Лечение дуоденальный рефлюкс: Дуодено-гастральный рефлюкс — симптомы, причины, диагностика и методы лечения.

Дуоденогастральный рефлюкс: современный взгляд на старую проблему

Авторы: С.М. Ткач, д. мед. н., профессор, Ю.Г. Кузенко, д. мед. н., профессор, Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, г. Киев

Статья в формате PDF

Дуоденогастральный рефлюкс (синонимы – ​билиарный рефлюкс, рефлюкс-гастрит, билиарный гастрит, щелочной гастрит) представляет собой ретроградное поступление желчи в желудок, которое нередко сопровождается клиническими симптомами, эндоскопическими изменениями и гистологическими признаками химического (реактивного) гастрита. Впервые дуоденогастральный рефлюкс (ДГР) был описан еще в 1833 году У. Бьюмонтом у пациента с желудочной фистулой. На протяжении более чем 100 лет ДГР рассматривался в рамках хирургических болезней как следствие операций на желудке, сопровождающихся резекцией или повреждением привратника.

Но было установлено, что значительно чаще ДГР развивается у пациентов без предшествующего хирургического вмешательства. В таких случаях он расценивается как первичный билиарный рефлюкс. Пациентам как с первичным, так и с вторичным ДГР в определенных ситуациях (в первую очередь при наличии клинической симптоматики) требуется различное лечение.

ДГР обычно возникает вследствие избыточного поступления желчи из двенадцатиперстной кишки, недостаточности привратника как барьера для ретроградного тока желчи, а также/или вследствие снижения антероградной перистальтики желудка и двенадцатиперстной кишки. Факторами риска развития первичного ДГР являются дисфункция желчного пузыря и дуоденальная дисмоторика. Вторичный ДГР нередко развивается после операций на желудке (резекция привратника, пилоропластика) или желчном пузыре/желчевыводящих путях (холецистэктомия, билиарная сфинктеротомия; рис. 1). Важное значение как в предотвращении развития ДГР, так и в очищении антрального отдела желудка от желчного рефлюктата играет 3-я фаза гастродуоденальной моторики – ​мигрирующий моторный комплекс, представляющий собой циклическую, стереотипно повторяющуюся сократительную активность желудка и тонкой кишки в межпищеварительный период.

У пациентов с ДГР частота мигрирующих моторных комплексов снижена, что способствует пролонгации воздействия желчи на слизистую оболочку желудка и сопровождается эндоскопическими и гистологическими изменениями с наличием симптомов или без них.

Симптоматика при ДГР, как правило, «расплывчата» и весьма вариабельна. Она может включать абдоминальную боль, диспепсию, горечь во рту, тошноту и рвоту желчью, снижение массы тела, изжогу. Хотя истинная распространенность ДГР неизвестна, она имеет тенденцию к увеличению, что связано с повышением распространенности состояний, способствующих гастродуоденальной дисмоторике, таких как сахарный диабет 2 типа, бариатрические операции, прием опиоидных аналгетиков или других препаратов, замедляющих опорожнение желудка (антихолинергические средства, антидепрессанты, леводопа и др.).

Диагностика ДГР и билиарного рефлюкс-гастрита является достаточно проблематичной, особенно в тех случаях, когда хирургические факторы риска отсутствуют. Эндоскопические и гистологические данные могут быть неспецифическими или не всегда идентифицироваться клиницистами. Хотя общепринятых критериев диагностики нет, считается, что эндоскопически подтвержденного наличия ДГР в сочетании с гистологическими признаками гастрита достаточно для установления диагноза. Методы выявления ДГР включают его визуализацию при эндоскопии, обнаружение желчных солей в желудочном соке, измерение концентрации билирубина в желудочном соке с помощью волоконно-оптического спектрофотометра или радиосцинтиграфию (последние три исследования в клинической практике обычно не выполняются, а применяются в научных целях). Эндоскопическая картина чаще всего включает эритему слизистой оболочки желудка и наличие желчи в желудке; также могут определяться утолщение складок желудка, эрозии и атрофия слизистой оболочки. При гистологическом исследовании выявляют признаки химического гастрита, включая фовеолярную гиперплазию, отек, наличие гладкомышечных волокон в собственной пластинке и скудность клеток острого или хронического воспаления.

Эти гистологические особенности сходны с теми, которые наблюдаются при гастропатиях, ассоциированных с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов или другими химическими повреждениями, в связи с чем важно исключать конкурирующие этиологические факторы.

Ведение больных с ДГР и билиарным рефлюкс-гастритом включает как медикаментозное, так и хирургическое лечение. Хотя теоретически при ДГР повышается риск развития аденокарциномы желудка, что было показано на моделях у животных, у людей подобные эффекты не зафиксированы. Поэтому основной целью терапии является уменьшение выраженности симптоматики при помощи лекарственных средств. Однозначного мнения относительно необходимости проведения фармакотерапии при отсутствии симптомов в настоящее время нет.

Эффективность приема некоторых лекарственных препаратов оценивали в неконтролируемых или небольших контролируемых исследованиях с переменными результатами. Наиболее часто при ДГР применяются ингибиторы протонной помпы (ИПП), хотя механизм их действия при этой патологии не совсем ясен. Считается, что желчные кислоты вызывают повреждение из-за своих детергентных свойств, однако при более низких значениях рН последние преципитируются, а при более высоких значениях рН способны оказывать больший повреждающий эффект на слизистую оболочку желудка. Применение ИПП сопровождается выраженным снижением рН и уменьшением повреждающего воздействия желчных кислот на слизистую оболочку желудка.

В рандомизированном исследовании с участием 60 пациентов с ДГР после холецистэктомии изучали эффективность рабепразола в дозе 20 мг в день. Боль в эпигастральной области у пациентов в группе рабепразола уменьшилась на 30%, в контрольной группе (не получали лечения) – ​на 10%. Соответственно, выраженность изжоги уменьшилась на 35 и 15%. Эндоскопические показатели в группе рабепразола улучшились, хотя не ясно, было ли эндоскопическое исследование контролируемым и слепым.

В Украине зарегистрировано несколько препаратов рабепразола. Одним из наиболее широко применяемых препаратов является Барол (компания «Мега Лайфсайенсиз»), который при данной патологии рекомендуется принимать в дозе 20 мг на протяжении 4 недель.

В нескольких неконтролируемых и одном контролируемом исследовании изучали эффективность сукральфата, который обеспечивал гистологическое, но не симптоматическое улучшение. Исследовали также эффективность урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) в дозе 1000 мг/сут у 12 пациентов с ДГР после предшествующей операции на желудке. При изучении содержания желчных кислот в желудочном содержимом во время лечения имело место изменение уровня УДХК. Пять пациентов в течение 4 недель принимали плацебо, а затем на протяжении 4 недель – ​УДХК; на фоне приема плацебо у этих пациентов эффекта не было, но после назначения УДХК симптоматика существенно уменьшилась. Дополнительно 7 пациентов лечились УДХК с последующим назначением плацебо; у всех было отмечено клиническое улучшение, однако у 3 из них отмечался рецидив симптомов после приема плацебо. Каких-либо изменений эндоскопической и гистологической картины отмечено не было.

В Украине зарегистрированы несколько препаратов УДХК, среди которых наиболее доступным в экономическом плане является Урсолив (компания «Мега Лайфсайенсиз»).

Рекомендуемая схема приема препарата – ​1 г/сут на протяжении не менее 4 недель.

В небольших контролируемых испытаниях исследовали также эффективность применения холестирамина в сочетании с альгинатами и простагландином Е₂ в лечении пациентов с ДГР, однако эти препараты оказались неэффективными. Роль прокинетиков в лечении ДГР и рефлюкс-гастрита в контролируемых исследованиях до настоящего времени детально не изучена, хотя в клинической практике при этом состоянии они применяются очень широко.

Возможность хирургического лечения может рассматриваться только у пациентов с тяжелыми симптомами, как правило, в случаях развития ДГР вследствие предшествующей операции. Обычно используемые вмешательства включают изоперистальтическую петлю тощей кишки (Хенли), энтероэнтеростомию Брауна и холедохоеюностомию по Roux-en-Y, которая может быть применена для отвода желчи непосредственно от желчевыводящих путей после холецистэктомии. Эти процедуры могут быть эффективны в уменьшении выраженности симптомов, однако несут в себе риск таких осложнений, как изъязвления, стаз, формирование безоаров.

При ведении больных первым этапом является пересмотр принимаемых больным лекарственных средств и прекращение необязательного приема любых препаратов, которые могут снижать гастродуоденальную моторику (рис. 2). Кроме того, рекомендуются общие диетические мероприятия, способствующие нормализации моторики гастродуоденальной зоны: частое дробное питание, прием пищи в одно и то же время, отказ от жирных блюд и продуктов, снижающих скорость опорожнения желудка. При необходимости медикаментозного лечения в качестве препаратов первой линии назначают ИПП, в частности рабепразол (Барол) в течение 4 недель. При отсутствии достаточного эффекта в качестве терапии второй линии назначают препараты УДХК (Урсолив) в дозе 1 г/сут в 2-3 приема в течение 4 недель. Если симптомы сохраняются, применяют сукральфат (1-2 г два раза в день) или назначают комбинацию лекарственных средств. У пациентов с выраженной симптоматикой и отсутствием эффекта от медикаментозной терапии, особенно в случаях предшествующего оперативного вмешательства, может рассматриваться возможность хирургической коррекции.

Таким образом, ДГР является частым состоянием, первично возникающим на фоне билиарной дисфункции и гастродуоденальной дисмоторики либо вследствие предшествующей операции на желудке или желчевыводящих путях. ДГР проявляется разными клиническими симптомами и снижает качество жизни больных. Классическим методом диагностики ДГР является эндоскопия. При наличии симптомов ДГР необходима нормализация режима питания, определенные диетические ограничения и назначение лекарственных средств. В качестве препаратов первой линии применяют ИПП (Барол), а при их недостаточной эффективности – ​препараты УДХК (Урсолив), сукральфат, прокинетики или комбинацию лекарственных средств. В отдельных случаях при наличии выраженных симптомов после предшествующего оперативного вмешательства и неэффективности медикаментозного лечения может осуществляться хирургическая коррекция.

Литература

1. Beaumont W. Experiments and observations on the gastric juice, and the physiology of digestion. Plattsburgh: Printed by F.P. Allen, 1833. Nutr Rev. 1977 Jun; 35(6): 144-145.
2. Testoni P.A., Fanti L., Passaretti S. et al. Interdigestive motility pattern in subjects with duodenogastric bile reflux. Scand J Gastroenterol. 1987; 22: 757-762.
3. Atak I., Ozdil K., Yucel M. et al. The effect of laparoscopic cholecystectomy on the development of alkaline reflux gastritis and intestinal metaplasia. Hepatogastroenterology. 2012; 59: 59-61.
4. Vere C.C., Cazacu S., Comanescu V. et al. Endoscopical and histological features in bile reflux gastritis. Rom J Morphol Embryol. 2005; 46: 269-274.
5. Ritchie W.P. Alkaline reflux gastritis: a critical reappraisal. Gut. 1984; 25: 975-987.
6. Madura J.A. Primary bile reflux gastritis: diagnosis and surgical treatment. Am J Surg. 2003; 186: 269-273.
7. Niemela S. Duodenogastric reflux in patients with upper abdominal complaints or gastric ulcer with particular reference to reflux-associated gastritis. Scand J Gastroenterol Suppl. 1985; 115: 1-56.
8. Beaumont W., Osler W. Experiments and observations on the gastric juice and the physiology of digestion / William Beaumont. Together with a biographical essay, William Beaumont: a pioneer American physiologist / by Sir William Osler. Mineola, N.Y: Dover, 1996.
9. Dixon MFOcH, Axon ATR, King RFJG, et al. Reflux gastritis: distinct histopathological entity? J Clin Pathol 1986; 39: 524-530.
10. Santarelli L., Gabrielli M., Candelli M. et al. Post-cholecystectomy alkaline reactive gastritis: a randomized trial comparing sucralfate versus rabeprazole or no treatment. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2003; 15: 975-979.
11. Stefaniwsky A.B., Tint G.S., Speck J. et al. Ursodeoxycholic acid treatment of bile reflux gastritis. Gastroenterology. 1985; 89: 1000-1004.

Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 2 (52), травень 2019 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Гастроентерологія

10. 07.2021 Гастроентерологія Педіатрія Терапія та сімейна медицина Інновації в дитячій гастроентерології та нутриціології в практиці педіатра і сімейного лікаря

18-19 травня 2021 р. відбулася науково-практична конференція «Інновації в дитячій гастроентерології та нутриціології в практиці педіатра і сімейного лікаря. Читання ім. професора Ю.В. Бєлоусова», присвячена світлій пам’яті видатного українського вченого та лікаря, заслуженого діяча науки і техніки України, завідувача кафедри педіатричної гастроентерології та нутриціології Харківської медичної академії післядипломної освіти (ХМАПО), доктора медичних наук, професора Юрія Володимировича Бєлоусова….

10.07.2021 Гастроентерологія Мікробіота і психоемоційний стан людини

У цілому світі від депресивних розладів страждає близько 322 млн людей, що становить 4,4% населення світу. Незважаючи на те, що інтерес до розуміння механізмів виникнення та можливостей лікування патології у науковців та клініцистів не вщухає, кількість людей із депресією продовжує невпинно зростати, і не лише за рахунок глобального збільшення населення. Нещодавно дослідники почали ширше дивитися на патологію, інтегруючи концепцію цілісності людського організму. …

Желудочно-пищеводный рефлюкс: причины, симптомы, лечение

Желудочно-пищеводным рефлюксом называют патологический обратный заброс части содержимого желудка в вышележащий отдел пищеварительной системы – пищевод. Это состояние, имеющее также название гастроэзофагеального рефлюкса, в норме почти не наблюдающееся у здоровых людей, часто служит фоном для воспалительно-дистрофических процессов пищевода и дыхательных путей.

Желудочное содержимое (химус с соком желудка) на всех этапах пищеварения отличается высокой кислотностью (рН 1-4) из-за присутствия соляной кислоты. При его попадании в пищевод (желудочно-пищеводный рефлюкс), в просвете которого чаще бывает нейтральная реакция, наблюдается повреждение слизистой оболочки в виде покраснений (гиперемий), эрозий. При вовлечении глублежащих отделов пищевода, а также при длительном воздействии агрессивного фактора, в ряде случаев, могут образовываться язвы пищевода и даже наблюдаться опухолевая трансформация (развитие рака пищевода).

Причины желудочно-пищеводного рефлюкса

Причиной дуоденогастрального рефлюкса может стать дисбаланс в работе желудочно-пищеводного сфинктера (гладкой мышцы, не дающей в норме содержимому желудка попадать в пищевод), нарушение нервной регуляции указанного мышечного образования вследствие заболеваний желудка, других смежных органов, сбой в вегетативной иннервации. К желудочно-пищеводному рефлюксу нередко приводит хронический гастрит, воспаление 12-перстной кишки, опухолевые процессы в кардиальной части пищевода, желудка, язвенная болезнь различных локализаций.

Работа, связанная с длительным и регулярным подъёмом тяжестей, может способствовать повышению внутрибрюшного давления и сформировать пищеводную грыжу диафрагмы (растяжение диафрагмального отверстия), а это, в свою очередь, может привести к дуоденогастральному рефлюксу.

С возрастом происходит ослабление всей мышечной системы, сфинктеров, в том числе и желудочно-пищеводного. Поэтому дуоденогастральный рефлюкс у пожилых людей – нередкое явление, особенно на фоне регулярного переедания, сахарного диабета, гипотиреоза и ожирения.

Патология других отделов пищеварительной системы может отражаться на течении заболевания и вызывать желудочно-пищеводный рефлюкс. Например, хронический панкреатит с явлениями метеоризма (вздутие живота), колит с хроническими запорами, повышают внутрибрюшное давление и способствуют прогрессированию заброса в пищевод содержимого желудка.

Хронические запоры, хронический гипомоторный колит, долихосигма, замедление транзита содержимого толстой кишки может способствовать рефлюксу при наличии других факторов. Запоры вызывают повышение давления в брюшной полости, что при длительном анамнезе заболевания, особенно в сочетании с избыточным весом, способствует забросу кислого содержимого из зоны желудка в пищевод.

Постоянное ношение тяжестей, выраженные силовые нагрузки с вовлечением брюшного пресса способны потенциировать патологические процессы, приводящие к рефлюксу.

Симптомы желудочно-пищеводного рефлюкса

Желудочно-пищеводный (дуоденогастральный) рефлюкс проявляется ощущением изжоги, или мучительного жжения по ходу всего пищевода, в области грудины, тошнотой, снижением аппетита, периодически кислой рвотой. Иногда наблюдается отрыжка горьким (при сопутствующем дуодено-гастральном рефлюксе). Беспокоит тяжесть в подложечной (эпигастральной) зоне, боль после еды, часто натощак. Со временем болевые симптомы могут становиться постоянными. Больные для облегчения дискомфорта вынуждены часто принимать антациды (альмагель, фосфалюгель), соду. 

При длительном течении рефлюкса и остром (или хроническом) раздражении эпителиальной ткани пищевода развивается эзофагит (воспалительный процесс в пищеводе), иногда формируются язвы. Пищеводная язва характеризуется постоянным болевым синдромом, более длительным, чем при эрозиях.

Заброс кислоты в просвет пищевода, а также полость рта ночью во время сна, может приводить к раздражению гортани и даже трахеи. Постоянное воздействие кислоты способствует хроническим процессам в лёгких (бронхит, астма, ларингит). Аспирация, особенно у ослабленных больных, может привести к пневмонии.

Для диагностики дуоденогастрального рефлюкса чаще используется метод эндоскопии (ЭФГДС), позволяющий в деталях рассмотреть все дефекты слизистой, взять биопсию подозрительного участка.

Принципы лечения гастродуоденального рефлюкса

Больным, страдающим пищеводным рефлюксом, назначают строгое соблюдение рациона питания, с исключением кофе, какао, жареной, богатой экстрактивными веществами и специями, жирной пищи, газированных напитков, алкоголя, концентрированных соков, кислых блюд.

Особенности образа жизни, неблагоприятно сказывающиеся на течении рефлюкса желательно модифицировать. Рациональным советом для уменьшения выраженности дуоденогастрального рефлюкса может стать снижение лишнего веса, борьба с гиподинамией, запорами.

Не рекомендуется принимать горизонтальное положение сразу после еды (3-4 часа не ложиться), поднимать тяжести, использовать тугие пояса, спать советуют с приподнятым изголовьем.

Для купирования воспаления применяют антисекреторные средства и антациды, по назначению врача проводят противоязвенное лечение. В ряде случаев, для уменьшения степени заброса из желудка применяют прокинетические лекарственные средства.

При появлении симптомов рефлюкса и изжоги самостоятельный приём лекарств часто оказывается неэффективным, так как успех терапии зависит от своевременности постановки точного диагноза и лечения собственно болезни, а не только его симптомов. Также за симптомами изжоги и боли за грудиной могут скрываться многие заболевания, не имеющие прямого отношения к пищеводу (например, болезни сердца, лёгких).

Дуоденогастральный рефлюкс. Симптомы проявления и терапия

Дуоденогастральный рефлюкс – это явление, при котором часть содержимого двенадцатиперстной кишки забрасывается в желудок. Как правило, дуоденогастральный рефлюкс сопровождает такие заболевания желудочно-кишечного тракта, как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, хронические гастриты, язвенные болезни двенадцатиперстной кишки и желудка.

Дуоденогастральный рефлюкс. Возможные последствия

Протоки печени, а также поджелудочной железы выходят в двенадцатиперстную кишку, по этой причине ее секрет содержит большое количество желчи и соков поджелудочной железы. Когда же данные жидкости вбрасываются в желудок, его слизистая не в состоянии нейтрализовать ферменты желчи и поджелудочной, начинается воспаление и существует вероятность серьезного ожога слизистой желудка. Результатом этого может стать такое заболевание, как рефлюкс-гастрит (другое название – химический гастрит типа С).

Дуоденогастральный рефлюкс. Симптомы

Симптомы, сопутствующие дуоденогастральному рефлюксу, не всегда бывают явно выраженными. Иногда это явление может протекать абсолютно бессимптомно, а обнаруживают его во время проведения электрогастродуоденоскопического исследования.

Обычно дуоденогастральный рефлюкс сопровождается такими симптомами, как отрыжка, горечь или сухость во рту, отсутствие аппетита, тошнота и слабость после еды.

Дуоденогастральный рефлюкс. Лечение

Чтобы определиться с методикой лечения, необходимо обнаружить первоначальную, истинную причину его возникновения, пройти ряд обследований, чтобы выявить наличие язвенной болезни, гастрита, дуоденита. Лечение рефлюкса, как правило, начинается с терапии вызвавших его заболеваний. Зачастую в случае устранения основного заболевания исчезает и дуоденогастральный рефлюкс.

Тем не менее нередки случаи, когда решение этой проблемы вызывает значительные трудности, в особенности, если первопричина появления рефлюкса заключается в хирургическом вмешательстве в область желудочно-кишечного тракта,

В этом случае врач должен назначить препараты, нейтрализующие воздействие желчи на желудок и его слизистую, а также медикаменты, способствующие ускоренному опорожнению пищевода и желудка, повышению тонуса пищеводного сфинктера. Для этого назначаются лекарства-прокинетики, такие как метоклопрамид, домперидон, на беспрерывный непродолжительный срок, обычно до 3 недель. Один из отрицательных моментов такого лечения – возможное возобновление симптомов рефлюкса после отмены приема препаратов.

Курс лечения рефлюкса должен включать также применение ингибиторов помпы протонной, особенно при заболеваниях, для которых характерен повышенный уровень кислотности. Эта группа препаратов помогает нейтрализовать агрессивное действие соляной кислоты на слизистую желудка. Стоит отдать предпочтение препаратам последнего поколения, таким как пантопразол. Они обладают очень небольшим числом побочных эффектов и разрешены к применению даже беременными женщинами.

Еще одной группой средств, применяющихся при дуоденогастральном рефлюксе, являются антациды. Они связывают желчь химическим образом, но при этом не отражаются на уровне соляной кислоты. И к тому же антациды защищают слизистую желудка, усиливая тем самым терапевтический эффект. Данные лекарственные средства выпускаются в виде суспензий или гелей.

На сегодняшний день для лечения рефлюкса часто используются препараты урсодезоксихолевой кислоты. С их помощью желчные кислоты переходят в водорастворимые формы. Это уменьшает негативное действие желчи на слизистые оболочки. Обычно прием препарата назначают два раза в день.

В целом, для лечения дуоденогастрального рефлюкса требуется курс, длящийся не менее чем два месяца. Полноценный эффект от лечения может быть достигнут только при достаточно длительном приеме препаратов.

Дуоденогастральный рефлюкс как причина развития рефлюкс-гастрита Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

infants]: avtoref. dis. … d-ra med. nauk / Davydova Irina Vladimirovna. — M., 2010. — 48 s.

19. High-resolution CT of chest in children and young adults who were born prematurely: findings in a population-based study / S.M. Aukland, T.t al.] // Allergy. — 2008. — Vol. 63. — P.5.

23. Doyle, L.W. Respiratory function at age in extremely lou birthweight / very preterm children in Victoria in 1991—1992 / L.W. Doyle // Pediatr. Pulmonol. — 2006. — № 118. — P.108—113.

24. Bronchopulmonary dysplasia in very low birth weight subjects and lung function in late adolescence / L.W. Doyle, B. Faber, C. Calanan [et al.] // Pediatric. — 2006. — № 118. — P. 108—113.

25. Ellison-Loschmann, L. Socioeconomic status, asthma and chronic bronchitis in a large community-based stady / L. Ellison-Loschmann, J. Sunyer, E. Plana // Eur. Respir. J. — 2007. — Vol. 29. — P.897—905.

26. Van Gent, R. Poor perception of dyspnea in children with undiagnosed asthma / R. van Gent., L.E.M. van Essen-Zandvliet // Eur. Respir. J. — 2007. — Vol. Mon. — 2010. — № 47. — P.251—262.

28. Emphysema in yang adult survivors of moderate-to-severe bronchopulmonary dysplasia / P.M. Wong, A.N. Lees, N. French [et al.] // Eur. RespirY J. — 2008. — № 32. — P.321—328.

29. Alekseevskih, Yu.G. Strukturno-funkcional’nye osobennosti krupnyh i melkih bronhov i razlichiya voznikayuschih v nih vospalitel’nyh reakcii [Structural and functional features of the large and small bronchi and differences arising in these inflammatory reactions] / Yu.G. Alekseevskih, I.K. Esipova // Arhiv patologii. — 1994. — № 4. — S.6—9.

30. E p i d e m i o l o g i c h e s k i e p o d h o d y k i z u c h e n i y u rasprostranennosti recidiviruyuschih i hronicheskih bronholegochnyh zabolevanii u detei na primere Sankt-Peterburga: metod. rekomendacii [Epidemiological approaches to the study of the prevalence of recurrent and chronic bronchopulmonary diseases in children by the example of St. Petersburg: guidelines] / A.V. Bogdanova, E.V. Boicova, A.O. Karelin [i dr.]. — SPb., 2004. — 25 s.

31. Zaiceva, O.V. Bronhoobstruktivnyi sindrom [Bronchial obstruction] / O.V. Zaiceva // Infekciya respiratornogo trakta u detei rannego vozrasta [In Respiratory tract infections in infants] / pod red. G.A. Samsyginoi. — M., 2006. — C.279.

32. Goloborod’ko, M.M. Rasprostranennost’ i faktory riska formirovaniya boleznei melkih bronhov u detei na primere g. Sankt-Peterburga i Leningradskoi oblasti [Prevalence and risk factors for the formation of small airways disease in children by the example of St. Petersburg and Leningrad region]: dis. … kand. med. nauk / Goloborod’ko Mariya Mihailovna — SPb., 2009. — 15 s.

33. Gosudarstvennyi doklad o sostoyanii zdorov’ya naseleniya Rossiiskoi Federacii v 2005 g. [State report on the health status of the population of the Russian Federation in 2005] // Zdravoohranenie Rossiiskoi Federacii [Health of the Russian Federation]. — 2007. — № 5. — C.3—34.

34. 2010 Child Asthma Data: Prevalence Tables [electronic resource] // Centers for Disease Control and Prevention. — 2010. —URL: http: www.cdc.gov/asthma/brfss/2010/child/ lifetime/tablek/htm

35. Truncova, E.S. Rasprostranennost’ hronicheskih i recidiviruyuschih nespecificheskih zabolevanii legkih v Yuzhnom regione strany (g. Astrahan’) [The prevalence of chronic and recurrent nonspecific pulmonary diseases in the Southern region of the country (Astrakhan)]: avtoref. dis. … kand. med. nauk / Truncova Evgeniya Semenovna. — SPb., 2005. — C.7—16.

36. Gaiduk, I.M. Respiratornaya allergiya u detei: epidemiologiya, sovremennyi podhod k terapii i profilaktike [Respiratory allergies in children: epidemiology, modern approach to therapy and prevention]: avtoref. dis. … d-ra med. nauk / Gaiduk Irina Mihailovna. — SPb., 2013. — 35 s.

37. Zabolevaemost’ detskogo naseleniya Rossii v 2011 g.: stat. materialy / Ministerstvo zdravoohraneniya i social’nogo razvitiya [The incidence of child population in Russia in 2011 statistics.The Ministry of Health Social Development]. — M., 2012. — ch. 5. — 144 s.

© Ш.З. Галиев, Н.Б. Амиров, 2015 УДК 616.33-002-02(048.8)

ДУОДЕНОГАСТРАЛЬНЫЙ РЕФЛЮКС КАК ПРИЧИНА РАЗВИТИЯ РЕФЛЮКС-ГАСТРИТА

ШАМИЛЬ ЗУЛЬФАРОВИЧ ГАПИЕВ, аспирант кафедры общей врачебной практики ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Казань, Россия, тел. 8-927-421-03-08, e-mail: [email protected]

НАИЛЬ БАГАУВИЧ АМИРОВ, докт. мед. наук, профессор кафедры общей врачебной практики ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Казань, Россия, тел. 8-905-313-01-11

Реферат. Цель исследования — проанализировать проблему дуоденогастрального рефлюкса (ДГР) у различных категорий больных, выявить последствия, к которым приводит наличие данной патологии. Материал и методы. В предложенном обзоре литературы приводятся взгляды на патофизиологические механизмы ДГР и развитие рефлюкс-гастрита (РГ). Проводится анализ работ, указывающих на взаимосвязь ДГР и развития предраковых изменений слизистой оболочки желудка (СОЖ). Приводятся данные исследований, в которых имеются несовпадающие друг с другом результаты воздействия желчного рефлюкса на Н. pylori. Результаты и их обсуждение. В клинической картине нет симптомов, специфичных для ДГР, поэтому диагностика строится главным образом на инструментальных методах исследования. Заключение. В лечении ДГР и рефлюкс-гастрита на сегодняшний день применяются различные группы препаратов, эффективность которых исследована в разной степени, а

50

ОБЗОРЫ

ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОМ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, вып. 2

общепринятые схемы лечения данной патологии отсутствуют. Приведена обоснованность назначения урсоде-зоксихолиевой кислоты (УДХК) при ДГР

Ключевые слова: дуоденогастральный рефлюкс, рефлюкс-гастрит, кишечная метаплазия, урсодезоксихолиевая кислота.

DUODENOGASTRiO REFLUX AS A CAUSE OF REFLUX-GASTRiTiS

SHAMIL Z. GALIEV. graduate student of Department of general practice of SBEIHPE «Kazan State Medical University»,

Kazan, Russia, tel. 8-927-421-03-08, e-mail: [email protected]

NAIL B. AMIROV, D.Med.Sci., Professor of Department of general practice of SBEI HPE «Kazan State Medical University», Kazan, Russia, tel. 8-905-313-01-11

Abstract. Aim. The purpose of the study is to look into the problem of duodenogastric reflux (DGR) among different categories of patients. And also to identify consequences of the disease. Material and methods. The literature review shows different existing positions on pathophysiological mechanisms of the DGR and development of reflux gastritis. The main attention is paid on of the articles pointing on the link between DGR and the development of precancerous changes in the gastric mucosa. Comparison of different surveys on how biliary reflux affects H. Pylori displays controversy in their data. Results. Mainly it’s because the clinical picture of DGR has no specific symptoms, so generally the diagnosis is based on instrumental methods of research. Conclusion. It is known than different groups of drugs are used in the treatment of the DGR and reflux gastritis. Nevertheless their efficiency has not been studied uniformly. And the generally accepted regimen for this illness seems has not been found yet. It is shown the validity of UDCA prescription for DGR treatment.

Key words: duodenal reflux, reflux gastritis, intestinal metaplasia, UDCA.

Патофизиологические аспекты дуодено-гастрального рефлюкса. Дуоденальное содержимое является частым спутником и составной частью желудочного сока. Оно выявляется у 20—25% обследуемых [1], а у больных, страдающих патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), ретроградный заброс дуоденального содержимого через пилорический сфинктер становится постоянным явлением и обнаруживается в 45—100% случаев [2]. Одни авторы рассматривают его как защитную реакцию организма в ответ на поступление в двенадцатиперстную кишку желудочного сока с высокой кислотно-пептической активностью, подчеркивают его важную роль в регуляции желудочной секреции [8, 9, 32]. Другие исследователи отводят рефлюксу дуоденального содержимого в желудок роль патологического агента в развитии заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки [3].

В ходе измерений концентрации желчных кислот в желудке с помощью фиброоптической спектрофотометрии (Bilitec, 2000) было показано, что желчь в желудке у здоровых пациентов присутствует 37% от времени записи: 28% в дневное время и 47% в ночное [38]. H. Sjovall (2011), исследуя особенности работы мигрирующего моторного комплекса в зоне антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, выделяет наличие рефлюкса в содержимом двенадцатиперстной кишки, в котором отсутствует желчь, но содержатся бикарбонат и секреторный IgA. Такому рефлюксу автор отводит большую физиологическую роль в регулировании кислотности антродуоденальной зоны [32].

Основываясь на данных суточной интрагаст-ральной рН-метрии, В.С. Волков и соавт. (2010) делают вывод, что дуоденогастральный рефлюкс (ДГР) постоянно присутствует у здоровых людей, занимает около 40% времени суток и усиливается ночью. Общее число ДГР у здоровых людей составляет в среднем 60—68 раз, в то время как у

больных язвенной болезнью (ЯБ) двенадцатиперстной кишки — 27—32 раза. Обнаружено также, что у больных ЯБ двенадцатиперстной кишки средняя продолжительность рефлюкса вдвое меньше, чем у здоровых людей, для них характерно отсутствие его ночной активации и ограничение преимущественно антральным отделом [8]. Исследуя ДГР у больных хроническим гастродуоденитом, И.Ю. Колесникова и соавт. (2012) придают ему роль антиязвенного протектора. У таких больных повышенная кислотность в теле желудка сочетается с нормально функционирующим ДГР, что способствует компенсации антрального ощелачивания. В то же время у больных ЯБ двенадцатиперстной кишки по сравнению со здоровыми людьми значительно повышена кислотность в теле желудке и его антральном отделе, меньше частота и продолжительность ДГР, отсутствуют его нормальные циркадные колебания. По мнению авторов, роль ДГР в патогенезе таких кислотозависимых заболеваний, как хронический гастрит и ЯБ двенадцатиперстной кишки, до конца не изучена и является предметом дальнейших исследований [9].

Патогенез рефлюкс-гастрита. Рефлюкс-гастрит (РГ) (щелочной рефлюкс-гастрит) рассматривается как своеобразная форма заболевания, связанная с забросом содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок, что оказывает повреждающее действие вследствие постоянной травматизации слизистой оболочки желудка компонентами рефлюксата.

В настоящее время определены следующие механизмы развития желчного рефлюкса, приводящего к патологическим изменениям слизистой оболочки желудка:

• несостоятельность сфинктерного аппарата: дуоденальное содержимое может свободно достигать желудка и пищевода через пилорический и нижний пищеводный сфинктеры;

• антродуоденальная дисмоторика — нарушение координации между антральным, пилорическим отделами желудка и двенадцатиперстной кишкой,

ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, вып. 2

ОБЗОРЫ

51

которые управляют направлением тока дуоденального содержимого;

• ликвидация естественного антирефлюксного барьера (после частичной гастрэктомии и других оперативных вмешательств) [5].

В развитии ДГР наряду с антиперистальтическим механизмом участвует фактор повышения давления в двенадцатиперстной кишке и следующее за ним развитие хронической дуоденальной непроходимости (ХДН) [14]. В течении синдрома ХДН различают компенсированную, субкомпен-сированную и декомпенсированную стадии. При компенсированной (или латентной) стадии ХДН еще сохраняется замыкательная функция привратника. При субкомпенсированной стадии ХДН нарастает гипертензия в двенадцатиперстной кишке, появляются антиперистальтические сокращения, возникает застой желчи и секрета поджелудочной железы. Двенадцатиперстная кишка постепенно расширяется, истощается ее нервно-мышечный аппарат, что приводит к расслаблению привратникового жома и забросу дуоденального содержимого в желудок, развивается ДГР. Желудок расширяется, а в результате повреждения его слизистой оболочки желчными кислотами и лизолецитином формируется рефлюкс-гастрит (РГ). В стадии декомпенсации ХДН гипертензия и усиленная перистальтика двенадцатиперстной кишки сменяются гипотонией и атонией, значительной ее дилатацией, что приводит к развитию порочного круга: содержимое двенадцатиперстной кишки свободно перемещается через зияющий привратник в желудок и обратно. Длительный стаз в двенадцатиперстной кишке приводит к инфицированию содержимого и обусловливает развитие уже хронического дуоденита с прогрессирующей атрофией слизистой оболочки, появлением в ней эрозий и изъязвлений.

Среди компонентов рефлюксата наиболее хорошо изучен механизм повреждающего действия желчных кислот, им, по-видимому, принадлежит основная роль в патогенезе повреждения пищевода и желудка при дуоденогастроэзофагеальном рефлюксе (ДГЭР). Желчные кислоты, содержащиеся в рефлюксате, обладают детергентными свойствами и способствуют солюбилизации липидов мембран поверхностного эпителия. Такой эффект зависит от концентрации, уровня конъюгации и гидроксили-рования желчных кислот и, что очень важно, от рН желудочного содержимого. При низких значениях последнего слизистую оболочку повреждают только тауриновые конъюгаты, другие конъюгаты в таких условиях преципитируют. Напротив, при высоких значениях рН, что особенно характерно для культи резецированного желудка, неконъюгированные и дигидроксильные желчные кислоты обладают значительно большими повреждающими свойствами, чем конъюгированные и тригидроксильные [5].

Компоненты дуоденального содержимого, повреждающие слизистую оболочку пищевода и желудка, представлены не только желчными кислотами, но и лизолецитином, и трипсином. Установлено, что конъюгированные желчные кислоты (в первую очередь, тауриновые конъюгаты) и лизолецитин об-

ладают более выраженным повреждающим эффектом на слизистую пищевода и желудка при кислом рН, что определяет их синергизм с соляной кислотой в патогенезе эзофагита и рефлюкс-гастрита. Неконъюгированные желчные кислоты и трипсин более токсичны при нейтральном и слабощелочном рН, т.е. их повреждающее действие в присутствии ДГЭР усиливается на фоне медикаментозного подавления кислого рефлюкса. Токсичность неконъюгированных желчных кислот обусловлена преимущественно их ионизированными формами, которые легче проникают через слизистую оболочку пищевода. Приведенные данные могут объяснять факт отсутствия адекватного клинического ответа на монотерапию антисекреторными препаратами у 15—20% больных воспалительными заболеваниями слизистой пищевода и желудка [12].

Результатом постоянного повреждения слизистой оболочки желудка кишечным содержимым являются дистрофические и некробиотические изменения желудочного эпителия. Морфологические изменения при этом стереотипны: фовеолярная гиперплазия, отек и пролиферация гладкомышечных клеток в собственной пластинке на фоне умеренного воспаления. Фовеолярную гиперплазию определяют как экспансию слизистых клеток. При РГ она охватывает исключительно поверхностный эпителий и этим отличается от гастрита типа В (хеликобактерного), для которого характерна гиперплазия не только поверхностного, но и ямочного эпителия слизистой оболочки желудка. Эпителий становится резко уплощенным базофильным, насыщенным РНК и почти не содержащим слизи. В клетках эпителия отмечаются грубая вакуолизация цитоплазмы, пик-ноз ядер, некробиоз и некроз, который считается началом образования эрозий. Со временем нарастают атрофические изменения, сопровождающиеся прогрессированием пролиферативных процессов и развитием дисплазии различной степени выраженности, что увеличивает риск малигнизации [6].

Информативность морфологической диагностики изменений слизистой оболочки желудка при ДГР очень высока. По причине стереотипности изменений слизистой оболочки желудка появилась возможность разработать индекс ДГР, основанный на гистологических данных. Данный индекс был введен G.M. Sobala и соавт. в 1993 г. на основании данных биопсии антрального отдела желудка или дистального отдела культи желудка. Индекс выводится на основе наличия и тяжести некоторых гистологических параметров: отек в собственной пластинке слизистой оболочки желудка (обозначенный как E в формуле ниже), кишечная метаплазия (IM), хроническое воспаление (CI в приведенной ниже формуле) и колонизация Helicobactor pylori (.H.p.) в желудке. Каждому гистологическому параметру патологоанатом присваивает оценку от 0 до 3, что соответствует уровням: отсутствие параметра, легкая, умеренная или высокая степень наличия соответственно. Формула определения индекса билиарного рефлюкса (сокращенно BRI) была выведена на основе ступенчатого логистического регрессионного анализа:

52

ОБЗОРЫ

ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОМ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, вып. 2

BRI = (7 x Е) + (3 x IM) + (4 x CI) — (6 x Н.р.).

По данным Sobala и соавт., BRI выше 14 указывает на ДГР (что соответствует уровню желчных кислот более 1 ммоль/л, т.е. выше уровня верхнего предела физиологической нормы) с 70% чувствительности и 85% специфичности. Основываясь на этих данных, а также на том, что другие методы диагностики ДГР не обладают на сегодняшний день высокой точностью, данный индекс используется рядом авторов в качестве диагностического критерия в клинических исследованиях [40, 45 и др.].

Вторичный билиарный рефлюкс-гастрит. Наверное, самой многочисленной группой пациентов, у которых развивается вторичный рефлюкс-гастрит (РГ), являются пациенты, перенесшие холецистэктомию (ХЭ). Все больше данных появляется о том, что ХЭ, которая является золотым стандартом лечения желчнокаменной болезни (ЖКБ), связана с высоким риском развития различной патологии слизистой оболочки желудка. У пациентов после ХЭ с удлинением времени после операции увеличивается риск развития РГ [26], кишечной метаплазии и даже рака желудка [33]. Предыдущие исследования [35] показали, что от 51 до 89% пациентов после ХЭ имеют патологический ДГР, имеется значительная корреляция между уровнем внутрижелудочных желчных кислот и тяжестью ДГР. G. Aprea и соавт. (2012) исследовали пациентов после проведенной ХЭ на протяжении 6 мес послеоперационного периода. Обнаружилось, что у 58% таких пациентов возникает РГ, для диагностики которого использовался гистологический BRI. Причем клиническая симптоматика в послеоперационном периоде не соответствует гистологическим данным: в то время как BRI был положительный у 58% пациентов после ХЭ, клинические симптомы в виде диспепсии были обнаружены только у 41,9% из них. При этом уровень инфицированности Н. pylory у таких пациентов оставался неизменным как до, так и после операции, несмотря на высокий уровень показателей ДГР [45].

Другой вид операций, при котором высок процент изменений слизистой оболочки желудка по причине желчного рефлюкса, — это резекции желудка или операции на тонкой кишке [24, 30]. S. Kuran и соавт. (2008) изучали пациентов, которым проводились различные манипуляции на желчевыводящих путях, такие как эндоскопическая папиллосфинктеротомия, эндоскопическое стентирование или холедоходуоде-ностомия при патологиях, не связанных со злокачественными новообразованиями. Оказалось, что все указанные выше процедуры связаны с повышенным риском развития ДГР. Наиболее высокий процент ДГР возникает у больных после холедоходуодено-стомии. При этом, если у пациентов, которые не были прооперированы, ДГР в основном оказывает влияние на антральный отдел желудка, то у пациентов, перенесших перечисленные выше операции на желчных путях, в том числе и после ХЭ, ДГР воздействует как на антральный отдел, так и на тело желудка [46]. Таким образом, по мере проведения новых исследований появляется все больше данных

о возникновении послеоперационных осложнений, причиной которых выступает ДГР.

Дуоденогастральный рефлюкс и предраковые изменения слизистой оболочки желудка. В

связи с тем общим положением, что хроническое воспаление является предрасполагающим фактором в развитии рака, а также с доказанным фактом, что в желудке воспаление, вызванное Helicobacter pylori, связано с развитием рака желудка, возникает вопрос о взаимосвязи гастрита, вызванного ДГР, с канцерогенезом. До настоящего времени нет прямых доказательств, что ДГР является причиной развития рака желудка. В «скандинавском исследовании» изучалась взаимосвязь ДГР и рака желудка у пациентов после ХЭ. Для того чтобы изучить вопрос, является ли длительное неинфекционное воспаление, каковым является ДГР, предиктором канцерогенеза, K. Fall и соавт. (2007) провели масштабное исследование большой когорты населения после проведенной ХЭ. Как известно, после такой операции с высокой частотой возникают ДГР и реактивный гастрит. Были исследованы данные 251 672 пациентов Шведского национального регистра госпитализированных больных, которые перенесли ХЭ с 1970 по 1997 г. При этом все случаи заболевания раком желудка были выявлены через взаимосвязь со Шведским регистром заболеваемости раком. В качестве сравнения использовались показатели заболеваемости раком среди всего населения Швеции. Для обеих групп были высчитаны стандартизированные коэффициенты заболеваемости. В результате было выявлено, что у больных после ХЭ на 11% возрастает риск возникновения рака дистального отдела желудка. Причем такая взаимосвязь была найдена только у мужчин и в течение 10 лет после операции. У женщин не было выявлено изменения риска заболеваемости, кроме того, у мужчин со сроком операции более 10 лет такая связь также не наблюдалась. Тот факт, что взаимосвязь изменялась в зависимости от пола и затрагивала сравнительно короткий период, а с течением времени ослабевала, то, по мнению авторов, она ослабляет причинноследственную связь между ХЭ и раком желудка на протяжении долгого периода времени [35].

В ряде исследований изучались патогенетические механизмы воздействия билиарного рефлюкса на слизистую оболочку желудка и определялось, может ли ДГР быть фактором канцерогенеза. Так как при ДГР наблюдается усиление пролиферации слизистых клеток, это увеличивает вероятность возникновения опухолевого клона эпителиальных клеток. Такие клоны возникают, в частности, в тех случаях, когда хронические повреждения эпителия связаны с рефлюксом желчи [36].

В ряде других исследований изучались факторы, которые способствуют развитию кишечной метаплазии слизистой оболочки желудка, так как кишечная метаплазия также может быть фактором канцерогенеза. Ранее уже было показано, что такая метаплазия связана с хроническим воспалением, вызванным или желудочно-пищеводным рефлюксом, или гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), или хеликобактерной инфекцией.

ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, вып. 2

ОБЗОРЫ

53

Другим этиологическим фактором является рефлюкс желчи. Было показано, что рефлюкс желчи является независимым фактором риска в развитии кишечной метаплазии как на уровне кардиального отдела слизистой оболочки желудка [41], так и в других отделах желудка. Причем такие изменения слизистой оболочки желудка наблюдались, по некоторым данным, уже на протяжении 6 мес после операции [47], в то время как другие исследователи [45] считают такой срок слишком коротким для развития метаплазии на фоне патологического ДГР и РГ

В большом исследовании T Matsuhisa и соавт. (2013) было обнаружено наличие взаимосвязи между риском возникновения атрофического гастрита и кишечной метаплазии и рефлюксом желчных кислот в желудок, а также наличие хеликобактерной инфекции. В исследовании приняло участие 2 283 пациента с наличием желчных кислот в содержимом желудка натощак. Пациенты были разделены на группы по уровню концентрации желчных кислот. При этом оказалось, что риск развития атрофического гастрита не связан с наличием ДГР ни у Н. pylori-позитивных, ни у Н. pylori-негативных пациентов. В то время как риск развития кишечной метаплазии связан с наличием повышенных концентраций желчных кислот в желудке у Н. pylori-негативных пациентов [42]. В исследованиях последних лет было обнаружено, что воздействие желчных кислот на слизистую оболочку желудка, в частности хеноде-зоксихолевой кислоты (ХДК), имеет свой, не связанный с H. pylori, механизм действия. В эксперименте in vitro на культуре клеток было показано, что ХДК приводит к кишечной метаплазии клеток слизистой оболочки желудка путем экспрессии генов Cdx2 и MUC2, вызывающих подобные изменения. Причем эффект воздействия ХДК на экспрессию этих генов был дозозависимым [43]. Такие же данные были получены in vivo при исследовании воздействия желчных кислот на слизистую оболочку желудка у пациентов, инфицированных H. pylori. Несмотря на то что при воздействии желчных кислот уровень воспалительных изменений слизистой оболочки желудка, вызванных H. pylori, снижался, на фоне ДГР развивались атрофия и кишечная метаплазия и повышался риск возникновения рака желудка [44].

H. pylori и дуоденогастральный рефлюкс в патогенезе гастрита. Вопрос о взаимодействии таких патогенных факторов, как H. pylori и желчи в развитии рефлюкс-гастрита, ставится уже давно. Известны данные об ингибирующем воздействии желчных кислот на H. pylori, это было продемонстрировано в работе M.L. Hanninen (1991), где под действием хенодезоксихолевой и дезоксихолевой кислот (основных компонентов желчи) происходило разрушение этого микроорганизма in vitro [25]. Однако в клинических исследованиях имеются различные данные по этому вопросу.

У пациентов после ХЭ исследования различных авторов показали разные результаты по уровню обсемененности H. pylori слизистой оболочки желудка. Имеются исследования, в которых количественные показатели обсемененности H. pylori снижались в послеоперационном периоде [47].

В других исследованиях обсемененность H. pylori не изменялась [33] или даже увеличивалась [26] и в послеоперационном периоде. Во многих случаях авторы отмечают синергизм этих двух патогенных факторов в возникновении патологических изменений в слизистой оболочке желудка у пациентов после ХЭ.

При исследовании пациентов, перенесших резекцию желудка или прооперированных на кишечнике, также нет однозначных данных по влиянию Н. pylori на течение рефлюкс-гастрита. Исследования, проведенные у таких больных, выявили, что частота гастрита культи, вызванного Н. pylori возрастает после резекции желудка и снижается после операций на желчевыводящих путях [30]. У тех больных, у которых операция выполнена таким способом, который защищает культю желудка от желчного рефлюкса (резекция желудка по Бильрот-2), были более высокие показатели обсемененности H. pylori и более низкие показатели воспаления слизистой оболочки желудка, по данным эндоскопического исследования. И, наоборот, у больных, которым была проведена резекция желудка по Бильрот-1, показатели воспаления слизистой оболочки желудка были выше, а уровень обсемененности H. pylori — ниже [24].

В более позднем исследовании X.B. Li и соавт. (2008) показатели хронического воспаления, его активность, атрофия и кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка у пациентов после резекции дистальной части желудка на фоне присутствия H. pylori были значительно более высокими, чем у H. pylori-негативных пациентов. На основании этих данных авторы делают вывод о том, что и ДГР, и инфицированность H. pylori утяжеляют течение гастрита [31].

В исследованиях пациентов с первичным билиарным рефлюксом было также отмечено взаимное влияния рефлюкса и H. pylori на состояние слизистой оболочки желудка. При оценке влияния билиарного рефлюкса на выраженность повреждений слизистой оболочки желудка у пациентов с диспепсией и хроническим гастритом было выявлено, что как степень изменений слизистой оболочки, так и колонизация инфекцией H. pylori коррелировали с длительностью билиарного рефлюкса [22]. В другом исследовании было найдено, что у пациентов с хроническим каль-кулезным холециститом, инфицированных H. pylori, желчный рефлюкс встречается достоверно чаще, чем у здоровых лиц и у неинфицированных больных [27]. В одном из ранних исследований, посвященных этой проблеме, при исследовании пациентов с билиарным рефлюксом было обнаружено, что это не только два независимых фактора в развитии гастрита. При наличии инфицированности H. pylori количество рефлюксов в желудок возрастает [34]. Однако в последующих исследованиях не было найдено подтверждения такой взаимосвязи.

Можно предположить комплексный механизм воздействия ДГР и H. pylori на слизистую оболочку желудка. Так, абсорбция рефлюктанта желчи на поверхности слизистой оболочки желудка оказывает прямой повреждающий эффект, а также усиливает

54

ОБЗОРЫ

ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОМ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, вып. 2

действие пепсина и соляной кислоты; повреждение слизистой оболочки желудка в свою очередь способствует колонизации Н. pylori от антрального отдела до тела желудка. В отсутствие инфицирования Н. pylori вследствие забросов щелочного содержимого из ДПК и изменения рН возможна бактериальная контаминация микрофлорой нижележащих отделов пищеварительного тракта, что также приводит к более выраженному повреждению слизистой оболочки желудка.

Клиническая картина. В «чистом» виде ДГР встречается редко, в большинстве случаев он диагностируется на фоне других заболеваний ЖКТ, прежде всего гастродуоденальной патологии, что накладывает отпечаток на клиническую симптоматику рефлюкса, в значительной степени маскируя ее. Клинические проявления ДГР характеризуются преобладанием диспептических симптомов — отрыжкой воздухом или кислым, тошнотой, изжогой, рвотой желчью, горечью во рту, часто не проходящей или усиливающейся на фоне приема ингибиторов протонной помпы (ИПП).

Боли в животе носят периодический характер, чаще схваткообразный, иногда провоцируются физической нагрузкой, стрессовыми ситуациями. В отличие от «классического» кислого рефлюкса, проявляющегося изжогой, регургитацией и дисфагией, ассоциация ДГР с соответствующей симптоматикой выражена слабее, однако чаще, чем при кислом рефлюксе, выявляются симптомы диспепсии. Пациенты могут предъявлять жалобы на боль в эпига-стрии, усиливающуюся после приема пищи, иногда достигающую значительной интенсивности [15].

Чаще всего указанные выше симптомы возникают как следствие развившегося на фоне ДГР гастрита. Несостоятельность сфинктерного аппарата, антродуоденальная дискоординация (нарушение координации между антральным, пилорическим отделами желудка и двенадцатиперстной кишки), а также резекции части желудка, приводящая к ликвидации естественного антирефлюксного барьера, являются причиной формирования желчного рефлюкса и служат важными факторами анамнеза, выявление которых может привести к правильной постановке диагноза [11].

В связи с тем, что нет клинических симптомов, специфичных для ДГР, его диагностика в большей степени проводится на основании инструментальных методов исследования.

Диагностика дуоденогастрального рефлюкса. Наиболее распространенным на сегодняшний день методом диагностики, при котором устанавливается диагноз ДГР, является эндоскопическая эзофагогастродуоденоскопия. Среди изменений, определяемых при ЭГДС, наблюдаются наличие очаговой гиперемии, отек слизистой оболочки желудка, окрашивание содержимого желудка в желтый цвет. Привратник, из которого в желудок порционно поступает желчь, зияет [4, 5]. Наиболее распространенными эндоскопическими изменениями при ДГР являются: эритема слизистой оболочки желудка, наличие желчи в желудке, утолщение складок желудка, эрозии, атрофия слизистой оболочки желудка, пе-

техии, кишечная метаплазия и полипы желудка [29]. Причем, по данным авторов, после операций на желудке, таких как резекция желудка, пилоропластика и наложение желудочно-кишечного анастомоза при возникновении рефлюкс-гастрита, наиболее часто возникали такие изменения слизистой оболочки желудка, как острое воспаление, наличие хеликобак-терной инфекции, образование желудочных полипов и пептических язв. В то время как у пациентов после операций на желчевыводящих путях, таких как ХЭ или наложение холедоходуоденального анастомоза, более частыми были изменения в виде отека и дисплазии слизистой оболочки желудка.

рН-метрия как кратковременная, так и суточная позволяет оценить профиль внутрижелудочной рН и высоту рефлюкса. Более достоверным методом является суточная рН-метрия. При этом определяется рН в теле желудка и антральном отделе. За ДГР принимается «зазубренное» ощелачивание или быстрое повышение рН в антральном отделе выше 4,0, не связанное с приемом пищи или поступлением слюны [17].

В связи с тем, что указанные выше методы диагностики ДГР являются недостаточно точными, они часто дополняются другими методами. Среди них можно отметить аспирацию содержимого желудка, выполняемую совместно с ФЭГДС или рН-метрией, которые позволяют провести биохимический анализ находящихся в желудке желчных кислот и определить их концентрацию [4].

При ультразвуковой диагностике (эхография с водной нагрузкой) в случае заброса щелочного содержимого двенадцатиперстной кишки в кислую среду желудка, т.е. при ДГР, на эхограммах периодически, соответственно забросу в желудок дуоденального содержимого, регистрируется ретроградное движение пузырьков газа (эхогенных участков) и жидкости от привратника к телу желудка [18, 19].

При рентгеноскопии желудка характерным признаком ДГР является регургитация бария из двенадцатиперстной кишки в желудок.

Из методов диагностики билиарного рефлюкса наиболее точной, по мнению ряда авторов [28, 47, 56], является фиброоптическая спектрофотометрия (Bilitec, 2000), основанная на определении абсорбционного спектра билирубина. В отличие от диагностики аппаратом Bilitec, изолированное мони-торирование рН внутри пищевода или желудка признано неудовлетворительным, так как нет возможности с точностью определить, когда заканчивается постпрандиальный период. Кроме того, по мнению ряда авторов, фиброоптическая спектрофотометрия является наиболее удобным диагностическим методом для пациента. Однако более поздние исследования показали, что если для измерения концентрации желчи в пищеводе фиброоптическая спектрофотометрия является достаточно точной методикой, то для измерений уровня билирубина в желудке методика не так точна. K.H. Fuchs и соавт. (1999) [37] при исследовании пищевода и желудка с помощью Biliteс и рН-мониторинга обнаружили несоответствие этих двух методов в регистрации ДГР. Так, в щелочной среде регистрируется повышение

ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, вып. 2

ОБЗОРЫ

55

уровня билирубина более часто при постоянном рН (43%), а увеличение рН — при неизменном уровне билирубина (37%). Другие авторы показали, что данные по концентрации билирубина, измеренные с помощью Bilitec, не совсем точны в кислой среде желудка [38, 39].

Радионуклидная билиарная сцинтиграфия с HIDA меченым радиоизотопом технеция применяется в условиях стационара, однако до настоящего времени имеет ряд преимуществ перед другими методами, так как является неинвазивным и физиологическим методом определения ДГР Исследования, проведенные в последние годы, показали наличие корреляции между тяжестью гистологических изменений на слизистой оболочке желудка и наличием ДГР на сцинтиграфии. Будучи физиологической методикой с хорошей воспроизводимостью результатов, гепатобилиарная сцинтиграфия подходит для рутинного клинического применения в диагностике ДГР [47]. Для косвенного определения уровня ДГР широко используется индекс, основанный на гистологических изменениях слизистой оболочки желудка, о котором говорилось выше.

Лечение. Лечение ДГР и РГ представляет сложную задачу и включает назначение прокинетиков, антацидов, препаратов урсодезоксихолевой кислоты (УДХК), ингибиторов протонной помпы (ИПП), сорбентов и цитопротекторов.

Терапия ДГР направлена на нейтрализацию раздражающего действия компонентов дуоденального содержимого на слизистую оболочку желудка и пищевода (в случае УДХК, сорбентов и цитопротекторов), на нормализацию пропульсивной способности ЖКТ (прокинетики). Терапия, подавляющая кислотопродукцию, может быть эффективна в снижении повреждающего действия соляной кислоты и желчи. Подавление кислотопродукции с применением ИПП эффективно снижает как кислотный, так и желчный рефлюкс [49]. Возможный механизм, который задействован в подавлении желчного рефлюкса, связан с тем, что ИПП увеличивают длительность III фазы активности антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки в межпищеварительный период. Удлинение данной фазы, названной мигрирующим моторным комплексом, может приводить к ускорению продвижения содержимого желудка по антруму и двенадцатиперстной кишки, что, в свою очередь, должно уменьшить число ДГР и объем как кислотного, так и желчного заброса в желудок. Данный факт был обнаружен L. Vinter-Jensen и соавт. (1989) при исследовании воздействия омепразола на мигрирующий моторный комплекс у здоровых добровольцев [51].

Помимо рабепразола у больных РГ применяется антацид местного действия — гидротальцит. Достоинством этого антацида является его специфическая слоисто-сетчатая структура, которая создает механизм для оптимального рН-контроля, создаваемого препаратом. Механизм действия данной структуры состоит в том, что когда гидротальцит взаимодействует с кислотой, активны только поверхностные слои таблетки, включающие в себя окись алюминиевого и магниевого гидратата. Как только показатель

рН становится больше 5, реакция останавливается. Оставшиеся слои решетки, представленные прослойками воды и анионов углекислой кислоты, сохраняются до тех пор, пока секреция кислоты вновь не возрастет. Далее включается в действие следующий слой гидротальцита. Благодаря этому препарат не только быстро избавляет от изжоги, боли, тяжести в желудке, но и дольше, чем другие антациды, удерживает рН на уровне 3, не нарушая при этом процесса пищеварения [21]. Помимо поддержания рН у гидротальцита имеется также свойство адсорбента, благодаря чему адсорбируются желчь и лизолецитин. В исследовании H. Chen и соавт. (2010) при применении рабепразола или гидротальцита в монотерапии уровень купирования симптомов при ДГР был недостаточен. Исследование показало, что при применении комбинированной терапии (рабепразол плюс гидротальцит) снижались все показатели ДГР, которые исследовались авторами: диспептическая симптоматика, эндоскопические и гистологические данные ДГР, количество желчных рефлюксов, количество желчных рефлюксов длительностью более 5 мин и процент времени, в течение которого обнаруживался билирубин в содержимом желудка. Таким образом, комбинированная терапия рабепразолом плюс гидротальцитом наиболее эффективна по сравнению с группой пациентов без терапии и по сравнению с монотерапией каждым препаратом у больных ДГР [50].

К препаратам, которые применяются для восстановления ЖКТ и устранения ДГР, относятся антагонисты дофаминовых рецепторов (метокло-прамид, домперидон), агонисты 5-НТ4 серотонино-вых рецепторов (мосаприд, тегасерод), препараты комбинированного действия: антагонисты периферических дофаминовых D2-рецепторов и блокаторы ацетилхолинэстеразы (итоприда гидрохлорид), агонисты мотилиновых рецепторов (эритромицин), агонисты опиоидных периферических рецепторов (тримебутина малеат), неселективные блокаторы синтеза NO и др.2-антагонист) связаны с блокадой дофаминовых рецепторов. Антагонисты дофаминовых рецепторов повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливают сократительную способность желудка и препятствуют его релаксации, ускоряют эвакуацию из желудка и улучшают антродуоденальную координацию, способствуя тем самым устранению ДГР. Из препаратов этой группы чаще применяется домпери-дон в связи с тем, что метоклопрамид проникает через гематоэнцефалический барьер и может вызывать большое количество побочных эффектов: мышечный гипертонус, гиперкинезы, сонливость, беспокойство, депрессию, а также эндокринные нарушения (гиперпролактинемия, галакторея).

56

ОБЗОРЫ

ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОМ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, вып. 2

Препарат комбинированного действия итоприда гидрохлорид является одновременно антагонистом дофаминовых рецепторов и блокатором ацетилхолинэстеразы. Он усиливает пропульсивную моторику желудка и ускоряет его опорожнение, оказывает противорвотный эффект в результате взаимодействия с D2-рецепторами триггерной зоны (эффективность препарата 57—81%). Антагонист периферических опиоидных рецепторов тримебу-тина малеат является универсальным регулятором моторики, оказывает спазмолитическое (антагонист NMDA-рецепторов) или прокинетическое действие в зависимости от исходного состояния моторики ЖКТ (эффективность 83%). Тримебутин оказывает стимулирующее влияние на III фазу активности антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки в межпищеварительный период, что приводит к улучшению пропульсивной перистальтики ЖКТ и доказанному уменьшению ДГР [15].

Кроме прокинетиков при наличии билиарного рефлюкса применяются, как было показано выше, антациды и цитопротекторы, сорбенты для нейтрализации соляной кислоты и адсорбции желчных кислот и лизолецитина, а также с целью повышения устойчивости слизистой оболочки желудка к действию повреждающих агрессивных факторов.

Основанием для применения УДХК при гастрите и эзофагите, обусловленных ДГР, служит ее цитопротекторный эффект. УДХК способствует переходу желчных кислот, содержащихся в забрасываемом содержимом, в водорастворимую форму, что уменьшает агрессивные свойства рефлюксата. Вытеснение пула гидрофобных желчных кислот и предотвращение индуцированного ими апоптоза эпителиоцитов ведут к редукции клинической симптоматики и эндоскопических признаков повреждения слизистой оболочки желудка и слизистой пищевода.

Эффективность УДХК в лечении желчного рефлюкс-гастрита была показана в экспериментальных научных исследованиях.

Т. Kawamura и соавт. (1989) вызывали у экспериментальных крыс стрессовое повреждение желудка. Предварительное назначение УДХК защищало желудок экспериментального животного от ульцерации, при этом уровень каталазы в сыворотке крови и ткани желудка был существенно ниже, чем у животных из группы контроля. Кроме того, УДХК в данном эксперименте продемонстрировала антиоксидантный эффект [55]. В 2008 г. группой ученых были опубликованы результаты эксперимента по применению УДХК у мышей, инфицированных H. pylori. Мыши с H. pylori-позитивным гастритом были разделены на две группы: 1-я получала УДХК, а 2-я — плацебо. Результаты эксперимента показали уменьшение колонизации H. pylori на слизистой оболочке желудка. Это повлияло на степень выраженности гастрита, которая оценивалась по активности миелопероксидазы, свидетельствующей о наличии полиморфно-ядерных лейкоцитов в ткани желудка. Данный показатель определялся на 4, 6 и 8-й нед приема УДХК, при этом отмечалось его снижение на 60, 40 и 37,5% соответственно. В

этом же исследовании было показано, что УДХК при гастрите снижает уровень малатдегидрогеназы и кислородных радикалов, что может предотвратить апоптоз при H. pylori-позитивном гастрите. Таким образом, на экспериментальной модели была показана эффективность применения УДХК не только при поражениях, вызванных ДГР, но и при гастритах, причиной которых является H. pylori [54]. Это важный аспект применения УДХК в силу того, что, как было отмечено выше, в патогенезе рефлюксгастритов желчные кислоты и H. pylori обладают синергизмом в повреждающем воздействии на слизистую оболочку желудка и пищевода.

A.B. Stefaniwsky и соавт. (1985) применяли УДХК у больных после операций на желудке в дозе 1000 мг/сут в течение месяца. У больных присутствовали эпигастральная боль, тошнота и рвота желчью. В плацебоконтролируемом исследовании оценивалось влияние УДХК на клиническую симптоматику и гистологические показатели слизистой оболочки желудка. В результате лечения с помощью УДХК значительно уменьшились интенсивность и частота болей, почти исчезли тошнота и рвота. За период терапии доля УДХК в желчи, полученной из желудочного содержимого, выросла до 50% от общего количества желчных кислот [52].

Эффективность лечения РГ с помощью УДХК, подтвержденная эндоскопическим исследованием, была отмечена и у больных после ХЭ. M. Ozkaya и соавт. (2002) исследовали воздействие УДХК на уровень эпидермального фактора роста в слизистой оболочке желудка. Данный индуктор пролиферации эпителиальных клеток слизистой оболочки желудка секретируется в ответ на повреждение слизистой, а также является фактором защиты и заживления слизистой оболочки желудка у больных с билиарным РГ после проведенной ХЭ. В исследовании участвовал 31 пациент с ДГР и различными степенями гастрита. После 6-недельного курса лечения УДХК у 29% пациентов наблюдалось полное исчезновение эндоскопических симптомов заболевания, а у остальных пациентов излечение было частичным. Однако уровень эпидермального фактора роста значительно снижался у всех пациентов на фоне лечения УДХК. Низкий уровень высвобождения фактора роста эпидермиса можно объяснить заживлением слизистой оболочки желудка после курса лечения. Однако авторы считают, что необходимы дальнейшие исследования для того, чтобы выяснить, имеет ли УДХК прямое влияние на эпидермальный фактор роста или эта взаимосвязь опосредованная [53].

Таким образом, ДГР как патологический рефлюкс осложняет течение многих функциональных и органических заболеваний ЖКТ, является одним из факторов, способствующих канцерогенезу в слизистой оболочке желудка, а его клинические проявления не позволяют своевременно диагностировать ДГР и предотвратить его последствия. Одновременно с этим методы диагностики и лечения ДГР нуждаются в дальнейшей доработке и нахождении оптимальных и общепринятых схем и алгоритмов.

ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, вып. 2

ОБЗОРЫ

57

ЛИТЕРАТУРА

1. Пиманов, С.И. Гастрит, эзофагит и язвенная болезнь / С.И. Пиманов. — Н. Новгород: Изд-во НГМА. — 2000. — 380 с.

2. Михаськив, И.Н. Роль рефлюкса дуоденального содержимого в генезе рака культи желудка после резекции желудка / И.Н. Михаськив // Хирургия. — 1980. — № 2. — С.44—51.

3. Вахрушев, Я.М. Комплексное изучение патогенетических механизмов эрозивного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки / Я.М. Вахрушев, Е.В. Никишина // Pocсийский гастроэнтерологический журнал. — 1998. — № 3. — С.22—29.

4. Санников, О.Р Оптимизация диагностики дуодено-гастрального рефлюкса после холецистэктомии: авто-реф. дис. … канд. мед. наук / О.Р Санников. — Пермь, 2007. — 22 с.

5. Бабак, О.Я. Желчный рефлюкс: современные взгляды на патогенез и лечение / О.Я. Бабак // Сучасна гастроэнтеролога. — 2003. — № 1(11). — С.28—30.

6. Аруин, Л.И. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника / Л.И. Аруин, Л.Л. Капуллер,

В.А. Исаков. — М.: Триада-Х, 1998. — 496 с.

7. Гончарик, И.И. Клиническая гастроэнтерология / И.И. Гончарик. — Минск: Интерпрессервис, 2002. — 334 с.

8. Волков, В.С. Дуоденогастральный рефлюкс и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки — расставим точки над «i» / В.С. Волков, И.Ю. Колесникова // Верхневолжский медицинский журнал. — 2010. — Т. 8, № 1. — С.26—29.

9. Колесникова, И.Ю. Почему не возникает язва двенадцатиперстной кишки у больных хроническим гастродуоденитом? / И.Ю. Колесникова, В.С. Волков,

Е.К. Лукашева // Российские медицинские вести. — 2012. — Т XVII., № 3. — С.69—72.

10. Колесникова, И.Ю. Особенности дуоденогастрального рефлюкса при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и его динамика после эрадикации Helicobacter pylori / И.Ю. Колесникова, В.С. Волков, Л.А. Любская // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2011. — № 5. — С.16—19.

11. Панько, С.В. Значение суточного рН-мониторирования в диагностике рефлюксной патологии желудочнокишечного тракта / С.В. Панько, Г.А. Журбенко, А.С. Карпицкий [и др.] // Биологические ритмы: материалы Междунар. науч.-практ. конф. 11—12 окт. 2012 г. — Брест, 2012. — С.147—149.

12. Осипенко, М.Ф. Подходы к диагностике и терапии гастрита, ассоциированного с рефлюксом желчи / М.Ф. Осипенко, М.А. Ливзан // Лечащий врач. — 2012. — № 2. — С.50—53.

13. Буеверов, А.О. Дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс как причина рефлюкс-эзофагита / А.О. Буеверов, Т.Л. Лапина // Фарматека. — 2006. — № 1. — С.1—5.

14. Звягинцева, Т.Д. Хроническая дуоденальная непроходимость и принципы консервативной терапии / Т.Д. Звягинцева, И.И. Шаргород // Новости медицины и фармации. Гастроэнтерология (тематический номер). — 2011. — № 367 (газета). — URL: http://www. mif-ua.com (дата обращения 26.10.2014).

15. Звягинцева, ТД. Дуоденогастральный рефлюкс в практике врача-гастроэнтеролога: очевидные опасности и скрытая угроза / Т.Д. Звягинцева, А.И. Чернобай // Здоровье Украины. — 2012. — № 3. — С.11.

16. Юрченко, И.Н. Дуоденогастральный рефлюкс при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / И.Н. Юрченко, Н.А. Каширина, Н.А. Власова // Материалы XVII Российской гастронедели // РЖГГК. — 2011. — № 5, прил. 38. — C.19.

17. Селезнева, Э.Я. Внутрижелудочная рН-метрия в оценке секреторных и моторных нарушений желудка /

Э.Я. Селезнева // Российский гастроэнтерологический журнал. — 1998. — № 4 — С.69—72.

18. Гибадулина, И.О. Возможности ультразвуковой оценки функциональных результатов хирургической коррекции дуоденогастрального рефлюкса / И.О. Гибадулина,

Н.В. Гибадулин // SonoAce-Ultrasound. — 2011. — № 22 (мед. журнал). — URL: http://www.medison.ru/si/

19. Руководство по ультразвуковой диагностике заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки / под ред. ГК. Жерлова, С.А. Соколова. — Новосибирск: Наука, 2005. — 208 с.

20. Белоусов, С.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и дуоденогастральный рефлюкс / С.С. Белоусов,

C. В. Муратов, А.М. Ахмад. — Н. Новгород: Изд-во Нижегородской гос. мед. академии, 2005. — 120 с.

21. Лапченко, Е.С. Состояние слизистой оболочки желудка у больных с дуоденогастральным рефлюксом / Е.С. Лапченко, Т.М. Преображенская, Е.В. Галаева, И.Д. Лоранская // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2010. — № 9. — С.25—29.

22. Ивашкин, В.Т. Место антацидов в современной терапии язвенной болезни / В.Т. Ивашкин, Е.К. Баранская,

O. С. Шифрин, Е.Ю. Юрьева // Русский медицинский журнал. Болезни органов пищеварения. — 2002. — Т 4, № 2. — URL: http://www.rmj.ru/

23. Chen, S.L. Effects of bile reflux on gastric mucosal lesions in patients with dyspepsia or chronic gastritis / S.L. Chen,

J.Z. Mo, Z.J. Cao [et al.] // World J. Gastroenterol. — 2005. — Vol. 11, № 18. — P.2834—2847.

24. Abe, H. Influence of bile reflux and Helicobacter pylori infection on gastritis in the remnant gastric mucosa after distal gastrectomy / H. Abe, K. Murakami, S. Satoh [et al.] // J. Gastroenterol. — 2005. — Vol. 40, № 6. —

P. 563—569.

25. Hanninen, M.L. Sensitivity of Helicobacter pylori to different bile salts / M.L. Hanninen // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. — 1991. — Vol. 10. — P.515—518.

26. Caldwell, M.T.P. Helicobacter pylori infection increases following cholecystectomy / M.T.P. Caldwell, M. McDermott, S. Jazrawi [et al.] // Ir. J. Med. Sci. — 1995. — Vol. 164. — P52—55.

27. Chen, D.F. H. pylori exist in the gallbladder mucosa of patients with chronic cholecystitis / D.F. Chen, L. Hu, P Yi,

D. C. Fang [et al.] // World J. Gastroenterol. — 2007. — Vol. 13, № 10. — P1608—1611.

28. Bechi, P. Are there alternative methods for measuring «bile» reflux? / P Bechi, F. Pucciani, F. Baldini [et al.] // Dig. Dis. Sci. — 1993. — Vol. 38, № 7. — P1297—1306.

29. Lin, J.K. A study of diagnosis of primary biliary reflux gastritis / J.K. Lin, PJ. Hu, C.J. Li [et al.] // Zhonghua Nei Ke Za Zhi. — 2003. — Vol. 42, № 2. — P.81—83.

30. Vere, C.C. Endoscopical and histological features in bile reflux gastritis / C.C. Vere, S. Cazacu, V. Comanescu [et al.] // Rom. J. Morphol. Embryol. — 2005. — Vol. 46, № 4. — P269—274.

31. Li, X.B. Role of bile reflux and Helicobacter pylori infection on inflammation of gastric remnant after distal gastrectomy / X.B. Li, H. Lu, H.M. Chen [et al.] // J. Dig. Dis. — 2008. — Vol. 9, № 4 — P.208—212.

32. Sjovall, H. Meaningful or redundant complexity — mechanisms behind cyclic changes in gastroduodenal pH in the fasting state / H. Sjovall // Acta Physiol (Oxf). — 2011. — Vol. 201, № 1. — P127—131.

33. Zullo, A. Gastric Pathology in Cholecystectomy Patients: Role of Helicobacter pylori and Bile Reflux / A. Zullo, V. Rinaldi, C. Hassan [et al.] // Journal of Clinical Gastroenterology. — 1998. — Vol. 27, № 4. — P335— 338.

58

ОБЗОРЫ

ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОМ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, вып. 2

34. Ladas, S.D. Helicobacter pylori may induce bile reflux: link between H. pylori and bile induced injury to gastric epithelium / S.D. Ladas, J. Katsogridakis, H. Malamou [et al.] // Gut. — 1996. — Vol. 38, № 1. — P. 15—18.

35. Fall, K. Risk for Gastric Cancer After Cholecystectomy / K. Fall, W. Ye, O. Nyren // The American Journal of Gastroenterology. — 2007. — Vol. 102, № 6. — P.1180— 1184.

36. Mac Dowall, J.E. Cell proliferation in type C gastritis affecting the intact stomach / J.E. Mac Dowall, P. Willis,

R. Prescott [et al.] // Clin. Pathol. — 2000. — Vol. 53. — P.784—787.

37. Fuchs, K.H. The role of 24-hr gastric pH-monitoring in the interpretation of 24-hr gastric bile monitoring for duodenogastric reflux / K.H. Fuchs, M. Fein, J. Maroske [et al.] // Hepatogastroenterology. — 1999. — Vol. 46, № 25. — P.60—65.

38. Tibbling, G.L. Gastric bile monitoring: an in vivo and in vitro study of Bilitec reliability / G.L. Tibbling, L. Blackadder, T. Franzen, E. Kullman // Scand. J. Gastroenterol. — 2002. — Vol. 37, № 11. — P.1334—1337.

39. Bechi, P. Technical aspects and clinical indications of 24-hour intragastric bile monitoring / P. Bechi, F. Cianchi // Hepatogastroenterology. — 1999. — Vol. 46, № 25. — P.54—59.

40. Sobala, G.M. Bile reflux and intestinal metaplasia in gastric mucosa / G.M. Sobala, H.J. O’Connor, E.P. Dewar [et al.] // J. Clin. Pathol. — 1993. — Vol. 46. — P.235—240.

41. Dixon M.F. Bile reflux gastritis and intestinal metaplasia at the cardia / M.F. Dixon, N.P. Mapstone, P.M. Neville [et al.] // Gut. — 2002. — Vol. 51. — P.351—355.

42. Matsuhisa, T. Relation between bile acid reflux into the stomach and the risk of atrophic gastritis and intestinal metaplasia: a multicenter study of 2283 cases / T. Matsuhisa, T. Arakawa, T. Watanabe [et al.] // Dig. Endosc. — 2013. — Vol. 25, № 5. — P.519—525.

43. Xu, Y. Bile Acids Induce Cdx2 Expression Through the Farnesoid X Receptor in Gastric Epithelial Cells / Y Xu, T. Watanabe, T. Tanigawa [et al.] // J. Clin. Biochem. Nutr. — 2010. — Vol. 46, № 1. — P.81—86.

44. Tatsugami, M. Bile acid promotes intestinal metaplasia and gastric carcinogenesis. / M. Tatsugami, M. Ito, S. Tanaka [et al.] // Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. — 2012. — Vol. 21, № 11. — P.2101—2107.

45. Aprea, G. Morpho-functional gastric pre-and post-operative changes in elderly patients undergoing laparoscopic cholecystectomy for gallstone related disease / G. Aprea, A. Canfora, A. Ferronetti [et al.] // BMC Surg. — 2012. — Vol. 12, № 1. — P.5.

46. Kuran, S. Bile reflux index after therapeutic biliary procedures / S. Kuran, E. Parlak, G. Aydog [et al.] // BMC Gastroenterol. — 2008. — Vol. 8. — P.4.

47. Atak, I. The effect of laparoscopic cholecystectomy on the development of alkaline reflux gastritis and intestinal metaplasia / I. Atak, K. Ozdil, M. Yucel [et al.] // Hepatogastroenterology. — 2012. — Vol. 59, № 113. — P.59—61.

48. Chen, T.-F. Comparative evaluation of intragastric bile acids and hepatobiliary scintigraphy in the diagnosis of duodenogastric reflux / T.-F. Chen, P.K. Yadav, R.-J. Wu [et al.] //World J. Gastroenterol. — 2013. — Vol. 19, № 14. — P.2187—2196.

49. Menges, M. Increased acid and bile reflux in Barrett’s oesophagus compared to reflux oesophagitis, and effect of proton pump inhibitor therapy / M. Menges, M. Muller,

M. Zeitz // Am. J. Gastroenterol. — 2001. — Vol. 96. — P.331—337.

50. Chen, H. Rabeprazole combined with hydrotalcite is effective for patients with bile reflux gastritis after

cholecystectomy / H. Chen, X. Li, Z. Ge [et al.] // Can. J. Gastroenterol. — 2010. — Vol. 24, № 3. — P.197—201.

51. Vinter-Jensen, L. A double-blind placebo-controlled trial of omeprazole on characteristics of the migrating motor complex in healthy volunteers / L. Vinter-Jensen,

K. Kraglund, S.A. Pedersen // Aliment. Pharmacol. Ther. — 1989. — Vol. 3, № 6. — P.615—620.

52. Stefaniwsky, A.B. Ursodeoxycholic acid treatment of bile reflux gastritis. / A.B. Stefaniwsky, G.S. Tint, J. Speck [et al.] // Gastroenterology. — 1985. — Vol. 89, № 5. — P.1000—1004.

53. Ozkaya, M. The effect of ursodeoxycholic acid treatment on epidermal growth factor in patients with bile reflux gastritis / M. Ozkaya, A. Erten, I. Sahin [et al.] // Turk. J. Gastroenterol. — 2002. — Vol. 13, № 4. — P.198—202.

54. Thao, T.D. Antibacterial and anti-atrophic effects of a highly soluble, acid stable UDCA formula in Helicobacter pylori-induced gastritis / T.D. Thao, H.C. Ryu, S.H. Yoo [et al.] // Biochem. Pharmacol. — 2008. — Vol. 75, № 11. — P.2135—2146.

55. Kawamura, T. Effect of ursodeoxycholic acid on water immersion restraint stress ulcer of rats / T. Kawamura,

F. Koizumi, A. Ishimori // Nihon Shokakibyo Gakkai Zasshi. — 1989. — Vol. 86, № 10. — P.2373—2378.

56. Kawiorski, W. Current diagnosis of gastroduodenal reflux and biliary gastritis / W. Kawiorski, R.M. Herman, J. Legut-ko // Przegl. Lek. — 2001. — Vol. 58, № 2. — P.90—94.

REFERENCES

1. Pimanov, S.I. Gastrit, ezofagit i yazvennaya bolezn’ [Gastritis, esophagitis and peptic ulcer] / S.I. Pimanov. —

N. Novgorod: Izd-vo NGMA. — 2000. — 380 s.

2. Mihas’kiv, I.N. Rol’ reflyuksa duodenal’nogo soderzhimogo v geneze raka kul’ti zheludka posle rezekcii zheludka [The role of reflux of duodenal contents in the genesis of cancer of the gastric stump after gastrectomy] / I.N. Mihas’kiv // Hirurgiya [Surgery]. — 1980. — № 2. — S.44—51.

3. Vahrushev, Ya.M. Kompleksnoe izuchenie patogene-ticheskih mehanizmov erozivnogo porazheniya zheludka i dvenadcatiperstnoi kishki [Comprehensive study of pathogenetic mechanisms of erosive lesions of the stomach and duodenum] / Ya.M. Vahrushev, E.V. Nikishina // Pocsiiskii gastroenterologicheskii zhurnal [Russian Journal of Gastroenterology]. — 1998. — № 3. —

S.22—29.

4. Sannikov, O.R. Optimizaciya diagnostiki duodeno-gastral’nogo reflyuksa posle holecistektomii [Optimizing the diagnosis of duodenal reflux after cholecystectomy]: avtoref. dis. … kand. med. nauk / O.R. Sannikov. — Perm’, 2007. — 22 s.

5. Babak, O.Ya. Zhelchnyi reflyuks: sovremennye vzglyady na patogenez i lechenie [Bile reflux: current views on the pathogenesis and treatment] / O.Ya. Babak // Suchasna gastroenterologiya [Modern Gastroenterology]. — 2003. — № 1(11). — S.28—30.

6. Aruin, L.I. Morfologicheskaya diagnostika boleznei zheludka i kishechnika [Morphological diagnosis of diseases of the stomach and intestines] / L.I. Aruin,

L. L. Kapuller, V.A. Isakov. — M.: Triada-H, 1998. — 496 s.

7. Goncharik, I.I. Klinicheskaya gastroenterologiya [Clinical Gastroenterology] / I.I. Goncharik. — Minsk: Interpresservis, 2002. — 334 s.

8. Volkov, V.S. Duodenogastral’nyi reflyuks i yazvennaya bolezn’ dvenadcatiperstnoi kishki — rasstavim tochki nad «i» [Duodenal reflux and duodenal ulcer — dot the «i»] / V.S. Volkov, I.Yu. Kolesnikova // Verhnevolzhskii medicinskii zhurnal [Verhnevolzhskiy Medical Journal]. —

2010. — T 8, № 1. — S.26—29.

ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, вып. 2

ОБЗОРЫ

59

9. Kolesnikova, I.Yu. Pochemu ne voznikaet yazva dvenadcatiperstnoi kishki u bol’nyh hronicheskim gastroduodenitom? [Why is not there a duodenal ulcer in patients with chronic gastroduodenitis?] / I.Yu. Kolesnikova, V.S. Volkov, E.K. Lukasheva // Rossiiskie medicinskie vesti [Russian Medical News]. — 2012. — T. XVII., № 3. —

S. 69—72.

10. Kolesnikova, I.Yu. Osobennosti duodenogastral’nogo reflyuksa pri yazvennoi bolezni dvenadcatiperstnoi kishki i ego dinamika posle eradikacii Helicobacter pylori [Features of duodenogastric reflux with duodenal ulcer and its dynamics after Helicobacter pylori eradication] / I.Yu. Kolesnikova, V.S. Volkov, L.A. Lyubskaya // Eksperimental’naya i klinicheskaya gastroenterologiya [Experimental and Clinical Gastroenterology ]. — 2011. — № 5. — S.16—19.

11. Pan’ko, S.V. Znachenie sutochnogo rN-monitorirovaniya v diagnostike reflyuksnoi patologii zheludochno-kishechnogo trakta [Meaning of daily pH monitoring in diagnosing reflux diseases of the gastrointestinal tract] / S.V. Pan’ko,

G.A. Zhurbenko, A.S. Karpickii [i dr.] // Biologicheskie ritmy: materialy Mezhdunar. nauch.-prakt. konf. 11—12 okt. 2012 g. [Biological rhythms: Materials intern. scientific and practical. conference]. — Brest, 2012. — S.147—149.

12. Osipenko, M.F. Podhody k diagnostike i terapii gastrita, associirovannogo s reflyuksom zhelchi [Approaches to diagnosis and treatment of gastritis associated with bile reflux] / M.F. Osipenko, M.A. Livzan // Lechaschii vrach [Treating physician]. — 2012. — № 2. — S.50—53.

13. Bueverov, A.O. Duodenogastroezofageal’nyi reflyuks kak prichina reflyuks-ezofagita [Duodenogastroesophageal reflux as a reason of reflux oesophagitis] / A.O. Bueverov,

T. L. Lapina // Farmateka. — 2006. — № 1. — S.1—5.

14. Zvyaginceva, T.D. Hronicheskaya duodenal’naya neprohodimost’ i principy konservativnoi terapii [Chronic duodenal obstruction and principles of conservative therapy] / T.D. Zvyaginceva, I.I. Shargorod // Novosti mediciny i farmacii. Gastroenterologiya (tematicheskii nomer) [News of medicine and pharmacy. Gastroenterology]. — 2011. — № 367 (gazeta). — URL: http://www.mif-ua.com (data obrascheniya 26.10.2014).

15. Zvyaginceva, T.D. Duodenogastral’nyi reflyuks v praktike vracha-gastroenterologa: ochevidnye opasnosti i skrytaya ugroza [Duodenogastric reflux in practice of Gastroenterologist: obvious dangers and hidden threat] / T.D. Zvyaginceva, A.I. Chernobai // Zdorov’e Ukrainy. — 2012. — № 3. — S.11.

16. Yurchenko, I.N. Duodenogastral’nyi reflyuks pri gastroezofageal’noi reflyuksnoi bolezni [Duodenogastric reflux with gastroesophageal reflux disease] /

I.N. Yurchenko, N.A. Kashirina, N.A. Vlasova // Materialy XVII Rossiiskoi gastronedeli [Materials XVII Russian gastro week] // RZHGGK. — 2011. — № 5, pril. 38. — C.19.

17. Selezneva, E.Ya. Vnutrizheludochnaya rN-metriya v ocenke sekretornyh i motornyh narushenii zheludka [Intragastric pH-metry in the evaluation of secretory and motor disorders of the stomach] / E.Ya. Selezneva // Rossiiskii gastroenterologicheskii zhurnal [Russian Journal of Gastroenterology]. — 1998. — № 4 — S.69—72.

18. Gibadulina, I.O. Vozmozhnosti ul’trazvukovoi ocenki funkcional’nyh rezul’tatov hirurgicheskoi korrekcii duodenogastral’nogo reflyuksa [Ultrasound evaluation of the functional capabilities of the results of surgical correction of duodenogastric reflux] / I.O. Gibadulina, N.V. Gibadulin // SonoAce-Ultrasound. — 2011. — № 22 (med. zhurnal). — URL: http://www.medison.ru/si/

19. Rukovodstvo po ul’trazvukovoi diagnostike zabolevanii pischevoda, zheludka i dvenadcatiperstnoi kishki [Guide to the ultrasound diagnosis of diseases of the esophagus,

stomach and duodenum] / pod red. G.K. Zherlova, S.A. Sokolova. — Novosibirsk: Nauka, 2005. — 208 s.

20. Belousov, S.S. Gastroezofageal’naya reflyuksnaya bolezn’ i duodenogastral’nyi reflyuks [Gastroesophageal reflux disease and duodenogastric reflux] / S.S. Belousov, S.V. Muratov, A.M. Ahmad. — N. Novgorod: Izd-vo Nizhegorodskoi gos. med. akademii, 2005. — 120 s.

21. Lapchenko, E.S. Sostoyanie slizistoi obolochki zheludka u bol’nyh s duodenogastral’nym reflyuksom [Condition of the gastric mucosa in patients with duodeno-gastric reflux] / E.S. Lapchenko, T.M. Preobrazhenskaya,

E.V. Galaeva, I.D. Loranskaya // Eksperimental’naya i klinicheskaya gastroenterologiya [Experimental and Clinical Gastroenterology]. — 2010. — № 9. — S.25— 29.

22. Ivashkin, V.T. Mesto antacidov v sovremennoi terapii yazvennoi bolezni [The place of antacids in modern therapy of peptic ulcer] / V.T. Ivashkin, E.K. Baranskaya,

O. S. Shifrin, E.Yu. Yur’eva // Russkii medicinskii zhurnal. Bolezni organov pischevareniya [Russian Medical Journal. Diseases of the digestive]. — 2002. — T. 4, № 2. — URL: http://www.rmj.ru/

23. Chen, S.L. Effects of bile reflux on gastric mucosal lesions in patients with dyspepsia or chronic gastritis / S.L. Chen,

J.Z. Mo, Z.J. Cao [et al.] // World J. Gastroenterol. — 2005. — Vol. 11, № 18. — P.2834—2847.

24. Abe, H. Influence of bile reflux and Helicobacter pylori infection on gastritis in the remnant gastric mucosa after distal gastrectomy / H. Abe, K. Murakami, S. Satoh [et al.] // J. Gastroenterol. — 2005. — Vol. 40, № 6. —

P. 563—569.

25. Hanninen, M.L. Sensitivity of Helicobacter pylori to different bile salts / M.L. Hanninen // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. — 1991. — Vol. 10. — P.515—518.

26. Caldwell, M.T.P Helicobacter pylori infection increases following cholecystectomy / M.T.P. Caldwell, M. McDermott, S. Jazrawi [et al.] // Ir. J. Med. Sci. — 1995. — Vol. 164. — P.52—55.

27. Chen, D.F. H. pylori exist in the gallbladder mucosa of patients with chronic cholecystitis / D.F. Chen, L. Hu, P. Yi, D.C. Fang [et al.] // World J. Gastroenterol. — 2007. — Vol. 13, № 10. — P.1608—1611.

28. Bechi, P. Are there alternative methods for measuring «bile» reflux? / P. Bechi, F. Pucciani, F. Baldini [et al.] // Dig. Dis. Sci. — 1993. — Vol. 38, № 7. — P.1297—1306.

29. Lin, J.K. A study of diagnosis of primary biliary reflux gastritis / J.K. Lin, P.J. Hu, C.J. Li [et al.] // Zhonghua Nei Ke Za Zhi. — 2003. — Vol. 42, № 2. — P.81—83.

30. Vere, C.C. Endoscopical and histological features in bile reflux gastritis / C.C. Vere, S. Cazacu, V. Comanescu [et al.] // Rom. J. Morphol. Embryol. — 2005. — Vol. 46, № 4. — P.269—274.

31. Li, X.B. Role of bile reflux and Helicobacter pylori infection on inflammation of gastric remnant after distal gastrectomy / X.B. Li, H. Lu, H.M. Chen [et al.] // J. Dig. Dis. — 2008. — Vol. 9, № 4 — P.208—212.

32. Sjovall, H. Meaningful or redundant complexity — mechanisms behind cyclic changes in gastroduodenal pH in the fasting state / H. Sjovall // Acta Physiol (Oxf). —

2011. — Vol. 201, № 1. — P.127—131.

33. Zullo, A. Gastric Pathology in Cholecystectomy Patients: Role of Helicobacter pylori and Bile Reflux / A. Zullo, V. Rinaldi, C. Hassan [et al.] // Journal of Clinical Gastroenterology. — 1998. — Vol. 27, № 4. — P.335— 338.

34. Ladas, S.D. Helicobacter pylori may induce bile reflux: link between H. pylori and bile induced injury to gastric epithelium / S.D. Ladas, J. Katsogridakis, H. Malamou [et al.] // Gut. — 1996. — Vol. 38, № 1. — P.15—18.

61

ОБЗОРЫ

ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОМ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, вып. 2

35. Fall, K. Risk for Gastric Cancer After Cholecystectomy / K. Fall, W. Ye, O. Nyren // The American Journal of Gastroenterology. — 2007. — Vol. 102, № 6. — P.1180— 1184.

36. Mac Dowall, J.E. Cell proliferation in type C gastritis affecting the intact stomach / J.E. Mac Dowall, P. Willis,

R. Prescott [et al.] // Clin. Pathol. — 2000. — Vol. 53. — P.784—787.

37. Fuchs, K.H. The role of 24-hr gastric pH-monitoring in the interpretation of 24-hr gastric bile monitoring for duodenogastric reflux / K.H. Fuchs, M. Fein, J. Maroske [et al.] // Hepatogastroenterology. — 1999. — Vol. 46, № 25. — P.60—65.

38. Tibbling, G.L. Gastric bile monitoring: an in vivo and in vitro study of Bilitec reliability / G.L. Tibbling, L. Blackadder, T. Franzen, E. Kullman // Scand. J. Gastroenterol. — 2002. — Vol. 37, № 11. — P.1334—1337.

39. Bechi, P. Technical aspects and clinical indications of 24-hour intragastric bile monitoring / P. Bechi, F. Cianchi // Hepatogastroenterology. — 1999. — Vol. 46, № 25. — P.54—59.

40. Sobala, G.M. Bile reflux and intestinal metaplasia in gastric mucosa / G.M. Sobala, H.J. O’Connor, E.P. Dewar [et al.] // J. Clin. Pathol. — 1993. — Vol. 46. — P.235—240.

41. Dixon M.F. Bile reflux gastritis and intestinal metaplasia at the cardia / M.F. Dixon, N.P. Mapstone, P.M. Neville [et al.] // Gut. — 2002. — Vol. 51. — P.351—355.

42. Matsuhisa, T. Relation between bile acid reflux into the stomach and the risk of atrophic gastritis and intestinal metaplasia: a multicenter study of 2283 cases / T. Matsuhisa, T. Arakawa, T. Watanabe [et al.] // Dig. Endosc. — 2013. — Vol. 25, № 5. — P.519—525.

43. Xu, Y. Bile Acids Induce Cdx2 Expression Through the Farnesoid X Receptor in Gastric Epithelial Cells / Y Xu, T. Watanabe, T. Tanigawa [et al.] // J. Clin. Biochem. Nutr. — 2010. — Vol. 46, № 1. — P.81—86.

44. Tatsugami, M. Bile acid promotes intestinal metaplasia and gastric carcinogenesis. / M. Tatsugami, M. Ito,

S. Tanaka [et al.] // Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. —

2012. — Vol. 21, № 11. — P.2101—2107.

45. Aprea, G. Morpho-functional gastric pre-and postoperative changes in elderly patients undergoing laparoscopic cholecystectomy for gallstone related disease / G. Aprea, A. Canfora, A. Ferronetti [et al.] // BMC Surg. — 2012. — Vol. 12, № 1. — P.5.

46. Kuran, S. Bile reflux index after therapeutic biliary procedures / S. Kuran, E. Parlak, G. Aydog [et al.] // BMC Gastroenterol. — 2008. — Vol. 8. — P.4.

47. Atak, I. The effect of laparoscopic cholecystectomy on the development of alkaline reflux gastritis and intestinal metaplasia / I. Atak, K. Ozdil, M. Yucel [et al.] // Hepatogastroenterology. — 2012. — Vol. 59, № 113. — P.59—61.

48. Chen, T.-F. Comparative evaluation of intragastric bile acids and hepatobiliary scintigraphy in the diagnosis of duodenogastric reflux / T.-F. Chen, P.K. Yadav, R.-J. Wu [et al.] //World J. Gastroenterol. — 2013. — Vol. 19, № 14. — P.2187—2196.

49. Menges, M. Increased acid and bile reflux in Barrett’s oesophagus compared to reflux oesophagitis, and effect of proton pump inhibitor therapy / M. Menges, M. Muller,

M. Zeitz // Am. J. Gastroenterol. — 2001. — Vol. 96. — P.331—337.

50. Chen, H. Rabeprazole combined with hydrotalcite is effective for patients with bile reflux gastritis after cholecystectomy / H. Chen, X. Li, Z. Ge [et al.] // Can.

J. Gastroenterol. — 2010. — Vol. 24, № 3. — P.197— 201.

51. Vinter-Jensen, L. A double-blind placebo-controlled trial of omeprazole on characteristics of the migrating motor complex in healthy volunteers / L. Vinter-Jensen,

K. Kraglund, S.A. Pedersen // Aliment. Pharmacol. Ther. — 1989. — Vol. 3, № 6. — P.615—620.

52. Stefaniwsky, A.B. Ursodeoxycholic acid treatment of bile reflux gastritis. / A.B. Stefaniwsky, G.S. Tint, J. Speck [et al.] // Gastroenterology. — 1985. — Vol. 89, № 5. — P.1000—1004.

53. Ozkaya, M. The effect of ursodeoxycholic acid treatment on epidermal growth factor in patients with bile reflux gastritis / M. Ozkaya, A. Erten, I. Sahin [et al.] // Turk. J. Gastroenterol. — 2002. — Vol. 13, № 4. — P.198—202.

54. Thao, T.D. Antibacterial and anti-atrophic effects of a highly soluble, acid stable UDCA formula in Helicobacter pylori-induced gastritis / T.D. Thao, H.C. Ryu, S.H. Yoo [et al.] // Biochem. Pharmacol. — 2008. — Vol. 75, № 11. — P.2135—2146.

55. Kawamura, T. Effect of ursodeoxycholic acid on water immersion restraint stress ulcer of rats / T. Kawamura, F. Koizumi, A. Ishimori // Nihon Shokakibyo Gakkai Zasshi. — 1989. — Vol. 86, № 10. — P.2373— 2378.

56. Kawiorski, W. Current diagnosis of gastroduodenal reflux and biliary gastritis / W. Kawiorski, R.M. Herman, J. Legutko // Przegl. Lek. — 2001. — Vol. 58, № 2. — P.90—94.

© В.Д. Менделевич, 2015 УДК 613.84(048.8)

ПОЛЬЗА И ВРЕД ЭЛЕКТРОННЫХ СИГАРЕТ СКВОЗЬ ПРИЗМУ

разных терапевтических методологий

ВЛАДИМИР ДАВЫДОВИЧ МЕНДЕЛЕВИЧ, докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой медицинской и общей психологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России,

Казань, Россия, тел. +7-843-238-60-74, e-mail: [email protected]

Реферат. Цель исследования. В статье приводится аналитический обзор современных исследований по оценке пользы и вреда использования электронных сигарет (ЭС) при никотиновой зависимости. Материал и методы. Изучены результаты исследования нескольких десятков работ, выполненных в дизайне доказательных исследований. Результаты и их обсуждение. Делается вывод о том, что оценка эффективности зависит от того, какой терапевтической парадигмы придерживается исследователь — стратегии «нулевой толерантности» или «снижения вреда». В первом случае позитивное влияние оценивается исключительно на основании полного отказа от курения (как обычных, так и электронных сигарет), во втором — используются критерии уменьшения вредных последствий курения. Обращается внимание на то, что медики имеют отношения с реальными пациентами, значительная часть которых не желает бросать курить и будет продолжать курить, несмотря на очевидные риски

ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, вып. 2

ОБЗОРЫ

61

Дуодено-гастральный рефлюкс

Состояние, при котором в желудок вбрасывается содержимое двенадцатиперстной кишки. Чаще всего, это симптом других патологий желудочно-кишечного тракта, а не самостоятельная болезнь. Пациента беспокоят болевые и диспепсические синдромы, которые проявляются неопределенными диффузными абдоминальными болями, жжением за грудной, отрыжкой, тошнотой, рвотой, желтым налетом на языке. Для установления и подтверждения диагноза врач анализирует симптомы, изучает историю болезни, проводит физикальный осмотр и назначает дополнительные обследования. Как правило, выполняют эзофагогастродуоденоскопию, круглосуточную внутрижелудочную рН-метрию, андродуоденальная манометрию, исследование желудочного сока, а также ультразвуковое исследование. Лечение включает коррекцию рациона питания, селективные прокинетики, ингибиторы желчных кислот, блокаторы протонной помпы, антациды, а также препараты которые нормализуют моторику первых сегментов желудочно-кишечного тракта. Кроме того, пациенту необходимо отказаться от пагубных привычек: курения, употребления спиртных напитков.

Причины дуодено-гастрального рефлюкса

Заболевание может развиваться на фоне хронического гастрита, язвенной болезни, онкологического процесса в желудке, нарушения тонуса сфинктера между двенадцатиперстной кишкой и поджелудочной железой, резекции желчного пузыря, ушивания дуоденальной язвы, дискоординации моторики желудка и начальных сегментов тонкой кишки, а также дисмоторного расстройства органов желудочно-кишечного тракта.

Симптомы дуодено-гастрального рефлюкса

Состояние само по себе может быть симптом многих других болезней пищеварительной системы, а потому не имеет специфической симптоматики. Как правило, недуг выражается болевыми ощущениями спастического характера в животе, не имеющими определенной локализации, которые возникают после приема пищи. Также пациента беспокоят вздутие живота, чувство жжения за грудиной, срыгивание частицами пищи и кислотой, отрыжка, рвота с желчью. Больные отмечают горечь в ротовой полости и налет желтоватого оттенка на спинке языка. При длительном течении возможно развитие серьезных осложнений в пищеводе и желудке. Повышенное давление в желудке провоцирует гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь. Со временем под воздействием желчных кислот и панкреатических ферментов поражается слизистая оболочка пищевода, клетки желудка меняются и становятся похожими на клетки кишечника, что способствует возникновению злокачественного опухолевого процесса в пищеводе – аденокарциномы. Если заболевание вовремя не диагностируется и не лечится, на фоне постоянного заброса желчных кислот в полость желудка и химического повреждения слизистых оболочек, повышается вероятность развития токсико-химического гастрита.

Диагностика дуодено-гастрального рефлюкса

Болезнь диагностируется гастроэнтерологом и эндоскопистом. Для установления и подтверждения диагноза врач анализирует симптомы, изучает историю болезни, проводит физикальный осмотр и назначает дополнительные обследования. С помощью эзофагогастродуоденоскопии определяются кислоты желчи в желудке. Также врачи круглосуточно проверяют показатели кислотности желудочных ферментов выполняя внутрижелудочную рН-метрию. Желудочный сок также исследуют, чтобы выявить в нем пищеварительные ферменты поджелудочной и желчные кислоты. Дополнительно могут выполнять ультразвуковое исследование и андродуоденальную манометрию.

Заболевание отличают от гастрита, эрозивного гастрита, дуоденита, язвенной болезни желудка, острого холецистита, панкреатита, холангита и желчнокаменной болезни.

Лечение дуодено-гастрального рефлюкса

На время обследования больного могут размещать в гастроэнтерологическом отделении стационара. Медикаментозная терапия включает селективные прокинетики, ингибиторы желчных кислот, блокаторы протонной помпы, антациды, а также препараты которые нормализуют моторику первых сегментов желудочно-кишечного тракта. Также специалисты корректируют рацион питания больного, рекомендуют снизить вес (при ожирении) и отказаться от пагубных привычек (табакокурение, употребление спиртных напитков или наркотических веществ). Больному запрещают самостоятельно принимать нестероидные противовоспалительные средства, желчегонные препараты и другие медикаменты.

Профилактика дуодено-гастрального рефлюкса

Специфические меры профилактики не разработаны. Необходимо придерживаться принципов правильного питания, вести здоровый образ жизни, а также исключить курение и алкогольные напитки.

современный взгляд на проблему – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

DOI: https://doi. org/10.22263/2312-4156.2018.1.23

ДУОДЕНОГАСТРАЛЬНЫЙ РЕФЛЮКС У ДЕТЕЙ: СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ

МАЗУРЕНКО Н.Н.

Витебский областной детский клинический центр, г. Витебск, Республика Беларусь

Вестник ВГМУ. — 2018. — Том 17, №1. — С. 23-33.

DUODENOGASTRAL REFLUX IN CHILDREN: MODERN VIEW ON THE PROBLEM

MAZURENKA M.M.

Vitebsk Regional Children’s Clinical Centre, Vitebsk, Republic of Belarus Vestnik VGMU. 2018;17(1):23-33.

Резюме.

В статье приведен литературный обзор по теме «Дуоденогастральный рефлюкс у детей». Обзор анализирует и суммирует современную информацию о состоянии патологии на современном этапе развития медицины у детей. Осуществлен анализ литературы по данной тематике с целью подвести итоги и ответить на вопрос: что же представляет собой дуоденогастральный рефлюкс, что он таит в себе и какие опасности несет в себе? В работе излагаются в современном аспекте взгляды на распространенность, этиологию, патогенез, клиническую картину заболевания. Уделено внимание принципам обследования и лечения пациентов с данным состоянием. Изложены данные особенностей морфологических изменений в слизистой оболочке верхних отделов желудочно-кишечного тракта под влиянием дуоденогастрального рефлюкса у детей. Ключевые слова: дуоденогастральный рефлюкс, желчный рефлюкс, дети.

Abstract.

The article contains literature review on the topic «Duodenogastral reflux in children». This review summarizes and analyzes modern information on the state of pathology at the present developmental stage of medicine in children. The analysis of literature on this subject has been made with the purpose to sum up the results and to answer the question -what is duodenogastral reflux, what does it comprise and what dangers does it constitute?

In this work, modern views on the prevalence, etiology, pathogenesis, and clinical picture of the disease are presented. Attention is paid to the principles of examination and treatment of patients with this condition. The data on the peculiarities of morphological changes in the mucous membrane of the upper parts of the gastrointestinal tract caused by duodenogastral reflux in children are presented.

Key words: duodenogastral reflux, bile reflux, children.

Заболевания органов пищеварения широко представлены в общей заболеваемости детей, и распространенность их постоянно увеличивается. Ведущие позиции занимают заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (60-70%), кишечника (15-20%) и гепатобилиарной системы (10-15%) [1]. Хронизация и продолжительное течение этих заболеваний приводят к значительному снижению качества жизни больных и влечет длительное и затратное медикаментозное лече-

ние. Позднее выявление и лечение этих заболеваний в детском возрасте часто ведут к развитию хронической патологии у взрослых [2].

В проявлении нарушений деятельности клапанных аппаратов особое внимание уделяется дуоденогастральному рефлюксу (ДГР). В последнее время отмечается отчетливая тенденция в сторону увеличения распространенности ДГР. Особое значение придается проблеме не только высокой распространенности, но и риска развития

сопутствующей патологии, утяжеления течения, атипичности клинической картины, высокой частоты рецидивов, ухудшения качества жизни [3].

В мире наблюдается тенденция к росту распространенности пищевода Баррета в 6 раз. В развитых странах заболеваемость составляет 376 на 100 000 населения. Из-за негативного влияния желчного рефлюкса на слизистую оболочку пищевода, желудка с высоким риском развития пищевода Барретта, кишечной метаплазии, аде-нокарциномы следует важное медико-социальное значение данной патологии [4]. Отсутствие акцентирования внимания на симптоматике при легких формах болезни с последующей низкой обращаемостью пациентов, разнообразие клинических проявлений, отсутствие широкомасштабных эпидемиологических исследований занижают истинный уровень заболеваемости [2, 5].

Первичный ДГР как самостоятельная патология встречается редко. Он выявляется на фоне других заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), прежде всего гастродуоденальной патологии. Однозначные и истинные диагностические критерии выявить достаточно тяжело, т.к. для проявления желчного рефлюкса характерен полиморфизм клинической картины. Для ДГР типично преобладание диспептических симптомов: отрыжки воздухом или кислым, тошноты, изжоги, рвоты желчью, горечи во рту, часто не проходящей или усиливающейся на фоне приема ингибиторов протонной помпы (ИПП) [3]. Горечь во рту появляется вследствие заброса желчи в пищевод и далее в ротовую полость, т.е. наблюдается дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс (ДГЭР). Такое явление возникает при нарушении моторики органов желудочно-кишечного тракта, в частности при гастроэзофагельной рефлюксной болезни (ГЭРБ).ДГР или ДГЭР проявляется как патологическое состояние на фоне определенных заболеваний: у больных после холецистэктомии и гастрэктомии, при функциональных расстройствах органов пищеварения и ГЭРБ.

Распространенность ДГР среди детского населения на данном этапе развития медицины точно не определена, что и обусловливает особую значимость проблемы [5].

Появлению ДГР сопутствуют как функциональные нарушения в виде несостоятельности сфинктерного аппарата, из-за чего дуоденальное содержимое свободно достигает желудка и пищевода, антродуоденальной дисмоторики вследствие нарушения координации между ан-

тральным, пилорическим отделами желудка и 12-перстной кишкой (ДПК), так и разрушение анатомической целостности желудка после частичных гастрэктомий. Ряд исследователей выявляет билиарный гастрит у пациентов на фоне оперативных вмешательств на желудке и желче-выводящих путях, также при изменениях моторики верхних отделов ЖКТ без операции в анамнезе [6]. Следует отметить, что тип операций в виде холецистэктомии, резекции желудка с нарушением целостности сфинктерного аппарата не распространен в детской практике [7].

Из-за своего сложного состава, контактируя со слизистой оболочкой желудка, рефлюксат вызывает определенные изменения. В его состав входят желчные кислоты, секрет поджелудочной железы, лизолецитин, а также соляная кислота и ферменты желудочного сока, которые становятся более агрессивными вследствие снижения защитных свойств слизистой оболочки вышеуказанными факторами [8].

При анализе морфологических изменений в биоптатах слизистой оболочки желудка выявление H.pylori при ДГР происходит реже. У H.pylori-положительных лиц отмечалась обратная зависимость между частотой рефлюкса и количеством бактерий. Исследователи заключили, что у инфицированных H. pylori ДГР приводит к постепенному снижению количества микроорганизмов со слизистой оболочки, что вызывает изменение морфологической картины в виде уменьшения активности гастрита (снижается степень инфильтрации полиморфноядерными лейкоцитами), а затем и хронического воспаления [2, 9, 10].

Возрастные ограничения для применения многих методов исследования в детском возрасте, низкая доступность некоторых методов диагностики, низкая обращаемость и протекание ДГР под маской другой патологии дают основание думать, что истинная заболеваемость среди детей значительно выше [5, 11].

Таким образом, мы имеем дело с интересной и неоднозначной патологией, при которой ряд авторов считает наличие ДГР одним из вариантов пищеварения [12], а другие исследователи приводят негативное влияние дуоденального рефлюксата на слизистую оболочку желудка и пищевода [7]. Исследование клинической симптоматики во взаимосвязи с морфологическими изменениями и под влиянием H. pylori представляет научный интерес с целью выработки

диагностических рекомендаций и определенной тактики лечения. Влияние ДГР на верхние отделы пищеварительного тракта с развитием характерных изменений остается малоизученным. Из-за отсутствия единого мнения по проблеме ДГР при гастродуоденальной патологии выделяется значимость изучения данного патологического состояния, особенно у детей, с целью раннего выявления и профилактики выраженных изменений слизистой оболочки желудка (СОЖ).

Определение дуоденогастрального рефлюкса

ДГР — патологическое состояние, обусловленное нарушением моторной и эвакуаторной функции гастродуоденальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в полость желудка дуоденального содержимого, что приводит к повреждению слизистой оболочки желудка с развитием эрозивно-язвенных, катаральных и/или функциональных нарушений [7, 13].

ДГР заключает в себе ретроградный заброс щелочного дуоденального содержимого в полость желудка с развитием «реактивного» реф-люкс-гастрита. ДГР с клинической точки зрения подразделяется на первичный (нарушение моторики) и вторичный (в связи с оперативным вмешательством). Часто повторяющийся рефлюкс желчи и составных частей панкреатического секрета в полость желудка является вкупе с Н.ру1ой одним из ведущих этиологических факторов развития хронического гастрита (ХГ) как в детском возрасте, так и во взрослом [14].

Распространенность ДГР

Врачи-эндоскописты визуализируют ДГР во время исследования в 48,9%, особенно в молодом возрасте, но приходят к выводу, что это реакция регургитации на фоне проведения процедуры, или это физиологический процесс, или сопутствующее заболевание, осложняющее основную патологию [15]. У 8-12% здоровых молодых людей без изменений в слизистой оболочке желудка и ДПК заброс дуоденального содержимого в полость желудка — явление редкое и кратковременное, при этом объёмы незначительны [16]. Достоверных сведений о забросе дуоденального содержимого в желудок у здоровых детей в доступной литературе не встречается.

Литературные источники приводят противоречивые данные о связях пола, возраста и частоты встречаемости ДГР. Наиболее часто рефлюкс регистрируется у девочек, и с возрастом частота встречаемости увеличивается [17]. А.М. Тухваттулин (2002) утверждает, что ДГР преимущественно выявляется у девочек в 20,7%, а у мальчиков — в 13,7% случаев. Выявлена зависимость частоты выявления ДГР от пола и возраста. У мальчиков и девочек наблюдался рост патологии с возрастом, но у девочек нарушения встречались чаще.

Ряд исследователей приходят к мнению, что существует взаимосвязь между характером патологии и ДГР: рефлюкс чаще присутствует при распространенных формах гастрита и дуоденита, в особенности при язвенной болезни ДПК и желудка. Педиатры подчеркивают достоверную зависимость патологического заброса дуоденального содержимого в желудок от периода заболевания: при обострении рефлюкс наблюдается чаще, чем в период ремиссии [18].

Этиология и патогенез ДГР

ДГР представляет собой определённое патологическое состояние, влекущее за собой заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в полость желудка с последующим агрессивным влиянием из-за постоянной травматизации слизистой оболочки желудка компонентами рефлюк-сата. ДГР считается одним из важнейших патогенетических факторов рефлюкс-гастрита в связи с тем, что степень тяжести рефлюкс-гастрита напрямую зависит от степени дуоденогастрального рефлюкса [19].

В педиатрической практике декомпенси-рованный ДГР, как правило, рассматривается в качестве самостоятельного первичного патологического состояния, ассоциированного в трети случаев с развитием «реактивного» H.pylori-негативного ХГ (исключением являются случаи оперативного вмешательствами (напр. пилоро-стеноз). Этиологически выделяют первичный ДГР (вызванный нарушениями моторики верхних отделов пищеварительного тракта) и вторичный (индуцированный хирургическими вмешательствами (напр. гастроэктомия по Бильрот-II или холецистэктомия) [20].

Ведущей причиной появления ДГР считается недостаточность привратника (функциональная, затем — анатомическая), нарушения

моторно-эвакуаторной функции ДПК, отсутствие согласованных действий между привратником и ДПК [21], изменение внутриполостного давления в желудке и ДПК из-за превалирующего повышения давления в ДПК [22]. Значимость определенных этиологических факторов ДГР может быть различной при различных заболеваниях.

Ведущие механизмы развития ДГР:

— несостоятельность сфинктеров: дуоденальное содержимое беспрепятственно проникает в полость желудка и пищевода;

— изменение согласованной деятельности между антральным, пилорическим отделами желудка и двенадцатиперстной кишкой;

— разрушение естественного антирефлюкс-ного барьера (после частичной гастрэктомии) [7].

Кроме этого, большое значение в появлении ДГР имеет врожденная патология кишечника, поджелудочной железы, сосудистой системы в виде мембран тонкого кишечника, синдрома Ледда, синдрома верхней брыжеечной артерии и ряда других изменений [23].

При развитии ДГР патогенетическое значение имеют:

— повреждающее действие панкреатических ферментов (трипсина), желчных кислот (лизолецитина) на слизистую оболочку желудка, пищевода, ротовой полости, приводящее к разрушению защитного муцинового барьера слизистой оболочки желудка, пищевода;

— обратная диффузия водородных ионов в подслизистый слой желудка;

— повреждение желчными кислотами реф-люктата мембран клеток эпителия, вследствие чего клетки становятся более чувствительными к факторам агрессии — соляной кислоте, пепсину, НР.

Исследования доказали, что желчные кислоты, лизолецитин являются высокотоксичными соединениями для клеточных мембран. Желчные кислоты, контактируя со слизистой оболочкой желудка, пищевода, приводят к снижению количества фосфолипидов слизи, потере гидрофобных свойств и растворению защитного слоя, угнетению синтеза простогландинов и ингибиро-ванию процессов регенерации и репарации [24]. При кислой реакции желудочного содержимого происходит присоединение протона водорода к желчным кислотам и поступление по градиенту концентрации в межклеточное пространство с последующим развитием воспаления, кровообращения, регионарного тромбо-геморрагиче-ского синдрома, эрозивно-язвенных поражений и

моторно-эвакууаторных нарушений [25]. Вследствие ДГР происходит изменение электрического потенциала клеток и повышенное выделение гистамина с последующей стимуляцией гастрин-продуцирующих клеток и увеличение синтеза соляной кислоты [26].

Решающее негативное влияние на слизистую оболочку вышележащих отделов ЖКТ принадлежит желчным кислотам и гиперацид-ности желудочного сока, влекущим за собой воспаление слизистой оболочки пищевода, желудка с развитием эрозивно-язвенных повреждений в виде эрозивного рефлюкс-эзофагита, эрозивного гастрита.

Желчные кислоты, являющиеся основным компонентом желчи, рассматриваются как ведущий повреждающий фактор: обладая детергент-ными свойствами, вызывают солюбилизацию липидов мембран поверхностного эпителия, причем патогенное действие зависит от концентрации, конъюгации, гидроксилирования и кислотности желудочного сока [27]. При кислой реакции желудочного сока (рН 2-4) происходит повреждение слизистой оболочки тауриновыми конъюгатами, глициновые конъюгаты в данных условиях преципитируют и становятся безвредными, а при щелочной реакции желудочного сока (характерно для культи резецированного желудка, когда рН>7) неконъюгированные желчные кислоты обладают более значительным негативным действием [28].

D. с соавторами (1999 г.) доказал, что тауриновые конъюгаты могут приводить к появлению метаплазии и дисплазии в слизистой оболочке пищевода [29]. Желчные кислоты проникают в эпителиальные клетки в жирорастворимой форме (для конъюгированных кислот при рН от 2 до4), причем внутриклеточные концентрации могут превосходить внеклеточные в 8 раз, что сопровождается увеличением проницаемости мембран, повреждением межклеточных контактов и некрозом. Выраженность изменений в клетках находится в зависимости от концентрации кислот и от времени экспозиции со слизистой оболочкой желудка и пищевода [30].

Представляют интерес данные, свидетельствующие о том, что ДГЭР приводит к появлению цилиндрической метаплазии эпителия слизистой оболочки пищевода, развитию пищевода Баррета и аденокарциноме. Исследователи отметили, что ДГР с кислым компонентом приводит к активному росту слизистых клеток и сопровождается

нарастанием возможности появления опухолевых эпителиальных клеток. Данная метаплазия связана с хроническим воспалением на фоне ГЭР или хеликобактерной инфекции [31]. Некоторые подвергают критике взаимное влияние ДГР и H. pylori или, наоборот, говорят о росте обсеменен-ности слизистой оболочки желудка H. pylori [32].

T. Matsuhisa и соавт. (2013) в своей работе показали, что развитие кишечной метаплазии представляет риск при наличии повышенных концентраций желчных кислот в желудке у Н.рylori-негативных пациентов [33]. Таким образом, желчные кислоты приводят не только к воспалительным изменениям в слизистой оболочке верхних отделов желудочно-кишечного тракта, но и заключают в себе метапластический потенциал.

В 1978 г. С.А. Pellegrini заметил, что чаще поражение дыхательной системы возникает при ДГЭР, чем при кислой составляющей рефлюкса. Последующие клинические наблюдения подтвердили данные экспериментальных исследований, и был сделан вывод, что ДГЭР является причиной возникновения рецидивирующего катарального фарингита [34] и пароксизмального ларин-госпазма [35]. Получаем, что влияние желчных кислот с развитием патологических изменений не ограничивается слизистой оболочкой желудка и пищевода.

Особенности клинических проявлений ДГР

Гастроэнтерологи встречаются с моторно-эвакуаторными нарушениями в пищеварительном тракте чаще в сочетании с различной патологией, что является причиной обращения пациентов за помощью в поликлинику и стационар.

Как самостоятельная патология ДГР встречается редко, преимущественно он выявляется на фоне других заболеваний ЖКТ, прежде всего га-стродуоденальной патологии, что влияет на клиническую картину рефлюкса, в преобладающей степени маскируя ее.

Нарушение моторики желудка и замедление эвакуации приводят к появлению желтого налета на языке, горечи во рту, отрыжки воздухом или кислым, тошноты, реже — рвоты желчью, изжоги, часто не проходящей или усиливающейся на фоне приема ингибиторов протонной помпы (ИПП) [36].

Боли в животе носят периодический характер, чаще схваткообразный, иногда провоцируются физической нагрузкой, стрессовыми си-

туациями. В отличие от «классического» кислого рефлюкса, проявляющегося изжогой, регургита-цией и дисфагией, связь ДГР с соответствующими симптомами определена слабее, но чаще, чем при кислом рефлюксе, выявляются симптомы диспепсии. Также возможно предъявление жалоб пациентов на боль в эпигастральной области, усиливающуюся после еды, и в редких случаях достаточно выраженную [3]. Данные симптомы возникают вследствие развития на фоне ДГР гастрита. Несостоятельность сфинктерного аппарата, нарушение антродуоденальной моторики (изменение согласованных действий между антральным, пилорическим отделами желудка и двенадцатиперстной кишкой), а также резекция части желудка, приводящая к уничтожению естественного сфинктерного аппарата, ведут к развитию желчного рефлюкса и являются важными факторами анамнеза, определение которых помогает установлению верного диагноза [37].

Диспепсические явления заключают в себе: снижение аппетита, упорную тошноту (из-за повышения внутридуоденального давления), отрыжку воздухом, пищей, изжогу, иногда рвоту с примесью желчи.

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) часто сосуществует с ДГР. Попадание значительных объемов желчи в желудок из двенадцатиперстной кишки может сопровождаться попаданием её в пищевод. Это ДГЭР. При данном состоянии могут появиться более глубокие повреждения слизистой оболочки пищевода вследствие повреждающего действия желчных кислот, находящихся в рефлюктате. Горечь во рту появляется из-за заброса желчи в верхние отделы пищеварительного тракта и в ротовую полость, т.е. наблюдается явление как ДГЭР. Часто горечь во рту совместно с рвотой желчью, отрыжкой, плохой переносимостью жирной пищи, диспепсией (боль и дискомфорт в эпигастральной области) связывают с желчнокаменной болезнью (ЖКБ). Для нее характерно наличие желчной колики, которая возникает вследствие блокирования камнем пузырного протока и обусловлена перерастяжением стенки желчного пузыря вследствие повышения давления и спастического сокращения сфинктера Одди или пузырного протока. Желчная колика может сопровождаться тошнотой и рвотой [38]. Причем в данной ситуации регулярные симптомы диспепсии, которую пациент связывает с употреблением жирной пищи, должны быть четко разграничены от билиарной колики. Такая дис-

пепсия может сопровождаться горечью во рту, изжогой, вздутием живота, избыточным газообразованием, запором или диареей. Вероятнее, что эта «неспецифическая» диспепсия не связана с ЖКБ, а характерна для широко распространенных заболеваний — ГЭРБ и функциональных расстройств ЖКТ [2].

Современные методы диагностики ДГР

Рентгенологические методы

Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет не только выявить признаки воспалительных изменений, но и оценить степень нарушения моторики этих отделов и провести диагностику выраженности гастропареза, бульбостаза, пилороспазма. Наличие и высота заброса могут быть определены рентгенологически. Рентгенологическое исследование двигательной функции желудочно-кишечного тракта отличается функциональностью и возможностью визуального наблюдения.

Для диагностики стенотических изменений, врожденных пороков, дивертикулов двенадцатиперстной кишки рентгенологический метод является методом выбора. Данный метод может использоваться при наличии противопоказаний к эндоскопии. Недостатком метода является ограниченное применение, особенно у детей, высокая лучевая нагрузка, кратковременность, отсутствие физиологичности вследствие возможности провоцирования ДГР контрастом, высокий риск обструкции при выраженных нарушениях моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки. Диагностическая ценность снижается при наличии воспалительных, эрозивных, неглубоких язвенных изменений [39].

Эндоскопические методы

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) обладает высокой специфичностью для выявления дуоденогастрального рефлюкса. Этот метод может успешно применяться как на догоспитальном этапе, так и в условиях стационара. При ЭГДС оценивается желудочное содержимое, характер слизистой оболочки, ее цвет, степень выраженности и распространенность гиперемии, наличие на поверхности эрозий, язв, наложений фибрина, состоятельность сфинктерого аппарата, сосудистый рисунок, выявить осложнения заболевания. Для ДГР характерны эритема слизистой оболочки желудка, наличие желчи в желудке, утолщение

складок желудка, эрозии, атрофия слизистой оболочки желудка, петехии, кишечная метаплазия и полипы желудка. Эндоскопическими признаками нарушения моторной функции ДПК являются наличие дуоденогастрального рефлюкса (постоянный заброс желчи в желудок; объем желудочного содержимого увеличен; зияние привратника; окрашивание слизистого «озерца» в желто-зеленый цвет; желтый оттенок желудочной слизи; луковица ДПК заполнена желчью), зияние привратника и расширение просвета кишки. При проведении эндоскопического исследования есть возможность дать оценку желудочному содержимому, произвести забор содержимого для биохимического анализа, выполнить забор материала для морфологического исследования. Определение в полости желудка мутной жидкости зеленого цвета устанавливает наличие ДГР, что позволяет в совокупности с данными о состоянии слизистой оболочки желудка судить о степени тяжести рефлюкс-гастрита [40].

В макропрепаратах при рефлюкс-гастрите определяются типичные изменения в виде фове-олярной гиперплазии, отека слизистой оболочки желудка, пролиферация гладкомышечных клеток в собственной пластинке на фоне умеренного воспаления. Фовеолярная гиперплазия представляет собой распространение слизистых клеток. При рефлюкс-гастрите она охватывает исключительно поверхностный эпителий и этим отличается от гастрита типа В (хеликобактерного), для которого характерна гиперплазия поверхностного и ямочного эпителия слизистой оболочки желудка. Эпителий становится резко уплощенным, базо-фильным, насыщенным РНК и почти не содержащим слизи. В клетках эпителия отмечается грубая вакуолизация цитоплазмы, пикноз ядер, некробиоз и некроз, который считается началом образования эрозий. Со временем нарастают атрофические изменения, сопровождающиеся прогрессированием пролиферативных процессов и развитием диспла-зии различной степени выраженности, что увеличивает риск малигнизации [41].

Функциональные методы

рН-метрия позволяет судить о моторной активности по изменениям уровня рН антрального отдела желудка. рН-метрия как кратковременная, так и суточная позволяет оценить профиль вну-трижелудочной рН и высоту рефлюкса. При этом определяется рН в теле желудка и антральном отделе. В пользу ДГР свидетельствует ощелачи-

вание или быстрое повышение рН в антральном отделе выше 4,0, не связанное с приемом пищи или поступлением слюны. Положительными свойствами метода является возможность зафиксировать щелочную составляющую рефлюкса, определить продолжительность, частоту, уровень заброса, изменяемость кислотности в антраль-ном и фундальном отделах желудка [42].

Антродуоденальная манометрия позволяет собрать данные о моторной функции желудка с регистрацией внутрипросветного давления, оценкой перистальтической активности смежных отделов ЖКТ. В основе метода лежит регистрация данных, полученных с датчиков, размещенных в просвете пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. Необходимость выполнять определенные действия и команды оператора (спокойно лежать, произвести глоток) подразумевает налаживание полного контакта с обследуемым, тогда исследование приведет к успеху [43].

Электрогастрография — это метод регистрации биопотенциалов желудка, отражающих его двигательную функцию при помощи прибора электрогастрографа.

Все данные регистрируются с накожных электродов, фиксированных к правому предплечью и правой голени, электрод сравнения закрепляется на левой голени. Процедура состоит из двух этапов длительностью по 40 минут, включающих исследование натощак, после 10-12-часового голода (ночной период) и начинающееся через 5-6 минут после наложения электродов, а также исследование после приема пробного завтрака (200 мл теплого чая, 10 г глюкозы, 100 г белого хлеба). Методика предполагает возможность выполнять исследование в течение суток, а также проводить совместную электрогастроэнтерографию и рН-метрию [44]. Преимущество составляет простота выполнения для пациента и врача, возможность многократного применения, отсутствие инвазивности.

Радионуклидная билиарная сцинтиграфия с меченым радиоизотопом технеция применяется в условиях стационара, однако до настоящего времени имеет ряд преимуществ перед другими методами, так как является неинвазивным, физиологическим методом определения ДГР, и эти препараты метаболизируются так же, как и билирубин.

Исследования, проведенные в последние годы, показали наличие корреляции между тяжестью гистологических изменений на слизистой оболочке желудка и наличием ДГР на сцинтигра-фии [45].

Другие методы диагностики

Гидросонография — ультразвуковой метод исследования желудка, двенадцатиперстной кишки с использованием искусственного контрастирования путем приема внутрь 250-300 мл негазированной воды комнатной температуры. Когда происходит заброса щелочного содержимого двенадцатиперстной кишки в кислую среду желудка, на эхограммах периодически, соответственно забросу в желудок дуоденального содержимого, регистрируется ретроградное движение пузырьков газа (эхогенных участков) и жидкости от привратника к телу желудка. Неоспоримым достоинством метода является неинвазивность, доступность, непосредственная оценка скорости и направления движения жидкости. Недостатком является выполнение преимущественно в горизонтальном положении, невозможность длительной фиксации активности ЖКТ. Известен способ определения степени тяжести рефлюкс-гастрита путем ультразвукового исследования. Он позволяет дифференцировать три степени ДГР в зависимости от высоты заброса жидкости из луковицы двенадцатиперстной кишки в просвет желудка. Метод позволяет косвенно судить о степени тяжести рефлюкс-гастрита [46].

Из методов диагностики билиарного реф-люкса наиболее точной, является фиброопти-ческая спектрофотометрия (Вййес, 2000), основанная на определении абсорбционного спектра билирубина [47].

Выявление и решение технических и методологических проблем рН-мониторинга привело к разработке нового метода исследования — многоканальной внутрипросветной импедансоме-трии. В основе метода лежит регистрация изменений электропроводности пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, возникающих при движении по нему ретроградных болюсов в процессе рефлюкса. Она предназначена главным образом для установления факта наличия рефлюкса в пищевод (ГЭР, ДГЭР), желудок (ДГР).

Совмещение импедансометрии и рН-метрии носит название комбинированного вну-трипросветного многоканального импеданс-рН-мониторинга. Данная технология позволяет наряду с кислыми выявлять слабокислые и слабощелочные, а также жидкие и газовые, смешанные (газовоздушные) рефлюксы, оценить уровень распространения рефлюкса и длительность воздействия желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода [40].

Принципы лечения ДГР у детей

Терапия ДГР и РГ заключает в себе применение прокинетиков, антацидов, препаратов урсодезоксихолевой кислоты (УДХК), ингибиторов протонной помпы (ИПП), сорбентов и ци-топротекторов. Лечение заключается в нейтрализации раздражающего действия компонентов дуоденального содержимого на слизистую оболочку желудка и пищевода (в случае УДХК, сорбентов и цитопротекторов), на нормализацию моторики ЖКТ (прокинетики).

Терапия, подавляющая кислотопродук-цию, может быть эффективна в снижении повреждающего действия соляной кислоты и желчи. Подавление кислотопродукции с применением ИПП эффективно снижает как кислотный, так и желчный рефлюкс. Кроме ИПП, у больных РГ применяются антациды, которые обладают свойством нейтрализации кислотности желудочного сока и эффектом сорбента, благодаря чему адсорбируются желчь и лизоле-цитин [48].

В качестве прокинетиков для восстановления моторики ЖКТ и устранения ДГР применяют антагонисты дофаминовых рецепторов (ме-токлопрамид ф2-антагонист и 5-НТ4-агонист) и домперидон ф2-антагонист). Антагонисты дофаминовых рецепторов повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливают сократительную способность желудка и препятствуют его релаксации, ускоряют эвакуацию из желудка и улучшают антродуоденальную координацию, способствуя тем самым устранению ДГР. Предпочтение отдается домперидону из-за того, что метоклопрамид проникает через ге-матоэнцефалический барьер и может вызывать большое количество побочных эффектов: мышечный гипертонус, гиперкинезы, сонливость, беспокойство, депрессию, а также эндокринные нарушения (гиперпролактинемия, галакторея).

УДХК проявляет цитопротекторный эффект при развитии рефлюкс-гастрита и реф-люкс-эзофагита. Влияние УДХК заключается в переходе желчных кислот в водорастворимую форму, благодаря чему снижается негативное влияние рефлюксата, и ведет к улучшению клинической симптоматики и эндоскопических признаков повреждения слизистой оболочки желудка и слизистой пищевода [49].

Заключение

Таким образом, ДГР как патологический рефлюкс осложняет течение многих функциональных и органических заболеваний ЖКТ, является одним из факторов, способствующих возникновению изменений в слизистой оболочке желудка и пищевода, а его клинические проявления не позволяют своевременно диагностировать ДГР и предотвратить его последствия. Поэтому с целью точной диагностики и лечения ДГР необходимо выработать наиболее оптимальные схемы и подходы.

Литература

1. Мазурин, А. В. Современные представления о патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей / А. В. Мазурин, В. А. Филин, Л. Н. Цветкова // Педиатрия. — 1997. — № 1. — С. 5-7.

2. Лапина, Т. Л. Горечь во рту: интерпретация гастроэнтеролога / Т. Л. Лапина, А. О. Буеверов // Клин. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2013. — № 3. — С. 18-24.

3. Звягинцева, Т. Д. Дуоденогастральный рефлюкс в практике врача-гастроэнтеролога: очевидные опасности и скрытая угроза / Т. Д. Звягинцева, А. И. Чернобай // Здоров’я Украши. Гастроентеролопя. Гепатолопя. Колопроктолопя. — 2012. — № 1. — С. 11.

4. Barrett’s esophagus un females: a comparative analysis of risr factors in females and males / F. Banki [et al.] // Am. J. Gastroenterol. — 2005 Mar. — Vol. 100, N 3. — P. 560-567.

5. Primary duodenogastric reflux in children and adolescents / D. Hermans [et al.] // Eur. J. Pediatr. — 2003 Sep. — Vol. 162, N 9. — P. 598-602.

6. Endoscopical and histological features in bile reflux gastritis / C. C. Vere [et al.] // Rom. J. Morphol. Embryol. — 2005. -Vol. 46, N 4. — P. 269-274.

7. Бабак, О. Я. Желчный рефлюкс: современные взгляды на патогенез и лечение / О. Я. Бабак // Сучасна гастроентеролопя. — 2003. — № 1. — С. 28-30.

8. Ткаченко, Е. И. Клинические и функционально-морфологические особенности хронического рефлюкс-гастри-та / Е. И.Ткаченко, В. Ю. Голофеевский, О. А. Саблин // Рос. гастроэнтерол. журн. — 1999. — № 1. — С. 9-17.

9. Hanninen, M. L. Sensitivity of Helicobacter pylori to different bile salts / M. L. Hanninen // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. — 1991 Jun. — Vol. 10, N 6. — P. 515-518.

10. Лапина, T. Л. Урсодезоксихолевая кислота: влияние на слизистую оболочку верхних отделов желудочно-кишечного тракта / T. Л. Лапина, И. М. Картавенко // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2007. — Т. 17, № 6. — С. 51-57.

11. Хавкин, А. И. Инструментальная диагностика функциональных нарушений верхних отделов ЖКТ / А. И. Хавкин, А. Н. Гуреев // Функциональные расстройства моторной деятельности верхних отделов ЖКТ у детей. -М., 2012. — С. 26-36.

12. Папко, С. Б. Дуоденогастральный рефлюкс и хрониче-

ский гастрит у детей и подростков / С. Б. Папко, И. А. Сивцов // Здравоохранение. — 2006. — № 10. — С. 13-16.

13. Тарасюк, Б. А. Возможности гидросонографии в оценке моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки у детей / Б. А. Тарасюк, Т. А. Гридина // Перинатология и педиатрия. — 2012. — № 2. — С. 24-26.

14. Место урсодезоксихолевой кислоты в лечении дуодено-гастрального рефлюкса у детей / А. А. Нижевич [и др.] // Эксперим. и клин. гастроэнтерология. — 2012. — № 12.

— С. 12-16.

15. Состояние слизистой оболочки желудка у больных с ду-оденогастральным рефлюксом / Е. С. Лапченко [и др.] // Эксперим. и клин. гастроэнтерология. — 2010. — № 9. — С. 28-32.

16. Физиология и патология сфинктерных аппаратов пищеварительной системы : материалы 2-го всесоюз. симп., (Томск, 16-18 июня 1988 г.). — Томск, 1989. — 197 с.

17. Современные аспекты диагностики заболеваний гастро-дуоденальной зоны у детей / З. В. Нестеренко [и др.] // Укр. мед. альм. — 2009. — Т. 12, № 9. — С. 133-134.

18. Тухваттулин, А. М. К вопросу о рефлюксной болезни у детей / А. М. Тухваттулин, А. П. Пирогов // Казан. мед. журн. — 2002. — Т. 83, № 1. — С. 33-34.

19. Минушкин, О. Н. Хронический гастрит / О. Н. Минуш-кин, И. В. Зверков // Лечащий врач. — 2003. — № 5. — С. 24-31.

20. Bile acids and total bilirubin detection in saliva of patients submitted to gastric surgery and in particular to subtotal Billroth II resection / E. De Corso [et al.] // Ann. Surg. — 2007 Jun. — Vol. 245, N 6. — P. 880-885.

21. Primary duodenogastric rel ux in children and adolescents / D. Hermans [et al.] // Eur. J. Pediatr. — 2003 Sep. — Vol. 162, N 9. — P. 598-602.

22. Витебский, Я. Д. Основы клапанной гастроэнтерологии / Я. Д. Витебский. — Челябинск : Юж.-Урал. кн. изд-во, 1991. — 303 с.

23. Маев, И. В. Болезни двенадцатиперстной кишки / И. В. Маев, А. А. Самсонов. — М. : Медпресс-информ, 2005.

— 512 с.

24. Duane, W. C. Mechanisms by wich bile salt disrupts the gastric mucosal barrier in the dog / W. C. Duane, D. M. Wiegland // J. Clin. Invest. — 1980 Nov. — Vol. 66, N 5. — P. 1044-1049

25. Белова, Е. В. Характеристика агрессивно-протективных факторов при эрозивном поражении слизистой оболочки гастродуоденальной зоны / Е. В. Белова, Я. М. Вахрушев // Терапевт. архив. — 2002. — № 2. — С. 17-20.

26. Вахрушев, Я. М. Комплексное изучение патогенетических механизмов эрозивного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки / Я. М. Вахрушев, Е. В. Никишина // Рос. гастроэнтерол. журн. — 1998. — № 3. — С. 22-29.

27. Bile acids as components of the duodenogastric refluxate: detection, relationship to bilirubin, mechanisms of injury, and clinical relevance / H. J. Stein [et al.] // Hepatogastroenterology. — 1999 Jan-Feb. — Vol. 46, N 25. -P. 66-73.

28. Kauer, W. K. Role of acid and bile in the genesis of Barrett’s esophagus / W. K. Kauer, H. J. Stein // Chest. Surg. Clin. N. Am. — 2002 Feb. — Vol. 12, N 1. — P. 39-45.

29. Toxic bile acids in gastro-esophageal reflux disease: influence, of gastric acidity / D. Nehra [et al.] // Gut. — 1999

May. — Vol. 44, N 5. — P. 598-602.

30. Pathogenesis of adenocarcinoma iduced by gastroj ejunostomy in wistar rats: role duodenogastric reflux / K. Kondo [et al.] // Carcinogenesis. — 1995. — Vol. 16, N 8. — P. 1747-1751.

31. Cell proliferation in type C gastritis affecting the intact stomach / J. E. Dowall [et al.] // Clin. Pathol. — 2000 Oct. -Vol. 53, N 10. — P. 784-787.

32. Effect of bile reflux on gastric mucosal lesion in patients with dyspepsia or chronic gastritis / S. L. Chen [et al.] // World J. Gastroenterol. — 2005 May. — Vol. 11, N 18. — P. 2843-2837.

33. Relation between bile acid reflux into the stomach and the risk of atrophic gastritis and intestinal metaplasia: a multicenter study of 2283 cases / T. Matsuhisa [et al.] // Dig. Endosc. — 2013 Sep. — Vol. 25, N 5. — P. 519-525.

34. Poelmans, J. The role of (duodeno)gastroesophagopharyngeal reflux in unexplained excessive throat phlegm / J. Poelmans, L. Feeusfra, J. Tack // Dig. Dis. Sci. — 2005 May. — Vol. 50, N 5. — P. 824-832.

35. Poelmans, J. Paroxysmal laryngospasm: a typical but underrecognized supraesophageal manifestation of gastroesophageal reflux? / J. Poelmans, J. Tack, L. Feenstra // Dig. Dis. Sci. — 2004 Nov-Dec. — Vol. 49, N 11/12. — P. 1868-1874.

36. Vaezi, M. F. Double reflux: double trouble / M. F. Vaezi, J. E. Richter // Gut. — 1999 May. — Vol. 44, N 5. — P. 590-592.

37. Значение суточного рН-мониторирования в диагностике рефлюксной патологии желудочно-кишечного тракта / С. В. Панько [и др.] // Биологические ритмы : материалы Междунар. науч.-практ. конф., Брест, 11-12 окт. 2012 г. -Брест, 2012. — С. 147-149.

38. Гастроэнтерология : нац. рук. / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 704 с.

39. Григорьев, П. Я. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения / П. Я. Григорьев, Э. П. Яковенко. — М. : Медицина, 1996. — 515 с.

40. A study of diagnosis of primary biliary reflux gastritis / J. K. Lin [et al.] // Zhonghua Nei. Ke. Za. Zhi. — 2003 Feb. — Vol. 42, N 2. — P. 81-83.

41. Аруин, Л. И. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника / Л. И. Аруин, Л. Л. Капуллер, В. А. Исаков. — М. : Триада-Х, 1998. — 496 с.

42. Селезнева, Э. Я. Внутрижелудочная рН-метрия в оценке секреторных и моторных нарушений желудка / Э. Я. Селезнева // Рос. гастроэнтерол. журн. — 1998. — № 4. — С. 69-72.

43. Clinical revelsnce of antroduodenal manometry / M. A. Verhagen [et al.] // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. — 1999 May. — Vol. 11, N 5. — P. 523-528.

44. Multichannel electrogastrography (EGG) in normal subjects: a multicenter study / H. P. Simonian [et al.] // Dig. Dis. Sci. -2004 Apr. — Vol. 49, N 4. — P. 594-601.

45. Comperative evaluation of scintigrafy and upper gastrointestinal tract endoscopy for detection of duodenogastric reflux / B. R. Mittal [et al.] // Ann. Nuc. Med. — 1994 Aug. — Vol. 8, N 3. — P. 183-186.

46. Лемешко, З. А. Ультразвуковая диагностика заболеваний желудка : руководство / З. А. Лемешко, З. М. Османова. -М. : Гэотар-Медиа, 2009. — 80 с.

47. Kawiorski, W. Current diagnosis of gastroduodenal reflux and biliary gastritis / W. Kawiorski, R. M. Herman, J. Legutko // Przegl. Lek. — 2001. — Vol. 58, N 2. — P. 90-94.

48. Rabeprazole combined with hydrotalcite is effective for

patients with bile reflux gastritis after cholecystectomy / H. Chen [et al.] // Can. J. Gastroenterol. — 2010 Mar. — Vol. 24, N 3. — P. 197-201. 49. The effect of ursodeoxycholic acid treatment on epidermal

growth factor in patients with bile reflux gastritis / M. Ozkaya [et al.] // Turk. J. Gastroenterol. — 2002 Dec. — Vol. 13, N 4. — P. 198-202.

Поступила 28.09.2017 г. Принята в печать 31.01.2018 г.

References

1. Mazurin AV, Filin VA, Tsvetkova LN. Modern ideas of the pathology of the upper gastrointestinal tract in children. Pediatriia. 1997;(1):5-7. (In Russ.)

2. Lapina TL, Bueverov AO. Bitter taste in the mouth: interpretation gastroenterologist. Klin Perspektivy Gastroenterologii Gepatologii. 2013;(3):18-24. (In Russ.)

3. Zvyagintseva TD, Chernobay AI. Duodenogastric reflux in the practice of the gastroenterologist: the obvious danger and hidden threat. Zdorov’ia Ukraini Gastroenterologiia Gepatologiia Koloproktologiia. 2012;(1):11. (In Russ.)

4. Banki F, Demeester SR, Mason RJ, Campos G, Hagen JA, Peters JH, et al. Barrett’s esophagus un females: a comparative analysis of risr factors in females and males. Am J Gastroenterol. 2005 Mar;100(3): 560-7. doi: 10.1111/j.1572-0241.2005.40962.x

5. Hermans D, Sokal EM, Collard JM, Romagnoli R, Buts JP. Primary duodenogastric reflux in children and adolescents. Eur J Pediatr. 2003 Sep;162(9):598-602. doi: 10.1007/ s00431-003-1259-y

6. Vere CC, Cazacu S, Comanescu V, Mogoanta L, Rogoveanu I, Ciurea T. Endoscopical and histological features in bile reflux gastritis. Rom J Morphol Embryol. 2005;46(4):269-74.

7. Babak OYa. Bile reflux: current views on pathogenesis and treatment. Suchasna Gastroenterologiia. 2003;(1):28-30. (In Russ.)

8. Tkachenko EI, Golofeevskiy VYu, Sablin OA. Clinical and functional-morphological features of chronic reflux-gastritis. Ros Gastroenterol Zhurn. 1999;(1):9-17. (In Russ.)

9. Hanninen ML. Sensitivity of Helicobacter pylori to different bile salts. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1991 Jun;10(6):515-8.

10. Lapina TL, Kartavenko IM. Ursodeoxycholic acid: effect on the mucosa of the upper gastrointestinal tract. Ros Zhurn Gastroenterologii Gepatologii Koloproktologii. 2007;17(6):51-7. (In Russ.)

11. Khavkin AI, Gureev AN. Instrumental diagnostics of functional disorders of the upper gastrointestinal tract. V: Funktsional’nye rasstroistva motornoi deiatel’nosti verkhnikh otdelov ZhKT u detei. Moscow, RF; 2012. P. 2636.

12. Papko SB, Sivtsov IA. Duodenogastric reflux and chronic gastritis in children and adolescents. Zdravookhranenie. 2006;(10):13-6. (In Russ.)

13. Tarasyuk BA, Gridina TA. The possibility ofhydrosonography in the evaluation of motor-evacuation function of the stomach and duodenum in children. Perinatologiia Pediatriia. 2012;(2):24-6. (In Russ.)

14. Nizhevich AA, Yakupova GM, Elicheva ZM, Usmanova IZ, Akhmadeeva EN, Sataev VU. Location ursodeoxycholic acid in the treatment of duodenogastric reflux in children. Eksperim Klin Gastroenterologiia. 2012;(12):12-6. (In Russ.)

15. Lapchenko ES, Preobrazhenskaya TM, Galaeva EV, Loranskaya ID. The condition of the gastric mucosa in patients with duodenogastric reflux. Eksperim Klin Gastroenterologiia. 2010;(9):28-32. (In Russ.)

16. Physiology and pathology of the sphincter apparatus of the digestive system: materialy 2-go vsesoiuz simp (Tomsk, 1618 iiunia 1988 g). Tomsk, RF; 1989. 197 p. (In Russ.)

17. Nesterenko ZV, Semenenko LA, Medvedeva LV, Tkachenko LV. Modern aspects of diagnosis of diseases of the gastroduodenal zone in children. Ukr Med Al’m. 2009;12(9):133-4. (In Russ.)

18. Tukhvattulin AM, Pirogov AP. To the question about reflux disease in children. Kazan Med Zhurn. 2002;83(1):33-4. (In Russ.)

19. Minushkin ON, Zverkov IV. Chronic gastritis. Lechashchii Vrach. 2003;(5):24-31. (In Russ.)

20. De Corso E, Baroni S, Agostino S, Cammarota G, Mascagna G, Mannocci A, et al. Bile acids and total bilirubin detection in saliva of patients submitted to gastric surgery and in particular to subtotal Billroth II resection. Ann Surg. 2007 Jun;245(6):880-5. doi: 10.1097/01.sla.0000255574.22821.a1

21. Hermans D, Sokal EM, Collard JM, Romagnoli R, Buts JP. Primary duodenogastric rel ux in children and adolescents. Eur J Pediatr. 2003 Sep;162(9):598-602.

22. Vitebskiy YaD. Fundamentals of valvular gastroenterology. Chelyabinsk, RF: Iuzh-Ural kn izd-vo; 1991. 303 p. (In Russ.)

23. Maev IV, Samsonov AA. Duodenal ulcer. Moscow, RF: Medpress-inform; 2005. 512 p. (In Russ.)

24. Duane W C, Wiegland DM. Mechanisms by wich bile salt disrupts the gastric mucosal barrier in the dog. J Clin Invest. 1980 Nov;66(5):1044-9. doi: 10.1172/JCI109932

25. Belova EV, Vakhrushev YaM. Characteristics of aggressive-protective factors in the erosive lesion of the mucous membrane of gastroduodenal zone. Terapevt Arkhiv. 2002;(2):17-20. (In Russ.)

26. Vakhrushev YaM, Nikishina EV. Comprehensive study of pathogenic mechanisms of erosive lesions of the stomach and duodenum. Ros Gastroenterol Zhurn. 1998;(3):22-9. (In Russ.)

27. Stein HJ, Kauer WK, Feussner H, Siewert JR. Bile acids as components of the duodenogastric refluxate: detection, relationship to bilirubin, mechanisms of injury, and clinical relevance. Hepatogastroenterology. 1999 Jan-Feb;46(25):66-73.

28. Kauer WK, Stein HJ. Role of acid and bile in the genesis of Barrett’s esophagus. Chest Surg Clin N Am. 2002 Feb;12(1):39-45.

29. Nehra D, Howell P, Williams CP, Pye JK, Beynon J. Toxic bile acids in gastro-esophageal reflux disease: influence, of gastric acidity. Gut. 1999 May;44(5):598-602.

30. Kondo K, Kojima H, Akiyama S, Ito K, Takagi H. Pathogenesis of adenocarcinoma induced by gastrojejunostomy in Wistar

rats: role of duodenogastric reflux. Carcinogenesis. 1995 Aug;16(8):1747-51.

31. Dowall JE, Willis P, Prescott R, Lamonby S, Lynch DA. Cell proliferation in type C gastritis affecting the intact stomach. J Clin Pathol. 2000 0ct;53(10):784-7.

32. Chen SL, Mo JZ, Cao ZJ, Chen XY, Xiao SD. Effect of bile reflux on gastric mucosal lesion in patients with dyspepsia or chronic gastritis. World J Gastroenterol. 2005 May;11(18):2834-7.

33. Matsuhisa T, Arakawa T, Watanabe T, Tokutomi T, Sakurai K, Okamura S, et al. Relation between bile acid reflux into the stomach and the risk of atrophic gastritis and intestinal metaplasia: a multicenter study of 2283 cases. Dig Endosc. 2013 Sep;25(5):519-25. doi: 10.1111/den.12030

34. Poelmans J, Feenstra L, Tack J. The role of (duodeno) gastroesophagopharyngeal reflux in unexplained excessive throat phlegm. Dig Dis Sci. 2005 May;50(5):824-32.

35. Poelmans J, Tack J, Feenstra L. Paroxysmal laryngospasm: a typical but underrecognized supraesophageal manifestation of gastroesophageal reflux? Dig Dis Sci. 2004 Nov-Dec;49(11-12):1868-74.

36. Vaezi MF, Richter JE. Double reflux: double trouble. Gut. 1999 May;44(5):590-2.

37. Pan’ko SV, Zhurbenko GA, Karpitskiy AS, Boufalik RI, Shestyuk AM, Sevast’yanov AN. The value of daily pH monitoring in the diagnosis of reflux pathology of the gastrointestinal tract. V: Biologicheskie ritmy: materialy Mezhdunar nauch-prakt konf, Brest, 11-12 okt 2012 g. Brest; 2012. P. 147-9. (In Russ.)

38. Ivashkin VT, Lapina TL, red. Gastroenterology: nats ruk. Moscow, RF: GEOTAR-Media; 2008. 704 p. (In Russ.)

39. Grigor’yev PYa, Yakovenko EP. Diagnosis and treatment of diseases of the digestive system. Moscow, RF: Meditsina; 1996. 515 p. (In Russ.)

40. Lin JK, Hu PJ, Li CJ, Zeng ZR, Zhang XG. A study of diagnosis of primary biliary reflux gastritis. Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2003 Feb;42(2):81-3.

41. Aruin LI, Kapuller LL, Isakov VA Morphological diagnosis of diseases of the stomach and intestines. Moscow, RF: Triada-Kh; 1998. 496 p. (In Russ.)

42. Selezneva EYa. Intragastric pH-metry in evaluation of secretory and motor disorders of the stomach. Ros Gastroenterol Zhurn. 1998;(4):69-72. (In Russ.)

43. Verhagen MA, Samsom M, Jebbink RJ, Smout AJ. Clinical revelsnce of antroduodenal manometry. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1999 May;11(5):523-8.

44. Simonian HP, Panganamamula K, Parkman HP, Xu X, Chen JZ, Lindberg G, et al. Multichannel electrogastrography (EGG) in normal subjects: a multicenter study. Dig Dis Sci. 2004 Apr;49(4): 594-601.

45. Mittal BR, Ibrarullah M, Agarwal DK, Maini A, Ali W, Sikora SS, et al. Comperative evaluation of scintigrafy and upper gastrointestinal tract endoscopy for detection of duodenogastric reflux. Ann Nucl Med. 1994 Aug;8(3): 183-6.

46. Lemeshko ZA, Osmanova ZM. Ultrasound diagnosis of stomach diseases: rukovodstvo. Moscow, RF: Geotar-Media; 2009. 80 p. (In Russ.)

47. Kawiorski W, Herman RM, Legutko J. Current diagnosis of gastroduodenal reflux and biliary gastritis. Przegl Lek. 2001;58(2):90-4.

48. Chen H, Li X, Ge Z, Gao Y, Chen X, Cui Y. Rabeprazole combined with hydrotalcite is effective for patients with bile reflux gastritis after cholecystectomy. Can J Gastroenterol. 2010 Mar;24(3):197-201.

49. Ozkaya M, Erten A, Sahin I, Engin B, Ciftfi A, Cakal E, et al. The effect of ursodeoxycholic acid treatment on epidermal growth factor in patients with bile reflux gastritis. Turk J Gastroenterol. 2002 Dec;13(4):198-202.

Submitted 28.09.2017 Accepted 31.01.2018

Сведения об авторах:

Мазуренко Н.Н. — врач-эндоскопист, Витебский областной детский клинический центр. Information about authors:

Mazurenka M.M. — endoscopist, Vitebsk Regional Children’s Clinical Centre.

Адрес для корреспонденции: Республика Беларусь, 210009, г. Витебск, ул. Терешковой, д. 30, корп. 4, кв. 170. E-mail: [email protected] — Мазуренко Николай Николаевич.

Correspondence address: Republic of Belarus, 210009, Vitebsk, 30-4 Tereshkovoy str., 170. E-mail: [email protected] -Mikalai M. Mazurenka.

Дуодено-гастральный рефлюкс: причины, лечение, прогноз

Почему возникают проблемы?

Дуодено-гастральный рефлюкс может развиваться по причине:

• анатомических особенностей двенадцатиперстной кишки;
• хронического нарушения дуоденальной проходимости на фоне рубцовых изменений связочного аппарата, спаек в зоне тонкого кишечника;
• хирургического удаления привратника;
• функциональной несостоятельности пилорического сфинктера;
• расстройства моторики ЖКТ, в частности, нарушения координации между желудком и двенадцатиперстной кишкой.

Все это приводит к тому, что пищевой комок или желчь поступает из тонкого кишечника в желудок, откуда может забрасываться и в вышерасположенные отделы – пищевод, глотку. Кислоты, входящие в состав желчи, повреждают слизистую оболочку желудка и пищевода. Это сопровождается развитием гастрита и эзофагита. Очень часто у пациентов с дуодено-гастральным рефлюксом диагностируются:

• функциональная диспепсия;
• рефлюкс-гастрит;
• гастрит с пониженной кислотностью;
• язвенная болезнь желудка;
• пищевод Баррета.

Хроническое повреждение слизистой запускает процесс ее метаплазии, то есть перерождения. На поврежденных участках образуются нетипичные для этой зоны клетки. В тяжелых случаях это приводит к развитию плоскоклеточного рака пищевода.

Повреждение слизистой глотки может сопровождаться катаральным фарингитом и пароксизмальным ларингоспазмом. Нередки также жалобы пациентов на боли в области грудной клетки (проекции сердца), кашель, поражение органов дыхания. Их появление может быть вызвано раздражением ветвей блуждающего нерва.

Каким должно быть лечение?

Лечение дуодено-гастрального рефлюкса начинается с консервативных мероприятий: диеты и медикаментозной терапии. В том случае, если эти меры не позволяют достичь желаемого результата, симптоматика сохраняется, а болезнь прогрессирует, выполняется хирургическое вмешательство. Основная цель операции – укрепить пилорический сфинктер, то есть создать механическое препятствие для заброса дуоденального содержимого в желудок, и устранить имеющиеся препятствия для продвижения пищевого комка и желчи.

В настоящее время ведущие хирурги страны – в частности, Константин Пучков – проводят хирургическое лечение этой патологии методом лапароскопии. После такой операции на брюшной стенке пациента остается несколько незаметных рубцов, а восстановительный период протекает очень быстро.

В первый день после операции они начинают пить, на второй принимают жидкую пищу. Уже на вторые-третьи сутки большинство пациентов выписывается из стационара. К работе они могут приступить уже через две-три недели после операции. В течение полугода им рекомендуется соблюдение мягкой диеты, в дальнейшем пациент возвращается к привычному рациону и не нуждается в приеме лекарственных средств.

Примечательно, что сегодня в рамках одного хирургического вмешательства можно провести хирургическое лечение нескольких заболеваний. Такой подход позволяет полностью наладить работу желудочно-кишечного тракта с минимальными временными затратами и ущербом для здоровья пациента.

Управление рефлюксом желчи

G&H Что такое рефлюкс желчи и насколько распространено это состояние?

DS Когда материал, вырабатываемый поджелудочной железой и печенью, попадает в двенадцатиперстную кишку, он смешивается с двенадцатиперстной жидкостью; вместе двенадцатиперстная кишка, секреция печени, содержимое желчного пузыря и секреция поджелудочной железы образуют в двенадцатиперстной кишке раствор, содержащий желчь, а также многие другие компоненты. Когда этот раствор попадает в желудок, а затем в пищевод, у пациента возникает так называемый желчный рефлюкс.Однако более подходящим названием для этого состояния является дуоденальный гастроэзофагеальный рефлюкс, поскольку оно более точно описывает компоненты материала.

Рефлюкс желчи у здоровых людей встречается очень редко. Это состояние более тяжелое у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, особенно у пациентов с тяжелым эзофагитом и / или пищеводом Барретта.

G&H Чем отличается желчный рефлюкс от кислотного рефлюкса?

DS Невозможно отличить желчный рефлюкс от кислотного рефлюкса по признакам и симптомам.Как упоминалось выше, жидкость, вырабатываемая поджелудочной железой и печенью, концентрируется в желчном пузыре, попадает в двенадцатиперстную кишку, а затем попадает в желудок из-за дуоденального желудочного рефлюкса, физиологического состояния, которое возникает в постпрандиальном периоде. В норме всегда есть определенное количество дуоденопанкреатического секрета, который попадает в желудок. В желудке этот раствор смешивается с желудочным содержимым, которое в большинстве случаев является кислотой. Этот материал обычно не должен попадать в пищевод, но у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью закисленное желудочно-дуоденальное содержимое рефлюксируется в пищевод.Поэтому сложно отличить кислотный рефлюкс от желчного рефлюкса.

G&H Почему у некоторых людей бывает только кислотный рефлюкс, а у других — комбинация кислотного и желчного рефлюкса?

DS Не совсем понятно, почему у некоторых людей бывает только кислотный рефлюкс, а у других — кислотный и желчный рефлюкс. Одна из возможностей состоит в том, что у людей с рефлюксом желчи чаще бывает дуоденогастральный рефлюкс.Альтернативное объяснение состоит в том, что в более проксимальной части желудка, в так называемом кислотно-желчном кармане, происходит ненормальное скопление подкисленной желчной жидкости желудка. Это может быть резервуар и источник дуоденогастроэзофагеального рефлюкса.

G&H Есть ли какие-либо условия, кроме кислотного рефлюкса, с которыми рефлюкс желчи можно спутать?

DS В течение многих лет считалось, что желчный рефлюкс был синонимом некислотного рефлюкса, и до сих пор многие люди считают, что эти два состояния одинаковы.Некислотный рефлюкс — это тип рефлюкса, который можно распознать только с помощью импедансного мониторинга pH. Некислотный рефлюкс может содержать или не содержать желчь. В целом желчь чаще связана с кислым желудочным соком, чем с некислотным компонентом желудочного содержимого.

G&H Как обычно диагностируется рефлюкс желчи?

DS Первый и наиболее очевидный метод диагностики — это определение наличия желчи и последующее ее измерение.Если содержимое пищевода аспирируется во время рефлюкса, можно использовать биохимический анализ для определения присутствия желчи в жидкости, которая рефлюксируется в пищевод. Желчь не должна попадать в пищевод; наличие желчи указывает на наличие желчного рефлюкса.

Однако этот метод диагностики не очень практичен. Альтернативный метод, система мониторинга Bilitec, был разработан много лет назад для выявления изменений цвета рефлюксата в пищеводе.Поскольку желчь имеет определенный цветовой диапазон, это фото-колориметрическое устройство позволяет врачу определить, есть ли желчь в рефлюксате, и если да, то сколько и как долго она находилась в пищеводе.

G&H Каковы наиболее распространенные варианты лечения пациентов с рефлюксом желчи?

DS Лечение желчного рефлюкса такое же, как и лечение кислотного рефлюкса. В общем, все, что может уменьшить кислотный рефлюкс, может уменьшить рефлюкс желчи.Примеры включают изменение образа жизни, снижение веса и отказ от еды непосредственно перед сном или пребывания в положении лежа на спине сразу после еды. Кроме того, было обнаружено, что курение является фактором развития кислотного рефлюкса. Таким образом, все эти факторы должны применяться и к рефлюксу желчи.

Аналогичным образом, лекарства, которые уменьшают секрецию желудочной кислоты (например, ингибиторы протонной помпы) или уменьшают содержимое или объем желудка, могут использоваться для лечения кислого рефлюкса желчи.Поскольку прокинетические препараты увеличивают моторику желудка и ускоряют опорожнение желудка, они также могут уменьшить рефлюкс желчи. Другие препараты, уменьшающие расслабление нижнего сфинктера пищевода, такие как баклофен, также уменьшают желчный рефлюкс, особенно у пациентов, которые не поддаются лечению ингибиторами протонной помпы. Наконец, так же, как антирефлюксная хирургия может уменьшить кислотный рефлюкс, она также может уменьшить рефлюкс желчи.

В настоящее время в клинической практике нет лекарств, которые можно было бы использовать специально для снижения желчи.

G&H Поскольку лечение желчного рефлюкса такое же, как и лечение кислотного рефлюкса, почему важно определить, содержит ли рефлюкс желчь?

DS Было показано, что пациенты с большим рефлюксом желчи имеют более тяжелое повреждение слизистой оболочки пищевода, поэтому существует четкая корреляция между количеством желчного рефлюкса и тяжестью дистального воспаления пищевода. Фактически, пациенты с наиболее тяжелой степенью гастроэзофагеального воспаления, пищеводом Барретта, — это пациенты с наибольшим рефлюксом желчи.Таким образом, важность рефлюкса желчи связана, прежде всего, с серьезностью повреждения слизистой оболочки пищевода, развитием слизистой оболочки Барретта и, возможно, риском рака. Известно, что чем больше у пациента рефлюкса желчи, тем выше риск развития пищевода Барретта; Исследования как in vivo, так и in vitro показали связь между желчью, которая контактирует со слизистой оболочкой пищевода, и изменениями в слизистой оболочке, совместимыми с пищеводом Барретта.

Однако пациентам с рефлюксом желчи нет необходимости проходить специальное наблюдение или принимать какие-либо профилактические меры (кроме лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни), если у них уже нет пищевода Барретта.Даже в этом случае эндоскопическое наблюдение является спорным, если на слизистой оболочке Барретта нет признаков дисплазии.

G&H Каковы следующие шаги исследований в этой области?

DS В этой области есть 3 основных направления исследований. Один из них связан с воздействием желчных кислот и солей желчных кислот на слизистую оболочку пищевода и развитием пищевода Барретта и рака. Второе направление исследований касается роли рефлюкса желчи при экстраэзофагеальных синдромах, связанных с рефлюксом (например, развитие респираторных расстройств, связанных с рефлюксом).Есть некоторые свидетельства того, что наличие желчи при аспирации рефлюкса в дыхательные пути может иметь очень важное значение в развитии респираторных заболеваний. Это маркер аспирации, а также очень важный воспалительный компонент, который может вызвать воспаление. Это верно для пациентов с рефлюксом, перенесших трансплантацию легких, и пациентов с муковисцидозом. Таким образом, появление желчи в респираторном секрете не только считается маркером, но также может быть патогенным при респираторном заболевании.Третье направление исследований касается роли желчи в патогенезе неэрозивной рефлюксной болезни и ее симптомов. Известно, что пациенты со стойкими симптомами, такими как изжога или срыгивание, могут иметь рефлюксат, содержащий желчную кислоту, несмотря на терапию ингибиторами протонной помпы (поскольку ингибиторы протонной помпы не уменьшают присутствие желчной кислоты). Желчные кислоты могут влиять на слизистую пищевода у пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью и могут быть связаны с сохранением симптомов у этих пациентов.

Дуоденогастральный рефлюкс: клинические и терапевтические аспекты

Дуоденогастральный рефлюкс (рефлюкс желчи) может вызывать воспаление и / или изъязвление слизистой оболочки желудка, 1-5 кишечную метаплазию в желудке 6 и повышенный риск рака желудка.7 Желчный рефлюкс — это заболевание. результат нарушения моторики антродуоденальной области (спонтанный рефлюкс) .8 9 У взрослых это также может быть осложнением частичной гастрэктомии, 4 5 10 11, но эта операция у детей проводится очень редко. Диагноз дуоденогастрального рефлюкса — сложный.У взрослых нет патогномоничных клинических симптомов, указывающих на рефлюкс желчи.4 Обычно это обнаруживается во время эндоскопии, но было замечено, что процесс введения эндоскопа генерирует ретропульсивные волны и приводит к рефлюксу желчи. 12 Морфологические изменения слизистой оболочки желудка также не могут подтвердить диагноз. 12 Таким образом, было разработано несколько дополнительных методов, таких как измерение концентраций желчных кислот13 и натрия в содержимом желудка, 14pH-метрия 15 и ультразвуковая допплерография.16 17 Динамическая холесцинтиграфия, которая успешно использовалась в течение нескольких лет, позволяет оценить степень рефлюкса (индекс рефлюкса), и модификация метода, предложенного Mackie и др. , 18 с молоком в качестве пробного завтрака, кажется особенно полезно.

Дуоденогастральный рефлюкс также может возникать во время эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей, и обычно диагноз не подтверждается другими методами. Также нет данных о заболеваемости рефлюксом желчи и о том, как часто он является причиной повторяющихся болей в животе у детей.19 Корреляция между тяжестью рефлюкса и воспалительными поражениями слизистой оболочки желудка не анализировалась, и существует очень мало исследований, посвященных роли прокинетических препаратов в ограничении рефлюкса желчи у детей. 21 год

В нашем исследовании мы стремились: (1) определить частоту дуоденогастрального рефлюкса у детей, страдающих хронической повторяющейся болью в животе; (2) оценить возможную связь между степенью рефлюкса и тяжестью воспалительных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки; (3) наблюдать, соответствуют ли области наибольшего накопления изотопов на холесцинтиграфии участкам наиболее сильного воспаления в желудке; и (4) наблюдать, улучшают ли прокинетические препараты в сочетании с противовоспалительными средствами симптомы и признаки у пациентов с гастритом и дуоденитом, страдающих рефлюксом желчи.

Материалы и методы

Мы изучили 1120 детей, у которых была диагностирована рецидивирующая боль в животе и которые поступили в отделение педиатрии, детской гастроэнтерологии и онкологии Медицинского университета Гданьска с 1993 по 1996 год включительно. Всем детям было проведено эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с помощью эндоскопа Olympus GIF-PQ 20 или GIF-PQ 10. Мы обследовали пищевод, желудок и чашечку двенадцатиперстной кишки и визуально оценивали степень воспаления слизистой оболочки желудка по Сиднейской шкале.22 Учитывались следующие признаки: наличие нормальных кровеносных сосудов, наличие отека, эритемы, экссудата, эрозии, гипертрофии или атрофии складки слизистой оболочки желудка. Степень прогрессирования оценивали по шкале от I до IV (I степень — без изменений; II степень — легкие изменения; III степень — умеренные изменения; IV степень — тяжелые изменения). В двенадцатиперстной кишке мы оценивали степень визуального воспаления как легкую, умеренную или тяжелую. Учитывали наличие отека, эритемы, экссудата, эрозии и гипертрофии слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.Мы провели уреазный тест (CLO-тест) у всех пациентов, чтобы исключить или подтвердить инфекцию Helicobacter pylori . Мы взяли два образца биопсии из желудка (тела и антрального отдела) и один из двенадцатиперстной кишки для морфологической оценки у всех детей. В образцах желудка оценивали гистологическое воспаление по Сиднейской шкале. Мы учитывали следующие особенности: интенсивность и активность воспаления, степень атрофии желудочных желез и наличие метаплазии.Мы оценивали степень прогрессирования по шкале от I до IV (как указано выше). В двенадцатиперстной кишке учитывались следующие особенности: интенсивность и активность воспаления и наличие метаплазии. Мы оценивали степень прогрессирования как легкую, среднюю и тяжелую.

У детей с эндоскопическим подозрением на рефлюкс желчи мы провели динамическую холесцинтиграфию для подтверждения диагноза рефлюкса желчи.

По результатам эндоскопического обследования изначально диагностирован желчный рефлюкс у 92 детей.Детей перед холесцинтиграфией не давали. Мы вводили радиофармпрепарат (технеций-99m; HEPIDA) внутривенно в дозе 3-4 мКи (111–148 МБк) на дозу, и сборы проводились каждые пять минут, каждое продолжалось одну минуту. После пятого измерения давали выпить детям 150–200 мл сгущенного коровьего молока. После 12-го измерения мы перорально дали 2 мКи (74 МБк) ^99m Tc для определения желудочного поля.

Оценка результатов холесцинтиграфии была основана на: морфологических характеристиках (кривые время-активность по желудочному полю) и индексе рефлюкса, рассчитанном путем деления числа желудочных подсчетов, полученных во время воздействия, на сумму желудочных и кишечных подсчетов.

Мы случайным образом выбрали контрольную группу из 50 человек из группы детей без эндоскопических признаков желчного рефлюкса. Некоторые пациенты с рефлюксом желчи, подтвержденным сцинтиграфией, получали прокинетический препарат (цизаприд) в дополнение к противовоспалительным средствам (трикалия дицитратобисмутат и амоксициллин и метронидазол у детей с H pylori ). Чтобы оценить эффективность цизаприда, мы случайным образом разделили пациентов на две группы: группу детей, получавших цизаприд, и группу детей, которые не получали цизаприд.На рисунке 1 показано распределение детей по различным группам. Мы давали цизаприд в течение шести недель, трикалия дицитратобисмутат в течение четырех недель, амоксициллин в течение семи дней и метронидазол в течение 14 дней. Повторная сцинтиграфия была проведена через три недели после окончания лечения.

фигура 1

Критерии включения детей с хронической абдоминальной болью в наше исследование дуоденогастрального рефлюкса.

Мы проанализировали результаты с помощью критерия χ ² и критерия Манна-Уитни.

Наше исследование было одобрено исследовательским консультативным комитетом Медицинского университета Гданьска.

Результаты

Из 1120 детей у 92 (8,21%) выявлен рефлюкс желчи при эндоскопии. Наличие рефлюкса подтверждено сцинтиграфией (группа А) у 59 пациентов, что составляет 5,27% детей с болями в животе. Диапазон индекса рефлюкса составлял 2–20% (медиана 5,6%).

Группа B состояла из 50 пациентов, выбранных случайным образом из пациентов, у которых не было рефлюкса желчи при эндоскопии.В группе А было 43 девочки и 16 мальчиков, а в группе Б — 22 девочки и 28 мальчиков. В группе А возраст детей варьировался от 4 до 17 лет со средним значением (SD) 12,25 (2,58) года. В группе B возраст детей составлял от 5 до 17 лет (средний возраст 11,58 года; стандартное отклонение 3,08). Не было обнаружено никаких симптомов, достаточно характерных для выявления симптомов рефлюкса желчи из группы пациентов с повторяющейся болью в животе.

В таблице 1 приведены результаты эндоскопического и гистологического исследования желудка.Эндоскопически в теле желудка у пациентов группы А наблюдались более тяжелые поражения, чем в группе В (p <0,01). Однако частота тяжелых поражений антрального отдела в обеих группах была одинаковой. Степень гистологического воспаления также была сходной в двух группах (таблица 1). Helicobacter pylori Инфекция была обнаружена у 15 детей из группы A и 27 из группы B.005). В таблице 2 представлены результаты эндоскопической и гистологической оценки двенадцатиперстной кишки. Не было значительной разницы в распределении тяжести поражений между двумя группами. В группе А (дети с рефлюксом) мы также проанализировали сцинтиграфические изображения. Было три типа распределения радиофармацевтического агента: (1) изотоп равномерно распределялся в желудке; (2) изотоп, накопленный в антральном отделе; и (3) изотоп, накопленный в сердечной области.

Таблица 1

Результаты эндоскопической и гистологической оценки слизистой оболочки желудка в зависимости от наличия или отсутствия рефлюкса желчи

Таблица 2

Результаты эндоскопической и гистологической оценки слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки в зависимости от наличия или отсутствия рефлюкса желчи

Статистический анализ (тест χ ² ) не показал корреляции между областями накопления радиофармпрепарата и локализацией гистологически оцененных воспалительных поражений в желудке (таблица 3).

Таблица 3

Области накопления радиофармпрепарата и локализация воспалительных поражений в желудке

Мы обнаружили, что интенсивность воспаления в желудке и двенадцатиперстной кишке не зависела от степени рефлюкса (таблица 4).

Таблица 4

Индекс рефлюкса (Ri) и воспалительные изменения желудка

В нашем исследовании не было обнаружено корреляции между областями накопления изотопов и локализацией гистологически оцененных воспалительных поражений в желудке.Чтобы объяснить это явление, мы провели следующий эксперимент. Мы выполнили холесцинтиграфию трем взрослым добровольцам мужского пола так же, как и детям в нашем исследовании. Содержимое желудка, содержащее 200 мл сгущенного коровьего молока в качестве тестовой еды и радиофармацевтический агент, откачивали и помещали в стеклянную чашу для искажения. Чашки искажения исследовали с помощью γ-камеры. Снимки, сделанные сразу после помещения в стеклянную чашку для искажения, и снимки, сделанные позже, показывают тенденцию радиофармацевтического агента собираться наверху.Анализ распределения изотопов показал, что изотопные частицы, связанные с переваренным молоком, накапливаются в верхней части чашки (рис. 2). Это явление является артефактом сцинтиграфического исследования и вызвано использованием молока в качестве пробной еды.

фигура 2

Распределение радиофармпрепарата в чашке для искажения, заполненной содержимым желудка и рефлюксным материалом. (A) сразу после приема содержимого желудка, (B) через 15 минут после приема содержимого желудка. Красный, низкая радиоактивность; желтый, высокая радиоактивность.

Детям группы А с гастритом и рефлюксом желчи вводили противовоспалительные препараты. Первоначально 36 из 59 пациентов получали дополнительное лечение цизапридом, но шесть были потеряны при последующем наблюдении, поэтому здесь сообщается только о 30.

Оценка лечения цизапридом была основана на двух показателях: клиническое улучшение и изменение индекса рефлюкса. Поскольку большинство пациентов не согласились на дальнейшую эндоскопию, анализ изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в процессе лечения был невозможен.

У тех, кто получал цизаприд, начальный индекс рефлюкса варьировал от 2% до 20% (медиана, 5,9%), а соответствующие результаты у тех, кто не получал цизаприд, варьировались от 2,2% до 18% (медиана, 6,4%). После лечения цизапридом у 18 детей не было признаков желчного рефлюкса (в среднем 0%). У пяти детей, не получавших цизаприд, не было желчного рефлюкса (в среднем 6%). Статистический анализ (тест Манна-Уитни) показал, что лечение цизапридом снижает частоту желчного рефлюкса (U = 192.5; р <0,01).

Клиническое улучшение было отмечено у 28 детей, получавших цизаприд, и у 18 детей, которые не получали цизаприд.

Цизаприд хорошо переносился большинством пациентов; только двое детей пожаловались на усиление болей в животе, что заставило нас исключить препарат из схемы лечения этих пациентов. Других побочных эффектов не отмечалось.

Обсуждение

Эндоскопические критерии рефлюкса желчи у детей такие же, как у взрослых.Как было показано в других статьях, их недостаточно для установления диагноза. Другие методы позволяют верифицировать эндоскопический диагноз в 30–40% случаев4. Аналогичные результаты были получены в нашем исследовании (верификация эндоскопического диагноза в 64,1% случаев).

Особый интерес представляет влияние рефлюкса желчи на слизистую желудка. Хотя многие авторы наблюдали корреляцию между наличием рефлюкса желчи и интенсивностью воспалительных поражений, 1-4 6 также есть много работ, в которых такие корреляции не были обнаружены.12 23 24 Ранее упоминалось, что концентрация желчных кислот у пациентов с рефлюксом желчи очень редко бывает такой высокой, как в экспериментальных условиях.4 Высокие концентрации желчных кислот и лизолецитина наблюдаются в основном у пациентов, перенесших операцию на дистальных отделах желудка. , и в наше исследование таких случаев не было. Индекс рефлюкса также был довольно низким у обследованных нами детей. В некоторых исследованиях сообщалось о показателях рефлюкса до 1–70% 4, и они определенно выше у пациентов, перенесших частичную гастрэктомию (обычно индекс рефлюкса> 20%).25 У детей степень рефлюкса сравнительно низкая, и, вероятно, именно поэтому он не имеет решающего влияния на индукцию поражения слизистой оболочки. Следовательно, должны быть некоторые другие факторы, которые ответственны за воспалительные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки у детей. Некоторые из них широко известны, например, генетическая предрасположенность, психологические факторы и инфекция H pylori . В нашем исследовании, кажется, доминируют первые два фактора. В семейном анамнезе заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта были очень распространены.В 42,4% семей мы обнаружили в анамнезе язву желудка или двенадцатиперстной кишки. Наша статья подтверждает важность психологических факторов в развитии гастритов и дуоденитов.

Инфекция Helicobacter pylori оказывает значительно меньшее влияние на развитие воспалительных поражений у детей с рефлюксом желчи. Эти пациенты были значительно реже инфицированы бактерией, чем дети без рефлюкса. Вероятно, это связано с ощелачиванием содержимого желудка у детей с рефлюксом желчи, что может затруднить колонизацию H pylori .Другие авторы также отмечали это явление у взрослых. 26

При сцинтиграфической верификации рефлюкса желчи у детей мы отметили, что области накопления изотопов не соответствуют областям наиболее тяжелого воспаления, диагностированного эндоскопически и морфологически. Было показано, что модификация Маки18 холесцинтиграфии приводит к появлению артефактов, что затрудняет интерпретацию. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы найти другой тестовый обед, чтобы этот полезный диагностический метод можно было применить более широко.Схемы лечения детей с рефлюксом желчи еще не установлены. В нашем исследовании мы добавили прокинетический препарат к противовоспалительному агенту при лечении. Цизаприд был выбран потому, что у него очень мало побочных эффектов и он эффективен для улучшения координации гастродуоденальной зоны20. 27 28 Как отмечалось в других отчетах, препарат хорошо переносился. Наше исследование доказало его эффективность в устранении рефлюкса желчи.

Остается ответить на один вопрос: следует ли и в каких ситуациях давать прокинетические препараты.Наше исследование не позволяет нам сделать клинические выводы, которые помогли бы врачу принять решение о лечении. Тот факт, что эти препараты также используются при так называемой функциональной диспепсии, гастрите или язве желудка, делает проблему еще более сложной. Обычно в этих случаях причиной расстройства является нарушение эвакуации содержимого желудка, а прокинетические препараты помогают поддерживать правильную эвакуацию оставшейся пищи. По этой причине многие авторы предлагают назначать прокинетические препараты при лечении гастрита и / или язвы желудка и при так называемой функциональной диспепсии.29-32 Эта проблема, несомненно, требует дальнейшего изучения.

ВЫВОДЫ

• Гастродуоденальный рефлюкс был диагностирован эндоскопически у 92 из 1120 детей с рецидивирующими болями в животе, а холесцинтиграфия подтвердила его наличие у 59 из этих детей. Это говорит о необходимости верификации эндоскопического диагноза другими методами

• Не было существенной разницы в интенсивности воспалительных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки между детьми с желчным рефлюксом и детьми без этого заболевания.Это говорит о том, что могут быть другие факторы, которые важны для детей, такие как генетическая предрасположенность и психогенные факторы

• Изотопный метод, применяемый для подтверждения эндоскопического диагноза, несет потенциальную ошибку из-за использования молока в качестве пробной еды. Это вызывает несоответствие между областями наиболее интенсивного накопления изотопа и локализацией воспалительного поражения в желудке

• Введение прокинетического препарата (цизаприда) имеет большое влияние на снижение индекса рефлюкса.

Дуоденогастральный рефлюкс — обзор

Желчь

У многих людей желчь часто попадает в желудок в результате дуоденогастрального рефлюкса. Компоненты желчи, особенно желчные кислоты, холевая, таурохолевая и гликохолевая кислота и их деоксигенированные метаболиты, считаются важными в возникновении тяжелых повреждений пищевода, включая эрозивный эзофагит, стриктуры и пищевод Барретта (52).

Кроме того, было показано, что метаболиты желчных солей обладают способностью проникать в эпителиальные клетки и связываться с клеточными рецепторами в клетках-предшественниках пищевода, чтобы активировать многие метаболические пути в экспериментальных моделях с использованием клеточных линий.Jaiswal et al. (53) показали, что конъюгированная соль желчных кислот гликохенодезоксихолевая кислота является высокоэффективной в активации пути передачи сигналов киназы P13 / Akt в клеточной линии аденокарциномы Барретта. Известно, что этот путь способствует пролиферации клеток и подавляет апоптоз. Jaiswal et al. (54) изучали влияние солей желчных кислот на нормальные плоские клетки пищевода и неопухолевые клетки Барретта. Нормальные плоские клетки пищевода, подвергшиеся воздействию солей желчных кислот в течение 5 минут, не увеличивали количество клеток. В эпителиальных клетках Барретта воздействие солей желчных кислот увеличивало количество клеток на 31%, увеличивало уровни фосфорилированного p38 и ERK в 2–3 раза, увеличивало включение BrdU на 30% и уменьшало апоптоз, индуцированный УФ-излучением, на 15–20%.Авторы пришли к выводу, что воздействие солей желчных кислот вызывает пролиферацию неопухолевой клеточной линии Барретта за счет активации путей ERK и p38 MAPK, и предположили, что это может быть потенциальным механизмом, посредством которого рефлюкс желчи может способствовать неопластической прогрессии пищевода Барретта.

Эффект солей желчных кислот на активацию эпителиальных клеток Барретта посредством изменений генетических путей был также продемонстрирован на экспериментальных животных. Stamp (55) показал, что у крыс, которым была сделана гастрэктомия и еюностомия, чтобы позволить желчным кислотам рефлюкс в пищевод, за 50 недель развилось много карцином, в то время как другие модификации, удерживающие желчь из пищевода, не вызывали рака.Авторы пришли к выводу, что желчные кислоты, рефлюксные в пищевод людей, также должны вызывать рак, особенно в западных обществах с их диетами с высоким содержанием жиров, которые обеспечивают обильное поступление желчи. Они показали, что желчные кислоты могут проникать в клетки модели OE33 и активировать онкоген c-myc при pH 4, генный комплекс NF-kappaB при pH 6,5 и вызывать пролиферацию клеток. В своем обсуждении авторы предположили, что кислотосупрессивная терапия, используемая для лечения пациентов с пищеводом Барретта, солюбилизирует свободные желчные кислоты и некоторые конъюгаты глицина, позволяя им проникать в эпителиальные клетки.Эти внутриклеточные желчные кислоты обладают способностью вызывать клеточные изменения, вызывающие канцерогенез. Таким образом, авторы пришли к выводу, что методы предотвращения попадания желчных кислот в желудок или предотвращения их реакции должны быть разработаны, но до тех пор кислотоподавляющая терапия должна быть ограничена, а не продвигаться.

Проникновение метаболитов солей желчных кислот в эпителиальные клетки пищевода является критическим фактором канцерогенеза, поскольку оно, по-видимому, является предпосылкой для активации желчными кислотами различных метаболических путей, которые приводят к повышенной пролиферации клеток.Изучение метаболизма солей желчных кислот показывает, что существует критический диапазон pH от 3 до 6, в котором желчные кислоты существуют в своей растворимой, неионизированной форме, могут проникать через клеточные мембраны и накапливаться в клетках слизистой оболочки (рис. 10.24). При более низком pH желчные кислоты осаждаются, а при более высоком pH желчные кислоты существуют в своей не повреждающей ионизированной форме (56).

РИСУНОК 10.24. Влияние pH желудочного сока на желчные кислоты, попавшие в желудок в результате дуоденогастрального рефлюкса. У нормального человека с pH желудочного сока в диапазоне от 1 до 3 (а) желчные кислоты инактивируются осаждением.В состоянии частичного подавления кислоты, которое обычно присутствует у пациентов, принимающих препараты, подавляющие кислоту (b), pH желудочного сока находится в диапазоне от 3 до 6, а метаболиты желчных кислот находятся в растворимом, неионизированном состоянии, в котором они, как было показано, попадают в эпителиальный слой Барретта. клетки и вызывают канцерогенез. У пациентов с полным подавлением кислотности (c) желчные кислоты находятся в растворимом ионизированном состоянии, где они не активны как канцерогены.

Эти экспериментальные данные о метаболизме желчных кислот и клеточной активности представляют собой пугающий сценарий.Попадание желчи в желудок при дуоденогастральном рефлюксе — очень частое, если не универсальное явление. У пациента с нормальной кислотностью желудочного сока в диапазоне pH от 1 до 3 желчные кислоты осаждаются в безвредные нерастворимые молекулы (рис. 10.25). При pH выше 6 желчные кислоты остаются в ионизированной форме, что препятствует их проникновению в клетки. При pH от 3 до 6 желчные кислоты и их метаболиты превращаются в неионизированные растворимые молекулы, которые могут проникать через клеточные мембраны и проникать в эпителиальные клетки.

РИСУНОК 10.25. Эффект частичного подавления кислоты ( справа ), когда pH желудочного сока находится в диапазоне от 2 до 6 по сравнению с неэффективным (т.е. pH желудка в диапазоне от 1 до 3) подавлением кислоты ( слева ). Повышенный pH рефлюксата вызывает усиление кишечной метаплазии у пациентов с пониженной кислотностью. Превращение желчных кислот в канцерогены увеличивает вероятность превращения кишечной метаплазии в рак. Обратите внимание, что эти два пациента являются типичными пациентами Paull et al.(31) и Chandrasoma et al. (10), предполагая, что эти различия могут объяснить повышенную заболеваемость аденокарциномой, которая произошла в этот период.

Подавление кислотности, особенно когда оно неполное, как у подавляющего большинства пациентов, принимающих эти лекарства, как без рецепта, так и по рецепту, приводит к увеличению pH желудка до критического диапазона от 3 до 6 pH, что способствует образованию канцерогенные молекулы из эндогенных желчных кислот, когда они присутствуют в желудке.Даже в условиях строгого контроля с использованием ингибиторов протонной помпы в высоких дозах редко удается достичь полного подавления кислоты, при котором pH желудочного сока постоянно остается выше 6. Следовательно, весьма вероятно, что большинство пациентов, принимающих кислотосупрессивную терапию, имеют повышенное количество канцерогенных производных желчных кислот в желудке. Эти производные желчных кислот не являются канцерогенными для эпителиальных клеток желудка, плоскоклеточных клеток пищевода и метапластических цилиндрических эпителиальных клеток пищевода в сердечных и оксинтокардиальных слизистых оболочках.Однако эти молекулы проникают в клетки кишечного эпителия пищевода, вызывая трансформации, которые, вероятно, вызывают канцерогенез.

Исследования импеданса пищевода показывают, что подавление кислоты существенно не снижает ни количество эпизодов рефлюкса, ни их объем. Он только увеличивает pH в достаточной степени, чтобы предотвратить симптомы, вызванные кислотой в пищеводе. Поскольку он вызывает симптоматическое улучшение, мы предположили в главах 8 и 9, что он увеличивает преобразование метапластической слизистой оболочки сердца в кишечную метаплазию и ингибирует преобразование слизистой оболочки сердца в оксинтокардиальную слизистую оболочку (рис.9.24). Это резко увеличивает популяцию клеток-мишеней, поскольку кишечная метаплазия увеличивается как по распространенности, так и по количеству в сегменте пищевода, выстланном столбчатыми стенками. Повышенная щелочность желудочно-пищеводного рефлюкса, который стал канцерогенным из-за подавления кислоты, одновременно создала в пищеводе благоприятную среду для его действия.

У пациента с кишечной метаплазией продолжающийся рефлюкс способствует проникновению этих растворимых метаболитов желчных кислот и, по-видимому, вызывает изменения в генетических и метаболических путях, которые приводят к пролиферации этих клеток и ингибируют апоптоз.Хотя точный путь, вызывающий канцерогенез, неизвестен, вполне вероятно, что это механизм канцерогенеза в пищеводе Барретта.

Цикл, при котором подавление кислоты увеличивает вероятность рака у пациента с пищеводом Барретта, завершен. Повышение эффективности кислотного подавления также могло бы объяснить рост числа случаев аденокарциномы, вызванной рефлюксом, с середины 1970-х годов (рис. 10.25).

Рефлюкс желчи | Воробей

Желчь необходима для переваривания жиров и вывода из организма изношенных эритроцитов и некоторых токсинов.Желчь вырабатывается в печени и хранится в желчном пузыре.

Прием пищи, содержащей даже небольшое количество жира, сигнализирует желчному пузырю о выделении желчи, которая по тонкой трубке течет в верхнюю часть тонкой кишки (двенадцатиперстную кишку).

Рефлюкс желчи в желудок

Желчь и пища смешиваются в двенадцатиперстной кишке и попадают в тонкую кишку. Пилорический клапан, массивное мышечное кольцо, расположенное на выходе из желудка, обычно открывается лишь слегка — достаточно, чтобы освободить около одной восьмой унции (около 3.75 миллилитров) или меньше разжиженной пищи за раз, но этого недостаточно, чтобы пищеварительные соки забросали в желудок.

В случае рефлюкса желчи клапан не закрывается должным образом, и желчь смывается обратно в желудок. Это может привести к воспалению слизистой оболочки желудка (рефлюкс-гастрит желчи).

Рефлюкс желчи в пищевод

Желчь и желудочная кислота могут заброситься в пищевод, когда другой мышечный клапан, нижний сфинктер пищевода, не работает должным образом.Нижний сфинктер пищевода разделяет пищевод и желудок. Клапан обычно открывается ровно настолько, чтобы позволить пище пройти в желудок. Но если клапан ослабевает или ненормально расслабляется, желчь может снова попасть в пищевод.

Что приводит к рефлюксу желчи?

Рефлюкс желчи может быть вызван:

• Хирургические осложнения. Операция на желудке, включая полное или частичное удаление желудка и операцию желудочного обходного анастомоза для похудания, является причиной большинства случаев рефлюкса желчи.
• Пептические язвы. Язвенная болезнь может заблокировать пилорический клапан, так что он не открывается или не закрывается должным образом. Застой пищи в желудке может привести к повышению желудочного давления и позволить желчи и желудочной кислоте вернуться в пищевод.
• Хирургия желчного пузыря. Люди, которым удалили желчный пузырь, имеют значительно более выраженный желчный рефлюкс, чем люди, не перенесшие эту операцию.

Справочное руководство по рефлюксной болезни

Медицинское заключение компании Drugs.com. Последнее обновление: 21 октября 2020 г.

Обзор

Рефлюкс желчи возникает, когда желчь — пищеварительная жидкость, вырабатываемая в печени, — возвращается (рефлюкс) в желудок и, в некоторых случаях, в трубку, соединяющую ваш рот и желудок (пищевод).

Рефлюкс желчи может сопровождать заброс желудочного сока (желудочного сока) в пищевод. Желудочный рефлюкс может привести к гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), потенциально серьезной проблеме, вызывающей раздражение и воспаление ткани пищевода.

В отличие от желудочного кислотного рефлюкса, желчный рефлюкс нельзя полностью контролировать путем изменения диеты или образа жизни. Лечение предполагает прием лекарств или, в тяжелых случаях, хирургическое вмешательство.

Рефлюкс желчи

Желчь — это пищеварительная жидкость, вырабатываемая печенью и хранящаяся в желчном пузыре. Во время рефлюкса желчи пищеварительная жидкость возвращается в желудок и, в некоторых случаях, в пищевод.

Симптомы

Рефлюкс желчи бывает трудно отличить от кислотного рефлюкса желудочного сока.Признаки и симптомы схожи, и эти два состояния могут возникать одновременно.

Признаки и симптомы рефлюкса желчи включают:

• Боль в верхней части живота, которая может быть сильной
• Частая изжога — ощущение жжения в груди, которое иногда распространяется на горло вместе с кислым привкусом во рту
• Тошнота
• Рвота зеленовато-желтой жидкостью (желчью)
• Иногда кашель или охриплость
• Непреднамеренная потеря веса

Когда обращаться к врачу

Запишитесь на прием к врачу, если вы часто испытываете симптомы рефлюкса или если вы теряете вес без всяких попыток.

Если вам поставили диагноз GERD , но лекарства не помогают, позвоните своему врачу. Вам может потребоваться дополнительное лечение рефлюкса желчи.

Причины

Желчь необходима для переваривания жиров и вывода из организма изношенных эритроцитов и некоторых токсинов. Желчь вырабатывается в печени и хранится в желчном пузыре.

Прием пищи, содержащей даже небольшое количество жира, сигнализирует желчному пузырю о выделении желчи, которая по тонкой трубке течет в верхнюю часть тонкой кишки (двенадцатиперстную кишку).

Рефлюкс желчи в желудок

Желчь и пища смешиваются в двенадцатиперстной кишке и попадают в тонкую кишку. Пилорический клапан, массивное мышечное кольцо, расположенное на выходе из желудка, обычно открывается лишь слегка — достаточно, чтобы выпустить около одной восьмой унции (около 3,75 миллилитра) или меньше разжиженной пищи за раз, но недостаточно, чтобы позволить пищеварительные соки забросать в желудок.

В случае рефлюкса желчи клапан не закрывается должным образом, и желчь смывается обратно в желудок.Это может привести к воспалению слизистой оболочки желудка (рефлюкс-гастрит желчи).

Рефлюкс желчи в пищевод

Желчь и желудочная кислота могут заброситься в пищевод, когда другой мышечный клапан, нижний сфинктер пищевода, не работает должным образом. Нижний сфинктер пищевода разделяет пищевод и желудок. Клапан обычно открывается ровно настолько, чтобы позволить пище пройти в желудок. Но если клапан ослабевает или ненормально расслабляется, желчь может снова попасть в пищевод.

Что приводит к рефлюксу желчи?

Рефлюкс желчи может быть вызван:

• Хирургические осложнения. Операция на желудке, включая полное или частичное удаление желудка и операцию желудочного обходного анастомоза для похудания, является причиной большинства случаев рефлюкса желчи.
• Пептические язвы. Язвенная болезнь может заблокировать пилорический клапан, так что он не открывается или не закрывается должным образом. Застой пищи в желудке может привести к повышению желудочного давления и позволить желчи и желудочной кислоте вернуться в пищевод.
• Хирургия желчного пузыря. Люди, которым удалили желчный пузырь, имеют значительно более выраженный желчный рефлюкс, чем люди, не перенесшие эту операцию.

Осложнения

Желчный рефлюкс-гастрит связан с раком желудка. Комбинация желчного рефлюкса и кислотного рефлюкса также увеличивает риск следующих осложнений:

• ГЭРБ . Это состояние, которое вызывает раздражение и воспаление пищевода, чаще всего возникает из-за избытка кислоты, но желчь может смешиваться с кислотой.

  Часто подозревают, что желчь способствует ГЭРБ , когда люди не полностью или совсем не реагируют на сильнодействующие препараты, подавляющие кислотность.

• Пищевод Барретта. Это серьезное заболевание может возникнуть, когда длительное воздействие желудочной кислоты или кислоты и желчи повреждает ткани нижних отделов пищевода. Поврежденные клетки пищевода имеют повышенный риск стать злокачественными. Исследования на животных также связывают рефлюкс желчи с пищеводом Барретта.
• Рак пищевода. Существует связь между кислотным рефлюксом, рефлюксом желчи и раком пищевода, который не может быть диагностирован, пока он не достигнет запущенной стадии. В исследованиях на животных было показано, что только рефлюкс желчи вызывает рак пищевода.

Диагностика

Как правило, врачу достаточно описания симптомов и сведений из истории болезни, чтобы диагностировать проблему с рефлюксом. Но различить кислотный рефлюкс и рефлюкс желчи сложно и требуется дальнейшее тестирование.

Вам также могут пройти анализы на предмет повреждений пищевода и желудка, а также предраковых изменений.

Тесты могут включать:

• Эндоскопия. Тонкая гибкая трубка с камерой (эндоскопом) вводится в горло. Эндоскоп может показать желчь, пептические язвы или воспаление желудка и пищевода. Ваш врач также может взять образцы ткани для проверки на пищевод Барретта или рак пищевода.

• Амбулаторные кислотные пробы. В этих тестах используется зонд для измерения кислоты, чтобы определить, когда и как долго кислота возвращается в пищевод. Амбулаторные кислотные тесты могут помочь вашему врачу исключить кислотный рефлюкс, но не желчный рефлюкс.

  В одном тесте тонкая гибкая трубка (катетер) с зондом на конце вводится через нос в пищевод. Зонд измеряет кислотность в пищеводе в течение 24 часов.

  В другом тесте, называемом тестом Браво, зонд прикрепляется к нижней части пищевода во время эндоскопии, а катетер удаляется.

• Импеданс пищевода. Этот тест определяет, происходит ли рефлюкс газа или жидкости в пищевод. Это полезно для людей, которые срыгивают некислые вещества (например, желчь) и не могут быть обнаружены кислотным датчиком. Как и в стандартном тесте с датчиком, для определения импеданса пищевода используется датчик, который вводится в пищевод с катетером.

Лечение

Коррекция образа жизни и лекарства могут быть очень эффективными при кислотном рефлюксе в пищевод, но желчный рефлюкс лечить труднее.Существует мало доказательств, оценивающих эффективность лечения рефлюкса желчи, отчасти из-за трудности установления рефлюкса желчи как причины симптомов.

Лекарства

• Урсодезоксихолевая кислота. Это лекарство может уменьшить частоту и тяжесть ваших симптомов.
• Сукральфат. Это лекарство может образовывать защитное покрытие, которое защищает слизистую оболочку желудка и пищевода от рефлюкса желчи.
• Секвестранты желчных кислот. Врачи часто назначают секвестранты желчных кислот, которые нарушают циркуляцию желчи, но исследования показывают, что эти препараты менее эффективны, чем другие методы лечения. Побочные эффекты, такие как вздутие живота, могут быть серьезными.

Хирургическое лечение

Врачи могут порекомендовать операцию, если лекарства не помогают уменьшить тяжелые симптомы или есть предраковые изменения в желудке или пищеводе.

Некоторые виды операций могут быть более успешными, чем другие, поэтому обязательно обсудите с врачом все «за» и «против».

Возможные варианты:

• Отводная хирургия. Во время операции этого типа врач создает новое соединение для оттока желчи дальше по тонкой кишке, отводя желчь от желудка.
• Антирефлюксная хирургия. Часть желудка, ближайшую к пищеводу, оборачивают, а затем зашивают вокруг нижнего сфинктера пищевода. Эта процедура укрепляет клапан и может уменьшить кислотный рефлюкс. Однако мало доказательств эффективности операции при рефлюксе желчи.

Образ жизни и домашние средства

В отличие от кислотного рефлюкса, желчный рефлюкс не связан с факторами образа жизни. Но поскольку многие люди испытывают как кислотный рефлюкс, так и рефлюкс желчи, ваши симптомы могут быть облегчены путем изменения образа жизни:

• Бросьте курить. Курение увеличивает выработку кислоты в желудке и высушивает слюну, что помогает защитить пищевод.
• Ешьте небольшими порциями. Более частое и меньшее употребление пищи снижает давление на нижний сфинктер пищевода, помогая предотвратить открытие клапана в неподходящее время.
• После еды оставайтесь в вертикальном положении. После еды подождите два-три часа перед тем, как лечь, даст время, чтобы ваш желудок очистился.
• Ограничьте употребление жирной пищи. Пища с высоким содержанием жиров расслабляет нижний сфинктер пищевода и замедляет скорость, с которой пища покидает ваш желудок.
• Избегайте проблемной еды и напитков. Некоторые продукты увеличивают выработку кислоты в желудке и могут расслабить нижний сфинктер пищевода. Продукты, которых следует избегать, включают кофеиносодержащие и газированные напитки, шоколад, цитрусовые продукты и соки, заправки на основе уксуса, лук, продукты на основе томатов, острую пищу и мята.
• Ограничьте или избегайте употребления алкоголя. Употребление алкоголя расслабляет нижний сфинктер пищевода и раздражает пищевод.
• Избавьтесь от лишнего веса. Изжога и кислотный рефлюкс чаще возникают, когда избыточный вес оказывает дополнительное давление на желудок.
• Поднимите кровать. Сон с поднятой верхней частью тела на 4–6 дюймов (10–15 см) может помочь предотвратить симптомы рефлюкса. Поднять изголовье кровати с помощью блоков или спать на пенопласте более эффективно, чем использовать дополнительные подушки.
• Расслабьтесь. Когда вы находитесь в состоянии стресса, пищеварение замедляется, что может усугубить симптомы рефлюкса. Могут помочь методы релаксации, такие как глубокое дыхание, медитация или йога.

Альтернативная медицина

Многие люди с частыми проблемами желудка, включая изжогу, используют безрецептурные или альтернативные методы лечения для облегчения симптомов. Помните, что даже природные средства могут иметь риски и побочные эффекты, включая потенциально серьезные взаимодействия с лекарствами, отпускаемыми по рецепту.Всегда проводите тщательное исследование и поговорите со своим врачом, прежде чем пробовать альтернативную терапию.

Запись на прием

Обратитесь к врачу, если у вас есть признаки или симптомы, общие для рефлюкса желчи. После первичной оценки вашего врача вас могут направить к специалисту по расстройствам пищеварения (гастроэнтерологу).

Вот некоторая информация, которая поможет вам подготовиться к приему и чего ожидать от врача.

Что вы можете сделать

• Запишите любые симптомы, которые вы испытывали , и как долго.
• Составьте список вашей ключевой медицинской информации, , включая любые другие состояния, от которых вы лечитесь, и названия любых лекарств, витаминов или добавок, которые вы принимаете.
• Найдите члена семьи или друга, который может пойти с вами на прием, , если возможно. Кто-то из ваших сопровождающих может помочь запомнить, что говорит врач.
• Запишите вопросы, которые можно задать своему врачу. Если вы заранее составите список вопросов, это поможет вам максимально эффективно проводить время с врачом.

Не стесняйтесь задавать вопросы во время приема. Некоторые вопросы, которые следует задать своему врачу, включают:

• У меня рефлюкс желчи?
• Какой подход к лечению вы рекомендуете?
• Есть ли побочные эффекты, связанные с этим лечением?
• Могу ли я внести какие-либо изменения в образ жизни или диету, чтобы уменьшить или контролировать свои симптомы?
• У меня другие проблемы со здоровьем. Как мне лучше всего управлять ими вместе?

Чего ожидать от врача

Ваш врач, скорее всего, задаст вам ряд вопросов.Если вы будете готовы ответить на них, у вас будет время, чтобы обсудить те моменты, на которые вы хотите потратить больше времени. Вас могут спросить:

• Каковы ваши симптомы?
• Как долго у вас были эти симптомы?
• Ваши симптомы приходят и уходят или остаются примерно такими же?
• Если ваши симптомы включают боль, где находится ваша боль?
• Были ли у вас признаки и симптомы рвоты?
• Кажется, что-нибудь вызывает у вас симптомы, включая определенные продукты или напитки?
• Вы похудели без всяких попыток?
• Обращались ли вы раньше к врачу по поводу этих симптомов?
• Какие методы лечения вы пробовали до сих пор? Что-нибудь помогло?
• Были ли у вас диагностированы какие-либо другие заболевания?
• Вам делали операцию на желудке или удаляли желчный пузырь?
• Какие лекарства вы принимаете, включая лекарства, отпускаемые по рецепту и без рецепта, витамины, травы и добавки?
• Какой у вас типичный ежедневный рацион?
• Вы употребляете алкоголь? Как много?
• Вы курите?

© 1998-2019 Фонд медицинского образования и исследований Майо (MFMER).Все права защищены. Условия эксплуатации.

Повреждение от рефлюкса (желчный, а не кислотный)

Никому с желчным рефлюксом не нужно просто ждать, пока придет худшее, хотя лекарства не так просты и хорошо известны, как от кислотного рефлюкса. Состояние обычно можно лечить с помощью лекарств, но в тяжелых случаях может потребоваться операция.

Симптомы и причины

И кислотный рефлюкс, и желчный рефлюкс могут поражать одного и того же человека, что может затруднить диагностику.Но воспаление желудка, возникающее в результате рефлюкса желчи, часто вызывает жгучую или грызущую боль в верхней части живота, которая не ощущается при кислотном рефлюксе, по словам экспертов клиники Майо. Другие симптомы рефлюкса желчи могут включать частую изжогу (основной симптом кислотного рефлюкса), тошноту, рвоту желчью, иногда кашель или охриплость голоса и непреднамеренную потерю веса.

Краткий урок анатомии облегчает понимание проблемы. Основные органы пищеварительного тракта разделены тканями, похожими на клапаны, которые при правильном функционировании позволяют пище и пищеварительным жидкостям проходить только в одном направлении: вниз.Таким образом, по мере прохождения пищи и жидкостей в процессе пищеварения они обычно перемещаются изо рта в горло, затем по пищеводу в желудок и, наконец, в тонкий кишечник. Отверстие между пищеводом и желудком, мышечное кольцо, называемое нижним сфинктером пищевода, предназначено для предотвращения накопления кислоты в желудке. Когда он не работает, обычно возникает кислотный рефлюкс — хроническая изжога.

Точно так же пилорический клапан, мышечное кольцо между желудком и тонкой кишкой, должен открываться ровно настолько, чтобы позволить доле унции разжиженной пищи пройти в тонкий кишечник, но не настолько, чтобы позволить желчи вернуться обратно. в желудок.Когда этот клапан не закрывается должным образом, рефлюкс желчи может вызвать гастрит, раздражение и воспаление слизистой оболочки желудка. Если не лечить, это может привести к кровоточащей язве или даже к раку желудка.

Если при этом нарушается работа сфинктера пищевода или возникает повышение давления в желудке, желчь и кислота могут достичь нижней части пищевода, вызывая воспаление нежной оболочки этого органа. Если проблема не исчезнет, ​​это может вызвать рубцевание, сужающее пищевод, что может привести к удушью, или клеточную аномалию, называемую пищеводом Барретта, которая может стать предраковой и в конечном итоге перерасти в рак, который почти всегда заканчивается смертельным исходом.

Гастроэнтерологи недавно продемонстрировали, что пищевод Барретта часто можно эффективно лечить с помощью радиочастотной терапии, которая может помочь таким пациентам, как г-жа Козьма.

Рефлюкс желчи может быть осложнением некоторых операций, например операции на желчном пузыре, которую перенесла г-жа Козьма. Однако чаще повреждение пилорического клапана происходит в результате хирургического вмешательства на желудке — полного удаления желудка или операции обходного желудочного анастомоза, используемой для лечения патологического ожирения.

Рефлюкс дуоденального содержимого вызывает канцерогенез пищевода

Статья о пересмотре дела

Холецистэктомия и дуоденогастральный рефлюкс: рефлюкс Содержимое двенадцатиперстной кишки вызывает канцерогенез пищевода

Наоки Хашимото ^*
Отделение хирургии, Университет Киндай, Япония

^* Автор, ответственный за переписку: Наоки Хашимото, Департамент Хирургия, Университет Киндай, 589-8511 377-2 Оно- Хигаси Осака Саяма Осака, Япония

Опубликован: 18 января 2018 г.
Цитируйте эту статью как : Hashimoto N.Холецистэктомия и Дуоденогастральный рефлюкс: рефлюкс Содержание двенадцатиперстной кишки вызывает пищевод Канцерогенез. Clin Surg. 2018; 3: 1867.

Аннотация

Холецистэктомия — очень распространенная операция. Пациенты, перенесшие холецистэктомию, имеют повышенное рефлюкс желчи и панкреатического сока из двенадцатиперстной кишки в желудок и более высокая частота дуоденогастральный рефлюкс (ДГР). Существует повышенная вероятность попадания сока двенадцатиперстной кишки в пищевод. Рефлюкс двенадцатиперстной кишки может вызвать повреждение слизистой оболочки и способствовать онкогенезу.Следовательно, мы сделали модель рефлюкса крысы, на которой была создана эзофаго-дуоденостомия с тотальной гастрэктомией. для разрешения хронического заброса дуоденального содержимого в пищевод. Север макроскопический, микроскопические и молекулярные изменения наблюдались почти в 100% случаев после 40 недель. хронического дуодено-пищеводного рефлюкса. Было обнаружено, что сок двенадцатиперстной кишки (особенно желчная кислота) вызвать рак пищевода в нашей животной модели. Следовательно, холецистэктомия связана с умеренно повышенный риск рака пищевода, возможно, из-за токсического действия рефлюксного сока двенадцатиперстной кишки (особенно желчная кислота) на слизистой оболочке пищевода.Нам необходимо полностью понимать DGR, чтобы адекватно консультировать пациентов о последствиях холецистэктомии.
Ключевые слова: холецистэктомия; Дуоденогастральный рефлюкс; Эзофаго-дуоденостомия; Пищевода рак; Желчные кислоты

Введение

Холецистэктомия — наиболее частая плановая хирургическая операция на брюшной полости, и большинство пациентов после этого совершенно здоровы. Иногда у пациентов появляются симптомы тошноты и боли, но эти обычно со временем оседают. В некоторых случаях тревожным последствием является дискинезия желчевыводящих путей.К счастью, для у большинства с осложненной патологией желчевыводящих путей это нечастый исход. Это особенно важно понимать физиопатологию, которая может возникнуть в результате холецистэктомии при бессимптомном течении пациенты. Целью данной работы является изучение того, увеличивает ли холецистэктомия DGR и рефлюкс дуоденальное содержимое вызывает канцерогенез пищевода, судя по моим экспериментальным данным и литературным данным.

Влияние холецистэктомии на микросреду пищевода и отток желчи

Механизм функции желчного пузыря очень сложен и требует многих гуморальных и нервных контролирует.В межпищеводный период желчный пузырь расслаблен, сфинктер Одди закрыт. и желчный пузырь наполняется желчью. Желчь накапливается в желчном пузыре между приемами пищи и выводится в двенадцатиперстной кишке сокращением желчного пузыря в ответ на стимулированную едой секрецию CCK из двенадцатиперстная кишка. CCK высвобождается в ответ на небольшие пептиды и жирные кислоты в двенадцатиперстной кишке. Это вызывает сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди. Когда желчный пузырь удаляется, место для хранения между приемами пищи разрушается, и желчь непрерывно течет в двенадцатиперстная кишка, способствующая ретроградному рефлюксу в желудок, ведущему к дуодено-желудочному рефлюксу.Утрата функций желчного резервуара приводит к ненормальной ситуации, когда желчь попадает в двенадцатиперстную кишку в непрерывный, а не прерывистый режим, и связан с приемом пищи. Большой объем желчи после холецистэктомии может перегрузить очищающую способность проксимального отдела двенадцатиперстной кишки и, следовательно, вызвать дуоденогастральный рефлюкс через привратник. Появляется все больше свидетельств важности дуоденогастральный рефлюкс, который усиливается после холецистэктомии. Есть свидетельства того, что вовлекает дуоденогастральный пищеводный рефлюкс в патогенез пищевода Барретта и рака [1,2].Уолш и др. [3] ранее показали, что холецистэктомия связана с увеличением заболеваемость ГЭРБ. Фридман и др. [4] предположили связь между холецистэктомией и повышенный риск аденокарциномы пищевода, возможно, из-за токсического действия рефлюксных желчь на слизистой оболочке пищевода. Необходимы дальнейшие исследования связи между рефлюксом желчи и канцерогенез пищевода.

Оценка DGR

Объективное физиологическое измерение DGR затруднено и до недавнего времени большинство методов, используемых для измерения DGR, имели требуется интубация, которая помимо того, что является инвазивной техникой сам по себе может способствовать DGR и приводить к ложным результатам.

Сцинтиграфия

Гепатобилиарная сцинтиграфия выполнялась с использованием 3–4 мкКи 99 мкл. Tc-HIDA. Техника сцинтиграфической оценки была подробно описано ранее [5]. Снимки передней брюшной полости были сняты гамма-камерой, каждое изображение размером 500 тыс. принимается с 5-минутными интервалами в течение 60 минут. Интерпретация изображения и Тяжесть DGR оценивалась и оценивалась в соответствии со следующими масштаб; о, рефлюкса нет; 1, заброс только в антральный отдел; 2, умеренный рефлюкс в тело; 3 — выраженный отток в организм и средства; и 4, рефлюкс в пищевод.
Мы исследовали с помощью сцинтиграфии только холецистэктомию. группа. Легкая ДГР 1 степени наблюдалась у 2 (22%) из 9 пациентов. [6]. Сцинтиграфическая документация DGR технически проста, проста и физиологичен, поскольку он неинвазивен. Но надежность и точность сцинтиграфии было оспорено. Самая частая проблема была перекрытие тонкой кишки и желудка встречается у 36% пациентов, что не исправимо. Другие проблемы включали перекрытие левого доли печени и желудка, движения пациента и прерывистые характер рефлюкса желчи.

Гистологическое определение рефлюкса желчи

ЭРХПГ выполняли с помощью дуоденоскопа TJF-240 (Olympus, Япония), а эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта выполнялась с помощью Эзофагогастродуоденоскоп QX10 (Olympus, Япония). Вовремя Во время процедуры были взяты 2 биопсии антрального отдела желудка и 2 биопсии. из корпуса. Патологоанатом (ГА), не имеющий отношения к пациенту клинические результаты оценивали каждый образец ткани желудка в соответствии с вышеупомянутая система индекса рефлюкса желчи (BRI), разработанная Собалой, и другие.[7] В этой системе индекс рассчитывается на основе присутствия / выраженность некоторых гистологических параметров: отек в пластинке propria, кишечная метаплазия (IM), хроническое воспаление (CI) и Колонизация Hp в желудке. Для каждого образца патологоанатом присвоена оценка от 0 до 3 (что означает отсутствие, легкая, умеренная, или отмечены соответственно) для каждого гистологического параметра. Индекс значение затем вычислялось по формуле, полученной из пошагового логистический регрессионный анализ. BRI = (7 × E) + (3 × IM) + (4 × CI) — (6 × Hp).Согласно Sobala, et al. [7], BRI выше 14 означает DGR с 70% чувствительность и 85% специфичность.

Амбулаторный мониторинг билирубина

В 1993 г. Бечи и др. [8] утвердили систему для амбулаторного обнаружения. рефлюкса желчи с помощью волоконно-оптической спектрофотометрической системы (BillitecR2000, Synectics и Стокгольм, Швеция). Система состояла из волокна оптический зонд диаметром 5 мм с открытой канавкой диаметром 2 мм какие две длины волны света излучаются и отбираются образцы материала билирубин обнаруживается между зеркалом и оптоволоконным наконечником на конец зонда по поглощению света на 453 нм, где билирубин имеет пик поглощения.Данные собираются в портативном регистраторе данных и позже. проанализированы на компьютере. Этот метод позволяет амбулаторно обнаружить желчи в пищеводе почти так же, как определение pH. Тем не менее есть некоторые ограничения. Некоторые цветные продукты могут помешать измерениям и мелкие кусочки пищи могут попасть застрял между зеркалом и концом световода. На низком pH ниже 3,5 билирубин образует диммеры с разными оптическими свойствами вызывая занижение концентрации билирубина не менее 30 процентов [8].Устройство BillitecR — лучший способ мониторинга уровни билирубина в пищеводе, однако интерпретация желудочного билирубин более сложен, и BillitecR не так точен в этом параметр.

Влияние DGR на канцерогенез пищевода в Rat Модель

Хроническая гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) несет повышенный риск развития повреждения слизистой оболочки пищевода, столбчатая метаплазия, дисплазия и аденокарцинома пищевод. Эти изменения вызваны тем, что рефлюксный сок достигает слизистая оболочка пищевода из желудка, обычно содержащая желчь составные части.Эксперименты на крысах показали, что дуоденальное содержимое вызвать рак пищевода без воздействия канцерогенов, тогда как содержимое желудка — нет. Чтобы смоделировать эффект потенциального канцерогенный рефлюкс сок есть соответствующие хирургические методы (сквозная эзофаго-дуоденостомия), обеспечивающая подходящую модель для рефлюкс-индуцированных патологий пищевода без необходимости для дополнительного введения канцерогенов. Основное назначение Экспериментальное исследование было направлено на изучение частоты возникновения ГЭРБ, вызванной злокачественное образование из-за дуодено-пищеводного анастомоза.

Животные и дизайн экспериментального Хирургия

Для моего экспериментального исследования ГЭРБ 30 самцов крыс линии Вистар (в среднем вес от 250 г до 300 г). Продольная срединная лапаротомия была выполнена сквозная эзофаго-дуоденостомия с тотальная гастрэктомия (EDA) была произведена атравматическим рассасывающимся прерывистые швы для соединения двенадцатиперстной кишки с пищеводом. Этот процедура допускает хронический заброс дуоденального содержимого в пищевод через место анастомоза. Крыс приносили в жертву 40 недель после операции под общим наркозом и брюшной полости и грудной клетки были вскрыты.Пищевод и двенадцатиперстная кишка удалены. в непрерывном, продольно открытом виде и выкладываемом на пробковую пластину для макроскопическое исследование.

Гистопатологические изменения

Все животные, подвергшиеся хирургическому вмешательству, показали признаки хронической ГЭРБ, включая гиперплазию базальных клеток, акантоз и гиперкератоз. В рассечение образца пищевода показало типичные признаки ГЭРБ как утолщенная стена и отмеченные неправильные складки с типичным булыжником внешний вид, простирающийся от середины пищевода до анастомоза эзофаго-дуоденостомии.Внешний вид гортани и двенадцатиперстная кишка в норме. В многослойном плоском эпителии в средней части пищевода присутствовали типичные рефлюкс-ассоциированные симптомы. В нижней части пищевода обнаружены изъязвленные плоскоклеточные клетки. карцинома с инвазивными очагами кератинового жемчуга. Прилегающий плоскоклеточный эпителий был диспластическим, от легкой дисплазии до карциномы in situ, где базальный слой уже заменен пропуском метаплазия цилиндрической слизистой оболочки. На стыке чешуек и столбиков, микроскопическая аденокарцинома, поражающая подслизистую область, была идентифицированы.Столбчатый эпителий (CLE) развивается в дистальном часть пищевода. CLE наблюдалась у 40% на 40-й неделе. Тяжелая дисплазия произошла в 100% случаев плоскоклеточной карциномы (SCC). наблюдалась в 40% случаев, а аденокарцинома (ADC) наблюдалась в 30% на 40 неделе. Иммунореактивность COX2 в основном наблюдалась в инфильтрирующих клетках и фибробластах в строме. Рак пищевода встречается в 2 основных гистопатологических формах, ADC, которая развивается из предшественник, воспалительное метапластическое поражение, пищевод Барретта и SCC, который развивается из нормальной слизистой оболочки через классический последовательность гиперплазия-дисплазия-карцинома.По сравнению с АЦП, SCC реже является воспалительным, за исключением пациентов из областей в мир, где этот тип рака встречается очень часто, например например Северный Иран. Было несколько эпителиальных клеток SCC. и ADC, который сильно экспрессировал белок COX2 [9]. P53 дикого типа накопление белка наблюдалось как положительное ядерное окрашивание в ADC, тогда как в SCC он был отрицательным. Бенуа и др. [10] предложили, чтобы хроническое воспаление может представлять собой физиопатологический контекст в котором фактор транскрипции NF-каппа B может взаимодействовать с активировать COX2.(c) Канцерогенный потенциал рефлюкса дуоденального сока. на слизистой оболочке пищевода.
У людей большая часть EAC возникает в пищеводе Барретта, где столбчато-клеточная метаплазия замещает нативный плоскоклеточный эпителий выстилает дистальный отдел пищевода. Важно отметить, что двенадцатиперстная кишка сок, то есть желчь, вызывает окислительный стресс в эпителии пищевода, что приводит к хроническому воспалению, а затем к метаплазии. В нашем Модель на крысах [9], общая желчная кислота в просвете пищевода была значительно выше. увеличилось в модели EDA по сравнению с крысами с ложной операцией.Желчь соли могут быть нацелены на несколько потенциально взаимосвязанных путей, что приводит к к нарушению слизистого барьера и может изменить функцию клеток с которыми они, вероятно, свяжутся. Понимание природы вызванные регургитацией поражения слизистой оболочки предполагают использование подходящих экспериментальные модели. В наших экспериментах строго макроскопические, микроскопические и молекулярные изменения наблюдались почти в 100% случаев после 40-й недели хронической двенадцатиперстно-пищеводной рефлюкс. Мы подтвердили, что сок двенадцатиперстной кишки без экзогенного Введение канцерогена, несомненно, может способствовать эпителиальному гиперпролиферация и канцерогенез пищевода.В Мива исследование на крысах, у которых дуоденоэзофагеальный рефлюкс был вызван создание пищеводно-дуоденального анастомоза было индукцией рака пищевода, который не был обнаружен, если дуоденальный сок был отводится дальше по кишечнику [11].

Желчные кислоты

Воздействие желчных кислот на эпителий пищевода инициирует серию реакций, включая повышенную проницаемость клеток и расширенные межклеточные пространства, повреждение и восстановление клеток, воспаление и активация провоспалительных факторов транскрипции и генов [12].И все эти реакции предрасполагают пищевод к дисплазии и рак [13]. Ширвани и др. [14]. предположил, что желчные кислоты стимулируют Экспрессия COX2, связанная с хроническим воспалением рост эпителиальных клеток пищевода Барретта и рак. В Исследование in vitro, проведенное Дженкинсом, показало, что воздействие на слизистую пищевода физиологический уровень желчных кислот активирует NF-KB, который активирует СОХ2 [15,16]. Бенуа и др. [10] | предположил, что хроническое воспаление (рефлюкс дуоденального содержимого) может представлять собой физиопатологическое контекст, в котором фактор транскрипции NF-каппа B может взаимодействовать для активации COX2.

Заключение

Учитывая повышенную вероятность дуоденально-желудочного рефлюкса и гастроэзофагеальный рефлюкс после холецистэктомии наблюдается повышенная шанс попадания дуоденального сока в пищевод. Дуоденальный сок (особенно желчная кислота), как было обнаружено, вызывает рак пищевода. в нашей модели на животных. Следовательно, холецистэктомия связана с умеренно повышенный риск рака пищевода, возможно, из-за токсическое действие рефлюксного сока двенадцатиперстной кишки (особенно желчной кислоты) на слизистая пищевода.Следовательно, нам необходимо полностью понимать DGR, чтобы адекватно проконсультировать пациентов о последствиях холецистэктомии.

Список литературы

1. Souza RF, Krishnan K, Spechler SJ. Азбука создания метаплазии Барретта. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2008: 295 (2): G211-8.
2. Gutschow CA, Bludau M, Vallbohmer D, Schröder W, Bollschweiler E, Hölscher AH. НЭРБ, ГЭРБ и пищевод Барретта: пересмотр роли кислотного и некислотного рефлюкса с комбинированным мониторингом сопротивления pH.Dig Dis Sci. 2008; 53 (12): 3076-81.
3. McDonnell CO, Bailey I, Stumpf T, Walsh TN, Johnson CD. Влияние холецистэктомии на холецистокинин плазмы. Am J Gastroenterol. 2002; 97 (9): 2189-92.
4. Фридман Дж., Йе В., Наслунд Э., Лагергрен Дж. Связь между холецистэктомией и аденокарциномой пищевода. Гастроэнтерология. 2001; 121 (3): 548-53.
5. Xynos E, Vassilakis JS, Fountos A, George Pechlivanides, Nikolaus Karkavitsas. Энтерогастральный рефлюкс после различных видов противоязвенных операций на желудке: количественное определение сцинтиграфией 99mTc-HIDA.Гастроэнтерология. 1991: 101: 991-8.
6. Хашимото Н., Ясуда Т., Инаяма М., Хо Х, Синкай М., Каваниси К. и др. Дуоденогастральный рефлюкс после холедоходуоденоанастомоза: оценка сцинтиграфией с технецием-99m. Гепатогастроэнтерология. 2007; 54: 796-8.
7. Собала GM, О’Коннор HJ, Дьюар EP, King RF, Axon AT, Dixon MF. Желчный рефлюкс и кишечная метаплазия в слизистой оболочке желудка. J Clin Pathol. 1993; 46 (3): 235-40.
8. Vaezi MF, Lacamera R, Richter JE. Валидационные исследования системы амбулаторного мониторинга дуоденогастрального рефлюкса Bilitec 2000.Am J Physiol. 1994: 267 (6): G1050-7.
9. Хашимото Н. Экспрессия COX2 и p53 при раке пищевода у крыс, вызванном рефлюксом дуоденального содержимого. ISRN Гастроэнтерология. 2012; 2012: 914824.
10. Бенуа В., де Мораес Е., Дар Н.А., Тараншон Е., Бурс В., Отфёй А. и др. Для транскрипционной активации циклооксигеназы-2 опухолевым супрессором p53 требуется ядерный фактор-каппа B. Онкоген. 2006: 25: 5708-18.
11. Мива К., Сахара Х, Сегава М., Шиничи К., Такахиро С., Ицуо М. и др. Рефлюкс дуоденального или гастродуоденального содержимого вызывает у крыс карциному пищевода.Int J Cancer. 1996; 67: 269-74.
12. Тоби Н.А., Хоссейни С., Арготе С.М., Добрукали А.М., Авейда М.С., Орландо Р.К. Расширенные межклеточные пространства и проницаемость шунта в эпителии пищевода, неэрозивно поврежденном кислотой. Am J Gastroenterology. 2004; 99: 13-22.
13. Барлоу WJ, Орландо RC. Патогенез изжоги при неэрозивной рефлюксной болезни: объединяющая гипотеза. Гастроэнтерология. 2005; 128 (3): 771-8.
14. Ширвани В.Н., Уату-Ласкар Р., Каур Б.С., Омари МБ, Триадафилопулос Г. Экспрессия циклооксигеназы 2 в пищеводе Барретта и аденокарциноме: Ex vivo индукция солями желчных кислот и воздействием кислоты.Гастроэнтерология. 2000; 118 (3): 487-96.
15. Райе Б., Гелинас С. Аберрантные гены rel / nfkb и активность при раке человека. Онкоген. 1999; 18 (49): 6938-47.
16. Hinz M, Löser P, Mathas S, Krappmann D, Dörken B, Scheidereit C. Конститутивная NF-каппа B поддерживает высокую экспрессию характерной генной сети, включая CD 40, CD86 и набор антиапоптотических генов в Hodgkin / Reed -Клетки Штейнберга.