Чем лечится гепатит с у взрослых: Лечение гепатита С у взрослых и детей

Содержание

«Победим гепатит С вместе»: запущена федеральная горячая линия

Контакт для СМИ:
Алексей Шавензов
[email protected]
+7 495 755 8357 (доб. 2078)

Москва, 10 августа 2016 года – Компания «Янссен», фармацевтическое подразделение «Джонсон & Джонсон», совместно с межрегиональной общественной организацией содействия пациентам с вирусными гепатитами «Вместе против гепатита» запустила бесплатную федеральную телефонную линию «Победим гепатит С вместе».

Запуск бесплатной горячей линии «Победим гепатит С вместе» направлен на оказание необходимой информационной поддержки пациентам и членам их семей, а также на повышение осведомленности и привлечение внимания общественности к заболеваемости гепатитом C в России. По номеру 8 800 775 92 00 пациенты и их близкие, врачи, социальные работники и все, кто хочет узнать интересующую информацию по профилактике, диагностике и лечению гепатита C, смогут бесплатно и на условиях анонимности получить профессиональную консультацию.

Гепатит С является одним из наиболее распространенных инфекционных заболеваний во всем мире и представляет серьезную угрозу для здоровья граждан. Актуальность этой проблемы как в России, так и в мире определена высокой эпидемиологической и социально-экономической значимостью, широким распространением и бессимптомным течением болезни, что затрудняет диагностику и дальнейшее лечение.

«Компания «Янссен» на протяжении многих лет ведет активную работу по расширению доступа пациентов с гепатитом С к современной лекарственной терапии. Мы убеждены, что развитие партнерств с общественными организациями и поддержка таких инициатив как запуск горячей линии будут способствовать формированию эффективной системы профилактики и лечения гепатита С в нашей стране и, в конечном итоге, реализации Глобальной стратегии ВОЗ по элиминации вирусных гепатитов до 2030 года», – отметила Екатерина Погодина, исполнительный директор «Янссен» в России.

Проект горячей линии «Победим гепатит C вместе» был представлен на пресс-конференции, посвященной Всемирному дню борьбы с вирусными гепатитами. В рамках мероприятия эксперты обсудили эпидемиологическую ситуацию по хроническим вирусным гепатитам в России, перспективы создания федеральной программы профилактики, диагностики и лечения хронических вирусных гепатитов. Отдельной темой стал доступ пациентов к качественной и актуальной информации по вопросам, связанным с профилактикой и лечением вирусных гепатитов.

Вся информация о федеральной горячей линии «Победим гепатит C вместе» доступна по ссылке http://hotline.protivgepatita.ru.
 

###

 

О «Янссен», фармацевтическом подразделении «Джонсон & Джонсон»

Компания «Янссен» нацелена на поиск решений для наиболее значимых неудовлетворенных потребностей здравоохранения. Ее деятельность сосредоточена в таких областях, как инфекционные заболевания, онкология и гематология, неврология и психиатрия, иммунология, а также гастроэнтерология. Действуя во благо пациентов, компания разрабатывает инновационные продукты и решения для здравоохранения, которые помогают людям по всему миру.

Чтобы узнать больше о компании «Янссен» в России, посетите сайт http://janssen.com/russia/
 

О гепатите С

Гепатит С – одна из крупнейших проблем мирового здравоохранения. Вирус гепатита С – это РНК-содержащий вирус, обладающий сложной организацией и реализующий стратегию репликации в гепатоците, передается через кровь и тропен к клеткам человеческой печени. При отсутствии эффективного лечения хронический гепатит С в течении многих лет может прогрессировать, приводя к формированию фиброза и цирроза печени. В Европе гепатит С является ведущей причиной операций по пересадке печени

1.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) около 150 млн человек являются носителями хронического вируса гепатита C2., Ежегодно в мире от гепатита C погибает 350 000 человек3. В Европе заболевание приводит к гибели 86 000 человек ежегодно.4 Так как большинство инфицированных людей длительно не испытывает каких-либо симптомов и не обращаются за медицинской помощью, болезнь трудно выявить и лечить на ранних стадиях.

У 70-75% пациентов, инфицированных вирусом гепатита С, возможна хронизация инфекции.5 Согласно данным ВОЗ, у 20% пациентов с хроническим гепатитом С  формируется цирроз печени, из них у 25% пациентов может развиться первичный рак печени.6,7 Генотип 1 вируса гепатита С является самым распространенным в мире8 и вызывает хронический гепатит С, который трудно поддается терапии.
 

Ссылки:


1 Европейская ассоциация по изучению печени European Association for the Study of the Liver. EASL The Burden of Liver Disease in Europe.  www.easl.eu/assets/application/files/54ae845caec619f_file.pdf. Последний раз доступ к данным осуществлялся в марте 2014 года.

2 Всемирная Организация Здравоохранения, справочная информация по гепатиту С, июль 2013 г. www.who.int/mediacentre/factsheets/fs164/en/. Последний раз доступ к данным осуществлялся в марте 2014 г.

3 Всемирная Организация Здравоохранения: справочная информация по гепатиту С No. 164; июль 2013 г. www.who.int/mediacentre/factsheets/fs164/en/index.html . Последний раз доступ к данным осуществлялся в марте 2014 г.

4 Региональный офис Всемирной Организациия Здравоохранения для Европы; Гепатит. Данные и статистика www.euro.who.int/en/health-topics/communicable-diseases/hepatitis/data-and-statistics. Последний раз доступ к данным осуществлялся в марте 2014 г.

5 Всемирная Организация Здравоохранения (WHO). «Гепатит C: вирус гепатита С». Документ доступен по следующей ссылке: www.who.int/csr/disease/hepatitis/whocdscsrlyo2003/en/index3.html. Последний раз доступ к данным осуществлялся в марте 2014 г

6 Всемирная Организация Здравоохранения (WHO). «Гепатит С». Документ доступен по следующей ссылке: www.who.int/csr/disease/hepatitis/Hepc.pdf. Последний раз доступ к данным осуществлялся в марте 2014 г.

7 Perz JF и др. Влияние вирусных гепатитов В и С на развитие цирроза и первичного рака печени. Данные глобального исследования. J Hepatol 2006; 45:529-538

8 Zein NN. Генотипы вируса гепатита С: клиническое значение. Clin. Microbiol. Rev. апрель 2000 г.;13(2):223-23

Приморье одним из первых в России начало проводить противовирусную терапию детям с гепатитом С

2 декабря 2019 13:30

Первые два 15-летних пациента уже начали лечение и получают современные противовирусные препараты в Центре вирусных гепатитов краевой клинической инфекционной больницы. Приморский край стал вторым регионом России после Москвы, где подобная терапия стала возможна детям.

Как сообщили в департаменте здравоохранения Приморья, все лечение для пациентов бесплатно за счет средств обязательного медицинского страхования.

«В марте этого в России был зарегистрирован современный противовирусный препарат. Как только мы узнали об этом, оперативно стали работать над внедрением безинтерфероновой терапии у себя в медучреждении. Эта схема увеличивает шансы на успех лечения гепатита С по сравнению с классическими препаратами интерферона», – отметила главный врач больницы Оксана Лакомкина.

Специалисты подчеркивают, что безинтерфероновая терапия гепатита С стала сегодня для определенной категории пациентов настоящим спасением.

«При использовании подобных схем отмечается минимум осложнений, эффективность достигает своего пика, а побочные явления почти полностью отсутствуют. А это значит, что ее можно применять в лечении детей, чем сегодня и занимаются наши высокопрофессиональные врачи», – подчеркнула Оксана Лакомкина.

В настоящее время специалисты краевой клинической инфекционной больницы работают с детьми старшего возраста.

«Первые наши юные пациенты – два 15-летних подростка. Планируем, что в следующем году сможем взять на лечение пациентов помладше – 11-12 лет», – отметили в медучреждении.

По данным Центра вирусных гепатитов Приморья, сегодня в Регистре больных, страдающих гепатитом С, состоят более 17 тысяч пациентов, из которых 63 ребенка.

«Специально для работы с детьми наши специалисты прошли обучение. И сегодня мы готовы оказать весь спектр помощи по этому направлению», – сообщила главврач.

Отметим, что курс лечения одного пациента составляет от двух до трех месяцев.

Справочно. Гепатит С имеет инфекционную природу и возникает под действием вируса, повреждающего клетки печени. Болезнь может длительное время не проявлять себя. Осложняется циррозом печени и раком печени.

Ксения Гусенцова, [email protected]

Фото – Роман Павловский

 

Нашли ошибку? Выделите мышкой и нажмите Ctrl+Enter

«Вирусный гепатит – пора диагностировать, пора лечить, пора излечивать»

Всемирный день борьбы с гепатитом проводится ежегодно 28 июля под эгидой Международного альянса по борьбе с гепатитом. Основной целью празднования является стремление увеличить количество населения, знающего об угрозе различных форм гепатита.

Сегодня в мире более 325 миллионов человек живут с хронической инфекций гепатита В и С. Более 90% новых случаев инфицирования гепатитом В происходит в результате передачи инфекции от матери к ребёнку еще в раннем детстве. Повышенному риску заражения гепатитом В и С подвергаются и другие группы населения, в т.ч. употребляющие инъекционные наркотики, практикующие акупунктуру, имеющие татуировки, живущие в семьях с больными вирусным гепатитом, имеющие контакт с инфицированными работниками здравоохранения. Кроме того, более 60% случаев рака печени связаны с поздним диагностированием и лечением вирусных инфекций гепатита В и С.

Часто вирусный гепатит протекает бессимптомно на протяжении целых десятилетий до тех пор, пока не разовьется хроническая болезнь печени. Эти факторы привели к тому, что сегодня мы наблюдаем «скрытую эпидемию» вирусного гепатита.

На территории Донецкой Народной Республики вирусный гепатит занимает одно из ведущих мест в структуре инфекционной заболеваемости, а по величине экономического ущерба уступает только гриппу и ОРВИ. К наиболее распространенным формам относятся вирусные гепатиты А, В, С, которые регистрируются как в острой, так и в хронической формах заболеваний.

Вирусный гепатит А передается при прямом контакте с инфицированным человеком через предметы обихода и при употреблении загрязнённых вирусом продуктов питания, воды; также возможно заражение при купании в открытых водоемах. При плохой санитарии и дефиците качественной питьевой воды гепатит А вызывает эпидемии и приводит к значительным экономическим потерям.

Вирусный гепатит В в 100 раз заразнее ВИЧ-инфекции и для заражения достаточно лишь следов крови, содержащей вирус.

Вирусный гепатит С медики называют «ласковым убийцей», потому что на первых стадиях, когда возможно его эффективное лечение, он протекает бессимптомно, но в большинстве случаев заканчивается тяжелейшим поражениям печени: циррозом и раком, т.к. больные гепатитом С впервые обращаются за медпомощью уже на стадии сформировавшихся хронических осложнений.

Профилактика вирусных гепатитов зависит от способов их передачи. Чтобы предупредить заражение вирусным гепатитом А, достаточно соблюдать элементарные правила личной гигиены, не употреблять для питья

воду из сомнительных источников, использовать для этой цели бутилированную воду или водопроводную воду после кипячения.

Для предупреждения внутрибольничного инфицирования в лечебных учреждениях проводится комплекс противоэпидемических мероприятий, включая дезинфекционные и стерилизационные.

Учитывая определённые трудности диагностики заболевания, многообразие путей передачи вирусных гепатитов и большое число источников инфекции, наиболее эффективным и перспективным средством предупреждения инфекции является вакцинация. В настоящее время имеются безопасные и надёжные вакцины против гепатита А и В.

Специфическая профилактика гепатита С, к сожалению, пока не разработана, но научные исследования в этой области продолжаются. Важно помнить, что при своевременном выявлении вирусный гепатит поддаётся успешному лечению. А при соблюдении элементарных правил гигиены и разумной предосторожности риск заражения этой инфекцией можно снизить в десятки раз.

Эксперт: в России хроническим гепатитом С больны более 3,5 млн человек — Общество

МОСКВА, 28 июля. /ТАСС/. Более 3,5 млн жителей России живут с хроническим гепатитом С, рассказал в беседе с ТАСС руководитель Референс-центра по вирусным гепатитам Центрального научного-исследовательского института эпидемиологии Роспотребнадзора Владимир Чуланов во Всемирный день борьбы с гепатитом.

Вирусный гепатит — это воспаление тканей печени вследствие поражения вирусом. Существует пять основных вирусов гепатита — А, В, С, D и E. Наиболее характерными симптомами гепатита являются пожелтение кожи и белков глаз, чрезмерная утомляемость, тошнота, рвота и боли в области живота. Однако очень часто вирусный гепатит, особенно гепатит С, протекает без желтухи и каких-либо других ярких симптомов. При отсутствии своевременного лечения хронический вирусный гепатит может привести к развитию фиброза, цирроза или рака печени.

«Хронические вирусные гепатиты В и С являются широко распространенными. В РФ, по разным оценкам, доля людей, которые встречались с вирусом гепатита С, составляет от 2% до 4%. А хроническим гепатитом С больны около 3,5 млн человек. Но они не все выявлены, многие люди живут с этой инфекцией и об этом не знают», — рассказал Чуланов.

Как пояснил эксперт, хронические гепатиты в большинстве случаев протекают без явных симптомов. «У человека может быть повышенная утомляемость, но это не специфический симптом, поэтому он не обращается за медицинской помощью. Вирус выявляется случайно, когда человек сдает анализы на антитела к нему, например, при подготовке к госпитализации или по другой причине. Поэтому многие люди, которые, которые не проходили обследование, могут быть инфицированы, но об этом не подозревают. Пик заболеваемости хроническими гепатитами В и С приходится на возрастную группу 35-50 лет. Об этом важно помнить, потому что с возрастом болезнь прогрессирует быстрее и приводит к формированию цирроза или рака печени», — сказал он.

По данным экспертов, в России от болезней, непосредственно связанных с хроническими вирусными гепатитами B и С, в частности, от рака и цирроза печени, умирают порядка 27 тыс. человек в год. «По нашим оценкам, проведенным согласно рекомендациям ВОЗ, от цирроза печени в исходе хронического гепатита С в России ежегодно погибает около 14 тыс. человек, от рака печени — около 1,6 тыс. человек. От исходов хронического гепатита В, от цирроза — около 10 тыс. человек, и рака печени — около 1,5 тыс. человек. Это довольно высокие показатели смертности и, конечно, проблема хронических вирусных гепатитов требует пристального внимания», — поделился Чуланов.

По словам эксперта, в течение 10-20 лет вирус повреждает и разрушает клетки печени, которые заменяются соединительной тканью, после чего печень перестает нормально выполнять свои функции. «Эти два неблагоприятных исхода хронических вирусных гепатитов и являются самой большой опасностью, потому что приводят к высокой смертности», — добавил он.

Пути передачи

Одним из отличий вирусов гепатита являют пути их передачи. Так, гепатитами А и Е можно заразиться через воду, грязные руки или пищевые продукты, контаминированные вирусом, гепатитами B, C и D — при контакте с кровью. Например, при рискованном поведении — внутривенном употреблении наркотиков, при несоблюдении необходимых мер предосторожности по предотвращению передачи вирусов при маникюре, нанесении татуировок или в условиях оказания медпомощи, включая стоматологию. Также не исключена возможность заражения при переливании крови. Однако, по словам Чуланова, в России такое происходит крайне редко благодаря строгим мерам контроля в службе крови.

«Вирусы гепатита В и С могут передаваться половым путем. Гепатит В передается половым путем легко, так как этот вирус очень контагиозный. А вот гепатит С, хотя потенциально и может передаваться, но это происходит редко, и риск заражения в этом случае составляет 2-5%, то есть риск этот не очень высокий», — рассказал эксперт.

Также существует перинатальный риск передачи — от матери к ребенку. При этом заражение может произойти не внутриутробно, а непосредственно во время родов, когда ребенок контактирует с кровью матери. Хотя риск передачи гепатита В и высок, но ребенка полностью защищает вакцинация, проведенная в первые 24 часа после родов. Вирус гепатита С от матери ребенку передается редко — риск составляет не более 2-5%. «Поэтому большинство малышей, которые рождаются от мам с гепатитом С, не инфицированы», — пояснил Чуланов.

Вакцинация и лечение

Руководитель Референс-центра отметил, что в России одна из лучших в мире программ вакцинопрофилактики гепатита В, которая позволила снизить заболеваемость острым гепатитом В до единичных случав на 100 тыс. взрослого населения и практически избавить от него детей. Существует эффективная вакцина против гепатита А, которая во многих регионах России вошла в календарь прививок. Она рекомендуется в первую очередь тем людям, которые проживают в не очень благоприятных по этой инфекции регионах или планируют путешествие в страны, где можно заразиться.

Против гепатита C вакцина до сих пор не разработана из-за высокой изменчивости вируса. Поэтому в качестве профилактики врачи рекомендуют соблюдать правила личной гигиены, избегать контактов с чужой кровью, пользоваться только своими маникюрными принадлежностями, избегать рискованного поведения. «Касательно хронического гепатита С в последние пять — семь лет в мире произошла революция в отношении разработки новых препаратов. Сейчас в арсенале врачей-инфекционистов есть очень эффективные препараты, которые позволяют большинство пациентов лечить с эффективностью более 95%», — добавил Чуланов.

Относительно гепатита В, по его словам, ситуация «и сложнее, и проще». «Сложнее, потому что сегодня избавить человека от вируса полностью мы не можем, таких препаратов пока нет. Существующие препараты подавляют вирус, его репликацию, тем самым снижая риски неблагоприятных исходов. Этих препаратов довольно много, они уже не защищены патентами и относительно недорогие. Однако доступность лечения хронических гепатитов В и С пока еще не высока, и механизмы лекарственного обеспечения при вирусных гепатитах требуют совершенствования», — поделился он.

Хронический гепатит С у детей

Согласно данным Роспотребнадзора, в 2018 году в России хронический гепатит С выявлен почти у 425 детей до 17 лет, гепатит В — у 83. «По состоянию на 2017 год, в РФ было зарегистрировано около 17 тыс. детей с хроническими формами гепатитов. Коварство болезни состоит в том, что оно поздно диагностируется в связи с отсутствием четкой клинической картины и отсутствием желтушных форм в подавляющем большинстве случаев. У детей хронический гепатит С протекает более гладко, без яркой симптоматики, тогда как у взрослых на первый план очень часто выступают разные внепеченочные проявления заболевания — со стороны суставов, сосудов, почек и других органов и систем», — рассказала ТАСС доктор медицинских наук, заведующая отделением педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и диетологии Клиники ФГБУН «Федерального исследовательского центра (ФИЦ) питания и биотехнологии» Татьяна Строкова.

У детей же, по ее словам, внепеченочные проявления при хроническом гепатите С встречаются реже, заболевание прогрессирует медленно, а цирроз печени в отличие от взрослых развивается только в 1-3% случаев. «Дети очень хорошо компенсируют свое состояние разными способами, они адаптируются лучше, у них еще нет багажа болезней. Очень часто первыми и неспецифическими признаками болезни являются слабость, утомляемость. Но в наше время сложно отличить, насколько данные симптомы являются проявлением заболевания или это манерность поведения ребенка, попытка манипуляции родителями и желание добиться своей цели, например, не пойти на занятия», — добавила Строкова.

На сегодняшний день наиболее эффективной терапией являются препараты прямого противовирусного действия, но пока существуют ограничения в их назначении: у детей их можно применять только с 12-летнего возраста. «Сначала должна быть доказана безопасность и эффективность применения препаратов у взрослых пациентов, потом исследуются «оптимальные детские дозы». При убедительности данных будет получено разрешение на применение у детей более раннего возраста. Исследования по лечению гепатита С в более младших возрастных группах, трех — шести лет, пока еще проводятся. Поэтому всегда процесс регистрации лекарств для детей запаздывает», — пояснил Чуланов.

По словам Строковой, в России первый такой препарат для детей с 12-летнего возраста, разрешен только с февраля 2019 года. Он значительно повышает эффективность терапии и сокращает ее длительность всего до восьми недель, а в случае цирроза печени — до 12 недель. «Что касается препаратов прямого противовирусного действия, они напрямую действуют на вирус, препятствуя его размножению в организме. Главное, это высокая эффективность терапии — 97-100% и практически отсутствие побочных эффектов», — добавила она.

Чуланов в свою очередь рассказал, что при выявлении гепатита С у детей младших возрастных групп, ВОЗ рекомендует отложить лечение до 12 лет, так как заболевание прогрессирует очень медленно и без особого ущерба организму. «При назначении схем с включением интерферонов (старый метод лечения, который можно применять до 12 лет — прим. ТАСС) имеются противопоказания, по сопутствующим заболеваниям в том числе. Кроме того, они вызывают большой спектр побочных эффектов. Среди них наиболее частые — ухудшение самочувствия, повышение температуры, гриппоподобный синдром в дни введения препарата», — присоединилась Строкова.

По словам представителя «ФИЦ питания и биотехнологии», в последние годы значительно увеличилось число детей, инфицированных перинатально. «Мы очень надеемся, что лечение хронического гепатита С у детей будет включено в программу госгарантий. Если мы победим гепатит С у детей, то в будущем значительно сократится риск передачи вируса в группе молодых родителей. Кроме того, при успешности терапии данного заболевания в детском возрасте также уменьшается риск развития у взрослых внепеченочных проявлений болезни, прогрессирования до цирроза, гепатокарциномы (рак печени — прим. ТАСС), что требует проведения трансплантации печени. При несложных расчетах видно, что эти затраты будут гораздо больше для системы здравоохранения», — заключила она.

Гепатит С: диагностика и лечение

2. Чоу Р., Кларк ЕС, Гельфанд М; У. S. Целевая группа профилактических услуг. Скрининг на вирусную инфекцию гепатита С: обзор данных для Целевой группы профилактических служб США. Энн Интерн Мед . 2004;140(6):465–479.

3. Джоу Дж. Х., Мьюир А.Дж. В клинике. Гепатит С. Ann Intern Med . 2008; 148(6):ITC6-1–ITC6-16.

4. Изменить MJ. Эпидемиология гепатита С. Eur J Гастроэнтерол Гепатол . 1996;8(4):319–323.

5. Распространение генотипов гепатита С из эпидемиологии инфекционных заболеваний. Балтимор, Мэриленд: Школа общественного здравоохранения Блумберга имени Джона Хопкинса; 2007 г. http://ocw.jhsph.edu. По состоянию на 26 марта 2009 г.

6. McHutchison JG, Гордон СК, Шифф Э.Р., и другие. Интерферон альфа-2b отдельно или в комбинации с рибавирином в качестве начального лечения хронического гепатита С. Группа интервенционной терапии гепатита. N Английский J Med . 1998;339(21):1485–1492.

7. Васли А., Гритдаль С, Галлахер К.; Центры по контролю и профилактике заболеваний. Надзор за острым вирусным гепатитом — США, 2006 г. MMWR Surveill Summ . 2008;57(2):1–24.

8. Каур С., Рыбицкий Л, Бэкон БР, Голлан Дж.Л., Рустги ВК, Кэри В.Д. Характеристики эффективности и результаты крупномасштабной программы скрининга на вирусные гепатиты и факторы риска, связанные с воздействием вирусных гепатитов В и С: результаты Национального обследования скрининга гепатитов.Национальная группа по эпиднадзору за гепатитами. Гепатология . 1996;24(5):979–986.

9. Донахью Дж. Г., Муньос А, Несс ПМ, и другие. Снижение риска посттрансфузионной инфекции вирусом гепатита С. N Английский J Med . 1992;327(6):369–373.

10. Целевая группа профилактических служб США. Скрининг гепатита С у взрослых. Роквилл, штат Мэриленд: Агентство медицинских исследований и качества, ноябрь 2004 г. http://www.ahrq.gov/clinic/uspstf/uspshepc.хтм. По состоянию на 4 декабря 2009 г.

11. Маллетт С. , Флинн М.А., Промрат К. Результаты скрининга на вирусный гепатит С с учетом факторов риска. Am J Гастроэнтерол . 2008;103(1):131–137.

12. Кофф Р.С., Мьюир А. Гепатит С. В: PIER [онлайн-база данных] Филадельфия, Пенсильвания: Американский колледж врачей; 2008. По состоянию на 1 декабря 2008 г.

13. Служба общественного здравоохранения США. Обновленные рекомендации Службы общественного здравоохранения США по управлению профессиональным контактом с ВГВ, ВГС и ВИЧ, а также рекомендации по постконтактной профилактике. MMWR Recomm Rep . 2001; 50(RR-11):1–52.

14. Якель Э., Корнберг М, Ведемейер Х, и другие.; Немецкая группа по лечению острого гепатита С. Лечение острого гепатита С интерфероном альфа-2b. N Английский J Med . 2001;345(20):1452–1457.

15. Гани М.Г., Страдер БД, Томас ДЛ, Зеефф Л.Б.; Американская ассоциация изучения заболеваний печени. Диагностика, ведение и лечение гепатита С: обновление. Гепатология . 2009;49(4):1335–1374.

16. Пойнард Т., Бедосса П, Ополон П. Естественное течение прогрессирования фиброза печени у больных хроническим гепатитом С. Группы ОБСВИРК, МЕТАВИР, КЛИНИВИР и ДОСВИРК. Ланцет . 1997;349(9055):825–832.

17. Вестин Дж., Отстающий ЛМ, Спак Ф, и другие. Умеренное потребление алкоголя увеличивает прогрессирование фиброза у нелеченых пациентов с инфекцией, вызванной вирусом гепатита С. J Вирусная гепатит . 2002;9(3):235–241.

18. Брюикс Дж., Шерман М; Комитет по практическим рекомендациям и Американская ассоциация по изучению заболеваний печени. Лечение гепатоцеллюлярной карциномы. Гепатология . 2005;42(5):1208–1236.

19. Эль-Сераг Х.Б. Гепатоцеллюлярная карцинома: последние тенденции в США. Гастроэнтерология . 2004;127(5 приложение 1):S27–S34.

20. Эль-Сераг Х.Б., Мейсон АС.Рост заболеваемости гепатоцеллюлярной карциномой в США. N Английский J Med . 1999;340(10):745–750.

21. Сингал А, Волк МЛ, Валджи А, и другие. Метаанализ: ультразвуковое наблюдение за ранней стадией гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с циррозом печени. Алимент Фармакол Тер . 2009;30(1):37–47.

22. Чжан Б.Х., Ян БХ, Тан ЗЫ. Рандомизированное контролируемое исследование скрининга гепатоцеллюлярной карциномы. J Cancer Res Clin Oncol . 2004;130(7):417–422.

23. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Справочник по интерпретации результатов теста на вирус гепатита С (ВГС). http://www.cdc.gov/Hepatitis/HCV/PDFs/hcv_graph.pdf. По состоянию на 5 марта 2009 г.

24. Национальные институты здравоохранения. Заявление Национальной конференции по разработке консенсуса Национального института здравоохранения: лечение гепатита С: 2002 г. — 10–12 июня 2002 г. Гепатология . 2002;36(5 доп.1):S3–S20.

25. Гонсалес В., Мартро Э, Фолч С, и другие. Обнаружение антител к вирусу гепатита С в образцах ротовой жидкости для исследований распространенности. Eur J Clin Microbiol Infect Dis . 2008;27(2):121–126.

26. Скотт Д.Д., Гретч Др. Молекулярная диагностика вирусной инфекции гепатита С: систематический обзор. ЯМА . 2007;297(7):724–732.

27. Колин С, Лануар Д, Тузе С, Мейод-Кремер Л., Байи Ф, Трепо С; Группа ГЕПАТИТ.Чувствительность и специфичность тестов обнаружения антител к вирусу гепатита С третьего поколения: анализ литературы. J Вирусная гепатит . 2001;8(2):87–95.

28. Патель К, Мьюир Эй Джей, Макхатчисон Дж. Г. Диагностика и лечение хронического гепатита С. БМЖ . 2006;332(7548):1013–1017.

29. Бруно С., Строффолини Т, Коломбо М, и другие.; Итальянская ассоциация изучения заболеваний печени.Устойчивый вирусологический ответ на интерферон-альфа связан с улучшением исхода при циррозе, связанном с ВГС: ретроспективное исследование. Гепатология . 2007;45(3):579–587.

30. Хун Ч, Ли КМ, Лу С.Н., и другие. Долгосрочное влияние терапии интерфероном альфа-2b в сочетании с рибавирином на заболеваемость гепатоцеллюлярной карциномой у пациентов с циррозом, связанным с вирусом гепатита С. J Вирусная гепатит . 2006;13(6):409–414.

31. Мангия А, Минерва Н, Бакка Д, и другие. Индивидуальная продолжительность лечения пациентов с гепатитом С генотипа 1: рандомизированное контролируемое исследование. Гепатология . 2008;47(1):43–50.

32. Страдер ДБ, Райт Т, Томас ДЛ, Зеефф Л. Б.; Американская ассоциация изучения заболеваний печени. Диагностика, ведение и лечение гепатита .C. Гепатология . 2004;39(4):1147–1171.

33. Бекус Л.И., Бутройд БД, Филипс БР, Моль ЛА. Предикторы реакции ветеранов США на лечение вируса гепатита С. Гепатология . 2007;46(1):37–47.

34. Родригес-Торрес М., Сулковский М.С., Чанг РТ, Хамзе FM, Дженсен Дм. Факторы, связанные с быстрым и ранним вирусологическим ответом на лечение пегинтерфероном альфа-2а/рибавирином у пациентов с генотипом 1 ВГС, представляющих общую популяцию хронического гепатита С. J Вирусная гепатит . 2010;17(2):139–147.

35. Метвалли М.А., Зейн КО, Зейн НН. Предикторы и неинвазивная идентификация тяжелого фиброза печени у больных хроническим гепатитом С. Dig Dis Sci . 2007;52(2):582–588.

36. Зейн Н.Н., Ракела Дж, Кравитт Э. Л., Редди КР, Томинага Т, Персинг ДХ. Генотипы вируса гепатита С в США: эпидемиология, патогенность и ответ на терапию интерфероном.Совместная исследовательская группа. Энн Интерн Мед . 1996;125(8):634–639.

37. Жареный МВ, Шиффман М.Л., Редди КР, и другие. Пегинтерферон альфа-2а плюс рибавирин при хронической инфекции, вызванной вирусом гепатита С. N Английский J Med . 2002;347(13):975–982.

38. Маннс М.П., Макхатчисон Дж. Г., Гордон СК, и другие. Пегинтерферон альфа-2b плюс рибавирин по сравнению с интерфероном альфа-2b плюс рибавирин для начального лечения хронического гепатита С: рандомизированное исследование. Ланцет . 2001;358(9286):958–965.

39. Брок Дж., Глууд Л.Л., Глууд С. Монотерапия рибавирином при хроническом гепатите С. Cochrane Database Syst Rev . 2009; (4): CD005527.

40. Макхатчисон Дж. Г., Ловитц Э.Дж., Шиффман М.Л., и другие.; ИДЕАЛ Исследовательская группа. Пегинтерферон альфа-2b или альфа-2а с рибавирином для лечения гепатита С. N Английский J Med . 2009;361(6):580–593.

41. Хуфнагл Дж. Х., Зеефф ЛБ. Пегинтерферон и рибавирин при хроническом гепатите С. N Engl J Med . 2006;355(23):2444–2451.

42. Малхолл Б.П., Юноси З. Влияние приверженности на исход противовирусной терапии хронического гепатита С. J Clin Gastroenterol . 2005; 39 (1 приложение): S23–S27.

43. Йейтс В.Р., Глисон О. Гепатит С и депрессия. Подавить тревогу . 1998;7(4):188–193.

44. Чолонгитас Э., Папатеодоридис ГВ. Обзорная статья: новые терапевтические возможности для хронического гепатита С. Aliment Pharmacol Ther . 2008;27(10):866–884.

45. Ньороге Ф.Г., Чен КХ, Ши Нью-Йорк, Пивински Дж. Проблемы в разработке современных лекарств: тематическое исследование боцепревира, ингибитора протеазы ВГС для лечения инфекции, вызванной вирусом гепатита С. Acc Chem Res . 2008;41(1):50–59.

Лечение вирусной инфекции гепатита С у взрослых

Заархивировано : Этот отчет оценивался в августе 2015 г., и выводы были сочтены устаревшими.Результаты могут быть использованы в исследовательских целях, но не должны считаться текущими.

Люди, использующие вспомогательные технологии, могут не иметь полного доступа к информации в этих файлах. Для получения дополнительной помощи, пожалуйста, свяжитесь с нами.

Структурированный реферат

Цели

В этом отчете систематически рассматриваются сравнительные преимущества и недостатки современных противовирусных схем лечения хронического вирусного гепатита С (ВГС) у взрослых, ранее не получавших лечения.

Источники данных

MEDLINE® (с 1947 г. по август 2012 г.), Кокрановский центральный регистр контролируемых исследований (до 3-го квартала 2012 г.), реестры клинических испытаний и списки литературы.

Метод обзора

Мы использовали заранее определенные критерии для определения права на участие в исследовании. Мы выбрали рандомизированные испытания двойной терапии пегилированным интерфероном (альфа-2а или альфа-2b) плюс рибавирин или тройной терапии пегилированным интерфероном (альфа-2а или альфа-2b), рибавирином и либо боцепревиром, либо телапревиром, в которых сообщалось о клинических результатах, устойчивых вирусологический ответ (УВО) или вред. Мы также отобрали рандомизированные испытания или когортные исследования, в которых сравнивали клинические исходы у пациентов, перенесших УВО после противовирусной терапии, с пациентами, у которых не было УВО.

Результаты

Мы включили 90 рандомизированных испытаний и обсервационных исследований. Ни в одном исследовании не оценивалась сравнительная эффективность современных противовирусных схем в отношении долгосрочных клинических исходов. В исследованиях пациентов, ранее не получавших лечения, вероятность достижения УВО была несколько ниже при двойной терапии пегилированным интерфероном альфа-2b плюс рибавирин, чем при двойной терапии пегилированным интерфероном альфа-2а плюс рибавирин, с разницей в абсолютных показателях УВО примерно 8 процентных пунктов.Не было четких различий в оценках относительной эффективности в подгруппах пациентов, определяемых демографическими или клиническими характеристиками, хотя абсолютные показатели ответа были ниже у пожилых пациентов, чернокожих пациентов, пациентов с высокой вирусной нагрузкой, пациентов с более выраженным фиброзом или циррозом печени и пациентов с инфекции генотипа 1. Различия в вреде были относительно небольшими, при этом не было различий в частоте отмены из-за нежелательных явлений, хотя двойная терапия пегилированным интерфероном альфа-2b в сочетании с рибавирином была связана с более низким риском серьезных нежелательных явлений, чем двойная терапия пегилированным интерфероном альфа-2а в сочетании с рибавирином. У пациентов с инфекцией генотипа 2 или 3 исследования показали, что двойная терапия пегилированным интерфероном в течение 12-16 недель связана с более низкой вероятностью достижения УВО по сравнению с 24-недельной терапией. Более низкие дозы пегилированного интерферона альфа-2b были менее эффективны, чем стандартные дозы, и ограниченные данные не показали явных дифференциальных эффектов дозирования рибавирина.

Пять испытаний показали, что тройная терапия пегилированным интерфероном (альфа-2а или альфа-2b), рибавирином и либо боцепревиром, либо телапревиром связана с более высокой вероятностью УВО (66–80 процентов), чем двойная терапия пегилированным интерфероном плюс рибавирин при инфекции генотипа 1 , с абсолютным увеличением показателя УВО на 22–31 процентный пункт.Тройная терапия боцепревиром была связана с повышенным риском гематологических нежелательных явлений, а тройная терапия телапревиром была связана с повышенным риском анемии и сыпи, включая тяжелую сыпь, по сравнению с двойной терапией.

Большое когортное исследование с хорошим контролем вмешивающихся факторов показало, что пациенты с УВО после противовирусной терапии имели более низкий риск смертности от всех причин, чем пациенты без УВО, с оценками скорректированного отношения рисков в диапазоне от 0,51 до 0,71, в зависимости от генотипа.Другие, более мелкие когортные исследования также показали, что УВО был связан со сниженным риском смертности от всех причин и отдаленных осложнений инфекции ВГС, но имел больше методологических недостатков.

Выводы

Хотя нет прямых доказательств сравнительного влияния современных противовирусных схем на долгосрочные клинические исходы, частота УВО значительно выше у пациентов с инфекцией генотипа 1, получающих тройную терапию пегилированным интерфероном (альфа-2а или альфа-2b). , рибавирин и боцепревир или телапревир по сравнению с двойной терапией пегилированным интерфероном и рибавирином.Достижение УВО после противовирусной терапии, по-видимому, связано со снижением риска смертности от всех причин по сравнению с отсутствием УВО, хотя оценки подвержены остаточной путанице.

Журнальные публикации

Чоу Р., Хартунг Д., Рахман Б. и др. Сравнительная эффективность противовирусного лечения вирусной инфекции гепатита С у взрослых: систематический обзор. Ann Intern Med 2012, 27 ноября. [Epub перед печатью.]

Гепатит С (для подростков) — Nemours KidsHealth

Что такое гепатит С?

Гепатит С — это инфекция печени, вызываемая вирусом гепатита С (ВГС).ВГС может привести к печеночной недостаточности, раку печени или хроническому заболеванию печени (циррозу). ВГС-инфекция является основной причиной трансплантации печени в Соединенных Штатах.

Некоторые люди с ВГС имеют кратковременную болезнь, потому что их организм может избавиться от вируса. Но у большинства инфицированных людей (70–85%) развивается хроническая (длительная) инфекция ВГС.

Как люди заражаются гепатитом С?

ВГС распространяется при прямом контакте с кровью и другими биологическими жидкостями инфицированного человека. Это может произойти через:

  • совместное использование игл для наркотиков и устройств для интраназального введения наркотиков
  • нанесение татуировки или пирсинга нестерилизованными инструментами
  • половой контакт (хотя встречается реже)
  • передача инфекции от беременной женщины ее будущему ребенку

Благодаря скринингу крови и другим правилам безопасности при оказании медицинской помощи, принятым в начале 1990-х годов, распространение ВГС в результате гемодиализа, переливания крови или трансплантации органов в настоящее время встречается редко.

Также редко, но возможно заражение ВГС при совместном использовании предметов домашнего обихода, которые могут содержать кровь инфицированного человека, таких как бритвы, зубные щетки или ножницы.

Кто подвержен риску заражения гепатитом С?

ВГС чаще встречается у взрослых, чем у детей. По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), уровень заражения ВГС в Соединенных Штатах почти утроился с 2010 по 2015 год.

Большинство этих новых случаев инфицирования приходится на молодых людей (в возрасте от 20 до 29 лет), употребляющих инъекционные наркотики.Многие из них перешли от злоупотребления лекарствами, отпускаемыми по рецепту, к инъекционному героину, который часто дешевле и легче достать. Эксперты в области здравоохранения опасаются, что все больше новорожденных будут подвержены риску заражения ВГС, поскольку в эту группу входит так много молодых женщин.

Что такое хронический гепатит С?

Врачи определяют инфекции гепатита С как острые или хронические:

  • Острая инфекция ВГС — это кратковременное заболевание, которое проходит в течение 6 месяцев после контакта с вирусом.
  • Считается, что человек, у которого все еще есть ВГС через 6 месяцев, имеет хроническую инфекцию гепатита С . Это долгосрочное заболевание, то есть вирус остается в организме и может вызывать пожизненные заболевания. По оценкам, 3,2 миллиона человек в США имеют хронический ВГС.

Каковы признаки и симптомы инфекции ВГС?

Большинство людей с ВГС не имеют симптомов. Но даже без симптомов у них могут развиться проблемы со здоровьем спустя десятилетия, и они все еще могут передавать болезнь другим.

Если симптомы и возникают, то обычно на очень поздних стадиях заболевания. Симптомы могут быть похожи на симптомы гепатита А и гепатита В и включают:

  • желтуха (когда кожа и белки глаз желтеют)
  • лихорадка
  • тошнота, рвота и отсутствие аппетита
  • боль в животе (в правом верхнем углу)
  • боль в суставах
  • более темная, чем обычно моча (моча) или стул серого цвета

Какие проблемы может вызвать гепатит С?

Гепатит С является наиболее серьезным типом гепатита.В настоящее время это одна из наиболее частых причин трансплантации печени у взрослых. Каждый год почти 20 000 человек в США умирают от ВГС.

К счастью, лекарства теперь могут лечить людей с гепатитом С и излечивать их в большинстве случаев.

р

Как диагностируется гепатит С?

Врачи проводят анализ крови на наличие антител к гепатиту С. Если антитела присутствуют, это означает только то, что в какой-то момент у человека была инфекция ВГС. Чтобы убедиться, что болезнь все еще активна, врачи проводят еще один тест для измерения уровня ВГС в крови.

CDC рекомендует диагностический анализ крови для:

  • все американцы, родившиеся в период с 1945 по 1965 год (бэби-бумеры)
  • любой, кто когда-либо употреблял инъекционные наркотики
  • пациентов, получивших донорскую кровь или органы до 1992 г.
  • человека, получающих гемодиализ
  • человека с такими заболеваниями, как ВИЧ или хроническое заболевание печени
  • новорожденных, рожденных от матерей с ВГС
  • человека подверглись контакту с кровью человека с ВГС

Как лечится гепатит С?

Значительный прогресс был достигнут в лечении и даже излечении гепатита С. Старые методы лечения гепатита С обычно требовали еженедельных инъекций, имели серьезные побочные эффекты и часто были неэффективны.

Новые и улучшенные пероральные препараты теперь могут вылечить ВГС у многих людей в течение 3 месяцев. Поначалу новые лекарства были очень дорогими, но цены на них снизились, и эксперты в области здравоохранения надеются, что эта тенденция сохранится по мере роста заболеваемости ВГС и увеличения количества обследований, выявляющих больше случаев.

Эти препараты успешно излечивают около 90% больных ВГС.Разрабатываемое новое пероральное лекарство выглядит многообещающе для тех 10%, которые не реагируют на стандартное лечение. Эта новая противовирусная комбинированная таблетка в настоящее время находится на рассмотрении Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA).

Что происходит после заражения гепатитом С?

Как и в случае с гепатитом В, любой человек, у которого когда-либо был положительный результат теста на гепатит С, не может быть донором крови.

Люди, заразившиеся ВГС в результате употребления наркотиков, должны получить консультацию или дальнейшее лечение, чтобы помочь им преодолеть зависимость.В противном случае они могут повторно заразиться ВГС.

Можно ли предотвратить гепатит С?

К сожалению, не существует вакцины для защиты от гепатита С. Профилактика означает отказ от рискованного поведения, которое может привести к распространению ВГС, особенно от употребления инъекционных наркотиков.

Association of Extension for Community Healthcare Outcomes Project с использованием противовирусного лечения прямого действия среди взрослых с гепатитом C в США | Различия в здоровье | Открытие сети JAMA

Ключевые моменты

Вопрос Связан ли проект ECHO (расширение для результатов общественного здравоохранения), модель дистанционного обучения, которая обучает врачей первичной медико-санитарной помощи для улучшения доступа к медицинской помощи малообеспеченным группам населения, с более широким использованием противовирусного лечения прямого действия для инфекции, вызванной вирусом гепатита С (ВГС)?

Выводы В этом когортном исследовании, включавшем 267908 пациентов, на каждые 100 дополнительных клиницистов, посетивших тренинг Project ECHO, вероятность того, что пациент с ВГС-инфекцией получит противовирусный препарат прямого действия, увеличилась на 9%. Проект ECHO был связан с увеличением использования противовирусных препаратов прямого действия в районах с небольшим количеством врачей-специалистов по сравнению с районами с более высокой плотностью специалистов.

Значение Эти результаты свидетельствуют о том, что проект ECHO может быть многообещающей стратегией для улучшения доступа и снижения барьеров для лечения инфекции ВГС, особенно в недостаточно обслуживаемых районах.

Важность Противовирусные препараты прямого действия (ПППД) очень эффективны при лечении инфекции, вызванной вирусом гепатита С (ВГС).Однако использование ПППД в сельских районах и районах с недостаточным уровнем обслуживания невелико из-за ограниченного доступа к врачам-специалистам, имеющим опыт лечения ВГС-инфекции. Проект ECHO (Extension for Community Healthcare Outcomes) — это модель дистанционного обучения, которая обучает врачей первичной медико-санитарной помощи для улучшения доступа к медицинской помощи малообеспеченным группам населения со сложными заболеваниями, такими как инфекция ВГС. Доказательства того, что проект ECHO связан с увеличением использования ПППД, ограничены.

Объектив Изучить связь между проектом ECHO и использованием лечения ПППД у пациентов с инфекцией ВГС.

Дизайн, настройка и участники В этом когортном исследовании использовались данные получателей Medicare, которые впервые обратились за помощью по поводу инфекции ВГС в период с 1 января 2014 г. по 31 декабря 2017 г. Данные были проанализированы в период с сентября по декабрь 2020 г.

Воздействие Проект ЭХО.

Основные результаты и меры Использование лечения ПППД. Дискретно-временные модели опасности с фиксированными эффектами состояния и года использовались для изучения связи между проектом ECHO и использованием DAA в сельской местности и районах с низкой плотностью специалистов.

Результаты Всего в анализ было включено 267908 пациентов (средний возраст [SD] 60,7 [11,5] лет; 57,9% мужчин; 66,6% белых пациентов). На каждые 100 клиницистов, принявших участие в тренинге Project ECHO, вероятность начала лечения ПППД среди пациентов с инфекцией ВГС увеличилась на 9% (скорректированное отношение шансов [ОШ], 1,09; 95% ДИ, 1,07–1,11; P  < 001). в несельских районах с плотностью специалистов, равной 0. Связь между использованием ПППД и проектом ECHO была сильнее в районах с более низкой по сравнению с более высокой плотностью специалистов.Для каждых дополнительных 100 участников проекта ECHO вероятность использования ПППД снижалась на 1% по мере увеличения плотности специалистов в районе (скорректированное ОШ, 0,99; 95% ДИ, 0,98-1,00; P  = ,03). Не было никакой связи между Project ECHO и вероятностью получения ПППД среди пациентов в сельской и городской местности (скорректированное ОШ 1,01; 95% ДИ 0,99-1,02; P  = 0,49).

Выводы и актуальность В этом когортном исследовании реализация проекта ECHO была связана с увеличением использования ПППД в районах с небольшим количеством врачей-специалистов, что позволяет предположить, что проект ECHO может расширить доступ к лечению ПППД за счет расширения возможностей врачей первичной медико-санитарной помощи для лечения инфекции ВГС, особенно в недостаточно обслуживаемых районах.

Инфекция, вызванная вирусом гепатита С (ВГС), представляет собой проблему общественного здравоохранения: примерно от 2,7 до 3,9 миллиона человек в США страдают хронической инфекцией. 1 Невылеченная инфекция ВГС может привести к серьезным проблемам со здоровьем, таким как цирроз, гепатоцеллюлярный рак и повреждение печени. 2 Недавно разработанные противовирусные препараты прямого действия второго поколения (DAA) обеспечивают эффективность лечения более 90%, что выше, чем 50% эффективности лечения, основанного на интерфероне. 3 Кроме того, ПППД просты в применении (1 таблетка в день), требуют короткого периода лечения (8–12 недель) и имеют мало побочных эффектов. Противовирусная терапия прямого действия связана со снижением смертности от ВГС от всех причин на 49-68%. 3 ,4 Таким образом, доступность ПППД дает надежду на то, что инфекция ВГС может быть устранена. 5 Всемирная организация здравоохранения поставила перед собой цель снизить к 2030 г. заболеваемость ВГС на 80% и рекомендовала лечить всех взрослых с хронической ВГС-инфекцией ПППД. 6 ,7

Несмотря на высокие показатели излечения от ПППД, в период с 2014 по 2016 год использование терапии ПППД находится на низком уровне и составляет менее 50% (первый ПППД, софосбувир, был одобрен 1 декабря 2013 г.). 1 ,8 -11 Существуют значительные различия в получении лечения ПППД между сельскими и городскими районами. 1 Основными препятствиями для предоставления ПППД сельскому населению являются высокая стоимость ПППД, отсутствие специалистов с опытом лечения ВГС-инфекции, расстояние и время в пути. 12 -14 Например, пациенты из отдаленных районов могут ждать до 6 месяцев и преодолевать расстояние до 250 миль, чтобы записаться на прием. 13

Ограниченный доступ к специализированным услугам в медицинских центрах по месту жительства является еще одной причиной, по которой пациенты не могут получить доступ к лечению ВГС-инфекции. 13 Большинство врачей первичной медико-санитарной помощи (PCP) не чувствуют себя комфортно, предлагая лечение инфекции ВГС из-за отсутствия подготовки, особенно в условиях ограниченных ресурсов, и поэтому они часто направляют пациентов с инфекцией ВГС к специалистам. 13 ,14

В ответ на потребность в специализированных услугах в сельских и недостаточно обслуживаемых районах в 2003 году Центр медицинских наук Университета Нью-Мексико запустил проект ECHO (Расширение результатов общественного здравоохранения), программу теленаставничества. 15 Проект ECHO направлен на сокращение неравенства в состоянии здоровья и расширение доступа к медицинской помощи для малообеспеченных слоев населения со сложными заболеваниями, такими как инфекция ВГС. 15 ,16 Используя технологию видеоконференцсвязи, Project ECHO применяет узловой подход для связи группы специалистов (узла) с лечащими врачами или другими медицинскими работниками, такими как работники здравоохранения по месту жительства (лучи) . 13 ,15 ,16 Врачи первичного звена могут бесплатно участвовать в проекте ECHO. 17 Единственными сопутствующими расходами являются затраты на технологическое оборудование (при необходимости) и время, проведенное вдали от клиники. 17 Многие сеансы Project ECHO проводятся рано утром или во время обеда, чтобы свести к минимуму время, отведенное на непосредственный уход за пациентом. 17 После участия в проекте ECHO PCP могут разрабатывать планы лечения и предоставлять специализированные услуги пациентам в своих сообществах на основе рекомендаций специалистов центра. 13 ,15 ,16

Проект ECHO может быть многообещающим подходом к снижению потребности в направлении к специалистам. Предоставляя обучение и поддержку лечащим врачам в назначении ПППД, проект ECHO делает лечебное лечение доступным для пациентов, живущих в недостаточно обслуживаемых районах. 18 -20 PCP, прошедшие обучение в рамках проекта ECHO, обеспечивают безопасное и эффективное лечение инфекции ВГС в сельских и отдаленных районах под руководством и консультацией специалистов. 13 Сообщалось, что качество лечения ВГС-инфекции, предоставляемое лечащими врачами, прошедшими обучение по программе ECHO, сравнимо с качеством помощи специалистов. 13 ,21

Доказательства связи проекта ECHO с использованием DAA ограничены. Одно исследование показало, что проект ECHO был связан с уменьшением различий между городскими и сельскими районами в потреблении ПППД в 2 штатах. 12 Однако результаты могут не распространяться за пределы этих двух состояний. Таким образом, мы расширили предыдущее исследование, изучив связь между Project ECHO и DAA, используя национальные данные Medicare, федеральной программы медицинского страхования для пожилых людей и людей с ограниченными возможностями в США.Поскольку многие люди, инфицированные ВГС в США, родились между 1945 и 1964 годами, программа Medicare покрывает группу с высокой распространенностью инфекции ВГС и, таким образом, играет существенную роль в лечении ВГС-инфекции.

Помимо использования национальных данных, в нашем исследовании изучалась связь проекта ECHO с доступом к лечению инфекции ВГС в недостаточно обслуживаемых районах с низкой плотностью врачей-специалистов. Несмотря на то, что в некоторых штатах проект ECHO был прекращен, обученные PCP все еще могут использовать медицинские знания, полученные на прошлых сессиях в клинике, для оказания высококачественной помощи пациентам с инфекцией ВГС в своих сообществах.Поэтому мы измерили проект ECHO по совокупному количеству участников сеансов ECHO, посвященных ВГС, с момента его реализации в каждом штате. Мы изучили связь между проектом ECHO и лечением ПППД в национальной когорте получателей Medicare с инфекцией ВГС и оценили, была ли эта связь выше в недостаточно обслуживаемых и сельских районах.

В этом когортном исследовании использовались данные пациентов с ВГС-инфекцией, выявленных с помощью заявок Medicare на стационарное лечение, услуги квалифицированного сестринского ухода, амбулаторное лечение в больнице и услуги врача с 1 января 2013 г. по 31 декабря 2017 г. (данные за 2013 г. использовались только для того, чтобы убедиться, что пациенты не обращаться за медицинской помощью по поводу инфекции ВГС в 2013 г. ).Начало применения ПППД было выявлено на основании данных Medicare Part D с 1 января 2014 г. по 31 декабря 2017 г. Институциональный наблюдательный совет Университета штата Пенсильвания одобрил исследование, и отказ от получения информированного согласия был предоставлен в связи с использованием существующие административные данные. Это исследование проводилось в соответствии с рекомендациями по отчетности в области обсервационных исследований в эпидемиологии (STROBE).

Мы запросили информацию о ежегодном количестве врачей, посещающих клинические занятия Проекта ECHO по ВГС с 2006 по 2017 год, в Центре медицинских наук Университета Нью-Мексико (данные до 2006 года недоступны).Дополнительная информация о проекте ECHO доступна в другом месте. 23 Мы получили демографические характеристики пациентов, риски для здоровья и даты смерти из сводных файлов главного бенефициара; общее и сельское население в возрасте 45 лет и старше на уровне штатов по данным обследования американского сообщества; плотность специалистов на уровне округа и количество основных лечащих врачей из Районных файлов ресурсов здравоохранения; и сельская местность проживания на уровне почтового индекса на основе кодов сельско-городских пригородных районов. 24

В выборку исследования вошли участники программы Medicare с оплатой за услуги, которые впервые обратились за помощью по поводу инфекции ВГС в период с 1 января 2014 г. по 31 декабря 2017 г. после годичного периода вымывания.Этот критерий выявлял пациентов, которые находились на одинаковом этапе обращения за медицинской помощью в связи с инфекцией ВГС. Индексной датой для каждого бенефициара была дата их первого заявления, связанного с ВГС, после годичного периода отсутствия заявлений, связанных с ВГС. Пациенты с ВГС-инфекцией выявлялись по стандартному алгоритму, используемому Центрами услуг Medicare и Medicaid 25 : не менее 1 заявления стационара или учреждения квалифицированного сестринского ухода или не менее 2 заявлений амбулаторного пациента или врача больницы в отношении инфекции ВГС в данном году.Заявки, связанные с вирусом гепатита С, были выявлены с использованием Международной классификации болезней, девятая редакция , коды 070. 44, 070.54, 070.70, 070.71 или Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятая редакция , коды B18.2, B19.20, Б19.21.

Хотя первый ПППД (софосбувир) был одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США в конце 2013 г., пациенты должны были принимать софосбувир и рибавирин с пегилированным интерфероном.Схемы на основе интерферона обычно назначались специалистами из-за частых побочных эффектов, субоптимальной частоты ответа и большой продолжительности лечения. 19 Таким образом, пациенты, принимавшие софосбувир с интерфероном, были исключены из нашего анализа. Мы исключили пациентов, проживающих в Нью-Мексико, потому что ECHO впервые была запущена в Нью-Мексико, а лица из этого штата составляют почти половину совокупного числа посетителей. Это исключение помогло предотвратить чрезмерное влияние одного состояния на результаты.Мы включили пациентов из Нью-Мексико в анализ чувствительности.

Мы исключили пациентов, которые умерли в течение 12 месяцев после индексной даты, поскольку ПППД не рекомендуются для пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни менее 1 года. 26 Мы исключили пациентов, у которых не было непрерывного страхового покрытия Medicare, часть A (больничная и реанимационная помощь), часть B (амбулаторная медицинская помощь) и часть D (амбулаторное лечение по рецепту) в течение всего года; те, кто зарегистрировался в планах Medicare Advantage; и те, у кого отсутствует информация о сельской местности на уровне почтового индекса и плотности врачей на уровне округа.На рис. 1 представлена ​​схема отбора выборки для исследования.

Мы определили использование ПППД как выполнение по крайней мере 1 рецепта на 1 из следующих ПППД в период с 2014 по 2017 год: элбасвир и гразопревир; ледипасвир и софосбувир; омбитасвир, паритапревир и ритонавир плюс дасабувир, софосбувир и велпатасвир; софосбувир, велпатасвир и воксилапревир; или глекапревир и пибрентасвир.

Интересующей нас переменной было совокупное количество участников сессий проекта ECHO, посвященных ВГС, с момента его реализации в каждом штате (таблица 1).Общее количество врачей, посещающих сеансы клиники Проекта ЭХО, со временем увеличивалось. Проект ECHO был впервые запущен в Нью-Мексико в 2003 г., но не получил широкого распространения в других штатах до 2011 г. (рис. 2). К 2017 году проект ECHO расширился до 40 штатов с почти 8000 обученными клиницистами.

Чтобы оценить связь между Project ECHO и использованием DAA в сельских и недостаточно обслуживаемых сообществах, мы включили взаимодействие совокупного числа участников Project ECHO с сельским и городским статусом и плотностью специалистов.Сельско-городской фактор был основан на кодах сельско-городских пригородных районов по почтовому индексу проживания пациента. 24 Плотность специалистов измерялась специалистами уездного уровня на 1000 населения, что использовалось для охвата недостаточно обслуживаемых территорий.

Мы контролировали пол, расу/этническую принадлежность, возраст и риски для здоровья пациентов, измеряемые показателями цирроза печени, ВИЧ-инфекции и СПИДа, рака, сердечных заболеваний, диабета, заболеваний глаз, заболеваний почек, расстройств, связанных с наркотиками и алкоголем, и заболевания костей.Мы включили сельскую местность на уровне почтового индекса и плотность специалистов на уровне округа, а также количество PCP. Мы контролировали общее и сельское население в возрасте 45 лет и старше в каждом штате, поскольку инфекция ВГС более распространена среди лиц старше 40 лет. 27 Мы включили фиктивные значения для штата проживания и года пациента, чтобы учесть неизменные во времени характеристики состояния и годовые тенденции, которые могли повлиять на использование ПППД во всех штатах. Данные о датах начала приема ПППД и меняющихся во времени ковариатах были измерены с точностью до ближайшего года.

Данные были проанализированы с сентября по декабрь 2020 года. Мы использовали метод оценки разницы в различиях, используя вариации воздействия тренинга Project ECHO, определяя изменения в использовании ПППД между 2 группами: штатами, которые внедрили программу (группа лечения), и теми, которые внедрили программу нет (контрольная группа). Мы сравнили изменения в шансах использования ПППД для пациентов в группе лечения и в контрольной группе, используя модель рисков с дискретным временем. Поскольку зависимый результат, начало приема ПППД, был однократным событием, и не все пациенты пережили это событие, модель рисков с дискретным временем была подходящей формой анализа.Люди считались подверженными риску использования ПППД, когда у них диагностировали инфекцию ВГС, и они исключались из пула риска после начала приема ПППД. Пациенты, не принимавшие ПППД, подвергались цензуре в конце исследования или в момент смерти. Подробная информация о дискретно-временной модели опасностей описана в eAppendix в дополнении.

Предельные эффекты были рассчитаны для количественной оценки добавочного риска, связанного с проектом ECHO, с помощью процентиля специализированной плотности. Мы рассмотрели двусторонний P  < .05, чтобы быть значимым во всех анализах. Анализы проводились с использованием SAS версии 9.4 (SAS Institute Inc) и Stata версии 15 (StataCorp LLC).

Почти половина от общего числа врачей, прошедших обучение в рамках Проекта ECHO, практиковала в Нью-Мексико. Мы включили пациентов в Нью-Мексико в анализ чувствительности, чтобы проверить надежность результатов первичного анализа. Мы также провели анализ чувствительности, включая пациентов, умерших в течение 12 месяцев с даты индексации. Эти пациенты были исключены из первичного анализа, поскольку ПППД не рекомендуются пациентам с ожидаемой продолжительностью жизни менее 1 года. 26 Однако это исключение могло не выявить пациентов, которым лечение ПППД было противопоказано на основании ожидаемой продолжительности их жизни.

В третьем анализе чувствительности использовалась альтернативная мера для проекта ECHO: двоичная переменная для активной программы проекта ECHO в состоянии в данном году. Связь между проектом ECHO и использованием ПППД может отсутствовать в штатах со слишком низким числом лечащих врачей; поэтому мы считали, что в штате действует программа ECHO, если в данном году в клиниках Project ECHO HCV приняли участие не менее 6 человек.Подробный статус проекта ECHO для каждого штата приведен в электронной таблице 1 в Приложении. В дополнение к вышеупомянутым ковариатам мы контролировали количество лет с момента реализации проекта ECHO, чтобы изучить влияние программы с течением времени.

Анализ включал 267908 пациентов (средний [SD] возраст 60,7 [11,5] лет; 57,9% мужчин; 66,6% белых пациентов), из них 243160 пациентов (средний [SD] возраст 61,0 [11,5] лет; 58,0% мужчины) в штатах, которые запустили проект ECHO в период с 2006 по 2017 год, и 24748 пациентов (средний возраст [SD] 58 лет).0 [11,6] лет; 56,9% мужчин) в штатах, которые никогда не реализовывали проект ECHO. Относительно низкая доля женщин отражает более высокую распространенность инфекции ВГС среди мужчин, чем среди женщин. 28 Характеристики пациентов приведены в таблице 2. Пациенты в штатах, где когда-либо осуществлялся проект ECHO, чаще были мужчинами, афроамериканцами и старше; жить в городских условиях; и имеют сопутствующие заболевания.

В таблице 3 представлены результаты модели опасности с дискретным временем.По сравнению со штатами, которые никогда не реализовывали проект ECHO, в штатах, которые реализовывали проект ECHO, на каждые дополнительные 100 клиницистов, посещающих программу, шансы начать ПППД среди пациентов с инфекцией ВГС увеличивались на 9% (скорректированное отношение шансов [ОШ], 1,09; 95% ДИ, 1,07–1,11; P  < ,001) в несельских районах с плотностью специалистов, равной 0. Критерий взаимодействия между кумулятивным числом посетителей и плотностью специалистов показал, что проект ECHO был связан с увеличением использования ПППД в округах с низкой плотность специалиста (скорректированное ОШ, 0.99; 95% ДИ, 0,98-1,00; P  = .03). Предельный лечебный эффект Project ECHO для использования DAA составил 1,21 процентных пункта (95% ДИ, 0,08–1,06 процентных пункта; P  = ,02) в округах с низкой плотностью специалистов и 0,57 процентных пункта (95% ДИ, 0,95–1,48). процентных пунктов; P  < ,001) в округах с высокой плотностью специалистов (таблица 2 в Приложении). Критерий взаимодействия между количеством медицинских работников, прошедших обучение по программе ECHO, и индикатором «сельско-городской» предполагает, что проект ECHO не был связан с вероятностью использования ПППД среди пациентов в сельской местности по сравнению с городской (скорректированное ОШ, 1.01; 95% ДИ, 0,99-1,02; P  = .49).

Некоторые факторы пациента были значительно связаны с вероятностью начала приема ПППД. Вероятность начала приема ПППД у женщин была на 10,6% ниже (скорректированное ОШ 0,89; 95% ДИ 0,88-0,91; P  < 001). Вероятность использования ПППД была на 54% выше среди афроамериканских пациентов (скорректированное ОШ 1,54; 95% ДИ 1,51-1,58; P  < 001) по сравнению с белыми пациентами. Наличие определенных сопутствующих заболеваний, таких как рак (скорректированное ОШ, 0.81; 95% ДИ, 0,79-0,83), диабет (скорректированное ОШ, 0,93; 95% ДИ, 0,91-0,95), болезни сердца (скорректированное ОШ, 0,73; 95% ДИ, 0,71-0,74), заболевания костей (скорректированное ОШ, 0,97; 95% ДИ, 0,95–0,98), заболевания почек (скорректированное ОШ, 0,60; 95% ДИ, 0,59–0,61) и расстройства, связанные с наркотиками и алкоголем (скорректированное ОШ, 0,60; 95% ДИ, 0,59–0,61). с более низкими шансами начала приема ПППД (все P  < 0,001). Пациенты с циррозом печени (скорректированное ОШ 2,09; 95% ДИ 2,05–2,13), ВИЧ/СПИДом (скорректированное ОШ 1,08; 95% ДИ 1,08).04–1,12) и заболеваниях глаз (скорректированное ОШ, 1,12; 95% ДИ, 1,09–1,14) чаще использовали ПППД (все P  < .001). У бенефициаров с циррозом шансы начать ПППД были в два раза выше, чем у пациентов без цирроза. Проживание в сельской местности (скорректированное ОШ, 1,00; 95% ДИ, 0,97-1,03; P  = ,79) и плотность специалистов (скорректированное ОШ, 1,01; 95% ДИ, 0,99-1,02; P  = ,42) были не связано с вероятностью получения ПППД (таблица 3).

Результаты анализа, включающего пациентов, проживающих в Нью-Мексико, были аналогичны, а во многих случаях идентичны результатам основного анализа (таблица 3 в Приложении).В этом анализе Project ECHO был связан с повышенным использованием ПППД (скорректированное ОШ, 1,08; 95% ДИ, 1,07-1,10; P  < .001). Взаимодействие между проектом ECHO и плотностью специальностей также показало отрицательную связь с использованием ПППД (скорректированное ОШ, 0,99; 95% ДИ, 0,99-1,00; P  = ,02). Результаты анализа, включающего пациентов, умерших в течение 12 месяцев с даты индексации, были аналогичны результатам основного анализа (таблица 4 в Приложении).

Результаты анализа с использованием переменной Project ECHO (было ли в штате более 5 участников ECHO в данном году) также были аналогичны результатам первичного анализа.Хотя результаты показывают, что проект ECHO не был связан с использованием ПППД (скорректированное ОШ, 1,01; 95% ДИ, 0,96-1,06; P  = ,98) (таблица 5 в Приложении), проект ECHO был связан с 3% увеличением шансы на назначение ПППД в районах с низкой плотностью специалистов (скорректированное ОШ 0,97; 95% ДИ 0,95–0,99; P  = 007).

В этом когортном исследовании реализация проекта ECHO была связана с улучшением доступа к лечению ПППД.Дополнительные 100 PCP, участвовавшие в сеансах Project ECHO HCV, были связаны с 9% увеличением шансов использования DAA после поправки на демографические характеристики пациентов, сопутствующие заболевания и географические характеристики.

Проект ECHO был связан с повышенными шансами использования ПППД в районах с небольшим количеством врачей-специалистов по сравнению с районами с более высокой плотностью специалистов. Хотя величина связи была небольшой, это открытие предполагает, что проект ECHO потенциально может устранить одно из основных препятствий для расширения доступа к лечению ВГС-инфекции: нехватка специалистов.После посещения сеансов теленаставничества PCP в условиях ограниченных ресурсов могут оказывать специализированную помощь при сложных состояниях здоровья, таких как инфекция ВГС, в клиниках по месту жительства, где специализированные услуги ранее были недоступны. 16 В результате доступ к лечению ПППД менее ограничен ограниченным числом гепатологов, гастроэнтерологов и специалистов по инфекционным заболеваниям в недостаточно обслуживаемых районах. Несмотря на то, что мы не обнаружили связи между проектом ECHO и использованием ПППД в сельской местности по сравнению с городскими районами, наши результаты показали, что количество медицинских работников, посещающих сеансы клиники ВГС проекта ECHO, было связано с увеличением использования ПППД.

Мы обнаружили, что вероятность использования ПППД была выше среди афроамериканских пациентов по сравнению с белыми пациентами. Это согласуется с предыдущим исследованием, в котором предполагалось, что более широкое использование ПППД среди афроамериканцев может отражать неудовлетворенный спрос на лечение инфекции ВГС из-за плохой переносимости терапии на основе интерферона. 8 Борьба за искоренение ВГС-инфекции в США продолжается уже много лет, но безуспешно. Несмотря на рекомендацию Всемирной организации здравоохранения лечить всех взрослых с хронической инфекцией ВГС с помощью ПППД, 29 только 27% пациентов программы Medicare с инфекцией ВГС в нашем исследовании начали ПППД без интерферона.Этот вывод согласуется с результатами предыдущих исследований населения Medicare с инфекцией ВГС. 8 ,12 ,30 Основной причиной низкого уровня использования ПППД является недостаточное количество врачей, имеющих опыт лечения ВГС-инфекции, особенно в сельских районах и районах с недостаточным уровнем обслуживания. 12 Однако с моделями лечения со сменой задач, такими как Project ECHO, доступ к лечению ПППД стал менее ограниченным из-за нехватки специалистов. Наше исследование предполагает, что проект ECHO связан с увеличением доступности и доступа к терапии ПППД, особенно в условиях ограниченных ресурсов, приближая на шаг к цели лечения инфекции ВГС, установленной Всемирной организацией здравоохранения. 6

Это исследование имеет ограничения. Во-первых, мы не смогли получить информацию о том, сколько пациентов с инфекцией ВГС лечились сельскими врачами, участвовавшими в Проекте ЭХО, или о проценте сельских РСВ, которые посещали сеансы Проекта ЭХО по ВГС. Таким образом, мы, возможно, не полностью уловили роль вмешательства в лечении ВГС-инфекции в сельской местности. Во-вторых, медицинские работники имели право на получение зачетных единиц непрерывного медицинского образования, если они участвовали во всех сессиях Project ECHO HCV или в 70% сессий в серии.Возможно, это повлияло на то, были ли врачи готовы оказывать специализированную помощь своим пациентам с ВГС-инфекцией. У нас не было информации о завершении ЭХО для каждого участника. В-третьих, мы не знали, продолжали ли медицинские работники, прошедшие подготовку до 2014 г., лечить пациентов с инфекцией ВГС, когда ПППД стали доступны. Эти врачи могли выйти на пенсию, переехать в другие штаты, умереть или не принять ПППД. Следовательно, мы, возможно, недооценили связь между проектом ECHO и использованием DAA.В-четвертых, из-за ограниченности данных по заявкам у нас не было подробной клинической информации, такой как клиренс вируса; таким образом, некоторые пациенты, получавшие ПППД в нашем анализе, возможно, не излечились от инфекции ВГС. В-пятых, наше исследование было ограничено бенефициарами Medicare с оплатой за услуги; таким образом, результаты могут быть неприменимы к другим группам населения.

Результаты этого когортного исследования позволяют предположить, что внедрение ECHO было связано с улучшением доступа к лечению ПППД, предполагая, что проект ECHO может быть многообещающей стратегией для улучшения доступа и снижения барьеров для лечения ВГС, особенно в недостаточно обслуживаемых районах.Расширение проекта ECHO может помочь смягчить неудовлетворенные потребности в лечении ПППД и расширить возможности оказания помощи пациентам с инфекцией ВГС в условиях ограниченных ресурсов. Необходимы дополнительные исследования, чтобы оценить, улучшает ли проект ECHO доступ к другим рекомендуемым видам помощи для пациентов с инфекцией ВГС.

Принято к публикации: 29 апреля 2021 г.

Опубликовано: 2 июля 2021 г. -BY Лицензия.© 2021 Тран Л и др. Открытие сети JAMA .

Автор, ответственный за корреспонденцию: Линх Тран, BA, Департамент политики и управления в области здравоохранения, Колледж здравоохранения и человеческого развития Пенсильванского государственного университета, 501 G Ford Building, University Park, PA 16802 ([email protected]).

Вклад авторов: Г-жа Тран и д-р Юнг имеют полный доступ ко всем данным исследования и несут ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Концепция и дизайн: Все авторы.

Сбор, анализ или интерпретация данных: Все авторы.

Составление рукописи: Тран, Райли.

Критическая проверка рукописи на наличие важного интеллектуального содержания: Все авторы.

Статистический анализ: Тран, Фельдман.

Получено финансирование: Feldman, Jung.

Административная, техническая или материальная поддержка: Тр.

Контроль: Фельдман, Райли, Юнг.

Раскрытие информации о конфликте интересов: Д-р Фельдман сообщил, что владеет небольшим пакетом акций Gilead Sciences. Доктор Райли сообщил о получении грантов от Национальных институтов здравоохранения во время проведения исследования. Д-р Юнг сообщил о получении грантов от Национального института старения, Национальных институтов здравоохранения во время проведения исследования. Других раскрытий не поступало.

Финансирование/поддержка: Этот проект был поддержан грантом R01 AG055636-01A1 Национального института старения, Национальных институтов здоровья (д-р Юнг).

Роль спонсора/спонсора: Спонсор не участвовал в разработке и проведении исследования; сбор, управление, анализ и интерпретация данных; подготовка, рецензирование или утверждение рукописи; и решение представить рукопись для публикации.

Отказ от ответственности: Содержание является исключительной ответственностью авторов и не обязательно отражает официальную точку зрения Национального института старения, Национального института здоровья.

Презентация на собрании: Это исследование было представлено в виде постера на конференции Виртуальной академии медицинских исследований; 14 июня 2021 г.

1.Нджей Б, Эссерман Д, Кришнан С, и другие. Региональные и городско-сельские различия в использовании противовирусных препаратов прямого действия для лечения вируса гепатита С: когорта ветеранов. Медицинское обслуживание . 2019;57(4):279-285. doi: 10.1097 / MLR.0000000000001071 PubMedGoogle ScholarCrossref 3.Калидинди Ю, Юнг Дж., Фельдман Р, Райли Т III. Связь противовирусного лечения прямого действия со смертностью среди получателей Medicare с гепатитом С.   JAMA Netw Open . 2020;3(7):e2011055. doi: 10.1001 / jamanetworkopen.2020.11055 PubMedGoogle Scholar4.Backus LI, Бельперио PS, Шаумян Т.А., Крот Лос-Анджелес. Противовирусный препарат прямого действия с устойчивым вирусологическим ответом: влияние на смертность у пациентов без прогрессирующего заболевания печени.  Гепатология . 2018;68(3):827-838. doi: 10.1002 / hep.29811 PubMedGoogle ScholarCrossref 5.Saeed С, Штрюмпф ЕС, Муди ЭЭ, и другие; Канадское когортное исследование коинфекции. Различия в потреблении противовирусных препаратов прямого действия в группах населения, коинфицированных ВИЧ-гепатитом С, в Канаде. J Int AIDS Soc . 2017;20(3). doi: 10.1002 / jia2.25013 PubMedGoogle Scholar8.Jung Дж, Ду П, Фельдман Р, Конг Л, Райли Т III.Расовые/этнические и социально-экономические различия в использовании противовирусных препаратов прямого действия среди получателей Medicare с хроническим гепатитом С, 2014–2016 гг. J Manag Care Spec Pharm . 2019;25(11):1236-1242. doi: 10.18553 / jmcp.2019.25.11.1236 PubMedGoogle Scholar9.Gidwani Р, Барнетт PG, Гольдхабер-Фиберт Джей Ди, и другие. Принятие и использование противовирусных препаратов прямого действия для лечения гепатита С у ветеранов США. J Вирусная гепатит . 2015;22(5):489-495.doi: 10.1111 / jvh.12344 PubMedGoogle ScholarCrossref 10.Spradling PR, Син Дж, Рупп ЛБ, и другие; Исследователи когортного исследования хронического гепатита (CHeCS). Прием и факторы, связанные с противовирусной терапией прямого действия, среди пациентов в когортном исследовании хронического гепатита, 2014–2015 гг.   J Clin Gastroenterol . 2018;52(7):641-647. doi: 10.1097 / MCG.0000000000000857 PubMedGoogle ScholarCrossref 11.Kanwal Ф, Крамер JR, Эль-Сераг ХБ, и другие.Расовые и гендерные различия в использовании противовирусных препаратов прямого действия при вирусе гепатита С.  Клин Infect Dis . 2016;63(3):291-299. doi: 10.1093 / cid / ciw249 PubMedGoogle ScholarCrossref 12.Du П, Ван X, Конг Л, Юнг Дж. Может ли теленаставничество уменьшить различия между городскими и сельскими районами в использовании противовирусных препаратов прямого действия? Телемед JE Health . 2020. PubMedGoogle Scholar14.Thomson М, Конерман Массачусетс, Чокси Х, Лок АФС.Перспективы врачей первичного звена на лечение гепатита С в эпоху противовирусной терапии прямого действия.  Научные раскопки . 2016;61(12):3460-3468. doi: 10.1007 / s10620-016-4097-2 PubMedGoogle ScholarCrossref 15.

Уважаемый JW, Круз С., Ки К., Ларсон Р.С., Рам А.К. Проект ECHO: обзор и программа исследований. Диффузион Ассошиэйтс; 2019.

16.Комаромы М, Дахигг Д, Меткалф А, и другие. Проект ECHO (Расширение результатов общественного здравоохранения): новая модель обучения поставщиков первичной медико-санитарной помощи методам лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ.  Subst Abus . 2016;37(1):20-24. doi: 10.1080/08897077.2015.1129388 PubMedGoogle ScholarCrossref 19.Yoo ER, Перумпайл РБ, холанкерил Г, Джаясекера ЧР, Ахмед А. Расширение доступа к лечению хронического гепатита С за счет переключения задач в эпоху противовирусных препаратов прямого действия. J Clin Transl Hepatol . 2017;5(2):130-133. doi: 10.14218 / JCTH.2016.00059 PubMedGoogle Scholar20.Syed Т.А., Башир МХ, Фаруки СМ, и другие.Исходы лечения больных гепатитом С в специализированной клинике по сравнению с поликлиникой первичного звена: сравнительный анализ. Гастроэнтерол Рес Практ . 2019;2019:8434602. doi: 10.1155/2019/8434602 PubMedGoogle Scholar21.Kattakuzhy S, брутто С, Эммануэль Б, и другие; Поставщики ASCEND. Расширение лечения инфекции, вызванной вирусом гепатита С, путем передачи задач неспециализированным поставщикам на уровне сообщества: нерандомизированное клиническое исследование.  Энн Интерн Мед .2017;167(5):311-318. doi: 10.7326 / M17-0118 PubMedGoogle ScholarCrossref

Определена новая схема лечения подростков с хронической вирусной инфекцией гепатита С

Исследование, проведенное под руководством доктора Дэниела Леунга, доцента и директора программы вирусного гепатита в Детской больнице Техаса и Медицинском колледже Бейлора, сообщает о новом лечении пораженных подростков при хроническом гепатите С (ВГС). Это исследование было частью продолжающегося трехэтапного клинического исследования под названием ZIRCON, многоцентрового международного усилия по поиску безопасных и эффективных методов лечения ВГС у детей, и оно было опубликовано в Hepatology Communications.

ВГС-инфекция представляет собой глобальную проблему здравоохранения, от которой страдают 175 миллионов человек во всем мире, включая примерно 11 миллионов детей. Инфекция часто протекает бессимптомно и у детей протекает медленнее, чем у взрослых. Однако, если его не лечить, инфицированные дети и подростки предрасполагают к пожизненным осложнениям со стороны печени, таким как цирроз и рак печени. Еще несколько лет назад стандартом лечения таких пациентов была инъекционная форма пегилированного интерферона, которая стимулирует иммунный ответ организма на чистый ВГС.Он больше не рекомендуется из-за его нескольких побочных эффектов и низкой эффективности.

Исследование ZIRCON, состоящее из трех частей, было разработано для решения этой неотложной неудовлетворенной потребности в поиске альтернативных вариантов лечения, безопасных и эффективных при хроническом ВГС.

В этой части исследования ZIRCON исследователи изучали безопасность и эффективность перорального приема трех противовирусных препаратов прямого действия (ПППД) для снижения хронической инфекции ВГС у 38 подростков (12–17 лет).Пациенты в этой когорте имели инфекцию ВГС генотипа 1 или 4, наиболее распространенные типы случаев ВГС, наблюдаемые в Соединенных Штатах.

В этом испытании исследователи оценили безопасность и эффективность, а также то, каким образом комбинация ПППД – омбитасвир/паритапревир/дасабувир и ритонавир – с рибавирином или без него всасывается, распределяется и перерабатывается в этой когорте педиатрических пациентов. Предыдущие исследования показали, что эта комбинация препаратов безопасна и эффективна при лечении хронического ВГС у взрослых пациентов.

Исследователи обнаружили, что препараты в этой комбинированной терапии метаболизируются у подростков так же, как ранее сообщалось у взрослых.

Кроме того, они обнаружили, что профиль безопасности этой схемы лечения был превосходным в этой когорте и не вызывал серьезных нежелательных явлений (НЯ) или прекращения лечения, вызванного НЯ, среди этих пациентов.

«ПППД — это неструктурные белки, которые специально нацелены на цикл репликации ВГС. Чрезвычайно целенаправленный характер их действия снижает вероятность серьезных побочных эффектов.В нашем исследовании у нескольких пациентов наблюдались легкие симптомы, такие как головная боль, утомляемость, насморк или зуд, которые обычно длились всего несколько недель. Некоторые из наших пациентов никогда не испытывали никаких побочных эффектов», — сказал Леунг.

Наконец, независимо от возраста, предшествующего лечения и степени поражения печени эта комбинированная терапия показала превосходную эффективность.

«У 95 процентов пациентов, участвовавших в исследовании, вирусная нагрузка снизилась до неопределяемого уровня в течение четырех недель лечения, и у 100% пациентов был достигнут устойчивый вирусологический ответ (УВО), который определяется как отсутствие определяемых уровней РНК ВГС через 12 недель после лечения и часто считается лекарством.Эта терапия одинаково хорошо работала у пациентов, ранее не получавших лечения, и у пациентов, которые ранее получали другие схемы лечения с небольшим успехом или без него. Также примечательно, что мы не наблюдали рецидива или реактивации вируса», — сказал Леунг.

«На основании материнского или семейного анамнеза наличие ВГС-инфекции обычно подозревается уже во время беременности. У некоторых детей естественный защитный механизм организма со временем устраняет инфекцию. Однако, если ВГС не разрешается спонтанно к 7 годам, риск повреждения печени значительно возрастает.Поэтому мы рекомендуем родителям не ждать, пока у их ребенка появятся симптомы, чтобы принять меры. Благодаря клиническим испытаниям некоторые из наших наиболее уязвимых пациентов могут получить доступ к безопасным и высокоэффективным методам лечения ВГС. Это исследование — отличный пример того, как Детская больница Техаса сочетает свою клиническую и исследовательскую миссию на благо наших пациентов», — добавил Люн.

Улучшение лечения и скрининга на ВГС в учреждениях первичной медико-санитарной помощи

Чиновники общественного здравоохранения стремятся уничтожить вирус гепатита С (ВГС) с помощью одного-двух пунш, который включает почти всеобщий скрининг взрослых и упрощенный все» подход для тех, кто с инфекцией.Цель состоит в том, чтобы получить как можно больше инфицированных пациентов. вылечили или остановили прогрессирование болезни, резко снизив смертность и дорогостоящее лечение запущенных заболеваний печени.

«Теперь у нас есть такие эффективные методы лечения», — сказал Джордж М. Абрахам, доктор медицины, MACP, президент ACP и бывший председатель Совета по инфекционным заболеваниям Американский совет внутренней медицины.«Вы можете по существу добиться излечения, 80-90% или более у большинства пациентов, и вы можете предотвратить прогрессирование цирроза печени. У нас недостаточно печени для пересадки; у нас даже части печени не хватает пересадить. Люди умирают в ожидании пересадки печени».

Чиновники общественного здравоохранения стремятся уничтожить вирус гепатита С (ВГС) с помощью почти всеобщий скрининг взрослых и упрощенный подход «лечить всех» для инфицированных.Изображение от kirstypargeter

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) поставила перед собой цель ликвидировать вирусный гепатит как проблему общественного здравоохранения путем сокращения числа новых случаев заражения вирусным гепатитом на 90% и снижения смертность от вирусного гепатита на 65% к 2030 г. В США Национальные академии Науки, инженерии и медицины призвали к снижению смертности от ВГС на две трети в течение следующего десятилетия.

Расширение рекомендаций по скринингу

Эти усилия были поддержаны Целевой группой по профилактическим услугам США (USPSTF) в Март 2020 г., когда расширилась группа населения, имеющая право на одноразовый скрининг на гепатит. C. Новая рекомендация степени B требует скрининга всех бессимптомных взрослых в возрасте от 18 до 79 лет без известных заболеваний печени с использованием теста на антитела к ВГС с последующей подтверждающей полимеразной цепной реакцией. тестирование.Целевая группа также призвала к периодическому обследованию лиц с продолжающимся риск ВГС.

USPSTF предложил несколько причин для расширения скрининга, отметив, что прямое действие противовирусные (DAA) схемы безопаснее, эффективнее и дешевле, чем в прошлое, и что распространенность ВГС растет, особенно среди лиц моложе чем возраст 40 лет.

Согласно отчету агентства по эпиднадзору за вирусным гепатитом, в 2019 году в CDC было зарегистрировано 4136 случаев острого гепатита С. Это соответствует до примерно 1,3 случая на 100 000 населения, что на 63% больше, чем показатель 0,8 случая на 100 000 зарегистрированных в 2015 г. Из всех случаев, зарегистрированных в 2019 г., 63% приходилось на человек в возрасте от 20 до 39 лет. Для хронического ВГС самый высокий уровень новых зарегистрированных случаев среди лиц в возрасте от 30 до 39 лет.

Рекомендация USPSTF согласуется с рекомендацией CDC по скринингу, которая рекомендует проводить скрининг на гепатит С хотя бы один раз в жизни для всех взрослых, по крайней мере 18 лет, за исключением мест, где распространенность инфекции ВГС составляет менее 0,1%. То CDC также рекомендует скрининг для всех беременных женщин, за исключением случаев, когда ВГС-инфекция меньше 0.1%; тестирование любого человека с факторами риска, независимо от возраст или условия распространенности; и периодическое тестирование, если эти факторы риска присутствуют. Кроме того, тестирование должно быть доступно любому, кто его запрашивает, независимо от того, известных факторов риска, поскольку пациенты могут неохотно раскрывать «стигматизирующие риски», — говорится в сообщении CDC. CDC также отмечает, что скрининг должен быть универсальным. когда распространенность ВГС неизвестна.

Если вы пропустили рекомендации USPSTF, вы не одиноки. Новый совет, который дебютировала в марте 2020 года, когда большинство клиницистов столкнулись с первой волной Инфекции COVID-19 и общенациональные блокировки. «Это было полностью потеряно для COVID», — сказал доктор Абрахам.

Но даже если бы время было лучше, заметил д-р Абрахам, часто требуется несколько лет на то, чтобы скрининговые изменения стали частью стандартной практики.Он указал к скринингу холестерина и гемоглобина A1c в качестве других примеров, где «потребовалось лет, чтобы изменить привычки».

Новая рекомендация по скринингу представляет собой значительный сдвиг по сравнению с текущим подходом. большинства врачей первичного звена. Люди обычно идентифицируются для скрининга на ВГС. на основе аномальной функции печени или рискованного поведения, которое возникает у пациента история, д.— сказал Авраам.

По словам д-ра Абрахама, переход к возрастному скринингу является положительным моментом, поскольку он позволяет врачам для выявления пациентов, инфицированных ВГС, с нормальной функцией печени и без аномальные тесты, а также те, кто не хочет делиться историей риска. Доступность нескольких ПППД также означает, что у клиницистов есть эффективные варианты лечения, когда есть положительный тест.

Но д-р Абрахам также признал несколько проблем, связанных с расширением скрининговой популяции. Например, число, необходимое для проверки, чтобы найти одного человека, нуждающегося в лечении. высока, особенно в районах с низкой распространенностью ВГС. В то же время USPSTF рекомендация для разового скрининга, в отличие от периодического скрининга, потенциально пропустить людей, которые ведут себя рискованно после скрининга.Наконец, клеймо, связанное с HCV усложняет скрининг этого состояния, сказал он.

«Как врач, когда я говорю пациенту, что в рекомендациях говорится, что я должен пройти обследование вы за гепатит С, они все поднимают свои перья», — сказал он. «Непосредственное коннотация: «Вы предполагаете, что я употребляю инъекционные наркотики?» Это та же дилемма, с которой мы сталкиваемся у подростков, когда говорим с ними о скрининге на ЗППП.С этой точки зрения это огромный вызов».

Стигматизация — лишь один из многих факторов, которые могут помешать выполнению этой рекомендации. от более быстрого закрепления, по словам К. Раджендера Редди, доктора медицины, директора гепатологии и медицинский директор отделения трансплантации печени Пенсильванского университета в г. Филадельфия и член руководящего совета по ВГС Американской ассоциации Исследование заболеваний печени (AASLD).

«Одним [барьером], возможно, является неосведомленность о рекомендации, отсутствие осведомленности о масштабах проблемы среди всего медицинского сообщества», — сказал доктор Редди. «Во-вторых, это добровольно и вызывает опасения по поводу их страховки. статус и стигматизация, если они инфицированы гепатитом С. Наконец, связь с заботой. Вы нашли пациента, у которого положительный результат.Насколько вы уверены, что получите их лечение? А если они не застрахованы? Кто за это платит? Это большая проблема».

Он отметил, что получение одобрения страховки на лечение также может значительно нагрузку на врачебную практику. «Занятый врач первичной медико-санитарной помощи, который занимается с гипертонией и диабетом … есть ли у него или нее ресурсы, чтобы положить в документах?»

Но Пол Дж.Покрос, доктор медицинских наук, FACP, директор Центра заболеваний печени в клинике Скриппса в Ла-Хойя, Калифорния, сказал, что шаг USPSTF может помочь разрушить некоторые из барьеров упрощая путь для улучшения страхового покрытия и стимулируя медицинские центры добавить скрининг на ВГС в качестве напоминания в электронные системы медицинской документации.

По словам Джошуа, набор страховых требований зависит от плательщика и штата. М.Ляо, MD, MSc, FACP, врач-терапевт и доцент медицины в Медицинской школе Вашингтонского университета в Сиэтле. Немного лет назад были широко распространены ограничения покрытия, основанные на тяжести заболевания, требования воздержания от наркотиков и алкоголя до начала лечения, а также требования, чтобы назначение производилось только узкими специалистами. Некоторые штаты, такие как Калифорния, устранили эти препятствия, хотя другие штаты сохраняют некоторые ограничения, и предварительное разрешение все еще широко распространено.

«Произошел общий сдвиг в сторону ослабления этих ограничений», — сказал д-р. — сказал Ляо, отметив постепенные изменения в некоторых государственных программах Medicaid. «Но это ни в коем случае не фиксировано ».

Например, в недавнем анализе, опубликованном в журнале Journal of Urban Health в феврале 2020 года, рассматривалось, как организации управляемого медицинского обслуживания Medicaid в Нью-Йорке предварительное разрешение после того, как программа Medicaid с оплатой за услуги в штате Нью-Йорк исключила доступ ограничения, основанные на стадии заболевания печени, употреблении активного алкоголя и психоактивных веществ, а также назначении врача ограничений в 2016 году.Исследователи обнаружили, что задержки лечения с предварительным разрешением уменьшились, но все еще присутствовали после изменения политики. Вместо задержек, связанных с критерии стадирования печени, врачи теперь сообщают о проблемах с лекарственными формулярами.

Но д-р Ляо отметил, что, хотя продолжающиеся ограничения на страхование вызывают разочарование для клиницистов и пациентов программы Medicaid, в частности, имеют финансовые проблемы в покрытии этих лекарств, даже если расходы снижаются.«Время, в которое Вы видите, что польза от этих лекарств исчисляется годами, но бюджеты программ Medicaid являются ежегодными и должны быть сбалансированы», — сказал он. «Это сложно. Сложность заключается в том, что покрытие этих лекарств может означать меньшее покрытие где-то еще».

Упрощенные схемы лечения

Рекомендация по расширенному скринингу была отчасти реакцией на улучшения в лечение ВГС, а именно наличие четырех классов противовирусных препаратов прямого действия.Эти пероральные процедуры обычно позволяют добиться излечения через 8–16 недель и требуют минимального лечения. предварительное тестирование и мониторинг. Стоимость также значительно снизилась с 1000 долларов. за таблетку всего несколько лет назад до 10 000–15 000 долларов за весь курс лечения сегодня, говорят эксперты.

В опубликованном в январе 2021 г. документе с рекомендациями по передовой практике ACP подчеркнула подход Всемирной организации здравоохранения «лечить всех» к ВГС с использованием комбинации ПППД у пациентов с неосложненным ВГС.

«Мы хотели предоставить информацию врачам в США. о том, как руководство ВОЗ применимо к населению США, поскольку, по оценкам, 2,4 миллионов американцев живут с гепатитом С», — сказал Амир Касим, доктор медицинских наук, FACP, вице-президент по клинической политике в ACP и соавтор документа. «Начальный Лечащие врачи играют важную и решающую роль в лечении пациентов с неосложненными вирус гепатита С.”

В документе разъясняется, как терапевты могут применять пангенотипический подход (т. е. использовать схемы, обеспечивающие устойчивый вирусологический ответ >85% по всем основным генотипов ВГС) для лечения всех пациентов с неосложненным ВГС с небольшим мониторингом и отсутствие инвазивного тестирования.

Успешное лечение определяется ВОЗ и другими организациями как наличие неопределяемой вирусной инфекции. нагрузка через 12 недель после завершения терапии, и пангенотипические схемы ПППД объединяются показатели устойчивого вирусологического ответа от 85% до 90%, согласно ACP бумага.Схемы обычно хорошо переносятся с легкими побочными эффектами, но клиницисты предупреждены о повышенном риске реактивации гепатита В во время лечение и возможность лекарственного взаимодействия с ингибиторами протонной помпы, статинами, антидепрессанты и антиретровирусная терапия, что может привести к снижению эффективности некоторых ПППД. эффективный.

«Ключевым моментом здесь является подход «лечить всех», — говорит доктор.Касим сказал. «Упрощение, безопасность и эффективность новых методов лечения и снижение их стоимости дает нам возможность улучшить лечение гепатита С».

Большинство пациентов с ВГС можно лечить либо софосбувиром-велпатасвиром в течение 12 недель, либо глекапревир-пибрентасвир от 8 до 16 недель. Некоторые сложные пациенты — те, с декомпенсированным циррозом печени, гепатитом В или коинфекцией ВИЧ, с хроническим заболевания почек, беременные женщины и те, кто ранее лечился ПППД, должны лечиться в консультации со специалистом и, вероятно, потребует более тщательного лабораторный мониторинг, согласно документу Best Practice Advice.

Руководство AASLD и Американского общества инфекционистов (IDSA), обновленное в январе 2021 г. утвердить аналогичную упрощенную стратегию, согласно которой врачи первичного звена могут лечить большинство пациентов с неосложненным ВГС с помощью комбинаций ПППД без тестирования генотипа и с ограниченным мониторингом.

Согласно рекомендациям AASLD/IDSA, упрощенное лечение подходит для взрослых с хронический ВГС любого генотипа, у которых нет цирроза печени и которые ранее не болели обрабатывали.Либо глекапревир-пибрентасвир на восемь недель, либо софосбувир-велпатасвир рекомендуется в течение 12 недель. Во время лечения в руководствах рекомендуется контролировать для гипогликемии у пациентов, принимающих лекарства от диабета, и мониторинг субтерапевтического антикоагулянты у пациентов, принимающих варфарин.

«Пациенты, которые имеют право на упрощенное лечение, являются идеальными пациентами лечится у врача первичной медико-санитарной помощи».— сказал Покрос. «Все другие пациенты, которые не соответствуют критериям, должны быть направлены к гастроэнтерологу или гепатолог».

В то время как вирусное генотипирование не требуется при работе с пациентами, имеющими право на упрощенную лечения, сказал доктор Покрос, есть несколько простых неинвазивных тестов, в том числе количественные РНК ВГС, тест на ВИЧ, тест на антиген гепатита В и тест на беременность, которые Важно провести до начала лечения.

Для терапевтов, которые лечили пациентов с ВИЧ, эти режимы будут еще проще внедрить в практику, сказал д-р Покрос. «Это довольно просто».

Д-р Абрахам согласился с тем, что новые режимы обычно не требуют узкоспециализированного ухода. «Лечение настолько стандартизировано, настолько упрощено и настолько узко, с точки зрения его тонкостей, что средний терапевт или врач первичной медико-санитарной помощи потенциально могут лечить пациентов самостоятельно и не требуют специализированной помощи, за исключением в единичных случаях», — сказал он.

Мэри Эллен Шнайдер — независимый писатель из Сетокета, штат Нью-Йорк.

обновленное Шведское согласованное руководство 2017 г.

Введение

По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), примерно 70–80 миллионов человек во всем мире инфицированы вирусом гепатита С (ВГС). В Швеции оценочная распространенность составляет ≤0,5%, что соответствует 45 000 человек.В соответствии с Законом Швеции об инфекционных заболеваниях ежегодно регистрируется около 2000 новых случаев. В настоящее время внутривенное употребление наркотиков является преобладающим путем заражения в западном мире. По оценкам, у 75% инфицированных ВГС развивается хроническая инфекция, которая обычно имеет медленную скорость прогрессирования заболевания печени [1,2]. Однако примерно у 20% пациентов с хронической инфекцией ВГС в течение 20 лет после начала инфекции развивается цирроз печени, и эта доля со временем имеет тенденцию к увеличению [3].ВГС-индуцированный цирроз влечет за собой значительный риск серьезных осложнений, таких как декомпенсация печени, включая портальную гипертензию с варикозным расширением вен пищевода, асцит и печеночную энцефалопатию. Кроме того, это связано с ежегодным риском развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) на уровне 3-4% [4]. Хроническая ВГС-инфекция была частым показанием для трансплантации печени в Швеции, но после внедрения новой противовирусной терапии в 2014 г. (таблица 1) доля инфицированных ВГС среди реципиентов трансплантата печени уменьшилась.После утверждения двух новых терапевтических комбинаций в Европейском союзе в 2017 г. на недавнем совещании экспертов были обновлены прежние шведские рекомендации по лечению инфекции, вызванной вирусом гепатита С (ВГС) от 2016 г. [5].

Лечение инфекции, вызванной вирусом гепатита С, у взрослых и детей: обновленные шведские согласованные рекомендации 2017 г. комбинировать два-три препарата из разных классов.

Острая инфекция ВГС

Острая инфекция ВГС спонтанно разрешается в течение 6–12 месяцев примерно в 25% случаев, поэтому противовирусную терапию можно отложить до хронической фазы.

Хроническая инфекция ВГС

Конечной целью лечения ВГС является предотвращение цирроза печени, так как это влечет за собой повышенный риск развития ГЦК и/или декомпенсации заболевания печени. Непосредственная вирусологическая терапевтическая цель определяется как устойчивый вирусологический ответ (УВО), то есть неопределяемый уровень РНК ВГС в плазме  ≥12 недель после окончания лечения, что соответствует излечению инфекции.

Среди пациентов с циррозом печени, инфицированных ВГС, ежегодный риск развития ГЦК может быть снижен примерно с 4% до 1% при достижении УВО [6]. Стадия фиброза F3 (мостовой фиброз), по Баттсу и Людвигу [7] и Метавиру [8], также связана с повышенным риском ГЦК, а переход от стадии фиброза F3 к F4 (цирроз), а также прогрессирование от F2 (умеренный фиброз) до F3, часто трудно точно диагностировать, особенно неинвазивными методами. Таким образом, лечение пациентов со стадиями фиброза F3-4 не следует откладывать и, по возможности, следует начинать до достижения стадии F3.Следовательно, лечение рекомендуется всем пациентам с хронической инфекцией ВГС, независимо от стадии фиброза печени.

Для пациентов с внепеченочными проявлениями, напр. криоглобулин-индуцированном васкулите, поздней кожной порфирии или гломерулонефрите противовирусная терапия необходима как можно раньше, поскольку она обычно улучшает течение этих иммуноопосредованных заболеваний.

В дополнение к снижению или устранению риска серьезных заболеваний печени и/или внепеченочных проявлений, вызванных ВГС, успешное лечение также устраняет риск передачи инфекции, например, от матери ребенку во время беременности или родов (риск 1–5%). половым путем или вследствие совместного использования принадлежностей для инъекций среди людей, употребляющих инъекционные наркотики (ЛУИН).

Перед началом терапии следует также учитывать другие факторы, такие как возраст пациента, общее состояние здоровья, общая продолжительность жизни, собственные пожелания и способность придерживаться режима лечения. У пациентов с продолжающимся злоупотреблением психоактивными веществами, у которых могут возникнуть проблемы с соблюдением режима лечения, поддерживающая терапия особенно важна до начала противовирусного лечения.

Оценка стадии фиброза

Оценка стадии фиброза должна проводиться у всех пациентов с хронической инфекцией ВГС (уровень рекомендации A1; шкала оценки рекомендаций адаптирована из системы GRADE, используемой EASL [9]).Раньше это делалось с помощью биопсии печени. В настоящее время неинвазивные методы, такие как комбинация проверенных биомаркеров крови [10–14] и измерение эластичности печени (например, FibroScan ® ), считаются достаточными для оценки [15,16]. С помощью этих методов, в частности измерения эластичности печени, можно с достаточно высокой точностью диагностировать отсутствие фиброза, а также наличие цирроза. При неинвазивной оценке фиброза используются те же этапы, что и при биопсии печени, т.е.грамм. протоколы, предложенные Batts и Ludwig [7] и Metavir [8], от F0 (нормальная печень без фиброза) до F4 (цирроз печени). Однако неинвазивные методы менее точны, чем биопсия печени, особенно при дифференциации стадий фиброза F2 и F3.

Следует отметить, что биопсия печени может дать больше информации, чем просто оценка стадии фиброза, и может быть полезна, если неинвазивные методы дают сомнительные результаты или не дают результатов, а также при подозрении на другие причины заболевания печени.Опытный патолог печени, который может судить о достаточности материала, должен проводить оценку биопсии печени, и всегда следует учитывать риск ошибки при взятии образца.

Регулярные два раза в год УЗИ печени для наблюдения за возможным развитием ГЦК рекомендуется для пациентов с циррозом печени как до, так и после лечения (уровень рекомендации B2), а эндоскопия должна выполняться для оценки наличия варикозного расширения вен. Если количество тромбоцитов выше 150 × 10 9 /л и измерение эластичности печени ниже 20 кПа, эндоскопия часто не требуется [17].Для пациентов с циррозом печени, индуцированным ВГС, без варикозно расширенных вен, вероятно, нет необходимости выполнять дополнительные гастроскопии, если достигнут УВО. Необходимость и необходимость дополнительных гастроскопий следует оценивать на индивидуальной основе с учетом других факторов риска прогрессирования цирроза печени (уровень рекомендации С2).

Показания к лечению

Раннее лечение рекомендуется всем пациентам с хронической инфекцией ВГС для снижения риска тяжелых осложнений, стигматизации и передачи инфекции.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) недавно запустила глобальную стратегию борьбы с гепатитом с целью снижения заболеваемости вирусными инфекциями хронического гепатита В и С на 90% и снижения смертности от этих инфекций на 65% к 2030 г. [18]. ]. Чтобы повлиять на распространенность инфекции ВГС, вероятно, требуется широкомасштабное лечение лиц, подверженных риску передачи. Это означает, что ПИН необходимо предлагать терапию. Чтобы такая стратегия лечения была успешной, также необходимы скоординированные усилия наркологических и психиатрических клиник, служб социального обеспечения, а также органов уголовного правосудия и здравоохранения по улучшению снижения вреда для снижения риска повторного заражения.В дополнение к возросшей потребности в лечении также потребуется усиление диагностического скрининга групп риска и возобновление набора лиц, у которых ранее был диагностирован диагноз, но в настоящее время отсутствует медицинское наблюдение. Целенаправленные меры по решению этих проблем имеют важное значение и впоследствии требуют национальных политических решений.

Таким образом, рекомендуется лечить всех пациентов с хронической инфекцией ВГС, хотя в первую очередь следует отдавать предпочтение пациентам с более выраженным заболеванием печени.Большую часть пациентов с прогрессирующим заболеванием уже лечили, поэтому теперь терапию следует предлагать независимо от стадии фиброза печени.

Оценка факторов, влияющих на варианты лечения и вероятность достижения УВО

При наличии доступных в настоящее время вариантов лечения вероятность УВО высока независимо от исходных демографических, а также клинических и вирусологических характеристик, при условии соблюдения соответствующего режима и продолжительности.

Генотип вируса и наличие или отсутствие цирроза являются основными факторами, определяющими рекомендации по лечению:

  • Генотип ВГС следует определить до начала терапии, поскольку он влияет на выбор и продолжительность лечения.Кроме того, перед повторным лечением после рецидива следует рассмотреть возможность повторной оценки генотипа ВГС.

  • Влияние стадии фиброза на выбор и продолжительность лечения. Маркеры прогрессирующего цирроза (низкое количество тромбоцитов и низкий уровень альбумина), а также рецидив после предшествующей терапии влияют на вероятность достижения УВО.

  • Другие факторы, напр. исходная вирусная нагрузка плазмы может иметь значение [19–21].

  • Приверженность к лечению имеет большое значение.

Резистентность к противовирусным препаратам

Встречающиеся в природе варианты вируса, влекущие за собой пониженную чувствительность, в частности, к ингибиторам NS5A, также могут влиять на вероятность достижения УВО [22], особенно при инфицировании ВГС генотипа 1a или 3. Это наиболее очевидно для генотипа 1а, обработанного гразопревиром/элбасвиром [23]. Однако анализ замен, связанных с устойчивостью (RAS), также известных как варианты, связанные с устойчивостью (RAV), является относительно сложным, может выполняться различными методами, дающими различные результаты, требует опыта при оценке и доступен только в ограниченное количество вирусологических лабораторий.Таким образом, рутинное тестирование на чувствительность рекомендуется только для пациентов с инфекцией генотипа 1а до начала терапии гразопревиром/элбасвиром, так как 12-недельная терапия без рибавирина может быть назначена, если RAS/RAV не обнаружены. В качестве альтернативы может быть назначена терапия рибавирином в течение 16 недель, если обнаружены RAS/RAV или не проведен анализ. Тестирование чувствительности также рекомендуется перед повторным лечением пациентов с декомпенсированным циррозом печени, поскольку ингибиторы протеазы не следует назначать пациентам с циррозом печени B или C по Чайлд-Пью, а также после рецидива после второго курса ПППД, содержащего три противовирусных препарата с разными механизмами действия. .

Перед началом лечения хронической инфекции ВГС

Перед началом терапии важно, чтобы пациенты были хорошо информированы и полностью понимали важность соблюдения режима лечения, а также мониторинга. Тщательный обзор сопутствующих препаратов необходим, чтобы избежать потенциальных лекарственных взаимодействий. Рибавирин является потенциальным тератогеном, и если его назначают, необходимость контрацепции жизненно важна независимо от пола. При всех схемах лечения ВГС следует избегать беременности, поскольку опыт лечения во время беременности ограничен.

Отбор проб

Перед началом лечения необходимо провести базовую оценку, включая оценку других причин повышения активности трансаминаз, в соответствии с местными правилами. Перед началом терапии ВГС рекомендуется взять следующие пробы: количественный анализ РНК ВГС плазмы, генотипирование ВГС, гемоглобин, количество тромбоцитов, сывороточный альбумин, сывороточный билирубин, PT-INR, AST, ALT, креатинин сыворотки для расчета клиренса креатинина, тест на беременность для фертильные женщины и оценка стадии фиброза.

Лечение хронической инфекции ВГС

Лечение должно начинаться и контролироваться клиниками, имеющими опыт лечения ВГС. В таблице 1 представлен обзор зарегистрированных ПППД, активных против инфекции ВГС. Комбинированная терапия, включающая интерферон, не рекомендуется из-за более низкого профиля безопасности, хотя она по-прежнему официально одобрена для лечения ВГС-инфекции. Таким образом, терапию на основе интерферона следует назначать только в исключительных случаях после индивидуальной оценки пользы и риска [24–27].

Следующие рекомендации относятся к пациентам, ранее не получавшим ПППД. Уровень рекомендации A1, если не указано иное.

Генотип 1

Без цирроза – стадия фиброза F0-F3

Рекомендуется один из следующих вариантов лечения:

  • Глекапревир/пибрентасвир 8 недель [28,29].

  • Гразопревир/элбасвир 12 недель для генотипа 1b. Для генотипа 1a и низкой вирусной нагрузки (<800 000 МЕ/мл) 12 недель без рибавирина.Для генотипа 1а и высокой вирусной нагрузки (>800 000 МЕ/мл) рекомендуется продолжительность 16 недель в сочетании с рибавирином. Если было проведено тестирование чувствительности и исходные RAS/RAV NS5A не обнаружены, 12 недель без рибавирина, независимо от вирусной нагрузки [23,30,31].

  • Омбитасвир/паритапревир/ритонавир + дасабувир: для генотипа 1b рекомендуется 8 недель для ранее нелеченных пациентов со стадией фиброза  ≤ F2, но для F3 или пациентов, ранее получавших интерферон/рибавирин, рекомендуется 12 недель.Для генотипа 1а 12 недель в комбинации с рибавирином [32–34].

  • Софосбувир + даклатасвир 12 недель [35].

  • Софосбувир/ледипасвир 12 недель [36–40]. Лечение в течение 8 недель эффективно для большинства пациентов без цирроза печени [40].

  • Софосбувир + симепревир 12 недель [41,42].

  • Софосбувир/велпатасвир 12 недель [43].

Софосбувир/велпатасвир/воксилапревир в течение 8 недель одобрен для лечения генотипа 1, но имеет более низкую эффективность, чем софосбувир/велпатасвир в течение 12 недель [44,45], и поэтому не рекомендуется.Эта тройная комбинация в настоящее время должна использоваться в первую очередь для повторного лечения пациентов с рецидивом после терапии ПППД [46].

Компенсированный цирроз – стадия фиброза F4
  • Глекапревир/пибрентасвир 12 недель [47].

  • Гразопревир/элбасвир 12 недель для генотипа 1b. Для генотипа 1a и низкой вирусной нагрузки (<800 000 МЕ/мл) 12 недель без рибавирина. Для генотипа 1а и высокой вирусной нагрузки (>800 000 МЕ/мл) рекомендуется продолжительность 16 недель в сочетании с рибавирином.Если было проведено тестирование чувствительности и исходные RAS/RAV NS5A не обнаружены, 12 недель без рибавирина, независимо от вирусной нагрузки [23,30,31].

  • Омбитасвир/паритапревир/ритонавир + дасабувир + рибавирин в течение 12 недель для генотипа 1b [48] и 24 недели для генотипа 1a [49,50]. Рибавирин следует добавлять для генотипа 1а, но не для генотипа 1b.

  • Софосбувир + даклатасвир + рибавирин 12 недель или 24 недели без рибавирина (уровень рекомендации B1).

  • Софосбувир/ледипасвир + рибавирин 12 недель [51,52]. Лечение без рибавирина в течение 12 недель может быть назначено пациентам, ранее не получавшим лечения.

  • Софосбувир/велпатасвир 12 недель [43].

Софосбувир/велпатасвир/воксилапревир в течение 12 недель одобрен для лечения генотипа 1, но консенсусная группа считает, что эту тройную комбинацию следует в первую очередь использовать для повторного лечения пациентов с рецидивом после терапии ПППД [46].

Софосбувир + симепревир +рибавирин в течение 12 недель или 24 недели без рибавирина доступен, но в первую очередь не рекомендуется из-за снижения эффективности при наличии исходной резистентности к ингибиторам протеазы [53].

Генотип 2

Без цирроза – стадия фиброза F0-F3
  • Глекапревир/пибрентасвир 8 недель [28,29].

  • Софосбувир/велпатасвир 12 недель [43,54] .

Софосбувир/велпатасвир/воксилапревир в течение 8 недель одобрен, но по мнению консенсусной группы, эта тройная комбинация должна в первую очередь использоваться для повторного лечения пациентов с рецидивом после терапии ПППД [46].
Компенсированный цирроз – стадия фиброза F4
  • Глекапревир/пибрентасвир 12 недель [28,29].

  • Софосбувир/велпатасвир 12 недель [43,54].

Софосбувир/велпатасвир/воксилапревир в течение 12 недель одобрен, но по мнению консенсусной группы, эту тройную комбинацию следует в первую очередь использовать для повторного лечения пациентов с рецидивом после терапии ПППД [46].

Генотип 3

Без цирроза – стадия фиброза F0-F3
  • Глекапревир/пибрентасвир 8 недель (16 недель можно рассматривать для пациентов с рецидивом после терапии на основе интерферона (уровень рекомендации B2)).

  • Софосбувир + даклатасвир 12 недель [55].

  • Софосбувир/велпатасвир 12 недель [43,54].

Софосбувир/велпатасвир/воксилапревир в течение 8 недель одобрен, но по мнению консенсусной группы, эта тройная комбинация должна в первую очередь использоваться для повторного лечения пациентов с рецидивом после терапии ПППД [46].
Компенсированный цирроз – стадия фиброза F4
  • Глекапревир/пибрентасвир 12 недель (16 недель можно рассматривать для пациентов с рецидивом после терапии на основе интерферона (уровень рекомендации B2)) [56].

  • Софосбувир/велпатасвир 12 недель.

  • Софосбувир + даклатасвир +/− рибавирин 24 недели (уровень рекомендации B1), можно рассмотреть 16 недель с рибавирином.

Софосбувир/велпатасвир/воксилапревир в течение 12 недель одобрен, но по мнению консенсусной группы, эту тройную комбинацию следует в первую очередь использовать для повторного лечения пациентов с рецидивом после терапии ПППД [46].

Генотип 4

Без цирроза – стадия фиброза F0– F3
  • Глекапревир/пибрентасвир 8 недель [28,29].

  • Гразопревир/элбасвир 12 недель [23]. Следует рассмотреть возможность добавления рибавирина и 16 недель, если вирусная нагрузка >800 000 МЕ/мл (уровень рекомендации B2).

  • Омбитасвир/паритапревир/ритонавир + рибавирин 12 недель [57].

  • Софосбувир + даклатасвир 12 недель (уровень рекомендации B1).

  • Софосбувир/ледипасвир 12 недель [58,59].

  • Софосбувир + симепревир 12 недель (уровень рекомендации B1).

  • Софосбувир/велпатасвир 12 недель [43].

Софосбувир/велпатасвир/воксилапревир в течение 8 недель одобрен, но по мнению консенсусной группы, эта тройная комбинация должна в первую очередь использоваться для повторного лечения пациентов с рецидивом после терапии ПППД [46].
Компенсированный цирроз – стадия фиброза F4
  • Глекапревир/пибрентасвир 12 недель (уровень рекомендации А2).

  • Гразопревир/элбасвир 12 недель [23].Следует рассмотреть возможность добавления рибавирина и 16 недель, если вирусная нагрузка >800 000 МЕ/мл (уровень рекомендации B2).

  • Омбитасвир/паритапревир/ритонавир + рибавирин 12 недель.

  • Софосбувир + даклатасвир + рибавирин 12 недель или 24 недели без рибавирина.

  • Софосбувир/ледипасвир + рибавирин 12 недель или 24 недели без рибавирина.

  • Софосбувир + симепревир + рибавирин 12 недель или 24 недели без рибавирина.

  • Софосбувир/велпатасвир 12 недель.

Софосбувир/велпатасвир/воксилапревир в течение 12 недель одобрен, но по мнению консенсусной группы, эту тройную комбинацию следует в первую очередь использовать для повторного лечения пациентов с рецидивом после терапии ПППД [46].

Генотипы 5 и 6

Без цирроза – стадия фиброза F0–F3
  • Глекапревир/пибрентасвир 8 недель [28,29].

  • Софосбувир/ледипасвир 12 недель [60,61] (уровень рекомендации B1).

  • Софосбувир/велпатасвир 12 недель [43] (уровень рекомендации B1).

Софосбувир/велпатасвир/воксилапревир в течение 8 недель одобрен, но по мнению консенсусной группы, эта тройная комбинация должна в первую очередь использоваться для повторного лечения пациентов с рецидивом после терапии ПППД [46].
Компенсированный цирроз – стадия фиброза F4
  • Глекапревир/пибрентасвир 12 недель

  • Софосбувир/ледипасвир +/- рибавирин 12 недель (уровень рекомендации В2).

  • Софосбувир/велпатасвир 12 недель (уровень рекомендации B1).

Софосбувир/велпатасвир/воксилапревир в течение 12 недель одобрен, но по мнению консенсусной группы, эту тройную комбинацию следует в первую очередь использовать для повторного лечения пациентов с рецидивом после терапии ПППД [46].

Лечение пациентов с декомпенсированным циррозом печени

Этих пациентов следует лечить в сотрудничестве с опытным гепатологом и лечить одинаково независимо от того, находятся ли они в листе ожидания на трансплантацию или нет.Эти пациенты должны находиться под более тщательным наблюдением во время терапии, чем пациенты с компенсированным заболеванием печени. Выбор метода лечения должен основываться на генотипе ВГС. Пациенты с короткой ожидаемой продолжительностью жизни, не являющиеся кандидатами на трансплантацию печени, вряд ли получат пользу от противовирусной терапии. Пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК) и продолжающейся инфекцией ВГС следует лечить так же, как и пациентов без ГЦК. Если пациент с ГЦК находится в листе ожидания на трансплантацию печени, противовирусную терапию можно отложить до окончания трансплантации, если ожидаемый период ожидания короткий.Схемы лечения, содержащие ингибиторы протеазы, не рекомендуются при циррозе печени по Чайлд-Пью B и противопоказаны при циррозе C по Чайлд-Пью. Таким образом, возможности повторного лечения у этих пациентов ограничены, и, следовательно, можно рассмотреть вопрос о продлении начальной продолжительности лечения. Для пациентов с непереносимостью рибавирина рекомендуется 24 недели терапии (уровень рекомендации B2).

Генотип 1 или 4

  • Софосбувир/ледипасвир + рибавирин 12 недель.

  • Софосбувир + даклатасвир +рибавирин 12 недель (уровень рекомендации B1).

  • Софосбувир/велпатасвир + рибавирин 12 недель (исследовано только для Child-Pugh B) (уровень рекомендации B1) [62].

Генотип 2

  • Софосбувир + даклатасвир +рибавирин 12 недель (уровень рекомендации B2).

  • Софосбувир/велпатасвир + рибавирин 12 недель (исследовано только для Child-Pugh B) (уровень рекомендации B1) [62].

Генотип 3

  • Софосбувир/велпатасвир + рибавирин 12 недель (исследовано только для Child-Pugh B) (уровень рекомендации B1) [62].

  • Софосбувир + даклатасвир +/- рибавирин 24 недели (уровень рекомендации B1).

Таким образом, добавление рибавирина рекомендуется во все схемы лечения пациентов с декомпенсированным циррозом печени, несмотря на худшую переносимость. В исследовании ASTRAL-4 [62], которое является основой рекомендаций для софосбувира/велпатасвира, дозировка рибавирина определялась в зависимости от массы тела, и при необходимости дозы снижались. Если в начале терапии используется стандартная доза рибавирина, в случае анемии следует быстро снизить дозу.В качестве альтернативы можно рассмотреть начальную суточную дозу 600 мг, которая при переносимости может быть увеличена до нормальной дозы, основанной на весе (1000 или 1200 мг). К сожалению, при более низких дозах увеличивается риск рецидива, особенно у пациентов с ожирением.

Фармакокинетические лекарственные взаимодействия во время лечения противовирусными препаратами прямого действия

Риск взаимодействий значительно различается между ПППД. Это относится к их влиянию на экспозицию других препаратов, а также к влиянию на собственный фармакокинетический профиль.Таким образом, перед терапией следует провести тщательный анализ текущих лекарств пациента, включая оценку безрецептурных лекарств, пищевых добавок, а также продуктов медицинского назначения. Если наиболее подходящая комбинация ПППД с точки зрения взаимодействия требует корректировки дозы, следует рассмотреть вопрос об изменении или временном прекращении текущего лечения пациента до изменения схемы противовирусной терапии. Только в том случае, если это невозможно, следует рассмотреть возможность изменения рекомендуемой дозировки ПППД.

Противопоказания и побочные эффекты

Противопоказания к противовирусным препаратам прямого действия

Противопоказаний немного, и они немного различаются между ПППД. При всех схемах лечения ВГС следует избегать беременности, поскольку опыт лечения во время беременности ограничен.

Противопоказания к рибавирину

Беременность, кормление грудью или наличие в анамнезе или продолжающееся заболевание сердца.

Побочные эффекты противовирусных препаратов прямого действия

Профили побочных эффектов варьируются в зависимости от ПППД, но до сих пор сообщалось о немногочисленных и в основном легких.В целом доля преждевременного прекращения терапии из-за нежелательных явлений в клинических исследованиях была очень низкой (<1%), часто совместимой с плацебо.

Побочные эффекты рибавирина

Основным побочным эффектом рибавирина является гемолитическая анемия со средним снижением уровня гемоглобина примерно на 20 г/л во время лечения. Кроме того, рибавирин может вызывать зуд и сыпь. Кашель и психоневрологические побочные эффекты, такие как бессонница, встречаются реже. Примерно у трети лиц имеются генетические варианты гена инозинтрифосфатпирофосфатазы ( ITPA ), влекущие за собой снижение ферментативной активности, и у этих пациентов снижается риск рибавирин-индуцированной анемии и повышается терапевтическая эффективность рибавирина [21].

Мониторинг во время лечения

  • Количественное определение РНК ВГС (предел обнаружения должен быть ≤10–15 МЕ/мл): в начале терапии, на 4-й неделе, в конце лечения (в качестве альтернативы образец можно заморозить на более поздняя оценка в случае рецидива) и в 1-2 случаях ≥12 недель после окончания лечения. При наличии клинических показаний следует проводить более тщательный мониторинг РНК ВГС.

  • При коинфекции с инфекцией, вызванной хроническим вирусом гепатита В (ВГВ), ДНК ВГВ следует контролировать во время терапии ВГС из-за риска реактивации.

  • Гемоглобин (если назначается рибавирин) и АЛТ: 2 и 4 недели, а затем каждую четвертую неделю.

Пациенты с циррозом печени должны находиться под более частым наблюдением. Мониторинг может осуществляться обученной медицинской сестрой, которая под наблюдением врача информирует пациентов о результатах анализов и регистрирует нежелательные явления. Приверженность имеет решающее значение для достижения благоприятного терапевтического результата, и поэтому ее следует обсуждать при каждом посещении. Для пациентов с определяемой РНК ВГС после 4 недель противовирусной терапии следует обсудить соблюдение режима лечения.

Лечение вызванной рибавирином анемии

Дозу рибавирина следует уменьшить при концентрации гемоглобина ниже 100 г/л и временно прекратить прием при уровне ниже 85 г/л. Снижение уровня рибавирина не было связано со снижением эффективности лечения ПППД.

Последующее наблюдение

РНК ВГС в плазме следует анализировать при прекращении лечения (в качестве альтернативы образец можно заморозить для последующей оценки в случае рецидива) и  ≥12 недель после прекращения лечения.Положительное прогностическое значение УВО12 для УВО24 составляет  >99%, и, следовательно, неопределяемая РНК ВГС при взятии образца по крайней мере через 3 месяца после прекращения лечения может рассматриваться как эквивалент излечения. Второй неопределяемый образец плазмы РНК ВГС  ≥12 недель после прекращения лечения может быть целесообразным, чтобы избежать возможного неправильного обращения с образцом или других ошибок в процессе анализа.

Несмотря на достижение УВО, у пациентов сохраняются антитела, направленные против ВГС, и поэтому они не могут сдавать кровь.Однако могут быть приняты органы от анти-HCV-позитивных доноров. Пациентов, достигших УВО, следует предупредить, что они не обладают иммунитетом к повторному заражению ВГС.

Ежегодный риск развития ГЦК снижается примерно с 3-4% до 1% после достижения УВО у пациентов с компенсированным циррозом печени [4,6]. До тех пор, пока не будет получено больше данных, у пациентов с циррозом рекомендуется продолжать наблюдение с ультразвуковым исследованием печени два раза в год и возможной оценкой α-фетопротеина из-за остаточного риска ГЦК (уровень рекомендации B1).

Пациенты, проходящие лечение ВГС или последующее наблюдение после терапии, должны быть зарегистрированы в национальном реестре качества для гепатита.

Повторное лечение пациентов, у которых противовирусное лечение прямого действия оказалось неэффективным

При безуспешной терапии ПППД обычно происходит отбор РАС/ВАР со сниженной чувствительностью к одному или нескольким препаратам. Однако софосбувир, по-видимому, является исключением, поскольку RAS/RAV NS5B наблюдались лишь временно в единичных случаях. Таким образом, софосбувир является единственным зарегистрированным ПППД, сохраняющим полный эффект при повторном лечении.

Выбранные NS3/4A RAS/RAV имеют тенденцию возвращаться к полностью чувствительному вирусу дикого типа в течение 1-3 лет. Ингибиторы протеазы NS3/4A, хотя формально еще не изучены, вероятно, могут быть повторно использованы в последующих схемах повторного лечения при условии, что прошло достаточно времени, чтобы обеспечить реверсию к вирусу дикого типа.

Напротив, реверсия кажется менее вероятной, если происходит отбор RAS/RAV NS5A, поскольку эти варианты кажутся более стойкими. Однако ингибиторы NS5A могут сохранять частичную активность даже в присутствии устойчивых вариантов и, таким образом, могут способствовать повторному лечению.

Терапия ПППД очень эффективна, но независимо от терапевтического режима у небольшой группы будет продолжать обнаруживаться РНК ВГС после терапии (т. е. без УВО). Такие пациенты должны проходить повторное лечение в сотрудничестве с опытным специалистом. Однако наличие комбинаций, содержащих три противовирусных препарата с разными механизмами действия, упростило повторное лечение.

В настоящее время доступны следующие варианты тройной терапии:

  • Софсосбувир / Velpatasvir / VoxilaPRevir

  • Софсосбувир + Гразопревир / Elbasvir

  • Софсосбувир + Глеракпревир / Pibrentasvir

Оснащенные комбинации, в настоящее время 12-недельный курс софосбувира/велпатасвира/воксилапревира одобрен в Европейском Союзе.Остальные комбинации потенциально обладают хорошей эффективностью, но документация ограничена.

Добавление рибавирина не является обязательным, но может быть рассмотрено, особенно у пациентов, ранее получавших ингибиторы NS5A или инфицированных ВГС генотипа 3. Тестирование на чувствительность к RAS/RAV не требуется перед повторным лечением. Резистентность к ранее использовавшимся противовирусным препаратам предположительно присутствует, но, по-видимому, не снижает эффективность тройной повторной терапии ПППД.Однако, если УВО не достигается, несмотря на дополнительный второй курс ПППД независимо от режима, требуется тщательное обследование, включая определение чувствительности. Следует также исключить плохую приверженность.

Пациенты с рецидивирующим декомпенсированным циррозом печени, которым не следует назначать ингибиторы протеазы, должны получать 24-недельную терапию, включающую софосбувир, ингибитор NS5A и рибавирин. В этих случаях перед первой попыткой повторного лечения следует провести тестирование на чувствительность к RAS/RAV.

Лечение пациентов, поступивших на трансплантацию печени

Ведение таких пациентов должно осуществляться в сотрудничестве со специалистом по печени, работающим в центре трансплантации, и часто имеются немедленные показания к терапии. Если позволяет функция почек и печени, пациенты с ВГС-инфекцией, находящиеся в листе ожидания на трансплантацию печени, могут получать противовирусное лечение.

Этих пациентов можно разделить на две группы: (i) пациенты с компенсированным циррозом и ГЦК, у которых опухоль является основным показанием для трансплантации печени, и (ii) пациенты с декомпенсированным циррозом, у которых тяжелая печеночная недостаточность мотивирует трансплантацию.Если лечение ВГС необходимо продолжить после трансплантации, следует избегать лечения на основе паритапревира/ритонавира из-за риска лекарственного взаимодействия с иммунодепрессантами. Если планируется использование циклоспорина, следует тщательно оценить потенциальные лекарственные взаимодействия.

В 2016 г. в исследовании, проведенном в Испании, сообщалось о неожиданно высокой частоте раннего рецидива опухоли у 58 пациентов с ГЦР, связанной с ВГС, получавших безинтерфероновую терапию [63]. В других исследованиях [64], включая метаанализ 41 исследования с участием 13 875 пациентов [65], не удалось обнаружить влияния терапии ПППД на рецидив гепатоцеллюлярной карциномы.

Рекомендация по взятию проб в листе ожидания

Во время терапии ВГС

  • Количественное определение РНК ВГС следует анализировать в начале терапии, а затем один раз в неделю до недели после первого образца с неопределяемой РНК ВГС.

  • После этого количественное определение РНК ВГС следует проводить каждую четвертую неделю до трансплантации.

После завершения лечения ВГС

  • Количественное определение РНК ВГС следует проводить через 2 и 4 недели после лечения.

  • После этого количественное определение РНК ВГС проводится каждую четвертую неделю до тех пор, пока не будет выполнена трансплантация или не будет достигнут УВО12 в случае длительного периода ожидания.

В случае рецидива после лечения в листе ожидания возможное повторное лечение перед трансплантацией печени следует обсудить со специалистом в центре трансплантации. Альтернативный подход заключается в том, чтобы отложить повторное лечение до первого подходящего момента после трансплантации.

Информация об уровнях РНК ВГС должна постоянно сообщаться в клинику трансплантации, так как это влияет на необходимость продолжения лечения ВГС в пери- и послеоперационном периоде.

Соображения во время трансплантации

Если у пациента не было вируса в течение ≥4 недель до трансплантации:

Прекратить лечение после проведения трансплантации, даже если не была проведена полная предполагаемая продолжительность лечения (уровень рекомендации Б1).

Если у пациента не было вируса <4 недель до трансплантации:

Продолжать лечение без перерыва в течение 8–12 недель после трансплантации (уровень рекомендации B1). Рассмотрите возможность прекращения или снижения дозы рибавирина, если после трансплантации возникает почечная недостаточность.

Лечение после трансплантации печени

У всех пациентов с виремией на момент трансплантации возникает рецидив после реперфузии трансплантированной печени. Кроме того, заболевание печени, связанное с ВГС, прогрессирует быстрее у реципиентов печени, чем у пациентов без трансплантации.Таким образом, реципиентам трансплантата, инфицированным ВГС, следует предлагать лечение независимо от стадии фиброза в самый ранний подходящий момент времени после трансплантации.

Выбор терапии осуществляется по тем же принципам, что и у пациентов без трансплантации, с учетом генотипа ВГС, стадии фиброза и функции почек. Из-за возможного лекарственного взаимодействия не следует использовать схемы, включающие паритапревир/ритонавир. Если циклоспорин включен в иммуносупрессивную схему, концентрация симепревира, вероятно, увеличится, и, следовательно, потребуется мониторинг.Если до трансплантации у пациента возник рецидив, несмотря на полный курс лечения ПППД, это следует учитывать до начала повторного лечения.

В связи с потенциальными лекарственными взаимодействиями и ожидаемыми улучшениями функции печени, включая усиление метаболизма, рекомендуется тщательный мониторинг концентрации иммунодепрессантов в начале, а также прекращение противовирусной терапии (таблица 2).

Лечение вирусной инфекции гепатита С у взрослых и детей: обновленные шведские согласованные рекомендации 2017 г. https://doi.org/10.1080/23744235.2018.1445281

Опубликовано в Интернете:
01 марта 2018 г.

Таблица 2. Взаимодействие между ПППД и ингибиторами кальциневрина.

Лечение до или после трансплантации других паренхиматозных органов, стволовых клеток или другой иммуносупрессивной терапии

Пациентов, проходящих обследование по поводу трансплантации органов, отличных от печени, или другой иммуносупрессивной терапии, следует лечить до начала иммуносупрессии, если это возможно.

Возможные лекарственные взаимодействия с иммунодепрессантами, используемыми у реципиентов трансплантированных органов, кроме печени, следует рассматривать, как описано выше.

Лечение пациентов с почечной недостаточностью

Применение ПППД у пациентов с почечной недостаточностью

Для пациентов с почечной недостаточностью легкой и средней степени тяжести (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) ≥ 30 мл/мин) применяются те же варианты лечения, что и для пациентов с нормальная функция почек.

Следующие варианты лечения могут назначаться независимо от функции почек (включая пациентов, находящихся на гемодиализе), и любой из следующих вариантов лечения в той же дозе, что и у пациентов с нормальной функцией почек, в первую очередь рекомендуется, если СКФ <30 мл/мин:

  • Глекапревир/пибрентасвир для всех генотипов [66].

  • Гразопревир/элбасвир для генотипа 1 или 4 (без добавления рибавирина, как в регистрационном исследовании) [67].

Омбитасвир/паритапревир/ритонавир ± дасабувир для генотипов 1 и 4 также одобрен для этого показания, но не рекомендуется, так как он более сложный, чем вышеупомянутые альтернативы, и требует добавления рибавирина для генотипов 1a или 4 [68]. .

В настоящее время имеется ограниченный опыт применения софосбувира у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина  <30 мл/мин) или находящихся на гемодиализе [69].Воздействие вирусологически неактивного основного метаболита софосбувира (GS331007) увеличивается при снижении функции почек. Несмотря на это, дозировка софосбувира не требует коррекции при наличии почечной недостаточности легкой и средней степени тяжести.

Если соответствующий режим без софосбувира не подходит, лечение следует назначать только в случае крайней необходимости. Лечение софосбувиром пациентов с почечной недостаточностью следует проводить только под тщательным наблюдением и в тесной консультации с нефрологом.

Применение рибавирина при почечной недостаточности

Следует избегать применения рибавирина у пациентов со сниженной функцией почек, но если это невозможно, дозировку следует назначать в соответствии с таблицей 3 для человека с массой тела 70  кг [70].В равновесном состоянии, которое возникает более чем через четыре недели у пациентов с нормальной функцией почек, получающих рибавирин в дозе, основанной на массе тела, т. е. 1000 или 1200 мг в день, минимальные концентрации рибавирина составляют примерно 8–12 мкмоль/л (2000–3000 нг/мл). ) обычно достигаются [71]. У пациентов с почечной недостаточностью период полувыведения рибавирина удлиняется и, следовательно, увеличивается время до достижения равновесного состояния, которое при тяжелой почечной недостаточности может занять несколько месяцев. Помимо почечной функции, концентрации рибавирина в плазме также зависят от генетических вариантов хозяина ITPA [21].

Лечение инфекции, вызванной вирусом гепатита С, у взрослых и детей: обновленные шведские согласованные рекомендации 2017 г. пациенты с массой тела 70  кг с почечной недостаточностью, скорректированной в соответствии с клиренсом креатинина.

Лечение пациентов с сочетанной инфекцией ВГС и ВИЧ

Осложнения хронической инфекции ВГС являются основной причиной заболеваемости и смертности у ВИЧ-инфицированных пациентов.В Швеции примерно 10% ВИЧ-инфицированных пациентов имеют антитела к ВГС.

В отношении показаний и противопоказаний к лечению ВГС применяются те же рекомендации, что и для пациентов с моноинфекцией ВГС.

Исследования пациентов с коинфекцией по-прежнему ограничены в отношении количества и размера выборки для многих схем. Однако частота УВО, наблюдаемая в исследованиях с использованием современных схем, аналогична таковой, достигнутой у пациентов с моноинфекцией ВГС [72–74].

Наиболее важным фактором, который следует учитывать при лечении пациентов с сочетанной инфекцией, является потенциальный риск лекарственных взаимодействий между схемами лечения ВИЧ и ВГС.Для пациентов, получающих комплексное лечение ВИЧ, может быть сложно оценить возможные взаимодействия, и в таких случаях рекомендуется контакт со специалистом в данной области. Если текущее лечение ВИЧ нуждается в модификации, это должно быть выполнено до начала лечения ВГС.

Пациенты, получающие лечение от ВИЧ, должны иметь стабильный вирусологический контроль своей ВИЧ-инфекции до начала лечения ВГС. Уровни CD4 Т-клеток не считаются значимым предиктором вероятности достижения УВО [72–74].

В случае впервые диагностированной ВИЧ-инфекции лечение ВИЧ-инфекции должно быть приоритетным перед терапией ВГС.

Применяются те же рекомендации относительно отбора проб, что и для пациентов с моноинфекцией ВГС, и мониторинг ВИЧ может проводиться в соответствии с обычными клиническими процедурами.

Пациенты с продолжающимся или недавно завершившимся злоупотреблением психоактивными веществами

Продолжающееся или недавно перенесенное злоупотребление психоактивными веществами не является противопоказанием для терапии ВГС. Вместо этого следует сосредоточить внимание на индивидуальной оценке соблюдения режима лечения ВГС.

Лечение ПИН, вероятно, является предпосылкой для воздействия на распространенность инфекции ВГС и необходимо для ликвидации болезни в будущем. Программа элиминации потребует одновременного и широкого лечения таких когорт, имеющих сходное рискованное поведение (инъекционные иглы и принадлежности). Пациенты, употребляющие инъекционные наркотики, могут испытывать проблемы с соблюдением режима лечения. Для создания оптимальных условий для приверженности терапии ВГС необходим мультидисциплинарный подход.Таким образом, перед началом противовирусной терапии может потребоваться тесный контакт с наркологом и экспертом в области психического здоровья, а также с социальными службами.

В исследованиях сообщается о сопоставимых терапевтических результатах у ЛУИН и пациентов, получающих опиоидную заместительную терапию метадоном или бупренорфином [75–77]. Также в этих условиях следует уделить внимание междисциплинарному подходу, чтобы оптимизировать соблюдение режима лечения.

ЛУИН, достигшим УВО, должны быть предложены соответствующие меры поддержки для предотвращения повторного заражения.Наилучшая защита от повторного заражения достигается за счет сочетания участия в программах обмена игл и опиоидной заместительной терапии, тогда как сами по себе программы обмена игл имеют ограниченный эффект. Следует учитывать потенциальный риск распространения резистентного вируса после неудачной терапии ПППД среди ПИН, что еще больше подчеркивает важность мер по снижению вреда.

Злоупотребление алкоголем, в дополнение к генетическим факторам хозяина [78–81], также является фактором риска ухудшения заболевания печени.Поэтому, чтобы уменьшить прогрессирование заболевания, пациенту следует предложить помощь в уменьшении или отмене употребления алкоголя. Если пациент не может воздержаться от употребления алкоголя, начало терапии ВГС должно основываться на вероятности соблюдения режима лечения.

Дети и подростки (младше 18 лет) с хронической инфекцией ВГС

Распространенность хронической инфекции ВГС среди европейских детей составляет менее 0,5% [82]. В течение последнего десятилетия Шведское агентство общественного здравоохранения ежегодно сообщало примерно о 100 таких случаях, причем половина из них приходится на лиц моложе 16 лет.В свете ожидаемого ежегодного числа инфекций, вторичных по отношению к передаче инфекции от матери ребенку [83], а также числа детей, иммигрирующих в Швецию из стран с более высокой распространенностью ВГС, это число может быть недооценкой истинной заболеваемости.

Риск развития хронической инфекции у детей эквивалентен (55–80%) риску у взрослых. Спонтанное разрешение инфекции после вертикальной передачи может иногда происходить до пятилетнего возраста и, как сообщается, связано с генотипом хозяина IL28B (также известным как IFNL4 ) [84].Среди тех, у кого развивается хроническая ВГС-инфекция, может наблюдаться прогрессирование фиброза печени, и примерно у 2–3% подростков, инфицированных в раннем возрасте, развивается цирроз, некоторым из которых требуется трансплантация печени.

Обследование и принятие решений о лечении в детском возрасте

У детей с хронической инфекцией ВГС следует проводить такие же отбор проб и мониторинг, как и у взрослых. Интерпретация серологических анализов у ​​детей, рожденных от инфицированных матерей, затруднена наличием остаточных материнских антител до 15-месячного возраста.Детям, рожденным от матерей, инфицированных ВГС, рекомендуется серологический скрининг в возрасте 18 месяцев, а в случае положительной реактивности антител в скрининговом тесте инфицирование должно быть подтверждено анализом РНК ВГС. Детей с подтвержденной хронической инфекцией ВГС следует ежегодно обследовать с помощью функциональных тестов печени и каждые 2–3 года с определением количества РНК ВГС. Необходимость противовирусной терапии следует оценивать в сотрудничестве со специалистом, имеющим опыт лечения ВГС у детей.

К настоящему времени имеется два опубликованных сообщения об использовании терапии ПППД среди подростков, инфицированных генотипом ВГС, в возрасте от 12 до 17 лет: софосбувира/ледипасвира при генотипе 1 [85] и софосбувира + рибавирина при инфекции генотипов 2 или 3 [86]. . В первом исследовании 98 из 100 (98%) достигли УВО, а во втором — 51 из 52 (98%). В обоих этих исследованиях использовались дозы для взрослых, и профиль нежелательных явлений был аналогичен таковому у взрослых. Обе эти схемы в настоящее время одобрены FDA и EMA для использования у детей в возрасте 12–17 лет.Исследования по другим схемам ПППД и у детей младшего возраста (в возрасте 6–11 лет) продолжаются. Важно лечить хронически инфицированных детей и подростков из-за ожидаемой продолжительности инфекции, а также из-за снижения риска передачи инфекции после успешного лечения.

Leave a Reply

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

2022 © Все права защищены.