Акш сердца последствия: Шунтирование сердца | методы, риски, клиники

Содержание

Шунтирование сердца | методы, риски, клиники

Что такое шунтирование?

Шунтирование - операция на сердце, при которой суженные или закрытые коронарные сосуды обходят путем введения здоровых кровеносных сосудов. Шунтирование является одной из наиболее распространенных процедур при лечении сердечно-сосудистых заболеваний. Она выполняется на поздних стадиях заболеваний, таких как облитерирующее заболевание периферических сосудов, ишемическая болезнь сердца , или при постинфарктном состоянии.

Когда необходимо шунтирование?

Операция шунтирования необходима, если одна или несколько коронарных артерий сильно сжаты или закрыты, и есть значительное нарушение кровообращения сердца.Часто данная проблема заходит настолько далеко, что медикаментозное лечение или баллонная дилатация сужения сосудов становятся неэффективными. В таких случаях суженные участки могут быть устранены с помощью операции шунтирования.

В результате может быть улучшена продолжительность и качество жизни кардиологического больного.

У 90% оперированных пациентов наблюдается значительное облегчение или исчезновение жалоб на стенокардию. Однако, если пациенту предлагают операцию шунтирования, необходимо также взвесить все шансы на успех лечения. Поскольку это стрессовая процедура, преимущества и риски должны быть тщательно оценены кардиологом и кардиохирургом. Риски, которые могут выступать против операции шунтирования, включают степень повреждения сердца, состояние сосудов и другие сопутствующие заболевания. Возраст пациента не так важен, как его общее состояние.

Как проходит операция?

Стандартная операция шунтирования проводится под общей анестезией с использованием аппарата искусственного кровообращения. Сосудистый шунт берут либо из грудной артерии (из-за ее близости), либо артерии руки или вены ноги.

Сначала хирург открывает грудную клетку, в то же время для пересадки подготавливается грудная артерия или соответствующий сосуд руки или ноги. Подключается аппарат искусственного кровообращения (АИК), а сердце останавливается. Сосуды для шунтирования и коронарные артерии сшиваются вместе. В зависимости от количества сужений возможна установка нескольких шунтов. Далее врач снимает АИК и закрывает грудную клетку.

Минимально инвазивная операция шунтирования

В последние годы были разработаны два хирургических метода, которые позволяют проводить шунтирование сердца без использования аппарата искусственного кровообращения. При этом шунтирование выполняется на работающем сердце пациента. Процедуры имеют следующее название:

  • Метод MIDCAB (минимальное инвазивное прямое шунтирование коронарных артерий)
  • Метод OPCAB (аортокоронарное шунтирование на работающем сердце)

При технике MIDCAB область грудины не вскрывают, но доступ к сердцу достигается посредством разреза между ребрами с левой стороны грудной клетки. Однако при этой минимально инвазивной операции шунтирования могут быть достигнуты только коронарные сосуды передней стенки сердца.

При технике OPCAB доступ к сердцу происходит через разрез грудины, но без использования аппарата искусственного кровообращения. Как правило, при данном методе могут быть достигнуты коронарные артерии задней стенки сердца. Однако во время операции насосная мощность сердца может быть нарушена, если оно выведено из своего положения, что требует использования АИК.

В конечном счете, только медицинская команда может решить, какая хирургическая процедура для пациента обещает лучший хирургический результат. Поскольку обе процедуры требуют исключительных способностей хирургической команды, такие операции предлагают только кардиологические больницы с опытными кардиохирургами и анестезиологами. Кроме того, в таких случаях проводят тщательный отбор пациентов. Благополучие пациента и наилучший возможный хирургический результат имеют первостепенное значение при выборе метода шунтирования.

Как долго проходит операция шунтирования и  длится пребывание пациента в больнице?

Операция коронарного шунтирования обычно занимает три часа.

Продолжительность операции зависит от количества шунтов, которые должны быть установлены, и наличия осложнений. После операции пациент проводит от 2 до 3 дней в отделении интенсивной терапии. За это время риск слишком низкого сердечного ритма сведен к минимуму с помощью кардиостимулятора. При отсутствии каких-либо осложнений пациента переводят в общую палату, где он находится под наблюдением сроком до трех недель. Как правило, рекомендуется постгоспитальная реабилитация в специальной клинике.

Какие осложнения могут возникнуть?

Коронарное шунтирование - это безопасная процедура, которую проверяли и применяли в течение десятилетий. Но, как и при любой операции, могут возникать осложнения. Это:

  • Последующее кровотечение
  • Внезапная сосудистая окклюзия с инфарктом миокарда
  • Послеоперационный делирий : нарушения мозгового кровообращения
  • Нарушение заживления ран
  • Перикардиальный выпот
  • Плевральный выпот
  • Инфекции
  • Боли

Каковы прогнозы после операции шунтирования?

Шунтирование является одной из наиболее распространенных хирургических процедур на сердце и может быть выполнено даже у пациентов пожилого возраста.

Тем не менее, не следует недооценивать сложность операции и хирургические риски. Установка шунта является для пациента труднопереносимой операцией, после которой больной ослаблен в течение нескольких недель.

Кроме того, боль и дискомфорт, такие как сдавливание или онемение, являются нормальным явлением в течение 6 месяцев после процедуры. Чтобы ускорить процесс реабилитации, уже через несколько часов после операции проводят лечебную гимнастику.

Для благополучного течения операции важно заранее определить, ослаблено ли сердце предыдущими инфарктами. В 2-5% случаев сердечный приступ может случиться во время операции. В такой ситуации, однако, исход чаще благоприятный, поскольку во время операции пациенту с инфарктом можно оказать моментальную помощь.

Для успешного восстановления после операции решающее значение имеет здоровый образ жизни. Физические упражнения, здоровое питание и отсутствие факторов риска, таких как никотин и алкоголь – это верные шаги на пути к долгосрочному восстановлению.

Какие врачи и клиники являются специалистами по шунтированию в Германии и Швейцарии?

Естественно, что человек, которому требуется проведение шунтирования, желает получить лучшую медицинскую помощь. Таким образом, пациент задается вопросом, где можно найти лучшую клинику для проведения шунтирования или

лучшую кардиологическую клинику в Германии, Австрии и ли Швейцарии ?

Поскольку на данный вопрос трудно ответить объективно, а настоящий врач никогда не будет утверждать, что он является лучшим, можно полагаться только на опыт специалиста. Чем больше операций по шунтированию выполнил врач, тем больше опыта он имеет по своей специальности.

Таковыми являются специалисты в области шунтирования с многолетним хирургическим опытом.  Главным образом  минимально инвазивные операции предлагаются только специализированными кардиологическими центрами.

Компания PRIMO МЕДИКО поможем найти специалиста или клинику для проведения шунтирования в Германии или Швейцарии. Все врачи и клиники были приняты в базу данных PRIMO MEDICO на основании их опыта и репутации. Они ждут ваших запросов относительно дополнительного заключения или даты операции.

Источники:

Герольд Герд: Внутренняя медицина. Кёльн, самиздат 2012

Араште K.; Бэнклер, Х.-В. ; Бибер, C .; и др:. Внутренняя медицина. Штутгарт, изд. Георг Тиме KG 2009.

Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии (г. Хабаровск)

Операция аортокоронарного шунтирования (АКШ)

 Аортокоронарное шунтирование (АКШ) – это операция, суть которой заключается в создании анастомозов (обходных путей), минуя пораженные атеросклерозом коронарные артерии сердца.

В настоящее время в мире проведено сотни тысяч операций аортокоронарного шунтирования, и во многих клиниках они стали обыденными.

АКШ – операция, направленная на уменьшение симптомов ишемической болезни сердца. Метод шунтирования (англ. shunt – обход) заключается в том, что с помощью участка здоровой вены создается обходной путь для кровотока. Данный метод лечения заболевания сосудов применяется не только в сердечной хирургии, но и в хирургии сосудов других областей.

Пионером техники шунтирования считается аргентинец Рене Фавалоро, который впервые применил данный метод в конце 1960-х. Первая плановая операция АКШ была выполнена в США в Университете Дюка еще в 1962 году доктором Сабистом.

Существует много разногласий когда нужно предпочесть аортокоронарное шунтирование стентированию, однако есть неоспоримые моменты, когда польза от АКШ выше, чем от стентирования:

1.   Стенокардия высокого функционального класса – т.е. такая, которая не дает пациенту выполнять даже бытовые нагрузки (ходьба, туалет, прием пищи) в случае наличия противопоказаний к стентированию.

2.   Поражение трех и более коронарных артерий сердца (определяется при коронарографии).

3.   Наличие аневризмы сердца на фоне атеросклероза коронарных артерий.

В норме внутренняя стенка сосудов гладкая и ровная. Однако в процессе развития атеросклероза на стенках сосудов образуются атеросклеротические бляшки. Они сужают просвет сосудов и нарушают кровоток в органах и тканях. Со временем просвет сосуда полностью закрывается и кровоток прекращается. Это ведет в свою очередь к некрозу.

Факторы, повышающие риск осложнений во время операции шунтирования:
 
1. Высокое кровяное давление 
2. Ожирение 
3. Хронические обструктивные заболевания легких, например эмфизема 
4. Почечная недостаточность 
5. Сахарный диабет 

6.Нарушение функции щитовидной железы
7. Курение 

Перед проведением операции аортокоронарного шунтирования, как и перед всеми кардиохирургическими вмешательствами, проводится полный комплекс обследования пациента, включая такие специальные методы исследования, как электрокардиография, коронарография и УЗИ сердца.  

Операция проводится только под общей анестезией. Подготовка к операции включает в себя те же мероприятия, что и для остальных кардиохирургических операций.

Основные этапы операции аортокоронарного шунтирования:

  1. Пациент доставляется в операционную и укладывается на операционный стол 
  2. Анестезиолог вводит внутривенно пациенту анестетик, после чего пациент засыпает
  3.  В трахею пациенту вводится специальная эндотрахеальная трубка, через которую больной на протяжении всей операции дышит при помощи аппарата искусственной вентиляции легких
  4. По срединной линии в области грудной клетки делается вертикальный разрез
  5. В качестве шунта готовится участок вены либо артерии из указанных мест.  Для создания обходных шунтов используют вены голеней пациента, а также внутреннюю грудную артерию,

без этих сосудов человек вполне может обходиться. Почему для шунтирования берутся вены ноги? Дело в том, что вены ног обычно бывают относительно «чистыми», не пораженными атеросклерозом.   Кроме того, эти вены длиннее и крупнее чем иные доступные для взятия вены организма.

  1. Хирург останавливает сердце пациента. С этого момента кровообращение в организме пациента осуществляется с помощью аппарата искусственного кровообращения. Следует заметить, что в некоторых случаях операция проводится на работающем сердце
  2. Шунт подшивается одним концом к аорте, а другим к коронарной артерии после места сужения
  3. Восстанавливается работа сердца
  4. Разрез грудной клетки ушивается
  1. Длится операция аортокоронарного шунтирования в среднем около 3 – 4 часов. После операции пациент переводится в реанимационное отделение, где находится до момента восстановления сознания – в среднем одни сутки. После чего его переводят в обычную палату кардиохирургического отделения.
    1. После операции шунтирования артерий больной проводит в стационаре от 3 до 10 суток.
    2.  Швы с раны снимаются через 7 суток.
    3. Число и длина разрезов на ногах у разных пациентов могут быть разными, в зависимости от того, какое количество венозных шунтов планировалось выполнить Вам. У кого-то разрезы, будут только на одной ноге, у кого-то на обеих, у кого-то возможен разрез на руке. Вначале Вам будут промывать швы антисептическими растворами, и делать перевязки. Где-то на 8 — 9 сутки, при благополучном заживлении, швы будут сняты, а так же будет удален страховочный электрод.  Вы можете иметь тенденцию к отеку голеностопных суставов или же ощущать жжение в том месте, откуда были взяты участки вен. Это жжение будет чувствоваться, когда Вы будете стоять или в ночное время. Постепенно с восстановлением кровообращения в местах забора вен данные симптомы исчезнут. 

В некоторых случаях операция аортокоронарного шунтирования может проводится, как уже указано выше, на работающем сердце, без применения аппарата искусственного кровообращения. Преимуществами такого метода являются:

  1. отсутствие травматических повреждений клеток крови 
  2. меньшая длительность операции
  3. быстрая послеоперационная реабилитация 
  4. отсутствие осложнений, связанных с применением искусственного кровообращения

В настоящее время АКШ в равной степени выполняются как на работающем сердце, так и в условиях искусственного кровообращения. При проведении операции аортокоронарного шунтирования на работающем сердце риск операционных осложнений гораздо ниже по сравнению с операцией на неработающем сердце, однако она и более сложная. Также существует мнение, что если АКШ проводится  на работающем сердце, то от этого страдает качество выполненных обходных путей. То есть по отдаленным результатам операция на работающем сердце может дать худшие результаты по сравнению с операцией на неработающем сердце.

Возможные осложнения аортокоронарного шунтирования:

  1. Инфекция в области разреза
  2. Тромбоз глубоких вен
  3. Несращение либо неполное сращение грудины
  4. Осложнения анестезии, например, злокачественная гипертермия
  5. Инфаркт миокарда вследствие пониженного давления, раннего закрытия просвета шунта либо его повреждения 
  6. Острая почечная недостаточность вследствие пониженного давления 
  7. Инсульт 
  8. Сужение шунта, особенно это касается шунта на основе вены 
  9. Образование келоидного рубца 
    1. Хроническая боль в области разреза
    2. Послеоперационные осложнения, в виде запора, потери памяти и др.

Если операция АКШ заканчивается благоприятно, а это подавляющее большинство случаев, то пациента ожидает сложный этап реабилитации. Однако, все неудобства в этот период через несколько месяцев сходят на нет, а польза от аортокоронарного шунтирования в виде исчезновения стенокардии становиться очевидна.

Через 2-3 месяца после АКШ рекомендуется проведение нагрузочного теста ВЭМ или Тредмил-теста. Эти тесты помогают определить состояние наложенных шунтов и кровообращения в сердце.

Операция АКШ не является панацеей и не гарантирует остановки атеросклероза и роста новых бляшек в других артериях. Даже после аортокоронарного шунтирования все принципы лечения ишемической болезни сердца остаются неизменны.

 

АКШ проводиться лишь с одной целью – избавить больного от стенокардии и уменьшить частоту его госпитализации в связи с обострением процесса. По всем остальным критериям, таким, например, как риск повторного инфаркта и летальный исход в течение 5 лет – показатели сопоставимы как при аортокоронарном шунтировании, так и при стентировании или консервативном лечении.

Для АКШ не существует возрастных ограничений, имеет значение только наличие сопутствующей патологии, ограничивающей проведение полостной операции. Кроме того, если операция аортокоронарного шунтирования была уже проведена ранее, то риск осложнений в случае выполнения  повторного АКШ гораздо выше, и таких пациентов редко берут на повторную операцию.

 

 

 

 

Правила жизни пациентов после операции на открытом сердце (операции коронарного шунтирования)

У пациентов, которые перенесли операцию аорто-коронарного или маммаро-коронарного шунтирования, то есть операцию на открытом сердце, всегда много вопросов. Постараемся ответить на самые часто задаваемые.

Можно ли пить после шунтирования?

Алкоголь после шунтирования не противопоказан. Вопрос в его количестве. Алкоголь в умеренной дозе является даже профилактикой атеросклероза. Под умеренной дозой понимается один бокал (200 мл) вина в день для мужчины. Эквивалентом является 50 грамм крепких напитков. При этом нужно отметить, что именно в красном вине есть полифенолы, которые благотворно влияют на липидный обмен. Что касается женщин, то рекомендуемые дозы в два раза меньше, чему у мужчин. Доказано, что «непьющим» мужчинам и женщинам не стоит рекомендовать начинать употреблять алкоголь. К слову, в гранатовом соке также много полифенолов и его благотворное действие в плане профилактики атеросклероза тоже доказано.

Сколько живут после шунтирования?

После шунтирования жить можно достаточно долго. Например, не так давно у нас на коронарографии был пациент, с маммаро-коронарным шунтом 25 летней давности. По какому-то счастливому стечению обстоятельств во внутренней грудной артерии (a.mammaria) не формируются атеросклеротические бляшки. Это самый качественный и длительно живущий шунт. Эту операцию впервые в мире сделал профессор Колесов В.И., работавший в 1-м Ленинградском Медицинском институте. Венозные шунты имеют более ограниченное время жизни, чаще 8-10 лет. Кардиохирурги стараются подобрать оптимальную для пациента тактику операции, учитывая «важность» пораженной артерии и чаще комбинируют артериальные и венозные шунты. Иногда встречается полная артериальная реваскуляризация, что, конечно, прогностический очень хорошо для пациента. Надо отметит, что изменяющиеся (зарастающие) венозные шунты можно стентировать. Имплантация стента в полностью закрытый или суженный шунт встречается не так уж и редко. Иногда эндоваскулярные хирурги даже восстанавливают кровоток в собственных артериях пациента, даже если они были много лет закрыты. Все это становиться возможно благодаря современным эндоваскулярным (внутрисосудистым) технологиям.

Конечно, на время жизни после аорто-коронарного шунтирования также влияет наличие постинфарктных рубцов, их распространенность, снижение сократительной функции сердца, а также наличие сопутствующих заболеваний. Например, наличие сахарного диабета, особенно его декомпенсированной формы будет ухудшать прогноз. Самое важное, чтобы пациент соблюдал все предписания кардиолога: имел стабильное артериальное давление, целевые уровни «вредного» холестерина, следил за показателями углеводного обмена, а также сохранял рекомендованную двигательную активность.

Диета после шунтирования/питание после шунтирования

По поводу диеты можно выделить два основных направления: во-первых, это ограничение животных жиров. К животным жирам относятся продукты, изготавливаемые из мяса, молока, мясных субпродуктов. Также холестерина слищком много в яичном желтке и икре. Самая правильная диета для кардиологического пациента – это средиземноморская. Она богата овощами (кроме картофеля), зеленью, рыбой, морепродуктами, зерновыми. Употребление мяса должно свестись к 1-2 разам в неделю. Предпочтение следует отдавать нежирным сортам мяса – индейке, куриной грудке, дичи. Рыба может использоваться и речная, и морская. Морская рыба богата полиненасыщенными жирными кислотами, которые борются с процессом атеросклероза.

Во-вторых, нужно стараться избегать «простых» легкоусвояемых углеводов. К ним в первую очередь относятся сахар и белая мука. Эти рекомендации в большей степени относятся к пациентам с сахарным диабетом и нарушением толерантности к углеводам («преддиабет»)? Но и просто пациентам после шунтирования не повредят. Для этого стоит избегать мучного и сладкого. Гарниры должны быть представлены овощами, бурым или диким рисом, макаронами из твердых сортов пшеницы.

Реабилитация после шунтирования

Этап реабилитации после шунтирования очень важен. В общем от того насколько правильно будет проведен этот этап лечения зависит и дальнейшее выздоровление. Реабилитацию после шунтирования следует разделить на три этапа. Первый этап начинается еще в стационаре, когда пациент начинает делать под контролем врача по лечебной физкультуре дыхательные упражнения и начинает ходить. Второй продолжается в санатории, где постепенно увеличивают нагрузку в виде ходьбы под контролем специалистов и адаптируют пациента к повседневной жизни. Если операция шунтирования была плановая и послеоперационный период протекал спокойно, то переносимость нагрузки у пациента постепенно возрастает и становиться лучше, чем до операции. Собственно, для этого операция и делалась. Несмотря на то, что часто грудину во время операции открывают, а потом соединяют металлическими скобками, бояться, что она разойдется, не нужно. С другой стороны, нужно знать, что грудина срастается в течение 3-х месяцев и в течение этого времени надо ограничивать ассиметричные движения в верхнем плечевом поясе, отказаться от привычки закладывать руки за спину или носить что-то тяжелое в одной руке или на одном плече. У пациентов, которым делали операцию из миниинвазивного доступа очень повезло – с этими вопросами они не столкнуться. Третий этап- амбулаторный. Это самостоятельные тренировки в домашних условиях под четким руководством лечащего кардиолога, который с помощью нагрузочных проб может оценит в правильном ли режиме Вы тренируетесь.

Упражнения после шунтирования/Тренировки после шунтирования

В обычном случае физические нагрузки не противопоказаны и полезны. Для лечащего врача и пациента важно убедиться в их безопасности. Главным методом для этого является проведение стресс-теста — пробы с физической нагрузкой (чаще всего стресс-эхокардиография). Эту пробу стоит провести по совету кардиолога через 3-4 недели после операции. Проба позволяет оценить реакцию организма на нагрузку, выявить нарушения ритма, признаки ишемии миокарда (нехватки крови сердцу). Если тест отрицательный (то есть не выявляет ишемии), а изменения давления и пульса на фоне физической нагрузки оцениваются врачом как адекватные, то такому пациенту мы рекомендуем регулярные кардио- нагрузки.

  • Важно помнить, что тренирует сердце только непрерывная нагрузка не менее 30 минут. Работа по дому, прогулки с ребенком сердце не тренируют.

Боли после шунтирования/Осложнения после шунтирования

Боли есть у всех пациентов после шунтирования в раннем послеоперационном периоде. Болит послеоперационная рана. Важно понимать, что сердце через несколько дней после операции коронарного шунтирования работает практически в «нормальном режиме». Плохое самочувствие пациента, помимо болей связано еще со снижением гемоглобина, иногда реакцией мозга на искусственное кровообращение. Важно:

  • Если боль трудно переносимая, принимать обезболивающие (как правило, через 7-10 дней все пациенты уже отказываются от приема обезболивающих препаратов)
  • Поднять сниженный гемоглобин. Для этого бывает часто нужен длительный прием препаратов железа.
  • Убедиться в отсутствии признаков ишемии миокарда (с помощью нагрузочной пробы) и возобновить физическую активность.
  • Быть в контакте с кардиологом для того, чтобы вовремя получить ответы на возникающие вопросы.

Секс после шунтирования. Половая жизнь после шунтирования

Не противопоказан. Скорее наоборот. Для сердца секс является одним из видов кардио-нагрузки. Если результат нагрузочной пробы хороший, то не должно быть никаких опасений. Некоторые исследования показали, что секс именно с женой наиболее безопасен для пациентов после перенесенного инфаркта миокарда.

Эректильная дисфункция частая проблема для наших пациентов, ведь по механизму возникновения она схожа с ишемической болезнью сердца, так как связана с недостаточным расширением артерий. Для большинства мужчин выходом из этой ситуации является прием ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа, то есть Виагры, Сиалиса и так далее. Сами эти препараты никакой дополнительной нагрузки на сердце не вызывают. Есть только одно важное правило – их ни в коем случае нельзя сочетать с нитропрепаратами (нитроглицерин, нитроспрей, нитросорбид, моночинкве, кардикет и так далее) из-за риска резкого снижения артериального давления. Если наши пациенты вынуждены принимать нитраты, то основные препараты для лечения эректильной дисфункции им противопоказаны.

Перелеты после шунтирования. Можно ли летать после шунтирования?

После шунтирования летать можно, если нет каких-либо других ограничений и послеоперационный период прошел спокойно. Первый перелет возможен через 10 дней. Об этом мы можем говорить с уверенностью, так как все наши пациенты, прооперированные в Германии возвращались на самолете домой именно в этот период. Все пациенты после шунтирования принимаю пожизненно малые дозы аспирина. А это хорошая профилактика артериальных тромбозов в том числе во время перелетов.

Одними из факторов риска длительных перелетов являются обезвоживание организма и застой крови в венах ног. Важно пить достаточно жидкости и, при длительных перелетах, не забывать вставать и разминаться.

Ключевую роль в жизни пациента после операции на открытом сердце играет врач-кардиолог. Поэтому принципиально важно найти врача, которому пациент доверил бы свое здоровье. Правильнее всего в этой ситуации ориентироваться на имидж клиники и на опыт конкретного доктора. Ошибкой будет надеяться на кардиохирурга, который проводил операцию. У сердечно-сосудистых хирургов совершенно другая специализация.

  • Контроль артериального давления.

    Для большинства наших пациентов норма артериального давления после операции — ниже 140/90 мм рт.ст. Но важно помнить, что эта норма – так называемые «офисные» цифры, т.е. давление, которое доктор измеряет на приеме в клинике. Обычно дома при хорошо подобранных лекарствах, давление у наших пациентов не превышает 125/80 мм рт.ст., а по утрам верхнее (систолическое) давление часто не превышает 100-110 мм рт.ст. Очень важно помнить, что все препараты для снижения давления нужно принимать каждый день в одной и той же дозе. Иначе никогда не удастся добиться стабильного эффекта и давление будет «прыгать».

  • Частота пульса.

    Чем чаще пульс, тем выше потребность мышцы сердца в кислороде и тем больше крови требуется сердцу для нормальной работы. Одна из важных задач кардиолога – обеспечить пациенту достаточно редкий пульс для уменьшения потребности сердца в крови, но и не слишком редкий, чтобы в головном мозге кровоток сохранялся на достаточном уровне. Обычно идеальный пульс для пациента после шунтирования- 55-60 уд/мин. Основные препараты, которые мы используем для урежения пульса это бета- адреноблокаторы (бисопролол, метопролол, небиволол и др). Они не только урежают пульс в покое, но и уменьшают реакцию пульса на физические и эмоциональные нагрузки.

  • Холестерин.

    Причина ишемической болезни сердца — атеросклероз коронарных артерий. В основе формирования атеросклеротических бляшек лежит нарушение обмена холестерина. Таким образом, прием лекарств, влияющих на обмен холестерина — это единственный способ воздействовать на причину болезни, которая привела пациента на операционный стол.

    После коронарного шунтирования 99% пациентов нуждаются в приеме статинов. Никакие побочные эффекты от приема статинов (по большому счету это только возможные боли в мышцах) не могут сравниться с той пользой, которую дает замедление процесса атеросклероза у наших пациентов.

    К сожалению, нередко наши пациенты слышат информацию о вреде сатинов. Это в корне неверно! Статины — единственная группа препаратов, позволяющая остановить процесс атеросклероза. Печальная статистика это только подтверждает. Если проводиться правильный регулярный контроль показателей холестеринового обмена и ферментов (АСТ, АЛТ, КФК), то прием статинов абсолютно безопасен!

  • Ежегодная проверка.

    Сразу после шунтирования походы к кардиологу будут достаточно частые. Это зависит от того как прошел послеоперационный период, были ли осложнения, находился ли пациент на реабилитации. В дальнейшем, когда состояние становиться стабильным, достаточно посетить кардиолога 1-2 раза в год. На приеме врач оценит давление, пульс пациента, выявит возможные проявления стенокардии, сердечной недостаточности. Оптимально выполнить нагрузочный тест- стресс- эхокардиографию, который поможет оценить работу сосудов сердца после операции. ЭКГ и УЗИ сердца в покое не дадут достаточной информации о функциональном состоянии сердца, а соответственно, косвенной информации о проходимости шунтов. Контроль липидограммы (расширенного анализа на холестерин) позволит врачу отрегулировать дозу статинов. Помните, что для пациентов, перенесших операцию на сердце, целевой показатель холестерина липопротеидов низкой плотности («вредный холестерин») 1,5-1,8 ммоль/л, что значительно ниже, чем у других категорий пациентов!

  • Тревожные симптомы.

    Пациентам, перенесшим операцию на сердце следует незамедлительно обратиться к врачу при проявления первых признаков стенокардии. Боли, жжение или тяжесть за грудиной, которые возникают при физической нагрузке, прекращаются при ее остановке и реагируют на прием нитроглицерина – это повод срочно обратиться к врачу, в т.ч. вызвав скорую помощь. Внезапно возникшие или прогрессирующие симптомы стенокардии часто являются предвестником скорого инфаркта.

Автор статьи

Громыко Татьяна
Юрьевна

Врач-кардиолог, врач функциональной диагностики, к. м. н.

Стаж работы : c 2010 года, 10 лет

Подробнее

Автор статьи

Лигидов Мурат
Лионович

Врач-кардиолог, кардиология и функциональная диагностика

Стаж работы : c 2009, 11 лет

Подробнее

Остались вопросы?

Задайте нам вопрос и мы в ближайшее время вам ответим

Аортокоронарное шунтирование

Суть метода заключается в том, что хирург создает «шунт» (запасной сосуд) в обход заблокированных для кровотока участков коронарных артерий. В качестве шунта используется пересаженный сосуд из другой части тела пациента. Основная задача этого вида хирургического вмешательства — улучшить кровоток.


Схема проведения аортокоронарного шунтирования

Благодаря шунту у крови появляется «обходной путь» вокруг закупоренного участка коронарной артерии. Благодаря этому увеличивается количество крови, которая поступает в сердце, устраняется ишемия миокарда и приступы стенокардии.

После оперативного лечения качество жизни пациентов заметно повышается: восстанавливается трудоспособность, становятся доступными физические нагрузки, риск внезапной смерти снижается.

Виды аортокоронарного шунтирования (АКШ)

АКШ с искусственным кровообращением и кардиоплегей;

АКШ на работающем сердце без искусственного кровообращения;

АКШ на работающем сердце с искусственным кровообращением


Специалисты Центра Мешалкина в хирургической практике применяют весь спектр методик выполнения коронарного шунтирования. Вид и объем вмешательства хирург определяет по результатам диагностических процедур.

Классическое коронарное шунтирование проводят в условиях искусственного кровообращения на остановленном сердце. В Центре Мешалкина данную технологию используют более 30 лет. Такая методика обеспечивает возможность обширных манипуляций хирурга, который может беспрепятственно и точно накладывать швы, и дает положительные результаты.

С 2006 года специалисты Центра проводят коронарное шунтирование с помощью операционного микроскопа. Хорошая визуализация, благодаря высокому увеличению, освещению и стабильной оптической системе, позволяет выполнять вмешательство на артериях небольшого диаметра у женщин (коронарные артерии тоньше на 30%, чем у мужчин) и больных сахарным диабетом (патология сужает просвет артерий). Данной технологией обладают единичные кардиохирургические клиники страны. НМИЦ им. акад. Е.Н. Мешалкина является одним из лидеров по объему проведенных операций.

Также Центр Мешалкина обладает опытом осуществления коронарного шунтирования без искусственного кровообращения. Технология показана пациентам с мультифокальным (поражающим сразу несколько групп сосудов) атеросклерозом, а также больным тяжелой сопутствующей патологией.

В 2011 году в практике кардиохирургов Центра появились операции эндоскопического (через небольшие проколы) коронарного шунтирования с применением роботизированного комплекса da Vinci на работающем сердце (TECAB). Процедура показана при стенозе или окклюзии передней нисходящей, диагональной или промежуточной артерий. Данная методика позволяет минимизировать травму, нанесенную организму человека, и количество осложнений во время операции, уменьшить кровопотерю и болевой синдром. Операции с помощью эндоскопической системы da Vinci приоритетны для пациентов старших возрастных групп с большим количеством сопутствующих заболеваний. НМИЦ им. акад. Е.Н. Мешалкина обладает наибольшим в России опытом выполнения данных операций.





В 2016 году специалисты Центра внедрили новую, менее травматичную технологию лечения ишемической болезни сердца — коронарное шунтирование через мини-доступ на работающем сердце без использования аппарата искусственного кровообращения(MIDCAB). Коронарное шунтирование через мини-доступ применяют при поражении передней нисходящей артерии, которая снабжает бОльшую часть миокарда левого желудочка. Для этого делают разрез размером 8-10 см слева в пятом межреберье. Данную операцию проводят пациентам, которым невозможно выполнить коронарную ангиопластику — восстановление просвета, суженного или окклюзированного сосуда при помощи баллонирования или стентирования пораженного сегмента.

Основным преимуществом коронарного шунтирования через мини-доступ является возможность избежать стернотомию (рассечение грудины). За счет этого пациент лучше себя чувствует в послеоперационном периоде, быстрее восстанавливается: может нагружать верхний плечевой пояс, спать на боку, подниматься с постели раньше, чем после стернотомии. Данный фактор имеет значение для больных с сопутствующими заболеваниями, которым необходимо минимизировать повреждение при оперативном вмешательстве.

При коронарном шунтировании через мини-доступ хирурги используют в качестве шунта не вену, а артерию. Исследования доказывают, что использование аутоартериальных графтов в отдаленном периоде (через 10 лет) дает более положительные результаты: у 90-95% пациентов шунт проходим. При венозном шунте через 5 лет в половине случаев требуется повторная операция, поэтому коронарное аутоартериальное шунтирование через мини-доступ является преимущественным методом лечения молодых пациентов.

Аортокоронарное шунтирование выполняется в отделении аорты и коронарных артерий.



Большая операция на сердце теперь выполняется без большого разреза

Впервые в России специалисты Института хирургии им. А.В.Вишневского выполнили эндоскопическую операцию аорто-коронарного шунтирования пациенту, у которого две из трёх артерий сердца были закупорены, то есть выключены из кровотока. До сих пор в нашей стране таким больным выполнялись только большие, «открытые» хирургические вмешательства с полным разделением грудины.

— Это событие имеет огромное значение не только для Института, а для всей российской кардиохирургии, ведь аорто-коронарное шунтирование при ишемической болезни сердца — самая распространённая операция, в мире их выполняется ежегодно сотни тысяч, в нашей стране — около 40 тысяч, — говорит директор Института хирургии им. А.В.Вишневского, академик РАН Амиран Шотаевич Ревишвили.

При том, что операция АКШ давно доказала свою эффективность в лечении ишемической болезни сердца, она имеет и существенные негативные стороны, а именно — большой травматичный доступ.

— Во время операции аорто-коронарного шунтирования необходимо восстановить кровоток в обход участка, где произошло сужение или полное закрытие коронарной артерии. Для этого берут фрагмент другого крупного кровеносного сосуда и пришивают его выше и ниже места сужения артерии, то есть шунтируют поражённый участок. В результате реконструкции кровь будет идти по «обводному каналу». Чтобы добраться до артерий сердца, которые нуждаются в шунтировании, хирург должен был полностью открыть грудную клетку. После такой операции пациенты нуждаются в длительном восстановлении. Теперь всё то же самое кардиохирурги могут делать через несколько маленьких проколов и небольшой разрез (не более 4-5 см.) между рёбрами, используя видеоэндоскопическое оборудование. Вот почему разработка минимально-инвазивных модификаций коронарного шунтирования является настоящей революцией в кардиохирургии, — поясняет руководитель Центра сердечно-сосудистой хирургии Института Вишневского, доктор медицинских наук, профессор Вадим Анатольевич Попов.

По словам профессора Попова, работа эта непростая, кропотливая, требует серьёзной подготовки кардиохирургов и специального технического оснащения операционной. Но усилия того стоят. Преимущества данной технологии — её безопасность для пациента при снижении травматичности. Уже через 3-4 дня после операции человек может быть выписан из больницы, а через пару недель — вернуться к обычному образу жизни.

Первым пациентом, который оперирован в Институте им. Вишневского с использованием новой технологии, стал 57-летний житель Липецкой области. В настоящее время он чувствует себя хорошо.

Необходимо отметить, что специалисты Института Вишневского стали одними из первых в мире, кто внедрил данную технологию. Пока эндоскопическое АКШ широко практикуют лишь в нескольких кардиоцентрах Бельгии, Франции и Голландии.

Опасно ли шунтирование сердца? | Интервенционная кардиология, кардиохирургия в Киеве

Любая операция на открытом сердце или его сосудах — это группа хирургических вмешательств высокого риска. Любое хирургическое лечение всегда сопряжено риском развития целого ряда осложнений.

Однако, коронарное шунтирование, пожалуй самое часто выполняющееся оперативное лечение в кардиохирургии. На сегодня разработано несколько техник проведения этой операции и методов допуска к сердцу. Благодаря широкой практике применения, очень высокий процент положительных результатов. Но, безусловно, прогноз всегда зависит от конкретной ситуации и ряда индивидуальных особенностей пациента.

Всегда ли при шунтирование сердца осуществляется полная остановка миокарда на время операции?

На сегодня существует две техники проведения шунтирования: при полной остановке сердца с подключение к аппарату искусственного кровообращения (ИК) и на работающем сердце, когда временно фиксируется только определённый необходимый участок миокарда при помощи специальных приборов. Последний метод наиболее приемлемый для пациентов, так как исключается развитие возможных осложнений, связанных с использованем ИК, укорачивается время проведения операции и восстановительный период. Однако проведение шунтирования на рабочем сердце требует от врача большого опыта, поэтому чаще к этому методу прибегают только если есть опасность развития серьёзных осложнений при использовании ИК.

Что такое вообще — шунтирование сердца?

Суть данного хирургического лечения заключается в том, чтобы провести от аортыдополнительный сосуд (шунт) к коронарной артерии, выполняющий роль обходного пути для тока крови, минуя поражённый участок, где произошло сужение или блокировка сосуда, затрудняющее или полностью препятствующее току крови. Для доступа к сердцу, как правило используют стернотомию (разрез грудины, обычно длиной 25 см). Как правило, используют графты из лучевой артерии, внутренней грудной артерии или большой подкожной вены, взятой с нижней конечности. Вся операция может длиться от трёх часов и до шести, в зависимости от сложности операции. Поскольку операция требует максимальной концентрации внимания кардиохирурга, ассистентов, перфузиолога, анестезиолога и операционных сестёр, в день бригада не выполняет более одной операции.

Прием лекарств после шунтирования

Люди, перенесшие АКШ, ни в коем случае не должны прекращать прием лекарств. Большинство препаратов, которые сегодня назначаются после операции, жизненно необходимы. Для того чтобы уменьшить риск закрытия шунтов тромбами, часто приходится принимать лекарства, уменьшающие свертываемость крови.

Препараты из группы бета-блокаторов необходимы для того, чтобы уменьшить чрезмерную работу сердца. Они снижают давление и замедляют частоту сердечных сокращений. Однако любые изменения в лечении необходимо согласовывать с врачом. Самому решать подобные вопросы слишком рискованно.

Какова жизнь после шунтирования?

Создание нового участка сосуда в процессе шунтирования качественно меняет состояние больного. За счет нормализации кровотока к миокарду его жизнь после шунтирования сердца изменяется в лучшую сторону:

  1. Исчезают приступы стенокардии;
  2. Снижается риск инфаркта;
  3. Улучшается физическое состояние;
  4. Восстанавливается трудоспособность;
  5. Увеличивается безопасный объем физических нагрузок;
  6. Снижается риск внезапной смерти и увеличивается продолжительность жизни;
  7. Потребность в медикаментах сводится только к профилактическому минимуму.

Одним словом, после АКШ  больному человеку становится доступна обычная жизнь здоровых людей. Отзывы пациентов кардиоклиник подтверждают, что шунтирование возвращает их к полноценной жизни.

Аортокоронарное шунтирование (АКШ), коронарное шунтирование

+Более подробно о показаниях к реваскуляризации миокарда при хронической ИБС для специалистовПоказания к реваскуляризации миокарда при хронической ИБС базируются на трех основных критериях: тяжести клинической картины заболевания, характере поражения коронарного русла, состоянии сократительной функции миокарда.
Основным клиническим показанием к реваскуляризации миокарда является тяжелая стенокардия резистентная к медикаментозной терапии. Тяжесть стенокардии оценивается по субъективным показателям (функциональный класс), а также по объективным критериям – толерантность к физической нагрузке, определяемая по данным велоэргометрии или тредмил-теста. Следует учитывать, что степень клинических проявлений заболевания не всегда отражает тяжесть поражения коронарного русла. Существует группа больных, у которых при относительно скудной клинической картине заболевания отмечаются выраженные изменения ЭКГ покоя в виде так называемой безболевой ишемии по данным Холтеровского мониторирования. Эффективность медикаментозной терапии зависит от качества препаратов, правильно подобранных дозировок, и в большинстве случаев современная медикаментозная терапия весьма эффективна в смысле устранения болевого синдрома и ишемии миокарда. Однако следует помнить, что катастрофы в течении ИБС связаны обычно с нарушением целостности атеросклеротической бляшки и поэтому степень и характер поражения коронарного русла по данным коронарографии являются наиболее важными факторами при определении показаний к операции АКШ. Селективная коронарография остается на сегодняшний день наиболее информативным методом диагностики, позволяющим верифицировать диагноз ИБС, определить точную локализацию, степень поражения коронарных артерий и состояние дистального русла, а также прогнозировать течение ИБС и ставить показания к хирургическому лечению.

Накопленный огромный опыт коронарографических исследований подтвердил известный еще по патологоанатомическим данным факт преимущественно сегментарного характера поражения коронарных артерий при атеросклерозе, хотя нередко встречаются и диффузные формы поражения. Ангиографические показания к реваскуляризации миокарда можно сформулировать следующим образом: проксимально расположенные, гемодинамически значимые обструкции основных коронарных артерий с проходимым дистальным руслом. Гемодинамически значимыми считаются поражения, приводящие к сужению просвета коронарного сосуда на 75% и более, а для поражений ствола ЛКА – 50% и более. Чем проксимальнее расположен стеноз, и чем выше степень стеноза, тем более выражен дефицит коронарного кровообращения, и тем в большей степени показано вмешательство. Наиболее прогностически неблагоприятно поражение ствола ЛКА, особенно при левом типе коронарного кровообращения. Крайне опасно проксимальное сужение (выше 1 септальной ветви) передней межжелудочковой артерии, которое может привести к развитию обширного инфаркта миокарда передней стенки левого желудочка. Показанием к хирургическому лечению является также проксимальное гемодинамически значимое поражение всех трех основных коронарных артерий.

Коронарограмма левой коронарной артерии: критический стеноз ствола ЛКА с хорошим дистальным руслом

Одним из важнейших условий выполнения прямой реваскуляризации миокарда является наличие проходимого русла дистальнее гемодинамически значимого стеноза. Принято различать хорошее, удовлетворительное и плохое дистальное русло. Под хорошим дистальным руслом подразумевают проходимый до концевых отделов, без неровности контуров, удовлетворительного диаметра участок сосуда ниже последнего гемодинамически значимого стеноза. Об удовлетворительном дистальном русле говорят при наличии неровности контуров или гемодинамически незначимых стенозов в дистальных отделах коронарной артерии. Под плохим дистальным руслом понимают резкие диффузные изменения сосуда на всем протяжении или отсутствие контрастирования его дистальных отделов.

Коронарограмма: диффузное поражение коронарных артерий с вовлечением дистального русла

Важнейшим фактором успеха операции считается сохранная сократительная функция, интегральным показателем которой является фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ), определяемая по эхокардиографии или по рентгеноконтрастной вентрикулографии. Принято считать, что нормальное значение ФВ составляет 60-70%. При снижении ФВ менее 40% риск операции значительно возрастает. Снижение ФВ может быть как результатом рубцового поражения, так и ишемической дисфункции. В последнем случае оно обусловлено «гибернацией» миокарда, представляющей собой приспособительный механизм в условиях хронического дефицита кровоснабжения. При определении показаний к АКШ в этой группе больных важнейшим является дифференциация необратимой рубцовой и смешанной рубцово-ишемической дисфункции. Стресс-эхокардиография с добутамином позволяет выявить локальные нарушения сократимости в зонах миокарда и их обратимость. Ишемическая дисфункция потенциально обратима и может регрессировать при успешной реваскуляризации, что дает основания рекомендовать этим больным хирургическое лечение.

Противопоказаниями к аортокоронарному шунтированию традиционно считаются: диффузное поражение всех коронарных артерий, резкое снижение ФВ левого желудочка до 30% и менее в результате рубцового поражения, клинические признаки застойной сердечной недостаточности. Существуют и общие противопоказания в виде тяжелых сопутствующих заболеваний, в частности, хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ), почечной недостаточности, онкологических заболеваний. Все эти противопоказания носят относительный характер. Преклонный возраст также не является абсолютным противопоказанием к выполнению реваскуляризации миокарда, то есть более правильно говорить не о противопоказаниях к АКШ, а о факторах операционного риска.

Техника операции реваскуляризации миокарда

Операция АКШ заключается в создании обходного пути для крови минуя пораженный (стенозированный или окклюзированный) проксимальный сегмент коронарной артерии.

Существует два основных метода создания обходного пути: маммарокоронарный анастомоз и обходное аортокоронарное шунтирование аутовенозным (собственной веной) или аутоартериальным (собственной артерией) трансплантатом (кондуитом).

Маммарокоронарное шунтирование.

Схематическое изображение наложения маммарно-коронарного анастомоза (шунта между внутренней грудной артерией и коронарной артерией)

При маммарокоронарном шунтировании используют внутреннюю грудную артерию (ВГА), ее обычно «переключают» на коронарное русло путем анастомозирования с коронарной артерией ниже стеноза последней. ВГА заполняется естественным путем из левой подключичной артерии, от которой она отходит.

Аортокоронарное шунтирование.

Схематическое изображение наложения аорто-коронарного анастомоза (шунта между аортой и коронарной артерией)

При аортокоронарном шунтировании используют так называемые «свободные» кондуиты (из большой подкожной вены, лучевой артерии или ВГА) дистальный конец анастомозируют с коронарной артерией ниже стеноза, а проксимальный – с восходящей аортой.

Прежде всего, важно подчеркнуть, что АКШ – это микрохирургическая операция, поскольку хирург работает на артериях диаметром 1,5-2,5 мм. Именно осознание данного факта и внедрение прецизионной микрохирургической техники обеспечило тот успех, который был достигнут в конце 70-х – начале 80-х гг. прошлого века. Операцию проводят с использованием хирургических бинокулярных луп (увеличение х3-х6), а некоторые хирурги оперируют с применением операционного микроскопа, позволяющего достичь увеличения х10 – х25. Специальный микрохирургический инструментарий и тончайшие атравматические нити (6/0 – 8/0) дают возможность максимально прецизионно сформировать дистальные и проксимальные анастомозы.

Операцию проводят под общим многокомпонентным обезболиванием, а в ряде случаев, особенно при выполнении операций на бьющемся сердце дополнительно используют высокую эпидуральную анестезию.

Техника аортокоронарного шунтирования.

Операцию осуществляют в несколько этапов:
1) доступ к сердцу, осуществляемый обычно путем срединной стернотомии;
2) выделение ВГА; забор аутовенозных трансплантатов, выполняемый другой бригадой хирургов одновременно с производством стернотомии;
3) канюляция восходящей части аорты и полых вен и подключение ИК;
4) пережатие восходящей части аорты с кардиоплегической остановкой сердца;
5) наложение дистальных анастомозов с коронарными артериями;
6) снятие зажима с восходящей части аорты;
7) профилактика воздушной эмболии;
8) восстановление сердечной деятельности;
9) наложение проксимальных анастомозов;
10) отключение ИК;
11) деканюляция;
12) ушивание стернотомического разреза с дренированием полости перикарда.

+Более подробно о техникe аортокоронарного шунтированияДоступ к сердцу осуществляют путем полной срединной стернотомии. Выделяют ВГА до места ее отхождения от подключичной артерии. Параллельно выполняют забор аутовенозных (большая подкожная вена голени) и аутоартериальных (лучевая артерия) кондуитов. Вскрывают перикард. Проводят полную гепаринизацию. Аппарат искусственного кровообращения (АИК) подключают по схеме: полые вены – восходящая аорта. Искуственное кровообращение (ИК) проводят в условиях нормотермии или умеренной гипотермии (32-28˚С). Для остановки сердца и защиты миокарда используют кардиоплегию: восходящую аорту пережимают между аортальной канюлей АИК и устьями коронарных артерий, после чего в корень аорты ниже зажима вводят кардиоплегический раствор.
Разные хирурги используют различные составы кардиоплегических растворов: фармакохолодовую кристаллоидную кардиоплегию (охлажденный до 4˚С раствор Святого Томаса, Консол, Кустодиол) или кровяную кардиоплегию. При тяжелом поражении коронарного русла помимо антеградной (в корень аорты) применяют и ретроградную (в коронарный синус) кардиоплегию, чтобы обеспечить равномерное распределение раствора и охлаждение сердца. Дренируют левый желудочек через правую верхнюю легочную вену или через восходящую аорту.

Большинство хирургов вначале накладывают дистальные анастомозы аортокоронарных шунтов. Сердце ротируют для доступа к соответствующей ветви. Коронарную артерию вскрывают продольно на относительно мягком участке ниже атеросклеротической бляшки. Накладывают анастомоз конец в бок между трансплантатом и коронарной артерией. Сначала формируют дистальные анастомозы свободных кондуитов, а в последнюю очередь – маммарокоронарный анастомоз. Внутренний диаметр коронарных артерий составляет обычно 1,5-2,5 мм. Чаще всего шунтируют три коронарные артерии: переднюю межжелудочковую, ветвь тупого края огибающей артерии и правую коронарную артерию. Примерно у 20% больных требуется выполнение четырех и более дистальных анастомозов (до 8-ми). По окончании наложения дистальных анастомозов после профилактики воздушной эмболии зажим с восходящей аорты снимают. После снятия зажима сердечную деятельность восстанавливается самостоятельно или путем электрической дефибрилляции. Затем на пристеночно отжатой восходящей аорте формируют проксимальные анастомозы свободных кондуитов. Больного согревают. После включения кровотока по всем шунтам постепенно заканчивают ИК. Затем следуют деканюляция, реверсия гепарина, гемостаз, дренирование и ушивание ран.

Многочисленные исследования убедительно доказали, что операции прямой реваскуляризации миокарда увеличивают продолжительность жизни, снижают риск развития инфаркта миокарда и улучшают качество жизни по сравнению с медикаментозной терапией, особенно в группах больных с прогностически неблагоприятным поражением коронарного русла.

Как подготовиться к операции коронарного шунтирования?

Восприятие пациента в кардиологическом отделении

2. Льюис М., Хэвиланд-Джонс Дж. М., Барретт Л. Ф. В: Льюис М., Хэвиленд —

Джонс Дж. М., Барретт Л. Ф., ред. Справочник эмоций: Нью-Йорк:

Guilford Press, 2010; С. 709-10.

3. Юсуф С., Редди С., unpuu С., Ананд С. Глобальное бремя

сердечно-сосудистых заболеваний: часть I: общие соображения, эпидемиологический переход

, факторы риска и влияние урбанизации.

Тираж.2001; 104: 2746-53.

4. Люпкер Р.В., Apple FS, Кристенсон Р.Х., Кроу Р.С., Фортманн С.П., Гофф

Д. и др. Определения случаев острой ишемической болезни сердца в эпидемиологических и клинических исследованиях

: заявление Совета по эпидемиологии и профилактике

AHA; AHA Statistics

Комитет; Совет Всемирной кардиологической федерации по эпидемиологии и профилактике

; Рабочая группа

Европейского общества кардиологов по эпидемиологии и профилактике; Центры по контролю заболеваний и профилактике

; и Национальный институт сердца, легких и крови.

Тираж. 2003; 108: 2543-9.

5. Чоккалингам А., Балагер-Винтро I, Ахутти А., Де Луна А.Б.,

Чалмерс Дж., Фаринаро Э. и др. Белая книга Всемирной федерации сердца

: надвигающаяся глобальная пандемия сердечно-сосудистых заболеваний:

проблемы и возможности для профилактики и контроля сердечно-сосудистых заболеваний

в развивающихся странах и странах с переходной экономикой

. Может J Cardiol. 2000; 16: 227-9.

6.Moser DK. «Ржавчина жизни»: влияние тревоги на кардиологических больных.

Am J Crit Care. 2007; 16: 361-9.

7. Митроуси С., Травлос А., Кукия Е., Зига С. Теории стресса: критический обзор

. Ελληνικό περιοδικό τηςΝοσηλευτικής Επιστήμης. Hellenic

J urs Sc. 2013; 11.

8. Ингрэм С. Главные опасения Америки: публичные выступления, высота и

ошибок. Вашингтон Пост 2014: 446-51.

9. Брюэр Г. Снейкс возглавляет список страхов американцев.Опросные анализы. Организация Gallup

. [Онлайн] [Цитировано 23 сентября 2018 г.].

Доступно по адресу: URL:

http://www.gallup.com/poll/releases/pr010319.

10. Куркута Л.К., Кукурикос К.П., Цалоглиду А. Фобии у

кардиологических больных. J Health Commun. 2018; 03:33.

11. Паппенс М., Шройен М., Сюттерлин С., Сметс Э., Ван ден Берг О,

Тайер Дж. Ф. и др. Вариабельность сердечного ритма в состоянии покоя предсказывает безопасность

обучения и угасание страха в парадигме интероцептивного кондиционирования страха

.PLoS One. 2014; 9: e105054.

12. Касида Дж. М., Паркер Дж. Предварительное исследование характера и распространенности симптома

до и в течение 6 месяцев после имплантации

вспомогательного устройства для левого желудочка. J Artif Organs. 2012;

15: 211-14.

13. Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, Benjamin EJ, Berry JD, Borden WB,

et al. Резюме: статистика сердечных заболеваний и инсульта-2013

Обновление

: отчет Американской кардиологической ассоциации.Тираж.

2013; 127: 143-52.

14. Перк Дж., Де Бакер Дж., Гольке Х., Грэм И., Райнер З., Вершурен В.,

и др. Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний

в клинической практике (версия 2012 г.). Пятая совместная рабочая группа

Европейского общества кардиологов и других обществ по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний

в клинической практике (состоит из

представителей девяти обществ и приглашенных экспертов).

Eur J Назад Кардиол. 2012; 19: 585-667.

15. Талли П.Дж. Психологическая депрессия и кардиохирургия: всесторонний обзор

. J Extra Corpor Technol. 2012; 44: 224-32.

16. Раммос Г., Зиаккас С. От психосоциального стресса к сосудистому ремоделированию

и атеросклерозу. Arch Hellen Med. 2007; 24: 232-

42.

17. Дуглас С.Л., Дейли Б.Дж., Келли К.Г., О’Тул Э., Черногория Х.

Хронически тяжелобольные пациенты: качество жизни, связанное со здоровьем, и использование ресурсов

после болезни вмешательство руководства.Am J Crit

Уход. 2007; 16: 447-57.

18. Питсавос С., Панайотакос Д. Б., Хрисохоу С., Стефанадис С.

Эпидемиология факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в Греции: цели,

Дизайн и исходные характеристики исследования ATTICA. BMC

Общественное здравоохранение. 2003; 3:32.

19. Наби Х., Холл М., Коскенвуо М., Сингх-Ману А., Оксанен Т.,

Суоминен С. и др. Психологические и соматические симптомы тревоги

и риск ишемической болезни сердца: здоровье и социальная поддержка

проспективное когортное исследование.Биол Психиатрия. 2010; 67: 378-85.

20. Левин Г. Н., Стейнке Е. Е., Бакаин Ф. Г., Бозкурт Б., Чейтлин М. Д., Конти

Дж. Б. и др. Сексуальная активность и сердечно-сосудистые заболевания: научное заявление

Американской кардиологической ассоциации. Тираж. 2012;

125: 1058-72.

21. Олуси О., Скотт А.Б. Сердечно-сосудистая перспектива. Кардиология и

Подотчетная помощь. Результаты Circ Cardiovasc Qual. 2015; 8: 213-7.

22. Lopes JD, Barbosa DA, Nogueira-Martins LA, Barros AL.Сестринское дело

Руководство по постельным ваннам для уменьшения беспокойства. Revista brasileira de

enfermagem. 2015; 68: 497-503.

23. Кристофер М.С., Дэниел Дж. Д., Гермиони Н. Л., Кирсти А. С., Джефф С. Тревога

расстройства и сердечно-сосудистые заболевания. Encephale.1997; 23: 412-9.

24. Шапе А., Раджив А., Джилани А., Мойз Дж. Влияние различных режимов физиотерапии грудной клетки

на газы артериальной крови после педиатрической

кардиохирургии. Энн интенсивной терапии.2016; 6:50.

25. Дэвидов Д.С., Гиффорд Дж. М., Десаи С. В., Бьенвену О. Дж., Нидхэм Д. М..

Депрессия у выживших в отделениях интенсивной терапии: систематический обзор

. Intensive Care Med. 2009; 35: 796-809.

26. Ротонди А.Дж., Челлури Л., Сирио С., Мендельсон А., Шульц Р., Белл С. и др.

al. Воспоминания пациентов о стрессовых переживаниях при длительной ИВЛ

в отделении интенсивной терапии. Crit

Care Med.2002; 30: 746-52.

27. Партасарати С., Тобин М.Дж. Сон в отделении интенсивной терапии. Am J

Respir Crit Care Med. 2015; 191: 731-8.

J Pak Med Assoc

S. Abu, M. Qasheesh, RA Beg, et al 1829

Сердечно-сосудистые эффекты комбинаций эторфина, азаперона и буторфанола у химически иммобилизованных белых носорогов в неволе (Ceratotherium simum)

Function Research Group, Университет Витвы —

,

, медицинский факультет Терсранд, а также сотрудники и студенты

факультета ветеринарных наук Университета

Претории.Финансовая и материальная помощь

была оказана национальными парками Южной Африки

. Проект был поддержан грантами

от Южноафриканского ветеринарного фонда

и Университета Витватерсранда.

ЛИТЕРАТУРА

1. Афшари Р., Максвелл SRJ, Уэбб Д.И., Бейтман Д.Н.

Морфин является вазодилататором артериол у человека. Brit J

Clin Pharm. 2009. 67: 386–393.

2. Boardman WSJ, Caraguel CGB, Raath JP, Van

Zijll Langhout M.Внутривенное введение буторфанола улучшает сердечно-легочные параметры на

у разводимых на ферме белых носорогов

(Ceratotherium simum), иммобилизованных эторфином

и азапероном. J Wildl Dis. 2014; 50: 849–

857.

3. Берроуз Р., Хофмейр М., Моркель П., Кок М.Д.,

Кок Р., Мельцер Д. Химическая иммобилизация — индивидуальные требования к

видам. В: Kock MD, Burroughs

R (ред.). Химическое и физическое сдерживание диких

животных.Обучающее и полевое руководство для африканских видов

, 2-е изд. Грейтон (Южная Африка): Международная служба ветеринарии дикой природы

; 2012. с. 143–264.

4. Buss P, Olea-Popelka F, Meyer L, Hofmeyr J,

Mathebula N, Kruger M, Bru

¨ns A, Martin L, Miller M.

Оценка кардиореспираторной системы, газов крови и лактата

значений при длительной иммобилизации белого rhi-

ноцерос (Ceratotherium simum). J Zoo Wildl Med.2015;

46: 224–233.

5. Каваллотти С., Манконе М., Бруззон П., Саббатини

М., Миннини Ф. Подтипы рецепторов дофамина в природном сердце человека

. Сердечные сосуды. 2010: 25: 432–437.

6. Citino SB, куст MR. Контрольные сердечно-легочные

физиологические параметры для стоящих без ограничений

белых носорогов (Ceratotherium simum). J Zoo Wildl

Med. 2007. 38: 375–379.

7. Кларк Б.Дж. Дофаминовые рецепторы и сердечно-сосудистая система.Postgrad Med J. 1981; 57: 45–54.

8. Коммиски С., Фан И.К., Рокхолд Р.В. Butorpha-

nol: Влияние прототипа антагониста-агониста-антагониста-

гезика на j-опиоидные рецепторы. J Pharmacol Sci. 2005; 98:

109–116.

9. Даниэль М., Линг К.М. Влияние смеси эторфин /

ацепромазин на частоту сердечных сокращений и давление крови

лошади. Vet Rec. 1972; 90: 336–339.

10. Диттбернер М.Дж., Вентер Л., Найду В. Ускорение

индукции иммобилизации эторфина у синего дикого зверя (Connochaetes taurinus) путем добавления

гиалуронидазы.Vet Anaesth Analg. 2015; 42: 173–177.

11. Feuerstein G, Anna-Leena S. Опиоидная система

в сердечной и сосудистой регуляции нормального и

гипертонического состояний. Тираж. 1987. 75: 125–129.

12. Haigh JC. Препараты для иммобилизации млекопитающих, их

фармакология и эффекты. В Nielsen L, Haigh JC,

Fowler ME (ред.). Химическая иммобилизация Северной

дикой природы Америки. Милуоки (Висконсин): Wisconsin Hu-

mane Society, Inc.; 1982. с. 46–62.

13. Hattingh J, Knox CM, Raath JP. Артериальная кровь

Давление и газовый состав крови белого носорога-

эрозии под эторфиновым наркозом. S Afr J Wildl Res.

1994; 2: 12–14.

14. Хав А., Хофмейр М., Фуллер А., Бусс П., Миллер М.,

Флеминг Дж., Мейер Л. Буторфанол с кислородным недостатком

флотация корректирует вызванную эторфином гипоксемию у

химически иммобилизованных белых носорогов (Ceratoceros).

rium simum).BMC Vet Res. 2014; 10: 253–261.

15. Heard DJ, Olsen JH, Stover J. Сердечно-легочные

изменений, связанных с химической иммобилизацией и

лежачих изменений у белого носорога (Ceratotherium

simum). J Zoo Wildl Med. 1992; 23: 197–200.

16. Ханиман В.Л., Петтифер Г.Р., Дайсон Д.Х. Артериальное давление и газы крови

у нормальных

стоящих и лежащих на боках африканских (Loxodonta

africana) и азиатских (Elephas maximus) слонов.J Zoo

Wildl Med. 1992; 23: 205–210.

17. Ламонт Л.А., Гримм К.А. Клиническая фармакология.

В: West G, Heard D, Caulkett N (ред.). Зоопарк животных

и иммобилизация диких животных и анестезия. 2-е изд.

Эймс (ИА): Уайли Блэквелл; 2014. с. 5–41.

18. LeBlanc PH, Eicker SW, Curtis M, Beehler B.

Гипертония после наркоза эторфином у носорога

(Diceros simus). J Zoo Wildl Med. 1987; 18:

141–143.

19. Лемке К.А. Антихолинергические и седативные средства. In:

Tranquilli WJ, Thurmon JC, Grimm KA (ред.). Lumb

& Jones ‘Ветеринарная анестезия и обезболивание. 4-е изд.

Эймс (ИА): Блэквелл Паблишинг; 2007. с. 203–239.

20. Лис П., Серрано Л. Влияние азаперона на

сердечно-сосудистые и дыхательные функции у лошади.

Brit J Pharmacol. 1976; 56: 263–269.

21. Лонгхерст Дж. Упражнения в гипоксической среде:

Механизм остается неуловимым.J Physiol. 2003; 550-

335.

22. Miller M, Buss P, Joubert J, Mathebula N,

Kruger M, Martin L, Hofmeyr M, Olea-Popelka F.

Использование буторфанола во время иммобилизации свободных

белый носорог (Ceratotherium simum). J Zoo

Wildl Med. 2013; 44: 55–61.

23. Portas TJ. Обзор лекарств и методов, использованных

для седации и анестезии у содержащихся в неволе носорогов

видов. Aust Vet J. 2004; 82: 542–549.

24. Raath JP. 1999 Анестезия у белого носорога.

В: Fowler ME, Miller RE (ред.). Зоопарк и дикие животные

Медицина, Том 4, Современная терапия. Филадельфия

(Пенсильвания): W.B. Saunders Co .; 1999. с. 556–561.

25. Рэдклифф Р.В., Моркель PvdB. Носороги. В:

West G, Heard D, Caulkett N (ред.). Зоопарк животных и

иммобилизация и анестезия диких животных, 2-е изд. Эймс

(ИА): Уайли Блэквелл; 2014. с. 741–771.

26.Schlarmann B, Go

¨rlitz BD, Wintzer HJ, Frey

HH. Клиническая фармакология препарата мазина эторфин-ацепро-

: эксперименты на собаках и лошадях.

Am J Vet Res. 1973; 34: 411–415.

842 ЖУРНАЛ ЗООПАРКОВ И ДИКОЙ МЕДИЦИНЫ

К сожалению, страница, которую вы ищете, не найдена.

ize Validate Mode -> handle ( object ( Request ), object ( Closure )) в Pipeline.php (строка 148)
в RouteCollection.php (строка 179)
в RouteCollection -> соответствие ( объект ( Запрос )) в Router.php (строка 546)
at Router -> findRoute ( object ( Request )) в Router.php (строка 525)
at Router -> отправка объект ( Запрос )) в Router.php (строка 511)
в Router -> отправка ( объект ( Запрос )) в Kernel.php (строка 176)
at Ядро -> Illuminate \ Foundation \ Http \ {closure} ( объект ( запрос )) в конвейере .php (строка 30)
at Pipeline -> Illuminate \ Routing \ {closure} ( object ( Request )) в TransformsRequest.php (строка 30)
s при -> handle ( object ( Request ), object ( Closure )) в Pipeline.php (строка 148)
at Pipeline -> Illuminate \ Pipeline \ {closure} ( объект ( Запрос )) в конвейере .php (строка 53)
at Pipeline -> Illuminate \ Routing \ {closure} ( объект ( Request )) в TransformsRequest.php (строка 30)
s при -> handle ( object ( Request ), object ( Closure )) в Pipeline.php (строка 148)
at Pipeline -> Illuminate \ Pipeline \ {closure} ( объект ( Запрос )) в конвейере .php (строка 53)
at Pipeline -> Illuminate \ Routing \ {closure} ( object ( Request )) в ValidatePostSize.php (строка 27)
-> handle ( object ( Request ), object ( Closure )) в Pipeline.php (строка 148)
at Pipeline -> Illuminate \ Pipeline \ {closure} ( объект ( Запрос )) в конвейере .php (строка 53)
at Pipeline -> Illuminate \ Routing \ {closure} ( object ( Request )) в CheckForMain maintenanceMode.php (строка 46)
at Pipeline -> Illuminate \ Pipeline \ {closure} ( объект ( Запрос )) в конвейере .php (строка 53)
на Pipeline -> Illuminate \ Routing \ {closure} ( object ( Request )) в Pipeline.php (строка 102)
at Pipeline -> then ( object ( Closure )) в Kernel.php (строка 151)
at Kernel -> sendRequestThroughRouter ( object ( Request )) в 904 (строка 116)
at Ядро -> дескриптор ( объект ( Request )) в индексе .php (строка 53)

Извините, страница, которую вы ищете, не может быть найдена.

(строка 546) Маршрутизатор -> findRoute ( объект ( запрос )) в Router.php (строка 525) 36 at Pipeline -> Illuminate \ Pipeline \ {closure} ( object ( Request )) в Pipeline.php (строка 53) 36 at Pipeline -> Illuminate \ Pipeline \ {closure} ( object ( Request )) в Pipeline.php (строка 53) (строка 148) (строка 148) at Pipeline -> Illuminate \ Pipeline \ {closure} ( object ( Request )) в Pipeline.php (строка 53) at Pipeline -> Illuminate \ Pipeline \ {closure} ( object ( Request )) в Pipeline.php (строка 53)
в RouteCollection.php (строка 179)
в RouteCollection -> соответствие ( объект ( Запрос )) в Router.php (строка 546)
в Router -> dispatchToRoute ( объект ( запрос 74)) в 4).php (строка 511)
at Router -> отправка ( объект ( Request )) в Kernel.php (строка 176)
at Kernel -> Illuminate \ Foundation \ Http \ {closure} ( object ( Request )) в Pipeline.php (строка 30)
at Pipeline -> Illuminate \ Routing \ {closure} ( object ( Request )) в TransformsRequest.php (строка 30)
в TransformsRequest -> handle ( объект ( Запрос ), объект ( Закрытие )) в Pipeline.php (строка 148)
at Pipeline -> Illuminate \ Routing \ {closure} ( объект ( Запрос )) в TransformsRequest.php (строка 30)
в TransformsRequest -> handle ( объект ( Запрос ), объект ( Закрытие )) в Pipeline.php (строка 148)
at Pipeline -> Illuminate \ Routing \ {closure} ( объект ( Запрос )) в ValidatePostSize.php (строка 27)
at ValidatePostSize -> handle ( объект ( Запрос ), объект ( Закрытие )) в Pipeline.php (строка 148)
at Pipeline -> Illuminate \ Routing \ {closure} ( объект ( Запрос )) в CheckForMainastedMode.php (строка 46)
at CheckForMain maintenanceMode -> дескриптор (объект (запрос ), объект ( Закрытие )) в Pipeline.php (строка 148)
at Pipeline -> Illuminate \ Routing \ {closure} ( объект ( Запрос )) в конвейере .php (строка 102)
на Pipeline -> then ( object ( Closure )) в Kernel.php (строка 151)
at Kernel ThroughRouter ( -> sendRequest объект ( Запрос )) в Kernel.php (строка 116)
в Ядро -> дескриптор ( объект ( Запрос )) в index.php (строка 53)

Как известный школьный убийца стал главным доном преступного мира Харьяны

11 ноября 2007 года 14-летний Акаш Ядав, сын торговца недвижимостью из Гургаона, забрал импортированный от отца 0.32 Харрисона в свою частную школу и застрелил одноклассника, чтобы свести счеты. Он был приговорен к трем годам заключения в приют для несовершеннолетних. 24-летний лидер преступной группировки Акаш Ядав провел три года в двух тюрьмах в Харьяне за свое последнее предполагаемое убийство.

Во время повторения школьного скандала 2007 года 8 ноября 2017 года расследование CBI обвинило 16-летнего мальчика в другой международной школе в Гургаоне в том, что он перерезал горло восьмилетнему однокурснику. За три с половиной месяца, прошедшие с тех пор, как подозреваемый был отправлен в приют для несовершеннолетних Фаридабада, о нем было поднято несколько вопросов — от его мотивов предполагаемого убийства до состояния его психического благополучия и доводов. за то, что попробовали его как взрослого.Единственный вопрос, который никто не задает: что произойдет с 16-летним, если он будет признан виновным в убийстве? Никто не знает ответа на этот вопрос. Однако мы знаем, что случилось с 14-летним подростком, совершившим ту же «ошибку» 10 лет назад.

Пропавший пистолет

В 9.45 11 ноября 2007 года торговец недвижимостью Азад Сингх Ядав вернулся домой с утренней прогулки, открыл верхний ящик телевизионного столика и обнаружил пропажу пистолета. Он купил импортный пистолет у дилера только на прошлой неделе, зарядил его пятью патронами, положил в прозрачный пластиковый пакет и сунул его в ящик.К 2007 году покупка и продажа земли была ведущим бизнесом в Гургаоне и все чаще использовала огнестрельное оружие. Прошло всего три года с тех пор, как Ядав продал свою семейную землю в деревне Бхамраули, перевез свою семью в Гургаон, отправил своих 14 и 11-летних сыновей в «международную» школу и занялся бизнесом. Акаш был старшим из двух братьев и сестер.

Отец Акаша Ядава, Азад Сингх Ядав, работал продавцом недвижимости в Гургаоне в 2007 году. К 2007 году покупка и продажа земли была ведущим бизнесом в Гургаоне и тем, что все чаще использовало огнестрельное оружие.У него тоже был нелицензионный пистолет, который украл его сын Акаш, чтобы застрелить своего одноклассника. (Парвин Кумар / HT Photo)

Первое, что сделал Азад Сингх после закрытия ящика — позвонил в школу и попросил поговорить со своими сыновьями. Оба они отрицали причастность к пропавшему пистолету. Обеспокоенный тем, где он мог приземлиться, Ядав поехал в Меват, чтобы проконсультироваться с астрологом, который специализировался на предсказании местоположения украденных предметов. Ему сказали, что пистолет скоро вернется на место. Он ехал обратно в Гургаон, когда ему позвонили из школы и сообщили, что его старший сын, Акаш, застрелил одноклассника.

В 13:00, сразу после того, как уроки в его школе закончились в течение дня, Акаш пошел в ванную для мальчиков, вынул пистолет из-под туалета, вместе с другом, Викасом Ядавом, направился к лестнице и стал ждать его. «Враг», Абхишек Тьяги, спуститься по лестнице. Когда он оказался лицом к лицу с Абхишеком, Акаш вытащил пистолет из кармана и прицелился — две пули в лоб и две в грудь. Он передал пистолет Викасу, когда Абхишек рухнул на пол.Его друг выстрелил в истекающее кровью тело. «В 14:00 мне позвонили из школы моего сына и сказали, что он был ранен», — сказал Равиндер Тьяги, торговец недвижимостью из сектора 14, который недавно принял своего сына в эту школу, которая с гордостью заявляла о «безопасности каждого ребенка». «Когда мы добрались до больницы Пушпанджали, Абхишек лежал на носилках. Я взял его за руку; было холодно и безвольно ».

Тьяги продолжает думать, что его сына убили, потому что он был лучше Акаша в спорте. «Он победил Акаша на футбольном матче всего за несколько дней до инцидента.После этого они поссорились друг с другом. Школе пришлось выступить посредником и заставить их пожать друг другу руки ».

Фотография Акаша Ядава (справа) с братом Сумитом в 2006 году. (Парвин Кумар / HT Photo)

Семья Акаша думает, что все дело в девушке.

«Мой сын сказал мне, что Абхишек издевался над своей девушкой в ​​школе», — сказала Камлеш Ядав, мать Акаша. «Все вышло из-под контроля, когда Абхишек схватил ее за руку», — сказал его младший брат Сумит, который тогда учился в 6 классе той же школы.«Бхаи был в ярости, он собирался преподать ему урок и сказал мне, что« я не оставлю Абхишека ».

Первым человеком в семье, с которым заговорил Акаш, был его отец. «Мой отец был шокирован, когда Акаш сказал ему по телефону:« Папа, мне очень жаль, я совершил ошибку », — сказала Сумит. «Папа не ругал Акаша, но заверил его в своей поддержке». Телевизионные камеры окружили их дом еще до того, как Акаш добрался до полицейского участка. «Каждый канал показывал инцидент», — сказал Сумит.

Мало кто слышал раньше об убийстве в школе в Индии, даже несмотря на то, что кое-где произошло несколько инцидентов. Съемка представляла опасность перехода от одного образа жизни к другому. Все три семьи (Акаши, Викасы и Абхишеки) переехали из традиционных деревень Харьянви в «кибернетический» город Гургаон, отцы проводили время, занимаясь землей, а сыновья чувствовали себя свободными, следуя своим инстинктам. В газетных статьях, сообщающих об этом инциденте, говорится о влиянии «нового богатства, основанного на собственности» и «современности» на «умы этих детей».Один из свидетелей сказал, что видел, как Азад Ядав учил своего сына стрельбе из пистолета. Семья продолжает опровергать претензии. «Какой отец научил бы своего сына обращаться с револьвером?» — спросил Камлеш.

В тот день, когда Акаш Ядав и Викас Ядав предстали перед судом, у здания суда по делам несовершеннолетних в Гургаоне собралась большая толпа. Была запечатлена каждая деталь: что мальчики ели в то утро в доме наблюдения («параты с чаем»), что они носили на суд («джинсы, спортивная обувь, толстовки»), как они выглядели внутри («Акаш продолжал смотреть вниз. , Викас огляделся ») и то, что они сказали (« Акаш: Я действовал из гнева, не следовало делать то, что я сделал.»).

Чтобы уменьшить ущерб, нанесенный имиджу Гургаона, министр образования Харьяны подчеркнул важность нравственного воспитания в школах. Международная школа ответила на призыв, пригласив на следующей неделе парад духовных лидеров. Инициатива завершилась трехдневным семинаром Art of Living. 11 декабря 2007 года суд отправил Акаша обратно в приют для несовершеннолетних Фаридабада на три года. Его отец был приговорен к году тюремного заключения за хранение дома нелицензионного оружия.

Банды Гургаона

В настоящее время в единственном приюте для несовершеннолетних правонарушителей Харьяны в Фаридабаде находятся 380 сокамерников.Им предъявляются самые разные обвинения. С 2012 года 290 подростков были отправлены туда за убийство, 150 за попытку убийства, 180 за изнасилование, 176 за «добровольное причинение телесных повреждений» и 120 за «попытку ограбления». Фаридабад возглавляет список городов, из которых они прибыли в это место с 2012 года, с 860 правонарушителями, а Гургаон занимает второе место с 710. Подростки играют ключевую роль в функционировании преступного мира Харьяны, говорит главный судья Совета ювенальной юстиции Гургаона Дэвендер Сингх. который рассматривает до 20 дел о правонарушениях несовершеннолетних в месяц.«Профессиональные банды используют их, потому что, если их поймают, они легко вылезут и могут использоваться по очереди. Большинство малолетних преступников, которые предстают передо мной, являются рецидивистами — за кражи, грабежи, хулиганство. Большинство из них из семей среднего класса. Причин, по которым они совершают преступления, много: от плохого родительского контроля до стремления к дорогостоящему образу жизни ».

«Я заметил, что дети в основном одиноки и изолированы, у членов их семей нет на них времени», — сказал д-р Джогендер Сингх Кайро, старший клинический психолог, назначенный правительством Харьяны для проведения психологической оценки несовершеннолетних правонарушителей.«Родители играют очень важную роль в этих случаях, поскольку черты характера, темперамент и поведение ребенка проявляются в более зрелом возрасте, и они должны знать темперамент ребенка». Проведя с января 2016 года 35 таких тестов, Каиро говорит, что большинство подростков, обвиняемых в «ужасных» преступлениях, не знали о последствиях.

«Окружающая среда играет роль: плохая компания, выпивка, наркотики. Большинство детей, с которыми я беру интервью, говорят мне, что «я совершил ошибку», — сказала Ниша Шайни, сотрудник по защите детей при правительстве Харьяны.

«Легко возложить всю вину на внешние факторы, но где ответственность системы?» — спрашивает известный активист по защите прав детей Инакши Гангули: «Почему подростки повторяют преступления? В этих учреждениях детей дегуманизируют. Мы создаем дьяволов из этих людей ».

Все чаще, — сказал Давендер Сингх. Банды Гургаона также нанимают подростков-мигрантов из Ассама, Уттар-Прадеша, Западной Бенгалии и Бангладеш.

По оценкам полиции Гургаона, в регионе и его окрестностях действуют не менее 10 крупных преступных группировок.История преступного мира Гургаона так же стара, как и сам Гургаон. В 1979 году существующий район Гургаон, расположенный в 32 км к юго-западу от Дели, был разделен на две промышленные зоны, одна из которых продолжала называться Гургаон. К началу 90-х эта земля превратилась в золото, поскольку она стала предпочтительной базой для компаний, ищущих альтернативу многолюдному и некачественному коммерческому району Нью-Дели.

В 1995 году бывший адвокат Банти Ядав взял на себя псевдоним Фауджи и организовал преступную группировку, чтобы взимать деньги за защиту с новых предприятий.В 1996 году Раджеш Такран, известный под псевдонимом Радже, связался с бандой, которая специализировалась на вымогательстве, но также улаживал споры, связанные с недвижимостью, и иногда брался за работу. Позже в том же году Фауджи устранил Радже, чтобы вернуть себе свою территорию, но было уже слишком поздно. В 1998 году бывший констебль полиции Дели Дилип Кумар присоединился к бизнесу с бандой под названием D-Company и добавил еще один пункт в существующий портфель: взимание выкупа с богатых жителей недавно построенных закрытых поселков.С тех пор распространение преступного мира Гургаона было неудержимо. Так же и круг его влияния.

Земля по-прежнему играет ключевую роль в их деятельности, но банды конкурируют друг с другом за контроль над каждым новым способом получения легких денег — от торговли людьми до незаконных азартных игр. По мере того, как ставки становятся выше, соперничество прекращается на улицах и на рынках.

В 1996 году полиция зафиксировала две групповые войны. По состоянию на 2015 год 50 известных гангстеров, причастных к убийствам, вымогательству и похищениям людей, содержались в тюрьме Бхондси.

По мнению наблюдателей, отношения между полицией и мафией в Гургаоне не всегда антагонистичны. В 2015 году полиция Гургаона провела обыск в резиденции беглого гангстера Сандипа Гадоли, который только что устранил соперника, и обнаружила два дневника с ценными подробностями. Первый перечислил сумму ежемесячной арендной платы, которую его банда собирала с предприятий — кондитерских, ювелиров, пекарен, салонов одежды — и сообщил, что ежемесячный доход составляет не менее 3 крор рупий. Во втором дневнике перечислялись взятки, которые Гадоли якобы платил полицейским — констеблям, старшим констеблям, младшим инспекторам, дополнительным комиссарам и даже генеральным директорам — за то, чтобы позволить ему продолжать свои дела.Сумма варьировалась от 3 лакхов до 18 лакхов. «Нет сомнений в доказательствах и списке промышленников и бизнесменов, которые ежемесячно платят синдикату вымогательство», — сказал тогдашний заместитель комиссара полиции Вед Пракаш Годара. Насчет второго дневника он был менее откровенен. «Мы тщательно изучим содержимое», — сказал он.

В феврале 2016 года полиция Гургаона преследовала Сандипа Гадоли в Мумбаи и убила его во время столкновения. Его смерть оставила брешь на вершине преступного мира Гургаона.Несколько гангстеров поднялись, чтобы заполнить брешь; одним из них был Акаш Ядав. Однако, если вы верите ему, он не хотел стать гангстером, когда покинул приют для несовершеннолетних в Фаридабаде. «Я хотел вернуться в школу», — сказал он из-за решетки в тюрьме Хисар в январе.

От школьника к гангстеру

Снаружи дом наблюдения Фаридабада выглядит как маленькая школа — кирпичное здание, окруженное огородом, — но внутри подростков ждет другой мир, где 10 из них живут в одной камере, спят. грязные матрасы и выстраиваются в очередь возле туалетов с неприятным запахом.Акаш и Викас были единственными школьниками в камере, набитой рецидивистами. Ни он, ни его семья не рассказывают о своем опыте внутри, за исключением того, что это не место для привилегированного ребенка. «Вы знаете, что происходит в этих местах: издевательства, сексуальное насилие, насилие», — сказала Сумит. «Это другой мир извне», — сказал Акаш.

«Это полный провал системы и общества», — сказал Гангули. «Закон гласит, что для каждого несовершеннолетнего должен быть индивидуальный план ухода, основанный на его конкретных потребностях.Какую психосоциальную поддержку оказывают власти? Кто занимается их проблемами сексуальности? Кто предоставляет им возможности для образования, повышения квалификации и самоубийства? В своей работе с несовершеннолетними осужденными мы обнаружили, что если вы будете работать с ними по этим направлениям, они не превратятся в рецидивистов ».

Большинство детей выживают, находя кого-то на несколько лиг выше их в иерархии «все было сделано» в тюрьме для несовершеннолетних. Акаш нашел 18-летнего киллера из деревенской банды в Рохтаке.«Однажды бхаи устроили беди для стрелка Манджита из деревни Сунария. Они стали лучшими друзьями. Это был поворотный момент в его жизни. Постепенно бхаи завоевал сердца наблюдателей и стал рассматриваться как лидер », — сказал Сумит.

Статус связан с возможностями. «Различные банды начали мотивировать бхаи присоединиться к их группе через своих членов внутри дома».

Однако Акаш очень хотел вернуться к «нормальной жизни». В 2008 году он вышел из дома наблюдения под залог.Ему было 15. Его родители вернулись в свою деревню Бхамраули на Патауди-роуд в Гургаоне. В 2010 году он сдал экзамен по классу 10 в открытой школе в Фаридабаде. «Затем мы приняли его в обычную школу в Фаридабаде для классов 11 и 12, но через несколько месяцев к школе присоединился друг Абхишека, рассказал всем о прошлом Акаша, и директор попросил нас забрать нашего сына», — сказал Камлеш, его мать. Семья предприняла еще несколько попыток вернуть его в школу. «Они всегда узнавали, кто я такой, и вычеркивали мое имя из списков», — сказал Акаш.

Мать Акаша Ядава, Камлеш, показывает фотографии его сына в Гургаоне. (Парвин Кумар / HT Photo)

В 2012 году 19-летний парень сдал экзамен по классу 12 в другой открытой школе, на этот раз в Дели. Увлеченный изучением права, Акаш добрался до Алвара в Раджастане, чтобы поступить в юридический колледж, но, как выразился Сумит, «у судьбы были другие планы». Его мать сказала, что Акаш вернулся из Алвара, не в состоянии сосредоточиться на учебе. «Банды связывались с ним и угрожали присоединиться к ним, иначе столкнутся с последствиями.Когда бы он ни был дома, он не выходил из своей комнаты, впадал в депрессию и плакал ». С тех пор, как Сумит вышел из дома для наблюдателей, он сказал, что Акаш «никогда не спал спокойно».

«Акаш решил, что хватит, — сказал Камлеш. В 19 лет он считал, что у него есть два варианта: вступить в преступную группировку или создать свою собственную. «Бхаи решил создать свою собственную банду», — сказал Сумит. Следуя устоявшимся традициям преступного мира Гургаона, банда Акаша Ядава начала с вымогательства.«Заведение зарабатывает 1 лакх в день, мы говорим им:« Дайте нам 50 тысяч фунтов в месяц или каам банд, хатам »(бизнес окончен, закончен). В большинстве случаев предупреждения достаточно », — сказал Сумит, присоединившийся к Акаше в« преступном мире », разочарованный тем, что над ним издеваются как« братом убийцы ». С 2016 года Сумиту были предъявлены обвинения в широком спектре преступлений: статьи 147 (массовые беспорядки), 149 (незаконное собрание), 323 (нападение), 325 (добровольное причинение тяжких телесных повреждений), 506 (угроза жизни), 354 B (нападение или нападение). применение преступной силы к женщине с намерением раздеться) и в соответствии с Законом об оружии, согласно Джай Кишан Чиллар, суперинтендант тюрьмы Бхондси.

Однако для него плюсы перевешивают минусы. «Мы контролируем районы к югу от Гургаона — Палам Вихар, Удьог Вихар, Капашера. Для меня все бесплатно. Сегодня в нашей банде более 100 членов, и скоро она станет самой могущественной бандой в Харьяне. Акаш хочет создать свою империю в Харьяне », — сказал Сумит, который носит бороду и толстовку с капюшоном, передвигается на внедорожниках с затемненными стеклами и встречает людей в пустых подвалах. Его мать благодарна за шикарный трехэтажный дом, который ее сын построил для семьи в деревне Бхамраули, с импортной плиткой внутри и камерами видеонаблюдения снаружи.

Семья утверждает, что Акаш руководит бандой на совести. «Никакого грабежа, никакого хулиганства, только вымогательство», — сказал Сумит. «Он никогда не был замешан в грязных преступлениях, таких как изнасилование или домогательство», — сказал Камлеш. Сам Акаш сказал, что управлял бандой только для того, чтобы «уладить личное соперничество». Однако, согласно данным полиции и тюрьмы, с 2007 по 2015 год Акашу Ядаву и его соратникам было предъявлено обвинение в около десятка уголовных дел: покушение на убийство, грабеж, кража, вымогательство и нападение. Сумит говорит, что Акаш не участвует ни в чем менее серьезном, чем убийство.«Если ему нужно кого-то убить, он делает это сам. Он никогда не угрожает, но верит в устранение ».

В начале 2015 года Акаш решил устранить человека по имени Маниш Кумар. Кумар приехал в Гургаон из Бихара подростком в поисках работы и в конечном итоге работал на преступные группировки.

К тому времени, когда Акаш встретил его в Капашере, Маниш несколько раз сидел в тюрьме за кражу золотых цепей и мобильных телефонов, угон автомобилей и другие мелкие преступления. Они стали друзьями и оставались близкими на долгие годы.Маниш проводил все свое время в доме Акаша и помогал управлять операциями своей банды. Однако в какой-то момент, по словам Ядавов, Маниш начал ревновать к растущему влиянию Акаша в преступном мире. По словам Сумита, он устроил ловушку, чтобы убрать Акаша со своего пути. «Он сговорился с вражеской бандой и позвал Акаша на свадьбу. Акаш поехал туда с друзьями, но, прежде чем выйти из машины, он заметил в толпе нескольких членов этой банды и поехал обратно ».

24 марта Акаш и несколько его друзей поехали на внедорожнике на рынок Палам Вихар, где они ожидали найти Маниша Кумара и его группу.Обе стороны поссорились, и вскоре Акаш выхватил револьвер с 38-ю калибром и выстрелил пятью выстрелами в Маниша, который получил три пули и тут же рухнул, по словам помощника комиссара полиции Раджеша Кумара. Акаш скрылся с места происшествия и скрывался 14 дней. 7 апреля его нашли возле озера Султанпур, на окраине Гургаона, и отправили в тюрьму Бхондси. С тех пор он находится под так называемым подследственным — ждет в тюрьме, пока его дело не будет продолжено.

Убить или быть убитым

Задолго до того, как ее сын застрелил одноклассника, Камлеш пошла к известному астрологу, чтобы найти ключ к разгадке его будущего.«Астролог сказал мне, что ваш сын будет« известен »в официальных кругах, и по его словам« woh sarkari gaadi mein ghumega »(он будет передвигаться в правительственных машинах) aur« sarkari khaana khayega »(есть правительственную пищу)», — сказал Камлеш.

Она добавила: «Я думала, он получит работу в правительстве и станет влиятельным. Я никогда не мог себе представить, что «саркари гаади» будет полицейским фургоном, а «саркари кхана» будет тюремной едой ».

К ноябрю 2017 года, когда он услышал о подростке, обвиняемом в убийстве однокурсника в школе Гургаон, Акаш провел месяц в тюрьме Хисар.В октябре Акаша перевели из Бхондси в Хисар после того, как он напал на своего начальника в тюрьме. 11 января 2018 года, когда Акаш пришел в камеру для посетителей тюрьмы, чтобы встретиться со своей матерью, гангстер выглядел усталым и серьезным. Его мать обеспокоена его бритой головой и изможденным бородатым лицом; Сумит говорит, что Акаш любит постоянно менять свой внешний вид. Действительно, 22-летний мужчина, арестованный в 2015 году, имел пухлые щеки и длинные светлые волосы.

С тех пор, как в 2012 году он решил «следовать своей судьбе», Акаш все меньше и меньше становился человеком и все больше и больше мифом: ослепительным доном с большим сердцем.По словам его матери, Акаш «расплачивается за то, чтобы быть хорошим человеком». Камлеш сказала, что ее сына «предали те, кому он больше всего доверял». Он любит хорошую жизнь — большие машины, модную одежду и импортное оружие — но, по ее словам, он также глубоко религиозен. «Никогда не выходит из дома, не совершив пуджу. Соблюдает посты по вторникам и в течение 10 дней Навратры ». Он «уважает женщин», — добавила она. «Он часто нападал на людей, которые публично проявляли неуважение к женщинам». «Когда он выйдет из тюрьмы, — сказала она, — он хочет открыть приют для коров и дом престарелых.

По словам Сумита, Акаш — «любящий» брат, «великий лидер» и заботливый начальник. «Он следит за тем, чтобы члены банды и их семьи ни в чем не нуждались».

Поскольку его брат в тюрьме, ему приходится поддерживать имидж. «Я должен обеспечить каждому члену банды лучшую одежду, обувь и ежемесячные расходы, которые составляют около 8 лакхов в месяц. Иногда в их семьях устраивают свадьбы, поэтому расходы достигают 15 лакхов ». Члены банды отдают вождю слепую преданность.«Если какой-либо офицер будет угрожать ему в тюрьме, мы отправим наших мальчиков к нему домой».

Акаш тоже говорит о себе исключительно абстрактно. «Я очень эмоциональный. Я очень злюсь ». На вопрос, почему он застрелил своего одноклассника 11 лет назад, Акаш несколько мгновений выглядел потерянным, прежде чем он сказал в свой конец двойного телефона, соединяющего заключенных с их посетителями через железную решетку: «Он раздражал меня уже несколько дней». Сделал бы он это снова, если бы мог вернуться в 2007 год? «Нет, я сожалею об этой ошибке. Я хотел извиниться перед родителями Абхишека.Я пытался навестить их дом, но, дойдя до их ворот, вернулся ».

По всей вероятности, Акаш выйдет на свободу через несколько месяцев. У полиции нет доказательств против него, и только двое свидетелей настроены враждебно. На последнем слушании дела 12 февраля следователь сообщил, что пули, убившие Маниша, были выпущены не из револьвера Акаша, который не мог выстрелить из-за технического сбоя, а из пистолета одного из его друзья.

На прошлой неделе Сумит был арестован в доме семьи Ядавов и отправлен в тюрьму Бхондси за запугивание.

Если Акаш выйдет из тюрьмы, он сказал, что первое, что он сделает, это отомстит за недавнее убийство кузена старым врагом. «Он убил моего брата!» А как насчет его давних мечтаний о нормальной жизни? «Я не могу покинуть этот мир сейчас. Если я их не убью, они убьют меня ».

Его хрупкая роза. — Начало уничтожения. *

* — A очень важно гл. НЕ СКУЧАЙ.

Эта глава является корнем повествования.Если вы не почувствуете эту главу, то история покажется вам пеплом. Так что прочтите внимательно. Молчаливые читатели, прокомментируйте эту главу. Я хочу знать, что все думают по этому поводу. ТАК КОММЕНТАРИЙ.

Примечание — Еще одно упоминание о злоупотреблении словом «гей», я вас не буду слышать. Ненавистники связи Акш-Аруша несут этого парня. Я не советую пропускать это.

S онг — Phir bhi tumko chaunhga .Может ли s omeone составить плейлист для этой истории по главам? Я буду благодарен.

Последний день голосования по номинациям. Идите, ребята, голосуйте . И это обновление специально для проголосовавших. Спасибо.

*****

«Любовь, в которой любовь ранит,
ненавидеть ранит и отпускать убивает».

_Aastha.

___________________________________________

55dabfc4f4a3119f343f11″> Акш Сингхания П.О.В.

Смахнув колпачок, я сделал огромные глотки сильной горящей жидкости, позволив ей размазать меня только оцепенением. Я хочу, чтобы мой рассудок канул в небытие, а удушающие слова, звенящие в моих ушах, прекратились. Голос в моей голове, более заметный, чем когда-либо, сводил меня с ума, и я не знала, усиливает ли он мое раскаяние, ненависть или беспомощность.

Чувствуя движение по всему телу, я поднял глаза и обнаружил, что Аруша сидит передо мной, скрестив ноги.Я не осмелился сделать еще один глоток, хотя мое сердце сопротивлялось. Я подождал несколько мгновений, но он не сказал ни слова, отчего у меня перехватило дыхание.

«Чемпион». Я наконец заговорил, но он скорее посмотрел на бутылку в моих руках.

«Как на вкус, бхаи?» Я отодвинул бутылку с алкоголем подальше от его досягаемости. «Должно быть божественно, чтобы ты выпил его даже после того, как узнал о последствиях». Я сидел как виноватый ребенок, которого ругали за непослушание.

[Бхаи / Бхайю- Брат.]

«Что- нет!» Я схватила бутылку, слегка невнятно, когда он пытался отобрать ее у меня. «Что ты делаешь?» Я попытался сурово взглянуть на него. Он пожал плечами: «Я тоже хочу выпить».

Голова упрямая.

«Аруш Акш Сингхания!» Мои защитные инстинкты сработали сразу. «Вы даже не прикасаетесь к нему». Мой тон ужесточился.

«Когда я говорю, что вы мой образец для подражания, мой герой, я имею в виду это. А это, в свою очередь, означает, что я пойду по вашим стопам. Итак, если вы пьете, я пью.Разве это не справедливо, бхаи? »- в его голосе не было злости, а скорее мягкости, как если бы он объяснял мне что-то очень логичное.

Я опустил глаза и мягко признался: «Я не хочу пить, чемпион, но…» Мой голос стал тише: «Голоса просто не утихнут, чемпион».

«Те, что у тебя в голове?» Я кивнул. Это была наша связь. Он понял меня и, в отличие от всех, кто просто избегал меня, встал, твердо веря, что в этой истории есть гораздо больше. То, о чем я даже себе не доверяю, я делаю с champ и mehuu. Но у нее больше не было возможности отпускать мои чувства после того, как я сломал ее.

«Ты должен бороться с ними, бхаи. Не позволяй им одолевать тебя. Не позволяй им побеждать тебя». Он ослабил мои пальцы вокруг бутылки с ликером и убрал ее. «Ваша борьба ведется не только с Рудрой, но и против ненависти Бхабхи маа и нашей семьи. Битва также направлена ​​против этих голосов, против вас самих, вашей ненависти к себе. Вы должны бороться против всего этого.И выиграть ».

[Бхабхи маа — невестка]

Это то, что я говорю, когда говорю о связи Аруша Сингхании с Акшем Сингханией. Что нас связывало? Ничего такого. Ни крови, ни родственников. Это просто связь, образовавшаяся между двумя сломленными людьми, безоговорочно поддерживающими друг друга. Один ломается, другой разваливается. Что-то за гранью слов можно было понять. Связь сильнее, чем братья и сестры наизусть, скорее родственная отцу и сыну.

Вытирая капли с моего подбородка, он одарил меня шаткой улыбкой: «У тебя нет другого выбора, кроме как победить, бхайю.Драться. Вы меня понимаете? Победа »

«Потому что, если ты сдашься, все будет уничтожено». Его голос дрожал, как будто он не хотел думать о такой возможности.

«Разве все уже не уничтожено, чемпион?» Отрывисто шепча, я не знала, как не показаться сломанной, когда все мои части ломаются.

«Нет. Это не так. Колонны разрушены, но основа все еще цела, что до сих пор связывало всех. Если не из любви, то из-за боли. Мы должны спасти то, что осталось, и превратить их во что-то красивее, чем раньше.Рудра не может победить тебя, бхаи. В его жилах течет ненависть. Победите ненависть. Укрепляйся, и если ты упадешь, я буду тут же, чтобы помочь тебе отступить ». Все пихали боль, скрытую в тени слов, ломая меня, но есть этот ребенок, который подбадривает меня, дает мне силы бороться.

«Могущественная сила там засвидетельствовала, что если бы не ты, я бы давно рухнул. Любовь Мехака заставляет меня идти, но когда я падаю, меня никто не удержит, кроме тебя, чемпион. Без вас обоих, Акш Сингхания не может выжить.«

«Мы победим». — повторил он, кивая с приглушенными глазами. Я хотел было что-то сказать, но мой взгляд упал на царапины на его костяшках. «Что это за хрень ?!» Мой голос стал жестче, на октавы выше только при мысли о том, что ему больно в моем присутствии.

«Ничего …» — робко начал он.

«Чемпион» Он отпустил свою нервную улыбку, глядя на мой мертвый взгляд: «Я пошел на встречу с Рудрой». Он заговорил, а затем добавил: «Опять».

«Разве я не говорил тебе не подходить к нему? Он там ради нашей крови, а ты идешь прямо в логово ?!» Если бы это был кто-то другой, я бы потерял дерьмо, но я знал, что не смогу так кричать на этого ребенка.Будь он проклят за то, что у меня в сердце мягкий уголок.

«Мне нужны были ответы».

«Это самый глупый способ их достать». Я очень старался не скрипеть зубами.

«Он был со мной в реабилитационном центре, бхаи». Реабилитация? Тогда мы сможем найти подсказку о нем.

«Это не значит, что вы пойдете и хорошо проведете с ним встречу». Я почти ругал, но он этого заслуживает. Он, конечно, проигнорировал меня. Я виноват, что испортил его насквозь.

«Дело не в этом.Я в порядке, бхайю, поверь мне. Он не причинил мне вреда ». Я недоверчиво посмотрел на него. Этот человек преследует всю мою семью, и он не причинил ему вреда?

«Что это за синяки?» Схватив бумажные салфетки со столов, я осторожно приложила их к его суставам.

«Сначала послушай меня», — заскулил он. «В те дни старший Рагхуванши приходил к нему навестить, но что не вяжется в том, что с ним тоже была девушка, которая пришла встретиться с ним. Они посмотрели слишком близко, но нет никаких новостей, никаких следов о ней.Что-то здесь подозрительное. «

«Девушка?» Что-то точно было не так.

«Да, я пошел искать ее или какую-нибудь подсказку». Он кивнул, а я посмотрела на него сердитыми глазами.

«Один». Я обвинял. «Он опасный Аруш! Как ты можешь просто зайти в особняк Рагхуванши и найти эту девушку?»

«Прости, бхаи». У него хватило наглости вообще не выглядеть виноватым. «Контрактные документы уже так сильно тебя беспокоили, я не хотел добавлять, и я не мог видеть, как ты так нарушаешься.«

«Я уже потерял всех, кто был близок мне к Аарушу». Я не хотел, но мой голос стал бесстрастным. «Не добавляйся в список. Не надо». Казалось, я сказал себе больше.

«Я не буду, бхайю». — заверил он, улыбаясь мне. Я не улыбнулся в ответ. Конечно! Он просто не идет туда, чтобы встретить этого Рудру!

«Я занимался исследованием лекарств, которые применялись к вам. Хотя мы не знаем точное лекарство, оно влияет на функциональность вашего мозга, а именно на кору головного мозга, и мешает вашему разуму.При срабатывании он почти превращает вас в робота и вызывает бурную реакцию. Реакции, которые невозможно было даже представить. Вы не найдете никакой разницы с внешней стороны. Человек выглядит нормально, тоже ведет себя нормально, но при срабатывании как будто срабатывает выключатель, и способность думать и принимать решения исчезает. Человек становится ужасным. И даже не понимает, какое разрушение последовало за этим, — произнес Аруш, и именно тогда я понял, как сильно он пытался разобраться в моей сломанной жизни.

«Рудра признался, что использовал их на мне». — прокомментировал я.

«Да. Но эффект действует на более короткий период, это означает, что кто-то продолжал давать вам дозировку, чтобы ваша логическая часть оставалась на должном уровне. Кто-то из вашего офиса или дома».

«Спусковым крючком был Ванш бхай и Каджал». Я закрыл глаза в поражении.

«Что случилось в тот день?» Я слишком хорошо знал, о каком дне он говорил. День, когда я снова все потерял. День хуже ада.

«Это была наша шестимесячная годовщина.Все было настроено. Подарки, сюрпризы и то, как я проведу ночь, чтобы она чувствовала себя счастливой. Я был так взволнован, чтобы показать ей то маленькое небо, которое я построил в особняке ». Я стряхнул воспоминания, не желая плакать в самом начале.

«Рудра — Потом Мринал позвонил мне и сказал, что у него есть срочная работа, которую нужно обсудить. Я отрицал. Я хотел остаться со своей розой весь день, но, похоже, судьба была одержима, чтобы уничтожить меня. Сама Мехуу настояла на том, чтобы я ушел, и выглядела так весело «. Должно быть, она хотела выиграть время для своих приготовлений.«Я шел к своему аду, особняку Рагхуванши».

«Рудра сначала предложил мне алкоголь, в котором я отказался, а позже показал мне несколько фотографий, на которых Мехак находился в компрометирующей ситуации с мужчиной». Я зажмурился. Это был кошмар, и я снова его переживал.

«Я отказался доверять этим фотографиям. И скорее начал расспрашивать его о том, что он получил их, и следит ли он за моей женой. Он продолжал убеждать меня, что Мехак изменяет за моей спиной, но те ее невинные угольные шары были выгравированы в моем сердце верить любому из них.«

«Он посмеялся надо мной над тем, насколько я идиотичен и насколько таким же был мой Ванш бхаи. Моя кровь кипела, когда он втягивал в это моего мертвого брата, но я все равно сохранял спокойствие и сказал, что это мое личное дело, и я обсудю это с моей женой. Но затем он перешел все границы и сказал, что Ванш Бхай был трусом, чтобы слепо доверять своей жене, а я был другим Ваншем. Я потерял своего чемпиона гнева. Я ударил его прямо по носу и был готов бежать ».

«Но он остановил меня и извинился, прежде чем заставить меня выпить стакан воды, чтобы успокоить меня.Это казалось нормальным, пока он не включил видео о самоубийстве Ванш Бхаи. По некоторым причинам я не мог отвести взгляд, это было похоже на то, что мой разум горел прошлыми образами, и все возвращалось. После этого он показал мне моменты Каджала и Ванш бхаи и несколько ее изображений, когда она обнимала кого-то еще, кто был похож на меня со спины. В моем уме, в моем сердце к тому времени все уже кипело ».

«Я кричал внутри, чтобы остановиться, воспоминания превратились в сломанный видеоплеер, автоматически терзающий мою голову, и чувство вины за то, что я не спасла моего брата.Он возвращался ужасными волнами. После этого начался ад ».

«Он показал мне видео, которое, я уверен, было преобразовано из моей розы, занимающейся сексом, поцелуев, а затем наших счастливых моментов. Мой разум сам начал сравнивать нас с историей Ванш бхаи и Каджала. Их счастливые моменты. Наши счастливые моменты. Предательство Каджала и предательство Мехака. Рудра воспроизвел видео в непрерывном режиме, сначала показав видео Каджала, затем Мехака и затем повторив «. К тому времени мое тело ужасно тряслось, а сердце колотилось внутри.Стиснув зубы, я отказывался останавливаться, даже когда голоса в моей голове начали извергать яд на меня, я продолжал.

«Он играл на них, пока я не мог отделить Мехака от Каджала. Я начал видеть Каджала в моей розе. В моем сознании запечатлелись воспоминания о смерти ванша бхаи, предательстве Каджала и затем предательстве Мехака. Разумная часть меня покинула меня. на этот раз мне пришло в голову, что они трансформировались. Я зашел слишком далеко, чтобы что-то осознать. Единственное, что гудело, — это ненависть, которую я испытывал к Каджалу.Та самая ненависть, которую я хранил в своем сердце три года подряд, без всякого выхода ».

«Все казалось черным, как будто тьма окутывала меня. Я был в своем теле, но не сам. Акшуу Мехака не было. Я не узнал себя чемпиона. Я не знаю, как я вернулся в свой особняк и моя роза с радостью открыла дверь. Украшение и любовь, которую вы написали лепестками роз, усилили все в моей голове, поглотив мое полное здравомыслие ».

«Дальше все по частям.«Я не осознавал, насколько тяжело я начал дышать к тому времени. Воспоминания о прошлом, размытые воспоминания об уничтожении моей розы, потере бхаи, ее ненависти к тебе, отвращении мамы, словах Рухха, ненависти Анурага и наших нарушенных отношениях. переживал все это одновременно в моей голове, из-за чего было невероятно трудно даже думать о простом процессе дыхания.

«Я-я-я был-похож на м-монстра, h-urt h-her, b-roke m-m-y r-rose a-an-dd-»

«Бхаи, дыши! Дыши вместе со мной!» Я не мог найти в себе вдохновения.Мое тело забыло о процессе дыхания. «Нет! Нет бхаи. Это приступ паники. Тебе нужно дышать вместе со мной, бхаи. Давай, вдохни». Он громко вдохнул, пытаясь заставить меня вдохнуть. Я не смог.

«Бхаи, вдохни, вдохни. Вдохни». Он продолжал делать это несколько раз, и в конце концов я с трудом вдохнул. «Да, да, именно так. У тебя все хорошо. Теперь отпусти это. Выдохни». Он громко выдохнул. — передразнил я.

«Вдох».

«Выдох.

«Вход. Выход.В. Из. В. Вых. »

## воспроизвести музыку bg ##

После того, как я восстановил контроль над своим дыханием, я поднял глаза и увидел его слезящиеся глаза. «До каких пор это будет продолжаться?» — спросил он тихим голосом, устав от боли, окружающей меня.

«Это только началось». Я сглотнул. «Он забрал Ванш бхаи три года назад, и рана до сих пор не исчезла, затем он забрал Мехака, и вы знаете интересный факт? В обоих случаях я был оружием.Он заставил всех ненавидеть меня, и, прежде всего, он заставил меня ненавидеть самого себя, до такой степени, что я ненавижу свое собственное отражение ».

«Не ненавидь себя, бхайю. Это худшее, что может случиться с кем угодно». — мягко сказал он, передавая мне бутылку с водой.

«Это невозможно». Я пил воду неаккуратно, так как мои руки все еще дрожали. «Он убедился, что выхода нет. Уже живя в чувстве вины, он только усугубил ее ненавистью, раскаянием и болью».

«Почему он не понимает, что это была не наша вина, а вина этого старого негодяя! Почему Ванш бхаи! Почему ты! Почему Мехак и Каджал Бхабхи! Этот нерожденный ребенок!» Я посмотрел вниз, когда он кричал.Я снова и снова спрашивал себя об этом.

«Послушай меня, бхаи! Тебе нужно перестать позволять чужим словам достать тебя! Тебе нужно перестать позволять словам Бхабхи Маа сломать меня». Он тряс меня, а я беспомощно смотрю на него. «Это не по моей воле, чемпион».

«Знаешь, я часами думал о ее застенчивых шарах с нашей первой встречи. Когда случилась любовь, мне было неизвестно, потому что я думал, что потерял это чувство. Но она была спокойным прикосновением, в котором нуждалось мое пылающее сердце.Она была ветерком против бушующих эмоций. Времена, когда воспоминания Ванш бхаи одолевали меня, я часто хотел покончить с собой, но она сохраняла меня в здравом уме и поддерживала ».

«Пока я медленно влюблялся в нее, я даже не осознавал, когда она начала так много значить для меня. Она контролировала мое сердце, не с этого момента, а со дня свадьбы, когда она пришла, пряча глаза за собой. ресницы и принимая мою протянутую руку.Как она закрыла глаза с улыбкой, когда мы были объявлены как муж и жена.Она схватила меня прямо сейчас ».

«И я причинил боль тем же женщинам, которых прижал к своему сердцу, когда моя хрупкая роза. Я разбил ее на куски этими же руками». Я посмотрел на свои дрожащие руки: «Я оставил ей шрамы теми же руками, которыми ласкают ее. Я причинял ей боль, когда должен был любить ее, пока смерть не разлучит нас. Я нарушил все обещания. Я устроил ей ад. И теперь она h-ha-tes m-me, чего я заслуживаю «.

«Ты говоришь, чтобы ее слова не захватили меня? Она правит моим сердцем.Каждое ее слово поражает сразу. Единственная разница в том, что раньше он расцветал любовью, а теперь он хрустит. «Мне даже не приходило в голову, что мы оба плакали к тому времени:« У нее есть право, чемпион. Она имеет право на мое сердце и мое тело. И я не тот, кто отрицает ее права ».

«Любовь причиняет боль, но такая любовь убивает вас обоих». Он прошептал, глядя мне в глаза. «Любовь, в которой любовь причиняет боль, ненависть причиняет боль и отпускание убивает. Даже когда она причиняет боль, любовь остается, оставляя сердце принимать боль.«

«Вы двое были так счастливы. Мы были так счастливы. Почему так должно быть?» Он продолжал шептать, ни к кому конкретно не жаловавшись. «Почему жизнь должна быть такой болезненной?»

«Я бы избежал этого, но это сердце не позволяет мне. Итак, нет, жизнь не болезненна. Это сердце, чувства внутри, они так болезненны». Аруш посмотрел на меня мамиными губами.

«Не говори так». Он выдохнул. «Вы никуда не пойдете». Он приказал, и, как всегда, я без колебаний позволил ему управлять мной.

«Ты и моя роза, чемпион. Только ты и она. И где-то папа». Я усмехнулся. Он просто смотрел на меня несколько секунд. «Не подходи близко к Рудре. И никогда в одиночестве. Надеюсь, я чист». — строго сказал я. Но он снова посмотрел.

«Тебе нужно плакать, бхаи». Его голос настойчивый и отчаянный: «Выпусти это! Те слезы, которые ты хранил внутри после смерти Ванш бхаи, их нужно выпустить. Это тебя задохнет. Плачь!» Я покачал головой. Внутри столько всего. Даже простая мысль о том, чтобы выпустить его наружу, пугает меня.

«Если это не спрятано внутри, все в порядке, чемпион. Не проси меня выпустить его наружу. Интенсивность закончит все. Задыхаюсь, но я продолжаю, если на открытом воздухе, я сломаюсь, как и я. Я внутри «.

«Нет!» Он пришел в ярость: «Ты не можешь удержать это внутри, бхайю. Выпусти эти слезы! Плачь, плачь». Он смотрел мне в глаза своим «плачем». Он прошептал. Я попытался отодвинуться, отрицая, что эмоции ползут по моему горлу.

«Нет. Чемпион, н-н-н.» Я несколько раз покачал головой.«Это слишком … Пожалуйста». Я попытался уйти, но он крепко держал меня за плечи.

«Совершенно верно, это слишком много бхайю. Слишком много, чтобы удержаться внутри». Он моргнул, пытаясь уверить меня, что можно выпустить это наружу. «Плакать.» Он прошептал еще раз. «Я здесь. Плачь, бхаи». Он продолжал шептать.

«Плакать». Сдержанность моих глаз вырвалась, когда чертова тяжелая слеза упала мне на колени. Один, два, три, четыре, пять, а затем продолжали падать, как будто они, наконец, устали быть в клетке.Падение за падением, хруст за краном. Глаза нахлынули, сердце захлебнулось, горло опухло, голосовые связки упирались в мои стены.

«Плачь, бхайю». Последний шепот нарушил сдержанность моих губ и голоса.

«AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH.» Первый крик, вырвавшийся из моих легких, был достаточно оглушительным, чтобы оттолкнуть любого с силой, разрезая убийственную тишину особняка, но мой брат чуть ближе подошел ко мне, предлагая мне плечо.

«Плакать». — повторил он.

«AAAAAAAHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH.» Второй крик разорвал мои легкие: «ААААААААА». В третьих. Четвертое. Пятое.

Пока я не сбился со счета.

___________________________________________

Как это? Вы это почувствовали? Я очень надеюсь, что вы это сделали, потому что это одна из самых сложных частей. Пожалуйста, никаких яиц, помидоров и свиней! Ржу не могу.

Что вы думаете об Акше?

Его слова? Приступ паники?

Его отрицание сначала поверить Рудре?

Голоса в его голове?

Борьба со всеми? ненависть к себе?

Аруш?

Он в гостях у Рудры?

Девушка? Кто она?

Препарат и его эффекты? Надеюсь, теперь все обрело смысл.

Причина резкого изменения поведения Акша на шестой годовщине?

Рудра воспроизводит видеоклипы на альтернативных повторах?

Акш теряет способность различать Мехака и Каджала?

Аруша настаивает на том, чтобы плакать?

Отказ Акша все это выпустить?

Крики Акша?

У Мехака есть права на Акш и его сердце?

Акш говорит о Мехаке?

Ваше общее мнение о парне?

Кто-нибудь плакал? Наркотики — не шутки.Вы не можете бороться с этим, любовь не может бороться с этим.

Кто хочет читать дальше? Сможем ли мы побить рекорд предыдущих высочайших комментариев к этой главе? Думаю, это 600+

Наконец, иди и проголосуй за свою хрупкую поднялся в номинациях!

Нажмите кнопку со звездочкой ниже и оставьте комментарий.

Следите за увлекательными подглядками и уведомлениями об обновлениях.

Спасибо за вашу поддержку.

_Aastha.

Сердцеед Хакер !! — (ВЫПОЛНЕНО) — Хакер 14 — Страница 2

Хуши: это неправильный ответ.

Арнав: давай, мы дизайнер и станем деловыми людьми, тогда расскажем на своем деловом языке.

Хуши: логичный ответ ха !! Хорошо, я тоже приму это.[Продвигает руку вперед] ДРУЗЬЯ ???

Они увидели друг друга лицом к лицу, пожимавшему руку, но Арнав двигал рукой и один за другим держал их ладони на ладони, Кхуши улыбалась, и она тоже держала руку над ними.

Ой! Это изображение не соответствует нашим правилам в отношении содержания.Чтобы продолжить публикацию, пожалуйста, удалите его или загрузите другое изображение.


—————:: ————-

Вики злится, когда ему в голову пришла идея. Он нанял девушку, которая без ума от Акша. Он объяснил, что с ней делать.

Это рисование в колледже для фестиваля, каждый участник должен рисовать картинку в одиночку.

Все хакеры сказали Акшу все самое лучшее для вычислений, AB известен в искусстве, которое он делает руками.

На каждого человека отдельно выделили класс, Акш делает свою работу, когда в класс вошла девочка.

АБ: ты кто? И что ты здесь делаешь ??

Девушка: Я Кирти, я так тебя люблю, но ты не сразу меня увидела.

AB: Видите ли, мы можем поговорить об этом после того, как слова пойдут отсюда.

Кирти: пока ты не скажешь мне, что любишь меня, я не уйду отсюда.

АБ: Я позвоню профессору, если вы не пойдете сейчас.

Кирти: ты не можешь, потому что, если ты не примешь меня, я закричу и соберу всех людей, и я скажу, что ты плохо себя вел со мной.

AB был потрясен, услышав это, он не может сказать никому из самых важных волшебных слов, чтобы это понравилось. Он стоял там и ждал, что она сделает сейчас.

Кирти начала рвать платье и закричала.

Кирти; ПОМОГИ МНЕ!! ПОМОГИТЕ КТО-ТО ПОЖАЛУЙСТА, ПОМОГИТЕ МНЕ !! АКШ, ПОЖАЛУЙСТА, ОСТАВЬТЕ МЕНЯ. ПОЖАЛУЙСТА, НИЧЕГО НЕ ДЕЛАЙТЕ МНЕ.

А.Б. стоит в стороне от нее, а она сама рвала одежду и кричала. Вскоре все собрались в классе. Кирти подбежала к Анджали и обняла ее.

Кирти: мадам Акш пыталась плохо себя вести со мной.

Сказав это, она начала громко плакать.Все были шокированы, увидев это. Хакеры полностью доверяют

AB. И они сделают все, чтобы доказать его невиновность.

Вики: [мысленно] теперь я посмотрю, кто его спасет…. Как и Акш, все хакеры будут исключены из колледжа.

Анджали: как ты посмел это сделать ?? Я знаю, что вы все такие же… это образ поведения с девушками ????

Арнав: не надо !! Его преступление до сих пор не доказано, если кто-то скажет что-нибудь против А.Б., то он столкнется с серьезными последствиями.

Хуши: как можно так говорить ??? Ваш друг пытался вести себя плохо с девушкой, а вы его поддерживаете ??

Арнав: заткнись, Хуши !!! Одно слово против AB, тогда это вам нехорошо. Я вас предупреждаю.

Анджали: видите, как вы им всем угрожаете ??

AB: ребята, я ничего не делал, она пришла сюда и начала говорить, что я ее люблю. Как я могу так сказать.

Кирти: он лжет, мэм. На самом деле это он пытался вести себя со мной плохо.

DJ: заткнись! Зачем вы пришли сюда, если знаете, что здесь происходят вычисления рисования ??

Кирти: он звал меня мэм.

НК: ну правда ?? Тогда покажи мне свой телефон.

Кирти: Телефон не принес.

AM: вау, хорошее оправдание.

Khushi: вы, ребята, невозможно, я думал, что вы все хорошие люди, но ошибаюсь.

Арнав: нам не нужен ваш сертификат персонажа, мы знаем, кто мы, мы не такие, как вы, которые не доверяют своим друзьям. Так что лучше не комментируйте нас.

Вики: мэм, мы разобрались с этим Акшем, это преступление, мэм.

Арнав: кто выйдет из этого колледжа, мы увидим это через некоторое время.

Этот инцидент дошел до HOD, и он был потрясен, услышав это. Он также зашел в комнату и увидел разъяренных хакеров, которые стояли с AB, держась за руки.

Весь класс — это одна сторона, а хакеры — одна сторона. Увидев уверенность хакеров, ХОД ошеломлен.

HOD: что все это ребята ?? Это шутка что ли ???

Кирти: сэр, это он сделал.

HOD: что скажете об этом хакеры ??

Арнав: мы знаем, что наш друг невиновен, сэр.

— уверенно сказал Арнав, здороваясь с зубами. Его глаза красные от гнева, и он выглядит слишком горячим, чтобы его контролировать.

HOD: как вы докажете свою невиновность ??

Арнав: мы докажем, но что после этого? Здесь все хотели затравить Акш, если мы докажем его невиновность, то ей придется навсегда выбраться из этого колледжа.

HOD: но… ..

Арнав: извините, сэр, если вы не сделаете этого, мы пойдем к директору, и после того, что произойдет, вы очень хорошо знаете.

ХОД: Ладно, я разобью ее, если вы, ребята, докажете его невиновность.

Вики: а что, если вы не докажете его невиновность ??

Арнав: значит, с Акшем все хакеры тоже навсегда уйдут из этого колледжа.

Все были шокированы, услышав это, они никогда не видели таких Друзей, как они.Ради одного друга все готовы на все.

HOD: Хорошо, теперь скажи мне.

Арнав: как сказала Кирти, AB порвал ее платье и пытался с ней плохо себя вести ??

Анджали: сколько раз она должна повторять одно и то же.

Арнав: потому что пока это не развеет все наши сомнения. Если он пытался порвать ваше платье, то почему у вас нет ни одного цвета на вашем платье?

Это шок для всех… они в спешке не заметили этого.

Арнав: мой друг рисует здесь руками, а не кистью… сэр, вы можете видеть, что цветная краска все еще у него на руках, а покраска наполовину готова.

Итак, мисс Кирти, вы можете мне это объяснить !! Как твое платье разорвано ??

Кирти молчит, об этом все сплетничают.

Арнав: Любовь не обманывает человека всеми правдами и неправдами. Любовь — это жертва, если вы действительно любили его, вы не проделаете этот трюк.

Сэр, это самое большое доказательство, что у нас есть, теперь ваша очередь, сэр. Теперь все кристально ясно, кто-нибудь хочет что-то сказать по этому поводу ??

Арнав сказал это, увидев Хуши, который взамен посмотрел вниз.

HOD: какая ты бесстыжая девушка, достоинство много значит для каждой девушки, но ты использовал это для этого дешевого поступка ?? Из этого колледжа ты навсегда останешься деревенским.

Кирти: Мне очень жаль, сэр….Пожалуйста, прости меня … пожалуйста, не изводи меня из колледжа.

HOD: это зависит от хакеров, если они простят, то вы можете остаться.

НК: этого не будет… мы ей не простим.

Кирти: пожалуйста, не делай этого со мной ?? Моя карьера будет испорчена.

AM: вы подумали, прежде чем это сделать.

Арнав: Это урок для всех, кто пытается навредить хакерам или опорочить их.Никогда не связывайтесь с хакерами, они могут флиртовать или красивые красавчики, но мы знаем, что достоинство означает для девушки. Если кто-то с нами связывает, то это случается с ними.

Сказав это, они взяли друг друга за руки и вышли из класса. Все очень гордятся тем, что сегодня видят их дружбу. Хуши сейчас находится перед дилеммой из-за того, что она сказала хакерам.

.
Leave a Reply

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

2021 © Все права защищены.