| Алмагель® | Сусп. д/приема внутрь 2.18 г+350 мг/5 мл: фл. 170 мл в компл. с дозир. ложкой. рег. №: П N012742/01 от 26.02.10 | |||
| Алмагель® | ||||
| Алмагель® А | ||||
| Алмагель® А | ||||
| Алмагель® НЕО | Сусп. д/приема внутрь 340 мг+395 мг+36 мг/5 мл: фл. 170 мл 1 шт. в компл. с мерн. ложкой рег. №: П N013310/01 от 18.09.09 | |||
| Алмагель® НЕО | Сусп. д/приема внутрь 340 мг+395 мг+36 мг/5 мл: пак. 10 мл 10 или 20 шт. рег. №: П N013310/01 от 18.09.09Сусп. д/приема внутрь 340 мг+395 мг+36 мг/5 мл: фл. 170 мл 1 шт. в компл. с мерн. ложкой | |||
| Бефунгин | ||||
| Бифидумбактерин Форте® | Капс. 50 млн.КОЕ (5 доз): фл. 10, 18 или 30 шт. рег. №: ЛСР-007830/08 от 06.10.08 Дата перерегистрации: 04.06.20Порошок д/приема внутрь 50 млн. КОЕ (5 доз): пак. 10 или 30 шт. рег. №: Р N000361/01 от 11.08.11 | |||
| Бифидумбактерин Форте® | Капс. 50 млн.КОЕ (5 доз): банки 10, 18 или 30 шт. Капс. 50 млн.КОЕ (5 доз): фл. 10, 18 или 30 шт. рег. №: ЛСР-007830/08 от 06.10.08 Дата перерегистрации: 04.06.20Порошок д/приема внутрь 50 млн. КОЕ (5 доз): пак. 10 или 30 шт. рег. №: Р N000361/01 от 11.08.11 | |||
| Бускопан® | Супп. ректальные 10 мг: 10 шт. рег. №: П N014739/01 от 14.04.09 | |||
| Бускопан® | Супп. ректальные 10 мг: 10 шт. рег. №: П N014739/01 от 14.04.09 | |||
| Бускопан® | Таб., покр. оболочкой, 10 мг: 10, 20 или 40 шт. рег. №: П N014393/01 от 15.08.08 | |||
| Бускопан® | Таб., покр. оболочкой, 10 мг: 10, 20 или 40 шт. рег. №: П N014393/01 от 15.08.08 | |||
| Винилин | Жидкость д/внутрен. и наружн. прим. 50 г: фл.1 шт. рег. №: ЛС-000216 от 07.02.11Жидкость д/внутрен. и наружн. прим. 100 г: фл. 1 шт. рег. №: ЛС-000216 от 07.02.11 Дата перерегистрации: 21.08.18 | |||
| Винилин | Жидкость д/внутрен. и наружн. прим. 50 г: фл.1 шт. рег. №: ЛС-000216 от 07.02.11Жидкость д/внутрен. и наружн. прим. 100 г: фл. 1 шт. рег. №: ЛС-000216 от 07.02.11 Дата перерегистрации: 21.08.18 | |||
| Галавит® | Супп. ректальные 50 мг: 5 или 10 шт. рег. №: ЛСР-002796/10 от 02.04.10 | |||
| Галавит® | Супп. ректальные 100 мг: 5 или 10 шт. рег. №: Р N000088/03 от 10.10.08 | |||
| Галавит® | Супп. ректальные 50 мг: 5 или 10 шт. рег. №: ЛСР-002796/10 от 02.04.10 | |||
| Галавит® | Супп. ректальные 100 мг: 5 или 10 шт. рег. №: Р N000088/03 от 10.10.08 | |||
| Гастал® | Таб. д/рассасывания (вишневые): 12, 24 или 48 шт. рег. №: ЛС-002166 от 12.05.11 Дата перерегистрации: 11.08.20Таб. д/рассасывания (мятные): 12, 24 или 48 шт. рег. №: ЛС-002166 от 12.05.11 Дата перерегистрации: 11.08.20 | контакты: ТЕВА (Израиль) | ||
| Гастал® | Таб. д/рассасывания: 12, 30 или 60 шт. рег. №: П N014448/01 от 12.05.11Таб. д/рассасывания 450 мг+300 мг: 12, 30 или 60 шт. рег. №: ЛП-№(000129)-(РГ-R U) от 01.02.21 | контакты: ТЕВА (Израиль) | ||
| Гастал® | Таб. д/рассасывания (вишневые): 12, 24 или 48 шт. рег. №: ЛС-002166 от 12.05.11 Дата перерегистрации: 11.08.20Таб. д/рассасывания (мятные): 12, 24 или 48 шт. рег. №: ЛС-002166 от 12.05.11 Дата перерегистрации: 11.08.20 | контакты: ТЕВА (Израиль) | ||
| Гастал® | Таб. д/рассасывания: 12, 30 или 60 шт. рег. №: П N014448/01 от 12.05.11Таб. д/рассасывания 450 мг+300 мг: 12, 30 или 60 шт. рег. №: ЛП-№(000129)-(РГ-R U) от 01.02.21 | контакты: ТЕВА (Израиль) | ||
| Гастронал | Гранулы гомеоп.: 15, 30 или 50 г банки рег. №: ЛП-001353 от 13.12.11 | |||
| Гастронал | Гранулы гомеоп.: 15, 30 или 50 г банки рег. №: ЛП-001353 от 13.12.11 | |||
| Гастрофарм® | Таб.: 6 или 18 шт. рег. №: П N011992/01 от 04.04.07 | |||
| Гастрофарм® | Таб.: 6 или 18 шт. рег. №: П N011992/01 от 04.04.07 | |||
| Дротаверин | Таб. 40 мг: 10, 14, 20, 50 или 200 шт. рег. №: ЛС-002398 от 07.02.11 | |||
| Дротаверин | Таб. 40 мг: 20 шт. рег. №: ЛС-001440 от 04.04.11 | |||
| Дротаверин | Таб. 40 мг: 10, 20 или 50 шт. рег. №: ЛС-001518 от 17.02.11 | |||
| Дротаверин | Таб. 40 мг: 10, 14, 20, 50 или 200 шт. рег. №: ЛС-002398 от 07.02.11 | |||
| Дротаверин | Таб. 40 мг: 20 шт. рег. №: ЛС-001440 от 04.04.11 | |||
| Дротаверин | Таб. 40 мг: 10, 20 или 50 шт. рег. №: ЛС-001518 от 17.02.11 | |||
| Дротаверин-АЛСИ | Таб. 40 мг: 10, 20, 30, 40, 50 или 100 шт. рег. №: ЛС-000705 от 30.06.10 | |||
| Дротаверин-АЛСИ | Таб. 40 мг: 10, 20, 30, 40, 50 или 100 шт. рег. №: ЛС-000705 от 30.06.10 | |||
| Иберогаст® | Капли д/приема внутрь: фл. 50 мл или 100 мл с капельницей рег. №: ЛП-000094 от 21.12.10 | |||
| Иберогаст® | Капли д/приема внутрь: фл. 50 мл или 100 мл с капельницей рег. №: ЛП-000094 от 21.12.10 | |||
| Маалокс® | Сусп. д/приема внутрь 3.5 г+4 г/100 мл: фл. 250 мл 1 шт. рег. №: П N014986/02 от 29.06.09 Дата перерегистрации: 11.09.17Сусп. д/приема внутрь 525 мг+600 мг/15 мл: пак. 6 или 30 шт. рег. №: П N016126/01 от 04.03.10 Дата перерегистрации: 08.05.20Таб. жевательные (без сахара) 400 мг+400 мг: 10 шт. рег. №: П N014986/01 от 15.12.08 Дата перерегистрации: 08.05.20Таб. жевательные 400 мг+400 мг: 10 или 20 шт. рег. №: П N014986/01 от 15.12.08 Дата перерегистрации: 16.03.17 | |||
| Маалокс® | Сусп. д/приема внутрь 3.5 г+4 г/100 мл: фл. 250 мл 1 шт. рег. №: П N014986/02 от 29.06.09 Дата перерегистрации: 11.09.17Сусп. д/приема внутрь 525 мг+600 мг/15 мл: пак. 6 или 30 шт. рег. №: П N016126/01 от 04.03.10 Дата перерегистрации: 08.05.20Таб. жевательные (без сахара) 400 мг+400 мг: 10 шт. рег. №: П N014986/01 от 15.12.08 Дата перерегистрации: 08.05.20Таб. жевательные 400 мг+400 мг: 10 или 20 шт. рег. №: П N014986/01 от 15.12.08 Дата перерегистрации: 16.03.17 | |||
| Но-шпа® | Таб. 40 мг: 6, 24, 60, 64 или 100 шт. рег. №: П N011854/02 от 23.07.10 | |||
| Но-шпа® | Таб., покр. пленочной оболочкой, 40 мг: 24 шт. рег. №: ЛП-005601 от 20.06.19 | |||
| Но-шпа® | Таб. 40 мг: 6, 24, 60, 64 или 100 шт. рег. №: П N011854/02 от 23.07.10 | |||
| Но-шпа® | Таб., покр. пленочной оболочкой, 40 мг: 24 шт. рег. №: ЛП-005601 от 20.06.19 | |||
| Но-шпа® форте | Таб. 80 мг: 10 или 24 шт. рег. №: П N015632/01 от 18.03.09 | |||
| Но-шпа® форте | Таб. 80 мг: 10 или 24 шт. рег. №: П N015632/01 от 18.03.09 | |||
| Новобисмол® | Таб., покр. пленочной оболочкой, 120 мг: 8, 10, 14, 16, 20, 24, 28, 30, 32, 40, 42, 48, 50, 56, 60, 64, 70, 80, 84, 96, 98, 100, 112, 120, 140, 224 или 240 шт. рег. №: ЛП-001879 от 11.10.12 Дата перерегистрации: 12.07.18 | |||
| Новобисмол® | Таб., покр. пленочной оболочкой, 120 мг: 8, 10, 14, 16, 20, 24, 28, 30, 32, 40, 42, 48, 50, 56, 60, 64, 70, 80, 84, 96, 98, 100, 112, 120, 140, 224 или 240 шт. рег. №: ЛП-001879 от 11.10.12 Дата перерегистрации: 12.07.18 | |||
| Облепиховое масло | Масло д/приема внутрь, местного и наружного прим.: фл. 30 мл, 50 мл, 100 мл рег. №: ЛП-002408 от 21.03.14 Дата перерегистрации: 22.03.19Масло д/приема внутрь и местного прим. 100 мл: фл. 1 шт. рег. №: 71/273/10 от 05.04.72 | |||
| Облепиховое масло | Масло д/приема внутрь, местного и наружного прим.: фл. 30 мл, 50 мл, 100 мл рег. №: ЛП-002408 от 21.03.14 Дата перерегистрации: 22.03.19Масло д/приема внутрь и местного прим. 100 мл: фл. 1 шт. рег. №: 71/273/10 от 05.04.72 | |||
| Ромашки экстракт масляный | Экстракт д/приема внутрь масляный: фл. 50 мл, 90 мл или 100 мл рег. №: ЛП-001150 от 11.11.11 | |||
| Ромашки экстракт масляный | Экстракт д/приема внутрь масляный: фл. 50 мл, 90 мл или 100 мл рег. №: ЛП-001150 от 11.11.11 | |||
| Солодки корни | Сырье растительное-порошок 1.5 г: фильтр-пакеты 10 или 20 шт. рег. №: Р N003169/01 от 01.04.11Сырье растительное-порошок 1.5 г: фильтр-пакеты 10 или 20 шт. рег. №: Р N003169/02 от 21.02.11 | |||
| Солодки корни | Сырье растительное-порошок 1.5 г: фильтр-пакеты 10 или 20 шт. рег. №: Р N003169/01 от 01.04.11Сырье растительное-порошок 1.5 г: фильтр-пакеты 10 или 20 шт. рег. №: Р N003169/02 от 21.02.11 | |||
| Спазмол® | Таб. 40 мг: 10, 20, 30, 40, 50, 60, 100, 150, 250, 5000, 10000 или 25000 шт. рег. №: Р N001132/01 от 17.03.08 | |||
| Спазмол® | Таб. 40 мг: 10, 20, 30, 40, 50, 60, 100, 150, 250, 5000, 10000 или 25000 шт. рег. №: Р N001132/01 от 17.03.08 | |||
| Спазоверин | Таб. 40 мг: 10, 20, 30, 40, 50, 60, 80, 100, 120, 150, 200 или 300 шт. рег. №: П N014468/01-2002 от 20.11.08Таб. 80 мг: 10, 20, 30, 40, 50, 60, 80, 100, 120, 150, 200 или 300 шт. рег. №: П N014468/01-2002 от 20.11.08 | |||
| Спазоверин | Таб. 40 мг: 10, 20, 30, 40, 50, 60, 80, 100, 120, 150, 200 или 300 шт. рег. №: П N014468/01-2002 от 20.11.08Таб. 80 мг: 10, 20, 30, 40, 50, 60, 80, 100, 120, 150, 200 или 300 шт. рег. №: П N014468/01-2002 от 20.11.08 | |||
| Сушеницы топяной трава | Сырье растительное измельченное 35 г: пачки рег. №: ЛП-000491 от 01.03.11 | |||
| Сушеницы топяной трава | Сырье растительное измельченное 35 г: пачки рег. №: ЛП-000491 от 01.03.11 | |||
| Фамотидин | Таб., покр. оболочкой, 20 мг: 7, 10, 14, 20, 21, 28, 30, 40, 42, 56, 60, 70, 80, 100, 140 или 200 шт. рег. №: ЛС-000123 от 18.03.10Таб., покр. оболочкой, 40 мг: 7, 10, 14, 20, 21, 28, 30, 40, 42, 56, 60, 70, 100 или 140 шт. рег. №: ЛС-000123 от 18.03.10 | |||
| Фамотидин | Таб., покр. оболочкой, 20 мг: 7, 10, 14, 20, 21, 28, 30, 40, 42, 56, 60, 70, 80, 100, 140 или 200 шт. рег. №: ЛС-000123 от 18.03.10Таб., покр. оболочкой, 40 мг: 7, 10, 14, 20, 21, 28, 30, 40, 42, 56, 60, 70, 100 или 140 шт. рег. №: ЛС-000123 от 18.03.10 | |||
| Чаги настойка | Настойка 100 г/1 л: фл. 40 или 100 мл рег. №: ЛСР-002620/09 от 02.04.09 | |||
| Чаги настойка | Настойка 100 г/1 л: фл. 40 или 100 мл рег. №: ЛСР-002620/09 от 02.04.09 | |||
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У СТАЦИОНАРНЫХ БОЛЬНЫХ
Язвенная болезнь, несмотря на совершенствование профилактических и лечебно-диагностических методов, остаётся одним из наиболее распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта болезни [6, 8 9]. Значимость данной проблемы в основном обусловлена широкой распространённостью и встречается у 5-10% лиц среди населения. В частности, ЯБ ДПК выявляется у 6-10 % населения мира. В США, у 10 % взрослого населения выявляются случаи язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки [3].
Заболевание значительно чаще встречается у мужчин: среди мужчин и женщин в соотношении 2:1 при язвенной болезни желудка и в соотношении 4:1 при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Выраженный половой диморфизм язвенной болезни с высокой частотой встречаемости у мужчин в возрасте после 20 лет и заметным снижением к 40 годам при параллельном нарастании в этом же возрастном периоде уровня заболеваемости у женщин может указывать на несомненное участие в ее генезе гормонального звена репродуктивной системы [12]. В возрастных группах язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки встречается чаще от 25 до 50 лет, а язвенная болезнь желудка — от 40 до 60 лет [4, 16]. Вследствие этого возможны некоторые особенности в диагностики язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов разных возрастных групп обусловленные клиническим течением самой язвенной болезни.
По последниму IV Маастрихтскому соглашению стратегия «test-and-treat» считается оптимальной для необследованных пациентов с жалобами с учетом диспепсии в регионах с высокой распространенностью Н. pylori (≥ 20%, вся Российская Федерация). Этот подход рекомендуют регулировать с учетом соотношения затрат и пользы на местах и не применяется у больных с настораживающими симптомами (анемия, потеря массы тела, рвота и т. д.) и у пациентов пожилого возраста (возраст определяется на основании риска рака желудка в данном регионе). Основными неинвазивными методами, которые рекомендуются для данной стратегии, признаны уреазный дыхательный тест и определение антигена Н. pylori в кале с помощью моноклональных антител (фекальный антигенный тест). Могут также применяться утвержденные в данном регионе серологические методы обнаружения антител к Н. pylori [3].
Рекомендованные методы исследования верификации Н. pylori и инструментальные исследования для уточнения локализации и размеров язвенного дефекта, однако в клинической практике используются не все рекомендованные методы. Таким образом, представляет интерес оценка клинических проявлений и методов диагностики язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов разных возрастных групп.
Целью исследования является оценка эпидемиологии и диагностики язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов разных возрастных групп находящиеся на лечении в гастроэнтерологическом отделении стационара в г. Белгороде.
Материалы и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ 205 историй болезней за 2013 г. пациентов старше 20 лет, проходивших стационарное лечение в гастроэнтерологическом отделении терапевтического корпуса МБУЗ «Городская больница №2» г. Белгорода по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: мужчин — 130 (63,4%) и женщин — 75 (36,6%) разных возрастных групп. Средний возраст пациентов составлял 53,5±2,9 года (у мужчин средний возраст — 51,4±3,8 года, а у женщин – 57,2±4,7 года).
Пациентам, помимо сбора анамнеза, проводилось общеклиническое обследование, проведение фиброгастроскопии (ФГДС), контрастная рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки, а так же диагностика инфекции H. pylori с помощью метода быстрого уреазного теста. При выявлении сопутствующих заболеваний были проведены дополнительные клинические, инструментальные методы исследования и даны консультации специалистов по данному заболеванию.
Результаты исследования и их обсуждение. При сборе анамнеза было выявлено, что у 30 (14,6%) пациентов язвенная болезнь диагностирована впервые: у 20 (15,4%) мужчин и 10 (13,3%) женщин. В литературе описано, что в молодом возрасте мужчины страдают язвенной болезнью в 2-5 раз чаще, чем женщины, после 40 лет возрастные отличия стираются [1, 2].
Повторно, в течение года, с рецидивом язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки находились на лечении 5 (2,4%) больных (все 5 больных были женщинами – 33,3%), 4 из них не соблюдали рекомендации данные им при выписке, что свидетельствует о низкой приверженности (комплаенса) пациентов к соблюдению рекомендаций данные им при выписке.
Диагностика H. pylori с помощью метода быстрого уреазного теста была проведена у 20 (9,8%) пациентов (10 (7,7%) мужчин и 10 (13,3%) женщин). Отсутствие H. pylori-инвазии выявлено в 2,4% (5 больных, все были мужчинами).
Результаты данной диагностики показали, что из 20 пациентов положительные результаты были получены у 15 (7,3%) больных. Соответственно, эти результаты не могут объективно отражать уровень инфицированности инфекцией H. pylori среди населения, так как диагностику проводили у небольшого числа больных. Проведенная диагностика соответствует стандартом, поскольку точность амбулаторных экспресс-тестов ограничена. [10,11, 14]. Что касается уреазного дыхательного теста, в одном исследовании утверждается, что прием кислого пробного завтрака может устранить проблему ложноотрицательных результатов [15]. Применение блокаторов Н2-рецепторов значительно реже приводит к ложноотрицательным результатам, поэтому при использовании лимонной кислоты необязательно прекращать их прием перед проведением теста.
Из анамнеза известно, что всего у 9 (4,5%) человек ранее проводилась диагностика H. рylori, что крайне низко в соответствии с современной стратегией диагностики и лечения ЯБ. Возможно, это связано с тем, что данный вид обследования не входит в бесплатный перечень обследований в поликлинике, кроме того необходимо усовершенствование врачей первичного звена в гастроэнтерологическом аспекте.
Эндоскопическое исследование (ФГДС) проводилось 195 пациентам (95,1%). Данное исследование относится к обязательным методам обследования и подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры, позволяет оценить состояние дна и краев язвы, выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки, нарушения гастродуоденальной моторики.
Контрастная рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки проводилась у 125 (61,0%) пациентов. Рентгенологическое исследование: обнаруживается прямой признак ЯБ – «ниша» на контуре или на рельефе слизистой оболочки и косвенные признаки заболевания (местный циркулярный спазм мышечных волокон на противоположной по отношению к язве стенке желудка, конвергенция складок слизистой оболочки к «нише», рубцово-язвенная деформация желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, нарушения гастродуоденальной моторики). Выявлено, что значительно чаще проводили ФГДС, чем контрастную рентгенографию желудка и двенадцатиперстной кишки. Это объясняется тем, что ФГДС имеет ряд преимуществ перед контрастной рентгенографией желудка и двенадцатиперстной кишки (непосредственной визуализацией патологического процесса, возможностью взятия биопсии из поражённого участка и т.д.). Хотя контрастная рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки не потеряла актуальности сегодня – простота в использовании, нет психологического барьера со стороны пациентов связанных с процессом проведения ФГДС.
По результатам проведённых инструментальных исследований (ФЭГДС и контрастная рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки) была определена локализация патологического процесса в желудке и двенадцатиперстной кишки. Язвы чаще локализуются у больных в луковицы двенадцатиперстной кишки (у 135 (65,8%) больных), реже в желудке (у 60 (29,3%) больных) и крайне редко в желудке и в двенадцатиперстной кишке (у 10 (4,9%) больных), что согласуется со многими исследованиями [5]. Соотношение локализации язв в желудке, луковице двенадцатиперстной кишки, а так же в желудке и двенадцатиперстной кишке составляет 1:2,25:0,17.
Язвенная болезнь желудка чаще встречается у мужчин 40 (30,8%) в сравнении с 20 (26,7%) женщин. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки встречалась у 135 (65,8%) больных: из них у 85 (65,4%) мужчин и 50 (66,7%) женщин). В 4,9% (10 больных) (5 (3,8%) мужчин и 5 (6,6%) женщин) – язва локализовалась в желудке и двенадцатиперстной кишке.
Осложнения язвенной болезни были выявлены у 170 (82,9%) больных (95 мужчин (73,0%) и 75 женщин (100,0%)). У пациентов имелось от 2 до 3 осложнений основного заболевания, из которых чаще всего встречались: рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки — 170 (82,9%) больных, недостаточность кардии — 45 (22,0%) больных и желудочно-кишечное кровотечение — 35 (17,1%) больных. Все это диктует необходимость более эффективного лечения и профилактики ЯБ.
Сопутствующими заболеваниями страдали 145 (70,7%) пациентов (85 (65,4%) мужчин и 60 (80,0%) женщин). Пациенты имели в среднем от 4 до 6 сопутствующих заболеваний. Среди сопутствующих заболеваний чаще всего встречались: хронический гастрит — 85 (41,5%) больных и артериальная гипертензия – 65 (31,7%), в равных соотношениях по гендерному признаку. Ишемическая болезнь сердца выявлена у 40 (19,5%) больных, дисциркуляторная энцефалопатией у 30 (14,6%) больных, встречалась чаще среди женского пола. В среднем пациенты имели от 4 до 6 сопутствующих заболеваний, что согласуется с данными исследования Л.Б. Лазебника и В.Н. Дроздовой в котором выявлено, что у больных диагностируют от 5 до 8 нозологических форм одновременно [5].
Заключение. Таким образом, было выявлено, что у подавляющего большинства пациентов не проводилась диагностика H. pylori-ассоциированной язвенной болезни и вследствие этого имеется большая возможность ошибочного выбора тактики лечения. Для устранения этой причини необходимо целенаправленное усовершенствование врачей в гастроэнтерологическом аспекте. Наиболее частым осложнением ЯБ стала рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки у 82,9% больных, недостаточность кардии выявлена у 22,0% больных и желудочно-кишечное кровотечение у17,1% больных.
Кроме этого, для исключения повторных госпитализаций и повышения эффективности лечения необходимо повышение комплаенса пациентов (необходимо тщательно объяснить и инструктировать пациентов о соблюдении рекомендаций данных им при выписке и приёме лекарственных средств), поскольку 4 из 5 вновь госпитализированных пациентов не соблюдали рекомендации данные им при выписке.
Эзофагогастродуоденоскопия. Что это? Как проходит исследование? Как подготовиться? Нужно ли проходить повторно? Что такое Helicobacter pylori?
Эзофагогастродуоденоскопия (синонимы: ЭГДС, ФЭГДС (где Ф — фибро), ВЭГДС (где В — видео), гастроскопия) — эндоскопический метод диагностики заболеваний глотки, пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки.
Гастроскоп представляет из себя гибкую трубку, со сложным внутренним строением, с камерой на конце. Гастроскоп вводится через рот в пищевод, далее желудок и 12-перстную кишку; при этом, для адекватного осмотра, через канал в эндоскопе подается воздух, а через другой канал забирается лишняя жидкость.
Как проходит исследование?На отделении эндоскопии СПб НИИФ эзофагогастродуоденоскопию выполняют под местной анестезий (10%-ый Лидокаин-спрей) или под внутривенным наркозом. Пациент находится в положении на левом боку. Процедура длится несколько минут, ее длительность зависит от патологии, выявляемой в процессе исследования.
Эзофагогастродуоденоскопия – безболезненное исследование, однако оно сопровождается неприятными ощущениями в виде подташнивания и потягивания в животе. У абсолютного большинства пациентов исследование не вызывает значительных трудностей.
Как подготовиться к ЭГДС?Довольно просто. Необходимо не есть и не пить утром, в день исследования.⠀ НО! При постоянном приеме препаратов (артериальная гипертензия, заболевания сердца, сахарный диабет и т.д.), лекарства обязательно принимаются рано утром (минимум за 4 часа до исследования).
Что нужно взять с собой?⠀- Заключение предыдущей ЭГДС
- Выписки из стационара (если были операции на органах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и/или имеются заболевания ЖКТ)
- Направление от врача (при наличии)
- После лечения гастрита, язвенной болезни, рефлюкс-эзофагита (обычно через один месяц)
- По назначению врача
- При наличии язвенной болезни желудка и/или луковицы 12-перстной кишки, гастроэзофагиальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), хронического гастрита, (периодичность осмотра назначается врачом-гастроэнтерологом или терапевтом, обычно один раз в год).
Отделение эндоскопии СПб НИИФ оснащено современной аппаратурой, позволяющей оценить изображение в HD-качестве, а также использовать дополнительные способы усиления изображения (I-SCAN). Мы можем выполнить биопсию любого отдела желудочно-кишечного тракта, с дальнейшим его гистологическим или цитологическим исследованием в стенах нашей клиники или выдать материал на руки. Так же мы можем, при необходимости, записать исследование на электронный носитель.
Что такое Helicobacter pylori (H. pylori)?⠀ Это бактерия, которая инфицирует желудок и двенадцатиперстную кишку.
- Наличие H. pylori не является нормой и является инфекционным заболеванием, однако инфицированность (зараженность) H. pylori в россии составляет (данные разнятся) до 88,5%.⠀
- H. pylori гастрит является отдельным состоянием и эрадикация (уничтожение) бактерии, в таком случае, улучшает состояние пациентов
- Использование обезболивающих препаратов (НПВП) повышает риск развития язвенной болезни у пациентов инфицированных H. pylori
- Существует доказанная связь железодефицитной анемии и наличия H.pylori⠀
- Пациентам длительно принимающие ИПП (ингибиторы протонной помпы, например омепразол) проведение эрадикации позволяет излечить хронический гастрит.
Обзор истории, патогенеза и лечения перфоративной язвенной болезни с оценкой прогностической оценки у взрослых
Резюме
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, включая язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, составляет значительную часть пациентов, обращающихся за хирургическим мнением во всем мире. Концепция кислоты при язвенной болезни, которая лежала в основе лечения язвенной болезни, была революционизирована открытием антагонистов рецепторов H 2 , что привело к принципу кислотосупрессивной терапии язвы двенадцатиперстной кишки, который последовал десятилетиям предпочтения хирургические вмешательства в виде резекции желудка, ваготомии и др.После открытия организма Helicobacter pylori в качестве причинного фактора для лечения язвенной болезни был определен тройной режим приема лекарств, который затем был изменен на последовательную терапию, чтобы избежать устойчивости к антибиотикам. Это признание не завершило главу о язвенной болезни. Лечение язвенной болезни и ее осложнений остается хирургической проблемой. Все материалы для этого обзора были получены из различных поисковых систем в Интернете. Ссылки были сужены до 34 за счет исключения перекрестных ссылок, дублированных цитат, педиатрических исследований, отчетов о случаях, ятрогенных и злокачественных перфораций, а также включая ссылки на микробиологические, иммуногистохимические и исследования с размером выборки более десяти.В этом порядке предпочтение отдавалось контролю случая, когортным исследованиям, проспективным / ретроспективным, метааналитическим исследованиям. В этой статье делается попытка сделать обзор всех аспектов лечения язвенной болезни.
Ключевые слова: шкала Бои , Helicobacter pylori, патогенез, язвенная болезнь, факторы прогноза, дыхательный тест на мочевину
Введение
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, которые представляли серьезную угрозу для населения мира в последние два года веков с высокой заболеваемостью и смертностью.Развитие знаний об этиопатогенезе кислотно-кислотной болезни от кислотно-зависимого заболевания к инфекционному открыло эту тему для различных исследований, направленных на поиск наилучших возможных вариантов лечения этого заболевания. Открытие Helicobacter pylori продемонстрировало большой интерес к роли, которую играет этот микроб. Было обнаружено, что искоренение этого микроорганизма имеет первостепенное значение для минимизации осложнений язвенной болезни.
Ведение язвенной болезни и ее осложнений остается сложной задачей.Кроме того, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), низкие дозы аспирина, курение, чрезмерное употребление алкоголя, эмоциональный стресс и психосоциальные факторы становятся все более важными причинами язв и их осложнений даже у пациентов с отрицательным результатом на H. pylori . Существуют и другие редкие причины язвенной болезни в отсутствие H. pylori , НПВП и аспирина.
Эпидемиологические исследования выявили очень сильную связь между инфекцией H. pylori и язвенной болезнью.Более половины населения мира имеет хроническую инфекцию H. pylori слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, но только у 5-10% развиваются язвы. Факторы, определяющие, будет ли инфекция вызывать заболевание, зависят от характера гистологических изменений, вызванных гастритом изменений гомеостаза желудочных гормонов и секреции кислоты, желудочной метаплазии в двенадцатиперстной кишке, взаимодействия H. pylori со слизистым барьером, иммунопатогенеза, ульцерогенные штаммы и генетические факторы.
Лечение язвенно-кислотной болезни варьируется от использования антагониста рецептора H 2 , ингибиторов протонной помпы (ИПП) до тройной химиотерапии и последовательного режима для H. pylori . Точно так же лечение перфорации варьируется от консервативного неоперативного подхода до хирургического.
Для оценки этих пациентов использовались различные прогностические факторы для прогнозирования смертности и заболеваемости, для которых система оценки Бои до сих пор является надежной системой. Некоторые системы оценки учитывают только дооперационные критерии, тогда как другие включают дооперационные, интраоперационные и лабораторные данные для оценки пациентов.
Материалы и методы
Источник данных
Данные, использованные авторами, были получены из Medline, Pubmed, Pubmed central (PMC), Google, онлайн-библиотеки Wiley, ссылки Springer, индийского журнала хирургии. Рисунки и таблицы были составлены из поисковых систем Интернета и изменены в простом формате интерпретации.
Критерии отбора
14036 ссылок первоначально были доступны с использованием слов «перфорация двенадцатиперстной кишки», « Helicobacter Pylori », «лекарственная терапия при язвенной болезни» в качестве ключевых слов поиска, из которых 1000 ссылок были включены в короткий список после исключения историй болезни, перекрестных ссылок, осложнения перфорации и дублирования цитат.Далее поиск был сужен до 60 ссылок за счет выявления статей, имеющих отношение к настоящему обзору. 34 ссылки были завершены без учета педиатрических исследований, ятрогенных, злокачественных перфораций и некоторых модулей на животных [].
Методология, использованная для поиска литературы
Предпочтение отдавалось контрольным случаям, когортным, проспективным, ретроспективным исследованиям и метаанализу именно в этом порядке.
Доступны ссылки за период 1982-2012 гг.
Исторические аспекты
История, вероятно, начинается с того, что То Ченг обнаружил перфорацию двенадцатиперстной кишки в 1984 году, когда он обнаружил перфорацию двенадцатиперстной кишки в сохранившемся теле 167 г. до н.э. в Китае.[1]
В 1670 году дочь короля Карла I, Генриетта-Анна, внезапно скончалась в возрасте 26 лет, через день после того, как она жаловалась на боли в животе и болезненность. При подозрении на отравление было проведено вскрытие, которое выявило перитонит и небольшое отверстие в передней стенке желудка [2].
В 1843 году Эдвард Крисп впервые сообщил о 50 случаях перфорации язвы и точно описал клинические аспекты перфорации, заявив: «Симптомы настолько типичны, что я не верю, что кто-то может не поставить правильный диагноз.Основная идея консервативного лечения пришла от Криспа, который отметил, что перфорация желудка заполнена спайками с окружающими внутренностями, что предотвращает утечку из желудка в брюшную полость. [2]
Йохан Микулич-Радецки (1850–1905) [2], которого часто называют первым хирургом, который закрыл перфорированную язвенную болезнь простым закрытием, сказал: «Каждый врач, столкнувшийся с прободной язвой двенадцатиперстной кишки или желудка или кишечника, должен рассмотрите возможность вскрытия брюшной полости, зашивания отверстия и предотвращения возможного воспаления путем тщательной очистки брюшной полости.
Метод консервативного лечения Тейлора, представленный в 1946 году, основан на теории о том, что эффективная декомпрессия желудка и непрерывный дренаж улучшают самовосстановление, что приводит к лечению с помощью назогастральной аспирации, антибиотиков, внутривенных жидкостей и в настоящее время тройной терапии H. pylori .
Пациентов, которые могут отреагировать на консервативное лечение, можно выбрать, выполнив гастродуоденограмму, как описано Донованом.
Целлан-Джонс и Грэм выступали за использование сальникового пластыря для закрытия язвенных перфораций.[3]
Feliciano [4] в 1992 году изложил пять решений, которые должны принимать хирурги при лечении перфорации желудка, а именно:
Показана ли операция?
Достаточно ли наложения сальника или требуется окончательная операция по поводу язвы?
Достаточно ли стабильно общее состояние пациента для окончательной операции по поводу язвы?
Какая окончательная операция при язве показана?
Должно ли наличие новых медицинских услуг влиять на выбор операции? Это было подтверждено Lagoo и др. .[4] в 2002 году шестой точкой,
Следует ли выполнять операцию лапароскопическим или лапаротомическим способом?
«Барри Дж. Маршалл» и «Робин Уоррен», которые идентифицировали H. pylori , произвели революцию в лечении язвенной болезни [5,6]. В Маастрихтском консенсусном отчете III [7] изложены руководящие принципы химиотерапии H. pylori с применением тройной лекарственной схемы.
Некоторые гены H. pylori , такие как vacA и cagA, были идентифицированы как связанные с вирулентностью, которая может иметь клинические и эпидемиологические последствия.[8,9]
Сегодня операция по поводу язвенной болезни ограничивается лечением таких осложнений, как перфорация, кровотечение и т. Д. При перфорации язвенной болезни в отдельных случаях может быть назначено консервативное лечение. Если лапаротомия необходима, в подавляющем большинстве случаев достаточно простого закрытия, и этим пациентам больше не требуется радикальное хирургическое вмешательство [10]. Центр, располагающий оборудованием для лапароскопии и опытом, может выполнить лапароскопическое закрытие перфорации. [11]
Многие шкалы используются для прогнозирования смертности и заболеваемости при перфорации пепла.Все баллы, то есть оценка Бои, индекс перитонита Мангейма (MPI), оценка Американского общества анестезиологов, оценка острой физиологии и хронического здоровья (APACHE II) предсказывают смертность и используются до операции в системе оценок [12]. ]
Патогенез язвенной болезни
Патогенез язвенной болезни можно рассматривать как комбинированный сценарий, включающий дисбаланс между защитными факторами (слизисто-бикарбонатный слой, простагландины, клеточная регенерация, кровоток слизистой оболочки) и отягчающими факторами (соляная кислота, пепсин). , этанол, соли желчных кислот, лекарственные препараты).НПВП играют важную роль в патогенезе. [13,14]
Патологию можно разделить на три широкие категории: (1) H. pylori положительных (2) H. pylori отрицательных и не связанных с НПВП ( 3) Связанные с НПВП.
Существует тесная связь между инфекцией H. pylori и гастродуоденальными язвами. H. pylori вызывает воспалительную реакцию в слизистой оболочке желудка с индукцией цитокинов, происходящих из эпителия, преимущественно интерлейкина (IL) 8 и IL 1β.[15] Приток нейтрофилов и макрофагов в слизистую оболочку желудка с высвобождением лизосомальных ферментов, лейкотриенов (LT) и активных форм кислорода препятствует защите слизистой оболочки и стимулирует иммунопатогенетический процесс образования язв. H. pylori обладает очень высокой уреазной активностью, вырабатывая аммиак для защиты организма от кислой среды желудка. Производство щелочного аммиака бактериями на поверхностном эпителии и в железах антрального отдела не позволяет D-клеткам в железах определять истинный уровень кислотности, что приводит к несоответствующему высвобождению соматостатина и гипергастринемии.Уреаза катализирует выработку аммиака, когда большие концентрации приводят к образованию токсичных комплексов, таких как хлорид аммония, которые вместе с бактериальными фосфолипазами А и С нарушают богатый фосфолипидами слой слизистой оболочки, который поддерживает гидратацию слизистой оболочки и целостность эпителиального барьера желудка.
Метаплазия является важной предпосылкой для колонизации H. pylori эпителия двенадцатиперстной кишки, поскольку колонизация специфична и исключительно для эпителиальных клеток желудка.После колонизации островков метаплазии двенадцатиперстной кишки воспаленная слизистая двенадцатиперстной кишки становится более восприимчивой к атаке пептической кислоты и образованию язв.
Язвы могут существовать в отсутствие инфекции H. pylori и группы, не принимающей НПВС. Синдром Золлингера-Эллисона, истинно идиопатические язвы, язва Кушинга, высокодозная лучевая терапия верхних отделов брюшной полости попадают в эту категорию.
Язвы, вызванные НПВП [16] [], образуют важную подгруппу язв, возникающих из-за подавления синтеза простагландинов желудка.Простагландины важны для целостности слизистой оболочки. Подавление циклооксигеназы (ЦОГ 1 и ЦОГ 2), более того, ЦОГ 2, как предполагается, вызывает язву желудка. Известно, что присоединение нейтрофилов вызывает повреждение слизистой оболочки за счет высвобождения свободных радикалов кислорода, высвобождения протеаз и уменьшения капиллярного кровотока. Роль оксида азота (NO) и сероводорода (H 2 S) в поддержании целостности слизистой оболочки желудка хорошо известна. NO и H 2 S увеличивают приток крови к слизистой оболочке, стимулируют секрецию слизи и подавляют прилипание нейтрофилов.НПВП, ингибируют NO и H 2 S. В нашей сельской местности НПВП определили как важный этиологический фактор из-за неизбирательного использования этих препаратов для лечения лихорадки, болей в суставах, остеоартрита коленных суставов.
Повреждение слизистой, вызванное нестероидными противовоспалительными препаратами
Дыхательный тест на углерод-13-мочевину [17] является дорогостоящим, но надежным диагностическим индикатором инфекции H. pylori . Желательно искать присутствие H. pylori , так как его легко искоренить.Этот тест проводится пероральным введением 50 мг 13C-мочевины пациентам с массой тела менее 50 кг или 75 мг 13C-мочевины, если они весили более 50 кг, с 50 мг раствора полимера глюкозы в 7,5 мл воды перорально. . Образцы дыхания собираются на исходном уровне и через 15, 30, 45 и 60 минут. Обнаружение меченного изотопом диоксида углерода в выдыхаемом воздухе указывает на присутствие H. pylori . Тест на 100% чувствителен и специфичен на 97,6% через 30 мин с пороговым значением 3,5 дельта 13CO 2 / мл.Отбор проб занимает 30 мин. Не требуется ни голодания, ни пробной еды. Однако предпочтительным методом диагностики H. pylori является взятие биопсии слизистой оболочки.
Иммунопатология язвенной болезни
Ответ на инфекцию H. pylori опосредуется высвобождением бактериального липополисахарида, который вызывает острый, а затем хронический иммунный ответ. Первоначально происходит полиморфно-ядерная инфильтрация, которая вместе с бактериальными продуктами стимулирует выработку IL 8, продукция которого стимулируется фактором некроза опухоли альфа (TNF-α) и IL-1, высвобождаемым макрофагами в ответ на бактериальный липополисахарид.Острый и хронический ответ обеспечивается Т-хелперами. Клетки Th2, которые способствуют воспалению и активируя кластер дифференцировки 8 + Т-клеток, приводят к образованию аутоантител и клеточно-опосредованному повреждению эпителия. Непрерывная секреция IL 8 из-за хронического течения инфекции приводит к повреждению слизистой оболочки и увеличению образования свободных радикалов. LT являются медиаторами повреждения слизистой оболочки, особенно при язвах, вызванных алкоголем, где LT B4, как известно, является сильнодействующим вазоконстриктором, вызывающим ишемию слизистой оболочки.Цитокины [18] играют важную роль в регуляции иммунной системы слизистых оболочек. Воспаление слизистой оболочки гастродуоденальной зоны приводит к высвобождению IL 1β, IL 2, IL 6, IL 8 и TNF, которые повреждают ткань слизистой оболочки. Уровни IL-1 повышаются при инфекции H. pylori , что вызывает ингибирование секреции желудочного сока и пепсиногена.
Системы оценки для пептической перфорации
Поскольку пептическая перфорация опасна для жизни, для прогнозирования смертности и заболеваемости были разработаны различные системы оценки [19,20].Некоторые системы принимают во внимание дооперационный статус, тогда как другие принимают во внимание лабораторные параметры и интраоперационные данные для оценки. Мы считаем, что балльная система Боя по-прежнему выдерживает испытание временем и достаточно точно оценивает состояние пациента. Системы MPI, APACHE II, Hacetteppe содержат подробные параметры, которые необходимо изучить, чтобы получить оценку.
По нашему мнению, система оценок должна быть простой и должна оптимально прогнозировать исход при самой госпитализации, принимая во внимание только клинические параметры, чтобы родственники пациента могли высказать свое мнение о прогнозе, которое развеет любые сомнения.
Сопутствующее соматическое заболевание, предоперационный шок и длительные перфорации (более 24 часов) учитываются в шкале Бойса [].
Таблица 1
Температура, сатурация кислорода, артериальное давление, частота сердечных сокращений, частота дыхания и т. Д. Должны регистрироваться в шкале APACHE II с интерпретацией [].
Таблица 2
Оценка острой физиологии и хронического здоровья II балл
Система MPI учитывает тип перитонеального экссудата [], а шкала Хаджеттеппе учитывает заболевание, острую почечную недостаточность, количество лейкоцитов более 20 × 10 9 / л, а также мужской пол [].
Таблица 3
Индекс перитонита Мангейма
Таблица 4
В большой серии, проведенной Ирвином, оценки, основанные на наличии шока, отсроченной презентации или сопутствующего заболевания, могли предсказать большинство послеоперационных смертей у пожилых людей, и Было высказано предположение, что стратификация риска и большая осторожность при использовании радикальных операций по поводу перфорированной язвы могут привести к снижению высокого уровня смертности у пожилых людей.
Аналогичным образом многие авторы наблюдали, что вероятность смерти можно предсказать по шкале Боя, тогда как оценка APACHE II лучше подходит для прогнозирования заболеваемости.Учитывая большое количество параметров, которые необходимо оценивать в шкале APACHE, это может быть невозможно во всех конфигурациях, особенно в нашей сельской местности, оценка Бои по-прежнему выдерживает испытание временем.
Обобщение всех систем оценки [21] приводит нас к выводу, что задержка в лечении, сопутствующее заболевание и наличие шока образуют порочную триаду смертности. Поскольку этим критериям удовлетворяет Бойс, оценка кажется достаточно показательной для заболеваемости и смертности. [22,23] Следовательно, для прогнозирования следует регулярно использовать систему оценок.
Медицинское лечение язвенной болезни
Медицинское лечение язвенной болезни произвело революцию с появлением антагонистов рецептора H 2 , таких как ранитидин, с последующим открытием ИПП, то есть омепразола, и его новых поколений. Именно тогда было идентифицировано H. pylori и разработаны различные режимы ликвидации. Схема эрадикации H. pylori включала схему из трех препаратов []. Чтобы избежать устойчивости к антибиотикам, во многих странах используется последовательный режим [].Селективные ингибиторы ЦОГ 2 были введены для минимизации язв, вызванных НПВП. ИПП составляет основу язв, вызванных приемом НПВП. Мизопростол лучше, чем антагонист рецепторов H 2 , в предотвращении язвы желудка. Существуют исследовательские проекты, в которых предстоит оценить предпочтение использования более безопасных анальгетиков, основанных на предпосылке, что добавление компонента, высвобождающего NO, H 2 S, к анальгетикам в форме [4- (нитроокси) -бутил- (2S) — 2- (6-метокси-2-нафтил) пропаноат] 3582, молекула 2- (ацетилокси) бензойной кислоты3 — [(нитроокси) метил] фениловый эфир] -4016 существенно снижает риск язвенной болезни.Частично они проводятся на животных и людях. [24,25,26] В нашем институте мы назначаем тройную терапию всем пациентам с язвенной болезнью и перфорацией в качестве средств для проведения дыхательного теста, а гистология и посевы H. pylori недоступны.
Таблица 5
Схемы эрадикации Helicobacter pylori
Таблица 5a
Ведение перфорированных пептических язв
В отношении лечения перфорации гастродуоденальных язв высказывалось множество мнений.
Язвы двенадцатиперстной кишки являются наиболее часто перфорируемыми язвами по сравнению с язвами желудка.Хирургия является основой лечения перфорации. Это можно сделать с помощью лапароскопии или открытой лапаротомии.
Консервативное лечение, известное как метод Тейлора [27], включает аспирацию через зонд Райлса, антибиотики, внутривенное введение жидкости и в настоящее время тройную терапию против H. pylori . Пациентов, которые могут реагировать на консервативное лечение, можно определить, выполнив гастродуоденограмму, как описано Донованом и др. [28], и не выявить утечки. Рандомизированное исследование показало, что у пациентов с перфорированной язвенной болезнью можно безопасно разрешить начальный период консервативного лечения при тщательном наблюдении, за исключением пациентов старше 70 лет, поскольку такой период наблюдения может избежать необходимости в экстренном хирургическом вмешательстве более чем в 70% случаев. пациентов.[29] Однако это утверждение не имеет силы в случаях с длительным интервалом между перфорацией и перфорацией. В заключение неоперативный выбор следует делать только у хирургически непригодных пациентов.
Открытый ремонт влечет за собой закрытие перфорации пластырем Грэхэма или техникой Селлана-Джонса. Здесь мы хотели бы уточнить, что первый использовал свободный сальниковый трансплантат, а второй — сальниковый трансплантат на ножке. По нашему мнению, оментопексия на ножке предпочтительнее, так как пластырь остается жизнеспособным в течение более длительного периода.При более крупных перфорациях, которые определяются как перфорация размером более 3 см, выполняются серозные лоскуты тощей кишки или антрэктомия. Также важен хороший перитонеальный лаваж. Дренаж не снизит частоту скоплений жидкости в брюшной полости или абсцессов. [30] Тем не менее, мы рекомендуем использовать дренаж, так как он уменьшает токсические скопления в брюшине, что способствует раннему выздоровлению. Модели на крысах доказали, что трансплантаты сальника помогают заживлению язвы и предотвращают рецидив язвы из-за присутствия фактора роста фибробластов и трансформирующего фактора роста в месте трансплантата, что указывает на значительную роль в заживлении из-за большей противовоспалительной, повышенной ангиогенной активности и увеличения коллагена. Синтетическая активность.[31]
Показания к плановому хирургическому вмешательству при экстренной лапаротомии все еще не определены. Тем не менее, высокоселективная ваготомия рекомендована в тех местах, где заболевание проявляется на ранней стадии без сопутствующих факторов. Добавление окончательной хирургической процедуры, такой как Billroth I / II; ваготомия во время экстренной операции не является необходимой, поскольку она увеличивает время операции, особенно в сельской местности, где обращение в институт неизменно откладывается из-за плохих социально-экономических условий.При перфорации желудка [32] доступны варианты: первичное ушивание сальниковым пластырем или добавление окончательной процедуры вместе с закрытием. Достаточно констатировать, что простое закрытие связано с низкой смертностью и заболеваемостью. Резекцию следует ограничивать большими язвами и на ранних стадиях [33].
Лапароскопический ремонт имеет свои плюсы и минусы. Лапароскопическая процедура — это малоинвазивный инструмент. Преимущества лапароскопической пластики заключаются в уменьшении послеоперационной боли, меньшем использовании анальгетиков, сокращении времени пребывания в больнице.Кроме того, известно уменьшение числа раневых инфекций, взрыва живота и послеоперационной грыжи из-за небольших рубцов. Недостатками являются длительное время работы, более высокая частота повторных операций из-за утечки в месте ремонта и более высокая частота внутрибрюшных сборов, вызванных неадекватным лаважем, и не в последнюю очередь требует наличия специалиста. [11]
Новый метод, называемый методом штампа, в котором используется биоразлагаемый пластырь из лактид-гликолид-капролактона для закрытия перфорации с использованием клея Glubran 2 из н-бутил 2 цианоакрилата 2-октил цианоакрилата, одобренного для интракорпорального применения. использование находится на стадии испытаний на крысах, которые дали обнадеживающие результаты.[34]
Обзор истории, патогенеза и лечения перфорированной язвенной болезни с оценкой прогностической шкалы у взрослых
Резюме
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки составляет значительную часть пациентов, стремящихся получить мнение хирургов. широкий. Концепция кислоты при язвенной болезни, которая лежала в основе лечения язвенной болезни, была революционизирована открытием антагонистов рецепторов H 2 , что привело к принципу кислотосупрессивной терапии язвы двенадцатиперстной кишки, который последовал десятилетиям предпочтения хирургические вмешательства в виде резекции желудка, ваготомии и др.После открытия организма Helicobacter pylori в качестве причинного фактора для лечения язвенной болезни был определен тройной режим приема лекарств, который затем был изменен на последовательную терапию, чтобы избежать устойчивости к антибиотикам. Это признание не завершило главу о язвенной болезни. Лечение язвенной болезни и ее осложнений остается хирургической проблемой. Все материалы для этого обзора были получены из различных поисковых систем в Интернете. Ссылки были сужены до 34 за счет исключения перекрестных ссылок, дублированных цитат, педиатрических исследований, отчетов о случаях, ятрогенных и злокачественных перфораций, а также включая ссылки на микробиологические, иммуногистохимические и исследования с размером выборки более десяти.В этом порядке предпочтение отдавалось контролю случая, когортным исследованиям, проспективным / ретроспективным, метааналитическим исследованиям. В этой статье делается попытка сделать обзор всех аспектов лечения язвенной болезни.
Ключевые слова: шкала Бои , Helicobacter pylori, патогенез, язвенная болезнь, факторы прогноза, дыхательный тест на мочевину
Введение
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, которые представляли серьезную угрозу для населения мира в последние два года веков с высокой заболеваемостью и смертностью.Развитие знаний об этиопатогенезе кислотно-кислотной болезни от кислотно-зависимого заболевания к инфекционному открыло эту тему для различных исследований, направленных на поиск наилучших возможных вариантов лечения этого заболевания. Открытие Helicobacter pylori продемонстрировало большой интерес к роли, которую играет этот микроб. Было обнаружено, что искоренение этого микроорганизма имеет первостепенное значение для минимизации осложнений язвенной болезни.
Ведение язвенной болезни и ее осложнений остается сложной задачей.Кроме того, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), низкие дозы аспирина, курение, чрезмерное употребление алкоголя, эмоциональный стресс и психосоциальные факторы становятся все более важными причинами язв и их осложнений даже у пациентов с отрицательным результатом на H. pylori . Существуют и другие редкие причины язвенной болезни в отсутствие H. pylori , НПВП и аспирина.
Эпидемиологические исследования выявили очень сильную связь между инфекцией H. pylori и язвенной болезнью.Более половины населения мира имеет хроническую инфекцию H. pylori слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, но только у 5-10% развиваются язвы. Факторы, определяющие, будет ли инфекция вызывать заболевание, зависят от характера гистологических изменений, вызванных гастритом изменений гомеостаза желудочных гормонов и секреции кислоты, желудочной метаплазии в двенадцатиперстной кишке, взаимодействия H. pylori со слизистым барьером, иммунопатогенеза, ульцерогенные штаммы и генетические факторы.
Лечение язвенно-кислотной болезни варьируется от использования антагониста рецептора H 2 , ингибиторов протонной помпы (ИПП) до тройной химиотерапии и последовательного режима для H. pylori . Точно так же лечение перфорации варьируется от консервативного неоперативного подхода до хирургического.
Для оценки этих пациентов использовались различные прогностические факторы для прогнозирования смертности и заболеваемости, для которых система оценки Бои до сих пор является надежной системой. Некоторые системы оценки учитывают только дооперационные критерии, тогда как другие включают дооперационные, интраоперационные и лабораторные данные для оценки пациентов.
Материалы и методы
Источник данных
Данные, использованные авторами, были получены из Medline, Pubmed, Pubmed central (PMC), Google, онлайн-библиотеки Wiley, ссылки Springer, индийского журнала хирургии. Рисунки и таблицы были составлены из поисковых систем Интернета и изменены в простом формате интерпретации.
Критерии отбора
14036 ссылок первоначально были доступны с использованием слов «перфорация двенадцатиперстной кишки», « Helicobacter Pylori », «лекарственная терапия при язвенной болезни» в качестве ключевых слов поиска, из которых 1000 ссылок были включены в короткий список после исключения историй болезни, перекрестных ссылок, осложнения перфорации и дублирования цитат.Далее поиск был сужен до 60 ссылок за счет выявления статей, имеющих отношение к настоящему обзору. 34 ссылки были завершены без учета педиатрических исследований, ятрогенных, злокачественных перфораций и некоторых модулей на животных [].
Методология, использованная для поиска литературы
Предпочтение отдавалось контрольным случаям, когортным, проспективным, ретроспективным исследованиям и метаанализу именно в этом порядке.
Доступны ссылки за период 1982-2012 гг.
Исторические аспекты
История, вероятно, начинается с того, что То Ченг обнаружил перфорацию двенадцатиперстной кишки в 1984 году, когда он обнаружил перфорацию двенадцатиперстной кишки в сохранившемся теле 167 г. до н.э. в Китае.[1]
В 1670 году дочь короля Карла I, Генриетта-Анна, внезапно скончалась в возрасте 26 лет, через день после того, как она жаловалась на боли в животе и болезненность. При подозрении на отравление было проведено вскрытие, которое выявило перитонит и небольшое отверстие в передней стенке желудка [2].
В 1843 году Эдвард Крисп впервые сообщил о 50 случаях перфорации язвы и точно описал клинические аспекты перфорации, заявив: «Симптомы настолько типичны, что я не верю, что кто-то может не поставить правильный диагноз.Основная идея консервативного лечения пришла от Криспа, который отметил, что перфорация желудка заполнена спайками с окружающими внутренностями, что предотвращает утечку из желудка в брюшную полость. [2]
Йохан Микулич-Радецки (1850–1905) [2], которого часто называют первым хирургом, который закрыл перфорированную язвенную болезнь простым закрытием, сказал: «Каждый врач, столкнувшийся с прободной язвой двенадцатиперстной кишки или желудка или кишечника, должен рассмотрите возможность вскрытия брюшной полости, зашивания отверстия и предотвращения возможного воспаления путем тщательной очистки брюшной полости.
Метод консервативного лечения Тейлора, представленный в 1946 году, основан на теории о том, что эффективная декомпрессия желудка и непрерывный дренаж улучшают самовосстановление, что приводит к лечению с помощью назогастральной аспирации, антибиотиков, внутривенных жидкостей и в настоящее время тройной терапии H. pylori .
Пациентов, которые могут отреагировать на консервативное лечение, можно выбрать, выполнив гастродуоденограмму, как описано Донованом.
Целлан-Джонс и Грэм выступали за использование сальникового пластыря для закрытия язвенных перфораций.[3]
Feliciano [4] в 1992 году изложил пять решений, которые должны принимать хирурги при лечении перфорации желудка, а именно:
Показана ли операция?
Достаточно ли наложения сальника или требуется окончательная операция по поводу язвы?
Достаточно ли стабильно общее состояние пациента для окончательной операции по поводу язвы?
Какая окончательная операция при язве показана?
Должно ли наличие новых медицинских услуг влиять на выбор операции? Это было подтверждено Lagoo и др. .[4] в 2002 году шестой точкой,
Следует ли выполнять операцию лапароскопическим или лапаротомическим способом?
«Барри Дж. Маршалл» и «Робин Уоррен», которые идентифицировали H. pylori , произвели революцию в лечении язвенной болезни [5,6]. В Маастрихтском консенсусном отчете III [7] изложены руководящие принципы химиотерапии H. pylori с применением тройной лекарственной схемы.
Некоторые гены H. pylori , такие как vacA и cagA, были идентифицированы как связанные с вирулентностью, которая может иметь клинические и эпидемиологические последствия.[8,9]
Сегодня операция по поводу язвенной болезни ограничивается лечением таких осложнений, как перфорация, кровотечение и т. Д. При перфорации язвенной болезни в отдельных случаях может быть назначено консервативное лечение. Если лапаротомия необходима, в подавляющем большинстве случаев достаточно простого закрытия, и этим пациентам больше не требуется радикальное хирургическое вмешательство [10]. Центр, располагающий оборудованием для лапароскопии и опытом, может выполнить лапароскопическое закрытие перфорации. [11]
Многие шкалы используются для прогнозирования смертности и заболеваемости при перфорации пепла.Все баллы, то есть оценка Бои, индекс перитонита Мангейма (MPI), оценка Американского общества анестезиологов, оценка острой физиологии и хронического здоровья (APACHE II) предсказывают смертность и используются до операции в системе оценок [12]. ]
Патогенез язвенной болезни
Патогенез язвенной болезни можно рассматривать как комбинированный сценарий, включающий дисбаланс между защитными факторами (слизисто-бикарбонатный слой, простагландины, клеточная регенерация, кровоток слизистой оболочки) и отягчающими факторами (соляная кислота, пепсин). , этанол, соли желчных кислот, лекарственные препараты).НПВП играют важную роль в патогенезе. [13,14]
Патологию можно разделить на три широкие категории: (1) H. pylori положительных (2) H. pylori отрицательных и не связанных с НПВП ( 3) Связанные с НПВП.
Существует тесная связь между инфекцией H. pylori и гастродуоденальными язвами. H. pylori вызывает воспалительную реакцию в слизистой оболочке желудка с индукцией цитокинов, происходящих из эпителия, преимущественно интерлейкина (IL) 8 и IL 1β.[15] Приток нейтрофилов и макрофагов в слизистую оболочку желудка с высвобождением лизосомальных ферментов, лейкотриенов (LT) и активных форм кислорода препятствует защите слизистой оболочки и стимулирует иммунопатогенетический процесс образования язв. H. pylori обладает очень высокой уреазной активностью, вырабатывая аммиак для защиты организма от кислой среды желудка. Производство щелочного аммиака бактериями на поверхностном эпителии и в железах антрального отдела не позволяет D-клеткам в железах определять истинный уровень кислотности, что приводит к несоответствующему высвобождению соматостатина и гипергастринемии.Уреаза катализирует выработку аммиака, когда большие концентрации приводят к образованию токсичных комплексов, таких как хлорид аммония, которые вместе с бактериальными фосфолипазами А и С нарушают богатый фосфолипидами слой слизистой оболочки, который поддерживает гидратацию слизистой оболочки и целостность эпителиального барьера желудка.
Метаплазия является важной предпосылкой для колонизации H. pylori эпителия двенадцатиперстной кишки, поскольку колонизация специфична и исключительно для эпителиальных клеток желудка.После колонизации островков метаплазии двенадцатиперстной кишки воспаленная слизистая двенадцатиперстной кишки становится более восприимчивой к атаке пептической кислоты и образованию язв.
Язвы могут существовать в отсутствие инфекции H. pylori и группы, не принимающей НПВС. Синдром Золлингера-Эллисона, истинно идиопатические язвы, язва Кушинга, высокодозная лучевая терапия верхних отделов брюшной полости попадают в эту категорию.
Язвы, вызванные НПВП [16] [], образуют важную подгруппу язв, возникающих из-за подавления синтеза простагландинов желудка.Простагландины важны для целостности слизистой оболочки. Подавление циклооксигеназы (ЦОГ 1 и ЦОГ 2), более того, ЦОГ 2, как предполагается, вызывает язву желудка. Известно, что присоединение нейтрофилов вызывает повреждение слизистой оболочки за счет высвобождения свободных радикалов кислорода, высвобождения протеаз и уменьшения капиллярного кровотока. Роль оксида азота (NO) и сероводорода (H 2 S) в поддержании целостности слизистой оболочки желудка хорошо известна. NO и H 2 S увеличивают приток крови к слизистой оболочке, стимулируют секрецию слизи и подавляют прилипание нейтрофилов.НПВП, ингибируют NO и H 2 S. В нашей сельской местности НПВП определили как важный этиологический фактор из-за неизбирательного использования этих препаратов для лечения лихорадки, болей в суставах, остеоартрита коленных суставов.
Повреждение слизистой, вызванное нестероидными противовоспалительными препаратами
Дыхательный тест на углерод-13-мочевину [17] является дорогостоящим, но надежным диагностическим индикатором инфекции H. pylori . Желательно искать присутствие H. pylori , так как его легко искоренить.Этот тест проводится пероральным введением 50 мг 13C-мочевины пациентам с массой тела менее 50 кг или 75 мг 13C-мочевины, если они весили более 50 кг, с 50 мг раствора полимера глюкозы в 7,5 мл воды перорально. . Образцы дыхания собираются на исходном уровне и через 15, 30, 45 и 60 минут. Обнаружение меченного изотопом диоксида углерода в выдыхаемом воздухе указывает на присутствие H. pylori . Тест на 100% чувствителен и специфичен на 97,6% через 30 мин с пороговым значением 3,5 дельта 13CO 2 / мл.Отбор проб занимает 30 мин. Не требуется ни голодания, ни пробной еды. Однако предпочтительным методом диагностики H. pylori является взятие биопсии слизистой оболочки.
Иммунопатология язвенной болезни
Ответ на инфекцию H. pylori опосредуется высвобождением бактериального липополисахарида, который вызывает острый, а затем хронический иммунный ответ. Первоначально происходит полиморфно-ядерная инфильтрация, которая вместе с бактериальными продуктами стимулирует выработку IL 8, продукция которого стимулируется фактором некроза опухоли альфа (TNF-α) и IL-1, высвобождаемым макрофагами в ответ на бактериальный липополисахарид.Острый и хронический ответ обеспечивается Т-хелперами. Клетки Th2, которые способствуют воспалению и активируя кластер дифференцировки 8 + Т-клеток, приводят к образованию аутоантител и клеточно-опосредованному повреждению эпителия. Непрерывная секреция IL 8 из-за хронического течения инфекции приводит к повреждению слизистой оболочки и увеличению образования свободных радикалов. LT являются медиаторами повреждения слизистой оболочки, особенно при язвах, вызванных алкоголем, где LT B4, как известно, является сильнодействующим вазоконстриктором, вызывающим ишемию слизистой оболочки.Цитокины [18] играют важную роль в регуляции иммунной системы слизистых оболочек. Воспаление слизистой оболочки гастродуоденальной зоны приводит к высвобождению IL 1β, IL 2, IL 6, IL 8 и TNF, которые повреждают ткань слизистой оболочки. Уровни IL-1 повышаются при инфекции H. pylori , что вызывает ингибирование секреции желудочного сока и пепсиногена.
Системы оценки для пептической перфорации
Поскольку пептическая перфорация опасна для жизни, для прогнозирования смертности и заболеваемости были разработаны различные системы оценки [19,20].Некоторые системы принимают во внимание дооперационный статус, тогда как другие принимают во внимание лабораторные параметры и интраоперационные данные для оценки. Мы считаем, что балльная система Боя по-прежнему выдерживает испытание временем и достаточно точно оценивает состояние пациента. Системы MPI, APACHE II, Hacetteppe содержат подробные параметры, которые необходимо изучить, чтобы получить оценку.
По нашему мнению, система оценок должна быть простой и должна оптимально прогнозировать исход при самой госпитализации, принимая во внимание только клинические параметры, чтобы родственники пациента могли высказать свое мнение о прогнозе, которое развеет любые сомнения.
Сопутствующее соматическое заболевание, предоперационный шок и длительные перфорации (более 24 часов) учитываются в шкале Бойса [].
Таблица 1
Температура, сатурация кислорода, артериальное давление, частота сердечных сокращений, частота дыхания и т. Д. Должны регистрироваться в шкале APACHE II с интерпретацией [].
Таблица 2
Оценка острой физиологии и хронического здоровья II балл
Система MPI учитывает тип перитонеального экссудата [], а шкала Хаджеттеппе учитывает заболевание, острую почечную недостаточность, количество лейкоцитов более 20 × 10 9 / л, а также мужской пол [].
Таблица 3
Индекс перитонита Мангейма
Таблица 4
В большой серии, проведенной Ирвином, оценки, основанные на наличии шока, отсроченной презентации или сопутствующего заболевания, могли предсказать большинство послеоперационных смертей у пожилых людей, и Было высказано предположение, что стратификация риска и большая осторожность при использовании радикальных операций по поводу перфорированной язвы могут привести к снижению высокого уровня смертности у пожилых людей.
Аналогичным образом многие авторы наблюдали, что вероятность смерти можно предсказать по шкале Боя, тогда как оценка APACHE II лучше подходит для прогнозирования заболеваемости.Учитывая большое количество параметров, которые необходимо оценивать в шкале APACHE, это может быть невозможно во всех конфигурациях, особенно в нашей сельской местности, оценка Бои по-прежнему выдерживает испытание временем.
Обобщение всех систем оценки [21] приводит нас к выводу, что задержка в лечении, сопутствующее заболевание и наличие шока образуют порочную триаду смертности. Поскольку этим критериям удовлетворяет Бойс, оценка кажется достаточно показательной для заболеваемости и смертности. [22,23] Следовательно, для прогнозирования следует регулярно использовать систему оценок.
Медицинское лечение язвенной болезни
Медицинское лечение язвенной болезни произвело революцию с появлением антагонистов рецептора H 2 , таких как ранитидин, с последующим открытием ИПП, то есть омепразола, и его новых поколений. Именно тогда было идентифицировано H. pylori и разработаны различные режимы ликвидации. Схема эрадикации H. pylori включала схему из трех препаратов []. Чтобы избежать устойчивости к антибиотикам, во многих странах используется последовательный режим [].Селективные ингибиторы ЦОГ 2 были введены для минимизации язв, вызванных НПВП. ИПП составляет основу язв, вызванных приемом НПВП. Мизопростол лучше, чем антагонист рецепторов H 2 , в предотвращении язвы желудка. Существуют исследовательские проекты, в которых предстоит оценить предпочтение использования более безопасных анальгетиков, основанных на предпосылке, что добавление компонента, высвобождающего NO, H 2 S, к анальгетикам в форме [4- (нитроокси) -бутил- (2S) — 2- (6-метокси-2-нафтил) пропаноат] 3582, молекула 2- (ацетилокси) бензойной кислоты3 — [(нитроокси) метил] фениловый эфир] -4016 существенно снижает риск язвенной болезни.Частично они проводятся на животных и людях. [24,25,26] В нашем институте мы назначаем тройную терапию всем пациентам с язвенной болезнью и перфорацией в качестве средств для проведения дыхательного теста, а гистология и посевы H. pylori недоступны.
Таблица 5
Схемы эрадикации Helicobacter pylori
Таблица 5a
Ведение перфорированных пептических язв
В отношении лечения перфорации гастродуоденальных язв высказывалось множество мнений.
Язвы двенадцатиперстной кишки являются наиболее часто перфорируемыми язвами по сравнению с язвами желудка.Хирургия является основой лечения перфорации. Это можно сделать с помощью лапароскопии или открытой лапаротомии.
Консервативное лечение, известное как метод Тейлора [27], включает аспирацию через зонд Райлса, антибиотики, внутривенное введение жидкости и в настоящее время тройную терапию против H. pylori . Пациентов, которые могут реагировать на консервативное лечение, можно определить, выполнив гастродуоденограмму, как описано Донованом и др. [28], и не выявить утечки. Рандомизированное исследование показало, что у пациентов с перфорированной язвенной болезнью можно безопасно разрешить начальный период консервативного лечения при тщательном наблюдении, за исключением пациентов старше 70 лет, поскольку такой период наблюдения может избежать необходимости в экстренном хирургическом вмешательстве более чем в 70% случаев. пациентов.[29] Однако это утверждение не имеет силы в случаях с длительным интервалом между перфорацией и перфорацией. В заключение неоперативный выбор следует делать только у хирургически непригодных пациентов.
Открытый ремонт влечет за собой закрытие перфорации пластырем Грэхэма или техникой Селлана-Джонса. Здесь мы хотели бы уточнить, что первый использовал свободный сальниковый трансплантат, а второй — сальниковый трансплантат на ножке. По нашему мнению, оментопексия на ножке предпочтительнее, так как пластырь остается жизнеспособным в течение более длительного периода.При более крупных перфорациях, которые определяются как перфорация размером более 3 см, выполняются серозные лоскуты тощей кишки или антрэктомия. Также важен хороший перитонеальный лаваж. Дренаж не снизит частоту скоплений жидкости в брюшной полости или абсцессов. [30] Тем не менее, мы рекомендуем использовать дренаж, так как он уменьшает токсические скопления в брюшине, что способствует раннему выздоровлению. Модели на крысах доказали, что трансплантаты сальника помогают заживлению язвы и предотвращают рецидив язвы из-за присутствия фактора роста фибробластов и трансформирующего фактора роста в месте трансплантата, что указывает на значительную роль в заживлении из-за большей противовоспалительной, повышенной ангиогенной активности и увеличения коллагена. Синтетическая активность.[31]
Показания к плановому хирургическому вмешательству при экстренной лапаротомии все еще не определены. Тем не менее, высокоселективная ваготомия рекомендована в тех местах, где заболевание проявляется на ранней стадии без сопутствующих факторов. Добавление окончательной хирургической процедуры, такой как Billroth I / II; ваготомия во время экстренной операции не является необходимой, поскольку она увеличивает время операции, особенно в сельской местности, где обращение в институт неизменно откладывается из-за плохих социально-экономических условий.При перфорации желудка [32] доступны варианты: первичное ушивание сальниковым пластырем или добавление окончательной процедуры вместе с закрытием. Достаточно констатировать, что простое закрытие связано с низкой смертностью и заболеваемостью. Резекцию следует ограничивать большими язвами и на ранних стадиях [33].
Лапароскопический ремонт имеет свои плюсы и минусы. Лапароскопическая процедура — это малоинвазивный инструмент. Преимущества лапароскопической пластики заключаются в уменьшении послеоперационной боли, меньшем использовании анальгетиков, сокращении времени пребывания в больнице.Кроме того, известно уменьшение числа раневых инфекций, взрыва живота и послеоперационной грыжи из-за небольших рубцов. Недостатками являются длительное время работы, более высокая частота повторных операций из-за утечки в месте ремонта и более высокая частота внутрибрюшных сборов, вызванных неадекватным лаважем, и не в последнюю очередь требует наличия специалиста. [11]
Новый метод, называемый методом штампа, в котором используется биоразлагаемый пластырь из лактид-гликолид-капролактона для закрытия перфорации с использованием клея Glubran 2 из н-бутил 2 цианоакрилата 2-октил цианоакрилата, одобренного для интракорпорального применения. использование находится на стадии испытаний на крысах, которые дали обнадеживающие результаты.[34]
Обзор истории, патогенеза и лечения перфорированной язвенной болезни с оценкой прогностической шкалы у взрослых
Резюме
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки составляет значительную часть пациентов, стремящихся получить мнение хирургов. широкий. Концепция кислоты при язвенной болезни, которая лежала в основе лечения язвенной болезни, была революционизирована открытием антагонистов рецепторов H 2 , что привело к принципу кислотосупрессивной терапии язвы двенадцатиперстной кишки, который последовал десятилетиям предпочтения хирургические вмешательства в виде резекции желудка, ваготомии и др.После открытия организма Helicobacter pylori в качестве причинного фактора для лечения язвенной болезни был определен тройной режим приема лекарств, который затем был изменен на последовательную терапию, чтобы избежать устойчивости к антибиотикам. Это признание не завершило главу о язвенной болезни. Лечение язвенной болезни и ее осложнений остается хирургической проблемой. Все материалы для этого обзора были получены из различных поисковых систем в Интернете. Ссылки были сужены до 34 за счет исключения перекрестных ссылок, дублированных цитат, педиатрических исследований, отчетов о случаях, ятрогенных и злокачественных перфораций, а также включая ссылки на микробиологические, иммуногистохимические и исследования с размером выборки более десяти.В этом порядке предпочтение отдавалось контролю случая, когортным исследованиям, проспективным / ретроспективным, метааналитическим исследованиям. В этой статье делается попытка сделать обзор всех аспектов лечения язвенной болезни.
Ключевые слова: шкала Бои , Helicobacter pylori, патогенез, язвенная болезнь, факторы прогноза, дыхательный тест на мочевину
Введение
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, которые представляли серьезную угрозу для населения мира в последние два года веков с высокой заболеваемостью и смертностью.Развитие знаний об этиопатогенезе кислотно-кислотной болезни от кислотно-зависимого заболевания к инфекционному открыло эту тему для различных исследований, направленных на поиск наилучших возможных вариантов лечения этого заболевания. Открытие Helicobacter pylori продемонстрировало большой интерес к роли, которую играет этот микроб. Было обнаружено, что искоренение этого микроорганизма имеет первостепенное значение для минимизации осложнений язвенной болезни.
Ведение язвенной болезни и ее осложнений остается сложной задачей.Кроме того, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), низкие дозы аспирина, курение, чрезмерное употребление алкоголя, эмоциональный стресс и психосоциальные факторы становятся все более важными причинами язв и их осложнений даже у пациентов с отрицательным результатом на H. pylori . Существуют и другие редкие причины язвенной болезни в отсутствие H. pylori , НПВП и аспирина.
Эпидемиологические исследования выявили очень сильную связь между инфекцией H. pylori и язвенной болезнью.Более половины населения мира имеет хроническую инфекцию H. pylori слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, но только у 5-10% развиваются язвы. Факторы, определяющие, будет ли инфекция вызывать заболевание, зависят от характера гистологических изменений, вызванных гастритом изменений гомеостаза желудочных гормонов и секреции кислоты, желудочной метаплазии в двенадцатиперстной кишке, взаимодействия H. pylori со слизистым барьером, иммунопатогенеза, ульцерогенные штаммы и генетические факторы.
Лечение язвенно-кислотной болезни варьируется от использования антагониста рецептора H 2 , ингибиторов протонной помпы (ИПП) до тройной химиотерапии и последовательного режима для H. pylori . Точно так же лечение перфорации варьируется от консервативного неоперативного подхода до хирургического.
Для оценки этих пациентов использовались различные прогностические факторы для прогнозирования смертности и заболеваемости, для которых система оценки Бои до сих пор является надежной системой. Некоторые системы оценки учитывают только дооперационные критерии, тогда как другие включают дооперационные, интраоперационные и лабораторные данные для оценки пациентов.
Материалы и методы
Источник данных
Данные, использованные авторами, были получены из Medline, Pubmed, Pubmed central (PMC), Google, онлайн-библиотеки Wiley, ссылки Springer, индийского журнала хирургии. Рисунки и таблицы были составлены из поисковых систем Интернета и изменены в простом формате интерпретации.
Критерии отбора
14036 ссылок первоначально были доступны с использованием слов «перфорация двенадцатиперстной кишки», « Helicobacter Pylori », «лекарственная терапия при язвенной болезни» в качестве ключевых слов поиска, из которых 1000 ссылок были включены в короткий список после исключения историй болезни, перекрестных ссылок, осложнения перфорации и дублирования цитат.Далее поиск был сужен до 60 ссылок за счет выявления статей, имеющих отношение к настоящему обзору. 34 ссылки были завершены без учета педиатрических исследований, ятрогенных, злокачественных перфораций и некоторых модулей на животных [].
Методология, использованная для поиска литературы
Предпочтение отдавалось контрольным случаям, когортным, проспективным, ретроспективным исследованиям и метаанализу именно в этом порядке.
Доступны ссылки за период 1982-2012 гг.
Исторические аспекты
История, вероятно, начинается с того, что То Ченг обнаружил перфорацию двенадцатиперстной кишки в 1984 году, когда он обнаружил перфорацию двенадцатиперстной кишки в сохранившемся теле 167 г. до н.э. в Китае.[1]
В 1670 году дочь короля Карла I, Генриетта-Анна, внезапно скончалась в возрасте 26 лет, через день после того, как она жаловалась на боли в животе и болезненность. При подозрении на отравление было проведено вскрытие, которое выявило перитонит и небольшое отверстие в передней стенке желудка [2].
В 1843 году Эдвард Крисп впервые сообщил о 50 случаях перфорации язвы и точно описал клинические аспекты перфорации, заявив: «Симптомы настолько типичны, что я не верю, что кто-то может не поставить правильный диагноз.Основная идея консервативного лечения пришла от Криспа, который отметил, что перфорация желудка заполнена спайками с окружающими внутренностями, что предотвращает утечку из желудка в брюшную полость. [2]
Йохан Микулич-Радецки (1850–1905) [2], которого часто называют первым хирургом, который закрыл перфорированную язвенную болезнь простым закрытием, сказал: «Каждый врач, столкнувшийся с прободной язвой двенадцатиперстной кишки или желудка или кишечника, должен рассмотрите возможность вскрытия брюшной полости, зашивания отверстия и предотвращения возможного воспаления путем тщательной очистки брюшной полости.
Метод консервативного лечения Тейлора, представленный в 1946 году, основан на теории о том, что эффективная декомпрессия желудка и непрерывный дренаж улучшают самовосстановление, что приводит к лечению с помощью назогастральной аспирации, антибиотиков, внутривенных жидкостей и в настоящее время тройной терапии H. pylori .
Пациентов, которые могут отреагировать на консервативное лечение, можно выбрать, выполнив гастродуоденограмму, как описано Донованом.
Целлан-Джонс и Грэм выступали за использование сальникового пластыря для закрытия язвенных перфораций.[3]
Feliciano [4] в 1992 году изложил пять решений, которые должны принимать хирурги при лечении перфорации желудка, а именно:
Показана ли операция?
Достаточно ли наложения сальника или требуется окончательная операция по поводу язвы?
Достаточно ли стабильно общее состояние пациента для окончательной операции по поводу язвы?
Какая окончательная операция при язве показана?
Должно ли наличие новых медицинских услуг влиять на выбор операции? Это было подтверждено Lagoo и др. .[4] в 2002 году шестой точкой,
Следует ли выполнять операцию лапароскопическим или лапаротомическим способом?
«Барри Дж. Маршалл» и «Робин Уоррен», которые идентифицировали H. pylori , произвели революцию в лечении язвенной болезни [5,6]. В Маастрихтском консенсусном отчете III [7] изложены руководящие принципы химиотерапии H. pylori с применением тройной лекарственной схемы.
Некоторые гены H. pylori , такие как vacA и cagA, были идентифицированы как связанные с вирулентностью, которая может иметь клинические и эпидемиологические последствия.[8,9]
Сегодня операция по поводу язвенной болезни ограничивается лечением таких осложнений, как перфорация, кровотечение и т. Д. При перфорации язвенной болезни в отдельных случаях может быть назначено консервативное лечение. Если лапаротомия необходима, в подавляющем большинстве случаев достаточно простого закрытия, и этим пациентам больше не требуется радикальное хирургическое вмешательство [10]. Центр, располагающий оборудованием для лапароскопии и опытом, может выполнить лапароскопическое закрытие перфорации. [11]
Многие шкалы используются для прогнозирования смертности и заболеваемости при перфорации пепла.Все баллы, то есть оценка Бои, индекс перитонита Мангейма (MPI), оценка Американского общества анестезиологов, оценка острой физиологии и хронического здоровья (APACHE II) предсказывают смертность и используются до операции в системе оценок [12]. ]
Патогенез язвенной болезни
Патогенез язвенной болезни можно рассматривать как комбинированный сценарий, включающий дисбаланс между защитными факторами (слизисто-бикарбонатный слой, простагландины, клеточная регенерация, кровоток слизистой оболочки) и отягчающими факторами (соляная кислота, пепсин). , этанол, соли желчных кислот, лекарственные препараты).НПВП играют важную роль в патогенезе. [13,14]
Патологию можно разделить на три широкие категории: (1) H. pylori положительных (2) H. pylori отрицательных и не связанных с НПВП ( 3) Связанные с НПВП.
Существует тесная связь между инфекцией H. pylori и гастродуоденальными язвами. H. pylori вызывает воспалительную реакцию в слизистой оболочке желудка с индукцией цитокинов, происходящих из эпителия, преимущественно интерлейкина (IL) 8 и IL 1β.[15] Приток нейтрофилов и макрофагов в слизистую оболочку желудка с высвобождением лизосомальных ферментов, лейкотриенов (LT) и активных форм кислорода препятствует защите слизистой оболочки и стимулирует иммунопатогенетический процесс образования язв. H. pylori обладает очень высокой уреазной активностью, вырабатывая аммиак для защиты организма от кислой среды желудка. Производство щелочного аммиака бактериями на поверхностном эпителии и в железах антрального отдела не позволяет D-клеткам в железах определять истинный уровень кислотности, что приводит к несоответствующему высвобождению соматостатина и гипергастринемии.Уреаза катализирует выработку аммиака, когда большие концентрации приводят к образованию токсичных комплексов, таких как хлорид аммония, которые вместе с бактериальными фосфолипазами А и С нарушают богатый фосфолипидами слой слизистой оболочки, который поддерживает гидратацию слизистой оболочки и целостность эпителиального барьера желудка.
Метаплазия является важной предпосылкой для колонизации H. pylori эпителия двенадцатиперстной кишки, поскольку колонизация специфична и исключительно для эпителиальных клеток желудка.После колонизации островков метаплазии двенадцатиперстной кишки воспаленная слизистая двенадцатиперстной кишки становится более восприимчивой к атаке пептической кислоты и образованию язв.
Язвы могут существовать в отсутствие инфекции H. pylori и группы, не принимающей НПВС. Синдром Золлингера-Эллисона, истинно идиопатические язвы, язва Кушинга, высокодозная лучевая терапия верхних отделов брюшной полости попадают в эту категорию.
Язвы, вызванные НПВП [16] [], образуют важную подгруппу язв, возникающих из-за подавления синтеза простагландинов желудка.Простагландины важны для целостности слизистой оболочки. Подавление циклооксигеназы (ЦОГ 1 и ЦОГ 2), более того, ЦОГ 2, как предполагается, вызывает язву желудка. Известно, что присоединение нейтрофилов вызывает повреждение слизистой оболочки за счет высвобождения свободных радикалов кислорода, высвобождения протеаз и уменьшения капиллярного кровотока. Роль оксида азота (NO) и сероводорода (H 2 S) в поддержании целостности слизистой оболочки желудка хорошо известна. NO и H 2 S увеличивают приток крови к слизистой оболочке, стимулируют секрецию слизи и подавляют прилипание нейтрофилов.НПВП, ингибируют NO и H 2 S. В нашей сельской местности НПВП определили как важный этиологический фактор из-за неизбирательного использования этих препаратов для лечения лихорадки, болей в суставах, остеоартрита коленных суставов.
Повреждение слизистой, вызванное нестероидными противовоспалительными препаратами
Дыхательный тест на углерод-13-мочевину [17] является дорогостоящим, но надежным диагностическим индикатором инфекции H. pylori . Желательно искать присутствие H. pylori , так как его легко искоренить.Этот тест проводится пероральным введением 50 мг 13C-мочевины пациентам с массой тела менее 50 кг или 75 мг 13C-мочевины, если они весили более 50 кг, с 50 мг раствора полимера глюкозы в 7,5 мл воды перорально. . Образцы дыхания собираются на исходном уровне и через 15, 30, 45 и 60 минут. Обнаружение меченного изотопом диоксида углерода в выдыхаемом воздухе указывает на присутствие H. pylori . Тест на 100% чувствителен и специфичен на 97,6% через 30 мин с пороговым значением 3,5 дельта 13CO 2 / мл.Отбор проб занимает 30 мин. Не требуется ни голодания, ни пробной еды. Однако предпочтительным методом диагностики H. pylori является взятие биопсии слизистой оболочки.
Иммунопатология язвенной болезни
Ответ на инфекцию H. pylori опосредуется высвобождением бактериального липополисахарида, который вызывает острый, а затем хронический иммунный ответ. Первоначально происходит полиморфно-ядерная инфильтрация, которая вместе с бактериальными продуктами стимулирует выработку IL 8, продукция которого стимулируется фактором некроза опухоли альфа (TNF-α) и IL-1, высвобождаемым макрофагами в ответ на бактериальный липополисахарид.Острый и хронический ответ обеспечивается Т-хелперами. Клетки Th2, которые способствуют воспалению и активируя кластер дифференцировки 8 + Т-клеток, приводят к образованию аутоантител и клеточно-опосредованному повреждению эпителия. Непрерывная секреция IL 8 из-за хронического течения инфекции приводит к повреждению слизистой оболочки и увеличению образования свободных радикалов. LT являются медиаторами повреждения слизистой оболочки, особенно при язвах, вызванных алкоголем, где LT B4, как известно, является сильнодействующим вазоконстриктором, вызывающим ишемию слизистой оболочки.Цитокины [18] играют важную роль в регуляции иммунной системы слизистых оболочек. Воспаление слизистой оболочки гастродуоденальной зоны приводит к высвобождению IL 1β, IL 2, IL 6, IL 8 и TNF, которые повреждают ткань слизистой оболочки. Уровни IL-1 повышаются при инфекции H. pylori , что вызывает ингибирование секреции желудочного сока и пепсиногена.
Системы оценки для пептической перфорации
Поскольку пептическая перфорация опасна для жизни, для прогнозирования смертности и заболеваемости были разработаны различные системы оценки [19,20].Некоторые системы принимают во внимание дооперационный статус, тогда как другие принимают во внимание лабораторные параметры и интраоперационные данные для оценки. Мы считаем, что балльная система Боя по-прежнему выдерживает испытание временем и достаточно точно оценивает состояние пациента. Системы MPI, APACHE II, Hacetteppe содержат подробные параметры, которые необходимо изучить, чтобы получить оценку.
По нашему мнению, система оценок должна быть простой и должна оптимально прогнозировать исход при самой госпитализации, принимая во внимание только клинические параметры, чтобы родственники пациента могли высказать свое мнение о прогнозе, которое развеет любые сомнения.
Сопутствующее соматическое заболевание, предоперационный шок и длительные перфорации (более 24 часов) учитываются в шкале Бойса [].
Таблица 1
Температура, сатурация кислорода, артериальное давление, частота сердечных сокращений, частота дыхания и т. Д. Должны регистрироваться в шкале APACHE II с интерпретацией [].
Таблица 2
Оценка острой физиологии и хронического здоровья II балл
Система MPI учитывает тип перитонеального экссудата [], а шкала Хаджеттеппе учитывает заболевание, острую почечную недостаточность, количество лейкоцитов более 20 × 10 9 / л, а также мужской пол [].
Таблица 3
Индекс перитонита Мангейма
Таблица 4
В большой серии, проведенной Ирвином, оценки, основанные на наличии шока, отсроченной презентации или сопутствующего заболевания, могли предсказать большинство послеоперационных смертей у пожилых людей, и Было высказано предположение, что стратификация риска и большая осторожность при использовании радикальных операций по поводу перфорированной язвы могут привести к снижению высокого уровня смертности у пожилых людей.
Аналогичным образом многие авторы наблюдали, что вероятность смерти можно предсказать по шкале Боя, тогда как оценка APACHE II лучше подходит для прогнозирования заболеваемости.Учитывая большое количество параметров, которые необходимо оценивать в шкале APACHE, это может быть невозможно во всех конфигурациях, особенно в нашей сельской местности, оценка Бои по-прежнему выдерживает испытание временем.
Обобщение всех систем оценки [21] приводит нас к выводу, что задержка в лечении, сопутствующее заболевание и наличие шока образуют порочную триаду смертности. Поскольку этим критериям удовлетворяет Бойс, оценка кажется достаточно показательной для заболеваемости и смертности. [22,23] Следовательно, для прогнозирования следует регулярно использовать систему оценок.
Медицинское лечение язвенной болезни
Медицинское лечение язвенной болезни произвело революцию с появлением антагонистов рецептора H 2 , таких как ранитидин, с последующим открытием ИПП, то есть омепразола, и его новых поколений. Именно тогда было идентифицировано H. pylori и разработаны различные режимы ликвидации. Схема эрадикации H. pylori включала схему из трех препаратов []. Чтобы избежать устойчивости к антибиотикам, во многих странах используется последовательный режим [].Селективные ингибиторы ЦОГ 2 были введены для минимизации язв, вызванных НПВП. ИПП составляет основу язв, вызванных приемом НПВП. Мизопростол лучше, чем антагонист рецепторов H 2 , в предотвращении язвы желудка. Существуют исследовательские проекты, в которых предстоит оценить предпочтение использования более безопасных анальгетиков, основанных на предпосылке, что добавление компонента, высвобождающего NO, H 2 S, к анальгетикам в форме [4- (нитроокси) -бутил- (2S) — 2- (6-метокси-2-нафтил) пропаноат] 3582, молекула 2- (ацетилокси) бензойной кислоты3 — [(нитроокси) метил] фениловый эфир] -4016 существенно снижает риск язвенной болезни.Частично они проводятся на животных и людях. [24,25,26] В нашем институте мы назначаем тройную терапию всем пациентам с язвенной болезнью и перфорацией в качестве средств для проведения дыхательного теста, а гистология и посевы H. pylori недоступны.
Таблица 5
Схемы эрадикации Helicobacter pylori
Таблица 5a
Ведение перфорированных пептических язв
В отношении лечения перфорации гастродуоденальных язв высказывалось множество мнений.
Язвы двенадцатиперстной кишки являются наиболее часто перфорируемыми язвами по сравнению с язвами желудка.Хирургия является основой лечения перфорации. Это можно сделать с помощью лапароскопии или открытой лапаротомии.
Консервативное лечение, известное как метод Тейлора [27], включает аспирацию через зонд Райлса, антибиотики, внутривенное введение жидкости и в настоящее время тройную терапию против H. pylori . Пациентов, которые могут реагировать на консервативное лечение, можно определить, выполнив гастродуоденограмму, как описано Донованом и др. [28], и не выявить утечки. Рандомизированное исследование показало, что у пациентов с перфорированной язвенной болезнью можно безопасно разрешить начальный период консервативного лечения при тщательном наблюдении, за исключением пациентов старше 70 лет, поскольку такой период наблюдения может избежать необходимости в экстренном хирургическом вмешательстве более чем в 70% случаев. пациентов.[29] Однако это утверждение не имеет силы в случаях с длительным интервалом между перфорацией и перфорацией. В заключение неоперативный выбор следует делать только у хирургически непригодных пациентов.
Открытый ремонт влечет за собой закрытие перфорации пластырем Грэхэма или техникой Селлана-Джонса. Здесь мы хотели бы уточнить, что первый использовал свободный сальниковый трансплантат, а второй — сальниковый трансплантат на ножке. По нашему мнению, оментопексия на ножке предпочтительнее, так как пластырь остается жизнеспособным в течение более длительного периода.При более крупных перфорациях, которые определяются как перфорация размером более 3 см, выполняются серозные лоскуты тощей кишки или антрэктомия. Также важен хороший перитонеальный лаваж. Дренаж не снизит частоту скоплений жидкости в брюшной полости или абсцессов. [30] Тем не менее, мы рекомендуем использовать дренаж, так как он уменьшает токсические скопления в брюшине, что способствует раннему выздоровлению. Модели на крысах доказали, что трансплантаты сальника помогают заживлению язвы и предотвращают рецидив язвы из-за присутствия фактора роста фибробластов и трансформирующего фактора роста в месте трансплантата, что указывает на значительную роль в заживлении из-за большей противовоспалительной, повышенной ангиогенной активности и увеличения коллагена. Синтетическая активность.[31]
Показания к плановому хирургическому вмешательству при экстренной лапаротомии все еще не определены. Тем не менее, высокоселективная ваготомия рекомендована в тех местах, где заболевание проявляется на ранней стадии без сопутствующих факторов. Добавление окончательной хирургической процедуры, такой как Billroth I / II; ваготомия во время экстренной операции не является необходимой, поскольку она увеличивает время операции, особенно в сельской местности, где обращение в институт неизменно откладывается из-за плохих социально-экономических условий.При перфорации желудка [32] доступны варианты: первичное ушивание сальниковым пластырем или добавление окончательной процедуры вместе с закрытием. Достаточно констатировать, что простое закрытие связано с низкой смертностью и заболеваемостью. Резекцию следует ограничивать большими язвами и на ранних стадиях [33].
Лапароскопический ремонт имеет свои плюсы и минусы. Лапароскопическая процедура — это малоинвазивный инструмент. Преимущества лапароскопической пластики заключаются в уменьшении послеоперационной боли, меньшем использовании анальгетиков, сокращении времени пребывания в больнице.Кроме того, известно уменьшение числа раневых инфекций, взрыва живота и послеоперационной грыжи из-за небольших рубцов. Недостатками являются длительное время работы, более высокая частота повторных операций из-за утечки в месте ремонта и более высокая частота внутрибрюшных сборов, вызванных неадекватным лаважем, и не в последнюю очередь требует наличия специалиста. [11]
Новый метод, называемый методом штампа, в котором используется биоразлагаемый пластырь из лактид-гликолид-капролактона для закрытия перфорации с использованием клея Glubran 2 из н-бутил 2 цианоакрилата 2-октил цианоакрилата, одобренного для интракорпорального применения. использование находится на стадии испытаний на крысах, которые дали обнадеживающие результаты.[34]
Обзор истории, патогенеза и лечения перфорированной язвенной болезни с оценкой прогностической шкалы у взрослых
Резюме
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки составляет значительную часть пациентов, стремящихся получить мнение хирургов. широкий. Концепция кислоты при язвенной болезни, которая лежала в основе лечения язвенной болезни, была революционизирована открытием антагонистов рецепторов H 2 , что привело к принципу кислотосупрессивной терапии язвы двенадцатиперстной кишки, который последовал десятилетиям предпочтения хирургические вмешательства в виде резекции желудка, ваготомии и др.После открытия организма Helicobacter pylori в качестве причинного фактора для лечения язвенной болезни был определен тройной режим приема лекарств, который затем был изменен на последовательную терапию, чтобы избежать устойчивости к антибиотикам. Это признание не завершило главу о язвенной болезни. Лечение язвенной болезни и ее осложнений остается хирургической проблемой. Все материалы для этого обзора были получены из различных поисковых систем в Интернете. Ссылки были сужены до 34 за счет исключения перекрестных ссылок, дублированных цитат, педиатрических исследований, отчетов о случаях, ятрогенных и злокачественных перфораций, а также включая ссылки на микробиологические, иммуногистохимические и исследования с размером выборки более десяти.В этом порядке предпочтение отдавалось контролю случая, когортным исследованиям, проспективным / ретроспективным, метааналитическим исследованиям. В этой статье делается попытка сделать обзор всех аспектов лечения язвенной болезни.
Ключевые слова: шкала Бои , Helicobacter pylori, патогенез, язвенная болезнь, факторы прогноза, дыхательный тест на мочевину
Введение
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, которые представляли серьезную угрозу для населения мира в последние два года веков с высокой заболеваемостью и смертностью.Развитие знаний об этиопатогенезе кислотно-кислотной болезни от кислотно-зависимого заболевания к инфекционному открыло эту тему для различных исследований, направленных на поиск наилучших возможных вариантов лечения этого заболевания. Открытие Helicobacter pylori продемонстрировало большой интерес к роли, которую играет этот микроб. Было обнаружено, что искоренение этого микроорганизма имеет первостепенное значение для минимизации осложнений язвенной болезни.
Ведение язвенной болезни и ее осложнений остается сложной задачей.Кроме того, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), низкие дозы аспирина, курение, чрезмерное употребление алкоголя, эмоциональный стресс и психосоциальные факторы становятся все более важными причинами язв и их осложнений даже у пациентов с отрицательным результатом на H. pylori . Существуют и другие редкие причины язвенной болезни в отсутствие H. pylori , НПВП и аспирина.
Эпидемиологические исследования выявили очень сильную связь между инфекцией H. pylori и язвенной болезнью.Более половины населения мира имеет хроническую инфекцию H. pylori слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, но только у 5-10% развиваются язвы. Факторы, определяющие, будет ли инфекция вызывать заболевание, зависят от характера гистологических изменений, вызванных гастритом изменений гомеостаза желудочных гормонов и секреции кислоты, желудочной метаплазии в двенадцатиперстной кишке, взаимодействия H. pylori со слизистым барьером, иммунопатогенеза, ульцерогенные штаммы и генетические факторы.
Лечение язвенно-кислотной болезни варьируется от использования антагониста рецептора H 2 , ингибиторов протонной помпы (ИПП) до тройной химиотерапии и последовательного режима для H. pylori . Точно так же лечение перфорации варьируется от консервативного неоперативного подхода до хирургического.
Для оценки этих пациентов использовались различные прогностические факторы для прогнозирования смертности и заболеваемости, для которых система оценки Бои до сих пор является надежной системой. Некоторые системы оценки учитывают только дооперационные критерии, тогда как другие включают дооперационные, интраоперационные и лабораторные данные для оценки пациентов.
Материалы и методы
Источник данных
Данные, использованные авторами, были получены из Medline, Pubmed, Pubmed central (PMC), Google, онлайн-библиотеки Wiley, ссылки Springer, индийского журнала хирургии. Рисунки и таблицы были составлены из поисковых систем Интернета и изменены в простом формате интерпретации.
Критерии отбора
14036 ссылок первоначально были доступны с использованием слов «перфорация двенадцатиперстной кишки», « Helicobacter Pylori », «лекарственная терапия при язвенной болезни» в качестве ключевых слов поиска, из которых 1000 ссылок были включены в короткий список после исключения историй болезни, перекрестных ссылок, осложнения перфорации и дублирования цитат.Далее поиск был сужен до 60 ссылок за счет выявления статей, имеющих отношение к настоящему обзору. 34 ссылки были завершены без учета педиатрических исследований, ятрогенных, злокачественных перфораций и некоторых модулей на животных [].
Методология, использованная для поиска литературы
Предпочтение отдавалось контрольным случаям, когортным, проспективным, ретроспективным исследованиям и метаанализу именно в этом порядке.
Доступны ссылки за период 1982-2012 гг.
Исторические аспекты
История, вероятно, начинается с того, что То Ченг обнаружил перфорацию двенадцатиперстной кишки в 1984 году, когда он обнаружил перфорацию двенадцатиперстной кишки в сохранившемся теле 167 г. до н.э. в Китае.[1]
В 1670 году дочь короля Карла I, Генриетта-Анна, внезапно скончалась в возрасте 26 лет, через день после того, как она жаловалась на боли в животе и болезненность. При подозрении на отравление было проведено вскрытие, которое выявило перитонит и небольшое отверстие в передней стенке желудка [2].
В 1843 году Эдвард Крисп впервые сообщил о 50 случаях перфорации язвы и точно описал клинические аспекты перфорации, заявив: «Симптомы настолько типичны, что я не верю, что кто-то может не поставить правильный диагноз.Основная идея консервативного лечения пришла от Криспа, который отметил, что перфорация желудка заполнена спайками с окружающими внутренностями, что предотвращает утечку из желудка в брюшную полость. [2]
Йохан Микулич-Радецки (1850–1905) [2], которого часто называют первым хирургом, который закрыл перфорированную язвенную болезнь простым закрытием, сказал: «Каждый врач, столкнувшийся с прободной язвой двенадцатиперстной кишки или желудка или кишечника, должен рассмотрите возможность вскрытия брюшной полости, зашивания отверстия и предотвращения возможного воспаления путем тщательной очистки брюшной полости.
Метод консервативного лечения Тейлора, представленный в 1946 году, основан на теории о том, что эффективная декомпрессия желудка и непрерывный дренаж улучшают самовосстановление, что приводит к лечению с помощью назогастральной аспирации, антибиотиков, внутривенных жидкостей и в настоящее время тройной терапии H. pylori .
Пациентов, которые могут отреагировать на консервативное лечение, можно выбрать, выполнив гастродуоденограмму, как описано Донованом.
Целлан-Джонс и Грэм выступали за использование сальникового пластыря для закрытия язвенных перфораций.[3]
Feliciano [4] в 1992 году изложил пять решений, которые должны принимать хирурги при лечении перфорации желудка, а именно:
Показана ли операция?
Достаточно ли наложения сальника или требуется окончательная операция по поводу язвы?
Достаточно ли стабильно общее состояние пациента для окончательной операции по поводу язвы?
Какая окончательная операция при язве показана?
Должно ли наличие новых медицинских услуг влиять на выбор операции? Это было подтверждено Lagoo и др. .[4] в 2002 году шестой точкой,
Следует ли выполнять операцию лапароскопическим или лапаротомическим способом?
«Барри Дж. Маршалл» и «Робин Уоррен», которые идентифицировали H. pylori , произвели революцию в лечении язвенной болезни [5,6]. В Маастрихтском консенсусном отчете III [7] изложены руководящие принципы химиотерапии H. pylori с применением тройной лекарственной схемы.
Некоторые гены H. pylori , такие как vacA и cagA, были идентифицированы как связанные с вирулентностью, которая может иметь клинические и эпидемиологические последствия.[8,9]
Сегодня операция по поводу язвенной болезни ограничивается лечением таких осложнений, как перфорация, кровотечение и т. Д. При перфорации язвенной болезни в отдельных случаях может быть назначено консервативное лечение. Если лапаротомия необходима, в подавляющем большинстве случаев достаточно простого закрытия, и этим пациентам больше не требуется радикальное хирургическое вмешательство [10]. Центр, располагающий оборудованием для лапароскопии и опытом, может выполнить лапароскопическое закрытие перфорации. [11]
Многие шкалы используются для прогнозирования смертности и заболеваемости при перфорации пепла.Все баллы, то есть оценка Бои, индекс перитонита Мангейма (MPI), оценка Американского общества анестезиологов, оценка острой физиологии и хронического здоровья (APACHE II) предсказывают смертность и используются до операции в системе оценок [12]. ]
Патогенез язвенной болезни
Патогенез язвенной болезни можно рассматривать как комбинированный сценарий, включающий дисбаланс между защитными факторами (слизисто-бикарбонатный слой, простагландины, клеточная регенерация, кровоток слизистой оболочки) и отягчающими факторами (соляная кислота, пепсин). , этанол, соли желчных кислот, лекарственные препараты).НПВП играют важную роль в патогенезе. [13,14]
Патологию можно разделить на три широкие категории: (1) H. pylori положительных (2) H. pylori отрицательных и не связанных с НПВП ( 3) Связанные с НПВП.
Существует тесная связь между инфекцией H. pylori и гастродуоденальными язвами. H. pylori вызывает воспалительную реакцию в слизистой оболочке желудка с индукцией цитокинов, происходящих из эпителия, преимущественно интерлейкина (IL) 8 и IL 1β.[15] Приток нейтрофилов и макрофагов в слизистую оболочку желудка с высвобождением лизосомальных ферментов, лейкотриенов (LT) и активных форм кислорода препятствует защите слизистой оболочки и стимулирует иммунопатогенетический процесс образования язв. H. pylori обладает очень высокой уреазной активностью, вырабатывая аммиак для защиты организма от кислой среды желудка. Производство щелочного аммиака бактериями на поверхностном эпителии и в железах антрального отдела не позволяет D-клеткам в железах определять истинный уровень кислотности, что приводит к несоответствующему высвобождению соматостатина и гипергастринемии.Уреаза катализирует выработку аммиака, когда большие концентрации приводят к образованию токсичных комплексов, таких как хлорид аммония, которые вместе с бактериальными фосфолипазами А и С нарушают богатый фосфолипидами слой слизистой оболочки, который поддерживает гидратацию слизистой оболочки и целостность эпителиального барьера желудка.
Метаплазия является важной предпосылкой для колонизации H. pylori эпителия двенадцатиперстной кишки, поскольку колонизация специфична и исключительно для эпителиальных клеток желудка.После колонизации островков метаплазии двенадцатиперстной кишки воспаленная слизистая двенадцатиперстной кишки становится более восприимчивой к атаке пептической кислоты и образованию язв.
Язвы могут существовать в отсутствие инфекции H. pylori и группы, не принимающей НПВС. Синдром Золлингера-Эллисона, истинно идиопатические язвы, язва Кушинга, высокодозная лучевая терапия верхних отделов брюшной полости попадают в эту категорию.
Язвы, вызванные НПВП [16] [], образуют важную подгруппу язв, возникающих из-за подавления синтеза простагландинов желудка.Простагландины важны для целостности слизистой оболочки. Подавление циклооксигеназы (ЦОГ 1 и ЦОГ 2), более того, ЦОГ 2, как предполагается, вызывает язву желудка. Известно, что присоединение нейтрофилов вызывает повреждение слизистой оболочки за счет высвобождения свободных радикалов кислорода, высвобождения протеаз и уменьшения капиллярного кровотока. Роль оксида азота (NO) и сероводорода (H 2 S) в поддержании целостности слизистой оболочки желудка хорошо известна. NO и H 2 S увеличивают приток крови к слизистой оболочке, стимулируют секрецию слизи и подавляют прилипание нейтрофилов.НПВП, ингибируют NO и H 2 S. В нашей сельской местности НПВП определили как важный этиологический фактор из-за неизбирательного использования этих препаратов для лечения лихорадки, болей в суставах, остеоартрита коленных суставов.
Повреждение слизистой, вызванное нестероидными противовоспалительными препаратами
Дыхательный тест на углерод-13-мочевину [17] является дорогостоящим, но надежным диагностическим индикатором инфекции H. pylori . Желательно искать присутствие H. pylori , так как его легко искоренить.Этот тест проводится пероральным введением 50 мг 13C-мочевины пациентам с массой тела менее 50 кг или 75 мг 13C-мочевины, если они весили более 50 кг, с 50 мг раствора полимера глюкозы в 7,5 мл воды перорально. . Образцы дыхания собираются на исходном уровне и через 15, 30, 45 и 60 минут. Обнаружение меченного изотопом диоксида углерода в выдыхаемом воздухе указывает на присутствие H. pylori . Тест на 100% чувствителен и специфичен на 97,6% через 30 мин с пороговым значением 3,5 дельта 13CO 2 / мл.Отбор проб занимает 30 мин. Не требуется ни голодания, ни пробной еды. Однако предпочтительным методом диагностики H. pylori является взятие биопсии слизистой оболочки.
Иммунопатология язвенной болезни
Ответ на инфекцию H. pylori опосредуется высвобождением бактериального липополисахарида, который вызывает острый, а затем хронический иммунный ответ. Первоначально происходит полиморфно-ядерная инфильтрация, которая вместе с бактериальными продуктами стимулирует выработку IL 8, продукция которого стимулируется фактором некроза опухоли альфа (TNF-α) и IL-1, высвобождаемым макрофагами в ответ на бактериальный липополисахарид.Острый и хронический ответ обеспечивается Т-хелперами. Клетки Th2, которые способствуют воспалению и активируя кластер дифференцировки 8 + Т-клеток, приводят к образованию аутоантител и клеточно-опосредованному повреждению эпителия. Непрерывная секреция IL 8 из-за хронического течения инфекции приводит к повреждению слизистой оболочки и увеличению образования свободных радикалов. LT являются медиаторами повреждения слизистой оболочки, особенно при язвах, вызванных алкоголем, где LT B4, как известно, является сильнодействующим вазоконстриктором, вызывающим ишемию слизистой оболочки.Цитокины [18] играют важную роль в регуляции иммунной системы слизистых оболочек. Воспаление слизистой оболочки гастродуоденальной зоны приводит к высвобождению IL 1β, IL 2, IL 6, IL 8 и TNF, которые повреждают ткань слизистой оболочки. Уровни IL-1 повышаются при инфекции H. pylori , что вызывает ингибирование секреции желудочного сока и пепсиногена.
Системы оценки для пептической перфорации
Поскольку пептическая перфорация опасна для жизни, для прогнозирования смертности и заболеваемости были разработаны различные системы оценки [19,20].Некоторые системы принимают во внимание дооперационный статус, тогда как другие принимают во внимание лабораторные параметры и интраоперационные данные для оценки. Мы считаем, что балльная система Боя по-прежнему выдерживает испытание временем и достаточно точно оценивает состояние пациента. Системы MPI, APACHE II, Hacetteppe содержат подробные параметры, которые необходимо изучить, чтобы получить оценку.
По нашему мнению, система оценок должна быть простой и должна оптимально прогнозировать исход при самой госпитализации, принимая во внимание только клинические параметры, чтобы родственники пациента могли высказать свое мнение о прогнозе, которое развеет любые сомнения.
Сопутствующее соматическое заболевание, предоперационный шок и длительные перфорации (более 24 часов) учитываются в шкале Бойса [].
Таблица 1
Температура, сатурация кислорода, артериальное давление, частота сердечных сокращений, частота дыхания и т. Д. Должны регистрироваться в шкале APACHE II с интерпретацией [].
Таблица 2
Оценка острой физиологии и хронического здоровья II балл
Система MPI учитывает тип перитонеального экссудата [], а шкала Хаджеттеппе учитывает заболевание, острую почечную недостаточность, количество лейкоцитов более 20 × 10 9 / л, а также мужской пол [].
Таблица 3
Индекс перитонита Мангейма
Таблица 4
В большой серии, проведенной Ирвином, оценки, основанные на наличии шока, отсроченной презентации или сопутствующего заболевания, могли предсказать большинство послеоперационных смертей у пожилых людей, и Было высказано предположение, что стратификация риска и большая осторожность при использовании радикальных операций по поводу перфорированной язвы могут привести к снижению высокого уровня смертности у пожилых людей.
Аналогичным образом многие авторы наблюдали, что вероятность смерти можно предсказать по шкале Боя, тогда как оценка APACHE II лучше подходит для прогнозирования заболеваемости.Учитывая большое количество параметров, которые необходимо оценивать в шкале APACHE, это может быть невозможно во всех конфигурациях, особенно в нашей сельской местности, оценка Бои по-прежнему выдерживает испытание временем.
Обобщение всех систем оценки [21] приводит нас к выводу, что задержка в лечении, сопутствующее заболевание и наличие шока образуют порочную триаду смертности. Поскольку этим критериям удовлетворяет Бойс, оценка кажется достаточно показательной для заболеваемости и смертности. [22,23] Следовательно, для прогнозирования следует регулярно использовать систему оценок.
Медицинское лечение язвенной болезни
Медицинское лечение язвенной болезни произвело революцию с появлением антагонистов рецептора H 2 , таких как ранитидин, с последующим открытием ИПП, то есть омепразола, и его новых поколений. Именно тогда было идентифицировано H. pylori и разработаны различные режимы ликвидации. Схема эрадикации H. pylori включала схему из трех препаратов []. Чтобы избежать устойчивости к антибиотикам, во многих странах используется последовательный режим [].Селективные ингибиторы ЦОГ 2 были введены для минимизации язв, вызванных НПВП. ИПП составляет основу язв, вызванных приемом НПВП. Мизопростол лучше, чем антагонист рецепторов H 2 , в предотвращении язвы желудка. Существуют исследовательские проекты, в которых предстоит оценить предпочтение использования более безопасных анальгетиков, основанных на предпосылке, что добавление компонента, высвобождающего NO, H 2 S, к анальгетикам в форме [4- (нитроокси) -бутил- (2S) — 2- (6-метокси-2-нафтил) пропаноат] 3582, молекула 2- (ацетилокси) бензойной кислоты3 — [(нитроокси) метил] фениловый эфир] -4016 существенно снижает риск язвенной болезни.Частично они проводятся на животных и людях. [24,25,26] В нашем институте мы назначаем тройную терапию всем пациентам с язвенной болезнью и перфорацией в качестве средств для проведения дыхательного теста, а гистология и посевы H. pylori недоступны.
Таблица 5
Схемы эрадикации Helicobacter pylori
Таблица 5a
Ведение перфорированных пептических язв
В отношении лечения перфорации гастродуоденальных язв высказывалось множество мнений.
Язвы двенадцатиперстной кишки являются наиболее часто перфорируемыми язвами по сравнению с язвами желудка.Хирургия является основой лечения перфорации. Это можно сделать с помощью лапароскопии или открытой лапаротомии.
Консервативное лечение, известное как метод Тейлора [27], включает аспирацию через зонд Райлса, антибиотики, внутривенное введение жидкости и в настоящее время тройную терапию против H. pylori . Пациентов, которые могут реагировать на консервативное лечение, можно определить, выполнив гастродуоденограмму, как описано Донованом и др. [28], и не выявить утечки. Рандомизированное исследование показало, что у пациентов с перфорированной язвенной болезнью можно безопасно разрешить начальный период консервативного лечения при тщательном наблюдении, за исключением пациентов старше 70 лет, поскольку такой период наблюдения может избежать необходимости в экстренном хирургическом вмешательстве более чем в 70% случаев. пациентов.[29] Однако это утверждение не имеет силы в случаях с длительным интервалом между перфорацией и перфорацией. В заключение неоперативный выбор следует делать только у хирургически непригодных пациентов.
Открытый ремонт влечет за собой закрытие перфорации пластырем Грэхэма или техникой Селлана-Джонса. Здесь мы хотели бы уточнить, что первый использовал свободный сальниковый трансплантат, а второй — сальниковый трансплантат на ножке. По нашему мнению, оментопексия на ножке предпочтительнее, так как пластырь остается жизнеспособным в течение более длительного периода.При более крупных перфорациях, которые определяются как перфорация размером более 3 см, выполняются серозные лоскуты тощей кишки или антрэктомия. Также важен хороший перитонеальный лаваж. Дренаж не снизит частоту скоплений жидкости в брюшной полости или абсцессов. [30] Тем не менее, мы рекомендуем использовать дренаж, так как он уменьшает токсические скопления в брюшине, что способствует раннему выздоровлению. Модели на крысах доказали, что трансплантаты сальника помогают заживлению язвы и предотвращают рецидив язвы из-за присутствия фактора роста фибробластов и трансформирующего фактора роста в месте трансплантата, что указывает на значительную роль в заживлении из-за большей противовоспалительной, повышенной ангиогенной активности и увеличения коллагена. Синтетическая активность.[31]
Показания к плановому хирургическому вмешательству при экстренной лапаротомии все еще не определены. Тем не менее, высокоселективная ваготомия рекомендована в тех местах, где заболевание проявляется на ранней стадии без сопутствующих факторов. Добавление окончательной хирургической процедуры, такой как Billroth I / II; ваготомия во время экстренной операции не является необходимой, поскольку она увеличивает время операции, особенно в сельской местности, где обращение в институт неизменно откладывается из-за плохих социально-экономических условий.При перфорации желудка [32] доступны варианты: первичное ушивание сальниковым пластырем или добавление окончательной процедуры вместе с закрытием. Достаточно констатировать, что простое закрытие связано с низкой смертностью и заболеваемостью. Резекцию следует ограничивать большими язвами и на ранних стадиях [33].
Лапароскопический ремонт имеет свои плюсы и минусы. Лапароскопическая процедура — это малоинвазивный инструмент. Преимущества лапароскопической пластики заключаются в уменьшении послеоперационной боли, меньшем использовании анальгетиков, сокращении времени пребывания в больнице.Кроме того, известно уменьшение числа раневых инфекций, взрыва живота и послеоперационной грыжи из-за небольших рубцов. Недостатками являются длительное время работы, более высокая частота повторных операций из-за утечки в месте ремонта и более высокая частота внутрибрюшных сборов, вызванных неадекватным лаважем, и не в последнюю очередь требует наличия специалиста. [11]
Новый метод, называемый методом штампа, в котором используется биоразлагаемый пластырь из лактид-гликолид-капролактона для закрытия перфорации с использованием клея Glubran 2 из н-бутил 2 цианоакрилата 2-октил цианоакрилата, одобренного для интракорпорального применения. использование находится на стадии испытаний на крысах, которые дали обнадеживающие результаты.[34]
Обзор истории, патогенеза и лечения перфорированной язвенной болезни с оценкой прогностической шкалы у взрослых
Резюме
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки составляет значительную часть пациентов, стремящихся получить мнение хирургов. широкий. Концепция кислоты при язвенной болезни, которая лежала в основе лечения язвенной болезни, была революционизирована открытием антагонистов рецепторов H 2 , что привело к принципу кислотосупрессивной терапии язвы двенадцатиперстной кишки, который последовал десятилетиям предпочтения хирургические вмешательства в виде резекции желудка, ваготомии и др.После открытия организма Helicobacter pylori в качестве причинного фактора для лечения язвенной болезни был определен тройной режим приема лекарств, который затем был изменен на последовательную терапию, чтобы избежать устойчивости к антибиотикам. Это признание не завершило главу о язвенной болезни. Лечение язвенной болезни и ее осложнений остается хирургической проблемой. Все материалы для этого обзора были получены из различных поисковых систем в Интернете. Ссылки были сужены до 34 за счет исключения перекрестных ссылок, дублированных цитат, педиатрических исследований, отчетов о случаях, ятрогенных и злокачественных перфораций, а также включая ссылки на микробиологические, иммуногистохимические и исследования с размером выборки более десяти.В этом порядке предпочтение отдавалось контролю случая, когортным исследованиям, проспективным / ретроспективным, метааналитическим исследованиям. В этой статье делается попытка сделать обзор всех аспектов лечения язвенной болезни.
Ключевые слова: шкала Бои , Helicobacter pylori, патогенез, язвенная болезнь, факторы прогноза, дыхательный тест на мочевину
Введение
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, которые представляли серьезную угрозу для населения мира в последние два года веков с высокой заболеваемостью и смертностью.Развитие знаний об этиопатогенезе кислотно-кислотной болезни от кислотно-зависимого заболевания к инфекционному открыло эту тему для различных исследований, направленных на поиск наилучших возможных вариантов лечения этого заболевания. Открытие Helicobacter pylori продемонстрировало большой интерес к роли, которую играет этот микроб. Было обнаружено, что искоренение этого микроорганизма имеет первостепенное значение для минимизации осложнений язвенной болезни.
Ведение язвенной болезни и ее осложнений остается сложной задачей.Кроме того, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), низкие дозы аспирина, курение, чрезмерное употребление алкоголя, эмоциональный стресс и психосоциальные факторы становятся все более важными причинами язв и их осложнений даже у пациентов с отрицательным результатом на H. pylori . Существуют и другие редкие причины язвенной болезни в отсутствие H. pylori , НПВП и аспирина.
Эпидемиологические исследования выявили очень сильную связь между инфекцией H. pylori и язвенной болезнью.Более половины населения мира имеет хроническую инфекцию H. pylori слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, но только у 5-10% развиваются язвы. Факторы, определяющие, будет ли инфекция вызывать заболевание, зависят от характера гистологических изменений, вызванных гастритом изменений гомеостаза желудочных гормонов и секреции кислоты, желудочной метаплазии в двенадцатиперстной кишке, взаимодействия H. pylori со слизистым барьером, иммунопатогенеза, ульцерогенные штаммы и генетические факторы.
Лечение язвенно-кислотной болезни варьируется от использования антагониста рецептора H 2 , ингибиторов протонной помпы (ИПП) до тройной химиотерапии и последовательного режима для H. pylori . Точно так же лечение перфорации варьируется от консервативного неоперативного подхода до хирургического.
Для оценки этих пациентов использовались различные прогностические факторы для прогнозирования смертности и заболеваемости, для которых система оценки Бои до сих пор является надежной системой. Некоторые системы оценки учитывают только дооперационные критерии, тогда как другие включают дооперационные, интраоперационные и лабораторные данные для оценки пациентов.
Материалы и методы
Источник данных
Данные, использованные авторами, были получены из Medline, Pubmed, Pubmed central (PMC), Google, онлайн-библиотеки Wiley, ссылки Springer, индийского журнала хирургии. Рисунки и таблицы были составлены из поисковых систем Интернета и изменены в простом формате интерпретации.
Критерии отбора
14036 ссылок первоначально были доступны с использованием слов «перфорация двенадцатиперстной кишки», « Helicobacter Pylori », «лекарственная терапия при язвенной болезни» в качестве ключевых слов поиска, из которых 1000 ссылок были включены в короткий список после исключения историй болезни, перекрестных ссылок, осложнения перфорации и дублирования цитат.Далее поиск был сужен до 60 ссылок за счет выявления статей, имеющих отношение к настоящему обзору. 34 ссылки были завершены без учета педиатрических исследований, ятрогенных, злокачественных перфораций и некоторых модулей на животных [].
Методология, использованная для поиска литературы
Предпочтение отдавалось контрольным случаям, когортным, проспективным, ретроспективным исследованиям и метаанализу именно в этом порядке.
Доступны ссылки за период 1982-2012 гг.
Исторические аспекты
История, вероятно, начинается с того, что То Ченг обнаружил перфорацию двенадцатиперстной кишки в 1984 году, когда он обнаружил перфорацию двенадцатиперстной кишки в сохранившемся теле 167 г. до н.э. в Китае.[1]
В 1670 году дочь короля Карла I, Генриетта-Анна, внезапно скончалась в возрасте 26 лет, через день после того, как она жаловалась на боли в животе и болезненность. При подозрении на отравление было проведено вскрытие, которое выявило перитонит и небольшое отверстие в передней стенке желудка [2].
В 1843 году Эдвард Крисп впервые сообщил о 50 случаях перфорации язвы и точно описал клинические аспекты перфорации, заявив: «Симптомы настолько типичны, что я не верю, что кто-то может не поставить правильный диагноз.Основная идея консервативного лечения пришла от Криспа, который отметил, что перфорация желудка заполнена спайками с окружающими внутренностями, что предотвращает утечку из желудка в брюшную полость. [2]
Йохан Микулич-Радецки (1850–1905) [2], которого часто называют первым хирургом, который закрыл перфорированную язвенную болезнь простым закрытием, сказал: «Каждый врач, столкнувшийся с прободной язвой двенадцатиперстной кишки или желудка или кишечника, должен рассмотрите возможность вскрытия брюшной полости, зашивания отверстия и предотвращения возможного воспаления путем тщательной очистки брюшной полости.
Метод консервативного лечения Тейлора, представленный в 1946 году, основан на теории о том, что эффективная декомпрессия желудка и непрерывный дренаж улучшают самовосстановление, что приводит к лечению с помощью назогастральной аспирации, антибиотиков, внутривенных жидкостей и в настоящее время тройной терапии H. pylori .
Пациентов, которые могут отреагировать на консервативное лечение, можно выбрать, выполнив гастродуоденограмму, как описано Донованом.
Целлан-Джонс и Грэм выступали за использование сальникового пластыря для закрытия язвенных перфораций.[3]
Feliciano [4] в 1992 году изложил пять решений, которые должны принимать хирурги при лечении перфорации желудка, а именно:
Показана ли операция?
Достаточно ли наложения сальника или требуется окончательная операция по поводу язвы?
Достаточно ли стабильно общее состояние пациента для окончательной операции по поводу язвы?
Какая окончательная операция при язве показана?
Должно ли наличие новых медицинских услуг влиять на выбор операции? Это было подтверждено Lagoo и др. .[4] в 2002 году шестой точкой,
Следует ли выполнять операцию лапароскопическим или лапаротомическим способом?
«Барри Дж. Маршалл» и «Робин Уоррен», которые идентифицировали H. pylori , произвели революцию в лечении язвенной болезни [5,6]. В Маастрихтском консенсусном отчете III [7] изложены руководящие принципы химиотерапии H. pylori с применением тройной лекарственной схемы.
Некоторые гены H. pylori , такие как vacA и cagA, были идентифицированы как связанные с вирулентностью, которая может иметь клинические и эпидемиологические последствия.[8,9]
Сегодня операция по поводу язвенной болезни ограничивается лечением таких осложнений, как перфорация, кровотечение и т. Д. При перфорации язвенной болезни в отдельных случаях может быть назначено консервативное лечение. Если лапаротомия необходима, в подавляющем большинстве случаев достаточно простого закрытия, и этим пациентам больше не требуется радикальное хирургическое вмешательство [10]. Центр, располагающий оборудованием для лапароскопии и опытом, может выполнить лапароскопическое закрытие перфорации. [11]
Многие шкалы используются для прогнозирования смертности и заболеваемости при перфорации пепла.Все баллы, то есть оценка Бои, индекс перитонита Мангейма (MPI), оценка Американского общества анестезиологов, оценка острой физиологии и хронического здоровья (APACHE II) предсказывают смертность и используются до операции в системе оценок [12]. ]
Патогенез язвенной болезни
Патогенез язвенной болезни можно рассматривать как комбинированный сценарий, включающий дисбаланс между защитными факторами (слизисто-бикарбонатный слой, простагландины, клеточная регенерация, кровоток слизистой оболочки) и отягчающими факторами (соляная кислота, пепсин). , этанол, соли желчных кислот, лекарственные препараты).НПВП играют важную роль в патогенезе. [13,14]
Патологию можно разделить на три широкие категории: (1) H. pylori положительных (2) H. pylori отрицательных и не связанных с НПВП ( 3) Связанные с НПВП.
Существует тесная связь между инфекцией H. pylori и гастродуоденальными язвами. H. pylori вызывает воспалительную реакцию в слизистой оболочке желудка с индукцией цитокинов, происходящих из эпителия, преимущественно интерлейкина (IL) 8 и IL 1β.[15] Приток нейтрофилов и макрофагов в слизистую оболочку желудка с высвобождением лизосомальных ферментов, лейкотриенов (LT) и активных форм кислорода препятствует защите слизистой оболочки и стимулирует иммунопатогенетический процесс образования язв. H. pylori обладает очень высокой уреазной активностью, вырабатывая аммиак для защиты организма от кислой среды желудка. Производство щелочного аммиака бактериями на поверхностном эпителии и в железах антрального отдела не позволяет D-клеткам в железах определять истинный уровень кислотности, что приводит к несоответствующему высвобождению соматостатина и гипергастринемии.Уреаза катализирует выработку аммиака, когда большие концентрации приводят к образованию токсичных комплексов, таких как хлорид аммония, которые вместе с бактериальными фосфолипазами А и С нарушают богатый фосфолипидами слой слизистой оболочки, который поддерживает гидратацию слизистой оболочки и целостность эпителиального барьера желудка.
Метаплазия является важной предпосылкой для колонизации H. pylori эпителия двенадцатиперстной кишки, поскольку колонизация специфична и исключительно для эпителиальных клеток желудка.После колонизации островков метаплазии двенадцатиперстной кишки воспаленная слизистая двенадцатиперстной кишки становится более восприимчивой к атаке пептической кислоты и образованию язв.
Язвы могут существовать в отсутствие инфекции H. pylori и группы, не принимающей НПВС. Синдром Золлингера-Эллисона, истинно идиопатические язвы, язва Кушинга, высокодозная лучевая терапия верхних отделов брюшной полости попадают в эту категорию.
Язвы, вызванные НПВП [16] [], образуют важную подгруппу язв, возникающих из-за подавления синтеза простагландинов желудка.Простагландины важны для целостности слизистой оболочки. Подавление циклооксигеназы (ЦОГ 1 и ЦОГ 2), более того, ЦОГ 2, как предполагается, вызывает язву желудка. Известно, что присоединение нейтрофилов вызывает повреждение слизистой оболочки за счет высвобождения свободных радикалов кислорода, высвобождения протеаз и уменьшения капиллярного кровотока. Роль оксида азота (NO) и сероводорода (H 2 S) в поддержании целостности слизистой оболочки желудка хорошо известна. NO и H 2 S увеличивают приток крови к слизистой оболочке, стимулируют секрецию слизи и подавляют прилипание нейтрофилов.НПВП, ингибируют NO и H 2 S. В нашей сельской местности НПВП определили как важный этиологический фактор из-за неизбирательного использования этих препаратов для лечения лихорадки, болей в суставах, остеоартрита коленных суставов.
Повреждение слизистой, вызванное нестероидными противовоспалительными препаратами
Дыхательный тест на углерод-13-мочевину [17] является дорогостоящим, но надежным диагностическим индикатором инфекции H. pylori . Желательно искать присутствие H. pylori , так как его легко искоренить.Этот тест проводится пероральным введением 50 мг 13C-мочевины пациентам с массой тела менее 50 кг или 75 мг 13C-мочевины, если они весили более 50 кг, с 50 мг раствора полимера глюкозы в 7,5 мл воды перорально. . Образцы дыхания собираются на исходном уровне и через 15, 30, 45 и 60 минут. Обнаружение меченного изотопом диоксида углерода в выдыхаемом воздухе указывает на присутствие H. pylori . Тест на 100% чувствителен и специфичен на 97,6% через 30 мин с пороговым значением 3,5 дельта 13CO 2 / мл.Отбор проб занимает 30 мин. Не требуется ни голодания, ни пробной еды. Однако предпочтительным методом диагностики H. pylori является взятие биопсии слизистой оболочки.
Иммунопатология язвенной болезни
Ответ на инфекцию H. pylori опосредуется высвобождением бактериального липополисахарида, который вызывает острый, а затем хронический иммунный ответ. Первоначально происходит полиморфно-ядерная инфильтрация, которая вместе с бактериальными продуктами стимулирует выработку IL 8, продукция которого стимулируется фактором некроза опухоли альфа (TNF-α) и IL-1, высвобождаемым макрофагами в ответ на бактериальный липополисахарид.Острый и хронический ответ обеспечивается Т-хелперами. Клетки Th2, которые способствуют воспалению и активируя кластер дифференцировки 8 + Т-клеток, приводят к образованию аутоантител и клеточно-опосредованному повреждению эпителия. Непрерывная секреция IL 8 из-за хронического течения инфекции приводит к повреждению слизистой оболочки и увеличению образования свободных радикалов. LT являются медиаторами повреждения слизистой оболочки, особенно при язвах, вызванных алкоголем, где LT B4, как известно, является сильнодействующим вазоконстриктором, вызывающим ишемию слизистой оболочки.Цитокины [18] играют важную роль в регуляции иммунной системы слизистых оболочек. Воспаление слизистой оболочки гастродуоденальной зоны приводит к высвобождению IL 1β, IL 2, IL 6, IL 8 и TNF, которые повреждают ткань слизистой оболочки. Уровни IL-1 повышаются при инфекции H. pylori , что вызывает ингибирование секреции желудочного сока и пепсиногена.
Системы оценки для пептической перфорации
Поскольку пептическая перфорация опасна для жизни, для прогнозирования смертности и заболеваемости были разработаны различные системы оценки [19,20].Некоторые системы принимают во внимание дооперационный статус, тогда как другие принимают во внимание лабораторные параметры и интраоперационные данные для оценки. Мы считаем, что балльная система Боя по-прежнему выдерживает испытание временем и достаточно точно оценивает состояние пациента. Системы MPI, APACHE II, Hacetteppe содержат подробные параметры, которые необходимо изучить, чтобы получить оценку.
По нашему мнению, система оценок должна быть простой и должна оптимально прогнозировать исход при самой госпитализации, принимая во внимание только клинические параметры, чтобы родственники пациента могли высказать свое мнение о прогнозе, которое развеет любые сомнения.
Сопутствующее соматическое заболевание, предоперационный шок и длительные перфорации (более 24 часов) учитываются в шкале Бойса [].
Таблица 1
Температура, сатурация кислорода, артериальное давление, частота сердечных сокращений, частота дыхания и т. Д. Должны регистрироваться в шкале APACHE II с интерпретацией [].
Таблица 2
Оценка острой физиологии и хронического здоровья II балл
Система MPI учитывает тип перитонеального экссудата [], а шкала Хаджеттеппе учитывает заболевание, острую почечную недостаточность, количество лейкоцитов более 20 × 10 9 / л, а также мужской пол [].
Таблица 3
Индекс перитонита Мангейма
Таблица 4
В большой серии, проведенной Ирвином, оценки, основанные на наличии шока, отсроченной презентации или сопутствующего заболевания, могли предсказать большинство послеоперационных смертей у пожилых людей, и Было высказано предположение, что стратификация риска и большая осторожность при использовании радикальных операций по поводу перфорированной язвы могут привести к снижению высокого уровня смертности у пожилых людей.
Аналогичным образом многие авторы наблюдали, что вероятность смерти можно предсказать по шкале Боя, тогда как оценка APACHE II лучше подходит для прогнозирования заболеваемости.Учитывая большое количество параметров, которые необходимо оценивать в шкале APACHE, это может быть невозможно во всех конфигурациях, особенно в нашей сельской местности, оценка Бои по-прежнему выдерживает испытание временем.
Обобщение всех систем оценки [21] приводит нас к выводу, что задержка в лечении, сопутствующее заболевание и наличие шока образуют порочную триаду смертности. Поскольку этим критериям удовлетворяет Бойс, оценка кажется достаточно показательной для заболеваемости и смертности. [22,23] Следовательно, для прогнозирования следует регулярно использовать систему оценок.
Медицинское лечение язвенной болезни
Медицинское лечение язвенной болезни произвело революцию с появлением антагонистов рецептора H 2 , таких как ранитидин, с последующим открытием ИПП, то есть омепразола, и его новых поколений. Именно тогда было идентифицировано H. pylori и разработаны различные режимы ликвидации. Схема эрадикации H. pylori включала схему из трех препаратов []. Чтобы избежать устойчивости к антибиотикам, во многих странах используется последовательный режим [].Селективные ингибиторы ЦОГ 2 были введены для минимизации язв, вызванных НПВП. ИПП составляет основу язв, вызванных приемом НПВП. Мизопростол лучше, чем антагонист рецепторов H 2 , в предотвращении язвы желудка. Существуют исследовательские проекты, в которых предстоит оценить предпочтение использования более безопасных анальгетиков, основанных на предпосылке, что добавление компонента, высвобождающего NO, H 2 S, к анальгетикам в форме [4- (нитроокси) -бутил- (2S) — 2- (6-метокси-2-нафтил) пропаноат] 3582, молекула 2- (ацетилокси) бензойной кислоты3 — [(нитроокси) метил] фениловый эфир] -4016 существенно снижает риск язвенной болезни.Частично они проводятся на животных и людях. [24,25,26] В нашем институте мы назначаем тройную терапию всем пациентам с язвенной болезнью и перфорацией в качестве средств для проведения дыхательного теста, а гистология и посевы H. pylori недоступны.
Таблица 5
Схемы эрадикации Helicobacter pylori
Таблица 5a
Ведение перфорированных пептических язв
В отношении лечения перфорации гастродуоденальных язв высказывалось множество мнений.
Язвы двенадцатиперстной кишки являются наиболее часто перфорируемыми язвами по сравнению с язвами желудка.Хирургия является основой лечения перфорации. Это можно сделать с помощью лапароскопии или открытой лапаротомии.
Консервативное лечение, известное как метод Тейлора [27], включает аспирацию через зонд Райлса, антибиотики, внутривенное введение жидкости и в настоящее время тройную терапию против H. pylori . Пациентов, которые могут реагировать на консервативное лечение, можно определить, выполнив гастродуоденограмму, как описано Донованом и др. [28], и не выявить утечки. Рандомизированное исследование показало, что у пациентов с перфорированной язвенной болезнью можно безопасно разрешить начальный период консервативного лечения при тщательном наблюдении, за исключением пациентов старше 70 лет, поскольку такой период наблюдения может избежать необходимости в экстренном хирургическом вмешательстве более чем в 70% случаев. пациентов.[29] Однако это утверждение не имеет силы в случаях с длительным интервалом между перфорацией и перфорацией. В заключение неоперативный выбор следует делать только у хирургически непригодных пациентов.
Открытый ремонт влечет за собой закрытие перфорации пластырем Грэхэма или техникой Селлана-Джонса. Здесь мы хотели бы уточнить, что первый использовал свободный сальниковый трансплантат, а второй — сальниковый трансплантат на ножке. По нашему мнению, оментопексия на ножке предпочтительнее, так как пластырь остается жизнеспособным в течение более длительного периода.При более крупных перфорациях, которые определяются как перфорация размером более 3 см, выполняются серозные лоскуты тощей кишки или антрэктомия. Также важен хороший перитонеальный лаваж. Дренаж не снизит частоту скоплений жидкости в брюшной полости или абсцессов. [30] Тем не менее, мы рекомендуем использовать дренаж, так как он уменьшает токсические скопления в брюшине, что способствует раннему выздоровлению. Модели на крысах доказали, что трансплантаты сальника помогают заживлению язвы и предотвращают рецидив язвы из-за присутствия фактора роста фибробластов и трансформирующего фактора роста в месте трансплантата, что указывает на значительную роль в заживлении из-за большей противовоспалительной, повышенной ангиогенной активности и увеличения коллагена. Синтетическая активность.[31]
Показания к плановому хирургическому вмешательству при экстренной лапаротомии все еще не определены. Тем не менее, высокоселективная ваготомия рекомендована в тех местах, где заболевание проявляется на ранней стадии без сопутствующих факторов. Добавление окончательной хирургической процедуры, такой как Billroth I / II; ваготомия во время экстренной операции не является необходимой, поскольку она увеличивает время операции, особенно в сельской местности, где обращение в институт неизменно откладывается из-за плохих социально-экономических условий.При перфорации желудка [32] доступны варианты: первичное ушивание сальниковым пластырем или добавление окончательной процедуры вместе с закрытием. Достаточно констатировать, что простое закрытие связано с низкой смертностью и заболеваемостью. Резекцию следует ограничивать большими язвами и на ранних стадиях [33].
Лапароскопический ремонт имеет свои плюсы и минусы. Лапароскопическая процедура — это малоинвазивный инструмент. Преимущества лапароскопической пластики заключаются в уменьшении послеоперационной боли, меньшем использовании анальгетиков, сокращении времени пребывания в больнице.Кроме того, известно уменьшение числа раневых инфекций, взрыва живота и послеоперационной грыжи из-за небольших рубцов. Недостатками являются длительное время работы, более высокая частота повторных операций из-за утечки в месте ремонта и более высокая частота внутрибрюшных сборов, вызванных неадекватным лаважем, и не в последнюю очередь требует наличия специалиста. [11]
Новый метод, называемый методом штампа, в котором используется биоразлагаемый пластырь из лактид-гликолид-капролактона для закрытия перфорации с использованием клея Glubran 2 из н-бутил 2 цианоакрилата 2-октил цианоакрилата, одобренного для интракорпорального применения. использование находится на стадии испытаний на крысах, которые дали обнадеживающие результаты.[34]
Язва желудка — StatPearls — Книжная полка NCBI
Непрерывное обучение
Язвы желудка — это разрыв слизистой оболочки желудка, который проникает через мышечную оболочку и имеет диаметр более 5 мм. Когда происходят изменения в защитных механизмах желудка, это может вызвать изменения слизистой оболочки желудка, которые в конечном итоге приведут к эрозии, а затем и к изъязвлению. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение язвы желудка, а также объясняется роль межпрофессиональной группы в улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.
Целей:
Изложите эпидемиологию язвы желудка.
Опишите роль Helicobacter pylori и НПВП в патофизиологии язвы желудка.
Обзор использования ингибиторов протонной помпы при лечении язвы желудка.
Обобщите важность улучшения координации помощи между межпрофессиональной командой для распознавания тревожных симптомов и улучшения результатов для пациентов, страдающих язвой желудка.
Введение
Язвы желудка являются обычным клиническим проявлением в США и часто приводят к расходам в миллионы долларов на здравоохранение. Они представляют собой разрыв слизистой оболочки слизистой оболочки желудка, который проникает через мышечную оболочку и имеет диаметр более 5 мм. Важно понимать, что этот болезненный процесс можно предотвратить и вылечить. Пациентов можно лечить по-разному в зависимости от этиологии язвы желудка.У организма есть естественные способы защиты слизистой оболочки желудка от вредной кислой среды, которой является просвет желудка. Когда происходят изменения в этих защитных механизмах, это может привести к изменениям слизистой оболочки желудка, что в конечном итоге приведет к эрозии, а затем и к изъязвлению. Защита слизистой оболочки желудка обеспечивается простагландинами, слизистой оболочкой, факторами роста и адекватным кровотоком. Известные повреждающие факторы этого барьера включают курение, соляную кислоту, ишемию, прием НПВП, гипоксию, алкоголь и инфекцию Helicobacter pylori .
Этиология
Наиболее частая этиология язв желудка включает бактериальную инфекцию, вызываемую Helicobacter pylori , и потерю простагландинов желудка, связанную с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. Менее распространенная этиология включает гипергастринемию (синдром Золлингера-Эллисона), вирусные инфекции, такие как ЦМВ, химиотерапию и лучевую терапию, обструкцию выходного отверстия желудка, инфильтративные расстройства желудка, такие как злокачественные новообразования, курение сигарет и болезнь Крона.Общим фактором всех этих этиологий является то, что они способствуют разрушению слизистого барьера и подвергают слизистую желудка разрушительному действию кислоты. [1]
Эпидемиология
Язвы желудка являются частью язвенной болезни, которая в течение всей жизни встречается у 5-10% пациентов, что, вероятно, является недооценкой болезни, поскольку у некоторых пациентов симптомы могут оставаться бессимптомными. Исследования показали, что распространенность язвы желудка увеличивается с возрастом и с увеличением продолжительности приема НПВП.Исследования показывают, что курение повышает относительный риск развития язвы желудка в 2,0 раза по сравнению с некурящими. Нет разницы между мужчинами и женщинами в распространенности язвы желудка. Распространенность инфекции Helicobacter pylori в возрасте 60 лет составляет около 50% среди населения США. По оценкам, у 25% хронических пользователей НПВП разовьется язва желудка. [2]
Патофизиология
Патофизиология развития язвы желудка зависит от инсульта.Поскольку от 80 до 90% язв желудка возникает в результате использования Helicobacter pylori и / или НПВП, подробное обсуждение будет сосредоточено на каждом из них.
Во-первых, что касается Helicobacter pylori — эти бактерии колонизируют около 45-50% слизистой оболочки желудка во всем мире. Это бактерия, которой люди прививаются в раннем возрасте, особенно в развивающихся странах с более низким социально-экономическим статусом и переполненными домашними хозяйствами. Эти бактерии вызывают у хозяина воспалительную реакцию, которая приводит к эпителиальному ответу, дегенерации и травмам, известным как гастрит.Обычно у пациентов с этой инфекцией развивается пангастрит. Это повреждает высвобождение соматостатина в антральном отделе, что приводит к увеличению секреции гастрина, что стимулирует повышенное производство кислоты. Язвы желудка развиваются у тех, у кого бактерии остались в антральном отделе. Париетальные клетки более проксимального отдела тела желудка все еще обладают полной производственной способностью, предотвращающей возникновение язвы в этой области. Следует отметить, что не у всех пациентов с этой инфекцией наблюдаются симптомы; это зависит от вирулентности бактерий и других факторов риска хозяина.Распространенным фактором бактериальной вирулентности является выработка cagA, что приводит к большему разрушению цитокиновых клеток и повреждению слизистых оболочек. [3]
НПВП — другая наиболее распространенная этиология, вызывающая язву желудка. Пациенты, которые принимают эти лекарства, имеют относительный риск развития язвы желудка в четыре раза по сравнению с людьми, которые этого не делают. Есть несколько механизмов, с помощью которых лекарства от НПВП приводят к изъязвлению. Сами препараты представляют собой слабые кислоты, когда они подвергаются действию желудочного сока.Они остаются в эпителиальных клетках и приводят к увеличению клеточной проницаемости, что приводит к физическому повреждению клеток. Первичный механизм язв, вызванных НПВП, — это снижение синтеза простагландинов. НПВП подавляют фермент циклооксигеназу-1, который обычно увеличивает синтез простагландинов, что, в свою очередь, приводит к секреции бикарбоната желудка, образованию слизистого барьера, усилению кровотока в слизистой оболочке и ускорению восстановления и восстановления эпителиальных клеток после повреждения или гибели клеток.Препараты НПВП делают слизистую оболочку желудка более уязвимой для желудочной кислоты и пепсина. В целом, наиболее вредное физиологическое повреждение возникает в результате снижения желудочного кровотока и легкой ишемии, которую оно вызывает в слизистой оболочке желудка.
В целом патофизиология развития язвы желудка зависит от этиологии, но все они приводят к потере или повреждению целостности слизистой оболочки желудка.
Гистопатология
При гистопатологии можно увидеть основание язвы с четкими краями, проникающими через собственную мышечную оболочку в подслизистую основу.На поверхности эпителия часто присутствуют воспалительные образования. В подслизистой основе можно увидеть фиброз и утолщение кровеносных сосудов.
История и физика
Типичным представлением пациента с язвой желудка является боль в эпигастрии, которая усиливается во время еды. Это часто коррелирует с легкой тошнотой и ранним насыщением. Они часто описывают эту боль как острую или жгучую боль, которая обычно не проходит. Наиболее частая находка при физикальном осмотре — болезненность в эпигастрии.Эти симптомы могут сохраняться в течение недель или месяцев, прежде чем пациенты обратятся за медицинской помощью. У пациентов может наблюдаться кровотечение из верхних отделов ЖКТ. Врач должен спросить, есть ли у него черный дегтеобразный стул, гематемезис, рвота из кофейной гущи или ярко-красная кровь в прямой кишке. Важно помнить, что до 15% пациентов с ярко-красным ректальным кровотечением имеют быстрое кровотечение из верхних отделов ЖКТ.
При собеседовании с пациентом обязательно нужно спросить об использовании НПВП, пероральных антикоагулянтов, а также о язвенной болезни в анамнезе.
Оценка
При подозрении на язву желудка критически важно оценить гемодинамическую стабильность, поскольку они часто проявляются кровотечением из верхних отделов ЖКТ и могут иметь место геморрагический шок. Необходимые лаборатории включают BMP, CBC, PT / INR и липазу. Необходимо сделать рентген грудной клетки, чтобы проверить другие причины боли в эпигастрии. Пациентов часто обследуют на панкреатит с помощью компьютерной томографии брюшной полости.
Во время эндоскопии язвы желудка классифицируются по схеме классификации Форреста; это дает оценку риска кровотечения из язвы и помогает определить, какие язвы требуют эндоскопического лечения, такого как инъекционная терапия, прижигание или установка металлических или рассасывающихся зажимов.Ниже представлена система оценок. [3]
Классификация Форреста:
Ia-струйное артериальное кровотечение, риск повторного кровотечения 90%
Ib-кровотечение, 50% риск повторного кровотечения
IIa-видимый сосуд, риск повторного кровотечения от 25 до 30%
IIb — прилипший сгусток, риск повторного кровотечения от 10 до 20%
IIc — черное пятно в язве, риск повторного кровотечения от 7 до 10%
III — на чистой основе, риск повторного кровотечения от 3 до 5%
Лечение / Лечение
Целью лечения и лечения язв желудка является, прежде всего, повышение pH желудочного сока и обеспечение возможности заживления слизистой оболочки желудка, что возможно при введении ингибиторов протонной помпы, таких как пантопразол.Следующим шагом должно стать решение продолжить EGD. Следует распознать тревожные симптомы, что сделает потребность в ФГДС более острой. Симптомы тревоги включают непреднамеренную потерю веса, кровотечение, возраст старше 50 лет, тошноту и рвоту. Если на EGD присутствует язва желудка, потребуется биопсия слизистой оболочки, окружающей язву, чтобы исключить гастрит, инфекцию Helicobacter pylori и злокачественное новообразование. Эти пациенты должны получать терапию ИПП два раза в день в течение 8 недель, а затем проходить повторную эндоскопию для подтверждения заживления.[4]
Если пациент принимает НПВП, их следует немедленно прекратить. Если биопсии или лабораторные тесты положительны на инфекцию Helicobacter pylori , это состояние требует лечения антибиотиками и подтверждения ликвидации.
Если язва желудка кровоточит или имеет более высокую классификацию Форреста, можно использовать другие методы остановки и предотвращения кровотечения в будущем. Обычно эффективна инъекция адреналина с прижиганием, металлическим или рассасывающимся зажимом.
Хирургическое лечение может потребоваться, когда эндоскопическая терапия неадекватна или не показана. Показания к хирургическому вмешательству включают перфорацию, неконтролируемое кровотечение, серьезную непроходимость выходного отверстия желудка и язвы, не заживающие с помощью медикаментозной терапии.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз включает другие причины диспепсии, такие как гастрит, хронический панкреатит, острый панкреатит, рак желудка и желчевыводящие пути.
Прогноз
В целом пациенты с язвой желудка чувствуют себя хорошо, если они продолжают лечение и избегают лекарств, усугубляющих течение болезни.
Осложнения
Наиболее частые осложнения, связанные с язвой желудка, включают желудочно-кишечное кровотечение, перфорацию, пенетрацию и непроходимость выходного отверстия желудка.
Консультации
Пациентам необходимо направление гастроэнтеролога для диагностики и лечения этого заболевания.
Сдерживание и обучение пациентов
Пациентам с язвой желудка необходимо знать, что вызвало язву, и продолжать лечение. Им следует избегать приема НПВП, если это возможно.В случае положительного результата на Helicobacter pylori их необходимо обработать антибиотиками, а затем подтвердить уничтожение бактерий.
Жемчуг и другие проблемы
Наиболее частыми причинами язв желудка являются инфекция Helicobacter pylori и прием НПВП. Пациенты часто жалуются на боль в эпигастрии, которая усиливается во время еды. Это часто коррелирует с тошнотой и ранним насыщением. Они часто проявляются кровотечением из верхних отделов ЖКТ. Этих пациентов необходимо обследовать, чтобы определить, когда им нужна ФГДС для диагностики язв.Рекомендуемое лечение — терапия ИПП и избегание известных триггеров. Пациенты с Helicobacter pylori имеют более высокий риск рака желудка, особенно лимфомы. Язвы классифицируются на основе классификации Форреста: Ia имеет худшую частоту повторного кровотечения, а III — самую низкую частоту повторного кровотечения.
Улучшение результатов группы здравоохранения
Чтобы обеспечить наилучшее лечение этих пациентов, им необходимо получить информацию о язве желудка на всех уровнях.Им необходимо услышать это от своих медицинских работников, медперсонала, фельдшеров и фармацевтов. После того, как их язва желудка зажила, им нужно избегать известных причин язв и использовать лекарства для их предотвращения.
Ссылки
- 1.
- Scida S, Russo M, Miraglia C, Leandro G, Franzoni L, Meschi T., De ‘Angelis GL, Di Mario F. Связь между инфекцией Helicobacter pylori и ГЭРБ. Acta Biomed. 2018 17 декабря; 89 (8-S): 40-43. [Бесплатная статья PMC: PMC6502218] [PubMed: 30561416]
- 2.
- Kayali S, Manfredi M, Gaiani F, Bianchi L, Bizzarri B, Leandro G, Di Mario F, De ‘Angelis GL. Helicobacter pylori, пути передачи и рецидивы инфекции: современное состояние. Acta Biomed. 2018 17 декабря; 89 (8-S): 72-76. [Бесплатная статья PMC: PMC6502203] [PubMed: 30561421]
- 3.
- Barchi A, Miraglia C, Violi A, Cambiè G, Nouvenne A, Capasso M, Leandro G, Meschi T, De ‘Angelis GL, Di Mario F. Неинвазивный метод диагностики заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Acta Biomed.2018 17 декабря; 89 (8-S): 40-43. [Бесплатная статья PMC: PMC6502204] [PubMed: 30561417]
- 4.
- Грэм Д.Ю., Лу Х., Доре член парламента. Относительная эффективность ингибиторов протонной помпы, частота излечения от терапии Helicobacter pylori и значение двойной дозы ИПП. Helicobacter. 2019 Февраль; 24 (1): e12554. [Бесплатная статья PMC: PMC6
8] [PubMed: 30440097]
Язва желудка — StatPearls — Книжная полка NCBI
Непрерывное обучение
Язвы желудка — это разрыв слизистой оболочки желудка, который проникает через мышечную оболочку и расширяет слизистую. диаметром более 5 мм.Когда происходят изменения в защитных механизмах желудка, это может вызвать изменения слизистой оболочки желудка, которые в конечном итоге приведут к эрозии, а затем и к изъязвлению. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение язвы желудка, а также объясняется роль межпрофессиональной группы в улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.
Целей:
Изложите эпидемиологию язвы желудка.
Опишите роль Helicobacter pylori и НПВП в патофизиологии язвы желудка.
Обзор использования ингибиторов протонной помпы при лечении язвы желудка.
Обобщите важность улучшения координации помощи между межпрофессиональной командой для распознавания тревожных симптомов и улучшения результатов для пациентов, страдающих язвой желудка.
Введение
Язвы желудка являются обычным клиническим проявлением в США и часто приводят к расходам в миллионы долларов на здравоохранение.Они представляют собой разрыв слизистой оболочки слизистой оболочки желудка, который проникает через мышечную оболочку и имеет диаметр более 5 мм. Важно понимать, что этот болезненный процесс можно предотвратить и вылечить. Пациентов можно лечить по-разному в зависимости от этиологии язвы желудка. У организма есть естественные способы защиты слизистой оболочки желудка от вредной кислой среды, которой является просвет желудка. Когда происходят изменения в этих защитных механизмах, это может привести к изменениям слизистой оболочки желудка, что в конечном итоге приведет к эрозии, а затем и к изъязвлению.Защита слизистой оболочки желудка обеспечивается простагландинами, слизистой оболочкой, факторами роста и адекватным кровотоком. Известные повреждающие факторы этого барьера включают курение, соляную кислоту, ишемию, прием НПВП, гипоксию, алкоголь и инфекцию Helicobacter pylori .
Этиология
Наиболее частая этиология язв желудка включает бактериальную инфекцию, вызываемую Helicobacter pylori , и потерю простагландинов желудка, связанную с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов.Менее распространенная этиология включает гипергастринемию (синдром Золлингера-Эллисона), вирусные инфекции, такие как ЦМВ, химиотерапию и лучевую терапию, обструкцию выходного отверстия желудка, инфильтративные расстройства желудка, такие как злокачественные новообразования, курение сигарет и болезнь Крона. Общим фактором всех этих этиологий является то, что они способствуют разрушению слизистого барьера и подвергают слизистую желудка разрушительному действию кислоты. [1]
Эпидемиология
Язвы желудка являются частью язвенной болезни, которая в течение всей жизни встречается у 5-10% пациентов, что, вероятно, является недооценкой болезни, поскольку у некоторых пациентов симптомы могут оставаться бессимптомными.Исследования показали, что распространенность язвы желудка увеличивается с возрастом и с увеличением продолжительности приема НПВП. Исследования показывают, что курение повышает относительный риск развития язвы желудка в 2,0 раза по сравнению с некурящими. Нет разницы между мужчинами и женщинами в распространенности язвы желудка. Распространенность инфекции Helicobacter pylori в возрасте 60 лет составляет около 50% среди населения США. По оценкам, у 25% хронических пользователей НПВП разовьется язва желудка. [2]
Патофизиология
Патофизиология развития язвы желудка зависит от инсульта.Поскольку от 80 до 90% язв желудка возникает в результате использования Helicobacter pylori и / или НПВП, подробное обсуждение будет сосредоточено на каждом из них.
Во-первых, что касается Helicobacter pylori — эти бактерии колонизируют около 45-50% слизистой оболочки желудка во всем мире. Это бактерия, которой люди прививаются в раннем возрасте, особенно в развивающихся странах с более низким социально-экономическим статусом и переполненными домашними хозяйствами. Эти бактерии вызывают у хозяина воспалительную реакцию, которая приводит к эпителиальному ответу, дегенерации и травмам, известным как гастрит.Обычно у пациентов с этой инфекцией развивается пангастрит. Это повреждает высвобождение соматостатина в антральном отделе, что приводит к увеличению секреции гастрина, что стимулирует повышенное производство кислоты. Язвы желудка развиваются у тех, у кого бактерии остались в антральном отделе. Париетальные клетки более проксимального отдела тела желудка все еще обладают полной производственной способностью, предотвращающей возникновение язвы в этой области. Следует отметить, что не у всех пациентов с этой инфекцией наблюдаются симптомы; это зависит от вирулентности бактерий и других факторов риска хозяина.Распространенным фактором бактериальной вирулентности является выработка cagA, что приводит к большему разрушению цитокиновых клеток и повреждению слизистых оболочек. [3]
НПВП — другая наиболее распространенная этиология, вызывающая язву желудка. Пациенты, которые принимают эти лекарства, имеют относительный риск развития язвы желудка в четыре раза по сравнению с людьми, которые этого не делают. Есть несколько механизмов, с помощью которых лекарства от НПВП приводят к изъязвлению. Сами препараты представляют собой слабые кислоты, когда они подвергаются действию желудочного сока.Они остаются в эпителиальных клетках и приводят к увеличению клеточной проницаемости, что приводит к физическому повреждению клеток. Первичный механизм язв, вызванных НПВП, — это снижение синтеза простагландинов. НПВП подавляют фермент циклооксигеназу-1, который обычно увеличивает синтез простагландинов, что, в свою очередь, приводит к секреции бикарбоната желудка, образованию слизистого барьера, усилению кровотока в слизистой оболочке и ускорению восстановления и восстановления эпителиальных клеток после повреждения или гибели клеток.Препараты НПВП делают слизистую оболочку желудка более уязвимой для желудочной кислоты и пепсина. В целом, наиболее вредное физиологическое повреждение возникает в результате снижения желудочного кровотока и легкой ишемии, которую оно вызывает в слизистой оболочке желудка.
В целом патофизиология развития язвы желудка зависит от этиологии, но все они приводят к потере или повреждению целостности слизистой оболочки желудка.
Гистопатология
При гистопатологии можно увидеть основание язвы с четкими краями, проникающими через собственную мышечную оболочку в подслизистую основу.На поверхности эпителия часто присутствуют воспалительные образования. В подслизистой основе можно увидеть фиброз и утолщение кровеносных сосудов.
История и физика
Типичным представлением пациента с язвой желудка является боль в эпигастрии, которая усиливается во время еды. Это часто коррелирует с легкой тошнотой и ранним насыщением. Они часто описывают эту боль как острую или жгучую боль, которая обычно не проходит. Наиболее частая находка при физикальном осмотре — болезненность в эпигастрии.Эти симптомы могут сохраняться в течение недель или месяцев, прежде чем пациенты обратятся за медицинской помощью. У пациентов может наблюдаться кровотечение из верхних отделов ЖКТ. Врач должен спросить, есть ли у него черный дегтеобразный стул, гематемезис, рвота из кофейной гущи или ярко-красная кровь в прямой кишке. Важно помнить, что до 15% пациентов с ярко-красным ректальным кровотечением имеют быстрое кровотечение из верхних отделов ЖКТ.
При собеседовании с пациентом обязательно нужно спросить об использовании НПВП, пероральных антикоагулянтов, а также о язвенной болезни в анамнезе.
Оценка
При подозрении на язву желудка критически важно оценить гемодинамическую стабильность, поскольку они часто проявляются кровотечением из верхних отделов ЖКТ и могут иметь место геморрагический шок. Необходимые лаборатории включают BMP, CBC, PT / INR и липазу. Необходимо сделать рентген грудной клетки, чтобы проверить другие причины боли в эпигастрии. Пациентов часто обследуют на панкреатит с помощью компьютерной томографии брюшной полости.
Во время эндоскопии язвы желудка классифицируются по схеме классификации Форреста; это дает оценку риска кровотечения из язвы и помогает определить, какие язвы требуют эндоскопического лечения, такого как инъекционная терапия, прижигание или установка металлических или рассасывающихся зажимов.Ниже представлена система оценок. [3]
Классификация Форреста:
Ia-струйное артериальное кровотечение, риск повторного кровотечения 90%
Ib-кровотечение, 50% риск повторного кровотечения
IIa-видимый сосуд, риск повторного кровотечения от 25 до 30%
IIb — прилипший сгусток, риск повторного кровотечения от 10 до 20%
IIc — черное пятно в язве, риск повторного кровотечения от 7 до 10%
III — на чистой основе, риск повторного кровотечения от 3 до 5%
Лечение / Лечение
Целью лечения и лечения язв желудка является, прежде всего, повышение pH желудочного сока и обеспечение возможности заживления слизистой оболочки желудка, что возможно при введении ингибиторов протонной помпы, таких как пантопразол.Следующим шагом должно стать решение продолжить EGD. Следует распознать тревожные симптомы, что сделает потребность в ФГДС более острой. Симптомы тревоги включают непреднамеренную потерю веса, кровотечение, возраст старше 50 лет, тошноту и рвоту. Если на EGD присутствует язва желудка, потребуется биопсия слизистой оболочки, окружающей язву, чтобы исключить гастрит, инфекцию Helicobacter pylori и злокачественное новообразование. Эти пациенты должны получать терапию ИПП два раза в день в течение 8 недель, а затем проходить повторную эндоскопию для подтверждения заживления.[4]
Если пациент принимает НПВП, их следует немедленно прекратить. Если биопсии или лабораторные тесты положительны на инфекцию Helicobacter pylori , это состояние требует лечения антибиотиками и подтверждения ликвидации.
Если язва желудка кровоточит или имеет более высокую классификацию Форреста, можно использовать другие методы остановки и предотвращения кровотечения в будущем. Обычно эффективна инъекция адреналина с прижиганием, металлическим или рассасывающимся зажимом.
Хирургическое лечение может потребоваться, когда эндоскопическая терапия неадекватна или не показана. Показания к хирургическому вмешательству включают перфорацию, неконтролируемое кровотечение, серьезную непроходимость выходного отверстия желудка и язвы, не заживающие с помощью медикаментозной терапии.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз включает другие причины диспепсии, такие как гастрит, хронический панкреатит, острый панкреатит, рак желудка и желчевыводящие пути.
Прогноз
В целом пациенты с язвой желудка чувствуют себя хорошо, если они продолжают лечение и избегают лекарств, усугубляющих течение болезни.
Осложнения
Наиболее частые осложнения, связанные с язвой желудка, включают желудочно-кишечное кровотечение, перфорацию, пенетрацию и непроходимость выходного отверстия желудка.
Консультации
Пациентам необходимо направление гастроэнтеролога для диагностики и лечения этого заболевания.
Сдерживание и обучение пациентов
Пациентам с язвой желудка необходимо знать, что вызвало язву, и продолжать лечение. Им следует избегать приема НПВП, если это возможно.В случае положительного результата на Helicobacter pylori их необходимо обработать антибиотиками, а затем подтвердить уничтожение бактерий.
Жемчуг и другие проблемы
Наиболее частыми причинами язв желудка являются инфекция Helicobacter pylori и прием НПВП. Пациенты часто жалуются на боль в эпигастрии, которая усиливается во время еды. Это часто коррелирует с тошнотой и ранним насыщением. Они часто проявляются кровотечением из верхних отделов ЖКТ. Этих пациентов необходимо обследовать, чтобы определить, когда им нужна ФГДС для диагностики язв.Рекомендуемое лечение — терапия ИПП и избегание известных триггеров. Пациенты с Helicobacter pylori имеют более высокий риск рака желудка, особенно лимфомы. Язвы классифицируются на основе классификации Форреста: Ia имеет худшую частоту повторного кровотечения, а III — самую низкую частоту повторного кровотечения.
Улучшение результатов группы здравоохранения
Чтобы обеспечить наилучшее лечение этих пациентов, им необходимо получить информацию о язве желудка на всех уровнях.Им необходимо услышать это от своих медицинских работников, медперсонала, фельдшеров и фармацевтов. После того, как их язва желудка зажила, им нужно избегать известных причин язв и использовать лекарства для их предотвращения.
Ссылки
- 1.
- Scida S, Russo M, Miraglia C, Leandro G, Franzoni L, Meschi T., De ‘Angelis GL, Di Mario F. Связь между инфекцией Helicobacter pylori и ГЭРБ. Acta Biomed. 2018 17 декабря; 89 (8-S): 40-43. [Бесплатная статья PMC: PMC6502218] [PubMed: 30561416]
- 2.
- Kayali S, Manfredi M, Gaiani F, Bianchi L, Bizzarri B, Leandro G, Di Mario F, De ‘Angelis GL. Helicobacter pylori, пути передачи и рецидивы инфекции: современное состояние. Acta Biomed. 2018 17 декабря; 89 (8-S): 72-76. [Бесплатная статья PMC: PMC6502203] [PubMed: 30561421]
- 3.