Печень болит что делать: Что делать, если «болит» печень: важно знать каждому!

Содержание

Заболевания печени и желчевыводящих путей

Заболевания печени, симптомы которых выражаются в постоянной тошноте изжоге, неприятном запахе из ротовой полости, в желтоватом цвете кожи в последнее десятилетие стали диагностироваться все чаще.

Заболевание связано:

  • с нерациональным питанием;
  • потреблением жирной пищи;
  • употреблением наркотических веществ;
  • употреблением алкогольных напитков;
  • заражением гепатитом;
  • сахарной болезнью;
  • нарушением обмена веществ;
  • плохой экологической обстановкой.

Отрицательную роль играет постоянное принятие одних и тех же лекарств. Часто поражение организма может быть вызвано токсическими веществами. Немаловажную роль играет и генетический фон. В организме начинаются аутоиммунные процессы, поражающие клетки печени.

Причиной заболевания может стать банальное пристрастие к диетам. Резкое снижение веса способно привести к циррозу.

Печень также поражается:

  • при нелеченных глистных заболеваниях;
  • поражении крови;
  • наличии туберкулеза;
  • сердечной недостаточности.

Симптомы заболеваний печени

Заболевания печени имеют определенные симптомы и лечение. Болезнь печени вызывает появление угрей на коже. Человек постоянно испытывает чувство голода и жажды, некоторые части кожи поражаются зудом.

Отмечается падение зрения. Заболевший человек испытывает приливы жара и холода. Он страдает бессонницей, отмечается тахикардия. Заметно поредение волос и бровей, мучают судороги. Возможно появление атеросклеротических бляшек в мозге, сердце, кишечнике и сосудистой системе ног.

К хроническим заболеваниям относят гепатиты, имеющие несколько разновидностей. Трудно поддающиеся лечению заболевания имеют вирусную этиологию. Обычно к таким больным применяется индивидуальный подход.

Также врачи констатируют, что патологии в печени вызывает и патогенная флора. Она есть у любого человека, механизм патогенной флоры нарушается при наличии хронических болезней в других органах. Это процесс происходит и при длительном приеме антибиотиков.

Острые заболевания печени, как правило, вызваны:

  • употреблением некоторых лекарственных средств;
  • инфекционными заболеваниями;
  • интоксикацией;
  • воспалением поджелудочной железы;
  • воспалением в тонкой кишке.

Симптомы заболевания печени у мужчин схожи с симптомами у женщин.

Основные признаки заболевания печени:

  • болевые ощущения в области печени;
  • астеническое состояние;
  • мигрени;
  • нарушение когнитивных функций;
  • повышенное выделение пота;
  • желтушность кожи;
  • угри и высыпания;
  • запоры или расстройства желудка;
  • вздутие живота;
  • резкое похудание без видимых на то причин;
  • чувство горечи во рту;
  • трещины на языке и наличие налета белого цвета;
  • отмечается температура с разными показателями.

Лечение заболеваний печени

Выявить причину заболевания может только качественная диагностика. Она позволит назначить лечение, дающее высокую эффективность.
Врачи нашего медицинского центра здоровья семьи «Надежда» сумеют поставить правильный диагноз, они выявят истинные причины вашего недуга. Центр оснащен самой современной аппаратурой.

Печень, заболевание и лечение которой протекают трудно, следует доверить наблюдению опытного специалиста. У нас работают только квалифицированные специалисты. Они имеют обширные познания в данной области, а также богатую практику.

Восстановительный курс требует терпения пациента. Не ждите быстрых результатов. Заболевший должен обратиться к врачу вовремя. Запущенная болезнь только утяжеляет ход лечения. Зачастую больной прибегает к методу самолечения. Это весьма пагубно отражается на состоянии его здоровья.

Именно поэтому лечение советуется проводить под руководством только опытного врача. Наши специалисты сумеют подобрать нужную в вашем случае лекарственную терапию. Также будет учтена диета и умеренные физические нагрузки.

что делать, причины болей, симптомы заболеваний и способы восстановления печени

В былые времена печень называли химической лабораторией всего организма. В этом красивом определении нет никакого преувеличения: именно в печени происходит метаболизм белков, жиров, углеводов, витаминов и других важных веществ, осуществляется детоксикация крови. Помимо этого печень выполняет множество других важнейших функций. Поэтому поддержание здоровья данного органа очень важно для сохранения общего хорошего самочувствия.

Причины болей в области печени

Наш организм сигнализирует о нарушениях в работе простым и понятным образом — болью. Однако с печенью все не так просто: многие патологии органа могут проявляться отнюдь не болевыми ощущениями (почему так происходит, мы скажем ниже). Во многом это связано с особенностями строения и функционирования органа.

Печень — это самая крупная железа человеческого организма: ее вес составляет порядка 1,2–1,5 кг. Орган располагается в правой подреберной области. На нижней поверхности печени расположена борозда — так называемые ворота печени, через которые в нее входит печеночная артерия и воротная вена, а выходят общий печеночный проток и лимфатические сосуды.

Железа покрыта плотной оболочкой из соединительной ткани (глиссонова капсула), а также брюшиной. Однако небольшой участок задней части органа остается непокрытым.

Основная функциональная единица печени — это печеночная долька, которых насчитывается порядка 500 000. Дольки образованы специфическими скоплениями печеночных клеток — гепатоцитов. В каждой дольке есть своя вена и свой желчный проток, которые на выходе объединяются в более крупные сосуды. Именно в печеночной дольке происходят основные функциональные процессы. К ним относятся:

  • метаболизм — печень участвует в обмене жиров, углеводов, белков, витаминов, микроэлементов, гормонов;
  • защита организма и детоксикация — в печени происходит разрушение биологически активных субстанций и обезвреживание токсинов;
  • секреция — в печени вырабатывается желчь, а также синтезируется ряд важных продуктов, в том числе глюкоза.

Здоровье и правильное функционирование печени во многом зависят от состояния гепатоцитов.

К сожалению, существует множество факторов, повреждающих эти клетки: неправильное питание, малоподвижный образ жизни, злоупотребление алкоголем, плохая экология, прием лекарств, вирусные заболевания, генетическая предрасположенность и т.д. Данные факторы вызывают нарушения в работе гепатоцитов (в частности, накопление в них жира), воспаление, повреждение клеточных мембран. В результате здоровая ткань печени замещается соединительной и орган не может в полной мере выполнять свои функции.

Статистика Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) свидетельствует, что примерно 30% населения Земли страдает от заболеваний печени. Самыми распространенными патологиями являются:

  • Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП). При этом заболевании в клетках печени накапливается жир, нарушается их функционирование, и в итоге могут возникнуть более серьезные патологии, такие как цирроз или рак. По данным эпидемиологического исследования DIREG_L_01903, в России НАЖБП отмечается у 27% населения.
  • Алкогольное поражение печени. По механизму развития алкогольное поражение печени сходно с НАЖБП, однако различаются причины, вызывающие заболевание. Точной статистики по распространенности патологии в России, к сожалению, нет, но есть данные, что риску развития алкогольной болезни печени подвержены до 40% населения.
  • Вирусные гепатиты. Это воспалительные заболевания печени, которые вызываются вирусами. Гепатит может протекать в сравнительно легкой или очень тяжелой форме. По оценкам экспертов ВОЗ, от разных форм вирусного гепатита ежегодно умирает примерно 1,4 млн человек. Даже учитывая отсутствие статистики по некоторым странам, можно сказать, что около 20% с хроническим гепатитом в итоге заболевают или циррозом печени (примерно 57% случаев цирроза) или раком (примерно 78% случаев первичного рака печени связаны с вирусными гепатитами).
  • Рак печени. Серьезное заболевание, часто являющееся последней стадией других патологий. По статистике рак печени становится причиной примерно 745 000 смертельных случаев в год.

Важно помнить, что далеко не все из этих заболеваний проявляют себя болями в печени. Чаще возникают расстройства пищеварения, снижение аппетита, начинается желтуха, изменяется цвет кожи и слизистых, может начаться кожный зуд. Более того, печень начинает «болеть» только в тяжелых случаях: у этого органа нет нервных окончаний, а значит, нет и так называемых точек боли. Ощущать дискомфорт мы начинаем тогда, когда орган заметно увеличивается в размерах, и на это реагирует оболочка печени. Давайте разберемся, с какими заболеваниями печени чаще всего связаны болевые ощущения.

Признаки поражения печени

Чтобы понять, когда же в печени возникают боли, рассмотрим основные симптомы самых распространенных патологий этого органа.

НАЖБП и алкогольная болезнь печени часто не имеют ярких клинических проявлений. Больной испытывает общий дискомфорт, его беспокоят вздутие живота, тошнота, нарушение стула, повышается температура тела. Нередко врачи обнаруживают заболевания или на поздней стадии, или во время диспансерного обследования (например, во время УЗИ органов брюшной полости).

Начальные симптомы другого распространенного заболевания — гепатита — напоминают грипп, но затем у пациента начинается желтуха (особенно это характерно для гепатита А). Некоторые типы гепатита переходят в хроническую форму, например, гепатит С, и это в итоге приводит к серьезному разрастанию тканей печени и возникновению болей.

Токсические же поражения печени различны по своим проявлениям: в зависимости от причины заболевания может нарушиться кровообращение в печени, начаться замещение здоровой ткани на соединительную, воспаление и т.д. При тех формах токсического поражения, которые связаны с увеличением размера печени, пациенты жалуются на боли. Но нередко первыми отмечаются общие признаки интоксикации: тошнота, расстройство пищеварения, повышение температуры тела и другие.

Из приведенных примеров становится понятно, что далеко не все заболевания печени имеют своим основным проявлением боль. Она возникает на той стадии, когда орган увеличивается в размерах, в частности, при развитии фиброза, когда объемы соединительной ткани весьма существенны. Увеличившаяся печень растягивает соединительнотканную капсулу, и пациент ощущает боли в районе правого подреберья.

«Болит» печень: что делать?

Пациенты, столкнувшиеся с болевыми ощущениями в правой части живота, нередко обращаются к врачам-гастроэнтерологам. Эти специалисты занимаются не только патологиями желудочно-кишечного тракта, но и печени. Так как симптомы многих заболеваний печени не являются специфическими, врачи назначают комплексную диагностику. Она включает лабораторные исследования: в крови измеряется уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ). Эти ферменты поступают в кровь в большем количестве, если целостность клеток печени нарушена, то есть если в органе идет воспалительный процесс. При нарушении работы клеток печени часто происходит застой желчи (холестаз). В этом случае в анализе крови отмечается повышение гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ), билирубина, щелочной фосфатазы, а также может появляться билирубин в моче. При вирусных гепатитах в крови обнаруживаются соответствующие маркёры возбудителей.

Часто назначаемым методом обследования является УЗИ: с его помощью выявляется увеличение размеров печени (гепатомегалия), а также очаговые и диффузные поражения. Во время УЗИ обследуется и состояние желчного пузыря, лежащего на нижней поверхности печени: нередко болевые ощущения в правой части живота могут быть связаны с нарушениями его работы. При использовании специального УЗ-аппарата выполняется эластография — обследование эластичности тканей печени без применения инвазивных методов.

Очень информативным является обследование печени с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ). Этот вид диагностики дает полную картину состояния органа, в том числе и тех областей, которые труднодоступны для УЗИ. На томограмме хорошо выявляются любые неоднородности тканей печени, ее можно увидеть в нужной врачу проекции.

Специалисты могут направить пациента и на биопсию печени, где при помощи специальной иглы ткани печени берут на анализ. Биопсия позволяет установить степень фиброза, стадию воспаления, оценить состояние тканей. Эта процедура достаточно безопасна, однако во время нее пациент может испытывать дискомфорт.

По результатам всех проведенных обследований врач формулирует рекомендации для пациента по приему препаратов и изменению образа жизни в целом.

Лекарственные препараты при «болях» в печени

В данной статье мы не будем рассматривать случаи серьезных патологий, когда диагностированные изменения печени практически необратимы и требуют крайне сложного лечения. Когда пациенты обращаются с жалобами не на «боли», а на незначительный дискомфорт или отсутствии каких-либо неприятных ощущений в области печени, при исключении серьезной патологии, врач может помочь в решении проблемы путем назначения лекарственных средств для восстановления функций печени — гепатопротекторов. Они могут быть как синтетическими, так и природного происхождения и содержать в качестве действующих веществ фосфолипиды, аминокислоты, антиоксиданты, витамины различных групп.

Одним из гепатопротекторов, который обладает хорошим клиническим эффектом и благоприятным профилем безопасности является глицирризиновая кислота, содержащаяся в корне солодки. В наиболее крупной базе медицинской информации — PubMed — размещено более 1400 публикаций, посвященных этому веществу, и они доказывают его действенность. Например, рандомизированное клиническое исследование влияния глицирризиновой кислоты на неалкогольную жировую болезнь печени (НАЖБП), в котором участвовали 66 пациентов, показало, что этот компонент уменьшает выраженность воспаления в печени. В ряде исследований были получены показатели, свидетельствующие об уменьшении степени фиброза.

Другим известным гепатопротектором являются эссенциальные фосфолипиды. Они очень важны для нормального функционирования клеток печени: ведь именно фосфолипиды входят в состав биологических мембран. Поступление в организм этих соединений позволяет восстанавливать не только целостность мембран пораженных клеток, но и их нормальную проницаемость. Последнее обстоятельство очень важно при выполнении клетками функции детоксикации.

Диета

Мы уже подчеркивали, что пациенты, испытывающие боли в области печени, должны не только принимать препараты, назначенные врачом, но и по возможности изменить образ жизни. Большое внимание надо уделять рациону питания. Так как клетки печени реагируют на увеличение содержания в них жира, рекомендуется исключить из рациона блюда, приготовленные с большим количеством масла, а также молочные продукты с высоким содержанием жира. Рекомендуется отдавать предпочтение постному мясу, рыбе, обезжиренным молочным продуктам.

Черный список продуктов для пациентов с «болями» в печени

  • Жареные блюда
  • Приправы
  • Острые соусы
  • Жирное мясо
  • Молочные продукты
  • Консервы
  • Копченые продукты
  • Маринады
  • Вареные яйца
  • Сладкие блюда с большим количеством жирного крема.

Пищу рекомендуется принимать небольшими порциями по 5–6 раз в день.

Образ жизни

Печень очень «чувствительна» к вредным привычкам (употреблению алкоголя, перееданию, воздействию никотина и других токсинов). Поэтому общей рекомендацией для людей, которые столкнулись с болями в печени, является ведение здорового образа жизни. Сбалансированный рацион и умеренные физические нагрузки будут способствовать снижению массы тела, нормализации обмена веществ, а значит — более здоровому состоянию печени. Врачи также настоятельно рекомендуют не подвергать себя излишним физическим нагрузкам: это может спровоцировать обострение болей.

Соблюдая эти рекомендации, можно нормализовать состояние печени, а значит, избавиться от болевых ощущений в правой части живота. Надо отметить, что печень — это уникальный орган, который способен к регенерации: известно, что она может восстановиться даже в случае частичной резекции. Своевременное обращение к врачу, изменение образа жизни, а также применение оптимальных гепатопротекторов позволяет эффективно восстановить клетки печени и поддерживать их на протяжении длительного времени.

Как «укрепить» печень?

Как мы уже отмечали, одним из действенных средств для поддержания здоровья печени на сегодняшний день признана глицирризиновая кислота. В сочетании с фосфолипидами она внесена в список жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, утвержденный Правительством РФ. В этой связи надо также отметить, что цена на препараты, содержащие это сочетание компонентов, регулируется государством, что делает их более доступными для населения.

Согласно исследованиям ООО «Синовейт Комкон» (по состоянию на ноябрь 2014 года) средства, содержащие глицирризиновую кислоту и фосфолипиды, занимают первое место по назначениям терапевтами препаратов для лечения заболеваний печени в крупнейших городах России.


Вся информация, касающаяся здоровья и медицины, представлена исключительно в ознакомительных целях и не является поводом для самодиагностики или самолечения.

«Биодобавки убили мою печень и едва не убили меня»

Автор фото, Jim McCants

Підпис до фото,

Джиму Маккентсу пришлось пересадить печень после приема пищевых добавок

История американца, которому пришлось пересаживать печень после приема экстракта зеленого чая в капсулах, вновь заставила заговорить о биодобавках.

Когда 50-летний Джим Маккентс начинал принимать капсулы с зеленым чаем, он надеялся, что антиоксиданты помогут ему избежать инфаркта и вести активный образ жизни до самой старости. Ежедневно он проходил (или пробегал) по несколько километров, старался худеть и питаться сбалансированно.

«Я был готов к тому, что эти капсулы окажутся бесполезными и я впустую потрачу деньги. На такой риск я был согласен. Но я никак не ожидал, что у меня откажет печень», — говорит Маккентс. В день школьного выпускного у сына он почувствовал себя плохо.

«Ты весь желтый», — сказала Джиму жена, и они срочно отправились в больницу.

Несколько дней врачи делали анализы и не могли поставить диагноз. Наконец Маккентсу сообщили, что его спасет только трансплантация печени. Без пересадки он не прожил бы и недели — печень полностью отказала.

По чудесному стечению обстоятельств, подходящий для пересадки донорский орган нашелся за один день. Сейчас, спустя четыре года после операции, Маккентс испытывает постоянную боль в животе, находится на постоянном медикаментозном лечении и с трудом ходит.

Он подал в суд на компанию Vitacost — производителя капсул. Они продаются без рецепта — поскольку добавка произведена из чая, в США она считается пищевым продуктом, а не лекарством, и не проходит сертификацию и испытания.

«Никаких предупреждений о возможном риске и побочных эффектах в инструкции нет», — говорит Маккентс.

Автор фото, Getty Images

Эксперты называют случай Маккентса крайне необычным.

Однако в мире ежегодно фиксируется около 80 случаев болезни печени у людей, принимающих гранулированный зеленый чай: например, отказ печени и почек произошел у 17-летней жительницы канадской провинции Онтарио Мадлен Папино.

Возможно, опасность таится в потенциально токсичном ингредиенте зеленого чая EGCG (эпигаллокатехин-3-галлат). Этот катехин (вещество с антиоксидантными свойствами) в изобилии содержится в напитке, а в гранулах его концентрация повышена в сотни раз.

«Если вы просто пьете зеленый чай в разумных количествах, вам ничего не грозит,» — рассказал ВВС профессор медицинского факультета Уэйк Форест в Северной Каролине Герберг Бонковски. Он изучает влияние биодобавок из зеленого чая на печень уже почти 20 лет.

«Рискуют те, кто принимает сильно концентрированные экстракты. Обычно их пьют те, кто хочет худеть, и зачастую они в этот период почти не едят твердой пищи. Мы знаем из исследований, проведенных на животных, что организм голодного, истощенного животного усваивает гораздо больше катехинов, чем организм более упитанных особей. Еще одним фактором риска может быть параллельный прием других лекарств или алкоголя», — говорит профессор.

Так вредны ли биодобавки?

В Британии биодобавки должны пройти предусмотренные Евросоюзом проверки на безопасность и влияние на здоровье человека.

Одобренные регуляторами добавки, приобретенные у надежных производителей, практически всегда безопасны и комплектуются инструкциями по применению, уверяют врачи.

При этом, как отмечает доктор Уэйн Картер из Университета Ноттингема, нельзя утверждать, что пищевые добавки не могут быть потенциально вредными.

Например, если вы примите повышенную дозу такого препарата, то может возникнуть риск для здоровья.

Автор фото, Getty Images

Хотя во многих случаях излишки вещества будут выведены из организма, это может стать угрозой для печени, которая очищает потребляемые нами вещества от токсинов.

«Мне кажется, что иногда люди думают так: «Это полезно для меня, поэтому если я приму большую дозу, то мне станет еще лучше». Однако тут возникает риск», — говорит доктор Картер.

Одновременный прием сразу многих пищевых добавок также может представлять опасность, предупреждает эксперт.

Иногда они могут взаимодействовать друг с другом: один препарат может усиливать эффект от другого. В других случаях они могут содержать один или несколько одинаковых питательных веществ, что приводит к передозировке.

Кому-то из нас сложнее эффективно перерабатывать те или иные вещества, и от этого тоже зависит их влияние на организм.

«Особенность таких препаратов в том, что они безопасны для большинства людей, но не для каждого», — добавляет Картер.

Однако если таковы потенциальные риски, то какова же польза для здоровья?

Витамины обязательные и необязательные

Некоторые биодобавки признаются большинством экспертов универсально полезными.

Национальная служба здравоохранения Британии (NHS) рекомендует женщинам, желающим забеременеть, принимать фолиевую кислоту (она же — витамин B9). Эта рекомендация актуальна и для беременных женщин сроком до 12 недель, чтобы предотвратить ряд врожденных болезней у ребенка.

Правительство Британии на этой неделе заявило, что обсудит с экспертами возможность добавления фолиевой кислоты в муку.

Есть еще два витамина, которые официальная медицина настойчиво рекомендует: D и K.

Прием витамина D также рекомендован младенцам, детям в возрасте от одного до четырех лет и людям, которым не хватает солнечного света.

Это касается тех, кто часто испытывает слабость или не выходит из дома, а также тех, кто постоянно носит закрытую одежду.

В целом же прием витамина D рекомендован практически любому человеку.

Автор фото, Getty Images

Підпис до фото,

Служба здравоохранения Британии отмечает, что все необходимые человеку витамины и минералы содержатся в здоровой пище

Недостаток витамина D, который мы в основном получаем из солнечного света, может привести к разным видам деформации костей: рахиту у детей и остеомаляции у взрослых.

«Сто лет назад большинство детей в Лондоне были больны рахитом. Однако ситуация улучшилась после того, как детям стали давать витаминные добавки», — рассказывает Бенджамин Джейкобс, сотрудник Королевского национального ортопедического госпиталя.

Помимо витамина D, практически всем маленьким детям в Британии показана инъекция витамина К — ее делают в первые 24 часа после рождения с целью предотвращения внутренних кровотечений.

Здоровое питание и добавки

Доктор Джейкобс отмечает, что биодобавки рекомендованы также людям, сидящим на строгой диете, и аллергикам.

Например, британская национальная система здравоохранения (NHS) рекомендует веганам употреблять витамин B12, который в натуральном виде содержится только в продуктах животного происхождения.

Однако что касается многих других добавок, то их универсальная польза менее очевидна.

Например, специалисты NHS утверждают, что большинство людей не нуждаются в приеме витаминных добавок, так как все необходимые витамины и минералы, кроме витамина D, уже есть в продуктах, если человек питается сбалансированно.

Польза от капсул с рыбьим жиром, которые часто принимают для улучшения работы сердца или мозга, тоже не столь очевидна.

Так, ученые пришли к выводу, что утверждение о пользе таких капсул для сердца во многом ошибочны.

Как отмечает Сэм Дженнингс, глава консалтинговой компании Berry Ottaway & Associates Ltd, диетология — это постоянно развивающаяся наука, где постоянно появляются новые данные.

«Очевидно, что пищевые добавки не могут быть одинаково полезны всем людям, так как это зависит от особенностей каждого человека, а также от того, получит ли человек пользу от какого-либо дополнительного питательного вещества», — говорит она.

Доктор Картер советует изучить выводы ученых касательно той или иной добавки, прежде чем принимать ее, а также ознакомиться с противопоказаниями.

Как выбирать пищевыедобавки

  • Покупайте добавки у проверенных поставщиков — препараты должны пройти контроль качества
  • Проверьте, были ли проведены клинические испытания на людях, для которых они предназначены
  • Изучите противопоказания — например, людям с болезнями сердца стоит обратить внимание на влияние препарата на работу этого органа
  • Будьте осторожны при приеме нескольких препаратов одновременно
  • Придерживайтесь рекомендованных доз

Источник: доктор Уэйн Картер.

Типы вирусного гепатита: гепатит A, B, C

Что такое вирусный гепатит?

Вирусный гепатит — это воспаление печени, вызванное вирусом. Всего существует пять типов, но наиболее распространенными в США являются гепатиты A, B и C. Все они влияют на вашу печень. Некоторые симптомы схожи, но лечение у них разное.

Гепатит А . Этот тип не приводит к длительному заражению и обычно не вызывает никаких осложнений.Ваша печень заживает примерно через 2 месяца. Вы можете предотвратить это с помощью вакцины.

Гепатит В . Большинство людей выздоравливают от этого типа за 6 месяцев. Однако иногда он вызывает длительную инфекцию, которая может привести к повреждению печени. Как только вы заболели, вы можете распространять вирус, даже если не чувствуете себя больным. Вы не заразитесь, если сделаете вакцину.

Гепатит С . У многих людей с этим типом симптомы отсутствуют. Около 80% заболевших заболевают длительной инфекцией.Иногда это может привести к циррозу или рубцеванию печени. Нет вакцины, чтобы предотвратить это.

Как можно заразиться гепатитом А?

Главный путь заражения гепатитом А — это когда вы едите или пьете что-то, что содержит вирус гепатита А. Часто это происходит в ресторане. Если инфицированный работник там плохо моет руки после посещения туалета, а затем дотрагивается до еды, он может передать болезнь вам.

Еда или напитки, которые вы покупаете в супермаркете, также могут иногда вызывать болезнь.Наиболее вероятно заражение:

Вы можете заразиться или распространить инфекцию, если ухаживаете за ребенком и не моете руки после смены подгузника. Это может произойти, например, в детском саду.

Еще один способ заразиться гепатитом А — это заняться сексом с кем-то, у кого она есть.

Как можно заразиться гепатитом В?

Вирус, вызывающий гепатит B, обитает в крови, сперме и других жидкостях вашего тела. Обычно это происходит при сексе с инфицированным человеком.

Вы также можете получить его, если:

  • Делитесь грязными иглами при употреблении запрещенных наркотиков
  • Имел прямой контакт с инфицированной кровью или биологическими жидкостями больного, например, используя ту же бритву или зубную щетку, что и кто-то у кого есть гепатит В, или прикосновение к открытым язвам инфицированного человека.
  • Если вы беременны и заболели гепатитом B, вы можете передать болезнь своему будущему ребенку. Если вы рожаете ребенка, у которого он есть, ему необходимо пройти курс лечения в первые 12 часов после рождения.

Как можно заразиться гепатитом С?

Так же, как и гепатитом B, вы можете заразиться этим типом, используя общие иглы или контактируя с инфицированной кровью. Вы также можете заразиться этим, занимаясь сексом с инфицированным человеком, но это встречается реже.

Если вам делали переливание крови до того, как в 1992 году были введены новые правила скрининга, вы подвержены риску заражения гепатитом С. В противном случае кровь, используемая для переливания сегодня, безопасна. Его заранее проверяют, чтобы убедиться, что в нем нет вируса, вызывающего гепатиты B и C.

Это редко, но если вы беременны и страдаете заболеванием, его можно передать вашему новорожденному.

Существует несколько мифов о том, как можно заразиться гепатитом С, так что давайте уточним. Он не распространяется через пищу и воду (как гепатит А). И вы не можете распространить его, выполняя одно из следующих действий:

Как узнать, что у меня вирусный гепатит?

Самый известный симптом — желтуха, при которой кожа или белки глаз могут пожелтеть.

Но не все больные гепатитом заболевают желтухой.Вы можете просто почувствовать, что у вас грипп — слабость, усталость и тошнота. Эти симптомы характерны для многих типов гепатита:

  • Лихорадка
  • Потеря аппетита
  • Тошнота и рвота
  • Боль в желудке
  • Диарея
  • Темная моча
  • Светлый испражнения
  • Боль в суставах

При появлении любого из этих симптомов как можно скорее обратитесь к врачу.

Иногда симптомы отсутствуют.Чтобы убедиться, что у вас гепатит, вам нужно сдать анализы.

Как скоро у меня появятся симптомы?

У многих людей симптомы легкие или отсутствуют, поэтому гепатит иногда называют «тихой» болезнью.

Гепатит А. Симптомы обычно проявляются через 2-6 недель после того, как вирус проник в ваш организм. Обычно они длятся менее 2 месяцев, хотя иногда вы можете болеть до 6 месяцев.

Вот некоторые предупреждающие признаки того, что у вас может быть гепатит А:

Гепатит В .Симптомы такие же, как у гепатита А, и обычно они появляются через 3 месяца после заражения. Однако они могли появиться в любом месте от 6 недель до 6 месяцев спустя.

Иногда симптомы легкие и длятся всего несколько недель. У некоторых людей вирус гепатита В остается в организме и приводит к долгосрочным проблемам с печенью.

Гепатит C. Ранние симптомы такие же, как у гепатита A и B, и обычно они появляются через 6-7 недель после того, как вирус попадает в ваш организм. Но вы могли заметить их где-нибудь от 2 недель до 6 месяцев спустя.

Примерно у 25% людей, инфицированных гепатитом С, вирус проходит сам по себе без лечения. В других случаях он сохраняется годами. Когда это произойдет, ваша печень может быть повреждена.

Помните, что можно передавать все типы гепатита, даже если вы не проявляете никаких признаков болезни.

Стоит ли мне сдавать анализы?

Если ваш врач считает, что у вас гепатит, существуют анализы крови, чтобы определить, есть ли у вас тип A, B, C или другой тип, называемый D. Вы должны получить результаты лабораторных анализов в течение нескольких дней.

Некоторые виды гепатита проходят сами по себе. Другие переходят в хронические случаи и могут повредить печень и вызвать рак печени. Если ваш врач считает, что у вас может быть хронический гепатит B или C, он может провести биопсию печени. Это означает, что они удалят очень крошечный кусочек вашей печени с помощью иглы, а затем отправят его в лабораторию для проверки на повреждение печени.

Чем раньше вы проверитесь на хроническую форму гепатита, тем раньше вы сможете принять лекарство, чтобы уменьшить или остановить повреждение, которое вирус может нанести вашей печени.

У многих людей с гепатитом С нет симптомов, поэтому они не знают, что инфицированы. Вот почему так важно обратиться к врачу и пройти обследование. Тестирование на хронический гепатит С рекомендуется всем, кто:

  • Родился с 1945 по 1965 год
  • Получал препараты фактора свертывания крови до 1987 года
  • Получал переливание крови или трансплантацию органа до 1992 года
  • Много лет находился на диализе
  • Незаконные инъекционные наркотики, даже однократно
  • Имеет ВИЧ
  • Известно, что заражен гепатитом С (например, медицинский работник уколот иглой с кровью, положительной на гепатит С, или получил переливание органа или крови от донора, который имеет гепатит C)
  • Родился от матери, больной гепатитом C

Можно ли вылечить гепатит?

Если у вас гепатит А, ваш врач внимательно проверит, насколько хорошо работает ваша печень, но лечения нет.

Есть несколько лекарств, которые лечат долгосрочный гепатит В, например:

Если у вас длительный гепатит В, вы можете быть «носителем», что означает, что вы можете заразить других.

Лекарства, называемые противовирусными препаратами прямого действия (ПППД), могут вылечить многих людей с гепатитом С. Если вы раньше не лечились, ваш врач может порекомендовать эти препараты от гепатита С:

Есть ли вакцина для защиты от гепатита ?

Существуют вакцины, предотвращающие гепатиты А и В.Нет вакцины против гепатита C.

CDC рекомендует всем детям делать вакцины против гепатита A и B. Взрослые должны пройти вакцинацию, если они едут в страну, где есть вспышки, или если они подвержены высокому риску заболевания.

Как долго вирусы, вызывающие гепатит, выживают вне организма?

Вирус гепатита А может жить вне организма в течение нескольких месяцев.

Гепатит B выживает не менее 7 дней, но при этом может вызывать инфекцию.

Гепатит С может жить на поверхности дома и в больнице до 6 недель при комнатной температуре.На открытом воздухе может прожить не менее 4 суток.

Если у меня гепатит, как я могу не передать его кому-то другому?

При гепатите А лучше всего мыть руки. Это предотвратит попадание вируса в еду и напитки.

Если у вас гепатит B и C, вам нужно найти способы уберечь других от контакта с вашей кровью. Следуйте этим советам:

  • Закройте порезы или волдыри.
  • Осторожно выбрасывайте использованные бинты, салфетки, тампоны и гигиенические салфетки.
  • Не делитесь своей бритвой, кусачками для ногтей или зубной щеткой.
  • Если ваша кровь попала на предметы, очистите их водой и бытовым отбеливателем.
  • Не кормите грудью, если у вас потрескались или кровоточат соски.
  • Не сдавайте кровь, органы или сперму.
  • Если вы употребляете инъекционные наркотики, не пользуйтесь общими иглами или другим оборудованием.

3 способа остановить боль в печени

Об этой статье

Медицинский осмотр:

Магистр медсестринского дела, Университет Теннесси, Ноксвилл

Эта статья была проверена с медицинской точки зрения Любой Ли, FNP-BC, MS.Люба Ли, FNP-BC, сертифицированная семейная практикующая медсестра (FNP) и преподаватель из Теннесси с более чем десятилетним клиническим опытом. Люба имеет сертификаты в педиатрической расширенной системе жизнеобеспечения (PALS), неотложной медицине, расширенной кардиологической поддержке жизни (ACLS), тимбилдинге и интенсивной терапии. Она получила степень магистра медицинских наук (MSN) в Университете Теннесси в 2006 году. Эта статья была просмотрена 194 365 раз.

Соавторы: 4

Информация обновлена: 12 сентября 2019 г.

Просмотры: 194,365

Заявление об отказе от ответственности за медицинское обслуживание

Содержание этой статьи не предназначено для замены профессиональных медицинских рекомендаций, обследований, диагностики или лечения.Вы всегда должны связываться со своим врачом или другим квалифицированным медицинским работником, прежде чем начинать, менять или прекращать какое-либо лечение.

Резюме статьиX

Если у вас болит печень, вы можете вылечить ее, выпив много теплой воды, которая увлажнит ваше тело и поможет печени вывести токсины. Природные средства также могут помочь при вашей боли, поэтому рассмотрите возможность приема натуральных добавок, таких как расторопша или корень одуванчика. Избегайте приема безрецептурных обезболивающих, поскольку они могут усилить печеночную недостаточность и, возможно, вызвать ее повреждение.В будущем сократите потребление алкоголя и воздержитесь от жирной и богатой пищи, так как она может вызвать боль в печени. Выбирайте продукты, улучшающие функцию печени, например цитрусовые или брюссельскую капусту. Если боль в печени не проходит, обратитесь к врачу за профессиональным лечением. Чтобы получить дополнительную помощь от нашего соавтора по медицине, например, как вылечить болезнь, вызывающую боль в печени, прокрутите вниз.

  • Печать
  • Отправить письмо поклонника авторам
Спасибо всем авторам за создание страницы, которую прочитали 194 365 раз.

Цирроз и хроническая печеночная недостаточность: что вы должны знать

Обратите внимание: Эта информация была актуальной на момент публикации. Но медицинская информация постоянно меняется, и некоторая информация, приведенная здесь, может быть устаревшей. Для получения регулярно обновляемой информации по различным темам, связанным со здоровьем, посетите familydoctor.org, веб-сайт AAFP по обучению пациентов.

Информация от семейного врача

Что такое цирроз?

Цирроз (скажем: sih-ROH-sis) — это заболевание печени.Обычно ваша печень выполняет многие функции. Он помогает вашему телу переваривать жир и расщеплять холестерин, избавляется от ядов, таких как алкоголь и наркотики, а также сохраняет энергию. Это также помогает вашему телу образовывать тромбы и струпья, если вы ранены. Если у вас цирроз, ваша печень не справляется с этим.

Что вызывает это заболевание?

Цирроз может быть вызван многими вещами. Наиболее частые причины — чрезмерное употребление алкоголя и инфекция гепатита B или C. Это также может быть причиной ожирения. Некоторые люди получают это из-за длительного нахождения рядом с ядовитыми химическими веществами или из-за слишком большого количества железа или меди в печени.

Как узнать, есть ли у меня цирроз?

Вы можете чувствовать себя менее голодным, чем обычно. Вы можете почувствовать тошноту и головокружение, боль в животе, рвоту или потерять вес. У вас может появиться вздутие живота. Ваши глаза или кожа могут пожелтеть (это называется желтухой [скажем: JAWN-dis]), и ваша кожа может чесаться. Цирроз также может повлиять на ваш мозг. Это может сбить вас с толку или увидеть то, чего нет. Можно даже впасть в кому. Но у многих людей симптомы отсутствуют. Ваш врач может провести тесты, чтобы точно определить, есть ли у вас это заболевание.

Как лечится цирроз?

Все зависит от причины заболевания. Ваш врач лечит любые серьезные проблемы, такие как жидкость в желудке, инфекция, спутанность сознания, кома или кровотечение. Не следует употреблять алкоголь. Если заболевание было вызвано гепатитом, вам могут потребоваться лекарства, помогающие бороться с инфекцией. Если вы страдаете этим заболеванием в течение длительного времени, вам может потребоваться пересадка печени.

Где я могу получить дополнительную информацию?

Ваш доктор.

Американский фонд печени

Телефон: 1-800-GOLiver (1-800-465-4837)

Веб-сайт: http: // www.iverfoundation.org

Американская гастроэнтерологическая ассоциация

Телефон: 1-301-654-2055

Веб-сайт: http: //www.gastro.org (щелкните «Центр пациентов»)

Травмы печени и уход на дому | Обучение пациентов

Из-за своего размера печень является наиболее легко повреждаемым органом брюшной полости у детей. Большинство повреждений печени вызваны тупой травмой в результате дорожно-транспортных происшествий, падений, велосипедных аварий, насилия или проникающей травмы, которая разрывает или разрезает печень.

Где печень?

Печень расположена в правой верхней части живота, прямо под диафрагмой.

Функция печени

Печень — самый большой твердый орган в организме, необходимый для выживания. Печень выполняет множество функций, в том числе:

  • Выработка желчи, которая помогает пищеварению
  • Фильтрует и очищает кровь, помогая удалить бактерии
  • Хранение углеводов, витаминов и минералов
  • Производство белков, глюкозы и факторов свертывания крови
  • Разрушение гормонов и некоторых лекарств

Что происходит при разрыве печени?

Поврежденная печень приводит к кровотечению (кровотечению).Признаки и симптомы травмы печени включают:

  • Боль в животе
  • Охрана (держит руку над зоной)
  • Болезненность в правой верхней части живота
  • Боль в правом плече с признаками шока и кровопотери

Диагностика проводится с помощью компьютерной томографии, также известной как компьютерная томография, которая представляет собой специализированный рентгеновский тест.

Что будет с моим ребенком, если у него будет разрыв печени?

Если диагностировано повреждение печени, вашего ребенка тщательно обследуют, сделают рентген, компьютерную томографию или анализы крови, чтобы выяснить, насколько серьезно повреждена печень вашего ребенка.

Степень тяжести травмы печени оценивается на основе данных компьютерной томографии. Травмы 1-й степени — самые маленькие, а травмы 5-й степени — самые тяжелые. К счастью, большинство травм печени лечат без хирургического вмешательства.

Лечение травм печени

Как правило, детей с поражением печени 1-3 степени помещают в общее отделение. Дети с повреждениями печени 4–5 степени обычно поступают в отделение интенсивной терапии (ОИТ). Обычно лечение включает строгий постельный режим в течение двух-пяти дней, но он может быть короче или дольше в зависимости от того, насколько сильно ваш ребенок ранен или у него есть другие травмы.

Если кровотечение из печени не останавливается само по себе, может потребоваться операция по устранению повреждения и остановке кровотечения. Вашему ребенку может потребоваться переливание крови.

Вашему ребенку не разрешат есть сразу после операции. Тем не менее, ему / ей сделают внутривенное вливание (небольшую трубку в вену) для жидкости. После операции ваш ребенок будет находиться под пристальным наблюдением в отделении интенсивной терапии в течение нескольких дней, чтобы следить за кровотечением, а затем перемещен в отделение общего этажа по мере продолжения заживления.

Когда мне позвонить хирургу?

Повторное кровотечение из печени случается редко, но после выписки из больницы необходимо будет наблюдать за вашим ребенком на предмет признаков кровотечения из печени.Хотя вероятность повторного кровотечения из печени очень мала, вам следует помнить о признаках и симптомах.

Позвоните в отделение детской хирургии при UCSF Benioff Children’s Hospital Oakland по телефону (510) 428-3022 для следующего:

  • Внезапная боль в животе или животе
  • Возможная одышка
  • Возможно головокружение и учащенный пульс

Вам нужно будет обратиться за медицинской помощью, если какой-либо из этих симптомов проявится после выписки из больницы.

Лекарства

Дайте вашему ребенку все лекарства, которые он принимал до травмы.

Не давайте ребенку ибупрофен (также известный как мотрин, адвил, алев и т. Д.) До тех пор, пока врач не скажет, что это нормально.

Обезболивание

У вашего ребенка могут быть боли или болезненные ощущения дома. Дайте ацетаминофен (также известный как «Тайленол») от боли. Врач вашего ребенка также может выписать рецепт на обезболивающее. Дайте рецепт, если через час после приема парацетамола боль не проходит.Следуйте инструкциям на бутылке.

Уход за ранами и кожей

Ваш ребенок может принимать душ или ванну, но ему может потребоваться помощь в течение нескольких дней после возвращения домой. Посоветуйтесь со своим врачом по поводу принятия ванн, если вашему ребенку была сделана операция. Если у вашего ребенка есть порезы или царапины на коже от других травм, промойте эти участки теплой мыльной водой и вытрите насухо. Если у вашего ребенка наложены швы, следуйте специальным инструкциям по уходу за ними.

Эмоциональное восстановление

После травмы ваш ребенок может быть усталым и раздражительным.Чтобы зажить, нужно время. Используйте это время для отдыха и тишины. Скажите ребенку, что ему скоро станет лучше. Пусть ваш ребенок поиграет в настольные игры, прочитает или займется небольшими поделками в течение коротких периодов времени. Младенцев и малышей сложнее отвлечь, и их труднее удержать. Попробуйте положить младенца или малыша в большую кроватку или манеж. Попросите семью и друзей навестить вас, но ненадолго и не одновременно, чтобы свести к минимуму активность.

Профилактическое действие

Очень важно научить вашего ребенка всем видам безопасности.Ваш ребенок наблюдает за вами и будет делать то, что вы делаете, поэтому вы также всегда должны соблюдать надлежащие меры предосторожности. Ваш ребенок должен научиться носить шлем при катании на велосипеде, роликах или скейтбординге. Вы также должны научить своего ребенка всегда пристегиваться ремнем безопасности, когда он едет в машине. Помните, что дети в возрасте 12 лет и младше должны всегда использовать соответствующие возрасту удерживающие устройства на заднем сиденье, если в автомобиле есть боковая подушка безопасности пассажира.

Последующая деятельность

Все дети с повреждениями печени будут осмотрены в травматологической клинике примерно через две недели после выписки.Перед выпиской из больницы вам будет назначена встреча, или вам дадут номер телефона, по которому можно будет позвонить, чтобы записаться на прием.

Обычно дополнительное тестирование не требуется. Как только ваш ребенок сможет вернуться к нормальной деятельности, дальнейшее наблюдение не потребуется. После того, как ваш ребенок выздоровеет, он / она не рискует снова повредить свою печень.

Питание

Ваш ребенок может не захотеть сразу есть обычную пищу, но сбалансированная диета и потребление жидкости очень важны, поэтому он / она должны пить столько жидкости, сколько было до травмы.

Ограничение активности после травмы печени

Планируйте спокойные занятия дома на первые несколько дней. Вашему ребенку не нужно оставаться в постели, ему следует спокойно гулять и играть. Ваш ребенок не должен грубо играть с семьей, друзьями или домашними животными. Он / она не должны участвовать в каких-либо мероприятиях или видах спорта, связанных с прыжками, скалолазанием или бегом, такими как езда на велосипеде, роликовые коньки, танцы, гимнастика, футбол, баскетбол, футбол или трек. Такие занятия, как занятия физкультурой и контактные виды спорта, запрещены в течение некоторого времени после выписки из больницы.Однако это будет зависеть от степени травмы.

Ограничения активности для травм 1 степени обычно составляют 4-6 недель, травм 2 степени — 6-8 недель, 3 степени — 8-12 недель и травм 4 и 5 степени определяет врач.

Возвращение в детский сад или школу

Обычно ваш ребенок может вернуться в детский сад или школу через 1-2 недели после травмы. Ваша медсестра или врач помогут вам решить, когда пора отправить ребенка в школу. Если потребовалась операция или у вашего ребенка есть другие травмы, он может дольше не посещать школу.Бригада травматологов поможет вам с возвращением ребенка в школу.

В школе ваш ребенок не должен посещать уроки физкультуры до тех пор, пока врач не скажет, что это нормально. Ваш ребенок должен покинуть класс на 5 минут раньше других учеников, чтобы не столкнуться с другими детьми в классах. Ваш ребенок не должен носить или поднимать более 1-2 учебников за раз, даже если он / она носит сумку с книгами или рюкзак.

Обезболивание у пациентов с циррозом печени — Ракоски — 2018 — Клиническое заболевание печени

Боль — частый недолеченный симптом у пациентов с циррозом печени, связанный с повышенным обращением за медицинской помощью (госпитализации, посещения клиники и телефонные звонки).1

Управление болью в этой популяции сложно из-за пациента, клинициста, фармакологических и регуляторных факторов (рис. 1). Предвзятость, страх судебного разбирательства и нарушение метаболизма / экскреции часто приводят к недостаточному лечению боли в этой популяции. Чтобы облегчить безопасный контроль боли, в этой статье будет обобщена существующая литература, касающаяся нарушения фармакокинетики из-за дисфункции печени, а также рекомендации по дозировке анальгетиков для лечения пациентов с циррозом печени.

Факторы, которые способствуют недостаточному уменьшению боли у пациентов с заболеваниями печени. Заблуждения в обществе, поведение пациентов, а также нормативные и судебные факторы могут сознательно или бессознательно влиять на восприятие клиницистом жалоб на боль. Более того, нарушение метаболизма и выведения лекарств в этой сложной с медицинской точки зрения популяции создает неуверенность в том, как безопасно и эффективно использовать обезболивающие. Аббревиатура: СЭС, социально-экономический статус.

Уникальные проблемы для пациентов с циррозом печени

У пациентов с циррозом печени дисфункция печени приводит к изменениям фармакокинетики и метаболизма лекарств (рис. 2), что может привести к повышенному риску гепатотоксичности и накоплению токсичных метаболитов. В таблице 1 обобщены уникальные особенности лечения в этой популяции.

Таблица 1. Важные соображения относительно назначения анальгезии пациентам с циррозом печени
Нарушение метаболизма в печени

• По возможности прописывайте анальгетики короткого действия (IR).

• Начните с низкой дозировки и используйте увеличенные интервалы дозирования (например, каждые 6-12 часов).

• Ограничьте суточную дозу парацетамола до 2000 мг.

Нарушение почечной экскреции

• Доза зависит от функции почек.

• Избегайте применения морфина пациентам с почечной недостаточностью.

Риск развития почечной недостаточности и желудочно-кишечного кровотечения • Избегайте приема НПВП у пациентов с циррозом печени.
Риск развития печеночной энцефалопатии

• Внимательно и часто проверяйте наличие седативных средств.

• Если пациент еще не получает лактулозу, следует начать режим кишечника и дать разъяснения о важности предотвращения запора.

Возможность злоупотребления • При назначении опиоидов рассмотрите возможность того, чтобы пациент подписал «соглашение о боли» (например, получение опиоидов только у одного поставщика, пополнение запасов только во время визитов в офис или в обычные рабочие часы).
  • До 50% пациентов с циррозом печени имеют сопутствующие нарушения функции почек, что приводит к нарушению выведения лекарства и повышению риска токсичности.

Метаболизм первого прохождения перорально принимаемых лекарств. Препарат попадает в печень через воротную вену, становится биодоступным после метаболизма в печени до активных метаболитов, а затем попадает в системный кровоток через печеночную вену. У пациентов с заболеванием печени нарушение функции печени, снижение кровотока в печени и портосистемное шунтирование снижают метаболизм при первом прохождении, тем самым увеличивая долю биодоступного лекарства и повышая риск токсичности.

Анальгетики при циррозе печени

ацетаминофен

Существует распространенное заблуждение относительно использования ацетаминофена у пациентов с циррозом печени, в результате чего эти пациенты должны никогда не принимать ацетаминофен. Это правда, что при приеме внутрь в больших количествах (дозы более 10-15 г) ацетаминофен может вызвать тяжелый некроз печени и фульминантную печеночную недостаточность. Более того, почти половина всех передозировок парацетамолом является непреднамеренной, отчасти из-за отсутствия информации о том, что многие безрецептурные и рецептурные лекарства содержат парацетамол.3 Однако при приеме в соответствующих дозах ацетаминофен является одним из самых безопасных анальгетиков для пациентов с циррозом печени.

Рекомендации

Общая суточная доза парацетамола не должна превышать 2 г / день. Пациентов следует проинформировать о лекарствах, отпускаемых без рецепта и по рецепту, которые также могут содержать ацетаминофен.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Из-за ингибирования простагландинов и повышенной биодоступности у пациентов с циррозом нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут вызывать острую почечную недостаточность и желудочно-кишечное кровотечение.НПВП также увеличивают риск тромбоцитопении, что может еще больше увеличить риск кровотечения из варикозно расширенных вен и неварикно-желудочно-кишечного тракта. Наконец, НПВП способствуют задержке натрия, тем самым усугубляя асцит и отек.

Совсем недавно местные НПВП, такие как гель диклофенака (вольтарен), стали использоваться для снятия боли. Актуальные НПВП, которые имеют преимущественно местное проникновение, имеют меньше системных побочных эффектов. Предположительно, минимальная системная абсорбция предполагает, что местные НПВП будут безопасными для использования у пациентов с циррозом печени, но необходимы дальнейшие исследования.

Рекомендации

НПВП следует избегать всем пациентам с циррозом печени. Можно рассмотреть актуальные НПВП; однако необходимы дальнейшие исследования для выяснения профиля их безопасности у пациентов с циррозом печени.

Антидепрессанты, противосудорожные средства и анестетики

Противосудорожные препараты

Альфа-2-дельта-лиганды кальциевых каналов представляют собой класс противосудорожных средств, которые используются для лечения нейропатической боли.Этот класс, который включает габапентин и прегабалин, не метаболизируется в печени. Таким образом, риски у пациентов с запущенным заболеванием печени не сильно увеличиваются. Тем не менее, есть сообщения о случаях гепатоксичности, вызванной прегабалином. Габапентин и прегабалин выводятся из организма почек, поэтому необходимо скорректировать дозировку в зависимости от почечной недостаточности.

Рекомендации

Считайте габапентин неопиоидной терапией первой линии , особенно для пациентов с невропатической болью.Для габапентина начните с 300 мг в день и постепенно увеличивайте его в течение нескольких недель. Для прегабалина начинайте прием 50 мг 2 раза в день пациентам с нормальной функцией почек и постепенно увеличивайте его в течение нескольких недель.

Местные анестетики

Пластыри с лидокаином (Lidoderm) могут быть эффективным средством лечения локальной боли у пациентов с циррозом печени. У них низкая системная абсорбция; следовательно, они не нуждаются в корректировке при дисфункции печени. Одновременно можно использовать до трех патчей.Патчи также можно разрезать на меньшие размеры для обработки небольших участков.

Рекомендации

Приложите пластырь к пораженному участку на срок до 12 часов в день.

Трициклические антидепрессанты

Трициклические антидепрессанты (ТЦА) — эффективные лекарства от боли различной этиологии. Пациентам с запущенным заболеванием печени нортриптилин и дезипрамин обычно рекомендуются вместо амитриптилина и имипрамина из-за снижения седативного эффекта.5

Рекомендации

Рекомендуется 10 мг нортриптилина на ночь. При необходимости рассмотрите возможность титрования в течение нескольких недель до 25 мг каждую ночь с тщательным контролем седативного эффекта.

Ингибиторы обратного захвата серотонина-норэпинефрина

Ингибиторы обратного захвата серотонин-норадреналина (ИОЗСН), такие как венлафаксин и дулоксетин, все чаще используются для обезболивания.Пациенты с циррозом печени демонстрируют значительно увеличенный период полувыведения ( t 1/2 ) и уменьшенный клиренс этих препаратов; дулоксетин связан с лекарственным поражением печени (предупреждение о черном ящике). Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) не так эффективны, как ТЦА при лечении нейропатической боли, и могут увеличить риск желудочно-кишечного кровотечения из варикозно расширенных вен 6

Рекомендации

Используйте габапентин или ТЦА для лечения боли по сравнению с СИОЗСН и СИОЗС.Избегайте дулоксетина.

Опиоиды

Использование опиоидов в этой группе населения является спорным и сложным с уникальными проблемами, характерными для пациентов с циррозом печени (Таблица 1). Основываясь на обзоре литературы и мнениях экспертов, в таблице 2 суммировано влияние прогрессирующего заболевания печени на t 1/2 каждого опиоида и даны рекомендации по начальному пероральному дозированию при неострой боли7. t 1/2 среди пациентов с циррозом печени следует использовать составы с немедленным высвобождением (IR), избегать составов с пролонгированным высвобождением (ER) и назначать увеличенные интервалы дозирования (например, каждые 6-12 часов).

Таблица 2. Краткое изложение фармакокинетики опиоидов при циррозе, включая рекомендации по ведению
Лекарство Нет заболеваний печени ( т 1/2 в часах) Цирроз печени ( т 1/2 часов) Рекомендуемая начальная дозировка при запущенном заболевании печени Важные соображения Номер ссылки
Трамадол IR 5.1 13,3 50 мг каждые 12 часов Используйте с осторожностью у пациентов, принимающих СИОЗС или ТЦА. Избегайте применения у пациентов с припадками в анамнезе. Парк и др. 14
Гидрокодон IR 3.8 н / д 5 мг каждые 6 часов Обычная форма содержит 325 мг ацетаминофена на таблетку. Лимит — 6 таблеток в день. Saab и др. 15
Оксикодон IR 3,4 13.9 5 мг каждые 6 часов Обладает переменным началом и анальгетической эффективностью. Мерфи16
Морфин IR 3,3 5.5b 5 мг каждые 6 часов (форма эликсира) c Избегать при почечной недостаточности. Hasselström et al.9
Гидроморфон IR 2,5 н / д 1-2 мг каждые 6 часов Рассмотреть опиоид первого выбора у пациентов с почечной недостаточностью. Durnin et al.17
Метадон 19 35d Не рекомендуется, если не используется в рамках программы лечения зависимости. Избегайте при тяжелых заболеваниях печени. Новик и др. 12
Кодеин 2.9 н / д 15 мг каждые 6 часов По возможности избегать использования. Ри и Бродбент7
  • Сокращения: н / д, не имеется.
  • Лицам с толерантностью к опиоидам потребуется осторожное повышение дозировки. Дозировки представляют собой общие рекомендации и должны быть индивидуализированы.
  • б т 1/2 по классу Чайлд Пью: класс A = 3,4 ч, класс B = 4,3 ч, класс C = 4,5 ч.
  • с Морфин IR с шагом 5 мг доступен только в форме эликсира.Если желательна таблетированная форма, наименьшая дозировка составляет 15 мг. Расщеплять таблетки не рекомендуется.
  • д т 1/2 по классу Чайлд Пью: класс A = 11,3 ч, класс B = 13,0 ч, класс C = 35,5 ч.

Трамадол

Трамадол может в меньшей степени вызывать седативный эффект и угнетение дыхания и имеет меньший потенциал толерантности по сравнению с другими опиоидами8; однако он снижает порог судорожных припадков и может вызвать серотониновый синдром при использовании с СИОЗС или ТЦА.

Рекомендации

Начните с 50 мг каждые 12 часов и используйте увеличенные интервалы дозирования. Используйте с осторожным наблюдением у пациентов, принимающих СИОЗС или ТЦА. Избегайте применения у пациентов с припадками в анамнезе.

Гидрокодон

Гидрокодон чаще всего доступен в комбинации с ацетаминофеном. Таким образом, необходимо просвещение и внимательное отношение к общей суточной дозировке парацетамола.Избегайте препаратов ER (гидрокодон ER [Zohydro ER, Hysingla ER, Vantrela ER]) у пациентов с циррозом печени.

Рекомендации

Начните с 5 мг каждые 6 часов и используйте увеличенные интервалы дозирования.

Оксикодон

Оксикодон имеет повышенную пероральную биодоступность из-за уменьшения эффекта первого прохождения и пролонгированного t 1/2 из-за значительного связывания с белками, что увеличивает риск токсичности.Избегайте препаратов ER (оксикодон ER [OxyContin, Xtampza ER]).

Рекомендации

Начните с 5 мг каждые 6 часов и используйте увеличенные интервалы дозирования.

Морфин

Морфин метаболизируется в два основных метаболита: один с анальгетическими свойствами (морфин-6-глюкуронид), а другой (морфин-3-глюкуронид) с нейротоксическими побочными эффектами, такими как спутанность сознания, судороги и угнетение дыхания.9 При почечной недостаточности нейротоксические метаболиты выводятся плохо. Избегайте составов ER (MS Contin).

Рекомендации

Начните с 5 мг каждые 6 часов (форма эликсира). Избегайте применения у пациентов с почечной недостаточностью.

Гидроморфон

Гидроморфон в пять раз сильнее морфина.10 Гидроморфон метаболизируется исключительно путем глюкуронизации в неактивный метаболит; следовательно, метаболизм и t 1/2 менее подвержены циррозу.Hydromorphone t 1/2 , по-видимому, в значительной степени не подвержен прогрессирующим заболеваниям печени и в меньшей степени подвержен сопутствующему заболеванию почек по сравнению с другими опиоидами. 11 Избегайте препарата ER.

Рекомендации

Опиоид первого выбора у пациентов с сопутствующей почечной недостаточностью; начинать с 1 мг каждые 6 часов.

Метадон

Метадон — это синтетический опиоид, который широко используется в качестве поддерживающего лечения для людей с опиоидной или героиновой зависимостью.У пациентов с хроническим заболеванием печени легкой и средней степени тяжести t 1/2 не затрагивается. Однако у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью он значительно продлевается12

Рекомендации

При заболеваниях печени легкой и средней степени тяжести модификации дозы не требуется; С осторожностью применять при тяжелой печеночной недостаточности. В общем, метадон для обезболивания должен использоваться только опытными клиницистами.

Кодеин

Кодеин — слабый опиоид с ограниченным превращением в активный метаболит, что снижает его обезболивающее действие.

Рекомендации

Избегайте кодеина из-за его ослабленных анальгетических свойств.

Фентанил

Фентанил вызывает пониженное высвобождение гистамина по сравнению с другими опиоидами, что приводит к меньшему количеству случаев гипотонии.

Рекомендации

Трансдермальный пластырь с фентанилом не рекомендуется до тех пор, пока не будет проведена оценка общей суточной потребности в опиоидах с опиоидами короткого действия.

Меперидин

Активный метаболит меперидина, нормеперидин, токсичен, вызывая делирий, тремор и судороги.

Рекомендации

Избегайте меперидина.

Марихуана

Употребление марихуаны становится все более распространенным среди людей с хронической болью, в том числе с заболеваниями печени.В частности, среди некоторых штатов, которые легализовали медицинскую марихуану, инфекция гепатита С является одним из квалифицирующих медицинских условий. Поскольку употребление марихуаны стало более доступным и не может быть открыто раскрыто некоторыми пациентами, клиницисты должны регулярно спрашивать о ее применении для снятия боли. Существуют различные составы марихуаны, включая ингаляционные, пероральные (пищевые, масла), сублингвальные и местные. Не рекомендуется вдыхать марихуану из-за риска легочных инфекций и рубцевания.Оральный состав марихуаны, дронабинол (маринол), одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США для лечения анорексии, тошноты и стимуляции аппетита. Существуют противоречивые данные о риске гепатотоксичности и прогрессирования фиброза из-за марихуаны.13 Необходимы дальнейшие исследования для определения эффективности дронабинола и безрецептурных препаратов каннабиса для лечения боли у пациентов с циррозом печени.

Рекомендации

В настоящее время недостаточно доказательств за или против употребления марихуаны.

Заключение

Пациенты с циррозом печени часто испытывают боль. Тем не менее, боль остается одним из самых недолеченных симптомов в этой популяции пациентов. Для облегчения боли доступны различные лекарства; тем не менее, перед тем, как начинать какой-либо режим обезболивания у пациентов с циррозом, необходимо принять во внимание несколько факторов. Факторы, которые следует учитывать, включают возможность чрезмерного употребления / злоупотребления, тяжесть печеночной и почечной недостаточности и наличие печеночной энцефалопатии.Хроническая боль хорошо купируется у пациентов с циррозом печени; однако выбор анальгетика и режима дозирования должен быть строго индивидуальным, а побочные эффекты должны тщательно контролироваться.

Обзор литературы

Обезболивание у пациентов с хроническим заболеванием печени (ХЗП) ставит перед клиницистами уникальные задачи. Многие из обычно используемых безрецептурных и рецептурных болеутоляющих средств, таких как парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и опиаты, метаболизируются через печень.В статьях рассматриваются наиболее часто используемые анальгетики и их применение у пациентов с ХЗП.

Обезболивание у пациентов с хроническим заболеванием печени ставит перед клиницистами уникальные задачи. Многие из обычно используемых безрецептурных и рецептурных болеутоляющих средств, таких как парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и опиаты, метаболизируются через печень. Побочные эффекты от анальгетиков слишком часты, потенциально смертельны и их часто можно избежать у пациентов с хроническим заболеванием печени, особенно у пациентов с циррозом или гепатитом.

К сожалению, в настоящее время нет окончательных практических руководств по лечению боли у пациентов с хроническим заболеванием печени. В этой статье исследуются некоторые из наиболее часто используемых анальгетиков, а также неправильные представления, а также ложные впечатления врачей об их использовании у пациентов с хроническими заболеваниями печени.

Почему важна печень

По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), 101000 американцев были выписаны из больниц с хроническим заболеванием печени в качестве основного диагноза в 2010 году. 1 Американский фонд печени (ALF) также сообщил, что в 2010 году 30 миллионов американцев жили с хроническими заболеваниями печени, или примерно каждый десятый человек. 2 Если взять эти цифры вместе, можно увидеть масштабы заболевания.

Хроническое заболевание печени и цирроз изменяют метаболизм и действие лекарств с помощью различных механизмов, которые потенциально могут иметь опасные побочные эффекты. Существует три основных пути метаболизма лекарств в печени:

  1. Окисление, восстановление системы цитохрома Р 450 (CYP450)
  2. Конъюгация с глюкуроновой кислотой, сульфатом, ацетатом, глицином, глутатионом или метильной группой
  3. Выведение и выведение с желчью 3

Обезболивающие

Ацетаминофен

Ацетаминофен (тайленол, дженерик) — это наиболее часто назначаемое без рецепта обезболивающее и жаропонижающее средство в США.Передозировка ацетаминофена — наиболее частая причина молниеносной печеночной недостаточности. 4 Поэтому неудивительно, что большинство специалистов по обезболиванию не решаются рекомендовать ацетаминофен пациентам с любой формой заболевания печени. В исследовании, проведенном Росси и соавторами, 40% респондентов-врачей сообщили, что они не рекомендуют использование ацетаминофена пациентам с компенсированным циррозом печени, а 23% не рекомендуют его пациентам с хроническим гепатитом. 5

Ацетаминофен может вызывать гепатотоксичность по двум причинам.При приеме внутрь большая часть ацетаминофена метаболизируется в печени путем глюкуронизации и сульфирования до нетоксичных метаболитов, которые затем выводятся с желчью и мочой. Оставшееся количество (<10%) метаболизируется через путь CYP450 до гепатотоксического метаболита ацетаминофена N-ацетил-п-бензохинонимина (NAPQI). После образования глутатион в первую очередь отвечает за детоксикацию NAPQI и защиту от окислительного повреждения. Глутатион вырабатывается в основном в печени.Признаков поражения печени не наблюдается до тех пор, пока не будет исчерпано 70% запасов глутатиона, как это может происходить при дозах более 4 граммов на 24 часа ацетаминофена. 6

При рассмотрении лечения ацетаминофеном у пациентов с хроническим заболеванием печени следует учитывать следующие основные переменные: влияние заболевания печени на уровни CYP2E1, вероятные запасы глутатиона у пациента и период полувыведения самого парацетамола.

Несколько исследований показали, что ферментативное действие CYP450 нормальное или сниженное у пациентов с заболеваниями печени. 7-10 Естественно, из этого можно было сделать вывод, что нормальные или даже пониженные уровни NAPQI будут наблюдаться у этих пациентов при терапевтических дозах. Однако результаты относительно уровней глутатиона у пациентов с заболеваниями печени неоднозначны. В ходе нескольких исследований было обнаружено, что у пациентов с хроническим заболеванием печени снижен уровень глутатиона в плазме и печени. 11-13 Два других исследования продемонстрировали, что у пациентов с заболеванием печени уровень глутатиона либо слегка снизился, либо немного увеличился, 14,15 Даже при умеренно сниженном уровне риск повреждения печени минимален, так как повреждение не наблюдается до тех пор, пока Запасы глутатиона уменьшаются ниже 30%.Именно на этом уровне наблюдается связывание печеночного NAPQI. 16,17

Период полувыведения парацетамола увеличивается у пациентов с хроническим заболеванием печени. Однако исследование Бенсона показало, что повторное максимальное дозирование не приводит к накоплению у пациентов с хроническим стабильным заболеванием печени (CSLD). 18 В этом исследовании 20 пациентам с CSLD давали 4 грамма в день ацетаминофена в течение 13 дней без признаков токсичности. По сравнению с нормальными пациентами, Forrest et al продемонстрировали аналогичные уровни конъюгатов цистеина и меркаптуровой кислоты, что свидетельствует о сохранении детоксикации NAPQI. 19

Проверенная максимальная дозировка

В 2006 году Американский фонд печени (ALF) рекомендовал пациентам не принимать более 3 граммов парацетамола в день в течение любого «длительного периода времени». 20 Они указали на исследование, в котором сообщалось, что уровни аспартатаминотрансферазы (АСТ) были повышены у здоровых пациентов, получавших 4 грамма в день в течение 14 дней. 21 ALF не выявила проблем с краткосрочным использованием дозы 4 грамма.

Burns et al. Рекомендовали пациентам с хроническим активным употреблением алкоголя и циррозом печени принимать ацетаминофен в дозе максимум 2 грамма в день, что составляет половину рекомендуемой суточной дозы (значительно ниже уровней токсичности). 6 Кроме того, Американская ассоциация хронической боли 2013 г. заявила, что, хотя максимальная рекомендуемая доза для взрослых для ацетаминофена составляет 4 грамма в день и 3 грамма в день для пожилых людей, у пациентов может наблюдаться бессимптомное повышение ферментов печени при дозе 2 граммов в день. парацетамола. Некоторые медицинские работники рекомендуют пациентам оставаться ниже пороговой нормы в 4 грамма в день, даже у пациентов без хронических заболеваний печени или других проблем. 22

В январе 2011 года FDA выпустило рекомендации производителям рецептурных продуктов, содержащих ацетаминофен, ограничить дозу на таблетку (капсулу) до 325 мг, чтобы снизить риск токсического действия на печень.FDA дополнительно потребовало, чтобы производители комбинированных продуктов, отпускаемых по рецепту, помещали на этикетках этикетки с предупреждениями о потенциальном повреждении печени. 4 Это изменение не повлияло на график дозирования для лиц, выписывающих рецепты. Это изменение гарантировало, что при типичном верхнем графике дозирования комбинированных обезболивающих (2 таблетки каждые 4 часа) общая суточная доза парацетамола не превышала рекомендуемую максимальную дозу в 4 грамма за 24 часа. Эти изменения были разработаны, чтобы снизить вероятность случайных передозировок пациентами.

С учетом этих результатов, нормальные рекомендуемые дозы парацетамола можно безопасно давать для краткосрочного использования пациентам, страдающим CSLD, при условии, что они не употребляют алкоголь и не принимают лекарства, которые могут увеличить активность CYP. Для длительного лечения целесообразно ограничить общую суточную дозу у пациентов с CSLD до 2–3 граммов в день, пока дополнительные исследования не продемонстрируют безопасность. 3 У этих пациентов не было показано ни повышенного уровня CYP450, ни значительного снижения уровня глутатиона.Хотя это правда, что эти пациенты могут метаболизировать ацетаминофен медленнее, чем их здоровые коллеги, на сегодняшний день не было обнаружено никаких доказательств токсического накопления.

НПВП

С тех пор, как салицин был впервые извлечен из коры ивового дерева и до его первого документально подтвержденного использования для лечения лихорадки в 1827 году, НПВП были одним из самых популярных классов наркотиков — 30 миллионов человек во всем мире ежедневно принимали НПВП. 7 Ацетилсалициловая кислота (ASA, аспирин) и ее основной метаболит, салицилат натрия, были синтезированы в 1899 году Феликсом Хоффманом в составе Bayer Corporation.Однако только в 1971 году было обнаружено, что аспирин действует как ингибитор циклооксигеназы (ЦОГ), предотвращая превращение арахидоновой кислоты в различные простагландины. С тех пор были идентифицированы две изоформы ЦОГ — ЦОГ-1 и ЦОГ-2.

ЦОГ-1 образует простагландины, которые важны для защиты слизистой оболочки желудка, обеспечения надлежащей функции тромбоцитов и поддержания функции почек. Напротив, ЦОГ-2 практически не обнаруживается в нормальных физиологических условиях. Однако во время периодов воспаления экспрессия ЦОГ-2 может увеличиваться до 80 раз.Старые НПВП неселективны и ингибируют как ЦОГ-1, так и ЦОГ-2, в то время как новые агенты были разработаны для избирательного ингибирования ЦОГ-2.

Метаболизм НПВП в значительной степени регулируется печеночными ферментами CPY450. Как обсуждалось ранее, было показано, что пациенты с CSLD имеют нормальный или пониженный уровень CYP450. 7-10 При рассмотрении лечения пациентов с хроническим заболеванием печени, в частности с циррозом, важно учитывать повышенный риск портальной гипертензии, варикозного расширения вен пищевода, почечной недостаточности и гепаторенального синдрома, а также связанные с ними осложнения. .Пациенты с хроническим заболеванием печени обладают пониженной способностью метаболизировать многие лекарства и нарушенной способностью синтезировать печеночный альбумин, что увеличивает сывороточные уровни НПВП, что подвергает пациента повышенному риску осложнений.

Коагулопатии, общие для прогрессирующих заболеваний печени, особенно цирроза, усугубляются ингибированием тромбоксана НПВП и, как следствие, снижением агрегации тромбоцитов. Это вызывает беспокойство, если учесть, что эти пациенты подвержены повышенному риску варикозного расширения вен пищевода, а также язв желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), уже присущих приему НПВП.Одно исследование показало, что пациенты в 2,8 раза чаще принимали НПВП за неделю до желудочно-кишечного кровотечения, чем те, кто не принимал НПВП. 23

Влияние НПВП на функцию почек хорошо задокументировано. НПВП снижают количество простагландинов, отвечающих за поддержание перфузии почек. Пациенты с циррозом и портальной гипертензией зависят от простагландинов, которые противодействуют ренин-ангиотензин-альдостероновой системе, поддерживают скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и предотвращают задержку натрия.Одно исследование продемонстрировало, что пациенты с циррозом, получавшие индометацин, показали снижение СКФ на 19% и повышение креатинина сыворотки на 29%. 24

Еще одна проблема заключается в том, какое влияние НПВП оказывают на способность практикующего врача эффективно лечить пациентов с асцитом. Все неселективные НПВП снижают эффективность диуретиков у пациентов с асцитом, нарушая клиренс свободной воды и усугубляя асцит и отек. Однако в исследовании, сравнивающем селективный ингибитор ЦОГ-2 целекоксиб (Целебрекс) и напроксен (Aleve), наблюдалось значительное снижение натрийуретического ответа на фуросемид при применении напроксена, но не целекоксиба. 25

Селективные ингибиторы ЦОГ-2 оказались эффективными болеутоляющими. По сравнению с неселективными НПВП селективные ингибиторы ЦОГ-2 показали меньше нежелательных явлений со стороны почек и желудочно-кишечного тракта. Было показано, что они вызывают снижение СКФ, но в меньшей степени, чем неселективные НПВП, 26 , а также потенциальные сердечные осложнения. В настоящее время нет долгосрочных исследований, изучающих эффекты ингибиторов ЦОГ-2 у пациентов с циррозом печени.

Итог: было показано, что НПВП увеличивают риск кровотечения из варикозно расширенных вен и других верхних отделов ЖКТ, почечной недостаточности и асцита, устойчивого к диуретикам.Поэтому их следует избегать у всех пациентов с циррозом печени. Хотя селективные НПВС ЦОГ-2 ассоциируются с меньшим количеством побочных эффектов, они снижают СКФ, и необходимы дальнейшие долгосрочные проспективные исследования, чтобы лучше оценить их безопасность. Поэтому, хотя в будущем они могут быть безопасным вариантом обезболивания, в настоящее время рекомендуется избегать их применения у таких пациентов.

Опиоиды

Опиаты являются основным средством обезболивания у большинства пациентов с сильной болью. К сожалению, они также могут быть худшим средством для лечения пациентов с заболеваниями печени.Большинство опиоидов метаболизируются одним или несколькими изоферментами CYP450, что обычно приводит к образованию нескольких метаболитов. Однако есть несколько опиоидов, которые лишь минимально метаболизируются CYP450 и, таким образом, могут быть более безопасными вариантами для пациентов с хроническим заболеванием печени. К ним относятся гидроморфон, оксиморфон и тапентадол. 27

Морфин, опиат, который используется с 1827 года, может быть вредным для пациентов с хроническим заболеванием печени. Клиренс морфина сильно нарушен у пациентов с циррозом печени и может вызывать вредные побочные эффекты, включая энцефалопатию. 3 Поскольку морфин сильно метаболизируется через систему первого прохождения, первичную глюкуронизацию, его пероральная биодоступность становится огромной у пациентов с циррозом печени. Есть две системы, метаболизирующие морфин, которые в равной степени подвержены у пациентов с терминальной стадией заболевания печени: путь CYP и глюкуронизация.

В одном исследовании пациентам с печеночной энцефалопатией в анамнезе давали морфин. Они обнаружили, что после перорального приема концентрации его метаболитов M3G и M6G в плазме были намного ниже, чем в контрольной группе, и, следовательно, морфин имел примерно в два раза большую биодоступность.Метаболиты морфина, M3G и M6G, выводятся почками, которые у большинства пациентов с циррозом также плохо функционируют. 28 Другие опиаты, такие как оксикодон и гидрокодон, менее изучены и могут иметь менее вредные эффекты. Однако кодеин превращается в свою активную форму, морфин, и имеет различные концентрации в плазме.

Два опиата, которые менее токсичны для пациентов с хроническими заболеваниями печени, — это фентанил и гидроморфон по двум причинам:

  1. Более короткий период полувыведения (1-3 часа), чем у других опиатов
  2. Пациентам с хроническим заболеванием печени, многие из которых также страдают почечными заболеваниями, корректировка на основе СКФ не требуется. 3

Инфекция, вызванная вирусом гепатита С (ВГС), является наиболее распространенной хронической инфекцией, передающейся через кровь в Соединенных Штатах; примерно 3,2 миллиона человек хронически инфицированы. 29 ВГС также является наиболее частой причиной хронических заболеваний печени и наиболее частой причиной показаний к трансплантации печени в США. 30 Внутривенное употребление запрещенных наркотиков является наиболее распространенным способом передачи ВГС. Многие из этих пациентов также находятся на длительной поддерживающей терапии метадоном для лечения опиоидной зависимости, 31 , но метадон также обычно используется в качестве недорогого обезболивающего.Его механизм действия заключается в связывании с µ-опиоидным рецептором и метаболизируется изоферментами CYP3A4, CYP2B6 и CYP2D6. В одном исследовании программы поддерживающей терапии метадоном наблюдались пациенты с ВГС, бывшие потребителями инъекционных наркотиков. Многие пациенты имели стойкое повышение уровня печеночных ферментов. По сравнению с общей популяцией с ВГС, у метадоновых пациентов не было значительного повышения ферментов печени. У пациентов с сопутствующим алкоголизмом следует ограничить прием метадона, поскольку он снижает метаболизм метадона, что неизбежно увеличивает его уровень в плазме крови. 32

Комбинированные продукты

К опиоидным препаратам часто добавляют ацетаминофен и НПВП. На рынке имеется широкий спектр комбинированных анальгетиков, таких как опиоид / НПВП или опиоид / ацетаминофен, которые используются при хронических и острых болевых синдромах. Такие торговые марки, как Percocet (оксикодон / ацетаминофен), Vicodin (гидрокодон / ацетаминофен) и Vicoprofen (гидрокодон / ибупрофен), хорошо известны даже неспециалистам.

В 2003 году комбинированный продукт гидрокодон / ацетаминофен был наиболее назначаемым лекарством в Соединенных Штатах: было выписано более 89 миллионов рецептов. 33 Предлагаемая фармакология, лежащая в основе этого синергизма, заключается в том, что противовоспалительные препараты, помимо собственного обезболивания, вызывают сенсибилизацию ноцицепторов, что позволяет опиатам вызывать эффективный ответ при меньшей дозе. Влияние комбинированных препаратов на хроническую боль и острую послеоперационную боль хорошо изучено. Многие различные организации и общества являются сторонниками назначения комбинированных лекарств. Например, Американское гериатрическое общество рекомендует использовать комбинированные анальгетики у пациентов с хроническими проблемами, такими как гипертония и ишемическая болезнь сердца.Из-за их сильного обезболивающего эффекта «комбинации опиоидов / ацетаминофена рекомендованы в рейтинге обезболивающих ВОЗ при умеренных и тяжелых формах боли». 34 Однако мало что известно об отрицательных эффектах комбинированных анальгетиков, и все еще необходимо провести много исследований, чтобы пролить свет на синергетические побочные эффекты. 35

Что касается токсичности для печени, ретроспективный анализ, основанный на страховых заявлениях о госпитализации, связанной с гепатотоксичностью, не обнаружил значительного увеличения числа госпитализаций, связанных с гепатотоксичностью, у пациентов, принимавших комбинированные препараты, по сравнению с только опиоидами. 36

В 2009 году консультативная группа FDA провела собрание комитета, на котором хотела отказаться от любых рецептурных комбинированных препаратов с ацетаминофеном. Было подавляющее количество случаев острой печеночной недостаточности, вызванной ацетаминофеном, из которых 63% были связаны с приемом комбинации парацетамола / опиоидов. Комитет проголосовал за то, чтобы рекомендовать отменить препараты, содержащие ацетаминофен. (Однако, как уже отмечалось, в окончательных рекомендациях FDA рекомендованная максимальная доза была изменена до 325 мг / капсула парацетамола, и комбинированные препараты не были исключены с рынка).

В обзорной статье Michna et al. В 2009 году публикации, предоставленные комитету, не были рандомизированными контролируемыми испытаниями, и, таким образом, абсолютный риск и частота не могли быть оценены на основе исследований. Не было конкретных исследований, которые устраняли бы мешающие переменные, такие как исходные функции печени, другие лекарства, которые могли бы усилить токсичность ацетаминофена, и контрольные группы. 37

Невропатические агенты

Пациенты с CSLD часто страдают болезненной невропатической болью в результате сопутствующих состояний, таких как диабет и длительный алкоголизм.Противосудорожные препараты, такие как габапентин и прегабалин (Lyrica), не метаболизируются в печени и часто используются для лечения невропатической боли. 3 Эти агенты можно начинать с низкой дозы, постепенно увеличивая ее. Практикующим следует помнить о таких нежелательных побочных эффектах, как головокружение, седативный эффект и тошнота. Кроме того, поскольку эти агенты выводятся почками, у пациентов с сопутствующей почечной недостаточностью потребуется более низкая корректировка дозировки.

Карбамазепин метаболизируется в печени и, как известно, вызывает печеночную токсичность, 38 , поэтому его следует избегать у пациентов с CSLD.Трициклические антидепрессанты (нортриптилин, амитриптилин и имипрамин) также часто используются не по назначению при лечении нейропатической боли. Эти агенты во многом зависят от метаболизма первого прохождения через печень. Пациентам с CSLD следует начинать прием низких доз на ночь и постепенно титровать по мере переносимости. Пациентам с CSLD потребуется более низкая поддерживающая доза по сравнению со здоровым населением. Практикующие должны следить за седативным действием, а также за антихолинергическими побочными эффектами. 3

Заключение

Лечение пациентов с хронической болью и хроническим заболеванием печени представляет собой клиническую проблему для медицинских работников.К сожалению, нет конкретных рекомендаций относительно использования безрецептурных или рецептурных обезболивающих у пациентов с хроническим заболеванием печени. Этот обзор литературы показал, что предпочтительными опиатами при заболеваниях печени являются гидроморфон и фентанил, поскольку они имеют более короткий период полураспада и менее вредные побочные эффекты на почечную систему. Невропатическую боль можно безопасно лечить антиконвульсантами и трициклическими антидепрессантами с корректировкой дозы и контролем побочных эффектов.

Что касается безрецептурных препаратов, нормальные рекомендуемые дозы парацетамола можно безопасно назначать пациентам, страдающим CSLD в краткосрочной перспективе.Длительное дозирование должно быть ограничено до 2–3 г в день при регулярном контроле пробы функции печени. Пациентам не следует принимать какие-либо НПВП из-за повышенного риска кровотечений, почечной недостаточности и развития резистентного к диуретикам асцита.

Последнее обновление: 21 ноября 2013 г.

Дисфункция желудочно-кишечного тракта при циррозе печени

Аккомодация желудка

В состоянии натощак проксимальная гладкая мышца желудка поддерживает тоническую сократительную активность [53-55].Во время и после приема пищи происходит расслабление проксимального отдела желудка, обеспечивая пищу резервуаром и позволяя увеличить объем без повышения давления (рефлекс аккомодации желудка) [53,54,56-59].

Нарушение аккомодации желудка было связано с симптомами верхних отделов ЖКТ, такими как раннее насыщение, вздутие живота и боль в эпигастрии, у пациентов с функциональной диспепсией [60,61], диабетом [62], предшествующей операцией фундопликации [63], ваготомией и частичной гастрэктомия [64].

Исследования желудочного баростата с использованием полиэтиленового баллона, помещенного на дно желудка, обычно считаются золотым стандартом для оценки аккомодации желудка [59].Однако также широко используются другие типы тестов, такие как УЗИ брюшной полости, магнитно-резонансная томография и однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) [59].

К настоящему времени три исследования оценивали аккомодацию желудка при циррозе печени. В ультразвуковом исследовании, проведенном у пациентов с алкогольным циррозом печени ( n = 21), было обнаружено, что аккомодация, вызванная приемом пищи, снижена по сравнению с контрольной группой [65]. Аналогичным образом, в исследовании с использованием ОФЭКТ у пациентов с циррозом и напряженным асцитом ( n = 15) было обнаружено нарушение аккомодации по сравнению со здоровыми людьми из контрольной группы [66].Неудивительно, что аккомодация улучшилась после парацентеза большого объема, что привело к увеличению потребления калорий [66]. В третьем исследовании, в котором использовался желудочный баростат, было обнаружено, что аккомодация, вызванная приемом пищи, была увеличена у пациентов с циррозом печени ( n = 16, ни один из них с напряженным асцитом) по сравнению со здоровым контролем [27]. Хотя потребление энергии (оцениваемое с помощью дневников питания) было связано с желудочной аккомодацией в контрольной группе ( r = 0,67, P < 0.05), это соотношение было нарушено у пациентов с циррозом печени ( P > 0,1). Таким образом, хотя кажется разумным, что аккомодация, вызванная приемом пищи, нарушается при наличии напряженного асцита [66], на сегодняшний день остается неясным, как на нее влияет цирроз печени различной этиологии без значительного асцита.

Чувствительность желудка к растяжению

Стимулы кишечника, особенно растяжение желудка при приеме пищи, могут вызывать симптомы со стороны ЖКТ. Сообщалось, что тонус желудка важен для определения чувствительности желудка к растяжению [55,67] и что, в частности, натяжение стенки желудка определяет восприятие растяжения желудка, по крайней мере, ниже уровней ноцицепции [68].

Гиперчувствительность к растяжению желудка, определяемая как повышенная чувствительность к баллонному растяжению проксимального отдела желудка, присутствует у подгруппы пациентов с функциональной диспепсией [69,70] и связана с потерей веса [69]. В единственном исследовании, посвященном изучению сенсорных порогов при растяжении желудка, не было обнаружено значительных различий между пациентами с циррозом ( n = 16) и здоровыми людьми из контрольной группы [27]. Однако сенсорные пороги были связаны с тяжестью желудочно-кишечных симптомов и тяжестью заболевания печени, что выражалось в баллах по шкале Чайлд-Пью и MELD (более низкий порог с увеличением симптома и тяжести заболевания печени) [27].

Опорожнение желудка

Другой способ оценки моторной функции желудка — это измерение опорожнения желудка. Задержка опорожнения желудка традиционно считается механизмом, который способствует возникновению симптомов у пациентов с нарушениями моторики желудочно-кишечного тракта и системными заболеваниями, поражающими желудочно-кишечный тракт [71].

Большинство исследований цирроза выявили задержку опорожнения желудка [72–76], но существуют некоторые разногласия с другими исследованиями, сообщающими о нормальном [77–80] или ускоренном [81] опорожнении желудка.Несколько факторов могут объяснить расхождение ранее опубликованных результатов, включая выбор групп пациентов с различными характеристиками, выбор небольших групп пациентов или небольших контрольных групп и использование различных методов измерения. В недавнем исследовании нашей группы почти у четверти стабильных пациентов с циррозом наблюдалась задержка опорожнения желудка (рисунок), что было связано с переполнением желудка после приема пищи и вздутием живота [76]. Задержка опорожнения желудка также была связана с постпрандиальной гипергликемией, гиперинсулинемией и гипогрелинемией [76].Последние аномалии, по-видимому, связаны с резистентностью к инсулину, которая часто встречается при циррозе печени. Эти результаты согласуются с опубликованными данными, показывающими, что индуцированная гипергликемия связана со снижением перистальтики кишечника [82], задержкой опорожнения желудка, уменьшением чувства голода [83] и усилением постпрандиальных симптомов [84] у здоровых субъектов. Было показано, что физиологическая гипергликемия замедляет опорожнение желудка при сахарном диабете [85] и у здоровых добровольцев [86]. Экспериментальная эугликемическая гиперинсулинемия также нарушает моторику желудка и двенадцатиперстной кишки [87] и продлевает опорожнение желудка [87,88].Было обнаружено, что время опорожнения желудка при циррозе не связано с портальным давлением, выраженным как варикозное давление, измеренное с помощью небольшой чувствительной к давлению капсулы, прикрепленной к гастроскопу [72], или как градиент давления в венозной печени [80]. Наконец, у этих пациентов также была предложена роль вегетативной дисфункции в патофизиологии задержки опорожнения желудка [89].

Частота транзитных аномалий у пациентов с циррозом печени (черные столбцы, n = 42) и здоровых людей в контрольной группе (белые столбцы, n = 83).Контрольные значения были основаны на процентилях 10 и 90 значений транзита здоровых контролей ( n = 83) a P < 0,05, b P < 0,01 против здоровых контролей. По ссылке [76].

Периодичность тонкого кишечника

Манометрические исследования показали нарушение моторики кишечника при циррозе печени [90-93]. Сообщалось об аномальном характере распространения волн давления с большим количеством длинных кластеров и частых волн, распространяющихся ретроградным образом, у пациентов с циррозом печени, особенно с портальной гипертензией [93].Неофициально сообщалось, что нарушения манометрии тонкой кишки улучшаются после трансплантации печени [94]. Однако, подобно исследованиям опорожнения желудка, исследования кишечного транзита показали противоречивые результаты [72,77,79,80,95-97] у этих пациентов, причем большинство из них сообщали о продолжительном времени прохождения через тонкий кишечник. В недавнем исследовании кишечного транзита при циррозе около 35% пациентов показали замедленное время пребывания в тонкой кишке (рисунок), что было связано с усилением диареи и болей в животе [76].Эти результаты согласуются с данными пациентов без цирроза печени с необъяснимыми желудочно-кишечными симптомами, у которых транзит по тонкой кишке часто был медленным при необъяснимой диарейной болезни [98]. Избыточный бактериальный рост тонкой кишки также обычен при циррозе [92, 99] и, по-видимому, связан с тяжестью заболевания печени [100], хотя в одном исследовании он наблюдался только у пациентов с портальной гипертензией [93]. Интересно, что пациенты с избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке также имеют более медленный транзит по тонкой кишке [72].Кроме того, сообщалось, что ускорение ороцекального транзита при использовании цизаприда связано с устранением избыточного бактериального роста у 80% пациентов с циррозом и избыточным бактериальным ростом [101]. Таким образом, возможно, что задержка транзита по тонкой кишке при циррозе может привести к развитию небольшого бактериального роста, что может способствовать появлению симптомов боли в животе и диареи. Что еще более важно, предполагается, что небольшой избыточный бактериальный рост связан с бактериальной транслокацией и инфекционными осложнениями, такими как спонтанный бактериальный перитонит [92].

Кишечная проницаемость: Кишечный барьер включает иммуногенные факторы (такие как лимфоциты слизистой оболочки и иммуноглобулины) и эпителиальный барьер (, т.е. ., Эпителиальные клетки, обеспечивающие избирательную кишечную проницаемость и их слизистый слой) [102-104]. Центральное место в барьерной функции эпителиальных клеток играют плотные и адгезивные соединения, регулирующие межклеточный транспорт [104]. В качестве барьера кишечник предотвращает проникновение микроорганизмов или веществ, таких как люминальные антигены и провоспалительные факторы.В то же время он позволяет избирательно проникать определенным веществам, таким как питательные вещества [102,103].

Неинвазивные методы использовались для оценки барьерной функции кишечника путем измерения экскреции с мочой перорально вводимых тестируемых веществ, таких как моносахариды, дисахариды и 51 Cr-EDTA [102,105]. Для решения проблемы сложности факторов, влияющих на результаты тестов на проницаемость кишечника, был разработан принцип дифференцированной экскреции с мочой нескольких тестируемых веществ, вводимых одновременно [105].

Бактериальные инфекции вызывают беспокойство у пациентов с циррозом печени, наиболее актуальным является спонтанный бактериальный перитонит [106,107]. Они могут возникать как следствие многократного доступа бактерий из просвета к мезентериальным лимфатическим узлам (транслокация) и, следовательно, к асцитической жидкости [108]. Проницаемость кишечника при циррозе печени по разным оценкам может быть повышенной или нормальной [32,33,109-117]. Расхождения между опубликованными исследованиями могут частично объясняться отбором пациентов и выбором различных методов измерения.Показано, что кишечная проницаемость при циррозе с асцитом и без него с помощью теста на всасывание проницаемости из четырех сахаров повышается только в первой группе [114]. Последние данные свидетельствуют о наличии дисфункции кишечного барьера у пациентов с циррозом, особенно с тяжелым заболеванием печени [118]. Например, Campillo et al [32] обнаружили повышенную кишечную проницаемость у больных циррозом печени, особенно у пациентов с бактериальными инфекциями. Также было показано, что повышенная проницаемость кишечника чаще встречается у пациентов со спонтанным бактериальным перитонитом в анамнезе [117].Сообщалось также, что повышенная проницаемость при госпитализации является предиктором бактериальных инфекций при циррозе [119] и связана с осложнениями цирроза в целом [118], хотя опубликованные исследования не являются единодушными [120].

Кроме того, проникновение кишечных бактериальных продуктов, , например, ., Эндотоксина и бактериальной ДНК, может способствовать активации иммунной системы, нарушению кровообращения и индукции почечной недостаточности [108,121], а также развитию печеночная энцефалопатия у пациентов с циррозом [96,122,123].Это может происходить из-за снижения печеночного клиренса эндотоксина (компонента грамотрицательной бактериальной стенки) у пациентов с циррозом и / или за счет увеличения продукции цитокинов в кишечнике, например, за счет макрофагов, примированных эндотоксином, высвобождающих оксид азота и провоспалительные цитокины [124- 127]. Провоспалительный статус и высвобождение оксида азота при циррозе могут, в свою очередь, еще больше нарушить барьерную функцию кишечника [125], способствовать иммунным и гемодинамическим нарушениям и сердечной дисфункции [124,126,128,129], а также предсказать прогрессирование заболевания печени [127].Избыточный бактериальный рост, в частности чрезмерный рост патогенной кишечной палочки и стафилококков, чаще встречается у пациентов с циррозом печени по сравнению с пациентами без минимальной печеночной энцефалопатии [96,122]. В недавнем метаанализе было показано, что использование пробиотиков, пребиотиков и симбиотиков, которые влияют на флору кишечника, связано со значительным улучшением печеночной энцефалопатии [123]. Злоупотребление алкоголем у пациентов с заболеванием печени связано с повышенной кишечной проницаемостью [130–132] и эндотоксемией, что, в свою очередь, может способствовать вызванному алкоголем повреждению печени из-за стимуляции фиброза печени [130].Недавние исследования показали, что вызванная алкоголем неплотность кишечника и эндотоксемия предшествуют стеатогепатиту у пациентов с алкогольной болезнью печени и, таким образом, не являются следствием последнего [133]. Это также предполагает, что «дырявый» кишечник может играть важную роль в патогенезе хронического повреждения печени. Было предложено несколько механизмов для объяснения бактериальной транслокации, таких как чрезмерный бактериальный рост в кишечнике в сочетании с нарушениями перистальтики кишечника (описанными выше), нарушением барьерной функции кишечника и изменениями местной иммунной защиты [121, 134].

Патофизиология дисфункции кишечного барьера при циррозе печени сложна. Во-первых, алкоголь и его метаболиты, этиловые эфиры ацетальдегида и жирных кислот, могут способствовать разрушению плотных контактов, в основном из-за окислительного стресса, опосредованного оксидом азота и генерации активных форм кислорода, а также изменений в цитоскелете, а также путем прямого повреждения клеток. [135,136]. Портальная гипертензия per se может повлиять на целостность кишечного барьера, вызывая отек стенки кишечника с расширением межклеточных пространств [137].Несколько исследований показали повышенную кишечную проницаемость у пациентов с портальной гипертензией по сравнению с пациентами без нее [114–116]. Недавнее исследование показало, что лечение неселективными бета-блокаторами снижает кишечную проницаемость, а также бактериальную транслокацию у пациентов с циррозом [116]. Более того, микробные изменения в кишечнике, в частности избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике, также могут влиять на кишечный барьер [138], тем самым увеличивая проницаемость, в то время как было показано, что нарушенная антимикробная защита хозяина клеток Панета предрасполагает к бактериальной транслокации при экспериментальном циррозе печени [139] ].Наконец, у пациентов с циррозом печени, особенно с декомпенсированным заболеванием, сообщалось об измененной экспрессии белков плотных контактов энтероцитов, и это коррелирует с уровнями эндотоксемии у этих пациентов [140]. В частности, хотя было обнаружено, что плотные контакты являются нормальными ультраструктурно, клаудин-2, порообразующий белок плотных контактов, повышен при декомпенсированном циррозе [125], тогда как экспрессия белков плотных контактов окклюдина и клаудина-1 повышается.

Leave a Reply

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

2021 © Все права защищены.