Атрофическая гидроцефалия головного мозга: Болезни и симптомы — более 20 направлений ЦКБ РАН

Содержание

Митрофанов Константин

ИСТОРИЯ РЕБЕНКА

Митрофанов Константин Андреевич, 21.12.2016 года рождения

Диагноз: ДЦП, Спастическая диплегия, Приводящая контрактура тазобедренных суставов, Сгибательная установка коленных суставов и др.

«Маленький, кареглазый Костик проживающий в Свердловской области в городе Красноуфимск уже 4 года борется со страшной болезнью ДЦП.

Беременность была запланированная, первая, долгожданная. Во время беременности врачи говорили, что все хорошо: анализы, самочувствие. Но на 33 недели началось кровотечение, меня экстренно увезли в город Первоуральск. Что-то пошло не так, у ребенка было недостаточное сердцебиение, на то время 112 ударов в минуту.

21 декабря 2016 года в городе Первоуральск в 14:26ч меня прокесерили. Появился на свет малыш на много раньше срока, в 33 недели, весом 2290кг и ростом 46 см. ПО шкале АПГАР 6-7б. Диагноз: Плацентарное нарушение неуточненное (043.

9).

«Помню как сейчас…»

Когда меня прокесерили, я   услышала пару криков сына … и он перестал дышать. Врачи перевели его на ИВЛ (искусственную вентиляцию лёгких). Три дня малыш находился, пускай через палату, но рядом в одной больнице. Потом ко мне подошел врач и сказал, что состояние ухудшилось, нам немедленно надо перевести ребенка в   ОРИТ (отделе́ние реанима́ции и интенси́вной терапи́и). Ушла земля из-под ног. Я осталась в одной больнице, его перевезли в другую. Я просилась, я умоляла, чтоб меня выписали, но… швы не заживали.

Через пару дней меня выписали. Но в реанимацию пускали только два раза в день . 2 недели я жила в городе Ревда и ездила на машине, за рулем к сыну в Первоуральск. Состояние было ужасное, сын лежит на ИВЛ, на руки брать нельзя, кушает через шприц. Больше получаса находиться было там нельзя. И я снова уезжала в г. Ревда к родственникам. Вечером приезжала снова. И так почти неделю.

В один прекрасный день, звонок с ОРИТ «Мы вас переводим в городскую больницу №1 детское отделение». На 3 день Костик пытался кушать уже бутылочку. Мы сдавали анализы, делали узи.

Через 10 дней нас выписали. Диагноз: Недоношенность 33 недели. ППЦНС гипоксического генеза, острый период, перивентрикулярная ишемия тяжелой степен, с-м угнетения РДСП,гн трахеобронхит не установлен этиологии. БЛД ДН 0-1.

Мы дома. Малыш кушал грудь, все было хорошо. Комиссию проходили каждый месяц. Прививки ставили вовремя. Я молодая мама- думала что так и должно быть, ведь малыш недоношенный 33 недели. Но когда мы проходили ежемесячную комиссию в детской поликлинике, каждый врач видел наш выписной эпикриз с диагнозом, хирург, невролог, и никто не сказал, что надо бить тревогу пока малыш маленький.

Самое интересное, что через некоторое время, мы начали замечать, что сынок не переворачивается, не держит голову. И на очередной комиссии спросили у невролога, почему так, а она ответила, что малыш родился недоношенным и в развитии от сверстников будет на 3 месяца опаздывать.

Ладно. Снова успокоилась. Но когда я видела детей своих знакомых, я снова начинала переживать, задаваться вопросами почему, как, зачем.

Вскоре я решилась и снова пришла к неврологу с просьбой направить нас в областную больницу г. Екатеринбург. Но…она снова утверждала, что это ни к чему, он начнет развиваться позже, чем его сверстники.

Я не теряя надежды, записалась в медицинский центр «Бонум» г. Екатеринбург.

С этого момента все и началось. Мы потеряли столько времени из-за халатности врачей. И 02 октября 2018 года нам дали инвалидность на год. Диагноз — органическое поражение головного мозга (атрофическая гидроцефалия) с-м – ДЦП. Спастическая диплегия тяжелой степени. GMFCS III.

        Целый год мы ездили на реабилитацию в г. Екатеринбург медицинский центр «Здоровое детство». Он хорошо поддавался занятиям, и результаты были на глаза. Мы брали кредиты, долги в надежде, что это последний раз, давай еще может в этот раз пойдет… Снова брали, снова отдавали, и так целый год.

Результаты были и очень хорошие. За год Костик стал уверенней сидеть на стульчике, ползать на четвереньках, вставать у опоры.

26.09.2019 года нам продлили инвалидность до 22.12.2034 года.

Сейчас Костику 4 года – у него есть мечта «Мечта научиться ходить самостоятельно». И каждый новый день Костик Митрофанов старается приблизиться к своей мечте. Но его мечта стоит немаленьких денег и наша семья не сможет справиться в одиночку.

Мы всеми силами стараемся помочь сыночку, осуществить его мечту. Ездим на реабилитации, занимаемся дома.

        Костик умеет ползать на четвереньках, встает у опоры, залазит на кровать, встает и садиться сам за детский столик, большое расстояние проходит у стены, чаще встает на высокие колени, при вертикализации опускается на пятки, в упражнениях на нестабильных опорах – пытается удерживать равновесие. Может заниматься на тренажере «Имитрон». Слава богу, интеллект сохранен. Костик разговаривает, запоминает и рассказывает стихи, поет песни.

Очень любит танцевать – но, к сожалению, пока танцует только на коленках.

Костик посещает детский сад, но мне приходится его таскать на руках. Он уже тяжеленький и мое здоровье тоже ухудшилось: постоянно болит спина, поясница от этого иногда ноги отказывают. Я курсами ставлю уколы, пропиваю таблетки, обезболивающие. До этого мы пользовались обычными детскими колясками, но Костик уже большой и эти коляски не удобные стали. Мы живем очень скромно: в полу благоустроенной квартире с печным отоплением. В нашей семье работает только папа, и то все деньги теперь уходят на кредиты, которые мы брали на реабилитацию сыну, и на реабилитации, так как фонды отказываются помогать. Я мама сижу по уходу за ребенком инвалидом.

«При гидроцефалии не может быть никаких прогнозов»

Доктор медицинских наук, потомственный нейрохирург, заведующий нейрохирургическим отделением Научно-исследовательского клинического института педиатрии  Дмитрий Зиненко один из первых российских нейрохирургов, кто занялся проблемой гидроцефалии недоношенных детей и разработал собственную эффективную систему ее лечения.

СПЕЦИАЛЬНОСТИ «ДЕТСКИЙ НЕЙРОХИРУРГ» НЕТ

— Как и где сегодня лечат детские нейрохирурги? Известно, что не во всех регионах уровень медицины московский.
Примерно 70 процентов больных, которые попадают к нам в Центр, уже проходили лечение на местах и причем длительное. В регионах стараются лечить людей на месте и в Москву не отсылать. Открывается много нейрохирургических отделений в разных городах. Правда, специалистов нашего профиля там почти нет. Койки есть, а врачей-специалистов нет. А назначить нейрохирургом нельзя!

— А наши медицинские вузы готовят детских нейрохирургов?
— Даже нет такой специальности «детский нейрохирург». Институты готовят хирургов широкого профиля. А потом в ординатуре два года идет специализация – педиатрия, нейрохирургия. Процесс обучения сильно растянут по времени. У меня два диплома – нейрохирурга и детского хирурга, так как только наличие двух дипломов позволяет мне работать в детской клинике. На местах же беда. Там есть взрослые нейрохирурги, которые боятся и, надо сказать, обоснованно, боятся детей. У детей все по-другому, и биохимия, и физиология, все не как у взрослых.

— Вы сразу стали детским нейрохирургом?
— Нет, конечно. Я заканчивал лечебный факультет и работал первые четыре года в Ялте во взрослой клинике в нейрохирургическом отделении, где заведующей была моя мама. Вообще я врач в четвертом колене.
Поскольку детством в ялтинской нейрохирургии никто не хотел заниматься, она была в загоне. И когда в 1987 году решили эту службу поднимать, отправили меня в Москву, в ординатуру Бурденко. Но обратно я уже не вернулся. Подвел маму (улыбается).

ТЕРРА ИНКОГНИТА

— Темы ваших диссертаций говорят, что вы изучаете вопросы лечения гидроцефалии у новорожденных детей.

— Да. Сначала (в кандидатской диссертации – Прим. Е.К.) занимался вопросами осложнений при лечении детской гидроцефалии, а докторская посвящена гидроцефалии конкретно у недоношенных детей. Более 20 лет назад мы первыми в России взялись за эту проблему. В 1992 году в нашей стране приняли ВОЗовский стандарт по недоношенным детям. Если раньше врачи обязаны были выхаживать детей, родившихся с массой не менее одного килограмма и самостоятельным дыханием – считалось, что ребенок жизнеспособный, то с 1992 года жизнеспособным стал считаться любой ребенок массой 500 граммов и признаками жизнедеятельности. Сам по себе вес новорожденного особой роли не играет. Накормить и вырастить не проблема. Неонатологи это хорошо умеют делать. Но тогда, 20 лет назад не было оборудования, методик, специалистов, и 90 процентов таких детей умирало.
С тех пор, как начали выхаживать 500-граммовых деток, появились другие проблемы. У таких детей недоразвиты легкие, а значит, есть гипоксия и ишемия (часто все это начинается еще внутриутробно). У ребенка появляется гидроцефалия, а как следствие – кровоизлияния, и какие-то участки мозга перестают работать. При сильной гидроцефалии у 70-90 процентов детей будут органические поражения.

— В результате – умственная отсталость?
— Нет. Может быть, например, слабая, недоразвитая ручка или ножка. Все зависит от размера и места кровоизлияния. Но сложность еще в том, что нет четких критериев оценки последствий гидроцефалии. Нельзя точно сказать, что этот ребенок обречен, а у того есть шансы выжить и быть нормальным. Одинаковое лечение детей со схожими нарушениями дает совершенно разные результаты. Поэтому главная наша и неонатологов задача – создать наилучшие условия для развития детского мозга. У недоношенных детей мозг уже пострадал, а гидроцефалия еще больше разрушает его. Мы, нейрогирурги, не можем изменить ситуацию, которая сложилась до нас. Наша задача нормализовать давление, чтобы не было вторичного поражения, создать комфортные условия для развития мозга. А компенсаторные возможности у детей просто фантастические. Бывает, у новорожденного ребенка мозг толщиной с бумажку, пузыри одни. Ребенок при этом очень страдает, и родители, приходя к нам, хотят хотя бы избавить его от мучений, а потом… возвращаются к нам с совершенно нормальным ребенком. Я уже 25 лет занимаюсь гидроцефалией и никогда не даю никаких гарантий, никаких прогнозов! Последствия этой болезни непредсказуемы, все очень и очень индивидуально.
Существуют ли способы предотвратить гидроцефалию?
Это вопрос не к нейрохирургу, это вопрос к акушерам, перинатологам. Конечно, нужно заниматься профилактикой гидроцефалии, хотя бы фолиевую кислоту принимать во время беременности. Ее пьют будущие мамы во всем мире, а у нас нет.
Конечно, многое зависит от адекватности мам и ведущих беременность врачей.
Сейчас, слава богу, улучшилась ситуация с искусственным оплодотворением, перестали подсаживать по восемь яйцеклеток. Часто возникавшее при этом многоплодие приводило к тому, что у детей, зачатых таким способом, впоследствии развивалась гидроцефалия.

— Гидроцефалия как-то различается?
— Степеней у этого заболевания нет, но она бывает двух видов: окклюзионная и сообщающаяся. Первый тип характеризуется тем, что вырабатывающаяся в полостях головного мозга жидкость (примерно 500 мл в сутки) никуда не девается, пути ее оттока перекрыты полностью. В этом случае водянка мозга развивается стремительно. У взрослых счет идет на часы, лишняя жидкость давит на мозг и разрушает его. У новорожденных детей есть роднички, которые помогают частично купировать повышенное давление. При сообщающейся водянке пути оттока жидкости из мозга не перекрыты, но сужены. Поэтому повышенное внутричерепное давление выступает как компенсаторный механизм, проталкивая жидкость сквозь суженные протоки, и оно в два раз ниже, чем при окклюзионном виде.

— Слышала, бывает водянка мозга, но не гидроцефалия. И когда начинают откачивать жидкость, происходят необратимые последствия. Неправильная диагностика – большая проблема?
— Очень большая. У нас гидроцефалию лечат все и очень активно, но мало кто знает, что это на самом деле. Подтверждение тому – отсутствие в российской медицине единого понятия этого заболевания. Представляете? В каждой клинике, в каждом нейрохирургическом отделение оно свое! В 90 процентов случаев, когда я консультирую, а это 20-30 консультаций в неделю, гидроцефалия не подтверждается. Да, у ребенка водянка головного мозга, но это не гидроцефалия. Известно, что с возрастом мозг усыхает. Как вы думаете, чем заполняется освободившееся пространство? Конечно, жидкостью. Это гидроцефалия? Конечно, нет. По этому поводу был забавный случай. В 1984 году в Киеве установили первый томограф, и первыми обследование на нем прошла маститая профессура. Всем было глубоко за 70. После четвертого исследования поток желающих иссяк, так как у всех «пациентов» была обнаружена водянка мозга. В данном случае водянка – естественный результат старения организма. Так же и у детей. Гипоксия и ишемия приводят к разрушению каких-то отделов мозга, и он – мозг теряет в объеме, сохраняя только рабочие отделы, а освободившееся место заполняется жидкостью. Но при этом внутричерепное давление у ребенка чаще всего нормальное. Задача нейрохирурга – нормализовать давление, а если оно в норме, то делать здесь нечего. Часто же происходит следующее. Не очень грамотный хирург, узист (специалист по ультразвуковым исследованиям – прим. Е.К.) или невропатолог, видя большое количество воды, спешит начать оперативное лечение. А что это за лечение? Подключается насос, который откачивает жидкость из головы. В результате, было нормальное давление, а становится пониженное, которое дети переносят хуже, чем высокое. Низкое давление приводит к кровоизлияниям, отеку мозга, и в конечно счете к его разрушению. К сожалению, таких случаев очень много. В прошлом году я совершил 26 поездок в регионы с лекциями о тех заболеваниях, которые лечат в нашем отделении – это гидроцефалия, ДЦП и эпилепсия (нельзя объять необъятное). Хотя по большому счету мы занимаемся всеми заболеваниями ЦНС, кроме сосудистых и онкологии. Но гидроцефалия – это терра инкогнита на нейрохирургическом глобусе. Чем глубже копаешь, тем больше неведомого открываешь. Здесь помимо профессионального есть и научный интерес. Поле деятельности безграничное!

ИНТЕРНЕТ-КОНСУЛЬТАТЦИИ

Родители рожденного в срок ребенка могут сами понять, что у малыша возможно гидроцефалия?
Для этого не надо быть врачом. Все очень просто: быстро растет голова, не сходятся швы, выбухает родник. Картина настолько яркая, что не заметить ее невозможно.

Если мама поняла, что у ребенка проблема, нужно бежать к врачам за консультациями?
В век интернета с консультациями нет проблем. Я 90 процентов консультаций даю по интернету. Прошу выслать мне результаты обследований, по которым могу дать заключение, нужна операция или нет.

Насколько вы загружены по работе?
Отделение у нас маленькое – официально 20 коек. 10 операций в неделю. Мы физически не можем делать больше, ведь больной ребенок лежит у нас не неделю, а дольше. Поэтому все время происходит перехлест. Мы работаем на пределе. Места расписаны уже сейчас до осени. Надо учитывать, что операции в нашем отделении и двух- и трехэтапные. Конечно, экстренную гидроцефалию мы берем сразу же, как только на консультации подтверждается диагноз.

МИР СТРЕРЕОТИПОВ И ВОЙНА С ДИАКАРБОМ

— Если вы вовремя и оперативно провели нейрохирургическое лечение, какой прогноз здоровья у этих детей?
— Они будут вести совершенно нормальный образ жизни, и даже недоношенные дети (если мы вмешиваемся сразу, как поставлен диагноз) со временем не отличаются по своему развитию от доношенных детей того же возраста.
20 лет назад, когда мы бились за этих недоношенных детей, как меня только не назвали «садист», «экспериментатор», говорили, что мне на том свете воздастся… А неврологи считали, что таких детей лечить бессмысленно. Они убеждали родителей отказываться от ребенка, так как он все равно умрет, а если и выживет, то будет глубоким инвалидом. Эти стереотипы ломаются с большим трудом. Сейчас выхаживать недоношенных детей уже норма жизни.
Но есть другой, не менее прочный стереотип, не проводить нейрохирургическое лечение при ДЦП. Неврологи борются со спастикой, и в результате ребенок получает жуткие контрактуры (ограничение подвижности — прим. Е.К.) в суставах. По мере роста ему делают по 20 операций на сухожилиях и связках. А мы делаем одну операцию, и спастика уходит сразу. И занимайтесь ребенком дальше, учите его. Но нет. Опять глухая стена. Удивительно! Показываешь больных, рассказываешь. Мы постоянно проводим мастер-классы для неврологов. У нас же лежат дети с ДЦП, мы все показываем! Но никак. Назначают диакарб тоннами! Бог знает, сколько лет назад уже было определено, что диакарб только вредит! И все равно назначают. Наверное, нет ни одной другой страны в мире, где в таких количествах назначают диакарб, как в России, для лечения якобы водянки. Я не знаю, как объяснить эту косность.

— То есть тема нейрохиругического лечения ДЦП актуальна?
— Очень. Если с гидроцефалией как-то сейчас понятно, то с лечением ДЦП все гораздо хуже, а про эпилепсию вообще молчу. Ни одной квоты на операции для больных детей. Хотя вылечить эпилепсию нельзя, больному можно помочь, и не таблетками, которые, как известно, одно лечат, другое калечат. Нейрохирургическая операция помогает в будущем избежать припадков, и при этом не возникает никаких побочных эффектов. Одна надежда на благотворительные фонды. Будем просить. И Фонд «Под флагом Добра» в первую очередь. Ваш Фонд уже много лет помогает нам в лечении детей. Столько сделано операций, столько детей и родителей стали счастливыми. Спасибо огромное. Наверное, все дело в руководителе Фонда Наталье Давыдовой. Редко встречаешь такую положительную ответную редакцию и понимание проблем. Очень надеюсь, что наше сотрудничество продолжится и дальше.

Екатерина Князева
 

Деменция — что делать. Мультидисциплинарный подход

Неврология

Виктор Шахнович:

Добрый день! Мы продолжаем серию наших программ по неврологии. И сегодня я пригласил в студию двух неврологов, которые вместе со мной работают как в центре неврологии, так и в группе инновационной неврологии МГУ, и речь пойдет о деменции. Достаточно частая проблема, мультидисциплинарная. Мы уже во всех предыдущих программах говорили о том, что на сегодняшний день современная медицина видоизменилась, и необходимо именно мультидисциплинарно подходить к клиническому диагнозу. Правильный клинический диагноз – это основа успеха. Что же такое деменция, какие существуют виды деменции? На этом я хотел бы попросить остановиться Петра Труханова, невролога, который занимается этим вопросом.

Петр Труханов:

Здравствуйте. Видов деменции существует очень много, но основными, ведущими из них являются три типа: это сосудистая деменция, деменция при нормотензивной гидроцефалии и деменция по типу Альцгеймера, как наиболее часто встречающаяся.

Если говорить о первой из них, о сосудистой деменции, то тут то, что Виктор Александрович сказал о мультидисциплинарном подходе, как нельзя правильно, это очень важно. Почему кардиолог должен быть нашим другом? Потому что сердечно-сосудистая система едина, начиная от сердца до головного мозга и по всем сосудам. Соответственно, если пациент имеет повышение артериального давления, это будет влиять на все сосудистые цепи, а конкретно в головном мозгу это будет изменять сосуд, что будет приводить при каждом повышении артериального давления к повышению давления в самом сосуде.

Что же происходит при этом? Когда повышается давление в сосуде, становится невозможным переход кислорода, глюкозы, электролитов в клетки головного мозга, они теряют возможность адекватно питаться. Это приводит к тому, что клетка, во-первых, впадает в состояние низкого энергосбережения, то есть свои функции выполняет менее функционально, чем раньше. Образуется отек, на этом фоне может происходить как гибель клетки, так и образование хронических очагов ишемии, которые несомненно деменцию поддерживают. Нам нужно корректировать все функции организма, начиная от давления, заканчивая сахарным диабетом, другими эндокринологическими проблемами, проблемами ночного апноэ сна. То есть проблем множество, и мультидисциплинарный подход необходим.

Когда повышается давление в сосуде, становится невозможным переход кислорода, глюкозы, электролитов в клетки головного мозга, они теряют возможность адекватно питаться. Это приводит к тому, что клетка впадает в состояние низкого энергосбережения, то есть свои функции выполняет менее функционально, чем раньше.

Виктор Шахнович:

Ведь на сегодняшний день уже достаточно широко вошло такое понятие, как естественное старение сосуда, и в основе сосудистой деменции лежит состояние, когда происходит уменьшение объема мозга, и за счет этого открытая гидроцефалия. Все-таки эта открытая гидроцефалия – это естественная ситуация для организма, это естественный процесс старения или существуют другие факторы, которые влияют на ускорение этого процесса?

Петр Труханов:

Я бы сказал, что это можно назвать естественным процессом, только если человеку глубоко за 90 лет. Если мы видим это у относительно молодого пациента – 50, 60, а иногда и 40 лет, это отнюдь не является нормой. Это как раз следствие того, что клетки головного мозга гибнут, головной мозг уменьшается в объеме, соответственно, наступает еще одна проблема – открытая гидроцефалия, которая располагается снаружи головного мозга, а не в желудочковой системе, влияет на венозный кровоток. Если венозный кровоток работает не совсем адекватно, то и артериальный приток снижается, таким образом снижается скорость мозгового кровотока. Мы получаем две проблемы – из-за повышения артериального давления питательные вещества не могут пройти в клетку, из-за низкого кровотока мозг в целом недополучает крови, и мы еще усугубляем данную ситуацию, поэтому эти ситуации, конечно, необходимо исправлять и лечить.

Виктор Шахнович:

Роман Викторович, Вы больше занимаетесь венозным кровотоком. Расскажите нам, где же начинаются венозные нарушения у пациентов с амнестическими нарушениями.

Роман Шахнович:

Начать можно с того, что нужно хорошо разделять так называемую открытую гидроцефалию и нормотензивную гидроцефалию, потому что как и в патофизиологии, то есть в развитии данных процессов, они различаются. Если говорить об атрофической гидроцефалии, данный процесс можно считать как естественное старение мозга, и за счет уменьшения объема головного мозга идет замещение пространства.

При нормотензивной гидроцефалии все начинается немножко по-другому. Как Вы говорите по поводу венозного кровотока, все начинается со снижения давления в венозных синусах головного мозга, что приводит к сдавливанию мостиковых маленьких вен головного мозга, что приводит к увеличению венозного оттока, что мы можем видеть в диагностике: в ультразвуковой диагностике, транскраниальной, допплерографии.

Виктор Шахнович:

На сегодняшний день можно четко говорить о том, что существуют два совершенно разных понятия. Одно понятие – это гидроцефалия, связанная с увеличением размера щелей, и вторая – это нормотензивная гидроцефалия, которая имеет больше подфизиологический венозный принцип. Достаточно часто говорят об Альцгеймере. Петр Александрович, это тоже сосудистая, как часто путают, причина или существуют какие-либо другие механизмы? Как отличить эти различные виды деменции клинически? Где грань сосудистой деменции? Где нужно думать о нормотензивных изменениях и где можно говорить об истинном Альцгеймере?

Петр Труханов:

Чтобы отличить болезнь Альцгеймера от других, нужно провести достаточно немалую диагностику, что, к сожалению, зачастую проводится очень редко. И получается так, что наши больные попадают не в профильный стационар к нам, к неврологам, а больше к психиатрам.

Виктор Шахнович:

Социальные проблемы нуждаются в потусторонней помощи?

Петр Труханов:

Абсолютно. Соответственно, когда пациент попадает с сосудистой деменцией, которую не диагностировали, в психиатрический стационар, он априори не может получить должного лечения, эту проблему никто и не будет искать, потому что пациент уже попал лечиться по профилю. А клинические проявления зачастую сильно схожи.

Как же отличить? Нужно провести комплекс диагностики, как сказал уже Роман Викторович, это ультразвуковая, транскраниальная, допплерография. Мы можем определять на ней снижение скорости мозгового кровотока, изменение сопротивляемости сосудов к толчкам крови, можем измерять венозный отток и смотреть нет ли его нарушений. Это может идти как первичная диагностика. Если мы видим какие-то нарушения, то пациент уже может быть направлен на более высокоточные исследования, такие как магнитно-резонансная томография. Единственное, что нужно помнить, что магнитно-резонансная томография – это в основном метод застывший, то есть мы видим картинку в тот момент, когда мы ее сняли. Мы не можем оценить функцию, поэтому так важна ультразвуковая диагностика. Мы можем оценить функционирование сосудов.

В дополнение к этому всему немаловажно провести хорошо электроэнцефалограмму, чтобы не упустить другие изменения, другие деменции. Должны быть полноценно проведены: консультация кардиолога, консультация сопутствующих специалистов, лабораторные анализы крови, хотя бы взять общую биохимию, С-реактивные белки, D-димер, то, что показывает наличие воспалительных реакций, наличие тромбов. Если проводить диагностику комплексом, то вероятность упустить сосудистую деменцию значительно снижается. Потому что мы, к примеру, проводим допплерографию, видим низкий кровоток, посылаем пациента на магнитно-резонансную томографию, уже видим либо расширенные желудочки либо открытую гидроцефалию, то есть в зависимости от ситуации, и можем приступить к лечению. При Альцгеймере же маловероятно, что это увидим и нам придется использовать более высокоточную генную диагностику, генетическую.

Когда пациент попадает с сосудистой деменцией, которую не диагностировали, в психиатрический стационар, он априори не может получить должного лечения, эту проблему никто и не будет искать, потому что пациент уже попал лечиться по профилю.

Виктор Шахнович:

Роман Викторович, остается тот же вопрос к Вам. Нормотензивная гидроцефалия. Вы нам пояснили, что здесь больше играет роль не артериальный кровоток, некие гемодинамические изменения, а именно венозные нарушения. Когда нужно задуматься о том, что это все-таки не сосудистая, не атрофическая, не открытая гидроцефалия, а именно нормотензивная гидроцефалия? Каковы клинические проявления?

Роман Шахнович:

Говоря о нормотензивной гидроцефалии, рассматривая клинические проявления данной патологии, можно обратить внимание на нарушение следующих функций: нарушение памяти, нарушение походки и нарушения мочеиспускания, невозможность контролировать данный процесс. Клинически это может начинаться именно так.

Виктор Шахнович:

Фактор нарушения памяти, фактор нарушения походки и в ряде случаев, уже при более глубоких формах, нарушение мочеиспускания – это три клинических фактора, когда врач должен задуматься о том, что это нормотензивная гидроцефалия и исключать уже не сосудистый артериальный механизм, гемодинамический, а венозный.

Роман Шахнович:

Абсолютно верно. Так называемая триада Хакима-Адамса.

Виктор Шахнович:

Сосудистая деменция. Нужно ли всегда сразу думать о медикаментозных препаратах или здесь есть какие-то другие решения? Что порекомендуете такой группе пациентов?

Петр Труханов:

В целом, необходимо восстанавливать то, что в свое время мы утеряли – это правильный диспансерный осмотр, за своим здоровьем надо смотреть. При нынешнем развитии техники они могут быть проведены очень быстро, это час – полтора. Это экспресс-анализ крови, сосудистый кровоток, то есть мы все можем проверить. Если пациент еще молод, и изменения незначительные, мы можем корректировать это с помощью режима труда и отдыха, диет, общих физических нагрузок, то есть еще не нужно значимое начало терапии. Когда пациент более возрастной, то коррекция кровотока с питанием головного мозга является необходимой.

Виктор Шахнович:

Роман Викторович, а что касается нормотензивной гидроцефалии и этой клинической триады. Какие здесь пути лечения?

Роман Шахнович:

Изначально нам нужно нормализовать венозный кровоток и повышение внутричерепного давления. Это все делается у нас путем операции, путем установки вентрикулоперитонеального шунта, который у нас идет через желудочковую систему мозга и сбрасывает лишнюю жидкость в брюшную полость. В любом случае лечение хирургическое, но оно должно подкрепляться комплексным восстановительным лечением, то есть занятиями лечебной физкультурой, эрготерапией для восстановления функций и каких-либо утраченных способностей пациента.

Виктор Шахнович:

После таких операций пациент должен быть переведен в неврологический стационар для того, чтобы дальше проводить восстановительное лечение. И как он должен наблюдаться? Когда и на основании чего мы можем говорить об эффективности хирургического лечения для данной группы пациентов?

Роман Шахнович:

Для данной группы пациентов одним из наиболее показательных методов является транскраниальная допплерография с оценкой венозного доступа к венозному синусу головного мозга при ортостатической нагрузке, то есть при изменении положения тела в пространстве на ортостоле. Это специальная процедура, которая делается у нас до операции, мы видим определенные изменения после операции. В ближайшем послеоперационном периоде после восстановления пациента мы делаем контрольные обследования, видим изменения и в любом случае в динамике наблюдаем, изменяется или не изменяется этот показатель в будущем у пациентов.

Виктор Шахнович:

Метод ультразвуковой ангиографии – он же неинвазивен?

Роман Шахнович:

Абсолютно неивазивен.

Виктор Шахнович:

Существует ли четкая доказательная база, что этот метод с инвазивными методами кореллирует или все-таки инвазивные методы остаются золотым стандартом для таких пациентов?

Роман Шахнович:

Золотым стандартом они были в начале-середине 90-х годов, но было проведено исследование, в котором показатели скорости оттока по прямому синусу головного мозга полностью коррелируются с показателями внутричерепного давления. Также внутричерепное давление у нас коррелируется с изменением положения тела в пространстве. Тем самым можно сказать то, что данная неинвазивная ультразвуковая диагностика является хорошим аналогом инвазивных методов оценки.

Неинвазивная ультразвуковая диагностика является хорошим аналогом инвазивных методов оценки.

Виктор Шахнович:

Это крайне важно. Таким образом, этот метод является достоверным, он не является инвазивным.

Роман Шахнович:

Самое главное безопасным, потому что при любом инвазивном методе у нас есть шанс инфекционного заражения.

Виктор Шахнович:

Это метод верификации именно состояния пациента как до операции, так и после операции на фоне нормализации?

Роман Шахнович:

Абсолютно верно.

Петр Труханов:

Виктор Александрович, я бы еще одну сказал вещь, достаточно важную в плане диагностики. Еще нам нужно перестраивать ответ общества. Вспомню фразу, которую я слышу в обычной городской больнице: «Ну что, потерял память, он же старик, он же старый; писается – ну он же старый». Это тоже немаловажно.

Виктор Шахнович:

Какие же существуют достоверные клинические шкалы для того, чтобы оценивать состояние этих пациентов?

Петр Труханов:

Чтобы достоверно оценить состояние данных пациентов, во-первых, наши шкалы должны иметь цифры. Не плохо/хорошо, а именно в цифрах, тогда мы можем видеть объективность этих шкал.

Виктор Шахнович:

Это очень важный момент.

Петр Труханов:

Можно выбрать шкалу десятиметровой ходьбы. Пациент проходит 10 метров без поддержки, измеряется скорость, и мы видим, стал ли он лучше ходить. Шкала баланса Берга, по которой с помощью специальных проб проверяется то, как пациент может вставать, насколько он удерживает баланс, не упадет ли он в домашних условиях. Тест с колышками, когда необходимо тонкие колышки вставлять в отверстия – на координацию мелкой моторики, то есть наших маленьких движений. Еще шкала Fugl-Meyer, она также показывает нам движение в более крупных суставах, насколько они изменяются. Все это можно проводить одновременно со специальной методикой – динамометрией, то есть мы оцениваем еще одновременно и силу мышц. Получив эти цифры, можем конкретно сказать, начертить шкалу – вот здесь было плохо, вот здесь стало хорошо. Либо, если мы не видим этого улучшения, то нам нужно менять терапию, чтобы уйти из провала и пациента реабилитировать.

Виктор Шахнович:

Мы поговорили о тех клинических проявлениях и тех необходимостях, на что надо обращать внимание при сосудистой гидроцефалии, остановились на совершенно другой форме нормотензивной гидроцефалии, которая также приводит к более грозным изменениям, не только к нарушениям памяти, а к нарушению походки, мочеиспускания. Проговорили о тех шкалах, которые могут объективировать, причем я бы хотел остановиться на том, что эти шкалы каждый невролог может проводить на своем амбулаторном приеме, и это не требует какой-то специальной техники.

Очень важно, что есть неинвазивный метод, полностью коррелирующий с инвазивным методом, и этот метод прост, он легко проводится и позволяет на догоспитальном уровне и послехирургическом периоде контролировать состояние кровотока. И остается еще ряд вопросов. Один из них – как же влияет стресс на сосудистую систему? Можно ли говорить о том, что стресс изменяет частоту встречаемости сосудистой деменции, Петр Александрович?

Петр Труханов:

Стресс априори влияет на наши сосуды и в некотором роде даже на клетки. Что происходит при стрессе? При стрессе вырабатываются гормоны стресса – катехоламины, адреналин, норадреналин. Для чего эволюционно нам нужны эти гормоны? Не будем идти далеко, возьмем век 15-й-16-й: убежать от волка, завалить медведя – вот для чего они нам нужны, быстрая мышечная работа. То есть сделать то, что человек не может сделать в обычной ситуации. Что при этом происходит? Данные гормоны сужают периферические сосуды, перенаправляют всю кровь к самым главным для нас органам – к мозгу, сердцу, почкам. Это, казалось бы, хорошо, но взглянем на нашу жизнь сейчас – стрессы мы испытываем каждый день, от этого никуда не уйти. Можем ли мы дать мышечную работу в ответ на них? В большинстве случаев нет, потому что наша работа связана с сидением, с компьютерами, она отнюдь не физическая, а гормоны стресса могут перерабатываться адекватно только при мышечной работе. И вот они долго находятся в крови.

К чему же это приводит? По некоторым исследованиям, это приводит к тому, что данные гормоны влияют на клетки, которые ответственны в нашем организме за аллергические реакции. Но влияют, не вызывая аллергическую реакцию, а вызывая из них выделения некоторых интерлейкинов и факты некроза опухолей. Данные вещества для организма очень важны, в норме они используются, как наша система защиты для браковки неправильных клеток. Каждая клетка имеет в себе механизм, запрограммированный на смерть, если она развивается неправильно. Выделение данных веществ, по исследованиям, воздействует на клетки головного мозга, особенно гиппокампальную область, особенно в области подкорковых структур ядер, в дополнение происходит гибель клеток, что усугубляет наши сосудистые деменции. А при этом кровоток перенаправляется к головному мозгу, соответственно, опять происходит повышение артериального давления, причем кризовое, высокое, с которым не могут справиться сосуды головного мозга. И мы получаем замкнутый круг, из которого выйти мы не сможем, если не изменим хотя бы чуть-чуть образ жизни. Но если эта ситуация запущена, то образ измененный жизни поможет очень не быстро, к сожалению, нужна медицинская коррекция данных ситуаций.

Гормоны стресса могут перерабатываться адекватно только при мышечной работе.

Виктор Шахнович:

Стресс – это один из пусковых механизмов тех сосудистых изменений и тех изменений гемодинамики, который приводит к деменции.

Петр Труханов:

Абсолютно верно.

Виктор Шахнович:

Роман Викторович, есть еще тонкий вопрос – вопрос влияния различных инфекций на венозный кровоток. Ведь изменение венозного кровотока – это не только нормотензивная гидроцефалия и впоследствии деменция. Какие факторы изменения венозного кровотока, и чем они обусловлены при нейротоксичности на венозную систему?

Роман Шахнович:

Говоря о влиянии инфекционных процессов на венозную систему, можно сказать, что есть инфекции, которые после перенесенных заболеваний могут отразиться на нашем венозном кровотоке. По нашим исследованиям, будет серьезное увеличение скорости венозного оттока, что может быть связано с токсичным действием данных инфекций именно на структуру головного мозга. Это наблюдается довольно-таки часто, то есть мы видим пациентов, это проявляется головными болями. Одной из жалоб является давящее ощущение на глаза, это как следствие повышения внутричерепного давления, что является коррелирующим фактором с венозным кровотоком. Можно сказать, что есть ряд инфекций, которые существенно могут оказать пагубное влияние на наш венозный кровоток.

Есть ряд инфекций, которые существенно могут оказать пагубное влияние на наш венозный кровоток.

Виктор Шахнович:

Можно ли говорить о том, что одной из причин той же самой деменции является фактор инфекций или все-таки это отдельная группа влияния на венозную систему головного мозга?

Роман Шахнович:

Я бы сказал, что это отдельная группа.

Виктор Шахнович:

Мы говорили очень детально об алгоритмах диагностики при деменции. Данная группа является отдельной. Какая здесь должна быть настороженность у врача? Какие клинические проявления могут говорить о том, что у пациента нейротоксическое действие на венозную систему головного мозга? Какие есть подтверждения этому, кроме того венозного кровотока, который еще не столь широко в клинической практике находится?

Роман Шахнович:

Из анализов можно отметить нейронспецифическую енолазу.

Виктор Шахнович:

На сегодняшний день делают практически все лаборатории.

Роман Шахнович:

Делают практически все. Это хороший показатель, который быстро отвечает на любой воспалительный процесс в структуре главного мозга.

Самое главное для доктора в данной ситуации, конечно, качественно собрать анамнез и узнать, были ли какие-то серьезные инфекционные заболевания в ближайшее время у пациента. Клинически это может проявляться как головные боли напряжения, то есть просто головные боли, головокружение, пациенты могут это описывать, как непонятное ощущение в голове, постоянный недосып.

Виктор Шахнович:

Быстрая утомляемость, снижение работоспособности.

Роман Шахнович:

Да. Это те жалобы, с которыми пациент может обратиться к врачу.

Виктор Шахнович:

Здесь ведущим является сбор анамнеза и клинические проявления, которые больше характерны астенизации организма.

Роман Шахнович:

Абсолютно верно.

Виктор Шахнович:

Снижение иммунитета увеличивает эту нейротоксичность? Не существовало такого количества пациентов с венозными головными болями и действиями вирусов и возбудителей на головной мозг. Что на сегодняшний день все-таки является причиной? Что это – изменились сами вирусы, стали проще проникать через гематоэнцефалический барьер, или все-таки снижение иммунитета приводит к тому, что человек стал более открытым?

Роман Шахнович:

Говоря о вирусах, можно сказать так: когда вирус попадает в организм, он никуда оттуда не девается, он делится в лимфоцитах, в клеточках нашей иммунной системы. И если не лечить его, не рефлектировать данные вещи, то он со временем будет снижать иммунитет. То есть наличие хронического неконтролируемого вируса в организме приводит к снижению иммунной системы нашего организма, и ответ нашего организма на любой инфекционный воспалительный процесс будет намного слабее, если вирус хронически находится у нас в организме.

Когда вирус попадает в организм, он никуда оттуда не девается, он делится в лимфоцитах, в клеточках нашей иммунной системы. И если не лечить его, не рефлектировать данные вещи, то он со временем будет снижать иммунитет.

Виктор Шахнович:

Петр Александрович, Вы сейчас очень активно работаете на площадке группы инновационной неврологии МГУ. Какие Вы видите перед собой цели на сегодняшний день, как клинический невролог, какие аспекты в этом академическом году Вы видите для решения проблем?

Петр Труханов:

На данный момент есть две проблемы, которые мало исследованы, с которыми нужно разбираться – это проблемы острых и хронических вялотекущих арахноидитов, которых сейчас появляется все больше и больше, которые несомненно затрагивают венозную систему. То есть когда воспаляется оболочка головного мозга, и нам это сложно вылечить, потому что большинство из наших препаратов не проходят барьер между кровью и веществом головного мозга.

Виктор Шахнович:

Снижение иммунитета приводит к увеличению проникновения вирусов, с одной стороны, с другой стороны препараты не проходят через этот гематоэнцефалический барьер.

Петр Труханов:

Еще одна проблема, которую стоило бы постараться решить, это проблема тромбозов синусов, тромбозов вены головного мозга при приемах определенной группы препаратов, которые достаточно распространены. Тут речь пойдет, в основном, о женщинах – это контрацептивные средства. Необходимо знать, что, к примеру, у 60% женщин может ничего не быть, но у других 40% обязательно изменится реология, вязкость крови, и зачастую это приводит к образованию тромбов именно в венозной системе. Так как их увидеть напрямую достаточно сложно, они все обладают методиками, хотя методики достаточно просты, это не отследить. И данные препараты назначаются без какого-либо прикрытия по крови. Надо эту проблему стараться массировать в обществе, стараться ее решать, чтобы не было бесконтрольного приема таких средств, чтобы все специалисты знали, что нужно проверять у таких пациенток. Но это производится, к сожалению, не у каждой, как показывает моя практика.

Виктор Шахнович:

Роман Викторович, тот же самый вопрос. Какие Вы видите цели в исследовании группы инновационных технологий?

Роман Шахнович:

Самое главное в нашей проблеме и в любой медицинской проблеме – лучше предотвратить, чем лечить последствия. Говоря о нормотензивной гидроцефалии, самое главное – это ввести скрининговые обследования. То есть все люди, достигшие определенного возраста, должны проходить данное обследование. И легче намного на первоначальных этапах все это скомпенсировать, чем лечить последствия, потому что в любом случае, как я говорил, лечение нормотензивной гидроцефалии подразумевает хирургическое лечение.

Виктор Шахнович:

Спасибо большое. Это очень здорово, что есть такие определенные инновационные программы, которые необходимы. Инновационные они из-за того, что их необходимо внедрять в повседневную клиническую практику. Наша программа завершается. Спасибо вам еще раз за ваше участие. Очень интересный разговор мы провели. В завершении я бы хотел обратиться к нашим слушателям с просьбой поставить те интересные аспекты, которые вас, как слушателей, интересуют по клинической неврологии, по социальной неврологии, по инновационной неврологии, которые мы с удовольствем с различными моими коллегами, и я лично, подготовим для дальнейших наших эфиров. Спасибо, благодарю за внимание.

Атрофия головного мозга как важный индикатор прогрессирования рассеянного склероза

Рассеянный склероз занимает второе место среди причин неврологической инвалидизации молодых людей после травм: около 50% пациентов спустя 15 лет от дебюта заболевания испытывают затруднения при ходьбе, еще 30% пациентов — не могут передвигаться самостоятельно и нуждаются в инвалидном кресле или оказываются прикованными к постели. При высокой активности заболевания указанные сроки появления осложнений могут быть значительно меньше.

В России по разным оценкам в целом от 85 до 120 тыс. пациентов страдают рассеянным склерозом, а во всем мире на 2016 год насчитывается более 2,3 млн пациентов. У каждого из них — индивидуальный характер проявления РС, в зависимости от того, какие участки центральной нервной системы были поражены.

Так как рассеянный склероз имеет хроническое течение и сопровождает пациента всю оставшуюся жизнь, важно отслеживать степень прогрессирования заболевания. Уже на ранних стадиях болезни у пациентов наблюдаются нейродегенеративные изменения (гибель нейронов и потеря аксонов). Аксональное повреждение может наблюдаться и в активных, и в хронических очагах РС у пациентов с длительностью заболевания от 2 недель до 27 лет. В хронических очагах плотность аксонов снижается до 80%. В совокупности эти и другие процессы (такие как демиелинизация, глиоз) приводят к атрофии (уменьшения объема) головного мозга (ГМ). Оценка ее степени считается перспективным способом измерения нейропротективных и восстановительных эффектов терапии РС.

Атрофия головного мозга – один из процессов, развивающихся в том числе с возрастом (наряду с изменениями в белом веществе, микроангиопатией, «немыми» инфарктами мозга, расширением периваскулярных пространств). Но скорость атрофии головного мозга у пациентов с РС выше, чем у здоровых людей. Так, пациенты с ремиттирующим рассеянным склерозом в среднем теряют в год 0,5-1,35% объема ГМ, а здоровые люди – всего 0,1-0,3%.

Атрофия головного мозга отмечается уже на ранних стадиях РС, даже в отсутствии клинических проявлений заболевания. Считается, что скорость атрофии определяет прогрессирование инвалидизации при РС, а также коррелирует с нарушением когнитивных функций. Оценка атрофии отдельных зон головного мозга позволяет определить функциональные нарушения, специфичные для конкретной стадии.

Оценка атрофии ГМ осуществляется с помощью МРТ исследований (единовременных или длительного наблюдения). Остается важный вопрос, какую скорость атрофии ГМ считать обусловленной развитием РС, а не возрастными физиологическими процессами. Было предложено использовать значение 0,4% в год для отличия атрофии, связанной с РС, от нормальной атрофии.

Хачанова Наталья Валерьевна, к.м.н., профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, врач невролог высшей категории межокружного отделения рассеянного склероза ГКБ №24, Москва, отметила: «Оценка скорости атрофии головного мозга может стать одним из ключевых инструментов в оценке состояния пациента и дать дополнительную информацию о конкретных аспектах течения РС, патологических характеристиках и новых средствах терапии заболевания. Кроме того, в настоящее время обсуждается возможность использования данных по скорости атрофии головного мозга для прогнозирования развития заболевания и скорости инвалидизации пациента, а также в качестве объективного фактора для оценки эффективности проводимого лечения».

Лечение гидроцефалия в клинике Нейрохирургической консультации

Цереброспинальная жидкость (ликвор, спинномозговая жидкость) поддерживает на стабильном уровне внутричерепного давления, защищает головной и спинной мозг от механических воздействий, обеспечивает питание нервных клеток и удаляет продукты обмена. В норме в течение суток у здорового человека образуется от 350 до 1150 мл (в среднем – около 500 мл) цереброспинальной жидкости, хотя ее количество в ликворных пространствах черепа и позвоночного канала относительно невелико – около 120-150 мл. Если нарушается выработка, резорбция (всасывание) или циркуляция ликвора, могут возникнуть состояния, при которых может возникать избыточное накопление ликвора, повышаться внутричерепное давление, увеличиваться объемы желудочков мозга, в таких случаях говорят о доброкачественной внутричерепной гипертензии или гидроцефалии.

Доброкачественная внутричерепная гипертензия

Доброкачественная внутричерепная гипертензия (идиопатическая внутричерепная гипертензия, pseudotumor cerebri) – состояние, при котором повышается внутричерепное давление, однако при этом нет деформации, смещения или обструкции желудочковой системы и другой видимой патологии головного мозга, отсутствует очаговая неврологическая симптоматика (за исключением пареза VI пары черепномозговых нервов). Можно сказать, что доброкачественная внутричерепная гипертензия – это диагноз исключения, т.е. при наличии явного повышения внутричерепного давления (200 мм вод. ст. и более) каких-либо причин этого выявить не удается.

Причины развития доброкачественной внутричерепной гипертензии в настоящее время до конца не выяснены, ее возникновение связывают с ожирением, нарушением менструального цикла, беременностью, эклампсией, болезнью Аддисона, диабетическим кетоацидозом, анемией, хронической уремией, приемом некоторых лекарственных средств (витамин А, пероральные контрацептивы, кортикостероиды, тетрациклины, нитрофуран, психотропные препараты) и др. Данная патология встречается в основном у женщин (в 8 раз чаще, чем у мужчин).

Наиболее частыми клиническими проявлениями доброкачественной внутричерепной гипертензии являются головная боль, нарушения зрения (снижение остроты, затуманивание, диплопия, выпадение полей зрения), головокружение, тошнота, шум в ушах (синхронный с пульсом). Часто обнаруживается двусторонний парез VI пары черепномозговых нервов и афферентный зрачковый дефект, двусторонний или односторонний отек диска зрительного нерва. При люмбальной пункции давление превышает 200 мм вод. ст.

Гидроцефалия

Гидроцефалия представляет собой избыточное накопление ликвора из-за нарушения его продукции, циркуляции и резорбции во внутричерепных пространствах – желудочках мозга, субарахноидальных щелях и подпаутинных цистернах, вследствие чего повышается внутричерепное давление и увеличивается объем желудочковой системы головного мозга.

Причинами возникновения гидроцефалии могут быть черепно-мозговые травмы, инсульты, нетравматические субарахноидальные кровоизлияния, опухоли и другие объемные процессы (к примеру, гематомы), воспалительные процессы, последствия нейроинфекции, сосудистая патология, острая или хроническая недостаточность кровообращения, приводящая к ишемии мозга (на фоне атеросклероза, васкулитов, диабетической ангиопатии), врожденные аномалии развития центральной нервной системы. По механизму развития выделяют окклюзионную гидроцефалию (возникает вследствие обструкции ликворных путей на уровне межжелудочковых отверстий Монро, водопровода мозга, отверстий Мажанди и Люшка) и дизрезорбтивную, возникающую при гиперпродукции или нарушения всасывания (чаще всего) ликвора; иногда также выделяют атрофическую гидроцефалию, развивающуюся вследствие атрофии головного мозга и замещения его объема в полости черепа цереброспинальной жидкостью.

Проявлениями гидроцефалии могут быть головная боль и ощущение тяжести в голове (обычно в утренние часы), тошнота и рвота (тоже обычно утром), «прыжки» артериального давления, сердцебиение, повышенная утомляемость, нервозность, снижение либидо, нарушение потенции и мужчин. Характерной для гидроцефалии является триада симптомов разной степени выраженности (триада Хакима-Адамса):

  • Нарушения походки. Возникают на фоне пара- или тетрапареза, когда походка становится неуверенной, отмечается апраксия ходьбы (ходьба на «широкой базе»).
  • Деменция. Может проявляться в виде снижения уровня бодрствования, быстрой истощаемости, дезориентированности во времени, а также развитии грубых интеллектуальных расстройств, снижении критики, потере жизненной активности и безразличии к окружающим.
  • Недержание мочи. Это наиболее поздний симптом хронической гидроцефалии, может проявляться в виде императивных позывов к мочеиспусканию, эпизодах ночного или постоянного недержания мочи.

* * *

Для лечения гидроцефалии в нашем отделении применяются различные шунтирующие операции, целью которых является отведение «избыточного» ликвора в естественные полости организма – брюшную полость (вентрикулоперитонеальное шунтирование), правое предсердие (вентрикулоатриальное шунтирование) с помощью системы дренажных трубок и клапанов. У пациентов с окклюзионными формами гидроцефалии мы также используем эндоскопическую методику вентрикулостомии III желудочка, когда создается анастомоз между III желудочком и базальными цистернами головного мозга, куда и сбрасывается «лишний» ликвор.

Есть опыт и готовность им делиться

Интересны представленные на днях наработки специалистов НИКИ педиатрии в вопросах дифференциальной диагностики гидроцефалии.

Согласно статистике, гидроцефалия достаточно распространенное заболевание головного мозга. Частота встречаемости составляет 1 к 1 тыс. новорожденных. Заболевание характеризуется увеличением желудочковой системы, уменьшением субарахноидальных пространств и повышением внутричерепного давления.

Наиболее часто гидроцефалия диагностируется у новорожденных и детей раннего возраста. Несмотря на широкое освещение проблемы в литературе, на сегодняшний день врачи часто сталкиваются с гипо-, либо гипердиагностикой данного состояния, что в обоих случаях ведет к значительному снижению качества жизни пациентов.

Доклад на данную тему подготовил заведующий отделом нейрохирургии института, доктор медицинских наук Дмитрий Юрьевич Зиненко. Выступление было посвящено теоретическим аспектам течения гидроцефалии, особенностям дифференциальной диагностики в целях улучшения качества выявления данного заболевания. Говорилось о различном течении и тактике ведения пациентов с гидроцефалией и атрофическими изменениями головного мозга, сопровождающимися увеличением ликворной системы.

Отвечая на вопросы коллег, Д.Ю. Зиненко отметил: в год в отделении делается 250 операций и лишь 10% из них – первичные. Все остальное – осложнения после проведенных оперативных вмешательств в других регионах и клиниках. Одна из причин таких осложнений – неправильный подбор систем шунтирования, что может приводить к излишнему оттоку жидкости. Обычные шунты – это уже вчерашний день, необходимы программируемые. Конечно, они дороже, чем обычные почти в три раза, однако нужны не всем пациентам, а примерно каждому второму, поэтому денег понадобится все-таки меньше, чем в три раза. В НИКИ педиатрии используются как раз программируемые. Это очень важно для успешного лечения.

Научный руководитель НИКИ педиатрии, доктор медицинских наук, профессор Мария Школьникова отметила, что институт готов делиться своими наработками с коллегами из российских регионов, принимать их на стажировку, чтобы сократить число неблагоприятных исходов после оперативного вмешательства.

причины и лечение – Medaboutme.ru

Гидроцефалия – это заболевание, с которым может столкнуться как ребенок, так и взрослый человек. Суть данной патологии заключается в избыточном скоплении спинномозговой жидкости в ликворосодержащих пространствах головного мозга. Основные клинические проявления гидроцефалии – это головная боль, тошнота, зрительные нарушения, проблемы с координацией движений и прочее. В этой статье мы рассмотрим гидроцефалию с точки зрения причин и лечения.

Причины развития гидроцефалии


Прежде всего, необходимо понимать, что гидроцефалия бывает врожденной (выявляющейся у детей сразу после рождения) и приобретенной.

Ниже мы поговорим о факторах, приводящих к возникновению приобретенной гидроцефалии. В основе развития данного заболевания могут лежать три механизма:

  • Чрезмерная продукция спинномозговой жидкости;
  • Нарушение всасывания ликвора;
  • Расстройство циркуляции цереброспинальной жидкости.

При этом свою роль в возникновении гидроцефалии может играть как один из вышеприведенных механизмов, так и сразу несколько.

Чаще всего избыточное скопление спинномозговой жидкости в ликворной системе головного мозга бывает обусловлено перенесенными воспалительными процессами со стороны мозговых оболочек или вещества головного мозга. Кроме этого, гидроцефалия нередко возникает из-за черепно-мозговой травмы, атравматического разрыва церебральных сосудов, например, при внутрижелудочковом кровоизлиянии. Внутримозговые опухоли, коллоидная киста третьего желудочка также могут стать причиной этой болезни.

В качестве отдельной нозологической единицы выделяют атрофическую гидроцефалию, развивающуюся из-за посттравматических или возрастных атрофических изменений в тканях головного мозга. В пожилом возрасте она бывает связана с атеросклерозом церебральных сосудов, гипертонией, поражением артерий на фоне диабета.

Тактика лечения при гидроцефалии

Подход к лечению гидроцефалии будет определяться ее первопричиной.

В том случае, если данное заболевание возникло из-за воспаления или черепно-мозговой травмы, кровоизлияния, прежде всего, необходимо заняться лечением основной патологии, параллельно проводя дегидратационную терапию при помощи диуретиков.

Если гидроцефалия развилась на фоне внутричерепного объемного новообразования, следует провести хирургическое вмешательство, направленное на его удаление.

При невозможности устранить первопричину гидроцефалии назначается шунтирование, суть которого заключается в создании дополнительных путей оттока для цереброспинальной жидкости. Объем операции выбирается для каждого конкретного пациента индивидуально в зависимости от уровня давления спинномозговой жидкости, причины данного расстройства и так далее.

Так, например, в 2019 году ученые из Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова опубликовали работу, в которой было установлено, что основу лечения идиопатической нормотензивной гидроцефалии составляют ликворошунтирующие операции с имплантацией вентрикулоперитонеального или люмбо-перитонеального шунтов, сопровождающиеся положительным результатом у 60-80 % больных.

Использованы фотоматериалы Shutterstock

Гидроцефалия нормального давления — обзор

Гидроцефалия нормального давления

Гидроцефалия нормального давления (ГНД) считается исправимой причиной деменции. Большинство случаев НПХ являются идиопатическими, но менингит или субарахноидальное кровоизлияние часто предшествуют ему. В таких случаях воспалительный материал или кровь, вероятно, закупоривают паутинные ворсинки, покрывающие мозг, и препятствуют реабсорбции спинномозговой жидкости. Поскольку производство спинномозговой жидкости продолжается, несмотря на недостаточную реабсорбцию, избыточное количество спинномозговой жидкости накапливается в желудочках и расширяет их до уровня гидроцефалии (рис.7.7).

НПХ состоит из трех элементов: деменции, недержания мочи и апраксии походки. Деменция соответствует подкорковой классификации, потому что она влечет за собой замедление мышления и походки, но щадит языковые навыки. Обычно присутствует Абулия. Хотя деменция может привлечь внимание психиатра к пациенту, апраксия походки, как правило, является начальной, наиболее устойчивой и наиболее заметной особенностью НПХ (рис. 7.8). Это также первое улучшение при лечении (см. Ниже). Если деменция предшествует дисфункции походки, диагноз НПХ менее вероятен.Недержание мочи состоит из позывов и частоты, которые прогрессируют до недержания мочи, и оно также улучшается с лечением. Физические особенности НПХ легко отделяют его от болезни Альцгеймера и других заболеваний, вызывающих деменцию.

При НПХ, КТ и МРТ показывают дилатацию желудочков, особенно височных рогов (см. Рис. 20.7 и 20.19), а иногда и признаки реабсорбции спинномозговой жидкости на поверхности желудочков. Тем не менее, диагностика НПХ исключительно с помощью КТ и МРТ ненадежна, потому что результаты неспецифичны, особенно потому, что они напоминают церебральную атрофию с последующей гидроцефалией ( hydrocephalus ex vacuo , см.рис.20.3). Давление в спинномозговой жидкости, концентрация в ней белка и глюкозы в норме.

Один стоящий тест — просто взять большие объемы (30–60 мл) спинномозговой жидкости с помощью LP или выполнить серию из трех LP. После удаления больших объемов спинномозговой жидкости, которая предположительно снижает гидроцефалию, улучшение походки пациента — не обязательно деменция — указывает на НПХ и прогнозирует пользу от постоянного дренирования спинномозговой жидкости. Однако отрицательный результат теста не исключает диагноза.

НПХ можно облегчить путем нейрохирургического введения шунта в боковой желудочек для отвода спинномозговой жидкости в грудную или брюшную полость.Однако клинически благоприятный ответ трудно предсказать, и хирургические осложнения, которые могут быть серьезными, возникают в 30% случаев.

Исследования измерения внутричерепной спинномозговой жидкости при подозрении на идиопатическую гидроцефалию с нормальным давлением, вторичную гидроцефалию с нормальным давлением и атрофию головного мозга

Диагностика и соответствующее лечение пациентов с когнитивным снижением, атаксией и недержанием мочи — непростая задача, так как только часть пациентов будет иметь идиопатические гидроцефалия нормального давления (INPH), 1– 3 и многие из этих пациентов также могут иметь раннюю болезнь Альцгеймера или сосудистую деменцию.Сопутствующие цереброваскулярные заболевания или болезнь Альцгеймера обычно являются предиктором плохого исхода после отвода спинномозговой жидкости. 4, 5 Тем не менее, другие сообщили, что, несмотря на сосудистые изменения или изменения Альцгеймера в биоптатах от пациентов с клинически диагностированным INPH, некоторые из них все еще улучшаются при шунтировании. 5, 6 Действительно, несколько исследований показали, что сосудистые изменения могут играть важную роль в патофизиологии INPH у некоторых пациентов. 7

Вторичная гидроцефалия нормального давления (SNPH), которая не редкость после субарахноидального кровоизлияния и других заболеваний, обычно хорошо реагирует на отведение спинномозговой жидкости и может иметь некоторые нейрорадиологические особенности с INPH. 1, 7 Поэтому было бы очень полезно, если бы мы могли объяснить различия между INPH, SNPH, болезнью Альцгеймера и сосудистой деменцией с помощью количественных диагностических переменных. Мы сообщали, что при использовании метода измерения спинномозговой жидкости (CSF) на основе магнитного резонанса увеличение внутричерепного объема CSF наблюдается у пациентов с атрофией головного мозга, а непропорциональное увеличение объема спинномозговой жидкости желудочков наблюдается у пациентов с гидроцефалией. 8, 9 Наш метод неинвазивен и относительно прост в применении у пожилых или отказывающихся от сотрудничества пациентов.

Нашей целью в этом исследовании было изучить внутричерепное распределение спинномозговой жидкости у пациентов с подозрением на INPH по сравнению с SNPH или атрофией головного мозга.

МЕТОДЫ

Субъекты

Мы изучили 80 субъектов, все из которых дали свое информированное согласие. В группу INPH вошли 24 из 41 пациента с подозрением на INPH (11 мужчин и 13 женщин; средний возраст 72 года.9 лет; диапазон от 64 до 84 лет), которые проходили измерение спинномозговой жидкости в нашей больнице или связанных с ней больницах в период с октября 1996 года по май 2000 года. Они соответствовали следующим диагностическим критериям:

  • наличие по крайней мере двух из клинической триады деменции, нарушения походки, и недержание мочи;

  • нормальное внутричерепное давление (менее 15 мм рт. Ст., Оцененное при люмбальной пункции в боковом положении) и повышенное сопротивление оттоку (более 5 мм рт. Ст. / Мл / мин при инфузионной пробе) 10 ;

  • отсутствие каких-либо нейрорадиологических поражений, которые могут быть причиной симптомов пациента, таких как инфаркт мозга, хотя пациенты с легкими поражениями белого вещества не обязательно исключались.

У всех 24 пациентов выявлено нарушение походки, у 20 — слабоумие, у 12 — недержание мочи. Деменцию оценивали по шкале деменции Хасегавы, наиболее распространенному диагностическому тесту в Японии, 11 , и граница отсечения составляла менее 20/30 баллов.

У восьми из 24 пациентов была выявлена ​​полная триада INPH. Другие диагностические тесты выполнялись в обычном порядке по мере необходимости для определения показаний к операции шунтирования. На этапе принятия решения нас не интересовали результаты измерения CSF.Всем этим пациентам рекомендовано хирургическое вмешательство. Девять отказались и 15 перенесли желудочковое шунтирование. У одиннадцати из этих 15 пациентов наблюдалось некоторое клиническое улучшение, а у остальных четырех не было никаких изменений. За исследуемый период никаких изменений в шунтирующих системах не проводилось.

В группу SNPH вошли 17 пациентов (семь мужчин и 10 женщин; средний возраст 67,5 лет; диапазон от 58 до 80 лет) с вторичной гидроцефалией нормального давления (давление открытия менее 15 мм рт. Ст.), У которых отмечалось клиническое улучшение после желудочкового шунтирования.Основными заболеваниями были субарахноидальное кровоизлияние у семи, опухоль головного мозга (послеоперационный статус) у четырех, внутримозговое (внутрижелудочковое) кровотечение у трех и травма головы у трех. У всех была панвентрикуломегалия и предполагалась сообщающаяся гидроцефалия.

В группу атрофии головного мозга вошел 21 амбулаторный пациент с клиническим диагнозом болезни Альцгеймера или сосудистой деменции (12 мужчин и девять женщин; средний возраст 72,6 года; диапазон от 60 до 86 лет).

Группа здоровых добровольцев включала 18 здоровых испытуемых (семь мужчин и 11 женщин; средний возраст 67 лет.5 лет; диапазон от 55 до 81 года) без истории неврологических заболеваний, которые считались свободными от каких-либо серьезных цереброваскулярных, неврологических или психических расстройств.

Три контрольные группы были сопоставимы по возрасту с группой INPH.

МРТ и оценка

Магнитно-резонансные (МР) изображения получали с использованием МР-системы 1,5 Тл (Visart, Toshiba Corporation, Токио, Япония). В качестве параметров визуализации использовались метод визуализации трехмерного асимметричного спинового эха (3D-FASE) с временем повторения 6000 мс, временем эхо-сигнала 250 мс, матрицей 256 × 256 × 96–106 и толщиной среза 1 .5 мм. Область визуализации была настроена так, чтобы включать все субарахноидальное пространство над верхним краем атласа, с переднезадним и сверхнижним направлениями, регулируемыми полем зрения, и латеральным направлением, регулируемым количеством срезов изображения. Перед визуализацией 3D-FASE также были получены стандартные аксиальные изображения, взвешенные по Т1 и Т2.

Изображения обрабатывались с использованием рабочей станции SGI Indigo и универсального программного обеспечения для обработки изображений (AVS версии 5.02). Метод выращивания области, разработанный как модуль AVS, был использован для извлечения CSF из изображений 3D-FASE.Поскольку подробности этого метода были описаны в наших предыдущих отчетах, 8, 9, 12 , мы представляем здесь только краткое описание. В методе наращивания области, начиная с указанного пользователем воксела внутри интересующей области (ROI), каждый соседний воксель тестируется, чтобы определить, удовлетворяет ли он условиям для включения в ROI. Те, которые удовлетворяют условиям, классифицируются как действительные воксели и используются как новые начальные числа; в противном случае они считаются частью фона и исключаются из дальнейшей обработки.Обработка повторяется до тех пор, пока не будут найдены действительные воксели.

Типичный тест — это разница в интенсивности сигнала между парами вокселей. Во-первых, пользователь вручную исключает экстракраниальные длинные области Т2, такие как глазные яблоки. Затем выбирается первая исходная точка — например, точка в желудочках головного мозга — и выполняется программа метода выращивания области для сегментации. Наконец, объем CSF получается как взвешенная сумма интенсивности сигнала вокселов внутри ROI.

У наших пациентов объем внутричерепного спинномозговой жидкости (ICV) и внутрижелудочковый объем спинномозговой жидкости (VV) измеряли отдельно, а затем рассчитывали соотношение VV ​​/ ICV. Различия между группами анализировали статистически с использованием дисперсионного анализа (ANOVA) с последующим тестом Шеффе. Мы попытались идентифицировать характерные особенности в группе INPH по сравнению с другими тремя группами с точки зрения внутричерепного распределения CSF и интерпретировать патологические последствия.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Распределение значений внутрижелудочкового и внутричерепного объема спинномозговой жидкости и отношения VV / ICV в каждой группе показано на рис. 1 со статистическим анализом межгрупповых сравнений.Среднее и стандартное отклонение этих значений показаны в таблице 1, а статистический анализ — в таблице 2. Все три параметра оказались значимыми с помощью однофакторного дисперсионного анализа (VV: F = 20,616, p <0,0001, ICV: F = 14,390, p <0,0001, соотношение VV ​​/ ICV: F = 36,664, p <0,0001).

Стол 1

Среднее и стандартное отклонение каждой переменной в каждой группе

Стол 2

Сравнение параметров объема между каждой диагностической группой

Рисунок 1

Распределение желудочкового объема (VV), внутричерепного объема CSF (ICV) и отношения VV / ICV в каждой группе.Различия между группами оценивали с помощью однофакторного дисперсионного анализа (VV: F = 20,616, p <0,0001; ICV: F = 14,390, p <0,0001; соотношение VV ​​/ ICV: F = 36,664, p <0,0001) и теста Шеффе ( * р <0,001). БА - атрофия головного мозга; HV, здоровый доброволец; INPH, идиопатическая гидроцефалия нормального давления; СНПХ, вторичная гидроцефалия нормального давления.

Группы атрофии головного мозга и группы SNPH имели значительно более высокие средние объемы желудочков, чем группа здоровых добровольцев.Кроме того, объемы желудочков в группе INPH были заметно увеличены по сравнению с таковыми в группах атрофии головного мозга и SNPH.

Средние внутричерепные объемы спинномозговой жидкости в группах INPH и атрофии головного мозга были увеличены по сравнению с таковыми в группе здоровых добровольцев, и различия были статистически значимыми (p <0,001), тогда как в группе SNPH они практически не увеличивались (p = 0,997). Что касается средних объемов внутричерепной ликвора, разница между группами INPH и SNPH была статистически значимой (p <0.001), а между группами INPH и атрофией мозга - нет (p = 0,998).

Средние отношения VV / ICV были увеличены в группах INPH и SNPH по сравнению с группой здоровых добровольцев, и различия были статистически значимыми. Отношения VV / ICV в группе с атрофией головного мозга были немного увеличены, но существенно не отличались от таковых в группе здоровых добровольцев.

Не было очевидных различий ни в одной из переменных между 11 пациентами, реагирующими на шунт, и четырьмя пациентами, не реагировавшими на шунт.

ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты нашего исследования позволяют предположить, что характерными особенностями INPH с точки зрения внутричерепного распределения спинномозговой жидкости являются увеличенное отношение объема желудочков к внутричерепному объему спинномозговой жидкости и увеличение внутричерепного объема спинномозговой жидкости. Ранее мы сообщали, что первое характерно для гидроцефалии, а второе отражает атрофию мозга, вызванную ишемическими изменениями или дегенерацией. 8, 9 Эти данные позволяют предположить, что диагноз INPH подразумевает как нарушение кровообращения в спинномозговой жидкости, так и некоторую степень ассоциированной атрофии головного мозга.

Возможно, что степень церебральной атрофии может быть оценена путем измерения увеличения общего внутричерепного объема спинномозговой жидкости, то есть значения ICV. 8, 13– 15 В данной серии у пациентов с атрофией мозга наблюдалось заметное увеличение ICV по сравнению с контрольной группой. Кроме того, мы сообщали, что степень увеличения ICV у таких пациентов является чрезмерной по сравнению с физиологическими изменениями, наблюдаемыми у здоровых пожилых людей. 8 Диагноз патогенной атрофии головного мозга может быть установлен путем измерения ICV; однако в настоящее время мы не можем указать строгое значение отсечения.

Некоторые исследователи предположили, что расширение борозды является предиктором неблагоприятного исхода шунтирования при подозрении на INPH. 16, 17 Поскольку соотношение VV ​​/ ICV является количественной переменной, которая указывает на степень расширения борозды, это может быть полезным параметром. Мы можем предположить, что распределение CSF, наблюдаемое у пациентов с SNPH, которые считались здоровыми до начала болезни, отражает относительно чистое нарушение кровообращения CSF.Мы пришли к выводу, что характерной особенностью гидроцефалии с точки зрения внутричерепного распределения ЦСЖ является не увеличение ICV, а увеличение отношения VV / ICV.

Таким образом, наши данные позволяют предположить, что пациенты с подозрением на INPH страдают двумя различными патогенными процессами: нарушением циркуляции спинномозговой жидкости и атрофией головного мозга. Похоже, что две переменные, использованные в настоящем исследовании, то есть соотношение VV ​​/ ICV и ICV, точно отражают каждый патогенный процесс.Увеличение соотношения VV / ICV указывает на нарушение циркуляции спинномозговой жидкости и предполагает необходимость шунтирования. 8, 9 С другой стороны, повышенное значение ICV отражает наличие и степень атрофии головного мозга, вторичную по отношению к сопутствующим состояниям, и может означать неблагоприятный исход шунтирования. Мы знаем, что в целом пациенты с SNPH имеют более благоприятный исход шунтирования, чем пациенты с INPH. 1, 7, 18 Разницу между этими пациентами можно объяснить значениями ICV, которые указывают на степень атрофии головного мозга.Неизвестно, можем ли мы оценить тяжесть сопутствующих состояний, таких как болезнь Альцгеймера или цереброваскулярное заболевание, путем измерения ICV.

Без большого проспективного исследования трудно установить чувствительность и специфичность нашей техники или определенные критерии для отбора кандидатов на шунтирующую операцию с использованием наших МРТ-измерений объема желудочков и внутричерепного объема спинномозговой жидкости. К сожалению, в настоящем исследовании не было очевидных различий в распределении спинномозговой жидкости между группами, реагирующими на шунт, и группами, не реагирующими на него.

ССЫЛКИ

  1. Vanneste JAL , Augustijn P, Dirven C, et al . Шунтирование гидроцефалии с нормальным давлением: перевешивают ли преимущества риски? Многоцентровое исследование и обзор литературы. Неврология, 1992; 66: 379–87.

  2. Ваннест JAL . Три десятилетия гидроцефалии нормального давления: стали ли мы мудрее? J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1994; 57: 1021–5.

  3. Vanneste JAL , van Acker R. Гидроцефалия нормального давления: изменили ли публикации метод лечения? J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1990; 53: 564–8.

  4. Boon AJW , Tans JTJ, Delwel EJ, и др. . Голландское исследование гидроцефалии нормального давления: роль цереброваскулярных заболеваний. Журнал Neurosurg1999; 90: 221–6.

  5. Savolainen S , Paljarvi L, Vapalahti M.Распространенность болезни Альцгеймера у пациентов, обследованных на предмет предполагаемой гидроцефалии нормального давления: клиническое и невропатологическое исследование. Acta Neurochir (Вена) 1999; 141: 849–53.

  6. Bech RA , Waldemar G, Gjerris F, et al . Эффекты шунтирования у пациентов с идиопатической гидроцефалией нормального давления: корреляция с данными церебральной и лептоменингеальной биопсии. Acta Neurochir (Вена) 1999; 141: 633–9.

  7. Thomsen AM , Borgesen SE, Bruhn P, и др. . Прогноз деменции при гидроцефалии нормального давления после операции шунтирования. Энн Нейрол 1986; 20: 304–10.

  8. Tsunoda A , Mitsuoka H, ​​Sato K, и др. . Количественный показатель распределения внутричерепной спинномозговой жидкости при гидроцефалии нормального давления с использованием методики обработки на основе МРТ.Нейрорадиология 2000; 42: 424–9.

  9. Tsunoda A , Mitsuoka H, ​​Bandai H, и др. . Распределение внутричерепной спинномозговой жидкости и его послеоперационные изменения при гидроцефалии нормального давления. Acta Neurochir (Вена) 2001; 143: 493–9.

  10. Marmarou A , Shulman K, Rosende RM. Нелинейный анализ системы спинномозговой жидкости и динамики внутричерепного давления.J Neurosurg1987; 48: 332–44.

  11. Като С. , Симогаки Х., Онодера А, и др. . Разработка новой версии шкалы деменции Хасегавы (HDS-R). Ронен Сейсин Игаку Засси, 1991; 2: 1339–47. [На японском языке]

  12. Канаяма С. , Кальдерон А., Макита Дж., и др. . Оценка неинвазивного метода измерения объема спинномозговой жидкости с помощью 3D-FASE МРТ.Syst Comput Jpn1998; 29: 41–9.

  13. Matsumae M , Kikinis, R, Morocz I, et al . Объемы внутричерепных отделов у пациента с увеличенными желудочками, оцененные с помощью обработки изображений на основе магнитного резонанса. J. Neurosurg, 1996; 84: 972–81.

  14. Грант R , Кондон Б., Лоуренс А., и др. . Объемы спинномозговой жидкости человека, измеренные с помощью МРТ: влияние пола и возраста.Magn Reson Imag 1987; 5: 465–8.

  15. Мерфи Д.Г. , ДеКарли С., Шапиро МБ, и др. . Возрастные различия в объемах подкорковых ядер, вещества головного мозга и спинномозговой жидкости у здоровых мужчин, измеренные с помощью магнитно-резонансной томографии. Arch Neurol 1992; 49: 839–45.

  16. Китагами Х. , Мори Э., Исии К., и др. . Пространства ЦСЖ при идиопатической гидроцефалии нормального давления: морфология и объем.Am J Neuroradiol 1998; 19: 1277–84.

  17. Benzel EC , Пеллетье А.И., Леви П.Г. Сообщающаяся гидроцефалия у взрослых: прогноз исходов после процедур желудочкового шунтирования. Нейрохирургия 1990; 26: 655–60.

  18. Borgesen SE , Gjerris F. Прогностическое значение проводимости оттока спинномозговой жидкости при гидроцефалии нормального давления. Brain1982; 105: 65–86.

Гидроцефалия нормального давления: новые данные и старые вопросы

Гидроцефалия нормального давления (NPH), форма сообщающейся гидроцефалии, характеризуется нормальным средним давлением спинномозговой жидкости.МРТ важна для установления наличия дилатации желудочков и исключения других состояний, которые также могут быть ответственны за клиническую триаду нарушения походки, замедления умственного развития и недержания мочи. Клинические признаки, которые подтверждают диагноз НПХ, включают недавний или отдаленный анамнез субарахноидального кровотечения или менингита и психические изменения «подкорковой деменции», типичными для которых являются медлительность реакции (брадифрения), а также тупость и апатия, в отличие от ранней болезни Альцгеймера.Походка, как правило, медленная и неустойчивая, с магнитными реакциями (как будто ступни прилипают к полу) и апраксией походки. «Тест спинномозговой жидкости», с помощью которого часть спинномозговой жидкости удаляется с помощью люмбальной пункции, может иметь значение, несмотря на ложноотрицательные и ложноположительные тесты, но только в том случае, если тест хорошо стандартизирован (например, для сравнения времени, необходимого для ходьбы стандартное расстояние до и после дренажа ЦСЖ большого объема). Люмбальная пункция необходима для установления нормального давления спинномозговой жидкости и исключения хронического менингита, который может быть причиной больших желудочков и клинических проявлений НПХ.Повышенный уровень белка (≤3000 мг / дл) может быть единственным показателем новообразования позвоночника, ответственного за синдром НПХ.

Основная диагностическая задача — дифференцировать НПХ от церебральной атрофии и ишемии глубокого белого вещества, которые являются гораздо более частыми причинами клинической триады, чем НПХ. Хотя НПХ и церебральные ишемические изменения часто совпадают, главный вопрос клинициста для нейрорадиолога заключается в том, согласуется ли наблюдаемое увеличение желудочков со степенью увеличения кортикальных борозд (т. Е. Возникает ли гидроцефалия ex vacuo из-за церебральной атрофии или возникает гидроцефалия. ?).К сожалению, многие радиологи не рассматривают этот вопрос в своих клинических отчетах. Другие предложенные функции МРТ-визуализации НПХ включают «признак пустоты в водопроводном потоке» и увеличенный ударный объем спинномозговой жидкости (1), но они остаются спорными (2). Изотопная цистернография также была предложена для оценки НПХ. Несмотря на наличие желудочкового рефлюкса изотопа при НПХ, его наличие не позволяет надежно предсказать, у каких пациентов будут благоприятные исходы после операции шунтирования; аналогично его отсутствие не исключает благоприятного ответа на операцию по шунтированию.

МРТ при гидроцефалии также выявляет истончение перивентрикулярного белого вещества, связанное с гиперинтенсивностью субэпендимального и глубокого белого вещества. Такие данные, предполагающие ишемию мелких сосудов, обычно связаны с гипертонией, диабетом и старением, а также с НПХ. Было много предположений относительно их патогенеза. К сожалению, не было достаточной корреляции данных визуализации и невропатологических данных. Хотя степень подкорковой ишемии обратно пропорциональна исходу операции по шунтированию, это не должно препятствовать диагностике НПХ.

Новое понимание значимости изменений белого вещества при гидроцефалии предоставлено Туллбергом и др. (Стр. 1665), которые описывают два разных изменения белого вещества при НПХ: «гладкая перивентрикулярная гиперинтенсивность» и «нерегулярная гиперинтенсивность глубокого белого вещества». Авторы заметили, что только нерегулярная гиперинтенсивность глубокого белого вещества улучшилась после успешной операции шунтирования. Они также пришли к выводу, что на решение о проведении операции по шунтированию не должно отрицательно влиять наличие диффузной гиперинтенсивности белого вещества или лакунарных инфарктов, что согласуется с выводами предыдущих исследователей (3).Более того, они не обнаружили никаких признаков МРТ, которые были проспективно связаны с диагнозом НПХ. Таким образом, они поддерживают мнение о том, что решение о проведении операции по шунтированию должно основываться в основном на клинических данных и исследованиях МРТ, которые показывают, что атрофия головного мозга не является причиной вентрикуломегалии.

К сожалению, многие старые вопросы, касающиеся причины и диагностики НПХ, остаются без ответа (4). Какова скорость образования и абсорбции спинномозговой жидкости у здоровых добровольцев и пациентов с НПХ? Ответственен ли трансмуральный градиент давления от желудочков к субарахноидальному пространству за увеличение боковых желудочков? Как НПХ вызывает клиническую триаду? Сколько спинномозговой жидкости образуется в полушариях головного мозга по сравнению с секрецией спинномозговой жидкости сосудистым сплетением у здоровых добровольцев по сравнению с таковой у пациентов с гидроцефалией? Какой механизм лежит в основе восстановления толщины белого вещества после успешной операции шунтирования? Насколько надежен дренаж спинномозговой жидкости для прогнозирования ответа на операцию по шунтированию? НПХ — это редкая проблема, которая может быть поставлена ​​как на гипердиагностику, так и на недостаточную.Мы ожидаем, что диагностика и лечение пациентов станут более согласованными, когда патофизиология НПХ станет более понятной.

Чем гидроцефалия ex vacuo отличается от гидроцефалии нормального давления (NPH) при визуализации?

Автор

Майкл Дж. Шнек, доктор медицины, магистр делового администрирования Заместитель председателя и профессор кафедры неврологии и нейрохирургии, Университет Лойолы, Медицинская школа Чикаго Стритч; Заместитель директора программы инсульта, директор программы интенсивной терапии неврологии, медицинский директор отделения неврологии, медицинский центр Университета Лойола

Майкл Дж. Шнек, доктор медицины, магистр делового администрирования является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неврологии, Американского общества нейровизуализации , Совет по инсульту Американской кардиологической ассоциации, Общество нейрокритических больных

Раскрытие информации: получил гонорары от Берингер-Ингельхайм за выступления и преподавание; Получал гонорары от Sanofi / BMS за выступления и преподавание; Получал гонорары от Pfizer за выступления и преподавание; Получал гонорары от UCB Pharma за выступления и преподавание; Получил гонорар за консультацию от Talecris для других; Получил грант / средства на исследования от NMT Medical для независимого подрядчика; Получил грант / средства на исследования от NIH для независимого подрядчика; Получил грант / средства на исследования от Санофи для независимых.

Специальная редакционная коллегия

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Получил зарплату от Medscape за работу. для: Medscape.

Нестор Гальвес-Хименес, MD, MSc, MHA Заведующий кафедрой неврологии Полин М. Браатен, председатель отделения неврологии, программный директор, двигательные расстройства, отделение неврологии, медицинское отделение, Клиника Кливленда, Флорида

Нестор Гальвез- Хименес, доктор медицины, магистр наук, MHA является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неврологии, Американского колледжа врачей, Международного общества паркинсона и двигательных расстройств

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Главный редактор

Селим Р. Бенбадис, доктор медицины Профессор, директор Комплексной программы эпилепсии, отделения неврологии и нейрохирургии, Общая больница Тампа, Медицинский колледж Морсани Университета Южной Флориды

Селим Бенбадис, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия неврологии, Американская академия медицины сна, Американское общество клинической нейрофизиологии, Американское общество эпилепсии, Американская медицинская ассоциация

Раскрытие информации: Служить (d) в качестве директора, должностного лица, партнера, сотрудника, советника, консультанта или попечителя для: Ceribell, Eisai, Greenwich, Growhealthy, LivaNova, Neuropace, SK biopharmaceuticals, Sunovion
Выступать (d) в качестве докладчика или члена бюро докладчиков для: Eisai, Greenwich, LivaNova, Sunovion
Получил исследовательский грант от: Cavion, LivaNova, Greenwich, Sunovion, SK biopharmaceuticals, Takeda, UCB.

Дополнительные участники

Arif I. Dalvi, MD Директор Центра двигательных расстройств, Система здравоохранения Университета NorthShore; Клинический адъюнкт-профессор неврологии, Медицинская школа Притцкера Чикагского университета

Ариф И. Далви, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Международное общество болезни Паркинсона и двигательных расстройств, Европейское неврологическое общество

Раскрытие информации: не раскрывать.

Ашвини П. Премкумар, доктор медицины Заместитель директора Центра двигательных расстройств, Система здравоохранения Университета Нортшор, клинический инструктор по неврологии, Притцкерская медицинская школа Чикагского университета

Ашвини П. Премкумар, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия неврологии , Международное общество болезни Паркинсона и двигательных расстройств

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера на прием файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

  • В вашем браузере отключены файлы cookie.Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
  • Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались. Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
  • Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
  • Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie.Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
  • Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie. Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу.Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файле cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файлах cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта.Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

Гидроцефалия — Knowledge @ AMBOSS

Последнее обновление: 1 марта 2021 г.

Резюме

Гидроцефалия — это аномальное увеличение желудочков головного мозга и / или субарахноидального пространства в результате накопления избыточной спинномозговой жидкости.Существует два типа истинной гидроцефалии: сообщающаяся гидроцефалия, которая возникает из-за снижения абсорбции спинномозговой жидкости или увеличения продукции спинномозговой жидкости при отсутствии обструкции оттока спинномозговой жидкости, и не сообщающаяся гидроцефалия, которая возникает из-за затрудненного прохождения спинномозговой жидкости из желудочков в субарахноидальный отдел. Космос. Обе формы вызывают повышенное внутричерепное давление (ВЧД), что приводит к головной боли, тошноте и / или рвоте. Конкретные клинические проявления включают изменения показателей жизнедеятельности в результате сдавления ствола мозга и, при врожденной гидроцефалии, макроцефалии.Гидроцефалия нормального давления (ГНД) — это хроническая форма сообщающейся гидроцефалии, которая возникает у пожилых людей (> 60 лет). НПХ возникает из-за снижения абсорбции спинномозговой жидкости и проявляется нормальным ВЧД из-за эффективной компенсации медленного накопления спинномозговой жидкости за счет расширения желудочков. Это расширение желудочков приводит к классическим проявлениям недержания мочи, деменции и атаксической походки. Гидроцефалия ex vacuo — это увеличение желудочков и субарахноидального пространства из-за потери мозговой ткани (например,ж., церебральная атрофия) и последующее заполнение пустоты ликвором. Это не считается истинной гидроцефалией, поскольку увеличение желудочков не является результатом накопления спинномозговой жидкости и, соответственно, не влияет на внутричерепное давление или поток спинномозговой жидкости. КТ или МРТ (и УЗИ для младенцев) являются важными диагностическими процедурами для всех типов гидроцефалии. Тест спинного мозга подтверждает диагноз НПХ. Лечение включает хирургическое введение шунта, который отводит избыток спинномозговой жидкости в другую область тела (обычно в брюшину).

Обзор

  • Гидроцефалия — это состояние, при котором ликвор накапливается в желудочках головного мозга, вызывая их увеличение.
  • При гидроцефалии ВЧД может быть повышенным или нормальным.

Эпидемиология

Эпидемиологические данные относятся к США, если не указано иное.

Этиология и патофизиология

Сообщающаяся гидроцефалия

Дисфункция субарахноидальных цистерн или паутинных ворсинок, приводящая к снижению абсорбции спинномозговой жидкости или увеличению продукции спинномозговой жидкости.

  • ↓ Поглощение спинномозговой жидкости
  • ↑ Производство спинномозговой жидкости

Непроходимость церебрального водопровода Сильвия, латерального отверстия Люшка или среднего отверстия Мажанди приводит к затрудненному прохождению спинномозговой жидкости из желудочков в субарахноидальное пространство.

Клинические особенности

Поскольку роднички у младенцев еще открыты, скопление спинномозговой жидкости может привести к макроцефалии; эта аккомодация компенсирует повышение ВЧД, а это означает, что неврологические симптомы часто развиваются позже, чем у пожилых пациентов, у которых роднички закрыты.

Подтипы и варианты

Гидроцефалия нормального давления

  • Определение: форма хронической сообщающейся гидроцефалии, которая в первую очередь поражает людей пожилого возраста (старше 60 лет) и характеризуется четко выраженной клинической триадой (недержание мочи, деменция, атаксическая походка) и нормальным или эпизодическим повышением ВЧД.
  • Этиология
    • Идиопатический (чаще всего у взрослых старше 60 лет)
    • Возможные вторичные причины, приводящие к обструкции и / или фиброзу субарахноидальных ворсинок
  • Патофизиология: ↓ абсорбция спинномозговой жидкости → накопление спинномозговой жидкости → увеличение желудочка
  • Клинические признаки: классическая триада
    • Нарушения походки: частые падения, широкая походка с короткими шагами (атаксическая походка, также известная как магнитная походка)
    • Недержание мочи [3]
      • Первоначально только учащение позывов и частота мочеиспускания; позже также вызывают недержание мочи
      • Расширение боковых желудочков приводит к искажению волокон лучистой короны, что приводит к потере подавления активности детрузора.
      • Недержание мочи ухудшается по мере прогрессирования когнитивных нарушений.
      • Нарушения походки могут затруднить доступ к туалету, что приведет к дальнейшим проблемам, связанным с недержанием мочи.
    • Деменция: непродолжительное внимание, потеря мотивации и нарушения пространственной ориентации. [4]
  • Диагностика

Гидроцефалия нормального давления не проявляется признаками повышения ВЧД (например, головной болью, отеком диска зрительного нерва).

Пациенты обращаются с классической триадой из 3 Ws: влажный (недержание мочи), дурацкий (слабоумие) и шаткий (атаксия походки).

Диагностика

  • УЗИ
  • МРТ или КТ
    • Индикация
      • Младенцы старшего возраста: когда родничок уже закрыт, обычно у пациентов старше 6 месяцев (МРТ предпочтительнее КТ)
      • Взрослые
    • Особенности острой гидроцефалии
      • Увеличенные желудочки
      • Расширение височного рога> 2 мм
      • Желудочки Микки Мауса (увеличенный латеральный и третий желудочек, напоминающий Микки Мауса)
      • Увеличение борозды
      • Соотношение Эванса (наибольшая ширина лобных рогов и наибольшее соотношение диаметров бипариетального тела)> 30%
      • Изгиб мозолистого тела вверх

Дифференциальный диагноз

Гидроцефалия ex vacuo

  • Определение: Hydrocephalus ex vacuo часто классифицируется как форма гидроцефалии, однако это неправильное название, поскольку это не настоящая гидроцефалия.Желудочки и субарахноидальное пространство кажутся увеличенными из-за потери мозговой ткани; однако внутричерепное давление и поток спинномозговой жидкости в норме.
  • Этиология
  • Патофизиология
    • Потеря мозговой ткани приводит к расширению субарахноидального пространства, заполненного спинномозговой жидкостью.
    • Желудочки также кажутся расширенными, с очевидным увеличением спинномозговой жидкости из-за сокращения ткани головного мозга. Однако нет увеличения производства спинномозговой жидкости, снижения абсорбции спинномозговой жидкости или обструкции. [5]
  • Клинические особенности
    • Обычно бессимптомное (признаки повышенного ВЧД и триады НПХ отсутствуют)
    • Симптомы основного состояния (см. Выше «Этиология» и «Патофизиология»)
  • Диагностика
    • На изображениях напоминает гидроцефалию (т. Е. Увеличенные пространства спинномозговой жидкости, особенно боковые желудочки)
    • Кортикальная атрофия может быть заметной.
    • ВЧД в норме.

Перечисленные здесь дифференциальные диагнозы не являются исчерпывающими.

Лечение

Большинство типов гидроцефалии прогрессируют и сопряжены с риском неврологического повреждения. Окончательное лечение гидроцефалии включает дренаж избыточного объема спинномозговой жидкости через церебральный шунт, обычно в брюшину (например, вентрикулоперитонеальный шунт или шунт VP).

Церебральный шунт

  • Определение: длительное лечение гидроцефалии, направленное на возвращение избытка спинномозговой жидкости из желудочка в большой круг кровообращения, чаще всего через брюшину.
  • Важные компоненты [6]
    • Приточный катетер
    • Регулируемые односторонние клапаны давления
    • Катетер оттока
    • Резервуар
  • Осложнения [6]
    • Инфекция шунта
    • Неисправность шунта (частичная или полная закупорка шунта)
    • Недодренирование (спинномозговая жидкость удаляется недостаточно быстро) → ↑ ICP
    • Избыточный дренаж (дренаж слишком большого количества спинномозговой жидкости): см. «Синдром внутричерепной гипотензии».”
    • Синдром щелевого желудочка: состояние, вызванное хроническим чрезмерным дренированием спинномозговой жидкости
      • Патофизиология
        • Точные механизмы, лежащие в основе этого синдрома, все еще обсуждаются.
        • Одна из гипотез гласит, что чрезмерное дренирование одного желудочка приводит к разрушению его стенок и окклюзии шунтирующего катетера. Это, в свою очередь, приводит к недостаточному дренированию контралатерального желудочка. [7]
      • Клинические особенности

Возможная промежуточная терапия

Альтернативные хирургические процедуры

Ссылки

  1. Рендторфф Р., Новак А., Тунн Р.Гидроцефалия нормального давления как причина недержания мочи — шунт при недержании мочи. Geburtshilfe Frauenheilkd . 2012; 72 (12): с.1130-1131. DOI: 10,1055 / с-0032-1328066. | Открыть в режиме чтения QxMD
  2. Шпречер Д., Швальб Дж., Курлан Р. Гидроцефалия нормального давления: Диагностика и лечение. Curr Neurol Neurosci Rep . 2008; 8 (5): с.371-376. DOI: 10.1007 / s11910-008-0058-2. | Открыть в режиме чтения QxMD
  3. Гидроцефалия. https://neuropathology-web.org/chapter11/chapter11eHydrocephalus.html . Обновлено: 1 апреля 2018 г. Дата обращения: 22 января 2021 г.
  4. Дю Плесси AJ, Робинсон S, Volpe JJ. Врожденная гидроцефалия . Эльзевир ; 2018 г. : п. 58-72
  5. Информационный бюллетень: шунтирующие системы для лечения гидроцефалии.
  6. Огуз Каталтепе. Хирургическое лечение гидроцефалии и послеоперационное лечение шунтированного пациента .Эльзевир ; 2008 г. : п. 149–155
  7. Карими Дж. К., Чжан Дж., Курляндский Д. Б. и др. Зависимая от воспаления гиперсекреция спинномозговой жидкости эпителием сосудистого сплетения при постгеморрагической гидроцефалии. Нат Мед . 2017; 23 (8): с.997-1003. DOI: 10,1038 / нм. 4361. | Открыть в режиме чтения QxMD
  8. Инчесу Л. Визуализация при уродстве Денди-Уокера. В: Smirniotopoulos JG, Imaging in Dandy-Walker Malformation .Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: WebMD. http://emedicine.medscape.com/article/408059-overview . Обновлено: 9 декабря 2015 г. Дата обращения: 14 декабря 2016 г.

Статья — Визуализация гидроцефалии

Эта статья аккредитована для получения одного кредита SA-CME. Посетите applicationradiology.org/SAM2 для получения полной информации по SA-CME.

Гидроцефалия — распространенный и важный процесс, механическое осложнение многих различных патологических состояний и сам процесс болезни. Морфологические особенности легко узнаваемы, но патофизиология остается не совсем понятной.Текущие методы лечения ограничены и инвазивны: отведение спинномозговой жидкости (CSF) через катетер или эндоскопическая третья вентрикулостомия (ETV). Дальнейшие исследования и лучшее понимание патофизиологии необходимы для расширения и уточнения вариантов лечения и оптимизации результатов для пациентов.

Гидроцефалия может быть острой или хронической и имеет множество причин с различной этиологией, в первую очередь затрагивающих детей, взрослых молодого и среднего возраста, а также пожилых людей. По этой причине научное сообщество еще не выработало общепринятого определения.Наиболее общепринятое определение гидроцефалии — это «… активное растяжение желудочковой системы головного мозга в результате неадекватного прохождения спинномозговой жидкости от точки ее происхождения в желудочках головного мозга до точки ее всасывания в большой круг кровообращения. 1 У этого определения есть ограничения, но оно простое и поддерживает идею о том, что гидроцефалия — это активный процесс, вызванный обструкцией по ходу оттока спинномозговой жидкости, который можно оценить с помощью морфологической или физиологической визуализации.

Динамика течения спинномозговой жидкости и гидроцефалия

Традиционная модель объемного потока спинномозговой жидкости предполагает, что спинномозговая жидкость секретируется эпителием сосудистого сплетения в желудочках, протекает через желудочковую систему, попадает в спинномозговое и церебральное субарахноидальное пространство и абсорбируется паутинными грануляциями в верхний сагиттальный синус, чтобы проникнуть в него. системная венозная система. Теперь мы знаем, что интерстициальная жидкость головного мозга является источником 30-40% CSF 2 и 20-40% абсорбируется оболочками черепных и спинномозговых нервов и решетчатой ​​пластинкой, а не паутинными грануляциями. 2,3

Гемодинамические факторы также вносят свой вклад в эту сложную картину. Доктрина Монро-Келли утверждает, что изменения внутричерепной крови, спинномозговой жидкости или объема паренхимы требуют взаимных изменений одного или обоих других факторов. После определенной точки комплаенса компенсация не выполняется, и наблюдается экспоненциальный рост внутричерепного давления (ВЧД). Воздействие кровотока значительно больше, чем секреция и накопление спинномозговой жидкости. При острой травме, кровотечении или инсульте дренаж спинномозговой жидкости может снизить ВЧД, но накопление в виде гидроцефалии редко является основной причиной повышения ВЧД.В хронических условиях волны артериального систолического давления, которые обычно рассеиваются в субарахноидальных пространствах, влияют на мозг в зависимости от возрастных изменений в податливости мозга, вероятно, способствуя идиопатической гидроцефалии у младенцев, идиопатической внутричерепной гипертензии у молодых людей и идиопатической гидроцефалии с нормальным давлением. в пожилом возрасте. 4,5,6

Открытие аквапоринов (AQP), водных каналов, выраженных в центральной нервной системе, добавляет дополнительный уровень сложности этому процессу.Каналы AQP-4, экспрессируемые в эпендимных клетках и субэпендимных астроцитарных конечностях, выстилающих желудочки, способствуют двунаправленному транспорту воды между интерстициальным пространством и пространством спинномозговой жидкости. 7 Вода и растворенные вещества текут и диффундируют между желудочками и паренхимой в зависимости от региональной концентрации и градиентов гидростатического давления. Илифф и его коллеги предполагают, что «глимфатическая» система способствует направленному потоку спинномозговой жидкости через мозг, выступая в качестве лимфатической системы для удаления метаболитов и отходов. 8 ЦСЖ течет из периваскулярных пространств (ПВС), окружающих концевые артериолы, в интерстициальное пространство и выходит через ПВС, окружающее венулы. Экспрессия канала AQP-4 является ключом к направленности процесса, а нарушение экспрессии при старении, цереброваскулярных заболеваниях, инсульте и черепно-мозговой травме ухудшает удаление паренхиматозных отходов, способствуя нейродегенерации.

Классификация гидроцефалии

Уолтер Денди впервые описал основной механизм и классификацию гидроцефалии как обструктивной или необструктивной в 1913 году.Несмотря на успехи в понимании лежащего в основе процесса, современные системы классификации по-прежнему полагаются на схему классификации Денди. 9

Почти вся гидроцефалия возникает из-за обструкции спинномозговой жидкости в какой-то точке между желудочками и системным венозным кровообращением. Точка обструкции при не сообщающейся гидроцефалии может лежать внутри желудочков или соединительных каналов или выходного отверстия (не сообщающаяся внутрижелудочковая гидроцефалия) или на уровне паутинных грануляций (не сообщающаяся внебелудочковая гидроцефалия).Гидроцефалия нормального давления, гидроцефалия низкого давления и гиперпродукция спинномозговой жидкости из-за гиперплазии сосудистого сплетения или опухоли являются тремя причинами сообщающейся гидроцефалии (Таблица 1).

Классификация важна, поскольку она обеспечивает оптимальное лечение. Гидроцефалию, вызванную обструкцией желудочковой системы в точке между третьим желудочком и кортикальным субарахноидальным пространством, можно лечить с помощью желудочкового шунта или эндоскопической третьей вентрикулостомии (ETV). Эта процедура позволяет обойти обструкцию, декомпрессируя обструкцию желудочков, создавая прямую связь с кортикальным субарахноидальным пространством в межпедункулярной и препонтинной цистернах через фенестрацию дна третьего желудочка (рис. 1).Успех ETV зависит от возраста и этиологии гидроцефалии. Общая частота осложнений составляет 2-15%. Большинство осложнений являются немедленными и незначительными; в долгосрочной перспективе ETV дает большее преимущество в выживаемости, чем маневрирование. 10

Первичное лечение гидроцефалии, вызванной обструкцией за пределами выхода четвертого желудочка, — это шунтирование желудочков. Наиболее частые осложнения шунтирования — непроходимость и инфекция. Уровень инфицирования составляет примерно 5-9% на процедуру, обычно в течение трех месяцев после установки. 6 Расчетная тридцатилетняя смертность, связанная с установкой шунта, составляет 5-10%. 11

Не сообщающаяся внутрижелудочковая гидроцефалия

Препятствие оттоку спинномозговой жидкости в желудочковой системе может быть вызвано новообразованиями, внутрижелудочковыми кистами или инфекциями, тканями или мембранами или стенозом водопровода (рис. 2). Чаще всего паренхиматозные образования, кровоизлияние, инфаркт и другие процессы, вызывающие внешнее сжатие желудочков или соединительных каналов, вызывают обструктивную гидроцефалию (рис. 3).

Острая обструктивная гидроцефалия может быстро прогрессировать, приводя к грыже и смерти в течение нескольких часов (рис. 4). Височные рога обладают наибольшей емкостью желудочковой системы, и их увеличение является самым ранним признаком гидроцефалии. 12 Округление лобных рогов и выпуклость дна третьего желудочка — дополнительные ранние находки. Перивентрикулярный интерстициальный отек виден на КТ, но лучше охарактеризован на последовательности MR FLAIR. При острой обструкции секреция спинномозговой жидкости продолжается, и считается, что сигнал низкой плотности (CT) или высокой интенсивности (FLAIR) вокруг желудочков отражает некоторую комбинацию CSF, захваченную в окружающей паренхиме головного мозга, неспособную течь в желудочки высокого давления, и наружу, трансепендимальный поток из желудочков высокого давления в паренхиму.Со временем желудочки компенсируются: увеличение желудочков снижает градиент давления, перивентрикулярный отек разрешается, а нарушение сигнала на изображениях нормализуется.

Планирование лечения пациентов с внутрижелудочковой обструкцией выигрывает от последовательностей 3D МРТ с высоким разрешением, которые облегчают обнаружение небольших перепонок и мембран, которые могут быть скрытыми на обычных последовательностях. Морфологическая оценка оптимизирована с помощью последовательностей трехмерной цистернографической визуализации (CISS-Siemens, FIESTA-GE).Морфологию и физиологию можно изучать с помощью методов Т2-взвешенного 3D быстрого / турбо спинового эхо (SPACE-Siemens, CUBE-GE), которые обнаруживают изменения сигнала, связанные с протеканием спинномозговой жидкости в открытых каналах, таких как церебральный водопровод и функционирующая третья вентрикулостомия. Относительно новый метод, импульс инверсии пространственно-временной маркировки (TimeSLIP, Toshiba) маркирует спины спинномозговой жидкости аналогично маркировке спина артерий, позволяя визуализировать движение спинномозговой жидкости на коротком расстоянии (рис. 5). 13 Этот метод можно использовать для определения проходимости каналов спинномозговой жидкости и вентрикулостомии.

Визуализация с высоким разрешением жизненно важна для предоперационной оценки ETV. Радиолог должен сообщить о наличии мембраны Liliquist и других тонких мембран и перепонок в межпедонных и препонтинных цистернах, поскольку нераспознавание может привести к отказу ETV. Dincer и др. Изучили 134 случая гидроцефалии с предоперационной оценкой с использованием стандартных последовательностей и последовательностей с высоким разрешением. 14 Они обнаружили, что в 20% случаев, изначально диагностированных как коммуникативная гидроцефалия, на 3D-изображениях СНПЧ наблюдались небольшие внутрижелудочковые перепонки.В 32% случаев изображения СНПЧ изменили план лечения: пациентам, изначально запланированным на шунтирование, была проведена ЭТВ.

Кроме того, радиолог должен сообщить расположение основной артерии по отношению к дну третьего желудочка, чтобы предотвратить непреднамеренное повреждение. Эндоскопическая хирургическая траектория простирается от лобного рога через отверстие Монро до третьего желудочка. Хирург прокалывает дно третьего желудочка, не видя прилежащих структур. Послеоперационная оценка проходимости вентрикулостомии и оценка повторяющихся симптомов также выигрывают от МРТ.Последовательности с высоким разрешением, такие как SPACE, фазово-контрастная МРТ или TimeSLIP, демонстрируют кровоток или обструкцию спинномозговой жидкости в месте операции (рис. 6).

Не сообщающаяся экстравентрикулярная гидроцефалия

Термин «сообщающаяся» гидроцефалия в настоящее время является спорным: преобладающее мнение о том, что почти вся гидроцефалия является обструктивной (не сообщающейся), ограничивает объекты, подпадающие под эту категорию, гидроцефалией нормального давления, гидроцефалией низкого давления и перепроизводством спинномозговой жидкости.Патологии, которые вызывают обструкцию спинномозговой жидкости между выходом четвертого желудочка и паутинными грануляциями, подпадают под категорию «не сообщающейся вневентрикулярной» гидроцефалии. Кровоизлияние, инфекция и лептоменингеальное распространение опухоли являются наиболее частыми причинами возникновения этого типа гидроцефалии.

Субарахноидальное и внутрижелудочковое кровоизлияние

Постгеморрагическая гидроцефалия может быть результатом субарахноидального кровоизлияния, внутрижелудочкового кровоизлияния или черепно-мозговой травмы.Гидроцефалия в этих случаях увеличивает заболеваемость и инвалидность независимо от провоцирующего события. Почти всем пациентам требуется экстренная установка хирургического шунта, а многим — постоянные желудочковые катетеры. 15

Вазоспазм, повторное кровотечение и гидроцефалия являются наиболее частыми осложнениями аневризматического субарахноидального кровоизлияния (САК). aSAH приводит к острой и / или хронической гидроцефалии до 37% случаев и ухудшает прогноз. 15,16 Разрыв аневризмы заднего кровообращения чаще приводит к гидроцефалии, чем разрыв переднего кровообращения (рис. 7). 17

В острой фазе кровь закупоривает желудочки, каналы оттока, базилярные цистерны и паутинные грануляции, нарушая кровоток и абсорбцию спинномозговой жидкости. Гидроцефалия может развиться в течение нескольких часов, что требует бдительного наблюдения, тщательной визуализации, быстрой интерпретации и передачи результатов визуализации. В хронической фазе гемосидерин, фиброз и рубцы препятствуют оттоку спинномозговой жидкости, прежде всего, через выпуклости на грануляциях паутинной оболочки, но также и в базилярных цистернах и каналах оттока (рис. 8).

Внутрижелудочковое кровоизлияние и черепно-мозговая травма вызывают гидроцефалию по схожим механизмам. У 40% пациентов со спонтанным внутричерепным кровоизлиянием наблюдается распространение в желудочковую систему, и из них у 51% до 89% разовьется гидроцефалия. 15

Экстравентрикулярные дренажные катетеры используются для снижения внутричерепного давления, но не препятствуют циркуляции продуктов крови или образованию сгустков и, следовательно, не снижают частоту постгеморрагической гидроцефалии.Испытания низких доз внутрижелудочкового тромболизиса с рекомбинантным активатором плазминогена тканевого типа (rtPA) показали смешанные результаты в предотвращении гидроцефалии и улучшении неврологических исходов. 18,19,20

Инфекция и карциноматоз

Гидроцефалия осложняет бактериальный менингит примерно в 5% случаев и связана со значительным увеличением заболеваемости и смертности. 21,22 В этом случае экссудаты блокируют паутинные грануляции и, реже, выходное отверстие.Высокий уровень белка в спинномозговой жидкости также может способствовать снижению абсорбции паутинными грануляциями. 23

Карцинома и меланома легких и груди являются наиболее частыми злокачественными новообразованиями, вызывающими лептоменингеальный карциноматоз. Частота карциноматоза у пациентов с солидными опухолями составляет примерно 5%, из них у 25% развивается гидроцефалия. 24,25,26 Выживание в этот момент ограничено, но продлевается маневрированием. 24 Карциноматоз вызывает гидроцефалию аналогично инфекции, препятствуя оттоку спинномозговой жидкости на уровне грануляций.

Сообщающаяся гидроцефалия

Истинная сообщающаяся гидроцефалия не имеет обструкции в желудочковой системе, в базилярных цистернах, корковом субарахноидальном пространстве или в паутинных грануляциях. Лечение зависит от этиологии.

Перепроизводство CSF

Избыточное производство спинномозговой жидкости опухолью или гиперплазией сосудистого сплетения встречается чрезвычайно редко. В этом случае объем производимой спинномозговой жидкости превышает абсорбционную способность грануляций паутинной оболочки через рецепторы аквапорина в стенках желудочков и через альтернативные пути оттока, такие как оболочки спинномозговых и черепных нервов.

Гидроцефалия низкого давления

Синдром гидроцефалии низкого давления (СИЛПАГ) также встречается крайне редко. В этом случае полная обструкция желудочковой системы приводит к отключению от коркового субарахноидального пространства (CSAS). 27,28,29 ЦСЖ из CSAS стекает в SSS, что приводит к расширению паренхимы мозга и увеличению желудочков. Внутричерепное давление низкое: спинномозговая жидкость не выходит из желудочкового шунта. Лечение включает в себя понижение настройки EVD до отрицательного давления для принудительного дренирования, связывание шеи для повышения давления в синусе и возможное повторное соединение желудочковой системы с CSAS через ETV. 30

Гидроцефалия нормального давления

Гидроцефалия с нормальным давлением (ГНД) была впервые описана Хакимом и Адамсом в 1965 году как синдром апраксии походки, деменции и недержания мочи у пациента с визуализацией увеличенных желудочков и нормальным давлением спинномозговой жидкости, измеренным с помощью люмбальной пункции. 31 Распространенность увеличивается с возрастом, достигая 6% у лиц старше 80 лет. 32 Это одна из немногих потенциально излечимых причин деменции.Клинический диагноз может быть затруднен, поскольку симптомы частично совпадают с другими нейродегенеративными заболеваниями, в первую очередь с болезнью Альцгеймера (БА).

Со времени первоначального описания исследователи обнаружили множество дополнительных физиологических изменений, связанных с этим заболеванием. В большинстве случаев НПХ наблюдается резистентность к реабсорбции спинномозговой жидкости в паутинных грануляциях 33 с последующим обращением потока в перивентрикулярную паренхиму. 34 Желудочковое давление в норме, но пульсовое давление повышено в 6-8 раз, что приводит к гипердинамическому потоку через церебральный водопровод. 35,36 Изображения ПЭТ и ОФЭКТ показывают глобальное снижение церебрального кровотока. 37

Диагностика и лечение НПХ остаются противоречивыми, несмотря на десятилетия исследований. Управленческие решения уравновешивают риски, связанные с операцией по отвлечению спинномозговой жидкости у пациентов этого возраста, часто с множественными сопутствующими заболеваниями, с потенциальной пользой облегчения симптомов. Не всем пациентам с ГПД отвод СМЖ приносит пользу: на поздних стадиях болезни расширение желудочков прогрессирует до атрофии, и повреждение становится необратимым.По этой причине основная цель визуализационных исследований — выявить пациентов, которым операция принесет пользу.

Ядерная цистернография, обычно использовавшаяся в прошлом для оценки нарушений кровотока при НПХ и спинномозговой жидкости, сегодня выполняется реже из-за улучшенных методов визуализации. Эта процедура включает в себя инъекцию радиофармпрепарата, обычно Indium 111 DTPA, в субарахноидальное пространство с помощью люмбальной пункции и визуализации в последующие моменты времени. Обычно радиоактивный индикатор достигает базилярных цистерн в течение 1–3 часов и проходит через выпуклости головного мозга в течение 12–24 часов.В условиях НПХ радиоактивный индикатор поступает преимущественно в желудочки и остается на отсроченной визуализации через 24–48 часов. Эта картина предполагает нарушение кровотока в корковом субарахноидальном пространстве или сопротивление абсорбции в арахноидальных грануляциях (Рисунок 9). Никакие исследования не показали преимущества ядерной цистернографии в прогнозировании чувствительности шунта.

Фазоконтрастная МРТ позволяет количественно измерить ударный объем водопровода. Брэдли и др. Обнаружили, что повышенный ударный объем, вдвое больший, чем у нормальных людей, был связан с положительным шунтирующим ответом. 38 Dixon et al. Обнаружили, что измерение фазового контраста скорости потока спинномозговой жидкости не влияет на реакцию шунта, но поддерживает диагноз в клинически сомнительных случаях. 39 Многие дополнительные исследования дали неоднозначные результаты относительно полезности этого метода. Измерения у разных МРТ-сканеров различаются, и калибровка у нормальных людей должна предшествовать использованию на пациентах.

Функции морфологической визуализации чаще всего используются в повседневной практике для подтверждения клинических подозрений на ГНП.Индекс Эванса (EI) — самый старый и наиболее часто используемый показатель увеличения желудочков. Он рассчитывается как отношение максимального диаметра лобных рогов к максимальному диаметру черепа на аксиальных КТ или МРТ изображениях. 40 EI 0,3 или больше предполагает NPH. Специфичность низкая, так как ЭИ также увеличивается при паренхиматозной атрофии по другим причинам.

Мозолистый угол (CA), угол между лобными рогами, измеренный в коронарной плоскости на уровне задней комиссуры, уменьшается при NPH.CA менее 90 градусов может отличать NPH от AD. 41 Virhammar et al. Обнаружили, что ответ шунта коррелировал с предоперационным CA значительно меньше, чем у пациентов, не ответивших на лечение: 59 градусов против 68 градусов. СА менее 63 градусов имел лучшую прогностическую точность. 42

Непропорционально увеличенная гидроцефалия субарахноидального пространства (DESH) описывает суженные лобно-теменные борозды, примыкающие к верхнему сагиттальному синусу, а также расширение и смещение вверх сильвиевых трещин.МРТ и DESH использовались в исследовании «Исследование идиопатической гидроцефалии нормального давления при неврологическом улучшении» (SINPHONI), при этом DESH показал высокую положительную прогностическую ценность при выявлении пациентов, чувствительных к шунту (рис. 10). 43,44

Объемная сегментация обычно используется при оценке глобальных и региональных структурных изменений в AD. Miskin et al. Проверили полезность объемной оценки по сравнению с CA и EI для различения людей с NPH, AD и контрольной группы с нормальным возрастом. 45 Комбинация CA и EI продемонстрировала точность 89,6–93,4% для дифференциации пациентов с NPH от пациентов без него. В трехфакторном анализе, различающем NPH, AD и здоровую контрольную группу, объемная оценка превосходила комбинированные CA и EI с общей точностью классификации 88,7% против 71,7%. В настоящее время морфологическая визуализация с простыми критериями отсечения служит полезным инструментом для выявления подозрения на ГНП. По мере того как автоматизированные волюметрические методы становятся все более доступными, эти показатели могут обеспечить большую диагностическую ценность.

Заключение

Несмотря на более чем вековые исследования, патофизиология гидроцефалии остается не полностью изученной. Радиологи играют жизненно важную роль в диагностике, классификации и планировании лечения. Идентификация неинвазивных биомаркеров визуализации для шунтирующего НПХ является активной областью радиологических исследований, в результате которых были разработаны новые методы визуализации и понимание динамики потока спинномозговой жидкости. Дальнейшие исследования необходимы для расширения возможностей лечения и оптимизации результатов лечения пациентов.

Список литературы

  1. Rekate HL. Консенсус по классификации гидроцефалии: ее полезность в оценке нарушений динамики спинномозговой жидкости. Чайлдс Нерв Syst . 2011; 27 (10): 1535-1541.
  2. Raybaud C. МРТ-оценка педиатрической гидроцефалии: дорожная карта. Чайлдс Нерв Syst . 2016; 32 (1): 19-41.
  3. Bradley WG. Поток спинномозговой жидкости в головном мозге в контексте гидроцефалии нормального давления. AJNR Am J Neuroradiol .2015; 36 (5): 831-838.
  4. Бейтман Г.А., Смит Р.Л., Сиддик Ш. Идиопатическая гидроцефалия у детей и идиопатическая внутричерепная гипертензия у взрослых: два проявления одного патофизиологического процесса? Дж Нейросург . 2007; 107 (6 доп.): 439-444.
  5. Вагшул М.Э., Эйде П.К., Мадсен-младший. Пульсирующий мозг: обзор экспериментальных и клинических исследований внутричерепной пульсации. Барьеры для жидкостей CNS . 2011; 8 (1): 5.
  6. Кале К.Т., Кулкарни А.В., Лимбрик Д.Д. и др.Гидроцефалия у детей. Ланцет . 2016; 387 (10020): 788-799.
  7. Desai B, Hsu Y, Schneller B и др. Гидроцефалия: роль церебральных каналов аквапорина-4 и соображения компьютерного моделирования спинномозговой жидкости. Нейросург Фокус . 2016; 41 (3): E8.
  8. Илифф Дж. Дж., Ван М., Ляо Ю. и др. Параваскулярный путь способствует прохождению спинномозговой жидкости через паренхиму головного мозга и очищению интерстициальных растворенных веществ, включая амилоид β. Научный перевод медицины .2012; 4 (147): 147ra111.
  9. Dandy WE, Blackfan KD. Внутренняя гидроцефалия: экспериментальное, клинико-патологическое исследование. Ам Дж. Дис Детский . 1914; 8 (6): 406-482.
  10. Кулькарни А.В., Дрейк Дж. М., Кестл Дж. Р. и др. Сравнение эндоскопической третьей вентрикулостомии с шунтом спинномозговой жидкости при лечении гидроцефалии у детей: анализ с поправкой на предрасположенность. Нейрохирургия . 2010; 67 (3): 588-593.
  11. Винчон М., Барончини М., Делестрет И. Исход детской гидроцефалии у взрослых. Чайлдс Нерв Syst . 2012; 28 (6): 847-854.
  12. Rekate HL, Blitz AM. Гидроцефалия у детей. Ручка Clin Neurol . 2016; 136: 1261-1273.
  13. Ямада С., Миядзаки М., Канадзава Х. и др. Визуализация движения спинномозговой жидкости со спиновой маркировкой при МРТ: предварительные результаты при нормальных и патофизиологических условиях. Радиология . 2008; 249 (2): 644-652.
  14. Dinçer A, Kohan S, Ozek MM. Всякая «коммуникативная» гидроцефалия действительно коммуницирует? Перспективное исследование значения 3D-конструктивной интерференции в установившейся последовательности при 3T. AJNR Am J Neuroradiol . 2009; 30 (10): 1898-1906.
  15. Chen Q, Feng Z, Tan Q, et al. Постгеморрагическая гидроцефалия: последние достижения и новые терапевтические идеи. J Neurol Sci . 2017; 375: 220-230.
  16. Yu H, Zhan R., Wen L, et al. Взаимосвязь между факторами риска и прогностическими факторами у пациентов с шунтирующей гидроцефалией после аневризматического субарахноидального кровоизлияния. Дж Краниофак Сург . 2014; 25 (3): 902-906.
  17. Germanwala А.В., Хуанг Дж., Тамарго Р.Дж.Гидроцефалия после аневризматического субарахноидального кровоизлияния. Neurosurg Clin N Am . 2010; 21 (2): 263-270.
  18. Морган Т., Авад И., Кейл П. и др. Предварительный отчет о лизисе сгустка, оценивающем ускоренное разрешение внутрижелудочкового кровоизлияния (CLEAR-IVH), клиническое испытание. Acta Neurochir Suppl . 2008; 105: 217-220.
  19. Naff N, Williams MA, Keyl PM, et al. Низкие дозы рекомбинантного тканевого активатора плазминогена увеличивают расслоение сгустка при кровоизлиянии в мозг: исследование тромболизиса внутрижелудочковых кровоизлияний. Ход . 2011; 42 (11): 3009-3016
  20. Ziai WC, Tuhrim S, Lane K, et al. Многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование фазы III оценки лизиса сгустка ускоренного разрешения внутрижелудочкового кровотечения (CLEAR III). Инт J Ход . 2014; 9 (4): 536-542.
  21. Bodilsen J, Schønheyder HC, Nielsen H. Гидроцефалия — редкий исход внебольничного бактериального менингита у взрослых: ретроспективный анализ. BMC Инфекция Дис .2013; 13: 321.
  22. Kasanmoentalib ES, Brouwer MC, Van der ende A, et al. Гидроцефалия у взрослых с внебольничным бактериальным менингитом. Неврология . 2010; 75 (10): 918-923.
  23. Ван К.В., Чанг В.Н., Чанг Х.В. и др. Клиническая значимость гидроцефалии при бактериальном менингите у взрослых. Surg Neurol . 2005; 64 (1): 61-65.
  24. Jung TY, Chung WK, Oh IJ. Прогностическое значение хирургического лечения гидроцефалии при лептоменингеальных метастазах. Clin Neurol Neurosurg .2014; 119: 80-83.
  25. Волков А.А., Филис А.К., Врионис Ф.Д. Хирургическое лечение лептоменингеальной болезни. Борьба с раком . 2017; 24 (1): 47-53.
  26. Чемберлен MC. Неопластический менингит. Онколог . 2008; 13 (9): 967-977.
  27. Rekate HL. Определение и классификация гидроцефалии: личная рекомендация для стимулирования дискуссии. Цереброспинальная жидкость Res . 2008; 5: 2.
  28. Оулер Б.К., Якобсон Е.Е., Джонстон И.Х. Гидроцефалия низкого давления: вопросы диагностики и лечения в пяти случаях. Br J Neurosurg . 2001; 15 (4): 353-359.
  29. Лесняк М.С., Клаттербак Р.Э., Ригамонти Д. и др. Гидроцефалия низкого давления и вентрикуломегалия: гистерезис, нелинейная динамика и преимущества отвода спинномозговой жидкости. Br J Neurosurg . 2002; 16 (6): 555-561.
  30. Гамильтон MG, Цена AV. Синдром острой гидроцефалии неадекватно низкого давления (СИЛПАГ). Acta Neurochir Suppl . 2012; 113: 155-159.
  31. Adams Rd, Fisher Cm, Hakim S, et al. Симптоматическая скрытая гидроцефалия с «нормальным» давлением спинномозговой жидкости: синдром излечимый. N Engl J Med . 1965; 273: 117-126.
  32. Miskin N, Patel H, Franceschi AM, et al. Диагностика гидроцефалии нормального давления: использование традиционных методов измерения в эпоху объемной МРТ. Радиология . 2017; 285 (1): 197-205.
  33. Borgesen SE, Gerris F. Прогностическая ценность проводимости оттока спинномозговой жидкости при гидроцефалии нормального давления. Мозг. 1982; 105 (часть 1): 65–86.
  34. Oi S, Di Rocco C. Предложение «теории эволюции в динамике спинномозговой жидкости» и гидроцефалии второстепенных путей в развивающемся незрелом мозге. Childs Nerv Syst. 2006; 22 (7): 662–669.
  35. Bradley WG. Магнитно-резонансная томография гидроцефалии нормального давления. Ультразвук Semin CT MR . 2016; 37 (2): 120-128.
  36. Stephensen H, Tisell M, Wikkelso C. Нет градиента трансмантного давления ни при сообщающейся, ни при не сообщающейся гидроцефалии. Нейрохирургия. 2002; 50 (4): 763–773.
  37. Оулер Б.К., Пикард Дж. Д. Гидроцефалия нормального давления и церебральный кровоток: обзор. Acta Neurol Scand. 2001; 104 (6): 325-342.
  38. Брэдли В.Г. младший, Скальцо Д., Керальт Дж. И др. Гидроцефалия нормального давления: оценка с помощью измерения кровотока спинномозговой жидкости при МРТ. Радиология. 1996; 198 (2): 523–529.
  39. Диксон Г.Р., Фридман Дж. А., Лютмер П. Н. и др. Использование скорости потока спинномозговой жидкости, измеренной с помощью МРТ с фазовым контрастом, для прогнозирования исхода вентрикулоперитонеального шунтирования при идиопатической гидроцефалии нормального давления. Mayo Clin Proc . 2002; 77 (6): 509-514.
  40. Evans WA. Энцефалографическое соотношение для оценки увеличения желудочков и церебральной атрофии. Arch NeurPsych. 1942; 47: 931–937.
  41. Исии К., Канда Т., Харада А. и др. Клиническое влияние мозолистого угла в диагностике идиопатической гидроцефалии нормального давления. евро Радиол . 2008; 18 (11): 2678-2683.
  42. Вирхаммар Дж., Лорелл К., Чезарини К.Г. и др. Мозолистый угол, измеренный на МРТ, является предиктором исхода при идиопатической гидроцефалии нормального давления. Дж Нейросург . 2014; 120 (1): 178-184.
  43. Хашимото М., Исикава М., Мори Э., Кувана Н. Диагноз идиопатической гидроцефалии нормального давления подтвержден схемой на основе МРТ: проспективное когортное исследование. Cerebrospinal Fluid Res . 2010; 7: 18.
  44. Шинода Н., Хираи О, Хори С. и др. Полезность оценки непропорционально увеличенной гидроцефалии субарахноидального пространства на основе МРТ для прогнозирования прогноза после операции по поводу идиопатической гидроцефалии нормального давления: клинические исследования. Дж Нейросург . 2017; 3: 1-7.
  45. Miskin N, Patel H, Franceschi AM, et al. Диагностика гидроцефалии нормального давления: использование традиционных методов измерения в эпоху объемной МРТ. Радиология . 2017; 285 (1): 197-205.
Вернуться к началу .
Leave a Reply

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

2021 © Все права защищены.