Оральные антибактериальные препараты при бронхолегочных заболеваниях у детей | Середа Е.В., Катосова Л.К.
Совершенствование терапевтической тактики при острых и хронических бронхолегочных заболеваниях является одной из важных и далеко не решенных проблем. Антибиотикотерапия – один из важнейших компонентов комплексного лечения заболеваний органов дыхания у детей. Выбор антибактериального препарата и пути его введения до сих пор представляют для врача сложную задачу. В настоящее время фармацевтическая промышленность располагает огромным арсеналом антибактериальных пероральных средств, которые находят широкое применение в педиатрической практике в связи с наличием детских лекарственных форм в виде суспензий, сиропов, таблеток с соответствующей дозировкой. В табл. 1 приведены антибиотики для орального применения. Оценивая классические пути введения антибиотиков, а именно, парентеральный и пероральный, в ряде случаев у детей следует отдать предпочтение последнему, как наиболее щадящему, исключающему прсихотравмирующий эффект. Парентеральный путь введения препарата, зарекомендовавший себя, как основной метод лечения болезней органов дыхания, при многих безусловных его достоинствах (точность дозирования, высокие пиковые концентрации и др.), не лишен недостатков. Это, в первую очередь, связано с опасностью возможного переноса инфекции (сывороточного гепатита, ВИЧ–инфекции), вероятностью послеинъекционных осложнений, а также с психотравмирующим действием болезненных инъекций. Все это диктует необходимость разумного сужения показаний к парентеральному введению препаратов у детей.
Трудно переоценить значение создания новых пролонгированных форм антибиотиков, способствующих сокращению кратности их введения, которые обладают не только широким спектром действия, но и низкой токсичностью, что особенно важно для детей. Особого внимания заслуживает внедрение в практику “ступенчатого” метода лечения, сокращающего сроки парентерального введения антибиотиков до 1–3 дней. Он заключается в переходе на прием адекватного антибиотика перорально при наметившемся положительном клиническом эффекте. Использование антибиотиков внутрь, особенно пролонгированных форм, значительно уменьшает риск распространения инфекционных заболеваний, снижает нагрузку на медицинский персонал, сокращает количественную потребность в шприцах и позволяет шире применять препараты не только в стационаре, но и в поликлинических условиях.
Этиологическая структура заболеваний органов дыхания у детей имеет свои особенности в зависимости от формы, тяжести заболевания и возраста ребенка, что необходимо учитывать при решении вопроса о назначении антибиотиков. Наиболее частыми возбудителями внебольничной пневмонии, особенно осложненных ее форм, в первые месяцы жизни ребенка являются Staphylococсus aureus (58%). Значительно реже выделяются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae (10–15%). В более старшем возрасте увеличивается роль
Данные, накопленные специалистами разных стран, свидетельствуют о распространении и возрастающей роли устойчивых штаммов микроорганизмов (пневмококка, гемофильной палочки, и бранхамеллы катаралис) при различных инфекциях верхних и нижних дыхательных путей. Однако при выборе адекватной антибиотикотерапии следует ориентироваться на региональные данные о резистентности пневмотропных микроорганизмов, полученные в России. Мониторинг определения чувствительности основных пневмотропных бактерий, проведенный нами, позволил выявить, что
Проведенное нами изучение чувствительности выделяемых бактерий при заболеваниях органов дыхания показывает, что препараты пенициллинового ряда остаются препаратами выбора при лечении пневмонии и ряда других инфекций у детей, вызванных грамположительными кокками (пневмококками, стафилококками, стрептококками). Среди остальных антибиотиков наиболее широкое применение при лечении заболеваний органов дыхания, в частности, при внебольничной пневмонии, получили аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин и амоксициллин/клавуланат). При неосложненных внебольничных пневмониях легкой и средней тяжести, особенно в амбулаторных условиях, предпочтительно применение этих антибиотиков с учетом чувствительности Streptococcus pneumoniae, являющегося наиболее частым возбудителем внебольничных пневмоний [6].
Внедрение в лечебную практику новых макролидов позволило расширить возможности применения пероральных антибактериальных препаратов, что способствует снижению потребности в парентеральных методах введения антибиотиков. Кроме того, макролиды считаются одной из самых безопасных групп антибиотиков и обладают высокой активностью к Streptococcus pneumoniae и Branchamella catarrhalis. Новые макролиды – мидекамицин (Макропен), рокситромицин, спирамицин и джозамицин – по сравнению с эритромицином обладают лучшими органолептическими и фармакокинетическими свойствами, большей биодоступностью, более длительным периодом полувыведения при лучшей переносимости, что позволяет сократить число приемов препарата до 2–3 раз в сутки (табл.1) и повысить терапевтическую эффективность.
16-членные макролиды (мидекамицин, джозамицин и др.), в отличие от 14- и 15-членных макролидов, не выводятся из бактериальной клетки ее мембранными насосами, дольше оказывая свое действие. Будучи 16-членным макролидом, мидекамицин не взаимодействует с другими лекарственными препаратами, в отличие от эритромицина и некоторых других макролидов, которые могут замедлять метаболизм теофиллина, антигистаминных (терфенадина, астемизола) и других препаратов, вызывая серьезные нежелательные эффекты.
Макролидные антибиотики являются препаратами выбора при атипичных пневмониях, вызванных внутриклеточными возбудителями (микоплазменной, хламидийной инфекциями), а также при внебольничной пневмонии, вызванной пневмококком и бранхамеллой катаралис, особенно у детей с аллергическими проявлениями и повышенной чувствительностью к пенициллинам [7-9].
Проведенное нами сравнительное изучение эффективности макролидов подтвердило их высокую эффективность при лечении детей раннего возраста с острой пневмонией и при обострениях хронической инфекции. При этом полное рассасывание пневмонии происходило происходило в те же сроки, что и при парентеральном применении других антибиотиков [6]. При оральном применении эритромицина в случаях внебольничной острой пневмонии и обострении хронической пневмонии была получена клиническая эффективность 75% и 71%, соответственно. Но при этом у 16% и 19% больных наблюдались побочные реакции, потребовавшие отмены препарата. Высокая частота нежелательных реакций ограничивает применение эритромицина, особенно у детей раннего возраста. Более высокая эффективность была достигнута при применении новых макролидов: мидекамицин – 82%, рокситромицин – 90%, спирамицин – 89%, азитромицин – 93,4%. Наряду с этим отмечалась хорошая переносимость этих препаратов и редкость нежелательных реакций (3–5%). Подтверждаются данные литературы об эффективности и безопасности макролидных антибиотиков при лечении детей [7-9].
Цефалоспориновые препараты являются в настоящее время одними из наиболее активных антибиотиков широкого спектра действия, применяемых для лечения заболеваний органов дыхания у детей, однако при внебольничных пневмониях цефалоспорины могут применяться в случае неэффективности стартовых препаратов. Среди цефалоспоринов II и III поколений, доказавших свою высокую эффективность на практике, следует отметить пероральные антибиотики – цефуроксим, цефаклор и цефтибутен. Если при острой пневмонии или бронхите цефалоспорины I, II и III поколений рассматриваются, как препараты резерва, то при хронической бронхолегочной патологии, особенно связанной с пороками развития легких и бронхов, а также у детей с иммунодефицитными состояниями цефалоспорины II и III поколений являются одними из основных антибиотиков с учетом их широкого спектра действия, устойчивости к бета–лактамазам, высокой эффективности и хорошей переносимости [10].
При тяжелых формах заболевания пероральные препараты могут использоваться также для продолжения лечения при необходимости стартового парентерального назначения антибиотиков широкого спектра действия, их смены, комбинирования препаратов и методов введения, в том числе при “ступенчатом” методе лечения.
Следует подчеркнуть тот факт, что детям с острыми рецидивирующими и особенно с хроническими бронхолегочными заболеваниями нередко приходится назначать повторные курсы антибактериальных препаратов. В связи с этим возникает ряд сложностей, связанных не только с развитием устойчивости возбудителей воспалительного процесса в бронхах и легких, но и продиктованных необходимостью обеспечить наиболее обоснованное, щадящее лечение. Наиболее адекватное лечение проводится с учетом антибиотикограммы. При невозможности получения этих данных и в экстренных случаях рекомендуется использование антибиотиков широкого спектра действия.
В заключение следует отметить, что имеются большие резервы для повышения эффективности лечения детей с бронхолегочными заболеваниями. Создание и внедрение в педиатрическую практику эффективных пероральных антимикробных препаратов широкого спектра действия, в том числе детских лекарственных форм для приема внутрь, будет способствовать совершенствованию терапевтической тактики при заболеваниях органов дыхания у детей не только в стационарах, но и в амбулаторно – поликлинических условиях.
Литература:
1. Таточенко В.К., Середа Е.В., Федоров А.М., Катосова Л.К., Самсыгина Г.А., Дементьева Г.М., Страчунский Л.С. Антибактериальная терапия пневмоний у детей. Антибиотики и химиотерапия, 2000; 5: 33–40.
2. Таточенко В.К. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у детей. Материалы Международной конференции “Антибактериальная терапия в педиатрической практике.” Москва, 1999: 45–9.
3. Вербицки С. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у детей. Материалы Международной конференции “Антибактериальная терапия в педиатрической практике.” Москва, 1999: 42–4.
4. Середа Е.В., Катосова Л.К. Современные подходы к применению макролидов при заболеваниях органов дыхания у детей. Русский медицинский журнал, 2000; 1: 34–9.
5. Кречикова О.И. Состояние антибиотикорезистентности Streptococcus pneumoniae в России. Русский медицинский журнал Пульмонология VIII Российский национальный конгресс “Человек и лекарство” 2001: 8–10.
6. Таточенко В.К., Федоров А.М., Хайрулин Б.Е. Об использовании оральных антибактериальных средств в лечении острой пневмонии у детей. Педиатрия, 1992; 4–6: 38–41.
7. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Макролиды в современной клинической практике. Русич, Смоленск, 1998: 302с.
8. Йерман А., Дриновец Й. Клинические аспекты применения макролидных антибиотиков. KrKa Med Farm 1996; 16(28): 26–32.
9. Кишимото К. Место макролидов в педиатрической практике. Материалы Международной конференции “Антибактериальная терапия в педиатрической практике.” Москва, 1999: 52–5.
10. Середа Е.В., Рачинский С.В., Волков И.К., Катосова Л.К., Лукина О.Ф. Лечение пороков развития легких и бронхов у детей. Русский медицинский журнал, 1999; 11: 510– 4.
Мидекамицин –
Макропен (торговое название)
(KRKA)
(торговое название).
Антибиотики для профилактики инфекций нижних дыхательных путей у детей с высоким уровнем риска в возрасте 12 лет и младше
Вопрос обзора
Мы рассмотрели доказательства применения антибиотиков для предотвращения бактериальных инфекций нижних дыхательных путей (ИНДП) у детей в возрасте до 12 лет, которые находятся в группе повышенной вероятности заражения этими инфекциями.
Актуальность
Ежегодно около 1,4 миллиона детей умирают от инфекций дыхательных путей. Каждый пятый случай смерти приходится на детей в возрасте до пяти лет. Использование антибиотиков для предотвращения ИНДП у детей с высоким уровнем риска в возрасте до 12 лет может быть полезным. Однако, в настоящее время не существует обзора, описывающего доказательства по использованию антибиотиков для предотвращения ИНДП в этой группе населения.
Характеристика исследований
В феврале 2015 года, мы провели поиск исследований, посвященных эффективности применения антибиотиков для предотвращения ИНДП у детей в возрасте до 12 лет с повышенным риском заражения этими инфекциями.
Мы включили 10 исследований: три изучали эффективность антибиотиков в группе из 1345 детей с ВИЧ, четыре — в группе из 429 детей с муковисцидозом, одно — в группе из 219 детей с серповидно-клеточной анемией, одно — в группе из 160 детей, проходящих лечение от рака, и одно в группе из 40 детей со сниженной массой тела при рождении и с проблемами дыхательных путей.
Продолжительность исследований была между 18,9 и 24,7 месяцами у детей с ВИЧ, от 6 до 36 месяцев у детей с муковисцидозом, 15 месяцев в одном исследовании у детей с серповидно-клеточной анемией, от 13 до 24 месяцев в одном исследовании у детей, больных раком, и семь дней у новорожденных со сниженной массой тела при рождении и с проблемами дыхательных путей.
Источники финансирования исследований
Из трех исследований, которые включали детей с ВИЧ, на одно средства были выделены Международным Агентством Помощи, на второе — правительством, третье финансировалось за счет благотворительных средств.
Из четырех исследований, которые включали детей с муковисцидозом, три финансировались благотворительными организациями и одно правительством.
Исследование, включающее детей с серповидно-клеточной анемией финансировалось правительством. Исследование, которое включало детей с раком было профинансировано правительством, представителями промышленности, а также за счет благотворительных средств.
Для исследования, которое включало новорожденных с дыхательными расстройствами, источник финансирования указан не был.
Основные результаты
У детей с ВИЧ, антибиотики не снизили вероятность заражения туберкулезом. В целом не отмечалось никакого улучшения в показателях смертности, но было заметно снижение частоты госпитализаций при использовании антибиотиков в одном из исследований.
У детей с муковисцидозом, антибиотики не снизили вероятность заражения бактерией Pseudomonas , но в этой группе отмечалось уменьшение частоты обострений, при которых бактериальная инфекция затрудняет дыхание у детей.
В одном исследовании у детей с серповидно-клеточной анемией, антибиотики снизили вероятность заражения сепсисом.
В одном исследовании у детей с раком, антибиотики уменьшили вероятность инфицирования лёгких Pneumocystis .
В группе новорожденных с низкой массой тела при рождении и с расстройствами дыхания антибиотики не снизили вероятность легочных инфекций.
Качество доказательств
У детей с ВИЧ, мы оценили общее качество доказательств для двух исследований, которые изучали эффект антибиотиков для предотвращения туберкулеза, как среднее из-за различий в путях введения антибиотиков. Мы оценили качество доказательств в отношении использования антибиотиков для снижения смертности как среднее из-за различий в типах используемых антибиотиков. Из-за отсутствия данных, мы не смогли оценить качество доказательств в отношении исхода — госпитализации.
В двух исследованиях у детей с муковисцидозом, которые изучали влияние антибиотиков на снижение вероятности инфицирования Pseudomonas , мы оценили общее качество доказательств как умеренное (среднее) из-за различий в типах используемых антибиотиков. Мы оценили качество доказательств в отношении эффективности антибиотиков в уменьшении числа вспышек (обострений) как высокое.
У детей, больных раком, мы оценили качество доказательств эффективности антибиотиков в отношении снижения вероятности развития инфекции Pneumocystis как умеренное (среднее) из-за вероятности косвенности результатов исследования.
Из-за отсутствия данных, мы не смогли оценить качество доказательств эффективности при использовании антибиотиков для снижения вероятности развития сепсиса у детей с серповидно-клеточной анемией и снижения вероятности легочных инфекций у новорожденных со сниженной массой тела при рождении и с дыхательными расстройствами; оба исследования имели низкую вероятность и высокую вероятность смещения соответственно.
Отсроченное назначение антибиотиков при инфекциях дыхательных путей
Вопрос обзора
Мы исследовали эффективность отсроченного назначения антибиотиков в сравнении с незамедлительным назначением или отсутствием назначений антибиотиков у людей с инфекциями дыхательных путей, включая ангину, инфекции среднего уха, кашель (бронхит) и простуду. Мы включили все инфекции дыхательных путей, независимо от того, были назначены антибиотики или нет. Мы также оценили использование антибиотиков, удовлетворенность пациентов лечением, устойчивость к антибиотикам, частоту повторных консультаций и использование дополнительных методов лечения. Это обновление обзора, опубликованного в 2007, 2010 и 2013 годах.
Актуальность
Слишком частое назначение антибиотиков увеличивает риск неблагоприятных реакций, приводит к более высоким затратам здравоохранения и вызывает рост устойчивости к антибиотикам.
Одна из стратегий по сокращению числа ненужных назначений антибиотиков — предоставление рецепта на антибиотик, но с рекомендацией отсроченного заполнения этого рецепта. Специалист, выписывающий антибиотик, предполагает, что незамедлительное назначение антибиотика не является необходимым, ожидая, что симптомы будут устранены без использования антибиотиков.
Характеристика исследований
Доказательства актуальны на 25 мая 2017 года. Мы включили 11 клинических испытаний с участием 3555 человек, в которых оценивали стратегии назначений у людей с инфекциями дыхательных путей. В десяти из этих исследований сравнивали стратегии отсроченного назначения антибиотиков с незамедлительным назначением антибиотиков. В четырех исследованиях сравнивали отсроченное назначение антибиотиков с отсутствием назначений антибиотиков. Из 11 исследований: в пять были включены только дети (1173 участника), в два — только взрослые (594 участника) и в четыре — взрослые и дети (1761 участник). В исследованиях изучали разнообразные инфекции дыхательных путей. Одно исследование с участием 405 человек было новым для этого обновления обзора.
Основные результаты
В отношении многих симптомов, включая лихорадку, боль, плохое самочувствие, кашель и насморк, не было обнаружено различий между незамедлительным, отсроченным назначением антибиотиков или отсутствием назначений антибиотиков. В пользу незамедлительного назначения антибиотика были обнаружены только небольшие различия в уменьшении боли, лихорадки и насморка при ангине и в уменьшении боли и улучшении самочувствия при инфекциях среднего уха. В сравнении с отсутствием назначений антибиотиков, отсроченное назначение антибиотиков привело к небольшому уменьшению продолжительности боли, лихорадки и кашля у людей с простудой. Были обнаружены небольшие различия в неблагоприятных эффектах антибиотиков и отсутствие значимых различий в осложнениях.
Удовлетворенность пациентов лечением была схожей у людей с отсроченным назначением антибиотиков (86% людей удовлетворены) и незамедлительным назначением антибиотиков (91% людей удовлетворены), но была выше в сравнении с людьми, которым не назначали антибиотики (87% в сравнении с 82%). Антибиотики использовали больше в группе незамедлительного назначения антибиотиков (93%), меньше в группе отсроченного назначения антибиотиков (31%) и отсутствия назначений антибиотиков (14%).
Два исследования показали, что в течение первого месяца после первой консультации участники исследования чаще не обращались повторно к врачу в группах отсроченного или незамедлительного назначения антибиотиков. Кроме первого месяца, одно исследование показало, что участники чаще не обращались повторно к врачу в течение 12 месяцев после отсроченного или незамедлительного назначения антибиотиков при респираторных инфекциях; и в другом исследовании было обнаружено, что участники чаще повторно обращались к врачу в течение последующих 12 месяцев, если им назначали антибиотики незамедлительно в сравнении с отсроченным назначением.
В двух исследованиях с участием детей с острым средним отитом сообщали об использовании других лекарств в группах с отсроченным и незамедлительным назначением антибиотиков. В одном исследовании не было обнаружено различий в использовании ибупрофена, парацетамола и ушных капель. В другом исследовании в группе детей с незамедлительным назначением антибиотиков меньше использовали парацетамол на второй и третий день от начала болезни, в сравнении с группой отсроченного назначения антибиотиков. Ни в одном из включенных исследований не оценивали использование фитосредств (лечебных трав) или других видов комплементарной медицины.
Ни в одном из включенных исследований не оценивали устойчивость к антибиотикам.
Качество доказательств
В целом качество доказательств было умеренным в соответствии с оценкой по шкале GRADE.
Когда врачи считают безопасным не назначать антибиотики незамедлительно, советуя отказаться от использования антибиотиков и применять их только в случае, если симптомы не разрешатся, т.е. отсрочено, такая стратегия приведет к уменьшению использования антибиотиков. Удовлетворенность пациентов может быть выше при использовании стратегии отсроченного назначения антибиотиков. Использование стратегии отсроченного назначения антибиотиков приведет к значимому сокращению использования антибиотиков в сравнении со стратегией незамедлительного начала антибиотикотерапии.
Редакторская пометка: Это живой систематический обзор. Живые систематические обзоры предлагают новый подход к обновлениям обзоров, при котором обзор периодически обновляется, включая соответствующие новые доказательства по мере их появления. Пожалуйста, обратитесь к базе данных систематических обзоров Кокрейн, чтобы узнать существующий статус этого обзора.
Антибиотики при ЛОР заболеваниях: описание болезни, причины, симптомы, стоимость лечения в Москве
Антибиотики при ЛОР заболеваниях назначаются достаточно часто. Препараты из этой категории требуются при наличии бактериального поражения, которое вызывает воспалительный процесс. Данные лекарственные средства обладают значительными побочными действиями, но при некоторых поражениях обойтись без них все равно не получится, так как организм своими силами не сможет противостоять патологии. Не все антибиотики одинаково эффективны против тех или иных нарушений, из-за чего важно правильно подобрать препарат. В отоларингологии применяют средства нескольких групп. Самостоятельно назначать себе антибиотики категорически запрещается. Ошибка с выбором лекарства станет причиной значительного ухудшения состояния больного и будет способствовать проявлению особенно стойких бактерий.
В большинстве случаев при ЛОР заболеваниях появляется необходимость в приеме антибиотиков. Связано это с тем, что нарушение либо само вызвано непосредственно воздействием болезнетворных микроорганизмов, либо развивается вторичное бактериальное инфицирование. В том случае когда препарат подобран врачом и применяется со строгим соблюдением всех его рекомендаций, опасность для организма не возникает, а побочные действия минимизируются. Сама же терапия при этом оказывается максимально действенной. В то же время если использовать антибиотики ошибочно и безграмотно, то от них будет больше вреда, чем пользы.
Назначаться для терапии антибиотические средства могут при заболеваниях ЛОР органов в любом возрасте. Для детей дозировка при необходимости существенно корректируется, в этом случае она рассчитывается по весу больного. Не все группы препаратов возможно использовать в раннем возрасте, из-за чего при лечении ребенка дошкольного возраста могут возникать некоторые сложности. Сами же антибиотики при ЛОР заболеваниях у взрослых и детей одинаковы.
Когда нельзя обойтись без антибиотиков
В отоларингологии антибиотики применяются широко. Они показаны к использованию при бактериальных поражениях тканей, когда есть риск развития осложнений, так как организм не справляется своими силами с возбудителем. Основные заболевания, которые лечатся антибиотическими средствами, – это ангины, синуситы и отиты.
Для того чтобы определить, что требуется использование именно антибиотиков, проводится мазок из глотки, носа или уха. Полученный материал позволяет не только выявить конкретного возбудителя, а еще и определить к какому лекарству он наиболее чувствительный.
Основные показания для проведения лечения антибиотическими составами – это бактериальные инфекции, при которых нет положительного результата от проведения иной терапии, а также высока вероятность развития тяжелых осложнений. Также в обязательном порядке средство будет прописано при наличии вторичного инфицирования и после проведения хирургических вмешательств.
В зависимости от того, какие особенности организма имеются у больного, препараты могут использоваться для местного или общего действия. Они выпускаются в форме спреев, таблеток, капсул или раствора для инъекций. Последняя форма считается более безопасной, так как в меньшей степени нарушает микрофлору кишечника.
Особенности использования
Есть несколько принципов использования лекарств из группы антибиотиков, которые требуют обязательного соблюдения. Нарушения их могут приводить к тяжелым последствиям. Препарат всегда должен назначаться врачом отоларингологом, а если его нет, то терапевтом.
1. При первичном обращении, если нет возможности дождаться результатов мазка, для лечения назначается препарат широкого спектра действия, эффективный против основных возбудителей выявленной патологии. После того как результаты исследования будут получены, схема лечения при необходимости будет отредактирована.
2. При отсутствии результата требуется замена лекарственного средства. В такой ситуации может понадобиться повторное взятие мазка, так как неуспех лечения, скорее всего, означает, что при выборе лекарства совершена ошибка. Если же больной не соблюдал схему приема, то отсутствие эффекта от антибиотика связано с развитием стойкой к препарату формы возбудителя.
3. Минимальная продолжительность курса 7 дней. Обязательно пройти лечение полностью. Даже если кажется, что в лекарстве уже нет необходимости, обязательно нужно продолжить его прием. В противном случае не оконченный больным курс станет причиной появления особенно стойкого возбудителя, против которого в дальнейшем антибиотики из данной категории будут бесполезны.
4. При выборе лекарственного препарата требуется изучение карты больного с целью определения того, какие антибиотические лекарства уже были пропиты в недавнем времени. Выбирать при этом надо иное средство, так как предыдущее может оказаться уже недостаточно действенным. В один год использовать несколько раз одинаковый препарат крайне не желательно. Это допускается только в том случае, если нет иного выхода;
Также пациент в обязательном порядке должен сообщить лечащему врачу о том, какие препараты он принимает, так как далеко не со всеми средствами можно сочетать прием антибиотиков. В этом случае терапия строится по особому плану, если нет возможности отменить лекарство.
Меры предосторожности при терапии
При использовании антибиотиков с целью лечения заболеваний ЛОР органов требуется соблюдать ряд правил. Они позволят максимально оградить свой организм от негативного воздействия лекарства. Если их проигнорировать, то в дальнейшем потребуется лечение побочных эффектов, которое является достаточно длительным и сложным.
Основная опасность при использовании антибиотиков – это развитие дисбактериоза, который может оказаться очень сильным. Для предотвращения такого явления параллельно с лекарственным препаратом назначается употребление пробиотиков. Они позволят восстановить правильный баланс полезных бактерий и сохранить здоровье кишечника.
Основные лекарственные препараты
При лечении воспалительных заболеваний в отоларингологии применяют средства из пяти основных групп. По возможности лечение стараются начинать с самого легкого из них. Если нужного результата его использование не даст, переходят к тяжелым антибиотикам. Применяются для лечения такие группы антибиотических средств:
Препараты могут убивать возбудителя заболевания или же подавлять его развитие, вследствие чего он, теряя возможность размножаться и утратив способность защищаться от иммунитета человека, погибает. То, какое лекарство выбрать, определяет только врач.
Чаще всего при патологии назначают для лечения какой-либо из нескольких наиболее распространенных и эффективных препаратов, которые обладают минимум побочных действий и уничтожают при правильном использовании большинство возбудителей патологических процессов. Обычно выбирают одно из таких антибиотических средств:
-
Амоксициллин – препарат полусинтетической природы, имеющий широкий спектр действий;
-
Амоксиклав;
-
Амоксицилин с клавулановой кислотой – комбинированное лекарство, которое обладает особенно сильным действием за счет сочетания двух компонентов;
-
Азитромицин – лекарство широкого спектра действия, эффективное при большинстве поражений придаточных пазух носа;
-
Цефепим – препарат для системного использования;
-
Имипенем – средство широкого спектра действия;
-
Цефалотоксим – полусинтетическое средство третьего поколения.
Также, кроме лекарственных средств широкого спектра действия, при точном выявлении возбудителя могут быть прописаны составы направленного воздействия на конкретного болезнетворного агента. Это лечение оказывается максимально эффективным и быстрым. Иногда назначается комбинированное воздействие при помощи местного антибиотика и общего. Такой метод, как правило, применяется только при тяжелом течении болезни с бурным гнойным процессом. В остальных случаях подбирают только один вид медикаментозного препарата.
СУМАМЕД — лечение инфекций дыхательных путей
|
Прошло более 20 лет с тех пор, как в научных лабораториях фармацевтической компании «Плива» (Хорватия) был разработан новый антибактериальный препарат класса макролидов — азитромицин, получивший торговое название СУМАМЕД. За это время препарат завоевал поистине всемирное признание. Он прекрасно зарекомендовал себя в лечении различных инфекционных заболеваний и на сегодняшний день применяется практически во всех регионах мира. В 1999 г. азитромицин был самым назначаемым макролидным средством в мире (IMS Drug Monitor, 1999). Сегодня объем его продаж превышает 1 млрд долл. США (Balaji K. // Pharma.frost.com (Frost&Sullivan), 2002). Столь широкая популярность СУМАМЕДА в первую очередь обусловлена его поистине уникальными фармакокинетическими характеристиками, что позволяет проводить эффективные короткие курсы антибактериальной терапии при инфекциях верхних и нижних дыхательных путей, остром отите, урогенитальной хламидийной инфекции, заболеваниях кожи, хеликобактерной инфекции. На сегодня в мире не существует другого антибактериального препарата, который бы применялся в течение всего 3 дней при лечении внебольничной пневмонии, обострении хронического бронхита бактериальной этиологии, остром отите. Причем эффективность такого режима дозирования подтверждена результатами многоцентровых клинических испытаний (Gris P.J., 1996; Contopoulos-Ioannidis D. et al., 2001).
Несмотря на широкий выбор антибактериальных препаратов, появление на рынке новых эффективных средств, СУМАМЕД по-прежнему занимает одно из ведущих мест в лечении различных инфекционных заболеваний и рекомендуется в качестве препарата первого ряда при внегоспитальной пневмонии (Infections Diseases Society of America (IDSA) Guidelines, 2000; American Thoracic Society (ATS) Guidelines, 2001).
В данной публикации хотелось бы коснуться некоторых вопросов применения СУМАМЕДА в клинической практике.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ МАКРОЛИДОВ ПРИ ИНФЕКЦИЯХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
3–4 октября 2002 г. в Главном военном клиническом госпитале МО Украины состоялась IV Международная конференция «Клиническая антибиотикотерапия». Как отмечалось на конференции, распространенность инфекций дыхательных путей, в том числе внебольничной пневмонии и хронического бронхита, остается весьма высокой (Синопальников А.И., Белобородов В.Б., 2002). Макролиды являются препаратами выбора в лечении внегоспитальной пневмонии. С одной стороны, это обусловлено в первую очередь их эффективностью и безопасностью, с другой — возрастающим значением внутриклеточных возбудителей, которые наряду с пневмококком играют главную роль в развитии пневмонии (Белобородов В.Б., 2002).
|
По мнению многих ученых, на долю внутриклеточных возбудителей, таких, как микоплазмы, легионеллы и хламидии, приходится около 40% всех случаев пневмонии (Patrick P. Gleason, 2000).
Было подчеркнуто, что лабораторные методы выявления атипичных возбудителей редко применяются в амбулаторной практике из-за трудоемкости, высокой стоимости, к тому же они не дают быстрого результата. Макролиды, особенно новые представители этого класса, такие, как азитромицин (СУМАМЕД) и кларитромицин, проявляют высокую активность в отношении внутриклеточных микроорганизмов и пневмококка, что особенно важно при проведении эмпирической антибактериальной терапии внегоспитальной пневмонии (Белобородов В.Б., 2002). Следовательно, они имеют преимущества перед другими классами антибактериальных препаратов.
СОБЛЮДЕНИЕ ПАЦИЕНТАМИ ПРЕДПИСАНИЙ ВРАЧА ОТНОСИТЕЛЬНО ПРИЕМА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ (КОМПЛАЕНТНОСТЬ)
Большинство пациентов с инфекциями верхних и нижних дыхательных путей находятся на амбулаторном лечении. Часто при улучшении самочувствия или исчезновении симптомов заболевания, обычно через 2–5 дней от начала лечения, пациенты самостоятельно прекращают прием антибактериальных средств (Pichichero M., 2001).Более того, если препарат необходимо принимать 2–3 раза в сутки, то такой режим соблюдает меньше пациентов, чем при назначении 1 раз в сутки. Следовательно, выбирая антибактериальный препарат среди средств сопоставимого спектра действия, предпочтение следует отдавать тем из них, которые нужно принимать 1 раз в сутки короткими курсами — не более 3–5 дней. Это гарантирует проведение полноценного курса терапии без риска клинической неудачи лечения и возникновения резистентных штаммов бактерий. С этой точки зрения СУМАМЕД пока единственный антибактериальный препарат, рекомендуемый для 3-дневного курса лечения при инфекциях верхних и нижних дыхательных путей (Price E., 1994; Gris P.J. 1996). Кроме того, благодаря уникальным фармакокинетическим свойствам действие препарата продолжается в течение 5–7 дней после окончания его приема.
В заключение приводим некоторые выдержки из работ зарубежных авторов о рациональной антибактериальной терапии в лечении инфекций органов дыхания.
«Эмпирическая антибактериальная терапия внегоспитальной пневмонии должна включать антибактериальный препарат, активный в отношении атипичных возбудителей»(Patrick P. Gleason, 2002).
«Азитромицин рекомендован Американским торакальным обществом (ATS) в качестве препарата первого ряда в лечении внегоспитальной пневмонии» (Guidelines for the Management of Adults with Community-Аcquired Pneumonia, 2001).
«При отсутствии лечения обострения хронического бронхита могут приводить к прогрессивному ухудшению функции легких» (Christopher J., 2002).
«Длительная антибактериальная терапия оказывает негативное влияние на комплаенс пациентов» (Klapan I. et al., 1999).
«При одинаковой эффективности различных режимов антибактериальной терапии предпочтение следует отдавать наименее сложному» (Cockburn et al., 1987).
По материалам, предоставленным представительством компании «Плива» в Украине
Антибиотики и внебольничные инфекции нижних дыхательных путей. Кому? Какой? Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»
RM’AX
www.antibiotic.ru/cmac/
КЛИНИЧЕСКАЯ МИКРОБИОЛОГИЯ И АНТИМИКРОБНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ
ПИ
2019
Антибиотики и внебольничные инфекции нижних дыхательных путей. Кому? Какой?
Синопальников А.И.
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия
Контактный адрес:
Александр Игоревич Синопальников
Эл. почта: [email protected]
Ключевые слова: внебольничные инфекции, острый бронхит, ХОБЛ, внебольнич-ная пневмония, антибиотики, антибактериальная терапия.
В данной статье обсуждается этиология, характеристики пациентов, данные по антибиотикоре-зистентности, а также другие факторы, определяющие показания к назначению и выбор соответствующих антибиотиков для лечения инфекций нижних дыхательных путей, таких как острый бронхит, внебольничная пневмония и обострение хронической обструктивной болезни лёгких, с учётом принципов рациональной антибактериальной терапии.
Antibiotics and community-acquired lower respiratory tract infections. To whom? Which one?
Sinopalnikov A.I.
Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow, Russia
Contacts: This paper discusses an etiology, patient characteristics, and antimicrobial resistance surveillance data, Alexander I. Sinopalnikov as well as other factors which help to determine indications for administration and choice of antibiotics E-mail: [email protected] for the treatment of patients with lower respiratory tract infections, such as acute bronchitis, community- acquired pneumonia and COPD exacerbation, based on the principles of appropriate antimicrobial
Key words: community-acquired infections, therapy acute bronchitis, COPD, community-acquired pneumonia, antibiotics, antibacterial therapy.
Внебольничные инфекции дыхательных путей относятся к числу наиболее распространенных заболеваний, накладывая огромное экономическое бремя на национальные системы здравоохранения и оставаясь одной из ведущих причин смерти современного человека [1-3]. Инфекции дыхательных путей (ИДП) являются основным показанием для назначения антибиотиков -на их лечение приходится до 2/3 всех выписываемых антибактериальных препаратов [4]. С одной стороны, широкое применение антибиотиков, а также популяризация специфической вакцинопрофилактики привели к значительному снижению смертности от ИДП, и пневмококк перестал быть главной причиной смерти человека [5]. С другой стороны, ИДП остаются не только самым частым показанием для назначения антибиотиков, но и главной причиной злоупотребления последними [6, 7]. В свою очередь, зачастую необоснованная «антибиотическая агрессия» выступает в качестве важнейшего условия селекции и распространения антибиотикорези-стентных потенциальных возбудителей респираторных инфекций, являющихся в настоящее время одной из ключевых проблем мирового здравоохранения, влекущей за собой увеличение продолжительности пребывания больного в стационаре, рост прямых и непрямых затрат на лечение и повышение смертности [8].
Одновременно с этим мы становимся свидетелями драматического уменьшения усилий фармацевтических компаний по разработке новых антибиотиков, и подобный «провал» особенно заметен как раз в отношении ИДП [9-11].
Отсюда перед врачом возникает непростая терапевтическая дилемма: в каких случаях и какой следует назначить антибиотик (из числа доступных и, как правило, имеющих многолетнюю историю эффективного и относительно безопасного применения), а когда от его назначения разумно воздержаться. Ее решение, базирующееся на известных принципах рациональной антибактериальной терапии (Таблица 1), мы и предлагаем обсудить ниже на примере таких распространенных внебольничных инфекций нижних дыхательных путей (ИНДП), как острый бронхит, внебольничная пневмония и обострение хронической обструктивной болезни легких.
Острый бронхит
Едва ли не самой частой причиной обращения за медицинской помощью на амбулаторном этапе является остро возникший кашель, а самым распространенным диагнозом в этих случаях оказывается острый бронхит (ОБ) [13]. К сожалению, до настоящего времени отсутствует «золотой стандарт» диагностики внебольничных ИНДП, в т.ч. и ОБ, что нельзя не учитывать при анализе результатов соответствующих эпидемиологических исследований. Помимо этого, мы располагаем ограниченными сведениями о распространенности нетяжелых клинических форм ОБ, поскольку большинство оценок базируется на анализе обращаемости населения за медицинской помощью. В этой связи вряд ли должна удивлять «противоречивость» показателей ежегодной заболеваемости ОБ — от 20 до 400%, объясняемая характером обследуемой популяции (дети, посещающие
Синопальников А.И.
Таблица 1. Принципы рациональной антибактериальной терапии внебольничных ИДП [12, с изменениями]
дошкольные учреждения, школьники, военнослужащие, резиденты домов престарелых и др.) и конкретной эпидемиологической ситуацией, складывающейся в том или ином регионе [14, 15].
Давая определение ОБ, в качестве альтернативного синдромосходного заболевания, как правило, упоминается пневмония: «Острый бронхит — остро возникшее заболевание у пациента без хронической патологии легких, ведущим признаком которого является кашель (продуктивный или непродуктивный), сопровождающийся другими симптомами инфекции дыхательных путей при отсутствии подозрения на наличие пневмонии» [16]. Разграничение этих заболеваний очень важно, поскольку абсолютное большинство случаев ОБ вызываются вирусами (см. ниже) и характеризуются высокой вероятностью спонтанного выздоровления, что делает нецелесообразным применение антибиотиков. В противоположность этому, серьезный прогноз внебольничной пневмонии (ВП), а также то обстоятельство, что ВП является главным образом бактериальной инфекцией респираторных отделов легких, диктуют необходимость неотложной антибактериальной терапии (АБТ). При этом, учитывая нередкое клиническое сходство ОБ и нетяжелой ВП [17], известный субъективизм в оценке аускультативной картины [18], пределы и возможности рутинной рентгенографии органов грудной клетки [19, 20], не всегда доступной на момент первичного обследования, особое значение в последнее время приобретает экспресс-определение отдельных биомаркёров (например, С-реактивный белок) [21], позволяющее оптимизировать дифференциацию между вирусными и бактериальными ИНДП (Рисунок 1).
Более 90% случаев ОБ вызываются такими пневмо-тропными вирусами, как вирусы гриппа А и В, парагриппа, РС-вирус, коронавирусы, аденовирусы, риновирусы и метапневмовирусы [23-25]. Этиологический «вклад» конкретного респираторного вируса зависит от целого ряда факторов, включая наличие или отсутствие эпидемической распространенности соответствующей инфекции, сезона, статуса вакцинопрофилактики гриппа в популяции и пр.
В ряде случаев причиной развития ОБ становят-
ся такие «атипичные» возбудители как Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae [15].
Высказываемое предположение о возможности ряда типичных пневмотропных бактериальных возбудителей (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и др.) вызывать развитие ОБ [26] не находит до настоящего времени надежного подтверждения (исключая случаи так называемого нозокомиального трахеобронхита у пациентов с трахеостомой или эндотрахеальной трубкой). Особняком в этом плане стоит Bordetella pertussis, «ответственная», по данным ряда целенаправленных исследований, за 1-6% случаев этиологически верифицированного ОБ [27, 28].
Несмотря на то что в абсолютном большинстве случаев ОБ имеет вирусную этиологию, до 90% больных с не-осложненным течением* заболевания продолжают получать антибиотики [29-31]. Подобная порочная практика, не претерпевшая за последние 20 лет существенных изменений, по сути игнорирует и отсутствие доказательств эффективности АБТ в обсуждаемой клинической ситуации, и многочисленные свидетельства нежелательных лекарственных реакций (НЛР) необоснованной «антибиотической агрессии» [32], и соответствующие предостережения/запреты авторитетных экспертных медицинских сообществ [33].
Впрочем, данное положение не отменяет возможности применения антибиотиков при ОБ в следующих случаях: I) при наличии острого кашля у больного старше 80 лет и по крайней мере одного или II) при наличии острого кашля у больного старше 65 лет и по крайней мере двух из нижеследующих условий: а) госпитализация в течение >48 ч. за последние 12 мес.; б) прием системных глю-кокортикоидов или другой иммуносупрессивной терапии; в) ВИЧ/СПИД; г) сахарный диабет I или II типа; д) хроническая сердечная недостаточность; е) печеночная недостаточность; ж) почечная недостаточность; з) серьезные неврологические расстройства; III) обоснованные клини-ко-анамнестические предположения о «специфическом» возбудителе [34, 35] (Рисунок 2).
Последнее положение имеет главным образом отношение к коклюшу и предполагает назначение макроли-дов — азитромицина в течение 3-5 дней, кларитромицина или эритромицина в течение 7 дней. Указанная длительность АБТ не уступает более продолжительной (эритромицин в течение 10-14 дней) в частоте эрадикации B. pertussis из носоглотки, но при этом характеризуется меньшей частотой НЛР [37].
Внебольничная пневмония
Несмотря на то что внебольничная пневмония (ВП) является лишь верхушкой эпидемиологической «пирамиды» ИНДП — из 100 больных с остро возникшими респираторными симптомами диагноз заболевания в ходе последующего клинико-рентгенологического исследова-
* Факторы риска осложнений при ИНДП: а) возраст <3 мес или >75 лет; б) застойная сердечная недостаточность; в) сахарный диабет; г) ХОБЛ; д) бронхиальная астма; е) им-мунокомпрометированные больные [Cooke J., et al. BMJ Open Respir Res. 2015;2:e000086.].
Синопальников А.И.
1. Назначать антибиотики следует только в тех случаях, когда имеются доказательства или обоснованные подозрения на наличие бактериальной инфекции
2. Целесообразно использовать все многообразие доступных диагностических подходов с целью ограничения необоснованного назначения антибиотиков
3. Проводимая антибактериальная терапия должна обеспечить максимально возможное снижение микробной нагрузки на дыхательные пути или эрадикацию возбудителя
4. Следует использовать антибиотики с оптимальной для достижения эрадикации возбудителя фармакодинамикой
5. При выборе соответствующей антибактериальной терапии необходимо учитывать данные мониторинга локальной антибио-тикорезистентности потенциальных возбудителей ИДП
6. Стоимость антибиотика(ов) зачастую оказывается несопоставимой с возможными последствиями терапевтической неудачи
Больной с остро возникшем кашлем ± другими симптомами ИНДП
Рисунок 1. Дифференциально-диагностический алгоритм при обследовании больного с остро возникшим кашлем [22, с изменениями]
ния подтверждает в 5 случаях [38] — она продолжает оставаться ведущей инфекционной причиной смерти, унося ежегодно больше жизней, чем туберкулез, менингит, СПИД и инфекционный эндокардит вместе взятые [39]. Примечательно при этом, что с начала активного применения антибиотиков и до настоящего времени результативность лечения ВП существенно не изменилась. Так, показатели кумулятивной госпитальной летальности в отделениях общего профиля и отделениях интенсивной терапии (ОИТ) в начале 50-х годов прошлого века и в наше время оказываются сходными (13% и 14% соответственно) [40, 41]. И очевидно, что наряду с постарением населения [42] одной из причин подобной статистической «стагнации» является повсеместный рост
Синопальников А.И.
числа антибиотикорезистентных штаммов основных возбудителей ВП [43].
Даже используя широкий круг микробиологических, иммуносерологических и молекулярно-генетических методов исследования, установить этиологию ВП удается едва ли в половине случаев. Этот факт, с одной стороны, указывает на ограниченные возможности этиологической диагностики ИНДП, а с другой, позволяет предположить, что нам известны далеко не все потенциальные возбудители ВП. В пользу последнего предположения свидетельствуют многочисленные находки последних лет, существенно расширяющие и видоизменяющие наши представления об этиологии ВП: Legionella pneumophila, C. pneumoniae, SARS-ассоциированный
Рисунок 2. Алгоритм ведения больных с острым бронхитом [36, с изменениями] * лихорадка, озноб, потливость, слабость и др.;
** ринорея, заложенность носа, гиперемия зева, болезненность при глотании и др.;
*** Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Bordetella pertussis (бактериальная природа заболевания подтверждается менее чем в 10% случаев)
коронавирус, Hantavirus, MERS-ассоциированный коро-навирус и др.
Тем не менее, в подавляющем большинстве стран и регионов пневмококк (S. pneumoniae) по-прежнему остается ведущим возбудителем независимо от степени тяжести/оценки прогноза ВП — на его долю приходится более 40% от числа всех этиологически верифицированных случаев заболевания [45].
Впрочем, из этого правила есть и исключения: в США и в Канаде удельный вес S. pneumoniae в этиологии ВП в последние годы не превышает 10-15%, что связывается, прежде всего, с широкой распространенностью пневмококковой вакцинопрофилактики в этих странах [46].
Нередко при микробиологических исследованиях мокроты больных ВП выделяются культуры H. influenzae, Staphylococcus aureus, грамотрицательных энтеробакте-рий (Таблица 2). В то же время их роль в развитии пневмонии достаточно спорна, поскольку нет полной уверенности, что, будучи выделенными из мокроты, именно они оказываются возбудителями заболевания [5].
К так называемым «атипичным» возбудителям ВП относят преимущественно M. pneumoniae, C. pneumoniae и L. pneumophila, совокупно ответственных за развитие ВП в 10-20% случаев [47, 48].
В выборе рациональной АБТ помимо ориентированности в этиологии ВП не менее важно и знание структуры антибиотикорезистентности ключевых возбудителей
Синопальников А.И.
заболевания, и, прежде всего, пневмококка. В некоторых странах устойчивость пневмококков к пенициллину достигает 60%, причем многие из них обладают резистентностью к трем и более классам антибиотиков. Резистентность S. pneumoniae к пенициллину обычно сочетается с устойчивостью к цефалоспоринам I-II поколений, тетрациклинам, ко-тримоксазолу [43].
Данные мониторинга чувствительности клинических штаммов S. pneumoniae в РФ, выделенных у пациентов с внебольничными ИДП в 2010-13 гг., представлены в Таблице 3. Отличительной чертой нашей страны является высокий уровень резистентности пневмококка к тетрациклинам и ко-тримоксазолу, что может быть связано с неоправданно высокой частотой их применения в XX — начале XXI вв. В противоположность этому, уровень устойчивости S. pneumoniae к пенициллину и аминопе-нициллинам остается относительно невысоким — 4,7% и 1,4% изолятов соответственно. Резистентность пневмококка к различным макролидам и линкозамидам варьирует в пределах 18-27,4%; большинство резистентных к макролидам пневмококков демонстрируют устойчивость к клиндамицину, что может свидетельствовать о преобладании в РФ MLS-фенотипа резистентности, обусловленного модификацией мишени и определяющего устойчивость S. pneumoniae ко всем макролидам, включая 16-членные.
Переходя непосредственно к обсуждению вопросов АБТ, следует отметить, что в настоящее время имеются доказательства превосходства ряда подходов к лечению взрослых больных ВП. Так, целесообразность раннего назначения антибиотиков (в первые 4-8 ч. от момента госпитализации) подтверждается результатами наблюдательных исследований и согласуется с мнением экспертов [50-52]. Снижение затрат может быть достигнуто использованием соответствующих положений современных рекомендаций, облегчающих выбор пациентов ВП, которые могли бы безопасно и эффективно лечиться в амбулаторных условиях. По возможности ранний переход с парентерального введения антибиотика на его прием внутрь и следующая за этим выписка из стационара (когда пациент становится клинически стабильным) также способствует снижению стоимости лечения.
Выбор препаратов для стартовой АБТ больных ВП осуществляется эмпирически с учетом факторов, определяющих спектр потенциальных возбудителей заболевания и профиль антибиотикорезистентности. При этом важно иметь в виду, что «…данные, полученные из существующих рандомизированных клинических исследований, не позволяют создать доказательные рекомендации по выбору антибиотика для терапии внебольничной пневмонии» [53]. Очевидно, стратификация больных и рекомендации по выбору АБТ в большей степени отражают национальные эпидемиологические данные по антибиотикорезистентности ключевых возбудителей ВП, их потенциальное экологическое влияние, а также учитывают эффективность затрат на лекарственную терапию.
Так, согласно соответствующим положениям проекта национальных рекомендаций, подготовленных экспертами Российского респираторного общества (РРО) и Межрегиональной ассоциации по клинической микробио-
Синопальников А.И.
Таблица 2. Этиология ВП у взрослых, % [44]
Госпитали- Госпитали-
Возбудители Амбулаторные больные зированные больные (не в ОИТ) зированные больные (в ОИТ)
S. pneumoniae* 38 27 28
M. pneumoniae 8 5 2
H. influenzae 13 6 7
C. pneumoniae 21 11 4
S. aureus 1,5 3 9
Enterobacteriaceae 0 4 9
Pseudomonas 1 3 4
aeruginosa
Legionella spp. 0 5 12
Coxiella burnetii 1 4 7
Респираторные 17 12 3
вирусы
Этиология 50 41 45
не установлена
*многочисленные исследования показывают, что частота выделения S. pneumoniae из мокроты больных пневмококковой ВП с вторичной бактериемией составляет лишь около 50% [Barrett-Conner E. Am Rev Respir Dis. 1970;103:845.; Fiala M. Am J Med Sci. 1969;257:44.; Rathbun H.K., Govani I. Johns Hopkins Med J. 1967;120:46.]. Это позволяет предположить, что количество положительных результатов микробиологического исследования мокроты следует как минимум удваивать.
Таблица 3. Чувствительность клинических изолятов S. pneumoniae к антибиотикам в РФ (многоцентровое исследование ПеГАС IV, 2010-13 гг., n = 430) [49]
Антибиотики Распределение изолятов по категориям, %
Ч УР Р
Бензилпенициллин 95,3 4 0,7
Амоксициллин 96,3 2,3 1,4
Цефтриаксон 91,9 2,8 5,3
Цефтаролин 99,8 -* -*
Азитромицин 72,6 2,1 25,3
Кларитромицин 72,8 4,4 22,8
Клиндамицин 81,8 0,9 17,2
Левофлоксацин 100 0 0
Моксифлоксацин 100 0 0
Тетрациклин 65,3 2,6 32,1
Ко-тримоксазол 46,7 24,2 29,1
Линезолид 100 -* -*
Ванкомицин 100 -* -*
Эртапенем 99,1 0,9 0
Ч — чувствительные; УР — умеренно резистентные; Р — резистентные (критерии 2014). * не применимо, нет критериев интерпретации.
логии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ) [49], среди больных ВП, которые могут получать лечение в амбулаторных условиях, целесообразно выделять 2 группы. В первую из них включены пациенты без серьезных хронических заболеваний внутренних органов, не принимавшие за последние 3 мес. системные антибиотики и не имеющие других факторов риска инфицирования
редкими и/или полирезистентными возбудителями (пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, наличие госпитализаций по любому поводу в течение >2 суток в предшествующие 90 дней, в/в инфузионная терапия, лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней и др.).
В данной клинической ситуации антибиотиком выбора является амоксициллин, а альтернативой — макролиды. Последнее объясняется быстрым и существенным ростом устойчивости S. pneumoniae к макролидам в РФ
[54] и, как следствие этого, риском клинических неудач
[55]. Макролиды могут применяться при невозможности назначения амоксициллина (индивидуальная непереносимость, анамнестические указания на аллергические реакции немедленного типа на прием Р-лактамов), а также при наличии клинических/эпидемиологических свидетельств в пользу ВП микоплазменной или хлами-дийной этиологии.
Во вторую группу включены больные ВП с сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек со снижением скорости клубочковой фильтрации, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение) и/или принимавшие за последние 3 мес. антибиотики в течение >2 последовательных дней и/или имеющие иные факторы риска инфицирования редкими и/или полирезистентными возбудителями (см. выше). Поскольку вероятность этиологической роли грамотрицательных бактерий (в т.ч. обладающих некоторыми механизмами вторичной лекарственной устойчивости) у этих больных возрастает, то в качестве антибиотиков выбора рекомендуются ингибитороза-щищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат и др.), а альтернативы — «респираторные» фторхиноло-ны и цефдиторен.
Подобный подход, предполагающий применение фторхинолонов в качестве альтернативной терапии, является общепринятым и обусловлен необходимостью уменьшить селекцию антибиотикорезистентных штаммов пневмотропных возбудителей и возможность их использования при неэффективности АБТ первого ряда [56, 57].
Несмотря на определенную роль «атипичных» возбудителей в этиологии ВП у пациентов данной группы, рутинное назначение комбинации Р-лактамного антибиотика и макролида не рекомендуется, так как на сегодняшний день не доказано, что такая стратегия улуч-
шает исходы лечения при возможном увеличении риска НЛР и селекции антибиотикорезистентности [58].
При госпитализации пациента с ВП необходимо, прежде всего, решить вопрос о месте лечения — отделение общего профиля или ОИТ. Крайне важным является быстрое выявление признаков тяжелой ВП, так как данные пациенты требуют неотложной помощи в условиях ОИТ. В решении этого вопроса определенное значение имеют известные шкалы оценки прогноза заболевания (Таблица 4).
У госпитализированных пациентов возможно применение широкого круга антибиотиков: ампициллина, ингибиторозащищенных пенициллинов (амоксициллин/ клавуланат и др.), цефалоспоринов с высокой антипневмококковой активностью (цефотаксим, цефтриаксон, цефтаролин), эртапенема, «респираторных» фторхино-лонов, демонстрирующих в целом сопоставимую эффективность [66-68]. Стратификация больных аналогична таковой для амбулаторных пациентов [49].
Антибиотиком выбора у госпитализированных больных с нетяжелой ВП без сопутствующих заболеваний и других факторов риска инфицирования редкими и/или полирезистентными возбудителями является ампициллин, а альтернативами — ингибиторозащищенные пеницилли-ны (амоксициллин/клавуланат и др.) и «респираторные» фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).
Антибиотиками выбора у госпитализированных больных с нетяжелой ВП при наличии сопутствующих заболеваний и других факторов риска инфицирования редкими и/или полирезистентными возбудителями являются ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/ клавуланат и др.), цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), «респираторные» фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), а у отдельных категорий пациентов — цефтаролин и эртапенем.
Несмотря на различия в спектре активности in vitro, указанные режимы АБТ у данной категории пациентов обладают сопоставимой эффективностью [68]. В регионах с высокой распространенностью пенициллинорези-стентных пневмококков (ПРП), при наличии индивидуальных факторов риска инфицирования ПРП, определенные преимущества может иметь цефтаролин [70]. У пожилых пациентов с множественной сопутствующей патологией и высоким риском неблагоприятного прогноза, наличием факторов риска аспирации, у проживающих в домах престарелых можно ожидать более высокую эффективность при назначении эртапенема [71, 72].
Таблица 4. Шкалы оценки прогноза ВП [59, с изменениями]
Шкалы Первоначальная цель
PSI [60] Выявление больных ВП с минимальным риском летального исхода в первые 30 суток от начала заболевания
CURB-65/CRB-65 [61] Стратификация больных ВП, поступающих в стационар, в различные группы риска летального исхода с целью дифференциации терапевтических подходов
IDSA/ATS 2007 [62] Выделение пациентов с тяжелым течением ВП, для которых целесообразна/необходима госпитализация в ОИТ
SMART-COP [63] Выделение больных ВП, нуждающихся в респираторной поддержке (неинвазивная или инвазивная искусственная вентиляция лёгких) и/или введении вазопрессоров
SCAP [64] Выделение при первичном обследовании больных с осложненным течением ВП
qSOFA [65] Выделение пациентов с предполагаемым инфекционным заболеванием и неблагоприятным прогнозом
Синопальников А.И.
Имеющиеся доказательства превосходства комбинации <ф-лактам + макролид» над монотерпией Р-лакта-мами у госпитализированных больных ВП, полученные преимущественно в рамках наблюдательных исследований, касаются главным образом тяжелого течения заболевания [73, 74]. В этой связи рутинное назначение комбинированной АБТ при нетяжелой ВП у госпитализированных пациентов нецелесообразно в связи с риском селекции антибиотикорезистентности [36] (Рисунок 3).
Обсуждение вопросов АБТ пациентов с тяжелой ВП не входило в задачи настоящей статьи; они детально изложены, в частности, в рекомендациях РРО/МАКМАХ (2014) [75].
Обострение ХОБЛ
Обострения ХОБЛ, определяемые как «…остро возникающие эпизоды усугубления респираторных симптомов, требующие проведения дополнительной терапии» [76], наблюдаются по крайней мере 1 раз в течение года у каждого третьего больного; при этом более чем в половине случаев пациенты не сообщают врачу о подобных эпизодах [77].
Наиболее драматичным и нередким следствием обострения ХОБЛ является летальный исход. Так, госпитальная летальность при нахождении пациентов в отделении общего профиля составляет 2-11%, в ОИТ — 24%, а ку-
Внебольничная пневмония у взрослых
Оценка степени тяжести, риска неблагоприятного исхода заболевания (шкалы С1Ш-65/С1*В-65 и др.), возможности лечения/ухода на дому, эффективности предшествующей АБТ и пр.
Возможность лечения на дому
Больные без факторов риска редких и/или ПРВ
Антибиотик выбора:
• Амоксициллин
Альтернативы:
• Макролиды (азитромицин, кларитромицин)
Больные с факторами риска редких и/или ПРВ
Антибиотик выбора:
• ИЗП
(амоксициллин/ клавуланат и др.)
Альтернативы:
* «респираторные» фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин)
■ цефдиторен
Необходимость госпитализации
Отделение общего профиля
ОИТ
Вольные Больные См.
без факторов с факторами рекомендации
риска редких риска редких РРО/МАКМАХ
и/или ПРВ и/или ПРВ 2014 [75]
Антибиотик выбора:
* Ампициллин Альтернативы:
• ИЗП
(амоксициллин/ клавуланат и др.)
* «респираторные» фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин)
Антибиотик выбора:
• ИЗП
(амоксициллин/ клавуланат и др.) или
• цефалоспорины III (цефтриаксон, цефотаксим)
или
• «респираторные» фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) или
• цефдиторен или
• эртапенем
Рисунок 3. Алгоритм ведения больных с внебольничной пневмонией (по материалам «Внебольничная пневмония. Клинические рекомендации (проект)» [49])
Факторы риска ПРВ (полирезистентных возбудителей): серьезные хронические заболевания внутренних органов (хроническая сердечная недостаточность, ХОБЛ, сахарный диабет и др.), прием в течение последних 3 мес. системных антибиотиков, пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, госпитализация по любому поводу в течение >2 суток в предшествующие 90 дней, в/в инфузионная терапия, лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней и др. ИЗП — ингибиторозащищенные пенициллины
Синопальников А.И.
мулятивная летальность в течение первого года после выписки из стационара достигает 22-43% [78, 79].
Патофизиология обострений ХОБЛ весьма сложна; с клинических позиций не все обострения одинаковы и потому требуют различных терапевтических подходов. Так, в частности, в настоящее время принято выделять четыре ведущих фенотипа обострения заболевания: а) бактериальный; б) вирусный; в) эозинофильный и г) «малоклеточный» (pauci-inflammatory), из которых наиболее распространены инфекционные (бактериальный =50% и вирусный =30% случаев) [80]. При этом, едва ли не в каждом четвертом случае удается доказать вирусную и бактериальную ко-инфекцию [81].
Среди потенциальных бактериальных возбудителей, ответственных за обострения ХОБЛ, чаще других упоминаются H. influenzae, S. pneumoniae и Moraxella catarrhalis (Таблица 5).
Более 30 лет назад Anthonisen N. и соавт. [90] предложили клинические критерии, облегчающие практикую-
щему врачу отбор пациентов, переносящих обострение ХОБЛ и нуждающихся в эмпирической АБТ (Таблица 6).
Выявленная авторами закономерность: клинически более тяжелое обострение ХОБЛ (I тип обострения по Anthonisen), скорее имеет бактериальную этиологию и, как следствие этого, обосновывает применение антибиотиков, — нашла в последующем подтверждение [91, 92] и была включена в современные клинические рекомендации [16, 93, 94]. При этом было установлено, что гнойный характер мокроты является достоверным суррогатным маркёром бактериальной инфекции [95-97].
Параллельно с этим было показано, что появление гнойной мокроты или усиление ее гнойности оказывается надежным предиктором хорошего ответа на АБТ больных с нетяжелым течением ХОБЛ, переносящих обострение заболевания [98]. Таким образом, соответствующие изменения цвета мокроты являются единственным клиническим признаком, помогающим врачу в решении вопроса о целесообразности назначения антибиотиков этой кате-
Таблица 5. Возбудители инфекционных обострений ХОБЛ [82-89]
Классы возбудителей % инфекционных обострений ХОБЛ Виды возбудителей % внутри соответствующего класса возбудителей
«Типичные» бактериальные возбудители 40-50 Нетипируемые штаммы H. influenzae S. pneumoniae M. catarrhalis Pseudomonas spp. и Enterobacteriaceae Haemophilus parainfluenzae Haemophilus hemolyticus Staphylococcus aureus 30-50 15-20 15-20 Чаще связываются с тяжелым/очень тяжелым течением ХОБЛ, бронхоэктазами, частыми обострениями и др. Часто выделяется, патогенетическая роль не ясна Часто выделяется, патогенетическая роль не ясна Редко выделяется, патогенетическая роль не ясна
Вирусы 30-40 Риновирусы Вирусы парагриппа Вирусы гриппа РС-вирус Коронавирусы Аденовирусы 40-50 10-20 10-20 10-20 10-20 5-10
«Атипичные» бактериальные возбудители 5-10 C. pneumoniae M. pneumoniae 90-95 5-10
Таблица 6. Стратификация больных, переносящих обострение ХОБЛ (Anthonisen N. и соавт. [90])
Тип обострения Симптомы Дополнительные «малые» симптомы
I тип • Увеличение объема экспекторируемой мокроты • Усиление гнойности мокроты • Усиление одышки
II тип Любые два из нижеследующих: • Увеличение объема экспекторируемой мокроты • Усиление гнойности мокроты • Усиление одышки
III тип Один из нижеследующих: • Увеличение объема экспекторируемой мокроты • Усиление гнойности мокроты • Усиление одышки + >1 «малый» симптом • Боли в горле или выделения из носа в течение 5 дней • Лихорадка, не находящая других объяснений • Усиление хрипов • Усиление кашля • Увеличение ЧД >20% (от исходной) • Увеличение ЧСС >20% (от исходной)
ЧД — частота дыхания; ЧСС — частота сердечных сокращений.
Синопальников А.И.
Увеличение объема экспекторируемой мокроты Усиление гнойности мокроты Усиление одышки
Тип I
Все три симптома АБТ рекомендуется
Тип II
Два симптома из трех
АБТ рекомендуется при гнойной мокроте
Тип II
Два симптома
из трех без гнойной мокроты
Тип III
Один симптом из трех +
один из следующих:
• боли в горле или выделения из носа в течение 5 дней
• лихорадка, не находящая других объяснений
• усиление хрипов
• усиление кашля
• увеличение ЧД >20% (от исходной)
• увеличение ЧСС >20% (от исходной)
С-реактивный белок
<40 мг/л
>40 мг/л
АБТ
не рекомендуется
АБТ рекомендуется
Рисунок 4. Алгоритм применения антибиотиков при обострении ХОБЛ [99, 100]
гории больных в амбулаторных условиях, что может быть дополнено определением биомаркёров (Рисунок 4).
Помимо указанных выше клинических критериев АБТ, оправдано назначение АБТ при обострении ХОБЛ у пациентов с тяжелым/крайне тяжелым течением заболевания, а также у нуждающихся в неинвазивной или инвазивной искусственной вентиляции лёгких [101]. При этом важно подчеркнуть, что в случаях наличия известных показаний антибиотики следует применять как можно раньше (в первые 48 ч.), поскольку отсрочка с началом АБТ характеризуется большей частотой терапевтических неудач [102].
Определившись с категорией больных, переносящих обострение ХОБЛ и нуждающихся в АБТ, не менее важным представляется и выбор потенциально наиболее эффективного антибиотика, т.к. частота рецидивов в зависимости от результативности лечения колеблется от 17% до 32% [103]. В известной степени этот выбор
Синопальников А.И.
был облегчен результатами клинических исследований, оценивающих не только ближайшие, но и долговременные эффекты АБТ (частота повторных обострений, в т.ч. и требующих госпитализации, время до первого обострения ХОБЛ в ходе длительного 6-9-12-месячного проспективного наблюдения) [104-106].
Все вышеизложенное нашло отражение в современных рекомендациях по выбору эмпирической АБТ у больных с обострением ХОБЛ, включающих известные факторы риска неблагоприятного исхода, коррелирующих, в свою очередь, с наиболее вероятными возбудителями (Таблица 7).
Заключение
Не вызывает сомнений, что основную помощь практикующему врачу при выборе оптимальной эмпирической АБТ больных с ИНДП оказывают клинические
Таблица 7. Выбор эмпирической антибактериальной терапии при обострении ХОБЛ
Стратификация больных ОФВ, (% от должных величин) Вероятные возбудители Антибиотики выбора
Нетяжелое течение ХОБЛ без факторов риска* >50% H. influenzae M. catarrhalis S. pneumoniae C. pneumoniae M. pneumoniae Амоксициллин Макролиды (азитромицин, кларитромицин) Цефалоспорины III
Нетяжелое течение ХОБЛ с факторами риска* >50% H. influenzae M. catarrhalis ПРП Амоксициллин/клавуланат «Респираторные» фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин)
Тяжелое течение ХОБЛ 30-50% H. influenzae M. catarrhalis ПРП Enterobacteriaceae Амоксициллин/клавуланат «Респираторные» фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин)
Крайне тяжелое течение ХОБЛ <30% H. influenzae ПРП Enterobacteriaceae P. aeruginosa Фторхинолоны (ципрофлоксацин)/«респиратор-ные» фторхинолоны (левофлоксацин) ± антисинегнойные ß-лактамы
*факторы риска терапевтической неудачи: возраст >65 лет, прием антибиотиков в течение последних 4-6 нед., частые (>2/12 мес.) обострения ХОБЛ, сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания; ОФВ, — объем форсированного выдоха за 1 секунду; ПРП — пени-циллинорезистентные пневмококки.
рекомендации, основывающиеся на соответствующей доказательной базе и адаптированные к тому или иному региону с учетом знания структуры локальной ан-тибиотикорезистентности ключевых пневмотропных возбудителей. В этом контексте главной задачей рекомендаций, наряду с очерчиванием ключевых диагности-
ческих и дифференциально-диагностических признаков ИНДП, становится и внедрение в повседневную клиническую практику рационального применения антибиотиков, а именно отказ от их назначения при вирусных/ предположительно вирусных ИДП и от использования менее эффективных из них там, где АБТ показана.
Литература
1. Lozano R., Naghavi M., Foreman K., et al. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2013;380:2095-2128. DOI: 10.1016/S0140-6736(12)61728-0
2. Lim S.S., Vos T., Flaxman A.D., et al. A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2013;80:2224-2260. DOI: 10.1016/S0140-6736(12)61766-8
3. Murray CJ., Vos T., Lozano R., et al. Disability-adjusted life years (DALYs) for 291 diseases and injuries in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2013;380:2197-2223. DOI: 10.1016/S0140-6736(12)61689-4
4. Fleming-Dutra K.E., Hersh A.L., Shapiro DJ., et al. Prevalence of inappropriate antibiotic prescriptions among US ambulatory care visits, 2010-2011. JAMA. 2016;315:1864-1873. DOI: 10.1001/ jama.2016.4151
5. Bartlett JG. Management of respiratory tract infections. 2nd Ed. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, 1999.
6. Kraus E.M., Pelzl S., Szecsenyi J., Laux G. Antibiotic prescribing for acute lower respiratory tract infections (LRTI) — guideline adherence in the German primary care setting: An analysis of routine data. PLoS One. 2017;12(3):e0174584. DOI: 10.1371/journal.pone.0174584
7. McCullogh A.R., Pollack A.L., Hansen M.P., et al. Antibiotics for acute infections in general practice: comparison of prescribing rates with guideline recommendations. Med J Aust. 2017;207:65-69. DOI: 10.5694/mja16.01042
8. Harbarth S., Balkhy H.H., Goossens H., et al. Antimicrobial resistance: one world, one fight! Antimicrob Resist Infect Control. 2015;4:49. DOI: 10.1186/s13756-015-0091-2
9. Zumla A., Memish Z.A., Maeurer M., et al. Emerging novel and antimicrobial-resistant respiratory tract infections: new drug development and therapeutic options. Lancet Infect Dis. 2014;14:1136-1149. DOI: 10.1016/S1473-3099(14)70828-X
10. Appelbaum P.C. 2012 and beyond: potential for start of a second pre-
antibiotic era? J Antimicrob Chemother. 2012;67:2062-2068. DOI: 10.1093/jac/dks213
11. Gould I.M., Bal A.M. New antibiotic agents in the pipeline and how they can help overcome microbial resistance. Virulence. 2013;4:185-191. DOI: 10.4161/viru.22507
12. Ball P., Baquero F., Cars O., et al. Antibiotic therapy of community respiratory tract infections: strategies for optimal outcomes and minimized resistance emergence. J Antimicrob Chemother. 2002;49:31-40. DOI: 10.1093/jac/49.1.31
13. Schappert S.M. Ambulatory care visits to physician offices, hospital outpatient department, and emergency departments, United States, 1997. Vital and Health Statistics, Series 13. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics; 1999. DHHS publications no. (PHS) 2000. p. 1714.
14. Llor C. Acute bronchitis: aetiology and treatment. Eur Respir Monogr. 2013;60:1-17. DOI: 10.1183/1025448x.10016912
15. Macfarlane J., Holmes W., Gard P., et al. Prospective study of the incidence, aetiology and outcome of adult lower respiratory tract illness in the community. Thorax. 2001;56:109-114. DOI: 10.1136/ thorax.56.2.109
16. Woodhead M., Blasi F., Ewig S., et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Eur Respir J. 2005;26:1138-1180. DOI: 10.1183/09031936.05.00055705
17. Benninger M., Segreti J. Is it bacterial or viral? Criteria for distinguishing bacterial and viral infections. J Fam Prac. 2008;57(2 Suppl):S5-11.
18. Breath sounds. From basic science to clinical practice. Eds. K.N. Priftis, L.J. Hadjileontiadis, M.L. Evard. Springer International Publishing AG; Cham, Switzerland. 2018.
19. Sinopalnikov A.I., Kozlov R.S. Community-acquired respiratory tract infections. Guidelines for practitioners. M.: Prem’er MT, Nash Gorod, 2007. 352 p. Russian. (Синопальников А.И., Козлов Р.С. Внеболь-ничные инфекции дыхательных путей. Руководство для врачей. М.: Премьер МТ, Наш Город, 2007. 352 с.).
20. Claessens Y.E., Debray M.P., Tubach F., et al. Early chest computed tomography scan to assist diagnosis and guide treatment decision for suspected community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2015;192:974-982. DOI: 10.1164/rccm.201501-0017OC
Синопальников А.И.
21. Aqassandjan M., Shurin G.V., Ma Y., Shurin M.R. C-reactive protein and lung diseases. Int J Biochem Cell Biol. 2014;53:77-88. DOI: 10.1016/j.biocel.2014.05.016
22. Brink AJ., Van Wyk J., Moodley V.M., et al. The role of appropriate diagnostic testing in acute tract infections: an antibiotic stewardship strategy to minimize diagnostic uncertainty in primary care. S Afr Med J.
2016;106:30-37. DOI: 10.7196/SAMJ.2016.v106i6.10857
23. Wark P. Bronchitis (acute). BMJ Clin Evid. 2015;7:1508-1536.
24. Ott S.R., Rohde G., Lepper P.M., et al. The impact of viruses in lower respiratory tract infections of the adult. Part II: acute bronchitis, acute exacerbated COPD, pneumonia, and influenza. Pneumologie.
2010;64:18-27. DOI: 10.1055/s-0029-1215197
25. Martinez FJ. Acute bronchitis: state of the art diagnosis and therapy. Compr Ther. 2004;30:55-69.
26. Liapikou A., Torres A. The clinical management of lower respiratory tract infections. Expert Rev Respir Med. 2016;10:441-452. DOI: 10.1586/17476348.2016.1156537
27. Rohani P., Drake J.M. The decline and resurgence of pertussis in the US. Epidemics. 2011;3:183-188. DOI: 10.1016/j.epidem.2011.10.001
28. Masseria C., Krishnarajah G. The estimated incidence of pertussis in people aged 50 years old in the United States, 2006-2010. BMC Infect Dis. 2015;15:534. DOI: 10.1186/s12879-015-1269-1
29. Gerber J.S. Improving Outpatient Antibiotic Prescribing: Another Nudge in the Right Direction. JAMA. 2016;315:558-559. DOI: 10.1001/ jama.2016.0430
30. Evertsen J., Baumgardner DJ., Regnery A., et al. Diagnosis and management of pneumonia and bronchitis in outpatient primary care practices. Prim Care Respir J. 2010;19:237-241. DOI: 10.4104/ pcrj.2010.00024
31. Harris A.M., Hicks L.A., Qaseem A., et al. Appropriate Antibiotic Use for Acute Respiratory Tract Infection in Adults: Advice for High-Value Care From the American College of Physicians and the Centers for Disease Control and Prevention. Ann Intern Med. 2016;164:425-434. DOI: 10.7326/M15-1840
32. Smith S.M., Fahney T., Smucny J., Becker L.A. Antibiotic for acute bronchitis (Review). Cochrane Database Syst Rev. 2017;6:CD 000245. DOI: 10.1002/14651858.CD000245.pub4
33. Harris A.M., Hicks L.A., Qaseem A. Appropriate antibiotic use for acute respiratory tract infection in adults: advice for high-value care from the American College of Physicians and the Centers for Disease Control and Prevention. Ann Intern Med. 2016;164:425-434. DOI: 10.7326/ M15-1840
34. Tan T., Little P., Stokes T. Antibiotic prescribing for self limiting respiratory tract infections in primary care: summary of NICE guidance. BMJ.
2008;337:a437. DOI: 10.1136/bmj.a437
35. Respiratory tract infections (self-limiting): prescribing antibiotics. Clinical guideline [CG69]. Available at: www.nice.org.uk/CG069. Accessed 28.10.2015.
36. Kozlov R.S., Zyryanov S.K., Synopalnikov A.I., Ryazantsev S.V., Styrt E.A. Resolution of the Expert Council «Empirical antibacterial therapy of respiratory infections and the risk factors of resistant flora». Spravochnik poliklinicheskogo vracha. 2018;1:28-32. Russian. (Козлов Р.С., Зырянов С.К., Синопальников А.И., Рязанцев С.В., Стырт Е.А. Эмпирическая антибактериальная терапия инфекций дыхательных путей с учетом факторов риска резистентной флоры. Резолюция совета экспертов. Справочник поликлинического врача. 2018;1:28-32.).
37. Altunaiji S.M., Kukuruzovic R.H., Curtis N.C., et al. Antibiotics for whooping cough (pertussis). Cochrane Database Syst Rev. 2007;3:CD004404. DOI: 10.1002/14651858.CD004404.pub3
38. Macfarlane J. Lower respiratory tract infection and pneumonia in the community. Sem Respir Infect. 1999;14:151-162.
39. Hoyert D.L., Xu J. Death: preliminary data for 2011. Natl Vital Stat Rep. 2012;61:1-51.
40. Austrian R., Gold J. Pneumococcal bacteremia with especial reference to bacteremic pneumococcal pneumonia. Ann Intern Med. 1964;60:759-776. DOI: 10.7326/0003-4819-60-5-759
41. Ewig S., Birkner N., Strauss R., et al. New perspectives on community-acquired pneumonia in 388 406 patients. Results from a nationwide mandatory performance measurement programme in healthcare quality. Thorax. 2009;64:1062-1069. DOI: 10.1136/thx.2008.109785
42. Cilloniz C., Rodriguez-Hurtado D., Torres A. Characteristics, and management of community-acquired pneumonia in the era of global aging. Med Sci. 2018;6:35-52. DOI: 10.3390/medsci6020035
43. Cilloniz C., Ardanuy C., Vila J., Torres A. What is the clinical relevance of drug-resistant pneumococcus? Curr Opin Pulm Med. 2016;22:227-234. DOI: 10.1097/MCP.0000000000000262
44. Welte T., Torres A., Nathwani D. Clinical and economic burden of community-acquired pneumonia among adults in Europe. Thorax 2012;67:71-79. DOI: 10.1136/thx.2009.129502
45. Herrero S.F., Olivas B. Microbiology and risk factors for community-acquired pneumonia. Semin Respir Crit Care Med. 2012;33:220-231. DOI: 10.1055/s-0032-1315634
46. Musher D.M., Abers M.S., Bartlett J.G. Evolving understanding of the causes of pneumonia in adults, with special attention to the role of pneumococcus. Clin Infect Dis. 2017;65:1736-1744. DOI: 10.1093/ cid/cix549
47. Marchello C., Dale A.P., Thai T.N., et al. Prevalence of atypical pathogens in patients with cough and community-acquired pneumonia: a meta-analysis. Ann Fam Med. 2016;14:552-566. DOI: 10.1370/ afm.1993
48. Cilloniz C., Torres A., Niederman M., et al. Community-acquired pneumonia related to intracellular pathogens. Intensive Care Med. 2016;42:1374-1386. DOI: 10.1007/s00134-016-4394-4
49. Community-acquired pneumonia. Clinical guidelines (project), 2018. Available at: www.antibiotic.ru. Russian. (Внебольничная пневмония. Клинические рекомендации (проект), 2018. Доступно по адресу: www.antibiotic.ru.).
50. Gleason P.P., Meehan T.P., Fine J.M., et al. Associations between initial antimicrobial therapy and medical outcomes for hospitalized elderly patients with pneumonia. Arch Intern Med. 1999;159:2562-2572. DOI: 10.1001/archinte.159.21.2562
51. Meehan T.P., Fine MJ., Krumholz H.M., et al. Quality of care, process, and outcomes in elderly patients with pneumonia. JAMA. 1997;278:2080-2084. DOI: 10.1001/jama.1997.03550230056037
52. Houck P.M., Bratzler D.W., Nsa W., et al. Timing of antibiotic administration and outcomes for Medicare patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med. 2004;164:637-644. DOI: 10.1001/archinte.164.6.637
53. Bjerre L.M., Verheij TJ., Kochen M.M. Antibiotics for community acquired pneumonia in adult outpatients. Cochrane Database Syst Rev. 2009;4:CD002109. DOI: 10.1002/14651858.CD002109.pub3
54. Torumkuney D., Mayanskiy N., Edelstein M., et al. Results from the Survey of Antibiotic Resistance (SOAR) 2014-16 in Russia. J Antimicrob Chemother. 2018;73(suppl_5):v14-v21. DOI: 10.1093/jac/dky065
55. Cherazard R., Epstein M., Doan T.L., et al. Antimicrobial Resistant Streptococcus pneumoniae: Prevalence, Mechanisms, and Clinical Implications. Am J Ther. 2017;24:361-369. DOI: 10.1097/ MJT.0000000000000551
56. Wiersinga WJ., Bonten MJ., Boersma W.G., et al. Management of community-acquired pneumonia in adults: 2016 guideline update from the Dutch Working Party on Antibiotic Policy (SWAB) and Dutch Association of Chest Physicians (NVALT). Neth Med J. 2018;76:4-13.
57. Boyles T.H., Brink A., Calligaro G.L., et al. South Africa guideline for the management of community-acquired pneumonia in adults. J Thorac Dis. 2017;9:1469-1502. DOI: 10.21037/jtd.2017.05.31
58. Garin N., Genne D., Carballo S., et al. B-Lactam monotherapy vs B-lactam-macrolide combination treatment in moderately severe community-acquired pneumonia: a randomized noninferiority trial. JAMA Intern Med. 2014;174:1894-1901. DOI: 10.1001/ jamainternmed.2014.4887
59. Ranzani O.T., Taniguchi L.U., Torres A. Severity scoring systems for pneumonia: current understanding and next steps. Curr Opin Pulm Med. 2018;24:227-236. DOI: 10.1097/MCP.0000000000000468
60. Fine MJ., Auble T.E., Yealy D.M., et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 1997;336:243-250. DOI: 10.1056/NEJM199701233360402
61. Lim W.S., van der Eerden M.M., Laing R., et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax. 2003;58:377-382. DOI: 10.1136/thorax.58.5.377
62. Mandell L.A., Wunderink R.G., Anzueto A., et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007;44(Suppl 2):S27-S72. DOI: 10.1086/511159
63. Charles P.G., Wolfe R., Whitby M., et al. SMART-COP: a tool for predicting the need for intensive respiratory or vasopressor support in community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis. 2008;47:375-384. DOI: 10.1086/589754
64. Espana P.P., Capelastegui A., Gorordo I., et al. Development and validation of a clinical prediction rule for severe community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174:1249-1256. DOI: 10.1164/rccm.200602-177OC
65. Singer M., Deutschman C.S., Seymour C.W., et al. The third international
Синопальников А.И.
consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315:801-810. DOI: 10.1001/jama.2016.0287
66. Zhang Y.Q., Zou S.L., Zhao H., et al. Ceftriaxone combination therapy versus respiratory fluoroquinolone monotherapy for community-acquired pneumonia: A meta-analysis. Am J Emerg Med. 2018;36(10):1759-1765. DOI: 10.1016/j.ajem.2018.01.079
67. Raz-Pasteur A., Shasha D., Paul M. Fluoroquinolones or macrolides alone versus combined with B-lactams for adults with community-acquired pneumonia: Systematic review and meta-analysis. Int J Antimicrob Agents. 2015;46:242-248. DOI: 10.1016/j. ijantimicag.2015.04.010
68. Ruhe J., Mildvan D. Does empirical therapy with a fluoroquinolone or the combination of a B-lactam plus a macrolide result in better outcomes for patients admitted to the general ward? Infect Dis Clin North Am. 2013;27:115-132. DOI: 10.1016/j.idc.2012.11.004
69. Postma D.F., van Werkhoven C.H., van Elden LJ., et al. Antibiotic treatment strategies for community-acquired pneumonia in adults. N Engl J Med. 2015;372:1312-1323. DOI: 10.1056/NEJMoa1406330
70. Hajj E.L., Turgeon R.D., Wilby KJ. Ceftaroline fosamil for community-acquired pneumonia and skin and skin structure infections: a systematic review. Int J Clin Pharm. 2017;39:26-32. DOI: 10.1007/s11096-016-0417-z
71. Ortiz-Ruiz G., Vetter N., Isaacs R., et al. Ertapenem versus for the treatment of community-acquired pneumonia in adults: combined analysis of two multicenter randomized, double-blind studies. J Antimicrob Chemother. 2004;53(Suppl 2):ii59-66. DOI: 10.1093/jac/dkh307
72. Murcia J.M., Gonzales-Comeche J., Marin A., et al. Clinical response to ertapenem in severe community-acquired pneumonia: a retrospective series in an elderly population. Clin Microbiol Infect. 2009;15:1046-1050. DOI: 10.1111/j.1469-0691.2009.02843.x
73. Lisboa T., Salluh J.L., Friedman G. Macrolides and respiratory infection in critically ill patients: what is the next step? Minerva Anestesiol. 2016;82:221-229.
74. Horita N., Otsuka T., Haranaga S., et al. Beta-lactam plus macrolides or beta-lactam alone for community-acquired pneumonia: A systematic review and meta-analysis. Respirology. 2016;21:1193-2000. DOI: 10.1111/resp.12835
75. Chuchalin A.G., Synopalnikov A.I., Kozlov R.S., et al. Clinical guidelines for the diagnosis, treatment and prevention of severe community-acquired pneumonia in adults, 2014. Available at: www. pulmonology.ru. Russian. (Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С. и соавт. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых, 2014. Доступно по адресу: www.pulmonology.ru.).
76. Global initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. GOLD Report 2018. Available at: www.copdgold.com.
77. Seemungal T.A., Donaldson G.C., Bhowmik A., et al. Time course and recovery of exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:1608-1613. DOI: 10.1164/ajrccm.161.5.9908022
78. Soler-Cataluna J.J., Martinez-Garcia M.A., Roman Sanchez P., et al. Severe acute exacerbations and mortality in patients with COPD. Thorax. 2005;60:925-931. DOI: 10.1136/thx.2005.040527
79. Almagro P., Calbo E., Ochoahe Echaguen A., et al. Mortality after hospitalized for COPD. Chest. 2002;121:1441-1448. DOI: 10.1378/ chest.121.5.1441
80. Bafadhel M., McKenna S., Terry S., et al. Acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: identification of biologic clusters and their biomarkers. Am J Respir Crit Care Med. 2011;184:662-671. DOI: 10.1164/rccm.201104-0597OC
81. George S.N., Garcha D.S., Mackay A.J., et al. Human rhinovirus infection during naturally occurring COPD exacerbations. Eur Respir J. 2014;44:87-96. DOI: 10.1183/09031936.00223113
82. Siddiqi A., Sethi S. Optimizing antibiotic selection in treating COPD exacerbations. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2008;3:31-44. DOI: 10.2147/COPD.S1089
83. Allegra L., Blasi F., Diano P., et al. Sputum color as a marker of acute bacterial exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Respir Med. 2005;99:742-747. DOI: 10.1016/j.rmed.2004.10.020
84. Eller J., Ede A., Schaberg T., et al. Infective exacerbations of chronic bronchitis: relation between bacterial etiology and lung function. Chest. 1998;113:1542-1548. DOI: 10.1378/chest.113.6.1542
85. Lode H., Allewelt M., Balk S., et al. A prediction model for bacterial etiology in acute exacerbations of COPD. Infection. 2007;35:143-149. DOI: 10.1007/s15010-007-6078-z
86. Monso E., Garcia-Aymerich J., Soler N., et al. Bacterial infection in exacerbated COPD with changes in sputum characteristics. Epidemiol Infect. 2003;131:799-804. DOI: 10.1017/S0950268803008872
87. Garcia-Vidal C., Almagro P., Romani V., et al. Pseudomonas aeruginosa in patients hospitalized for COPD exacerbation: a prospective study. Eur Respir J. 2009;34:1072-1078. DOI: 10.1183/09031936.00003309
88. Miravitlles M., Espinosa C., Fernandez-Laso E., et al. Study Group of bacterial infection in COPD. Relationship between bacterial flora in sputum and functional impairment in patients with acute exacerbations of COPD. Chest. 1999;116:40-46. DOI: 10.1378/chest.116.1.40
89. Gallego M., Pomares X., Espasa M., et al. Pseudomonas aeruginosa isolates in severe chronic obstructive pulmonary disease: characterization and risk factors. BMC Pulm Med. 2014;14:103. DOI: 10.1186/1471-2466-14-103
90. Anthonisen N.R., Manfreda J., Warren C.P., et al. Antibiotic therapy in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med. 1987;106:196-204. DOI: 10.7326/0003-4819-106-2-196
91. Puhan M.A., Vollenweider D.J., Latshang T., Steurer-Stey C.A. Exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: when are antibiotics indicated? A systematic review. Respir Res. 2007;8:30. DOI: 10.1186/1465-9921-8-30
92. Vollenweider D.J., Jarrett H., Steurer-Stey C.A., et al. Antibiotics for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012;12:CD010257. DOI: 10.1002/14651858. CD010257
93. National Institute for Health and Clinical Excellence. Chronic obstructive pulmonary disease: management of chronic pulmonary obstructive disease in adults in primary and secondary care (partial update). London, National Clinical Guideline Centre, 2004.
94. Wedzicha J.A., Miravitlles M., Hurst J.R., et al. Management of COPD exacerbations: a European Respiratory Society/American Thoracic Society guideline. Eur Respir J. 2017;49(3). pii: 1600791. DOI: 10.1183/13993003.00791-2016
95. Stockley R.A., O’Brien C., Pye A., Hill SL. Relationship of sputum color to nature and outpatient management of acute exacerbations of COPD. Chest. 2000;117:1638-1645. DOI: 10.1378/chest.117.6.1638
96. Miravitlles M., Kruesmann F., Haverstock D., et al. Sputum color and bacteria in chronic bronchitis exacerbations: A pooled analysis. Eur Respir J. 2012;39:1354-1360. DOI: 10.1183/09031936.00042111
97. Soler N., Agusti C., Angrill J., et al. Bronchoscopic validation of the significance of sputum purulence in severe exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 2007;62:29-35. DOI: 10.1136/thx.2005.056374
98. Llor C., Moragas A., Hernandez S., et al. Efficacy of antibiotic therapy for acute exacerbations of mild to moderate COPD. Am J Respir Crit Care Med. 2012;186:716-723. DOI: 10.1164/rccm.201206-0996OC
99. Celli B.R., MacNee W., ATS/ERS Task Force. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J. 2004;23:932-946. DOI: 10.1183/09031936.04.00014304
100. Feldman C., Richards G. Appropriate antibiotic management of bacterial lower respiratory tract infections. F1000 Research. 2018;7:1121. DOI: 10.12688/f1000research.14226.1
101. Woodhead M., Blasi F., Ewig S., et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections — full version. Clin Microbiol Infect. 2011;17(Suppl 6):E1-59. DOI: 10.1111/j.1469-0691.2011.03672.x
102. Rothberg M.B., Pekow P.S., Lahti M., et al. Antibiotic therapy and treatment failure in patients hospitalized for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. JAMA. 2010;303:2035-2042. DOI: 10.1001/jama.2010.672
103. Miravitlles M., Murio C., Guerrero T., et al. Factors associated with relapse after ambulatory treatment of acute exacerbations of chronic bronchitis. Eur Respir J. 2001;17:928-933.
104. Wilson R., Schentag J.J., Ball P., Mandell L. 068 Study Group. A comparison of gemifloxacin and clarithromycin in acute exacerbations of chronic bronchitis and long-term clinical outcomes. Clin Ther. 2002;24:639-652. DOI: 10.1016/S0149-2918(02)85139-6
105. Wilson R., Allegra L., Huchon G., et al. Short and long-term outcomes of moxifloxacin compared to standard antibiotic treatment in acute exacerbations of chronic bronchitis. Chest. 2004;125:953-964. DOI: 10.1378/chest.125.3.953
106. Ruiz-Gonzalez A., Gimenez A., Gomez-Arbones X., et al. Open-label, randomized comparison trial of long-term outcomes of levofloxacin versus standard antibiotic therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Respirology. 2007;12:117-121. DOI: 10.1111/j.1440-1843.2006.00950.x
107. Miravitlles M., Anzueto A. Antibiotics for acute and chronic respiratory infection in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188:1052-1057.
Синопальников А.И.
Пневмония у детей: как родителям распознать симптомы и что нужно делать
https://ria.ru/20201230/pnevmoniya-1591588986.html
Пневмония у детей: как родителям распознать симптомы и что нужно делать
Пневмония у детей: как родителям распознать симптомы и что нужно делать — РИА Новости, 30.12.2020
Пневмония у детей: как родителям распознать симптомы и что нужно делать
Пневмония — это острое респираторное заболевание, поражающее легкие. Как распознать признаки заболевания у ребенка и как его лечить — в материале РИА Новости. РИА Новости, 30.12.2020
2020-12-30T15:11
2020-12-30T15:11
2020-12-30T15:11
россия
медицина
орви
здоровье
грипп
общество
/html/head/meta[@name=’og:title’]/@content
/html/head/meta[@name=’og:description’]/@content
https://cdn24.img.ria.ru/images/97521/90/975219076_0:104:2000:1229_1920x0_80_0_0_ae6c7417565eb68b12060416c1de5344.jpg
МОСКВА, 30 дек – РИА Новости. Пневмония — это острое респираторное заболевание, поражающее легкие. Как распознать признаки заболевания у ребенка и как его лечить — в материале РИА Новости.Симптомы пневмонииПневмония — это острое респираторное заболевание нижних дыхательных путей, которое также называют воспалением легких. У несовершеннолетних иммунитет еще недостаточно развит, и для малышей до 5 лет патология может быть особенно опасна. Наиболее характерные симптомы пневмонии у детей:Иногда симптомы могут быть не столь яркими — субфебрильная температура и несильный кашель. Для грудничков характерны отказ от груди или смеси, понос, малыш часто срыгивает. Режим дня нарушается — ребенок или постоянно спит, или, наоборот, отказываться от сна, капризничает.Специалист решит, можно лечить воспаление легких дома или необходимо положить ребенка в больницу. Показания для госпитализации: Причины и возбудители пневмонииПо причине возникновения выделяют два типа пневмонии. Первичная — вызванная непосредственно контактом с микроорганизмами или вирусами-возбудителями. Вторичная — развившаяся на фоне тех или иных врожденных и хронических заболеваний — патологии бронхов, деформации грудной клетки и т.д. Окончательный диагноз при симптомах пневмонии у ребенка можно установить только по рентгеновскому снимку легких. Общий анализ крови позволит определить тип возбудителя, вирус это или бактерия.При бактериальном воспалении легких доктор назначает антибиотики. Если конкретный препарат не подействовал в течение 2-3 дней (при лечении пневмонии у ребенка симптомы не облегчаются, температура тела не снижается), его могут заменить на другой, но в каждом конкретном случае решается индивидуально. Курс антибиотиков обычно длится 7 — 10 дней.Вирусная пневмония характеризуется слабыми проявлениями симптомов. Ее возбудители — вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, риновирусы, вирусы кори и ветряной оспы. Педиатр-пульмонолог детской клиники «РебенОК» Мария Маслова пояснила РИА Новости, что антибиотики применяются и при вирусных пневмониях, т.к. в чистом виде этот тип заболевания встречаются редко. При высокой температуре для ее снижения показан прием жаропонижающих средств, для разжижения мокроты и более легкого ее отделения — отхаркивающие и муколитические препараты, помогающие бронхам очищаться от накопившейся слизи. При воспалении легких человек сильно потеет, поэтому необходимо восполнять потерю жидкости обильным питьем.При пневмония ребенок не должен постоянно лежать, отмечает Мария Маслова. Осложнения при пневмонииНесвоевременное обращение к врачу или неправильно назначенный курс лечения чреват осложнениями. Среди них: плеврит – скопление жидкости в легких; легочный абсцесс – застой гноя в дыхательной системе; сепсис — заражение крови; заболевания сердца; анемия. Рассказы о течении пневмония у ребенка на форумах в Интернете содержат и такие истории.Профилактика пневмонииДля снижения риска развития патологии нужно проводить закаливание, рацион должен включать необходимые витамины и микроэлементы. Следует своевременно лечить респираторные и вирусные заболевания, избегать переохлаждения в холодное время года и одеваться по погоде, важно соблюдать режим проветривания и уборки помещений. Для профилактика пневмонии у детей во время подъема заболеваемости следует избегать контакта с больными и носить маску, а также соблюдать гигиену рук. При первых признаках заболевания нужно незамедлительно обратиться к врачу.Также ребенку стоит сделать все необходимые прививки. Компьютерная томография органов грудной полостиОбычно при подозрении на воспаление легких пациенту выполняют рентгенограмму. Если на флюорографии обнаруживаются при пневмонии у детей признаки болезни, которые требуют дальнейшего изучения, следующим этапом обследования служит КТ грудной клетки. Компьютерную томографию назначают, чтобы выявить осложнения и для выбора дальнейшей тактики лечения. Этот метод более информативен и позволяет точнее визуализировать очаги поражения и патологические процессы, происходящие в легких. Врач может направить пациента на КТ, если лечение не дает результата и болезнь приобретает затяжной характер.Неправильное лечение при ОРВИ По некоторым данным, до 90% воспаления легких у детей возникают как осложнение какой-либо вирусной инфекции (ОРВИ, грипп и т. д.). Иногда, когда ребенок болеет ОРВИ, родители «выпрашивают» антибиотики для профилактики воспаления легких. Врач и телеведущий Евгений Комаровский предостерегает от приема антибиотиков при вирусной инфекции ради избежания осложнений — это может привести к обратному эффекту.
https://ria.ru/20201112/pnevmoniya-1584223658.html
https://ria.ru/20201113/pnevmoniya-1584517465.html
https://ria.ru/20201109/pneumonia-1583825956.html
https://ria.ru/20200424/1570493622.html
https://ria.ru/20201215/pnevmoniya-1589255097.html
россия
РИА Новости
7 495 645-6601
ФГУП МИА «Россия сегодня»
https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/
2020
РИА Новости
7 495 645-6601
ФГУП МИА «Россия сегодня»
https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/
Новости
ru-RU
https://ria.ru/docs/about/copyright.html
https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/
РИА Новости
7 495 645-6601
ФГУП МИА «Россия сегодня»
https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/
https://cdn23.img.ria.ru/images/97521/90/975219076_113:0:1888:1331_1920x0_80_0_0_345d592eb95aeaa91f1d89467336f863.jpgРИА Новости
7 495 645-6601
ФГУП МИА «Россия сегодня»
https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/
РИА Новости
7 495 645-6601
ФГУП МИА «Россия сегодня»
https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/
россия, медицина, орви, здоровье, грипп, общество
МОСКВА, 30 дек – РИА Новости. Пневмония — это острое респираторное заболевание, поражающее легкие. Как распознать признаки заболевания у ребенка и как его лечить — в материале РИА Новости.
Симптомы пневмонии
Пневмония — это острое респираторное заболевание нижних дыхательных путей, которое также называют воспалением легких. У несовершеннолетних иммунитет еще недостаточно развит, и для малышей до 5 лет патология может быть особенно опасна.
12 ноября 2020, 09:45
Роспотребнадзор перечислил наиболее подверженные пневмонии группы россиянНаиболее характерные симптомы пневмонии у детей:
—
температура повышается до 39°;—
хрипы в легких;—
кожные покровы бледные;—
одышка;—
дети старшего возраста могут отплевывать мокроту, которая иногда имеет «ржавый» оттенок;—
потливость;—
при пневмонии у детей симптомы дополняются признаками интоксикации — слабостью, вялостью, апатичностью, отсутствием аппетита, головной болью, тошнотой.—
в тяжелых случаях признаки пневмонии у ребенка включают кашель, сопровождающийся болезненными ощущениями в груди.
Иногда симптомы могут быть не столь яркими — субфебрильная температура и несильный кашель. Для грудничков характерны отказ от груди или смеси, понос, малыш часто срыгивает.
Режим дня нарушается — ребенок или постоянно спит, или, наоборот, отказываться от сна, капризничает.
При проявлении симптомов нужно обратиться в поликлинику, а при высокой температуре тела — вызвать доктора на дом. Признаки пневмонии у детей может точно распознать только врач, так как болезнь способна «маскироваться» под «обычные» ОРВИ, ОРЗ.Специалист решит, можно лечить воспаление легких дома или необходимо положить ребенка в больницу. Показания для госпитализации:
—
возраст до 1 года;—
тяжелая форма патологии;—
осложнения;—
поражение большого участка легкого.
Причины и возбудители пневмонии
По причине возникновения выделяют два типа пневмонии. Первичная — вызванная непосредственно контактом с микроорганизмами или вирусами-возбудителями. Вторичная — развившаяся на фоне тех или иных врожденных и хронических заболеваний — патологии бронхов, деформации грудной клетки и т.д.
Окончательный диагноз при симптомах пневмонии у ребенка можно установить только по рентгеновскому снимку легких. Общий анализ крови позволит определить тип возбудителя, вирус это или бактерия.
13 ноября 2020, 17:04Распространение коронавирусаМясников рассказал, как снизить риск возникновения пневмонииПри бактериальном воспалении легких доктор назначает антибиотики. Если конкретный препарат не подействовал в течение 2-3 дней (при лечении пневмонии у ребенка симптомы не облегчаются, температура тела не снижается), его могут заменить на другой, но в каждом конкретном случае решается индивидуально. Курс антибиотиков обычно длится 7 — 10 дней.
Вирусная пневмония характеризуется слабыми проявлениями симптомов. Ее возбудители — вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, риновирусы, вирусы кори и ветряной оспы.
Педиатр-пульмонолог детской клиники «РебенОК» Мария Маслова пояснила РИА Новости, что антибиотики применяются и при вирусных пневмониях, т.к. в чистом виде этот тип заболевания встречаются редко.
9 ноября 2020, 20:53Распространение коронавирусаДоктор Комаровский развеял мифы о пневмонииПри высокой температуре для ее снижения показан прием жаропонижающих средств, для разжижения мокроты и более легкого ее отделения — отхаркивающие и муколитические препараты, помогающие бронхам очищаться от накопившейся слизи. При воспалении легких человек сильно потеет, поэтому необходимо восполнять потерю жидкости обильным питьем.
При пневмония ребенок не должен постоянно лежать, отмечает Мария Маслова.
— Это ухудшает «вентилируемость» в легких. Если плохо, следует больше отдыхать, на этапе выздоровления можно и гулять. Пневмония — это заболевание, передающееся воздушно-капельным путем, через предметы заразиться очень трудно. Соответственно, показаны изоляция больного, проветривание, использование ультрафиолетовых облучателей-рециркуляторов, — пояснила эксперт.
Осложнения при пневмонии
Несвоевременное обращение к врачу или неправильно назначенный курс лечения чреват осложнениями. Среди них: плеврит – скопление жидкости в легких; легочный абсцесс – застой гноя в дыхательной системе; сепсис — заражение крови; заболевания сердца; анемия. Рассказы о течении пневмония у ребенка на форумах в Интернете содержат и такие истории.
24 апреля 2020, 03:15Распространение коронавирусаВ Минздраве рассказали о необычном течении пневмонии при коронавирусеПрофилактика пневмонии
Для снижения риска развития патологии нужно проводить закаливание, рацион должен включать необходимые витамины и микроэлементы. Следует своевременно лечить респираторные и вирусные заболевания, избегать переохлаждения в холодное время года и одеваться по погоде, важно соблюдать режим проветривания и уборки помещений.
Для профилактика пневмонии у детей во время подъема заболеваемости следует избегать контакта с больными и носить маску, а также соблюдать гигиену рук. При первых признаках заболевания нужно незамедлительно обратиться к врачу.
«Комплекс профилактических мероприятий, который применяется в настоящее время против COVID-19, актуален для всех респираторных заболеваний, в том числе для внебольничной пневмонии», — отметили в Роспотребнадзоре.Также ребенку стоит сделать все необходимые прививки.
Компьютерная томография органов грудной полости
Обычно при подозрении на воспаление легких пациенту выполняют рентгенограмму. Если на флюорографии обнаруживаются при пневмонии у детей признаки болезни, которые требуют дальнейшего изучения, следующим этапом обследования служит КТ грудной клетки.
Компьютерную томографию назначают, чтобы выявить осложнения и для выбора дальнейшей тактики лечения. Этот метод более информативен и позволяет точнее визуализировать очаги поражения и патологические процессы, происходящие в легких.
Врач может направить пациента на КТ, если лечение не дает результата и болезнь приобретает затяжной характер.
15 декабря 2020, 09:11
Москва открыла сервис оценки тяжести пневмонии по анализу кровиНеправильное лечение при ОРВИ
По некоторым данным, до 90% воспаления легких у детей возникают как осложнение какой-либо вирусной инфекции (ОРВИ, грипп и т. д.). Иногда, когда ребенок болеет ОРВИ, родители «выпрашивают» антибиотики для профилактики воспаления легких. Врач и телеведущий Евгений Комаровский предостерегает от приема антибиотиков при вирусной инфекции ради избежания осложнений — это может привести к обратному эффекту.Какие лекарства из класса антибиотиков используются при лечении хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ)?
Brooks M. FDA очищает лодатерол (Стриверди Респимат) от ХОБЛ. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/829248. Доступ: 4 августа 2014 г.
Маклай Д.Д., Рабинович Р.А., Макни У. Последние данные по хронической обструктивной болезни легких, 2008 г. Am J Respir Crit Care Med . 2009 г., 1. 179 (7): 533-41.[Медлайн].
Casanova C, Cote C, Marin JM, Pinto-Plata V, de Torres JP, Aguirre-Jaime A, et al. Расстояние и десатурация кислорода во время теста с 6-минутной ходьбой как предикторы долгосрочной смертности у пациентов с ХОБЛ. Сундук . 2008 Октябрь, 134 (4): 746-52. [Медлайн].
[Рекомендации] Глобальная стратегия диагностики, ведения и профилактики ХОБЛ: 2016. Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких. Доступно по адресу http: // goldcopd.org / gold-reports /. Дата обращения: 7 мая 2016 г.
Feghali-Bostwick CA, Gadgil AS, Otterbein LE, Pilewski JM, Stoner MW, Csizmadia E. Аутоантитела у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Am J Respir Crit Care Med . 15 января 2008 г. 177 (2): 156-63.
Houben JM, Mercken EM, Ketelslegers HB, Bast A, Wouters EF, Hageman GJ. Укорочение теломер при хронической обструктивной болезни легких. Респир Мед . 2009 фев.103 (2): 230-6. [Медлайн].
Morissette MC, Vachon-Beaudoin G, Parent J, Chakir J, Milot J. Повышенный уровень p53, соотношение Bax / Bcl-x (L) и экспрессия рецепторов TRAIL при эмфиземе человека. Am J Respir Crit Care Med . 2008 г. 1. 178 (3): 240-7. [Медлайн].
Ходж С., Ходж Г., Джерсманн Х., Мэтьюз Г., Ахерн Дж., Холмс М. и др. Азитромицин улучшает фагоцитарную функцию макрофагов и экспрессию рецептора маннозы при хронической обструктивной болезни легких. Am J Respir Crit Care Med . 2008 г. 15 июля. 178 (2): 139-48. [Медлайн].
Казанова К., де Торрес Дж. П., Наварро Дж., Агирре-Хайме А., Толедо П., Кордова Е. и др. Микроальбуминурия и гипоксемия у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Am J Respir Crit Care Med . 15 октября 2010 г. 182 (8): 1004-10. [Медлайн].
Ofir D, Laveneziana P, Webb KA, Lam YM, O’Donnell DE. Механизмы одышки при выполнении велотренировок у симптоматических пациентов с хронической обструктивной болезнью легких I стадии GOLD. Am J Respir Crit Care Med . 2008 15 марта. 177 (6): 622-9. [Медлайн].
Белман MJ, Ботник WC, Шин JW. Ингаляционные бронходилататоры снижают динамическую гиперинфляцию во время физических упражнений у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Am J Respir Crit Care Med . 1996 Март 153 (3): 967-75. [Медлайн].
O’Donnell DE, Lam M, Webb KA. Спирометрические корреляты улучшения физической работоспособности после антихолинергической терапии при хронической обструктивной болезни легких. Am J Respir Crit Care Med . 1999 августа 160 (2): 542-9. [Медлайн].
Marin JM, Carrizo SJ, Gascon M, Sanchez A, Gallego B, Celli BR. Объем вдоха, динамическая гиперинфляция, одышка и физическая нагрузка во время теста с 6-минутной ходьбой при хронической обструктивной болезни легких. Am J Respir Crit Care Med . 2001 Май. 163 (6): 1395-9. [Медлайн].
O’Donnell DE, Fluge T, Gerken F, Hamilton A, Webb K, Aguilaniu B.Влияние тиотропия на гиперинфляцию легких, одышку и толерантность к физической нагрузке при ХОБЛ. Eur Respir J . 23 июня 2004 г. (6): 832-40. [Медлайн].
Мартинес Ф.Дж., де Ока М.М., Уайт Р.И., Стец Дж., Гей С.Е., Челли Б.Р. Уменьшение объема легких улучшает одышку, динамическую гиперинфляцию и функцию дыхательных мышц. Am J Respir Crit Care Med . 1997 июн.155 (6): 1984-90. [Медлайн].
Челли BR. Обновленная информация о ведении ХОБЛ. Сундук . 2008 июнь 133 (6): 1451-62. [Медлайн].
Casanova C, Cote C, de Torres JP, Aguirre-Jaime A, Marin JM, Pinto-Plata V. Отношение объема легких на вдохе к общей емкости легких позволяет прогнозировать смертность пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Am J Respir Crit Care Med . 2005 15 марта. 171 (6): 591-7. [Медлайн].
Нагельманн А., Тоннов А., Лакс Т., Сеппер Р., Прикк К. Дисфункция легких у хронических курильщиков без признаков ХОБЛ. ХОБЛ . 2011 г. 22 апреля [Medline].
Ташкин Д.П., Альтосе М.Д., Бликер Э.Р., Коннетт Дж.Э., Каннер Р.Э., Ли В.В. и др. Исследование здоровья легких: реакция дыхательных путей на вдыхаемый метахолин у курильщиков с умеренным или умеренным ограничением воздушного потока. Исследовательская группа по изучению здоровья легких. Am Rev Respir Dis . 1992 фев. 145 (2, часть 1): 301-10. [Медлайн].
Lamprecht B, McBurnie MA, Vollmer WM, Gudmundsson G, Welte T, Nizankowska-Mogilnicka E, et al.ХОБЛ у некурящих: результаты исследования бремени обструктивной болезни легких среди населения. Сундук . 2011 апр. 139 (4): 752-763. [Медлайн].
Андерсен З.Дж., Хвидберг М., Йенсен С.С., Кетцель М., Лофт С., Соренсен М. и др. Хроническая обструктивная болезнь легких и длительное воздействие загрязнения воздуха, связанного с дорожным движением: когортное исследование. Am J Respir Crit Care Med . 2011 15 февраля. 183 (4): 455-61. [Медлайн].
Кротерс К., Батт А.А., Гиберт К.Л., Родригес-Баррадас М.С., Кристалл С., Джастис А.С.Увеличение ХОБЛ среди ВИЧ-положительных по сравнению с ВИЧ-отрицательными ветеранами. Сундук . 2006 ноябрь 130 (5): 1326-33. [Медлайн].
Adams PF, Barnes PM, Vickerie JL. Сводная статистика здоровья населения США: Национальное интервью по вопросам здоровья, 2007 г. Vital Health Stat 10 . 2008, 1–104 ноября. [Медлайн].
Buist AS, McBurnie MA, Vollmer WM, Gillespie S, Burney P, Mannino DM, et al. Международные различия в распространенности ХОБЛ (исследование BOLD): популяционное исследование распространенности. Ланцет . 2007 сентябрь 1. 370 (9589): 741-50. [Медлайн].
Halbert RJ, Natoli JL, Gano A, Badamgarav E, Buist AS, Mannino DM. Глобальное бремя ХОБЛ: систематический обзор и метаанализ. Eur Respir J . 2006 Сентябрь 28 (3): 523-32. [Медлайн].
Форман М.Г., Чжан Л., Мерфи Дж. И др. Раннее начало ХОБЛ связано с женским полом, материнскими факторами и афроамериканской расой в исследовании COPDGene Study. Am J Respir Crit Care Med .2011 г. 11 мая [Medline].
Минц М.Л., Йавн Б.П., Маннино Д.М. и др. Распространенность обструкции дыхательных путей оценивается с помощью опросника функции легких. Mayo Clin Proc . 2011 Май. 86 (5): 375-81. [Медлайн]. [Полный текст].
Celli BR, Cote CG, Marin JM, Casanova C, Montes de Oca M, Mendez RA, et al. Индекс массы тела, обструкции дыхательных путей, одышки и индекс физической работоспособности при хронической обструктивной болезни легких. N Engl J Med .2004 г., 4 марта 350 (10): 1005-12. [Медлайн].
Вашки Б., Кирстен А., Хольц О. и др. Физическая активность — самый сильный предиктор смертности от всех причин у пациентов с ХОБЛ: проспективное когортное исследование. Сундук . 2011 Август 140 (2): 331-42. [Медлайн].
Абрамс Т.Э., Воган-Сарразин М., Фан В.С., Каболи П.Дж. Географическая изоляция и риск смертности, связанной с хронической обструктивной болезнью легких: когортное исследование. Энн Интерн Мед. .2011 июля 19, 155 (2): 80-6. [Медлайн].
Sundh J, Stallberg B., Lisspers K, Montgomery SM, Janson C. Сопутствующие заболевания, индекс массы тела и качество жизни при ХОБЛ с использованием клинического опросника по ХОБЛ. ХОБЛ . 2011 г. 22 апреля [Medline].
Макнамара Д. Бронхоэктазия связана с более высокой смертностью у пациентов с ХОБЛ. Медицинские новости Medscape . 8 февраля 2013 г. [Полный текст].
Мартинес-Гарсия М.А., де ла Роса Д., Солер-Каталония JJ, Донат-Санс Y, Каталонский Серра П., Аграмунт Лерма М. и др.Прогностическое значение бронхоэктазов у пациентов с умеренной и тяжелой хронической обструктивной болезнью легких. Am J Respir Crit Care Med . 2013 г. 7 февраля [Medline].
[Рекомендации] Qaseem A, Wilt TJ, Weinberger SE, et al. Диагностика и лечение стабильной хронической обструктивной болезни легких: обновленные клинические рекомендации Американского колледжа врачей, Американского колледжа грудных врачей, Американского торакального общества и Европейского респираторного общества. Энн Интерн Мед. . 2011, 2 августа. 155 (3): 179–191. [Медлайн].
Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A, Locantore N, Mullerova H, Tal-Singer R и др. Склонность к обострению при хронической обструктивной болезни легких. N Engl J Med . 2010 Сентябрь 16, 363 (12): 1128-38. [Медлайн].
Casanova C, Cote C, Marin JM, Pinto-Plata V, de Torres JP, Aguirre-Jaime A, et al. Расстояние и десатурация кислорода во время теста с 6-минутной ходьбой как предикторы долгосрочной смертности у пациентов с ХОБЛ. Сундук . 2008 Октябрь, 134 (4): 746-52. [Медлайн].
Spitzer C, Koch B, Grabe HJ и др. Связь ограничения воздушного потока с травматическим воздействием и посттравматическим стрессовым расстройством. Eur Respir J . 2011 Май. 37 (5): 1068-75. [Медлайн].
Сингх Б., Парсайк А.К., Мильке М.М. и др. Хроническая обструктивная болезнь легких и связь с легкими когнитивными нарушениями: исследование старения в клинике Мэйо. Mayo Clin Proc .2013 ноябрь 88 (11): 1222-30. [Медлайн]. [Полный текст].
Barclay L. ХОБЛ связана с когнитивными нарушениями и потерей памяти. Медицинские новости Medscape . 12 декабря 2013 г. [Полный текст].
Бронхиальная гиперреактивность при сердечной недостаточности. N Engl J Med . 1989, 21 декабря. 321 (25): 1756-8. [Медлайн].
Prosen G, Klemen P, Strnad M, Grmec S. Комбинация ультразвука легких (знак кометного хвоста) и N-концевого про-мозгового натрийуретического пептида для дифференциации острой сердечной недостаточности от хронической обструктивной болезни легких и астмы как причины острой одышка в условиях догоспитальной неотложной помощи. Crit Care . 2011. 15 (2): R114. [Медлайн].
Sin DD, Miller BE, Duvoix A, et al. Концентрации PARC / CCL-18 в сыворотке и результаты для здоровья при хронической обструктивной болезни легких. Am J Respir Crit Care Med . 2011 г. 1. 183 (9): 1187-1192. [Медлайн].
Остервейл Н. ХОБЛ: клиницисты упускают бесчисленное количество шансов обнаружить это раньше. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/820597. Доступ: 18 февраля 2014 г.
Миллер MR, Quanjer PH, Swanney MP, Ruppel G, Enright PL. Интерпретация данных о функции легких с использованием 80% прогнозируемых и фиксированных пороговых значений неверно классифицирует более 20% пациентов. Сундук . 2011, январь, 139 (1): 52-9. [Медлайн].
Ташкин Д.П., Страндж С. Ингаляционные кортикостероиды при хронической обструктивной болезни легких: какова их роль в терапии ?. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis . 2018. 13: 2587-2601. [Медлайн].
Rice KL, Деван N, Bloomfield HE, Grill J, Schult TM, Nelson DB и др.Программа лечения хронической обструктивной болезни легких: рандомизированное контролируемое исследование. Am J Respir Crit Care Med . 2010 г. 1. 182 (7): 890-6. [Медлайн].
Деван Н.А., Райс К.Л., Колдуэлл М., Хиллеман, DE. Экономическая оценка программы лечения хронической обструктивной болезни легких. ХОБЛ . 2011 г. 22 апреля [Medline].
Стивенсон А., Зейтц Д., Белл С.М. и др. Ингаляционная антихолинергическая лекарственная терапия и риск острой задержки мочи при хронической обструктивной болезни легких: популяционное исследование. Arch Intern Med . 2011 г. 23 мая. 171 (10): 914-20. [Медлайн].
Gershon A, Croxford R, Calzavara A, To T, Stanbrook MB, Upshur R, et al. Сердечно-сосудистая безопасность ингаляционных бронходилататоров длительного действия у лиц с хронической обструктивной болезнью легких. JAMA Intern Med . 2013 20. 1-9 мая. [Медлайн].
Wood S. Вдыхаемые бронходилататоры длительного действия при ХОБЛ снова отмечены как опасность сердечно-сосудистых заболеваний. Медицинские новости Medscape. Доступно по адресу http: // www.medscape.com/viewarticle/804441. Доступ: 4 июня 2013 г.
Canavan N. Бронходилататор двойного действия облегчает обострения ХОБЛ. Medscape [сериал онлайн]. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/810739. Дата обращения: 16 сентября 2013 г.
Decramer ML, Чепмен К.Р., Даль Р. и др. Индакатерол один раз в сутки по сравнению с тиотропием у пациентов с тяжелой хронической обструктивной болезнью легких (INVIGORATE): рандомизированное слепое исследование в параллельных группах.Ланцет респираторной медицины. Доступно по адресу http://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(13)70158-9/abstract. Доступ: 7 октября 2013 г.
Macfarlane L. Индакатерол и тиотропий, сходные по действию и безопасности. Medscape [сериал онлайн]. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/811871. Доступ: 7 октября 2013 г.
Малер Д.А., Кервин Э., Эйерс Т., Фаулер Тейлор А., Майтра С., Тач С. и др. FLIGHT1 и FLIGHT2: эффективность и безопасность QVA149 (индакатерол / гликопирролат) по сравнению с его монокомпонентами и плацебо у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Am J Respir Crit Care Med . 2015, 1. 192 (9): 1068-79. [Медлайн].
Rabe K, Martinez F, Rodriguez-Roisin R, Fabbri LM, Ferguson GT, Jones P, et al. PT003, новая комбинация фиксированной дозы MDI гликопиррония / формотерола, превосходит монокомпоненты у пациентов с ХОБЛ. Eur Respir J . 2015, 01 сентября, 46 (приложение 59): [Полный текст].
Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. FDA одобрило применение препарата Anoro Ellipta для лечения хронической обструктивной болезни легких [пресс-релиз].18 декабря 2013 г. Доступно по адресу http://www.fda.gov/newsevents/newsroom/pressannouncements/ucm379057.htm. Доступ: 30 декабря 2013 г.
Brown T. FDA одобрило комбинацию умеклидиния и вилантерола для лечения ХОБЛ. Медицинские новости Medscape . 18 декабря 2013 г. [Полный текст].
Donohue JF, Maleki-Yazdi MR, Kilbride S, Mehta R, Kalberg C, Church A. Эффективность и безопасность умеклидиния / вилантерола 62,5 / 25 мкг один раз в сутки при ХОБЛ. Респир Мед .2013 Октябрь 107 (10): 1538-46. [Медлайн].
Koch A, Pizzichini E, Hamilton A, Hart L, Korducki L, De Salvo MC. Эффективность функции легких и симптоматическая польза олодатерола, вводимого один раз в день через Респимат, по сравнению с плацебо и формотеролом два раза в день у пациентов с GOLD 2-4 COPD: результаты двух повторных 48-недельных исследований. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis . 2014. 9: 697-714. [Медлайн].
Ferguson GT, Feldman GJ, Hofbauer P, Hamilton A, Allen L, Korducki L, et al.Эффективность и безопасность олодатерола, вводимого один раз в день через Respimat, у пациентов с GOLD 2-4 COPD: результаты двух повторных 48-недельных исследований. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis . 2014. 9: 629-45. [Медлайн]. [Полный текст].
Casaburi R, Mahler DA, Jones PW, Wanner A, San PG, ZuWallack RL, et al. Долгосрочная оценка применения ингаляционного тиотропия один раз в день при хронической обструктивной болезни легких. Eur Respir J . 2002, 19 февраля (2): 217-24. [Медлайн].
Донохью Дж. Ф., ван Норд Дж. А., Бейтман Э. Д., Лэнгли С. Дж., Ли А., Витек Т. Дж. Мл. И др.Шестимесячное плацебо-контролируемое исследование, сравнивающее изменения функции легких и состояния здоровья у пациентов с ХОБЛ, получавших тиотропий или сальметерол. Сундук . 2002 июл.122 (1): 47-55. [Медлайн].
Винкен В., ван Норд Дж. А., Грефхорст А. П., Бантье Т. А., Кестен С., Кордукки Л. и др. Улучшение здоровья пациентов с ХОБЛ в течение 1 года лечения тиотропием. Eur Respir J . 2002 19 февраля (2): 209-16. [Медлайн].
Ташкин Д.П., Челли Б., Сенн С., Буркхарт Д., Кестен С., Менджог С. и др.4-летнее исследование тиотропия при хронической обструктивной болезни легких. N Engl J Med . 2008, 9 октября. 359 (15): 1543-54. [Медлайн].
Brusasco V, Hodder R, Miravitlles M, Korducki L, Towse L., Kesten S. Результаты для здоровья после шести месяцев лечения тиотропием один раз в день по сравнению с сальметеролом два раза в день у пациентов с ХОБЛ. Грудь . 2003 май. 58 (5): 399-404. [Медлайн]. [Полный текст].
Vogelmeier C, Hederer B, Glaab T., Schmidt H, Rutten-van Molken MP, Beeh KM, et al.Тиотропий в сравнении с салметеролом для профилактики обострений ХОБЛ. N Engl J Med . 2011 24 марта. 364 (12): 1093-103. [Медлайн].
Singh S, Loke YK, Enright PL, Furberg CD. Смертность, связанная с ингалятором тиотропиевого тумана у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. BMJ . 2011, 14 июня. 342: d3215. [Медлайн]. [Полный текст].
Джонс П.У., Реннард С.И., Агусти А., Чанез П., Магнуссен Н., Фаббри Л. и др.Эффективность и безопасность ежедневного приема аклидиния при хронической обструктивной болезни легких. Respir Res . 2011 26 апреля. 12:55. [Медлайн]. [Полный текст].
Hand L. FDA разрешает умеклидиниум (Incruse Ellipta) при ХОБЛ. Medscape [сериал онлайн]. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/824419. Доступ: 4 мая 2014 г.
Anoro Ellipta (ингаляционный порошок умеклидиния и вилантерола) [вставка в упаковку]. Парк Исследовательского Треугольника, Северная Каролина: GlaxoSmithKline.2013. Доступно в [Полный текст].
Кервин Е.М., Донохью Дж. Ф., Сетхи С., Хауманн Б., Пендьяла С., Дин Л. и др. Ревефенацин, мускариновый антагонист длительного действия, принимаемый один раз в день, для небулайзерной терапии хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ): результаты 52-недельного исследования безопасности и переносимости фазы 3 у участников с умеренной и очень тяжелой формой ХОБЛ (плакат A4239). Представлено на Международной конференции Американского торакального общества 2018. Сан-Диего, Калифорния. 21 мая 2018 г. [Полный текст].
Calverley PM, Rabe KF, Goehring UM, Kristiansen S, Fabbri LM, Martinez FJ. Рофлумиласт при симптоматической хронической обструктивной болезни легких: два рандомизированных клинических исследования. Ланцет . 2009 29 августа. 374 (9691): 685-94. [Медлайн].
Гиффорд А.Х., Малер Д.А., Уотерман Л.А. и др. Нейромодулирующее действие эндогенных опиоидов на интенсивность и неприятность одышки при дыхании с резистивной нагрузкой при ХОБЛ. ХОБЛ .2011 г. 22 апреля [Medline].
Short PM, Lipworth SI, Elder DH, Schembri S, Lipworth BJ. Эффект бета-блокаторов в лечении хронической обструктивной болезни легких: ретроспективное когортное исследование. BMJ . 2011 г. 10 мая. 342: d2549. [Медлайн]. [Полный текст].
Mottillo S, Filion KB, Belisle P, Joseph L, Gervais A, O’Loughlin J. Поведенческие вмешательства для прекращения курения: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Евро Сердце J .2009 30 марта (6): 718-30. [Медлайн].
Вуд-Бейкер Р. Р., Гибсон П. Г., Хэнней М., Уолтерс Э. Х., Уолтерс Дж. А. Системные кортикостероиды при обострениях хронической обструктивной болезни легких. Кокрановская база данных Syst Rev . 2005. (1): CD001288. [Медлайн].
Уолтерс Дж. А., Уолтерс Э. Х., Вуд-Бейкер Р. Пероральные кортикостероиды при стабильной хронической обструктивной болезни легких. Кокрановская база данных Syst Rev . 2005 20 июля. CD005374.[Медлайн].
Спенсер С., Калверли П.М., Бердж П.С., Джонс П.В. Влияние профилактики обострений на ухудшение состояния здоровья при ХОБЛ. Eur Respir J . 2004 г., май. 23 (5): 698-702. [Медлайн].
Калверли П.М., Андерсон Дж. А., Челли Б., Фергюсон Г. Т., Дженкинс С., Джонс П. В. и др. Салметерол и флутиказона пропионат и выживаемость при хронической обструктивной болезни легких. N Engl J Med . 2007 22 февраля. 356 (8): 775-89. [Медлайн].
Sin DD, Tashkin D, Zhang X, Radner F, Sjobring U, Thoren A. Будесонид и риск пневмонии: метаанализ индивидуальных данных пациентов. Ланцет . 2009 29 августа. 374 (9691): 712-9. [Медлайн].
Pascoe S, Locantore N, Dransfield MT, Barnes NC, Pavord ID. Подсчет эозинофилов в крови, обострения и реакция на добавление ингаляционного флутиказона фуроата к вилантеролу у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких: вторичный анализ данных двух параллельных рандомизированных контролируемых исследований. Ланцет Респир Мед . 2015 июн. 3 (6): 435-42. [Медлайн].
Сиддики С.Х., Гуаскони А., Вестбо Дж., Джонс П., Агусти А., Паджаро П. и др. Эозинофилы крови: биомаркер ответа на экстратонкий беклометазон / формотерол при хронической обструктивной болезни легких. Am J Respir Crit Care Med . 2015 15 августа. 192 (4): 523-5. [Медлайн].
Бафадель М., Петерсон С., Де Блас М.А., Калверли П.М., Реннард С.И., Рихтер К. и др. Предикторы риска обострения и реакции на будесонид у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких: ретроспективный анализ трех рандомизированных исследований. Ланцет Респир Мед . 2018 Февраль 6 (2): 117-126. [Медлайн].
Чен Д., Рестрепо М.И., Файн М.Дж. и др. Наблюдательное исследование результатов ингаляционных кортикостероидов у пациентов с ХОБЛ и пневмонией. Am J Respir Crit Care Med . 2011 г. 1. 184 (3): 312-6. [Медлайн].
Seemungal TA, Wilkinson TM, Hurst JR, Perera WR, Sapsford RJ, Wedzicha JA. Длительная терапия эритромицином снижает частоту обострений хронической обструктивной болезни легких. Am J Respir Crit Care Med . 2008 декабрь 1. 178 (11): 1139-47. [Медлайн].
Альберт Р.К., Коннетт Дж., Бейли В.К. и др. Азитромицин для профилактики обострений ХОБЛ. N Engl J Med . 2011, 25 августа. 365 (8): 689-98. [Медлайн].
Дэниэлс Дж. М., Снейдерс Д., де Грааф К. С., Власполдер Ф., Янсен Н. М., Boersma WG. Антибиотики в дополнение к системным кортикостероидам при обострениях хронической обструктивной болезни легких. Am J Respir Crit Care Med . 2010 15 января. 181 (2): 150-7. [Медлайн].
Сасаки Т., Накаяма К., Ясуда Х., Йошида М., Асамура Т., Охруи Т. и др. Рандомизированное простое слепое исследование лансопразола для профилактики обострений хронической обструктивной болезни легких у пожилых пациентов. Дж. Ам Гериатр Соц . 2009 августа 57 (8): 1453-7. [Медлайн].
Duiverman ML, Wempe JB, Bladder G, Jansen DF, Kerstjens HA, Zijlstra JG.Ночная неинвазивная вентиляция в дополнение к реабилитации у пациентов с гиперкапникой и ХОБЛ. Грудь . 2008 декабрь 63 (12): 1052-7. [Медлайн].
Крокетт А. Дж., Мосс Дж. Р., Крэнстон Дж. М., Альперс Дж. Х. Домициларный кислород при хронической обструктивной болезни легких. Кокрановская база данных Syst Rev . 2000. (2): CD001744. [Медлайн].
Ringbaek TJ. Непрерывная оксигенотерапия при гипоксической болезни легких: рекомендации, комплаентность и эффекты. Лечить Респир Мед . 2005. 4 (6): 397-408. [Медлайн].
Sandland CJ, Morgan MD, Singh SJ. Особенности домашней активности и амбулаторного использования кислорода при ХОБЛ. Сундук . 2008 октябрь 134 (4): 753-60. [Медлайн].
Lightowler JV, Wedzicha JA, Elliott MW, Ram FS. Неинвазивная вентиляция с положительным давлением для лечения дыхательной недостаточности в результате обострения хронической обструктивной болезни легких: Кокрановский систематический обзор и метаанализ. BMJ . 2003 25 января. 326 (7382): 185. [Медлайн]. [Полный текст].
Каррера М., Марин Дж. М., Антон А., Чинер Э., Алонсо М. Л., Маса Дж. Ф. и др. Контролируемое испытание неинвазивной вентиляции при обострениях хронической обструктивной болезни легких. J Crit Care . 2009 Сентябрь 24 (3): 473.e7-14. [Медлайн].
Кинан С.П., Кернерман П.Д., Кук Д.И., Мартин С.М., Маккормак Д., Сиббальд В.Дж. Влияние неинвазивной вентиляции с положительным давлением на смертность пациентов, поступивших с острой дыхательной недостаточностью: метаанализ. Crit Care Med . 1997 25 октября (10): 1685-92. [Медлайн].
Конфалониери М., Гарути Дж., Каттаруцца М.С., Осборн Дж. Ф., Антонелли М., Конти Г. Таблица риска неудач неинвазивной вентиляции у пациентов с обострением ХОБЛ. Eur Respir J . 2005 25 февраля (2): 348-55. [Медлайн].
Хаббард RC, Crystal RG. Увеличивающая терапия дефицита альфа-1-антитрипсина. Eur Respir J Suppl . 1990 мар. 9: 44с-52с. [Медлайн].
Херст Дж. Р., Дональдсон Дж. К., Куинт Дж. К., Голдринг Дж. Дж., Багхай-Равари Р., Ведзича Дж. А. Временная кластеризация обострений хронической обструктивной болезни легких. Am J Respir Crit Care Med . 2009 г. 1. 179 (5): 369-74. [Медлайн].
Фишман А., Мартинес Ф., Наунхейм К., Пиантадози С., Вайз Р., Рис А. и др. Рандомизированное исследование, сравнивающее операцию по уменьшению объема легких с медикаментозной терапией тяжелой эмфиземы. N Engl J Med .2003 22 мая. 348 (21): 2059-73. [Медлайн].
Titman A, Rogers CA, Bonser RS, Banner NR, Sharples LD. Преимущество трансплантации легких у взрослых в отношении выживаемости, связанной с конкретным заболеванием: национальное когортное исследование. Трансплантат Am J . 2009 июл.9 (7): 1640-9. [Медлайн].
Burton CM, Milman N, Carlsen J, Arendrup H, Eliasen K, Andersen CB и др. Копенгагенская национальная группа по трансплантации легких: выживаемость после трансплантации одного легкого, двойного легкого и сердце-легкого. J Пересадка легкого сердца . 2005 24 ноября (11): 1834-43. [Медлайн].
Cote CG, Celli BR. Легочная реабилитация и индекс BODE при ХОБЛ. Eur Respir J . 2005 26 октября (4): 630-6. [Медлайн].
Додд Дж. У., Хогг Л., Нолан Дж. И др. Оценочный тест на ХОБЛ (CAT): ответ на легочную реабилитацию. Многоцентровое проспективное исследование. Грудь . 2011 Май. 66 (5): 425-9. [Медлайн].
[Директива] Гирги-Блейк Дж. М., Зенгер, Калифорния, Уэббер Е. М., Муларски Р. А., Уитлок Е. П..Скрининг на хроническую обструктивную болезнь легких: отчет о доказательствах и систематический обзор для Целевой группы профилактических служб США. JAMA . 2016 5 апреля. 315 (13): 1378-93. [Медлайн].
[Рекомендации] Целевая группа превентивных служб США. Консультации и мероприятия по профилактике употребления табака и заболеваний, вызванных табаком, у взрослых и беременных женщин: Заявление о подтверждении рекомендаций Целевой группы по профилактическим услугам США. Энн Инт Мед . 21 апреля 2009 г.150 (8): 551-555. [Полный текст].
[Рекомендации] Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких. Отчет о Глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких за 2018 г. Goldcopd.org. Доступно по адресу https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf. 2018; Доступ: 23 октября 2018 г.
[Рекомендации] Рабочая группа по ведению хронической обструктивной болезни легких.VA / DoD Руководство по клинической практике лечения хронической обструктивной болезни легких. Вашингтон (округ Колумбия): Департамент по делам ветеранов, Министерство обороны. Доступно на http://www.healthquality.va.gov/guidelines/cd/copd/. Декабрь 2014 г .; Дата обращения: 7 мая 2016 г.
[Рекомендации] Кинан С.П., Синафф Т., Бернс К.Э., Муседере Дж., Куцогианнис Дж., Мехта С. и др. Руководство по клинической практике использования неинвазивной вентиляции с положительным давлением и неинвазивной постоянной положительной вентиляции в дыхательных путях в условиях неотложной помощи. CMAJ . 2011 22 февраля. 183 (3): E195-214. [Медлайн]. [Полный текст].
[Рекомендации] Крайнер Дж. Дж., Бурбо Дж., Дикемпер Р. Л. и др. Профилактика обострений ХОБЛ: Рекомендации Американского колледжа грудных врачей и Канадского торакального общества. Сундук . 2015 апр. 147 (4): 894-942. [Медлайн].
Mirza S, Clay RD, Koslow MA, Scanlon PD. Рекомендации по ХОБЛ: обзор отчета GOLD 2018. Mayo Clin Proc .2018 Октябрь 93 (10): 1488-1502. [Медлайн].
[Рекомендации] Институт улучшения клинических систем. Диагностика и лечение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). 10-е издание. Январь 2016 г. Доступно по адресу https://www.icsi.org/guidelines__more/catalog_guidelines_and_more/catalog_guidelines/catalog_respiratory_guidelines/copd/. Дата обращения: 6 мая 2016 г.
Карроу, округ Колумбия, Макдональд С., Оатен С., Кенни Б., Олкрофт П., Фрит П. и др. Опиоиды для приема один раз в день при хронической одышке: исследование увеличения дозы и фармаконадзора. J Устранение болевых симптомов . 2011 Сентябрь 42 (3): 388-99. [Медлайн].
Pavord ID, Chanez P, Criner GJ, Kerstjens HAM, Korn S, Lugogo N, et al. Меполизумаб при эозинофильной хронической обструктивной болезни легких. N Engl J Med . 2017 26 октября. 377 (17): 1613-1629. [Медлайн].
| 8 | 2716 | Отношение шансов (M-H, случайное, 95% ДИ) | 0.57 [0,42, 0,78] | ||||||||||||||||||||||||||
| 1,1 Непрерывные антибиотики | 5 | 1325 | Отношение шансов (M-H, случайное, 95% ДИ) | 0,53 [0,36, 0,79] | |||||||||||||||||||||||||
| 1,2 Прерывистые антибиотики | 3 | 209 | Отношение шансов (M-H, случайное, 95% ДИ) | 0,39 [0,19, 0,77] | |||||||||||||||||||||||||
| 1,3 Импульсные антибиотики | 2 | 1182 | Отношение шансов-H, M Случайно, 95% ДИ) | 0,85 [0,68, 1.07] | |||||||||||||||||||||||||
Сравнение 1 Антибиотики и плацебо, Результат 2 Количество людей с одним или несколькими обострениями, требующих госпитализации. | 1 | Отношение шансов (M-H, случайное, 95% ДИ) | Итоги не выбраны | ||||||||||||||||||||||||||
| 2,1 Прерывистые антибиотики | 1 | Отношение шансов, 95% H % ДИ) | 0,0 [0,0, 0,0] | ||||||||||||||||||||||||||
Сравнение 1 Антибиотики и плацебо, Результат 3 Годовая частота обострений на пациента в год в течение 12-недельного активного лечения. Годовая частота обострений на пациента в год в течение 12-недельного активного лечения
| Другие данные | 9065 9065 9065 Antiotics | Прочие данные | Нет числовых данных | |||||||||||||||||||||||||
| 5 | 1384 | Коэффициент скорости (случайный, 95% ДИ) | 0,67 [0,54, 0,83] | ||||||||||||||||||||||||||
| 4.1 Антибиотики непрерывного действия | 4 | 1292 | Коэффициент частоты (случайный, 95% ДИ) | 0,69 [0,54, 0,89] | |||||||||||||||||||||||||
| 4,2 Прерывистые антибиотики | 1 | 92 | соотношение 95% 95% CI) | 0,58 [0,42, 0,80] | |||||||||||||||||||||||||
| Другие данные | Нет числовых данных | ||||||||||||||||||||||||||||
| 5.1 Антибиотик непрерывного действия | 9065 9065 | 5.2 Прерывистые антибиотики | Другие данные | Нет числовых данных | |||||||||||||||||||||||||
| 5,3 Импульсные антибиотики | Другие данные | Нет числовых данных | |||||||||||||||||||||||||||
| 1 | 266 | Средняя разница (IV, случайная, 95% ДИ) | -16,59 [-46,05, 12,86] | ||||||||||||||||||||||||||
| 6.1 Антибиотики непрерывного действия | 1 | 266 | Средняя разница (IV, случайная, 95% ДИ) | -16,59 [-46,05, 12,86] | |||||||||||||||||||||||||
Сравнение 1 Антибиотики и плацебо, Исход 7 в зависимости от обострения ХОБЛ ХОБЛ — непрерывные антибиотики. Обострения ХОБЛ в зависимости от степени тяжести ХОБЛ — непрерывное лечение
| Другие данные данные | ||||||||||||||||||||||||||||
| Другие данные | Нет числовых данных | ||||||||||||||||||||||||||||
| 7 | 2237 | Средняя разница (случайная, 95% ДИ) | -1.94 [-3,13, -0,75] | ||||||||||||||||||||||||||
| 9,1 Непрерывные антибиотики | 4 | 991 | Среднее различие (случайное, 95% ДИ) | -1,96 [-3,45, -0,47] | |||||||||||||||||||||||||
| 9 | 3 | 184 | Средняя разница (случайная, 95% ДИ) | -4,59 [-8,83, -0,36] | |||||||||||||||||||||||||
| 9,3 Импульсные антибиотики | 2 | 1062 | Средняя разница (%) CI) | -1,22 [-3.00, 0,55] | |||||||||||||||||||||||||
| 4 | Средняя разница (IV, случайная, 95% ДИ) | Только промежуточные итоги | |||||||||||||||||||||||||||
| 10,1 SGRQ активность | 4 | 206 | разница Случайный, 95% ДИ)-0,99 [-2,62, 0,65] | ||||||||||||||||||||||||||
| 10,2 Симптомы SGRQ | 4 | 2077 | Средняя разница (IV, случайный, 95% ДИ) | -4,07 [-5,72, -2,41] | |||||||||||||||||||||||||
| 10,3 Влияние SGRQ | 4 | 2077 | Средняя разница (IV, случайная, 95% ДИ) | -2.56 [-5.02, -0.10] | |||||||||||||||||||||||||
| 1 | Средняя разница (IV, случайная, 95% ДИ) | Итого не выбрано | |||||||||||||||||||||||||||
| 11,1 Прерывистая антибиотик | 1 | Среднее Разница (IV, случайная, 95% ДИ) | 0,0 [0,0, 0,0] | ||||||||||||||||||||||||||
| 1 | Средняя разница (IV, случайная, 95% ДИ) | Итого не выбрано | |||||||||||||||||||||||||||
| 12,1 SF ‐ 12 физический | 1 | Средняя разница (IV, случайная, 95% ДИ) | 0.0 [0,0, 0,0] | ||||||||||||||||||||||||||
| 12,2 SF-12 mental | 1 | Средняя разница (IV, случайная, 95% ДИ) | 0,0 [0,0, 0,0] | ||||||||||||||||||||||||||
| 3 | Средняя разница (IV, случайная, 95% ДИ) | Только промежуточные итоги | |||||||||||||||||||||||||||
| 13,1 SF-36 общее состояние здоровья | 3 | 1071 | Средняя разница (IV, случайная, 95% ДИ) | 4,06 [ 0,70, 7,42] | |||||||||||||||||||||||||
| 13,2 SF-36 физическое функционирование | 3 | 1071 | Средняя разница (IV, случайная, 95% ДИ) | 1.88 [-1,01, 4,77] | |||||||||||||||||||||||||
| 13,3 SF-36 телесная боль | 3 | 1072 | Средняя разница (IV, случайная, 95% ДИ) | 0,53 [-2,47, 3,53] | |||||||||||||||||||||||||
| 13,4 SF-36 жизнеспособность | 3 | 1070 | Средняя разница (IV, случайная, 95% ДИ) | 2,03 [-0,38, 4,43] | |||||||||||||||||||||||||
| 13,5 SF-36 роль эмоциональная | 3 | 1072 | Средняя разница (IV, случайная, 95% ДИ) | -0,75 [-5.55, 4,04] | |||||||||||||||||||||||||
| 13,6 SF-36 социальное функционирование | 3 | 1072 | Средняя разница (IV, случайная, 95% ДИ) | 7,19 [-2,40, 16,78] | |||||||||||||||||||||||||
| 13,7 SF-36 психическое здоровье | 3 | 1070 | Средняя разница (IV, случайная, 95% ДИ) | 2,37 [-1,13, 5,86] | |||||||||||||||||||||||||
| 13,8 SF-36 роль физическая | 3 | 1072 | Средняя разница (IV, случайный, 95% ДИ) | 4,63 [-9.82, 19.09] | |||||||||||||||||||||||||
| 1 | Средняя разница (IV, случайная, 95% ДИ) | Только промежуточные итоги | |||||||||||||||||||||||||||
| 14,1 LCQ физическая | 1 | 79 | Случайный, 95% ДИ) | 0,40 [0,12, 0,68] | |||||||||||||||||||||||||
| 14,2 LCQ психологический | 1 | 79 | Средняя разница (IV, случайный, 95% ДИ) | 0,5 [0,22, 0,78] | |||||||||||||||||||||||||
| 14,3 LCQ social | 1 | 79 | Средняя разница (IV, случайная, 95% ДИ) | 0.4 [-0,15, 0,95] | |||||||||||||||||||||||||
| 1 | Средняя разница (IV, случайная, 95% ДИ) | Итоги не выбраны | |||||||||||||||||||||||||||
| 15,1 Непрерывные антибиотики | 1 | 90 Средняя разница (IV, случайный, 95% ДИ) | 0,0 [0,0, 0,0] | ||||||||||||||||||||||||||
| 1 | Средняя разница (IV, случайный, 95% ДИ) | Только промежуточные итоги | |||||||||||||||||||||||||||
| 16,1 CRaQ dyspnoe | 1 | 275 | Средняя разница (IV, случайная, 95% ДИ) | -0.42 [-1,79, 0,94] | |||||||||||||||||||||||||
| 16,2 Усталость CRQ | 1 | 275 | Средняя разница (IV, случайная, 95% ДИ) | -0,56 [-1,74, 0,62] | |||||||||||||||||||||||||
| 16,3 функция | 1 | 275 | Средняя разница (IV, случайная, 95% ДИ) | -0,66 [-1,94, 0,62] | |||||||||||||||||||||||||
| 16,4 Мастерство CRQ | 1 | 275 | Средняя разница (IV, средняя разница Случайно, 95% ДИ) | -0,21 [-1,29, 0.87] | |||||||||||||||||||||||||
Сравнение 1 Антибиотики и плацебо, Результат 17 Частота госпитализаций — непрерывное лечение антибиотиками. Частота госпитализаций — постоянное лечение антибиотиками
| Прочие данные | Нет числовых данных | 9065 9065 данные | Нет числовых данных | |||||||||||||||||||||||||
Сравнение 1 Антибиотики и плацебо, Результат 19 Продолжительность обострения.
| Прочие данные | Без числовых данных | |||||||||||||||||||||||||||
| 19.1 Антибиотики непрерывного действия | Другие данные | Без числовых данных 6 | пульсирующие антибиотикиДругие данные | Нет числовых данных | |||||||||||||||||||||||||
| 6 | 658 | Средняя разница (случайная, 95% ДИ) | 20.21 [-26,19, 66,61] | ||||||||||||||||||||||||||
| 20,1 Непрерывные антибиотики | 4 | 441 | Среднее различие (случайное, 95% ДИ) | -12,69 [-77,66, 52,28] | |||||||||||||||||||||||||
| 20,2 3 | 184 | Средняя разница (случайная, 95% ДИ) | 53,95 [-16.90, 124,81] | ||||||||||||||||||||||||||
| 20,3 Импульсные антибиотики | 1 | 33 | Средняя разница (случайная, 95% | ) | 58.0 [-129,63, 245,63] | ||||||||||||||||||||||||
| 4 | 514 | Средняя разница (IV, случайная, 95% ДИ) | 0,12 [0,01, 0,23] | ||||||||||||||||||||||||||
| 21,1 Непрерывные антибиотики 2 | 363 | Средняя разница (IV, случайная, 95% ДИ) | 0,13 [-0,04, 0,30] | ||||||||||||||||||||||||||
| 21,2 Прерывистая антибиотикотерапия | 2 | 151 | Средняя разница (IV, случайная, 95% ДИ) | 0,17 [-0,01, 0,36] | |||||||||||||||||||||||||
| 6 | 1737 | Средняя разница (IV, случайная, 95% ДИ) | 0.33 [-1,56, 2,22] | ||||||||||||||||||||||||||
| 22,1 Непрерывные антибиотики | 3 | 437 | Средняя разница (IV, случайная, 95% ДИ) | 1,43 [-1,97, 4,83] | |||||||||||||||||||||||||
| 22,2 Прерывистые антибиотики | |||||||||||||||||||||||||||||
| 22,2 | 2 | 151 | Средняя разница (IV, случайная, 95% ДИ) | 1,67 [-1,33, 4,68] | |||||||||||||||||||||||||
| 22,3 Импульсные антибиотики | 1 | 1149 | Средняя разница 95 (IV, случайная, 95%) % ДИ) | -1.35 [-3,28, 0,58] | |||||||||||||||||||||||||
| 2 | 126 | Средняя разница (IV, случайная, 95% ДИ) | 67,67 [16,20, 119,14] | ||||||||||||||||||||||||||
| 23,1 Непрерывные антибиотики | 49 | Средняя разница (IV, случайная, 95% ДИ) | 84,20 [13,38, 155,03] | ||||||||||||||||||||||||||
| 23,2 Прерывистая антибиотикотерапия | 1 | 77 | Средняя разница (IV, случайная, 95% ДИ) | 36,0 [-15,53, 87.53] | |||||||||||||||||||||||||
| 6 | 3309 | Отношение шансов (M-H, случайное, 95% ДИ) | 0,87 [0,66, 1,15] | ||||||||||||||||||||||||||
| 24,1 Непрерывное применение антибиотиков | 1406 | Отношение шансов (M-H, случайное, 95% ДИ)0,86 [0,49, 1,51] | |||||||||||||||||||||||||||
| 24,2 Прерывистые антибиотики | 2 | 176 | Отношение шансов (M-H, случайное, 95% ДИ) | 0,18 [0,01, 3,92] | |||||||||||||||||||||||||
| 24.3 Импульсные антибиотики | 2 | 1724 | Отношение шансов (M-H, случайное, 95% ДИ) | 0,89 [0,64, 1,23] | |||||||||||||||||||||||||
| 2 | 2266 | Отношение шансов M-H , Случайное, 95% ДИ) | 1,17 [0,63, 2,19] | ||||||||||||||||||||||||||
| 25,1 Антибиотики непрерывного действия | 1 | 1117 | Отношение шансов (M-H, случайное, 95% ДИ) | 1,44 [0,54, 3,81 ] | |||||||||||||||||||||||||
| 25,2 Импульсные антибиотики | 1 | 1149 | Отношение шансов (M-H, случайное, 95% ДИ) | 1.02 [0,45, 2,29] | |||||||||||||||||||||||||
| 9 | 2978 | Отношение шансов (M-H, случайное, 95% ДИ) | 0,88 [0,74, 1,05] | ||||||||||||||||||||||||||
| 26,1 Непрерывное применение антибиотиков 7 | 901671 | Отношение шансов (M-H, случайное, 95% ДИ) | 0,85 [0,68, 1,05] | ||||||||||||||||||||||||||
| 26,2 Прерывистые антибиотики | 2 | 125 | Отношение шансов (M-H, случайное, 95 % ДИ) | 0,55 [0,12, 2,43] | |||||||||||||||||||||||||
| 26.3 Импульсные антибиотики | 2 | 1182 | Отношение шансов (M-H, случайное, 95% ДИ) | 0,99 [0,72, 1,34] | |||||||||||||||||||||||||
| 4 | 512 | M отношение шансов , Случайное, 95% ДИ) | 1,07 [0,69, 1,67] | ||||||||||||||||||||||||||
| 27,1 Антибиотики непрерывного действия | 3 | 355 | Отношение шансов (M-H, случайное, 95% ДИ) | 1,03 [0,62, 1,73 ] | |||||||||||||||||||||||||
| 27.2 Прерывистые антибиотики | 2 | 124 | Отношение шансов (M-H, случайное, 95% ДИ) | 0.95 [0,37, 2,41] | |||||||||||||||||||||||||
| 27,3 Импульсные антибиотики | 1 | 33 | Отношение шансов (M-H, случайное, 95% доверительный интервал) | 11,52 [0,60, 221,75] | |||||||||||||||||||||||||
| Отношение шансов (M-H, случайное, 95% ДИ) | Только промежуточные итоги | ||||||||||||||||||||||||||||
| 28,1 Респираторные расстройства | 3 | 2350 | Отношение шансов (M-H, случайное, 95% ДИ) | 1,07 [0,33, 3,41]||||||||||||||||||||||||||
| 28.2 Желудочно-кишечные расстройства | 6 | 2522 | Отношение шансов (M-H, случайное, 95% ДИ) | 1,16 [0,43, 3,11] | |||||||||||||||||||||||||
| 28,3 Продление QTc | 1 | 1117 M-H, случайный, 95% ДИ) | 1,17 [0,39, 3,51] | ||||||||||||||||||||||||||
| 28,4 Нарушение слуха | 1 | 1117 | Отношение шансов (M-H, случайное, 95% ДИ) | 1,39 [ 1,05, 1,85] | |||||||||||||||||||||||||
| 28,5 Нарушения опорно-двигательного аппарата | 1 | 1149 | Отношение шансов (M-H, случайное, 95% ДИ) | 3.07 [0,32, 29,59] | |||||||||||||||||||||||||
| 28,6 Гиперчувствительность / кожная сыпь | 2 | 1258 | Отношение шансов (M-H, случайное, 95% ДИ) | 1,63 [0,63, 4,26] | |||||||||||||||||||||||||
| системные расстройства | 2 | 1179 | Отношение шансов (M-H, случайное, 95% ДИ) | 1,25 [0,38, 4,08] | |||||||||||||||||||||||||
| 28,8 Сердечно-сосудистые | 1 | 84 | Отношение шансов (M-Ratio) H, случайный, 95% ДИ) | 2,05 [0,18, 23.51] | |||||||||||||||||||||||||
Антибиотики при инфекциях дыхательных путей у взрослых | Хроническая обструктивная болезнь легких | JAMA Internal Medicine
Тщательный обзор опубликованной информации показывает, что антибиотики редко приносят пользу при остром бронхите, обострениях астмы и хронического бронхита, острого фарингита и острого синусита, хотя их обычно назначают при этих заболеваниях. Вместо того, чтобы прописывать их при этих состояниях, практикующие врачи должны объяснять своим пациентам, что антибиотики, которые имеют многочисленные побочные эффекты, не ускорят разрешение их симптомов, которые часто поддаются лечению другими лекарствами.Большинство пациентов согласятся с этим подходом, если врач решит их проблемы, проявит к ним личный интерес, обсудит ожидаемое течение болезни и объяснит лечение.
Более 100 лет назад Уильям Ослер 1 писал: «Желание принимать лекарства — это, пожалуй, великая черта, которая отличает человека от животных». В настоящее время люди особенно любят антибиотики, которые составляют примерно 1 из каждых 7 амбулаторных рецептов в Соединенных Штатах. 2 Среди взрослых почти половина рецептов предназначена для лечения распространенных инфекций дыхательных путей — бронхита, фарингита, синусита и инфекций верхних дыхательных путей (иначе не уточняется). 3 При обращении за медицинской помощью по поводу состояний, обозначенных как инфекции верхних дыхательных путей, бронхит и даже простуда, 3 , 4 От 50% до 70% взрослых получают рецепт антибиотика, особенно если врач считает, что пациент этого ожидает. 5
Эта предписывающая беспорядочная половая связь, которая все чаще включает новые агенты с более широкой антимикробной активностью, чем старые препараты, 2 в значительной степени объясняет возрастающую устойчивость к антибиотикам распространенных бактериальных респираторных патогенов в обществе. 6 Под давлением неизбирательного применения противомикробных препаратов чувствительные бактерии погибают; поскольку конкуренция за питательные вещества и участки слизистой оболочки уменьшаются, устойчивые организмы процветают и размножаются. Следовательно, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis теперь широко устойчивы к ампициллину. В некоторых регионах многие инфекции, вызванные стрептококками группы А, больше не реагируют на эритромицин и другие макролиды, а пенициллин становится все более неактивным в отношении Streptococcus pneumoniae , что вызывает наибольшее беспокойство, поскольку существует несколько других эффективных агентов.Эти мрачные тенденции привели некоторых экспертов-инфекционистов к мрачному предсказанию эры «постантибиотиков»; возвращение к условиям, которые преобладали до открытия противомикробных средств, при отсутствии эффективной терапии многих серьезных бактериальных инфекций. 7 Однако некоторая надежда появляется из исследований, демонстрирующих, что агрессивные усилия по сокращению использования антибиотиков, к которым организмы нечувствительны, могут позволить чувствительным штаммам вновь появиться в качестве доминирующих изолятов. 8 , 9 В Финляндии, например, кампания по ограничению применения макролидов привела к снижению устойчивости к эритромицину среди стрептококков группы А. 8 Продуманный подход к снижению числа случаев лекарственной устойчивости заключается в том, чтобы клиницисты не только воздерживались от назначения антибиотиков при очевидных вирусных заболеваниях, таких как простуда, при которых они явно неэффективны, но и исследовали их применение в других дыхательных путях. инфекции, от которых их обычно назначают. У взрослых к таким недугам относятся острый бронхит, обострения астмы и хронический бронхит, фарингит и острый синусит. Эта статья основана на данных поиска в англоязычной литературе MEDLINE по темам «острый бронхит», «астма», «хронический бронхит», «острый фарингит» и «острый синусит» за 1966–2000 гг., А также обзор соответствующие материалы в Кокрановской библиотеке по состоянию на 2001 г.Основное внимание в нем уделяется доказательствам рандомизированных контролируемых исследований, особенно, когда это возможно, недавних исследований, отражающих современные условия.
Клинически острый бронхит — это недавний, обычно продуктивный кашель без явной пневмонии. Он длится примерно 2 недели у 20% пациентов, 3 недели у 30%, 4 недели у 30% и дольше у 20%. 10 Как правило, от начала заболевания проходит от 3 до 4 недель, пока пациенты не вернутся к обычной повседневной деятельности. 11 Разные вирусы, вероятно, вызывают наиболее острый бронхит. 12 , 13 Mycoplasma pneumoniae 14 и Chlamydia pneumoniae 15 каждый присутствует примерно в 5% случаев. 16 -20
Некоторые предположили, что респираторные бактерии, такие как Moraxella (Branhamella) catarrhalis , S pneumoniae и H influenzae , вызывают острый бронхит или суперинфицируют первоначально вирусное заболевание. 21 Поскольку эти организмы обычно обитают в верхних дыхательных путях здоровых взрослых, 22 -24 их значение как изолятов неясно. Никакие критерии для результатов посева мокроты не позволяют отличить невинную колонизацию дыхательных путей от инвазивности, если такой процесс действительно имеет место. Таким образом, понятие «бактериальный бронхит» от этих микробов остается недоказанным.
Восемь плацебо-контролируемых двойных слепых исследований оценивали противомикробную терапию. 10 , 25 -31 Критерием включения был продуктивный кашель, с гнойным или без гнойного характера, продолжительностью менее 2 недель.Средний возраст составлял от 35 до 45 лет, и во всех исследованиях принимали участие курильщики сигарет, за исключением случаев хронического бронхита. Менее 10% имели лихорадку (температура> 38 ° C). 26 , 27,31 Результаты обычно включали продолжительность кашля, плохое самочувствие, перерыв в работе, выделение мокроты или гнойность. В 4 исследованиях антибиотики не дали значительного преимущества. 10 , 28 -30 В 4 испытаниях в пользу противомикробных препаратов различия, хотя и статистически значимые, обычно были небольшими и клинически несущественными.
Этот обзор вводит в заблуждение, поскольку эти исследования значительно различаются по качеству и размеру. Дефекты включают небольшое количество участников, 25 , 26,28 , 29 высокий процент отсева, 25 неполный сбор данных, 25 , 26 клинически бессмысленных критериев исхода, 25 отсутствие регистрировать последовательных пациентов, 28 и несоответствующую статистическую оценку, такую как многочисленные анализы без поправок на множественные сравнения. 26 Три исследования с большим количеством участников и разумной методологической строгостью. В одном исследовании с участием 91 пациента, 25% с серологическими доказательствами инфекции M pneumoniae , эритромицин не давал преимущества в продолжительности кашля или заложенности грудной клетки, улучшении самочувствия и применении противокашлевых средств, хотя реципиенты антибиотиков пропускали на 1 день меньше работы. 27 В другом исследовании, у 158 пациентов, доксициклин существенно не сократил продолжительность продуктивного или ночного кашля, плохого самочувствия или нарушения повседневной активности. 31 При применении доксициклина дневной кашель исчез на 1,5 дня быстрее, хотя в каждой группе он продолжался не менее 12 дней. У пациентов старше 55 лет кашель длился на 4 дня меньше у реципиентов доксициклина, чем в группе плацебо, а пациенты с частым кашлем, которые чувствовали себя плохо при поступлении, вернулись к нормальной повседневной деятельности на 2 дня раньше после введения доксициклина. Эти различия, однако, произошли в подгруппах, определенных после окончания испытания, и были выявлены в результате многочисленных статистических анализов без поправок на множественные сравнения.В самом крупном испытании участвовало 212 пациентов с кашлем и гнойной мокротой; доксициклин не уменьшал дневной или ночной кашель, гнойную мокроту, а также не уменьшал цвет или время отсутствия работы. 30 Пневмония была редкой (2%) независимо от лечения.
В заключение, хотя от 70% до 90% пациентов с острым бронхитом получают антибиотики, 16 , 32 , 33 опубликованные испытания не демонстрируют клинически значимого преимущества даже у пациентов с гнойной мокротой.Четыре систематических обзора, 34 -37 , один 37 , включая результаты неопубликованного исследования, пришли к выводу, что антибиотики не нужны при остром бронхите. Вместо того, чтобы прописывать антибиотики, клиницисты должны объяснить, что кашель сохраняется в течение 2–4 недель, а иногда и дольше, и что гнойность мокроты не имеет значения, если другие признаки, такие как высокая температура и озноб, не предполагают пневмонию, которая является редким осложнением. Противокашлевое средство, такое как декстрометорфан, может облегчить симптомы, 38 и ингаляционные бронходилататоры помогают некоторым пациентам, особенно при одышке, хрипе или сильном кашле. 39 , 40
Астма означает эпизодическую обратимую обструкцию дыхательных путей, обычно определяемую как уменьшение воздушного потока, улучшаемое за счет вдыхания бронходилататоров. Обострения характеризуются усилением одышки, хрипов и кашля, который часто бывает продуктивным. Микроорганизмы провоцируют некоторые атаки: вирусы не менее чем у 10% до 55% пациентов, 41 -44 M pneumoniae менее чем в 5%, 44 , 45 и C pneumoniae в 5% до 10%. 46 -48 Расследования не выявили убедительно респираторные бактерии, такие как S pneumoniae . 44 В одном исследовании изучалась предполагаемая «инфекционная» астма — обострения с признаками, указывающими на бактериальный процесс, включая изменение объема или цвета мокроты, рентгенологически определяемый синусит, заложенность носа или дренаж, фарингит и лихорадку. 49 Двадцать семь пациентов с астмой и 12 здоровых людей из контрольной группы прошли транстрахеальную аспирацию для получения незагрязненного секрета нижних дыхательных путей.Образцы из обеих групп были стерильными или давали только редкий рост, в основном бактерии с низкой вирулентностью, такие как коагулазонегативные стафилококки.
Несмотря на отсутствие доказательств бактериальных инфекций в обострениях, от 20% до 50% пациентов получают противомикробные препараты, 41 , 50 -52 — лечение, изученное в 1 двойном слепом исследовании. 53 Все 60 госпитализированных участников получали системные кортикостероиды и бронходилататоры в течение 71 эпизода и случайным образом получали амоксициллин или плацебо.Этот антибиотик улучшил показатели отсутствия результатов, включая тяжесть кашля, одышку, хрипы, измеренный спирометрическим образом воздушный поток и пребывание в больнице.
В заключение, без пневмонии, редкого осложнения, ни посев мокроты, ни назначение антибиотиков неуместны. Вместо этого пациенты должны получать бронходилататоры и системные кортикостероиды для снятия воспаления и обструкции дыхательных путей, как рекомендуют авторитетные рекомендации США и Великобритании. 54 , 55 Ни один из них не поддерживает использование антибиотиков при неосложненных обострениях.
Обострения хронического бронхита
Клинически определяется, что хронический бронхит — это выделение мокроты в течение большинства дней в течение не менее 3 месяцев ежегодно в течение 2 лет подряд. 56 Пациенты, как правило, в настоящее время или ранее курили сигареты. В большинстве исследований обострения характеризуются одним или несколькими из этих признаков: гнойной мокротой или повышенной одышкой, кашлем или объемом мокроты.Исследования показывают, что вирусы участвуют примерно в 20-50% атак, 57 C pneumoniae примерно в 5% 58 , 59 (хотя серологическое исследование, а не результаты посева) и M pneumoniae менее чем 1%. 60 , 61
Вопрос о том, являются ли бактерии дыхательных путей, которые хронически колонизируют дыхательные пути многих пациентов, патогенными, остается спорным. В большинстве исследований посев мокроты дает S pneumoniae и H influenzae примерно от 30% до 50% пациентов во время гнойных обострений. 61 -67 Два тщательных проспективных исследования не выявили значительного увеличения числа пациентов, в мокроте которых росли эти микроорганизмы во время обострений, по сравнению с периодами ремиссии, 60 , 61 и ни присутствия, ни плотности этих бактерий. стабильно коррелирует с отхождением мокроты или развитием обострений. 60 , 61,68 , 69 M. catarrhalis присутствует примерно в 5–15% обострений, но обычно у S pneumoniae и H influenzae , а не в виде чистого изолята. 65 -67 Haemophilus parainfluenzae , часто встречается при хроническом бронхите, не увеличивается во время приступов. 70 Другие бактерии, идентифицируемые с помощью обычных результатов посева, могут объяснить несколько эпизодов, если таковые имеются: защищенные образцы кистей от бронхоскопии во время обострений как в амбулаторных, так и в больничных условиях показали значительный рост из нижних дыхательных путей только примерно в 50% случаев, изоляты в первую очередь те, что уже обсуждались. 66 , 67
Исследования серологических и патологических изменений, возникающих при обострениях хронического бронхита, также не смогли предоставить убедительных доказательств бактериальной причины. 71 Другой подход к выяснению роли бактерий — изучение двойных слепых плацебо-контролируемых испытаний антибиотиков при лечении обострений. Из 11 таких исследований 62 -64,72 -79 8 не показали статистически значимого преимущества. 63 , 64,72 -74,76 , 78 , 79 К сожалению, эти исследования значительно различаются по качеству, размеру и критериям результатов, включая многие субъективные. Мета-анализ выявил 6 испытаний, 2 из которых отдавали предпочтение противомикробным препаратам, в которых в качестве объективной конечной точки использовалась максимальная скорость выдоха, и было обнаружено 10.75 л / мин — большее улучшение в группе антибиотиков. 80 Поскольку средняя пиковая скорость выдоха у пациентов составляла примерно 200 л / мин, этот результат представляет собой разницу примерно в 5%, что клинически и физиологически несущественно. 71
В лучшем исследовании, поддерживающем антибактериальную терапию, были обследованы 173 пациента с 362 обострениями 77 , определявшимися повышенной одышкой, объемом мокроты или гнойностью мокроты. В целом, успех был значительно выше у тех, кто получал антибиотики (68%), чем у тех, кто получал плацебо (55%), а неудач было меньше (10% против 19%).При обострениях только с одним признаком антибиотики не давали клинического преимущества, а с двумя признаками оно было незначительным. При наличии всех трех критериев около 40% обострений у реципиентов антибиотиков имели больший успех (63% против 43%) и меньшее ухудшение (14% против 30%), хотя были ли эти различия статистически значимыми, не указано. Однако другое крупное исследование с участием 278 пациентов не продемонстрировало преимущества амоксициллина по сравнению с плацебо. 78 Оба исследования сходятся во мнении, что противомикробные препараты не помогают при легких приступах.Неясно, почему эти два исследования не согласуются друг с другом, но потенциальные объяснения включают разные критерии включения, группы пациентов, тяжесть заболевания и оценки результатов. Еще одно отличие состоит в том, что в последнем исследовании были исключены пациенты с лихорадкой или подозрением на пневмонию, в то время как 29% участников исследования, принимавших антибиотики, сообщили о лихорадке. Если у некоторых из этих пациентов была пневмония, что невозможно установить, поскольку рентгенограммы грудной клетки не были получены, польза от антибиотиков неудивительна.В последнем испытании также были исключены пациенты, принимавшие пероральные кортикостероиды, в то время как в исследовании, отдававшем предпочтение антибиотикам, их получали около 40% участников, но без систематического распределения, дозы или продолжительности. Непропорционально большое количество пациентов, получающих эти агенты в высоких дозах в различных группах, может объяснить некоторые различия в результатах.
Проблема кортикостероидов проливает свет на суть лечения обострений, а именно на цель. Пациенты в первую очередь обращаются за терапией не из-за изменения объема или цвета мокроты, а из-за снижения переносимости физических нагрузок и усиления одышки. 77 Лечение должно облегчить эти симптомы и предотвратить тяжелую респираторную недостаточность, наиболее частую причину госпитализации, 81 за счет уменьшения воспаления бронхов и обструкции дыхательных путей. Системные кортикостероиды достигают этой цели, устраняя бронхоспазм и воспаление дыхательных путей значительно быстрее, чем плацебо, как у пациентов, госпитализированных с обострениями 82 -84 , так и у амбулаторных пациентов. 85 Амбулаторное исследование показало поразительное преимущество не только в улучшении оксигенации и максимальной скорости выдоха, но также в предотвращении ухудшения состояния и госпитализации. 85 Когда пациенты принимают системные кортикостероиды при обострениях, противомикробные препараты могут не принести дополнительной пользы. В большом исследовании, которое в целом отдавало предпочтение антибиотикам ( 77 ), не было значительного преимущества для тех, кто одновременно получал системные кортикостероиды. В другом испытании среди 71 пациента, получавшего преднизолон, состояние пациентов, которым были назначены дополнительные антибиотики, улучшилось не быстрее, чем в группе плацебо. 78 Однако это исследование было небольшим и включало 10 пациентов с астмой.
В заключение, микробиологические исследования не предоставляют убедительных доказательств того, что бактерии вызывают обострения, и в большинстве исследований антибиотики не приносят существенной пользы. В целом, преобладание информации указывает на то, что посев мокроты и назначение противомикробных препаратов не нужны как при легких обострениях, так и при более тяжелых эпизодах, которые следует лечить системными кортикостероидами. Тем не менее, эта тема требует дальнейших плацебо-контролируемых рандомизированных исследований, чтобы уточнить микробиологические характеристики обострений и определить, получают ли какие-либо подгруппы, особенно с тяжелым заболеванием, противомикробную терапию при одновременном приеме системных кортикостероидов.
Инфекция, вызванная Streptococcus pyogenes , вызывает от 5% до 10% фарингитов у взрослых в общей практике 86 -88 и от 35% до 40% в отделениях неотложной помощи. 87 , 89 Другие частые причины включают другие стрептококки, вирусы, M pneumoniae и C pneumoniae . 88 Инфекция Neisseria gonorrhoeae , хотя обычно бессимптомная, 90 составляет 1% или меньше случаев. 91
Обсуждения фарингита были сосредоточены на лечении S pyogenes . Выявление стрептококкового фарингита по клиническим признакам 89 , 92 , 93 неточно; даже с поправкой на распространенность заболевания, 94 критерии недостаточно надежны для принятия уверенных управленческих решений. 95 Методы обнаружения S pyogenes включают получение образцов глоточной культуры для всех или только тех, у кого отрицательные результаты экспресс-тестов, которые демонстрируют антиген группы А в мазках из горла. 96 Появилось несколько стратегий лечения острого фарингита. Один из них — прописывать пенициллин на все случаи жизни, не проводя никаких исследований. 97 Испытания, в которых изучается этот подход, не демонстрируют значительной клинической пользы. В одном исследовании с участием 528 пациентов симптомы исчезли при приеме пенициллина не быстрее, чем при приеме плацебо. 98 В другом исследовании 716 пациентов случайным образом были распределены по одному из трех подходов: немедленный прием пенициллина, отсутствие антибиотиков или отсроченная терапия — пенициллин, если симптомы не улучшились через 3 дня. 99 Не выявлено значительных различий в отношении разрешения боли в горле, отсутствия учебы или работы или продолжительности каких-либо симптомов, кроме лихорадки, которая уменьшилась на 1 день раньше с помощью антибиотиков.
Вторая стратегия заключается в лечении только тех случаев острого фарингита, культуры которых положительны на S pyogenes . Несколько исследований показали, что антибиотики этой группы мало меняют клиническое течение. Боль в горле, лихорадка и болезненность шейных лимфатических узлов проходят примерно на 1 день раньше, чем при приеме плацебо. 100 -102 Кроме того, в исследовании, сообщившем об этих результатах, 103 пациентов, получавших противомикробные препараты, не вернулись в школу или начали работать быстрее, и в течение последующих 6 месяцев не наблюдалось снижения инфекций дыхательных путей.
Третий подход — лечение пациентов, клинические признаки которых указывают на стрептококковую инфекцию. Одно двойное слепое исследование 104 включало 561 взрослого пациента с болью в горле в течение менее 7 дней, которые соответствовали по крайней мере 3 из следующих 4 критериев 89 : лихорадка в анамнезе, отсутствие кашля, глоточный экссудат и увеличение передней шейной лимфатической системы. узлы.Симптомы исчезли на 1,7 дня раньше при 7-дневной терапии пенициллином, чем при приеме плацебо, и пациенты возобновили обычную деятельность на 2 дня раньше, но они не вернулись в школу или работать быстрее. Тошнота (40%) и боль в животе (25%) значительно чаще встречались у реципиентов пенициллина, чем у тех, кто получал плацебо (15%), хотя немногие прекратили прием лекарств из-за этих побочных эффектов. Более быстрое исчезновение симптомов происходило у тех, у кого были культуры, положительные на S pyogenes , или когда другие стрептококки присутствовали по крайней мере в 3+ образцах роста (в третьей области посева на планшете для культивирования).
Хотя пенициллин бесполезен для пациентов, чьи культуры не способны выращивать стрептококки, 100 , 103 , 105 некоторые патогены, такие как M pneumoniae и C pneumoniae , чувствительны к макролидам, но не к пенициллину. Однако два испытания эритромицина, когда в культурах из горла не росли S pyogenes , не показали значительного клинического преимущества перед плацебо. 86 , 106
Аргументом в пользу выявления и лечения стрептококкового фарингита является предотвращение его осложнений, включая иммунологические последствия острой ревматической лихорадки (ОРЛ), особенно кардита, острого постстрептококкового гломерулонефрита и гнойных заболеваний, в первую очередь перитонзиллярных абсцессов.Эффективность лечения стрептококкового фарингита для предотвращения острого постстрептококкового гломерулонефрита неизвестна, 107 , хотя некоторые наблюдения предполагают пользу при эпидемии стрептококковой пиодермии. 108 В промышленно развитых странах острый постстрептококковый гломерулонефрит довольно редко встречается после стрептококкового фарингита: исследование, проведенное среди детей Шотландии в 1970-х годах, показало, что это произошло примерно в 1 из 17 000 случаев у нелеченных пациентов. 109 Это еще реже у взрослых, его частота и тяжесть снижаются, 110 и, даже если бы антибиотики были эффективны, огромному количеству пациентов потребовалось бы лечение для предотвращения 1 случая.
Роль антибиотиков в предотвращении перитонзиллярных абсцессов также не ясна. В исследовании 434 нелеченных пациентов с болью в горле случился 1 (0,2%). 111 , 112 В исследовании, в котором использовались клинические критерии лечения, это осложнение развилось у 104 3 (1,7%) из 177 пациентов, получавших плацебо. К счастью, последствия этой инфекции в настоящее время значительно менее тревожны, чем раньше; почти во всех случаях удовлетворительно поддается амбулаторное лечение — пункционная аспирация абсцесса под местной анестезией и антибиотиками.Госпитализация и тонзиллэктомия необходимы редко. 113
Исследования середины 20-го века, в основном с участием военнослужащих, продемонстрировали, что антибиотики предотвращают ОРЛ, 114 , обеспечивая обоснование стратегии выявления и лечения стрептококкового фарингита, которая преобладала на протяжении десятилетий. Авторитетные рекомендации престижных организаций 95 , 115 и большинство экспертов по-прежнему поддерживают этот подход, основываясь на убеждении, что постоянное его соблюдение по-прежнему необходимо для контроля АРФ.Некоторые исследователи, 114 , 116 , однако, утверждали, что в таких странах, как США, Великобритания и Австралия, где это редко, эта политика больше не подходит, учитывая ее затраты (например, затраченное время осмотр пациентов с фарингитом, тесты для выявления стрептококков, антибиотики) и потенциальные терапевтические осложнения, от незначительных побочных эффектов до фатальной анафилаксии, которые, по оценкам, возникают примерно у 1-2 из 100 000 реципиентов пенициллина. 117 Безусловно, ОРВ очень редка во многих странах.Вспышки в Соединенных Штатах в середине 1980-х годов вызвали опасения по поводу возобновления болезни 96 ; хотя произошло очаговое увеличение; однако подъема по всей стране не произошло. Вместо этого его частота продолжала снижаться 118 , 119 , начавшееся еще до эры антибиотиков, предположительно обусловленное 3 факторами: улучшением общественного здоровья, особенно уменьшением размера домохозяйства, что снижает распространение стрептококков; прием антибиотиков; и, вероятно, самый важный фактор последних десятилетий, снижение распространенности «ревматогенных» штаммов стрептококков, которые могут вызывать острую почечную недостаточность. 120
Текущий риск острой респираторной недостаточности у взрослых после нелеченого стрептококкового фарингита неизвестен, но оценочная заболеваемость среди шотландских детей в конце 1970-х годов, когда его частота равнялась таковой у детей в США, составляла около 1 на 40 000. 121 Так как частота среди взрослых даже когда это заболевание было более распространенным, оно составляло около одной пятой от такового у детей 122 , 123 и его частота сейчас ниже, чем 2 десятилетия назад, нынешняя вероятность значительно меньше.Каким бы ни был реальный риск, огромному количеству взрослых со стрептококковым фарингитом потребуются антибиотики для предотвращения одного случая ОПН и в 3 раза больше для предотвращения кардита, который встречается примерно у одной трети взрослых с ОПН. 124
В заключение, контролируемые испытания не поддерживают политику назначения антибиотиков всем взрослым с фарингитом. Вместо этого большинство пациентов должны получать жаропонижающие средства, успокаивать и получать информацию о естественном течении болезни: оно длится около 5 дней после консультации, а почти у 40% пациентов симптомы сохраняются еще дольше. 111 Для тех, кто соответствует по крайней мере 3 из 4 клинических критериев, неясно, перевешивают ли скромные клинические преимущества побочные эффекты для большинства пациентов, но один разумный подход — предложить 7-дневный курс перорального пенициллина тем, у кого больше тяжелые симптомы. Использование антибиотиков для профилактики острого постстрептококкового гломерулонефрита и перитонзиллярных абсцессов после стрептококкового фарингита неоправданно, поскольку эти осложнения возникают редко, а польза от терапии сомнительна.
Большинство властей продолжают рекомендовать обнаружение и лечение стрептококкового фарингита для предотвращения ОРЛ, но в промышленно развитых странах эта политика кажется устаревшей. Конечно, тем не менее, у пациентов с предшествующей ОПН, наряду с вторичной профилактикой, остается оправданным предотвращение повторных приступов; при эпидемиях ОРЛ или в регионах, где она остается эндемичной; и при скарлатине, при которой антибиотики дают существенную пользу. 125
Диагностика бактериального синусита ненадежна без взятия пробы содержимого носовых пазух хирургическим путем или пункционной аспирацией.Компьютерная томография показывает, что почти 90% пациентов с простудой имеют рентгенологические признаки заболевания носовых пазух, которое обычно проходит или заметно улучшается в течение 2–3 недель. 126 Таким образом, это острый риносинусит, и многие пациенты с предполагаемой бактериальной инфекцией на самом деле имеют неосложненные вирусные заболевания. Однако большинство случаев бактериального синусита, вероятно, является следствием таких инфекций, которые затрудняют прохождение носовых пазух и ухудшают мукоцилиарный клиренс. Бактерии, заселяющие носоглотку, по-видимому, попадают в обычно стерильные пазухи и, захваченные ими, вызывают воспаление. 127 Наиболее частые изоляты от аспирации иглой, составляющие от 60% до 90% извлеченных бактерий, — это S pneumoniae и H influenzae . 127 , 128 Вирусы обнаруживаются по результатам культивирования примерно в 15%, 127 риновирусов с помощью полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией — в 40%. 129
Клиницисты подозревают острый синусит, когда простуда или гриппоподобные заболевания сохраняются в течение нескольких дней, сопровождаются заложенностью носа, зубной болью в верхней челюсти, дискомфортом или болезненностью носовых пазух, гнойными выделениями из носа, лихорадкой, головной или лицевой болью, часто усиливающейся при наклоне вперед. 127 , 130 -133 В одном исследовании клинические данные, независимо связанные с аномалиями, предполагающие синусит на простых рентгенограммах, включали зубную боль верхней челюсти, видимые гнойные выделения из носа, окрашенные выделения из носа в анамнезе, слабый ответ на противоотечные средства и другие изменения. просвечивание. 130 Прогнозирование наличия или отсутствия рентгенологических изменений по клиническим критериям было превосходным в крайних случаях: результаты рентгенограммы носовых пазух были ненормальными у 9% пациентов без критерия, 81% с 4 и 92% со всеми 5 критериями.Однако с 1, 2 или 3 предикторами вероятность составляла 21%, 40% и 63% соответственно, что затрудняло клиническую диагностику в этих общих условиях. Более того, рентгенологические изменения не позволяют надежно идентифицировать бактериальный синусит: только около 60% пациентов с аномальными результатами рентгенограммы имеют положительные результаты культурального исследования при аспирации иглой синуса. 127
Другие исследования не находят последовательно надежных клинических критериев для выявления острого синусита, включая лихорадку, которая встречается в 10–15% случаев. 130 , 132 , 134 Несколько исследований 131 -134 также показали, что только от 45% до 70% пациентов с клинически подозреваемым синуситом имеют рентгенологические или игольчатые доказательства его наличия, и только 30% 40% имеют бактериальную инфекцию.
Для 60–70% пациентов, у которых при подозрении на острый синусит не было бактерий, противомикробные препараты предположительно не приносят пользы. Более того, учитывая патогенез, содействие дренированию пазух за счет снятия обструкции устьев может быть более важным, чем антибактериальная терапия.В шести двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях оценивали применение антибиотиков при остром синусите. 131 , 135 -139 Четыре не показали никакой пользы. 131 , 135 , 138 , 139 Исследования противоречат друг другу по неясным причинам, но изучение трех лучших испытаний — с большим количеством участников и четко очерченными критериями входа и исхода — проливает свет. Один поддерживал антибиотики, 131 2 — нет. 135 , 137 Один, используя компьютерные томографические критерии уровня жидкости или полного помутнения носовых пазух, случайным образом дал 130 пациентам амоксициллин, пенициллин или плацебо. 131 Те, кто получал антибиотики, выздоравливали значительно быстрее: симптомы продолжались в среднем 9 дней для амоксициллина, 11 дней для пенициллина и 17 дней для плацебо. (У 70 пациентов с идентичными клиническими признаками, но только с утолщением слизистой оболочки при компьютерной томографии, антибиотики были не лучше, чем плацебо, но количество в каждой группе было небольшим. 139 ) В другом исследовании рандомизировано 214 пациентов с аномальными результатами рентгенограммы. амоксициллин или плацебо. 135 Никаких преимуществ от антибактериальной терапии не выявлено.В третьем исследовании использовались клинические критерии: 3 основных симптома (предшествующие простуде или гриппу, гнойные выделения из носа, боль в пазухе при наклоне вперед) или 2 основных симптома плюс 1 другая жалоба (преобладающая односторонняя боль в верхней челюсти, зубная боль или боль при жевании). 137 В ходе исследования 192 пациента были рандомизированы в группу плацебо или доксициклин; антибиотик не давал никаких преимуществ.
Одно из возможных объяснений этих противоречивых результатов заключается в том, что компьютерные томографические критерии в первом исследовании выявили пациентов с большей вероятностью бактериальной инфекции, чем рентгенологические или клинические критерии двух других исследований.Другое отличие, однако, заключается в том, что в последних исследованиях явно прописывались назальные капли с ксилометазолином (которые вызывают сужение сосудов, уменьшая отек слизистой) и паровые ингаляции, в то время как первые не требовали назальных деконгестантов и не указывали их тип или частоту использования. Поскольку облегчение обструкции устья, вероятно, ускоряет улучшение, антибиотики не могут ничего добавить к агрессивной терапии, уменьшающей отек слизистой.
Во всех исследованиях симптомы исчезали медленно. В среднем они начинались примерно за 2 недели до включения в испытания, и, несмотря на лечение, по крайней мере, от 20% до 30% пациентов предъявляли значительные жалобы через 7-10 дней, некоторые из них сохранялись в течение как минимум 2-3 недель.В этих исследованиях у реципиентов плацебо не было серьезных осложнений, таких как субдуральная эмпиема или хронический синусит.
В заключение, большинство пациентов с предполагаемым острым синуситом не имеют бактериальной инфекции, и антибиотики бесполезны для большинства пациентов с подозрительными симптомами, даже когда подозрительные отклонения от нормы появляются на рентгенограммах или компьютерных томографических исследованиях. Обычно такие тесты не нужны, непрактичны и дороги. Вместо антибиотиков большинству пациентов следует принимать назальные капли или спреи (ксилометазолин или оксиметазолин), анальгетики и, возможно, паровые ингаляции 3 раза в день.Они должны понимать, что симптомы исчезают медленно; Для полного выздоровления может потребоваться несколько недель, но некоторое улучшение обычно наступает в течение нескольких дней. В настоящее время нет клинических критериев, позволяющих достоверно определить пациентов, которым могут помочь антибиотики, но лечение, безусловно, целесообразно для пациентов с высокой лихорадкой, системной токсичностью, иммунными дефектами или особенностями, предполагающими внутричерепное или орбитальное поражение.
Во многих исследованиях, как показали 3 недавних исследования острого синусита, осложнения, связанные с лекарственными препаратами, встречались гораздо чаще при приеме антибиотиков.В 1 случае у реципиентов доксициклина частота побочных эффектов составила 17%, при этом 4 (4%) из 98 пациентов прекратили прием лекарства, в то время как только 2% сообщили об осложнениях в группе плацебо, и ни один из них не остановил прием препарата по этой причине. 137 Во втором исследовании побочные эффекты наблюдались у 9% в группе плацебо по сравнению с 28% у реципиентов амоксициллина, 135 и в третьем исследовании они развились у 36% группы плацебо по сравнению с 56%, получавшими амоксициллин. и 59% получали пенициллин. 133 Недавние исследования фарингита, острого бронхита и обострений хронического бронхита также продемонстрировали значительно большее количество побочных эффектов у тех, кто принимает противомикробные препараты. 22 , 31 , 78 , 104 Таким образом, определение общих преимуществ лечения инфекций дыхательных путей требует учета симптомов, вызываемых антибиотиками, которые могут быть менее приятными, чем симптомы исходного заболевания. Например, в одном исследовании пациентов спрашивали о дополнительной продолжительности фарингита, которую они могли бы принять, по сравнению с терапевтическими рисками. 140 Они предпочли проявление симптомов через 1,5–2,5 дня даже 5% вероятности легкой пенициллиновой сыпи (крапивницы).
Антибактериальная терапия и ожидания пациентов
Согласно опросу, наиболее распространенной ситуацией с назначением лекарств, которая беспокоила английских практикующих, были инфекции дыхательных путей, а наиболее опасными лекарствами были антибиотики. 141 В этих трудных обстоятельствах ожидания пациента в основном диктовали, будут ли врачи предоставлять лекарства. Действительно, несколько исследований подтверждают, что люди, ожидающие назначения рецептов, получают их гораздо чаще, чем те, кто этого не делает, 5 , 142 -145 , даже если врачи считают лекарства необоснованными. 145 Самым сильным предсказателем является не фактическое отношение пациентов, а суждение практикующих об их отношении. 5 , 144 , 146 Врачи часто ошибаются, 5 , 144 , 146 прописывают лекарства чаще, чем желают пациенты 142 , 144 -148 или считают целесообразным. 142 Более того, когда пациенты заявляют, что им нужны антибиотики от инфекций дыхательных путей, им часто действительно нужно лекарство для облегчения их симптомов. 149 Действительно, они часто ошибаются относительно того, какие лекарства на самом деле являются антибиотиками. 149
Клиницисты могут предположить, что предоставление антибиотиков делает пациентов более счастливыми. Удовлетворенность, однако, обычно зависит не от того, получают ли пациенты антибиотики от инфекций дыхательных путей, даже когда они ожидают этого, 5 , 99 , 150 , а от того, решают ли практикующие их проблемы, 99 проявляют личный интерес к им, 151 поставить и обсудить диагноз, 5 , 151 заверить их, что их болезнь не серьезна, 152 и объяснить лечение. 5 Удовлетворенность кажется терапевтической: состояние пациентов с фарингитом улучшается быстрее, когда они удовлетворены, что наиболее тесно связано с ощущением, что врачи решают их проблемы. 99
Некоторые практикующие врачи могут полагать, что назначение противомикробных препаратов быстрее, чем оправдание этих ожиданий, хотя ни одно исследование не оценивало время, затрачиваемое на эти различные стратегии, или оценку пациентом такого поведения. Однако два исследования фарингита показали, что те, кто не принимал антибиотики, с меньшей вероятностью вернулись в течение последующих эпизодов, чем те, кто их принимал, хотя обе группы были в равной степени удовлетворены. 111 , 153 Эти испытания проводились там, где пациенты вряд ли обращались за другой медицинской помощью; скорее, они справились со своей болезнью самостоятельно. Врачи, обучающие пациентов таким образом, могут фактически снизить их рабочую нагрузку.
Беспорядочное назначение антибиотиков существенно увеличивает стоимость медицинской помощи, но имеет более пагубный эффект. Противомикробные препараты уникальны среди лекарств тем, что их чрезмерное использование, особенно тех, которые обладают широким спектром антибактериальной активности, может привести к снижению эффективности, поскольку бактерии становятся устойчивыми во всем сообществе.Неудивительно, что широко распространенное неизбирательное применение антибиотиков, которое стало обычным в настоящее время, снизило восприимчивость респираторной флоры. 6 Чтобы облегчить эту проблему, клиницистам следует избегать назначения антибиотиков при состояниях, при которых они неэффективны, маргинальны или не впечатляют, а прибегать к ним для состояний, для которых они оказывают существенное клиническое воздействие. Если не указано иное, имеющаяся информация указывает на то, что антибиотики не приносят или почти не помогают при рассмотренных здесь расстройствах, на которые приходится почти половина случаев амбулаторного использования антибиотиков у взрослых.Вместо того, чтобы прописывать противомикробные препараты, практикующие врачи должны объяснить, что эти недуги редко бывают серьезными; они спонтанно стихают, хотя иногда и медленно; антибиотики не ускоряют выздоровление, но часто значительно ухудшают состояние пациента; часто помогает лечение симптомов другими средствами. При жалобах на нос и носовые пазухи целесообразны сосудосуживающие назальные спреи или капли, такие как оксиметазолин, а при остром бронхите противокашлевые средства могут уменьшить кашель. Ингаляционные бронходилататоры часто полезны при одышке, хрипе или сильном кашле при остром бронхите и показаны вместе с пероральными кортикостероидами при обострениях астмы и хронической обструктивной болезни легких.
Использование терминологии, предполагающей вирусную причину, также может помочь, 154 , поскольку многие пациенты понимают, что антибиотики неэффективны при вирусных инфекциях: практикующим врачам следует использовать такие диагнозы, как «вирусная ангина» и «простуда в груди», а не «острый бронхит», и «насморк», а не «острый синусит». Как указано в начале этой статьи, Уильям Ослер 155 признал, что людям нравится принимать лекарства, но он также сказал в заявлении, удивительно подходящем для антибиотиков: «Одна из первых обязанностей врача — научить массы не принять лекарства.«
Принята к публикации 2 июля 2001 г.
Автор, ответственный за перепечатку, и оттиски: J. V. Hirschmann, MD, Medical Service (111), Медицинский центр Пьюджет-Саунд, штат Вирджиния, 1660 S Columbian Way, Сиэтл, WA 98108 (электронная почта: [email protected]).
1.Ослер W Последние достижения медицины. Наука. 1891; 17170–171Google Scholar2.McCaig Л.Ф.Хьюз JM Тенденции в назначении противомикробных препаратов врачами в офисах США. JAMA. 1995; 273214-219Google ScholarCrossref 3.Gonzales RSteiner JFSande MA Назначение антибиотиков взрослым с простудными заболеваниями, инфекциями верхних дыхательных путей и бронхитом врачами амбулаторной помощи. JAMA. 1997; 278901-904Google ScholarCrossref 4. Mainous AG IIIХестон WJClark JR Антибиотики и инфекции верхних дыхательных путей: думают ли некоторые, что есть лекарство от простуды? J Fam Pract. 1996; 42357-361Google Scholar5.Хамм RMHicks RJBemben DA Антибиотики и респираторные инфекции: удовлетворены ли пациенты больше, когда ожидания оправдываются? J Fam Pract. 1996; 4356-62Google Scholar6.Jacoby GA. Механизмы распространенности и резистентности распространенных бактериальных респираторных патогенов. Clin Infect Dis. 1994; 18951-957Google ScholarCrossref 7. Коэн ML Эпидемиология лекарственной устойчивости: последствия для пост-антимикробной эры. Наука. 1992; 2571050-1055Google ScholarCrossref 8.Сеппала HKlaukka TVuopio-Varkila J и другие. Влияние изменений в потреблении макролидных антибиотиков на резистентность к эритромицину стрептококков группы А в Финляндии. N Engl J Med. 1997; 337441-446Google ScholarCrossref 9. Кристинссон KG Влияние применения противомикробных препаратов и других факторов риска на устойчивость пневмококков к противомикробным препаратам. Microb Drug Resist. 1997; 3117-123Google ScholarCrossref 10. Уильямсон HA Рандомизированное контролируемое исследование доксициклина при лечении острого бронхита. J Fam Pract. 1984; 19481-486Google Scholar11.Verheij THermans JKaptein AMulder J Острый бронхит: течение симптомов и ограничения в повседневной деятельности пациентов. Scand J Prim Health Care. 1995; 138-12Google ScholarCrossref 12.Cate TRCouch RBFleet WFGriffith WRGerone PJKnight V Производство трахеобронхита у добровольцев с риновирусом в аэрозоле с мелкими частицами. Am J Epidemiol. 1965; 8195-105Google Scholar13.Monto ASCavallaro JJ Исследование респираторных заболеваний Текумсе, II: закономерности заражения респираторными патогенами, 1965-1969. Am J Epidemiol. 1971;-289Google Scholar14.Foy Инфекции HM, вызванные Mycoplasma pneumoniae , и возможное носительство в различных популяциях пациентов. Clin Infect Dis. 1993; 17 ((дополнение 1)) S37- S46Google ScholarCrossref 15.Grayston JTAldous MBEaston А и другие. Доказательства того, что Chlamydia pneumoniae вызывает пневмонию и бронхит. J Infect Dis. 1993; 1681231-1235Google ScholarCrossref 16.Boldy DARSkidmore SJAyres JG Острый бронхит в обществе: клинические особенности, инфекционные факторы, изменения легочной функции и реактивность бронхов на гистамин. Respir Med. 1990; 84377-385Google ScholarCrossref 17.Evans ASAllen VSueltmann S Mycoplasma pneumoniae инфекций у студентов Университета Висконсина. Am Rev Respir Dis. 1967; 96237–244Google Scholar 18.Thom DHGrayston JTWang SPKuo CCAltman J Chlamydia pneumoniae , штамм TWAR, Mycoplasma pneumoniae и вирусные инфекции при остром респираторном заболевании у студентов поликлиники университета. Am J Epidemiol. 1990; 132248-256 Google Scholar 19. Том DHGrayston JTCampbell LAKuo CCDiwan VKWang SP Респираторная инфекция, вызванная Chlamydia pneumoniae , у взрослых амбулаторных пациентов среднего и старшего возраста. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1994; 13785-792Google ScholarCrossref 20.Jonsson Дж. С. Сигурдссон Я.Кристинссон KGGuonadottir MMagnusson S Острый бронхит у взрослых: насколько близко мы подошли к его этиологии в общей практике? Scand J Prim Health Care. 1997; 15156-160Google ScholarCrossref 21. Генри DRuoff Г.Е. Худи J и другие. Эффективность короткого курса терапии (5 дней) цефуроксима аксетила при лечении вторичных бактериальных инфекций острого бронхита. Противомикробные агенты Chemother. 1995; 3-2534Google ScholarCrossref 22.Vaneechoutte MVerschraegen GClaeys GWeise Bvan den Abeele AM Частота носителей Moraxella (Branhamella) catarrhalis в дыхательных путях у взрослых и детей и интерпретация выделения M. catarrhalis из мокроты. J Clin Microbiol. 1990; 282674-2680 Google Scholar 23. Хендли JOSande MAStewart PMGwaltney JM Jr Распространение Streptococcus pneumoniae в семьях, I: частота носительства и распределение типов. J Infect Dis. 1975; 13255-61Google ScholarCrossref 24.Hirschmann JVEverett ED Haemophilus influenzae инфекции у взрослых: отчет о девяти случаях и обзор литературы. Медицина (Балтимор). 1979; 5880-94Google ScholarCrossref 25.Franks PGleiner JA. Лечение острого бронхита триметопримом и сульфаметоксазолом. J Fam Pract. 1984; 19185–1990 Google Scholar26 Данлей Дж. Рейнхардт RRoi LD. Плацебо-контролируемое двойное слепое исследование эритромицина у взрослых с острым бронхитом. J Fam Pract. 1987; 25137-141Google Scholar27.King Д.Е. Вильямс WCBishop LShechter Эффективность эритромицина при лечении острого бронхита. J Fam Pract. 1996; 42601-605Google Scholar28.Brickfield FXCarter WHJohnson Р.Е. Эритромицин в лечении острого бронхита в внебольничной практике. J Fam Pract. 1986; 23119-122Google Scholar 29.Scherl ERRiegler SLCooper JK Доксициклин при остром бронхите: рандомизированное двойное слепое исследование. J Ky Med Assoc. 1987; 85539-541Google Scholar 30.Stott NCHWest RR Рандомизированное контролируемое исследование антибиотиков у пациентов с кашлем и гнойной мокротой. BMJ. 1976; 2556-559Google ScholarCrossref 31.Verheij TJMHermans JMulder JD Эффекты доксициклина у пациентов с острым кашлем и гнойной мокротой: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Br J Gen Pract. 1994; 44400-404Google Scholar32.Hueston WJMainous AG IIIБрауэр Якури J Оценка и лечение респираторных инфекций: имеет ли значение управляемая помощь? J Fam Pract. 1997; 44572–577Google Scholar33.Mainous AG IIIZoorob RJHueston WJ Текущее лечение острого бронхита в амбулаторной помощи: использование антибиотиков и бронходилататоров. Arch Fam Med. 1996; 579-83Google ScholarCrossref 34.Orr PHScherer KMacdonald AMoffatt MEK Рандомизированные плацебо-контролируемые испытания антибиотиков при остром бронхите: критический обзор литературы. J Fam Pract. 1993; 36507-512 Google Scholar 35.MacKay Д.Н. Лечение острого бронхита у взрослых без основного заболевания легких. J Gen Intern Med. 1996; 11557-562Google ScholarCrossref 36.Bent SSaint SVittinghoff EGrady D Антибиотики при остром бронхите: метаанализ. Am J Med. 1999; 10762-67Google ScholarCrossref 37.Fahey Акции NThomas T Количественный систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих антибиотик и плацебо при остром кашле у взрослых. BMJ. 1998; 316906-910Google ScholarCrossref 39.Hueston Альбутерол в дозированном ингаляторе для лечения острого бронхита. J Fam Pract. 1994; 39437-440Google Scholar40.Melbye HAasebø UStraume B Симптоматический эффект ингаляционного фенотерола при остром бронхите: плацебо-контролируемое двойное слепое исследование. Fam Pract. 1991; 8216-222Google ScholarCrossref 41.Nicholson КГКент Ирландия DC Респираторные вирусы и обострения астмы у взрослых. BMJ. 1993; 307982-986Google ScholarCrossref 42. Атмар RLGuy ЭГунтупалли KK и другие. Вирусные инфекции дыхательных путей у взрослых, страдающих астмой. Arch Intern Med. 1998; 1582453–2459Google ScholarCrossref 43.Clarke CW Связь бактериальных и вирусных инфекций с обострениями астмы. Thorax. 1979; 34344-347Google ScholarCrossref 44.Hudgel DWLangston L JrSelner JCMcIntosh K Вирусные и бактериальные инфекции у взрослых с хронической астмой. Am Rev Respir Dis. 1979; 120393–397Google Scholar 45.Huhti EMokka TNikoskelainen JHalonen P Связь вирусных и микоплазменных инфекций с обострениями астмы. Ann Allergy. 1974; 33145-149Google Scholar46.Allegra LBlasi FCentanni S и другие. Острые обострения астмы у взрослых: роль инфекции Chlamydia pneumoniae . Eur Respir J. 1994; 72165-2168Google ScholarCrossref 47.готовить PJDavies PTunnicliffe WAyres JGHoneybourne DWise R Chlamydia pneumoniae и астма. Thorax. 1998; 53254-259Google ScholarCrossref 48.Miyashita Н.Кубота YNakajima MNiki YKawane HMatsushima T Chlamydia pneumoniae и обострения астмы у взрослых. Ann Allergy Asthma Immunol. 1998; 80405-409Google ScholarCrossref 49.Berman SZMathison Д.А.Стивенсон ДДТан EMVaughan JH Исследования транстрахеальной аспирации у пациентов с астмой с рецидивом «инфекционной» астмы и у пациентов без респираторных заболеваний. J Allergy Clin Immunol. 1975; 56206-214Google ScholarCrossref 50. Невилл Р.Г.Хоскинс GSmith Б.Кларк Р.А. Как терапевты справляются с острыми приступами астмы. Thorax. 1997; 52153-156Google ScholarCrossref 51.Lahdensuo AHaahtela Террала J и другие. Рандомизированное сравнение управляемого самоконтроля и традиционного лечения астмы в течение одного года. BMJ. 1996; 312748-752Google ScholarCrossref 52.Фитцджеральд JMHargreave FE Острая астма: ведение отделения неотложной помощи и проспективная оценка исхода. CMAJ. 1990; 142591-595 Google Scholar 53. Грэм Валмильтон AFKnowles GKDavies RJ Рутинные антибиотики в больничном ведении острой астмы. Ланцет. 1982; 1418-420Google ScholarCrossref 54.
Национальные институты здравоохранения, Основные моменты отчета 2 экспертной группы: Рекомендации по диагностике и лечению астмы .Бетесда, Мэриленд, Национальные институты здравоохранения, 1997; публикация 1-50NIH 97-4051A
55 Британское торакальное общество, Британская педиатрическая ассоциация, Исследовательское подразделение Королевского колледжа врачей Лондона и др., Руководство по ведению астмы. Thorax. 1993; 48 ((дополнение 2)) S1- S24Google ScholarCrossref 56. Американское торакальное общество, Определения и классификация хронического бронхита, астмы и эмфиземы легких. Am Rev Respir Dis. 1962; 85762-768 Google Scholar 57.Бушо ROSaxtan DShultz PSFinch EMufson MA Инфекции вирусами и Mycoplasma pneumoniae при обострениях хронического бронхита. J Infect Dis. 1978; 137377-383Google ScholarCrossref 58.Beaty CDGrayston JTWang SPKuo CCReto CSMartin TR Chlamydia pneumoniae , штамм TWAR, инфекция у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Am Rev Respir Dis. 1991; 1441408–1410Google ScholarCrossref 59.Blasi FLegnani DLombardo ВМ и другие. Chlamydia pneumoniae Инфекция при обострении ХОБЛ. Eur Respir J. 1993; 619-22Google Scholar60.Gump DWPhillips CAForsyth BRMcIntosh KLamborn KRStouch WH Роль инфекции при хроническом бронхите. Am Rev Respir Dis. 1976; 113465-474Google Scholar61.McHardy VUInglis JMCalder MA и другие.Изучение инфекционных и других факторов при обострениях хронического бронхита. Br J Dis Chest. 1980; 74228-238Google ScholarCrossref 62. Pines ARaafat HGreenfield JSBLinsell WDSolari М.Е. Режимы антибиотикотерапии у больных средней тяжести с гнойными обострениями хронического бронхита. Br J Dis Chest. 1972; 66107-115Google ScholarCrossref 63.Berry DGFry JHindley CP и другие. Обострения хронического бронхита: лечение окситетрациклином. Ланцет. 1960; 1137-1399Google ScholarCrossref 64.Elmes PCKing TKCLanglands JHM и другие. Значение ампициллина в госпитальном лечении обострений хронического бронхита. BMJ. 1965; 2904-908Google ScholarCrossref 65.Schreiner ABjerkestrand GDigranes А.Халворсен FJKommedal TM Бактериологические данные в транстрахеальном аспирате пациентов с обострением хронического бронхита. Инфекция. 1978; 654-56Google ScholarCrossref 66.Monsó ERuiz Дж. Розелл А и другие. Бактериальная инфекция при хронической обструктивной болезни легких: исследование стабильных и обостренных амбулаторных пациентов с использованием защищенной щетки для образцов. Am J Respir Crit Care Med. 1995; 1521316-1320Google ScholarCrossref 67.Fagon JYЧастре JTrouillet JL и другие. Характеристика микрофлоры дистальных отделов бронхов во время обострения хронического бронхита: использование техники защищенной кисточки для образцов у 54 пациентов на ИВЛ. Am Rev Respir Dis. 1990; 1421004-1008Google ScholarCrossref 68. Fisher Махтар AJCalder MA и другие. Пилотное исследование факторов, связанных с обострениями хронического бронхита. BMJ. 1969; 4187-192Google ScholarCrossref 69.Storey PBMorgan WKCDiaz А.Дж.Клафф JLSpicer WS Jr. Хроническая обструктивная болезнь дыхательных путей: бактериальный и клеточный состав мокроты. Am Rev Respir Dis. 1964;Bean RBedBean WBed Сэр Уильям Ослер: афоризмы из его прикроватных учений и сочинений .Спрингфилд, Иллинойс Чарльз Томас 1961; 105
Антибиотиков для лечения обострения хронической обструктивной болезни легких: сетевой метаанализ | BMC Pulmonary Medicine
Mannino DM, Buist AS. Глобальное бремя ХОБЛ: факторы риска, распространенность и будущие тенденции. Ланцет. 2007. 370 (9589): 765–73.
Артикул PubMed Google Scholar
Steiropoulos P, Tzouvelekis A, Bouros D.Формотерол в лечении хронической обструктивной болезни легких. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2008. 3 (2): 205–15.
CAS PubMed PubMed Central Google Scholar
Spagnolo P, Fabbri LM, Bush A. Долгосрочное лечение хроническими респираторными заболеваниями макролидами. Eur Respir J. 2013; 42 (1): 239–51.
CAS Статья PubMed Google Scholar
Suissa S, Dell’Aniello S, Ernst P. Длительное естественное течение хронической обструктивной болезни легких: тяжелые обострения и смертность. Грудная клетка. 2012. 67 (11): 957–63.
Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar
Hurst JR. Фенотипирование обострения хронической обструктивной болезни легких. Am J Respir Crit Care Med. 2011. 184 (6): 625–6.
Артикул PubMed Google Scholar
Сетхи С., Мерфи Т.Ф. Инфекция в патогенезе и течении хронической обструктивной болезни легких. N Engl J Med. 2008. 359 (22): 2355–65.
CAS Статья PubMed Google Scholar
Солпитер С.Р., Бакли Н.С., Солпитер Э. Мета-анализ: холинолитики, но не бета-агонисты, уменьшают тяжелые обострения и респираторную смертность при ХОБЛ. J Gen Intern Med. 2006. 21 (10): 1011–9.
Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar
Kiser TH, Vandivier RW. Тяжелые обострения хронической обструктивной болезни легких: зависит ли дозировка кортикостероидов и тип антибиотика? Curr Opin Pulm Med. 2015; 21 (2): 142–8.
CAS Статья PubMed Google Scholar
Уанес И., Уанес-Бесбес Л., Бен Абдаллах С., Дахрауи Ф., Аброуг Ф. Тенденции использования и влияние на исход эмпирической антибиотикотерапии и неинвазивной вентиляции у пациентов с ХОБЛ с обострением.Энн интенсивной терапии. 2015; 5 (1): 30.
Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar
Vollenweider DJ, Jarrett H, Steurer-Stey CA, Garcia-Aymerich J, Puhan MA. Антибиотики при обострениях хронической обструктивной болезни легких. Кокрановская база данных Syst Rev.2012; 12: CD010257.
PubMed Google Scholar
Сото Ф.Дж., Варки Б. Доказательный подход к острым обострениям ХОБЛ.Curr Opin Pulm Med. 2003. 9 (2): 117–24.
Артикул PubMed Google Scholar
Лю К.Х., Сюй Б., Ван Дж., Чжан Дж., Дин Х. Б., Ариани Ф. и др. Эффективность и безопасность моксифлоксацина при обострениях хронического бронхита и ХОБЛ: систематический обзор и метаанализ. J Thorac Dis. 2014; 6 (3): 221–9.
PubMed PubMed Central Google Scholar
Ni W, Shao X, Cai X, Wei C, Cui J, Wang R и др. Профилактическое применение антибиотиков группы макролидов для профилактики обострения хронической обструктивной болезни легких: метаанализ. PLoS One. 2015; 10 (3): e0121257.
Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar
Мохер Д., Либерати А., Тецлафф Дж., Альтман Д.Г. Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализов: заявление PRISMA. PLoS Med.2009; 6 (7): e1000097.
Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar
Хиггинс Дж. П., Альтман Д. Г., Готше П. К., Джуни П., Мохер Д., Оксман А. Д. и др. Инструмент Кокрановского сотрудничества для оценки риска систематической ошибки в рандомизированных исследованиях. BMJ. 2011; 343: d5928.
Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar
White IR, Barrett JK, Jackson D, Higgins JP.Последовательность и непоследовательность в сетевом метаанализе: оценка модели с использованием многомерной мета-регрессии. Res Synth Methods. 2012. 3 (2): 111–25.
Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar
Li D, Wang T, Shen S, Cheng S, Yu J, Zhang Y, et al. Эффекты флурохинолонов при лечении впервые выявленного туберкулеза с положительным результатом мокроты: систематический обзор и сетевой метаанализ. PLoS One. 2015; 10 (12): e0145066.
Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar
Trinquart L, Chatellier G, Ravaud P. Поправка для сообщения о предвзятости в сетевом метаанализе испытаний антидепрессантов. BMC Med Res Methodol. 2012; 12: 150.
Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar
Джусти М., Блази Ф., Иори И., Маццоне А., Сгамбато Ф., Полити С. и др.Прулифлоксацин против левофлоксацина при обострении ХОБЛ после неэффективности других антибиотиков. ХОБЛ. 2016; 13 (5): 555–60.
Артикул PubMed Google Scholar
Ри К.К., Чанг Дж.Х., Чой Э.Г., Ким Х.К., Квон И.С., Кюнг С.И. и др. Сравнение забофлоксацина с моксифлоксацином у пациентов с обострением ХОБЛ: многоцентровое, двойное слепое, двойное манекен, рандомизированное, контролируемое, фаза III, исследование не меньшей эффективности. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis.2015; 10: 2265–75.
Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar
Brusse-Keizer M, VanderValk P, Hendrix R, Kerstjens H, van der Palen J. Необходимость амоксициллина клавулановой кислоты в дополнение к преднизолону при легких и умеренных обострениях ХОБЛ. BMJ Open Respir Res. 2014; 1 (1): e000052.
Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar
Узун С., Джамин Р.С., Клютманс Дж. А., Малдер П. Г., Вант Вир Н. Э., Эрменс А. А. и др. Поддерживающая терапия азитромицином у пациентов с частыми обострениями хронической обструктивной болезни легких (COLUMBUS): рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Ланцет Респир Мед. 2014; 2 (5): 361–8.
CAS Статья PubMed Google Scholar
Юн Х.И., Ли Ч.Х., Ким Д.К., Пак Г.М., Ли С.М., Йим Дж.Дж. и др. Эффективность левофлоксацина по сравнению с цефуроксимом при лечении обострений хронической обструктивной болезни легких.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2013; 8: 329–34.
CAS PubMed PubMed Central Google Scholar
Blasi F, Schaberg T, Centanni S, Del Vecchio A, Rosignoli MT, Dionisio P. Прулифлоксацин против левофлоксацина в лечении тяжелых пациентов с ХОБЛ с острыми обострениями хронического бронхита. Pulm Pharmacol Ther. 2013. 26 (5): 609–16.
CAS Статья PubMed Google Scholar
Llor C, Moragas A, Hernandez S, Bayona C, Miravitlles M. Эффективность антибактериальной терапии при острых обострениях легкой и умеренной хронической обструктивной болезни легких. Am J Respir Crit Care Med. 2012. 186 (8): 716–23.
CAS Статья PubMed Google Scholar
Уилсон Р., Анзуэто А., Миравитлес М., Арвис П., Олдер Дж., Хаверсток Д. и др. Сравнение моксифлоксацина и амоксициллина / клавулановой кислоты при амбулаторных обострениях ХОБЛ: результаты MAESTRAL.Eur Respir J. 2012; 40 (1): 17–27.
CAS Статья PubMed Google Scholar
Нуира С., Маргли С., Бесбес Л., Букеф Р., Даами М., Нцири Н. и др. Стандартные антибактериальные препараты в сравнении с новыми в лечении тяжелого обострения хронической обструктивной болезни легких: рандомизированное испытание триметоприм-сульфаметоксазола в сравнении с ципрофлоксацином. Clin Infect Dis. 2010. 51 (2): 143–14.
CAS Статья PubMed Google Scholar
Дэниэлс Дж. М., Снайдерс Д., де Грааф К. С., Власполдер Ф., Янсен Н. М., Boersma WG. Антибиотики в дополнение к системным кортикостероидам при обострениях хронической обструктивной болезни легких. Am J Respir Crit Care Med. 2010. 181 (2): 150–7.
CAS Статья PubMed Google Scholar
Ллор С., Эрнандес С., Рибас А., Альварес С., Котс Дж. М., Байона С. и др. Эффективность амоксициллина по сравнению с амоксициллином / клавуланатом при обострении хронической обструктивной болезни легких в системе первичной медико-санитарной помощи.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2009; 4: 45–53.
CAS PubMed PubMed Central Google Scholar
Андре-Алвес М. Р., Жардим Дж. Р., Фраре Е., Сильва Р., Фисс Е., Фрейре Д. Н., Тейшейра П. Дж.. Сравнение азитромицина и амоксициллина при лечении инфекционного обострения хронической обструктивной болезни легких. J Bras Pneumol. 2007. 33 (1): 43–50.
Артикул PubMed Google Scholar
Petitpretz P, Chone C, Tremolieres F. Левофлоксацин 500 мг один раз в день по сравнению с цефуроксимом 250 мг два раза в день у пациентов с обострениями хронического обструктивного бронхита: клиническая эффективность и интервал без обострений. Int J Antimicrob Agents. 2007. 30 (1): 52–9.
CAS Статья PubMed Google Scholar
Лоде Х, Эллер Дж., Линнхофф А., Иоанас М. Левофлоксацин против кларитромицина при обострении ХОБЛ: акцент на интервале без обострения.Eur Respir J. 2004; 24 (6): 947–53.
CAS Статья PubMed Google Scholar
Басыигит И., Йылдыз Ф, Озкара С.К., Йилдирим Э., Бояци Х., Ильгазли А. Влияние кларитромицина на маркеры воспаления при хронической обструктивной болезни легких: предварительные данные. Энн Фармакотер. 2004. 38 (9): 1400–5.
CAS Статья PubMed Google Scholar
Castaldo RS, Celli BR, Gomez F, LaVallee N, Souhrada J, Hanrahan JP. Сравнение 5-дневных курсов диритромицина и азитромицина при лечении обострений хронической обструктивной болезни легких. Clin Ther. 2003. 25 (2): 542–57.
CAS Статья PubMed Google Scholar
Nouira S, Marghli S, Belghith M, Besbes L, Elatrous S, Abroug F. Один раз в день перорально офлоксацин при обострении хронической обструктивной болезни легких, требующей искусственной вентиляции легких: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование.Ланцет. 2001; 358 (9298): 2020–5.
CAS Статья PubMed Google Scholar
Умут С., Тутлуоглу Б., Айдын Тосун Г., Муселлим Б., Эрк М., Йилдирим Н. и др. Определение этиологического организма при обострениях ХОБЛ и эффективности азитромицина, ампициллин-сульбактама, ципрофлоксацина и цефаклора. Рабочая группа Турецкого торакального общества по ХОБЛ. J Chemother. 1999; 11 (3): 211–4.
CAS Статья PubMed Google Scholar
Allegra L, Konietzko N, Leophonte P, Hosie J, Pauwels R, Guyen JN, et al. Сравнительная безопасность и эффективность спарфлоксацина при лечении обострений хронической обструктивной болезни легких: двойное слепое рандомизированное параллельное многоцентровое исследование. J Antimicrob Chemother. 1996; 37 (Приложение A): 93–104.
CAS Статья PubMed Google Scholar
Hurst JR, Wedzicha JA. Что является (и что не является) обострением ХОБЛ: мысли из новых рекомендаций GOLD.Грудная клетка. 2007. 62 (3): 198–9.
CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar
Sethi S, Sethi R, Eschberger K, Lobbins P, Cai X, Grant BJ, et al. Концентрация бактерий в дыхательных путях и обострения хронической обструктивной болезни легких. Am J Respir Crit Care Med. 2007. 176 (4): 356–61.
Артикул PubMed Google Scholar
MacNee W.Обострение ХОБЛ. Swiss Med Wkly. 2003. 133 (17–18): 247–57.
CAS PubMed Google Scholar
Мохан А., Чандра С., Агарвал Д., Гулерия Р., Брур С., Гаур Б. и др. Распространенность вирусной инфекции, выявленной с помощью ПЦР и ОТ-ПЦР, у пациентов с обострением ХОБЛ: систематический обзор. Респирология. 2010. 15 (3): 536–42.
Артикул PubMed Google Scholar
Фромер L, Купер CB. Обзор рекомендаций GOLD по диагностике и лечению пациентов с ХОБЛ. Int J Clin Pract. 2008. 62 (8): 1219–36.
CAS Статья PubMed Google Scholar
Шарма С., Антонисен Н. Роль противомикробных препаратов в лечении обострений ХОБЛ. Лечить Респир Мед. 2005. 4 (3): 153–67.
Артикул PubMed Google Scholar
Матера М.Г., Туфано М.А., Полверино М., Росси Ф., Каццола М. Легочные концентрации диритромицина и эритромицина во время обострения легкой хронической обструктивной болезни легких. Eur Respir J. 1997; 10 (1): 98–103.
CAS Статья PubMed Google Scholar
Бахманн К., Хорегуи Л., Стороны G, Салливан Т.Дж. Стабильная фармакокинетика теофиллина у пациентов с ХОБЛ, получавших диритромицин. J Clin Pharmacol.1993. 33 (9): 861–5.
CAS Статья PubMed Google Scholar
Менса Дж., Трилла А. Следует ли лечить пациентов с обострением хронического бронхита антибиотиками? Преимущества использования фторхинолонов. Clin Microbiol Infect. 2006; 12 (Дополнение 3): 42–54.
CAS Статья PubMed Google Scholar
Деван Н.А., Рафик С., Канвар Б., Сатпати Х., Ришон К., Тиллотсон Г.С. и др.Острое обострение ХОБЛ: факторы, связанные с плохим исходом лечения. Грудь. 2000. 117 (3): 662–71.
CAS Статья PubMed Google Scholar
Альберт Р.К., Коннетт Дж., Бейли В.С., Касабури Р., Купер Дж. А. младший, Крайнер Дж. Дж. И др. Азитромицин для профилактики обострений ХОБЛ. N Engl J Med. 2011; 365 (8): 689–98.
CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar
Бхарти В.К., Шривастава Р.С., Кумар Х., Бэг С., Маджумдар А.С., Сингх Г. и др. Влияние мелатонина и эпифизарных белков на фторид-индуцированные неблагоприятные изменения антиоксидантного статуса сердца, печени и почек крыс. Adv Pharmacol Sci. 2014; 2014: 532969.
PubMed PubMed Central Google Scholar
Ducatelle R, Eeckhaut V, Haesebrouck F, Van Immerseel F. Обзор пребиотиков и пробиотиков для контроля дисбактериоза: текущее состояние и перспективы на будущее.Животное. 2015; 9 (1): 43–8.
CAS Статья PubMed Google Scholar
Тан Х., Хуанг Т., Цзин Дж., Шен Х., Цуй В. Эффект лечения под контролем прокальцитонина у пациентов с инфекциями: систематический обзор и метаанализ. Инфекция. 2009. 37 (6): 497–507.
CAS Статья PubMed Google Scholar
Вердури А., Луппи Ф., Д’Амико Р., Балдуцци С., Вичини Р., Ливерани А. и др.Лечение антибиотиками тяжелых обострений хронической обструктивной болезни легких с помощью прокальцитонина: рандомизированное исследование не меньшей эффективности. PLoS One. 2015; 10 (3): e0118241.
Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar
Cheng T, Gong Y, Guo Y, Cheng Q, Zhou M, Shi G, et al. Системные кортикостероиды при обострениях ХОБЛ, лучше ли более высокая доза? Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований.Clin Respir J. 2013; 7 (4): 305–18.
CAS Статья PubMed Google Scholar
Wang J, Nie B, Xiong W., Xu Y. Влияние бета-агонистов длительного действия на частоту обострений ХОБЛ: метаанализ. J Clin Pharm Ther. 2012; 37 (2): 204–11.
CAS Статья PubMed Google Scholar
Du Q, Sun Y, Ding N, Lu L, Chen Y. Бета-адреноблокаторы снижали риск смертности и обострения у пациентов с ХОБЛ: метаанализ наблюдательных исследований.PLoS One. 2014; 9 (11): e113048.
Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar
Cazzola M, Calzetta L, Page C, Jardim J, Chuchalin AG, Rogliani P, et al. Влияние N-ацетилцистеина на обострения хронического бронхита или ХОБЛ: метаанализ. Eur Respir Rev.2015; 24 (137): 451–61.
Артикул PubMed Google Scholar
Ван ден Брюэль А., Гейли Дж., Нейт М.Снижает ли тиотропий частоту обострений и госпитализаций у пациентов с ХОБЛ: результаты метаанализа. BMC Pulm Med. 2010; 10:50.
Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar
ХОБЛ: ведение острых обострений и хронических стабильных заболеваний
1. Статистический сборник США, 1994: национальный сборник данных. 114-е изд. Вашингтон, округ Колумбия: США. Департамент торговли, экономики и статистики, Бюро переписи населения, 1994: 95….
2. Woolcock AJ. Эпидемиология хронических заболеваний дыхательных путей. Сундук . 1989; 96 (3 доп.): S302–6.
3. Гарибальди Р.А. Эпидемиология внебольничных инфекций дыхательных путей у взрослых. Заболеваемость, этиология и влияние. Am J Med . 1985; 78: 32–7.
4. Верхей Т.Ю., Каптейн А.А., Малдер Дж. Д. Острый бронхит: этиология, симптомы и лечение. Фам Прак . 1989; 6: 66–9.
5. Стандарты диагностики и лечения пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Американское торакальное общество. Am J Respir Crit Care Med . 1995; 152 (5 пт 2): S77–121.
6. Определение и классификация хронического бронхита в клинико-эпидемиологических целях. Отчет Комитета по этиологии хронического бронхита Совету медицинских исследований. Ланцет . 1965; 1 (7389): 775–9.
7. Anthonisen NR, Манфреда Дж., Уоррен CP, Хершфилд Э.С., Хардинг Г.К., Нельсон Н.А.Антибактериальная терапия при обострениях хронической обструктивной болезни легких. Энн Интерн Мед. . 1987; 106: 196–204.
8. Гамп DW, Филипс Калифорния, Форсайт BR, МакИнтош К, Ламборн КР, Stouch WH. Роль инфекции при хроническом бронхите. Am Rev Respir Dis . 1976; 113: 465–74.
9. Goroll AH. Ведение хронической обструктивной болезни легких. В: Goroll AH, May LA, Mulley AG Jr., et al., Eds.Первичная медицина: офисная оценка и ведение взрослого пациента. 3-е изд. Филадельфия: Липпинкотт, 1995: 252–61.
10. Линн Дж., Эли EW, Чжун З, Макнифф К.Л., Доусон Н.В., Коннорс А, и другие. Живу и умираю с хронической обструктивной болезнью легких. Дж. Ам Гериатр Соц . 2000. 48 (5 доп.): S91–100.
11. Фелькель Н.Ф., Тудер Р. ХОБЛ: обострение. Сундук . 2000; 117 (5 доп. 2): S376–9.
12. Фейн А, Fein AM. Ведение обострений хронической обструктивной болезни легких. Curr Opin Pulm Med . 2000. 6: 122–6.
13. Солер Н, Торрес А, Юинг С, Гонсалес Дж., Селис Р, Эль-Эбиари М, и другие. Микробный состав бронхов при тяжелых обострениях хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), требующих искусственной вентиляции легких. Am J Respir Crit Care Med .1998. 157 (5 pt 1): 1498–505.
14. Сетхи С. Инфекционная этиология обострений хронического бронхита. Сундук . 2000; 117 (5 доп. 2): S380–5.
15. Берроуз B, Блум JW, Травер GA, Cline MG. Течение и прогноз различных форм хронической обструкции дыхательных путей в выборке из общей популяции. N Engl J Med . 1987; 317: 1309–14.
16. Hodgkin JE. Прогноз при хронической обструктивной болезни легких. Clin Chest Med . 1990; 11: 555–69.
17. Anthonisen NR, Райт Э.С., Hodgkin JE. Прогноз при хронической обструктивной болезни легких. Am Rev Respir Dis . 1986; 133: 14–20.
18. Хьюз-младший, Гольдштейн М.Г., Больно РД, Шиффман С. Последние достижения в фармакотерапии курения. ЯМА . 1999. 281: 72–6.
19. Fletcher C, et al. Естественная история хронического бронхита и эмфиземы: восьмилетнее исследование ранних хронических обструктивных заболеваний легких у работающих мужчин в Лондоне.Нью-Йорк: Издательство Оксфордского университета, 1976: 1-268.
20. Krzyzanowski M, Едрыховский В. Профессиональное воздействие и частота хронических респираторных симптомов среди жителей Кракова отслеживались в течение 13 лет. Int Arch Occup Environ Health . 1990; 62: 311–7.
21. Каннер RE. Раннее вмешательство при хронической обструктивной болезни легких. Обзор результатов исследования здоровья легких. Мед Клин Норт Ам . 1996. 80: 523–47.
22.Бейтс Д.В., Knott JM, Christie RV. Дыхательная функция при эмфиземе в зависимости от прогноза. Q J Med . 1956; 25: 137–57.
23. Боуши С.Ф., Коутс EO Jr. Прогностическое значение тестов функции легких при эмфиземе: особое внимание уделяется исследованиям артериальной крови. Am Rev Respir Dis . 1964; 90: 553–63.
24. Травер Г.А., Клайн МГ, Берроуз Б. Предикторы смертности при хронической обструктивной болезни легких.Последующее 15-летнее исследование. Am Rev Respir Dis . 1979; 119: 895–902.
25. Берроуз B, Эрл Р. Прогнозирование выживаемости у пациентов с хронической обструкцией дыхательных путей. Am Rev Respir Dis . 1969; 99: 865–71.
26. Франция AJ, Прескотт Р.Дж., Бирнацкий В, Мьюир А.Л., Макни В. Предсказывает ли функция правого желудочка выживаемость пациентов с хронической обструктивной болезнью легких? Грудь . 1988. 43: 621–6.
27. Celli BR. Важность спирометрии при ХОБЛ и астме: влияние на подход к лечению. Сундук . 2000; 117 (2 доп.): S15–9.
28. Мэдисон Дж. М., Ирвин RS. Хроническое обструктивное заболевание легких. Ланцет . 1998. 352: 467–73.
29. Kerstjens HA. Стабильная хроническая обструктивная болезнь легких. BMJ . 1999; 319: 495–500.
30. Saint S, Бент S, Виттингхофф Э, Грейди Д.Антибиотики при обострениях хронической обструктивной болезни легких. Метаанализ. ЯМА . 1995; 273: 957–60.
31. King DE, Мэлоун Р, Лилли Ш. Новая классификация и обновление хинолоновых антибиотиков. Ам Фам Врач . 2000; 61: 2741–8.
32. Niewoehner DE, Эрбланд М.Л., Deupree RH, Коллинз Д., Гросс, штат Нью-Джерси, Легкая RW, и другие. Влияние системных глюкокортикоидов на обострения хронической обструктивной болезни легких.Кооперативная исследовательская группа Департамента по делам ветеранов. N Engl J Med . 1999; 340: 1941-7.
33. Китингс В.М., Джатаканон А, Уорсделл Ю.М., Барнс П.Дж. Влияние ингаляционных и пероральных глюкокортикоидов на воспалительные показатели при астме и ХОБЛ. Am J Respir Crit Care Med . 1997; 155: 542–8.
34. Хит Дж. М., Монгиа Р. Хронический бронхит: ведение первичной медико-санитарной помощи. Ам Фам Врач . 1998. 57: 2365–72, 2376–8.
35. Факты о лекарствах и сравнения. 55-е изд. Сент-Луис: Факты и сравнения, 2001: 654–659.
36. Доутон Д., Susman J, Ситориус М, Беленький С, Миллатмал Т, Новак Р, и другие. Трансдермальная никотиновая терапия и первичная медико-санитарная помощь. Важность консультирования, демографических факторов и факторов отбора участников для показателей отказа от курения через год. Группа по изучению отказа от курения в штате Небраска. Арк Фам Мед . 1998. 7: 425–30.
37. Braun SR, Маккензи WN, Коупленд С, Рыцарь L, Эллерсик М. Сравнение эффекта ипратропия и альбутерола при лечении хронической обструктивной болезни дыхательных путей. Arch Intern Med . 1989; 149: 544–7.
38. Бойд Г., Морис AH, Поунсфорд Дж. К., Зиберт М, Песлис Н, Кроуфорд К. Оценка сальметерола в лечении хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Eur Respir J . 1997; 10: 815–21.
39. При хронической обструктивной болезни легких комбинация ипратропия и альбутерола более эффективна, чем любое другое средство по отдельности. 85-дневное многоцентровое исследование. Группа изучения комбинированных ингаляционных аэрозолей. Сундук . 1994; 105: 1411–9.
40. Каллахан К.М., Диттус Р.С., Кац Б.П. Пероральная кортикостероидная терапия для пациентов со стабильной хронической обструктивной болезнью легких. Метаанализ. Энн Интерн Мед. .1991; 114: 216–23.
41. Влияние ингаляционного триамцинолона на снижение легочной функции при хронической обструктивной болезни легких. N Engl J Med . 2000; 343: 1902–9.
42. Продолжительная или ночная кислородная терапия при гипоксемической хронической обструктивной болезни легких: клиническое испытание. Группа исследования ночной кислородной терапии. Энн Интерн Мед. . 1990; 93: 391–398.
43. Clini E, Vitacca M, Фоглио К, Симони П., Амброзино Н.Программы долгосрочного ухода на дому могут снизить количество госпитализаций при ХОБЛ с хронической гиперкапнией. Eur Respir J . 1996; 9: 1605–10.
44. Couser JI Jr, Мартинес Ф.Дж., Celli BR. Легочная реабилитация, включающая упражнения на руки, снижает потребность в метаболической вентиляции для простого подъема руки. Сундук . 1993; 103: 37–41.
45. Купер Дж. Д.. История хирургических вмешательств при эмфиземе. Am Thorac Surg .1997; 63: 312–9.
46. Trulock EP. Трансплантация легких. Am J Respir Crit Care Med . 1997; 155: 789–818.
47. Купер Дж. Д., Trulock EP, Триантафиллоу А.Н., Паттерсон Г.А., Поль М.С., Делони PA, и другие. Двусторонняя пневмонэктомия (уменьшение объема) при хронической обструктивной болезни легких. J Thorac Cardiovasc Surg . 1995; 109: 106–16.
Обычный антибиотик при смертельной болезни легких
Согласно результатам большого многоцентрового клинического исследования, спонсируемого Национальными институтами здравоохранения и проведенного в Калифорнийском университете в Сан-Франциско (UCSF), обычный антибиотик может помочь уменьшить сильное свистящее дыхание и другие острые симптомы хронической обструктивной болезни легких.
Стивен ЛазарусИсследование опубликовано 25 августа в Медицинском журнале Новой Англии .
Хроническая обструктивная болезнь легких, или ХОБЛ, является третьей по значимости причиной смерти в Соединенных Штатах, опередив инсульты в 2008 году — главными убийцами являются болезни сердца и рак. От него страдают более 12 миллионов человек в Соединенных Штатах. Во всем мире это четвертая по значимости причина смерти.
«Это ужасное заболевание, которое нарушает функцию легких пациента», — сказал соавтор Стивен К.Лазарус, профессор медицины UCSF и председатель руководящего комитета сети, финансируемой Национальными институтами здравоохранения, которая проводила исследование. «У людей с этим заболеванием возникает одышка, когда они занимаются повседневной деятельностью. Для тех, кто страдает тяжелой болезнью, это похоже на удушье.
«Это исследование предполагает, что регулярное использование обычно назначаемых антибиотиков может снизить частоту обострений заболевания», — сказал он.
Вспышки или обострения для ХОБЛ такие же, как сердечные приступы для ишемической болезни сердца: острые проявления хронического заболевания, которые часто ускоряют прогрессирующее ухудшение состояния пациента.Обострения вызывают многочисленные визиты к врачу, поездки в отделение неотложной помощи и госпитализации. Пациенты с обострениями имеют более быстрое снижение функции легких и более высокий риск смерти.
В США большинство случаев заболевания вызвано курением. В неразвитых странах болезнь в основном вызвана топливом из биомассы, которое часто используется для отопления и приготовления пищи в помещениях без дымохода.
Медицинское сообщество как в Соединенных Штатах, так и во всем мире давно ломало голову над тем, как лучше лечить ХОБЛ.Антибиотик азитромицин — уже широко назначаемый при многочисленных бактериальных инфекциях, включая пневмонию и ангины, — часто назначают при обострениях, обычно в течение 5-10 дней.
Исследование NIH было разработано, чтобы изучить, будет ли этот антибиотик эффективным в снижении обострений ХОБЛ. В испытании приняли участие 1142 рандомизированных участника из 17 медицинских учреждений в возрасте не менее 40 лет, имевших клинический диагноз ХОБЛ и куривших не менее 10 лет. Субъекты исследования получали азитромицин или плацебо ежедневно в течение одного года в дополнение к своему обычному уходу.
У тех, кто получал азитромицин, на 27% меньше шансов испытать обострение, которое произошло в среднем через 266 дней, по сравнению с 174 днями для тех, кто получал плацебо. Пациенты, принимавшие антибиотик, также более положительно ответили на анкеты, в которых их просили оценить их способность к дыханию и общее самочувствие.
«Если мы сможем улучшить качество жизни пациентов с этим заболеванием и замедлить потерю ими функции легких, то мы сделали что-то действительно важное для них», — сказал Лазарус.
Исследователи отметили побочный эффект от добавления антибиотика к обычному режиму лечения: небольшой процент пациентов страдали легкой потерей слуха.
Прескотт ВудраффПрескотт Г. Вудрафф, доктор медицины, магистр здравоохранения, доцент медицины UCSF и заместитель директора Центра клинических исследований дыхательных путей UCSF, также является соавтором исследования.
Ученые из отделения легочной и интенсивной терапии UCSF десятилетиями работали над фундаментальными и клиническими исследованиями, чтобы узнать больше о хронической обструктивной болезни легких и разработать новые подходы к лечению.В настоящее время они принимают участие в другом исследовании, чтобы выяснить, эффективно ли лекарство, обычно используемое для снижения холестерина, предотвращает обострения ХОБЛ.
Новое исследование ХОБЛ было поддержано грантами Национального института сердца, легких и крови Национальных институтов здравоохранения; Сеть клинических исследований ХОБЛ поддерживается Отделом болезней легких NHLBI. Исследование было проведено Сетью клинических исследований ХОБЛ, консорциумом исследовательских центров, финансируемым Национальным институтом сердца, легких и крови.
UCSF — ведущий университет, занимающийся вопросами укрепления здоровья во всем мире посредством передовых биомедицинских исследований, получения высшего образования в области наук о жизни и медицинских профессий, а также передового опыта в области ухода за пациентами.
Ссылки по теме
Бактерии, антибиотики и ХОБЛ | Европейское респираторное общество
Реферат
Бактериальная инфекция — одна из нескольких важных причин обострения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), которые могут сосуществовать.ХОБЛ является гетерогенным заболеванием, и частота бактериальной инфекции неоднородна; Гиперсекреция слизи может быть важным фактором риска.
Бактериология инфекций варьируется в зависимости от тяжести основного заболевания дыхательных путей. В настоящее время гораздо лучше понимается патогенез бактериальных инфекций слизистой оболочки дыхательных путей. Бактериальная колонизация нижних дыхательных путей может быть стимулом для хронического воспаления и влиять на интервал между обострениями.
Устойчивость к антибиотикам увеличилась у всех основных патогенов. Антибиотики являются важной частью лечения обострений ХОБЛ, и решение о назначении антибиотика может быть принято на основании клинических данных. На основании имеющихся данных труднее решить, должны ли характеристики пациента и риск устойчивости к антибиотикам влиять на выбор эмпирического лечения антибиотиками.
Большинство новых антибиотиков являются модификациями существующих структур, поэтому следует предпринять все усилия для сохранения чувствительности существующих антибиотиков путем их правильного использования.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) включает несколько состояний (обструкция дыхательных путей, хронический бронхит, бронхиолит или заболевание мелких дыхательных путей и эмфизема), которые часто сосуществуют. Пациенты страдают обострениями своего состояния, которые обычно связаны с усилением одышки, и часто усиливается кашель, который может сопровождаться слизью или гнойной мокротой. Частота, с которой бактериальная инфекция вызывает обострение, может варьироваться в зависимости от того, какое состояние является доминирующей патологией.Пациенты с хроническим бронхитом более восприимчивы к бактериальным бронхиальным инфекциям, чем пациенты с эмфиземой или астмой. Гиперсекреция слизи, которая является признаком хронического бронхита, особенно связана со смертностью от инфекционной причины 1. Эти наблюдения можно объяснить сродством, с которым бактерии прикрепляются к слизи, и задержкой мукоцилиарного клиренса, которая происходит при хроническом бронхите, частично из-за потери реснитчатых клеток, которые заменяются бокаловидными клетками 2.Таким образом, бактерии, которые вдыхаются или попадают в бронхиальное дерево, могут использовать неподвижную слизь в качестве первого шага для колонизации слизистой оболочки.
Хотя нарушение дыхательной функции само по себе не делает пациентов восприимчивыми к инфекции, оно влияет на исход инфекции нижних дыхательных путей (ИДПТ) 3. Тяжелая обструкция дыхательных путей, гипоксемия и наличие гиперкапнии — все это факторы риска, ведущие к неблагоприятному исходу. 4. У лиц с объемом форсированного выдоха за одну секунду (FEV 1 ) менее 0.75 л, приблизительная смертность через 1 год и 10 лет составляет 30% и 95% соответственно, хотя продольные исследования показали, что некоторые пациенты выживают в течение многих лет сверх среднего 5. Причина этого, по-видимому, в том, что смерть обычно наступает как в результате медицинского осложнения, такого как острая дыхательная недостаточность, пневмония или сердечная аритмия, и это зависит от непредсказуемых посторонних факторов. Таким образом, влияние ИДП на состояние здоровья пациента с ХОБЛ заметно варьируется в зависимости не только от тяжести инфекции, но и от состояния легких, возраста и общего состояния здоровья, что влияет на риск медицинских осложнений 4.
Антибиотики обычно назначаются эмпирически пациентам с острым обострением ХОБЛ для лечения предполагаемой бактериальной инфекции. Повышение устойчивости бактерий к антибиотикам привлекло внимание к преимуществам этой практики и, что более важно, на важности бактериальной инфекции при ХОБЛ и ее роли в стимуляции воспаления бронхов. Недавний анализ острых обострений ХОБЛ в США проиллюстрировал масштаб проблемы 6. Авторы использовали данные за 1994 год для проведения своих расчетов.По их оценкам, было 280 000 госпитализаций и 10 миллионов амбулаторных посещений главным образом из-за ХОБЛ. Большинство пациентов в обеих группах были в возрасте ≥65 лет, и пациенты старшего возраста находились в больнице дольше. Средняя стоимость визита к врачу оценивалась в 74 доллара США, тогда как средняя стоимость госпитализации составляла 5 516 долларов США. Стоимость антибиотиков составляет лишь небольшой процент от последней стоимости. В исследовании подчеркиваются два момента. Во-первых, большинству пациентов давали антибиотики, поэтому количество антибиотиков, назначаемых по этому показанию, огромно.Во-вторых, если бы можно было найти эффективную терапию, которая снизила бы потребность в госпитализации, она была бы очень рентабельной из-за большой разницы в стоимости лечения в этих двух условиях.
Бактериальная инфекция и обострения хронической обструктивной болезни легких
Эта тема вызвала много споров, и высказывались противоположные мнения 7, 8. С одной стороны, бактерии рассматриваются как пассажиры, которые лишь изредка являются основной причиной обострения 7.С другой стороны, считается, что бактериальные инфекции вызывают по крайней мере половину обострений, и рекомендуется, чтобы выбор антибиотика был важен, потому что рост бактериальной устойчивости сделал старые агенты менее эффективными 8. Тот факт, что споры о назначении антибиотиков продолжает работать, в основном из-за того, что доказательства того или иного мнения неубедительны. Сторонники первого взгляда обычно советуют давать кортикостероиды для контроля воспаления дыхательных путей, а антибиотики, если они вообще используются, должны быть более старыми, недорогими и безопасными.Одно исследование показало, что антибиотики по сравнению с пероральным преднизолоном не принесли каких-либо дополнительных преимуществ при обострениях легкой или умеренной обструкции дыхательных путей, но у нескольких пациентов в исследовании были признаки инфекции, а у некоторых преобладала астма. 9. Роль кортикостероидов в лечении. лечение ХОБЛ также противоречиво. Несколько недавних долгосрочных испытаний ингаляционных кортикостероидов при ХОБЛ показали, что нет положительного влияния на ежегодное снижение функции легких. У пациентов с тяжелой формой ХОБЛ наблюдается небольшой положительный эффект на качество жизни и снижение частоты обострений 10–13.При тяжелых обострениях эффективны системные кортикостероиды, ускоряющие выздоровление 14.
Только одно из четырех проспективных исследований показало, что более частые эпизоды инфекции вызывают более быстрое снижение функции легких 15. Плацебо-контролируемые исследования с участием небольшого числа пациентов предоставили противоречивые доказательства эффективности антибиотиков при обострениях ХОБЛ 8. Недавний метаанализ девяти плацебо-контролируемых исследований показал, что в целом антибиотикотерапия острых обострений ХОБЛ дает небольшую, но значительную пользу с точки зрения общего выздоровления и изменения пиковой скорости кровотока 16.Кроме того, было проведено девять проспективных плацебо-контролируемых рандомизированных исследований с целью выяснить, снижает ли продолжительное лечение антибиотиками частоту обострений 15. Результаты снова были противоречивыми. Пять испытаний не показали снижения частоты обострений, тогда как четыре действительно показали значительное снижение — по сравнению с плацебо. Два из пяти испытаний, которые не показали положительного эффекта, показали значительно меньшую потерю времени на работе в группе антибиотиков, хотя частота обострений не отличалась от группы плацебо.Было обнаружено, что пациенты, которые с наибольшей вероятностью получат пользу от непрерывного лечения антибиотиками, — это пациенты, страдающие частыми обострениями, что, по оценкам, составляет ≥4 · год -1 .
Исследование Anthonisen et al . 17 часто упоминается как поддерживающая терапия антибиотиками. В этом исследовании 173 пациента с ХОБЛ наблюдались в течение 3,5 лет, в течение которых у них было 362 обострения. Антибиотики или плацебо давали рандомизированным двойным слепым перекрестным способом. Были выделены три степени тяжести обострения: наиболее тяжелая (тип 1) включала усугубление одышки с увеличением объема мокроты и гнойностью, тип 2 — любые два из этих симптомов, а наименее тяжелая степень (тип 3) — любой из этих симптомов. с признаками лихорадки или инфекции верхних дыхательных путей.Использовали три антибиотика: амоксициллин, триметоприм-сульфаметоксазол и доксициклин; выбор делает врач. От антибиотиков наблюдался значительный эффект, который в основном приходился на пациентов с обострениями типа 1, в то время как не было значительной разницы между антибиотиком и плацебо у пациентов, у которых был только один из определенных симптомов. Однако даже при обострениях типа 1 43% пациентов выздоровели в группе плацебо в течение 21 дня, что подчеркивает сложность различения преимуществ различных антибиотиков, когда выздоровление является основной конечной точкой исследования.Основная критика этого исследования заключалась в том, что микробиологические исследования не проводились, поэтому роль бактериальной инфекции в обострениях типа 1 является предположением, а не доказательством. Anthonisen et al. Исследование 17 также показало, что у пациентов с множественными обострениями продолжительность обострений, леченных антибиотиками, была в среднем на 2,2 дня меньше, чем у пациентов, получавших плацебо (p = 0,02). Однако, когда все пациенты были рассмотрены и неудачи лечения были исключены из анализа, польза от антибиотиков для скорости выздоровления составила всего 0.9 дней (незначительно). Пиковая скорость вернулась к исходному уровню в обеих группах в течение периода исследования, но скорость увеличения была быстрее при обострениях, леченных антибиотиками.
В большинстве испытаний антибиотиков сравнивали новый антибиотик с уже зарекомендовавшим себя соединением с целью регистрации и лицензирования нового продукта. Эквивалентность — желаемый результат таких испытаний, потому что этого требуют лицензирующие органы, и, как следствие, пациенты были включены с плохо определенным заболеванием неопределенной степени тяжести 18.Эти испытания мало повлияли на современные знания об инфекции и ХОБЛ. Даже в исследованиях, в которые включали пациентов на основе Anthonisen et al. 17 критериев, определенных ранее, не смогли с использованием стандартных критериев выздоровления, по оценке клинициста в конце лечения или вскоре после него, показать, что повышенная эффективность антибиотика in vitro означает клиническое превосходство 19. В исследовании моксифлоксацина a новый хинолоновый антибиотик, против , макролидный антибиотик кларитромицин, у пациентов с обострениями хронического бронхита Anthonisen 1 или 2 типа, хинолон был намного более активен in vitro против Haemophilus influenzae , который был наиболее частым изолированным бактериальным патогеном.В результате через семь дней после лечения успешный бактериологический ответ был получен у 77% (89 из 115 пациентов с положительными результатами бактериологического исследования мокроты) пациентов в группе моксифлоксацина и 62% (71 из 114) пациентов в группе кларитромицина. что указывает на превосходство моксифлоксацина. Однако показатели клинического излечения составили 89% (287 из 322) и 88% (289 из 327) пациентов, получавших моксифлоксацин и кларитромицин, соответственно. Бактериологическая эрадикация и клинический успех были наиболее частыми исходами, тогда как бактериологическая эрадикация и клиническая неудача были редкими случаями.Однако бактериологическая неудача, связанная с клиническим успехом, была довольно частой в группе кларитромицина. Результат этого исследования предполагает, что уровень воспаления в дыхательных путях во время обострения может снизиться при наличии стойкой инфекции и может быть использован для доказательства того, что бактериальная инфекция не вызывает обострения. Альтернативное объяснение может заключаться в том, что количество бактерий падает при лечении антибиотиками до уровней, которые не вызывают значительного воспалительного ответа, или что польза от кларитромицина связана с противовоспалительными свойствами макролидного антибиотика, а не с его антибактериальным действием. 20.Другая возможность заключается в том, что бактериологический анализ в клинических исследованиях основан на образцах мокроты, которые могут не отражать уровень инфекции в более мелких дыхательных путях, особенно потому, что во многих исследованиях не применяются строгие критерии для исключения контаминации носоглотки.
Основная проблема заключается в том, что большинство исследований антибиотиков не имеют достаточной мощности, чтобы продемонстрировать превосходство, особенно потому, что они сравнивают один антибиотик с другим, а не с плацебо (по этическим соображениям), и поскольку почти половина пациентов выздоравливает самопроизвольно, а часть пациентов терпит неудачу. сделайте это по причинам, отличным от стойкой бактериальной инфекции 17.Был проведен метаанализ сравнительных испытаний антибиотиков, проведенных для целей регистрации, которые по отдельности дали эквивалентные результаты. Эти анализы могут подвергаться критике, поскольку анализируемые результаты обычно не являются исходными первичными конечными точками испытаний. Однако они действительно показывают, что при включении большого числа пациентов могут существовать различия между антибиотиками в отношении важных критериев, таких как необходимость госпитализации и общая смертность 21. Еще одним способом повышения шансов дифференциации между антибиотиками было бы использование другие параметры в дополнение к выздоровлению в конце лечения (которое часто определяется довольно грубо из-за отсутствия необходимости в дальнейшем лечении антибиотиками) для оценки эффективности антибиотиков.Было сделано несколько предложений , например. скорость выздоровления, вопросы качества жизни, связанные со здоровьем, и время до следующего обострения инфекции 22, 23. Например, сравнение нового хинолонового антибиотика гемифлоксацина с кларитромицином подтвердило описанный выше результат с моксифлоксацином , т.е. бактериологическое превосходство хинолона , но никакой разницы в частоте клинического излечения в конце лечения. Однако пациенты в группе гемифлоксацина имели значительно (p <0.05) более длительный период до следующего инфекционного обострения по сравнению с кларитромицином 24. Этот результат свидетельствует о том, что стойкая бактериальная инфекция у пациентов, принимающих кларитромицин, не препятствует выздоровлению после обострения, но приводит к более короткому периоду между обострениями.
В нескольких недавних исследованиях использовались методы бронхоскопии, чтобы избежать контаминации носоглотки откашливаемой мокротой 25–27. Катетер с защищенной щеткой для образцов (PSB), который вводится во время бронхоскопии, используется для отбора проб секретов нижних дыхательных путей и имеет меньший риск загрязнения носоглотки, поскольку пробка дистального катетера смещается только тогда, когда бронхоскоп находится в положении, позволяющем взять образец.Этот метод хорошо зарекомендовал себя у пациентов с пневмонией, которые не получали антибиотики, но его применение при ХОБЛ, где нет области консолидации для руководства исследованием, менее изучено. Другие исследователи использовали лаваж, сделанный при бронхоскопии, для исследования ИДП, и этот подход имеет некоторые преимущества в том, что берутся образцы большей площади и в жидкости можно измерить медиаторы воспаления, но имеет недостаток, заключающийся в том, что загрязнение верхних дыхательных путей во время введения бронхоскопа больше. скорее всего.Эти исследования подтвердили результаты более ранних исследований с использованием посева мокроты (обзор в 8) и показали, что значительное количество бактерий присутствует в бронхиальном дереве примерно в половине-трех четвертей обострений. Однако несколько факторов затрудняют определение доли обострений, основной причиной которых является бактериальная инфекция: спонтанное выздоровление наблюдается, когда защитные силы хозяина успешно преодолевают поверхностную инфекцию слизистой оболочки; может быть более одной причины обострения e.г. вирусная инфекция и бактериальная инфекция, если это происходит, являются вторичным явлением; и отсутствие неинвазивного метода для надежного определения наличия и уровня инфекции в нижних дыхательных путях. Спектр патологий при ХОБЛ и степень тяжести поражения легких также усложняют исследования антибиотиков. Например, вирусная инфекция может спровоцировать ухудшение астматического компонента ХОБЛ, а также вторичную бактериальную инфекцию. В этом случае антибиотики, назначаемые отдельно, могут искоренить инфекцию, но не справятся с повышенной обструкцией воздушного потока, поэтому пациент не выздоровеет.
Бактериология обострений хронической обструктивной болезни легких
Существует общее мнение, что бактерии, наиболее часто выделяемые из мокроты во время обострений ХОБЛ, это нетипичные виды H. influenzae , Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis 8, 15, но несколько исследований показали, что эти виды могут быть изолированы от больных в стабильные периоды, а также при обострениях 28–31.Одно исследование действительно обнаружило увеличение частоты выделения бактерий у одних и тех же пациентов во время обострений по сравнению со стабильными периодами 32, но это не было однозначным выводом. Во время обострения может быть выделено большее количество бактерий, чем в стабильной фазе. В одном исследовании окраска мокроты по Граму показала менее двух организмов на поле масляной иммерсии, когда пациенты были стабильны, но 8–18 · поле -1 во время обострения 33. Monso et al. 25 изучали 40 пациентов с ХОБЛ в течение стабильной фазы их болезни и обнаружили положительные культуры PSB, определенные как ≥10 3 колониеобразующих единиц (КОЕ) · мл -1 у четверти пациентов. H. influenzae и S. pneumoniae были преобладающими обнаруженными видами. Другая группа пациентов была обследована в период обострения. Число пациентов с положительными культурами PSB составляло около 50%, и хотя преобладали те же виды, количество бактерий было выше. У 24% пациентов было более 10 4 бактерий · мл -1 во время обострения, по сравнению только с 5% стабильных пациентов.
Несколько недавних исследований показали, что грамотрицательные виды, чаще связанные с пациентами с бронхоэктазами, также выделяются при ХОБЛ и что существует корреляция между функцией легких и выделенными видами бактерий. H. influenzae по-прежнему является наиболее распространенным изолятом в этих исследованиях. У пациентов с легкой обструкцией воздушного потока чаще выделяются S. pneumoniae и другие грамположительные кокки, тогда как Pseudomonas aeruginosa и другие грамотрицательные палочки составляют значительное количество изолятов у пациентов с тяжелой обструкцией воздушного потока, но являются редко в легких случаях 34–36. Можно предположить, что: частое назначение антибиотиков пациентам с тяжелой обструкцией дыхательных путей привело к тому, что бактерии, колонизирующие дыхательные пути, перешли к более устойчивым грамотрицательным видам, но не было представлено никаких доказательств того, что это так; и что компьютерная томография высокого разрешения (КТВР) может продемонстрировать неожиданные бронхоэктазы в случаях с P.aeruginosa , как было обнаружено в некоторых случаях ХОБЛ с частыми инфекциями 4.
Fagon et al. — 27 обследованных пациентов с тяжелыми обострениями ХОБЛ, приводящими к гиперкапнической дыхательной недостаточности, интубации и ИВЛ. В течение 24 часов до введения любых антибиотиков образец PSB был взят из сегментарного бронха с наибольшей секрецией. В половине случаев встречалась бактериальная инфекция, но обнаруженные виды были гораздо более разнообразными и включали P.aeruginosa и других грамотрицательных бактерий. H. parainfluenzae был наиболее частым изолятом в этом исследовании. За исключением лихорадки, которая была значительно выше у пациентов с положительной культурой PSB, клинические признаки обострения были сходными у пациентов с инфекцией и без нее. Показатели исхода также были схожими в обеих группах, хотя большинство пациентов с отрицательными посевами PSB действительно получали эмпирические антибиотики.
Большинство видов бактерий, которые поражают бронхиальное дерево, также составляют часть комменсальной флоры носоглотки e.г. H. influenzae или условно-патогенные микроорганизмы , например P. aeruginosa . Инфекции слизистых оболочек обычно поверхностны, и большинство бактерий находится в просвете, связанном с выделениями, в то время как часть бактерий прилипает к эпителиальной поверхности, особенно в областях эпителиального повреждения, а некоторые могут проникать в слизистую оболочку 2, 37. Все респираторные патогены, которые Настоящие авторы изучили in vitro , активно прилипают к слизи и участкам эпителиального повреждения (рис.1⇓). Слизь содержит высокомолекулярные гликопротеины, называемые муцинами, которые имеют связанные с О-гликозидом углеводные боковые цепи, которые обеспечивают множество рецепторов для прикрепления бактерий 2. В здоровых дыхательных путях это облегчает удаление бактерий на мукоцилиарном эскалаторе, но в пораженных дыхательных путях образуется избыточная слизь, которая образуется плохо очищается, и в этих условиях прилипание слизи способствует инфекции. Поэтому неудивительно, что смешанные инфекции распространены при ХОБЛ, а также то, что несколько исследований 38, 39 показали, что текущее курение сигарет, которое ухудшает мукоцилиарный клиренс, связано с бактериальной колонизацией нижних дыхательных путей (LABC).
Бактериальный патогенез при хронической обструктивной болезни легких
Неоднократное повреждение от вдыхания высоких доз атмосферных загрязнителей или табачного дыма приводит к гиперсекреции слизи, потере реснитчатых клеток, увеличению количества бокаловидных клеток и гипертрофии слизистой оболочки. Эти изменения морфологии дыхательных путей делают их уязвимыми для бактериальной инфекции. Бактериальные продукты ослабляют остаточную защиту хозяина и являются одним из стимулов нейтрофильного воспаления.Внутри слизистой оболочки находятся лимфоциты, которые преимущественно относятся к фенотипу Т-клеток CD8 +, моноциты и макрофаги. Эти популяции клеток играют важную роль в высвобождении медиаторов, которые регулируют различные аспекты хронического воспаления 40, 41. Эпителиальные клетки также являются активными участниками воспалительных процессов, поскольку они выделяют провоспалительные медиаторы, включая цитокины, метаболиты арахидоновой кислоты и оксид азота (NO). 42. Нейтрофилы и, в меньшей степени, эозинофилы привлекаются в просвет дыхательных путей факторами хозяина, такими как интерлейкин (IL) -8, лейкотриен B4 (LTB4) и фактор комплемента 5a (C5a), а также продуктами хемотаксии 43–46. .Нейтрофилы выделяют ферменты протеиназы и активные формы кислорода во время фагоцитоза, которые не полностью нейтрализуются либо потому, что они высвобождаются в непосредственной близости от ткани, либо в количествах, достаточных для преодоления антипротеиназной и антиоксидантной защиты ткани. Продукты нейтрофилов увеличивают проницаемость эпителия, повреждают эпителиальные клетки и стимулируют выработку слизи 47–50. Приток нейтрофилов является самовоспроизводящимся, поскольку их активация приводит к высвобождению дополнительных IL-8 и LTB4, и по мере продвижения в дыхательные пути они разрушают соединительную ткань, высвобождая пептиды, которые могут быть хемоаттрактантами сами по себе.Нейтрофильная эластаза также активирует C5, генерируя C5a, и может также активировать эпителиальные клетки для высвобождения большего количества IL-8 51, 52. Иммунные комплексы с бактериальными антигенами стимулируют другие воспалительные процессы, которые усиливают воспалительную реакцию 15. Таким образом, хроническое воспаление ослабляет защитные силы организма хозяина. дыхательные пути при ХОБЛ, что делает их более восприимчивыми к бактериальной инфекции, а воспалительная реакция поддерживается присутствием бактерий, создающих цикл событий (рис. 2⇓). Бактериальная инфекция является лишь одним из многочисленных стимулов, вызывающих воспаление при ХОБЛ, и отсутствуют данные о том, что усиление воспаления из-за одной только бактериальной инфекции приводит к прогрессированию обструкции дыхательных путей.Однако, когда возникают инфекционные обострения, они оказывают серьезное влияние на общее состояние здоровья пациента, выздоровление которого может занять 6 недель или более, а инфекция может привести к серьезным осложнениям, требующим госпитализации 1, 4, 6, 15, 53.
Бактериальные респираторные патогены хорошо оснащены, чтобы использовать любую слабость местной защиты хозяина, используя различные механизмы, чтобы избежать устранения оставшейся защиты хозяина. К ним относятся производство факторов, которые ухудшают мукоцилиарный клиренс, парализующие биения ресничек и стимуляцию выработки слизи, ферменты, разрушающие местный иммуноглобулин, антигенная гетерогенность, позволяющая избежать иммунного надзора, рост биопленок, адгезия к эпителию, выживание в эпителиальных клетках и образование микроколоний, окруженных полисахаридом. гель 2.Сыворотка и мокрота пациентов с ХОБЛ содержат большое количество антител к антигенам бактерий, которые их заражают. Исследования с использованием гомологичных изолятов показывают новый ответ антител на H. influenzae после обострения 54. Однако бактерии часто могут сохраняться в дыхательных путях, несмотря на этот ответ антител. Некоторые из антител могут быть направлены против нерелевантных антигенов, и, возможно, эти антитела блокируют эффективную опсонизацию 15. H. influenzae обнаруживает заметную антигенную гетерогенность в своих белках внешней мембраны.Генетические механизмы, лежащие в основе этих изменений, включают накопление точечных мутаций в генах, приводящих к аминокислотным изменениям в открытых участках основных белков внешней мембраны, а также перенос дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) между штаммами. Существует сильное давление отбора, благоприятствующее гетерогенности, чтобы бактерия могла избежать распознавания воспалительной реакцией хозяина 55. Липополисахарид (ЛПС) является основным гликолипидом в наружной мембране H.influenzae . H. influenzae экспрессирует молекулу ЛПС, в которой отсутствуют длинные повторяющиеся боковые цепи полисахарида, которые типичны для ЛПС грамотрицательных бактерий, таких как Escherichia coli . Таким образом, эндотоксин H. influenzae точнее называть липоолигосахаридом (ЛОС). Существует заметная структурная гетерогенность LOS между штаммами и даже внутри клона бактерий, происходящих от одного штамма. На структуру влияют факторы окружающей среды и генетические механизмы, которые позволяют бактерии адаптироваться к окружающей среде.Компоненты LOS напоминают олигосахаридные фрагменты на поверхности клеток человека, и эта молекулярная мимикрия может быть еще одним способом, которым бактерия избегает распознавания хозяином 55.
LPS является сильнодействующим стимулятором секреции различных медиаторов воспаления и иммунорегуляторных цитокинов из резидентных и воспалительных клеток в легких, включая фактор некроза опухоли-α (TNF-α), простагландины, лейкотриены, интерлейкины, фактор активации тромбоцитов, NO, супероксид анион и перекись водорода 41, 42.LOS H.influenzae значительно увеличивал высвобождение IL-6, IL-8 и растворимой молекулы внутриклеточной адгезии-1 (sICAM-1) культивированными эпителиальными клетками бронхов 56. Существуют различия в потенциале LPS разных видов. спровоцировать воспаление. Например, ЛПС P. aeruginosa более эффективен, чем ЛПС Е. coli , в стимуляции высвобождения хемотаксической активности моноцитов из различных линий клеток легких 57. Другие бактериальные продукты стимулируют высвобождение ИЛ-8 из эпителиальных клеток 58.
Механизм, с помощью которого некоторые респираторные бактериальные токсины повреждают эпителиальные клетки, выяснен. Bordetella pertussis цитотоксин трахеи (ТСТ), фрагмент мурамилового пептида, секретируемый во время роста бактерий, как полагают, вносит вклад в патологию респираторного эпителия при коклюше. Серия элегантных экспериментов Flak & Goldman 59 показала, что TCT и LPS запускают выработку IL-1, который, в свою очередь, стимулирует продукцию NO, вызывающую повреждение клеток.Авторы настоящего изобретения показали, что ингибирование NO-синтазы снижает степень повреждения эпителия, вызванного инфекцией P. aeruginosa культуры органов дыхательной ткани, предполагая, что механизм, выясненный для TCT, может быть общим для других респираторных патогенов, которые повреждают эпителиальные клетки 60 Таким образом, интересно, что уровни выдыхаемого NO повышаются во время обострений ХОБЛ и не были резко снижены внутривенными кортикостероидами, но вернулись к норме через несколько месяцев, когда пациент был клинически стабильным 61.
Причина обострения может быть многофакторной. Аллергическая жидкость в дыхательных путях, компоненты загрязнения воздуха и продукты грамположительных и грамотрицательных бактерий могут усиливать выработку муцина. Внутриклеточная передача сигналов и механизмы регуляции генов, опосредующие эти эффекты, открываются, и на сегодняшний день кажется, что сигнальные пути различны, хотя есть некоторые общие пути , например. Индукция муцина как грамположительными, так и грамотрицательными бактериями зависит от тирозинкиназы 62.Вирусные инфекции являются причиной примерно трети обострений 63. Вирусная инфекция нарушает мукоцилиарный клиренс, вызывая потерю реснитчатых клеток и измененную реологию слизи 64 и через медиаторов воспаления, таких как кинины, вирусные инфекции вызывают повышенную проницаемость эпителия, что может усилить воспалительный процесс 65. Эти изменения могут способствовать последующей бактериальной инфекции или увеличению количества бактерий, уже колонизирующих нижние дыхательные пути. Хотя сама вирусная инфекция может проходить самостоятельно, вторичная бактериальная инфекция может продлить обострение.Вирусы также могут усиливать воспалительную реакцию на последующую бактериальную инфекцию за счет активации факторов транскрипции 66.
Бактериальная колонизация бронхиального дерева в стабильном состоянии
Применение методов бронхоскопии для изучения инфекций при ХОБЛ подтвердило результаты более ранних исследований мокроты о том, что стабильные пациенты довольно часто переносят бактерии в нижних дыхательных путях, и могут присутствовать несколько штаммов одного и того же вида 25, 28–31, 38, 39, 67, 68.LABC, вероятно, представляет собой баланс, при котором нарушенная защита хозяина может ограничивать количество бактерий, но не уничтожать их. LABC — это динамический процесс, так что штаммы могут переноситься в течение различных периодов времени, прежде чем будут потеряны и заменены другими 55. На данном этапе неясно, влияет ли LABC на уровень воспаления в дыхательных путях или на частоту инфекционных обострений. . Monso et al. 25 обнаружил, что бактериология при обострениях такая же, как и в стабильном состоянии.Обострение может произойти, когда снижение защитных сил хозяина следует за вирусной инфекцией или каким-либо другим поражением, что приводит к увеличению численности колонизирующего штамма. Однако другие исследователи предположили, что приобретение нового штамма или изменение антигенного профиля переносимого штамма позволяет ему избежать защиты хозяина и вызвать обострение 31.
Monso et al. 38 и Залакаин и др. . 39 оба использовали PSB для исследования факторов риска LABC у стабильных пациентов с ХОБЛ.Тип исследуемого пациента был со стабильным хроническим бронхитом без обратимой обструкции воздушного потока. Двадцать два процента пациентов в первом исследовании и 40% во втором имели LABC. Нетипируемый H. influenzae был наиболее частым изолятом в обоих исследованиях. Оба исследования показали, что текущее курение сигарет предрасполагает к LABC. Monso et al. 38 не обнаружил связи между LABC и FEV 1 , тогда как в исследовании, проведенном Zalacain et al., Была обнаружена связь с более серьезной обструкцией воздушного потока (FEV 1 <50% прогнозируемого) 39. В последнем исследовании было больше пациентов с тяжелой обструкцией дыхательных путей, что может объяснить эту разницу.
Присутствие только LABC не подтверждает важность бактериальной инфекции в патогенезе ХОБЛ или ее обострений, поскольку LABC может быть просто маркером тяжести заболевания дыхательных путей. Исследование Fagon et al. 27, описанный ранее, можно интерпретировать как показывающий, что бактерии являются пассажирами, а не активными участниками воспалительного процесса.Однако недавнее исследование показало, что было более высокое количество нейтрофилов и повышенные уровни IL-8 и TNF-α в бронхоальвеолярном лаваже (БАЛ) у пациентов со стабильным хроническим бронхитом с LABC потенциальными патогенными бактериями по сравнению с пациентами без 69. Количество нейтрофилов. были значительно, обратно коррелированы с ОФВ 1 в этом исследовании. Если этот результат будет подтвержден другими исследованиями, и нет никаких сопутствующих факторов, таких как текущее курение сигарет, он предоставит нам важные доказательства того, что LABC является стимулом для воспаления дыхательных путей и, следовательно, подтвердит важность бактериальной инфекции во время обострений количество бактерий увеличивается.
Monso et al. 38 и Залакаин и др. . 39 оба сообщили об изоляции видов бактерий с помощью PSB, которые обычно не считаются респираторными патогенами , например. S. viridans . Восприятие патогенных видов может измениться, например, M. catarrhalis не считался патогеном в течение многих лет, и в настоящее время ведутся споры о H. parainfluenzae 70. Информации о склонности очень мало. разных видов, чтобы стимулировать воспаление, и даже разные штаммы одного и того же вида могут различаться по своей способности вызывать воспалительный ответ 71.Следовательно, общая бактериальная нагрузка в бронхиальном дереве может быть важным параметром, так же как и вовлеченные виды 72.
В 2000 г. в Американском торакальном обществе в Торонто было проведено три презентации, посвященных LABC. Sethi et al. 73 культивировали и измерили медиаторы воспаления в мокроте у 35 стабильных пациентов с ХОБЛ. Обнаружена значимая (p = 0,04) связь между LABC респираторными патогенами и IL-8, TNF-α и эластазой нейтрофилов в мокроте, которая не зависела от курения и тяжести обструкции дыхательных путей.Во втором исследовании та же группа изучила 70 образцов мокроты у 23 пациентов с ХОБЛ аналогичным образом 74. Они сравнили: 1) стабильную ХОБЛ без патогенов в мокроте; 2) обострение ХОБЛ, но без культивирования возбудителей; 3) стабильная ХОБЛ с возбудителем в мокроте; и 4) обострение ХОБЛ и культивирование возбудителя. Вообще говоря, в отношении уровня воспаления результаты были ранжированы 4)> 3)> 2) = 1). В третьем исследовании изучали 10 стабильных пациентов с ХОБЛ с хронической LABC нетипируемой H.influenzae по сравнению с девятью неинфицированными, но во всем остальном похожими пациентами с ХОБЛ 75. Были доказательства продолжающегося воспалительного процесса у хронически инфицированных пациентов, который вызывал экссудацию белков плазмы в мокроту. Все эти исследования показывают, что LABC стимулирует хроническое воспаление, и срочно необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, насколько важны LABC в патогенезе ХОБЛ. Методики бронхоскопии труднее обосновать у стабильных пациентов, и, несмотря на их ограничения, тщательно выполненное исследование мокроты может предоставить полезную информацию.Бронхоскопию у меньшего числа пациентов можно сочетать с визуализационными исследованиями и измерением суррогатных маркеров воспаления, таких как выдыхаемые газы 4, 61, 76.
Устойчивость к антибиотикам и новые антибиотики для лечения инфекций нижних дыхательных путей
В последние годы наблюдается резкий рост устойчивости к антибиотикам среди распространенных респираторных патогенов. До 1987 г. <1% пневмококков в США демонстрировали высокую устойчивость к пенициллину 77.Наблюдение в течение респираторного сезона 1997 г. (осень и зима) показало, что общая резистентность к пенициллину достигла 43,8%, 16% изолятов проявляли резистентность среднего уровня и 27,8% - высокого уровня 78. Устойчивые к пенициллину S. pneumoniae (PRSP) были также, вероятно, имеет пониженную чувствительность к другим классам антибиотиков, включая макролиды, цефалоспорины, тетрациклины и триметоприм-сульфаметоксазол 78. Устойчивость к макролидным антибиотикам, включая новые препараты кларитромицин и азитромицин, присутствовала у 48% штаммов с высокой устойчивостью к пенициллину.Факторы риска для S. pneumoniae с множественной лекарственной устойчивостью включают предшествующее использование антибиотиков, крайний возраст и госпитализацию 79. В двух других недавних крупных надзорных исследованиях 80, 81 продукция бета-лактамазы была обнаружена у 33,4% из H. influenzae и 95% из них. M. catarrhalis . Хотя большинство исследований показали значительные географические различия в моделях устойчивости, во всех областях наблюдается тенденция к повышению устойчивости к обычно назначаемым антибиотикам 82, 83. В последнее время также обращают внимание на снижение чувствительности S.pneumoniae на фторхинолоны, что, возможно, отражает более широкое использование этого класса антибиотиков 84. Частота, с которой антибиотики используются в обществе, отражается на уровне устойчивости к антибиотикам в конкретном классе 85 и, вероятно, на использовании антибиотиков в животноводстве и сельском хозяйстве вносит свой вклад в проблему 86.
Удивительно, но существует мало опубликованных данных о том, что рост устойчивости к антибиотикам привел к пропорциональному увеличению числа клинических неудач при лечении ИДП.Этого можно ожидать при ХОБЛ, учитывая споры о важности лечения антибиотиками, описанные ранее, но даже при внебольничной пневмонии существует неуверенность в том, существует ли взаимосвязь, особенно в отношении лечения пенициллином 87. Причина может быть частично связана с эффективность защиты хозяина, которая может преодолеть инфекцию, несмотря на неоптимальное лечение антибиотиками. Кроме того, особенно для госпитализированных пациентов, получающих антибиотики внутривенно, применяемая доза антибиотиков in vivo часто может преодолеть устойчивость in vitro к .Отсутствие данных не должно давать ложного чувства безопасности, и необходимы дополнительные исследования, особенно в отношении штаммов с высокой устойчивостью к пенициллину, инфекций в уязвимых группах пациентов и в обществе, где используются более низкие дозы. В недавно опубликованном очень большом когортном исследовании пациентов с бактериемической пневмококковой пневмонией повышенная смертность была достоверно связана с высокой устойчивостью к пенициллину со средними ингибирующими концентрациями (МИК) ≥4 мкг · мл -1 88.В другом исследовании устойчивость к пенициллину была независимым прогностическим фактором неблагоприятного исхода в популяции с высокой серологической распространенностью вируса иммунодефицита человека 89. Бактерии, из-за их беспорядочного размножения и быстрого образования, всегда будут развивать устойчивость к антибиотикам, которым они регулярно подвергаются. Таким образом, потребность в новых антибиотиках для лечения серьезных ИДП будет сохраняться.
Различные классы антибиотиков сгруппированы по механизму их действия: ингибиторы синтеза пептидогликана e.г. бета-лактамов; ингибиторы синтеза белка например макролидов и тетрациклинов; ингибиторы синтеза нуклеиновых кислот например хинолонов; агенты, нарушающие функцию мембраны например, катионных пептидов и липопептидов. Некоторые новые антибиотики стали доступны недавно, а клинические разработки других достигли продвинутой стадии. Эти антибиотики представлены в таблице 1⇓. Что касается ХОБЛ, наиболее полезными агентами, вероятно, будут новые хинолоны и кетолиды третьего поколения.
Новые хинолоновые агенты третьего поколения обладают антимикробной активностью, аналогичной активности ципрофлоксацина в отношении грамотрицательных патогенов, но превосходящей активность в отношении грамположительных, атипичных и анаэробных организмов. Они могут быть особенно полезны при лечении PRSP, так как устойчивость к пенициллину не влияет на чувствительность к хинолонам, и в настоящее время очень небольшой процент пневмококков имеет повышенные МИК до более новых хинолонов, таких как моксифлоксацин и гатифлоксацин 84.Однако вызывает опасение то, что более широкое использование этих агентов для лечения ИДП неизбежно приведет к повышению устойчивости. Это может произойти быстрее, если использовать старые хинолоны с пограничными значениями МПК против пневмококка, потому что они дешевле. Клиническая эффективность хинолоновых агентов третьего поколения в регистрационных испытаниях при ХОБЛ в значительной степени продемонстрировала эквивалентность общепринятым препаратам 19, 24. Следовательно, их использование должно быть ограничено пациентами с ХОБЛ с более серьезными заболеваниями, которые подвержены риску инфекций устойчивыми к антибиотикам штаммами. (см. Рекомендации по применению антибиотиков при хронической обструктивной болезни легких).
Несколько новых хинолоновых антибиотиков были отменены в ходе их исследовательской программы, и в четырех случаях это произошло после запуска (или их использование было строго ограничено): темафлоксацин (гемолиз и тяжелая полиорганная дисфункция), тровафлоксацин (токсичность для печени), спарфлоксацин (фототоксичность, желудочковые тахиаритмии) и грепафлоксацин (желудочковые тахиаритмии). Вызванные хинолоном желудочковые тахиаритмии недавно получили широкую огласку 90. Проблема связана с удлинением интервала QT на электрокардиографе, что связано с различными серьезными тахиаритмиями и, в частности, с torsade de pointes.Вероятно, это классовый эффект, поскольку он был описан в ходе доклинических исследований токсикологии на животных для всех адекватно исследованных хинолонов. Другие препараты связаны с синдромами удлиненного интервала QT, и к ним относятся цизаприд, антиаритмические препараты , например. амиодарон, антигистаминные препараты например терфенадин, психотропные вещества например флуоксетин и другие антибиотики например, макролидов. Несмотря на сильное воздействие хинолонов и макролидов на пациентов из группы риска, эти агенты очень редко были связаны с неблагоприятными сердечными событиями.На сегодняшний день у трех новых хинолонов, упомянутых в таблице 1⇓, не сообщалось о клинических проблемах, связанных с удлинением интервала QT, хотя было бы разумно продолжить наблюдение за ситуацией, поскольку они используются у большего числа тяжелобольных пациентов с сопутствующим риском. факторов и избегать одновременного приема с другими препаратами, которые, как известно, удлиняют интервал QT.
Кетолиды представляют собой полусинтетические производные макролидов с 14-членным кольцом. Они активны против полирезистентных пневмококков, устойчивых к пенициллину / макролидам, и обладают хорошей активностью против других видов бактерий, вовлеченных в LRTI, включая H.influenzae , M.catarrhalis и атипичные виды. Они также могут сохранять противовоспалительные свойства, описанные у макролидных антибиотиков 91.
Рекомендации по применению антибиотиков при хронической обструктивной болезни легких
Инфекции дыхательных путей являются наиболее частым показанием для назначения антибиотиков, составляя около 60% всех сценариев (текущая база данных Межконтинентальной медицинской статистики (IMS)). В 1992 г. в Великобритании было выписано около 12 миллионов рецептов на ИДП на сумму 47 фунтов стерлингов.2 миллиона 92. В Европе> 80% всех ИДП лечатся антибиотиками 93. Хотя обострения ХОБЛ очень распространены, схема назначения антибиотиков сильно различается от страны к стране, и нет четкого обоснования выбора антибиотиков. . Фармацевтическая промышленность не замедлила признать, что повышенная устойчивость к антибиотикам является мощным аргументом в пользу новых антибиотиков, которые активны против штаммов, устойчивых к более старым агентам. В течение последних 5 лет количество назначений антибиотиков было постоянным, но теперь чаще назначают новые антибиотики, которые раньше считались препаратами второго ряда 94.Чтобы контролировать рост устойчивости к антибиотикам и сохранить активность действующих агентов, следует уменьшить количество антибиотиков, которым подвергаются бактерии. В настоящее время пациенты ожидают, что они получат антибиотик при посещении врача с острыми респираторными симптомами, даже если они в остальном находятся в хорошей форме и симптомы относительно незначительны. Одним из способов снижения потребления антибиотиков было бы информировать пациентов о том, что многие ИДП проходят спонтанно, что вирусы распространены и не реагируют на антибиотики, и что кашель является нормальной защитой хозяина, выполняющей важную роль 95.
Руководства ученых обществ различались в том, что они советуют об антибиотиках и ХОБЛ. Европейское респираторное общество 96 и Американское торакальное общество 97 уделяют мало внимания важности лечения антибиотиками в общем лечении ХОБЛ. В американских рекомендациях говорится, что антибиотики не имеют доказанной ценности, если нет доказательств инфекции. Довольно неожиданно они ссылаются на лихорадку, лейкоцитоз и изменения на рентгенограмме грудной клетки как на свидетельство инфекции.Лихорадка необычна при бактериальных инфекциях слизистой оболочки дыхательных путей и чаще встречается при вирусных инфекциях 92, и большинство ИДПЛ лечатся в сообществе без дополнительных исследований. В европейских руководящих принципах признается, что лечение антибиотиками в большинстве случаев является эмпирическим, и подчеркивается важность гнойной мокроты как индикатора бактериальной инфекции. Оба набора руководств рекомендуют, чтобы знание местных моделей резистентности влияло на выбор антибиотика, но подчеркивают, что более старые недорогие антибиотики обычно эффективны.
Совсем недавно Европейское респираторное общество опубликовало рекомендации по ведению внебольничных ИДП у взрослых 98, 99. В них подчеркивается, что основная цель первоначальной клинической оценки — определить, можно ли лечить пациента дома или нет. доказательства, указывающие на потенциальную или непосредственную тяжесть заболевания или на то, что болезнь будет протекать по сложному пути, требующему госпитализации. Это включает оценку клинических критериев более тяжелого заболевания и рассмотрение факторов риска неблагоприятного исхода.Эти рекомендации и рекомендации Британского торакального общества 100 во многом основаны на исследовании Anthonisen et al. 17, описанный ранее, и рекомендуют использовать антибиотики, если у пациента есть два или более из: усиление одышки, увеличение объема мокроты и развитие гнойной мокроты. Еще раз они рекомендуют, чтобы местные руководящие принципы основывались на данных о чувствительности, а Британское торакальное общество 100 добавляет, что новые «марки» антибиотиков не подходят. Европейское респираторное общество 98 рекомендует амоксициллин (500 мг или 1 г три раза в день) в качестве препарата первой линии и перечисляет альтернативы, которые следует использовать при частоте образования бета-лактамазы H.influenzae или устойчивый к пенициллину S. pneumoniae оправдывает это. К сожалению, неясно, насколько широко эти местные знания доступны врачам первичной медико-санитарной помощи, и неясно, какой уровень устойчивости должен привести к изменению политики в отношении антибиотиков.
В рекомендациях Канады 101, Азиатско-Тихоокеанского региона 102 и Латинской Америки 103 используется другой подход. Каждый из них, во многом схожим образом, расслоил пациентов в соответствии с вероятным патогеном и факторами риска неблагоприятного исхода.Канадские руководящие принципы были первыми, кто принял этот подход, хотя он был предложен в другом месте несколькими годами ранее 104. Их схема резюмирована в таблице 2-99. Общая концепция каждого из этих руководств состоит в том, чтобы дифференцировать пациентов, которым не требуется лечение антибиотиками от пациентов, которым показано лечение антибиотиками, но оно вряд ли будет иметь решающее значение для их выздоровления, и, наконец, третья группа, в которой неадекватное лечение приведет к повышению заболеваемости и смертности.Рекомендации включают острый бронхит, потому что они признают, что многие антибиотики назначаются неправильно при этом состоянии.
Руководящие принципы в целом согласны по нескольким ключевым вопросам. Существуют различия в вероятных возбудителях острого бронхита, ХОБЛ легкой и средней степени тяжести и тяжелой ХОБЛ. Острый бронхит — это преимущественно вирусное заболевание, которое проходит само по себе, и не следует использовать антибиотики. Если симптомы сохраняются, в первую очередь следует рассмотреть другие состояния, такие как гиперреактивность бронхов и астма, но вероятными бактериальными патогенами являются Chlamydia pneumoniae , Mycoplasma pneumoniae и S.pneumoniae , поэтому наиболее подходящим будет макролидный антибиотик. При ХОБЛ легкой и средней степени тяжести (ОФВ 1 > 50% до предела) снова распространены вирусные инфекции, и вероятными бактериальными патогенами являются H. influenzae , S. pneumoniae и M. catarrhalis . Anthonisen et al. 17 критериев, принятых Европейским респираторным обществом 98 и Британским торакальным обществом 100, могут показаться разумными руководящими принципами, основанными на фактических данных, которые легко применить, чтобы решить, каким пациентам требуется антибиотик.В большинстве регионов уровень устойчивости к антибиотикам у трех основных видов был недостаточен, чтобы рекомендовать что-либо, кроме более старых антибиотиков , например. амоксициллин или доксициклин в этой группе низкого риска. Эритромицин не считается подходящим из-за низкой активности против H. influenzae . Посев мокроты и другие исследования следует проводить только тем пациентам, которые не прошли эмпирическую терапию.
Руководящие принципы различаются рекомендациями, которые они дают пациентам с тяжелой формой ХОБЛ (ОФВ 1 <50% до прогноза) и пациентам с состояниями, которые были связаны с плохими результатами.Эти состояния были рассмотрены в других источниках и включают сердечно-легочные заболевания, гипоксию, гиперкапнию, длительность и тяжесть заболевания, гиперсекрецию слизи, частые обострения и потребность в пероральной терапии кортикостероидами 4, 99, 105, 106. Действующие американские, европейские и британские руководящие принципы таковы. не рекомендуют никаких изменений в антибиотикотерапии, тогда как остальные три набора рекомендуют эмпирическую терапию первой линии с антибиотиком, который активен против резистентных штаммов, таких как продуцирующие фермент бета-лактамазу, а также у некоторых пациентов, которые получали частые курсы антибиотиков или также имеют хроническое нагноение бронхов грамотрицательные палочки.Первые бактерии будут покрыты хинолоном, коамоксиклавуланатом, который содержит ингибитор бета-лактамазы, некоторые пероральные цефалоспорины второго и третьего поколения и азалидный антибиотик азитромицин; тогда как последняя группа будет охвачена только ципрофлоксацином из-за риска заражения P. aeruginosa 34–36. В этой группе лучше проводить посев мокроты. Ни в одном из руководящих принципов не указано, следует ли корректировать дозировку или продолжительность лечения в зависимости от тяжести основного заболевания, поскольку опубликованной информации по этой теме почти нет.Логика лечения тяжелых пациентов с ХОБЛ с факторами риска по-разному заключается в том, что эти пациенты с большей вероятностью являются носителями резистентных патогенов 107, и если их инфекция не лечится надлежащим образом, они с большей вероятностью (чем пациенты с легкой и средней степенью ХОБЛ и без риска факторы) иметь осложнение либо из их респираторного состояния например, дыхательная недостаточность или сопутствующее заболевание например застойная сердечная недостаточность. Важно подчеркнуть, что этот подход к определению группы риска для различных видов антибактериальной терапии никогда не был проспективно изучен или подтвержден.
В небольшом количестве исследований сравнивались разные классы антибиотиков в группах пациентов с повышенным риском. В ретроспективном исследовании, проведенном в клинике Управления по делам ветеранов, пациенты с ХОБЛ лечились в основном более старыми «стандартными» антибиотиками. В течение 4 недель частота неудач составила 14,7%, и более половины из них потребовали госпитализации. Выбор антибиотика не повлиял на результат 108. В проспективном исследовании пациенты с хроническим бронхитом, у которых было ≥3 пролеченных обострений за последний год, были рандомизированы для получения ципрофлоксацина или выбора антибиотика их врачом (не хинолоновым) при каждом обострении в течение один полный год наблюдения 94.Клинические конечные точки (дни болезни, госпитализация, время до следующего обострения), показатели качества жизни и оценка затрат на здравоохранение не показали разницы между двумя группами лечения. Однако ретроспективный анализ показал тенденции в пользу ципрофлоксацина в отношении клинических исходов, более высокого качества жизни и меньшей общей стоимости у пациентов с факторами риска. Недавно опубликованное ретроспективное исследование изучило 224 обострения у 60 амбулаторных пациентов. Терапия была разделена на терапию первой линии (амоксициллин, тетрациклин, эритромицин, триметоприм-сульфаметоксазол), второй линии (цефалоспорины) и третьей линии (амоксициллин-клавуланат, азитромицин, ципрофлоксацин).Пациенты, получавшие препараты первой линии, потерпели неудачу чаще, чем пациенты, получавшие препараты третьей линии (19% против 7%, p <0,05). Кроме того, пациенты, которым вводили препараты первого ряда, были госпитализированы чаще, чем пациенты, которым вводили препараты третьего ряда, а время между обострениями было значительно дольше для тех, кто вводил препараты третьего ряда 109.
Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, обусловливают ли различия в бактериологии среди разных популяций пациентов с хронической обструктивной болезнью легких различный выбор антибиотиков и влияет ли это на клинические исходы.
Рисунок 1.-Нетипичный Haemophilus influenzae , прилипший к слизи (a) и поврежденному эпителию (b) в модели органной культуры.
Рис. 2.—Круг событий, при которых нарушение защиты дыхательных путей предрасполагает к бактериальной инфекции. Бактериальные продукты и хроническое воспаление вызывают изменения слизистой оболочки, которые способствуют хронической инфекции.
Таблица 1-Новые антибиотики при инфекциях нижних дыхательных путей
Таблица 2-Канадские рекомендации по стратификации пациентов с острым и хроническим бронхитом
Сноски
↵ Предыдущие статьи из этой серии: No.1: Hammerschlag MR. Chlamydia pneumoniae и легкие. Eur Respir J 2000; 16: 1001–1007. № 2 : Эвиг С., Шефер Х., Торрес А. Оценка степени тяжести внебольничной пневмонии. Eur Respir J 2000; 16: 1193–1201. No. 3 : Nicod LP, Pache J-C, Howarth N. Грибковые инфекции у реципиентов трансплантата. Eur Respir J 2001; 17: 133–140. № 4 : Джонс А.М., Додд М.Э., Уэбб А.К. Burkholderia cepacia : текущие клинические проблемы, экологические споры и этические дилеммы. Eur Respir J 2001; 17: 295–301. No. 5 : Rook GAW, Seah G, Ustianowski A. M. tuberculosis : иммунология и вакцинация. Eur Respir J 2001; 537–557. № 6 : Иоанас М., Феррер Р., Энгрилл Дж., Феррер М., Торрес А. Микробиологическое исследование при пневмонии с искусственной вентиляцией легких. Eur Respir J 2001; 17: 791–801.
- Поступила 21 сентября 2000 г.
- Принята 3 октября 2000 г.
Список литературы
- ↵
Prescott E, Lange P, Vestbo J.Хроническая гиперсекреция слизи при ХОБЛ и смерти от легочной инфекции. Eur Respir J 1995; 8: 1333–1338.
- ↵
Wilson R, Dowling RB, Jackson AD. Биология бактериальной колонизации и инвазии слизистой оболочки дыхательных путей. Eur Respir J 1996; 9: 1523–1530.
- ↵
Сенефф М.Г., Вагнер Д.П., Вагнер Р.П., Циммерман Д.Е., Кнаус В.А. Больничная и 1-летняя выживаемость пациентов, поступивших в отделения интенсивной терапии с обострением хронической обструктивной болезни легких.JAMA 1995; 274: 1852–1857.
- ↵
Уилсон Р. Предикторы исхода бронхита. Сундук 1995; 108: 53S – 57S.
- ↵
Hodgkin JE. Прогноз при хронической обструктивной болезни легких. Clin Chest Med 1990; 11: 555–569.
- ↵
Niederman MS, McCombs JS, Unger AN, et al. Стоимость лечения обострения хронического бронхита.Клиническая терапия 1999; 21: 576–591.
- ↵
Головная статья. Антибиотики при обострениях хронического бронхита. Lancet 1987; 11: 23–24.
- ↵
Болл П., Тиллотсон Г., Уилсон Р. Химиотерапия при хронических спорах о бронхите. La Presse Medicale 1995; 24: 189–194.
- ↵
Sachs APE, Koeter GH, Groenier KH, van der Waaij D, Schiphuis J, Meyboom-de Jong B.Изменения симптомов, максимальной скорости выдоха и микрофлоры мокроты при лечении антибиотиками обострений у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких в общей практике. Thorax 1995; 50: 758–763.
- ↵
Вестбо Дж., Соренсен Т., Ланге П., и др. Долгосрочный эффект ингаляционного будесонида при хронической обструктивной болезни легких легкой и средней степени тяжести: рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет 1999; 353: 1819–1823.
Pauwels RA, Lofdahl CG, Laitinen LA, et al. Длительное лечение ингаляционным будесонидом у лиц с легкой хронической обструктивной болезнью легких, продолжающих курить. Исследование Европейского респираторного общества по хронической обструктивной болезни легких. N Engl J Med 1999; 340: 1948–1953.
Burge PS. EUROSCOP, ISOLDE и исследование легких в Копенгагене. Thorax 1999; 54: 287–288.
- ↵
Paggiaro PL, Dahle R, Bakran I, et al. Многоцентровое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование ингаляционного флутиказона пропионата у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Ланцет 1998; 351: 773–780.
- ↵
Niewoehner DE, Erbland ML, Deupree RH, et al. Влияние системных глюкокортикоидов на обострения хронической обструктивной болезни легких. N Engl J Med 1999; 340: 1941–1947.
- ↵
Мерфи Т.Ф., Сетхи С.Бактериальная инфекция при хронической обструктивной болезни легких. Am Rev Respir Dis 1992; 146: 1067–1083.
- ↵
Saint SK, Bent S, Vittinghoff E, et al. Антибиотики при обострениях хронической обструктивной болезни легких: метаанализ. J Am Med Assoc 1995; 273: 957–960.
- ↵
Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CPW, et al. Антибактериальная терапия при обострениях хронической обструктивной болезни легких.Энн Интерн Мед, 1987; 106: 196–204.
- ↵
Уилсон Р., Тиллотсон Г., Болл П. Клинические исследования хронического бронхита: необходимость в улучшении определения и классификации степени тяжести. Журнал Antimicrob Chemother 1996; 37: 205–208.
- ↵
Уилсон Р., Кубин Р., Баллин И., и др. Пятидневная терапия моксифлоксацином по сравнению с семидневной терапией кларитромицином для лечения обострений хронического бронхита.Журнал Antimicrob Chemother 1999; 44: 501–513.
- ↵
Рутман А., Доулинг Р. Б., Уиллс П., Фельдман С., Коул П. Дж., Уилсон Р. Влияние макролидного антибиотика диритромицина на инфекцию слизистой оболочки дыхательных путей Haemophilus influenzae . Противомикробные агенты Chemother 1998; 42: 772–778.
- ↵
Нидерман М., Черч Д., Кауфманн Дж., Спрингскли М. Влияет ли соответствующее лечение антибиотиками на исход внебольничной пневмонии? Респир Мед 2000; 94: Дополнение.А , А14.
- ↵
Болл П. Будущие испытания антибиотиков. Семин Респир Инфект 2000; 15: 82–89.
- ↵
Уилсон Р. Доказательства бактериальной инфекции при обострении хронического бронхита. Семин Респир Инфект 2000; 15: 208–215.
- ↵
Ball P, Wilson R, Mandell L, File T, Kirsch J, Henkel T., Исследование долгосрочных исходов гемифлоксацина при обострениях бронхита (GLOBE) — оценка положительных результатов для здоровья пациентов с AECB после пятидневной терапии гемифлоксацином.Представлено на ICAAC 2000 (Торонто) аннотация 812.
- ↵
Monso E, Ruiz J, Rosell A, et al. Бактериальная инфекция при хронической обструктивной болезни дыхательных путей: исследование стабильных и обостренных амбулаторных пациентов с использованием защищенной щетки для образцов. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 1316–1320.
Мартинес Дж. А., Родригес Э., Башда Т., Багес Дж., Торрес М. Количественное исследование бактериальной флоры при обострениях хронического бронхита.Сундук 1994; 105: 976.
- ↵
Fagon JY, Chastre J, Trouillet JL, et al. Характеристика микрофлоры дистальных отделов бронхов при обострении хронического бронхита; использование техники защищенной кисти для образцов у 54 пациентов на ИВЛ. Am Rev Respir Dis 1990; 142: 1004–1008.
- ↵
Storey PB, Morgan WKC, Diaz AJ, et al. Хроническая обструктивная болезнь дыхательных путей.Бактериальный и клеточный состав мокроты. Am Rev Respir Dis 1964; 90: 730–735.
- ↵
Calder MA, Schonell ME. Пневмококковое типирование и проблема эндогенного или экзогенного реинфекции при хроническом бронхите. Ланцет 1971; I: 1156–1159.
- ↵
McHardy VU, Inglis JM, Calder MA, et al. Исследование инфекционных и других факторов при обострениях хронического бронхита. Br J Dis Chest 1980; 74: 228–307.
- ↵
Groeneveld K, Alphen LV, Eijk PP, et al. Эндогенная и экзогенная реинфекция Haemophilus influenzae у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких: влияние лечения антибиотиками на персистентность. Журнал Infect Dis 1990; 161: 512–517.
- ↵
Фишер М., Ахтар А.Дж., Колдер М.А., и др. Пилотное исследование факторов, связанных с обострениями хронического бронхита.BMJ 1969; 4: 187–192.
- ↵
Байгельман В., Чодош С., Пиццуто Д., и др. Количественное окрашивание мокроты по Граму при хронических заболеваниях бронхов. Легкое 1979; 156: 265–270.
- ↵
Eller J, Ede A, Schaberg T, Niederman MS, Mauch H, Lode H. Инфекционные обострения хронического бронхита: связь между бактериологической этиологией и функцией легких. Сундук 1998; 113: 1542–1548.
Miravitlles M, Espinosa C, Fernandez-Laso E, et al. Взаимосвязь бактериальной флоры в мокроте и функциональных нарушений у пациентов с обострениями ХОБЛ. Chest 1999; 116: 40–46.
- ↵
Soler N, Torres A, Ewig S, et al. Микробный состав бронхов при тяжелых обострениях хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), требующих искусственной вентиляции легких. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 1498–1505.
- ↵
Moller LVM, Timens W., van der Bij W., et al. Haemophilus influenzae в эксплантатах легких пациентов с терминальной стадией болезни легких. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 950–956.
- ↵
Monso E, Rosell AI, Boret G, et al. Факторы риска бактериальной колонизации нижних дыхательных путей при хроническом бронхите. Eur Respir J 1999; 13: 338–342.
- ↵
Zalacain R, Sobradillo V, Amilibia J, et al. Факторы, предрасполагающие к бактериальной колонизации при хронической обструктивной болезни легких.Eur Respir J 1999; 13: 343–348.
- ↵
Saetta M, Di Stefano A, Turato G, et al. CD8 + Т-лимфоцитов в периферических дыхательных путях курильщиков с хронической обструктивной болезнью легких. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 822–826.
- ↵
Косио М.Г., Герасимов А. Хроническая обструктивная болезнь легких. Воспаление мелких дыхательных путей и паренхимы легких. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: S21 – S25.
- ↵
Миллс ПР, Дэвис Р.Дж., Девалия Дж.Л. Эпителиальные клетки дыхательных путей, цитокины и загрязнители. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: S38 – S43.
- ↵
Crooks SW, Bayley DL, Hill SL, Stockley RA. Бронхиальное воспаление при острых бактериальных обострениях хронического бронхита: роль лейкотриена B4. Eur Respir J 2000; 15: 274–280.
Рас Дж., Уилсон Р., Тодд Х., Тейлор Дж., Коул П. Дж..Влияние бактериальных продуктов на миграцию нейтрофилов in vitro. Thorax 1990; 45: 276–280.
Richman-Eisenstat JBY, Jorens PG, Herbert CA, et al. Интерлейкин-8: важный хемоаттрактант мокроты пациентов с хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей. Am J Physiol 1993; 264: L413 – L418.
- ↵
Kunkel SL, Standiford T, Kassahara K, et al. Интерлейкин-8: главный хемотаксический фактор нейтрофилов в легких.Exp Lung Res 1991; 17: 17–23.
- ↵
Амитани Р., Уилсон Р., Рид Р., и др. Влияние ферментов эластазы нейтрофилов человека и бактериальной протеиназы на респираторный эпителий человека. Am J Resp Cell Mol Biol 1991; 4: 26–32.
Sommerhoff CP, Nadel JA, Basbaum CB, et al. Нейтрофильная эластаза и катепсин G стимулируют секрецию культивированных серозных клеток бычьих дыхательных путей.Дж. Клин Инвест, 1990; 85: 682–689.
Петерсен М.В., Вальтер М.Э., Найгаард С.Д. Влияние медиаторов нейтрофилов на проницаемость эпителия. Am J Respir Cell Mol Biol 1995; 13: 719–727.
- ↵
Ward PA, Till GO, Kunkel R, et al. Доказательства роли гидроксильного радикала в комплементарном и нейтрофильно-зависимом повреждении тканей. Дж. Клин Инвест, 1983; 72: 789–801.
- ↵
Gompertz S, Stockley RA.Воспаление — роль нейтрофилов и эозинофилов. Семин Респир Инфект 2000; 15: 14–23.
- ↵
Накамура Х, Йошимура К., МакЭлвейни Н.Г., Crystal RG. Нейтрофильная эластаза в жидкости респираторного эпителия людей с муковисцидозом индуцирует экспрессию гена интерлейкина-8 в линии эпителиальных клеток бронхов человека. Дж. Клин Инвест, 1992; 89: 1478–1484.
- ↵
Эни К., Лоутон К., Джонс П.В.Изменения в состоянии здоровья после обострения хронического бронхита. Eur Respir J 1997; 10: Suppl. 25148S.
- ↵
Йи К., Сетхи С., Мерфи Т.Ф. Иммунный ответ человека на нетипируемый Haemophilus influenzae при хроническом бронхите. J Infect Dis 1997; 176: 1247–1252.
- ↵
Мерфи TF. Haemophilus influenzae при хроническом бронхите. Семин Респир Инфект 2000; 15: 41–51.
- ↵
Хаир О.А., Девалия Дж.Л., Абдельазиз М.М., Сапсфорд Р.Дж., Дэвис Р.Дж. Влияние эритромицина на Haemophilus influenzae вызванное эндотоксином высвобождение IL-6, IL-8 и sICAM-1 культивированными эпителиальными клетками бронхов человека. Eur Respir J 1995; 8: 1451–1457.
- ↵
Koyama S, Sato E, Nomura H, et al. Способность различных липополисахаридов высвобождать хемотаксическую активность моноцитов из эпителиальных клеток легких и фибробластов.Eur Respir J 1999; 14: 545–552.
- ↵
Di Mango E, Zar HJ, Bryan R, Prince A. Разнообразные генные продукты Pseudomonas aeruginosa стимулируют респираторные эпителиальные клетки для производства интерлейкина-8. Дж. Клин Инвест, 1995; 96: 2204–2210.
- ↵
Flak TA, Goldman WE. Сигнальные и клеточные особенности продукции оксида азота в дыхательных путях коклюшем. Cell microbio 1999; 1: 51–60.
- ↵
Доулинг Р.Б., Ньютон Р., Робишо А., Коул П.Дж., Барнс П.Дж., Уилсон Р.Эффект ингибирования синтазы оксида азота на инфекцию слизистой оболочки дыхательных путей Pseudomonas aeruginosa . Am J Respir Cell Mol Biol 1999; 19: 950–958.
- ↵
Агусти АГН, Вильяверде Дж. М., Тогорес Б. Серийные измерения выдыхаемого оксида азота во время обострений хронической обструктивной болезни легких. Eur Respir J 1999; 14: 523–528.
- ↵
Dohrman A, Miyata S, Gallup M, et al. Регулирование транскрипции муцина (MUC2 и MUC 5AC) в ответ на грамположительные и -отрицательные бактерии. Biochem Biophys Acta 1998; 1406: 251–259.
- ↵
Гамп Д.В., Филипс Калифорния, Форсайт Б.Р., Макинтош К., Ламборн К.Р., Стач WH. Роль инфекции при хроническом бронхите. Am Rev Resp Dis 1976; 113: 465–474.
- ↵
Wilson R, Alton E, Rutman A, et al. Вирусная инфекция верхних дыхательных путей и мукоцилиарный клиренс.Eur J Resp Dis 1987; 70: 272–279.
- ↵
Гордый Д., Наклерио Р.М., Гивалтни Дж. М., Хендли Дж. Кинины образуются в носовых выделениях во время естественной риновирусной простуды. Журнал Infect Dis 1990; 161: 120–123.
- ↵
Рахман И., Макни У. Роль факторов транскрипции в воспалительных заболеваниях легких. Thorax 1998; 53: 601–612.
Cabello H, Torres A, Celis R, et al. Бактериальная колонизация дистальных дыхательных путей у здоровых субъектов и хроническое заболевание легких: бронхоскопическое исследование. Eur Respir J 1997; 10: 1137–1144.
Мерфи Т.Ф., Сетхи С., Клингман К.Л., и др. Одновременная колонизация дыхательных путей несколькими штаммами нетипируемых Haemophilus influenzae при хронической обструктивной болезни легких: значение для антибактериальной терапии. Дж. Инфекция Дис. 1999; 180: 404–409.
- ↵
Солер Н., Эвиг С., Торрес А., Филелла Х, Гонсалес Дж., Заубет А.Воспаление дыхательных путей и микробный паттерн бронхов у пациентов со стабильной хронической обструктивной болезнью легких. Eur Respir J 1999; 14: 1015–1022.
- ↵
Митчелл Дж. Л., Хилл С. Иммунный ответ на Haemophilus influenzae у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Clin Diagnos Lab Immunol 2000; 7: 25–30.
- ↵
Bresser P, van Alphen L, Habets FJM. Персистирующие штаммы Haemophilus influenzae индуцируют более низкие уровни интерлейкина-6 и интерлейкина-8 в эпителиальных клетках легкого h392, чем неустойчивые штаммы.Eur Respir J 1997; 10: 2319–2326.
- ↵
Уилсон Р. Бактериальная инфекция и хроническая обструктивная болезнь легких. Eur Respir J 1999; 13: 233–235.
- ↵
Sethi S, Veermachaneni S, Evans N, Wrona C, Grant BJB. Воспаление дыхательных путей при стабильной ХОБЛ: эффект бактериальной «колонизации» не зависит от курения и тяжести обструкции дыхательных путей. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: A815.
- ↵
Сетхи С., Эванс Н., Врона С., Мерфи Т.Ф.Воспаление дыхательных путей при ХОБЛ: влияние клинического статуса и бактериальной инфекции. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: A815.
- ↵
Bresser P, Out TA, van Alphen L, Jansen HM, Lutter R. Вклад хронической инфекции Haemophilus influenzae в воспаление дыхательных путей у клинически стабильных пациентов с ХОБЛ. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: A822.
- ↵
Maziak W, Loukides S, Culpitt S, Sullivan P, Kharitonov SA, Barnes PJ.Оксид азота в выдыхаемом воздухе при хронической обструктивной болезни легких. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 998–1002.
- ↵
Spika JF, Facklam RR, Plikaytis BD, et al. Устойчивость к противомикробным препаратам Streptococcus pneumoniae в США, 1979–1987 гг. J Infect Dis 1991; 163: 1273–1278.
- ↵
Doern GV, Pfaller MA, Kugler K, et al. Распространенность резистентности к противомикробным препаратам среди изолятов респираторного тракта Streptococcus pneumoniae в Северной Америке: результаты 1997 года по результатам программы антимикробного надзора SENTRY.Clin Infect Dis 1998; 27: 764–770.
- ↵
Clavo-Sanchez AAJ, Giron-Gonzalez JA, Lopez-Prieto D, et al. Многофакторный анализ факторов риска инфекций, вызванных устойчивостью к пенициллину и множественной лекарственной устойчивостью. Streptococcus pneumoniae : многоцентровое исследование. Clin Infect Dis 1997; 24: 1052–1059.
- ↵
Thornsberry C, Ogilvie P, Kahn J, et al. Надзор за устойчивостью к противомикробным препаратам Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis в США в респираторный сезон 1996–1997 годов.Группа лабораторных исследований. Диагностика микробных инфекций 1997; 29: 249–257.
- ↵
Doern GV, Brueggemann AB, Pierce G, et al. Распространенность устойчивости к противомикробным препаратам среди 723 амбулаторных клинических изолятов Moraxella catarrhalis в США в 1994 и 1995 годах: результаты национального надзорного исследования в 30 центрах. Противомикробные агенты Chemother 1996; 40: 2884–2886.
- ↵
Gruneberg RN, Felmingham D, Alexander Project Group.Результаты проекта Александра: продолжающееся многоцентровое исследование чувствительности к противомикробным препаратам внебольничных бактериальных патогенов нижних дыхательных путей. Диагностика Microbiol Infect Dis 1996; 25: 161–181.
- ↵
Грюнеберт Р.Н., Фелмингем Д., Хардинг И., Шримптон С.Б., Натвани А. Проект Неарх: чувствительность респираторных патогенов к антибиотикам и клинические исходы при инфекциях нижних дыхательных путей в 27 центрах в Великобритании.Int J Antimicrob Agents 1998; 10: 127–133.
- ↵
Chen DK, McGeer DK, Azavedo JC, et al. Снижение чувствительности Streptococcus pneumoniae к фторхинолонам в Канаде. N Engl J Med 1999; 341: 233–239.
- ↵
Arason VA, Kristinsson KG, Sigurdsson JA, et al. Увеличивают ли противомикробные препараты уровень носительства устойчивых к пенициллину пневмококков у детей? Поперечное исследование распространенности.BMJ 1996; 313: 389–391.
- ↵
Garau J, Xercavins M, Rodriguez-Carballeira M, et al. Возникновение и распространение в обществе устойчивой к хинолонам кишечной палочки. Противомикробные агенты Chemother 1999; 43: 2736–2741.
- ↵
Эвиг С., Руис М., Торрес А., и др. Пневмония, переданная в сообществе через лекарственно-устойчивый Streptococcus pneumoniae .Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 1835–1842.
- ↵
Feikin DR, Schuchat A, Kolczak M, et al. Смертность от инвазивной пневмококковой пневмонии в эпоху устойчивости к антибиотикам, 1995–1997 гг. Am J Public Health 2000; 90: 223–229.
- ↵
Turett GS, Blum S, et al. Резистентность к пенициллину и другие предикторы смертности при пневмококковой бактериемии в популяции с высокой серологической распространенностью вируса иммунодефицита человека.Clin Infect Dis 1999; 29: 321–327.
- ↵
Ball P. Вызванное хинолоном удлинение интервала QT: не столь неожиданный классовый эффект. J Antimicrob Chemother. 2000. 45: 557–559.
- ↵
Фельдман С., Андерсон Р., Терон А., Мокгобу И., Коул П.Дж., Уилсон Р. Эффекты кетолидов на вызванное биоактивными фосфолипидами повреждение респираторного эпителия человека in vitro. Eur Respir J 1999; 13: 1022–1028.
- ↵
Болл П., Харрис Дж. М., Лоусон Д., Тиллотсон Дж., Уилсон Р.Острые инфекционные обострения хронического бронхита. QJ Med 1995; 88: 61–68.
- ↵
Huchon GJ, Gialdroni-Grassi G, Leophonte P, et al. Первоначальная антибактериальная терапия инфекции нижних дыхательных путей в обществе: европейское исследование. Eur Respir J 1996; 9: 1590–1595.
- ↵
Гроссман РФ, Мукерджи Дж., Воган Д., и др. Годовое экономическое исследование здоровья на уровне сообщества ципрофлоксацина в сравнении с обычным лечением антибиотиками при острых обострениях хронического бронхита.Сундук 1998; 113: 131–141.
- ↵
Macfarlane JT, Holmes WF, Macfarlane RM. Уменьшение количества повторных консультаций по поводу острого заболевания нижних дыхательных путей с помощью информационного буклета: рандомизированное контролируемое исследование пациентов в системе первичной медицинской помощи. Br J Gen Pract 1997; 47: 719–722.
- ↵
Сиафакис В.М., Вермейр П., Прайд Н.Б., и др. Консенсусное заявление ERS: Оптимальная оценка и лечение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).Eur Respir J 1995; 8: 1398–1420.
- ↵
Американское торакальное общество. Стандарты диагностики и лечения пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: S77–120.
- ↵
Хучон Г., Вудхед М., Целевая группа ERS. Руководство по ведению внебольничных инфекций нижних дыхательных путей у взрослых. Eur Respir J 1998; 11: 986–991.
- ↵
Ведение внебольничных нижних дыхательных путей у взрослых.Хучон Г., Вудхед М., редакторы. Eur Respir Rev 1998; 8: 391–426.
- ↵
Рекомендации Британского торакального общества по ведению хронической обструктивной болезни легких. Thorax 1997; 52: Дополнение. 5С1–28.
- ↵
Balter MS. Рекомендации по ведению хронического бронхита. Практическое руководство для канадских врачей. Can Med Assoc J 1994; 151: Suppl. 105–23.
- ↵
Balgos AA.Руководство по роли антибиотиков при обострениях хронического бронхита в Азиатско-Тихоокеанском регионе: отчет и рекомендации консенсусной группы. Med Progress 1998; 25: 29–38.
- ↵
Жардим-младший, Латиноамериканская консенсусная группа. Consenso Latinoamericano sobre influencciones en bronquitis cronica. Revista Panamericana de Infectologia 1997; 1: 3–19.
- ↵
Уилсон Р. Патогенез и лечение бронхиальных инфекций: порочный круг угасания дыхания.Преподобный Контемп Фармакотер 1992; 3: 103–112.
- ↵
Уилсон Р., Уилсон CB. Определение подгруппы пациентов с хроническим бронхитом. Сундук 1997; 12: 303с – 309с.
- ↵
Гроссман Р. Экономически эффективная терапия обострения хронического бронхита. Семин Респир Инфект 2000; 15: 71–81.
- ↵
Sportel JH, Koeter GH, van Altena R, et al. Связь между бактериями, продуцирующими β-лактамазу, и характеристиками пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Thorax 1995; 50: 249–252.
- ↵
Деван Н.А., Рафик С., Канвар Б., и др. Обострение хронической обструктивной болезни легких. Факторы, связанные с плохими результатами лечения. Chest 2000; 117: 662–671.
- ↵
Десташ С.Дж., Деван А., О’Донохью В.Дж., Кэмпбелл Дж.С., Анжелилло В.А.Клинико-экономические соображения в лечении обострений хронического бронхита. J.
Leave a Reply