Если болит желудок после молочных продуктов: что это и в чем причины?

Содержание

что это и в чем причины?

Это первая статья из серии про непереносимость лактозы. В ней мы расскажем, что это такое, с чем связывают эту проблему и на какие виды ее можно разделить.

Если вы испытывали дискомфорт в кишечнике после молочных продуктов или слышали о том, что взрослым молоко вредно — эта серия статей для вас. В трех материалах мы расскажем о том, что такое непереносимость лактозы, на какие виды ее делят, разберем самые распространенные заблуждения, а также уточним как же с ней жить.

Содержание

Что такое непереносимость лактозы

Это состояние, при котором организму трудно переваривать молоко и молочные продукты. Непереносимость лактозы (молочного сахара) может вызывать диарею, боль, спазмы и вздутие живота, метеоризм и рвоту. Симптомы появляются в течение нескольких часов после приема пищи или напитков с лактозой: молока, йогуртов или сыра.

Обычно у людей организм вырабатывает в тонком кишечнике лактазу — фермент, который расщепляет лактозу на другие сахара (глюкозу и галактозу). Если лактазы не хватает — лактоза перемещается в толстую кишку, где ее начинают перерабатывать бактерии. Но здесь из лактозы появляются уже не сахара, а жирные кислоты, углекислый газ, водород и метан. Это и вызывает все симптомы.

Гены — частая причина непереносимости лактозы

Непереносимость лактозы бывает разных видов. Самая частая в мире — первичная непереносимость лактозы. В этом случае в детстве организм вырабатывает достаточное количество лактазы, но с возрастом теряет эту способность из-за постепенного снижения активности (экспрессии) гена LCT.

Причем чаще с первичной непереносимостью лактозы сталкивается население Африки и Азии, а вот у европейцев в зрелом возрасте такая проблема возникает реже. Это связывают с особой мутацией, появившейся у предков, которые впервые одомашнили коров (и других животных, дающих молоко) и постоянно употребляли молочные продукты.

Существует еще врожденная непереносимость лактозы. Организм таких людей не вырабатывает лактазу с рождения. Это редкое заболевание, которое передается по аутосомно-рецессивному типу наследования.

Что еще приводит к непереносимости лактозы

Еще один вид — вторичная непереносимость лактозы или нехватка лактазы, которая возникает из-за проблем в кишечнике. Это может произойти в любом возрасте после травмы, операции или приема лекарств: например, химиотерапии или длительных курсов антибиотиков.

А еще это может случиться при заболеваниях, вроде гастроэнтерита, болезни Крона, язвенного колита и целиакии. Лечение основного состояния через какое-то время может восстановить уровень лактазы и улучшить симптомы непереносимости лактозы.

Еще выделяют непереносимость лактозы, связанную с преждевременными родами. Некоторые дети, рожденные до 37-й недели беременности, имеют временную непереносимость лактозы. Это связано с тем, что их тонкая кишка не полностью успела развиться к моменту рождения, но по мере взросления ребенка это состояние обычно улучшается или проходит.

На заметку

  • Непереносимость лактозы — это состояние, при котором организму трудно переваривать молоко и молочные продукты из-за нехватки фермента лактазы.
  • Самая частая в мире — первичная непереносимость лактозы, при ней с возрастом снижается активность гена LCT, который отвечает за выработку фермента.
  • Вторичная непереносимость лактозы возникает из-за болезней или травм в кишечнике.
  • Еще непереносимость бывает врожденной, а иногда развивается из-за преждевременных родов.
  • Узнать о своих особенностях метаболизма и проверить, нет ли у вас поломок в генах, связанных с лактозой, можно при помощи  Генетического теста Атлас.

В следующих статьях мы расскажем о том, какие заблуждения существуют о непереносимости лактозы, например, почему она никак не связана с аллергией, и как можно жить с этим состоянием.

  • Mayo Foundation for Medical Education and Research, Lactose intolerance, 2021
  • National Health Service, Lactose intolerance, 2021
  • MedlinePlus, Lactose intolerance, 2021
  • UpToDate, Lactose intolerance: Clinical manifestations, diagnosis, and management, 2021
  • UpToDate, Patient education: Lactose intolerance (The Basics), 2021

Непереносимость лактозы — симптомы, признаки

Оглавление:

Общие сведения

Лактоза – один из сложных сахаров, содержащихся в молоке и во  всех молочных продуктах.

Во время пищеварительного процесса лактоза расщепляется с помощью лактазы (фермента, выделяемого в тонкой кишке) на простые сахара (моносахариды глюкозу и галактозу), которые всасываются в кровоток. «Непереносимость» означает неспособность переваривать лактозу, часто связанную с недостаточностью фермента лактазы. Примерно через 30 минут после употребления молока или молочных продуктов, таких как мороженое или творог и домашний сыр, у людей с непереносимостью лактозы может быть понос (диарея) или схваткообразные боли (спазмы в животе) и вздутие живота (повышенное образование газов в кишечнике), степень тяжести которых зависит от уровня нехватки ферментов. Однако человек с небольшим дефицитом ферментов может не испытывать вовсе никаких симптомов.

Распространено мнение о том, что непереносимость лактозы – это аллергия на молоко. На самом деле это не так, и разница между этими двумя понятиями очень велика. Люди с непереносимостью лактозы не обязательно должны удалять молоко и молочные продукты из своего рациона, но им необходимо контролировать количество молочных продуктов. А вот людям, страдающим от аллергии на молоко, не следует употреблять даже минимального количества молока. К симптомам аллергии на молоко относятся затрудненное дыхание, стеснение в горле, выделения из носа, опухшие глаза и веки, сыпь на коже и рвоту. Непереносимость лактозы проявляется по-другому.

Причины непереносимости лактозы

Врожденный дефицит лактазы, распространенный преимущественно среди лиц, принадлежащих к азиатской расе.

Естественное снижение уровня лактазы, которое начинается еще в детском возрасте (после 3 лет). Насколько значительным будет это снижение, зависит от особенностей организма конкретного человека. Тем не менее, можно с уверенностью сказать, что чем старше человек, тем вероятнее, что он страдает от непереносимости лактозы.

Любое заболевание, которое влияет на клетки тонкой кишки, производящие лактазу, например, воспалительные заболевания и даже грипп. Такое состояние вызывает «вторичную недостаточность лактазы». Это временная проблема, которая исчезает, как только заболевание проходит, поврежденные клетки восстанавливаются и начинают снова вырабатывать ферменты.

Хирургические операции на желудке и кишечнике, которые могут полностью уничтожить способность организма производить лактазу.

Cимптомы непереносимости лактозы

  • понос, жидкий стул;
  • повышенное газообразование;
  • cпазмы в животе.

Что можете сделать Вы

Выясните степень вашей непереносимости лактозы. Кроме наблюдения за реакцией своего организма на молоко и молочные продукты, есть два точных способа проверить непереносимость лактозы:

  • оральный тест на переносимость;
  • тест на водород по дыханию (включает в себя измерение уровня водорода в выдыхаемом воздухе, который зависит от количества непереваренной лактозы).

Попробуйте употреблять продукты с уменьшенным количеством лактозы или вовсе не содержащие лактозы. Не следует полностью лишать себя молочных продуктов, содержащих лактозу, т.к. это не только резко сокращает количество кальция в рационе, но и снижает способность вашего организма усваивать кальций из немолочных продуктов (т.

к. лактоза помогает кишечнику усваивать и удерживать кальций).

Имейте в виду, что обезжиренное молоко не является более безопасным из-за того, что оно менее жирное. Проблема непереносимости связана не с жирностью, а с лактозой. Пахта и ацидофильное молоко также содержат лактозу, поэтому с ними также следует быть осторожным.

Попробуйте йогурт. Многие люди, страдающие от непереносимости лактозы, могут нормально переварить лактозу, содержащуюся в йогурте. При этом йогурт является отличным источником кальция. Используйте метод проб и ошибок, чтобы определить, какой вид йогурта вы переносите лучше всего. Избегайте пастеризованных йогуртов, т.к. пользы от них значительно меньше, а вред от лактозы сохраняется.

Пейте шоколадное молоко. Кальций из такого молока прекрасно усваивается, а шоколадный вкус делает его более приятным. Более того, какао может даже стимулировать активность лактазы.

Некоторые сыры, особенно чеддер, пармезан, швейцарский сыр и моцарелла, являются отличным источником кальция. При этом они неопасны с точки зрения лактозы, т.к. сыворотка, в которой лактозы содержится больше всего, отделяется в процессе приготовления сыра. А вот творог, домашний сыр и рикотта богаты лактозой, поэтому ими не стоит злоупотреблять.

Пейте молоко вместе с едой или со злаковыми продуктами. Прием лактозы одновременно с пищей делает ее переваривание легче и вызывает меньше последствий.

Пейте молоко небольшими порциями (полчашки) несколько раз в день вместе с едой. Это восполнит необходимую дозу кальция и не вызовет особых проблем.

Будьте внимательны и следите за тем, что вы едите. Лактоза может содержаться в хлебе, мороженых овощах, консервированных супах, заправках и соусах для салата, спагетти и т.д., в злаковых завтраках, пирожных, конфетах и даже фармацевтической продукции.

Внимательно следите за признаками непереносимости лактозы. Если у вас есть такая проблема, очень велика вероятность, что она возникнет и у ваших детей. У грудных детей врожденная непереносимость лактозы может угрожать жизни. Как только ребенка, страдающего от непереносимости лактозы, кормят материнским молоком или искусственным питанием, содержащим молоко, у него появляются колики, газообразование, диарея, и он перестает набирать вес. Сегодня доступно специальное искусственное питание, не содержащее лактозу. Обратитесь к педиатру, который подберет для вашего ребенка искусственное питание и сбалансированную диету, которая позволит восполнить необходимую норму кальция в его рационе.

Что может сделать врач

Выписать ферменты в виде таблеток или капель. Для лечения других заболеваний выписывать препараты, не содержащие лактозу.

Назначить лечение тяжелой вторичной недостаточности лактазы.

Диетолог может разработать для вас сбалансированную диету.

Врач-педиатр поможет подобрать для вашего ребенка правильное питание и дать вам необходимые рекомендации по кормлению ребенка.

Профилактические меры непереносимости лактозы

Будьте осторожны и старайтесь не заболеть заболеваниями пищеварительной системы. Кроме этого, почти не существует способов предотвратить такое генетически запрограммированное нарушение, как непереносимость лактозы.

Однако некоторые простые правила предосторожности помогут людям с легкой степенью непереносимости лактазы избежать проявления неприятных симптомов, при этом не лишая себя полностью молока и молочных продуктов.

Если у вас непереносимость лактозы, не лишайте себя совсем молочных продуктов. Попробуйте употреблять в пищу богатые кальцием продукты, например, молоко, но в небольших дозах (меньше чашки) и пейте его во время еды. Обычно сыр и йогурт в небольших количествах достаточно легко переносятся людьми с непереносимостью лактозы.

Также можно попробовать молоко, сыр и творог, не содержащие лактозы или другие источники кальция, например, соевое молоко, миндаль, брокколи и другие зеленые овощи, рыбу и т.д.

Можно ли пить чай с молоком?

Можно ли пить чай и кофе с молоком или есть фрукты с молочными продуктами? Такой вопрос задаёт каждый пятый, приходящий на приём.

Идея о том, что одни продукты нельзя есть с другими, пришла к нам из Аюрведы – древней индийской системы медицины. Согласно ей, существует несколько видов неправильного сочетания:

  • употребление продуктов, обладающих разнонаправленным действием на организм;
  • взаимодействие веществ друг с другом с образованием токсических для организма сочетаний или просто неподходящие человеку продукты.
Так можно ли пить чай с молоком? С одной стороны, этот напиток советуют пить кормящим для увеличения количества молока, с другой – пишут, что комбинация вредна. Чай содержит полифенолы, которые полезны для организма, снижают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и некоторых видов рака. Молоко, в свою очередь, содержит белок казеин, который может связывать эти полезные вещества и препятствовать их усвояемости.

А как же британцы, которые любят пить крепкий черный чай с молоком? Ученые из Исследовательского института в Шотландии тоже озадачились этим вопросом. Тесты показали, что после употребления черного чая концентрация различных полифенолов в крови увеличивается на 10-45% в течение 80 минут вне зависимости от того пили ли участники исследования чай с молоком или без.

Другой наиболее спорной комбинацией является сочетание молочных продуктов с фруктами или шоколадом. Часть тестов показала, что такое сочетание может на 30% снизить антиоксидантный эффект последних. Но, как минимум 70% антиоксидантов остаётся с нами, и это точно полезнее, чем пить сладкий йогурт из магазина. Кроме того, шоколадное молоко является чуть ли не лучшим напитком для восстановления после физической нагрузки и наращивания мышечной массы. По данным других тестов, совместное употребление фруктов и молочных продуктов способствует нормализации микрофлоры кишечника, снижает риск развития остеопороза и позволяет лучше контролировать уровень сахара в крови у больных с сахарным диабетом.

А вы пьете чай или кофе с молоком? Едите творог с фруктами или молочные смузи?

Анна Турушева, диетолог, специалист по питанию и коррекции веса Медицинского центра СКА.
_______________________________________________________________________________________________________
↓ Больше интересного в наших соцсетях ↓ 

Инстаграм

ВКонтакте

Facebook

Непереносимость лактозы | Кедры-Синай

Не то, что вы ищете?

Что такое непереносимость лактозы?

Непереносимость лактозы — это когда ваш организм не может расщеплять или переваривать лактозу. лактоза сахар, содержащийся в молоке и молочных продуктах.

Непереносимость лактозы возникает, когда ваш тонкий кишечник не вырабатывает достаточного количества пищеварительного фермент под названием лактаза.Лактаза расщепляет лактозу в пище, чтобы ваше тело могло ее усвоить. Это. Люди с непереносимостью лактозы имеют неприятные симптомы после еды или питья. молоко или молочные продукты. Эти симптомы включают вздутие живота, диарею и газы.

Непереносимость лактозы — это не то же самое, что пищевая аллергия на молоко.

Непереносимость лактозы чаще всего встречается у американцев азиатского происхождения, афроамериканцев, мексиканцев. американцы и коренные американцы.

Что вызывает непереносимость лактозы?

Непереносимость лактозы может возникнуть как у детей, так и у взрослых. Вот некоторые распространенные причины этого условия:

  • Непереносимость лактозы часто передается по наследству. В этих случаях со временем организм человека может вырабатывать меньше фермента лактазы. Симптомы могут возникать во время подростковые или взрослые годы.
  • В некоторых случаях тонкая кишка перестает вырабатывать лактазу после травмы или после заболевание или инфекция.
  • Некоторые дети, рожденные слишком рано (недоношенные дети), могут не вырабатывать достаточное количество лактазы. Часто это краткосрочная проблема, которая исчезает.
  • В очень в редких случаях некоторые новорожденные не могут вырабатывать лактазу с рождения.

Каковы симптомы непереносимости лактозы?

Симптомы у каждого человека могут различаться. Симптомы часто начинаются от 30 минут до 2 часов. после еды или напитков, содержащих лактозу.

Симптомы могут включать:

  • Спазмы и боли в животе
  • Тошнота
  • Вздутие живота
  • Газ
  • Диарея

Насколько серьезны ваши симптомы, зависит от того, сколько лактозы вы приняли. Так и будет также зависит от того, сколько лактазы вырабатывает ваш организм.

Симптомы непереносимости лактозы могут выглядеть как другие проблемы со здоровьем. Всегда видеть вашего поставщика медицинских услуг, чтобы быть уверенным.

Как диагностируется непереносимость лактозы?

Ваш лечащий врач расскажет вам о вашем прошлом здоровье и семейной истории. Он или она проведет вам медицинский осмотр.

Вас могут попросить не есть молоко или молочные продукты в течение короткого времени, чтобы проверить, ваши симптомы улучшаются.

Вам также могут назначить тесты на непереносимость лактозы. К ним могут относиться:

  • Тест на переносимость лактозы. Этот тест проверяет, как ваша пищеварительная система усваивает лактозу. Вас спросят не есть или пить что-либо примерно за 8 часов до теста.Часто это означает не есть после полуночи. Для теста вы будете пить жидкость, содержащую лактозу. немного крови образцы будут взяты в течение 2-часового периода. Они проверят уровень сахара в крови (кровь уровень глюкозы). Если уровень сахара в крови не повышается, возможно, у вас непереносимость лактозы.
  • Дыхательный водородный тест. Вы будете пить жидкость с большим содержанием лактозы. Ваше дыхание будет проверено несколько раз.Высокий уровень водорода в вашем дыхании может означать, что у вас непереносимость лактозы.
  • Тест на кислотность кала. Этот тест используется для младенцев и детей младшего возраста. Проверяет количество кислоты в стул. Если кто-то не переваривает лактозу, его стул будет содержать молочную кислоту, глюкозу, и другие жирные кислоты.

Как лечить непереносимость лактозы?

Не существует лечения, которое могло бы помочь вашему организму вырабатывать больше лактазы.Но вы можете управлять свои симптомы, изменив свой рацион.

В Раньше людям с непереносимостью лактозы советовали прекратить употреблять молочные продукты. Сегодня эксперты в области здравоохранения предлагают вам попробовать разные молочные продукты и посмотреть, какие из них вызывают меньше симптомов. Таким образом, вы все еще можете получать достаточное количество кальция и других важных питательных веществ. такие как витамин Д.

Симптомы непереносимости лактозы могут быть неприятными, но они не причинят вам вреда.Так что попробуй найти молочные продукты, которые не вызывают серьезных симптомов.

Вот несколько советов по управлению лактозой в вашем рационе:

  • Старт медленно. Попробуйте добавить небольшое количество молока или молочных продуктов и посмотрите, как тело реагирует.
  • Есть молоко и молочные продукты с другими продуктами. Вы можете обнаружить, что у вас меньше симптомов, если вы принимаете молоко или молочные продукты во время еды. Попробуйте есть сыр с крекерами или есть молоко с хлопьями.
  • Ешьте молочные продукты продукты с естественным низким содержанием лактозы. К ним относятся твердые сыры и йогурт.
  • Искать безлактозное и с пониженным содержанием лактозы молоко и молочные продукты .Их можно найти во многих продовольственных магазинах. Они такие же, как обычное молоко и молочные продукты. Но они к ним добавляют фермент лактазу.
  • Спросить о лактазные продукты. Спросите своего поставщика медицинских услуг, следует ли вам принимать лактазу таблетки или капли лактазы, когда вы едите или пьете молочные продукты.

Если у вас возникли проблемы с поиском молочных продуктов, которые не вызывают симптомов, поговорите со своим врачом. поставщик медицинских услуг.Он или она может предложить другие продукты, чтобы убедиться, что вы получаете достаточно кальция. Возможно, вам придется принимать добавки кальция.

Дети с непереносимостью лактозы должны быть осмотрены врачом. Дети а подросткам нужны молочные продукты. Они являются основным источником кальция для роста костей. и здоровье. Они также содержат другие питательные вещества, необходимые детям для роста.

Жизнь с непереносимостью лактозы

Непереносимость лактозы может возникать каждый раз, когда вы перекусываете или принимаете пищу.Итак, вам нужно к будьте осторожны с продуктами, которые вы едите каждый день. Но многие люди могут терпеть определенное количество лактозы и не нужно полностью отказываться от нее.

Важно читать этикетки на продуктах. Лактозу часто добавляют в некоторые коробочные, консервированные, замороженные и готовые продукты, такие как:

  • Хлеб
  • Зерновые
  • Мясные обеды
  • Заправки для салатов
  • Смеси для тортов и печенья
  • Сливки для кофе

Проверьте этикетки продуктов питания на наличие слов, которые могут означать, что в продукте содержится лактоза, например:

  • Масло сливочное
  • Сыр
  • Кремовый
  • Сухое молоко
  • Сухие вещества молока
  • Сухое молоко
  • Сыворотка

Когда мне следует позвонить своему лечащему врачу?

Позвоните своему поставщику медицинских услуг, если у вас возникли проблемы с устранением симптомов. Некоторые симптомы может быть стыдно. Ваш лечащий врач может работать с вами, чтобы помочь сохранить их под контролем.

Ключевые моменты о лактозе нетерпимость

  • Непереносимость лактозы — это когда ваш организм не может расщеплять или переваривать лактозу. лактоза сахар, содержащийся в молоке и молочных продуктах.
  • Это происходит, когда вам не хватает фермента лактазы.Лактаза ломается снижение лактозы в пище.
  • Наиболее распространенными симптомами непереносимости лактозы являются спазмы и боль в животе, тошнота, вздутие живота, газы и диарея.
  • Не существует лечения, которое могло бы помочь вашему организму вырабатывать больше лактазы.
  • Вы можете управлять своими симптомами, изменив свой рацион. Или вы можете принимать ферментные добавки, когда вы едите или пьете продукты, содержащие лактозу.
  • Это важно поговорить со своим врачом о получении достаточного количества кальция и витамина D.

Следующие шаги

подсказки чтобы помочь вам получить максимальную отдачу от посещения вашего поставщика медицинских услуг:

  • Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите, чтобы произошло.
  • Перед визитом запишите вопросы, на которые вы хотите получить ответы.
  • Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задавать вопросы и помнить, что делает ваш поставщик медицинских услуг. говорит тебе.
  • При посещении запишите название нового диагноза и любых новых лекарств, лечения или анализов. Также запишите любые новые инструкции, которые дает ваш провайдер. ты.
  • Знайте, почему прописывается новое лекарство или лечение и как оно вам поможет.Также знайте, каковы побочные эффекты.
  • Спросите, можно ли лечить ваше состояние другими способами.
  • Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
  • Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство или не пройдете тест или процедура.
  • Если у вас запланирована повторная встреча, запишите дату, время и цель визита. тот визит.
  • Знайте, как вы можете связаться со своим поставщиком медицинских услуг, если у вас есть вопросы.

Медицинский обозреватель: Рэймонд Кент Терли BSN MSN RN

Медицинский обозреватель: Джон Ханрахан, доктор медицины

Медицинский обозреватель: L Renee Watson MSN RN

© 2000-2021 Компания StayWell, ООО. Все права защищены. Эта информация не предназначена для замены профессиональной медицинской помощи. Всегда следуйте инструкциям своего лечащего врача.

Не то, что вы ищете?

Непереносимость лактозы — Болезни и состояния

Непереносимость лактозы неизлечима, но большинство людей могут контролировать свои симптомы, внося изменения в свой рацион.

Некоторые случаи непереносимости лактозы, например, вызванные гастроэнтеритом, носят временный характер и проходят через несколько дней или недель. Другие случаи, например те, которые вызваны наследственным генетическим дефектом или долгосрочным основным заболеванием, вероятно, останутся на всю жизнь.

Изменение диеты

В большинстве случаев сокращения или отказа от источников лактозы и замены их безлактозными альтернативами достаточно для контроля симптомов непереносимости лактозы.

Точные изменения, которые вам необходимо внести в свой рацион, зависят от того, насколько вы чувствительны к лактозе. Некоторые люди могут без проблем переносить некоторое количество лактозы в своем рационе, в то время как другие испытывают симптомы после употребления пищи, содержащей лишь небольшое количество лактозы.

Если вы решили поэкспериментировать с тем, что можно и что нельзя есть, обязательно вводите новые продукты постепенно, а не все сразу. Это поможет вам привыкнуть к любым продуктам, к которым вы можете быть чувствительны, и определить те, которые вызывают проблемы.

Употребление меньшего количества продуктов, содержащих лактозу, или полный отказ от них может означать, что вы упускаете из своего рациона определенные витамины и минералы и увеличиваете риск осложнений. Вам также необходимо убедиться, что вы получаете достаточное количество питательных веществ из безлактозных продуктов или пищевых добавок.

Если вы или ваш ребенок чрезвычайно чувствительны к лактозе, поговорите со своим лечащим врачом о своей диете.

Молочные продукты богаты кальцием, необходимым для здоровья костей, поэтому вам может потребоваться регулярная проверка плотности костей.

Вас могут направить к диетологу (эксперту в области диетологии и питания), который может посоветовать, какие продукты следует включать в ваш рацион или рацион вашего ребенка.

Источники лактозы

Некоторые из основных источников лактозы, которые вам, возможно, придется сократить или избегать, если у вас непереносимость лактозы, описаны ниже.

Молоко

Основным источником лактозы является молоко, включая коровье, козье и овечье молоко. В зависимости от того, насколько легкой или тяжелой является ваша непереносимость лактозы, вам может потребоваться изменить количество молока в вашем рационе.

Например:

  • вы можете добавлять молоко в чай ​​или кофе, но не в хлопья
  • некоторые продукты, содержащие молоко, такие как молочный шоколад, могут быть разрешены в небольших количествах
  • вы можете обнаружить, что употребление молока как части еды, а не само по себе, улучшает усвоение лактозы

Если даже небольшое количество молока вызывает симптомы, вы можете попробовать альтернативу, например, соевое или рисовое молоко (см. ниже).

Молочные продукты

Другие молочные продукты, изготовленные из молока, такие как масло, мороженое и сыр, также могут содержать большое количество лактозы, и, возможно, их следует избегать, если у вас непереносимость лактозы.

Однако некоторые молочные продукты, такие как твердый сыр и йогурт, содержат меньше лактозы, чем молоко и другие продукты, поэтому вы все равно можете их есть.

Стоит поэкспериментировать с разными продуктами, чтобы выяснить, есть ли какие-либо молочные продукты, которые вы можете есть, потому что они являются хорошим источником основных питательных веществ, таких как кальций.

Другие продукты и напитки

Помимо молока и молочных продуктов, есть и другие продукты и напитки, которые иногда могут содержать лактозу.

К ним относятся:

  • сливки для салата, заправка для салата и майонез
  • печенье
  • шоколад
  • вареные конфеты
  • торты
  • некоторые виды хлеба и других хлебобулочных изделий
  • немного сухих завтраков
  • пакеты смесей для приготовления блинов и печенья
  • пакеты с картофелем быстрого приготовления и супом быстрого приготовления
  • некоторые переработанные мясные продукты, такие как нарезанная ветчина

Тщательно проверяйте ингредиенты всех продуктов питания и напитков, потому что молоко или лактоза часто являются скрытыми ингредиентами.

Лактоза, содержащаяся в некоторых продуктах, не обязательно будет указана отдельно на этикетке, поэтому вам необходимо проверить список ингредиентов для молока, сыворотки, творога и молочных продуктов, таких как сыр, масло и сливки.

Может показаться, что некоторые ингредиенты содержат лактозу, хотя на самом деле это не так, например, молочная кислота, лактат натрия и масло какао. Этих ингредиентов не нужно избегать, если у вас непереносимость лактозы.

Лекарства

Некоторые лекарства, отпускаемые по рецепту, без рецепта и дополнительные лекарства, могут содержать небольшое количество лактозы.Хотя этого обычно недостаточно, чтобы вызвать симптомы непереносимости лактозы у большинства людей, это может вызвать проблемы, если у вас серьезная непереносимость или вы принимаете несколько разных лекарств.

Если вам нужно начать принимать новое лекарство, узнайте у своего лечащего врача или фармацевта, не содержит ли оно лактозу.

Безлактозные продукты и напитки

В супермаркетах продается ряд альтернативных продуктов и напитков, заменяющих молоко и молочные продукты, которых вам следует избегать.

Продукты и напитки, которые обычно не содержат лактозу, включают:

  • соевое молоко, йогурты и некоторые сыры
  • Молоко, приготовленное из риса, овса, миндаля, фундука, кокоса, лебеды и картофеля
  • продуктов, на которых есть знаки «без молочных продуктов» или «подходит для веганов»
  • рожковые батончики

Вы также можете купить коровье молоко, содержащее дополнительное количество лактазы (фермент, используемый для переваривания лактозы). Это означает, что вы по-прежнему получаете питательные преимущества молока, но у вас меньше шансов испытать какие-либо симптомы после его употребления.

Получение достаточного количества кальция

Если вы не можете есть большинство молочных продуктов, возможно, вы не получаете достаточного количества кальция в своем ежедневном рационе. Кальций выполняет несколько важных функций, в том числе:

  • помогает укрепить кости и зубы
  • регуляция мышечных сокращений (включая сердцебиение)
  • обеспечение нормального образования тромбов

Поэтому рекомендуется выбирать безлактозные продукты с добавлением кальция и следить за тем, чтобы в вашем рационе были альтернативные источники кальция, такие как:

  • зеленые листовые овощи, такие как шпинат, листовая капуста, брокколи, белокочанная капуста и бамия
  • соевые бобы
  • тофу
  • гайки
  • хлеб и все, что сделано из обогащенной муки
  • рыба, содержащая съедобные кости (например, сардины, лосось и сардины)

Вы также можете купить комбинированные добавки кальция и витамина D в большинстве фармацевтов для поддержания здоровья костей.

Важно проконсультироваться с врачом общей практики или диетологом, следует ли вам принимать добавки, так как прием чрезмерно высоких доз кальция может вызвать побочные эффекты.

Заменители лактазы

В дополнение к изменениям в рационе вам также может быть полезно принимать жидкие капли, таблетки или капсулы, содержащие заменители лактазы. Они доступны в большинстве магазинов здоровой пищи.

Заменители лактазы заменяют лактазу, которую не вырабатывает тонкая кишка, что может уменьшить ваши симптомы, помогая вашему организму легче расщеплять лактозу в вашем рационе.

Заменители лактазы можно добавлять в молоко или принимать непосредственно перед приемом пищи, содержащей лактозу.

Непереносимость лактозы у детей

Если у вашего ребенка непереносимость лактозы, он может потреблять небольшое количество лактозы без каких-либо симптомов. Это вполне безопасно, но вам, возможно, придется поэкспериментировать, чтобы выяснить, сколько они могут с комфортом съесть или выпить.

Если ваш ребенок не переносит лактозу, ваш врач может направить вас к диетологу за советом по питанию, поскольку маленьким детям важно включать в свой рацион определенные питательные вещества для обеспечения здорового роста и развития.

В целом одни и те же правила в отношении продуктов, которые следует пробовать или избегать, одинаковы для детей и взрослых (см. выше).

Для детей с непереносимостью лактозы безлактозные молочные смеси можно купить в аптеках и супермаркетах. Тем не менее, соевая смесь не рекомендуется для детей младше шести месяцев, поскольку она содержит гормоны, которые могут помешать физическому и сексуальному развитию вашего ребенка в будущем.

Детям, находящимся на грудном вскармливании, могут быть полезны капли заменителя лактазы, которые помогают их организму переваривать лактозу, содержащуюся в грудном молоке.

У многих детей непереносимость лактозы носит временный характер и проходит через несколько недель. После этого можно безопасно постепенно вводить в рацион молоко и молочные продукты.

Симптомы непереносимости лактозы | Everyday Health

Молочные продукты являются важной частью сбалансированного питания, обеспечивая организм кальцием, белком и различными витаминами, в том числе A, B12 и D.

Если вы отказываетесь от молочных продуктов, но не дополняете свой рацион продуктами По данным Harvard Health Publishing, содержащие эти необходимые минералы и витамины, у вас могут возникнуть осложнения, в том числе состояние низкой минеральной плотности костной ткани, называемое остеопенией, которое может привести к остеопорозу, расстройству тонкой кости, которое увеличивает риск переломов.

Поговорите со своим врачом или диетологом о том, получаете ли вы необходимые питательные вещества.

Тесты на непереносимость лактозы

Простым методом определения возможной непереносимости лактозы является так называемая молочная проба.

Выпейте стакан молока после отказа от молочных продуктов в течение нескольких дней; если вы испытываете характерные симптомы непереносимости лактозы, перечисленные выше, у вас, вероятно, есть заболевание.

Ваш врач также проведет ряд тестов, чтобы определить, есть ли у вас непереносимость лактозы, в том числе:

  • Водородный дыхательный тест
  • Анализ крови на непереносимость лактозы
  • Биопсия кишечника
  • Анализ на кислотность кала
  • простая и в целом точная методика диагностики непереносимости лактозы.

    Ваш врач попросит вас выпить жидкость с известным количеством лактозы в ней, а затем попросит вас вдохнуть в устройство, которое измеряет количество водорода в вашем дыхании.

    Если у вас непереносимость лактозы, бактерии в вашем кишечнике будут переваривать сахар и выделять водород и метан, которые может обнаружить устройство.

    В качестве альтернативы ваш врач может выполнить тип анализа крови, называемый тестом на переносимость лактозы. По данным Harvard Health Publishing, сегодня этот тест используется редко.

    Через два часа после того, как вы выпьете раствор лактозы, ваш врач возьмет кровь и проверит ее на глюкозу — сахар, образующийся при расщеплении лактозы лактазой.

    Если уровень глюкозы не повысился или повысился незначительно, это означает, что ваш организм не переваривает лактозу.

    Инвазивная биопсия кишечника также доступна для диагностики непереносимости лактозы. По данным Национальной службы здравоохранения, сегодня этот тест также редко используется.

    Гастроэнтеролог с помощью длинного тонкого хирургического инструмента, называемого эндоскопом, возьмет образец слизистой оболочки тонкой кишки.Затем образец будет протестирован на активность лактазы.

    По данным Stanford Children’s Health, тест на кислотность стула доступен для младенцев и детей, которые не могут пройти другие тесты.

    Этот тест выявляет непереносимость лактозы путем выявления повышения кислотности или рН стула, вызванного бактериями, ферментирующими лактозу в толстой кишке.

    Дополнительная отчетность по Эшли Уэлч .

    Существуют ли средства от боли в животе при непереносимости лактозы?

    Травяные чаи могут помочь при болях в животе из-за непереносимости лактозы.

    Изображение предоставлено: Maximilian Stock Ltd./Photographer’s Choice/GettyImages

    Симптомы непереносимости лактозы можно лечить так же, как дискомфорт в животе, вызванный другими причинами. Тем не менее, с болью в желудке, связанной с непереносимостью лактозы, лучше всего справиться, если решить эту проблему до употребления молочных продуктов.

    Совет

    Упражнения и травяные чаи, приготовленные с имбирем, ромашкой, семенами фенхеля и имбирем, могут уменьшить боль в животе, вызванную непереносимостью лактозы. Симптомы можно предотвратить, избегая молочных продуктов, добавляя лактазу или употребляя пробиотики.

    Расщепление лактозы

    Лактоза — это вид сахара, содержащийся в молоке и продуктах из молока, таких как сыр, мороженое и масло. Не все молочные продукты содержат одинаковое количество лактозы. Пахта, йогурт и выдержанный сыр содержат меньше лактозы, чем молоко, сливки и свежие сыры.

    Ферменты, вырабатываемые в тонком кишечнике, реагируют с некоторыми продуктами питания, помогая расщеплять молекулы для усвоения питательных веществ в организме. Дефицит фермента препятствует абсорбции молекул, на которые он воздействует.

    Люди с недостатком или дефицитом фермента лактазы не могут правильно переваривать продукты, содержащие лактозу. Непереваренные молекулы могут привести к абдоминальным симптомам, таким как газы и спазмы.

    Степени непереносимости лактозы

    По данным MedlinePlus, дети рождаются со способностью вырабатывать лактазу и переваривать лактозу в грудном молоке. Многие люди перестают вырабатывать лактазу по мере старения и больше не нуждаются в молоке в своем рационе. Люди, у которых больше не вырабатывается лактаза, действительно не переносят лактозу и не могут правильно переваривать молочные продукты.

    Некоторые люди сохраняют способность вырабатывать лактазу, но они по-прежнему не могут эффективно переваривать или усваивать лактозу, особенно в больших количествах. У этих людей нарушение пищеварения лактозы вызывает те же симптомы, что и непереносимость лактозы. Согласно исследованию, опубликованному в мае 2016 года в журнале Nutrition Journal, они могут потреблять небольшое количество молочных продуктов до того, как симптомы непереносимости лактозы подействуют.

    Тестирование на непереносимость лактозы

    Неспособность переваривать лактозу можно определить путем оценки образца крови, образца кала или дыхательного теста.Анализ кала обычно проводится у более молодых пациентов и анализирует образец кала на наличие кислот из-за непереваренной лактозы.

    Анализы крови и дыхания начинаются с приема жидкости с высоким содержанием лактозы. Уровень глюкозы в крови обычно повышается после употребления лактозы, но остается стабильным у человека, чей организм не переваривает лактозу. Дыхательный тест измеряет количество водорода, выделяемого при ферментации лактозы в толстой кишке.

    Люди, которые испытывают боль в желудке после употребления молочных продуктов, должны обратиться к врачу, чтобы определить, не переносят ли они лактозу.Боль в животе, связанная с употреблением молочных продуктов, может указывать на аллергию на молоко, а не на его непереносимость, и требует отдельного диагноза.

    лактоза Симптомы непереносимости

    Непереваренная лактоза в тонком кишечнике вызывает симптомы пищеварительного дискомфорта. Симптомы возникают не сразу после еды, а откладываются до тех пор, пока пища не попадет в тонкую кишку, примерно через полчаса-два часа после употребления молочных продуктов. Симптомы несерьезны, но могут быть неприятными.

    Без фермента лактазы, расщепляющего лактозу на более простые молекулы сахара, такие как глюкоза и галактоза, более крупная молекула лактозы не может всасываться в тонком кишечнике. Бактерии в кишечнике ферментируют непереваренные молекулы лактозы, которые выделяют газ в качестве побочного продукта. Газ в тонкой и толстой кишке может вызывать несколько симптомов, в том числе:

    • Острая боль в животе
    • Абдоминальные спазмы
    • Тошнота
    • Рвота
    • Вздутие живота
    • Метеоризм

    Присутствие непереваренной лактозы в кишечнике также может увеличить количество воды, попадающей в толстую кишку.В результате у людей с непереносимостью лактозы может возникнуть диарея после употребления молочных продуктов.

    Подробнее: Мороженое и диарея

    лактоза Лечение непереносимости после еды

    После того, как человек с лактозной недостаточностью употребил молоко или пищу на основе молока, не принимая добавку лактазы, симптомы, скорее всего, неизбежны. Симптомы газовой боли и вздутия живота можно уменьшить с помощью физической активности, которая помогает вывести из организма избыток газа.Ходьба, растяжка и йога могут стимулировать выделение газов, что частично облегчит боль.

    Другие домашние средства от дискомфорта, связанного с непереносимостью лактозы, включают употребление травяных чаев, которые помогают уменьшить газообразование и спазмы. Чаи из мелиссы, ромашки или семян фенхеля могут помочь при избытке газов, скопившихся в кишечнике, а также при метеоризме.

    Имбирный чай помогает уменьшить газообразование, вздутие живота и спазмы в животе. Мятный чай может ускорить процесс пищеварения, что может помочь быстрее пройти стул и избавиться от избыточного газа в кишечнике.

    Подробнее: 4 упражнения и позы йоги для избавления от газов

    Предотвращение симптомов непереносимости лактозы

    Клиника Майо отмечает, что с непереносимостью лактозы можно эффективно бороться, избегая потребления молока и молочных продуктов. Для многих людей прием добавки с лактазой в виде пилюль или таблеток во время употребления может предотвратить появление симптомов, поскольку добавка помогает расщеплять лактозу в тонком кишечнике.Как избегание, так и прием пищевых добавок требуют решения проблемы до употребления или употребления продуктов, содержащих лактозу.

    Выбор продуктов без лактозы или продуктов с низким содержанием лактозы легче усваивается, что может уменьшить или устранить потребность в обезболивании при непереносимости лактозы. Такие сыры, как чеддер, пармезан, проволоне и швейцарский, содержат мало лактозы. Безлактозные молочные продукты и молочные продукты с повышенным содержанием лактазы, доступные в продуктовых магазинах, также помогают потребителям избежать симптомов непереносимости лактозы.

    Замена продуктов на молочной основе безмолочными продуктами также может устранить потенциальный дискомфорт в животе.Немолочные напитки, сыры, йогурт и мороженое из сои, миндаля, кокоса и других растительных продуктов безопасны для употребления.

    Подробнее: «Без лактозы» и «Без молока» означают одно и то же?

    Пробиотики для лечения непереносимости лактозы

    Благоприятные для кишечника бактерии, известные как пробиотики, такие как содержащиеся в йогурте, могут быть полезны для переваривания лактозы. Исследование Nutrition Journal , проведенное в 2016 году, показало, что ежедневная доза определенного штамма Lactobacillus acidoholus , называемого DDS-1, может уменьшить симптомы дискомфорта в животе у людей с непереносимостью лактозы.

    Испытуемой группе давали дозу бактерий один раз в день в течение четырех недель и просили оценивать их симптомы в течение шести часов после употребления лактазы. Оцененные симптомы включали спазмы, диарею, рвоту, метеоризм и слышимые звуки кишечника. Группа, получавшая добавки DDS-1, сообщила о снижении тяжести всех симптомов по сравнению с группой плацебо.

    Йогурт и другие кисломолочные продукты обычно легче перевариваются, чем неферментированные молочные продукты. Согласно исследованию Nutrition Journal , бактерии Lactobacillus acidoholus в культивированном йогурте и пробиотических добавках производят лактазу в кишечнике.Лактаза, образующаяся в результате употребления этих бактерий, может помочь людям с непереносимостью лактозы лучше переваривать молочные продукты без неприятных побочных эффектов.

    Симптомы и причины непереносимости лактозы

    Каковы симптомы непереносимости лактозы?

    Если у вас непереносимость лактозы, у вас могут появиться симптомы в течение нескольких часов после употребления молока или молочных продуктов или других продуктов, содержащих лактозу. Ваши симптомы могут включать

    Ваши симптомы могут быть легкими или тяжелыми, в зависимости от того, сколько у вас лактозы.

    Если у вас непереносимость лактозы, у вас могут появиться симптомы в течение нескольких часов после приема пищи или напитков. которые содержат лактозу.

    Что вызывает непереносимость лактозы?

    Непереносимость лактозы вызывается мальабсорбцией лактозы. Если у вас мальабсорбция лактозы, ваш тонкий кишечник вырабатывает низкий уровень лактазы — фермента, расщепляющего лактозу, — и не может переваривать всю лактозу, которую вы едите или пьете.

    Непереваренная лактоза попадает в толстую кишку. Бактерии в толстой кишке расщепляют лактозу и создают жидкость и газ.У некоторых людей эта дополнительная жидкость и газ вызывают симптомы непереносимости лактозы.

    В некоторых случаях причиной непереносимости лактозы являются ваши гены. Гены играют роль в следующих состояниях, которые могут привести к снижению уровня лактазы в тонком кишечнике и нарушению всасывания лактозы:

    • Неперсистенция лактазы. У людей с непостоянством лактазы тонкий кишечник вырабатывает меньше лактазы после младенческого возраста. Уровень лактазы снижается с возрастом. Симптомы непереносимости лактозы могут проявиться только в более позднем детстве, в подростковом возрасте или в раннем взрослом возрасте.Неперсистенция лактазы, также называемая первичной недостаточностью лактазы, является наиболее распространенной причиной низкого уровня лактазы.
    • Врожденная лактазная недостаточность. При этом редком заболевании тонкая кишка вырабатывает мало лактазы или вообще не вырабатывает ее, начиная с рождения.

    Не все причины непереносимости лактозы являются генетическими. Следующее также может привести к непереносимости лактозы:

    • Травма тонкой кишки. Инфекции, заболевания или другие состояния, которые повреждают тонкую кишку, такие как болезнь Крона или глютеновая болезнь, могут привести к уменьшению выработки лактазы.Лечение других заболеваний, например медикаментозное, хирургическое или лучевая терапия, также может привести к повреждению тонкой кишки. Непереносимость лактозы, вызванная повреждением тонкой кишки, называется вторичной непереносимостью лактозы. Если причина травмы устранена, вы, возможно, снова сможете переносить лактозу.
    • Преждевременные роды. У недоношенных детей или детей, рожденных слишком рано, тонкая кишка может не вырабатывать достаточное количество лактазы в течение короткого времени после рождения. Тонкий кишечник обычно вырабатывает больше лактазы по мере взросления ребенка.

    В чем разница между непереносимостью лактозы и аллергией на молоко?

    Непереносимость лактозы и аллергия на молоко — разные состояния с разными причинами. Непереносимость лактозы вызвана проблемами с перевариванием лактозы, натурального сахара в молоке. Напротив, аллергия на молоко вызвана реакцией вашей иммунной системы на один или несколько белков в молоке и молочных продуктах.

    Аллергия на молоко чаще всего проявляется в первый год жизни, тогда как непереносимость лактозы обычно появляется позже. 3,4 Непереносимость лактозы может вызывать неприятные симптомы, а серьезная аллергическая реакция на молоко может быть опасной для жизни.

    Ссылки

    [3] Луйт Д., Болл Х., Маквана Н. и др.; Комитет по стандартам медицинской помощи (SOCC) Британского общества аллергии и клинической иммунологии (BSACI). Руководство BSACI по диагностике и лечению аллергии на коровье молоко. Клиническая и экспериментальная аллергия. 2014;44(5):642–672.

    [4] Bayless TM, Brown E, Paige DM.Неперсистенция лактазы и непереносимость лактозы. Текущие гастроэнтерологические отчеты. 2017;19(5):23.

    Этот контент предоставляется как услуга Национального института диабета, болезней органов пищеварения и почек. (NIDDK), часть Национального института здоровья. NIDDK переводит и распространяет результаты исследований для расширения знаний и понимания здоровья и болезней среди пациентов, медицинских работников и общественности. Контент, созданный NIDDK, тщательно проверяется учеными NIDDK и другими экспертами.

    NIDDK выражает благодарность:
    Rachel Fisher, MS, MPH, RD, NIDDK Office of Nutrition Research

    Симптомы непереносимости лактозы и глютеновой болезни — рефлюкс, боль в животе, язвы

    Проблемы с животиком? Когда у некоторых людей диагностируют целиакию, они также обнаруживают, что у них непереносимость лактозы и трудности с перевариванием молока и молочных продуктов. Читайте дальше, чтобы узнать все о непереносимости лактозы, целиакии и их симптомах.Гастроэнтерологи — это врачи, которые специализируются на диагностике и лечении расстройств пищеварения, включая непереносимость лактозы и целиакию.

    Обзор непереносимости лактозы

    Непереносимость лактозы — это состояние, при котором у людей появляются симптомы пищеварения после употребления или употребления молока или молочных продуктов. Люди с непереносимостью лактозы не могут полностью переваривать сахар в молочных продуктах. Непереносимость лактозы вызвана дефицитом в организме фермента, называемого лактазой. Непереносимость лактозы не является серьезной. Ваш врач может сделать анализ дыхания, крови или кала, чтобы выяснить, вызваны ли ваши проблемы непереносимостью лактозы.

    Симптомы непереносимости лактозы

    После того, как вы выпьете или съедите молочные продукты, вы можете почувствовать тошноту. У вас также может быть жидкий стул или диарея, газы, боль или спазмы в нижней части живота, урчание или булькающие звуки в нижней части живота. или вздутие живота. Если у вас непереносимость лактозы, вы все равно можете есть или пить молоко в небольших количествах.Некоторым людям лучше, если они едят молочные продукты во время еды.

    Обзор целиакии

    Целиакия — это заболевание, вызванное употреблением белка, называемого глютеном, который содержится в ржи, ячмене и пшенице. Когда человек с глютеновой болезнью ест продукты, содержащие глютен, запускается аномальная иммунная реакция, которая повреждает небольшую часть кишечника, называемую ворсинками. Долгосрочные осложнения глютеновой болезни включают рак кишечника, заболевания печени и недоедание, которые могут привести к остеопорозу и анемии. Чем дольше люди не лечатся, тем выше риск долговременных осложнений.

    Симптомы целиакии

    Многие люди с глютеновой болезнью не имеют симптомов. Пищеварительные симптомы, включая вздутие живота, метеоризм, боль, диарею, запор, тошноту, рвоту и раздражительность, чаще встречаются у детей. Взрослые могут испытывать онемение рук и ног, боль в суставах или костях, утомляемость, тревогу, депрессию, стоматит во рту, судороги, зуд и кожную сыпь.

    Если вы испытываете какие-либо симптомы непереносимости лактозы или глютеновой болезни, запишитесь на прием к гастроэнтерологу. Верните свою жизнь в нужное русло, получив лучшее доступное лечение. Визит к гастроэнтерологу принесет все необходимое вам облегчение без особых хлопот и затрат.

    %PDF-1.4 % 261 0 объект > эндообъект внешняя ссылка 261 78 0000000016 00000 н 0000002429 00000 н 0000002576 00000 н 0000003300 00000 н 0000003446 00000 н 0000003592 00000 н 0000003621 00000 н 0000004058 00000 н 0000004331 00000 н 0000004637 00000 н 0000004949 00000 н 0000005542 00000 н 0000005569 00000 н 0000005681 00000 н 0000005828 00000 н 0000006132 00000 н 0000006419 00000 н 0000006841 00000 н 0000007251 00000 н 0000007288 00000 н 0000007338 00000 н 0000007452 00000 н 0000011632 00000 н 0000012020 00000 н 0000012166 00000 н 0000016860 00000 н 0000023488 00000 н 0000023636 00000 н 0000029820 00000 н 0000037432 00000 н 0000044102 00000 н 0000051323 00000 н 0000057758 00000 н 0000058238 00000 н 0000058528 00000 н 0000060177 00000 н 0000103071 00000 н 0000104609 00000 н 0000104711 00000 н 0000118004 00000 н 0000118074 00000 н 0000118317 00000 н 0000118723 00000 н 0000118970 00000 н 0000119495 00000 н 0000119641 00000 н 0000119711 00000 н 0000119802 00000 н 0000134206 00000 н 0000134496 00000 н 0000134779 00000 н 0000134806 00000 н 0000135187 00000 н 0000135257 00000 н 0000135348 00000 н 0000151114 00000 н 0000151408 00000 н 0000151712 00000 н 0000151739 00000 н 0000152140 00000 н 0000175431 00000 н 0000175707 00000 н 0000176102 00000 н 0000183651 00000 н 0000183923 00000 н 0000184292 00000 н 0000189491 00000 н 0000205928 00000 н 0000224921 00000 н 0000263402 00000 н 0000263854 00000 н 0000264101 00000 н 0000264247 00000 н 0000264393 00000 н 0000268860 00000 н 0000274538 00000 н 0000002249 00000 н 0000001856 00000 н трейлер ]/Предыдущая 456148/XRefStm 2249>> startxref 0 %%EOF 338 0 объект >поток hb«Pd`hg`c`y Ā

    .
Leave a Reply

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

2022 © Все права защищены.