Лечение гепатит ц: Гепатит C / Заболевания / Клиника ЭКСПЕРТ

Содержание

Гепатит С — симптомы, диагностика, лечение и клиническая картина

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначить только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Статья проверена врачом-гастроэнтерологом, эндоскопистом Кондрашовой Е.А., носит общий информационный характер, не заменяет консультацию специалиста.
Для рекомендаций по диагностике и лечению необходима консультация врача.

Диагностика гепатита С в Клиническом госпитале на Яузе выполняется с применением современных методов по стандартам, принятым в мировом медицинском сообществе. Пациенту проводят лабораторные (серологические, молекулярно-генетические, общеклинические, биохимические) и инструментальные (МРТ, УЗИ, биопсия, КТ, фиброэластография, эндоскопия) исследования с помощью оборудования экспертного класса.

Терапия данной патологии разрабатывается индивидуально в зависимости от генотипа вируса и его количества в организме, с учётом сопутствующих заболеваний и особенностей течения болезни у конкретного пациента. Контроль эффективности лечения проводится на протяжении всего терапевтического курса и через полгода после его окончания.

В ряде случаев для более быстрого выздоровления, а также снижения дозировок назначенных медикаментозных средств наши специалисты предлагают пациентам пройти цикл процедур экстракорпоральной гемокоррекции.

О развитии патологии

Благодаря современным фармакологическим препаратам более 95% пациентов с гепатитом С полностью выздоравливают, пройдя курс медикаментозной терапии.

При инфицировании, попав в ток крови, вирус оседает преимущественно в гепатоцитах. В ходе репликации (размножения) вирус не только разрушает уже инфицированные клетки печени, приводя к замене печёночной ткани соединительной, но и способствует их злокачественному перерождению. От 10 до 30% случаев гепатита С заканчивается циррозом печени, на фоне которого в 5% развивается рак.

Клиническая картина гепатита С

Инфекционный процесс при HCV может развиваться в двух направлениях:

  •  Манифестная форма патологии: когда у пациента развиваются все симптомы, характерные для вирусного гепатита (увеличение печени и селезенки, интоксикация, расстройства пищеварения). Наличие желтухи необязательно.
  •  Субклиническая форма: полное отсутствие жалоб у больного, а также объективных клинических признаков гепатита.

В дальнейшем примерно 15-20% случаев заболевания заканчивается полным выздоровлением, у остальных происходит хронизация процесса.

Стоит отметить, что 70% всех случаев инфицирования HCV протекают в виде бессимптомной формы острого гепатита, которая, однако, сопровождается соответствующими изменениями количества и качества специфических антител, а также биохимических показателей крови пациента, то есть может быть выявлена лабораторным обследованием.

Диагностика вирусного гепатита С

В Клиническом госпитале на Яузе проводится полная диагностика гепатита С и сопутствующей патологии с применением современных методов на аппаратуре экспертного класса, позволяющая поставить точный развёрнутый диагноз и назначить наиболее эффективное лечение, учитывающее особенности каждого случая.

  • На первом этапе проводится серологический скрининг на антитела к вирусу гепатита С. При положительном результате выполняют тест на наличие РНК HCV, так как примерно в 15-20% случаев при высокой активности иммунной системы происходит спонтанное выздоровление пациентов, когда при наличии антител отсутствуют вирусы гепатита.
  • Если в крови определяются следы вируса гепатита С, необходимо установить его штамм и количество для назначения адекватной терапии. Также нужно помнить, что в некоторых случаях человек может быть инфицирован несколькими штаммами вируса.
  • Конечный этап диагностики гепатита С — определение степени поражения печени и других органов.
    Эти данные получают с помощью биохимических анализов крови, УЗИ, КТ, МРТ, фиброэластографии, биопсии печени и др.

Лечение гепатита С

Врач подробно разбирает и разъясняет пациенту все детали его клинической ситуации и рекомендует наиболее подходящие в его случае методы лечения и препараты. В ходе лечения проводится контроль состояния больного, эффективности терапии и коррекция плана лечения. Наблюдение пациента гепатологом продолжается полгода после окончания лечения.

 

Современная фармакотерапия

Благодаря современным фармакологическим препаратам (Пегилированные интерфероны, Викейра Пак, Даклинза,Сунвепра, Совриад и др.), а также индивидуальному подходу вероятность выздоровления у пациентов Клинического госпиталя на Яузе составляет от 90 до 100% случаев. В зависимости от состояния здоровья, а также от возможностей и пожеланий самого клиента ему может быть назначено лечение препаратами интерферона и рибавирина (курс — 48 недель) или противовирусными препаратами последнего поколения прямого действия (курс — 12 недель).

 

Диета

Нельзя забывать и о диетотерапии, которая позволяет печени «не отвлекаться» на детоксикацию организма и переваривание пищи, тем самым ускоряя выздоровление, улучшая самочувствие больного. Режим питания, а также перечень рекомендуемых блюд подбирается нашим доктором индивидуально для каждого пациента с учетом функциональной активности пораженного органа.

 

Экстракорпоральная гемокоррекция (ЭГ)

Если в списке сопутствующих недугов есть аутоиммунные патологии или определен 1 генотип вируса гепатита С (один из самых агрессивных штаммов), наши специалисты рекомендуют дополнять общепринятую схему лечения процедурами экстракорпоральной гемокоррекции.

Известно, что чем выше количество вирусов в крови, тем ниже эффективность лечения гепатита. Методы экстракорпоральной гемокоррекции — криоферез и каскадная фильтрация плазмы (КФП)

позволяют уменьшить количество циркулирующего в крови вируса (вирусную нагрузку) и существенно сократить длительность лечения и терапевтические дозы лекарств, снижая выраженность побочных действий при лечении препаратами рибавирина и интерферона. Также ЭГ позволяет избежать аутоиммунных осложнений, проводить лечение при их наличии.

Программа «Лечение гепатита С»

Каждый пациент может стать участником 9-месячной программы «Лечение гепатита С», разработанной специалистами Клинического госпиталя на Яузе и включающей в себя весь комплекс диагностических мероприятий при HCV, создание плана лечения и его коррекции, контроль эффективности терапии и состояния здоровья пациента после выздоровления (в течение 6 мес.).

Начните свой путь к здоровью прямо сейчас — запишитесь на консультацию к гепатологу Клинического госпиталя на Яузе!

Стоимость услуг

Цены на услуги Вы можете посмотреть в прайсе или уточнить по телефону, указанному на сайте.

 

Внимание! Цены на сайте могут отличаться.
Пожалуйста, уточняйте актуальную стоимость у администраторов по телефону.

Лечение гепатита С в Германии

Зигберт Россол, гастроэнтеролог, специалист по внутренним болезням

С 2006 года занимает пост главного врача Медицинской клиники Нордвест.

Подробнее о специалисте →

Данное заболевание представляет собой воспалительный процесс печени, деструктивно влияющий на ее способность выполнять свои функции. Чаще всего оно является следствием вирусной инфекции. Различают 7 видов вирусного гепатита, от А до Е, которые, помимо своего названия, не имеют между собой ничего общего, а также аутоиммунную форму. В клинике «Нордвест» проводят диагностику и противовирусное лечение всех форм, при этом особое внимание уделяется лечению гепатита C.

Виды гепатитов

Каждый вирус имеет свои особенности и представляет разную степень опасности для человека. Чтобы не столкнуться с осложнениями при развитии данного заболевания, важно регулярно проводить диагностику в клинике, что особенно важно для профилактики и лечения гепатита С, который продолжительное время развивается бессимптомно.

  • Гепатит А
    Наиболее распространенный подтип. Поражение организма происходит орально-фекальным путем через не прошедшую специальную очистку воду и зараженные сточными водами продукты. Инкубационный период — бессимптомное течение заболевания — может длиться до 4-х недель. Лечение гепатита А относительно несложное: для подавляющего числа пациентов с этим диагнозом бывает достаточно соблюдения постельного режима и обильного питья в этот период. Лицам, входящим в группу риска заражения, проводится вакцинация;
  • Гепатит В
    Менее распространенный. Передается через кровь: при переливании или внутривенных инъекциях, а также при незащищенном половом контакте. Может сохраняться в организме десятилетиями. 9 из 10 младенцев, рожденных от инфицированных матерей, также будут страдать этим заболеванием. При отсутствии квалифицированного лечения гепатита В эта форма может стать причиной необратимого поражения печени. Терапия сочетает в себе необходимость соблюдения постельного режима с приемом противовирусных средств. Вакцинация против гепатита В позволяет обеспечить долговременную защиту от заражения;
  • Гепатит С
    Пожалуй, наиболее опасная форма этого заболевания. Без лечения на специализированном отделении, без своевременной терапии вирус гепатита С приводит к печеночной недостаточности, циррозу или даже раку печени. Заражение происходит через кровь, во время полового акта, а также от инфицированной матери ребенку. Своевременное лечение препаратами нового поколения, которые применяются в клинике «Нордвест» в Германии, позволяет полностью избавиться от болезни. Вакцины против гепатита С на сегодняшний день, к сожалению, не существует;
  • Гепатит D или дельта-фактор
    Представляет собой паразитическую форму гепатита В. Передается исключительно через зараженную кровь. Лечение гепатита D производится с использованием альфа-интерферона. Проведенная в рамках защиты от гепатита В вакцинация предотвращает также и заражение гепатитом D;
  • Гепатит Е
    Передается орально-фекальным способом и наиболее распространен в странах с недостаточным санитарным контролем. Лечение гепатита Е осуществляется так же, как и гепатита А;
  • Гепатит F
    Вместе с гепатитом G был обнаружен в начале 90-х годов. Передается фекально-оральным путем, через кровь, половой акт и от матери ребенку. Как и другие виды заболевания, может вызвать воспаление печени. Считается, что это мутация гепатита В. Терапевтических вариантов специально для лечения гепатита F не существует. При необходимости терапия проводится по схеме против гепатита В. Вирус гепатита F в Европе встречается очень редко. Его статус как отдельного вируса до сих пор остается спорным в медицине.
  • Гепатит G
    Связан с вирусом гепатита С и, как следствие, передается тем же самым путем, то есть, через кровь и грудное молоко, а также половым путем. До сих пор не известно никаких симптомов, которые явно связаны с вирусным гепатитом G. В настоящее время считается маловероятным, что данный вирус в отдельности вызывает собственное заболевание. В Германии он выявлен всего лишь у 1-3% населения. При коинфекции с вирусом гепатита С гепатит G вызывает такие же симптомы, как и гепатит С. Диагностика происходит за счет обнаружения вирусной РНК, принадлежащей к семейству флавивирусов, при помощью так называемой полимеразной цепной реакции (ПЦР). Также исследования показали, что вирус гепатита G зачастую является важным показателем при развитии злокачественных заболеваний лимфатической системы, так называемых лимфомах (В-клеточные лимфомы, лимфома Ходжкина). Вакцина для лечения гепатита G пока не разработана;
  • Аутоиммунный гепатит (АИГ)
    Воспаление печени, которое вызывается нарушением регуляции иммунной системы. Симптомы, как и при других формах гепатита: усталость, повышение температуры тела, боль в суставах, желтуха. Точная причина аутоиммунного гепатита пока не известна.

Современные методы лечения гепатита С

Важнейшая цель врачей-гепатологов по всему миру — это сокращение смертности от этого заболевания. Именно поэтому сегодня во многих больницах предусмотрена возможность сдать анализы на выявление гепатита при малейшем подозрении на него или при нахождении в соответствующей группе риска.

На сегодняшний день именно вирус гепатита является седьмой по распространенности причиной летального исхода среди пациентов трудоспособного возраста, опережая туберкулез и ВИЧ-инфекцию. Среди всех видов этого заболевания наиболее опасным является гепатит С.

Качественное выявление во время обследования, а также эффективное лечение в больнице «Нордвест» гепатита С стало возможным, благодаря непрерывной научной работе сотрудников клиники, активному применению современных медицинских технологий и препаратов нового поколения.

Появление новых комбинированных противовирусных препаратов Симепревира и Софосбувира: (Sofosbuvir (Sovaldi®), Simeprevir (Olysio®), Daclatasvir (Daklinza®), Ledipasvir (in Harvoni®), Ombitasvir (in Viekirax®), Paritaprevir (in Viekirax®) undDasabuvir (Exviera®) — революционный прорыв в лечении больных гепатитом С. Лекарства нового поколения позволяют в полном объеме отказаться от былой классической терапии интерфероном, которая отличалась посредственной эффективностью и сильнейшими побочными эффектами:

  • анемия;
  • сердечная недостаточность;
  • недомогание;
  • аутоиммунный тиреоидит;
  • выпадение волос;
  • кожные высыпания;
  • депрессии и пр.

Данная методика базируется на применении двух видов ингибиторов: ингибитор протеазы NS3/4F и ингибитор полимеразы. Оба ингибитора могут прописываться пациентамкак в рамках монотерапии, так и в комбинации с рибавирином. Данная схема лечения эффективна против всех генотипов вируса гепатита С, хорошо переносится пациентами, сокращая время лечения вдвое по сравнению с интерферон-терапией.

Преимущества лечения вирусных гепатитов в Германии

В клинике «Нордвест» вы получите профессиональную помощь, вне зависимости от степени сложности заболевания. На первом этапе важно правильно выявить вирус-возбудитель и, в соответствии с данными обследования составить схему терапии. Нашими пациентами занимаются лучшие врачи Германии, которые составят для вас полный план лечения гепатита с учетом всех возможных средств выздоровления, дадут актуальные рекомендации по образу жизни и реабилитации после болезни.

Бессимптомное течение гепатита С на протяжении длительного времени не означает, что вирус не наносит вреда организму! Только своевременное обращение за помощью поможет избежать осложнений. На сегодняшний день Германия является признанным лидеров в борьбе с данным заболеванием, что стало возможным благодаря наличию лучшего на сегодняшний день оборудования и высочайшей квалификации немецких специалистов-гепатологов.

По опыту лечения пациентов, у которых был выявлен гепатит С, в 9 случаях из 10 проведенная терапия обеспечивает положительный результат, а приблизительно в половине случаев отмечается полное выздоровление. Важно, чтобы лечение было начато до того, как у пациента образуется цирроз печени, тогда шансы на излечение максимально высоки. В клинике Nordwest разработаны специальные CheckUp-программы, направленные на раннюю диагностику вирусов гепатита, по окончанию которых назначается либо дата последующего контроля, либо же индивидуальная терапия препаратами нового поколения.

Сколько стоит лечение гепатита С в Германии

Стоимость лечения рассчитывается, исходя из объема диагностических мер и специфики выявленного заболевания. «Легкие» формы гепатита, имеющие явные симптомы, требуют меньше временных затрат и не предполагают сложной лекарственной терапии, в отличие от гепатита C, лечение которого требует применения препаратов нового поколения для достижения устойчивого результата. Позвоните нам, чтобы уточнить цены на лечение гепатита С в клинике Nordwest и узнать об этапах взаимодействия.

Гепатит C — симптомы, причины развития, лечение

Гепатит C – хроническое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом HCV, который поражает в первую очередь печень.
Инфекция часто протекает бессимптомно, так что большинство больных даже не подозревают о ее существовании в течение многих лет. Если лечение отсутствует, то инфекция может привести к серьезным осложнениям, таким как цирроз и рак печени. Вирус HCV передается в основном при прямом контакте с кровью.


Строение и функции печени


Печень при весе около 1,2-1,5 кг (около 2% от фактического веса тела) является не только самым большим органом человеческого тела, но и самой большой железой. Находится в правой верхней части живота, чуть ниже диафрагмы. Печень делится на две части: правую и левую доли. Обе доли печени хорошо различимы, потому что они разделены ленточной структурой, исходящей от диафрагмы. Печень состоит из эпителиальных клеток (гепатоцитов), которые выходят наружу из центральной вены. Между этими клетками находятся тончайшие кровеносные сосуды, которые переносят кровь к центральной вене.

Благодаря своему расположению вблизи органов пищеварения печень играет важную роль в утилизации пищевых компонентов. В минуту через печень проходит около 1,5 л крови, что составляет около ¼ части. Она фильтрует кровь, чтобы сохранить другие органы тела от повреждений. Важные вещества, такие как углеводы и белки, могут храниться в клетках печени, а вредные (яды, лекарства), обезвреживаться.

Основные функции печени:

  • Углеводный обмен. Поддержание баланса глюкозы в организме.
  • Жировой обмен. Высвобождает жирные кислоты и глицерин, которые доступны организму в качестве поставщиков энергии.
  • Белковый обмен. Печень вырабатывает довольно много различных белков, необходимых для жизнедеятельности.

Еще одна задача печени – очищение крови от токсичных веществ. Для этого эти вещества из плазмы крови переносятся непосредственно в клетку печени, где они химически преобразуются в несколько этапов. Конечные продукты этого превращения затем либо доставляются непосредственно в желчь, либо полностью устраняются из кровообращения через почки.

Важной функцией печени является выведение билирубина из кровотока. Гемоглобин, превращается в билирубин в кровотоке в несколько этапов. Конечный продукт направляется через желчный проток в кишечник, где он выводится со стулом. Если эта функция печени нарушена, билирубин не отфильтровывается. В организме образуется его избыток, так называемый затор, что приводит к желтухе.


Формы гепатита C


В зависимости от формы заболевания определяется ход лечения. При своевременном обращении к врачу вероятность полного выздоровления возрастает.

Формы гепатита C:

  • Острая. Выявляется случайно при проведении планового обследования. Также может быть обнаружена при сдаче анализов при подозрении на инфицирование. В острой форме вирусный гепатит может быть полностью излечен.
  • Хроническая. Не имеет выраженной симптоматики, поэтому диагностируется преимущественно при проведении лабораторных исследований. При распространении инфекции наблюдается серьезное поражение печени.

При отсутствии лечения происходит стремительное поражение гепатоцитов, что чревато развитием онкологических заболеваний или цирроза.

Таблица — Стадии развития гепатита С

Степень прогрессирования

Длительность течения

Признаки

I (инкубационная)

От 15 дней до 3 месяцев

Отсутствуют.

II (преджелтушная)

От 3 дней до 2 недель

Озноб, слабость, покраснение задней стенки горла, тошнота и рвота, диарея, боли в животе, боли в суставах, пятна и сыпь на коже, апатия.

III (желтушная, активная)

Внешние признаки от 1 до 3 дней

Пожелтение склер и кожи, потемнение мочи и осветление каловых масс.

IV (постжелтушная)

-

Размеры печени уменьшаются, состояние стабилизируется. В 10% случаев наступает полное выздоровление.

V (завершающая)

До 6 месяцев

Функции гепатоцитов восстанавливаются.

Особенности течения

Вирус гепатита C передается в основном через кровь инфицированного человека. Это происходит при использовании шприцев повторно; по этой причине гепатит C – это довольно распространенное явление среди лиц, которые принимают наркотики.

Возможны случаи заражения от медицинских или эстетических инструментов, которые должным образом не были обработаны (пирсинг, иглоукалывание, татуировки и т. д.). Также инфицирование может произойти при совместном использовании бритв, ножниц и пр. Редко, но все-таки возможна передача инфекции через незащищенный половой контакт.

У 15-40% инфицированных болезнь «уходит» сама по себе. При этом имеет значение возраст инфицированного человека. У детей и молодых людей спонтанное выздоровление чаще происходит в острой фазе заболевания. У пожилых людей выздоровление без лечения, как правило, не наступает.


Симптомы гепатита C


Инкубационный период составляет от 2 недель до 6 месяцев. На ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно. В дальнейшем симптоматика довольно расплывчата и в основном ограничивается появлением расплывчатых и неспецифических признаков, которые легко спутать с проявлениями других болезней.

Многие люди не замечают, что заразились гепатитом C, по крайней мере, до тех пор, пока не возникают повреждения печени. На ранних стадиях острой формы болезни у мужчин и женщин возможны следующие симптомы:

  • общее недомогание;
  • слабость и быстрая утомляемость;
  • повышение температуры тела;
  • дискомфорт в животе;
  • отсутствие аппетита и тошнота;
  • непереносимость алкоголя и жирной пищи;
  • боли в мышцах, иногда в суставах.

В некоторых случаях появляется желтуха (желтоватый оттенок кожи и склер), и небольшие боли усугубляются при пальпации в области печени. Более агрессивное течение заболевания отмечается у лиц, злоупотребляющих алкоголем, а также у тех, кто страдает сахарным диабетом и ожирением.


Подробнее об осложнениях


Гепатит C переходит в хроническую форму в 50-80 % случаев, поэтому риск цирроза печени также значительно увеличивается (примерно у 20% хронически больных). Это происходит не ранее чем через 20 лет после заражения.

Рубцовые изменения печени приводят к тому, что кровь начинает поступать к селезенке, желудку и пищеводу. Это может привести к внутреннему кровотечению.

Больные представляет опасность для окружающих. Эти мысли также могут привести к психическому стрессовому расстройству у пациента, которое может вылиться в депрессию.


Постановка диагноза


В зависимости от их специфики анализы крови помогают установить факт заражения вирусом HCV, измерить вирусную нагрузку и оценить генетический состав вируса для выбора наиболее подходящего лечения.

Помимо анализов крови, врач может назначить биопсию печени, т. е. забора небольшого образца ткани печени для анализа в лаборатории. Такой подход позволяет получить более точное представление о болезни и назначить эффективную терапию.


Лечение гепатита C


Необходим комплексный подход к лечению:
  • Противовирусная терапия. Наиболее действенный препарат Интерферон-Альфа и Рибавирин. Курс лечения – 1 год. При необходимости терапия повторяется.
  • Поддержание функции печени. Среди регенерирующих препаратов, наиболее эффективен Фосфоглив, Карсил, Эссенциале.
  • Общее укрепление организма. Назначение иммуномодуляторов для поддержки внутренних органов и систем.

Большое значение имеет ведение здорового образа жизни и отказ от вредных привычек. Также при гепатите C необходимо придерживаться особой диеты.

Профилактика заражения


Чтобы предотвратить инфицирование, следует избегать путей передачи. Вакцины против гепатита C в настоящее время нет. Используйте презервативы при случайных половых связях. Отдавайте предпочтение одноразовым медицинским и косметическим инструментам

Список литературы:
https://cyberleninka.ru/article/n/gepatit-s-sovremennoe-sostoyanie-i-perspektivy
http://www.medlinks.ru/article.php?sid=63163
http://rep.bsmu.by/bitstream/handle/BSMU/1439/А-5400%20%28Полный%20текст%29. pdf?sequence=1&i…
https://www.phdynasty.ru/upload/medialibrary/bc5/bc51c21a6dedfc076ad35bf40c2f4373.pdf
https://trv-science.ru/uploads/316N.pdf

Гепатит С: что это за болезнь, как передается, симптомы — можно ли вылечить гепатит Ц

Гепатит С — инфекционное заболевание печени, вызываемое одноименным вирусом, может протекать в острой или хронической форме2. По данным ВОЗ, примерно 75% всех случаев гепатита С заканчиваются развитием хронического заболевания. У людей с данной формой заболевания риск развития цирроза в течение следующих 20 лет составляет от 15 до 30%.3 Заболевание передается при контакте с кровью зараженного, половым путем или от матери к плоду2.

Симптомы

Период от попадания вируса в кровь до появления первых симптомов составляет от 1 недели до 6 месяцев2. У 80% заболевших заболевание может проходить бессимптомно, поэтому его обнаруживают уже на стадии цирроза3.

Симптомы гепатита С, которые могут проявляться у заболевшего:

  • повышенная утомляемость;
  • потеря аппетита;
  • желтушность кожи, белков глаз;
  • зуд кожи;
  • появление сосудистых точек, «звездочек» на коже;
  • осветление кала;
  • потемнение мочи;
  • боли в животе;
  • тошнота с рвотой2.
  • повышение температуры.

Симптомы вирусного гепатита С не соответствуют тяжести состояния пациента. Болезнь может протекать легко, а в печени будут формироваться необратимые изменения1. Недаром гепатит С — называют «ласковым убийцей». Болезнь медленно и бессимптомно убивает клетки печени и обнаруживается, когда уже возникает цирроз.

Диагностика

Для выявления вирусного гепатиты С и оценки тяжести течения болезни используют следующие методы обследования:

  • серологические исследования крови для определения антител к вирусу;
  • ПЦР крови для выявления вируса и определения его количества в крови;
  • биохимия крови с определением печеночных ферментов для выявления степени поражения функции печени;
  • анализ показателей свертываемости крови, ОАК
  • УЗИ печени позволяет выявить структурные изменения в ткани печени, ее величине, изменение в желчных протоках.

Лечение

При лечении хронических форм гепатита С рекомендовано специфическое противовирусное лечение, а также препараты для поддержки печени — гепатопротекторы3. Замедлить процессы поражения печени также может помочь ведение здорового образа жизни. Употребление алкоголя значительно ускоряет формирование необратимых изменений2. Вакцины от вируса Гепатита С пока не существует.

Лечение гепатита С: систематический обзор | Клиническая фармация и фармакология | ДЖАМА

Важность Вирус гепатита С (ВГС) поражает более 185 миллионов человек во всем мире. Двадцать процентов пациентов, хронически инфицированных ВГС, прогрессируют до цирроза печени. Новые, более простые терапевтические средства с использованием противовирусных препаратов прямого действия, нацеленных на различные стадии жизненного цикла ВГС, разрабатываются для эрадикации ВГС без сопутствующего интерферона.

Цели Обобщить опубликованные данные о безопасности, эффективности (измеряемой устойчивым вирусологическим ответом [УВО], который является целью лечения при неопределяемой РНК ВГС в плазме через 12 или 24 недели после завершения терапии) и переносимости интерферона, одобренного Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. схемы на основе и пероральные безинтерфероновые схемы, применяемые для лечения HCV-инфекции и коинфекции вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и HCV; предоставить рекомендации по лечению для специалистов и врачей общей практики на основе опубликованных данных.

Обзор доказательств Поиск литературы в Web of Science, Scopus, Embase, Agricola, Cochrane Library, Cinahl Plus, ClinicalTrials.gov, Conference Papers Index, Gideon, PsycINFO, Google Scholar и Oaister проводился с 1 января 2009 г. по 30 мая 2014 г. Были включены публикации, описывающие фазы 2, 3 и 4 исследований по оценке лечения ВГС. Было включено 41 исследование с участием 19 063 взрослых пациентов. Сила клинических данных и последующие рекомендации по лечению ВГС оценивались в соответствии с Оксфордским центром доказательной медицины.

Выводы Пациенты, инфицированные ВГС генотипа 1, составляют от 60% до 75% инфицированных ВГС в Соединенных Штатах. Вирус гепатита С генотипа 1 вылечить сложнее, чем генотип 2 или генотип 3. Пациенты с генотипом 1 должны получать лечение софосбувиром + пегилированным интерфероном +рибавирином из-за более короткой продолжительности терапии и высокой частоты УВО (89–90%). ). Симепревир + пегилированный интерферон +рибавирин является альтернативой для пациентов с ВГС генотипа 1 (УВО, 79–86%).Пациенты с генотипами 2 и 3 ВГС, составляющие от 20% до 29% инфицированных ВГС в США, должны получать терапию только софосбувиром + рибавирином (УВО для генотипа 2, продолжительность 12 недель: 82–93%; УВО для генотипа 3, 24). продолжительность недели, 80%-95%). Пациенты с коинфекцией ВИЧ-ВГС и пациенты с компенсированным циррозом (т. е. с циррозом, но с сохраненной синтетической функцией печени) должны получать такое же лечение, как и пациенты с моноинфекцией ВГС.

Выводы и актуальность Новые, краткосрочные, более простые методы лечения приводят к высоким показателям УВО у пациентов, инфицированных ВГС.В сочетании с усилением скрининга на ВГС, как это предлагается в недавних руководствах Центров по контролю и профилактике заболеваний, доступность новых методов лечения может привести к лечению гораздо большего числа людей с хронической инфекцией ВГС.

Гепатит С | Состояние | UT Southwestern Medical Center

Вирус гепатита С (HCV) является одной из наиболее важных причин хронического заболевания печени в Соединенных Штатах. Хронический гепатит С может вызывать цирроз, печеночную недостаточность и рак печени.Более 4 миллионов американцев болеют хроническим гепатитом С.

Как распространяется гепатит С

ВГС распространяется главным образом при контакте с инфицированной кровью и продуктами крови. Переливание крови до июня 1992 г. и использование общих, нестерилизованных или плохо стерилизованных игл, шприцев и инъекционного инструментария были основными путями распространения ВГС в Соединенных Штатах. Другими факторами риска заражения ВГС являются употребление инъекционных наркотиков, в том числе однократное употребление инъекционных наркотиков много лет назад; страдание от случайного укола иглой, зараженной ВГС, в больнице или в медицинском учреждении; рожден от матери, инфицированной ВГС; и, редко, половой контакт с больным гепатитом С.

Профилактика гепатита С

Для защиты от гепатита С:

  • Не используйте общие иглы для наркотиков.
  • Наденьте перчатки, если вам нужно прикоснуться к крови другого человека.
  • Используйте презерватив во время секса.
  • Не одалживайте зубную щетку, бритву или другие предметы, на которых может быть кровь.
  • Убедитесь, что любые татуировки или пирсинг, которые вы делаете, сделаны стерильными инструментами.

Симптомы гепатита С

Первые симптомы гепатита С проявляются между 6 и 12 неделями контакта с вирусом.Наиболее распространенные симптомы включают усталость, тошноту, плохой аппетит, лихорадку, озноб, головные боли, боль в горле и боли в суставах. Многие пациенты не имеют симптомов. Без лечения при появлении симптомов у больного разовьется хронический гепатит С, который может привести к циррозу печени.

Лечение гепатита С

Хронический гепатит С лечится препаратами, которые замедляют или останавливают поражение печени вирусом гепатита С.

Хронический гепатит С чаще всего лечится комбинацией препаратов пегинтерферона и рибавирина, которые воздействуют на вирус гепатита С.Пегинтерферон принимается еженедельно, а рибавирин принимается ежедневно перорально. Лечение длится от 24 до 48 недель.

Два новых препарата из нового класса лекарств, известных как ингибиторы протеазы ВГС, недавно были одобрены FDA для лечения хронического гепатита С генотипа 1 у взрослых пациентов, которые никогда не лечились или у которых предыдущее лечение интерфероном/рибавирином оказалось неэффективным. базовая терапия. Два препарата — боцепревир и телапревир — действуют непосредственно на протеазу ВГС, фермент, необходимый для репликации вируса.Важно подчеркнуть, что эти два новых препарата существенно увеличат частоту ответа для многих пациентов и могут привести к сокращению курса лечения для некоторых (24 недели вместо 48 недель). До 90 процентов пациентов, никогда не получавших интерферон/рибавирин, могут избавиться от вируса с помощью нового препарата. Приблизительно 60 процентов тех, у кого случился рецидив, и 30 процентов тех, кто ранее не реагировал на интерферон/рибавирин, все еще могут избавиться от вируса с помощью новой схемы из трех препаратов. Не все пациенты будут кандидатами на лечение этими новыми препаратами, поскольку по-прежнему требуются интерферон и рибавирин.

Гепатит С | Департамент здравоохранения

Вирус гепатита С (ВГС) передается при непосредственном контакте с кровью инфицированного человека. Это наиболее распространенное заболевание, передающееся через кровь, в Соединенных Штатах. Симптомы вируса гепатита С могут быть очень похожи на симптомы вирусов гепатита А и В. Однако заражение вирусом гепатита С может привести к хроническому заболеванию печени и является основной причиной трансплантации печени в Соединенных Штатах. Хотя вакцины против ВГС не существует, существует новое, безопасное и эффективное лечение гепатита С, которое может вылечить 95% людей, живущих с вирусом.

Что такое гепатит С?

Гепатит С (Hep C или HCV) — это вирус, передающийся от одного человека к другому при контакте с кровью инфицированного человека. Это приводит к воспалению печени. Вирус вызывает необратимые повреждения, приводящие к циррозу, печеночной недостаточности и раку печени.

Что делать, если у меня гепатит С?

Гепатит С действует очень медленно — у большинства людей симптомы отсутствуют. Даже без симптомов заболевания печени могут развиться через 10–30 лет после заражения.Вот почему люди могут болеть гепатитом С десятилетиями, даже не подозревая об этом.

Можно ли вылечить гепатит С?

Да . Доступны новые и усовершенствованные методы лечения, которые могут вылечить гепатит С у 95% людей. Лечение обычно составляет одна таблетка в день в течение нескольких месяцев. Даже если вы вылечитесь, вы можете снова заразиться… Вакцины от гепатита С не существует.

Начиная с лета 2019 года, если вы являетесь участником программы Medicaid штата Луизиана или находитесь в исправительном учреждении штата Луизиана, ваше лечение покрывается бесплатно для вас!

Чтобы подключиться к лечению, найдите список мест здесь: https://www.louisianahealthhub.org/sexual-health-and-stds/hepatitis/testing-treatment/ или посмотрите карту центров лечения здесь: http://ldh.la.gov/HepCTreatment.

Каковы симптомы гепатита С?

У большинства людей симптомы не проявляются, поэтому люди могут десятилетиями не знать, что они живут с гепатитом С.

Симптомы гепатита С включают потерю веса, утомляемость, плохой аппетит, лихорадку, рвоту и иногда боль в суставах, крапивницу или сыпь.

Быть кровью и Чувствительность к биологическим жидкостям

Гепатит С передается, когда кровь или другие биологические жидкости человека, инфицированного гепатитом С, попадают в организм человека, не инфицированного гепатитом С.

Риск включает:

  • Общие иглы и другое оборудование для инъекций (например, плиты и хлопок)
  • Сексуальные действия с кровью , такие как анальный секс или грубый вагинальный секс
  • Перинатальный, от матери к ребенку при рождении (риск около 5%; намного выше, если мать живет с ВИЧ)
  • Пирсинг или нанесение татуировок с использованием нестерилизованных игл или общих чернильниц
  • Совместное использование предметов, которые могут содержать следы крови , например, соломинки для нюхания, зубные щетки, бритвы или средства для маникюра

Гепатит С может оставаться заразным в крови вне организма в течение нескольких дней или недель.

Кто должен пройти тестирование на гепатит С?

У вас может быть риск заражения гепатитом С, и вам следует обратиться к своему лечащему врачу для проведения анализа крови, если вы:

  • Родились между 1945 и 1965 годами (беби-бумер).
  • Получил донорскую кровь или органы до 1992 года.
  • Были уведомлены о том, что вы получили кровь от донора, который позже дал положительный результат на гепатит С.
  • Когда-либо вводили запрещенные наркотики путем инъекций, даже если это было только один раз или много лет назад.
  • Находятся на диализе
  • Родились от матери, инфицированной гепатитом С.
  • Вы когда-либо делали татуировку или пирсинг в непрофессиональной обстановке, где такие инструменты, как чернила, чернильницы или иглы, используются повторно и потенциально нестерилизованы.
  • Имели несколько половых партнеров или имели половой контакт с ВГС-положительным человеком.

Что такое программы обслуживания шприцев?

Программы обслуживания шприцев разрешены в некоторых округах Луизианы. Эти программы предлагают бесплатные шприцы и расходные материалы, тестирование на ВИЧ и ВГС, доступ к медицинской помощи и другие вспомогательные услуги. Найдите адрес здесь: https://www.louisianahealthhub.org/sexual-health-and-stds/hepatitis/syringe-service/

.

Снижение риска ВГС, связанного с инъекциями

Большинство новых случаев заражения гепатитом С выявляют среди людей, употреблявших инъекционные наркотики в анамнезе, в том числе среди лиц, находящихся в местах лишения свободы. Гепатит С легко передается среди лиц, употребляющих инъекционные наркотики, при совместном использовании шприцев или другого инъекционного инструментария.Никогда не пользуйтесь общими инструментами для употребления наркотиков, включая: иглы, шприцы, вату, воду для полоскания, кухонные плиты, ложки, соломинки или трубки или любые другие принадлежности для употребления наркотиков. Всегда используйте новый стерильный шприц. Если у вас нет стерильного шприца, промывание хлорной известью или водой лучше, чем ничего. Исследования показывают, что отбеливатель эффективен для нейтрализации гепатита С в большинстве случаев

Снижение риска полового гепатита С

Презервативы и смазывание во время секса могут снизить риск разрывов/кровотечения.

Чтобы узнать больше о гепатите С, нажмите на следующие ссылки:              

Help4HEP
Горячая линия  877-HELP-4-HEP (877-435-7443)
9:00–19:00 EST, с понедельника по пятницу

Эта бесплатная конфиденциальная линия поддержки по гепатиту С предлагает большую помощь всего за один звонок или даже за несколько звонков через службу обратного вызова. HELP-4-HEP предоставляет информацию в нужном вам темпе, помогает найти местные ресурсы и связывает вас с равными консультантами, которые могут помочь вам на пути к улучшению здоровья.Управляется The Support Partnership (пять некоммерческих организаций, имеющих опыт оказания помощи людям, страдающим гепатитом С).

Основная контактная информация

Супервайзер по эпиднадзору за гепатитами: Кристина Ларсон
Адрес:
1450 ул. Пойдрас, ул. 2136
Новый Орлеан, Луизиана 70112
Телефон: (504) 568-2714
Факс:
(504) 568-8384
Электронная почта:
[email protected]правительство

      (Вся контактная информация является конфиденциальной)

 

Лечение гепатита С

Общая информация

NCSL Контакты и ресурсы

Дополнительные ресурсы

  • Борншлегель, К., Д. Хольцман, Р. Монина Клевенс и Дж. Уорд. «Показатели жизнедеятельности: оценка тестирования на вирусную инфекцию гепатита С и отчетность — восемь центров США, 2005–2011 гг.». Еженедельный отчет о заболеваемости и смертности (май 2013 г.).
  • Мурман А. и др. «Исходные характеристики и смертность среди людей, получающих лечение от хронического вирусного гепатита: когортное исследование хронического гепатита». Клинические инфекционные заболевания (январь 2013 г. ).
  • Рейн, Д. «Затраты и преимущества тестирования и лечения ВГС в перспективе». Представлено на Национальном саммите Центра по контролю и профилактике заболеваний США/Коалиции по борьбе с вирусным гепатитом (VHAC) по профилактике и лечению гепатита С, Атланта, Джорджия, июнь 2014 г.
Кармен Хэнсон | Том . 22, нет.38 / октября 2014 г.

Знаете ли вы?

  • Новые методы лечения гепатита С излечивают больше людей, чем раньше.
  • Бэби-бумеры составляют примерно 75 процентов всех случаев гепатита С.
  • Medicare и некоторые страховые планы покрывают скрининг на гепатит С в качестве профилактической услуги без доплаты.

Вирус гепатита С (ВГС), ведущая причина заболеваний печени, включая рак и недостаточность печени, поражает от 3.2 миллиона и 5,2 миллиона американцев, по данным Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC). Исследование, проведенное Онкологическим центром им. М. Д. Андерсона Техасского университета в Хьюстоне, опубликованное в журнале Annals of Internal Medicine, показывает, что хронические инфекции гепатита С в настоящее время обходятся примерно в 6,5 миллиардов долларов в год на медицинские расходы по всей стране. Вирус гепатита С также является причиной не менее 17 000 смертей в США каждый год. Хотя лечение доступно, гепатит С часто называют «тихим убийцей», потому что примерно у 50 процентов людей с этим заболеванием симптомы отсутствуют до тех пор, пока у них не возникнет значительное повреждение печени.

Из тех, кто заразился гепатитом С, 75 процентов родились между 1945 и 1965 годами, бэби-бумеры заразились в 1970-х или 1980-х годах, когда уровень воздействия вируса был на рекордно высоком уровне. Многие получали зараженную кровь или продукты крови до того, как в 1992 году в Соединенных Штатах начался широкомасштабный скрининг запасов крови. Даже сейчас почти 20 000 американцев заражаются гепатитом С каждый год. Около 15-20% инфицированных ВГС выздоравливают без лечения; у других заболевание обычно прогрессирует медленно и может не вызывать цирроза печени — тяжелого рубцевания печени, заменяющего здоровые клетки печени — в течение 20–40 лет.

Новые и появляющиеся методы лечения приводят к излечению многих пациентов с хронической инфекцией гепатита С. В марте 2014 года Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (AASLD) и Американское общество инфекционистов (IDSA) объявили о новых рекомендациях по лечению гепатита С для клиницистов, а в августе последовала дополнительная информация о «расстановке приоритетов у пациентов с ограниченными ресурсами». Руководящие принципы призывают уделять приоритетное внимание лечению наиболее нуждающихся в нем людей в зависимости от тяжести их заболевания и тех, для кого лечение наиболее эффективно ограничит дальнейшую передачу ВГС.Важно понимать, как лечение может повлиять на государственные программы, обеспечивающие уход за людьми с хронической инфекцией гепатита С, включая Medicaid, Medicare, государственные и федеральные программы страхования сотрудников и заключенных.

Федеральный закон

Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) и Целевая группа по профилактическим услугам США (USPSTF) рекомендуют проводить однократный скрининг — без доплаты по страховке — на инфекцию гепатита С для бэби-бумеров, у которых нет других факторов риска, кроме даты их рождения. Рекомендация также распространяется на других взрослых, подвергающихся высокому риску заражения, в том числе на тех, кто когда-либо употреблял запрещенные наркотики путем инъекций, и на всех, кому до 1992 года делали переливание крови или продукты крови.

В июне центры обслуживания Medicare и Medicaid опубликовали Памятку о решении Medicare для скрининга вируса гепатита C у взрослых. В служебной записке указано, что на основании рекомендаций USPSTF части A и B программы Medicare будут покрывать скрининг на гепатит С для получателей помощи.

Управление по делам ветеранов также проводит обследование и лечение большого числа ветеранов. В начале 2014 года Программа Национального ресурсного центра по гепатиту С Управления по делам ветеранов и Управление общественного здравоохранения опубликовали рекомендации по лечению хронической вирусной инфекции гепатита С. В нем представлен подробный подход, помогающий принять клиническое решение о протоколах лечения гепатита С на основе генотипа гепатита, наличия цирроза печени, а также истории лечения и соответствия требованиям.

Действия государства

В виду того что 2010, положения рассмотрели почти 40 hepatitis c — родственные счета и разрешения, главным образом фокусируя на требованиях и рекомендациях скрининга, разрешениях к съезду и кампаниям осведомленности.Принято около 10 законопроектов и постановлений. Государственные политики также рассматривают способы повышения осведомленности и скрининга среди ключевых групп населения и в программах, поддерживаемых государством, таких как Medicaid и планы медицинского страхования сотрудников. Некоторые штаты недавно обновили свои правила и практику скрининга и лечения гепатита С в рамках программы Medicaid.

Коннектикут, Массачусетс и Нью-Йорк теперь требуют, чтобы поставщики предлагали — и Колорадо рекомендует, чтобы поставщики предлагали — скрининг на гепатит С для тех, кто родился между 1945 и 1965 годами.В некоторых штатах разработаны требования о предварительном разрешении перед назначением новых препаратов для лечения гепатита С тем, кто участвует в программах, поддерживаемых штатом. Колорадо, Айдахо, Иллинойс, Мэриленд, Миннесота и Нью-Йорк, среди прочих, в настоящее время используют определенные критерии для квалификации людей для новых методов лечения. Наиболее распространенные критерии включают диагноз хронической инфекции гепатита С, минимальный возраст 18 лет и тяжесть заболевания печени. Кроме того, кандидаты на лечение не могут быть беременны или иметь беременного партнера.После квалификации лечение обычно утверждается на срок от 12 до 24 недель для людей, которые не ожидают трансплантации печени; или на срок до 48 недель для тех, кто ожидает пересадки печени.

Калифорния и Орегон спонсировали исследования, чтобы попытаться оценить экономическую эффективность и бюджетные последствия новых методов лечения. В отчете Калифорнийского форума по оценке технологий делается вывод о том, что «Лечение всех подходящих пациентов с гепатитом С новыми схемами лечения не является клинически необходимым и неосуществимым, учитывая ограничения клинической инфраструктуры и финансовых ресурсов. В этих обстоятельствах разумно рассмотреть вопрос о приоритетности покрытия новыми препаратами пациентов с прогрессирующим [заболеванием] или циррозом печени». В отчете Центра научно-обоснованной политики Орегонского университета здравоохранения и науки цитируется руководящий принцип AASLD при отборе пациентов для лечения: «Противовирусное лечение следует рассматривать у пациентов с наибольшим риском прогрессирования цирроза или серьезных печеночных осложнений от ВГС». Эти исследования рассчитывали или приблизительно оценивали эффект от использования новых методов лечения в различных программах, поддерживаемых государством, таких как Medicaid.Результаты могут варьироваться в зависимости от фактической практики назначения врача и соблюдения протоколов лечения.

Версия PDF

Гепатит С | Диагностика и варианты лечения

Вы будете получать лечение в рамках одной из самых инновационных программ против гепатита С на Среднем Западе. Наше партнерство с IU, Медицинской школой IU и Отделением гастроэнтерологии/гепатологии дает вам доступ к последним исследованиям.

Во многих случаях новые методы сканирования печени и лекарства обеспечивают высокие показатели излечения.Они также предлагают значительно более короткий период времени и устраняют необходимость в биопсии печени.

Мы используем менее инвазивные процедуры и лекарства, которые могут вылечить болезнь и сохранить функцию вашей печени. Это может включать:

Лекарства

Новые лекарства с коэффициентом излечения 95 процентов могут лечить гепатит С и другие заболевания печени в течение двух-трех месяцев. Многие из них прошли клинические испытания в IU Health.

Несмотря на то, что это дорого, мы получаем гранты фонда и доступ к специализированным аптекам, чтобы удерживать ваши расходы на уровне от 50 до 70 долларов в месяц.Вскоре у вас будет доступ к нескольким дополнительным препаратам против гепатита С, эффективность лечения которых составляет от 99 до 100 процентов после 12 недель лечения. Некоторые предлагают одну таблетку в день с коэффициентом излечения 95 процентов через два месяца.

Фиброскан

Эта новая технология позволяет вашему врачу сканировать вашу печень без биопсии. Сканирование проверит жесткость, рубцы и жировые отложения. Сканирование предоставляет информацию, которую ваш врач может использовать для создания плана лечения. Целью плана будет снижение и прекращение реакции вашего организма на вирус гепатита С.

Биопсия печени

В некоторых случаях вашему врачу может потребоваться тщательный осмотр клеток печени, чтобы определить степень повреждения. Биопсия или образец ткани позволяют более тщательно изучить клетки вашей печени.

Сканирование печени

Рентгенологическое изображение вашей печени может предоставить более подробную информацию. Эти детали покажут больше о функции печени, повреждении органа или о том, как он реагирует на лечение.

Трансплантация

Гепатит С обычно требует трансплантации печени.IU Health проводит трансплантацию печени и имеет один из самых загруженных центров трансплантации в США с одним из самых коротких периодов ожидания.

Клинические испытания

IU Health проводит множество испытаний новых или альтернативных методов лечения и лекарств для лечения гепатита С и связанных с ним заболеваний печени. Узнайте больше о клинических испытаниях.

Исследования

Мы постоянно проводим генетические и экологические исследования аутоиммунных заболеваний печени. Мы делаем это благодаря нашему членству в Сети исследований аутоиммунного гепатита.

Лечение гепатита С в Фениксе

Если вы или ваш близкий человек болеете гепатитом С, Valleywise Health может помочь вам выздороветь как можно скорее. Как наш пациент, мы будем работать с вами, чтобы убедиться, что вы понимаете свой план лечения гепатита С, и будем следить за ним до тех пор, пока вирус не исчезнет из вашего организма.

О гепатите С

Гепатит С — это инфекция, вызываемая вирусом, который атакует и повреждает печень. Вирус передается от человека к человеку через зараженную кровь, например, при совместном использовании игл или от матери к ребенку.

Центр передового опыта по гепатиту С

Valleywise Health гордится тем, что сотрудничает с Care1st Health Plan Arizona, компанией WellCare, для открытия первого Центра передового опыта по гепатиту C для участников программы Medicaid в округе Марикопа. Благодаря партнерству Care1st Health Plan Arizona сотрудничает с командой по уходу Valleywise Health, чтобы предложить вам высококачественное лечение.

Сведения об услуге

Те, кто соответствует требованиям, получат противовирусные препараты, нацеленные на вирус гепатита С.Лекарство, которое необходимо принимать ежедневно в течение 8–12 недель, покрывается планом Care1st Health Plan Arizona и предоставляется участникам программы Medicaid бесплатно. Рецепты будут обрабатываться в аптеке, расположенной в комплексном медицинском центре Valleywise в Фениксе.

После того, как вы начнете получать лечение в Valleywise Health, врачи и менеджеры по уходу будут следить за тем, чтобы после получения вами лекарств все было в порядке. После того, как вы закончите лечение, вам сделают повторное тестирование, чтобы убедиться, что вирус гепатита С больше не присутствует.

Valleywise Health также поможет вам подключиться к другим программам, которые могут быть вам полезны, включая жилье, питание, помощь с транспортом и многое другое. Цель предоставления этих услуг состоит в том, чтобы дать вам наилучшие шансы получить пользу от лечения.

Местоположение

Лечение проводится в клинике гастроэнтерологии (GI) в комплексном медицинском центре Valleywise в Фениксе, расположенном по адресу: 2525 E. Roosevelt St, Phoenix AZ 85008.

Лечение хронического гепатита С: эффективность, побочные эффекты и осложнения — Полный текст — Висцеральная медицина 2019, Том.35, No. 3

Введение

Приблизительно 71 миллион человек, инфицированных во всем мире, заражение вирусом гепатита С (ВГС) представляет собой серьезную глобальную проблему здравоохранения. Хроническая инфекция может привести к циррозу печени, печеночной декомпенсации и/или гепатоцеллюлярной карциноме, которые связаны с высокой заболеваемостью и смертностью [1, 2]. Кроме того, ВГС может быть связан с соответствующими внепеченочными проявлениями, такими как гематопролиферативные нарушения, и недавно был идентифицирован как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний.Основной целью противовирусного лечения является уменьшение этих осложнений путем достижения полной эрадикации вируса, определяемой как неопределяемый уровень РНК ВГС через 12 недель после окончания противовирусного лечения (устойчивый вирусологический ответ, УВО) [3]. Даже у пациентов, у которых уже развился выраженный фиброз печени, нормальная продолжительность жизни может быть достигнута за счет эрадикации вируса, как это показали данные, полученные при терапии на основе интерферона (IFN) [4]. Следует отметить, что было показано, что УВО не только снижает заболеваемость и смертность, связанные с печенью, но и улучшает качество жизни, связанное со здоровьем [5-8].С появлением противовирусных препаратов прямого действия (DAA) терапия ВГС претерпела революционные изменения. По сравнению с прежними схемами, основанными на интерфероне, лечение ПППД высокоэффективно у большинства пациентов. Терапия не только короче, но и хорошо переносится, и теперь можно лечить даже большинство пациентов с прежними противопоказаниями к терапии ИФН, в основном пациентов с декомпенсированным циррозом печени или тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Несмотря на общий успех, противовирусное лечение некоторых групп пациентов остается сложной задачей.Даже если тяжелые побочные эффекты встречаются редко, они не исчезают полностью, особенно у пациентов с прогрессирующим заболеванием печени, которым по-прежнему рекомендуется использование рибавирина (RBV) [3, 9, 10]. Кроме того, особую озабоченность вызывает возможность лекарственного взаимодействия (DDI), поскольку в настоящее время пациенты с более тяжелыми сопутствующими заболеваниями могут лечиться из-за общей хорошей переносимости лечения ПППД [11-13]. И последнее, но не менее важное: у меньшинства пациентов лечение ПППД неэффективно, и они нуждаются во второй линии противовирусной терапии, для которой иногда может потребоваться применение заменителей, связанных с резистентностью (RAS).

В этом обзоре мы обсудим текущие стратегии противовирусного лечения и объясним остающиеся проблемы и предостережения во время терапии ПППД.

Текущие стратегии противовирусного лечения

Появление ПППД произвело революцию в области противовирусной терапии для пациентов, хронически инфицированных ВГС. Противовирусная терапия обычно состоит как минимум из двух противовирусных веществ из разных классов препаратов с разными механизмами действия (рис. 1). Решения о лечении основываются на (суб)генотипе (GT), наличии цирроза печени и ответе на предшествующее лечение [3].Типичные схемы лечения для пациентов с компенсированным циррозом и без него представлены в таблицах 1 и 2. Все различные рекомендуемые схемы позволяют достичь УВО более 95% при правильном применении [3].

Таблица 1.

Лечение пациентов с хроническим гепатитом С без цирроза печени (адаптировано из Pawlotsky et al. [3] и Mauss et al. [70])

Таблица 2.

Лечение пациентов с хроническим гепатитом C с компенсированный цирроз (адаптировано из Pawlotsky et al.[3] и Mauss et al. [70])

Рис. 1.

Отображен цикл репликации вируса гепатита С и механизмы действия противовирусных препаратов прямого действия (адаптировано из Manns and Cornberg [69] и Mauss et al. [70]).

Комбинации пангенотипных препаратов софосбувир/велпатасвир и глекапревир/пибрентасвир демонстрируют высокую противовирусную эффективность против всех генотипов ВГС. Продолжительность лечения варьирует от 8 недель для глекапревира/пибрентасвира у пациентов без цирроза печени, ранее не получавших лечения, до 12 недель для пациентов с циррозом печени или 16 недель для пациентов с GT 3 с циррозом печени и/или предшествующей неудачей лечения.Софосбувир/велпатасвир следует вводить в течение 12 недель независимо от уровня фиброза [3]. Лечение гразопревиром/элбасвиром возможно у пациентов с ГТ 1 или 4 и должно проводиться в течение 12–16 недель в зависимости от ГТ, стадии фиброза и вирусной нагрузки [3].

В большинстве случаев лечение хорошо переносится, и одновременное назначение рибавирина не требуется. Единственным исключением являются пациенты с декомпенсированным циррозом печени. Эти пациенты получают пользу от лечения RBV, и более высокие показатели УВО достигаются, в частности, у пациентов, инфицированных GT 3 [3, 14].

Особые группы пациентов

Лечение пациентов с предшествующей неудачей лечения ПППД

После неудачи лечения ПППД развитие РАС очень вероятно. РАС, связанные с геном NS5A, с большей вероятностью сохранятся в течение более длительного времени на значительном уровне, чем те, которые связаны с геном NS3/4. RAS, относящиеся к ингибитору NS5B софосбувиру, обычно быстро подавляются после прекращения лечения из-за значительного нарушения вирусной приспособленности. Одним из возможных вариантов повторного лечения является тестирование на резистентность и адаптация противовирусных режимов в соответствии с RAS [15, 16].В настоящее время единственной утвержденной комбинацией препаратов для повторного лечения пациентов с предшествующей неудачей ПППД является комбинация софосбувира, велпатасвира и воксилапревира (SOF/VEL/VOX) [3]. Эта комбинация не только хорошо переносится, но и очень эффективна, а частота УВО >95% может быть достигнута у предварительно леченных пациентов независимо от начальной схемы лечения [17]. Рекомендуемая продолжительность лечения для пациентов, ранее получавших ПППД, составляет 12 недель [3, 18]. Предварительные реальные данные подтвердили высокую эффективность SOF/VEL/VOX при предыдущих отказах DAA.Все из первых 110 пациентов, завершивших SOF/VEL/VOX в Немецком регистре гепатита С, достигли УВО [19]. Отличные результаты также были получены от французских и американских когорт [20, 21]. Из-за своей эффективности эта комбинация должна быть зарезервирована для повторного лечения пациентов с предшествующей неудачей ПППД и обычно не рекомендуется для начального лечения пациентов, ранее не получавших терапию [18].

Однако не все пациенты с неудачей первой терапии ПППД должны лечиться с помощью SOF/VEL/VOX.Пациенты с инфекцией GT 1 и предыдущее противовирусное лечение, которое включало только ингибитор протеазы первого поколения, вполне подходят для лечения софосбувиром/ледипасвиром, гразопревиром/элбасвиром или софосбувиром/велпатасвиром. Кроме того, повторное лечение глекапревиром/пибрентасвиром в течение 12 или 16 недель (пациенты с циррозом печени) возможно, но в настоящее время не одобрено EMA [22]. Наконец, комбинация софосбувира, глекапревира/пибрентасвира и рибавирина «не по прямому назначению» была оценена в исследовании MAGELLAN-3 для пациентов, у которых предыдущая терапия глекапревиром/пибрентасвиром была неэффективной [23].Только у 1 пациента из 23 наблюдался рецидив вируса через 12 или 16 недель лечения.

Лечение пациентов с нарушением функции почек/диализ

Почечная экскреция является основным путем выведения ингибитора полимеразы NS5B софосбувира и его метаболитов. Для пациентов с почечной недостаточностью легкой и средней степени тяжести прием софосбувира безопасен. Поскольку пациенты с тяжелой почечной дисфункцией или пациенты, находящиеся на гемодиализе, не были включены в начальные испытания фазы III, лекарственная безопасность софосбувира у этих пациентов подробно не изучалась, и поэтому лечение софосбувиром не рекомендуется FDA и EMA.Тем не менее, некоторые исследования в реальном мире и предварительные данные проспективного многоцентрового исследования показывают высокую эффективность и безопасность при лечении софосбувиром полной дозой у пациентов с тяжелой почечной дисфункцией, связанной с прекращением лечения, или серьезными побочными эффектами, связанными с лечением [24-26]. Однако в некоторых исследованиях у этих пациентов также наблюдались более высокие показатели анемии и ухудшения почечной дисфункции [27]. Поэтому по возможности следует отдавать предпочтение вариантам лечения без софосбувира. С момента появления пангенотипической комбинации глекапревир/пибрентасвир стало доступно высокоэффективное лечение ГТ 2 и 3, безопасность и эффективность которого были успешно продемонстрированы у пациентов с почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе [28].В качестве альтернативы гразопревир/элбасвир можно безопасно назначать пациентам с генитальной инфекцией 1 или 4 и тяжелой почечной дисфункцией [29].

Лечение пациентов с декомпенсированным циррозом печени

Лечение пациентов с декомпенсированным циррозом печени (по шкале Чайлд-Пью B/C (CPS B/C)) ограничивается схемами, содержащими софосбувир и ингибиторы NS5A. Ингибиторы протеазы не рекомендуются из-за метаболизации в печени и последующего значительно более высокого воздействия препарата у этой группы пациентов.Таким образом, не следует назначать гразопревир/элбасвир, глекапревир/пибрентасвир или SOF/VEL/VOX. Для повышения эффективности оставшуюся комбинацию софосбувира и ингибитора NS5A следует комбинировать с RBV [3]. Многие исследования и практические данные показали, что безинтерфероновая противовирусная терапия безопасна для пациентов с прогрессирующим заболеванием печени. Однако пациенты по-прежнему подвержены риску госпитализации во время терапии, в основном из-за осложнений со стороны печени [30-32]. Эффективность комбинации софосбувир/ледипасвир плюс RBV изучалась в исследованиях SOLAR-1 и -2.У пациентов с ГТ 1 частота УВО колебалась от 87 до 96% и от 72 до 85% у пациентов с ХПС В и С ХП соответственно [31, 33]. В исследовании ASTRAL-4 оценивалось использование софосбувира/велпатасвира у пациентов с CPS B, но не CPS. Длительность лечения 12 недель показала высокие показатели УВО у пациентов с инфекциями GT 1, 2, 4 и 6. Показатели УВО при ГТ 3 были низкими и составляли 50%, но могли быть увеличены до 85% за счет добавления RBV [14]. Несмотря на то, что частота прекращения лечения выше у пациентов, получавших RBV, дополнительное противовирусное вещество значительно увеличивает частоту УВО [3].

Пациенты не только с декомпенсированным циррозом печени, но и с дополнительной дисфункцией почек, предшествующей неудачей лечения ПППД или инфекцией GT 3 особенно трудно поддаются лечению, и их следует направлять в специализированные центры, поскольку применение софосбувира в этих группах тщательно не изучалось. пациенты. Аналогичным образом, противовирусное лечение пациентов, ожидающих трансплантацию печени, следует обсудить с соответствующим отделением трансплантации. Преимущества эрадикации вируса с улучшением функции печени и предотвращением повторного инфицирования трансплантата должны быть перевешены по сравнению с потенциальными рисками противовирусного лечения у пациентов с декомпенсированным циррозом [34].Как правило, противовирусное лечение после трансплантации печени является безопасным и эффективным, и его также можно отложить до посттрансплантационного периода. Текущее руководство IDSA/AASLD рекомендует лечение до трансплантации печени у лиц с MELD (модель терминальной стадии заболевания печени) до 20, в то время как текущее руководство EASL несколько более консервативно, предлагая отсечку на уровне 18–20 баллов MELD [3]. , 18].

Как правило, целесообразность противовирусного лечения кандидатов на трансплантацию печени должна обсуждаться с ответственным отделением трансплантации с учетом индивидуального состояния здоровья пациента и местных шансов на трансплантацию.

Лечение ПППД и гепатоцеллюлярная карцинома

Влияние лечения ПППД на частоту возникновения, рецидивы и агрессивность опухоли у пациентов с хронической инфекцией ВГС активно обсуждалось в течение последних 2 лет. Вскоре после одобрения ПППД было зарегистрировано увеличение частоты раннего возникновения или рецидива ГЦК после эрадикации ВГС с помощью ПППД [35, 36].

Тем не менее, более высокая частота ГЦК de novo по сравнению с историческими данными, скорее всего, была связана со значительно более высокой долей пожилых пациентов, а также пациентов с терминальной стадией заболевания печени, которым определенно не подходят режимы на основе IFN.Позднее дальнейший анализ данных показал, что эрадикация ВГС за счет лечения ПППД снижает риск развития ГЦК до уровня, сравнимого с терапией на основе интерферона [37]. Эти выводы были подтверждены результатами проспективных исследований, показывающих снижение заболеваемости ГЦК у пациентов с циррозом печени, связанным с ВГС [38]. Тем не менее абсолютный риск развития ГЦК остается высоким у пациентов с установленным циррозом печени. Постоянное наблюдение за ГЦК является обязательным, несмотря на элиминацию ВГС [39].

Напротив, влияние лечения ПППД на рецидив ГЦК может быть более спорным [40].Однако следует отметить, что большинство рецидивов ГЦК во время терапии ПППД возникало в течение первых 6 мес после лечения ГЦК. Кроме того, согласно ретроспективному исследованию, проведенному в Северной Америке, и проспективному исследованию, проведенному в Италии, частота рецидивов ГЦК была одинаковой при лечении ПППД и без него у пациентов с циррозом печени и радикальной онкологической терапией до противовирусного лечения. Пациенты, получавшие ПППД, показали улучшение общей выживаемости и снижение риска печеночной декомпенсации [41, 42].По нашему мнению, пациенты с циррозом ВГС, которые подверглись определенному лечению ГЦК с подтвержденным успехом через 6 месяцев, не должны исключаться из лечения ПППД, чтобы предотвратить прогрессирование заболевания печени.

Лечение после трансплантации печени

После трансплантации печени повторное инфицирование трансплантата приводит к быстрому развитию фиброза печени и, как следствие, значительно возрастает риск дисфункции органа и потери трансплантата [43, 44]. Таким образом, противовирусное лечение необходимо для сохранения функции печени и обеспечения выживания трансплантата [45].Тяжелый посттрансплантационный холестатический гепатит и пациенты с умеренным или тяжелым фиброзом нуждаются в срочном начале противовирусного лечения для предотвращения потери трансплантата [44, 46]. В исследованиях SOLAR-1 и -2 пациенты после трансплантации печени демонстрируют аналогичные показатели УВО по сравнению с пациентами без трансплантации, получавшими лечение софосбувиром/ледипасвиром плюс рибавирин [31, 33]. Сопоставимые результаты были достигнуты при комбинации софосбувир/велпатасвир [47]. Эти результаты подтверждаются данными нескольких реальных исследований, подтверждающих эффективность и безопасность лечения ПППД в посттрансплантационном периоде.Потенциальный DDI между DAA и иммунодепрессантами требует особого внимания, особенно при использовании ингибиторов протеазы. Однако комбинация глекапревир/пибрентасвир, безусловно, является ценной пангенотипической альтернативой схемам, содержащим софосбувир, в частности, для пациентов с нарушением функции почек после трансплантации печени [48]. Во время лечения ПППД необходимо тщательно контролировать уровни иммунодепрессантов в сыворотке крови.

Лечение пациентов с коинфекцией

У пациентов с коинфекцией, вызванной вирусом гепатита В (ВГВ), уровень ДНК ВГВ обычно низкий, хотя нельзя исключить колебания, тогда как РНК ВГС присутствует и является движущей силой воспаления печени.Перед противовирусным лечением необходимо определить репликативный статус вируса, включая гепатит дельта. При наличии РНК ВГС противовирусное лечение ВГС следует начинать, следуя тем же рекомендациям, что и для пациентов с моноинфекцией [3]. Показатели УВО при терапии ВГС не ухудшаются при коинфекции ВГВ или лечении ВГВ, и, хотя тенофовир демонстрирует потенциальный DDI с ПППД, введение энтекавира не вызывает осложнений [49, 50]. В некоторых исследованиях сообщается об увеличении уровня ДНК ВГВ или реактивации ВГВ во время противовирусного лечения ВГС, но до сих пор риск реактивации и возможного клинического ухудшения непредсказуем [51-53].Текущие руководства рекомендуют начинать сопутствующую противовирусную терапию ВГВ у пациентов с положительным антигеном HBs. В случае отрицательного антигена HBs, но анти-HBc-позитивных антител следует контролировать уровни аланинтрансаминазы (АЛТ) независимо от статуса анти-HBs-антител. Если уровни АЛТ не нормализуются или не повышаются во время терапии ПППД и обнаруживаются HBs-антиген или ДНК HBV, следует начать лечение HBV [3].

Рекомендации по лечению пациентов с коинфекцией ВГС/ВИЧ не отличаются от таковых у пациентов с моноинфекцией ВГС.Перед выбором схемы ПППД следует учитывать потенциальный DDI между антиретровирусными препаратами и ПППД, особенно если включены ингибиторы протеазы NS3/4 [3, 18].

Побочные эффекты

Прежние противовирусные схемы, содержащие ингибиторы протеазы, такие как боцепревир или телапревир в сочетании с пегинтерфероном альфа, имели серьезные побочные эффекты [54, 55]. При рассмотрении более современных схем, таких как глекапревир/пибрентасвир, элбасвир/гразопревир и велпатасвир/софосбувир ± воксилапревир, потенциальные побочные эффекты, по-видимому, больше не меняют баланс в терапии ВГС.Все вещества в основном хорошо переносятся. Наиболее важными побочными эффектами являются головная боль, утомляемость, тошнота и диарея, они возникают у ≥1/10 пациентов. Кроме того, возможное повышение уровней АЛТ и билирубина имеет важное значение и должно контролироваться во время терапии. В любом случае менее 1% пациентов должны прекратить терапию из-за побочных эффектов [56-59]. Рибавирин, который в некоторых случаях по-прежнему является вариантом лечения, вызывает гемолитическую анемию у ≥1/10 пациентов [60]. Это может привести к снижению дозы или даже прекращению лечения RBV.При использовании RBV у пациентов с коинфекцией ВГС/ВИЧ необходимо учитывать возможную митохондриальную токсичность и лактат-ацидоз. В связи с тем, что записи о возможных побочных эффектах рибавирина часто велись в комбинации с пегинтерфероном, всегда следует с осторожностью интерпретировать их как специфические побочные эффекты рибавирина [61].

DDI как осложнение в терапии ВГС

С одной стороны, побочные эффекты, которые больше не являются серьезной проблемой в терапии ВГС, представляют собой исчезающую проблему. С другой стороны, DDI расширились как новое осложнение при лечении DAA.В нескольких публикациях за последние несколько лет указано, что до 40% пациентов с ВГС могут страдать от значительного DDI [13, 62]. DDI может оказывать либо фармакодинамическое, либо фармакокинетическое воздействие, либо и то, и другое на все вовлеченные вещества. В таблице 3 обобщена фармакокинетическая информация об активных веществах для лечения ВГС в соответствии с информацией о назначении (по состоянию на май 2019 г.). На классические субстраты, упомянутые в таблице 3, оказывает кинетическое влияние одновременное применение ПППД, и увеличивается риск побочных эффектов, таких как дозозависимая токсичность, повышенный риск кровотечения, неблагоприятные сердечные события или рабдомиолиз.На основе этих данных можно сделать прогноз возможного DDI. Не только вещества для лечения ВГС могут влиять на кинетику действия других препаратов, но и наоборот. Например, метамизол является индуктором CYP 3A4 и может снижать концентрацию DAA, метаболизируемого этим ферментом [50]. Что касается ингибиторов протонной помпы, то повышение значения рН в желудке при терапии приводит к снижению растворимости ледипасвира, глекапревира и велпатасвира. Это вызывает более низкую биодоступность и потенциально даже более высокий риск потери эффективности.Клиническая значимость этого взаимодействия, по-видимому, зависит от дозы [50, 56, 63]. Кандесартан является ингибитором гликопротеина проницаемости, и концентрации DAA, транспортируемые через гликопротеин проницаемости, могут повышаться. В случае дозозависимого повышения АЛТ может потребоваться более тщательный мониторинг [50]. Возможные колебания функции печени во время и после терапии пациентов с ВГС могут вызвать изменение уровня МНО при проведении антикоагулянтной терапии фенпрокумоном. Пациенты должны находиться под пристальным наблюдением во время одновременного применения [50, 56-59].Комбинация этинилэстрадиола с глекапревиром/пибрентасвиром и велпатасвиром/софосбувиром + воксилапревиром может привести к повышению АЛТ и поэтому противопоказана [56, 59]. И последнее, но не менее важное: DDI со следующими препаратами также следует учитывать при лечении ПППД: (1) амиодарон, (2) зверобой, (3) рифампицин, (4) противоэпилептические препараты, (5) антиретровирусные препараты. и (6) психотропные препараты [50, 64, 65].

Таблица 3.

Индукция и ингибирование ферментов или транспортеров активными веществами для терапии ВГС

Однако теоретический потенциал взаимодействия не всегда приводит к клинически значимому DDI.При прогнозировании клинически значимого DDI необходимо иметь в виду следующий момент. Исследования DDI с надежными клиническими конечными точками или фармакокинетическими данными наиболее подходят для определения клинической значимости, но все же требуют эксперта для интерпретации, и в большинстве случаев такие исследования недоступны [66]. В таблице 4 показаны часто используемые сопутствующие препараты при ВГС, клинически значимые DDI с современными схемами лечения ВГС и предлагаемое лечение на основе информации о рецептах (по состоянию на май 2019 г.), www.hep-druginteractions.org (по состоянию на май 2019 г.) и опыт авторов [67].

Таблица 4.

Лекарственные взаимодействия и клиническое ведение

Заключение и остающиеся проблемы

При наличии ПППД можно достичь высоких показателей эрадикации вируса, в то время как лечение в целом безопасно. DDI необходимо учитывать, но они хорошо управляемы. Учитывая, что противовирусное лечение является высокоэффективным, доступность лечения, по-видимому, является в настоящее время ограничением эрадикации ВГС.Необходимо улучшить скрининг пациентов для выявления инфицированных пациентов до развития заболевания печени. Особенно в группах высокого риска (потребители внутривенных наркотиков, заключенные, мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами), необходимо выявлять инфицированных пациентов и, что важно, лечить их, чтобы ограничить распространение вируса. Таким образом, барьеры для доступа к лечению, такие как, например, необходимо решить вопросы ценообразования на лечение или медицинской инфраструктуры, чтобы обеспечить лечение «неохваченных» пациентов [68].Чтобы обеспечить устойчивость противовирусного лечения, необходимо внедрить и улучшить профилактические мероприятия, которые могут даже включать разработку вакцины против ВГС, которой пока нет.

Заявление об этике

У авторов нет этических конфликтов, о которых следует сообщать.

Заявление о раскрытии информации

L.S. и Б.С. не имеют конфликта интересов, чтобы заявить. М.П.М. получили гонорары за выступления и/или консультации и/или грантовую/исследовательскую поддержку от AbbVie, BMS, Gilead, Merck/MSD и Janssen.Б.М. получили гонорары за выступления и/или консультации от Abbott Molecular, Astellas, Intercept, Falk, AbbVie, Bristol-Myers Squibb, Fujirebio, Janssen-Cilag, Merck/MSD и Roche. Он также получил исследовательскую поддержку от Abbott Molecular и Roche.

Источник финансирования

Для проведения данного исследования не было получено финансирования.

Вклад авторов

Л.С. и Б.С. написал статью под руководством М.П.М. и Б.М.

Авторское право: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или любую систему хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка препарата: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор препарата и дозировка, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации. Тем не менее, в связи с продолжающимися исследованиями, изменениями в правительственных постановлениях и постоянным потоком информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на лекарства, читателю настоятельно рекомендуется проверять вкладыш в упаковке для каждого лекарства на предмет любых изменений в показаниях и дозировке, а также для дополнительных предупреждений. и меры предосторожности.Это особенно важно, когда рекомендуемый агент является новым и/или редко используемым лекарственным средством.

Leave a Reply

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.