Бескаменного холецистита лечение: Хронический бескаменный холецистит. Лечение, причины, симптомы, профилактика болезни в ЛОК «Ключи».

Содержание

Хронический бескаменный холецистит. Лечение, причины, симптомы, профилактика болезни в ЛОК «Ключи».

Холецистит – это заболевание, которым чаще болеют женщины, оно вызвано воспалением желчного пузыря. Холецистит бывает острым и хроническим. Чаще всего воспаление желчного пузыря связано с наличием в нем камней и лишь 15–20% приходится на бескаменный холецистит. 

Хронический бескаменный холецистит – воспалительное заболевание слизистой оболочки желчного пузыря, которое проявляется обычно в молодом возрасте. Хронический бескаменный холецистит – это предвестник желчнокаменной болезни. Следовательно, раннее выявление и лечение данного заболевания – профилактика образования камней в желчном пузыре.

Точный диагноз может поставить только специалист, поэтому при подозрении на холецистит необходимо незамедлительно обратиться к врачу-гастроэнтерологу (в случае отсутствия такого врача в поликлинике – к терапевту). Самолечение при холецистите недопустимо и грозит серьезными последствиями.

Симптомы бескаменного холецистита

  • Болевой синдром – основной симптом заболевания (боль локализуется в правом подреберье, распространяется в правую лопатку, ключицу, плечо, реже – в левое подреберье; боль чаще всего возникает или усиливается после употребления в пищу жирных и жареных блюд, яиц, холодных и газированных напитков, вина, пива, острых закусок)
  • Повышение температуры тела
  • Тошнота, рвота
  • Отрыжка
  • Понос или чередование поносов и запоров
  • Вздутие живота
  • Усиленное отделение газов
  • Горечь во рту
  • Металлический привкус
  • Общие невротические расстройства (слабость, вялость, повышенная раздражительность, возбудимость, нарушение сна)

Причины возникновения бескаменного холецистита

  • Неправильное питание (злоупотребление жирной и жаренной пищей, спиртными напитками, частыми голодными диетами)
  • Инфекция (кишечная палочка, стафилококки, энтерококки, протей, иногда другие микробные факторы и паразитические инфекции)
  • Анатомические аномалии развития желчного пузыря
  • Повреждение стенок желчного пузыря
  • Наличие очагов хронической инфекции
  • Снижение иммунитета
  • Малоподвижный образ жизни
  • Депрессия, стресс
  • Аллергия
  • Гормональный дисбаланс в организме

Диагностика бескаменного холецистита

Постановка диагноза происходит благодаря следующим исследованиям, которые назначает врач-гастроэнтеролог (при его отсутствии врач-терапевт): УЗИ, клинический анализ крови, общий анализ крови и анализ кала. При остром течении болезни врач направляет пациента в стационар.   

Лечение холецистита в больнице / в поликлинике

При хроническом бескаменном холецистите, как правило, не показано хирургическое лечение. Однако следует помнить о возможности камнеобразования в инфицированной желчи. Лечение хронического холецистита – длительный процесс, в основу которого входят:

  • Диета (составляется индивидуально, с учетом пола, возраста, веса, физической активности пациента)
  • Антибактериальная терапия
  • Назначение препаратов, стимулирующих образование желчи, или препаратов, усиливающих сокращение желчного пузыря и способствующих выведению желчи
  • Противоспалительная терапия
  • Фитотерапевтическая терапия (лекарственные травы, которые позволяют пролонгировать лечебный эффект медикаментозных препаратов)
  • Физиотерапевтическое лечение (электрофорез, УВЧ-терапия на область желчного пузыря и другие процедуры)

Лечение хронического бескаменного холецистита обычно длительное и последовательное (медикаментозная терапия, фитотерапия, санаторно-курортное лечение – желательно с минеральными водами).

Профилактика холецистита

Главная профилактика – это правильное питание. Питание должно быть не менее 4 раз в день, небольшими порциями и оно должно быть сбалансированное. Необходимо исключить жаренную, копченую и жирную пищу, а также слишком острую и кислую. Пища не должна быть обжигающе горячей и не должна быть холодной. Также важно употреблять достаточное количество хорошей питьевой воды (не менее 1 литра в день). Ужин должен быть легким и быть за 2-3 часа до сна. Легкоусвояемые углеводы (сахар, глюкоза, мед, варенье, сладкая сдоба) следует ограничить, особенно при избыточной массе тела. 

Также важно соблюдать достаточную двигательную активность в течение дня и несколько раз в неделю заниматься физическими нагрузками. В лучшем случае – делать ежедневную гимнастику с выполнением физических упражнений, направленных на восстановление работы желчного пузыря.

Дополнительный важный пункт, которым часто пренебрегают – восстановление здоровья в санатории/на курорте после медикаментозного лечения. Врач-гастроэнтеролог обязательно должен вам прописать необходимые процедуры, которые желательно пройти в санатории.  

Лечение хронического бескаменного холецистита в санатории/ на курорте

Процедуры в лечебно-оздоровительном комплексе «Ключи» направлены на то, чтобы ваш желчный пузырь начал функционировать в правильном режиме, не испытывая повышенных нагрузок, и чтобы в дальнейшем не было рецидивов и не появились камни.  

К вашим услугам в ЛОК «Ключи» следующие процедуры:

Дайте отдых всему вашему организму, перезапустите его и настройтесь на здоровье!

Заказать обратный звонок Забронировать путевку он-лайн

Бескаменный холецистит: причины, симптомы и лечение бескаменного холецистита

Симптомы бескаменного холецистита

Симптомы бескаменного холецистита зачастую являются достаточно выраженными и среди них можно выделить такие как:

  • боль в области правого подреберья;
  • боль может усиливаться при потреблении алкоголя, жирных и жареных продуктов;
  • постоянная усталость и нарушение сна;
  • диспепсические расстройства;
  • повышенное газообразование.

Во время стадии обострения может повышаться температура, что свидетельствует о распространении протекающего воспалительного процесса на желчные протоки или о наличии в желчном пузыре гноя. При холангите также дополнительно наблюдается сильный зуд, а при протекании гепатита – возникает желтуха. При протекании атипичной формы холецистита симптомы могут выражаться в виде:

  • постоянная изжога;
  • боли в области грудины, а иногда и в животе;
  • нарушение процесса глотания.

При кишечной форме протекания патологии может наблюдаться болезненность живота со вздутием и приступами диареи, чередующимися с запорами. Кардиологическая форма имитирует боли в сердце, что особенно наблюдается при вдохе или в положении лежа после приема пищи.

Симптомы наиболее выражены в острой стадии протекания патологии и к ним относятся:

  • постоянная изжога;
  • неприятный привкус во рту;
  • отрыжка;
  • понос, чередующийся с запором;
  • метеоризм;
  • тошнота и рвота.

У некоторых женщин, страдающих от холецистита на протяжении длительного времени, развивается синдром предменструального напряжения, который усиливается за несколько дней до наступления менструации. При этом женщина находится в подавленном состоянии, она плаксива, раздражительна, ее мучают головные боли, онемение конечностей и перепады артериального давления.

Люди, страдающие от аллергии, в период обострения подвержены таким нарушениям как крапивница, бронхоспазм, отек Квинке и многих других.

Лечение заболевания

Диагностикой и лечением бескаменного холецистита занимаются гастроэнтерологи, именно поэтому, при возникновении первых признаков болезни, обязательно нужно обратиться за консультацией к доктору. При проведении диагностики, доктор прощупывает область желчного пузыря для определения его болезненности, а также назначает УЗИ диагностику, которая поможет определить наличие признаков воспаления.

Помогает правильно поставить диагноз и контрастная холецистография. По предписанию лечащего доктора может проводиться дуоденальное зондирование и применяться некоторые другие методики. По результатам проведенного обследования можно определить степень воспаления желчного пузыря.

Если обнаружен острый бескаменный холецистит, лечение проводится исключительно в стационаре консервативными методиками. Операция выполняется только в самых исключительных случаях при запущенной стадии патологии, когда возникают серьезные осложнения.

На время протекания обострения назначается строгая диета с ограничением острой, жареной, жирной, соленой пищи. Также запрещено потребление газированных напитков и алкоголя. Потреблять пищу нужно часто, но небольшими порциями. Больному изначально показан строгий постельный режим с постепенным переходом на полупостельный и свободный.

При наличии выраженной болезненности, терапия может дополняться спазмолитическими препаратами, в частности, такими как Но-шпа, Папаверин, Дротаверин.

Если период обострения сопровождается холангитом, то назначается антибактериальная терапия, но при этом проводится обследование для определения возбудителя патологии.

Для нормализации функционирования пищеварительной системы показан прием ферментированных препаратов, например, таких как Фестал, Мезим, Панкреатин. Также очень важно усилить секрецию желчи и для этого назначаются холеретики, наиболее лучшим и самым безопасным из которых считается Аллохол. По мере уменьшения воспалительного процесса назначаются процедуры физиотерапии, проводящиеся в области желчного пузыря.

Во время ремиссии показаны курсы лечения минеральными водами, прием желчегонных препаратов, а также фитотерапия. Очень важно следить за правильностью питания и своим весом, чтобы не допустить изменения свойств желчи и образования камней.

В случае если болезнь не поддается консервативному лечению и характеризуется продолжительным течением, то показано проведение операции. Также операция назначается, в случае если у больного наблюдаются серьезные осложнения, угрожающие его здоровью и даже жизни.

Page not found | Східноєвропейський журнал внутрішньої та сімейної медицини

Журнал орієнтований на лікаря-практика і його потреби. Журнал грунтується на клінічній доказовій базі, алгоритмах діагностики, лікування та профілактики, призводить максимальну кількість корисного ілюстративного матеріалу, на сайті журналу наводяться відео лекції та тестові завдання, що дають можливість фахівцеві в режимі он-лайн перевірити і підвищити свої знання.

Особливість нашого журналу — практично-орієнтований підхід, а також впровадження дистанційних форм навчання у повсякденну діяльність лікаря.

Статті публікуються українською, російською та англій- ською мовами. Приймаються в першу чергу оглядові статті з актуальних проблем внутрішньої та сімейної медицини, які можуть бути використані для дистанційної освіти лікарів та підвищення їх післядипломної освіти.

Автор (або колектив авторів) усвідомлює, що несе первісну відповідальність за новизну і достовірність результатів наукового дослідження, що передбачає дотримання таких принципів: •автори статті повинні надавати достовірні результати проведених досліджень. Завідомо помилкові або сфальсифіковані затвердження неприйнятні.

На сайті журналу постійно оновлюються клінічні протоколи та рекомендації щодо внутрішній медицині. Оформіть передплату на оновлення на сайті заповнивши форму, наведену вище і Ви завжди будете отримувати електронну розсилку з оновленнями.

Ми завжди відкриті для діалогу і співпраці. Ми будемо дуже вдячні за поради та рекомендації, які Ви можете надсилати нам. Ми дуже сподіваємося, що це видання отримає підтримку як у лікарів, так і у працівників системи післядипломної освіти. Ми вдячні всім, хто співпрацює з нашим виданням, і всім читачам за інтерес до основних проблем сучасної медицини!

Засновником журналу є Харківська обласна організація «Асоціація лікарів загальної практики — сімейної медицини». Харківська медична академія післядипломної освіти: Кафедра терапії, ревматології та клінічної фармакології. Харківський національний медичний університет: кафедра внутрішньої медицини №3. Для кореспонденції: [email protected]

Полезная информация | Статьи

Острый холецистит – симптомы и лечение

Острый холецистит – самое частое осложнение желчекаменной болезни. Название cholecystitis происходит от древнегреческих слов – χολή «желчь» + κύστις «пузырь», а суффикс “-itis” в латыни означает «воспаление». Таким образом «холецистит» — воспаление желчного пузыря.

Причины

Риск острого холецистита, как и других осложнений желчекаменной болезни при бессимптомном течении довольно низок, в 99% случаев развитию холецистита предшествуют эпизоды так называемой желчной колики. Собственно, причина у этих двух состояний одна и та же – блокирование пузырного протока камнем и нарушение нормального оттока желчи из желчного пузыря.

Острое воспаление желчного пузыря

(Netter’s clinical anatomy, 4th edition)

Происходит это обычно после приема жирной пищи: в ответ на поступление жиров в 12-перстную кишку, желчный пузырь сокращается, чтобы выбросить желчь, и вместе с ней происходит перемещение камня, которые застревает в пузырном протоке. Это вызывает довольно интенсивную боль, но на этом этапе воспаления еще нет, это желчная колика. Если блок желчного пузыря продолжается более 6 часов – увеличивается внутрипузырное давление, нарушается микроциркуляция в стенке желчного пузыря — начинается и прогрессирует воспалительный процесс.

Примерно у 10% пациентов может возникнуть бескаменный холецистит, при этом заболевании патогенез другой: оно развивается вследствие первичного нарушения кровоснабжения, возможен ферментативный холецистит при остром панкреатите и т.д. Но это тема для отдельной статьи.

Классификация

Исходя из выраженности острого воспалительного процесса, острый холецистит может быть обструктивным (еще его называют катаральным) или деструктивным, когда в той или иной степени уже имеется разрушение стенки (флегмонозный, гангренозный, гангренозно-перфоративный). У 10-15% пациентов вследствие деструкции стенки развиваются осложнения в виде абсцесса и перитонита. Обычно до развития этих изменений проходит несколько дней.

В своей ежедневной клинической практике мы также используем Токийскую классификацию, принятую в 2013 и усовершенствованную в 2018 г. В соответствии с ней, любой пациент с острым холециститом может быть отнесен к одной из трех групп риска или тяжести течения заболевания:

  • Легкое течение (Grade I): острое воспаление желчного пузыря у соматически здоровых пациентов без сопутствующих заболеваний с умеренными воспалительными изменениями стенки
  • Среднетяжелое течение (Grade II): анамнез заболевания более 72 часов, пальпируемый желчный пузырь или инфильтрат в правом подреберье, лейкоцитоз более 18х109/л, верифицированные деструктивные формы острого холецистита с развитием перипузырных осложнений или желчного перитонита
  • Тяжелое течение (Grade III): острый холецистит, сопровождающийся нарушением функций жизненно важных органов и систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной, ЦНС и пр.)

Чем тяжелее течение заболевания – тем выше риск осложнений и летального исхода. Использование всемирно признанной классификации позволяет нам разрабатывать различные тактические алгоритмы помощи пациентам в зависимости от тяжести состояния, а впоследствии – работать над оптимизацией лечения вместе с коллегами во всем мире, разговаривая с ними на одном языке.

Клиническая картина и диагностика острого холецистита

В большинстве случаев клиническая картина при остром воспалении желчного пузыря довольно яркая и диагностика не вызывает трудностей.

Диагностические критерии складываются из трех больших групп:

  • A) Клинические симптомы: боль в правом подреберье или верхних отделах живота, часто возникающая после приема жирной пищи, сопровождающаяся тошнотой, рвотой, болезненность при пальпации в зоне желчного пузыря, специфичные для острого холецистита симптомы (Мерфи, Ортнера и др.
  • B) Признаки системной воспалительной реакции: повышение температуры тела, увеличение количества лейкоцитов, С-реактивного белка
  • C) Результаты дополнительных визуализационных диагностических методов: УЗИ, МРТ, холесцинтиграфия, КТ

Наличие хотя бы одного признака из каждой группы (A+B+C) позволяет с уверенностью диагностировать острый холецистит.

Наиболее информативно при остром холецистите, как и вообще при желчекаменной болезни — ультразвуковое исследование. Картина достаточно типичная: увеличение желчного пузыря, утолщение его стенки за счет отека, желчного пузыря, наличие жидкостных скоплений вокруг пузыря, признаков деструкции стенки

Ультразвуковая картина острого холецистита: увеличенный желчный пузырь, с отечной стенкой, блокирующий конкремент в шейке. При допплерографии определяется усиление кровотока в стенке желчного пузыря

Чаще всего УЗИ достаточно для определения тактики лечения, в редких случаях мы используем компьютерную томографию или МРТ – последнюю чаще для исключения патологии желчевыводящих протоков (холедохолитиаза и т.д.), что влияет на тактику лечения таких пациентов.

Лечение острого холецистита

В подавляющем большинстве случаев лечение острого холецистита – это операция удаления желчного пузыря.

Один из самых важных критериев – время от начала приступа. В первые 72 часа (по некоторым данным – 96) в зоне желчного пузыря ткани отечны, воспалены, но еще нет плотного воспалительного инфильтрата, который бы затруднял идентификацию анатомических структур. После этого периода развиваются выраженные воспалительные изменения окружающих тканей, что делает операцию существенно более сложной для хирурга, а значит – более рискованной для пациента, особенно учитывая множественные анатомические варианты в этой области.

Таким образом, оптимальным считаем раннюю лапароскопическую холецистэктомию – до 72 (96) ч после начала болей, мы называем этот период «золотые 72 часа». Если по каким-то причинам холецистэктомию в это время выполнить не удается (позднее обращение в клинику, трудности диагностики и т.д.), то в более поздние сроки или при выраженных воспалительных изменениях желчного пузыря и окружающих тканях (Grade 2 по Токийской классификации) лапароскопическая операция возможна лишь очень опытным хирургом при наличии соответствующего оборудования высокого уровня.

В нашей клинике эти условия есть, и мы этих пациентов успешно оперируем. При их отсутствии – лучше прибегнуть к консервативному варианту лечения с применением антибиотиков под тщательным наблюдением хирурга, чтобы не пропустить развития перитонита и других осложнений.

Еще один вариант лечения острого холецистита – так называемая микрохолецистостомия, или дренирование желчного пузыря под ультразвуковым наведением. Обычно используем его у пациентов в тяжелом состоянии с выраженными сопутствующими заболеваниями. Это вмешательство позволяет снизить внутрипузырное давление (как мы помним, это – основной этап патогенеза) и выиграть время для подготовки пациента к операции.

Схема дренирования желчного пузыря при остром холецистите

Таким образом, острый калькулезный холецистит – осложнение желчекаменной болезни, которое требует очень взвешенного подхода к диагностике и лечению. Наилучшие результаты достижимы в клиниках с большим многолетним опытом лечения этих пациентов и экспертным уровнем выполнения операций при самых разнообразных формах этого заболевания.

В Университетской клинической больнице № 4 этот опыт есть, а ведущие эксперты клиники – постоянные участники рабочей группы, разрабатывающей национальные клинические рекомендации по острому холециститу для всех хирургов Российской Федерации.

Холецистит — причины, симптомы, диагностика и лечение недорого в Москве

Лечение холецистита

Posted at 14:05h in Услуги by doctor

Воспаление желчного пузыря возникает как осложнение желчнокаменной болезни, реже встречается бескаменная форма заболевания. У 40% пациентов возникают опасные осложнения: панкреатит, перфорация желчного, перитонит, механическая желтуха. Хроническое воспаление нередко становится причиной рака. Ответ на вопрос, как лечить воспаление желчного пузыря (холецистит), зависит от особенностей течения болезни, сопутствующих патологий, возраста пациента и наличия противопоказаний. Основными методами выбора являются медикаментозное и хирургическое лечение.

Опасность заболевания

Различают калькулезный и некалькулезный холецистит. Первая форма – это осложнение желчнокаменной болезни (ЖКБ). Причиной патологии являются камни. Образования долгое время могут не беспокоить человека, однако в любой момент конкременты начинают мигрировать в область головки желчного пузыря и в протоки. Повреждения слизистой, нарушение оттока желчи, повышение давления в органе приводят к развитию воспалительного процесса.

Желчнокаменная болезнь и калькулезный холецистит чаще встречаются у женщин. К причинам относят гормональные сбои, прием пероральных контрацептивов, беременность, эмоциональность. Ожирение, быстрое похудение, строгие диеты и голодание также способствуют развитию ЖКБ и нарушению моторики пузыря.

Физиологической причиной развития ЖКБ являются изменение состава желчи, нарушение моторики желчного пузыря и сфинктеров протоков.

Бескаменная форма холецистита более опасна, чаще переходит в осложнения. Причины холецистита могут быть связаны с травмой, ожогами, родами, хирургическим вмешательством, инфекцией. В зону риска попадают пациенты на парентеральном (искусственном) питании и люди, практикующие голодание.

Некалькулезный холецистит чаще встречается у мужчин и имеет инфекционную природу. Заболевание более опасно, чем воспаление, связанное с ЖКБ. Бескаменный холецистит сложнее диагностируется, быстро переходит в осложнения и имеет высокий показатель смертности.

Форма воспаления Характерный признак
Катаральная Воспаление слизистой оболочки органа
Флегмонозная Гнойное воспаление
Гангренозная Отмирание тканей желчного
Эмфизематозный Воспаление с образованием газа

Катаральная наименее опасна. В остальных случаях высок риск перфорации пузыря с излитием воспаленной жидкости в брюшную область.

Основными методами диагностики является УЗИ, анализ крови, гастроскопия для исключения язвенных заболеваний. По результатам ультразвукового обследования выявляются конкременты. О холецистите говорит неравномерное утолщение стенок органа, наличие жидкости или газов, увеличение органа или его сморщивание.

Холецистит может быть острым и хроническим. Первая форма характеризуется ярким проявлением признаков воспаления: сильными болями в области правого подреберья, температурой до 38,5, тошнотой и рвотой.

Хронический холецистит часто возникает после острого, характеризуется умеренными симптомами. Человек может жаловаться на тяжесть в правом боку, нарушения пищеварения, непереносимость жирной пищи. Стертая симптоматика даже острого воспаления характерна для пожилых людей и пациентов с сахарным диабетом.

Легкое течение болезни обманчиво. В дальней перспективе заболевание может стать причиной онкологии. Лечение холецистита в домашних условиях без врачебного контроля чревато опасными для жизни осложнениями.

Одним из популярных способов самолечения является чистка печени при появлении тяжести в боку. Люди используют желчегонные препараты, растительное масло. Однако при хроническом калькулезном холецистите такая мера повысит риск осложнений. При первых признаках холецистита необходимо пройти УЗИ и согласовать схему лечения с врачом.

Диетотерапия

Рацион и режим питания напрямую влияют на функционирование билиарной системы. При заболеваниях желчного пузыря и печени назначают лечебную диету №5. Основными правилами такого питания являются дробность и рациональность. Энергетическая ценность рациона должна отвечать индивидуальным потребностям организма. Отличием лечебного питания является отсутствие желчегонных продуктов и трудноусвояемой пищи. Жиры полностью не исключаются, предпочтительнее их потреблять в виде растительного и сливочного масел. Исключаются простые углеводы, увеличивается количество клетчатки.

Важно есть каждые два с половиной часа и перед сном. Голод более 4 часов негативно сказывается на состоянии желчного пузыря. Объемы порций должны соответствовать физиологическим потребностям человека. Важно избегать переедания. Погрешности в питании при ЖКБ и хроническом холецистите могут стать причиной обострения.

  • жирные мясо и рыба, субпродукты, наваристые бульоны;
  • алкоголь;
  • крепкий кофе и чай, газированные напитки, неразведенные кислые соки;
  • овощи с высоким содержанием щавелевой кислоты и эфирных масел: свежий чеснок и лук, редис, репа, редька, щавель, шпинат, белокочанная капуста;
  • кислые фрукты, ягоды;
  • ржаной хлеб, сдоба, десерты с кремом;
  • шоколад, какао, снеки, орехи, грибы;
  • бобовые, кукурузная, пшенная крупа.

Ограничены способы готовки: жареные и пассированные блюда исключаются, предпочтение отдается отварной и паровой пище. Если ЖКБ протекает без симптомов, можно допускать тушение и запекание.

В период обострения холецистита диета становится более строгой. Во время приступа пациенту показан голод в течение одного-двух дней. После купирования приступа назначается диета №5а. Пища измельчается и перетирается, предпочтительны каши и вегетарианские супы-пюре. Блюда подаются теплыми, исключается холодная и горячая пища, которая может вызвать спазм сфинктера Одди. Помимо запретов диеты №5, из рациона исключаются свежие овощи и фрукты. Допускается только варка и готовка на пару. Соль и сахар максимально ограничиваются. Через две недели после стихания приступа больной может перейти на основную диету.

Терапия минеральными водами

Питьевое лечение холецистита благоприятно влияет на функционирование печени, эффективно улучшает состав желчи, способствует нормализации моторики желчного пузыря, очищает билиарную систему от воспалительной жидкости. Лечиться этим способом можно в санатории и дома.

Полезны воды низкой и средней минерализации с содержанием ионов магния, натрия, хлора, органическими веществами. Выбор зависит от состояния пищеварительной системы. При холецистите рекомендуют принимать теплую и горячую воду до 45 градусов.

Обычно лечение начинается с порции 50–100 мл три раза в день за 1–1,5 часа до приема пищи. В течение первой недели разовую дозу постепенно увеличивают до 250 мл. Курс терапии составляет 35–40 дней. Перерыв между лечением минеральными водами должен быть длительным, не менее 4 месяцев.

При нарушении моторики желчного пузыря и застое желчи быстро помогают питьевые тюбажи. Пациент утром натощак выпивает стакан теплой минеральной воды, затем выполняет комплекс упражнений лечебной физкультуры. После этого пьет еще 200 мл воды и ложится с грелкой на правый бок. При правильно проведенной процедуре быстро уменьшаются боли, тошнота, горечь во рту. В домашних условиях тюбажи проводят 1–3 раза в месяц, под наблюдением врачей – 1–2 раза в неделю. Такое лечение противопоказано при ЖКБ.

При калькулезной форме холецистита не рекомендуются тюбажи и минеральные воды, обладающие выраженным желчегонным действием или с высоким уровнем минерализации. После холецистэктомии лечиться этим способом можно через 3–4 месяца дома, но под наблюдением врача.

Медикаментозное лечение

Приступ острого холецистита требует срочной госпитализации в хирургическое отделение. На основании результатов обследования врачи решают вопрос о необходимости проведения холецистэктомии. Операция может проводиться в экстренном порядке, через 2–3 дня или через несколько недель, когда пациент пройдет медикаментозная терапия и полное обследование.

Лекарственная терапия направлена на уменьшение выраженности холецистита и симптоматическое лечение. Применяются следующие группы препаратов:

  • Антибиотики, курс лечения составляет 7–10 дней, выбор препарата зависит от результатов посева секрета желчного пузыря, учитывается способность лекарства проникать в желчь и накапливаться в ней.
  • Противовоспалительные и обезболивающие препараты, спазмолитики.

В 85% случаев приступ острого холецистита проходит без хирургического вмешательства. Однако у 30% в течение первых трех месяцев случается рецидив. Характер заболевания зависит от состава, размера и формы камней. Мелкие конкременты диаметром менее 5 мм могут пройти через желчные протоки в кишечник. Чаще желчевыводящие пути перекрываются камнями, что служит причиной обострения ЖКБ.

Большие камни повреждают головку желчного пузыря, могут привести к появлению пролежней и повреждений слизистой органа. В редких случаях конкременты переходят в двенадцатиперстную кишку и могут вызвать кишечную непроходимость.

Л.П. Ковалева в статье «Современные аспекты хронической формы холецистита» поднимает проблему использования антибиотиков при острой форме холецистита. Назначение препаратов должно быть после получения результатов посева желчи и выявления инфекции. Прием антибиотиков и обезболивающих в начале приступа может смазать картину симптомов опасных осложнений.

Среди медиков нет единого мнения о том, как правильно лечить воспаление желчного. Так, спорным вопросом является назначение холеретических и холекинетических препаратов. Лекарства направлены на усиление моторики билиарного тракта и более интенсивную выработку желчи. Это базовые средства в терапии хронического холецистита.

В состав терапии заболевания в период ремиссии врач может назначить курс транквилизаторов. Лекарства эффективно восстанавливают нервные механизмы регуляции желчного пузыря и протоков. У всех пациентов, страдающих от хронического холецистита, наблюдаются нарушения в эмоциональной сфере: повышенная тревожность, нарушения сна, склонность к депрессии. Особенно подобные симптомы выражены у женщин. Отрицательные эмоции и стрессы провоцируют обострение заболевания.

В период ремиссии можно лечиться методами фитотерапии, которые направлены на улучшение секреторных функций печени, нормализацию моторики билиарного тракта и снятия воспаления. Терапию можно проводить дома после консультации врача. В амбулаторных условиях возможны физиопроцедуры, которые оказывают болеутоляющее и противовоспалительное действие.

Оперативное лечение

Хронический калькулезный холецистит – показание к плановому удалению желчного пузыря (холецистэктомии). При развитии осложнений ЖКБ может проводиться экстренная операция.

Стандартным лечением является лапароскопия. Операция выполняется через проколы в области живота. Такой способ имеет меньший риск осложнений, более короткий восстановительный период. У пациента остаются малозаметные следы, которые выгодно отличаются от шрама после традиционной полостной операции.

Лапароскопия длится от полутора до двух часов. Уже на вторые, третьи сутки пациент выписывается. Послеоперационный период проходит достаточно легко, может сопровождаться умеренными болями. Осложнения встречаются в 0,1 % случаев. Обычно они связаны с техническими ошибками, неправильно поставленным диагнозом. Холецистэктомия позволяет полностью вылечить холецистит у 60% больных.

  • хронический калькулезный холецистит;
  • повторяющиеся случаи печеночной колики;
  • желчный пузырь заполнен камнями более чем наполовину;
  • обструктивная желтуха.

Операция позволяет избежать опасных осложнений: перитонита, острого панкреатита, перфорации пузыря, гангрены, онкологии.

Чрескожная холецистостомия

Помимо лапароскопии, существуют альтернативные малоинвазивные операции, которые позволяют сохранить действующий пузырь. Чрескожная холецистостомия показана пациентам с противопоказаниями к лапароскопии. Иногда процедура становится подготовкой к удалению органа.

Под контролем УЗИ врач вводит тонкий катетер в пузырь через прокол в области живота. Из органа откачивается воспалительная жидкость, желчь и гной. Катетер позволяет доставить лекарственные средства непосредственно в зону воспаления. В экстренных случаях процедура позволяет избежать экстренной операции, дает время для подготовки к плановой холецистэктомии.

Холецистостомия может применяться как основной метод лечения у больных с противопоказаниями к хирургическому вмешательству и людей, которые отказываются от операции. Катетер оставляется на все время лечения. В сочетании с медикаментозной терапией метод позволяет полностью вылечить холецистит.

Тактика и лечение бескаменного холецистита Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

28

Вестник хирургии Казахстана №1, 2012

Рассасывание полностью завершается спустя 180 — 210 дней, что особенно важно в тех случаях, когда требуется надежная длительная поддержка краев раны.

За период с 2007 по 2011 год в хирургическом отделении ГККП «Костанайская областная больница» было проведено 98 операций по данной методике. Нагноения ран не выявлено. Во всех случаях пациенты удовлетворены косметическим эффектом.

Литература

1. Нычик А.З. Основы оперативной техники в хирургии. ТзОВ «Терно-Гэаф».-2003.

2. Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия.- Издательство МИА.-2005.

3. Семенов Г.М., Петришин В.Л., Ковшова М.В. Хирургический шов. М.: Медицинская литература.- 2006.

Тактика и лечение бескаменного холецистита

Хан В.В.,

ГККП «Костанайская областная больница»

Воспаление желчного пузыря считают болезнью современности, болезнью эпохи, наиболее распространенным заболеванием брюшной полости. На данный момент существует огромное количество литературы в виде монографий, статей и докладов на эту тему. Большинство работ посвящено холециститам на фоне желчнокаменной болезни (ЖКБ).

Бескаменный холецистит менее освещен в литературе, причем высказывания по данной доктрине неоднозначны, а порой диаметрально противоположны.Однако практическим врачам необходимы четкие рекомендации и выводы, которые могут быть приняты за основу в своей практической деятельности.

Нами проведен анализ лечения 102 пациентов с бескаменным холециститом в хирургическом отделении ГККП «Костанайская областная больница» за период с 2003 по 2010гг. Из них 97(95,1%) пациентов поступили в экстренном порядке с направительным диагнозом: «Печеночная колика» и 5(4,9%) в плановом порядке на оперативное лечение. В 3 случаях при УЗИ в желчном пузыре выявлены фиксированные гиперэхогенные тени по типу полипа, у 2 — утолщение стенок желчного пузыря до 4-7 мм с частыми приступами печеночной колики.

Сорока восьми пациентам (47,1%) в этой группе было проведено дуоденальное зондирование, в результате которого у 5(4,9%) выявлен возбудитель Сибирской двуустки (описторхоз), у 26(25,4%) — кишечная палочка и у 17(16,6%) возбудитель не выявлен.

Пятеро тяжелых пациентов поступили через 1-3 суток с момента начала заболевания с диагнозом «Ферментативный бескаменный холецистит» с клиникой «Острого живота». Пациенты были прооперированы в экстренном порядке. На операции

— гангренозный желчный пузырь без наличия конкрементов, выраженный холангит. Послеоперационный период протекал тяжело на фоне симптомов выраженной интоксикации.

У 11(10,8%) пациентов при ультразвуковом исследовании выявлены сморщенные желчные пузыри, явления механической желтухи, быстро купируемые после лечения, повышение температуры тела, ознобы, через 20-30 минут после приема пищи

— стойкие боли в правом подреберье, снижение массы тела. На операциях выявлены холецистодуоденальные свищи. Была произведена операция холецистэктомия, ликвидация свища.

В ряде случаев на операциях по поводу бескаменного холецистита наблюдали значительное желчеистечение в области ложа желчного пузыря из-за значительно выраженных ходов Люшко, в которых сохраняется инфекционный процесс. Наряду с этим было отмечено, что у больных с длительным анамнезом

на операциях нередко отмечается утолщение задней стенки желчного пузыря, порой фиброзом.

Холестероз желчного пузыря встретился у 7(6,9%) больных. Все больные оперированы на фоне увеличения холестериновых полипов с явной клиникой «Печеночной колики».

Всего было прооперировано 28(27,4%) больных. В пяти случаях произведена ЛХЭ, в остальных случаях использован минидоступ в правом подреберье. Консервативная терапия была проведена 74(72,5%) пациентам, которые выписаны из стационара с улучшением и у них наблюдалась длительная ремиссия.

Из 28 оперированных больных 5 обращались повторно за медицинской помощью с диагнозами: «Острый панкреатит. ХНДП. Гепатит». Летальных исходов не было.

Считаем, что при госпитализации больных в экстренном порядке с диагнозом: «Бескаменный холецистит», показано УЗИ печени и желчевыводящих путей, ФГДС, по показаниям — дуоденальное зондирование. Наиболее эффективное обследование — МРТ с контрастированием, особенно у больных с явлениями механической желтухи без наличия конкрементов.

В случае выявления на УЗИ и МРТ утолщения стенок желчного пузыря, увеличения размеров в виду заброса, слабости сфинктеров, признаков холангита, холестероза, наличия полипов, сморщенного желчного пузыря — показано оперативное лечение.

При купировании болевого синдрома, острых явлений воспаления, после консервативной терапии, больных рекомендуется выписывать на амбулаторное лечение с четкими рекомендациями по соблюдению диеты и плановом регулярном обследовании. При повторных приступах целесообразно провести МРТ печени и желчевыводящих путей.

Таким образом, своевременная диагностика, рациональный выбор метода оперативного лечения, позволит избежать такого грозного осложнения, как постхолецистэктомический синдром при бескаменном холецистите.

Литература

1. Гоигорьев П.Я., Яковенко Э.П. Диагностика и лечение хронических болезней органов пищеварения. М.: Медицина, 1996. — 512 с.

2. Ткаченко Е.И., Лисовский В.А. Ошибки в гастроэнтерологии. -СПб.: «Невский диалект», 2002. 397 с.

3. Фёдоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопическая хирургия. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. — 338 с.

Диагностика и хирургическое лечение хронического бескаменного холецистита

1. Аболмасов А. В. Лапароскопическая хирургия в районной больнице: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Воронеж, 2000. — 22 с.

2. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия: Руководство. — М.: Медицина, 1990.-384 с.

3. Автандилов Г.Г. Основы количественной патологической анатомии: Учебное пособие. М.: Медицина, 2002. — 240 с.

4. Акопян В.Г. Хирургическая гепатология детского возраста. М.: Медицина, 1982. — 117 с.

5. Алтиев Б.К. Диагностика и хирургическое лечение бескаменного шеечного холецистита: Дис. . канд. мед. наук. Ташкент, 1988. -161 с.

6. Алексе Р.О.Ультрасонография в клинике внутренних болезней: прошлое, настоящее, будущее // Терапевт. Архив. — 1989. №2. — С. 132-135.

7. Андриевская Т.Г., Козлитин А.В., Дорофеева В.В. Факторы риска хронического холецистита // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1999. — № 7. — С.105.

8. Ахмедов В.А. Панкреато-холедохо-пузырный рефлюкс при хроническом бескаменном холецистите (Механизм развития, критерии диагностики, лечение): Автореф. дис. .канд. мед. наук. Омск, 1999.-21 с.

9. Байкова О.А. Конституциональные особенности моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря у женщин с хроническим холециститом: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Красноярск, 1998. -24 с.

10. Балалыкин А.С., Крапивин Б.В., Алимов А.Н. и др. О повреждениях магистральных желчных протоков в лапароскопической хирургии // Всерос. съезд по эндоскопической хирургии, 3-й: Сб. тез. — М., 2000.-С. 8-9.

11. Балалыкин А.С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. — М.: ИМА-пресс, 1996. 152 с.

12. Барашков М.Н. Значимость некоторых инструментальных методов для диагностики и оценки результатов лечения хронического бескаменного холецистита: Дис. .канд. мед. наук.- Саратов, 1992. 147 с.

13. Барашков М.Н., Гераськина Т.В., Устинова О.И. Трансформация ритма сон-бодровствование при хроническом бескаменном холецистите // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, коло-проктологии. 1997. -№ 5. — С. 168.

14. Барсегян А.А. Полипоз желчного пузыря (Обзор литературы) // Эндоскопическая хирургия. 2001.- №3. — С. 16-17.

15. Биссет P.A.JL, Хан А.Н. Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании // Пер. с англ. Витебск: Белмедкшга, 1997. -272 с

16. Болдин Б.В. Клиника, диагностика и хирургическое лечение холе-стероза желчного пузыря: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 2000.- 38 с.

17. Боткин С.П. Курс клиники внутренних болезней и клинические лекции. М.:Медицина. — 1950 — Т. 2 — С.579.

18. Брехов Е.И., Башилов Е.П., Боровский М.Ю. Трудности, ошибки, осложнения при лапароскопической холецистэктомии // Хирургия.1995.-№5-С. 11.

19. Брегель А.И., Мутин Н.А. Девятилетний опыт лапароскопической холецистэктомии // Всерос. съезд по эндоскопической хирургии, 5-й: Сб. тез. М., 2002. — С. 22.

20. Бурков С.Г. Ультразвуковая диагностика заболеваний желчного пузыря // Рус. мед. журн. — 1997. — Т.5. — № 22. — С. 1466-1469.

21. Ветшев П.С., Шкроб О.С., Бельцевич Д.Г Желчнокаменная болезнь/. М.: ЗАО «Медицинская газета» , 1998. — 192 с.

22. Виноградов В.В., Брагин Ф.А Бескаменные заболевания желчного пузыря. // Успехи гепатологии. Рига, 1975. Вып.5. — С. 436-450.

23. Виноградов В.В., Брагин Ф.А. Диагностика и лечение бескаменных холециститов (Клинико-поликлинические аспекты) // Хирургия. 1979. -№ 5. -С. 122-123.

24. Виноградов В.В., Брагин Ф.А.,Пауин Ю.Ф., Кунда М.А. Осложнения после холецистэктомии // Хирургия. 1978. — №7. — С. 101-104.

25. Власов П.В., Котляров П.М. Лучевая диагностика болезней печени и желчевыводящих путей // Вестн. рентгенологии и радиологии.1996.-№3.- С. 33-46.

26. Воробьёв Л.П., Маев И.В., Салова Л.М. Количественная оценка состояния гепатобилиарной системы с помощью двухмерной эхографии у больных с дискинезиями желчевыводящих путей // Мед. радиология. 1993. -№3. — С. 12-15.

27. Габуния Р.И., Колесникова Е.К. Компьютерная томография в клинической диагностике/ М.: Медицина, 1995. — 352 с.

28. Галимов O.B., Сендерович Е.И., Гололобов М.А. и др. Комплексная профилактика осложнений лапароскопической холецистэктомии

29. Всерос. съезд по эндоскопической хирургии, 5-й: Сб. тез. М., 2002.-С. 23.

30. Галицкий А.Б., Грибков Ю.И., Бегачев В.Б., Сапелкина И.М. Хроматическое фракционное дуоденальное зондирование в диагностике бескаменного холецистита/ // Сов. медицина. 1976. — № 2. — С. 120124.

31. Галкин В.А. Холелитиаз. Новые аспекты. М., АО «Медицинская газета», 1996. — 192 с.

32. Галкин В.А. Хронический некалькулёзный холецистит. — М.: Медицина, 1986. 128 с.

33. Галлингер Ю.И., Карпенкова В.И., Амелина М.А. Результаты лапароскопической холецистэктомии // Всерос. съезд по эндоскопической хирургии, 5-й: Сб. тез. М., 2002. — С. 25.

34. Галлингер Ю.И., Тимошин А. Д. Лапароскопическая холецистэк-томия: (Практ. руководство) М.: НЦХ, 1994. — 65 с.

35. Ганчев Г., Ключков И., Иванов С. Лечение бескаменного холецистита // Хирургия. 1980. — №1. — С. 46-49.

36. Гельман В.Я. Медицинская информатика: практикум. СПб: Питер, 2002. — 480 с.

37. Гепатобилиарная хирургия: Руководство для врачей./ Под ред. проф. Н.А. Майстренко, проф. А.И. Нечая. СПб.: Специальная Литература, 1999. — 268 с.

38. Горбунов Ю.В., Корепанов A.M. Лечение больных хроническим холециститом с гипомоторной дискинезией желчевыводящих путей в санатории // Вопросы, курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 1997. — № 5. — С. 32-34.

39. Греджев А.Ф., Рогалин Я.Ф., Греджева Т.А. Хирургическое лечение бескаменного холецистита // Хирургия. 1984. — №7. — С.43-44.

40. Грибков Ю.И. Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний желчного пузыря некалькулёзного генеза в хирургической клинике: Дис. . д-ра мед. наук. -М., 1992. 307 с.

41. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Диагностика и лечение хронических болезней органов пищеварения. М.: Медицина, 1996. — 512 с.

42. Гришин С.Г., Комаров Б.Д., Ильченко А.А. и др. К диагностике и хирургическому лечению холестероза желчного пузыря // Всерос. съезд по эндоскопической хирургии, 6-й: Сб. тез. М., 2003. — С. 41.

43. Дадаев Р.С. Оптимизация современных методов хирургического лечения желчнокаменной болезни и её осложнений: Автореф. дис. . д-ра мед.наук. М., 2000. — 39 с.

44. Дадвани С.А., Ветшев П.С., Шулутко A.M., Прудков М.И. Желчнокаменная болезнь. М.: Видар-М, 2000. — 144 с.

45. Дедерер Ю.М., Крылова Н.П., Устинов Г.Г. Желчнокамненная болезнь. -М.: Медицина, 1983. 176 с.

46. Дейнега В.Г., Медведев В.А., Полищук JI.M. Оценка сократительной функции желчного пузыря и ультразвуковые признаки хронического бескаменного холецистита при ультразвуковом исследовании // Врачеб. дело. 1992. -№6. — С. 103-106.

47. Демченко В.П. Лечебные минеральные воды и дренирующие процедуры в терапии хронического бескаменного холецистита: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Пятигорск, 1998. — 27 с.

48. Демченко Н.В. Клинико-физиологическое обоснование дифференцированной курортной терапии больных хроническим бескаменным холециститом с учётом гормонального статуса: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Пятигорск, 1999. — 24 с.

49. Дергачёв А.И. Ультразвуковая диагностика заболеваний внутренних органов: Справочное пособие. — М.: Изд-во РУДН, 1995. — 334 с.

50. Джалалов Ю.В., Курбанова З.В. Диагностическая и лечебная тактика при холестерозе желчного пузыря. Респ. науч. практ. конф. «Новое в хирургии Дагестана»: Тез. докл. Махачкала, 1997. — С. 79.

51. Доценко А.П., Чинченко Е.И., Квелашвили Д.В. Бескаменный холецистит. Киев: Здоров’я, 1990. — 112 с.

52. Евсеева И.В. Генетические факторы риска развития хронического холецистита: Автореф. дис. .канд. мед. наук. М., 1993. — 18 с.

53. Запорожан В.Н., Грубник В.В., Саенко В.Ф., Ничитайло М.Е. Видеоэндоскопические операции в хирургии и гинекологии. Киев. Здоров’я, 2000.-304 с.

54. Захаров А.В., Крылов Ю.М., Тарасов A.JL, Агаларян А.Х. Анализ осложнений лапароскопической холецистэктомии // Международ, конгр. по эндоскопической хирургии, 7-й: Сб. тез. М., 2003. — С. 149-150.

55. Зверева С.И. Состояние кишечного пищеварения у больных хроническим холециститом: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 1998. — 18 с.

56. Зеленина В.Ф. Клиника и диагностика хронического бескаменного холецистита: Автореф. дис. . канд. мед. наук. JL, 1973. — 19 с.

57. Зубовский Г.А. Ультразвуковая диагностика и электракуопункту-ра. -М.,1992.- 133 с.

58. Иванченкова Р.А., Ветшев П.С., Лемина Т.Л. и др. Возможности ультразвукового исследования в диагностике холестероза желчного пузыря // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, ко-лопроктологии. — 1996. № 3. — С. 53-57.

59. Иванченкова Р.А., Измайлова Т.Ф., Метельская В.А. и др. Холе-стероз желчного пузыря. Клиника, диагностика, лечение // Клин, медицина. 1997.-№5.-С. 46-51.

60. Кармазановский Г.Г. , Вилявин М.Ю., Никитаев Н.С. Компьютерная томография печени и желчных путей Москва: Паганель-Бук, 1997 -358 с.

61. Квелашвили Д.В. Диагностическое значение исследования гепа-тоспецифических ферментов сыворотки крови при бескаменном холецистите // Врач. дело. 1980 — № 12 — С. 72-74.

62. Кизименко Н.Н., Федорченко А.В., Зубовский Л.Г. Оценка функционального состояния желчного пузыря при холецистите // Вестн. рентгенологии и радиологии. 1998. — №3. — С. 50-53.

63. Кисели Д. Практическая микротехника и гистохимия. — Будапешт, 1962.-399 с.

64. Кишковский А.Н., Тютин Л.А. Медицинская рентгенотехника: (Руководство). Л.: Медицина, 1983. — 312 с.

65. Королёв Б.А., Корепанова Н.В., Козырева Д.Ф. Бескаменный холецистит как хирургическая проблема // Вестн. хирургии. 1985. -№3. — С. 119-122.

66. Кукош В.И., Мамаев Ю.П. Органосохраняющие операции при хроническом бескаменном холецистите // Сб. Тр. Реконструктивная хирургия желчных путей. Киров, 1981. — С. 55-56.

67. Курбанова З.В. Диагностическая и лечебная тактика при холесте-розе желчного пузыря: Дис. .канд. мед. наук. — Махачкала, 1997. -155 с.

68. Куценко А.Э. Механизмы формирования тромбоопасности при эндоскопической холецистэктомии: Автореф. дис. . канд. мед. наук.-Томск, 2000.-20 с.

69. Кушнир JI.Д. Морфофункциональное состояние толстой кишки у больных хроническим некалькулёзным холециститом // Хронические воспалительные заболевания органов пищеварения: Матер.науч. практ. — конф. — Харьков, 1991. — 4.2. — С. 42.

70. Лапкин К.В., Пауткин Ю.Ф. Специальные методы исследования желчных путей: Учеб. Пособие/- М.: Изд-во УДН, 1989. 88 с.

71. Лемешко З.А. Современные возможности ультразвуковой диагностики патологии желчного пузыря // Клинич. медицина. — 1997. -№5.-С. 18-20.

72. Линденбратен Л.Д. Рентгенология печени и желчных путей. — М.: Медицина, 1980.- 512 с.

73. Лисин С.В. Диагностика и лечение холестероза желчного пузыря у беременных: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М. — 2000. — 21 с.

74. Луцевич Э.В., Грибков Ю.И. Ультразвуковая диагностика доброкачественных заболеваний желчного пузыря // Хирургия. 1991. -№ 1.-С. 89-93.

75. Луцевич Э.В., Грибков Ю.И. Хирургические аспекты бескаменного холецистита // Хирургия 1986. №2. — С. 143-148.

76. Лычев В.Г. Основы клинической гастроэнтерологии // — М.: Мед.книга; Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2000. 186 с.

77. Майорова Е.М. Взаимосвязь аномалий желчного пузыря и желчевыводящих путей с клинической картиной холецистита // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2002.-№5.-С. 103.

78. Макеев А.Ф., Арикьян А.С., Волынец Л.Н., Сытник А.Л. Хирургическое лечение бескаменного холецистита // Клинич. Хирургия. -1989.-№9. С. 31-33.

79. Малле-Ги П., Кестенс П.Ж. Синдром после холецистэктомии. Пер. с франц. М.: Медицина, 1973 — 139 с.

80. Меркулов Г.А. Курс патологогистологической техники. Л.: Медицина, 1969. — 424 с.

81. Милонов О.Б., Оппель Т. А. Хронический бескаменный холецистит //Вестн. хирургии. 1985.-№3.-С. 114-118.

82. Мирошников Б.И., Балабушкин И.А. Возможности ультразвукового исследования в диагностике заболеваний внепечёночных желчных путей // Хирургия. 1992. — №1. — С.27-32.

83. Митьков В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. М.: Видар. 1996. -Т.1.-335 с.

84. Мухарлямов Н.М., Беленков Ю.Н., Атьков О.А. и др. Клиническая ультразвуковая диагностика: Руководство для врачей // М., 1987. -Т1.-328 с.

85. Нана А., Тоадарек К., Чебыка К. Болезнь шейки желчного пузыря //Хирургия. 1960. — №4. — С.60-62

86. Напалков П.Н., Артемьева Н.Н. Хирургическая тактика при хроническом бескаменном холецистите //Вестн. хирургии. 1985. — №3. — С.122-125.

87. Наркабилов Т. Ш.Социально-гигиеническая характеристика больных холециститом и анализ эффективности хирургического лечения: Дис. . канд. мед. наук. Москва, 1987. — 186 с.

88. Нечаева Е.А., Турусова В.К., Судзиловская А.В.Клиническая характеристика хронических холециститов и дискинезий желчевыво-дящих путей. // Хронические холециститы и дискинезии желчных путей.-Л, 1979. -С. 37-40.

89. Ногаллер A.M., Агаджанян Г.И. Хронический холецистит и его лечение Ереван: Айастан. — 1979. — 220 с.

90. Ногаллер A.M. Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей//Клинич. медицина. 1991. — №12. — С. 91-100.

91. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Практ. Руководство. // М.: Медицинская литература, 1999. Т. 1. — 560 с.

92. Оразклычев О. А. Состояние монооксигеназной системы печени при хроническом холецистите: Автореф. дис. .канд. мед. наук. -М., 1998.-21 с.

93. Осокин Г.Ю. Ультрасонографическое исследование в диагностике хирургических заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны: Дис. .канд. мед. наук. — М., 1995. -161 с.

94. Пермяков Н.К., Подольский А.Е. Холестероз желчного пузыря // Хирургия,- 1966. №6.-С. 110-115.

95. Пиманов С.И. Клиническая интерпретация результатов исследования сократимости желчного пузыря. // Клинич. медицина. — 1990. -№5. -С. 106-109.

96. Подымова С. Д. Болезни печени. Руководство для врачей. М.: Медицина, 1998.-704 с.

97. Полежаев В.П. Случай диагностики аденомиоматоза желчного пузыря // Ультразвуковая диагностика. 1996. — № 4. — С. 62-63.

98. Поляк Е.З. К методике измерения объёма содержимого желчного пузыря // Рентгенофизиология и функциональная патология желчного пузыря. М., 1965. — С. 222-231.

99. Пономарёв А.А., Куликов Е.П., Караваев Н.С. Опухоли и опухоле-подобные образования печени и желчных протоков. — Рязань: Узо-речье, 2000. 374 с.

100. Пономарёв А.А., Федосеев А.В.Редкие хирургические заболевания печени и желчных протоков. — Рязань, 1999. — 446 с.

101. Попандопуло Н. С. Значение анатомических вариантов и врожденных аномалий внепеченочной желчевыводящей системы в развитии хронического холецистита: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Красноярск, 1995. 29 с.

102. Резник Б.Я., Коваль Н.И. Клиническая характеристика хронических дуоденитов у детей // Педиатрия. 1971. — № 5. — С. 26-30.

103. Розиков Ю.Ш. Эндохирургия желчного пузыря и желчных протоков: Дис. . д-ра. мед. наук. М., 1999. — 236 с.

104. Рылло А.Г. Клинико-морфологические особенности холестероза желчного пузыря, его диагностика и лечение: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 1994. — 19 с.

105. Седов В.М., Васильев В.В., Малахова Т.В. Аденомы и аденомио-матоз желчного пузыря // Клин, медицина. 1996. — № 1. — С. 21-22.

106. Седов В.М., Стрижелецкий В.В. Осложнения в лапароскопической хирургии и их профилактика. СПб.: ООО «Санкт-Петербургское медицинское издательство», 2002. — 180 с.

107. Сергиенко В.И., Бондарева И.Б. Математическая статистика в клинических исследованиях. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. — 256 с.

108. Ситенко В.М., Нечай А.И. Постхолецистэктомический синдром и повторные операции на желчных путях. М.: Медицина, 1972. — 300 с.

109. Скуя Н.А. Заболевания холангиодуоденопанкреатической зоны — Рига: Зинатне, 1981.-220 с.

110. Смирнов Е. В. Хирургические операции на желчных путях. JL: Медицина. — 1976. — 239 с.

111. Смычек В.Б., Силивончик Н.Н., Савко О.Н. Анализ инвалидности взрослого населения республики Беларусь вследствие болезней органов пищеварения // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2002. — №4. — с.45-47.

112. Стебунов С.С., Лызиков А.Н., Занько А.А., Лызиков А.А. Безопасная техника в лапароскоии. Минск.: Выш. школа, 2000. — 218 с.

113. Тальман И.М. Хирургия желчного пузыря и желчных протоков. -М. :Медгиз, 1963. 432 с.

114. Тетракалошвили М.Ш. Хронический бескаменный холецистит. Автореф. дис. . канд.мед.наук. М., 1972. 19 с.

115. Ткаченко Е.И., Лисовский В.А. Ошибки в гастроентерологии. -СПб.: «Невский диалект», 2002. 397 с.

116. Тучина Л.М., Жук Л.Г., Порошенко Г.Г. Эпидемиология заболеваний печени и желчных путей населения г. Москвы // Российский гастроэнтерологический журн. —2001. №1. — С. 5-9.

117. Турчанинов К.В. Лапароскопическая холецистэктомия у больных с сахарным диабетом: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Казань, 2003. -24 с.

118. Файнштейн И.А. Диагностика и хирургическое лечение бескаменного холецистита: Дис. . канд. мед. наук. -М., 1986. 153 с.

119. Фёдоров А.В. Оперативная лапароскопическая хирургия: Дис. . д-ра мед. наук. М., 1997. — 300 с.

120. Фёдоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопическая хирургия. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. — 338 с.

121. Фёдоров Н.Е., Солодкова И.В., Солодков А.П. Новые аспекты патогенеза и лечения хронического некалькулзного холецистита // Клиницист. 1995. — № 1. — С. 79-81.

122. Фёдоров С.П. Желчные камни и хирургия желчных путей. Л-М., 1934.-392 с.

123. Хирургическая анатомия живота. Ред. А.Н. Максименков. Л.: Медицина. — 1972. — 688 с.

124. Циммерман Я.С. Очерки клинической гастроэнтерологии. — Пермь, 1992. 366 с.

125. Циммерман Я.С., Головский Б.В. Диагностика и лечение хронического бескаменного холецистита // Сов. медицина. 1979. — №10. — С. 78-83.

126. Циммерман Я.С., Головский Б.В. Хронический бескаменный холецистит // Клинич. медицина. 1984. — № 5. — С. 129-136.

127. Цуканов В.В. Критерии диагностики заболеваний желчевыводящих путей // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2002. — № 5. — С. 109.

128. Часовников П.Г. О холециститах без камней // Вестн. хирургии. -1928.-т.13, №37-38.-С. 16-26.

129. Чугунов И.А., Сирота А.В. Лапароскопическая холецистэктомия в лечении полипоза желчного пузыря: Съезд Рос. Ассоциации Эндоскопической Хирургии, 2-й: Тез. докл. М., 1999. С. 29.

130. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. М.: Гэотар Медицина, 1999. — 864 с.

131. Шестаков А.Л. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1999. — 39 с.

132. Шишин К.В. Особенности венозной гемодинамики в бассейне нижней полой вены и профилактика тромбэмболических осложнений при лапароскопической холецистэктомии: Дис. . канд. мед. наук. М., 2001.- 135 с.

133. Шкандина А.К., Семеняченко В.Д. Некоторые особенности терапии больных хроническим бескаменным холециститом в пожилом возрасте // Сб. Тр. Актуальные проблемы в геронтологии. М., 1996.-С. 157-158.

134. Тасев Хр. Клинико-диагностични проблеми при хроничния безка-менен холецистит, съчетан със заболявания на други коремни орга-ни. Хирургия (Sofia). — 1978. — Т. 31. — С. 493-496.

135. Adams D.B., Tarnasky P.R., Hawes R.H. et al. Outcome after laparoscopic cholecystectomy for chronic acalculous cholecystitis // Am.Surg. 1998. — Vol. 64, № 1. — P. 1 -6.

136. Adams T.W., Foxley E.G A diagnostic technique for acalculous cholecystitis // Surg, gynecol. Obstet — 1976. — Vol. 142, №2 — P. 168-170.

137. Adolph W., Dachselt К Gallenblasenwand veranderunger in Sonogram//Z.Gesamte Inn. Med.- 1989. -Bd. 44, №12. — S. 367-369.

138. Akritidis N, Mantzios G, Pappas G. Gallbladder adenomyomatosis presenting as fever of unknown origin: a case report // Hepatogastroenterol-ogy.-2001.-Vol.48.-P. 112-113.

139. Alawneh I., Thiele W. Zur Cholezystektomie der stein reien gallenblase // Ther. Gegenw. 1977. — Bd.l 16, №3. — S. 471-489.

140. Albot G., Poilleux F. Lithiase do choledoque. Paris, 1960. 223 p.

141. Balague C., Targarona E.M., Sugranes G. et al. Xanthogranulomatous cholecystitis simulating gallbladder neoplasm: therapeutic implications // Gastroenterol. Hepatol. 1996. — Vol. 19, № 10. — P. 503-506.

142. Blankenberg F., Wirth R., Jefferey R.B., et al. Compouted tomography as an adjunet to ultrasound in the diagnosis of acute acalculosus cholecystitis // Gastrointest. Radiol. 1991. — Vol.16, №2. — P. 149-153.

143. Blanco J.A., Rodrigues F., Rodrigues A.C., et al. Colangiografia laparoscopica // Rev. Cuba Chirug. 1975. — Vol. 14. — P. 243-251.

144. Bodvall B. Postcholecystektomy syndromes // Clin. Gastroenterol. -1973-Vol.2, № 1 P. 103-126.

145. Boisson J. Affections non lithiasi-ques des Voies biliaries // Rev.med. Paris. 1976. — Vol. 17. — P.133-136

146. Boland G.W.; Slater G.; Lu D.S. et al. Prevalence and significance of gallbladder abnormalities seen on sonography in intensive care unit patients. AJR// Am. J. Roentgenol. 2000. — Vol.174, №4. — P. 973-977.

147. Brydon W. Choleciestitis chronica // Digestion. 1982. — Vol.25, №4. -P. 248-252.

148. Burgueno J., Rodero S.R., Losade A.R., Palardo J Adenomiomatosis alitiasica de la vesicula. biliar // Rev. Esp. Enfern. Apar. dig. 1978. -Vol.53.-P. 421-428.

149. Cilingiroglu K., Dagoglu Т., Demirkol K., Gunay S. The usefulness and limitations of ultrasonography for the diagnosis of adenomyomatosis of the gallbladder // Surg. Endoscopy. 1990. — Vol.4, №1. — P.24-25

150. Chen P.F., Nimeri A., Pham Q.H. et al. The clinical diagnosis of chronic acalculous cholecystitis // Surgery 2001. Vol.130, №4. — P.578-581.

151. Cole W.H. Noncalculous cholecystitis // Surgery. 1938. — Vol.3 — P. 824-839.

152. Cole W. Recent trends in gallbladder surgery // JAMA. 1952. -Vol.50-P. 631-637.

153. Dawson J.L. Cholecystitis and cholecystectomy // Clin. Gastroent. bond. 1973. — Vol.2. — P. 85-102.

154. Debray Ch., Roux M., Le Cannet R. La maladie du siphon vesiculare // Acta gastroent. Belg. 1962. — Vol.26, №1. — P. 35-42.

155. Devidson B.S., Cromeens D.M. Безгазовая лапароскопия: отсутствие ацидемии и гиперкапнии // Эндохирургия сегодня. 1995. — Том 2, №4 — С. 37.

156. Dixit V. К., Prakash A., Gupta A. et al. Xanthogranulomatous cholecystitis // Dig. Dis. Sci. 1998. — Vol. 43, № 5. — P. 940-942.

157. Einhorn M. Eine Methode den Pylorus und das Duodenum zu katheter-isieren // Arch. Verdaungskr. 1909. — Bd.15. — S.727-737.

158. Eisenburg J. Cholestasis-guiding symptom in liver disease: Pathogenesis and clinical pictures. Freiburg, 1994 — 96 s.

159. Erdas E., Licheri S., Pulix N. et al. Adenomyomatosis of the gallbladder. Personal experience and analysis of the literature. // Chir. Ital. -2002. Vol. 54, №5. — P. 673-84.

160. F1 oris F., Corpino P. Provadi funzionalita colecistica con ecografia // Chir.gastroenterol. 1989. — Vol. 23, №3. — P. 302-305.

161. Fletcher D.R. Abdominal insufflation for laparoscopy: can the risk be reduced? // Austr.N.J.Surg. 1995. — Vol. 65 — P. 462.

162. Frassinelli P., Werner M., Reed J.F., Scagliotti C. Laparoscopic cholecystectomy alleviates pain in patients with acalculous biliary disease // Surg. Laparosc.Endosc. 1998. — Vol. 8, № 1. — P. 30-34.

163. Glenn F. Trends of surgical treatment of calculous disease of the bil-liary tract // Surg. Gynecol. Obstet. 1975. — Vol.140 — P. 670-678.

164. Gradinaru V., Filon V., Lotreanu S. Colecistozele nelitiazice. Aspecte anatomopatologice, clinice si terapeutice // Viata med. 1983. — Vol.30, № 8-P. 355-359.

165. Gross M. A duodenal tube. Preliminary communication // Med. J. -1910. Vol. 91. — P. 77.

166. Grossman Z.D., Chew F.S., Ellis D. et al. The clinician’s guide to diagnostic imaging: Cost effective pathways // New York: Raven press, 1987.-271 p.

167. Haff R.C., Torma M.J. Oddi sphincteroplastic in the management of complicated biliary and pancreatic disease // Amer. J. Surg. 1975. -Vol. 129.-P. 509-512.

168. Harolds J. A., Johnson P. L., Khalifa M. A. et al. A Correlation of gallbladder ejection fraction with pathologic grade for chronic inflammation // South. Med. J. 1998. — Vol. 91, № 2 — P. 147-150.

169. Hess W. Die Erkrankungen der Gallenwege und des Pancreas. Diag-nostik, Klinik und chirurgische Therapie. Stuttgart. 1961. — 672 s.

170. Howard RJ. Acute acalculous cholecystitis // Amer. J. Surg. — 1981. — Vol.141, №2-P. 194-198.

171. Iliescu G. Vagotomia selectiva hepatica // Chirurgia (Buc.) 1973. -Vol. 22.-P. 981-984.173. lonescu-Bujor C., Anghel L., Florea C. et al. Atitudinea chirurgicala in colecistitele nelitiazice // Chirurgia (Buc.) 1972. — Vol.21 — P. 709-714.

172. Jessurun J., Bolio-Solis A., Manivel J.C. Diffuse lymphoplasmacytic acalculous cholecystitis: a distinctive form of chronic cholecystitis associated with primary sclerosing cholangitis // Hum.Pathol. 1998. -Vol.29, № 5.-P. 512-517.

173. Johnson A.G. Cholecystectomy and gallstouns dyspepsia. Ann. Roy. Coll. Surg. Engl. 1975. — Vol. 56. — P. 69-74.

174. Jones D.B., Soper N.J., Brewer J.D. et al. Chronic acalculous cholecystitis: laparoscopic treatment // Surg. Laparosc. Endosc. 1996. — Vol. 6, №2.-P. 114-122.

175. Jones-Monahan K., Gruenberg J.C. Chronic acalculous cholecystitis: changes in patient demographics and evaluation since the advent of laparoscopy // J.Soc.Laparosc.Surg. 1999. — Vol. 3, № 3. — P. 221-224.

176. Jones-Monahan K.S., Gruenberg J.C., Finger J.E., Tong G.K. Isolated small gallbladder polyps: an indication for cholecystectomy in symptomatic patients // Am. Surg. 2000. — Vol. 66, №8, — P. 716-719

177. Juan Rosal M.D. Surgical pathology.Vew York: Mosby Inc, 1996. -1318 p.

178. Jutras J.A. Hyperplastis cholecystitis // Amer. J. Roentgenol. 1960. -Vol. 835, №4.-P. 795-827.

179. Keddie N.C., Gough A.L., Galland R.B.Acalculous gallbladder disease: a prospective study // Brit. J. Surg. 1976. — Vol. 63. — P. 797-798.

180. Khosla R., Singh A., Miedema B.W., Marshall J.B.Cholecystectomy alleviates acalculous biliary pain in patients with a reduced gallbladder ejection fraction // South. Med. J. 1997. — Vol. 90, №11. — P. 10871090.

181. Kim K.A., Park C.M., Park S.W. et al. Contrast-enhanced power Dop-pler US: is it useful in the differentiation of gallbladder disease? // Clin. Imaging. 2002. Vol. 26, №5. — P.319-24

182. Kmiot W.A., Perry E.R., Donovan I.A. et al. Cholesterosis in patient with chronic acalculous biliary pain // Brit. J. Surg. 1994. — Vol. 81. -P. 112-115.

183. Kyosola K. Biliary dyskinesia // Ann. Chir. Gynaecol. Fenn. 1975. -Vol. 64,№4.-P. 189-194.

184. Kumar A., Krishnani N., Saxena V.K. et al.Xanthogranulomatous cholecystitis // Indian J. Gastroenterol. 1996. — Vol. 15, № 4. — P. 122125.

185. Lopes B.C., Martiner C.C., Morey C.J. Estudio etiologico dela colecis-tutis cronica alitiasica // Enferm. Apar. Digest. 1984. — Vol. 66, № 1. -P. 17-23

186. Lopez V., Fuentes V., Prado M. «Arch. Mai. Appar. dig.», 1950. -Vol. 39. — P. 797.

187. Loyon B.B.V. Diagnostics ant treatment of diseases of the gallbladder and biliary ducts, preliminary report on a new method/ Loyon B.B.V. // JAMA 1919. Vol.22. — P. 980-982.

188. Mairano G., Saccia A., Bagliani C. Boll. Soc. Plemont. chir., 1975. -Vol. 20.-P. 137-138.

189. Meltzer S.F. The disturbance of the low of contrary innervation as a pathogenetic factor in the diseases of the bile ducts and the gallbladder // Amer. J. Sci. 1917. — Vol. 153. — P. 469.

190. Merg A.R., Kalinowski S.E., Hinkhouse M.M. et al. Mechanismus of impaired gallbladder contractile response in chronic acalculous cholecystitis // J. Gastrointest. Surg. 2002. — Vol.6, №3. — P. 432-437.

191. Mishkind M. Т., Pruitt R. F., Bambini D. A. et al. Effectiveness of cholecystokinin-stimulated cholescintigraphy in the diagnosis and treatment of acalculous gallbladder disease/ // Am. Surg. 1997. — Vol. 63, № 9. — P. 769-774.

192. Mori M., Watanabe M., Sakuma M., Tsutsumi Y. Infectious etiology of xanthogranulomatous cholecystitis: immunohistochemical identification of bacterial antigens in the xanthogranulomatous lesions // Pathol. Int. 1999. — Vol. 49, № 10. — P. 849-852.

193. Nora P., Davis R., Fernandez M. Chronic acalculous gallbladder disease: a clinical enigma // Wold. J. Surg. 1984. — Vol. 8, №1 — P. 106110.

194. Nuedel A., Hepap B. Morphologische und klinische Aspecte der Cholezystosen // Chir. Prax. 1988. — Bd. 39, № 1. — S. 39-48.

195. O’Neill G.T., McCreath G. An audit of biliary scintigraphy in a district general hospital (1993-1998) with special reference to the investigation of acalculous gallbladder disease // Nucl-Med-Commun. 2000. — Vol. 21, №9.-P. 829-834.

196. Panzera F., Ghisio S., Grosso A. et al. Laparoscopic cholecystectomy. Our experience // Minerva Chir. 2000. — Vol. 55, №7-8. — P. 489-92.

197. Peigza S., Swora R., Turczynski J. et al. Cholecystectomia w niekamic-zych schorzeniach pecherzyka zalciowego // Wiad. Lek. 1979 — Vol. 32, №3 — C. 145-148.

198. Power С., Maguire D., McAnena O.J., Calleary J. Use of the ultrasonic dissecting scalpel in laparoscopic cholecystectomy // Surg Endosc. -2000.-Vol. 14, №11.-P. 1070-1073.

199. Poynter M.T., Saba A.K., Evans R.A. et al. Chronic acalculous biliary disease: cholecystokinin cholescintigraphy is useful in formulating treatment strategy and predicting success after cholecystectomy // Am Surg. -2002. Vol. 68, №4, — P. 382-384.

200. Procacciante F., Picozzi P.7, Diamantini G. et al. Problemi diagnostici e risultati della colecistectomia laparoscopica nella colecistite cronica ali-tiasica // Chir-Ital. 2000. — Vol. 52, №4. — P. 379-384.

201. Reitter D., Aaning H.L. Chronic acalculous cholecystitis: reproduction of pain with cholecystokinin and relief of symptoms with cholecystectomy // S.D.J.Med. 1999. — Vol. 52, № 6. — P. 197-200.

202. Riedel H. Die Pathogenese, Diagnose und Behandlung des gallen-steinleides. Gallensteinleiden. Jena, 1909. 200 S.

203. Riopelle J.L. Sur les proliferations nerveuses de la vesicule biliare (Neuromatoses vesiculaires) // J. de l’Hotel-Dieu de Montreal. 1942. -Vol. 11.-P. 3-76.

204. Rizk T.A., Deshmukh N. Familial acalculous gallbladder disease // South Med J. 1993.-Vol. 86, №2.-P. 183-186.

205. Sato M., Ishida H., Konno K. et al. Segmental chronic cholecystitis: sonographic findings and clinical manifestations // Abdom Imaging. -2002. Vol. 27, №1, — P. 43-46.

206. Simler M., Weill J.P., Monath C. A propos des «sequelles medicales» de la cholecystectomie // J.Med. Strasbourg. 1973. — Vol. 4. — P. 33-40.

207. Sotqui G., Lebo G. Le problema della colecistiti croniche alitiasicho // Minerva gastroenterol. 1959 — Vol. 5, № 1 — P. 1-47.

208. Stecher W. Uber Schichtungen und Rezorbtion Vorgange in der Gallenblase nach Biligrafin-Annendung // Fortschrgeb. Rontgenstralen. -1955.-Bd. 83.-S. 9-19.

209. Taylor K.J.W., Dyson M. Possible hazards of diagnostic ultrasound/ // Brit. J. Hosp. Med. 1972. — Vol. 8, № 1. — P. 571 -577.

210. Teyschl O., Tuma J. Tecl F. Laparoscopicka cholecystektomie u deti // Rohl. Chir. 2000. — Vol. 79, № 1. — P. 17-20.

211. Tsakayannis D.E., Kozakewich H.P. Lillehei C.W.Acalculous cholecystitis in children // J. Pediatr. Surg. 1996. — Vol. 31, № 1. — P. 127131.

212. Tzardinoglou E., Prousalidis J., Apostolidis S. et al.Hanging noncalcu-lous gallbladder // HPB-Surg. 1996. — Vol. 9, №3. — P. 137-139.

213. Venkataramani A., Strong R. M., Anderson D.S. et al. Abnormal duodenal bile composition in patients with acalculous chronic cholecystitis // Am. J. Gastroenterol. 1998. — Vol. 93, № 3. — P. 434-441

214. Vinnard R.T. The acalculous gallbladder // Am. J. Surg., 1977. Vol. 133, №2.-P. 153-155.

Лечение и ведение бескаменного холецистита: медицинская помощь, хирургическая помощь

Автор

Хомаюн Шоджаманеш, доктор медицины Бывший научный сотрудник отделения по заболеваниям органов пищеварения, Национальные институты здравоохранения

Хомаюн Шоджаманеш, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа гастроэнтерологии, Американской гастроэнтерологической ассоциации, Американского общества гастроинтестинальной эндоскопии

: Нечего раскрывать.

Соавтор (ы)

Правин К. Рой, доктор медицины, AGAF Клинический доцент медицины, Медицинский факультет Университета Нью-Мексико

Правин К. Рой, доктор медицины, AGAF является членом следующих медицинских обществ: Американской гастроэнтерологической ассоциации, Американского общества гастроэнтерологической эндоскопии

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Специальная редакционная коллегия

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Получил зарплату от Medscape за работу.для: Medscape.

Главный редактор

Джон Гейбель, доктор медицины, магистр, доктор наук, AGAF Заместитель председателя и профессор отделения хирургии отделения желудочно-кишечной медицины, профессор отделения клеточной и молекулярной физиологии Медицинской школы Йельского университета; Директор хирургических исследований хирургического отделения больницы Йель-Нью-Хейвен; Член Американской гастроэнтерологической ассоциации; Член Королевского медицинского общества

Джон Гейбель, доктор медицины, магистр, доктор наук, AGAF является членом следующих медицинских обществ: Американской гастроэнтерологической ассоциации, Американского физиологического общества, Американского общества нефрологов, Ассоциации академической хирургии, Международного общества нефрологов. , Нью-Йоркская академия наук, Общество хирургии пищеварительного тракта

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Дополнительные участники

Марко Дж. Патти, доктор медицины Хирург, Клиника многопрофильной хирургии больниц UNC

Марко Дж. Патти, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации содействия развитию науки, Американского колледжа хирургов, Американской гастроэнтерологической ассоциации, Американской медицинской Ассоциация, Американская хирургическая ассоциация, Ассоциация академической хирургии, Пан-Тихоокеанская хирургическая ассоциация, Общество хирургии пищеварительного тракта, Общество американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов, Юго-западный хирургический конгресс, Западная хирургическая ассоциация

Раскрытие: нечего раскрывать.

Благодарности

Майкл А. Гроссо, MD Консультант, Отделение кардиоторакальной хирургии, Госпиталь Святого Франциска

Майкл А. Гроссо, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа хирургов, Общества торакальных хирургов и Общества университетских хирургов

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Последние достижения в лечении бескаменного холецистита

Версия 1.F1000Res. 2018; 7: Факультет F1000 Rev-1660.

, Концептуализация, Исследование, Надзор, Написание — Подготовка оригинального проекта, Написание — Рецензирование и редактирование a, 1

Брайан Балмадрид

1 Отделение гастроэнтерологии, кампус медицинского центра Харборвью Вашингтонского университета, Сиэтл, США

1 Отделение гастроэнтерологии, Медицинский центр Харборвью Университета Вашингтона, Кампус, Сиэтл, США

Конфликт интересов не выявлен.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Бекалькулезный холецистит — опасная для жизни инфекция желчного пузыря, которая обычно поражает тяжелобольных. Поздняя диагностика может иметь разрушительные результаты из-за высокого риска перфорации желчного пузыря при отсутствии лечения.Диагноз не является однозначным, поскольку симптом Мерфи трудно выявить у тяжелобольных, а многие результаты визуализации либо нечувствительны, либо неспецифичны. В этой статье содержится обзор современной литературы по визуализации для улучшения интерпретации результатов. Лечение включает чрескожную холецистостомию, хирургическую холецистэктомию или, в последнее время, эндоскопически установленный металлический стент через желудочно-кишечный тракт в желчный пузырь. В этой статье содержится обзор современной литературы, в которой оцениваются результаты каждого варианта лечения, и предлагается протокол определения метода выбора на основе популяции пациентов.В частности, дренирование желчного пузыря с помощью эндоскопического ультразвукового контроля представляет собой новый метод дренирования для пациентов, которые не подходят для хирургического вмешательства, и устраняет необходимость в чрескожном дренировании и всех его осложнениях. Он дает многообещающие результаты, но имеет свои недостатки.

Ключевые слова: бескаменный холецистит, EUS, холецистостомия

Введение

Некалькулезный холецистит — редкая, но потенциально опасная инфекция желчного пузыря. Поставить диагноз бывает сложно, но раннее распознавание важно.Установленные варианты лечения оказались успешными, и новый метод лечения показал себя многообещающим. Однако точный порядок и предпочтение методов лечения остаются неясными. В этой статье будут обобщены последние данные литературы и обсуждены факторы, определяющие соответствующий метод лечения.

Желчный пузырь действует как резервуар для 30–50 мл высококонцентрированных желчных кислот, которые необходимы для всасывания липидов с пищей. Сокращение желчного пузыря происходит во время еды, выделяя больше желчных кислот в двенадцатиперстную кишку, чтобы помочь усвоить пищу. 1 .Нарушение моторики желчного пузыря или застой в сочетании с высоким уровнем холестерина могут вызвать образование желчных камней, что потенциально может привести к закупорке пузырного протока и вызвать острый холецистит. Камни в желчном пузыре вызывают большинство случаев острого холецистита. Не желчно-каменный или бескаменный холецистит встречается реже и часто упускается из виду, что приводит к поздней диагностике.

Бескаменный холецистит — это инфекция желчного пузыря, не связанная с камнями в желчном пузыре, приводящая к серьезным последствиям. На его долю приходится только 10% случаев острого холецистита, но он имеет более высокую заболеваемость и смертность, чем калькулезный холецистит. 2 , так как эти пациенты обычно болеют на исходном уровне.

Как и в случае многих инфекций, основой лечения являются антибиотики и контроль источников, последний обычно включает холецистэктомию или чрескожный дренаж в желчный пузырь. С тяжелобольными пациентами порядок или тип лечения менее ясны. Чрескожная холецистостомия (ПК) обычно назначается нестабильным пациентам, но возникает вопрос, может ли это быть целевым лечением или холецистэктомия должна выполняться в более стабильном состоянии. Новый метод внутреннего дренирования желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) появился в литературе, но его роль все еще обсуждается.Мы обсудим новые исследования, в которых подробно рассматриваются эти вопросы.

Некалькулезный холецистит

Некалькулезный холецистит вызывается застоем желчного пузыря из-за гипоподвижности, что приводит к увеличению внутрипросветного давления в стенке желчного пузыря, что приводит к ишемии, воспалению и потенциальному некрозу. Как и любой застой, он может привести к бактериальной колонизации и развитию инфекции желчного пузыря. Продолжающаяся ишемия, воспаление или инфекция (или их комбинация) могут привести к перфорации, которая возникает примерно в 10% случаев. 2 .Эти люди часто находятся в критическом состоянии до развития бескаменного холецистита, и поэтому эти осложнения могут быть разрушительными. Серьезные заболевания и факторы стресса, которые чаще встречаются у пациентов в отделении интенсивной терапии, могут вызвать нарушение моторики желчного пузыря. Инсульт, сердечный приступ, тяжелые ожоги, травмы, обширные операции и длительное полное парентеральное питание — все это связано с бескаменным холециститом. перечисляет больше ассоциаций болезней. Поэтому неудивительно видеть исторически высокий уровень смертности в 30%. 2 .Обратите внимание, что этот диагноз не ограничивается больными пациентами в условиях больницы. В одном меньшем ретроспективном исследовании 47 пациентов у большинства (72%) пациентов развились симптомы бескаменного холецистита в амбулаторных условиях. 3 .

Таблица 1.

Заболевания, связанные с бескаменным холециститом.

Стресс Сопутствующие заболевания Инфекционные Разное
Травма Сахарный диабет стадия сальмонеллеза 9013 -5 9013 -5 Болезнь почек 9013 -5 Золотистый стафилококк Васкулиты
Сердечно-легочные
реанимация
Застойная сердечная недостаточность /
ишемическая болезнь сердца
Цитомегаловирус
Сепсис Периферические сосуды
болезнь
тотальное парентерально
питание
Иммуносупрессия
Механический
вентиляция
СПИД
Костный мозг /
стволовые клетки
трансплантат
Microsporidia /
криптоспоридиум
Основные операции

Представление и диагностика

У амбулаторных пациентов проявление аналогично калькулезному холециститу, при котором наблюдаются боль в правом верхнем квадранте, лихорадка и положительный признак Мерфи.Тем не менее, диагноз может быть более трудным в критическом состоянии, поскольку он может проявляться неспецифическими, но серьезными симптомами сепсиса, изменением психического статуса и общим ухудшением клинического течения. 4 . Пациент может быть не в состоянии выразить словами дискомфорт в животе. Калькулезный холецистит обычно поражает мужчин более старшего возраста по сравнению с его желчнокаменным аналогом, при котором калькулезный холецистит преобладает у женщин. 5 . Функциональные пробы печени обычно незначительно повышаются.Однако бескаменный холецистит непосредственно не вызывает желтуху, по крайней мере, на ранних стадиях заболевания. Связанный с сепсисом холестаз или, реже, анатомическая компрессия общего желчного протока расширенным желчным пузырем (синдром Мириззи) в конечном итоге может привести к желтухе.

Комбинация ультразвукового исследования и холецинтиграфии с холецистокинином (HIDA-CCK) может подтвердить диагноз. Во многих случаях ультразвуковое исследование, показывающее растянутый желчный пузырь с утолщенной стенкой и воспаление без камней, может быть диагностическим.Сильно утолщенная стенка или развитие перихоле-кистозной жидкости увеличивает специфичность. Важно отметить, что хотя одно только УЗИ является чувствительным для этого диагноза. 6 , тяжелобольные пациенты часто имеют аномальные результаты ультразвукового исследования желчного пузыря без калькулярного холецистита 7 , снижая специфичность ультразвука.

Компьютерная томография (КТ) имеет высокую чувствительность, аналогичную чувствительности ультразвука, но не обладает специфичностью.Пациенты в критическом состоянии имеют более высокую частоту аномалий желчного пузыря на КТ по ​​сравнению с ультразвуком. В большом ретроспективном исследовании с контролем случая (n = 127 случаев), специально посвященном бескаменному холециститу в отделениях интенсивной терапии, 96% пациентов в критическом состоянии имели аномальные результаты в желчном пузыре на своих КТ-изображениях. Эти данные включают увеличенную толщину и отсутствие усиления стенки желчного пузыря, субсерозный отек, повышенную плотность желчи, большие перпендикулярные диаметры желчного пузыря, газ в желчном пузыре, асцит, отек перитонеального жира и диффузный отек ткани.(Видеть для дальнейших результатов компьютерной томографии с указанием чувствительности и специфичности, если таковые имеются.) Наиболее специфическим признаком бескаменного холецистита был газ в желчном пузыре со специфичностью 99,2%, но очень низкой чувствительностью 11,1%. В качестве альтернативы, отсутствие каких-либо результатов исследования желчного пузыря имеет очень хорошую отрицательную прогностическую ценность, эффективно исключающую бескаменный холецистит. 8 . Только девять из 43 случаев предполагаемого бескаменного холецистита имели некротический желчный пузырь в результате патологии после холецистэктомии.Этот факт ограничивает точность их предполагаемой чувствительности и специфики.

Таблица 2.

Данные компьютерной томографии, связанные с бескаменным холециститом.

As
Выводы Специфичность для
некротическая ГБ,
процентов
Чувствительность для
некротическая ГБ,
процентов
Газ в пределах GB 99,2 11,1
Отсутствие улучшения стены GB 94.9 37,5
Подсерозный отек 92,4 22,2
Толщина и увеличение
стенки ГБ
NA 25
Желчь высокой плотности NA 13
Увеличенный перпендикуляр
диаметров GB
NA 78
Отек перитонеального жира NA 89
Диффузный тканевый отек NA 89122 100136

В HIDA-CCK CCK заставляет желчный пузырь сокращаться, а затем измеряется фракция выброса.В соответствии с природой ядерных исследований, этот тест может занять несколько часов, и поэтому подходит только для избранных пациентов. Фракция выброса менее 35% указывает на дисфункцию желчного пузыря и, следовательно, на бескаменный холецистит. Чувствительность и специфичность варьируются от 67 до 100% и от 58 до 88% соответственно. 9 .

Существует несколько других исследований и метаанализов, оценивающих чувствительность и специфичность методов визуализации при диагностике острого холецистита.Однако большинство исключает из анализа бескаменный холецистит. В литературе есть критерии визуализации для диагностики бескаменного холецистита, такие как обзор Barie and Eachempati. 10 . Важные результаты, на которые следует обратить внимание при визуализации, — это растянутый желчный пузырь без камней, а также утолщенная или отечная стенка. Дальнейшие результаты служат для улучшения специфичности. Как всегда, используйте другие клинические данные для постановки диагноза.

Лечение

Введение антибиотиков внутривенно играет первую роль в лечении бескаменного холецистита в условиях стационара.В 2010 году Общество хирургических инфекций и Общество инфекционных болезней Америки представили руководящие принципы, в которых их рекомендации по антибиотикам основаны на том, приобретаются ли они в условиях общины или в больнице, но мы сосредоточимся на схемах, приобретаемых в больнице. Для монотерапии оптимальными вариантами являются карбапенемы и пиперациллин / тазобактам. Относительно других схем, включая те, которые учитывают организмы, продуцирующие бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС), см. 11 . Продолжительность приема антибиотиков зависит от контроля источников и может быть прекращена через четыре-пять дней после того, как это будет достигнуто. 11, г. 12 .В сложной ситуации, когда невозможно добиться контроля источников, схема антибиотикотерапии должна основываться на снижении маркеров воспаления, разрешении лихорадки и улучшении клинического состояния. В этой ситуации исследования и официальные рекомендации отсутствуют, и поэтому клиницистам следует учитывать продолжительность приема антибиотиков в каждом конкретном случае.

Таблица 3.

Антибиотики для начального эмпирического лечения бескаменного холецистита.

Ситуация Схема
Инфекция от легкой до умеренной Цефазолин, цефуроксим и цефтриаксон
Тяжелая инфекция или факторы высокого риска, такие как факторы высокого риска
как пожилой возраст, иммунодефицит,
и болезнь органов-мишеней
Имипенем-циластатин, меропенем, дорипенем,
пиперациллин-тазобактам, ципрофлоксацин, левофлоксацин,
или цефепим, каждый в комбинации с метронидазолом
Бета-лактамаза расширенного спектра действия
(БЛРС) -продуцирующие организмы
Имипенем-циластатин, меропенем, дорипенем и
пиперациллин-тазобактам, каждый в комбинации с
метронидазол
Любая инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи
степень тяжести
Добавить ванкомицин к соответствующему режиму, указанному выше.

Традиционным лечением управления источниками был компьютер или хирургическое вмешательство. Транспапиллярный дренаж с помощью эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) применялся с переменным успехом и страдает высокой частотой рецидивов. 13 . Мы не будем подробно обсуждать этот вариант. Лучшим методом лечения будет хирургическая холецистэктомия. Однако многие из этих пациентов находятся в критическом состоянии и не подходят для хирургического вмешательства. Это когда используется трубка ПК, установленная интервенционной радиологией для обеспечения дренажа желчного пузыря.Это может действовать как временная мера (мост к операции), так и вариант лечения. Одно очень крупное ретроспективное исследование 1725 случаев показывает, что у тяжелобольных пациентов ПК имеет более низкую заболеваемость, меньшее количество обращений в отделение интенсивной терапии, меньшую продолжительность пребывания в стационаре и меньшие затраты по сравнению с открытой холецистэктомией. 14 . Острые осложнения, связанные с трубкой ПК, остаются на низком уровне, их общая частота составляет около 2%. 15, г. 16 . Имейте в виду, что пациенты, которым проводят чрескожный дренаж, как правило, хуже болеют, их общая смертность выше, и смертность не может быть напрямую связана с самим вмешательством.Таким образом, обычная практика включает первичный ПК у любых хирургических пациентов с высоким риском.

Возникает вопрос, кому делать попытку хирургической холецистэктомии после стабилизации на ПК. В недавнем ретроспективном обзоре 271 пациента с ПК по поводу бескаменного холецистита, 46,8% пациентов перенесли интервальную холецистэктомию в основном во время первичной госпитализации. 30-дневная летальность составила 8,5%. Пациенты, умершие в больнице, были исключены из оценки результатов, что исказило выводы.У оставшихся 44,6% (121 пациента), которые лечились только ПК, чрескожный дренаж был успешно удален у 72,7% после успешного пережатия катетера, тогда как у остальных катетер остался. Частота рецидивов после удаления дренажа составила всего 2,3%. 15 . Это одно из крупнейших исследований, посвященных первичному лечению бескаменного холецистита. Это подтверждает, что ПК безопасен и эффективен, но также подчеркивает, что это может быть единственное лечение с хорошей скоростью в конечном итоге удаления трубки.У пациентов, которые не подходят для хирургического вмешательства на любой стадии заболевания, для лечения может быть достаточно чрескожного дренажа. Его ретроспективный характер снижает силу вывода данного исследования.

По срокам снятия слива единого мнения нет. Разумный подход — сначала дождаться разрешения клинических симптомов, таких как лихорадка или лейкоцитоз. Затем через неделю после разрешения следует выполнить холецистограмму, и если пузырный проток открыт и контраст легко выходит в двенадцатиперстную кишку, то этим пациентам следует удалить трубку ПК.

Эндоскопическое введение полностью закрытого металлического стента (LAMS) через желудочно-кишечный тракт в желчный пузырь стало новой жизнеспособной альтернативой дренированию. Это выполняется с помощью ультразвукового эндоскопа. Под ультразвуковым контролем устройство развертывания прокалывает луковицу двенадцатиперстной кишки или антральный отдел желудка и попадает в желчный пузырь. Два фиксирующих фланца стента раскрываются в желчном пузыре и желудочно-кишечном тракте, создавая безопасный канал между двумя ( ). Этот метод внутреннего дренажа устраняет необходимость в чрескожном дренаже наряду с его недостатками.Дренажные системы часто вызывают дискомфорт у пациента, имеют риск смещения и требуют ежедневного обслуживания дренажа. В многоцентровом ретроспективном обзоре сравнивали дренаж желчного пузыря под контролем эндоскопического ультразвукового исследования (EUS-GBD) с LAMS на ПК у 90 пациентов с калькулезным холециститом (n = 61) или бескаменным холециститом (n = 29). 17 . Данные показали аналогичный очень высокий технический и клинический успех с аналогичным низким уровнем нежелательных явлений от 11 до 14%. Это исследование не предоставило мощности для конкретных осложнений, но было два эпизода кровотечения в группе EUS-GBD и ни одного в группе PC.В качестве альтернативы, в группе EUS-GBD была одна утечка желчи, а в группе PC — три. Что было значительным, так это низкая частота повторного вмешательства на пациента в группе EUS-GBD — 0,2 по сравнению с 2,5 вмешательствами на пациента в группе PC. В группе EUS-GBD миграции стента не было. 17 . На основании недавнего систематического обзора 189 случаев общая скорость миграции стента при использовании в желчном пузыре низкая (1,1%). 18 . В группе EUS-GBD были более низкие показатели боли, более короткое пребывание в больнице и меньшее количество повторных вмешательств. 17 , что делает это вмешательство привлекательной альтернативой лечению.Статьи имели те же ограничения, что и любое исследование, оценивающее новые методы. Это ретроспективное исследование, проводимое только экспертами, и общее количество случаев с использованием подхода EUS-GBD невелико (45), и если принять во внимание только бескаменную холецистэктомию, это число снизится до 18. Однако это одна из проблем. крупнейшие доступные исследования по сравнению EUS-GBD с ПК. Аналогичное ретроспективное исследование, проведенное в одном центре без группы сравнения, показало аналогичные результаты и нежелательные явления.В этом исследовании участвовало 75 пациентов, из которых 18 страдали бескаменным холециститом. 19 . Как и в другом исследовании, нет анализа подгруппы группы бескаменного холецистита, и поэтому выводы экстраполируются на эту конкретную подгруппу, что значительно ограничивает ее доказательную силу.

Рис. 1.

Установка металлического стента с просветом в желчном пузыре.

( a ) На этом компьютерном томографическом изображении показан растянутый желчный пузырь в непосредственной близости от антрального отдела желудка.( b ) Этот полностью закрытый металлический стент с выходом к просвету создает связь между антральным отделом желудка и желчным пузырем, который в настоящее время значительно декомпрессирован.

Было бы полезно провести проспективное исследование, напрямую сравнивающее подход EUS-GB с ПК у пациентов, которые считаются плохими кандидатами на хирургическое вмешательство в условиях острого холецистита, и специально планировать выполнение анализа подгруппы бескаменного холецистита. Важно отметить, что EUS-GBD следует назначать пациентам, которым не предполагается когда-либо хирургическое вмешательство.Приближение желчного пузыря к луковице двенадцатиперстной кишки увеличивает сложность и риск хирургического удаления желчного пузыря, так как это может привести к перфорации двенадцатиперстной кишки или желудка, поскольку существует 15-миллиметровый люминальный дефект, созданный LAMS. Таким образом, в этой ситуации можно избежать хирургического вмешательства. Хотя эти металлические стенты технически съемные, они должны были оставаться на месте постоянно в этой ситуации. Для сравнения, чрескожная трубка может служить мостом и не увеличивает риск хирургической холецистэктомии, наиболее точного лечения.

Резюме

Рассмотреть диагноз бескаменного холецистита у тяжелобольных с ухудшением состояния неясной этиологии. Поздняя диагностика может иметь разрушительные последствия, поскольку часто приводит к перфорации и сепсису. К сожалению, четких диагностических критериев нет. У таких пациентов в первую очередь следует исключить частые причины инфекции. Затем поищите факторы риска в в сочетании с визуализационными исследованиями и лабораторными показателями для постановки диагноза. На КТ и УЗИ есть несколько неспецифических, но чувствительных признаков, начиная с растяжения желчного пузыря и утолщения или отека желчного пузыря.Хотя газ в желчном пузыре подтверждает диагноз, не следует ждать этого нечувствительного результата. Чем тяжелее больной, тем ниже порог для постановки диагноза и лечения бескаменного холецистита. У более больных пациентов, не поддающихся хирургическому вмешательству, ПК является хорошим первым вариантом и может быть единственным методом лечения. Также высока вероятность в конечном итоге удалить чрескожный дренаж. Это особенно полезно для пациентов, поскольку дискомфорт слива, уход за канализацией и риск смещения слива могут повлиять на качество их жизни.У некоторых пациентов можно полностью избежать чрескожного доступа. Основываясь на недавнем исследовании, EUS-GBD с LAMS показала неоднозначный успех и побочные эффекты по сравнению с ПК, при этом избегая чрескожного дренажа и улучшая общий комфорт пациента. Тем не менее, это следует делать специально для пациентов, которые, как считается, никогда не будут хирургическими кандидатами, имеют более короткую продолжительность жизни, плохие радиологические окна для ПК или асцит. Сообщалось о проблемах, связанных с длительной миграцией стента, перфорацией из стента и прорастанием ткани, приводящим к обструкции внутри стента, но общая частота осложнений низка.Последним вариантом должна быть ЭРХПГ с транспапиллярным дренированием через пузырный проток. Проспективные исследования с конкретными протоколами, касающимися кандидатуры EUS-GBD и лечения после процедуры LAMS, лучше подчеркнут ее роль в бескаменном холецистите. После этого результаты рандомизированного контрольного исследования, сравнивающего все различные методы, позволили бы обновить протокол управления для этих больных пациентов.

Сокращения

КТ, компьютерная томография; ЭРХПГ, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография; EUS-GBD, эндоскопический дренаж желчного пузыря под контролем УЗИ; ЖКТ, желудочно-кишечный тракт; HIDA-CCK, холецинтиграфия с холецистокинином; LAMS, полностью закрытый металлический стент с просветом; ПК, чрескожная холецистостомия.

Благодарности

Автор хотел бы поблагодарить Майкла Сондерса из Вашингтонского университета, Сиэтл, Вашингтон, США, за предоставленные изображения компьютерной томографии. Эти КТ-изображения были получены MS как часть повседневной практики.

Примечания

[версия 1; рецензентов: 2 одобрены]

Отчет о финансировании

Автор (ы) заявили, что гранты не были задействованы для поддержки этой работы.

Примечания

Редакционная заметка о процессе проверки

Обзоры факультетов F1000 заказываются членами престижной F1000 Faculty и редактируются как услуга для читателей.Чтобы сделать эти обзоры как можно более полными и доступными, рецензенты вносят свой вклад перед публикацией, и публикуется только окончательная, исправленная версия. Рецензенты, одобрившие окончательную версию, перечислены с их именами и принадлежностью, но без их отчетов по более ранним версиям (любые комментарии уже будут учтены в опубликованной версии).

Рецензенты, одобрившие эту статью:

  • Брайан Р. Дэвидсон , Отделение хирургии и интервенционных наук, Королевский бесплатный кампус, Университетский колледж Лондона, Лондон, Великобритания

    О конкурирующих долях участия не сообщалось.

  • Hubert Zirngibl , Отделение хирургии II, Helios Klinikum Wuppertal, Университет Виттен-Хердеке, Вупперталь, Германия

    О конкурирующих долях участия не сообщалось.

Ссылки

1. Фриерсон Х.Ф., младший: Общая анатомия и гистология желчного пузыря, внепеченочных желчных протоков, системы Ватериана и малого сосочка. Am J Surg Pathol. 1989. 13 (2): 146–62. 10.1097 / 00000478-1980-00008 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2.Бари П.С., Фишер Э .: Острый бескаменный холецистит. J Am Coll Surg. 1995. 180 (2): 232–44. [PubMed] [Google Scholar] 3. Savoca PE, Longo WE, Zucker KA, et al. : Растущая распространенность бескаменного холецистита у амбулаторных больных. Результаты 7-летнего исследования. Ann Surg. 1990. 211 (4): 433–7. 10.1097 / 00000658-19

00-00009 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Рю Дж. К., Рю К. Х., Ким К. Х .: Клинические особенности острого бескаменного холецистита. Дж Клин Гастроэнтерол. 2003. 36 (2): 166–9. 10.1097 / 00004836-200302000-00015 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Каллиафас С., Циглер Д.В., Фланкбаум Л. и др. : Острый некалькулезный холецистит: заболеваемость, факторы риска, диагноз и исход. Am Surg. 1998. 64 (5): 471–5. [PubMed] [Google Scholar] 7. Боланд Г.В., Слейтер Г., Лу Д.С. и др. : Распространенность и значение аномалий желчного пузыря, наблюдаемых при ультразвуковом исследовании у пациентов отделения интенсивной терапии. AJR Am J Roentgenol. 2000. 174 (4): 973–7. 10.2214 / ajr.174.4.1740973 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Ахвеньярви Л., Койвукангас В., Джартти А. и др. : Диагностическая точность компьютерной томографии хирургически пролеченного острого бескаменного холецистита у пациентов в критическом состоянии. J Trauma. 2011; 70 (1): 183–8. 10.1097 / TA.0b013e3181cf7e6a [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Рекомендация F1000 9. Мариат Г., Махул П., Прев Т. Н. и др. : Роль УЗИ и холесцинтиграфии в диагностике острого бескаменного холецистита у пациентов отделения интенсивной терапии. Intensive Care Med. 2000. 26 (11): 1658–63. 10.1007 / s001340000684 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Соломкин Дж. С., Мазуски Дж. Э., Брэдли Дж. С. и др. : Диагностика и лечение осложненной внутрибрюшной инфекции у взрослых и детей: рекомендации Общества хирургических инфекций и Общества инфекционных болезней Америки. Surg Infect (Larchmt). 2010. 11 (1): 79–109. 10.1089 / за 2009.9930 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Сойер Р.Г., Кларидж Дж.А., Натенс А.Б. и др.: Испытание краткосрочного курса антимикробной терапии внутрибрюшной инфекции. N Engl J Med. 2015; 372 (21): 1996–2005. 10.1056 / NEJMoa1411162 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Иноуэ Т., Окумура Ф., Качи К. и др. : Отдаленные результаты эндоскопического стентирования желчного пузыря у хирургических пациентов высокого риска с калькулезным холециститом (с видео). Gastrointest Endosc. 2016; 83 (5): 905–13. 10.1016 / j.gie.2015.08.072 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Рекомендация F1000 14.Симоров А., Ранад А., Парселлс Дж. И др. : Экстренная холецистостомия превосходит открытую холецистэктомию у тяжелых пациентов с бескаменным холециститом: большое многоцентровое исследование результатов. Am J Surg. 2013. 206 (6): 935–40; обсуждение 940-1. 10.1016 / j.amjsurg.2013.08.019 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Рекомендация F1000 15. Но С.Ю., Гвон Д.И., Ко Г.Й. и др. : Роль чрескожной холецистостомии при остром бескаменном холецистите: клинические исходы 271 пациента. Eur Radiol. 2018; 28 (4): 1449–55. 10.1007 / s00330-017-5112-5 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Рекомендация F1000 16. Киркегард Дж., Хорн Т., Кристенсен С.Д. и др. : Чрескожная холецистостомия — эффективный окончательный вариант лечения острого бескаменного холецистита. Scand J Surg. 2015; 104 (4): 238–43. 10.1177 / 14574964107 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Рекомендация F1000 17. Ирани С., Нгамруенгпонг С., Теох А. и др. : Сходная эффективность эндоскопического ультразвукового дренирования желчного пузыря с металлическим стентом с просветом по сравнению с чрескожным чрескожным дренированием желчного пузыря при остром холецистите. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2017; 15 (5): 738–45. 10.1016 / j.cgh.2016.12.021 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Рекомендация F1000 19. Доллхопф М., Ларги А., Уилл У и др. : Дренирование желчного пузыря под контролем EUS у пациентов с острым холециститом и высоким хирургическим риском с использованием металлического стента с усилением просвета с помощью электрокоагуляции. Gastrointest Endosc. 2017; 86 (4): 636–43. 10.1016 / j.gie.2017.02.027 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Рекомендация F1000

Последние достижения в лечении бескаменного холецистита

Версия 1.F1000Res. 2018; 7: Факультет F1000 Rev-1660.

, Концептуализация, Исследование, Надзор, Написание — Подготовка оригинального проекта, Написание — Рецензирование и редактирование a, 1

Брайан Балмадрид

1 Отделение гастроэнтерологии, кампус медицинского центра Харборвью Вашингтонского университета, Сиэтл, США

1 Отделение гастроэнтерологии, Медицинский центр Харборвью Университета Вашингтона, Кампус, Сиэтл, США

Конфликт интересов не выявлен.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Бекалькулезный холецистит — опасная для жизни инфекция желчного пузыря, которая обычно поражает тяжелобольных. Поздняя диагностика может иметь разрушительные результаты из-за высокого риска перфорации желчного пузыря при отсутствии лечения.Диагноз не является однозначным, поскольку симптом Мерфи трудно выявить у тяжелобольных, а многие результаты визуализации либо нечувствительны, либо неспецифичны. В этой статье содержится обзор современной литературы по визуализации для улучшения интерпретации результатов. Лечение включает чрескожную холецистостомию, хирургическую холецистэктомию или, в последнее время, эндоскопически установленный металлический стент через желудочно-кишечный тракт в желчный пузырь. В этой статье содержится обзор современной литературы, в которой оцениваются результаты каждого варианта лечения, и предлагается протокол определения метода выбора на основе популяции пациентов.В частности, дренирование желчного пузыря с помощью эндоскопического ультразвукового контроля представляет собой новый метод дренирования для пациентов, которые не подходят для хирургического вмешательства, и устраняет необходимость в чрескожном дренировании и всех его осложнениях. Он дает многообещающие результаты, но имеет свои недостатки.

Ключевые слова: бескаменный холецистит, EUS, холецистостомия

Введение

Некалькулезный холецистит — редкая, но потенциально опасная инфекция желчного пузыря. Поставить диагноз бывает сложно, но раннее распознавание важно.Установленные варианты лечения оказались успешными, и новый метод лечения показал себя многообещающим. Однако точный порядок и предпочтение методов лечения остаются неясными. В этой статье будут обобщены последние данные литературы и обсуждены факторы, определяющие соответствующий метод лечения.

Желчный пузырь действует как резервуар для 30–50 мл высококонцентрированных желчных кислот, которые необходимы для всасывания липидов с пищей. Сокращение желчного пузыря происходит во время еды, выделяя больше желчных кислот в двенадцатиперстную кишку, чтобы помочь усвоить пищу. 1 .Нарушение моторики желчного пузыря или застой в сочетании с высоким уровнем холестерина могут вызвать образование желчных камней, что потенциально может привести к закупорке пузырного протока и вызвать острый холецистит. Камни в желчном пузыре вызывают большинство случаев острого холецистита. Не желчно-каменный или бескаменный холецистит встречается реже и часто упускается из виду, что приводит к поздней диагностике.

Бескаменный холецистит — это инфекция желчного пузыря, не связанная с камнями в желчном пузыре, приводящая к серьезным последствиям. На его долю приходится только 10% случаев острого холецистита, но он имеет более высокую заболеваемость и смертность, чем калькулезный холецистит. 2 , так как эти пациенты обычно болеют на исходном уровне.

Как и в случае многих инфекций, основой лечения являются антибиотики и контроль источников, последний обычно включает холецистэктомию или чрескожный дренаж в желчный пузырь. С тяжелобольными пациентами порядок или тип лечения менее ясны. Чрескожная холецистостомия (ПК) обычно назначается нестабильным пациентам, но возникает вопрос, может ли это быть целевым лечением или холецистэктомия должна выполняться в более стабильном состоянии. Новый метод внутреннего дренирования желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) появился в литературе, но его роль все еще обсуждается.Мы обсудим новые исследования, в которых подробно рассматриваются эти вопросы.

Некалькулезный холецистит

Некалькулезный холецистит вызывается застоем желчного пузыря из-за гипоподвижности, что приводит к увеличению внутрипросветного давления в стенке желчного пузыря, что приводит к ишемии, воспалению и потенциальному некрозу. Как и любой застой, он может привести к бактериальной колонизации и развитию инфекции желчного пузыря. Продолжающаяся ишемия, воспаление или инфекция (или их комбинация) могут привести к перфорации, которая возникает примерно в 10% случаев. 2 .Эти люди часто находятся в критическом состоянии до развития бескаменного холецистита, и поэтому эти осложнения могут быть разрушительными. Серьезные заболевания и факторы стресса, которые чаще встречаются у пациентов в отделении интенсивной терапии, могут вызвать нарушение моторики желчного пузыря. Инсульт, сердечный приступ, тяжелые ожоги, травмы, обширные операции и длительное полное парентеральное питание — все это связано с бескаменным холециститом. перечисляет больше ассоциаций болезней. Поэтому неудивительно видеть исторически высокий уровень смертности в 30%. 2 .Обратите внимание, что этот диагноз не ограничивается больными пациентами в условиях больницы. В одном меньшем ретроспективном исследовании 47 пациентов у большинства (72%) пациентов развились симптомы бескаменного холецистита в амбулаторных условиях. 3 .

Таблица 1.

Заболевания, связанные с бескаменным холециститом.

Стресс Сопутствующие заболевания Инфекционные Разное
Травма Сахарный диабет стадия сальмонеллеза 9013 -5 9013 -5 Болезнь почек 9013 -5 Золотистый стафилококк Васкулиты
Сердечно-легочные
реанимация
Застойная сердечная недостаточность /
ишемическая болезнь сердца
Цитомегаловирус
Сепсис Периферические сосуды
болезнь
тотальное парентерально
питание
Иммуносупрессия
Механический
вентиляция
СПИД
Костный мозг /
стволовые клетки
трансплантат
Microsporidia /
криптоспоридиум
Основные операции

Представление и диагностика

У амбулаторных пациентов проявление аналогично калькулезному холециститу, при котором наблюдаются боль в правом верхнем квадранте, лихорадка и положительный признак Мерфи.Тем не менее, диагноз может быть более трудным в критическом состоянии, поскольку он может проявляться неспецифическими, но серьезными симптомами сепсиса, изменением психического статуса и общим ухудшением клинического течения. 4 . Пациент может быть не в состоянии выразить словами дискомфорт в животе. Калькулезный холецистит обычно поражает мужчин более старшего возраста по сравнению с его желчнокаменным аналогом, при котором калькулезный холецистит преобладает у женщин. 5 . Функциональные пробы печени обычно незначительно повышаются.Однако бескаменный холецистит непосредственно не вызывает желтуху, по крайней мере, на ранних стадиях заболевания. Связанный с сепсисом холестаз или, реже, анатомическая компрессия общего желчного протока расширенным желчным пузырем (синдром Мириззи) в конечном итоге может привести к желтухе.

Комбинация ультразвукового исследования и холецинтиграфии с холецистокинином (HIDA-CCK) может подтвердить диагноз. Во многих случаях ультразвуковое исследование, показывающее растянутый желчный пузырь с утолщенной стенкой и воспаление без камней, может быть диагностическим.Сильно утолщенная стенка или развитие перихоле-кистозной жидкости увеличивает специфичность. Важно отметить, что хотя одно только УЗИ является чувствительным для этого диагноза. 6 , тяжелобольные пациенты часто имеют аномальные результаты ультразвукового исследования желчного пузыря без калькулярного холецистита 7 , снижая специфичность ультразвука.

Компьютерная томография (КТ) имеет высокую чувствительность, аналогичную чувствительности ультразвука, но не обладает специфичностью.Пациенты в критическом состоянии имеют более высокую частоту аномалий желчного пузыря на КТ по ​​сравнению с ультразвуком. В большом ретроспективном исследовании с контролем случая (n = 127 случаев), специально посвященном бескаменному холециститу в отделениях интенсивной терапии, 96% пациентов в критическом состоянии имели аномальные результаты в желчном пузыре на своих КТ-изображениях. Эти данные включают увеличенную толщину и отсутствие усиления стенки желчного пузыря, субсерозный отек, повышенную плотность желчи, большие перпендикулярные диаметры желчного пузыря, газ в желчном пузыре, асцит, отек перитонеального жира и диффузный отек ткани.(Видеть для дальнейших результатов компьютерной томографии с указанием чувствительности и специфичности, если таковые имеются.) Наиболее специфическим признаком бескаменного холецистита был газ в желчном пузыре со специфичностью 99,2%, но очень низкой чувствительностью 11,1%. В качестве альтернативы, отсутствие каких-либо результатов исследования желчного пузыря имеет очень хорошую отрицательную прогностическую ценность, эффективно исключающую бескаменный холецистит. 8 . Только девять из 43 случаев предполагаемого бескаменного холецистита имели некротический желчный пузырь в результате патологии после холецистэктомии.Этот факт ограничивает точность их предполагаемой чувствительности и специфики.

Таблица 2.

Данные компьютерной томографии, связанные с бескаменным холециститом.

As
Выводы Специфичность для
некротическая ГБ,
процентов
Чувствительность для
некротическая ГБ,
процентов
Газ в пределах GB 99,2 11,1
Отсутствие улучшения стены GB 94.9 37,5
Подсерозный отек 92,4 22,2
Толщина и увеличение
стенки ГБ
NA 25
Желчь высокой плотности NA 13
Увеличенный перпендикуляр
диаметров GB
NA 78
Отек перитонеального жира NA 89
Диффузный тканевый отек NA 89122 100136

В HIDA-CCK CCK заставляет желчный пузырь сокращаться, а затем измеряется фракция выброса.В соответствии с природой ядерных исследований, этот тест может занять несколько часов, и поэтому подходит только для избранных пациентов. Фракция выброса менее 35% указывает на дисфункцию желчного пузыря и, следовательно, на бескаменный холецистит. Чувствительность и специфичность варьируются от 67 до 100% и от 58 до 88% соответственно. 9 .

Существует несколько других исследований и метаанализов, оценивающих чувствительность и специфичность методов визуализации при диагностике острого холецистита.Однако большинство исключает из анализа бескаменный холецистит. В литературе есть критерии визуализации для диагностики бескаменного холецистита, такие как обзор Barie and Eachempati. 10 . Важные результаты, на которые следует обратить внимание при визуализации, — это растянутый желчный пузырь без камней, а также утолщенная или отечная стенка. Дальнейшие результаты служат для улучшения специфичности. Как всегда, используйте другие клинические данные для постановки диагноза.

Лечение

Введение антибиотиков внутривенно играет первую роль в лечении бескаменного холецистита в условиях стационара.В 2010 году Общество хирургических инфекций и Общество инфекционных болезней Америки представили руководящие принципы, в которых их рекомендации по антибиотикам основаны на том, приобретаются ли они в условиях общины или в больнице, но мы сосредоточимся на схемах, приобретаемых в больнице. Для монотерапии оптимальными вариантами являются карбапенемы и пиперациллин / тазобактам. Относительно других схем, включая те, которые учитывают организмы, продуцирующие бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС), см. 11 . Продолжительность приема антибиотиков зависит от контроля источников и может быть прекращена через четыре-пять дней после того, как это будет достигнуто. 11, г. 12 .В сложной ситуации, когда невозможно добиться контроля источников, схема антибиотикотерапии должна основываться на снижении маркеров воспаления, разрешении лихорадки и улучшении клинического состояния. В этой ситуации исследования и официальные рекомендации отсутствуют, и поэтому клиницистам следует учитывать продолжительность приема антибиотиков в каждом конкретном случае.

Таблица 3.

Антибиотики для начального эмпирического лечения бескаменного холецистита.

Ситуация Схема
Инфекция от легкой до умеренной Цефазолин, цефуроксим и цефтриаксон
Тяжелая инфекция или факторы высокого риска, такие как факторы высокого риска
как пожилой возраст, иммунодефицит,
и болезнь органов-мишеней
Имипенем-циластатин, меропенем, дорипенем,
пиперациллин-тазобактам, ципрофлоксацин, левофлоксацин,
или цефепим, каждый в комбинации с метронидазолом
Бета-лактамаза расширенного спектра действия
(БЛРС) -продуцирующие организмы
Имипенем-циластатин, меропенем, дорипенем и
пиперациллин-тазобактам, каждый в комбинации с
метронидазол
Любая инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи
степень тяжести
Добавить ванкомицин к соответствующему режиму, указанному выше.

Традиционным лечением управления источниками был компьютер или хирургическое вмешательство. Транспапиллярный дренаж с помощью эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) применялся с переменным успехом и страдает высокой частотой рецидивов. 13 . Мы не будем подробно обсуждать этот вариант. Лучшим методом лечения будет хирургическая холецистэктомия. Однако многие из этих пациентов находятся в критическом состоянии и не подходят для хирургического вмешательства. Это когда используется трубка ПК, установленная интервенционной радиологией для обеспечения дренажа желчного пузыря.Это может действовать как временная мера (мост к операции), так и вариант лечения. Одно очень крупное ретроспективное исследование 1725 случаев показывает, что у тяжелобольных пациентов ПК имеет более низкую заболеваемость, меньшее количество обращений в отделение интенсивной терапии, меньшую продолжительность пребывания в стационаре и меньшие затраты по сравнению с открытой холецистэктомией. 14 . Острые осложнения, связанные с трубкой ПК, остаются на низком уровне, их общая частота составляет около 2%. 15, г. 16 . Имейте в виду, что пациенты, которым проводят чрескожный дренаж, как правило, хуже болеют, их общая смертность выше, и смертность не может быть напрямую связана с самим вмешательством.Таким образом, обычная практика включает первичный ПК у любых хирургических пациентов с высоким риском.

Возникает вопрос, кому делать попытку хирургической холецистэктомии после стабилизации на ПК. В недавнем ретроспективном обзоре 271 пациента с ПК по поводу бескаменного холецистита, 46,8% пациентов перенесли интервальную холецистэктомию в основном во время первичной госпитализации. 30-дневная летальность составила 8,5%. Пациенты, умершие в больнице, были исключены из оценки результатов, что исказило выводы.У оставшихся 44,6% (121 пациента), которые лечились только ПК, чрескожный дренаж был успешно удален у 72,7% после успешного пережатия катетера, тогда как у остальных катетер остался. Частота рецидивов после удаления дренажа составила всего 2,3%. 15 . Это одно из крупнейших исследований, посвященных первичному лечению бескаменного холецистита. Это подтверждает, что ПК безопасен и эффективен, но также подчеркивает, что это может быть единственное лечение с хорошей скоростью в конечном итоге удаления трубки.У пациентов, которые не подходят для хирургического вмешательства на любой стадии заболевания, для лечения может быть достаточно чрескожного дренажа. Его ретроспективный характер снижает силу вывода данного исследования.

По срокам снятия слива единого мнения нет. Разумный подход — сначала дождаться разрешения клинических симптомов, таких как лихорадка или лейкоцитоз. Затем через неделю после разрешения следует выполнить холецистограмму, и если пузырный проток открыт и контраст легко выходит в двенадцатиперстную кишку, то этим пациентам следует удалить трубку ПК.

Эндоскопическое введение полностью закрытого металлического стента (LAMS) через желудочно-кишечный тракт в желчный пузырь стало новой жизнеспособной альтернативой дренированию. Это выполняется с помощью ультразвукового эндоскопа. Под ультразвуковым контролем устройство развертывания прокалывает луковицу двенадцатиперстной кишки или антральный отдел желудка и попадает в желчный пузырь. Два фиксирующих фланца стента раскрываются в желчном пузыре и желудочно-кишечном тракте, создавая безопасный канал между двумя ( ). Этот метод внутреннего дренажа устраняет необходимость в чрескожном дренаже наряду с его недостатками.Дренажные системы часто вызывают дискомфорт у пациента, имеют риск смещения и требуют ежедневного обслуживания дренажа. В многоцентровом ретроспективном обзоре сравнивали дренаж желчного пузыря под контролем эндоскопического ультразвукового исследования (EUS-GBD) с LAMS на ПК у 90 пациентов с калькулезным холециститом (n = 61) или бескаменным холециститом (n = 29). 17 . Данные показали аналогичный очень высокий технический и клинический успех с аналогичным низким уровнем нежелательных явлений от 11 до 14%. Это исследование не предоставило мощности для конкретных осложнений, но было два эпизода кровотечения в группе EUS-GBD и ни одного в группе PC.В качестве альтернативы, в группе EUS-GBD была одна утечка желчи, а в группе PC — три. Что было значительным, так это низкая частота повторного вмешательства на пациента в группе EUS-GBD — 0,2 по сравнению с 2,5 вмешательствами на пациента в группе PC. В группе EUS-GBD миграции стента не было. 17 . На основании недавнего систематического обзора 189 случаев общая скорость миграции стента при использовании в желчном пузыре низкая (1,1%). 18 . В группе EUS-GBD были более низкие показатели боли, более короткое пребывание в больнице и меньшее количество повторных вмешательств. 17 , что делает это вмешательство привлекательной альтернативой лечению.Статьи имели те же ограничения, что и любое исследование, оценивающее новые методы. Это ретроспективное исследование, проводимое только экспертами, и общее количество случаев с использованием подхода EUS-GBD невелико (45), и если принять во внимание только бескаменную холецистэктомию, это число снизится до 18. Однако это одна из проблем. крупнейшие доступные исследования по сравнению EUS-GBD с ПК. Аналогичное ретроспективное исследование, проведенное в одном центре без группы сравнения, показало аналогичные результаты и нежелательные явления.В этом исследовании участвовало 75 пациентов, из которых 18 страдали бескаменным холециститом. 19 . Как и в другом исследовании, нет анализа подгруппы группы бескаменного холецистита, и поэтому выводы экстраполируются на эту конкретную подгруппу, что значительно ограничивает ее доказательную силу.

Рис. 1.

Установка металлического стента с просветом в желчном пузыре.

( a ) На этом компьютерном томографическом изображении показан растянутый желчный пузырь в непосредственной близости от антрального отдела желудка.( b ) Этот полностью закрытый металлический стент с выходом к просвету создает связь между антральным отделом желудка и желчным пузырем, который в настоящее время значительно декомпрессирован.

Было бы полезно провести проспективное исследование, напрямую сравнивающее подход EUS-GB с ПК у пациентов, которые считаются плохими кандидатами на хирургическое вмешательство в условиях острого холецистита, и специально планировать выполнение анализа подгруппы бескаменного холецистита. Важно отметить, что EUS-GBD следует назначать пациентам, которым не предполагается когда-либо хирургическое вмешательство.Приближение желчного пузыря к луковице двенадцатиперстной кишки увеличивает сложность и риск хирургического удаления желчного пузыря, так как это может привести к перфорации двенадцатиперстной кишки или желудка, поскольку существует 15-миллиметровый люминальный дефект, созданный LAMS. Таким образом, в этой ситуации можно избежать хирургического вмешательства. Хотя эти металлические стенты технически съемные, они должны были оставаться на месте постоянно в этой ситуации. Для сравнения, чрескожная трубка может служить мостом и не увеличивает риск хирургической холецистэктомии, наиболее точного лечения.

Резюме

Рассмотреть диагноз бескаменного холецистита у тяжелобольных с ухудшением состояния неясной этиологии. Поздняя диагностика может иметь разрушительные последствия, поскольку часто приводит к перфорации и сепсису. К сожалению, четких диагностических критериев нет. У таких пациентов в первую очередь следует исключить частые причины инфекции. Затем поищите факторы риска в в сочетании с визуализационными исследованиями и лабораторными показателями для постановки диагноза. На КТ и УЗИ есть несколько неспецифических, но чувствительных признаков, начиная с растяжения желчного пузыря и утолщения или отека желчного пузыря.Хотя газ в желчном пузыре подтверждает диагноз, не следует ждать этого нечувствительного результата. Чем тяжелее больной, тем ниже порог для постановки диагноза и лечения бескаменного холецистита. У более больных пациентов, не поддающихся хирургическому вмешательству, ПК является хорошим первым вариантом и может быть единственным методом лечения. Также высока вероятность в конечном итоге удалить чрескожный дренаж. Это особенно полезно для пациентов, поскольку дискомфорт слива, уход за канализацией и риск смещения слива могут повлиять на качество их жизни.У некоторых пациентов можно полностью избежать чрескожного доступа. Основываясь на недавнем исследовании, EUS-GBD с LAMS показала неоднозначный успех и побочные эффекты по сравнению с ПК, при этом избегая чрескожного дренажа и улучшая общий комфорт пациента. Тем не менее, это следует делать специально для пациентов, которые, как считается, никогда не будут хирургическими кандидатами, имеют более короткую продолжительность жизни, плохие радиологические окна для ПК или асцит. Сообщалось о проблемах, связанных с длительной миграцией стента, перфорацией из стента и прорастанием ткани, приводящим к обструкции внутри стента, но общая частота осложнений низка.Последним вариантом должна быть ЭРХПГ с транспапиллярным дренированием через пузырный проток. Проспективные исследования с конкретными протоколами, касающимися кандидатуры EUS-GBD и лечения после процедуры LAMS, лучше подчеркнут ее роль в бескаменном холецистите. После этого результаты рандомизированного контрольного исследования, сравнивающего все различные методы, позволили бы обновить протокол управления для этих больных пациентов.

Сокращения

КТ, компьютерная томография; ЭРХПГ, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография; EUS-GBD, эндоскопический дренаж желчного пузыря под контролем УЗИ; ЖКТ, желудочно-кишечный тракт; HIDA-CCK, холецинтиграфия с холецистокинином; LAMS, полностью закрытый металлический стент с просветом; ПК, чрескожная холецистостомия.

Благодарности

Автор хотел бы поблагодарить Майкла Сондерса из Вашингтонского университета, Сиэтл, Вашингтон, США, за предоставленные изображения компьютерной томографии. Эти КТ-изображения были получены MS как часть повседневной практики.

Примечания

[версия 1; рецензентов: 2 одобрены]

Отчет о финансировании

Автор (ы) заявили, что гранты не были задействованы для поддержки этой работы.

Примечания

Редакционная заметка о процессе проверки

Обзоры факультетов F1000 заказываются членами престижной F1000 Faculty и редактируются как услуга для читателей.Чтобы сделать эти обзоры как можно более полными и доступными, рецензенты вносят свой вклад перед публикацией, и публикуется только окончательная, исправленная версия. Рецензенты, одобрившие окончательную версию, перечислены с их именами и принадлежностью, но без их отчетов по более ранним версиям (любые комментарии уже будут учтены в опубликованной версии).

Рецензенты, одобрившие эту статью:

  • Брайан Р. Дэвидсон , Отделение хирургии и интервенционных наук, Королевский бесплатный кампус, Университетский колледж Лондона, Лондон, Великобритания

    О конкурирующих долях участия не сообщалось.

  • Hubert Zirngibl , Отделение хирургии II, Helios Klinikum Wuppertal, Университет Виттен-Хердеке, Вупперталь, Германия

    О конкурирующих долях участия не сообщалось.

Ссылки

1. Фриерсон Х.Ф., младший: Общая анатомия и гистология желчного пузыря, внепеченочных желчных протоков, системы Ватериана и малого сосочка. Am J Surg Pathol. 1989. 13 (2): 146–62. 10.1097 / 00000478-1980-00008 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2.Бари П.С., Фишер Э .: Острый бескаменный холецистит. J Am Coll Surg. 1995. 180 (2): 232–44. [PubMed] [Google Scholar] 3. Savoca PE, Longo WE, Zucker KA, et al. : Растущая распространенность бескаменного холецистита у амбулаторных больных. Результаты 7-летнего исследования. Ann Surg. 1990. 211 (4): 433–7. 10.1097 / 00000658-19

00-00009 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Рю Дж. К., Рю К. Х., Ким К. Х .: Клинические особенности острого бескаменного холецистита. Дж Клин Гастроэнтерол. 2003. 36 (2): 166–9. 10.1097 / 00004836-200302000-00015 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Каллиафас С., Циглер Д.В., Фланкбаум Л. и др. : Острый некалькулезный холецистит: заболеваемость, факторы риска, диагноз и исход. Am Surg. 1998. 64 (5): 471–5. [PubMed] [Google Scholar] 7. Боланд Г.В., Слейтер Г., Лу Д.С. и др. : Распространенность и значение аномалий желчного пузыря, наблюдаемых при ультразвуковом исследовании у пациентов отделения интенсивной терапии. AJR Am J Roentgenol. 2000. 174 (4): 973–7. 10.2214 / ajr.174.4.1740973 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Ахвеньярви Л., Койвукангас В., Джартти А. и др. : Диагностическая точность компьютерной томографии хирургически пролеченного острого бескаменного холецистита у пациентов в критическом состоянии. J Trauma. 2011; 70 (1): 183–8. 10.1097 / TA.0b013e3181cf7e6a [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Рекомендация F1000 9. Мариат Г., Махул П., Прев Т. Н. и др. : Роль УЗИ и холесцинтиграфии в диагностике острого бескаменного холецистита у пациентов отделения интенсивной терапии. Intensive Care Med. 2000. 26 (11): 1658–63. 10.1007 / s001340000684 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Соломкин Дж. С., Мазуски Дж. Э., Брэдли Дж. С. и др. : Диагностика и лечение осложненной внутрибрюшной инфекции у взрослых и детей: рекомендации Общества хирургических инфекций и Общества инфекционных болезней Америки. Surg Infect (Larchmt). 2010. 11 (1): 79–109. 10.1089 / за 2009.9930 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Сойер Р.Г., Кларидж Дж.А., Натенс А.Б. и др.: Испытание краткосрочного курса антимикробной терапии внутрибрюшной инфекции. N Engl J Med. 2015; 372 (21): 1996–2005. 10.1056 / NEJMoa1411162 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Иноуэ Т., Окумура Ф., Качи К. и др. : Отдаленные результаты эндоскопического стентирования желчного пузыря у хирургических пациентов высокого риска с калькулезным холециститом (с видео). Gastrointest Endosc. 2016; 83 (5): 905–13. 10.1016 / j.gie.2015.08.072 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Рекомендация F1000 14.Симоров А., Ранад А., Парселлс Дж. И др. : Экстренная холецистостомия превосходит открытую холецистэктомию у тяжелых пациентов с бескаменным холециститом: большое многоцентровое исследование результатов. Am J Surg. 2013. 206 (6): 935–40; обсуждение 940-1. 10.1016 / j.amjsurg.2013.08.019 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Рекомендация F1000 15. Но С.Ю., Гвон Д.И., Ко Г.Й. и др. : Роль чрескожной холецистостомии при остром бескаменном холецистите: клинические исходы 271 пациента. Eur Radiol. 2018; 28 (4): 1449–55. 10.1007 / s00330-017-5112-5 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Рекомендация F1000 16. Киркегард Дж., Хорн Т., Кристенсен С.Д. и др. : Чрескожная холецистостомия — эффективный окончательный вариант лечения острого бескаменного холецистита. Scand J Surg. 2015; 104 (4): 238–43. 10.1177 / 14574964107 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Рекомендация F1000 17. Ирани С., Нгамруенгпонг С., Теох А. и др. : Сходная эффективность эндоскопического ультразвукового дренирования желчного пузыря с металлическим стентом с просветом по сравнению с чрескожным чрескожным дренированием желчного пузыря при остром холецистите. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2017; 15 (5): 738–45. 10.1016 / j.cgh.2016.12.021 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Рекомендация F1000 19. Доллхопф М., Ларги А., Уилл У и др. : Дренирование желчного пузыря под контролем EUS у пациентов с острым холециститом и высоким хирургическим риском с использованием металлического стента с усилением просвета с помощью электрокоагуляции. Gastrointest Endosc. 2017; 86 (4): 636–43. 10.1016 / j.gie.2017.02.027 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Рекомендация F1000

Последние достижения в лечении бескаменного холецистита

Версия 1.F1000Res. 2018; 7: Факультет F1000 Rev-1660.

, Концептуализация, Исследование, Надзор, Написание — Подготовка оригинального проекта, Написание — Рецензирование и редактирование a, 1

Брайан Балмадрид

1 Отделение гастроэнтерологии, кампус медицинского центра Харборвью Вашингтонского университета, Сиэтл, США

1 Отделение гастроэнтерологии, Медицинский центр Харборвью Университета Вашингтона, Кампус, Сиэтл, США

Конфликт интересов не выявлен.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Бекалькулезный холецистит — опасная для жизни инфекция желчного пузыря, которая обычно поражает тяжелобольных. Поздняя диагностика может иметь разрушительные результаты из-за высокого риска перфорации желчного пузыря при отсутствии лечения.Диагноз не является однозначным, поскольку симптом Мерфи трудно выявить у тяжелобольных, а многие результаты визуализации либо нечувствительны, либо неспецифичны. В этой статье содержится обзор современной литературы по визуализации для улучшения интерпретации результатов. Лечение включает чрескожную холецистостомию, хирургическую холецистэктомию или, в последнее время, эндоскопически установленный металлический стент через желудочно-кишечный тракт в желчный пузырь. В этой статье содержится обзор современной литературы, в которой оцениваются результаты каждого варианта лечения, и предлагается протокол определения метода выбора на основе популяции пациентов.В частности, дренирование желчного пузыря с помощью эндоскопического ультразвукового контроля представляет собой новый метод дренирования для пациентов, которые не подходят для хирургического вмешательства, и устраняет необходимость в чрескожном дренировании и всех его осложнениях. Он дает многообещающие результаты, но имеет свои недостатки.

Ключевые слова: бескаменный холецистит, EUS, холецистостомия

Введение

Некалькулезный холецистит — редкая, но потенциально опасная инфекция желчного пузыря. Поставить диагноз бывает сложно, но раннее распознавание важно.Установленные варианты лечения оказались успешными, и новый метод лечения показал себя многообещающим. Однако точный порядок и предпочтение методов лечения остаются неясными. В этой статье будут обобщены последние данные литературы и обсуждены факторы, определяющие соответствующий метод лечения.

Желчный пузырь действует как резервуар для 30–50 мл высококонцентрированных желчных кислот, которые необходимы для всасывания липидов с пищей. Сокращение желчного пузыря происходит во время еды, выделяя больше желчных кислот в двенадцатиперстную кишку, чтобы помочь усвоить пищу. 1 .Нарушение моторики желчного пузыря или застой в сочетании с высоким уровнем холестерина могут вызвать образование желчных камней, что потенциально может привести к закупорке пузырного протока и вызвать острый холецистит. Камни в желчном пузыре вызывают большинство случаев острого холецистита. Не желчно-каменный или бескаменный холецистит встречается реже и часто упускается из виду, что приводит к поздней диагностике.

Бескаменный холецистит — это инфекция желчного пузыря, не связанная с камнями в желчном пузыре, приводящая к серьезным последствиям. На его долю приходится только 10% случаев острого холецистита, но он имеет более высокую заболеваемость и смертность, чем калькулезный холецистит. 2 , так как эти пациенты обычно болеют на исходном уровне.

Как и в случае многих инфекций, основой лечения являются антибиотики и контроль источников, последний обычно включает холецистэктомию или чрескожный дренаж в желчный пузырь. С тяжелобольными пациентами порядок или тип лечения менее ясны. Чрескожная холецистостомия (ПК) обычно назначается нестабильным пациентам, но возникает вопрос, может ли это быть целевым лечением или холецистэктомия должна выполняться в более стабильном состоянии. Новый метод внутреннего дренирования желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) появился в литературе, но его роль все еще обсуждается.Мы обсудим новые исследования, в которых подробно рассматриваются эти вопросы.

Некалькулезный холецистит

Некалькулезный холецистит вызывается застоем желчного пузыря из-за гипоподвижности, что приводит к увеличению внутрипросветного давления в стенке желчного пузыря, что приводит к ишемии, воспалению и потенциальному некрозу. Как и любой застой, он может привести к бактериальной колонизации и развитию инфекции желчного пузыря. Продолжающаяся ишемия, воспаление или инфекция (или их комбинация) могут привести к перфорации, которая возникает примерно в 10% случаев. 2 .Эти люди часто находятся в критическом состоянии до развития бескаменного холецистита, и поэтому эти осложнения могут быть разрушительными. Серьезные заболевания и факторы стресса, которые чаще встречаются у пациентов в отделении интенсивной терапии, могут вызвать нарушение моторики желчного пузыря. Инсульт, сердечный приступ, тяжелые ожоги, травмы, обширные операции и длительное полное парентеральное питание — все это связано с бескаменным холециститом. перечисляет больше ассоциаций болезней. Поэтому неудивительно видеть исторически высокий уровень смертности в 30%. 2 .Обратите внимание, что этот диагноз не ограничивается больными пациентами в условиях больницы. В одном меньшем ретроспективном исследовании 47 пациентов у большинства (72%) пациентов развились симптомы бескаменного холецистита в амбулаторных условиях. 3 .

Таблица 1.

Заболевания, связанные с бескаменным холециститом.

Стресс Сопутствующие заболевания Инфекционные Разное
Травма Сахарный диабет стадия сальмонеллеза 9013 -5 9013 -5 Болезнь почек 9013 -5 Золотистый стафилококк Васкулиты
Сердечно-легочные
реанимация
Застойная сердечная недостаточность /
ишемическая болезнь сердца
Цитомегаловирус
Сепсис Периферические сосуды
болезнь
тотальное парентерально
питание
Иммуносупрессия
Механический
вентиляция
СПИД
Костный мозг /
стволовые клетки
трансплантат
Microsporidia /
криптоспоридиум
Основные операции

Представление и диагностика

У амбулаторных пациентов проявление аналогично калькулезному холециститу, при котором наблюдаются боль в правом верхнем квадранте, лихорадка и положительный признак Мерфи.Тем не менее, диагноз может быть более трудным в критическом состоянии, поскольку он может проявляться неспецифическими, но серьезными симптомами сепсиса, изменением психического статуса и общим ухудшением клинического течения. 4 . Пациент может быть не в состоянии выразить словами дискомфорт в животе. Калькулезный холецистит обычно поражает мужчин более старшего возраста по сравнению с его желчнокаменным аналогом, при котором калькулезный холецистит преобладает у женщин. 5 . Функциональные пробы печени обычно незначительно повышаются.Однако бескаменный холецистит непосредственно не вызывает желтуху, по крайней мере, на ранних стадиях заболевания. Связанный с сепсисом холестаз или, реже, анатомическая компрессия общего желчного протока расширенным желчным пузырем (синдром Мириззи) в конечном итоге может привести к желтухе.

Комбинация ультразвукового исследования и холецинтиграфии с холецистокинином (HIDA-CCK) может подтвердить диагноз. Во многих случаях ультразвуковое исследование, показывающее растянутый желчный пузырь с утолщенной стенкой и воспаление без камней, может быть диагностическим.Сильно утолщенная стенка или развитие перихоле-кистозной жидкости увеличивает специфичность. Важно отметить, что хотя одно только УЗИ является чувствительным для этого диагноза. 6 , тяжелобольные пациенты часто имеют аномальные результаты ультразвукового исследования желчного пузыря без калькулярного холецистита 7 , снижая специфичность ультразвука.

Компьютерная томография (КТ) имеет высокую чувствительность, аналогичную чувствительности ультразвука, но не обладает специфичностью.Пациенты в критическом состоянии имеют более высокую частоту аномалий желчного пузыря на КТ по ​​сравнению с ультразвуком. В большом ретроспективном исследовании с контролем случая (n = 127 случаев), специально посвященном бескаменному холециститу в отделениях интенсивной терапии, 96% пациентов в критическом состоянии имели аномальные результаты в желчном пузыре на своих КТ-изображениях. Эти данные включают увеличенную толщину и отсутствие усиления стенки желчного пузыря, субсерозный отек, повышенную плотность желчи, большие перпендикулярные диаметры желчного пузыря, газ в желчном пузыре, асцит, отек перитонеального жира и диффузный отек ткани.(Видеть для дальнейших результатов компьютерной томографии с указанием чувствительности и специфичности, если таковые имеются.) Наиболее специфическим признаком бескаменного холецистита был газ в желчном пузыре со специфичностью 99,2%, но очень низкой чувствительностью 11,1%. В качестве альтернативы, отсутствие каких-либо результатов исследования желчного пузыря имеет очень хорошую отрицательную прогностическую ценность, эффективно исключающую бескаменный холецистит. 8 . Только девять из 43 случаев предполагаемого бескаменного холецистита имели некротический желчный пузырь в результате патологии после холецистэктомии.Этот факт ограничивает точность их предполагаемой чувствительности и специфики.

Таблица 2.

Данные компьютерной томографии, связанные с бескаменным холециститом.

As
Выводы Специфичность для
некротическая ГБ,
процентов
Чувствительность для
некротическая ГБ,
процентов
Газ в пределах GB 99,2 11,1
Отсутствие улучшения стены GB 94.9 37,5
Подсерозный отек 92,4 22,2
Толщина и увеличение
стенки ГБ
NA 25
Желчь высокой плотности NA 13
Увеличенный перпендикуляр
диаметров GB
NA 78
Отек перитонеального жира NA 89
Диффузный тканевый отек NA 89122 100136

В HIDA-CCK CCK заставляет желчный пузырь сокращаться, а затем измеряется фракция выброса.В соответствии с природой ядерных исследований, этот тест может занять несколько часов, и поэтому подходит только для избранных пациентов. Фракция выброса менее 35% указывает на дисфункцию желчного пузыря и, следовательно, на бескаменный холецистит. Чувствительность и специфичность варьируются от 67 до 100% и от 58 до 88% соответственно. 9 .

Существует несколько других исследований и метаанализов, оценивающих чувствительность и специфичность методов визуализации при диагностике острого холецистита.Однако большинство исключает из анализа бескаменный холецистит. В литературе есть критерии визуализации для диагностики бескаменного холецистита, такие как обзор Barie and Eachempati. 10 . Важные результаты, на которые следует обратить внимание при визуализации, — это растянутый желчный пузырь без камней, а также утолщенная или отечная стенка. Дальнейшие результаты служат для улучшения специфичности. Как всегда, используйте другие клинические данные для постановки диагноза.

Лечение

Введение антибиотиков внутривенно играет первую роль в лечении бескаменного холецистита в условиях стационара.В 2010 году Общество хирургических инфекций и Общество инфекционных болезней Америки представили руководящие принципы, в которых их рекомендации по антибиотикам основаны на том, приобретаются ли они в условиях общины или в больнице, но мы сосредоточимся на схемах, приобретаемых в больнице. Для монотерапии оптимальными вариантами являются карбапенемы и пиперациллин / тазобактам. Относительно других схем, включая те, которые учитывают организмы, продуцирующие бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС), см. 11 . Продолжительность приема антибиотиков зависит от контроля источников и может быть прекращена через четыре-пять дней после того, как это будет достигнуто. 11, г. 12 .В сложной ситуации, когда невозможно добиться контроля источников, схема антибиотикотерапии должна основываться на снижении маркеров воспаления, разрешении лихорадки и улучшении клинического состояния. В этой ситуации исследования и официальные рекомендации отсутствуют, и поэтому клиницистам следует учитывать продолжительность приема антибиотиков в каждом конкретном случае.

Таблица 3.

Антибиотики для начального эмпирического лечения бескаменного холецистита.

Ситуация Схема
Инфекция от легкой до умеренной Цефазолин, цефуроксим и цефтриаксон
Тяжелая инфекция или факторы высокого риска, такие как факторы высокого риска
как пожилой возраст, иммунодефицит,
и болезнь органов-мишеней
Имипенем-циластатин, меропенем, дорипенем,
пиперациллин-тазобактам, ципрофлоксацин, левофлоксацин,
или цефепим, каждый в комбинации с метронидазолом
Бета-лактамаза расширенного спектра действия
(БЛРС) -продуцирующие организмы
Имипенем-циластатин, меропенем, дорипенем и
пиперациллин-тазобактам, каждый в комбинации с
метронидазол
Любая инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи
степень тяжести
Добавить ванкомицин к соответствующему режиму, указанному выше.

Традиционным лечением управления источниками был компьютер или хирургическое вмешательство. Транспапиллярный дренаж с помощью эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) применялся с переменным успехом и страдает высокой частотой рецидивов. 13 . Мы не будем подробно обсуждать этот вариант. Лучшим методом лечения будет хирургическая холецистэктомия. Однако многие из этих пациентов находятся в критическом состоянии и не подходят для хирургического вмешательства. Это когда используется трубка ПК, установленная интервенционной радиологией для обеспечения дренажа желчного пузыря.Это может действовать как временная мера (мост к операции), так и вариант лечения. Одно очень крупное ретроспективное исследование 1725 случаев показывает, что у тяжелобольных пациентов ПК имеет более низкую заболеваемость, меньшее количество обращений в отделение интенсивной терапии, меньшую продолжительность пребывания в стационаре и меньшие затраты по сравнению с открытой холецистэктомией. 14 . Острые осложнения, связанные с трубкой ПК, остаются на низком уровне, их общая частота составляет около 2%. 15, г. 16 . Имейте в виду, что пациенты, которым проводят чрескожный дренаж, как правило, хуже болеют, их общая смертность выше, и смертность не может быть напрямую связана с самим вмешательством.Таким образом, обычная практика включает первичный ПК у любых хирургических пациентов с высоким риском.

Возникает вопрос, кому делать попытку хирургической холецистэктомии после стабилизации на ПК. В недавнем ретроспективном обзоре 271 пациента с ПК по поводу бескаменного холецистита, 46,8% пациентов перенесли интервальную холецистэктомию в основном во время первичной госпитализации. 30-дневная летальность составила 8,5%. Пациенты, умершие в больнице, были исключены из оценки результатов, что исказило выводы.У оставшихся 44,6% (121 пациента), которые лечились только ПК, чрескожный дренаж был успешно удален у 72,7% после успешного пережатия катетера, тогда как у остальных катетер остался. Частота рецидивов после удаления дренажа составила всего 2,3%. 15 . Это одно из крупнейших исследований, посвященных первичному лечению бескаменного холецистита. Это подтверждает, что ПК безопасен и эффективен, но также подчеркивает, что это может быть единственное лечение с хорошей скоростью в конечном итоге удаления трубки.У пациентов, которые не подходят для хирургического вмешательства на любой стадии заболевания, для лечения может быть достаточно чрескожного дренажа. Его ретроспективный характер снижает силу вывода данного исследования.

По срокам снятия слива единого мнения нет. Разумный подход — сначала дождаться разрешения клинических симптомов, таких как лихорадка или лейкоцитоз. Затем через неделю после разрешения следует выполнить холецистограмму, и если пузырный проток открыт и контраст легко выходит в двенадцатиперстную кишку, то этим пациентам следует удалить трубку ПК.

Эндоскопическое введение полностью закрытого металлического стента (LAMS) через желудочно-кишечный тракт в желчный пузырь стало новой жизнеспособной альтернативой дренированию. Это выполняется с помощью ультразвукового эндоскопа. Под ультразвуковым контролем устройство развертывания прокалывает луковицу двенадцатиперстной кишки или антральный отдел желудка и попадает в желчный пузырь. Два фиксирующих фланца стента раскрываются в желчном пузыре и желудочно-кишечном тракте, создавая безопасный канал между двумя ( ). Этот метод внутреннего дренажа устраняет необходимость в чрескожном дренаже наряду с его недостатками.Дренажные системы часто вызывают дискомфорт у пациента, имеют риск смещения и требуют ежедневного обслуживания дренажа. В многоцентровом ретроспективном обзоре сравнивали дренаж желчного пузыря под контролем эндоскопического ультразвукового исследования (EUS-GBD) с LAMS на ПК у 90 пациентов с калькулезным холециститом (n = 61) или бескаменным холециститом (n = 29). 17 . Данные показали аналогичный очень высокий технический и клинический успех с аналогичным низким уровнем нежелательных явлений от 11 до 14%. Это исследование не предоставило мощности для конкретных осложнений, но было два эпизода кровотечения в группе EUS-GBD и ни одного в группе PC.В качестве альтернативы, в группе EUS-GBD была одна утечка желчи, а в группе PC — три. Что было значительным, так это низкая частота повторного вмешательства на пациента в группе EUS-GBD — 0,2 по сравнению с 2,5 вмешательствами на пациента в группе PC. В группе EUS-GBD миграции стента не было. 17 . На основании недавнего систематического обзора 189 случаев общая скорость миграции стента при использовании в желчном пузыре низкая (1,1%). 18 . В группе EUS-GBD были более низкие показатели боли, более короткое пребывание в больнице и меньшее количество повторных вмешательств. 17 , что делает это вмешательство привлекательной альтернативой лечению.Статьи имели те же ограничения, что и любое исследование, оценивающее новые методы. Это ретроспективное исследование, проводимое только экспертами, и общее количество случаев с использованием подхода EUS-GBD невелико (45), и если принять во внимание только бескаменную холецистэктомию, это число снизится до 18. Однако это одна из проблем. крупнейшие доступные исследования по сравнению EUS-GBD с ПК. Аналогичное ретроспективное исследование, проведенное в одном центре без группы сравнения, показало аналогичные результаты и нежелательные явления.В этом исследовании участвовало 75 пациентов, из которых 18 страдали бескаменным холециститом. 19 . Как и в другом исследовании, нет анализа подгруппы группы бескаменного холецистита, и поэтому выводы экстраполируются на эту конкретную подгруппу, что значительно ограничивает ее доказательную силу.

Рис. 1.

Установка металлического стента с просветом в желчном пузыре.

( a ) На этом компьютерном томографическом изображении показан растянутый желчный пузырь в непосредственной близости от антрального отдела желудка.( b ) Этот полностью закрытый металлический стент с выходом к просвету создает связь между антральным отделом желудка и желчным пузырем, который в настоящее время значительно декомпрессирован.

Было бы полезно провести проспективное исследование, напрямую сравнивающее подход EUS-GB с ПК у пациентов, которые считаются плохими кандидатами на хирургическое вмешательство в условиях острого холецистита, и специально планировать выполнение анализа подгруппы бескаменного холецистита. Важно отметить, что EUS-GBD следует назначать пациентам, которым не предполагается когда-либо хирургическое вмешательство.Приближение желчного пузыря к луковице двенадцатиперстной кишки увеличивает сложность и риск хирургического удаления желчного пузыря, так как это может привести к перфорации двенадцатиперстной кишки или желудка, поскольку существует 15-миллиметровый люминальный дефект, созданный LAMS. Таким образом, в этой ситуации можно избежать хирургического вмешательства. Хотя эти металлические стенты технически съемные, они должны были оставаться на месте постоянно в этой ситуации. Для сравнения, чрескожная трубка может служить мостом и не увеличивает риск хирургической холецистэктомии, наиболее точного лечения.

Резюме

Рассмотреть диагноз бескаменного холецистита у тяжелобольных с ухудшением состояния неясной этиологии. Поздняя диагностика может иметь разрушительные последствия, поскольку часто приводит к перфорации и сепсису. К сожалению, четких диагностических критериев нет. У таких пациентов в первую очередь следует исключить частые причины инфекции. Затем поищите факторы риска в в сочетании с визуализационными исследованиями и лабораторными показателями для постановки диагноза. На КТ и УЗИ есть несколько неспецифических, но чувствительных признаков, начиная с растяжения желчного пузыря и утолщения или отека желчного пузыря.Хотя газ в желчном пузыре подтверждает диагноз, не следует ждать этого нечувствительного результата. Чем тяжелее больной, тем ниже порог для постановки диагноза и лечения бескаменного холецистита. У более больных пациентов, не поддающихся хирургическому вмешательству, ПК является хорошим первым вариантом и может быть единственным методом лечения. Также высока вероятность в конечном итоге удалить чрескожный дренаж. Это особенно полезно для пациентов, поскольку дискомфорт слива, уход за канализацией и риск смещения слива могут повлиять на качество их жизни.У некоторых пациентов можно полностью избежать чрескожного доступа. Основываясь на недавнем исследовании, EUS-GBD с LAMS показала неоднозначный успех и побочные эффекты по сравнению с ПК, при этом избегая чрескожного дренажа и улучшая общий комфорт пациента. Тем не менее, это следует делать специально для пациентов, которые, как считается, никогда не будут хирургическими кандидатами, имеют более короткую продолжительность жизни, плохие радиологические окна для ПК или асцит. Сообщалось о проблемах, связанных с длительной миграцией стента, перфорацией из стента и прорастанием ткани, приводящим к обструкции внутри стента, но общая частота осложнений низка.Последним вариантом должна быть ЭРХПГ с транспапиллярным дренированием через пузырный проток. Проспективные исследования с конкретными протоколами, касающимися кандидатуры EUS-GBD и лечения после процедуры LAMS, лучше подчеркнут ее роль в бескаменном холецистите. После этого результаты рандомизированного контрольного исследования, сравнивающего все различные методы, позволили бы обновить протокол управления для этих больных пациентов.

Сокращения

КТ, компьютерная томография; ЭРХПГ, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография; EUS-GBD, эндоскопический дренаж желчного пузыря под контролем УЗИ; ЖКТ, желудочно-кишечный тракт; HIDA-CCK, холецинтиграфия с холецистокинином; LAMS, полностью закрытый металлический стент с просветом; ПК, чрескожная холецистостомия.

Благодарности

Автор хотел бы поблагодарить Майкла Сондерса из Вашингтонского университета, Сиэтл, Вашингтон, США, за предоставленные изображения компьютерной томографии. Эти КТ-изображения были получены MS как часть повседневной практики.

Примечания

[версия 1; рецензентов: 2 одобрены]

Отчет о финансировании

Автор (ы) заявили, что гранты не были задействованы для поддержки этой работы.

Примечания

Редакционная заметка о процессе проверки

Обзоры факультетов F1000 заказываются членами престижной F1000 Faculty и редактируются как услуга для читателей.Чтобы сделать эти обзоры как можно более полными и доступными, рецензенты вносят свой вклад перед публикацией, и публикуется только окончательная, исправленная версия. Рецензенты, одобрившие окончательную версию, перечислены с их именами и принадлежностью, но без их отчетов по более ранним версиям (любые комментарии уже будут учтены в опубликованной версии).

Рецензенты, одобрившие эту статью:

  • Брайан Р. Дэвидсон , Отделение хирургии и интервенционных наук, Королевский бесплатный кампус, Университетский колледж Лондона, Лондон, Великобритания

    О конкурирующих долях участия не сообщалось.

  • Hubert Zirngibl , Отделение хирургии II, Helios Klinikum Wuppertal, Университет Виттен-Хердеке, Вупперталь, Германия

    О конкурирующих долях участия не сообщалось.

Ссылки

1. Фриерсон Х.Ф., младший: Общая анатомия и гистология желчного пузыря, внепеченочных желчных протоков, системы Ватериана и малого сосочка. Am J Surg Pathol. 1989. 13 (2): 146–62. 10.1097 / 00000478-1980-00008 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2.Бари П.С., Фишер Э .: Острый бескаменный холецистит. J Am Coll Surg. 1995. 180 (2): 232–44. [PubMed] [Google Scholar] 3. Savoca PE, Longo WE, Zucker KA, et al. : Растущая распространенность бескаменного холецистита у амбулаторных больных. Результаты 7-летнего исследования. Ann Surg. 1990. 211 (4): 433–7. 10.1097 / 00000658-19

00-00009 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Рю Дж. К., Рю К. Х., Ким К. Х .: Клинические особенности острого бескаменного холецистита. Дж Клин Гастроэнтерол. 2003. 36 (2): 166–9. 10.1097 / 00004836-200302000-00015 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Каллиафас С., Циглер Д.В., Фланкбаум Л. и др. : Острый некалькулезный холецистит: заболеваемость, факторы риска, диагноз и исход. Am Surg. 1998. 64 (5): 471–5. [PubMed] [Google Scholar] 7. Боланд Г.В., Слейтер Г., Лу Д.С. и др. : Распространенность и значение аномалий желчного пузыря, наблюдаемых при ультразвуковом исследовании у пациентов отделения интенсивной терапии. AJR Am J Roentgenol. 2000. 174 (4): 973–7. 10.2214 / ajr.174.4.1740973 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Ахвеньярви Л., Койвукангас В., Джартти А. и др. : Диагностическая точность компьютерной томографии хирургически пролеченного острого бескаменного холецистита у пациентов в критическом состоянии. J Trauma. 2011; 70 (1): 183–8. 10.1097 / TA.0b013e3181cf7e6a [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Рекомендация F1000 9. Мариат Г., Махул П., Прев Т. Н. и др. : Роль УЗИ и холесцинтиграфии в диагностике острого бескаменного холецистита у пациентов отделения интенсивной терапии. Intensive Care Med. 2000. 26 (11): 1658–63. 10.1007 / s001340000684 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Соломкин Дж. С., Мазуски Дж. Э., Брэдли Дж. С. и др. : Диагностика и лечение осложненной внутрибрюшной инфекции у взрослых и детей: рекомендации Общества хирургических инфекций и Общества инфекционных болезней Америки. Surg Infect (Larchmt). 2010. 11 (1): 79–109. 10.1089 / за 2009.9930 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Сойер Р.Г., Кларидж Дж.А., Натенс А.Б. и др.: Испытание краткосрочного курса антимикробной терапии внутрибрюшной инфекции. N Engl J Med. 2015; 372 (21): 1996–2005. 10.1056 / NEJMoa1411162 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Иноуэ Т., Окумура Ф., Качи К. и др. : Отдаленные результаты эндоскопического стентирования желчного пузыря у хирургических пациентов высокого риска с калькулезным холециститом (с видео). Gastrointest Endosc. 2016; 83 (5): 905–13. 10.1016 / j.gie.2015.08.072 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Рекомендация F1000 14.Симоров А., Ранад А., Парселлс Дж. И др. : Экстренная холецистостомия превосходит открытую холецистэктомию у тяжелых пациентов с бескаменным холециститом: большое многоцентровое исследование результатов. Am J Surg. 2013. 206 (6): 935–40; обсуждение 940-1. 10.1016 / j.amjsurg.2013.08.019 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Рекомендация F1000 15. Но С.Ю., Гвон Д.И., Ко Г.Й. и др. : Роль чрескожной холецистостомии при остром бескаменном холецистите: клинические исходы 271 пациента. Eur Radiol. 2018; 28 (4): 1449–55. 10.1007 / s00330-017-5112-5 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Рекомендация F1000 16. Киркегард Дж., Хорн Т., Кристенсен С.Д. и др. : Чрескожная холецистостомия — эффективный окончательный вариант лечения острого бескаменного холецистита. Scand J Surg. 2015; 104 (4): 238–43. 10.1177 / 14574964107 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Рекомендация F1000 17. Ирани С., Нгамруенгпонг С., Теох А. и др. : Сходная эффективность эндоскопического ультразвукового дренирования желчного пузыря с металлическим стентом с просветом по сравнению с чрескожным чрескожным дренированием желчного пузыря при остром холецистите. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2017; 15 (5): 738–45. 10.1016 / j.cgh.2016.12.021 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Рекомендация F1000 19. Доллхопф М., Ларги А., Уилл У и др. : Дренирование желчного пузыря под контролем EUS у пациентов с острым холециститом и высоким хирургическим риском с использованием металлического стента с усилением просвета с помощью электрокоагуляции. Gastrointest Endosc. 2017; 86 (4): 636–43. 10.1016 / j.gie.2017.02.027 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Рекомендация F1000

Последние достижения в лечении бескаменного холецистита

Версия 1.F1000Res. 2018; 7: Факультет F1000 Rev-1660.

, Концептуализация, Исследование, Надзор, Написание — Подготовка оригинального проекта, Написание — Рецензирование и редактирование a, 1

Брайан Балмадрид

1 Отделение гастроэнтерологии, кампус медицинского центра Харборвью Вашингтонского университета, Сиэтл, США

1 Отделение гастроэнтерологии, Медицинский центр Харборвью Университета Вашингтона, Кампус, Сиэтл, США

Конфликт интересов не выявлен.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Бекалькулезный холецистит — опасная для жизни инфекция желчного пузыря, которая обычно поражает тяжелобольных. Поздняя диагностика может иметь разрушительные результаты из-за высокого риска перфорации желчного пузыря при отсутствии лечения.Диагноз не является однозначным, поскольку симптом Мерфи трудно выявить у тяжелобольных, а многие результаты визуализации либо нечувствительны, либо неспецифичны. В этой статье содержится обзор современной литературы по визуализации для улучшения интерпретации результатов. Лечение включает чрескожную холецистостомию, хирургическую холецистэктомию или, в последнее время, эндоскопически установленный металлический стент через желудочно-кишечный тракт в желчный пузырь. В этой статье содержится обзор современной литературы, в которой оцениваются результаты каждого варианта лечения, и предлагается протокол определения метода выбора на основе популяции пациентов.В частности, дренирование желчного пузыря с помощью эндоскопического ультразвукового контроля представляет собой новый метод дренирования для пациентов, которые не подходят для хирургического вмешательства, и устраняет необходимость в чрескожном дренировании и всех его осложнениях. Он дает многообещающие результаты, но имеет свои недостатки.

Ключевые слова: бескаменный холецистит, EUS, холецистостомия

Введение

Некалькулезный холецистит — редкая, но потенциально опасная инфекция желчного пузыря. Поставить диагноз бывает сложно, но раннее распознавание важно.Установленные варианты лечения оказались успешными, и новый метод лечения показал себя многообещающим. Однако точный порядок и предпочтение методов лечения остаются неясными. В этой статье будут обобщены последние данные литературы и обсуждены факторы, определяющие соответствующий метод лечения.

Желчный пузырь действует как резервуар для 30–50 мл высококонцентрированных желчных кислот, которые необходимы для всасывания липидов с пищей. Сокращение желчного пузыря происходит во время еды, выделяя больше желчных кислот в двенадцатиперстную кишку, чтобы помочь усвоить пищу. 1 .Нарушение моторики желчного пузыря или застой в сочетании с высоким уровнем холестерина могут вызвать образование желчных камней, что потенциально может привести к закупорке пузырного протока и вызвать острый холецистит. Камни в желчном пузыре вызывают большинство случаев острого холецистита. Не желчно-каменный или бескаменный холецистит встречается реже и часто упускается из виду, что приводит к поздней диагностике.

Бескаменный холецистит — это инфекция желчного пузыря, не связанная с камнями в желчном пузыре, приводящая к серьезным последствиям. На его долю приходится только 10% случаев острого холецистита, но он имеет более высокую заболеваемость и смертность, чем калькулезный холецистит. 2 , так как эти пациенты обычно болеют на исходном уровне.

Как и в случае многих инфекций, основой лечения являются антибиотики и контроль источников, последний обычно включает холецистэктомию или чрескожный дренаж в желчный пузырь. С тяжелобольными пациентами порядок или тип лечения менее ясны. Чрескожная холецистостомия (ПК) обычно назначается нестабильным пациентам, но возникает вопрос, может ли это быть целевым лечением или холецистэктомия должна выполняться в более стабильном состоянии. Новый метод внутреннего дренирования желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) появился в литературе, но его роль все еще обсуждается.Мы обсудим новые исследования, в которых подробно рассматриваются эти вопросы.

Некалькулезный холецистит

Некалькулезный холецистит вызывается застоем желчного пузыря из-за гипоподвижности, что приводит к увеличению внутрипросветного давления в стенке желчного пузыря, что приводит к ишемии, воспалению и потенциальному некрозу. Как и любой застой, он может привести к бактериальной колонизации и развитию инфекции желчного пузыря. Продолжающаяся ишемия, воспаление или инфекция (или их комбинация) могут привести к перфорации, которая возникает примерно в 10% случаев. 2 .Эти люди часто находятся в критическом состоянии до развития бескаменного холецистита, и поэтому эти осложнения могут быть разрушительными. Серьезные заболевания и факторы стресса, которые чаще встречаются у пациентов в отделении интенсивной терапии, могут вызвать нарушение моторики желчного пузыря. Инсульт, сердечный приступ, тяжелые ожоги, травмы, обширные операции и длительное полное парентеральное питание — все это связано с бескаменным холециститом. перечисляет больше ассоциаций болезней. Поэтому неудивительно видеть исторически высокий уровень смертности в 30%. 2 .Обратите внимание, что этот диагноз не ограничивается больными пациентами в условиях больницы. В одном меньшем ретроспективном исследовании 47 пациентов у большинства (72%) пациентов развились симптомы бескаменного холецистита в амбулаторных условиях. 3 .

Таблица 1.

Заболевания, связанные с бескаменным холециститом.

Стресс Сопутствующие заболевания Инфекционные Разное
Травма Сахарный диабет стадия сальмонеллеза 9013 -5 9013 -5 Болезнь почек 9013 -5 Золотистый стафилококк Васкулиты
Сердечно-легочные
реанимация
Застойная сердечная недостаточность /
ишемическая болезнь сердца
Цитомегаловирус
Сепсис Периферические сосуды
болезнь
тотальное парентерально
питание
Иммуносупрессия
Механический
вентиляция
СПИД
Костный мозг /
стволовые клетки
трансплантат
Microsporidia /
криптоспоридиум
Основные операции

Представление и диагностика

У амбулаторных пациентов проявление аналогично калькулезному холециститу, при котором наблюдаются боль в правом верхнем квадранте, лихорадка и положительный признак Мерфи.Тем не менее, диагноз может быть более трудным в критическом состоянии, поскольку он может проявляться неспецифическими, но серьезными симптомами сепсиса, изменением психического статуса и общим ухудшением клинического течения. 4 . Пациент может быть не в состоянии выразить словами дискомфорт в животе. Калькулезный холецистит обычно поражает мужчин более старшего возраста по сравнению с его желчнокаменным аналогом, при котором калькулезный холецистит преобладает у женщин. 5 . Функциональные пробы печени обычно незначительно повышаются.Однако бескаменный холецистит непосредственно не вызывает желтуху, по крайней мере, на ранних стадиях заболевания. Связанный с сепсисом холестаз или, реже, анатомическая компрессия общего желчного протока расширенным желчным пузырем (синдром Мириззи) в конечном итоге может привести к желтухе.

Комбинация ультразвукового исследования и холецинтиграфии с холецистокинином (HIDA-CCK) может подтвердить диагноз. Во многих случаях ультразвуковое исследование, показывающее растянутый желчный пузырь с утолщенной стенкой и воспаление без камней, может быть диагностическим.Сильно утолщенная стенка или развитие перихоле-кистозной жидкости увеличивает специфичность. Важно отметить, что хотя одно только УЗИ является чувствительным для этого диагноза. 6 , тяжелобольные пациенты часто имеют аномальные результаты ультразвукового исследования желчного пузыря без калькулярного холецистита 7 , снижая специфичность ультразвука.

Компьютерная томография (КТ) имеет высокую чувствительность, аналогичную чувствительности ультразвука, но не обладает специфичностью.Пациенты в критическом состоянии имеют более высокую частоту аномалий желчного пузыря на КТ по ​​сравнению с ультразвуком. В большом ретроспективном исследовании с контролем случая (n = 127 случаев), специально посвященном бескаменному холециститу в отделениях интенсивной терапии, 96% пациентов в критическом состоянии имели аномальные результаты в желчном пузыре на своих КТ-изображениях. Эти данные включают увеличенную толщину и отсутствие усиления стенки желчного пузыря, субсерозный отек, повышенную плотность желчи, большие перпендикулярные диаметры желчного пузыря, газ в желчном пузыре, асцит, отек перитонеального жира и диффузный отек ткани.(Видеть для дальнейших результатов компьютерной томографии с указанием чувствительности и специфичности, если таковые имеются.) Наиболее специфическим признаком бескаменного холецистита был газ в желчном пузыре со специфичностью 99,2%, но очень низкой чувствительностью 11,1%. В качестве альтернативы, отсутствие каких-либо результатов исследования желчного пузыря имеет очень хорошую отрицательную прогностическую ценность, эффективно исключающую бескаменный холецистит. 8 . Только девять из 43 случаев предполагаемого бескаменного холецистита имели некротический желчный пузырь в результате патологии после холецистэктомии.Этот факт ограничивает точность их предполагаемой чувствительности и специфики.

Таблица 2.

Данные компьютерной томографии, связанные с бескаменным холециститом.

As
Выводы Специфичность для
некротическая ГБ,
процентов
Чувствительность для
некротическая ГБ,
процентов
Газ в пределах GB 99,2 11,1
Отсутствие улучшения стены GB 94.9 37,5
Подсерозный отек 92,4 22,2
Толщина и увеличение
стенки ГБ
NA 25
Желчь высокой плотности NA 13
Увеличенный перпендикуляр
диаметров GB
NA 78
Отек перитонеального жира NA 89
Диффузный тканевый отек NA 89122 100136

В HIDA-CCK CCK заставляет желчный пузырь сокращаться, а затем измеряется фракция выброса.В соответствии с природой ядерных исследований, этот тест может занять несколько часов, и поэтому подходит только для избранных пациентов. Фракция выброса менее 35% указывает на дисфункцию желчного пузыря и, следовательно, на бескаменный холецистит. Чувствительность и специфичность варьируются от 67 до 100% и от 58 до 88% соответственно. 9 .

Существует несколько других исследований и метаанализов, оценивающих чувствительность и специфичность методов визуализации при диагностике острого холецистита.Однако большинство исключает из анализа бескаменный холецистит. В литературе есть критерии визуализации для диагностики бескаменного холецистита, такие как обзор Barie and Eachempati. 10 . Важные результаты, на которые следует обратить внимание при визуализации, — это растянутый желчный пузырь без камней, а также утолщенная или отечная стенка. Дальнейшие результаты служат для улучшения специфичности. Как всегда, используйте другие клинические данные для постановки диагноза.

Лечение

Введение антибиотиков внутривенно играет первую роль в лечении бескаменного холецистита в условиях стационара.В 2010 году Общество хирургических инфекций и Общество инфекционных болезней Америки представили руководящие принципы, в которых их рекомендации по антибиотикам основаны на том, приобретаются ли они в условиях общины или в больнице, но мы сосредоточимся на схемах, приобретаемых в больнице. Для монотерапии оптимальными вариантами являются карбапенемы и пиперациллин / тазобактам. Относительно других схем, включая те, которые учитывают организмы, продуцирующие бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС), см. 11 . Продолжительность приема антибиотиков зависит от контроля источников и может быть прекращена через четыре-пять дней после того, как это будет достигнуто. 11, г. 12 .В сложной ситуации, когда невозможно добиться контроля источников, схема антибиотикотерапии должна основываться на снижении маркеров воспаления, разрешении лихорадки и улучшении клинического состояния. В этой ситуации исследования и официальные рекомендации отсутствуют, и поэтому клиницистам следует учитывать продолжительность приема антибиотиков в каждом конкретном случае.

Таблица 3.

Антибиотики для начального эмпирического лечения бескаменного холецистита.

Ситуация Схема
Инфекция от легкой до умеренной Цефазолин, цефуроксим и цефтриаксон
Тяжелая инфекция или факторы высокого риска, такие как факторы высокого риска
как пожилой возраст, иммунодефицит,
и болезнь органов-мишеней
Имипенем-циластатин, меропенем, дорипенем,
пиперациллин-тазобактам, ципрофлоксацин, левофлоксацин,
или цефепим, каждый в комбинации с метронидазолом
Бета-лактамаза расширенного спектра действия
(БЛРС) -продуцирующие организмы
Имипенем-циластатин, меропенем, дорипенем и
пиперациллин-тазобактам, каждый в комбинации с
метронидазол
Любая инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи
степень тяжести
Добавить ванкомицин к соответствующему режиму, указанному выше.

Традиционным лечением управления источниками был компьютер или хирургическое вмешательство. Транспапиллярный дренаж с помощью эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) применялся с переменным успехом и страдает высокой частотой рецидивов. 13 . Мы не будем подробно обсуждать этот вариант. Лучшим методом лечения будет хирургическая холецистэктомия. Однако многие из этих пациентов находятся в критическом состоянии и не подходят для хирургического вмешательства. Это когда используется трубка ПК, установленная интервенционной радиологией для обеспечения дренажа желчного пузыря.Это может действовать как временная мера (мост к операции), так и вариант лечения. Одно очень крупное ретроспективное исследование 1725 случаев показывает, что у тяжелобольных пациентов ПК имеет более низкую заболеваемость, меньшее количество обращений в отделение интенсивной терапии, меньшую продолжительность пребывания в стационаре и меньшие затраты по сравнению с открытой холецистэктомией. 14 . Острые осложнения, связанные с трубкой ПК, остаются на низком уровне, их общая частота составляет около 2%. 15, г. 16 . Имейте в виду, что пациенты, которым проводят чрескожный дренаж, как правило, хуже болеют, их общая смертность выше, и смертность не может быть напрямую связана с самим вмешательством.Таким образом, обычная практика включает первичный ПК у любых хирургических пациентов с высоким риском.

Возникает вопрос, кому делать попытку хирургической холецистэктомии после стабилизации на ПК. В недавнем ретроспективном обзоре 271 пациента с ПК по поводу бескаменного холецистита, 46,8% пациентов перенесли интервальную холецистэктомию в основном во время первичной госпитализации. 30-дневная летальность составила 8,5%. Пациенты, умершие в больнице, были исключены из оценки результатов, что исказило выводы.У оставшихся 44,6% (121 пациента), которые лечились только ПК, чрескожный дренаж был успешно удален у 72,7% после успешного пережатия катетера, тогда как у остальных катетер остался. Частота рецидивов после удаления дренажа составила всего 2,3%. 15 . Это одно из крупнейших исследований, посвященных первичному лечению бескаменного холецистита. Это подтверждает, что ПК безопасен и эффективен, но также подчеркивает, что это может быть единственное лечение с хорошей скоростью в конечном итоге удаления трубки.У пациентов, которые не подходят для хирургического вмешательства на любой стадии заболевания, для лечения может быть достаточно чрескожного дренажа. Его ретроспективный характер снижает силу вывода данного исследования.

По срокам снятия слива единого мнения нет. Разумный подход — сначала дождаться разрешения клинических симптомов, таких как лихорадка или лейкоцитоз. Затем через неделю после разрешения следует выполнить холецистограмму, и если пузырный проток открыт и контраст легко выходит в двенадцатиперстную кишку, то этим пациентам следует удалить трубку ПК.

Эндоскопическое введение полностью закрытого металлического стента (LAMS) через желудочно-кишечный тракт в желчный пузырь стало новой жизнеспособной альтернативой дренированию. Это выполняется с помощью ультразвукового эндоскопа. Под ультразвуковым контролем устройство развертывания прокалывает луковицу двенадцатиперстной кишки или антральный отдел желудка и попадает в желчный пузырь. Два фиксирующих фланца стента раскрываются в желчном пузыре и желудочно-кишечном тракте, создавая безопасный канал между двумя ( ). Этот метод внутреннего дренажа устраняет необходимость в чрескожном дренаже наряду с его недостатками.Дренажные системы часто вызывают дискомфорт у пациента, имеют риск смещения и требуют ежедневного обслуживания дренажа. В многоцентровом ретроспективном обзоре сравнивали дренаж желчного пузыря под контролем эндоскопического ультразвукового исследования (EUS-GBD) с LAMS на ПК у 90 пациентов с калькулезным холециститом (n = 61) или бескаменным холециститом (n = 29). 17 . Данные показали аналогичный очень высокий технический и клинический успех с аналогичным низким уровнем нежелательных явлений от 11 до 14%. Это исследование не предоставило мощности для конкретных осложнений, но было два эпизода кровотечения в группе EUS-GBD и ни одного в группе PC.В качестве альтернативы, в группе EUS-GBD была одна утечка желчи, а в группе PC — три. Что было значительным, так это низкая частота повторного вмешательства на пациента в группе EUS-GBD — 0,2 по сравнению с 2,5 вмешательствами на пациента в группе PC. В группе EUS-GBD миграции стента не было. 17 . На основании недавнего систематического обзора 189 случаев общая скорость миграции стента при использовании в желчном пузыре низкая (1,1%). 18 . В группе EUS-GBD были более низкие показатели боли, более короткое пребывание в больнице и меньшее количество повторных вмешательств. 17 , что делает это вмешательство привлекательной альтернативой лечению.Статьи имели те же ограничения, что и любое исследование, оценивающее новые методы. Это ретроспективное исследование, проводимое только экспертами, и общее количество случаев с использованием подхода EUS-GBD невелико (45), и если принять во внимание только бескаменную холецистэктомию, это число снизится до 18. Однако это одна из проблем. крупнейшие доступные исследования по сравнению EUS-GBD с ПК. Аналогичное ретроспективное исследование, проведенное в одном центре без группы сравнения, показало аналогичные результаты и нежелательные явления.В этом исследовании участвовало 75 пациентов, из которых 18 страдали бескаменным холециститом. 19 . Как и в другом исследовании, нет анализа подгруппы группы бескаменного холецистита, и поэтому выводы экстраполируются на эту конкретную подгруппу, что значительно ограничивает ее доказательную силу.

Рис. 1.

Установка металлического стента с просветом в желчном пузыре.

( a ) На этом компьютерном томографическом изображении показан растянутый желчный пузырь в непосредственной близости от антрального отдела желудка.( b ) Этот полностью закрытый металлический стент с выходом к просвету создает связь между антральным отделом желудка и желчным пузырем, который в настоящее время значительно декомпрессирован.

Было бы полезно провести проспективное исследование, напрямую сравнивающее подход EUS-GB с ПК у пациентов, которые считаются плохими кандидатами на хирургическое вмешательство в условиях острого холецистита, и специально планировать выполнение анализа подгруппы бескаменного холецистита. Важно отметить, что EUS-GBD следует назначать пациентам, которым не предполагается когда-либо хирургическое вмешательство.Приближение желчного пузыря к луковице двенадцатиперстной кишки увеличивает сложность и риск хирургического удаления желчного пузыря, так как это может привести к перфорации двенадцатиперстной кишки или желудка, поскольку существует 15-миллиметровый люминальный дефект, созданный LAMS. Таким образом, в этой ситуации можно избежать хирургического вмешательства. Хотя эти металлические стенты технически съемные, они должны были оставаться на месте постоянно в этой ситуации. Для сравнения, чрескожная трубка может служить мостом и не увеличивает риск хирургической холецистэктомии, наиболее точного лечения.

Резюме

Рассмотреть диагноз бескаменного холецистита у тяжелобольных с ухудшением состояния неясной этиологии. Поздняя диагностика может иметь разрушительные последствия, поскольку часто приводит к перфорации и сепсису. К сожалению, четких диагностических критериев нет. У таких пациентов в первую очередь следует исключить частые причины инфекции. Затем поищите факторы риска в в сочетании с визуализационными исследованиями и лабораторными показателями для постановки диагноза. На КТ и УЗИ есть несколько неспецифических, но чувствительных признаков, начиная с растяжения желчного пузыря и утолщения или отека желчного пузыря.Хотя газ в желчном пузыре подтверждает диагноз, не следует ждать этого нечувствительного результата. Чем тяжелее больной, тем ниже порог для постановки диагноза и лечения бескаменного холецистита. У более больных пациентов, не поддающихся хирургическому вмешательству, ПК является хорошим первым вариантом и может быть единственным методом лечения. Также высока вероятность в конечном итоге удалить чрескожный дренаж. Это особенно полезно для пациентов, поскольку дискомфорт слива, уход за канализацией и риск смещения слива могут повлиять на качество их жизни.У некоторых пациентов можно полностью избежать чрескожного доступа. Основываясь на недавнем исследовании, EUS-GBD с LAMS показала неоднозначный успех и побочные эффекты по сравнению с ПК, при этом избегая чрескожного дренажа и улучшая общий комфорт пациента. Тем не менее, это следует делать специально для пациентов, которые, как считается, никогда не будут хирургическими кандидатами, имеют более короткую продолжительность жизни, плохие радиологические окна для ПК или асцит. Сообщалось о проблемах, связанных с длительной миграцией стента, перфорацией из стента и прорастанием ткани, приводящим к обструкции внутри стента, но общая частота осложнений низка.Последним вариантом должна быть ЭРХПГ с транспапиллярным дренированием через пузырный проток. Проспективные исследования с конкретными протоколами, касающимися кандидатуры EUS-GBD и лечения после процедуры LAMS, лучше подчеркнут ее роль в бескаменном холецистите. После этого результаты рандомизированного контрольного исследования, сравнивающего все различные методы, позволили бы обновить протокол управления для этих больных пациентов.

Сокращения

КТ, компьютерная томография; ЭРХПГ, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография; EUS-GBD, эндоскопический дренаж желчного пузыря под контролем УЗИ; ЖКТ, желудочно-кишечный тракт; HIDA-CCK, холецинтиграфия с холецистокинином; LAMS, полностью закрытый металлический стент с просветом; ПК, чрескожная холецистостомия.

Благодарности

Автор хотел бы поблагодарить Майкла Сондерса из Вашингтонского университета, Сиэтл, Вашингтон, США, за предоставленные изображения компьютерной томографии. Эти КТ-изображения были получены MS как часть повседневной практики.

Примечания

[версия 1; рецензентов: 2 одобрены]

Отчет о финансировании

Автор (ы) заявили, что гранты не были задействованы для поддержки этой работы.

Примечания

Редакционная заметка о процессе проверки

Обзоры факультетов F1000 заказываются членами престижной F1000 Faculty и редактируются как услуга для читателей.Чтобы сделать эти обзоры как можно более полными и доступными, рецензенты вносят свой вклад перед публикацией, и публикуется только окончательная, исправленная версия. Рецензенты, одобрившие окончательную версию, перечислены с их именами и принадлежностью, но без их отчетов по более ранним версиям (любые комментарии уже будут учтены в опубликованной версии).

Рецензенты, одобрившие эту статью:

  • Брайан Р. Дэвидсон , Отделение хирургии и интервенционных наук, Королевский бесплатный кампус, Университетский колледж Лондона, Лондон, Великобритания

    О конкурирующих долях участия не сообщалось.

  • Hubert Zirngibl , Отделение хирургии II, Helios Klinikum Wuppertal, Университет Виттен-Хердеке, Вупперталь, Германия

    О конкурирующих долях участия не сообщалось.

Ссылки

1. Фриерсон Х.Ф., младший: Общая анатомия и гистология желчного пузыря, внепеченочных желчных протоков, системы Ватериана и малого сосочка. Am J Surg Pathol. 1989. 13 (2): 146–62. 10.1097 / 00000478-1980-00008 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2.Бари П.С., Фишер Э .: Острый бескаменный холецистит. J Am Coll Surg. 1995. 180 (2): 232–44. [PubMed] [Google Scholar] 3. Savoca PE, Longo WE, Zucker KA, et al. : Растущая распространенность бескаменного холецистита у амбулаторных больных. Результаты 7-летнего исследования. Ann Surg. 1990. 211 (4): 433–7. 10.1097 / 00000658-19

00-00009 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Рю Дж. К., Рю К. Х., Ким К. Х .: Клинические особенности острого бескаменного холецистита. Дж Клин Гастроэнтерол. 2003. 36 (2): 166–9. 10.1097 / 00004836-200302000-00015 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Каллиафас С., Циглер Д.В., Фланкбаум Л. и др. : Острый некалькулезный холецистит: заболеваемость, факторы риска, диагноз и исход. Am Surg. 1998. 64 (5): 471–5. [PubMed] [Google Scholar] 7. Боланд Г.В., Слейтер Г., Лу Д.С. и др. : Распространенность и значение аномалий желчного пузыря, наблюдаемых при ультразвуковом исследовании у пациентов отделения интенсивной терапии. AJR Am J Roentgenol. 2000. 174 (4): 973–7. 10.2214 / ajr.174.4.1740973 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Ахвеньярви Л., Койвукангас В., Джартти А. и др. : Диагностическая точность компьютерной томографии хирургически пролеченного острого бескаменного холецистита у пациентов в критическом состоянии. J Trauma. 2011; 70 (1): 183–8. 10.1097 / TA.0b013e3181cf7e6a [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Рекомендация F1000 9. Мариат Г., Махул П., Прев Т. Н. и др. : Роль УЗИ и холесцинтиграфии в диагностике острого бескаменного холецистита у пациентов отделения интенсивной терапии. Intensive Care Med. 2000. 26 (11): 1658–63. 10.1007 / s001340000684 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Соломкин Дж. С., Мазуски Дж. Э., Брэдли Дж. С. и др. : Диагностика и лечение осложненной внутрибрюшной инфекции у взрослых и детей: рекомендации Общества хирургических инфекций и Общества инфекционных болезней Америки. Surg Infect (Larchmt). 2010. 11 (1): 79–109. 10.1089 / за 2009.9930 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Сойер Р.Г., Кларидж Дж.А., Натенс А.Б. и др.: Испытание краткосрочного курса антимикробной терапии внутрибрюшной инфекции. N Engl J Med. 2015; 372 (21): 1996–2005. 10.1056 / NEJMoa1411162 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Иноуэ Т., Окумура Ф., Качи К. и др. : Отдаленные результаты эндоскопического стентирования желчного пузыря у хирургических пациентов высокого риска с калькулезным холециститом (с видео). Gastrointest Endosc. 2016; 83 (5): 905–13. 10.1016 / j.gie.2015.08.072 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Рекомендация F1000 14.Симоров А., Ранад А., Парселлс Дж. И др. : Экстренная холецистостомия превосходит открытую холецистэктомию у тяжелых пациентов с бескаменным холециститом: большое многоцентровое исследование результатов. Am J Surg. 2013. 206 (6): 935–40; обсуждение 940-1. 10.1016 / j.amjsurg.2013.08.019 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Рекомендация F1000 15. Но С.Ю., Гвон Д.И., Ко Г.Й. и др. : Роль чрескожной холецистостомии при остром бескаменном холецистите: клинические исходы 271 пациента. Eur Radiol. 2018; 28 (4): 1449–55. 10.1007 / s00330-017-5112-5 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Рекомендация F1000 16. Киркегард Дж., Хорн Т., Кристенсен С.Д. и др. : Чрескожная холецистостомия — эффективный окончательный вариант лечения острого бескаменного холецистита. Scand J Surg. 2015; 104 (4): 238–43. 10.1177 / 14574964107 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Рекомендация F1000 17. Ирани С., Нгамруенгпонг С., Теох А. и др. : Сходная эффективность эндоскопического ультразвукового дренирования желчного пузыря с металлическим стентом с просветом по сравнению с чрескожным чрескожным дренированием желчного пузыря при остром холецистите. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2017; 15 (5): 738–45. 10.1016 / j.cgh.2016.12.021 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Рекомендация F1000 19. Доллхопф М., Ларги А., Уилл У и др. : Дренирование желчного пузыря под контролем EUS у пациентов с острым холециститом и высоким хирургическим риском с использованием металлического стента с усилением просвета с помощью электрокоагуляции. Gastrointest Endosc. 2017; 86 (4): 636–43. 10.1016 / j.gie.2017.02.027 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Рекомендация F1000

Последние достижения в лечении бескаменного холецистита

Версия 1.F1000Res. 2018; 7: Факультет F1000 Rev-1660.

, Концептуализация, Исследование, Надзор, Написание — Подготовка оригинального проекта, Написание — Рецензирование и редактирование a, 1

Брайан Балмадрид

1 Отделение гастроэнтерологии, кампус медицинского центра Харборвью Вашингтонского университета, Сиэтл, США

1 Отделение гастроэнтерологии, Медицинский центр Харборвью Университета Вашингтона, Кампус, Сиэтл, США

Конфликт интересов не выявлен.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Бекалькулезный холецистит — опасная для жизни инфекция желчного пузыря, которая обычно поражает тяжелобольных. Поздняя диагностика может иметь разрушительные результаты из-за высокого риска перфорации желчного пузыря при отсутствии лечения.Диагноз не является однозначным, поскольку симптом Мерфи трудно выявить у тяжелобольных, а многие результаты визуализации либо нечувствительны, либо неспецифичны. В этой статье содержится обзор современной литературы по визуализации для улучшения интерпретации результатов. Лечение включает чрескожную холецистостомию, хирургическую холецистэктомию или, в последнее время, эндоскопически установленный металлический стент через желудочно-кишечный тракт в желчный пузырь. В этой статье содержится обзор современной литературы, в которой оцениваются результаты каждого варианта лечения, и предлагается протокол определения метода выбора на основе популяции пациентов.В частности, дренирование желчного пузыря с помощью эндоскопического ультразвукового контроля представляет собой новый метод дренирования для пациентов, которые не подходят для хирургического вмешательства, и устраняет необходимость в чрескожном дренировании и всех его осложнениях. Он дает многообещающие результаты, но имеет свои недостатки.

Ключевые слова: бескаменный холецистит, EUS, холецистостомия

Введение

Некалькулезный холецистит — редкая, но потенциально опасная инфекция желчного пузыря. Поставить диагноз бывает сложно, но раннее распознавание важно.Установленные варианты лечения оказались успешными, и новый метод лечения показал себя многообещающим. Однако точный порядок и предпочтение методов лечения остаются неясными. В этой статье будут обобщены последние данные литературы и обсуждены факторы, определяющие соответствующий метод лечения.

Желчный пузырь действует как резервуар для 30–50 мл высококонцентрированных желчных кислот, которые необходимы для всасывания липидов с пищей. Сокращение желчного пузыря происходит во время еды, выделяя больше желчных кислот в двенадцатиперстную кишку, чтобы помочь усвоить пищу. 1 .Нарушение моторики желчного пузыря или застой в сочетании с высоким уровнем холестерина могут вызвать образование желчных камней, что потенциально может привести к закупорке пузырного протока и вызвать острый холецистит. Камни в желчном пузыре вызывают большинство случаев острого холецистита. Не желчно-каменный или бескаменный холецистит встречается реже и часто упускается из виду, что приводит к поздней диагностике.

Бескаменный холецистит — это инфекция желчного пузыря, не связанная с камнями в желчном пузыре, приводящая к серьезным последствиям. На его долю приходится только 10% случаев острого холецистита, но он имеет более высокую заболеваемость и смертность, чем калькулезный холецистит. 2 , так как эти пациенты обычно болеют на исходном уровне.

Как и в случае многих инфекций, основой лечения являются антибиотики и контроль источников, последний обычно включает холецистэктомию или чрескожный дренаж в желчный пузырь. С тяжелобольными пациентами порядок или тип лечения менее ясны. Чрескожная холецистостомия (ПК) обычно назначается нестабильным пациентам, но возникает вопрос, может ли это быть целевым лечением или холецистэктомия должна выполняться в более стабильном состоянии. Новый метод внутреннего дренирования желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) появился в литературе, но его роль все еще обсуждается.Мы обсудим новые исследования, в которых подробно рассматриваются эти вопросы.

Некалькулезный холецистит

Некалькулезный холецистит вызывается застоем желчного пузыря из-за гипоподвижности, что приводит к увеличению внутрипросветного давления в стенке желчного пузыря, что приводит к ишемии, воспалению и потенциальному некрозу. Как и любой застой, он может привести к бактериальной колонизации и развитию инфекции желчного пузыря. Продолжающаяся ишемия, воспаление или инфекция (или их комбинация) могут привести к перфорации, которая возникает примерно в 10% случаев. 2 .Эти люди часто находятся в критическом состоянии до развития бескаменного холецистита, и поэтому эти осложнения могут быть разрушительными. Серьезные заболевания и факторы стресса, которые чаще встречаются у пациентов в отделении интенсивной терапии, могут вызвать нарушение моторики желчного пузыря. Инсульт, сердечный приступ, тяжелые ожоги, травмы, обширные операции и длительное полное парентеральное питание — все это связано с бескаменным холециститом. перечисляет больше ассоциаций болезней. Поэтому неудивительно видеть исторически высокий уровень смертности в 30%. 2 .Обратите внимание, что этот диагноз не ограничивается больными пациентами в условиях больницы. В одном меньшем ретроспективном исследовании 47 пациентов у большинства (72%) пациентов развились симптомы бескаменного холецистита в амбулаторных условиях. 3 .

Таблица 1.

Заболевания, связанные с бескаменным холециститом.

Стресс Сопутствующие заболевания Инфекционные Разное
Травма Сахарный диабет стадия сальмонеллеза 9013 -5 9013 -5 Болезнь почек 9013 -5 Золотистый стафилококк Васкулиты
Сердечно-легочные
реанимация
Застойная сердечная недостаточность /
ишемическая болезнь сердца
Цитомегаловирус
Сепсис Периферические сосуды
болезнь
тотальное парентерально
питание
Иммуносупрессия
Механический
вентиляция
СПИД
Костный мозг /
стволовые клетки
трансплантат
Microsporidia /
криптоспоридиум
Основные операции

Представление и диагностика

У амбулаторных пациентов проявление аналогично калькулезному холециститу, при котором наблюдаются боль в правом верхнем квадранте, лихорадка и положительный признак Мерфи.Тем не менее, диагноз может быть более трудным в критическом состоянии, поскольку он может проявляться неспецифическими, но серьезными симптомами сепсиса, изменением психического статуса и общим ухудшением клинического течения. 4 . Пациент может быть не в состоянии выразить словами дискомфорт в животе. Калькулезный холецистит обычно поражает мужчин более старшего возраста по сравнению с его желчнокаменным аналогом, при котором калькулезный холецистит преобладает у женщин. 5 . Функциональные пробы печени обычно незначительно повышаются.Однако бескаменный холецистит непосредственно не вызывает желтуху, по крайней мере, на ранних стадиях заболевания. Связанный с сепсисом холестаз или, реже, анатомическая компрессия общего желчного протока расширенным желчным пузырем (синдром Мириззи) в конечном итоге может привести к желтухе.

Комбинация ультразвукового исследования и холецинтиграфии с холецистокинином (HIDA-CCK) может подтвердить диагноз. Во многих случаях ультразвуковое исследование, показывающее растянутый желчный пузырь с утолщенной стенкой и воспаление без камней, может быть диагностическим.Сильно утолщенная стенка или развитие перихоле-кистозной жидкости увеличивает специфичность. Важно отметить, что хотя одно только УЗИ является чувствительным для этого диагноза. 6 , тяжелобольные пациенты часто имеют аномальные результаты ультразвукового исследования желчного пузыря без калькулярного холецистита 7 , снижая специфичность ультразвука.

Компьютерная томография (КТ) имеет высокую чувствительность, аналогичную чувствительности ультразвука, но не обладает специфичностью.Пациенты в критическом состоянии имеют более высокую частоту аномалий желчного пузыря на КТ по ​​сравнению с ультразвуком. В большом ретроспективном исследовании с контролем случая (n = 127 случаев), специально посвященном бескаменному холециститу в отделениях интенсивной терапии, 96% пациентов в критическом состоянии имели аномальные результаты в желчном пузыре на своих КТ-изображениях. Эти данные включают увеличенную толщину и отсутствие усиления стенки желчного пузыря, субсерозный отек, повышенную плотность желчи, большие перпендикулярные диаметры желчного пузыря, газ в желчном пузыре, асцит, отек перитонеального жира и диффузный отек ткани.(Видеть для дальнейших результатов компьютерной томографии с указанием чувствительности и специфичности, если таковые имеются.) Наиболее специфическим признаком бескаменного холецистита был газ в желчном пузыре со специфичностью 99,2%, но очень низкой чувствительностью 11,1%. В качестве альтернативы, отсутствие каких-либо результатов исследования желчного пузыря имеет очень хорошую отрицательную прогностическую ценность, эффективно исключающую бескаменный холецистит. 8 . Только девять из 43 случаев предполагаемого бескаменного холецистита имели некротический желчный пузырь в результате патологии после холецистэктомии.Этот факт ограничивает точность их предполагаемой чувствительности и специфики.

Таблица 2.

Данные компьютерной томографии, связанные с бескаменным холециститом.

As
Выводы Специфичность для
некротическая ГБ,
процентов
Чувствительность для
некротическая ГБ,
процентов
Газ в пределах GB 99,2 11,1
Отсутствие улучшения стены GB 94.9 37,5
Подсерозный отек 92,4 22,2
Толщина и увеличение
стенки ГБ
NA 25
Желчь высокой плотности NA 13
Увеличенный перпендикуляр
диаметров GB
NA 78
Отек перитонеального жира NA 89
Диффузный тканевый отек NA 89122 100136

В HIDA-CCK CCK заставляет желчный пузырь сокращаться, а затем измеряется фракция выброса.В соответствии с природой ядерных исследований, этот тест может занять несколько часов, и поэтому подходит только для избранных пациентов. Фракция выброса менее 35% указывает на дисфункцию желчного пузыря и, следовательно, на бескаменный холецистит. Чувствительность и специфичность варьируются от 67 до 100% и от 58 до 88% соответственно. 9 .

Существует несколько других исследований и метаанализов, оценивающих чувствительность и специфичность методов визуализации при диагностике острого холецистита.Однако большинство исключает из анализа бескаменный холецистит. В литературе есть критерии визуализации для диагностики бескаменного холецистита, такие как обзор Barie and Eachempati. 10 . Важные результаты, на которые следует обратить внимание при визуализации, — это растянутый желчный пузырь без камней, а также утолщенная или отечная стенка. Дальнейшие результаты служат для улучшения специфичности. Как всегда, используйте другие клинические данные для постановки диагноза.

Лечение

Введение антибиотиков внутривенно играет первую роль в лечении бескаменного холецистита в условиях стационара.В 2010 году Общество хирургических инфекций и Общество инфекционных болезней Америки представили руководящие принципы, в которых их рекомендации по антибиотикам основаны на том, приобретаются ли они в условиях общины или в больнице, но мы сосредоточимся на схемах, приобретаемых в больнице. Для монотерапии оптимальными вариантами являются карбапенемы и пиперациллин / тазобактам. Относительно других схем, включая те, которые учитывают организмы, продуцирующие бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС), см. 11 . Продолжительность приема антибиотиков зависит от контроля источников и может быть прекращена через четыре-пять дней после того, как это будет достигнуто. 11, г. 12 .В сложной ситуации, когда невозможно добиться контроля источников, схема антибиотикотерапии должна основываться на снижении маркеров воспаления, разрешении лихорадки и улучшении клинического состояния. В этой ситуации исследования и официальные рекомендации отсутствуют, и поэтому клиницистам следует учитывать продолжительность приема антибиотиков в каждом конкретном случае.

Таблица 3.

Антибиотики для начального эмпирического лечения бескаменного холецистита.

Ситуация Схема
Инфекция от легкой до умеренной Цефазолин, цефуроксим и цефтриаксон
Тяжелая инфекция или факторы высокого риска, такие как факторы высокого риска
как пожилой возраст, иммунодефицит,
и болезнь органов-мишеней
Имипенем-циластатин, меропенем, дорипенем,
пиперациллин-тазобактам, ципрофлоксацин, левофлоксацин,
или цефепим, каждый в комбинации с метронидазолом
Бета-лактамаза расширенного спектра действия
(БЛРС) -продуцирующие организмы
Имипенем-циластатин, меропенем, дорипенем и
пиперациллин-тазобактам, каждый в комбинации с
метронидазол
Любая инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи
степень тяжести
Добавить ванкомицин к соответствующему режиму, указанному выше.

Традиционным лечением управления источниками был компьютер или хирургическое вмешательство. Транспапиллярный дренаж с помощью эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) применялся с переменным успехом и страдает высокой частотой рецидивов. 13 . Мы не будем подробно обсуждать этот вариант. Лучшим методом лечения будет хирургическая холецистэктомия. Однако многие из этих пациентов находятся в критическом состоянии и не подходят для хирургического вмешательства. Это когда используется трубка ПК, установленная интервенционной радиологией для обеспечения дренажа желчного пузыря.Это может действовать как временная мера (мост к операции), так и вариант лечения. Одно очень крупное ретроспективное исследование 1725 случаев показывает, что у тяжелобольных пациентов ПК имеет более низкую заболеваемость, меньшее количество обращений в отделение интенсивной терапии, меньшую продолжительность пребывания в стационаре и меньшие затраты по сравнению с открытой холецистэктомией. 14 . Острые осложнения, связанные с трубкой ПК, остаются на низком уровне, их общая частота составляет около 2%. 15, г. 16 . Имейте в виду, что пациенты, которым проводят чрескожный дренаж, как правило, хуже болеют, их общая смертность выше, и смертность не может быть напрямую связана с самим вмешательством.Таким образом, обычная практика включает первичный ПК у любых хирургических пациентов с высоким риском.

Возникает вопрос, кому делать попытку хирургической холецистэктомии после стабилизации на ПК. В недавнем ретроспективном обзоре 271 пациента с ПК по поводу бескаменного холецистита, 46,8% пациентов перенесли интервальную холецистэктомию в основном во время первичной госпитализации. 30-дневная летальность составила 8,5%. Пациенты, умершие в больнице, были исключены из оценки результатов, что исказило выводы.У оставшихся 44,6% (121 пациента), которые лечились только ПК, чрескожный дренаж был успешно удален у 72,7% после успешного пережатия катетера, тогда как у остальных катетер остался. Частота рецидивов после удаления дренажа составила всего 2,3%. 15 . Это одно из крупнейших исследований, посвященных первичному лечению бескаменного холецистита. Это подтверждает, что ПК безопасен и эффективен, но также подчеркивает, что это может быть единственное лечение с хорошей скоростью в конечном итоге удаления трубки.У пациентов, которые не подходят для хирургического вмешательства на любой стадии заболевания, для лечения может быть достаточно чрескожного дренажа. Его ретроспективный характер снижает силу вывода данного исследования.

По срокам снятия слива единого мнения нет. Разумный подход — сначала дождаться разрешения клинических симптомов, таких как лихорадка или лейкоцитоз. Затем через неделю после разрешения следует выполнить холецистограмму, и если пузырный проток открыт и контраст легко выходит в двенадцатиперстную кишку, то этим пациентам следует удалить трубку ПК.

Эндоскопическое введение полностью закрытого металлического стента (LAMS) через желудочно-кишечный тракт в желчный пузырь стало новой жизнеспособной альтернативой дренированию. Это выполняется с помощью ультразвукового эндоскопа. Под ультразвуковым контролем устройство развертывания прокалывает луковицу двенадцатиперстной кишки или антральный отдел желудка и попадает в желчный пузырь. Два фиксирующих фланца стента раскрываются в желчном пузыре и желудочно-кишечном тракте, создавая безопасный канал между двумя ( ). Этот метод внутреннего дренажа устраняет необходимость в чрескожном дренаже наряду с его недостатками.Дренажные системы часто вызывают дискомфорт у пациента, имеют риск смещения и требуют ежедневного обслуживания дренажа. В многоцентровом ретроспективном обзоре сравнивали дренаж желчного пузыря под контролем эндоскопического ультразвукового исследования (EUS-GBD) с LAMS на ПК у 90 пациентов с калькулезным холециститом (n = 61) или бескаменным холециститом (n = 29). 17 . Данные показали аналогичный очень высокий технический и клинический успех с аналогичным низким уровнем нежелательных явлений от 11 до 14%. Это исследование не предоставило мощности для конкретных осложнений, но было два эпизода кровотечения в группе EUS-GBD и ни одного в группе PC.В качестве альтернативы, в группе EUS-GBD была одна утечка желчи, а в группе PC — три. Что было значительным, так это низкая частота повторного вмешательства на пациента в группе EUS-GBD — 0,2 по сравнению с 2,5 вмешательствами на пациента в группе PC. В группе EUS-GBD миграции стента не было. 17 . На основании недавнего систематического обзора 189 случаев общая скорость миграции стента при использовании в желчном пузыре низкая (1,1%). 18 . В группе EUS-GBD были более низкие показатели боли, более короткое пребывание в больнице и меньшее количество повторных вмешательств. 17 , что делает это вмешательство привлекательной альтернативой лечению.Статьи имели те же ограничения, что и любое исследование, оценивающее новые методы. Это ретроспективное исследование, проводимое только экспертами, и общее количество случаев с использованием подхода EUS-GBD невелико (45), и если принять во внимание только бескаменную холецистэктомию, это число снизится до 18. Однако это одна из проблем. крупнейшие доступные исследования по сравнению EUS-GBD с ПК. Аналогичное ретроспективное исследование, проведенное в одном центре без группы сравнения, показало аналогичные результаты и нежелательные явления.В этом исследовании участвовало 75 пациентов, из которых 18 страдали бескаменным холециститом. 19 . Как и в другом исследовании, нет анализа подгруппы группы бескаменного холецистита, и поэтому выводы экстраполируются на эту конкретную подгруппу, что значительно ограничивает ее доказательную силу.

Рис. 1.

Установка металлического стента с просветом в желчном пузыре.

( a ) На этом компьютерном томографическом изображении показан растянутый желчный пузырь в непосредственной близости от антрального отдела желудка.( b ) Этот полностью закрытый металлический стент с выходом к просвету создает связь между антральным отделом желудка и желчным пузырем, который в настоящее время значительно декомпрессирован.

Было бы полезно провести проспективное исследование, напрямую сравнивающее подход EUS-GB с ПК у пациентов, которые считаются плохими кандидатами на хирургическое вмешательство в условиях острого холецистита, и специально планировать выполнение анализа подгруппы бескаменного холецистита. Важно отметить, что EUS-GBD следует назначать пациентам, которым не предполагается когда-либо хирургическое вмешательство.Приближение желчного пузыря к луковице двенадцатиперстной кишки увеличивает сложность и риск хирургического удаления желчного пузыря, так как это может привести к перфорации двенадцатиперстной кишки или желудка, поскольку существует 15-миллиметровый люминальный дефект, созданный LAMS. Таким образом, в этой ситуации можно избежать хирургического вмешательства. Хотя эти металлические стенты технически съемные, они должны были оставаться на месте постоянно в этой ситуации. Для сравнения, чрескожная трубка может служить мостом и не увеличивает риск хирургической холецистэктомии, наиболее точного лечения.

Резюме

Рассмотреть диагноз бескаменного холецистита у тяжелобольных с ухудшением состояния неясной этиологии. Поздняя диагностика может иметь разрушительные последствия, поскольку часто приводит к перфорации и сепсису. К сожалению, четких диагностических критериев нет. У таких пациентов в первую очередь следует исключить частые причины инфекции. Затем поищите факторы риска в в сочетании с визуализационными исследованиями и лабораторными показателями для постановки диагноза. На КТ и УЗИ есть несколько неспецифических, но чувствительных признаков, начиная с растяжения желчного пузыря и утолщения или отека желчного пузыря.Хотя газ в желчном пузыре подтверждает диагноз, не следует ждать этого нечувствительного результата. Чем тяжелее больной, тем ниже порог для постановки диагноза и лечения бескаменного холецистита. У более больных пациентов, не поддающихся хирургическому вмешательству, ПК является хорошим первым вариантом и может быть единственным методом лечения. Также высока вероятность в конечном итоге удалить чрескожный дренаж. Это особенно полезно для пациентов, поскольку дискомфорт слива, уход за канализацией и риск смещения слива могут повлиять на качество их жизни.У некоторых пациентов можно полностью избежать чрескожного доступа. Основываясь на недавнем исследовании, EUS-GBD с LAMS показала неоднозначный успех и побочные эффекты по сравнению с ПК, при этом избегая чрескожного дренажа и улучшая общий комфорт пациента. Тем не менее, это следует делать специально для пациентов, которые, как считается, никогда не будут хирургическими кандидатами, имеют более короткую продолжительность жизни, плохие радиологические окна для ПК или асцит. Сообщалось о проблемах, связанных с длительной миграцией стента, перфорацией из стента и прорастанием ткани, приводящим к обструкции внутри стента, но общая частота осложнений низка.Последним вариантом должна быть ЭРХПГ с транспапиллярным дренированием через пузырный проток. Проспективные исследования с конкретными протоколами, касающимися кандидатуры EUS-GBD и лечения после процедуры LAMS, лучше подчеркнут ее роль в бескаменном холецистите. После этого результаты рандомизированного контрольного исследования, сравнивающего все различные методы, позволили бы обновить протокол управления для этих больных пациентов.

Сокращения

КТ, компьютерная томография; ЭРХПГ, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография; EUS-GBD, эндоскопический дренаж желчного пузыря под контролем УЗИ; ЖКТ, желудочно-кишечный тракт; HIDA-CCK, холецинтиграфия с холецистокинином; LAMS, полностью закрытый металлический стент с просветом; ПК, чрескожная холецистостомия.

Благодарности

Автор хотел бы поблагодарить Майкла Сондерса из Вашингтонского университета, Сиэтл, Вашингтон, США, за предоставленные изображения компьютерной томографии. Эти КТ-изображения были получены MS как часть повседневной практики.

Примечания

[версия 1; рецензентов: 2 одобрены]

Отчет о финансировании

Автор (ы) заявили, что гранты не были задействованы для поддержки этой работы.

Примечания

Редакционная заметка о процессе проверки

Обзоры факультетов F1000 заказываются членами престижной F1000 Faculty и редактируются как услуга для читателей.Чтобы сделать эти обзоры как можно более полными и доступными, рецензенты вносят свой вклад перед публикацией, и публикуется только окончательная, исправленная версия. Рецензенты, одобрившие окончательную версию, перечислены с их именами и принадлежностью, но без их отчетов по более ранним версиям (любые комментарии уже будут учтены в опубликованной версии).

Рецензенты, одобрившие эту статью:

  • Брайан Р. Дэвидсон , Отделение хирургии и интервенционных наук, Королевский бесплатный кампус, Университетский колледж Лондона, Лондон, Великобритания

    О конкурирующих долях участия не сообщалось.

  • Hubert Zirngibl , Отделение хирургии II, Helios Klinikum Wuppertal, Университет Виттен-Хердеке, Вупперталь, Германия

    О конкурирующих долях участия не сообщалось.

Ссылки

1. Фриерсон Х.Ф., младший: Общая анатомия и гистология желчного пузыря, внепеченочных желчных протоков, системы Ватериана и малого сосочка. Am J Surg Pathol. 1989. 13 (2): 146–62. 10.1097 / 00000478-1980-00008 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2.Бари П.С., Фишер Э .: Острый бескаменный холецистит. J Am Coll Surg. 1995. 180 (2): 232–44. [PubMed] [Google Scholar] 3. Savoca PE, Longo WE, Zucker KA, et al. : Растущая распространенность бескаменного холецистита у амбулаторных больных. Результаты 7-летнего исследования. Ann Surg. 1990. 211 (4): 433–7. 10.1097 / 00000658-19

00-00009 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Рю Дж. К., Рю К. Х., Ким К. Х .: Клинические особенности острого бескаменного холецистита. Дж Клин Гастроэнтерол. 2003. 36 (2): 166–9. 10.1097 / 00004836-200302000-00015 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Каллиафас С., Циглер Д.В., Фланкбаум Л. и др. : Острый некалькулезный холецистит: заболеваемость, факторы риска, диагноз и исход. Am Surg. 1998. 64 (5): 471–5. [PubMed] [Google Scholar] 7. Боланд Г.В., Слейтер Г., Лу Д.С. и др. : Распространенность и значение аномалий желчного пузыря, наблюдаемых при ультразвуковом исследовании у пациентов отделения интенсивной терапии. AJR Am J Roentgenol. 2000. 174 (4): 973–7. 10.2214 / ajr.174.4.1740973 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Ахвеньярви Л., Койвукангас В., Джартти А. и др. : Диагностическая точность компьютерной томографии хирургически пролеченного острого бескаменного холецистита у пациентов в критическом состоянии. J Trauma. 2011; 70 (1): 183–8. 10.1097 / TA.0b013e3181cf7e6a [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Рекомендация F1000 9. Мариат Г., Махул П., Прев Т. Н. и др. : Роль УЗИ и холесцинтиграфии в диагностике острого бескаменного холецистита у пациентов отделения интенсивной терапии. Intensive Care Med. 2000. 26 (11): 1658–63. 10.1007 / s001340000684 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Соломкин Дж. С., Мазуски Дж. Э., Брэдли Дж. С. и др. : Диагностика и лечение осложненной внутрибрюшной инфекции у взрослых и детей: рекомендации Общества хирургических инфекций и Общества инфекционных болезней Америки. Surg Infect (Larchmt). 2010. 11 (1): 79–109. 10.1089 / за 2009.9930 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Сойер Р.Г., Кларидж Дж.А., Натенс А.Б. и др.: Испытание краткосрочного курса антимикробной терапии внутрибрюшной инфекции. N Engl J Med. 2015; 372 (21): 1996–2005. 10.1056 / NEJMoa1411162 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Иноуэ Т., Окумура Ф., Качи К. и др. : Отдаленные результаты эндоскопического стентирования желчного пузыря у хирургических пациентов высокого риска с калькулезным холециститом (с видео). Gastrointest Endosc. 2016; 83 (5): 905–13. 10.1016 / j.gie.2015.08.072 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Рекомендация F1000 14.Симоров А., Ранад А., Парселлс Дж. И др. : Экстренная холецистостомия превосходит открытую холецистэктомию у тяжелых пациентов с бескаменным холециститом: большое многоцентровое исследование результатов. Am J Surg. 2013. 206 (6): 935–40; обсуждение 940-1. 10.1016 / j.amjsurg.2013.08.019 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Рекомендация F1000 15. Но С.Ю., Гвон Д.И., Ко Г.Й. и др. : Роль чрескожной холецистостомии при остром бескаменном холецистите: клинические исходы 271 пациента. Eur Radiol. 2018; 28 (4): 1449–55. 10.1007 / s00330-017-5112-5 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Рекомендация F1000 16. Киркегард Дж., Хорн Т., Кристенсен С.Д. и др. : Чрескожная холецистостомия — эффективный окончательный вариант лечения острого бескаменного холецистита. Scand J Surg. 2015; 104 (4): 238–43. 10.1177 / 14574964107 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Рекомендация F1000 17. Ирани С., Нгамруенгпонг С., Теох А. и др. : Сходная эффективность эндоскопического ультразвукового дренирования желчного пузыря с металлическим стентом с просветом по сравнению с чрескожным чрескожным дренированием желчного пузыря при остром холецистите. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2017; 15 (5): 738–45. 10.1016 / j.cgh.2016.12.021 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Рекомендация F1000 19. Доллхопф М., Ларги А., Уилл У и др. : Дренирование желчного пузыря под контролем EUS у пациентов с острым холециститом и высоким хирургическим риском с использованием металлического стента с усилением просвета с помощью электрокоагуляции. Gastrointest Endosc. 2017; 86 (4): 636–43. 10.1016 / j.gie.2017.02.027 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Рекомендация F1000

журналов поджелудочной железы | Список проиндексированных статей

JOP — это рецензируемый журнал с открытым доступом, который два раза в месяц публикует рукописи по соответствующим темам, включая этиологию, эпидемиологию, профилактику, генетику, патофизиологию, диагностику, хирургическое и медицинское лечение заболеваний поджелудочной железы, включая рак, воспалительные заболевания, сахарный диабет, клиническую практику. панкреатология, внутренние болезни, клинические исследования, желудочно-кишечная хирургия, эндокринология, гепатология, лечение острого панкреатита, диабета, протоковой аденокарциномы поджелудочной железы и ее лечения, хронического панкреатита, нейроэндокринной опухоли, муковисцидоза и других врожденных заболеваний.

Представленные материалы включают оригинальные исследования, тематические исследования, нововведения в разработке программ, научные обзоры, теоретический дискурс и обзоры книг. Кроме того, Журнал поощряет представление ответственных предположений и комментариев. JOP. Журнал поджелудочной железы предоставляет актуальные обзоры и обновления, относящиеся к аномалиям поджелудочной железы и терапии, а также текущие аннотированные обзоры исследований, опубликованные в других местах, что делает журнал уникальным и ценным справочным ресурсом. Редакционная коллегия состоит из международных корифеев, которым поручено предоставлять читателям самую свежую информацию, которая будет иметь большое значение для всех, кто работает в области исследований поджелудочной железы.

The JOP. Journal of Pancreas следует процессу простого слепого рецензирования для проверки качества и ценности каждой полученной рукописи. Рецензирование осуществляется под эгидой членов редколлегии журнала. После первичной проверки качества каждая статья рецензируется сторонними экспертами под руководством назначенного редактора. Утверждение по крайней мере двух независимых рецензентов с последующим одобрением редактора является обязательным для принятия любой заявки.

Цитирование
Журнал индексируется: EBSCO, CNKI, ICMJE, THOMSON REUTERS ESCI (EMERGING SOURCES CITATION INDEX), COSMOS, BRITISH LIBRARY и University of Zurich — UZH

Связано с

Сеть сторонников панкреатита
Греческое общество поджелудочной железы и желчевыводящих путей
Белорусский панкреатический клуб

Заявление об открытом доступе

Это журнал с открытым доступом, который позволяет бесплатно получить весь контент для отдельного пользователя или любого учреждения.Пользователи могут читать, скачивать, копировать, распространять, распечатывать, искать или ссылаться на полные тексты статей или использовать их для любых других законных целей без предварительного разрешения издателя или автора при условии, что автор предоставлен должный кредит там, где это необходимо. Это соответствует определению открытого доступа BOAI.

Поджелудочная железа

Поджелудочная железа — это длинная плоская железа, расположенная в брюшной полости за желудком. Он производит несколько важных ферментов, которые попадают в тонкий кишечник и помогают пищеварению.Поджелудочная железа также содержит кластеры клеток, называемые островками. Клетки этих островков вырабатывают гормоны, такие как инсулин и глюкагон, которые помогают контролировать уровень глюкозы (типа сахара) в крови.

Связанные журналы поджелудочной железы

Поджелудочная железа, панкреатология, Журнал гепато-билиарно-панкреатических наук, Международная организация по гепатобилиарным заболеваниям и заболеваниям поджелудочной железы

Панкреатит

Панкреатит — это воспаление поджелудочной железы. Поджелудочная железа — это длинный ровный орган, расположенный за животом в верхней части живота.Поджелудочная железа вырабатывает ферменты, которые помогают пищеварению, и гормоны, которые помогают управлять процессом обработки сахара (глюкозы) вашим организмом. Поджелудочная железа может протекать как острый панкреатит, так и хронический панкреатит.

Связанные журналы панкреатита

Панкреатология, Медицинский журнал Новой Англии, Журнал гепато-билиарно-панкреатических наук, Международная организация по гепатобилиарным и панкреатическим заболеваниям

Функция поджелудочной железы

Поджелудочная железа — это две железы, которые тесно перемешаны в один орган.Первый функциональный компонент — «экзокринный», а второй функциональный компонент — «эндокринный». Экзокринные »клетки, вырабатывающие ферменты, помогающие переваривать пищу, а эндокринная поджелудочная железа состоит из небольших островков клеток, называемых островками Лангерганса.

Журналы, связанные с функцией поджелудочной железы

Поджелудочная железа, заболевания поджелудочной железы и терапия, панкреатология, гепатобилиарные заболевания и заболевания поджелудочной железы International

Острый панкреатит

Острый панкреатит — это внезапное кратковременное воспаление поджелудочной железы.Другой термин, используемый для обозначения острого панкреатита, — это острый некроз поджелудочной железы. Несмотря на высокий уровень лечения, это может привести к серьезным осложнениям или даже смерти. В тяжелых случаях острый панкреатит приводит к кровотечению в железе, серьезному повреждению тканей, инфекции и образованию кисты. Он также может нанести вред другим жизненно важным органам, таким как сердце, легкие и почки. Острый панкреатит диагностируется клинически, но иногда требуется компьютерная томография, полный анализ крови, функциональные тесты почек, визуализация и т. Д.

Связанные журналы острого панкреатита

Гастроэнтерология, эндоскопия желудочно-кишечного тракта, Американский журнал хирургии, панкреатологии, болезней органов пищеварения и печени

Хронический панкреатит

Хронический панкреатит — это постоянное воспаление поджелудочной железы, которое не излечивает и не улучшает, а изменяет нормальную структуру и функции органа.Обычно это наблюдается после приступа острого панкреатита. Еще одна серьезная причина — употребление алкоголя в больших количествах. Хронический панкреатит может проявляться как эпизоды сильного воспаления в поврежденной поджелудочной железе или как хроническое поражение с постоянной болью или нарушением всасывания. Диабет — частое осложнение, возникающее из-за хронического поражения поджелудочной железы, и требует лечения инсулином.

Связанные журналы хронического панкреатита
Гастроэнтерология, эндоскопия желудочно-кишечного тракта, Американский журнал хирургии, панкреатологии, болезней органов пищеварения и печени

Рак поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы — злокачественное новообразование, происходящее из трансформированных клеток, возникающих в тканях, образующих поджелудочную железу.Рак поджелудочной железы (рак поджелудочной железы) в основном встречается у людей старше 60 лет. Если он диагностирован на ранней стадии, то операция по удалению рака дает некоторые шансы на излечение. В целом, чем более развит рак (чем больше он разрастался и распространился), тем меньше шансов, что лечение будет излечивающим. Как экзокринные, так и эндокринные клетки поджелудочной железы могут образовывать опухоли. Но опухоли, образованные экзокринными клетками, встречаются гораздо чаще. Клетки рака поджелудочной железы не погибают программно, а продолжают расти и делиться.

Связанные журналы рака поджелудочной железы

Гастроэнтерология, эндоскопия желудочно-кишечного тракта, Европейский журнал рака, панкреатологии, Американский журнал хирургии

Сахарный диабет

Сахарный диабет — это группа метаболических заболеваний, характеризующихся дефицитом гормона поджелудочной железы инсулина, который возникает в результате нарушения секреции или действия инсулина, либо того и другого. Сахарный диабет Диабет — это хроническое заболевание, а это означает, что, хотя его можно контролировать, оно длится всю жизнь.Существует три основных типа сахарного диабета: 1. СД 1 типа; 2. Тип 2 ДМ; 3. Гестационный диабет.

Связанные журналы по сахарному диабету

Исследования и клиническая практика диабета, метаболизм, гастроэнтерология, панкреатология

Хирургия поджелудочной железы

Хирургия поджелудочной железы — сложная процедура и выполняется, когда это единственный вариант, который может привести к продолжительному выживанию при раке поджелудочной железы и, в некоторых случаях, возможно, имеет потенциальный шанс на излечение.Применяется для лечения хронического панкреатита и других, менее распространенных доброкачественных заболеваний поджелудочной железы. Панкреатодуоденэктомия Уиппла — это операция, наиболее часто выполняемая при опухолях головки поджелудочной железы. Он включает удаление части желудка, всей двенадцатиперстной кишки, части тонкой кишки, головки поджелудочной железы, желчного протока и желчного пузыря, оставляя после себя основные кровеносные сосуды. Основная цель хирургии поджелудочной железы — снятие трудноизлечимых болей и декомпрессия соседних органов.

Связанные журналы хирургии поджелудочной железы

Гастроэнтерология, Эндоскопия желудочно-кишечного тракта, Американский журнал хирургии, Журнал детской хирургии, Панкреатология, Журнал хирургических исследований, Ланцет, Хирургия, Европейский журнал рака, заболеваний пищеварительной системы и печени, Европейский журнал противораковых добавок, Журнал гастроинтестинальной хирургии

Аутоиммунный панкреатит

Аутоиммунный панкреатит (АИП) — это недавно обнаруженный тип хронического панкреатита, который трудно отличить от карциномы поджелудочной железы.Установлено, что аутоиммунный панкреатит (АИП) поддается лечению кортикостероидами, особенно преднизоном. В настоящее время это считается формой гипер-IgG4-болезни. Существует две категории AIP: Тип 1 и Тип 2, каждая с разными клиническими профилями. Пациенты с AIP типа 1, как правило, были старше и имели высокую частоту рецидивов, но пациенты с AIP типа 2 не испытывали рецидивов и, как правило, были моложе. AIP не влияет на долгосрочную выживаемость.

Связанный журнал аутоиммунного панкреатита

Гастроэнтерология, эндоскопия желудочно-кишечного тракта, панкреатология, заболевания органов пищеварения и печени, клиническая гастроэнтерология и гепатология, Отчет по гастроэнтерологии, Американский журнал рентгенологии, Медицинский журнал Новой Англии

Псевдокиста поджелудочной железы

Псевдокиста поджелудочной железы — это заполненный жидкостью мешок в брюшной полости, который иногда также содержит ткани, ферменты и кровь из поджелудочной железы.Псевдокиста поджелудочной железы обычно возникает у пациентов с хроническим панкреатитом. Он также может возникать у людей с травмой поджелудочной железы или после травмы живота. Псевдокиста поджелудочной железы развивается, когда протоки поджелудочной железы повреждены воспалением, возникающим при панкреатите. В отличие от настоящих кист, псевдокисты выстланы не эпителием, а грануляционной тканью. Другие осложнения, возникающие из-за псевдокисты поджелудочной железы, включают инфекцию, кровотечение, непроходимость, разрыв, сдавление мочевыделительной системы, желчевыводящей системы и артериовенозной системы.

Связанный журнал псевдокисты поджелудочной железы

Эндоскопия желудочно-кишечного тракта, Гастроэнтерология, Американский журнал хирургии, Журнал детской хирургии, панкреатология

Трансплантация поджелудочной железы

Трансплантация поджелудочной железы — это передача здоровой поджелудочной железы от донора пациентам с диабетом. Поскольку поджелудочная железа является жизненно важным органом, родная поджелудочная железа пациента остается на месте, а пожертвованная поджелудочная железа помещается в другое место.Это делается потому, что в случае отторжения новой поджелудочной железы у пациента разовьется тяжелый диабет, и он не смог бы выжить без сохранившейся родной поджелудочной железы. Здоровая поджелудочная железа поступает от только что умершего донора или от человека с мертвым мозгом. В настоящее время трансплантация поджелудочной железы обычно проводится людям с тяжелым инсулинозависимым диабетом.

Связанные журналы трансплантации поджелудочной железы

Процедуры трансплантации, гастроэнтерология, панкреатология, The Lancet, Американский журнал хирургии, журнал хирургических исследований

Островковно-клеточная карцинома

Островоклеточная карцинома — это необычный рак эндокринной поджелудочной железы.На его долю приходится примерно 1,3% случаев рака поджелудочной железы. Это также известно как или несидиобластома. Опухоли из островковых клеток поджелудочной железы могут быть доброкачественными и злокачественными. Островковые клетки производят множество различных гормонов; большинство опухолей выделяют только один гормон, который вызывает определенные симптомы. Существуют различные типы островковых опухолей, такие как: гастриномы (синдром Золлингера-Эллисона), глюкагономы, инсулиномы. Опухоли островковых клеток поддаются лечению даже после метастазирования. Симптомы включают потливость, головную боль, голод, беспокойство, двоение в глазах или нечеткое зрение, учащенное сердцебиение, диарею, язвы в желудке и тонкой кишке, рвоту с кровью и т. Д.

Реализованные журналы островково-клеточной карциномы

Гастроэнтерология, Американский журнал хирургии, Ланцет, Патология человека, Американский медицинский журнал

Муковисцидоз

Муковисцидоз (МВ) — это аутосомно-рецессивное генетическое заболевание, поражающее легкие, поджелудочную железу, печень и кишечник. Его основная характеристика — нарушенный транспорт хлоридов и натрия через эпителий, что приводит к густым вязким секретам. Он также известен как муковисцидоз.Ненормальное дыхание — самый серьезный симптом, возникающий в результате частых инфекций легких. Муковисцидоз вызывается мутацией сдвига рамки считывания в гене белка трансмембранного регулятора проводимости (CFTR). Название муковисцидоз было дано из-за образования кисты в поджелудочной железе. Густая секреция слизи, возникающая из-за муковисцидоза, блокирует путь пищеварительных и эндокринных ферментов поджелудочной железы, вызывая полное повреждение поджелудочной железы.

Связанные журналы муковисцидоза

Журнал муковисцидоза, Журнал педиатрии, гастроэнтерологии, Ланцет, Журнал детской хирургии, Журнал аллергии и клинической иммунологии, Журнал трансплантации сердца и легких, Американский журнал хирургии, респираторной медицины, Американский журнал медицины

Патофизиология

Патофизиология или физиопатология — это соединение патологии с физиологией.Патология описывает состояния во время болезненного состояния, тогда как физиология — это дисциплина, которая описывает механизмы, действующие в организме. Патология описывает ненормальное состояние, тогда как патофизиология пытается объяснить физиологические процессы, из-за которых такое состояние развивается и прогрессирует. Другими словами, патофизиология определяет функциональные изменения, связанные с заболеванием или травмой.

Связанные журналы по патофизиологии

Гастроэнтерология, панкреатология, биологическая психиатрия, журнал Американского колледжа кардиологии, патофизиология

Искусственная поджелудочная железа

Искусственная поджелудочная железа — это технология, разработанная, чтобы помочь людям с диабетом автоматически контролировать уровень глюкозы в крови, обеспечивая замену инсулина здоровой поджелудочной железы.Основная цель искусственной поджелудочной железы — обеспечить эффективную заместительную инсулиновую терапию, чтобы контроль уровня глюкозы в крови был нормальным и не было осложнений гипергликемии. Искусственная поджелудочная железа облегчает лечение инсулинозависимых. Эту систему носят как инсулиновую помпу и называют «искусственной поджелудочной железой», потому что она контролирует и регулирует уровень инсулина так же, как поджелудочная железа у людей без диабета.

Связанные журналы искусственной поджелудочной железы
Гастроэнтерология, панкреатология, Медицинский журнал Новой Англии, Американский журнал хирургии, исследований диабета и клинической практики, метаболизм

Кольцо поджелудочной железы

Кольцо поджелудочной железы — редкое заболевание, при котором часть ткани поджелудочной железы разрастается и окружает двенадцатиперстную кишку.Эта дополнительная ткань возникает из головки поджелудочной железы. Это вызывает сужение двенадцатиперстной кишки, блокируя поступление пищи в оставшуюся часть кишечника. Частота возникновения кольцевидной железы поджелудочной железы составляет 1 случай на 12–15 000 новорожденных. Обычно это происходит из-за аномального или экстраэмбриологического развития. Однако также были зарегистрированы некоторые случаи заболевания среди взрослых. Ранние признаки аномалии включают многоводие, низкий вес при рождении и непереносимость кормления сразу после рождения.

Связанные журналы кольцевидной железы поджелудочной железы

Журнал детской хирургии, Американский журнал хирургии, желудочно-кишечная эндоскопия, ультразвук в медицине и биологии, клиники и исследования в области гепатологии и гастроэнтерологии

Заболевания поджелудочной железы

Поджелудочная железа — это орган, который играет важную роль в пищеварении и производстве гормонов.Заболевания поджелудочной железы включают острый панкреатит, наследственный панкреатит и рак поджелудочной железы.

Leave a Reply

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *