Повышенный билирубин причины и лечение у взрослых: Гипербилирубинемии:Причины,Симптомы,Лечение гипербилирубинемии | doc.ua

Содержание

Синдром Жильбера — причины появления, симптомы заболевания, диагностика и способы лечения

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Синдром Жильбера: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Синдром Жильбера (непрямая гипербилирубинемия), или семейная доброкачественная гипербилирубинемия носит наследственный характер и, соответственно, имеет пожизненное течение. Заболевание относится к хроническим патологиям печени и отличается чередованием периодов ремиссии и эпизодов желтухи, которые, как правило, провоцируются какими-либо факторами.

Синдром Жильбера манифестирует у подростков в период пубертата.

У мужчин встречается в 3-4 раза чаще, чем у женщин.

Причины появления синдрома Жильбера

Непосредственной причиной развития синдрома Жильбера является нарушение обмена билирубина, вызванное мутацией в гене UGT1A1, который кодирует фермент (белок) уридиндифосфат (УДФ) – глюкуронилтрансферазу. Этот белок работает в клетках печени (гепатоцитах), а основная его функция – преобразование билирубина.

Выделяют две разновидности билирубина: прямой и непрямой.

Непрямой билирубин при накоплении в больших количествах достаточно токсичен для организма.

И именно непрямой билирубин способен накапливаться в коже, вызывая ее желтую окраску.

Основным источником непрямого билирубина являются разрушенные красные кровяные тельца (эритроциты). У взрослого человека длительность жизни эритроцита составляет около 120 дней, после чего старые клетки разрушаются и им на смену приходят новые. Непрямой билирубин, высвобождающийся из разрушенного эритроцита, связывается с белком крови альбумином и переносится в печень.

Здесь непрямой билирубин захватывается гепатоцитом, преобразуется при помощи УДФ- глюкоронилтрансферазы в прямой билирубин и выделяется из печени с желчью в просвет кишечника. Таким образом, вредный для организма непрямой билирубин обезвреживается и выводится.

У людей, страдающих синдромом Жильбера, нарушается процесс преобразования билирубина, в результате чего у них умеренно повышается уровень непрямого билирубина. В большинстве случаев заболевание не представляет опасности для здоровья человека, но вызывает пожелтение кожи, слизистых и склер глаз.

Классификация заболевания

Как таковой классификации синдрома Жильбера не существует. Однако для врача становится критически важным исключить другие виды желтухи, которые могут быть признаками значительно более грозных заболеваний, нежели синдром Жильбера.

По причине развития выделяют:

  • желтухи гемолитические,
  • желтухи печеночные,
  • желтухи механические.

Синдром Жильбера относится к печеночному типу желтухи, поскольку связан с нарушением работы печени по утилизации непрямого билирубина.

Симптомы синдрома Жильбера

Для заболевания характерно пожелтение кожи, слизистых и склер глаз, которое может иметь различную степень выраженности и носит волнообразный характер.

Эпизоды обострения могут быть спровоцированы различными внешними и внутренними факторами. Типичные эпизоды желтухи могут сопровождаться тяжестью и болями в правом подреберье, что связано с нарушением оттока желчи из-за изменения ее состава. По той же причине отмечаются признаки нарушения пищеварения, например, изменение характера стула, появление отрыжки, усиление газообразования. В некоторых случаях наблюдаются астеновегетативные проявления — подавленное настроение, быстрая утомляемость, плохой сон, головокружение.

Диагностика синдрома Жильбера

При развитии у пациента желтухи наряду с клиническим анализом крови с подсчетом лейкоцитарной формулы назначают биохимический анализ крови.


В данном анализе врача в первую очередь будут интересовать печеночные маркёры: общий белок, альбумин, аланинаминотрансфераза (АлАТ), аспартатаминотрансфераза (АсАТ), билирубин и его фракции, гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТ), щелочная фосфатаза (ЩФ). 

Чтобы исключить другие заболевания печени проводится исследование на наличие маркеров гепатита А (anti-HАV IgM/IgG), гепатита В (HBsAg), гепатита С (anti- HCV-total).


Поражение печени и желчных путей могут вызывать некоторые простейшие, например печеночный сосальщик. Для исключения данного заболевания проводят исследование кала на яйца глистов.
С целью визуализации структуры печени и желчных протоков проводят ультразвуковое исследование органов брюшной полости. В ходе этого исследования также исключают одно из осложнений синдрома Жильбера – желчнокаменную болезнь.
Подтверждают синдром Жильбера при помощи молекулярно-генетического исследования и выявления мутации гена UGT1A1.
К каким врачам обращаться

Первым врачом, к которому обращаются при появлении желтухи и других симптомов синдрома Жильбера, является терапевт или педиатр. После тщательного обследования и исключения других заболеваний он направит пациента к генетику, гастроэнтерологу или гепатологу (врачу, который занимается диагностикой и лечением болезней печени).

Лечение синдрома Жильбера

Поскольку заболевание имеет в абсолютном большинстве случаев доброкачественный характер, специфического лечения, как правило, не требуется.

Пациенту необходимо соблюдать рациональную диету, придерживаться режима питания для нормальной работы желудочно-кишечного тракта, печени, желчного пузыря.

В некоторых случаях может быть показан прием препаратов, улучшающих отделение желчи, нормализующих ее состав, а также влияющих на работу печени.

Осложнения

Наиболее распространенным осложнением синдрома Жильбера является образование желчных камней. Это связано с недостаточным количеством желчных пигментов в составе желчи. Камни могут образовывать пролежни в желчных протоках, что чревато их разрывом или образованием свищей.

Наличие желчных камней является показанием для консультации хирурга.

Профилактика синдрома Жильбера

Профилактические мероприятия при синдроме Жильбера направлены на предупреждение желтушных кризов и желчнокаменной болезни. С этой целью пациенту рекомендовано воздерживаться от избыточных физических нагрузок, исключить из рациона питания консервированную, жареную, жирную и слишком пряную пищу.

Важно помнить, что прием некоторых лекарственных препаратов также может спровоцировать развитие эпизодов желтухи. Однако в каждом конкретном случае врач совместно с пациентом определяет необходимость приема таких медикаментов, так как зачастую польза от них значительно выше, нежели угроза развития желтухи.

Желтуху может спровоцировать любое инфекционное заболевание, протекающее с лихорадкой, поэтому методы специфической (вакцинация) и неспецифической (общеукрепляющие мероприятия, закаливание, соблюдение правил личной гигиены и т.д.) профилактики инфекционных заболеваний снижают риск развития эпизодов желтухи.

Стоит помнить, что синдром Жильбера может иметь более тяжелое течение на фоне различных заболеваний печени, например алкогольной болезни печени, вирусных гепатитов.

В связи с этим должны быть приняты меры по их профилактике и своевременному лечению.

С целью профилактики основного осложнения синдрома Жильбера – желчнокаменной болезни – необходимы регулярные скрининговые обследования с проведением биохимического анализа крови и, при необходимости, ультразвукового исследования органов брюшной полости. Раннее начало консервативной терапии при появлении первых признаков сгущения желчи может предупредить образование камней в желчных путях и избавить от операции по поводу их удаления.

Источники:

  1. Клинический протокол диагностики и лечения синдрома Жильбера. Министерство здравоохранения РК. 2014.
  2. Детские болезни: Учебник для вузов / под ред. Н.П. Шабалова. – в 2 т. – 2015.
ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.


Информация проверена экспертом

Лишова Екатерина Александровна

Высшее медицинское образование, опыт работы — 19 лет

Синдром Жильбера — лечение и симптомы болезни | Сдать анализ на синдром Жильбера по низкой цене

Синдром Жильбера — врожденное заболевание печени, основным проявлением которого является гипербилирубиномия преимущественно за счет неконъюгированного (свободного) непрямого билирубина, желтуха, накопление в гепатоцитах пигмента липофусцина.

Болезнь Жильбера описана в 1900 г. под названием «простая семейная холемия», доброкачественная семейная негемолитическая гипербилирубиномия, наследственная энзимопатия. Передается по аутосомно-доминантному типу.

Интерес к этой болезни обусловлен тем, что она встречается не так редко, как предполагалось ранее. В различных регионах частота встречаемости синдрома Жильбера составляет от 5 до 11% в популяции. В связи с этим  синдром Жильбера необходимо включать в программу диагностического скрининга у больных с гипербилирубиномией. Мужчины страдают синдрмом Жильбера в 10 раз чаще женщин.

Клиническая симптоматика (симптомы)

В основе патогенеза болезни Жильбера лежит нарушение захвата, транспорта или конъюгации билирубина в гепатоцитах, связанное с генетически обусловленным  дефектом микросомного фермента уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы (УДФГТ), при участии которого в микросомах цитоплазматической сети происходит связывание билирубина с глюкуроновой кислотой. Из-за недостаточной активности УДФГТ печень может полностью терять способность конъюгировать (обезвреживать) билирубин

В патогенезе заболевания, кроме того, важную роль играет нарушение транспортной функции белков, доставляющих билирубин к микросомам гепатоцита.

Как правило, заболевание проявляется в подростковом возрасте и продолжается в течение всей жизни. Около 30% больных не предъявляют никаких жалоб. Длительное время оно может протекать латентно, не сопровождаться изменением цвета кожи и склер, заметных для пациента и родственников. В большинстве случаев синдром бывает случайной находкой при обследовании больного по поводу других заболеваний.

Обычно заболевание протекает триадой симптомов:

  1. перемежающаяся желтуха – гипербилирубиномия обусловлена преимущественно повышением уровня неконъюгированного билирубина;
  2. астеноневротические симптомы;
  3. абдоминальные боли и диспепсические нарушения.

Для клиники заболевания типична легкая иктеричность склер, желтушное окрашивание кожи. Появление желтухи провоцируется влиянием самых разнообразных факторов: нервного и физического напряжения, острых простудных заболеваний, приема некоторых препаратов, острой, жареной пищи, а также голодания. Отмечается непереносимость алкогольных напитков.

Кроме того, необходимо учитывать, что из-за сниженной активности микросомных ферментов печени проявляется токсическое действие метаболитов парацетамола, образующихся в системе цитохрома Р-450.

Больные часто могут жаловаться на тяжесть, постоянные тупые боли в правом подреберье, тошноту, рвоту, отсутствие аппетита, отрыжку, чередование запоров и поносов. В связи с увеличением концентрации в крови свободного билирубина могут появляться симптомы поражения центральной нервной системы, сопровождающиеся повышенной утомляемостью, раздражительностью, головной болью, реже – нарушением сна.

Прогноз благоприятный. Однако при длительном течении заболевания нередко развивается желчнокаменная болезнь, обнаруживаются дуоденальные язвы. При пальпации печень увеличена или определяется у края реберной дуги. У некоторых больных нерезкая гепатомегалия может быть обусловлена сопутствующим болезни Жильбера гемолитическим компонентом. Селезенка у большинства больных нормальных размеров. Общий анализ крови: в 30% случаев выявляется увеличение содержания гемоглобина (свыше 160 г/л), эритроцитоз, уменьшенная СОЭ. Моча остается обычной окраски, не содержит билирубин, иногда обнаруживаются следы уробилиногена. Активность цитолитических ферментов сыворотки крови в период ремиссии остается нормальной. В период обострения заболевания их активность может незначительно увеличиваться. Кал обесцвечен, иногда слабо окрашен за счет стеркобилина.

Течение болезни Жильбера длительное, волнообразное. С течением времени она может трансформироваться в хронический персистирующий гепатит.

Лабораторные исследования

Назначается общий анализ крови; общий анализ мочи с определением билирубина, уробилина; копрограмма с определением стеркобилина. Общий анализ крови при синдроме Жильбера, как правило остается без изменений.

Исследуют биохимические показатели: содержание билирубина и его фракций, холестерина, активность АЛТ, АСТ, ГГТ, определяют наличие маркеров  вирусных инфекции — гепатит В,  гепатит С и гепатит G. Для болезни Жильбера характерно увеличение  уровня свободной фракции  билирубина. Прямой генетический анализ позволяет выявить полиморфизм генов, ответственных за клинические проявления синдрома Жильбера.

Инструментальное обследование

Для детально диагностики болезни Жильбера проводят УЗИ органов брюшной полости, в сомнительных случаях пункционную биопсию печени. В биоптатах печени больных синдромом Жильбера выявляется нормальная морфологическая картина при значительном накоплении в гепатоцитах липофусцина.

Болезнь Жильбера: лечение

Синдром Жильбера не является поводом для назначения какого-либо специфического лечения. Рекомендуется полноценное, калорийное питание с достаточным содержанием жиров. Запрещается употребление алкоголя, следует избегать эмоциональных и физических перегрузок, приема лекарственных препаратов, способных индуцировать желтуху.
При частых эпизодах гипербилирубиномии  для лечения больных с синдромом Жильбера применяют фенобарбитал, который назначают по 0,05-0,1 г 2-3 раза в день в течение 1-2 недели. Обычно через 7-10 дней уровень билирубина в крови снижается до нормы.

этиология, симптомы, диагностика, способы лечения

В данной статье мы расскажем о наследственном заболевании печени – синдроме Жильбера, также именуемым в медицинской литературе, как конституциональная печеночная дисфункция, семейная негемолитическая желтуха, простая семейная холемия и идиопатическая неконъюгированная гипербилирубинемия. Причиной к написанию этой статьи послужило недавнее обнаружение синдрома Жильбера у одного из сотрудников нашей компании, нежелательные проявления которого он успешно контролирует. Но об этом позже.

Синдром Жильбера: этиология, симптоматика, диагностика

Синдром Жильбера – наследственное заболевание печени, при котором в крови пациента накапливается пигмент билирубин. У здоровых людей билирубин, продукт расщепления гемоглобина, перерабатывается печенью и выводится из организма естественным путем. При синдроме Жильбера в организме нарушаются процессы захвата, транспорта или коньюгации (обезвреживания) билирубина в гепатоцитах. Причиной этому является мутация гена и возникающий из-за нее дефект фермента уридиндифосфат-глюкуронилтрансферазы (УДФГТ), ответственного за вышеназванные процессы.

Симптоматика

Первые симптомы болезни обычно проявляются в 20-30 лет, при этом по статистике у мужчин данное заболевание встречается в 10 раз чаще, чем у женщин. Заболевание остается на всю жизнь, однако, 30 % больных не ощущают его, а при соблюдении режима и правильном питании купировать проявления болезни не очень тяжело. Для синдрома Жильбера свойственно:

  • Небольшое повышение уровня непрямого билирубина в крови
  • Снижение активности фермента УДФГТ на 70 % и больше
  • Снижение высокого уровня билирубина под влиянием фенобарбитала
  • Отсутствие иных функциональных или анатомических изменений печени
  • Образование билирубинатных камней в желчном пузыре или желчных протоках.

 Проявляться синдром Жильбера может следующими путями:

  • Быстрая утомляемость
  • Частые головокружения, чувство слабости
  • Приступы бессонницы, нарушения сна
  • Ноющая боль или дискомфорт в правом подреберье
  • Пожелтение склер различной степени, в редких случаях – проявление желтого оттенка на коже
  • Реже больные жалуются на проблемы с пищеварением: горечь во рту, изжога, отрыжка, потеря аппетита, тошнота, иногда рвота, нарушения стула, вздутие, ощущение переполненности желудка.

Диагностика

Если у врача после сбора анамнеза и проведения осмотра появилось подозрение на синдром Жильбера, то пациенту назначают проведение ряда лабораторных и аппаратных исследований:

  • Общий анализ крови – у здоровых людей нормой считаются показатели 5,1–17,1 мкмоль/л для общего билирубина; 1,7–5,1 мкмоль/л для прямого; 3,4–12 мкмоль/л для непрямого билирубина. Для людей с синдромом Жильбера оптимальным показателем общего билирубина является значение 21–24 мкмоль/л
  • Общий анализ мочи с определением билирубина
  • Копрограмма с определением стеркобилина
  • Проба с голоданием – одним из признаков синдрома Жильбера является увеличение показателя общего билирубина на фоне голодания (на протяжении 48 часов пациент потребляет не более 400 ккал/сутки). Проба будет считаться положительной, если билирубин увеличится на 50–100 %
  • Реже в условиях стационара применяют пробы с фенобарбиталом и с никотиновой кислотой: организм больного синдромом Жильбера реагирует повышением билирубина на никотиновую кислоту и, наоборот, понижением на фенобарбитал.
  • Анализ ДНК гена УДФГТ на наличие мутаций
  • УЗИ органов брюшной полости
  • При наличии показаний назначаются дополнительные исследования: на протромбиновое время, на маркеры вирусов гепатита B, C, D, бромсульфалеиновая проба, биопсия печени и др.

Теперь, после того как вы получили некоторое представление о синдроме Жильбера, мы поделимся историей нашего коллеги.

История болезни Алексея

Пациент Алексей О., 27 лет. В сентябре 2015 года был поставлен диагноз «синдром Жильбера», на момент обследования показатель общего билирубина составлял 70 мкмоль/л.

Лечащий врач назначил: «Гептрал» 800 мг (внутривенно капельно, на 200 мл физраствора) – 10 дней, «Гептрал» 400 мг по 2 таблетки утром после еды – 10 дней, далее 1 таблетка – 10 дней, «Урсофальк» – 2 капсулы 3 раза в день после еды, питание по диете № 5 с исключением острой, копченой, жирной пищи, газированных напитков, кофе, томатов, уксуса, баранины, грибов, желтков и порекомендовал пить желчегонные чаи и сборы.

В течение первого месяца после постановки диагноза Алексей соблюдал диету, исключающую сильные стимуляторы секреции желудка и поджелудочной, жареные блюда, тугоплавкие жиры и продукты с высоким содержанием пурина и холестерина. С другой стороны, упор в питании был сделан на приеме овощей, некислых ягод и фруктов, круп, супов, молочных продуктов, нежирного мяса (куриное филе, индейка, телятина) и рыбы. Подобный рацион стимулировал усиление желчегонного действия, нормализовал перистальтику кишечника и поспособствовал выведению из организма холестерина. В результате, спустя месяц диеты и медикаментозного лечения в домашних условиях, уровень билирубина опустился до показателя 60 мкмоль/л.

Повторный курс медикаментозного лечения был рекомендован для повторения с периодичностью в полгода. Но весьма дорогостоящие капельницы весной и осенью 2016 года не принесли желаемого результата, поэтому было принято решение попробовать санаторное лечение в качестве альтернативы медикаментозному.

Следующим этапом в лечении стала поездка на 10 дней в декабре 2017 года в санаторий «Vytautas mineral SPA» в Бирштонасе (Литва). На протяжении всего срока пребывания в Литве Алексей продолжал соблюдать диету, проходил питьевой курс минеральной воды «Витаутас» и вел активный образ жизни: много гулял, бегал, выполнял различные упражнения. За 10 дней, проведенных в санатории, общий билирубин в крови снизился до 47 мкмоль/л. Для справки: минеральная вода «Витаутас» насыщена натрием, бромом, калием, кальцием, магнием, сульфатами, хлоридами и гидрокарбонатами. Вода «Витаутас» нормализует кислотность и процесс выделения желудочного сока, улучшает работу желудка. При заболеваниях печени вода помогает тем, что стимулирует образование желчи и ее отток в 12-перстную кишку, улучшает биофизические свойства и химический состав желчи.

Следующие 2 месяца Алексей провел дома, продолжая питаться в соответствии с диетой № 5, пил чаи, лекарственные отвары. Строгое соблюдение режима позволило сохранить к середине февраля билирубин на уровне 47 мкмоль/л.

Завершающим этапом длительного лечебного курса стала поездка в феврале в Карловы Вары. На протяжении 21 дня Алексей проживал в санатории «Pavlov», продолжал питаться по диете № 5, активно гулял и бегал и трижды в день пил минеральную воду из источника № 6 – «Мельничного» или «Млынского» источника. Итогом стало снижение уровня билирубина до уровня 27 мкмоль/л, что при норме 24 мкмоль/л является прекрасным результатом.

Подводя итоги, стоит сказать, что люди с синдромом Жильбера практически здоровы и в случае своевременного обнаружения, а также при соблюдении режима ведут нормальный образ жизни. Несмотря на то, что гипербилирубинемия сопровождает больных всю жизнь, она не влияет на сокращение продолжительности жизни, но если запустить болезнь, то могут развиться холелитиаз, психосоматические расстройства, желчнокаменная болезнь, хронический гепатит, иногда возникают дуоденальные язвы. При обнаружении первых симптомов незамедлительно обращайтесь к врачу, а если диагноз подтвердится, то строго следуйте рекомендациям врача и сможете быстро вернуться к привычному образу жизни. Помните, что болезнь поддается санаторно-курортному лечению. Желаем здоровья!

Рак желчного пузыря: симптомы, лечение и причины

Обзор

Что такое рак желчного пузыря?

Рак желчного пузыря возникает, когда злокачественные (раковые) клетки растут в желчном пузыре, органе грушевидной формы, расположенном под печенью в верхней части живота.

Внешний вид желчного пузыря состоит из четырех слоев ткани:

  • Внутренний слой (слизистая оболочка).
  • Мышечный слой.
  • Соединительнотканный слой.
  • Наружный слой (серозный слой).

Рак желчного пузыря начинается в слое слизистой оболочки и распространяется наружу. Его часто обнаруживают случайно после операции на желчном пузыре или не обнаруживают до тех пор, пока не перейдут на позднюю стадию.

Может ли рак желчного пузыря распространиться на другие части тела?

Да. Это называется метастазированием. Рак может передаваться через:

  • Ткань : Рак распространяется в близлежащие районы.
  • Лимфатическая система : Рак по лимфатическим сосудам попадает в другие области.
  • Кровь : Рак перемещается по кровеносным сосудам в другие области.

Раки названы в честь того, где они начали. Если у вас рак печени, который начался с желчного пузыря, это называется метастатическим раком желчного пузыря.

Какие стадии рака желчного пузыря?

Одна из самых больших проблем, связанных с раком, заключается в том, распространился ли он (метастазировал) за пределы своего первоначального (первичного) местоположения. Чтобы определить степень распространения, ваш лечащий врач присвоит диагнозу номер (от нуля до пяти).Процесс называется постановкой; чем выше число, тем больше рак распространился по вашему телу. Стадии рака желчного пузыря:

  • Стадия 0 (также известная как карцинома in situ): Рак ограничен слизистым (внутренним) слоем желчного пузыря.
  • Стадия 1: Рак распространился на мышечный слой.
  • Стадия 2: Рак распространился за пределы мышечного слоя на слой соединительной ткани.
  • Стадия 3: Рак переместился в печень или в органы рядом с ней, или во внешний слой (серозный) и, возможно, в лимфатические узлы.
  • Стадия 4: Рак переместился в более чем три соседних лимфатических узла, соседние сосуды и / или органы, расположенные далеко от желчного пузыря.

Насколько распространен рак желчного пузыря?

Рак желчного пузыря встречается редко. Ежегодно с 2007 по 2011 год у около 3700 человек в Соединенных Штатах был диагностирован этот диагноз, и около 2000 человек умерли.

Кто, скорее всего, заболеет раком желчного пузыря?

Женщины чаще, чем мужчины, заболевают раком желчного пузыря.У вас также больше шансов, если вы принадлежите к определенной этнической группе:

  • Американский индеец.
  • Уроженец Аляски.
  • Черный.
  • американец азиатского происхождения.

У вас также больше шансов, если вы:

  • Курильщик.
  • Подвержен воздействию химикатов, используемых в текстильной и резиновой промышленности.
  • Диагноз: первичный склерозирующий холангит (ПСХ).
  • Возникли кисты в общем желчном протоке.
  • старше. Средний возраст постановки диагноза — 72 года.
  • Ожирение.
  • Полипы желчного пузыря, воспаление и / или инфекции.
  • Заражено сальмонеллой.
  • Соблюдение нездоровой диеты.

Если у вас камни в желчном пузыре, это не означает, что вы заболеете раком желчного пузыря, но это увеличивает риск.

Передается ли рак желчного пузыря по наследству?

Нет, рак желчного пузыря не считается наследственным.

Болит ли рак желчного пузыря?

Боль в животе может быть признаком рака желчного пузыря.

Можно ли принять рак желчного пузыря за камни в желчном пузыре?

И камни в желчном пузыре, и рак желчного пузыря могут вызывать боль в правом верхнем углу живота, где расположен желчный пузырь. Иногда рак желчного пузыря обнаруживается, когда врач диагностирует желчные камни.

Смертен ли рак желчного пузыря? Какая выживаемость?

Рак желчного пузыря обычно не обнаруживается до более поздней стадии. Одно исследование показало, что 43% случаев рака желчного пузыря были диагностированы после того, как рак распространился на близлежащие органы или лимфатические узлы, а 42% были обнаружены после того, как рак распространился на отдаленные органы или лимфатические узлы. Поскольку рак желчного пузыря часто обнаруживается поздно, после того как он распространился на другие части тела, он может быть смертельным.

Симптомы и причины

Что вызывает рак желчного пузыря?

Неясно, что вызывает рак желчного пузыря.

Каковы симптомы рака желчного пузыря?

Рак желчного пузыря трудно обнаружить на ранней стадии из-за отсутствия очевидных симптомов и из-за того, что, когда симптомы действительно появляются, они похожи на симптомы других, менее серьезных заболеваний.Кроме того, расположение желчного пузыря затрудняет обнаружение рака. Следующие симптомы могут быть признаками рака желчного пузыря:

  • Желтуха (пожелтение кожи и пожелтение белков глаз).
  • Боль над животом.
  • Лихорадка.
  • Тошнота и рвота.
  • Вздутие живота.
  • Шишки в брюшной полости.

Диагностика и тесты

Как диагностируется рак желчного пузыря?

Поскольку на ранних стадиях редко появляются признаки или симптомы и эти симптомы напоминают другие заболевания, рак желчного пузыря часто диагностируется поздно. Обычно это обнаруживается, потому что у вас есть камни в желчном пузыре или вам нужно удалить желчный пузырь.

Если ваш лечащий врач подозревает, что у вас может быть рак желчного пузыря, он осмотрит вас и спросит о вашей истории болезни. Затем ваш провайдер проведет другие тесты, в том числе:

Лабораторные тесты:

  • Химический состав крови: Измеряет уровни определенных типов веществ в вашей крови, включая те, которые могут указывать на рак.
  • Тест функции печени: Измеряет уровни определенных веществ, выделяемых вашей печенью, что может указывать на то, что ваша печень поражена раком желчного пузыря.
  • Анализ карциноэмбрионального антигена (СЕА): Измеряет уровни СЕА (опухолевого маркера, выделяемого как здоровыми, так и раковыми клетками).
  • CA 19-9 assay: Измеряет уровень онкомаркера CA 19-9 в крови. Это вещество выделяют как здоровые, так и раковые клетки. Более высокие уровни могут указывать на рак желчного пузыря или поджелудочной железы.

Визуальные тесты:

  • УЗИ брюшной полости : Использует звуковые волны для создания изображений органов внутри брюшной полости.
  • Компьютерная томография (или компьютерная томография): Тип рентгеновского снимка, позволяющий получить подробные изображения внутренних органов.
  • Рентген грудной клетки .
  • МРТ (магнитно-резонансная томография): Процедура, при которой изображения внутри тела получают с помощью магнита, радиоволн и компьютера.
  • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ERCP): Рентгеновская процедура, при которой снимаются желчные протоки. Рак желчного пузыря может вызвать сужение этих протоков.
  • Эндоскопическое УЗИ.

Прочие испытания:

  • Биопсия: Процедура, при которой ткани или клетки удаляются и исследуются на предмет рака под микроскопом.
  • Лапароскопия: Хирургическая процедура, при которой лапароскоп (тонкая трубка с подсветкой) вводится в брюшную полость через небольшой разрез, чтобы заглянуть внутрь вашего тела.

Ведение и лечение

Какой поставщик медицинских услуг занимается лечением рака желчного пузыря?

Вы можете обратиться к разным поставщикам медицинских услуг для лечения рака желчного пузыря:

  • Хирург / хирург-онколог : Хирург, специализирующийся на лечении рака.
  • Врач-онколог : Этот тип медицинского работника поможет вам с химиотерапией и другими лекарствами.
  • Радиолог-онколог : Этот провайдер использует радиацию для борьбы с распространением рака.
  • Гастроэнтеролог : Эти поставщики специализируются на вашей пищеварительной системе.

Можно ли вылечить рак желчного пузыря? Как лечится рак желчного пузыря? Какие лекарства могут помочь при раке желчного пузыря?

Чтобы вылечить рак желчного пузыря, его необходимо обнаружить до того, как он распространился на другие органы. Стадия рака влияет на лечение. Локализованный рак (стадия 1) можно лечить с помощью:

  • Операция: Хирургическое удаление желчного пузыря и близлежащих тканей называется холецистэктомией. Хирург также может удалить лимфатические узлы, расположенные рядом с желчным пузырем, и часть печени рядом с желчным пузырем.
  • Радиация : Лучевая терапия использует высокие уровни радиации, чтобы убить раковые клетки или остановить их размножение, сводя к минимуму повреждение здоровых клеток.Радиация использует машину вне вашего тела, чтобы направить радиацию на ваш рак. Если вы проходите лучевую терапию, у вас могут возникнуть такие побочные эффекты, как: проблемы с кожей, тошнота и рвота, усталость, повреждение печени и / или диарея.
  • Химиотерапия : Химиотерапия — это использование лекарств для уничтожения раковых клеток или предотвращения их размножения. Химиотерапевтические препараты можно вводить или принимать перорально (внутрь). Примеры химиопрепаратов включают гемцитабин (Gemzar®), цисплатин (Platinol®), 5-фторурацил (5-FU), капецитабин (Xeloda®) и оксалиплатин (Eloxatin®).Побочные эффекты химиотерапии включают усталость, легкие синяки, легкое кровотечение, инфекции, выпадение волос, язвы во рту, потерю аппетита, диарею, тошноту и рвоту.

В некоторых клинических испытаниях пробуют новые виды лечения:

  • Сенсибилизаторы излучения.
  • Таргетная терапия.
  • Иммунотерапия.

Как работает операция при раке желчного пузыря?

Современные операции по лечению рака желчного пузыря — это обычно лапароскопические операции с меньшими разрезами.Помимо удаления желчного пузыря, хирург может также удалить окружающие его ткани. Если у вас простая холецистэктомия, ваш хирург удалит желчный пузырь. Расширенная холецистэктомия — это удаление других тканей помимо желчного пузыря.

Операция проводится в стационаре или амбулаторно?

Поговорите со своим хирургом о том, нужно ли вам провести некоторое время в больнице или нет.

Какой поставщик медицинских услуг проводит операцию?

Хирург-онколог.

Что происходит после операции по поводу рака желчного пузыря?

Возможно, вам понадобится дополнительная операция. Возможно, вам также потребуется пройти курс химиотерапии или лучевой терапии, чтобы снизить вероятность рецидива рака.

Что мне делать после возвращения домой?

При необходимости посещайте контрольные приемы. Ваш лечащий врач может порекомендовать вам проходить дополнительное тестирование каждые шесть месяцев в течение как минимум двух лет.

Есть ли побочные эффекты операции на желчном пузыре?

Хирургия всегда сопряжена с риском, который необходимо взвесить.К потенциальным рискам относятся:

  • Дополнительное кровотечение.
  • Сгустки крови.
  • Пневмония.
  • Осложнения от наркоза.
  • Инфекция.

Как скоро после лечения мне станет лучше?

До полного выздоровления может пройти несколько недель после операции.

Что такое паллиативная помощь?

Паллиативная помощь — это когда болезнь не лечат, а симптомы управляются. Ваш лечащий врач может предложить этот тип лечения, если вам нельзя сделать операцию на желчном пузыре во время химиотерапии или лучевой терапии.

Профилактика

Как предотвратить рак желчного пузыря?

Рак желчного пузыря невозможно предотвратить. Вы можете сделать все возможное, чтобы избежать некоторых факторов риска рака желчного пузыря — вы можете попробовать правильно питаться и поддерживать здоровый вес — но нет гарантии, что ваши действия предотвратят это.

Существуют ли какие-либо добавки, продукты питания или напитки, предотвращающие рак желчного пузыря?

В настоящее время не известно никаких добавок, продуктов или напитков, которые помогли бы предотвратить рак желчного пузыря.

Перспективы / Прогноз

Каков прогноз (перспективы) для людей с раком желчного пузыря?

Ваш шанс на выздоровление зависит от четырех вещей:

  • Стадия вашего рака.
  • Можно ли удалить желчный пузырь.
  • Если ваш рак рецидивировал (вернитесь).
  • Ваше общее состояние здоровья.

Может ли рак желчного пузыря исчезнуть сам по себе?

Нет. Рак желчного пузыря требует лечения.

Когда я могу вернуться на работу / учебу?

Поговорите со своим врачом о сроках, когда вы можете вернуться к своей обычной деятельности.

Может ли обострение рака желчного пузыря?

Да, со временем рак может распространиться на другие части вашего тела.

Может ли рак желчного пузыря вернуться после лечения?

Да, рак желчного пузыря может быть «рецидивирующим». После лечения он может вернуться в область желчного пузыря или вернуться в другой орган.

Жить с

Когда мне следует обратиться к поставщику медицинских услуг?

Обратитесь к врачу, как только у вас появятся симптомы рака желчного пузыря. Важно как можно скорее получить диагноз и пройти курс лечения.

Какие вопросы я должен задать своему врачу о раке желчного пузыря?

Вы можете обратиться к своему врачу со списком вопросов, которые у вас есть о раке желчного пузыря. Возможные вопросы:

  • На какой стадии у меня рак желчного пузыря?
  • Как лучше всего лечить мой рак желчного пузыря?
  • Как скоро я могу начать лечение?

Записка из клиники Кливленда

Рак желчного пузыря — редкое и очень серьезное заболевание.Обязательно обратитесь к своему врачу как можно скорее, если у вас возникнут симптомы. В то время как другие виды рака проявляют признаки на ранней стадии, помните, что рак желчного пузыря может быть не очевиден до тех пор, пока он не перейдет на более поздние стадии. Очень важно получить лечение как можно скорее.

Рекомендации по подходу, нехирургическая коррекция уровня билирубина, трансплантация печени и гепатоцитов

Автор

Хишам Назер, MBBCh, FRCP, DTM & H Профессор педиатрии, консультант по детской гастроэнтерологии, гепатологии и клиническому питанию, Медицинский факультет Университета Иордании, Иордания

Хишам Назер, MBBCh, FRCP, DTM & H является членом следующих медицинских общества: Американская ассоциация врачей-лидеров, Королевский колледж педиатрии и детского здоровья, Королевский колледж хирургов в Ирландии, Королевское общество тропической медицины и гигиены, Королевский колледж врачей и хирургов Соединенного Королевства

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Соавтор (ы)

Правин К. Рой, доктор медицины, AGAF Клинический доцент медицины, Медицинский факультет Университета Нью-Мексико

Правин К. Рой, доктор медицинских наук, AGAF является членом следующих медицинских обществ: Американской гастроэнтерологической ассоциации, Американского общества гастроэнтерологической эндоскопии

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Специальная редакционная коллегия

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Получил зарплату от Medscape за работу.для: Medscape.

Главный редактор

BS Ананд, доктор медицины Профессор кафедры внутренней медицины, отделение гастроэнтерологии, Медицинский колледж Бейлора

BS Ананд, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, Американского колледжа гастроэнтерологии , Американская гастроэнтерологическая ассоциация, Американское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Благодарности

BS Ананд, MD Профессор кафедры внутренней медицины, отделение гастроэнтерологии, Медицинский колледж Бейлора

BS Ананд, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, Американского колледжа гастроэнтерологии, Американской гастроэнтерологической ассоциации и Американского общества гастроэнтерологической эндоскопии

Раскрытие информации: Ничего не нужно раскрывать.

Шоукат Башир, доктор медицины Доцент кафедры медицины, отделение гастроэнтерологии, Университет Джорджа Вашингтона, Вашингтон, округ Колумбия

Шоукат Башир, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа гастроэнтерологии, Американского колледжа врачей, Американской гастроэнтерологической ассоциации и Американской медицинской ассоциации

.

Раскрытие информации: Ничего не нужно раскрывать.

Дэвид Эрик Бернштейн, доктор медицины Директор отделения гепатологии, Университетская больница Норт-Шор; Профессор клинической медицины, Медицинский колледж Альберта Эйнштейна

Дэвид Эрик Бернштейн, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, Американского колледжа гастроэнтерологии, Американского колледжа врачей, Американской гастроэнтерологической ассоциации и Американского общества гастроэнтерологической эндоскопии

Раскрытие информации: Ничего не нужно раскрывать.

Мануп С. Бутани, доктор медицины Профессор, содиректор Центра эндоскопических исследований, обучения и инноваций (CERTAIN), директор Центра эндоскопического ультразвука, Департамент медицины, Отделение гастроэнтерологии, Медицинское отделение Техасского университета; Директор отдела эндоскопических исследований и разработок, Онкологический центр Андерсона Техасского университета

Раскрытие информации: Ничего не нужно раскрывать.

Джек Брэгг, DO Доцент кафедры клинической медицины Медицинского факультета Университета Миссури

Джек Брэгг, DO, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа остеопатических терапевтов и Американской остеопатической ассоциации

.

Раскрытие информации: Ничего не нужно раскрывать.

Энни Т. Чемманур, доктор медицины Лечащий врач, Медицинский центр Метровест и Мемориальная больница Массачусетского университета, кампус Мальборо

Энни Т. Чемманур, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей — Американского общества внутренней медицины, Американской гастроэнтерологической ассоциации, Американской медицинской ассоциации и Массачусетского медицинского общества

.

Раскрытие информации: Ничего не нужно раскрывать.

Кармен Каффари, доктор медицины Доцент кафедры педиатрии, отделение гастроэнтерологии / питания, Медицинский факультет Университета Джона Хопкинса

Кармен Каффари, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа гастроэнтерологии, Американской гастроэнтерологической ассоциации, Североамериканского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания и Королевского колледжа врачей и хирургов Канады

Гаутам Дехадрай, доктор медицины Заведующий отделением, начальник отделения отделения интервенционной радиологии, Норманская региональная больница

Гаутам Дехадрай, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа радиологии, Медицинского совета Индии и Радиологического общества Северной Америки

Раскрытие информации: Ничего не нужно раскрывать.

Джаянт Деодхар, доктор медицины Адъюнкт-профессор педиатрии, Медицинский колледж Би Джей, Индия; Почетный консультант отделения педиатрии и неонатологии, Мемориальный госпиталь короля Эдуарда, Индия

Раскрытие информации: Ничего не нужно раскрывать.

Ширли Донельсон, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа гастроэнтерологии, Американского колледжа врачей, Американской гастроэнтерологической ассоциации, Американской медицинской ассоциации и Медицинской ассоциации штата Миссисипи

Раскрытие информации: Ничего не нужно раскрывать.

Сандип Мукерджи, MB, BCh, MPH, FRCPC Доцент, Отделение внутренней медицины, Отделение гастроэнтерологии и гепатологии, Медицинский центр Университета Небраски; Консультанты отделения гастроэнтерологии и гепатологии Медицинского центра по делам ветеранов

Раскрытие информации: Merck Honoraria Выступление и обучение; Членство в Правлении гонорара Ikaria Pharmaceuticals

Дена Назер, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Амбулаторная педиатрическая ассоциация, Американская академия педиатрии, Американское профессиональное общество по борьбе с жестоким обращением с детьми и Helfer Society

.

Раскрытие информации: Ничего не нужно раскрывать.

Mohamed Othman, MD Врач-резидент, Отделение внутренней медицины, Медицинский факультет Университета Нью-Мексико

Раскрытие информации: Ничего не нужно раскрывать.

Нури Озден, доктор медицины Доцент кафедры внутренней медицины Медицинского колледжа Мехарри

Раскрытие информации: Ничего не нужно раскрывать.

Тушар Патель, MB, ChB Профессор медицины, Медицинский центр Университета штата Огайо

Tushar Patel, MB, ChB является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации по изучению заболеваний печени и Американской гастроэнтерологической ассоциации

Раскрытие информации: Ничего не нужно раскрывать.

Дэвид А. Пикколи, доктор медицины Заведующий отделением детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания Детской больницы Филадельфии; Профессор Медицинского факультета Пенсильванского университета

Раскрытие информации: Ничего не нужно раскрывать.

Алессио Пигацци, MD PhD, руководитель программы минимально инвазивной хирургии, отделение хирургии, отделение общей онкологической хирургии, Национальный медицинский центр City of Hope

Раскрытие информации: Ничего не нужно раскрывать.

Правин К. Рой, доктор медицины, AGAF гастроэнтеролог, Фонд клиники Окснера; Младший научный сотрудник Института респираторных исследований Лавлейс; Главный редактор Интернет-журнала гастероэнтерологии; Редакционный совет, Signal Transduction Insights; Редакционная коллегия Интернет-журнала эпидемиологии; Редакционная коллегия, Письмо с обзором эндоскопии желудочно-кишечного тракта

Раскрытие информации: Ничего не нужно раскрывать.

Жанетт Дж. Смит, доктор медицинских наук , научный сотрудник отделения гастроэнтерологии-гепатологии, Медицинский факультет Университета Коннектикута

Джанетт Дж. Смит, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей, Американской гастроэнтерологической ассоциации и Американской ассоциации общественного здравоохранения

Раскрытие информации: Ничего не нужно раскрывать.

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Medscape Salary Employment

Мэри Л. Виндл, PharmD Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Ничего не нужно раскрывать.

Джордж И Ву, доктор медицины, доктор медицинских наук Профессор кафедры медицины, директор секции гепатологии, кафедра исследований гепатита Германа Лопата, Школа медицины Университета Коннектикута

Джордж И Ву, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, Американской гастроэнтерологической ассоциации, Американской медицинской ассоциации, Американского общества клинических исследований и Ассоциации американских врачей

Раскрытие информации: Гонорар Springer за консультационные услуги Консультации; Гонорар Gilead Consulting Членство в экспертной комиссии; Vertex Honoraria Выступление и обучение; Bristol-Myers Squibb Honoraria Выступление и преподавание; Членство в комиссии Springer Royalty Review; Merck Honoraria Выступление и обучение

Унаследованные нарушения клиренса билирубина

Были описаны унаследованные нарушения, включающие дефекты на каждом из четырех этапов клиренса печеночного билирубина.Многие из этих расстройств проявляются в период новорожденности и варьируются от клинически незначительных до неврологически разрушительных и смертельных.

Нарушения поглощения и внутрипеченочного накопления

Нарушения поглощения и внутрипеченочного накопления билирубина редко описываются в литературе (19), и клиническое значение этих нарушений еще предстоит подтвердить. Недавние исследования продемонстрировали полиморфизмы генов GST, которые связаны с повышенным риском неонатальной гипербилирубинемии (15, 20).Наиболее важным полиморфизмом, связанным с неонатальной гипербилирубинемией, является тот, который кодирует частичную делецию гена в классе генов GST mu (GST-M). Эта нулевая мутация GSTM1 приводит к полному отсутствию активности фермента GSTM1. Также, как отмечалось выше, полиморфизмы SLCO1B1 / OATP1B1 и SLCO1B3 / OATP1B3 могут незначительно способствовать неконъюгированной гипербилирубинемии (7,8).

Нарушения конъюгации

Унаследованные нарушения конъюгации в основном связаны с изменениями в гене UGT1A1 , что приводит к снижению или отсутствию экспрессии и функции фермента.

Ген UGT. Ген UGT представляет собой суперсемейство генов, кодирующих ферменты, катализирующие глюкуронизацию различных субстратов для облегчения их выведения (21). Ген, который управляет конъюгацией билирубина, UGT1 , был клонирован Ritter et al . в 1991 г. (22) и находится на хромосоме 2, в 2q37 (23). Этот ген состоит из четырех общих экзонов (экзоны 2, 3, 4 и 5) и 13 уникальных промоторов и первых экзонов (вариабельные экзоны) ( Рисунок 2 ).Один вариабельный первый экзон и его промотор сплайсируются с четырьмя общими экзонами перед транскрипцией. Из 13 возможных генов, которые могут кодироваться, только тот, который содержит вариабельный экзон A1, участвует в конъюгации с билирубином (13).

Рисунок 2

Схематическое изображение локуса гена UGT1 и белка UGT1A1. (Chr — хромосома; PR — промоторные области; UGT — уридиндифосфатглюкуронозилтрансфераза).

Слайд PowerPoint

UGT1A1 — единственный фермент, катализирующий образование водорастворимых глюкуронидов билирубина в гепатоцитах, поэтому мутации в этом гене приводят к недостаточности конъюгации и выведения билирубина.На сегодняшний день идентифицировано 130 мутаций UGT1A1 как в кодирующей, так и в некодирующей областях гена, которые снижают или отменяют ферментативную функцию (24). Напротив, активность UGT1A1 может быть увеличена путем введения фенобарбитала, который индуцирует экспрессию гена UGT1A1 за счет активации дистального элемента энхансера фенобарбитального ответа (25).

Синдром Гилберта. Впервые описанный в 1901 г. Gilbert и Lereboulet (26), синдром Жильбера (GS) является наиболее распространенным наследственным синдромом гипербилирубинемии, встречающимся у 3–13% населения (27,28).Обычно это связано со снижением активности UGT билирубина в печени как минимум на 50% (29). В настоящее время GS рассматривается как аутосомно-рецессивное заболевание, при котором пациенты с заболеванием являются либо гомозиготами, либо сложными гетерозиготами (то есть двумя разными рецессивными аллелями в определенном локусе) (30). В GS вовлечено более 100 различных мутаций, и их частота различается у разных этнических групп (31). Наиболее распространенным генотипом среди кавказцев с GS является гомозиготный полиморфизм двух дополнительных оснований (TA) в последовательности TATAA-бокса промоторной области гена UGT1A1 , что приводит к последовательности A (TA) 7 TAA (также известный как UGT1A1 * 28) вместо обычного A (TA) 6 TAA (32,33).Дополнительный повтор TA снижает сродство TATAA-связывающего белка к TATAA-боксу, что приводит к снижению экспрессии гена. Этот вариант A (TA) 7 TAA широко распространен в западной популяции с аллельной частотой 0,4 (30,34). Различные другие мутации, включая миссенс-мутации в кодирующей области, более распространены в незападных популяциях. Например, у выходцев из Восточной Азии из Японии, Кореи и Китая GS чаще всего возникает в результате мутации Gly71Arg (G71R; UGT1A1 * 6) в экзоне 1 (35).Аллельная частота мутации G71R в этой популяции составляет 0,16–0,21 (36,37), тогда как частота аллеля A (TA) 7 TAA составляет всего 0,11–0,15 (36).

Клинические проявления. Хотя GS является наследственным заболеванием, оно обычно сначала проявляется как легкая, прерывистая неконъюгированная гипербилирубинемия у молодых людей без симптомов без признаков гемолиза или повреждения печени. GS может присутствовать в период новорожденности, особенно при сопутствующем гемолитическом заболевании, таком как несовместимость по системе ABO или дефицит глюкозо-6-фосфататдегидрогеназы (38).У таких младенцев высокий риск развития тяжелой гипербилирубинемии и даже ядерной желтухи. GS также может вносить вклад в неонатальную гипербилирубинемию в отсутствие гемолитического заболевания, поскольку несколько авторов показали, что гомозиготный генотип A (TA) 7 TAA связан с более высокими уровнями билирубина в сыворотке по сравнению с контрольными гетерозиготными и дикими типами (39, 40,41). Однако клиническое значение этого открытия остается неясным, поскольку у младенцев в этих исследованиях была либо субклиническая, либо только легкая / умеренная гипербилирубинемия (27).GS также был связан с желтухой недостаточного грудного вскармливания с потерей веса («желтуха грудного вскармливания») (42,43) и с желтухой грудного молока (см. Желтуха грудного молока ) (44,45).

Диагностика и управление. У детей старшего возраста и взрослых диагноз GS может быть поставлен путем внутривенного введения никотиновой кислоты (ниацина) или перорального рифампицина и мониторинга последующего повышения концентрации билирубина (46). Биопсия печени не показана и обычно нормальна.Генетическое тестирование может быть полезно при лечении длительной желтухи новорожденных с генотипированием варианта A (TA) 7 TAA у лиц неазиатского происхождения и анализом мутации Gly71Arg у пациентов из Азии.

Синдром Криглера – Наджара, тип I. В 1952 году Криглер и Наджар (47) описали наиболее летальную форму наследственной гипербилирубинемии, синдром Криглера – Наджара (CN) типа I, который характеризуется отсутствием или почти отсутствием фермента UGT1A1. активность (48). Синдромы CN наследуются по аутосомно-рецессивному типу, и пациенты являются гомозиготами или сложными гетерозиготами.Мутации при синдроме CN типа I вредны и состоят либо из преждевременного усечения, либо из делеции ключевых аминокислотных последовательностей на любом из пяти экзонов гена UGT1A1 (24). Кроме того, описаны интронные мутации, приводящие к сдвигу рамки считывания и преждевременным стоп-кодонам (49). Большинство мутаций, обнаруживаемых при синдроме CN типа I, обнаруживаются в общих экзонах 2–5 и, таким образом, влияют на многие ферменты UGT1 (50).

Клинические проявления. Синдром CN типа I проявляется вскоре после рождения с уровнем билирубина в сыворотке более 20–50 мг / дл.Следовательно, это связано с билирубиновой энцефалопатией и смертью, если не лечить с помощью агрессивной фототерапии и обменных переливаний крови в ближайшем периоде новорожденности (51). Риск ядерной желтухи сохраняется и во взрослой жизни (52).

Диагностика и управление. В настоящее время не существует простого теста для подтверждения диагноза синдрома CN типа I. Окончательный диагноз ставится на основе анализа генов и секвенирования кодирующей области на предмет известных мутаций. Ведение новорожденных включает в себя агрессивную фототерапию и обменные переливания крови для поддержания уровня билирубина ниже порогового уровня для ядерной желтухи.Фототерапия продолжительностью 8–12 часов в день продолжается в первые годы жизни, хотя ее эффективность со временем снижается (53). Бредовые или стоп-кодоны, которые вызывают синдром CN типа I, исключают использование фенобарбитала для усиления экспрессии генов (54). Трансплантация печени остается единственным окончательным методом лечения этого заболевания (55). В ближайшем будущем генная терапия может стать многообещающим вариантом лечения для этих пациентов (56).

Синдром CN типа II (он же синдром Ариаса). Описанный Ариасом в 1962 году (57), синдром CN типа II характеризуется сниженной (но не отмененной) активностью фермента UGT1A1 (<10% от нормы) (58).В отличие от синдрома CN типа I, который вызывается различными типами вредных мутаций, генетический дефект при синдроме CN типа II обычно является точечной мутацией, вызывающей замену одного аминокислотного остатка, что снижает, но не устраняет активность фермента (24). .

Клинические проявления. Неконъюгированная гипербилирубинемия возникает в первые дни жизни, но уровень общего билирубина обычно не превышает 20 мг / дл (51). Синдром CN типа II редко приводит к возникновению ядерной желтухи.У детей старшего возраста и взрослых болезнь и стресс могут вызвать временное повышение уровня билирубина.

Диагностика и управление. Синдром CN типа II можно клинически отличить от синдрома CN типа I по более низкому уровню билирубина (обычно менее 20 мг / дл) и снижению уровня билирубина в сыворотке более чем на 30% после лечения фенобарбиталом (58). Анализ желчных пигментов на конъюгаты билирубина также может дифференцировать два синдрома CN: только следовые количества конъюгированного билирубина присутствуют при типе I, а значительные количества моноконъюгированного билирубина присутствуют при типе II (59).Лечение включает агрессивную фототерапию в период новорожденных и иногда терапию фенобарбиталом. У таких пациентов обычно хороший прогноз.

Являются ли синдромы GS и CN типа I концом непрерывного спектра? Исторически GS, синдром CN типа I и синдром CN типа II были охарактеризованы как отдельные клинические синдромы, различающиеся степенью неконъюгированной гипербилирубинемии. Однако промежуточные фенотипы хорошо описаны, что позволяет предположить, что существует непрерывный спектр измененной конъюгации билирубина (60,61).Из-за высокой частоты промотора типа Гилберта в общей популяции (до 40% западного населения имеет по крайней мере один аллель типа Гилберта) гетерозиготные носители мутаций, вызывающих синдромы CN, также могут нести промотор типа Гилберта на их нормальный аллель, приводящий к сложной гетерозиготности и промежуточным уровням гипербилирубинемии. Следовательно, вариабельность локуса гена UGT1A1, скорее всего, приводит к непрерывному спектру измененной конъюгации билирубина, причем синдром GS и CN типа 1 представляет собой два конца спектра (31).

Синдром Люси-Дрисколла (также известный как преходящая семейная неонатальная гипербилирубинемия). В 1960 году Люси и др. . (62) описали редкое семейное заболевание, которое вызывало тяжелую неконъюгированную гипербилирубинемию в первые несколько дней жизни. Тестирование in vitro продемонстрировало, что сыворотки пораженных младенцев и их матерей содержат неидентифицированный ингибитор активности UGT1A1. С момента его первоначального описания в 1960 году в литературе не сообщалось о дополнительных случаях синдрома Люси-Дрисколла, и его существование подвергалось сомнению.

Клинические проявления. Основываясь на первоначальном описании, этот синдром проявляется тяжелой гипербилирубинемией в период новорожденности и может привести к ядерной желтухе и смерти. У детей, переживших неонатальный период, рецидивов гипербилирубинемии не наблюдается (62).

Диагностика и управление. Эффекты подавления сыворотки крови после родов постепенно снижаются, и, следовательно, это саморазрешающееся состояние. Однако, учитывая риск тяжелой гипербилирубинемии, таких младенцев необходимо тщательно контролировать в течение первых двух недель жизни, и, возможно, потребуется лечение с помощью агрессивной фототерапии и, возможно, обменное переливание крови, если будут достигнуты пороговые уровни билирубина.

Желтуха грудного молока. Впервые описанная Newman и Gross в 1963 г. (63), желтуха грудного молока относится к распространенной и относительно доброкачественной причине неконъюгированной гипербилирубинемии у здоровых новорожденных, находящихся в основном на грудном вскармливании. Его этиология остается неизвестной, и некоторые компоненты грудного молока, такие как прегнан-3β, 20α-диол (прегнандиол) (64), другие стероиды (кортизол и эстриол), неэтерифицированные жирные кислоты (65), β-глюкуронидаза (66) и эпидермальный фактор роста (67) вовлечен в его патогенез.Интересно, что полиморфные мутации UGT1A1 (особенно мутации, наблюдаемые в GS) связаны с желтухой грудного молока. В частности, исследования младенцев из Восточной Азии показали причинно-следственную связь между младенцами с желтухой грудного молока и мутацией G71R (36,45). Недавнее исследование in vitro с использованием трансфицированных клеток HepG2 продемонстрировало, что прегнандиол не изменяет транскрипционную и ферментативную активность UGT1A1 в векторах экспрессии дикого типа или A (TA) 7 вариантов TAA, но снижает активность ферментов в векторах вариантов G71R на 51% ( 68).Эти исследования показывают, что желтуха грудного молока вызвана сочетанием генетических факторов и факторов окружающей среды (то есть компонентов грудного молока).

Клинические проявления. Желтуха грудного молока развивается через 4–7 дней жизни и может сохраняться в течение 3–4 месяцев до спонтанного разрешения. Она отличается от «желтухи при грудном вскармливании», которая возникает при умеренном обезвоживании и потере веса в первые несколько дней жизни из-за недостаточного потребления или производства грудного молока.Младенцы с желтухой грудного молока в остальном здоровы, имеют нормальный набор веса, нормальный стул и диурез и нормальный физический осмотр. Общий уровень билирубина в сыворотке обычно не превышает 12 мг / дл (69), хотя сообщалось о более высоком уровне билирубина и редких случаях ядерной желтухи (70).

Диагностика и управление. Прекращение грудного молока и замена его смесью приводит к быстрому уменьшению гипербилирубинемии, которая является одновременно диагностическим и терапевтическим методом при желтухе грудного молока.Однако, поскольку желтуха грудного молока является доброкачественным и самоограничивающимся состоянием, текущие рекомендации не поддерживают прекращение грудного вскармливания у таких младенцев (69).

Нарушения выведения с желчью

Синдром Дубина – Джонсона. Синдром Дубина – Джонсона (DJS) был впервые описан в 1954 году Dubin et al. . (71) и Sprinz и др. . (72), которые сообщили о нескольких случаях у здоровых молодых людей с хронической желтухой легкой степени (в основном конъюгированной гипербилирубинемией) и черной печенью без других признаков гепатобилиарной болезни.Это аутосомно-рецессивное заболевание, и геномные исследования показали, что DJS является результатом гомозиготных или сложных гетерозиготных мутаций в ABCC2 / MRP2, что приводит либо к отсутствию, либо к недостаточной экспрессии этого переносчика (73). У пациентов с DJS описано несколько различных мутаций, в том числе пропуск экзона, миссенс, бессмысленность и делеция оснований. Большинство мутаций приводят к стоп-кодонам и нарушению транскрипции MRP2. Реже они могут приводить к удержанию MRP2 в эндоплазматическом ретикулуме и нарушению транслокации к канальцевой мембране (9).

Клинические проявления. DJS обычно проявляется в молодом зрелом возрасте с преимущественно конъюгированной гипербилирубинемией и в других отношениях нормальными исследованиями печени. Конъюгированная гипербилирубинемия является легкой из-за экскреции с мочой глюкуронидов билирубина. У большинства пациентов симптомы отсутствуют, за исключением эпизодических болей в животе (13). Нет риска фиброза или цирроза. В редких случаях ДЖС может проявиться в неонатальном периоде. Неонатальный DJS отличается от DJS у взрослых тем, что он проявляется тяжелым холестазом и гепатомегалией.Уровень билирубина может достигать> 20 мг / дл. Повышенную тяжесть у новорожденных связывают с физиологией незрелой желчи в сочетании с дефектом MRP2. По мере созревания печени у младенцев бессимптомны до более позднего возраста, когда у них может появиться перемежающаяся гипербилирубинемия (74).

Диагностика и управление. DJS при доброкачественном заболевании и у подростков и взрослых не требует лечения. Однако диагностика важна для исключения возможности других гепатобилиарных заболеваний, которые могут привести к повреждению печени.В дополнение к повышенным уровням конъюгированного билирубина при нормальных функциональных пробах печени диагностическими являются анализы мочи. Анализы мочи показывают нормальные уровни общего копропорфирина, но характеристика копропорфирина выявляет 80% копропорфирина I у пораженных людей по сравнению с 75% копропорфирина III у здоровых людей (31). Копропорфирин I является побочным продуктом метаболизма гема, а также эндогенным субстратом MRP2; следовательно, уровни в сыворотке и моче повышаются при наличии дефектного MRP2 (73).Сканирование гепатобилиарной иминодиуксусной кислоты покажет нормальную или слегка задержанную визуализацию печени с отсутствием или задержкой наполнения желчного пузыря (75). Гистология печени, хотя и не является необходимой для установления диагноза, обычно показывает наличие темных лизосомных меланин-подобных пигментных отложений (12). Генотипирование гена ABCC2 возможно, но обычно не является частью рутинного клинического исследования (31).

DJS следует подозревать у любого новорожденного с необъяснимой длительной конъюгированной гипербилирубинемией от умеренной до тяжелой степени.Как и у взрослых, диагноз ставится на основании повышенного уровня копропорфирина I. Компьютерная томография брюшной полости также может быть сделана и покажет ослабление печени (75). Следовательно, характеристика копропорфиринов мочи и компьютерная томография брюшной полости должны подтвердить диагноз без дополнительных инвазивных методов. Учитывая значительный холестаз в этой возрастной группе, рекомендуется лечение фенобарбиталом и урсодезоксихолевой кислотой (74).

Нарушения обратного захвата

Синдром ротора. Синдром ротора (RS) был впервые описан Rotor et al . в 1948 г. и первоначально рассматривался как вариант DJS (76). Впоследствии ряд функциональных исследований подтвердил, что у пациентов с РС не наблюдается дефект желчевыделения, а скорее дефект поглощения и хранения в печени. RS — аутосомно-рецессивное заболевание. Эксперименты на животных и исследования пациентов с РС предполагают наличие гомозиготных мутаций как SLCO1B1, / OATP1B1, так и SLCO1B3 / OATP1B3, что приводит к одновременному отсутствию транспортеров OATP1B1 и OATP1B3 (12).Следует отметить, что SLCO1B 1 и SLCO1B3 лежат очень близко друг к другу на хромосоме 12.

Клиническое проявление. Клинически заболевание неотличимо от DJS и проявляется преимущественно смешанной конъюгированной и неконъюгированной гипербилирубинемией у бессимптомных лиц. Он может проявиться в неонатальном периоде или в детстве. Уровень общего билирубина в сыворотке обычно составляет от 2 до 5 мг / дл, но может быть выше.

Диагностика и управление. RS является доброкачественным заболеванием и не требует лечения. Опять же, диагноз важен для дифференциации от других причин гепатобилиарных расстройств. Анализы мочи являются диагностическими и могут отличить RS от DJS. При RS общая экскреция копропорфирина с мочой увеличивается в два-пять раз, причем 65% составляет копропорфирин I (31). Дальнейшие диагностические или инвазивные исследования обычно не показаны. Если оно выполнено, сканирование гепатобилиарной иминодиуксусной кислоты покажет медленное поглощение печенью и заметное выделение почками (12), а гистология покажет нормальную ткань печени с отсутствием пигмента (9).

Основные характеристики этих расстройств приведены в Стол 1 , а дефектные транспортеры / ферменты показаны на Рисунок 3 .

Таблица 1 Характеристики наследственных нарушений клиренса билирубина Рисунок 3

Схематическое изображение транспортеров и ферментов, участвующих в наследственных нарушениях клиренса билирубина. (Альбумин, альбумин; BCRP, белок устойчивости к раку молочной железы; BMG, моноглюкуронид билирубина; BDG, диглюкуронид билирубина; CN, Криглера-Наджара; DJS, синдром Дубина-Джонсона; GS, синдром Гилберта; GST, глутатион- S -трансфераза; MRP, белок, связанный с множественной лекарственной устойчивостью; OATP, транспортный белок органических анионов; RS, синдром Ротора; UCB, неконъюгированный билирубин; UGT, уридиндифосфатглюкуронозилтрансфераза).

Слайд PowerPoint

Желтуха у взрослых | healthdirect

На этой странице

Это информация о желтухе у взрослых; однако желтуха также часто встречается у младенцев по разным причинам. Если вы ищете информацию о желтухе у младенцев, посетите веб-сайт по беременности, родам и младенцам.

Что такое желтуха?

Желтуха — это изменение цвета кожи, белков глаз и жидкостей организма на желтый.

Желтуха сама по себе не является заболеванием, а является признаком проблемы со здоровьем. Это может быть признаком проблемы с печенью, иногда с желчным пузырем или поджелудочной железой. Иногда проблемы с кровью могут вызвать желтуху.

Если у вас желтуха, важно сразу же обратиться к врачу для проверки состояния здоровья.

Желтуха у взрослого человека может быть признаком более серьезного основного заболевания.

Какие симптомы связаны с желтухой?

Помимо изменения цвета кожи и белков глаз на желтый, при желтухе также могут возникать следующие симптомы:

Что вызывает желтуху?

Желтуха вызывается накоплением в крови вещества, называемого билирубином.

Желтуха у взрослого человека может быть признаком более серьезного основного заболевания.

Поскольку билирубин перерабатывается в печени, желтуха обычно является симптомом заболевания печени. Это может быть вызвано:

Желтуха также может быть результатом закупорки за пределами печени, вызванной:

Как диагностируется причина желтухи?

Ваш врач поговорит с вами, осмотрит ваш живот и спросит о ваших симптомах.

Ваш врач может назначить анализы крови и мочи для проверки уровня билирубина и состояния вашей печени.Они также могут заказать ультразвуковое сканирование, чтобы проверить наличие препятствий или признаков заболевания печени и поджелудочной железы. В некоторых случаях ваш врач может запросить биопсию печени для подтверждения заболевания печени.

Как лечить причину желтухи?

Необходимо лечить основную причину желтухи у взрослых, а не саму желтуху.

Варианты лечения зависят от причины. Например, при гепатите: достаточный отдых, употребление большого количества жидкости и отказ от алкоголя и лекарств, влияющих на печень, помогают облегчить симптомы, в то время как существуют эффективные лекарства от гепатита B и C.

В случае других причин, таких как камни в желчном пузыре, закупорка желчного протока или рак поджелудочной железы, ваш врач может предложить операцию.

Ресурсы и поддержка

Если вам нужно узнать больше о желтухе у взрослых или получить совет о том, что делать дальше, поговорите со своим врачом или позвоните в службу здравоохранения по номеру 1800 022 222, чтобы поговорить с дипломированной медсестрой, 24 часа, 7 дней в неделю (известное как МЕДСЕСТРА по вызову в Виктории).

Желтуха | Грудное вскармливание | CDC

Большинство новорожденных с желтухой могут продолжать грудное вскармливание.Решение о добавлении дополнительного питания новорожденному с желтухой следует принимать в индивидуальном порядке.

Желтуха, признак повышенного уровня билирубина, часто встречается в течение первых недель жизни, особенно среди недоношенных новорожденных. Билирубин, продукт нормального распада эритроцитов, повышен у новорожденных по нескольким причинам:

  • Новорожденные имеют более высокий уровень выработки билирубина из-за более короткой продолжительности жизни красных кровяных телец и более высокой концентрации красных кровяных телец по сравнению со взрослыми.
  • Новорожденные имеют незрелую функцию печени, что приводит к замедлению метаболизма билирубина.
  • У новорожденных может наблюдаться задержка пассажа мекония, что приводит к повышенной реабсорбции билирубина в кишечнике.
  • У большинства новорожденных желтуху называют «физиологической желтухой» и считают безвредной.

В чем разница между желтухой недостаточного потребления и желтухой грудного молока?

Желтуха субоптимального приема, также называемая желтухой грудного вскармливания, чаще всего возникает в первую неделю жизни, когда устанавливается грудное вскармливание.Новорожденные могут не получать оптимального количества молока, что приводит к повышению уровня билирубина из-за повышенной реабсорбции билирубина в кишечнике. Недостаточное потребление молока также задерживает прохождение мекония, который содержит большое количество билирубина, который затем попадает в кровоток младенца. В большинстве случаев грудное вскармливание можно и нужно продолжать. Больше кормлений может снизить риск желтухи.

Желтуха грудного молока чаще всего возникает на второй или более поздних неделях жизни и может продолжаться в течение нескольких недель.Хотя точный механизм, приводящий к желтухе грудного молока, неизвестен, считается, что вещества в материнском молоке подавляют способность печени ребенка перерабатывать билирубин.

Фототерапия — распространенное лечение желтухи. Другие варианты лечения включают временное добавление донорского грудного молока или детской смеси и, в редких случаях, временное прерывание грудного вскармливания.

Следует ли матери продолжать грудное вскармливание, если у ее ребенка желтуха?

Добавка может включать сцеженное грудное молоко, пастеризованное донорское грудное молоко или детскую смесь.

Обычно. Большинство новорожденных с желтухой могут продолжать грудное вскармливание. Более частое грудное вскармливание может улучшить выработку молока у матери и, в свою очередь, улучшить потребление калорий и гидратацию младенца, тем самым снижая повышенный уровень билирубина. В редких случаях некоторым младенцам может быть полезно ограниченное по времени временное прерывание (12-48 часов 1,2 ) грудного вскармливания с заместительным кормлением, чтобы помочь в диагностике желтухи грудного молока. Текущая клиническая оценка, включая повторные уровни билирубина, поможет определить, когда можно будет возобновить грудное вскармливание.Дальнейшие рекомендации изложены в клинических протоколах Академии медицины грудного вскармливания по внешнему значку добавок и внешнему значку желтухи. Если требуется временное прерывание грудного вскармливания, очень важно помочь матерям сохранить выработку молока в это время.

Следует ли кормить грудью ребенка с желтухой?

Иногда. Желтуха является одним из возможных показаний для приема добавок у здоровых доношенных детей, как указано в клинических протоколах Академии медицины грудного вскармливания по внешнему значку добавок и внешнему значку желтухи.Любые решения о добавлении добавок для новорожденного с желтухой должны приниматься в индивидуальном порядке.

Гипербилирубинемия и желтуха | Диагностика и лечение

Как диагностируется гипербилирубинемия?

Время появления желтухи помогает в диагностике. Желтуха, появляющаяся в первые 24 часа, является серьезным заболеванием и обычно требует немедленного лечения. Когда желтуха появляется на второй или третий день, она обычно носит «физиологический характер».Однако это может быть более серьезный вид желтухи.

Когда желтуха появляется на третий день — первую неделю, это может быть связано с инфекцией. Позднее появление желтухи, на второй неделе, часто связано с проблемами с кормлением грудным молоком, но может иметь и другие причины.

Диагностические процедуры гипербилирубинемии могут включать:

  • Уровни прямого и непрямого билирубина: они отражают, связан ли билирубин с другими веществами печенью таким образом, что он может выводиться (прямой), или циркулирует в кровотоке (непрямой)
  • количество эритроцитов
  • Группа крови и тест на несовместимость резус-фактора (тест Кумба)

Как мы лечим гипербилирубинемию

Лечение зависит от многих факторов, включая причину гипербилирубинемии и уровень билирубина.Цель состоит в том, чтобы не допустить повышения уровня билирубина до опасного уровня. Лечение может включать:

  • Фототерапия : Поскольку билирубин поглощает свет, желтуха и повышенный уровень билирубина обычно снижаются, когда ваш ребенок подвергается воздействию специальных источников синего спектра. Фототерапия может длиться несколько часов, и ее используют в течение дня и ночи. Положение вашего ребенка меняется, чтобы вся кожа была освещена светом. Во время фототерапии необходимо защищать глаза вашего ребенка и следить за температурой.Мы проверяем уровень в крови вашего ребенка, чтобы проверить, работает ли фототерапия.
  • Волоконно-оптическое одеяло : Другой вид фототерапии — это оптоволоконное одеяло, подкладываемое под вашего ребенка. Его можно использовать отдельно или в сочетании с обычной фототерапией.
  • Обменное переливание : для замены поврежденной крови вашего ребенка свежей кровью. Обменное переливание крови способствует увеличению количества эритроцитов и снижению уровня билирубина. Обменное переливание осуществляется путем попеременной подачи и забора крови в небольших количествах через вену или артерию.Если уровень билирубина остается высоким, может потребоваться повторное переливание крови.
  • Прекращение грудного вскармливания на один или два дня : Лечение желтухи грудного молока часто требует прекращения грудного вскармливания на один-два дня, а кормление ребенка смесью часто помогает снизить уровень билирубина.
  • Мы лечим любую первопричину гипербилирубинемии, например инфекцию.

Желтуха в системе первичной медико-санитарной помощи: когортное исследование взрослых в возрасте> 45 лет с использованием электронных медицинских карт | Семейная практика

Аннотация

Справочная информация. Желтуха — редкий, но важный симптом злокачественных и доброкачественных заболеваний. Когда пациенты обращаются за первичной медико-санитарной помощью, понимание относительной вероятности различных процессов заболевания может помочь врачам общей практики обследовать пациентов и соответствующим образом направлять их.

Цель. Для выявления и количественной оценки различных причин желтухи у взрослых, обращающихся за первичной медико-санитарной помощью.

Дизайн. Историческое когортное исследование с использованием электронных записей первичной медико-санитарной помощи.

Настройка. База данных исследований общей практики Великобритании.

Методы. участников (186 814 мужчин и женщин) в возрасте> 45 лет с клиническими событиями, зарегистрированными в картах первичной медико-санитарной помощи в период с 1 января 2005 г. по 31 декабря 2007 г. Поиск данных проводился на предмет эпизодов желтухи и пояснительных диагнозов, установленных в течение последующих 12 месяцев. Если диагноз не был установлен, в предыдущей медицинской карте пациента производился поиск соответствующих хронических заболеваний.

Результаты. Из всей когорты 277 пациентов имели по крайней мере один отчет о желтухе в период с 1 января 2005 г. по 31 декабря 2006 г.У девяноста двух (33%) были камни желчных протоков; 74 (27%) имели объяснительный рак [рак поджелудочной железы 34 (12%), холангиокарцинома 13 (5%) и другие диагностированные первичные злокачественные опухоли 27 (10%)]. Заболевание печени, связанное с чрезмерным употреблением алкоголя, объяснили 26 (9%), а другие диагнозы были установлены у 24 (9%). У 61 (22%) не было зарегистрировано никаких диагнозов, связанных с желтухой.

Заключение. Хотя наиболее частой причиной желтухи являются камни желчных протоков, в этом исследовании рак присутствует более чем у четверти пациентов с желтухой, что свидетельствует о важности безотлагательного расследования основной причины.

Введение

Желтуха, или желтуха, описывает желтый цвет кожи и глаз в результате повышенного билирубина плазмы, продукта разложения гемоглобина. Симптом (или признак) желтухи может быть следствием нескольких заболеваний, включая доброкачественные и злокачественные.1 Он возникает либо из-за повышенной выработки, либо из-за снижения выведения билирубина. Билирубин может быть конъюгированным или неконъюгированным, в зависимости от процесса заболевания. Предпеченочная желтуха может быть результатом перепроизводства билирубина (как при гемолизе) или снижения конъюгации (как при синдроме Жильбера).Паренхиматозное заболевание печени приводит к повышению уровня конъюгированного или неконъюгированного билирубина. Печеночные причины повышенного билирубина включают цирроз, вирусный, аутоиммунный или лекарственный гепатит или обширное замещение печени метастазами. Внепеченочный холестаз может быть следствием закупорки желчных протоков камнями или первичным злокачественным новообразованием (панкреатическая или холангиокарцинома) и обычно связан с повышенным уровнем конъюгированного билирубина.

Клинически желтуха становится очевидной, когда уровень билирубина составляет ~ 40 мкмоль / л, что в два-три раза превышает нормальное значение, в зависимости от выбранного эталонного диапазона лаборатории.1 Частота клинически очевидной желтухи в учреждениях первичной медико-санитарной помощи не описана, хотя опыт показывает, что это относительно редко. В одном исследовании сообщалось об эффективности клиники быстрого доступа при желтухе с точки зрения диагностики и лечения.2 Из 107 пациентов, направленных, злокачественные новообразования желчных путей присутствовали в 30 случаях, камни общего желчного протока — у 26 и связанное с алкоголем заболевание печени — у 9 пациентов. Вирусный или лекарственный гепатит и аутоиммунное заболевание печени наблюдались у 15 пациентов, синдром Жильбера — у 2, застойная сердечная недостаточность — у 1.Три других британских исследования были посвящены этому вопросу, хотя все участники определились с помощью обычных лабораторных тестов. В валлийском исследовании было исследовано 3 121 участника с билирубином ≥120 мкмоль / л: вероятные причины желтухи были определены из больничных записей, при необходимости дополненных общением с терапевтами. Лишь 4% когорты полностью обслуживались в рамках первичной медико-санитарной помощи. Наиболее частыми причинами были злокачественные новообразования 35%, сепсис / шок 22% (у большинства из которых желтуха развилась в больнице), камни общего желчного протока 13% и цирроз 8%.Неправильный диагноз или его отсутствие установлен у 19% пациентов. В исследовании на английском языке 4 критерием включения было нарушение функции печени (не обязательно желтуха), и аналогичные методы использовались для выявления соответствующих исследований. Сто пятьдесят семь (18%) пациентов не находились под наблюдением в больнице и имели неполное обследование. Этим пациентам было предложено повторное обследование, и были зарегистрированы диагнозы только в этой подгруппе. Из 157 повторно протестированных пациентов у 97 (62%) были диагностированы состояния, требующие госпитального вмешательства или последующего наблюдения, включая алкогольную болезнь печени, наследственные хронические заболевания печени и гепатит (как вирусный, так и аутоиммунный).В шотландском исследовании5 ретроспективно изучались исходы пациентов после функционального тестирования печени в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, и только у 1,15% было обнаружено серьезное заболевание печени. Однако пациенты с уровнем билирубина> 35 мкмоль / л (т.е. пациенты с клинической желтухой) были специально исключены из исследования. Другие исследования проводились в рамках вторичной медицинской помощи, основными причинами которых были острые и хронические паренхиматозные заболевания, злокачественная механическая желтуха и камни в желчном пузыре6. часто с последующим циррозом и метастазами в печень.3

Хотя пациенты с желтухой могут обращаться непосредственно в больницу, они часто обращаются в службу первичной медико-санитарной помощи, и врачи общей практики будут вести и направлять этих пациентов. В настоящее время, в частности, «механическая» желтуха включена в Руководство NICE при подозрении на рак .7 Это помогло бы врачам общей практики сформулировать план расследования, если бы были выявлены различные основные причины желтухи в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и их родственники. важность установлена. Это исследование было направлено на то, чтобы сделать это с использованием данных первичной медико-санитарной помощи.

Методы

Идентификация исследуемой популяции

Исследование было включено в большую программу исследования рака, DISCOVERY Program (http://www.discovery-programme.org). Соответствующая часть этой исследовательской программы использует базу данных исследований общей практики (GPRD). В этой базе данных хранятся анонимные данные первичной медико-санитарной помощи для 4,8 миллионов пациентов по всей Великобритании, включая подробную информацию о каждой консультации, направлении, назначении и главном исходе.В рамках программы были идентифицированы все пациенты в возрасте ≥40 лет на 1 января 2000 г. с 1 из 13 конкретных видов рака (перечисленных в таблице 1), диагностированных между 2000 и 2009 гг. Если было обнаружено> 5000 пациентов с определенным раком, 5000 были отобраны с использованием компьютеризированных случайных чисел. Для каждого случая рака случайным образом было выбрано до пяти контролей, сопоставленных по полу, году рождения и зарегистрированных в одной и той же врачебной практике. Контрольные группы были исключены, если у них когда-либо была запись о том же раке, что и в их случае.Однако у них могли быть диагностированы любые другие виды рака. В представленном здесь исследовании использовалась только «контрольная» популяция в качестве разумной выборки «здорового» населения, хотя и той, чей возрастной состав соответствовал возрастному распределению рака в Великобритании. Чтобы избежать возможной путаницы, эти элементы управления теперь называются «участниками».

Таблица 1

Происхождение участников (с разбивкой по участкам рака в программе DISCOVERY)

90 ) 192 90,6989 19 (89,3)
Место рака совпадающего случая Число потенциальных участников до применения критериев отбора Число подходящих участников (%, проконсультировавшихся в 2005–2007 гг. ) Участники по полу [мужчины, женщины (в процентах)]
Мочевой пузырь 24 098 20 102 (83.4) 14 435 (71,8), 5667 (28,2)
Грудь 23028 20356 (88,4) 255 (1,3), 20101 (98,7)
Cervixa 540976 4653 (86,0) 9 (0,2), 4644 (99,8)
Голова и шея 8455 7045 (83,3) 5092 (72,3), 1953 (27,7)
15 716 13 624 (86,7) 8274 (60.7), 5350 (39,3)
Лейкемия 22 946 19 378 (84,5) 11 048 (57,0), 8330 (43,0)
Лимфома 23709 185 23709 185 10 588 (52,5), 9597 (47,5)
Миелома 13 503 11 263 (83,4) 5936 (52,7), 5327 (47,3)
Пищевод 19592 (80,8) 12 756 (65.1), 6836 (34,9)
Поджелудочная железа 17 919 15 172 (84,7) 7103 (46,8), 8069 (53,2)
Желудок 24 116 12 364 (64,4), 6828 (35,6)
Testisa 1489 1258 (84,5) 1248 (99,2), 10 (0,8)
Uterusa
514 (3,4), 14 480 (96.6)
845 9098,4 )
Рак совпадающий случай Количество потенциальных участников до применения критериев отбора Количество подходящих участников (%, проконсультированных в 2005–07) Участники по полу [мужчина, женщина (в процентах)]
Мочевой пузырь 24098 20102 (83,4) 14 435 (71,8), 5667 (28,2)
Грудь 23028 .4) 255 (1,3), 20101 (98,7)
Cervixa 5409 4653 (86,0) 9 (0,2), 4644 (99,8)
Голова и шея 7045 (83,3) 5092 (72,3), 1953 (27,7)
Почка 15 716 13 624 (86,7) 8274 (60,7), 5350 (39,3)
Лейкемия 22 946 19 378 (84,5) 11 048 (57.0), 8330 (43,0)
Лимфома 23703 20185 (85,2) 10 588 (52,5), 9597 (47,5)
Миелома 13 503 5936 (52,7), 5327 (47,3)
Пищевод 24248 19592 (80,8) 12756 (65,1), 6836 (34,9)
9097 95 Поджелудочная железа 15 172 (84,7) 7103 (46.8), 8069 (53,2)
Желудок 24116 19 192 (79,6) 12 364 (64,4), 6828 (35,6)
Testisa 1489 12586 (84 1248 (99,2), 10 (0,8)
Uterusa 16 786 14 994 (89,3) 514 (3,4), 14 480 (96,6)
Таблица 1

Происхождение участников (разделение по месту рака в программе DISCOVERY)

90 ) 192 90,6989 19 (89,3)
Место рака совпадающего случая Количество потенциальных участников до применения критериев отбора Количество подходящих участников (%, проконсультировавшихся в 2005–07) Участники по полу [мужчины , женщины (в процентах)]
Мочевой пузырь 24 098 20 102 (83.4) 14 435 (71,8), 5667 (28,2)
Грудь 23028 20356 (88,4) 255 (1,3), 20101 (98,7)
Cervixa 540976 4653 (86,0) 9 (0,2), 4644 (99,8)
Голова и шея 8455 7045 (83,3) 5092 (72,3), 1953 (27,7)
15 716 13 624 (86,7) 8274 (60.7), 5350 (39,3)
Лейкемия 22 946 19 378 (84,5) 11 048 (57,0), 8330 (43,0)
Лимфома 23709 185 23709 185 10 588 (52,5), 9597 (47,5)
Миелома 13 503 11 263 (83,4) 5936 (52,7), 5327 (47,3)
Пищевод 19592 (80,8) 12 756 (65.1), 6836 (34,9)
Поджелудочная железа 17 919 15 172 (84,7) 7103 (46,8), 8069 (53,2)
Желудок 24 116 12 364 (64,4), 6828 (35,6)
Testisa 1489 1258 (84,5) 1248 (99,2), 10 (0,8)
Uterusa
514 (3,4), 14 480 (96.6)
845 9098,4 )
Рак совпадающий случай Количество потенциальных участников до применения критериев отбора Количество подходящих участников (%, проконсультированных в 2005–07) Участники по полу [мужчина, женщина (в процентах)]
Мочевой пузырь 24098 20102 (83,4) 14 435 (71,8), 5667 (28,2)
Грудь 23028 .4) 255 (1,3), 20101 (98,7)
Cervixa 5409 4653 (86,0) 9 (0,2), 4644 (99,8)
Голова и шея 7045 (83,3) 5092 (72,3), 1953 (27,7)
Почка 15 716 13 624 (86,7) 8274 (60,7), 5350 (39,3)
Лейкемия 22 946 19 378 (84,5) 11 048 (57.0), 8330 (43,0)
Лимфома 23703 20185 (85,2) 10 588 (52,5), 9597 (47,5)
Миелома 13 503 5936 (52,7), 5327 (47,3)
Пищевод 24248 19592 (80,8) 12756 (65,1), 6836 (34,9)
9097 95 Поджелудочная железа 15 172 (84,7) 7103 (46.8), 8069 (53,2)
Желудок 24116 19 192 (79,6) 12 364 (64,4), 6828 (35,6)
Testisa 1489 12586 (84 1248 (99,2), 10 (0,8)
Uterusa 16 786 14 994 (89,3) 514 (3,4), 14 480 (96,6)

Участники были включены, если у них были клиническое событие, зарегистрированное в их записях в период с 2005 по 2007 год.Их исключали, если они когда-либо отказывались загружать данные в национальную электронную базу данных.

Выявление желтухи и возможных причин

Набор данных подходящих участников был подвергнут поиску для выявления пациентов с желтухой с 1 января 2005 года по 31 декабря 2006 года. Пациенты с желтухой были идентифицированы путем поиска клинических событий, которые содержали коды, относящиеся к желтухе (результаты см. В Приложении 1). GPRD имеет собственную систему кодирования, которая соответствует кодам чтения.Каждый код GPRD имеет описание, которое является элементом, видимым GP при вводе записи. Список кодов желтухи был извлечен из 100 035 доступных кодов в рамках всей системы GPRD и согласован на основе консенсуса между AT и WH. В картах пациентов проводился поиск кодов, связанных с причинами желтухи. Диагнозы считались актуальными, если они были зарегистрированы в течение 12 месяцев после регистрации желтухи. Для любого пациента без соответствующего диагностического кода проводился поиск в его предыдущей медицинской карте, чтобы определить хроническое или злокачественное заболевание, которое могло бы дать объяснение.

Смертность была рассчитана путем поиска кодов, относящихся к смерти, за 12-месячный период вместо использования даты отмены регистрации, содержащейся в данных GPRD, которая может возникнуть либо в результате смерти пациента, либо в результате его ухода из практики.

Результаты

После применения критериев отбора 186 814 участников были доступны для изучения. Их происхождение показано в Таблице 1, а демографические данные — в Таблице 2.

Таблица 2

Возраст и пол участников

21 443 80–89 89 6989
Возраст Мужской (возрастной группы) Женский Всего (% когорты)
≤59 16 198
37 641 (20.1)
60–69 25005 24758 49 763 (26,6)
70–79 29 833 26 880 56 713 (3098753) 16 971 19 711 36 682 (19,6)
≥90 1615 4400 6015 (3,2)
Всего 186 814 (100)
80–89 89 6989
Возраст Мужской (возрастной группы) Женский Всего (% от когорты)
≤59 16 1989 9097 37 641 (20.1)
60–69 25005 24758 49 763 (26,6)
70–79 29 833 26 880 56 713 (3098753) 16 971 19 711 36 682 (19,6)
≥90 1615 4400 6015 (3,2)
Всего 186 814 (100)
Таблица 2

Возраст и пол участников

59 80–89 89 6989
Возраст Мужской (возрастной группы) Женский Итого (% когорты)
55
16 198 21 443 37 641 (20.1)
60–69 25005 24758 49 763 (26,6)
70–79 29 833 26 880 56 713 (3098753) 16 971 19 711 36 682 (19,6)
≥90 1615 4400 6015 (3,2)
Всего 186 814 (100)
80–89 89 6989
Возраст Мужской (возрастной группы) Женский Всего (% от когорты)
≤59 16 1989 9097 37 641 (20.1)
60–69 25005 24758 49 763 (26,6)
70–79 29 833 26 880 56 713 (3098753) 16 971 19 711 36 682 (19,6)
≥90 1615 4400 6015 (3,2)
Всего 186 814 (100)

Двести семьдесят семь пациентов (0.15% участников или годовая заболеваемость 0,74 на 1000 пациентов старше 45 лет) имели один или несколько кодов, относящихся к желтухе, в течение 2 лет, всего было зарегистрировано 412 кодов желтухи. В большинстве кодов используется термин «желтуха» как таковой, без дополнительного описания, хотя 139 (33%) указывают на механическую желтуху.

Сто шестьдесят один (58%) из 277 пациентов с желтухой были мужчинами и 116 (42%) женщинами. Тридцать семь (23%) мужчин и 26 (22%) женщин умерли в течение 1 года от начала желтухи.

Мы составили список возможных диагнозов, лежащих в основе желтухи, первоначально от болезней, перечисленных в нашем поиске литературы. Мы дополнили список возможных диагнозов, изучив медицинские карты наших пациентов с желтухой, чтобы определить возможные причины, не включенные в наш первоначальный список. Полный список доступен у авторов. У восьми пациентов было более одного пояснительного кода: им был назначен наиболее вероятный диагноз на основе консенсуса; например, пациент с камнями в желчном пузыре и более поздней холангиокарциномой был отнесен к последней категории.Разбивка диагнозов представлена ​​на Рисунке 1.

РИСУНОК 1

Причины желтухи. «Другая» категория включала неуточненные гепато-билиарные состояния (девять), гемолитическую анемию (шесть), гепатит (четыре), лекарственный гепатит (три), синдром Жильбера (один) и панкреатит (один). В категорию камней желчных протоков вошли пять пациентов с восходящим холангитом.

РИСУНОК 1

Причины желтухи. «Другая» категория включала неуточненные гепато-билиарные состояния (девять), гемолитическую анемию (шесть), гепатит (четыре), лекарственный гепатит (три), синдром Жильбера (один) и панкреатит (один).В категорию камней желчных протоков вошли пять пациентов с восходящим холангитом

Обсуждение

Краткое изложение основных выводов

Исследование показало, что камни желчных протоков являются наиболее частой причиной желтухи у пациентов старше 45 лет, обращающихся в первичную медико-санитарную помощь. Злокачественные новообразования (поджелудочная железа, холангиокарцинома и метастазы) составляют более четверти пациентов. Цирроз или гепатит, связанные с алкоголем, были третьей по величине категорией.Мы не могли определить причину почти за квартал, основываясь на проверке медицинских карт каждого пациента на предмет наличия уместных закодированных диагнозов.

Сильные стороны и ограничения

Это исследование имеет несколько ограничений. Это полностью зависит от точной записи данных терапевтами. В нескольких исследованиях изучались симптомы в GPRD, часто с использованием методов «случай – контроль». В большинстве предыдущих исследований сравнивали регистрацию симптомов в случаях и в контрольной группе, что делало систематическое занижение диагнозов менее важным.Мы не можем знать, сколько пациентов с желтухой не зарегистрировали симптом, возможно, потому, что терапевт предпочитал записывать конкретный диагноз. Как правило, врачи общей практики предпочитают документировать диагнозы, а не симптомы, хотя в случае желтухи было бы редко, чтобы основной диагноз мог быть очевиден на первоначальной консультации, что позволяет им это сделать. Еще одним ограничением является то, что наш набор данных был сопоставлен по возрасту и полу с пациентами, больными раком. Это означает, что они не являются случайной выборкой из всех взрослых старше 45 лет, но имеют более высокую представленность возрастной группы, страдающей раком.Таким образом, в наших исследованиях, вероятно, слишком много раковых заболеваний. Однако контрольные группы в программе DISCOVERY были отобраны так, чтобы не иметь того же рака, что и соответствующий случай. Это относится к контрольным образцам рака поджелудочной железы, у которых, как мы знали, нельзя было обнаружить регистрацию рака поджелудочной железы, что потенциально недооценивает рак поджелудочной железы как причину желтухи в исследовании. Наконец, регистрация чрезмерного употребления алкоголя в GPRD не завершена, поэтому некоторые пациенты с неуточненным гепатитом, вероятно, страдали алкогольным гепатитом.

Наши оценки смертности могут быть низкими, поскольку не всем случаям смерти пациентов присвоен конкретный код смертности. Тем не менее, уровень смертности был очень высоким, что согласуется с предыдущими исследованиями вторичной помощи3,6

Сравнение с существующей литературой

Наши результаты аналогичны результатам отчета Горячей линии по желтухам2. Злокачественные новообразования, камни желчных протоков и алкоголь были тремя наиболее частыми причинами, хотя камни желчных протоков обнаруживались несколько чаще, чем в исследовании Горячей линии.Аутоиммунный или вирусный гепатит был редкой причиной. Камни желчных протоков представляли только 16 (13%) пациентов в другом предыдущем исследовании. 3 Однако это исследование включало только пациентов с билирубином> 120 мкмоль / л. Интересно, что в этом исследовании пациенты, у которых при окончательном обследовании обнаруживались камни желчных протоков, часто имели более низкий уровень билирубина; действительно, большинство из них не соответствовало критериям включения в исследование, основанным на значении билирубина. Это говорит о том, что желчные камни связаны с более умеренным повышением билирубина, чем, скажем, злокачественная обструкция желчных путей.Это исследование также выявило сепсис и шок как частые причины желтухи, с провоцирующими факторами, включая послеоперационные осложнения и полиорганную недостаточность — сценарии, с меньшей вероятностью встречающиеся в первичной медико-санитарной помощи. Более согласованным с нашими выводами было то, что злокачественные новообразования (чаще всего рак поджелудочной железы или холангиокарцинома) вызывали значительную долю выраженной желтухи (35% пациентов). Опять же, их открытие 19% пациентов, у которых нет диагноза или неверного, было похоже на наше. Возможно, причина того, что у нас было больше недиагностированных случаев, заключалась в том, что не удалось тщательно кодировать диагнозы в первичной медико-санитарной помощи.

Значение для клинической практики

Наши результаты должны помочь врачам общей практики с пациентами с желтухой. Наше исследование подчеркивает значительную долю пациентов, у которых причина желтухи не установлена. У некоторых пациентов диагноз и лечение ясны. Существует несколько исследований, связывающих желтуху с сепсисом, который обычно возникает у пациентов в критическом состоянии: единственными пациентами с острой инфекцией в нашей когорте были пациенты с восходящим холангитом.Эти пациенты обычно считаются остро нездоровыми и обычно достаточно больны, чтобы им требовалась срочная стационарная помощь. Такие пациенты были описаны в исследованиях вторичной медико-санитарной помощи при желтухе. То же самое касается людей с декомпенсированным заболеванием печени или нездоровым с запущенной злокачественной опухолью. Остальные, однако, обычно были бы достаточно здоровы, чтобы провести плановое обследование, возможно, следуя предложенному пути направления, предложенному в предыдущем исследовании.2

Высокий процент пациентов с основным злокачественным новообразованием, проявляющимся желтухой, предполагает, что врачи общей практики должны инициировать срочное расследование. причину с помощью немедленных анализов крови (которые могут выявить печеночные причины, такие как вирусный гепатит или аутоиммунное заболевание печени) и срочное направление на трансабдоминальное ультразвуковое исследование для выявления не только рака, но и многих других диагнозов в нашем исследовании.Мы также рекомендуем одновременное срочное направление в специализированные центры, когда клиническая картина предполагает злокачественную причину, например, необъяснимую потерю веса, сильную усталость или симптомы, указывающие на первичное злокачественное новообразование вне гепатобилиарной зоны. Это потребует расширения текущего руководства NICE7, чтобы включить все новые виды желтухи, независимо от того, является ли она обструктивной или нет.

Выводы

Хотя наиболее частой причиной желтухи у взрослых в возрасте> 45 лет, получающих первичную медико-санитарную помощь, являются доброкачественные камни желчных протоков, рак присутствует более чем у четверти пациентов с желтухой.Это требует исследования с помощью срочных анализов крови и визуализации пациентов с желтухой, поскольку это позволяет выявить не только злокачественные новообразования, но и многие другие причины желтухи. Одновременное срочное направление в специализированные службы также рекомендуется для взрослых в возрасте> 45 лет, которые обращаются с желтухой в систему первичной медико-санитарной помощи, учитывая, что значительная часть пациентов может иметь злокачественную опухоль.

Декларация

Финансирование: AT является академическим доктором F2, работающим в университетских больницах Бристоля и Бристольском университете.

Утверждение этических норм: Независимый научный консультативный комитет по исследованиям базы данных MHRA; ссылка 09_110.

Конфликт интересов: отсутствует.

Приложение 1. Коды симптомов желтухи

75 [D] Желтуха 3 64759 65976 NOS (не для новорожденных) семейная желтуха11
Medcode Код считывания Описание
25418 1675 Желтый / желтоватый цвет
45632 AA00.11 Спирохетальная желтуха
5996 2274.11 O / E — желтуха
38877 R024z00 Уведомление об инфекционной желтухе
3121 J66y600 Механическая желтуха БДУ
39682 D100.11 Ахолурическая 6000756
Желтуха — симптом
355 R024.00 [D] Желтуха (не новорожденная)
29488 2274 O / E — желтуха3 26759 R024111 [D] Желтуха
18574 R024100 [D] Иктерус NOS
57309 AA00.00 Лептоспироз 5976976 512 Желтый — симптом
желтуха 6475V00
Код считывания Код считывания Описание
25418 1675 Желтый / желтый 5
5996 2274,11 O / E — желтуха
38877 R024z00 [D] Желтуха (не новорожденная) БДУ
Уведомление об инфекционной желтухе
3121 J66y600 Обструктивная желтуха БДУ
39682 D100.11 Ахолурическая семейная желтуха
355 R024.00 [D] Желтуха (не новорожденная)
29488 2274 O / E — желтушный цвет
2612 D0247 D0246
18574 R024100 [D] Icterus NOS
57309 AA00.00 Лептоспироз icterohaemorrhagica
18019 1675.12 Желтый — симптом
Желтый код
Medcode
Желтый код
45632 AA00.11 Спирохетальная желтуха
5996 2274.11 O / E — с желтухой
38877 R024 не рожденный
6419 65V3.00 Уведомление об инфекционной желтухе
3121 J66y600 Обструктивная желтуха БДУ
39682 D100.11 Ахолурическая семейная желтуха
355 R024.00 [D] Желтуха (не новорожденная)
29488 2274 O / E — желтушный цвет
2612 D0247 D0246
18574 R024100 [D] Icterus NOS
57309 AA00.00 Лептоспироз icterohaemorrhagica
18019 1675.12 Желтый — симптом
Желтый код
Medcode
Желтый код
45632 AA00.11 Спирохетальная желтуха
5996 2274.11 O / E — с желтухой
38877 R024 не рожденный
6419 65V3.00 Уведомление об инфекционной желтухе
3121 J66y600 Обструктивная желтуха БДУ
39682 D100.11 Ахолурическая семейная желтуха
355 R024.00 [D] Желтуха (не новорожденная)
29488 2274 O / E — желтушный цвет
2612 D0247 D0246
18574 R024100 [D] Icterus NOS
57309 AA00.00 Лептоспироз icterohaemorrhagica
18019 1675.12 Желтый — симптом

Ссылки

1

Азбука болезней печени, поджелудочной железы и желчевыводящей системы: исследование печени и желчевыводящих путей

BMJ

2001

322

33

6

2

и другие.

«Горячая линия по желтухам» для быстрого обследования пациентов с желтухой

BMJ

2002

325

213

5

3

Причины явной желтухи в Юго-Западном Уэльсе: восприятие против реальности

Кишечник

2001

48

409

13

4

и другие.

Как поступают в первичной медико-санитарной помощи с отклонениями в результатах функциональных тестов печени? Аудит доходности и воздействия

BMJ

2001

322

276

8

5

и другие.

Результаты для здоровья после тестирования функции печени в первичной медико-санитарной помощи: ретроспективное когортное исследование

Fam Pract

2009

26

251

9

6

и другие.

Причины и характеристика 500 последовательных случаев желтухи

Сканд Дж Гастроэнтерол

1981

16

1

6

7

Национальный институт здоровья и передовой клинической практики.

Рекомендации при подозрении на рак. 2005 CG27.

8

Клинические особенности первичных опухолей головного мозга: исследование случай-контроль с использованием электронных карт первичной медико-санитарной помощи

Br J Gen Pract

2007

57

695

9

© Автор 2012.

Leave a Reply

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *