Болячки при сахарном диабете фото: Поражение кожи при сахарном диабете

Поражение кожи при сахарном диабете

Сахарный диабет — это хроническое заболевание, оказывающее негативное влияние на весь организм человека. Зачастую жизнь людей, живущих с диабетом, осложняется не только необходимостью постоянного контроля уровня сахара (глюкозы) в крови, поражениями глаз, почек, сердечно-сосудистой системы, но и различными нарушениями со стороны кожи

Кожа больных диабетом подвергается своеобразным изменениям общего характера. При тяжелом течении болезни она становится грубой на ощупь, тургор ее снижается, развивается значительное шелушение, особенно волосистой части головы. Волосы теряют свой блеск. На подошвах и ладонях возникают мозоли, трещины. Нередко развивается выраженное желтоватое окрашивание кожных покровов. Ногти деформируются и утолщаются.

Некоторые дерматологические проявления могут выступать в качестве «сигнальных признаков» еще не установленного диагноза «сахарный диабет». Как правило, о заболевании свидетельствуют кожный зуд, сухость слизистых и кожи, рецидивирующие кожные инфекции (кандидоз, пиодермии), диффузное выпадение волос.

Этиология кожных поражений при диабете безусловно связана с нарушениями углеводного обмена. Для предотвращения развития осложнений пациентам необходимо постоянно контролировать уровень сахара в крови. Чем ближе этот показатель к «недиабетическому», тем меньше вероятность появления и развития осложнений.

Сухость кожи при сахарном диабете

При повышенном уровне сахара (глюкозы) в крови организм больного диабетом выделяет избыточное количество мочи и теряет жидкость. Это значит, что обезвоживается и кожный покров: кожа становится сухой и шелушащейся. Нарушается работа сальных и потовых желез. Возникает неприятный зуд, образуются трещины, повышается риск развития кожных инфекций.

Соблюдение правил гигиены кожи позволяет предотвратить кожные поражения. Но больной коже не подходят обычные косметические средства, например, туалетное мыло: оно понижает кислотность кожи, уменьшая ее сопротивляемость к микробам. Поэтому умываться, мыть руки и ноги надо рН-нейтральным мылом. А лицо вообще лучше очищать водными лосьонами или косметическим молочком.

Большое внимание следует уделять коже кистей и стоп. Поддержание чистоты кожных покровов, использование специальных увлажняющих и смягчающих косметических средств является необходимой ежедневной процедурой для больных диабетом. Наиболее эффективными являются косметические средства, содержащие мочевину.

Гиперкератоз при сахарном диабете

Гиперкератоз (избыточное образование мозолей) является одной из основных причин образования диабетических язв. При ношении тесной обуви постоянное давление на определенное место может вызвать образование мозоли. Обычно они возникают на подошве (натоптыши), на верхней поверхности пальца, иногда — на боковой стороне и в межпальцевом промежутке. Образовавшаяся мозоль давит на кожу, вызывая кровоизлияние под ней, которое впоследствии может привести к образованию трофической язвы. Сухость кожи зоны пяток приводит к ее ороговению, появлению трещин, которые доставляют много неудобств при ходьбе и также могут инфицироваться.

Пациенты с сахарным диабетом должны носить удобную, лучше всего специальную ортопедическую обувь, чтобы избежать деформации стоп, образования мозолей и потертостей. Уже сформировавшуюся мозоль ни в коем случае нельзя срезать или распаривать ногу в горячей воде. Запрещено использовать мозольную жидкость и пластыри. Средством выбора в таких случаях являются специальные смягчающие и увлажняющие кремы, содержащие большое количество (около 10%) мочевины. Применять их лучше всего 2-3 раза в день: наносить на чистую кожу, желательно после обработки пемзой, и следить за тем, чтобы крем не попал в область между пальцами.

Трофические язвы при сахарном диабете

Диабетические язвы появляются, когда инфицированные ранки не были пролечены правильным образом. При образовавшихся трофических язвах больные сахарным диабетом проходят лечение в кабинете «Диабетической стопы». Общие принципы лечения заключаются в использовании современных перевязочных материалов (альгинаты, повязки из полиуретановой пены, гидрогели и т.

п.), регулярной обработке раны не содержащими спирта антибактериальными средствами и грамотном применении антибиотиков.

 

Инфицирование порезов и мелких поражений кожи при сахарном диабете

У больных сахарным диабетом зачастую возникает инфицирование кожи в местах инъекций инсулина и забора крови на анализ. Мелкие порезы кожи при подстригании ногтей также могут стать входными воротами инфекции. Из-за нарушения нервной проводимости (диабетическая нейропатия) у больных диабетом снижена болевая чувствительность, и даже серьезные повреждения кожи могут остаться незамеченными, что приведет в конечном итоге к инфицированию. Поэтому больные сахарным диабетом уделяют значительное внимание состоянию кожи, проходят специальное обучение по программе «Диабетическая стопа».

Для обработки мелких ранок ни в коем случае нельзя рекомендовать использовать спиртосодержащие растворы (йод, бриллиантовый зеленый) или раствор перманганата калия. Лучше всего обработать перекисью водорода, фурацилином, хлоргексидином или нанести специальные косметические средства, содержащие антибактериальные компоненты. При появлении признаков воспаления (его признаками являются покраснение, отек, болезненность) больному следует немедленно показаться врачу.

Грибковое поражение ногтей и кожи (микоз) при сахарном диабете

Источником грибковой инфекции является попадание на кожу возбудителей микозов. Ослабление иммунной защиты у больных диабетом приводит к тому, что грибок начинает активно размножаться. Поражения грибковыми инфекциями у больных с сахарным диабетом встречаются в 2 с лишним раза чаще, чем у здоровых людей.

Микоз ногтевой пластины (онихомикоз) проявляется изменением цвета ногтя, ее утолщением или расслоением. Утолщенный ноготь создает дополнительное давление на палец в обуви, в результате может образоваться диабетическая язва. Для уменьшения толщины ногтя пациенты с диабетом регулярно проводят механическую обработку пластины: шлифовку пилкой или пемзой.

Зуд, раздражение в складках кожи или в межпальцевом пространстве свидетельствуют о наличии грибкового поражения кожи. Для профилактики возникновения микозов кожи можно рекомендовать пациентам ежедневное применение косметических кремов, содержащих фунгицидные и антибактериальные комплексы. Грибковые инфекции прекрасно лечатся современными препаратами, как пероральными, так и для местного применения при условии, что они не повышают влажность между пальцами.

Для больных диабетом характерны повышенная потливость, нарушения терморегуляции, особенно в складках кожи, в результате чего возникают опрелости. Для предотвращения развития грибковой инфекции места с опрелостями рекомендуется обрабатывать тальком или профилактическими кремами, содержащими окись цинка.

Синдром диабетической стопы

Общеизвестно, что при диабете риск поражения стоп значительно выше, чем у других людей. Синдром диабетической стопы (СДС) — комплекс гнойно-деструктивных поражений нижних конечностей при диабете — является одним из серьезных осложнений сахарного диабета, часто приводящим к ампутации ноги. Достаточно красноречиво об этом свидетельствует хотя бы тот факт, что риск развития гангрены стоп у больных с диабетом выше в 10-15 раз.

При поражении периферических нервных окончаний кожа ног перестанет ощущать боль, изменения температуры, прикосновения. Это грозит высоким риском травмы. Больной может наступить на острый предмет, получить ожог, натереть ногу — и не почувствовать этого. Нарушения капиллярного кровотока (микроангиопатия) резко снижают способность раны заживать.

К проявлениям СДС относятся: трофические язвы; хронические, долго незаживающие гнойные раны; флегмоны стопы; остеомиелит костей стопы; гангрены одного или нескольких пальцев, всей стопы или ее части. Лечение диабетической стопы очень сложное и затратное, зачастую больные приходят к врачу уже на такой стадии развития осложнения, что спасти жизнь может только ампутация. Поэтому очень важно, чтобы пациенты знали, что раннее обращение к врачу, профилактика кожных поражений и осуществление ухода за ногами является необходимыми мероприятиями для предотвращения инвалидизации.

Забота о ногах при диабете значительно отличается от обычной гигиены у людей без сахарного диабета. Главным моментом лечения диабетической стопы является коррекция уровня сахара в крови, поэтому лечение проводит, как правило, хирург вместе с эндкринологом. Без коррекции углеводного обмена добиться хороших результатов в лечении инфекционных заболеваний кожи практически невозможно.

Для пациентов разработаны специальные правила по уходу за ногами, в поликлиниках работают кабинеты или отделения «Диабетической стопы».

Сегодня больные сахарным диабетом могут найти в аптеках все необходимое для специального ухода за кожей. Достаточный выбор дорогих импортных и эффективных, но доступных российских средств поможет сделать тщательный уход за кожей при сахарном диабете хорошей привычкой, улучшить качество жизни больных и избежать развития ряда серьезных осложнений

Поражения кожи при сахарном диабете. Дерматолог в Ташкенте

Сахарный диабет – наиболее часто встречающееся эндокринное заболевание с постоянно увеличивающейся распространенностью. При этом заболевании поражаются кровеносные сосуды, нервные волокна, глаза, почки и

кожа, что приводит к значительным финансовым потерям и снижению качества жизни у пораженных пациентов. Длительно протекающий сахарный диабет может нарушать гомеостаз кожи, что приводит к возникновению кожных проявлений как минимум у одной трети пациентов. Поражение кожи может быть первым признаком сахарного диабета, таким образом, соответствующие кожные симптомы могут привести к установлению диагноза «сахарный диабет». Кроме того, кожные симптомы могут служить отражением течения заболевания, а также успешности терапевтических вмешательств.

Введение

По оценке Международной Федерации Сахарного Диабета(The International Diabetes Federation) около 285 миллионов взрослых в мире страдают от сахарного диабета(данные 2010г), и, как минимум одна треть пациентов имеет те или иные кожные проявления, ассоциированные с сахарным диабетом. К ним относятся бактериальные и грибковые инфекции, поражения кожи, являющиеся осложнениями сахарного диабета, лекарственно-индуцированные поражения кожи. Таким образом, данный обзор может быть полезен как дерматологам, так и врачам общей практики, специалистам в области сахарного диабета, позволит быть более внимательным по отношению к кожным проявлениям сахарного диабета. Цель обзора – обратить внимание врачей на типичные кожные симптомы, которые ассоциированы с нарушениями метаболизма глюкозы.

Изменения эпидермального барьера

Сахарный диабет может приводить к нарушению гомеостаза кожи как путем первичных нарушений метаболизма кожи, так и путем вторичных ассоциированных осложнений, таких как васкулопатия и нейропатия. Литературные источники придерживаются мнения, что гипергликемия-индуцированное неэнзимное гликирование структурных и регуляторных белков играет главную роль в патогенезе осложнений сахарного диабета. Избыточный уровень глюкозы приводит к неэнзимным химическим взаимодействиям между аминокислотами в составе белка и карбонильными группами глюкозы – реакции Майара. Первый этап неэнзимного гликирования начинается с образования оснований Шиффа, которые впоследствии конвертируются в стабильные соединения (перегруппировка Амадори). Последующие химические трансформации продуктов перегруппировки Амадори приводят к образованию и накоплению конечных продуктов гликирования(AGEs) у пациентов с сахарным диабетом (рисунок 1). Специфические рецепторы для AGEs(RAGE) были обнаружены на поверхности различных типов клеток. Накопление AGEs и их взаимодействие с RAGE инициирует различные сигнальные пути, задействованные в патогенезе возможных осложнений сахарного диабета. К тому же, у пациентов, страдающих сахарным диабетом, часто  обнаруживается нарушения функции кератиноцитов, вызванные влиянием инсулина на их пролиферацию, дифференцировку и миграцию, что приводит к нарушению нормального функционирования эпидермального барьера и замедлению заживления ран.

Мнения литературных источников по поводу влияния сахарного диабета на гидратацию рогового слоя по-прежнему остаются противоречивыми. Sakai et al. обнаружили снижение уровня гидратации рогового слоя, уменьшение количества поверхностных липидов и секреции себума у мышей с сахарным диабетом, в то время как Seirafi et al.  не обнаружили разницы между уровнем гидратации рогового слоя у пациентов с сахарным диабетом и в здоровой популяции. Помимо этого, ключевую роль в создании кожного барьера играет рН поверхности кожи. Чрезмерно высокое значение рН поверхности кожи приводит к избыточной бактериальной колонизации, что также обнаруживается в области хронических ран. Известно, что такие заболевания, как атопический дерматит или пеленочный дерматит также влияют на рН кожи. По данным Yosipovitch et al, рН поверхности кожи в интертригинозных участках у пациентов, страдающих сахарным диабетом, значительно выше, чем у пациентов без сахарного диабета. Также обнаружено, что у пациентов с сахарным диабетом снижена активность сальных желез, нарушена эластичность кожи на фоне нормальной гидратации рогового слоя. Таким образом, в литературе накоплено недостаточно данных по данному вопросу, для выяснения роли рН кожи при сахарном диабете требуются дополнительные исследования.

Таблица 1. Кожные проявления сахарного диабета

1. 1. Инфекции кожи

• Бактериальной этиологии
• Грибковой этиологии
• 2. Поражения кожи, являющиеся осложнениями сахарного диабета
• Диабетические язвы
• Синдром «диабетической стопы»

3. 3. Поражения кожи, ассоциированные с сахарным диабетом

• Пальцевые уплотнения
• Папилломы
• Эруптивные ксантомы
• Красный плоский лишай
• Зуд
• Кольцевидная гранулема
• Витилиго
• Черный акантоз
• Липоидный некробиоз
• Склередема взрослых Бушке
• Диабетические пузыри
• Приобретенный реактивный перфорирующий коллагеноз
• Желтые ногти

4. 4. Поражения кожи, являющиеся осложнениями терапии сахарного диабета

•  Кожные реакции на введение инсулина
• Кожные реакции на пероральные сахароснижающие препараты

Инфекции кожи 

Нарушение целостности кожного барьера при сахарном диабете приводит к повышенной предрасположенности пациентов к возникновению бактериальных инфекций. Более того, индуцированные сахарным диабетом васкулопатии и нейропатии также повышают восприимчивость к бактериальным инфекциям. Для пациентов с сахарным диабетом характерно развитие бактериальных и вирусных инфекций, они встречаются у каждого второго пациента. Внимание врача должны привлекать рецидивирующие бактериальные инфекции – вульгарное импетиго, абсцессы, эритразма, фолликулит, рожистое воспаление или распространенные грибковые поражения, это повод для обследования пациента на сахарный диабет. Тяжелые и редкие бактериальные инфекции, часто ассоциированные с сахарным диабетом – злокачественный наружный отит, вызываемый преимущественно Pseudomonas aeruginosa и ассоциированный с высоким уровнем смертности.

Высокая концентрация глюкозы в эпидермисе пациентов с сахарным диабетом создает оптимальную среду для жизнедеятельности сапрофитных микроорганизмов, в том числе грибов рода Candida. Данные литературы по поводу частоты встречаемости дерматофитов у пациентов с сахарным диабетом весьма противоречивы. Сообщается, что около 30% пациентов( с сахарным диабетом и без него) страдают от грибковых инфекций, причем, наиболее часто встречается  Trichophyton rubrum. Инфекции, вызванные грибами рода Candida, обнаруживаются в 15-28% случаев. Также, при сахарном диабете увеличивается риск развития кандидозного вульвовагинита. Таким образом, рецидивирующий кандидозный вульвовагинит может свидетельствовать о наличии у пациентки сахарного диабета.

Поражения кожи, связанные с диабетической васкулопатией и нейропатией

Васкулопатия – одно из наиболее типичных осложнений сахарного диабета, приводящее к ретинопатии, нефропатии, поражениям кожи. Патогенез данного явления окончательно не выяснен. Считается, что образование AGEs вносит вклад в развитие макро- и микроангиопатии.

Диабетические язвы и синдром диабетической стопы

Синдром диабетической стопы – тяжелое кожное проявление сахарного диабета, возникающее у 15-20% пациентов. (рисунок 2) Ключевую роль в развитии синдрома диабетической стопы играют микро- и макроангиопатия, а также периферическая нейропатия, однако, чаще всего в основе лежит совокупность причин – как нарушение чувствительности, так и васкулопатия. Почти в четверти случаев синдром диабетической стопы приводит к ампутации конечности. Наиболее частыми причинами диабетических язв является недостаточная гигиена стоп, деформации стопы, плохо подобранная обувь. Наиболее характерные участки образования язв — места максимального давления: под головками метатарзальных костей, в области омозелелостей. Помимо этого, пациенты с сахарным диабетом страдают от нарушения заживления ран, так как гипергликемия приводит к уменьшению уровня сигнальных медиаторов (нейропептидов, воспалительных цитокинов), задействованных в процессе заживления ран. Таким образом, диабетические язвы часто с задержкой проходят через различные фазы заживления ран, в конечном итоге приводя к формированию хронических язв. Лечение диабетических язв включает в себя элиминацию избыточного подошвенного давления путем подбора ортопедической обуви, удаления омозелелостей, надлежащей гигиены стоп, увлажнения и ухода за раневой поверхностью.

Гангрена при сахарном диабете

Риск возникновения гангрены и ампутации конечности намного выше у пациентов с сахарным диабетом. Сообщается, что около 70% ампутаций нижних конечностей в Германии было связано с сахарным диабетом. Сухая гангрена чаще поражает пальцы стопы из-за нарушенной перфузии тканей, при этом возможна самостоятельная ампутация пальца(рисунок 3).  Влажная гангрена, напротив, возникает при инфицировании язв и может потребовать срочного хирургического вмешательства.

Диабетическая дермопатия

К другим признакам диабетической микроангиопатии относят диабетическую дермопатию. Она встречается у 10% пациентов с сахарным диабетом и, вероятнее всего, ассоциирована и с периферической нейропатией. Клинически обнаруживаются гиперпигментированные, атрофичные, четко очерченные кожные поражения, локализующиеся преимущественно на коже голеней. Была установлена связь между диабетической дермопатией и поражением крупных сосудов (особенно коронарных артерий), нейропатией, нефропатией, ретинопатией. Таким образом, диабетическая дермопатия может служить клиническим маркером, отражающим тяжесть системных осложнений сахарного диабета.

Различные кожные симптомы 

Пальцевые уплотнения

В 1986, Huntley et al. показали, что частота встречаемости пальцевых уплотнений (finger pebbles) при сахарном диабете составляет около 75% и 21% у пациентов, не страдающих сахарным диабетом. Пальцевые уплотнения – множественные мелкие, сгруппированные, плотные папулы, локализующиеся на разгибательной поверхности пальцев кисти с выраженным акцентом в области межфаланговых суставов. Гистологически обнаруживается гиперкератоз, а также разрастание сосочков дермы. По сравнению с хроническим механическим повреждением кожи в данном случае роговой слой обычно не поврежден. Патогенез окончательно не выявлен. Среди различных гипотез этиопатогенеза рассматривают неэнзимное гликирование, нарушения метаболизма коллагена, действие факторов роста. Наличие пальцевых уплотнений расматривают как важный дерматологический признак сахарного диабета.

Папилломы 

Папилломы – доброкачественные новообразования кожи, мягкой консистенции, располагающиеся на ножке, цвета нормальной кожи, либо гиперпигментированные, чаще всего локализующиеся на шее, в подмышечных впадинах, паховой области и на веках. Множественные папилломы ассоциированы с нарушениями метаболизма глюкозы, что связано с индуцированной инсулином пролиферацией кератиноцитов. Sudy et al. показали, что наличие у пациента множественных папиллом на коже является более чувствительным кожным маркером нарушения метаболизма глюкозы чем черный акантоз.  На коже пациентов, страдающих сахарным диабетом, папилломы обнаруживаются в 23% случаев, в то время как в здоровой популяции этот показатель составляет 8%. Также была обнаружена положительная взаимосвязь между числом папиллом на коже и уровнем глюкозы крови. Лечение необходимо лишь по косметическим показаниям. Возможно хирургическое вмешательство, либо криохирургия.

Эруптивные ксантомы

Эруптивные ксантомы ассоциированы с гипертриглицеридемией, которая приводит к накоплению хиломикронов и липопротеинов очень низкой плотности(ЛОНП). Причинами вторичной гипертриглицеридемии могут быть плохо контролируемый сахарный диабет и злоупотребление алкоголем. Ксантомы – сгруппированные папулы, цвет которых варьируется от красноватого до желтоватого, расположенные на эритематозном фоне; чаще всего локализуются в ягодичной области, на разгибательных поверхностях конечностей. Гистологически представляют собой скопление пенистых клеток(макрофагов), воспалительного инфильтрата из лимфоцитов и нейтрофилов, локализующегося в дерме. Лечение направлено на нормализацию метаболизма липидов путем изменения диеты и приема соответствующих медикаментов. Быстрого результата можно достичь при помощи хирургического удаления, кюретажа, лазерной терапии (CO2- или Erb: YAG лазер)

Красный плоский лишай

По данных Seyhan et al. нарушение метаболизма глюкозы отмечается у половины пациентов с красным плоским лишаем. Около 25% пациентов с красным плоским лишаем страдают от сахарного диабета. Ассоциация с сахарным диабетом прослеживается у 27% пациентом с красным плоским лишаем слизистой оболочки ротовой полости. Помимо этого, обнаружена взаимосвязь красного плоского лишая с тимомой, вирусным гепатитом С, заболеваниями печени и язвенным колитом. Клинические симптомы красного плоского лишая – зудящие полигональные эритематозные папулы и сеточка Уикхема. Типичная локализация – кожа запястья, лодыжек. Поражение слизистой оболочки полости рта обнаруживается у 30-70% пациентов с красным плоским лишаем; представлено бессимптомными сетчатыми бляшками белого цвета. Первая линия терапии – топические ГКС. Возможны и другие терапевтические опции – системные ГКС, пероральные ретиноиды, фототерапия. Также, необходимо помнить о возможности злокачественного перерождения красного плоского лишая слизистой оболочки ротовой полости.

Зуд

Ксероз, сопровождаемый зудом, наблюдается у 25% пациентов, страдающих сахарным диабетом, и является одним из наиболее частых кожных проявлений сахарного диабета. Одной из причин гипогидроза и сухости кожи является дисфункция симпатических нервных волокон (в том числе судомоторная дисфункция). Также, причиной зуда может служить повреждение чувствительных с-волокон, ассоциированное с диабетической полинейропатией. Так как зуд часто возникает при сухости кожи, регулярное использование эмолентов способно частично предотвратить данное осложнение.

Кольцевидная гранулема

Кольцевидная гранулема чаще всего локализуется на конечностях, преимущественно в области суставов, дорсальной поверхности кистей и стоп. Проявляется множественными эритематозно-фиолетовыми папулами, формирующими кольцо с разрешением в центре, без образования атрофии. Поражения, как правило, бессимптомны. Этиология не известна, возможна взаимосвязь генерализованной кольцевидной гранулемы с злокачественными новообразованиями, заболеваниями щитовидной железы, вирусным гепатитом В и С, ВИЧ-инфекцией, сахарным диабетом. Однако, мнения литературных источников по поводу ассоциации кольцевидной гранулемы с сахарным диабетом остаются противоречивыми. Гистологически в дерме определяется гранулематозная инфильтрация, состоящая из лимфоцитов и гистиоцитов с наличием дегенеративных коллагеновых волокон и  гигантских клеток в центре. Была показана эффективность топических ГКС, внутриочагового введения ГКС, ПУВА-терапии, топических ингибиторов кальциневрина и системных препаратов, таких как адалимумаб и дапсон. Одиночные очаги склонны к спонтанному разрешению.

Витилиго

Витилиго – нарушение пигментации с частотой встречаемости около 1%. Чаще всего поражаются нижние конечности. Патогенез заболевания до конца не изучен. В пораженной коже отсутствуют нормальные, неповрежденные меланоциты. Обнаружена взаимосвязь витилиго с другими аутоиммунными заболеваниями, например, поражением щитовидной железы, сахарным диабетом. Аутоиммунный патогенез витилиго подтверждает тот факт, что с витилиго ассоциирован только инсулин-зависимый сахарный диабет ( с инсулин-независимым сахарным диабетом такой взаимосвязи не прослеживается). Терапевтические опции при данном заболевании часто неудовлетворительны. Очень важно использовать фотозащитные средства. В лечении генерализованного витилиго может быть эффективным использование УФ-В фототерапии.

Черный акантоз

Поражение кожи представлено бляшками черно-коричневого цвета. (рисунок 4) Поражаются преимущественно складки и сгибательные поверхности, чаще всего шея и подмышечная область. Считается, что в основе патогенеза лежит избыточное связывание повышенного уровня инсулина с рецепторами инсулиноподобного фактора роста, что приводит к пролиферации кератиноцитов. Гистологически при черном акантозе определяется пролиферация эпидермальных кератиноцитов и фибробластов, приводящая к утолщению рогового слоя. Черный акантоз также может служить маркером злокачественных новообразований, в частности, аденокарциномы ЖКТ. Однако, чаще всего черный акантоз ассоциирован с ожирением и инсулинорезистентностью. Вероятнее всего, это связано с увеличивающимся числом пациентов с сахарным диабетом 2 типа и метаболическим синдромом. Черный акантоз – важный индикатор сахарного диабета. Наличие данного синдрома должно привлечь внимание врача, навести на мысль об исключении инсулинорезистентности у пациента. Главное в терапии – коррекция основного заболевания.

Липоидный некробиоз при сахарном диабете

Липоидный некробиоз – хроническое воспалительное гранулематозное заболевание кожи. Наиболее характерные черты – наличие желто-коричневых бляшек с возвышенными эритематозными краями, атрофичным центром и просвечивающимися на поверхности расширенными телеангиэктатическими сосудами. Часто поражаются голени. (рисунок 5) Около двух третей случаев ассоциированы с сахарным диабетом, однако, данные о корреляции между выраженностью диабета и активностью липоидного некробиоза остаются противоречивыми. Патогенез заболевания не известен. Высыпания могут разрешаться самостоятельно, тем не менее, часто становятся хроническими либо изъязвляются с присоединением вторичной инфекции. Липоидный некробиоз – это, в большей степени, клинический диагноз. Гистологически определяется некробиоз (дегенерация коллагена) всей дермы, атрофия эпидермиса с инфильтрацией воспалительными клетками. В нескольких случаях была описана возможность трансформации в плоскоклеточный рак кожи. Варианты лечения включают в себя топические ГКС, внутриочаговое введение ГКС, системные ГКС, местное применение такролимуса, фототерапию, циклоспорин, эфиры фумаровой кислоты, ингибиторы TNF-a.

Склередема взрослых Бушке

Склередема взрослых была впервые описана Бушке. Заболевание проявляется симметричным плотным отеком, локализующимся, как правило, в области верхней части спины, на шее и лице. Было предложено много вариантов этиологии данного заболевания. Склередема взрослых Бушке может наблюдаться после инфекционных заболеваний (доброкачественная форма), возможна ассоциация с системными заболеваниями, такими как парапротеинемия, злокачественные новообразования, а также плохо контролируемый сахарный диабет 2 типа (хроническая форма). Склередема взрослых Бушке, ассоциированная с сахарным диабетом, часто имеет медленно прогрессирующее течение, без склонности к спонтанному разрешению. Вероятными патогенетическими факторами являются медленная деградация коллагена и стимуляция синтеза коллагена фибробластами в ответ на избыточное содержание глюкозы. В редких случаях возможно поражение внутренних органов, генерализация процесса (дыхательная недостаточность). Гистологическая картина характеризуется утолщенными пучками коллагеновых волокон, разделенных участками отложения муцина, что приводит к утолщению дермы. Эпидермис остается интактным. Лечение является трудной задачей. Успешным может быть применение физиотерапии, высоких доз пенициллина, фототерапии (ПУВА-ванны, УФА1-фототерапия). В тяжелых случаях может оказаться эффективной радиотерапия.

Диабетические пузыри

Диабетические пузыри – редкий феномен проявлений сахарного диабета на коже, который возникает в 0,5% случаев. Характеризуется образованием напряженных пузырей, локализующихся на акральных участках конечностей, часто – в области стоп. (рисунок 6) Кожа туловища поражается редко. Диабетические пузыри часто возникают внезапно, расположены изолированно, содержимое их может быть прозрачным либо геморрагическим. Патогенез окончательно не изучен. Считается, что диабетическая ангиопатия приводит к повышенной ранимости кожи, что провоцирует образование пузырей. Преимущественная локализация поражений на нижних конечностях объясняется наличием у пациентов диабетической полинейропатии. Обязателен сбор анамнеза у пациента, а также исключение иммуноассоциированных буллезных дерматозов, таких как пузырчатка и пемфигоид. Спонтанное возникновение пузырей, особенно ограниченное кожей акральных отделов конечностей, должно насторожить врача и требует проведения скрининга для исключения сахарного диабета. Гистологически обнаруживается субэпидермальный пузырь на уровне lamina lucida. Иммунофлюоресцентное исследование отрицательно. Диабетические пузыри являются, как правило, самоограничивающимся процессом, склонным к спонтанному разрешению без рубцевания в течение нескольких недель. Необходимо поддерживать адекватный уровень глюкозы крови. Возможны осложнения в виде вторичных хронических язв, присоединения бактериальной инфекции. Большинство пациентов страдают от хронических рецидивирубщих эпизодов диабетических пузырей.

Приобретенный реактивный перфорирующий коллагеноз

Приобретенный реактивный перфорирующий коллагеноз – редкое кожное заболевание, ассоциированое с сахарным диабетом. Помимо этого, заболевание часто сопутствует хронической почечной недостаточности и другим системным заболеваниям, а также злокачественным новообразованиям. Клиническая картина характеризуется возникновением у пациентов эритематозных папул или бляшек с центральной кератотической пробкой. (рисунок 7) Поражения кожи часто сопровождаются зудом. Патогенез заболевания неизвестен. Появление новых высыпных элементов может провоцироваться по типу феномена Кебнера. Считается, что к возникновению приобретенного реактивного перфорирующего коллагеноза приводит трансэпидермальная элиминация коллагена. Гистологические черты заболевания определяются базофильные пучки коллагеновых волокон, расположенные в верхней части дермы, кератин и нейтрофилы, формирующие эпидермальное изъязвление, которое может быть покрыто гиперкератотической коркой. Лечение часто затруднительно. Необходима терапия основного заболевания. Возможно использование топических ГКС, антигистаминных препаратов, фототерапии, доксициклина, системных ретиноидов. Было описано значительное улучшение при приеме аллопуринола. Ключевым моментом остается лечение основного заболевания (сахарный диабет, почечная недостаточность).

Желтые ногти

Очередное осложнение сахарного диабета, поражающее ногтевые пластинки. Желтое окрашивание ногтей встречается у 40% пациентов с сахарным диабетом. (рисунок 8) Возможной причиной изменения цвета ногтей на желтый – неэнзимное гликирование, которое также приводит к окрашиванию кожи у пациентов с сахарным диабетом в желтый цвет. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с онихомикозом.

Кожные осложнения, связанные с лечением сахарного диабета

Кожные реакции на инсулин

Классическим побочным эффектом инсулинотерапии является развитие липоатрофии в месте инъекции, характеризующееся локальной потерей подкожной жировой клетчатки. Частота данного осложнения значительно снизилась при использовании высоко очищенного инсулина. Считается, что в основе возникновения липоатрофии лежит иммунологическая реакция. При иммунофлюоресцентном анализе пораженной кожи определяется повышенное накопление иммуноглобулинов и комплемента в кровеносных сосудах дермы, что приводит к активации сигнального каскада и подавлению дифференцировки адипоцитов. Вероятность возникновения липоатрофии снижается при постоянном изменении места для инъекций инсулина. Липогипертрофия, напротив, характеризуется избыточным отложением подкожной жировой клетчатки. Это наиболее частый побочный эффект инсулинотерапии, который встречается у 27% пациентов с сахарным диабетом. Нарушение абсорбции инсулина в области липогипертрофии имеет особое клиническое значение, так как приводит к нарушению контроля гликемии. Местные аллергические реакции на инсулин, такие как зуд, эритема, индурация отмечаются менее чем в 1 % случаев. С началом использования высоко очищенного инсулина и новых систем доставки местные реакции кожи на инсулин стали очень редким осложнением. При лечении аллергической реакции на инсулин возможна смена препарата на инсулин лизпро как менее аллергичный, десенситизация , использование инсулиновых помп. В редких случаях побочные кожные реакции обнаруживались на метакрезол (м-метилфенол), консервант, используемый практически во всех коммерчески доступных вариантах инсулина. Стоит помнить о редкой системной IgE-зависимой реакции гиперчувствительности I типа на инсулин, которая может приводить к опасной для жизни анафилаксической реакции.

Кожные реакции на пероральные противодиабетические препараты

Кожные реакции на пероральные сахароснижающие препараты являются очень редким осложнением. В литературе встречаются случаи аллергических реакций, лейкоцитокластического васкулита, многоформной экссудативной эритемы при приеме бигуанида метформина. Более того, были описаны реакции типа вульгарной пузрчатки, псориазиформные лекарственные реакции, возникавшие при приеме сульфонилмочевины глибенкламида. Необходимо помнить, что большая часть препаратов сульфонилмочевины индуцирует кожную фоточувствительность. Ранее были описаны генерализованный экзантематозный пустулез и генерализованная многоформная экссудативная эритема возникшие, вероятнее всего, на прием акарбозы. В нескольких случаях описано развитие лихеноидных лекарственных реакций, ассоциированных с препаратами сульфонилмочевины – хлоропропамидом, толазамидом, глимепиридом.

Заключение

Практически все пациенты с сахарным диабетом имеют кожные симптомы, ассоциированные с сахарным диабетом. Возможно появление кожных проявлений сахарного диабета до постановки диагноза и возникновения симптомов со стороны внутренних органов. Таким образом, определенные кожные реакции необходимо рассматривать как предостерегающие маркеры сахарного диабета. Известно, что жесткий контроль гликемии уменьшает частоту васкулопатии, нейропатии и нефропатии. Весьма вероятно, что это оказывает положительное влияние и на кожные проявления сахарного диабета. Таким образом, при лечении пациентов с сахарным диабетом важно взаимодействие дерматолога и эндокринолога.

Behm B, Schreml S, Landthaler M, Babilas P . Skin signs in diabetes mellitus.

Бем Б., Шремл С., Ландталер М., Бабилас П., отделение дерматологии, Университетская клиника Регенсбурга

Данный материал был взят с сайта dermatology.ru

Язвы при диабетической стопе

Язвы при диабетической стопе являются частым осложнением при сахарном диабете

От 2 до 10 % людей с сахарным диабетом страдают таким осложнением, как язва стопы. Риск развития язвы при диабетической стопе со временем увеличивается. Контролировать уровень глюкозы в крови является одной из важнейших задач для пациента. У пациентов, которые недостаточно хорошо следят за уровнем глюкозы в крови, зачастую возникают осложнения. К сожалению, большинство операций по ампутации ног и голеней выполняются у пациентов с сахарным диабетом. Главной задачей в лечении синдрома диабетической стопы является предотвращение крупной ампутации.

Пациенты с сахарным диабетом находятся в зоне риска появления язв при диабетической стопе из-за периферической и автономной невропатии, а также макро- и микроангиопатии

Периферическая невропатия (сенсорная и моторная) является наиболее частой причиной возникновения язвы при диабетической стопе. Вследствие того, что многие пациенты с сенсорной невропатией страдают от изменения или полной потери ощущений в ногах, любые порезы или травмы ног могут остаться полностью незамеченными в течение нескольких дней, а порой и недель. Моторная невропатия может вызвать мышечную атрофию, которая приводит к деформации стопы и неправильному распределению веса. Все это служит причиной ишемии такней и некроза с последующим язвообразованием. Кроме того, вегетативная невропатия связана со снижением потоотделения из-за денервации дермальных структур: кожа высыхает, появляются трещины, увеличивающие риск инфицирования.

Диабетическая ангиопатия является еще одним фактором увеличения риска развития язвы при диабетической стопе и инфицирования, поскольку поражение более крупных артериальных кальцификаций (макроангиопатия) и поражение мелких кровеносных сосудов (микроангиопатия) могут привести к нарушению микроциркуляции.

Существует множество вариаций классификаций данного заболевания. Вегнеровская система классификации язв при диабетической стопе является наиболее популярной и успешной среди врачей.

Поражение ног при сахарном диабете

Поражение ног при сахарном диабете

Поражение нижних конечностей при сахарном диабете (СД) можно условно разделить на несколько групп, однако, как правило, они встречаются в комбинации.

1. Периферическая нейропатия. Нейропатия проявляется болью, ощущением ползания мурашек, судорогами, ощущением «жжения» в стопах, которые усиливаются в вечернее и ночное время.
При этом же, нервные волокна, отвечающие за температурную, болевую, тактильную и вибрационную чувствительность теряют свою чувствительность, что может приводить к трагическим последствиям, если не организовать надлежащий уход за ногами. Это значит, что вы можете не почувствовать травму: например, вы можете не заметить инородный предмет в ботинке или ожог при согревании ног около батареи или в ножной ванночке до тех пор, пока уже не образуется рана.

2. Деформация пальцев и свода стопы.Поражение нервных волокон может привести к деформации пальцев и свода стопы, что, в свою очередь, также может закончиться язвенными дефектами стоп. Как правило, деформации являются последствием ношения неправильно подобранной обуви, что так же может приводить к повышенному мозолеобразованию, развитию гиперкератоза (болезнь кожи, связанная с повышенной скоростью деления клеток рогового слоя и нарушением процесса их слущивания).

Если у вас есть какие-либо изменения: косточки», плоскостопие, деформация пальцев — спросите своего врача, где можно заказать или приобрести ортопедическую обувь. Ношение индивидуальной ортопедической обуви — обязательная профилактика возникновения язв стопы.

3. Снижение кровотока в артериях нижних конечностей (атеросклероз артерий нижних конечностей).

Основными причинами развития атеросклероза при сахарном диабете являются:

• плохой контроль уровня сахара в крови;
• высокое артериальное давление;
• повышение или снижение уровня холестерина;
• курение.

Главным симптомом атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей является возникновение болей при ходьбе — так называемая перемежающаяся хромота.

Если вас беспокоят подобные симптомы, обязательно обратитесь к своему лечащему врачу для выяснения причин.

Чтобы приостановить прогрессирование атеросклеротического процесса, необходимо незамедлительно бросить курить, контролировать свое давление и принимать назначенные врачом препараты регулярно, для поддержания нормального уровня АД.

В некоторых случаях могут быть эффективны препараты, улучшающие периферический кровоток. Нередко, при плохом кровообращении ваши ноги могут мерзнуть.

Помните, что нельзя согревать ноги на батарее, у открытого огня, парить в горячей воде – это может привести к образованию ожогов и язвенных дефектов, поскольку у вас также может быть нейропатия, т.е. вы не будете чувствовать высокую температуру. Лучший способ согреть ноги – носить теплые носки.

Синдромом диабетической стопы (СДС) называют сочетание данных осложнений сахарного диабета на ноги, которые представляют непосредственную угрозу или развитие язвенно-некротических процессов и гангрены стопы.

Чтобы предотвратить развитие СДС необходимо соблюдать несколько правил:

• адекватный контроль за уровнем сахара в крови;
• контроль уровня АД и прием гипотензивных препаратов.
• уход за стопами.

Про последний пункт поговорим подробнее. Образовавшиеся язвенные дефекты и раны у пациентов с СД лечатся длительно и не всегда успешно, что связано с особенностями течения СД. Поэтому профилактика таких состояний является крайне важной.

Что нужно делать?

1. Ежедневно самостоятельно или с участием членов семьи осматривайте стопы, состояние кожи, включая промежутки между пальцами.
2. Немедленно сообщите лечащему врачу о наличии потертостей, порезов, трещин, царапин, ран и других повреждений кожи.
3. Ежедневно мойте ноги теплой водой (температура ниже 37 С, проверяйте воду рукой, а не ногой), просушивайте стопы аккуратно, мягким полотенцем, промакивающими движениями, не забывая о межпальцевых промежутках.
4. При наличии ороговевшей кожи обработайте эти участки пемзой или специальной пилкой для кожи (не металлической). Не пользуйтесь для этих целей лезвием или ножницами. А лучше обратиться к специалисту — подологу, который специализируются на обработке стоп у пациентов с СД.
5. Не используйте химические препараты или пластыри для удаления мозолей и ороговевшей кожи.
6. При сухой коже стоп после мытья смажьте их кремом, содержащим мочевину, кроме межпальцевых промежутков.
7. Осторожно обрабатывайте ногти, не закругляя уголки, используя пилочку (не металлическую).
8. Для согревания ног пользуйтесь теплыми носками, а не грелкой или горячей водой, которые могут вызвать ожог из-за снижения чувствительности.
9. Носите бесшовные (или со швами наружу) носки/колготы из хлопчатобумажной или другой натуральной ткани, меняйте их ежедневно.
10. Не ходите босиком дома и на улице, не надевайте обувь на босую ногу.
11. Проконсультируйтесь с ортопедом, нужно ли вам носить профилактическую или сложную ортопедическую обувь.
12. Ежедневно осматривайте обувь: нет ли в ней инородного предмета, не завернулась ли стелька, так как это может привести к потертости кожи стоп.
13. При повреждении кожи (трещина, царапина, порез) не используйте спиртосодержащие и красящие растворы. Используйте для обработки бесцветные водные антисептические растворы — Хлоргексидин, Диоксидин.

Берегите свои ноги и будьте здоровы!

Список литературы:

1. «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова 2019.
2. «Диабетическая стопа. Руководство для врачей». Удовиченко О.В., Грекова Н.М. М.: Практическая медицина, 2010. — 272 с.

Сахарный диабет

Сахарный диабет — распространенное заболевание, которым страдает до 5% людей в нашей стране, а в мире таких пациентов около 100 миллионов, и каждый год эта цифра неуклонно растет. Тяжелые нарушения обмена веществ — основа сахарного диабета —приводят к изменениям почти во всех органах и тканях организма, в том числе и в коже. Нередко дерматологические симптомы выступают в качестве первых тревожных звоночков сахарного диабета.

Все виды кожной патологии при сахарном диабете условно можно разделить на пять больших групп:

Первая группа — дерматозы, связанные с сахарным диабетом

К этой группе относят склередему и витилиго. Склередема чаще встречается при длительно текущем диабете 2-го типа и проявляется отеком и уплотнением кожи, преимущественно в области шеи и верхней трети спины. Примерно у 4,5% возрастных пациентов встречается витилиго — нарушение окраски кожи с появлением обесцвеченных пятен разной формы и размера.

Вторая группа — патологии кожи, связанные с сахарным диабетом и инсулинорезистентностью

Инсулинорезистентность, то есть нечувствительность организма к инсулину, чревата возникновением черного акантоза — участков потемнения кожи с разрастанием на них папиллом.

Третья группа — патологии кожи, ассоциированные с ангиопатией

К сожалению, при сахарном диабете страдают сосуды, что в свою очередь отражается на состоянии кожи. У таких пациентов часто развивается атеросклеротическое поражение сосудов ног, в результате нарушается кровообращение и питание тканей и образуются трофические язвы, гангрена и разнообразные инфекционные осложнения. Параллельно под удар попадают мелкие сосуды, что проявляется покраснением конечностей, по внешнему виду напоминающее рожу (стрептококковое инфекционное заболевание), но в этом случае симптомы не связаны с инфекцией.

Липоидный некробиоз — редкое хроническое поражение кожи, основой для развития которого в большинстве случаев является сахарный диабет. Среди проявлений патологии — появление на передней поверхности голеней красно-коричневых бляшек с блестящей поверхностью, которые у 25% пациентов изъязвляются.

Диабетическая дермопатия чаще всего проявляется у мужчин множественными темными, слегка шелушащимися пятнами на передней поверхности голеней.

При декомпенсации сахарного диабета на фоне повышения уровня липидов в крови на коже ягодиц, локтевых и коленных суставов внезапно могут появляться множественные папулы желтого цвета. Нередко папулы сливаются, образуя крупные бляшки.

Четвертая группа — идиопатические высыпания

К этой группе относят диабетический пузырь и генерализованную кольцевидную гранулему. В редких случаях при сахарном диабете на неизмененной коже появляются пузыри разного размера (обычно на коже нижних конечностей).

Генерализованная кольцевидная гранулема у 20% больных — первый признак ранее не диагностированного сахарного диабета 2-го типа. Красные кольца, состоящие из мелких папул красно-розового цвета, сопровождаются незначительным зудом.

Пятая группа — бактериальные и грибковые инфекции

Пациенты с сахарным диабетом склонны к развитию инфекционно-воспалительных заболеваний, особенно при неудовлетворительном контроле сахара крови. На поверхности кожи этих пациентов выявляют в 2,5 раза больше микроорганизмов, чем у здоровых лиц, и при этом защитные свойства кожи снижены в среднем на 20%. Поэтому при сахарном диабете наблюдается повышенная частота грибковых инфекций. Это связано с тем, что грибы используют повышение уровня сахара в крови как субстрат для активного роста и размножения. Это обуславливает тот факт, что 80% регистрируемого кандидоза кожи приходится на пациентов с диабетом. В ряде случаев кандидозные поражения приобретают генерализованный характер, распространяясь на гладкую кожу, межпальцевые промежутки, ногти.

Инфекционно-воспалительные заболевания прежде всего также развиваются на коже нижних конечностей, пораженных ишемией и нейропатией. Фолликулиты, фурункулы, карбункулы, паронихии, рожа встречаются у пациентов с сахарным диабетом значительно чаще, чем у здоровых людей.

Таким образом, кожа при сахарном диабете является одним из органов-мишеней, требующим особого ухода и лечения.

Лечение кожных заболеваний при сахарном диабете

При выборе метода лечения заболеваний кожи при сахарном диабете необходимо учитывать две важнейшие особенности:

1. Склонность к развитию бактериальных и грибковых инфекций — поэтому препарат должен не только уменьшать проявления аллергии и аутоиммунного воспаления, но и подавлять рост и размножение грибков и бактерий
2. Замедление обменных процессов в коже, в результате которого развивается феномен депонирования наружных лекарственных средств — это повышает риск развития местных побочных эффектов. Поэтому выбранное средство должно обладать высоким профилем безопасности.

Данным критериям отвечает препарат Пимафукорт®, который благодаря тщательно сбалансированному составу оказывает местное противовоспалительное, антигрибковое и антибактериальное действие. Риск возникновения местных побочных эффектов минимален, благодаря этому Пимафукорт® разрешен к использованию на любых участках тела, включая лицо и кожные складки.

Применение препарата Пимафукорт® в схемах лечения заболеваний кожи при сахарном диабете

Эффективность наружной терапии препаратом Пимафукорт® изучалась у 43 пациентов с сахарным диабетом и сопутствующей кожной патологией: 17 — с кандидозом крупных складок, 10 — с микозом стоп, 6 — с распространенным вульгарным псориазом, 5 — с истинной и микробной экземами, 5 — с фолликулитом.

При кандидозе в качестве монотерапии пациентам рекомендовали крем Пимафукорт® 3 раза в день, при этом положительная динамика отмечалась уже на 2-й день лечения: уменьшалось покраснение и мокнутие. На 4—5-й день терапии на месте очагов кожа была сухая, оставалось лишь незначительное ее потемнение.

У пациентов с микозом стоп все проявления оценивались по 5-балльной шкале. До лечения: шелушение — 5 баллов, мацерация — 5 баллов, трещины — 3 балла, зуд — 2 балла. В качестве средства наружной терапии был рекомендован Пимафукорт® 3 раза в день. Через 7 дней шелушение на подошве уменьшилось, а через 2 недели терапии остался лишь минимальный зуд у единичных пациентов, а в межпальцевых промежутках у 9 больных процесс регрессировал.

У пациентов с экземой проводилось комплексное лечение антигистаминными препаратами, десенсибилизирующими средствами и наружно кремом Пимафукорт® 3 раза в день. Положительная динамика отмечалась уже на 1-й неделе терапии: уменьшилось покраснение, шелушение, пузырьки и мокнутие, исчезал зуд.

У больных фолликулитом использование 2% салицилового спирта и крема Пимафукорт® 2 раза в день в течение пяти дней дало значительное улучшение во всех случаях.

Таким образом, учитывая особенности кожи и ее поражения при сахарном диабете, частую локализацию процессов в крупных складках, осложнение дерматозов инфекцией, использование комбинированного препарата Пимафукорт® является оптимальным и эффективным решением.

Шесть опасных последствий диабета, о которых мало кто знает — Российская газета

422 млн человек во всем мире, согласно статистике ВОЗ, страдают сегодня от диабета, причем большинство — от предотвратимого диабета второго типа. В нашей стране в связи с продолжающейся эпидемией ожирения число больных диабетом также растет и, по оценкам специалистов, может достигать восьми миллионов.

Общеизвестны тяжелые осложнения диабета, связанные с поражением сосудов — это сердечно-сосудистые заболевания, поражения почек, ринопатия (вплоть до слепоты). В интервью «АиФ» эндокринолог Елена  Сюракшина рассказала о менее известных, но не менее грозных последствиях этого заболевания.

«Все проблемы появляются из-за нестабильного уровня сахара в кровяной плазме, — поясняет доктор. — Повышенное содержание глюкозы способствует изменению свойств крови, нарушает функции мозга, сердечно-сосудистой системы, поражает почки и нервные клетки. Катализатором осложнений чаще всего является стресс, а также инфекции, вирусы, способные угнетать иммунитет. На их фоне может проявиться как одно, так и несколько осложнений сразу».

Какие именно патологии угрожают больным с некомпенсированным диабетом?

Кетоацидоз

Декомпенсация сахарного диабета часто приводит к кетоацидозу. Это острый срыв механизмов регуляции обмена веществ, характеризующийся повышением уровня глюкозы и кетоновых тел. Симптомы: жажда, усиленное мочеиспускание, сухость кожи, запах ацетона изо рта, боли в животе, головные боли, заторможенность, раздражительность, сонливость, вялость. «Основой лечения является инсулинотерапия, регидратационные мероприятия и коррекция патологических изменений в электролитном обмене. В таком состоянии обязательно надо обращаться к врачу и как можно скорее, так как без должного лечения кетоацидоз может привести к летальному исходу», — предупреждает доктор.

Гипогликемия

Это состояние, вызванное очень низким уровнем сахара в крови, часто связано с лечением собственно диабета. Основные симптомы: недомогание, усталость, бледная кожа, повышенная потливость. Лечение должно быть максимально быстрым, чтобы вернуть уровень сахара в крови в нормальный диапазон, и подразумевает применение продуктов и напитков с высоким содержанием сахара. И тут важно не допускать развития подобного состояния. Поэтому обязательно нужно обратиться к врачу для коррекции ситуации и подбора профилактики. Ведь резкое падение сахара может привести к гипогликемической коме и даже летальному исходу.

Кома

При диабете у человека может случиться на фоне скачков уровня глюкозы в крови несколько вариантов комы.

Гиперосмолярная некетоновая кома — острое осложнение сахарного диабета, характеризующееся нарушением обмена глюкозы и повышением ее уровня в крови, резким увеличением осмолярности плазмы (негативные изменения состава крови), в том числе, обезвоженности внутри клеток, отсутствием кетоацидоза. Основные симптомы — усиление мочеиспускания, обезвоживание организма, мышечный гипертонус, судороги, нарастающая сонливость, бессвязная речь. Лечение предусматривает регидратацию, восстановление нормального уровня инсулина, устранение и профилактику осложнений. Никакого самолечения в такой ситуации быть не должно.

Лактацидемическая кома — характеризуется незначительным уровнем гликемии, снижением щелочного резерва крови, pH и повышением уровня молочной кислоты. Причиной развития могут быть хроническая гипоксия, тяжёлая обезвоженность организма при гиперосмолярной коме. Симптомы: нарастающая слабость, боли в мышцах и сердце. Если такие признаки появились, следует немедленно обращаться за специализированной помощью. В такой ситуации положена госпитализация, так как возможно возникновение паралича дыхательного центра с угрозой летального исхода.

Проблемы со зрением

Высокая концентрация уровня сахара в крови повышает вероятность возникновения глазных заболеваний. Это происходит из-за повреждения мелких сосудов и называется микроангиопатией. Диабетическая ретинопатия относится к осложнениям сосудистого характера при сахарном диабете. Такая патология приводит к необратимой слепоте. Понятно, что в такой ситуации лучше предотвратить, чем пытаться остановить заболевание. Поэтому с целью профилактики следует постоянно и ответственно контролировать уровень сахара в крови, также следить за уровнем холестерина, чтобы еще больше не разрушались сосуды, и стоит поддерживать в норме артериальное давление.

Диабетическая стопа

Синдром диабетической стопы — поражение кожи, крупных и мелких сосудов, нервов, костей и мышц стопы. Причиной возникновения является токсическое действие повышенного уровня сахара в крови на крупные и мелкие сосуды, нервную, костно-мышечную ткань. Прежде всего проявляется болями в нижних конечностях, онемением, жжением, охлаждением стоп, парастезиями (мурашки, покалывания). На запущенной стадии появляются плохо заживающие язвы, инфекционные поражения, гангрена. Больным диабетом нужно быть особо осторожными при наличии таких проблем, как вросший ноготь, потемнение ногтя, грибковые поражения ногтевых пластин, мозоли и натоптыши, порезы, заусенцы, трещины на пятках. Для лечения следует обращаться к специалистам, например, врачам-подологам, которые проведут необходимые манипуляции с учетом основного диагноза. В основе профилактики диабетической стопы лежит лечение сахарного диабета как основного заболевания.

Кожные заболевания

Люди с сахарным диабетом чаще всего сталкиваются с многочисленными и разнообразными поражениями кожи, большую часть из которых составляют бактериальные и грибковые инфекции. Заражение происходит при некомпенсированном сахарном диабете. В результате на коже начинают чаще появляться раны, трещины, незаживающие язвы. Тем, у кого есть диагноз «диабет», требуется особое соблюдение личной гигиены: регулярный душ, использование средств защиты кожи.

Сахарный диабет и кожа: диагностика и лечение кожных проявлений — Статьи

Источник: South Med J. 2016; 109 (10): 636-646.

Автор: Уильям Б. Хортон, доктор медицины; Патрик Л. Болер, доктор медицины, PharmD; Анжела Р. Субоуст, доктор медицины

Перевод: Delis.pro; при перепечатке статьи гиперссылка на www.delis.pro в начале и в конце статьи обязательна.

Аннотация

Сахарный диабет (СД) является гетерогенным состоянием, которое характеризуется гипергликемией вследствие дефектов в секреции инсулина и различной степенью инсулинорезистентности. СД является наиболее распространенным заболеванием эндокринной системы в Соединенных Штатах, которым в 2014 г было поражено 9,3% населения (29,1 млн человек). Кожные проявления отмечаются у 79,2% больных с СД, при этом они могут выступать в качестве первого признака СД или развиться в любой момент заболевания. Принимая во внимание растущую заболеваемость и распространенность СД в Соединенных Штатах, врачи первичного звена должны быть осведомлены о сопутствующих кожных проявлениях СД. Настоящий клинический обзор представляет собой краткое руководство для врачей первичного звена по выявлению и лечению различных заболеваний кожи, с которыми они могут столкнуться при уходе за пациентами, страдающими СД.

Введение

Сахарный диабет (СД) является гетерогенным состоянием, которое характеризуется гипергликемией вследствие дефектов в секреции инсулина и различной степенью инсулинорезистентности [1]. СД является наиболее распространенным заболеванием эндокринной системы в Соединенных Штатах, которое в 2014 г имело место у 9,3% населения (29,1 млн человек) [2]. Выделяют 2 типа заболевания: сахарный диабет 1 типа (СД1) и сахарный диабет 2 типа (СД2). СД1 — это хроническое иммуноопосредованное заболевание, которое характеризуется селективной потерей инсулин-продуцирующих [бета] клеток островков поджелудочной железы. СД2 характеризуется снижением передачи сигналов инсулина и/или резистентностью к инсулину, что способствует компенсаторному увеличению продукции инсулина в поджелудочной железе с последующей недостаточностью [бета]-клеток. Одно исследование показало, что кожные проявления заболевания присутствуют у 79,2% больных СД и что наиболее распространенные кожные проявления включают кожные инфекции, ксеродермию и воспалительные заболевания кожи [3]. Гликемический контроль, по-видимому, оказывает определенное влияние на частоту поражения кожных покровов; это исследование показало, что у пациентов с уровнем гемоглобина A1c>8 ммоль/мл было больше кожных проявлений, чем у пациентов с уровнем гемоглобина A1 <8 ммоль/мл [3].

Кожные проявления могут быть первым признаком СД или развиться в любой момент заболевания [4]. Кожные заболевания также могут быть ключом к наличию сопутствующих микрососудистых осложнений СД [3]. Принимая во внимание растущую заболеваемость и распространенность СД в Соединенных Штатах, врачи первичного звена должны быть осведомлены о сопутствующих кожных проявлениях СД [5]. Данный клинический обзор представляет собой краткое руководство для врачей первичного звена по выявлению и лечению заболеваний кожи, с которыми они могут столкнуться при лечении пациентов с СД. Учитывая патофизиологические различия, дерматологические проявления представлены отдельно для пациентов с сахарным диабетом 1-го и 2-го типов. Кожные инфекции не описываются в настоящем руководстве, поскольку в медицинской литературе существуют многочисленные источники литературы, в которых детально описаны такие инфекции [6,7].

Aкрохордоны

Aкрохордоны (нитевидные бородавки) — это разрастания нормальной кожной ткани на узкой ножке, обычно локализующиеся в области шеи, подмышечной области, на веках и в паховой области [4]. Они состоят из гиперпластических мягких разрастаний дермы и эпидермиса и имеют цвет обычной кожи или коричневатый цвет (рис. 1А) [8]. Aкрохордоны — это довольно распространенное явление, которое встречается примерно у 25-46% взрослого населения, их количество и распространенность возрастают также с увеличением возраста и при беременности [9]. Хорошо установлена связь между aкрохордонами и метаболическим синдромом (ожирением, дислипидемией, гипертензией, резистентностью к инсулину и повышенными уровнями С-реактивного белка) [10,11].

Рисунок 1.

 (A) Aкрохордоны: розовые, толстые, имеющие ножку папулы. (В) Aкантоз — аcanthosisnigricans: гиперпигментированные, бархатистые бляшки на шее. Изображения приводятся с разрешения DermnetNZ. Опубликовано в Интернете по адресу: http://www.dermnetnz.org

Диагноз aкрохордонов основывается на клинической картине и локализации очагов поражения [4,8]. В редких случаях они могут вызывать подозрение на злокачественное заболевание и должны отправляться на гистологическое исследование [4]. Наличие акрохордонов на теле должно быть индикатором для исключения участковым врачом возможного СД, если ранее такой диагноз не выставлялся. Эти поражения часто являются бессимптомными и не должны удаляться, если этого не желает пациент по косметическим причинам или в случаях раздражения [4]. Лечение aкрохордонов заключается в их иссечении и может быть выполнено пинцетом, мелкими ножницами, криохирургией с помощью жидкого азота или электроиссечением [4,8].

Aкантоз — аcanthosisNigricans

АcanthosisNigricans(AN) — черный акантоз — это наиболее широко признанные кожные проявления СД [4,12]. Акантоз присутствует у 74% страдающих ожирением взрослых пациентов и может быть прогностическим признаком гиперинсулинемии. Одно исследование показало, что у пациентов с акантозом в плазме натощак были более высокие уровни инсулина, чем у пациентов без акантоза [13]. Предполагается, что при гиперинсулинемических состояниях инсулин, присутствующий в крови в избыточном количестве, связывается с рецепторами инсулиноподобного фактора роста-1 на кератиноцитах и фибробластах, стимулируя гиперпролиферацию и развитие акантоза [14]. Наличие акантоза также является независимым прогностическим индикатором развития СД 2-го типа [4]. Особенно часто акантоз встречается у афроамериканцев, его распространенность одинакова у мужчин и женщин. Резистентность к инсулину не является единственным этиологическим фактором развития черного акантоза, данное состояние также может появиться в результате экспрессии опухолевыми клетками пептидов, которые усиливают клеточную пролиферацию, что может быть связано с наличием онкологической патологии. Акантоз также описан и при другой эндокринной патологии (например, синдром поликистозных яичников, синдром Кушинга, заболеваниях щитовидной железы, акромегалии) и при использовании некоторых лекарств (например, инсулина, пероральных контрацептивов, никотиновой кислоты, кортикостероидов, диэтилстильбэстрола, героина, фузидиевой кислоты, метилтестостерона) [4].

Акантоз нигриканс — это дерматоз, характеризующийся появлением бархатистых, папилломатозных, коричнево-черных, гиперкератозных бляшек, обычно расположенных на поверхности складок и шее (рис. 1В) [15]. Диагноз выставляется клинически, гистопатологическое исследование необходимо для подтверждения невыясненных случаев [12]. Первичное лечение состоит в лечении основной причины заболевания [4]. Значительная потеря веса приводит к эффективному разрешению большинства форм черного акантоза [4]. Для лечения кожных проявлений можно использовать местные или системные ретиноиды и местные кератинолитики (например, кремы третиноина и лактата аммония) [4,16].

Эруптивный ксантоматоз

 

Эруптивный ксантоматоз — это дерматоз, характеризующийся внезапным появлением желтых папул с эритематозным основанием на ягодицах, плечах и разгибательных поверхностях конечностей (рис. 2) [17,18]. Внезапное появление таких образований может вызвать тревогу у пациентов и послужить поводом для посещения участкового врача [4]. Эруптивный ксантоматоз связан с заметно повышенным уровнем триглицеридов в сыворотке крови, что происходит при синдроме гиперлипидемии (например, гиперлипидемия Фредриксона-Леви типов I, IVи V) с плохо контролируемым сахарным диабетом 2-го типа, гипотиреозом, ожирением, панкреатитом, нефротическим синдромом, холестатическими заболеваниями печени, дисглобулинемией, а также может быть побочным эффектом действия некоторых лекарственных препаратов (например, эстрогенов, кортикостероидов, системных ретиноидов) [19-22]. Эруптивный ксантоматоз может быть первым признаком наличия сахарного диабета [4].

Рисунок 2.

Эруптивный ксантоматоз: папулы от желтого до эритематозного цвета на разгибательных поверхностях рук. Рисунок приводится с разрешения DermnetNZ. Опубликовано в интернете по адресу: http://www.dermnetnz.org.

Диагноз эруптивного ксантоматоза может выставляться клинически и подтверждаться биопсией с очагов поражения [4]. После выставления диагноза необходимо определить уровни липидов натощак [4], поскольку пациенты с эруптивным ксантоматозом находятся в группе повышенного риска раннего развития ишемической болезни сердца и панкреатита, вызванных гипертриглицеридемией [23]. Лечение эруптивного ксантоматоза включает в себя лечение основного заболевания, а лечащий врач должен стремиться к снижению уровней триглицеридов с помощью изменения диеты и применения системных препаратов [20,21,24,25]. Эруптивный ксантоматоз при соответствующем лечении обычно разрешается в течение 6-8 недель [20,21].

Диабетическая склередема

Диабетическая склередема является редким хроническим заболеванием соединительной ткани и связана в первую очередь с наличием сахарного диабета 2-го типа [26]. Встречается у 2,5-14% пациентов с СД [27,28], чаще всего у страдающих ожирением мужчин среднего возраста, имеющих СД 2-го типа [4]. Диабетическая склередема характеризуется появлением плотной, индуративной, а иногда и эритематозной кожи в области верхней части спины, шеи и плеч [4, 26]. Кожа при диабетической склередеме может иметь внешний вид апельсиновой корки [26]. Патогенез диабетической склередемы, как полагают, связан с повышенной стимуляцией инсулина и неферментативным гликозилированием коллагена [4], что приводит к увеличению образования поперечных связей коллагена, делая его волокна устойчивыми к деградации посредством коллагеназы, что ведет к увеличению количества коллагена [4].

У пациентов диабетическая склередема часто протекает бессимптомно, но в тяжелых случаях может иметь место боль и снижение подвижности (особенно в области шеи и спины) [4,26]. Диагноз диабетической склередемы обычно устанавливается на основании клинической оценки пораженного участка [4,26]. Окончательный диагноз требует эксцизионной биопсии на всю толщину измененных тканей наряду с гистологическим исследованием дермы [27]. Лечение диабетической склередемы показало ограниченную эффективность [4, 26]. Наиболее эффективным методом лечения считается комбинация просалена с ультрафиолетовым излучением типа А (PUVA), но имеются и другие методы, которые продемонстрировали терапевтическую эффективность: мощные местные и внутриочаговые глюкокортикостероиды (например, триамцинолон, бетаметазон), пеницилламин, интралезиональный инсулин, метотрексат в низких дозах, простагландин Е1 и пентоксифиллин [26, 29-31]. Комбинированная терапия с помощью метода PUVAи физиотерапия способствуют улучшению подвижности у пациентов с тяжелыми формами диабетической склередемы [29]. Хотя строгий гликемический контроль не показал последовательного терапевтического эффекта при диабетической склередеме, он считается эффективной превентивной мерой [26].

Витилиго

 

Витилиго — это приобретенное пигментное заболевание кожи и слизистых оболочек, которое характеризуется наличием клинически развитых, хорошо очерченных, депигментированных макул и участков кожи и волос с отсутствием меланоцитов при микроскопическом исследовании [32]. Витилиго поражает от 0,3% до 0,5% населения земного шара и является наиболее распространенным нарушением депигментации [4]. Точные патофизиологические механизмы развития витилиго остаются неясными. Наиболее распространенная теория предполагает аутоиммунное разрушение меланоцитов. У пациентов с витилиго было подтверждено действие антител против меланоцитов. Основным общепризнанным антигеном является тирозиназа. Также описаны изменения в Т-клетках и цитокинах. Состояние часто (в 20-30% случаев) связано с аутоиммунными нарушениями [4]. Наиболее частыми заболеваниями, сопутствующими витилиго, являются тиреоидит Хашимото, болезнь Грейвса, ревматоидный артрит, псориаз, СД 1-го типа, злокачественная анемия, системная красная волчанка и болезнь Аддисона [33]. Витилиго встречается примерно у 2-10% пациентов, страдающих СД 1-го типа [34].

В общем, диагноз витилиго устанавливается на основании клинических данных, но для дифференциальной диагностики с другими депигментированными расстройствами иногда можно выполнить биопсию. Учитывая сильную взаимосвязь с аутоиммунными заболеваниями, пациенты должны быть осведомлены о признаках и симптомах возникновения гипотиреоза, СД или других аутоиммунных расстройствах. Если имеются признаки или симптомы заболеваний, необходимо выполнить соответствующие тесты [35].

Лечение направлено на подавление Т-клеточного ответа и индуцирует миграцию меланоцитов и регенерацию тканей [4]. Первая линия лечения включает глюкокортикостероиды (например, клобетазол, бетаметазон) с дополнительным воздействием узкопучковой фототерапии при помощи ультрафиолетовых лучей типа B(UVB) или без нее, ингибиторы кальциневрина (например, циклоспорина) или системной PUVA-фототерапии [4]. Кальципотриол, местная PUVA-терапия, эксимерный лазер, пульс-терапия кортикостероидами и хирургическая пересадка меланоцитов — это дополнительные варианты лечения заболевания [4]. Рекомендуется использование солнцезащитного крема, но вопрос остается спорным из-за стимуляции меланоцитов ультрафиолетовыми лучами типа Bи возможности репопуляции, а также фотоадаптации пострадавшей от витилиго кожи [4]. Поэтому рекомендуется умеренное воздействие солнечных лучей [4].

Витилиго представляет собой хроническое заболевание с существенным психосоциальным влиянием на пациентов [36]. Поддержка пациентов и членов их семей является важной частью процесса лечения. Кроме этого, доступны многочисленные группы поддержки [4].

 

Липоидный некробиоз представляет собой хроническое воспалительное заболевание кожи с дегенерацией коллагена и гранулематозным ответом, утолщением стенок кровеносных сосудов и отложением жира [37]. Небольшое клиническое исследование установило, что у пациентов с липоидным некробиозом наблюдается более высокий процент естественных антител против антигенов, таких как актин, миозин, кератин, десмин, по сравнению с пациентами с сахарным диабетом 1-го типа и здоровыми лицами [38]. Клиническая картина характеризуется появлением неровных, безболезненных овальных бляшек с желтым атрофическим центром и красно-пурпурной периферией, локализующихся в области кожи большеберцовой кости и чаще возникает у девочек и женщин (рис. 3) [4]. Поражения обычно многочисленные, двусторонние [4], могут изъязвляться спонтанно или после травмы [39, 40]. В медицинской литературе имеются многочисленные свидетельства того, что липоидный некробиоз связан с наличием у пациентов сахарного диабета 1-го типа. Исследования показали, что от 11% [39] до 65% [41] пациентов на момент постановки диагноза липоидного некробиоза страдали сахарным диабетом 1-го типа. Несмотря на высокую распространенность СД у больных с липоидным некробиозом, некробиоз в общей популяции лиц, страдающих сахарным диабетом, встречается относительно редко, по данным литературы — только у 3 пациентов из 1000 [40].

Рисунок 3.

Липоидный некробиоз, (А) овальные желтые атрофические бляшки с вышележащими телеангиоэктазиями. (B) Язвенные поражения у того же пациента после травмы.

Диагноз обычно устанавливается по характерной клинической картине поражений [37]. В случаях с сомнительным диагнозом можно выполнить биопсию. Липоидный некробиоз — это доброкачественное состояние, которое обычно не требует обращения к дерматологам [4]. Точная причина возникновения липоидного некроза неизвестна [37], но предположительные механизмы включают локализованные травмы, микроангиопатии, отложение иммуноглобулина и фибрина и метаболические изменения [4, 37, 42]. Несмотря на то, что липоидный некроз — это доброкачественное состояние, его внешний вид с косметической точки зрения может огорчать пациентов [4].

Лечение липоидного некробиоза редко является полностью эффективным, часто возникают обострения [37]. Варианты лечения в основном состоят из местного применения глюкокортикостероидов в очаге поражения, реже назначается системное лечение [4]. Стероиды являются экономически эффективным методом лечения и имеют относительно низкий профиль побочных эффектов по сравнению с другими видами терапии [4]. Чулки эффективны для борьбы с застоем и защиты пациента от травмы [4,42]. Другие методы лечения, которые демонстрируют различную степень успеха, включают циклоспорин, тиклопидин, инфликсимаб, талидомид, никотинамид, клофазимин, хлорохин и третиноин местно [4]. Следует отметить, что применение пентоксифиллина по данным одного отчета продемонстрировало большую эффективность, в том числе полностью обратимое развитие ранней стадии липоидного некробиоза у одного пациента [43]. Гликемический контроль не оказывает никакого влияния на течение липоидного некробиоза [25].

Диабетические буллы, или диабетические пузыри, — это невоспалительные пузырьки под кожей, похожие на волдыри, которое внезапно возникают у пациентов с сахарным диабетом [44]. Классические диабетические буллы представляет собой заполненные серозной жидкостью напряженные волдыри, большие по размеру и имеющие асимметричную форму (рис. 4А) [45,46]. Буллы возникают спонтанно и, как правило, расположены на акральной и дистальной поверхности кожи нижних конечностей [4, 44]. Иногда они появляются на предплечьях и руках [4]. Диабетические буллы встречаются у 0,5% пациентов с сахарным диабетом 1-го типа, чаще всего у мужчин с давним плохо контролируемым СД с наличием периферической нейропатии [4, 47, 48]. Точная этиология диабетических булл остается неизвестной [4, 49].

Рисунок 4.

(A) Диабетические пузыри: невоспалительные, напряженные буллы, расположенные на нижней конечности, с наличием эрозий после удаления свода местных волдырей. Рисунок приводится с разрешения DermnetNZ. Опубликовано в Интернете по адресу: http://www.dermnetnz.org. (B) Диабетическая дермопатия: желто-коричневые макулы и пятна на передней поверхности нижней конечности. Рисунок приводится с разрешения VisualDx© 2016.

Диагноз диабетических пузырей выставляется после пункционной биопсии и последующего гистологического исследования [50], во время которого обычно выявляется волдырь без признаков воспаления с интрадермальной или субэпидермальной локализацией; скрепляющие фибриллы и гемидесмосомы имеют тенденцию к уменьшению [50]. Также имеются так называемые гусеничные тела, как при порфирии [50]. Иммунофлуоресцентное окрашивание обычно является отрицательным для иммуноглобулинов IgM, IgG, IgAи компонента комплемента 3; диагноз может быть подтвержден при наличии характерной клинической картины [50].

Лечение диабетических пузырей основано на предотвращении возникновения инфекции [51]. Если волдыри становятся большими и симптоматическими, можно аспирировать их содержимое иглой, оставляя поверхность нетронутой, чтобы оставить защитный барьер кожи целым [25]. Для уменьшения симптомов можно применять солевые компрессы [4]. Применение местных антибиотиков и кортикостероидов обычно не требуется, поскольку повреждения, как правило, проходят самостоятельно в срок от 2-х до 5 недель [4].

Диабетическая дермопатия

 

Диабетическая дермопатия (ДД), или кожные пятна голени, считается наиболее распространенным кожным маркером СД [52]. Одно исследование показало, что у 40% пациентов с СД в израильском госпитале имела место диабетическая дермопатия, которая была статистически значимой у пациентов старше 50 лет [52]. Демографические исследования из Швеции показывают, что диабетическая дермопатия встречается у 33% пациентов с сахарным диабетом 1-го типа, у 39% пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и у 2% пациентов из контрольной группы [4, 53]. Диабетическая дермопатия является также возможным клиническим индикатором более серьезных осложнений СД, включая ретинопатию, нефропатию и нейропатию [52].

Клинически диабетическая дермопатия представляет собой маленькие (<1 см), хорошо отграниченные, от круглой до овальной формы атрофические гиперпигментированные пятна по передней поверхности голеней в проекции большеберцовых костей (рис. 4б) [4, 54]. Повреждения, как правило, являются двусторонними с асимметричным распределением пятен. Гистологическое исследование пятен показывает отек сосочкового слоя дермы, утолщение поверхностных кровеносных сосудов, экстравазацию эритроцитов, а также незначительный лимфоцитарный инфильтрат [55-57]. Вышедшие за пределы сосудов эритроциты оставляют отложения гемосидерина, которые обеспечивают коричневатую гиперпигментацию [56].

Диагноз диабетической дермопатии обычно устанавливается клинически по внешнему виду пятен, но в неясных случаях для подтверждения диагноза требуется биопсия. Никакого лечения диабетической дермопатии не требуется, поскольку она протекает бессимптомно и не приводит к заболеваемости [10]. Поражения обычно разрешаются спонтанно самостоятельно в течение от 1 до 2-х лет, оставляя после себя атрофическую гипопигментацию [4, 10, 58].

Ксероз

 

Термин ксероз, или ксеродерма, обозначает сухую кожу. Это второе наиболее распространенное кожное проявление сахарного диабета [4]. Одно проспективное исследование выявило ксероз у 26,4% больных с сахарным диабетом [3]. Пациенты с СД часто страдают вегетативной невропатией, осложнение которой увеличивает риск возникновения ксероза [58,59]. Наличие ксероза повышает риск развития осложнений, включая инфекции и изъязвления.

Клинически ксероз проявляются постепенно с тенденцией к утяжелению при сохранении заболевания. Когда кожа слишком сухая, она изначально краснеет, затем появляются трещины [60]. Если сухость сохраняется, кожа может начать шелушиться или расслаиваться. Зима — это пиковое время для появления сухой кожи из-за низкой влажности окружающего воздуха и нагревательных приборов, которые нагревают и высушивают воздух в доме или на рабочем месте [61]. Кондиционер также может вызывать ксероз, поскольку он удаляет большую часть влаги из воздуха [61, 62].

Диагноз ксероза выставляется на основании клинических признаков и сбора анамнеза. Направление к дерматологу не является необходимым [4]. Участковые врачи должны указывать пациентам на важность соблюдения гигиены кожи, возможность использования кремов или лосьонов, не содержащих отдушек, в течение 3-х минут после купания для повышения степени увлажнения кожи [4].

Псориаз

 

Псориаз — это хроническое, иммуноопосредованное воспалительное заболевание кожи. Его развитию способствуют и генетические, и экологические факторы [4,63]. Псориаз обычно характеризуется наличием эритематозных чешуйчатых папул и бляшек, наиболее часто встречающихся в областях трения кожи, таких, как кожа головы, локти, колени, руки, ноги, туловище и ногти [4]. Приблизительно у 9% пациентов, страдающих СД1 или СД2, встречается псориаз [64]. Одно исследование показало, что псориаз связан с повышением частоты встречаемости впервые выявленного СД [65].

Псориаз обычно диагностируется на основе физикального обследования [66]. Лабораторное и гистологическое подтверждение требуются редко; тем не менее, если клинический диагноз неясен, то для подтверждения диагноза может потребоваться биопсия кожи [66]. Большинство пациентов с диагнозом псориаза для дальнейшего лечения направляются к дерматологу [4]. Лечение состоит из местного (например, крем циклоспорина), системных иммуномодуляторов (например, метотрексата), а также УФ-света и лазерных аппликаций [4]. В большинстве случаев эффективно местное лечение; тем не менее, строгое соблюдения режима наблюдается только у 40% пациентов из-за больших времязатрат и невозможности применения косметических средств [65]. В течение нескольких десятилетий специалисты использовали фототерапию с PUVAи ультрафиолетовое излучение типа В с хорошим ответом на лечение в легких случаях [4, 67]. Псориаз средней степени тяжести и тяжелые формы псориаза хорошо реагируют на комбинированное лечение с использованием фототерапии и биопрепаратов [68].

 

Кольцевидная гранулема (КГ) — это гранулематозное состояние кожи неинфекционной этиологии, характеризующееся дегенерацией коллагена, накоплением муцина и наличием палисадных или интерстициальных гистиоцитов [69]. Хотя точная причина кольцевидной гранулемы неизвестна, в качестве механизма возникновения выступает клеточно-опосредованная реакция гиперчувствительности к неизвестному антигену [70-73]. Кольцевидная гранулема обычно представлена эритематозными папулами и папулами телесного цвета, сливающимися с образованием овального или кольцевого поражения (рис. 5) [4]. Поражения при кольцевидной гранулеме могут напоминать дерматомикозную инфекцию; тем не менее, отсутствие симптомов, чешуек и связанных с ними везикул свидетельствуют в пользу кольцевидной гранулемы, а не дерматомикоза [74].

Рисунок 5.

(A) Локализованная кольцевидная гранулема: четко очерченная, эритематозная кольцевидная бляшка на дорсальной стороне кисти. (B) Генерализованная кольцевидная гранулема: сливающиеся, эритематозные, округлой или овальной формы бляшки.

Существует ли взаимосвязь между кольцевидной гранулемой и СД — спорный вопрос [4, 69]. Более ранние исследования предположили связь между этими двумя состояниями [75,76], однако исследования, проведенные позднее, поставили под сомнение надежность этой взаимосвязи [77,78]. Ретроспективное исследование Studerи соавт. не нашло статистически значимой связи между кольцевидной гранулемой и СД [78]. Тем не менее, пациенты, страдающие обоими заболеваниями, как правило, имеют тенденцию к возникновению большего количества хронических и рецидивирующих заболеваний, чем пациенты без сахарного диабета [79].

Кольцевидная гранулема часто не имеет никаких симптомов, но может вызывать зуд и/или жжение [80]. У больных с классическими признаками кольцевидной гранулемы заболевание диагностируется только на основе клинических данных [70]. Пациентам с клинически атипичными поражениями или в случае необходимости проведения дифференциальной диагностики с другими негранулематозными поражениями следует выполнить биопсию [70]. Лечение можно разделить на местную терапию, ориентированную на кожу и системную иммуномодулирующую или иммуносупрессивную терапию [70]. Выбор лечения основывается на оценке тяжести заболевания и предпочтений пациента [70]. Варианты лечения включают местное или внутриочаговое введение кортикостероидов, изотретиноина, дапсона, противомалярийных препаратов и фототерапию [4]. В случае локализованной формы заболевания препаратами первой линии терапии являются местные кортикостероиды [80]. Внутриочаговое введение стероидов можно применять при локальной форме заболевания, которое не отвечает на местную терапию [80]. Противомалярийные препараты, изотретиноин и системная биологическая терапия (в частности, адалимумаб и инфликсимаб) продемонстрировали эффективность при лечении генерализованной формы кольцевидной гранулемы [70].

Приобретенный перфорирующий дерматоз(ППД) представляет собой хроническое заболевание кожи, характеризующееся гистологически трансэпидермальной перфорацией и элиминацией части соединительной ткани дермы [26,81]. ППД характеризуется сильным зудом, наличием куполообразных папул и узелков с центральным углублением, в котором определяется участок гиперкератоза, похожий на пробку [4,26]. Поражения как правило появляются на разгибательных поверхностях конечностей и туловища и реже в области головы [25]. Это состояние связано с СД, хронической болезнью почек и гемодиализом (часто вызывается диабетической нефропатией) [4,26]. Приобретенный перфорирующий дерматоз специфически связан как с сахарным диабетом 1-го типа, так и с сахарным диабетом 2-го типа [24, 25, 82]. Патогенез заболевания изучен недостаточно. Существующие гипотезы предполагают нарушение обмена веществ, вызывающее эпидермальные или дермальные повреждения; наличие отложений определенных веществ, которые не удаляются путем диализа и которые иммунная система воспринимает как чужеродные; и/или микротравмы, вторичные по отношению к царапинам/экскориациям или проявление микроангиопатии [26,80,82-85].

Диагноз является клиническим и основывается на характерных проявлениях и истории болезни пациента (например, диагностированные сопутствующие заболевания, такие как СД и хронические заболевания почек). При установленном сахарном диабете приобретенный перфорирующий дерматоз относительно резистентен к терапии [26]. Варианты лечения включают предотвращение расчесывания/экскориации, местное или системное применение глюкокортикостероидов, светолечение, а также применение ретиноидов и антигистаминных препаратов [4]. Поражение может медленно излечиться при отсутствии травм в данной области кожи; таким образом, симптоматическое лечение зуда является важной стратегией терапии [26]. Терапевтическое значение гемодиализа не установлено, но у пациентов с пересаженными почками доказана эффективность гемодиализа в заживлении поражений кожи [84].

Продолжение здесь.

Язва диабетической стопы | DermNet NZ

Авторы: Ванесса Нган, штатный писатель, 2003 г. Отредактировано: д-р Сашика Самаранаяка, аспирант 1 года, отделение дерматологии, больница Миддлмор, Окленд, Новая Зеландия; Достопочтенный доцент Пол Джарретт, дерматолог, главный дерматолог, больница Миддлмор и медицинский факультет Оклендского университета, Окленд, Новая Зеландия. Копия отредактирована Гасом Митчеллом. Январь 2021г.

---

Что такое язва диабетической стопы?

Язва диабетической стопы — это кожная язва с потерей полной толщины кожи на стопе из-за невропатических и / или сосудистых осложнений у пациентов с сахарным диабетом 1 или 2 типа.

Кто заболевает диабетической язвой стопы?

Язва диабетической стопы имеет ежегодную заболеваемость 2–6% и поражает до 34% больных сахарным диабетом в течение их жизни. Факторы риска развития язвы диабетической стопы включают:

• Диабет 2 типа встречается чаще, чем 1 тип
• Продолжительность диабета не менее 10 лет
• Плохой контроль диабета и высокий гемоглобин A1c
• Быть мужчиной
• Язва диабетической стопы в анамнезе.

Что вызывает язву диабетической стопы?

Язвы диабетической стопы вызваны невропатическими и / или сосудистыми осложнениями сахарного диабета.

Нейропатическая язва

Высокий уровень сахара в крови может повредить чувствительные нервы, что приведет к периферической невропатии с измененной или полной потерей чувствительности и неспособностью чувствовать боль. Периферическая невропатия развивается примерно у 50% взрослых с диабетом, повышая риск травмы стоп в результате давления, порезов или ушибов.

Сосудистая язва

Кровеносные сосуды также могут быть повреждены из-за длительного высокого уровня сахара в крови, что снижает приток крови к ступням (ишемия) и / или коже (микроангиопатия).Это может привести к плохому заживлению ран.

Каковы клинические признаки диабетической язвы стопы?

Язва диабетической стопы — это кожная язва с полной потерей толщины кожи, которой часто предшествует геморрагический субэпидермальный волдырь. Язва обычно развивается в мозоли на месте сдавливания с круглой выбитой формой. Часто это безболезненно и приводит к задержке обращения к медицинскому работнику. Ткань вокруг язвы может стать черной, и может развиться гангрена.Пульсации педали могут отсутствовать, и может наблюдаться снижение чувствительности.

Язва диабетической стопы

Степень тяжести язвы диабетической стопы может быть классифицирована и стадирована. Есть много разных систем классификации. Классификация Техасского университета (UT) — широко используемая и проверенная система (таблица 1).

Таблица 1. Классификация диабетической стопы по классификации Университета Техаса (UT)

UT Grade	UT Этап
0: Пред- или послеязвенная или заживающая рана	A: Нет инфекции или ишемии
1: Поверхностная рана, не затрагивающая сухожилие, капсулу или кость	B: Инфекция присутствует
2: Рана, проникающая в сухожилие или капсулу	C: Ишемия присутствует
3: Рана, проникающая в кость или сустав	D: Наличие инфекции и ишемии

Оценка язвы стопы

Каковы осложнения диабетической язвы стопы?

Язва диабетической стопы особенно склонна к вторичному инфицированию, которое проявляется в:

• Инфекция раны
• Целлюлит
• Остеомиелит.

Как диагностируется диабетическая язва стопы?

Язва диабетической стопы — это клинический диагноз безболезненной язвы стопы у пациента с длительным анамнезом плохо контролируемого сахарного диабета.

Исследования могут включать:

• Мазки на вторичную инфекцию
• Рентгеновские снимки при поражении костей
• Ангиография.

Какой дифференциальный диагноз при диабетической язве стопы?

Как лечить язву диабетической стопы?

Профилактика диабетической язвы стопы

• Оптимизация контроля диабета для уменьшения невропатических и сосудистых осложнений
• Отказ от курения
• Регулярный осмотр уязвимой стопы и тщательная стрижка ногтей
• Оперативное лечение неязвенных состояний, таких как микоз стопы или трещины на пятках
• Соответствующая обувь — мягкая обувь по размеру или стельки на заказ
• Физкультура и физиотерапия
• Обучение пациентов, членов семьи и медицинских работников

Общие меры

• Многопрофильная помощь — может включать эндокринолога, ортопеда, медсестру по вопросам диабета, медсестру по уходу за ранами, невролога, сосудистого хирурга и / или хирурга-ортопеда
• Снижение давления — соответствующая обувь, костыли
• Контроль уровня сахара в крови
• Профилактика вторичного заражения

Особые меры

• Лечение вторичной инфекции
• Удаление раны язвы
• Перевязки
• Адъювантная терапия — терапия ран отрицательным давлением, иссечение и трансплантация язвы, местный или гипербарический кислород, факторы роста человека и / или ампутация

Каковы исходы диабетической язвы стопы?

Язва диабетической стопы может:

• Заживать в течение нескольких недель или месяцев
• Повторное изъязвление — частота рецидивов составляет 40% в течение одного года, 60% в течение трех лет и 65% в течение пяти лет
• Результат ампутации нижней конечности в 14–24%.

Пятилетняя смертность оценивается в 42%.

Библиография

• Armstrong DG, Boulton AJM, Bus SA. Язвы диабетической стопы и их рецидивы. N Engl J Med. 2017; 376 (24): 2367–75. DOI: 10.1056 / NEJMra1615439. PubMed
• Boulton AJM, Armstrong DG, Kirsner RS ​​и др. Диагностика и лечение осложнений диабетической стопы. Арлингтон (Вирджиния): Американская диабетическая ассоциация; Октябрь 2018 г.PubMed
• Бурк Дж. Кожные заболевания при сахарном диабете. В: Griffiths C, Barker J, Bleiker T, Chalmers R, Creamer D (eds) Учебник дерматологии Рука, 9-е изд. Wiley Blackwell, 2016: p64.2.
• Эверетт Э., Матиудакис Н. Последние сведения о лечении язв диабетической стопы. Ann N Y Acad Sci. 2018; 1411 (1): 153–65. DOI: 10.1111 / nyas.13569. PubMed
• Hicks CW, Selvin E. Эпидемиология периферической невропатии и заболеваний нижних конечностей при диабете. Curr Diab Rep.2019; 19 (10): 86.DOI: 10.1007 / s11892-019-1212-8. PubMed
• Oyibo SO, Jude EB, Tarawneh I, Nguyen HC, Harkless LB, Boulton AJ. Сравнение двух систем классификации язв диабетической стопы: системы классификации ран Вагнера и Техасского университета. Уход за диабетом. 2001. 24 (1): 84–8. DOI: 10.2337 / diacare.24.1.84. PubMed
• Робинсон Т.Э., Кинили Т., Гарретт М., Брэмли Д., Друри П.Л., Элли ЧР. Этническая принадлежность и риск ампутации нижних конечностей у людей с диабетом 2 типа: проспективное когортное исследование.Diabet Med. 2016; 33 (1): 55–61. DOI: 10.1111 / dme.12807. PubMed
• Zhang P, Lu J, Jing Y, Tang S, Zhu D, Bi Y. Глобальная эпидемиология язв диабетической стопы: систематический обзор и метаанализ. Ann Med. 2017; 49 (2): 106–16. DOI: 10.1080 / 07853890.2016.1231932. PubMed

В DermNet NZ

Другие веб-сайты

Книги о кожных заболеваниях

11 умных советов по уходу за диабетической стопой

Если вы лечите диабет, вы можете столкнуться с проблемами со ступнями и ногами — двумя распространенными осложнениями болезни.Диабет подвергает вас более высокому риску возникновения мозолей, натоптышей, бурситов, волдырей и язв, а высокий уровень сахара в крови означает, что эти незначительные травмы и изменения могут стать воротами к потенциально инвалидизирующим инфекциям.

Но вы можете предпринять несколько шагов, чтобы поддерживать свои ноги в хорошей форме, включая ношение специальной обуви, регулярные осмотры стоп и выполнение упражнений с малой нагрузкой.

Почему вообще возникает это осложнение? Во-первых, знайте, что высокий уровень сахара в крови повреждает нервы.По данным Центра диабета Джослина, исследователи не совсем уверены, как происходит это повреждение, но они думают, что сахар в крови может оказывать негативное влияние на клетки и ферменты нервной системы. Эти поврежденные нервы могут привести к диабетической невропатии — состоянию, при котором вы теряете чувствительность ног или рук.

По данным Национального института диабета, болезней органов пищеварения и почек, невропатия встречается примерно у 70 процентов людей с диабетом, а ее симптомы могут приводить к опасным инфекциям.В конце концов, если вы не чувствуете ног, вы не заметите порезов, язв или боли. И если вы не чувствуете этих раздражений и ран, они могут привести к инфекции, а невылеченные инфекции могут привести к гангрене, которая, в свою очередь, может потребовать ампутации.

Невропатия является причиной сухой кожи, с которой сталкиваются многие люди, страдающие диабетом: поврежденные нервы в ногах не могут получать сигнал пота от мозга. Сухие ступни трескаются, что позволяет микробам проникать в организм. Повреждение нервов также может привести к изменению формы ваших ног, что затрудняет ходьбу в ранее удобной обуви.Это трение создает мозоли и бурситы, которые могут изнашиваться и подвергать кожу воздействию микробов. Кроме того, при диабете кровеносные сосуды сжимаются и затвердевают, что затрудняет борьбу с инфекцией.

Согласно данным Американской диабетической ассоциации, чтобы помочь справиться с этими симптомами, можно безопасно использовать лосьон. Но важно убедиться, что вы не засовываете его между пальцами ног, потому что излишняя влажность в этом ограниченном пространстве может стимулировать рост грибка. Напротив, мочить ноги при диабете — не самая лучшая идея.Такой подход может сделать и без того уязвимую кожу еще более хрупкой и восприимчивой к инфекциям, сделав вашу кожу слишком сухой или слишком мягкой.

Есть ряд других решений для ноющих и чувствительных ног, с которыми вы можете столкнуться на пути к диабету. Прочтите 11 советов, которые помогут вам двигаться вперед с силой и уверенностью в борьбе с болезнью.

Дополнительный отчет Карлин Бауэр

Достоверность и надежность диагностики язв стопы и предызвенных поражений при диабете с использованием современной цифровой фотографии

Фон: Цель этого исследования состояла в том, чтобы определить достоверность и надежность оценки наличия подошвенной язвы стопы и предъязвленных поражений у пациентов с диабетом по цифровым фотографиям, которые были сделаны с использованием нового устройства фотографической визуализации стопы.

Методы: У 32 пациентов с диабетом, у которых была язва стопы или у которых был высокий риск образования язвы (всего 60 футов), были собраны высококачественные фотографические изображения подошвенной поверхности стопы. Каждую ступню оценивали вживую, по фотографиям через 2 недели и еще раз через 4 недели на наличие язвы, обильной мозоли или отсутствия признаков. Каждую стопу оценивали четыре независимо работающих специалиста по уходу за стопами.Баллы согласия рассчитывались с использованием значений κ (диапазон 0–1). Также рассчитывались показатели чувствительности и специфичности.

Полученные результаты: Язвы стопы кумулятивно оценивали 59 раз, мозоли 78 раз, а отсутствие признаков 149 раз во время живой оценки. Согласие с фотографической оценкой было очень хорошим для язвы (κ = 0,87) и отсутствия признаков (κ = 0,83) и хорошим для костной мозоли (κ = 0.61). Чувствительность и специфичность были высокими для язвы (88% и 98% соответственно), мозолей (69% и 89% соответственно) и отсутствия признаков (оба 90%). Согласие между повторными фотографическими оценками внутри наблюдателя было хорошим или отличным для всех результатов и наблюдателей (κ между 0,70 и 1,00). Согласие между наблюдателями для фотографических оценок было хорошим для язвы (κ = 0,72–0,88) и отсутствия признаков (κ = 0,59–0,75) и от умеренного до хорошего для костной мозоли (κ = 0,48–0,73). Для оценки в реальном времени оценки согласия между наблюдателями были лишь немного выше.

Выводы: Данные показывают, что язвы диабетической стопы и предъязвимые поражения могут быть достоверно и надежно диагностированы обученными профессионалами по цифровым фотографиям, сделанным с помощью устройства визуализации стопы. Это поддерживает предполагаемое использование устройства в качестве инструмента телемедицинского мониторинга в домашних условиях для раннего обнаружения диабетической стопы и предотвращения тяжелых осложнений у пациентов с диабетом высокого риска.

Уход за диабетическими ранами | Здоровье стопы | Пациенты

Что такое язва диабетической стопы?

Язва диабетической стопы — это открытая язва или рана, которая возникает примерно у 15 процентов пациентов с диабетом и обычно располагается на подошве стопы. Из тех, у кого развивается язва стопы, 6 процентов будут госпитализированы из-за инфекции или другого осложнения, связанного с язвой.

Диабет является основной причиной нетравматических ампутаций нижних конечностей в Соединенных Штатах, и примерно 14-24 процентам пациентов с диабетом, у которых развивается язва стопы, потребуется ампутация.Язвы стопы предшествуют 85% ампутаций, связанных с диабетом. Однако исследования показали, что развитие язвы стопы можно предотвратить.

Причины

Язва стопы может развиться у любого человека, страдающего диабетом. У коренных американцев, афроамериканцев, выходцев из Латинской Америки и пожилых людей чаще развиваются язвы. Люди, принимающие инсулин, подвержены более высокому риску развития язвы стопы, как и пациенты с заболеваниями почек, глаз и сердца, связанными с диабетом. Избыточный вес, употребление алкоголя и табака также играют роль в развитии язв стопы.

Язвы образуются из-за комбинации факторов, таких как отсутствие чувствительности в стопе, плохое кровообращение, деформация стопы, раздражение (например, трение или давление) и травма, а также длительность диабета. У пациентов, страдающих диабетом в течение многих лет, может развиться невропатия, снижение или полное отсутствие способности чувствовать боль в ногах из-за повреждения нервов, вызванного повышенным уровнем глюкозы в крови с течением времени. Повреждение нерва часто может происходить без боли, и человек может даже не осознавать проблему.Ваш ортопед может проверить стопы на невропатию с помощью простого безболезненного инструмента, который называется мононитью.

Заболевание сосудов может осложнить язву стопы, снижая способность организма к заживлению и увеличивая риск инфекции. Повышение уровня глюкозы в крови может снизить способность организма бороться с потенциальной инфекцией, а также замедлить заживление.

Симптомы

Поскольку многие люди, у которых развиваются язвы стоп, теряют способность чувствовать боль, боль не является обычным симптомом. Часто первое, что вы можете заметить, — это дренаж на носках.Покраснение и отек также могут быть связаны с изъязвлением, и, если оно значительно прогрессировало, может присутствовать запах.

Когда обращаться к ортопеду

При обнаружении язвы немедленно обратитесь за ортопедической медицинской помощью. Язвы стопы у пациентов с диабетом следует лечить, чтобы снизить риск инфицирования и ампутации, улучшить функцию и качество жизни, а также сократить расходы на здравоохранение.

Диагностика и лечение

Основная цель лечения язв стопы — как можно скорее добиться заживления.Чем быстрее заживет, тем меньше вероятность заражения.

При правильном лечении язвы диабетической стопы существует несколько ключевых факторов:

• Профилактика заражения
• Снятие давления с участка, так называемая «разгрузка»
• Удаление омертвевшей кожи и тканей, называемое «санация раны»
• Наложение лекарств или повязок на язву
• Контроль уровня глюкозы в крови и другие проблемы со здоровьем

Не все язвы инфицированы; Однако, если ортопед диагностирует инфекцию, потребуется программа лечения антибиотиками, уход за раной и, возможно, госпитализация.

Чтобы предотвратить инфицирование язвы, важно:

• держать уровень глюкозы в крови под жестким контролем;
• поддерживать чистоту и перевязку язвы;
• ежедневно очищать рану, используя повязку или повязку; и
• не ходить босиком.

Для оптимального заживления язвы, особенно в нижней части стопы, должны быть «разгружены». Вас могут попросить надеть специальную обувь или бандаж, специальные литые детали или использовать инвалидную коляску или костыли.Эти устройства уменьшат давление и раздражение в области язвы и помогут ускорить процесс заживления.

Наука о лечении ран значительно продвинулась за последние десять лет. Известно, что старая мысль «пусть воздух проникает внутрь» вредна для исцеления. Мы знаем, что раны и язвы заживают быстрее и с меньшим риском заражения, если их держать закрытыми и влажными. Использование полноценного бетадина, перекиси водорода, гидромассажных ванн и замачивания не рекомендуется, так как это может привести к дальнейшим осложнениям.

Надлежащее лечение ран включает использование повязок и местных лекарств. Продукты варьируются от физиологического раствора до факторов роста, повязок для язв и заменителей кожи, которые, как было доказано, очень эффективны при заживлении язв стопы.

Для заживления раны необходимо обеспечить адекватное кровообращение к изъязвленной области. Ваш ортопед может определить уровень кровообращения с помощью неинвазивных тестов.

Тщательный контроль уровня глюкозы в крови имеет первостепенное значение при лечении язвы диабетической стопы.Тесное сотрудничество с врачом или эндокринологом для контроля уровня глюкозы в крови улучшит заживление и снизит риск осложнений.

Хирургические варианты : Большинство неинфекционных язв стопы лечатся без хирургического вмешательства; однако, если этот метод лечения не дает результатов, может потребоваться хирургическое вмешательство. Примеры хирургической помощи для снятия давления на пораженный участок включают бритье или иссечение костей, а также исправление различных деформаций, таких как пальцы ног, бурсит или костные неровности.”

Время заживления зависит от множества факторов, таких как размер и расположение раны, давление на рану при ходьбе или стоянии, отек, кровообращение, уровень глюкозы в крови, уход за раной и то, что наносится на рану. Исцеление может произойти в течение нескольких недель или может потребоваться несколько месяцев.

Профилактика

Лучший способ лечить язву диабетической стопы — в первую очередь предотвратить ее развитие. Рекомендуемые рекомендации включают регулярное посещение ортопеда.Ваш ортопед может определить, подвержены ли вы высокому риску развития язвы стопы, и внедрить стратегии профилактики.

Вы подвергаетесь высокому риску, если у вас есть или вы делаете следующее:

• Невропатия
• Плохое кровообращение
• Деформация стопы (например, бурсит, молоток на пальце)
• Носить неподходящую обувь
• Неконтролируемый уровень сахара в крови
• Язвы стопы в анамнезе

Снижение дополнительных факторов риска, таких как курение, употребление алкоголя, высокий уровень холестерина и повышенный уровень глюкозы в крови, имеет важное значение для профилактики и лечения язвы диабетической стопы.Ношение подходящей обуви и носков значительно снизит риски. Ваш ортопед может посоветовать вам выбрать подходящую обувь.

Умение проверять ноги имеет решающее значение, чтобы вы могли как можно раньше обнаружить потенциальную проблему. Ежедневно проверяйте свои ступни — особенно подошву и между пальцами — на предмет порезов, синяков, трещин, волдырей, покраснения, язв и любых признаков аномалии. Каждый раз, когда вы посещаете врача, снимайте обувь и носки, чтобы можно было обследовать ноги.Обо всех обнаруженных проблемах следует как можно скорее сообщать своему ортопеду; какими бы простыми они ни казались вам.

Ключом к успешному заживлению ран является регулярная ортопедическая медицинская помощь, обеспечивающая соблюдение следующего «золотого стандарта» лечения:

• Снижение сахара в крови
• Соответствующая обработка ран
• Лечение любой инфекции
• Снижение трения и давления
• Восстановление адекватного кровотока

Дополнительную информацию можно получить в Американской диабетической ассоциации.

Связанные ресурсы
Найти ортопеда

Все, что вам нужно знать о язвах диабетической стопы

Я думаю, что у меня может быть диабетическая язва стопы — что мне делать?

Что такое язвы диабетической стопы?

Стоит ли мне беспокоиться?

Если вы задумались над любым из этих вопросов, возможно, пришло время поговорить с врачом.

Язвы диабетической стопы — это язвы на ступнях или в любом месте ниже лодыжки, которые могут развиться у людей с диабетом.Если у вас диабет и у вас есть открытая рана на ноге, которая просто не заживает, красная, болезненная и теплая, истекает гной, пахнет странно или просто не проходит, тогда у вас может не быть -заживляющая язва диабетической стопы.

Если это вы, вам нужно как можно скорее обратиться к врачу, чтобы обсудить варианты лечения. .

Язвы диабетической стопы — обычное явление — фактически, у каждого четвертого человека с диабетом после постановки диагноза разовьется хотя бы одна язва. ^[i] Язвы могут быть серьезными и опасными для жизни; они являются основной причиной ампутации из-за диабета.Если вы хотите избежать ампутации стопы из-за диабета, важно, чтобы врач обследовал вашу язву стопы.

Что такое язвы диабетической стопы?

Язвы диабетической стопы обычно начинаются с травмы стопы. Эта травма может возникнуть в результате наступления на прихватку, небольшого пореза от сухой кожи или даже волдыря от обуви, которая не подходит по размеру. У людей, не страдающих диабетом, такие травмы обычно заживают сами по себе. Для людей, живущих с диабетом, это не всегда так.

Что вызывает язвы диабетической стопы?

Вот некоторые состояния, которые увеличивают вероятность образования язвы у пациента с диабетом:

Диабетическая невропатия — Диабет может вызывать повреждение нервов в частях тела, особенно в стопах. Это одно из самых распространенных осложнений, с которыми сталкиваются люди, страдающие диабетом. ^[i] Это повреждение нервов может изменить ощущения в стопах, что может привести к чему угодно — от повышенной чувствительности и боли до покалывания и полной потери чувствительности.

Заболевание периферических артерий (ЗПА) — Возникает из-за закупорки артерий в ногах. Когда у кого-то есть ЗПА, кровеносные сосуды не могут доставлять кислород и питательные вещества, необходимые для заживления язвы. Около 45% язв диабетической стопы возникает у людей, страдающих как диабетической невропатией, так и ЗПА. ^[i] Некоторые симптомы ЗПА включают:

• Боль в ногах из-за активности — боль обычно уменьшается в покое
• Боль в ногах даже в состоянии покоя
• Ноги, которые устают при активности
• Снижение роста волосы на ногах или ногти на ногах
• Одна нога или ступня, которые холоднее другой
• Пальцы или ступня бледного или синего цвета
• Незаживающая язва стопы

Если вы испытываете какой-либо из этих симптомов, примите оценку риска ЗПА и обсудите результаты со своим врачом.Существуют эффективные методы лечения ЗПА, которые могут восстановить кровоток, облегчить симптомы и помочь заживлению язв.

Другие факторы — Другие состояния, повышающие вероятность развития диабетической язвы стопы, могут включать: ампутация или другая язва на ногах

Проблемы со зрением

Хроническая болезнь почек

Высокий уровень сахара в крови ^[i]

Угрожают ли язвы жизни?

Язва сама по себе не опасна для жизни.Однако, если язва не лечить, со временем она может стать опасной для жизни, особенно в следующих случаях:

• Инфекция — Бактерии могут попасть в организм через язву. Любая язва, которая сохраняется более 30 дней, подвержена повышенному риску заражения. [Ii] Бактерии могут вызвать серьезную инфекцию ткани, которая может попасть в кровоток и вызвать опасное для жизни состояние, известное как сепсис. Инфекция также может распространяться, вызывая инфекцию костей, известную как остеомиелит.Если не лечить, остеомиелит также может привести к сепсису. Определенные виды бактерий могут вызывать некротический фасциит — очень агрессивную инфекцию, которая может привести к смерти.
• Ишемия — При наличии ЗПА ткань может погибнуть из-за отсутствия кровотока. Мертвая ткань или гангрена, если ее не лечить, могут инфицироваться и привести к смерти.
• Ампутация — Может показаться странным, что ампутация, которая является лечением язвы стопы, может быть опасной для жизни.Но человек с диабетом, перенесший ампутацию, имеет гораздо более высокий риск смерти, чем человек, не получивший ампутации. ^[iii]

Не ждите

Очень важно серьезно относиться к язве диабетической стопы. Ожидание лечения от язвы более 6 недель может означать, что она не заживет с большей вероятностью. ^[iv] Язвы имеют больше шансов на заживление, если их лечит специализированная бригада, которая может включать специалиста по диабету, специалиста по ранам, специалиста по стопам, специалиста по инфекционным заболеваниям и специалиста по сосудистым заболеваниям, например сосудистый хирург или интервенционный радиолог. ^[v]

Существуют эффективные методы лечения язв стопы, позволяющие избежать ампутации из-за диабета. Если вы обратитесь за лечением раньше, вы увеличите вероятность заживления язвы. Если у вас ЗПА, существуют методы лечения, которые могут увеличить кровоток и способствовать заживлению. Запишитесь на прием к врачу сегодня, если у вас диабетическая язва стопы, которую еще не лечили.

---

Источники:
^[i] Amin, N., and Doupis, J., Болезнь диабетической стопы: от оценки «стопы в группе риска» до новых методов лечения диабетической язвы . World J Diabetes, 2016. 7 (7): p 153-164. http://www.wjgnet.com/1948-9358/full/v7/i7/153.htm (дата обращения 30.07.2016)
^[ii] Lipski, BA, Berendt, AR, Cornia, PB, Pile , JC, Peters, EJ, Armstrong, DG, Deery, HG, Embil, JM, Joseph WS, Karchmer, AW, Pinzur, MS, Senneville, E., 2012 г. лечение инфекций диабетической стопы .Clin Infect Dis, 2012, 54 (12): e132-73. https://www.guideline.gov/summaries/summary/37220/2012-infectious-diseases-society-of-america-clinical-practice-guideline-for-the-diagnosis-and-treatment-of-diabetic-foot- инфекции (данные по состоянию на 11.08.2016)
^[iii] Brownrigg, JRW, Apelqvist, J., Bakker, K., Schaper, NC, and Hinchliffe, RJ, Доказательное лечение ЗПА и диабетической стопы . Euro J Vasc and Endovasular Surg, 2013. 45 (6): стр.673-681. http://www.ejves.com/article/S1078-5884(13)00136-6/abstract (дата обращения 30.07.2016)
^[iv] Марголис, DJ, Аллен-Тейлор, Л., Хоффстад, O., Berlin, JA, Диабетические нейропатические язвы стопы . Уход за диабетом, 2002, 25 (10): стр. 1835-1839 гг. http://care.diabetesjournals.org/content/diacare/25/10/1835.full.pdf (дата обращения 04.08.2016)
^[v] Weck, M., Slesaczeck, T., Paetzold, H ., Мюнх, Д., Наннинг, Т., фон Гагерн, Г., Брехов, А., Дитрих, У., Холферт, М., Борнштейн, С., Бартель, А., Томас, А., Келер, К., и Ханефельд, М., Структурированная медицинская помощь пациентам с язвами диабетической стопы приводит к снижение количества крупных ампутаций . Cardiovascular Diabetology, 2013, 12 : статья 45. http://cardiab.biomedcentral.com/articles/10.1186/1475-2840-12-45 (дата обращения 4.08.2016)

Ампутация и диабет: как для защиты ног

Ампутация и диабет: как защитить ноги

Надлежащее лечение диабета и регулярный уход за ногами помогают предотвратить тяжелые язвы на стопах, которые трудно вылечить и которые могут потребовать ампутации.

Персонал клиники Мэйо

Осложнения диабета могут включать повреждение нервов и плохое кровообращение. Эти проблемы делают ноги уязвимыми для кожных язв (язв), которые могут быстро ухудшиться.

Хорошая новость заключается в том, что правильное лечение диабета и тщательный уход за ногами могут помочь предотвратить язвы на ногах. Фактически, улучшение лечения диабета, вероятно, является причиной того, что количество ампутаций нижних конечностей снизилось более чем на 50 процентов за последние 20 лет.

Когда язвы стопы действительно развиваются, важно немедленно обратиться за помощью.Более 80 процентов ампутаций начинаются с язв стопы. Длительная язва, которая вызывает серьезное повреждение тканей и костей, может потребовать хирургического удаления (ампутации) пальца ноги, ступни или части ноги.

Некоторые люди с диабетом подвержены большему риску, чем другие. Факторы, которые приводят к повышенному риску ампутации, включают:

• Повышенный уровень сахара в крови
• Курение
• Поражение нервов стоп (периферическая невропатия)
• Мозоли или натоптыши
• Деформации стопы
• Нарушение кровообращения в конечностях (заболевание периферических артерий)
• Язвы стопы в анамнезе
• Прошлая ампутация
• Нарушение зрения
• Болезнь почек
• Высокое кровяное давление, выше 140/80 миллиметров ртутного столба (мм рт. Ст.)

Вот то, что вам нужно знать, чтобы ваши ноги оставались здоровыми, признаки, по которым вам нужно обратиться к врачу, и что делать, если ампутация необходима.

Профилактика язв стопы

Лучшая стратегия предотвращения осложнений диабета, включая язвы стопы, — это правильное ведение диабета с помощью здорового питания, регулярных физических упражнений, контроля уровня сахара в крови и соблюдения предписанного режима приема лекарств.

Правильный уход за ногами поможет предотвратить проблемы с ногами и обеспечит своевременную медицинскую помощь в случае возникновения проблем. Советы по правильному уходу за ногами включают следующее:

• Ежедневно проверяйте свои ступни. Проверяйте ноги один раз в день на наличие волдырей, порезов, трещин, язв, покраснения, болезненности или припухлости. Если вам трудно дотянуться до ступней, воспользуйтесь ручным зеркалом, чтобы увидеть ступни. Положите зеркало на пол, если его слишком сложно держать, или попросите кого-нибудь помочь вам.

• Ежедневно мойте ноги. Мойте ноги теплой (не горячей) водой один раз в день. Осторожно высушите их, особенно между пальцами ног. Используйте пемзу, чтобы аккуратно протереть кожу, где легко образуются мозоли.

  Посыпьте между пальцами ног тальк или кукурузный крахмал, чтобы кожа оставалась сухой. Наносите увлажняющий крем или лосьон на верхнюю и нижнюю часть ступней, чтобы кожа оставалась мягкой. Предотвращение трещин на сухой коже помогает предотвратить проникновение бактерий.

• Не удаляйте мозоли или другие повреждения стопы самостоятельно. Чтобы избежать травм кожи, не используйте пилку для ногтей, кусачки для ногтей или ножницы для обработки мозолей, натоптышей, бурситов или бородавок. Не используйте химические средства для удаления бородавок. Обратитесь к врачу или специалисту по стопам (ортопеду) для удаления любого из этих повреждений.
• Тщательно подстригайте ногти на ногах. Подстригайте ногти ровно. Осторожно подпилите острые концы наждачной доской. Обратитесь за помощью к опекуну, если вы не можете самостоятельно подстричь ногти.
• Не ходите босиком. Во избежание травм ног не ходите босиком даже по дому.
• Носите чистые, сухие носки. Носите носки из волокон, которые отводят пот от кожи, например из хлопка и специальных акриловых волокон, а не из нейлона.Избегайте носков с тугими резинками, которые уменьшают кровообращение, или носков со швами, которые могут вызвать раздражение кожи.

• Купите подходящую обувь. Купите удобную обувь, которая обеспечивает поддержку и амортизацию пятки, свода стопы и стопы. Избегайте тесной обуви и туфель на высоких каблуках или узких туфель, которые стесняют пальцы ног.

  Если одна ступня больше другой, покупайте обувь большего размера. Ваш врач может порекомендовать специально разработанную обувь (ортопедическую обувь), которая точно соответствует форме вашей ступни, обеспечивает амортизацию и равномерно распределяет вес на ступни.

• Не курите. Курение ухудшает кровообращение и снижает количество кислорода в крови. Эти проблемы с кровообращением могут привести к более тяжелым ранам и плохому заживлению. Поговорите со своим врачом, если вам нужна помощь в отказе от курения.
• Запланировать регулярные осмотры стоп. Ваш врач или ортопед может осмотреть ваши ноги на предмет ранних признаков повреждения нервов, плохого кровообращения или других проблем со стопами. Запланируйте обследование стоп не реже одного раза в год или чаще, если это рекомендовано вашим доктором.

Признаки неисправности

Обратитесь к врачу, если у вас есть:

• Вросшие ногти на ногах
• Блистеры
• Подошвенные бородавки на подошвах стоп (бугорки телесного цвета с темными пятнами)
• Стопа спортсмена
• Открытая рана или кровотечение
• Вздутие
• Покраснение
• Тепло в одной зоне
• Боль (хотя вы можете ничего не чувствовать, если у вас повреждены нервы)
• Обесцвеченная кожа
• Неприятный запах
• Язва, продолжающаяся более одной-двух недель
• Язва размером более 2 см (3/4 дюйма)
• Болезнь, которая не начинает быстро заживать
• Язва настолько глубокая, что под ней видна кость

Ваш врач осмотрит вашу стопу, чтобы поставить диагноз и назначить соответствующий курс лечения.

Что делать, если ампутация — единственный вариант?

Лечение язв стопы зависит от тяжести раны. Как правило, при лечении используются методы удаления омертвевших тканей или мусора, поддержания чистоты раны и ускорения заживления. Раны необходимо регулярно осматривать, по крайней мере, каждые одну-четыре недели.

Когда состояние приводит к серьезной потере ткани или опасной для жизни инфекции, ампутация может быть единственным вариантом.

Хирург удалит поврежденную ткань и сохранит как можно больше здоровой ткани.После операции вы будете находиться под наблюдением в больнице в течение нескольких дней. Для полного заживления раны может потребоваться от четырех до шести недель.

Помимо вашего основного лечащего врача и хирурга, другие медицинские специалисты, участвующие в вашем плане лечения, могут включать:

• Эндокринолог, , врач со специальной подготовкой в ​​области лечения диабета и других гормональных заболеваний
• Физиотерапевт, , который поможет вам восстановить силы, равновесие и координацию и научит вас использовать протезы конечности, инвалидное кресло или другие приспособления для улучшения вашей мобильности
• Эрготерапевт, , специализируется на терапии для улучшения повседневных навыков, включая обучение использованию адаптивных продуктов для повседневной деятельности
• Психолог, , например, психолог или психиатр, который может помочь вам разобраться с вашими чувствами или ожиданиями, связанными с ампутацией, или справиться с реакциями других людей
• Социальный работник, , который может помочь с доступом к услугам и планированием изменений в уходе

Даже после ампутации важно соблюдать план лечения диабета.Люди, перенесшие одну ампутацию, имеют более высокий риск получить другую. Употребление здоровой пищи, регулярные физические упражнения, контроль уровня сахара в крови и отказ от табака могут помочь вам предотвратить дополнительные осложнения диабета.

23 сентября 2020 г. Показать ссылки

1. Каушанский К. и др., Ред. Осложнения сахарного диабета. В: Гематология Вильямса. 9 изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: образование McGraw-Hill; 2016. http://accessmedicine.mhmedical.com. По состоянию на 20 июня 2017 г.
2. Gregg EW, et al.Изменения в осложнениях, связанных с диабетом, в США, 1990-2010 гг. Медицинский журнал Новой Англии. 2014; 370: 1514.
3. Стандарты медицинской помощи при сахарном диабете — 2017. Ведение диабета. 2017; 40: s1.
4. Beaney AJ, et al. Факторы, определяющие риск ампутации стопы при диабете — Ретроспективный анализ службы ухода за ногами при сахарном диабете. Исследования диабета и клиническая практика. 2016; 114: 69.
5. Диабет и проблемы со стопами. Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек.https://www.niddk.nih.gov/health-information/diabetes/overview/preventing-problems/foot-problems. По состоянию на 21 июня 2017 г.
6. Сегодняшний ортопед говорит о диабете. Американская педиатрическая медицинская ассоциация. http://www.apma.org/diabetes. Доступ 21 июня 2017 г.
7. Ведение диабетической стопы: руководство по клинической практике Общества сосудистой хирургии в сотрудничестве с Американской ассоциацией подиатрической медицины и Обществом сосудистой медицины. Чикаго, штат Иллинойс.; Общество сосудистой хирургии. https://vascular.org/research-quality/clinical-practice-documents/clinical-practice-guidelines. 21 июня 2017 года.
8. Weintraub AC, et al. Клинические проявления, диагностика и лечение диабетических инфекций нижних конечностей. https://www.uptodate.com/contents/search. По состоянию на 20 июня 2017 г.
9. Ампутация. Общество сосудистой хирургии. https://vascular.org/patient-resources/vascular-treatments/amputation. По состоянию на 21 июня 2017 г.

Узнать больше Подробно

Продукты и услуги

1. Книга: Основная книга по диабету

.

3 причины, по которым диабетические раны медленно заживают

Если у вас диабет, вы знаете, что ваш организм не вырабатывает инсулин и не использует его должным образом.

Но знаете ли вы, что диабет затрудняет заживление телу даже очень маленьких ран? Знание этого может помочь вам принять меры, чтобы избежать таких осложнений, как инфекции, которые могут потребовать неотложной медицинской помощи, операции или даже ампутации.

«Людям с диабетом необходимо следить за своим телом на предмет наличия ран и, если они обнаруживаются, обеспечивать правильное лечение даже крошечных порезов», — объясняет доктор Дэвид Панг, сосудистый хирург из Медицинского центра Geisinger Community. «Поскольку высокий уровень глюкозы в крови влияет на способность организма заживлять раны, люди с диабетом подвергаются риску серьезных осложнений».

Он добавляет: «Обычно самые тяжелые раны возникают на ногах, так как эти травмы могут остаться незамеченными».

Доктор Пханг призывает всех, кто страдает диабетом, каждый день проверять свои ступни на предмет порезов, язв или мозолей.«Обязательно осмотрите и свою обувь, так как виной всему может быть плохо подогнанная обувь. Эти мелочи могут иметь большое значение и предотвратить будущие осложнения ».

Ключевым моментом является принятие быстрых превентивных мер. «Если вы заметили ухудшение состояния ран или признаки инфекции, немедленно обратитесь к врачу».

Почему диабетические раны заживают медленно? Вот 3 причины:

1. Повышенный уровень сахара в крови

Уровень сахара в крови — это больше, чем просто цифра на глюкометре.Это играет роль в вашем энергетическом уровне, медицинских потребностях и способности вашего тела заживлять травмы.

«Количество глюкозы или сахара в крови влияет на организм по-разному», — говорит д-р Панг. «С возрастом все мы откладываем кальций и холестерин в наших артериях, что называется атеросклеротическим заболеванием. Это нормальная часть жизни. Но высокий уровень глюкозы нарушает микросреду ваших артерий, и при нарушении баланса ваши кровеносные сосуды могут сжиматься и сужаться с ускоренной скоростью.Это уменьшение кровотока снижает количество кислорода и питательных веществ, необходимых вашим клеткам для правильного функционирования. Если клетки, отвечающие за заживление ран, не функционируют оптимально, ваши раны могут ухудшиться, а в тяжелых случаях стать гангренозными и потребовать ампутации ».

Поддержание стабильного уровня сахара в крови может способствовать более быстрому заживлению ран и травм. Также важно избегать обезвоживания и потреблять достаточно белка.

2. Невропатия

Диабет и высокий уровень сахара в крови могут вызывать повреждение нервов, называемое диабетической невропатией.Невропатия вызывает покалывание и онемение, из-за чего вам будет сложнее почувствовать травму.

«Боль — это хорошо; он позволяет узнать, что что-то не так », — объясняет доктор Пханг. «Если у вас была невропатия, и предмет в вашей обуви порезал вам ногу, вы можете этого не почувствовать. В результате вы можете подвергаться повторяющимся травмам, даже не осознавая этого. Вскоре то, что началось как небольшая рана или порез, может стать большой проблемой. Вот почему ежедневно проверяйте свое тело, чтобы избежать осложнений в будущем.”

Людям с диабетом также следует подстригать ногти на ногах и носить удобную обувь, которая не защемляет и не оставляет волдырей или язв на ногах.

3. Снижение функции иммунной системы

Ваша кожа обеспечивает защитный барьер, предотвращающий попадание микробов и инородных захватчиков внутрь вашего тела. Когда вы преодолеваете этот барьер, ваша иммунная система отвечает за борьбу с инфекциями и их остановку.

Но когда у вас диабет, ваш организм вырабатывает ферменты и гормоны, которые снижают эффективность вашей иммунной системы.Это может привести к инфекциям, из-за которых диабетические раны заживут дольше и потребуют медицинской помощи.

«Ваша иммунная система работает на автопилоте; Другими словами, вы не можете контролировать это, — объясняет доктор Панг. «Но вы можете соблюдать правила гигиены и сохранять раны чистыми и сухими».

Доктор Панг говорит, что цель состоит в том, чтобы предотвратить ухудшение раны, инфицирование и возможное прогрессирование до гангрены.

Одна простая уловка?

«Носите белые носки», — сказал доктор.- призывает Панг. «Если вы видите кровь или дренаж на носке, это означает, что что-то не так».

Понимание того, почему раны медленно заживают, и тщательное наблюдение за ногами — важные шаги для предотвращения порезов и волдырей. Но они все еще могут случиться.

Хорошая новость: медленно заживающие раны можно лечить, удаляя мертвые или поврежденные ткани, применяя компрессионную терапию, ортопедические стельки или гипербарическую кислородную терапию.