Диффузных изменений поджелудочной железы лечение: Лечение диффузных изменений поджелудочной железы в Москве

Содержание

Лечение диффузных изменений поджелудочной железы в Москве

Диффузные изменения поджелудочной железы – замещение структур железы другими видами тканей.

Причинами возникновения патологии считают нарушения обмена веществ и эндокринных органов, хронические заболевания ЖКТ, употребление вредных продуктов, увлечение алкоголем, употребление большого количества лекарств, плохое кровоснабжение поджелудочной и большой возраст.

Проявляется патология плохим аппетитом, ощущением тяжести в желудке после еды, расстройством стула, сильными болями, рвотой и тахикардией.

Патологию у пожилых не лечат (им рекомендуют безопасное питание), в остальных случаях выясняют причину перерождения и подбирают подходящие препараты, одним из важных элементов терапии является строгая диета.


Гастроэнтерологи Москвы — последние отзывы

Отличный врач, заинтересована в скорейшем выздоравлении! Понятно объясняет, проявляя инициативу со своей стороны, не даёт кучу лекарств или направлений на анализы, все постепенно и только по мере надобности. В общем остался более чем доволен

Евгений, 07 декабря 2021

Всё замечательно, я очень довольна приемом. Общение врача можно описать как четкое, вежливое, аккуратное, спокойное, выдержанное, внимательное. Лучшего, наверное, желать нельзя. Мне, как человеку эмоциональному, просто хотелось бы, чтобы врач был чуть-чуть эмоционально потеплее в общении. Когда чаще смотрит в лицо, пытается углубиться во что-то. Вот этого мне чуть-чуть не хватило. Врач всё посмотрел, услышал, я получила всё, что нужно было. Прием длился примерно минут сорок, может больше, достаточно долго. Врач меня обследовал, провел полный осмотр, объяснил, в чем проблема, чем нужно заняться, что сделать. Я собираюсь приехать на повторный прием к этому врачу. По возможности порекомендую данного специалиста.

Любовь, 07 декабря 2021

Доктор добрый, внимательный. Все хорошо прошло. Елена Владимировна назначила дополнительные анализы. Прием состоялся вовремя, длился где-то час. Вопросов не осталась. Обращалась в первый раз. Специалиста выбрала по отзывам. Рекомендую данного врача.

Анастасия, 07 декабря 2021

Был на приеме у гепатолога Лучениновой Татьяны Владимировны в Кунцевском лечебно-реабилитационном центре ГК Evolutis Clinic.

Прием прошел хорошо. Врач назначил анализы, лечение, выдал направление. Доктор доступно объяснял всю информацию. В целом доволен качеством приема.

Иван, 06 декабря 2021

Очень грамотный врач. Мне понравился. Татьяна Юрьевна расписал правильное лечение, питание, досдать анализы. Прийти на повторный прием, через 14 дней. К специалисту обратилась по рейтингу, стажу работы, отзывам.

Юлия, 29 ноября 2021

Врач приятный, доброжелательный, хороший. Все понравилось. Ольга Ивановна все достаточно информативно, просто донесла. Не было сложности в понимании и взаимопонимании. Все аккуратно сделано. По итогу получила лечение, результата. Это был первичный прием. Специалист мне посоветовали знакомые. Рекомендую доктора.

Влада, 29 ноября 2021

Превосходный специалист. На приёме Михаил Викторович всё мне рассказал, выписал лекарства, которые мне требуются и направил на дополнительные обследования. Также он мне посоветовал в какие клиники лучше обратиться. Специалист уделил для решения моего вопроса даже больше времени, чем изначально отводилось. Чуть позже я запишусь к нему на повторный приём. Врач грамотный, очень хорошо знает своё дело. Данного врача я выбрала по отзывам. Качеством приёма я осталась довольна.

Екатерина, 19 ноября 2021

Оценка пятёрка врачу! Внимательный специалист. Приняла меня Нарине Агбаловна вовремя и в итоге дала рекомендации и варианты решения моей проблемы. Получил также выписанное лечение. Дальше продолжу обследование вместе с этим доктором. Уже записался повторно и порекомендую другим!

Сергей, 16 октября 2021

Врач хороший.

Понимающий, знающий. Прием прошел быстро и по делу. Елена Владимировна выслушала мои жалобы, провела осмотр, поставила предварительный диагноз, выдала направление на необходимые анализы. Я убедилась в своих подозрениях и получила план дальнейших действий. Обращусь к данному специалисту на повторный прием.

София, 07 сентября 2021

Прохожу у врача лечение, я у нее уже третий раз. Екатерина Валентиновна добрая, чуткая и отзывчивая женщина. Она очень много расспрашивает, чтобы подтвердить полную картину, подробно консультирует и полностью проникается ситуацией.

Санал, 01 февраля 2020

Показать 10 отзывов из 14409

Ультразвуковая постпрандиальная проба. — Клиника на Ленинском

ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Поджелудочная железа является одним из центральных органов, принимающих участие в переваривании, расщеплении пищевых ингредиентов. Как железистый орган она, реагирует на любую патологию со стороны желудочно- кишечного тракта: гастриты, гастродуодениты, эрозивно-язвенные поражения слизистых ЖКТ, кишечные вирусные и бактериальные инфекции , глистные и паразитарные поражения ЖКТ, заболевания печени; а также изменяется при ОРВИ, вакцинации, приеме лекарственных препаратов и других заболеваниях.

Снижение пищеварительной функции поджелудочной железы (ПЖ) может быть абсолютным и относительным. Абсолютная недостаточность обусловлена уменьшением объема функционирующей ПЖ. При относительной недостаточности сама ПЖ не повреждена и ее функция не нарушена, однако в силу тех или иных причин ферменты не могут в полной мере оказывать свое действие.

Оценка состояния поджелудочной железы входит в протокол УЗИ брюшной полости. При стандартном УЗИ часто получаем заключение – «реактивные изменения поджелудочной железы», «реактивный панкреатит», «реактивное увеличение поджелудочной железы» и тд.

Однако очень важно отличить с помощью УЗИ, где имеют место реактивные изменения поджелудочной железы и функция ее сохранна , а где формируется хронический панкреатит. Именно при хроническом панкреатите повторяющиеся эпизоды воспаления приводят к замещению паренхимы ПЖ фиброзной тканью с развитием вследствие этого экзокринной и эндокринной недостаточности ПЖ.

Для более точной диагностики поможет проведение постпрандиальной пробы.

Методика проведения постпрандиальной пробы очень проста для пациента.

Сначала врач ультразвуковой диагностики выполняет исследование поджелудочной железы натощак, после 6-8 часов голода. Оцениваются ее размер, контуры, структура, кровоток.

И повторяет исследование ПЖ через 1,5-2 часа после пищевой нагрузки, содержащей 20 гр жира – это 100гр 20% сметаны или 20 гр сливочного масла или 2 желтка , которые являются естественными стимуляторами панкреатической секреции.

Поджелудочная железа опять оценивается по тем же параметрам. На основании полученных данных врач делает вывод о функциональных возможностях органа, что это:

  • нормальная не измененная ПЖ
  • реактивный панкреатит (реактивное состояние)
  • латентный панкреатит
  • хронический панкреатит.

Таким образом, данное исследование оказывает большую помощь в работе врачей педиатрической и терапевтической практики, врачам гастроэнтерологам.

В Клинике на Ленинском постпрандиальную пробу проводят специалисты УЗИ:

Роговец Оксана Владимировна
Медведева Наталья Владиславовна

Запись по телефону +7(495)668-09-86

 

Пройти УЗИ поджелудочной железы в Калининграде

Ультразвуковое исследование – прогрессивный метод, позволяющий оценить состояние внутренних органов без проникновения и воздействия на организм. Обычно пройти УЗИ поджелудочной железы предлагается в комплексе с исследованием других органов брюшной полости: селезёнки, кишечника, печени и жёлчного пузыря.

Когда назначается УЗИ поджелудочной железы

УЗИ назначается:

  • Врач подозревает острый или хронический панкреатит.
  • Есть вероятность развития опухолей и кист.
  • Диагностировано некротическое изменение железы.
  • Имеются подозрения на механическую желтуху, камни в жёлчном пузыре, злокачественную опухоль фатерова соска, папиллит и дуоденит.
  • После травм брюшной полости.
  • Перед плановой операцией.
  • При заболеваниях ЖКТ.

Подготовка к УЗИ

Поджелудочная железа находится в левой части брюшной полости, ниже желудка и за ним, под рёбрами. Она состоит из трёх отделов – головного, основного и хвостового. Поджелудочная железа осматривается с разных точек. В нормальном состоянии она вырабатывает ферменты, которые поступают в двенадцатиперстную кишку и участвуют в пищеварительном процессе, а также инсулин, необходимый для поддержания нормального уровня сахара в крови.

УЗИ поджелудочной железы в Калининграде можно сделать в поликлинике, специализированной лаборатории, частной клинике и медицинском центре. Лучше, если это будет Медицинский центр здоровья семьи «Надежда». В распоряжении центра – опытные врачи высокой квалификации и современное оборудование, позволяющее диагностировать заболевания органов брюшной полости на ранних стадиях.

Перед исследованием следует соблюдать ряд простых правил:

  • За сутки до УЗИ перейти на разумное питание, исключить продукты, которые вызывают вздутие.
  • Последний приём пищи должен быть не позже, чем за 8 часов до процедуры.
  • С вечера и утром принять по одной таблетке эспумизана.
  • Постараться, чтобы перед УЗИ в кишечнике не было газов и кала.

Как делают УЗИ

С собой на УЗИ нужно брать пелёнку или полотенце. Лучшее время для исследования – утро, перед процедурой пациент выпивает через тонкую трубочку стакан воды. Результаты распечатываются и расшифровываются.

В норме размеры поджелудочной железы следующие:

  • Длина – 14-18 см.
  • Ширина – 3-9 см.
  • Толщина – 2-3 см.
  • Масса – около 80 г.

У детей и пожилых людей вес поджелудочной железы несколько меньше.

Чтобы сделать УЗИ, пациент раздевается до пояса и ложится на кушетку. Врач наносит гель и манипулирует датчиком. Процедура начинается в положении лёжа на спине, потом на левом и правом боку, полусидя. Во время исследования изучается, форма, размер и структура поджелудочной железы, что особенно важно при планировании операций на брюшной полости. УЗИ безопасно для здоровья и безболезненно. 

Размеры поджелудочной железы зависят от веса человека, в нормальном состоянии длина:

  • Головки – 25-35 мм.
  • Тела – 17-25 мм.
  • Хвоста – 15-35 мм.

Центральный проток поджелудочной железы похож на трубку, толщина которой зависит от отдела и составляет от 0,3 (в хвосте) до 3 мм (в головке). Эхогенность сравнима с эхоплотностью печёнки (у детей она более низкая), структура однородная, после правильной подготовки хорошо просматривается. В случае воспаления поджелудочная железа и главный проток увеличивается в размерах, плотность снижается, контуры становятся размытыми.

УЗИ поджелудочной железы позволяет обнаружить:

  • Панкреатит и его осложнения – кисты и некротические очаги.
  • Гнойники (абсцессы).
  • Псевдокисты (полости с жидкостью).
  • Панкреонекроз – несколько гнойников, сливающихся в один.
  • Доброкачественные и злокачественные опухоли.

Патологии поджелудочной железы представлены широким спектром болезней, большинство из которых на начальном этапе протекают скрыто. Только своевременная диагностика, в том числе и УЗИ, позволяет избежать тяжёлых последствий и назначить эффективное лечение. Очень важно, чтобы при обследовании была осмотрена вся железа, поскольку часто очаги поражения расположены в труднодоступных для осмотра местах.

Где сделать УЗИ поджелудочной железы

С возрастом небольшие диффузные изменения наблюдаются практически у всех, но это ещё не значит, что больна именно поджелудочная железа. Тем не менее, чем старше становится человек, тем важнее для него режим и рацион питания. Следует ограничить приём алкоголя, жирной, жареной, солёной и острой пищи – она негативно воздействует на обменные процессы и может стать причиной различных заболеваний. Рекомендуется регулярно, не реже 1 раза в год, проходить УЗИ поджелудочной железы – цена этой процедуры доступна каждому. Желательно делать УЗИ у опытных врачей, например, в медицинском центре здоровья семьи «Надежда». Здесь созданы все условия для качественного ультразвукового исследования внутренних органов: квалифицированные медики, современное оборудование, высокий уровень сервиса, возможность записаться на удобное для вас время сделают обследование максимально комфортным и эффективным.

УЗИ поджелудочной железы в Ярославле

УЗИ поджелудочной железы — это важный и безопасный метод диагностики органа, с помощью ультразвуковых волн показывающий любые изменения в ткани. Если вы боитесь сделать УЗИ поджелудочной железы из-за страха перед ионизирующим излучением (радиацией), то стоит отбросить все сомнения: процедура проводится с помощью высокочастотных звуковых волн, поэтому при проведении обследования нет радиационного влияния на пациента.

УЗИ поджелудочной железы в Ярославле можно просто, быстро и качественно сделать в медицинской клинике номер один — “Альфа-Центр Здоровья”. Наши квалифицированные и опытные специалисты проведут тщательную диагностику и дадут вам экспертное заключение, а стоимость процедуры вас приятно удивит!

УЗИ брюшной полости, а конкретно — поджелудочной железы — это способ исследования органа, который дает возможность оценить его размеры, форму, строение и структуру в целом, увидеть отклонение этих параметров от нормы. Нередко пациенты жалуются на боль в области живота, потерю веса или желтушность кожных покровов, что может быть связано как с заболеваниями печени, так и с патологией поджелудочной железы. Еще ряд спорных симптомов не дают врачу поставить однозначный диагноз пациенту — в этом случае на помощь приходит УЗИ поджелудочной железы.

Когда нужно проводить обследование?

Работа поджелудочной железы тесно связана с правильным взаимодействием других внутренних органов и систем. Особенно важной считается взаимосвязь между поджелудочной железой и печенью. Проведение УЗИ поджелудочной железы очень часто помогает врачу разобраться в симптомах пациента и найти корень заболевания.

Доктора рекомендуют раз в год делать комплексное УЗИ брюшной полости, чтобы убедиться, что заболеваний нет, или же начать их немедленное лечение, если патология появилась. Существует ряд состояний, при которых — гастроэнтерологи на консультации говорят о показании к проведению УЗИ щитовидной железы:

  • болевые ощущения в верхней части живота или левом подреберье, меняющиеся по своей продолжительности и периодичности;
  • напряжение мышц передней брюшной стенки;
  • вздутие живота, метеоризм;
  • тошнота и рвота, не приносящие облегчения;
  • нарушение стула в виде диареи или запора;
  • наличие непереваренных остатков пищи в кале;
  • наличие субфебрильной температуры в течение длительного периода времени;
  • желтушность кожных покровов у пациента, пожелтение склер и слизистых оболочек.

Указанные симптомы чаще всего говорят о гастроэнтерологической патологии. Нередко обнаруживаются изменения на УЗИ поджелудочной железы. Например, увеличение ее размеров может как говорить о возникновении опухоли, так и о повышенном синтезе вырабатываемых железой веществ. В случае с онкологией у врача будет одна тактика, при нарушении выработки ферментов и гормонов — другая, а если доктор обнаружит часто встречающееся заболевание — панкреатит, то примет третье решение по лечению. Иногда орган может увеличиваться в силу причин, которые не связаны со строением и работой непосредственно поджелудочной железы.

УЗИ поджелудочной железы при раке — информативный первичный метод диагностики перед использованием более специфичных для онкологии обследований.

Что показывает УЗИ поджелудочной железы? Как правило, любые нарушения анатомических и структурных параметров железы не скроются от ультразвукового исследования. Если диагност обнаружит, что на УЗИ поджелудочная железа увеличена, уменьшена, имеет патологическую форму или другие изменения, он напишет этот вывод в свое заключение, и лечащий врач назначит терапию.

Как подготовиться к процедуре?

Делать УЗИ поджелудочной железы часто необходимо как в плановом, так и в срочном порядке. Если у пациента обследование назначено по плану, то нужно соблюдать несколько правил, чтобы повысить эффективность диагностики. Подготовка к УЗИ поджелудочной железы состоит из нескольких аспектов.

Главная проблема при проведении УЗИ поджелудочной железы — это наличие воздуха в органах, граничащих с ней. Воздух создает массу проблем: от искажения визуализации железы до неправильной расшифровки результатов диагностики. Например, доктор решил провести анализ динамики хронического заболевания у человека, назначил пациенту исследование: УЗИ диффузных изменений поджелудочной железы. Диагност же из-за скопления воздуха даст неправильный ответ о состоянии органа, следовательно, и лечение на основании некорректных данных не приведет к улучшению состояния.

Поэтому УЗИ поджелудочной железы выполняют в утренние часы. За три дня до обследования нужно соблюдать определенную диету. Не рекомендуется употреблять в пищу еду, которая вызывает в кишечнике повышенное образование газов и процессы брожения. Следует исключить из рациона продукты с повышенным содержанием клетчатки, а также молоко.

За 24 часа до УЗИ необходимо принять слабительный препарат. В экстренных случаях подготовку не проводят. Более подробные рекомендации пациент всегда получает от своего лечащего врача.

Цена на УЗИ поджелудочной железы в “Альфа-Центр Здоровья” убедит вас в доступности диагностики! Звоните по указанным на сайте телефонам для записи на исследование.

Диффузные изменения поджелудочной железы: симптомы, признаки и лечение

Часто при проведении УЗИ поджелудочной железы обнаруживаются диффузные изменения в ней, это могут быть умеренные диффузные изменения поджелудочной железы. Многих волнует вопрос, какой вред это может принести здоровью.

Надо знать, что такие изменения являются не диагнозом, а лишь заключением УЗИ. Под влиянием различных факторов ультразвуковая структура всего органа может равномерно меняться. Выраженность этих процессов бывает разной.

Диффузные изменения поджелудочной железы говорят о том, что в железе нет очаговых процессов, то есть камней, опухолей или кист. Заключительный диагноз может поставить только лечащий врач, основываясь на клинической картине, жалобах пациента, результатах УЗИ и других анализах.

Поджелудочная железа – это орган эндокринной и пищеварительной систем. Она находится на задней брюшной стенке за желудком и немного заходит в область левого подреберья. Условно выделяют три части железы – голову, тело и хвост. Основная часть органа выполняет функцию внешней секреции ферменты для переваривания пищи в двенадцатиперстную кишку через выводящие протоки.

Эндокринная часть состоит из панкреатических островков, которые находятся в основном в хвосте железы, и производит следующие гормоны:

  • глюкагон и инсулин — они оказывают прямо противоположное действие, за счет чего регулируют концентрацию глюкозы в крови;
  • соматостатин – подавляет секреторную функцию других желез;
  • панкреатический полипептид – способствует образованию желудочного сока, а ферментативную активность поджелудочной железы подавляет;
  • грелин – усиливает аппетит.

Во время ультразвукового исследования оцениваются размеры поджелудочной железы, ее форма, наличие объемных структур, однородность тканей, и диффузные изменения поджелудочной железы. Проводить УЗИ достаточно сложно, потому что железа находится за желудком и кишечником, содержащими газы. Поэтому накануне перед исследованием нужно соблюдать диету, нацеленную на уменьшение газообразования.

Во время самого обследования врачом оценивается плотность структуры железы эхо, (эхогенность), которая может быть равномерно повышена, или, наоборот, снижена.

В таких случаях отмечают, что в поджелудочной железе начались диффузные изменения и изменения паренхимы. Вследствие того, что она имеет тесную взаимосвязь с желчным пузырем и печенью, все изменения в их структуре обязательно влияют на ее состояние и наоборот, в них может появляться уплотнение.

Для того чтобы уточнить предварительный диагноз, и заметить признаки диффузных изменений поджелудочной железы и паренхимы, нужно обязательно сдать анализы мочи, кала и крови, а также провести эндоскопию пищеварительного тракта.

Диффузные изменения поджелудочной железы и паренхимы, основные причины:

  1. неправильный рацион и диета, содержащий большое количество соленых, жирных, острых, мучных и сладких продуктов;
  2. избыточное употребление алкоголя, табакокурение, приводит к тому, что появляется уплотнение;
  3. хронический стресс;
  4. неконтролируемое использование лекарственных средств;
  5. наследственный фактор;
  6. болезни других органов желудочно-кишечного тракта, при которых также не соблюдается диета;
  7. преклонный возраст.

Диффузные изменения поджелудочной железы, и уплотнения на эхо часто отмечаются у людей с сахарным диабетом, при котором снижается выработка инсулина. Эти процессы приводят к повышению содержания сахара в крови и обнаружению глюкозы в моче, в независимости от того, есть ли диета, и что показывает эхо.

Такое изменение и уплотнение специфического лечения не имеют, так как терапия должна быть нацелена на коррекцию основного заболевания, а это уже диета и прочие мероприятия.

Почему могут начинаться диффузные изменения поджелудочной железы

У пожилых людей может наблюдаться атрофия железы и уменьшение ее размеров. При этом эхогенность органа остается в норме, а также может быть повышенной или пониженной. Больные ни на что не жалуются и никакого лечения им не требуется.

Диффузные изменения также могут иметь место и при панкреатите, что это такое  – воспалительное заболевание поджелудочной железы. При этой болезни пищеварительные ферменты проявляют свою активность внутри самого органа и переваривают его. Кстати. полезно знать, и какие могут быть симптомы диабета, попутно с рассмотрением проблем поджелудочной.

Во время этого процесса выделяются токсические вещества и ферменты, которые попадают в общий кровоток и приводят к разрушению других органов и систем, например, легких, почек, головного мозга, сердца, и здесь диета уже не помогает.

Наибольшую опасность несет острый панкреатит, который определяется и по симптомам и по эхо. Больные жалуются на резкую опоясывающую боль под ребрами, рвоту, у них повышается температура, учащается пульс, а на животе появляются синюшные пятна.

При проникновении гноя в брюшную полость человек теряет сознание, у него развивается сепсис, что может привести к летальному исходу. Такие случаи требуют экстренного хирургического лечения.

При остром панкреатите на УЗИ видно, что железа увеличена, имеет нечеткую структуру и пониженные эхопризнаки, а значит, иногда наблюдается расширение протоков, появление жидкость вокруг органа, а также участки некроза.

Хронический панкреатит имеет выраженные проявления. Обычно такие больные ощущаю тяжесть после еды и боли в левом подреберье, у них развивается метеоризм, появляется тошнота и горечь во рту, если к тому же не соблюдается диета. На ранних стадиях ультразвуковое исследование показывает, что железа и  имеет нормальные размеры, а значит, ее эхо понижается. Края органа неровные, а проток становится извилистым и расширяется, может встречаться и уплотнение.

Если процесс начинает прогрессировать, то в паренхиматозной ткани органа обнаруживаются кисты и кальцинаты, а также появляются участи фиброза с повышенным эхо, имеющие неправильную форму.

Лечение панкреатита обязательно должно сопровождаться и сменой образа жизни, обязательна также и диета. Медикаментозная терапия направлена на устранение болевых ощущений, назначаются спазмолитики и антиферментные препараты, проводится дезинтоксикация организма. В случае необходимости проводится хирургические вмешательство.

В результате хронических воспалительных процессов в поджелудочной железе начинается развитие фиброза. Значит, при этом происходит разрастание соединительной ткани, которая приходит на замену поврежденной паренхиме.

Фиброз паренхимы может начаться при муковисцедозе, хроническом панкреатите, первичной сидерофилии. При этом ультразвуковое исследование показывает, что размеры железы и находятся в норме, но усиливается ее эхо и повышается плотность паренхимы. Если больной не предъявляет никаких жалоб, то лечение ему не требуется.

Еще один фактор, вызывающий диффузные изменения паренхимы – это липоматоз. Так называется разрастание жировой ткани без четкого ограничения, при этом происходит замещение собственной ткани органа. Липоматоз может возникать у людей в пожилом возрасте или у больных сахарным диабетом. Размеры поджелудочной железы при этом сохраняются в норме, а эхогенность увеличивается, но большого уплотнения органа не наблюдается.

Диффузные изменения поджелудочной железы: причины, симптомы и лечение

УЗИ очень часто используется врачами при диагностике заболеваний поджелудочной железы. Этот инструментальный метод исследования не слишком информативен, зато всегда доступен, в отличие от более дорогостоящих КТ и МРТ. Нередко больные, которые прошли УЗИ, узнают из записей в своей амбулаторной карте о диффузных изменениях поджелудочной железы. Что значит такое заключение врача?

О чем говорит УЗИ?

На УЗИ определяется структура органов брюшной полости, их форма, размеры, контуры, однородность паренхимы, наличие полостей и других образований. Основной признак диффузных изменений поджелудочной железы – это повышение или снижение ее эхогенности. Это значит, что паренхима органа сильнее или слабее, по сравнению с нормой, отражает ультразвуковые волны.
Диффузные изменения поджелудочной железы – это не диагноз, а заключение врача инструментальной диагностики. Это симптом, который чаще всего является признаком острого либо хронического панкреатита, а также его последствий. Диффузные изменения поджелудочной железы могут быть разными, в зависимости от стадии патологического процесса.
При остром панкреатите на УЗИ наблюдают увеличение размеров органа, а также снижение его эхогенности. При хроническом панкреатите снижение плотности определяется без изменения контуров органа. Если же эхогенность повышена, такие диффузные изменения поджелудочной железы чаще всего свидетельствуют о перенесенном ранее воспалительном процессе.
В редких случаях подобные изменения могут возникать по другим причинам:

  • пожилой возраст;
  • перенесенные операции;
  • нарушение кровоснабжения паренхимы органа;
  • сахарный диабет;
  • муковисцидоз;
  • атрофия поджелудочной железы;
  • сидерофилия.

Фиброз и липоматоз

Наличие диффузных изменений поджелудочной железы, определяемых на УЗИ, чаще всего свидетельствует о частичном замещении паренхимы органа соединительной тканью. После перенесенного хронического панкреатита, вследствие алкоголизма, курения, нездорового питания здоровые железистые клетки отмирают. На их месте образуется фиброзная или жировая ткань.
Сам термин «диффузные» говорит нам о том, что патологический процесс протекает равномерно. Он находится не в отдельно взятом месте, а по всей паренхиме органа. При четкой локализации уплотнений говорят об очаговых изменениях. Они могут свидетельствовать о наличии кисты, опухоли, конкрементов или других образований.
Далеко не всегда фиброз или липоматоз становятся причиной диффузных изменений в поджелудочной железе. Иногда фиброзная ткань замещает участки некроза органа больших размеров. В таком случае изменение структуры органа будет очаговым, а не диффузным. То же самое касается липоматоза. Если жировая ткань разрастается в нескольких местах, а не по всей паренхиме, диффузных изменений в поджелудочной железе врач на УЗИ не обнаружит.
Обычно очаговые изменения становятся следствием перенесенного острого панкреатита. Иногда причиной является опухоль из фиброзной или жировой ткани. Но в подавляющем большинстве случаев диффузные изменения поджелудочной железы, проявляющиеся на УЗИ повышением эхогенности органа, свидетельствуют о фиброзе или липоматозе вследствие хронического панкреатита.

Диффузные изменения – хорошо или плохо?

Возможно, из своей амбулаторной карты вы узнали о диффузных изменениях в поджелудочной железе. Что делать? Грустить или радоваться? Это зависит от ситуации. Если у вас ничего не болит, а диффузные изменения поджелудочной железы стали случайной находкой врачей при обследовании органов брюшной полости, это повод для огорчения.
Но совсем по-другому можно взглянуть на эту ситуацию, когда функция органа нарушена, и вы об этом знаете. Если у вас болит живот, нарушен стул, а после еды вы ощущаете тошноту вследствие недостаточности поджелудочной железы, какой-то диагноз вы в любом случае получите. И лучше пусть врач инструментальной диагностики увидит на УЗИ умеренные диффузные изменения в поджелудочной железе, чем фиброму, кисту, конкременты, кровотечение или рак.
Увеличение плотности органа не сопровождается неприятными симптомами. Оно не представляет угрозы для жизни и не делает человека инвалидом. Наличие диффузных изменений в поджелудочной железе не требует оперативного вмешательства, поэтому для большинства больных это хорошая новость. Врач назначит лишь диету и препараты для лечения симптомов.

Лечение при патологии поджелудочной железы

Диффузное изменение поджелудочной железы не поддается лечению. Его нельзя устранить даже при помощи хирургической операции. Если изменен небольшой участок, органа, его можно удалить. Если дистрофические процессы происходят везде, скальпель не поможет. Все что вы можете сделать – это облегчить работу оставшимся здоровым клеткам органа и применять препараты для симптоматического лечения.
При диффузных изменениях в поджелудочной железе зачастую наблюдаются проблемы с пищеварением. Больной нуждается в заместительной терапии. Вследствие выработки недостаточного количества панкреатического сока и ферментов, он ощущает боль и тяжесть в животе, тошноту. У него отсутствует аппетит. После еды, особенно после употребления жирной пищи, может наблюдаться диарея, спазмы в кишечнике, метеоризм.
Само по себе диффузное изменение поджелудочной железы вылечить нельзя, а вот компенсировать внешнесекреторную недостаточность органа можно. Делают это при помощи заместительного лечения. Пациенту назначают пищеварительные ферменты в таблетках, которые добывают из поджелудочной железы свиней или коров. Такое лечение позволяет компенсировать недостаточную выработку собственных ферментов.
Немаловажное значение при умеренных диффузных изменениях поджелудочной железы имеет диета. Питание должно быть дробным, но частым. Так пациент достигает максимального снижения нагрузки на пораженный патологическим процессом орган. Следует ограничить жирную пищу. Чтобы не допустить усугубления симптомов недостаточности поджелудочной железы, стоит отказаться от курения и алкоголя.
Можно использовать симптоматическое лечение. В аптеках продаются препараты, позволяющие улучшить аппетит, избавиться от боли в животе и тошноты, нормализовать стул. Но такое лечение приносит лишь временное облегчение. Как только действие таблетки закончится, живот вновь заболит, а тошнота вернется. Поэтому наибольшее значение в лечении патологии поджелудочной железы все-таки стоит уделять диете и применению ферментных препаратов.

Внимание! Статьи на нашем сайте носят исключительно информационный характер. Не прибегайте к самолечению, это опасно, особенно при заболеваниях поджелудочной. Обязательно проконсультируйтесь с врачом! Вы можете записаться онлайн на прием к врачу через наш сайт или подобрать врача в каталоге.


Хронический панкреатит — обзор

Лечение

Первоначальное лечение пациентов, страдающих хроническим панкреатитом, должно быть сосредоточено на лечении боли и мальабсорбции. Как и в случае острого панкреатита, лечение хронического панкреатита направлено в первую очередь на отдых поджелудочной железы. Это достигается удерживанием пациента NPO (ничего не перорально), чтобы уменьшить секрецию гастрина в сыворотке крови, и, при наличии кишечной непроходимости, назогастральной аспирации. Сильные опиоидные анальгетики короткого действия, такие как гидрокодон, представляют собой следующий разумный шаг, если консервативные меры не контролируют боль пациента.При наличии кишечной непроходимости хорошей альтернативой являются парентеральные наркотики, такие как меперидин. Поскольку опиоидные анальгетики обладают потенциалом подавления кашлевого рефлекса и дыхания, клиницист должен внимательно следить за пациентом и проинструктировать его о соответствующих методах легочного туалета. Как и в случае со всеми хроническими заболеваниями, следует тщательно контролировать использование опиоидных анальгетиков, поскольку высока вероятность неправильного употребления и зависимости.

Если симптомы не исчезнут, показана блокада чревного сплетения под контролем КТ с применением местного анестетика и стероидов, что может помочь снизить показатели смертности и заболеваемости, связанные с этим заболеванием. Если эффект от этой техники непродолжителен, следующий разумный шаг — блокада чревного сплетения под контролем нейролитической компьютерной томографии алкоголем или фенолом. В качестве альтернативы непрерывная грудная эпидуральная блокада с применением местного анестетика, опиоида или того и другого может обеспечить адекватный контроль боли и позволить пациенту избежать угнетения дыхания, связанного с системными опиоидными анальгетиками.

Гиповолемию следует лечить агрессивно с помощью кристаллоидных и коллоидных инфузий. При затяжных случаях хронического панкреатита показано парентеральное питание, чтобы избежать недоедания.У пациентов с тяжелым некротическим панкреатитом, который не поддается лечению, может потребоваться хирургический дренаж и удаление некротической ткани.

Хронический панкреатит — обзор

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Хронический панкреатит можно выявить при 5% вскрытии. 2,3 Подобные, хотя и менее выраженные, гистологические особенности встречаются еще чаще. 4,5 Определение распространенности хронического панкреатита на основе данных аутопсии этого типа вводит в заблуждение, поскольку пациенты, у которых были получены данные, могли не иметь клинических симптомов хронического панкреатита в течение жизни.Длительное употребление алкоголя, даже в умеренных количествах, может привести к гистологическим изменениям хронического панкреатита без симптомов хронического панкреатита. 6,7 Точно так же старение, хроническая болезнь почек и длительный сахарный диабет могут вызвать гистологические изменения в поджелудочной железе, которые трудно отличить от изменений при хроническом панкреатите. 4,5 Таким образом, постановка диагноза исключительно на основании данных аутопсии приведет к завышению количества клинически значимых (т.е., симптоматический) хронический панкреатит.

Оценки ежегодной заболеваемости хроническим панкреатитом в нескольких ретроспективных исследованиях колеблются от 3 до 9 случаев на 100 000 населения. 8,9 Единственное проспективное исследование, которое в основном ограничивалось хроническим алкогольным панкреатитом, отметило ежегодную заболеваемость 8,2 случая на 100 000 населения и общую распространенность 27,4 случая на 100 000 человек. 10 Общенациональное перекрестное исследование в Японии показало, что общий уровень распространенности составляет 35.5 случаев на 100000 населения с оценочной заболеваемостью 14,4 на 100000 и соотношением мужчин и женщин 3,5: 1. 11 Аналогичное обследование во Франции выявило ежегодную оценочную заболеваемость 7,7 на 100000 населения и распространенность 26 случаев. 100000. 12 В большинстве исследований на злоупотребление алкоголем приходится две трети всех случаев хронического панкреатита. Эти ограниченные эпидемиологические данные демонстрируют значительные географические различия. 13 Различия отчасти могут быть вызваны различиями в потреблении алкоголя в разных группах населения, но другая часть вариаций в показателях заболеваемости может просто отражать разные диагностические подходы и разные диагностические критерии.

Хронический панкреатит вызывает значительную заболеваемость и расходы на здравоохранение. Ежегодно происходит около 26 000 госпитализаций в нефедеральные больницы с первым диагнозом хронического панкреатита; при более чем 80 000 госпитализаций в год хронический панкреатит указывается как один из диагнозов при выписке. 14,15 Прогноз хронического панкреатита варьируется и во многом определяется наличием продолжающегося алкоголизма у людей с хроническим алкогольным панкреатитом, а также сопутствующим употреблением табака.Прогноз можно оценить по таким характеристикам, как потребность в медицинской помощи или госпитализации, или по развитию осложнений, снижению качества жизни или смертности.

Данные о качестве жизни пациентов с хроническим панкреатитом 16-19 документально подтверждают, что наличие боли в животе и злоупотребление алкоголем (у пациентов с хроническим алкогольным панкреатитом) являются доминирующим негативным влиянием на качество жизни, и что неудивительно , качество жизни таких пациентов существенно хуже, чем у населения в целом. На смертность пациентов с хроническим панкреатитом также существенно влияет наличие продолжающегося алкоголизма. В одном большом многоцентровом исследовании стандартизованный коэффициент смертности составлял 3,6: 1 (т. Е. Те, у кого была диагностирована любая форма хронического панкреатита, умирали в 3,6 раза чаще, чем контрольная группа того же возраста), а также у пожилых людей, курильщиков и тех, кто с хроническим алкогольным панкреатитом произошло наиболее значительное снижение выживаемости. 20 Продолжающееся употребление алкоголя повысило риск смертности еще на 60%.В целом, 10-летняя выживаемость у пациентов с хроническим панкреатитом составляет около 70%, а 20-летняя выживаемость — около 45%. Подобные данные о смертности были отмечены в анализе из Японии. 21 Причиной смерти пациентов с хроническим панкреатитом обычно является не сам панкреатит, а другие заболевания, обычно связанные с курением, продолжающимся злоупотреблением алкоголем, карциномой поджелудочной железы и послеоперационными осложнениями.

Острый панкреатит — желудочно-кишечные расстройства

Лечение тяжелого острого панкреатита и осложнений включает

  • ОИТ (отделение интенсивной терапии)

  • Энтеральное питание предпочтительнее парентерального питания

  • Антибиотики

    при внепанкреатических инфекциях
  • Некросэктомия (удаление некротической ткани) при инфицированном некрозе

  • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) при остром панкреатите и сопутствующем остром холангите

Ведение пациентов с тяжелым острым панкреатитом и его осложнениями должно быть индивидуальным с использованием многопрофильного подхода, включая терапевтов-эндоскопистов, интервенционных радиологов и хирурга.Пациенты с тяжелым острым панкреатитом должны находиться под тщательным наблюдением в первые 24–48 часов в отделении интенсивной терапии. Пациентов с ухудшением состояния или широко распространенными местными осложнениями, требующими вмешательства, следует переводить в центры передового опыта, специализирующиеся на заболеваниях поджелудочной железы (если таковые имеются).

Пациентам с тяжелым острым панкреатитом может потребоваться искусственная нутритивная поддержка, хотя оптимальное время начала и продолжительность нутритивной поддержки все еще не ясны. В рекомендациях Американского колледжа гастроэнтерологии (ACG) от 2013 г. рекомендуется использовать энтеральное питание и назначать парентеральное питание только в том случае, если энтеральное питание недоступно, не переносится или не соответствует потребностям в калориях.Энтеральный путь предпочтительнее, потому что он

  • Помогает поддерживать барьер слизистой оболочки кишечника

  • Предотвращает атрофию кишечника, которая может возникнуть при длительном отдыхе кишечника (и способствует транслокации бактерий, которые могут вызвать некроз поджелудочной железы)

  • Избегает риск инфицирования центрального внутривенного катетера

Назоеюнальный зонд для кормления, расположенный за связкой Treitz, может помочь избежать стимуляции желудочной фазы пищеварительного процесса; размещение требует рентгенологического или эндоскопического контроля. Если невозможно установить назоеюнальный зонд для кормления, следует начать назогастральное кормление. В обоих случаях пациенты должны находиться в вертикальном положении, чтобы снизить риск аспирации. В рекомендациях ACG отмечается, что назогастральное и назоеюнальное кормление сопоставимо по своей эффективности и безопасности.

Согласно рекомендациям Американского колледжа гастроэнтерологии 2013 г. и рекомендациям Американской гастроэнтерологической ассоциации 2018 г. профилактические антибиотики не рекомендуются пациентам с острым панкреатитом, независимо от типа или тяжести заболевания.Однако лечение антибиотиками следует начинать, если у пациента развивается внепанкреатическая инфекция (например, холангит, пневмония, инфекция кровотока, инфекция мочевыводящих путей) или инфицированный панкреонекроз.

Инфекция (панкреатическая или экстрапанкреатическая) следует подозревать у пациентов, у которых есть признаки ухудшения (например, лихорадка, увеличение количества лейкоцитов) или у которых не улучшается состояние после 7–10 дней госпитализации. Большинство инфекций при панкреонекрозе вызываются отдельными видами бактерий из кишечника.Наиболее распространенные организмы — грамотрицательные бактерии; грамположительные бактерии и грибки встречаются редко. Пациентам с инфицированным некрозом рекомендуются антибиотики, проникающие через некроз поджелудочной железы, такие как карбапенемы, фторхинолоны и метронидазол.

При некросэктомии (удалении инфицированной ткани) минимально инвазивный подход предпочтительнее открытого хирургического доступа, и его следует попробовать на начальном этапе. В рекомендациях Американского колледжа гастроэнтерологии 2013 г. рекомендуется отложить дренирование инфицированного некроза (радиологический, эндоскопический или хирургический доступ), предпочтительно на> 4 недель у стабильных пациентов, чтобы позволить разжижение содержимого и развитие фиброзной капсулы вокруг некроз (некроз от стенок).

Более 80% пациентов с желчнокаменным панкреатитом выводят камень спонтанно и не нуждаются в эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). Пациенты с острым панкреатитом и сопутствующим острым холангитом должны пройти раннюю ЭРХПГ. Пациентам с желчнокаменным панкреатитом легкой степени, у которых самопроизвольно улучшается состояние, перед выпиской следует выполнить холецистэктомию для предотвращения повторных приступов.

Псевдокиста, которая быстро разрастается, инфицирована, кровоточит или может разорваться, требует дренажа.Будет ли дренироваться чрескожная, хирургическая или эндоскопическая цистогастростомия под контролем УЗИ, зависит от местоположения псевдокисты и опыта учреждения.

Аутоиммунный панкреатит: открытие скрытой сущности | Гастроэнтерология | JAMA Surgery

Гипотеза После вызванных алкоголем и наследственных заболеваний идиопатический хронический панкреатит является наиболее частой причиной кальцифицирующего панкреатита. Это обозначение используется, когда не обнаружена ассоциированная причина хронического панкреатита. Мы представляем 6 случаев идиопатического панкреатита, в которых результаты послеоперационного патологического обследования показали лимфоплазмоцитарный склерозирующий панкреатит или аутоиммунный панкреатит.

Дизайн Ретроспективная серия кейсов. Были изучены медицинские карты 6 пациентов, направленных на лечение по поводу аутоиммунного панкреатита. Продолжительность наблюдения варьируется, самое продолжительное — 5 лет. Сообщается о заболевании и обзор литературы.

Настройка Общинная больница на 200 коек, расположенная в большом городе.Пациенты были направлены после лечения рецидивирующего панкреатита в другое место.

Пациенты и методы Обследованы шесть пациентов с хроническим рецидивирующим панкреатитом. Они были выбраны, потому что патологический обзор показал, что все они страдали аутоиммунным панкреатитом.

Результаты Представлено шесть случаев лимфоплазмоцитарного склерозирующего панкреатита, и предполагается, что лимфоплазмоцитарный склерозирующий панкреатит следует рассматривать чаще при хроническом аутоиммунном панкреатите.

Заключение Лимфоплазмоцитарный склерозирующий панкреатит является все более признанной причиной хронического панкреатита и должен учитываться при обследовании пациентов с хроническим панкреатитом без видимой причины.

Хронический рецидивирующий панкреатит чаще всего связан с алкоголизмом, хотя известны и другие причины. 1 Недавно в литературе был опубликован обзор заболевания, идентифицированного как хронический аутоиммунный панкреатит или лимфоплазмоцитарный склерозирующий панкреатит (LPSP). 2 На сегодняшний день в литературе выявлено менее 100 случаев хронического аутоиммунного панкреатита, все из которых были диагностированы при патологическом обзоре резецированных образцов. Сообщалось о связанных аутоиммунных заболеваниях, таких как синдром Шегрена и склеродермия, а также о склерозирующем холангите, особенно у пожилых мужчин. У большинства пациентов нет сопутствующих заболеваний, и ЛПСП редко подозревается или диагностируется до операции. Мы сообщаем о нашем опыте с 6 пациентами, направленными на хирургическое лечение хронического панкреатита или с подозрением на злокачественное новообразование, при котором результаты патологического обследования помогли подтвердить диагноз.Только у 1 пациента до операции был диагностирован ЛПСП. У остальных 5 диагноз был подтвержден в послеоперационном периоде.

К нам обратилась 30-летняя женщина с рецидивирующим панкреатитом и стриктурой протока поджелудочной железы. У нее была стойкая и непреодолимая боль. Она получала инъекции в чревное сплетение для снятия боли в течение более года без улучшения ее симптомов. В марте 1998 г. она перенесла ограниченную дистальную резекцию поджелудочной железы по поводу легкого заболевания дистального отдела железы и продольный разрез проксимального протока поджелудочной железы с панкреатикоеюноанастомозом по Ру.По результатам патологического исследования обнаружен лимфоплазмоцитарный инфильтрат. В августе 1998 года она вернулась с рецидивирующими симптомами всего через 2 месяца после обезболивания и отказалась от лечения стероидами. Из-за стойких симптомов было предложено дальнейшее хирургическое лечение дистального отдела поджелудочной железы. Прошла обследование с резекцией дистального отдела поджелудочной железы. Результаты патологического исследования этого образца продемонстрировали дальнейший LPSP. Через 5 лет она чувствует себя хорошо, без боли. Ей не нужны ферменты поджелудочной железы, и ее толерантность к глюкозе в норме.

Стоматолог, мужчина 72 лет, обратился с жалобой на впервые возникшую желтуху. Он сообщил о зуде и незначительной потере веса без других существенных жалоб. Обследование показало расширенную систему протоков поджелудочной железы, но отсутствие очаговых масс при визуализации тела, и у него был умеренно расширенный общий желчный проток проксимальнее поджелудочной железы. Результаты тестирования аномальной функции печени включали уровень билирубина 2 мг / дл (34,2 мкмоль / л) и уровень щелочной фосфатазы 253 Ед / л. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) выявила стриктуру в дистальном отделе общего желчного протока. Из-за опасений, что эта стриктура была злокачественной, пациенту было выполнено обследование и панкреатодуоденэктомия по поводу значительного очагового поражения головки поджелудочной железы. По результатам патологического обследования выявлен тяжелый хронический панкреатит. Через короткое время он вернулся с нарастающей желтухой. Чрескожная холангиография выявила склерозирующий холангит, не выявленный до операции, а обзор хирургического образца выявил LPSP как гистологический подтип в резецированной поджелудочной железе.В течение нескольких месяцев он лечился стероидами и чрескожным билиарным стентом. Стент был удален после улучшения структуры протока и нормализации функции печени. Он оставался здоровым в течение 4 лет. Ему не нужны ферменты поджелудочной железы, и его толерантность к глюкозе в норме.

28-летняя женщина обратилась с жалобой на тяжелую, трудноизлечимую левостороннюю боль в животе и хронический рецидивирующий панкреатит, которые были диагностированы с помощью компьютерной томографии и из-за повышенного содержания ферментов поджелудочной железы во время госпитализации по поводу аналогичных повторяющихся приступов.У нее были стойкие ферментные нарушения, и ее боль не исчезла, несмотря на лечение. Реконструированная компьютерная томография поджелудочной железы продемонстрировала неперфузированный хвост поджелудочной железы, содержащий кистозное поражение. Впоследствии она перенесла неосложненную дистальную резекцию поджелудочной железы и спленэктомию по поводу очагового дистального панкреатита. Хирургические результаты показали нормальную железу в голове, шее и крючковидном отростке, но заметно фиброзную, пораженную дистальную часть тела и хвоста с кистозной массой. По результатам патологического исследования выявлен ЛПСП.Она чувствует себя хорошо, через 5 лет симптомы полностью исчезли. Поджелудочная железа функционирует нормально. Ей не нужны ферменты поджелудочной железы, и ее толерантность к глюкозе в норме.

У 25-летней женщины рецидивирующий панкреатит и стриктура протока поджелудочной железы. Ее первоначальные симптомы проявились в послеродовом периоде, и ей была проведена лапароскопическая холецистэктомия с последующей ЭРХПГ и удалением камня. Затем она была госпитализирована 10 раз за 1 год по поводу рецидива панкреатита.Установка панкреатического стента технически прошла успешно, но не облегчила ее симптомы. Она сообщала о ежедневных приступах легкой боли в животе, обычно связанной с приемом пищи. Длительно получала наркотики и противорвотные средства с минимальной пользой. Несмотря на консервативный подход с использованием наркотиков и диетического питания, симптомы сохранялись. В июне 2001 года она перенесла дистальную панкреатэктомию и спленэктомию по поводу тяжелого дистального воспаления поджелудочной железы и фиброза. Патологическая оценка продемонстрировала LPSP.Она здорова, симптомы заметно улучшились. Ее отучили от употребления наркотиков, и она придерживается обычной диеты. Ей не нужны ферменты поджелудочной железы, и ее толерантность к глюкозе в норме.

31-летняя женщина была направлена ​​к нам для лечения трудноизлечимой боли, вызванной хроническим панкреатитом. Открытая холецистэктомия, выполненная 10 лет назад по поводу желчнокаменной болезни, не предотвратила приступов. С тех пор ее несколько раз госпитализировали по поводу рецидивирующего панкреатита.Ей несколько раз выполняли ЭРХПГ, установили не менее 3 билиарных и панкреатических стентов. Последнее эндоскопическое обследование было за 4 месяца до направления. Она жаловалась на ежедневную тошноту и рвоту, с перемежающейся диареей и сильной, если не устранимой, болью в животе, которая не купировалась длительным приемом наркотических обезболивающих. Во время операции у нее была диффузно пораженная поджелудочная железа с сильно фиброзной и плотной головкой. Она перенесла панкреатодуоденэктомию и выздоровела без осложнений.Патологическая оценка показала LPSP резецированного препарата. После операции у нее заметно улучшились симптомы. Ей не нужны ферменты поджелудочной железы, и ее толерантность к глюкозе в норме.

39-летняя женщина обратилась с жалобой на боль в животе и рецидив панкреатита. У нее долгая история хронического панкреатита. В 1996 году она перенесла операцию Puestow по поводу рецидивирующего панкреатита и закупорки протока поджелудочной железы в головке железы.В 1997 году у нее возникла сильная боль и повторяющиеся приступы панкреатита. Во время операции наиболее тяжелые находки были сосредоточены на головке железы. Произведена панкреатодуоденальная резекция. По результатам патологического исследования выявлен хронический фиброзирующий и склерозирующий панкреатит. У нее не было боли до января 2004 г., когда она обратилась с жалобой на сильную боль в эпигастрии и обострение ранее существовавшего сахарного диабета. Она отметила, что боль была периодической в ​​течение 18 месяцев, но за последние несколько недель стала сильной и невыносимой.Результаты анализа крови свидетельствовали об аутоиммунном панкреатите. Курс стероидов не принес облегчения. Компьютерная томография поджелудочной железы показала диффузное кальцифицирующее заболевание в остатке поджелудочной железы. Ей была сделана тотальная резекция поджелудочной железы по поводу тяжелого дистального заболевания. Патологическая оценка продемонстрировала LPSP. Она выздоравливает и отмечает заметное уменьшение боли, хотя обезболивание еще не завершено. Ей требуется принимать добавки с ферментами поджелудочной железы перед едой, и теперь у нее сахарный диабет 1 типа.

В Соединенных Штатах хронический панкреатит давно ассоциируется с употреблением алкоголя, поскольку большинство пациентов с хроническим панкреатитом потребляют значительные количества алкоголя. 1 Прямой причинный механизм между алкоголем и хроническим панкреатитом менее ясен. Значительное количество пациентов с хроническим панкреатитом отрицают какую-либо связь с алкоголем или другими причинами, поэтому заболевание считается идиопатическим. Распространенность этого заболевания непостоянна, но колеблется от 15% до 30%. 3

За последнее десятилетие мы узнали, что хронический панкреатит — неоднородное заболевание. Существуют различные механизмы повреждения поджелудочной железы, вызывающие хронический панкреатит, включая наследственный панкреатит, панкреатит, связанный с мутациями гена муковисцидоза, и панкреатит, связанный с кистозной дистрофией стенки двенадцатиперстной кишки. 4 Другая концепция утверждает, что острый панкреатит может перерасти в хронический панкреатит, и предполагает, что воспалительное заболевание поджелудочной железы более точно описывает спектр панкреатитов и должно заменить термины острый и хронический панкреатит . 5

Инстилляция тринитробензолсульфоновой кислоты в проток поджелудочной железы крыс вызвала изменения, аналогичные тем, которые наблюдаются при хроническом панкреатите у людей. 6 Тринитробензолсульфоновая кислота действует как гаптен, изменяя клеточную мембрану и антигенный профиль протока поджелудочной железы.Новый антиген стимулирует иммунный Т-клеточный ответ, за которым следует инфильтрация воспалительными клетками протока поджелудочной железы, что приводит к фиброзу и ацинарной атрофии. Интересны изменения в желчном протоке, аналогичные таковым при склерозирующем холангите, после инъекции тринитробензолсульфоновой кислоты в желчный проток. Это открытие демонстрирует, что в хронический панкреатит может быть вовлечен необструктивный аутоиммунный механизм. 6

Хотя аутоиммунный механизм хронического панкреатита предлагался в течение 50 лет, связь и ее доказательства менее ясны. 7 Сообщалось о наличии антител против карбоангидразы у некоторых пациентов с хроническим панкреатитом. 6

Патологические находки при аутоиммунном панкреатите показывают лимфоплазмоцитарный инфильтрат, вовлекающий проток поджелудочной железы, дольки, ацинусы, общий проток и перипанкреатические кровеносные сосуды, особенно стенки вен. 8 Протоки поджелудочной железы имеют повышенную продукцию гистосовместимых антигенов типа III. 6 Вторая гистологическая картина характеризовалась инфильтратом нейтрофилов. 5

Аутоиммунный панкреатит идентифицируют по многим критериям, включая первичный хронический панкреатит , деструктивный панкреатит безалкогольных протоков , LPSP , аутоиммунный панкреатит , гранулематозный панкреатит , скреатолезный панкреатит . Все эти термины отражают описательную номенклатуру, связанную с некоторыми случаями аутоиммунного панкреатита. 9

Клиническая картина для большинства пациентов — это хронический панкреатит или карцинома, при котором в головке поджелудочной железы или дистальных желчных протоках выявляется образование, связанное с желтухой. 10 Большинство сообщений об этой сущности представляют собой обзоры патологических находок в резецированных образцах поджелудочной железы. В обзоре 254 резекций поджелудочной железы по поводу хронического панкреатита распространенность LPSP составила 15%. 4

Демографические данные пациентов различны. Возраст пациентов в нашем исследовании колебался от 25 до 72 лет. За исключением одного пожилого мужчины, остальные пациенты были молодыми женщинами без ассоциированных аутоиммунных заболеваний. В литературе описано не менее 20 мужчин (70%) и 8 женщин (30%). 6 Ни одна из женщин не страдала ассоциированным аутоиммунным заболеванием или склерозирующим холангитом; Напротив, 15 (75%) мужчин имели хотя бы одно из этих состояний. Наконец, 16 из 20 мужчин были старше 40 лет и только 2 из 8 женщин. Наш опыт похож. Ни один из пациентов в нашем исследовании не употреблял алкоголь регулярно, и никто из них не злоупотреблял алкоголем. Ни один из пациентов в нашем исследовании не принимал никаких веществ или лекарств, токсичных для поджелудочной железы.

Аутоиммунный панкреатит не установлен, но курс лечения может быть изменен стероидами, если диагноз поставлен до операции. 11 Хотя только несколько отчетов описывают реакцию на стероидную терапию, 11 ее разумно предложить в качестве специфической терапии. У 1 пациента с заболеванием, диагностированным до операции, мы использовали стероидную терапию, хотя и неэффективно.

Диагностические критерии в основном гистологические, с наличием плотной лимфоцитарной инфильтрации вокруг основных и / или вторичных протоков поджелудочной железы, с очаговой или диффузной деструкцией протока и преобладанием Т-лимфоцитов.Однако гистологические образцы предоставляются после операции и оправдывают предоперационную терапию. 6 Иммуногистохимическое окрашивание клеток показывает, что клетки являются CD3-положительными; CD8 положительный; и, иногда, TIA-1 положительный. В некоторых случаях также содержались CD20- и CD68-положительные клетки. 5

Другие критерии, которые могут помочь в диагностике аутоиммунного панкреатита, включают высокий титр неорганических аутоантител, 8 цитологических образцов, полученных при тонкоигольной биопсии под контролем УЗИ или компьютерной томографии, 6 клинический ответ на стероиды, 7 предполагают морфологические изменения при компьютерной томографии в разные фазы контраста или протоковые изменения при магнитно-резонансной холангиопанкреатографии, 12 и протоковые изменения, наблюдаемые при ERCP. 13

Мы подозреваем, что со временем диагностика аутоиммунного панкреатита станет более простой и распространенной. Легкий или умеренный панкреатит легче не заметить при отсутствии гистологических данных. Резекция поджелудочной железы может быть ошибочно выполнена при умеренном аутоиммунном панкреатите, или рак поджелудочной железы может быть ошибочно лечен стероидами. 7

Мы подозреваем, что аутоиммунный панкреатит связан с идиопатическим хроническим панкреатитом; распространенность неизвестна.Диагноз сложен, и его следует подозревать у всех пациентов с аутоиммунным панкреатитом. Хирургические препараты устанавливают диагноз. Тонкоигольная биопсия имеет диагностический потенциал, но она инвазивна и ее роль не определена. Мы надеемся, что с уделением большего внимания идиопатическому панкреатиту, и особенно аутоиммунному панкреатиту, будут разработаны и применены более точные диагностические критерии и схемы лечения. До тех пор необходимо помнить об аутоиммунном панкреатите у неалкогольных пациентов с хроническим панкреатитом.

Для корреспонденции: Майкл Уэйн, DO, Отделение хирургии, Медицинский центр Кабрини, 222 E 19 St, Suite 2J, New York, NY 10003 ([email protected]).

Принята к публикации: 17 декабря 2004 г.

2) Скалли КАЛИ Шерберт JCTrainer Т.Д. Характерный вид деструктивного хронического панкреатита неалкогольных протоков: сообщение о двух случаях. Arch Pathol Lab Med 2000; 1241535-1538PubMedGoogle Scholar3.Ectors NMaillet BAerts RRandall SKahn EMcKinley MJ Неалкогольный протоковый деструктивный хронический панкреатит. Кишечник 1997; 41263-268PubMedGoogle ScholarCrossref 4. Кавагути Койке Мцурута KOkamoto ATabata IFujita N Лимфоплазмоцитарный склерозирующий панкреатит с холангитом: вариант первичного склерозирующего холангита с обширным поражением поджелудочной железы. Hum Pathol 1991; 22387-395PubMedGoogle ScholarCrossref 5.Notohara KBurgart LJYadav DChari ССмырк TC Идиопатический хронический панкреатит с перидуктальной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией: клинико-патологические особенности 35 случаев. Am J Surg Pathol 2003; 271119–1127PubMedGoogle ScholarCrossref 6.Cavallini Г.Фруллони L Аутоиммунитет и хронический панкреатит: скрытая связь. JOP 2001; 261-68Google Scholar7.Ито TNakano Икоянаги S и другие. Аутоиммунный панкреатит как новое клиническое проявление: три случая аутоиммунного панкреатита с эффективной стероидной терапией. Dig Dis Sci 1997; 421458–1468PubMedGoogle ScholarCrossref 8.Frulloni Ллиани CCalore BBovo Пваона BФилиппини M Клинико-морфологические признаки аутоиммунного панкреатита. Поджелудочная железа 1999; 19420Google ScholarCrossref 9. Монтефуско PPGeiss ACBronzo Р.Л.Рэндалл SKahn EMcKinley MJ Склерозирующий холангит, хронический панкреатит и синдром Шегрена: комплекс синдромов. Am J Surg 1984; 147822-826PubMedGoogle ScholarCrossref 10. Петтер LMMartin JK JrMenke DM Локализованный лимфоплазматический панкреатит с формированием воспалительной псевдоопухоли поджелудочной железы. Mayo Clin Proc 1998; 73447-450PubMedGoogle ScholarCrossref 11.Erkelens GWVleggaar FPLesterhuis Wvan Buuren HRvan der Werf SD Склерозирующий панкреатохолангит, поддающийся терапии стероидами. Lancet 1999; 35443-44PubMedGoogle ScholarCrossref 12.Ирие HHonda HBaba S и другие. Аутоиммунный панкреатит: характеристики КТ и МРТ. AJR Am J Roentgenol 1998; 1701323-1327PubMedGoogle ScholarCrossref 13. Ван Хо LGryspeerdt Секторы N и другие. Неалкогольный хронический панкреатит с деструкцией протоков: результаты визуализации. AJR Am J Roentgenol 1998; 170643- 647PubMedGoogle ScholarCrossref

Американский журнал рентгенологии Vol. 196, No. 6 (AJR)

Кистозные поражения поджелудочной железы представляют собой разнообразную группу поражений, от доброкачественных процессов до инвазивных злокачественных опухолей, и часто могут быть морфологически дифференцированы на КТ и МРТ на основе характерных признаков.Это важно, потому что точный диагноз определяет лечение и хирургический подход. Кисты поджелудочной железы можно морфологически разделить на четыре категории:

  1. Одноглазные кисты (кисты без перегородки или твердого компонента) — псевдокиста поджелудочной железы, внутрипротоковое папиллярное муцинозное новообразование (IPMN) и муцинозная цистаденома. Псевдокиста и IPMN являются двумя наиболее распространенными объектами в этой категории, но есть и другие возможности, такие как олигоцистозная серозная цистаденома, лимфоэпителиальная киста и новообразование из кистозных островковых клеток.

  2. Микрокистозные поражения (скопление микрокист) — серозная цистаденома.

  3. Макрокистозные поражения (мультилокулярные кисты с меньшим количеством отделений, каждый размером более 2 см) — слизистая цистаденома, IPMN и лимфоэпителиальная киста.

  4. Кисты с твердыми компонентами, то есть муцинозное кистозное новообразование (муцинозная цистаденома и муцинозная цистаденокарцинома) — IPMN, солидные и папиллярные эпителиальные новообразования, а также солидные новообразования, которые могут проявлять кистозную дегенерацию (аденокарцинома) и островковые опухоли.

Демографические характеристики и отличительные черты наиболее распространенных кистозных опухолей поджелудочной железы перечислены в таблице 1. В целом кистозные поражения гиподенсированы на КТ без усиления, если только плотность не геморрагических, белковых или муцинозных компонентов определяется относительным количеством различные компоненты. На КТ с контрастным усилением характеристики усиления также меняются в зависимости от типа поражения. В неосложненном случае кистозные компоненты гиподенсированы и не усиливаются.Если присутствует кровотечение, поражение может быть гиперплотным, изоденсным или гиподенсным в зависимости от типа продуктов крови. Точно так же неосложненные кистозные поражения на МРТ показывают низкую интенсивность сигнала по сравнению с нормальной паренхимой поджелудочной железы на неусиленных T1-взвешенных последовательностях и высокую интенсивность сигнала на T2-взвешенных изображениях, хотя это также может варьироваться, если в этих поражениях присутствуют геморрагические, белковые или слизистые компоненты. . На МРТ с контрастным усилением характеристики усиления также меняются в зависимости от типа поражения.

Наиболее частыми кистозными поражениями поджелудочной железы, обнаруживаемыми при визуализации, являются псевдокисты, серозная цистаденома, муцин-содержащие поражения (IPMN, муцинозная цистаденома или цистаденокарцинома) и солидное папиллярное эпителиальное новообразование. Другие редкие кистозные поражения поджелудочной железы включают истинные эпителиальные кисты, опухоли кистозных островковых клеток и аденокарциному с кистозной дегенерацией.

Псевдокиста Выбирать К началу страницы Псевдокиста << Серозная цистаденома Слизистая цистаденома Внутрипротоковая папиллярная слизь...Твердый и папиллярный эпителия ... Истинная эпителиальная кистаКистозная нейроэндокринная опухоль ... Проточная аденокарцинома с остроумием ... Разные новообразованияУправлениеПредлагаемое чтение ЦИТИРУЮЩИЕ СТАТЬИ

В целом, псевдокисты являются наиболее распространенными кистозными образованиями поджелудочной железы. Псевдокиста поджелудочной железы — это однокамерная или многоячеистая структура с резко очерченными границами, заполненная жидкостью, которую лучше всего определить после введения контрастного вещества. Эти скопления поджелудочной железы или перипанкреатика инкапсулированы фиброзной тканью и обычно образуются после воспаления, некроза или кровоизлияния, связанного с острым панкреатитом или травмой.В неосложненных псевдокистах отсутствуют васкуляризированные или усиливающие элементы мягких тканей. При остром панкреатите обычно наблюдается отек брыжейки и перипанкреатическая цепочка, тогда как при хроническом панкреатите могут быть связаны кальцификаты паренхимы поджелудочной железы. У старых кист обычно более толстые стенки, которые могут содержать кальций. Первичной имитацией псевдокисты является муцинозная цистаденома, и между этими двумя объектами может быть значительное совпадение характеристик изображения. В таких случаях может быть полезна история болезни.Если нет, то полезны последовательные контрольные изображения, поскольку псевдокисты поджелудочной железы часто развиваются в течение коротких интервалов, тогда как муцинозная цистаденома часто сохраняется без значительных интервалов изменения. Эти кисты могут располагаться в любом месте поджелудочной железы, но преимущественно затрагивают тело или хвост органа.

ТАБЛИЦА 1: Визуализация и демографические характеристики наиболее распространенных кистозных опухолей поджелудочной железы

КТ без улучшения обычно показывает псевдокисту поджелудочной железы в виде круглого или овального гиподенсного поражения.Если псевдокиста содержит кровоизлияние, оно проявляется в виде участков увеличенного затухания внутри поражения. На КТ с контрастным усилением увеличивается стенка псевдокисты, но не жидкость внутри нее (рис. 1). Из-за своей способности отображать все тело, КТ может показать псевдокисты, рассекшие выше средостения или других эктопических участков, таких как поясничная или паховая области.

Псевдокиста выглядит гиперинтенсивной на T2-взвешенных последовательностях и имеет однородную яркую интенсивность внутреннего сигнала, характерную особенность, которая подтверждает, что поражение представляет собой структуру, заполненную жидкостью (рис.2А). На неулучшенных Т1-взвешенных МРТ-изображениях поражение является гипоинтенсивным, если оно не содержит гиперинтенсивных геморрагических элементов. На Т1-взвешенных изображениях с контрастным усилением фиброзная капсула может показывать усиление контраста (рис. 2В).

Серозная цистаденома Выбирать К началу страницыПсевдокистаСерозная цистаденома << Муцинозная цистаденома Внутрипротоковая папиллярная слизистая ... Твердый и папиллярный эпителия ... Истинная эпителиальная кистаКистозная нейроэндокринная опухоль...Дуктальная аденокарцинома с ... Прочие новообразованияУправлениеПредлагаемое чтение ЦИТИРОВАНИЕ СТАТЬИ

Серозные цистаденомы — это доброкачественные кистозные новообразования поджелудочной железы, которые часто возникают у пожилых женщин. Они состоят из множества маленьких кист, обычно <1 см, которые соединены в виде сот. Кисты выстланы богатым гликогеном эпителием и разделены фиброзными перегородками, исходящими от центрального рубца, который может кальцифицироваться. Эти поражения имеют небольшое преобладание на головке поджелудочной железы и часто диагностируются случайно.Эти поражения, вместо того, чтобы вторгаться в окружающие структуры, обычно смещают соседние органы. Атрофия ткани поджелудочной железы и расширение протоков поджелудочной железы и желчных протоков проксимальнее поражения встречаются редко. Серозные цистаденомы часто возникают при болезни фон-Гиппеля-Линдау.

На КТ серозная цистаденома обычно имеет дольчатую форму и выглядит гиподенсированной при сканировании без улучшения из-за своей плотности воды (рис. 3A и 3B). Фиброзная часть поражения увеличивается после введения контраста.Кальцинированные области обычно выглядят гиперплотными и обычно имеют характерный звездчатый узор в центре поражения (рис. 4A и 4B). Характерный губчатый или неправильный вид сот наблюдается только в 20% случаев. В целом появление серозной микрокистозной аденомы зависит от количества фиброзных перегородок и степени их увеличения. Опухоли с меньшей фиброзной перегородкой могут продолжать аттенюацию, равную таковой в жидкости, даже после введения контраста.Присутствие большого количества микрокист может привести к появлению твердого тела с повышенным контрастом на КТ, но обнаружение скопления небольших жидких кист на МРТ обычно является диагностическим.


Увеличенная версия (189K)

Рис.1 КТ псевдокисты поджелудочной железы. КТ-изображение брюшной полости с аксиальным контрастированием показывает однородно неусиливающийся кистозный скопление низкой плотности ( стрелки, ) в хвосте поджелудочной железы у пациента с предшествующим эпизодом острого панкреатита.


Увеличенная версия (163K)
Рис. 2A МРТ псевдокисты поджелудочной железы.

A, Осевое T2-взвешенное изображение HASTE показывает однородное гиперинтенсивное кистозное поражение ( стрелки ) в хвосте поджелудочной железы.


Посмотреть увеличенную версию (155K)
Рис. 2B МРТ псевдокисты поджелудочной железы.

B, Изображение печени с динамическим T1-взвешенным контрастированием и увеличением объема (LAVA) (GE Healthcare) показывает однородно гипоинтенсивное поражение ( стрелки, ) в хвосте поджелудочной железы, соответствующее неосложненной псевдокисте поджелудочной железы.


Увеличенная версия (144K)
Рис. 3A КТ серозной цистаденомы.

A и B, Аксиальный ( A ) и коронарный ( B ) КТ-изображения с контрастным усилением показывают серозную цистаденому ( стрелка , B ) на стыке головки и тела поджелудочной железы с классическим внешним видом дольчатого контура, тонкой внутренней перегородки, отсутствия сосудистой оболочки и центрального рубца (лучше всего изображено на коронарном изображении).


Посмотреть увеличенную версию (175K)
Рис. 3B КТ серозной цистаденомы.

A и B, Аксиальный ( A ) и коронарный ( B ) КТ-изображения с контрастным усилением показывают серозную цистаденому ( стрелка , B ) на стыке головки и тела поджелудочной железы с классическим внешним видом дольчатого контура, тонкой внутренней перегородки, отсутствия сосудистой оболочки и центрального рубца (лучше всего изображено на коронарном изображении).


Увеличенная версия (210K)
Рис. 4A КТ серозной цистаденомы.

A и B, Аксиальный ( A ) и коронарный ( B ) КТ-изображения с контрастным усилением показывают серозную цистаденому в головке поджелудочной железы с классическим видом дольчатых очертаний, тонкой внутренней перегородкой, отсутствием сосудистой оболочки и обызвествление в центральном рубце ( стрелки ).


Увеличенная версия (188K)
Рис. 4B КТ серозной цистаденомы.

A и B, Аксиальный ( A ) и коронарный ( B ) КТ-изображения с контрастным усилением показывают серозную цистаденому в головке поджелудочной железы с классическим видом дольчатых очертаний, тонкой внутренней перегородкой, отсутствием сосудистой оболочки и обызвествление в центральном рубце ( стрелки ).


Посмотреть увеличенную версию (171K)
Рис. 5 МРТ серозной цистаденомы.

A, MRCP-изображение с сильно взвешенным T2-взвешиванием корональной толстой пластины показывает поражение с высокой интенсивностью сигнала ( стрелки, ) на стыке головки и тела поджелудочной железы (скопление небольших кист). Внутренняя перегородка лучше всего отображается на изображении MRCP (также случайные кисты печени).


Увеличенная версия (180K)
Рис.5В МРТ серозной цистаденомы.

B, Изображение динамической отсроченной реконструкции корональной артерии после инъекции гадолиния показывает, что поражение ( стрелка ) имеет однородный низкий сигнал с усилением обода и содержит тонкие усиливающиеся внутренние перегородки.

На МРТ серозная цистаденома выглядит как скопление маленьких кист на Т2-взвешенных изображениях. Кистозные компоненты серозной цистаденомы гиперинтенсивны, а фиброзные элементы — гипоинтенсивны (рис.5А). Нет видимой связи между кистами и протоком поджелудочной железы. На неулучшенных Т1-взвешенных изображениях кистозные части опухоли гипоинтенсивны, хотя предшествующее кровоизлияние в очаг поражения может сделать его гиперинтенсивным. Волокнистые компоненты гипоинтенсивны на всех последовательностях без усиления. После введения контраста увеличение фиброзных элементов может быть обнаружено на ранней и поздней визуализации, со стойким усилением центрального рубца на отложенной динамической визуализации (рис.5Б). Кальцификация кажется гипоинтенсивной как на T1-, так и на T2-взвешенных последовательностях. Высокая чувствительность МРТ при обнаружении жидкости делает этот метод особенно важным при диагностике опухолей с небольшими микрокистами.

Сообщалось, что визуализация четырех из следующих пяти функций КТ и МРТ помогает в диагностике серозной цистаденомы: расположение в головке поджелудочной железы, толщина стенки <2 мм, дольчатый контур, отсутствие связи с протоком поджелудочной железы, и минимальное улучшение стен.

Муцинозная цистаденома Выбирать К началу страницы ПсевдокистаСерозная цистаденомаМуцинозная цистаденома << Внутрипротоковая папиллярная слизистая ... Твердый и папиллярный эпителия ... Истинная эпителиальная кистаКистозная нейроэндокринная опухоль ... Протоковая аденокарцинома с острым ... 2,5% экзокринных опухолей поджелудочной железы.Они варьируются от доброкачественных медленнорастущих кистозных аденом (67%) до агрессивных и инвазивных муцинозных цистаденокарцином (33%). Эти кистозные поражения часто имеют утолщенные стенки, покрытые столбчатым эпителием, продуцирующим муцин. Отличительной патологической особенностью является наличие окружающей стромы яичникового типа, аналогичной той, что наблюдается при билиарных цистаденомах. В отличие от IPMN, муцинозные цистаденомы не сообщаются с протоковой системой поджелудочной железы. Поскольку доброкачественные опухоли могут трансформироваться в инвазивные карциномы в любое время, все муцинозные кистозные опухоли считаются хирургическими поражениями.Большинство (> 95%) муцинозных цистаденом обнаружено у женщин и обычно поражает тело и хвост поджелудочной железы. Они часто клинически бессимптомны и поэтому могут достигать размеров более 10 см до того, как станут ощутимыми.

На КТ муцинозные цистаденомы представляют собой четко очерченные гладкие образования, которые являются гиподенсными по отношению к окружающей паренхиме поджелудочной железы (рис. 6). Кистозное содержимое имеет жидкую плотность. Сканирование с контрастным усилением показывает усиление стенки кисты и подчеркивает любые перегородки и узлы на стенках.Наличие узелков на стенке, утолщения и кальцификации перегородки однозначно указывает на злокачественное поражение. Дистальнее опухоли поджелудочная железа может демонстрировать такие изменения хронического панкреатита, как атрофия, расширение протока, грубая кальцификация и области пониженного усиления, хотя такие изменения не специфичны для муцинозных новообразований. Очень важно искать доказательства локального вторжения в окружающие органы.

При МРТ муцинозная цистаденома обычно проявляется как одноглазное кистозное поражение или кистозное поражение с минимальной перегородкой.Хотя жидкость кисты обычно заполнена муцином, наиболее распространенными характеристиками МРТ являются характеристики простой жидкости с однородной высокой интенсивностью сигнала на T2-взвешенных изображениях (рис. 7A) и однородной низкой интенсивностью сигнала на не усиленных T1-взвешенных изображениях (рис. 7B). ). После введения контраста стенка кисты, перегородки и узловые области могут стать очевидными (рис. 7C). Хотя это не конкретная находка; сопутствующий обструктивный панкреатит может проявлять атрофические изменения в железе с компенсаторной дилатацией протоков и участками пониженной интенсивности сигнала на насыщенных жиром неусиленных T1-взвешенных изображениях, которые демонстрируют неоднородное усиление на изображениях с замедленным контрастом.Кальцификация, если она присутствует, выглядит гипоинтенсивной на всех последовательностях. Как и при КТ, наличие узелков на стенке, утолщения и кальцификации перегородки с большой вероятностью указывает на злокачественное поражение. Когда инвазивные или усиливающие узловые компоненты присутствуют в муцинозной кисте с окружающей стромой яичникового типа, поражение представляет собой муцинозную цистаденокарциному (рис. 8A, 8B и 8C). Узелки на стенке и перегородки лучше визуализируются с помощью МРТ, тогда как кальцификация лучше отображается с помощью КТ.


Увеличенная версия (205K)

Рис.6 КТ муцинозной цистаденомы. КТ-изображение с усилением аксиального контраста показывает четко очерченное не усиливающееся поражение низкой плотности ( стрелки, ) в дистальном отделе тела и хвоста поджелудочной железы.

Внутрипротоковое папиллярное муцинозное новообразование Выбирать К началу страницы ПсевдокистаСерозная цистаденомаСлизистая цистаденома Внутрипротоковая папиллярная слизистая … << Твердый и папиллярный эпителия ... Истинная эпителиальная кистаКистозная нейроэндокринная опухоль...Дуктальная аденокарцинома с ... Прочие новообразованияУправлениеПредлагаемое чтение ЦИТИРУЮЩИЕ СТАТЬИ

IPMN — это продуцирующая муцин опухоль поджелудочной железы, которая клинически и гистопатологически отличается от муцинозной цистаденомы. Чаще всего они наблюдаются у мужчин (средний возраст 60 лет) и характеризуются муцинозной трансформацией эпителия протоков поджелудочной железы. IPMN можно классифицировать в зависимости от того, затрагивает ли процесс заболевания главный проток поджелудочной железы, изолированные боковые ветви или их комбинацию.Их также можно охарактеризовать в зависимости от того, вызывают ли они диффузную картину расширения протоков или появление сегментарной кисты. Местоположение опухоли очень важно для прогноза. IPMN главного протока с высокой вероятностью имеют злокачественную трансформацию (70%), тогда как примерно 15-20% поражений боковых ветвей показывают очаги злокачественности, согласно хирургической литературе. Хотя диффузная дилатация протоков также может наблюдаться в случаях запущенного хронического панкреатита, почти всегда есть связанные изменения паренхимы поджелудочной железы, т.е.е., атрофия, потеря дольчатого контура и потеря присущей Т1 гиперинтенсивности паренхимы поджелудочной железы или задержка поглощения контрастного вещества из-за фиброза. IPMN варьируется от медленно растущего локализованного поражения до инвазивной и метастатической опухоли. Обычно это происходит у пожилых пациентов и чаще встречается у мужчин.


Посмотреть увеличенную версию (149K)
Рис. 7A МРТ муцинозной цистаденомы.

A, Осевое Т2-взвешенное изображение с подавленным жиром показывает четко очерченное гиперинтенсивное поражение ( стрелки, ) в дистальном отделе тела и хвоста поджелудочной железы, которое не показывает сообщения с протоком поджелудочной железы.


Посмотреть увеличенную версию (226K)
Рис. 7B МРТ муцинозной цистаденомы.

B и C, Mass ( стрелки ) имеет низкую интенсивность сигнала на неулучшенном T1-взвешенном изображении ( B ) и не показывает внутренней сложности или улучшения после введения контраста ( C ). На изображении с усиленным контрастом наблюдается небольшое замедленное усиление окружающей стены.


Посмотреть увеличенную версию (200K)
Рис. 7C МРТ муцинозной цистаденомы.

B и C, Mass ( стрелки ) имеет низкую интенсивность сигнала на неулучшенном T1-взвешенном изображении ( B ) и не показывает внутренней сложности или улучшения после введения контраста ( C ). На изображении с усиленным контрастом наблюдается небольшое замедленное усиление окружающей стены.


Посмотреть увеличенную версию (155K)
Рис.8 МРТ муцинозной цистаденокарциномы.

A, Т2-взвешенное изображение с аксиальным подавлением жира показывает четко очерченную гиперинтенсивную массу в дистальном отделе тела и хвоста поджелудочной железы, которая не имеет связи с протоком поджелудочной железы. В массе есть тонкая область с низкой интенсивностью сигнала ( стрелка ).

B и C, Mass показывает однородную низкую интенсивность сигнала ( стрелка , B ) на неулучшенном T1-взвешенном изображении ( B ) и увеличивающихся узелках ( стрелка , C ) после контраста администрация ( C ).

Визуализирующий диагноз IPMN зависит от определения отношения поражения к протоку поджелудочной железы, особенно в случае типов боковых ветвей. Эти опухоли расширяют пораженную боковую ветвь с помощью муцина, вызывая появление плеоморфного кистозного образования поджелудочной железы, которое сообщается с основным протоком. Это сообщение является ключевым моментом в диагностике IPMN при радиологической визуализации, потому что другие опухолевые кистозные поражения (муцинозная цистаденома и серозная цистаденома) могут иметь сходный внешний вид.

На КТ IPMN боковой ветви обычно проявляется как гиподензивное неусиливающееся плеоморфное поражение. Классически он располагается в крючковидном отростке и находится в непосредственной близости от нерасширенного главного панкреатического протока. Многоплоскостные переформатированные изображения показывают связь между поражением и протоком, которая может быть плохо визуализирована на аксиальных изображениях. Поражения главного протока поджелудочной железы можно классифицировать в зависимости от того, вызывают ли они диффузную или сегментарную дилатацию протока. На КТ с контрастным усилением также можно увидеть любые внутренние усиливающие элементы.

MRCP показал большие перспективы в качестве неинвазивного метода для обеспечения многоплоскостной перспективы протоковой системы поджелудочной железы (рис. 9). IPMN главного протока поджелудочной железы вызывает дилатацию всего протока без дискретного внутрипротокового непроходимого поражения. Поражения боковых ветвей имеют плеоморфный вид и гиперинтенсивны на T2-взвешенных последовательностях и гипоинтенсивны на не усиленных T1-взвешенных изображениях. Общее соотношение между IPMN бокового ответвления и основным протоком поджелудочной железы лучше всего визуализируется на MRCP; узелковые компоненты и степень утолщения стенок лучше всего видны на изображениях с контрастным усилением (рис.10).


Увеличенная версия (113K)

Рис. 9 Внутрипротоковое папиллярное слизистое новообразование. Сильно взвешенное по T2-методу MRCP изображение показывает бесчисленные кистозные поражения ( стрелки, ) в паренхиме поджелудочной железы, которые связаны с в остальном ничем не примечательным основным протоком поджелудочной железы.


Увеличенная версия (156K)

Рис.10 Внутрипротоковое папиллярное муцинозное новообразование с боковым ветвлением. Осевое изображение HASTE показывает поражение хвоста поджелудочной железы ( стрелки ) в виде моноглазной кисты, сообщающейся с протоками поджелудочной железы.


Посмотреть увеличенную версию (155K)

Рис.11 Твердое и сосочковое эпителиальное новообразование. КТ-изображение с усилением аксиального контраста показывает 10-сантиметровую гиповаскулярную, четко очерченную массу в теле и хвосте поджелудочной железы ( стрелка ) с внутренними ветвящимися сосочками ( стрелка ).

Результаты, вызывающие беспокойство в отношении злокачественных новообразований в IPMN, включают усиление твердых компонентов, поражение главного протока поджелудочной железы, расширение главного протока поджелудочной железы более 10 мм, размер более 3,5 см и расширение за пределы железы.

Солидное и папиллярное эпителиальное новообразование Выбирать К началу страницы ПсевдокистаСерозная цистаденомаСлизистая цистаденома Внутрипротоковая папиллярная слизистая … Твердый и папиллярный эпителия… << Истинная эпителиальная кистаКистозная нейроэндокринная опухоль ... Проточная аденокарцинома с острыми ... Разные новообразованияУправление Рекомендуемое чтениеСтатья для цитирования

Твердое и папиллярное эпителиальное новообразование — редкая опухоль хвоста поджелудочной железы. Заболевание встречается исключительно у молодых женщин (средний возраст 35 лет) и в основном у женщин африканского и азиатского происхождения. Солидное и сосочковое эпителиальное новообразование обычно является доброкачественной или злокачественной опухолью низкой степени злокачественности с медленным ростом; это обычно бессимптомно и может быть диагностировано случайно.По мере того, как поражение прогрессирует, оно может оказывать массовое воздействие на окружающие структуры, но не вторгаться в них.

На КТ солидное и папиллярное эпителиальное новообразование выглядит как большая инкапсулированная масса с кистозными и солидными компонентами. Кистозные компоненты вторичны по отношению к дегенерации опухоли. Элементы твердой ткани расположены по периферии, с центральными участками кровоизлияния и кистозного перерождения с внутренними ветвящимися сосочками (рис. 11). Твердые компоненты и капсула усиливаются после введения контраста.

МРТ показывает солидное и папиллярное эпителиальное новообразование в виде четко определенной массы, которая чаще всего имеет неоднородный вид из-за кровоизлияния и некроза как на T1-, так и на T2-взвешенных последовательностях. Области внутриопухолевого кровоизлияния гиперинтенсивны на неулучшенных Т1-взвешенных изображениях и гипоинтенсивны на Т2-взвешенных изображениях. Важным диагностическим признаком солидного и сосочкового эпителиального новообразования является наличие гипоинтенсивной фиброзной капсулы, которая, скорее всего, развивается как реакция на опухоль расширения.Картина усиления показывает постепенное накопление контрастного вещества в опухоли, что отличает ее от нейроэндокринных опухолей, которые показывают раннее артериальное усиление.

Истинная эпителиальная киста Выбирать К началу страницы ПсевдокистаСерозная цистаденомаМуцинозная цистаденома Внутрипротоковая папиллярная слизистая … Твердый и папиллярный эпителия … Истинная эпителиальная киста << Кистозная нейроэндокринная опухоль ... Протоковая аденокарцинома с ... Разные новообразованияУправлениеПредложено цистит

ART 9307. поджелудочная железа выглядит на КТ как единая маленькая заполненная жидкостью структура с незаметной стенкой.Киста не содержит внутренних перегородок и не показывает усиления контраста. Существует сильная связь между истинными эпителиальными кистами поджелудочной железы и болезнью фон Гиппеля-Линдау, при которой множественные одноглазничные кисты разбросаны по всей здоровой поджелудочной железе на КТ с контрастированием.

МРТ показывает одностороннее поражение, которое является гиперинтенсивным на T2-взвешенных последовательностях (рис. 12), гипоинтенсивным на T1-взвешенных последовательностях и не показывает внутренней сложности или усиления. Поражение без внутренних перегородок и не сообщается с протоком поджелудочной железы.

Кистозные нейроэндокринные опухоли Выбирать К началу страницы ПсевдокистаСерозная кистаденомаМуцинозная цистаденома Внутрипротоковая папиллярная слизистая … Твердый и папиллярный эпителия … Истинная эпителиальная кистаКистозная нейроэндокринная опухоль … << Проточная аденокарцинома с остроумием ... нейроэндокринного новообразования поджелудочной железы.Чаще всего они возникают у взрослых и не имеют сексуальных предпочтений. Доброкачественная кистозная дегенерация при нейроэндокринных новообразованиях встречается редко; большая часть кистозных образований в этих поражениях является вторичной по отношению к дегенерации опухоли (рис. 13A и 13B). Идентификация кистозной нейроэндокринной опухоли является сложной задачей и основана на идентификации компонентов мягких тканей с высокой степенью васкуляризации. Корреляция с историей болезни важна, поскольку эти новообразования чаще встречаются у пациентов с синдромом множественной эндокринной неоплазии.На КТ и МРТ диагноз кистозной нейроэндокринной опухоли можно предположить по краю сильно васкуляризованной ткани, которая демонстрирует сильное усиление в ранней артериальной фазе, признак, который коррелирует с гистологическим обнаружением неопластических нейроэндокринных клеток, выстилающих периферию кисты ( Рис. 13C и 13D).


Увеличенная версия (134K)

Рис. 12 Эпителиальная киста. Осевое изображение HASTE показывает четко очерченное поражение ( круг, ) в теле поджелудочной железы, которое выглядит гиперинтенсивным без внутренней сложности и не сообщается с протоком поджелудочной железы.

Протоковая аденокарцинома с кистозной дегенерацией Выбирать К началу страницы ПсевдокистаСерозная цистаденомаМуцинозная цистаденома Внутрипротоковая папиллярная слизистая … Твердый и папиллярный эпителия … Истинная эпителиальная киста Кистозная нейроэндокринная опухоль … Протоковая аденокарцинома с остроумием … << Прочие новообразованияМедицинская терапияПредложено

08 поджелудочной железы с высокой заболеваемостью и смертностью.В зависимости от местоположения эта опухоль представляет собой инфильтративное поражение, которое приводит к обструкции протока поджелудочной железы (рис. 14A, 14B и 14C), общего желчного протока или того и другого. Протоковая карцинома может также поражать окружающие сосуды (рис. 14А). Опухоль преимущественно солидная, но кистозная дегенерация — редкое проявление при визуализации (рис. 14B). На КТ и МРТ аденокарцинома протока поджелудочной железы выглядит как гиповаскулярное инфильтративное образование мягких тканей (рис. 14С). Могут быть видны сложные кистозные области, представляющие собой некроз внутренней опухоли или обструкцию боковых ветвей протока.Опухоль обычно вызывает сосудистую инвазию и обструкцию протока поджелудочной железы на ранней стадии и поэтому хорошо отображается на изображениях поперечного сечения.

1 7 кисты, содержащие твердый компонент, солидные опухоли, связанные с кистозным компонентом, или кистозная дегенерация.К ним относятся метастазы, кистозная тератома, саркома, гемангиома, лимфангиома и параганглиома.

Прочие новообразования Выбирать К началу страницы ПсевдокистаСерозная цистаденомаМуцинозная цистаденома Внутрипротоковая папиллярная слизистая … Твердый и папиллярный эпителии … Истинная эпителиальная кистаКистозная нейроэндокринная опухоль … Протоковая аденокарцинома с … Разное новообразование Управление новообразованиями << Предлагаемое чтение

Посмотреть увеличенную версию (154K)

Рис. 13A МРТ кистозно-островковой опухоли.

A и B, Осевое T2-взвешенное изображение ( A ) и сильно T2-взвешенное, толстое MRCP-изображение ( B ) демонстрируют четко очерченные гиперинтенсивные очаги ( стрелки ) в теле поджелудочная железа, не имеющая связи с протоком поджелудочной железы.


Посмотреть увеличенную версию (99K)

Рис. 13B МРТ кистозно-островковой опухоли.

A и B, Осевое T2-взвешенное изображение ( A ) и сильно T2-взвешенное, толстое MRCP-изображение ( B ) демонстрируют четко очерченные гиперинтенсивные очаги ( стрелки ) в теле поджелудочная железа, не имеющая связи с протоком поджелудочной железы.


Увеличенная версия (153K)

Рис.13C МРТ опухоли кистозных островков.

C и D, Поражение имеет низкую интенсивность сигнала на неулучшенном T1-взвешенном изображении ( C ) и демонстрирует сильное усиление обода ( стрелка ) на изображении ранней артериальной фазы ( D ).


Посмотреть увеличенную версию (139K)

Рис. 13D МРТ кистозно-островковой опухоли.

C и D, Поражение имеет низкую интенсивность сигнала на неулучшенном T1-взвешенном изображении ( C ) и демонстрирует сильное усиление обода ( стрелка ) на изображении ранней артериальной фазы ( D ).


Посмотреть увеличенную версию (167K)
Рис. 14A КТ аденокарциномы с кистозной дегенерацией.

A, КТ-изображение с аксиальным контрастированием показывает инфильтративное поражение в головке поджелудочной железы ( стрелки, ), вовлекающее верхнюю брыжеечную артерию и верхнюю брыжеечную вену. Также имеется закупорка-расширенный проток поджелудочной железы (, стрелка, ).


Увеличенная версия (151K)
Рис.14В КТ аденокарциномы с кистозной дегенерацией.

B и C, Аксиальные T2-взвешенные ( B ) и контрастные T1-взвешенные ( C ) изображения показывают инфильтративное гипоусиление ( стрелка ) с внутренними кистозными компонентами, которые имеют гиперинтенсивный T2. Стрелка указывает на закупорку или расширение протока поджелудочной железы.


Увеличенная версия (158K)
Рис.14C КТ аденокарциномы с кистозной дегенерацией.

B и C, Аксиальные T2-взвешенные ( B ) и контрастные T1-взвешенные ( C ) изображения показывают инфильтративное гипоусиление ( стрелка ) с внутренними кистозными компонентами, которые имеют гиперинтенсивный T2. Стрелка указывает на закупорку или расширение протока поджелудочной железы.

Менеджмент Выбирать К началу страницы ПсевдокистаСерозная цистаденомаСлизистая цистаденома Внутрипротоковая папиллярная слизь…Твердый и папиллярный эпителия … Истинная эпителиальная кистаКистозная нейроэндокринная опухоль … Протоковая аденокарцинома с … Разное лечение новообразований << Рекомендуемая литература ЦИТАТНЫЕ СТАТЬИ

Кистозные поражения поджелудочной железы включают широкий спектр патологических и злокачественных образований; многие из них имеют специфические особенности, которые хорошо визуализируются с помощью изображений поперечного сечения. И КТ, и МРТ позволяют оптимально оценить внутреннюю архитектуру и характеристики улучшения этих поражений.Решение следовать, а не резектировать поражение поджелудочной железы, является вопросом клинической оценки, основанной на возрасте пациента, сопутствующих заболеваниях и оценке риска рака в поражении. В идеале метод визуализации на исходном уровне и при последующем наблюдении должен обеспечивать адекватную информацию относительно размера поражения и главного панкреатического протока, а также наличия интрамуральных узелков. Эти критерии можно удовлетворительно оценить с помощью неинвазивных исследований изображений, таких как КТ или МРТ, или с помощью более инвазивных тестов, таких как эндоскопическое ультразвуковое исследование.Ведение доброкачественных и злокачественных опухолей низкой степени злокачественности (серозная цистаденома и солидные и папиллярные эпителиальные новообразования соответственно) зависит от клинических симптомов. Если обнаружено случайно у бессимптомного пациента, поражение может быть отслежено с помощью визуализации с интервалами, которые варьируются в зависимости от протокола учреждения. Когда поражение симптоматическое или диагноз ставится под сомнение, проводится хирургическая резекция.

Муцинозные поражения (муцинозная цистаденома и IPMN) обладают злокачественным потенциалом.Согласно международным рекомендациям, оценочный риск распространенности инвазивного рака составляет 30% при симптоматическом побочном течении IPMN и 0–5% при бессимптомных поражениях. На основании ограниченных данных, полученных в результате многочисленных исследований, представляется, что существует низкий риск краткосрочного прогрессирования инвазивного рака при бессимптомных кистозных поражениях без расширения главного протока (> 6 мм) и без узелков на стенке и тех, которые <30 мм. Интервал между контрольными обследованиями этих поражений еще предстоит определить.Однако до тех пор, пока не будут проведены окончательные исследования для ответа на этот вопрос, было бы разумно проводить ежегодное наблюдение, если размер поражения <10 мм; 6 или 12 месяцев наблюдения при поражениях от 10 до 20 мм; и 3- или 6-месячное наблюдение при поражениях> 20 мм. При последующих исследованиях показания к резекции включают развитие симптомов, связанных с кистой (например, панкреатит), наличие интрамуральных узелков, размер кисты> 30 мм и расширение главного протока поджелудочной железы (> 6 мм).После 2 лет стабильности интервал наблюдения может быть увеличен. Пациентам с IPMN ответвления протока, у которых наблюдаются симптомы, следует проводить резекцию не только для облегчения симптомов, но и из-за более высокой вероятности злокачественного новообразования. Важно подчеркнуть, что решение о лечении должно приниматься индивидуально на основе предпочтений пациента и готовности пройти последующие исследования. Если нет противопоказаний к операции, все муцинозно-кистозные образования следует удалить.

Диффузная карцинома поджелудочной железы с метастазами в печень

Рак поджелудочной железы является одной из семи ведущих причин смерти от рака во всем мире. Диффузная карцинома поджелудочной железы встречается очень редко, и информация о ней в литературе занижена. Многие успехи были достигнуты в диагностике и лечении рака поджелудочной железы. Однако в большинстве случаев рак поджелудочной железы выявляется на терминальной или метастатической стадиях. Поэтому своевременная диагностика и терапевтическое лечение являются желательными целями для этого заболевания.Хотя благодаря вмешательству удалось снизить распространение рака поджелудочной железы, необходимо провести дополнительную работу по лечению и предотвращению этого заболевания. Цель этой статьи — представить случай 54-летнего мужчины с раком поджелудочной железы и рассмотреть эпидемиологию, диагностику, лечение и профилактику опухолей поджелудочной железы в целом, а также карциномы поджелудочной железы в частности.

1. Введение

Рак поджелудочной железы может происходить из эпителиальных и неэпителиальных опухолей, таких как метастазы поджелудочной железы, соединительный рак и лимфома.Эпителиальные опухоли включают неэндокринные и эндокринные опухоли, такие как протоковая аденокарцинома поджелудочной железы, серозная цистаденокарцинома и муцинозная цистаденокарцинома [1]. Среди всех видов рака рак поджелудочной железы — один из самых тяжелых; несмотря на улучшения как диагностических, так и хирургических методов, выживаемость существенно не улучшилась за более чем 50 лет. Пятилетняя выживаемость по-прежнему составляет всего 9%. Карцинома поджелудочной железы может возникнуть в любом возрасте, но чаще встречается у пожилых людей. Рак поджелудочной железы занимает 11-е место в мире по распространенности, на его долю приходится 2.5% всех онкологических заболеваний и является причиной 4,5% всех случаев смерти от рака [2]. По оценкам, из-за увеличения заболеваемости, поздней диагностики и ограниченных вариантов лечения в течение следующего десятилетия уровень его смертности будет постепенно увеличиваться [3]. Реакция опухоли на химиотерапию и облучение плохая. Хирургия — единственное лечение, которое может продлить выживаемость, но обычно проводится поздно во время открытия [4]. Диффузная карцинома поджелудочной железы обычно встречается редко по сравнению с очаговым раком поджелудочной железы. В крупном исследовании общей патологии расположение карциномы поджелудочной железы в головке поджелудочной железы составляло 60%, тело поджелудочной железы — 13%, хвост поджелудочной железы — 5%, а оставшиеся 22% — диффузная карцинома поджелудочной железы [2, 5, 6].Биохимическое тестирование и диагностическая визуализация являются основными методами диагностики [4]. Дифференциальный диагноз включает диффузный панкреатит, аутоиммунный панкреатит, множественный рак поджелудочной железы и диффузные метастазы поджелудочной железы. Различие между опухолями поджелудочной железы и панкреатитом имеет решающее значение, поскольку клиническое течение, лечение и прогноз этих двух заболеваний совершенно разные [5, 7]. Метастатическая карцинома поджелудочной железы в основном поражает печень, брюшину, легкие и кости, хотя метастазы в кости обычно возникают поздно [5, 8, 9].В этом отчете мы описываем редкий случай 54-летнего мужчины с диффузной карциномой поджелудочной железы с метастазами в печень, диагностированными с помощью ультразвукового исследования, компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ).

2. Описание клинического случая

Мужчина 54 лет был госпитализирован с диффузными болями в животе и вздутием живота. Боль возникла за 4 дня до поступления и постепенно нарастала. Сначала боль локализовалась в эпигастральной области, затем иррадияла по всему животу.Пациент сообщил о тошноте, но без рвоты и желтухи. У него было нормальное давление, артериальное давление 120/60 мм рт.ст., частота пульса 75 ударов в минуту, частота дыхания 21 в минуту, температура 37,7 ° C. Он заметил недавнюю потерю веса на 4 кг за 3 месяца. Он сообщил о редком употреблении алкоголя, отказе от курения и семейном анамнезе. Обследование не выявило симптомов непроходимости желчевыводящих путей, но при пальпации диффузная болезненность живота. Амилаза, липаза и IgG4 в сыворотке были в пределах нормы, а CA19-9 и CA242 были 69.6 Ед / мл () и 82,1 Ед / мл () соответственно. Билирубин, альфа-фетопротеин и HBsAg были нормальными.

УЗИ брюшной полости выявило диффузно увеличенную и неоднородную гипоэхогенную поджелудочную железу. Слегка инфильтрированный жировой слой был обнаружен вокруг поджелудочной железы без связанной жидкости. Одновременно в печени также были обнаружены множественные твердые гипоэхогенные или гиперэхогенные образования. Компьютерная томография подтвердила увеличение поджелудочной железы с относительно однородным увеличением, заметным в артериальной фазе и вымыванием в отсроченной фазе (рис. 1).Множественные поражения печени показали раннее артериальное усиление с вымыванием в отсроченной фазе, что свидетельствует о гиперваскулярных метастазах (рис. 2). Проток поджелудочной железы и желчевыводящие пути не расширены; патологических лимфоузлов не было. Пациенту впоследствии была сделана МРТ, которая показала характеристики, аналогичные ультразвуку и КТ, с диффузно увеличенной поджелудочной железой с низкой интенсивностью сигнала на T1-взвешенном, высокой интенсивности гетерогенного сигнала на T2-взвешенном, ограниченной диффузией на диффузионно-взвешенной визуализации и относительно однородным усилением на постконтрастном изображении. Т1-взвешенные изображения (рисунок 3).

В соответствии с клинической картиной, лабораторными и радиологическими данными, нам поставили предварительный диагноз: диффузная карцинома поджелудочной железы с метастазами в печень. Мы провели FNA поджелудочной железы под контролем УЗИ; цитологическое исследование выявило подозрение на рак. Затем пациенту была проведена биопсия поражений печени под контролем УЗИ; гистопатологические данные подтвердили наличие метастазов карциномы. Он прошел консервативное лечение, и через 2 недели симптомы значительно улучшились.Мы предложили химиолучевую терапию и паллиативную помощь, но он отказался и попросил, чтобы его выписали через неделю. Мы связались с пациентом через 2 месяца, но члены семьи сказали, что его состояние ухудшается.

3. Обсуждение

Рак поджелудочной железы представляет собой серьезную диагностическую проблему, и в большинстве случаев заболевание проявляется поздно с местнораспространенным или метастатическим заболеванием. Сывороточный маркер CA19-9 был оценен с чувствительностью 70-90% и специфичностью 68-91%. Его главная ценность — оценка реакции на лечение и мониторинг повторного рецидива заболевания [4, 5, 9].Новый набор биомаркеров для диагностического, прогностического и прогностического потенциала рака поджелудочной железы в настоящее время используется и изучается в надежде найти эффективные методы лечения этого сложного заболевания (таблица 1) [10]. Дальнейшие исследования новых биомаркеров для определения подтипов рака поджелудочной железы, диагностики и прогнозирования ответа на лечение продолжаются [11].

, маркеры FOXMARK 903 маркеры, маркеры наб-паклитаксела, стромальные маркеры, опухоли с мутацией BRCA, микросателлитная нестабильность, PD-1 / PD-L1

Диагностические маркеры Углеводные антигены, микроРНК, цитокин, ингибирующий макрофаги 1, антитела к PAM4, глипикан, мутация KRAS, маркеры остеопонтина
Прогностические маркеры CA19-9, SMAD4, маркеры ангиогенеза, маркеры воспаления, иммунные маркеры, микроРНК, SPARC

У пациентов со злокачественными новообразованиями поджелудочной железы УЗИ брюшной полости часто используется в качестве начального диагностического метода [12, 13].Компьютерная томография используется для оценки стадии рака поджелудочной железы с чувствительностью 89-97% и специфичностью 95%. Результаты КТ указывают на наличие опухоли, поражение сосудов (чревная ось и печеночная или верхняя брыжеечная артерия) и органов, увеличенные лимфатические узлы, асцит и отдаленные метастазы. В нашем случае периферическая капсулоподобная структура была характерным признаком диффузного рака поджелудочной железы при КТ, который редко выявлялся при очаговом раке поджелудочной железы и других поражениях поджелудочной железы [5, 8, 12].МРТ — еще один подходящий вариант для пациентов, у которых есть противопоказания к КТ или у которых КТ изображения нечеткие [5, 13]. МРТ с высоким разрешением позволяет лучше обнаружить поражения поджелудочной железы, небольшие метастазы в печени, лимфатические узлы и метастазы в брюшину. Распознавание метастазов в печень и брюшину имеет решающее значение для точного определения стадии рака поджелудочной железы, поскольку при наличии метастазов рак неоперабельн [4, 14]. Мультисрезовая КТ также может обнаруживать небольшие поражения печени; однако, если очаги поражения меньше 10 мм, их часто трудно охарактеризовать.МРТ может более четко определить очаги поражения, такие как гемангиомы, кисты или метастазы [3]. По данным Danet et al. [15], метастазы в печени обычно имеют сигналы от изоинтенсивности до немного высокой интенсивности на T2-взвешенных изображениях, с немного более низким сигналом на T1-взвешенных изображениях. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) становится все более доступной и может помочь отличить хронический панкреатит от рака поджелудочной железы. Это может помочь обнаружить регионарные лимфатические узлы или отдаленные метастазы рака поджелудочной железы [4, 8].Эндоскопический ультразвук (EUS) может использоваться для обнаружения небольших образований поджелудочной железы, которые могут быть пропущены при компьютерной томографии, и обычно используется для выполнения биопсии [6, 9].

Злокачественные новообразования поджелудочной железы подразделяются на операбельные, пограничные и запущенные (местно-распространенные или метастатические) [16]. Междисциплинарное лечение карциномы поджелудочной железы должно сочетать хирургическое вмешательство, лучевую терапию, химиотерапию и поддерживающую терапию. Некоторые современные методы включают персонализированную медицину, иммунотерапию, инновационные мишени, терапевтические вакцины, ингибиторы стволовости, адаптивный перенос Т-клеток и терапию стволовыми клетками [3, 5, 9].Стратификация пациентов с раком поджелудочной железы в соответствии с транскриптомом опухоли является основным подходом к прогнозированию ответа на лечение. Другие стратегии сосредоточены на геномных или хромосомных изменениях и определении таргетных методов лечения [11, 17].

Всесторонний анализ геномов первичных и метастатических опухолей поджелудочной железы показывает, что существует два прогрессирующих процесса в раке поджелудочной железы: (1) ранняя фаза инициации рака, в которой большинство мутаций приводит к возникновению предопухолевой опухоли и (2) быстрое преобразование рака фаза, которая генерирует инвазивные клоны и колонизацию отдаленных участков.Более того, постепенное увеличение мутационной нагрузки генов CDKN2A, KRAS, SMAD4 и TP53 способствует раннему ускоренному прогрессированию и метастазированию рака поджелудочной железы. Когда биологический и молекулярный ландшафт карциномы поджелудочной железы будет разваливаться, в клинической практике произойдет сдвиг в сторону использования молекулярной таксономии, при которой рак поджелудочной железы будет оптимально лечиться в зависимости от его молекулярного подтипа. Кроме того, характеристика клеточных сигнальных путей и различных типов опухолевых клеток может быть полезна в подходе к новой терапии [11, 18].

Современные комбинированные методы лечения основаны на механизмах устойчивости к ингибиторам иммунных контрольных точек, которые улучшают состояние пациентов с неоперабельным раком поджелудочной железы. Согласно Porcelli et al. [19], ассоциированные с раком фибробласты и тучные клетки снижали эффективность гемцитабина / наб-паклитаксела в отношении ингибирования повторного роста опухолевых клеток. Знание молекулярных характеристик человека может позволить изменить лечение и контролировать реакцию на гемцитабин / наб-паклитаксел [19].

Поскольку микросреда опухоли поджелудочной железы играет важную роль в прогрессировании заболевания; Следовательно, это новая область, связанная с таргетной терапией, которая активно исследуется. Обсуждаются более современные методы лечения, включая нацеливание на SPARC. Исследования показали, что SPARC в строме опухоли может изолировать связанный с альбумином паклитаксел, улучшая распределение паклитаксела в микросреде опухоли. Кроме того, некоторые доклинические исследования показали новый агент противоопухолевой активности против клеток PDAC.Кроме того, сообщалось, что ингибиторы Wnt и другие новые иммуномодуляторы стимулируют лимфоциты и противоопухолевый ответ врожденного иммунитета через Т-клеточные рецепторы γδ -типа и влияют на среднее время до первого события, связанного с метастазами, и на общую выживаемость, при которой восстанавливаются дендритные клетки. также опосредует иммунитет. Примечательно, что врожденный иммунитет, по-видимому, также связан с эффективностью золедроновой кислоты через опухолевые макрофаги [11, 20].

Возникли проблемы в адресной терапии рака, включающей различные механизмы устойчивости.Они могут быть вызваны мутационным ландшафтом рака, микросредой и перспективами воспаления. Устойчивость к лекарствам может существовать ранее или быть приобретена во время курса лечения. Изменения в концентрации хемокинов, цитокинов и факторов роста представлены как механизм придания устойчивости к химиотерапевтическим методам лечения. Противовоспалительные агенты, помимо их способности уменьшать или предотвращать химиотоксичность, также могут действовать синергетически в сочетании с химиотерапевтическими агентами. Они могут вызвать сенсибилизацию раковых клеток к лечению обычными противораковыми средствами.Несколько исследований показывают, что противовоспалительные средства будут наиболее эффективными в сочетании с цитотоксическими, антиангиогенными и цитостатическими средствами. Кроме того, клинические менеджеры должны будут тщательно определить для каждого препарата соответствующую молекулярную мишень, стадию заболевания, тип рака и продолжительность лечения [18–21].

4. Заключение

Диффузная карцинома поджелудочной железы встречается редко, и ее трудно лечить, потому что для исследования не так много образцов. О нем часто сообщают спорадически, как в нашем случае, слабым местом которого является отсутствие тщательного лечения нашего пациента.Это задача, требующая более точных подходов и хорошо спланированных клинических испытаний. Исследователям необходимо дополнительно изучить другие способы оценки выживаемости и регрессии опухоли. Необходимо повысить способность диагностировать и обнаруживать рак поджелудочной железы на ранней стадии с помощью различных лабораторных методов, таких как серологические маркеры, биомаркеры и цитологические маркеры, а также радиологических методов, таких как ультразвук, КТ и МРТ. Как в диагностике, так и в лечении необходима система клинической стратификации и скрининга в сочетании с методами профилактики и новыми технологиями.

Доступность данных

В данном отчете не использовались данные.

Конфликт интересов

Все авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Визуализирующая диагностика и стадирование аденокарциномы протока поджелудочной железы: всесторонний обзор | Взгляд на визуализацию

Маленький и изоаттенуирующий PDAC

Обычное трансабдоминальное УЗИ может быть полезным для визуализации изоаттенуирующего новообразования поджелудочной железы на КТ [11]. При трансабдоминальном УЗИ PDAC обычно рассматривается как нерегулярная гипоэхогенная масса, связанная с резким перекрытием главного панкреатического протока (MPD) и дилатацией MPD выше по течению [12] (рис.1). Трансабдоминальное УЗИ имеет чувствительность от 75 до 89% для обнаружения PDAC в зависимости от опыта оператора, телосложения пациента и влияния кишечных газов на качество изображения [1]. Несмотря на эти ограничения, УЗИ является легкодоступным инструментом и часто используется при медицинских осмотрах. В многоцентровом исследовании аномалии УЗИ были ключом к диагностике ранней стадии PDAC у 91% и 41% пациентов с симптомами и бессимптомно, соответственно. Чаще всего сообщалось о дилатации MPD, за которой следовало образование поджелудочной железы и стриктура MPD [13].

Рис. 1

72-летний мужчина с изоаттенуирующим PDAC. КТ-изображение аксиальной фазы поджелудочной железы ( a ) показывает стриктуру MPD (стрелка) на теле поджелудочной железы без видимой массы. Поперечное трансабдоминальное ультразвуковое изображение ( b ) показывает гипоэхогенное образование (звездочка) в месте стриктуры MPD (стрелка). МРТ-изображения с динамическим контрастированием с использованием Т1-взвешенной последовательности с подавлением жира в артериальной ( c ) и портальной венозной ( d ) фазах показывают стриктуру MPD (стрелка), но не демонстрируют отчетливую массу.Последующая панкреатодуоденэктомия показала PDAC

КТ считается первоначальным методом визуализации для оценки пациентов с подозрением на PDAC. КТ поджелудочной железы обычно выполняется с помощью двухфазного исследования с контрастным усилением, включая фазу поджелудочной железы обычно через 40–50 секунд и фазу воротной вены через 65–70 секунд. PDAC обычно имеет плотную фибробластическую строму и, следовательно, обычно выглядит как гипоаттенуирующая масса по сравнению с нормальной паренхимой поджелудочной железы во время панкреатической фазы [7, 9, 14]. PDAC можно точно диагностировать на КТ с общей чувствительностью 89% и специфичностью 90% [15].Однако небольшие и изоаттенуирующие PDAC являются сложной задачей и могут быть упущены из виду на КТ с зарегистрированной более низкой чувствительностью 58–77% для обнаружения небольших (≤ 2 см) опухолей [16,17,18]. Распространенность изоаттенуирующих опухолей составляет 5,4–11% в опухолях всех размеров и еще выше (27%) в опухолях малых размеров (≤ 2 см) [7, 19, 20]. Примечательно, что изоаттенуирующие опухоли чаще встречаются среди хорошо дифференцированных PDAC по сравнению с низкодифференцированными [7] и связаны с лучшей выживаемостью после хирургической резекции.Изоаттенуирующий PDAC, как правило, имеет более низкую клеточность опухоли и менее частый некроз опухоли, чем гипоаттенуирующий PDAC [19]. Развивающаяся технология двухэнергетической КТ может быть полезна при обнаружении тонких, небольших опухолей за счет увеличения заметности поражения при реконструкции виртуальных моноэнергетических изображений с низким кэВ. Это преимущество основано на усилении разницы в ослаблении между гиповаскулярной опухолью и окружающей паренхимой [21].

Раннее выявление тонких PDAC можно улучшить путем выявления вторичных признаков, которые наблюдаются в большинстве (88%) небольших изоаттенуирующих опухолей.К вторичным признакам относятся следующие: (а) резкое прекращение MPD с расширением восходящего протока или без него; (б) дистальная атрофия поджелудочной железы; (c) неправильный контур поджелудочной железы на месте опухоли; (d) расширенный знак MPD и CBD «двойной канал»; и (e) сосудистая оболочка или сужение [7, 22]. В исследовании Gangi et al., Фокальная стриктура и дилатация протока поджелудочной железы были ключевыми результатами КТ при тонкой PDAC. Оглядываясь назад, эти данные были обнаружены у 50 и 7% пациентов за 18 месяцев и раньше, соответственно, до фактического диагноза PDAC [23] (рис.2). Следовательно, вторичные признаки следует рассматривать как красный флаг, требующий дальнейшей оценки с помощью МРТ или EUS, а не последующего наблюдения [7].

Рис. 2

Мужчина 72 лет с ОПАК. КТ-изображение аксиальной портальной фазы ( a ) показывает стриктуру MPD (стрелка) в теле поджелудочной железы с дилатацией вверх по потоку без видимой закупоривающей массы. КТ-изображения осевой портальной фазы ( b и c ), полученные через 6 месяцев, показывают прогрессирование стриктуры MPD (стрелка) с усилением дилатации протока вверх по течению и атрофии поджелудочной железы.Имеется небольшая гипоаттенуирующая масса (стрелки на c ), связанная с увеличенным некротическим метастатическим портакавальным лимфатическим узлом (звездочка)

PDAC в основном выглядит гипоинтенсивным по сравнению с нормальной поджелудочной железой на T1-взвешенных изображениях с подавлением жира и гипоинтенсивным до изоинтенсивного на постконтрастном МРТ-изображения, взвешенные по T1 [24]. Сообщенная диагностическая точность МРТ эквивалентна КТ со специфичностью 89% [15]; тем не менее, он имеет дополнительную ценность при обнаружении изоаттенюирующего PDAC на CT [25].Ограниченная диффузия выявляется в PDAC на диффузионно-взвешенной визуализации (DWI) из-за уменьшения внеклеточного пространства и увеличения клеточности и фиброза внутри опухоли. DWI обладает высокой диагностической эффективностью с зарегистрированной чувствительностью и специфичностью 92–96% и 97–99% соответственно [26, 27]. Тем не менее, он имеет ограниченную диагностическую ценность для дифференциации PDAC от хронического панкреатита, образующего массу, из-за перекрытия значений ADC [28, 29].

EUS особенно важен для пациентов с высоким клиническим подозрением на PDAC без обнаруживаемого образования на КТ, особенно для небольших (≤ 2 см) опухолей.Сообщенные чувствительность и специфичность составили 87% и 98% соответственно. PDAC выглядит как гипоэхогенное поражение по сравнению с нормальной тканью поджелудочной железы. В отсутствие дискретной массы EUS имеет преимущество в получении биопсии ткани, нацеленной на область очаговой стриктуры поджелудочной железы или общего желчного протока [30].

Роль FDG-PET в раннем обнаружении PDAC остается спорной. Сообщается о высоких показателях обнаружения с чувствительностью 81–100% для небольших (≤ 2 см) PDAC [31, 32].Однако крупное ретроспективное исследование продемонстрировало снижение чувствительности ФДГ-ПЭТ до 50% для небольших опухолей, что указывает на его низкую диагностическую ценность при ранней стадии PDAC [33].

Крючковидный отросток PDAC

Крючковидный отросток представляет собой язычковое продолжение нижней части головки поджелудочной железы, которое простирается кзади за верхней брыжеечной веной (SMV) и артерией (SMA). Частота PDAC крючкового отростка составляет от 2,5% до 10,7% от всех PDAC [34]. Крючковидный отросток относительно удален от поджелудочной железы и общих желчных протоков, но ближе к SMA, SMV и главной воротной вене (MPV) по сравнению с остальной поджелудочной железой.Благодаря этим особым анатомическим особенностям PDAC крючковидного отростка часто имеют клинические проявления и характеристики визуализации, отличные от других PDAC в головке поджелудочной железы. Боль в животе, а не желтуха, является наиболее частым симптомом при PDAC крючковатым отростком, часто приводящим к поздней клинической картине и диагностике [8].

Крюковидный отросток PDAC, по сравнению с PDAC в других местах, чаще связан с сосудистой инвазией, а именно с оболочкой SMA, SMV и MPV (рис.3). Кроме того, сообщалось о более высокой частоте экстрапанкреатической периневральной инвазии [8, 35]. Инвазия двенадцатиперстной кишки также более распространена: частота составляет 68% по сравнению с 41% при других ОПП головного мозга [35]. В результате обструкция двенадцатиперстной кишки может развиться у 9% пациентов с PDAC крючковатым отростком [8]. На КТ и МРТ инвазия двенадцатиперстной кишки определяется как расширение смежной опухоли в стенке двенадцатиперстной кишки и фокальное прерывание нормального усиления стенок двенадцатиперстной кишки [35, 36] (рис.4).

Рис. 3

Мужчина 63 лет с местнораспространенным ОПАП и крючковатым отростком. КТ-изображения осевой фазы поджелудочной железы ( a и b ) показывают образование (острие стрелки) в крючковом отростке, охватывающее SMA с умеренной дилатацией CBD (стрелка) и MPD (короткие стрелки) вверх по течению и связанное с умеренно растянутым желчным пузырем (GB)

Рис. 4

Мужчина 63 лет с крючковатым отростком PDAC, вызывающим дуоденальную непроходимость. КТ-изображения осевой фазы поджелудочной железы ( a и b ) показывают гипоаттенуирующую массу (звездочка), возникающую из-за крючковидного отростка, инфильтрирующую третью часть двенадцатиперстной кишки (D) и упирающуюся в переднюю стенку аорты.CBD (стрелка) нормальный по калибру. Поджелудочная железа (P) не имеет расширения или атрофии протоков. КТ-изображение аксиальной портальной фазы ( c ), полученное через 1 месяц, показывает заметное растяжение желудка (S) из-за дуоденальной непроходимости и новое гипоаттенуирующее метастатическое поражение печени (стрелка)

Ранняя стадия крючковидного процесса PDAC может легко не заметить при визуализации из-за тонкости опухоли и отсутствия вторичных признаков дилатации протока (рис. 5). Tamada et al. сообщили о 14% случаев PDAC без вторичных признаков на предоперационной КТ, из которых 50% были локализованы в крючковом отростке [11].

Рис. 5

Мужчина 47 лет с крючковатым отростком PDAC. КТ-изображения в аксиальной ( a ) и коронарной ( b ) фазах поджелудочной железы показывают небольшую гипоаттенуирующую массу (стрелки) в крючковидном отростке поджелудочной железы. Из-за расположения опухоли нет дилатации CBD или MPD. Биопсия под контролем EUS выявила PDAC, и пациенту была проведена панкреатодуоденэктомия

Новые критерии визуализации для резектабельности опухоли

КТ является методом выбора для оценки сосудистой инвазии со специфичностью 82–100% и чувствительностью 70–96% [37 , 38,39,40].Двухфазная КТ поджелудочной железы, выполняемая с тонкими срезами (<3 мм, предпочтительно 0,5–1 мм, если доступно) и многоплоскостным переформатированием, является оптимальной техникой для оценки перипанкреатических артерий и вен во время панкреатической и портальной венозной фаз соответственно [9 ]. Осевые, корональные и сагиттальные реконструкции следует тщательно исследовать, чтобы оценить контакт опухоли с окружностью и длинной осью сосудов. Изображения с проекциями максимальной интенсивности (MIP) и изображения с объемной визуализацией полезны для обнаружения тонких изменений в калибрах сосудов [41].МРТ, включая МР-ангиографию, является отличной альтернативой с чувствительностью и специфичностью, сравнимой с КТ [1, 15, 39, 42]. EUS имеет чувствительность 72% и специфичность 89% для предоперационной диагностики сосудистой инвазии [43] с более высокой чувствительностью (94%) и специфичностью (89%) при использовании контрастного вещества [44]. Однако ЭУЗИ не рекомендуется для оценки вовлечения сосудов из-за различной анатомии печеночных артерий, высокой зависимости от оператора и относительной инвазивности [45].

Опухолевый абатмент определяется как окружной контакт опухоли с сосудом под углом ≤ 180 °, а под оболочкой опухоли понимается контакт опухоли с сосудом под углом> 180 ° [9, 46, 47]. Признак «слезинка», измененная форма пораженной вены на аксиальных КТ-изображениях из-за оболочки опухоли или десмопластической реакции, тесно связан с венозной инвазией [41, 48]. Морфологические изменения артерии несут более высокий риск инвазии по сравнению с веной. Покрытие артерий опухолью на КТ имеет чувствительность до 80% и специфичность в отношении сосудистой инвазии до 98% [41, 49].

Местнораспространенные опухоли при отсутствии отдаленных метастазов обычно лечат химиолучевой терапией, тогда как операбельные опухоли обычно лечат предварительной хирургической резекцией, которая является единственным потенциально излечивающим методом лечения PDAC [1, 2]. Пограничная резектабельная (BR) опухоль не может быть отнесена к этим двум категориям. Эта категория варьируется среди различных учреждений, особенно в определении критериев, связанных с венозной инвазией из-за различий в хирургических операциях по реконструкции сосудов [40].В 2016 году Международная ассоциация панкреатологов (IAP) попыталась продвинуть международный консенсус по определению пограничной резектабельной PDAC (BR-PDAC) и включила (1) анатомические, (2) биологические и (3) условные критерии (Таблица 1) [ 50].

Таблица 1 Определяющие критерии пограничной резектабельности в соответствии с консенсусом Международной ассоциации панкреатологов (IAP) (2016)

В консенсусе IAP 2016 года, немного отличается от рекомендаций Национальной комплексной сети рака (NCCN) в 2019 году (Таблица 2) [51 ], BR-PDAC подразделяется на венозный BR, где опухоль включает только PV / SMV, и артериальный BR, если артерии вовлечены отдельно или вместе с венами (рис.6). Кроме того, отсутствие контакта опухоли с первой ветвью тощей кишки, дренирующей в SMV, исключено из критериев IAP для BR-PDAC из-за анатомических вариаций ветвей тощей кишки и трудностей идентификации на КТ. Вместо этого нижняя граница двенадцатиперстной кишки рассматривалась как анатомический ориентир для оценки степени венозной инвазии и отличия BR-PDAC от неоперабельной PDAC [50].

Таблица 2 Определяющие критерии резектабельности опухоли в соответствии с рекомендациями Национальной комплексной сети (NCCN) (2019) и консенсусом Международной ассоциации панкреатологов (IAP) (2016) Рис.6

Мужчина 63 лет с PDAC. КТ-изображения осевой фазы поджелудочной железы ( a и b ) показывают гипоаттенуирующую массу (звездочка) в головке поджелудочной железы с контактом опухоли> 180 ° с замещенной правой печеночной артерией (длинная стрелка) и контактом опухоли с SMV> 180 ° ( короткая стрелка) при деформации просвета вены. Пациенту была выполнена полная панкреатэктомия и реконструкция сосудов после неоадъювантной терапии, но через год после операции развились метастазы в печени

Наличие анатомических вариантов артерий увеличивает риск интраоперационных сосудистых повреждений и послеоперационных осложнений, таких как ишемия печени, утечка билиарного анастомоза и псевдоаневризмы. .Анатомические вариации печеночной артерии встречаются у 55–79% пациентов и включают замененную правую или левую печеночную артерию, добавочную правую или левую печеночную артерию и гепатомезентериальный ствол, где общий печеночный ствол возникает из SMA [41, 48] . Предоперационная диагностика этих вариаций может помочь в планировании хирургического вмешательства и выборе техники реконструкции сосудов, чтобы зарезервировать аберрантную артерию и избежать повреждения сосудов. Радиолог должен сообщить об артериальном варианте, особенно о наличии замещенной печеночной артерии или гепатомезентериального ствола, поскольку они могут определить резектабельность опухоли.В отчете также следует описать отсутствие или наличие и степень контакта опухоли с аберрантной артерией [9, 41].

PDAC считается неоперабельным, если имеется оболочка опухоли на CA / SMA, невозможная реконструкция SMV / PV или контакт опухоли с аортой, наиболее проксимальной ветвью SMV тощей кишки или первой ветвью SMA тощей кишки [51]. Благодаря своему расположению большой PDAC может распространяться через несколько перитонеальных и забрюшинных анатомических плоскостей и вторгаться в соседние структуры, включая желудок, селезенку, толстую кишку, почки и надпочечники.Инвазия опухоли в эти органы, если таковая имеется, должна быть описана в радиологическом отчете [9, 52]. Многоплоскостное переформатирование КТ помогает оптимально отслеживать кровеносные сосуды как анатомические ориентиры для распространения опухоли, например: (а) сосуды средней толстой кишки для поперечной ободочной кишки и мезоколон, (б) СМА и вена для брыжейки, (в) собственно печеночная артерия и PV для печеночно-двенадцатиперстной связки, (d) сосуды селезенки для селезеночной связки, селезенки и левой почки и (e) сосуды левого желудочно-сальника для большей кривизны желудка и ворот селезенки [9, 52].

Метастатическое заболевание, вызванное PDAC, обычно поражает печень, брюшину, легкие и кости. Интраоперационное обнаружение мелких метастазов в печени или перитонеальных метастазов является наиболее частой причиной (до 55%) прерванной операции у кандидатов с предоперационной КТ-диагностикой резектабельной опухоли [53, 54]. Пропущенные метастазы в печень обычно небольшие и обнаруживаются в субкапсулярной области печени, что повышает вероятность того, что это форма локорегионального перитонеального распространения, а не гематогенного метастаза [55].МРТ более чувствительна для изображения небольших метастазов в печень с чувствительностью 90─100% для МРТ с гадобенатом димеглюмином или гадоксетовой кислотой по сравнению с 70─76% для КТ [56]. Кроме того, МРТ с DWI имеет большую специфичность для характеристики неопределенных поражений печени, выявленных на КТ; метастазы обычно демонстрируют промежуточную гиперинтенсивность на Т2-взвешенных МР-изображениях с ограниченной диффузией на DWI и усилением обода на динамических изображениях с контрастным усилением [55, 57]. Ранние перитонеальные метастазы часто скрыты и слишком малы, чтобы их можно было идентифицировать с помощью доступных в настоящее время методов визуализации.Следовательно, необъяснимое утолщение брюшины или асцит должны вызывать подозрение на карциноматоз брюшины. При подозрении на заболевание брюшины лапароскопическая стадия может быть рассмотрена у пациентов с операбельным PDAC [54, 56].

Результаты визуализации после неоадъювантной терапии

Неоадъювантная химиолучевая терапия (CRT) использовалась для повышения шансов безопухолевой резекции края (R0) для пограничной резектабельной PDAC или для снижения стадии неметастатических местно-распространенных опухолей. СРТ может привести к понижению стадии примерно у 30% пациентов с последующим радиологическим и / или гистологическим ответом [58].В последнее время СРТ все чаще используется во многих онкологических учреждениях, даже для пациентов, у которых есть операбельная PDAC, хотя потенциальные преимущества и недостатки еще предстоит определить [59].

Оценить ответ на СРТ на КТ сложно [60, 61]. Морфологические критерии, включая размер опухоли, аттенюацию и контакт с сосудами, были предложены для оценки ответа на CRT. Однако размер опухоли может быть завышен на КТ из-за изменений, связанных с лечением, таких как некроз и отек, и изменение размера опухоли не имеет значительной корреляции с границей резекции без опухоли (R0).Аналогичным образом, изменение ослабления опухоли имеет ограниченное значение для прогнозирования резектабельности из-за неспособности дифференцировать некроз, фибровоспаление или отек от остаточной ткани опухоли. Следовательно, изменения размера опухоли и ослабления на КТ имеют низкую точность для мониторинга ответа опухоли на лечение [10, 61]. Однако в исследовании Cassinotto et al. Уменьшение контакта опухоли с сосудом было значительно связано с резекцией R0 независимо от уменьшения размера опухоли или степени контакта опухоль-сосуд.Частичное уменьшение контакта опухоли с SMV / PV, SMA, CA или печеночной артерией было связано с резекцией R0 у 91% пациентов, что позволяет предположить, что это открытие может рассматриваться как показание для хирургической резекции у подходящих кандидатов [10]. Поэтому изменение степени контакта опухоли с окружностью перипанкреатического сосуда может быть особенно важным (рис. 7 и 8).

Рис. 7

Мужчина 64 лет с ОПП головы. Корональное Т2-взвешенное МР-изображение ( a ) показывает большую массу головки поджелудочной железы с низкой промежуточной интенсивностью сигнала (звездочка), вызывающую дилатацию CBD выше по течению (длинная стрелка).Осевое Т1-взвешенное изображение с усиленным контрастом в фазе воротной вены ( b ) показывает гипоусиленное образование головки поджелудочной железы, прилегающее к SMV. КТ-изображения коронарной ( c ) и аксиальной ( d ) фазы воротной вены, полученные через 2 месяца после неоадъювантной терапии, показывают значительное уменьшение объема опухоли (короткие стрелки). Пациенту впоследствии была проведена панкреатодуоденэктомия, и патология выявила обширный эффект неоадъювантного лечения на PDAC с остаточной опухолью всего 1 см и отрицательной границей резекции.В течение 3 лет рецидивов не регистрировалось.

Рис. 8

Женщина 62 лет с ОПАП головы. КТ-изображения аксиальной портальной фазы ( a и b ) показывают плохо выраженную гипоаттенуирующую массу, покрывающую SMA (длинная стрелка). SMV демонстрирует каплевидный знак (короткая стрелка) и полностью стирается на более высоком уровне (не показано). КТ-изображения осевой портальной венозной фазы ( c и d ), полученные через 2 месяца после неоадъювантной терапии, показывают интервальное уменьшение размера опухоли и контакт опухоли со SMA (длинная стрелка) и SMV (короткая стрелка).Пациенту была проведена панкреатодуоденэктомия, и патология не выявила остаточной инвазии в SMA

. Возникает роль DWI в восстановлении опухоли после неоадъювантной терапии при различных злокачественных новообразованиях брюшной полости, таких как рак прямой кишки и шейки матки [62, 63]. PDAC демонстрирует высокую интенсивность сигнала на DWI с высоким значением b и более низкую интенсивность сигнала на карте кажущегося коэффициента диффузии (ADC) по сравнению с нормальной паренхимой [64]. В недавнем исследовании количественные параметры DWI были оценены у пациентов с PDAC, получающих химиотерапию, и обеспечили раннее и точное различие между респондентами и неответчиками.В группе респондентов наблюдалось прогрессивное снижение объема DW [65]. Дала и др. проанализировали изменения значений ADC после начала CRT у пациентов с операбельным и погранично-операбельным PDAC. Авторы обнаружили, что значения ADC были значительно выше в пост-CRT по сравнению с pre-CRT со значительной корреляцией с патологическим ответом опухоли [66]. Следовательно, DWI может служить полезным биомаркером визуализации для прогнозирования ответа опухоли и выбора пациентов с PDAC, которым может помочь неоадъювантная терапия [64].Однако до сих пор существует ограниченное количество данных о ценности DWI. Кроме того, снижение качества изображения DWI и отсутствие воспроизводимости значений ADC могут вызвать ограничения на его клиническое применение [67].

FDG-PET-CT может быть полезным инструментом для прогнозирования результатов у пациентов, получающих CRT. Результаты показали, что чем больше разница между максимальными стандартными значениями поглощения до и после лечения (SUVmax), тем выше показатели выживаемости и тем дольше выживаемость без прогрессирования заболевания [68].

Стеноз чревной артерии

Стеноз чревной артерии (СА) обнаружен у 2.0–7,6% пациентов, перенесших панкреатодуоденэктомию [69]. Это может быть из-за внешнего сдавления средней дугообразной связкой (MAL) или внутреннего стеноза из-за атеросклеротического заболевания. Клиническое лечение различается в зависимости от первопричины стеноза [70, 71]. Оценка стеноза СА особенно важна у пациентов, которым назначена панкреатодуоденэктомия, потому что прекращение коллатерального потока от SMA к ответвлениям CA после процедуры может подвергнуть пациента риску ишемии печеночной артерии.Оценка СА на сагиттальных переформатированных изображениях должна быть включена в контрольный список всех предоперационных КТ при панкреатодуоденэктомии [71, 72].

КТ-ангиография полезна для выявления стеноза СА, выявления основной этиологии и картирования коллатеральных путей [73, 74]. При синдроме компрессии MAL КТ-ангиография демонстрирует верхнюю выемку CA, расположенную примерно в 5 мм от ее начала, с характерным «J», «U» или крюкообразным видом. Верхняя выемка CA также может быть замечена у нормальных людей, и, следовательно, выполнение КТ-ангиографии во время выдоха помогает избежать ложноположительных результатов.Дополнительные функции КТ включают постстенотическую дилатацию и увеличенные перипанкреатические коллатеральные артерии. Атеросклеротический стеноз, напротив, обычно поражает устье и связан с кальцификациями интимы СА [74, 75].

При стенозе СА основные коллатеральные пути между СА и СМА включают панкреатодуоденальные дуги и дорсальные артерии поджелудочной железы, которые видны в 95% и 76%, соответственно. Передняя панкреатодуоденальная аркада проходит вдоль панкреатодуоденальной борозды кпереди как продолжение гастродуоденальной артерии (GDA), а задняя — кзади от дистального общего желчного протока.Дорсальная артерия поджелудочной железы отходит от селезеночной, чревной или общей печеночной артерии и проходит заднемедиальнее ВПМ [74]. КТ-ангиография полезна для оценки степени стеноза, но не может отразить его гемодинамическое значение. Следовательно, интраоперационная допплерография может использоваться для оценки кровотока в печеночной артерии после пережатия GDA. Сохраненный допплеровский сигнал указывает на эффективный коллатеральный кровоток, тогда как значительное снижение печеночного артериального кровотока оправдывает реконструкцию артерий [71, 72, 76] (рис.9).

Рис. 9

60-летний мужчина проходит предоперационную визуализацию для определения PDAC. Осевые ( a и b ) и сагиттальные ( c ) изображения КТ фазы поджелудочной железы показывают устный стеноз чревной артерии (стрелка) из-за атеросклеротического заболевания. У пациента установлен билиарный стент (изогнутая стрелка), а PDAC определяется как легкое гипоаттенуирующее поражение (стрелки). Осевое Т1-взвешенное МРТ-изображение с подавленным жиром ( d ) четко демонстрирует PDAC как гипоинтенсивное образование.Интраоперационное ультразвуковое исследование допплера ( e и f ) показывает значительный стеноз чревной артерии, демонстрируя каудокраниальный / обратный кровоток в гастродуоденальной артерии, что указывает на его значительный вклад в кровоснабжение печеночной артерии. Пациенту впоследствии была проведена панкреатодуоденэктомия после стентирования чревной артерии.

Имитирует PDAC

. Различные состояния могут быть похожи на PDAC на изображениях, включая доброкачественные аномалии, такие как аутоиммунный панкреатит и бороздчатый панкреатит, а также очаговая жировая инфильтрация и злокачественные новообразования, такие как лимфоэндокринная опухоль. метастаз.

Аутоиммунный панкреатит (AIP) является отличным аналогом PDAC и составляет 2–3% хирургических резекций при клинически подозрении на рак; поэтому дифференциация обоих объектов имеет решающее значение [77]. При диффузном AIP поджелудочная железа имеет диффузно увеличенную «колбасную форму» с потерей долей поджелудочной железы и капсулоподобным ободком «ореола» гипоаттенуации на КТ или гипоинтенсивности на МРТ [78]. Очаговая «массообразующая» форма AIP является менее распространенным типом и, как и PDAC, проявляется как нерегулярная, плохо определяемая, похожая на массу аномалия; поэтому различать обе сущности довольно сложно.Однако наличие относительно длинной стриктуры, видимого протока в новообразовании, мультифокальных стриктур и отсутствие существенного протока поджелудочной железы выше по течению больше наблюдаются при очаговом AIP, чем при PDAC [78,79,80] (рис. 10). Кроме того, сохранение контраста во время отсроченной фазы постконтрастной МРТ-визуализации более частое и отчетливое при AIP [80,81,82,83]. Считается, что этот образец усиления обусловлен сохранением ацинарных клеток с легким фиброзом, тогда как PDAC полностью заменяет нормальную ткань поджелудочной железы опухолевыми клетками с обильной фиброзной стромой [83].Дополнительное свидетельство внепанкреатического заболевания, связанного с IgG4, является еще одним важным ключом к диагностике AIP. Могут быть поражены несколько органов, например вторичный склерозирующий холангит со стриктурой желчных протоков, двусторонние почечные массоподобные поражения, забрюшинный фиброз и склерозирующий мезентериит [78].

Рис. 10

Мужчина 71 года с массообразующим АИП. Осевые ( a c ) КТ-изображения панкреатической фазы показывают два плохо очерченных, массоподобных поражения (звездочка) в теле поджелудочной железы без значительной дилатации MPD (стрелки).Имеется связанное с утолщением периаортальных мягких тканей корка (стрелки), представляющая забрюшинный фиброз, связанный с IgG4

Панкреатит с бороздками (ГП) — редкое специфическое заболевание хронического панкреатита, поражающее бороздку между головкой поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишкой и общим желчным протоком, обычно поражающее молодые люди и связанные со злоупотреблением алкоголем [84]. Воспаление может ограничиваться бороздой в чистом виде ГП или распространяться на головку поджелудочной железы в сегментарной форме [85].PDAC и GV довольно сложно различить из-за схожих характеристик, включая низкую интенсивность сигнала на T1-взвешенных изображениях с подавленным жиром, среднюю или высокую интенсивность сигнала на T2-взвешенных МРТ-изображениях и гиповаскулярность на ранней стадии КТ и МРТ с контрастным усилением. визуализация с переменной степенью отсроченного усиления во время отсроченной фазы [85, 86]. Ключевые особенности визуализации в основном отображаются на МРТ и включают (а) кистозные изменения вокруг добавочного протока поджелудочной железы в сочетании с увеличивающейся утолщенной стенкой нисходящей двенадцатиперстной кишки; (b) гладкая длинная стриктура внутрипанкреатического CBD без заметной дилатации желчных протоков вверх по течению; и (c) смещение CBD и GDA из просвета двенадцатиперстной кишки из-за воспалительной ткани панкреатодуоденальной борозды [84, 86,87,88] (рис.11). Для окончательного отличия GP от PDAC может потребоваться биопсия ткани под контролем EUS или цитология тонкоигольной аспирации. Хотя фиброзная ткань присутствует в обоих состояниях, что увеличивает диагностическую неопределенность [84].

Рис. 11

Женщина 60 лет с сегментарной формой панкреатита бороздки. КТ-изображение венозной фазы воротной вены ( a ) показывает гипоаттенуирующую пластинчатую область в панкреатодуоденальной борозде (между длинными стрелками), связанную с утолщением стенок и сужением просвета нисходящей двенадцатиперстной кишки.CBD (короткая стрелка) смещается медиально воспалительным процессом и сужается дистально. МРТ-изображения с корональной последовательностью T2 HASTE ( b ), аксиальной последовательностью T1 с подавлением жира ( c ) и последовательностью T1 с усиленным аксиальным контрастом и подавлением жира с подавлением жира в задержанной фазе ( d ) показывают аномалию панкреатодуоденальной борозды ( между длинными стрелками), содержащий множественные крошечные кисты вдоль стенки двенадцатиперстной кишки с высокой интенсивностью Т2-сигнала и слой фибровоспалительной ткани с низкой интенсивностью Т1-сигнала и замедленным усилением.Отмечается неусиливающаяся крошечная псеводоциста (изогнутая стрелка). CBD (короткая стрелка) и MPD (острие стрелки) не расширены. Состояние пациента улучшилось при последующем наблюдении

Очаговая жировая инфильтрация паренхимы поджелудочной железы отражает неравномерное отложение жировой ткани и часто затрагивает переднюю часть головки поджелудочной железы с сохранением ее задней части и области вокруг общего желчного протока [ 89]. На УЗИ очаговая жиросберегающая область отличается от гипоэхогенной массы сохраненным курсом и калибром CBD и четкой границей с передней гиперэхогенной зоной жировой инфильтрации [90].Очаговую жировую инфильтрацию поджелудочной железы можно отличить от PDAC на КТ по ​​наличию четкой границы между пораженной передней частью и нормальной тканью поджелудочной железы вокруг общего желчного протока, а также отсутствию обструкции протока поджелудочной железы [91, 92]. МРТ демонстрирует падение интенсивности сигнала в противофазной последовательности, что отличает его от PDAC [91, 93] (рис. 12).

Рис. 12

Женщина 39 лет с очаговой жировой инфильтрацией головки поджелудочной железы. КТ-изображение осевой портальной фазы ( a ) показывает область низкого ослабления (стрелки) в головке поджелудочной железы с язычковым расширением сразу после SMV.Нет масс-эффекта или дилатации MPD. Обратите внимание на нормальную паренхиму затухания вокруг CBD. МРТ-изображения с осевым химическим сдвигом показывают отсутствие отклонений от нормы в синфазной последовательности ( b ) и падение сигнала в той же области (стрелки) при противоположной фазовой последовательности ( c ), что соответствует микроскопическому жиру в очаговой жировой инфильтрации

Нейренэндокрин поджелудочной железы опухоли (PNET) составляют 1–3% всех новообразований поджелудочной железы, чаще всего в четвертом – шестом десятилетии жизни [94, 95]. В отличие от PDAC, PNET, как правило, демонстрируют четко очерченную массу, изо- или гипер-возрастающую по сравнению с нормальной поджелудочной железой и реже связанную с дилатацией MPD выше по течению и атрофией дистальной части поджелудочной железы [94, 96, 97] (рис.13).

Рис. 13

Мужчина 53 лет с нейроэндокринной опухолью головы поджелудочной железы. Осевая артериальная фаза ( a ) и фаза воротной вены ( b ) и ( c ) КТ-изображения показывают четко выраженное образование (звездочка) с периферической гиперваскуляризацией и центральной кистозной зоной. Только легкое расширение MPD (стрелка) из-за внешнего сжатия опухолью, а не протокового происхождения опухоли. Гистопатология выявила эндокринную опухоль поджелудочной железы.

Метастазы в поджелудочную железу — относительно редкое явление, составляющее 2–5% злокачественных новообразований, и большинство из них возникает из-за почечно-клеточного рака, за которым следуют рак груди, легких, толстой кишки и меланомы.Метастатическое заболевание может проявляться в виде одиночного образования в 50–75%, диффузного инфильтративного образования в 15–44% или множественных образований в 5–10% [98] (рис. 14). Метастазы из почечно-клеточной и гепатоцеллюлярной карциномы обычно гиперваскулярны и легко дифференцируются от гиповаскулярной PDAC; однако метастатические образования могут достигать большего размера и развиваться центральный некроз [99]. Напротив, гиповаскулярные метастазы рака легких, молочной железы и колоректального рака очень похожи на PDAC. Поражение протока не является надежным дискриминационным критерием, поскольку оно также может возникать при метастазах и вызывать дилатацию протока поджелудочной железы и атрофию дистального отдела поджелудочной железы.Перипанкреатическая сосудистая инвазия редко встречается при метастатическом поражении [100]. Наличие в анамнезе первичных злокачественных новообразований, сопутствующих внепанкреатических метастазов и множественных поражений поджелудочной железы может помочь в диагностике метастазов. В противном случае может потребоваться биопсия, если поражение остается неопределенным [99].

Рис. 14

72-летний мужчина с метастазами папиллярного рака щитовидной железы с поражением поджелудочной железы. КТ-изображение осевой фазы поджелудочной железы показывает множественные увеличивающиеся образования (звездочки), охватывающие всю поджелудочную железу

Лимфома поджелудочной железы встречается редко, составляя менее 0.5% всех опухолей поджелудочной железы и 2% экстранодальных лимфом. Он может быть первичным по происхождению или, чаще, вторичным по отношению к перипанкреатическим лимфатическим узлам. Неходжкинская лимфома — самая частая из лимфом поджелудочной железы.

Leave a Reply

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

2023 © Все права защищены.