Болезни легких редкие – перечень основных признаков, наследственные и воспалительные заболевания, диагностика и способы терапии

Лимфангиолейомиоматоз – редкое обструктивное заболевание легких | Чикина С.Ю.

Молодая женщина 35 лет обратилась к пульмонологу поликлиники с жалобами на приступообразный сухой кашель и одышку при быстрой ходьбе, купируемые ингаляциями фенотерола/ипратропия бромида.

Из анамнеза известно, что в детстве пациентка часто болела острыми респираторными инфекциями с повышением температуры в течение 2–3 дней, ринитом и кашлем продолжительностью по 2–3 нед. Прошедшей зимой после очередного эпизода острой респираторной инфекции длительно сохранялись ринит, сухой кашель в дневное время, периодически повышалась температура, по поводу чего самостоятельно лечилась антибиотиками. На этом фоне появилась и постепенно нарастала одышка при физической нагрузке, сопровождаясь сухим приступообразным кашлем. Пациентка не курила и не имела других вредных привычек, а также неблагоприятных профессиональных воздействий, жила в благоустроенной сухой квартире, в которой держала кошку и собаку. Несколько лет назад перенесла хирургическую операцию по удалению ангиомиолипомы правой почки. Аллергологический и семейный анамнез не отягощены.

При осмотре состояние относительно удовлетворительное. Пациентка нормального телосложения, достаточного питания, рост – 162 см, вес – 60 кг, индекс массы тела – 22,9 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски и влажности, чистые, периферических отеков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка правильной формы, симметричная, равномерно участвует в дыхании, при пальпации безболезненная. Перкуторный звук с коробочным оттенком в нижних отделах с обеих сторон. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, на форсированном выдохе с обеих сторон выслушиваются сухие высокотональные хрипы в небольшом количестве. Частота дыхания – 14/мин. Область сердца внешне не изменена, границы сердца в пределах нормы, тоны ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются, частота сердечных сокращений равна частоте пульса, 82 уд./мин. АД – 120/70 мм рт. ст. Живот обычных размеров, симметричный, активно участвует в дыхании, при пальпации мягкий, безболезненный. Органы пищеварительной и мочевыделительной систем без особенностей.

Пациентке назначено обследование. На флюорограмме легких патологии не выявлено. В клиническом анализе крови гемоглобин – 128 г/л, лейкоциты – 8,2 тыс., эозинофилы – 2%, лимфоциты – 25%, моноциты – 5%, СОЭ – 12 мм/ч. На ЭКГ синусовый ритм 74/мин., горизонтальное положение электрической оси сердца, очаговых изменений нет. При исследовании спирометрии выявлена тяжелая генерализованная бронхиальная обструкция с положительной реакцией на бронхолитик.

Учитывая молодой возраст пациентки, отсутствие в анамнезе других бронхолегочных заболеваний, связь настоящего ухудшения с перенесенной острой респираторной инфекцией, контакт с аллергенами кошки и собаки, аускультативные и спирометрические признаки бронхиальной обструкции с положительным бронходилатационным тестом при спирометрии и субъективным улучшением от ингаляционных бронхолитиков, пациентке поставлен диагноз «бронхиальная астма». Назначена небулайзерная терапия ингаляционными кортикостероидами (суспензия будесонида 2000 мкг/сут) и короткодействующими бронхолитиками (раствор фенотерола/ипратропия бромида по 1 мл 2 р./сут планово плюс дополнительно при приступе кашля или одышке). Такая терапия проводилась в течение 1 мес., но не привела к улучшению самочувствия пациентки, при повторной спирометрии сохранялась тяжелая генерализованная бронхиальная обструкция. Врач поликлиники направил пациентку на консультацию в ФГБУ «НИИ пульмонологии» с диагнозом «тяжелая неконтролируемая бронхиальная астма».

Для уточнения причины одышки и неэффективности противоастматической терапии пациентке сделана компьютерная томография (КТ) легких, при которой выявлены уплотнение и неравномерное утолщение междольковых перегородок, многочисленные полиморфные воздушные полости по всем легочным полям (рис. 1). При комплексном исследовании легочной функции (бодиплетизмографии, измерении диффузионной способности легких) подтверждена тяжелая генерализованная бронхиальная обструкция (форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) – 88% от должного, объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) – 46% от должного, ОФВ1/ФЖЕЛ – 45%, МОС25 – 21% от должного, МОС50 – 15% от должного, МОС75 – 15% от должного) с положительной реакцией на бронхолитик; выявлены «воздушные ловушки» с увеличением остаточного объема легких до 218% от должного, гиперинфляция легких с увеличением общей емкости легких до 134% от должного и функциональной остаточной емкости до 154% от должного; снижение диффузионной способности легких до 46% от должного.

Эти результаты в сочетании с анамнестическими данными об ангиомиолипоме почки позволили поставить диагноз «лимф­ангиолейомиоматоз» (ЛАМ).

ЛАМ – редкое полисистемное заболевание, которое поражает в основном женщин репродуктивного возраста и характеризуется прогрессирующей кистозной деструкцией легочной ткани и появлением опухолевидных образований (ангиомиолипом) органов брюшной полости. ЛАМ может быть спорадическим либо развиваться у больных туберозным склерозом (ТС). ТС – наследственный аутосомно-доминантный синдром с формированием гамартом в различных органах и системах, кальцификацией головного мозга, судорогами и снижением интеллекта. Гистологические изменения при спорадическом ЛАМ и при ЛАМ, ассоциированном с ТС (ЛАМ-ТС), идентичны, что позволяет предполагать общие генетические и патофизиологические механизмы обоих заболеваний.

Патофизиология ЛАМ

При ЛАМ в легких появляются особые ЛАМ-клетки, которые представляют собой эпителиоидные клетки или похожие на миофибробласты веретенообразные клетки. Происхождение ЛАМ-клеток неизвестно. ЛАМ-клетки могут метастазировать по кровеносным или лимфатическим сосудам аналогично клеткам злокачественных опухолей. Метастазированию способствуют продуцируемые ЛАМ-клетками ферменты: веретенообразные ЛАМ-клетки экспрессируют матриксные металлопротеиназы (ММП), которые разрушают внеклеточный матрикс и тем самым облегчают миграцию клеток. Помимо этого, и веретенообразные, и эпителиоидные ЛАМ-клетки продуцируют протеиназу катепсин-К, которая также способствует деградации внеклеточного матрикса и вместе с ММП вызывает разрушение легочной паренхимы [1].

ЛАМ-клетки также экспрессируют рецепторы к эстрогену и прогестерону, что объясняет нередкое ухудшение течения заболевания во время беременности и, наоборот, уменьшение скорости прогрессирования после наступления менопаузы. Это дает возможность считать, что гормоны оказывают влияние на пролиферацию ЛАМ-клеток, хотя окончательно роль эстрогенов в патогенезе ЛАМ остается невыясненной [1].

ЛАМ-клетки располагаются группами вокруг кист, вдоль бронхиол, кровеносных и лимфатических сосудов, образуя узлы разной величины, которые сдавливают лимфатические и кровеносные сосуды и бронхи. Предполагается, что поражение лимфатических сосудов является причиной развития хилоторакса или откашливания лимфы. Поражение кровеносных сосудов может вызывать микрокровотечения, а поражение дыхательных путей приводит к бронхиальной обструкции, формированию «воздушных ловушек», которые позже превращаются в кисты. Этому способствует и разрушение архитектоники легочной ткани ММП и катепсином-К [1].

ТС вызывается мутациями в генах TSC1 и TSC2, которые также ответственны за развитие ЛАМ, причем мутации в гене TSC2 встречаются чаще. Ген TSC1 кодирует белок гамартин, ген TSC2 – белок туберин. Основная роль комплекса этих белков состоит в ингибировании фермента киназы, которая называется «мишенью рапамицина млекопитающих» (mammalian target of rapamycin – mTOR) и является основным регулятором клеточного роста. Мутации в генах TSC2 и TSC1 приводят к активации киназы mTOR и к нерегулируемой пролиферации клеток [1].

Клинические проявления

Основными клиническими проявлениями ЛАМ являются прогрессирующая одышка при физической нагрузке (около 80% больных), спонтанные пневмотораксы (в 50–75% случаев) и хилезный плевральный выпот (хилоторакс). Причинами одышки являются бронхиальная обструкция и кистозная дегенерация легочной ткани. Спонтанный пневмоторакс нередко становится первым проявлением ЛАМ. Двухсторонний пневмоторакс, развитие пневмоторакса во время беременности или рецидивирующий пневмоторакс у молодой некурящей женщины свидетельствуют о наличии ЛАМ с высокой вероятностью. Реже встречаются кашель, кровохарканье и откашливание лимфы (лимфоррея) [1, 2].

К внелегочным проявлениям ЛАМ относятся:

• ангиомиолипомы почек – доброкачественные образования размерами от 1 до 20 см и более, которые обычно выявляются в почках у 40% больных со спорадическим ЛАМ и у 80% больных с ЛАМ-ТС, нередко опережая развитие легочной патологии. Ангиомиолипомы нередко существуют бессимптомно, но многочисленные ангиомиолипомы крупных размеров могут быть причиной гематурии и болей в пояснице;
• хилезный асцит, обусловленный сдавлением лимфатических сосудов и обычно сочетающийся с хилотораксом;
• абдоминальная лимфаденопатия – забрюшинная, реже внутритазовая, не имеет клинических проявлений и диагностируется при УЗИ или КТ брюшной полости у трети больных;
• лимфангиолейомиомы – крупные кистозные опухолевидные образования, которые состоят из лимфатической ткани и располагаются чаще в брюшной полости, забрюшинном пространстве, полости таза и выявляются у 10% больных ЛАМ при жалобах на тошноту, чувство распирания в животе, периферические отеки, дизурию [1].

Диагностика ЛАМ

Согласно клиническим рекомендациям Европейского респираторного общества, ЛАМ может диагностироваться с разной степенью вероятности в зависимости от клинических данных, наличия или отсутствия гистологического подтверждения, внелегочных проявлений, КТ–картины [3]. Бесспорный диагноз ЛАМ требует соблюдения следующих критериев: женский пол плюс наличие ангиомиолипом почек, хилезного выпота в плевральной или брюшной полости, лимфангиолейомиом или гистологических признаков ЛАМ при биопсии лимфоузла либо наличие ТС. Выявление этих критериев исключает необходимость гистологического подтверждения диагноза. Вероятный диагноз ЛАМ выставляется при характерных клинических и КТ-признаках заболевания либо при выявлении типичных КТ-изменений легких у больного с ангиомиолипомами или хилезным выпотом в плевральной или брюшной полости. Диагноз ЛАМ маловероятен, если характерные изменения на КТ легких выявлены у больного без соответствующих клинических проявлений. Такая ситуация требует дифференциальной диагностики с другими кистозными заболеваниями легких [3].

Обязательным компонентом диагностики ЛАМ является исследование легочной функции, которое помимо спирометрии должно включать измерение легочных объемов (бодиплетизмографию) и диффузионной способности легких. Как правило, при этом выявляют прогрессирующую бронхиальную обструкцию и снижение диффузионной способности легких. Снижение легочной диффузии при ЛАМ обнаруживается чаще, чем снижение ОФВ1, и считается наиболее ранним функциональным признаком этого заболевания [3].

Лучевая диагностика

На ранних стадиях заболевания обычная рентгенограмма легких при отсутствии пневмоторакса или плеврального выпота может не обнаружить никаких патологических изменений. На более поздних стадиях выявляют ретикулонодулярные изменения и кисты (буллы). Более подробно изменения в легочной ткани видны на КТ легких: четко очерченные округлые тонкостенные кисты разных размеров, расположенные симметрично в обоих легких и равномерно по всем полям, считают типичными признаками ЛАМ (рис. 1). Размеры кист могут варьировать от едва различимых до 25–30 мм в диаметре, количество – от единичных кист до почти полного замещения ими легочной паренхимы, толщина стенки кист может колебаться от почти невидимой до 2 мм, реже – до 4 мм. Неправильная форма кист, толстая стенка и наличие интерстициальных изменений в легочной ткани нетипичны для ЛАМ и требуют дифференциальной диагностики с другими заболеваниями легких, в первую очередь с лангергансоклеточным гистиоцитозом.

КТ легких высокого разрешения является оптимальным методом лучевой диагностики ЛАМ [3]. Кроме того, при подозрении на ЛАМ у больного с отсутствием внелегочных проявлений этого заболевания рекомендуется выполнить КТ брюшной полости для активного выявления ангиомиолипом и абдоминальной лимфоаденопатии [3]. Ангиомиолипомы имеют плотность жировой ткани, однако мелкие ангиомиолипомы требуют дифференциальной диагностики с почечно-клеточным раком, поскольку бывает трудно оценить их плотность [1]. В связи с высокой частотой менингиом у больных с ЛАМ рекомендуется магнитно-резонансная томография головного мозга [3].

Гистологическая диагностика ЛАМ

При гистологическом исследовании биоптатов легочной ткани предположение о ЛАМ должно возникать при преобладании в препаратах кист, множественной узелковой пролиферации незрелых гладкомышечных клеток (рис. 2) и периваскулярно расположенных эпителиоидных клеток. Если гистологическая картина не позволяет с уверенностью судить о диагнозе, следует выполнять иммуногистохимическое исследование с окраской на α-актин гладких мышц и с моноклональными антителами пигментной меланомы человека НМВ45 (поскольку ЛАМ-клетки экспрессируют гликопротеин gp100 – маркер клеток меланомы). При диагностике ЛАМ также помогает иммуногистохимическое выявление рецепторов к эстрогенам и прогестерону [3].

Генетическая диагностика

ЛАМ не является генетически детерминированным заболеванием, поэтому генетическая диагностика при нем не показана, в то время как больным ТС рекомендуются генетическое тестирование и медико-генетическое консультирование. В связи с этим у больных ЛАМ для выявления признаков ТС необходим тщательный сбор семейного анамнеза, а клиническое исследование должно охватывать кожные покровы, сетчатку глаза и нервную систему, причем к обследованию таких больных следует привлекать специалистов, имеющих опыт диагностики этого заболевания [3].

Дифференциальный диагноз

При отсутствии достаточного количества диагностических критериев ЛАМ необходимо дифференцировать с другими кистозными поражениями легких: лангергансоклеточным гистиоцитозом (гистиоцитозом Х), буллезной эмфиземой, поражением легких при синдроме Шегрена, лимфоцитарной интерстициальной пневмонией, гиперчувствительным пневмонитом, амилоидозом, лейомиосаркомой, синдромом Берта–Хогга–Дубе (генетическим аутосомно-доминантным заболеванием с поражением кожи, легочными кистами и различными опухолями почек) и лимфангиоматозом [1].

Ведение больных

Критерии прогноза для ЛАМ пока не разработаны, но более агрессивное течение заболевания наблюдается при развитии болезни в более молодом возрасте; в случаях, когда болезнь начинается с одышки, а не с пневмоторакса; при выявлении сниженной легочной диффузии в момент постановки диагноза и положительной реакции на бронхолитики [2].

Основным признаком неблагоприятного течения ЛАМ является прогрессирующее снижение легочной функции, приводящее к хронической дыхательной недостаточности через 5–10 лет после постановки диагноза. Скорость снижения ОФВ1 составляет у таких больных 70–120 мл/год, хотя в некоторых случаях легочная функция остается стабильной в течение многих лет [2]. В связи с этим пока не определена необходимая периодичность функциональных исследований; чаще рекомендуется мониторирование легочной функции каждые 3–6 мес. в зависимости от скорости ее снижения. У пациентов со стабильным течением болезни частота функциональных исследований может быть уменьшена до 1 р./год [3].

Больных с нормальной функцией легких и отсутствием респираторных симптомов рекомендуется наблюдать в течение 1 года; если за это время состояние остается стабильным, то таким больным не требуется дальнейшее регулярное наблюдение до того момента, пока не появится респираторная симптоматика [3].

Для оценки переносимости физических нагрузок и выявления артериальной гипоксемии, индуцированной физической нагрузкой, широко используется тест с 6–минутной ходьбой, который рекомендуется выполнять как при первом обследовании больного, так и при последующем наблюдении [3].

При развитии хронической дыхательной недостаточности при ЛАМ, как и при других заболеваниях легких, назначают длительную кислородотерапию, а при наличии показаний проводят трансплантацию легких.

Больные ЛАМ обязательно нуждаются в противогриппозной и противопневмококковой вакцинации и лечении табачной зависимости. Поскольку предполагается участие эстрогенов в патогенезе ЛАМ, больным категорически не рекомендуется прием эстрогенов с любой целью – как контрацепции, так и гормонозаместительной терапии. Риск пневмотораксов повышается во время беременности, поэтому беременность также нежелательна. Беременные женщины с ЛАМ должны наблюдаться совместно гинекологом и пульмонологом [3].

Лекарственная терапия ЛАМ

Несмотря на патогенетическую связь ЛАМ с эстрогенами, клиническая эффективность антиэстрогенной терапии при ЛАМ (тамоксифен, прогестерон, овариэктомия) не доказана [2].

Участие mTOR в патогенезе ЛАМ стало поводом для использования в лекарственной терапии ЛАМ ингибиторов этого фермента, в частности сиролимуса. Его эффективность была показана в клиническом исследовании Bissler et al., в котором изучали влияние терапии сиролимусом на ангиомиолипомы у больных ЛАМ-ТС и спорадическим ЛАМ. За 12 мес. лечения средний объем ангиомиолипом уменьшился почти вдвое (до 53,2±26,6% от исходного, p<0,001), ОФВ1 повысился на 118±330 мл (p=0,06), ФЖЕЛ – на 390±570 мл (p<0,001), остаточный объем легких уменьшился на 439±493 мл (p=0,02) по сравнению с исходными значениями. Однако через 1 год после завершения лечения сиролимусом эти показатели вновь ухудшились – практически до исходных значений или даже ниже. Отмечены серьезные побочные эффекты у 20% больных, которые потребовали досрочной отмены лечения (диарея, пиелонефрит, стоматит, респираторные инфекции) [4]. Аналогичные результаты были получены и в другом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании: сиролимус через 12 мес. лечения замедлил скорость снижения ОФВ1 с абсолютной разницей 153 мл, или 11% от исходного среднего значения по сравнению с плацебо. На фоне активной терапии улучшились другие показатели легочной функции и качество жизни, но после отмены сиролимуса легочная функция стала вновь снижаться. Диффузионная способность легких и переносимость физических нагрузок к концу лечения не получили достоверных различий по сравнению с таковыми в группе плацебо. Частота побочных эффектов достоверно не различалась между группами сиролимуса и плацебо, хотя на фоне активного лечения они встречались чаще (стоматит, диарея, тошнота, гиперхолестеринемия, кожная сыпь, отеки нижних конечностей) [5].

Таким образом, в связи с небольшим объемом доказательных данных сиролимус пока не вошел в рутинную клиническую практику. Однако, учитывая возможность практической пользы от назначения этого препарата, сиролимус может назначаться больным с быстрым ухудшением функции легких или нарастанием клинической симптоматики после тщательной оценки соотношения риска и пользы, в медицинских учреждениях экспертного уровня, имеющих опыт ведения больных ЛАМ [3]. В период лечения сиролимусом необходимо внимательно следить за переносимостью препарата и каждые 3 мес. контролировать показатели функции легких и печени. Целевая концентрация сиролимуса в плазме крови составляет 5–15 нг/мл [5, 6].

В настоящее время ведутся клинические исследования эффективности эверолимуса – представителя II поколения ингибиторов mTOR у больных ЛАМ [7].

В связи с обструктивными нарушениями легочной вентиляции в качестве симптоматической терапии ЛАМ возможно назначение коротко- и длительно действующих ингаляционных бронходилататоров [3].

Обсуждение

Наиболее частыми обструктивными болезнями легких являются бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких. Однако группа обструктивных легочных заболеваний включает и другие, реже встречающиеся причины бронхообструктивного синдрома, например бронхоэктазы, муковисцидоз, некоторые диффузные заболевания легких (ЛАМ, гистиоцитоз Х, криптогенная организующаяся пневмония, первичная эмфизема легких) и т. д. При первоначальной постановке диагноза у описанной в данной статье пациентки врач пошел по стандартному пути и предположил, что наиболее вероятной причиной одышки у молодой женщины является бронхиальная астма. Такое предположение обосновано началом заболевания после перенесенной острой респираторной инфекции, длительным контактом с домашними животными (хотя наличие атопии не было доказано!) и выявлением обратимой бронхиальной обструкции. Однако этому диагнозу не соответствовало отсутствие респираторных симптомов в ночные и ранние утренние часы, отсутствие других аллергических заболеваний, что достаточно типично для бронхиальной астмы в молодом возрасте, отсутствие семейного анамнеза бронхиальной астмы и/или других аллергических заболеваний. С другой стороны, указание на ангиомиолипому почки в анамнезе в сочетании с женским полом и детородным возрастом является ярким клиническим признаком, требующим настороженности в отношении ЛАМ.

Как бы то ни было, даже у больных с доказанной бронхиальной астмой отсутствие эффекта от назначенной терапии является поводом для повторного анализа клинико-анамнестических данных и углубленного обследования пациента с целью выявления причин неконтролируемого течения заболевания. При этом отсутствие патологических изменений на флюорограмме легких не исключает применения других, более информативных методов лучевой диагностики, в частности, КТ легких.

Таким образом, встречаясь с бронхообструктивным синдромом, врач должен не следовать привычным стереотипам, а тщательно проанализировать полученную информацию, не упуская из виду вероятные дифференциально-диагностические варианты.

В настоящее время в ФГБУ «НИИ пульмонологии» создана рабочая группа, которая занимается составлением российского регистра больных ЛАМ, их наблюдением и лечением.

Литература

1. Harari S., Torre O. Moss J. Lymphangioleiomyomatosis: what do we know and what are we looking for? // Eur. Respir. Rev. 2011. Vol. 20. N. 119. P. 34–44.
2. Cordier J.-F., Johnson S.R. Multiple cystic lung diseases. / In: Cordier J.-F. (ed.) Orphan Lung Diseases. Eur. Respir. Mon. 2011. Vol. 54. P. 46–83.
3. Johnson S.R. Cordier J.F., Lazor R. et al. European Respiratory Society guidelines for the diagnosis and management of lymphangioleiomyomatosis. // Eur. Respir. J. 2010. Vol. 35. P. 14–26.
4. Bissler J.J., McCormack F.X., Young L.R. et al. Sirolimus for angiomyolipoma in tuberous sclerosis complex or lymphangioleiomyomatosis. // N. Engl. J. Med. 2008. Vol. 358. P. 140–151.
5. McCormack F.X., Inoue Y., Moss J. et al. Efficacy and safety of sirolimus in lymphangioleiomyomatosis. // N. Engl. J. Med. 2011. Vol. 364. P. 1595–1606.
6. Taveira-DaSilva A.M., Moss J. Optimizing treatments for lymphangioleiomyomatosis. // Expert. Rev. Respir. Med. 2012. Vol. 6. N. 3. P. 267–276.
7. Bissler J.J., Kingswood J.C., Radzikowska E. et al. Everolimus for angiomyolipoma associated with tuberous sclerosis complex or sporadic lymphangioleiomyomatosis (EXIST-2): a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. // Lancet. 2013. Vol. 381. N. 9869. P. 817–824.

Редкие и орфанные заболевания легких | European Lung Foundation

Легочный васкулит

Легочный васкулит — это воспаление небольших кровеносных сосудов в легких. Обычно это часть более обширного заболевания, охватывающего все тело и проявляющегося в виде воспаления сосудов в некоторых органах. Для лечения этого заболевания используются кортикостероиды, иммунодепрессанты, а также моноклональные антитела ритуксимаб. 

Альвеолярные геморрагические синдромы

Основные симптомы — кровохарканье и быстрое развитие анемии (снижение числа эритроцитов). Альвеолярные геморрагические синдромы обычно диагностируются по присутствию крови в жидкости, взятой у пациента в ходе бронхоальвеолярного лаважа. Альвеолярный геморрагический синдром может вызываться многими разными причинами,  в частности, редкими инфекционными заболеваниями, такими как лептоспироз.

Бронхиолит (капиллярный бронхит) 

Бронхиолитом называют воспаление мелких дыхательных путей в легких. Он может вызываться вдыханием токсинов, газов или пыли, а также может развиваться после трансплантации легкого. Он также может возникать в связи с другими воспалительными заболеваниями, такими как ревматоидный артрит и коллагенозы. Он может вызывать обструкцию дыхательных путей. Диагностируется с помощью тестирования функции легких и КТ. 

Идиопатическая эозинофильная пневмония

Может развиваться в результате применения лекарственных средств, предназначенных для лечения других заболеваний, или в связи с заболеванием, вызванным заражением гельминтами. Симптомы — одышка и повышенное содержание эозинофилов (разновидность лейкоцитов). Может также ассоциироваться с астмой. Люди часто резко реагируют на применение кортикостероидов для лечения этого заболевания, но рецидивы случаются очень часто.

Встречается острая, или краткосрочная форма этого заболевания, напоминающая РВДС.  Улучшение может иметь место как при использовании кортикостероидов, так и без них. Это заболевание часто поражает людей, которые только что начали курить. 

Легочно-альвеолярный протеиноз 

Причиной этого заболевания является аномальная иммунная реакция организма на накопление определенного типа белка в воздушных мешочках (альвеолах) в легких, затрудняющая дыхание. Возможные симптомы — кашель, хрипы и затрудненное дыхание. Обычно диагностируется по обнаружению млечной жидкости во время процедуры бронхоальвеолярного лаважа. Во время этой процедуры в легкие через длинную трубку, называемую бронхоскопом, вводится жидкость, которая потом снова извлекается для анализа. 

Стандартным методом лечения легочного альвеолярного протеиноза является общий лаваж легкого. При этом в легкие вводится трубка, что обеспечивает вентиляцию одного легкого, в то время как другое легкое повторно заполняется физиологическим раствором и дренируется для удаления постороннего материала из дыхательных пространств.  Эффективным методом дальнейшего лечения является вдыхание белка GM-CSF. 

Идиопатические трахеопатии 

Этим термином обозначаются заболевания трахеи или дыхательного горла, как правило, вызывающие хронический кашель или рецидивирующие легочные инфекции легких. Они диагностируются с помощью КТ или эндоскопии — процедуры, в ходе которой в дыхательные пути вставляется тонкая, длинная и гибкая трубка (бронхоскопия). 

Первичная цилиарная дискинезия 

Это детское заболевание, возникающее, когда ребенок наследует дефектный ген от своих родителей. Оно поражает реснички — крошечные, микроскопические подвижные элементы на внутренних стенках дыхательных путей, ушей и носовых пазух. Его симптомами могут быть,  в частности, невозможность удаления слизи из легких, стойкая заложенность носа и синусит.  Это заболевание ведет к диффузному бронхоэктазу (расширению бронхов) и, в конечном итоге, к хронической дыхательной недостаточности. 

Торакальный эндометриоз и коллапс легких (менструальный пневмоторакс)

Эндометриоз — распространенное заболевание, от которого страдают женщины, у которых небольшие элементы слизистой оболочки матки обнаруживаются вне матки. Чаще всего они обнаруживаются в фаллопиевых трубах, яичниках, мочевом пузыре, кишечнике, влагалище или в прямой кишке, но иногда они попадают в легкие (грудной эндометриоз).  Это может вызывать кровохарканье и затруднение дыхания. Это может привести также к коллапсу (спаданию) легкого — пневмотораксу.  У женщин, возможно, до трети случаев коллапса легкого связано с торакальным эндометриозом. 

Поликистозные заболевания легких 

Эти заболевания вызываются кистами в легких. Они приводят к одышке и далее часто к коллапсу (спаданию) легкого и хронической дыхательной недостаточности. Наиболее распространенными из них являются следующие:

• Лимфангиолейомиоматоз (LAM), от которого страдают молодые женщины
• Легочный лангергансоклеточный гистиоцитоз, который развивается у курящих
• Синдром Бирта-Хогга-Дюба, который чаще всего встречается у людей, генетически предрасположенных к коллапсу легкого. 

8 Редкие болезни легких » СтудИзба

Редкие болезни легких

МУКОВИСЦЕДОЗ

Муковисцедоз – универсальная экзокринопатия наследственного характера. В основе заболевания лежит выработка вязкого секрета, который закупоривает просветы выводных протоков бронхиальных желез, печени, поджелудочной железы и кишечника. В легких при морфологическом исследовании находят расширенные бронхи, бронхиальные кисты, бронхоэктазы и признаки хронического воспаления, как в бронхах, так и в паренхиме легкого.

Частота распространения муковисцедоза – 1 больной ребенок на 2,5 тысячи родившихся. Выделяются три формы муковисцедоза:1)легочная, 2)кишечная, 3)смешанная. В клинике отмечается наследование заболевания, хронические легочные заболевания, повышение уровня натрия и хлора в поте, кишечные проявления в виде неустойчивого и обильного стула, мекониальной непроходимости.

Легочная форма проявляется постоянным, приступообразным, надсадным кашлем. Мокроты очень мало и она густая. Присоединение инфекции  приводит к изменению характера мокроты, и она становиться слизисто-гнойной. Вязкий бронхиальный секрет вызывает астматическое состояние. В легких. Даже вне обострения процесса выслушиваются влажные хрипы. У детей первого месяца жизни развивается дистрофия в результате    нарушения пищеварения.

Рентгенологически  определяется неравномерная прозрачность легочных полей – участки гиповентиляции и вздутия. Повторные воспалительные процессы приводят к обогащению и деформации легочного рисунка и признаки хронического бронхолегочного процесса. У новорожденных страдающих муковисцедозом наблюдается эмфизема, которая является неблагоприятным прогностическим признаком. Особенно хорошо видно вздутие легочной ткани у новорожденного на боковом снимке органов грудной полости. На рентгенограмме видна бочкообразная деформация грудной клетки и увеличение расстояния между сосудистой тенью и грудиной. Пневмония при муковисцедозе развивается чаще в нижних отделах легких, при этом возможно абсцедирование и пневмоторакс. Корни значительно расширены и тени их плотные. К 10 годам развивается интерстициальный пневмосклероз и ателектазы, и корни легких смещаются кверху или книзу. Всем детям, страдающим муковисцедозом, показана бронхоскопия и бронхография.

Контрастное исследование бронхиального дерева демонстрирует признаки   деформирующего бронхита и бронхоэктазов. Абсолютно все заполненные контрастным веществом бронхи не имеют мелких ответвлений и формируют картину «коряг». В тяжелых случаях, при поражении всех мелких бронхиальных веточек обзорная рентгенограмма органов грудной полости может напоминать картину диссеминированного туберкулеза. Безвоздушные альвеолы и бронхиолы, заполненные вязким секретом, дают множество милиарных теней, которые в отличие от туберкулезного процесса локализуются в основном не в верхних, а в нижних отделах легких.

КОЛЛАГЕНОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Коллагеновые заболевания – результат поражения соединительной ткани. В эту группу патологических процессов относят системную красную волчанку, системную склеродермию, дерматомиозит, узелковый периартериит, ревматизм, ревматоидный артрит. Ежегодно наблюдается увеличение количества детей, страдающих коллагенозами. При заболевании происходят генерализованные иммунопатологические процессы, приводящие к поражению сосудов и соединительной ткани. При всех перечисленных формах коллагеноза имеется поражение легких. В легких заболевание начинается с перивазальных и перибронхиальных изменений. Васкулит приводит к вторичной легочной гипертензии и сопровождается поражением сердца с формированием легочного сердца. В легочной ткани постепенно формируется пневмосклероз ограниченного или диффузного характера. Нарушение кровообращения приводит к инфаркту легочной ткани, некрозу и образованию полости. Клинические проявления легочной патологии могут иметь два основных варианта: 1)тип интерстициальной пневмонии, которая сопровождается скудными физикальными и субъективными симптомами и 2)тип легочного васкулита – очень тяжелые симптомы дыхательной недостаточности, кашель, влажные хрипы, шум трения плевры, одышка, цианоз и кровохарканье.

Системная красная волчанка.

Поражение легочной ткани проявляется, так называемым, волчаночным пневмонитом. На рентгенограмме органов грудной полости определяются очаговые тени, расположенные симметрично с обеих сторон на фоне обогащенного и деформированного легочного рисунка. Изменение корней отсутствует. Волчаночный пневмонит течет волнообразно и выздоровление не наступает. Для детей пневмонит не представляет значительно опасности, однако у взрослых он может закончиться летально. При хроническом течении заболевания могут быть изолированные множественные инфильтраты и лобарное поражение. Динамика развития патологического процесса включает последовательную смену пневмонита, ателектаза, инфаркта, внутрилегочной полости и, наконец, пневмоторакса. Ателектазы имеют вид диска, расположены в боковых отделах. Поражение  диафрагмы приводит к ее высокому стоянию и, как результат, сдавлению нижних сегментов легких, а так же изменению формы и положения сердца. Волчаночный пневмонит может сопровождаться большим количеством плеврального выпота в обеих плевральных полостях. В отличие от туберкулезного поражения, при волчаночном пневмоните верхушки легких остаются свободными от инфильтративных изменений, отсутствуют кальцинаты, нет эффекта от специфической противотуберкулезной терапии и туберкулиновые пробы отрицательные. Кроме этого не характерен для туберкулеза двусторонний плеврит.

Системная склеродермия

Клиника заболевания весьма скудная. Рентгенологические изменения в легких появляются еще до появления основных клинических симптомов. На рентгенограмме органов грудной полости определяется обогащение и деформация легочного рисунка, больше выраженные в базальных сегментах. Прогрессивно развивается пневмосклероз, инфаркты легкого, приводящие к формированию бронхоэктазов, кист и каверн. В стенках бронхов могут быть включения кальция. Периодически заболевание осложняется присоединившейся пневмонией.   Полости в легком могут приводить к пневмотораксу и плевральному выпоту.

Узелковый периартериит

При данном заболевании нет клинических признаков поражения дыхательной системы, однако, общие для всех коллагенозов патофизиологические и патоморфологические процессы формируют стереотипную картину: инфаркт легкого, переходящий в полость и пневмоторакс.

симптомы и лечение, перечень Редкие заболевания органов дыхания

Являются частью сложной системы органов. Они доставляют кислород и выделяют двуокись углерода, расширяясь и расслабляясь тысячи раз в день . Заболевание легких может быть результатом проблем в какой-либо другой части этой системы органов.

Болезни легких, влияющие на дыхательные пути

Трахея разветвляется в трубки, называемые бронхами, которые в свою очередь постепенно ответвляются в более мелкие трубки по всем легким. Болезни , влияющие на дыхательные пути, включают:

• Астму: дыхательные пути постоянно воспалены. Иногда может быть спазм дыхательных путей, вызывающий хрипы и отдышку. Аллергии, инфекции или загрязнение могут вызвать симптомы астмы.
• Хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ): болезни легких определяемые неспособностью нормального выдоха, которые приводят к затруднению дыхание .
• Хронический бронхит : форма ХОЗЛ, характеризующаяся хроническим кашлем.
• Эмфизема: при этой форме ХОЗЛ, повреждение легких позволяет воздуху оставаться в легких. Тяжело выдыхаемый воздух является отличительной чертой данной болезни.
• Острый бронхит: неожиданное заражение дыхательных путей, зачастую вирусом.
• Муковисцидоз: генетическое заболевание вызывающее небольшое выделение мокроты (слизи) из бронхов. Накопление слизи может привести к повторяющимся инфекциям легких.

Болезни легких, влияющие на воздушные мешки (Альвеолы)

Дыхательные пути, в конечном итоге, ответвляются до маленьких трубочек (бронхиолы), которые заканчиваются воздушными мешками, называемые альвеолами. Эти воздушные мешки составляют большую часть ткани легких. Болезни легких, влияющие на воздушные мешки, включают:

• Пневмонию: заражение альвеолы, обычно бактериями.
• Туберкулез : медленно прогрессирующая пневмония , вызванная туберкулезной бактерией.
• Эмфизема является результатом повреждения хрупких соединений между альвеолами. Стандартной причиной является курение. Эмфизема также ограничивает циркуляцию воздуха, также влияя на дыхательные пути.
• Отек легких : жидкость просачивается через маленькие кровеносные сосуды легких в воздушные мешки и окружающую область. Одна форма данного заболевания вызвана сердечной недостаточностью и повышенного давления в кровеносных сосудах легких. Другая форма, непосредственная травма легких вызывает отек .
• Рак легких имеет множество форм и может развиться в любой части легких. Чаще всего возникает в основной части легких, в или возле воздушных мешков. Тип, расположение и распространение рака легких определяет варианты лечения.
• Синдром острой дыхательной недостато

Право дышать: пациенты с редкой болезнью легких нуждаются в терапии

«Покажи свою редкость, покажи свою заботу» — под таким девизом в этом году прошел Международный день редких заболеваний, который ежегодно отмечается в последний день февраля

Идиопатический легочный фиброз (ИЛФ) – непрерывно прогрессирующая и жизнеугрожающая болезнь, которой страдает около 3 миллионов человек в мире. Чаще всего ИЛФ развивается у людей старше 60 лет, в основном — у мужчин, однако в 10-15 % случаев заболевание может носить наследственный характер и встречаться у людей в возрасте около 40 лет. И хотя точные причины болезни наукой не установлены, существуют возможные факторы риска, такие как: курение, работа на вредном производстве и хронические инфекции. При этой болезни легочная ткань замещается рубцовой тканью. Легкие превращаются в подобие плотной резиновой губки и не могут выполнять функцию газообмена. В кровь поступает все меньше кислорода, человек задыхается.

Сколько человек страдают ИЛФ в России, сказать сложно. С 2017 года в нашей стране по инициативе Российского респираторного общества и при поддержке компании «Берингер Ингельхайм» начали вести Регистр пациентов с идиопатическим легочным фиброзом, сегодня в нем более 1 000 пациентов. Но реально их куда больше. Например, в США диагноз ИЛФ стоит у 100 тысяч человек, в Европе – у 110 тысяч. По экспертным оценкам, у нас может быть не менее 20-30 тысяч таких пациентов.

Проблема в том, что диагностировать болезнь сложно: необходимо проведение специфических исследований. Поскольку симптомы ИЛФ неспецифические, ее часто принимают за хроническую обструктивную болезнь легких, бронхиальную астму или сердечную недостаточность. От возникновения первых симптомов до постановки диагноза в среднем проходит от одного до двух лет. Нередко пациенты умирают, не дожив  до постановки правильного диагноза.

Тем временем, ранняя и точная диагностика ИЛФ имеет огромное значение. Несмотря на то, что способов полного избавления от болезни еще не найдено, своевременно начатое лечение может существенно улучшить состояние пациентов и продлить их жизнь. Лечение включает антифибротическую и вспомогательную кислородную терапию, лечение кашля и легочную реабилитацию, предусматривающую, в том числе, специальные упражнения и техники дыхания. Сегодня в мире одобрено два инновационных антифибротических лекарственных средства, которые замедляют фибротический процесс в легких и прогрессирование заболевания. «Сегодня это самая эффективная терапия для таких больных; эти препараты зарегистрированы и в России, — рассказывает главный внештатный специалист пульмонолог Минздрава России, заведующий кафедрой пульмонологии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, Сергей Авдеев.

Однако, к сожалению, доступность инновационных препаратов пока невелика. Опрос, проведенный в 2016 году среди 290 пульмонологов пяти европейских стран, показал, что 40 % больных с подтвержденным диагнозом ИЛФ лечение недоступно. 54 % пациентов не получали одобренный для терапии ИЛФ антифибротический препарат. В нашей стране с лекарственным обеспечением таких пациентов еще более серьезные проблемы. В РФ есть эпидемиологический список, включающий 226 редких болезней, куда ИЛФ входит. Однако в перечни нозологий, лечение которых должно обеспечиваться за счет государства, попали лишь 28 (19 региональный, 9 федеральный) заболеваний, среди которых ИЛФ нет. Это означает, что лечение гарантировано только пациентам, имеющим инвалидность и только за счет регионов, не каждый из которых в состоянии осилить такую финансовую нагрузку.

Больше всего в этой ситуации страдают взрослые пациенты. На детей деньги всегда выделяют охотнее; к тому же недавно президент дал поручение обеспечивать маленьких пациентов с хроническими болезнями лекарствами за госсчет независимо от того, есть ли у них статус инвалида.

    – Редкий взрослый пациент — одна из серьезных проблем нашего здравоохранения, — говорит  заместитель генерального директора Института ЕАЭС, руководитель Центра изучения и анализа проблем народонаселения, демографии и здравоохранения Института ЕАЭС Елена Красильникова. — Взрослым получить лекарственное обеспечение гораздо сложнее, чем детям. В 2019 году в перечень ОНЛП впервые включены антифибротические препараты для лечения ИЛФ. Но пока эта болезнь не входит в льготные перечни редких нозологий, а входит лишь в общий эпидемиологический список, на который не распространяются государственные гарантии. Это значит, что на льготное лекарственное обеспечение могут рассчитывать только пациенты с инвалидностью. Мы считаем, что это заболевание нуждается в государственном «орфанном» регулировании: зарегистрирован  препарат для его терапии, есть регистр пациентов, осталось включить болезнь в льготные перечни и программы.

«По сути, есть все условия, чтобы включить наших пациентов в перечень, который дает право на государственное лекарственное обеспечение: болезнь орфанная, есть регистр пациентов, который позволяет не только ставить их на учет, но и вести за ними наблюдение, — согласен профессор Авдеев. — Есть препараты, которые существенно замедляет прогрессирование болезни; есть пациенты. Но они эти препараты не получают. В Европе большинство пациентов получают, а у нас большинство не получают».

Правда, в нашей стране есть передовые регионы, которые могут похвастаться тем, что создали для пациентов с ИЛФ все условия. К ним относится Москва. Как рассказывает главный внештатный специалист пульмонолог Департамента здравоохранения столицы, завкафедрой пульмонологии факультета усовершенствования врачей ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России» Андрей Белевский, в столице инновационную терапию получают многие пациенты с ИЛФ за счет средств городского бюджета: «Пока у нас отказов по лекарственному обеспечению больных с идиопатическим легочным фиброзом не было. Решение о необходимости терапии принимает специальная комиссия, которая учитывает, правильно ли поставлен диагноз и насколько пациенту требуется то или иное лечение. Лечащий врач обязан наблюдать за пациентом, отслеживать нежелательные явления и бесперебойность лекарственного обеспечения».

Не менее важная задача, говорят врачи, – это заинтересованность в лечении самого пациента. Чтобы добиться максимально позитивного результата, крайне важно, чтобы пациент строго выполнял все назначения врачей. «Медико-социальная поддержка пациентов не менее важна, а в некоторых случаях и более, чем лекарственное обеспечение. Антифибротические препараты продлевают жизнь, однако их эффекта можно сразу не заметить, что приводит к тому, что пациенты прекращают их принимать. Следование медицинским рекомендациям – это важнейшая составляющая лечения пациентов с ИЛФ. Чтобы пациенты не чувствовали себя наедине со своей болезнью, мы регулярно собираем их вместе, предоставляем им возможность общаться друг с другом, делясь своим опытом, который иногда гораздо более важен, чем рекомендации врачей», — говорит Андрей Белевский.

Хочется верить, что опыт столицы будет тиражирован во все российские регионы, а решение о внесении ИЛФ в федеральный список будет принято в самое ближайшее время.

Редкие заболевания легких у взрослых

Редкими заболеваниями легких считаются те, частота которых, как правило, составляет менее одного случая на две тысячи человек в Европе. Эти малоисследованные заболевания и состояния называются орфанными. Специфические методы лечения их пока не известны. Пациенты с подобными заболеваниями чувствуют себя никому не нужными и отринутыми в мире медицины. В Юсуповской больнице к таким пациентам всегда особо внимательное и заботливое отношение со стороны квалифицированного персонала.

Виды редких заболеваний легких

Приблизительно 80% редких заболеваний легких обусловлено именно генетическими факторами. Также они могут быть частью какого-либо обширного заболевания, которое охватывает весь организм, либо вызваны каким-то лекарственным препаратом, назначенным для лечения иного заболевания. На данный момент науке известны такие редкие заболевания легких, как:

• Легочный васкулит — это сильное воспаление небольших кровеносных сосудов легких;
• Альвеолярные геморрагические синдромы. Их основными симптомами являются быстрое развитие анемии и кровохарканье;
• Бронхиолит — это воспаление мелких дыхательных путей, находящихся в легких;
• Идиопатическая эозинофильная пневмония. Развивается в результате заражения гельминтами или применения лекарственных средств;
• Легочно-альвеолярный протеиноз;
• Идиопатические трахеопатии;
• Первичная цилиарная дискинезия. Это такое детское заболевание, которое возникает, когда ребенок от своих родителей наследует дефектный ген;
• Эндометриоз — распространенное заболевание, которым страдают женщины;
• Поликистозные заболевания легких. Вызываются кистами в легких, приводят к одышке и часто к коллапсу легкого, а также хронической дыхательной недостаточности. Самыми распространенными из них считаются лимфангиолейомиоматоз, легочный лангергансоклеточный гистиоцитоз, синдром Берта-Хогга-Дюба.

Диагностика и лечение редких заболеваний легких

Медицинские исследования редких заболеваний легких весьма ограничены, потому что количество людей с такими заболеваниями невелико.  Некоторые медицинские препараты, которые используются врачами для лечения других заболеваний, также используют и для редких заболеваний легких.  

Государство стимулирует фармацевтические компании для разработки различных методов лечения орфанных и редких заболеваний легких. К сожалению, цена лечения, как правило, оказывается очень высокой. 

Есть общие рекомендации для медицинских работников, разработанные представителями Евросоюза относительно самых оптимальных способов лечения для редких заболеваний легких. Эти рекомендации основаны на следующих принципах:

• Поставщики медицинских услуг, которые имеют опыт лечения редкого заболевания, не должны требовать, чтобы пациент приезжал к ним на приём, а выезжать к нему сами;
• Необходимо лечить пациента как можно ближе к его дому, возможно, с использованием телемедицины.

В Юсуповской больнице врачи придерживаются именно этих рекомендаций и делают всё возможное для более комфортного режима лечения, подстраиваясь под каждого конкретного пациента. Записаться на приём к специалисту можно по круглосуточной телефонной линии Юсуповской больницы.

Автор

Лилия Рашитовна Гараева

Врач акушер-онкогинеколог, кандидат медицинских наук, врач высшей категории

Список литературы

• МКБ-10 (Международная классификация болезней)
• Юсуповская больница
• «Болезни органов дыхания». Руководство под ред. акад. РАМН, проф. Н.Р.Палеева. М., Медицина, 2000г.
• Дыхательная недостаточность и хроническая обструктивная болезнь легких. Под ред. В.А.Игнатьева и А.Н.Кокосова, 2006г., 248с.
• Илькович М.М. и др. Диагностика заболеваний и состояний, осложняющихся развитием спонтанного пневмоторакса, 2004г.

Наши специалисты

Доктор медицинских наук, профессор, врач высшей квалификационной категории

Врач-терапевт, врач-пульмонолог, кандидат медицинских наук, врач первой категории

Заместитель генерального директора по медицинской части, врач-терапевт, врач-гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук

Цены на услуги *

*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.

Скачать прайс на услуги

Мы работаем круглосуточно