Дивертикулез тонкой кишки симптомы и лечение: Дивертикулы кишечника

Содержание

Дивертикулы кишечника

Дивертикулез кишечника – это наличие нескольких дивертикулов в тонкой или толстой кишке. Дивертикулы представляют собой мешковидные выпячивания слизистой через щели в мышечной оболочке стенки кишечника.

Чаще заболеванием страдают люди старше 40 лет.

Как правило, дивертикулез протекает бессимптомно, однако в некоторых случаях встречается воспаление дивертикулов (дивертикулит) и безболезненное кровотечение.

Дивертикулит сопровождается болью в животе, лихорадкой, тошнотой.

Пациенты с бессимптомным дивертикулезом не нуждаются в лечении, оно проводится при наличии симптомов и осложнений, в редких случаях требуется хирургическое вмешательство.

Синонимы русские

Дивертикулярная болезнь, дивертикулы кишечника.

Синонимы английские

Diverticulosis, Diverticulitis.

Симптомы

  • Боли в нижней левой части живота. Они могут проходить в течение нескольких часов, а могут длиться несколько дней.
  • Болезненность при прощупывании живота.
  • Вздутие живота.
  • Чередование запоров и поносов.

Примерно в 80  % случаев дивертикулез кишечника протекает бессимптомно.

Общая информация о заболевании

Дивертикулез кишечника предполагает наличие нескольких дивертикулов в кишечнике.

Кишечник – это орган пищеварительной и выделительной системы человека, состоящий из тонкой и толстой кишки и расположенный в брюшной полости. Тонкая кишка, начинаясь с желудка, впадает в толстую кишку, заканчивающуюся прямой кишкой и анальным отверстием. Кишечник представляет собой трубку, образованную мышечной тканью и покрытую слизистым и подслизистым слоем внутри и оболочкой, состоящей из соединительной ткани, снаружи. Сосуды сетью оплетают кишечник на всем его протяжении, через мышечные расщелины проникая в подслизистую оболочку. Питательные вещества, впитываемые слизистой, попадают в воротную вену, затем поступая в печень для очищения от ненужных веществ.

Кишечные дивертикулы – это мешковидные выпячивания слизистой через щели в мышечной оболочке стенки кишечника. Дивертикулы выпячиваются из стенки кишечника наружу.

В большей степени дивертикулезу подвержены люди старше 40 лет.

Дивертикулы бывают двух видов.

  1. Истинные дивертикулы представляют собой выпячивание сквозь дефекты мышечной оболочки всех слоев стенки кишечника. К ним относятся врождённые дивертикулы – внутрипросветные дивертикулы и дивертикулы Меккеля. Дивертикулы Меккеля – самая частая врождённая аномалия желудочно-кишечного тракта. Они образуются при неполном заращении желточного протока (протока, участвующего в питании плода) и расположены в отделе тонкой кишки, соединяющемся с толстой кишкой. Осложнения дивертикула Меккеля обычно возникают у детей до 5 лет.
  2. Псевдодивертикулы (ложные дивертикулы) предполагают выпячивание сквозь слабые участки мышечной оболочки слизистой и подслизистой оболочки кишечника. Ложные дивертикулы встречаются чаще всего и являются приобретенными.

Образование ложных дивертикулов связано с повышением давления в просвете кишки и наличием слабых мест в мышечной оболочке кишечника, через которые выпячивается слизистая.

С возрастом сосудисто-мышечные расщелины, через которые сосуды проникают в подслизистую оболочку, расширяются, образуя в стенке кишечника слабые места. Повышение давления внутри кишечника может быть связано с небольшим объемом стула, характерным для людей, употребляющих мало клетчатки. Небольшое количество твердого стула проходит по кишечнику долго, повышая давление внутри кишки.

При достаточном употреблении клетчатки объем каловых масс увеличивается, они быстрее передвигаются по кишечнику, вызывая расширение его стенок и снижая, таким образом, внутрипросветное давление.

Также повышение давления могут вызывать частые натуживания во время дефекации.

В большинстве случаев дивертикулез кишечника протекает бессимптомно и выявляется случайно. Иногда встречается воспаление дивертикулов, кровотечение из дивертикула.

В тех случаях, когда в полости дивертикула скапливаются фекалии (что может происходить при длительных запорах), может развиваться бактериальное воспаление – дивертикулит. Закупорка дивертикула или узкого отверстия способна нарушать кровоснабжение, что также вызывает дивертикулит. Он сопровождается острой болью в животе, повышением температуры, ознобами, ухудшением общего самочувствия, иногда рвотой.

В прошлом считалось, что орехи, семечки, попкорн забивают дивертикул своей кожурой и могут вызывать дивертикулит. Однако исследования показали, что употребление этих продуктов не связано с повышенным риском развития этого заболевания.

  • Воспаление дивертикула, распространяясь на окружающие ткани кишечника, вызывает перидивертикулит. В тяжелых случаях развивается периколит – воспаление всей стенки кишечника и близлежащих органов.
  • Гнойное расплавление стенки кишки при дивертикулите может привести к появлению отверстия. При этом воспаление распространяется на брюшину (оболочку, покрывающую все органы брюшной полости снаружи) – возникает перитонит – опасное осложнение, которое может приводить к значительному ухудшению общего состояния и к системному воспалению – сепсису.
  • К осложнениям дивертикулита также относятся абсцессы (гнойные воспаления дивертикула) и свищи (проходы, которые могут соединять различные части кишечника, кишечник и мочевой пузырь, влагалище или брюшную стенку).
  • Часто повторяющийся дивертикулит приводит к формированию рубцовой ткани, за счет чего утолщается стенка кишечника и может развиваться кишечная непроходимость (частичное или полное нарушение прохождения содержимого по кишечнику из-за механического препятствия).
  • Кровотечения обычно возникают из-за повреждения слизистой плотным калом, попавшим в дивертикул. Чаще всего они не связаны с воспалением.
  • Множественные дивертикулы тонкой кишки могут привести к застою кишечного содержимого и размножению бактерий, что грозит нарушением всасывания питательных веществ.

Кто в группе риска?

  • Люди старше 50 лет.
  • Употребляющие недостаточное количество клетчатки.
  • Склонные к регулярным натуживаниям во время дефекации.
  • Люди с ожирением и лишним весом.
  • Курящие.

Диагностика

Часто люди с дивертикулярной болезнью не знают, что в их кишечнике находятся дивертикулы. Они обычно выявляются случайно при обследовании, направленном на другие цели.

Дивертикулез кишечника можно заподозрить при остром воспалении дивертикулов, сопровождающемся характерными симптомами. В ряде случаев для постановки диагноза необходимо исключить другие заболевания.

Лабораторные исследования

  • Общий анализ крови. Уровень эритроцитов и гемоглобина может быть снижен при кровотечениях из дивертикулов. При дивертикулите повышен уровень лейкоцитов.
  • Скорость оседания эритроцитов (СОЭ). При дивертикулите может быть повышена.
  • С-реактивный белок. Увеличение его количества характерно для острого воспаления.
  • Анализ кала на скрытую кровь. Положительный результат может указывать на внутренние кровотечения в желудочно-кишечном тракте.

Другие методы исследования

  • Ирригоскопия – рентгенологическое исследование толстой кишки с введением в неё с помощью клизмы рентгеноконтрастного препарата. Позволяет исследовать рельеф слизистой оболочки толстой кишки и выявить дивертикулы.
  • Ректороманоскопия представляет собой визуальный осмотр примерно 30 см толстой кишки с помощью ректороманоскопа – трубки с источником света.
  • Колоноскопия предполагает осмотр толстой кишки с помощью введения зонда через прямую кишку.
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ).
  • Компьютерная томография. С ее помощью можно не только выявить дивертикул, но и определить наличие воспалительного утолщения его стенки, абсцессы.

Лечение

Пациенты с бессимптомным дивертикулезом не нуждаются в лечении, кроме случаев гигантских дивертикулов. Они удаляются хирургическим путем, так как при них высок риск развития осложнений.

Назначается диета, богатая клетчаткой и пищевыми волокнами, рекомендуется употребление большого количества жидкости. Это способствует увеличению объема стула, его быстрому прохождению по кишечнику и снижению внутрипросветного давления.

При коликообразных болях используют влажно-теплые компрессы на живот.

Неосложненный острый дивертикулит обычно лечится амбулаторно. Лечение включает в себя соблюдение диеты и назначение антибиотиков. При тяжелых осложнениях дивертикулеза показана госпитализация. Хирургическое лечение обычно проводится при повреждения стенки кишечника в результате воспаления или при тяжелом кровотечении.

Профилактика

  • Здоровое питание с большим количеством овощей, фруктов, зерновых продуктов. Употребление достаточного количества жидкости.
  • Незамедлительное опорожнение кишечника при появлении потребности. Задержка дефекации приводит к повышению давления в кишечнике.
  • Следует избегать сильных натуживаний во время опорожнения кишечника.
  • Поддержание нормального веса.
  • Регулярная физическая активность – не менее 30 минут каждый день (это могут быть не только упражнения, но и быстрая ходьба).
  • Отказ от курения.

Рекомендуемые анализы

  • Общий анализ крови
  • Лейкоцитарная формула
  • Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)
  • С-реактивный белок, количественно
  • Анализ кала на скрытую кровь

Литература

  • Feldman, Friedman, Brandt. Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease 9 ed. Saunders. 2010. P. 2480.
  • Dan L. Longo, Dennis L. Kasper, J. Larry Jameson, Anthony S. Fauci, Harrison’s principles of internal medicine (18th ed.). New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division, 2011.

Дивертикулярная болезнь кишечника

Авторы: Самедов Б.Х., Авдеенко Ю.Л., Карпеева Ю.С., Трушникова Н.А., Саадулаева М.М.

Дивертикулярная болезнь кишечника — заболевание, характеризующееся образованием дивертикулов (выпячиваний) кишечной стенки.

Выделяют истинные дивертикулы, которые содержат все слои кишечной стенки и ложные дивертикулы или (псевдодивертикулы) представляющие собой выпячивание слизистой оболочки через просветы в мышечной оболочке.

Дивертикулёз — наличие множественных дивертикулов без развития клинических симптомов. Дивертикулит – воспалительные изменения дивертикула с возможным переходом воспаления на близлежащие структуры.

Частота дивертикулярной болезни толстой кишки достигает по разным данным 20% в популяции; с возрастом частота растёт, достигая 40–50% среди пациентов в возрасте 60–80 лет. Заболевание встречается приблизительно с одинаковой частотой как среди мужчин, так и среди женщин. Реже встречаются дивертикулы двенадцатиперстной кишки, около 10% всех дивертикулов желудочно-кишечного тракта. Дивертикулы тонкой кишки.

Причины возникновения дивертикулов разнообразны, они возникают при снижении содержания в рационе клетчатки, увеличении внутрипросветного давления в кишечнике и слабости кишечной стенки. В развитии дивертикулярной болезни толстой кишки принимают участие вещества эндогенного происхождения, в частности желчные кислоты. В формировании дивертикулов важна роль синдрома дисплазии соединительной ткани, нередко наблюдается сочетание дивертикулярной болезни толстой кишки с заболеваниями, обусловленными снижением сопротивляемости ткани (грыжи, варикозное расширение вен голеней, висцероптоз).

В более, чем 60% случаев, дивертикулы не сопровождаются наличием клинической симптоматики (так называемый бессимптомный дивертикулёз) и диагностируются при эндоскопическом или рентгенологическом исследованиях.

Принципы лечения и динамического наблюдения при установленном диагнозе: профилактика прогрессирования заболевания и развития осложнений (дивертикулита, кровотечения, перфорации дивертикула и развитие перитонита, образования свищей, инфильтратов), нормализация функции кишечника, купирование обострений, лечение осложнений при их возникновении. Необходимо осуществлять диспансерное наблюдение пациента у колопроктолога и гастроэнтеролога, с целью уменьшения риска развития дивертикулярной болезни толстой кишки необходимо поддержание в рационе достаточного количества растительной клетчатки.

Дивертикулярная болезнь — лапароскопическая операция, лапароскопия [Видео]

Передняя резекция прямой кишки по поводу хронического рецидивирующего течения дивертикулярной болезни сигмовидной кишки.

Оперирует к.м.н. Пучков Д.К. (2018 г).

В видео показана техника выполнения передней резекции прямой кишки по поводу хронического рецидивирующего течения дивертикулярной болезни сигмовидной кишки. Пациентка 58 лет, находилась на лечении с диагнозом: Дивертикулярная болезнь сигмовидной кишки, хроническое рецидивирующее течение. Пациентка в течении 5 месяцев трижды находилась на стационарном лечении по поводу острых осложнений дивертикулярной болезни. В ходе предоперационного обследования по данным ФКС в сигмовидной кишке выявлены множественные дивертикулы с признаками воспаления, в прямой кишке на границе среднеампулярного и верхнеампулярного отделов и проксимальнее отмечено утолщение и ригидность стенки кишки. РКТ органов брюшной полости показало наличие множественных дивертикулов в сигмовидной кишке, отмечены косвенные признаки наличия «хронического» абсцесса в Дугласовом пространстве.

Использовалась «классическая» схема расстановки рабочих троакаров – справа в подвздошной области, мезогастрии справа и слева. Операция начинается с рассечения брюшины справа от прямой кишки, идентификации межфасацильного бессосудистого слоя с помощью аппарата Harmonic («Ethicon»). При невозможности четкой визуализации бессосудистого слоя между фасцией Тольди и Герота дистальнее нижней брыжеечной артерии, бессосудистый слой визуализируется под нижней брыжеечной веной. Пересечение нижней брыжеечной артерии происходит у основания аппаратом LigaSure («Medtronic»). Следующим этапом происходит выделение нижней брыжеечной вены, идентификация эмбриологического слоя толстой кишки, выделение ее в медиа-латеральном направлении в сторону селезеночного изгиба. Для безопасной мобилизации селезеночного изгиба ободочной кишки используется инфрамезоколический доступ, предварительно производится диссекция поджелудочной железы, вскрытие сальниковой сумки, после чего рассекается брюшина левого латерального канала, мобилизация нисходящего отдела ободочной кишки, селезеночного изгиба ободочной кишки. Далее происходит выделение прямой кишки по задней стенке с идентификацией левого мочеточника. Выделение прямой кишки осуществляется до уровня инфильтрата по задней и далее по правой и левой полуокружностям и только в конце – по передней стенке. Пересечение толстой кишки в дистальной части осуществляется с помощью аппарата EchelonFlex-60 (синяя кассета) («Ethicon»). Далее выполняется срединная минилапаротомия (~ 5 см), в рану устанавливается латексное кольцо «Dextrus» для отграничения тканей передней брюшной стенки от кишки, выводится кишка, производится резекция препарата, в проксимальный конец заводится головка аппарата СDH-29 («Ethicon»), фиксирована кисетным швом нитью «Vicryl 2,0», погружена в брюшную полость. Трансанально вводится аппарат CDH-29, осуществляется прошивание и извлечение аппарата. Операция заканчивается постановкой дренажа трансабдоминально через троакарную рану в правой подвздошной области. Время операции 130 минут.

Лапароскопическая резекция сигмовидной кишки при остром дивертикулите

Лапароскопическая резекция сигмовидной кишки при остром дивертикулите Оперирует профессор К. В. Пучков (2017 г).

В фильме показана техника выполнения лапароскопической резекции сигмовидной кишки с выведением одноствольной колостомы.

Пациентка 64 лет, находилась на лечении с диагнозом: Дивертикулярная болезнь сигмовидной кишки. Острый паракишечный инфильтрат с абсцедированием (Hinchey I).

Пациентка поступила в клинику через 4 дня после начала заболевания с клиникой острого дивертикулита сигмовидной кишки.

В ходе предоперационного обследования по данным РКТ органов брюшной полости в сигмовидной кишке определялось множество дивертикулов размерами от 0,4 до 2,0 см, в средней трети – инфильтрат размерами ~ 6 см, в толще брыжейки сигмовидной кишки определялось объемное жидкостное образование ~ 2 см в диаметре с неоднородным содержимым.

Впервые в 2012г появились резкие боли в животе, сопровождавшиеся повышением температуры тела до 38С. При обследовании на ФКС и ирригоскопии выявлены дивертикулы нисходящего отдела ободочной и сигмовидной кишки.

В период времени с 2012 по 2016 год дважды в год у пациентки повторялись приступы острого дивертикулита, сопровождающиеся повышением температуры тела до 39С, резкими болями в нижних отделах живота, что требовало госпитализации в хирургическое отделение.

За последние 12 месяцев больная трижды находилась на стационарном лечении по поводу обострения дивертикулярной болезни, в связи с чем было принято решение о выполнении срочной операции.

Использовалась «классическая» схема расстановки рабочих троакаров – в правой и левой подвздошной области, а так же в мезогастрии слева. Операция начинается с выполнения адгезиолизиса, далее происходит рассечение брюшины в проекции нижней брыжеечной артерии, вскрытие тазовой брюшины справа от прямой кишки, выделение прямой кишки по задней стенке в пределах мезоректальной фасции с идентификацией левого мочеточника с помощью аппарата «Harmonic» (Ethicon). Следующим этапом происходит отделение воспаленной стенки сигмовидной кишки от боковой стенки таза «тупым» путем, вскрытие левого латерального канала, мобилизации сигмовидной и нисходящей ободочной кишки в пределах мезоколической фасции с помощью аппарата «LigaSure» (Medtronic Covidien). Далее происходит выделение, клипирование и пересечение нижней брыжеечной артерии, лигирование нижней брыжеечной вены происходит с помощью аппарата «LigaSure» (Medtronic Covidien). После пересечения брыжейки нисходящей ободочной кишки выполняют пересечение толстой кишки в дистальной части с помощью аппарата «EndoGIA-60» (синяя кассета) (Medtronic Covidien). Извлечение препарата происходит путем выполнения минилапаротомного доступа.

В левом мезогастрии выведена сигмостома «столбиком». Операция заканчивается постановкой дренажа трансабдоминально через троакарную рану в правой подвздошной области. Время операции 145 минут.

Гистологическое заключение: дивертикулярная болезнь толстой кишки с перфорацией одного из дивертикулов с формированием брыжеечного абсцесса.

В послеоперационном периоде проводилась комплексная антибактериальная, противовоспалительная терапия, на фоне которой состояние с положительной динамикой. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 6 сутки после операции.

Лапароскопическая элективная резекция сигмовидной кишки при дивертикулярной болезни

Лапароскопическая элективная резекция сигмовидной кишки при дивертикулярной болезни Оперирует профессор К. В. Пучков (2017 г).

В фильме показана техника выполнения лапароскопической резекции сигмовидной кишки с формированием циркулярного степлерного анастомоза.

Пациент 62 лет, находился на лечении с диагнозом: Дивертикулярная болезнь сигмовидной кишки. Хронический дивертикулит, рецидивирующее течение. Пациент поступил в клинику через 3 месяца после завершения курса консервативной терапии по поводу острого дивертикулита сигмовидной кишки. Больной за последние 16 месяцев 4 раза находился на стационарном лечении по поводу обострения дивертикулярной болезни, в связи с чем было принято решение о выполнении элективной операции.

В ходе предоперационного обследования по данным ирригографии, ФКС, РКТ органов брюшной полости в сигмовидной кишке определялось множество дивертикулов размерами от 0,4 до 1,2 см.

Использовалась «классическая» схема расстановки рабочих троакаров – в правой и левой подвздошной области, а так же в мезогастрии слева. Операция начинается с рассечения брюшины левого латерального канала, мобилизации сигмовидной и нисходящей ободочной кишки в пределах мезоколической фасции с помощью аппарата «LigaSure» (Medtronic Covidien). Следующим этапом происходит вскрытие тазовой брюшины справа от прямой кишки, выделение прямой кишки по задней стенке в пределах мезоректальной фасции с идентификацией левого мочеточника, обязательным условием выполнением «правильной» операции, на наш взгляд, является сохранение верхней прямой кишечной и левой ободочной артерий. Пересечение толстой кишки в дистальной части осуществляется с помощью аппарата EndoGIA-60 (фиолетовая кассета) (Medtronic Covidien). Извлечение препарата происходит путем выполнения минилапаротомного доступа. Трансанально вводится циркулярный аппарат, происходит формирование циркулярного анастомоза «классическим» способом. В конце операции накладываются одиночные узловые швы с целью укрепления зоны анастомоза – второй ряд. Операция заканчивается постановкой дренажа трансабдоминально через троакарную рану в правой подвздошной области. Время операции 120 минут.

Рак прямой кишки-симптомы и признаки, стадии

Рак прямой кишки — распространенное злокачественное заболевание, проявляющееся, как у мужчин, так и у женщин.

Поражение происходит в прямой кишке. Она располагается в полости малого таза, перед крестцом и копчиком. У мужчин перед ней находится начало мочеиспускательного канала, семенные пузырьки, предстательная железа и задняя стенка мочевого пузыря; у женщин — шейка матки и задний свод влагалища.

Прямая кишка анатомически делится на три отдела: надампульная часть, ампула и область заднепроходного канала. Длина кишки у среднестатистического человека примерно 12-18 см., диаметр её в среднем 3-4 см.

Факторы, вызывающие рак прямой кишки

Люди, достигшие возраста 50 лет, старея увеличивают шансы на риск возникновения рака прямой кишки.

Важным фактором в развитии онкологии является генетическая предрасположенность и наследственность. Изменение в генетическом наборе приводит к их мутации и возникновению раковых клеток во внутренних органах со всеми проявляющимися признаками.

Рак прямой кишки имеет развитие наиболее эффективно у людей с хроническими недугами ЖКТ.

Также активное распространение и возникновение новообразований в прямой кишке зависит от перенесенных ранее онкологических заболеваний. Так у женщин, перенесших онкологию молочной железы, риск метастазирования и возникновения вновь появившегося новообразования в кишке увеличивается.

Особенно важной причиной возникновения раковой опухоли в нижней части кишки является неправильное питание. Прием жирной, жареной пищи неблагоприятно влияет на организм, увеличивая риск заболевания.

Рак прямой кишки — стадии

Определение стадии рака прямой кишки происходит с обнаружением симптомов и признаков заболевания. Они имеют определенную классификацию, которая и позволяет определить стадийность заболевания.

1 стадия — наличие опухоли в организме без прорастания в стенки органа,

2 стадия — злокачественные клетки распространяются в стенки и ткани, но не метастазирует в ближайшие органы,

3 стадия — поражение лимфы и лимфатической системы,

4 стадия — обнаружение очагов в одном или нескольких отдаленных органов.

Рак прямой кишки — симптомы

Симптоматика злокачественного новообразования в прямой кишки зависит от ее нахождения, характера и роста. Самым важным признаком рака прямой кишки считается появление крови во время акта дефекации. С появлением крови возможно и присоединение гноя и слизи из-за сопутствующих инфекций и развития образований в других органах.

Рак прямой кишки распознается непроходящим нарушением стула — запоры, понос, вздутие живота. Изменение формы кала, цветности и структуры является признаком тревожного заболевания.

Нахождение опухоли в различных областях прямой кишки может характеризоваться болевым синдромом. Из-за отсутствия в аноректальной линии нервных окончаний боль проявляется только если новообразование достигло больших размеров и сдавливает органы, располагающиеся рядом, тогда симптомы становятся обманчивы и показаться уже при невозвратном уровне развития онкологии.

Симптомы ракового заболевания прямой кишки могут проявляться в общем состоянии человека повышенной усталостью, быстрое истощение тела, отсутствие аппетита и пальпация опухоли через брюшную полость.

Рак прямой кишки — диагностика

Диагностика лечения рака прямой кишки начинается с консультации врача. Выявление симптомов и назначение исследований помогает определить характер заболевания, его срок и степень развития.

Для подтверждения картины заболевания эффективным методом диагностики является исследование пальцами анального отверстия, у женщин и вагинального в том числе. Такое исследование способствует определить размеры новообразования врастание в стенки кишки и прилегающих органов в пределах 9 -10 см.

В процессе исследования кроме визуальной диагностики назначается цитология и биопсия биоматериала. Такое исследование позволяет оценить образность рака прямой кишки и назначить наиболее правильное лечение.

Назначение эндоскопических исследований позволяет понять метод распространения заболеваний, форму опухоли и ее размеры, а также стадию опухоли. Исследование с помощью рентгеновских лучей проходит с использованием ирригоскопии, которая позволяет выполнить контрастирование и установить дефект наполнения нижнего отдела кишки, сужение размера и другие признаки.

Ультразвуковые исследования брюшины и органов малого таза позволяют диагностировать уровень инвазии и распространения онкологических клеток в другие органы.

Исследования с использованием компьютерных технологий допускает оценку возможного метастазирования во внутренних органах.

Еще одно направление в выявлении первичных признаков рака прямой кишки — определение степени опухолевых маркеров. Повышение уровня ракового эмбрионального антигена говорит о злокачественных опухолях или других соматических недугах таких, как цирроз печени, гепатит, болезнь Крона и аутоиммунные заболевания.

Рак прямой кишки — лечение

К основным видам избавления от этого страшного недуга является комплекс или отдельное применение оперативного вмешательства, дозах лучевой терапии и приема лекарственных препаратов. Единственный радикальный метод лечения рака прямой кишки — это удаление.

Если диагностика показала возможность сохранения органа, то возможно применение лучевой терапии. Такой вид лечения помогает ограничить распространение заболевания, снижение рецидивов и общих симптомов рака прямой кишки.

Химиотерапевтическое лечение назначается обычно после операции отсечения для невозможности микро метастазирования, снятия признаков заболевания. Чаще всего такое лечение назначается при 3 стадии онкологического недуга.

Также возможно комплексное лечение, совмещающее все виды лечения данного заболевания. Перед операцией назначается лучевая терапия, затем производится оперативное вмешательство и лечение злокачественной опухоли лекарственными препаратами.

При эктомии участков прямой кишки, нарушаются функции других органов, что пагубно влияет на обычное течение жизни человека.

Усовершенствованные методы лечения рака прямой кишки позволяет использовать современные виды оперативного вмешательства:

  1. нервосберегающие операции, которые не удаляет нервные окончания, позволяющие сохранить признаки естественных ощущений наполняемости прилегающих органов и позывов их опустошения;
  2. сфинктеросохраняющие операции, которые способны сохранить естественное отхождение каловых масс не через искусственное отверстие в брюшной полости, а сохранение природного его состояния.

Далее назначается профилактическое лечение, которое помогает облегчить симптомы, снизить признаки заболевания и контролировать рост и развитие опухоли. Задачей наблюдения является отсутствие рецидивных опухолей и поддержание нормального уровня жизни пациента. У женщин, и у мужчин обязательно ведение половой жизни и сохранение репродуктивного здоровья.

Филиалы и отделения, в которых лечат рак прямой кишки

МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Оценка боли в животе у детей — Этиология

Дифференциальная диагностика болей в брюшной полости у детей является обширной и охватывает почти все системы органов. К тому же, у детей может быть особенно сложно отличить острую боль в брюшной полости от хронической. Хотя наиболее распространенные этиологии не являются непосредственно угрожающими жизни, первоочередной остается возможность диагностировать неотложную патологию. Подробный анамнез и физикальный осмотр, так же как и понимание наиболее распространенных заболеваний, поражающих соответствующую возрастную группу детей, имеют важное значение.

Желудочно-кишечные

Чаще всего источники желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) являются причиной болей в брюшной полости у детей, охватывая инфекционные, врожденные и механические причины.

Запор

  • Распространенное заболевание, общая распространенность которого составляет 9,5%.[1]Koppen IJ, Vriesman MH, Saps M, et al. Prevalence of functional defecation disorders in children: a systematic review and meta-analysis. J Pediatr. 2018 Jul;198:121-30.e6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29656863?tool=bestpractice.com

  • Запор в детском возрасте, как правило, характеризуется редким опорожнением кишечника, объемными испражнениями и затрудненной или болезненной дефекацией.[2]Nurko S, Zimmerman LA. Evaluation and treatment of constipation in children and adolescents. Am Fam Physician. 2014 Jul 15;90(2):82-90. https://www.aafp.org/afp/2014/0715/p82.html http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25077577?tool=bestpractice.com

  • Симптомы обычно возникают из-за питания, обедненного клетчаткой и питательными веществами, а также из-за низкого потребления воды, что приводит к значительной реабсорбции воды в толстом кишечнике и уплотнению кала. Дополнительные факторы риска включают наследственную предрасположенность, инфекцию, стресс, ожирение, низкую массу тела при рождении, церебральный паралич, расщелину позвоночника и задержку развития.

  • Запор начинается остро, но может прогрессировать до копростаза и хронического запора.

  • Он может развиться на трех этапах детского возраста: отлучение от груди (дети младшего возраста), приучение к горшку (дошкольный возраст), начало посещения школы (старшие дети).

Аппендицит

  • Возникает тогда, когда просвет аппендикса блокируется калом, бариевой взвесью, пищей или паразитами.

  • Может возникнуть у представителей всех возрастных групп, но редко бывает у детей младшего возраста. 2,5% детей страдали аппендицитом к 18 годам как показало когортное исследование, проведенное в Швеции.[3]Omling E, Salö M, Saluja S, et al. Nationwide study of appendicitis in children. Br J Surg. 2019 Nov;106(12):1623-31. https://bjssjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/bjs.11298 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31386195?tool=bestpractice.com

  • Без лечения острый аппендицит прогрессирует до ишемии, некроза и, в конечном итоге, перфорации. Общая частота перфораций составляет до 30%.[4]Howell EC, Dubina ED, Lee SL. Perforation risk in pediatric appendicitis: assessment and management. Pediatric Health Med Ther. 2018 Oct 26;9:135-45. https://www.dovepress.com/perforation-risk-in-pediatric-appendicitis-assessment-and-management-peer-reviewed-fulltext-article-PHMT http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30464677?tool=bestpractice.com Риск перфорации увеличивается в случае откладывания аппендэктомии.[5]Papandria D, Goldstein SD, Rhee D, et al. Risk of perforation increases with delay in recognition and surgery for acute appendicitis. J Surg Res. 2013 Oct;184(2):723-9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4398569/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23290595?tool=bestpractice.com [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Некротизированный аппендиксИз коллекции доктора KuoJen Tsao; используется с разрешения [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: На КТ определяется копролит (белая стрелка) вне просвета аппендикса, что соответствует перфорации аппендиксаИз коллекции доктора KuoJen Tsao; используется с разрешения [Citation ends].

Гастроэнтерит

  • Может быть вызван острой или хронической вирусной инфекцией (особенно ротавирусной), а также бактериальной или паразитарной инфекцией.

  • Также вызывает неясные схваткообразные боли в брюшной полости в сочетании с лихорадкой, рвотой и диареей.

  • Эозинофильный гастроэнтерит, который определяют как состояние эозинофильного воспаления ЖКТ, возникает без известной причины для эозинофилии и может привести к выраженной боли в брюшной полости.[6]Sunkara T, Rawla P, Yarlagadda KS, et al. Eosinophilic gastroenteritis: diagnosis and clinical perspectives. Clin Exp Gastroenterol. 2019 Jun 5;12:239-53. https://www.dovepress.com/eosinophilic-gastroenteritis-diagnosis-and-clinical-perspectives-peer-reviewed-fulltext-article-CEG http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31239747?tool=bestpractice.com

  • Гемолитико-уремический синдром, характеризующийся микроангиопатической гемолитической анемией, тромбоцитопенией и нефропатией, может быть осложнением гастроэнтерита, вызванного веротоксин-продуцирующей Escherichia coli. Боль в брюшной полости является распространенным симптомом.[7]Salvadori M, Bertoni E. Update on hemolytic uremic syndrome: diagnostic and therapeutic recommendations. World J Nephrol. 2013 Aug 6;2(3):56-76. https://www.wjgnet.com/2220-6124/full/v2/i3/56.htm http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24255888?tool=bestpractice.com

Инвагинация

  • Возникает тогда, когда проксимальный сегмент кишечника укладывается в просвет следующего дистального сегмента. В большинстве случаев инвагинация возникает в илеоцекальной зоне.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Инвагинация: кровеносные сосуды зажимаются между слоями кишечника, что приводит к снижению кровоснабжения, отеку, непроходимости кишечника и гангрене. В конечном итоге может наступить сепсис, шок и смертьСоздано образовательным центром BMJ [Citation ends].

  • Обычно возникает у младенцев в возрасте 3–12 месяцев. Наибольшее количество случаев регистрируют в возрасте 5–7 месяцев.[8]Jiang J, Jiang B, Parashar U, et al. Childhood intussusception: a literature review. PLoS One. 2013;8(7):e68482. https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0068482 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23894308?tool=bestpractice.com

  • У младенцев этой возрастной группы с болью в животе по типу колик, сгибанием нижних конечностей, лихорадкой, сонливостью и рвотой следует подозревать инвагинацию.

  • У младенцев <2 лет эпизоды инвагинации вероятнее всего вызываются мезентериальной лимфаденопатией на фоне сопутствующего заболевания (например вирусного гастроэнтерита). У старших детей мезентериальная лимфаденопатия также является наиболее вероятной причиной, но следует рассмотреть другую этиологию (например кишечные лимфомы, дивертикул Меккеля). Итак, у детей ≥6 лет с еюно-еюнальной или илео-илеальной инвагинацией следует оценить головку инвагината на злокачественность.

  • Илео-илеальная инвагинация также может свидетельствовать о пурпуре Шенлейна-Геноха (ПШГ). ПШГ — это васкулит, поражающий вены малого диаметра, который в основном возникает у детей <11 лет.

Дивертикул Меккеля

  • Пальцевидный вырост, расположенный в дистальных отделах подвздошной кишки, отходит от свободного края кишки; обычно на расстоянии 40-60 см от илеоцекального клапана, длиной от 1 до 10 см и шириной 2 см. [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Интраоперационное фото дивертикула МеккеляИз коллекции доктора KuoJen Tsao; используется с разрешения [Citation ends].

  • Большинство пациентов с симптомами — дети до 2 лет.

  • Распространенность, по оценкам, составляет до 3%.[9]Hansen CC, Søreide K. Systematic review of epidemiology, presentation, and management of Meckel’s diverticulum in the 21st century. Medicine (Baltimore). 2018 Aug;97(35):e12154. https://journals.lww.com/md-journal/Fulltext/2018/08310/Systematic_review_of_epidemiology,_presentation,.91.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30170459?tool=bestpractice.com

  • Кишечная непроходимость является общеизвестным осложнением и может наблюдаться примерно у 40% пациентов с дивертикулом Меккеля, имеющих симптомы (согласно некоторым описаниям).[10]Elsayes KM, Menias CO, Harvin HJ, et al. Imaging manifestations of Meckel’s diverticulum. AJR Am J Roentgenol. 2007 Jul;189(1):81-8. https://www.ajronline.org/doi/full/10.2214/AJR.06.1257 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17579156?tool=bestpractice.com [11]Lin XK, Huang XZ, Bao XZ, et al. Clinical characteristics of Meckel diverticulum in children: a retrospective review of a 15-year single-center experience. Medicine (Baltimore). 2017 Aug;96(32):e7760. https://journals.lww.com/md-journal/Fulltext/2017/08110/Clinical_characteristics_of_Meckel_diverticulum_in.43.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28796070?tool=bestpractice.com

Мезентериальный аденит

  • Относится к воспалению брыжеечных лимфатических узлов Этот процесс может быть острым или хроническим.

  • Его часто путают с другими диагнозами, такими как аппендицит; почти у 23% пациентов, перенесших отрицательную аппендэктомию, был обнаружен неспецифический мезентериальный аденит.[12]Karabulut R, Sonmez K, Turkyilmaz Z, et al. Negative appendectomy experience in children. Ir J Med Sci. 2011 Mar;180(1):55-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20658324?tool=bestpractice.com

  • Одно ретроспективное исследование показало, что по сравнению с детьми, страдающими аппендицитом, пациенты с мезентериальным аденитом чаще имеют высокую температуру (выше 39 ℃) и дизурию, и реже страдают мигрирующей болью, рвотой или типичными абдоминальными признаками аппендицита на осмотре.[13]Gross I, Siedner-Weintraub Y, Stibbe S, et al. Characteristics of mesenteric lymphadenitis in comparison with those of acute appendicitis in children. Eur J Pediatr. 2017 Feb;176(2):199-205. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27987102?tool=bestpractice.com

Болезнь Гиршпрунга

  • Чаще всего диагностируется в течение первого года жизни, но может проявляться позже в детстве; несколько чаще наблюдается у лиц мужского пола.

  • Врожденное состояние, характеризующееся частичной или полной непроходимостью кишечника, что связано с отсутствием интрамуральных ганглиоцитов. Из-за аганглиоза просвет тонически сокращается, что приводит к функциональной непроходимости. Аганглиозная часть толстого кишечника всегда находится дистально, но длина сегмента варьирует. [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Рентгенография брюшной полости новорожденного с патологическим типом стула и запором. Расширение поперечной и нисходящей ободочной кишки свидетельствует о болезни ГиршпрунгаИз коллекции доктора KuoJen Tsao; используется с разрешения [Citation ends].

  • Может сочетаться с синдромом Дауна и множественной эндокринной неоплазией типа IIА.

Кишечная непроходимость

  • Непроходимость тонкого или толстого кишечника может иметь различную этиологию и возникать в любом возрасте. Боль в брюшной полости может не возникать, пока непроходимость не прогрессирует до появления избыточного вздутия живота или ишемии кишечника. Кишечная непроходимость может имитировать кишечный илеус, при котором обычно не требуется хирургическое вмешательство.

  • Этиологические факторы кишечной непроходимости могут быть врожденными или приобретенными. Врожденные факторы включают атрезии либо стеноз, которые проявляются в периоде новорожденности. Приобретенные причины кишечной непроходимости включают спайки тонкого кишечника, ущемленные грыжи или опухоли.

  • Врожденные причины:

    • Атрезия или стеноз двенадцатиперстной кишки могут вызывать полную или частичную непроходимость двенадцатиперстной кишки в результате нарушения реканализации при развитии. Это приводит либо к стенозу с неполной обструкцией просвета двенадцатиперстной кишки (что позволяет проходить определенному, но не всему, количеству газа и жидкости) или к атрезии, когда двенадцатиперстная кишка заканчивается слепо, что приводит к истинной полной непроходимости.

    • Еюноилеальная атрезия или стеноз – представляют собой полную или частичную непроходимость любой части тощей или подвздошной кишки. Хотя это точно неизвестно, считается, что она возникает в результате сосудистого нарушения во время периода развития. При стенозе тощей кишки непрерывность просвета кишечника может сохраниться, однако со сужением просвета и утолщением мышечного слоя. Существует четыре типа атрезии кишечника, и все они приводят к полной непроходимости из-за того, что просвет заканчивается слепо.

    • Грыжи могут быть внутренними или внешними, врожденными или приобретенными.

    • Атрезия толстого кишечника представляет собой крайне редкую полную непроходимость любой части толстого кишечника, хотя обычно она возникает в области селезеночного угла. Подобно еюно-илеальной атрезии, считается, что она возникает в результате сосудистого нарушения.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: При рентгенографии органов брюшной полости наблюдаются два газовых пузыря, что соответствует об атрезии двенадцатиперстной кишкиИз коллекции доктора KuoJen Tsao; используется с разрешения [Citation ends].

    • Мекониальный илеус является важной причиной кишечной непроходимости в течение неонатального периода; следует подозревать кистозный фиброз в качестве сопутствующего заболевания. Также могут присутствовать сопутствующие заболевания поджелудочной железы.

    • Дупликационные кисты чаще всего формируются в тонком кишечнике; они могут становиться головкой инвагината во время заворота кишок и инвагинации, а также вызывать обструкцию. При эктопии слизистой желудка вторично могут возникать дупликационные кисты двенадцатиперстной кишки, язвенная болезнь, кровотечение или перфорация.

  • Приобретенные причины:

    • Могут проявляться в любом возрасте.

    • Опухоли могут находиться в просвете кишечника или располагаться внекишечно.

    • Грыжи могут быть внутренними или внешними, врожденными или приобретенными. [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ребенок с выпячиванием в правой паховой области, что соответствует ущемленной паховой грыже Отсутствие отека и эритемы кожи, покрывающей образование, не исключает наличие странгуляции тонкого кишечникаИз коллекции доктора KuoJen Tsao; используется с разрешения [Citation ends].

    • Предыдущее хирургическое вмешательство на органах брюшной полости или воспаление в анамнезе (такие как некротизирующий энтероколит), должны навести на мысль о спаечной непроходимости тонкого кишечника.

    • Кисты сальника, хотя и редко, но могут проявляться кишечной непроходимостью; на УЗИ их можно спутать с кистами яичника.

    • У пациентов с кистозным фиброзом частичная кишечная непроходимость иногда может быть отнесена к синдрому дистальной интестинальной обструкции (СДИО), или же быть эквивалентом мекониального илеуса. Эта категория не связана с меконием. Это касается дистальной обструкции тонкого кишечника, вызванной уплотненным содержанием кишечника; она типично возникает у подростков и взрослых, больных кистозным фиброзом.

Заворот кишечника

  • Может возникнуть в любой возрастной группе, но наиболее распространена у детей младше 1 года; у не менее 60% детей проявляется в возрасте менее 1 месяца.[14]Shalaby MS, Kuti K, Walker G. Intestinal malrotation and volvulus in infants and children. BMJ. 2013 Nov 26;347:f6949. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24285798?tool=bestpractice.com Наиболее распространенным типом является странгуляция средней кишки. Также может возникнуть странгуляция сигмовидной кишки.

  • Зеленая (желчная) рвота является основным симптомом непроходимости двенадцатиперстной кишки на фоне заворота средней кишки.[14]Shalaby MS, Kuti K, Walker G. Intestinal malrotation and volvulus in infants and children. BMJ. 2013 Nov 26;347:f6949. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24285798?tool=bestpractice.com

  • Незавершенный поворот кишечника является термином, который охватывал целый спектр анатомических соотношений в результате незавершенного поворота кишечника во время эмбрионального развития. Заворот всего тонкого кишечника и части толстого кишечника возможен только при наличии мальротации.

  • При мальротации наиболее существенными патологическими особенностями являются отсутствие фиксации кишечника в забрюшинном пространстве и узкое основание брыжейки средней кишки, что предрасполагает пациентов к завороту средней кишки, который возникает тогда, когда двенадцатиперстная или толстая кишка вращаются вокруг основания брыжейки.

Некротизирующий энтероколит

  • Заболевание поражает в основном недоношенных новорожденных, особенно тех, которые весят менее 1500 г. Патогенез многофакторный и до конца не ясен, но роль играют ишемия, нарушение реперфузии, а также инфекционные патогены.

  • Типичными симптомами являются непереносимость питания, вздутие живота и кровавая диарея в возрасте 8–10 дней.[15]Neu J, Walker WA. Necrotizing enterocolitis. N Engl J Med. 2011 Jan 20;364(3):255-64. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3628622/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21247316?tool=bestpractice.com Другие признаки и симптомы включают апноэ, вялость, болезненность брюшной полости, эритему брюшной стенки и брадикардию.

Язвенная болезнь

  • Язвы желудка и пищевода не являются распространенными в педиатрической популяции.[16]Sullivan PB. Symposium: gastroenterology. Peptic ulcer disease in children. Paediatr Child Health. 2010 Oct;20(10):462-4. https://www.paediatricsandchildhealthjournal.co.uk/article/S1751-7222(10)00093-4/abstract Если они возникают, их классифицируют как первичные или вторичные пептические язвы.

  • Первичные язвы возникают без провоцирующих факторов и зачастую расположены в двенадцатиперстной кишке или пилорическом канале. Наиболее часто они возникают у старших детей и подростков с положительным семейным анамнезом. Изредка первичные язвы могут возникать в течение первых месяцев жизни и проявляться кровотечением и возможной перфорацией. Большинство из них расположены в желудке. Первичные язвы могут быть связаны с Helicobacter pylori.

  • Вторичные язвы обычно связаны со стрессом, ожогами, травмой, инфекцией, гипоксией в неонатальном периоде, хроническим заболеванием и приемом ульцерогенных препаратов или образом жизни (например НПВП, кортикостероиды, курение, употребление кофеина, никотина или алкоголя). Важно лечить состояние, которое может способствовать возникновению заболевания. Обострения и ремиссии могут длиться от нескольких недель до месяцев.

Воспалительное заболевание кишечника

  • Эта категория включает язвенный колит и болезнь Крона.

  • Язвенный колит поражает прямую кишку и распространяется проксимально, а также характеризуется диффузным воспалением слизистой оболочки толстого кишечника и течением с рецидивами и ремиссиями. Язвенный колит редко встречается у лиц моложе 10 лет.

  • Болезнь Крона может поражать любую часть ЖКТ от ротовой полости до перианальной области. В отличие от язвенного колита, болезнь Крона характеризуется сегментарными поражениями. Трансмуральное воспаление часто приводит к фиброзу, вызывающему кишечную непроходимость. Воспаление также может приводить к образованию свищевых ходов, которые проходят насквозь и пенетрируют серозную оболочку, таким образом вызывая появление перфораций и свищей. Пик проявления заболевания приходится на возрастной промежуток 15–40 лет.

  • Язвенный колит часто проявляется кровянистой диареей, которая не характерна при болезни Крона. Оба заболевания, если они проявляются на поздних стадиях, вызывают спастические боли в животе, анорексию и потерю веса. В зависимости от поражения участка кишечника болезнью Крона она может имитировать другие заболевания, такие как острый аппендицит.

Целиакия

  • Системное аутоиммунное заболевание, вызванное пищевыми пептидами глютена, обнаруженного в пшенице, ржи, ячмене и родственных зернах.

  • Иммунная активация в тонком кишечнике приводит к атрофии ворсинок, гипертрофии кишечных складок и увеличению количества лимфоцитов в эпителии и lamina propria. Локально эти изменения приводят к ЖК симптомам и мальабсорбции.

  • Целиакия является распространенным заболеванием в США и в Европе. Во многих странах была обнаружена относительно однородная распространенность с общей глобальной серопревалентностью и распространенностью, подтвержденной биопсией, 1,4% и 0,7%, соответственно.[17]Singh P, Arora A, Strand TA, et al. Global prevalence of celiac disease: systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2018 Jun;16(6):823-36.e2. https://www.cghjournal.org/article/S1542-3565(17)30783-8/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29551598?tool=bestpractice.com

  • У пациентов может проявляться рецидивирующая боль в животе, судороги или вздутие.[18]National Institute for Health and Care Excellence. Coeliac disease: recognition, assessment and management. Sep 2015 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng20 Другие общие симптомы охватывают вздутие живота и диарею. Герпетиформный дерматоз, характерная сыпь с сильным зудом, поражающая поверхности разгибателей конечностей, почти всегда возникает в сочетании с целиакией.

Желчнокаменная болезнь/холецистит

  • Желчнокаменную болезнь описывают как наличие камней в желчном пузыре (обычно бессимптомных или найденных случайно). Желчная колика соответствует классическому описанию интермиттирующей, рецидивирующей боли в правом верхнем квадранте (ПВК), которая прекращается без вмешательства. Обычно она вызвана интермиттирующей обструкцией протока желчного пузыря вследствие холелитиаза и сокращения расширенного желчного пузыря.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ультразвуковое исследование желчного пузыря, демонстрирующее холелитиаз с характерным затемнениемИз коллекции доктора KuoJen Tsao; используется с разрешения [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Рентгенография органов брюшной полости с наличием затемнений в правом верхнем квадранте, соответствующих камням в желчном пузыреИз коллекции доктора KuoJen Tsao; используется с разрешения [Citation ends].

  • Холецистит соответствует воспалению желчного пузыря, спровоцированного обструкцией выхода желчи из протока желчного пузыря. Обычно симптомы не проходят спонтанно, а при проведении диагностической визуализации наблюдаются специфические признаки. Холецистит может быть без камней или может быть калькулезным (с наличием камней). Термин холедохолитиаз описывает наличие желчного камня (камней) в общем желчевыводящем протоке.

Дискинезия желчевыводящих путей

  • Характеризуется симптомами желчной колики (интермиттирующая, рецидивирующая боль в правом верхнем квадранте (ПВК), которая прекращается без вмешательства) при отсутствии подтверждения наличия камней в желчном пузыре; диагноз следует подозревать у лиц с симптомами, свидетельствующими о желчной колике, но с отрицательными данными лабораторных исследований и УЗИ во время обследования на предмет симптоматического холелитиаза.

  • Вызвана аномальным или нарушенным сокращением желчного пузыря, что приводит к желчной колике. Пациенты часто проходят всестороннее клиническое обследование до того, как им будет установлен этот диагноз; возрастание выявления и исследования этого заболевания привело к более частому установлению диагноза у детей.

Вирусный гепатит

  • Вирусные гепатиты включают A, B, C, D, и E.

  • Вирус гепатита А остается важным этиологическим фактором развития острого вирусного гепатита и желтухи, особенно в развивающихся странах, у путешественников в эти страны и при спорадических пищевых вспышках в развитых странах.

  • Вирус гепатита В часто вызывает острый гепатит и является наиболее распространенной причиной хронического гепатита в странах Африки и Дальнего Востока.

  • Вирус гепатита С (ВГС) – это ведущая причина хронического вирусного гепатита в развитых странах.

  • Вирус гепатита D является дефектным вирусом, который требует наличия вируса гепатита В для того, чтобы вызвать заболевание с клиническими проявлениями.

  • Вирус гепатита Е вызывает высокую смертность в развивающихся странах, особенно среди беременных женщин.

Острый панкреатит

  • Означает воспаление поджелудочной железы; не обязательно означает наличие инфекции.

  • Панкреатит у детей часто возникает из-за лекарственных препаратов, инфекции, анатомических аномалий или травм.[19]Suzuki M, Sai JK, Shimizu T. Acute pancreatitis in children and adolescents. World J Gastrointest Pathophysiol. 2014 Nov 15;5(4):416-26. https://www.wjgnet.com/2150-5330/full/v5/i4/416.htm http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25400985?tool=bestpractice.com Кортикостероиды, адренокортикотропные гормоны, контрацептивы, содержащие эстрогены, адренокортикотропные, аспарагиназа, тетрациклин, хлоротиаз, вальпроевая кислота могут вызывать панкреатит. Врожденные причины охватывают кисту общего желчного протока, которая приводит к аномальному дренажу панкреатического секрета и желчи и разделение поджелудочной железы. Инфекционные причины охватывают паротит и инфекционный мононуклеоз.

  • Чрезмерное потребление алкоголя и камни в желчном пузыре являются наиболее частыми причинами панкреатита у взрослых, данные причины относительно менее распространены среди детей, хотя и могут наблюдаться. Панкреатит в детском возрасте бывает редко, но возрастание популяции детей с камнями в желчном пузыре вероятно приведет к возрастанию его частоты в будущем. [Figure caption and citation for the preceding image starts]: КТ девочки подросткового возраста с болью в мезогастральном участке в результате билиарного панкреатита. Значительное скопление жидкости в области ложа поджелудочной железы (белая стрелка) и отсутствие контрастирования поджелудочной железы свидетельствует о колликвационном некрозе поджелудочной железыИз коллекции доктора KuoJen Tsao; используется с разрешения [Citation ends].

Инфаркт и кисты селезенки

  • Кисты классифицируют на первичные и вторичные (приобретенные). Первичные кисты обычно врожденные и имеют настоящую эпителиальную выстилку. Восемьдесят процентов кист селезенки — это псевдокисты, связанные с инфекцией, инфарктом или травмой.[20]Burgener FA, Meyers SP, Tan RK, et al. Differential diagnosis in magnetic resonance imaging. New York: Thieme; 2002: 530. Большинство кист диагностируется случайно, хотя некоторые пациенты жалуются на тупую боль в левой части живота. У педиатрических пациентов наиболее распространенными новообразованиями селезенки являются врожденные и/или приобретенные кисты.[21]Aslam S, Sohaib A, Reznek RH. Reticuloendothelial disorders: the spleen. In: Adam A, Dixon A, eds. Grainger and Allison’s Diagnostic radiology. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2008: 1759-70.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: КТ демонстрирует кисты селезенки, наполненные жидкостьюИз коллекции доктора KuoJen Tsao; используется с разрешения [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Интраоперационное фото большой кисты селезенкиИз коллекции доктора KuoJen Tsao; используется с разрешения [Citation ends].

  • Инфаркт селезенки возникает при окклюзии кровеносных сосудов селезенки. Он может поражать целый орган или только часть селезенки, в зависимости от кровеносных сосудов, которые поражены. Частоту инфаркта селезенки оценить трудно.

Травма живота

  • Многоцентровое перспективное исследование показало, что на травмы живота приходилось 3% госпитализаций в педиатрические травматологические отделения.[22]Bradshaw CJ, Bandi AS, Muktar Z, et al. International study of the epidemiology of paediatric trauma: PAPSA Research Study. World J Surg. 2018 Jun;42(6):1885-94. https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00268-017-4396-6 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29282513?tool=bestpractice.com

  • Они обычно классифицируются как проникающие или тупые. Следует всегда подозревать закрытую тупую травму живота в условиях нечеткого или противоречивого анамнеза. Печень, селезенка и почки являются органами брюшной полости, которые чаще всего повреждаются при тупой травме. Большинство случаев тупой травмы печени и селезенки лечат консервативно.

  • Важно исключить повреждение двенадцатиперстной кишки и/или поджелудочной железы при травмах велосипедиста и/или прямом ударе в живот. Повреждение полых органов (например желудка и кишечника) более распространено при проникающей травме.

  • Важно учитывать возможность насилия над детьми/преднамеренную травму (например, удар в живот).

Мочеполовой

Инфекция мочевыводящих путей (ИМП)

  • Инфекция может возникнуть на любом участке мочевыводящих путей, включая уретру, мочевой пузырь, мочеточники, а также в почках. Диагностика и лечение чрезвычайно важны, чтобы предотвратить потенциальные отсроченные побочные эффекты, включая фиброз почек или мочевых путей и гипертензию.

  • Показатели истинной частоты ИМП зависят от показателей диагностики и исследования. ИМП чаще всего поражает девочек. ИМП поражают примерно 4% и 10% детей в возрасте 1 и 6 лет соответственно.[23]Ladomenou F, Bitsori M, Galanakis E. Incidence and morbidity of urinary tract infection in a prospective cohort of children. Acta Paediatr. 2015 Jul;104(7):e324-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25736706?tool=bestpractice.com

  • Наиболее частая причина – бактериальные инфекции, в частности инфекция, вызванная Escherichia coli.

Первичная дисменорея

  • Дисменорея, или болезненная менструация, является одним из наиболее распространенных гинекологических заболеваний, поражающих женщин репродуктивного возраста.[24]De Sanctis V, Soliman A, Bernasconi S, et al. Primary dysmenorrhea in adolescents: prevalence, impact and recent knowledge. Pediatr Endocrinol Rev. 2015 Dec;13(2):512-20. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26841639?tool=bestpractice.com

  • Первичная дисменорея характеризуется менструальной болью при отсутствии патологии тазовых органов.

Нефролитиаз (мочекаменная болезнь)

  • Означает наличие камней, которые могут находиться в любой области мочеполового тракта; чаще всего камни обнаруживают в почках, затем в мочевом пузыре и мочеточниках.

  • У большинства пациентов есть провоцирующий фактор, такой как семейный анамнез нефролитиаза, диета высокого риска (например, повышенное потребление оксалатов), или хроническое заболевание (например, почечный канальциевый ацидоз).

  • Камни менее 5 мм в диаметре обычно выходят спонтанно.

Перекрут яичка

  • Неотложное состояние в урологии вызывает перекрут яичка вокруг семенного канатика, что приводит к сжатию кровеносных сосудов и ишемии, зависящей от времени, и/или некрозу тканей яичка.[25]Sharp VJ, Kieran K, Arlen AM. Testicular torsion: diagnosis, evaluation, and management. Am Fam Physician. 2013 Dec 15;88(12):835-40. https://www.aafp.org/afp/2013/1215/p835.html http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24364548?tool=bestpractice.com [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Мальчик с болью в правом яичке. Яичко отекшее, болезненное и эритематозное в результате перекрута гидатид яичка. Клинические признаки и симптомы напоминают проявления перекрута яичкаИз коллекции доктора KuoJen Tsao; используется с разрешения [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Мальчик с отеком, болезненностью и покраснением левого яичка. Яичко является втянутым, что свидетельствует о перекруте яичкаИз коллекции доктора KuoJen Tsao; используется с разрешения [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Перекрут гидатид яичка, который привел к острому инфарктуИз коллекции доктора KuoJen Tsao; используется с разрешения [Citation ends].

  • Имеет бимодальное распределение с экстравагинальным перекрутом, поражающим новорожденных в перинатальном периоде, и интравагинальным перекрутом, поражающим мужчин любого возраста, но чаще всего подростков.[25]Sharp VJ, Kieran K, Arlen AM. Testicular torsion: diagnosis, evaluation, and management. Am Fam Physician. 2013 Dec 15;88(12):835-40. https://www.aafp.org/afp/2013/1215/p835.html http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24364548?tool=bestpractice.com

  • Боль от перекрута придатка яичка может развиваться более постепенно (в течение дней или недель) и часто точечная (верхний полюс яичек). Кроме того, системные симптомы, такие как тошнота и рвота, обычно отсутствуют.

Разрыв кисты яичника

  • Разрыв кисты яичника является редким и может возникать совместно с перекрутом яичника.

  • Симптомы обычно возникают перед ожидаемой овуляцией и могут напоминать симптомы разрыва при внематочной беременности. Боль возникает в результате локального перитонита на фоне кровоизлияния.[26]Katz VL. Benign gynecologic lesions: vulva, vagina, cervix, uterus, oviduct, ovary. In: Katz VL, Lentz GM, Lobo RA, et al., eds. Comprehensive gynecology. Philadelphia: Mosby; 2007: Chap. 18.[27]Boyle KJ, Torrealday S. Benign gynecologic conditions. Surg Clin North Am. 2008 Apr;88(2):245-64. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18381112?tool=bestpractice.com [28]Schultz KA, Ness KK, Nagarajan R, et al. Adnexal masses in infancy and childhood. Clin Obstet Gynecol. 2006 Sep;49(3):464-79. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16885654?tool=bestpractice.com

Перекрут яичника

  • Хотя он может наблюдаться у женщин любого возраста, чаще всего возникает в раннем репродуктивном возрасте.[29]Emeksiz HC, Derinöz O, Akkoyun EB, et al. Age-specific frequencies and characteristics of ovarian cysts in children and adolescents. J Clin Res Pediatr Endocrinol. 2017 Mar 1;9(1):58-62. http://cms.galenos.com.tr/Uploads/Article_15636/58-62.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28044991?tool=bestpractice.com

  • У детей заворот яичника нередко связан с опухолью яичника, чаще всего тератомой.

  • Вращение или перекрут яичника нарушает приток артериальной крови и венозный отток, приводя к ишемии, которая при отсутствии безотлагательно предоставленной помощи может повлиять на жизнеспособность яичника. [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Интраоперационное фото новообразования яичника, которое является перекрутом яичникаИз коллекции доктора KuoJen Tsao; используется с разрешения [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: КТ девочки с признаками перекрута яичника. Большое кистозное поражение полости малого таза, содержащее кальцификаты (белая стрелка) и соответствующее тератоме или дермоидной кистеИз коллекции доктора KuoJen Tsao; используется с разрешения [Citation ends].

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ)

  • Представляют собой ряд инфекций верхних половых путей, включая любую комбинацию эндометрита, сальпингита, пиосальпинкса, тубоовариального абсцесса и тазового перитонита; обычно вызванных Neisseria gonorrhoeae или Chlamydia trachomatis, и реже – нормальной микрофлорой влагалища, в том числе стрептококками, анаэробами и кишечными грамотрицательными палочками.

  • У подростков более высокий риск развития ВЗОМТ по сравнению со старшими женщинами.[30]Trent M. Pelvic inflammatory disease. Pediatr Rev. 2013 Apr;34(4):163-72. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4530285/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23547062?tool=bestpractice.com Инфекции, передающиеся половым путем, являются ключевым фактором риска.

  • ВЗОМТ у детей младшего возраста должны побуждать к проведению обследования на предмет возможного полового насилия, поскольку ВЗОМТ крайне редко возникают при отсутствии половой активности.

Осложнения во время беременности

  • Выкидыш и эктопическую беременность следует подозревать у любой женщины репродуктивного возраста с болью в нижней части брюшной полости, аменореей и влагалищным кровотечением.

  • Выкидыш определяют как самопроизвольное спонтанное прекращение беременности до 22 полных недель.[31]WHO Department of Reproductive Health and Research. Vaginal bleeding in early pregnancy. Managing complications in pregnancy and childbirth: a guide for midwives and doctors. 2003:S-7. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/43972/9241545879_eng.pdf Большинство беспричинных выкидышей происходят в первом триместре.[32]American College of Obstetrics and Gynaecology. Early pregnancy loss. Practice bulletin 200. Nov 2018 [internet publication]. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-bulletin/articles/2018/11/early-pregnancy-loss

  • Эктопическая беременность происходит, когда оплодотворенная яйцеклетка имплантируется и созревает вне полости матки, с наиболее типичным расположением в фаллопиевой трубе (97%), затем в яичнике (3,2%) и в брюшной полости (1,3%).[33]Bouyer J, Coste J, Fernandez H, et al. Sites of ectopic pregnancy: a 10 year population-based study of 1800 cases. Hum Reprod. 2002 Dec;17(12):3224-30. https://academic.oup.com/humrep/article/17/12/3224/569616 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12456628?tool=bestpractice.com Использование оральных контрацептивов до 16 лет связано с повышенным риском эктопической беременности.[34]Gaskins AJ, Missmer SA, Rich-Edwards JW, et al. Demographic, lifestyle, and reproductive risk factors for ectopic pregnancy. Fertil Steril. 2018 Dec;110(7):1328-37. https://www.fertstert.org/article/S0015-0282(18)31831-4/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30503132?tool=bestpractice.com Классически проявляется болью в нижней части живота, аменореей и вагинальным кровотечением. Кровотечение в результате прерывания внематочной беременности может привести к летальному исходу.

Легочные

Первичные респираторные заболевания, такие как пневмония или эмпиема, в педиатрической популяции могут проявляться болью в брюшной полости. Рецидивная пневмония у детей обычно является результатом особой восприимчивости, такой как расстройства иммунитета и функций лейкоцитов, функции реснитчатого эпителия, анатомических аномалий или специфических генетических расстройств, таких как кистозный фиброз.[35]Sectish TC, Prober CG. Pneumonia. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, eds. Nelson textbook of pediatrics. 18th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2007: 1795-800.

Функциональная боль в брюшной полости

Функциональную боль в брюшной полости также называют неспецифической болью в брюшной полости; боль обычно хроническая или рецидивирующая. Висцеральная гипералгезия – конечный результат сенсибилизации медицинских и психосоциальных событий на фоне генетической предрасположенности.[36]Hyams JS, Di Lorenzo C, Saps M, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology. 2016 May;150(6):P1456-68.e2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27144632?tool=bestpractice.com Функциональные боли в животе классифицируются по IV римским критериям, которые описывают функциональную диспепсию, синдром раздраженного кишечника, абдоминальную мигрень и функциональную боль в животе, и никак иначе.[36]Hyams JS, Di Lorenzo C, Saps M, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology. 2016 May;150(6):P1456-68.e2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27144632?tool=bestpractice.com [37]Drossman DA, Chang L, Chey WD, et al. Rome IV: functional gastrointestinal disorders, disorders of gut-brain interaction. 4th ed. Raleigh, NC: Rome Foundation; 2017.

  • Обычно страдают дети в возрасте от 5 до 14 лет.

  • Оценки распространенности колеблются от 10 до 30% в образцах школьников, а в некоторых гастроэнтерологических клиниках – до 87%.[38]Boronat AC, Ferreira-Maia AP, Matijasevich A, et al. Epidemiology of functional gastrointestinal disorders in children and adolescents: a systematic review. World J Gastroenterol. 2017 Jun 7;23(21):3915-27. https://www.wjgnet.com/1007-9327/full/v23/i21/3915.htm http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28638232?tool=bestpractice.com

  • Типичным является семейный анамнез функционального расстройства (синдром раздраженного кишечника, психическое заболевание, мигрень, тревожное состояние).

  • Уточнение типа функционального расстройства является важным фактором для определения методов лечения, которые с наибольшей вероятностью улучшат симптомы.

Функциональная диспепсия

  • Как один или несколько из следующих беспокоящих по крайней мере 4 дня в месяц симптомов определены: сытость после еды, чувство быстрого насыщения, боль в эпигастрии либо жжение, не связанные с дефекацией. После соответствующего обследования симптомы не могут быть полностью объяснены другим заболеванием.[36]Hyams JS, Di Lorenzo C, Saps M, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology. 2016 May;150(6):P1456-68.e2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27144632?tool=bestpractice.com

Синдром раздраженного кишечника

Необходимо выполнить три критерия за 2 месяца до установления диагноза:[36]Hyams JS, Di Lorenzo C, Saps M, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology. 2016 May;150(6):P1456-68.e2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27144632?tool=bestpractice.com

  1. Боли в брюшной полости не менее 4 дней в месяц, связанные с одним или несколькими из следующих состояний:

    1. Относящиеся к дефекации

    2. Изменение частоты стула

    3. Изменение формы стула.

  2. У детей с запором боль не проходит после окончания запора.

  3. После соответствующего обследования симптомы не могут быть полностью объяснены другим заболеванием.

Абдоминальная мигрень

Все следующие критерии должны быть выполнены не менее чем за 6 месяцев до установления диагноза и не менее двух раз:[36]Hyams JS, Di Lorenzo C, Saps M, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology. 2016 May;150(6):P1456-68.e2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27144632?tool=bestpractice.com

  1. Появляющиеся приступы интенсивной острой околопупочной, средней или диффузной боли в животе продолжительностью не менее 1 часа. Боль в брюшной полости должна быть самым сильным и беспокоящим симптомом.

  2. Эпизоды, которые отделяют недели или месяцы.

  3. Боль делает человека нетрудоспособным и мешает нормальной деятельности.

  4. Стереотипный образец и симптомы у человека.

  5. Боль связана с 2-мя и более из следующих показателей:

    1. Анорексия

    2. тошнота

    3. Рвота

    4. Головная боль

    5. Фотофобия

    6. Бледность

  6. После соответствующего обследования симптомы не могут быть полностью объяснены другим заболеванием.

Синдром функциональной боли в брюшной полости – иные подходы не указаны

Необходимо выполнить три диагностических критерия как минимум четыре раз в месяц за 2 месяца до постановки диагноза:[36]Hyams JS, Di Lorenzo C, Saps M, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology. 2016 May;150(6):P1456-68.e2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27144632?tool=bestpractice.com

  1. Эпизодическая или постоянная боль в брюшной полости, которая возникает не только во время физиологических процессов (например, еда, менструация).

  2. Недостаточные критерии для диагностики синдрома раздраженного кишечника, функциональной диспепсии либо брюшной мигрени

  3. После соответствующего обследования симптомы не могут быть полностью объяснены другим заболеванием.

Признаки тревоги у детей с хронической болью в брюшной полости, которые могут указывать на органическую или связанную с перистальтикой, а не на функциональную причину, включают:[36]Hyams JS, Di Lorenzo C, Saps M, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology. 2016 May;150(6):P1456-68.e2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27144632?tool=bestpractice.com

  • Воспалительное заболевание кишечника в семейном анамнезе, целиакия либо язвенной болезнь

  • Постоянная боль в правом верхнем или правом нижнем квадранте

  • Дисфагия

  • Одинофагия

  • Персистирующая рвота

  • Желудочно-кишечное кровотечение

  • Ночная диарея

  • Артрит

  • Периректальная болезнь

  • Непроизвольная потеря веса

  • Замедление линейного роста

  • Задержка полового созревания

  • Необъяснимая лихорадка.

Публикации в СМИ

Болезнь дивертикулярная кишечника — заболевание, характеризующееся образованием дивертикулов кишечной стенки; возможно развитие дивертикулёза (множественных дивертикулов) и дивертикулита (см. Болезнь дивертикулярная).

Частота дивертикулярной болезни толстой кишки достигает 20% в популяции; с возрастом частота растёт, достигая 40–50% среди пациентов 60–80 лет. Преобладающий возраст — 60–80 лет. До 40 лет возникает редко.

Классификация • Дивертикулы толстой кишки. Более частое поражение левой половины толстой кишки объясняют её анатомическими и функциональными особенностями — меньший диаметр, большое количество изгибов, более плотная консистенция содержимого; сигмовидная кишка обладает резервуарной функцией, поэтому давление в ней выше • Дивертикулы тонкой кишки встречают реже дивертикулов толстой. Чаще возникают дивертикулы двенадцатиперстной кишки (см. Дивертикулы желудка и двенадцатиперстной кишки), преимущественно её дистального отдела. В 3% случаев дивертикулы двенадцатиперстной кишки сочетаются с дивертикулами тощей и подвздошной кишки.

Этиология во многом спорна, возникновение заболевания обусловлено скорее сочетанием факторов, а не действием одного из них • Грыжевая теория — одна из наиболее распространённых. Причиной образования выпячиваний считают слабость соединительнотканного каркаса кишечной стенки, развивающуюся по мере старения организма. Нарушение моторной функции кишечника, также характерное для стареющего организма, ведёт к повышению внутрикишечного давления и выпячиванию слизистой оболочки в местах наименьшего сопротивления. Наиболее высокое внутрикишечное давление возникает в самом узком отделе толстой кишки — сигмовидном. По этой причине дивертикулы чаще образуются именно там. Близкое расположение кровеносных сосудов объясняет склонность дивертикулов к кровотечениям • Сосудистая теория. Основная причина появления дивертикулов — изменения в кишечной стенке вследствие нарушения кровообращения • Теория врождённой предрасположенности • Механическая, или пульсионная, теория. При повышенной активности гладкой мускулатуры кишечной стенки возникает чрезмерная сегментация кишки, приводящая к повышению внутрикишечного давления на отдельных участках. Под влиянием высокого давления происходит выпячивание слизистой оболочки через мышечную.

Генетические аспекты — см. Болезнь дивертикулярная.

Факторы риска развития дивертикулярной болезни кишечника • Возраст старше 40 лет • Диета с низким содержанием растительной клетчатки.

Факторы риска дивертикулита • Дивертикулит в анамнезе • Множественные дивертикулы ободочной кишки.

Клиническая картина • Дивертикулёз без клинических проявлений • Дивертикулёз с клиническими проявлениями характеризуется абдоминальными болями, вздутием живота, неустойчивым стулом (чередование запоров, диареи и нормального стула) • Выделяют неосложнённый и осложнённый дивертикулёз •• Клиническая картина неосложнённого дивертикулёза характеризуется периодическими болями в животе, вздутием живота, неустойчивым стулом (чередование запоров, диареи и нормального стула) •• Дивертикулёз с осложнённым течением (см. Осложнения).

Сопутствующая патология. Колит, дисбактериоз.

Возрастные особенности • Дети. Дивертикулярная болезнь возникает очень редко, чаще возможны осложнения дивертикула Меккеля • Пожилые. Возникает наиболее часто, диагностика затруднена из-за большого количества сопутствующих заболеваний.

Осложнения дивертикулёза

• Дивертикулит встречают примерно у 25% пациентов с дивертикулёзом. Основные признаки •• Острое начало — боль и напряжение мышц передней брюшной стенки в левом нижнем квадранте живота •• При прогрессировании заболевания — повышение температуры тела, озноб •• Анорексия, тошнота, рвота •• Диарея или запор •• Болезненный плотный малоподвижный инфильтрат в брюшной полости (при распространении воспалительного процесса с дивертикула на окружающие ткани) •• При вовлечении в процесс мочевого пузыря — дизурия.

• Перфорация •• При перфорации дивертикула в брюшную полость развивается клиника разлитого перитонита •• При перфорации дивертикула в забрюшинную клетчатку или пространство между листками брыжейки возникают инфильтраты или абсцессы •• При медленном прогрессировании воспаления серозная оболочка слипается с окружающими органами, возникает прикрытая перфорация •• Развитие перитонита может быть связано не только с перфорацией дивертикула, но и абсцессами, возникающими в толще кишечной стенки, при воспалении и отёке шейки дивертикула с его закупоркой.

• Кровотечение •• Возникает в 20–25% случаев, нередко — первое и единственное проявление заболевания •• Обычно кровотечение связано с изъязвлением шейки или стенки дивертикула и проходящего там сосуда в результате хронического воспаления или образования пролежня на месте калового камня •• Кровотечение из невоспалённого дивертикула может возникнуть у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией, атеросклерозом, заболеваниями сердца, заболеваниями крови, СД и при длительном применении ГК •• Объём кровопотери бывает различным: незначительная примесь крови в каловых массах (иногда скрытое кровотечение), массивное профузное кровотечение, сопровождающееся коллапсом и иногда приводящее к смерти.

• Кишечная непроходимость •• Причиной кишечной непроходимости могут быть воспалительный инфильтрат, сдавливающий кишку, спаечный процесс, приводящий к деформации кишки и её брыжейки, в отдельных случаях — инвагинация части кишки с дивертикулом или спазм гладкой мускулатуры •• Кишечная непроходимость при дивертикулёзе чаще носит характер обтурационной со всеми присущими этой форме проявлениями.

• Внутренние или, реже, наружные кишечные свищи •• У мужчин чаще развиваются сигмо-везикальные свищи, у женщин — сигмо-вагинальные •• При формировании внутренних свищей возможно образование сложной системы свищевых ходов, открывающихся на кожу передней брюшной стенки •• При образовании кишечно-мочепузырного свища — пневматурия, фекалурия.

• Дивертикулы тонкой кишки могут приводить к развитию синдрома мальабсорбции вследствие чрезмерного роста бактериальной флоры.

Лабораторные исследования • При дивертикулёзе количество лейкоцитов в периферической крови обычно остаётся в пределах нормы; при дивертикулите часто возникают сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ • При кровотечении развивается ЖДА • В моче возможно обнаружение лейкоцитов, эритроцитов, компонентов кишечного содержимого; при образовании кишечно-мочепузырного свища в моче обнаруживают бактерии, специфичные для кишечника • Данные копрологического исследования, подтверждающие наличие воспаления: нейтрофильные лейкоциты, примесь к слизи большого количества макрофагов, десквамированного эпителия.

Специальные исследования • Контрастное рентгенологическое исследование. Традиционную ирригографию или колоноскопию считают наиболее ценным диагностическим исследованием при дивертикулёзе. При осложнённом дивертикулёзе в первые 1–2 недели при исследовании ограничиваются только ректоромано- и колоноскопией. При подозрении на дивертикулит можно использовать водорастворимое рентгеноконтрастное вещество (например, гастрографин) • Дивертикулы толстой кишки могут быть выявлены и при пероральном контрастном исследовании через 24–72 ч после приёма бариевой взвеси внутрь • Обзорная рентгенография органов брюшной полости в горизонтальном и вертикальном положениях — при перфорации дивертикула и перитоните • Колоноскопия позволяет выявить источник кишечного кровотечения. Характерные эндоскопические признаки дивертикулёза •• Наличие единичных или множественных устьев дивертикулов (отверстий) в стенке кишки •• Часто около устья дивертикула обнаруживают кровеносный сосуд •• В зоне дивертикула — повышенный тонус и ригидность кишечной стенки; при близости дивертикула к физиологическим сфинктерам последние спазмированы, раскрываются с трудом •• Иногда можно наблюдать выделение гноя из устья дивертикула • КТ применяют в острой стадии заболевания для оценки состояния кишечной стенки и околокишечных тканей. При наличии признаков острой патологии КТ — более предпочтительный метод диагностики, чем ирригография • Цистоскопия и цистография показаны для диагностики пузырно-кишечных свищей • Внутривенная урография позволяет установить возможное вовлечение в воспалительный процесс мочеточников • Ангиография — диагностический метод, применяемый при кровотечении из дивертикула; возможно проведение терапевтических мероприятий посредством эмболизации кровоточащего сосуда • Фистулографию применяют при развитии кишечных свищей для установления их связи с кишкой.

ЛЕЧЕНИЕ

Режим • При дивертикулёзе с клиническими проявлениями, но без интоксикации, симптомов раздражения брюшины, лейкоцитоза возможно амбулаторное наблюдение и лечение • При дивертикулёзе с осложнённым течением показано стационарное лечение в специализированном отделении (колопроктологии) • При дивертикулите необходимо ограничение физической активности.

Диета • Всем больным с дивертикулёзом показана диета с повышенным содержанием растительной клетчатки • Пшеничные отруби значительно снижают внутриполостное давление и ускоряют скорость миграции содержимого кишечника, причём в большей степени этот эффект оказывают отруби грубого помола • Необходимо исключение продуктов, вызывающих метеоризм (бобовые, виноград, чечевица, лук) и запоры (черника, рис). Следует исключить также семечки, плоды с большим количеством зёрен и чрезмерно грубую клетчатку (хурма, ананасы, репа, редис, редька).

Тактика ведения • При бессимптомном дивертикулёзе кишечника, выявленном случайно, в специальном лечении необходимости не возникает. Рекомендуют богатую растительной клетчаткой диету с целью профилактики дальнейшего прогрессирования заболевания и предупреждения возможных осложнений • При дивертикулёзе с выраженными клиническими проявлениями применяют комплекс лечебных мероприятий: послабляющую диету, спазмолитики, препараты, регулирующие моторную функцию кишечника, и средства, нормализующие состав бактериальной флоры кишечника. У большинства пациентов с клинически выраженным дивертикулёзом толстой кишки консервативное лечение даёт стойкий эффект • При дивертикулите показано назначение НПВС, антибиотиков, кишечных антисептиков, средств, восстанавливающих нормальную микрофлору кишечника • При развитии кровотечения из дивертикула показано введение вазопрессина по катетеру при проведении селективной ангиографии • При решении вопроса о необходимости хирургического лечения ориентируются на клиническую картину, сочетание факторов риска.

Показания к оперативному лечению: •• Осложнения дивертикулёза, представляющие непосредственную угрозу для жизни пациента, — перфорация дивертикула в брюшную полость с развитием диффузного перитонита, кишечная непроходимость, массивное кровотечение •• Наличие свищей •• Образование хронических инфильтратов, симулирующих опухоль •• Частые обострения хронического дивертикулёза •• В настоящее время хирургическое лечение всё чаще применяют и при неосложнённом, но клинически выраженном дивертикулёзе, не поддающемся комплексному консервативному лечению.

Лекарственная терапия • Дивертикулёз •• Спазмолитические средства (папаверина гидрохлорид 2% р-р 1–2 мл п/к или в/м, бенциклан 0,05 г в/м или дротаверин 2% р-р 2–4 мл в/м ) при болевом синдроме •• Пиридостигмина бромид по 0,06 г 1–3 р/сут внутрь или 2–5 мг п/к или в/м; метоклопрамид по 10 мг 3 р/сут внутрь (до еды) или в/м — для усиления моторики желудка и кишечника •• Эшерихия коли, бифидобактерии бифидум или бификол — при выявлении дисбактериоза для восстановления нормальной кишечной микрофлоры •• Вазелиновое или оливковое масло внутрь или в микроклизмах — при постоянных запорах • Дивертикулит •• В период острого дивертикулита рекомендуют назначать антибиотики или •• производные 5-оксихинолина (хлорхинальдол) •• НПВС •• Эшерихия коли, бифидобактерии бифидум или бификол — при выявлении дисбактериоза • Альтернативные препараты. Тобрамицин и метронидазол, цефалоспорины третьего поколения.

Хирургическое лечение

• Выбор метода операции в каждом конкретном случае зависит от следующих факторов: •• Характера осложнений и распространённости процесса •• Воспалительных изменений тканей дивертикула, кишечной стенки и окружающих тканей •• Наличия перифокального воспаления или перитонита •• Немаловажное значение имеют сопутствующие заболевания, часто наблюдаемые у лиц пожилого возраста.

• Предпочтительнее выполнять резекцию толстой кишки в плановом порядке с одновременным наложением анастомоза. Операцию выполняют приблизительно через 6–12 нед после купирования острого приступа дивертикулита.

• Свищи ободочной кишки у пациентов с дивертикулярной болезнью подлежат хирургическому лечению, т.к. у большинства больных самостоятельного заживления не происходит и хроническое воспаление в окружающих тканях приводит к развитию хронической интоксикации; при формировании кишечно-пузырных свищей возникает угроза развития восходящей инфекции мочевых путей •• Оперативные вмешательства у больных со сложными свищами (имеющими несколько свищевых ходов, в т.ч. и слепо заканчивающихся) при наличии парафистулярных полостей целесообразно проводить в несколько этапов, что позволяет снизить летальность и уменьшить частоту рецидивов свища.

• При профузном кровотечении необходимо производить гемиколэктомию, чаще всего левостороннюю •• Вопрос о наложении первичного анастомоза следует решать индивидуально, исходя из общего состояния пациента, выраженности анемии, качества предоперационной подготовки толстой кишки.

• Выбор операции при перфорации кишки на фоне острого дивертикулита должен быть строго индивидуален •• Резекция сигмовидной кишки с наложением первичного анастомоза — наиболее эффективный метод лечения при возникновении местных отграниченных абсцессов. Наличие отграниченного абсцесса не считают противопоказанием для наложения первичного анастомоза, если участки кишки, участвующие в анастомозировании, не вовлечены в воспалительный процесс и отсутствует иммунодефицитное состояние •• Резекция сигмовидной кишки с наложением первичного анастомоза и выведением разгрузочной колостомы проксимального участка анастомоза (например, трансверзостома) •• Резекция вовлечённого в патологический процесс сегмента сигмовидной кишки с выведением концевой колостомы и ушиванием дистального сегмента кишки (операция типа Хартманна). После стихания воспалительного процесса (обычно через 2,5–3 мес) выполняют реконструктивную операцию, восстанавливающую анатомическую непрерывность толстой кишки •• Наложение разгрузочной двуствольной трансверзостомы и дренирование полости абсцесса (обязательно со «шпорой» и пересечением обоих концов кишки).

Амбулаторное наблюдение • Диспансерное наблюдение у колопроктолога поликлиники • Ирригография, колоноскопия каждые 3 года при дивертикулёзе с клиническими проявлениями • При стойкой периодичности рецидивов дивертикулита показаны противорецидивные курсы лечения.

Течение и прогноз • Прогноз при дивертикулярной болезни кишечника в большинстве случаев благоприятный, однако в некоторых ситуациях она может привести к развитию тяжёлых и угрожающих жизни осложнений. Это можно объяснить не только тяжестью самих осложнений, но и преимущественным поражением пожилых людей, часто имеющих сопутствующие заболевания, а также меньшей сопротивляемостью организма в этой возрастной группе • У 33% пациентов возникают рецидивы воспалительного процесса • В среднем у 20% пациентов с дивертикулёзом, осложнённым кровотечением, возникают повторные кровотечения через несколько месяцев или лет.

Профилактика. Профилактика запоров: соблюдение режима питания и диеты, активный образ жизни, ЛФК, массаж.

МКБ-10 • K57 Дивертикулярная болезнь кишечника.

Гастроэнтерологическое лечение в Германии или Швейцарии

Что значит гастроэнтерология?

Гастроэнтерология – это специализированная область медицины, которая занимается проблемами пищеварительных органов: пищевода, желудка, кишечника, печени, желчного пузыря, желчных протоков и поджелудочной железы. Она включает в себя диагностику, терапию и профилактику заболеваний данных органов.

Какие заболевания лечатся в гастроэнтерологических клиниках?

Гастроэнтерология охватывает широкий спектр различных заболеваний. К ним относятся опухоли, воспаление, функциональные нарушения и проблемы с проводящими путями.

  • Язвенный колит и болезнь Крона
  • Целиакия и пищевая непереносимость
  • Цирроз печени и гепатит
  • Камни в желчном пузыре и воспаление желчного пузыря
  • Дивертикулит пищевода
  • Грибковая инфекция пищевода
  • Нарушение моторики пищевода (ахалазия)
  • Гастроэзофагеальный рефлюкс
  • Хронический гастрит (гастрит)
  • Рак желудка
  • Гастродуоденальная язвенная болезнь
  • Хроническая диарея и запор
  • Дивертикулез и дивертикулит
  • Воспаление слепой кишки (аппендицит)
  • Непроходимость кишечника
  • Рак толстой кишки и карцинома анального отверстия
  • Инфаркт кишечника (инфаркт брыжейки)
  • Желтуха и холестаз
  • Болезнь Вильсона
  • Алкогольное повреждение печени
  • Портальная гипертензия
  • Абсцесс печени
  • Холангиокарцинома
  • Панкреатит
  • Рак поджелудочной железы

Когда следует обращаться к специалисту по лечению желудочно-кишечных заболеваний?

Как правило, заболевания пищеварительной системы выражаются через боли в животе и несварение желудка, такие как диарея и/или запор. Однако эти симптомы очень неспецифичны и в большинстве случаев причины заболевания несерьезны, например, чрезмерное потребление жирной или вызывающей метеоризм пищи, сильный стресс или острый желудочно-кишечный грипп. В этих случаях консультация со специалистом по лечению заболеваний желудочно-кишечного тракта не требуется.

Первым контактным лицом является семейный врач, который может решить, необходимо ли направление к специалисту или нет. Однако больные должны обратиться к гастроэнтерологу, если сохраняются следующие симптомы:

  • Тошнота и рвота
  • Недержание кала и диарея
  • Регургитация содержимого желудка и изжога
  • Вздутие живота и запор
  • Кровь в стуле
  • Обесцвеченный стул
  • Регулярные спазмы в животе
  • Синдром раздраженного желудка

Как выявляются желудочно-кишечные заболевания?

Первое, что необходимо сделать, это собрать историю болезни и провести физикальное обследование. На данном этапе расспрашивают о симптомах, а точнее их продолжительности, характере, интенсивности, взаимосвязях и подобных случаях до этого. Кроме того, записывают данные о текущем приеме лекарств, существующих аллергиях и других заболеваниях. Также для полноты истории болезни важно знать предшествующие болезни пациента и членов его семьи. Полезную информацию может дать ситуация в повседневной и личной жизни, на работе, а также прошлые заграничные поездки. Затем проводится физикальное обследование. Врач выслушивает внутренние органы стетоскопом, а также проводит их пальпацию. Во многих случаях берут анализ крови и исследуют в лаборатории на различные показатели. Если с помощью данных мер врач поставил предполагаемый диагноз, может быть начата функциональная диагностика и процедуры визуализации, при которых используются технические устройства.

К ним относятся:

  • Манометрия (измерение давления)
  • Мониторинг рН пищевода
  • Дыхательный тест на Helicobacter pylori
  • Водородный дыхательный тест
  • Биопсия печени
  • Эндоскопия кишечника (колоноскопия)
  • Эндоскопия прямой кишки (ректоскопия)
  • Капсульная эндоскопия тонкой кишки
  • УЗИ (сонография)
  • РХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография)
  • Гастроскопия

Варианты лечения в гастроэнтерологии

Поскольку гастроэнтерология очень обширна и лечит различные заболевания, существует множество доступных методов лечения.

Опухоли

При доброкачественных и злокачественных опухолях часто рекомендуется хирургическое удаление. Это можно сделать либо с помощью эндоскопии (например, при полипах толстой кишки), либо с помощью лапароскопии брюшной стенки (например, при операции на поджелудочной железе). В некоторых случаях операция должна быть выполнена через открытый доступ. Кроме того, может потребоваться одновременная или последующая лучевая или химиотерапия.

Пищевая непереносимость

Рекомендуется воздержание от употребления пищи. Для многих людей это лишь частичная непереносимость, поэтому следует периодически проверять порог переносимости.

Экстренные ситуации

В случаях аппендицита, брыжеечного инфаркта, желчных камней с воспалением желчного пузыря, механической непроходимости кишечника или дивертикулита необходима срочная операция.

Язва

Во многих случаях язва вызывается заселением бактерии Helicobacter pylori. Здесь эффективным является уничтожение бактерий с помощью антибиотиков. Дополнительное введение ингибиторов протонной помпы может также защитить желудок и тонкую кишку путем повышения значения pH.

Воспалительное заболевание кишечника

На сегодняшний день точная причина болезни Крона и язвенного колита до сих пор не найдена. Тем не менее, уже существуют терапевтические стратегии для облегчения симптомов и уменьшения или облегчения рецидивов.

Какие врачи и клиники являются специалистами в области лечения желудочно-кишечного тракта в Германии, Австрии и Швейцарии?

Специалистами по лечению желудочно-кишечного тракта являются врачи и клиники в области гастроэнтерологии. Из-за часто необходимой комбинации медикаментозного и хирургического лечения, существует тесное сотрудничество между гастроэнтерологами и абдоминальными хирургами (висцеральная хирургия). Примеры включают лечение камней в желчном пузыре, воспалительных заболеваний кишечника, таких как язвенный колит, патологий поджелудочной железы или рака толстой кишки. Определенные заболевания пищевода могут также потребовать междисциплинарного лечения врачами, специализирующимися на оториноларингологии. В клиниках гастроэнтерологи работают в терапевтических отделениях. Частные гастроэнтерологи также имеют возможность диагностировать и лечить широкий спектр желудочно-кишечных расстройств.

Какие врачи и клиники являются специалистами в области лечения желудочно-кишечного тракта в Германии?

Врачами по лечению желудочно-кишечного тракта и других органов пищеварения являются специалисты в области внутренних болезней и гастроэнтерологии.

Дивертикулы тонкой кишки: симптомы, диагностика, лечение

Дивертикулы тонкой кишки (также называемые дивертикулярной болезнью тонкой кишки) — это состояние, при котором возникают выпуклые мешочки в стенке тонкой кишки. Дивертикулы могут возникать в любом отделе желудочно-кишечного тракта. В тонком кишечнике они встречаются гораздо реже, чем в толстом кишечнике.

Дивертикулы толстой кишки обычно называют дивертикулярной болезнью толстой кишки. Согласно исследованию 2009 года, распространенность дивертикулов тонкой кишки составляет всего 0.От 3% до 5% всех случаев дивертикулеза (включая случаи дивертикулярной болезни толстой кишки).

FatCamera / Getty Images

Анатомия и терминология

Есть три сегмента тонкой кишки (тонкая кишка), включая двенадцатиперстную кишку, тощую кишку и подвздошную кишку. Чаще всего дивертикулы поражают двенадцатиперстную кишку (первый сегмент).

Функция двенадцатиперстной кишки — получать пищу из желудка, а также желчь и соки поджелудочной железы из желчного пузыря и поджелудочной железы.Двенадцатиперстная кишка перемешивает и сбивает пищу и начинает процесс расщепления питательных веществ (например, жиров) для всасывания.

Наибольшее всасывание питательных веществ происходит в средней части тонкой кишки, называемой тощей кишкой, но некоторые питательные вещества, такие как некоторые витамины группы B, всасываются в двенадцатиперстной кишке.

Чтобы понять суть дивертикулов тонкой кишки, важно знать несколько анатомических терминов.

  • Jejunum : второй сегмент тонкой кишки, его функция заключается в первую очередь в поглощении питательных веществ (таких как сахар, аминокислоты и жирные кислоты).
  • Подвздошная кишка : Эта третья часть тонкой кишки в основном служит для поглощения витаминов группы В и всего остального, что не всасывается в тощей кишке.
  • Дивертикул : Это отдельная область, которая включает выпуклый мешок или выпуклый мешок в любом месте желудочно-кишечной системы.
  • Дивертикул : это множественная форма дивертикула, обозначающая несколько выпуклых мешочков в желудочно-кишечной системе.
  • Поджелудочная железа : Поджелудочная железа — это большой железистый орган, расположенный за желудком.Он производит ферменты поджелудочной железы, расщепляющие жиры в двенадцатиперстной кишке.
  • Сок поджелудочной железы : Эта прозрачная жидкость, выделяемая поджелудочной железой, содержит много различных типов ферментов.
  • Общий желчный проток : Эта трубка является частью серии трубчатых структур, которые служат для переноса желчи из желчного пузыря через поджелудочную железу в двенадцатиперстную кишку.
  • Желчь : Желчь — это зеленовато-коричневая жидкость, которая вырабатывается в печени и хранится в желчном пузыре.Его функция состоит в том, чтобы помочь пищеварению, расщепляя проглоченные жиры в двенадцатиперстной кишке.
  • Ампула Фатера : образованная соединением протока поджелудочной железы и общего желчного протока, она позволяет желчи и соку поджелудочной железы течь в двенадцатиперстную кишку.
  • Периампулярная область : Это область вокруг ампулы Фатера.
  • Сфинктер Одди : это гладкая мышца, которая окружает часть желчного протока и протока поджелудочной железы.Сфинктер Одди обеспечивает поступление желчи и сока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку.

Типы дивертикулов тонкой кишки

Существует несколько типов дивертикулов двенадцатиперстной кишки. Многие классифицируются в зависимости от того, где они находятся в желудочно-кишечном тракте. К ним относятся экстрапросветные, внутрипросветные и юкстапапиллярные дивертикулы.

Внепросветный дивертикул

Внепросветные дивертикулы выступают за пределы стенки двенадцатиперстной кишки.Большинство из них расположены в периампулярной области.

Общие осложнения внепросветных дивертикулов включают:

  • Кишечное кровотечение
  • Дивертикулит (воспаление тонкой кишки с развитием небольших выпуклостей на ослабленных участках стенки кишечника)
  • Нарушение всасывания питательных веществ (вследствие бактериальной инфекции с множественными дивертикулами)
  • Дуоденальная непроходимость (частичная или полная закупорка тонкой кишки, что бывает очень редко)

Серьезным заболеванием, которое может возникнуть в результате внепросветных дивертикулов, является перфорация (отверстие, которое может образоваться в любом месте желудочно-кишечного тракта).Это отверстие или отверстие может привести к серьезному заболеванию, называемому сепсисом. Общие симптомы перфорированного кишечника могут включать:

  • Сильная боль в животе
  • Лихорадка и озноб
  • Тошнота, рвота и диарея

Внутрипросветный дивертикул

Внутрипросветные дивертикулы выступают внутрь стенки двенадцатиперстной кишки. Эти выпуклые мешочки полностью развиваются внутри отверстия трубчатой ​​структуры двенадцатиперстной кишки. Внутрипросветные дивертикулы встречаются редко; они вызваны аномалией развития и считаются врожденными (присутствуют при рождении).

Осложнения внутрипросветных дивертикулов могут включать:

  • Частичная непроходимость двенадцатиперстной кишки
  • Кишечное кровотечение
  • Перфорация тонкой кишки

Юкстапапиллярный дивертикул

Юкстапапиллярные дивертикулы возникают в пределах 2–3 сантиметров (см) от ампулы Фатера. Первичный симптом — боль в животе. Юкстапапиллярные дивертикулы могут вызвать ряд осложнений, в том числе:

  • Панкреатит: воспаление поджелудочной железы
  • Холангит: воспаление желчных протоков
  • Холедохолитиаз: камни желчных протоков, которые могут возникать даже после удаления желчного пузыря
  • Дисфункция Одди: Неспособность сфинктера Одди нормально сокращаться и расслабляться, что приводит к нарушению оттока панкреатического секрета, что часто приводит к панкреатиту

Симптомы дивертикула тонкой кишки

Часто симптомы, связанные с дивертикулами тонкой кишки, отсутствуют.Наиболее частыми симптомами дивертикулов двенадцатиперстной кишки являются неспецифическая боль в верхней (эпигастральной) области и вздутие живота.

Многие другие симптомы дивертикулов тонкой кишки считаются неспецифическими, что означает, что они могут относиться к нескольким различным заболеваниям брюшной полости. К неспецифическим симптомам относятся:

  • Боль в животе
  • Ощущение сытости в начале еды или перекуса
  • Вздутие живота
  • Громкое урчание, вызванное газом (обычно называемое урчанием в животе, формально называемое урчанием в животе)
  • Прерывистая диарея

Осложнения

Частота осложнений, связанных с дивертикулами двенадцатиперстной кишки, высока.Фактически, согласно исследованию 2012 года, от 10% до 12% пациентов с дивертикулом двенадцатиперстной кишки испытывают осложнения, а у 46% пациентов с дивертикулом тощей кишки есть осложнения.

Дивертикулы тонкой кишки вызывают несколько осложнений, которые часто являются основной причиной симптомов. Некоторые общие осложнения, наблюдаемые при дивертикулах тонкой кишки, включают следующее.

  • Кишечное кровотечение: может привести к анемии
  • Дивертикулит: воспаление тонкой кишки в результате дивертикулов
  • Острая (быстро развивающаяся, тяжелая) перфорация кишечника
  • Заболевание желчевыводящих путей: например, камни желчных путей, которые могут вызвать панкреатит
  • Чрезмерный бактериальный рост: может вызвать избыточное метеоризм, вздутие живота или диарею
  • Нарушения всасывания
  • Кишечная непроходимость: вызвана дивертикулами, блокирующими кишечник, или заворотом тонкой кишки (перекрут или аномальное образование петель в кишечнике), которые препятствуют правильному прохождению пищи по пищеварительной системе
  • Абсцесс в локальной области дивертикула

Причины

Точная причина дивертикулов неизвестна, но считается, что они развиваются в ответ на ненормальное движение кишечника (так называемый дискинез кишечника), очень высокое давление внутри кишечника (например, внутри толстой кишки).и аномальные сокращения мышц кишечника (так называемая перистальтика).

Перистальтика — это метод, при котором пища перемещается по желудочно-кишечному тракту из пищевода (после проглатывания) через двенадцатиперстную кишку в толстую кишку и, наконец, в задний проход, откуда отходы выводятся.

Диагностика

Диагностика дивертикула тонкой кишки может быть очень сложной задачей в зависимости от ваших симптомов и осложнений. Вот диагностические меры, которые часто используются при диагностике боли в животе и других связанных с ней симптомов.

  • При полном физикальном обследовании оцениваются такие симптомы, как полнота в животе, болезненность, ректальное кровотечение или наличие крови в стуле (так называемая мелена).
  • Визуализационные тесты могут начинаться с серии бария верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (барий — это белое меловое вещество, которое проглатывается, чтобы улучшить способность четко видеть рентгеновские изображения).
  • Другие методы визуализации включают в себя верхнюю эндоскопию (с использованием гибкой трубки с крошечной камерой, используемой для просмотра верхних отделов пищеварительной системы, включая двенадцатиперстную кишку), компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) или капсульную эндоскопию.Процедура капсульной эндоскопии включает очень маленькую камеру, помещенную в капсулу размером с витамин, которую вы проглатываете. После проглатывания капсула снимает пищеварительный тракт.

Дифференциальная диагностика

Можно рассмотреть несколько диагнозов с похожими признаками и симптомами. Примеры включают:

  • Перфорированное новообразование (аномальный рост)
  • Язвы тонкой кишки
  • Большие полипы (небольшие разрастания, выступающие из слизистой оболочки)

Лечение

Тем, у кого нет симптомов, часто рекомендуется консервативное лечение дивертикулов тонкой кишки.Консервативное лечение может включать поощрение потребления жидкости и использование средств, формирующих объем (таких как пищевые волокна, отруби и целлюлоза). Для улучшения моторики желудочно-кишечного тракта может быть рекомендована диета с высоким содержанием клетчатки.

Состояние будет отслеживаться на предмет любых изменений. В зависимости от осложнений и симптомов более агрессивное лечение может включать:

  • Антибиотики (от избыточного бактериального роста)
  • Госпитализация (при таких осложнениях, как сильное кровотечение)
  • Эндоскопическое лечение (включая удаление дивертикулов во время эндоскопической процедуры)

Лечение осложнений

Лечение симптомов осложнений дивертикула тонкой кишки может включать следующее.

  • Дивертикулит : Госпитализация, постельный режим, отказ от еды или жидкости через рот, назальное отсасывание, внутривенное введение жидкости, антибиотики, консультация хирурга (чтобы узнать, есть ли необходимость в операции) и т. Д.
  • GI кровотечение или кровотечение : Может потребоваться внутривенное введение жидкости и крови; лекарства для сужения кровеносных сосудов и замедления кровотечения (называемые вазоконстрикторами) могут быть назначены при постоянном кровотечении
  • Перфорация кишечника : требуется раннее хирургическое вмешательство, контроль жидкости и электролитов и антибиотики
  • Кишечная непроходимость : Госпитализация, постельный режим, отказ от еды или жидкости через рот, назальное отсасывание, внутривенное (внутривенное) введение жидкости, антибиотики и немедленная хирургическая консультация для оценки потребности в неотложной операции
  • Мальабсорбция : может быть реакцией на избыточный бактериальный рост (который реагирует на антибиотики) или обструкцию (которая улучшается после удаления / лечения препятствия)
  • Метеоризм и вздутие живота : Может быть вызвано чрезмерным бактериальным ростом; большую часть времени реагирует на терапию антибиотиками

Слово от Verywell

Дивертикулы тонкой кишки могут вызвать несколько осложнений, требующих неотложной хирургической помощи, в том числе:

  • Дивертикулит тяжелой степени
  • Перфорация кишечника
  • Кишечная непроходимость
  • Кровоизлияние (сохраняющееся после первоначального лечения)

Очень важно обратиться за медицинской помощью, если у вас есть какие-либо симптомы осложнения дивертикула тонкой кишки.

Дивертикулярная болезнь тонкой кишки

Case Rep Gastroenterol. 2012 сентябрь-декабрь; 6 (3): 668–676.

Francisco Emilio Ferreira-Aparicio

a Servicio de Cirugía General, Facultad de Medicina, Hospital General de México), Мехико UNAM), Мехико

Иоланда Гальвес-Молина

c Servicio de Patología, Госпиталь Хосе Г.Parres, Cuernavaca, Mexico

Patricia Ontiveros-Nevares

d Servicio de Patología, Hospital del Niño Morelense, Куэрнавака, Мексика

César Athie-Gútierrez

a 902ug General Medicina Hospital de México), Мехико

Eduardo E. Montalvo-Javé

a Servicio de Cirugía General, Facultad de Medicina, Hospital General de México), Мехико

b Departamento de Montalvo de Cirugía, Национальный автономный университет (UNAM), Мехико

a Servicio de Cirugía General, Facultad de Medicina, Hospital General de México), Мехико

b Departamento de Cirugía, Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM)

, Мехико

c Servicio de Patología, Госпиталь Хосе Г.Parres, Cuernavaca, Mexico

d Servicio de Patología, Hospital del Niño Morelense, Cuernavaca, Mexico

* Dr. Эдуардо Э. Монтальво-Хаве, доктор медицины, доктор философии, FACS, Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Circuito Interior, Ciudad Universitaria, Av. Universidad 3000, Delegación Coyoacán, 04510 México, DF (Мексика), электронная почта [email protected] Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-Noncommercial-No-Derivative-Works (http: // creativecommons.org / licenses / by-nc-nd / 3.0 /). Пользователи могут загружать, распечатывать и публиковать эту работу в Интернете только в некоммерческих целях при условии, что исходная работа процитирована должным образом, а также есть ссылка на оригинальную работу на http://www.karger.com и условия этой лицензии. в любых опубликованных версиях. Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Реферат

Дивертикул — это выпуклый мешок в любом отделе желудочно-кишечного тракта. Наиболее частым местом образования дивертикулов является толстый кишечник.Дивертикулярная болезнь тонкой кишки встречается гораздо реже, чем дивертикулярная болезнь толстой кишки. Наиболее частый симптом — неспецифическая боль в эпигастрии и ощущение вздутия живота. Основные осложнения включают дивертикулит, желудочно-кишечное кровотечение, острую перфорацию, заболевание поджелудочной железы или желчных путей (в случае дивертикула двенадцатиперстной кишки), кишечную непроходимость, перфорацию кишечника, локализованный абсцесс, мальабсорбцию, анемию, заворот кишечника и избыточный бактериальный рост. Мы описываем клинический случай 65-летней пациентки с диагнозом острого аппендицита при госпитализации и интраоперационным обнаружением дивертикулярной болезни тонкой кишки, сопровождавшейся такими осложнениями, как перфорация кишечника, кровотечение и абдоминальный сепсис.Это было обработано хирургическим путем с резекцией кишечника и илеостомией с последующим повторным вмешательством, включающим перфорацию илеостомы и ремоделирование устьиц. Пациентка оставалась госпитализированной в течение примерно 1 месяца с антибиотиками и местным хирургическим заживлением ран, а также с изменениями в ее диете с добавками пищевых добавок и контролем метаболизма. Она показала благоприятное клиническое развитие, и ее выписали из больницы к себе домой. Мы включаем здесь обсуждение тенденций в медицинских и хирургических аспектах, а также о раннем обращении или соответствующем лечении для снижения риска летальных осложнений.

Ключевые слова: Дивертикулярная болезнь, кишечная непроходимость, перфорация кишечника, резекция кишечника, илеостомия

Введение

Дивертикул — это выпуклый мешок в любой части желудочно-кишечного тракта. Наиболее частым местом образования дивертикулов является толстый кишечник. Наличие дивертикулов называется дивертикулезом; когда эти дивертикулы воспаляются, заболевание называют дивертикулитом [1]. Дивертикул образует мешочек в слабом кишечнике, который обычно соответствует тому месту, где артерия входит в мышечный слой.Считается, что спазмы увеличивают давление в кишечнике, создавая больше дивертикулов и увеличивая существующие. Дивертикулы делятся на настоящие и ложные: настоящие дивертикулы состоят из всех слоев кишечника, а ложные дивертикулы состоят из унций слизистой и подслизистой оболочки [1].

Дивертикулы редко встречаются в возрасте до 40 лет и часто встречаются после этого возраста. Теоретически у каждого в возрасте 90 лет много дивертикулов. Почти у всех людей с дивертикулами симптомы отсутствуют; однако при наличии последнего могут возникать спазмы в животе необъяснимой причины, диарея и другие нарушения кишечного транзита.Стул, застрявший в дивертикулах, может вызвать не только кровотечение, но также воспаление и инфекцию, что приводит к дивертикулиту [2].

Целью лечения является уменьшение спазмов кишечника; потребление диеты, богатой клетчаткой (овощи, фрукты и злаки), является лучшим решением для их сокращения. Дивертикулез не требует хирургического вмешательства. Однако гигантские дивертикулы требуют хирургического вмешательства, потому что они более подвержены инфицированию и перфорации [3]. Мужчины в возрасте до 50 лет с дивертикулитом нуждаются в оперировании в три раза чаще, чем у женщин.В возрасте старше 70 лет женщины нуждаются в хирургическом вмешательстве в три раза чаще, чем мужчины [1]. Первоначальные симптомы дивертикулита включают спонтанную боль в животе, боль во время клинического обследования (обычно в левой нижней части живота) и лихорадку. Рентген с бариевой клизмой для подтверждения диагноза или изучения проблемы может повредить или перфорировать воспаленный кишечник; таким образом, эти тесты обычно откладываются на несколько недель [2].

Дивертикулярная болезнь тонкой кишки встречается гораздо реже, чем дивертикулярная болезнь толстой кишки.Этиология неизвестна; Считается, что дивертикулы развиваются в результате нарушений перистальтики кишечника, дискинезии кишечника и очень высокого внутрипросветного давления, например, в толстой кишке. Дивертикул возникает только в том месте, где брыжеечные сосуды проникают в мышечный слой тонкой кишки. В отличие от дивертикулов Меккеля, остальные дивертикулы тонкой кишки являются приобретенными, и частота их возникновения тесно связана с возрастом [4, 5].

Дивертикулы также можно разделить на внутри- и внепросветные.Внутрипросветные дивертикулы и дивертикулы Меккеля являются врожденными, в то время как внепросветные дивертикулы можно найти во многих анатомических точках и называются двенадцатиперстной, тощей, подвздошной или тощей кишкой [4]. Дивертикулы двенадцатиперстной кишки встречаются примерно в пять раз чаще, чем дивертикулы тощей кишки. Заболеваемость обоими типами неизвестна, поскольку эти травмы обычно протекают бессимптомно. Дивертикулы тонкой кишки обычно протекают бессимптомно, как и в случае толстой кишки, за исключением дивертикулов Меккеля [4, 5].

Основные осложнения включают дивертикулит, желудочно-кишечное кровотечение, непроходимость желудочно-кишечного тракта, острую перфорацию, заболевание поджелудочной железы или желчных путей (в случае дивертикула двенадцатиперстной кишки), кишечную непроходимость, перфорацию кишечника, локализованный абсцесс, мальабсорбцию, анемию, заворот кишечника и избыточный бактериальный рост. Смертность зависит от возраста пациента, характера осложнений и времени, прошедшего до вмешательства, и почти все пациенты с дивертикулитом нуждаются в госпитализации [6, 7].

Нет пристрастий по расе или полу; однако дивертикулы тощей кишки преобладают у мужчин, тогда как дивертикулы двенадцатиперстной кишки встречаются одинаково у мужчин и женщин. Большинство случаев дивертикулов двенадцатиперстной кишки наблюдается у пациентов старше 50 лет, тогда как дивертикулы тощей кишки часто наблюдаются у пациентов в возрасте 60–70 лет [8].

Физические данные также связаны с ранее упомянутыми осложнениями. Эти результаты включают ощущение неопределенной или локальной боли, ректального кровотечения и вздутия живота.Любой признак или симптом является патогномоничным для дивертикулярной болезни тонкой кишки; при отсутствии осложнений, истории болезни и физикальном обследовании результаты часто бывают отрицательными, и почти всем пациентам диагноз ставится случайно [9]. Общая рекомендация — консервативное лечение бессимптомной дивертикулярной болезни. Боль в животе без признаков кишечной непроходимости или дивертикулита не требует специального лечения; этим пациентам полезно употребление клетчатки, отрубей и целлюлозных продуктов [10].

Мы описываем клинический случай, в котором мы выделяем тенденции в медикаментозном и хирургическом лечении, а также раннем или соответствующем лечении для снижения риска летальных осложнений.

История болезни

Пациентка 65 лет была доставлена ​​в службу неотложной помощи ночью в связи с 10-дневным развитием, характеризовавшимся слабой или умеренно сильной болью в правом полушарии, в основном в правой подвздошной ямке, интенсивность которой усиливалась до становятся колющей болью в правом полушарии с облучением мезогастрия и гипогастрия, анорексией, тошнотой, частой рвотой пищевым содержимым, лихорадкой без количественного определения и потерей веса более 10 кг в течение 1 месяца.У нее был сахарный диабет и высокое кровяное давление, которые плохо контролировались антигипертензивными препаратами и неуточненными гипогликемическими препаратами в течение 10 лет, а также эпизодическая диарея без специального лечения, которая участилась за последние 3 года и лечилась у врача с неустановленным лечением. антибиотики и антидиарейные препараты за 3 месяца до госпитализации.

При поступлении у больного отсутствовала перистальтика, боли при глубокой пальпации в правой подвздошной ямке с непроизвольной мышечной выносливостью, а при ощущении образования в правом нижнем квадранте — данные раздражения брюшины без характерных аппендикулярных признаков.У нее была температура 38,2 ° C, а остальные показатели жизненно важных функций были в пределах нормы. Рентген брюшной полости в положении стоя и лежа на спине с визуализацией кишечной непроходимости и пластрона в правом нижнем квадранте, а также ультразвуковое исследование выявили образование, совместимое с аппендицитом, в правом боку.

Было принято решение о хирургическом вмешательстве, в результате которого были обнаружены следующие признаки: свободная жидкость со стороны желудочно-кишечного тракта и легким неприятным запахом, множественные спайки в сальнике с ручками кишечника и множественные макроскопические поражения кишечника, похожие на дивертикулы ( рис., рис. , рис. , рис. ). Лапаротомия была выполнена по траектории от травм, которые охватили всю тонкую кишку (связка Трейца с илеоцекальным клапаном). Мы также обнаружили множественные перфорации илеоцекального клапана почти на 20 см с общей траекторией кишечника в 1 м от ранее упомянутых 20 см. Мы провели резекцию кишечника ( рис. ) с карманом Гартмана и правой илеостомией. При обследовании толстой кишки не было обнаружено отечного или эритематозного отростка слепой кишки; мы также выполнили аппендэктомию, и при обследовании оставшаяся часть толстой кишки и брюшная полость оказались без изменений.Дренаж Пенроуза был помещен в полость таза, и хирургическая процедура была завершена.

Один дивертикул обнаружен в брыжеечном крае тощей кишки (стрелка).

Множественные дивертикулы брыжеечного края тощей кишки. Три из них отмечены стрелками для лучшей идентификации.

Один дивертикул в антибрыжеечном крае подвздошной кишки (стрелка).

Множественные дивертикулы брыжеечного края подвздошной кишки (стрелки).

Вид просвета кишечника подвздошной кишки.На антимезентериальном крае видны два дивертикула (стрелки).

Через неделю после первичной хирургической процедуры произошло вздутие живота с дренажом Пенроуза желудочно-кишечного типа объемом 1000 мл за 24 часа. Решение о проведении экстренной диагностической лапаротомии было принято на основании клинических данных, указывающих на перфорацию кишечника, со следующими данными: перфорация кишечника в стоме и выполнение 5-сантиметровой резекции и ремоделирования илеостомы с хирургической очисткой полости стерильным раствором. .Остальная часть лапаротомии без патологий. Через 48 часов пациенту снова начали давать прозрачные жидкости, илеостомия в хорошем состоянии, стома с дренажом 800 мл за 24 часа кишечного типа и дренаж Пенроуза с дренажом 60 мл через 24 часа, у пациента не было лихорадки. Через четыре дня после второй процедуры было решено начать с одного флакона внутривенного введения альбумина каждые 24 часа из-за гипоальбуминемии 1, а также из-за наличия септического очага из-за дренажа Пенроуза.Через неделю мы получили предварительное сообщение о дивертикулярной болезни тонкой кишки от Патологической службы. Таким образом, мы решили получить новые срезы, чтобы подтвердить это. Впоследствии диагноз дивертикулярной болезни тонкой кишки подтвердился.

В течение последней недели госпитализации пациентка развивалась благоприятно с чистой послеоперационной раной с грануляционной тканью, стомой илеостомы в хорошем состоянии, со средним 24-часовым дренажом кишечного типа объемом 350–400 мл, с хорошей переносимостью полутвердые и кашевые диеты с возможностью передвижения и отсутствием инфекции в промежности.Жизненно важные показатели были в пределах нормы. Мы решаем продолжить выздоровление пациента дома с еженедельным визитом в нашу службу каждую неделю и ежедневным уходом за хирургической раной в поликлинике. Пациент продолжал придерживаться полутвердой каши в течение дополнительной недели дома с добавлением пищевых добавок, лечением антигипертензивным ингибитором ангиотензинпревращающего фермента и пероральным приемом гипогликемических, антацидных лекарств и без антибиотиков.

Результаты

На основании гистологических срезов и микроскопических наблюдений высококвалифицированным персоналом был поставлен окончательный диагноз дивертикулярной болезни тонкой кишки ( рис.). Пациенту была выполнена резекция кишечника и илеостомия путем перфорации кишечника, что считается одним из осложнений дивертикулярной болезни тонкой кишки. Пациентка выписана из больницы к себе домой в связи с улучшением состояния и функциональной илеостомией, без данных о перфорации кишечника. Пациентка может остаться с илеостомой на всю оставшуюся жизнь из-за высокого риска перфорации кишечника и других осложнений, связанных с дивертикулярной болезнью.

Гистологический срез дивертикула подвздошной кишки (4 ×, окраска по Массону). Можно наблюдать стенку дивертикула, а также все составляющие ее слои (серозный, мышечный, слизистый).

Обсуждение

В этом случае было выявлено дивертикулярное заболевание, распространенное по всей тонкой кишке (от связки Трейца до илеоцекального клапана), а также множественные дивертикулы. Пациент начал 10 лет назад с частой диареей, которая указывает на нарушение перистальтики кишечника, такое как дивертикулы тощей кишки.Лаборатория сообщила характеристики дивертикулярной болезни, в основном лейкоцитоз и снижение гематокрита. В этом случае у нас были только рентгеновские снимки брюшной полости и предоперационная ультрасонография брюшной полости, потому что пациентка была госпитализирована в службу неотложной помощи, и ей был поставлен предположительный диагноз острого аппендицита. Была проведена экстренная хирургическая операция без возможности проведения дополнительных подтверждающих исследований дивертикулярной болезни. Однако простые рентгеновские снимки брюшной полости соответствуют тем, которые указывают на характеристики дивертикулярной болезни, а также изображениям кишечной непроходимости.

При дивертикулите почти все пациенты нуждаются в госпитализации; Первоначальное вмешательство включает постельный режим, голодание, установку назогастрального зонда, введение внутривенных растворов, а также антибиотиков широкого спектра действия и оценку специалиста. Среди основных острых осложнений были названы следующие: желудочно-кишечное кровотечение, перфорация кишечника, кишечная непроходимость и кишечная мальабсорбция [7]. В этом случае была проведена диагностическая лапаротомия; это показано в случаях перфорации кишечника, как в этом клиническом случае.Исследовательская лапаротомия показала, что описанный случай представляет собой хроническое дивертикулярное заболевание с серьезными осложнениями, такими как перфорация кишечника, кровотечение и абдоминальный сепсис. Напомним, что в большинстве случаев дивертикулярная болезнь протекает бессимптомно; поэтому он остается незамеченным или в некоторых случаях проявляет нечеткие симптомы пищеварения, например, у пациента с диареей в течение 10 лет. К сожалению, в лучшем случае диагноз часто ставится случайно или, как в большинстве случаев, до появления осложнений дивертикулярной болезни, как в случае с нашим пациентом.Мы выбрали резекцию кишечника и илеостомию из-за высокого риска перфорации кишечника; однако, что касается выполнения энтеро-энтероанастомоза, последний не мог быть выполнен во время первой хирургической процедуры из-за наличия абдоминального сепсиса, который является противопоказанием для выполнения энтеро-энтероанастомоза. Из-за отсутствия метаболического контроля, сопутствующих сопутствующих заболеваний и степени заболевания пациент может остаться с илеостомой навсегда.

Выводы

Дивертикулярная болезнь обычно протекает бессимптомно, выявляется при наличии одного или нескольких из нескольких осложнений, описанных ранее, и многие случаи диагностируются случайно во время их лечения. Представленный клинический случай является хорошим примером этой ситуации, поскольку, как упоминалось ранее, у пациента были данные о раздражении брюшины и он был госпитализирован в службу неотложной помощи с предоперационным диагнозом аппендицита у пожилых людей. Макроскопические поражения, свидетельствующие о дивертикулярной болезни, были обнаружены во время операции и впоследствии были отмечены гистопатологическими исследованиями.

Во время операции и в послеоперационном периоде процедуры были правильными и показаны при перфорации кишечника с абдоминальным сепсисом. Дивертикулярная болезнь тонкой кишки встречается редко; в данном случае он охватывал весь тонкий кишечник. Поэтому есть несколько вариантов, которые можно предложить пациенту, и наиболее вероятной процедурой для выполнения является илеостомия на неограниченный срок. Дивертикулярная болезнь — это заболевание, которое, как упоминалось ранее, диагностируется при появлении нескольких ранее отмеченных осложнений.Ключом, который помог в этом случае выжить пациенту и улучшить результат, было эффективное и своевременное вмешательство, а также правильное принятие решений.

Ссылки

1. Чоу Д.К., Бабайн М., Таубин Х.Л. Дивертикулы тощей кишки. Гастроэнтеролог. 1997. 5: 78–84. [PubMed] [Google Scholar] 2. Рубесин С.Е. Упрощенный подход к дифференциальной диагностике аномалий тонкой кишки. Radiol Clin North Am. 2003. 41: 343–364. [PubMed] [Google Scholar] 3. Лю Д., Чен Л. Управление общей дивертикулярной болезнью кишечника.Гепатогастроэнтерология. 2009. 56: 1679–1682. [PubMed] [Google Scholar] 4. Кларк Р.С., Ферраро Р.М., Озик Л., Адедиджи О.С. Дивертикулез тонкого кишечника. Больница систем здравоохранения JSP. 2010. 130: 115–118. [Google Scholar] 5. Альберт Дж. Г., Любберт С., Суров А., Цойзем С. Дивертикулы тонкой кишки — неизвестное заболевание. З. Гастроэнтерол. 2009. 47: 674–681. [PubMed] [Google Scholar] 7. Экхаузер FE, Зеленок GB, Freier DT. Острые осложнения псевдодивертикулеза тощей и подвздошной кишки: хирургические последствия и лечение. Am J Surg.1979; 138: 320–323. [PubMed] [Google Scholar] 8. Ахрасс Р., Яффе М.Б., Фишер С. Дивертикулез тонкой кишки: восприятие и реальность. J Am Coll Surg. 1997. 184: 383–388. [PubMed] [Google Scholar] 9. Wiesner W, Beglinger C, Oertli D, Steinbrich W. Юкстапапиллярные дивертикулы двенадцатиперстной кишки: результаты MDCT у 1010 пациентов и предложение по новой классификации. Belg J Radiol. 2009. 92: 191–194. [PubMed] [Google Scholar] 10. Колвин Х.С., Куенфу С., Раджаб Т.К., Саядатас Т. Нехирургическое лечение рецидивирующей перфорации дивертикула тощей кишки после предыдущей сегментарной резекции кишечника: отчет о клиническом случае.Представитель J Med. 2009; 3: 7318. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Дивертикулярная болезнь тонкой кишки

Case Rep Gastroenterol. 2012 сентябрь-декабрь; 6 (3): 668–676.

Francisco Emilio Ferreira-Aparicio

a Servicio de Cirugía General, Facultad de Medicina, Hospital General de México), Мехико UNAM), Мехико

Иоланда Гальвес-Молина

c Servicio de Patología, Госпиталь Хосе Г.Parres, Cuernavaca, Mexico

Patricia Ontiveros-Nevares

d Servicio de Patología, Hospital del Niño Morelense, Куэрнавака, Мексика

César Athie-Gútierrez

a 902ug General Medicina Hospital de México), Мехико

Eduardo E. Montalvo-Javé

a Servicio de Cirugía General, Facultad de Medicina, Hospital General de México), Мехико

b Departamento de Montalvo de Cirugía, Национальный автономный университет (UNAM), Мехико

a Servicio de Cirugía General, Facultad de Medicina, Hospital General de México), Мехико

b Departamento de Cirugía, Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM)

, Мехико

c Servicio de Patología, Госпиталь Хосе Г.Parres, Cuernavaca, Mexico

d Servicio de Patología, Hospital del Niño Morelense, Cuernavaca, Mexico

* Dr. Эдуардо Э. Монтальво-Хаве, доктор медицины, доктор философии, FACS, Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Circuito Interior, Ciudad Universitaria, Av. Universidad 3000, Delegación Coyoacán, 04510 México, DF (Мексика), электронная почта [email protected] Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-Noncommercial-No-Derivative-Works (http: // creativecommons.org / licenses / by-nc-nd / 3.0 /). Пользователи могут загружать, распечатывать и публиковать эту работу в Интернете только в некоммерческих целях при условии, что исходная работа процитирована должным образом, а также есть ссылка на оригинальную работу на http://www.karger.com и условия этой лицензии. в любых опубликованных версиях. Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Реферат

Дивертикул — это выпуклый мешок в любом отделе желудочно-кишечного тракта. Наиболее частым местом образования дивертикулов является толстый кишечник.Дивертикулярная болезнь тонкой кишки встречается гораздо реже, чем дивертикулярная болезнь толстой кишки. Наиболее частый симптом — неспецифическая боль в эпигастрии и ощущение вздутия живота. Основные осложнения включают дивертикулит, желудочно-кишечное кровотечение, острую перфорацию, заболевание поджелудочной железы или желчных путей (в случае дивертикула двенадцатиперстной кишки), кишечную непроходимость, перфорацию кишечника, локализованный абсцесс, мальабсорбцию, анемию, заворот кишечника и избыточный бактериальный рост. Мы описываем клинический случай 65-летней пациентки с диагнозом острого аппендицита при госпитализации и интраоперационным обнаружением дивертикулярной болезни тонкой кишки, сопровождавшейся такими осложнениями, как перфорация кишечника, кровотечение и абдоминальный сепсис.Это было обработано хирургическим путем с резекцией кишечника и илеостомией с последующим повторным вмешательством, включающим перфорацию илеостомы и ремоделирование устьиц. Пациентка оставалась госпитализированной в течение примерно 1 месяца с антибиотиками и местным хирургическим заживлением ран, а также с изменениями в ее диете с добавками пищевых добавок и контролем метаболизма. Она показала благоприятное клиническое развитие, и ее выписали из больницы к себе домой. Мы включаем здесь обсуждение тенденций в медицинских и хирургических аспектах, а также о раннем обращении или соответствующем лечении для снижения риска летальных осложнений.

Ключевые слова: Дивертикулярная болезнь, кишечная непроходимость, перфорация кишечника, резекция кишечника, илеостомия

Введение

Дивертикул — это выпуклый мешок в любой части желудочно-кишечного тракта. Наиболее частым местом образования дивертикулов является толстый кишечник. Наличие дивертикулов называется дивертикулезом; когда эти дивертикулы воспаляются, заболевание называют дивертикулитом [1]. Дивертикул образует мешочек в слабом кишечнике, который обычно соответствует тому месту, где артерия входит в мышечный слой.Считается, что спазмы увеличивают давление в кишечнике, создавая больше дивертикулов и увеличивая существующие. Дивертикулы делятся на настоящие и ложные: настоящие дивертикулы состоят из всех слоев кишечника, а ложные дивертикулы состоят из унций слизистой и подслизистой оболочки [1].

Дивертикулы редко встречаются в возрасте до 40 лет и часто встречаются после этого возраста. Теоретически у каждого в возрасте 90 лет много дивертикулов. Почти у всех людей с дивертикулами симптомы отсутствуют; однако при наличии последнего могут возникать спазмы в животе необъяснимой причины, диарея и другие нарушения кишечного транзита.Стул, застрявший в дивертикулах, может вызвать не только кровотечение, но также воспаление и инфекцию, что приводит к дивертикулиту [2].

Целью лечения является уменьшение спазмов кишечника; потребление диеты, богатой клетчаткой (овощи, фрукты и злаки), является лучшим решением для их сокращения. Дивертикулез не требует хирургического вмешательства. Однако гигантские дивертикулы требуют хирургического вмешательства, потому что они более подвержены инфицированию и перфорации [3]. Мужчины в возрасте до 50 лет с дивертикулитом нуждаются в оперировании в три раза чаще, чем у женщин.В возрасте старше 70 лет женщины нуждаются в хирургическом вмешательстве в три раза чаще, чем мужчины [1]. Первоначальные симптомы дивертикулита включают спонтанную боль в животе, боль во время клинического обследования (обычно в левой нижней части живота) и лихорадку. Рентген с бариевой клизмой для подтверждения диагноза или изучения проблемы может повредить или перфорировать воспаленный кишечник; таким образом, эти тесты обычно откладываются на несколько недель [2].

Дивертикулярная болезнь тонкой кишки встречается гораздо реже, чем дивертикулярная болезнь толстой кишки.Этиология неизвестна; Считается, что дивертикулы развиваются в результате нарушений перистальтики кишечника, дискинезии кишечника и очень высокого внутрипросветного давления, например, в толстой кишке. Дивертикул возникает только в том месте, где брыжеечные сосуды проникают в мышечный слой тонкой кишки. В отличие от дивертикулов Меккеля, остальные дивертикулы тонкой кишки являются приобретенными, и частота их возникновения тесно связана с возрастом [4, 5].

Дивертикулы также можно разделить на внутри- и внепросветные.Внутрипросветные дивертикулы и дивертикулы Меккеля являются врожденными, в то время как внепросветные дивертикулы можно найти во многих анатомических точках и называются двенадцатиперстной, тощей, подвздошной или тощей кишкой [4]. Дивертикулы двенадцатиперстной кишки встречаются примерно в пять раз чаще, чем дивертикулы тощей кишки. Заболеваемость обоими типами неизвестна, поскольку эти травмы обычно протекают бессимптомно. Дивертикулы тонкой кишки обычно протекают бессимптомно, как и в случае толстой кишки, за исключением дивертикулов Меккеля [4, 5].

Основные осложнения включают дивертикулит, желудочно-кишечное кровотечение, непроходимость желудочно-кишечного тракта, острую перфорацию, заболевание поджелудочной железы или желчных путей (в случае дивертикула двенадцатиперстной кишки), кишечную непроходимость, перфорацию кишечника, локализованный абсцесс, мальабсорбцию, анемию, заворот кишечника и избыточный бактериальный рост. Смертность зависит от возраста пациента, характера осложнений и времени, прошедшего до вмешательства, и почти все пациенты с дивертикулитом нуждаются в госпитализации [6, 7].

Нет пристрастий по расе или полу; однако дивертикулы тощей кишки преобладают у мужчин, тогда как дивертикулы двенадцатиперстной кишки встречаются одинаково у мужчин и женщин. Большинство случаев дивертикулов двенадцатиперстной кишки наблюдается у пациентов старше 50 лет, тогда как дивертикулы тощей кишки часто наблюдаются у пациентов в возрасте 60–70 лет [8].

Физические данные также связаны с ранее упомянутыми осложнениями. Эти результаты включают ощущение неопределенной или локальной боли, ректального кровотечения и вздутия живота.Любой признак или симптом является патогномоничным для дивертикулярной болезни тонкой кишки; при отсутствии осложнений, истории болезни и физикальном обследовании результаты часто бывают отрицательными, и почти всем пациентам диагноз ставится случайно [9]. Общая рекомендация — консервативное лечение бессимптомной дивертикулярной болезни. Боль в животе без признаков кишечной непроходимости или дивертикулита не требует специального лечения; этим пациентам полезно употребление клетчатки, отрубей и целлюлозных продуктов [10].

Мы описываем клинический случай, в котором мы выделяем тенденции в медикаментозном и хирургическом лечении, а также раннем или соответствующем лечении для снижения риска летальных осложнений.

История болезни

Пациентка 65 лет была доставлена ​​в службу неотложной помощи ночью в связи с 10-дневным развитием, характеризовавшимся слабой или умеренно сильной болью в правом полушарии, в основном в правой подвздошной ямке, интенсивность которой усиливалась до становятся колющей болью в правом полушарии с облучением мезогастрия и гипогастрия, анорексией, тошнотой, частой рвотой пищевым содержимым, лихорадкой без количественного определения и потерей веса более 10 кг в течение 1 месяца.У нее был сахарный диабет и высокое кровяное давление, которые плохо контролировались антигипертензивными препаратами и неуточненными гипогликемическими препаратами в течение 10 лет, а также эпизодическая диарея без специального лечения, которая участилась за последние 3 года и лечилась у врача с неустановленным лечением. антибиотики и антидиарейные препараты за 3 месяца до госпитализации.

При поступлении у больного отсутствовала перистальтика, боли при глубокой пальпации в правой подвздошной ямке с непроизвольной мышечной выносливостью, а при ощущении образования в правом нижнем квадранте — данные раздражения брюшины без характерных аппендикулярных признаков.У нее была температура 38,2 ° C, а остальные показатели жизненно важных функций были в пределах нормы. Рентген брюшной полости в положении стоя и лежа на спине с визуализацией кишечной непроходимости и пластрона в правом нижнем квадранте, а также ультразвуковое исследование выявили образование, совместимое с аппендицитом, в правом боку.

Было принято решение о хирургическом вмешательстве, в результате которого были обнаружены следующие признаки: свободная жидкость со стороны желудочно-кишечного тракта и легким неприятным запахом, множественные спайки в сальнике с ручками кишечника и множественные макроскопические поражения кишечника, похожие на дивертикулы ( рис., рис. , рис. , рис. ). Лапаротомия была выполнена по траектории от травм, которые охватили всю тонкую кишку (связка Трейца с илеоцекальным клапаном). Мы также обнаружили множественные перфорации илеоцекального клапана почти на 20 см с общей траекторией кишечника в 1 м от ранее упомянутых 20 см. Мы провели резекцию кишечника ( рис. ) с карманом Гартмана и правой илеостомией. При обследовании толстой кишки не было обнаружено отечного или эритематозного отростка слепой кишки; мы также выполнили аппендэктомию, и при обследовании оставшаяся часть толстой кишки и брюшная полость оказались без изменений.Дренаж Пенроуза был помещен в полость таза, и хирургическая процедура была завершена.

Один дивертикул обнаружен в брыжеечном крае тощей кишки (стрелка).

Множественные дивертикулы брыжеечного края тощей кишки. Три из них отмечены стрелками для лучшей идентификации.

Один дивертикул в антибрыжеечном крае подвздошной кишки (стрелка).

Множественные дивертикулы брыжеечного края подвздошной кишки (стрелки).

Вид просвета кишечника подвздошной кишки.На антимезентериальном крае видны два дивертикула (стрелки).

Через неделю после первичной хирургической процедуры произошло вздутие живота с дренажом Пенроуза желудочно-кишечного типа объемом 1000 мл за 24 часа. Решение о проведении экстренной диагностической лапаротомии было принято на основании клинических данных, указывающих на перфорацию кишечника, со следующими данными: перфорация кишечника в стоме и выполнение 5-сантиметровой резекции и ремоделирования илеостомы с хирургической очисткой полости стерильным раствором. .Остальная часть лапаротомии без патологий. Через 48 часов пациенту снова начали давать прозрачные жидкости, илеостомия в хорошем состоянии, стома с дренажом 800 мл за 24 часа кишечного типа и дренаж Пенроуза с дренажом 60 мл через 24 часа, у пациента не было лихорадки. Через четыре дня после второй процедуры было решено начать с одного флакона внутривенного введения альбумина каждые 24 часа из-за гипоальбуминемии 1, а также из-за наличия септического очага из-за дренажа Пенроуза.Через неделю мы получили предварительное сообщение о дивертикулярной болезни тонкой кишки от Патологической службы. Таким образом, мы решили получить новые срезы, чтобы подтвердить это. Впоследствии диагноз дивертикулярной болезни тонкой кишки подтвердился.

В течение последней недели госпитализации пациентка развивалась благоприятно с чистой послеоперационной раной с грануляционной тканью, стомой илеостомы в хорошем состоянии, со средним 24-часовым дренажом кишечного типа объемом 350–400 мл, с хорошей переносимостью полутвердые и кашевые диеты с возможностью передвижения и отсутствием инфекции в промежности.Жизненно важные показатели были в пределах нормы. Мы решаем продолжить выздоровление пациента дома с еженедельным визитом в нашу службу каждую неделю и ежедневным уходом за хирургической раной в поликлинике. Пациент продолжал придерживаться полутвердой каши в течение дополнительной недели дома с добавлением пищевых добавок, лечением антигипертензивным ингибитором ангиотензинпревращающего фермента и пероральным приемом гипогликемических, антацидных лекарств и без антибиотиков.

Результаты

На основании гистологических срезов и микроскопических наблюдений высококвалифицированным персоналом был поставлен окончательный диагноз дивертикулярной болезни тонкой кишки ( рис.). Пациенту была выполнена резекция кишечника и илеостомия путем перфорации кишечника, что считается одним из осложнений дивертикулярной болезни тонкой кишки. Пациентка выписана из больницы к себе домой в связи с улучшением состояния и функциональной илеостомией, без данных о перфорации кишечника. Пациентка может остаться с илеостомой на всю оставшуюся жизнь из-за высокого риска перфорации кишечника и других осложнений, связанных с дивертикулярной болезнью.

Гистологический срез дивертикула подвздошной кишки (4 ×, окраска по Массону). Можно наблюдать стенку дивертикула, а также все составляющие ее слои (серозный, мышечный, слизистый).

Обсуждение

В этом случае было выявлено дивертикулярное заболевание, распространенное по всей тонкой кишке (от связки Трейца до илеоцекального клапана), а также множественные дивертикулы. Пациент начал 10 лет назад с частой диареей, которая указывает на нарушение перистальтики кишечника, такое как дивертикулы тощей кишки.Лаборатория сообщила характеристики дивертикулярной болезни, в основном лейкоцитоз и снижение гематокрита. В этом случае у нас были только рентгеновские снимки брюшной полости и предоперационная ультрасонография брюшной полости, потому что пациентка была госпитализирована в службу неотложной помощи, и ей был поставлен предположительный диагноз острого аппендицита. Была проведена экстренная хирургическая операция без возможности проведения дополнительных подтверждающих исследований дивертикулярной болезни. Однако простые рентгеновские снимки брюшной полости соответствуют тем, которые указывают на характеристики дивертикулярной болезни, а также изображениям кишечной непроходимости.

При дивертикулите почти все пациенты нуждаются в госпитализации; Первоначальное вмешательство включает постельный режим, голодание, установку назогастрального зонда, введение внутривенных растворов, а также антибиотиков широкого спектра действия и оценку специалиста. Среди основных острых осложнений были названы следующие: желудочно-кишечное кровотечение, перфорация кишечника, кишечная непроходимость и кишечная мальабсорбция [7]. В этом случае была проведена диагностическая лапаротомия; это показано в случаях перфорации кишечника, как в этом клиническом случае.Исследовательская лапаротомия показала, что описанный случай представляет собой хроническое дивертикулярное заболевание с серьезными осложнениями, такими как перфорация кишечника, кровотечение и абдоминальный сепсис. Напомним, что в большинстве случаев дивертикулярная болезнь протекает бессимптомно; поэтому он остается незамеченным или в некоторых случаях проявляет нечеткие симптомы пищеварения, например, у пациента с диареей в течение 10 лет. К сожалению, в лучшем случае диагноз часто ставится случайно или, как в большинстве случаев, до появления осложнений дивертикулярной болезни, как в случае с нашим пациентом.Мы выбрали резекцию кишечника и илеостомию из-за высокого риска перфорации кишечника; однако, что касается выполнения энтеро-энтероанастомоза, последний не мог быть выполнен во время первой хирургической процедуры из-за наличия абдоминального сепсиса, который является противопоказанием для выполнения энтеро-энтероанастомоза. Из-за отсутствия метаболического контроля, сопутствующих сопутствующих заболеваний и степени заболевания пациент может остаться с илеостомой навсегда.

Выводы

Дивертикулярная болезнь обычно протекает бессимптомно, выявляется при наличии одного или нескольких из нескольких осложнений, описанных ранее, и многие случаи диагностируются случайно во время их лечения. Представленный клинический случай является хорошим примером этой ситуации, поскольку, как упоминалось ранее, у пациента были данные о раздражении брюшины и он был госпитализирован в службу неотложной помощи с предоперационным диагнозом аппендицита у пожилых людей. Макроскопические поражения, свидетельствующие о дивертикулярной болезни, были обнаружены во время операции и впоследствии были отмечены гистопатологическими исследованиями.

Во время операции и в послеоперационном периоде процедуры были правильными и показаны при перфорации кишечника с абдоминальным сепсисом. Дивертикулярная болезнь тонкой кишки встречается редко; в данном случае он охватывал весь тонкий кишечник. Поэтому есть несколько вариантов, которые можно предложить пациенту, и наиболее вероятной процедурой для выполнения является илеостомия на неограниченный срок. Дивертикулярная болезнь — это заболевание, которое, как упоминалось ранее, диагностируется при появлении нескольких ранее отмеченных осложнений.Ключом, который помог в этом случае выжить пациенту и улучшить результат, было эффективное и своевременное вмешательство, а также правильное принятие решений.

Ссылки

1. Чоу Д.К., Бабайн М., Таубин Х.Л. Дивертикулы тощей кишки. Гастроэнтеролог. 1997. 5: 78–84. [PubMed] [Google Scholar] 2. Рубесин С.Е. Упрощенный подход к дифференциальной диагностике аномалий тонкой кишки. Radiol Clin North Am. 2003. 41: 343–364. [PubMed] [Google Scholar] 3. Лю Д., Чен Л. Управление общей дивертикулярной болезнью кишечника.Гепатогастроэнтерология. 2009. 56: 1679–1682. [PubMed] [Google Scholar] 4. Кларк Р.С., Ферраро Р.М., Озик Л., Адедиджи О.С. Дивертикулез тонкого кишечника. Больница систем здравоохранения JSP. 2010. 130: 115–118. [Google Scholar] 5. Альберт Дж. Г., Любберт С., Суров А., Цойзем С. Дивертикулы тонкой кишки — неизвестное заболевание. З. Гастроэнтерол. 2009. 47: 674–681. [PubMed] [Google Scholar] 7. Экхаузер FE, Зеленок GB, Freier DT. Острые осложнения псевдодивертикулеза тощей и подвздошной кишки: хирургические последствия и лечение. Am J Surg.1979; 138: 320–323. [PubMed] [Google Scholar] 8. Ахрасс Р., Яффе М.Б., Фишер С. Дивертикулез тонкой кишки: восприятие и реальность. J Am Coll Surg. 1997. 184: 383–388. [PubMed] [Google Scholar] 9. Wiesner W, Beglinger C, Oertli D, Steinbrich W. Юкстапапиллярные дивертикулы двенадцатиперстной кишки: результаты MDCT у 1010 пациентов и предложение по новой классификации. Belg J Radiol. 2009. 92: 191–194. [PubMed] [Google Scholar] 10. Колвин Х.С., Куенфу С., Раджаб Т.К., Саядатас Т. Нехирургическое лечение рецидивирующей перфорации дивертикула тощей кишки после предыдущей сегментарной резекции кишечника: отчет о клиническом случае.Представитель J Med. 2009; 3: 7318. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Дивертикулярная болезнь тонкой кишки

Case Rep Gastroenterol. 2012 сентябрь-декабрь; 6 (3): 668–676.

Francisco Emilio Ferreira-Aparicio

a Servicio de Cirugía General, Facultad de Medicina, Hospital General de México), Мехико UNAM), Мехико

Иоланда Гальвес-Молина

c Servicio de Patología, Госпиталь Хосе Г.Parres, Cuernavaca, Mexico

Patricia Ontiveros-Nevares

d Servicio de Patología, Hospital del Niño Morelense, Куэрнавака, Мексика

César Athie-Gútierrez

a 902ug General Medicina Hospital de México), Мехико

Eduardo E. Montalvo-Javé

a Servicio de Cirugía General, Facultad de Medicina, Hospital General de México), Мехико

b Departamento de Montalvo de Cirugía, Национальный автономный университет (UNAM), Мехико

a Servicio de Cirugía General, Facultad de Medicina, Hospital General de México), Мехико

b Departamento de Cirugía, Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM)

, Мехико

c Servicio de Patología, Госпиталь Хосе Г.Parres, Cuernavaca, Mexico

d Servicio de Patología, Hospital del Niño Morelense, Cuernavaca, Mexico

* Dr. Эдуардо Э. Монтальво-Хаве, доктор медицины, доктор философии, FACS, Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Circuito Interior, Ciudad Universitaria, Av. Universidad 3000, Delegación Coyoacán, 04510 México, DF (Мексика), электронная почта [email protected] Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-Noncommercial-No-Derivative-Works (http: // creativecommons.org / licenses / by-nc-nd / 3.0 /). Пользователи могут загружать, распечатывать и публиковать эту работу в Интернете только в некоммерческих целях при условии, что исходная работа процитирована должным образом, а также есть ссылка на оригинальную работу на http://www.karger.com и условия этой лицензии. в любых опубликованных версиях. Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Реферат

Дивертикул — это выпуклый мешок в любом отделе желудочно-кишечного тракта. Наиболее частым местом образования дивертикулов является толстый кишечник.Дивертикулярная болезнь тонкой кишки встречается гораздо реже, чем дивертикулярная болезнь толстой кишки. Наиболее частый симптом — неспецифическая боль в эпигастрии и ощущение вздутия живота. Основные осложнения включают дивертикулит, желудочно-кишечное кровотечение, острую перфорацию, заболевание поджелудочной железы или желчных путей (в случае дивертикула двенадцатиперстной кишки), кишечную непроходимость, перфорацию кишечника, локализованный абсцесс, мальабсорбцию, анемию, заворот кишечника и избыточный бактериальный рост. Мы описываем клинический случай 65-летней пациентки с диагнозом острого аппендицита при госпитализации и интраоперационным обнаружением дивертикулярной болезни тонкой кишки, сопровождавшейся такими осложнениями, как перфорация кишечника, кровотечение и абдоминальный сепсис.Это было обработано хирургическим путем с резекцией кишечника и илеостомией с последующим повторным вмешательством, включающим перфорацию илеостомы и ремоделирование устьиц. Пациентка оставалась госпитализированной в течение примерно 1 месяца с антибиотиками и местным хирургическим заживлением ран, а также с изменениями в ее диете с добавками пищевых добавок и контролем метаболизма. Она показала благоприятное клиническое развитие, и ее выписали из больницы к себе домой. Мы включаем здесь обсуждение тенденций в медицинских и хирургических аспектах, а также о раннем обращении или соответствующем лечении для снижения риска летальных осложнений.

Ключевые слова: Дивертикулярная болезнь, кишечная непроходимость, перфорация кишечника, резекция кишечника, илеостомия

Введение

Дивертикул — это выпуклый мешок в любой части желудочно-кишечного тракта. Наиболее частым местом образования дивертикулов является толстый кишечник. Наличие дивертикулов называется дивертикулезом; когда эти дивертикулы воспаляются, заболевание называют дивертикулитом [1]. Дивертикул образует мешочек в слабом кишечнике, который обычно соответствует тому месту, где артерия входит в мышечный слой.Считается, что спазмы увеличивают давление в кишечнике, создавая больше дивертикулов и увеличивая существующие. Дивертикулы делятся на настоящие и ложные: настоящие дивертикулы состоят из всех слоев кишечника, а ложные дивертикулы состоят из унций слизистой и подслизистой оболочки [1].

Дивертикулы редко встречаются в возрасте до 40 лет и часто встречаются после этого возраста. Теоретически у каждого в возрасте 90 лет много дивертикулов. Почти у всех людей с дивертикулами симптомы отсутствуют; однако при наличии последнего могут возникать спазмы в животе необъяснимой причины, диарея и другие нарушения кишечного транзита.Стул, застрявший в дивертикулах, может вызвать не только кровотечение, но также воспаление и инфекцию, что приводит к дивертикулиту [2].

Целью лечения является уменьшение спазмов кишечника; потребление диеты, богатой клетчаткой (овощи, фрукты и злаки), является лучшим решением для их сокращения. Дивертикулез не требует хирургического вмешательства. Однако гигантские дивертикулы требуют хирургического вмешательства, потому что они более подвержены инфицированию и перфорации [3]. Мужчины в возрасте до 50 лет с дивертикулитом нуждаются в оперировании в три раза чаще, чем у женщин.В возрасте старше 70 лет женщины нуждаются в хирургическом вмешательстве в три раза чаще, чем мужчины [1]. Первоначальные симптомы дивертикулита включают спонтанную боль в животе, боль во время клинического обследования (обычно в левой нижней части живота) и лихорадку. Рентген с бариевой клизмой для подтверждения диагноза или изучения проблемы может повредить или перфорировать воспаленный кишечник; таким образом, эти тесты обычно откладываются на несколько недель [2].

Дивертикулярная болезнь тонкой кишки встречается гораздо реже, чем дивертикулярная болезнь толстой кишки.Этиология неизвестна; Считается, что дивертикулы развиваются в результате нарушений перистальтики кишечника, дискинезии кишечника и очень высокого внутрипросветного давления, например, в толстой кишке. Дивертикул возникает только в том месте, где брыжеечные сосуды проникают в мышечный слой тонкой кишки. В отличие от дивертикулов Меккеля, остальные дивертикулы тонкой кишки являются приобретенными, и частота их возникновения тесно связана с возрастом [4, 5].

Дивертикулы также можно разделить на внутри- и внепросветные.Внутрипросветные дивертикулы и дивертикулы Меккеля являются врожденными, в то время как внепросветные дивертикулы можно найти во многих анатомических точках и называются двенадцатиперстной, тощей, подвздошной или тощей кишкой [4]. Дивертикулы двенадцатиперстной кишки встречаются примерно в пять раз чаще, чем дивертикулы тощей кишки. Заболеваемость обоими типами неизвестна, поскольку эти травмы обычно протекают бессимптомно. Дивертикулы тонкой кишки обычно протекают бессимптомно, как и в случае толстой кишки, за исключением дивертикулов Меккеля [4, 5].

Основные осложнения включают дивертикулит, желудочно-кишечное кровотечение, непроходимость желудочно-кишечного тракта, острую перфорацию, заболевание поджелудочной железы или желчных путей (в случае дивертикула двенадцатиперстной кишки), кишечную непроходимость, перфорацию кишечника, локализованный абсцесс, мальабсорбцию, анемию, заворот кишечника и избыточный бактериальный рост. Смертность зависит от возраста пациента, характера осложнений и времени, прошедшего до вмешательства, и почти все пациенты с дивертикулитом нуждаются в госпитализации [6, 7].

Нет пристрастий по расе или полу; однако дивертикулы тощей кишки преобладают у мужчин, тогда как дивертикулы двенадцатиперстной кишки встречаются одинаково у мужчин и женщин. Большинство случаев дивертикулов двенадцатиперстной кишки наблюдается у пациентов старше 50 лет, тогда как дивертикулы тощей кишки часто наблюдаются у пациентов в возрасте 60–70 лет [8].

Физические данные также связаны с ранее упомянутыми осложнениями. Эти результаты включают ощущение неопределенной или локальной боли, ректального кровотечения и вздутия живота.Любой признак или симптом является патогномоничным для дивертикулярной болезни тонкой кишки; при отсутствии осложнений, истории болезни и физикальном обследовании результаты часто бывают отрицательными, и почти всем пациентам диагноз ставится случайно [9]. Общая рекомендация — консервативное лечение бессимптомной дивертикулярной болезни. Боль в животе без признаков кишечной непроходимости или дивертикулита не требует специального лечения; этим пациентам полезно употребление клетчатки, отрубей и целлюлозных продуктов [10].

Мы описываем клинический случай, в котором мы выделяем тенденции в медикаментозном и хирургическом лечении, а также раннем или соответствующем лечении для снижения риска летальных осложнений.

История болезни

Пациентка 65 лет была доставлена ​​в службу неотложной помощи ночью в связи с 10-дневным развитием, характеризовавшимся слабой или умеренно сильной болью в правом полушарии, в основном в правой подвздошной ямке, интенсивность которой усиливалась до становятся колющей болью в правом полушарии с облучением мезогастрия и гипогастрия, анорексией, тошнотой, частой рвотой пищевым содержимым, лихорадкой без количественного определения и потерей веса более 10 кг в течение 1 месяца.У нее был сахарный диабет и высокое кровяное давление, которые плохо контролировались антигипертензивными препаратами и неуточненными гипогликемическими препаратами в течение 10 лет, а также эпизодическая диарея без специального лечения, которая участилась за последние 3 года и лечилась у врача с неустановленным лечением. антибиотики и антидиарейные препараты за 3 месяца до госпитализации.

При поступлении у больного отсутствовала перистальтика, боли при глубокой пальпации в правой подвздошной ямке с непроизвольной мышечной выносливостью, а при ощущении образования в правом нижнем квадранте — данные раздражения брюшины без характерных аппендикулярных признаков.У нее была температура 38,2 ° C, а остальные показатели жизненно важных функций были в пределах нормы. Рентген брюшной полости в положении стоя и лежа на спине с визуализацией кишечной непроходимости и пластрона в правом нижнем квадранте, а также ультразвуковое исследование выявили образование, совместимое с аппендицитом, в правом боку.

Было принято решение о хирургическом вмешательстве, в результате которого были обнаружены следующие признаки: свободная жидкость со стороны желудочно-кишечного тракта и легким неприятным запахом, множественные спайки в сальнике с ручками кишечника и множественные макроскопические поражения кишечника, похожие на дивертикулы ( рис., рис. , рис. , рис. ). Лапаротомия была выполнена по траектории от травм, которые охватили всю тонкую кишку (связка Трейца с илеоцекальным клапаном). Мы также обнаружили множественные перфорации илеоцекального клапана почти на 20 см с общей траекторией кишечника в 1 м от ранее упомянутых 20 см. Мы провели резекцию кишечника ( рис. ) с карманом Гартмана и правой илеостомией. При обследовании толстой кишки не было обнаружено отечного или эритематозного отростка слепой кишки; мы также выполнили аппендэктомию, и при обследовании оставшаяся часть толстой кишки и брюшная полость оказались без изменений.Дренаж Пенроуза был помещен в полость таза, и хирургическая процедура была завершена.

Один дивертикул обнаружен в брыжеечном крае тощей кишки (стрелка).

Множественные дивертикулы брыжеечного края тощей кишки. Три из них отмечены стрелками для лучшей идентификации.

Один дивертикул в антибрыжеечном крае подвздошной кишки (стрелка).

Множественные дивертикулы брыжеечного края подвздошной кишки (стрелки).

Вид просвета кишечника подвздошной кишки.На антимезентериальном крае видны два дивертикула (стрелки).

Через неделю после первичной хирургической процедуры произошло вздутие живота с дренажом Пенроуза желудочно-кишечного типа объемом 1000 мл за 24 часа. Решение о проведении экстренной диагностической лапаротомии было принято на основании клинических данных, указывающих на перфорацию кишечника, со следующими данными: перфорация кишечника в стоме и выполнение 5-сантиметровой резекции и ремоделирования илеостомы с хирургической очисткой полости стерильным раствором. .Остальная часть лапаротомии без патологий. Через 48 часов пациенту снова начали давать прозрачные жидкости, илеостомия в хорошем состоянии, стома с дренажом 800 мл за 24 часа кишечного типа и дренаж Пенроуза с дренажом 60 мл через 24 часа, у пациента не было лихорадки. Через четыре дня после второй процедуры было решено начать с одного флакона внутривенного введения альбумина каждые 24 часа из-за гипоальбуминемии 1, а также из-за наличия септического очага из-за дренажа Пенроуза.Через неделю мы получили предварительное сообщение о дивертикулярной болезни тонкой кишки от Патологической службы. Таким образом, мы решили получить новые срезы, чтобы подтвердить это. Впоследствии диагноз дивертикулярной болезни тонкой кишки подтвердился.

В течение последней недели госпитализации пациентка развивалась благоприятно с чистой послеоперационной раной с грануляционной тканью, стомой илеостомы в хорошем состоянии, со средним 24-часовым дренажом кишечного типа объемом 350–400 мл, с хорошей переносимостью полутвердые и кашевые диеты с возможностью передвижения и отсутствием инфекции в промежности.Жизненно важные показатели были в пределах нормы. Мы решаем продолжить выздоровление пациента дома с еженедельным визитом в нашу службу каждую неделю и ежедневным уходом за хирургической раной в поликлинике. Пациент продолжал придерживаться полутвердой каши в течение дополнительной недели дома с добавлением пищевых добавок, лечением антигипертензивным ингибитором ангиотензинпревращающего фермента и пероральным приемом гипогликемических, антацидных лекарств и без антибиотиков.

Результаты

На основании гистологических срезов и микроскопических наблюдений высококвалифицированным персоналом был поставлен окончательный диагноз дивертикулярной болезни тонкой кишки ( рис.). Пациенту была выполнена резекция кишечника и илеостомия путем перфорации кишечника, что считается одним из осложнений дивертикулярной болезни тонкой кишки. Пациентка выписана из больницы к себе домой в связи с улучшением состояния и функциональной илеостомией, без данных о перфорации кишечника. Пациентка может остаться с илеостомой на всю оставшуюся жизнь из-за высокого риска перфорации кишечника и других осложнений, связанных с дивертикулярной болезнью.

Гистологический срез дивертикула подвздошной кишки (4 ×, окраска по Массону). Можно наблюдать стенку дивертикула, а также все составляющие ее слои (серозный, мышечный, слизистый).

Обсуждение

В этом случае было выявлено дивертикулярное заболевание, распространенное по всей тонкой кишке (от связки Трейца до илеоцекального клапана), а также множественные дивертикулы. Пациент начал 10 лет назад с частой диареей, которая указывает на нарушение перистальтики кишечника, такое как дивертикулы тощей кишки.Лаборатория сообщила характеристики дивертикулярной болезни, в основном лейкоцитоз и снижение гематокрита. В этом случае у нас были только рентгеновские снимки брюшной полости и предоперационная ультрасонография брюшной полости, потому что пациентка была госпитализирована в службу неотложной помощи, и ей был поставлен предположительный диагноз острого аппендицита. Была проведена экстренная хирургическая операция без возможности проведения дополнительных подтверждающих исследований дивертикулярной болезни. Однако простые рентгеновские снимки брюшной полости соответствуют тем, которые указывают на характеристики дивертикулярной болезни, а также изображениям кишечной непроходимости.

При дивертикулите почти все пациенты нуждаются в госпитализации; Первоначальное вмешательство включает постельный режим, голодание, установку назогастрального зонда, введение внутривенных растворов, а также антибиотиков широкого спектра действия и оценку специалиста. Среди основных острых осложнений были названы следующие: желудочно-кишечное кровотечение, перфорация кишечника, кишечная непроходимость и кишечная мальабсорбция [7]. В этом случае была проведена диагностическая лапаротомия; это показано в случаях перфорации кишечника, как в этом клиническом случае.Исследовательская лапаротомия показала, что описанный случай представляет собой хроническое дивертикулярное заболевание с серьезными осложнениями, такими как перфорация кишечника, кровотечение и абдоминальный сепсис. Напомним, что в большинстве случаев дивертикулярная болезнь протекает бессимптомно; поэтому он остается незамеченным или в некоторых случаях проявляет нечеткие симптомы пищеварения, например, у пациента с диареей в течение 10 лет. К сожалению, в лучшем случае диагноз часто ставится случайно или, как в большинстве случаев, до появления осложнений дивертикулярной болезни, как в случае с нашим пациентом.Мы выбрали резекцию кишечника и илеостомию из-за высокого риска перфорации кишечника; однако, что касается выполнения энтеро-энтероанастомоза, последний не мог быть выполнен во время первой хирургической процедуры из-за наличия абдоминального сепсиса, который является противопоказанием для выполнения энтеро-энтероанастомоза. Из-за отсутствия метаболического контроля, сопутствующих сопутствующих заболеваний и степени заболевания пациент может остаться с илеостомой навсегда.

Выводы

Дивертикулярная болезнь обычно протекает бессимптомно, выявляется при наличии одного или нескольких из нескольких осложнений, описанных ранее, и многие случаи диагностируются случайно во время их лечения. Представленный клинический случай является хорошим примером этой ситуации, поскольку, как упоминалось ранее, у пациента были данные о раздражении брюшины и он был госпитализирован в службу неотложной помощи с предоперационным диагнозом аппендицита у пожилых людей. Макроскопические поражения, свидетельствующие о дивертикулярной болезни, были обнаружены во время операции и впоследствии были отмечены гистопатологическими исследованиями.

Во время операции и в послеоперационном периоде процедуры были правильными и показаны при перфорации кишечника с абдоминальным сепсисом. Дивертикулярная болезнь тонкой кишки встречается редко; в данном случае он охватывал весь тонкий кишечник. Поэтому есть несколько вариантов, которые можно предложить пациенту, и наиболее вероятной процедурой для выполнения является илеостомия на неограниченный срок. Дивертикулярная болезнь — это заболевание, которое, как упоминалось ранее, диагностируется при появлении нескольких ранее отмеченных осложнений.Ключом, который помог в этом случае выжить пациенту и улучшить результат, было эффективное и своевременное вмешательство, а также правильное принятие решений.

Ссылки

1. Чоу Д.К., Бабайн М., Таубин Х.Л. Дивертикулы тощей кишки. Гастроэнтеролог. 1997. 5: 78–84. [PubMed] [Google Scholar] 2. Рубесин С.Е. Упрощенный подход к дифференциальной диагностике аномалий тонкой кишки. Radiol Clin North Am. 2003. 41: 343–364. [PubMed] [Google Scholar] 3. Лю Д., Чен Л. Управление общей дивертикулярной болезнью кишечника.Гепатогастроэнтерология. 2009. 56: 1679–1682. [PubMed] [Google Scholar] 4. Кларк Р.С., Ферраро Р.М., Озик Л., Адедиджи О.С. Дивертикулез тонкого кишечника. Больница систем здравоохранения JSP. 2010. 130: 115–118. [Google Scholar] 5. Альберт Дж. Г., Любберт С., Суров А., Цойзем С. Дивертикулы тонкой кишки — неизвестное заболевание. З. Гастроэнтерол. 2009. 47: 674–681. [PubMed] [Google Scholar] 7. Экхаузер FE, Зеленок GB, Freier DT. Острые осложнения псевдодивертикулеза тощей и подвздошной кишки: хирургические последствия и лечение. Am J Surg.1979; 138: 320–323. [PubMed] [Google Scholar] 8. Ахрасс Р., Яффе М.Б., Фишер С. Дивертикулез тонкой кишки: восприятие и реальность. J Am Coll Surg. 1997. 184: 383–388. [PubMed] [Google Scholar] 9. Wiesner W, Beglinger C, Oertli D, Steinbrich W. Юкстапапиллярные дивертикулы двенадцатиперстной кишки: результаты MDCT у 1010 пациентов и предложение по новой классификации. Belg J Radiol. 2009. 92: 191–194. [PubMed] [Google Scholar] 10. Колвин Х.С., Куенфу С., Раджаб Т.К., Саядатас Т. Нехирургическое лечение рецидивирующей перфорации дивертикула тощей кишки после предыдущей сегментарной резекции кишечника: отчет о клиническом случае.Представитель J Med. 2009; 3: 7318. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Дивертикулярная болезнь тонкой кишки

Case Rep Gastroenterol. 2012 сентябрь-декабрь; 6 (3): 668–676.

Francisco Emilio Ferreira-Aparicio

a Servicio de Cirugía General, Facultad de Medicina, Hospital General de México), Мехико UNAM), Мехико

Иоланда Гальвес-Молина

c Servicio de Patología, Госпиталь Хосе Г.Parres, Cuernavaca, Mexico

Patricia Ontiveros-Nevares

d Servicio de Patología, Hospital del Niño Morelense, Куэрнавака, Мексика

César Athie-Gútierrez

a 902ug General Medicina Hospital de México), Мехико

Eduardo E. Montalvo-Javé

a Servicio de Cirugía General, Facultad de Medicina, Hospital General de México), Мехико

b Departamento de Montalvo de Cirugía, Национальный автономный университет (UNAM), Мехико

a Servicio de Cirugía General, Facultad de Medicina, Hospital General de México), Мехико

b Departamento de Cirugía, Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM)

, Мехико

c Servicio de Patología, Госпиталь Хосе Г.Parres, Cuernavaca, Mexico

d Servicio de Patología, Hospital del Niño Morelense, Cuernavaca, Mexico

* Dr. Эдуардо Э. Монтальво-Хаве, доктор медицины, доктор философии, FACS, Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Circuito Interior, Ciudad Universitaria, Av. Universidad 3000, Delegación Coyoacán, 04510 México, DF (Мексика), электронная почта [email protected] Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-Noncommercial-No-Derivative-Works (http: // creativecommons.org / licenses / by-nc-nd / 3.0 /). Пользователи могут загружать, распечатывать и публиковать эту работу в Интернете только в некоммерческих целях при условии, что исходная работа процитирована должным образом, а также есть ссылка на оригинальную работу на http://www.karger.com и условия этой лицензии. в любых опубликованных версиях. Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Реферат

Дивертикул — это выпуклый мешок в любом отделе желудочно-кишечного тракта. Наиболее частым местом образования дивертикулов является толстый кишечник.Дивертикулярная болезнь тонкой кишки встречается гораздо реже, чем дивертикулярная болезнь толстой кишки. Наиболее частый симптом — неспецифическая боль в эпигастрии и ощущение вздутия живота. Основные осложнения включают дивертикулит, желудочно-кишечное кровотечение, острую перфорацию, заболевание поджелудочной железы или желчных путей (в случае дивертикула двенадцатиперстной кишки), кишечную непроходимость, перфорацию кишечника, локализованный абсцесс, мальабсорбцию, анемию, заворот кишечника и избыточный бактериальный рост. Мы описываем клинический случай 65-летней пациентки с диагнозом острого аппендицита при госпитализации и интраоперационным обнаружением дивертикулярной болезни тонкой кишки, сопровождавшейся такими осложнениями, как перфорация кишечника, кровотечение и абдоминальный сепсис.Это было обработано хирургическим путем с резекцией кишечника и илеостомией с последующим повторным вмешательством, включающим перфорацию илеостомы и ремоделирование устьиц. Пациентка оставалась госпитализированной в течение примерно 1 месяца с антибиотиками и местным хирургическим заживлением ран, а также с изменениями в ее диете с добавками пищевых добавок и контролем метаболизма. Она показала благоприятное клиническое развитие, и ее выписали из больницы к себе домой. Мы включаем здесь обсуждение тенденций в медицинских и хирургических аспектах, а также о раннем обращении или соответствующем лечении для снижения риска летальных осложнений.

Ключевые слова: Дивертикулярная болезнь, кишечная непроходимость, перфорация кишечника, резекция кишечника, илеостомия

Введение

Дивертикул — это выпуклый мешок в любой части желудочно-кишечного тракта. Наиболее частым местом образования дивертикулов является толстый кишечник. Наличие дивертикулов называется дивертикулезом; когда эти дивертикулы воспаляются, заболевание называют дивертикулитом [1]. Дивертикул образует мешочек в слабом кишечнике, который обычно соответствует тому месту, где артерия входит в мышечный слой.Считается, что спазмы увеличивают давление в кишечнике, создавая больше дивертикулов и увеличивая существующие. Дивертикулы делятся на настоящие и ложные: настоящие дивертикулы состоят из всех слоев кишечника, а ложные дивертикулы состоят из унций слизистой и подслизистой оболочки [1].

Дивертикулы редко встречаются в возрасте до 40 лет и часто встречаются после этого возраста. Теоретически у каждого в возрасте 90 лет много дивертикулов. Почти у всех людей с дивертикулами симптомы отсутствуют; однако при наличии последнего могут возникать спазмы в животе необъяснимой причины, диарея и другие нарушения кишечного транзита.Стул, застрявший в дивертикулах, может вызвать не только кровотечение, но также воспаление и инфекцию, что приводит к дивертикулиту [2].

Целью лечения является уменьшение спазмов кишечника; потребление диеты, богатой клетчаткой (овощи, фрукты и злаки), является лучшим решением для их сокращения. Дивертикулез не требует хирургического вмешательства. Однако гигантские дивертикулы требуют хирургического вмешательства, потому что они более подвержены инфицированию и перфорации [3]. Мужчины в возрасте до 50 лет с дивертикулитом нуждаются в оперировании в три раза чаще, чем у женщин.В возрасте старше 70 лет женщины нуждаются в хирургическом вмешательстве в три раза чаще, чем мужчины [1]. Первоначальные симптомы дивертикулита включают спонтанную боль в животе, боль во время клинического обследования (обычно в левой нижней части живота) и лихорадку. Рентген с бариевой клизмой для подтверждения диагноза или изучения проблемы может повредить или перфорировать воспаленный кишечник; таким образом, эти тесты обычно откладываются на несколько недель [2].

Дивертикулярная болезнь тонкой кишки встречается гораздо реже, чем дивертикулярная болезнь толстой кишки.Этиология неизвестна; Считается, что дивертикулы развиваются в результате нарушений перистальтики кишечника, дискинезии кишечника и очень высокого внутрипросветного давления, например, в толстой кишке. Дивертикул возникает только в том месте, где брыжеечные сосуды проникают в мышечный слой тонкой кишки. В отличие от дивертикулов Меккеля, остальные дивертикулы тонкой кишки являются приобретенными, и частота их возникновения тесно связана с возрастом [4, 5].

Дивертикулы также можно разделить на внутри- и внепросветные.Внутрипросветные дивертикулы и дивертикулы Меккеля являются врожденными, в то время как внепросветные дивертикулы можно найти во многих анатомических точках и называются двенадцатиперстной, тощей, подвздошной или тощей кишкой [4]. Дивертикулы двенадцатиперстной кишки встречаются примерно в пять раз чаще, чем дивертикулы тощей кишки. Заболеваемость обоими типами неизвестна, поскольку эти травмы обычно протекают бессимптомно. Дивертикулы тонкой кишки обычно протекают бессимптомно, как и в случае толстой кишки, за исключением дивертикулов Меккеля [4, 5].

Основные осложнения включают дивертикулит, желудочно-кишечное кровотечение, непроходимость желудочно-кишечного тракта, острую перфорацию, заболевание поджелудочной железы или желчных путей (в случае дивертикула двенадцатиперстной кишки), кишечную непроходимость, перфорацию кишечника, локализованный абсцесс, мальабсорбцию, анемию, заворот кишечника и избыточный бактериальный рост. Смертность зависит от возраста пациента, характера осложнений и времени, прошедшего до вмешательства, и почти все пациенты с дивертикулитом нуждаются в госпитализации [6, 7].

Нет пристрастий по расе или полу; однако дивертикулы тощей кишки преобладают у мужчин, тогда как дивертикулы двенадцатиперстной кишки встречаются одинаково у мужчин и женщин. Большинство случаев дивертикулов двенадцатиперстной кишки наблюдается у пациентов старше 50 лет, тогда как дивертикулы тощей кишки часто наблюдаются у пациентов в возрасте 60–70 лет [8].

Физические данные также связаны с ранее упомянутыми осложнениями. Эти результаты включают ощущение неопределенной или локальной боли, ректального кровотечения и вздутия живота.Любой признак или симптом является патогномоничным для дивертикулярной болезни тонкой кишки; при отсутствии осложнений, истории болезни и физикальном обследовании результаты часто бывают отрицательными, и почти всем пациентам диагноз ставится случайно [9]. Общая рекомендация — консервативное лечение бессимптомной дивертикулярной болезни. Боль в животе без признаков кишечной непроходимости или дивертикулита не требует специального лечения; этим пациентам полезно употребление клетчатки, отрубей и целлюлозных продуктов [10].

Мы описываем клинический случай, в котором мы выделяем тенденции в медикаментозном и хирургическом лечении, а также раннем или соответствующем лечении для снижения риска летальных осложнений.

История болезни

Пациентка 65 лет была доставлена ​​в службу неотложной помощи ночью в связи с 10-дневным развитием, характеризовавшимся слабой или умеренно сильной болью в правом полушарии, в основном в правой подвздошной ямке, интенсивность которой усиливалась до становятся колющей болью в правом полушарии с облучением мезогастрия и гипогастрия, анорексией, тошнотой, частой рвотой пищевым содержимым, лихорадкой без количественного определения и потерей веса более 10 кг в течение 1 месяца.У нее был сахарный диабет и высокое кровяное давление, которые плохо контролировались антигипертензивными препаратами и неуточненными гипогликемическими препаратами в течение 10 лет, а также эпизодическая диарея без специального лечения, которая участилась за последние 3 года и лечилась у врача с неустановленным лечением. антибиотики и антидиарейные препараты за 3 месяца до госпитализации.

При поступлении у больного отсутствовала перистальтика, боли при глубокой пальпации в правой подвздошной ямке с непроизвольной мышечной выносливостью, а при ощущении образования в правом нижнем квадранте — данные раздражения брюшины без характерных аппендикулярных признаков.У нее была температура 38,2 ° C, а остальные показатели жизненно важных функций были в пределах нормы. Рентген брюшной полости в положении стоя и лежа на спине с визуализацией кишечной непроходимости и пластрона в правом нижнем квадранте, а также ультразвуковое исследование выявили образование, совместимое с аппендицитом, в правом боку.

Было принято решение о хирургическом вмешательстве, в результате которого были обнаружены следующие признаки: свободная жидкость со стороны желудочно-кишечного тракта и легким неприятным запахом, множественные спайки в сальнике с ручками кишечника и множественные макроскопические поражения кишечника, похожие на дивертикулы ( рис., рис. , рис. , рис. ). Лапаротомия была выполнена по траектории от травм, которые охватили всю тонкую кишку (связка Трейца с илеоцекальным клапаном). Мы также обнаружили множественные перфорации илеоцекального клапана почти на 20 см с общей траекторией кишечника в 1 м от ранее упомянутых 20 см. Мы провели резекцию кишечника ( рис. ) с карманом Гартмана и правой илеостомией. При обследовании толстой кишки не было обнаружено отечного или эритематозного отростка слепой кишки; мы также выполнили аппендэктомию, и при обследовании оставшаяся часть толстой кишки и брюшная полость оказались без изменений.Дренаж Пенроуза был помещен в полость таза, и хирургическая процедура была завершена.

Один дивертикул обнаружен в брыжеечном крае тощей кишки (стрелка).

Множественные дивертикулы брыжеечного края тощей кишки. Три из них отмечены стрелками для лучшей идентификации.

Один дивертикул в антибрыжеечном крае подвздошной кишки (стрелка).

Множественные дивертикулы брыжеечного края подвздошной кишки (стрелки).

Вид просвета кишечника подвздошной кишки.На антимезентериальном крае видны два дивертикула (стрелки).

Через неделю после первичной хирургической процедуры произошло вздутие живота с дренажом Пенроуза желудочно-кишечного типа объемом 1000 мл за 24 часа. Решение о проведении экстренной диагностической лапаротомии было принято на основании клинических данных, указывающих на перфорацию кишечника, со следующими данными: перфорация кишечника в стоме и выполнение 5-сантиметровой резекции и ремоделирования илеостомы с хирургической очисткой полости стерильным раствором. .Остальная часть лапаротомии без патологий. Через 48 часов пациенту снова начали давать прозрачные жидкости, илеостомия в хорошем состоянии, стома с дренажом 800 мл за 24 часа кишечного типа и дренаж Пенроуза с дренажом 60 мл через 24 часа, у пациента не было лихорадки. Через четыре дня после второй процедуры было решено начать с одного флакона внутривенного введения альбумина каждые 24 часа из-за гипоальбуминемии 1, а также из-за наличия септического очага из-за дренажа Пенроуза.Через неделю мы получили предварительное сообщение о дивертикулярной болезни тонкой кишки от Патологической службы. Таким образом, мы решили получить новые срезы, чтобы подтвердить это. Впоследствии диагноз дивертикулярной болезни тонкой кишки подтвердился.

В течение последней недели госпитализации пациентка развивалась благоприятно с чистой послеоперационной раной с грануляционной тканью, стомой илеостомы в хорошем состоянии, со средним 24-часовым дренажом кишечного типа объемом 350–400 мл, с хорошей переносимостью полутвердые и кашевые диеты с возможностью передвижения и отсутствием инфекции в промежности.Жизненно важные показатели были в пределах нормы. Мы решаем продолжить выздоровление пациента дома с еженедельным визитом в нашу службу каждую неделю и ежедневным уходом за хирургической раной в поликлинике. Пациент продолжал придерживаться полутвердой каши в течение дополнительной недели дома с добавлением пищевых добавок, лечением антигипертензивным ингибитором ангиотензинпревращающего фермента и пероральным приемом гипогликемических, антацидных лекарств и без антибиотиков.

Результаты

На основании гистологических срезов и микроскопических наблюдений высококвалифицированным персоналом был поставлен окончательный диагноз дивертикулярной болезни тонкой кишки ( рис.). Пациенту была выполнена резекция кишечника и илеостомия путем перфорации кишечника, что считается одним из осложнений дивертикулярной болезни тонкой кишки. Пациентка выписана из больницы к себе домой в связи с улучшением состояния и функциональной илеостомией, без данных о перфорации кишечника. Пациентка может остаться с илеостомой на всю оставшуюся жизнь из-за высокого риска перфорации кишечника и других осложнений, связанных с дивертикулярной болезнью.

Гистологический срез дивертикула подвздошной кишки (4 ×, окраска по Массону). Можно наблюдать стенку дивертикула, а также все составляющие ее слои (серозный, мышечный, слизистый).

Обсуждение

В этом случае было выявлено дивертикулярное заболевание, распространенное по всей тонкой кишке (от связки Трейца до илеоцекального клапана), а также множественные дивертикулы. Пациент начал 10 лет назад с частой диареей, которая указывает на нарушение перистальтики кишечника, такое как дивертикулы тощей кишки.Лаборатория сообщила характеристики дивертикулярной болезни, в основном лейкоцитоз и снижение гематокрита. В этом случае у нас были только рентгеновские снимки брюшной полости и предоперационная ультрасонография брюшной полости, потому что пациентка была госпитализирована в службу неотложной помощи, и ей был поставлен предположительный диагноз острого аппендицита. Была проведена экстренная хирургическая операция без возможности проведения дополнительных подтверждающих исследований дивертикулярной болезни. Однако простые рентгеновские снимки брюшной полости соответствуют тем, которые указывают на характеристики дивертикулярной болезни, а также изображениям кишечной непроходимости.

При дивертикулите почти все пациенты нуждаются в госпитализации; Первоначальное вмешательство включает постельный режим, голодание, установку назогастрального зонда, введение внутривенных растворов, а также антибиотиков широкого спектра действия и оценку специалиста. Среди основных острых осложнений были названы следующие: желудочно-кишечное кровотечение, перфорация кишечника, кишечная непроходимость и кишечная мальабсорбция [7]. В этом случае была проведена диагностическая лапаротомия; это показано в случаях перфорации кишечника, как в этом клиническом случае.Исследовательская лапаротомия показала, что описанный случай представляет собой хроническое дивертикулярное заболевание с серьезными осложнениями, такими как перфорация кишечника, кровотечение и абдоминальный сепсис. Напомним, что в большинстве случаев дивертикулярная болезнь протекает бессимптомно; поэтому он остается незамеченным или в некоторых случаях проявляет нечеткие симптомы пищеварения, например, у пациента с диареей в течение 10 лет. К сожалению, в лучшем случае диагноз часто ставится случайно или, как в большинстве случаев, до появления осложнений дивертикулярной болезни, как в случае с нашим пациентом.Мы выбрали резекцию кишечника и илеостомию из-за высокого риска перфорации кишечника; однако, что касается выполнения энтеро-энтероанастомоза, последний не мог быть выполнен во время первой хирургической процедуры из-за наличия абдоминального сепсиса, который является противопоказанием для выполнения энтеро-энтероанастомоза. Из-за отсутствия метаболического контроля, сопутствующих сопутствующих заболеваний и степени заболевания пациент может остаться с илеостомой навсегда.

Выводы

Дивертикулярная болезнь обычно протекает бессимптомно, выявляется при наличии одного или нескольких из нескольких осложнений, описанных ранее, и многие случаи диагностируются случайно во время их лечения. Представленный клинический случай является хорошим примером этой ситуации, поскольку, как упоминалось ранее, у пациента были данные о раздражении брюшины и он был госпитализирован в службу неотложной помощи с предоперационным диагнозом аппендицита у пожилых людей. Макроскопические поражения, свидетельствующие о дивертикулярной болезни, были обнаружены во время операции и впоследствии были отмечены гистопатологическими исследованиями.

Во время операции и в послеоперационном периоде процедуры были правильными и показаны при перфорации кишечника с абдоминальным сепсисом. Дивертикулярная болезнь тонкой кишки встречается редко; в данном случае он охватывал весь тонкий кишечник. Поэтому есть несколько вариантов, которые можно предложить пациенту, и наиболее вероятной процедурой для выполнения является илеостомия на неограниченный срок. Дивертикулярная болезнь — это заболевание, которое, как упоминалось ранее, диагностируется при появлении нескольких ранее отмеченных осложнений.Ключом, который помог в этом случае выжить пациенту и улучшить результат, было эффективное и своевременное вмешательство, а также правильное принятие решений.

Ссылки

1. Чоу Д.К., Бабайн М., Таубин Х.Л. Дивертикулы тощей кишки. Гастроэнтеролог. 1997. 5: 78–84. [PubMed] [Google Scholar] 2. Рубесин С.Е. Упрощенный подход к дифференциальной диагностике аномалий тонкой кишки. Radiol Clin North Am. 2003. 41: 343–364. [PubMed] [Google Scholar] 3. Лю Д., Чен Л. Управление общей дивертикулярной болезнью кишечника.Гепатогастроэнтерология. 2009. 56: 1679–1682. [PubMed] [Google Scholar] 4. Кларк Р.С., Ферраро Р.М., Озик Л., Адедиджи О.С. Дивертикулез тонкого кишечника. Больница систем здравоохранения JSP. 2010. 130: 115–118. [Google Scholar] 5. Альберт Дж. Г., Любберт С., Суров А., Цойзем С. Дивертикулы тонкой кишки — неизвестное заболевание. З. Гастроэнтерол. 2009. 47: 674–681. [PubMed] [Google Scholar] 7. Экхаузер FE, Зеленок GB, Freier DT. Острые осложнения псевдодивертикулеза тощей и подвздошной кишки: хирургические последствия и лечение. Am J Surg.1979; 138: 320–323. [PubMed] [Google Scholar] 8. Ахрасс Р., Яффе М.Б., Фишер С. Дивертикулез тонкой кишки: восприятие и реальность. J Am Coll Surg. 1997. 184: 383–388. [PubMed] [Google Scholar] 9. Wiesner W, Beglinger C, Oertli D, Steinbrich W. Юкстапапиллярные дивертикулы двенадцатиперстной кишки: результаты MDCT у 1010 пациентов и предложение по новой классификации. Belg J Radiol. 2009. 92: 191–194. [PubMed] [Google Scholar] 10. Колвин Х.С., Куенфу С., Раджаб Т.К., Саядатас Т. Нехирургическое лечение рецидивирующей перфорации дивертикула тощей кишки после предыдущей сегментарной резекции кишечника: отчет о клиническом случае.Представитель J Med. 2009; 3: 7318. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Клиническая презентация дивертикулеза тонкого кишечника: история, физикальное обследование

Автор

Рохан Кларк, доктор медицины Лечащий врач, отделение гастроэнтерологии, больница систем здравоохранения JPS

Рохан Кларк, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа гастроэнтерологии, Американского общества гастроэнтерологической эндоскопии

Раскрытие информации: ничего расскрыть.

Соавтор (ы)

Рэйчел М. Ферраро, DO Госпиталист по внутренним болезням, Мемориальный медицинский центр Торранса, Маленькая компания госпиталя Мэри

Рэйчел М. Ферраро, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа терапевтов-остеопатов, Американского колледжа терапевтов, Американского Osteopathic Association

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Лиза Энн Озик, доктор медицины Лечащий гастроэнтеролог, клиника здоровья Леумит, Израиль

Лиза Энн Озик, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа гастроэнтерологии, Американского общества гастроэнтерологической эндоскопии

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Олуинка С. Адедиджи, доктор медицины, MBBS Консультант, Департамент медицины взрослых и общей медицины, Health Services Incorporated, Монтгомери, Алабама

Олуинка С. Адедиджи, доктор медицины, MBBS является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей, Американская медицинская ассоциация

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Специальная редакционная коллегия

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие: Получил зарплату от Medscape за работу.для: Medscape.

BS Ананд, доктор медицины Профессор кафедры внутренней медицины, отделение гастроэнтерологии, Медицинский колледж Бейлора

BS Ананд, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, Американского колледжа гастроэнтерологии , Американская гастроэнтерологическая ассоциация, Американское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта

Раскрытие: Ничего не говорится.

Главный редактор

Берт Кагир, доктор медицины, FACS Клинический профессор хирургии Медицинской школы Содружества Гейзингер; Директор программы ординатуры по общей хирургии, больница Гатри Роберт Пакер; Лечащий хирург, Госпиталь Гатри Роберт Пакер и Госпиталь Корнинг

Берт Кагир, доктор медицины, FACS является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа хирургов, Ассоциации директоров программ по хирургии, Общества хирургии пищеварительного тракта

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Дополнительные участники

Дэвид Эрик Бернштейн, доктор медицины Директор отделения гепатологии, Университетская больница Норт-Шор; Профессор клинической медицины, Медицинский колледж Альберта Эйнштейна

Дэвид Эрик Бернштейн, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, Американского колледжа гастроэнтерологии, Американского колледжа врачей, Американской гастроэнтерологической ассоциации, США. Общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Дуглас М. Хойман, доктор медицины, FACP, FACG, AGAF Заведующий отделением гепатологии, Медицинский центр Департамента по делам ветеранов Хантера Холмса Макгуайра; Профессор кафедры внутренней медицины, отделение гастроэнтерологии, Медицинский факультет Университета Содружества Вирджинии

Дуглас М. Хойман, доктор медицины, FACP, FACG, AGAF является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, Американского колледжа врачей, Американская гастроэнтерологическая ассоциация

Раскрытие информации: Получены гранты / средства на исследования от Новартис для других; Получил грант / средства на исследования от Bayer для других целей; Получал грант / средства на исследования от Otsuka ни на что; Получил грант / средства на исследования от Bristol Myers Squibb для других целей; Не получал ни одного от Scynexis ни за что; Получил грант / средства на исследования от Salix для других; Получил грант / средства на исследования от MannKind для других.

Медицинская помощь, хирургическая помощь, профилактика

Автор

Рохан Кларк, доктор медицины Лечащий врач, отделение гастроэнтерологии, больница систем здравоохранения JPS

Рохан Кларк, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа гастроэнтерологии, Американского общества гастроэнтерологической эндоскопии

Раскрытие информации: ничего расскрыть.

Соавтор (ы)

Рэйчел М. Ферраро, DO Госпиталист по внутренним болезням, Мемориальный медицинский центр Торранса, Маленькая компания госпиталя Мэри

Рэйчел М. Ферраро, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа терапевтов-остеопатов, Американского колледжа терапевтов, Американского Osteopathic Association

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Лиза Энн Озик, доктор медицины Лечащий гастроэнтеролог, клиника здоровья Леумит, Израиль

Лиза Энн Озик, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа гастроэнтерологии, Американского общества гастроэнтерологической эндоскопии

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Олуинка С. Адедиджи, доктор медицины, MBBS Консультант, Департамент медицины взрослых и общей медицины, Health Services Incorporated, Монтгомери, Алабама

Олуинка С. Адедиджи, доктор медицины, MBBS является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей, Американская медицинская ассоциация

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Специальная редакционная коллегия

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие: Получил зарплату от Medscape за работу. для: Medscape.

BS Ананд, доктор медицины Профессор кафедры внутренней медицины, отделение гастроэнтерологии, Медицинский колледж Бейлора

BS Ананд, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, Американского колледжа гастроэнтерологии , Американская гастроэнтерологическая ассоциация, Американское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта

Раскрытие: Ничего не говорится.

Главный редактор

Берт Кагир, доктор медицины, FACS Клинический профессор хирургии Медицинской школы Содружества Гейзингер; Директор программы ординатуры по общей хирургии, больница Гатри Роберт Пакер; Лечащий хирург, Госпиталь Гатри Роберт Пакер и Госпиталь Корнинг

Берт Кагир, доктор медицины, FACS является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа хирургов, Ассоциации директоров программ по хирургии, Общества хирургии пищеварительного тракта

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Дополнительные участники

Дэвид Эрик Бернштейн, доктор медицины Директор отделения гепатологии, Университетская больница Норт-Шор; Профессор клинической медицины, Медицинский колледж Альберта Эйнштейна

Дэвид Эрик Бернштейн, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, Американского колледжа гастроэнтерологии, Американского колледжа врачей, Американской гастроэнтерологической ассоциации, США. Общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Дуглас М. Хойман, доктор медицины, FACP, FACG, AGAF Заведующий отделением гепатологии, Медицинский центр Департамента по делам ветеранов Хантера Холмса Макгуайра; Профессор кафедры внутренней медицины, отделение гастроэнтерологии, Медицинский факультет Университета Содружества Вирджинии

Дуглас М. Хойман, доктор медицины, FACP, FACG, AGAF является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, Американского колледжа врачей, Американская гастроэнтерологическая ассоциация

Раскрытие информации: Получены гранты / средства на исследования от Новартис для других; Получил грант / средства на исследования от Bayer для других целей; Получал грант / средства на исследования от Otsuka ни на что; Получил грант / средства на исследования от Bristol Myers Squibb для других целей; Не получал ни одного от Scynexis ни за что; Получил грант / средства на исследования от Salix для других; Получил грант / средства на исследования от MannKind для других.

Leave a Reply

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *