Рефлюкс эзофагит симптомы и лечение форум 2019: ГЭРБ под контролем » Медвестник

Содержание

ГЭРБ под контролем » Медвестник

Новые алгоритмы

Одним из основных на конференции стал доклад главного гастроэнтеролога Департамента здравоохранения г. Москвы Дмитрия Бордина «Эзофагопротекция при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: сегодня и завтра». Согласно приведенным им данным, распространенность ГЭРБ в Москве составляет 23,6%. В других городах России этот показатель несколько ниже – 13,3%. При этом около трети пациентов, приходящих в поликлиники с разными заболеваниями, имеют признаки рефлюксной болезни.

Высокая распространенность, тенденция к увеличению заболеваемости на всех континентах, хроническое рецидивирующее течение, негативное влияние на качество жизни и психологический статус, сложности лечения выделяют ГЭРБ среди других заболеваний органов пищеварения и обусловливают необходимость разработки новых алгоритмов ведения группы больных с этим заболеванием.

Дмитрий Бордин отметил: по некоторым данным, ГЭРБ может трансформироваться из одной формы в другую. Так, среди больных неэрозивной рефлюксной болезнью, не получавших поддерживающую терапию, при динамическом наблюдении в 25% случаев выявляются эрозии пищевода, а нелеченая эрозивная рефлюксная болезнь (ЭРБ) может приводить к пищеводу Барретта и далее – к аденокарциноме.

Более чем у 80% пациентов рефлюкс-эзофагит (РЭ) рецидивирует в течение года, возобновление симптомов рефлюкса встречается у 75% пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ) на фоне прекращения медикаментозной терапии [1].

По данным российского регистра [11], на приеме у врача выявляется наиболее частая форма ГЭРБ – эрозивный эзофагит. Чем больше тяжесть заболевания, тем в большей степени наблюдается снижение синтеза муцинов в стимулированную фазу, и это снижает защитные свойства слизистой оболочки, пояснил профессор Бордин. Согласно клиническим рекомендациям, лечение должно быть направлено не только на снижение агрессивных свойств рефлюктата и улучшение пищеводного клиренса, но и на защиту слизистой оболочки пищевода. Задача врача – взять заболевание под контроль, убрать воспалительный процесс, чтобы не возникло прогрессирования и формирования пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода. Адекватная терапия эрозивных форм ГЭРБ важна не только с точки зрения устранения симптомов, но и с точки зрения канцеропревенции.

Основным повреждающим потенциалом для пищевода обладают соляная кислота, пепсин и желчные кислоты. Следует отметить, что сама по себе соляная кислота не повреждает пищевод, пояснил Дмитрий Бордин. Более того, у пациентов с рефлюксной болезнью, как правило, нет гиперсекреции кислоты. Принципиально важен факт поступления содержимого желудка в пищевод и продолжительность его воздействия. Наиболее эффективные препараты для лечения ГЭРБ, ингибиторы протонной помпы (ИПП), уменьшают кислотопродукцию и объем рефлюктата, но не действуют на активность пепсина и желчь. Было показано, что пепсин сохраняет свою активность даже при повышении рН до 5,5. При неэффективности терапии ИПП в клинической практике используется комбинированная терапия – добавление препарата с другим механизмом действия к стандартной базисной антисекреторной терапии.

Место для комбинации

Систематические обзоры продемонстрировали достижение контроля или облегчение симптомов в 56–76% случаев на фоне применения стандартных доз ИПП [4–5]. Вместе с тем, по данным P.O. Katz и соавт., у пациентов с НЭРБ, в отличие от пациентов с эрозивным эзофагитом, облегчение симптомов при приеме ИПП менее выражено, а терапевтическая эффективность снижена приблизительно на 20%.

Дмитрий Бордин обращает внимание на то, что одна из причин неэффективности лечения ГЭРБ – сохранение микроскопических повреждений слизистой оболочки, вызванных слабокислым рефлюксом, пепсином или другими компонентами рефлюктата при повреждении ее целостности.

На сегодня в медицине активно применяются лекарства, обладающие протективным действием на уровне слизистой оболочки желудка и тонкой кишки: обволакивающие лекарственные средства, содержащие висмут, и группа лекарственных средств с цитопротективным потенциалом – синтетический аналог простагландина Е2 – мизопростол и индуктор синтеза эндогенных простагландинов – ребамипид [2]. Их основным недостатком врачи называют недостаточную доказательную базу эффективности при ГЭРБ.

Оптимальное лечение больных ГЭРБ должно быть направлено не только на подавление секреции кислоты, но и на повышение эффективности защитных патофизиологических механизмов, которые обеспечивают барьерные свойства и/или связывают остаточные агрессивные компоненты рефлюктата (пепсин, желчные кислоты, лизолецитин и др.) и стимулируют восстановление слизистой оболочки. В этой связи рассматривается возможность комбинированной терапии с добавлением к ИПП препаратов с другим механизмом действия. Новые подходы в лечении ГЭРБ предполагают применение инновационных продуктов. Один из них – зарегистрированное в 2018 году в РФ медицинское изделие с доказанным эзофагопротективным потенциалом – «Альфазокс», который представляет собой смесь гиалуроновой кислоты и хондроитина сульфата, нанесенную на биоадгезивный носитель полоксамер 407.

Он направлен на защиту от всех компонентов рефлюктата: соляной кислоты, пепсина и желчи. Хондроитина сульфат является естественным компонентом защитного слоя слизи, обладает способностью ингибировать агрессивные повреждающие факторы – пепсин, трипсин, гистамин.

Действие медицинского изделия направлено на усиление защиты слизистой оболочки пищевода. «Альфазокс» может быть эффективен у пациентов с эрозивной болезнью, поскольку его защитные и восстановительные свойства способствуют заживлению очагов поражения слизистой оболочки пищевода [6].

Оценка потенциала

Дмитрий Бордин рассказал о европейский исследованиях «Альфазокса» (в Европе он зарегистрирован под торговым названием Esoxx, под этим же названием были проведены доклинические и клинические исследования). Их результаты показали, что нанесение медицинского изделия на слизистую оболочку пищевода придает ей дополнительный защитный потенциал, предотвращая повреждение при нанесении соляной кислоты и пепсина, препятствует повышению проницаемости слизистой оболочки [7].

Крупное исследование по оценке эффективности и безопасности применения комбинации гиалуроновой кислоты и хондроитина сульфата в виде лекарственной формы для приема внутрь в течение 15 дней в качестве дополнения к ИПП при лечении пациентов с НЭРБ (154 пациента) было проведено в Италии в 2017 году в 16 больницах [8]. В данной работе была продемонстрирована высокая клиническая эффективность подобной терапии. По сравнению с монотерапией ИПП их комбинация с «Альфазокс» обеспечивала преимущества, отраженные в выраженном достоверном повышении показателей качества жизни по шкалам общего состояния здоровья и социального функционирования опросника SF-36. В данной работе было продемонстрировано, что на фоне добавления «Альфазокса» к ИПП эффективность терапии увеличивается в 2 раза. Частота развития побочных эффектов на фоне применения «Альфазокса» была сопоставима с частотой побочных эффектов при применении плацебо. Специалисты приходят к выводу, что «Альфазокс» – единственный инновационный продукт, решающий задачу защиты слизистой оболочки пищевода не только от кислых, но и от смешанных ГЭР, обладающих более выраженным повреждающим потенциалом» [9].

Предварительные данные исследования эффективности «Альфазокса» в комбинации с пантопразолом при эрозивном эзофагите, идущего в МКНЦ имени А.С. Логинова, свидетельствуют, что в отличие от монотерапии пантопразолом наблюдаются преимущества в купировании или облегчении регургитации и дисфагии.

Профессор Бордин подчеркнул, что данное медицинское изделие вряд ли стоит рассматривать как альтернативу ИПП, однако в комбинации с ИПП оно может повышать эффективность терапии как для надежного симптоматического ответа, так и для предотвращения эскалации дозы ИПП, снижая частоту случаев неэффективного лечения [10].

1. Talley NJ, Armstrong D, Junghard O et al. Predictors of treatment response in patients with non-erosive reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2006; 24 (2): 371–6.

2. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. и др. Клинические рекомендации российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни// Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2017; 27 (4): 75–95.
3. Бакулина Н.В., Тихонов С.В., Лищук Н.Б. Альфазокс – инновационное медицинское изделие с доказанным эзофагопротективным потенциалом// Гастроэнтерология. Хирургия. Интенсивная терапия. Consilium Medicum. 2019; 2: 17–23.
4. Tack J., Fass R. Review article: approaches to endoscopicnegative reflux disease – part of the GERD spectrum or a unique acid-related disorder? // Aliment. Pharmacol. Ther. 2004. Vol. 19. Suppl. 1. P. 28–34.
5. Katz P.O., Scheiman J.M., Barkun A.N. Review article: acid-related disease – what are the unmet clinical needs? // Aliment. Pharmacol. Ther. 2006. Vol. 23.Suppl. 2. P. 9–22.
6. Эмбутниекс Ю.В., Валитова Э.Р., Бордин Д.С. Новый подход к лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: защита слизистой оболочки пищевода // Эффективная фармакотерапия. 2019. Т. 15.С.82.
7. Savarino V, Pace F, Scarpignato C et al. Randomised clinical trial: mucosal protection combined with acid suppression in the treatment of non-erosive reflux disease – efficacy of Esoxx, a hyaluronic acid–chondroitin sulphate based bioadhesive formulation. Aliment Pharmacol Ther 2017; 45 (5): 631–42.
8. Бакулина Н.В., Тихонов С.В., Лищук Н.Б. Альфазокс – инновационное медицинское изделие с доказанным эзофагопротективным потенциалом// Гастроэнтерология. Хирургия. Интенсивная терапия. Consilium Medicum. 2019; 2: 17–23.
9. Эмбутниекс Ю.В., Валитова Э.Р., Бордин Д.С. Новый подход к лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: защита слизистой оболочки пищевода // Эффективная фармакотерапия. 2019. Т. 15.С.82.
10. Бакулин И.Г., Бордин Д.С., Драпкина О.М. и др. Фенотипы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: диагностика и лечение через призму реальной клинической практики// CONSILIUM MEDICUM 2019 . Том 21. № 8. С. 15–22.

Источник: ООО «Альфасигма Рус»

Ларингофарингеальный рефлюкс: лечение заболевания | Клиника Рассвет

Быстрый переход

Ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР) — это заброс желудочного содержимого (кислоты и таких ферментов, как пепсин) в гортань, приводящий к появлению охриплости, ощущению кома в горле, затруднению глотания, кашлю, ощущению слизи в гортаноглотке.

Рефлюкс, как причина вышеописанных симптомов без гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), постоянно ставится под сомнение. Руководства, выпущенные специализированными обществами в области ларингологии и гастроэнтерологии, представляют разные точки зрения. Обе группы признают, что интерпретация существующих исследований затрудняется из-за неопределенных диагностических критериев ЛФР, различных показателей ответа на лечение и значительного эффекта плацебо при проводимом лечении.

Имеются относительно ограниченные данные о распространенности ЛФР: примерно у 30% здоровых людей могут фиксироваться эпизоды рефлюкса на суточной pH-метрии или обнаруживаться характерные изменения в гортани.

ЛФР может прямо или косвенно вызывать гортанные симптомы. Прямой механизм включает раздражение слизистой оболочки гортани едкими веществами — рефлюксатами (кислота, пепсин). Косвенный механизм включает раздражение пищевода, что приводит к гортанным рефлексам и появлению симптомов.

Инфекция Helicobacter pylori также может вносить свой вклад. Распространенность H. pylori среди пациентов с ЛФР составляет около 44%.

Ларингофангеальный рефлюкс и ГЭРБ

Хотя кислота желудка является общей как для ЛФР, так и для ГЭРБ, существует много различий, что делает ЛФР отдельным клиническим объектом.

  • Обязательным условием ГЭРБ является изжога, которая достоверно наблюдается только у 40% пациентов с ЛФР.
  • Большинство пациентов с ГЭРБ имеют признаки эзофагита при биопсии, в то время как пациенты с ЛФР только в 25% случаев.
  • Считается, что ГЭРБ является проблемой нижнего сфинктера пищевода и возникает в основном в положении лежа. Напротив, ЛФР рассматривается в первую очередь как проблема верхнего сфинктера пищевода, и возникает в основном в вертикальном положении во время физических нагрузок.
  • Для формирования ЛФР необходимо гораздо меньшее воздействие кислоты, чем при ГЭРБ.

Между слизистой оболочкой пищевода и гортани есть существенные различия.

  • Верхним пределом нормы для кислотного рефлюкса в пищевод считается до 50 эпизодов в день, при этом 4 эпизода заброса рефлюксата в гортань уже не является вариантом нормы.
  • В гортани, в отличие от пищевода, который при перистальтике устраняет кислоту, рефлюксат сохраняется намного дольше, вызывая дополнительное раздражение.
  • Эпителий гортани тонкий и плохо приспособлен для борьбы с едкими химическими повреждениями от того же пепсина и кислоты.

Симптомы ларингофарингеального рефлюкса

  • Дисфония или охриплость;
  • кашель;
  • ощущение кома в горле;
  • дискомфорт и ощущение слизи в горле;
  • дисфагия (нарушение глотания).

Некоторые исследователи считают, что хроническое раздражение гортани может приводить к развитию карциномы у пациентов, не употребляющих алкоголь или не курящих, хотя данных, подтверждающих это, нет.

Симптомы, характерные для ЛФР, также могут быть обусловлены следующими состояниями:

  • постназальный синдром;
  • аллергический ринит;
  • вазомоторный ринит;
  • инфекции верхних дыхательных путей;
  • привычное покашливание;
  • употребление табака или алкоголя;
  • чрезмерное использование голоса;
  • изменение температуры или климата;
  • эмоциональные проблемы;
  • раздражители окружающей среды;
  • блуждающая нейропатия.

Диагностика

Существуют значительные разногласия по поводу подходящего способа диагностики ЛФР.

Большинству пациентов диагноз ставится клинически — на основании симптомов, связанных с ЛФР.

При ларингоскопии (осмотре гортани) отмечается отечность и гиперемия (краснота) различной степени. Однако относительно слабая корреляция между симптомами и эндоскопическими данными является аргументом против использования эндоскопических методов диагностики.

Шкала рефлюксных признаков и индекс рефлюксных симптомов хорошо подходят как для диагностики, так и для мониторинга ответа на терапию.

Суточная Ph-метрия зондом с двойным сенсором, несмотря на превосходную чувствительность и специфичность, ставится под сомнение, так как результаты этого диагностического метода зачастую не коррелируют с тяжестью симптомов.

Еще одним вариантом диагностики может быть эмпирическое назначение терапии ИПП.

Лечение ларингофарингеального рефлюкса

Изменение образа жизни и диета являются основным подходом при лечении ЛФР и ГЭРБ. Роль медикаментозной терапии более противоречива. Нуждаются ли в лечении пациенты без симптомов заболевания, со случайно выявленными признаками ЛФР, неизвестно. Существуют теоретические опасения, что ЛФР может увеличить риск злокачественных новообразований, но это пока не доказано. В любом случае, пациентам с бессимптомный ЛФР рекомендуется соблюдение диеты.

Пациентам рекомендуется отказаться от курения, алкоголя, исключить продукты и напитки, содержащие кофеин, шоколад, мяту. К запрещенным продуктам также относятся большинство фруктов (особенно цитрусовых), помидоры, джемы и желе, соусы для барбекю и большинство заправок для салатов, острая пища. Питание рекомендуется дробное.

Следует избегать физических упражнений в течение как минимум двух часов после еды, воздерживаться от еды и питья за три часа до сна.

Медикаментозная терапия обычно включает ингибиторы протонной помпы (ИПП), блокаторы h3 и антациды. ИПП рекомендуется принимать в течение шести месяцев для большинства пациентов с ЛФР. Данная цифра основана на результатах эндоскопических исследований (именно это время необходимо для уменьшения отека гортани), а также высоком проценте рецидива в случае трехмесячного курса терапии. Прекращение терапии следует проводить постепенно.

Если терапия ИПП и блокаторами Н2 оказалась безуспешна, следует рассмотреть вариант лечения трициклическими антидепрессантами, габапентином и прегабалином, так как один из возможных механизмов развития рефлюкса — повышенная чувствительность гортани.

Как проходит лечение ларингофарингеального рефлюкса в клинике Рассвет?

Все пациенты с жалобами на охриплость, ощущение кома в горле, затруднение глотания, кашель, ощущение слизи в гортаноглотке осматриваются оториноларингологом и гастроэнтерологом.

Проводится эндоскопическое исследование полости носа, носоглотки и гортани для исключения других заболеваний, которые, помимо ЛФР, могут провоцировать эти симптомы. Гастроэнтеролог также назначает весь необходимый спектр обследований, в том числе исключает инфекцию H. Pylori.

Залог успешной терапии — совместное ведение пациента оториноларингологом, гастроэнтерологом, в ряде случаев психиатром и психотерапевтом.

Автор:

Чекалдина Елена Владимировна
оториноларинголог, к.м.н.

Лечение рефлюксной болезни

Что такое рефлюкс (ГЭРБ − гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь)?

Рефлюксом называют обратный поток различных жидкостей — в данном случае из желудка в пищевод. Существует также газообразный рефлюкс (срыгивание) и регургитация — заброс частично твердого или чаще жидкого содержимого желудка в пищевод.

Рефлюкс — это совершенно нормальное явление, которое проявляется у каждого здорового человека во время или вскоре после еды. Патологический рефрюкс отличается от нормального. Он более агрессивный и продвигается по пищеводу ближе к шее. Это вызывает отчасти мучительную боль, повреждение пищевода, а возможно, и соседних органов. Степень рефлюксной болезни не всегда коррелирует с симптомами. Иногда у пациентов проявляются массивные симптомы без объективно обнаружимой рефлюксной болезни и наоборот. Жалобы также бывают разнообразными, но проявляются не всегда.

Каковы наиболее частые причины рефлюкса?

Наиболее распространенными причинами рефлюкса являются врожденная или, гораздо чаще, приобретенная диафрагмальные грыжи, и связанное с ними нарушение работы нижнего пищеводного сфинктера. Как и любая грыжа мягких тканей, диафрагмальная грыжа может возникнуть от перенапряжения или перегрузки. На практике существуют на то много причин. В общем, это хроническое или острое повышение давления в брюшной полости (например, при беременности, при родах, хроническом кашле, аллергии с частым чиханием, или при чрезмерных занятиях спортом).

Какие симптомы должны насторожить?

Насторожить должен регулярно повторяющийся рефлюкс, например 1-2 раза в неделю. В таком случае необходимо обратиться к специалисту и, для разъяснения, провести по крайней мере гастроскопию. При наследственной предрасположенности к проблемам с желудочно-кишечным трактом, в особенности к опухолевым заболеваниям, рекомендуется серьезно отнестись к симптомам и пройти обширную диагностику. Бывают также ситуации, когда затронуты соседние органы без проявления типичных симптомов рефлюкса. Наиболее распространенным примером являются бронхиальная астма, ХОБЛ, боль в горле и т.д. В таких случаях необходимо провести диагностику рефлюкса после исключения других причин.

Как Вы проводите диагностику рефлюкса?

Самым важным является точный сбор информации о течении заболевания и реакции на медикаменты (=анамнез). Гастроскопия является первым из наиболее важных исследований. Она проходит под медикаментозным сном и совершенно безболезненна для пациента. При гастроскопии осматриваются двенадцатиперстная кишка, желудок и пищевод, изымаются образцы тканей, и все исследование сохраняется в виде фото- или видеодокументов.

Большинство пациентов, страдающих рефлюксом, имеют диафрагмальную грыжу (=грыжа пищеводного отверстия диафрагмы) и воспаление пищевода, особенно в месте впадения пищевода в желудок. Зачастую размер диафрагмальной грыжи и степень повреждения пищевода рефлюксом не связаны напрямую.

Для качественного сбора информации производится 24-часавое измерение импеданса. Благодаря этому измерению можно определить не только какие именно вещества забрасываются обратно в пищевод (кислота, желчь), но и насколько они агрессивны. Кроме того, пациент может во время измерения импеданса регистрировать в памяти прибора свои типичные симптомы.

Таким образом, мы определяем, вызваны ли симптомы рефлюксом или нет. Это особенно важно при атипичных симптомах и повреждении соседних органов, таких как легкие и ЛОР-органы.

Видеокинематография, как функциональное исследование, отвечает на остальные вопросы. Ее главное преимущество в оценке движения пищевода, а также своевременном расслаблении нижнего пищеводного сфинктера.

Манометрия выполняется зачастую только при подозрении на сложные расстройства перистальтики пищевода, или нарушении работы сфинктера, при отсутствии диафрагмальной грыжи. Для прояснения специфических вопросов, особенно касательно стенки пищевода, проводится планиметрия. Комплексная диагностика рефлюкса занимет в большинстве случаев 1-2 дня.

Как проводится лечение рефлюкса?

Существует консервативная симптоматическая терапия, как изменение образа жизни с соблюдением специальной диеты, и меры, которые поддерживают низкое давление в брюшной полости, а именно препараты, сдерживающие производство кислоты в желудке и, таким образом, частично устраняющие рефлюкс. Сам рефлюкс остается, но его кислотность становится менее агрессивной, и тем самым он менее ощутим для пациента.

Единственным методом устраняющим причинный фактор рефлюксной болезни, с хорошим долгосрочным результатом, является хирургическое лечение диафрагмальной грыжи, методом фундопликации. Эта операция в настоящее время проводится почти исключительно лапароскопическим методом.

Фундопликация позволяет устранить все формы рефлюкса и восстановить естественный механизм закрытия сфинктера пищевода. Благодаря оперативному лечению удается избежать побочных эффектов, которые могут возникнуть при лекарственной терапии. Другие формы терапии не зарекомендовали себя по причине неудовлетворительных средних и долгосрочных результатов.

Новым методом лечения рефлюкса является Linx System. Это титановое кольцо с магнитным ядром, которое имплантируется вокруг нижней части пищевода в ходе лапораскопической операции, чтобы поддержать работу сфинктера и улучшить существующий рефлюкс. Эта форма терапии применяется чаще всего при небольшой диафрагмальной грыже, т.е. при легкой форме рефлюкса. Однако действительно убедительные данные по настоящему методу отсутствуют.

Возможно ли окончательно вылечиться от рефлюкса?

Симптоматическая терапия ингибиторами протонной помпы вместе с изменением образа жизни является весьма эффективной на ранних стадиях. Успех зависит не только от степени заболевания, но также и от состава рефлюкса.

Кислотный рефлюкс намного лучше реагирует на лекарственную терапию, чем смешанный или щелочной желчный рефлюкс. С помощью этой терапии, конечно, невозможно приостановить заброс жидкости обратно в пищевод, но можно нейтрализовать агрессивный кислотный рефлюкс, тем самым сделав его менее ощутимым для пациента. Со временем, как правило, необходимо увеличение дозы препаратов.

Полное излечение лекарственной терапией невозможно, поскольку причина рефлюкса, диафрагмальная грыжа, не может быть устранена медикаментами. Полное излечение возможно только при реконструкции пищеводного сфинктера, т.е. закрытием диафрагмальной грыжи.

В данном случае фундопликация – метод, дающий лучшие долгосрочные результаты и высокий уровень удовлетворенности (более чем 90%), среди всех видов терапии.

Обоими методами фундопликации (360 градусная манжета, 270 градусная манжета) можно достичь примерно эквивалентного контроля над рефлюксом при очень низком уровне осложнений. Наиболее частым осложнением является дисфагия (затрудненное глотание). Она проявляется в 4% случаев и хорошо контролируема с помощью лекарств. Необходимость повторной операции возникает, по данным литературы, всего в 0,9% случаев.

Наиболее важным для определения эффективности фундопликации является послеоперационный контроль с измерением импеданса. Особенно при пищеводе Барретта данное измерение обладает прогностическим фактором в отношении любой прогрессии в рак пищевода.

Каковы последствия этой болезни?

Наряду с мучительными симптомы, которые лишь частично устраняются лекарствами, рефлюкс может способствовать развитию синдрома Барретта. А Барретт, в свою очередь, является самым сильным фактором риска рака пищевода. Число новых случаев заболевания раком пищевода растет во всем мире.

В редких случаях рефлюкс может вызвать сужение пищевода. Значительно чаще наблюдается заболевание соседних органов. Например, ХОБЛ и астма тесно связаны с ГЭРБ. До 40% кашля вызвано ГЭРБ, а у пациентов с астмой в 80% случаев обнаруживается рефлюкс. Хрипота и боль в горле часто также вызваны рефлюксной болезнью.

Какие профилактические меры Вы бы посоветовали читателям?

Для пациентов без диафрагмальной грыжи и патологических симптомов, в медицинской литературе не существует никаких рекомендаций. Для пациентов с проявляющейся рефлюксной болезнью существует ряд советов по адаптации образа жизни, с целью удержания развития рефлюкса естественным образом. В данном случае диета также играет важную роль.

При регулярных или сильных жалобах я рекомендую своевременно пройти диагностику, чтобы после проведенной терапии и контрольного обследования была возможность сравнить результаты и оценить успех терапии. Регулярно необходимо переосмысление метода лечения с оценкой эффективности и побочных эффектов. Цель состоит в том, чтобы подобрать индивидуальное лечение для достижения хороших результатов, в идеальном случае без или с незначительными побочными эффектами, и тем самым значительно улучшить качество жизни.

Вы можете пройти диагностику ГЭРБ в частной клинике «Дёблинг»: предложения по диагностике.

Отправить запрос

У Вас есть вопросы? − Напишите нам!
Вы можете задать вопрос на русском языке. Ответ Вам будет направлен также на русском языке.

Дискуссия, ответы на вопросы

Профессор Эрдес С.И.: – Уже поступили вопросы, и некоторые из них адресно предназначаются именно вам, Аркадий Александрович. Мы очень хотели бы услышать на них ответы.

Профессор Шептулин А.А.: – Вопрос: «Почему именно утром у таких больных возникает тошнота и рвота? Надо ли назначать прием ингибиторов протонной помпы и антациды на утренние или на вечерние часы для купирования утренней рвоты?».

Утренняя рвота – это не прерогатива пищевода Барретта или гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Тошнота и рвота по утрам у того больного, о котором я говорил в своем выступлении, была связана не гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, а, скорее всего, с тяжелым алкогольным гастритом. Для больных с алкогольным гастритом утренняя рвота слизью является почти патогномоничным симптомом.

Вопрос: «Какой парциальный вклад нарушения секреторной функции желудка и нарушения его моторной функции в генезе ГЭРБ?».

Конечно вклад самый большой. Во-первых, замедление эвакуации желудка способствует повышению внутрижелудочного давления, а это само по себе провоцирует рефлюкс. Ну, а конечное влияние на слизистую оболочку пищевода, конечно, оказывает высокая секреция соляной кислоты. Мы и делаем рН-мониторирование, для того чтобы выявить продолжительность этого снижения.

Вопрос: «Встречали ли вы в своей практике увеличение заболеваемости внебольничной пневмонии при длительном постоянном приеме ингибиторов протонной помпы?».

Я не встречал. И по данным литературы, увеличение частоты внебольничной пневмонии при применении ингибиторов протонной помпы нет. Было очень много работ по этому поводу, и этот вопрос уже закрыт.

Вопрос: «Что может быть более эффективным для профилактики пищевода Барретта: прием в течение многих лет ингибиторов протонной помпы или прекращение алкоголизации?».

Я думаю, что и то и другое, в данном случае, потому что прекращение алкоголизации способствует и нормализации моторики, и улучшению защитного барьера слизистой оболочки пищевода и желудка.

Вопрос: «От чего больше зависит риск малигнизации пищевода: от величины очагов дисплазии или от величины алкоголизации?».

Сама по себе алкоголизация не является фактором риска развития рака пищевода. Единственное, что, может быть, больной у нас пьет какие-то токсические жидкости и прочее, которые сами по себе повреждают. Повреждающим фактором является прием очень горячих напитков. Для пищевода это действительно очень серьезно. Я думаю, величина очагов и дисплазии и очагов пищевода Барретта играют большую роль. Приведу один пример. У нас был больной, кстати говоря, сам хирург, которому сделали гастрэктомию, а гастрэктомия всегда ведет к последующему желчному рефлюксу. И у него протяженность сегмента пищевода Барретта, который развился, была порядка 17 см. И на этом фоне у него была мультифокальная дисплазия. И поэтому онкологами там очень серьезно решался вопрос: как поступить в такой ситуации.

Профессор Эрдес С.И.: – Вопрос: «Какие первые шаги в обследовании детей раннего возраста при подозрении на наличие рефлюкс-эзофагита? Какие перспективы безопасного лечения данной патологии в этой группе детей?».

Позвольте обозначить некие границы. Если мы имеем в виду детей первого года жизни, то известно, что эквивалентами рефлюкса или рефлюкс-эзофагита являются регургитация и срыгивание. И этот известный факт имеет свойство к году уменьшаться. И если это не патологическая регургитация, не патологические срыгивания, и симптоматика у данного пациента по мере его взросления, увеличения его возраста, на первом году жизни уменьшается, то мы можем расценить эту ситуацию как не тревожащую лечащего врача.

Если же, напротив, симптоматика нарастает, и вы имеете небезосновательные основания направить этого пациента на более углубленное обследование, и подозреваете, как вы уже понимаете, возможно, врожденную патологию пищевода, то в этой ситуации, чем раньше вы этого пациента передадите на обследование хирургам, конечно же, и эти вопросы будут разрешены, тем лучше. Поэтому говорить однозначно о перспективах безопасного лечения в данной группе патологии не представляется возможным, потому что это две диаметрально противоположные группы патологий с так называемым физиологическим рефлюксом, который будет уменьшаться.

И на сегодняшний день есть международные рекомендации, которые совершенно четко прописывают соответствующие мероприятия. Я вас приглашаю на те симпозиумы, которые будут проходить сейчас в рамках Съезда педиатров России. И у меня будет доклад в субботу на сессии, как раз посвященный международным рекомендациям по ведению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей разного возраста. И там я буду касаться особенностей международных подходов к ведению этой группы пациентов.

Но если быть краткой, то скажу, что это, в первую очередь, немедикаментозное лечение – это диетические рекомендации, в том числе и рекомендации по использованию специальных смесей-загустителей и так далее. Это, наверное, будет и ответом на ваш вопрос по поводу безопасного лечения данной патологии в этой возрастной группе пациентов.

Вопрос: «Как часто у таких молодых пациентов с пищеводом Барретта встречается в анамнезе хронический запор?».

Согласно имеющимся данным литературы, наличие запоров не рассматривается как значимый фактор риска или часто встречающаяся, сопутствующая патология у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с рефлюкс-эзофагитами и с пищеводом Барретта, который, к счастью, в популяции встречается все-таки редко.

Вопрос: «Является ли хронический запор фактором, способствующим дуоденогастральному рефлюксу, одним из ключевых факторов риска гастроэзофагеальной рефлюксной болезни?».

Вы знаете, в международной и отечественной литературе вот таких репрезентативных статистически достоверных исследований, посвященных взаимосвязи этих двух факторов, нет. Но я в большей степени могу сказать, на основании своего опыта, что – да, пожалуй, особенностью гастродуоденальной и вообще патологии желудочно-кишечного тракта у детей является ее сочетанный характер. Но четко и достоверно обозначить точки взаимосвязей между патологией кишечника, в данном случае, нарушением моторики, и будет ли это являться фактором риска именно рефлюксной болезни, на сегодняшний день очень сложно. Хотя мы, конечно, понимаем, что нарушение моторики, по-видимому, носит генерализованный характер.

Кандидат медицинских наук Лапина Т.Л.: – Вопрос: «Надо ли начинать устранение симптомов рефлюкса сразу с ингибиторов протонной помпы, или можно начинать с антацидов или альгинатов?».

Если речь идет о гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, то есть ситуации, когда симптомы рефлюкса ухудшают качество жизни пациентов, безусловно, начинать лечение нужно с ингибиторов протонной помпы. Это очень интересный вопрос, и именно он был поставлен во главу угла, на мой взгляд, первой очень серьезной конференции, которая была посвящена обсуждению медицины, основанной на доказательствах при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Это Генвальская конференция 1998 года. Именно тогда в качестве правильного алгоритма ведения пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью при любой ее форме рекомендовали начинать лечение именно с ингибиторов протонной помпы. А антацидные препараты, естественно, должны рассматриваться как вспомогательные препараты для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Вопрос: «Умеем ли мы лечить пациентов с рефлюксной болезнью, если их нужно долечивать 260 недель?».

Понятно, что автор этого вопроса ссылается на то исследование, которое я описывала в своей лекции, в котором в течение пяти лет наблюдали за пациентами с рефлюксной болезнью, принимавшими ингибитор протонной помпы «Рабепразол». Мне кажется, что здесь, наверное, нужно говорить о том, что мы же не считаем, что статины – это неправильная группа препаратов, потому что мы ведь пожизненно назначаем для лечения гиперлипидемии станины. И мы считаем, что это очень правильная группа лекарственных препаратов.

Разве при фибрилляции предсердия мы назначаем аспирин на три дня? Мне кажется, что нет, мы назначаем длительно аспирин. Мы лечим гипертоническую болезнь четыре недели, и после этого говорим: «До свидания, больной»? Естественно, ингибиторы протонной помпы – это патогенетически обоснованное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Возможно, гениальные умы дадут нам таблетку, которая позволяет восстановить белки межклеточных контактов клеток плоского неороговевающего эпителия пищевода. Может быть, тогда мы будем лечить гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь как-то по-другому. Но я даже еще в проекте не видела таких лекарственных препаратов, которые вот так топически, таргетно действовали на гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь.

Профессор Эрдес С.И.: – Вопрос: «Ваше мнение относительно целесообразности лечения только ингибиторами протонной помпы, или при ведении подобных пациентов требуется добавление антацидов, прокинетиков и других препаратов?».

В данном случае я хотела бы уточнить, что если мы говорим о ведении пациентов (будь то ребенок или подросток) с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, или мы говорим о ведении пациента уже с пищеводом Барретта, следует понимать, что это совершенно разные вещи. Ведение пациента с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью по международным рекомендациям предполагает длительное назначение ингибиторов протонной помпы.

И на сегодняшний день имеется весьма убедительная и обширная доказательная база безопасности длительного применения. Временной интервал – это были исследования от двух до одиннадцати лет в единичных случаях. То есть средняя длительность приема ингибиторов составила около 6,5 лет. Если мы говорим о рефлюксной болезни, то надо сказать, что это базисная терапия. Что касается других групп препаратов, упомянутых мной, то репрезентативной, доказательной базы относительно них нет. Но мой клинический опыт и те данные, которыми мы располагаем, свидетельствуют об исключительной важности в педиатрическом контингенте, у детей, назначение препаратов, влияющих на моторику.

Нами было доказано, что наиболее выраженные, наиболее клинические манифестные формы, я имею в виду эрозивную рефлюксную болезнь, требовали не только более высоких доз назначения ингибиторов, но и назначение сопутствующей терапии препаратами-прокинетиками, влияющими на моторику. И если мы говорим о ведении пациентов с пищеводом Барретта, следует подчеркнуть, что отдельных международных рекомендаций, касающихся ведения детей с этой патологией, на сегодняшний день в мировой практике нет. И везде указывается, что такие пациенты (как правило, подростки) подлежат ведению в соответствии с международными гайдлайнами по ведению взрослых пациентов.

Вопрос: «Какова морфологическая форма злокачественной опухоли?»

Упоминалось об этом неоднократно – это аденокарцинома пищевода.

Кандидат медицинских наук Лапина Т.Л.: – Вопрос: «Надо ли назначать ингибиторы протонной помпы пациенту с желчным рефлюксом, или лучше назначать прокинетик?».

При доказанном факте наличия желчного рефлюкса, как правило, это сочетание кислого рефлюкса и желчного рефлюкса. Ингибиторы протонной помпы также способствуют излечению желчного рефлюкса, потому что они уменьшают объем секреции желудка. Есть одно очень остроумное японское исследование, которое нужно изучить лучше – это экспериментальная работа на мышах, когда делали специальную операцию мышкам, для того чтобы спровоцировать рефлюксную болезнь за счет желчного рефлюкса.

И, что очень интересно, пытались применить «Рабепразол» к этим мышам. И, что удивительно, этот препарат купировал явление эзофагита, вызванного вот этим операционно индуцированным в эксперименте желчным рефлюксом. Безусловно, когда речь идет о наличии желчного рефлюкса, мы назначаем прокинетики, мы думаем о назначении альгинатов, о назначении антацидных препаратов. Но тем не менее и значение ингибиторов протонной помпы тоже никто не оспаривает.

Вопрос: «Возникнет ли ГЭРБ при наличии гиперсекреции желудка, но при отсутствии рефлюкса?»

Я думаю, что не возникнет.

Вопрос: «ГЭРБ и атрофический гастрит: есть ли отличия в терапии?»

С точки зрения эпидемиологов, а они оперируют большими числами и популяциями, в той популяции, где много пациентов с ГЭРБ, мало пациентов с атрофическим гастритом. В той популяции, где много больных с атрофическим гастритом, наоборот, будет мало пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. То есть у одного больного мы, скорее, не найдем настоящий атрофический гастрит тела желудка и клинически выраженную гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь.

Понятно, что если к нам попадает больной, например, с начальными явлениями атрофии антрального отдела желудка и инфекцией пилорического хеликобактера, мы, в первую очередь, проведем ему эрадикацию, и затем будем спокойно лечить его ингибиторами протонной помпы на фоне без инфекции пилорического хеликобактера так, как это положено при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Профессор Эрдес С.И.: – Я надеюсь, что нам удалось привлечь внимание аудитории. Это был первый и не такой частый опыт, когда в одной студии встретились и педиатры и терапевты-интернисты, тем более, для обсуждения такой вроде бы и редкой, но очень грозной патологии. Я надеюсь, что мы были вам интересны. Мы ждем ваших последующих вопросов, безусловно, ни один из них не останется без ответа. Спасибо за внимание.

Лечение ГЭРБ в Томске: адреса, цены, отзывы. Запись на лечение рефлюкс-эзофагита

Лариса Федоровна является врачом от Бога! Моя семья наблюдается и лечится у нее уже много лет. Она помогает даже тогда, когда узкие специалисты не могут до конца помочь. Всегда приветливая, отзывчивая и настойчивая в плане нахождения причины недомогания. Не назначает лишнего, а только действительно то, что необходимо. Я вижу, как она переживает за пациентов. Если что-то действительно серьезное, то периодически звонит и уточняет как проходит лечение — это очень успокаивает. Спасибо большое, Доктор, за наше здоровье!!!

Olga Zemlyakova, 05.08.2020

Не могу удержаться, чтобы не написать пару добрых слов о Ларисе Федоровне. Была у нее на приеме как у гематолога. Грамотный специалист, очень внимательный, компетентный, и, что немаловажно — очень позитивный человек! Вышла с ее приема с ощущением что все мои проблемы остались позади, а те, что еще есть — непременно пройдут! Ведь рядом такие чудесные люди! С наступающим праздником, Лариса Федоровна! Будьте всегда такой оптимистичной, остроумной милой! Благодарных Вам пациентов и удовлетворения от такой нелегкой работы!)

Лариса, 20.06.2020

Хочу выразить слова огромной благодарности Врачу-гематологу Десятовой Ларисе Федоровне за ее внимательное и чуткое отношение к людям, ее профессионализм, доброту. На приеме у нее бывал неоднократно. После ее слов чувствуешь надежду и уверенность в будущее, ощущаешь радость к жизни. Здоровья Вам и удачи во всем Лариса Федоровна!!! Хочу с большой уверенностью сказать Человек на своем месте.

Сергей, 25.03.2020

Мне очень повезло, что я попала на прием к Ларисе Федоровне, она смогла разобраться в моей сложной ситуации, профессионально и внимательно. Назначила необходимое лечение, мне уже стало значительно легче.

Елена Сергеевна, 10.03.2020

Хочу поздравить с наступающим Новым Годом нашего семейного спасателя -нашего Доктора Десятову Ларису Федоровну. Всех Вам благ, терпения, оптимизма, здоровья Вам и Вашим близким. Спасибо за Ваш самоотверженный труд , за доброе отношение к людям, за высокий профессионализм! Счастья Вам и успехов!

Ольга Ивановна, 28.12.2019

Очень довольна приемом у Ларисы Федоровны. Врач думающий, понимающий, профессионал своего дела. И при этом очень чуткая и с искренним желанием помочь. Спасибо за Ваши рекомендации и помощь!

Ольга Федоровна, 03.12.2019

Замечательный доктор. Очень внимательная и грамотная. Анализирует все анализы и предыдущие обследования. Очень мне помогла. Спасибо большое.

Елена Владимировна, 15.08.2019

Зашла написать отзыв, и полностью согласна с предыдущим. Десятова Лариса Федоровна-супер доктор!! Понимающая, грамотная, ответила на все мои вопросы, была поражена глубиной знаний доктора по смежным специальностям. Самое главное, вышла от Ларисы Федоровны с уверенностью, что вместе мы победим мою болезнь. Так и будет!

Ангелина Евгеньевна, 09.07.2019

Довольна ли я? Да, безусловно! Рекомендую другим? Да, конечно! Вышла после приема прекрасного доктора Ларисы Федоровны Десятовой, и будто крылья за спиной выросли! Доктор встретила с доброжелательной улыбкой, все спокойно и внимательно выслушала, посмотрела все ранее сданные анализы и очень тщательно провела осмотр. Настоящий доктор! Все подробно объяснила, в том числе и смысл назначенного лечения. Вот такие и должны быть доктора!

Светлана ивановна, 02.07.2019

Хочу оставить отзыв о прекрасном человеке с большой душой и высококлассном специалисте — Десятова Лариса Фёдоровна. Замечательный, высококвалифицированный и компетентный доктор! Большой практический опыт, профессионализм! Лариса Фёдоровна разъяснила всё, успокоила, ободрила, что очень важно для пациента, разложила всё по полочкам, соблюдая вежливость и уважение. Огромная благодарность! Спасибо Вам огромное, дай Бог Вам и вашим близким крепкого здоровья и счастья!!!

Ирина, 27.06.2019

Лариса Фёдоровна, врач, который когда-то спасла мне жизнь (маленькой трехлетней девочке с неходжинской лимфомой). За что я ей буду благодарна всю жизнь. Специалист своего дела.

Ирина , 22.05.2019

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь


«Я полагаю, что один случай, понятый до конца, может дать больше, чем исследование и проверка сотен случаев и сотен историй болезни» Ф.Перлс

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — состояние, при котором заброс (рефлюкс) содержимого желудка в пищевод вызывает беспокоящие пациента симптомы и/или осложнения (Монреальский консенсус).

ФИЗИОЛОГИЯ

 • Нарушение работы нижнего пищеводного сфинктера.
 • Снижение очищения (клиренса) кислоты в пищеводе с помощью перистальтики и слюны.
 • Повреждающие свойства рефлюктата: HCl, пепсин, компоненты желчи.
 • Снижение резистентности слизистой пищевода.
 • Нарушение опорожнения желудка.
 • Повышение внутрибрюшного давления.

Распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Dirac M, et al. The Lancet Gastroenterology & Hepatology. 2020;6:561–81.


ДИАГНОСТИКА КЛИНИЧЕСКАЯ

 • Изжога.
 • Кислая отрыжка.
 • Внепищеводные симптомы: хронический кашель, задний ларингит, астма, кардиалгия, повреждение зубов, нарушение сна.

Пищеводная манометрия высокого разрешения


ДИАГНОСТИКА ЛАБОРАТОРНАЯ

 • Тест с ингибиторами протонной помпы.
 • Фиброэзофагогастроскопия.
 • Катетерная рН-метрия.
 • Бескатетерная рН-метрия.
 • Импедансная рН-метрия (дуоденогастроэзофагеальные рефлюксы).
 • Манометрия пищевода высокого разрешения.
 • Рентгеновская эзофагография.

Суточная pH-метрия


ПОКАЗАНИЯ К СУТОЧНОЙ РН-МЕТРИИ (AСG)

 • Выявление аномального пищеводного кислотного рефлюкса при эндоскопически негативной ГЭРБ для оценки возможности эндоскопического или хирургического лечения.
 • Рефлюксные симптомы, рефрактерные к ингибиторам протонной помпы (ИПП), при отсутствии эндоскопических признаков.
 • Оценка адекватности лечения ИПП у пациентов с осложнениями ГЭРБ, включая пищевод Барретта.
 • Оценка атипичных рефлюксных симптомов (боли в грудной клетке, ларингит, кашель, астма) при отсутствии эндоскопических признаков в случае неэффективности приема ИПП 2 раза в сутки.

ПОКАЗАТЕЛИ СУТОЧНОЙ РН-МЕТРИИ (Lyon Consensus)

Физиологичные
 • Время рН<4: <4%.
 • Число рефлюксов за сутки: <40.

Аномальные
 • Время рН<4: >6%.
 • Число рефлюксов за сутки: >80.


Динамика развития рака пищевода


ПОКАЗАНИЯ К ЭНДОСКОПИИ (ACP)

 • Симптомы «тревоги»: дисфагия, кровотечение, тошнота, потеря веса, анемия.
 • Персистирующие симптомы несмотря на двукратный прием ингибиторов протонной помпы в течение 4–8 нед
 • Выраженый эрозивный эзофагит после 2-месячного курса ингибиторов протонной помпы для оценки выздоровления и исключения пищевода Барретта.
 • Стриктура пищевода в анамнезе с рецидивирующими симптомами дисфагии.
 • Пищевода Барретта (без дисплазии через 3–5 лет, дисплазия низкой степени 6–12 мес, высокой степени 3 мес).
 • Мужчины после 50 лет с хроническими симптомами ГЭРБ (>5 лет) и дополнительными факторами риска (ночная ГЭРБ, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, повышенный индекс массы тела, курение, внутриабдоминальное отложение жира).

Эндоскопическая картина пищевода Барретта


КЛАССИФИКАЦИЯ

 • Степень (Los Angelos): А (<5 мм, <2 складок), В (>5 мм, <2 складок), С (≥2 складок <75% окружности), D (>75% окружности).
 • Формы: эрозивная, неэрозивная.
 • Осложнения: пищевод Барретта, рак, стриктура пищевода.

Кишечная метаплазия пищевода

Кишечная метаплазия пищевода с бокаловидными клетками при пищеводе Барретта.


ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

 □ ГЭРБ, неэрозивная форма. [K21.9]
 □ ГЭРБ, эзофагит степени A. [K21.0]
 □ ГЭРБ, эзофагит степени С. Пищевод Барретта, дисплазия высокой степени. [K22.7]

ЛЕЧЕНИЕ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ

 • Повышение головного конца кровати.
 • Ограничение жиров, уменьшение объема пищи.
 • Отказ от шоколада, алкоголя, кофе, лука, томатов, цитрусовых.
 • После еды не лежать.
 • Прекращение курения.
 • Жевательная резинка без мяты.
 • Избегать лекарств: нитраты, теофиллин, дигидропиридины.

Общая схема лечения (UMHS)

Примечание: ИПП — ингибиторы протонной помпы.


ЛЕЧЕНИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ (UMHS)

 • Ингибиторы протонной помпы: омепразол 20–40 мг 1 раза в сут за 30 мин до еды 4–8 нед.
 • Н2-блокаторы: фамотидин 20–40 мг 2 раза в сут за 30 мин до еды 8–12 нед.
 • Прокинетики: домперидон 10 мг, мозаприд 5 мг, итоприд 50 мг за 30 мин до еды 4–12 нед.
 • Антациды: альмагель, маалокс, препарат с алгиновой кислотой (гавискон) — после еды для облегчения/предупреждения симптомов.

ЛЕЧЕНИЕ РЕФРАКТЕРНОЙ ГЭРБ

 • Ингибиторы протонной помпы два раза до завтрака и обеда (AGA).
 • Увеличение дозы ингибиторов протонной помпы в 2 раза.
 • Н2-блокаторы: фамотидин 20–40 мг на ночь (возможно быстрая толерантность).
 • Баклофен: подавляет релаксацию нижнего пищеводного сфинктера.
 • Антидепрессанты (уменьшение симптомов): имипрамин 50 мг, циталопрам 20 мг, сертралин 50–200 мг, венлафаксин 75 мг.
 • Хирургическое лечение.

Лечение рефрактерной изжоги

Spechler S, et al. N Engl J Med. 2019;16:1513–23.


ЛЕЧЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ

 • Лапараскопическая фундопликация Ниссена.
 • Эндоскопическая терапия с формированием шовного зажима (метод Эндокинча).
 • Радиочастотное воздействие на желудочно-пищеводное соединение (метод Стрета).
 • Магнитное сфинктерное устройство LINX.
 • Радиочастотная абляция или эндоскопическая резекция слизистой при пищеводе Баррета.

На медицинском языке это называется рефлюксом / Здоровье / Независимая газета

Изжога как индикатор кислотно-зависимого состояния пищевода

Основной признак самого распространенного в мире заболевания пищевода – изжога. Фото Pixabay

В медицинской практике нередки случаи, когда истинный недуг маскируется. Скажем, человека беспокоят боли в сердце, а в результате обследования выясняется, что у него заболевание пищевода. С подобной ситуацией врачи порой сталкиваются при диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Дело в том, что боли у пациента при этом весьма распространенном в настоящее время заболевании по своему характеру напоминают сердечные.

По статистике Всемирной организации здравоохранения, ГЭРБ страдает около половины населения развитых стран. Чаще всего эта хроническая болезнь развивается на фоне повышенной кислотности желудочного сока и поэтому относится к группе так называемых кислотно-зависимых состояний. Впрочем, иногда ГЭРБ встречается и у пациентов с пониженной или нормальной кислотностью. Причиной ее возникновения являются систематические забросы кислого содержимого желудка наверх, в пищевод. На медицинском языке это называется рефлюксом. Следствием его является раздражение слизистой оболочки пищевода.

Толчком к развитию ГЭРБ служит нарушение функции нижнего сфинктера (круговой мышцы) пищевода, которому обычно предшествует заброс кислого содержимого из желудка. Расстройство деятельности сфинктера обусловлено прежде всего нерациональным питанием, в частности пристрастием человека к жирной и острой пище, а также злоупотреблением алкоголем и курением. Кроме того, ГЭРБ часто развивается на фоне диафрагмальной грыжи, гастрита, язвенной болезни желудка. Еще одним негативным фактором, способствующим возникновению недуга, являются стрессы.

Под влиянием болезни в пищеводе происходят патологические изменения. С течением времени это приводит к нарушению проходимости пищи, образованию язвы, а порой и к раку.

Основной признак заболевания – изжога. Человек, страдающий ГЭРБ, обычно испытывает ее после еды или физической нагрузки. Впрочем, она может появляться и при перемене положения тела. Иногда изжогу сопровождают повышенное слюноотделение и отрыжка. Еще одним симптомом заболевания является боль за грудиной, которая возникает после приема пищи. В случае, если рефлюкс достигает гортани и голосовых связок, вызывая их воспаление, ГЭРБ маскируется под ларингит: у больного наблюдается осиплость голоса.

При наличии изжоги и других симптомов ГЭРБ необходимо обратиться к врачу, который в первую очередь направит пациента на гастроскопию – исследование, позволяющее выявить заболевания пищевода и желудка на ранних стадиях.

Если пациенту поставлен диагноз гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ему в первую очередь необходимо соблюдать диету. Прежде всего, из пищевого рациона следует исключить острую, жирную, жареную пищу, приправы и, конечно, алкоголь. Повышению кислотности желудочного сока способствуют бобовые, капуста, цитрусовые, кофе, шоколад, газированные напитки, поэтому с ними точно придется хотя бы на время распрощаться. Предпочтение должно отдаваться отварным мясу и рыбе, а также молоку, творогу, различным кашам, вареным овощам и фруктам.

Говоря о диете, следует подчеркнуть, что по-настоящему преодолеть недуг больному помогут только лечебное питание и назначенные врачом препараты. А вот содовая или содержащая щелочь минеральная вода, к которой зачастую прибегают пациенты для снятия приступов изжоги, – лишь разовая мера.

Что касается медикаментов, то для лечения ГЭРБ применяются так называемые ингибиторы протонной помпы, используемые для лечения язвенной болезни желудка. Действие этих препаратов направлено на снижение кислотности желудочного сока. А это, в свою очередь, способствует уменьшению повреждения слизистой оболочки пищевода. Кроме того, больному назначают лекарства, способствующие улучшению двигательной активности пищеварительного тракта, а также купированию таких симптомов, как изжога и отрыжка.

Следует подчеркнуть, что выбор того или иного препарата, его дозу и длительность приема определяет лечащий врач. В комплексе с официальными препаратами применяют и средства народной медицины. Так, для повышения устойчивости слизистой оболочки пищевода больному рекомендуют пить отвар льняного семени.

Для предупреждения обострения гастроэзофогеальной рефлюксной болезни надо обязательно соблюдать диету и режим питания (пищу принимать 4–6 раз в день, небольшими порциями, в теплом виде). Кроме того, следует избегать тяжелых физических нагрузок, продолжительной работы в наклонном состоянии. Невыполнение этих требований чревато нарушением прохождения пищи, а также серьезными заболеваниями пищевода и желудка. 

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь | Гастроэнтерология | JAMA

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — распространенное заболевание, при котором содержимое желудка возвращается в пищевод, вызывая неприятные симптомы.

Пищевод — это мышечная трубка, соединяющая рот с желудком. В желудке вырабатывается кислота, которая помогает переваривать пищу. Если кислое содержимое желудка достигает пищевода, это может вызвать давние и неприятные симптомы или специфические осложнения, известные как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ( ГЭРБ ).ГЭРБ — одно из наиболее распространенных заболеваний, и, по оценкам, примерно 20% взрослого населения в западном мире страдают ГЭРБ.

Пациенты с ГЭРБ имеют неэффективный клапанный механизм между пищеводом и желудком ( нижний сфинктер пищевода, ), что в противном случае препятствует попаданию содержимого желудка в пищевод. ГЭРБ возникает чаще, если часть желудка выталкивается в грудную полость, это состояние называется грыжей пищеводного отверстия диафрагмы .Факторами риска развития ГЭРБ являются ожирение, курение табака и наследственность.

Наиболее частыми симптомами ГЭРБ являются ощущение жжения за грудиной (изжога) или ощущение срыгивания содержимого желудка в верхнюю часть глотки (срыгивание кислоты). Людям с типичными симптомами лечение часто назначают без дальнейшего обследования. Длительная ГЭРБ может привести к воспалению пищевода, а также к клеточным изменениям пищевода, которые несколько увеличивают риск развития рака пищевода.

Врачи могут посоветовать пациентам с симптомами ГЭРБ изменить образ жизни, например сбросить вес и бросить курить. Медикаментозное лечение первой линии при ГЭРБ — это ингибитор протонной помпы (ИПП), такой как омепразол или эзомепразол. Ингибиторы протонной помпы подавляют выработку кислоты в клетках стенки желудка, тем самым уменьшая кислотное содержание и симптомы ГЭРБ. Большинству пациентов с симптомами ГЭРБ назначают испытание ИПП, в котором они принимают ИПП ежедневно в течение нескольких недель, и если их симптомы явно уменьшаются, это дает доказательства диагноза ГЭРБ.У некоторых пациентов, особенно молодых и в остальном здоровых людей, может быть рассмотрена хирургическая процедура, известная как фундопликация . Во время фундопликации верхняя часть желудка оборачивается вокруг нижней части пищевода, тем самым механически и физиологически предотвращая ГЭРБ.

Box Section Ref ID
Для получения дополнительной информации

Чтобы найти эту и другие страницы пациентов JAMA, перейдите в сборник информации о пациентах на сайте jamanetworkpatientpages.com.

Раскрытие информации о конфликте интересов: Не сообщалось.

Источник: Maret-Ouda J, Markar SR, Lagergren J. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: обзор. ЯМА . Опубликовано 22 декабря 2020 г. doi: 10.1001 / jama.2020.21360

Кислотный рефлюкс — Американский колледж гастроэнтерологии

Ваш врач или гастроэнтеролог может пожелать оценить ваши симптомы с помощью дополнительных тестов, если неясно, вызваны ли ваши симптомы кислотным рефлюксом, или если вы страдаете такими осложнениями ГЭРБ, как дисфагия (затруднение глотания), кровотечение, удушье или если Ваши симптомы не улучшаются с помощью рецептурных лекарств.Ваш врач может решить провести один или несколько из следующих тестов.

Верхняя серия GI

Для верхней серии GI вам будет предложено проглотить жидкую смесь бария. Затем радиолог делает серию снимков и видео, чтобы наблюдать, как барий движется по пищеводу в желудок.

Вам будет предложено занять различные положения на рентгеновском столе, пока радиолог будет наблюдать за желудочно-кишечным трактом. При необходимости будут сделаны постоянные снимки (рентгеновские снимки).

Эндоскопия

Этот тест заключается в пропускании через рот небольшой светящейся гибкой трубки в пищевод и желудок для выявления аномалий. Тест обычно проводится с помощью седативных средств. Это лучший тест для выявления воспаления пищевода и предраковых состояний пищевода (пищевода Барретта) или других осложнений пищевода.

Тестирование кислоты (pH)

Диагноз ГЭРБ часто ставится только на основании физического состояния и анамнеза.Однако иногда для диагностики и лечения ГЭРБ необходимо прямое измерение количества кислоты / жидкости, поступающей в пищевод. Тест pH включает либо введение небольшого катетера через нос в пищевод, либо небольшого чипа, непосредственно прикрепленного к пищеводу во время эндоскопии, что может предоставить объективные данные о степени кислотного рефлюкса.

Атипичные симптомы

Помимо изжоги и срыгивания, ГЭРБ может вызывать ряд других симптомов за пределами пищевода.

Боль в груди: Пациенты с ГЭРБ могут испытывать боль в груди, похожую на стенокардию или боль в сердце. Обычно у них также есть другие симптомы, такие как изжога и кислотная отрыжка. Если врач говорит, что боль в груди исходит не от сердца, не забывайте о пищеводе. С другой стороны, если у вас болит грудь, не следует предполагать, что это ваш пищевод, пока врач не проведет обследование на наличие сердечной недостаточности.

Астма: Кислотный рефлюкс может усугубить астму. Недавние исследования показывают, что у большинства астматиков есть кислотный рефлюкс.Признаки того, что ГЭРБ может ухудшить вашу астму, включают: 1) астму, которая впервые появляется в зрелом возрасте; 2) астма, которая усиливается после еды, лежа или физических упражнений; и 3) астма, протекающая преимущественно ночью. Лечение кислотного рефлюкса может излечить астму у некоторых пациентов и снизить потребность в лекарствах от астмы у других.

Проблемы с ухом, носом и горлом: Кислотный рефлюкс может быть причиной хронического кашля, боли в горле, ларингита с охриплостью голоса, частого прочистки горла или наростов на голосовых связках.Если эти проблемы не решаются стандартным лечением, подумайте о ГЭРБ.

Эзофагит — Симптомы и причины

Обзор

Эзофагит (э-э-э-э-э-э-тис) — это воспаление, которое может повредить ткани пищевода, мышечной трубки, по которой пища доставляется изо рта в желудок.

Эзофагит может вызывать болезненное, затрудненное глотание и боль в груди. Причины эзофагита включают попадание кислоты из желудка в пищевод, инфекцию, пероральные препараты и аллергию.

Лечение эзофагита зависит от основной причины и тяжести повреждения тканей. Если не лечить эзофагит, он может повредить слизистую оболочку пищевода и нарушить его нормальную функцию, заключающуюся в перемещении пищи и жидкости изо рта в желудок. Эзофагит также может привести к таким осложнениям, как рубцевание или сужение пищевода, а также затруднение глотания.

Симптомы

Общие признаки и симптомы эзофагита включают:

  • Затрудненное глотание
  • Болезненное глотание
  • Боль в груди, особенно за грудиной, возникающая во время еды
  • Проглоченная пища застревает в пищеводе (закупорка пищи)
  • Изжога
  • Кислотная регургитация

У младенцев и маленьких детей, особенно тех, кто слишком мал, чтобы объяснить свой дискомфорт или боль, признаки эзофагита могут включать:

  • Проблемы с кормлением
  • Неспособность развиваться

Когда обращаться к врачу

Большинство признаков и симптомов эзофагита могут быть вызваны рядом различных состояний, влияющих на пищеварительную систему.Обратитесь к врачу, если у вас появятся признаки или симптомы:

  • Последние несколько дней
  • Не улучшайте состояние и не прекращайте прием антацидов, отпускаемых без рецепта
  • Достаточно суровы, чтобы затруднить прием пищи
  • Сопровождаются признаками и симптомами гриппа, такими как головная боль, жар и боли в мышцах

Получите неотложную помощь, если вы:

  • Испытайте боль в груди, которая длится более нескольких минут
  • Подозреваю, что в пищеводе застряла еда
  • Страдали сердечными заболеваниями и испытывали боль в груди
  • Испытывать боль во рту или горле во время еды
  • Одышка или боль в груди, возникающие вскоре после еды
  • Сильная рвота, часто сильная рвота, затрудненное дыхание после рвоты или рвота желтого или зеленого цвета, похожая на кофейную гущу или содержащую кровь

Причины

Эзофагит обычно классифицируют по состояниям, которые его вызывают.В некоторых случаях причиной эзофагита может быть несколько факторов.

Рефлюкс-эзофагит

Клапаноподобная структура, называемая нижним сфинктером пищевода, обычно не позволяет кислому содержимому желудка попадать в пищевод. Если этот клапан открывается, когда он не должен или не закрывается должным образом, содержимое желудка может вернуться в пищевод (гастроэзофагеальный рефлюкс). Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это состояние, при котором обратный отток кислоты является частой или постоянной проблемой.Осложнение ГЭРБ — хроническое воспаление и повреждение тканей пищевода.

Эозинофильный эзофагит

Эозинофилы (e-o-SIN-o-fils) — это белые кровяные тельца, которые играют ключевую роль в аллергических реакциях. Эозинофильный эзофагит возникает при высокой концентрации этих белых кровяных телец в пищеводе, скорее всего, в ответ на вызывающий аллергию агент (аллерген) или кислотный рефлюкс или и то, и другое.

Во многих случаях этот тип эзофагита может быть вызван такими продуктами, как молоко, яйца, пшеница, соя, арахис, бобы, рожь и говядина.Однако обычные тесты на аллергию не позволяют надежно идентифицировать эти продукты-виновники.

Люди с эозинофильным эзофагитом могут иметь другие непищевые аллергии. Например, иногда причиной могут быть вдыхаемые аллергены, такие как пыльца.

Лимфоцитарный эзофагит

Лимфоцитарный эзофагит (ЛЭ) — это необычное заболевание пищевода, при котором увеличивается количество лимфоцитов в слизистой оболочке пищевода. LE может быть связан с эозинофильным эзофагитом или с GERD .

Медикаментозный эзофагит

Некоторые пероральные препараты могут вызывать повреждение тканей, если они остаются в контакте со слизистой оболочкой пищевода слишком долго. Например, если вы проглотили таблетку с небольшим количеством воды или без нее, сама таблетка или ее остатки могут остаться в пищеводе. Лекарства, которые были связаны с эзофагитом, включают:

  • Обезболивающие, такие как аспирин, ибупрофен (Адвил, Мотрин и др.) И напроксен натрия (Алив и др.)
  • Антибиотики, такие как тетрациклин и доксициклин
  • Калия хлорид, применяемый для лечения дефицита калия
  • Бисфосфонаты, включая алендронат (Fosamax), средство для лечения слабых и ломких костей (остеопороза)
  • Хинидин, используемый для лечения сердечных заболеваний

Инфекционный эзофагит

Бактериальная, вирусная или грибковая инфекция тканей пищевода может вызвать эзофагит.Инфекционный эзофагит относительно редко и чаще всего возникает у людей с плохой функцией иммунной системы, таких как люди с ВИЧ / СПИДом или раком.

Грибок Candida albicans, обычно присутствующий во рту, является частой причиной инфекционного эзофагита. Такие инфекции часто связаны с плохой функцией иммунной системы, диабетом, раком или применением стероидных или антибиотических препаратов.

Факторы риска

Факторы риска эзофагита различаются в зависимости от различных причин заболевания.

Рефлюкс-эзофагит

Факторы, которые увеличивают риск гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и, следовательно, являются факторами рефлюкс-эзофагита, включают следующее:

  • Прием пищи непосредственно перед сном
  • Факторы питания, такие как избыток алкоголя, кофеина, шоколада и продуктов с мятой
  • Чрезмерно обильные и жирные блюда
  • Курение
  • Лишний вес, в том числе от беременности

Ряд продуктов может ухудшить симптомы ГЭРБ или рефлюкс-эзофагита:

  • Продукты на томатной основе
  • Цитрусовые
  • Кофеин
  • Спирт
  • Острые продукты
  • Чеснок и лук
  • Шоколад
  • Продукты со вкусом мяты

Эозинофильный эзофагит

Факторы риска эозинофильного эзофагита или эзофагита, связанного с аллергией, могут включать:

  • История определенных аллергических реакций, включая аллергический ринит, астму и атопический дерматит
  • Семейный анамнез эозинофильного эзофагита

Медикаментозный эзофагит

Факторы, которые могут увеличить риск лекарственного эзофагита, как правило, связаны с проблемами, которые препятствуют быстрому и полному попаданию таблетки в желудок.Эти факторы включают:

  • Проглатывание таблетки с небольшим количеством воды или без нее
  • Прием наркотиков в положении лежа
  • Прием наркотиков прямо перед сном, вероятно, отчасти из-за меньшего образования слюны и меньшего глотания во время сна
  • Пожилой возраст, возможно, из-за возрастных изменений мышц пищевода или снижения выработки слюны
  • Таблетки большой или необычной формы

Инфекционный эзофагит

Факторы риска инфекционного эзофагита часто связаны с лекарствами, такими как стероиды и антибиотики.Люди с диабетом также подвержены повышенному риску кандидозного эзофагита, в частности.

Другие причины инфекционного эзофагита могут быть связаны с плохой функцией иммунной системы. Это может быть связано с иммунным расстройством, ВИЧ / СПИДом или некоторыми видами рака. Кроме того, некоторые методы лечения рака и препараты, блокирующие реакции иммунной системы на пересаженные органы (иммунодепрессанты), могут увеличить риск инфекционного эзофагита.

Осложнения

При отсутствии лечения эзофагит может привести к изменению структуры пищевода.Возможные осложнения включают:

  • Рубцевание или сужение (стриктура) пищевода
  • Разрыв ткани выстилки пищевода из-за рвоты (при застревании пищи) или во время эндоскопии (из-за воспаления)
  • Пищевод Барретта, характеризующийся изменениями в клетках, выстилающих пищевод, повышающими риск рака пищевода

23 февраля 2021 г.

Современные тенденции в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Abstract

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), характеризующаяся изжогой и / или срыгиванием, является одним из наиболее распространенных желудочно-кишечных расстройств, которые лечат гастроэнтерологи и врачи первичной медико-санитарной помощи.Увеличилась распространенность ГЭРБ, особенно в Северной Америке и Восточной Азии. За последние три десятилетия ингибиторы протонной помпы (ИПП) были основой медикаментозной терапии ГЭРБ. Однако в последнее время среди врачей и пациентов растет осведомленность о побочных эффектах препаратов класса ИПП. Кроме того, наблюдалось заметное снижение использования хирургической фундопликации, а также рост разработки немедицинских терапевтических методов лечения ГЭРБ.Этот обзор посвящен различным стратегиям лечения ГЭРБ, оптимальному лечению рефрактерной ГЭРБ с особым вниманием к доступным внутрипросветным методам лечения и будущим направлениям.

Ключевые слова: Гастроэзофагеальный рефлюкс, ингибиторы протонной помпы, изжога, хирургия

ВВЕДЕНИЕ

Рекомендации Американского колледжа гастроэнтерологии (ACG) определяют гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) как «симптомы или осложнения, возникающие в результате рефлюкса содержимого желудка. пищевод или за его пределы, в полость рта (включая гортань) или легкое. 1 Эрозивный эзофагит (ЭЭ), неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) и пищевод Барретта являются тремя фенотипическими проявлениями ГЭРБ. 2 В целом пациенты имеют тенденцию оставаться в рамках своего фенотипического представления на протяжении всей жизни с очень незначительным прогрессированием или регрессом.

ГЭРБ — распространенное заболевание с самой высокой распространенностью в Северной Америке. Систематический обзор показал, что распространенность ГЭРБ колебалась от 18,1% до 27,8% в Северной Америке и от 8,8% до 25.9% в Европе, от 2,5% до 7,8% в Восточной Азии, от 8,7% до 33,1% на Ближнем Востоке, 11,6% в Австралии и 23,0% в Южной Америке. 3

Основными симптомами ГЭРБ являются изжога и срыгивание. 4 Тем не менее, ГЭРБ может проявляться множеством других симптомов, включая водяные приливы, боль или дискомфорт в груди, дисфагию, отрыжку, боль в эпигастрии, тошноту и вздутие живота. Кроме того, пациенты могут испытывать экстраэзофагеальные симптомы, такие как кашель, охриплость голоса, откашливание, боль или жжение в горле, хрипы и нарушения сна.

Исследования показали, что частота, тяжесть симптомов или их комбинация не позволяют предсказать какое-либо конкретное фенотипическое проявление ГЭРБ. 5 Однако у пожилых пациентов с ГЭРБ, по-видимому, наблюдается более тяжелое заболевание слизистой оболочки, которое в целом связано с более легкими и более атипичными симптомами. 6

Большинство пациентов с типичными симптомами ГЭРБ получают эмпирическое лечение ингибитором протонной помпы (ИПП) и не проходят диагностическое обследование.Однако у пациентов с тревожными симптомами, такими как дисфагия, одинофагия, анорексия, потеря веса и кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, необходимо обследование с помощью эндоскопии верхних отделов. Использование других диагностических тестов, таких как pH-тест на основе катетера, беспроводная pH-капсула, импеданс + pH и другие, зарезервировано для конкретных клинических сценариев, когда требуется дальнейшее лечение пациентов, у которых частично или полностью отсутствует ответ на лечение ИПП. В последнее десятилетие произошли некоторые серьезные изменения в ландшафте лечения ГЭРБ, рост количества сообщений о побочных эффектах из-за длительного использования ИПП, заметное снижение использования хирургической фундопликации и рост развития немедицинских терапевтических средств. параметры.

Следующий обзор посвящен текущему лечению ГЭРБ, включая медицинские, эндоскопические и хирургические методы лечения, а также будущие направления ().

Таблица 1

Доступные в настоящее время терапевтические методы лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

3 часа сна 9032 Магнитное кольцо Lininal Трансоральная фундопликация без разреза
Тип терапии Подтип
Изменения образа жизни Принятие пищи в постели
Потеря веса
Медицинские Антациды
Гавискон
Prokinetics
Баклофен
Карафат
Хирургический Фундопликация Магнитное кольцо
Stretta

ИЗМЕНЕНИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ

Изменения образа жизни остаются краеугольным камнем любого терапевтического вмешательства при ГЭРБ, которое обычно игнорируется врачами и не выполняется пациентами.Хотя пациенты сообщают, что табак, шоколад, газированные напитки, лук, томатный соус, мята, алкоголь, соки цитрусовых, острые и жирные блюда усугубляют их симптомы, связанные с ГЭРБ, у нас все еще отсутствуют высококачественные исследования, дающие четкие доказательства того, что стоит избегать их. пищевые продукты или привычки. Систематический обзор клинических испытаний, в которых изучали влияние изменения образа жизни на ГЭРБ путем изменения симптомов, переменных pH пищевода или базального давления нижнего сфинктера пищевода, показал, что либо отсутствуют, либо слабые доказательства того, что после прекращения употребления табака, алкоголя, шоколада, кофеин или кофе, цитрусовые, мята или острая пища улучшаются клинические или физиологические параметры ГЭРБ. 7

Было доказано, что ожирение является важным фактором риска развития или ухудшения ГЭРБ. Большое когортное исследование из США с участием 10 545 женщин показало, что любое увеличение индекса массы тела (ИМТ) у людей с нормальным весом было связано с повышенным риском ГЭРБ. Даже небольшое увеличение веса может усугубить симптомы ГЭРБ, и женщины, которые снизили свой ИМТ на 3,5 единицы или более, сообщили о 40% снижении частоты симптомов ГЭРБ по сравнению с контрольной группой. 8 Таким образом, потеря веса является эффективным изменением образа жизни в улучшении ГЭРБ. Важно отметить, что изменения образа жизни, связанные со сном, улучшают симптомы, связанные с ГЭРБ, и даже излечивают легкую ЭЭ (). 9 В дополнение к приподнятому изголовью кровати пациентам следует избегать приема пищи по крайней мере за 3 часа до сна и правильного положения лежа в положении лежа во время сна. Кроме того, пациенты должны улучшить гигиену сна, поскольку сон снижает гастроэзофагеальный рефлюкс за счет подавления преходящей релаксации нижнего сфинктера пищевода (TLESR). 10 Врачи должны рекомендовать дополнительные изменения образа жизни на основе отчета пациента и избегать «подробного списка» рекомендаций, которым вряд ли будет следовать средний пациент с ГЭРБ.

Таблица 2

Терапевтические подходы при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в ночное время

Избегайте приема пищи не менее чем за 3 часа до сна
Поднимите изголовье кровати
Выключайте свет, когда ложитесь спать, и минимизируйте нарушения нормального сна
Лечите ИПП, а если симптомы проявляются преимущественно в ночное время, давайте перед ужином
Разделите дозу ИПП (утром и вечером перед едой)
Добавить h3RA, Carafate, Gaviscon и т. Д.перед сном
Рассмотрите возможность немедикаментозной терапии

1. Медикаментозное лечение

Пациентам, у которых, несмотря на изменение образа жизни, продолжаются неприятные симптомы ГЭРБ, обычно предлагается или используется медикаментозная терапия. Медикаментозная терапия включает антациды, гевискон, антагонисты рецепторов гистамина 2 (h3RA), ИПП, карафат, редуктор TLESR и прокинетики.

ИПП считаются наиболее эффективным средством лечения ГЭРБ из-за их глубокого и последовательного подавления кислотности ().Первое соединение в этом классе препаратов, омепразол, было представлено в конце 1980-х годов. В целом ИПП безопасны и демонстрируют различные уровни удовлетворенности, которые варьируются от 56% до 100% по сравнению с другими антирефлюксными препаратами. 11 ИПП являются наиболее часто назначаемыми препаратами как при ЭЭ, так и при НЭРБ, хотя систематические обзоры показали, что пациенты с НЭРБ хуже реагируют на ИПН, чем пациенты с ЭЭ. 12

Таблица 3

Доступные в настоящее время ингибиторы протонной помпы

PPI Торговая марка Доза, мг OTC
Prose 10, 20, 40 Да
2 Эзомепразол Нексиум 20, 40 Да
3 Лансопразол 307326 Превацид Есть
4 Рабепразол AcipHex 10, 20 Нет
5 Пантопразол Protonix Дексилант 30, 60
7 Омепразол с натрием b икарбонат Zegerid, Zegerid OTC 20, 40 Да

Несколько крупномасштабных исследований показали, что лечение ИПП превосходит лечение h3RA в облегчении симптомов как у пациентов с ЭЭ, так и у пациентов с НЭРБ. 13 Важно отметить, что не было статистически значимых различий в частоте нежелательных явлений между ИПП и h3RA или ИПП и плацебо. Общая скорость облегчения симптомов ИПП у пациентов с НЭРБ достигает 51,4% (95% доверительный интервал [ДИ] от 0,433 до 0,595; p = 0,0001). 14 Терапия ИПП лучше по сравнению с комбинацией h3RA и прокинетиков при лечении ЭЭ (относительный риск [ОР] 0,51; 95% ДИ, 0,44–0,59). Интересно, что прокинетическая терапия не лучше плацебо в лечении ЭЭ (ОР, 0.71; 95% ДИ, от 0,46 до 1,10). Вышеупомянутые, а также другие исследования подтвердили превосходство ИПП над любой другой лекарственной терапией ГЭРБ в контроле симптомов, исцелении ЭЭ и предотвращении рецидивов как симптомов, так и воспаления пищевода. 15

ИПП также являются наиболее эффективной лекарственной терапией по сравнению со всеми другими методами лечения для контроля симптомов различных фенотипических проявлений ГЭРБ. В частности, ИПП значительно улучшают реакцию симптомов по сравнению с h3RA у пациентов с НЭРБ. 16

С момента появления омепразола на рынке было выпущено шесть дополнительных ИПП. Большинство лишь незначительно отличаются друг от друга по своей структуре. Некоторые из этих новых ИПП (лансопразол, рабепразол и пантопразол) сравнивали с омепразолом в борьбе с изжогой и лечении ЭЭ. Мета-анализ этих исследований пришел к выводу, что новые ИПП были аналогичны омепразолу по эффективности в отношении контроля изжоги, исцеления ЭЭ и частоты рецидивов. Было обнаружено, что все ИПП превосходят ранитидин и плацебо в плане заживления и снижения частоты рецидивов ЭЭ. 17

В настоящее время в США четыре из этих ИПП доступны без рецепта (омепразол, лансопразол, эзомепразол и омепразол-бикарбонат натрия), а три можно получить только по рецепту (декслансопразол, пантопразол) и рабепразол. Эзомепразол является S-энантиомером омепразола и был одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) в 2001 году. В метаанализе 2006 года эзомепразол сравнивался с другими ИПП (омепразолом, лансопразолом и пантопразолом) в лечении ЭЭ.Через 4 недели и 8 недель наблюдалось относительное увеличение вероятности выздоровления на 10% и 5% (ОР 1,05; 95% ДИ от 1,02 до 1,08). Через 8 недель произошло абсолютное снижение риска на 4%, а количество, необходимое для лечения (NNT), составило 25. По сравнению с омепразолом, лансопразолом и пантопразолом, эзомепразол обеспечил статистически значимое улучшение, но клинически лишь умеренное общее улучшение заживления ЭЭ. и облегчение симптомов. Кроме того, клиническая польза эзомепразола незначительна при легкой эрозивной болезни (NNT = 50), но более выражена при тяжелой EE (NNT = 8).ИПП, по-видимому, обладают аналогичной эффективностью. 18 Однако было показано, что декслансопразол, ИПП с двойным отсроченным высвобождением, который обеспечивает продленный временной профиль концентрации и увеличенную продолжительность подавления кислотности, эффективен в качестве единственного ИПП у пациентов, которым требуется стандартная доза ИПП два раза в день для контроля своих симптомов. 19

Значение непрерывного лечения ИПП по сравнению с терапией по требованию или прерывистой терапией остается спорным. В нескольких исследованиях сообщалось, что непрерывное лечение приносит больше удовлетворения пациентам, чем терапия по требованию.Однако другие исследования показали, что терапия по требованию превосходит непрерывное лечение пациентов с ГЭРБ легкой степени, поскольку она менее затратна, снимает опасения по поводу хронического использования ИПП и в целом пациенты очень довольны. 20 , 21

Таким образом, на основании текущих данных ИПП могут облегчить симптомы примерно у 57–80% пациентов с ЭЭ и примерно у 50% пациентов с НЭРБ. Кроме того, излечение ЭЭ (всех степеней) может быть достигнуто более чем у 85% пациентов с ГЭРБ, получающих лечение стандартной дозой ИПП.Однако рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) — это исследования эффективности, в которых сообщается о положительном эффекте лекарства в тщательно контролируемых условиях. 22 В «условиях реального мира» многие факторы могут повлиять на реакцию на лечение (эффективность), например, доступ к лечению, точность диагноза, принятие вмешательства и приверженность лечению. 23 Таким образом, ответ на лечение ИПП в клинической практике вряд ли будет иметь те же показатели успеха, что и в РКИ.Плохое соблюдение режима, несоблюдение правильного времени введения ИПП и неправильный диагноз — вот некоторые из важных препятствий, мешающих успешному лечению пациентов с ГЭРБ в клинической практике. 24

2. Оптимизация терапии ИПП

Согласно рекомендациям ACG, первым шагом в лечении рефрактерной ГЭРБ является оптимизация терапии ИПП (). 1 Таким образом, улучшение соблюдения режима лечения ИПП является важным начальным шагом для оптимизации лечения ИПП.Лица, выписывающие рецепты, должны информировать своих пациентов о важности ежедневного приема ИПП для достижения максимального эффекта. Недавнее исследование показало, что соблюдение ИПП было самым высоким, если лекарство было назначено гастроэнтерологом, и самым низким, если пациенты получали ИПП без рецепта. 25 Соблюдение правильного времени потребления PPI также является важным шагом в оптимизации PPI. Исследование показало, что 100% пациентов, которые не принимали ИПП один раз в день, не принимали ИПП оптимально (за 30 минут до еды). 26 Вместо этого они употребляли его более чем за час до еды, во время еды и перед сном. Таким образом, важно объяснить пациентам правильное время приема ИПП для достижения максимального эффекта.

Таблица 4

Шаги по оптимизации лечения ингибиторами протонной помпы

на другую дозу PPI PPI
Изменения образа жизни
Улучшение соответствия
Обеспечение правильного времени дозирования
Разделение дозы

Еще одним важным шагом в оптимизации лечения PPI является постоянная необходимость следить за изменениями образа жизни, связанными с ГЭРБ. 7 В целом не существует ИПП, которые пациенты не могли бы съесть. Таким образом, независимо от потребления ИПП, пациентам следует избегать обильных, острых и жирных блюд, худеть и принимать меры предосторожности в ночное время (приподнимать изголовье кровати, избегать еды по крайней мере за 3 часа до сна и следовать рекомендациям по хорошей гигиене сна). .

Интересно, что недавние исследования показали, что распределение дозы ИПП в течение дня улучшает контроль внутрижелудочного pH. В исследовании сообщалось, что средний внутрижелудочный pH составлял 4.8, 5,7 и 6,6 при назначении рабепразола 40 мг один раз в день, 20 мг два раза в день или 10 мг четыре раза в день соответственно. 27 Однако распределение дозы ИПП в течение дня может снизить комплаентность.

Доказательства ценности удвоения дозы ИПП для улучшения контроля симптомов у пациентов, у которых неэффективность терапии ИПП один раз в сутки, по-прежнему ограничиваются очень немногими исследованиями. В группе из 96 пациентов с ГЭРБ, которым не удалось применить омепразол в дозе 20 мг один раз в день, только 26,1% продемонстрировали какой-либо ответ на омепразол в дозе 40 мг в день по сравнению с 22.7% на лансопразоле 30 мг два раза в день (p = NS). 28 Однако другое исследование показало, что скорость заживления ЭЭ, особенно раннего заживления, была значительно выше у пациентов, получавших пантопразол в дозе 40 мг по сравнению с 20 мг или 10 мг в день, независимо от степени тяжести ЭЭ. 29 Сравнение омепразола 40 мг и 20 мг ежедневно показало статистически значимое различие в заживлении EE (p = 0,05) через 4 недели; однако эта разница исчезла через 8 недель (p = 0,10). Кроме того, на выздоровление влияла тяжесть ЭЭ на начальном уровне: менее половины пациентов с ЭЭ степени D излечились с помощью 20 или 40 мг омепразола. 30

3. Рефрактерная изжога

Рефрактерная изжога определяется как симптомы рефлюкса содержимого желудка, которые не реагируют на двойную дозу ИПП в течение не менее 8 недель. 31 Успешное лечение рефрактерной изжоги зависит от основного механизма. изображает алгоритм лечения и различные варианты лечения у пациентов с изжогой, у которых лечение ИПП не получилось.

Алгоритм ведения пациентов с изжогой, которые не прошли лечение ингибитором протонной помпы (ИПП) один раз в день.

h3RA, антагонисты рецепторов гистамина 2.

Недавние исследования показали, что большинство пациентов с рефрактерной изжогой или другими типичными симптомами ГЭРБ часто не имеют ГЭРБ в качестве основной причины. 32 Обычно задействованные механизмы включают функциональную изжогу и гиперчувствительность к рефлюксу. Сопутствующие психологические заболевания (тревога, повышенная бдительность, депрессия и соматизация) действительно играют важную роль у пациентов с рефрактерной изжогой. Кроме того, несколько других механизмов, включая комплаентность, неправильное время дозирования, сопутствующее функциональное расстройство кишечника, задержку опорожнения желудка, эозинофильный эзофагит, желчный рефлюкс, остаточный кислотный и некислотный рефлюкс, быстрый метаболизм ИПП, резистентность к ИПП, могут в различной степени играть роль в рефрактерной изжоге. .Перекрытие этих механизмов может еще больше усложнить рефрактерную изжогу. 33 Важно отметить, что пациенты, у которых один раз в день неэффективен ИПП, с большей вероятностью будут иметь более высокую степень EE, NERD, рефлюксную гиперчувствительность или функциональную изжогу по сравнению с пациентами, у которых два раза в день не удалось получить ИПП, у которых с большей вероятностью будет рефлюксная гиперчувствительность и функциональная изжога. 34

Медицинские возможности для пациентов, которые плохо контролируются при приеме ИПП два раза в день, очень ограничены.У пациентов, которые продолжают демонстрировать аномальное воздействие кислоты на пищевод при приеме ИПП два раза в день, добавление h3RA перед сном стало популярным после того, как исследования продемонстрировали улучшение контроля внутрижелудочного pH в течение ночи. Однако эффект, по-видимому, кратковременный, так как тахифилаксия развивается очень быстро при ежедневном приеме h3RA. 35

Баклофен, агонист гамма-аминомасляной кислоты-B, показал многообещающие результаты в лечении рефрактерных пациентов с ГЭРБ с остаточным кислотным или слабокислым рефлюксом (аномальные уровни или нормальные уровни, но положительная корреляция с симптомами) за счет снижения скорости TLESR и, следовательно, гастроэзофагеальный рефлюкс. 36 , 37 Неврологические побочные эффекты, такие как головокружение, усталость, сонливость, обычно наблюдаются при приеме баклофена. Менее распространенные побочные эффекты — тошнота, диарея и метеоризм. Мета-анализ не сообщил о серьезных побочных эффектах или смертельных исходах, связанных с применением баклофена у пациентов с ГЭРБ. Кроме того, не было значительных различий в общих нежелательных явлениях между баклофеном и плацебо. Все зарегистрированные побочные эффекты баклофена были от легкой до умеренной интенсивности, и препарат хорошо переносился.Исследование также подтвердило ценность баклофена в лечении пациентов с ГЭРБ, у которых неэффективность ИПП дважды в день, но продолжала демонстрировать остаточный рефлюкс как основную причину их симптомов. 38 Хотя не одобрено FDA для лечения ГЭРБ, испытание 5-20 мг баклофена три раза в день может быть рассмотрено у пациентов с ГЭРБ, не эффективно контролируемых ИПП два раза в день, у которых продолжался остаточный гастроэзофагеальный рефлюкс.

Поскольку рефлюксная гиперчувствительность и функциональная изжога на сегодняшний день являются ведущими причинами рефрактерной изжоги, на начальном этапе следует рассмотреть возможность диагностики и лечения этих заболеваний.Эти пациенты обычно лечатся нейромодуляторами, которые включают трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина и тразодон.

Предлагаемая последовательность действий для лечения пациентов с рефрактерной изжогой — начать с исследования импеданса плюс pH, если у пациентов есть документально подтвержденная история ГЭРБ (аномальный pH-тест или ЭЭ при эндоскопии), или беспроводной pH-капсулы, если в анамнезе нет ГЭРБ. Пациентов с нормальным тестом (любой из двух упомянутых выше), но демонстрирующих положительные показатели, следует рассматривать как имеющих гиперчувствительность к рефлюксу.Людей с нормальными тестами и отрицательными показателями симптомов следует считать имеющими функциональную изжогу.

Лечение рефрактерной изжоги направлено на оценку времени дозирования ИПП и его соблюдения, возможно, добавление h3RA перед сном (если симптомы коррелируют с кислотным рефлюксом) с учетом редуктора TLESR, такого как баклофен. 39 Можно рассмотреть другие нефармакологические варианты, такие как эндоскопическое лечение или антирефлюксная хирургия. У пациентов с функциональной изжогой или гиперчувствительностью к рефлюксу нейромодуляторы являются краеугольным камнем лечения.

4. Побочные эффекты ИПП

ИПП долгое время считались безопасным классом лекарств, однако в последнее десятилетие большое количество публикаций сообщало о различных побочных эффектах, связанных с долгосрочным лечением, таких как дефицит питательных веществ (магний, витамин B ). 12, ), повышенный риск гастроэнтерита, диареи путешественников, Clostridium difficile, колит, остеопороз и перелом костей, микроскопический колит, ишемическая болезнь сердца, хроническое повреждение почек и деменция. Последние данные продемонстрировали повышенную частоту хронической дисфункции почек, вторичной по отношению к острому интерстициальному нефриту, у пациентов, получающих ИПП.Риск был выше при дозировке два раза в день, чем при дозировании один раз в день. 40 Недавно было показано, что ИПП увеличивают уровень β-амилоида в головном мозге мышей. Кроме того, крупное проспективное когортное исследование показало значительный повышенный риск деменции у пациентов, принимающих ИПП, по сравнению с пациентами, не получающими ИПП. 41 В целом риск любого из вышеупомянутых побочных эффектов из-за длительного лечения ИПП относительно невелик. Поскольку почти все исследования, в которых сообщается об этих побочных эффектах, являются популяционными, неясно, будут ли подтверждены какие-либо из вышеупомянутых ретроспективных отчетов в проспективном исследовании.Несмотря на это, пациенты должны получать самую низкую дозу ИПП, которая контролирует их симптомы, необходимость в хроническом лечении ИПП следует оценивать на регулярной основе, и следует искать альтернативы хроническому лечению ИПП у пациентов с высоким риском нежелательных явлений, связанных с ИПП. .

5. Хирургическое лечение ГЭРБ

В настоящее время доступно несколько хирургических методов лечения ГЭРБ. Однако недавнее исследование продемонстрировало быстрое снижение степени использования хирургической фундопликации в США в период с 2004 по 2013 год до уровня 2004 года.В целом, с 2004 по 2009 год наблюдался рост использования антирефлюксной хирургии, но с тех пор неуклонное снижение со значительной тенденцией (p = 0,044). В 2013 г. уровень выполненных хирургических операций фундопликации составил 0,047%, что аналогично процентному соотношению десятью годами ранее (0,041%). Кроме того, использование PPI и послеоперационной фундопликации h3RA неуклонно растет за последние 4 года (PPI, 80%; h3RA, 52%). В целом частота использования ИПП после хирургической фундопликации увеличилась с 45% в 2010 году до 80% в 2013 году. 42

Пациенты, которые являются кандидатами на антирефлюксную операцию, должны пройти тестирование pH перед процедурой, если у них нормальная эндоскопия и нет истории предыдущих тестов pH. Кроме того, все пациенты должны пройти манометрию пищевода с высоким разрешением до операции, чтобы исключить ахалазию или другие двигательные нарушения пищевода, такие как отсутствие сократительной способности. Пациенты с типичной изжогой, которая полностью контролируется с помощью ИПП, или пациенты, у которых амбулаторный мониторинг pH ненормален с положительной корреляцией симптомов, по-видимому, имеют лучший хирургический результат.Атипичные или экстраэзофагеальные симптомы ГЭРБ, как правило, меньше поддаются хирургическому лечению. К кандидатам на хирургическую фундопликацию относятся пациенты, которых не интересуют, не беспокоят нежелательные явления и которые не могут соблюдать регулярное долгосрочное лечение. Кроме того, пациенты с все еще отклоняющимся от нормы показателем pH при максимальной дозе ИПП, симптомами срыгивания, большой грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (> 5 см) и, возможно, с симптомами, связанными с некислотным рефлюксом ().

Таблица 5

Кандидаты на хирургическое лечение

Побочные эффекты медикаментозного лечения
Плохое соблюдение режима медикаментозной терапии
Обеспокоенность или желание прекратить хроническую медикаментозную терапию
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Регургитация
Не интересуется медикаментозным лечением
Отклонение от нормы pH-теста при максимальной дозе ИПП
Симптомы коррелируют с некислотным рефлюксом при максимальной хирургической дозе ИПП 9402 2 в настоящее время это наиболее распространенная методика, применяемая у пациентов с ГЭРБ.Текущие данные подтверждают уровень 1а в пользу использования лапароскопического заднего доступа в качестве хирургического метода лечения ГЭРБ. Частота изжоги, применения ИПП и повторных операций выше после лапароскопического переднего доступа. 43 , 44

Сравнительные исследования антирефлюксной хирургии и медикаментозной терапии показали смешанные результаты у пациентов с ГЭРБ. Большой метаанализ, включавший семь испытаний, показал, что хирургическое лечение ГЭРБ более эффективно, чем медикаментозное лечение, в отношении релевантных для пациента результатов как в краткосрочной, так и в среднесрочной перспективе.После хирургического вмешательства изжога и срыгивание стали реже. Однако значительная часть пациентов все еще нуждалась в антирефлюксных препаратах после хирургической фундопликации. Пациенты, перенесшие операцию, были значительно более удовлетворены контролем над симптомами, а также показали более высокий уровень удовлетворенности полученным лечением. 45 Однако недавно опубликованный Кокрановский обзор, в который вошли в общей сложности 1160 участников в четырех РКИ, которые были случайным образом распределены на лапароскопическую фундопликацию (589 пациентов) или лечение с помощью ИПП (571 пациент), продемонстрировал значительную неопределенность в отношении баланс пользы и вреда лапароскопической фундопликации по сравнению с долгосрочным лечением с помощью ИПП.Авторы рекомендовали, чтобы дальнейшие РКИ лапароскопической фундопликации по сравнению с медикаментозным лечением у пациентов с ГЭРБ проводились с ослеплением специалиста по оценке результатов, чтобы получить более убедительную рекомендацию. Такие испытания должны включать долгосрочные ориентированные на пациента результаты, такие как неблагоприятные события, связанные с лечением (включая тяжесть), качество жизни, а также сообщать о социальных и экономических последствиях неблагоприятных событий и симптомов. 46 , 47

Недавним дополнением к хирургическому репертуару при ГЭРБ является система управления рефлюксом Linx TM .Устройство состоит из серии титановых шариков с магнитным сердечником, соединенных титановыми проволоками в форме кольца. Это кольцо помещается вокруг нижнего конца дистального отдела пищевода при лапароскопии и помогает увеличить нижний сфинктер пищевода и, таким образом, предотвратить гастроэзофагеальный рефлюкс. Первоначальный опыт использования устройства Linx TM на небольшой серии тщательно отобранных пациентов (n = 100) показал нормализацию воздействия кислоты на пищевод или снижение воздействия кислоты на 50% или более через 1 год у 64% пациентов ( 95% ДИ, 54-73).Сообщалось о снижении использования ИПП и общем улучшении качества жизни более чем у 90% пациентов. Наиболее частым нежелательным явлением была дисфагия у 68% пациентов. 48 По сравнению с фундопликацией по Ниссену, устройство Linx TM показало аналогичное улучшение качества жизни и облегчение симптомов, с меньшим количеством побочных эффектов, но с более низкими показателями элиминации ИПП. 49 Хотя первоначальные результаты обнадеживают, долговременная эффективность, долговечность и безопасность устройства еще предстоит доказать на большей группе пациентов.

ЭНДОЛЮМИНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ГЭРБ

В течение последних 20 лет исследователи сосредоточили свое внимание на разработке эндолюминальных методов лечения ГЭРБ. Эндоскопические методы менее инвазивны и безопасны, чем хирургическая фундопликация, с целью достижения аналогичных показателей эффективности. Кроме того, снижается зависимость от ИПП или других пероральных препаратов, используемых при ГЭРБ. Оригинальные эндолюминальные методы лечения в целом подразделяются на четыре различных типа; (1) фиксация, (2) абляция, (3) инъекция, (4) иссечение слизистой оболочки и наложение швов.Сегодня на рынке доступны только две эндолюминальные техники: Stretta и EsophyX ® . Устройство EsophyX ® , также известное как трансоральная фундопликация без разреза (TIF), используется для восстановления угла His путем создания клапана в пищеводно-желудочном соединении (EGJ). Это достигается за счет установки нескольких нерассасывающихся застежек полной толщины на EGJ. С момента его первого использования в 2005 году было выполнено около 17 000 процедур TIF. Рандомизированное исследование EsophyX и фиктивное плацебо-контролируемое исследование (RESPECT), многоцентровое исследование, проведенное в восьми центрах в США, показало, что TIF обеспечивает лучший контроль изжоги, чем фиктивная процедура прекращения приема лекарств. 50 Результаты были дополнительно подтверждены исследованием TIF EsophyX и Medical PPI Open Label (TEMPO), в котором сообщалось об устранении проблемной регургитации у 97% и 93% пациентов, получавших TIF, через 6 и 12 месяцев наблюдения соответственно. 51 , 52 Долгосрочная эффективность TIF была проверена на небольшой группе из 50 тщательно отобранных пациентов с симптоматической ГЭРБ, наблюдавшихся до 6 лет. Процедура TIF позволила надолго устранить ежедневную зависимость от лечения ИПП у 75–80% пациентов. 53 Идеальными кандидатами для процедуры TIF являются пациенты с хронической ГЭРБ (аномальный pH-тест или ЭЭ низкой степени), у которых отсутствует или небольшая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (≤2 см).

В другом многоцентровом исследовании пациенты с ГЭРБ и грыжами пищеводного отверстия диафрагмы ≤2 см были рандомизированы в группы, которым проводилась TIF, а затем 6 месяцев плацебо (n = 87) или фиктивная операция и 6 месяцев омепразола один или два раза в день (контроль , n = 42). Согласно анализу намерения лечить, TIF обеспечил полное облегчение неприятной регургитации у большей части пациентов (67%), чем лечение PPI (45%) (p = 0.023). Субъекты из обеих групп, выполнившие протокол, имели одинаковое снижение показателей симптомов ГЭРБ, при этом редко возникали серьезные осложнения. 54

Недавнее рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравнивали TIF ​​и фиктивное вмешательство для контроля хронической ГЭРБ, также показало, что TIF эффективен у пациентов с хронической ИПП-зависимой ГЭРБ при наблюдении до 6 месяцев. 50

Несмотря на то, что TIF существует уже несколько лет, новая методика продемонстрировала превосходный профиль безопасности.С увеличением числа центров, выполняющих TIF, вероятно, в ближайшем будущем он станет популярным для лечения тщательно отобранных пациентов с ГЭРБ.

Другой эндоскопический метод лечения ГЭРБ, который существует дольше, чем процедура TIF, — это процедура Stretta. Устройство Stretta представляет собой четырехигольный катетер с баллонным наконечником, который передает радиочастотную энергию в гладкие мышцы EGJ. Первый опубликованный в 2001 году отчет показал многообещающие результаты процедуры Stretta у 25 пациентов с ГЭРБ. 55 За последние 16 лет этот терапевтический метод значительно улучшился и был использован более чем у 20 000 пациентов.

Недавний систематический обзор, в который вошли все четыре РКИ, сравнивающих процедуру Stretta с фиктивной, пришел к выводу, что эта процедура не более эффективна, чем фиктивное вмешательство. 56 Ранние РКИ были раскритикованы как низкое методологическое качество. Однако данные о долгосрочном наблюдении за пациентами, перенесшими процедуру Stretta, были недавно опубликованы Noar et al . 57 Авторы выполнили 10-летнее открытое проспективное наблюдение за пациентами с рефрактерной ГЭРБ, которые лечились с помощью процедуры Stretta. Из 217 пациентов, достигших 10-летнего периода наблюдения, у 72% была нормализация качества жизни, связанного со здоровьем, и у 64% наблюдалось более чем 50% -ное снижение исходного уровня использования ИПП с прекращением приема в 41% на 10-летней отметке. Несмотря на противоречивые результаты, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что процедура Stretta является эффективным терапевтическим методом для пациентов с ГЭРБ.

Натуропатический подход к гастроэзофагеальному рефлюксу (ГЭРБ)

Изжога, болезненное ощущение жжения в груди или горле, возникает, когда желудочная кислота, предназначенная для работы в желудке, меняет направление и раздражает пищевод. Если вы испытываете изжогу чаще, чем пару раз в неделю, у вас может быть гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), более хроническая и тяжелая форма изжоги. Статистика показывает, что каждый четвертый американец страдает ГЭРБ.

К наиболее частым симптомам ГЭРБ относятся: жгучая боль в горле или грудь, затрудненное глотание, отрыжка, кислый или неприятный привкус во рту, вздутие живота, тошнота, эрозия зубов, хронический кашель или хрипы.

Натуропатическая медицина Подходы к GERD

Натуропатическая медицина устраняет основную причину ГЭРБ, используя наименьшее возможное усилие, применение Терапевтического Порядка. TM Подходы врачей-натуропатов к лечению ГЭРБ направлены на снижение провоцирование причин, укрепление нижнего сфинктера пищевода (LES), коррекция кислотный дисбаланс, исцеление и восстановление раздраженная ткань слизистой оболочки в этой области. Со временем по мере улучшения симптомов при правильном внесении информированных изменений в образ жизни и использовании натуральных лекарства, многие пациенты могут уменьшить или прекратить обычную ГЭРБ медикамент.

Почему стоит считать натуральным Методы при ГЭРБ?

Это важный вопрос для рассмотреть возможность. В 2019 году сообщалось, что Ранитидин (или Зантак) является популярным антацид, используемый для лечения изжоги и (ГЭРБ), имеет тенденцию распадаться на канцерогенный агент. Ежегодно выписывается более 15 миллионов рецептов на младенцы, дети, взрослые и многие другие находят Zantac без рецепта. Многие производители отозвали этот и аналогичные препараты как в США, так и в США. за границу.

Исследования показывают, что еще один популярный класс препараты, используемые при ГЭРБ, ингибиторы протонной помпы (ИПП), были связаны с все, от снижения когнитивных функций, остеопороза до ранней смерти.Это также известно, что меньшее количество кислоты в желудке способствует чрезмерному росту бактерий. место. У тех, кто принимает ИПП, выше вероятность развития пневмонии и бактериальных инфекций, вызванных Clostridium difficile . настройки больницы.

ГЭРБ и причины изжоги

Что на самом деле вызывает ГЭРБ? По этому поводу ведутся споры, но ослабленный LES, расположенный между пищеводом и часто вовлекается желудок. С помощью слюны пища перемещается по пищевод к желудку.Он разработан как поездка в один конец. В желудке еда смешивается с желудочной кислотой и пищеварительными ферментами. Желудок выстлан различные виды клеток, в том числе те, которые секретируют вещество слизистого типа который защищает подкладку от сильных кислот, расщепляющих пищу.

Когда еда попадает в желудочный раствор создается с правильной смесью пищеварительных соков, которые должен идти вниз в малую кишечник. Но если ЛЕС или открытие между пищевод и желудок расслаблены, и кислая смесь может перемещаться вверх, а не вниз.Это может раздражать подкладку пищевод, которого нет у слизь, секретирующие клетки, чтобы защитить ее. Эта кислая суспензия может вызвать раздражение, боль и со временем повредить окружающие ткани. Отсюда и название гастроэзофагеальный рефлюкс. (GER).

LES ослабевает с возрастом. Кроме того, меньше желудочного сока секретируется с возрастом. Хотя это кажется парадоксальным, иногда люди с ГЭРБ у низкий уровень желудочного сока , не высокий. LES герметичность или расслабленность контролируется интегрированным балансом нейромедиаторов а также гормоны и кислотная стимуляция, которая помогает плотно закрывать нижнюю нервную систему.И если сфинктер рыхлый или слишком открытый, даже умеренное количество кислой пищи суспензия будет раздражать слизистую оболочку пищевода. Продукты, которые страдают ГЭРБ проинструктированы избегать, такие как шоколад, кофе и помидоры, не вызывают ГЭРБ, а скорее усугубляют уже раздраженный пищевод.

Существует длинный список переменные, которые могут сделать еще одного уязвимого к развитию ГЭРБ, включая семейный анамнез, неправильное питание, пищевые аллергены, лишний вес, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, беременность, стресс, тесная одежда в средней части, курение, токсины из окружающей среды и некоторые лекарства, особенно те, которые обладают подавляющим иммунитетом.У мужчин вероятность осложнений ГЭРБ выше, чем у мужчин. женщины.

г. Натуропатическое лечение ГЭРБ

Врачи-натуропаты Начните лечение ГЭРБ с рекомендаций по образу жизни, в том числе:

  1. Не ложитесь после еды,
  2. Избегайте физических упражнений сразу после еды,
  3. Похудейте, если у вас избыточный вес,
  4. Избегайте продуктов, которые раздражают ваш желудок, и ешьте меньше и чаще,
  5. Поднимите голову кровать,
  6. Не злоупотребляйте алкоголем и бросьте курить,
  7. Когда симптомы очень неприятны, подумайте о мягких продуктах, таких как овсянка,
  8. Пейте между приемами пищи, а не во время еды, так как последнее делает смесь пищи и пищеварительных соков более жидкой, что делает ее более жидкой. проще ехать задним ходом и
  9. Прогуляться после обильной еды.

Противовоспалительное диета важна для ГЭРБ и имеет множество других общих преимуществ для здоровья, помогают противостоять негативному влиянию воспаления на тело (см. изображение). Добавляя ферментированные и культивированные продукты, он может помочь создать надежный и разнообразный микробиом, который уменьшает воспаление, поддерживает иммунную функцию, а также познание и настроение. Замочите в воде яблочный уксус или сок лимона или лайма перед питание может быть полезным, если проблема низкая желудочная кислота.Пейте через соломинку, так как эти жидкости могут повлиять на эмаль зубов.

Пищевые добавки для GERD

Есть ряд пищевых добавок, которые также могут быть полезны. Научные данные подтверждают использование мелатонина, потому что он влияет на секрецию кислоты в желудке, а также помогает LES работать более эффективно. Принимаемый на ночь мелатонин также обеспечивает достаточный сон, что уменьшает воспаление и может уменьшить дискомфорт. Пробиотики также помогают создавать в кишечнике здоровые бактерии, которые, как показано, увеличивают количество и разнообразие здоровых бактерий в кишечнике, что может уменьшить дискомфорт в желудочно-кишечном тракте и социальное смущение, связанное с отрыжкой и отрыжкой.

Есть ряд ботанические лекарства, которые использовались поколениями для лечения симптомов ГЭРБ. Многие сейчас изучаются с результаты, которые подчеркивают их эффективность и безопасность, помогают успокоить и восстановить подкладка слизистой оболочки пищевода, в том числе: Куркумин ( Curcuma longa ), вяз скользкий ( Ulmus fulva ), питьевой сок алоэ вера, цинк карнозин и корень солодки ( Glycerizza glabra ) в виде деглицирризиновой солодки (DGL).

Важно проконсультируйтесь с лицензированным ND перед тем, как пробовать какие-либо диетические добавки и растительные продукты потому что они имеют обширную подготовку в области ботанической медицины и должны пройти не менее 130 аудиторных часов в своей докторской программе. Дозирование и Частота приема добавок и растений индивидуализирована НД на основе представление симптомов, информация из диагностических процедур, вес, диета, сторона последствия приема лекарств и других факторов образа жизни. Врачи-натуропаты могут поможет вам укрепить НПС, чтобы уменьшить симптомы ГЭРБ, а некоторые могут пройти тренировку в иглоукалывании, которое также помогает при изжоге и ГЭРБ симптомы.

Еще один аспект, который следует учитывать, — это внимательно изучить факторы стресса в своей жизни. Исследования показывают, что психосоциальный стресс является предсказуемой и поддающейся изменению причиной ГЭРБ. Работа по снижению общего стресса с помощью упражнений, медитации осознанности, хобби, времяпрепровождения с близкими, садоводство и время на природе могут быть важным компонентом лечения. Слишком многие из нас больше не получают удовольствия.

Поддержка через натуропатическую медицину

Натуропатические подходы к ГЭРБ направлены на устранение основных причин, особенно связанных с образ жизни, диета и привычки к упражнениям.Эти методы лечения помогают исправить фундаментальные анатомические и физиологические дисбалансы, которые создают и поддерживают продолжающийся ГЭРБ.

Таким образом, если изжога или ГЭРБ являются проблемой, примите во внимание следующее;

  1. Соблюдайте здоровую противовоспалительную диету.
  2. Ешьте небольшими порциями и не ешьте поздно.
  3. Следите за продуктами, вызывающими триггер, и избегайте их.
  4. Попробуйте добавить немного яблочного уксуса или лимонного сока в воду.
  5. Похудеть и заниматься спортом (но не после еды)
  6. Не употреблять алкоголь и не курить,
  7. Принять методы управления стрессом, приподнять изголовье матраса
  8. Спросите своего врача-натуропата о других вариантах лечения для уменьшения дискомфорта.

Помимо перечисленных выше изменений в образе жизни, существуют фармацевтические продукты, которые устраняют симптомы ГЭРБ. Если законы штата позволяют, и если ГЭРБ не лечится исключительно другими средствами, врачи-натуропаты могут использовать медикаментозную терапию во время работы с пациентами для устранения основных причин ГЭРБ. У некоторых пациентов ГЭРБ тяжелая и осложненная, и им может потребоваться направление к специалисту и даже операция.

Философия натуропатии и подходы, используемые ND, полагаются на врожденную способность пациента к исцелению и на важность просвещения пациента и изменения образа жизни.Врачи-натуропаты сосредотачиваются на методах, которые имеют низкий профиль побочных эффектов или их отсутствие, что является неотъемлемой частью их обещания Do No Harm. Самое главное, что это патология, которая для многих обратима. Работа с лицензированным врачом-натуропатом, который понимает эти подходы, может помочь вам составить эффективный и щадящий план лечения для лечения изжоги или ГЭРБ. Работая над ограничением воздействия фармацевтических препаратов и их общеизвестных побочных эффектов, вы можете добиться длительного облегчения и улучшения здоровья.

Для получения дополнительной информации о натуральных и полезных для здоровья решениях, пожалуйста, ознакомьтесь с материалами Института естественной медицины. Кликните сюда.

Каталожные номера:

  1. Национальные институты здоровья, симптомов и причин ГЭР и ГЭРБ, по состоянию на 26 мая 2020 г. Бесанко Л.К., Бургстад ​​К.М., Петух С, Хеддл Р., Фрейзер А., Фрейзер Р.Дж. Изменения моторики пищевода и нижнего пищеводного сфинктера при здоровом старении. J Gastrointestin Liver Dis .2014; 23 (3): 243-248. doi: 10.15403 / jgld.2014.1121.233.lkb
  2. Картер Т., Гольденберг Дж. З., Стил А. Изучение натуропатического лечения неспецифических желудочно-кишечных заболеваний: сравнительный анализ двух случаев. Интегр Мед Рес . 2019; 8 (3): 209-215. DOI: 10.1016 / j.imr.2019.08.001
  3. Kwiecien S, Magierowski M, Majka J, et al. Куркумин: мощное защитное средство от заболеваний пищевода и желудка. Int J Mol Sci . 2019; 20 (6): 1477. Опубликовано 24 марта 2019 г. doi: 10.3390 / ijms20061477
  4. Можно ли использовать скользкий вяз для лечения кислотного рефлюкса? Healthline , по состоянию на 26 мая 2020 г.
  5. Wollschlaeger B. Цинк-карнозин для лечения язвы желудка: клиническое применение и обзор литературы. JANA. 2003; 6 (2): 33.
  6. Панахи Ю., Хедмат Х, Вализадеган Г., Мохташами Р., Сахебкар А. Эффективность и безопасность сиропа алоэ вера для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: пилотное рандомизированное исследование с положительным контролем. J Tradit Chin Med . 2015; 35 (6): 632-636. doi: 10.1016 / s0254-6272 (15) 30151-5
  7. Ди Пьерро Ф., Гатти М., Рапачоли Дж., Ивальди Л. Результаты у пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью, получавших лечение ингибитором протонной помпы и альгиновой кислотой ± глицирретиновой кислотой и антоцианозидами. Clin Exp Gastroenterol . 2013; 6: 27-33. doi: 10.2147 / CEG.S42512
  8. Горецки П. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) В: Holzheimer RG, Mannick JA, editors. Хирургическое лечение: научно обоснованное и проблемно-ориентированное.Мюнхен: Цукшвердт; 2001. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK6896/
  9. Прописывают ли врачи-натуропаты лекарства? Институт естественной медицины, Naturemed.org

Задайте вопрос доктору: «Можно ли вылечить кислотный рефлюкс?»

— Дамарис С., Эшфордский университет, Калифорния

Да, большинство случаев кислотного рефлюкса, иногда называемого гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, или ГЭРБ, можно вылечить. Столкнувшись с этим диагнозом, я люблю лечить как симптомы, так и первопричины.

Каковы симптомы кислотного рефлюкса?

Общие симптомы включают кислый желудок или боль в желудке (несварение желудка), сопровождающееся периодическим ощущением того, что кислота снова вымывается из пищевода из желудка (так называемый рефлюкс, или водная изжога). Некоторые люди не испытывают боли, но могут жаловаться на тянущий кашель. У других может быть настолько сильная боль в груди, что они думают, что страдают стенокардией (болями при сердечном приступе).

Симптомы обычно усиливаются в положении лежа, поскольку сила тяжести не позволяет удерживать содержимое желудка в желудке.Симптомы также могут усугубляться кофеином, кислой пищей, алкоголем и курением.

В чем причина?

Буквальная причина рефлюкса — недостаточность сфинктера, мышечного клапана, отделяющего желудок от пищевода. При правильной работе желудочно-пищеводный сфинктер открывается, позволяя проглоченной пище попасть в желудок, затем плотно закрывается, чтобы сильно кислое содержимое желудка, имеющего защитную оболочку, не ошпарило пищевод, который хуже защищен от кислот.Хронически повышенный уровень кислоты в желудке может привести к воспалению сфинктера, препятствуя его закрытию.

Наиболее частой первопричиной является стресс; тем не менее, диета, образ жизни и лекарства также могут быть факторами.

Какие есть варианты лечения?

Лечебные стратегии направлены на снижение уровня кислоты в желудке. Обычно в рецепты входит класс препаратов, называемых ингибиторами протонной помпы. Они очень эффективны при контроле симптомов кислотного рефлюкса, особенно у здоровых молодых людей.

Помимо быстрого улучшения контроля симптомов, снижение кислотности желудка способствует заживлению слизистой оболочки желудка и воспаленного сфинктера, что позволяет этому клапану более эффективно предотвращать рефлюкс. Лучше всего начинать с более высокой дозы, пока симптомы не будут хорошо контролироваться в течение длительного времени, а затем перейти на обычную дозу еще на несколько недель, но поговорите со своим врачом, чтобы получить конкретные рекомендации для вас. В зависимости от сопутствующих факторов симптомы могут возвращаться, а могут и не возвращаться после лечения.Если это так, их обычно распознают на более ранней стадии, когда их легче лечить.

Полное лечение ГЭРБ включает в себя максимальное устранение основных причин, таких как стресс и образ жизни. Такие изменения, как управление стрессом, изменение диеты и смена лекарств, обычно помогают закрепить успехи, достигнутые с помощью кислотоснижающих лекарств.

Обычно рекомендуется обратиться к врачу, если симптомы ГЭРБ длятся более недели и / или не поддаются лечению обычными лекарствами.В большинстве случаев можно успешно лечить, но иногда рекомендуется тщательная оценка, иногда включая направление к специалисту, особенно если симптомы тяжелые или постоянно повторяются.

Источники статей

Джепсон Р. Г., Уильямс Г. и Крейг Дж. К. (2012, 17 октября). Клюква для профилактики инфекций мочевыводящих путей. Кокрановский База данных систематических обзоров , 10, CD001321.

Манж, А. Р., Табор, Х., Теллис, П., и Теллье, П.-П. (2008). Эндемические и эпидемические линии Escherichia coli , вызывающие инфекции мочевыводящих путей. Новые инфекционные заболевания, 14 (10), 1575–1583.

Стэплтон, А. Э., Ау-Йунг, М., Хутон, Т. М., Фредрикс, Д. Н. и др. (2011, 15 мая). Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование фазы 2 пробиотика Lactobacillus crispatus , вводимого интравагинально для профилактики рецидивов инфекции мочевыводящих путей. Клинические инфекционные болезни, 52 (10), 1212–1217.Получено с https://academic.oup.com/cid/article/52/10/1212/478332

.

GERD: Практический подход | Cleveland Clinic Journal of Medicine

РЕФЕРАТ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это в основном клинический диагноз, основанный на типичных симптомах изжоги и кислотной регургитации. Текущие руководства указывают, что пациенты с типичными симптомами должны сначала попробовать ингибитор протонной помпы (ИПП). Если симптомы рефлюкса сохраняются после 8 недель приема ИПП, рекомендуется эндоскопия пищевода с взятием биопсии для исключения эозинофильного эзофагита.В этом обзоре обсуждаются доказательства для различных медицинских, эндоскопических и хирургических методов лечения и представлен алгоритм лечения.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
  • Диагноз ГЭРБ в основном основан на симптомах и часто не требует эндоскопического подтверждения.

  • Эндоскопия рекомендуется пациентам с такими тревожными симптомами, как дисфагия, анемия, потеря веса, кровотечение и повторяющаяся рвота.

  • ИПП — это лекарственная терапия первой линии. Антагонисты рецепторов гистамина 2 в основном используются для лечения прорывных ночных симптомов.

  • Существуют эндоскопические и хирургические варианты, но они используются только в случае неудачной медикаментозной терапии.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является распространенным явлением, на которое ежегодно приходится более 5,6 миллиона посещений врача. 1 От 10% до 20% взрослых в западных странах и почти 5% в Азии испытывают симптомы ГЭРБ, по крайней мере, еженедельно. 2 Распространенность симптомов ГЭРБ увеличивается примерно на 4% в год, параллельно с увеличением показателей ожирения и сокращением распространенности Helicobacter pylori за последние несколько десятилетий. 3 Однако пациенты могут не иметь симптомов ГЭРБ, даже если у них есть объективные доказательства этого, такие как эрозивный эзофагит или пищевод Барретта. 4

В 2015 году общее прямое экономическое воздействие ГЭРБ и его осложнений оценивалось в более чем 18 миллиардов долларов, при этом на использование ингибиторов протонной помпы (ИПП) приходилось 12,4 миллиарда долларов, в то время как косвенные затраты, вызванные снижением производительности труда, составили целых 75 миллиардов долларов. 1,5

ПРОБЛЕМНЫЕ СИМПТОМЫ, ОСЛОЖНЕНИЯ

Международная консенсусная группа определила ГЭРБ как состояние, которое развивается, когда рефлюкс желудочного содержимого вызывает неприятные симптомы с осложнениями или без них. 6 Типичными симптомами, по которым ставится диагноз ГЭРБ, являются регургитация и изжога. 16% населения США жалуются на срыгивание, а 6% сообщают о серьезной изжоге. 7 Однако, хотя эти симптомы специфичны для заболевания, они являются нечувствительными маркерами рефлюкса.

Симптомы ГЭРБ могут ухудшиться в положении лежа, особенно после еды.

Следует отметить, что дисфагия может быть симптомом неосложненной ГЭРБ, но ее наличие требует более тщательного обследования и возможного вмешательства, поскольку она может быть вызвана стриктурами, кольцами, злокачественными новообразованиями или нарушением моторики пищевода.

Боль в груди — еще один симптом, часто связанный с ГЭРБ, но прежде чем рассматривать ГЭРБ, следует рассмотреть и исключить сердечную причину.

Другие симптомы ГЭРБ включают диспепсию, тошноту, вздутие живота, боль в горле, ощущение шара и боль в эпигастрии.

Систематический обзор показал, что симптомы ГЭРБ реже встречаются у пожилых людей. 8 Однако в среднем тяжесть заболевания у пожилых людей была выше, чем у более молодых пациентов.Таким образом, был сделан вывод, что, хотя распространенность документированной ГЭРБ у пожилых пациентов меньше, чем у более молодых пациентов, фактическая частота ГЭРБ, вероятно, аналогична.

У части пациентов есть экстраэзофагеальные симптомы ГЭРБ, такие как астма, ларингит, фарингит, хронический кашель, синусит, идиопатический фиброз легких, эрозии зубов и рецидивирующий средний отит. 6

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

С тех пор, как ГЭРБ была впервые описана в 1879 году Генрихом Квинке, наши представления о ее патофизиологии постепенно расширялись и развивались. 9 В настоящее время известно, что факторы, способствующие ГЭРБ, включают:

  • Временное расслабление нижнего пищеводного сфинктера (НПС)

  • Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

  • Низкое давление НПС

  • Развитие кислотного кармана из-за плохого смешивания кислоты с химусом в проксимальном отделе желудка

  • Увеличение Растяжимость гастроэзофагеального перехода

  • Ожирение

  • Задержка опорожнения желудка. 9

Большинство симптомов вызвано кислотным рефлюксом, но если симптомы сохраняются при терапии ИПП, они, вероятно, связаны со слабокислой или слабощелочной секрецией. 10,11

Расстояние вверх по пищеводу, на которое распространяется рефлюкс, также играет роль в симптомах ГЭРБ. Эпизоды кислотного рефлюкса, которые распространяются выше в пищевод, связаны с худшими симптомами, независимо от кислотности болюса. 12,13

Trimble et al. 13 обнаружили, что пациенты с ГЭРБ имеют повышенную чувствительность пищевода и, вероятно, имеют повышенное восприятие нормального некислотного рефлюкса из-за более низких сенсорных порогов.Другая гипотеза заключается в том, что устойчивые сокращения продольных мышц пищевода могут привести к временной ишемии стенки пищевода, что приводит к появлению симптомов ГЭРБ у некоторых пациентов. 14

ДИАГНОСТИКА И ВЕДЕНИЕ

ГЭРБ — это в основном клинический диагноз, основанный на типичных симптомах. Диагностика и лечение кратко описаны на Рисунке 1.

Рисунок 1

Подход к гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ИПП = ингибитор протонной помпы, EGD = эзофагогастродуоденоскопия).

Если нет тревожных симптомов, сначала попробуйте ИПП.

Текущие рекомендации указывают, что пациентам с типичными симптомами сначала следует провести пробное лечение ИПП. 15 Однако пациенты с тревожными симптомами, включая дисфагию, анемию, потерю веса, кровотечение и повторяющуюся рвоту, должны перейти непосредственно к эндоскопии верхних отделов.

У этого подхода есть ограничения: метаанализ показал, что короткий курс терапии ИПП имеет 78% чувствительность и 54% специфичность при точной диагностике ГЭРБ. 16 В целом, если типичные симптомы исчезают после первоначального испытания ИПП, следует диагностировать ГЭРБ и пациенту следует продолжать ежедневный прием ИПП.

Изжога? Или сердечный приступ?

У пациентов с болью в груди перед рассмотрением ГЭРБ следует исключить сердечное заболевание. В одном исследовании 17 пациентов с некардиальной болью в груди и эндоскопическими доказательствами ГЭРБ имели значительный ответ на терапию ИПП, в то время как пациенты без эндоскопических данных не имели ответа на терапию. 17

Верхняя эндоскопия

Эндоскопию следует проводить у любого пациента с тревожными симптомами, описанными выше, а также у пациентов, симптомы которых не реагируют на ИПП.

Патологические изменения при ГЭРБ могут включать эрозивный эзофагит, стриктуры и пищевод Барретта. Однако у многих пациентов с ГЭРБ результаты эндоскопии нормальные. В 1999 г. была опубликована система классификации Лос-Анджелеса, которая в настоящее время является стандартным методом классификации эзофагита (рис. 2). 18,19 Кроме того, во время эндоскопии следует брать образцы биопсии пищевода, чтобы исключить эозинофильный эзофагит.

Рисунок 2

Эндоскопические изображения степеней эзофагита.(A) Степень A — 1 или несколько разрывов слизистой оболочки (стрелка) длиной не более 5 мм, которые не проходят между вершинами двух складок слизистой оболочки. (B) Степень B — 1 или несколько разрывов слизистой оболочки (стрелка) длиной более 5 мм, которые не проходят между вершинами двух складок слизистой оболочки. (C) Степень C — 1 или более разрывов слизистой оболочки (стрелки), которые непрерывны между вершинами 2 или более складок слизистой оболочки, но составляют менее 75% окружности. (D) Степень D — 1 или несколько разрывов слизистой оболочки (стрелки), которые охватывают не менее 75% окружности пищевода.

Мониторинг pH пищевода

Мониторинг pH пищевода показан пациентам со стойкими симптомами и нормальными результатами эндоскопии перед хирургическим или эндоскопическим вмешательством. Мониторинг pH пищевода можно проводить с помощью 24-часового трансназального pH- или pH-импедансного катетера или 48-часовой беспроводной капсулы Bravo.

В клинической практике pH-тестирование проводится у пациента, не принимающего ИПП, когда нет клинических подозрений на ГЭРБ, тогда как рН-импедансное тестирование проводится, когда пациент все еще принимает ИПП, когда существует более высокая вероятность ГЭРБ, для оценки рефрактерные симптомы (рис. 3). 20

Рис. 3

(A) Пациент с 24-часовым pH-катетером. (B) Капсула Bravo в пищеводе. (C) При измерении pH синяя горизонтальная линия представляет pH <4. ​​

Эзофагография с барием не показана при обследовании рефлюксной болезни, поскольку она имеет низкую чувствительность и специфичность для ГЭРБ.

ЛЕЧЕНИЕ: ОБРАЗ ЖИЗНИ, ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ, ХИРУРГИЯ

Модификации образа жизни

Модификации образа жизни — это первый вариант для большинства пациентов.

Потеря веса может помочь уменьшить и устранить симптомы ГЭРБ.Проспективное когортное исследование показало, что у 81% пациентов с ожирением, завершивших структурированную программу похудания, симптомы уменьшились, а у 65% симптомы полностью исчезли. 21 Другое крупное ретроспективное исследование с участием более 15000 пациентов показало связь между улучшением симптомов ГЭРБ и снижением индекса массы тела (ИМТ) у пациентов с ожирением, которые потеряли не менее 2 кг / м 2 ИМТ (отношение шансов 2.34). 22

Диета, отказ от курения, умеренность в отношении алкоголя. Многочисленные исследования были направлены на поиск продуктов, усиливающих симптомы рефлюкса. Исторически пациентам рекомендовали избегать курения, шоколада, газированных напитков, острой пищи, жирной пищи, алкоголя и обильных приемов пищи. До сих пор ни одно исследование не выявило улучшения симптомов ГЭРБ при отказе от курения или алкоголя. Что касается употребления пищи, отсутствие пищи однозначно связано с усилением симптомов ГЭРБ. Не было установлено никаких устойчивых ассоциаций между симптомами ГЭРБ и жирной пищей, острой пищей, кофе, газированными напитками, шоколадом, цитрусовыми или мятой.

Положение сна. Другие исследования способствовали тому, чтобы поднимать изголовье кровати, спать в левом положении лежа, а у пациентов с ночными симптомами ГЭРБ избегать приема пищи за 2–3 часа перед сном. 23,24 Было показано, что устройство для позиционной терапии во сне сокращает время воздействия кислоты и улучшает симптомы ночного рефлюкса. 25,26 Это устройство помещает пользователя в левое положение в положении лежа под наклоном и является эффективным инструментом для людей с ночными симптомами.

Медикаментозная терапия

Если вмешательство в образ жизни не дает результатов, варианты лекарственного лечения включают ИПП, антагонисты рецепторов гистамина 2 (h3RA) и антациды.

ИПП считаются терапией выбора для облегчения симптомов и лечения эрозивного эзофагита. Было показано, что по сравнению с h3RA, ИПП обеспечивают улучшенную скорость заживления и меньшее количество рецидивов у пациентов с эрозивным эзофагитом. 27 На сегодняшний день ни одно исследование не показало значительных различий в контроле симптомов между несколькими ИПП.Однако в метаанализе, сравнивающем его с другими ИПП, было показано, что эзомепразол увеличивает вероятность излечения эрозивного эзофагита через 4 и 8 недель. 28

ИПП подавляют секрецию кислоты желудочного сока, инактивируя молекулы водородной калиевой АТФазы париетальных клеток. Оптимальное подавление кислоты происходит, когда активируются протонные насосы, поскольку париетальные клетки максимально стимулируются после еды.

Все ИПП следует принимать за 30–60 минут до еды для оптимального контроля pH, за исключением декслансопразола, в котором используется технология двойного отсроченного высвобождения, приводящая к устойчивым концентрациям лекарств в плазме; поэтому его можно принимать в любое время дня.Пациентам с дневными симптомами ИПП следует принимать один раз в день утром, а при ночных симптомах — вечером.

После первоначального 8-недельного курса терапии большинству пациентов с ГЭРБ следует попытаться принять самую низкую дозу, необходимую для купирования их симптомов. Для некоторых это может означать прием лекарства только при появлении симптомов. Однако пациенты с тяжелым эрозивным эзофагитом (степень C или D), пищеводом Барретта и пептическими стриктурами нуждаются в длительном лечении ИПП.

Побочные эффекты ИПП. Все пациенты должны быть проинформированы о возможных долгосрочных побочных эффектах ИПП. 29 Однако недавнее рандомизированное контролируемое исследование не обнаружило связи ИПП с какими-либо побочными эффектами при использовании в течение 3 лет, за возможным исключением повышенного риска кишечных инфекций. 30

Vaezi et al. 29 рассмотрели осложнения терапии ИПП и перечислили относительный риск и абсолютный избыточный риск в рандомизированных контролируемых исследованиях.На основе их данных мы рассчитали количество, необходимое для нанесения вреда, то есть количество пациентов, которым нужно будет лечить в течение 1 года, чтобы увидеть 1 побочный эффект:

  • Хроническая болезнь почек, 333–1000

  • Деменция, 67–1 429

  • Перелом кости, 200–1000

  • Campylobacter или

    900

    03

    Спонтанный бактериальный перитонит (у пациентов с циррозом и асцитом), 6–33

  • Инфекция Clostridioides difficile , 1,111 – нет связи

  • Дефицит микронутриентов, 250–333.

Авторы не обнаружили связи между длительным использованием ИПП и следующим:

По сравнению с более ранними препаратами, ИПП неизменно доказывают свою эффективность в лечении эрозивного эзофагита и облегчении симптомов. ИПП могут поддерживать внутрижелудочный pH выше 4 в течение 15–21 часа в день, по сравнению с 8 часами, которые могут достичь h3RA. 31 В рандомизированном исследовании эндоскопическая ремиссия эрозивного эзофагита была обнаружена у 80,2% тех, кто принимал омепразол в дозе 20 мг в день по сравнению с 39.4% у тех, кто принимает ранитидин 150 мг в день. 27

h3RA полезны при ГЭРБ для контроля ночного прорыва кислоты. Однако тахифилаксия этих препаратов развивается быстро, и поэтому они могут играть роль только при периодическом применении. 32

Антациды , особенно в сочетании с альгинатными препаратами, эффективны для снижения постпрандиального воздействия кислоты на пищевод. 33

Если терапия первой линии неэффективна

ИПП кардинально изменили картину лечения ГЭРБ с момента их появления, но до 40% пациентов с ГЭРБ находят частичное облегчение симптомов или его отсутствие при терапии первой линии. 34 Для этих неответчиков важно определить соблюдение ИЦП, в частности, время приема пищи.

Для выздоровления необходим 8-недельный курс терапии, и пациенты не должны считаться не отвечающими до истечения этого периода, если не присутствуют тревожные симптомы. Этим пациентам верхняя эндоскопия должна быть выполнена в течение 2 недель. Тем, у кого нет тревожных симптомов, но сохраняется рефлюкс, несмотря на терапию, через 8 недель следует провести эндоскопию с биопсией пищевода для оценки эозинофильного эзофагита.

Тестирование импеданса пищевода и pH проводится для этих лиц, не отвечающих или частично ответивших на ИПП, для определения наличия стойкого кислого или некислотного рефлюкса.

Если результаты тестирования pH и импеданса в норме, наиболее частыми причинами сохранения симптомов являются гиперчувствительность к рефлюксу и функциональная изжога. Рефлюксная гиперчувствительность — это повышенная реакция на непатологический рефлюкс, тогда как функциональная изжога — это наличие симптомов без каких-либо признаков аномального воздействия.Эти пациенты должны быть уверены, что их состояние доброкачественное, и им можно назначать модулятор боли, такой как селективный ингибитор обратного захвата серотонина, ингибитор обратного захвата серотонина-норэпинефрина или трициклический антидепрессант.

Если ИПП дают частичное облегчение, их следует продолжить, но их можно прекратить для пациентов, у которых нет реакции на них.

Пациентам с некислотным рефлюксом следует предложить пробу баклофена, поскольку было показано, что он снижает частоту преходящей релаксации нижнего пищеводного сфинктера. 35

Альтернативные и исследуемые методы лечения

Альтернативные методы лечения исследуются, но ни один из них не продемонстрировал стабильно значительных преимуществ по сравнению с плацебо.

Рассматриваемые методы лечения включают ингибиторы рефлюкса, прокинетики, иглоукалывание и гипнотерапию. Прокинетики, включая метоклопрамид и домперидон, показали пользу у некоторых пациентов с ГЭРБ, но их применение было ограничено из-за побочных эффектов со стороны центральной нервной системы и удлинения интервала QT.Новые методы лечения ГЭРБ на горизонте включают блокаторы кислоты, конкурирующие с калием (вонапразан), и секвестрант желчных кислот (IW3718), который связывается с желчью в рефлюксате.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Фундопликация Ниссена , впервые выполненная доктором Рудольфом Ниссеном в 1955 году, приобрела популярность в 1970-х годах и в настоящее время является наиболее широко выполняемой антирефлюксной операцией. Он включает в себя уменьшение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и частичное или полное обертывание дна желудка вокруг нижней части пищевода для восстановления барьера LES.

Показаниями к процедуре являются наличие большой грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагита или симптомов ГЭРБ, не поддающихся медикаментозной терапии, или побочных эффектов медикаментозной терапии.

Испытание, сравнивающее лапароскопическую фундопликацию с терапией эзомепразолом, показало схожую частоту ремиссии через 3 года и более высокую частоту ремиссии через 5 лет при применении эзомепразола. 36 В то время как эзомепразол был связан с большим количеством симптомов рефлюкса по сравнению с фундопликацией, пациенты, перенесшие эту операцию, сообщали о более высоких показателях дисфагии, метеоризма и вздутия живота.

Антирефлюксную операцию следует рекомендовать с осторожностью, поскольку она может иметь серьезные побочные эффекты, такие как дисфагия, синдром вздутия живота и метеоризм, а предполагаемый эффект может быть только временным, так как до 60% пациентов будут регулярно нуждаться в антирефлюксных препаратах. десятилетие спустя. 37 Манометрию пищевода следует провести перед операцией для проверки аперистальтики пищевода, поскольку это является абсолютным противопоказанием к операции. Кроме того, манометрия исключит другие нарушения моторики, которые могут проявляться аналогично ГЭРБ, как обсуждалось.Следует отметить, что антирефлюксная хирургия не рекомендуется пациентам, не отвечающим на ИПП. 15

Процедура Linx (увеличение магнитного сфинктера; Torax Medical Inc., Шорвью, Миннесота) является малоинвазивной альтернативой. Он включает в себя лапароскопическое введение полосы магнитных шариков вокруг LES, которая позволяет прохождению пищи, а затем закрывается, чтобы предотвратить кислотный рефлюкс. Процедура связана с улучшением показателей симптомов и снижением потребности в терапии ИПП, но не с последовательным снижением воздействия кислоты на пищевод. 38

Шунтирование желудка по Ру — это хирургический вариант для пациентов с патологическим ожирением. Проспективное исследование с участием 53 пациентов показало улучшение симптомов ГЭРБ, рефлюкс-эзофагита и воздействия кислоты пищевода в течение более 3 лет после обходного анастомоза. 39

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

В качестве альтернативы, за последние два десятилетия было разработано несколько эндоскопических методов лечения ГЭРБ. 40 К ним относятся:

  • Трансоральная фундопликация без разреза (TIF) с использованием устройства Esophyx (EndoGastric Solutions, Redmond, WA)

  • Доставка радиочастотной энергии в LES (процедура Stretta; Respiratory Technology Corporation, Houston, TX)

  • Endoscopic передняя фундопликация с использованием ультразвукового хирургического эндостеплера Medigus (Medigus, Omer, Израиль).

Из них первые 2 имеют больше всего доказательств.

TIF включает создание частичного обертывания желудка вокруг нижней части пищевода с помощью устройства Esophyx, установленного на эндоскопе. TIF связан с контролем симптомов и снижением или прекращением приема ИПП в течение как минимум 6 лет и является жизнеспособным вариантом для избранной группы пациентов с ГЭРБ с небольшими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы и сохраненной функцией пищевода.

Большое рандомизированное исследование по сравнению TIF с ИПП показало симптоматический контроль у 67% против 45% пациентов.TIF был связан со снижением времени воздействия кислоты пищевода с 9,3% до 6,4% и снижением оценки DeMeester с 33,6 до 23,9. 41

В 2018 году был проведен метаанализ для сравнения TIF с фундопликацией по Ниссену, фиктивной процедурой и ИПП. 42 TIF был связан с большим повышением качества жизни, в то время как фундопликация Ниссена имела большую способность улучшать физиологические параметры, связанные с GERD, включая давление LES и процент времени, когда pH был ниже 4.

Устройство Stretta было разработано в 2000 году и работает, доставляя тепловую энергию в LES, который, как предполагается, увеличивает толщину сфинктера за счет отложения рубцовой ткани, тем самым уменьшая рефлюкс.

Leave a Reply

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

2021 © Все права защищены.