Абдоминальный отдел пищевода что это – Топография брюшного отдела пищевода и желудка. Виды гастроэн- тероанастомозов. Порочный круг и причины его образования. Гастростомия по Витцелю.

На абдоминальном отделе пищевода и желудке

Далее рассекается пищеводно-диафрагмальная связка в области пищеводно-желудочного перехода по направлению к углу Гиса (левому ребру пищевода). По левому ребру пищевода пищеводно-диафрагмальная связка рссекается до диафрагмы, а затем вдоль диафрагмы до правого ребра пищевода (Рис. 4.3.).

При диссекции пищевода левый блуж­дающий нерв отодвига­ется вправо.

Передняя поверх­ность пищевода и пищеводно-желудочного перехода выделяются таким образом, чтобы на их передней поверх­ности не было жировой клетчатки. Визуально определяется протяженность суженного участ­ка пищевода. Если предстенотическое расширение располагается на уровне или выше диафрагмы, производится ее сагиттальное рассечение, чтобы обнажить пищевод не менее чем на 1.5см — 2см выше сужения. На толстом желудочном зонде эндокрючком в режиме резания по средине передней поверхности пищевода выполняется продольная миотомия на протяжении всего суженного участка, а так же на 1.5 см — 2 см выше его и ниже пищеводно-желудочного перехода. Ориентиром достаточности рассечения желудочно-пищеводного перехода является зона интимного сращения мышечного и подслизистого слоев желудка (Рис. 4.4).

Слизисто-подслизистый слой по левому ребру пищевода отсепаровывается от мышечного слоя на ¹/₂ окружности пищевода (Рис. 4.5), после чего его слизистая оболочка начинает пролабировать в рану (Рис. 4.6).

Рис. 4.3. Зона диссекции абдоминального отдела

Пищевода и кардиального отдела желудка

1 — желудочно-диафрагмальная связка

2 — зона мобилизации пищевода и кардиального отдела желудка

3 — диастаз между рассеченными мышцами пищевода

Рис. 4.4. Эзофагокардиомиотомия в области желудочно-пищеводного перехода

Рис. 4.5. Диссекция мышечного слоя пищевода

От слизисто-подслизистой оболочки

1 — слизисто-подслизистая оболочки; 2 — мышечный слой

Рис. 4.6. Пролабирование слизисто-подслизистого слоев пищевода

После диссекции рассеченных мышц

1 — слизисто-подслизистый слой

2 — рассеченные края мышечного слоя

3 — ножки диафрагмы

4 — вход в заднее средостение

Указанный прием предотвращает последующее смыкание рассе­ченных краев мышечной оболочки пищевода. Этот эффект усиливается оттягиванием левого края рассеченных мышц путем подшивания к фик­сированному к диафрагме дну желудка и подшиванием передней стенки желудка к правому краю разреза (Рис. 4.7.).

Для этого непрерывным швом снизу вверх дно желудка фиксирует­ся к левому краю рассеченной стенки пищевода, а затем сверху вниз по правому краю разреза. Шов накладывается с помощью иглодержателей или аппаратом Эндо-Стич. Использовали синтетические абсорбирую­щиеся нити.

Из-за отсутствия сократительной способности пищевода у одной больной с ахалазией пищевода 4 стадии выполнена видеоторакоскопическая экстирпация пищевода.

Летальных исходов и осложнений после видеолапаросопических операций у больных ахалазией кардии не было. Пациенты начинали принимать пищу и ходить на первые сутки после операции.

Отдаленные результаты видеолапароскопической эзофагокардиомиотомии с растяжной эзофагофундопликацией нами расценены как хорошие у 91,7% больных. У них исчезли дисфагия и регургитация.

Изредко появлялись крат­ковременные боли за гру­диной, которые лечения не требовали и не влияли на работоспособность. Удовлетворительные ре­зультаты отмечены у 8,3 % больных. Это были паци­енты, оперированные с 4 стадией заболевания. Они жаловались на появление дисфагии, боли за груди­ной при быстром приеме пищи, нервно-стрессовых ситуациях. Иногда возни­кала регургитация. Рент­генологически отмечалось расширение пищевода которое было менее выражено, чем до операции.

Неудовлетворительных отдаленных результатов хирургического лечения мы не наблюдали.

Рис. 4.7. Растягивание рассеченных мышц пищевода подшиванием левого края разреза к фиксированному к диафрагме дну желудка

1 — желудочно-диафрагмальная связка

2 — швы между левым краем рассеченных мышц

пищевода и дном желудка, составляющим угол Гиса

3 — расширенный дефект рассеченных мышц пищевода

Несмотря на рассечение мышц кардии на большом протяжении и отсенарирование слизистой и подслизистой оболочек от мышечного слоя на ½ полуокружности пищевода с использованием растяжной эзофагофундопликации отмечено превышение давления в кардиальном отделе пищевода по сравнению с давлением в желудке в 2 раза. Это способствовало предотвращению возникновения гастроэзофагеального рефлюкса, поскольку при контрольной рентгеноскопии пищевода не выявлены признаки желудочно-пищеводного рефлюкса, а при фиброэзофагоскопии – рефлюкс-эзофагита.

studfile.net

Топография брюшного отдела пищевода и желудка. Виды гастроэн- тероанастомозов. Порочный круг и причины его образования. Гастростомия по Витцелю.

Брюшной отдел пищевода от пищеводного отверстия диафрагмы до

перехода в желудок имеет длину 1—3 см. Пищеводное отверстие диа-

фрагмы ограничено ее медиальными ножками. Пищевод связан с диа-

фрагмой посредством фиброзно-волокнистого слоя, являющегося пе-

реходом адвентиции пищевода на мышцы диафрагмы. Мышечный слой

кардиального отдела пищевода значительно утолщен, образуя поджелу-

дочный сфинктер. Правый край пищевода без заметной границы пере-

ходит в малую кривизну желудка, а левый край образует с дном желудка

углубление, называемое кардиальной вырезкой, или углом Гиса. Соот-

ветственно вершине угла находится выраженная кардиальная складка

слизистой оболочки, plica cardiaca, которая в совокупности с указанным

мысом образует затворное устройство — клапан Губарева, препятст-

вующий регургитации желудочного содержимого в пищевод. Совокуп-

ность функций всех перечисленных образований создает специальный

замыкающий аппарат — пищеводно-кардиальный сфинктер. Передняя

поверхность брюшного отдела пищевода диафрагмально-пищеводной

связкой. Под ней на передней поверхности пищевода располагается

передний ствол, truncus vagalis anterior, образованный левым блуждаю-

щим нервом или его ветвями, а на задней — задний блуждающий ствол,

truncus vagalis posterior (за счет правого блуждающего нерва). Желудок,

Ventriculus (gaster). Желудок большей своей частью располагается в

левом подреберье, меньшей — в надчревной области. Начальная часть

желудка называется кардиальной, pars cardiaca, конечная — пилориче-

ской, pars pylorica; большая, средняя часть желудка, расположенная

между кардиальной и пилорической, называется телом желудка, corpus

Ventriculi, и самая верхняя часть тела желудка, находящаяся вверху и

слева от кардии, — дном желудка, fundus ventriculi, или его сводом,

fornix. В желудке различают переднюю стенку, paries anterior, и заднюю,

paries posterior. Обе стенки при переходе одна в другую образуют верх-

ний и нижний края желудка. Верхний край, более короткий и слегка

вогнутый, называется малой кривизной желудка, curvatura ventriculi

minor; нижний край выпуклый — большая кривизна желудка, curvatura

Ventriculi major. При умеренном наполнении желудок проецируется на

переднюю стенку в эпигастральной области и большей частью в левом

подреберье. Вход в желудок, cardia, соответствует прикреплению к

грудине хрящей левых VI—VII ребер. Выход желудка (пилорус) про-

ецируется на 2,0—2,5 см вправо от средней линии на уровне хряща VIII

ребра. Малая кривизна желудка, прикрытая печенью, соответствует

дугообразной линии, окружающей мечевидный отросток слева и снизу.

Свободный от пищи желудок представляет собой полый плоский орган,

стенки которого внутренними поверхностями, покрытыми слизистой

оболочкой, соприкасаются друг с другом. Выделено его несколько

форм: желудок в форме чулка, в форме крючка, в форме рога и др. У

новорожденных желудок имеет веретенообразную форму. Желудок

расположен по отношению к брюшине интраперитонеально, не покрыты

брюшиной лишь участки большой и малой кривизны в месте прикреп-

ления к ним большого и малого сальников, где проходят сосуды и нервы

желудка. Желудок удерживается в своем положении за счет фиксации

пищеводно-желудочного перехода в пищеводном отверстии диафрагмы,

привратника — к задней брюшной стенке, окружающими органами,

тонусом брюшной стенки, а также связочным аппаратом, образованным

за счет перехода брюшины с желудка на стенки брюшной полости, а

также из остатков первичных дорсальной и вентральной брыжеек его.

Различают поверхностные и глубокие связки желудка. Поверхностные

связки желудка лежат во фронтальной плоскости, глубокие — в гори-

зонтальной. Желудочно-ободочная связка, lig. gastrocolicum, связывает

большую кривизну желудка с поперечной ободочной кишкой на протя-

жении от привратника до нижнего полюса селезенки, являясь верхней

частью большого сальника. Между листками связки идут навстречу друг

другу справа — правая желудочно-сальниковая артерия, a. gastroepiploica

dextra, слева — левая желудочно-сальниковая артерия, a. gastroepiploica

sinistra, которые анастомозируют между собой. Желудочно-

селезеночная связка, lig. gastrolienale, соединяет верхнюю часть большой

кривизны желудка с воротами селезенки, прикрывая сосудистую ножку

ее. В толще связки проходят a. et vv. gastricae breves. Желудочно-

диафрагмальная связка, lig. gastrophrenicum. Диафрагмально-

пищеводная связка, lig. phrenicoesophageum. В основании ее в рыхлой

клетчатке по передней поверхности пищевода идут r. esophageus из a.

gastrica sinistra и ствол левого блуждающего нерва (truncus vagalis

anterior). Печеночно-желудочная связка, lig. hepatogastricum, связывает

нижнюю поверхность печени с малой кривизной желудка. В клетчатке

вдоль малой кривизны желудка проходят анастомозирующие между

собой левая и правая желудочные артерии, лимфатические сосуды,

здесь находятся левые желудочные лимфатические узлы. Глубокие

связки желудка. Желудочно-поджелудочная связка, lig. gastropancreaticum.

В связке проходят левые желудочные сосуды, a. et v. gastricae

sinistra и чревная ветвь n. vagus. Привратниково-поджелудочная связка,

lig. pyloropancreaticum, расположена между пилорическим отделом

желудка и правой частью тела поджелудочной железы. Она содержит

между листками жировую клетчатку и лимфатические узлы. Артериаль-

ное кровоснабжение желудка осуществляется из системы truncus celiacus

через аа. gastricae sinistra et dextra, gastroepiploicae sinistra et dextra, а

также аа. gastricae breves. На малой кривизне желудка образуется мощ-

ная анастомотическая артериальная дуга, от которой к стенке желудка

идут многочисленные ветви. На большой кривизне желудка благодаря

анастомозам правой и левой желудочно-сальниковых артерий образует-

ся артериальная дуга, от которой отходят многочисленные ветви к

передней и задней стенкам желудка. Вены желудка, как и артерии,

разделяют на внеорганные и внутриорганные. Крупные вены подслизи-

стого слоя располагаются поперечно к оси органа, идут к большой и

малой кривизне, где формируют соответственно левую и правую желу-

дочные, левую и правую желудочно-сальниковые и короткие вены

желудка. В случаях варикозного расширения они могут быть причиной

угрожающих жизни пищеводно-желудочных кровотечений. Анастомоз

между правой желудочно-сальниковой и правой желудочной венами на

передней поверхности pylorus носит название пилорической вены.

Лимфатическая система желудка также подразделяется на внутри

органную (сети лимфатических капилляров и сосудов по слоям стенки

желудка) и экстраорганную (отводящие лимфатические сосуды, несу-

щие лимфу в регионарные узлы). Внутриорганные лимфатические

сосуды находятся во всех слоях стенки желудка и подразделяются на

капиллярные сети слизистой оболочки, подслизистого слоя, мышечной и

серозной оболочек. Перечисленные сети соединены в единое целое

многочисленными лимфатическими анастомозами и образуют отводя-

щие лимфу сосуды. Экстраорганные лимфатические сосуды малой

кривизны и прилегающих отделов кардии и тела идут по ходу желудоч-

ных кровеносных сосудов к регионарным лимфатическим узлам первого

порядка, расположенным в малом сальнике. Из этих узлов выносящие

сосуды следуют к узлам второго порядка, расположенным у чревного

ствола. Чревные лимфатические узлы, nodi lymphatici coeliaci располо-

женные непосредственно у чревного ствола, являются основными

регионарными узлами второго порядка для желудка, печени, поджелу-

дочной железы, ворот селезенки и двенадцатиперстной кишки. Из

чревных узлов лимфа оттекает в аортальные и кавальные лимфатические

узлы. Иннервация желудка осуществляется ветвями переднего и заднего

блуждающих стволов, чревного сплетения и его производных; верхнего

и нижнего желудочных, печеночного, селезеночного и верхнего брыже-

ечного сплетений.

Гастростомия по Витцелю. Показания: неоперабельный рак пищевода и

кардиального отдела желудка, ранения, ожоги и сужения пищевода.

Положение больного на спине. Обезболивание — эндотрахеальный

наркоз. Доступ — трансректальная левосторонняя лапаротомия длиной

studfile.net

1.3.3. Диафрагмальный отдел пищевода

На уровне 10 грудного позвонка пищевод входит в пищеводное отверстие диафрагмы, в котором он по всей окружности фиксирован соединительнотканными перемычками. Они образованы соединением внутригрудной фасции, покрывающей диафрагму сверху, и внутри-брюшной фасции, покрывающей диафрагму снизу (Рис. 1.12).

Это тесное соединение пи­щевода с диафрагмой W.Treitz в 1853г назвал пищеводно-диафрагмальной связкой, а позднее в 1883г E.Laimer — мембраной. В настоящее время это соедине­ние нередко называют мембра­ной Treitz-Laimer. У пожилых людей между мембранами и пищеводом возникает жировая клетчатка. Она делает пищевод очень мобильным, что может способствовать образованию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

(Из: А.А.Русанов. Рак пищевода. 1974)

1 — пищевод; 2 — диафрагма; 3 — желудок.

Рис. 1.12. Вертикальный разрез через пищевод и диафрагму

Пищеводное отверстие диафрагмы окружено пучками внутренних ножек диафрагмы. Размеры пищеводного у взрослых в длину составляют 3,25±0,06 см, в ширину 1,81 ±0,03 см [16], в длину до 6 см располагается оно на уровне 10-11 грудных позвонков, на 2см-3 см кпереди от левого края позвоночного столба и на 1,5 см-2,5 см влево от срединной плоскости тела. По форме пищеводное отверстие диафрагмы может быть овальным у взрослых и округлым у стариков. Пищеводное отверстие диафрагмы расположено кпереди и на 1 см-6 см левее аортального отверстия. На 0,5 см — 5 см правее пищеводного отверстия диафрагмы расположено отверстие, через которое проходит нижняя полая вена. Непосредственно впереди пищеводного отверстия в поперечном направлении проходит левая ниж­няя диафрагмальная вена, сзади пищеводного отверстия от передней поверхности аорты там, где она входит в брюшную полость, отходят нижние диафрагмальные артерии (Рис. 1.13).

Через пищеводное отверстие диафрагмы вместе с пищеводом в брюшную полость проникают и блуждающие нервы.

1.3.4. Брюшной отдел пищевода

Рис. 1.13. Сосуды диафрагмы (Из: А.А. Русанов. Рак пищевода. 1974)

1 — нижняя полая вена;

2 — нижняя диафрагмальная вена;

3 — пищевод;

4 — нижняя диафрагмальная арте­рия;

5 — аорта.

Брюшной отдел пищевода расположен между диафраг­мой и кардиальной частью желудка, что соответствует уровню 10-11 грудным позвонкам. Иногда этот отдел пищевода называют преддве­рием кардии. Длина абдоминальной части пищевода ко­леблется в широких пределах от 1 см до 7 см и в сред­нем составляет 3 см-4 см. По данным Ф.Ф.Сакс и соавт. [16] на фронтальных гистотопографических срезах расстояние от места перехода пищевода в желудок (зубчатая линия) до уровня пищеводного отверстия диафрагмы составляло от 1 см до 5 см (Рис. 1.14).

Рис. 1.14. Длина брюшной части пищевода в зависимости от возраста (Из: Ф.Ф.Сакс и соавт. Функциональная морфология пищевода. 1987)

а — у новорожденного;

б — 1 год;

в — 12 лет;

г — 18 лет;

д — 30 лет;

е — 40 лет;

ж — 50 лет;

3-60 лет;

и — 64 года.

Длина абдоминальной части пищевода увеличивается после пе­ресечения пищеводно-диафрагмальной связки и обоих стволов блуж­дающего нерва. При выходе из диафрагмы пищевод имеет полный перитониальный покров. Однако непосредственно серозной оболочкой пищевод не покрыт, т.к. между его стенкой и серозным покровом име­ется слой жировой клетчатки, который утолщается по направлению к диафрагме.

Правый край пищевода без заметной границы переходит в малую кривизну желудка, а левый — образует с дном желудка углубление, назы­ваемое кардиальной вырезкой, или углом Гиса. Соответственно вершине угла в просвет пищевода вдается выраженная кардиальная складка слизистой оболочки (слизистая «розетка»), образующая в совокупности с внутренней поверхностью стенок дистального отдела пищевода и кардии желудка складку А.Р.Губарева [8] (Рис. 1.15).

Слизистая оболочка

-Мышечный слой

Дифра гма льно-п и щево дна я связка

Складки слизистой оболочки желудка

Рис. 1.15. Схема топографо-анатомических взаимоотношений кардиально-

го отдела пищевода и желудка (Из: В.Х Василенко и соавт. Болезни пищевода. 1971)

Место перехода пищевода в желудок называют анатомической кардией, что обычно соответствует границе между многослойным плоским эпителием пищевода и цилиндрическим эпителием желудка — зубчатая линия. Согласно нашим исследованиям, проведенным на 104 биологических маникенах [4] в 62,5±4,7% зубчатая линия распо­лагалась на уровне желудочно-пищеводной вырезки, у 31,7±4,5% ниже ее, у 5,8±1,2% ниже. При низком расположении зубчатой линии после выполнения фундопликационной манжетки по Nissen остается участок слизистой оболочки пищевода не защищенной от агрессивного воздейс­твия на него желудочного сока. Довольно редко зубчатая линия бывает расположена в интра- или наддиафрагмальных сегментах пищевода. Та­кой вариант строения носит название «короткого внутреннего пищево­да». Он отличается от короткого пищевода тем, что кардия расположена под диафрагмой и длина пищевода нормальная [18].

Физиологическая кардия включает в себя дистальную часть пище­вода и кардио-фундальную часть желудка, протяженность этой зоны соответствует 3 см — 5 см [16]. Внутриполостное расстояние от передне-верхних зубов до кардии равно 40 см — 45 см и зависит от конституци­ональных особенностей человека. В нормальном состоянии брюшная часть пищевода поддерживается в постоянном положении брюшиной, пищеводно-диафрагмальными связками, блуждающими нервами.

studfile.net

1.3.2. Грудной отдел пищевода

Грудная часть пищево­да располагается в заднем средостении, начинается от яремной вырезки (второй грудной позвонок) и закан­чивается на уровне вхожде­ния пищевода в пищеводное отверстие диафрагмы, что соответствует Thl0-Thl1. Длина грудного отдела пи­щевода колеблется в преде­лах 17 см-19 см. При входе в заднее средостение и до уровня 4 грудного позвон­ка пищевод располагается ближе к левой стороне поз­воночника, далее, на уровне перекрестка с дугой аорты (Th5-Th5) он отклоняется вправо, а на уровне 7 груд­ного позвонка вновь начи­нает отклоняться влево и на уровне Th8-Th9 отходит от позвоночника кпереди, располагалось впереди грудной аорты (рис. 1.1.).

Грудную часть пищевода делят на три отдела — верхняя треть (Th3-Th4-Th5) длиной до 5 см, средняя треть (Th5, Th6, Th7) длиной 6 см-7 см, нижняя треть (Th8 до диафрагмы) длиной около 7 см — (Рис. 1.6.).

Ориентирами со стороны плевральной полости являются: граница между верхней и средней третью — верхний край дуги аорты (Th5), между средней и нижней третью — нижний край корня левого легкого (Th7).

При входе в средостение пищевод на уровне 3-4 грудных позвон­ков находится несколько левее средней линии. Спереди пищевода рас­положена трахея, соединенная с ним соединительнотканными перемыч­ками. Прочность соединения пищевода с трахеей бывает различной, что иногда требует приложения значительных усилий для их разделения. Из-за некоторого смещения трахеи вправо левый край пищевода вы­ходит из-под нее. К левой выступающей части пищевода спереди при­лежит левый возвратный нерв, выходящий из-под дуги аорты, и левая общая сонная артерия, соприкасается дуга аорты. К правой и частично к задней стенке пищевода прилежит непарная вена (v.azygos), идущая в верхнюю полую вену, слева — грудная аорта, между ними грудной лим­фатический проток.

Средняя часть пищевода обычно расположена справа от средней линии позвоночника. На уровне 4-5 грудного позвонка спереди и слева к пищеводу прилежит дуга аорты, бифуркация трахеи, главный левый

бронх.

Между заднелевой стенкой пищевода и вогнутой частью дуги аорты имеется постоянная пищеводно-аортальная связка. Пищевод-нобронхиальная связка соединяет переднелевую стенку пищевода с основанием левого бронха.

Стенка дуги аорты и левый главный бронх вызывают незначитель­ное вдавление на пищеводе (аортальное сужение пищевода, которое видно при его рентгеновском исследовании). Таким образом, в средне-грудном отделе пищевод со всех сторон окружен крупными сосудами (аорта, непарная вена, грудной лимфатический проток), а рядом с ним (кпереди и латерально) расположены элементы левого и правого корней легких (Рис. 1.7.). Подобные взаимоотношения пищевода с окружаю­щими органами создают трудности для выделения его из средостения.

В клетчатке позади пищевода проходят бронхиальные артерии, участвующие в кровоснабжении пищевода и других органов грудной полости. Повреждение этих сосудов при мобилизации пищевода сопро­вождается значительным кровотечением.

Н а уровне 7 грудного позвонка впереди пищевода располагаютсятесно прилегающие к нему перикард и задняя стенка левого предсердия. В результате опухоли пищевода могут прорастать в перикард, а содер­жимое перикарда или увеличенное предсердие сдавливать просвет пи­щевода. На этом же уровне впереди пищевода располагается и легочная вена, являющаяся самым нижним элементом корня легкого.

Рис. 1.7. Схема топографо-анатомических взаимоотношений пищевода с соседними органами (Из: В.Х.Василенко и соавт Болезни пищевода. 1971)

До уровня 8 грудного позвонка слева от пищевода располагается нисходящая часть аорты, справа — непарная вена, сзади прилежит груд­ной лимфатический проток и позвоночник.

На уровне 8-9 грудных позвонков пищевод отклоняется от позво­ночника кпереди, располагаясь впереди грудной аорты. Ниже пищевод отклоняется влево от средней линии и, пересекая переднюю поверх­ность аорты справа налево, идет к пищеводному отверстию диафрагмы. Это явилось основанием для многих эндохирургов выполнять у больных с пептическими язвами гастроэнтероанастомоза наддиафрагмальную стволовую ваготомию из левостороннего доступа.

Вместе с тем, проведенные нами исследования [22], на 14 биологи­ческих маникенах взаимоотношений пищевода с окружающими органа­ми от легочно-диафрагмальной связки до диафрагмы со стороны левой и правой плевральной полости показали, что этот участок пищевода имел длину от 5,5 см до 8 см, в среднем составляя 6,75+1,25 см. В левой плевральной полости на уровне Th8 — Th9 пищевод располагался рядом с нисходящей аортой, проходящей слева от него. Начиная с уровня Th 9, пищевод постепенно начинал отклоняться от аорты кпереди во всех на­блюдениях. При этом у 8 манекенов вблизи диафрагмы (на уровне ТЫО) он был смещен несколько влево в среднем на 1±0,5 см от средней линии, а у 6 — его смещений в левую сторону не наблюдалось. Таким образом, в левой плевральной полости на уровне вхождения пищевода в диафраг­му он располагался у 6 биологических манекенов впереди аорты, у 8 — впереди и несколько левее её. Во всех наблюдениях вблизи диафрагмы пищевод находился от аорты на расстоянии от 2 см до 4 см, в среднем 3 ± 1 см. (Рисунок 1.8.)

Рис. 1.8. Соотношения наддиафрагмального отдела пищевода с аортой

1. — медиастинальная плевра

2. — пищевод

3. — аорта

4. — непарная вена

При левостороннем доступе к пищеводу приходилось рассекать ме-диастинальную плевру по правому краю аорты, чем и создавалась зна­чительная угроза её повреждения. Кроме этого на этом уровне доступ к пищеводу затрудняет располагающийся в этой области перикард.

В правой плевральной полости на уровне Th8-Th9 медиастиналь­ная плевра покрывает как боковую, так и заднюю поверхность пище­вода, образуя карман между пищеводом и позвоночником. На этом же уровне от грудных позвонков и органов проходящих позади него он- отделён значительным слоем рыхлой клетчатки. Вблизи диафрагмы на уровне Th 10 пищевод находился впереди аорты и на значительном рас­стоянии от нее. Таким образом, с правой стороны боковая поверхность пищевода ни с одним из органов не соприкасается и остается открытой и доступной для оперативных вмешательств.

Сверху диафрагма покрыта внутригрудной фасцией, снизу — более толстой внутрибрюшной фасцией. В пищеводном отверстии эти две фасции объединяются и соединяются с пищеводом соединительноткан­ными перемычками [1] по всей его окружности, образуя пищеводно-диафрагмальные соединительнотканные мембраны.

studfile.net

Пищевод

Пищевод,oesophagus, представляет собой цилиндрическую трубку длиной 22-30 см, которая в неактивном состоянии имеет щелевидный просвет. Пищевод начинается на уровне 6-7 шейных позвонков и оканчивается на уровне 11 грудного позвонка. Различают три части пищевода: шейную, грудную, брюшную. Шейная часть сзади прилежит к позвоночнику, спереди – к гортани и трахее, по бокам располагается сосудисто-нервный пучок шеи. Грудная часть постепенно смещается от позвоночника вперед и влево в связи с поворотом желудка в эмбриональном периоде. Пищевод в начальном отделе располагается в верхнем, а затем в заднем средостении, где идет в сопровождении блуждающих нервов. На уровне 4 грудного позвонка к нему прилежит дуга аорты, на уровне 5 грудного позвонка – левый бронх. В брюшную полость пищевод проникает через пищеводное отверстие диафрагмы вместе со стволами блуждающих нервов. Брюшная часть пищевода самая короткая и находится на уровне тела 10 грудного позвонка.

Пищевод окружен рыхлой волокнистой соединительной тканью, что обуславливает его подвижность. Лишь впереди, в шейной части, он соединяется с трахеей плотной фиброзной тканью. Именно в этом месте чаще всего встречаются врожденные пищеводно-трахеальные свищи. Пищевод имеет следующие сужения: глоточное – на уровне 6-7 шейных позвонков; аортальное – 4-й грудной позвонок; бифуркационное – 5-й грудной позвонок; диафрагмальное – 10-й грудной позвонок; кардиальное – 11-й грудной позвонок.

Стенка пищевода состоит из трех оболочек: слизистой, мышечной, адвентиции. Слизистая оболочка имеет хорошо выраженную подслизистую основу, благодаря чему образуются продольные складки, и просвет пищевода на поперечном срезе имеет звездчатую форму. В подслизистой основе находятся многочисленные собственные железы пищевода, вырабатывающие слизь. Мышечная оболочка верхней трети пищевода образована исчерченной (поперечно-полосатой) мускулатурой, в средней она постепенно заменяется неисчерченной (гладкой), а в нижней трети полностью состоит из гладких миоцитов. Мышечная оболочка представлена двумя слоями: продольным и циркулярным, что обеспечивает перистальтику пищевода и его постоянный тонус. Адвентиция образована рыхлой волокнистой неоформленной соединительной тканью.

Брюшная полость

Брюшная полость,cavitas abdominalis, является самой большой полостью тела человека. Сверху она ограничена диафрагмой, снизу – тазовой диафрагмой, сзади – поясничным отделом позвоночника, квадратными мышцами поясницы, повздошно-поясничными мышцами, спереди – прямыми мышцами живота, апоневрозами поперечных мышц живота, наружных и внутренних косых мышц живота, с боков – мышечными брюшками последних трех вышеперечисленных мышц. Передняя брюшная стенка посредством двух горизонтальных линий, проводимых, одна – между концами X ребер, а другая – между обеими переднее-верхними остями подвздошных костей, делится на три лежащие друг над другом отдела (рис. 23): epigastrium, надчревье; mesogasrtrium, собственно чрево; hypogastrium, подчревье. Каждый из трех отделов подразделяется посредством двух вертикальных линий, проходящих по наружному краю прямых мышц живота, еще на три области, причем, epigastrium разделяется на среднюю часть, надчревная область,regio epigastrica, и две боковые, правая и левая подреберные области,regiones hypochondriacae dextrae et sinistraе. Средняя область mesogasrtrium таким же образом делится на срединно расположенную пупочную область,regio umbilicales, и две – правую и левую боковые области живота,regiones abdominales laterales dextrae et sinistraе. Наконец, hypogastrium разделяется на лобковую область,regio pubica, и две – правую и левую паховые области,regiones inguinales sinistrae et dextrae, лежащие по бокам. Внутренняя поверхность брюшной полости выслана внутрибюшной фасцией или подбрюшинной фасцией. Пространство между задней брюшной стенкой и париетальной брюшиной получило название забрюшинного пространства. Оно заполнено жировой клетчаткой и органами.

Рис. 23. Области передней брюшной стенки:

I – надчревье; II – межчревье; III – подчревье; 1 – Х ребро; 2 – наружный край прямой мышцы живота; 3 – правая подреберная область; 4 – надчревная область; 5 – правая боковая область живота; 6 – пупочная область; 7 – переднее-верхняя подвздошная ость; 8 – правая паховая область; 9 – лобковая область.

Брюшина – серозная оболочка – выстилает стенки брюшной полости и органы, расположенные в ней. Различают брюшину – париетальную (пристеночную) и висцеральную, которая покрывает органы, либо по одной поверхности – экстраперитонеально, либо с трех сторон – мезоперитонеально, либо со всех сторон – интраперитонеально, при последнем орган, как правило, имеет брыжейку,mesenterium. Между листками имеется щелевидное пространство – полость брюшины – заполненное небольшим количеством серозной жидкости. Если у мужчин полость брюшины является замкнутым пространством, то у женщин оно сообщается с внешней средой посредством брюшных отверстий маточных труб, матки, влагалища.

studfile.net

Доброкачественные опухоли пищевода — причины, симптомы, диагностика и лечение

Доброкачественные опухоли пищевода — это гистологически разнородные эпителиальные и неэпитальные новообразования эзофагеальной стенки с внутрипросветным или внутристеночным ростом. Проявляются симптомами дисфагии, болями за грудиной, тошнотой, срыгиванием, снижением массы тела. Диагностика основывается на проведении контрастной рентгенографии пищевода, эзофагоскопии, эндоскопической биопсии, КТ, гистологического исследования биоптата. Лечение заключается в удалении новообразований путем эндоскопии или полостного вмешательства (энуклеация опухоли, резекция пищевода).

Общие сведения

Доброкачественные опухоли пищевода являются относительно редкими находками в современной гастроэнтерологии, составляя от 0,5 до 5% всех эзофагеальных новообразований. Наиболее часто объемные образования развиваются у мужчин; преимущественный возраст больных – от 25 до 60 лет. Этиология доброкачественных эзофагеальных неоплазий неизвестна; исключение составляют кисты пищевода, являющиеся эмбриональными пороками развития. Излюбленными местами локализации служат естественные сужения и нижняя треть пищевода.

Доброкачественные опухоли пищевода

Патанатомия

Аденомы и полипы могут располагаться в любом участке пищевода; наиболее часто они обнаруживаются в шейном или абдоминальном отделе. Данные опухоли могут расти на широком основании или длинной ножке; в последнем случае не исключается их выпадение из пищевода в глотку или ущемление в кардиальном отделе, что сопровождается соответствующей симптоматикой. При эндоскопическом исследовании аденомы и полипы определяются как красноватые, четко отграниченные от стенок пищевода новообразования, иногда с дольчатым строением. Ввиду поверхностного расположения сосудов, опухоли легко кровоточат при контакте.

Кисты пищевода не относятся к истинным опухолям; их образование связано с закупоркой слизистых желез при нарушении эмбриогенеза. Наиболее часто кисты образуются в нижней трети пищевода. Они являются тонкостенными образованиями, заполненными прозрачной, опалесцирующей, желтоватой или геморрагической жидкостью. Содержимое кисты может быть слизистым, серозным, желеобразным, серозно-гнойным. Стенки кисты снаружи образованы гладкомышечной или фиброзной тканью, изнутри выстланы плоскоклеточным, мерцательным или цилиндрическим эпителием. Кисты могут изъязвляться, инфицироваться микробной флорой, иногда – озлокачествляться.

Среди неэпителиальных образований пищевода большинство (70-95%) составляют лейомиомы, исходящие из гладкомышечного слоя пищевода или из мышечных элементов его слизистой. Обычно лейомиомы растут в виде одиночного узла и имеют полициклические контуры; реже образованы несколькими узлами, связанными между собой. Лейомиомы развиваются в толще мышечного слоя пищевода, приводя к растяжению и истончению стенок.

В 90% наблюдений лейомиомы образуются в грудном отделе пищевода, в 7% случаях – в шейной части. Пролабирование опухоли в просвет пищевода вызывает его сужение и явления дисфагии. Микроскопически лейомиома образована пучками гладкомышечных волокон, которые чередуются с фиброзными соединительнотканными участками. При преобладании в строении опухоли соединительной ткани, новообразование расценивается как фибромиома.

Среди редких форм доброкачественных опухолей встречаются фибромы, липомы, невриномы, лимфангиомы, гемангиомы. Невриномы и фибромы имеют более плотную консистенцию; тесно спаяны с пищеводной стенкой, исходят из нервных структур или параэзофагеальной клетчатки, могут иметь смешанное строение – нейрофибромы. Сосудистые (лимфангиомы, гемангиомы) и жировые опухоли (липомы), как правило, мягкой консистенции, не всегда имеют четкие границы, могут распространяться по стенке пищевода и в окружающие ткани.

Классификация

По гистологическому строению выделяют эпителиальные и неэпителиальные доброкачественные опухоли пищевода. К новообразованиям эпителиального типа относятся папилломы, аденомы и кисты пищевода (ретенционные, энтерогенные, бронхогенные, редупликационные, кистозный эзофагит и др.). К числу неэпителиальных опухолей принадлежат фибромы, лейомиомы, липомы, капиллярные и кавернозные гемангиомы, лимфангиомы, нейрофибромы, невриномы, остеохондромы, тератомы, миксомы и др. редкие формы.

По способу роста опухоли могут быть внутрипросветными (полипообразными) и внутристеночными (интрамуральными). К внутрипросветным неоплазиям принадлежат папилломы, аденомы, полипы; к внутристеночным – кисты, лейомиомы и др. Прочие типы доброкачественных новообразований в области пищевода встречаются достаточно редко.

Симптомы опухолей пищевода

Специфика проявлений обусловлена типом роста, локализацией и размерами неоплазий; в меньшей степени на симптоматику влияет гистологическое строение. Опухоли, растущие в просвет пищевода, вызывают явления дисфагии — нарушение пассажа пищевых масс по пищеводу: трудности при проглатывании твердой пищи, ощущение комка за грудиной. Выраженность дисфагии нарастает по мере увеличения опухоли. Часто при внутрипросветных неоплазиях отмечаются умеренные боли за грудиной тупого или спастического характера, ощущение дискомфорта в горле или грудной клетке, которые усиливаются в момент приема пищи.

В симптоматике может отмечаться слюнотечение, тошнота, отрыжка, срыгивание. Внутрипросветные опухоли больших размеров часто вызывают рвоту, в результате чего пациенты стремительно худеют. Внутрипросветные опухоли нередко травмируются пищей, изъязвляются, что сопровождается кровотечением из пищевода, анемией. Полная обтурация пищевода, как правило, не наблюдается. Изредка внутрипросветные опухоли на длинной ножке при рвоте мигрируют в просвет гортани, приводя к асфиксии, иногда с летальным исходом.

Неоплазии с внутристеночным ростом чаще располагаются в дистальной части пищевода и длительно развиваются бессимптомно. Новообразования, достигшие значительных размеров, вызывают дисфагию, тошноту, загрудинные боли умеренной степени интенсивности, ухудшение аппетита. В случае экстраэзофагеального роста опухоли может развиваться компрессионный синдром, вызванный сдавлением органов средостения (блуждающего нерва, бронхов, крупных вен). Отмечается осиплость голоса, усиление болей за грудиной, появление сухого кашля, тахикардии, аритмии. При кистах пищевода может происходить их нагноение и перфорация.

Диагностика

Диагноз устанавливается врачом-гастроэнтерологом или онкологом. В диагностике ведущая роль принадлежит рентгенологическим и эндоскопическим методам исследования. Контрастная рентгенография пищевода позволяет обнаружить опухолевое образование, выяснить его локализацию, выраженность сужения просвета пищевода и деформации его стенок.

Рентгенологическая картина при внутристеночных опухолях характеризуется выявлением резко очерченного дефекта наполнения, смещением просвета пищевода, супрастенотическим расширением пищевода, сглаживанием складок пищеводной стенки в месте опухоли. При внутрипросветных опухолях определяется дефект наполнения с гладкими, четкими контурами, «обтекаемый» контрастной взвесью и смещаемый вместе с эзофагеальной стенкой. Перистальтика стенок пищевода в месте расположения опухоли сохранена.

Проведение эзофагоскопии необходимо для определения типа роста и характера образования, его размеров и локализации. Для лучшей визуализации изменений эзофагеальных стенок выполняется хромоскопия пищевода. При внутрипросветных опухолях в ходе эзофагоскопии осуществляется эндоскопическая биопсия, позволяющая провести последующее цитологическое и морфологическое исследование тканей опухоли. При внутристеночном росте опухоли биопсия противопоказана ввиду глубокого расположения новообразования в стенке пищевода, опасности травмирования и инфицирования слизистой оболочки.

При экстраэзофагеальном росте новообразования и его взаимодействии с органами средостения прибегают к проведению рентгенографии грудной клетки и пневмомедиастинографии. В сомнительных случаях используется КТ и МРТ средостения.

Лечение доброкачественных опухолей пищевода

В связи с тем, что подобные новообразования часто осложняются изъязвлением, кровотечением, нагноением, малигнизацией, в их отношении показана хирургическая тактика. Эпителиальные внутрипросветные опухоли, имеющие длинную узкую ножку можно удалить путем электроэксцизии через эндоскоп. Неоплазии на широком основании целесообразнее иссекать в процессе открытой эзофаготомии. К резекции пищевода прибегают в тех случаях, когда нельзя исключить малигнизацию, или при значительных размерах опухоли.

Внутристеночные новообразования требуют проведения торакотомии, энуклеации опухоли и последующего восстановления целости эзофагеальной стенки. При значительном разрушении мышечной стенки выполняется резекция части пищевода с его пластикой желудочным, тонкокишечным или толстокишечным трансплантатом либо наложением эзофагогастроанастомоза.

Прогноз и профилактика

Послеоперационный прогноз, как правило, благоприятный. Рецидивы заболевания случаются редко; практически во всех случаях функция пищевода восстанавливается полностью, трудоспособность сохраняется. После хирургического вмешательства показано динамическое наблюдение гастроэнтеролога. При отказе от операции возможен осложненный вариант развития вплоть до малигнизация опухолей с развитием рака пищевода. Профилактика не разработана.

www.krasotaimedicina.ru

Диафрагмальный отдел пищевода

На уровне 10 грудного позвонка пищевод входит в пищеводное отверстие диафрагмы, в котором он по всей окружности фиксирован соединительнотканными перемычками. Они образованы соединением внутригрудной фасции, покрывающей диафрагму сверху, и внутри-брюшной фасции, покрывающей диафрагму снизу (Рис. 1.12).

Это тесное соединение пи­щевода с диафрагмой W.Treitz в 1853г назвал пищеводно-диафрагмальной связкой, а позднее в 1883г E.Laimer — мембраной. В настоящее время это соедине­ние нередко называют мембра­ной Treitz-Laimer. У пожилых людей между мембранами и пищеводом возникает жировая клетчатка. Она делает пищевод очень мобильным, что может способствовать образованию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

(Из: А.А.Русанов. Рак пищевода. 1974) 1 — пищевод; 2 — диафрагма; 3 — желудок.

Рис. 1.12. Вертикальный разрезчерез пищевод и диафрагму

 

Пищеводное отверстие диафрагмы окружено пучками внутренних ножек диафрагмы. Размеры пищеводного у взрослых в длину составляют 3,25±0,06 см, в ширину 1,81 ±0,03 см [16], в длину до 6 см располагается оно на уровне 10-11 грудных позвонков, на 2см-3 см кпереди от левого края позвоночного столба и на 1,5 см-2,5 см влево от срединной плоскости тела. По форме пищеводное отверстие диафрагмы может быть овальным у взрослых и округлым у стариков. Пищеводное отверстие диафрагмы расположено кпереди и на 1 см-6 см левее аортального отверстия. На 0,5 см — 5 см правее пищеводного отверстия диафрагмы расположено отверстие, через которое проходит нижняя полая вена. Непосредственно впереди пищеводного отверстия в поперечном направлении проходит левая ниж­няя диафрагмальная вена, сзади пищеводного отверстия от передней поверхности аорты там, где она входит в брюшную полость, отходят нижние диафрагмальные артерии (Рис. 1.13).

Через пищеводное отверстие диафрагмы вместе с пищеводом в брюшную полость проникают и блуждающие нервы.

1.3.4. Брюшной отдел пищевода

Рис. 1.13. Сосуды диафрагмы (Из: А.А. Русанов. Рак пищевода. 1974) 1 — нижняя полая вена; 2 — нижняя диафрагмальная вена; 3 — пищевод; 4 — нижняя диафрагмальная арте­рия; 5 — аорта.

Брюшной отдел пищевода расположен между диафраг­мой и кардиальной частью желудка, что соответствует уровню 10-11 грудным позвонкам. Иногда этот отдел пищевода называют преддве­рием кардии. Длина абдоминальной части пищевода ко­леблется в широких пределах от 1 см до 7 см и в сред­нем составляет 3 см-4 см. По данным Ф.Ф.Сакс и соавт. [16] на фронтальных гистотопографических срезах расстояние от места перехода пищевода в желудок (зубчатая линия) до уровня пищеводного отверстия диафрагмы составляло от 1 см до 5 см (Рис. 1.14).

Рис. 1.14.Длина брюшной части пищевода в зависимости от возраста (Из: Ф.Ф.Сакс и соавт. Функциональная морфология пищевода. 1987)

а — у новорожденного;

б — 1 год;

в — 12 лет;

г — 18 лет;

д — 30 лет;

е — 40 лет;

ж — 50 лет;

3-60 лет;

и — 64 года.

Длина абдоминальной части пищевода увеличивается после пе­ресечения пищеводно-диафрагмальной связки и обоих стволов блуж­дающего нерва. При выходе из диафрагмы пищевод имеет полный перитониальный покров. Однако непосредственно серозной оболочкой пищевод не покрыт, т.к. между его стенкой и серозным покровом име­ется слой жировой клетчатки, который утолщается по направлению к диафрагме.

Правый край пищевода без заметной границы переходит в малую кривизну желудка, а левый — образует с дном желудка углубление, назы­ваемое кардиальной вырезкой, или углом Гиса. Соответственно вершине угла в просвет пищевода вдается выраженная кардиальная складка слизистой оболочки (слизистая «розетка»), образующая в совокупности с внутренней поверхностью стенок дистального отдела пищевода и кардии желудка складку А.Р.Губарева [8] (Рис. 1.15).

 

 

Слизистая оболочка

-Мышечный слой

Дифра гма льно-п и щево дна я связка

Складки слизистой оболочки желудка

Рис. 1.15.Схематопографо-анатомических взаимоотношений кардиально-

го отдела пищевода и желудка (Из: В.Х Василенко и соавт. Болезни пищевода. 1971)

 

Место перехода пищевода в желудок называют анатомической кардией, что обычно соответствует границе между многослойным плоским эпителием пищевода и цилиндрическим эпителием желудка — зубчатая линия. Согласно нашим исследованиям, проведенным на 104 биологических маникенах [4] в 62,5±4,7% зубчатая линия распо­лагалась на уровне желудочно-пищеводной вырезки, у 31,7±4,5% ниже ее, у 5,8±1,2% ниже. При низком расположении зубчатой линии после выполнения фундопликационной манжетки по Nissen остается участок слизистой оболочки пищевода не защищенной от агрессивного воздейс­твия на него желудочного сока. Довольно редко зубчатая линия бывает расположена в интра- или наддиафрагмальных сегментах пищевода. Та­кой вариант строения носит название «короткого внутреннего пищево­да». Он отличается от короткого пищевода тем, что кардия расположена под диафрагмой и длина пищевода нормальная [18].

Физиологическая кардия включает в себя дистальную часть пище­вода и кардио-фундальную часть желудка, протяженность этой зоны соответствует 3 см — 5 см [16]. Внутриполостное расстояние от передне-верхних зубов до кардии равно 40 см — 45 см и зависит от конституци­ональных особенностей человека. В нормальном состоянии брюшная часть пищевода поддерживается в постоянном положении брюшиной, пищеводно-диафрагмальными связками, блуждающими нервами.

Рекомендуемые страницы:

lektsia.com