Рефлюкс эзофагит неэрозивный: что это такое, симптомы и лечение

что это такое, симптомы и лечение

Неэрозивный рефлюкс-эзофагит — это один из видов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, связанной с забросом содержимого желудка обратно в пищевод. В обычном состоянии пища проталкивается с пищевода в желудок с помощью пищеводного сфинктера. Он закрывает входное отверстие, поэтому пищевой комок не может вернуться назад в пищевод.

Однако в силу определенных причин тонус сфинктера может ослабнуть и не переработанное до конца содержимое желудка выбрасывается в нижний отдел пищевода. В результате этого его нежные стенки подвергаются агрессивному воздействию желудочного сока, состоящего из ферментов и соляной кислоты.

Ткани пищевода не повреждаются, на них нет кровоточащих очагов, но на поверхности стенок наблюдается сильное раздражение слизистой. Если неэрозивный рефлюкс-эзофагит не лечить, то на внутренней поверхности пищеводной трубки могут появиться очаги эрозии, которые на более поздних стадиях станут причиной серьезных заболеваний, в том числе, онкологических.

Причины неэрозивного рефлюкс-эзофагита

Неэрозивный рефлюкс имеет причины, аналогичные другим формам этой болезни. Главными из них являются:

• ослабленный тонус пищеводного сфинктера;
• агрессивное воздействие на пищевод желудочного или кишечного содержимого;
• заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки;
• повышенное давление брюшины;
• низкая двигательная активность;
• тяжелый физический труд.

К факторам, провоцирующим появление неэрозивного рефлюкс-эзофагита, можно также отнести:

• нарушение режима и характера питания;
• стрессовые перегрузки;
• вредные привычки, в том числе курение, чрезмерное употребление алкоголя;
• избыточный вес или ожирение;
• злоупотребление острыми, жирными и кофеин содержащими блюдами;
• операции и травмы;
• ношение тесной одежды;
• а также сочетание этих факторов и другие причины.

Неэрозивный рефлюкс-эзофагит может иметь врожденное происхождение или появиться на фоне других заболеваний ЖКТ, например, гастрита или язвенной болезни желудка, патологий кишечника или двенадцатиперстной кишки. 

Неэрозивный эзофагит и его симптомы

Симптоматическая картина неэрозивного рефлюкс-эзофагита выражена достаточно ярко:

• У человека появляется изжога, которая усиливается после принятия пищи, при больших физических нагрузках или в положении лежа. Неприятное сильное жжение обычно возникает в нижней части пищевода, и больной ощущает ее «под ложечкой» или в грудине.
• В ночное время можно наблюдать усиленное слюноотделение.
• В ротовой полости присутствует ощущение кислоты и горечи.
• Периодически человек испытывает приступы жгучей, острой и пронизывающей боли.
• В голосе может слышаться хрипота или осиплость.
• Во время проглатывания пищи возникают болезненные ощущения в горле и гортани.
• После приема пищи может появиться кашель, тошнота, икота, иногда рвота.

Диагностика и лечение неэрозивной болезни

ООО «Клиника
профессора Горбакова»

Особенности лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с ожирением

Авторы: Н.Б. Губергриц, Н.В. Беляева, О.В. Швец

 

Когда я вижу столы, покрытые столькими яствами,
мне кажется, что за каждым из них прячется, как в засаде,
подагра, водянка, лихорадка и множество других болезней.

Джозеф Аддисон

 

Статья в формате PDF

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения, ожирение – это хроническое полиэтиологическое рецидивирующее заболевание, характеризующееся избыточным отложением жира в организме, приводящее к снижению качества и уменьшению общей продолжительности жизни за счет частого развития тяжелых сопутствующих заболеваний [4].

Ожирение признано неинфекционной пандемией современности из-за высокой и нарастающей распространенности в мире. C ожирением ассоциируются гипер- и дислипидемия, инсулинорезистентность, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), которая в настоящее время рассматривается как печеночная манифестация метаболического синдрома [5].

НАЖБП и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) коррелируют с наличием и степенью ожирения. Среди больных с выраженным ожирением и индексом массы тела (ИМТ) >35, у которых применялись различные методы бариатрической хирургии, распространенность НАЖБП и НАСГ составила 91 и 37% соответственно. По результатам патанатомических секций НАСГ обнаруживался у 3% умерших без ожирения, 19% пациентов с ожирением и 50% пациентов с морбидным ожирением [4].

При ожирении и прогрессирующей инсулинорезистентности значительно возрастает интенсивность липолиза в жировой ткани с последующим избыточным поступлением большого количества свободных жирных кислот в печень, в результате развивается стеатоз, что традиционно рассматривается как «первый удар» [3, 41].

Вследствие происходящих дистрофических изменений в гепатоците резко возрастает его восприимчивость ко «второму удару». В процессе окисления большого количества постоянно поступающих в печень свободных жирных кислот происходит разобщение процессов окисления и фосфорилирования [35] с образованием активных форм кислорода, способных индуцировать перекисное окисление липидов и активировать экспрессию провоспалительных цитокинов c последующим развитием некроза и фиброза печени, что в целом принято понимать как «второй удар». Именно в ходе «второго удара» происходит трансформация стеатоза в стеатогепатит [2, 15].

Во многих эпидемиологических исследованиях показана положительная корреляционная связь между ожирением и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). Высокий ИМТ ассоциируется с повышением риска ГЭРБ.

Предполагается, что у пациентов с ожирением повышена предрасположенность к появлению диафрагмальных грыж и механическому повреждению гастроэзофагеального соединения, возникающему на фоне повышенного интрагастрального давления и повышенного градиента давления между желудком и пищеводом, а также вследствие растяжения проксимального отдела желудка.

При ожирении частота постпрандиальных спонтанных релаксаций нижнего пищеводного сфинктера увеличивается даже при отсутствии диафрагмальных грыж, неэрозивной ГЭРБ и рефлюкс-эзофагита. Это подтверждает данные о том, что ожирение следует считать важным фактором риска развития ГЭРБ и пищевода Барретта [4, 8].

В лечении больных с ГЭРБ на фоне ожирения следует, прежде всего, учитывать необходимость модификации образа жизни и снижения массы тела. О необходимости модификации образа жизни при лечении ГЭРБ сказано немало [11, 12]. Большое внимание этому вопросу уделено и в Рекомендациях по диагностике и лечению ГЭРБ Американской коллегии гастроэнтерологов (2013 г.) [30]. В частности, в указанных рекомендациях советы по модификации образа жизни и питания основаны на данных систематического обзора [29]. В этом обзоре проанализированы исследования по оценке влияния различных факторов на давление нижнего пищеводного сфинктера, внутрипищеводные показатели рН и симптомы ГЭРБ. Было показано, что курение (12 исследований), потребление шоколада (2 исследования) и газированных напитков (2 исследования), длительное положение лежа на правом боку (3 исследования) снижают давление нижнего пищеводного сфинктера, тогда как потребление алкоголя (16 исследований), кофе и кофеина (14 исследований), острых блюд (2 исследования), цитрусовых (3 исследования) и жирной пищи (9 исследований) не оказывали существенного эффекта.

Потребление алкоголя и курение в сочетании с приемом шоколада и жирной пищи увеличивали время кислой рН в просвете пищевода. Однако прекращение употребления алкоголя и курения (4 исследования) не приводило к повышению тонуса нижнего пищеводного сфинктера, изменению рН пищевода или уменьшению выраженности симптомов ГЭРБ. Кроме того, до настоящего времени не проведены исследования, которые продемонстрировали бы клиническое улучшение, снижение риска осложнений ГЭРБ при прекращении употребления кофе, кофеина, шоколада, острой, жирной пищи, цитрусовых, газированных напитков или мяты. Недавно опубликован систематический обзор, авторы которого также пришли к выводу о том, что нет достаточных доказательств того, что потребление газированных напитков провоцирует ГЭРБ [44].

Увеличение массы тела даже у пациентов с исходно нормальным ИМТ ассоциируется с первым появлением симптомов ГЭРБ [17]. В нескольких когортных исследованиях продемонстрировано уменьшение симптомов ГЭРБ при снижении массы тела [32, 45]. Было показано, что некоторые варианты шунтирования по поводу ожирения эффективны в отношении уменьшения симптомов ГЭРБ [25]. В крупном исследовании типа «случай-контроль» было получено снижение частоты симптомов ГЭРБ на 40% у женщин, которые снизили ИМТ на 3,5 кг/м

2 и более по сравнению с группой контроля [17].

Гипотеза об усугублении симптомов ГЭРБ в горизонтальном положении основана на закислении просвета пищевода. Три рандомизированных контролируемых исследования продемонстрировали уменьшение симптомов ГЭРБ и повышение рН в просвете пищевода при подъеме головного конца кровати [22, 42, 43]. Итоговые рекомендации представлены в таблице 1.

Предпочтительные и нежелательные продукты при ГЭРБ представлены в таблице 2.

Врачу и пациенту важно знать, какие продукты помогают бороться с изжогой [16]:

• дыни, арбузы и бананы отличаются от большинства фруктов тем, что не содержат значительного количества кислоты; бананы чрезвычайно удобны в качестве перекуса; все бахчевые уменьшают проявления рефлюкса;
• овсяная каша прекрасно подходит в качестве завтрака; она хорошо утоляет голод, содержит большое количество пищевых волокон и не провоцирует рефлюкс;
• хлеб – следует выбирать цельнозерновой хлеб; выпечка из рафинированной муки бедна пищевыми волокнами и витаминами; следует помнить, что хлеб содержит значительное количество соли;
• рис и кускус – хороший выбор гарнира для людей, страдающих желудочно-пищеводным рефлюксом; хорошо известно, что дикий рис богат пищевыми волокнами;
• зеленые овощи – брокколи, спаржа, зеленый горошек, сельдерей и цветная капуста содержат мало кислоты;
• нежирная птица и мясо – чем ниже содержание жира, тем меньше вероятность появления изжоги; следует готовить птицу без кожи;
• картофель – вместе с другими корнеплодами обычно не провоцируют изжогу;
• рыба на гриле, тушеная является очень разумным выбором; желательно не жарить рыбу и не заправлять ее жирными соусами;
• яичный белок – отличный источник белка, содержит незначительное количество кислоты; желток у части пациентов может провоцировать рефлюкс.

Что касается модификации питания при других кислотозависимых заболеваниях, в том числе при пептической язве желудка и/или двенадцатиперстной кишки, то следует учитывать, что пищевые продукты и блюда, содержащие вещества-стимуляторы секреции пищеварительных гормонов и ферментов, провоцируют усиление клинических проявлений таких заболеваний (повышение интенсивности абдоминальной боли, изжоги и др.).

Диета № 1 по М.И. Певзнеру (как и другие столы) в ее классическом изначальном варианте безнадежно устарела, поскольку не отвечает принципам доказательной медицины; не соответствует возможностям современной фармакотерапии; не учитывает исходное состояние питания пациента; подразумевает групповой, а не индивидуальный характер рекомендаций; основана на запретах; значительно уменьшает удовольствие от употребления пищи. На фоне приема ингибиторов протонной помпы (ИПП) нет необходимости в тщательном щажении гастродуоденальной слизистой с помощью диеты. Показано питание в соответствии с правилом «здоровой тарелки» [16]: достаточное по калорийности и сбалансированное. Оно должно включать: овощей и фруктов по 300 г, цельных злаков более 50% от всех злаков, молочных и кисломолочных продуктов более 500 мл в день, нежирную птицу и жирную морскую рыбу, минимум технологически обработанных продуктов, меньше 5 г соли, 40 г сахара и 25 г насыщенных жиров, также должны быть исключены трансжиры. В ряде случаев необходимо исключить продукты-триггеры, которые могут провоцировать усиление боли и обострение (рецидив) заболевания. К последним нередко относятся продукты с высоким содержанием лактозы, цитрусовые, острая или жирная пища, газированные напитки и напитки с кофеином, сорбитол, ряд овощей, фруктов и бобовых, провоцирующих значительное газообразование (фасоль, лук, сельдерей, морковь, изюм, бананы, абрикосы, чернослив, брюссельская капуста) [33]. Кроме того, согласно результатам метаанализа, модификация питания может быть эффективна при абдоминальной боли [19].

При обострении кислотозависимых заболеваний пациентам необходимо выполнять следующие рекомендации [16]:

• обязательно обращаться к своему врачу при рецидиве заболевания, самостоятельно не принимать решения по поводу приема лекарств;
• ограничить употребление агрессивных продуктов – перца, шоколада, жирной и жареной пищи, томатов, мяты, цитрусовых фруктов и напитков, кофеинсодержащих напитков и алкоголя;
• отказаться от приема индивидуально непереносимой пищи;
• есть необходимо медленно, тщательно пережевывая пищу;
• последний прием пищи не должен быть позже, чем за два часа до сна;
• прекратить курение;
• не принимать обезболивающих и противовоспалительных препаратов;
• четко соблюдать рекомендации по приему ИПП, препаратов, восстанавливающих целостность слизистой оболочки, и/или по комплексной терапии с целью эрадикации Helicobacter pylori.

Но вернемся к лечению пациентов с ГЭРБ на фоне ожирения.

Длительная кислотоснижающая терапия ИПП у таких больных имеет свои особенности, связанные с возможными различиями у них в фармакокинетике и эффективности. Это может быть обусловлено тем, что у большинства больных с ожирением имеется НАЖБП [7, 8, 13, 14].

По результатам ряда исследований, при НАЖБП изменена активность цитохромной печеночной системы P450, а именно подсемейства CYP3A, которое является медиатором метаболизма более чем 50% препаратов, подвергающихся окислительной биотрансформации в печени, в том числе ИПП [18, 23, 26, 39]. Так, M. Kotlyar и S.W. Carson [31] проанализировали результаты нескольких фармакокинетических исследований, в ходе которых определяли активность энзима CYP3A4 у пациентов с ожирением. Авторы сделали вывод о том, что несмотря на некоторые отличия активность CYP3A4 при ожирении снижается. В одном из исследований [36] обнаружено, что стеатоз печени связан с низкой активностью печеночного CYP3A и, кроме того, существует взаимосвязь тяжести стеатоза и снижения активности CYP3A [7, 13, 14].

Это важно, поскольку у пациентов с ГЭРБ, сопутствующим ожирением и НАЖБП кислотоснижающий эффект ИПП, метаболизирующихся с участием системы цитохрома Р450, может быть нарушен [39]. Кроме того, пациенты, как правило, принимают и другие медикаменты по поводу артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, гиперлипидемии и т.д. Понятно, что для достижения оптимального кислотоснижающего эффекта у пациентов с ГЭРБ и ожирением желательно использовать ИПП, имеющий более низкую афинность к печеночной цитохром-Р450-ферментной системе, не влияющий на ее активность и не дающий клинически значимых перекрестных реакций с другими препаратами [13, 14].

Таким ИПП является пантопразол. Легкое и среднетяжелое нарушение функции печени не влияет на фармакокинетику пантопразола, что обеспечивает стабильность его фармакологического эффекта [7, 24]. Поскольку пантопразол в отличие от других ИПП связывается сразу с двумя цистеинами протонной помпы (813 и 822), он обеспечивает наиболее продолжительный кислотоснижающий эффект – 46 ч [40].

Именно эта особенность определяет бoльшую клиническую эффективность пантопразола по сравнению с другими ИПП, оцененную по проценту пациентов с купированной изжогой и общему проценту успешного лечения ГЭРБ [34, 38].

В нейтральной среде с умеренной кислотностью (pH=3,5-5) in vitro пантопразол стабильнее омепразола, лансопразола и особенно рабепразола; при pH=5,1 полупериод химической активации пантопразола (4,7 ч) больше, чем у омепразола, лансопразола и рабепразола (1,4; 1,5; 0,12 ч соответственно), при этом все четыре лекарственных вещества в сильнокислой среде (pH=1,2) быстро преобразовывались в активные формы (полупериод активации 4,6; 2,8; 2,0; 1,3 мин соответственно). Более высокая pH-селективность пантопразола (Нольпаза) означает, что он, в отличие от омепразола, лансопразола и рабепразола, с меньшей вероятностью будет накапливаться в организме или активироваться в умеренно кислой среде (pH=3-5), например в лизосомах, в поздних эндосомах и микросреде под поверхностью адгезивных макрофагов и остеокластов [24]. Следовательно, риск влияния на протонные помпы других органов и тканей (кроме желудка) у пантопразола значительно ниже, минимален риск побочных эффектов (пневмонии, остеопороз, гриппоподобные состояния и др.).

Таким образом, селективность пантопразола (Нольпаза) объясняет меньшее количество побочных эффектов и большую безопасность препарата по сравнению с другими ИПП [6, 7].

ИПП различаются по биодоступности. Например, биодоступность омепразола снижается при повторном приеме, эзомепразола – возрастает. Преимуществом пантопразола является стабильная высокая биодоступность, т.е. она не изменяется в зависимости от того, принял пациент препарат первый, второй раз или более. Важно также, что прием пищи и антацидов на биодоступность пантопразола не влияет [1].

Биоэквивалентность оригинального пантопразола и препарата Нольпаза (KRKA) доказана, а соотношение стоимость/эффективность у последнего оптимальное. Нольпаза подтвердила свою эффективность в лечении пациентов с ГЭРБ в международном мультицентровом исследовании IV фазы PAN-STAR (34 медицинских центра Польши, Словении, РФ). Кроме того, доказана эффективность препарата Нольпаза при кислотозависимых заболеваниях у больных с ожирением [10].

Мы руководствовались всем вышеизложенным, когда определяли тактику лечения пациентки К., 56 лет, которая обратилась в клинику Into-Sana (г. Одесса) с жалобами на упорный сухой кашель, першение в горле, усиливающиеся в горизонтальном положении, при тряской езде (в общественном транспорте). Со слов пациентки, она просыпается от кашля ночью, когда ей на эпигастральную область ложится кот. В других условиях (когда держит кота на руках днем, сидит с ним в кресле, когда смотрит телевизор или читает и др.) контакт с животным кашель не провоцирует. Иногда отмечает изжогу (не ежедневно), чаще после приема обильной пищи, газированных напитков.

Считает себя больной больше года после того, как должна была ехать в машине около суток с небольшими перерывами в другую страну к заболевшей дочери. Появились сухой кашель, изжога. Однако больная предположила, что простудилась, хотя повышения температуры, респираторных явлений не было. Обратилась за медицинской помощью: осмотрена ЛОР-врачом, терапевтом, выполнено рентген-исследование органов грудной клетки, придаточных пазух носа. Патологии, объясняющей кашель и першение в горле, не выявлено. Были назначены физиотерапевтические процедуры. Самостоятельно принимала Амоксиклав, Мукалтин, Ренни – без эффекта.

Аллергических реакций на пищевые продукты, лекарственные препараты не отмечает.

При объективном исследовании общее состояние удовлетворительное. ИМТ 34,2 кг/м², окружность талии 94 см (ожирение I ст., смешанный тип). Во время осмотра часто покашливает. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Язык покрыт у корня белым налетом, отпечатки зубов по краям. Перкуторно над легкими ясный легочной звук, границы в пределах нормы. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы. Тоны сердца ритмичные, несколько приглушены. Частота сердечных сокращений – 76 в минуту. Артериальное давление – 130/90 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме за счет подкожно-жирового слоя. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации отрезки толстой кишки четко не пальпируются из-за избыточного подкожно-жирового слоя, в их проекции болезненности нет. Печень на 2 см ниже реберной дуги, эластичная, безболезненная, поверхность гладкая, край ровный, закруглен. Селезенка не пальпируется. Периферических отеков нет.

При обследовании пациентки общеклинические анализы крови и мочи, показатели общего и прямого билирубина, аланин- и аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы в пределах нормы. Отмечается повышение общего холестерина до 5,6 ммоль/л, триглицеридов – до 3,1 ммоль/л.

При сонографии органов брюшной полости – эхопризнаки жирового гепатоза.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия – недостаточность кардии, катаральный рефлюкс-эзофагит (гиперемия и отек слизистой нижней трети пищевода).

Повторно осмотрена ЛОР-врачом – патологии, объясняющей кашель и першение в горле, не выявлено.

Исследовано in vitro наличие гиперчувствительности к пищевым аллергенам, шерсти кошки и собаки: результат негативный.

Клинический диагноз. ГЭРБ: катаральный рефлюкс-эзофагит. Внепищеводные проявления: сухой кашель, першение в горле. НАЖБП: жировой гепатоз. Ожирение I ст.

Назначено лечение. Повышение двигательной активности: ежедневные прогулки по 2 ч, плавание. Рекомендовано уменьшить потребление животных жиров, печеного, сладкого; увеличить потребление свежих овощей и фруктов. Выполнять рекомендации по модификации образа жизни и питанию, указанные в таблицах 1 и 2. Стараться снижать массу тела на 2-3 кг в месяц (всего похудеть на 10-12 кг). Назначен прием препарата Нольпаза по 20 мг утром и вечером за 30 мин до еды 4 недели, затем только 20 мг утром еще 4 недели.

Уже через несколько дней после начала выполнения рекомендаций, приема препарата Нольпаза кашель и першение в горле значительно уменьшились, а через 10 дней исчезли. Тем не менее весь курс лечения пациентка прошла в полном объеме. Через 2 мес она похудела на 5 кг, чувствовала себя бодрее. При повторной фиброэзофагогастродуоденоскопии явлений рефлюкс-эзофагита нет. При ультразвуковом исследовании эхопризнаки жирового гепатоза уменьшились.

В заключение приводим высказывание академика И.П. Павлова: «Вся фармакология стоит на том, что каждому средству принадлежит своя физиономия» [9]. Мы представили «физиономию» препарата Нольпаза, и она оказалась «приятной во всех отношениях» (Н.В. Гоголь «Мертвые души»).

 

Литература

1. Бельмер С.В. Пять поколений ингибиторов протонного насоса: проблема выбора / С. В. Бельмер // Лечащий врач. – 2009. – № 7. – С. 14-17.
2. Буеверов А.О. Некоторые патогенетические и клинические вопросы неалкогольного стеатогепатита / А.О. Буеверов, М.В. Маевская // Клин. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. – 2003. – № 3. – С. 2-7.
3. Буеверов А.О. Оксидативный стресс и его роль в повреждении печени / А.О. Буеверов // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2002. – № 4. – С. 21-25.
4. Избыточный вес и ожирение: последствия для здоровья и жизни, современные рекомендации по достижению и поддержанию нормальной массы тела / В.Г. Передерий, С.М. Ткач, В.И. Кутовой, М.М. Роттер. – Киев: Старт-98, 2013. – 240 с.
5. Лазебник Л.Б. Метаболический синдром и органы пищеварения / Л.Б. Лазебник, Л.А. Звенигородская. – М.: Анахарсис, 2009. – 184 с.
6. Лапина Т.Л. Безопасность ингибиторов протонной помпы / Т.Л.  Лапина // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. – 2009. – № 4. – С. 22-28.
7. Маев И.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и ассоциированная патология / И.В. Маев, С.Г. Бурков, Г.Л. Юренев. – М.: Литтерра, 2014. – 352 с.
8. Маев И.В. Ожирение и коморбидность / И.В. Маев, Ю.А. Кучерявый, Д.Н. Андреев. – М.: Прима Принт, 2016. – 35 с.
9. Мудрые мысли о медицине и врачевании / Сост. Я.С. Циммерман. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 256 с.
10. Палій І.Г. Кислотозалежні захворювання у хворих на метаболічний синдром: невирішені проблеми і сучасні можливості лікування / І.Г. Палій, С.В. Заїка, О.С. Примак // Сучасна гастроентерологія. – 2014. – № 1. – С. 81-90.

 

Полный список литературы, включающий 45 источников,
находится в редакции.

Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 4 (46), листопад 2017 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Гастроентерологія

27.10.2021 Гастроентерологія У фокусі уваги сімейного лікаря – ​пацієнт із функціональною диспепсією: оптимізація ведення

Функціональні розлади шлунково-кишкового тракту (ШКТ) є однією з найактуальніших проблем сучасної гастроентерології. Глобальна поширеність функціональної диспепсії (ФД) у дорослих становить 20,8%, а в Україні цей показник зростає до 30-40%. Серед усіх гастроентерологічних скарг майже 40% припадає на симптоми диспепсії, що часто зумовлює велику кількість дискусійних питань щодо її діагностики та лікування. Пропонуємо до уваги читачів доповідь завідувачки кафедри сімейної медицини факультету післядипломної освіти ДЗ «Дніпровський державний медичний університет», доктора медичних наук, професора Ірини Леонідівни Височиної, яка була представлена під час нещодавньої науково-практичної конференції «ІХ наукова сесія Інституту гастроентерології НАМН України. Новітні технології в теоретичній та клінічній гастроентерології»….

27.10.2021 Гастроентерологія Мікробіом та ожиріння

15-16 вересня відбувся регіональний конгрес з міжнародною участю «Людина та ліки» (м. Дніпро, Україна – Білорусь), під час якого було висвітлено основні питання та проблеми в лікуванні захворювань, зокрема, наведено паралелі щодо значення мікрофлори кишечнику, а також супутніх патологій. З унікальною доповіддю «Мікробіом та ожиріння» виступила проректор з науково-педагогічної роботи та післядипломної освіти ПЗВО «Міжнародний європейський університет» (м. Київ), доктор медичних наук, професор Світлана Іванівна Доан….

27.10.2021 Гастроентерологія Окремі питання функціональних розладів гепатобіліарної системи

Патологія гепатобіліарної системи залишається проблемним питанням органів охорони здоров’я в усьому світі, адже являє собою широкий спектр захворювань печінки та жовчовивідних шляхів. Результати епідеміологічних досліджень свідчать про те, що на зазначені розлади страждають >2 млрд осіб [1]. В Україні також спостерігається тенденція до неухильного зростання захворюваності на цю патологію [2-4]….

27.10.2021 Гастроентерологія Езомепразол у профілактиці й лікуванні кислотозалежних захворювань

Кислотозалежними називають захворювання верхніх відділів травного тракту, пов’язані зі шкідливою дією соляної кислоти й пепсину на слизову оболонку стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки (ДПК). До них передусім відносять гастроезофагеальну рефлюксну хворобу (ГЕРХ), асоційовані й не асоційовані з Helicobacter pylori пептичні виразки шлунка та ДПК, симптоматичні ендокринні виразки (синдром Золлінгера – Еллісона, виразки при гіперпаратиреозі), функціональну диспепсію (частіше епігастральний больовий синдром), а також гастропатії й ентеропатії, зумовлені прийомом нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП)….

Страница не найдена |

Страница не найдена |

---

---

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

       

       

     12

       

     12

       

      1

3031     

     12

       

15161718192021

       

25262728293031

       

    123

45678910

       

     12

17181920212223

31      

2728293031  

       

      1

       

   1234

567891011

       

     12

       

891011121314

       

11121314151617

       

28293031   

       

   1234

       

     12

       

  12345

6789101112

       

567891011

12131415161718

19202122232425

       

3456789

17181920212223

24252627282930

       

  12345

13141516171819

20212223242526

2728293031  

       

15161718192021

22232425262728

2930     

       

Архивы

Метки

Настройки
для слабовидящих

Клиника и морфология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в процессе лечения ингибиторами протонной помпы

На правах рукописи

Кардашева Светлана Станиславовна

Клиника и морфология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в процессе лечения ингибиторами протонной помпы

Специальность 14 00 47 — гастроэнтерология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 МОП 2007

Москва — 2007

003064294

Работа выполнена в Московской медицинской академии имени И М Сеченова Научный руководитель: Ивашкин Владимир Трофимович

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ММА им И М Сеченова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Маев Игорь Вениаминович проректор по учебной работе и заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней

Московского Государственного Медико-стоматологического университета

доктор медицинских наук, профессор Махов Валерий Михайлович заведующий отделением гастроэнтерологии клиники факультетской терапии и интервенционной кардиологии имени В Н Виноградова ММА имени И М Сеченова

Ведущая организация:

Главный военный клинический госпиталь имени академика Н Н Бурденко

Защита состоится « 2007 г в ч на заседании диссертационного

совета Д 208 040 10 при Московской медицинской академии имени И М Сеченова (119992, г Москва, ул Трубецкая, д 8, стр 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии имени И М Сеченова (117998, г Москва, Нахимовский пр, д 49).

Автореферат разослан «

03» о¥. 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета: Эрдес

доктор медицинских наук, профессор Светлана Ильинична

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

Последние эпидемиологические исследования показывают, что гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) выходит на первые позиции по распространенности в ряду гастроэнтерологических заболеваний Самая высокая частота изжоги, основного симптома ГЭРБ, отмечается в США от 17,8% до 25% населения испытывают изжогу хотя бы раз в неделю В нашей стране распространенность изжоги достаточно высокая от 8% до 10% жителей России испытывают изжогу не реже одного раза в неделю Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь приводит к значительному снижению качества жизни, появлению внепищеводных симптомов, риску осложнений (кровотечение из язв и эрозий, развитие стриктуры и аденокарциномы пищевода), требует длительного лечения К настоящему времени недостаточно изучены факторы, способствующие развитию эрозивных форм ГЭРБ и ее осложнений, а также оказывающие влияние на эффективность лечения К серьезным осложнениям гастроэзофагеальной рефлюксной болезни относится метаплазия многослойного плоского эпителия пищевода цилиндрическим эпителием, рассматриваемая мировым гастроэнтерологическим сообществом как предраковое состояние Частота возникновения аденокарциномы пищевода среди больных с кишечной метаплазией эпителия пищевода от 30 до 120 раз выше чем во всей популяции. Изучение возможных факторов риска возникновения метаплазии эпителия пищевода имеет важное значение для разработки профилактики и диагностики аденокарциномы пищевода на стадии предрака Все вышеизложенное определяет актуальность изучения особенностей разных форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и служит предпосылкой для постановки цели и основных задач настоящего исследования

Цель исследования

Совершенствование диагностики, лечения и профилактики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни путем изучения клинической картины в сопоставлении с наличием факторов риска, уровнем внутрипищеводного рН, выраженностью морфологических изменений в слизистой пищевода и их динамики на фоне лечения ингибиторами протонной помпы

Задачи исследования

1 Сравнить выраженность клинических проявлений заболевания у больных с разными формами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

2 Сопоставить данные рН-метрии, клиники, морфологических изменений при разных стадиях гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

3 Изучить апоптоз, пролиферацию, экспрессию онкогена р53 в клетках метаплазированного эпителия пищевода на фоне стандартной схемы лечения ингибиторами протонной помпы

Научная новизна

В рамках данной работы была проведена комплексная оценка клинических, функциональных и морфологических особенностей различных форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни В результате исследования были определены факторы риска развития эрозивного эзофагита и его осложнений, а также факторы, влияющие на эффективность лечения ингибиторами протонной помпы Впервые была исследована динамика индексов апоптоза и пролиферации в клетках многослойного плоского и метаплазированного эпителия пищевода на фоне терапии ингибиторами протонной помпы

Практическая значимость

1 Установлены факторы риска развития эрозивного эзофагита и его осложнений, включая пищевод Барретта

2 Изучены факторы, влияющие на эффективность лечения ГЭРБ скорость купирования изжоги и заживления эрозий пищевода. Показана эффективность поддерживающей терапии «по требованию»

3 Определено значение индекса апоптоза, пролиферации, экспрессии онкогена р53 для стратификации риска малигнизации в пищеводе Барретта

Реализация результатов исследования

Основные положения диссертационной работы нашли практическое применение в клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологииим ВХ ВасиленкоММАим ИМ Сеченова

Апробация диссертации

Апробация диссертационной работы проведена на научной конференции кафедры пропедевтики внутренних болезней ММА им ИМ Сеченова Материалы диссертационной работы были доложены на Одиннадцатой Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 11 октября 2005г), Российском Медицинском Форуме-2006 с международным участием «Фундаментальная наука и практика» (Москва, 18 октября 2006г)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1 Факторами риска развития эрозивного эзофагита служат мужской пол, курение, избыточный вес, ночная изжога, интенсивная изжога К факторам

риска развития язвы и стриктуры пищевода относятся курение, мужской пол, часторецидивирующее течение заболевания. Факторами риска развития пищевода Барретга выступают мужской пол, возраст старше 50 лет, курение, рецидивы эрозивного эзофагита один раз в год и чаще, анамнез ГЭРБ более 5 лет

2 Быстрота купирования изжоги у больных ГЭРБ при применении ингибиторов протонной помпы зависит от возраста, выраженности клинических симптомов до начала лечения, наличия избыточной массы тела, степени эзофагита Сроки эпителизации эрозий зависят от исходной степени рефлюкс-эзофагита

3 Дисплазия эпителия низкой степени в участках кишечной метаплазии слизистой пищевода характеризуется сочетанием дисрегенераторных изменений с высокой экспрессией р53, повышением индекса апоптоза и пролиферации. При развитии в участках кишечной метаплазии слизистой пищевода дисплазии высокой степени и аденокарциномы увеличивается экспрессия р53 и отмечается снижение индекса апоптоза опухолевых клеток

4 Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни ингибиторами протонной помпы (ИПП) сопровождается снижением индекса апоптоза в многослойном плоском эпителии и участках желудочной метаплазии слизистой пищевода и его возрастанием в участках кишечной метаплазии Индекс пролиферации на фоне лечения ИПП снижается как в многослойном плоском эпителии пищевода, так и в участках его кишечной метаплазии, что свидетельствует о патогенетическом воздействии ИПП на нарушенные процессы пролиферации и апоптоза у больных с пищеводом Баррета.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 232 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, 6 глав собственных наблюдений, выводы, практические рекомендации, список литературы из 155 источников (43 отечественных и 112 иностранных авторов) Работа иллюстрирована 48 таблицами и 105 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования

Для решения поставленных целей и задач обследовано 88 пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и 16 практически здоровых лиц контрольной группы В исследование вошли 48 (54,5%) мужчин и 40 (45,5%) женщин от 16 до 81 года (средний возраст 49,3 ±16,4 лет) Среди них было 22 пациента с неэрозивной формой (НЭРБ) и 66 — с эрозивной формой ГЭРБ Число больных с единичными эрозиями пищевода составило 19 человек, с множественными эрозиями — 35 человек, с осложнениями ГЭРБ (язва, стриктура) — 12 Пищевод Барретта был выявлен у 12 пациентов с эрозивной формой ГЭРБ

Все пациенты находились на обследовании и лечении в клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им В X Василенко ММА им И М Сеченова в период с 2001 по 2004 год Стационарное и амбулаторное ведение больных осуществлялось совместно с к м н доцентом А С Трухмановым Пациенты обследованы по единому плану, который предусматривал проведение

1 подробного расспроса жалоб и анамнеза и общего осмотра пациента, определения индекса массы тела (ИМТ)

2 лабораторных исследований (клинический, биохимический анализ крови, Л\У, НЬбАз, анализ кала на скрытую кровь)

3 инструментальных методов (полипозиционное рентгенологическое исследование пищевода и желудка, эзофагогастродуоденоскопия с биопсией слизистой пищевода, 24-х часовое мониторирование рН в пищеводе и желудке)

На кафедре патологической анатомии ММА им И М Сеченова (зав кафедрой аккадемик РАН и РАМН, проф МА Пальцев) были проведены следующие исследования

1 морфологическое исследование на серийных парафиновых срезах биопсийного материала пищевода было выполнено доцентом Склянской О А , за что автор выражает ей искреннюю признательность

2 иммуногистохимическое исследование биопсийного материала пищевода было выполнено под руководством профессора Коган Е А, за что автор выражает ей огромную благодарность

Автором диссертации было проведено 24-х часовое мониторирование рН в пищеводе и желудке 41 пациенту Исследование проводилось при помощи компьютерной системы и аппарата «Гастроскан-24» (Исток-Система, Россия) до назначения антисекреторных препаратов Определяли следующие показатели суммарное время с рН в пищеводе <4 (в % к общему времени исследования), время с рН <4 в положении лежа (в % к общему времени в положении лежа за исследование), время с рН <4 в положении стоя (в % к общему времени в положении стоя за исследование), число рефлюксов в течение суток продолжительностью более 5 минут, максимальную продолжительность рефлюкса в минутах, суммарное число рефлюксов за сутки, клиренс, индекс Бе Мее$1ег

Полипозиционное рентгенологическое исследование пищевода и желудка проводилось в целях диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и характера сужения пищевода при дисфагии

Фиброэзофагогастродуоденоскопия проводилась гибким эндоскопом «OiympusXQ -40» натощак до начала лечения и через 4-8 недель на фоне терапии для оценки заживления эрозий Для характеристики изменений слизистой пищевода применялась модифицированная классификация Савари-Миллера и клинико-эндоскопическая классификация, принятая на IX Европейской гастроэнтерологической неделе в Амстердаме Для морфологического исследования во время эзофагогастродуоденоскопии брали биоптаты из дистального отдела пищевода по схеме 4 фрагмента, расположенные на 12, 3, 6, 9 часах на 2 см выше Z-линии, а также из отдельных очагов измененной слизистой

Морфологическое исследование было выполнено 66 пациентам с ГЭРБ до и после лечения Парафиновые срезы готовили традиционным методом, окрашивали гематоксилином и эозином Пищевод Барретта диагностировали при выявлении метаплазии кишечного типа

Иммуногистохимические исследования были проведены на 252 образцах ткани, взятых у 18 больных до и после 4-х недель лечения 10 пациентов с пищеводом Барретта (3 больных с кишечной метаплазией без дисплазии, 7 пациентов с дисплазией различной степени), 2 больных с аденокарциномой на фоне пищевода Барретта, 6 человек контрольной группы (ГЭРБ) Для изучения уровня апоптоза эпителиальных клеток пищевода использовали коммерческий набор реагентов ApopDETEK Cell Death Assay System (ENZO) При проведении иммуногистохимических реакций применялись моноклональные мышиные антитела «Dako®» (Дания) к.

1 Ki-67 (клон MIB-1, класс IgG kappa) для исследования индекса пролиферации,

2 Белку р53 (класс — IgG kappa) для косвенной диагностики мутаций гена р53,

3 Цитокератинам 10/13 (клон DE-K13, класс — IgG kappa, молекулярный вес

53 kDa и 56,5kDa) и 8 (клон 35рН11, класс — IgM kappa, молекулярный вес

54 kDa) для определения степени дифференцировки клеток эпителия пищевода

Всем пациентам с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью назначали комплексное лечение, включавшее изменение образа жизни, диету и медикаментозную терапию Медикаментозная терапия проводилась ингибиторами протонной помпы в соответствии с рекомендациями Российской Гастроэнтерологической Ассоциации в течение 8 недель в стандартной суточной дозировке- омепразол 40мг, эзомепразол 40мг, рабепразол 20мг

Статистическая обработка полученных результатов была проведена на персональном компьютере (2,4Ггц 1024MB оперативной памяти) при помощи программного пакета «SPSS 13 for Windows»

Результаты исследований и их обсуждение

Анализ клинической картины гастроэзофагеальной рефлюксной болезни показал, что основной жалобой у большинства больных (в 93% случаев) была изжога Отрыжка воздухом была вторым по частоте проявлением заболевания (83%) Следующими характерными для ГЭРБ симптомами были боли в эпигастрии (53%), одинофагия (37%), регургитация кислым (22%), дисфагия (19%). Внепищеводные проявления ГЭРБ отмечались у 13 пациентов (15%)

Клиническая картина зависела от наличия и тяжести эрозивного эзофагита Неэрозивная рефлюксная болезнь отличалась от эрозивного эзофагита отсутствием одинофагии и дисфагии Средняя интенсивность и частота изжоги при НЭРБ была ниже, чем при эрозивной рефлюксной болезни (р=0,002) Выраженный эрозивный эзофагит (Ш-1У степень по Савари-Миллеру) чаще проявлялся ночными симптомами (изжогой, регургитацией, болями в эпигастрии) и ежедневной изжогой, чем эзофагит с единичными эрозиями в пищеводе (1-И степени) Частая интенсивная изжога (более 5 раз в неделю) и/или ночная изжога повышала риск развития эрозивного эзофагита более чем в 3 раза (95% С1 1,27,9), а вероятность развития язвы и стриктуры пищевода возрастала в 2 раза (95% С1 0,5-8,7) В тоже время, незначительно выраженные симптомы ГЭРБ не позволяли сразу исключить эрозивный эзофагит. Так, в 25% случаев при незначительно выраженной изжоге у пациентов был диагностирован эрозивный эзофагит высокой степени Обращали внимание особенности клинической картины язвы пищевода В нескольких случаях язва протекала практически бессимптомно, хотя присутствовал длительный анамнез эрозивной рефлюксной болезни Клиническая картина пищевода Барретта не имела каких-либо характерных симптомов и по интенсивности, частоте изжоги, одинофагии, регургитации и дисфагии соответствовала клинике эрозивного эзофагита тяжелой степени

Таким образом, корреляция клинической и эндоскопической картины позволяет предполагать эзофагит с множественными эрозиями при интенсивной, особенно ночной изжоге, частой изжоге, одинофагии и дисфагии С другой стороны, незначительная интенсивность изжоги не может исключить эрозивный эзофагит и язву пищевода Это достаточно веский аргумент в пользу проведения эндоскопического исследования всем пациентам с изжогой

Суточное мониторирование рН в пищеводе считается «золотым стандартом» в диагностике ГЭРБ Интенсивность и частота изжоги коррелировали с длительностью закисления среды в пищеводе (общим временем с рН < 4 в течение 24 часов (г=0,58, р=0,002), в положении лежа (г=0,64, р=0,001), стоя (г=0,56, р=0,004), общим количеством рефлюксов за сутки (г=0,61 р=0,001), составным показателем (г=0,62, р=0,001)), что подтвердждает результаты других исследований (Lundell L , Dent J, 1999) Однако, у 8-ми пациентов с ГЭРБ (32%) данные суточного мониторирования рН в пищеводе были в пределах нормальных значений Среди пациентов с нормальной рН-граммой у 4-х была неэрозивная форма рефлюксной болезни, в других случаях был эрозивный эзофагит различной степени По данным других исследований, нормальное значение внутрипищеводного рН за сутки имеют 25 — 29% больных ГЭРБ с эндоскопическими признаками рефлюкс-эзофагита различной степени выраженности (Саблин OA, 2004, Vitale GC 1984) При эндоскопически негативной рефлюксной болезни экспозиция кислоты у большинства пациентов была значительно ниже, чем при эзофагите Медианы основных показателей рН-траммы при НЭРБ находились в пределах нормальных значений Преобладали кратковременные кислотные рефлюксы вертикального положения, преимущественно после приема пищи или курения За период ночного сна длительных снижений рН < 4 не наблюдалось При эрозивной рефлюксной болезни кислотные рефлюксы возникали как днем, так и во время ночного сна. При язве пищевода отмечалось длительное снижение рН в пищеводе в горизонтальном положении, особенно ночью

Гастроэзофагеалыюй рефлюксной болезнью одинаково часто страдают мужчины и женщины Неэрозивная рефлюксная болезнь чаще встречается среди женщин Риск развития тяжелых форм и осложнений ГЭРБ выше у мужчин (р=0,012) Отношение мужчины/женщины при разных формах ГЭРБ составляет

при НЭРБ — 1/1,2, единичных эрозиях пищевода — 1 / 2,8, при множественных эрозиях -2,3/1, при язве и стриктуре -2,7/1, при пищеводе Барретта — 5/1; при дисплазии и малигнизации 9 1 Эти данные подтверждают результаты других исследований (Лещенко В И, 1992, Robinson М с соавторами, 2002, Jaspersen D с соавторами, 2003, Cook MB с соавторами, 2005). Предрасположенность мужчин к более тяжелому течению ГЭРБ не получила пока достаточного объяснения Среди возможных причин называют курение, большее число париетальных клеток желудка и, как следствие, базальной секреции кислоты у мужчин (Adeniyi КО , 1991) Симптомы ГЭРБ у мужчин возникали достоверно в более раннем возрасте (в среднем в 39 лет±17,1), чем у женщин (в среднем в 48± 15,8 лет), р=0,013

Распространение ожирения считается одной из причин роста заболеваемости гастроэзофагеалыюй рефлюксной болезнью, но значение избыточной массы тела для развития ГЭРБ подтверждается не во всех исследованиях (Hampel Н et al, 2005) По нашим данным, в группе с ГЭРБ больше пациентов страдали избыточным весом и ожирением (46 человек (52%)), чем в контрольной группе (5 человек (31%)) При эрозивной форме ГЭРБ достоверно больше пациентов имели избыточную массу телу и ожирение (р=0,00б), чем при неэрозивной Риск развития эрозий при избыточном весе был в 1,9 раз (95% CI 0,8-4,4) выше, а при ожирении — в 3,5 раза (95% CI 0,5-23) выше, чем при нормальном весе Явных различий по индексу массы тела при сравнении больных эрозивным эзофагитом с единичными и множественными эрозиями нами не обнаружено Интенсивность и частота изжоги (как дневной, так и ночной) прямо зависела от индекса массы тела и степени эзофагита (выявлена прямая корреляционная зависимость), что соответствует предрасположенности людей с избыточным весом к гастроэзофагеальному рефлюксу Степень эзофагита и развитие пищевода Барретта, по нашим данным, не зависит от индекса массы тела Таким образом,

избыточный вес является фактором риска развития симптомов ГЭРБ и эрозивного эзофагита, но играет меньшее значение в развитии тяжелых форм эрозивного эзофагита и осложнений ГЭРБ

Курение связано с развитием более тяжелых форм рефлюкс-эзофагита, стриктуры и пищевода Барретта Среди пациентов с НЭРБ было достоверно меньше курящих, чем при эрозивном эзофагите (р=0,047) Курение повышает риск развития эрозивного эзофагита в 3,6 раз (95% CI 1,1-12) Среди пациентов с множественными эрозиями (р=0,034) и осложненной ГЭРБ (р=0,036) было достоверно большее число курящих, чем в группе с единичными эрозиями пищевода Распространенность курения была выше (р=0,05) среди пациентов с кишечной метаплазией эпителия пищевода (67% курили), чем при желудочной метаплазии и неосложненной рефлюксной болезни (курили 38% и 35% соответственно) Риск развития кишечной метаплазии в 2,5 раза (95% CI 0,6-9,0) увеличивается при курении

Исследования целого ряда авторов (Василенко ВХ и Гребенев AJI, 1978, Степенко АС, 1971, Бектаева PP., 1980, Лещенко В И, 1992) показали, что грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) определяется у 82-96% пациентов с ГЭРБ По нашим данным, ГПОД чаще встречается при ГЭРБ, чем в контрольной группе (р=0,001), что указывает на значение ГПОД в патогенезе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни Однако, влияния ГПОД на развитие более тяжелых форм ГЭРБ в нашей работе выявлено не было

Длительный анамнез ГЭРБ увеличивает риск развития пищевода Барретта и аденокарциномы Однако, длительность симптомов ГЭРБ, при которой риск увеличивается, широко варьирует в разных исследованиях (Como М, 2002, Farrow et al, 2000, Chow et al, 1998) По нашим данным, при длительности изжоги более 5 лет риск развития кишечной метаплазии пищевода возрастает в 2,5 раза (95% CI 0,7-10), и в 5,5 раз (95% CI 1,3-24) при длительности изжоги

более 10 лет (табл 1) Средний возраст пациентов с кишечной метаплазией составил 62 ± 13 лет, с желудочной метаплазией — 39 ± 15 лет В возрасте 50 лет и старше вероятность развития пищевода Барретта возрастает в 1,2 раза (95% С1 0,9-1,4)

Таблица 1 Продолжительность заболевания ГЭРБ при метаплазии эпителия пищевода*

Продолжительность заболевания

25-й процен-тиль медиана 75-й процен-тиль Среднее ± станд откл

ГЭРБ без метаплазии(41 чел) 1 3 65 4 9 ± 4 6

желудочная метаплазия (30) 2 4 10 6 8 ± 7 3

кишечная метаплазия (12) 5 73 14 5 И 3± 11 0

«■различия в длительности заболевания были достоверными (р=0,008)

Морфологическое исследование биоптатов пищевода больных гастроэзофагеалыгой рефлюксной болезнью выявило широкий спектр изменений воспаление в слизистой оболочке пищевода различной степени выраженности и активности, явления дистрофии и атрофии многослойного плоского эпителия, переход его в многослойный плоский эпителий с ороговением (лейкоплакия), предопухолевые изменения (дисплазия, цилиндрическая метаплазия) Было отмечено частое (в 65% случаев) развитие цилиндрической метаплазии эпителия пищевода при ГЭРБ- в 45% — желудочной, в 20% — кишечной метаплазии В большинстве случаев на фоне кишечной метаплазии эпителия выявлялась дисплазия низкой степени (75%) В одном случае на фоне дисплазии высокой степени была диагностирована аденокарцинома В 83% встречалась неполная кишечная метаплазия в сочетании с участками желудочной метаплазии,

преимущественно фундального типа Высокий процент диагностики пищевода Барретта среди наших пациентов с ГЭРБ (19%) объясняется тем, что большинство больных, наблюдавшихся в клинике, страдали эрозивными формами ГЭРБ в течение многих лет

Активность воспаления и выраженность дистрофических изменений закономерно увеличивались с нарастанием тяжести эндоскопической картины ГЭРБ и коррелировали (связь прямая средней силы) с основными показателями суточного мониторирования рН в пищеводе и с интенсивностью ночной изжоги (г=0 4, р=0,001) (рис 1)

активность воспаления

Рисунок 1 Общее время с рН <4 (%) в пищеводе и активность воспаления слизистой оболочки кривая линейной регрессии Коэффициент ранговой корреляции Спирмена равен 0,58.

Пищевод Барретта характеризовался высокой активностью воспаления, но при этом средние величины общего времени с рН < 4 и составного показателя не превышали соответствующие данные при эрозивной рефлюксной болезни, и, даже были ниже, чем при язве и множественных эрозиях в пищеводе (рис 2)

75-

50-

х а. о

СЕ £ ш

а.

ш

2 25В ю о

01

I

НЭРБ язва

единичные эрозии Барретт

множественные эрозии

Рисунок 2 Общее время с рН <4 сравнение данных при пищеводе Барретта и других формах ГЭРБ (квартили, максимальное и минимальное значение)

Обращает внимание увеличение продолжительности времени с рН < 4 в горизонтальном положении и максимальной длительности рефлюкса при пищеводе Барретта, превышающее средние показатели при всех других формах ГЭРБ Это свидетельствует о роли снижения пищеводного клиренса в патогенезе развития кишечной метаплазии

Средняя продолжительность лечения эрозивного эзофагита ингибиторами протонной помпы, рекомендованная Российской Гастроэнтерологической Ассоциацией, составляет 4-8 недель По нашим данным, длительность терапии, необходимая для полного прекращения изжоги, имеет прямую зависимость от выраженности симптомов до начала лечения интенсивности изжоги (г= 0,5, р=0,000), наличия и степени одинофагии (г= 0,48, р=0,007), наличия дисфагии (г= 0,43, р=0,01), наличия избыточной массы тела (г= 0,45, р=0,01), от исходной степени эзофагита, от возраста (г = 0,5, р=0,003) При неэрозивной рефлюксной болезни изжога полностью исчезала через 3 6 ± 0 5 дней лечения, при эрозивном эзофагите — через 5 0 ± 1 8 дней, а при эрозивно-язвенном эзофагите — через 6 0 ± 2 дней лечения При пищеводе Барретга прекращение изжоги наблюдалось через 5,4±1,7 дней Для купирования диспептических симптомов требовалось более продолжительное лечение, чем для изжоги и одинофагии, лучший эффект давала комбинация с прокинетиками Эпителизация эрозий пищевода в 74% случаев была достигнута через 4 недели лечения ИПП, в 96% — через 8 недель лечения Сроки эпителизации эрозий имели прямую связь только с исходной степенью рефлюкс-эзофагита Пищевод Барретга не требовал более длительного лечения для эпителизации эрозий Сравнение эффективности лечения рабепрозолом, эзомепразолом и омепразолом эрозивного эзофагита показало высокую эффективность всех трех препаратов Рабепразол быстрее других ИПП купировал дневную изжогу Эпителизация эрозий достигалась в более короткие сроки при применении рабепразола и эзомепразола, чем омепразола Динамика признаков воспаления слизистой оболочки пищевода по данным морфологического исследования была одинаковой во всех трех случаях

Поддерживающее лечение рабепрозолом в дозе 10мг в режиме «по требованию» показало свою эффективность при НЭРБ и эрозивном эзофагите I степени Более тяжелая степень эрозивного эзофагита, требует назначения

постоянной поддерживающей терапии Неблагоприятным фактором для прогноза эффективности терапии «по требованию» является ожирение, в этом случае более целесообразен постоянный прием ИПП

Развитие кишечной метаплазии эпителия пищевода и дисплазии низкой степени сопровождалось увеличением индекса апоптоза и пролиферации На более поздних этапах, при развитии дисплазии высокой степени и аденокарциномы, наблюдалось продолжающееся увеличение индекса пролиферации и снижение индекса апоптоза опухолевых клеток (табл.2)

Таблица 2. Индекс пролиферации, апоптоза и экспрессия р53 в многослойном плоском и метаплазированном эпителии пищевода

Гистология Кл-67, % среднее ±станд откл Апоптоз, %о среднее ± станд откл Р53, % среднее ± станд откл

Многослойный плоский эпителий (ГЭРБ) 3 8 ± 3,7 3 1 ±06 0

Желудочная метаплазия (ГЭРБ) 3,5 ± 3,4 3 7 ± 3 1 0

Кишечная метаплазия (пищевод Барретта) 10,6 ±6,1 13 7 ± 12 6 22± 11 5

Дисплазия (пищевод Барретта) 39,4 ±0,1 26 ± 19 8 45 3 ± 11 7

Аденокарцинома 63 ±0,18 20 ±10 65 ±7 1

Снижение апоптоза свидетельствовало о нарушении механизма выявления и удаления клеток с поврежденным генетическим материалом Появление экспрессии белка р53, отражающее накопление мутаций гена р53 наблюдалось только при кишечной метаплазии, но не в многослойном плоском эпителии. При дисплазии и затем при раке отмечалось дальнейшее накопление клеток с

мутантным геном р53 Ген р53 является клеточным онкогеном, имеющим большое значение в репарации ДНК и гибели «опасных» клеток с серьезными повреждениями ДНК путем апоптоза Желудочная метаплазия по уровню показателей апоптоза и пролиферации не отличалась от таковых нормального плоского эпителия пищевода Так же, как и в многослойном плоском эпителии, при желудочной метаплазии не выявлялся мутантный р53 Эти данные подтверждали, что непосредственным предраковым потенциалом обладает только кишечная метаплазия эпителия пищевода, но не желудочная

Эпителий в очагах дисплазии в пищеводе Барретта отличался нарушением созревания клеток и экспрессировал как цитокератин 8 (маркер железистого эпителия) так и цитокератин 13 (маркер плоского эпителия)

На фоне лечения ингибиторами протонной помпы наблюдалось снижение пролиферации во всех типах эпителия пищевода и снижение апоптоза в многослойном плоском и в желудочном эпителии В кишечном эпителии снижения индекса апоптоза на фоне лечения не наблюдалось, а наоборот, отмечалось его возрастание (табл 3)

Таблица 3 Динамика апоптоза и пролиферации в разных типах эпителия пищевода на фоне лечения

Эпителий Апоптоз до Апоптоз после Ki 67 до К167 после

пищевода лечения, %о лечения, %о лечения, % лечения, %

плоский 3 5±1.5 2 2±1 6* 2 б±1.9 0 9±0 2

желудочный 3 5±2 5 2.4±2 1 4 7±3 6 3 7±4 2

кишечный 115±8 2 14 0±5 7 26 0±14 5 17 5±9 6

Снижение индекса апоптоза в плоском эпителии после лечения было статистически достоверным (р=0,04), в остальных случаях статистической значимости достигнуто не было

Выводы

1 Клиническая картина ГЭРБ зависит от ее формы Интенсивность и частота основного симптома болезни — изжоги — возрастают при развитии эрозивной формы заболевания по сравнению с неэрозивной, и в дальнейшем при увеличении степени эрозивного эзофагита Наличие ночной изжоги, одинофагии, дисфагии характерно для эрозивного эзофагита высокой степени Клиническая картина при пищеводе Барретга соответствует таковой при эрозивной форме ГЭРБ

2 На интенсивность и частоту изжоги влияют: продолжительность закисления среды в пищеводе (периода с рН < 4 в течение суток), индекс массы тела. Интенсивность ночной изжоги коррелирует с активностью воспалительного процесса в слизистой оболочке пищевода

3 Факторами риска развития эрозивного эзофагита служат: мужской пол, курение, избыточный вес, ночная изжога, интенсивная изжога К факторам риска развития язвы и стриктуры пищевода относятся курение, мужской пол, часторецидивирующее течение заболевания Факторами риска развития пищевода Барретга выступают мужской пол, возраст старше 50 лет, курение, рецидивы эрозивного эзофагита один раз в год и чаще, анамнез ГЭРБ более 5 лет

4 У больных ГЭРБ выявляется прямая корреляционная зависимость активности воспаления и выраженности дистрофических изменений слизистой оболочки пищевода от показателей суточного мониторирования

внутрипищеводного рН Кишечная метаплазия (пищевод Баррета) обнаруживается только у больных с эрозивными формами ГЭРБ (в 18% случаев) и часто (у 75% пациентов) сочетается с дисплазией эпителия (преимущественно низкой степени) Это подтверждает важную роль пищевода Баррета как предракового заболевания и делает необходимым динамическое эндоскопическое наблюдение таких больных с обязательным биопсийным контролем

5 Дисплазия эпителия низкой степени в участках кишечной метаплазии слизистой пищевода характеризуется сочетанием дисрегенераторных изменений с высокой экспрессией р53 и сопровождается повышением индекса апоптоза и пролиферации При развитии в участках кишечной метаплазии слизистой пищевода дисплазии высокой степени и аденокарциномы сохраняется повышенная экспрессия р53 и отмечается снижение индекса апоптоза опухолевых клеток Уровень пролиферации и апоптоза в участках желудочной метаплазии не отличается от такового в многослойном плоском эпителии, причем в обоих случаях экспрессия р53 отсутствует

6 Лечение ИПП сопровождается снижением индекса апоптоза в многослойном плоском эпителии и участках желудочной метаплазии слизистой пищевода и его возрастанием в участках кишечной метаплазии Индекс пролиферации на фоне лечения ИПП снижается как в многослойном плоском эпителии пищевода, так и в участках его кишечной метаплазии, что свидетельствует о благоприятном влиянии ИПП на нарушенные процессы пролиферации и апоптоза у больных с пищеводом Баррета.

7 Быстрота купирования изжоги у больных ГЭРБ при применении ИПП зависит от возраста, выраженности клинических симптомов до начала

лечения, наличия избыточной массы тела, степени эзофагита Это подтверждает обоснованность применения при лечении эрозивных форм ГЭРБ более высоких доз ИПП, чем при неэрозивных

8 Эпителизация эрозий пищевода у больных ГЭРБ через 4 недели лечения ИПП достигается в 74% случаев, через 8 недель лечения — у 96% пациентов Сроки эпителизации эрозий зависят от исходной степени рефлюкс-эзофагита Снижение активности воспаления по данным морфологического исследования коррелирует с положительной динамикой эндоскопической картины. Наличие пищевода Баррета не оказывает влияния на сроки эпителизации эрозий

9 Клиническая эффективность различных ИПП при лечении эрозивных форм ГЭРБ неодинакова. Рабепразол купирует изжогу быстрее (через 2,5 ± 1,3 дней), чем эзомепразол (через 3,4 ±1,9 дня) и омепразол (через 4,7 ± 1,9 дней) Частота эпителизации эрозий пищевода через 4 недели лечения оказываются при применении рабепразола и эзомепразола более высокой (соответственно72% и 73%), чем при применении омепразола (60%) Поддерживающая терапия рабепразолом в дозе 10 мг в режиме «по требованию» эффективно предотвращает возникновение рецидивов у больных с неэрозивными формами ГЭРБ и эрозивным эзофагитом 1 степени

Практические рекомендации

1 Наличие ночной изжоги, частой (более 5 дней в неделю) изжоги, одинофагии требует исключения эрозивного рефлюкс-эзофагита II и более высокой степени

2 При значительной длительности изжоги (5 лет и более) и часторецидивирующем течении ГЭРБ у пациента старше 50 лет

необходимо проведение эндоскопического исследования пищевода с взятием биопсии для исключения пищевода Барретга

3 Пациентам с интенсивной изжогой, ожирением необходимо более продолжительное время лечения для купирования изжоги, однако на сроки эпителизации влияет только исходная степень эзофагита Больных с единичными эрозиями пищевода следует лечить ингибитором протонной помпы в полной дозировке в течение 4-х недель, с множественными эрозиями — 8 недель

4 Поддерживающая терапия «по требованию» рабепразолом в дозе 10мг эффективна для предотвращения рецидивов у больных с неэрозивной формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и после полной эпителизации эрозий при эзофаште I ст

5 Увеличение пролиферативной активности, экспрессии р53, и уменьшение апоптоза служат маркерами риска малигнизации на фоне дисплазии эпителия в пищеводе Барретга и могут применяться в дополнение к морфологическому исследованию

Список опубликованных по теме диссертации научных работ

1 Ивашкин В Т Трухманов А С Кардашева С С Париет в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (глава из монографии «Профилактика и лечение хронических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта» под ред Ивашкина ВТ) — Москва-МЕДпресс-информ-2002-Стр 49-59

2 Трухманов А С , Кардашева С С , Ивашкин В Т Опыт применения париета в лечении и профилактике рецидивов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии-2002- №4-С.73-79

3 Кардашева С С , Трухманов А С., Ивашкин В Т Эффективность париета в профилактике рецидивов симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при терапии «по требованию»// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии — 2002 — №5-С 83-86.

4 С.С Кардашева, Т А Демура, М Ю Коньков, О А Склянская, А С Трухманов, Е А Коган, В Т Ивашкин Клинико-морфологические параллели при разных вариантах гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и аденокарциноме пищевода. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии — 2005 — №6-С.8

5 С С Кардашева, Е А Коган, В Т Ивашкин, О А Склянская, Т А Демура, А С Трухманов Развитие дисплазии и рака при эзофагите и пищеводе Барретта клинико-морфологические параллели Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии — 2006 — №3 -С 4-11

Список сокращений

гпод грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

ГЭРБ гастроэзофагеальная рефлкжсная болезнь

ИМТ индекс массы тела

ИПП ингибиторы протонной помпы

НЭРБ неэрозивная рефлкжсная болезнь

95% С1 95% доверительный интервал

г коэффициент ранговой корреляции Спирмена

Отпечатано в ООО «Компания Спутник+» ПД № 1-00007 от 25 09 2000 г Подписано в печать 25 06 07 Тираж 100 экз Уел пл 1,5 Печать авторефератов (095) 730-47-74,778-45-60

Лапароскопическая фундопликация — клинический случай применения — surgery-first.ru

Больная Б., 46 лет.

Диагноз основной: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, кардиальная диафрагмальная грыжа, дистальный неэрозивный рефлюкс-эзофагит, признаки гастрофарингеального рефлюкса. Выраженный дуоденогастральный рефлюкс.

Жалобы: на периодическую изжогу, чувство тяжести и дискомфорта в эпигастральной области и за грудиной.

Анамнез: вышеуказанные жалобы появились около 10 лет назад. Hаблюдалась у гастроэнтеролога по месту жительства, проводилось консервативное лечение ингибиторами протонной помпы и антацидами с временным положительным эффектом. По данным гастроскопии перед поступлением – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, аксиальная диафрагмальная грыжа, короткий пищевод, дистальный неэрозивный рефлюкс-эзофагит, признаки гастрофарингеального рефлюкса. Поверхностный гастродуоденит с признаками субатрофии слизистой антрального отдела желудка. Хронический смешанный гастрит. Выраженный дуоденогастральный рефлюкс.

Данные обследования

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 74, коронарной патологии нет.

Обзорная рентгенография грудной клетки: в легких без очаговых и инфильтративных изменений, легочный рисунок усилен за счет сосудистого компонента, деформирован за счет диффузного пневмосклероза.

Рентгенография пищевода и желудка: картина грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс эзофагит.

ЭГДС: Просвет пищевода не изменен, стенки его эластичны, хорошо расправляются при подаче воздуха. Перистальтика равномерная на всем протяжении. Слизистая пищевода на всем протяжении розовая, в н/3 белесоватая. Пищеводно-желудочный переход имеет сглаженный рисунок продольных палисадных сосудов. Зубчатая линия в виде растянутого округлого кольца, на расстоянии 34 см от резцов, на 3 см выше пищеводного отверстия диафрагмы. Кардия в покое смыкается не полностью, при осмотре в инверсии отмечается незамыкание кардии вокруг эндоскопа, зияет. Просвет желудка нормальной формы и размеров в форме крючка. В просвете желудка натощак в небольшом количестве светлое пенистое желудочное содержимое, с наличием примеси желчи в большом количестве. Складки большой кривизны расположены продольно, извитые, хорошо расправляются при инсуффляции воздухом. Слизистая оболочка в в/3 гладкая, блестящая, в н/3 трети признаки гиперплазии, в антральном отделе ярко очагово гиперемирована, пестрая, с белесоватыми очагами зон субатрофии.

Заключение. Эндоскопические признаки ГЭРБ: аксиальная диафрагмальная грыжа 2 ст, дистальный неэрозивный рефлюкс-эзофагит, признаки гастрофарингеального рефлюкса. Выраженный дуоденогастральный рефлюкс.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, кардиальная диафрагмальная грыжа, неэффективность консервативной терапии явились показаниями к операции.

Была проведена операция лапароскопическая фундопликация по методике РНЦХ.

Видео операции

Послеоперационный период протекал без осложнений, больная в удовлетворительном состоянии выписана из стационара на 4-е сутки после операции.

Контрольный осмотр чрез 11 месяцев после вмешательства:

Жалоб на изжогу и отрыжку не предъявляет, в соблюдении диеты не нуждается. При рентгеноскопии пищевода и желудка фундопликационная манжетка не смещена, функционирует нормально.

---

Узнайте больше про заболевание, его симптомы и причины появления.

Прочтите про особенности проведения лапароскопических операций.

---

Лапароскопическая фундопликация в отделении торакоабдоминальной хирургии РНЦХ

Лапароскопическая фундопликация применяется в отделении в рамках оказания помощи по программам ОМС, ДМС, а также на коммерческой основе. Хирургическое лечение может проводиться также в рамках оказания ВМП. Подробнее о бесплатной высокотехнологической медицинской помощи.
Узнайте, как попасть на лечение в Отделение торакоабдоминальной хирургии и онкологии РНЦХ.

Подробности о бесплатной высокотехнологической медицинской помощи.

Для записи на консультацию позвоните по телефонам:

+7 (499) 248 13 91
+7 (903) 728 24 52
+7 (499) 248 15 55

Отправьте заявку на консультацию, заполнив форму на нашем сайте и прикрепив необходимые документы.

Гастроэнтеролог в Тюмени — прием врача, услуги и цены в ОКБ №1

Консультативная поликлиника №1 (Котовского 55) 

Наши специалисты предложат Вам комплексные решения расстройств и заболеваний пищеварения. Эти состояния нередко выходят за рамки гастроэнтерологии, затрагивая проблемы иммунитета, воспаления и аллергии. Именно поэтому мы занимаемся ими. Мы знаем правильные ответы на самые важные вопросы в гастроэнтерологии. Одним из приоритетных направления является диагностика, лечение и профилактика различных заболеваний желудочно-кишечного тракта. В рамках гастроэнтерологической помощи проводится диагностика и лечение диффузных заболеваний печени вирусной и невирусной природы, используются уникальные схемы противовирусной терапии, позволяющие излечить хронические вирусные гепатиты С, до недавнего времени считающиеся фатальным (неизлечимым) заболеванием.
Проводится лечение хеликобактерной инфекции, являющейся одной из основных причин язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, атрофических процессов в желудке, считающиеся предраковой патологией.
Осуществляется лечение НПВП-гастропатий, проиводящих к развитию желудочно-кишечных кровотечений.

Консультативная специализированная медицинская помощь пациентам с функциональными и органическими поражениями органов пищеварения:

• Разработка индивидуальных программ лечения пациентов с заболеваниями органов пищеварения.
• Диагностика и лечение функциональных и воспалительных заболеваний кишечника (заболевания тонкой кишки, синдром раздраженного кишечника, синдром избыточного бактериального роста, запоры, язвенный колит, болезнь Крона и др.).
• Диагностика и лечение хронических вирусных гепатитов современными противовирусными препаратами.
• Диагностика и лечение эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит; хронический дуоденит; заболевания, ассоциированные с хеликобактерной инфекцией; язвенная болезнь, хронический панкреатит).
• Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями желчного пузыря, желчевыводящих путей и диффузными поражениями печени (дискинезии желчевыводящих путей, хронический холецистит, хронический холангит, холестатические поражения гепатобилиарного тракта; диффузные поражения печени алиментарного, токсического, аутоиммунного, паразитарного, метаболического происхождения, циррозы печени, желчно-каменная болезнь и другие).
• Диагностика и лечение заболеваний пищевода (эрозивный и неэрозивный эзофагит, пищевод Барретта, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы).

Услуги и цены отделения

Неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) | Здоровье пищеварительной системы

Обзор и факты о неэрозивной рефлюксной болезни (НЭРБ)

Неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) — это тип гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), при которой пищевод не поврежден кислотой желудка. В более распространенных случаях ГЭРБ желудочная кислота просачивается в пищевод, вызывая эрозии и язвы.

Некоторые врачи считают, что НЭРБ — менее тяжелая форма ГЭРБ, которая со временем может перейти в эрозивную форму болезни.При отсутствии лечения НЭРБ может негативно повлиять на ваше общее состояние пищеварения.

Симптомы и признаки неэрозивной рефлюксной болезни (НЭРБ)

В основном, НЭРБ вызывает те же симптомы, что и ГЭРБ, но без какого-либо повреждения пищевода. Эти симптомы могут включать:

• Боль в груди
• Ощущение комка в горле
• Изжога, особенно ночью или после еды
• Проблемы с глотанием
• Срыгивание или отрыжка пищей или желудочной кислотой

Если ваш NERD суетится по ночам, вы можете получить:

• Кашель, который не проходит
• Астма
• Ларингит
• Проблемы со сном

Причины и факторы риска неэрозивной рефлюксной болезни (НЭРБ)

Существует несколько факторов риска, которые могут повлиять на развитие НЭРБ, в том числе:

• Чрезмерное употребление алкоголя или кофе
• Развитие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, при которой живот выпячивается в диафрагму
• Еда большими порциями
• Еда ночью
• Употребление жареной или жирной пищи
• Ожирение
• Беременность
• Склеродермия и другие виды заболеваний соединительной ткани
• Курение

Врачи также считают, что NERD имеет генетический компонент, а это означает, что вы можете унаследовать его от своих родителей.

Тесты и диагностика неэрозивной рефлюксной болезни (НЭРБ)

Лучший способ диагностировать НЭРБ — эндоскопия, при которой гибкая трубка с прикрепленной к ней камерой вводится в горло. Перед эндоскопией вам нужно будет прекратить прием кислотоподавляющих препаратов как минимум на четыре недели.

Если во время эндоскопии ваш пищевод воспален и покраснел, вам, скорее всего, поставят диагноз эрозивной рефлюксной болезни (ERD). Если ваш пищевод выглядит нормально, вам, вероятно, поставят диагноз НЭРБ.

Вы также можете пройти тест на зонд pH. Врач вставит вам в горло небольшой зонд на 24 часа, чтобы определить, есть ли у вас кислотный рефлюкс. Это поможет им понять, насколько серьезен ваш рефлюкс.

Лечение и уход при неэрозивной рефлюксной болезни (НЭРБ)

Ваш врач, вероятно, назначит вам ингибиторы протонной помпы (ИПП), чтобы положить конец НЭРБ. Они блокируют выработку кислоты, чтобы предотвратить ее попадание в пищевод.

Вы также можете принимать антациды, которые помогают нейтрализовать кислоту желудка и уменьшить симптомы.Наконец, блокаторы h3-рецепторов могут кратковременно снизить количество продукции кислоты.

При тяжелой НЭРБ, не поддающейся лечению, вам может потребоваться операция по удалению фундопликации. Это включает в себя обертывание верхней части желудка вокруг нижнего сфинктера пищевода, чтобы сжать его и предотвратить утечку.

Различие между пациентами с неэрозивной рефлюксной болезнью и функциональной изжогой

Ann Gastroenterol. 2013; 26 (4): 283–289.

Мария Джаккино

^a Гастроэнтерологическое отделение, отделения внутренней медицины, Университет Генуи (Мария Джаккино, Винченцо Саварино), Генуя, Италия

Винченцо Саварино

^a Гастроэнтерологическое отделение, отделения внутренней медицины, Генуэзский университет (Мария Джаккино, Винченцо Саварино), Генуя, Италия

Эдоардо Саварино

^b Хирургия, онкология и гастроэнтерология, Университет Падуи (Эдоардо Саварино), Падуя, Италия

^a Отделение гастроэнтерологии «Внутренняя медицина, Университет Генуи (Мария Джаккино, Винченцо Саварино), Генуя, Италия

^b Хирургия, онкология и гастроэнтерология, Университет Падуи (Эдоардо Саварино), Падуя, Италия

Для корреспонденции: Эдоардо Саварино, MD, PhD, Отделение хирургии, онкологии и гастроэнтерологии, Университет Падуи, Via Giustiniani 2, 35128 Падуя, Италия, тел.: +39049 8217749, факс: +39010 3538956, электронная почта: moc.liamg@oniravasodraode

Получено 1 февраля 2013 г .; Принято 17 декабря 2013 г.

Авторские права: © Греческое общество гастроэнтерологов

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, что разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе. при условии правильного цитирования оригинала.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Реферат

Неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) и функциональная изжога (ФГ) — это две разные клинические сущности, и четкое различие между этими двумя формами фактически возможно благодаря использованию импедансного pH-мониторинга. НЭРБ является наиболее частым проявлением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), одного из самых распространенных хронических желудочно-кишечных расстройств в западных странах. Отсутствие видимых поражений при эндоскопии и наличие вызывающих беспокойство симптомов рефлюкса (кислотного, слабокислотного или некислотного рефлюкса) являются двумя ключевыми факторами для определения НЭРБ.СГ является эксклюзивным диагнозом и определяется Римскими критериями III как жгучий загрудинный дискомфорт, за исключением ГЭРБ и нарушений моторики пищевода как причины симптома. СГ не имеет каких-либо основных симптомов рефлюкса, и психологические факторы, по-видимому, более выражены у пациентов с СГ, чем у пациентов с нарушениями, спровоцированными рефлюксом. Цель нашего обзора — сообщить о современных знаниях о НЭРБ и СГ, прояснить их особенности и различия и стимулировать новые исследования в этой области.

Ключевые слова: Неэрозивная рефлюксная болезнь, функциональная изжога, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, рН-мониторинг импеданса пищевода, ИПП

Введение

Неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) и функциональная изжога (ФГ) имеют общее преобладающий симптом изжога. Последнее определяется как ощущение жжения в загрудинной области [1] и, как сообщается, возникает не реже одного раза в неделю примерно у 20% населения в целом [2,3].

Традиционно изжога считалась наиболее специфическим симптомом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) [1].Однако в последнее десятилетие различные патофизиологические исследования, проведенные у пациентов с отрицательными результатами эндоскопии, первоначально с помощью pH-метрии [4,5], а в последнее время с использованием современного рН-мониторинга импеданса пищевода [6], изменили положение ворот. в этом поле.

Действительно, до этих исследований клиническое мнение заключалось в том, что эрозивная рефлюксная болезнь (ЭРБ) представляет собой более частое проявление ГЭРБ. В настоящее время, благодаря применению теста на импеданс пищевода-pH с возможностью обнаружения всех видов рефлюксов и сопоставления симптомов с ними, мы обнаружили, что ГЭРБ является гетерогенным состоянием, при котором НЭРБ составляет около 70% от общего числа ГЭРБ [6 , 7].Более того, этот метод позволил сократить долю пациентов с СГ, заболеванием, которое было впервые определено и дифференцировано от ГЭРБ с помощью Римских II критериев функциональных нарушений пищевода [8].

Определение и понимание НЭРБ и СГ быстро эволюционировали в медицинской литературе за последнее десятилетие. Таким образом, цель нашего обзора — сообщить обновленные знания о НЭРБ и СГ, прояснить их особенности и различия и стимулировать новые исследования в этой области.

Методы

Мы провели систематический компьютеризированный (Medline) и ручной поиск литературы за период до февраля 2013 г., уделяя особое внимание последнему десятилетию. Были использованы следующие термины в медицинских заголовках: «ГЭРБ», «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь», «рефлюксная болезнь», «кислотный рефлюкс», «слабокислый рефлюкс», «некислотный рефлюкс», «НЭРБ», «некислотный рефлюкс». -эрозивная рефлюксная болезнь »,« гиперчувствительный пищевод »,« эндоскопически-отрицательный рефлюкс »,« микроскопический эзофагит »,« расширение межклеточных пространств »,« функциональная изжога »,« функциональное заболевание желудочно-кишечного тракта »,« римские критерии »,« pH-метрия ». »,« Импеданс-pH-тестирование ».Эти термины использовались отдельно или в сочетании со следующими терминами: «определение», «эпидемиология», «патогенез», «патофизиология», «управление», «лечение», «ИПП», «ингибиторы протонной помпы», «эндоскопическая терапия». »,« Хирургическая терапия »,« фундопликация »,« h3-блокаторы »,« альгинаты »,« антациды »,« модуляторы боли »,« антидепрессанты ».

Мы критически рассмотрели все полнотекстовые статьи и соответствующие аннотации, опубликованные на английском языке. Списки литературы из найденных статей были просмотрены для выявления любых дополнительных исследований, которые могли быть пропущены в процессе.

Определения и диагностические критерии

НЭРБ: Согласно определению Монреаля, НЭРБ — это состояние, при котором типичные симптомы рефлюкса, изжога и срыгивание определяются как вызывающие беспокойство у пациентов с отрицательными результатами эндоскопии [1]. Как сообщалось выше, в настоящее время мы знаем, что эта клиническая форма является наиболее частым проявлением ГЭРБ, одного из самых распространенных хронических желудочно-кишечных заболеваний в западных странах. Отсутствие видимых поражений при эндоскопии и наличие вызывающих беспокойство симптомов рефлюкса (кислотного, слабокислотного или некислотного рефлюкса) являются двумя ключевыми факторами для определения НЭРБ [6].Эта клиническая сущность требует инструментального диагностического тестирования (эндоскопия и определение рН-импеданса пищевода) для постановки правильного диагноза ().

Таблица 1

Диагностические критерии неэрозивной рефлюксной болезни и функциональной изжоги

В литературе есть исследования, в которых сообщается, что более 50% пациентов с симптомами рефлюкса в учреждениях первичной медико-санитарной помощи имеют отрицательные результаты эндоскопии (отсутствие видимых разрывов слизистой оболочки). ) [9-11]. Более поздние европейские исследования показали, что процент пациентов с симптомами рефлюкса с отрицательными результатами эндоскопии достигает 75% [12,13].Однако мы не можем исключить, что у некоторых из этих пациентов был ERD, ошибочно обозначенный как NERD, потому что их эрозии пищевода были излечены предыдущим или текущим лечением ингибиторами протонной помпы (PPI).

Что касается второго ключевого фактора, важные улучшения в определении НЭРБ были достигнуты с появлением тестирования импеданса пищевода-pH; сегодня это современный инструмент для диагностики и подклассификации ГЭРБ. Используя эту технику, мы теперь знаем, что стимулы, отличные от кислоты, могут вызывать типичные симптомы рефлюкса [14].Фасс и его коллеги были первыми, кто продемонстрировал, что только 45% пациентов с НЭРБ имеют повышенное воздействие кислоты в пищеводе, в то время как у остальных 55% кислоты в пищеводе не наблюдается. В последней группе они определили подгруппу пациентов с гиперчувствительностью пищевода к кислотному рефлюксу и дополнительную подгруппу с неясной связью между изжогой и некоторым видом некислотного рефлюкса [15]. Совсем недавно наша группа изучила 150 пациентов с НЭРБ, не принимающих ИПП, и обнаружила, что повышенное воздействие кислоты на пищевод присутствует только в 42% случаев.Остальные 58% пациентов имели нормальное воздействие кислоты пищевода, и среди них 32% и 26% соответственно имели положительную и отрицательную вероятность ассоциации симптомов (SAP) [16]. В этом исследовании мы смогли подразделить пациентов с типичными симптомами рефлюкса и нормальной эндоскопией верхних отделов желудочно-кишечного тракта следующим образом: 1) pH-положительные пациенты с NERD с нормальной эндоскопией и аномальным воздействием кислоты на дистальные отделы пищевода; 2) пациенты с гиперчувствительным пищеводом (HE) с нормальной эндоскопией, нормальным воздействием кислоты на дистальные отделы пищевода и положительной ассоциацией симптомов либо кислотного (гиперчувствительный пищевод), либо некислотного рефлюкса (некислотный гиперчувствительный пищевод; и 3) пациенты с FH — кого мы будем обсудим более подробно позже в статье ().

Таблица 2

Определения подгрупп гастроэзофагеального рефлюкса по данным эндоскопии и тестирования pH-импеданса с анализом ассоциации симптомов. (слабокислый рефлюкс + слабощелочной рефлюкс) [17–21] и установить четкую ассоциацию симптомов с кислотным и / или некислотным рефлюксом [22,23]. Новым, более недавним открытием, достигнутым с помощью этого метода, является выявление подгруппы пациентов с гиперчувствительностью пищевода к некислотному рефлюксу, и это сужает долю пациентов с СГ.

FH: Согласно критериям Рима II, СГ сначала определялась как «жгучий загрудинный дискомфорт или боль, проявляющаяся не менее 12 недель в предшествующие 12 месяцев при отсутствии патологического гастроэзофагеального рефлюкса, ахалазии и т. Д. или другие нарушения моторики с признанной патологической основой »[8]. Это определение развилось в соответствии с критериями Рима III, в которых СГ определяется как «загрудинное жжение при отсутствии ГЭРБ, которое соответствует другим важным критериям функциональных нарушений пищевода».Диагностическими критериями являются «присутствие в течение не менее 3 месяцев с началом не менее 6 месяцев до постановки диагноза: 1) жгучий дискомфорт или боль за грудиной; 2) отсутствие доказательств того, что гастроэзофагеальный кислотный рефлюкс является причиной симптома; и 3) отсутствие нарушений моторики пищевода на основе гистопатологии »[24] (). Большой шаг вперед был сделан с критериями Рима III, поскольку так называемый «кислотоочувствительный пищевод», первоначально включенный в группу СГ по критериям Рима II, был переквалифицирован как часть спектра ГЭРБ.

Кислоточувствительный пищевод, лучше определяемый как гиперчувствительный к кислоте пищевод, характеризуется положительной временной зависимостью между кислотным рефлюксом и симптомами, несмотря на нормальное воздействие кислоты на пищевод [25,26], в то время как СГ не имеет никакого типа рефлюкса. лежащие в основе его симптомы. Важно отметить, что определение СГ в Риме III относится только к мониторингу pH, но в настоящее время мы должны учитывать дополнительную ценность мониторинга pH-импеданса, чтобы отличить эту клиническую сущность от NERD.Действительно, было ясно показано, что, когда этот метод используется для выявления кислотного и некислотного рефлюкса и для оценки временной взаимосвязи событий и симптомов рефлюкса, доля пациентов с СГ уменьшается [22]. Наша группа недавно провела исследование, демонстрирующее, что в популяции с нормальным воздействием кислоты влияние импедансного pH увеличивало количество пациентов с HE на 10% и уменьшало количество пациентов с FH на тот же фактор, подчеркивая дополнительную диагностическую ценность импеданс-рН-мониторинг в различии между НЭРБ и СГ [27].

Стоит отметить, что в значительной части медицинской литературы, касающейся СГ, критерии Рима III не принимаются во внимание и что определение НЭРБ нечеткое и неправильное, что затрудняет сравнение исследований в этой области.

Эпидемиология и клинические проявления

Мало что известно об эпидемиологических и клинических особенностях, различающих НЭРБ и СГ, в основном из-за отсутствия стандартизированного определения этих двух заболеваний в литературе, как упоминалось выше.

Исследования с использованием как эндоскопии, так и pH-мониторинга показывают, что СГ колеблется от 10% до 40% пациентов с изжогой, обращающихся к гастроэнтерологам [15,28], с процентами, которые заметно различаются между учреждениями первичной медико-санитарной помощи и третичными центрами, где проводится импеданс-pH-мониторинг. выполняется.

Сообщается о преобладании женщин среди пациентов с СГ по сравнению с группой НЭРБ, как и в случае других функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта [29–32]. Более того, наша группа продемонстрировала, что у пациентов с СГ значительно выше распространенность симптомов диспепсии, таких как сытость после приема пищи, раннее насыщение, вздутие живота и тошнота по сравнению с пациентами с НЭРБ [33]; эти данные были подтверждены Blaga и его коллегами [31], а Hershcovici et al предположили, что СГ и функциональная диспепсия могут представлять собой уникальное функциональное расстройство [34].Наша группа также обнаружила, что такие симптомы, как боль в эпигастрии и жжение в эпигастрии, чаще встречаются у пациентов с НЭРБ pH-положительным, что подтверждает предыдущие исследования, показывающие, что «синдром боли в эпигастрии» в соответствии с критериями Рима III более распространен у пациентов с аномальным pH-тестом. [35]. Мы также показали, что пациенты с СГ схожи с контрольной группой с точки зрения кислотного воздействия на пищевод, значений ИМТ, распространенности грыжи пищевода, моторики пищевода и тонуса нижнего сфинктера пищевода, но отличаются от НЭРБ, рефлюкс-эзофагита и осложненной рефлюксной болезни [5,36].Более того, есть исследования, показывающие, что симптомы раздраженного кишечника часто встречаются у пациентов с ГЭРБ [37-39].

Подобно изжоге при НЭРБ, СГ обычно возникает в дневное время и может быть вызвана или обострена некоторыми продуктами питания, а также лежанием или наклоном или выполнением упражнений [1].

Группа из Иерусалима показала, что у пациентов с СГ выраженность симптомов рефлюкса была обратно пропорциональна возрасту, и что обратное верно для пациентов с НЭРБ [30]. Эти авторы также продемонстрировали, что пол и время воздействия кислоты пищевода (AET) не были предикторами тяжести симптомов рефлюкса в обеих группах, когда переменные изучались независимо, в то время как курение было независимо связано с тяжестью симптомов рефлюкса только в группе NERD [30].

Более того, недавние исследования показали, что психологические факторы, такие как стресс и тревога, чаще встречаются у пациентов с СГ, чем у пациентов с симптомами, вызванными рефлюксом [40,41]. Шапиро и его коллеги сообщили, что демографические факторы, частота грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и инфекция Helicobacter pylori не различались между двумя группами пациентов, но было увеличено количество сообщений о боли в груди, соматизации и изменении вегетативной функции у пациентов с СГ [ 41].

С микроскопической точки зрения, многие исследования показали, что наличие расширенных межклеточных пространств (DIS) при электронной микроскопии — частая находка у пациентов с НЭРБ [42-44]. Наша группа также обнаружила это гистологическое изменение с помощью световой микроскопии у 80% пациентов с НЭРБ и у 30% бессимптомных субъектов [45, 46], и мы недавно наблюдали, что микроскопический эзофагит, включая DIS, представлен в 15% контрольных, 13% пациентов с СГ, 65% пациентов с ПЭ и 77% пациентов с повышенным АЭТ [47].Эти результаты были подтверждены Vela et al [48], которые показали, что только у 9% пациентов с СГ межклеточное расстояние превышает нормальный диапазон, по сравнению с 60% пациентов с ГЭРБ. Эти данные позволяют предположить, что отсутствие DIS может быть использовано в качестве простого морфологического маркера для идентификации пациентов с СГ, что позволяет избежать использования инвазивных и длительных 24-часовых тестов импеданса-pH в этой группе пациентов.

Патогенез изжоги

Что касается НЭРБ, то на сегодняшний день наблюдение наличия DIS у этих пациентов [43-49] подтверждает «теорию проникновения» для патогенеза этой подгруппы ГЭРБ.Эта теория предполагает повышенную проницаемость эпителиального барьера пищевода для вредных агентов (кислых и / или слабокислых), исходящих из желудка [49]. Действительно, была выдвинута гипотеза, что вредные агенты в пищеводе, благодаря увеличенному межклеточному пространству между эпителиальными клетками, более легко активируют ноцицептивные рецепторы, такие как временный рецепторный потенциал кислотно-чувствительного ионного канала (ASIC) или TRPV1 (ваниллоидный) рецептор. . Активация этих рецепторов генерирует сигналы, которые передаются в центральную нервную систему через блуждающие или спинномозговые нервы [50].Другим фактором, потенциально участвующим в индукции симптомов в группе НЭРБ, является проксимальная миграция рефлюкса, которая, как было показано, является важным предиктором появления симптомов у пациентов с НЭРБ, изучаемых как «включенная», так и «выключенная» терапия ИПП [22,23]. Более того, была описана повышенная чувствительность проксимальной части пищевода как к механическим, так и к химическим (кислотным и слабокислотным) раздражителям [51,52]. Существенные падения рН пищевода, низкий надир рН, изменение времени очищения и присутствие газа, смешанного с жидкостью в рефлюксате, являются дополнительными переменными, участвующими в восприятии симптомов у пациентов с НЭРБ [53-55].Недавнее открытие — это роль слабокислого рефлюкса в возникновении симптомов ГЭРБ, особенно в подгруппе HE [56]. Следует также подчеркнуть, что воспаление эпителия пищевода может вызывать повышенную регуляцию передачи боли и воспалительных продуктов, таких как брадикинин, гистамин и цитокины, что позволяет активировать ноцицепторы при пониженных порогах [57,58].

Мало что известно о патогенезе СГ. Vela и соавторы не показали значительных различий между пациентами с СГ и контрольной группой в отношении межклеточного расстояния в пищеводе [48].Авторы также продемонстрировали, что симптом изжоги может ощущаться, несмотря на сохранение целостности слизистой оболочки. Фарре и соавт. также показали, что одного наличия DIS недостаточно для возникновения симптомов, по крайней мере, у здоровых субъектов, у которых проводилась перфузия кислоты и желчи в пищевод [59]. Более того, мы недавно показали, что количество общих кислотных и слабокислых рефлюксов не различается между СГ и контрольными субъектами и значительно ниже, чем в двух подгруппах НЭРБ (рН-положительный и НЕ).Также проксимальная миграция рефлюксата аналогична при СГ и контроле и значительно ниже, чем в двух подгруппах НЭРБ [32]. Наконец, пациенты с СГ, которые сообщают об изжоге без какой-либо корреляции с явлениями гастроэзофагеального рефлюкса, по-видимому, более чувствительны к механическим и / или химическим раздражителям, чем пациенты с НЭРБ [49]. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы лучше прояснить механизмы возникновения симптомов у пациентов с НЭРБ и СГ.

Диагностика и терапия

Пациентов, страдающих изжогой, сначала лечат ИПП, такими как омепразол, рабепразол, пантопразол, лансопразол, эзомепразол, которые представляют собой не только лучшую терапию для использования в клинической практике, но и диагностический тест, чтобы легко отличить пациентов с ГЭРБ от группы СГ.Если пациенты с изжогой реагируют на ИПП и не имеют тревожных симптомов (например, возраст> 50, знакомство с раком желудочно-кишечного тракта, потеря веса, повторяющаяся рвота, дисфагия, кровотечение или анемия), мы можем рассматривать их как пациентов с ГЭРБ и избегать эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Однако, несмотря на документально подтвержденную пользу стандартных доз препаратов ИПП для лечения эрозивного эзофагита и снятия симптомов рефлюкса [60-63], недавние исследования показали, что около 40% пациентов с ГЭРБ имеют неадекватный ответ на ИПП и что у пациентов с СГ наблюдается частичный или частичный ответ на лечение. неудовлетворительный ответ на них [64,65].Медицинская позиция AGA в отношении лечения ГЭРБ [66] рекомендует выполнять верхнюю эндоскопию с биопсией у пациентов, которые не ответили на эмпирическое исследование терапии ИПП два раза в день. Биопсия должна быть нацелена на любую область с подозрением на метаплазию, дисплазию или злокачественное новообразование, и при отсутствии визуальных аномалий они необходимы для исключения эозинофильного эзофагита. Пациентам с нормальными результатами эндоскопии и биопсии рекомендуется пройти манометрию пищевода и амбулаторный импеданс-pH или беспроводной pH-мониторинг.Манометрия пищевода необходима для исключения любого первичного нарушения моторики пищевода, такого как ахалазия и спазм дистального отдела пищевода. Амбулаторный импеданс-pH или беспроводной pH-мониторинг позволяют тщательно анализировать временную взаимосвязь между возникновением симптома и событиями кислотного и / или некислотного рефлюкса, и результаты этой корреляции должны быть выражены с использованием SAP или индекса симптомов. Этот метод позволяет нам разделить пациентов с НЭРБ, как уже сообщалось [16] (). В настоящее время неясно, нужно ли проводить этот тест «при» или «выключении» терапии ИПП.Диагноз СГ требует отмены препаратов ИПП как минимум за 7 дней до проведения процедуры [49]. Более того, Kahrilas и Smout в недавнем пересмотре критериев Рима III предложили диагностический алгоритм для оценки пациентов с НЭРБ, включая использование импедансно-pH, проводимого без ИПП, в качестве важного шага для определения этих субъектов [67].

Важно помнить, что СГ является исключительным диагнозом и что это заболевание следует подозревать, если пациент обращается в центр третичной медицинской помощи после долгой истории болезненной изжоги, которая частично или полностью не реагировала на ИПП. испытание, обычно в режиме двойной дозы, принимаемой в течение нескольких месяцев.Эндоскопия с образцами биопсии должна показать отсутствие эозинофильного эзофагита для подтверждения диагноза СГ ().

Как упоминалось выше, подавление кислоты представляет собой основу лечения ГЭРБ. Ингибиторы протонной помпы, ингибируя H + -K + аденозинтрифосфатазную помпу париетальных клеток, заметно снижают секрецию желудочного сока, и благодаря этому механизму только пациенты с избытком кислоты в пищеводе (ERD и NERD pH-положительные) и те, кто с кислотным HE может удовлетворительно реагировать на эти препараты.Напротив, пациенты с некислой HE и СГ, скорее всего, будут невосприимчивы к ИПП [16,68]. Наиболее предлагаемым долгосрочным методом введения ИПП у пациентов с НЭРБ является «терапия по требованию» [66], поскольку частота рецидивов этого состояния высока. Существует множество исследований, демонстрирующих значительно большее уменьшение рецидивов симптомов при применении ИПП по требованию по сравнению с плацебо [69–71]. В случае частичного или неполного ответа на ИПП у пациентов с НЭРБ можно использовать старые антациды или альгинатные соединения, у которых эти препараты способны очень быстро облегчить типичные симптомы рефлюкса [72–75].Для пациентов с некислотной HE и FH целесообразны другие типы лекарств, направленных на снижение висцеральной гиперчувствительности, такие как антидепрессанты и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Клинические данные показали, что эти препараты играют терапевтическую роль у пациентов с синдромом раздраженного кишечника и функциональной диспепсией, и, учитывая связь этих заболеваний с СГ, нельзя исключить их положительный эффект при СГ [31,49]. Однако, несмотря на обычное использование этих препаратов для облегчения симптомов у пациентов с СГ, в медицинской литературе можно найти лишь несколько плацебо-контролируемых исследований, направленных на демонстрацию эффективности этих препаратов.

Что касается изменения образа жизни для облегчения симптомов НЭРБ, в заявлении о медицинской позиции AGA рекомендуется избегать продуктов, которые могут вызвать рефлюкс (например, кофе, алкоголь, шоколад, жирные продукты), избегать кислых продуктов, которые могут вызвать изжогу (например, цитрусовые, газированные напитки, острая пища), а также придерживаться поведения, которое может снизить воздействие кислоты на пищевод (потеря веса, отказ от курения, поднятие изголовья кровати и избегание лежачего положения в течение 2–3 часов после еды) [66]. Психологические подходы и / или релаксационная терапия могут быть полезны для пациентов с СГ, но на сегодняшний день опубликованных контролируемых исследований, демонстрирующих эффективность этих видов вмешательства, нет.

Дополнительным терапевтическим вариантом для контроля хронической изжоги при НЭРБ может быть хирургическое вмешательство, которого следует избегать при СГ, потому что при этом заболевании нет рефлюкса любого вида, лежащего в основе симптома. В последние годы появляется все больше доказательств того, что фундопликация является лучшим хирургическим лечением для контроля рефрактерных к лекарствам симптомов у пациентов с кислотным и слабокислотным рефлюксом [76–81]. Broeders и др. недавно показали, что пациенты с положительным или отрицательным SAP имеют одинаковые послеоперационные результаты, но у всех этих пациентов было аномальное воздействие кислоты пищевода, и это исключало наличие пациентов с СГ [82].Из-за совершенно разных показаний к хирургическому вмешательству у пациентов с НЭРБ и СГ, крайне важно поставить правильный дооперационный диагноз с применением теста импеданс-pH-метрии.

Выводы

Появление импедансно-pH-мониторинга позволило нам лучше определить и подразделить гетерогенные подгруппы пациентов, традиционно входящие в группу НЭРБ. В частности, этот метод четко отделил подмножества NERD от FH.Это четкое различие значительно улучшило наше ведение пациентов с рефлюксом с отрицательным результатом эндоскопии. Однако, хотя патогенез, диагностика и лечение НЭРБ более ясны, чем у СГ, необходимы дальнейшие усилия для улучшения наших знаний об обоих заболеваниях. Содействие новым исследованиям, использующим хорошо стандартизированные определения НЭРБ и СГ, и общепризнанное клиническое применение импедансно-pH-мониторинга («включено» или «выключено» лечение ИПП) имеет первостепенное значение. Более того, необходимы дальнейшие исследования результатов с использованием новых антирефлюксных препаратов, хирургических и эндоскопических процедур, чтобы определить клиническую важность вышеупомянутых результатов и четко определить лучший терапевтический подход для этих пациентов.

Биография

•

Университет Генуи, Падуанский университет, Италия

Сноски

Конфликт интересов: Нет

Ссылки

1. Вакил Н., ван Зантен С.В., Кахрилас П., Дент Дж., Джонс Р. Монреальское определение и классификация гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: глобальный консенсус, основанный на фактических данных. Am J Gastroenterol. 2006; 101: 1900–1920. [PubMed] [Google Scholar] 2. Локк Г.Р., 3-й, Талли Н.Дж., Фетт С.Л., Зинмайстер А.Р., Мелтон Л.Дж., 3-й. Распространенность и клинический спектр гастроэзофагеального рефлюкса: популяционное исследование в округе Олмстед, штат Миннесота.Гастроэнтерология. 1997; 112: 1448–1456. [PubMed] [Google Scholar] 3. Дент Дж., Эль-Сераг Х. Б., Валландер М. А., Йоханссон С. Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: систематический обзор. Кишечник. 2005; 54: 710–717. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4. Shapiro M, Green C, Faybush EM, Esquivel RF, Fass R. Степень воздействия кислоты на пищевод частично совпадает между различными группами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Алимент Pharmacol Ther. 2006; 23: 321–329. [PubMed] [Google Scholar] 5. Frazzoni M, De Micheli E, Zentilin P, Savarino V.Патофизиологические характеристики пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью отличаются от таковых у пациентов с функциональной изжогой. Алимент Pharmacol Ther. 2004. 20: 81–88. [PubMed] [Google Scholar] 6. Саварино Э., Зентилин П., Саварино В. NERD: общий термин, включающий гетерогенные субпопуляции. Нат Рев Гастроэнтерол Гепатол. 2013; 10: 371–380. [PubMed] [Google Scholar] 7. Фасс Р. Эрозивный эзофагит и неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ): сравнение эпидемиологических, физиологических и терапевтических характеристик.J Clin Gastroenterol. 2007. 41: 131–137. [PubMed] [Google Scholar] 9. Йоханссон К.Э., Аск П., Берид Б. и др. Эзофагит, признаки рефлюкса и секреция желудочного сока у пациентов с симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Сканд Дж Гастроэнтерол. 1986; 21: 837–847. [PubMed] [Google Scholar] 10. Johnsson F, Joelsson B, Gudmundsson K и др. Симптомы и результаты эндоскопии в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Сканд Дж Гастроэнтерол. 1987. 22: 714–718. [PubMed] [Google Scholar] 11.Тефера Л., Фейн М., Риттер М.П. и др. Может ли сочетание симптомов и эндоскопии подтвердить наличие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни? Am Surg. 1997; 63: 933–936. [PubMed] [Google Scholar] 12. Ронкайнен Дж., Аро П., Сторскрубб Т. и др. Высокая распространенность симптомов гастроэзофагеального рефлюкса и эзофагита с симптомами или без них среди взрослого населения Швеции в целом: отчет об исследовании Kalixanda. Сканд Дж Гастроэнтерол. 2005. 40: 275–285. [PubMed] [Google Scholar] 13. Загари Р.М., Фуччио Л., Валландер М.А. и др.Симптомы гастроэзофагеального рефлюкса, эзофагит и пищевод Барретта в общей популяции: исследование Лойано-Монгидоро. Кишечник. 2008. 57: 1354–1359. [PubMed] [Google Scholar] 14. Фасс Р., Налибофф Б., Хига Л. и др. Дифференциальный эффект длительного воздействия кислоты пищевода на механо- и химиочувствительность у людей. Гастроэнтерология. 1998. 115: 1363–1373. [PubMed] [Google Scholar] 15. Мартинес С.Д., Малагон I, Гарвал Х.С. и др. Неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) — кислотный рефлюкс и характер симптомов.Алимент Pharmacol Ther. 2003. 17: 537–545. [PubMed] [Google Scholar] 16. Саварино Э., Зентилин П., Тутуян Р. и др. Роль некислотного рефлюкса в НЭРБ — Уроки, извлеченные из мониторинга pH-импеданса у 150 пациентов, не прошедших терапию. Am J Gastroenterol. 2008. 103: 2685–2693. [PubMed] [Google Scholar] 17. Сифрим Д., Кастелл Д., Дент Дж., Карилас П.Дж. Мониторинг гастроэзофагеального рефлюкса: обзор и согласованный отчет об обнаружении и определениях кислотного, некислотного и газового рефлюкса. Кишечник. 2004. 53: 1024–1031. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 18.Зентилин П., Дульбекко П., Саварино Е. и др. Комбинированный многоканальный внутрипросветный импеданс и pH-метрия — новый метод для улучшения обнаружения ГЭР. Литературный обзор. Dig Liver Dis. 2004. 36: 565–569. [PubMed] [Google Scholar] 19. Шэй С., Тутуиан Р., Сифрим Д. и др. Круглосуточный амбулаторный одновременный мониторинг импеданса и pH: многоцентровый отчет о нормальных значениях от 60 здоровых добровольцев. Am J Gastroenterol. 2004; 99: 1037–1043. [PubMed] [Google Scholar] 20. Zerbib F, des Varannes SB, Roman S, et al.Нормальные значения и ежедневная изменчивость суточного амбулаторного мониторинга импеданса пищевода pH в бельгийско-французской когорте здоровых субъектов. Алимент Pharmacol Ther. 2005; 22: 1011–1021. [PubMed] [Google Scholar] 21. Зентилин П., Иритано Э., Дульбекко П. и др. Нормальные значения 24-часового амбулаторного внутрипросветного импеданса в сочетании с pH-метрией у субъектов, соблюдающих средиземноморскую диету. Dig Liver Dis. 2006; 38: 226–232. [PubMed] [Google Scholar] 22. Зербиб Ф., Роман С., Роперт А. и др. Мониторинг pH-импеданса пищевода и анализ симптомов при ГЭРБ: исследование у пациентов, не принимающих и получающих терапию.Am J Gastroenterol. 2006; 101: 1956–1963. [PubMed] [Google Scholar] 23. Hemmink GJ, Bredenoord AJ, Weusten BL и др. Мониторинг pH-импеданса пищевода у пациентов с резистентными к терапии симптомами рефлюкса: «включен» или «выключен» ингибитор протонной помпы? Am J Gastroenterol. 2008. 103: 2446–2453. [PubMed] [Google Scholar] 24. Galmiche JP, Clouse RE, Balint A и др. Функциональные расстройства пищевода. Гастроэнтерология. 2006; 130: 1459–1465. [PubMed] [Google Scholar] 25. Ши Дж., Брюлей де Вараннес С., Скарпиньято С. и др.Симптомы, связанные с рефлюксом, у пациентов с нормальным воздействием кислоты на пищевод. Кишечник. 1995; 37: 457–464. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 26. Trimble KC, Douglas S, Pryde A и др. Клинические характеристики и естественный анамнез симптоматического, но не избыточного гастроэзофагеального рефлюкса. Dig Dis Sci. 1995; 40: 1098–1104. [PubMed] [Google Scholar] 27. Саварино Э., Маработто Э., Зентилин П. и др. Дополнительное значение импедансного pH-мониторинга для критериев Рима III в различении функциональной изжоги от неэрозивной рефлюксной болезни.Dig Liver Dis. 2011; 43: 542–547. [PubMed] [Google Scholar] 28. Куигли Э.М. Неэрозивная рефлюксная болезнь, функциональная изжога и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; понимание патофизиологии и клинических проявлений. Chin J Dig Dis. 2006; 7: 186–190. [PubMed] [Google Scholar] 29. Frazzoni M, Conigliaro R, Mirante VG и др. Дополнительная ценность количественного анализа параметров импеданса-pH во время терапии в различении рефрактерной неэрозивной рефлюксной болезни от функциональной изжоги. Нейрогастроэнтерол Мотил.2012; 24: 141–146. e87. [PubMed] [Google Scholar] 30. Hershcovici T, Zimmerman J. Функциональная изжога против неэрозивной рефлюксной болезни: сходства и различия. Алимент Pharmacol Ther. 2008. 27: 1103–1109. [PubMed] [Google Scholar] 31. Блага Т.С., Думитраску Д., Галмиче Дж. П. и др. Функциональная изжога: клиническая характеристика и исход. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2013; 25: 282–290. [PubMed] [Google Scholar] 32. Саварино Э., Зентилин П., Тутуян Р. и др. Паттерны рефлюкса импеданс-pH могут отличать неэрозивную рефлюксную болезнь от пациентов с функциональной изжогой.J Gastroenterol. 2012; 47: 159–168. [PubMed] [Google Scholar] 33. Саварино Э., Поль Д., Зентилин П. и др. Функциональная изжога имеет больше общего с функциональной диспепсией, чем с неэрозивной рефлюксной болезнью. Кишечник. 2009. 58: 1185–1191. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 34. Hershcovici T, Fass R. Являются ли функциональная изжога и функциональная диспепсия одним расстройством? Нат Рев Гастроэнтерол Гепатол. 2010; 7: 71–72. [PubMed] [Google Scholar] 35. Талли Н.Дж., Майнече-Шмидт В., Паре П. и др. Эффективность омепразола при функциональной диспепсии: двойные слепые рандомизированные плацебо-контролируемые испытания (исследования Бонда и Опера) Aliment Pharmacol Ther.1998. 12: 1055–1065. [PubMed] [Google Scholar] 36. Саварино Э., Зентилин П., Маработто Э. и др. Избыточный вес является фактором риска как эрозивной, так и неэрозивной рефлюксной болезни. Dig Liver Dis. 2011; 43: 940–945. [PubMed] [Google Scholar] 37. Ли С.Ю., Ли К.Дж., Ким С.Дж. и др. Распространенность и факторы риска совпадений между гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, диспепсией и синдромом раздраженного кишечника: популяционное исследование. Пищеварение. 2009; 79: 196–201. [PubMed] [Google Scholar] 38. Нойков Б., Рубинштейн Дж. Х., Адлис С. А. и др.Влияние коморбидного СРК и психологического дистресса на исходы и качество жизни после терапии ИПП у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Алимент Pharmacol Ther. 2008. 27: 473–482. [PubMed] [Google Scholar] 39. Юнг Х. К., Хальдер С., МакНалли М. и др. Частичное совпадение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и синдрома раздраженного кишечника: распространенность и факторы риска в общей популяции. Алимент Pharmacol Ther. 2007; 26: 453–461. [PubMed] [Google Scholar] 40. Джонстон Б.Т., Льюис С.А., Коллинз Дж.С. и др.Восприятие кислоты при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни зависит от психосоциальных факторов. Сканд Дж Гастроэнтерол. 1995; 30: 1–5. [PubMed] [Google Scholar] 41. Шапиро М., Грин С., Баутиста Дж. М. и др. Пациенты с функциональной изжогой демонстрируют признаки функционального расстройства кишечника, но не обладают равномерным повышением чувствительности хеморецепторов к кислоте. Am J Gastroenterol. 2006; 101: 1084–1091. [PubMed] [Google Scholar] 42. Барлоу WJ, Орландо RC. Патогенез изжоги при неэрозивной рефлюксной болезни: объединяющая гипотеза.Гастроэнтерология. 2005; 128: 771–778. [PubMed] [Google Scholar] 43. Кавилья Р., Риболси М., Маггиано Н. и др. Расширенные межклеточные пространства эпителия пищевода у пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью с физиологическим воздействием кислоты пищевода. Am J Gastroenterol. 2005; 100: 543–548. [PubMed] [Google Scholar] 44. Ван Маленштейн Х., Фарре Р., Сифрим Д. Расширенные межклеточные пространства пищевода (DIS) и неэрозивная рефлюксная болезнь. Am J Gastroenterol. 2008. 103: 1021–1028. [PubMed] [Google Scholar] 45. Зентилин П., Саварино В., Мастраччи Л. и др.Повторная оценка диагностической ценности гистологии у пациентов с ГЭРБ с использованием нескольких участков биопсии и соответствующей контрольной группы. Am J Gastroenterol. 2005; 100: 2299–2306. [PubMed] [Google Scholar] 46. Мастраччи Л., Грилло Ф, Зентилин П. и др. Клеточная пролиферация плоского эпителия при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: корреляция с клиническими, эндоскопическими и морфологическими данными. Алимент Pharmacol Ther. 2007. 25: 637–645. [PubMed] [Google Scholar] 47. Саварино Э., Зентилин П., Мастраччи Л. и др.Микроскопический эзофагит отличает пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью от пациентов с функциональной изжогой. J Gastroenterol. 2013; 48: 473–482. [PubMed] [Google Scholar] 48. Vela MF, Craft BM, Sharma N, Hazen-Martin D. Рефрактерная изжога: сравнение диаметра межклеточного пространства при документально подтвержденной ГЭРБ и функциональной изжоге. Am J Gastroenterol. 2011; 106: 844–850. [PubMed] [Google Scholar] 49. Zerbib F, des Varannes SB, Simon M, Galmiche JP. Функциональная изжога: определение и стратегии лечения.Curr Gastroenterol Rep. 2012; 14: 181–188. [PubMed] [Google Scholar] 50. Ноулз CH, Азиз К. Висцеральная гиперчувствительность при неэрозивной рефлюксной болезни. Кишечник. 2008. 57: 674–683. [PubMed] [Google Scholar] 51. Thoua NM, Khoo D, Kalantzis C, Emmanuel AV. Связанная с кислотой чувствительность пищевода, а не нарушение моторики, отличает подгруппы пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью. Алимент Pharmacol Ther. 2008. 27: 396–403. [PubMed] [Google Scholar] 52. Emerenziani S, Ribolsi M, Sifrim D, Blondeau K, Cicala M. Региональная чувствительность пищевода к кислотному и слабокислотному рефлюксу у пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью.Нейрогастроэнтрол Мотил. 2009. 21: 253–258. [PubMed] [Google Scholar] 53. Бреденоорд AJ, Weusten BL, Timmer R, Smout AJ. Характеристики гастроэзофагеального рефлюкса у пациентов с симптомами при чрезмерном воздействии кислоты на пищевод и без него. Am J Gastroenterol. 2006; 101: 2470–2475. [PubMed] [Google Scholar] 54. Тутуиан Р., Вела М.Ф., Хилл Е.Г., Майни I, Агравал А., Кастелл Д.О. Характеристики эпизодов симптоматического рефлюкса на фоне кислотосупрессивной терапии. Am J Gastroenterol. 2008. 103: 1090–1096. [PubMed] [Google Scholar] 55.Эмерензиани С., Сифрим Д., Хабиб Ф.И. и др. Присутствие газа в рефлюксате усиливает восприятие рефлюкса у неэрозивных пациентов с физиологическим воздействием кислоты на пищевод. Кишечник. 2008. 57: 443–447. [PubMed] [Google Scholar] 56. Саварино Э., Тутуян Р., Зентилин П. и др. Характеристики эпизодов рефлюкса и ассоциация симптомов у пациентов с эрозивным эзофагитом и неэрозивной рефлюксной болезнью: исследование с использованием комбинированной терапии импеданс-pH. Am J Gastroenterol. 2010; 105: 1053–1061. [PubMed] [Google Scholar] 57.Цао В., Ченг Л., Бегхар Дж., Фиокки К., Бьянкани П., Хернетт К.М. Провоспалительные цитокины изменяют / уменьшают сокращение циркулярных мышц пищевода при экспериментальном эзофагите кошек. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2004; 287: G1131 – G1139. [PubMed] [Google Scholar] 58. Harnett KM, Rieder F, Behar J, Biancani P. Точки зрения на кислотно-индуцированные воспалительные медиаторы в слизистой оболочке пищевода. J Neurogastroenterol Motil. 2010. 16: 374–388. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 59. Фарре Р., Форнари Ф., Блондо К. и др.Кислотные и слабокислые растворы нарушают целостность слизистой оболочки открытого и проксимального необлученных участков пищевода человека. Кишечник. 2010. 59: 164–169. [PubMed] [Google Scholar] 60. Виньери С., Термини Р., Леандро Г. и др. Сравнение пяти поддерживающих методов лечения рефлюкс-эзофагита. N Engl J Med. 1995; 17: 1106–1110. [PubMed] [Google Scholar] 61. Саварино В., Ди Марио Ф., Скарпиньято С. Ингибиторы протонной помпы в ГЭРБ Обзор их фармакологии, эффективности и безопасности. Pharmacol Res. 2009. 59: 135–153. [PubMed] [Google Scholar] 62.Эдвардс С.Дж., Линд Т., Ланделл Л. Систематический обзор ингибиторов протонной помпы для лечения острого рефлюкс-эзофагита. Алимент Pharmacol Ther. 2001; 15: 1729–1736. [PubMed] [Google Scholar] 63. Castell DO, Kahrilas PJ, Richter JE, et al. Эзомепразол (40 мг) по сравнению с лансопразолом (30 мг) при лечении эрозивного эзофагита. Am J Gastroenterol. 2002. 97: 575–583. [PubMed] [Google Scholar] 64. Сифрим Д., Зербиб Ф. Диагностика и лечение пациентов с симптомами рефлюкса, невосприимчивыми к ингибиторам протонной помпы.Кишечник. 2012; 61: 1340–1354. [PubMed] [Google Scholar] 65. Саварино В., Саварино Е., Пароди А., Дульбекко П. Функциональная изжога и неэрозивная рефлюксная болезнь. Dig Dis. 2007. 25: 172–174. [PubMed] [Google Scholar] 66. Заявление о позиции врача Американской гастроэнтерологической ассоциации по лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Гатроэнтерология. 2008; 135: 1383–1391. [PubMed] [Google Scholar] 67. Kahrilas PJ, Smout AJ. Расстройства пищевода. Am J Gastroenterol. 2010; 105: 747–756. [PubMed] [Google Scholar] 68.Скарпигнато С. Низкая эффективность ингибиторов протонной помпы при неэрозивной рефлюксной болезни: правда, в конце концов! Нейрогастроэнтерол Мотил. 2012; 24: 697–704. [PubMed] [Google Scholar] 69. Талли Н.Дж., Лауритсен К., Тунтури-Хихнала Х. и др. Эзомепразол 20 мг поддерживает контроль симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, отрицательной при эндоскопии: контролируемое испытание терапии «по требованию» в течение 6 месяцев. Алимент Pharmacol Ther. 2001. 15: 347–354. [PubMed] [Google Scholar] 70. Цай Х. Х., Чепмен Р., Шеперд А. и др.Эзомепразол в дозе 20 мг по требованию более приемлем для пациентов, чем непрерывный прием лансопразола в дозе 15 мг при длительном поддержании эндоскопически отрицательных пациентов с гастроэзофагеальным рефлюксом: исследование COMMAND. Алимент Pharmacol Ther. 2004. 20: 657–665. [PubMed] [Google Scholar] 71. Metz DC, Inadomi JM, Howden CW, van Zanten SJ, Bytzer P. Терапия по требованию при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Am J Gastroenterol. 2007. 102: 642–653. [PubMed] [Google Scholar] 72. Мандель К.Г., Дэгги Б.П., Броди Д.А., Якоби Х.И. Обзорная статья: составы альгинатных рафтов в лечении изжоги и кислотного рефлюкса.Алимент Pharmacol Ther. 2000. 14: 669–690. [PubMed] [Google Scholar] 73. Джаннини Э.Г., Зентилин П., Дульбекко П. и др. Сравнение альгината натрия и безводного магальдрата при лечении пациентов с симптомами гастроэзофагеального рефлюкса. Dig Dis Sci. 2006; 51: 1904–1909. [PubMed] [Google Scholar] 74. Саварино Э., де Бортоли Н., Зентилин П. и др. Альгинат контролирует изжогу у пациентов с эрозивной и неэрозивной рефлюксной болезнью. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2012; 18: 4371–4378. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 75.Зентилин П., Дульбекко П., Саварино Е. и др. Оценка антирефлюксных свойств альгината натрия с помощью комбинированного многоканального внутрипросветного импеданса и pH-метрии. Алимент Pharmacol Ther. 2005; 21: 29–34. [PubMed] [Google Scholar] 76. Фентон П., Терри М.Л., Галлоуэй К.Д. и др. Есть ли роль лапароскопической фундопликации у пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ)? Гастроэнтерология. 2000; 118 (Приложение 2): A481. [Google Scholar] 77. Mainie I, Tutuian R, Agrawal A, Adams D, Castell DO.Комбинированный многоканальный внутрипросветный мониторинг импеданса и pH для выбора пациентов с постоянным гастроэзофагеальным рефлюксом для лапароскопической фундопликации по Ниссену. Br J Surg. 2006; 93: 1483–1487. [PubMed] [Google Scholar] 78. Broeders JA, Draaisma WA, Bredenoord AJ, et al. Повышенная чувствительность к кислоте пищевода не является противопоказанием для фундопликации по Ниссену. Br J Surg. 2009; 96: 1023–1030. [PubMed] [Google Scholar] 79. Frazzoni M, Conigliaro R, Melotti G. Параметры рефлюкса, измененные лапароскопической фундопликацией у 40 пациентов с изжогой / регургитацией, сохраняющейся, несмотря на терапию ИПП.Исследование с использованием импедансного pH-мониторинга. Dig Dis Sci. 2011; 56: 1099–1106. [PubMed] [Google Scholar] 80. Broeders JA, Bredenoord AJ, Hazebroek EJ, et al. Влияние антирефлюксной хирургии на слабокислый рефлюкс и отрыжку. Кишечник. 2011; 60: 435–441. [PubMed] [Google Scholar] 81. Фраццони М., Пикколи М., Конильяро Р., Манта Р., Фраццони Л., Мелотти Г. Рефрактерная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, диагностированная с помощью мониторинга импеданс-pH, может быть излечена лапароскопической фундопликацией. Surg Endosc. 2013; 27: 2940–2946. [PubMed] [Google Scholar] 82.Broeders JA, Draaisma WA, Bredenoord AJ, et al. Влияние анализа ассоциации симптом-рефлюкс на отдаленный исход после фундопликации по Ниссену. Br J Surg. 2011. 98: 247–254. [PubMed] [Google Scholar]

Различие между пациентами с неэрозивной рефлюксной болезнью и функциональной изжогой

Энн Гастроэнтерол. 2013; 26 (4): 283–289.

Мария Джаккино

^a Гастроэнтерологическое отделение, отделения внутренней медицины, Университет Генуи (Мария Джаккино, Винченцо Саварино), Генуя, Италия

Винченцо Саварино

^a Гастроэнтерологическое отделение, отделения внутренней медицины, Генуэзский университет (Мария Джаккино, Винченцо Саварино), Генуя, Италия

Эдоардо Саварино

^b Хирургия, онкология и гастроэнтерология, Университет Падуи (Эдоардо Саварино), Падуя, Италия

^a Отделение гастроэнтерологии «Внутренняя медицина, Университет Генуи (Мария Джаккино, Винченцо Саварино), Генуя, Италия

^b Хирургия, онкология и гастроэнтерология, Университет Падуи (Эдоардо Саварино), Падуя, Италия

Для корреспонденции: Эдоардо Саварино, MD, PhD, Отделение хирургии, онкологии и гастроэнтерологии, Университет Падуи, Via Giustiniani 2, 35128 Падуя, Италия, тел.: +39049 8217749, факс: +39010 3538956, электронная почта: moc.liamg@oniravasodraode

Получено 1 февраля 2013 г .; Принято 17 декабря 2013 г.

Авторские права: © Греческое общество гастроэнтерологов

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, что разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе. при условии правильного цитирования оригинала.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Реферат

Неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) и функциональная изжога (ФГ) — это две разные клинические сущности, и четкое различие между этими двумя формами фактически возможно благодаря использованию импедансного pH-мониторинга. НЭРБ является наиболее частым проявлением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), одного из самых распространенных хронических желудочно-кишечных расстройств в западных странах. Отсутствие видимых поражений при эндоскопии и наличие вызывающих беспокойство симптомов рефлюкса (кислотного, слабокислотного или некислотного рефлюкса) являются двумя ключевыми факторами для определения НЭРБ.СГ является эксклюзивным диагнозом и определяется Римскими критериями III как жгучий загрудинный дискомфорт, за исключением ГЭРБ и нарушений моторики пищевода как причины симптома. СГ не имеет каких-либо основных симптомов рефлюкса, и психологические факторы, по-видимому, более выражены у пациентов с СГ, чем у пациентов с нарушениями, спровоцированными рефлюксом. Цель нашего обзора — сообщить о современных знаниях о НЭРБ и СГ, прояснить их особенности и различия и стимулировать новые исследования в этой области.

Ключевые слова: Неэрозивная рефлюксная болезнь, функциональная изжога, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, рН-мониторинг импеданса пищевода, ИПП

Введение

Неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) и функциональная изжога (ФГ) имеют общее преобладающий симптом изжога. Последнее определяется как ощущение жжения в загрудинной области [1] и, как сообщается, возникает не реже одного раза в неделю примерно у 20% населения в целом [2,3].

Традиционно изжога считалась наиболее специфическим симптомом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) [1].Однако в последнее десятилетие различные патофизиологические исследования, проведенные у пациентов с отрицательными результатами эндоскопии, первоначально с помощью pH-метрии [4,5], а в последнее время с использованием современного рН-мониторинга импеданса пищевода [6], изменили положение ворот. в этом поле.

Действительно, до этих исследований клиническое мнение заключалось в том, что эрозивная рефлюксная болезнь (ЭРБ) представляет собой более частое проявление ГЭРБ. В настоящее время, благодаря применению теста на импеданс пищевода-pH с возможностью обнаружения всех видов рефлюксов и сопоставления симптомов с ними, мы обнаружили, что ГЭРБ является гетерогенным состоянием, при котором НЭРБ составляет около 70% от общего числа ГЭРБ [6 , 7].Более того, этот метод позволил сократить долю пациентов с СГ, заболеванием, которое было впервые определено и дифференцировано от ГЭРБ с помощью Римских II критериев функциональных нарушений пищевода [8].

Определение и понимание НЭРБ и СГ быстро эволюционировали в медицинской литературе за последнее десятилетие. Таким образом, цель нашего обзора — сообщить обновленные знания о НЭРБ и СГ, прояснить их особенности и различия и стимулировать новые исследования в этой области.

Методы

Мы провели систематический компьютеризированный (Medline) и ручной поиск литературы за период до февраля 2013 г., уделяя особое внимание последнему десятилетию. Были использованы следующие термины в медицинских заголовках: «ГЭРБ», «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь», «рефлюксная болезнь», «кислотный рефлюкс», «слабокислый рефлюкс», «некислотный рефлюкс», «НЭРБ», «некислотный рефлюкс». -эрозивная рефлюксная болезнь »,« гиперчувствительный пищевод »,« эндоскопически-отрицательный рефлюкс »,« микроскопический эзофагит »,« расширение межклеточных пространств »,« функциональная изжога »,« функциональное заболевание желудочно-кишечного тракта »,« римские критерии »,« pH-метрия ». »,« Импеданс-pH-тестирование ».Эти термины использовались отдельно или в сочетании со следующими терминами: «определение», «эпидемиология», «патогенез», «патофизиология», «управление», «лечение», «ИПП», «ингибиторы протонной помпы», «эндоскопическая терапия». »,« Хирургическая терапия »,« фундопликация »,« h3-блокаторы »,« альгинаты »,« антациды »,« модуляторы боли »,« антидепрессанты ».

Мы критически рассмотрели все полнотекстовые статьи и соответствующие аннотации, опубликованные на английском языке. Списки литературы из найденных статей были просмотрены для выявления любых дополнительных исследований, которые могли быть пропущены в процессе.

Определения и диагностические критерии

НЭРБ: Согласно определению Монреаля, НЭРБ — это состояние, при котором типичные симптомы рефлюкса, изжога и срыгивание определяются как вызывающие беспокойство у пациентов с отрицательными результатами эндоскопии [1]. Как сообщалось выше, в настоящее время мы знаем, что эта клиническая форма является наиболее частым проявлением ГЭРБ, одного из самых распространенных хронических желудочно-кишечных заболеваний в западных странах. Отсутствие видимых поражений при эндоскопии и наличие вызывающих беспокойство симптомов рефлюкса (кислотного, слабокислотного или некислотного рефлюкса) являются двумя ключевыми факторами для определения НЭРБ [6].Эта клиническая сущность требует инструментального диагностического тестирования (эндоскопия и определение рН-импеданса пищевода) для постановки правильного диагноза ().

Таблица 1

Диагностические критерии неэрозивной рефлюксной болезни и функциональной изжоги

В литературе есть исследования, в которых сообщается, что более 50% пациентов с симптомами рефлюкса в учреждениях первичной медико-санитарной помощи имеют отрицательные результаты эндоскопии (отсутствие видимых разрывов слизистой оболочки). ) [9-11]. Более поздние европейские исследования показали, что процент пациентов с симптомами рефлюкса с отрицательными результатами эндоскопии достигает 75% [12,13].Однако мы не можем исключить, что у некоторых из этих пациентов был ERD, ошибочно обозначенный как NERD, потому что их эрозии пищевода были излечены предыдущим или текущим лечением ингибиторами протонной помпы (PPI).

Что касается второго ключевого фактора, важные улучшения в определении НЭРБ были достигнуты с появлением тестирования импеданса пищевода-pH; сегодня это современный инструмент для диагностики и подклассификации ГЭРБ. Используя эту технику, мы теперь знаем, что стимулы, отличные от кислоты, могут вызывать типичные симптомы рефлюкса [14].Фасс и его коллеги были первыми, кто продемонстрировал, что только 45% пациентов с НЭРБ имеют повышенное воздействие кислоты в пищеводе, в то время как у остальных 55% кислоты в пищеводе не наблюдается. В последней группе они определили подгруппу пациентов с гиперчувствительностью пищевода к кислотному рефлюксу и дополнительную подгруппу с неясной связью между изжогой и некоторым видом некислотного рефлюкса [15]. Совсем недавно наша группа изучила 150 пациентов с НЭРБ, не принимающих ИПП, и обнаружила, что повышенное воздействие кислоты на пищевод присутствует только в 42% случаев.Остальные 58% пациентов имели нормальное воздействие кислоты пищевода, и среди них 32% и 26% соответственно имели положительную и отрицательную вероятность ассоциации симптомов (SAP) [16]. В этом исследовании мы смогли подразделить пациентов с типичными симптомами рефлюкса и нормальной эндоскопией верхних отделов желудочно-кишечного тракта следующим образом: 1) pH-положительные пациенты с NERD с нормальной эндоскопией и аномальным воздействием кислоты на дистальные отделы пищевода; 2) пациенты с гиперчувствительным пищеводом (HE) с нормальной эндоскопией, нормальным воздействием кислоты на дистальные отделы пищевода и положительной ассоциацией симптомов либо кислотного (гиперчувствительный пищевод), либо некислотного рефлюкса (некислотный гиперчувствительный пищевод; и 3) пациенты с FH — кого мы будем обсудим более подробно позже в статье ().

Таблица 2

Определения подгрупп гастроэзофагеального рефлюкса по данным эндоскопии и тестирования pH-импеданса с анализом ассоциации симптомов. (слабокислый рефлюкс + слабощелочной рефлюкс) [17–21] и установить четкую ассоциацию симптомов с кислотным и / или некислотным рефлюксом [22,23]. Новым, более недавним открытием, достигнутым с помощью этого метода, является выявление подгруппы пациентов с гиперчувствительностью пищевода к некислотному рефлюксу, и это сужает долю пациентов с СГ.

FH: Согласно критериям Рима II, СГ сначала определялась как «жгучий загрудинный дискомфорт или боль, проявляющаяся не менее 12 недель в предшествующие 12 месяцев при отсутствии патологического гастроэзофагеального рефлюкса, ахалазии и т. Д. или другие нарушения моторики с признанной патологической основой »[8]. Это определение развилось в соответствии с критериями Рима III, в которых СГ определяется как «загрудинное жжение при отсутствии ГЭРБ, которое соответствует другим важным критериям функциональных нарушений пищевода».Диагностическими критериями являются «присутствие в течение не менее 3 месяцев с началом не менее 6 месяцев до постановки диагноза: 1) жгучий дискомфорт или боль за грудиной; 2) отсутствие доказательств того, что гастроэзофагеальный кислотный рефлюкс является причиной симптома; и 3) отсутствие нарушений моторики пищевода на основе гистопатологии »[24] (). Большой шаг вперед был сделан с критериями Рима III, поскольку так называемый «кислотоочувствительный пищевод», первоначально включенный в группу СГ по критериям Рима II, был переквалифицирован как часть спектра ГЭРБ.

Кислоточувствительный пищевод, лучше определяемый как гиперчувствительный к кислоте пищевод, характеризуется положительной временной зависимостью между кислотным рефлюксом и симптомами, несмотря на нормальное воздействие кислоты на пищевод [25,26], в то время как СГ не имеет никакого типа рефлюкса. лежащие в основе его симптомы. Важно отметить, что определение СГ в Риме III относится только к мониторингу pH, но в настоящее время мы должны учитывать дополнительную ценность мониторинга pH-импеданса, чтобы отличить эту клиническую сущность от NERD.Действительно, было ясно показано, что, когда этот метод используется для выявления кислотного и некислотного рефлюкса и для оценки временной взаимосвязи событий и симптомов рефлюкса, доля пациентов с СГ уменьшается [22]. Наша группа недавно провела исследование, демонстрирующее, что в популяции с нормальным воздействием кислоты влияние импедансного pH увеличивало количество пациентов с HE на 10% и уменьшало количество пациентов с FH на тот же фактор, подчеркивая дополнительную диагностическую ценность импеданс-рН-мониторинг в различии между НЭРБ и СГ [27].

Стоит отметить, что в значительной части медицинской литературы, касающейся СГ, критерии Рима III не принимаются во внимание и что определение НЭРБ нечеткое и неправильное, что затрудняет сравнение исследований в этой области.

Эпидемиология и клинические проявления

Мало что известно об эпидемиологических и клинических особенностях, различающих НЭРБ и СГ, в основном из-за отсутствия стандартизированного определения этих двух заболеваний в литературе, как упоминалось выше.

Исследования с использованием как эндоскопии, так и pH-мониторинга показывают, что СГ колеблется от 10% до 40% пациентов с изжогой, обращающихся к гастроэнтерологам [15,28], с процентами, которые заметно различаются между учреждениями первичной медико-санитарной помощи и третичными центрами, где проводится импеданс-pH-мониторинг. выполняется.

Сообщается о преобладании женщин среди пациентов с СГ по сравнению с группой НЭРБ, как и в случае других функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта [29–32]. Более того, наша группа продемонстрировала, что у пациентов с СГ значительно выше распространенность симптомов диспепсии, таких как сытость после приема пищи, раннее насыщение, вздутие живота и тошнота по сравнению с пациентами с НЭРБ [33]; эти данные были подтверждены Blaga и его коллегами [31], а Hershcovici et al предположили, что СГ и функциональная диспепсия могут представлять собой уникальное функциональное расстройство [34].Наша группа также обнаружила, что такие симптомы, как боль в эпигастрии и жжение в эпигастрии, чаще встречаются у пациентов с НЭРБ pH-положительным, что подтверждает предыдущие исследования, показывающие, что «синдром боли в эпигастрии» в соответствии с критериями Рима III более распространен у пациентов с аномальным pH-тестом. [35]. Мы также показали, что пациенты с СГ схожи с контрольной группой с точки зрения кислотного воздействия на пищевод, значений ИМТ, распространенности грыжи пищевода, моторики пищевода и тонуса нижнего сфинктера пищевода, но отличаются от НЭРБ, рефлюкс-эзофагита и осложненной рефлюксной болезни [5,36].Более того, есть исследования, показывающие, что симптомы раздраженного кишечника часто встречаются у пациентов с ГЭРБ [37-39].

Подобно изжоге при НЭРБ, СГ обычно возникает в дневное время и может быть вызвана или обострена некоторыми продуктами питания, а также лежанием или наклоном или выполнением упражнений [1].

Группа из Иерусалима показала, что у пациентов с СГ выраженность симптомов рефлюкса была обратно пропорциональна возрасту, и что обратное верно для пациентов с НЭРБ [30]. Эти авторы также продемонстрировали, что пол и время воздействия кислоты пищевода (AET) не были предикторами тяжести симптомов рефлюкса в обеих группах, когда переменные изучались независимо, в то время как курение было независимо связано с тяжестью симптомов рефлюкса только в группе NERD [30].

Более того, недавние исследования показали, что психологические факторы, такие как стресс и тревога, чаще встречаются у пациентов с СГ, чем у пациентов с симптомами, вызванными рефлюксом [40,41]. Шапиро и его коллеги сообщили, что демографические факторы, частота грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и инфекция Helicobacter pylori не различались между двумя группами пациентов, но было увеличено количество сообщений о боли в груди, соматизации и изменении вегетативной функции у пациентов с СГ [ 41].

С микроскопической точки зрения, многие исследования показали, что наличие расширенных межклеточных пространств (DIS) при электронной микроскопии — частая находка у пациентов с НЭРБ [42-44]. Наша группа также обнаружила это гистологическое изменение с помощью световой микроскопии у 80% пациентов с НЭРБ и у 30% бессимптомных субъектов [45, 46], и мы недавно наблюдали, что микроскопический эзофагит, включая DIS, представлен в 15% контрольных, 13% пациентов с СГ, 65% пациентов с ПЭ и 77% пациентов с повышенным АЭТ [47].Эти результаты были подтверждены Vela et al [48], которые показали, что только у 9% пациентов с СГ межклеточное расстояние превышает нормальный диапазон, по сравнению с 60% пациентов с ГЭРБ. Эти данные позволяют предположить, что отсутствие DIS может быть использовано в качестве простого морфологического маркера для идентификации пациентов с СГ, что позволяет избежать использования инвазивных и длительных 24-часовых тестов импеданса-pH в этой группе пациентов.

Патогенез изжоги

Что касается НЭРБ, то на сегодняшний день наблюдение наличия DIS у этих пациентов [43-49] подтверждает «теорию проникновения» для патогенеза этой подгруппы ГЭРБ.Эта теория предполагает повышенную проницаемость эпителиального барьера пищевода для вредных агентов (кислых и / или слабокислых), исходящих из желудка [49]. Действительно, была выдвинута гипотеза, что вредные агенты в пищеводе, благодаря увеличенному межклеточному пространству между эпителиальными клетками, более легко активируют ноцицептивные рецепторы, такие как временный рецепторный потенциал кислотно-чувствительного ионного канала (ASIC) или TRPV1 (ваниллоидный) рецептор. . Активация этих рецепторов генерирует сигналы, которые передаются в центральную нервную систему через блуждающие или спинномозговые нервы [50].Другим фактором, потенциально участвующим в индукции симптомов в группе НЭРБ, является проксимальная миграция рефлюкса, которая, как было показано, является важным предиктором появления симптомов у пациентов с НЭРБ, изучаемых как «включенная», так и «выключенная» терапия ИПП [22,23]. Более того, была описана повышенная чувствительность проксимальной части пищевода как к механическим, так и к химическим (кислотным и слабокислотным) раздражителям [51,52]. Существенные падения рН пищевода, низкий надир рН, изменение времени очищения и присутствие газа, смешанного с жидкостью в рефлюксате, являются дополнительными переменными, участвующими в восприятии симптомов у пациентов с НЭРБ [53-55].Недавнее открытие — это роль слабокислого рефлюкса в возникновении симптомов ГЭРБ, особенно в подгруппе HE [56]. Следует также подчеркнуть, что воспаление эпителия пищевода может вызывать повышенную регуляцию передачи боли и воспалительных продуктов, таких как брадикинин, гистамин и цитокины, что позволяет активировать ноцицепторы при пониженных порогах [57,58].

Мало что известно о патогенезе СГ. Vela и соавторы не показали значительных различий между пациентами с СГ и контрольной группой в отношении межклеточного расстояния в пищеводе [48].Авторы также продемонстрировали, что симптом изжоги может ощущаться, несмотря на сохранение целостности слизистой оболочки. Фарре и соавт. также показали, что одного наличия DIS недостаточно для возникновения симптомов, по крайней мере, у здоровых субъектов, у которых проводилась перфузия кислоты и желчи в пищевод [59]. Более того, мы недавно показали, что количество общих кислотных и слабокислых рефлюксов не различается между СГ и контрольными субъектами и значительно ниже, чем в двух подгруппах НЭРБ (рН-положительный и НЕ).Также проксимальная миграция рефлюксата аналогична при СГ и контроле и значительно ниже, чем в двух подгруппах НЭРБ [32]. Наконец, пациенты с СГ, которые сообщают об изжоге без какой-либо корреляции с явлениями гастроэзофагеального рефлюкса, по-видимому, более чувствительны к механическим и / или химическим раздражителям, чем пациенты с НЭРБ [49]. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы лучше прояснить механизмы возникновения симптомов у пациентов с НЭРБ и СГ.

Диагностика и терапия

Пациентов, страдающих изжогой, сначала лечат ИПП, такими как омепразол, рабепразол, пантопразол, лансопразол, эзомепразол, которые представляют собой не только лучшую терапию для использования в клинической практике, но и диагностический тест, чтобы легко отличить пациентов с ГЭРБ от группы СГ.Если пациенты с изжогой реагируют на ИПП и не имеют тревожных симптомов (например, возраст> 50, знакомство с раком желудочно-кишечного тракта, потеря веса, повторяющаяся рвота, дисфагия, кровотечение или анемия), мы можем рассматривать их как пациентов с ГЭРБ и избегать эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Однако, несмотря на документально подтвержденную пользу стандартных доз препаратов ИПП для лечения эрозивного эзофагита и снятия симптомов рефлюкса [60-63], недавние исследования показали, что около 40% пациентов с ГЭРБ имеют неадекватный ответ на ИПП и что у пациентов с СГ наблюдается частичный или частичный ответ на лечение. неудовлетворительный ответ на них [64,65].Медицинская позиция AGA в отношении лечения ГЭРБ [66] рекомендует выполнять верхнюю эндоскопию с биопсией у пациентов, которые не ответили на эмпирическое исследование терапии ИПП два раза в день. Биопсия должна быть нацелена на любую область с подозрением на метаплазию, дисплазию или злокачественное новообразование, и при отсутствии визуальных аномалий они необходимы для исключения эозинофильного эзофагита. Пациентам с нормальными результатами эндоскопии и биопсии рекомендуется пройти манометрию пищевода и амбулаторный импеданс-pH или беспроводной pH-мониторинг.Манометрия пищевода необходима для исключения любого первичного нарушения моторики пищевода, такого как ахалазия и спазм дистального отдела пищевода. Амбулаторный импеданс-pH или беспроводной pH-мониторинг позволяют тщательно анализировать временную взаимосвязь между возникновением симптома и событиями кислотного и / или некислотного рефлюкса, и результаты этой корреляции должны быть выражены с использованием SAP или индекса симптомов. Этот метод позволяет нам разделить пациентов с НЭРБ, как уже сообщалось [16] (). В настоящее время неясно, нужно ли проводить этот тест «при» или «выключении» терапии ИПП.Диагноз СГ требует отмены препаратов ИПП как минимум за 7 дней до проведения процедуры [49]. Более того, Kahrilas и Smout в недавнем пересмотре критериев Рима III предложили диагностический алгоритм для оценки пациентов с НЭРБ, включая использование импедансно-pH, проводимого без ИПП, в качестве важного шага для определения этих субъектов [67].

Важно помнить, что СГ является исключительным диагнозом и что это заболевание следует подозревать, если пациент обращается в центр третичной медицинской помощи после долгой истории болезненной изжоги, которая частично или полностью не реагировала на ИПП. испытание, обычно в режиме двойной дозы, принимаемой в течение нескольких месяцев.Эндоскопия с образцами биопсии должна показать отсутствие эозинофильного эзофагита для подтверждения диагноза СГ ().

Как упоминалось выше, подавление кислоты представляет собой основу лечения ГЭРБ. Ингибиторы протонной помпы, ингибируя H + -K + аденозинтрифосфатазную помпу париетальных клеток, заметно снижают секрецию желудочного сока, и благодаря этому механизму только пациенты с избытком кислоты в пищеводе (ERD и NERD pH-положительные) и те, кто с кислотным HE может удовлетворительно реагировать на эти препараты.Напротив, пациенты с некислой HE и СГ, скорее всего, будут невосприимчивы к ИПП [16,68]. Наиболее предлагаемым долгосрочным методом введения ИПП у пациентов с НЭРБ является «терапия по требованию» [66], поскольку частота рецидивов этого состояния высока. Существует множество исследований, демонстрирующих значительно большее уменьшение рецидивов симптомов при применении ИПП по требованию по сравнению с плацебо [69–71]. В случае частичного или неполного ответа на ИПП у пациентов с НЭРБ можно использовать старые антациды или альгинатные соединения, у которых эти препараты способны очень быстро облегчить типичные симптомы рефлюкса [72–75].Для пациентов с некислотной HE и FH целесообразны другие типы лекарств, направленных на снижение висцеральной гиперчувствительности, такие как антидепрессанты и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Клинические данные показали, что эти препараты играют терапевтическую роль у пациентов с синдромом раздраженного кишечника и функциональной диспепсией, и, учитывая связь этих заболеваний с СГ, нельзя исключить их положительный эффект при СГ [31,49]. Однако, несмотря на обычное использование этих препаратов для облегчения симптомов у пациентов с СГ, в медицинской литературе можно найти лишь несколько плацебо-контролируемых исследований, направленных на демонстрацию эффективности этих препаратов.

Что касается изменения образа жизни для облегчения симптомов НЭРБ, в заявлении о медицинской позиции AGA рекомендуется избегать продуктов, которые могут вызвать рефлюкс (например, кофе, алкоголь, шоколад, жирные продукты), избегать кислых продуктов, которые могут вызвать изжогу (например, цитрусовые, газированные напитки, острая пища), а также придерживаться поведения, которое может снизить воздействие кислоты на пищевод (потеря веса, отказ от курения, поднятие изголовья кровати и избегание лежачего положения в течение 2–3 часов после еды) [66]. Психологические подходы и / или релаксационная терапия могут быть полезны для пациентов с СГ, но на сегодняшний день опубликованных контролируемых исследований, демонстрирующих эффективность этих видов вмешательства, нет.

Дополнительным терапевтическим вариантом для контроля хронической изжоги при НЭРБ может быть хирургическое вмешательство, которого следует избегать при СГ, потому что при этом заболевании нет рефлюкса любого вида, лежащего в основе симптома. В последние годы появляется все больше доказательств того, что фундопликация является лучшим хирургическим лечением для контроля рефрактерных к лекарствам симптомов у пациентов с кислотным и слабокислотным рефлюксом [76–81]. Broeders и др. недавно показали, что пациенты с положительным или отрицательным SAP имеют одинаковые послеоперационные результаты, но у всех этих пациентов было аномальное воздействие кислоты пищевода, и это исключало наличие пациентов с СГ [82].Из-за совершенно разных показаний к хирургическому вмешательству у пациентов с НЭРБ и СГ, крайне важно поставить правильный дооперационный диагноз с применением теста импеданс-pH-метрии.

Выводы

Появление импедансно-pH-мониторинга позволило нам лучше определить и подразделить гетерогенные подгруппы пациентов, традиционно входящие в группу НЭРБ. В частности, этот метод четко отделил подмножества NERD от FH.Это четкое различие значительно улучшило наше ведение пациентов с рефлюксом с отрицательным результатом эндоскопии. Однако, хотя патогенез, диагностика и лечение НЭРБ более ясны, чем у СГ, необходимы дальнейшие усилия для улучшения наших знаний об обоих заболеваниях. Содействие новым исследованиям, использующим хорошо стандартизированные определения НЭРБ и СГ, и общепризнанное клиническое применение импедансно-pH-мониторинга («включено» или «выключено» лечение ИПП) имеет первостепенное значение. Более того, необходимы дальнейшие исследования результатов с использованием новых антирефлюксных препаратов, хирургических и эндоскопических процедур, чтобы определить клиническую важность вышеупомянутых результатов и четко определить лучший терапевтический подход для этих пациентов.

Биография

•

Университет Генуи, Падуанский университет, Италия

Сноски

Конфликт интересов: Нет

Ссылки

1. Вакил Н., ван Зантен С.В., Кахрилас П., Дент Дж., Джонс Р. Монреальское определение и классификация гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: глобальный консенсус, основанный на фактических данных. Am J Gastroenterol. 2006; 101: 1900–1920. [PubMed] [Google Scholar] 2. Локк Г.Р., 3-й, Талли Н.Дж., Фетт С.Л., Зинмайстер А.Р., Мелтон Л.Дж., 3-й. Распространенность и клинический спектр гастроэзофагеального рефлюкса: популяционное исследование в округе Олмстед, штат Миннесота.Гастроэнтерология. 1997; 112: 1448–1456. [PubMed] [Google Scholar] 3. Дент Дж., Эль-Сераг Х. Б., Валландер М. А., Йоханссон С. Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: систематический обзор. Кишечник. 2005; 54: 710–717. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4. Shapiro M, Green C, Faybush EM, Esquivel RF, Fass R. Степень воздействия кислоты на пищевод частично совпадает между различными группами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Алимент Pharmacol Ther. 2006; 23: 321–329. [PubMed] [Google Scholar] 5. Frazzoni M, De Micheli E, Zentilin P, Savarino V.Патофизиологические характеристики пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью отличаются от таковых у пациентов с функциональной изжогой. Алимент Pharmacol Ther. 2004. 20: 81–88. [PubMed] [Google Scholar] 6. Саварино Э., Зентилин П., Саварино В. NERD: общий термин, включающий гетерогенные субпопуляции. Нат Рев Гастроэнтерол Гепатол. 2013; 10: 371–380. [PubMed] [Google Scholar] 7. Фасс Р. Эрозивный эзофагит и неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ): сравнение эпидемиологических, физиологических и терапевтических характеристик.J Clin Gastroenterol. 2007. 41: 131–137. [PubMed] [Google Scholar] 9. Йоханссон К.Э., Аск П., Берид Б. и др. Эзофагит, признаки рефлюкса и секреция желудочного сока у пациентов с симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Сканд Дж Гастроэнтерол. 1986; 21: 837–847. [PubMed] [Google Scholar] 10. Johnsson F, Joelsson B, Gudmundsson K и др. Симптомы и результаты эндоскопии в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Сканд Дж Гастроэнтерол. 1987. 22: 714–718. [PubMed] [Google Scholar] 11.Тефера Л., Фейн М., Риттер М.П. и др. Может ли сочетание симптомов и эндоскопии подтвердить наличие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни? Am Surg. 1997; 63: 933–936. [PubMed] [Google Scholar] 12. Ронкайнен Дж., Аро П., Сторскрубб Т. и др. Высокая распространенность симптомов гастроэзофагеального рефлюкса и эзофагита с симптомами или без них среди взрослого населения Швеции в целом: отчет об исследовании Kalixanda. Сканд Дж Гастроэнтерол. 2005. 40: 275–285. [PubMed] [Google Scholar] 13. Загари Р.М., Фуччио Л., Валландер М.А. и др.Симптомы гастроэзофагеального рефлюкса, эзофагит и пищевод Барретта в общей популяции: исследование Лойано-Монгидоро. Кишечник. 2008. 57: 1354–1359. [PubMed] [Google Scholar] 14. Фасс Р., Налибофф Б., Хига Л. и др. Дифференциальный эффект длительного воздействия кислоты пищевода на механо- и химиочувствительность у людей. Гастроэнтерология. 1998. 115: 1363–1373. [PubMed] [Google Scholar] 15. Мартинес С.Д., Малагон I, Гарвал Х.С. и др. Неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) — кислотный рефлюкс и характер симптомов.Алимент Pharmacol Ther. 2003. 17: 537–545. [PubMed] [Google Scholar] 16. Саварино Э., Зентилин П., Тутуян Р. и др. Роль некислотного рефлюкса в НЭРБ — Уроки, извлеченные из мониторинга pH-импеданса у 150 пациентов, не прошедших терапию. Am J Gastroenterol. 2008. 103: 2685–2693. [PubMed] [Google Scholar] 17. Сифрим Д., Кастелл Д., Дент Дж., Карилас П.Дж. Мониторинг гастроэзофагеального рефлюкса: обзор и согласованный отчет об обнаружении и определениях кислотного, некислотного и газового рефлюкса. Кишечник. 2004. 53: 1024–1031. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 18.Зентилин П., Дульбекко П., Саварино Е. и др. Комбинированный многоканальный внутрипросветный импеданс и pH-метрия — новый метод для улучшения обнаружения ГЭР. Литературный обзор. Dig Liver Dis. 2004. 36: 565–569. [PubMed] [Google Scholar] 19. Шэй С., Тутуиан Р., Сифрим Д. и др. Круглосуточный амбулаторный одновременный мониторинг импеданса и pH: многоцентровый отчет о нормальных значениях от 60 здоровых добровольцев. Am J Gastroenterol. 2004; 99: 1037–1043. [PubMed] [Google Scholar] 20. Zerbib F, des Varannes SB, Roman S, et al.Нормальные значения и ежедневная изменчивость суточного амбулаторного мониторинга импеданса пищевода pH в бельгийско-французской когорте здоровых субъектов. Алимент Pharmacol Ther. 2005; 22: 1011–1021. [PubMed] [Google Scholar] 21. Зентилин П., Иритано Э., Дульбекко П. и др. Нормальные значения 24-часового амбулаторного внутрипросветного импеданса в сочетании с pH-метрией у субъектов, соблюдающих средиземноморскую диету. Dig Liver Dis. 2006; 38: 226–232. [PubMed] [Google Scholar] 22. Зербиб Ф., Роман С., Роперт А. и др. Мониторинг pH-импеданса пищевода и анализ симптомов при ГЭРБ: исследование у пациентов, не принимающих и получающих терапию.Am J Gastroenterol. 2006; 101: 1956–1963. [PubMed] [Google Scholar] 23. Hemmink GJ, Bredenoord AJ, Weusten BL и др. Мониторинг pH-импеданса пищевода у пациентов с резистентными к терапии симптомами рефлюкса: «включен» или «выключен» ингибитор протонной помпы? Am J Gastroenterol. 2008. 103: 2446–2453. [PubMed] [Google Scholar] 24. Galmiche JP, Clouse RE, Balint A и др. Функциональные расстройства пищевода. Гастроэнтерология. 2006; 130: 1459–1465. [PubMed] [Google Scholar] 25. Ши Дж., Брюлей де Вараннес С., Скарпиньято С. и др.Симптомы, связанные с рефлюксом, у пациентов с нормальным воздействием кислоты на пищевод. Кишечник. 1995; 37: 457–464. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 26. Trimble KC, Douglas S, Pryde A и др. Клинические характеристики и естественный анамнез симптоматического, но не избыточного гастроэзофагеального рефлюкса. Dig Dis Sci. 1995; 40: 1098–1104. [PubMed] [Google Scholar] 27. Саварино Э., Маработто Э., Зентилин П. и др. Дополнительное значение импедансного pH-мониторинга для критериев Рима III в различении функциональной изжоги от неэрозивной рефлюксной болезни.Dig Liver Dis. 2011; 43: 542–547. [PubMed] [Google Scholar] 28. Куигли Э.М. Неэрозивная рефлюксная болезнь, функциональная изжога и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; понимание патофизиологии и клинических проявлений. Chin J Dig Dis. 2006; 7: 186–190. [PubMed] [Google Scholar] 29. Frazzoni M, Conigliaro R, Mirante VG и др. Дополнительная ценность количественного анализа параметров импеданса-pH во время терапии в различении рефрактерной неэрозивной рефлюксной болезни от функциональной изжоги. Нейрогастроэнтерол Мотил.2012; 24: 141–146. e87. [PubMed] [Google Scholar] 30. Hershcovici T, Zimmerman J. Функциональная изжога против неэрозивной рефлюксной болезни: сходства и различия. Алимент Pharmacol Ther. 2008. 27: 1103–1109. [PubMed] [Google Scholar] 31. Блага Т.С., Думитраску Д., Галмиче Дж. П. и др. Функциональная изжога: клиническая характеристика и исход. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2013; 25: 282–290. [PubMed] [Google Scholar] 32. Саварино Э., Зентилин П., Тутуян Р. и др. Паттерны рефлюкса импеданс-pH могут отличать неэрозивную рефлюксную болезнь от пациентов с функциональной изжогой.J Gastroenterol. 2012; 47: 159–168. [PubMed] [Google Scholar] 33. Саварино Э., Поль Д., Зентилин П. и др. Функциональная изжога имеет больше общего с функциональной диспепсией, чем с неэрозивной рефлюксной болезнью. Кишечник. 2009. 58: 1185–1191. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 34. Hershcovici T, Fass R. Являются ли функциональная изжога и функциональная диспепсия одним расстройством? Нат Рев Гастроэнтерол Гепатол. 2010; 7: 71–72. [PubMed] [Google Scholar] 35. Талли Н.Дж., Майнече-Шмидт В., Паре П. и др. Эффективность омепразола при функциональной диспепсии: двойные слепые рандомизированные плацебо-контролируемые испытания (исследования Бонда и Опера) Aliment Pharmacol Ther.1998. 12: 1055–1065. [PubMed] [Google Scholar] 36. Саварино Э., Зентилин П., Маработто Э. и др. Избыточный вес является фактором риска как эрозивной, так и неэрозивной рефлюксной болезни. Dig Liver Dis. 2011; 43: 940–945. [PubMed] [Google Scholar] 37. Ли С.Ю., Ли К.Дж., Ким С.Дж. и др. Распространенность и факторы риска совпадений между гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, диспепсией и синдромом раздраженного кишечника: популяционное исследование. Пищеварение. 2009; 79: 196–201. [PubMed] [Google Scholar] 38. Нойков Б., Рубинштейн Дж. Х., Адлис С. А. и др.Влияние коморбидного СРК и психологического дистресса на исходы и качество жизни после терапии ИПП у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Алимент Pharmacol Ther. 2008. 27: 473–482. [PubMed] [Google Scholar] 39. Юнг Х. К., Хальдер С., МакНалли М. и др. Частичное совпадение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и синдрома раздраженного кишечника: распространенность и факторы риска в общей популяции. Алимент Pharmacol Ther. 2007; 26: 453–461. [PubMed] [Google Scholar] 40. Джонстон Б.Т., Льюис С.А., Коллинз Дж.С. и др.Восприятие кислоты при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни зависит от психосоциальных факторов. Сканд Дж Гастроэнтерол. 1995; 30: 1–5. [PubMed] [Google Scholar] 41. Шапиро М., Грин С., Баутиста Дж. М. и др. Пациенты с функциональной изжогой демонстрируют признаки функционального расстройства кишечника, но не обладают равномерным повышением чувствительности хеморецепторов к кислоте. Am J Gastroenterol. 2006; 101: 1084–1091. [PubMed] [Google Scholar] 42. Барлоу WJ, Орландо RC. Патогенез изжоги при неэрозивной рефлюксной болезни: объединяющая гипотеза.Гастроэнтерология. 2005; 128: 771–778. [PubMed] [Google Scholar] 43. Кавилья Р., Риболси М., Маггиано Н. и др. Расширенные межклеточные пространства эпителия пищевода у пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью с физиологическим воздействием кислоты пищевода. Am J Gastroenterol. 2005; 100: 543–548. [PubMed] [Google Scholar] 44. Ван Маленштейн Х., Фарре Р., Сифрим Д. Расширенные межклеточные пространства пищевода (DIS) и неэрозивная рефлюксная болезнь. Am J Gastroenterol. 2008. 103: 1021–1028. [PubMed] [Google Scholar] 45. Зентилин П., Саварино В., Мастраччи Л. и др.Повторная оценка диагностической ценности гистологии у пациентов с ГЭРБ с использованием нескольких участков биопсии и соответствующей контрольной группы. Am J Gastroenterol. 2005; 100: 2299–2306. [PubMed] [Google Scholar] 46. Мастраччи Л., Грилло Ф, Зентилин П. и др. Клеточная пролиферация плоского эпителия при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: корреляция с клиническими, эндоскопическими и морфологическими данными. Алимент Pharmacol Ther. 2007. 25: 637–645. [PubMed] [Google Scholar] 47. Саварино Э., Зентилин П., Мастраччи Л. и др.Микроскопический эзофагит отличает пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью от пациентов с функциональной изжогой. J Gastroenterol. 2013; 48: 473–482. [PubMed] [Google Scholar] 48. Vela MF, Craft BM, Sharma N, Hazen-Martin D. Рефрактерная изжога: сравнение диаметра межклеточного пространства при документально подтвержденной ГЭРБ и функциональной изжоге. Am J Gastroenterol. 2011; 106: 844–850. [PubMed] [Google Scholar] 49. Zerbib F, des Varannes SB, Simon M, Galmiche JP. Функциональная изжога: определение и стратегии лечения.Curr Gastroenterol Rep. 2012; 14: 181–188. [PubMed] [Google Scholar] 50. Ноулз CH, Азиз К. Висцеральная гиперчувствительность при неэрозивной рефлюксной болезни. Кишечник. 2008. 57: 674–683. [PubMed] [Google Scholar] 51. Thoua NM, Khoo D, Kalantzis C, Emmanuel AV. Связанная с кислотой чувствительность пищевода, а не нарушение моторики, отличает подгруппы пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью. Алимент Pharmacol Ther. 2008. 27: 396–403. [PubMed] [Google Scholar] 52. Emerenziani S, Ribolsi M, Sifrim D, Blondeau K, Cicala M. Региональная чувствительность пищевода к кислотному и слабокислотному рефлюксу у пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью.Нейрогастроэнтрол Мотил. 2009. 21: 253–258. [PubMed] [Google Scholar] 53. Бреденоорд AJ, Weusten BL, Timmer R, Smout AJ. Характеристики гастроэзофагеального рефлюкса у пациентов с симптомами при чрезмерном воздействии кислоты на пищевод и без него. Am J Gastroenterol. 2006; 101: 2470–2475. [PubMed] [Google Scholar] 54. Тутуиан Р., Вела М.Ф., Хилл Е.Г., Майни I, Агравал А., Кастелл Д.О. Характеристики эпизодов симптоматического рефлюкса на фоне кислотосупрессивной терапии. Am J Gastroenterol. 2008. 103: 1090–1096. [PubMed] [Google Scholar] 55.Эмерензиани С., Сифрим Д., Хабиб Ф.И. и др. Присутствие газа в рефлюксате усиливает восприятие рефлюкса у неэрозивных пациентов с физиологическим воздействием кислоты на пищевод. Кишечник. 2008. 57: 443–447. [PubMed] [Google Scholar] 56. Саварино Э., Тутуян Р., Зентилин П. и др. Характеристики эпизодов рефлюкса и ассоциация симптомов у пациентов с эрозивным эзофагитом и неэрозивной рефлюксной болезнью: исследование с использованием комбинированной терапии импеданс-pH. Am J Gastroenterol. 2010; 105: 1053–1061. [PubMed] [Google Scholar] 57.Цао В., Ченг Л., Бегхар Дж., Фиокки К., Бьянкани П., Хернетт К.М. Провоспалительные цитокины изменяют / уменьшают сокращение циркулярных мышц пищевода при экспериментальном эзофагите кошек. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2004; 287: G1131 – G1139. [PubMed] [Google Scholar] 58. Harnett KM, Rieder F, Behar J, Biancani P. Точки зрения на кислотно-индуцированные воспалительные медиаторы в слизистой оболочке пищевода. J Neurogastroenterol Motil. 2010. 16: 374–388. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 59. Фарре Р., Форнари Ф., Блондо К. и др.Кислотные и слабокислые растворы нарушают целостность слизистой оболочки открытого и проксимального необлученных участков пищевода человека. Кишечник. 2010. 59: 164–169. [PubMed] [Google Scholar] 60. Виньери С., Термини Р., Леандро Г. и др. Сравнение пяти поддерживающих методов лечения рефлюкс-эзофагита. N Engl J Med. 1995; 17: 1106–1110. [PubMed] [Google Scholar] 61. Саварино В., Ди Марио Ф., Скарпиньято С. Ингибиторы протонной помпы в ГЭРБ Обзор их фармакологии, эффективности и безопасности. Pharmacol Res. 2009. 59: 135–153. [PubMed] [Google Scholar] 62.Эдвардс С.Дж., Линд Т., Ланделл Л. Систематический обзор ингибиторов протонной помпы для лечения острого рефлюкс-эзофагита. Алимент Pharmacol Ther. 2001; 15: 1729–1736. [PubMed] [Google Scholar] 63. Castell DO, Kahrilas PJ, Richter JE, et al. Эзомепразол (40 мг) по сравнению с лансопразолом (30 мг) при лечении эрозивного эзофагита. Am J Gastroenterol. 2002. 97: 575–583. [PubMed] [Google Scholar] 64. Сифрим Д., Зербиб Ф. Диагностика и лечение пациентов с симптомами рефлюкса, невосприимчивыми к ингибиторам протонной помпы.Кишечник. 2012; 61: 1340–1354. [PubMed] [Google Scholar] 65. Саварино В., Саварино Е., Пароди А., Дульбекко П. Функциональная изжога и неэрозивная рефлюксная болезнь. Dig Dis. 2007. 25: 172–174. [PubMed] [Google Scholar] 66. Заявление о позиции врача Американской гастроэнтерологической ассоциации по лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Гатроэнтерология. 2008; 135: 1383–1391. [PubMed] [Google Scholar] 67. Kahrilas PJ, Smout AJ. Расстройства пищевода. Am J Gastroenterol. 2010; 105: 747–756. [PubMed] [Google Scholar] 68.Скарпигнато С. Низкая эффективность ингибиторов протонной помпы при неэрозивной рефлюксной болезни: правда, в конце концов! Нейрогастроэнтерол Мотил. 2012; 24: 697–704. [PubMed] [Google Scholar] 69. Талли Н.Дж., Лауритсен К., Тунтури-Хихнала Х. и др. Эзомепразол 20 мг поддерживает контроль симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, отрицательной при эндоскопии: контролируемое испытание терапии «по требованию» в течение 6 месяцев. Алимент Pharmacol Ther. 2001. 15: 347–354. [PubMed] [Google Scholar] 70. Цай Х. Х., Чепмен Р., Шеперд А. и др.Эзомепразол в дозе 20 мг по требованию более приемлем для пациентов, чем непрерывный прием лансопразола в дозе 15 мг при длительном поддержании эндоскопически отрицательных пациентов с гастроэзофагеальным рефлюксом: исследование COMMAND. Алимент Pharmacol Ther. 2004. 20: 657–665. [PubMed] [Google Scholar] 71. Metz DC, Inadomi JM, Howden CW, van Zanten SJ, Bytzer P. Терапия по требованию при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Am J Gastroenterol. 2007. 102: 642–653. [PubMed] [Google Scholar] 72. Мандель К.Г., Дэгги Б.П., Броди Д.А., Якоби Х.И. Обзорная статья: составы альгинатных рафтов в лечении изжоги и кислотного рефлюкса.Алимент Pharmacol Ther. 2000. 14: 669–690. [PubMed] [Google Scholar] 73. Джаннини Э.Г., Зентилин П., Дульбекко П. и др. Сравнение альгината натрия и безводного магальдрата при лечении пациентов с симптомами гастроэзофагеального рефлюкса. Dig Dis Sci. 2006; 51: 1904–1909. [PubMed] [Google Scholar] 74. Саварино Э., де Бортоли Н., Зентилин П. и др. Альгинат контролирует изжогу у пациентов с эрозивной и неэрозивной рефлюксной болезнью. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2012; 18: 4371–4378. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 75.Зентилин П., Дульбекко П., Саварино Е. и др. Оценка антирефлюксных свойств альгината натрия с помощью комбинированного многоканального внутрипросветного импеданса и pH-метрии. Алимент Pharmacol Ther. 2005; 21: 29–34. [PubMed] [Google Scholar] 76. Фентон П., Терри М.Л., Галлоуэй К.Д. и др. Есть ли роль лапароскопической фундопликации у пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ)? Гастроэнтерология. 2000; 118 (Приложение 2): A481. [Google Scholar] 77. Mainie I, Tutuian R, Agrawal A, Adams D, Castell DO.Комбинированный многоканальный внутрипросветный мониторинг импеданса и pH для выбора пациентов с постоянным гастроэзофагеальным рефлюксом для лапароскопической фундопликации по Ниссену. Br J Surg. 2006; 93: 1483–1487. [PubMed] [Google Scholar] 78. Broeders JA, Draaisma WA, Bredenoord AJ, et al. Повышенная чувствительность к кислоте пищевода не является противопоказанием для фундопликации по Ниссену. Br J Surg. 2009; 96: 1023–1030. [PubMed] [Google Scholar] 79. Frazzoni M, Conigliaro R, Melotti G. Параметры рефлюкса, измененные лапароскопической фундопликацией у 40 пациентов с изжогой / регургитацией, сохраняющейся, несмотря на терапию ИПП.Исследование с использованием импедансного pH-мониторинга. Dig Dis Sci. 2011; 56: 1099–1106. [PubMed] [Google Scholar] 80. Broeders JA, Bredenoord AJ, Hazebroek EJ, et al. Влияние антирефлюксной хирургии на слабокислый рефлюкс и отрыжку. Кишечник. 2011; 60: 435–441. [PubMed] [Google Scholar] 81. Фраццони М., Пикколи М., Конильяро Р., Манта Р., Фраццони Л., Мелотти Г. Рефрактерная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, диагностированная с помощью мониторинга импеданс-pH, может быть излечена лапароскопической фундопликацией. Surg Endosc. 2013; 27: 2940–2946. [PubMed] [Google Scholar] 82.Broeders JA, Draaisma WA, Bredenoord AJ, et al. Влияние анализа ассоциации симптом-рефлюкс на отдаленный исход после фундопликации по Ниссену. Br J Surg. 2011. 98: 247–254. [PubMed] [Google Scholar]

Различие между пациентами с неэрозивной рефлюксной болезнью и функциональной изжогой

Энн Гастроэнтерол. 2013; 26 (4): 283–289.

Мария Джаккино

^a Гастроэнтерологическое отделение, отделения внутренней медицины, Университет Генуи (Мария Джаккино, Винченцо Саварино), Генуя, Италия

Винченцо Саварино

^a Гастроэнтерологическое отделение, отделения внутренней медицины, Генуэзский университет (Мария Джаккино, Винченцо Саварино), Генуя, Италия

Эдоардо Саварино

^b Хирургия, онкология и гастроэнтерология, Университет Падуи (Эдоардо Саварино), Падуя, Италия

^a Отделение гастроэнтерологии «Внутренняя медицина, Университет Генуи (Мария Джаккино, Винченцо Саварино), Генуя, Италия

^b Хирургия, онкология и гастроэнтерология, Университет Падуи (Эдоардо Саварино), Падуя, Италия

Для корреспонденции: Эдоардо Саварино, MD, PhD, Отделение хирургии, онкологии и гастроэнтерологии, Университет Падуи, Via Giustiniani 2, 35128 Падуя, Италия, тел.: +39049 8217749, факс: +39010 3538956, электронная почта: moc.liamg@oniravasodraode

Получено 1 февраля 2013 г .; Принято 17 декабря 2013 г.

Авторские права: © Греческое общество гастроэнтерологов

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, что разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе. при условии правильного цитирования оригинала.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Реферат

Неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) и функциональная изжога (ФГ) — это две разные клинические сущности, и четкое различие между этими двумя формами фактически возможно благодаря использованию импедансного pH-мониторинга. НЭРБ является наиболее частым проявлением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), одного из самых распространенных хронических желудочно-кишечных расстройств в западных странах. Отсутствие видимых поражений при эндоскопии и наличие вызывающих беспокойство симптомов рефлюкса (кислотного, слабокислотного или некислотного рефлюкса) являются двумя ключевыми факторами для определения НЭРБ.СГ является эксклюзивным диагнозом и определяется Римскими критериями III как жгучий загрудинный дискомфорт, за исключением ГЭРБ и нарушений моторики пищевода как причины симптома. СГ не имеет каких-либо основных симптомов рефлюкса, и психологические факторы, по-видимому, более выражены у пациентов с СГ, чем у пациентов с нарушениями, спровоцированными рефлюксом. Цель нашего обзора — сообщить о современных знаниях о НЭРБ и СГ, прояснить их особенности и различия и стимулировать новые исследования в этой области.

Ключевые слова: Неэрозивная рефлюксная болезнь, функциональная изжога, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, рН-мониторинг импеданса пищевода, ИПП

Введение

Неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) и функциональная изжога (ФГ) имеют общее преобладающий симптом изжога. Последнее определяется как ощущение жжения в загрудинной области [1] и, как сообщается, возникает не реже одного раза в неделю примерно у 20% населения в целом [2,3].

Традиционно изжога считалась наиболее специфическим симптомом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) [1].Однако в последнее десятилетие различные патофизиологические исследования, проведенные у пациентов с отрицательными результатами эндоскопии, первоначально с помощью pH-метрии [4,5], а в последнее время с использованием современного рН-мониторинга импеданса пищевода [6], изменили положение ворот. в этом поле.

Действительно, до этих исследований клиническое мнение заключалось в том, что эрозивная рефлюксная болезнь (ЭРБ) представляет собой более частое проявление ГЭРБ. В настоящее время, благодаря применению теста на импеданс пищевода-pH с возможностью обнаружения всех видов рефлюксов и сопоставления симптомов с ними, мы обнаружили, что ГЭРБ является гетерогенным состоянием, при котором НЭРБ составляет около 70% от общего числа ГЭРБ [6 , 7].Более того, этот метод позволил сократить долю пациентов с СГ, заболеванием, которое было впервые определено и дифференцировано от ГЭРБ с помощью Римских II критериев функциональных нарушений пищевода [8].

Определение и понимание НЭРБ и СГ быстро эволюционировали в медицинской литературе за последнее десятилетие. Таким образом, цель нашего обзора — сообщить обновленные знания о НЭРБ и СГ, прояснить их особенности и различия и стимулировать новые исследования в этой области.

Методы

Мы провели систематический компьютеризированный (Medline) и ручной поиск литературы за период до февраля 2013 г., уделяя особое внимание последнему десятилетию. Были использованы следующие термины в медицинских заголовках: «ГЭРБ», «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь», «рефлюксная болезнь», «кислотный рефлюкс», «слабокислый рефлюкс», «некислотный рефлюкс», «НЭРБ», «некислотный рефлюкс». -эрозивная рефлюксная болезнь »,« гиперчувствительный пищевод »,« эндоскопически-отрицательный рефлюкс »,« микроскопический эзофагит »,« расширение межклеточных пространств »,« функциональная изжога »,« функциональное заболевание желудочно-кишечного тракта »,« римские критерии »,« pH-метрия ». »,« Импеданс-pH-тестирование ».Эти термины использовались отдельно или в сочетании со следующими терминами: «определение», «эпидемиология», «патогенез», «патофизиология», «управление», «лечение», «ИПП», «ингибиторы протонной помпы», «эндоскопическая терапия». »,« Хирургическая терапия »,« фундопликация »,« h3-блокаторы »,« альгинаты »,« антациды »,« модуляторы боли »,« антидепрессанты ».

Мы критически рассмотрели все полнотекстовые статьи и соответствующие аннотации, опубликованные на английском языке. Списки литературы из найденных статей были просмотрены для выявления любых дополнительных исследований, которые могли быть пропущены в процессе.

Определения и диагностические критерии

НЭРБ: Согласно определению Монреаля, НЭРБ — это состояние, при котором типичные симптомы рефлюкса, изжога и срыгивание определяются как вызывающие беспокойство у пациентов с отрицательными результатами эндоскопии [1]. Как сообщалось выше, в настоящее время мы знаем, что эта клиническая форма является наиболее частым проявлением ГЭРБ, одного из самых распространенных хронических желудочно-кишечных заболеваний в западных странах. Отсутствие видимых поражений при эндоскопии и наличие вызывающих беспокойство симптомов рефлюкса (кислотного, слабокислотного или некислотного рефлюкса) являются двумя ключевыми факторами для определения НЭРБ [6].Эта клиническая сущность требует инструментального диагностического тестирования (эндоскопия и определение рН-импеданса пищевода) для постановки правильного диагноза ().

Таблица 1

Диагностические критерии неэрозивной рефлюксной болезни и функциональной изжоги

В литературе есть исследования, в которых сообщается, что более 50% пациентов с симптомами рефлюкса в учреждениях первичной медико-санитарной помощи имеют отрицательные результаты эндоскопии (отсутствие видимых разрывов слизистой оболочки). ) [9-11]. Более поздние европейские исследования показали, что процент пациентов с симптомами рефлюкса с отрицательными результатами эндоскопии достигает 75% [12,13].Однако мы не можем исключить, что у некоторых из этих пациентов был ERD, ошибочно обозначенный как NERD, потому что их эрозии пищевода были излечены предыдущим или текущим лечением ингибиторами протонной помпы (PPI).

Что касается второго ключевого фактора, важные улучшения в определении НЭРБ были достигнуты с появлением тестирования импеданса пищевода-pH; сегодня это современный инструмент для диагностики и подклассификации ГЭРБ. Используя эту технику, мы теперь знаем, что стимулы, отличные от кислоты, могут вызывать типичные симптомы рефлюкса [14].Фасс и его коллеги были первыми, кто продемонстрировал, что только 45% пациентов с НЭРБ имеют повышенное воздействие кислоты в пищеводе, в то время как у остальных 55% кислоты в пищеводе не наблюдается. В последней группе они определили подгруппу пациентов с гиперчувствительностью пищевода к кислотному рефлюксу и дополнительную подгруппу с неясной связью между изжогой и некоторым видом некислотного рефлюкса [15]. Совсем недавно наша группа изучила 150 пациентов с НЭРБ, не принимающих ИПП, и обнаружила, что повышенное воздействие кислоты на пищевод присутствует только в 42% случаев.Остальные 58% пациентов имели нормальное воздействие кислоты пищевода, и среди них 32% и 26% соответственно имели положительную и отрицательную вероятность ассоциации симптомов (SAP) [16]. В этом исследовании мы смогли подразделить пациентов с типичными симптомами рефлюкса и нормальной эндоскопией верхних отделов желудочно-кишечного тракта следующим образом: 1) pH-положительные пациенты с NERD с нормальной эндоскопией и аномальным воздействием кислоты на дистальные отделы пищевода; 2) пациенты с гиперчувствительным пищеводом (HE) с нормальной эндоскопией, нормальным воздействием кислоты на дистальные отделы пищевода и положительной ассоциацией симптомов либо кислотного (гиперчувствительный пищевод), либо некислотного рефлюкса (некислотный гиперчувствительный пищевод; и 3) пациенты с FH — кого мы будем обсудим более подробно позже в статье ().

Таблица 2

Определения подгрупп гастроэзофагеального рефлюкса по данным эндоскопии и тестирования pH-импеданса с анализом ассоциации симптомов. (слабокислый рефлюкс + слабощелочной рефлюкс) [17–21] и установить четкую ассоциацию симптомов с кислотным и / или некислотным рефлюксом [22,23]. Новым, более недавним открытием, достигнутым с помощью этого метода, является выявление подгруппы пациентов с гиперчувствительностью пищевода к некислотному рефлюксу, и это сужает долю пациентов с СГ.

FH: Согласно критериям Рима II, СГ сначала определялась как «жгучий загрудинный дискомфорт или боль, проявляющаяся не менее 12 недель в предшествующие 12 месяцев при отсутствии патологического гастроэзофагеального рефлюкса, ахалазии и т. Д. или другие нарушения моторики с признанной патологической основой »[8]. Это определение развилось в соответствии с критериями Рима III, в которых СГ определяется как «загрудинное жжение при отсутствии ГЭРБ, которое соответствует другим важным критериям функциональных нарушений пищевода».Диагностическими критериями являются «присутствие в течение не менее 3 месяцев с началом не менее 6 месяцев до постановки диагноза: 1) жгучий дискомфорт или боль за грудиной; 2) отсутствие доказательств того, что гастроэзофагеальный кислотный рефлюкс является причиной симптома; и 3) отсутствие нарушений моторики пищевода на основе гистопатологии »[24] (). Большой шаг вперед был сделан с критериями Рима III, поскольку так называемый «кислотоочувствительный пищевод», первоначально включенный в группу СГ по критериям Рима II, был переквалифицирован как часть спектра ГЭРБ.

Кислоточувствительный пищевод, лучше определяемый как гиперчувствительный к кислоте пищевод, характеризуется положительной временной зависимостью между кислотным рефлюксом и симптомами, несмотря на нормальное воздействие кислоты на пищевод [25,26], в то время как СГ не имеет никакого типа рефлюкса. лежащие в основе его симптомы. Важно отметить, что определение СГ в Риме III относится только к мониторингу pH, но в настоящее время мы должны учитывать дополнительную ценность мониторинга pH-импеданса, чтобы отличить эту клиническую сущность от NERD.Действительно, было ясно показано, что, когда этот метод используется для выявления кислотного и некислотного рефлюкса и для оценки временной взаимосвязи событий и симптомов рефлюкса, доля пациентов с СГ уменьшается [22]. Наша группа недавно провела исследование, демонстрирующее, что в популяции с нормальным воздействием кислоты влияние импедансного pH увеличивало количество пациентов с HE на 10% и уменьшало количество пациентов с FH на тот же фактор, подчеркивая дополнительную диагностическую ценность импеданс-рН-мониторинг в различии между НЭРБ и СГ [27].

Стоит отметить, что в значительной части медицинской литературы, касающейся СГ, критерии Рима III не принимаются во внимание и что определение НЭРБ нечеткое и неправильное, что затрудняет сравнение исследований в этой области.

Эпидемиология и клинические проявления

Мало что известно об эпидемиологических и клинических особенностях, различающих НЭРБ и СГ, в основном из-за отсутствия стандартизированного определения этих двух заболеваний в литературе, как упоминалось выше.

Исследования с использованием как эндоскопии, так и pH-мониторинга показывают, что СГ колеблется от 10% до 40% пациентов с изжогой, обращающихся к гастроэнтерологам [15,28], с процентами, которые заметно различаются между учреждениями первичной медико-санитарной помощи и третичными центрами, где проводится импеданс-pH-мониторинг. выполняется.

Сообщается о преобладании женщин среди пациентов с СГ по сравнению с группой НЭРБ, как и в случае других функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта [29–32]. Более того, наша группа продемонстрировала, что у пациентов с СГ значительно выше распространенность симптомов диспепсии, таких как сытость после приема пищи, раннее насыщение, вздутие живота и тошнота по сравнению с пациентами с НЭРБ [33]; эти данные были подтверждены Blaga и его коллегами [31], а Hershcovici et al предположили, что СГ и функциональная диспепсия могут представлять собой уникальное функциональное расстройство [34].Наша группа также обнаружила, что такие симптомы, как боль в эпигастрии и жжение в эпигастрии, чаще встречаются у пациентов с НЭРБ pH-положительным, что подтверждает предыдущие исследования, показывающие, что «синдром боли в эпигастрии» в соответствии с критериями Рима III более распространен у пациентов с аномальным pH-тестом. [35]. Мы также показали, что пациенты с СГ схожи с контрольной группой с точки зрения кислотного воздействия на пищевод, значений ИМТ, распространенности грыжи пищевода, моторики пищевода и тонуса нижнего сфинктера пищевода, но отличаются от НЭРБ, рефлюкс-эзофагита и осложненной рефлюксной болезни [5,36].Более того, есть исследования, показывающие, что симптомы раздраженного кишечника часто встречаются у пациентов с ГЭРБ [37-39].

Подобно изжоге при НЭРБ, СГ обычно возникает в дневное время и может быть вызвана или обострена некоторыми продуктами питания, а также лежанием или наклоном или выполнением упражнений [1].

Группа из Иерусалима показала, что у пациентов с СГ выраженность симптомов рефлюкса была обратно пропорциональна возрасту, и что обратное верно для пациентов с НЭРБ [30]. Эти авторы также продемонстрировали, что пол и время воздействия кислоты пищевода (AET) не были предикторами тяжести симптомов рефлюкса в обеих группах, когда переменные изучались независимо, в то время как курение было независимо связано с тяжестью симптомов рефлюкса только в группе NERD [30].

Более того, недавние исследования показали, что психологические факторы, такие как стресс и тревога, чаще встречаются у пациентов с СГ, чем у пациентов с симптомами, вызванными рефлюксом [40,41]. Шапиро и его коллеги сообщили, что демографические факторы, частота грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и инфекция Helicobacter pylori не различались между двумя группами пациентов, но было увеличено количество сообщений о боли в груди, соматизации и изменении вегетативной функции у пациентов с СГ [ 41].

С микроскопической точки зрения, многие исследования показали, что наличие расширенных межклеточных пространств (DIS) при электронной микроскопии — частая находка у пациентов с НЭРБ [42-44]. Наша группа также обнаружила это гистологическое изменение с помощью световой микроскопии у 80% пациентов с НЭРБ и у 30% бессимптомных субъектов [45, 46], и мы недавно наблюдали, что микроскопический эзофагит, включая DIS, представлен в 15% контрольных, 13% пациентов с СГ, 65% пациентов с ПЭ и 77% пациентов с повышенным АЭТ [47].Эти результаты были подтверждены Vela et al [48], которые показали, что только у 9% пациентов с СГ межклеточное расстояние превышает нормальный диапазон, по сравнению с 60% пациентов с ГЭРБ. Эти данные позволяют предположить, что отсутствие DIS может быть использовано в качестве простого морфологического маркера для идентификации пациентов с СГ, что позволяет избежать использования инвазивных и длительных 24-часовых тестов импеданса-pH в этой группе пациентов.

Патогенез изжоги

Что касается НЭРБ, то на сегодняшний день наблюдение наличия DIS у этих пациентов [43-49] подтверждает «теорию проникновения» для патогенеза этой подгруппы ГЭРБ.Эта теория предполагает повышенную проницаемость эпителиального барьера пищевода для вредных агентов (кислых и / или слабокислых), исходящих из желудка [49]. Действительно, была выдвинута гипотеза, что вредные агенты в пищеводе, благодаря увеличенному межклеточному пространству между эпителиальными клетками, более легко активируют ноцицептивные рецепторы, такие как временный рецепторный потенциал кислотно-чувствительного ионного канала (ASIC) или TRPV1 (ваниллоидный) рецептор. . Активация этих рецепторов генерирует сигналы, которые передаются в центральную нервную систему через блуждающие или спинномозговые нервы [50].Другим фактором, потенциально участвующим в индукции симптомов в группе НЭРБ, является проксимальная миграция рефлюкса, которая, как было показано, является важным предиктором появления симптомов у пациентов с НЭРБ, изучаемых как «включенная», так и «выключенная» терапия ИПП [22,23]. Более того, была описана повышенная чувствительность проксимальной части пищевода как к механическим, так и к химическим (кислотным и слабокислотным) раздражителям [51,52]. Существенные падения рН пищевода, низкий надир рН, изменение времени очищения и присутствие газа, смешанного с жидкостью в рефлюксате, являются дополнительными переменными, участвующими в восприятии симптомов у пациентов с НЭРБ [53-55].Недавнее открытие — это роль слабокислого рефлюкса в возникновении симптомов ГЭРБ, особенно в подгруппе HE [56]. Следует также подчеркнуть, что воспаление эпителия пищевода может вызывать повышенную регуляцию передачи боли и воспалительных продуктов, таких как брадикинин, гистамин и цитокины, что позволяет активировать ноцицепторы при пониженных порогах [57,58].

Мало что известно о патогенезе СГ. Vela и соавторы не показали значительных различий между пациентами с СГ и контрольной группой в отношении межклеточного расстояния в пищеводе [48].Авторы также продемонстрировали, что симптом изжоги может ощущаться, несмотря на сохранение целостности слизистой оболочки. Фарре и соавт. также показали, что одного наличия DIS недостаточно для возникновения симптомов, по крайней мере, у здоровых субъектов, у которых проводилась перфузия кислоты и желчи в пищевод [59]. Более того, мы недавно показали, что количество общих кислотных и слабокислых рефлюксов не различается между СГ и контрольными субъектами и значительно ниже, чем в двух подгруппах НЭРБ (рН-положительный и НЕ).Также проксимальная миграция рефлюксата аналогична при СГ и контроле и значительно ниже, чем в двух подгруппах НЭРБ [32]. Наконец, пациенты с СГ, которые сообщают об изжоге без какой-либо корреляции с явлениями гастроэзофагеального рефлюкса, по-видимому, более чувствительны к механическим и / или химическим раздражителям, чем пациенты с НЭРБ [49]. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы лучше прояснить механизмы возникновения симптомов у пациентов с НЭРБ и СГ.

Диагностика и терапия

Пациентов, страдающих изжогой, сначала лечат ИПП, такими как омепразол, рабепразол, пантопразол, лансопразол, эзомепразол, которые представляют собой не только лучшую терапию для использования в клинической практике, но и диагностический тест, чтобы легко отличить пациентов с ГЭРБ от группы СГ.Если пациенты с изжогой реагируют на ИПП и не имеют тревожных симптомов (например, возраст> 50, знакомство с раком желудочно-кишечного тракта, потеря веса, повторяющаяся рвота, дисфагия, кровотечение или анемия), мы можем рассматривать их как пациентов с ГЭРБ и избегать эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Однако, несмотря на документально подтвержденную пользу стандартных доз препаратов ИПП для лечения эрозивного эзофагита и снятия симптомов рефлюкса [60-63], недавние исследования показали, что около 40% пациентов с ГЭРБ имеют неадекватный ответ на ИПП и что у пациентов с СГ наблюдается частичный или частичный ответ на лечение. неудовлетворительный ответ на них [64,65].Медицинская позиция AGA в отношении лечения ГЭРБ [66] рекомендует выполнять верхнюю эндоскопию с биопсией у пациентов, которые не ответили на эмпирическое исследование терапии ИПП два раза в день. Биопсия должна быть нацелена на любую область с подозрением на метаплазию, дисплазию или злокачественное новообразование, и при отсутствии визуальных аномалий они необходимы для исключения эозинофильного эзофагита. Пациентам с нормальными результатами эндоскопии и биопсии рекомендуется пройти манометрию пищевода и амбулаторный импеданс-pH или беспроводной pH-мониторинг.Манометрия пищевода необходима для исключения любого первичного нарушения моторики пищевода, такого как ахалазия и спазм дистального отдела пищевода. Амбулаторный импеданс-pH или беспроводной pH-мониторинг позволяют тщательно анализировать временную взаимосвязь между возникновением симптома и событиями кислотного и / или некислотного рефлюкса, и результаты этой корреляции должны быть выражены с использованием SAP или индекса симптомов. Этот метод позволяет нам разделить пациентов с НЭРБ, как уже сообщалось [16] (). В настоящее время неясно, нужно ли проводить этот тест «при» или «выключении» терапии ИПП.Диагноз СГ требует отмены препаратов ИПП как минимум за 7 дней до проведения процедуры [49]. Более того, Kahrilas и Smout в недавнем пересмотре критериев Рима III предложили диагностический алгоритм для оценки пациентов с НЭРБ, включая использование импедансно-pH, проводимого без ИПП, в качестве важного шага для определения этих субъектов [67].

Важно помнить, что СГ является исключительным диагнозом и что это заболевание следует подозревать, если пациент обращается в центр третичной медицинской помощи после долгой истории болезненной изжоги, которая частично или полностью не реагировала на ИПП. испытание, обычно в режиме двойной дозы, принимаемой в течение нескольких месяцев.Эндоскопия с образцами биопсии должна показать отсутствие эозинофильного эзофагита для подтверждения диагноза СГ ().

Как упоминалось выше, подавление кислоты представляет собой основу лечения ГЭРБ. Ингибиторы протонной помпы, ингибируя H + -K + аденозинтрифосфатазную помпу париетальных клеток, заметно снижают секрецию желудочного сока, и благодаря этому механизму только пациенты с избытком кислоты в пищеводе (ERD и NERD pH-положительные) и те, кто с кислотным HE может удовлетворительно реагировать на эти препараты.Напротив, пациенты с некислой HE и СГ, скорее всего, будут невосприимчивы к ИПП [16,68]. Наиболее предлагаемым долгосрочным методом введения ИПП у пациентов с НЭРБ является «терапия по требованию» [66], поскольку частота рецидивов этого состояния высока. Существует множество исследований, демонстрирующих значительно большее уменьшение рецидивов симптомов при применении ИПП по требованию по сравнению с плацебо [69–71]. В случае частичного или неполного ответа на ИПП у пациентов с НЭРБ можно использовать старые антациды или альгинатные соединения, у которых эти препараты способны очень быстро облегчить типичные симптомы рефлюкса [72–75].Для пациентов с некислотной HE и FH целесообразны другие типы лекарств, направленных на снижение висцеральной гиперчувствительности, такие как антидепрессанты и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Клинические данные показали, что эти препараты играют терапевтическую роль у пациентов с синдромом раздраженного кишечника и функциональной диспепсией, и, учитывая связь этих заболеваний с СГ, нельзя исключить их положительный эффект при СГ [31,49]. Однако, несмотря на обычное использование этих препаратов для облегчения симптомов у пациентов с СГ, в медицинской литературе можно найти лишь несколько плацебо-контролируемых исследований, направленных на демонстрацию эффективности этих препаратов.

Что касается изменения образа жизни для облегчения симптомов НЭРБ, в заявлении о медицинской позиции AGA рекомендуется избегать продуктов, которые могут вызвать рефлюкс (например, кофе, алкоголь, шоколад, жирные продукты), избегать кислых продуктов, которые могут вызвать изжогу (например, цитрусовые, газированные напитки, острая пища), а также придерживаться поведения, которое может снизить воздействие кислоты на пищевод (потеря веса, отказ от курения, поднятие изголовья кровати и избегание лежачего положения в течение 2–3 часов после еды) [66]. Психологические подходы и / или релаксационная терапия могут быть полезны для пациентов с СГ, но на сегодняшний день опубликованных контролируемых исследований, демонстрирующих эффективность этих видов вмешательства, нет.

Дополнительным терапевтическим вариантом для контроля хронической изжоги при НЭРБ может быть хирургическое вмешательство, которого следует избегать при СГ, потому что при этом заболевании нет рефлюкса любого вида, лежащего в основе симптома. В последние годы появляется все больше доказательств того, что фундопликация является лучшим хирургическим лечением для контроля рефрактерных к лекарствам симптомов у пациентов с кислотным и слабокислотным рефлюксом [76–81]. Broeders и др. недавно показали, что пациенты с положительным или отрицательным SAP имеют одинаковые послеоперационные результаты, но у всех этих пациентов было аномальное воздействие кислоты пищевода, и это исключало наличие пациентов с СГ [82].Из-за совершенно разных показаний к хирургическому вмешательству у пациентов с НЭРБ и СГ, крайне важно поставить правильный дооперационный диагноз с применением теста импеданс-pH-метрии.

Выводы

Появление импедансно-pH-мониторинга позволило нам лучше определить и подразделить гетерогенные подгруппы пациентов, традиционно входящие в группу НЭРБ. В частности, этот метод четко отделил подмножества NERD от FH.Это четкое различие значительно улучшило наше ведение пациентов с рефлюксом с отрицательным результатом эндоскопии. Однако, хотя патогенез, диагностика и лечение НЭРБ более ясны, чем у СГ, необходимы дальнейшие усилия для улучшения наших знаний об обоих заболеваниях. Содействие новым исследованиям, использующим хорошо стандартизированные определения НЭРБ и СГ, и общепризнанное клиническое применение импедансно-pH-мониторинга («включено» или «выключено» лечение ИПП) имеет первостепенное значение. Более того, необходимы дальнейшие исследования результатов с использованием новых антирефлюксных препаратов, хирургических и эндоскопических процедур, чтобы определить клиническую важность вышеупомянутых результатов и четко определить лучший терапевтический подход для этих пациентов.

Биография

•

Университет Генуи, Падуанский университет, Италия

Сноски

Конфликт интересов: Нет

Ссылки

1. Вакил Н., ван Зантен С.В., Кахрилас П., Дент Дж., Джонс Р. Монреальское определение и классификация гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: глобальный консенсус, основанный на фактических данных. Am J Gastroenterol. 2006; 101: 1900–1920. [PubMed] [Google Scholar] 2. Локк Г.Р., 3-й, Талли Н.Дж., Фетт С.Л., Зинмайстер А.Р., Мелтон Л.Дж., 3-й. Распространенность и клинический спектр гастроэзофагеального рефлюкса: популяционное исследование в округе Олмстед, штат Миннесота.Гастроэнтерология. 1997; 112: 1448–1456. [PubMed] [Google Scholar] 3. Дент Дж., Эль-Сераг Х. Б., Валландер М. А., Йоханссон С. Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: систематический обзор. Кишечник. 2005; 54: 710–717. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4. Shapiro M, Green C, Faybush EM, Esquivel RF, Fass R. Степень воздействия кислоты на пищевод частично совпадает между различными группами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Алимент Pharmacol Ther. 2006; 23: 321–329. [PubMed] [Google Scholar] 5. Frazzoni M, De Micheli E, Zentilin P, Savarino V.Патофизиологические характеристики пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью отличаются от таковых у пациентов с функциональной изжогой. Алимент Pharmacol Ther. 2004. 20: 81–88. [PubMed] [Google Scholar] 6. Саварино Э., Зентилин П., Саварино В. NERD: общий термин, включающий гетерогенные субпопуляции. Нат Рев Гастроэнтерол Гепатол. 2013; 10: 371–380. [PubMed] [Google Scholar] 7. Фасс Р. Эрозивный эзофагит и неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ): сравнение эпидемиологических, физиологических и терапевтических характеристик.J Clin Gastroenterol. 2007. 41: 131–137. [PubMed] [Google Scholar] 9. Йоханссон К.Э., Аск П., Берид Б. и др. Эзофагит, признаки рефлюкса и секреция желудочного сока у пациентов с симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Сканд Дж Гастроэнтерол. 1986; 21: 837–847. [PubMed] [Google Scholar] 10. Johnsson F, Joelsson B, Gudmundsson K и др. Симптомы и результаты эндоскопии в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Сканд Дж Гастроэнтерол. 1987. 22: 714–718. [PubMed] [Google Scholar] 11.Тефера Л., Фейн М., Риттер М.П. и др. Может ли сочетание симптомов и эндоскопии подтвердить наличие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни? Am Surg. 1997; 63: 933–936. [PubMed] [Google Scholar] 12. Ронкайнен Дж., Аро П., Сторскрубб Т. и др. Высокая распространенность симптомов гастроэзофагеального рефлюкса и эзофагита с симптомами или без них среди взрослого населения Швеции в целом: отчет об исследовании Kalixanda. Сканд Дж Гастроэнтерол. 2005. 40: 275–285. [PubMed] [Google Scholar] 13. Загари Р.М., Фуччио Л., Валландер М.А. и др.Симптомы гастроэзофагеального рефлюкса, эзофагит и пищевод Барретта в общей популяции: исследование Лойано-Монгидоро. Кишечник. 2008. 57: 1354–1359. [PubMed] [Google Scholar] 14. Фасс Р., Налибофф Б., Хига Л. и др. Дифференциальный эффект длительного воздействия кислоты пищевода на механо- и химиочувствительность у людей. Гастроэнтерология. 1998. 115: 1363–1373. [PubMed] [Google Scholar] 15. Мартинес С.Д., Малагон I, Гарвал Х.С. и др. Неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) — кислотный рефлюкс и характер симптомов.Алимент Pharmacol Ther. 2003. 17: 537–545. [PubMed] [Google Scholar] 16. Саварино Э., Зентилин П., Тутуян Р. и др. Роль некислотного рефлюкса в НЭРБ — Уроки, извлеченные из мониторинга pH-импеданса у 150 пациентов, не прошедших терапию. Am J Gastroenterol. 2008. 103: 2685–2693. [PubMed] [Google Scholar] 17. Сифрим Д., Кастелл Д., Дент Дж., Карилас П.Дж. Мониторинг гастроэзофагеального рефлюкса: обзор и согласованный отчет об обнаружении и определениях кислотного, некислотного и газового рефлюкса. Кишечник. 2004. 53: 1024–1031. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 18.Зентилин П., Дульбекко П., Саварино Е. и др. Комбинированный многоканальный внутрипросветный импеданс и pH-метрия — новый метод для улучшения обнаружения ГЭР. Литературный обзор. Dig Liver Dis. 2004. 36: 565–569. [PubMed] [Google Scholar] 19. Шэй С., Тутуиан Р., Сифрим Д. и др. Круглосуточный амбулаторный одновременный мониторинг импеданса и pH: многоцентровый отчет о нормальных значениях от 60 здоровых добровольцев. Am J Gastroenterol. 2004; 99: 1037–1043. [PubMed] [Google Scholar] 20. Zerbib F, des Varannes SB, Roman S, et al.Нормальные значения и ежедневная изменчивость суточного амбулаторного мониторинга импеданса пищевода pH в бельгийско-французской когорте здоровых субъектов. Алимент Pharmacol Ther. 2005; 22: 1011–1021. [PubMed] [Google Scholar] 21. Зентилин П., Иритано Э., Дульбекко П. и др. Нормальные значения 24-часового амбулаторного внутрипросветного импеданса в сочетании с pH-метрией у субъектов, соблюдающих средиземноморскую диету. Dig Liver Dis. 2006; 38: 226–232. [PubMed] [Google Scholar] 22. Зербиб Ф., Роман С., Роперт А. и др. Мониторинг pH-импеданса пищевода и анализ симптомов при ГЭРБ: исследование у пациентов, не принимающих и получающих терапию.Am J Gastroenterol. 2006; 101: 1956–1963. [PubMed] [Google Scholar] 23. Hemmink GJ, Bredenoord AJ, Weusten BL и др. Мониторинг pH-импеданса пищевода у пациентов с резистентными к терапии симптомами рефлюкса: «включен» или «выключен» ингибитор протонной помпы? Am J Gastroenterol. 2008. 103: 2446–2453. [PubMed] [Google Scholar] 24. Galmiche JP, Clouse RE, Balint A и др. Функциональные расстройства пищевода. Гастроэнтерология. 2006; 130: 1459–1465. [PubMed] [Google Scholar] 25. Ши Дж., Брюлей де Вараннес С., Скарпиньято С. и др.Симптомы, связанные с рефлюксом, у пациентов с нормальным воздействием кислоты на пищевод. Кишечник. 1995; 37: 457–464. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 26. Trimble KC, Douglas S, Pryde A и др. Клинические характеристики и естественный анамнез симптоматического, но не избыточного гастроэзофагеального рефлюкса. Dig Dis Sci. 1995; 40: 1098–1104. [PubMed] [Google Scholar] 27. Саварино Э., Маработто Э., Зентилин П. и др. Дополнительное значение импедансного pH-мониторинга для критериев Рима III в различении функциональной изжоги от неэрозивной рефлюксной болезни.Dig Liver Dis. 2011; 43: 542–547. [PubMed] [Google Scholar] 28. Куигли Э.М. Неэрозивная рефлюксная болезнь, функциональная изжога и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; понимание патофизиологии и клинических проявлений. Chin J Dig Dis. 2006; 7: 186–190. [PubMed] [Google Scholar] 29. Frazzoni M, Conigliaro R, Mirante VG и др. Дополнительная ценность количественного анализа параметров импеданса-pH во время терапии в различении рефрактерной неэрозивной рефлюксной болезни от функциональной изжоги. Нейрогастроэнтерол Мотил.2012; 24: 141–146. e87. [PubMed] [Google Scholar] 30. Hershcovici T, Zimmerman J. Функциональная изжога против неэрозивной рефлюксной болезни: сходства и различия. Алимент Pharmacol Ther. 2008. 27: 1103–1109. [PubMed] [Google Scholar] 31. Блага Т.С., Думитраску Д., Галмиче Дж. П. и др. Функциональная изжога: клиническая характеристика и исход. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2013; 25: 282–290. [PubMed] [Google Scholar] 32. Саварино Э., Зентилин П., Тутуян Р. и др. Паттерны рефлюкса импеданс-pH могут отличать неэрозивную рефлюксную болезнь от пациентов с функциональной изжогой.J Gastroenterol. 2012; 47: 159–168. [PubMed] [Google Scholar] 33. Саварино Э., Поль Д., Зентилин П. и др. Функциональная изжога имеет больше общего с функциональной диспепсией, чем с неэрозивной рефлюксной болезнью. Кишечник. 2009. 58: 1185–1191. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 34. Hershcovici T, Fass R. Являются ли функциональная изжога и функциональная диспепсия одним расстройством? Нат Рев Гастроэнтерол Гепатол. 2010; 7: 71–72. [PubMed] [Google Scholar] 35. Талли Н.Дж., Майнече-Шмидт В., Паре П. и др. Эффективность омепразола при функциональной диспепсии: двойные слепые рандомизированные плацебо-контролируемые испытания (исследования Бонда и Опера) Aliment Pharmacol Ther.1998. 12: 1055–1065. [PubMed] [Google Scholar] 36. Саварино Э., Зентилин П., Маработто Э. и др. Избыточный вес является фактором риска как эрозивной, так и неэрозивной рефлюксной болезни. Dig Liver Dis. 2011; 43: 940–945. [PubMed] [Google Scholar] 37. Ли С.Ю., Ли К.Дж., Ким С.Дж. и др. Распространенность и факторы риска совпадений между гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, диспепсией и синдромом раздраженного кишечника: популяционное исследование. Пищеварение. 2009; 79: 196–201. [PubMed] [Google Scholar] 38. Нойков Б., Рубинштейн Дж. Х., Адлис С. А. и др.Влияние коморбидного СРК и психологического дистресса на исходы и качество жизни после терапии ИПП у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Алимент Pharmacol Ther. 2008. 27: 473–482. [PubMed] [Google Scholar] 39. Юнг Х. К., Хальдер С., МакНалли М. и др. Частичное совпадение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и синдрома раздраженного кишечника: распространенность и факторы риска в общей популяции. Алимент Pharmacol Ther. 2007; 26: 453–461. [PubMed] [Google Scholar] 40. Джонстон Б.Т., Льюис С.А., Коллинз Дж.С. и др.Восприятие кислоты при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни зависит от психосоциальных факторов. Сканд Дж Гастроэнтерол. 1995; 30: 1–5. [PubMed] [Google Scholar] 41. Шапиро М., Грин С., Баутиста Дж. М. и др. Пациенты с функциональной изжогой демонстрируют признаки функционального расстройства кишечника, но не обладают равномерным повышением чувствительности хеморецепторов к кислоте. Am J Gastroenterol. 2006; 101: 1084–1091. [PubMed] [Google Scholar] 42. Барлоу WJ, Орландо RC. Патогенез изжоги при неэрозивной рефлюксной болезни: объединяющая гипотеза.Гастроэнтерология. 2005; 128: 771–778. [PubMed] [Google Scholar] 43. Кавилья Р., Риболси М., Маггиано Н. и др. Расширенные межклеточные пространства эпителия пищевода у пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью с физиологическим воздействием кислоты пищевода. Am J Gastroenterol. 2005; 100: 543–548. [PubMed] [Google Scholar] 44. Ван Маленштейн Х., Фарре Р., Сифрим Д. Расширенные межклеточные пространства пищевода (DIS) и неэрозивная рефлюксная болезнь. Am J Gastroenterol. 2008. 103: 1021–1028. [PubMed] [Google Scholar] 45. Зентилин П., Саварино В., Мастраччи Л. и др.Повторная оценка диагностической ценности гистологии у пациентов с ГЭРБ с использованием нескольких участков биопсии и соответствующей контрольной группы. Am J Gastroenterol. 2005; 100: 2299–2306. [PubMed] [Google Scholar] 46. Мастраччи Л., Грилло Ф, Зентилин П. и др. Клеточная пролиферация плоского эпителия при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: корреляция с клиническими, эндоскопическими и морфологическими данными. Алимент Pharmacol Ther. 2007. 25: 637–645. [PubMed] [Google Scholar] 47. Саварино Э., Зентилин П., Мастраччи Л. и др.Микроскопический эзофагит отличает пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью от пациентов с функциональной изжогой. J Gastroenterol. 2013; 48: 473–482. [PubMed] [Google Scholar] 48. Vela MF, Craft BM, Sharma N, Hazen-Martin D. Рефрактерная изжога: сравнение диаметра межклеточного пространства при документально подтвержденной ГЭРБ и функциональной изжоге. Am J Gastroenterol. 2011; 106: 844–850. [PubMed] [Google Scholar] 49. Zerbib F, des Varannes SB, Simon M, Galmiche JP. Функциональная изжога: определение и стратегии лечения.Curr Gastroenterol Rep. 2012; 14: 181–188. [PubMed] [Google Scholar] 50. Ноулз CH, Азиз К. Висцеральная гиперчувствительность при неэрозивной рефлюксной болезни. Кишечник. 2008. 57: 674–683. [PubMed] [Google Scholar] 51. Thoua NM, Khoo D, Kalantzis C, Emmanuel AV. Связанная с кислотой чувствительность пищевода, а не нарушение моторики, отличает подгруппы пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью. Алимент Pharmacol Ther. 2008. 27: 396–403. [PubMed] [Google Scholar] 52. Emerenziani S, Ribolsi M, Sifrim D, Blondeau K, Cicala M. Региональная чувствительность пищевода к кислотному и слабокислотному рефлюксу у пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью.Нейрогастроэнтрол Мотил. 2009. 21: 253–258. [PubMed] [Google Scholar] 53. Бреденоорд AJ, Weusten BL, Timmer R, Smout AJ. Характеристики гастроэзофагеального рефлюкса у пациентов с симптомами при чрезмерном воздействии кислоты на пищевод и без него. Am J Gastroenterol. 2006; 101: 2470–2475. [PubMed] [Google Scholar] 54. Тутуиан Р., Вела М.Ф., Хилл Е.Г., Майни I, Агравал А., Кастелл Д.О. Характеристики эпизодов симптоматического рефлюкса на фоне кислотосупрессивной терапии. Am J Gastroenterol. 2008. 103: 1090–1096. [PubMed] [Google Scholar] 55.Эмерензиани С., Сифрим Д., Хабиб Ф.И. и др. Присутствие газа в рефлюксате усиливает восприятие рефлюкса у неэрозивных пациентов с физиологическим воздействием кислоты на пищевод. Кишечник. 2008. 57: 443–447. [PubMed] [Google Scholar] 56. Саварино Э., Тутуян Р., Зентилин П. и др. Характеристики эпизодов рефлюкса и ассоциация симптомов у пациентов с эрозивным эзофагитом и неэрозивной рефлюксной болезнью: исследование с использованием комбинированной терапии импеданс-pH. Am J Gastroenterol. 2010; 105: 1053–1061. [PubMed] [Google Scholar] 57.Цао В., Ченг Л., Бегхар Дж., Фиокки К., Бьянкани П., Хернетт К.М. Провоспалительные цитокины изменяют / уменьшают сокращение циркулярных мышц пищевода при экспериментальном эзофагите кошек. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2004; 287: G1131 – G1139. [PubMed] [Google Scholar] 58. Harnett KM, Rieder F, Behar J, Biancani P. Точки зрения на кислотно-индуцированные воспалительные медиаторы в слизистой оболочке пищевода. J Neurogastroenterol Motil. 2010. 16: 374–388. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 59. Фарре Р., Форнари Ф., Блондо К. и др.Кислотные и слабокислые растворы нарушают целостность слизистой оболочки открытого и проксимального необлученных участков пищевода человека. Кишечник. 2010. 59: 164–169. [PubMed] [Google Scholar] 60. Виньери С., Термини Р., Леандро Г. и др. Сравнение пяти поддерживающих методов лечения рефлюкс-эзофагита. N Engl J Med. 1995; 17: 1106–1110. [PubMed] [Google Scholar] 61. Саварино В., Ди Марио Ф., Скарпиньято С. Ингибиторы протонной помпы в ГЭРБ Обзор их фармакологии, эффективности и безопасности. Pharmacol Res. 2009. 59: 135–153. [PubMed] [Google Scholar] 62.Эдвардс С.Дж., Линд Т., Ланделл Л. Систематический обзор ингибиторов протонной помпы для лечения острого рефлюкс-эзофагита. Алимент Pharmacol Ther. 2001; 15: 1729–1736. [PubMed] [Google Scholar] 63. Castell DO, Kahrilas PJ, Richter JE, et al. Эзомепразол (40 мг) по сравнению с лансопразолом (30 мг) при лечении эрозивного эзофагита. Am J Gastroenterol. 2002. 97: 575–583. [PubMed] [Google Scholar] 64. Сифрим Д., Зербиб Ф. Диагностика и лечение пациентов с симптомами рефлюкса, невосприимчивыми к ингибиторам протонной помпы.Кишечник. 2012; 61: 1340–1354. [PubMed] [Google Scholar] 65. Саварино В., Саварино Е., Пароди А., Дульбекко П. Функциональная изжога и неэрозивная рефлюксная болезнь. Dig Dis. 2007. 25: 172–174. [PubMed] [Google Scholar] 66. Заявление о позиции врача Американской гастроэнтерологической ассоциации по лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Гатроэнтерология. 2008; 135: 1383–1391. [PubMed] [Google Scholar] 67. Kahrilas PJ, Smout AJ. Расстройства пищевода. Am J Gastroenterol. 2010; 105: 747–756. [PubMed] [Google Scholar] 68.Скарпигнато С. Низкая эффективность ингибиторов протонной помпы при неэрозивной рефлюксной болезни: правда, в конце концов! Нейрогастроэнтерол Мотил. 2012; 24: 697–704. [PubMed] [Google Scholar] 69. Талли Н.Дж., Лауритсен К., Тунтури-Хихнала Х. и др. Эзомепразол 20 мг поддерживает контроль симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, отрицательной при эндоскопии: контролируемое испытание терапии «по требованию» в течение 6 месяцев. Алимент Pharmacol Ther. 2001. 15: 347–354. [PubMed] [Google Scholar] 70. Цай Х. Х., Чепмен Р., Шеперд А. и др.Эзомепразол в дозе 20 мг по требованию более приемлем для пациентов, чем непрерывный прием лансопразола в дозе 15 мг при длительном поддержании эндоскопически отрицательных пациентов с гастроэзофагеальным рефлюксом: исследование COMMAND. Алимент Pharmacol Ther. 2004. 20: 657–665. [PubMed] [Google Scholar] 71. Metz DC, Inadomi JM, Howden CW, van Zanten SJ, Bytzer P. Терапия по требованию при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Am J Gastroenterol. 2007. 102: 642–653. [PubMed] [Google Scholar] 72. Мандель К.Г., Дэгги Б.П., Броди Д.А., Якоби Х.И. Обзорная статья: составы альгинатных рафтов в лечении изжоги и кислотного рефлюкса.Алимент Pharmacol Ther. 2000. 14: 669–690. [PubMed] [Google Scholar] 73. Джаннини Э.Г., Зентилин П., Дульбекко П. и др. Сравнение альгината натрия и безводного магальдрата при лечении пациентов с симптомами гастроэзофагеального рефлюкса. Dig Dis Sci. 2006; 51: 1904–1909. [PubMed] [Google Scholar] 74. Саварино Э., де Бортоли Н., Зентилин П. и др. Альгинат контролирует изжогу у пациентов с эрозивной и неэрозивной рефлюксной болезнью. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2012; 18: 4371–4378. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 75.Зентилин П., Дульбекко П., Саварино Е. и др. Оценка антирефлюксных свойств альгината натрия с помощью комбинированного многоканального внутрипросветного импеданса и pH-метрии. Алимент Pharmacol Ther. 2005; 21: 29–34. [PubMed] [Google Scholar] 76. Фентон П., Терри М.Л., Галлоуэй К.Д. и др. Есть ли роль лапароскопической фундопликации у пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ)? Гастроэнтерология. 2000; 118 (Приложение 2): A481. [Google Scholar] 77. Mainie I, Tutuian R, Agrawal A, Adams D, Castell DO.Комбинированный многоканальный внутрипросветный мониторинг импеданса и pH для выбора пациентов с постоянным гастроэзофагеальным рефлюксом для лапароскопической фундопликации по Ниссену. Br J Surg. 2006; 93: 1483–1487. [PubMed] [Google Scholar] 78. Broeders JA, Draaisma WA, Bredenoord AJ, et al. Повышенная чувствительность к кислоте пищевода не является противопоказанием для фундопликации по Ниссену. Br J Surg. 2009; 96: 1023–1030. [PubMed] [Google Scholar] 79. Frazzoni M, Conigliaro R, Melotti G. Параметры рефлюкса, измененные лапароскопической фундопликацией у 40 пациентов с изжогой / регургитацией, сохраняющейся, несмотря на терапию ИПП.Исследование с использованием импедансного pH-мониторинга. Dig Dis Sci. 2011; 56: 1099–1106. [PubMed] [Google Scholar] 80. Broeders JA, Bredenoord AJ, Hazebroek EJ, et al. Влияние антирефлюксной хирургии на слабокислый рефлюкс и отрыжку. Кишечник. 2011; 60: 435–441. [PubMed] [Google Scholar] 81. Фраццони М., Пикколи М., Конильяро Р., Манта Р., Фраццони Л., Мелотти Г. Рефрактерная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, диагностированная с помощью мониторинга импеданс-pH, может быть излечена лапароскопической фундопликацией. Surg Endosc. 2013; 27: 2940–2946. [PubMed] [Google Scholar] 82.Broeders JA, Draaisma WA, Bredenoord AJ, et al. Влияние анализа ассоциации симптом-рефлюкс на отдаленный исход после фундопликации по Ниссену. Br J Surg. 2011. 98: 247–254. [PubMed] [Google Scholar]

Различие между пациентами с неэрозивной рефлюксной болезнью и функциональной изжогой

Энн Гастроэнтерол. 2013; 26 (4): 283–289.

Мария Джаккино

^a Гастроэнтерологическое отделение, отделения внутренней медицины, Университет Генуи (Мария Джаккино, Винченцо Саварино), Генуя, Италия

Винченцо Саварино

^a Гастроэнтерологическое отделение, отделения внутренней медицины, Генуэзский университет (Мария Джаккино, Винченцо Саварино), Генуя, Италия

Эдоардо Саварино

^b Хирургия, онкология и гастроэнтерология, Университет Падуи (Эдоардо Саварино), Падуя, Италия

^a Отделение гастроэнтерологии «Внутренняя медицина, Университет Генуи (Мария Джаккино, Винченцо Саварино), Генуя, Италия

^b Хирургия, онкология и гастроэнтерология, Университет Падуи (Эдоардо Саварино), Падуя, Италия

Для корреспонденции: Эдоардо Саварино, MD, PhD, Отделение хирургии, онкологии и гастроэнтерологии, Университет Падуи, Via Giustiniani 2, 35128 Падуя, Италия, тел.: +39049 8217749, факс: +39010 3538956, электронная почта: moc.liamg@oniravasodraode

Получено 1 февраля 2013 г .; Принято 17 декабря 2013 г.

Авторские права: © Греческое общество гастроэнтерологов

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, что разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе. при условии правильного цитирования оригинала.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Реферат

Неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) и функциональная изжога (ФГ) — это две разные клинические сущности, и четкое различие между этими двумя формами фактически возможно благодаря использованию импедансного pH-мониторинга. НЭРБ является наиболее частым проявлением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), одного из самых распространенных хронических желудочно-кишечных расстройств в западных странах. Отсутствие видимых поражений при эндоскопии и наличие вызывающих беспокойство симптомов рефлюкса (кислотного, слабокислотного или некислотного рефлюкса) являются двумя ключевыми факторами для определения НЭРБ.СГ является эксклюзивным диагнозом и определяется Римскими критериями III как жгучий загрудинный дискомфорт, за исключением ГЭРБ и нарушений моторики пищевода как причины симптома. СГ не имеет каких-либо основных симптомов рефлюкса, и психологические факторы, по-видимому, более выражены у пациентов с СГ, чем у пациентов с нарушениями, спровоцированными рефлюксом. Цель нашего обзора — сообщить о современных знаниях о НЭРБ и СГ, прояснить их особенности и различия и стимулировать новые исследования в этой области.

Ключевые слова: Неэрозивная рефлюксная болезнь, функциональная изжога, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, рН-мониторинг импеданса пищевода, ИПП

Введение

Неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) и функциональная изжога (ФГ) имеют общее преобладающий симптом изжога. Последнее определяется как ощущение жжения в загрудинной области [1] и, как сообщается, возникает не реже одного раза в неделю примерно у 20% населения в целом [2,3].

Традиционно изжога считалась наиболее специфическим симптомом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) [1].Однако в последнее десятилетие различные патофизиологические исследования, проведенные у пациентов с отрицательными результатами эндоскопии, первоначально с помощью pH-метрии [4,5], а в последнее время с использованием современного рН-мониторинга импеданса пищевода [6], изменили положение ворот. в этом поле.

Действительно, до этих исследований клиническое мнение заключалось в том, что эрозивная рефлюксная болезнь (ЭРБ) представляет собой более частое проявление ГЭРБ. В настоящее время, благодаря применению теста на импеданс пищевода-pH с возможностью обнаружения всех видов рефлюксов и сопоставления симптомов с ними, мы обнаружили, что ГЭРБ является гетерогенным состоянием, при котором НЭРБ составляет около 70% от общего числа ГЭРБ [6 , 7].Более того, этот метод позволил сократить долю пациентов с СГ, заболеванием, которое было впервые определено и дифференцировано от ГЭРБ с помощью Римских II критериев функциональных нарушений пищевода [8].

Определение и понимание НЭРБ и СГ быстро эволюционировали в медицинской литературе за последнее десятилетие. Таким образом, цель нашего обзора — сообщить обновленные знания о НЭРБ и СГ, прояснить их особенности и различия и стимулировать новые исследования в этой области.

Методы

Мы провели систематический компьютеризированный (Medline) и ручной поиск литературы за период до февраля 2013 г., уделяя особое внимание последнему десятилетию. Были использованы следующие термины в медицинских заголовках: «ГЭРБ», «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь», «рефлюксная болезнь», «кислотный рефлюкс», «слабокислый рефлюкс», «некислотный рефлюкс», «НЭРБ», «некислотный рефлюкс». -эрозивная рефлюксная болезнь »,« гиперчувствительный пищевод »,« эндоскопически-отрицательный рефлюкс »,« микроскопический эзофагит »,« расширение межклеточных пространств »,« функциональная изжога »,« функциональное заболевание желудочно-кишечного тракта »,« римские критерии »,« pH-метрия ». »,« Импеданс-pH-тестирование ».Эти термины использовались отдельно или в сочетании со следующими терминами: «определение», «эпидемиология», «патогенез», «патофизиология», «управление», «лечение», «ИПП», «ингибиторы протонной помпы», «эндоскопическая терапия». »,« Хирургическая терапия »,« фундопликация »,« h3-блокаторы »,« альгинаты »,« антациды »,« модуляторы боли »,« антидепрессанты ».

Мы критически рассмотрели все полнотекстовые статьи и соответствующие аннотации, опубликованные на английском языке. Списки литературы из найденных статей были просмотрены для выявления любых дополнительных исследований, которые могли быть пропущены в процессе.

Определения и диагностические критерии

НЭРБ: Согласно определению Монреаля, НЭРБ — это состояние, при котором типичные симптомы рефлюкса, изжога и срыгивание определяются как вызывающие беспокойство у пациентов с отрицательными результатами эндоскопии [1]. Как сообщалось выше, в настоящее время мы знаем, что эта клиническая форма является наиболее частым проявлением ГЭРБ, одного из самых распространенных хронических желудочно-кишечных заболеваний в западных странах. Отсутствие видимых поражений при эндоскопии и наличие вызывающих беспокойство симптомов рефлюкса (кислотного, слабокислотного или некислотного рефлюкса) являются двумя ключевыми факторами для определения НЭРБ [6].Эта клиническая сущность требует инструментального диагностического тестирования (эндоскопия и определение рН-импеданса пищевода) для постановки правильного диагноза ().

Таблица 1

Диагностические критерии неэрозивной рефлюксной болезни и функциональной изжоги

В литературе есть исследования, в которых сообщается, что более 50% пациентов с симптомами рефлюкса в учреждениях первичной медико-санитарной помощи имеют отрицательные результаты эндоскопии (отсутствие видимых разрывов слизистой оболочки). ) [9-11]. Более поздние европейские исследования показали, что процент пациентов с симптомами рефлюкса с отрицательными результатами эндоскопии достигает 75% [12,13].Однако мы не можем исключить, что у некоторых из этих пациентов был ERD, ошибочно обозначенный как NERD, потому что их эрозии пищевода были излечены предыдущим или текущим лечением ингибиторами протонной помпы (PPI).

Что касается второго ключевого фактора, важные улучшения в определении НЭРБ были достигнуты с появлением тестирования импеданса пищевода-pH; сегодня это современный инструмент для диагностики и подклассификации ГЭРБ. Используя эту технику, мы теперь знаем, что стимулы, отличные от кислоты, могут вызывать типичные симптомы рефлюкса [14].Фасс и его коллеги были первыми, кто продемонстрировал, что только 45% пациентов с НЭРБ имеют повышенное воздействие кислоты в пищеводе, в то время как у остальных 55% кислоты в пищеводе не наблюдается. В последней группе они определили подгруппу пациентов с гиперчувствительностью пищевода к кислотному рефлюксу и дополнительную подгруппу с неясной связью между изжогой и некоторым видом некислотного рефлюкса [15]. Совсем недавно наша группа изучила 150 пациентов с НЭРБ, не принимающих ИПП, и обнаружила, что повышенное воздействие кислоты на пищевод присутствует только в 42% случаев.Остальные 58% пациентов имели нормальное воздействие кислоты пищевода, и среди них 32% и 26% соответственно имели положительную и отрицательную вероятность ассоциации симптомов (SAP) [16]. В этом исследовании мы смогли подразделить пациентов с типичными симптомами рефлюкса и нормальной эндоскопией верхних отделов желудочно-кишечного тракта следующим образом: 1) pH-положительные пациенты с NERD с нормальной эндоскопией и аномальным воздействием кислоты на дистальные отделы пищевода; 2) пациенты с гиперчувствительным пищеводом (HE) с нормальной эндоскопией, нормальным воздействием кислоты на дистальные отделы пищевода и положительной ассоциацией симптомов либо кислотного (гиперчувствительный пищевод), либо некислотного рефлюкса (некислотный гиперчувствительный пищевод; и 3) пациенты с FH — кого мы будем обсудим более подробно позже в статье ().

Таблица 2

Определения подгрупп гастроэзофагеального рефлюкса по данным эндоскопии и тестирования pH-импеданса с анализом ассоциации симптомов. (слабокислый рефлюкс + слабощелочной рефлюкс) [17–21] и установить четкую ассоциацию симптомов с кислотным и / или некислотным рефлюксом [22,23]. Новым, более недавним открытием, достигнутым с помощью этого метода, является выявление подгруппы пациентов с гиперчувствительностью пищевода к некислотному рефлюксу, и это сужает долю пациентов с СГ.

FH: Согласно критериям Рима II, СГ сначала определялась как «жгучий загрудинный дискомфорт или боль, проявляющаяся не менее 12 недель в предшествующие 12 месяцев при отсутствии патологического гастроэзофагеального рефлюкса, ахалазии и т. Д. или другие нарушения моторики с признанной патологической основой »[8]. Это определение развилось в соответствии с критериями Рима III, в которых СГ определяется как «загрудинное жжение при отсутствии ГЭРБ, которое соответствует другим важным критериям функциональных нарушений пищевода».Диагностическими критериями являются «присутствие в течение не менее 3 месяцев с началом не менее 6 месяцев до постановки диагноза: 1) жгучий дискомфорт или боль за грудиной; 2) отсутствие доказательств того, что гастроэзофагеальный кислотный рефлюкс является причиной симптома; и 3) отсутствие нарушений моторики пищевода на основе гистопатологии »[24] (). Большой шаг вперед был сделан с критериями Рима III, поскольку так называемый «кислотоочувствительный пищевод», первоначально включенный в группу СГ по критериям Рима II, был переквалифицирован как часть спектра ГЭРБ.

Кислоточувствительный пищевод, лучше определяемый как гиперчувствительный к кислоте пищевод, характеризуется положительной временной зависимостью между кислотным рефлюксом и симптомами, несмотря на нормальное воздействие кислоты на пищевод [25,26], в то время как СГ не имеет никакого типа рефлюкса. лежащие в основе его симптомы. Важно отметить, что определение СГ в Риме III относится только к мониторингу pH, но в настоящее время мы должны учитывать дополнительную ценность мониторинга pH-импеданса, чтобы отличить эту клиническую сущность от NERD.Действительно, было ясно показано, что, когда этот метод используется для выявления кислотного и некислотного рефлюкса и для оценки временной взаимосвязи событий и симптомов рефлюкса, доля пациентов с СГ уменьшается [22]. Наша группа недавно провела исследование, демонстрирующее, что в популяции с нормальным воздействием кислоты влияние импедансного pH увеличивало количество пациентов с HE на 10% и уменьшало количество пациентов с FH на тот же фактор, подчеркивая дополнительную диагностическую ценность импеданс-рН-мониторинг в различии между НЭРБ и СГ [27].

Стоит отметить, что в значительной части медицинской литературы, касающейся СГ, критерии Рима III не принимаются во внимание и что определение НЭРБ нечеткое и неправильное, что затрудняет сравнение исследований в этой области.

Эпидемиология и клинические проявления

Мало что известно об эпидемиологических и клинических особенностях, различающих НЭРБ и СГ, в основном из-за отсутствия стандартизированного определения этих двух заболеваний в литературе, как упоминалось выше.

Исследования с использованием как эндоскопии, так и pH-мониторинга показывают, что СГ колеблется от 10% до 40% пациентов с изжогой, обращающихся к гастроэнтерологам [15,28], с процентами, которые заметно различаются между учреждениями первичной медико-санитарной помощи и третичными центрами, где проводится импеданс-pH-мониторинг. выполняется.

Сообщается о преобладании женщин среди пациентов с СГ по сравнению с группой НЭРБ, как и в случае других функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта [29–32]. Более того, наша группа продемонстрировала, что у пациентов с СГ значительно выше распространенность симптомов диспепсии, таких как сытость после приема пищи, раннее насыщение, вздутие живота и тошнота по сравнению с пациентами с НЭРБ [33]; эти данные были подтверждены Blaga и его коллегами [31], а Hershcovici et al предположили, что СГ и функциональная диспепсия могут представлять собой уникальное функциональное расстройство [34].Наша группа также обнаружила, что такие симптомы, как боль в эпигастрии и жжение в эпигастрии, чаще встречаются у пациентов с НЭРБ pH-положительным, что подтверждает предыдущие исследования, показывающие, что «синдром боли в эпигастрии» в соответствии с критериями Рима III более распространен у пациентов с аномальным pH-тестом. [35]. Мы также показали, что пациенты с СГ схожи с контрольной группой с точки зрения кислотного воздействия на пищевод, значений ИМТ, распространенности грыжи пищевода, моторики пищевода и тонуса нижнего сфинктера пищевода, но отличаются от НЭРБ, рефлюкс-эзофагита и осложненной рефлюксной болезни [5,36].Более того, есть исследования, показывающие, что симптомы раздраженного кишечника часто встречаются у пациентов с ГЭРБ [37-39].

Подобно изжоге при НЭРБ, СГ обычно возникает в дневное время и может быть вызвана или обострена некоторыми продуктами питания, а также лежанием или наклоном или выполнением упражнений [1].

Группа из Иерусалима показала, что у пациентов с СГ выраженность симптомов рефлюкса была обратно пропорциональна возрасту, и что обратное верно для пациентов с НЭРБ [30]. Эти авторы также продемонстрировали, что пол и время воздействия кислоты пищевода (AET) не были предикторами тяжести симптомов рефлюкса в обеих группах, когда переменные изучались независимо, в то время как курение было независимо связано с тяжестью симптомов рефлюкса только в группе NERD [30].

Более того, недавние исследования показали, что психологические факторы, такие как стресс и тревога, чаще встречаются у пациентов с СГ, чем у пациентов с симптомами, вызванными рефлюксом [40,41]. Шапиро и его коллеги сообщили, что демографические факторы, частота грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и инфекция Helicobacter pylori не различались между двумя группами пациентов, но было увеличено количество сообщений о боли в груди, соматизации и изменении вегетативной функции у пациентов с СГ [ 41].

С микроскопической точки зрения, многие исследования показали, что наличие расширенных межклеточных пространств (DIS) при электронной микроскопии — частая находка у пациентов с НЭРБ [42-44]. Наша группа также обнаружила это гистологическое изменение с помощью световой микроскопии у 80% пациентов с НЭРБ и у 30% бессимптомных субъектов [45, 46], и мы недавно наблюдали, что микроскопический эзофагит, включая DIS, представлен в 15% контрольных, 13% пациентов с СГ, 65% пациентов с ПЭ и 77% пациентов с повышенным АЭТ [47].Эти результаты были подтверждены Vela et al [48], которые показали, что только у 9% пациентов с СГ межклеточное расстояние превышает нормальный диапазон, по сравнению с 60% пациентов с ГЭРБ. Эти данные позволяют предположить, что отсутствие DIS может быть использовано в качестве простого морфологического маркера для идентификации пациентов с СГ, что позволяет избежать использования инвазивных и длительных 24-часовых тестов импеданса-pH в этой группе пациентов.

Патогенез изжоги

Что касается НЭРБ, то на сегодняшний день наблюдение наличия DIS у этих пациентов [43-49] подтверждает «теорию проникновения» для патогенеза этой подгруппы ГЭРБ.Эта теория предполагает повышенную проницаемость эпителиального барьера пищевода для вредных агентов (кислых и / или слабокислых), исходящих из желудка [49]. Действительно, была выдвинута гипотеза, что вредные агенты в пищеводе, благодаря увеличенному межклеточному пространству между эпителиальными клетками, более легко активируют ноцицептивные рецепторы, такие как временный рецепторный потенциал кислотно-чувствительного ионного канала (ASIC) или TRPV1 (ваниллоидный) рецептор. . Активация этих рецепторов генерирует сигналы, которые передаются в центральную нервную систему через блуждающие или спинномозговые нервы [50].Другим фактором, потенциально участвующим в индукции симптомов в группе НЭРБ, является проксимальная миграция рефлюкса, которая, как было показано, является важным предиктором появления симптомов у пациентов с НЭРБ, изучаемых как «включенная», так и «выключенная» терапия ИПП [22,23]. Более того, была описана повышенная чувствительность проксимальной части пищевода как к механическим, так и к химическим (кислотным и слабокислотным) раздражителям [51,52]. Существенные падения рН пищевода, низкий надир рН, изменение времени очищения и присутствие газа, смешанного с жидкостью в рефлюксате, являются дополнительными переменными, участвующими в восприятии симптомов у пациентов с НЭРБ [53-55].Недавнее открытие — это роль слабокислого рефлюкса в возникновении симптомов ГЭРБ, особенно в подгруппе HE [56]. Следует также подчеркнуть, что воспаление эпителия пищевода может вызывать повышенную регуляцию передачи боли и воспалительных продуктов, таких как брадикинин, гистамин и цитокины, что позволяет активировать ноцицепторы при пониженных порогах [57,58].

Мало что известно о патогенезе СГ. Vela и соавторы не показали значительных различий между пациентами с СГ и контрольной группой в отношении межклеточного расстояния в пищеводе [48].Авторы также продемонстрировали, что симптом изжоги может ощущаться, несмотря на сохранение целостности слизистой оболочки. Фарре и соавт. также показали, что одного наличия DIS недостаточно для возникновения симптомов, по крайней мере, у здоровых субъектов, у которых проводилась перфузия кислоты и желчи в пищевод [59]. Более того, мы недавно показали, что количество общих кислотных и слабокислых рефлюксов не различается между СГ и контрольными субъектами и значительно ниже, чем в двух подгруппах НЭРБ (рН-положительный и НЕ).Также проксимальная миграция рефлюксата аналогична при СГ и контроле и значительно ниже, чем в двух подгруппах НЭРБ [32]. Наконец, пациенты с СГ, которые сообщают об изжоге без какой-либо корреляции с явлениями гастроэзофагеального рефлюкса, по-видимому, более чувствительны к механическим и / или химическим раздражителям, чем пациенты с НЭРБ [49]. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы лучше прояснить механизмы возникновения симптомов у пациентов с НЭРБ и СГ.

Диагностика и терапия

Пациентов, страдающих изжогой, сначала лечат ИПП, такими как омепразол, рабепразол, пантопразол, лансопразол, эзомепразол, которые представляют собой не только лучшую терапию для использования в клинической практике, но и диагностический тест, чтобы легко отличить пациентов с ГЭРБ от группы СГ.Если пациенты с изжогой реагируют на ИПП и не имеют тревожных симптомов (например, возраст> 50, знакомство с раком желудочно-кишечного тракта, потеря веса, повторяющаяся рвота, дисфагия, кровотечение или анемия), мы можем рассматривать их как пациентов с ГЭРБ и избегать эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Однако, несмотря на документально подтвержденную пользу стандартных доз препаратов ИПП для лечения эрозивного эзофагита и снятия симптомов рефлюкса [60-63], недавние исследования показали, что около 40% пациентов с ГЭРБ имеют неадекватный ответ на ИПП и что у пациентов с СГ наблюдается частичный или частичный ответ на лечение. неудовлетворительный ответ на них [64,65].Медицинская позиция AGA в отношении лечения ГЭРБ [66] рекомендует выполнять верхнюю эндоскопию с биопсией у пациентов, которые не ответили на эмпирическое исследование терапии ИПП два раза в день. Биопсия должна быть нацелена на любую область с подозрением на метаплазию, дисплазию или злокачественное новообразование, и при отсутствии визуальных аномалий они необходимы для исключения эозинофильного эзофагита. Пациентам с нормальными результатами эндоскопии и биопсии рекомендуется пройти манометрию пищевода и амбулаторный импеданс-pH или беспроводной pH-мониторинг.Манометрия пищевода необходима для исключения любого первичного нарушения моторики пищевода, такого как ахалазия и спазм дистального отдела пищевода. Амбулаторный импеданс-pH или беспроводной pH-мониторинг позволяют тщательно анализировать временную взаимосвязь между возникновением симптома и событиями кислотного и / или некислотного рефлюкса, и результаты этой корреляции должны быть выражены с использованием SAP или индекса симптомов. Этот метод позволяет нам разделить пациентов с НЭРБ, как уже сообщалось [16] (). В настоящее время неясно, нужно ли проводить этот тест «при» или «выключении» терапии ИПП.Диагноз СГ требует отмены препаратов ИПП как минимум за 7 дней до проведения процедуры [49]. Более того, Kahrilas и Smout в недавнем пересмотре критериев Рима III предложили диагностический алгоритм для оценки пациентов с НЭРБ, включая использование импедансно-pH, проводимого без ИПП, в качестве важного шага для определения этих субъектов [67].

Важно помнить, что СГ является исключительным диагнозом и что это заболевание следует подозревать, если пациент обращается в центр третичной медицинской помощи после долгой истории болезненной изжоги, которая частично или полностью не реагировала на ИПП. испытание, обычно в режиме двойной дозы, принимаемой в течение нескольких месяцев.Эндоскопия с образцами биопсии должна показать отсутствие эозинофильного эзофагита для подтверждения диагноза СГ ().

Как упоминалось выше, подавление кислоты представляет собой основу лечения ГЭРБ. Ингибиторы протонной помпы, ингибируя H + -K + аденозинтрифосфатазную помпу париетальных клеток, заметно снижают секрецию желудочного сока, и благодаря этому механизму только пациенты с избытком кислоты в пищеводе (ERD и NERD pH-положительные) и те, кто с кислотным HE может удовлетворительно реагировать на эти препараты.Напротив, пациенты с некислой HE и СГ, скорее всего, будут невосприимчивы к ИПП [16,68]. Наиболее предлагаемым долгосрочным методом введения ИПП у пациентов с НЭРБ является «терапия по требованию» [66], поскольку частота рецидивов этого состояния высока. Существует множество исследований, демонстрирующих значительно большее уменьшение рецидивов симптомов при применении ИПП по требованию по сравнению с плацебо [69–71]. В случае частичного или неполного ответа на ИПП у пациентов с НЭРБ можно использовать старые антациды или альгинатные соединения, у которых эти препараты способны очень быстро облегчить типичные симптомы рефлюкса [72–75].Для пациентов с некислотной HE и FH целесообразны другие типы лекарств, направленных на снижение висцеральной гиперчувствительности, такие как антидепрессанты и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Клинические данные показали, что эти препараты играют терапевтическую роль у пациентов с синдромом раздраженного кишечника и функциональной диспепсией, и, учитывая связь этих заболеваний с СГ, нельзя исключить их положительный эффект при СГ [31,49]. Однако, несмотря на обычное использование этих препаратов для облегчения симптомов у пациентов с СГ, в медицинской литературе можно найти лишь несколько плацебо-контролируемых исследований, направленных на демонстрацию эффективности этих препаратов.

Что касается изменения образа жизни для облегчения симптомов НЭРБ, в заявлении о медицинской позиции AGA рекомендуется избегать продуктов, которые могут вызвать рефлюкс (например, кофе, алкоголь, шоколад, жирные продукты), избегать кислых продуктов, которые могут вызвать изжогу (например, цитрусовые, газированные напитки, острая пища), а также придерживаться поведения, которое может снизить воздействие кислоты на пищевод (потеря веса, отказ от курения, поднятие изголовья кровати и избегание лежачего положения в течение 2–3 часов после еды) [66]. Психологические подходы и / или релаксационная терапия могут быть полезны для пациентов с СГ, но на сегодняшний день опубликованных контролируемых исследований, демонстрирующих эффективность этих видов вмешательства, нет.

Дополнительным терапевтическим вариантом для контроля хронической изжоги при НЭРБ может быть хирургическое вмешательство, которого следует избегать при СГ, потому что при этом заболевании нет рефлюкса любого вида, лежащего в основе симптома. В последние годы появляется все больше доказательств того, что фундопликация является лучшим хирургическим лечением для контроля рефрактерных к лекарствам симптомов у пациентов с кислотным и слабокислотным рефлюксом [76–81]. Broeders и др. недавно показали, что пациенты с положительным или отрицательным SAP имеют одинаковые послеоперационные результаты, но у всех этих пациентов было аномальное воздействие кислоты пищевода, и это исключало наличие пациентов с СГ [82].Из-за совершенно разных показаний к хирургическому вмешательству у пациентов с НЭРБ и СГ, крайне важно поставить правильный дооперационный диагноз с применением теста импеданс-pH-метрии.

Выводы

Появление импедансно-pH-мониторинга позволило нам лучше определить и подразделить гетерогенные подгруппы пациентов, традиционно входящие в группу НЭРБ. В частности, этот метод четко отделил подмножества NERD от FH.Это четкое различие значительно улучшило наше ведение пациентов с рефлюксом с отрицательным результатом эндоскопии. Однако, хотя патогенез, диагностика и лечение НЭРБ более ясны, чем у СГ, необходимы дальнейшие усилия для улучшения наших знаний об обоих заболеваниях. Содействие новым исследованиям, использующим хорошо стандартизированные определения НЭРБ и СГ, и общепризнанное клиническое применение импедансно-pH-мониторинга («включено» или «выключено» лечение ИПП) имеет первостепенное значение. Более того, необходимы дальнейшие исследования результатов с использованием новых антирефлюксных препаратов, хирургических и эндоскопических процедур, чтобы определить клиническую важность вышеупомянутых результатов и четко определить лучший терапевтический подход для этих пациентов.

Биография

•

Университет Генуи, Падуанский университет, Италия

Сноски

Конфликт интересов: Нет

Ссылки

1. Вакил Н., ван Зантен С.В., Кахрилас П., Дент Дж., Джонс Р. Монреальское определение и классификация гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: глобальный консенсус, основанный на фактических данных. Am J Gastroenterol. 2006; 101: 1900–1920. [PubMed] [Google Scholar] 2. Локк Г.Р., 3-й, Талли Н.Дж., Фетт С.Л., Зинмайстер А.Р., Мелтон Л.Дж., 3-й. Распространенность и клинический спектр гастроэзофагеального рефлюкса: популяционное исследование в округе Олмстед, штат Миннесота.Гастроэнтерология. 1997; 112: 1448–1456. [PubMed] [Google Scholar] 3. Дент Дж., Эль-Сераг Х. Б., Валландер М. А., Йоханссон С. Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: систематический обзор. Кишечник. 2005; 54: 710–717. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4. Shapiro M, Green C, Faybush EM, Esquivel RF, Fass R. Степень воздействия кислоты на пищевод частично совпадает между различными группами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Алимент Pharmacol Ther. 2006; 23: 321–329. [PubMed] [Google Scholar] 5. Frazzoni M, De Micheli E, Zentilin P, Savarino V.Патофизиологические характеристики пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью отличаются от таковых у пациентов с функциональной изжогой. Алимент Pharmacol Ther. 2004. 20: 81–88. [PubMed] [Google Scholar] 6. Саварино Э., Зентилин П., Саварино В. NERD: общий термин, включающий гетерогенные субпопуляции. Нат Рев Гастроэнтерол Гепатол. 2013; 10: 371–380. [PubMed] [Google Scholar] 7. Фасс Р. Эрозивный эзофагит и неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ): сравнение эпидемиологических, физиологических и терапевтических характеристик.J Clin Gastroenterol. 2007. 41: 131–137. [PubMed] [Google Scholar] 9. Йоханссон К.Э., Аск П., Берид Б. и др. Эзофагит, признаки рефлюкса и секреция желудочного сока у пациентов с симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Сканд Дж Гастроэнтерол. 1986; 21: 837–847. [PubMed] [Google Scholar] 10. Johnsson F, Joelsson B, Gudmundsson K и др. Симптомы и результаты эндоскопии в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Сканд Дж Гастроэнтерол. 1987. 22: 714–718. [PubMed] [Google Scholar] 11.Тефера Л., Фейн М., Риттер М.П. и др. Может ли сочетание симптомов и эндоскопии подтвердить наличие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни? Am Surg. 1997; 63: 933–936. [PubMed] [Google Scholar] 12. Ронкайнен Дж., Аро П., Сторскрубб Т. и др. Высокая распространенность симптомов гастроэзофагеального рефлюкса и эзофагита с симптомами или без них среди взрослого населения Швеции в целом: отчет об исследовании Kalixanda. Сканд Дж Гастроэнтерол. 2005. 40: 275–285. [PubMed] [Google Scholar] 13. Загари Р.М., Фуччио Л., Валландер М.А. и др.Симптомы гастроэзофагеального рефлюкса, эзофагит и пищевод Барретта в общей популяции: исследование Лойано-Монгидоро. Кишечник. 2008. 57: 1354–1359. [PubMed] [Google Scholar] 14. Фасс Р., Налибофф Б., Хига Л. и др. Дифференциальный эффект длительного воздействия кислоты пищевода на механо- и химиочувствительность у людей. Гастроэнтерология. 1998. 115: 1363–1373. [PubMed] [Google Scholar] 15. Мартинес С.Д., Малагон I, Гарвал Х.С. и др. Неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) — кислотный рефлюкс и характер симптомов.Алимент Pharmacol Ther. 2003. 17: 537–545. [PubMed] [Google Scholar] 16. Саварино Э., Зентилин П., Тутуян Р. и др. Роль некислотного рефлюкса в НЭРБ — Уроки, извлеченные из мониторинга pH-импеданса у 150 пациентов, не прошедших терапию. Am J Gastroenterol. 2008. 103: 2685–2693. [PubMed] [Google Scholar] 17. Сифрим Д., Кастелл Д., Дент Дж., Карилас П.Дж. Мониторинг гастроэзофагеального рефлюкса: обзор и согласованный отчет об обнаружении и определениях кислотного, некислотного и газового рефлюкса. Кишечник. 2004. 53: 1024–1031. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 18.Зентилин П., Дульбекко П., Саварино Е. и др. Комбинированный многоканальный внутрипросветный импеданс и pH-метрия — новый метод для улучшения обнаружения ГЭР. Литературный обзор. Dig Liver Dis. 2004. 36: 565–569. [PubMed] [Google Scholar] 19. Шэй С., Тутуиан Р., Сифрим Д. и др. Круглосуточный амбулаторный одновременный мониторинг импеданса и pH: многоцентровый отчет о нормальных значениях от 60 здоровых добровольцев. Am J Gastroenterol. 2004; 99: 1037–1043. [PubMed] [Google Scholar] 20. Zerbib F, des Varannes SB, Roman S, et al.Нормальные значения и ежедневная изменчивость суточного амбулаторного мониторинга импеданса пищевода pH в бельгийско-французской когорте здоровых субъектов. Алимент Pharmacol Ther. 2005; 22: 1011–1021. [PubMed] [Google Scholar] 21. Зентилин П., Иритано Э., Дульбекко П. и др. Нормальные значения 24-часового амбулаторного внутрипросветного импеданса в сочетании с pH-метрией у субъектов, соблюдающих средиземноморскую диету. Dig Liver Dis. 2006; 38: 226–232. [PubMed] [Google Scholar] 22. Зербиб Ф., Роман С., Роперт А. и др. Мониторинг pH-импеданса пищевода и анализ симптомов при ГЭРБ: исследование у пациентов, не принимающих и получающих терапию.Am J Gastroenterol. 2006; 101: 1956–1963. [PubMed] [Google Scholar] 23. Hemmink GJ, Bredenoord AJ, Weusten BL и др. Мониторинг pH-импеданса пищевода у пациентов с резистентными к терапии симптомами рефлюкса: «включен» или «выключен» ингибитор протонной помпы? Am J Gastroenterol. 2008. 103: 2446–2453. [PubMed] [Google Scholar] 24. Galmiche JP, Clouse RE, Balint A и др. Функциональные расстройства пищевода. Гастроэнтерология. 2006; 130: 1459–1465. [PubMed] [Google Scholar] 25. Ши Дж., Брюлей де Вараннес С., Скарпиньято С. и др.Симптомы, связанные с рефлюксом, у пациентов с нормальным воздействием кислоты на пищевод. Кишечник. 1995; 37: 457–464. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 26. Trimble KC, Douglas S, Pryde A и др. Клинические характеристики и естественный анамнез симптоматического, но не избыточного гастроэзофагеального рефлюкса. Dig Dis Sci. 1995; 40: 1098–1104. [PubMed] [Google Scholar] 27. Саварино Э., Маработто Э., Зентилин П. и др. Дополнительное значение импедансного pH-мониторинга для критериев Рима III в различении функциональной изжоги от неэрозивной рефлюксной болезни.Dig Liver Dis. 2011; 43: 542–547. [PubMed] [Google Scholar] 28. Куигли Э.М. Неэрозивная рефлюксная болезнь, функциональная изжога и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; понимание патофизиологии и клинических проявлений. Chin J Dig Dis. 2006; 7: 186–190. [PubMed] [Google Scholar] 29. Frazzoni M, Conigliaro R, Mirante VG и др. Дополнительная ценность количественного анализа параметров импеданса-pH во время терапии в различении рефрактерной неэрозивной рефлюксной болезни от функциональной изжоги. Нейрогастроэнтерол Мотил.2012; 24: 141–146. e87. [PubMed] [Google Scholar] 30. Hershcovici T, Zimmerman J. Функциональная изжога против неэрозивной рефлюксной болезни: сходства и различия. Алимент Pharmacol Ther. 2008. 27: 1103–1109. [PubMed] [Google Scholar] 31. Блага Т.С., Думитраску Д., Галмиче Дж. П. и др. Функциональная изжога: клиническая характеристика и исход. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2013; 25: 282–290. [PubMed] [Google Scholar] 32. Саварино Э., Зентилин П., Тутуян Р. и др. Паттерны рефлюкса импеданс-pH могут отличать неэрозивную рефлюксную болезнь от пациентов с функциональной изжогой.J Gastroenterol. 2012; 47: 159–168. [PubMed] [Google Scholar] 33. Саварино Э., Поль Д., Зентилин П. и др. Функциональная изжога имеет больше общего с функциональной диспепсией, чем с неэрозивной рефлюксной болезнью. Кишечник. 2009. 58: 1185–1191. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 34. Hershcovici T, Fass R. Являются ли функциональная изжога и функциональная диспепсия одним расстройством? Нат Рев Гастроэнтерол Гепатол. 2010; 7: 71–72. [PubMed] [Google Scholar] 35. Талли Н.Дж., Майнече-Шмидт В., Паре П. и др. Эффективность омепразола при функциональной диспепсии: двойные слепые рандомизированные плацебо-контролируемые испытания (исследования Бонда и Опера) Aliment Pharmacol Ther.1998. 12: 1055–1065. [PubMed] [Google Scholar] 36. Саварино Э., Зентилин П., Маработто Э. и др. Избыточный вес является фактором риска как эрозивной, так и неэрозивной рефлюксной болезни. Dig Liver Dis. 2011; 43: 940–945. [PubMed] [Google Scholar] 37. Ли С.Ю., Ли К.Дж., Ким С.Дж. и др. Распространенность и факторы риска совпадений между гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, диспепсией и синдромом раздраженного кишечника: популяционное исследование. Пищеварение. 2009; 79: 196–201. [PubMed] [Google Scholar] 38. Нойков Б., Рубинштейн Дж. Х., Адлис С. А. и др.Влияние коморбидного СРК и психологического дистресса на исходы и качество жизни после терапии ИПП у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Алимент Pharmacol Ther. 2008. 27: 473–482. [PubMed] [Google Scholar] 39. Юнг Х. К., Хальдер С., МакНалли М. и др. Частичное совпадение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и синдрома раздраженного кишечника: распространенность и факторы риска в общей популяции. Алимент Pharmacol Ther. 2007; 26: 453–461. [PubMed] [Google Scholar] 40. Джонстон Б.Т., Льюис С.А., Коллинз Дж.С. и др.Восприятие кислоты при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни зависит от психосоциальных факторов. Сканд Дж Гастроэнтерол. 1995; 30: 1–5. [PubMed] [Google Scholar] 41. Шапиро М., Грин С., Баутиста Дж. М. и др. Пациенты с функциональной изжогой демонстрируют признаки функционального расстройства кишечника, но не обладают равномерным повышением чувствительности хеморецепторов к кислоте. Am J Gastroenterol. 2006; 101: 1084–1091. [PubMed] [Google Scholar] 42. Барлоу WJ, Орландо RC. Патогенез изжоги при неэрозивной рефлюксной болезни: объединяющая гипотеза.Гастроэнтерология. 2005; 128: 771–778. [PubMed] [Google Scholar] 43. Кавилья Р., Риболси М., Маггиано Н. и др. Расширенные межклеточные пространства эпителия пищевода у пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью с физиологическим воздействием кислоты пищевода. Am J Gastroenterol. 2005; 100: 543–548. [PubMed] [Google Scholar] 44. Ван Маленштейн Х., Фарре Р., Сифрим Д. Расширенные межклеточные пространства пищевода (DIS) и неэрозивная рефлюксная болезнь. Am J Gastroenterol. 2008. 103: 1021–1028. [PubMed] [Google Scholar] 45. Зентилин П., Саварино В., Мастраччи Л. и др.Повторная оценка диагностической ценности гистологии у пациентов с ГЭРБ с использованием нескольких участков биопсии и соответствующей контрольной группы. Am J Gastroenterol. 2005; 100: 2299–2306. [PubMed] [Google Scholar] 46. Мастраччи Л., Грилло Ф, Зентилин П. и др. Клеточная пролиферация плоского эпителия при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: корреляция с клиническими, эндоскопическими и морфологическими данными. Алимент Pharmacol Ther. 2007. 25: 637–645. [PubMed] [Google Scholar] 47. Саварино Э., Зентилин П., Мастраччи Л. и др.Микроскопический эзофагит отличает пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью от пациентов с функциональной изжогой. J Gastroenterol. 2013; 48: 473–482. [PubMed] [Google Scholar] 48. Vela MF, Craft BM, Sharma N, Hazen-Martin D. Рефрактерная изжога: сравнение диаметра межклеточного пространства при документально подтвержденной ГЭРБ и функциональной изжоге. Am J Gastroenterol. 2011; 106: 844–850. [PubMed] [Google Scholar] 49. Zerbib F, des Varannes SB, Simon M, Galmiche JP. Функциональная изжога: определение и стратегии лечения.Curr Gastroenterol Rep. 2012; 14: 181–188. [PubMed] [Google Scholar] 50. Ноулз CH, Азиз К. Висцеральная гиперчувствительность при неэрозивной рефлюксной болезни. Кишечник. 2008. 57: 674–683. [PubMed] [Google Scholar] 51. Thoua NM, Khoo D, Kalantzis C, Emmanuel AV. Связанная с кислотой чувствительность пищевода, а не нарушение моторики, отличает подгруппы пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью. Алимент Pharmacol Ther. 2008. 27: 396–403. [PubMed] [Google Scholar] 52. Emerenziani S, Ribolsi M, Sifrim D, Blondeau K, Cicala M. Региональная чувствительность пищевода к кислотному и слабокислотному рефлюксу у пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью.Нейрогастроэнтрол Мотил. 2009. 21: 253–258. [PubMed] [Google Scholar] 53. Бреденоорд AJ, Weusten BL, Timmer R, Smout AJ. Характеристики гастроэзофагеального рефлюкса у пациентов с симптомами при чрезмерном воздействии кислоты на пищевод и без него. Am J Gastroenterol. 2006; 101: 2470–2475. [PubMed] [Google Scholar] 54. Тутуиан Р., Вела М.Ф., Хилл Е.Г., Майни I, Агравал А., Кастелл Д.О. Характеристики эпизодов симптоматического рефлюкса на фоне кислотосупрессивной терапии. Am J Gastroenterol. 2008. 103: 1090–1096. [PubMed] [Google Scholar] 55.Эмерензиани С., Сифрим Д., Хабиб Ф.И. и др. Присутствие газа в рефлюксате усиливает восприятие рефлюкса у неэрозивных пациентов с физиологическим воздействием кислоты на пищевод. Кишечник. 2008. 57: 443–447. [PubMed] [Google Scholar] 56. Саварино Э., Тутуян Р., Зентилин П. и др. Характеристики эпизодов рефлюкса и ассоциация симптомов у пациентов с эрозивным эзофагитом и неэрозивной рефлюксной болезнью: исследование с использованием комбинированной терапии импеданс-pH. Am J Gastroenterol. 2010; 105: 1053–1061. [PubMed] [Google Scholar] 57.Цао В., Ченг Л., Бегхар Дж., Фиокки К., Бьянкани П., Хернетт К.М. Провоспалительные цитокины изменяют / уменьшают сокращение циркулярных мышц пищевода при экспериментальном эзофагите кошек. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2004; 287: G1131 – G1139. [PubMed] [Google Scholar] 58. Harnett KM, Rieder F, Behar J, Biancani P. Точки зрения на кислотно-индуцированные воспалительные медиаторы в слизистой оболочке пищевода. J Neurogastroenterol Motil. 2010. 16: 374–388. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 59. Фарре Р., Форнари Ф., Блондо К. и др.Кислотные и слабокислые растворы нарушают целостность слизистой оболочки открытого и проксимального необлученных участков пищевода человека. Кишечник. 2010. 59: 164–169. [PubMed] [Google Scholar] 60. Виньери С., Термини Р., Леандро Г. и др. Сравнение пяти поддерживающих методов лечения рефлюкс-эзофагита. N Engl J Med. 1995; 17: 1106–1110. [PubMed] [Google Scholar] 61. Саварино В., Ди Марио Ф., Скарпиньято С. Ингибиторы протонной помпы в ГЭРБ Обзор их фармакологии, эффективности и безопасности. Pharmacol Res. 2009. 59: 135–153. [PubMed] [Google Scholar] 62.Эдвардс С.Дж., Линд Т., Ланделл Л. Систематический обзор ингибиторов протонной помпы для лечения острого рефлюкс-эзофагита. Алимент Pharmacol Ther. 2001; 15: 1729–1736. [PubMed] [Google Scholar] 63. Castell DO, Kahrilas PJ, Richter JE, et al. Эзомепразол (40 мг) по сравнению с лансопразолом (30 мг) при лечении эрозивного эзофагита. Am J Gastroenterol. 2002. 97: 575–583. [PubMed] [Google Scholar] 64. Сифрим Д., Зербиб Ф. Диагностика и лечение пациентов с симптомами рефлюкса, невосприимчивыми к ингибиторам протонной помпы.Кишечник. 2012; 61: 1340–1354. [PubMed] [Google Scholar] 65. Саварино В., Саварино Е., Пароди А., Дульбекко П. Функциональная изжога и неэрозивная рефлюксная болезнь. Dig Dis. 2007. 25: 172–174. [PubMed] [Google Scholar] 66. Заявление о позиции врача Американской гастроэнтерологической ассоциации по лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Гатроэнтерология. 2008; 135: 1383–1391. [PubMed] [Google Scholar] 67. Kahrilas PJ, Smout AJ. Расстройства пищевода. Am J Gastroenterol. 2010; 105: 747–756. [PubMed] [Google Scholar] 68.Скарпигнато С. Низкая эффективность ингибиторов протонной помпы при неэрозивной рефлюксной болезни: правда, в конце концов! Нейрогастроэнтерол Мотил. 2012; 24: 697–704. [PubMed] [Google Scholar] 69. Талли Н.Дж., Лауритсен К., Тунтури-Хихнала Х. и др. Эзомепразол 20 мг поддерживает контроль симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, отрицательной при эндоскопии: контролируемое испытание терапии «по требованию» в течение 6 месяцев. Алимент Pharmacol Ther. 2001. 15: 347–354. [PubMed] [Google Scholar] 70. Цай Х. Х., Чепмен Р., Шеперд А. и др.Эзомепразол в дозе 20 мг по требованию более приемлем для пациентов, чем непрерывный прием лансопразола в дозе 15 мг при длительном поддержании эндоскопически отрицательных пациентов с гастроэзофагеальным рефлюксом: исследование COMMAND. Алимент Pharmacol Ther. 2004. 20: 657–665. [PubMed] [Google Scholar] 71. Metz DC, Inadomi JM, Howden CW, van Zanten SJ, Bytzer P. Терапия по требованию при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Am J Gastroenterol. 2007. 102: 642–653. [PubMed] [Google Scholar] 72. Мандель К.Г., Дэгги Б.П., Броди Д.А., Якоби Х.И. Обзорная статья: составы альгинатных рафтов в лечении изжоги и кислотного рефлюкса.Алимент Pharmacol Ther. 2000. 14: 669–690. [PubMed] [Google Scholar] 73. Джаннини Э.Г., Зентилин П., Дульбекко П. и др. Сравнение альгината натрия и безводного магальдрата при лечении пациентов с симптомами гастроэзофагеального рефлюкса. Dig Dis Sci. 2006; 51: 1904–1909. [PubMed] [Google Scholar] 74. Саварино Э., де Бортоли Н., Зентилин П. и др. Альгинат контролирует изжогу у пациентов с эрозивной и неэрозивной рефлюксной болезнью. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2012; 18: 4371–4378. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 75.Зентилин П., Дульбекко П., Саварино Е. и др. Оценка антирефлюксных свойств альгината натрия с помощью комбинированного многоканального внутрипросветного импеданса и pH-метрии. Алимент Pharmacol Ther. 2005; 21: 29–34. [PubMed] [Google Scholar] 76. Фентон П., Терри М.Л., Галлоуэй К.Д. и др. Есть ли роль лапароскопической фундопликации у пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ)? Гастроэнтерология. 2000; 118 (Приложение 2): A481. [Google Scholar] 77. Mainie I, Tutuian R, Agrawal A, Adams D, Castell DO.Комбинированный многоканальный внутрипросветный мониторинг импеданса и pH для выбора пациентов с постоянным гастроэзофагеальным рефлюксом для лапароскопической фундопликации по Ниссену. Br J Surg. 2006; 93: 1483–1487. [PubMed] [Google Scholar] 78. Broeders JA, Draaisma WA, Bredenoord AJ, et al. Повышенная чувствительность к кислоте пищевода не является противопоказанием для фундопликации по Ниссену. Br J Surg. 2009; 96: 1023–1030. [PubMed] [Google Scholar] 79. Frazzoni M, Conigliaro R, Melotti G. Параметры рефлюкса, измененные лапароскопической фундопликацией у 40 пациентов с изжогой / регургитацией, сохраняющейся, несмотря на терапию ИПП.Исследование с использованием импедансного pH-мониторинга. Dig Dis Sci. 2011; 56: 1099–1106. [PubMed] [Google Scholar] 80. Broeders JA, Bredenoord AJ, Hazebroek EJ, et al. Влияние антирефлюксной хирургии на слабокислый рефлюкс и отрыжку. Кишечник. 2011; 60: 435–441. [PubMed] [Google Scholar] 81. Фраццони М., Пикколи М., Конильяро Р., Манта Р., Фраццони Л., Мелотти Г. Рефрактерная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, диагностированная с помощью мониторинга импеданс-pH, может быть излечена лапароскопической фундопликацией. Surg Endosc. 2013; 27: 2940–2946. [PubMed] [Google Scholar] 82.Broeders JA, Draaisma WA, Bredenoord AJ, et al. Влияние анализа ассоциации симптом-рефлюкс на отдаленный исход после фундопликации по Ниссену. Br J Surg. 2011. 98: 247–254. [PubMed] [Google Scholar]

Неэрозивная рефлюксная болезнь: GI Motility online

Верх страницы

---

Ключевые моменты

• Неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) является наиболее частым фенотипическим проявлением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

• Хотя определение НЭРБ остается предметом разногласий, многие исследования продолжают определять этих пациентов как имеющих классические симптомы ГЭРБ при отсутствии повреждения слизистой оболочки пищевода.

• По сравнению с пациентами с эрозивным эзофагитом, пациенты с НЭРБ, как правило, моложе, женского пола и не имеют грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

• Пациенты с НЭРБ представляют собой сложную, разнородную группу пациентов. Пациенты с функциональной изжогой составляют примерно половину группы НЭРБ.

• Эта подгруппа функциональной изжоги, вероятно, ответственна за низкий уровень симптоматической реакции пациентов с НЭРБ на ингибиторы протонной помпы (ИПП) и растущую клиническую дилемму в практике желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) — недостаточность ИПП.

Верх страницы

---

Введение

Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) очень распространены и затрагивают до 20% населения в Северной Америке, от 9% до 17% в Европе, от 12% до 15% в Австралии и от 2% до 5% населения. % Азии один раз в неделю. ¹ Неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) является наиболее частым проявлением ГЭРБ. Традиционно предполагалось, что пациенты с симптомами ГЭРБ, у которых отсутствует повреждение слизистой оболочки пищевода, представляют собой легкую форму заболевания. Следовательно, для этих пациентов был предложен гораздо более консервативный терапевтический подход.Однако данных в поддержку такой стратегии очень мало, потому что большинство хорошо спланированных терапевтических испытаний при ГЭРБ в течение последних двух десятилетий были сосредоточены в первую очередь на заживлении слизистых оболочек и улучшении симптомов у пациентов с эрозивным эзофагитом.

В последние годы в области ГЭРБ появилось как минимум три важных события, которые вернули наше внимание к пациентам с нормальным пищеводом и типичными симптомами ГЭРБ. Во-первых, было замечено, что у большинства пациентов с ГЭРБ по месту жительства нет никаких признаков повреждения слизистой оболочки пищевода.Во-вторых, недавние терапевтические испытания показали, что пациенты с НЭРБ имеют более низкую скорость реакции симптомов на ингибиторы протонной помпы (ИПП), принимаемые один раз в день, по сравнению с пациентами с эрозивным эзофагитом. В-третьих, в последнее время произошли глубокие изменения в лечении ГЭРБ в желудочно-кишечной (ЖКТ) практике. В настоящее время гастроэнтерологам приходится иметь дело с растущим числом пациентов с ГЭРБ, которых направляют из-за продолжающихся симптомов, связанных с ГЭРБ, несмотря на лечение ИПП (неэффективность ИПП).Большинство этих пациентов происходят из группы НЭРБ.

Верх страницы

---

Определение

Пациенты с классическими симптомами ГЭРБ и нормальной слизистой оболочкой пищевода классифицируются как имеющие эндоскопически-отрицательную рефлюксную болезнь (ENRD), симптоматическую GERD или NERD. ² Следовательно, группа экспертов на семинаре Genval по управлению рефлюксом ³ предложила следующее определение пациентов с НЭРБ: «Это люди, которые соответствуют определению ГЭРБ, но не имеют ни пищевода Барретта, ни определенных эндоскопических разрывов пищевода. .«Похожее определение, предложенное Уорингом, ⁴ , — это« жгучий загрудинный дискомфорт в течение не менее трех месяцев, но с нормальной слизистой пищевода при верхней эндоскопии ». Оба определения предполагают, что все пациенты с изжогой имеют ГЭРБ, независимо от того, есть ли там представляет собой повреждение слизистой оболочки пищевода. Однако по мере накопления данных о механизмах, ведущих к изжоге, последнее предположение оказывается необоснованным. На самом деле, недавние исследования показали, что кислота — не единственный внутрипищеводный стимул, который приводит к симптомам изжоги.Стимулы, не связанные с кислотой (объем, двигательная активность пищевода, некислотный рефлюкс и т. Д.), Также могут вызывать классические симптомы ГЭРБ. Таким образом, аксиому «нет кислоты — нет изжоги» следует считать устаревшей. Изжога, по-видимому, является кортикальным восприятием множества внутрипищеводных событий, из которых кислотный рефлюкс является лишь одним из них. ⁵

Субъекты с изжогой и нормальной слизистой пищевода, вероятно, представляют гетерогенную группу пациентов, большинство из которых, но не все, имеют расстройство, связанное с гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР).Только пациенты с симптомами, вызванными ГЭР, должны считаться больными НЭРБ. Таким образом, предложенное определение НЭРБ Fass et al. ⁶ — наличие типичных симптомов ГЭРБ вследствие внутрипищеводного рефлюкса при отсутствии видимого повреждения слизистой оболочки пищевода при эндоскопии. Очевидно, что основным ограничением при определении наличия ГЭРБ является отсутствие «золотого стандарта» для его диагностики. Пока не будут доступны лучшие методы диагностики ГЭРБ, полный спектр НЭРБ останется неизвестным.

Неэрозивная рефлюксная болезнь поражает разнородную группу пациентов. В одну из подгрупп входят пациенты с функциональной изжогой. Комитет по функциональным расстройствам пищевода Rome II определил функциональную изжогу как эпизодическое загрудинное жжение при отсутствии патологического ГЭРБ, нарушений моторики, связанных с патологией, или структурных объяснений. ⁷ Это определение расплывчато и явно не дает никаких ключей к разгадке различных основных механизмов, которые могут приводить к изжоге у этих пациентов.Однако исследования показали, что функциональная изжога также поражает неоднородную группу пациентов. При использовании тестирования pH и терапевтического исследования с помощью PPI выделяются две основные подгруппы. Первая подгруппа демонстрирует либо тесную взаимосвязь между симптомами и явлениями кислотного рефлюкса, либо мельчайшие изменения pH (изменения pH, которые не достигают pH 4), и поэтому их называют сверхчувствительным пищеводом. Вторая и большая подгруппа (до 60%) включает пациентов с классической изжогой, но без доказательств того, что кислотный рефлюкс или какие-либо изменения pH являются основной причиной.У этих пациентов может возникнуть изжога из-за раздражителей, не связанных с кислотой. Следовательно, будущее определение НЭРБ может включать подгруппу гиперчувствительного пищевода и исключать тех, у кого симптомы изжоги не связаны с изменениями рН пищевода, как в группе функциональной изжоги. На рисунке 1 представлена ​​подклассификация ГЭРБ и НЭРБ.

Верх страницы

---

История болезни

Большинство исследований, оценивающих естественное течение НЭРБ, предоставляют очень ограниченную информацию из-за различных недостатков.Например, в этих исследованиях нет ничего необычного в том, чтобы позволить пациентам продолжать принимать различные антирефлюксные соединения. Исходный статус пациентов с ГЭРБ оценивается ретроспективно, регулярное наблюдение является необычным, а проспективный дизайн — необычным.

Kuster et al. ⁸ наблюдали 107 пациентов с ГЭРБ, из которых 33 имели эндоскопически подтвержденный эрозивный эзофагит. Авторы использовали поэтапный подход, при котором пациенты первоначально получали антациды и прокинетики, а если симптомы продолжались, назначали блокатор H ₂ .Пациенты, не ответившие на блокатор H ₂ , были направлены на антирефлюксную операцию. Через 3 года наблюдения 107 пациентов были доступны для оценки, и 52% из них нуждались только в антацидах и прокинетиках для контроля симптомов. При 6-летнем наблюдении 89 пациентов были доступны для оценки, из них 55% нуждались только в антацидах и прокинетиках для контроля симптомов. Независимо от терапии, только у 2,7% пациентов с НЭРБ развился эрозивный эзофагит через 3 года и у 3% через 6 лет наблюдения.Это исследование обеспечило относительно более длительный период наблюдения и, несмотря на его ограничения, у очень немногих пациентов с НЭРБ развилось повреждение слизистой оболочки пищевода. Isolauri et al. ⁹ провели более длительное наблюдение (от 17 до 22 лет, в среднем 19,5 лет) за 60 пациентами с задокументированной ГЭРБ. Пациенты получали медикаментозную ( n = 50) или хирургическую ( n = 10) антирефлюксную терапию по мере необходимости (без стандартизации). Из 50 субъектов, получавших только медикаментозную терапию, у 30 изначально был НЭРБ, а у 20 — эрозивный эзофагит.При последующем наблюдении только у 5 (17%) пациентов с НЭРБ развился эрозивный эзофагит (все до Савари-Миллера 1 степени).

Недавнее ретроспективное исследование, проведенное Медицинским центром администрации ветеранов Хайнса, показало, что 2306 пациентов с ГЭРБ прошли по крайней мере две отдельные верхние эндоскопии в течение среднего периода наблюдения в 7 лет. ¹⁰ Авторы сообщили, что эндоскопические данные у 69% пациентов остались неизменными, у 21% улучшились и у 11% ухудшились. Кроме того, эндоскопические данные среди нелеченных пациентов были одинаковыми между исходным уровнем и последующим наблюдением.Что наиболее важно, прекращение медикаментозной терапии привело к восстановлению состояния слизистой оболочки пищевода до лечения.

McDougall et al. ¹¹ провели 10-летнее наблюдение за 152 пациентами с типичными симптомами ГЭРБ и эрозивным эрозивным эзофагитом 1-3 степени (по модификации Савари-Миллера), задокументированным во время эндоскопии верхних отделов. Более 70% пациентов по-прежнему испытывали изжогу ежедневно или, по крайней мере, еженедельно при последующем наблюдении. Пациентам, сообщившим о дисфагии, была проведена повторная эндоскопия, в ходе которой были обнаружены две новые доброкачественные пептические стриктуры и один пищевод Барретта.Однако, поскольку это было обзорное исследование, и пациентам было разрешено получать и прекращать лечение ad libitum, трудно интерпретировать результаты. Кроме того, наличие так называемого нового пищевода Барретта вполне может быть нераспознанной слизистой оболочкой Барретта, которая была скрыта воспалением пищевода. В другом исследовании McDougall et al. ¹² выполнили проспективное наблюдение за 101 пациентом с ГЭРБ в течение не менее 32 месяцев после первоначальной оценки с тестированием pH и верхней эндоскопией.Во время наблюдения более половины пациентов принимали ИПП или блокатор H ₂ . Из 17 субъектов с НЭРБ и аномальным pH-тестом у 4 (24%) развился эрозивный эзофагит при приеме антагониста гистаминовых 2 рецепторов. Это исследование обычно используется сторонниками концепции спектрального континуума, чтобы продемонстрировать, что у значительного числа пациентов с НЭРБ со временем развивается воспаление пищевода. Однако в исследование было включено небольшое количество субъектов, за которыми наблюдали долгое время. Опять же, утверждение авторов в этом исследовании о том, что у трех пациентов с эрозивным эзофагитом развился пищевод Барретта, также может представлять собой нераспознанную слизистую оболочку Барретта, которая была скрыта воспалением пищевода.

Manabe et al. ¹³ наблюдали за 105 пациентами с легким эрозивным эзофагитом (классификация A и B Лос-Анджелеса) в течение средней продолжительности 5,5 лет. Только 10,5% пациентов достигли более высокой оценки (в основном, уровень С в Лос-Анджелесе), и ни у одного из них не наблюдалось развития пищевода Барретта. Это исследование предполагает, что даже при эрозивном эрозивном эзофагите разных степеней прогрессирования с течением времени наблюдается очень незначительное прогрессирование.

В публикации Pace et al., ¹⁴ , которая представляла собой долгосрочное наблюдение за ранее опубликованным краткосрочным последующим исследованием, авторы утверждали, что у 94% пациентов с НЭРБ эрозивный эзофагит прогрессировал после 5 лет наблюдения.Авторы пришли к выводу, что естественная история НЭРБ заключается в том, что у большинства пациентов, хотя и относительно быстро, развивается эрозивный эзофагит. Эти необычные результаты противоречат современной литературе, а также общепринятому практическому опыту в области желудочно-кишечного тракта, что еще раз подтверждает впечатление о том, что исследование Pace et al. ¹⁵ включили с самого начала большое количество пациентов с излеченным эрозивным эзофагитом, которые ошибочно считались страдающими НЭРБ. В своей оригинальной статье авторы заявили, что исследование состояло из ретроспективного анализа 33 амбулаторных пациентов.В оригинальной статье отсутствует какая-либо информация о том, как был поставлен диагноз НЭРБ, какая система оценки использовалась для описания поражения слизистой оболочки пищевода, и, в частности, получали ли пациенты какое-либо антирефлюксное лечение до первой эндоскопии. Эти недостатки, в дополнение к оценке популяции пациентов из специализированного центра, могли привести авторов к выводу о том, что НЭРБ — это всего лишь временная анатомическая находка у пациентов с ГЭРБ, которые будут быстро прогрессировать по спектру.

Наконец, до сих пор у нас отсутствуют проспективные отчеты, демонстрирующие прогрессирование пациентов с НЭРБ до пищевода Барретта или аденокарциномы пищевода. На рисунке 2 показано естественное течение НЭРБ в том виде, в котором мы его понимаем в настоящее время.

Верх страницы

---

Эпидемиология

Ранние исследования показали, что примерно у 50% пациентов с изжогой во время эндоскопии обнаруживается нормальная слизистая оболочка пищевода. ^{16, 17} Однако несколько европейских исследований НЭРБ на уровне сообществ выявили гораздо более высокую распространенность — 70%. ¹⁸ Galmiche et al. ¹⁹ оценивали эффективность терапии антагонистами рецепторов H ₂ по требованию у пациентов с симптомами ГЭРБ, набранных из клиник общей практики. Всего в анализ намерения лечить этого исследования было включено 423 пациента; 71% соответствовали критериям НЭРБ. Карлссон и др. ²⁰ сравнили различные стратегии лечения ГЭРБ в 36 центрах первичной медико-санитарной помощи в Европе и Австралии и отметили, что 49% из 538 включенных пациентов не имели разрывов слизистой оболочки пищевода.В США Robinson et al. ²¹ оценивали только субъектов, которые использовали антациды для облегчения симптомов изжоги. Из 165 пациентов, включенных в это исследование, 53% имели нормальную слизистую пищевода при верхней эндоскопии. В целом, результаты исследований НЭРБ показали, что его распространенность составляет от 50% до 70% популяции ГЭРБ. В Азии НЭРБ поражает до 65% индийцев, 72% малайцев и от 60% до 90% китайцев, согласно исследованиям, проведенным в Малайзии, Сингапуре, Китае и Гонконге. ²² (Рисунок 3).

Среди пациентов с НЭРБ от 30% до 50% имеют нормальный 24-часовой мониторинг pH пищевода, определяемый продолжительностью воздействия кислоты (pH <4) в течение 24 часов, и, таким образом, соответствуют диагностическим критериям, установленным для функциональной изжоги. . ^{5, 18, 23, 24} В недавнем исследовании Martinez et al. ²⁵ обследовал 71 пациента с НЭРБ и продемонстрировал, что у 50%, прошедших pH-тестирование, присутствовало нормальное воздействие кислоты на дистальные отделы пищевода.Примерно 40% пациентов с функциональной изжогой имеют гиперчувствительный пищевод.

Однако мы также должны учитывать, что большинство пациентов с симптомами ГЭРБ никогда не обращаются за медицинской помощью. До сих пор неизвестно, какой процент этих лиц, не выступающих, страдает НЭРБ или функциональной изжогой. Кроме того, существует очень мало исследований, которые могут пролить свет на клинические характеристики НЭРБ, особенно по сравнению с эрозивным эзофагитом. Большое исследование с участием 25 центров в Дании и Швеции сообщило о 424 пациентах с изжогой, связанной с НЭРБ.Средний возраст населения составлял 50 лет, 58% составляли женщины, только 21% курили, 45% активно употребляли алкоголь, 52% страдали изжогой более 5 лет и только у 37% была грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. задокументировано во время верхней эндоскопии. ²⁶ Carlsson et al. ²⁰ сравнили клинические характеристики пациентов с НЭРБ и пациентов с эрозивным эзофагитом. В группе НЭРБ 62% ​​составляли женщины, средний возраст составлял 48 лет, средний вес составлял 79 кг для мужчин и 69 кг для женщин, 24% курили, 58% употребляли алкоголь, 75% имели симптомы продолжительностью более 12 лет. месяцев, 56% имели грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, а 26% были положительными на Helicobacter pylori .Объединенные данные двух других исследований, хотя это и не продемонстрировано в приведенных выше исследованиях, позволяют предположить, что пациенты с эрозивным эзофагитом значительно старше, чем пациенты с НЭРБ. ²⁷

Верх страницы

---

Патофизиология

Физиологические исследования у пациентов с НЭРБ продемонстрировали минимальные отклонения от нормы по сравнению с нормальными субъектами (Таблица 1). У пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью частота неудачных перистальтических сокращений несколько выше, что определяется как непередаваемые сокращения или волны сокращения, которые не проходят через весь пищевод.Кроме того, пациенты с НЭРБ демонстрируют умеренно сниженное среднее давление нижнего пищеводного сфинктера (LES) в состоянии покоя и дистальные сокращения амплитуды по сравнению с нормальными субъектами. ²⁸ Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — относительно редкая анатомическая находка у пациентов с НЭРБ по сравнению с пациентами с эрозивным эзофагитом или пищеводом Барретта. Cameron ²⁹ сообщил, что распространенность грыжи пищеводного отверстия диафрагмы среди пациентов с НЭРБ составляет всего 29% по сравнению с 71% у пациентов с эрозивным эзофагитом и до 96% у пациентов с пищеводом Барретта с длинным сегментом пищевода.Редкость грыжи пищеводного отверстия диафрагмы предполагает, что преходящая релаксация нижнего сфинктера пищевода (TLESR) является преобладающим механизмом, лежащим в основе ГЭР у пациентов с НЭРБ.

Пациенты с НЭРБ демонстрируют самый низкий профиль воздействия кислоты на пищевод по сравнению с пациентами с эрозивным эзофагитом или пациентами с пищеводом Барретта. У них наименьшее общее время, время в положении лежа на спине и время эрегирования при pH <4, а также общее количество событий кислотного рефлюкса. Только 45% пациентов с НЭРБ демонстрируют аномальные значения во время тестирования pH по сравнению с 75% пациентов с эрозивным эзофагитом и 92% пациентов с пищеводом Барретта. ²⁵ Однако недавнее исследование показало, что процент перекрытия воздействия кислоты на пищевод между пациентами с НЭРБ и аномальным pH-тестом и пациентами с пищеводом Барретта составил 31,6% для общего времени, 37,5% для времени в вертикальном положении и 20,8% для времени в положении лежа. ³⁰ Кроме того, процент совпадения между пациентами с НЭРБ с аномальным pH и эрозивным эзофагитом составлял 47,7% в течение всего времени, 64,7% в положении стоя и 81,8% в положении лежа на спине (Таблица 2).

Cicala et al. ³¹ оценивали внутрипищеводное распределение и восприятие кислотного рефлюкса у пациентов с НЭРБ, эрозивным эзофагитом и здоровых людей.Независимо от продолжительности воздействия кислоты в дистальном отделе пищевода, у пациентов с НЭРБ было обнаружено значительно более высокое проксимальное распространение кислотного рефлюкса и более высокая чувствительность к кратковременным эпизодам рефлюкса по сравнению с пациентами с эрозивным эзофагитом (отношение шансов = 11). Самое высокое проксимальное воздействие кислоты и, следовательно, восприятие симптомов было отмечено у пациентов с функциональной изжогой (нормальная эндоскопия и нормальный тест pH) и в меньшей степени у пациентов с NERD с аномальным тестом pH.Weusten et al. ³² продемонстрировали у пациентов с НЭРБ с аномальным тестом pH и положительной корреляцией между симптомами ГЭРБ и событиями кислотного рефлюкса, что как продолжительность воздействия кислоты из пищевода, так и проксимальная миграция рефлюкса были важными детерминантами в восприятии кислотного рефлюкса.

Используя результаты 24-часового мониторинга pH пищевода, пациентов с НЭРБ можно разделить на две основные подгруппы: пациенты с патологией и пациенты с нормальным воздействием кислоты пищевода.В первой группе исследования с использованием эндоскопии с увеличением продемонстрировали минимальные очень дистальные разрывы пищевода примерно у 40% пациентов. ³³ Значение этих крохотных разрывов пищевода, которые имеют тенденцию улучшаться после антирефлюксной терапии, остается неясным, но результаты были использованы некоторыми авторитетными специалистами, чтобы предположить, что различие между эрозивным эзофагитом и НЭРБ не может быть четко определено. Группа пациентов с НЭРБ с нормальным pH-тестом, называемым функциональной изжогой, далее подразделяется на две дополнительные подгруппы в соответствии с индексом симптомов (SI), клиническим инструментом, обычно используемым для определения взаимосвязи между симптомами и явлениями кислотного рефлюкса.Первая подгруппа включает пациентов с функциональной изжогой с положительным SI, а вторая подгруппа включает пациентов с функциональной изжогой с отрицательным SI. Бывшая подгруппа НЭРБ проявляет гиперчувствительность к физиологическим количествам кислоты и поэтому была названа чувствительным (или сверхчувствительным) пищеводом. ^{34, 35, 36, 37} Эти пациенты также продемонстрировали аномальный порог восприятия боли во время вздутия пищеводного баллона по сравнению с нормальным контролем, предполагая, что основным механизмом симптомов является висцеральная гиперчувствительность. ³⁵ Martinez et al. ³⁸ продемонстрировали, что 55% из 71 пациента с НЭРБ имели отрицательный pH-тест, а из этих 32% — положительный SI. Пациенты с гиперчувствительным пищеводом демонстрируют очень ограниченный ответ на лечение стандартными дозами ИПП, но с некоторым улучшением при использовании более высоких доз. ³⁹ Пациенты с функциональной изжогой и отрицательным индексом SI редко реагируют на какие-либо антирефлюксные вмешательства. Механизмы изжоги у этой группы пациентов в основном спекулятивные и могут включать некислотный рефлюкс, желчь, двигательные нарушения пищевода или гиперчувствительность к механическим раздражителям.

В целом, интерпретация положительного SI при отрицательном pH-тесте остается предметом разногласий. Некоторые эксперты предполагают, что положительный SI указывает на ложноотрицательный pH-тест, тогда как другие считают его показателем висцеральной гиперчувствительности. В целом, пациенты с эрозивным эзофагитом с большей вероятностью (65%) имеют положительный SI, чем пациенты с нормальной эндоскопией и положительным (32,5%) или отрицательным (21%) тестом pH. ⁴⁰

Повторные исследования у пациентов с функциональной изжогой, с использованием либо растяжения пищеводного баллона, либо электрической стимуляции, неизменно демонстрировали более низкий порог восприятия боли по сравнению с пациентами с другими проявлениями ГЭРБ. ⁴¹ Кроме того, объективные нейрофизиологические измерения латентности вызванных потенциалов пищевода показали, что пациенты с функциональной изжогой достигают эквивалентных латентных и амплитудных ответов со сниженным афферентным входом, что свидетельствует о повышенной чувствительности пищевода. ⁴¹ Напротив, функция стимулирования реакции на кислоту у пациентов с функциональной изжогой дала смешанные результаты. Родригес-Стэнли и др. ⁴² сообщили, что у 90% пациентов с функциональной изжогой наблюдались аномальные реакции на расширение пищеводного баллона, внутрипищеводную кислотную перфузию (проба Бернштейна) или на то и другое.Напротив, Fass et al. ⁴³ продемонстрировал более высокое среднее значение времени до появления симптомов изжоги и более низкие средние значения интенсивности и показателя кислотной перфузионной чувствительности, чем у пациентов с НЭРБ и аномальным pH-тестированием. Кроме того, у четверти пациентов с функциональной изжогой был отрицательный тест на перфузию кислоты. Последнее исследование дополнительно подтверждает гипотезу о том, что функциональная изжога состоит из гетерогенной группы пациентов. Маловероятно, что значительная часть этих пациентов имеет ГЭР в качестве основного стимула для их изжоги.

Чувствительность механорецепторов к расширению баллона, по-видимому, является общим явлением при функциональной изжоге, и в группе пациентов также может проявляться чувствительность хеморецепторов к кислоте. Тем не менее, похоже, что висцеральная гипералгезия является основным механизмом, лежащим в основе функциональной изжоги. Центральные нервные механизмы, такие как психологическая коморбидность (тревога, стресс, депрессия), могут модулировать восприятие пищевода и заставлять пациентов воспринимать пищевые раздражители низкой интенсивности как боль (см. Ниже). ^{35, 44} Однако до сих пор неясно, какую роль эти центральные факторы играют в возникновении симптомов у пациентов с функциональной изжогой.

Frazzoni et al. ⁴⁵ недавно оценили пациентов с различными фенотипическими проявлениями ГЭРБ и сравнили их с пациентами с функциональной изжогой и нормальным контролем. Пациенты с функциональной изжогой не отличались от нормальной контрольной группы по профилю воздействия кислоты на дистальный отдел пищевода, распространенности грыжи пищевода, амплитудным сокращениям дистального отдела пищевода и базальному давлению LES.Это исследование также показывает, что другие механизмы, помимо рефлюкса, могут играть важную роль в появлении симптомов у людей с функциональной изжогой. Martinez et al. ³⁸ продемонстрировали, что пациенты с НЭРБ и аномальным pH-тестом с большей вероятностью имели SI> 75% по сравнению с пациентами с функциональной изжогой (6,19% против 10,5%, p = 0,0001). В группе с функциональной изжогой пациенты с отрицательным индексом SI сообщили об изжоге при pH <4 только в 12,7% случаев по сравнению с 70.7% случаев у пациентов с положительным индексом SI, несмотря на аналогичное среднее количество эпизодов изжоги. ²⁵ Следовательно, авторы предположили, что большинство (63%) пациентов с функциональной изжогой, по-видимому, имеют симптомы изжоги, не связанные с кислотным рефлюксом.

Авторы также предположили, однако, что существует подгруппа пациентов, подпадающих под категорию функциональной изжоги и демонстрирующих тесную взаимосвязь между их симптомами изжоги и явлениями кислотного рефлюкса.Дальнейшее подтверждение существования этой подгруппы получено в результате терапевтического исследования пациентов с функциональной изжогой, принимавших ИПП два раза в день. ⁴⁶ В этом исследовании авторы продемонстрировали, что частичный ответ на терапию ИПП, наблюдаемый у пациентов с функциональной изжогой, вероятно, связан с подгруппой пациентов, у которых есть тесная корреляция между их симптомами и явлениями кислотного рефлюкса.

Роль желчного рефлюкса в формировании симптомов у пациентов с НЭРБ еще предстоит выяснить.Пациенты с неэрозивной рефлюксной болезнью и здоровые люди из контрольной группы, по-видимому, имеют одинаковый уровень содержания желчи в желудке. Кроме того, у пациентов с эрозивным эзофагитом и пищеводом Барретта большинство явлений ГЭР представляют собой комбинацию кислотного и дуоденогастроэзофагеального рефлюкса (79% и 95% соответственно). Напротив, только у половины пациентов с НЭРБ имело место сочетание кислотного и дуоденогастроэзофагеального рефлюкса. ⁴⁷

Основным механизмом, лежащим в основе изжоги, является сенсибилизация хеморецепторов пищевода либо непосредственно ГЭР, либо опосредованно медиаторами воспаления. ³² Было высказано предположение, что это физиологическое событие возможно из-за наличия заметного расширения межэпителиальных пространств в слизистой оболочке пищевода у пациентов с НЭРБ, что подтверждено электронной микроскопией. Недавнее исследование даже показало наличие расширенных межэпителиальных пространств у пациентов с функциональной изжогой. ⁴⁸ Наличие расширенных межэпителиальных пространств приводит к увеличению парацеллюлярной проницаемости, позволяя кислоте и другим компонентам рефлюкса достигать нервных окончаний, расположенных внутри слизистой оболочки пищевода, что приводит к ощущению изжоги. ⁴⁹ Однако еще предстоит выяснить, почему большинство случаев кислотного рефлюкса (95%), которые происходят во время 24-часового теста pH, не связаны с симптомами. К настоящему времени доказано, что кислота является не единственным стимулом, вызывающим изжогу, а, скорее, одним из множества различных внутрипищеводных стимулов (некислотный рефлюкс, моторное событие и т. Д.).

Хотя мы считаем любое падение pH ниже 4 во время теста pH рефлюксом, в настоящее время неясно, должен ли внутрипищеводный pH упасть ниже 4 для появления таких симптомов, как изжога.Есть некоторые свидетельства того, что изменения pH сами по себе достаточны, чтобы вызвать классические симптомы изжоги у подгруппы пациентов. ⁶ Это говорит о том, что некоторые пациенты с нормальным 24-часовым мониторингом pH пищевода, у которых отсутствует какая-либо корреляция между их симптомами и событиями кислотного рефлюкса, могут по-прежнему иметь симптомы, связанные с рефлюксом, который вызывает изменения pH, которые никогда не достигают pH 4.

Восприятие На события GER, по-видимому, влияют центральные и периферические факторы. ⁵⁰ Однако еще предстоит определить, какие факторы приводят к восприятию внутрипищеводного события.Meyer et al. ⁵¹ сообщил, что интрадуоденальный жир значительно сокращает латентный период до начала изжоги и усиливает восприятие кислотно-индуцированной изжоги у пациентов с ГЭРБ, которым была проведена внутрипищеводная перфузия кислоты.

Сопутствующие психологические заболевания, такие как тревога и депрессия, могут влиять на восприятие пищевода и заставлять пациентов воспринимать слабые раздражители пищевода как болезненные. ³⁵ Стресс через взаимодействие мозга и кишечника — еще один важный центральный фактор, который, по-видимому, усиливает восприятие внутрипищеводного кислотного рефлюкса за счет снижения порогов восприятия боли, а также изменения секреторных и моторных ответов ЖКТ.Брэдли и др. ⁵² предположил, что пациенты с хронической тревогой при длительном стрессе могут воспринимать низкоинтенсивные раздражители пищевода как болезненные. Baker et al. ⁵³ выполнили психологическую оценку пациентов с ГЭРБ и контрольной группы. Пациенты с ГЭРБ отличались от контрольной по шкалам депрессии, соматизации, тревожности и интенсивности сообщения о симптомах дистресса. Стресс и сопутствующие психологические заболевания, по-видимому, играют важную роль в возникновении симптомов у пациентов с ГЭРБ, особенно у пациентов с НЭРБ.Таким образом, факторы, которые могут модулировать взаимодействие мозг-кишечник, могут изменять восприятие внутрипищеводных патологических и, возможно, физиологических событий у пациентов с ГЭРБ. ⁶ Потенциально другие факторы, такие как качество сна, также могут изменить восприятие внутрипищеводных стимулов. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы лучше определить взаимосвязь между мозгом и кишечником, поскольку она связана с возникновением симптомов при ГЭРБ.

Измененное восприятие боли, продемонстрированное повышенной чувствительностью хеморецепторов к кислоте, было показано у пациентов с НЭРБ. ^{34, 54} Эта гиперчувствительность к кислоте может проявляться как в проксимальном, так и в дистальном отделах пищевода. ⁵⁵ Напротив, оценка чувствительности механорецепторов с использованием внутрипищеводного баллонного расширения дала противоречивые результаты. Trimble et al. ³⁵ обнаружили, что пациенты с изжогой и нормальным 24-часовым мониторингом pH пищевода демонстрировали более низкие пороги восприятия боли по сравнению с пациентами с изжогой и избыточным кислотным рефлюксом.Это исследование предполагает, что пациенты с изжогой, у которых отсутствуют какие-либо признаки избытка кислоты, очень чувствительны к механическим раздражителям. В другом исследовании с использованием расширения пищеводного баллона с помощью электронного баростата пациенты с НЭРБ или эрозивным эзофагитом (модель хронического воздействия кислоты) не продемонстрировали повышения механочувствительности по сравнению с нормальным контролем. ³⁴ Это исследование показало, что хроническое воздействие кислоты пищевода приводит к чувствительности хеморецепторов, но не чувствительности механорецепторов. ⁶

Верх страницы

---

Клинические особенности

В настоящее время нет клинических признаков, которые могли бы отличить пациентов с НЭРБ от пациентов с эрозивным эзофагитом или даже с пищеводом Барретта. Кроме того, не существует клинических предикторов для пациентов с функциональной изжогой, и поэтому этих пациентов нельзя идентифицировать только на клинической основе. Было показано, что тяжесть, частота или интенсивность симптомов одинаковы для различных фенотипов ГЭРБ. ^{20, 56} Кроме того, пациенты с различной степенью воздействия кислоты пищевода имеют сходные симптомы. Следовательно, основными симптомами пациентов с НЭРБ являются изжога и кислотная регургитация. Слово изжога обычно используется для обозначения ощущения жжения за грудиной, поднимающегося вверх к горлу или шее. Нередко пациенты используют слово изжога для описания тесно связанных симптомов (таких как диспепсия или боль в груди) и наоборот, а также симптомов, совершенно не связанных с ГЭРБ.В результате почти всегда требуется прояснение значения изжоги, особенно когда появляются новые пациенты с этим симптомом. Изжога усугубляется некоторыми продуктами питания, наклоном, принятием положения лежа на спине и во время сна, и временно снимается антацидами. ⁵⁷

В литературе высказывались предположения, что пациенты с НЭРБ чаще сообщают о ассоциированных симптомах диспепсии, чем другие фенотипы ГЭРБ. ⁵⁸ Однако такие симптомы, как вздутие живота, преждевременное насыщение, тошнота и рвота, обычно отмечаются всеми фенотипами ГЭРБ и в настоящее время, по-видимому, не поражают какую-либо конкретную группу больше, чем другие.Напротив, пациенты с функциональной изжогой сообщают о боли в груди значительно чаще, чем их коллеги в группе НЭРБ. ⁵⁹ Это может указывать на частичное совпадение с другими функциональными нарушениями пищевода, такими как некардиальная боль в груди. Другие признаки функционального расстройства кишечника недавно были продемонстрированы у пациентов с функциональной изжогой. Они включают увеличение количества сообщений о соматизации и изменении вегетативной активности. Исследования показали, что пациенты с НЭРБ испытывают меньше ночного рефлюкса, чем пациенты с эрозивным эзофагитом. ⁶⁰ Кроме того, пациенты с эрозивным эзофагитом сообщали о значительно большем количестве пробуждений ночью из-за изжоги, чем пациенты с НЭРБ. ⁶¹ Было показано, что изжога во время сна влияет на восприятие пациентами качества сна и может быть связана с различными нарушениями сна. ⁶²

Срыгивание также может поражать пациентов с НЭРБ и может проявляться в виде горького или кислого вкуса во рту. Регургитация встречается реже, чем изжога, и ее труднее контролировать с помощью антирефлюксной терапии.Обостряется при наклонах или принятии положения лежа на спине.

Большинство пациентов с атипичными проявлениями ГЭРБ страдают НЭРБ. Однако, по сравнению с пациентами с эрозивным эзофагитом, атипичные проявления ГЭРБ чаще встречаются в последней группе, чем в пациентах с НЭРБ. ⁶³

Как и другие фенотипические проявления ГЭРБ, НЭРБ является хроническим рецидивирующим заболеванием с периодами обострения и ремиссии. ²⁰ Если лечение прекратить, у 75% пациентов рецидив наступает в течение 6 месяцев. ²⁰ В результате большинству пациентов с НЭРБ требуется длительное лечение антирефлюксными препаратами.

На данный момент у нас отсутствуют какие-либо клинические доказательства того, что пациенты с НЭРБ подвержены риску развития каких-либо типичных осложнений ГЭРБ, пищевода Барретта или аденокарциномы пищевода с течением времени. Основное влияние болезни на восприятие пациентами качества своей жизни.

Неэрозивную рефлюксную болезнь следует подозревать у каждого пациента с типичными или внепищеводными проявлениями ГЭРБ (таблица 1).Следует задавать конкретные вопросы, касающиеся различных потенциальных проявлений НЭРБ. Сообщения о типичных симптомах ГЭРБ указывают на НЭРБ, но они не всегда присутствуют у пациентов с атипичными проявлениями ГЭРБ. Пациентов, сообщающих об изжоге, кислотной отрыжке, кислом или горьком вкусе во рту и водяных излияниях (внезапное наполнение рта слюнными секретами в ответ на кислотный рефлюкс), следует рассматривать как пациентов с НЭРБ. Кроме того, НЭРБ может проявляться кашлем, хрипом, болью в горле, болью в груди и другими внепищеводными проявлениями.Кроме того, пациенты с НЭРБ могут также сообщать о бессоннице, диспептических симптомах и других функциональных симптомах кишечника.

При первом посещении врача и при последующих посещениях следует проводить тщательный медицинский осмотр при необходимости. Однако у большинства пациентов с НЭРБ не наблюдается каких-либо физических признаков, связанных с заболеванием. Кроме того, могут присутствовать признаки, которые могут быть обнаружены у любого пациента с ГЭРБ, такие как повышенный индекс массы тела, ожирение, подчелюстная аденопатия (поражение глотки, связанное с ГЭРБ), кариес и плохая гигиена полости рта (поражение полости рта, связанное с ГЭРБ), хриплый голос ( поражение гортани) и хрипы (поражение легких).Однако большинство из этих признаков редко обнаруживаются у пациентов с НЭРБ.

Верх страницы

---

Диагноз

В настоящее время нет клинических прогностических факторов, которые могли бы помочь нам определить, есть ли у пациентов эрозивный эзофагит, пищевод Барретта или отсутствие повреждения слизистой оболочки пищевода. В любом случае, пациенты с симптомами ГЭРБ (изжога и кислотная регургитация), если отсутствуют тревожные симптомы, скорее всего, будут лечиться эмпирически антирефлюксными препаратами. ⁶⁴ Сообщенные тревожные симптомы, такие как дисфагия, одинофагия, анорексия, потеря веса, желудочно-кишечное кровотечение и другие, требуют немедленного обследования с помощью эндоскопии верхних отделов.

Эмпирическая терапия ИПП один раз в день является разумным подходом для пациентов с типичными симптомами ГЭРБ, независимо от того, присутствует ли эрозивный эзофагит или нет. Большинству пациентов, отвечающих на лечение, требуется длительная поддерживающая терапия.

Верхняя эндоскопия

Помимо тревожных симптомов (дисфагия, одинофагия, анорексия, потеря веса, желудочно-кишечные кровотечения и т. Д.), Верхняя эндоскопия показана пациентам с долгосрочными симптомами ГЭРБ, чтобы исключить наличие пищевода Барретта. ⁶⁵ Однако в настоящее время нет единого мнения относительно временного порога для выполнения этого теста.

У пациентов, которым проводится верхняя эндоскопия без или на антирефлюксных препаратах, роль биопсии слизистой оболочки для выявления гистопатологических изменений, согласующихся с ГЭРБ, остается предметом интенсивных споров. Обычно в клинической практике биопсия слизистой оболочки пищевода позволяет выявить воспалительные клетки (нейтрофилы и эозинофилы), эпителиальную гиперплазию (гиперплазию базальных клеток и удлиненные сосочки) и расширенные сосуды в сосочках. ⁶⁵ Funch-Jensen et al. ⁶⁶ обнаружили, что гистологические находки, связанные с ГЭРБ, чаще встречаются у пациентов с НЭРБ (47,8%), чем у здоровых субъектов (21,6%). Напротив, Schindlbeck et al. ⁶⁷ продемонстрировали, что гистологические данные у пациентов с НЭРБ не отличались от контрольных. В частности, гистологические изменения, соответствующие ГЭРБ, были обнаружены у 46% пациентов с НЭРБ с аномальным pH-тестом по сравнению только с 9% пациентов с НЭРБ с нормальным pH-тестом и 29% здоровых людей из контрольной группы.Последнее исследование ставит под сомнение результативность биопсии слизистой оболочки пищевода в качестве диагностического инструмента у пациентов с НЭРБ.

Было высказано беспокойство по поводу чрезмерной диагностики НЭРБ во время эндоскопии из-за обычного использования антирефлюксных препаратов, во многих случаях безрецептурных. ⁶⁸ Однако не следует ставить диагноз НЭРБ у пациентов с нормальной эндоскопией, которые активно потребляют или недавно принимали (в течение 3-4 недель) антагонисты рецепторов гистамина-2 (H ₂ RA) или ИПП.У части пациентов с излеченным эрозивным эзофагитом могут сохраняться симптомы, поэтому их не следует рассматривать как больных НЭРБ.

Круглосуточный мониторинг pH пищевода

pH-тест является инвазивным, неудобным для пациентов и труднодоступным. В настоящее время он показан пациентам с НЭРБ, которые являются кандидатами на антирефлюксную операцию. ⁶⁹ Исследования показали, что пациенты с НЭРБ с аномальным уровнем pH с большей вероятностью будут реагировать на антирефлюксную терапию. Существует тесная корреляция между степенью воздействия кислоты пищевода и ответом на ИПП. ²⁶ Чем больше воздействие кислоты, тем выше доля пациентов, у которых полное исчезновение симптомов достигается через 4 недели лечения ИПП один раз в день. ¹⁸ Однако простое ненормальное воздействие кислоты пищевода является недостаточным клиническим прогностическим фактором для ответа на терапию. Многие пациенты с НЭРБ с умеренно ненормальным pH-тестом (4,2% <% общего времени <7%) демонстрируют ограниченную реакцию на ИПП один раз в день, почти такую ​​же, как у пациентов с функциональной изжогой (нормальный pH-тест).

pH-тест также продемонстрировал некоторую клиническую ценность в различении пациентов с гиперчувствительным пищеводом (нормальный pH-тест, но положительный SI) от пациентов с симптомами, которые могут быть вызваны стимулами, не связанными с кислотным рефлюксом. Первые пациенты, по-видимому, положительно, хотя и ограниченно, реагируют на двойную дозу ИПП. ⁷⁰ Некоторые могут возразить, что вероятность ассоциации симптомов (SAP) более чувствительна для определения связи между симптомами и событиями кислотного рефлюкса, чем SI.Однако в большинстве исследований НЭРБ используется последний параметр, а не первый.

Выполнение 24-часового мониторинга pH пищевода с целью классификации пациентов с НЭРБ нецелесообразно в клинической практике. Однако, учитывая тот факт, что эмпирическое исследование PPI столь же чувствительно, как и тест pH при выявлении пациентов с ГЭРБ, первое обычно практикуется как врачами первичного звена, так и гастроэнтерологами. ⁷¹ Отсутствие реакции пациента с НЭРБ на ИПП два раза в день свидетельствует о стимулах, не связанных с кислотным рефлюксом, которые вряд ли улучшатся при увеличении доз ИПП.

Тест ингибитора протонной помпы

Терапевтическое испытание ИПП (или тест ИПП), предполагающее использование высоких доз ИПП в течение короткого периода времени, показало, что это точная и экономичная стратегия диагностики у пациентов с ГЭРБ. . ^{23, 72} Пациенты с НЭРБ продемонстрировали заметное улучшение реакции на симптомы с 27,2% до 83,3%, когда тестовая доза омепразола (вводимая в течение 7 дней) была увеличена с 40 мг один раз в день до 40 мг два раза в день. ⁷³ Schenk et al. ²³ оценили 85 пациентов с НЭРБ с помощью теста PPI (омепразол 40 мг в день), вводимого в течение 14 дней, и продемонстрировали 66% чувствительность в этой группе пациентов. Тест PPI ​​неизменно имел низкую специфичность у пациентов с ГЭРБ, особенно у пациентов с НЭРБ. Возможное объяснение этого явления — частичный ответ на терапию пациентов с функциональной изжогой, особенно с «чувствительным пищеводом».

Верх страницы

---

Лечение

Цели лечения НЭРБ должны включать резкое и долгосрочное облегчение симптомов, предотвращение рецидивов симптомов и улучшение качества жизни.В целом терапевтические требования к пациентам с НЭРБ аналогичны таковым для пациентов с эрозивным эзофагитом. Ингибиторы протонной помпы являются наиболее эффективным терапевтическим средством у пациентов с НЭРБ.

В целом, полный контроль симптомов достижим только у 37,6% (объединенная частота симптоматического ответа ИПП) пациентов с НЭРБ по сравнению с 55% (объединенная частота симптоматического ответа ИПП) пациентов с эрозивным эзофагитом после 4 недель лечения стандартной дозой ИПП ⁷⁴ (рисунок 4).Более низкий уровень ответа на терапию ИПП, наблюдаемый у пациентов с НЭРБ, объясняется неоднородностью этой группы. В частности, пациенты с функциональной изжогой демонстрируют самый низкий уровень ответа на ИПП один раз в день среди всех пациентов с НЭРБ.

К сожалению, пациенты с НЭРБ по-прежнему считаются больными с легкой формой ГЭРБ, и эта позиция по-прежнему широко используется учреждениями и сторонними плательщиками. Следовательно, обычно не рекомендуется назначать ИПП, и многие пациенты получают длительное лечение блокаторами H ₂ .Однако терапевтические исследования с применением блокаторов H ₂ у пациентов с НЭРБ показали очень ограниченную частоту ответа, не большую, чем ожидалось от плацебо. ⁵⁶ Обычно блокаторы H ₂ неэффективны в ингибировании секреции кислоты, вызванной приемом пищи, и связаны с развитием быстрой толерантности. ⁷⁵ Повышенные дозы у лиц, не ответивших на лечение, связаны с очень скромным терапевтическим эффектом. Роль прокинетиков при НЭРБ оценивалась в большом европейском исследовании. Ремиссия симптомов была достигнута менее чем у половины пациентов, получавших цизаприд. ⁷⁶ Как и в случае с блокаторами H ₂ , терапевтическая эффективность прокинетиков у пациентов с НЭРБ, по-видимому, очень ограничена. Это усугубляется тем фактом, что цизаприд доступен только через программу сострадательного использования.

В 4-недельном исследовании омепразол в дозе 20 мг один раз в сутки привел к полному облегчению симптомов у 61% пациентов с НЭРБ. ⁵⁶ В плацебо-контролируемом исследовании разрешение изжоги через 4 недели было достигнуто у 61% пациентов, получавших омепразол 20 мг один раз в день, по сравнению с 24% пациентов, получавших плацебо. ¹⁸ В этом исследовании доля пациентов, сообщающих о полном исчезновении симптомов, коррелировала с предрандомизационным воздействием кислоты на дистальный отдел пищевода, как определено с помощью pH-тестирования (чем больше воздействие кислоты, тем больше пациентов реагирует на ИПП один раз в день). Пациенты с НЭРБ с нормальным pH-тестом (функциональная изжога) продемонстрировали наименьшую скорость ответа на ИПП один раз в день. Терапевтические исследования у пациентов с НЭРБ, в которых сравнивалась эффективность ИПП по сравнению с блокаторами H ₂ и цизапридом, ясно продемонстрировали превосходство ИПП.Пациенты, получавшие ИПП в стандартной дозе один раз в день, достигли 60% ремиссии, и более 50% не имели симптомов по сравнению с 40% и менее 30%, соответственно, у тех, кто получал ранитидин 150 мг два раза в день. ^{19, 77, 78}

Роль антирефлюксной хирургии у пациентов с НЭРБ практически не оценена. Было показано, что фундопликация по Ниссену снижает частоту TLESR, основного механизма, лежащего в основе ГЭР при НЭРБ. Однако пациенты с НЭРБ и аномальным pH-тестом имели более низкий уровень улучшения симптомов, более высокий уровень неудовлетворенности, а также больше сообщений о послеоперационной дисфагии, чем пациенты с эрозивным эзофагитом. ⁷⁹ Положительным прогностическим фактором благоприятного исхода был положительный предоперационный ответ на терапию ИПП. В другом исследовании результаты фундопликации по Ниссену у пациентов с НЭРБ с нормальным предоперационным рН-тестом сравнивали с пациентами с НЭРБ и аномальным рН-тестом. ⁸⁰ Авторы продемонстрировали, что пациенты с нормальным pH-тестом имеют значительно худшие субъективные результаты после фундопликации по Ниссену по сравнению с пациентами, у которых предоперационные результаты pH-теста были отклонены.

Поскольку большинство исследований естественной истории предполагают, что у подавляющего большинства пациентов с НЭРБ никогда не развивается эрозивный эзофагит или пищевод Барретта, ⁸¹ терапевтические подходы, такие как терапия по требованию или прерывистая терапия, являются привлекательным вариантом для этих пациентов.Эти терапевтические стратегии дополнительно поддерживаются представлением о том, что многие пациенты обычно используют ИПП только при рецидиве симптомов, а не на регулярной основе. ⁸² Рандомизированные контролируемые испытания, в которых оценивалась клиническая ценность прерывистой терапии и терапии по требованию у пациентов с НЭРБ, продемонстрировали, что эти терапевтические стратегии адекватны для длительного контроля симптомов ГЭРБ и улучшения качества жизни. Кроме того, было обнаружено, что терапия по требованию и прерывистая терапия также являются безопасной и наиболее рентабельной терапевтической стратегией при ГЭРБ. ^{26, 83, 84, 85} Со временем (6 месяцев) около 20% пациентов с НЭРБ перестают отвечать на прерывистую терапию или терапию по требованию, в основном из-за рецидива симптомов или ухудшения их тяжести.

В последние годы неэффективность ИПП (продолжение симптомов ГЭРБ при стандартной дозировке ИПП) стала основной клинической дилеммой в практике желудочно-кишечного тракта. Исходя из их общей низкой скорости реакции на симптомы, весьма вероятно, что большинство пациентов, у которых не удалось применить ИПП один раз в день, происходят из группы НЭРБ.Кроме того, основной вклад в группу неэффективности ИПП вносят пациенты с функциональной изжогой, которые демонстрируют самый низкий уровень симптоматической реакции на ИПП, применяемый один раз в день, среди пациентов с НЭРБ (рис. 5).

Добавление модулятора боли к пациентам с НЭРБ с недостаточностью ИПП является привлекательной терапевтической стратегией из-за того, что многие пациенты с недостаточностью ИПП могут иметь функциональную изжогу. Модуляторы боли, такие как трициклические препараты и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), показали высокую эффективность у пациентов с некардиальной болью в груди предположительно пищеводного происхождения. ^{86, 87, 88} Эти висцеральные анальгетики используются в низких дозах, не влияющих на настроение, для облегчения боли в пищеводе. В настоящее время нет исследований, демонстрирующих их ценность у пациентов с недостаточностью ИПП, но они могут предоставить терапевтическую альтернативу до тех пор, пока не появятся более новые и специфичные для желудочно-кишечного тракта модуляторы боли. Добавление модулятора боли к ИПП или просто предоставление только модулятора боли тем, у кого нет улучшений ИПП, — это терапевтическая стратегия, которая может быть использована для пациентов с НЭРБ, у которых ИПП не помогли.

Верх страницы

---

Будущие разработки

Будущие разработки в этой области будут сосредоточены на определении основных механизмов генерации симптомов у пациентов с НЭРБ. Идентификация болевых рецепторов и составление карты их распределения по пищеводу будет основной целью исследования. Роль слабокислого рефлюкса в возникновении симптомов у пациентов с НЭРБ будет оцениваться с помощью таких инструментов, как многоканальный импеданс с датчиком pH. Генетический состав пациентов с НЭРБ даст ключ к разгадке естественного течения болезни.Будут предприняты дополнительные попытки обнаружить минимальные изменения слизистой оболочки у пациентов с НЭРБ с использованием усовершенствованных эндоскопических методов, но они вряд ли окажутся клинически полезными из-за низкой вариабельности между и внутри наблюдателей.

Будут проведены дополнительные исследования для характеристики пациентов с функциональной изжогой в надежде на их клиническую идентификацию. Поскольку НЭРБ воспринимается как область с неудовлетворенными потребностями, она станет основной целью для новых терапевтических подходов и новых антирефлюксных препаратов.Однако лекарства, которые могут уменьшить боль в пищеводе, вероятно, произведут революцию в современном лечении НЭРБ.

Верх страницы

---

Заключение

Неэрозивная рефлюксная болезнь — наиболее частое проявление ГЭРБ у пациентов, проживающих в сообществе. Многие пациенты с НЭРБ имеют симптомы от умеренной до тяжелой и имеют значительное ухудшение качества жизни. Терапия ИПП приводит к улучшению или полному исчезновению симптомов у большинства пациентов с НЭРБ и восстанавливает качество жизни. Однако частота симптомов ответа у пациентов с НЭРБ на стандартную дозу ИПП значительно ниже, чем у пациентов с эрозивным эзофагитом.Роль антирефлюксной хирургии у пациентов с НЭРБ требует дальнейшего определения. Альтернативные терапевтические стратегии с ИПП, такие как по требованию или с перерывами, подходят для лечения большинства пациентов с НЭРБ из-за низкого риска прогрессирования со временем до эрозивного эзофагита или пищевода Барретта.

Содержание статьи

Неэрозивная рефлюксная болезнь — обзор

4.2.3 Борьба с изжогой

Типичная изжога — это симптом, наиболее характерный для ГЭРБ.Он определяется как «ощущение жжения в загрудинной области (за грудиной)». ¹⁵ Многие пациенты испытывают боль, которая не соответствует этому определению; боль не «жгучая» или не совсем «за загрудинной областью». Их часто называют «изжогой» или «атипичной изжогой», и они подлежат тем же протоколам лечения, что и типичная изжога.

Самая большая проблема лечения изжоги с помощью ИПП состоит в том, что их эффективность недостаточна .Несмотря на то, что существует множество данных, подтверждающих эффективность ИПП в лечении эрозивного эзофагита, данные свидетельствуют о том, что эффективность ИПП в лечении изжоги намного меньше.

В техническом обзоре лечения ГЭРБ, проведенном Институтом Американской гастроэнтерологической ассоциации, ¹⁵ , обобщен лучший анализ имеющихся данных: (1) Пациенты с эзофагитом выздоравливают на 83% через 8 недель; (2) пациенты с изжогой и эзофагитом при эндоскопии имеют разрешение 56% симптомов через 4 недели; (3) пациенты с изжогой, результаты эндоскопии которых отрицательны или не обследованы, имеют показатель разрешения симптомов 36.7% через 4 недели, что по-прежнему значительно превосходит плацебо. Изжога у пациентов с неэрозивным заболеванием более устойчива к лечению.

Это мрачные показатели разрешения изжоги с помощью наилучшей доступной терапии. Многие из этих пациентов в некоторой степени выздоравливают и могут перестать считать изжогу беспокоящей ее. Однако эти данные предполагают, что общее утверждение о том, что 30% пациентов, получающих лечение от ГЭРБ, недовольны своей терапией и что 10% серьезно страдают от ухудшения качества жизни, скорее является преуменьшением, чем преувеличением.

Если проанализировать эти данные, можно предположить, что изжога вызвана механизмом, который отличается от эрозивного эзофагита тем, что не контролируется в той же степени путем удаления кислоты из рефлюксата. Изжога также часто возникает у пациентов без эрозивного эзофагита (неэрозивная рефлюксная болезнь, НЭРБ). Устаревший теперь тест Бернштейна, который воспроизводит изжогу при закапывании кислоты в дистальный отдел пищевода у пациентов, не страдающих эрозивным заболеванием, предполагает, что механизм изжоги не зависит от эрозивного заболевания.

То, что боль значительно уменьшается у большинства пациентов, принимающих ИПП, предполагает, что кислота является наиболее важным болеутоляющим агентом при рефлюксе. Значительное количество пациентов, у которых изжога не исчезла, предполагает участие других факторов, вероятно, связанных с тем, что рефлюкс подщелачиваемого желудочного содержимого продолжается у пациентов, получающих терапию ИПП. ¹¹

Эффект рефлюкса подщелачиваемого содержимого желудка на изжогу был изучен с помощью импедансной технологии у пациентов, у которых продолжаются симптомы при приеме адекватных доз ИПП. ¹⁶ Было показано, что возникновение симптомов у таких пациентов во многих случаях коррелирует с эпизодом рефлюкса с pH выше 4 (т. Е. Слабый кислотный рефлюкс). Было показано, что у таких пациентов антирефлюксная хирургия эффективна для купирования симптомов. ¹⁷ Это указывает на то, что у некоторых пациентов ИПП может лечить эрозии, но не устраняет изжогу полностью. Это говорит о том, что при возникновении рефлюкса некислотные молекулы в рефлюксате могут вызывать боль у пациентов без эрозивного заболевания.

Понимание причины возникновения изжоги как сильного, так и слабого кислотного рефлюкса у пациентов без эрозивного заболевания требует тщательного изучения плоского эпителия пищевода.

Нормальный плоский эпителий представляет собой многослойный непроницаемый эпителий. Это означает, что молекулы просвета не могут проникать в эпителий. Во многом это происходит из-за плотных контактов между клетками плоского эпителия (рис. 2.6).

Рисунок 2.6. Разрез, показывающий нормальный плоский эпителий пищевода.Ячейки плотно прилегают друг к другу без разделения. Отсутствие пространства между клетками делает нормальный плоский эпителий непроницаемым для проникновения любых молекул рефлюксата в эпителий. Это предотвращает стимуляцию ноцицептивных нервных окончаний в эпителии, а также молекулярные изменения в пролиферативных и стволовых клетках, которые находятся в базальной области.

В исследовании, проведенном Тулейнским университетом, Tobey et al. № ¹⁸ с помощью электронной микроскопии показали, что увеличение межклеточных пространств произошло в результате воздействия кислоты на плоский эпителий пищевода.Эндоскопические биопсии у 11 пациентов с рецидивирующей изжогой (6 имели эрозивный эзофагит, 5 имели нормальный плоский эпителий при эндоскопии) и 13 пациентов контрольной группы (без симптомов или эндоскопических признаков рефлюкс-эзофагита) были исследованы с помощью просвечивающей электронной микроскопии. Компьютерное измерение диаметра межклеточного пространства на электронных микрофотографиях было выполнено в каждом образце. Диаметр межклеточного пространства был значительно больше в образцах от пациентов с изжогой (независимо от того, были ли у них эндоскопические эрозии), чем в контрольных образцах.Диаметр пространства 2,4 мкм или больше имелся у 8 из 11 пациентов с изжогой и ни у одного из контрольных. Авторы пришли к выводу, что расширенные межклеточные пространства являются признаком рефлюксного повреждения плоского эпителия.

В аналогичном исследовании с использованием просвечивающей электронной микроскопии Caviglia et al. ¹⁹ сообщили, что пациенты с НЭРБ (типичная изжога с или без аномального 24-часового pH-теста) имели значительно расширенные межклеточные пространства, чем контрольные (без симптомов, отрицательное исследование pH).Villanacci et al. ²⁰ разработала воспроизводимую систему классификации (0–3 балла) для расширенных межклеточных пространств на основе исследования рутинных биопсий у 21 пациента с симптомами рефлюкса. Они показали, что увеличение степени расширенного межклеточного пространства коррелирует с тяжестью симптомов рефлюкса и гистологической степенью эзофагита. Мы обычно видим расширенные межклеточные пространства в плоском эпителии пациентов с ГЭРБ (рис. 2.7), но не используем это в качестве критерия для диагностики ГЭРБ, потому что это изменение не специфично для ГЭРБ.

Рисунок 2.7. Плоский эпителий пищевода у человека с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Клетки разделены отеком («расширенные межклеточные пространства»), что приводит к повышенной проницаемости. Молекулы в рефлюксате разного размера могут проникать в эпителий, стимулируя ноцицептивные нервные окончания и взаимодействуя с пролиферативными и стволовыми клетками в базальной и супрабазальной области, чтобы вызвать генетические переключатели, которые приводят к столбчатой ​​метаплазии.

Во всех этих исследованиях контрольная популяция была «нормальной».Таким образом, эти исследования предоставляют убедительные доказательства того, что расширенные межклеточные пространства являются результатом рефлюкса и являются чувствительным индикатором вызванного рефлюксом повреждения плоского эпителия. По данным Caviglia et al., Этот тест более чувствителен к ГЭРБ, чем 24-часовой pH-тест. ¹⁹ Однако никаких исследований для оценки специфичности этого открытия для рефлюкса не проводилось. Для этого потребуется сравнение с другими заболеваниями пищевода.

По нашему опыту, у пациентов с эозинофильным эзофагитом межклеточные пространства заметно расширены даже без симптомов рефлюкса (см.рис.1,5; Глава 1). ²¹ Это предполагает, что «расширенные межклеточные пространства» являются маркером неспецифического острого повреждения плоского эпителия, а не специфическим маркером ГЭРБ. Это моя причина, по которой я не использую его в качестве критерия для диагностики ГЭРБ.

Tobey et al. ²² в последующем исследовании показали, что воздействие на модель плоского эпителия кролика in vitro кислотного и кислотно-пепсинового повреждения привело к увеличению проницаемости эпителия. Они показали, чем люминальная соляная кислота (pH 1.1) или смесь соляной кислоты (pH 2,0) и пепсина (1 мг / мл) в течение 30 мин вызвала линейное увеличение проницаемости для молекул декстрана на 4-20 кДа, а также для эпидермального фактора роста 6 кДа без грубых эрозий или гистологических доказательств наличия клеток. некроз. Просвечивающая электронная микроскопия задокументировала наличие расширенных межклеточных пространств.

В своем обсуждении Tobey et al. ²² пришли к выводу, что в неэродированном поврежденном кислотой плоском эпителии пищевода развиваются расширенные межклеточные пространства, что приводит к повышенной проницаемости.Это изменение проницаемости при воздействии кислоты или кислотного пепсина является существенным, позволяя молекулам декстрана размером до 20 кДа (20 единиц ангстрема) и люминальному эпидермальному фактору роста при 6 кДа диффундировать через поврежденный кислотой эпителий и позволяя им получать доступ к рецепторам на базальных эпителиальных клетках. .

Из этого эксперимента ясно, что действие кислоты или кислого пепсина на плоский эпителий пищевода заключается в том, чтобы позволить любой молекуле в рефлюксате в пределах диапазона размеров этого эксперимента диффундировать в эпителий на разную глубину.При серьезном повреждении молекулы могут достигать базальной области. Кислота, по сути, является ключом к повреждению плоского эпителия, открывающим дверь для проникновения в эпителий множества молекул желудочного рефлюкса.

Tobey et al. ²² постулируют в своем обсуждении, что эпидермальный фактор роста, проникающий в эпителий, может стимулировать базальные клетки, вызывая гиперплазию базальных клеток, которая наблюдается при рефлюкс-эзофагите. Хотя в это трудно поверить, если не будет доказано, что эпидермальный фактор роста обычно присутствует в желудочном соке в виде свободной молекулы, эта концепция имеет ценность.Как только плоский эпителий становится проницаемым для кислоты, он становится уязвимым для каждой молекулы желудочного сока. Подобно Тоби и др. ²² постулат, большие молекулы с гораздо большей вероятностью, чем кислота, вызывают патологические изменения, которые возникают в результате взаимодействия с рецепторами на поверхности клеток. Они также с большей вероятностью вызывают генетические изменения. Убеждение, что кислота напрямую ответственна за все патологические изменения при ГЭРБ, вероятно, неверно.

Вопрос о том, может ли эта повышенная проницаемость плоского эпителия объяснять симптом изжоги и различия в скорости разрешения изжоги у разных пациентов, зависит от понимания иннервации плоского эпителия.

Плоский эпителий содержит немиелинизированные нервные окончания, которые невидимы при обычной микроскопии, но могут быть обнаружены с помощью специальных методов. ²² Некоторые из этих нервных окончаний в эпителии, вероятно, играют роль в генерации сенсорных афферентных импульсов в результате ноцицептивных стимулов. Нервные окончания также существуют в мышечном слое и адвентиции пищевода. Вероятно, они ответственны за ощущение дискомфорта и боли, вызванные механическим растяжением пищевода.Все сенсорные афференты проходят вверх по блуждающему нерву к солитарному ядру в продолговатом мозге. Несколько ноцицептивных афферентов от мышечной стенки передают симпатические нервы к спинному мозгу и к таламусу в боковом спиноталамическом тракте.

В подслизистой оболочке и в мышечно-кишечном сплетении также есть многочисленные ганглиозные клетки. Вместе с афферентными нервными волокнами от слизистой оболочки и мышечной стенки они, вероятно, образуют локальные рефлекторные дуги, которые, вероятно, контролируют перистальтику и поддержание тонического сокращения мышц в сфинктерах.Об этих нейронных механизмах очень мало данных, за исключением демонстрации их существования. Пищевод, отделенный от всех внешних нервных связей, по-прежнему вызывает перистальтическое сокращение и поддерживает тонус сфинктера. ²³

В этом превосходном исследовании, проведенном Институтом Кахаль, Мадрид, Испания, использовались пищеводы десяти кошек и трех макак-резусов. Пищеводство было пропитано по всей длине тетроксидом осмия и йодидом цинка — методом, который позволяет распознавать ход нервных волокон, различать их связи и определять местонахождение их окончаний.

Нервные волокна, достигающие области базальной мембраны, исходят из дистальной части подслизистого нервного сплетения. Вблизи подслизистого сплетения немиелинизированные нервные волокна сгруппированы в пучки и окружены общей протоплазмой Шванна. Вблизи базального слоя они образуют субэпителиальное сплетение, состоящее из групп из двух-трех волокон, а затем полностью изолированных одиночных волокон, обычно связанных с капиллярами. Затем они проходят через базальную мембрану как отдельные волокна и извилистым курсом поднимаются вверх между пространствами эпителиальных клеток.

Плотность нервных волокон в эпителии пищевода наибольшая в верхней и нижней частях непосредственно дистальнее глотки и в брюшной полости пищевода соответственно. Эпителий средней части пищевода редко иннервируется лишь изредка нервными волокнами.

Интраэпителиальные нервные волокна раздваиваются внутри эпителия и имеют вид бусинок из-за дилатаций. Они свободно заканчиваются на разных уровнях в промежутках между эпителиальными клетками.В то время как некоторые заканчиваются в базальной зоне, а другие заканчиваются в средней части эпителия, большинство волокон проходят вверх и заканчиваются около поверхности, где они отделены от просвета цитоплазмой одной или двух эпителиальных клеток. Свободные окончания имеют различную форму, напоминающую бутоны или пуговицы, грушевидной или чашеобразной формы.

У нормального пациента без повышенной проницаемости плоского эпителия, вызванной рефлюксом, молекулы просвета не проникают в эпителий. Внутриэпителиальные ноцицептивные нервные окончания не стимулируются; боли не возникает.Когда присутствует повышенная проницаемость, вызванная рефлюксом, молекулы увеличивающегося размера могут проникать в эпителий на все большую глубину по мере увеличения размера расширенных межклеточных пространств, что, в свою очередь, зависит от степени повреждения.

Пациенты с типичной изжогой без эрозивного эзофагита могут быть объяснены повышенной проницаемостью, вызванной кислотой, и наличием ноцицептивных сенсорных рецепторов в эпителии. Можно визуализировать две крайности:

1.

Легкая НЭРБ возникает в результате относительно легкого повреждения, вызванного кислотой, которое привело к увеличению проницаемости, которое ограничивает проникновение малых молекул (таких как H ⁺ ) в поверхностную область эпителия, стимулируя ноцицептивные рецепторы и вызывая изжогу. Когда эти пациенты получают лечение ИПП, изжога быстро исчезает, поскольку кислота удаляется из рефлюксата. Эпителий все еще непроницаем для других более крупных молекул. Незначительная травма заживает, и эпителиальная непроницаемость возвращается.Это пациент, у которого изжога быстро реагирует на низкие дозы ИПП.

2.

Напротив, у пациента с более тяжелым неэрозивным повреждением наблюдается заметное увеличение проницаемости, что позволяет более глубокому проникновению H ⁺ , а также другим более крупным молекулам. Стимулируются нервные окончания на всей глубине эпителия. Доминирующим стимулом ноцицептивного рецептора является H ⁺ , но другие молекулы также способны вызывать боль. Терапия ИПП приведет к быстрому, но частичному улучшению, основанному на удалении кислоты.Однако полное разрешение зависит от устранения повреждения эпителия. Если обращение повреждения неполное и проницаемость эпителия остается ненормальной, молекулы, отличные от H ⁺ в рефлюксате, могут продолжать стимулировать ноцицептивные рецепторы. Пациенты, изжога которых не поддается лечению ИПП, принадлежат к этой группе, которую назвали «некислотной или слабокислой рефлюксной болезнью».

Теперь становится более понятной разница между исцелением эрозивного эзофагита и исчезновением симптомов с помощью терапии ИПП.Эрозии возникают в результате сильного повреждения и некроза плоского эпителия, вызванного кислотой. Это быстро меняется, когда кислота нейтрализуется адекватными дозами ИПП. Вероятно, что для регенерации внутриэпителиальных нервных окончаний во вновь регенерированном плоском эпителии необходим значительный промежуток времени. Боль, возникающая в результате повышенной проницаемости неэродированного плоского эпителия при сохранении его иннервации, представляет собой изменение, от которого труднее избавиться.

При оценке с помощью тщательно разработанных анкет, около 30% пациентов с ГЭРБ, получающих ИПП в адекватной дозировке, в значительной степени недовольны качеством своей жизни; 10% серьезно недовольны.Это меньшинство по-прежнему страдает изжогой, разрушающей их жизнь. Их образ жизни, особенно диета и сон, часто меняются; они боятся есть и спят в неудобных позах, иногда их сон прерывается болью или ощущением удушья. Им может потребоваться повышение дозы; лечение становится хроническим, а затем пожизненным. Могут появиться новые симптомы, такие как срыгивание, хронический кашель и охриплость голоса, которые не могут быть значительно улучшены медикаментозной терапией.

Если рассматривать фактические числа, а не проценты, частота отказов ошеломляет.Поскольку примерно 20–30% взрослого населения в Соединенных Штатах и ​​Западной Европе страдают от изжоги, ^2,3 число людей, страдающих ГЭРБ, огромно.

15–30% пациентов с ГЭРБ, которые недовольны качеством своей жизни, исчисляются десятками миллионов. Этих людей продолжают неэффективно лечить с помощью лекарств, и они достигли неудобной кирпичной стены, и им предложено мало хороших вариантов, кроме «продолжать принимать лекарства». Лишь немногие из них перенесут антирефлюксную операцию. ⁹ Многим пациентам, перенесшим операцию, оказывается помощь, но у некоторых возникают осложнения, которые создают другой набор проблем. Плохая репутация антирефлюксной хирургии гарантирует, что менее 1% пациентов с тяжелой формой ГЭРБ перейдут к операции.