Клостридии лечение: Заболевание, вызванное Clostridium difficile — Симптомы, диагностика и лечение

Содержание

Заболевание, вызванное Clostridium difficile — Симптомы, диагностика и лечение

06 May 2020

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов предупреждает о потенциальном риске передачи патогенных бактерий, связанных с трансплантацией фекальной микробиоты

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США предупреждает медицинских работников о том, что они должны учитывать потенциальный риск передачи патогенных бактерий, связанный с продуктами для трансплантации фекальной микробиоты (ТФМ), что может привести к серьезным побочным реакциям.

Агентству стало известно о шести сообщениях об инфекциях, вызванных энтеропатогенной  Escherichia coli (EPEC) и Escherichia coli, продуцирующей шигатоксин (STEC), которые произошли после исследовательского использования ТФМ. Есть подозрения, что эти инфекции были вызваны передачей патогенных организмов из продуктов ТФМ, поставляемых банком стула из США. Двое из этих пациентов умерли; однако неизвестно, способствовала ли инфекция STEC этим смертям.

В июне 2019 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов ранее выдало предупреждение о том, что ТФМ может передавать микроорганизмы с множественной лекарственной устойчивостью, что приводит к серьезным или опасным для жизни инфекциям, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом. Это произошло после двух случаев, когда у взрослых с ослабленным иммунитетом после ТФМ развились инвазивные инфекции, вызванные Escherichia coli, продуцирующей бета-лактамазу расширенного спектра  (ESBL). Один из пациентов умер.[72]US Food and Drug Administration. Important safety alert regarding use of fecal microbiota for transplantation and risk of serious adverse reactions due to transmission of multi-drug resistant organisms. Jun 2019 [internet publication]. https://www.fda.gov/vaccines-blood-biologics/safety-availability-biologics/important-safety-alert-regarding-use-fecal-microbiota-transplantation-and-risk-serious-adverse

ТФМ в настоящее время рекомендована в качестве варианта лечения Американским обществом инфекционных заболеваний/Американским обществом эпидемиологии здравоохранения для пациентов с как минимум двумя рецидивами и у которых антибиотикотерапия оказалась неэффективной.[2]McDonald LC, Gerding DN, Johnson S, et al. Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults and children: 2017 update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Clin Infect Dis. 2018 Mar 19;66(7):e1-48. https://academic.oup.com/cid/advance-article/doi/10.1093/cid/cix1085/4855916 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29462280?tool=bestpractice.com

Смотрите Лечение: подход

Смотрите Лечение: алгоритм лечения

Оригинальный источник обновления

Бактерия клостридиум диффициле | Memorial Sloan Kettering Cancer Center

Здесь приведена информация об инфекции, вызываемой бактерией клостридиум диффициле (C. diff), в том числе о путях ее распространения и способах лечения.

Вернуться к началу

Что представляет собой бактерия клостридиум диффициле?

Клостридиум диффициле или C. diff — это бактерия, вызывающая инфекцию толстого кишечника. Эта инфекция приводит к поносу (жидкому или водянистому стулу) и колиту. Колит — это воспаление (отек и покраснение) толстого кишечника.

Вернуться к началу

Как распространяется бактерия C. diff?

Бактерия C. diff распространяется через прямой контакт со стулом инфицированного человека. Также инфекция может распространяться через оборудование или поверхности, на которых могут находиться эти бактерии. Бактерии C. diff не распространяются при простом контакте, например через прикосновение или объятие.

Вернуться к началу

Кто подвержен риску инфекции C. diff?

Инфекция C. diff чаще возникает у людей:

  • старшего возраста;
  • с ослабленной иммунной системой;
  • страдающих хроническими заболеваниями, такими как рак и диабет;
  • ранее принимавших антибиотики;
  • перенесших операции на органах брюшной полости;
  • лежавшие в больнице много раз или длительное время;
  • с низкой кислотностью желудка или принимавших антациды (лекарства, понижающие кислотность желудка).
Вернуться к началу

Каковы симптомы инфекции C. diff?

Основным симптомом легких случаев инфекции C. diff является понос. В более тяжелых случаях наблюдаются такие симптомы, как спазмы брюшной полости (живота) и понос с кровью и слизью.

Вернуться к началу

Каковы способы лечения инфекции C. diff?

Инфекция C. diff лечится антибиотиками. Обычно назначают прием metronidazole (Flagyl®) в течение 7-14 дней.

Вернуться к началу

Какие меры по изоляции принимаются в больнице, если у меня обнаруживается инфекция C. diff?

Меры по изоляции — это мероприятия, которые мы проводим, чтобы предотвратить распространение инфекции среди пациентов. Если во время пребывания в больнице у вас диагностировали

инфекцию C. diff:

  • Вас поместят в отдельную палату.
  • На вашей двери повесят табличку с информацией о том, что весь персонал и посетители должны вымыть руки с мылом или протереть их спиртосодержащим антисептиком для рук перед входом в вашу палату.
  • Также весь персонал и посетители должны вымыть руки с мылом после выхода из вашей палаты.
  • Весь персонал и посетители должны надеть желтый халат и перчатки во время пребывания в вашей палате. Они выдаются за пределами вашей палаты и могут быть утилизированы в вашей палате.
  • Если вы выходите из палаты для проведения исследований, вам следует надеть желтый халат и перчатки или покрыться чистой простыней.
  • Если вы выходите из своей палаты, чтобы прогуляться по отделению, вам следует надеть желтый халат и перчатки.
  • Вам запрещен доступ в следующие зоны больницы:
    • кладовая для продуктов в вашем отделении;
    • центр отдыха в M15;
    • детские зоны отдыха в M9;
    • кафетерий;
    • основной вестибюль;
    • любые другие зоны общего пользования на территории больницы.
  • При соблюдении мер по изоляции у вас в палате могут проводиться сеансы арт-терапии или массажа.

Соблюдение таких мер может быть прекращено после того, как вы пройдете курс лечения, и у вас исчезнут все симптомы.

Вернуться к началу

Какие меры предосторожности мне следует принять дома, если у меня обнаружится инфекция C. diff?

Дома обязательно делайте следующее:

  • Часто мойте руки водой с мылом не менее 20 секунд, особенно после посещения туалета.
  • Пользуйтесь дезинфицирующим средством на основе хлора, например Clorox® или Lysol®, для протирания поверхностей, который могли контактировать с бактериями, например дверную ручку.
Вернуться к началу

Где я могу получить более подбробную информацию о C. diff?

Если у вас есть вопросы, обратитесь к своему врачу или медсестре/медбрату. Кроме того, для получения дополнительной информации вы можете посетить веб-сайт:

Центры контроля и профилактики заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention)
www.cdc.gov/hai/organisms/cdiff/cdiff_infect.html

Вернуться к началу

Инфекция Сlostridium difficile / Заболевания / Клиника ЭКСПЕРТ

Широкое применение антибиотиков в России в течение 2020 (не в последнюю очередь обусловленное пандемией вируса SARS-Cov-2) привело к тому, что врачи-гастроэнтерологи стали чаще встречаться с такими осложнениями антибиотикотерапии как антибиотик-ассоциированные диареи и колиты. Одной из наиболее частых причин этих нарушений ―15-25% случаев ― является инфекция Clostridium difficile (по новой классификации Clostridiodes difficile).

Clostridium difficile (C.difficile) представляет собой споропродуцирующую бактерию, впервые описанную в 1935 году. Она вызывает широкий спектр желудочно-кишечных нарушений: от бессимптомного носительства до крайне тяжелого (фульминантного) колита. Споры бактерий, попав в желудочно-кишечный тракт здорового человека, пройдут транзитом, не вызывая никаких изменений. У части здоровых лиц бактерия может выявляться в образцах стула, опять же не проявляясь симптомами. У людей, имеющих факторы риска, споры прорастают, что приводит к образованию вегетативных форм C.difficile. Часть бактерий способны продуцировать токсины, что приводит к развитию заболевания.

Некоторые эпидемиологические данные.
  • Заболеваемость C.difficile в США составляет 500-700 тыс. новых случаев ежегодно, при этом смертность от тяжелых форм достигает 15-20 тыс.случаев в год.
  • C.difficile является основной причиной внутрибольничных диарей в США и других развитых странах
  • В Европе и США 20-27% случаев клостридиальной инфекции ― внебольничные, т.е. возникшие на амбулаторном этапе. Из них почти треть эпизодов заболевания не имели указания на терапию антибиотиками в течение предшествующих 12 недель
  • Частота бессимптомного носительства C.difficile у здоровых лиц 2-8%, у госпитализированных пациентов ― до 20%.

Факторы риска развития заболеваний, вызванных C.difficile.

1) Терапия антибиотиками в течение 8 недель до начала появления кишечных симптомов. Антибиотикотерапия увеличивает риск развития инфекции в 8 раз.

2) Возраст старше 65 лет (для амбулаторных пациентов риск ниже, чем для госпитализированных)

3) Стационарное лечение более 4 недель (и нахождение в учреждениях длительного ухода, хосписах). Каждая неделя пребывания в стационаре увеличивает риск инфицирования на 8%. Нахождение в отделении интенсивной терапии увеличивает риск в 2 раза.

4) Химиотерапия и применение иммуносупрессоров

5) Прием препаратов из группы ингибиторов протонной помпы (риск возрастает в 2,9-3,6 раза)

6) Сопутствующие заболевания (хроническая болезнь почек, в том числе требующая проведения диализа, инсульт, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность, алкоголизм, хроническая обструктивная болезнь легких, недостаточность питания, ВИЧ-инфекция, онкопатология, воспалительные заболевания кишечника и т.д.) и состояния (беременность). 

Как видим, на первом месте среди факторов риска развития клостридиальной инфекции находятся антибиотики. Именно антибиотик-ассоциированные нарушения, вызванные C.difficile, чаще всего встречаются в практике гастроэнтеролога. Все антибиотики по риску развития инфекции C.difficile делятся на три группы:

1) высокий риск ― фторхинолоны (ципрофлоксацин и т.д.), цефалоспорины 2 и 3 поколений, клиндамицин, ампициллин, пенициллины широкого спектра действия с клавулановой кислотой;

2) умеренный риск ― макролиды, триметоприм/сульфаметоксазол, сульфаниламиды, другие пенициллины;

3) низкий риск ― аминогликозиды, бацитрацин, метронидазол, тейкопланин, ванкомицин, рифампицин, хлорамфеникол, тетрациклин, карбапенемы, даптомицин, тигециклин.

Пути заражения и патогенез.

C.difficile широко распространена в окружающей среде и передается фекально-оральным путем. Как уже говорилось выше, бактерия образует споры, которые в неактивном виде долго сохраняются в окружающей среде. Устойчивость спор к высоким температурам, ультрафиолетовому излучению и антибиотикам делает бактерии очень жизнеспособными.

Споры могут сохраняться в желудочно-кишечном тракте человека и быть причиной рецидива инфекции C.difficile после успешного лечения.

Вспышки инфекций в стационарах обусловлены передачей спор через руки медицинского персонала или ухаживающих лиц (в том числе родственников). Споры C.difficile найдены в палатах половины инфицированных лиц.

Патогенность C.difficile обусловлена наличием двух токсинов ― токсин А и токсин В. Бактерии, которые токсины не продуцируют, не вызывают развитие болезни. Часть бактерий продуцирует только токсин В, некоторые ― оба токсина. В последние годы описаны штаммы бактерий, которые могут также выделять двойной токсин (CDT).

После попадания спор в желудочно-кишечный тракт человека, они прорастают с образованием вегетативных форм бактерий. Далее происходит адгезия (прилипание) бактерий к клеткам эпителия толстой кишки и продукция токсинов. Важную роль играет нарушение конкуренции со стороны нормальной кишечной микробиоты, которая меняется после антибиотикотерапии.

Токсин А вызывает воспаление слизистой толстой кишки и секрецию жидкости, именно с ним связано развитие водянистой диареи при инфицировании C.difficile.

Токсин В токсичен в отношении клеток, причем не только кишечника. Повышенная продукция этого токсина может приводить к развитию осложнений и поражению других органов и систем (например, сердечно-сосудистой) при тяжелом течении болезни.

Классификация заболеваний, вызванных C.difficile.

Согласно международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) заболевание кодируется как «энтероколит, вызванный C.difficile» (код А 04.7).

Российская гастроэнтерологическая ассоциация в своих рекомендациях от 2016 года выделяет следующие проявления C.difficile-ассоциированной болезни в зависимости от тяжести ее течения:

1) Легкое/среднетяжелое ― диарея (неоформленный стул 3 и более раз в сутки) в сочетании с болью в животе

2) Тяжелое течение:

  • водянистая диарея с кровью
  • снижение уровня альбумина в крови
  • повышение уровня лейкоцитов
  • болезненность при пальпации живота
  • 3) Осложненное течение

4) Рецидив болезни ― повторное развитие симптомов менее чем через 8 недель после окончания терапии.

Представляется сомнительными следующие формулировки диагноза у пациента с инфекцией C.difficile:

1) «Антибиотик-ассоциированная диарея» ― лишь около 20% случаев нарушений стула после антибиотиков связаны с C.difficile»

2) «Псевдомембранозный колит» ― лишь в 50% случаев в кишке выявляются «псевдомембраны» и только при тяжелом колите.

До получения новых данных можно использовать термин, предложенный Российской гастроэнтерологической ассоциацией: «C.difficile-ассоциированная болезнь». Также логичным представляется описательный диагноз «C.difficile-ассоциированная диарея» или «C.difficile-ассоциированный колит» в зависимости от тяжести заболевания. 

Клиническая картина C.difficile-ассоциированной болезни.

  1. Нарушения стула по типу диареи. Стул жидкий, часто водянистый, иногда со слизью/кровью. Симптомы часто проявляются после воздействия причинного фактора (например, антибиотики), в среднем через 5-10 дней. Описаны случаи дебюта нарушений стула с первых дней лечения и даже спустя 10 недель после окончания терапии антибиотиками.
  2. Боли в животе возникают у пациентов с тяжелым течением болезни
  3. Снижение массы тела
  4. Повышение температуры тела могут отмечаться при более тяжелом течении C.difficile-ассоциированный болезни
  5. Осложнения в виде токсической дилатации кишки, перфорации возникают редко.
  6. Внекишечные проявления в виде артрита, абсцессов кожи редко встречаются при тяжелом (фульминантном) колите, вызванном C.difficile

Диагностика C.difficile-ассоциированной болезни.

1. Исследование кала. Образец кала для наилучшей диагностики инфекции C.difficile ― неоформленный (лучше жидкий) свежий кал. Для лиц с кишечной непроходимостью с отсутствием стула ― кишечный мазок.

Современные методы диагностики инфекции C.difficile в кале включают:

А. Полимеразную цепную реакцию (ПЦР) для диагностики токсин-продуцирующих штаммов C.difficile.

Преимущества: метод с высокой специфичностью и чувствительностью, во многих рекомендациях рассматривается как «золотой стандарт» диагностики. Небольшие сроки выполнения.

Недостатки: требует специализированной лаборатории для молекулярно-генетической диагностики. Может быть причиной гипердиагностики, так как выявляет не сами токсины в кале, а только бактерии, которые могут их продуцировать.

Б. Иммуноферментный анализ (ИФА) кала для выявления токсинов А и В C.difficile.

Преимущества: наиболее доступный метод, достаточно высокая специфичность.

Недостатки: низкая чувствительность, т.е. не все случаи явной инфекции будут выявлены тестом. Чувствительность зависит от вида тест-системы. Не все коммерческие тест-системы определяют токсин В.

В. Исследование глутаматдегидрогеназы (ГДД) в кале.

ГДД ― фермент, продуцируемый C.difficile.

Преимущества: высокая чувствительность и специфичность метода. Очень быстрое исследование (до 30 минут).

Недостатки: ГДД продуцируется как токсигенными, так и нетоксичными штаммами C.difficile. В России этот метод пока практически недоступен. 

2. Эндоскопическая диагностика толстой кишки (колоноскопия).

При C.difficile-ассоциированной диарее изменения со стороны слизистой оболочки толстой кишки обычно неспецифичны: отек, гиперемия (покраснение), иногда в виде очагов.

При C.difficile-ассоциированном колите, когда кишечное воспаление более выражено, могут выявляться эрозии и язвы. Тяжелое воспаление сопровождается образованием «псевдомембран». Это наложения на слизистой оболочке желто-зеленого, бело-желтого или розового цвета, которые с трудом отделяются. Псевдомембраны выявляются лишь в половине случаев колита, вызванного C.difficile, во всех остальных ситуациях эндоскопическая картина воспаления мало специфична. Это приводит к неверным диагнозам: язвенный колит, болезнь Крона, особенно если не было указания на прием антибиотиков.

Лечение C.difficile-ассоциированной болезни.

1. Процедуры по изоляции пациента и профилактике распространения инфекции (актуальны в стационаре):

  • мытье рук с мылом под проточной водой для всех посетителей, которые контактируют с пациентом (посетители и персонал) ― удаление спор бактерий C.difficile с кожи рук
  • использование перчаток и халатов персоналом и посетителями
  • выделение отдельного помещения и туалета (при невозможности – использование судна)
  • ежедневная обработка горизонтальных поверхностей в палате и оборудования хлорсодержащими растворами

2. Терапия заболевания включает:

  • отмена антибиотика, который спровоцировал инфекцию C.difficile (кроме жизнеугрожающих ситуаций)
  • использование антибиотиков для лечения инфекции C.difficile: ванкомицин, метронидазол, фидаксомицин*
  • фекальная трансплантация (пересадка кала)* ― в случае неэффективности стандартной терапии или при частых рецидивах инфекции, эффективность превышает 90%.
  • хирургическое лечение (колэктомия) в случае крайне тяжелого течения и/или неэффективности всех методов лечения

* не зарегистрированы в Российской Федерации

 Профилактика возникновения инфекции C.difficile.

1) Использование антибиотикотерапии только по показаниям

2) Использовать минимально эффективную продолжительность лечения антибиотиками

3) Имеющиеся в настоящее время научные данные по эффективности про- и пробиотиков в профилактике развития инфекции C.difficile недостаточны. Имеется небольшая доказательная база в отношении Saccharomyces boulardii. 

Прогноз

Зависит от тяжести течения болезни. Легкие/среднетяжелые формы C.difficile-ассоциированной болезни часто легко поддаются лечению и не рецидивируют. Тяжелое (фульминантное) течение может потребовать интенсивной терапии и даже оперативного вмешательства.

Clostridium difficile . Азбука антибиотикотерапии. Видаль справочник лекарственных препаратов

Автор: Трубачева Е.С., врач – клинический фармаколог

Разговор о клостридиях был бы неполным без самого внутрибольничного представителя оных — Clostridium difficile. К тому же сейчас самый подходящий случай о нем вспомнить, так как всевозможные схемы, в том числе и антибактериальной терапии, в лечении вирусных пневмоний, вызванных SARS-CoV-2, в перепрофилированных больницах могли еще сильнее натренировать внутрибольничную микрофлору, в состав которой и входит вышеупомянутая клостридия.

В настоящее время токсигенные штаммы C.difficile рассматриваются как однозначные возбудители внутрибольничных инфекций. То есть вызываемый ими псевдомембранозный колит является заболеванием, связанным с оказанием медицинской помощи, то есть ятрогенным. А все мы знаем, как Следственный Комитет к этому относится и, что самое главное, останавливаться не собирается (согласно последнему интервью председателя СК А. Бастрыкина). Поэтому необходимо максимально подробно разораться, как данное заболевание вызывается, что его провоцирует и как этого если не избежать, то максимально эффективно пролечить. Об этом и будет нынешний разговор.

Микробиологические аспекты

C.difficile, как и остальные клинически значимые клостридии, является строгим анаэробом. Основным поражающим фактором для нее, так же как и для остальных клостридий, являются токсины, и так же, как и другие клостридии, C.difficile умеет образовывать споры. Заболевание, вызываемое токсигенной C.difficile, именуется псевдомембранозным колитом.

Теперь отметим частности:

  1. C.difficile широко распространены в природе — в естественных водоемах, почве, бассейнах, но они не обладают свойствами вырабатывать токсины и потому не имеют клинического значения.
  2. У C.
    difficile имеются природные антагонисты, которые могут и подавляют ее бесконтрольное размножение в толстом кишечнике. К таким антагонистам относятся энтерококки, лактобактерии, бифидобактерии, неспорогенные анаэробы и — внезапно — синегнойные палочки. До тех пор, пока эта флора цела, никаких проблем C.difficile не доставит.
  3. Если антагонисты по какой-либо причине погибли или их количество резко уменьшилось, то C.difficile получает селективное преимущество и помимо бурного размножения начинается не менее бурное токсинообразование. К клинически значимым токсинам C.difficile относятся энтеротоксин А и цитотоксин В, которые относятся к семейству «больших токсинов клостридий». Причем надо иметь в виду, что токсины работают исключительно в паре, и
    C.
    difficile, не обладающая полным набором оных, не может вызвать классический псевдомембранозный колит (ПМК).
  4. Отдельно стоит отметить феномен, который касается новорожденных и детей до одного года. В кишечниках до 70% совершенно здоровых детей могут быть обнаружены C.difficile, причем продуцирующие токсин А и при этом не вызывающие абсолютно никакой клиники, хотя на них и пытаются иной раз повесить «внезапную смерть новорожденных». Но до тех пор, пока нет никакой клиники, этот феномен должен рассматриваться как здоровое носительство, тем более что к концу первого года жизни уровень носительства опускается до 9%, а дальше становится одинаковым со взрослой популяцией — не более 3%. Почему не развивается заболевание? Считается, что это связано с незрелостью рецепторного аппарата кишечника, и он просто «не видит» токсин, а потому и не реагирует.

Эпидемиологические аспекты

Основным источником токсигенных C.difficile является либо больной, либо здоровый носитель. Путь распространения — фекально-оральный либо контактный. Так как споры C.difficile благополучно сохраняются до 180 суток, то некоторые вспышки могут происходить без видимо определяемого источника — достаточно плохо убранных туалетных помещений стационаров, а также давно или неправильно обработанных матрасов. Кроме того, если вдруг в отделении оказался бессимптомный носитель C.difficile из числа медицинского персонала, а остальные не особенно привыкли мыть руки, то эти самые споры будет разносить каждый второй сотрудник уже не отделения, а всей больницы — на руках, халатах, смартфонах, рассаживая ее по столам, перилам и клавиатурам, совершенно бессимптомно для себя, но с катастрофическими последствиями для больных.

Почему именно стационары? Потому что именно здесь используется самое большое количество антибактериальных препаратов, в том числе не всегда обоснованно, и C.difficile может получить селективное преимущество ввиду уменьшения количества бактерий-антагонистов, ранее сдерживавших ее размножение и токсиновыделение.

В каких отделениях чаще всего возможны случаи (или даже целые вспышки) псевдомебранозных колитов?

  • Отделения реанимации и интенсивной терапии из-за максимального использования антибактериальной терапии
  • Хирургические отделения практически любого профиля
  • Ожоговые отделения
  • Онкологические отделения, использующие химиотерапевтические препараты

Поэтому если ваш пациент в течение недавнего прошлого оказывался по какой-либо причине в одном из таких отделений, то надо иметь в виду риск возможного носительства токсигенных C.difficile и развития ПМК в случае назначения антибиотиков.

Какие антибиотики чаще всего провоцируют рост количества тоскигенных C.difficile и развитие псевдомембранозного колита?

  • Высокий риск демонстрируют клиндамицин, цефалоспорины третьей генерации (самый опасный — цефтриаксон, особенно в высоких дозировках), фторхинолоны
  • Средний риск отмечается при использовании пенициллинов и цефалоспоринов с узким спектром (таких как цефтазидим), карбапенемов, макролидов, ко-тримоксазола
  • Низким риском обладают метронидазол, тетрациклины, ванкомицин, аминогликозиды
  • Риск отсутствует при использовании сульфаниламидов, нитрофурантоина и фосфомицина

Проще говоря, то, что выбивает из толстой кишки основных конкурентов C.difficile, то и обеспечивает высокие риски развития ПМК. Но, помимо антибиотиков, ПМК провоцируют и цитостатические препараты, такие, как, например, препараты платины и метотрексат.

Какие пациенты подвергаются риску заражения токсигенной C.difficile и развитию ПМК? Чаще всего это изначально тяжелые пациенты с ожогами, после операций на толстом кишечнике, пациенты с почечной недостаточностью и любые пациенты, находящиеся в отделениях реанимации и интенсивной терапии. А пациенты с ВИЧ почему-то показывают статистику, аналогичную основной популяции — не больше и не меньше.

Исходя из всего сказанного, главным в деле сдерживания C.difficile является профилактика, краеугольным камнем которой стоит эпидемиологический надзор. Только тотальная чистота рук, туалетных комнат, как у пациентов, так и персонала, а также строжайшее выполнение требований СанПина, особенно в лечебных учреждениях, уже столкнувшихся с этим зверем, способна предотвратить новые случаи. Напомню, что летальность при псевдомембранозном колите — более 50%, а при развившемся токсическом мегаколоне — 100%.

Клинические аспекты

Основная проблема, связанная с C.difficile, — это ее диагностика. С одной стороны, все просто — давно есть коммерческие тест-системы, позволяющие проведение экспресс-тестов для обнаружения токсинов, с другой — ну и кто, положа руку на сердце, хоть раз в живую их видел? Автор за 15 лет работы не видела ни разу. Микробиологическая же диагностика требует наличия в лаборатории не только анаэробного анализатора, но еще и специально обученного бактериолога. И где всю эту роскошь взять? Вот и приходится практическому врачу ставить диагноз исходя из клинических проявлений, не забывая о дифдиагностике с другими возможными инфекционными заболевания толстого и тонкого кишечника (про которые мы уже написали в более ранних статьях: см. здесь, здесь и здесь). Кроме того необходимо думать о внутрибольничных кишечных инфекциях, которые тоже никто не отменял (хотя и давно не видел).

При этом нужно помнить и об антибиотик-ассоциированных диареях, ничего общего с ПМК и C.difficile не имеющими и объясняющимися исключительно фармакодинамикой назначенных препаратов. Например, диарея, связанная с приемом амоксициллина/клавуланата вызвана тем, что метаболиты оного стимулируют моторику толстой кишки, или макролиды, действующие на мотилиновые рецепторы и вызывающие точно такую же диарею. А уж когда эти два препарата назначены в комбинации, как любят делать в амбулаторной практике, то антибиотик-ассоциированная диарея не прилетит только к самым стойким пациентам. Кстати, если до сих пор не предупреждаете пациентов об этом чрезвычайно слабительном эффекте — то начинайте. Но, повторимся, к C.difficile это все не имеет совершенно никакого отношения. Почти всегда амбулаторные состояния решаются заменой препарата на что-то менее агрессивное в отношении кишечника и пересмотром сопутствующей терапии (например, там могут оказаться еще и НПВС, которые тоже способны провоцировать диарею).

Чем же диарея при инфицировании C.difficile отличается от всего остального? Четкой связью с госпитализацией и началом приема антибиотиков, особенно если пациент за пару месяцев до попадания к нам в руки побывал на госпитализации в ранее указанных отделениях. Если на третий день после назначения, например, цефтриаксона у такого пациента развилась диарея, тут же должен прозвучать тревожный звоночек. Если есть доступ к экспресс-тестам — определить наличие токсинов, если нет, то сразу отменять антибиотик. Если необходимость в антибактериальной терапии все еще существует, менять его на препарат из безопасного перечня. Бета-лактамы не назначать! Никакие! До выяснения происходящего с пациентом. За самим пациентом в это время (сутки, максимум двое) необходимо очень внимательно наблюдать и ни в коем случае не назначать никаких препаратов, снижающих моторику кишечника.

Если смена антибактериального препарата ничего в состоянии пациента не изменила, количество эпизодов диареи тоже нарастает или начинает пальпироваться напряженная толстая кишка, то речь может идти уже о псевдомембранозном колите, подтвердить который можно эндоскопическими методами, где в заключении будет указано наличие характерных псевдомембран на отдельных участках или всем протяжении толстой кишки, доступной к осмотру.

Чем и как лечить?

  • Во-первых, такой пациент нуждается в изоляции, иначе перезаражает всех вокруг
  • Во-вторых, все зависит от тяжести проявления симптомов, при легкой и средней используем пероральный метронидазол (нам необходимо доставить препарат в просвет кишки), при тяжелой — ванкомицин, и тоже перорально, главное, чтобы токсического мегаколона не было, так как в этом случае у пациента остаются максимум сутки, а летальный исход при этом состоянии стопроцентный

В чем преимущество метронидазола? Он не вызывает селекции резистентных штаммов энтерококков (об энтерококках мы рассуждали здесь), более доступен и в разы дешевле даже самого дешевого ванкомицина. При этом в связи с бесконтрольным его использованием на любой случай диареи образовал уже довольно приличный пул штаммов C.difficile, к нему устойчивых, поэтому метронидазол не стоит назначать пациентам, у которых уже наблюдались эпизоды внутрибольничных диарей, им же леченные, так как не факт, что перед вами не окажется пациент с уже перенесенным эпизодом ПМК, которому вегетативные C.difficile выбили, а споры устойчивых форм именно сейчас дождались своего часа.

В заключение отметим, что сейчас начали возвращаться в строй стационары, бывшие «ковидариями», в которых что только ни использовалось, а сотрудники после долгих месяцев нахождения в спецзащите могут резко расслабиться на предмет соблюдения санитарно-эпидемиологических правил, и именно для этого мы и напомнили про C.difficile, которая, как мина замедленного действия, может рвануть там, где ее совершенно не ждали. Поэтому лучше не расслабляться.

Поделиться с друзьями

Пожалуйста, заполните поля e-mail адресов и убедитесь в их правильности

Определение токсинов A и B Clostridium difficile

Clostridium difficile – это анаэробная грамположительная бацилла, которая является основной причиной антибиотико-ассоциированной диареи и псевдомембранозного колита в лечебных учреждениях.

Продуцируемый бактерией C. difficile специфический энтеротоксин (токсин А) повреждает слизистую оболочку кишечника, вызывает развитие воспалительного процесса в ней, усиливает секрецию жидкости.

Синонимы русские

Антигены бактерий в кале, Клостридиум диффициле.

Синонимы английские

The definition of toxin A Clostridium difficile.

Метод исследования

Иммунохроматография.

Как правильно подготовиться к исследованию?

  • Специальной подготовки не требуется.

Общая информация об исследовании

Clostridium difficile (C. difficile) – это анаэробная, грамположительная спорообразующая бактерия, которая вызывает инфекционную диарею и псевдомембранозный колит. Чаще всего подвержены заражению C. difficile пациенты старше 65 лет, находящиеся на стационарном лечении и получающие антибактериальную терапию (или после курса антибактериальной терапии). У данных пациентов наблюдается снижение иммунитета к C. difficile вследствие возрастного компонента, наличия сопутствующих заболеваний, а также изменения микрофлоры кишечника после воздействия антибиотиков. Большинство эпидемий возникают в условиях стационара и в учреждениях долгосрочного ухода. С появлением гипервирулентных штаммов C. difficile стали нередкими случаи заражения молодых пациентов с неизменённым иммунитетом.

C. difficile у людей колонизирует толстый кишечник. Существуют как токсигенные, так и нетоксичные штаммы, но только токсигенные вызывают заболевания у людей. Патогенность зависит от наличия одного или двух, вызывающих диарею, токсинов: токсина А и токсина В. Все токсигенные штаммы содержат токсин В, совместно с токсином А или без него. Оба токсина ведут к гибели клеток кишечника, стимулируют воспалительную реакцию, которая усугубляет повреждение тканей, вызывает диарею и псевдомембранозный колит. Существует также третий – бинарный токсин, который повышает вирулентность C. difficile.

Способность C. difficile вызывать воспаление кишечника основывается на двух факторах: высокая способность к колонизации и иммунный ответ пациента. Толстый кишечник защищен местной флорой, состоящей из 4000 видов бактерий, которые в совокупности обеспечивают устойчивость к колонизации патогенных видов путем конкуренции за основные питательные вещества и места прикрепления к стенке кишечника. Антибиотики нарушают барьерную микрофлору и уменьшают защиту от колонизации патогенных микроорганизмов.

Клинические проявления заражения C. difficile варьируются в широком спектре: от бессимптомного состояния носителя до токсического мегаколона. Типичные признаки и симптомы острой инфекции включают диарею (более 3 раз неоформленного стула в сутки), анорексию, тошноту; в общем анализе крови лейкоцитоз. Тяжелое течение характеризуется гипоальбуминемией, высоким лейкоцитозом в крови.

Лабораторная и инструментальная диагностика клостридиальной инфекции осуществляется несколькими способами. Наиболее широко распространенным является иммуноферментный анализ с определением токсина А и токсина В Clostridium difficile в кале. Чувствительность метода составляет 75-95 %, специфичность 83-98 %. Из других методов можно отметить полимеразную цепную реакцию для токсигенного штамма C. difficile, исследование глутаматдегидрогеназы C. difficile, колоноскопию (с выявлением картины псевдомембранозного колита), морфологическую диагностику (гистологическое исследование биоптатов кишечника), посев на C. difficile.

Когда назначается исследование?

  • Развитие диареи у пациентов, получавших антибиотики в предшествующие 2 месяца, а также диареи, развившейся спустя 72 часа после госпитализации;
  • при подозрении на псевдомембранозный колит у пациентов, относящихся к группе высокого риска: возраст старше 65 лет, длительная госпитализация (особенно пребывание в ОРИТ), оперативные вмешательства, наличие злокачественных опухолей, почечной недостаточности, воспалительные заболевания толстой кишки, химиотерапия, прием ингибиторов протонной помпы, гипоальбуминемия, энтеральное питание, ишемия кишки;
  • наиболее часто С. difficile – ассоциированный колит развивается после применения клиндамицина или линкомицина (до 6 %), полусинтетических пенициллинов (5-9 %), цефалоспоринов с широким спектром действия.

Что означают результаты?

Референсные значения

 

Компонент Референсные значения
Токсин A Clostridium difficile отрицательно
Токсин B Clostridium difficile отрицательно

Как и при всех диагностических процедурах in vitro, результаты теста должны интерпретироваться только с учетом общей клинической картины и других методов диагностики.

Отрицательный результат теста не исключает заражения C. difficile, он может быть обусловлен протеолитическим разложением токсинов из-за неправильного хранения пробы. При подозрении на инфекцию следует повторить исследование – протестировать другую пробу кала.

Положительный результат теста не исключает присутствия других патогенов.

Присутствие в пробах кала значительных количеств крови может в ряде случаев привести к ложноположительным результатам.

Инфекция Clostridium difficile, диарея и пробиотики

Clostridium difficile — опасная бактерия, из-за которой возникают крупные вспышки диареи в больницах.1 Инфекции, вызванные C. difficile, составляют около 12% всех госпитальных инфекций.2

 

Каковы симптомы инфекции

C. difficile?

Инфекции, вызванные C. difficile, могут быть очень серьезными и обнаруживаются у 30% пациентов с антибиотик-ассоциированной диареей.1

Одна из проблем, связанных с инфекциями C. difficile, состоит в том, что эти инфекции могут появляться повторно. У 20% людей с возникшей впервые инфекцией C. difficile она разовьется снова, а у 60% людей уже возникал рецидив.1

Самым распространенным симптомом является диарея, однако если заболевание становится тяжелым, могут быть и другие симптомы.3

Заболевание легкой или средней степени тяжести :

  • Диарея и другие симптомы, не относящиеся к тяжелому или осложненному течению заболевания3

Тяжелое течение заболевания :

  • Диарея3
  • Либо увеличение числа лейкоцитов, либо болезненность живота3

Осложненное течение заболевания :

  • Госпитализация в отделение интенсивной терапии3
  • Низкое артериальное давление3
  • Повышенная температура3
  • Вздутие живота3
  • Увеличение числа лейкоцитов3
  • Повышение уровня лактата в сыворотке крови
  • Отказ органов, в частности, почечная недостаточность3
  • Изменение психического состояния, например, спутанность сознания3

Серьезные осложнения инфекции C. difficile могут привести к смерти.4

 

Каковы причины заболевания, связанного с

C. difficile ?

C. difficile может выживать в течение нескольких месяцев в неблагоприятных для ее развития условиях, например, вне организма человека.1 Это одна из причин, по которым эта бактерия так легко передается. 1 У многих людей C. difficile не вызывает симптомов заболевания, поэтому они не знают, что у них есть эта бактерия, и могут передавать ее другим людям.2 

Факторы риска развития инфекции C. difficile : 1,3

  • Лечение антибиотиками
  • Возраст > 65 лет
  • Пребывание в больнице
  • Хирургическая операция
  • Плохая гигиена
  • Наличие злокачественной опухоли или прохождение химиотерапии
  • Прием ингибиторов протонной помпы
  • Воспалительные заболевания кишечника
  • Ослабление иммунитета

Как

C. difficile вызывает диарею ?

При инфекциях C. difficile возникает диарея, потому что эта бактерия вырабатывает болезнетворные токсины.1 Фактически у многих людей присутствует неопасная бактерия C. difficile, которая не вырабатывает токсины и является частью их микробиоты.1

Эти токсины вызывают диарею из-за : 5

  • Активации воспаления, что приводит к увеличению количества воды в кишечнике
  • Разрушения клеток кишечника, что нарушает плотные контакты между клетками.

 

Как лечатся инфекции

C. difficile?

Отсутствие лечения инфекция C. difficile может привести к гораздо более серьезным заболеваниям, включая колит (хроническое заболевание толстого кишечника).1 Поскольку многие люди являются бессимптомными носителями бактерии, а бактерия быстро распространяется, этой инфекции необходимо уделять пристальное внимание.2

Первым шагом для предотвращение передачи возбудителя является соблюдение всех процедур профилактики инфекции, например, мытье рук и дезинфекция предметов.2

Поскольку избыточный рост C. difficile в кишечнике связан с лечением антибиотиками, прием антибиотиков может еще больше нарушить состав микробиоты кишечника.6 Это может создать среду, которая способствует дальнейшему росту C. difficile.6

Это означает, лечение антибиотиками не избежать, и обычно назначается один из двух антибиотиков: метронидазол или ванкомицин.2 При рецидивах инфекции C. difficile, устойчивой к лечению антибиотиками, может применяться трансплантация фекальной микробиоты.3

Показано, что предотвращение развития инфекции C. difficile в начальной стадии является самым эффективным способом борьбы с C. difficile.2

Предотвращение нарушения состава микробиоты, которое может возникнуть при использовании антибиотиков, может быть одним из способов предотвращения развития инфекции C. difficile.7 Другой способ предотвращения нарушения баланса микробиоты — использование пробиотиков.7

Лечение Clostridium perfringens в Санкт-Петербурге: отзывы и контакты клиник

Гастроэнтерологи Санкт-Петербурга — последние отзывы

Прием прошел хорошо. Каринэ Левоновна очень внимательно выслушала, собрала в общую картину, подсказала как действовать дальше. Очень компетентный врач. Для приема, думаю времени уделено больше чем достаточно. При необходимости буду повторно обращаться к этому специалисту. Девушки на ресепшене понравились. Вели себя ненавязчиво. Клинику выбирала по близости к дому.

Анастасия, 27 ноября 2021

Все прошло отлично. Сразу же назвал диагноз. Врач милый, обходительный. Создал приятное впечатление. По итогу консультации врач осмотрел и назначил лечение. Обратилась бы к данному специалисту снова. Рекомендую данного специалиста. Осталась довольна качеством приема.

Ксения, 26 ноября 2021

Врач внимательный На приёме доктор уделил мне достаточно времени, всё выслушал, дал рекомендации, ответил на все мои вопросы. По итогу консультации мне было назначено лечение. Если будет необходимо обратиться к данному специалисту повторно я это сделаю. Ивана Борисовича нашёл в интернете.

Владимир, 24 ноября 2021

Отличный врач, вежливая, внимательная, успокоила и помогла решить проблему.

Галина, 17 ноября 2021

Александра Вячеславовна тактичный специалист и профессионал. На приеме доктор задавала вопросы и назначила анализы, чтобы узнать чем же я болею. Врач дала направление на обследование. Всё было замечательно. Буду продолжать лечение в этой клинике и рекомендовать этого специалиста знакомым.

Ирина, 04 ноября 2021

Анна Алексеевна на приеме задавала мне вопросы, все доступно объяснила, достаточно внимательно слушала меня, провела первичную консультацию, направила на анализы, сделала некоторые предположения. Она достаточно времени уделила мне на приёме. Я бы обратился к ней повторно.

Александр, 30 октября 2021

Нам очень понравился и прием, и врач. Юлиана Геннадьевна очень хороший, умный, добрый доктор. Специалист очень внимательно, въедливо подошла к нашей проблеме. По итогу выписала необходимое лечение, которое мы сейчас успешно проводим. При необходимости еще обратимся к данному специалисту и будем ее рекомендовать знакомым.

Людмила, 15 октября 2021

Доктор обследовала меня на приёме, дала советы, рекомендации и выдала эффективные назначения. Отличный врач, очень вежливый и добрый. Смотрел специалиста по отзывам и стажу работы. Сам обращусь повторно к Виктории Сергеевне при надобности и посоветую другим!

Тимур, 28 августа 2021

Внимательный доброжелательный врач. Она все расспросила и написала каике нужно сдать анализы. Я осталась довольна!

Наталья, 25 мая 2020

Была с сыном на нескольких приемах, врач грамотный, все по делу. Взвесила ребёнка, осмотрела, задавала много вопросов, ответила на все мои вопросы. Направила на анализы, причём, прошу заметить, она не настаивала на том, чтоб мы сдавали анализы именно в их клинике, главное было принести результат анализа. До приема у специалиста с проблемой мы боролись полгода, педиатры твердили, что все нормально.После назначенного курса лечения у нас наконец-то все прошло, малыш здоров и счастлив. Однозначно рекомендую врача.

На модерации, 02 декабря 2021

Показать 10 отзывов из 3546

Инфекция C. difficile — Диагностика и лечение

Диагноз

Диагноз инфекции C. difficile основывается на наличии:

  • Диарея
  • Другие признаки и симптомы инфекции C. difficile
  • Наличие C. difficile в образце стула

Людям с регулярным сформированным стулом не следует проходить тестирование на инфекцию C. difficile. Для постановки диагноза C.difficile.

Анализы стула

При подозрении на инфекцию C. difficile ваш врач назначит один или несколько лабораторных анализов образца стула. Эти тесты определяют токсины или штаммы бактерий, которые производят токсины.

Обследование толстой кишки

В редких случаях, чтобы подтвердить диагноз инфекции C. difficile и найти альтернативные причины ваших симптомов, врач может осмотреть внутреннюю часть толстой кишки.Этот тест (гибкая ректороманоскопия или колоноскопия) включает введение гибкой трубки с маленькой камерой на одном конце в толстую кишку для поиска участков воспаления или аномальных тканей.

Визуализирующие тесты

Если ваш врач обеспокоен возможными осложнениями инфекции C. difficile, он или она может заказать рентген брюшной полости или компьютерную томографию (КТ), которая предоставит изображения вашей толстой кишки. Сканирование позволяет выявить наличие таких осложнений, как:

  • Утолщение стенки толстой кишки
  • Расширение кишечника
  • Отверстие (перфорация) в слизистой оболочке толстой кишки.

Лечение

Лечение используется только в том случае, если у человека есть признаки или симптомы инфекции. Люди, которые являются переносчиками бактерий, но не больны, не получают лечения.

Антибиотики

Если инфекция, вызванная C. difficile, связана с принимаемым вами антибиотиком, ваш врач, скорее всего, прекратит прием этого препарата. Однако во многих случаях лечение антибиотиками имеет решающее значение для лечения другого инфекционного состояния.Ваш врач может назначить другой антибиотик, который с меньшей вероятностью будет способствовать развитию диареи, связанной с инфекцией C. difficile.

Антибиотики — это основа лечения инфекции C. difficile. Обычно используемые антибиотики включают:

  • Ванкомицин (Vancocin HCL, Firvanq)
  • Фидаксомицин (Дифицид)

Метронидазол (Flagyl) может использоваться в комбинации с ванкомицином для лечения серьезной инфекции C. difficile.

Хирургия

В некоторых случаях может потребоваться операция по удалению пораженной части толстой кишки, в том числе:

  • Сильная боль
  • Органная недостаточность
  • Токсичный мегаколон
  • Воспаление слизистой оболочки брюшной стенки

Лечение рецидива инфекции

Примерно 25% людей получали лечение от C.difficile снова заболевают либо потому, что первоначальная инфекция так и не прошла, либо потому, что они были повторно инфицированы другим штаммом бактерий. Риск увеличивается с каждым эпизодом инфекции C. difficile и превышает 50% после трех или более инфекций.

Ваш риск повторения выше, если вы:

  • Возраст старше 65 лет
  • Принимают другие антибиотики при другом заболевании, пока лечатся антибиотиками от инфекции C. difficile
  • Имеете тяжелое основное заболевание, такое как хроническая почечная недостаточность, воспалительное заболевание кишечника или хроническое заболевание печени

Лечение рецидива болезни может включать следующие стратегии.

  • Антибиотики. Антибактериальная терапия рецидивирующих инфекций может включать один или несколько курсов лечения. Лекарства обычно отличаются от типа антибиотика, который использовался ранее. Эффективность антибактериальной терапии снижается с каждым последующим рецидивом.
  • Терапия на основе антител. Терапия, известная как безлотоксумаб (Zinplava), представляет собой человеческое антитело против токсина B C. difficile и, как было показано, снижает риск рецидива C.difficile у лиц с высоким риском рецидива.
  • Трансплантат фекальной микробиоты (FMT). FMT — это новый препарат для лечения множественных рецидивов инфекции C. difficile, который изучался в клинических испытаниях. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США не одобрило FMT , но разрешает использование FMT для инфекции C. difficile в качестве экспериментальной процедуры. Вам необходимо подписать информированное согласие о преимуществах и рисках экспериментальной процедуры. FMT также называют трансплантатом стула или трансплантатом кишечной микробиоты.

    FMT восстанавливает здоровые кишечные бактерии, помещая стул другого человека (донора) в толстую кишку с помощью специальных трубок, вводимых через прямую кишку. Доноры проходят скрининг на наличие заболеваний, их кровь проверяется на инфекции, а стул тщательно проверяется на паразиты, вирусы и другие инфекционные бактерии, прежде чем использовать их для FMT .

    Исследования показали, что FMT , проведенный один или несколько раз, имеет вероятность успеха более 85% при лечении рецидива C.difficile.

  • Пробиотики. Пробиотики — это добавки или пищевые продукты, содержащие микроорганизмы, предназначенные для поддержания или улучшения «хороших» бактерий в организме. Роль этих продуктов в инфицировании C. difficile противоречива. Исследования не всегда подтверждали, что доступные в настоящее время продукты помогают предотвратить или лечить инфекцию, вызванную C. difficile. Современные пробиотики в настоящее время изучаются на предмет их потенциального использования в лечении или профилактике C.difficile, но в настоящее время недоступны.

Клинические испытания

Изучите исследования клиники Мэйо, в которых тестируются новые методы лечения, вмешательства и тесты как средства предотвращения, обнаружения, лечения или контроля этого состояния.

Образ жизни и домашние средства

Поддерживающее лечение диареи включает:

  • Жидкости много. Выбирайте жидкости, содержащие воду, соль и сахар, например разбавленные фруктовые соки, безалкогольные напитки и бульоны.
  • Полноценное питание. Если у вас водянистый понос, ешьте крахмалистые продукты, например картофель, лапшу, рис, пшеницу и овсянку. Другой хороший выбор — соленые крекеры, бананы, суп и вареные овощи. Если вы не голодны, сначала вам может потребоваться жидкая диета. После того, как диарея пройдет, у вас могут возникнуть временные трудности с перевариванием молока и молочных продуктов.

Получайте самую свежую информацию о здоровье из клиники Мэйо на свой почтовый ящик.

Подпишитесь бесплатно и получите подробное руководство по здоровье пищеварительной системы, а также последние новости и новости о здоровье. Вы можете отказаться от подписки в любой время.

Подписывайся

Узнайте больше об использовании данных Mayo Clinic.

Чтобы предоставить вам наиболее актуальную и полезную информацию и понять, какие информация полезна, мы можем объединить вашу электронную почту и информацию об использовании веб-сайта с другая имеющаяся у нас информация о вас. Если вы пациент клиники Мэйо, это может включать защищенную медицинскую информацию. Если мы объединим эту информацию с вашими защищенными информация о здоровье, мы будем рассматривать всю эту информацию как защищенную информацию и будет использовать или раскрывать эту информацию только в соответствии с нашим уведомлением о политика конфиденциальности.Вы можете отказаться от рассылки по электронной почте в любое время, нажав на ссылку для отказа от подписки в электронном письме.

Спасибо за подписку

Ваш подробный справочник по здоровью пищеварительной системы скоро будет в вашем почтовом ящике. Вы также получите электронные письма от Mayo Clinic о последних новостях в области здравоохранения, исследованиях и уходе.

Если вы не получите наше письмо в течение 5 минут, проверьте папку со спамом и свяжитесь с нами. на [email protected]

Извините, что-то пошло не так с вашей подпиской

Повторите попытку через пару минут

Повторить

Август.27, 2021

Инфекция C. difficile — Уход в клинике Мэйо

Лечение инфекции C. difficile в клинике Mayo

Клиника Mayo специализируется на лечении людей с тяжелыми случаями инфекции C. difficile, которые не ответили на стандартное лечение или у которых развились такие осложнения, как воспаление толстой кишки. В отделении гастроэнтерологии и гепатологии клиники Майо в Миннесоте и Флориде есть клиники C. difficile, которые специализируются на лечении людей с C.difficile. Клиника C. difficile в Аризоне находится в отделении инфекционных заболеваний.

Ваша бригада по уходу в клинике Mayo

В клинике Mayo используется многопрофильный командный подход к оценке и лечению инфекции C. difficile с командой, в которую входят врачи, медсестры, координаторы исследований и персонал лаборатории. Врачи, специализирующиеся на пищеварительных и инфекционных заболеваниях, тесно сотрудничают со специалистами лабораторной медицины и учеными, специализирующимися на микробиоме кишечника и индивидуальной медицине, для диагностики и лечения вашего состояния.

Расширенная диагностика и лечение

При рецидивирующих или стойких инфекциях, вызванных C. difficile, в клинике Мэйо была проведена трансплантация фекальной микробиоты (FMT) с общим высоким показателем успеха. FMT Терапия включает вливание здорового донорского стула людям с инфекциями C. difficile. Клиника Мэйо проводит обширное тестирование доноров и реципиентов перед выполнением процедуры и предлагает на выбор родственных (семейных) или стандартных доноров.Поскольку тестирование доноров обычно не покрывается страховкой, в Mayo Clinic есть стандартный пул доноров, который помогает снизить затраты для потенциальных получателей. Клиника Мэйо также участвует в клинических испытаниях, в которых изучаются составы клизм и капсул для FMT .

Опыт и рейтинги

В клинике Мэйо работает около 150 специалистов по заболеваниям пищеварительной системы (гастроэнтерологов), что составляет одну из крупнейших подобных групп в мире.Из-за сложности заболеваний органов пищеварения специальность разделена на девять групп специальностей.

Ресурсы

Mayo Clinic включают новейшее эндоскопическое оборудование и методы. Используя эти малоинвазивные процедуры, врачи вводят трубки через рот, нос или прямую кишку для исследования и лечения проблем пищеварительного тракта.

Расположение, поездки и проживание

Mayo Clinic имеет крупные кампусы в Фениксе и Скоттсдейле, штат Аризона; Джексонвилл, Флорида; и Рочестер, Миннесота.Система здравоохранения клиники Мэйо имеет десятки отделений в нескольких штатах.

Для получения дополнительной информации о посещении клиники Мэйо выберите свое местоположение ниже:

Расходы и страхование

Mayo Clinic работает с сотнями страховых компаний и является поставщиком услуг внутри сети для миллионов людей.

В большинстве случаев клиника Мэйо не требует направления врача. Некоторые страховщики требуют направления или могут иметь дополнительные требования для определенного медицинского обслуживания.Приоритет всех посещений определяется медицинской потребностью.

Узнайте больше о приемах в клинику Мэйо.

Пожалуйста, свяжитесь со своей страховой компанией, чтобы уточнить медицинское страхование и получить необходимое разрешение до вашего визита. Часто номер службы поддержки вашего страховщика напечатан на обратной стороне вашей страховой карты.

Получайте самую свежую информацию о здоровье из клиники Мэйо на свой почтовый ящик.

Подпишитесь бесплатно и получите подробное руководство по здоровье пищеварительной системы, а также последние новости и новости о здоровье. Вы можете отказаться от подписки в любой время.

Подписывайся

Узнайте больше об использовании данных Mayo Clinic.

Чтобы предоставить вам наиболее актуальную и полезную информацию и понять, какие информация полезна, мы можем объединить вашу электронную почту и информацию об использовании веб-сайта с другая имеющаяся у нас информация о вас. Если вы пациент клиники Мэйо, это может включать защищенную медицинскую информацию. Если мы объединим эту информацию с вашими защищенными информация о здоровье, мы будем рассматривать всю эту информацию как защищенную информацию и будет использовать или раскрывать эту информацию только в соответствии с нашим уведомлением о политика конфиденциальности.Вы можете отказаться от рассылки по электронной почте в любое время, нажав на ссылку для отказа от подписки в электронном письме.

Спасибо за подписку

Ваш подробный справочник по здоровью пищеварительной системы скоро будет в вашем почтовом ящике. Вы также получите электронные письма от Mayo Clinic о последних новостях в области здравоохранения, исследованиях и уходе.

Если вы не получите наше письмо в течение 5 минут, проверьте папку со спамом и свяжитесь с нами. на [email protected]

Извините, что-то пошло не так с вашей подпиской

Повторите попытку через пару минут

Повторить

Дополнительная информация о выставлении счетов и страховании:

Клиника Майо в Аризоне, Флориде и Миннесоте

Система здравоохранения клиники Мэйо

Август.27, 2021

Симптомы, причины, диагностика, лечение, профилактика

Что такое Clostridium Difficile (C. diff)?

Clostridium difficile (C. diff) — это тип бактерий, которые могут вызывать колит — серьезное воспаление толстой кишки. Заражение от C. diff часто начинается после приема антибиотиков. Иногда это может быть опасно для жизни.

Clostridium Difficile (C. diff) Симптомы

Когда у вас C. diff , симптомы могут варьироваться от легких до тяжелых.

Легкие симптомы могут включать такие проблемы, как:

  • Водянистая диарея, которая случается от трех до четырех раз в день в течение нескольких дней
  • Боль, спазмы или болезненность в желудке

При более серьезных инфекциях может быть кровь или гной в стул. Это может произойти, потому что C. diff может вызвать воспаление толстой кишки, также называемой толстой кишкой. Когда это происходит, ткань толстой кишки может кровоточить или выделять гной. К другим симптомам серьезной инфекции относятся:

Если ваш C.diff является серьезной инфекцией, вы можете получить серьезное воспаление кишечника. Ваша толстая кишка также может увеличиться в размерах, и у вас может развиться экстремальная реакция на инфекцию, называемую сепсисом. Все эти проблемы серьезны и могут отправить вас в больницу.

Если ваша диарея от C. diff очень тяжелая, немедленно обратитесь за медицинской помощью. Сильная диарея может привести к опасному для жизни обезвоживанию.

Clostridium Difficile (C. diff) Причины и факторы риска

C.diff существует повсюду вокруг нас. Он находится в воздухе, воде, почве и фекалиях людей и животных.

C. diff бактерии, находящиеся вне организма, превращаются в споры, которые могут жить на поверхности в течение недель или месяцев. Эти споры не являются «активными», но они могут стать активными после того, как вы их проглотите, и они попадут в ваш кишечник. У некоторых людей в кишечнике есть бактерии, и у них никогда не возникает никаких симптомов. Но для других бактерии производят токсины, которые атакуют кишечник.

Новый штамм C.diff бактерии выделяют большее количество токсинов. Эти типы трудно лечить лекарствами.

Бактерии C. diff распространяются в медицинских учреждениях, таких как больницы или дома престарелых, где рабочие с большей вероятностью могут контактировать с ними, а затем с пациентами или жителями.

Вы также можете заразиться, если прикоснетесь к одежде, простыням или другим поверхностям, контактировавшим с фекалиями, а затем коснетесь своего рта или носа.

Пожилые люди в медицинских учреждениях подвергаются наибольшему риску, особенно если они принимают антибиотики.Это потому, что человеческое тело содержит тысячи различных типов бактерий — хорошие и плохие. Если антибиотики убивают достаточно здоровых бактерий, те, которые вызывают C. diff , могут бесконтрольно расти и вызывать у вас болезни.

Антибиотики, которые в наибольшей степени связаны с риском заражения C. diff :

У все большего числа молодых людей также развиваются инфекции C. diff , даже без приема антибиотиков или пребывания в больнице. Если не вымыть руки после контакта с бактериями, это может привести к инфекции.

У вас также больше шансов получить C. diff , если у вас есть:

У женщин больше шансов получить C. diff , чем у мужчин. Вы также более подвержены риску заболевания, если вам 65 лет и старше. И ваши шансы на C. diff тем больше, чем больше раз вы болели этим заболеванием.

Clostridium Difficile (C. Diff) Осложнения

Если инфекция C. diff не лечить быстро, у вас может развиться обезвоживание из-за тяжелой диареи.Эта потеря жидкостей также может повлиять на вашу:

A C. diff инфекция также может привести к редким проблемам, таким как:

  • Toxic megacolon . Ваша толстая кишка расширяется и не может выделять газ или стул. Это может вызвать его вздутие и разрыв. Без экстренного хирургического вмешательства это может быть опасно для жизни.
  • Перфорация кишечника. Это отверстие в толстом кишечнике, через которое могут вырваться опасные бактерии. Это может привести к опасной инфекции, называемой перитонитом.

Диагноз Clostridium Difficile (C. Diff)

Если ваш врач подозревает, что у вас эта инфекция, он, вероятно, назначит один или несколько анализов стула. К ним относятся:

  • Иммуноферментный анализ
  • Полимеразная цепная реакция
  • GDH / EIA
  • Анализ клеточной цитотоксичности

Если ваш врач подозревает серьезные проблемы с вашей толстой кишкой, он может назначить рентген или компьютерную томографию вашего кишечника. В редких случаях ваш врач может исследовать вашу толстую кишку с помощью таких процедур, как гибкая ректороманоскопия или колоноскопия.

Лечение Clostridium Difficile (C. Diff)

Антибиотики могли вызвать инфекцию, но некоторые типы этих препаратов нацелены на C. diff . К ним относятся:

Поговорите со своим врачом о побочных эффектах этих антибиотиков.

Очень важно восполнить потерю жидкости из-за диареи. Пейте много жидкости, содержащей воду, соль и сахар, например бульон и фруктовые соки.

Если ваш кишечник был поврежден, вам может потребоваться операция по удалению пораженных участков.

Иногда инфекция C. diff может вернуться. Иногда врачи рекомендуют лечение, чтобы восстановить заселение толстой кишки здоровыми бактериями. Часто это делается путем помещения стула другого человека в толстую кишку с помощью устройства, называемого колоноскопом. Процедура называется трансплантацией фекальной микробиоты (FMT).

Доноры тщательно проверяются, чтобы убедиться, что они не передают инфекции или паразитов.

Профилактика Clostridium Difficile (C. Diff)

Если вы находитесь в больнице или в учреждении длительного лечения, вы можете сделать несколько вещей, чтобы защитить себя от C.diff . Например:

  • Попросите медицинских работников тщательно вымыть руки до и после ухода за вами.
  • Попросите, чтобы все медицинское оборудование было продезинфицировано перед тем, как принести в вашу комнату.
  • Мойте руки водой с мылом после посещения туалета и перед едой.

Еще один способ предотвратить C. diff — не принимать ненужные антибиотики. Обсудите это со своим врачом и посмотрите, есть ли другие варианты лечения.И не принимайте антибиотики без разрешения врача.

Многие инфекции C. diff легкие и непродолжительные, но другие могут быть довольно серьезными. Примите меры предосторожности и не стесняйтесь обращаться за медицинской помощью, если у вас есть симптомы.

Диагностика и лечение Clostridium difficile у взрослых: систематический обзор

Был проведен поиск литературы в базах данных Ovid Medline и Cochrane с использованием поисковых терминов и синонимов для Clostridium difficile (Приложение A).Мы провели поиск исследований диагностического тестирования и лечения ИКД, опубликованных в период с января 1978 г. по 31 октября 2014 г. Исследования, опубликованные на языках, отличных от английского, и исследования с участием животных или детей были исключены. Мы обнаружили 4682 статьи. В библиографиях найденных исследований и предыдущих обзоров был произведен поиск других соответствующих исследований. Изначально было идентифицировано 196 статей, которые были сокращены до 116 наиболее клинически значимых (Приложение B). Также были проанализированы метаанализы, систематические обзоры и ссылки, цитируемые в опубликованных руководствах по клинической практике за последние 10 лет.

Диагностика

C. difficile Инфекция: кого следует обследовать

Одно лишь лабораторное исследование не может отличить бессимптомную колонизацию от клинических симптомов инфекции. Диагноз ИКД требует: 1) наличия диареи, определяемой как три или более несформированных стула за 24 часа, и 2) положительного результата анализа стула на токсигенный C. difficile или его токсины, или колоноскопических / гистопатологических результатов, демонстрирующих псевдомембранозный колит 15–17 .Окончательным золотым стандартом для ИКД является обнаружение токсигенного C. difficile в стуле вместе с гистопатологией толстой кишки, показывающей псевдомембраны у пациента с клиническими симптомами. 18 Многие лаборатории будут проверять диарейный стул только на C. difficile 15,16,19–21 .

В одном исследовании 56% пациентов, ответивших на лечение, бессимптомно выделяли спор C. difficile на срок до шести недель 22,23 . Таким образом, «испытание на излечение» не рекомендуется 15 .Исследования документально подтвердили хроническое выделение и повышенную распространенность бессимптомной колонизации в медицинских учреждениях, что согласуется с гипотезой о том, что после ИКД происходит длительная бессимптомная колонизация 24,25 . Рецидивирующие симптомы могут возникать в связи с преходящим функциональным расстройством кишечника у 35% пациентов в течение первых двух недель после разрешения ИКД. Однако только 4,3% пациентов имеют симптомы постинфекционного синдрома раздраженного кишечника более чем через три месяца после заражения. 26 Руководство по клинической практике Американского общества эпидемиологии здравоохранения 2010 г. и Американского общества инфекционных болезней не рекомендуют лечить бессимптомное носительство с помощью C. difficile , 15 Таким образом, важно различать симптомы, вызванные рецидивирующим ИКД, и преходящими. функциональное расстройство кишечника или синдром стойкого раздраженного кишечника. Однако в настоящее время не существует проверенных подходов для различения этих состояний.

С.difficile Тестирование
Обнаружение организмов

Золотым стандартом для обнаружения токсигенных C. difficile в кале является токсигенная культура (TC) (). 19 Образцы стула культивируют в анаэробных условиях на специальных средах 27 в течение 24–48 часов. После отбора колонии и подтверждения таксономии (обычно с помощью стратегии обнаружения антигена с помощью латексной агглютинации или иммуноферментного анализа (EIA) или ПЦР в реальном времени) изоляты 27,28 инкубируют в течение 48 часов с последующим тестированием с использованием анализа клеточной цитотоксичности ( CCA) ().Независимая эффективность этого метода неясна, поскольку в большинстве исследований сравниваются другие диагностические методы с TC или CCA, 19 , и существуют различия в выборе среды и предварительной обработки образцов.

Таблица 1.

Диагностические тесты на токсигенные C. difficile a

Стандарт или с помощью LAB.

Хотя TC является справочным стандартом, он требует времени, специального оборудования и обученного персонала.Задержки в диагностике влияют на решения о лечении и инфекционный контроль. 29,30 Экспресс-тестирование преодолевает эти ограничения. Один метод направлен на обнаружение продукта C. difficile , глутаматдегидрогеназы (GDH), обычно выполняется с помощью EIA. Исследования, изучающие рабочие характеристики GDH EIA, показывают существенную вариабельность (). Поскольку GDH присутствует как в токсигенных, так и в нетоксигенных штаммах C. difficile , а данные о бессимптомной колонизации предполагают до 46% от C.difficile не являются токсигенными.

Таблица 2.

Систематические обзоры и метаанализы, изучающие рабочие характеристики экспресс-тестов на инфекцию Clostridium difficile

Метод тестирования Цель (и) Примечания
900
Токсигенная культура Токсигенная C.difficile Эталонный стандарт
Сложно выполнить
Требуется много времени (24–48 часов)
Анализ цитотоксичности клеток b405 Токсины A Эталонный стандарт
Высокая чувствительность к токсинам по сравнению с EIA
Трудно выполнить
Требуется много времени (24476 90 часов) 90
Быстрые диагностические тесты
EIA GDH GDH одного недостаточно для диагностики (должен быть сопряжен с тестом на токсин) Переменная чувствительность и специфичность
EIA Tox ins A или B b Rapid
Переменная чувствительность и специфичность
NAAT Rapid, но дороже, чем EIA Высокочувствительный и специфичный для присутствия токсигенных C.difficile
Может увеличить обнаружение колонизации и не истинный CDI
ОТ-ПЦР tcdB или tcdC гены tcdA / tcdB + штаммы могут вызывать заболевание
LAMP tcdA или tcdB гены tcdA + / tcdB недостаточно хорошо описан при заболевании человека
Требуется осторожность при интерпретации отрицательных результатов на основе tcdAAMP 686, проведенного только тестированием
Специфичность 111 906 и др. 2009 19
Тест Источник Количество включенных исследований Чувствительность
Обнаружение организмов
GDH EIA Crobach et al., 2009 19 11 0,88 (0,6–0,97) a e 0,89 (0,75–0,97) a e tty
13 0,92 (0,8–1) a e 0,93 (0,83–1) a e
4 0.91 (0,86–1) a e 0,96 (0,94–1) a e
Deshpande et al., 2011 112 19 0,88–0,91) b e 0,96 (0,96–0,97) b e
O’Horo et al., 2012 113 0,91–0,94) b c 0.94 (0,94–0,95) b c
0,87 (0,84–0,9) b d 0,97 (0,97405 d 0,97) 0,97–0,99
Обнаружение токсинов
Токсин A / B EIA Crobach et al., 2009 г. 19 600476 а е 0.98 (0,65–1) a e
Planche et al., 2008 114 18 0,87 (0,69–0,99) a e 0,92–1) a e

Тестирование амплификации нуклеиновой кислоты (NAAT), включая RT-PCR и петлевой изотермической амплификации (LAMP), может обнаружить tcdA / tcdB (регулируют выработку токсина A / B) или гена tcdC (негативный регулятор выработки токсинов A и B) и идентифицируют присутствие токсигенного C.difficile за один шаг (). 19,21,32,33 . Тест NAAT показывает чувствительность и специфичность в диапазоне> 0,90 (). Однако эта более высокая чувствительность также определяет токсигенный C. difficile у бессимптомных пациентов. Это подчеркивает важность тестирования только пациентов с симптомами, что побуждает некоторых экспертов выступать против тестирования только на основе NAAT. 16,19,34

Обнаружение токсинов

Золотым стандартом для обнаружения токсинов A и / или B является CCA, 27 , которое выполняется непосредственно на стуле или как часть TC.Фильтраты суспензий стула или супернатантов культур инокулируют в культуру клеток и оценивают на цитопатический эффект через 24 или 48 часов. 27 Этот тест определяет всего 3 пикограмма токсина и является высокочувствительным (0,94–1) и специфическим (0,99), особенно в сочетании с антисывороткой. 27,35 Главный недостаток — время выполнения работ и сложность.

Чувствительность и специфичность EIA для токсина A и / или B являются переменными (). Повторное тестирование не улучшает чувствительность.Недавний систематический обзор показал, что 91% положительных результатов EIA возникает после одного теста, а вероятность того, что второй или третий тест станет положительным после 2 предыдущих отрицательных тестов, составляет <2,5%. 36

Многоступенчатые алгоритмы диагностики CDI

Учитывая субоптимальную чувствительность некоторых наборов для ИФА токсинов в сочетании с повышенным уровнем выявления бессимптомной колонизации с помощью одношаговых алгоритмов (NAAT), многие эксперты и некоторые руководящие принципы рекомендуют подходы, использующие несколько тестов (многошаговые алгоритмы) для быстрой диагностики. 15,16,19,34 Один пример показан на; чувствительность 0,91, специфичность 0,98 и отрицательная прогностическая ценность 0,99 37 .

Пример многоэтапного алгоритма быстрой диагностики инфекции C. difficile .

Сокращения : CDI, Инфекция Clostridium difficile ; ИФА — иммуноферментный анализ; GDH, глутаматдегидрогеназа; ПЦР, полимеразная цепная реакция.

Сноски : Адаптировано под лицензией Creative Commons от Rao K, Erb-Downward JR, Walk ST, et al.Системный воспалительный ответ на инфекцию Clostridium difficile . PLoS ONE. 2014; 9 (3): e.

Мы рассмотрели исследования с использованием алгоритмов быстрого тестирования, по крайней мере, с одним компаратором золотого стандарта (Приложение C). В целом, многоэтапные алгоритмы, использующие NAAT, обладали превосходной чувствительностью (0,68–1) и специфичностью (0,92–1), но алгоритмы, использующие только тестирование GDH или токсинов EIA, работали хуже с большей вариабельностью. Большое многоцентровое исследование Planche et al. 38 сообщил, что алгоритм на основе GDH / NAAT дал наивысшую чувствительность (0.91–0,98) и специфичности (0,96–0,98) (Приложение C).

Лечение
C. difficile Инфекция (ИКД)

С 2000 г. количество неудач лечения ИКД и рецидивов увеличилось 2–4 . Неудачи лечения, вероятно, связаны со сложным взаимодействием факторов хозяина, патогенностью бактерий и способностью доставлять терапевтические уровни лекарства в толстую кишку. Описаны штаммы с более высокими минимальными ингибирующими концентрациями метронидазола, которые могут способствовать неудачам лечения.

Маркеры тяжести заболевания

Клинические проявления инфекций, вызванных C. difficile (ИКД), варьируются от легкой диареи до опасного для жизни заболевания. Разработаны правила прогнозирования для прогнозирования рецидивов, осложнений и смертности 40 . Многие из этих исследований проводились с небольшими размерами выборок со значительной неоднородностью 40 . Одно проспективное исследование 746 пациентов с ИКД предложило следующую систему оценки риска для прогнозирования риска фульминантной ИКД: возраст> 70 ​​лет (2 балла), лейкоциты ≥20 000 или ≤ 2000 / мл (1 балл), кардиореспираторная недостаточность (7 баллов) и диффузная болезненность живота (6 баллов).Пациенты высокого риска имели балл ≥6 41 . В другом исследовании с оценочной системой использовались возраст, лечение системными антибиотиками, количество лейкоцитов, альбумин, креатинин сыворотки для прогнозирования ответа на ванкомицин или фидаксомицин 42 .

В клинических рекомендациях Общества эпидемиологии здравоохранения Америки 2010 года и Общества инфекционных заболеваний Америки легкая ИКД классифицируется как лейкоциты <15 X 10 9 / л и креатинин сыворотки <1,5 преморбидного уровня; тяжелая ИКД, такая как лейкоциты ≥ 15 X 10 9 / л или креатинин сыворотки ≥ 1.5-кратный преморбидный уровень; и тяжелая, осложненная ИКД, такая как гипотензия или шок, кишечная непроходимость или мегаколон 15 . В рекомендациях Европейского общества клинической микробиологии и инфекционных заболеваний тяжелая ИКД определяется как эпизод ИКД с осложненным течением заболевания или одним или несколькими признаками или симптомами тяжелого колита со значительными токсинными эффектами и шоком, приводящими к госпитализации в отделение интенсивной терапии. колэктомия или смерть. Основные результаты включали WBC> 15 X 10 9 / л, сывороточный альбумин <30 г / л и повышение уровня креатинина в сыворотке ≥1.5 раз преморбидный уровень 16 . Термин «молниеносный» иногда используется для описания тяжелой, сложной ИКД 42–44 . ()

Таблица 3.

C. difficile Инфекция (CDI) Классификация по степени тяжести заболевания

Рецидивирующий CDI
Категория заболевания Клинические и лабораторные признаки Факторы риска, связанные с
9046 от средней до умеренной CDI Диарея без системных признаков инфекции, количество лейкоцитов <15000 клеток / мл, креатинин сыворотки <1.В 5 раз больше исходного уровня 15 Использование антибиотиков, предыдущая госпитализация, более длительная госпитализация, использование ингибиторов протонной помпы, получение химиотерапии, хроническое заболевание почек и наличие зонда для кормления 10–14 .
Тяжелая CDI Системные признаки инфекции и / или лейкоциты ≥ 15000 клеток / мл или креатинин сыворотки ≥ 1,5 преморбидного уровня 15 Пожилой возраст, инфицирование штаммом BI / NAP1 / 027 115,116 .
Тяжелая, осложненная ИКД Системные признаки инфекции, включая гипотонию, кишечную непроходимость или мегаколон 15 См. Выше, плюс недавняя операция, воспалительное заболевание кишечника в анамнезе и внутривенное лечение иммуноглобулинами 43
Рецидив в течение 8 недель после успешного завершения лечения ИКД 16,20 Возраст пациентов ≥65 лет, сопутствующий прием антибиотиков, наличие значительных сопутствующих заболеваний, одновременный прием ингибиторов протонной помпы и повышение начальной тяжести заболевания 16
Бессимптомное носительство

Бессимптомное носительство C.difficile поражает от 10 до 52% определенных групп населения 45–49,25 . Бессимптомное фекальное выделение C. difficile может быть временным, и одно исследование показало, что терапия ванкомицином может временно прервать выделение, но увеличивает риск носительства C. difficile после завершения терапии 50 . Бессимптомная колонизация не увеличивает риск симптоматической ИКД и может защитить от более позднего развития симптоматического заболевания 31,47,51 Шим и др. Изучили 618 неколонизированных пациентов и 192 бессимптомных носителей с двумя или более еженедельными контрольными мазками из прямой кишки и сообщил, что 3.У 6% неколонизированных пациентов и только у 1% бессимптомных носителей развилась симптоматическая ИКД 31 .

Прекращение действия преципитирующих антибиотиков

Микробиота кишечника человека защищает от чрезмерного роста патогенов, включая C. difficile . Любой антибиотик может нарушить микробиоту, хотя пенициллины, цефалоспорины и клиндамицин особенно связаны с риском ИКД 52–54 . В систематическом обзоре использования антибиотиков и риска ИКД сообщалось о соотношении шансов от 2.12–42 для клиндамицина и 3,84–26 для цефалоспоринов третьего поколения 53 , в то время как более свежий метаанализ обнаружил отношение шансов 3,2 для цефалоспоринов третьего поколения и 2,86 для клиндамицина 52 . Фторхинолоны связаны с повышенным риском штамма BI / NAP1 / 027 12 .

Исторически сложилось так, что отмена антибиотиков иногда была отдельным лечением 55 . Olson et al. Обследовали 908 пациентов с ИКД в период 1982–1991 гг. И обнаружили, что у 15% симптомы исчезли без антибактериальной терапии 56 .Остается неясным, остается ли отмена антибиотика эффективной при легкой ИКД, хотя существуют некоторые доказательства, подтверждающие этот подход в сочетании со стандартной терапией C. difficile . 57 Неспособность прекратить использование антибиотиков-нарушителей связано с рецидивом ИКД 58 .

Метронидазол против ванкомицина

Метронидазол и ванкомицин были основными препаратами для лечения ИКД с 1980-х годов. Ранние исследования показали, что пероральный метронидазол и пероральный ванкомицин обладают эквивалентной эффективностью с одинаковой переносимостью и частотой рецидивов 56,59,60 .Новые данные свидетельствуют о более высокой частоте неудач лечения при использовании метронидазола при тяжелой или осложненной ИКД 3,61–64 .

Большое ретроспективное исследование показало, что неэффективность перорального лечения метронидазолом увеличивалась (с 10% до 26%), а вероятность рецидива в течение 60 дней увеличивалась (с 21% до 47%) до и после появления BI / NAP1 / 027 4 . Другие исследования не продемонстрировали увеличения неэффективности метронидазола после появления BI / NAP1 / 027 65,66 .

Zar et al. Провели рандомизированное исследование, в котором оценивали ответ на метронидазол по сравнению с ванкомицином у 150 пациентов, стратифицированных по степени тяжести ИКД.Среди пациентов с легкой формой ИКД показатели излечения метронидазола и ванкомицина не различались (90% против 98% соответственно). Однако среди пациентов с тяжелой ИКД показатели излечения были лучше для ванкомицина (76% против 97%) 63 . В систематическом обзоре 2001–2010 гг. Сообщалось о более высокой частоте неудач лечения метронидазолом, чем ванкомицином (22,4% против 14,2%; P = 0,002), в то время как частота рецидивов была аналогичной (27,1% против 24,0%; P = 0,26). Неудачи при лечении метронидазолом чаще встречались в Северной Америке, чем в Европе 3 .Крупное клиническое испытание, сравнивающее толевамер, токсин-связывающий полимер, с ванкомицином и метронидазолом, показало, что, хотя толевемер уступает как метронидазолу, так и ванкомицину, метронидазол уступает ванкомицину (показатели успеха 44,2%, 72,7% и 81,1% соответственно). Эти различия были более выражены при тяжелой ИКД (66,3% для метронидазола, 78,5% для ванкомицина) 64 .

Факторы, связанные с неэффективностью метронидазола, включают возраст> 60 лет, лихорадку, гипоальбуминемию, периферический лейкоцитоз, пребывание в отделении интенсивной терапии и аномальные изображения КТ брюшной полости. 61–63 .Пациенты с гематологическими злокачественными новообразованиями и ИКД хуже реагируют на метронидазол и ванкомицин (53,7% и 50% соответственно) 67 .

Пациенты, получающие метронидазол, имеют больше времени до улучшения симптомов, чем пациенты, получающие ванкомицин 60,68 . Ретроспективное исследование 102 пациентов после появления штамма BI / NAP1 / 027 показало, что только 71% пациентов ответили на метронидазол в течение 6 дней. Общий процент ответов составил 91%, а неудачи были связаны с более серьезным заболеванием 62 .

Пероральный ванкомицин обычно хорошо переносится. Однако как пероральное, так и ректальное введение ванкомицина редко может всасываться системно 69 . Метронидазол вызывает побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта: дисульфирамоподобную реакцию при приеме с алкоголем и периферическую невропатию при длительной терапии 70 .

Лечение по степени тяжести заболевания

содержит определения степени тяжести ИКД, определения рецидива заболевания и факторов, связанных с рецидивом 15,16,20 .предоставляет возможный подход к лечению ИКД в зависимости от тяжести заболевания. Однако этот подход не был утвержден 71–73,74,75 .

Возможный подход к лечению инфекции C. difficile (CDI).

Сноски : * Предлагаемый подход к лечению ИКД в зависимости от тяжести заболевания на основе текущих руководств, недавних обзоров / метаанализов трансплантации фекальной микробиоты и рандомизированных контролируемых испытаний фидаксомицина. Этот подход не подтвержден.Нет данных, подтверждающих использование фидаксомицина при осложненной ИКД. ** Ответ на лечение определяется клиническим улучшением диареи или других признаков инфекции; ответ может потребоваться через 3–5 дней после начала терапии, но можно рассмотреть вопрос о более раннем эскалации терапии в зависимости от тяжести заболевания. *** Продолжительность терапии зависит от ответа на лечение. **** Рассмотрите возможность постинфекционного синдрома раздраженного кишечника, а не рецидивирующего ИКД при легких симптомах. «$ $ $» Означает, что затраты существенно выше.Ссылки: 15,16,71–73,75

Лечение CDI легкой и средней степени

Для лечения ИКД легкой и средней степени тяжести пероральный прием метронидазола остается предпочтительной терапией отчасти из-за его низкой стоимости 15,16,63 . Стандартная доза составляет 500 мг перорально трижды в день в течение 10–14 дней. Пациентам, которые не могут принимать пероральные препараты, можно вводить метронидазол внутривенно в той же дозе, хотя метронидазол не рекомендуется в качестве монотерапии при внутривенном введении. 15,16 .Основываясь на недавнем исследовании 64 , которое показало более низкий уровень клинического успеха для метронидазола по сравнению с ванкомицином, может быть разумным рассмотреть ванкомицин при легкой и умеренной ИКД.

Лечение тяжелой или осложненной ИКД

Ванкомицин является предпочтительным средством лечения тяжелой или осложненной ИКД 15,16,63 . Ванкомицин 125 мг перорально четыре раза в день в течение 10–14 дней не уступает более высоким дозам при отсутствии осложненной инфекции 22 . Однако экспертное мнение часто отдает предпочтение более высоким дозам при тяжелых или осложненных заболеваниях 15,16 .

Ванкомицин также можно вводить ректально при кишечной непроходимости в качестве дополнительной терапии, хотя доказательства ограничены описаниями случаев 15,76,77 . Ректально вводимый ванкомицин обычно не используется отдельно, поскольку ректально вводимый ванкомицин может не достигать всей пораженной области 78 . Внутривенный метронидазол достигает определяемых уровней во всей толстой кишке 79 и может быть дополнительной терапией при кишечной непроходимости или тяжелой / осложненной ИКД, обычно с пероральным и / или ректальным ванкомицином.Однако нет рандомизированных исследований, подтверждающих эту практику 15,16 . Неудачи лечения имели место у пациентов с кишечной непроходимостью, которым вводили монотерапию метронидазолом внутривенно 56,77 .

Пациентам с осложненным ИКД следует незамедлительно провести хирургическое обследование. Раннее вмешательство может снизить смертность 80,81 . Субтотальная или полная колэктомия с конечной илеостомией часто выполняется, когда требуется хирургическое вмешательство, хотя существуют более новые методы сохранения толстой кишки 80,81 .

Лечение рецидивирующего
C. difficile Инфекция

Рецидивирующий ИКД чаще встречается у пожилых пациентов и у пациентов с сопутствующим применением антибиотиков, наличием сопутствующих заболеваний, одновременным применением ингибиторов протонной помпы и более тяжелой начальной тяжестью заболевания 11,16 . Неадекватный ответ антител после эпизода ИКД связан с увеличением частоты рецидивов 82,83 .

Руководства рекомендуют пероральный прием метронидазола или ванкомицина при первом рецидиве CDI легкой-средней степени тяжести 15,16 .Ванкомицин рекомендуется для лечения любых последующих рецидивов. Часто используются импульсные или сужающиеся курсы 84 . Рандомизированные испытания отсутствуют, но серии случаев и отчеты о случаях подтверждают эту практику 23,84,85 . McFarland et al. Включили 163 пациента с рецидивирующей ИКД с общей частотой последующих рецидивов 44,8%; в то время как постепенный и импульсный курсы ванкомицина привели к меньшему количеству рецидивов (31%, p = 0,01 и 14,3%, p = 0,02 соответственно), хотя количество пациентов было небольшим (29 и 7 соответственно) 23 .

Фидаксомицин был одобрен для лечения ИКД в 2011 году. Рандомизированные исследования продемонстрировали схожую эффективность лечения фидаксомицином и пероральным ванкомицином. 74,86 . В двойном слепом рандомизированном исследовании Cornely et al. Сообщили, что 221/252 (87,7%) пациентов, получавших фидаксомицин для лечения ИКД, достигли клинического излечения, по сравнению с 223/257 (86,8%) пациентов, получавших ванкомицин. Эти результаты соответствуют критериям не меньшей эффективности между фидаксомицином и ванкомицином 74 . Louie et al. Сообщили о показателях клинического излечения при применении фидаксомицина, которые не уступали ванкомицину (88.2% против 85,8%) у 629 пациентов с меньшим количеством рецидивов при приеме фидаксомицина (15,4% против 25,3%, P = 0,005) 86 .

Когда антибиотики нельзя отменить из-за продолжающейся инфекции, показатели клинического излечения сопутствующей ИКД выше при применении фидаксомицина, чем ванкомицина. 58 . Фидаксомицин может сохранить микробиоту кишечника человека лучше, чем альтернативные методы лечения 75 . Фидаксомицин не считается терапией первой линии при легких или неосложненных заболеваниях из-за его более высокой стоимости 87 Нет данных, подтверждающих его использование при осложненных или молниеносных заболеваниях 16 .Фидаксомицин может использоваться при рецидиве ИКД, для лечения начального эпизода ИКД, когда существует высокий риск рецидива, или при введении сразу после курса ванкомицина для пациентов с множественными рецидивами ИКД 16,84,88 .

Неофициальные данные поддерживают рифаксимин в качестве дополнительной терапии рецидивирующей ИКД, обычно после курса стандартной терапии ИКД 89,90 . Следует избегать монотерапии, учитывая склонность к резистентности 89 .Нитазоксинид не является терапией первой линии при начальном эпизоде ​​ИКД, но может использоваться в качестве дополнительной терапии при рецидиве ИКД. Однако данные ограничены 15 .

Трансплантация пробиотиков и фекальной микробиоты

Рецидив ИКД может возникать в виде рецидива инфекции или повторного заражения другим штаммом. Сохранение нормального разнообразия кишечной микробиоты может предотвратить или вылечить рецидивы 91 .

Пробиотики — это живые микроорганизмы, которые могут восстанавливать нормальную микробиоту кишечника.Роль пробиотиков в лечении ИКД плохо определена, хотя данные свидетельствуют о том, что пробиотики могут предотвратить начальные эпизоды, а также рецидивы 92–94 . Бактериемия и фунгемия, связанные с пробиотиками, описаны, в основном, у пациентов с ослабленным иммунитетом или пациентов в критическом состоянии 95 . Однако пробиотики обычно хорошо переносятся без серьезных побочных эффектов 96 . Недавняя серия случаев показала, что ежедневный прием кефира, пробиотика, приготовленного из ферментированного молока, с ступенчатыми, постепенно снижающимися дозами ванкомицина или метронидазола, был полезен при рецидивирующем CDI. донорского стула в желудочно-кишечный тракт инфицированного пациента.Эта процедура имела хороший клинический ответ без сообщений о побочных эффектах для рефрактерной или рецидивирующей ИКД 71–73 . Первый систематический обзор был опубликован в 2011 году и включал 317 пациентов с рецидивирующей ИКД, получавших трансплантацию фекальной микробиоты с помощью клизмы, назоеюнального зонда / гастроскопа или колоноскопии. Клиническое разрешение наступило у 92% пациентов (89% после однократного лечения) без серьезных побочных эффектов 73 . Недавний обзор 536 пациентов сообщил о 87% клиническом ответе 72 .

Рандомизированное исследование трансплантации фекальной микробиоты продемонстрировало исчезновение симптомов у 94% пациентов, получавших ванкомицин в течение 5 дней с последующей одной или двумя процедурами трансплантации фекальной микробиоты, по сравнению с 31% у тех, кто получал только ванкомицин в течение 14 дней, и 23%. для тех, кто получает ванкомицин в течение 14 дней плюс промывание кишечника. Это исследование было прекращено рано после того, как промежуточные анализы продемонстрировали превосходство трансплантации фекальной микробиоты. Среди 18 пациентов в других группах лечения, которым была проведена последующая трансплантация фекальной микробиоты, у 83% симптомов исчезновение было 98 .

В 2013 г. препарат заменителя стула, изготовленный из очищенных фекальных культур от одного здорового донора, был использован для лечения двух пациентов с рецидивирующей ИКД, у которых не удалось провести повторные курсы антибиотиков, что привело к разрешению симптомов 99 . В исследовании 1989 г. использовалось ректальное введение десяти факультативно аэробных и анаэробных бактерий для успешного лечения пяти пациентов с ИКД 100 . Недавнее технико-экономическое обоснование использовало замороженные фекальные капсулы, приготовленные из предварительно проверенных неродственных доноров, для лечения 20 пациентов с рецидивирующей ИКД, что привело к 90% -ному ответу после одного или двух курсов лечения 101 .Также доступен предварительно отобранный, отфильтрованный и замороженный донорский стул для трансплантации фекальной микробиоты. 102 Однако FDA считает трансплантацию фекальной микробиоты исследовательской, требующей подачи заявки на новый исследуемый препарат. Существуют также отдельные сообщения в поддержку трансплантации фекальной микробиоты для лечения рефрактерной или сложной ИКД в условиях кишечной непроходимости или мегаколона 103 .

Диагностика и лечение Clostridium difficile у взрослых: систематический обзор

Был проведен поиск литературы в базах данных Ovid Medline и Cochrane с использованием поисковых терминов и синонимов для Clostridium difficile (Приложение A).Мы провели поиск исследований диагностического тестирования и лечения ИКД, опубликованных в период с января 1978 г. по 31 октября 2014 г. Исследования, опубликованные на языках, отличных от английского, и исследования с участием животных или детей были исключены. Мы обнаружили 4682 статьи. В библиографиях найденных исследований и предыдущих обзоров был произведен поиск других соответствующих исследований. Изначально было идентифицировано 196 статей, которые были сокращены до 116 наиболее клинически значимых (Приложение B). Также были проанализированы метаанализы, систематические обзоры и ссылки, цитируемые в опубликованных руководствах по клинической практике за последние 10 лет.

Диагностика

C. difficile Инфекция: кого следует обследовать

Одно лишь лабораторное исследование не может отличить бессимптомную колонизацию от клинических симптомов инфекции. Диагноз ИКД требует: 1) наличия диареи, определяемой как три или более несформированных стула за 24 часа, и 2) положительного результата анализа стула на токсигенный C. difficile или его токсины, или колоноскопических / гистопатологических результатов, демонстрирующих псевдомембранозный колит 15–17 .Окончательным золотым стандартом для ИКД является обнаружение токсигенного C. difficile в стуле вместе с гистопатологией толстой кишки, показывающей псевдомембраны у пациента с клиническими симптомами. 18 Многие лаборатории будут проверять диарейный стул только на C. difficile 15,16,19–21 .

В одном исследовании 56% пациентов, ответивших на лечение, бессимптомно выделяли спор C. difficile на срок до шести недель 22,23 . Таким образом, «испытание на излечение» не рекомендуется 15 .Исследования документально подтвердили хроническое выделение и повышенную распространенность бессимптомной колонизации в медицинских учреждениях, что согласуется с гипотезой о том, что после ИКД происходит длительная бессимптомная колонизация 24,25 . Рецидивирующие симптомы могут возникать в связи с преходящим функциональным расстройством кишечника у 35% пациентов в течение первых двух недель после разрешения ИКД. Однако только 4,3% пациентов имеют симптомы постинфекционного синдрома раздраженного кишечника более чем через три месяца после заражения. 26 Руководство по клинической практике Американского общества эпидемиологии здравоохранения 2010 г. и Американского общества инфекционных болезней не рекомендуют лечить бессимптомное носительство с помощью C. difficile , 15 Таким образом, важно различать симптомы, вызванные рецидивирующим ИКД, и преходящими. функциональное расстройство кишечника или синдром стойкого раздраженного кишечника. Однако в настоящее время не существует проверенных подходов для различения этих состояний.

С.difficile Тестирование
Обнаружение организмов

Золотым стандартом для обнаружения токсигенных C. difficile в кале является токсигенная культура (TC) (). 19 Образцы стула культивируют в анаэробных условиях на специальных средах 27 в течение 24–48 часов. После отбора колонии и подтверждения таксономии (обычно с помощью стратегии обнаружения антигена с помощью латексной агглютинации или иммуноферментного анализа (EIA) или ПЦР в реальном времени) изоляты 27,28 инкубируют в течение 48 часов с последующим тестированием с использованием анализа клеточной цитотоксичности ( CCA) ().Независимая эффективность этого метода неясна, поскольку в большинстве исследований сравниваются другие диагностические методы с TC или CCA, 19 , и существуют различия в выборе среды и предварительной обработки образцов.

Таблица 1.

Диагностические тесты на токсигенные C. difficile a

Стандарт или с помощью LAB.

Хотя TC является справочным стандартом, он требует времени, специального оборудования и обученного персонала.Задержки в диагностике влияют на решения о лечении и инфекционный контроль. 29,30 Экспресс-тестирование преодолевает эти ограничения. Один метод направлен на обнаружение продукта C. difficile , глутаматдегидрогеназы (GDH), обычно выполняется с помощью EIA. Исследования, изучающие рабочие характеристики GDH EIA, показывают существенную вариабельность (). Поскольку GDH присутствует как в токсигенных, так и в нетоксигенных штаммах C. difficile , а данные о бессимптомной колонизации предполагают до 46% от C.difficile не являются токсигенными.

Таблица 2.

Систематические обзоры и метаанализы, изучающие рабочие характеристики экспресс-тестов на инфекцию Clostridium difficile

Метод тестирования Цель (и) Примечания
900
Токсигенная культура Токсигенная C.difficile Эталонный стандарт
Сложно выполнить
Требуется много времени (24–48 часов)
Анализ цитотоксичности клеток b405 Токсины A Эталонный стандарт
Высокая чувствительность к токсинам по сравнению с EIA
Трудно выполнить
Требуется много времени (24476 90 часов) 90
Быстрые диагностические тесты
EIA GDH GDH одного недостаточно для диагностики (должен быть сопряжен с тестом на токсин) Переменная чувствительность и специфичность
EIA Tox ins A или B b Rapid
Переменная чувствительность и специфичность
NAAT Rapid, но дороже, чем EIA Высокочувствительный и специфичный для присутствия токсигенных C.difficile
Может увеличить обнаружение колонизации и не истинный CDI
ОТ-ПЦР tcdB или tcdC гены tcdA / tcdB + штаммы могут вызывать заболевание
LAMP tcdA или tcdB гены tcdA + / tcdB недостаточно хорошо описан при заболевании человека
Требуется осторожность при интерпретации отрицательных результатов на основе tcdAAMP 686, проведенного только тестированием
Специфичность 111 906 и др. 2009 19
Тест Источник Количество включенных исследований Чувствительность
Обнаружение организмов
GDH EIA Crobach et al., 2009 19 11 0,88 (0,6–0,97) a e 0,89 (0,75–0,97) a e tty
13 0,92 (0,8–1) a e 0,93 (0,83–1) a e
4 0.91 (0,86–1) a e 0,96 (0,94–1) a e
Deshpande et al., 2011 112 19 0,88–0,91) b e 0,96 (0,96–0,97) b e
O’Horo et al., 2012 113 0,91–0,94) b c 0.94 (0,94–0,95) b c
0,87 (0,84–0,9) b d 0,97 (0,97405 d 0,97) 0,97–0,99
Обнаружение токсинов
Токсин A / B EIA Crobach et al., 2009 г. 19 600476 а е 0.98 (0,65–1) a e
Planche et al., 2008 114 18 0,87 (0,69–0,99) a e 0,92–1) a e

Тестирование амплификации нуклеиновой кислоты (NAAT), включая RT-PCR и петлевой изотермической амплификации (LAMP), может обнаружить tcdA / tcdB (регулируют выработку токсина A / B) или гена tcdC (негативный регулятор выработки токсинов A и B) и идентифицируют присутствие токсигенного C.difficile за один шаг (). 19,21,32,33 . Тест NAAT показывает чувствительность и специфичность в диапазоне> 0,90 (). Однако эта более высокая чувствительность также определяет токсигенный C. difficile у бессимптомных пациентов. Это подчеркивает важность тестирования только пациентов с симптомами, что побуждает некоторых экспертов выступать против тестирования только на основе NAAT. 16,19,34

Обнаружение токсинов

Золотым стандартом для обнаружения токсинов A и / или B является CCA, 27 , которое выполняется непосредственно на стуле или как часть TC.Фильтраты суспензий стула или супернатантов культур инокулируют в культуру клеток и оценивают на цитопатический эффект через 24 или 48 часов. 27 Этот тест определяет всего 3 пикограмма токсина и является высокочувствительным (0,94–1) и специфическим (0,99), особенно в сочетании с антисывороткой. 27,35 Главный недостаток — время выполнения работ и сложность.

Чувствительность и специфичность EIA для токсина A и / или B являются переменными (). Повторное тестирование не улучшает чувствительность.Недавний систематический обзор показал, что 91% положительных результатов EIA возникает после одного теста, а вероятность того, что второй или третий тест станет положительным после 2 предыдущих отрицательных тестов, составляет <2,5%. 36

Многоступенчатые алгоритмы диагностики CDI

Учитывая субоптимальную чувствительность некоторых наборов для ИФА токсинов в сочетании с повышенным уровнем выявления бессимптомной колонизации с помощью одношаговых алгоритмов (NAAT), многие эксперты и некоторые руководящие принципы рекомендуют подходы, использующие несколько тестов (многошаговые алгоритмы) для быстрой диагностики. 15,16,19,34 Один пример показан на; чувствительность 0,91, специфичность 0,98 и отрицательная прогностическая ценность 0,99 37 .

Пример многоэтапного алгоритма быстрой диагностики инфекции C. difficile .

Сокращения : CDI, Инфекция Clostridium difficile ; ИФА — иммуноферментный анализ; GDH, глутаматдегидрогеназа; ПЦР, полимеразная цепная реакция.

Сноски : Адаптировано под лицензией Creative Commons от Rao K, Erb-Downward JR, Walk ST, et al.Системный воспалительный ответ на инфекцию Clostridium difficile . PLoS ONE. 2014; 9 (3): e.

Мы рассмотрели исследования с использованием алгоритмов быстрого тестирования, по крайней мере, с одним компаратором золотого стандарта (Приложение C). В целом, многоэтапные алгоритмы, использующие NAAT, обладали превосходной чувствительностью (0,68–1) и специфичностью (0,92–1), но алгоритмы, использующие только тестирование GDH или токсинов EIA, работали хуже с большей вариабельностью. Большое многоцентровое исследование Planche et al. 38 сообщил, что алгоритм на основе GDH / NAAT дал наивысшую чувствительность (0.91–0,98) и специфичности (0,96–0,98) (Приложение C).

Лечение
C. difficile Инфекция (ИКД)

С 2000 г. количество неудач лечения ИКД и рецидивов увеличилось 2–4 . Неудачи лечения, вероятно, связаны со сложным взаимодействием факторов хозяина, патогенностью бактерий и способностью доставлять терапевтические уровни лекарства в толстую кишку. Описаны штаммы с более высокими минимальными ингибирующими концентрациями метронидазола, которые могут способствовать неудачам лечения.

Маркеры тяжести заболевания

Клинические проявления инфекций, вызванных C. difficile (ИКД), варьируются от легкой диареи до опасного для жизни заболевания. Разработаны правила прогнозирования для прогнозирования рецидивов, осложнений и смертности 40 . Многие из этих исследований проводились с небольшими размерами выборок со значительной неоднородностью 40 . Одно проспективное исследование 746 пациентов с ИКД предложило следующую систему оценки риска для прогнозирования риска фульминантной ИКД: возраст> 70 ​​лет (2 балла), лейкоциты ≥20 000 или ≤ 2000 / мл (1 балл), кардиореспираторная недостаточность (7 баллов) и диффузная болезненность живота (6 баллов).Пациенты высокого риска имели балл ≥6 41 . В другом исследовании с оценочной системой использовались возраст, лечение системными антибиотиками, количество лейкоцитов, альбумин, креатинин сыворотки для прогнозирования ответа на ванкомицин или фидаксомицин 42 .

В клинических рекомендациях Общества эпидемиологии здравоохранения Америки 2010 года и Общества инфекционных заболеваний Америки легкая ИКД классифицируется как лейкоциты <15 X 10 9 / л и креатинин сыворотки <1,5 преморбидного уровня; тяжелая ИКД, такая как лейкоциты ≥ 15 X 10 9 / л или креатинин сыворотки ≥ 1.5-кратный преморбидный уровень; и тяжелая, осложненная ИКД, такая как гипотензия или шок, кишечная непроходимость или мегаколон 15 . В рекомендациях Европейского общества клинической микробиологии и инфекционных заболеваний тяжелая ИКД определяется как эпизод ИКД с осложненным течением заболевания или одним или несколькими признаками или симптомами тяжелого колита со значительными токсинными эффектами и шоком, приводящими к госпитализации в отделение интенсивной терапии. колэктомия или смерть. Основные результаты включали WBC> 15 X 10 9 / л, сывороточный альбумин <30 г / л и повышение уровня креатинина в сыворотке ≥1.5 раз преморбидный уровень 16 . Термин «молниеносный» иногда используется для описания тяжелой, сложной ИКД 42–44 . ()

Таблица 3.

C. difficile Инфекция (CDI) Классификация по степени тяжести заболевания

Рецидивирующий CDI
Категория заболевания Клинические и лабораторные признаки Факторы риска, связанные с
9046 от средней до умеренной CDI Диарея без системных признаков инфекции, количество лейкоцитов <15000 клеток / мл, креатинин сыворотки <1.В 5 раз больше исходного уровня 15 Использование антибиотиков, предыдущая госпитализация, более длительная госпитализация, использование ингибиторов протонной помпы, получение химиотерапии, хроническое заболевание почек и наличие зонда для кормления 10–14 .
Тяжелая CDI Системные признаки инфекции и / или лейкоциты ≥ 15000 клеток / мл или креатинин сыворотки ≥ 1,5 преморбидного уровня 15 Пожилой возраст, инфицирование штаммом BI / NAP1 / 027 115,116 .
Тяжелая, осложненная ИКД Системные признаки инфекции, включая гипотонию, кишечную непроходимость или мегаколон 15 См. Выше, плюс недавняя операция, воспалительное заболевание кишечника в анамнезе и внутривенное лечение иммуноглобулинами 43
Рецидив в течение 8 недель после успешного завершения лечения ИКД 16,20 Возраст пациентов ≥65 лет, сопутствующий прием антибиотиков, наличие значительных сопутствующих заболеваний, одновременный прием ингибиторов протонной помпы и повышение начальной тяжести заболевания 16
Бессимптомное носительство

Бессимптомное носительство C.difficile поражает от 10 до 52% определенных групп населения 45–49,25 . Бессимптомное фекальное выделение C. difficile может быть временным, и одно исследование показало, что терапия ванкомицином может временно прервать выделение, но увеличивает риск носительства C. difficile после завершения терапии 50 . Бессимптомная колонизация не увеличивает риск симптоматической ИКД и может защитить от более позднего развития симптоматического заболевания 31,47,51 Шим и др. Изучили 618 неколонизированных пациентов и 192 бессимптомных носителей с двумя или более еженедельными контрольными мазками из прямой кишки и сообщил, что 3.У 6% неколонизированных пациентов и только у 1% бессимптомных носителей развилась симптоматическая ИКД 31 .

Прекращение действия преципитирующих антибиотиков

Микробиота кишечника человека защищает от чрезмерного роста патогенов, включая C. difficile . Любой антибиотик может нарушить микробиоту, хотя пенициллины, цефалоспорины и клиндамицин особенно связаны с риском ИКД 52–54 . В систематическом обзоре использования антибиотиков и риска ИКД сообщалось о соотношении шансов от 2.12–42 для клиндамицина и 3,84–26 для цефалоспоринов третьего поколения 53 , в то время как более свежий метаанализ обнаружил отношение шансов 3,2 для цефалоспоринов третьего поколения и 2,86 для клиндамицина 52 . Фторхинолоны связаны с повышенным риском штамма BI / NAP1 / 027 12 .

Исторически сложилось так, что отмена антибиотиков иногда была отдельным лечением 55 . Olson et al. Обследовали 908 пациентов с ИКД в период 1982–1991 гг. И обнаружили, что у 15% симптомы исчезли без антибактериальной терапии 56 .Остается неясным, остается ли отмена антибиотика эффективной при легкой ИКД, хотя существуют некоторые доказательства, подтверждающие этот подход в сочетании со стандартной терапией C. difficile . 57 Неспособность прекратить использование антибиотиков-нарушителей связано с рецидивом ИКД 58 .

Метронидазол против ванкомицина

Метронидазол и ванкомицин были основными препаратами для лечения ИКД с 1980-х годов. Ранние исследования показали, что пероральный метронидазол и пероральный ванкомицин обладают эквивалентной эффективностью с одинаковой переносимостью и частотой рецидивов 56,59,60 .Новые данные свидетельствуют о более высокой частоте неудач лечения при использовании метронидазола при тяжелой или осложненной ИКД 3,61–64 .

Большое ретроспективное исследование показало, что неэффективность перорального лечения метронидазолом увеличивалась (с 10% до 26%), а вероятность рецидива в течение 60 дней увеличивалась (с 21% до 47%) до и после появления BI / NAP1 / 027 4 . Другие исследования не продемонстрировали увеличения неэффективности метронидазола после появления BI / NAP1 / 027 65,66 .

Zar et al. Провели рандомизированное исследование, в котором оценивали ответ на метронидазол по сравнению с ванкомицином у 150 пациентов, стратифицированных по степени тяжести ИКД.Среди пациентов с легкой формой ИКД показатели излечения метронидазола и ванкомицина не различались (90% против 98% соответственно). Однако среди пациентов с тяжелой ИКД показатели излечения были лучше для ванкомицина (76% против 97%) 63 . В систематическом обзоре 2001–2010 гг. Сообщалось о более высокой частоте неудач лечения метронидазолом, чем ванкомицином (22,4% против 14,2%; P = 0,002), в то время как частота рецидивов была аналогичной (27,1% против 24,0%; P = 0,26). Неудачи при лечении метронидазолом чаще встречались в Северной Америке, чем в Европе 3 .Крупное клиническое испытание, сравнивающее толевамер, токсин-связывающий полимер, с ванкомицином и метронидазолом, показало, что, хотя толевемер уступает как метронидазолу, так и ванкомицину, метронидазол уступает ванкомицину (показатели успеха 44,2%, 72,7% и 81,1% соответственно). Эти различия были более выражены при тяжелой ИКД (66,3% для метронидазола, 78,5% для ванкомицина) 64 .

Факторы, связанные с неэффективностью метронидазола, включают возраст> 60 лет, лихорадку, гипоальбуминемию, периферический лейкоцитоз, пребывание в отделении интенсивной терапии и аномальные изображения КТ брюшной полости. 61–63 .Пациенты с гематологическими злокачественными новообразованиями и ИКД хуже реагируют на метронидазол и ванкомицин (53,7% и 50% соответственно) 67 .

Пациенты, получающие метронидазол, имеют больше времени до улучшения симптомов, чем пациенты, получающие ванкомицин 60,68 . Ретроспективное исследование 102 пациентов после появления штамма BI / NAP1 / 027 показало, что только 71% пациентов ответили на метронидазол в течение 6 дней. Общий процент ответов составил 91%, а неудачи были связаны с более серьезным заболеванием 62 .

Пероральный ванкомицин обычно хорошо переносится. Однако как пероральное, так и ректальное введение ванкомицина редко может всасываться системно 69 . Метронидазол вызывает побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта: дисульфирамоподобную реакцию при приеме с алкоголем и периферическую невропатию при длительной терапии 70 .

Лечение по степени тяжести заболевания

содержит определения степени тяжести ИКД, определения рецидива заболевания и факторов, связанных с рецидивом 15,16,20 .предоставляет возможный подход к лечению ИКД в зависимости от тяжести заболевания. Однако этот подход не был утвержден 71–73,74,75 .

Возможный подход к лечению инфекции C. difficile (CDI).

Сноски : * Предлагаемый подход к лечению ИКД в зависимости от тяжести заболевания на основе текущих руководств, недавних обзоров / метаанализов трансплантации фекальной микробиоты и рандомизированных контролируемых испытаний фидаксомицина. Этот подход не подтвержден.Нет данных, подтверждающих использование фидаксомицина при осложненной ИКД. ** Ответ на лечение определяется клиническим улучшением диареи или других признаков инфекции; ответ может потребоваться через 3–5 дней после начала терапии, но можно рассмотреть вопрос о более раннем эскалации терапии в зависимости от тяжести заболевания. *** Продолжительность терапии зависит от ответа на лечение. **** Рассмотрите возможность постинфекционного синдрома раздраженного кишечника, а не рецидивирующего ИКД при легких симптомах. «$ $ $» Означает, что затраты существенно выше.Ссылки: 15,16,71–73,75

Лечение CDI легкой и средней степени

Для лечения ИКД легкой и средней степени тяжести пероральный прием метронидазола остается предпочтительной терапией отчасти из-за его низкой стоимости 15,16,63 . Стандартная доза составляет 500 мг перорально трижды в день в течение 10–14 дней. Пациентам, которые не могут принимать пероральные препараты, можно вводить метронидазол внутривенно в той же дозе, хотя метронидазол не рекомендуется в качестве монотерапии при внутривенном введении. 15,16 .Основываясь на недавнем исследовании 64 , которое показало более низкий уровень клинического успеха для метронидазола по сравнению с ванкомицином, может быть разумным рассмотреть ванкомицин при легкой и умеренной ИКД.

Лечение тяжелой или осложненной ИКД

Ванкомицин является предпочтительным средством лечения тяжелой или осложненной ИКД 15,16,63 . Ванкомицин 125 мг перорально четыре раза в день в течение 10–14 дней не уступает более высоким дозам при отсутствии осложненной инфекции 22 . Однако экспертное мнение часто отдает предпочтение более высоким дозам при тяжелых или осложненных заболеваниях 15,16 .

Ванкомицин также можно вводить ректально при кишечной непроходимости в качестве дополнительной терапии, хотя доказательства ограничены описаниями случаев 15,76,77 . Ректально вводимый ванкомицин обычно не используется отдельно, поскольку ректально вводимый ванкомицин может не достигать всей пораженной области 78 . Внутривенный метронидазол достигает определяемых уровней во всей толстой кишке 79 и может быть дополнительной терапией при кишечной непроходимости или тяжелой / осложненной ИКД, обычно с пероральным и / или ректальным ванкомицином.Однако нет рандомизированных исследований, подтверждающих эту практику 15,16 . Неудачи лечения имели место у пациентов с кишечной непроходимостью, которым вводили монотерапию метронидазолом внутривенно 56,77 .

Пациентам с осложненным ИКД следует незамедлительно провести хирургическое обследование. Раннее вмешательство может снизить смертность 80,81 . Субтотальная или полная колэктомия с конечной илеостомией часто выполняется, когда требуется хирургическое вмешательство, хотя существуют более новые методы сохранения толстой кишки 80,81 .

Лечение рецидивирующего
C. difficile Инфекция

Рецидивирующий ИКД чаще встречается у пожилых пациентов и у пациентов с сопутствующим применением антибиотиков, наличием сопутствующих заболеваний, одновременным применением ингибиторов протонной помпы и более тяжелой начальной тяжестью заболевания 11,16 . Неадекватный ответ антител после эпизода ИКД связан с увеличением частоты рецидивов 82,83 .

Руководства рекомендуют пероральный прием метронидазола или ванкомицина при первом рецидиве CDI легкой-средней степени тяжести 15,16 .Ванкомицин рекомендуется для лечения любых последующих рецидивов. Часто используются импульсные или сужающиеся курсы 84 . Рандомизированные испытания отсутствуют, но серии случаев и отчеты о случаях подтверждают эту практику 23,84,85 . McFarland et al. Включили 163 пациента с рецидивирующей ИКД с общей частотой последующих рецидивов 44,8%; в то время как постепенный и импульсный курсы ванкомицина привели к меньшему количеству рецидивов (31%, p = 0,01 и 14,3%, p = 0,02 соответственно), хотя количество пациентов было небольшим (29 и 7 соответственно) 23 .

Фидаксомицин был одобрен для лечения ИКД в 2011 году. Рандомизированные исследования продемонстрировали схожую эффективность лечения фидаксомицином и пероральным ванкомицином. 74,86 . В двойном слепом рандомизированном исследовании Cornely et al. Сообщили, что 221/252 (87,7%) пациентов, получавших фидаксомицин для лечения ИКД, достигли клинического излечения, по сравнению с 223/257 (86,8%) пациентов, получавших ванкомицин. Эти результаты соответствуют критериям не меньшей эффективности между фидаксомицином и ванкомицином 74 . Louie et al. Сообщили о показателях клинического излечения при применении фидаксомицина, которые не уступали ванкомицину (88.2% против 85,8%) у 629 пациентов с меньшим количеством рецидивов при приеме фидаксомицина (15,4% против 25,3%, P = 0,005) 86 .

Когда антибиотики нельзя отменить из-за продолжающейся инфекции, показатели клинического излечения сопутствующей ИКД выше при применении фидаксомицина, чем ванкомицина. 58 . Фидаксомицин может сохранить микробиоту кишечника человека лучше, чем альтернативные методы лечения 75 . Фидаксомицин не считается терапией первой линии при легких или неосложненных заболеваниях из-за его более высокой стоимости 87 Нет данных, подтверждающих его использование при осложненных или молниеносных заболеваниях 16 .Фидаксомицин может использоваться при рецидиве ИКД, для лечения начального эпизода ИКД, когда существует высокий риск рецидива, или при введении сразу после курса ванкомицина для пациентов с множественными рецидивами ИКД 16,84,88 .

Неофициальные данные поддерживают рифаксимин в качестве дополнительной терапии рецидивирующей ИКД, обычно после курса стандартной терапии ИКД 89,90 . Следует избегать монотерапии, учитывая склонность к резистентности 89 .Нитазоксинид не является терапией первой линии при начальном эпизоде ​​ИКД, но может использоваться в качестве дополнительной терапии при рецидиве ИКД. Однако данные ограничены 15 .

Трансплантация пробиотиков и фекальной микробиоты

Рецидив ИКД может возникать в виде рецидива инфекции или повторного заражения другим штаммом. Сохранение нормального разнообразия кишечной микробиоты может предотвратить или вылечить рецидивы 91 .

Пробиотики — это живые микроорганизмы, которые могут восстанавливать нормальную микробиоту кишечника.Роль пробиотиков в лечении ИКД плохо определена, хотя данные свидетельствуют о том, что пробиотики могут предотвратить начальные эпизоды, а также рецидивы 92–94 . Бактериемия и фунгемия, связанные с пробиотиками, описаны, в основном, у пациентов с ослабленным иммунитетом или пациентов в критическом состоянии 95 . Однако пробиотики обычно хорошо переносятся без серьезных побочных эффектов 96 . Недавняя серия случаев показала, что ежедневный прием кефира, пробиотика, приготовленного из ферментированного молока, с ступенчатыми, постепенно снижающимися дозами ванкомицина или метронидазола, был полезен при рецидивирующем CDI. донорского стула в желудочно-кишечный тракт инфицированного пациента.Эта процедура имела хороший клинический ответ без сообщений о побочных эффектах для рефрактерной или рецидивирующей ИКД 71–73 . Первый систематический обзор был опубликован в 2011 году и включал 317 пациентов с рецидивирующей ИКД, получавших трансплантацию фекальной микробиоты с помощью клизмы, назоеюнального зонда / гастроскопа или колоноскопии. Клиническое разрешение наступило у 92% пациентов (89% после однократного лечения) без серьезных побочных эффектов 73 . Недавний обзор 536 пациентов сообщил о 87% клиническом ответе 72 .

Рандомизированное исследование трансплантации фекальной микробиоты продемонстрировало исчезновение симптомов у 94% пациентов, получавших ванкомицин в течение 5 дней с последующей одной или двумя процедурами трансплантации фекальной микробиоты, по сравнению с 31% у тех, кто получал только ванкомицин в течение 14 дней, и 23%. для тех, кто получает ванкомицин в течение 14 дней плюс промывание кишечника. Это исследование было прекращено рано после того, как промежуточные анализы продемонстрировали превосходство трансплантации фекальной микробиоты. Среди 18 пациентов в других группах лечения, которым была проведена последующая трансплантация фекальной микробиоты, у 83% симптомов исчезновение было 98 .

В 2013 г. препарат заменителя стула, изготовленный из очищенных фекальных культур от одного здорового донора, был использован для лечения двух пациентов с рецидивирующей ИКД, у которых не удалось провести повторные курсы антибиотиков, что привело к разрешению симптомов 99 . В исследовании 1989 г. использовалось ректальное введение десяти факультативно аэробных и анаэробных бактерий для успешного лечения пяти пациентов с ИКД 100 . Недавнее технико-экономическое обоснование использовало замороженные фекальные капсулы, приготовленные из предварительно проверенных неродственных доноров, для лечения 20 пациентов с рецидивирующей ИКД, что привело к 90% -ному ответу после одного или двух курсов лечения 101 .Также доступен предварительно отобранный, отфильтрованный и замороженный донорский стул для трансплантации фекальной микробиоты. 102 Однако FDA считает трансплантацию фекальной микробиоты исследовательской, требующей подачи заявки на новый исследуемый препарат. Существуют также отдельные сообщения в поддержку трансплантации фекальной микробиоты для лечения рефрактерной или сложной ИКД в условиях кишечной непроходимости или мегаколона 103 .

Диагностика и лечение Clostridium difficile у взрослых: систематический обзор

Был проведен поиск литературы в базах данных Ovid Medline и Cochrane с использованием поисковых терминов и синонимов для Clostridium difficile (Приложение A).Мы провели поиск исследований диагностического тестирования и лечения ИКД, опубликованных в период с января 1978 г. по 31 октября 2014 г. Исследования, опубликованные на языках, отличных от английского, и исследования с участием животных или детей были исключены. Мы обнаружили 4682 статьи. В библиографиях найденных исследований и предыдущих обзоров был произведен поиск других соответствующих исследований. Изначально было идентифицировано 196 статей, которые были сокращены до 116 наиболее клинически значимых (Приложение B). Также были проанализированы метаанализы, систематические обзоры и ссылки, цитируемые в опубликованных руководствах по клинической практике за последние 10 лет.

Диагностика

C. difficile Инфекция: кого следует обследовать

Одно лишь лабораторное исследование не может отличить бессимптомную колонизацию от клинических симптомов инфекции. Диагноз ИКД требует: 1) наличия диареи, определяемой как три или более несформированных стула за 24 часа, и 2) положительного результата анализа стула на токсигенный C. difficile или его токсины, или колоноскопических / гистопатологических результатов, демонстрирующих псевдомембранозный колит 15–17 .Окончательным золотым стандартом для ИКД является обнаружение токсигенного C. difficile в стуле вместе с гистопатологией толстой кишки, показывающей псевдомембраны у пациента с клиническими симптомами. 18 Многие лаборатории будут проверять диарейный стул только на C. difficile 15,16,19–21 .

В одном исследовании 56% пациентов, ответивших на лечение, бессимптомно выделяли спор C. difficile на срок до шести недель 22,23 . Таким образом, «испытание на излечение» не рекомендуется 15 .Исследования документально подтвердили хроническое выделение и повышенную распространенность бессимптомной колонизации в медицинских учреждениях, что согласуется с гипотезой о том, что после ИКД происходит длительная бессимптомная колонизация 24,25 . Рецидивирующие симптомы могут возникать в связи с преходящим функциональным расстройством кишечника у 35% пациентов в течение первых двух недель после разрешения ИКД. Однако только 4,3% пациентов имеют симптомы постинфекционного синдрома раздраженного кишечника более чем через три месяца после заражения. 26 Руководство по клинической практике Американского общества эпидемиологии здравоохранения 2010 г. и Американского общества инфекционных болезней не рекомендуют лечить бессимптомное носительство с помощью C. difficile , 15 Таким образом, важно различать симптомы, вызванные рецидивирующим ИКД, и преходящими. функциональное расстройство кишечника или синдром стойкого раздраженного кишечника. Однако в настоящее время не существует проверенных подходов для различения этих состояний.

С.difficile Тестирование
Обнаружение организмов

Золотым стандартом для обнаружения токсигенных C. difficile в кале является токсигенная культура (TC) (). 19 Образцы стула культивируют в анаэробных условиях на специальных средах 27 в течение 24–48 часов. После отбора колонии и подтверждения таксономии (обычно с помощью стратегии обнаружения антигена с помощью латексной агглютинации или иммуноферментного анализа (EIA) или ПЦР в реальном времени) изоляты 27,28 инкубируют в течение 48 часов с последующим тестированием с использованием анализа клеточной цитотоксичности ( CCA) ().Независимая эффективность этого метода неясна, поскольку в большинстве исследований сравниваются другие диагностические методы с TC или CCA, 19 , и существуют различия в выборе среды и предварительной обработки образцов.

Таблица 1.

Диагностические тесты на токсигенные C. difficile a

Стандарт или с помощью LAB.

Хотя TC является справочным стандартом, он требует времени, специального оборудования и обученного персонала.Задержки в диагностике влияют на решения о лечении и инфекционный контроль. 29,30 Экспресс-тестирование преодолевает эти ограничения. Один метод направлен на обнаружение продукта C. difficile , глутаматдегидрогеназы (GDH), обычно выполняется с помощью EIA. Исследования, изучающие рабочие характеристики GDH EIA, показывают существенную вариабельность (). Поскольку GDH присутствует как в токсигенных, так и в нетоксигенных штаммах C. difficile , а данные о бессимптомной колонизации предполагают до 46% от C.difficile не являются токсигенными.

Таблица 2.

Систематические обзоры и метаанализы, изучающие рабочие характеристики экспресс-тестов на инфекцию Clostridium difficile

Метод тестирования Цель (и) Примечания
900
Токсигенная культура Токсигенная C.difficile Эталонный стандарт
Сложно выполнить
Требуется много времени (24–48 часов)
Анализ цитотоксичности клеток b405 Токсины A Эталонный стандарт
Высокая чувствительность к токсинам по сравнению с EIA
Трудно выполнить
Требуется много времени (24476 90 часов) 90
Быстрые диагностические тесты
EIA GDH GDH одного недостаточно для диагностики (должен быть сопряжен с тестом на токсин) Переменная чувствительность и специфичность
EIA Tox ins A или B b Rapid
Переменная чувствительность и специфичность
NAAT Rapid, но дороже, чем EIA Высокочувствительный и специфичный для присутствия токсигенных C.difficile
Может увеличить обнаружение колонизации и не истинный CDI
ОТ-ПЦР tcdB или tcdC гены tcdA / tcdB + штаммы могут вызывать заболевание
LAMP tcdA или tcdB гены tcdA + / tcdB недостаточно хорошо описан при заболевании человека
Требуется осторожность при интерпретации отрицательных результатов на основе tcdAAMP 686, проведенного только тестированием
Специфичность 111 906 и др. 2009 19
Тест Источник Количество включенных исследований Чувствительность
Обнаружение организмов
GDH EIA Crobach et al., 2009 19 11 0,88 (0,6–0,97) a e 0,89 (0,75–0,97) a e tty
13 0,92 (0,8–1) a e 0,93 (0,83–1) a e
4 0.91 (0,86–1) a e 0,96 (0,94–1) a e
Deshpande et al., 2011 112 19 0,88–0,91) b e 0,96 (0,96–0,97) b e
O’Horo et al., 2012 113 0,91–0,94) b c 0.94 (0,94–0,95) b c
0,87 (0,84–0,9) b d 0,97 (0,97405 d 0,97) 0,97–0,99
Обнаружение токсинов
Токсин A / B EIA Crobach et al., 2009 г. 19 600476 а е 0.98 (0,65–1) a e
Planche et al., 2008 114 18 0,87 (0,69–0,99) a e 0,92–1) a e

Тестирование амплификации нуклеиновой кислоты (NAAT), включая RT-PCR и петлевой изотермической амплификации (LAMP), может обнаружить tcdA / tcdB (регулируют выработку токсина A / B) или гена tcdC (негативный регулятор выработки токсинов A и B) и идентифицируют присутствие токсигенного C.difficile за один шаг (). 19,21,32,33 . Тест NAAT показывает чувствительность и специфичность в диапазоне> 0,90 (). Однако эта более высокая чувствительность также определяет токсигенный C. difficile у бессимптомных пациентов. Это подчеркивает важность тестирования только пациентов с симптомами, что побуждает некоторых экспертов выступать против тестирования только на основе NAAT. 16,19,34

Обнаружение токсинов

Золотым стандартом для обнаружения токсинов A и / или B является CCA, 27 , которое выполняется непосредственно на стуле или как часть TC.Фильтраты суспензий стула или супернатантов культур инокулируют в культуру клеток и оценивают на цитопатический эффект через 24 или 48 часов. 27 Этот тест определяет всего 3 пикограмма токсина и является высокочувствительным (0,94–1) и специфическим (0,99), особенно в сочетании с антисывороткой. 27,35 Главный недостаток — время выполнения работ и сложность.

Чувствительность и специфичность EIA для токсина A и / или B являются переменными (). Повторное тестирование не улучшает чувствительность.Недавний систематический обзор показал, что 91% положительных результатов EIA возникает после одного теста, а вероятность того, что второй или третий тест станет положительным после 2 предыдущих отрицательных тестов, составляет <2,5%. 36

Многоступенчатые алгоритмы диагностики CDI

Учитывая субоптимальную чувствительность некоторых наборов для ИФА токсинов в сочетании с повышенным уровнем выявления бессимптомной колонизации с помощью одношаговых алгоритмов (NAAT), многие эксперты и некоторые руководящие принципы рекомендуют подходы, использующие несколько тестов (многошаговые алгоритмы) для быстрой диагностики. 15,16,19,34 Один пример показан на; чувствительность 0,91, специфичность 0,98 и отрицательная прогностическая ценность 0,99 37 .

Пример многоэтапного алгоритма быстрой диагностики инфекции C. difficile .

Сокращения : CDI, Инфекция Clostridium difficile ; ИФА — иммуноферментный анализ; GDH, глутаматдегидрогеназа; ПЦР, полимеразная цепная реакция.

Сноски : Адаптировано под лицензией Creative Commons от Rao K, Erb-Downward JR, Walk ST, et al.Системный воспалительный ответ на инфекцию Clostridium difficile . PLoS ONE. 2014; 9 (3): e.

Мы рассмотрели исследования с использованием алгоритмов быстрого тестирования, по крайней мере, с одним компаратором золотого стандарта (Приложение C). В целом, многоэтапные алгоритмы, использующие NAAT, обладали превосходной чувствительностью (0,68–1) и специфичностью (0,92–1), но алгоритмы, использующие только тестирование GDH или токсинов EIA, работали хуже с большей вариабельностью. Большое многоцентровое исследование Planche et al. 38 сообщил, что алгоритм на основе GDH / NAAT дал наивысшую чувствительность (0.91–0,98) и специфичности (0,96–0,98) (Приложение C).

Лечение
C. difficile Инфекция (ИКД)

С 2000 г. количество неудач лечения ИКД и рецидивов увеличилось 2–4 . Неудачи лечения, вероятно, связаны со сложным взаимодействием факторов хозяина, патогенностью бактерий и способностью доставлять терапевтические уровни лекарства в толстую кишку. Описаны штаммы с более высокими минимальными ингибирующими концентрациями метронидазола, которые могут способствовать неудачам лечения.

Маркеры тяжести заболевания

Клинические проявления инфекций, вызванных C. difficile (ИКД), варьируются от легкой диареи до опасного для жизни заболевания. Разработаны правила прогнозирования для прогнозирования рецидивов, осложнений и смертности 40 . Многие из этих исследований проводились с небольшими размерами выборок со значительной неоднородностью 40 . Одно проспективное исследование 746 пациентов с ИКД предложило следующую систему оценки риска для прогнозирования риска фульминантной ИКД: возраст> 70 ​​лет (2 балла), лейкоциты ≥20 000 или ≤ 2000 / мл (1 балл), кардиореспираторная недостаточность (7 баллов) и диффузная болезненность живота (6 баллов).Пациенты высокого риска имели балл ≥6 41 . В другом исследовании с оценочной системой использовались возраст, лечение системными антибиотиками, количество лейкоцитов, альбумин, креатинин сыворотки для прогнозирования ответа на ванкомицин или фидаксомицин 42 .

В клинических рекомендациях Общества эпидемиологии здравоохранения Америки 2010 года и Общества инфекционных заболеваний Америки легкая ИКД классифицируется как лейкоциты <15 X 10 9 / л и креатинин сыворотки <1,5 преморбидного уровня; тяжелая ИКД, такая как лейкоциты ≥ 15 X 10 9 / л или креатинин сыворотки ≥ 1.5-кратный преморбидный уровень; и тяжелая, осложненная ИКД, такая как гипотензия или шок, кишечная непроходимость или мегаколон 15 . В рекомендациях Европейского общества клинической микробиологии и инфекционных заболеваний тяжелая ИКД определяется как эпизод ИКД с осложненным течением заболевания или одним или несколькими признаками или симптомами тяжелого колита со значительными токсинными эффектами и шоком, приводящими к госпитализации в отделение интенсивной терапии. колэктомия или смерть. Основные результаты включали WBC> 15 X 10 9 / л, сывороточный альбумин <30 г / л и повышение уровня креатинина в сыворотке ≥1.5 раз преморбидный уровень 16 . Термин «молниеносный» иногда используется для описания тяжелой, сложной ИКД 42–44 . ()

Таблица 3.

C. difficile Инфекция (CDI) Классификация по степени тяжести заболевания

Рецидивирующий CDI
Категория заболевания Клинические и лабораторные признаки Факторы риска, связанные с
9046 от средней до умеренной CDI Диарея без системных признаков инфекции, количество лейкоцитов <15000 клеток / мл, креатинин сыворотки <1.В 5 раз больше исходного уровня 15 Использование антибиотиков, предыдущая госпитализация, более длительная госпитализация, использование ингибиторов протонной помпы, получение химиотерапии, хроническое заболевание почек и наличие зонда для кормления 10–14 .
Тяжелая CDI Системные признаки инфекции и / или лейкоциты ≥ 15000 клеток / мл или креатинин сыворотки ≥ 1,5 преморбидного уровня 15 Пожилой возраст, инфицирование штаммом BI / NAP1 / 027 115,116 .
Тяжелая, осложненная ИКД Системные признаки инфекции, включая гипотонию, кишечную непроходимость или мегаколон 15 См. Выше, плюс недавняя операция, воспалительное заболевание кишечника в анамнезе и внутривенное лечение иммуноглобулинами 43
Рецидив в течение 8 недель после успешного завершения лечения ИКД 16,20 Возраст пациентов ≥65 лет, сопутствующий прием антибиотиков, наличие значительных сопутствующих заболеваний, одновременный прием ингибиторов протонной помпы и повышение начальной тяжести заболевания 16
Бессимптомное носительство

Бессимптомное носительство C.difficile поражает от 10 до 52% определенных групп населения 45–49,25 . Бессимптомное фекальное выделение C. difficile может быть временным, и одно исследование показало, что терапия ванкомицином может временно прервать выделение, но увеличивает риск носительства C. difficile после завершения терапии 50 . Бессимптомная колонизация не увеличивает риск симптоматической ИКД и может защитить от более позднего развития симптоматического заболевания 31,47,51 Шим и др. Изучили 618 неколонизированных пациентов и 192 бессимптомных носителей с двумя или более еженедельными контрольными мазками из прямой кишки и сообщил, что 3.У 6% неколонизированных пациентов и только у 1% бессимптомных носителей развилась симптоматическая ИКД 31 .

Прекращение действия преципитирующих антибиотиков

Микробиота кишечника человека защищает от чрезмерного роста патогенов, включая C. difficile . Любой антибиотик может нарушить микробиоту, хотя пенициллины, цефалоспорины и клиндамицин особенно связаны с риском ИКД 52–54 . В систематическом обзоре использования антибиотиков и риска ИКД сообщалось о соотношении шансов от 2.12–42 для клиндамицина и 3,84–26 для цефалоспоринов третьего поколения 53 , в то время как более свежий метаанализ обнаружил отношение шансов 3,2 для цефалоспоринов третьего поколения и 2,86 для клиндамицина 52 . Фторхинолоны связаны с повышенным риском штамма BI / NAP1 / 027 12 .

Исторически сложилось так, что отмена антибиотиков иногда была отдельным лечением 55 . Olson et al. Обследовали 908 пациентов с ИКД в период 1982–1991 гг. И обнаружили, что у 15% симптомы исчезли без антибактериальной терапии 56 .Остается неясным, остается ли отмена антибиотика эффективной при легкой ИКД, хотя существуют некоторые доказательства, подтверждающие этот подход в сочетании со стандартной терапией C. difficile . 57 Неспособность прекратить использование антибиотиков-нарушителей связано с рецидивом ИКД 58 .

Метронидазол против ванкомицина

Метронидазол и ванкомицин были основными препаратами для лечения ИКД с 1980-х годов. Ранние исследования показали, что пероральный метронидазол и пероральный ванкомицин обладают эквивалентной эффективностью с одинаковой переносимостью и частотой рецидивов 56,59,60 .Новые данные свидетельствуют о более высокой частоте неудач лечения при использовании метронидазола при тяжелой или осложненной ИКД 3,61–64 .

Большое ретроспективное исследование показало, что неэффективность перорального лечения метронидазолом увеличивалась (с 10% до 26%), а вероятность рецидива в течение 60 дней увеличивалась (с 21% до 47%) до и после появления BI / NAP1 / 027 4 . Другие исследования не продемонстрировали увеличения неэффективности метронидазола после появления BI / NAP1 / 027 65,66 .

Zar et al. Провели рандомизированное исследование, в котором оценивали ответ на метронидазол по сравнению с ванкомицином у 150 пациентов, стратифицированных по степени тяжести ИКД.Среди пациентов с легкой формой ИКД показатели излечения метронидазола и ванкомицина не различались (90% против 98% соответственно). Однако среди пациентов с тяжелой ИКД показатели излечения были лучше для ванкомицина (76% против 97%) 63 . В систематическом обзоре 2001–2010 гг. Сообщалось о более высокой частоте неудач лечения метронидазолом, чем ванкомицином (22,4% против 14,2%; P = 0,002), в то время как частота рецидивов была аналогичной (27,1% против 24,0%; P = 0,26). Неудачи при лечении метронидазолом чаще встречались в Северной Америке, чем в Европе 3 .Крупное клиническое испытание, сравнивающее толевамер, токсин-связывающий полимер, с ванкомицином и метронидазолом, показало, что, хотя толевемер уступает как метронидазолу, так и ванкомицину, метронидазол уступает ванкомицину (показатели успеха 44,2%, 72,7% и 81,1% соответственно). Эти различия были более выражены при тяжелой ИКД (66,3% для метронидазола, 78,5% для ванкомицина) 64 .

Факторы, связанные с неэффективностью метронидазола, включают возраст> 60 лет, лихорадку, гипоальбуминемию, периферический лейкоцитоз, пребывание в отделении интенсивной терапии и аномальные изображения КТ брюшной полости. 61–63 .Пациенты с гематологическими злокачественными новообразованиями и ИКД хуже реагируют на метронидазол и ванкомицин (53,7% и 50% соответственно) 67 .

Пациенты, получающие метронидазол, имеют больше времени до улучшения симптомов, чем пациенты, получающие ванкомицин 60,68 . Ретроспективное исследование 102 пациентов после появления штамма BI / NAP1 / 027 показало, что только 71% пациентов ответили на метронидазол в течение 6 дней. Общий процент ответов составил 91%, а неудачи были связаны с более серьезным заболеванием 62 .

Пероральный ванкомицин обычно хорошо переносится. Однако как пероральное, так и ректальное введение ванкомицина редко может всасываться системно 69 . Метронидазол вызывает побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта: дисульфирамоподобную реакцию при приеме с алкоголем и периферическую невропатию при длительной терапии 70 .

Лечение по степени тяжести заболевания

содержит определения степени тяжести ИКД, определения рецидива заболевания и факторов, связанных с рецидивом 15,16,20 .предоставляет возможный подход к лечению ИКД в зависимости от тяжести заболевания. Однако этот подход не был утвержден 71–73,74,75 .

Возможный подход к лечению инфекции C. difficile (CDI).

Сноски : * Предлагаемый подход к лечению ИКД в зависимости от тяжести заболевания на основе текущих руководств, недавних обзоров / метаанализов трансплантации фекальной микробиоты и рандомизированных контролируемых испытаний фидаксомицина. Этот подход не подтвержден.Нет данных, подтверждающих использование фидаксомицина при осложненной ИКД. ** Ответ на лечение определяется клиническим улучшением диареи или других признаков инфекции; ответ может потребоваться через 3–5 дней после начала терапии, но можно рассмотреть вопрос о более раннем эскалации терапии в зависимости от тяжести заболевания. *** Продолжительность терапии зависит от ответа на лечение. **** Рассмотрите возможность постинфекционного синдрома раздраженного кишечника, а не рецидивирующего ИКД при легких симптомах. «$ $ $» Означает, что затраты существенно выше.Ссылки: 15,16,71–73,75

Лечение CDI легкой и средней степени

Для лечения ИКД легкой и средней степени тяжести пероральный прием метронидазола остается предпочтительной терапией отчасти из-за его низкой стоимости 15,16,63 . Стандартная доза составляет 500 мг перорально трижды в день в течение 10–14 дней. Пациентам, которые не могут принимать пероральные препараты, можно вводить метронидазол внутривенно в той же дозе, хотя метронидазол не рекомендуется в качестве монотерапии при внутривенном введении. 15,16 .Основываясь на недавнем исследовании 64 , которое показало более низкий уровень клинического успеха для метронидазола по сравнению с ванкомицином, может быть разумным рассмотреть ванкомицин при легкой и умеренной ИКД.

Лечение тяжелой или осложненной ИКД

Ванкомицин является предпочтительным средством лечения тяжелой или осложненной ИКД 15,16,63 . Ванкомицин 125 мг перорально четыре раза в день в течение 10–14 дней не уступает более высоким дозам при отсутствии осложненной инфекции 22 . Однако экспертное мнение часто отдает предпочтение более высоким дозам при тяжелых или осложненных заболеваниях 15,16 .

Ванкомицин также можно вводить ректально при кишечной непроходимости в качестве дополнительной терапии, хотя доказательства ограничены описаниями случаев 15,76,77 . Ректально вводимый ванкомицин обычно не используется отдельно, поскольку ректально вводимый ванкомицин может не достигать всей пораженной области 78 . Внутривенный метронидазол достигает определяемых уровней во всей толстой кишке 79 и может быть дополнительной терапией при кишечной непроходимости или тяжелой / осложненной ИКД, обычно с пероральным и / или ректальным ванкомицином.Однако нет рандомизированных исследований, подтверждающих эту практику 15,16 . Неудачи лечения имели место у пациентов с кишечной непроходимостью, которым вводили монотерапию метронидазолом внутривенно 56,77 .

Пациентам с осложненным ИКД следует незамедлительно провести хирургическое обследование. Раннее вмешательство может снизить смертность 80,81 . Субтотальная или полная колэктомия с конечной илеостомией часто выполняется, когда требуется хирургическое вмешательство, хотя существуют более новые методы сохранения толстой кишки 80,81 .

Лечение рецидивирующего
C. difficile Инфекция

Рецидивирующий ИКД чаще встречается у пожилых пациентов и у пациентов с сопутствующим применением антибиотиков, наличием сопутствующих заболеваний, одновременным применением ингибиторов протонной помпы и более тяжелой начальной тяжестью заболевания 11,16 . Неадекватный ответ антител после эпизода ИКД связан с увеличением частоты рецидивов 82,83 .

Руководства рекомендуют пероральный прием метронидазола или ванкомицина при первом рецидиве CDI легкой-средней степени тяжести 15,16 .Ванкомицин рекомендуется для лечения любых последующих рецидивов. Часто используются импульсные или сужающиеся курсы 84 . Рандомизированные испытания отсутствуют, но серии случаев и отчеты о случаях подтверждают эту практику 23,84,85 . McFarland et al. Включили 163 пациента с рецидивирующей ИКД с общей частотой последующих рецидивов 44,8%; в то время как постепенный и импульсный курсы ванкомицина привели к меньшему количеству рецидивов (31%, p = 0,01 и 14,3%, p = 0,02 соответственно), хотя количество пациентов было небольшим (29 и 7 соответственно) 23 .

Фидаксомицин был одобрен для лечения ИКД в 2011 году. Рандомизированные исследования продемонстрировали схожую эффективность лечения фидаксомицином и пероральным ванкомицином. 74,86 . В двойном слепом рандомизированном исследовании Cornely et al. Сообщили, что 221/252 (87,7%) пациентов, получавших фидаксомицин для лечения ИКД, достигли клинического излечения, по сравнению с 223/257 (86,8%) пациентов, получавших ванкомицин. Эти результаты соответствуют критериям не меньшей эффективности между фидаксомицином и ванкомицином 74 . Louie et al. Сообщили о показателях клинического излечения при применении фидаксомицина, которые не уступали ванкомицину (88.2% против 85,8%) у 629 пациентов с меньшим количеством рецидивов при приеме фидаксомицина (15,4% против 25,3%, P = 0,005) 86 .

Когда антибиотики нельзя отменить из-за продолжающейся инфекции, показатели клинического излечения сопутствующей ИКД выше при применении фидаксомицина, чем ванкомицина. 58 . Фидаксомицин может сохранить микробиоту кишечника человека лучше, чем альтернативные методы лечения 75 . Фидаксомицин не считается терапией первой линии при легких или неосложненных заболеваниях из-за его более высокой стоимости 87 Нет данных, подтверждающих его использование при осложненных или молниеносных заболеваниях 16 .Фидаксомицин может использоваться при рецидиве ИКД, для лечения начального эпизода ИКД, когда существует высокий риск рецидива, или при введении сразу после курса ванкомицина для пациентов с множественными рецидивами ИКД 16,84,88 .

Неофициальные данные поддерживают рифаксимин в качестве дополнительной терапии рецидивирующей ИКД, обычно после курса стандартной терапии ИКД 89,90 . Следует избегать монотерапии, учитывая склонность к резистентности 89 .Нитазоксинид не является терапией первой линии при начальном эпизоде ​​ИКД, но может использоваться в качестве дополнительной терапии при рецидиве ИКД. Однако данные ограничены 15 .

Трансплантация пробиотиков и фекальной микробиоты

Рецидив ИКД может возникать в виде рецидива инфекции или повторного заражения другим штаммом. Сохранение нормального разнообразия кишечной микробиоты может предотвратить или вылечить рецидивы 91 .

Пробиотики — это живые микроорганизмы, которые могут восстанавливать нормальную микробиоту кишечника.Роль пробиотиков в лечении ИКД плохо определена, хотя данные свидетельствуют о том, что пробиотики могут предотвратить начальные эпизоды, а также рецидивы 92–94 . Бактериемия и фунгемия, связанные с пробиотиками, описаны, в основном, у пациентов с ослабленным иммунитетом или пациентов в критическом состоянии 95 . Однако пробиотики обычно хорошо переносятся без серьезных побочных эффектов 96 . Недавняя серия случаев показала, что ежедневный прием кефира, пробиотика, приготовленного из ферментированного молока, с ступенчатыми, постепенно снижающимися дозами ванкомицина или метронидазола, был полезен при рецидивирующем CDI. донорского стула в желудочно-кишечный тракт инфицированного пациента.Эта процедура имела хороший клинический ответ без сообщений о побочных эффектах для рефрактерной или рецидивирующей ИКД 71–73 . Первый систематический обзор был опубликован в 2011 году и включал 317 пациентов с рецидивирующей ИКД, получавших трансплантацию фекальной микробиоты с помощью клизмы, назоеюнального зонда / гастроскопа или колоноскопии. Клиническое разрешение наступило у 92% пациентов (89% после однократного лечения) без серьезных побочных эффектов 73 . Недавний обзор 536 пациентов сообщил о 87% клиническом ответе 72 .

Рандомизированное исследование трансплантации фекальной микробиоты продемонстрировало исчезновение симптомов у 94% пациентов, получавших ванкомицин в течение 5 дней с последующей одной или двумя процедурами трансплантации фекальной микробиоты, по сравнению с 31% у тех, кто получал только ванкомицин в течение 14 дней, и 23%. для тех, кто получает ванкомицин в течение 14 дней плюс промывание кишечника. Это исследование было прекращено рано после того, как промежуточные анализы продемонстрировали превосходство трансплантации фекальной микробиоты. Среди 18 пациентов в других группах лечения, которым была проведена последующая трансплантация фекальной микробиоты, у 83% симптомов исчезновение было 98 .

В 2013 г. препарат заменителя стула, изготовленный из очищенных фекальных культур от одного здорового донора, был использован для лечения двух пациентов с рецидивирующей ИКД, у которых не удалось провести повторные курсы антибиотиков, что привело к разрешению симптомов 99 . В исследовании 1989 г. использовалось ректальное введение десяти факультативно аэробных и анаэробных бактерий для успешного лечения пяти пациентов с ИКД 100 . Недавнее технико-экономическое обоснование использовало замороженные фекальные капсулы, приготовленные из предварительно проверенных неродственных доноров, для лечения 20 пациентов с рецидивирующей ИКД, что привело к 90% -ному ответу после одного или двух курсов лечения 101 .Также доступен предварительно отобранный, отфильтрованный и замороженный донорский стул для трансплантации фекальной микробиоты. 102 Однако FDA считает трансплантацию фекальной микробиоты исследовательской, требующей подачи заявки на новый исследуемый препарат. Существуют также отдельные сообщения в поддержку трансплантации фекальной микробиоты для лечения рефрактерной или сложной ИКД в условиях кишечной непроходимости или мегаколона 103 .

Clostridium difficile — NHS

Clostridium difficile, также известная как C.difficile или C. diff — это бактерии, которые могут инфицировать кишечник и вызывать диарею.

Инфекция чаще всего поражает людей, недавно принимавших антибиотики. Он может легко передаваться другим.

Инфекции C. diff неприятны и иногда могут вызывать серьезные проблемы с кишечником, но обычно их можно лечить с помощью другого курса антибиотиков.

Симптомы инфекции, вызванной Clostridium difficile (C. diff)

Симптомы C.diff-инфекция обычно развивается, когда вы принимаете антибиотики или закончили их принимать в течение последних нескольких недель.

Наиболее частые симптомы:

  • диарея несколько раз в день
  • высокая температура (лихорадка)
  • потеря аппетита
  • плохое самочувствие
  • боль в животе

обезвоживание.

Кто наиболее подвержен риску заражения Clostridium difficile (C.diff) инфекция?

C. diff в основном поражает людей, которые:

  • принимали антибиотики, которые действуют против нескольких типов бактерий (антибиотики широкого спектра действия) или несколько разных антибиотиков одновременно, или тем, кто длительно принимал антибиотики
  • были вынуждены пребывание в лечебном учреждении, например, в больнице или доме престарелых, в течение длительного времени
  • старше 65 лет
  • имеют определенные основные заболевания, включая воспалительное заболевание кишечника (ВЗК), рак или заболевание почек
  • имеют ослабленный иммунитет система, которая может быть вызвана таким состоянием, как диабет, или побочным эффектом лечения, такого как химиотерапия или стероидные препараты
  • принимают лекарство, называемое ингибитором протонной помпы (ИПП), для уменьшения количества производимой желудочной кислоты
  • перенес операцию на пищеварительной системе

Когда обращаться за медицинской помощью

Обратитесь к терапевту, если вы считаете, что у вас C.разн. Они могут посоветовать прислать образец ваших фекалий для тестирования на C. diff в лаборатории.

Диарея во время приема антибиотиков не обязательно означает, что у вас C. diff.

Диарея может быть вызвана рядом состояний и является частым побочным эффектом антибиотиков.

Также может потребоваться анализ крови, чтобы определить, насколько серьезна инфекция.

Иногда вам могут потребоваться другие анализы или сканирование в больнице, чтобы проверить, не поврежден ли ваш кишечник.

Лечение Clostridium difficile (C. diff)

Ваш терапевт посоветует, нужно ли вам лечение в больнице (если вы еще не в больнице).

Если инфекция легкая, вы сможете вылечиться дома.

Если вы находитесь в больнице, во время лечения вас могут переместить в отдельную комнату, чтобы снизить риск распространения инфекции на других.

Лечение C.diff может включать:

  • прекращение приема антибиотиков, которые, как считается, вызывают инфекцию, если возможно — в легких случаях это может быть единственное необходимое лечение
  • принятие 10-14-дневного курса антибиотиков, которые, как известно, убивают бактерии
  • редко, серьезные инфекции могут потребовать хирургического вмешательства для удаления поврежденного участка кишечника

Инфекции C. diff обычно хорошо поддаются лечению, при этом большинство людей полностью выздоравливает через неделю или 2.

Но симптомы возвращаются примерно в 1 из 5 случаев, и лечение, возможно, придется повторить.

Уход за собой дома

Если вы достаточно хорошо себя чувствуете, чтобы вылечиться от Clostridium difficile (C. diff) в домашних условиях, следующие меры могут помочь облегчить ваши симптомы и предотвратить распространение инфекции:

  • убедитесь, что вы закончили весь курс лечения антибиотиками по назначению, даже если вы чувствуете себя лучше
  • пейте много жидкости, чтобы избежать обезвоживания, и ешьте простую пищу, такую ​​как суп, рис, макароны и хлеб, если вы чувствуете голод
  • примите парацетамол от боли в животе или лихорадки
  • сделайте не принимайте противодиарейные препараты, так как это может остановить вывод инфекции из вашего тела
  • Регулярно мойте руки и загрязненные поверхности, предметы или простыни
  • оставайтесь дома не менее 48 часов после последнего приступа диареи

Ваш терапевт может регулярно связываться с вами, чтобы убедиться, что вам становится лучше.Позвоните им, если симптомы вернутся после окончания лечения, поскольку, возможно, его придется повторить.

Как получить Clostridium difficile (C. diff)

Бактерии C. diff обнаружены в пищеварительной системе примерно у 1 из 30 здоровых взрослых людей.

Бактерии часто живут безвредно, потому что другие бактерии, обычно находящиеся в кишечнике, держат их под контролем.

Но некоторые антибиотики могут нарушить баланс бактерий в кишечнике, что может вызвать C.diff бактерии размножаются и производят токсины, от которых человек болеет.

Когда это происходит, C. diff может легко передаваться другим людям, потому что бактерии выходят из организма при диарее человека.

После выхода из организма бактерии превращаются в устойчивые клетки, называемые спорами.

Они могут сохраняться в течение длительного времени на руках, поверхностях (например, в туалете), предметах и ​​одежде, если они не были тщательно очищены, и могут заразить кого-нибудь еще, если попадут в рот.

Человек с инфекцией C. diff обычно считается заразным, по крайней мере, до 48 часов после исчезновения симптомов.

Как остановить распространение Clostridium difficile (C. diff)

Инфекции C. diff могут передаваться очень легко.

Вы можете снизить риск заражения или распространения вируса, соблюдая правила гигиены как дома, так и в медицинских учреждениях.

Могут помочь следующие меры:

  • оставайтесь дома не менее 48 часов после исчезновения симптомов
  • регулярно мойте руки водой с мылом, особенно после посещения туалета и перед едой — используйте жидкость, а не кусковое мыло
  • очищать загрязненные поверхности (например, унитаз, ручку смыва, выключатели и дверные ручки) с помощью очистителя на основе отбеливателя после каждого использования
  • не делиться полотенцами и фланелевыми тканями
  • стирать загрязненную одежду и простыни отдельно от других стирок при максимально возможной температуре
  • при посещении больницы соблюдайте все правила посещения, избегайте брать с собой детей младше 12 лет и мойте руки водой с жидким мылом при входе в палату и выходе из нее — не полагайтесь на спиртосодержащие руки гели, так как они не эффективны против C.
Leave a Reply

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

2022 © Все права защищены.