Беременность и аппендицит: Аппендицит во время беременности — Клиника ISIDA Киев, Украина

Содержание

Аппендицит во время беременности — Клиника ISIDA Киев, Украина

24 июля 2014

Аппендици́т (лат. appendicitis) — воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса).

Острый аппендицит — наиболее распространенное хирургическое заболевание у беременных. Аппендицит во время беременности встречается в 0,03-5,20% случаев.

Наиболее часто аппендицит возникает в I и II триместрах беременности, реже в III триместре.

В первой половине беременности, преобладает катаральная(простая) форма аппендицита. Деструктивные формы (флегмонозный, гангренозный, перфоративный аппендицит) чаще наблюдаются в III триместре беременности и после родов.

Клиническая картина острого аппендицита зависит от срока беременности и выраженности патологического процесса в червеобразном отростке. Особенно трудны его диагностика и лечение во втором и третьем триместре.

Трудности диагностики связаны с тем, что увеличенная матка смещает внутренние органы с их типичных мест, особенно это касается такой подвижной части кишечника, как червеобразный отросток.

Аппендикс может отодвигаться и вверх, к печени, и вниз – к органам малого таза. Кроме того, тошнота, рвота и некоторые другие симптомы аппендицита могут наблюдаться и при нормальной беременности. Диагностика аппендицита вызывает затруднения и вне беременности, поэтому для диагностики его у беременной требуется высококвалифицированный хирург и дополнительные методы в виде ультразвукового исследования и лапароскопии. Часты ситуации, при которых больную аппендицитом лечат амбулаторно совсем от других заболеваний, забывая о возможности острой хирургической ситуации.

Развитию аппендицита при беременности способствует смещение слепой кишки с червеобразным отростком в результате роста матки, что приводит к его перегибу и растяжению, ухудшению кровоснабжения, нарушению опорожнения. Этому способствует и склонность к запорам, следствием чего становятся застой кишечного содержимого и повышение вирулентности кишечной микрофлоры.

Наиболее распространенными признаками у беременных при остром аппендиците являются — острая боль в животе, которая приобретает постоянный ноющий характер и перемещается в место локализации отростка (правый боковой отдел живота, правое подреберье), тошнота, рвота, повышение температуры тела и изменения в общем анализе крови — лейкоцитоз.

Отмечают усиление боли в животе при повороте с левого бока на правый бок.

Проявления заболевания в I триместре не отличаются от таковых у небеременных, но, диагностика может быть затруднена. Симптомы острого аппендицита — тошнота, рвота, боли внизу живота могут быть признаками раннего токсикоза и угрозы выкидыша. С большей вероятностью на аппендицит указывают повышение температуры тела, обложенный белым налетом язык, локальная болезненность при пальпации в правой подвздошной области.

Менее выражена клиническая картина острого аппендицита во II и III триместрах в связи с атипичным расположением червеобразного отростка. После 20 нед беременности слепая кишка с червеобразным отростком смещается вверх и кзади растущей маткой, а в конце беременности аппендикс может быть ближе к правой почке и желчному пузырю. Со второй половины беременности болевые ощущения менее выражены, отсутствует напряжение прямых мышц живота в ответ на пальпацию, слабо выражены симптомы раздражения брюшины, что связано с растяжением передней брюшной стенки у беременной; может отсутствовать выраженный лейкоцитоз.

Установлению правильного диагноза способствует выявление у беременной положительных симптомов Образцова (болезненное напряжение мышц правой подвздошной области при опускании поднятой правой ноги), Ситковского и Бартомье-Михельсона (при положении на левом боку пальпация правой подвздошной области сопровождается выраженной болезненностью).

При появлении одного или нескольких симптомов беременная женщина должна обратиться к акушеру гинекологу, а акушер-гинеколог привлекает к подтверждению диагноза аппедицит — хирурга.

При постановке диагноза аппедицит правильной тактикой является ранняя аппендэктомия.
Она позволяет избежать осложнений и спасает как жизнь матери, так и ребёнка.

Острый аппендицит может быть причиной осложнений беременности — самопроизвольного выкидыша, преждевременных родов.

Как неосложненный, так и осложненный аппендицит не является показанием к прерыванию беременности независимо от срока.

Острый аппендицит у беременных

Эпидемиология

Самым частым хирургическим заболеванием во время беременности является острый аппендицит. На этот факт указывают многие крупные исследования [1—4]. Среди хирургов бытует мнение, что наличие беременности увеличивает риск развития острого аппендицита. Это мнение основано на спекулятивных рассуждениях о смещении слепой кишки и червеобразного отростка увеличивающейся маткой, нарушении пассажа кишечного содержимого, гормональных изменениях беременной женщины. Тем не менее данные современной статистики свидетельствуют, что частота острого аппендицита схожа с таковой в общей популяции [5].

Истинная распространенность острого аппендицита в этой группе населения варьирует от 0,075 до 0,18% [4, 6—8]. Анализ данных литературы показывает, что самые высокие показатели заболеваемости приводятся в работах с наименьшим числом обследованных пациентов. Отсутствие крупных исследований по этой проблеме во второй половине XX века объясняет, почему хирурги долгое время считали, что риск возникновения острого аппендицита у беременных выше. Вместе с тем N. Abbasi и соавт. [7] в крупнейшем исследовании, охватывающем 8-летний период, обнаружили 7114 (0,101%) случаев острого аппендицита на 7 037 386 родов.

Вероятно, истинная распространенность этого заболевания близка к данному показателю.

И все-таки выявлены особенности заболеваемости острым аппендицитом во время беременности. Многие авторы [9—11] указывают на более частое его развитие во II триместре беременности. В III триместре это заболевание развивается гораздо реже, распространенность его становится ниже, чем в общей популяции [12].

Чем опасен острый аппендицит во время беременности?

В структуре осложнений острого аппендицита лидирующее место занимает перфорация червеобразного отростка [7]: 1 случай на 8685 новорожденных [6]. P. Lemieux и соавт. [13] выявили перфоративный аппендицит в 33% случаев острого аппендицита; этот показатель примерно одинаковый при стратификации по триместрам.

Перфорация червеобразного отростка обусловливает как минимум четырехкратное увеличение риска прерывания беременности по сравнению со случаями без перфорации [5, 14].

Риск гибели плода составляет 20% при перфоративном аппендиците против 2—3% при неосложненном аппендиците [15]. W. Fallon и соавт. [16] сообщают о повышении частоты гибели плода при перфоративном аппендиците до 36%. Более того, перфорация аппендикса является основной причиной гибели плода [11, 17].

Хотя острый аппендицит осложняет и не столь большое количество беременностей, как казалось ранее, результаты его лечения существенно хуже, чем в общей популяции. Об этом говорят следующие показатели: перитонит осложняет острый аппендицит при беременности в 20,3% случаев, а у небеременных женщин только в 16,1% [7]. Вероятно, это связано с более длительной (ввиду большей сложности) диагностикой, менее уверенными тактическими действиями медиков, начиная от гинекологов амбулаторных учреждений и до хирургов.

Перитонит, указывающий более на сложности диагностического этапа, чем на особенности течения воспалительного процесса — это не единственное осложнение острого аппендицита при беременности. Самое драматическое осложнение острого аппендицита у беременных женщин — материнская смертность — в настоящее время почти ликвидирована. Если в 1908 г. уровень материнской смертности составлял 40% [18], то уже в 1976 г. — менее 1% [14], а в исследовании M. McGory и соавт. [19] описан только 1 (0,0011%) случай гибели беременной женщины, перенесшей аппендэктомию, на 94 789 новорожденных.

Гибель плода возрастает с 2% при неосложненном аппендиците до 6% при осложненном; частота преждевременных родов составляет соответственно 4 и 11% [19]. Таким образом, только 83% женщин, перенесших аппендэктомию по поводу аппендицита, осложненного перфорацией, распространенным перитонитом или абсцессом, в дальнейшем имеют неосложненное течение беременности, при неосложненном аппендиците — 94%. С учетом единого патогенеза острого аппендицита и при беременности, и в ее отсутствие превалирование осложнений беременности при осложненном аппендиците можно объяснить увеличением времени от первых признаков до операции у беременных женщин.

Казалось бы, принятие более агрессивной хирургической тактики должно сократить продолжительный диагностический этап и привести к тому, что аппендэктомия будет выполнена еще до развития осложнений, а это в свою очередь увеличит вероятность благоприятного исхода беременности. Между тем крупные исследования показали совершенно неожиданные результаты. Ясно, что любое оперативное вмешательство, даже не завершающееся удалением аппендикса, может приводить к осложнениям, в том числе и беременности. Но этих осложнений должно быть существенно меньше, чем при удалении интактного червеобразного отростка, а последних меньше, чем при удалении флегмонозно воспаленного отростка.

В контексте подобных умозрительных рассуждений результаты исследования M. McGory [19] ошеломляют. Показано, что удаление неизмененного червеобразного отростка (авторы называют это негативной аппендэктомией), связанное с диагностическими ошибками и агрессивной хирургической тактикой, обусловливает гибель плода в 4% случаев и преждевременные роды в 10% случаев (вместо соответственно 2 и 4% (!) при неосложненном аппендиците). Более того, эти показатели статистически значимы: вероятность того, что неблагоприятным исход беременности будет у больных с удаленным «здоровым» червеобразным отростком, а не у больных с флегмонозным аппендицитом — в 1,88 раза выше (ДИ 1,16—3,05).

Дизайн исследования M. McGory [19] не позволяет ответить на вопрос, связан ли указанный эффект с самой операцией или с другим заболеванием: только в 15% случаев исследователи обнаружили наличие клинически значимых сопутствующих проблем со здоровьем у беременных женщин.

Принимая во внимание то, что большинство беременных пациенток с острым аппендицитом подвергаются оперативному лечению, следует отдельно указать распространенность послеоперационных осложнений. Венозные тромбоэмболические осложнения происходят у 0,4% беременных, перенесших аппендэктомию, послеоперационная пневмония — у 1,1%, кишечная непроходимость — у 5,3%, кровотечения в послеоперационном периоде, в том числе раневые гематомы, — у 0,2%, раневые инфекционные осложнения — у 0,9%. Все указанные осложнения, кроме геморрагических, статистически значимо реже встречаются у небеременных пациенток. В случаях, когда острый аппендицит у беременных осложняется развитием перитонита, риск возникновения пневмонии увеличивается в 3,9 раза, а развития раневых инфекционных осложнений — в 8 раз [7].

Аппендэктомия — наиболее часто выполняемое хирургическое вмешательство у беременных [19]. Острый аппендицит сам по себе, его осложнения и оперативное лечение усугубляют течение беременности, ухудшают показатели ее благоприятных исходов. Острый аппендицит во время беременности представляет серьезную диагностическую и лечебную проблему для оперирующего хирурга. В его руках находится будущее двух людей — матери и плода. Одной из возможностей снизить риски является улучшение диагностики острого аппендицита, которая при беременности должна стать не только более быстрой, но и более достоверной, чтобы исключить случаи здорового аппендикса при болях в животе.

Точность диагностики острого аппендицита остается важной проблемой современной клинической хирургии. Она несравнима у беременных и небеременных женщин. Верный дооперационный диагноз острого аппендицита у беременных женщин составляет 75,3%, варьируя между клиниками от 50 до 96,5% [20]. Возможно, что больше 40% удаленных червеобразных отростков у беременных женщин оказываются интактными при гистологическом исследовании [21]. M. McGory и соавт. [19] установили, что частота удаления неизмененного червеобразного отростка составляет 18% у небеременных и 23% у беременных женщин. В метаанализе C. Walsh и соавт. [22] описано 27% случаев «негативной» аппендэктомии у беременных женщин. C. Wallace [23] указывает на показатель «негативной» аппендэктомии, равный 37%. Е. Sadot и соавт. [24] в 24% случаев на операции обнаружили неизмененный червеобразный отросток.

Такой высокий показатель неоправданной аппендэктомии у беременных женщин объясняется стремлением многих хирургов избежать задержки оперативного лечения и предупредить перфорацию червеобразного отростка, так как она повышает риск гибели плода [19, 21]. Одни авторы [25] утверждают, что задержка на диагностическом этапе приводит к увеличению частоты перфорации червеобразного отростка, другие [1] не обнаруживают связи между продолжительностью симптомов и распространенностью перфоративного аппендицита.

Диагностика острого аппендицита во время беременности чрезвычайно сложна ввиду значительных анатомических и физиологических изменений организма беременной женщины [1]. Это приводит к задержке хирургического лечения и соответственно к повышенному риску развития осложнений у беременной женщины и плода, а также к риску прерывания беременности [26].

M. McGory и соавт. [19] настаивают на улучшении точности диагностики острого аппендицита у беременных женщин, использовании различных современных средств дополнительной диагностики, указывая, что «негативная» аппендэктомия представляет значительный риск для плода; однако, по их мнению, это никак не должно удлинять диагностический этап, способствовать задержке оперативного лечения, так как подобные действия могут приводить к перфорации червеобразного отростка, характеризующейся наиболее высокими показателями неблагоприятного исхода беременности.

Трудности клинической диагностики острого аппендицита во время беременности вызваны тем, что симптомы, свойственные острому аппендициту, могут быть обусловлены течением самой беременности [27]. Кроме того, дополнительные трудности создают смещение аппендикса маткой и увеличение расстояния между висцеральной и париетальной брюшиной, из-за чего снижается способность передней брюшной стенки к локализации мышечного напряжения [1].

Изучение анамнеза заболевания и физическое обследование остаются необходимой частью диагностического алгоритма [9]. Ключевые симптомы острого аппендицита сохраняют свое значение и во время беременности, хотя выраженность их может значительно уменьшаться.

N. Miloudi и соавт. [3] отмечают, что в I триместре беременности клиническая картина острого аппендицита не отличается от таковой у небеременных женщин. Однако наличие симптомов, вызывающих подозрение на острый аппендицит, может скрывать симптомы острых акушерско-гинекологических заболеваний, например угрожающего выкидыша. Поэтому всем подобным пациенткам требуется тщательное акушерское обследование.

Описано более 100 симптомов острого аппендицита, но ни один из них не является патогномоничным в течение беременности [2]. И в общей популяции, и среди беременных женщин острый аппендицит обычно связывают с повышением количества лейкоцитов в крови и со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Диагностика острого аппендицита во время беременности осложняется развитием так называемого физиологического лейкоцитоза. T. Ueberrueck и соавт. [10] отметили значительно большую степень лейкоцитоза у беременных женщин с аппендицитом, чем без него; однако при сравнении с группой контроля у беременных женщин с аппендицитом и без него уровень лейкоцитов в крови был выше. О физиологическом повышении количества лейкоцитов во время беременности сообщали и другие авторы [27]. В то же время у беременных пациенток с острым аппендицитом уровень лейкоцитов может быть нормальным [28].

У беременных женщин с острым аппендицитом с целью уменьшения частоты неблагоприятных исходов беременности, связанных с перфорацией червеобразного отростка, необходимо быстрое выполнение аппендэктомии. Однако с этой же целью следует избегать и ненужных хирургических вмешательств, с которыми также ассоциирована увеличенная распространенность неблагоприятных исходов беременности. Таким образом, диагностика острого аппендицита должна быть скорой и точной. Это достигается использованием дополнительных визуализирующих технологий [29].

УЗИ, МРТ и КТ являются основными визуализационными исследованиями, которые используются для повышения точности диагностики у беременных женщин с подозрением на острый аппендицит [19, 23, 30]. Во всем мире УЗИ широко применяют как первостепенный метод оценки состояния червеобразного отростка у беременных женщин благодаря широкой обеспеченности стационаров необходимым оборудованием, его безопасности, низкой стоимости, отсутствием ионизирующего излучения и необходимости использования контрастных препаратов [23, 30—32]. Заявляемая диагностическая ценность УЗИ в диагностике острого аппендицита в течение беременности широко варьирует [32]. По данным разных авторов [32—35], его чувствительность колеблется от 20 до 46,1%, а специфичность — от 95,4 до 100% [32, 33, 35]. Однако применение УЗИ ограничено при беременности тем, что довольно часто визуализировать аппендикс не удается (88—97%) [32, 34]. Это, возможно, связано с изменением анатомического положения аппендикса увеличенной маткой, увеличением массы тела беременных, кишечными газами, а также с опытом врача-диагноста [23, 30, 31, 33, 35]. Рутинное использование ультразвука в качестве диагностического средства первой линии может приводить к ненужному увеличению стоимости госпитализации и задержке в диагностике [32].

C. Wallace и соавт. [23] сравнили частоту удаления неизмененного червеобразного отростка у беременных женщин с подозрением на острый аппендицит, который не был подвержден инструментально (54%), который был подтвержден УЗИ (36%) и который был подтвержден УЗИ и данными КТ (8%). Предварительные исследования показывают, что КТ может снижать показатель «негативной» аппендэктомии [35]. Однако ионизирующее излучение является существенным недостатком этого метода диагностики из-за потенциального вреда для развивающегося плода [23, 36]. В тех случаях, когда поглощенная доза в течение сканирования не превышает 500 мГр, неблагоприятного эффекта, влияющего на беременность, не отмечено; риск онкологических заболеваний у детей увеличивается на 0,1%, когда плод получает 100 мГр проникающего излучения [36]. Таким образом, с учетом потенциального тератогенного и карценогенного действия ионизирующей радиации на развивающийся плод, использование таких методов визуализации должно быть максимально ограничено при беременности — только по абсолютным показаниям [23, 30].

Доза ионизирующей радиации, получаемой при КТ, сейчас довольно низкая, но плод не следует подвергать потенциальному тератогенному воздействию, это наиболее актуально в I триместре беременности. Преимущества К.Т. должны быть соотнесены с возможными рисками облучения, а при необходимости подобного исследования — подробно разъяснены будущим родителям. Интересно, что проведение КТ у пациенток, которые еще не знают о своей беременности, не является показанием для искусственного прерывания беременности [37]. Если К.Т. все же должна быть выполнена у пациентки с доказанной беременностью, число срезов должно быть снижено и, если возможно, матку следует закрыть свинцовым фартуком. Исследования показывают, что суммарная поглощенная доза 50 мГр (что эквивалентно примерно 1—2 исследованиям живота) не приводит к повышению тератогенного риска для плода [37]. Однако К.Т., захватывающая органы малого таза, может в зависимости от аппарата давать дозу 25—80 мГр [38]. Другие исследования показывают, что тератогенный эффект крайне маловероятен при поглощенной дозе 100 мГр. Тератогенные эффекты (микроцефалия, микрофтальмия, задержка умственного развития, врожденная катаракта) могут проявляться только после получения высоких доз радиации, особенно между 2-й и 20-й неделями беременности.

Считается, что ионизирующая радиация повышает риск развития онкогематологических заболеваний у детей; этот риск удваивается при поглощенной дозе свыше 50 мГр [37]. Такой эффект наиболее выражен в I триместре и минимален в III триместре беременности. Показано, что внутривенные контрастные препараты обладают тератогенным эффектом. Таким образом, с наименьшим риском КТ может быть выполнена в исключительных случаях без контрастного усиления во II и III триместрах, чтобы избежать задержки с экстренным хирургическим лечением.

МРТ является ценным диагностическим инструментом для беременных пациенток с болью в правой подвздошной области благодаря отсутствию ионизирующего облучения, достаточной безопасности, исключительным визуализационным характеристикам, а также возможности создания многоплоскостных изображений [30, 31]. Более того, эта методика обеспечивает оценку малого таза, которая позволяет исключить не только острый аппендицит, но и множество других заболеваний [39]. Чувствительность указанного метода составляет 80—100%, а специфичность — 93—100% [33, 34, 39]. В отличие от ультрасонографии при МРТ чаще визуализируется аппендикс — 3—12 и 52—66,7% соответственно [33, 32]. E. Rapp и соавт. [39] указывают, что рутинное внедрение МРТ в клиническую практику при подозрении на острый аппендицит связано со снижением на 47% частоты напрасных вмешательств без значимого изменения в частоте перфораций аппендикса. В тех случаях, когда начальные данные, полученные при ультрасонографии, являются неопределенными, МРТ представляется предпочтительным методом дополнительной диагностики [30, 33, 34].

Хирургическая тактика

С целью предотвращения перфорации червеобразного отростка и улучшения результатов лечения для беременной пациентки и плода рекомендуется неотложная операция [4, 27]. Такие пациентки должны быть госпитализированы в многопрофильные стационары, оказывающие и хирургическую, и неотложную акушерско-гинекологическую помощь [2].

Ранее консервативное лечение острого аппендицита воспринималось крайне скептически. В настоящее время появляются такие исследования даже среди беременных женщин. N. Abbasi и соавт. [7] указывают, что консервативное лечение острого аппендицита обусловливает больший риск развития сепсиса в 2,6 раза, септического шока — в 6,3 раза и перитонита — в 1,6 раза. Н. Cheng и соавт. [8] сравнили результаты консервативного и оперативного лечения острого аппендицита с результатами контрольной группы, представленной беременными женщинами с неосложненным течением беременности. Отношение шансов при лечении антибиотиками для выкидыша составило 31,37, для преждевременных родов — 2,47, при открытой аппендэктомии — соответственно 5,7 и 11,3, при лапароскопической аппендэктомии — 13,88 и 1,25. Все показатели, за исключением последнего, являются статистически значимыми. Таким образом, консервативное лечение при остром аппендиците во время беременности обусловливает наихудшие результаты беременности и определяет целесообразность операции.

Стандартом лечения острого аппендицита в настоящее время является лапароскопическая аппендэктомия. Ее преимущества широко известны и неоспоримы. Даже тяжелые больные легче переносят лапароскопическое, нежели открытое оперативное вмешательство. Между тем выбор способа аппендэктомии у беременных пациенток все еще остается предметом дискуссий.

История лапароскопической аппендэктомии во время беременности берет свое начало в 1987 г., когда J. Schreiber [40] опубликовал результаты 70 аппендэктомий у женщин в период с июня 1982 по декабрь 1987 г., 3 из них были беременны со сроками гестации 8, 14 и 25 нед. Первые 2 случая не имели каких-либо технических трудностей, а на сроке 25 нед автор отметил только сложность установки иглы Вереша. Течение послеоперационного периода было неосложненным, но об исходе беременностей в статье не сказано.

Аппендэктомия при остром аппендиците может быть успешно выполнена открыто. Традиционно беременность относилась к противопоказаниям лапароскопии, в том числе и лапароскопической аппендэктомии [41]. Но со временем гинекологи начали выполнять лапароскопию при подозрении на внематочную беременность. С этого времени значительное количество беременных женщин в I триместре подверглись лапароскопии, чтобы исключить эктопическую беременность, и затем выносили плод до полного срока [42]. Полученный опыт позволил пересмотреть показания для выполнения оперативной лапароскопии при беременности.

Лапароскопическая хирургия предполагает некоторые преимущества перед открытой хирургией. Это меньшее число послеоперационных осложнений и более быстрая реабилитация с меньшей продолжительностью госпитализации, более ранним возвращением к привычной активности. При лапароскопических вмешательствах отмечается меньшая частота послеоперационных осложнений, а также послеоперационных грыж. Больные испытывают меньшую потребность в послеоперационном обезболивании, в том числе и в наркотических анальгетиках. Лапароскопия подразумевает более низкую частоту невольных манипуляций с беременной маткой. Кроме того, для многих пациентов небезразличны и косметические результаты оперативных вмешательств, и в этом лапароскопическая хирургия имеет явные преимущества [5].

Преимущества лапароскопии многочисленны, но есть и недостатки. К ним относят необходимость наличия исправного современного оборудования, а также требования высокой квалификации всего медицинского персонала. Кроме того, беременная матка создает дополнительные трудности: уменьшается визуализация брюшной полости, высок риск повреждения матки при вхождении в брюшную полость. Все эти осложнения связаны с техническими моментами операции, и, вероятно, при улучшении хирургических навыков их можно избежать. Однако неизвестно влияние лапароскопической хирургии во время беременности на течение и исходы беременности [5].

К настоящему моменту проведено достаточное количество исследований по оптимальному способу аппендэктомии у беременных женщин, в которых авторы [19, 22, 43, 44] показывают целесообразность как открытой, так и лапароскопической [2, 8, 13, 21, 24, 40, 45—50] аппендэктомии. Складывается впечатление, что сторонников лапароскопической аппендэктомии для выполнения во время беременности гораздо больше, чем открытой. Тем не менее анализ указанных работ выявил, что крупные исследования [19, 22, 43, 44] показывают большую безопасность в отношении беременности открытой хирургии, и только одно крупное исследование [8] продемонстрировало такие преимущества для лапароскопической аппендэктомии. Другие сторонники лапароскопии основывают свои рекомендации на успешном, но небольшом личном опыте, где о какой-либо статистической значимости говорить невозможно.

Казалось бы, если крупные исследования свидетельствуют о большей безопасности открытой аппендэктомии при беременности, можно считать эту проблему решенной. Но 2 крупных метаанализа на 72% [22] и 87,6% [43] основываются на работе M. McGory и соавт. [19], самом большом исследовании, посвященном сравнению результатов лапароскопической и открытой аппендэктомии. Учтены 454 случая лапароскопической и 2679 случаев открытой аппендэктомии. Частота гибели плода составила 7% после лапароскопии и 3% после открытой операции, частота преждевременных родов — 1 и 8% соответственно. В модели множественной логистической регрессии статистическая значимость выявлена только для гибели плода, а отношение шансов оказалось равным 2,31 (ДИ 1,51—3,55).

Отдельного внимания заслуживают некоторые недостатки указанной работы. Во-первых, были исследованы только медико-статистические данные без непосредственного анализа первичных медицинских документов. Более того, анализировались исключительно коды различных нозологических категорий и медицинских манипуляций, а уже по ним делались косвенные выводы, которые затем и учитывались в статистических моделях. Это могло привести к недоучету целых групп беременных пациенток с острым аппендицитом. Во-вторых, при данном дизайне исследования не учитывался срок гестации — независимый фактор неблагоприятного исхода беременности [51]. Таким образом, в указанном исследовании вопрос безопасности лапароскопической аппендэктомии остался нерешенным и перекочевал в обзоры, став основой клинических рекомендаций.

В 2016 г. N. Winter и соавт. [44] учли недостатки исследования M. McGory [19], приняв возможность того, что группа беременных пациенток, перенесших лапароскопическую аппендэктомию, могли быть представлены преимущественно беременными на малом сроке (M. McGory не удалось учесть срок гестации), и проанализировали отдаленные результаты 218 пациенток, перенесших аппендэктомию во время беременности. Результаты показали, что риск гибели плода после лапароскопической операции на 5,1% больше, чем после открытой (ДИ 1,4—9,8). Кроме того, N. Winter и соавт. [44] планировали свое исследование с целью опровергнуть результаты работы M. McGory [19] и показать большую безопасность лапароскопической аппендэктомии во время беременности.

Единственным крупным исследованием, показывающим бо́льшую безопасность лапароскопической аппендэктомии, является работа H. Cheng [8]. Авторы сравнили результаты 128 лапароскопических и 653 открытых аппендэктомий. Оказалось, что открытая операция характеризуется в 2,06 раза большим риском преждевременных родов и в 1,09 раза большим риском выкидыша, однако различия оказались статистически незначимыми.

С чем же связывали неблагоприятное влияние на беременность лапароскопии? Во-первых, из-за увеличенной матки существует риск ее повреждения при установке инструментов. Ранее сообщалось о повреждении беременной матки иглой Вереша с инсуффляцией углекислого газа в ее полость и развитием газовой эмболии [52]. Во-вторых, инсуффляция углекислого газа в такой изолированный компартмент, как брюшная полость, приводит к двум последствиям: нарушению газового равновесия в крови и увеличению внутрибрюшного давления. Повышенное интраабдоминальное давление может снижать сердечный выброс из-за прямого сдавления нижней полой вены и периферических внутрибрюшных вен [53]. Кроме того, нижняя полая вена сдавливается и беременной маткой, что особенно актуально во второй половине беременности. Уже к концу прошлого века накопилось достаточно исследований на животных, указывающих на неблагоприятное влияние, связанное с карбоксиперитонеумом гиперкапнии и ацидозом, на частоту неблагоприятного исхода беременности [54] — 30-минутный карбоксиперитонеум у овец с давлением 15 мм рт.ст. приводит к уменьшению маточного кровотока, тахикардии, гипертензии у плода, а также к ацидозу плода и беременной, однако не было отмечено случаев преждевременного прерывания беременности [55]. Было показано, что незначительный ацидоз не оказывает неблагоприятного влияния на состояние, а повышенный его уровень приводит к развитию тахикардии и брадикардии у плода. Данный эффект ассоциирован именно с карбоксиперитонеумом: при использовании других газов подобного влияния не наблюдалось, что, вероятно, свидетельствует о безопасности абдоминальной гипертензии относительно риска ацидоза плода [54].

В-третьих, угарный газ, образующийся при использовании электрохирургии, имеет вредное влияние. Опасения по этому поводу высказывались и ранее [45, 53]. F. Nezhat и соавт. [45] измеряли уровень угарного газа в крови беременных, подвергшихся длительной лапароскопической хирургии. Эти показатели оказались в норме. Авторы заключили, что образующийся при коагуляции дым достаточно быстро выводится из брюшной полости и не имеет повреждающего эффекта.

Предикторы неблагоприятного течения беременности при остром аппендиците

Осложнение беременности развитием острого аппендицита увеличивает риск преждевременных родов и выкидыша [8]. Очевидно, что любые повреждения матки при аппендэктомии увеличивают риск неблагоприятного течения беременности. К счастью, такие повреждения редки. Описан случай перфорации матки иглой Вереша, повлекший развитие пневмоамниона и гибель плода [56].

Основным фактором риска неблагоприятного течения беременности является самое распространенное осложнение острого аппендицита — перфорация червеобразного отростка с развитием распространенного перитонита [11, 17]. О неблагоприятном влиянии этого осложнения на течение беременности было сказано выше. Основной профилактической мерой предотвращения перфорации червеобразного отростка является недопущение задержки оперативного лечения, что не должно приводить к увеличению количества диагностических оперативных вмешательств, а должно основываться на использовании современных безопасных средств дополнительной диагностики [13, 19].

Е. Sadot и соавт. [24] указали следующие факторы, обусловливающие преждевременные роды, ассоциированные с острым аппендицитом: лейкоцитоз выше 16∙109/л и длительность заболевания более 48 ч.

На длительность заболевания как важный предиктор неблагоприятного исхода беременности обращали внимание и N. Miloudi и соавт. [3]. Р. Pastore и соавт. [17] отметили, что наличие симптомов острого аппендицита свыше 24 ч определяет неблагоприятный исход беременности.

Еще в 1959 г. было показано, что лихорадка индуцирует маточные сокращения у человека [57]. К. Yoo и соавт. [50], используя многомерный статистический анализ, выявили, что лихорадка выше 38 °C и возраст беременной более 35 лет являются независимыми факторами риска неблагоприятного исхода беременности. Интересно, что ни лейкоцитоз, ни наличие перфорации аппендикса, ни длительность операции свыше 1 ч, ни выполнение лапароскопической аппендэктомии не показали статистической значимости как факторы риска неблагоприятного исхода беременности.

Таким образом, вероятно, что воспалительный процесс в брюшной полости, требующий хирургического вмешательства, а не операция сама по себе, провоцирует сократительную деятельности матки и обусловливает неблагоприятный исход беременности [45]. Но нельзя отрицать, что операционная травма вносит свой вклад в системную воспалительную реакцию, усугубляет состояние больной и влияет на исход беременности. Можно предположить, что минимально инвазивная операция в меньшей степени влияет на это.

Существует целый ряд факторов самопроизвольного аборта и гибели плода, не связанных ни с острым аппендицитом, ни со способом аппендэктомии [44]. Один из таких факторов — срок беременности; показано, что до 80% беременностей прерывается на сроке до 12 нед [51]. Относительно срока гестации распределение частоты гибели плода следующее: I триместр — 10—22%, II триместр — 0,5—1%, III триместр — менее 0,5% [51]. Частота гибели плода уменьшается с каждой последующей неделей беременности; сообщалось о подобном снижении с 10% на 6-й до 0,7% на 10-й неделе [58].

Еще одним важным фактором риска спонтанного аборта является возраст беременной [44]. Этот риск увеличивается после 35 лет, нарастая с 9% в возрасте 20—24 года до 75% в возрасте от 45 лет и старше [59]. Среди других факторов риска называют возраст отца ребенка, индекс массы тела пациентки, ее злоупотребление алкоголем, наличие выкидышей в анамнезе, лечение бесплодия и экстракорпоральное оплодотворение [60].

Острый аппендицит во время беременности является самым частым хирургическим заболеванием у беременных женщин и основным поводом для оперативного лечения. Острый аппендицит сам по себе, операционная травма, а также осложнения, которые могут развиться при этом, не безразличны ни для беременной, ни для ее будущего ребенка.

К осложнениям острого аппендицита в первую очередь относятся перфорация червеобразного отростка и перитонит. Частота этих осложнений повышена при беременности. Это объясняется в том числе и задержкой оперативного лечения на диагностическом этапе, которая обусловлена особенностями клинической картины. Проявления острого аппендицита, как правило, более стерты у этой категории больных. Кроме того, имеются особенности в лабораторных и инструментальных находках. Беременность существенно сужает спектр диагностических средств, используемых для диагностики острого аппендицита.

Наличие острого аппендицита у беременных пациенток предполагает оперативное лечение, которое ранее преимущественно выполняли из доступа в правой подвздошной области. С появлением видеолапароскопических технологий стали известны сообщения об успешной аппендэктомии у беременных. В то же время в некоторых работах указано на существенные недостатки использования у беременных лапароскопической хирургии: отрицательное влияние интраабдоминальной гипертензии и карбоксиперитонеума на сердечную деятельность плода, повышенный риск повреждения матки и др. Все эти сообщения, являясь нерандомизированными и оценивая слишком малые выборки, имели низкий уровень доказательности.

За последние 30 лет появилось немало сообщений о собственном госпитальном опыте лечения небольшого числа больных. Эти исследования, как правило, показывают преимущества лапароскопической аппендэктомии и ее безопасность для здоровья беременной и течения беременности. Крупные, но использующие лишь медико-статистические данные работы, в которых не оцениваются непосредственные медицинские документы и сами пациентки, как правило, указывают на более высокие риски неблагоприятных исходов беременности, которые обусловлены лапароскопической операцией.

Таким образом, вопрос безопасности лапароскопической аппендэктомии, удовлетворительности ее отдаленных результатов и сейчас является открытым и требует своего решения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Сажин А.В. — e-mail: [email protected], https://orcid.org/0000-0001-1688-6093

Курцер М.А. — e-mail: [email protected], https://orcid.org/0000-0003-0175-1968

Ивахов Г.Б. — https://orcid.org/0000-0002-9773-4953

Панин А.В. — e-mail: [email protected]

Сон Д.А. — e-mail:[email protected], https://orcid.org/0000-0002-7059-4786

Шуляк Г.Д. — e-mail: [email protected], https://orcid.org/0000-0001-6830-2150

Серебренникова Ю.А. — e-mail: yule4ka_serebrenniko[email protected], https://orcid.org/0000-0002-5502-9455

Sazhin A.V. — e-mail: [email protected], https://orcid.org/0000-0001-1688-6093

Kurtzer M.A. — e-mail: [email protected], https://orcid.org/0000-0003-0175-1968

Ivakhov G.B. — https://orcid.org/0000-0002-9773-4953

Panin A.V. — e-mail: [email protected]

Son D.A. — e-mail:[email protected], https://orcid.org/0000-0002-7059-4786

Shulyak G.D. — e-mail: [email protected], https://orcid.org/0000-0001-6830-2150

Serebrennikova Yu.A. — e-mail: [email protected], https://orcid.org/0000-0002-5502-9455

Диагностика и лечебная тактика при остром аппендиците у беременных c большими сроками гестации | Хасанов

Аннотация

Введение. Развитие острого аппендицита (ОА) при беременности является сложной проблемой неотложной медицины. Как показывает клиническая практика, острый аппендицит может осложнить течение беременности при любом сроке гестации. При этом большие затруднения в плане диагностики и выборе оптимальной акушерско-хирургической тактики представляет развитие острого аппендицита при больших сроках беременности, что связано с ограниченными возможностями использования современных видеоэндоскопических методов исследования.

Материалы и методы. Клинический материал включил результаты лечения и диагностики 159 беременных, поступивших в хирургическое и родильное отделения ГКБ № 8 за 2006–2015 годы. Оперативное лечение выполнено 73 (45,9 %) беременным по поводу острого аппендицита. Среди них 13 (17,8 %) женщин находились в первом, 34 (46,6 %) во втором и 26 (35,6 %) женщин в третьем триместре беременности. У 86 (54,1 %) женщин на диагностическом этапе диагноз «острый аппендицит» исключен. Из них 26 (31,4 %) женщин находились в третьем триместре беременности. Контрольную группу составили беременные с острым аппендицитом I и II триместров беременности.

Результаты и обсуждение. У всех беременных, поступивших в третьем триместре, диагностика острого аппендицита была крайне затруднена, о чем свидетельствуют сроки дооперационного наблюдения. Так, у 14 (53,8 %) беременных сроки дооперационного наблюдения составили свыше 12 часов; у 6 (23,1 %) до 12 часов; у 4 (15,4 %) до 6 часов. В среднем сроки дооперационного наблюдения составили 12,7 ± 3,1 часа. В контрольной группе среди беременных во II триместре эти показатели составили 10,9 ± 2,3 часа и статистически были недостоверны (р > 0,05). Сроки дооперационного наблюдения у женщин I триместра беременности составили 5,4 ± 1,2 часа (р < 0,05).

Заключение. При неосложненном остром аппендиците и при сроках беременности до 34 недель целесообразно выполнять операцию через расширенный доступ по Волковичу — Дьяконову и пролонгировать беременность до наступления срочных родов. При осложненном остром аппендиците и при сроках беременности 35 и более недель оправданным является срединная лапаротомия с одновременным родоразрешением путем кесарева сечения и выполнения аппендэктомии.

Введение

Развитие острого аппендицита (ОА) при беременности создает во многих случаях нестандартную ургентную ситуацию как для хирургов, так и для акушеров-гинекологов и является сложной проблемой неотложной медицины. Данная ситуация, возникая непредсказуемо, может развиться при любом сроке гестации [1-3]. При этом наиболее сложными являются вопросы диагностики и выбор оптимальной лечебной тактики при больших сроках беременности, что связано с ограниченными возможностями использования современных видеоэндоскопических методов исследования. Многие авторы атипичность клинической картины и сложность диагностирования острого аппендицита на поздних сроках беременности связывают с изменением топографии слепой кишки и червеобразного отростка [4-12]. Смещение вверх и латерально слепой кишки и отростка, возможные перегибы, растяжение отростка и окружающих периаппендикулярных спаек у беременных при больших сроках гестации могут способствовать патологическим изменениям в червеобразном отростке и привести к развитию острого аппендицита [4]. Безусловно, гипотетически вполне допустимо, что смещение отростка может иметь место у определенной части беременных при больших сроках гестации и может привести к моторно-эвакуаторным нарушениям со стороны отростка, застою, повышению интрааппендикулярного давления с нарушением внутристеночного кровообращения, прежде всего венозного, и последующим развитием воспалительнодеструктивных изменений в стенке органа. Однако как объяснить случаи развития острого аппендицита в малых сроках беременности (первый триместр), когда топография илеоцекального сегмента не нарушена или имеется ретроцекальное, ретроперитонеальное расположение отростка, т.е. когда смещение органа маловероятно. На наш взгляд, такой механистический подход является малоубедительным и спорным. Достаточная мобильность слепой кишки и червеобразного отростка, заложенная природой, вряд ли у большинства беременных является причиной развития острого аппендицита. При этом, по-видимому, определенное значение может иметь длина червеобразного отростка и наличие висцеро-висцеральных спаек вокруг него. Нередко длинный червеобразный отросток при наличии спаек, ограничивающих его мобильность, может стать причиной аппендэктоподобных жалоб и клиники, что считается причиной ошибок в диагностике [13, 14]. По этому поводу мы согласны с мнением авторов, которые отрицают роль смещения слепой кишки маткой в появлении острого аппендицитах [5]. Сильно ухудшают показатели перинатальной и материнской смертности 2-3-кратное нарастание количества перфоративных форм острого аппендицита, что является результатом поздней диагностики в III триместре беременности, по мнению большинства авторов [15]. Средний период оперативного разрешения острой хирургической патологии у трети беременных составляет сутки от начала заболевания ввиду того, что возникают трудности клинической диагностики острого аппендицита. Учитывая большие сроки беременности, до- ношенность плода и предстоящие роды нередко путем нижнесрединной лапаротомии выполняется кесарево сечение и аппендэктомия. С одной стороны, наибольшая активность в отношении родоразрешения не всегда желательна для матери, но оптимальна для быстрого устранения угрозы для плода. C другой стороны, кесарево сечение — это в техническом плане хорошо отработанная и часто выполняемая операция (до 30 %), которая не представляет больших затруднений. Опираясь на литературные источники, мы можем сделать вывод, что в 30-40-е годы XX столетия кесарево сечение часто сопровождалось последующим удалением матки [5, 16-18]. Такие авторы, как А.Н. Стрижакова, А.Ф. Черноусова и Г.М. Савельева, считают, что в этих случаях кесарево сечение необходимо выполнять только по абсолютным показаниям со стороны матери [1]. В любых других случаях целесообразно родоразрешать пациентку через естественные родовые пути. В случае, когда родовая деятельность развивается при доношенном сроке беременности, в ближайшие сутки после аппендэктомии целесообразно уменьшение длительности второго периода родов путем наложения акушерских щипцов или рассечения промежности. Но необходимо отметить, что в условиях реального времени, к большому сожалению, весьма трудно найти врача — акушера-гинеколога, который профессионально умеет и имеет опыт наложения акушерских щипцов. Наличие послеоперационного шва после выполненной аппендэктомии не всегда обеспечивает эффективность потужного периода даже после перинеоэпизотомии. С указанных позиций вопросы диагностики острого аппендицита и выбор оптимальной лечебной тактики при больших сроках беременности, безусловно, являются интересными, а многие сложившиеся мнения спорными, т.е., выражаясь словами Нильса Бора, можно сказать, что решения могут устареть, а проблемы остаются.

Целью настоящего исследования ставился ретроспективный анализ хирургической и акушерской тактики при остром аппендиците у женщин на больших сроках беременности.

Материалы и методы

На базе ГКБ № 8 проведен ретроспективный анализ 159 беременных пациенток, поступивших в хирургическое и родильное отделения в период 2006-2015 годы. Оперативное лечение выполнено 73 (45,9 %) беременным по поводу острого аппендицита. Среди них 13 (17,8 %) женщин находились в первом, 34 (46,6 %) во втором и 26 (35,6 %) в третьем триместре беременности. В качестве основной группы взяты беременные с острым аппендицитом в третьем триместре гестации. Контрольную группу составили беременные с острым аппендицитом I и II триместров беременности. Средний возраст пациенток третьего триместра составил 24 ± 6,5 года. Для диагностики острого аппендицита у беременных наряду с выявлением характерных признаков острого аппендицита применялась шкала Альварадо [15]. Результаты исследования обрабатывались с помощью статистических программ Microsoft Excel, Statistica 6,0 for Windows. Данные представлены в виде M ± m, где M — среднее, m — стандартная ошибка среднего. Для оценки однородности групп использован сравнительный критерий Стьюдента.

Результаты и обсуждение

У всех пациенток, поступивших в третьем триместре, диагностика острого аппендицита была крайне затруднена, о чем свидетельствуют сроки дооперационного наблюдения. Так, у 14 (53,8 %) беременных сроки доопе- рационного наблюдения составили свыше 12 часов; у 6 (23,1 %) до 12 часов; у 4 (15,4 %) до 6 часов. В среднем сроки дооперационного наблюдения составили 12,7 ± 3,1 часа. В контрольной группе среди беременных во II триместре эти показатели составили 10,9 ± 2,3 часа и статистически были недостоверны (р > 0,05). Сроки дооперационного наблюдения у женщин I триместра беременности составили 5,4 ± 1,2 часа (р < 0,05). В основной группе только одна беременная была оперирована в первые 2 часа с момента госпитализации. Наиболее характерными признаками явились острое начало заболевания у 21 (80,7 %) женщины, симптом Кохера — Вoлковича у 7 (26,9 %), сухoсть вo рту у 21 (80,7 %), товышение температуры тела у 16 (61,5 %), тошнота у 20 (76,9 %), рвoта у 7 (26,9 %), вздутие живoта у 3 (11,5 %) беременных. Следует указать на то, что существенные трудности проявляются при дифференциальной диагностике между клиникой острого аппендицита и патологией, обусловленной самой беременностью, потому что самые распространенные симптомы аппендицита — это повышение температуры тела, тошнота и рвота, и они могут быть обусловлены одновременно гестозом, а появление боли может быть обусловлено угрoзой прерывания беременнoсти. При клиническом исследовании основные локальные признаки ОА в виде боли в правой подвздошной области, локального напряжения и болезненности (триада Дьелафуа) на поздних сроках беременности не всегда четко выявляются и вызывают сложности в диагностике данного заболевания. Так, у 2 беременных в III триместре лoкализация бoли наблюдалась в правом подреберье, из-за чего возникали определенные трудности в дифференциальной диагностике между острым холециститом и высоким расположением отростка. Особенно часто встречалась иррадиация боли в пупочную область и низ живота. Часто выявляемые признаки острого аппендицита показаны в таблице 1.

Местные признаки заболевания

Количество случаев (п = 26)

%

Симптом Кохера — Волковича

14

53,8

Локальная боль в правой подвздошной области

12

46,2

Локальная болезненность в правой подвздошной области

19

73,1

Мышечное напряжение в правой подвздошной области

24

92,3

Симптом Ризвана

10

38,4

Симптом Брендо

19

73,1

Симптом Черемских — Кушниренко

21

80,7

Симптом Бартомье — Михельсона

19

73,1

Симптом Ровзинга

18

69,2

Симптом Ситковского

20

76,9

Таблица 1. Частота симптомов острого аппендицита в третьем триместре беременности

Table 1. Frequency of acute appendicitis symptoms in the third trimester of pregnancy

Пo результатам ретроспективного анализа виднo, что при больших сроках беременности более информативными являются симптомы Брендо и Черемских — Кушниренко (80 %). Прослеживается прямая зависимость того, насколько тяжелы воспалительные изменения со стороны отростка, oт суммы баллов то шкале Альварадо. Максимальная сумма баллов наблюдалась при деструктивных фoрмах вoспаления (у 24 беременных) и вставляла 8-10 баллов. При катаральных аппендицитах сумма баллов, как правило, не превышала 7-8 баллов (у 2 беременных). Наиболее часто наблюдалась флегмонозная форма воспаления: у 19 (73,1 %) женщин. Острый гангренозный аппендицит диагностирован у 5 (19,1 %) оперированных. У 2 (7,6 %) беременных операционная находка расценена как «катаральный аппендицит».

Для распознавания острого аппендицита беременным делали ультразвуковое исследование брюшной полости. У большинства обследованных при УЗИ не удалось получить убедительную информацию о состоянии червеобразного отростка из-за сложной визуализации органа. Тем не менее метод позволил исключить другую хирургическую и акушерско-гинекологическую патологии, наличие или отсутствие выпота, его распространенность, и помог выбрать оптимальный метод вмешательства. При выборе хирургического доступа мы учитывали клиническую картину заболевания, распространенность перитонеальных знаков и выпота в брюшной полости по результатам эхографического исследования. При отсутствии явных признаков распространенного и общего перитонита и при сроках беременности до 34-35 недель у 12 беременных аппен- дэктомия выполнялась из косого разреза Волковича — Дьяконова длиной 9-10 см. Выполнение аппендэктомии через разрез Волковича — Дьяконова не вызывало каких-либо технических трудностей. При ревизии брюшной полости у 9 женщин диагностирован местный перитонит, у 3 больных при флегмонозном изменении отростка выпота в брюшной полости не оказалось. Больным с местным перитонитом осуществлено дренирование подвздошной области полиэтиленовыми дренажами. При наличии клинической картины осложненного аппендицита с признаками разлитого перитонита и при сроке беременности 35 и более недель оперативное вмешательство у 14 беременных выполнялось путем срединной лапаротомии. При этом у 11 женщин диагностирован деструктивный аппендицит. Известен случай, когда флегмoнозный аппендицит развился на фoне тяжелой акушерской патологии. На 37-й неделе беременности с дихориальной диамниотической двойней с центральным предлежанием и истинным приращением плаценты развился острый флегмонозный аппендицит. Пациентке была выполнена срединная лапаротомия, кесарево сечение, экстирпация матки и аппендэктомия с благоприятным исходом.

У 11 женщин перитонит носил местный характер, у 2 диагностирован диффузный перитонит. В обоих случаях ввиду распространенного пельвиоперитонита с привлечением стенки матки выполнено кесарево сечение и аппендэктомия, дренирование брюшной полости с благоприятным исходом. У 2 беременных при выраженной клинической картине острого аппендицита диагностирован катаральный аппендицит. Особенностью операционных находок у этих больных явился длинный червеобразный отросток, около 10 см, наличие калового камня в просвете и периаппендикулярных спаек. Предусматривая дoношенность плoда и будущую рoдовую деятельность, были вытолнены кесарево cечение и аппендэктомия. Таким женщинам oперацию начинали с кесарева сечения в нижнем сегменте, затем после ушивания матки производили аппендэктомию, дренирование брюшной полости, дальнейшие манипуляции, cвязанные с лечением перитонита. При изучении протоколов операций у большинства оперированных больных (17 чел.) расположение отростка было типичное — в подвздошной области с медиальным отхождением от слепой кишки. У 4 беременных наблюдалось восходящее расположение относительно длинного отростка по правому ребру матки, хотя расположение самой слепой кишки было типичное. У 3 оперированных он располагался медиально в нисходящем направлении, в 2 случаях отросток располагался вдоль медиальной стенки слепой кишки. Анализируя результаты операционных находок, мы не наблюдали случаев значительной дислокации слепой кишки и червеобразного отростка, о чем пишут многие авторы. Только у 2 женщин отмечено более высокое расположение отростка. При этом во время операции на фоне острого аппендицита выявлено наличие старых спаек (признак воспаления в прошлом) между отростком и маткой. В обоих случаях длина отростка была 8-9 см. В послеоперационном периоде антибактериальную терапию проводили препаратами цефалоспоринового ряда, внутривенными инфузиями метрогила. Осложнения в видe инфeкции в oбласти хирургического вмешательствя таблюдались у 2 (7,6 %) пяциенток. У 4 (15,4 %) женщин наблюдались преждевременные роды, из них у 2 в первые трое суток после оперaции. В 3 случаях были преждевременные рoды с живым и у oдной жeнщины мeртвым плoдом.

Выводы

  1. При ретроспективном анализе операционных находок у большинства беременных расположение отростка было типичное.
  2. Применение шкалы Альварадо позволяет количественно оценить вероятность развития острого аппендицита и улучшить диагностику данного заболевания у беременных.
  3. При неосложненном остром аппендиците и при сроках беременности до 34 недель целесообразно выполнять операцию через расширенный доступ по Волко- вичу — Дьяконову и пролонгировать беременность до наступления срочных родов.
  4. При осложненном остром аппендиците и при сроках беременности 35 и более недель оправданной является срединная лапаротомия с одновременным родоразрешением путем кесарева сечения и выполнения аппендэктомии. Наличие в арсенале современных эффективных антибактериальных препаратов позволяет избегать инфекционных осложнений со стороны брюшной полости.

1. Стрижаков А.Н., Черноусов А.Ф., Самойлов Ю.А., Рыбин М.В. Беременность и острый аппендицит. М.: Династия; 2010.

2. Chandrasekaran T.V., Johnson N.,Acute appendicitis. Surgery (Oxford). 2014;32(8):413–7. DOI: 10.1016/j.mpsur.2014.06.004

3. Chen K.-H., Chen L.-R. Rupturing heterotopic pregnancy mimicking acute appendicitis, Taiwanese J Obstet Gynecol. 2014;53(3):401–3. DOI: 10.1016/j.tjog.2013.05.008

4. Дурлештер В.М., Бабенко Е.С., Дидигов М.Т., Авакимян В.А., Алуханян О.А., Свечкарь И.Ю. и др. Опыт лечения беременных с «острым животом». Кубанский научный медицинский вестник. 2017;24(5):22–30. DOI: 10.25207/1608-6228-2017-24-5-22-30

5. Рева Н.Л., Попова Ю.В., Хлыбова С.В. Современные особенности течения острого аппендицита при беременности. Вятский медицинский вестник. 2015;(3):8–13.

6. Бутырский А.Г., Хакимов М.Д., Хилько С.С., Фомочкин И.И., Скоромный А.Н. Актуальные проблемы острого аппендицита (по материалам клиники). Таврический медико-биологический вестник. 2018;21(1):28–35.

7. Baskıran A., Ince V., Cicek E., Şahin T., Dirican A., Balıkcı Cicek I., et al. Efficacy of laboratory tests and ultrasonography in the diagnosis of acute appendicitis in gravid patients according to the stages of pregnancy. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2018 Jul;24(4):333–6. DOI: 10.5505/tjtes.2017.23693

8. Tinoco-González J., Rubio-Manzanares-Dorado M., Senent-Boza A., Durán-Muñoz-Cruzado V., Tallón-Aguilar L., Pareja-Ciuró F., et al. Acute appendicitis during pregnancy: differences in clinical presentation, management, and outcome. Emergencias. 2018;30(4):261–4. PMID: 30033700

9. Савельева Г.М. Справочник по акушерству и гинекологии и перинатологии. М.; 2006.

10. Хасанов А.Г., Янбарисова Э.В., Бадретдинова Ф.Ф., Магафуров Р.Ф., Бакиров С.Х., Шейда Л.А. Некоторые аспекты диагностики и лечения острого аппендицита у беременных. Уральский медицинский журнал. 2014;(5):126–9.

11. Сажин А.В., Кириенко А.И., Курцер М.А., Коноплянников А.Г., Панин А.В., Сон Д.А. и др. Острый аппендицит у беременных. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;(1):70–7. DOI: 10.17116/hirurgia201901170

12. Flexer S.M., Tabib N., Peter M.B. Suspected appendicitis in pregnancy. Surgeon. 2014;12(2):82–6. DOI: 10.1016/j.surge.2013.11.022

13. Segev L., Segev Y., Rayman S., Nissan A., Sadot E. The diagnostic performance of ultrasound for acute appendicitis in pregnant and young nonpregnant women: a case-control study. Int J Surg. 2016;34:81–5. DOI: 10.1016/j.ijsu.2016.08.021

14. Tase A., Kamarizan M.F.A., Swarnkar K. Appendicitis in pregnancy: difficulties in diagnosis and management. Guidance for the emergency general surgeon: a systematic review. Int J Surg Open. 2017;6:5–11. DOI: 10.1016/j.ijso.2017.02.001

15. Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med. 1986;15:1048–9. PMID: 3963537

16. Debnath J., Sharma P., Maurya V. Diagnosing appendicitis during pregnancy: which study when? Am J Obstet Gynecol. 2016;214(1):135–6. DOI: 10.1016/j.ajog.2015.09.064

17. Burns M., Hague C.J., Vos P., Tiwari P., Wiseman S.M. Utility of magnetic resonance imaging for the diagnosis of appendicitis during pregnancy: a canadian experience. Can Assoc Radiol J. 2017;68(4):392–400. DOI: 10.1016/j.carj.2017.02.004

18. Atema J.J., Gans S.L., Beenen L.F., Toorenvliet B.R., Laurell H., Stoker J., et al. Accuracy of white blood cell count and C-reactive protein levels related to duration of symptoms in patients suspected of acute appendicitis. Acad Emerg Med. 2015;22(9):1015–24. DOI: 10.1111/acem.12746


Хирурги инфекционной больницы №2 провели операцию женщине на 8 месяце беременности

Многие беременные связывают боли в брюшной полости со своим положением, что зачастую оказывается верным. Но, к сожалению, боли в животе могут быть характерны не только для нормального развития беременности. В такой чрезвычайно ответственный для женщины момент, иногда отмечается развитие грозного заболевания – аппендицита – очага гнойного воспаления в животе. Заболевание может фатально сказаться и на течении беременности, и стать угрозой для жизни матери и ребенка.

Так и пациентка на 29-й неделе беременности попала в инфекционную больницу №2 на Соколиной горе по скорой помощи с подозрением на кишечную инфекцию. Женщина жаловалась на боли в правой половине живота, тошноту. Хронических заболеваний она не имела и с инфекционными больными не контактировала.

В родильном доме ИКБ №2 больную осмотрели дежурные врачи — кишечной инфекции не оказалось, зато заподозрили острый аппендицит. В срочном порядке пациентка была переведена в хирургическое отделение. После УЗИ-обследования больная была осмотрена заведующим хирургическим отделением Александром Фаллером, диагноз подтвержден.

Женщину экстренно подготовили к операции.

Подавляющее число операций при остром аппендиците в ИКБ №2 выполняется под общим обезболиванием с использованием лапароскопической технологии. Однако состояние пациентки требовало индивидуального подхода, как из-за самой беременности, так и из-за ее срока, обусловливающего увеличение матки в размерах, что ограничивает возможность эндоскопических манипуляций брюшной полости, и также смещает аппендикс из его наиболее частого расположения в более высокие отделы брюшной полости.

Врачи отделения приняли решение об использовании во время хирургического вмешательства не наркоза, а проводниковой анестезии и выполнении операции из традиционного доступа – разреза в правой подвздошной области.

— Пациентке была проведена спинальная анестезия. Женщина находилась в бодрствующем состоянии, но при этом нижняя половина ее тела, включая живот, стала нечувствительной к боли, — рассказывает врач-анестезиолог-реаниматолог Владимир Тян.

Использование регионарной спинальной анестезии позволяет не только уменьшить риск трудной интубации и аспирации, но и избежать многих нежелательных воздействий различных лекарственных препаратов на плод. Такая анестезия является наилучшим выбором и для беременной женщины . Развитие аппендицита у будущей матери способно спровоцировать угрозу прерывания беременности. Важно очень ответственно проводить все манипуляции.

— В данном случае, — поясняет врач-хирург Геннадий Письменный , — совместно с врачом-акушером-гинекологом Ириной Костиной мы выбрали наиболее безопасный способ хирургического вмешательства. Открытая хирургическая операция была предпочтительнее всего для женщины. Мы сделали небольшой разрез, ориентированный на положение червеобразного отростка, выявленное при предоперационном УЗИ, а длительность процедуры составила всего 20 минут. Это командная работа, в которой также участвовали операционные медицинские сестры.

В данный момент женщине и её будущему малышу ничего не угрожает. Беременность протекает успешно, а пациентка с нетерпением ждет появления на свет малыша.

Женщина приняла беременность за аппендицит и внезапно родила на парковке: Люди: Из жизни: Lenta.ru

Жительница валлийского города Пуллхели, Великобритания, не заметила своей беременности и неожиданно родила на автомобильной парковке. Об этом сообщает издание Daily Star.

В начале февраля 25-летняя Делит Джонс (Delyth Jones) всю ночь жаловалась на боль в животе и не пошла на работу. Когда у женщины начались схватки, она решила, что страдает от аппендицита.

«У меня были подобные боли и раньше, и тогда меня госпитализировали. Поэтому я подумала, что это что-то подобное. Я позвонила маме и сестре, чтобы они приехали помочь мне. Затем характер боли изменился, и я упала на пол», — рассказала Джонс.

«В какой-то момент она сказала: «Мне кажется, я рожаю», и мы засмеялись. Это был такой шок, когда оказалось, что так и есть. Она действительно не знала о беременности», — призналась сестра Джонс Кейт (Kate).

По дороге в больницу скорая помощь остановилась возле магазина ASDA, чтобы подобрать акушерку, которая оказалась поблизости. Роды прошли прямо на парковке супермаркета, где работает возлюбленный Джонс.

У валлийки родился здоровый мальчик весом 3,4 килограмма. Его назвали Гарри. Джонс и ребенка госпитализировали для медицинского осмотра, но в течение суток отпустили домой.

Тем временем ее возлюбленный закончил рабочую смену, не подозревая о том, что произошло всего в нескольких метрах от него. Он узнал, что стал отцом, только когда вернулся домой.

Молодые родители сообщили новость шокированным друзьям и семье. Все были рады за них.

Ранее сообщалось, что жительница британского города Стокпорт, графство Большой Манчестер, обнаружила, что беременна, когда роды уже начались. Поскольку плод располагался ближе к спине, у нее почти не увеличился живот, растущий вес она связывала с отсутствием активности во время карантина, а родовые схватки приняла за боль при месячных.

Не только почитать, но и посмотреть — у нас в Instagram

Аппендицит при беременности — причины, симптомы, диагностика и лечение

Аппендицит при беременности — это острое или хроническое воспаление червеобразного отростка, возникшее у женщины во время гестации, в родах или сразу после них. Проявляется внезапной постоянной или приступообразной болью разной интенсивности в правых отделах живота, повышением температуры, тошнотой, рвотой. Диагностируется с помощью физикального осмотра, трансабдоминального УЗИ, лабораторных исследований крови, экстренной диагностической лапароскопии. Лечение оперативное с удалением аппендикса и последующей терапией для предупреждения осложнений и возможного прерывания беременности.

Общие сведения

Острый аппендицит является наиболее распространённой абдоминальной хирургической патологией у беременных. Он выявляется у 0,05-0,12% женщин, вынашивающих ребёнка. Заболеваемость воспалением аппендикулярного отростка при беременности несколько выше, чем у небеременных. До 19-32% случаев острого аппендицита возникает в 1-м триместре, 44-66% — во 2-м, 15-16% — в 3-м, 6-8% — после окончания родов. Отмечаются спорадические случаи воспаления аппендикса в родах.

Актуальность рассмотрения аппендицита при гестации как особой разновидности заболевания обусловлена стёртостью клинической картины и его выявлением на поздних деструктивных стадиях, когда прогноз для матери и ребёнка ухудшается. Так, у беременных гангренозная форма воспаления наблюдается в 5-6 раз, а перфоративная — в 4-5 раз чаще по сравнению с небеременными женщинами. Именно деструктивные варианты зачастую провоцируют прерывание гестации и гибель плода.

Аппендицит при беременности

Причины

Аппендицит при беременности возникает за счёт патологической активации смешанной микрофлоры, которая обитает в просвете кишечника. Возбудителями заболевания обычно становятся анаэробные неспорообразующие бактерии (кокки, бактероиды), реже — стафилококки, энтерококки, кишечные палочки. При беременности существует ряд дополнительных факторов, способствующих развитию аппендицита:

  • Смещение слепой кишки и аппендикса. Под давлением растущей матки начальные отделы толстого кишечника постепенно смещаются вверх и кнаружи. В результате червеобразный отросток может перегибаться, растягиваться, нарушается его опорожнение, ухудшается кровоснабжение. Подвижность и нетипичное размещение органа препятствуют защитному спаечному ограничению воспаления.
  • Запоры. До двух третей беременных и каждая третья роженица испытывают затруднения с опорожнением кишечника. Это связано с ухудшением перистальтики из-за снижения чувствительности мышечной стенки к стимуляторам сокращений и угнетающим действием прогестерона. При запорах содержимое аппендикулярного отростка застаивается, а вирулентность кишечной флоры повышается.
  • Снижение кислотности желудочного сока. Хотя для беременности более характерна повышенная кислотность, у части пациенток, страдающих хроническим гипоацидным гастритом, смещение внутренних органов приводит к обострению заболевания. Желудочный сок перестаёт выполнять защитную функцию, что приводит к активации микрофлоры желудочно-кишечного тракта.
  • Нарушение иммунной реактивности. Относительный физиологический иммунодефицит является одним из механизмов защиты плода от отторжения организмом матери. Кроме того, при беременности происходит перераспределение антител для обеспечения гуморального иммунитета ребёнка. Дополнительным фактором становится компенсаторная перестройка лимфоидной ткани слепой кишки.

Патогенез

В развитии аппендицита во время беременности играет роль сочетание окклюзивных и неокклюзивных механизмов. Почти в двух третях случаев заболевание начинается с нарушения оттока содержимого аппендикса из-за запоров, перегиба и гиперплазии лимфоидной ткани. У части беременных аппендицит становится результатом ишемии смещённого отростка. Постепенное растяжение стенок органа под давлением скапливающейся слизи, выпота и газов делает его уязвимым для повреждения микроорганизмами, обитающими в кишечнике. Ситуация усугубляется нарушениями кровоснабжения, возникшими в результате смещения и растяжения органа, а также изначально высокой вирулентностью флоры на фоне снижения иммунитета.

Под действием токсинов, массово производимых микроорганизмами, изъязвляется слизистая оболочка отростка (первичный аффект Ашоффа). В ответ на действие инфекционных агентов начинается локальная воспалительная реакция с выделением большого количества интерлейкинов и других медиаторов. Сначала процесс воспаления локализуется в червеобразном отростке, однако деструкция мускульного слоя приводит к разрыву органа и вовлечению брюшины. Особенностью аппендицита при беременности является более быстрая генерализация за счёт смещения аппендикса и иммунных нарушений.

Классификация

Систематизация форм заболевания у беременных соответствует общеклинической классификации, используемой отечественными абдоминальными хирургами. В её основу положены критерии остроты патологии, наличия осложнений и особенностей морфологических процессов, происходящих в аппендикулярном отростке. По скорости развития, длительности и выраженности симптоматики различают острый и хронический (первичный или рецидивирующий) аппендицит. С клинической точки зрения важно учитывать морфологические формы заболевания, которые фактически являются стадиями его развития. Выделяют такие варианты воспаления, как:

  • Катаральное. В воспалительный процесс вовлечены слизистая аппендикса и его подслизистый слой. Наиболее лёгкая форма заболевания, которая длится около 6 часов и диагностируется у 13-15% беременных.
  • Флегмонозное. Воспаление распространяется на мышечный слой и серозную оболочку. Прогноз аппендицита становится более серьёзным. Флегмона аппендикса наблюдается в 70-72% случаев и продолжается от 6 до 24 часов.
  • Гангренозное. Характеризуется частичной или полной деструкцией аппендикулярного отростка. Прогностически наиболее неблагоприятная форма заболевания. Выявляется у 12-17% пациенток через 24-72 часа от начала воспаления.

Сравнительное учащение деструктивных флегмонозной и гангренозной форм аппендицита в гестационном периоде по отношению к основной популяции связано с более поздним обращением за медицинской помощью при стёртой клинической симптоматике. Для более точного прогнозирования и выбора хирургической тактики при беременности обоснованным является выделение осложнённых вариантов воспаления, при которых формируются периаппендикулярный и другие абсцессы брюшной полости, развиваются перитонит, периаппендицит, пилефлебит, абдоминальный сепсис.

Симптомы аппендицита

В I триместре признаки заболевания практически такие же, как и вне периода беременности. Пациентка обычно ощущает внезапную режущую боль справа в подвздошной области, которая носит постоянный или приступообразный характер, может иррадиировать в низ живота и поясницу. Иногда болевые ощущения сначала возникают в эпигастрии и лишь потом перемещаются в типичное место. Возможны тошнота, рвота, разовое расстройство стула, вздутие живота, гипертермия, напряжение брюшных мышц, ощущение нехватки воздуха. Позднее обращение к специалисту может быть обусловлено объяснением диспепсических расстройств ранним токсикозом, а тазовых болей — угрозой выкидыша.

Специфика проявлений заболевания во II-III триместрах связана со смещённым расположением аппендикса, менее выраженным болевым синдромом и растянутостью мышц передней стенки живота, усложняющей выявление симптомов раздражения брюшины. Болевой синдром чаще умеренный, большинство пациенток связывают его с развивающейся беременностью. Обычно боль локализована в правой части живота ближе к подреберной области.

Наблюдается субфебрильная температура, иногда возникает тошнота и однократная рвота. Напряжение растянутых мышц улавливается с трудом. Из всех перитонеальных симптомов более выражены симптомы Образцова (усиление болезненности в правой подвздошной области при поднятии выпрямленной правой ноги) и Бартомье-Михельсона (усиление болевых ощущений при пальпации слепой кишки в положении беременной на левом боку). В целом, в отличие от аппендицита у небеременных, клиническая картина чаще бывает нетипичной, что осложняет диагностику.

В родах патология наблюдается крайне редко, отличается неблагоприятным течением. Характерный для аппендицита болевой синдром и напряжение мускулатуры живота маскируются схватками. Воспаление аппендикса можно заподозрить по гипертермии, ослаблению или дискоординации родовой деятельности, сохранению и даже усилению боли в правой половине живота в межсхваточном периоде. После родов обычно отмечается типичное течение аппендицита с возникновением боли, тошноты, рвоты и повышением температуры. Однако мышечное напряжение менее выражено, поскольку мускулатура живота ещё не полностью восстановила тонус после беременности.

Осложнения

Несвоевременная диагностика острого аппендицита и промедление с удалением воспалённого аппендикса приводят к перфорации отростка и развитию осложнённых форм болезни — перитонита с тяжёлой интоксикацией, пилефлебита, абсцессов брюшной полости, септического шока. Раздражение беременной матки воспалительными метаболитами и образовавшимися спайками, лихорадочное состояние, повышение внутрибрюшного давления, инструментальные травмы, психоэмоциональный стресс в 2,7-3,2% случаев провоцируют выкидыш на ранних гестационных сроках и преждевременные роды — на поздних.

После аппендэктомии возрастает риск отслойки нормально расположенной плаценты, внутриутробного инфицирования плода, развития хориоамнионита, гипоксии плода, аномалий родовой деятельности, гипотонических кровотечений в родах и послеродовом периоде. Гибель ребёнка при неосложнённых формах аппендицита, по данным разных акушеров-гинекологов, наблюдается в 2-7% случаев, при разрыве отростка она увеличивается до 28-30%, а при перитоните достигает 90%. Материнская смертность при остром воспалении аппендикса составляет 1,1%, что в 4 раза больше, чем у пациенток без беременности.

Диагностика

Правильный диагноз аппендицита на догоспитальном этапе устанавливается лишь в 42,9% случаях заболевания, у остальных больных предполагается угроза прерывания беременности. Поздняя диагностика и несвоевременное выполнение операции ухудшают прогноз воспаления. Физикальное обследование у беременных менее информативно. При использовании традиционных методов постановки диагноза у пациенток с возможным аппендицитом необходимо учитывать ряд особенностей, обусловленных спецификой гестационного периода:

  • Общий анализ крови. Диагностическая ценность лабораторной диагностики аппендицита при беременности невысока. Характерные для заболевания повышение СОЭ и лейкоцитоз могут наблюдаться при физиологическом течении гестации. Полученные результаты рекомендуется оценивать в динамике. О вероятном воспалении аппендикса свидетельствует быстрое нарастание воспалительных изменений в крови.
  • УЗИ брюшной полости. В норме червеобразный отросток не визуализируется. При аппендиците он определяется в виде гиперэхогенного неперестальтирующего образования диаметром от 6,0-10,0 мм с утолщённой стенкой, исходящего из слепой кишки. Чувствительность метода достигает 67-90%. При необходимости УЗИ дополняют допплерометрией, позволяющей обнаружить участок воспаления в брюшной полости.
  • Диагностическая лапароскопия. Хотя с помощью эндоскопа червеобразный отросток можно полностью визуализировать в 93% случаев, существует ряд ограничений для использования метода. Обычно процедуру назначают при атипичном течении воспаления до 16-18 недели беременности, а также после родов. Во второй половине гестации эффективному осмотру червеобразного отростка и купола слепой кишки препятствует увеличенная матка.

С учётом клинических данных и результатов исследований острый аппендицит, возникший при беременности, удаётся вовремя выявить в 57,0-83,5% случаев. В зависимости от гестационных сроков дифференциальную диагностику аппендицита проводят с ранним токсикозом, угрозой выкидыша, внематочной беременностью, пиелитом беременных, перекрутом ножки кисты яичника, острым гастритом, прободением язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, холециститом, панкреатитом, почечной коликой, пиелонефритом. К ведению беременной с подозрением на воспаление аппендикса обязательно подключают хирурга. По показаниям пациентку консультируют гастроэнтеролог, гепатолог, уролог, нефролог, анестезиолог-реаниматолог.

Лечение аппендицита при беременности

При выявлении у беременной признаков воспаления аппендикулярного отростка показана срочная госпитализация и выполнение аппендэктомии вне зависимости от гестационного срока. Длительность наблюдения за пациенткой не должна превышать 2 часов, за которые необходимо провести дифференциальную диагностику и определиться с объёмом оперативного вмешательства. Основными терапевтическими целями при аппендиците у беременной являются:

  • Аппендэктомия. До 18-недельного срока и после родов предпочтительна лапароскопическая операция. В остальных случаях производится лапаротомия через нижнесрединный разрез или модифицированный доступ, соответствующий предположительному расположению смещённой слепой кишки с аппендикулярным отростком. При проведении аппендэктомии необходимо создать условия для тщательной ревизии брюшной полости и её дренирования по показаниям. Если аппендицит диагностирован в родах, при нормальной родовой деятельности и катаральном или флегмонозном воспалении аппендикса вмешательство осуществляется по завершении родов с укорочением периода изгнания. Наличие клиники гангренозного или перфоративного процесса служит показанием для одновременного проведения кесарева сечения и удаления воспалённого аппендикса.
  • Профилактика осложнений и прерывания беременности. Для ликвидации послеоперационного пареза кишечника беременным женщинам, перенесшим аппендэктомию, запрещено назначать прозерин, гипертонические клизмы, гиперосмотический раствор хлористого натрия, которые способны спровоцировать сокращения миометрия. Обычно для восстановления кишечной перистальтики на ранних сроках гестации применяют диатермию солнечного сплетения, а на поздних — поясничной области. В 1 триместре беременности с профилактической целью используют спазмолитические средства, при необходимости — прогестины, во 2-3 триместрах — токолитики. Для предупреждения инфекционно-воспалительных осложнений показаны антибактериальные препараты. Объём антибиотикотерапии после оперативного вмешательства определяется распространённостью процесса.

Прогноз и профилактика

Прогноз аппендицита зависит от времени его выявления, срока гестации, скорости принятия решения о проведении операции и правильности сопровождения беременности в послеоперационном периоде. Чем позже начато лечение, тем выше вероятность потери ребёнка и осложнённого течения аппендицита. При увеличении гестационного срока возрастает вероятность летального исхода у беременной, после 20 недели частота прерывания гестации повышается в 5 раз.

Хотя первичная профилактика аппендицита детально не разработана, в период беременности рекомендована коррекция диеты для обеспечения хорошего пищеварения и предупреждения возможных запоров, соблюдение режима питания с исключением перееданий, достаточная двигательная активность, своевременное лечение хронических заболеваний ЖКТ. При внезапном появлении любых необычных болевых ощущений в животе необходима срочная консультация специалиста в сфере абдоминальной хирургии или акушерства и гинекологии для ранней диагностики заболевания и профилактики осложнений.

Острый аппендицит у беременных (научный обзор)

Статья опубликована на с. 154-157

В связи с изменением многих физиологических параметров организма беременной клинический дебют многих экстрагенитальных заболеваний отличается особой вариацией симптомов, что затрудняет их своевременную диагностику и ухудшает результаты лечения [1, 6, 10]. Это имеет особое значение в случаях возникновения острой хирургической патологии у беременных, в частности острого аппендицита (ОА). В настоящее время вопросы диагностики и лечения острого аппендицита продолжают оставаться одной из актуальных проблем экстренной хирургии. Это заболевание может сопровождаться опасными осложнениями. Семиотика его может изменяться, что зависит от срока беременности и особенностей прогрессирования воспалительного процесса в червеобразном отростке. По данным различных авторов, ОА у беременных встречается в 0,3–5,2 % случаев [4, 7, 8, 11]. Наиболее часто аппендицит возникает в I (19–32 %) и II (44–66 %) триместрах, реже — в III триместре (15–16 %) и послеродовом периоде (0,5–8 %) [2–4, 17, 18].

Деструктивные формы ОА, осложненные перфорацией и распространенным перитонитом, встречаются в III триместре в 3 раза чаще, чем в I, и в 2 раза чаще, чем во II триместре, а перинатальные исходы бывают хуже при развитии аппендицита во II триместре. Во время беременности перфоративный аппендицит наблюдается в 12–15 % оперативных вмешательств. Перинатальные потери и материнская летальность составляют соответственно 2–17 и 0,1–2 % при неосложненном аппендиците и до 19–50 и 16,7 % при перфорации червеобразного отростка или перитоните [1, 6–8, 15, 16].

Приблизительно половина беременных с ОА первоначально направляются в гинекологические стационары с подозрением на прерывание беременности. В 25–44 % случаев аппендэктомия выполняется лишь на вторые сутки и позже, что является диагностически неблагоприятным (вплоть до летального исхода) фактором. Однако существуют и противоположные ситуации, когда при высоком риске прерывания беременности клинические данные свидетельствуют в пользу ОА и выполняется ненужная аппендэктомия, что увеличивает риск вероятности выкидыша [6, 7, 12, 13].

Во время беременности наблюдается повышение порога чувствительности специфических хеморецепторов к биологически активным веществам, вследствие чего ослабляется моторная функция кишечника и возникает склонность к запорам. Повышенная секреция прогестерона в I и II триместре способствует снижению тонуса гладкой мускулатуры кишечной стенки, что объясняет наличие застоя кишечного содержимого и повышение активности кишечной микрофлоры. Поэтому в этиологии острого аппендицита ведущую роль играет вегетирующая условно-патогенная аэробная и анаэробная флора. Перегиб червеобразного отростка, его растяжение, ухудшение кровоснабжения и нарушение опорожнения наряду с указанными выше явлениями благоприятны для размножения бактериальных агентов и их проникновения в стенку червеобразного отростка [6, 9, 14].

Различают следующие формы аппендицита: простую (то есть катаральную) и деструктивные (флегмонозную, гангренозную и перфоративную). По сути они являются стадиями развития одного процесса, при прогрессирующем течении заболевания для возникновения каждой из них требуется определенное время: для катарального аппендицита — 6–12 часов, для флегмонозного — 12–24 часа, для гангренозного — 24–48 часов; позже может произойти перфорация отростка, при которой содержимое кишечника попадает в брюшную полость и возникает перитонит. Развитие перитонита чаще происходит в более поздние сроки беременности, так как ухудшаются условия для отграничения воспалительного процесса в брюшной полости. Наблюдается нарастание боли, учащение пульса, повышается температура тела, учащается рвота, появляются вздутие живота, затрудненное дыхание, одышка [1–3].

Нетипичность симптоматики ОА у беременных связана с анатомическими особенностями, возникающими вследствие изменения положения купола слепой кишки и червеобразного отростка. Считается, что купол слепой кишки во II и III триместрах оттесняется беременной маткой кверху и кзади. Таким образом, в III триместре купол слепой кишки расположен в правом подреберье, что может симулировать клинику острого холецистита при наличии ОА. По мнению некоторых авторов, между сроками беременности и локализацией аппендикса не существует зависимости и у небеременных женщин нетипичное его положение встречается с той же частотой, что и у беременных [4, 8, 9, 11].

Одним из ведущих симптомов ОА у беременных является боль. Следует заметить, что во время беременности локализация боли носит менее постоянный характер, чем при остром аппендиците у небеременных женщин. Это может быть боль в правой подвздошной области (в первой половине беременности) или выше по направлению, вплоть до правой подреберной области. Она может ощущаться чуть ли не в любом отделе живота, что связано с рефлекторным ее распространением. Боль наблюдается в 89,5 % случаев. Как правило, она возникает внезапно, носит постоянный, ноющий характер; значительно реже приобретает острый режущий характер со схваткообразным течением. Редко такому приступу предшествуют постоянная ноющая боль в правой половине живота. Она обычно умеренная, не вызывает потери трудоспособности. И зачастую сами больные интерпретируют наличие боли развивающейся беременностью. Лишь подробный, тщательно собранный анамнез дает возможность установить, что приступ боли, вызванный ОА, отличается от каких-либо болевых ощущений, которые могли сопутствовать развитию беременности. В большинстве случаев женщины отмечают, что боли в том или ином отделе живота ощущались и раньше, но настолько выраженного, подобного приступа боли в период беременности не испытывали ни разу [6, 9, 14].

Кроме того, одним из относительно постоянных признаков ОА является локализованная болезненность при пальпации в правой половине живота, чаще всего в правой подвздошной области или выше по направлению к правой реберной дуге, что связано с анатомическими особенностями, указанными ранее.

Таким образом, основными симптомами ОА у беременных являются внезапность заболевания, боли в правой половине живота и локализованная болезненность при пальпации, что встречаются в большинстве случаев. Остальные признаки имеют также весьма важное значение в диагностике ОА, но наблюдаются с меньшим постоянством. У большинства больных регистрируется повышение температуры до субфебрильных и даже фебрильных цифр. В качестве проявлений ОА может быть также диспепсия в виде тошноты и рвоты, но данные симптомы не имеют большого значения у беременных женщин, так как они нередко сопутствуют беременности, особенно в начальном ее периоде [4–6, 10].

Непостоянным признаком является также нарушение функции кишечника. Достаточно редко наблюдается напряжение мышц живота у пациенток с острым аппендицитом и беременностью. Этот признак обычно возможно выявить в первой половине беременности, во второй же это сделать трудно. По мере увеличения матка растягивает мышцы брюшного пресса, поэтому мышечное напряжение с трудом улавливается, поэтому мягкая брюшная стенка или же отсутствие четкого напряжения мышц живота вовсе не исключают диагноза ОА. Для того чтобы исключить или подтвердить наличие напряжения передней брюшной стенки, рекомендуется исследовать беременных в положении на левом боку, при котором увеличенная матка смещается, освобождая правую половину живота, и напряжение мышц выявляется достовернее.

Симптом Щеткина — Блюмберга является важным признаком, указывающим на вовлечение в воспалительный процесс брюшины, но при беременности встречается реже, чем у небеременных женщин. Выраженность его различна, хотя он может и вовсе отсутствовать при самых тяжелых гнойных и гангренозных формах острого аппендицита, что сравнительно часто бывает у беременных [5, 9, 13, 14].

Таким образом, при беременности, особенно во второй ее половине, клиническая картина острого аппендицита часто бывает неясной, не типичной в сравнении с ОА у небеременных. Типичные симптомы при этом выявляются реже и не так отчетливо, что создает значительные диагностические трудности. Клинические проявления ОА зачастую не соответствуют характеру и тяжести морфологических изменений червеобразного отростка, поэтому предвидеть особенности патологоанатомических изменений трудно, а предсказать прогноз порой не представляется возможным.

Чтобы окончательно поставить диагноз, следует использовать дополнительные методы исследования — лабораторные и инструментальные. В общем анализе крови как у беременных, так и у небеременных обычно наблюдаются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ. В качестве визуализирующих методов для диагностики ОА у беременных используют УЗИ органов брюшной полости. Но данный метод позволяет визуализировать аппендикс в 37,1 % наблюдений: в I триместре — до 17,2 %, во II — до 14,2 %, в III — до 5,7 %. При этом выполняется УЗИ внутренних половых органов для исключения акушерской патологии. К признакам ОА на УЗИ относят утолщение стенки аппендикса более 2 мм, диаметр его более 6 мм, при дозированной компрессии датчиком — ригидность передней брюшной стенки [5, 8, 9, 16].

Наиболее доступным, информативным и объективным методом исследования при подозрении на ОА стала лапароскопия. Не так давно беременность являлась абсолютным противопоказанием для лапароскопии и лапароскопической аппендэктомии в связи с недостатком данных о влиянии карбоксиперитонеума и собственно инсуффляции брюшной полости беременной на плод. Самым серьезным осложнением при этом была эмбриональная смерть (в 8,5–21 % случаев). Обычно это не связано с лапароскопией, а обусловлено основным заболеванием беременной. C учетом инвазивности целесообразность широкого внедрения лапароскопии в повседневную практику до сих пор оспаривается, и на данный момент все еще не существует единого мнения в отношении безопасности ее применения. За счет наличия различных сопутствующих факторов, таких как спаечный процесс в брюшной полости, выраженное ожирение, вариантность анатомии и уровень квалификации врача, порой физически не представляется возможным выполнение лапароскопии и лапароскопической аппендэктомии [9, 11, 13, 14].

По мнению многих авторов, лапароскопия и лапароскопическая аппендэктомия являются относительно безопасными для плода до 20-й недели беременности, а при больших сроках рекомендуется выполнять традиционную открытую операцию [7, 9]. Другие же авторы придерживаются мнения, что в первом триместре следует с осторожностью принимать решение о лапароскопической методике, выполнять ее надо с 26–28 недель [13, 14]. Существует также мнение, что как лапароскопия и лапароскопическая аппендэктомия, так и традиционные операции относительно безопасны и сопровождаются равным количеством осложнений во всех триместрах беременности при условии активного наблюдения за состоянием матери и плода [7, 13]. Тем не менее малая инвазивность и возможность обеспечения самостоятельной родовой деятельности в ближайшем и более позднем послеоперационном периоде определяют выбор лапароскопической аппендэктомии в качестве оперативного вмешательства. Однако развитие распространенного перитонита на фоне доношенной беременности является показанием к кесареву сечению.

Перед проведением оперативного вмешательства возникает вопрос, какой вид обезболивания предпочесть. При неосложненном ОА, при бережном обращении с тканями и внутренними органами операцию можно произвести и под местной новокаиновой или эпидуральной анестезией. В случаях технических сложностей при удалении отростка (обширные спайки, ретроцекальное расположение и др.) необходимо применить общую анастезию [4, 5, 18].

Преимущества лапароскопических операций у беременных подобны таковым у небеременных: уменьшаются количество койко-дней, осложнений, сроки реабилитации [3, 7, 14]. Лапароскопия теоретически дает лучшую визуализацию и требует меньших манипуляций с маткой, что предотвращает ранние роды. Для исключения ОА в диагностическом плане лапароскопия эффективнее. Так, в 35–50 % случаев подозрения на ОА в III триместре не оправдывают себя. Напротив, задержка операции в данном случае также весьма негативна и зачастую сопровождается осложнениями: перфорацией червеобразного отростка с дальнейшим возможным развитием распространенного перитонита.

Следует заметить, что одним из важнейших преимуществ лапароскопии является снижение риска развития тромботических осложнений, ведь при беременности, особенно в последнем триместре, наблюдается сгущение крови. А ранняя способность к передвижению в послеоперационном периоде, связанная с малой инвазивностью метода, может значительно уменьшить риск развития указанных последствий для беременной.

Лапароскопическими признаками острого аппендицита считаются гиперемия серозного покрова червеобразного отростка с наложением фибрина, инфильтрация тканей брыжейки и аппендикса, выраженная инъекция сосудов париетальной брюшины в правой подвздошной области и боковом канале, а при осложненных формах — наличие мутного гнойного выпота в брюшной полости, гиперемия париетальной брюшины по правому боковому каналу, инфильтрация стенки купола слепой кишки [2, 11].

К недостаткам лапароскопии следует отнести опасность повреждения беременной матки первым троакаром или иглой Вереша. Данное обстоятельство зависит от размеров матки. Возможно развитие пневмоамниона с потерей плода, такие случаи описаны и случаются преимущественно во II и III триместрах гестации, ведь по мере роста матки все больше затрудняется введение первого троакара. В таком случае рекомендуют открытую лапароскопию по Хассону [3, 7, 15]. После 18-й недели беременности следует вводить первый троакар на расстоянии между мечевидным отростком и пупком, значительно выше последнего, чтобы не повредить увеличенную матку. Во втором триместре оперативное вмешательство наиболее оптимально, так как органогенез плода по сути завершен и размеры матки еще позволяют провести операцию. В третьем триместре возникают свои трудности: увеличивается матка и соответственно повышается риск ее повреждения или возникновения преждевременных родов.

По данным различных исследований, частота диагностических ошибок при остром аппендиците у беременных колеблется — от 11,9–44,0 % . Гипо- и гипердиагностика составляют соответственно 25 и 31 % [1, 6, 10]. При лапароскопии ложный диагноз (до 5 %) ставится в основном за счет негативного влияния анестезирующих препаратов и замедления фетоплацентарного кровообращения, что связано с интраоперационной гипоксией матки и плода [18]. Лапароскопия неэффективна в 11 % случаев, а при непроведении данной методики и выполнении лапаротомных вмешательств частота диагностических ошибок достигает 1,8 % [2, 3, 11].

В 17 % случаев после аппендэктомии у беременных возникают акушерские и хирургические осложнения. В числе хирургических — перфорация и септический шок. При некоторых вариантах расположения аппендикса может развиться правосторонняя плевропневмония. Среди других осложнений выделяют послеоперационные инфекционные процессы, кишечную непроходимость. Летальность колеблется от 0 % при неосложненном аппендиците до 16,7 % при перфорации и перитоните [4, 6, 10, 12, 16].

Наличие аппендицита у беременных значительно ухудшает прогноз для плода. После лапаротомной аппендэктомии при неосложненном аппендиците, особенно во II триместре беременности, перинатальные потери составляют около 2–17 % и возрастают до 18–50 % при перфорации отростка [1, 4, 8, 10, 17].

В любом случае, сколько бы времени не прошло от хирургического вмешательства до наступления родов, их следует вести с настороженностью из-за повышенного риска возникновения осложнений: аномалий родовой деятельности, дистресса плода, кровотечения в раннем послеродовом периоде. Женщина, перенесшая аппендэктомию, после стационарного лечения должна время от времени посещать акушера-гинеколога, так как существует риск развития патологии беременности: угрозы преждевременных родов, отслойки нормально расположенной плаценты.

Таким образом, своевременная диагностика аппендицита у беременных часто представляет сложную задачу, для решения которой необходимо умелое использование клинико-лабораторных методов исследования. Для уменьшения частоты осложнений ОА у матери и плода необходимо дальнейшее совершенствование подходов к выбору метода анестезии, оперативного вмешательства и тактики ведения в до- и послеоперационном периодах.

Bibliography

1. Діагностика і лікування гострого ретроперитонеального апендициту у жінки на 36–37-му тижні вагітності / Б.С. Келеман, Г.В. Гула, В.П. Федоренко [та інш.] // Львівський мед. часопис. — 2009. — Т. 15, № 2. — С. 58–63.

2. Короткевич А.Г. Техника диагностической лапароскопии у беременных / А.Г. Короткевич, Л.А. Злобина, Ю.Ю. Ревицкая / Эндоскоп. хирургия. — 2010. — № 2. — С. 37–41.

3. Лапароскопическая аппендэктомия при беременности / В.П. Сажин, Д.Е. Климов, И.В.Сажин [и др.] // Хирургия. — 2009. — № 2. — С. 12–15.

4. Острый флегмонозный аппендицит и беременность 39 недель / Ф.А. Греджев, Т.Ю. Бабич, Ю.Л. Куницкий [и др.] // Вестник неотложной и восстановительной медицины. — 2005. — Т. 6, № 4. — С. 699–700.

5. Острые хирургические заболевания у беременных, особенности диагностики и тактики лечения / И.И. Климович, В.П. Страпко, А.С. Оганесян [и др.] // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: материалы Республ. научно-практ. конф. с межд. участием, 20–21 октября 2011 г. — Гродно, 2011. — С. 73–75.

6. Современные технологии в диагностике острого аппендицита при беременности / Ю.Г. Шапкин, Г.В. Ливадный, Д.В. Маршалов [и др.] / Бюллетень медицинских интернет-конференций. — 2011. — Т. 1, № 2. — С. 29–37.

7. Федоров И.В. Лапароскопическая хирургия и ее последствия на фоне беременности / И.В. Федоров, М.И. Мазитова // Эндоскоп. хирургия. — 2010. — Т. 16, № 5. — С. 59–62.

8. Шайрамарданов Р.Ш. Инструментальные методы исследования в диагностике острого аппендицита у беременных / Р.Ш. Шаймарданов, Р.Ф. Гумаров // Казанский мед. журнал. — 2010. — Т. 91, № 5. — С. 622–625.

9. Шапкин Ю.Г. Эффективность лапароскопии в диагностике острого аппеницита / Ю.Г. Шапкин, Ю.В. Чалык, И.И. Майсков // Эндоскоп. Хирургия. — 2008. — Т. 14, № 1. — С. 15–18.

10. Appendectomy during early pregnancy: what is the preferred surgical approach / S.L. Barnes, T.W. Carver, J. Antevil [et al.] // Am. Surg. — 2005. — Vol. 71(10). — Р. 809–812.

11. Fozan H.A. Safety and risks of laparoscopy in pregnancy / H.A. Fozan, T. Tulandi // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. — 2002. — Vol. 14, № 4. — Р. 375–379.

12. Hodjati H. Location of the appendix in the gravid patient: a re-evolution of the established concept / H. Hodjati, T. Kazerooni // Int. J. Gynaecol. Obstet. — 2003. — Vol. 81, № 3. — P. 245–247.

13. Is laparoscopic appendectomy safe in in pregnant women? / S. Lyass, A. Rikarsky, V.H. Eisenberg [et al.] // Surg. Endoscop. — 2001. — Vol. 15, № 4. — Р. 377–379.

14. Laparoscopic appendectomy after 30 week pregnancy: report of 2 cases and description of technique / S.L. Barnes, M.D. Shane, M.B. Schoemann [et al.] // Am. Surg. — 2004. — Vol. 70, № 8. — Р. 733–736.

15. Laparoscopic appendectomy in pregnancy / J.M. Carver Wu, K.H. Chen, H.F. Lin [et al.] // J. Laparoendosc. adv. surg. tech. — 2005. — Vol. 15(5). — Р. 447–450.

16. MR imaging Evaluation of acute appendicitis in pregnancy / I. Pedrosa, D. Levine, A.D. Eyvazzadeh [et al.] // Radiology. — 2006. — Vol. 238(3). — P. 891–899.

17. Ninety–four appendectomies for suspected acute appendicitis during pregnancy / T. Ueberrueck, A. Koch, L. Meyer [et al.] // World J. Surg. — 2004. — Vol. 28, № 5. — Р. 508–511.

18. Steinbrook R.A. Anaesthesia, minimally invasive surgery and pregnancy / R.A. Steinbrook // Best pract. res. clin. anasthesiol. — 2002. — Vol. 16, № 1. — P. 131–143.

Аппендицит во время беременности — StatPearls

Непрерывное обучение

Аппендицит во время беременности — это состояние, при котором аппендикс воспаляется и инфицируется. Его лечение заключается в экстренной операции по удалению аппендикса. Это упражнение рассматривает и описывает патофизиологию, этиологию, эпидемиологическую оценку, лечение и осложнения аппендицита во время беременности. Как распространенное и серьезное заболевание, которое может развиться в любое время во время беременности, оно требует своевременной диагностики и лечения, чтобы избежать высокой заболеваемости и смертности, связанных с этим состоянием.Это мероприятие подчеркивает роль межпрофессиональной команды в лечении и улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.

Цели:

  • Опишите типичное и атипичное проявление аппендицита во время беременности.

  • Краткое изложение ведения беременных пациенток с аппендицитом.

  • Просмотрите общие осложнения аппендицита во время беременности и способы их лечения.

  • Объясните важность улучшения ухода, сотрудничества и коммуникации между межпрофессиональной командой, чтобы улучшить оказание помощи и улучшить результаты для беременных пациенток с диагнозом аппендицит.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Аппендицит — наиболее частая общая хирургическая проблема во время беременности. Его диагноз представляет собой проблему, поскольку его классическая клиническая картина не всегда присутствует, его общие симптомы неспецифичны и часто связаны с нормальной беременностью, а состояние беременности может маскировать клиническую картину. Кроме того, акушерские причины могут затруднить постановку диагноза, а физикальное обследование беременной может быть затруднено из-за состояния беременной матки и ее влияния на смещение аппендикса в брюшной полости.Кроме того, биохимические и лабораторные показатели, используемые для подтверждения диагноза аппендицита, могут быть недостоверными во время беременности. [1] Общие принципы патофизиологии, диагностики, обследования и лечения аппендицита во время беременности следуют той же схеме, что и у небеременных пациенток, и пересмотрены и обсуждаются в настоящем обзоре.

Этиология

Причина аппендицита — непроходимость его просвета. Фекальный застой и каловые массы чаще всего вызывают это явление; однако лимфоидная гиперплазия, новообразования, фрукты и овощи, проглоченный барий и паразиты являются другими возможными агентами, ответственными за обструкцию.[2]

Эпидемиология

Острый аппендицит диагностируется у 1 из 800–1 из 1500 беременностей, причем чаще во втором триместре. [3] [4]

Материнская заболеваемость и смертность после аппендэктомии низкие и сопоставимы с показателями небеременных женщин [5]. Риск потери плода при неосложненной аппендэктомии составляет 2%, однако при наличии генерализованного перитонита и абсцесса брюшины потеря плода может возрасти до 6% [6]. При наличии свободной перфорации риск потери плода может возрасти до 36%.[7]

Частота преждевременных родов из-за аппендэктомии составляет 4%, а в сложных случаях — 11%. Связь между отрицательной аппендэктомией и преждевременными родами и потерей плода составляет 10% и 4% соответственно [6].

Патофизиология

Обструкция аппендикса приводит к увеличению внутрипросветного давления и вздутию из-за продолжающейся секреции слизи, а также газообразования бактериями, находящимися внутри аппендикса; это приводит к прогрессирующему нарушению венозного оттока, вызывая сначала ишемию слизистой оболочки, затем ишемию на всю толщину, и в конечном итоге перфорацию стенки отростка.Застой дистальнее обструкции позволяет бактериальному разрастанию внутри аппендикса, что приводит к высвобождению более крупного бактериального инокулята в брюшную полость в случаях перфорированного аппендицита [2].

Внутрипросветные бактерии в аппендиксе похожи на бактерии, обнаруженные в толстой кишке; поэтому антибактериальная терапия должна включать лечение как грамотрицательных, так и грамположительных бактерий, а также анаэробов. [8]

Расширение аппендикса является причиной первоначальной висцеральной и неопределенной боли в животе, часто описываемой больным.Боль обычно не локализуется в правом нижнем квадранте, пока кончик не воспаляется и не раздражает прилегающую париетальную брюшину или пока не возникает перфорация, приводящая к локализованному перитониту.

История и физика

В классическом сценарии аппендицита пациент сначала описывает околопупочную боль, которая мигрирует в правый нижний квадрант. После появления боли может развиться анорексия, тошнота, рвота, лихорадка. К неклассическим симптомам относятся недомогание, изжога, метеоризм, запор и диарея.[9] [2] [10] [11] [12] [13]

Абдоминальное обследование обычно выявляет болезненность, болезненность при отскоке и непроизвольную охрану при пальпации правого нижнего квадранта. Обычно болезненность располагается над точкой Макберни, которая находится на одной трети расстояния между передней верхней подвздошной остью (ASIS) и пупком. Диффузный перитонит или ригидность брюшной стенки явно указывают на перфорацию аппендикса. [9] [2]

Когда аппендикс находится в ретроцекальной области, боль обычно описывается как тупая, а не локализованная, и ее можно выявить с большей вероятностью при ректальном или вагинальном исследовании, чем при обследовании брюшной полости.Соответственно, тазовый отросток может вызвать болезненность ниже точки Макберни, частое мочеиспускание, дизурию, тенезмы и диарею. [9] [2] [10] [11] [12] [13]

Было описано несколько признаков, помогающих в диагностике аппендицита. Некоторые из них — это признак Ровсинга (наличие боли в правом нижнем квадранте при пальпации левого нижнего квадранта), запирательный признак (боль в правом нижнем квадранте при внутренней ротации бедра) и поясничный признак (боль при разгибании ипсилатерального отдела бедра). бедро).[9]

Беременные женщины с меньшей вероятностью имеют классические проявления аппендицита, чем небеременные женщины того же возраста, особенно на поздних сроках беременности; тем не менее, у большинства беременных женщин боль в животе по-прежнему будет близка к точке МакБерни. Поскольку расположение аппендикса может перемещаться в головку с увеличивающейся маткой, боль может быть описана в правом боку или даже в правом верхнем квадранте по мере наступления беременности. [14] [15] [16] [17] [18] [13] ]

Болезнь в животе может быть менее выраженной во время беременности, поскольку беременная матка приподнимает переднюю брюшную стенку от воспаленного отростка.У беременных матка также может препятствовать контакту между сальником и воспаленным отростком. [19] [20] [21]

Оценка

Лабораторное обследование

В отличие от большинства небеременных пациенток с аппендицитом с предоперационным лейкоцитозом (более 10000 клеток / мкл) и преобладанием нейтрофилов, лейкоцитоз может достигать 16900 клеток / мкл. быть нормальным явлением у беременных женщин, а во время родов количество может достигать 29000 клеток / мкл с небольшим преобладанием нейтрофилов.[22] [23] [24] [25] [26] [27] Таким образом, наличие лейкоцитоза является ненадежным показателем при диагностике аппендицита.

Микроскопическая гематурия и пиурия могут возникать, когда воспаленный аппендикс находится близко к мочевому пузырю или мочеточнику, но эти данные не являются специфическими и обычно регистрируются менее чем у 20 процентов пациентов. [28]

Небольшое повышение уровня билирубина в сыворотке (общий билирубин более 1,0 мг / дл) было описано как маркер перфорации аппендикса (чувствительность 70% и специфичность 86%).Однако клиницисты не должны использовать это открытие только в качестве диагностического инструмента [29].

Повышенный уровень с-реактивного белка наблюдается при аппендиците, но это неспецифический признак воспаления.

Визуализация

Из-за риска отрицательных аппендэктомий всем беременным с подозрением на аппендицит рекомендуется рутинная визуализация для получения точности диагноза. Первоначальное исследование выбора — ультразвуковое исследование с постепенным сжатием правого нижнего квадранта, начиная с точки максимальной болезненности, и сканирование между границей таза, подвздошной артерией и поясничной мышцей.Преимущество ультразвука в том, что оно безопасно для беременности и легко доступно [30]. Ультразвук также полезен для получения информации о благополучии плода и акушерских причинах боли в животе. Критерии диагностики УЗИ такие же, как и у небеременных пациенток; воспаленный аппендикс кажется увеличенным (более 6 мм), неподвижным и несжимаемым. [30] [31] Однако УЗИ — это инструмент, зависящий от пользователя, и наличие беременной матки во время беременности снижает чувствительность (78%) и специфичность (83%) к УЗИ.[30]

Если результаты ультразвукового исследования неубедительны, магнитно-резонансная томография (МРТ) без гадолиниевого контраста остается безопасной альтернативой для подтверждения или исключения аппендицита во время беременности, поскольку она обеспечивает хорошее разрешение мягких тканей и отсутствие ионизирующего излучения, с отличной чувствительностью и специфичность, которая остается неизменной у беременной пациентки. Регулярное использование МРТ у беременных снижает частоту отрицательных аппендэктомий почти на 50% и не увеличивает скорость перфорации.По этим причинам, если это возможно, рекомендуется широкое использование МРТ у беременных с подозрением на острый аппендицит. Когда МРТ недоступна или доступна только на ограниченной основе, решение о любой отсрочке аппендэктомии для получения МРТ-исследования требует всей доступной клинической и визуальной информации, поскольку потенциальные последствия, связанные как с отрицательной аппендэктомией, так и с перфорацией аппендикса, серьезны. [30] Было показано, что МРТ относительно хорошо работает в нескольких ограниченных ретроспективных исследованиях с чувствительностью от 97 до 100%.[32] [33]

Хотя это спорно, использование компьютерной томографии может быть допустимо, когда ультразвуковое исследование не дает результатов, а МРТ недоступна. Использование компьютерной томографии значительно снижает частоту отрицательной аппендэктомии по сравнению с клинической оценкой отдельно или в сочетании с ультразвуковой визуализацией, и некоторые авторы приходят к выводу, что ее следует использовать, если результаты ультразвукового исследования неоднозначны. Возможно, количество радиации во время ограниченной компьютерной томографии ниже порога, необходимого для возникновения пороков развития плода, и большинство случаев аппендицита во время беременности возникает на более поздних стадиях беременности, когда органогенез уже завершен.Если будет решено использовать КТ во время беременности в неубедительных случаях, следует позаботиться о том, чтобы исследование было как можно более ограниченным без внутривенного введения контрастного вещества. [30] [34] [28] [35]

Лечение / ведение

Обычно лечебным лечением острого аппендицита является аппендэктомия. Периоперационное лечение антибиотиками должно охватывать грамотрицательные и грамположительные бактерии (обычно с цефалоспорином второго поколения) и анаэробы (клиндамицин или метронидазол).Отсрочка хирургического вмешательства более чем на 24 часа после появления первых симптомов увеличивает риск перфорации. [36] [37] [8]

Если имеется перфорация отростка, лечение будет зависеть от характера перфорации. Свободная перфорация, вызывающая распространение гноя и фекалий в брюшную полость, скорее всего, приведет к очень плохому внешнему виду пациента с сепсисом с повышенным риском преждевременных родов и потери плода. Этим пациентам требуется срочная лапаротомия для аппендэктомии с орошением и дренированием брюшной полости.[7] [6]

Небеременным пациентам, у которых наблюдаются длительные симптомы (более пяти дней) и обнаруживается ограниченная перфорация (флегмона или абсцесс), обычно сначала лечат антибиотиками, внутривенными жидкостями и отдыхом кишечника. Поскольку аппендикулярный отросток уже заблокирован, у большинства этих пациентов будет хороший клинический ответ на консервативное лечение. Немедленное хирургическое вмешательство у этих пациентов коррелирует с повышенной заболеваемостью из-за наличия спаек и воспаления, которое требует обширного рассечения, что может привести к повреждению соседних структур.Возможно развитие серьезных послеоперационных осложнений, таких как абсцессы или кожно-кишечные свищи, требующие повторной операции для более обширных резекций и колостомии. Следовательно, для этих пациентов неоперационный подход является разумным вариантом, если они не выглядят плохо. Хотя есть веские доказательства в поддержку этого подхода к сдерживанию перфорации у небеременных людей, доказательства относительно беременных женщин очень скудны. [38] По этой причине, когда у беременной возникает перфорация аппендикса через стенку, рекомендуется действовать с осторожностью и наблюдать за этими пациентами в больнице, чтобы избежать сепсиса, преждевременных родов или потери плода.Информация об интервенционном дренировании абсцессов аппендикса у беременных отсутствует.

Два основных подхода к аппендэктомии — лапароскопическая и открытая. Не проводились рандомизированные испытания, позволяющие предположить, что один метод лучше другого; Следовательно, выбор метода должен основываться на клиническом статусе и предпочтениях пациента, сроке беременности и уровне опыта хирурга. Тем не менее, в текущих рекомендациях говорится, что лапароскопическая аппендэктомия является стандартом лечения беременных пациенток, поскольку она безопасна, позволяет легче идентифицировать вариабельное расположение аппендикса и дает возможность оценить брюшную полость на предмет любого связанного патологического процесса.[39]

Некоторые из рекомендаций по лапароскопической технике представляют собой модификации, которые включают небольшое левостороннее расположение пациентки (во второй половине беременности), использование открытого доступа (метод Хассона) для первоначального размещения троакара. во избежание повреждения беременной матки, ограничение внутрибрюшного инсуффляционного давления до уровня менее 12 мм рт. ст. и регулировка положения порта в соответствии с высотой дна матки. [40] [41]

При выполнении открытой аппендэктомии у беременной женщины поперечный разрез делается в точке максимальной чувствительности, а не обязательно в точке МакБерни.[15] [16] Когда диагноз является менее определенным, вертикальный разрез по нижней средней линии может быть возможным вариантом, поскольку он позволяет обнажить брюшную полость для диагностики и лечения других хирургических состояний, имитирующих аппендицит.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз с подозрением на острый аппендицит во время беременности включает расстройства, которые обычно наблюдаются у небеременных людей. Поэтому врач должен рассмотреть дивертикулит слепой кишки, дивертикулит Меккеля, острый илеит, воспалительное заболевание кишечника (Крона и язвенный колит), почечную колику и инфекции мочевыводящих путей.Гинекологические состояния при дифференциальной диагностике включают тубо-яичниковый абсцесс, воспалительные заболевания органов малого таза, разрыв кисты яичника, перекрут яичника и маточной трубы.

Кроме того, что более важно, необходимо учитывать связанные с беременностью причины боли внизу живота, лихорадки, лейкоцитоза, тошноты / рвоты и изменения функции кишечника, такие как отслойка плаценты, разрыв матки, преэклампсия, HELLP (гемолиз, повышенный функциональные пробы печени, низкий уровень тромбоцитов) синдром. На ранних сроках беременности внематочная беременность требует исключения.Также рассмотрите возможность синдрома круглой связки. Это состояние является частой причиной легкой боли в правом нижнем квадранте беременности на ранних сроках беременности.

Прогноз

Согласно серии наблюдений, долгосрочный прогноз для женщин, перенесших аппендэктомию во время беременности, в целом хороший. Существующие ранее заболевания, а не сама операция, являются более значительными факторами риска послеоперационных неблагоприятных акушерских явлений. [42] [43]

Осложнения

Нелеченый аппендицит может перерасти в тяжелые осложнения с высокой заболеваемостью, перфорацией аппендикса и проявится как один из двух исходов: свободная перфорация или ограниченная или «отгороженная» перфорация.Открытые перфорации вызывают распространение гноя и фекалий в брюшную полость, что, вероятно, приведет к очень плохому внешнему виду пациента с сепсисом с повышенным риском преждевременных родов и потери плода. Сдерживаемые перфорации могут вызвать брюшной абсцесс или флегмону, которая формируется вокруг лопнувшего аппендикса и требует длительного лечения антибиотиками и, вероятно, дренирования.

Осложнения самой операции могут быть обширными и включать инфекции (послеоперационный абсцесс брюшины), кровотечение и повреждение прилегающих структур.

Консультации

При любом подозрении на аппендицит во время беременности необходима консультация акушера-гинеколога, чтобы исключить акушерские и гинекологические причины боли, а также установить состояние плода до и после анестезии.

Сдерживание и обучение пациентов

Аппендикс представляет собой тонкий мешочек, свисающий с толстой кишки. Когда он заражается и воспаляется, он вызывает состояние, называемое аппендицитом. Это состояние может быть очень болезненным, а при отсутствии лечения — очень серьезным, поскольку аппендикс может лопнуть, вызывая опасную для жизни инфекцию.К счастью, вовремя выявленный аппендицит легко поддается лечению.

Аппендицит обычно сначала проявляется сильной болью в животе. Эта боль может начаться около пупка, а затем перейти в правую нижнюю часть. Другие обычные симптомы включают потерю аппетита, тошноту и рвоту, а также повышение температуры. Однако могут присутствовать самые разные симптомы, в том числе расстройство желудка, нерегулярная дефекация (запор или диарея). Во время беременности идентификация картины и ее диагностика могут быть сложной задачей, поскольку многие из этих симптомов присутствуют во время нормальной беременности.

Клиницист или бригада врачей поставят диагноз аппендицита путем тщательного собеседования и медицинского осмотра. При необходимости они закажут специальные тесты, такие как УЗИ или МРТ, чтобы получить более точную информацию об источнике боли в животе. Очень важно, чтобы в это время гинеколог осмотрел беременную.

При появлении любого из вышеперечисленных симптомов необходимо обязательно обратиться за медицинской помощью. Риск разрыва аппендикса повышается через первые 24 часа после появления симптомов; поэтому раннее выявление и лечение имеют большое значение и напрямую влияют на состояние здоровья пациентки и ее беременность.

Лечение аппендицита — это операция по удалению аппендикса, которая может выполняться двумя способами: открытая операция, во время которой аппендикс удаляется через единственный разрез, достаточно большой для его удаления, или лапароскопическая операция с использованием тонких инструментов и камера вводится в брюшную полость через несколько небольших разрезов для выполнения операции, и удаление аппендикса происходит через одно из маленьких отверстий.

Лечение осложненного или «лопнувшего» аппендикса, вероятно, будет более сложным, чем если бы он не лопнул, так как весь материал, разлитый из аппендикса, необходимо смыть.Если аппендикс разорвался, но прошло несколько дней, вполне вероятно, что тело уже сформировало карман вокруг аппендикса, блокирующий инфекцию. В этом случае лечение состоит из антибактериальной терапии и тщательного наблюдения, а не немедленного хирургического вмешательства. Однако в конечном итоге потребуется операция.

Лечение простого аппендицита без хирургического вмешательства не является стандартом лечения, но возможно. Однако шансы на возвращение аппендицита высоки. Пациенты и их врачи должны обсудить альтернативы, включая риски как для пациентки, так и для самой беременности.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Острый аппендицит во время беременности представляет собой диагностическую дилемму. У этих пациентов могут проявляться неспецифические признаки и симптомы, такие как рвота, тошнота и лейкоцитоз. Причина острой боли в животе может быть связана с множеством диагнозов, в том числе гинекологической, акушерской, желудочно-кишечной, урологической, метаболической и сосудистой этиологии. Хотя физикальное обследование может показать, что у пациента хирургическая брюшная полость, причину трудно определить без надлежащих визуальных исследований.С расстройством лучше всего справляется межпрофессиональная бригада, чтобы обеспечить своевременную диагностику и лечение.

Общий хирург всегда должен участвовать в лечении беременных с подозрением на аппендицит. Тем не менее, необходимо проконсультироваться с акушером и гинекологом, чтобы исключить проблемы, связанные с беременностью, а также с любым другим специалистом в соответствии с клиническими данными и подозрениями.

Медсестры также являются важными членами межпрофессиональной группы, поскольку они будут следить за жизненными показателями пациента.Медсестры должны воздерживаться от приема обезболивающих до тех пор, пока хирург не осмотрит пациента.

В послеоперационном периоде фармацевт должен убедиться, что пациент принимает правильные анальгетики, противорвотные средства и соответствующие антибиотики, выполнит проверку лекарственной документации на предмет взаимодействия с другими лекарственными средствами и проверит дозировку всех вводимых лекарств.

Радиолог также играет жизненно важную роль в определении причины.

В рекомендациях Общества американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов (SAGES) указано, что лапароскопическая аппендэктомия безопасна во время беременности и является стандартом лечения беременных.[39] Это научно обоснованные рекомендации, которые проверяются межпрофессиональным экспертным комитетом. Настоящие руководящие принципы были разработаны после исчерпывающего обзора современной медицинской литературы из рецензируемых журналов для определения целесообразности рентгенологической визуализации и процедур лечения комитетом. В случаях, когда доказательства не являются окончательными или минимальными, экспертное заключение специалиста может быть использовано для рекомендации типа визуализации или лечения. [Уровень 1] Учитывая уникальные проблемы аппендицита во время беременности, межпрофессиональный командный подход — лучший путь для достижения успешных результатов как для матери, так и для будущего ребенка.[Уровень 5]

Дополнительное образование / Контрольные вопросы

Ссылки

1.
Браун Дж.Дж., Уилсон С., Коулман С., Джойпол Б.В. Аппендицит во время беременности: актуальная диагностическая дилемма. Colorectal Dis. 2009 Февраль; 11 (2): 116-22. [PubMed: 18513191]
2.
Пристовски Дж. Б., Пью С. М., Нэгл А. П.. Актуальные проблемы хирургии. Аппендицит. Curr Probl Surg. 2005 Октябрь; 42 (10): 688-742. [PubMed: 16198668]
3.
Andersson RE, Lambe M.Заболеваемость аппендицитом при беременности. Int J Epidemiol. 2001 декабрь; 30 (6): 1281-5. [PubMed: 11821329]
4.
Zingone F, Sultan AA, Humes DJ, West J. Риск острого аппендицита во время и в период беременности: популяционное когортное исследование из Англии. Ann Surg. 2015 Февраль; 261 (2): 332-7. [PubMed: 24950289]
5.
Сильвестри М.Т., Петкер С.М., Брюссо Е.С., Дик М.А., Чиарлеглио М.М., Эрексон Э.А. Заболеваемость аппендэктомией и холецистэктомией у беременных и небеременных женщин.Obstet Gynecol. 2011 декабрь; 118 (6): 1261-1270. [Бесплатная статья PMC: PMC3702040] [PubMed: 22105255]
6.
McGory ML, Zingmond DS, Tillou A, Hiatt JR, Ko CY, Cryer HM. Отрицательная аппендэктомия у беременных связана со значительным риском потери плода. J Am Coll Surg. 2007 Октябрь; 205 (4): 534-40. [PubMed: 17

6]

7.
Babaknia A, Parsa H, Woodruff JD. Аппендицит при беременности. Obstet Gynecol. 1977 Июль; 50 (1): 40-4. [PubMed: 876520]
8.
Chen CY, Chen YC, Pu HN, Tsai CH, Chen W.T., Lin CH.Бактериология острого аппендицита и ее значение для профилактического применения антибиотиков. Хирургическая инфекция (Larchmt). 2012 декабрь; 13 (6): 383-90. [PubMed: 23231389]
9.
Рэй С.Дж., Као Л.С., Миллас С.Г., Цао К., Ко ТС. Острый аппендицит: противоречия в диагностике и лечении. Curr Probl Surg. 2013 Февраль; 50 (2): 54-86. [PubMed: 23374326]
10.
Ли С.Л., Уолш А.Дж., Хо Х.С. Компьютерная томография и УЗИ не улучшают и могут задержать диагностику и лечение острого аппендицита.Arch Surg. 2001 Май; 136 (5): 556-62. [PubMed: 11343547]
11.
Birnbaum BA, Wilson SR. Аппендицит на миллениуме. Радиология. 2000 Май; 215 (2): 337-48. [PubMed: 10796905]
12.
Chung CH, Ng CP, Lai KK. Задержки пациентов, врачей неотложной помощи и хирургов в лечении острого аппендицита: ретроспективное исследование. Гонконгский медицинский журнал, сентябрь 2000 г .; 6 (3): 254-9. [PubMed: 11025842]
13.
House JB, Bourne CL, Seymour HM, Brewer KL. Расположение аппендикса у беременной.J Emerg Med. 2014 Май; 46 (5): 741-4. [PubMed: 24484624]
14.
Мурад Дж., Эллиотт Дж. П., Эриксон Л., Лисбоа Л. Аппендицит во время беременности: новая информация, которая противоречит давним клиническим представлениям. Am J Obstet Gynecol. 2000 Май; 182 (5): 1027-9. [PubMed: 10819817]
15.
Ходжати Х., Казеруни Т. Расположение аппендикса у беременной пациентки: переоценка устоявшейся концепции. Int J Gynaecol Obstet. 2003 июн; 81 (3): 245-7. [PubMed: 12767564]
16.
Попкин С.А., Лопес П.П., Кон С.М., Браун М., Линн М. Разрез, который выбирают для беременных с аппендицитом, — это точка зрения МакБерни. Am J Surg. 2002 Янв; 183 (1): 20-2. [PubMed: 11869697]
17.
Oto A, Srinivasan PN, Ernst RD, Koroglu M, Cesani F, Nishino T., Chaljub G. Повторное посещение МРТ для определения местоположения аппендикса во время беременности. AJR Am J Roentgenol. 2006 Март; 186 (3): 883-7. [PubMed: 16498125]
18.
Pates JA, Avendiano TC, Zaretsky MV, McIntire DD, Twickler DM.Приложение во время беременности: подтверждение исторических наблюдений современной модальностью. Obstet Gynecol. 2009 Октябрь; 114 (4): 805-808. [PubMed: 19888038]
19.
Cunningham FG, McCubbin JH. Аппендицит, осложняющий беременность. Obstet Gynecol. 1975 Апрель; 45 (4): 415-20. [PubMed: 1121371]
20.
McGee TM. Острый аппендицит при беременности. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1989 ноя; 29 (4): 378-85. [PubMed: 2698614]
21.
Сиванесаратнам В. Острый живот и акушер.Baillieres Best Practices Clin Obstet Gynaecol. 2000 Февраль; 14 (1): 89-102. [PubMed: 10789262]
22.
Махмудиан С. Аппендицит, осложняющий беременность. South Med J. 1992, январь; 85 (1): 19-24. [PubMed: 1734528]
23.
Коулман С., Томпсон Дж. Э., Беннион Р. С., Шмит П. Дж.. Количество лейкоцитов — плохой предиктор тяжести заболевания при диагностике аппендицита. Am Surg. 1998 Октябрь; 64 (10): 983-5. [PubMed: 9764707]
24.
Тегерани Х.Й., Петрос Дж. Г., Кумар Р. Р., Чу К.Маркеры тяжелого аппендицита. Am Surg. 1999 Май; 65 (5): 453-5. [PubMed: 10231216]
25.
Томпсон М.М., Андервуд М.Дж., Дукеран К.А., Ллойд Д.М., Белл ПР. Роль последовательного подсчета лейкоцитов и измерения С-реактивного белка при остром аппендиците. Br J Surg. 1992 август; 79 (8): 822-4. [PubMed: 1393485]
26.
Lurie S, Rahamim E, Piper I, Golan A, Sadan O. Общее и дифференциальное количество лейкоцитов в процентилях при нормальной беременности. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.2008 Янв; 136 (1): 16-9. [PubMed: 17275981]
27.
КУВИН С.Ф., БРЕЧЕР Г. Дифференциальное количество нейтрофилов во время беременности. N Engl J Med. 1962 26 апреля; 266: 877-8. [PubMed: 14460983]
28.
Бейли Л. Е., Финли Р. К., Миллер С. Ф., Джонс Л. М.. Острый аппендицит при беременности. Am Surg. 1986 Апрель; 52 (4): 218-21. [PubMed: 3954275]
29.
Sand M, Bechara FG, Holland-Letz T, Sand D, Mehnert G, Mann B. Диагностическая ценность гипербилирубинемии как прогностического фактора перфорации аппендикса при остром аппендиците.Am J Surg. 2009 август; 198 (2): 193-8. [PubMed: 19306980]
30.
Ханделвал А., Фасих Н., Килар А. Визуализация острого живота во время беременности. Radiol Clin North Am. 2013 ноя; 51 (6): 1005-22. [PubMed: 24210441]
31.
Parks NA, Schroeppel TJ. Обновленная визуализация острого аппендицита. Surg Clin North Am. 2011 Февраль; 91 (1): 141-54. [PubMed: 21184905]
32.
Кереши Б., Ли К.С., Сиверт Б., Мортеле К.Дж. Клиническая полезность магнитно-резонансной томографии при оценке беременных женщин с подозрением на острый аппендицит.Abdom Radiol (Нью-Йорк). 2018 июн; 43 (6): 1446-1455. [PubMed: 28849364]
33.
Kearl YL, Claudius I, Behar S, Cooper J, Dollbaum R, Hardasmalani M, Hardiman K, Rose E, Santillanes G, Berdahl C. Точность магнитно-резонансной томографии и УЗИ при аппендиците в диагностических и недиагностических исследованиях. Acad Emerg Med. 2016 Февраль; 23 (2): 179-85. [PubMed: 26765503]
34.
Эймс Кастро М., Шипп Т.Д., Кастро Е.Е., Узуниан Дж., Рао П. Использование спиральной компьютерной томографии во время беременности для диагностики острого аппендицита.Am J Obstet Gynecol. 2001 апр; 184 (5): 954-7. [PubMed: 11303204]
35.
Лазарус Э., Мэйо-Смит В.В., Майниеро МБ, Спенсер П.К. КТ в оценке нетравматической боли в животе у беременных. Радиология. 2007 сентябрь; 244 (3): 784-90. [PubMed: 17709829]
36.
Бикелл Н.А., Ауфсес А.Х., Рохас М., Бодиан С. Как время влияет на риск разрыва при аппендиците. J Am Coll Surg. 2006 Март; 202 (3): 401-6. [PubMed: 16500243]
37.
Yilmaz HG, Akgun Y, Bac B, Celik Y.Острый аппендицит во время беременности — факторы риска, связанные с основными исходами: исследование случай-контроль. Int J Surg. 2007 июн; 5 (3): 192-7. [PubMed: 17509502]
38.
Васиредди А., Аткинсон С., Шеннан А., Бьюли С. Хирургическое лечение аппендицита остается лучшим вариантом во время беременности. BMJ. 2012 22 мая; 344: e3575. [PubMed: 22619205]
39.
Korndorffer JR, Fellinger E, Reed W. Руководство SAGES по лапароскопической аппендэктомии. Surg Endosc. 2010 Апрель; 24 (4): 757-61.[PubMed: 19787402]
40.
Аль-Фозан Х., Туланди Т. Безопасность и риски лапароскопии во время беременности. Curr Opin Obstet Gynecol. 2002 августа; 14 (4): 375-9. [PubMed: 12151826]
41.
Комитет по рекомендациям Общества американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов. Юми Х. Рекомендации по диагностике, лечению и использованию лапароскопии при хирургических проблемах во время беременности: это заявление было рассмотрено и одобрено Советом управляющих Общества американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов (SAGES), сентябрь 2007 г.Он был подготовлен Комитетом по Руководству SAGES. Surg Endosc. 2008 Апрель; 22 (4): 849-61. [PubMed: 18288533]
42.
Choi JJ, Mustafa R, Lynn ET, Divino CM. Аппендэктомия при беременности: наблюдение за потомством. J Am Coll Surg. 2011 ноябрь; 213 (5): 627-32. [PubMed: 21856183]
43.
Сакс А., Гульельминотти Дж., Миллер Р., Ландау Р., Смайли Р., Ли Г. Факторы риска и стратификация риска неблагоприятных акушерских исходов после аппендэктомии или холецистэктомии во время беременности.JAMA Surg. 2017 г. 01 мая; 152 (5): 436-441. [Бесплатная статья PMC: PMC5831452] [PubMed: 28114513]

Аппендицит во время беременности — StatPearls

Продолжение образовательной деятельности

Аппендицит во время беременности — это состояние, при котором аппендикс воспаляется и инфицируется. Его лечение заключается в экстренной операции по удалению аппендикса. Это упражнение рассматривает и описывает патофизиологию, этиологию, эпидемиологическую оценку, лечение и осложнения аппендицита во время беременности.Как распространенное и серьезное заболевание, которое может развиться в любое время во время беременности, оно требует своевременной диагностики и лечения, чтобы избежать высокой заболеваемости и смертности, связанных с этим состоянием. Это мероприятие подчеркивает роль межпрофессиональной команды в лечении и улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.

Цели:

  • Опишите типичное и атипичное проявление аппендицита во время беременности.

  • Краткое изложение ведения беременных пациенток с аппендицитом.

  • Просмотрите общие осложнения аппендицита во время беременности и способы их лечения.

  • Объясните важность улучшения ухода, сотрудничества и коммуникации между межпрофессиональной командой, чтобы улучшить оказание помощи и улучшить результаты для беременных пациенток с диагнозом аппендицит.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Аппендицит — наиболее частая общая хирургическая проблема во время беременности.Его диагноз представляет собой проблему, поскольку его классическая клиническая картина не всегда присутствует, его общие симптомы неспецифичны и часто связаны с нормальной беременностью, а состояние беременности может маскировать клиническую картину. Кроме того, акушерские причины могут затруднить постановку диагноза, а физикальное обследование беременной может быть затруднено из-за состояния беременной матки и ее влияния на смещение аппендикса в брюшной полости. Кроме того, биохимические и лабораторные показатели, используемые для подтверждения диагноза аппендицита, могут быть недостоверными во время беременности.[1] Общие принципы патофизиологии, диагностики, обследования и лечения аппендицита во время беременности следуют той же схеме, что и у небеременных пациенток, и пересмотрены и обсуждаются в настоящем обзоре.

Этиология

Причина аппендицита — непроходимость его просвета. Фекальный застой и каловые массы чаще всего вызывают это явление; однако лимфоидная гиперплазия, новообразования, фрукты и овощи, проглоченный барий и паразиты являются другими возможными агентами, ответственными за обструкцию.[2]

Эпидемиология

Острый аппендицит диагностируется у 1 из 800–1 из 1500 беременностей, причем чаще во втором триместре. [3] [4]

Материнская заболеваемость и смертность после аппендэктомии низкие и сопоставимы с показателями небеременных женщин [5]. Риск потери плода при неосложненной аппендэктомии составляет 2%, однако при наличии генерализованного перитонита и абсцесса брюшины потеря плода может возрасти до 6% [6]. При наличии свободной перфорации риск потери плода может возрасти до 36%.[7]

Частота преждевременных родов из-за аппендэктомии составляет 4%, а в сложных случаях — 11%. Связь между отрицательной аппендэктомией и преждевременными родами и потерей плода составляет 10% и 4% соответственно [6].

Патофизиология

Обструкция аппендикса приводит к увеличению внутрипросветного давления и вздутию из-за продолжающейся секреции слизи, а также газообразования бактериями, находящимися внутри аппендикса; это приводит к прогрессирующему нарушению венозного оттока, вызывая сначала ишемию слизистой оболочки, затем ишемию на всю толщину, и в конечном итоге перфорацию стенки отростка.Застой дистальнее обструкции позволяет бактериальному разрастанию внутри аппендикса, что приводит к высвобождению более крупного бактериального инокулята в брюшную полость в случаях перфорированного аппендицита [2].

Внутрипросветные бактерии в аппендиксе похожи на бактерии, обнаруженные в толстой кишке; поэтому антибактериальная терапия должна включать лечение как грамотрицательных, так и грамположительных бактерий, а также анаэробов. [8]

Расширение аппендикса является причиной первоначальной висцеральной и неопределенной боли в животе, часто описываемой больным.Боль обычно не локализуется в правом нижнем квадранте, пока кончик не воспаляется и не раздражает прилегающую париетальную брюшину или пока не возникает перфорация, приводящая к локализованному перитониту.

История и физика

В классическом сценарии аппендицита пациент сначала описывает околопупочную боль, которая мигрирует в правый нижний квадрант. После появления боли может развиться анорексия, тошнота, рвота, лихорадка. К неклассическим симптомам относятся недомогание, изжога, метеоризм, запор и диарея.[9] [2] [10] [11] [12] [13]

Абдоминальное обследование обычно выявляет болезненность, болезненность при отскоке и непроизвольную охрану при пальпации правого нижнего квадранта. Обычно болезненность располагается над точкой Макберни, которая находится на одной трети расстояния между передней верхней подвздошной остью (ASIS) и пупком. Диффузный перитонит или ригидность брюшной стенки явно указывают на перфорацию аппендикса. [9] [2]

Когда аппендикс находится в ретроцекальной области, боль обычно описывается как тупая, а не локализованная, и ее можно выявить с большей вероятностью при ректальном или вагинальном исследовании, чем при обследовании брюшной полости.Соответственно, тазовый отросток может вызвать болезненность ниже точки Макберни, частое мочеиспускание, дизурию, тенезмы и диарею. [9] [2] [10] [11] [12] [13]

Было описано несколько признаков, помогающих в диагностике аппендицита. Некоторые из них — это признак Ровсинга (наличие боли в правом нижнем квадранте при пальпации левого нижнего квадранта), запирательный признак (боль в правом нижнем квадранте при внутренней ротации бедра) и поясничный признак (боль при разгибании ипсилатерального отдела бедра). бедро).[9]

Беременные женщины с меньшей вероятностью имеют классические проявления аппендицита, чем небеременные женщины того же возраста, особенно на поздних сроках беременности; тем не менее, у большинства беременных женщин боль в животе по-прежнему будет близка к точке МакБерни. Поскольку расположение аппендикса может перемещаться в головку с увеличивающейся маткой, боль может быть описана в правом боку или даже в правом верхнем квадранте по мере наступления беременности. [14] [15] [16] [17] [18] [13] ]

Болезнь в животе может быть менее выраженной во время беременности, поскольку беременная матка приподнимает переднюю брюшную стенку от воспаленного отростка.У беременных матка также может препятствовать контакту между сальником и воспаленным отростком. [19] [20] [21]

Оценка

Лабораторное обследование

В отличие от большинства небеременных пациенток с аппендицитом с предоперационным лейкоцитозом (более 10000 клеток / мкл) и преобладанием нейтрофилов, лейкоцитоз может достигать 16900 клеток / мкл. быть нормальным явлением у беременных женщин, а во время родов количество может достигать 29000 клеток / мкл с небольшим преобладанием нейтрофилов.[22] [23] [24] [25] [26] [27] Таким образом, наличие лейкоцитоза является ненадежным показателем при диагностике аппендицита.

Микроскопическая гематурия и пиурия могут возникать, когда воспаленный аппендикс находится близко к мочевому пузырю или мочеточнику, но эти данные не являются специфическими и обычно регистрируются менее чем у 20 процентов пациентов. [28]

Небольшое повышение уровня билирубина в сыворотке (общий билирубин более 1,0 мг / дл) было описано как маркер перфорации аппендикса (чувствительность 70% и специфичность 86%).Однако клиницисты не должны использовать это открытие только в качестве диагностического инструмента [29].

Повышенный уровень с-реактивного белка наблюдается при аппендиците, но это неспецифический признак воспаления.

Визуализация

Из-за риска отрицательных аппендэктомий всем беременным с подозрением на аппендицит рекомендуется рутинная визуализация для получения точности диагноза. Первоначальное исследование выбора — ультразвуковое исследование с постепенным сжатием правого нижнего квадранта, начиная с точки максимальной болезненности, и сканирование между границей таза, подвздошной артерией и поясничной мышцей.Преимущество ультразвука в том, что оно безопасно для беременности и легко доступно [30]. Ультразвук также полезен для получения информации о благополучии плода и акушерских причинах боли в животе. Критерии диагностики УЗИ такие же, как и у небеременных пациенток; воспаленный аппендикс кажется увеличенным (более 6 мм), неподвижным и несжимаемым. [30] [31] Однако УЗИ — это инструмент, зависящий от пользователя, и наличие беременной матки во время беременности снижает чувствительность (78%) и специфичность (83%) к УЗИ.[30]

Если результаты ультразвукового исследования неубедительны, магнитно-резонансная томография (МРТ) без гадолиниевого контраста остается безопасной альтернативой для подтверждения или исключения аппендицита во время беременности, поскольку она обеспечивает хорошее разрешение мягких тканей и отсутствие ионизирующего излучения, с отличной чувствительностью и специфичность, которая остается неизменной у беременной пациентки. Регулярное использование МРТ у беременных снижает частоту отрицательных аппендэктомий почти на 50% и не увеличивает скорость перфорации.По этим причинам, если это возможно, рекомендуется широкое использование МРТ у беременных с подозрением на острый аппендицит. Когда МРТ недоступна или доступна только на ограниченной основе, решение о любой отсрочке аппендэктомии для получения МРТ-исследования требует всей доступной клинической и визуальной информации, поскольку потенциальные последствия, связанные как с отрицательной аппендэктомией, так и с перфорацией аппендикса, серьезны. [30] Было показано, что МРТ относительно хорошо работает в нескольких ограниченных ретроспективных исследованиях с чувствительностью от 97 до 100%.[32] [33]

Хотя это спорно, использование компьютерной томографии может быть допустимо, когда ультразвуковое исследование не дает результатов, а МРТ недоступна. Использование компьютерной томографии значительно снижает частоту отрицательной аппендэктомии по сравнению с клинической оценкой отдельно или в сочетании с ультразвуковой визуализацией, и некоторые авторы приходят к выводу, что ее следует использовать, если результаты ультразвукового исследования неоднозначны. Возможно, количество радиации во время ограниченной компьютерной томографии ниже порога, необходимого для возникновения пороков развития плода, и большинство случаев аппендицита во время беременности возникает на более поздних стадиях беременности, когда органогенез уже завершен.Если будет решено использовать КТ во время беременности в неубедительных случаях, следует позаботиться о том, чтобы исследование было как можно более ограниченным без внутривенного введения контрастного вещества. [30] [34] [28] [35]

Лечение / ведение

Обычно лечебным лечением острого аппендицита является аппендэктомия. Периоперационное лечение антибиотиками должно охватывать грамотрицательные и грамположительные бактерии (обычно с цефалоспорином второго поколения) и анаэробы (клиндамицин или метронидазол).Отсрочка хирургического вмешательства более чем на 24 часа после появления первых симптомов увеличивает риск перфорации. [36] [37] [8]

Если имеется перфорация отростка, лечение будет зависеть от характера перфорации. Свободная перфорация, вызывающая распространение гноя и фекалий в брюшную полость, скорее всего, приведет к очень плохому внешнему виду пациента с сепсисом с повышенным риском преждевременных родов и потери плода. Этим пациентам требуется срочная лапаротомия для аппендэктомии с орошением и дренированием брюшной полости.[7] [6]

Небеременным пациентам, у которых наблюдаются длительные симптомы (более пяти дней) и обнаруживается ограниченная перфорация (флегмона или абсцесс), обычно сначала лечат антибиотиками, внутривенными жидкостями и отдыхом кишечника. Поскольку аппендикулярный отросток уже заблокирован, у большинства этих пациентов будет хороший клинический ответ на консервативное лечение. Немедленное хирургическое вмешательство у этих пациентов коррелирует с повышенной заболеваемостью из-за наличия спаек и воспаления, которое требует обширного рассечения, что может привести к повреждению соседних структур.Возможно развитие серьезных послеоперационных осложнений, таких как абсцессы или кожно-кишечные свищи, требующие повторной операции для более обширных резекций и колостомии. Следовательно, для этих пациентов неоперационный подход является разумным вариантом, если они не выглядят плохо. Хотя есть веские доказательства в поддержку этого подхода к сдерживанию перфорации у небеременных людей, доказательства относительно беременных женщин очень скудны. [38] По этой причине, когда у беременной возникает перфорация аппендикса через стенку, рекомендуется действовать с осторожностью и наблюдать за этими пациентами в больнице, чтобы избежать сепсиса, преждевременных родов или потери плода.Информация об интервенционном дренировании абсцессов аппендикса у беременных отсутствует.

Два основных подхода к аппендэктомии — лапароскопическая и открытая. Не проводились рандомизированные испытания, позволяющие предположить, что один метод лучше другого; Следовательно, выбор метода должен основываться на клиническом статусе и предпочтениях пациента, сроке беременности и уровне опыта хирурга. Тем не менее, в текущих рекомендациях говорится, что лапароскопическая аппендэктомия является стандартом лечения беременных пациенток, поскольку она безопасна, позволяет легче идентифицировать вариабельное расположение аппендикса и дает возможность оценить брюшную полость на предмет любого связанного патологического процесса.[39]

Некоторые из рекомендаций по лапароскопической технике представляют собой модификации, которые включают небольшое левостороннее расположение пациентки (во второй половине беременности), использование открытого доступа (метод Хассона) для первоначального размещения троакара. во избежание повреждения беременной матки, ограничение внутрибрюшного инсуффляционного давления до уровня менее 12 мм рт. ст. и регулировка положения порта в соответствии с высотой дна матки. [40] [41]

При выполнении открытой аппендэктомии у беременной женщины поперечный разрез делается в точке максимальной чувствительности, а не обязательно в точке МакБерни.[15] [16] Когда диагноз является менее определенным, вертикальный разрез по нижней средней линии может быть возможным вариантом, поскольку он позволяет обнажить брюшную полость для диагностики и лечения других хирургических состояний, имитирующих аппендицит.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз с подозрением на острый аппендицит во время беременности включает расстройства, которые обычно наблюдаются у небеременных людей. Поэтому врач должен рассмотреть дивертикулит слепой кишки, дивертикулит Меккеля, острый илеит, воспалительное заболевание кишечника (Крона и язвенный колит), почечную колику и инфекции мочевыводящих путей.Гинекологические состояния при дифференциальной диагностике включают тубо-яичниковый абсцесс, воспалительные заболевания органов малого таза, разрыв кисты яичника, перекрут яичника и маточной трубы.

Кроме того, что более важно, необходимо учитывать связанные с беременностью причины боли внизу живота, лихорадки, лейкоцитоза, тошноты / рвоты и изменения функции кишечника, такие как отслойка плаценты, разрыв матки, преэклампсия, HELLP (гемолиз, повышенный функциональные пробы печени, низкий уровень тромбоцитов) синдром. На ранних сроках беременности внематочная беременность требует исключения.Также рассмотрите возможность синдрома круглой связки. Это состояние является частой причиной легкой боли в правом нижнем квадранте беременности на ранних сроках беременности.

Прогноз

Согласно серии наблюдений, долгосрочный прогноз для женщин, перенесших аппендэктомию во время беременности, в целом хороший. Существующие ранее заболевания, а не сама операция, являются более значительными факторами риска послеоперационных неблагоприятных акушерских явлений. [42] [43]

Осложнения

Нелеченый аппендицит может перерасти в тяжелые осложнения с высокой заболеваемостью, перфорацией аппендикса и проявится как один из двух исходов: свободная перфорация или ограниченная или «отгороженная» перфорация.Открытые перфорации вызывают распространение гноя и фекалий в брюшную полость, что, вероятно, приведет к очень плохому внешнему виду пациента с сепсисом с повышенным риском преждевременных родов и потери плода. Сдерживаемые перфорации могут вызвать брюшной абсцесс или флегмону, которая формируется вокруг лопнувшего аппендикса и требует длительного лечения антибиотиками и, вероятно, дренирования.

Осложнения самой операции могут быть обширными и включать инфекции (послеоперационный абсцесс брюшины), кровотечение и повреждение прилегающих структур.

Консультации

При любом подозрении на аппендицит во время беременности необходима консультация акушера-гинеколога, чтобы исключить акушерские и гинекологические причины боли, а также установить состояние плода до и после анестезии.

Сдерживание и обучение пациентов

Аппендикс представляет собой тонкий мешочек, свисающий с толстой кишки. Когда он заражается и воспаляется, он вызывает состояние, называемое аппендицитом. Это состояние может быть очень болезненным, а при отсутствии лечения — очень серьезным, поскольку аппендикс может лопнуть, вызывая опасную для жизни инфекцию.К счастью, вовремя выявленный аппендицит легко поддается лечению.

Аппендицит обычно сначала проявляется сильной болью в животе. Эта боль может начаться около пупка, а затем перейти в правую нижнюю часть. Другие обычные симптомы включают потерю аппетита, тошноту и рвоту, а также повышение температуры. Однако могут присутствовать самые разные симптомы, в том числе расстройство желудка, нерегулярная дефекация (запор или диарея). Во время беременности идентификация картины и ее диагностика могут быть сложной задачей, поскольку многие из этих симптомов присутствуют во время нормальной беременности.

Клиницист или бригада врачей поставят диагноз аппендицита путем тщательного собеседования и медицинского осмотра. При необходимости они закажут специальные тесты, такие как УЗИ или МРТ, чтобы получить более точную информацию об источнике боли в животе. Очень важно, чтобы в это время гинеколог осмотрел беременную.

При появлении любого из вышеперечисленных симптомов необходимо обязательно обратиться за медицинской помощью. Риск разрыва аппендикса повышается через первые 24 часа после появления симптомов; поэтому раннее выявление и лечение имеют большое значение и напрямую влияют на состояние здоровья пациентки и ее беременность.

Лечение аппендицита — это операция по удалению аппендикса, которая может выполняться двумя способами: открытая операция, во время которой аппендикс удаляется через единственный разрез, достаточно большой для его удаления, или лапароскопическая операция с использованием тонких инструментов и камера вводится в брюшную полость через несколько небольших разрезов для выполнения операции, и удаление аппендикса происходит через одно из маленьких отверстий.

Лечение осложненного или «лопнувшего» аппендикса, вероятно, будет более сложным, чем если бы он не лопнул, так как весь материал, разлитый из аппендикса, необходимо смыть.Если аппендикс разорвался, но прошло несколько дней, вполне вероятно, что тело уже сформировало карман вокруг аппендикса, блокирующий инфекцию. В этом случае лечение состоит из антибактериальной терапии и тщательного наблюдения, а не немедленного хирургического вмешательства. Однако в конечном итоге потребуется операция.

Лечение простого аппендицита без хирургического вмешательства не является стандартом лечения, но возможно. Однако шансы на возвращение аппендицита высоки. Пациенты и их врачи должны обсудить альтернативы, включая риски как для пациентки, так и для самой беременности.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Острый аппендицит во время беременности представляет собой диагностическую дилемму. У этих пациентов могут проявляться неспецифические признаки и симптомы, такие как рвота, тошнота и лейкоцитоз. Причина острой боли в животе может быть связана с множеством диагнозов, в том числе гинекологической, акушерской, желудочно-кишечной, урологической, метаболической и сосудистой этиологии. Хотя физикальное обследование может показать, что у пациента хирургическая брюшная полость, причину трудно определить без надлежащих визуальных исследований.С расстройством лучше всего справляется межпрофессиональная бригада, чтобы обеспечить своевременную диагностику и лечение.

Общий хирург всегда должен участвовать в лечении беременных с подозрением на аппендицит. Тем не менее, необходимо проконсультироваться с акушером и гинекологом, чтобы исключить проблемы, связанные с беременностью, а также с любым другим специалистом в соответствии с клиническими данными и подозрениями.

Медсестры также являются важными членами межпрофессиональной группы, поскольку они будут следить за жизненными показателями пациента.Медсестры должны воздерживаться от приема обезболивающих до тех пор, пока хирург не осмотрит пациента.

В послеоперационном периоде фармацевт должен убедиться, что пациент принимает правильные анальгетики, противорвотные средства и соответствующие антибиотики, выполнит проверку лекарственной документации на предмет взаимодействия с другими лекарственными средствами и проверит дозировку всех вводимых лекарств.

Радиолог также играет жизненно важную роль в определении причины.

В рекомендациях Общества американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов (SAGES) указано, что лапароскопическая аппендэктомия безопасна во время беременности и является стандартом лечения беременных.[39] Это научно обоснованные рекомендации, которые проверяются межпрофессиональным экспертным комитетом. Настоящие руководящие принципы были разработаны после исчерпывающего обзора современной медицинской литературы из рецензируемых журналов для определения целесообразности рентгенологической визуализации и процедур лечения комитетом. В случаях, когда доказательства не являются окончательными или минимальными, экспертное заключение специалиста может быть использовано для рекомендации типа визуализации или лечения. [Уровень 1] Учитывая уникальные проблемы аппендицита во время беременности, межпрофессиональный командный подход — лучший путь для достижения успешных результатов как для матери, так и для будущего ребенка.[Уровень 5]

Дополнительное образование / Контрольные вопросы

Ссылки

1.
Браун Дж.Дж., Уилсон С., Коулман С., Джойпол Б.В. Аппендицит во время беременности: актуальная диагностическая дилемма. Colorectal Dis. 2009 Февраль; 11 (2): 116-22. [PubMed: 18513191]
2.
Пристовски Дж. Б., Пью С. М., Нэгл А. П.. Актуальные проблемы хирургии. Аппендицит. Curr Probl Surg. 2005 Октябрь; 42 (10): 688-742. [PubMed: 16198668]
3.
Andersson RE, Lambe M.Заболеваемость аппендицитом при беременности. Int J Epidemiol. 2001 декабрь; 30 (6): 1281-5. [PubMed: 11821329]
4.
Zingone F, Sultan AA, Humes DJ, West J. Риск острого аппендицита во время и в период беременности: популяционное когортное исследование из Англии. Ann Surg. 2015 Февраль; 261 (2): 332-7. [PubMed: 24950289]
5.
Сильвестри М.Т., Петкер С.М., Брюссо Е.С., Дик М.А., Чиарлеглио М.М., Эрексон Э.А. Заболеваемость аппендэктомией и холецистэктомией у беременных и небеременных женщин.Obstet Gynecol. 2011 декабрь; 118 (6): 1261-1270. [Бесплатная статья PMC: PMC3702040] [PubMed: 22105255]
6.
McGory ML, Zingmond DS, Tillou A, Hiatt JR, Ko CY, Cryer HM. Отрицательная аппендэктомия у беременных связана со значительным риском потери плода. J Am Coll Surg. 2007 Октябрь; 205 (4): 534-40. [PubMed: 17

6]

7.
Babaknia A, Parsa H, Woodruff JD. Аппендицит при беременности. Obstet Gynecol. 1977 Июль; 50 (1): 40-4. [PubMed: 876520]
8.
Chen CY, Chen YC, Pu HN, Tsai CH, Chen W.T., Lin CH.Бактериология острого аппендицита и ее значение для профилактического применения антибиотиков. Хирургическая инфекция (Larchmt). 2012 декабрь; 13 (6): 383-90. [PubMed: 23231389]
9.
Рэй С.Дж., Као Л.С., Миллас С.Г., Цао К., Ко ТС. Острый аппендицит: противоречия в диагностике и лечении. Curr Probl Surg. 2013 Февраль; 50 (2): 54-86. [PubMed: 23374326]
10.
Ли С.Л., Уолш А.Дж., Хо Х.С. Компьютерная томография и УЗИ не улучшают и могут задержать диагностику и лечение острого аппендицита.Arch Surg. 2001 Май; 136 (5): 556-62. [PubMed: 11343547]
11.
Birnbaum BA, Wilson SR. Аппендицит на миллениуме. Радиология. 2000 Май; 215 (2): 337-48. [PubMed: 10796905]
12.
Chung CH, Ng CP, Lai KK. Задержки пациентов, врачей неотложной помощи и хирургов в лечении острого аппендицита: ретроспективное исследование. Гонконгский медицинский журнал, сентябрь 2000 г .; 6 (3): 254-9. [PubMed: 11025842]
13.
House JB, Bourne CL, Seymour HM, Brewer KL. Расположение аппендикса у беременной.J Emerg Med. 2014 Май; 46 (5): 741-4. [PubMed: 24484624]
14.
Мурад Дж., Эллиотт Дж. П., Эриксон Л., Лисбоа Л. Аппендицит во время беременности: новая информация, которая противоречит давним клиническим представлениям. Am J Obstet Gynecol. 2000 Май; 182 (5): 1027-9. [PubMed: 10819817]
15.
Ходжати Х., Казеруни Т. Расположение аппендикса у беременной пациентки: переоценка устоявшейся концепции. Int J Gynaecol Obstet. 2003 июн; 81 (3): 245-7. [PubMed: 12767564]
16.
Попкин С.А., Лопес П.П., Кон С.М., Браун М., Линн М. Разрез, который выбирают для беременных с аппендицитом, — это точка зрения МакБерни. Am J Surg. 2002 Янв; 183 (1): 20-2. [PubMed: 11869697]
17.
Oto A, Srinivasan PN, Ernst RD, Koroglu M, Cesani F, Nishino T., Chaljub G. Повторное посещение МРТ для определения местоположения аппендикса во время беременности. AJR Am J Roentgenol. 2006 Март; 186 (3): 883-7. [PubMed: 16498125]
18.
Pates JA, Avendiano TC, Zaretsky MV, McIntire DD, Twickler DM.Приложение во время беременности: подтверждение исторических наблюдений современной модальностью. Obstet Gynecol. 2009 Октябрь; 114 (4): 805-808. [PubMed: 19888038]
19.
Cunningham FG, McCubbin JH. Аппендицит, осложняющий беременность. Obstet Gynecol. 1975 Апрель; 45 (4): 415-20. [PubMed: 1121371]
20.
McGee TM. Острый аппендицит при беременности. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1989 ноя; 29 (4): 378-85. [PubMed: 2698614]
21.
Сиванесаратнам В. Острый живот и акушер.Baillieres Best Practices Clin Obstet Gynaecol. 2000 Февраль; 14 (1): 89-102. [PubMed: 10789262]
22.
Махмудиан С. Аппендицит, осложняющий беременность. South Med J. 1992, январь; 85 (1): 19-24. [PubMed: 1734528]
23.
Коулман С., Томпсон Дж. Э., Беннион Р. С., Шмит П. Дж.. Количество лейкоцитов — плохой предиктор тяжести заболевания при диагностике аппендицита. Am Surg. 1998 Октябрь; 64 (10): 983-5. [PubMed: 9764707]
24.
Тегерани Х.Й., Петрос Дж. Г., Кумар Р. Р., Чу К.Маркеры тяжелого аппендицита. Am Surg. 1999 Май; 65 (5): 453-5. [PubMed: 10231216]
25.
Томпсон М.М., Андервуд М.Дж., Дукеран К.А., Ллойд Д.М., Белл ПР. Роль последовательного подсчета лейкоцитов и измерения С-реактивного белка при остром аппендиците. Br J Surg. 1992 август; 79 (8): 822-4. [PubMed: 1393485]
26.
Lurie S, Rahamim E, Piper I, Golan A, Sadan O. Общее и дифференциальное количество лейкоцитов в процентилях при нормальной беременности. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.2008 Янв; 136 (1): 16-9. [PubMed: 17275981]
27.
КУВИН С.Ф., БРЕЧЕР Г. Дифференциальное количество нейтрофилов во время беременности. N Engl J Med. 1962 26 апреля; 266: 877-8. [PubMed: 14460983]
28.
Бейли Л. Е., Финли Р. К., Миллер С. Ф., Джонс Л. М.. Острый аппендицит при беременности. Am Surg. 1986 Апрель; 52 (4): 218-21. [PubMed: 3954275]
29.
Sand M, Bechara FG, Holland-Letz T, Sand D, Mehnert G, Mann B. Диагностическая ценность гипербилирубинемии как прогностического фактора перфорации аппендикса при остром аппендиците.Am J Surg. 2009 август; 198 (2): 193-8. [PubMed: 19306980]
30.
Ханделвал А., Фасих Н., Килар А. Визуализация острого живота во время беременности. Radiol Clin North Am. 2013 ноя; 51 (6): 1005-22. [PubMed: 24210441]
31.
Parks NA, Schroeppel TJ. Обновленная визуализация острого аппендицита. Surg Clin North Am. 2011 Февраль; 91 (1): 141-54. [PubMed: 21184905]
32.
Кереши Б., Ли К.С., Сиверт Б., Мортеле К.Дж. Клиническая полезность магнитно-резонансной томографии при оценке беременных женщин с подозрением на острый аппендицит.Abdom Radiol (Нью-Йорк). 2018 июн; 43 (6): 1446-1455. [PubMed: 28849364]
33.
Kearl YL, Claudius I, Behar S, Cooper J, Dollbaum R, Hardasmalani M, Hardiman K, Rose E, Santillanes G, Berdahl C. Точность магнитно-резонансной томографии и УЗИ при аппендиците в диагностических и недиагностических исследованиях. Acad Emerg Med. 2016 Февраль; 23 (2): 179-85. [PubMed: 26765503]
34.
Эймс Кастро М., Шипп Т.Д., Кастро Е.Е., Узуниан Дж., Рао П. Использование спиральной компьютерной томографии во время беременности для диагностики острого аппендицита.Am J Obstet Gynecol. 2001 апр; 184 (5): 954-7. [PubMed: 11303204]
35.
Лазарус Э., Мэйо-Смит В.В., Майниеро МБ, Спенсер П.К. КТ в оценке нетравматической боли в животе у беременных. Радиология. 2007 сентябрь; 244 (3): 784-90. [PubMed: 17709829]
36.
Бикелл Н.А., Ауфсес А.Х., Рохас М., Бодиан С. Как время влияет на риск разрыва при аппендиците. J Am Coll Surg. 2006 Март; 202 (3): 401-6. [PubMed: 16500243]
37.
Yilmaz HG, Akgun Y, Bac B, Celik Y.Острый аппендицит во время беременности — факторы риска, связанные с основными исходами: исследование случай-контроль. Int J Surg. 2007 июн; 5 (3): 192-7. [PubMed: 17509502]
38.
Васиредди А., Аткинсон С., Шеннан А., Бьюли С. Хирургическое лечение аппендицита остается лучшим вариантом во время беременности. BMJ. 2012 22 мая; 344: e3575. [PubMed: 22619205]
39.
Korndorffer JR, Fellinger E, Reed W. Руководство SAGES по лапароскопической аппендэктомии. Surg Endosc. 2010 Апрель; 24 (4): 757-61.[PubMed: 19787402]
40.
Аль-Фозан Х., Туланди Т. Безопасность и риски лапароскопии во время беременности. Curr Opin Obstet Gynecol. 2002 августа; 14 (4): 375-9. [PubMed: 12151826]
41.
Комитет по рекомендациям Общества американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов. Юми Х. Рекомендации по диагностике, лечению и использованию лапароскопии при хирургических проблемах во время беременности: это заявление было рассмотрено и одобрено Советом управляющих Общества американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов (SAGES), сентябрь 2007 г.Он был подготовлен Комитетом по Руководству SAGES. Surg Endosc. 2008 Апрель; 22 (4): 849-61. [PubMed: 18288533]
42.
Choi JJ, Mustafa R, Lynn ET, Divino CM. Аппендэктомия при беременности: наблюдение за потомством. J Am Coll Surg. 2011 ноябрь; 213 (5): 627-32. [PubMed: 21856183]
43.
Сакс А., Гульельминотти Дж., Миллер Р., Ландау Р., Смайли Р., Ли Г. Факторы риска и стратификация риска неблагоприятных акушерских исходов после аппендэктомии или холецистэктомии во время беременности.JAMA Surg. 2017 г. 01 мая; 152 (5): 436-441. [Бесплатная статья PMC: PMC5831452] [PubMed: 28114513]

Последние рекомендации по диагностике и лечению аппендицита во время беременности

Автор Принадлежность
Shahram Lotfipour, MD, MPH Калифорнийский университет, Ирвин, отделение неотложной медицины, Оранж, Калифорния
Макс Джейсон, BS Калифорнийский университет, Ирвин, отделение неотложной медицины, Оранж, Калифорния
Винсент Дж.Лю, BS Тайбэйский медицинский университет, Медицинский колледж, Тайбэй, Тайвань
Mohammad Helmy, MD Калифорнийский университет, Ирвин, Департамент радиологических наук, Оранж, Калифорния
Wirachin Hoonpongsimanont, MD, MS Калифорнийский университет, Ирвин, отделение неотложной медицины, Оранж, Калифорния
К. Эрик Маккой, доктор медицины, магистраль в час Калифорнийский университет, Ирвин, отделение неотложной медицины, Оранж, Калифорния
Bharath Chakravarthy, MD, MPH Калифорнийский университет, Ирвин, отделение неотложной медицины, Оранж, Калифорния

Введение
История болезни
Обсуждение
Заключение

РЕФЕРАТ

Беременность может скрывать признаки и симптомы острого аппендицита, что затрудняет диагностику.Кроме того, отказ от лучевой визуализации из-за риска для плода ограничивает диагностические возможности, доступные клиницистам. После того, как был диагностирован аппендицит, выполнение аппендэктомии стало более общепринятым курсом действий, но сейчас рассматриваются консервативные, нехирургические подходы. В этом отчете описаны последние рекомендации различных областей и организаций по диагностике и лечению аппендицита во время беременности.

ВВЕДЕНИЕ

Аппендицит среди беременных — самая частая причина негинекологических или акушерских неотложных операций. 1 Аппендицит встречается в 0,05–0,07% беременностей, причем наибольшая частота случаев приходится на второй триместр беременности. 2 Беременные женщины чаще испытывают перфорацию аппендикса — до 55% по сравнению с 4% — 19% в общей популяции. 2 Во время беременности симптомы аппендицита могут казаться нормальными, а анатомические изменения могут скрывать классические признаки, что затрудняет диагностику аппендицита. 1 Помимо проблем с обнаружением, неправильный диагноз может привести к отрицательным аппендэктомиям, подвергая плод ненужному риску самопроизвольных абортов и преждевременных родов. 3

Когда у небеременной пациентки проявляются симптомы, указывающие на аппендицит, обычно предпочтительными методами визуализации являются трансабдоминальная сонография и компьютерная томография (КТ). Ультразвук (УЗИ) служит быстрым и доступным начальным инструментом, но может быть неубедительным из-за таких факторов, как навыки оператора, телосложение пациента и внутреннее разрешение.Напротив, КТ имеет чувствительность 91% и специфичность 90% в диагностике аппендицита. 4 Хотя КТ превосходит УЗИ по точности, чтобы снизить риск осложнений для плода из-за радиационного воздействия, предпочтения радиологов смещаются в сторону КТ с низкими дозами и, в основном, магнитно-резонансной томографии (МРТ), когда исходное УЗИ не соответствует действительности. диагностический. 5, 6 Нередко МРТ недоступна в отделении неотложной помощи или имеет ограниченную доступность в ночное время, что потребует раннего решения о переводе пациента для получения диагностических исследований более высокого уровня.

Что касается лечения, то в настоящее время предпочтительным методом лечения является выполнение аппендэктомии. Недавние исследования рассматривают консервативный, неоперационный подход к лечению антибиотиками как вариант, но эта практика не получила широкого распространения и может привести к рецидиву аппендицита. 7 Мы описываем особенности диагностики и лечения подозрения на аппендицит у беременной женщины с волчанкой, заболеванием почек и гипертонией в анамнезе. Мы также описываем ее лечение в соответствии с последними рекомендациями по ведению острого аппендицита во время беременности.Поскольку симптомы аппендицита могут быть похожи на симптомы беременности, диагностика может быть сложной задачей, учитывая необходимость избегать облучения. В этом отчете содержится самая свежая информация о рекомендациях по лечению матерей. Мы решаем проблемы диагностики и лечения, с которыми врачи сталкиваются при таком представлении пациента.

ДЕЛО

23-летняя женщина на сроке гестации 13 недель и трех дней поступила в отделение неотложной помощи (ED) с острой болью в животе и одышкой.Пациент проснулась в 5:00 от внезапной боли в эпигастрии, которая усилилась и стала более диффузной к моменту обращения в 8:33. В анамнезе у пациента была волчанка с ассоциированным заболеванием почек I стадии и гипертонией. Она периодически принимала стероиды при обострениях волчанки, но у нее не было в анамнезе соответствующих кишечных или абдоминальных симптомов.

Медицинский осмотр показал, что у пациента температура 36,7 ° по Цельсию, частота сердечных сокращений 93 удара в минуту, артериальное давление 123/93 миллиметра ртутного столба, частота дыхания 18 вдохов в минуту и ​​сатурация крови кислородом 100%. .Пациент испытывал легкое недомогание из-за боли, которая увеличилась с 6/10 до 8/10 с момента ее появления. Она отрицала подобную боль во время предыдущей единственной беременности. С тех пор, как она проснулась, у нее было два эпизода рвоты со светло-желтой рвотой. Пациент показал нормальные звуки кишечника, отсутствие болезненности в точке МакБерни, надлобковой болезненности и болезненности реберно-позвоночного угла. Она описала боль в области пупка, которая, как она полагала, по характеру и местоположению отличается от ее вспышек волчанки, которые часто характеризуются мигренью и тошнотой.

УЗИ было выполнено в правом нижнем квадранте, но аппендикс не был визуализирован. УЗИ успешно подтвердило живую внутриутробную беременность. Трансвагинальное исследование таза показало нормальные яичники, а измерения биометрии плода соответствовали датам. После введения морфина боль у пациента уменьшилась и стала локализоваться в правом нижнем квадранте. Затем проконсультировался с хирургом и порекомендовал провести МРТ брюшной полости и таза без контраста для оценки аппендикса.МРТ брюшной полости показала пограничный аппендицит с перегибом, незначительным утолщением стенки, свободной жидкостью, но без абсцесса (изображения 1-2). Больной диагностировали острый аппендицит и госпитализировали. Хирургическая бригада успешно выполнила лапароскопическую аппендэктомию, и на следующий день она была выписана. Патологическое заключение подтвердило первоначальный диагноз острого аппендицита после микроскопии аппендикса.

Изображение 1

Осевое Т2-взвешенное магнитно-резонансное изображение демонстрирует расширенный отросток (обозначен желтыми стрелками) с повышенным сигналом окружающего жира, указывающим на воспаление (обведен желтыми пунктирными линиями).

Изображение 2

Осевое Т2-взвешенное магнитно-резонансное изображение демонстрирует расширенное основание аппендикса (желтая стрелка) размером до 1 см с утолщением фрески, периаппендикулярной жидкостью и повышенным сигналом окружающего жира, указывающим на воспаление (обведено желтой пунктирной линией).

ОБСУЖДЕНИЕ

Аппендицит проявляется симптомами, аналогичными симптомам беременности; хотя и редко, но встречается примерно у одной из 1500 беременностей.Это наиболее частая причина неотложных негинекологических и неакушерских операций у беременных. 8 Аппендицит трудно идентифицировать у беременных пациенток из-за характеристик пациентки, которые скрывают классические признаки или симптомы. Основные симптомы включают рвоту, анорексию, тошноту, гипертермию, тахикардию и боль в правом нижнем квадранте. 9 Аппендикс может смещаться вверх во время беременности, и пациентки могут испытывать боль в правом подреберье или правом боку. 8

Капсула CPC-EM

Что мы уже знаем об этой клинической сущности?

Аппендицит — наиболее частая причина негинекологических или акушерских неотложных операций.

Что делает эту презентацию болезни доступной для отчетности?

Эта презентация подлежит регистрации с учетом распространенности аппендицита и степени бдительности, необходимой для правильного диагноза и лечения.

Что является основным обучающим моментом?

Магнитно-резонансная томография — это последний рекомендуемый метод диагностической визуализации.Аппендэктомия остается предпочтительной терапией по сравнению с неоперативными подходами.

Как это может улучшить практику экстренной медицины?

Повышение осведомленности беременных о возможности аппендицита, симптомы которого могут быть скрыты, могло бы улучшить практику неотложной медицинской помощи.

Методы физического осмотра, обычно используемые при диагностике, такие как симптомы Ровсинга и поясничной мышцы, неэффективны в случае беременных пациенток. 10 Кроме того, лейкоцитоз не является надежным показателем для беременных, поскольку он физиологически возникает во время беременности. 9, 10 Пиурия наблюдается у 10–20% пациентов и может сочетаться с бессимптомной или симптоматической бактериурией, обнаруживаемой у беременных. 11 Важно учитывать другие желудочно-кишечные, акушерские и гинекологические диагнозы, которые проявляются схожими симптомами. Системы оценки без визуализации являются полезными диагностическими инструментами для стратификации пациентов с подозрением на аппендицит.Оценка Альварадо была подтверждена, и пороговое значение пяти баллов может быть полезно для исключения диагноза аппендицита. 12, 13

Было продемонстрировано, что для небеременных пациенток КТ является наиболее точным методом диагностики. КТ с контрастным усилением имеют диагностическую точность в диапазоне 91–95% со специфичностью 90–95%. К сожалению, стандартная компьютерная томография подвергает беременную женщину и ее плод нежелательному облучению. В случае беременной пациентки Американский колледж радиологии рекомендует первичную визуализацию с использованием УЗИ, которая обеспечивает чувствительность 67–86% и специфичность 76–88% при визуализации небеременных пациенток. 6 Использование УЗИ часто зависит от оператора, и выявлению аппендицита у беременных женщин могут легко помешать кишечные газы и ожирение. 14 Пациентам в конце второго или третьего триместра рекомендуется располагать их в левом заднем косом или левом боковом положении пролежня, чтобы позволить смещение увеличенной матки и облегчить использование методов ступенчатой ​​компрессии. 15

В ретроспективном исследовании беременных пациенток было установлено, что УЗИ эффективно визуализирует аппендикс только в 7% случаев с чувствительностью 18% и специфичностью 99%. 16 Если диагноз острого аппендицита у беременной пациентки не определен, следует использовать МРТ. МРТ визуализирует аппендикс со 100% чувствительностью и 98% специфичностью. 16 МРТ не излучает ионизирующее излучение и не имеет известных побочных эффектов ни для матери, ни для плода. 17, 18 Другие исследования показали, что положительная прогностическая ценность МРТ составляет 90,4%, а отрицательная прогностическая ценность — 99,5%, если аппендикс можно идентифицировать. 6 МРТ — текущий золотой стандарт точной диагностики аппендицита у беременных после безрезультатного УЗИ. 6

Беременность добавляет дополнительные сложности при лечении аппендицита. Точный диагноз важен для беременных женщин с болью в животе из-за возможных осложнений, связанных с отсроченной или отрицательной аппендэктомией. Ложноположительные диагнозы и последующие операции подвергают беременных женщин ненужному риску. Большое ретроспективное исследование продемонстрировало доказательства того, что частота потери плода составляет 4%, а частота ранних родов — 10% при отрицательных аппендэктомиях. 3 Учитывая риски, связанные с поздней диагностикой, при высоком подозрении на острый аппендицит в настоящее время практика заключается в выполнении немедленной аппендэктомии, поскольку любая задержка в операции может привести к разрыву аппендикса и повышению внутриутробной смертности. 11

Хотя консервативное лечение аппендицита антибиотиками недавно привлекло внимание как альтернативный вариант лечения, Salminen et al. не смогли продемонстрировать не меньшую эффективность по сравнению с аппендэктомиями у пациентов в возрасте 18–60 лет с неосложненным острым аппендицитом. 19 Нехирургический подход может снизить частоту осложнений, но эффективность хирургического вмешательства в настоящее время все еще значительно выше. 20 Таким образом, в настоящее время как открытая, так и лапароскопическая аппендэктомия считаются подходящими хирургическими методами; однако некоторые исследования показали, что лапароскопические вмешательства не следует проводить в третьем триместре. 21

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Когда беременная пациентка поступает в отделение неотложной помощи с симптомами, указывающими на аппендицит, в качестве первой линии диагностики рекомендуется ультразвуковое исследование.Однако из-за сложности просмотра аппендикса у беременной пациентки с помощью ультразвука МРТ — лучший инструмент для диагностики. МРТ не представляет такого же радиационного риска для плода, как КТ, и обеспечивает сопоставимую диагностическую мощность. Нередко МРТ недоступна в отделении неотложной помощи или имеет ограниченную доступность в ночное время, что потребует раннего решения о переводе пациента для получения диагностических исследований более высокого уровня. Важно быстро установить правильный диагноз, поскольку отсроченная аппендэктомия может привести к разрывам и, как следствие, к более высокой смертности плода.Стандарт медицинской помощи после диагностики острого аппендицита у беременной пациентки — это хирургическая консультация по поводу экстренной аппендэктомии, поскольку эффективность и безопасность безоперационного лечения с применением антибиотиков у беременных еще предстоит выяснить.

Документированное информированное согласие пациента и / или одобрение Институционального наблюдательного совета было получено и подано для публикации этого отчета.

Сноски

Редактор раздела: Рик А. Макфитерс, DO

Полный текст доступен в открытом доступе по адресу http: // escholarship.org / uc / uciem_cpcem

Адрес для переписки: Шахрам Лотфипур, доктор медицины, магистр здравоохранения, Калифорнийский университет, Ирвин, отделение неотложной медицины, 333 City Boulevard West, Suite 640, Route 128-01, Orange, CA 92868. Электронная почта: [email protected] 2: 112–115

История поступления: доработка получена 26 августа 2017 г .; Поступила 26 августа 2017 г .; Принят в печать 19 января 2018 г.

Конфликты интересов : Согласно соглашению о представлении статей CPC-EM , все авторы обязаны раскрывать всю аффилированность, источники финансирования и финансовые или управленческие отношения, которые могут быть восприняты как потенциальные источники предвзятости.Авторы не разглашают.

ССЫЛКИ

1. Андерсен Б., Нильсен Т. Аппендицит во время беременности: диагностика, лечение и осложнения. Acta Obstet Gynecol Scand . 1999; 78 (9): 758-62.

2. Пасторе П.А., Лумис Д.М., Соре Дж. Аппендицит у беременных. J Am Board Fam Med . 2006; 19 (6): 621-6.

3. МакГори М.Л., Зингмонд Д.С., Тиллу А. и др. Отрицательная аппендэктомия у беременных связана со значительным риском потери плода. Дж. Ам Колл Сург . 2007; 205 (4): 534-40.

4. ван Ранден А., Бипат С., Звиндерман А. Х. и др. Острый аппендицит: метаанализ диагностической эффективности КТ и УЗИ со ступенчатой ​​компрессией в зависимости от распространенности заболевания. Радиология . 2008; 249 (1): 97-106.

5. Хансен В., Мошири М., Паладин А. и др. Развитие моделей практики визуализации беременных с острыми заболеваниями органов брюшной полости и таза. Curr Probl Diagn Radiol . 2017; 46 (1): 10-6.

6.Смит М., Кац Д., Лалани Т. и др. Критерии соответствия ACR® Боль в правом нижнем квадранте — подозрение на аппендицит. Ультразвук Q . 2015; 31 (2): 85-91.

7. 2017. Доступно по адресу: http://ssat.com/guidelines/Appendicitis.cgi. Доступ 12 июля 2017 г.

8. Мурад Дж., Эллиотт Дж. П., Эриксон Л. и др. Аппендицит во время беременности: новая информация, противоречащая давним клиническим представлениям. Am J Obstet Gynecol . 2000; 182 (5): 1027-9.

9. Каппелл М.С., Фридель Д.Боль в животе при беременности. Гастроэнтерол Clin North Am . 2003; 32 (1): 1-58.

10. Аль-Мулхим AA. Острый аппендицит при беременности. Обзор 52 дел. Int Surg . 1996; 81: 295-7.

11. Августин Г. Острый живот при беременности . 2016: 11-7.

12. Оле Р., О’Рейли Ф., О’Брайен К.К. и др. Оценка Альварадо для прогнозирования острого аппендицита: системный обзор. BMC Med . 2011; 9: 139.

13. Мемом З.А., Ирфан С., Фтима К. и др.Острый аппендицит: диагностическая точность балльной системы Альварадо. Азиатский J Surg . 2013; 36 (4): 144-9.

14. Hien N, Le K, Le C, et al. Одновременный разрыв внематочной беременности и аппендицит. J Am Board Fam Med . 2005; 18 (1): 63-6.

15. Лим HK, Bae SH, Seo GS. Диагностика острого аппендицита у беременных: значение сонографии. Ам Дж. Рентгенол . 1992; 159: 539-42.

16. Konrad J, Grand D, Lourenco A. МРТ: метод визуализации первой линии для беременных с подозрением на аппендицит. Абдоминальная визуализация . 2015; 40 (8): 3359-64.

17. Булас Д., Эглофф А. Преимущества и риски МРТ при беременности. Семин Перинатол . 2013; 37 (5): 301-4.

18. Де Вильд Дж., Риверс А.В., Прайс ДЛ. Обзор текущего использования магнитно-резонансной томографии во время беременности и ее значение для безопасности плода. Прог Биофиз Мол Биол . 2005. 87 (2-3): 335-53.

19. Салминен П., Пааянен Х., Раутио Т. и др. Антибактериальная терапия против аппендэктомии для лечения неосложненного острого аппендицита. ЯМА . 2015; 313 (23): 2340-8.

20. Ансалони Л., Катена Ф., Кокколини Ф. и др. Хирургия против консервативного лечения антибиотиками при остром аппендиците: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Dig Surg . 2011; 28 (3): 210-21.

21. Малангони М. Желудочно-кишечная хирургия и беременность. Гастроэнтерол Clin North Am . 2003; 32 (1): 181-200.

Аппендицит при беременности | Американский совет по семейной медицине

Реферат

Справочная информация: В нашей городской клинике было зарегистрировано два случая документально подтвержденного аппендицита у беременных за 24-часовой период с двумя уникальными исходами, по которым было проведено расследование.Аппендицит во время беременности встречается относительно редко, но имеет значительную заболеваемость и является причиной материнской и младенческой смертности. Боль в животе является наиболее частым симптомом, поэтому следует учитывать множественные патологические нарушения. Точная диагностика аппендицита во время беременности является самой большой проблемой, поскольку признаки и симптомы могут различаться в зависимости от триместра, в котором пациентка обратилась.

Методы: Мы провели систематический обзор англоязычных статей с 1975 по 2005 год с использованием ключевых слов «аппендицит» и «беременность» с использованием баз данных MEDLINE, CINAHL и Кокрановского регистра контролируемых исследований.

Результаты и выводы: Точный диагноз аппендицита во время беременности требует высокого уровня подозрительности и клинических навыков, а не просто опоры на классические признаки и диагностические тесты. Поставщики первичной медико-санитарной помощи играют важную роль в распознавании потенциальных признаков и симптомов аппендицита во время беременности, чтобы незамедлительно принять меры и уменьшить негативные исходы для матери и плода.

Случай 1

22-летний G1P0, срок беременности 16 недель, проснулся около полуночи от боли в околопупочной области живота и был доставлен в больницу для обследования.Физикальное обследование показало легкую болезненность живота, а ультразвуковое исследование показало жизнеспособный плод. Пациент выписан из клиники с диагнозом: боли в круглых связках. Постоянная боль в околопупочной области и правом нижнем квадранте (RLQ) побудила ее обратиться за помощью в отделение первичной медико-санитарной помощи. Она сообщила о тошноте, но отрицала рвоту, выделения из влагалища, кровотечение, лихорадку или запор. Обследование показало беременный живот 16 недель, болезненность и стеснение в RLQ. В лабораторию были отправлены полный анализ крови, полный метаболический профиль, общий анализ мочи и посев мочи.Пациентка была отправлена ​​на повторное ультразвуковое исследование, которое было отрицательным на аппендицит и показало жизнеспособный плод 16 недель. Позже в тот же день пациентка позвонила в офис по поводу усилившейся боли в животе. Ее снова направили в реанимацию с основной жалобой на усиление боли, локализованной в области RLQ. Теперь у нее были тошнота и рвота, но она отрицала лихорадку, озноб, запор или диарею.

При осмотре температура 37,6 ° C, пульс 117, артериальное давление 133/76. При физикальном обследовании был выявлен беременный живот с болезненностью RLQ при глубокой пальпации с защитой, но без болезненности отскока.Соответствующие лабораторные результаты: количество лейкоцитов 17,5; гемоглобин, 13; гематокрит, 37; тромбоциты — 191 000; фибриноген, 446 (170–410), функциональные пробы печени в норме; электролиты в норме; общий анализ мочи. Получены акушерские и хирургические консультации. УЗИ показало нормальный аппендикс и внутриутробную беременность на 16 неделе. Она была госпитализирована для наблюдения, где у нее усилились боли и повысилась температура. Повторное УЗИ утром показало аппендицит.Открытая аппендэктомия была выполнена под общей анестезией, показав остро воспаленный неперфорированный аппендикс. Послеоперационное течение изначально было без особенностей, сердечные тоны плода. Однако через 7 дней после выписки у нее начались схватки и роды с преждевременными родами и самопроизвольными вагинальными родами нежизнеспособного плода.

Случай 2

39-летний G7P6 на 20 неделе беременности обратился в скорую помощь городской больницы с жалобой на околопупочные боли в животе, которые начались примерно за 9 часов до этого.Боль усиливалась в течение дня, локализовалась в правом нижнем отделе живота. У нее была тошнота и легкая температура. Она отрицала наличие рвоты, дизурии, частой диареи или вагинальных симптомов, включая нерегулярные вагинальные кровотечения или боли в спине. Ее предыдущая история болезни была ничем не примечательной, за исключением шести доношенных вагинальных родов. Пациент не имел хирургического анамнеза или аллергии и принимал дородовые витамины и препараты железа от анемии.

При поступлении температура 36.3 ° C, частота пульса 102, частота дыхания 16 / мин, артериальное давление 121/63. Она оказалась в состоянии умеренного страдания. При физикальном осмотре голова, уши, глаза, нос и горло были нормальными; шея податливая; легкие чистые; частота сердечных сокращений регулярная; беременный живот; высота дна 21 см; звуки гипоактивного кишечника, болезненность RLQ при легкой пальпации, положительный отскок, поясничная мышца и произвольная защита. Тазовое обследование в норме. Лабораторные исследования: лейкоциты 13,7, нейтрофилы 11,3, ед / г с бактериями 26–100, эпителиальные клетки и следы гематурии.Сонограмма показала гестационный возраст 20 недель, 6 дней, соответствующих последней менструации, адекватный сердечный тонус плода и сомнительный для острого аппендицита.

После консультации с хирургом она сочла, что ее следует перевести в местную больницу, специализирующуюся на педиатрии и акушерстве, для экстренной аппендэктомии, связанной с анамнезом и физикальным обследованием. Акушерская консультация была согласована, и на следующее утро была запланирована операция. Второе УЗИ было положительным — острый аппендицит, боль немного уменьшилась.Открытая лапаротомия под общей анестезией была выполнена на следующий день после появления симптомов. Установлена ​​патология острого гнойного аппендицита. Послеоперационное восстановление прошло без осложнений, пациентка родила здорового ребенка в срок без осложнений.

Методы

Электронный обзор литературы с 1975 по 2005 год с использованием баз данных MEDLINE, CINAHL и Кокрановского регистра контролируемых исследований был проведен двумя практикующими семейными медсестрами и семейным врачом с использованием ключевых слов «аппендицит» и «беременность».«Исследования, включенные в этот обзор, были англоязычными и применимы к клинической практике США. Не было найдено статей, посвященных аппендициту у беременных в условиях первичной медико-санитарной помощи. Библиографии всех включенных статей были просмотрены и отобраны для включения. Эти тематические исследования были одобрены Наблюдательным советом медицинских учреждений Университета штата Нью-Йорк в Буффало.

Эпидемиология

Аппендицит, хотя и встречается редко, является одной из наиболее частых причин острого живота во время беременности и встречается примерно у 1 из 1500 беременностей.1,2 Это представляет собой общую заболеваемость от 0,05% до 0,07% и, по-видимому, не вызывает каких-либо различий в популяции негравидных животных. 3,4 Один отчет о снижении заболеваемости аппендицитом во время беременности предполагает возможный защитный эффект и средний возраст составляет 28 лет.5

Уровень заболеваемости в первом триместре колеблется от 19% до 36% .2,3,6,7 Во втором триместре заболеваемость аппендицитом выше, от 27% до 60%. .2,3,6 Хотя заболеваемость снижается с 15% до 33% в третьем триместре; в некоторых исследованиях сообщалось о 59% заболеваемости в третьем триместре.2,3,6,7 Показатели перфорации у беременных женщин зарегистрированы в 55% случаев по сравнению с 4–19% в общей популяции. 3,8,9

Из-за отсутствия специфичности предоперационная оценка; патологический диагноз аппендицита подтверждается только в 30-50% случаев.2,6,7 Первый триместр дает более высокую точность, но более 40% пациентов во втором и третьем триместре будут иметь нормальный аппендикс. 10 В целом, нормальная гистология составляла от 11% до 50%.11,12 Аппендицит был правильно диагностирован в 50–86% случаев3,6,7,11. Риск задержки постановки диагноза связан с большим риском таких осложнений, как перфорация, инфекция, преждевременные роды и риск развития плода. или материнская потеря.6,8 Сообщалось о материнской смертности от 0 до 2% .2,3,6,7 Неразрыв аппендикса вызывает потерю плода от 1,5% до 9%, в то время как этот показатель увеличивается до 36% при перфорации. 2,6,13

Риск перфорации увеличивается с возрастом беременности, а перфорация в третьем триместре часто приводит к преждевременным родам.3 Задержка с хирургическим вмешательством ведет к увеличению потери плода.14 Риск преждевременных родов является наибольшим в течение первой недели после операции. Однако материнская смертность очень низкая.2,6,7 Это может быть связано с быстрым введением антибиотиков, тщательным периоперационным мониторингом, улучшением сотрудничества между хирургами общей практики, акушерами и анестезиологами, а также улучшенным периоперационным уходом.

Диагноз

Наиболее частые симптомы включают анорексию, тошноту, рвоту и боль в правом нижнем квадранте.2,8,15 Лихорадка и тахикардия могут отсутствовать во время беременности. 8,15 Боль в правом верхнем квадранте матки, сокращения матки, дизурия и диарея также могут присутствовать. 1,3,6 Считается, что аппендикс меняет свое расположение во время беременности. беременность со смещением вверх к краю ребра на более поздних стадиях беременности (рис. 1) .16,17 Пациенты затем могут иметь боль в правом верхнем квадранте или всю правостороннюю боль, хотя смещение аппендикса на более поздних стадиях беременность и боль в правом подреберье у некоторых пациенток не воспроизводились.1 Боль в правом верхнем квадранте может сильно варьировать с частотой до 55%. 3

Рисунок 1.

Изменения положения аппендикса по мере наступления беременности (MO, месяц, PP, послеродовой период). С изменениями, сделанными Бэром и соавторами. С разрешения компании McGraw-Hill.

Важно отметить, что не существует одного надежного признака или симптома, который мог бы помочь в диагностике аппендицита во время беременности, а классические признаки аппендицита, такие как положительный симптом Ровсинга и поясничной мышцы, не имеют какого-либо клинического значения. при диагностике острого аппендицита при беременности.6 Может быть очевидна боль в прямой кишке и болезненность влагалища, особенно в первом триместре.

Дифференциальный диагноз

Как акушерские, так и гинекологические состояния могут проявляться болями в животе и мимическим аппендицитом6,8,15 (Таблица 1). Тщательный сбор анамнеза и тщательное физическое обследование должны побудить оценивающего клинициста сформулировать дифференциальный диагноз, подходящий для пациента. Неакушерские / негинекологические состояния включают гастроэнтерит, инфекции мочевыводящих путей, пилеонефрит, холецистит, холелитиаз, панкреатит, нефролитиаз, грыжу, непроходимость кишечника, карциному толстой кишки, мезентериальный аденит и гематому прямой кишки, легочную легочную и нижнюю эмболию. серповидноклеточная анемия.18,19 Гинекологические и акушерские состояния включают кисту яичника, перекрут придатков, сальпингит, отслойку плаценты, хориоамнионит, дегенеративную миому, внематочную беременность, преэклампсию, синдром круглой связки и преждевременные роды18,19. их образец; Другими выявленными патологиями были кисты яичников, мезентериальный аденит, фибромиома матки, варикозное расширение вен в параметрии, кишечная непроходимость, сальпингит и перекрут.2

Таблица 1.

Дифференциальная диагностика акушерско-гинекологической диагностики боли RLQ при беременности

907

Точная диагностика острого аппендицита у беременных может быть диагностической дилеммой.Нежелание оперировать во время беременности увеличивает задержку, но методы диагностической визуализации показали многообещающие облегчения и поддержки диагностики. Ультразвук с постепенной компрессией показал высокую чувствительность и специфичность, хотя и в меньшей степени после гестационного возраста 35 недель из-за технических трудностей. Эту неинвазивную процедуру следует рассматривать в первую очередь при подозрении на острый аппендицит.20 Хотя соображения, касающиеся техники оператора, габитуса большого тела и возможного затемнения кишечника и газов, могут не позволить поставить окончательный предоперационный диагноз.21

Выборочная визуализация аппендикса с помощью спиральной компьютерной томографии недавно показала, что является безопасным и потенциально надежным инструментом для точного выявления изменений аппендикса при аппендиците. Радиационное облучение при использовании этого теста составляет 300 мрад, что ниже принятого безопасного уровня радиационного облучения во время беременности в 5 рад. Использование рентгенографических исследований может оказаться нерентабельным и может удерживать от тщательных и своевременных серийных медицинских осмотров22.

Рентгенограмма грудной клетки может быть полезна для выявления пневмонии правой нижней доли от аппендицита у беременных пациенток с правой болью в животе.Обычная рентгенограмма брюшной полости может использоваться для определения уровней жидкости в воздухе или свободного воздуха, но имеет небольшую диагностическую ценность. Радиационное облучение плода менее 300 мрад.

Лабораторная оценка может быть бесполезной, и на нее нельзя положиться.11 Лейкоцитоз во время беременности может достигать 16 000 клеток / мл с наличием бандемии и все еще считается нормальным вариантом, а не явным признаком аппендицита. Во время родов он может повышаться до 30 000 клеток / мл, и не у всех беременных с аппендицитом наблюдается лейкоцитоз.Это ненадежный маркер, так как до 33% случаев могут иметь количество лейкоцитов более 15000 / мм4,8

Ведение и лечение

Было показано, что раннее хирургическое вмешательство с задержкой менее 24 часов жизненно важен для минимизации заболеваемости и смертности как матери, так и плода. Задержка хирургического вмешательства более чем на 24 часа с момента обращения связана с перфорацией аппендикса, значительной потерей плода и случаями материнской смертности8,14. Различные токолитические агенты используются с профилактической целью при раздражительности матки; однако их эффективность не была продемонстрирована.2,6

Использование антибиотиков во время или после операции может подвергнуть развивающийся плод потенциально тератогенным веществам.10 Связанные с беременностью фармакодинамические изменения приводят к снижению уровней антибиотиков в плазме крови матери.23 Гентамицин и родственные аминогликозиды связаны с нефротоксичностью и ототоксичностью, в то время как тетрациклины может вызвать изменение цвета постоянных зубов и деформацию длинных костей. Фторхинолоны могут вызывать дисплазию хрящей и артропатии у детей, поэтому в настоящее время не рекомендуются при беременности.Если произошла перфорация, перитонит или гангренозный аппендикс, были бы уместны антибиотики широкого спектра действия с анаэробным действием, такие как цефалоспорины второго поколения.12 Периоперационные (профилактические) антибиотики вводили 94% пациентов, перенесших аппендэктомию, из которых 60% были цефалоспорины второго поколения.9 Ампициллин или цефалоспорины используются в сочетании с метронидазолом в случаях перфорированного или гангренозного аппендикса.6

Лапаротомия в сравнении с лапароскопической хирургией

Оценка открытой лапаротомии зависит от гестационного возраста, поскольку аппендикс постепенно перемещается.Обычно это происходит от точки Макберни, а затем поднимается над гребнем подвздошной кости примерно в середине беременности, затем вверх к желчному пузырю.16 Точка Макберни — это точка, расположенная примерно на одной трети расстояния между правой передне-верхней подвздошной остью и пупком. Эта зона обеспечивает эффективный доступ для аппендэктомии на протяжении всей беременности, даже в третьем триместре 24

Беременность не считается противопоказанием для лапароскопического подхода к аппендэктомии.25 Состояние плода осложняет ведение беременной с острой болью в животе.При подозрении на аппендицит необходима своевременная акушерская, а также общая хирургическая консультация. Лапароскопическая операция у беременных не получила широкого распространения во втором и третьем триместре из-за опасений по поводу гибели плода, воздействия углекислого газа на развивающийся плод и долгосрочных последствий этого воздействия26. Процедуры лапароскопии занимают приблизительно На 50% дольше с противоречивыми исследованиями, показывающими уменьшение продолжительности пребывания и госпитализации.9,27 Возникают вопросы относительно риска снижения маточного кровотока из-за повышенного внутрибрюшного давления от инсуффляции и возможности абсорбции углекислого газа плода.28 Рекомендуется использовать пневмоперитонеум с закисью азота, 25 хотя технические трудности возникают с беременной маткой. Слепое размещение иглы Вереша или первичного порта привело к прокалыванию и последующему пневмоамниону.27,29

Было показано, что с улучшенной техникой лапароскопическая операция дает некоторые преимущества по сравнению с открытой лапаратомией: уменьшение послеоперационной боли, уменьшение госпитализации и ранения. заболеваемость.29 В послеоперационном периоде ранняя мобилизация является преимуществом для профилактики тромбоэмболии, поскольку частота возникновения тромбоза глубоких вен у беременных выше.Ранняя мобилизация также уменьшает возникновение шрамов от разрезов, грыж и снижает депрессию плода, вызванную болью и употреблением наркотиков.30

Аппендицит во время беременности

Аппендицит, инфекция аппендикса во время беременности — самая частая причина, по которой во время беременности требуется хирургическое вмешательство. По оценкам, 1 из 1500 человек будет нуждаться в аппендэктомии во время беременности.

Одна из самых больших проблем аппендицита во время беременности — это несвоевременная диагностика.Из-за физических изменений в организме беременной довольно сложно диагностировать аппендицит, проще диагностировать в первом и втором триместрах.

Важной причиной для ранней диагностики является то, что чем дольше вы откладываете диагноз, тем выше вероятность возникновения осложнений, особенно перфорации аппендикса. Если это произойдет, частота гибели плода возрастет до 36%. Это более вероятно в третьем триместре.

Признаки и диагностика

Боль в нижнем правом квадранте — наиболее частый симптом аппендицита как у беременных, так и у беременных.Однако на более поздних сроках беременности боль может возникать выше в животе или даже в правом верхнем квадранте.

Скорее всего, вам сделают УЗИ, если ваш врач подозревает, что аппендицит вызывает вашу боль. Это очень хорошо для определения того, что не так в первом и втором триместрах, почти на 86% лучше, чем у небеременных людей. Поскольку в третьем триместре может быть сложнее диагностировать аппендицит, ваш врач может предложить МРТ или компьютерную томографию, чтобы подтвердить свое клиническое подозрение.

Операция по поводу аппендицита во время беременности

Если вы находитесь в первом или втором триместре, вам, скорее всего, удастся сделать лапароскопию во время операции. Это также известно как пластырь, потому что он выполняется через несколько маленьких отверстий в брюшной полости, а не через более крупный разрез.

В третьем триместре у вас будет более крупный разрез из-за размера матки, затрудняющего лапароскопию. Во время операции после 24-недельной отметки следует использовать мониторинг плода, чтобы контролировать вашего ребенка.

В то время как беременные женщины, которым была сделана аппендэктомия (лапароскопическая или открытая), могут иметь преждевременные схватки, только около 10% родят рано. Риск возрастает по мере прогрессирования беременности: он составляет 8% до 24 недель беременности, 13% между 24 и 28 неделями и 35% в период от 29 до 36 недель.

Восстановление после операции по поводу аппендицита

В то время как небеременная женщина обычно довольно быстро возвращается домой после операции, когда вы вернетесь домой, будет зависеть от того, как вы себя чувствуете и ваш ребенок.Вообще говоря, вам нужно будет остаться хотя бы на ночь.

Восстановление после операции будет очень важно из-за вашей беременности. Вам нужно будет оставаться дома и не ходить на работу, как правило, около недели или больше, если у вас возникли осложнения или появились признаки преждевременных родов. Отдых важен для исцеления, но он также важен для движения. Чем раньше вы встанете с постели, тем быстрее вы заживете и тем меньше у вас будет осложнений.

Избегайте подъема тяжелых предметов.Ешьте питательную пищу и записывайтесь на прием к врачу, чтобы обеспечить правильное выздоровление. Как правило, в течение недели или двух у вас будет повторное наблюдение у хирурга. Уход между вашим хирургом и вашим врачом или акушеркой будет скоординирован, но вам может потребоваться помощь в этом.

Обязательно проконсультируйтесь с каждым практикующим, чтобы убедиться, что они обсуждают ваш уход друг с другом. В зависимости от того, когда операция связана с началом схваток, в ваших планах на роды не должно быть никаких изменений.Если у вас есть вопросы об изменениях, которые могут произойти, обязательно спросите своего врача на приемах по мере продвижения вперед.

Аппендицит во время беременности — причины, симптомы и лечение

Как только вы узнаете, что собираетесь стать мамой, здоровье ребенка становится самым важным в вашей жизни. Беременность — не самое комфортное время, и требуется большая осторожность, чтобы ваш ребенок оставался здоровым и не болел.Среди некоторых распространенных проблем, с которыми сталкиваются беременные, — аппендицит, который возникает из-за воспаления аппендикса во время беременности. Аппендицит может быть болезненным, но не неизлечимым заболеванием. Аппендицит распространен среди людей всех возрастов, поэтому его легко лечить и вылечить. Однако беременность иногда осложняет процесс, поэтому с аппендицитом во время беременности нужно бороться с особой осторожностью и осторожностью.

Что такое аппендицит?

Аппендикс — это рудиментарный орган, то есть он не имеет функции или использования в человеческом теле, который находится в нижней части живота.Отросток — это все, что осталось от хвоста, который постепенно с эволюцией сбрасывался. В нем также содержатся полезные бактерии, которые помогают переваривать пищу в желудке. Аппендикс, будучи рудиментарным органом, становится все более восприимчивым к воспалению, что приводит к состоянию, называемому аппендицитом. Воспаленный аппендикс также заполнен гноем и причиняет матери настоящую боль. Это состояние не часто встречается у беременных женщин, но оно представляет реальный риск для здоровья матери и, следовательно, для здоровья ребенка.Любые неприятные ощущения должны быть устранены будущей матерью, поэтому вам обязательно нужно посетить врача, если вы считаете, что у вас есть такое состояние.

Причины аппендицита

Аппендицит может поражать людей любого возраста, от детей до пожилых людей. Хотя это состояние не часто наблюдается у беременных женщин, оно все же может проявиться во время беременности. Некоторые из распространенных причин аппендицита:

— закупорка просвета отростка или поверхности, вызванная различными внутренними или внешними факторами.
— скопление фекалий в аппендиксе, вызывающее закупорку.
— наличие кишечных паразитов, таких как острицы, в пищеварительной системе.
— наличие кальцинированных фекальных отложений в аппендиксе, также известных как камни аппендикса.
— попадание внутрь посторонних предметов, таких как пули, булавки или камни, застрявшие в рудиментарном органе.
— инфекция, вызванная некоторыми болезнетворными бактериями, такими как сальмонелла, корь или бактерии Shigella.

Роль генетики в возникновении аппендицита также должна быть рассмотрена, поскольку было обнаружено, что риск аппендицита у людей с аппендицитом в семье почти в три раза выше, чем у человека без семейного анамнеза.

Симптомы аппендицита во время беременности

Симптомы действительно могут помочь вам уменьшить ваши опасения по поводу болезни и получить более четкое представление о том, что вас беспокоит. Наиболее часто наблюдаемые симптомы аппендицита у беременных:

  1. Боль в животе: Основным симптомом воспаленного аппендикса является боль в области живота, и она наблюдается не только у беременных. Аппендикс находится в правой нижней части живота, поэтому боль обычно присутствует в этом квадранте вашего тела.Боль начинается с небольшой и легкой и со временем нарастает. Ближе к концу это становится невыносимым и может даже усилиться, если на эту область будет оказано давление.

  1. Вагинальное кровотечение: Влагалищное кровотечение — опасная перспектива, особенно для беременных женщин. Если кровотечение, легкое или сильное, сочетается с болью в животе, следует срочно обратиться в больницу.
  1. Тошнота и рвота: Это могут быть общие симптомы, но в сочетании с болью в правой части живота они могут указывать на аппендицит.
  1. Лихорадка и припухлость
  2. Потеря аппетита
  3. Усталость и чувство тошноты.
  4. Запор или другие проблемы с пищеварением.

Диагностика

Все вышеперечисленные симптомы могут указывать на аппендицит, поэтому любой сомневающейся матери следует как можно скорее обратиться к врачу. Диагностика аппендицита — сложная процедура, а лечение обычно еще сложнее.Вот несколько методов, используемых для его идентификации:

  1. Сначала выполняется анализ крови, чтобы определить количество лейкоцитов в организме человека. Аппендицит приводит к увеличению количества лейкоцитов в кровотоке.
  2. Также проводится анализ мочи, поскольку аппендицит может привести к инфекции мочевыводящих путей у человека.
  3. Ультразвуковое сканирование
  4. , являющееся самым простым методом визуализации во время беременности, проводится для подтверждения того, что заболевание является аппендицитом.
  5. Если результаты ультразвукового сканирования неубедительны, выполняется МРТ.Он также не несет риска или радиации даже для беременных женщин.

Что делать, если разрыв аппендикса во время беременности?

Разрыв аппендикса может вызвать серьезные осложнения во время беременности, и многие беременные женщины умерли из-за разрыва аппендикса. Поэтому при подозрении на аппендицит разумнее удалить нормальный аппендикс, чем ждать, пока болезнь разовьется.

Лечение аппендицита у беременных:

Существует два метода лечения аппендицита у беременных женщин в зависимости от их состояния.Это:

  1. Антибиотики: Это делается только в том случае, если воспаление легкое и недостаточно сильное, чтобы потребовать инвазивной процедуры. Для лучших результатов антибиотики можно вводить внутривенно.
  1. Аппендэктомия: Относится к хирургическому удалению аппендикса во время беременности. Если мать находится в первом или втором триместре, процедура может быть выполнена путем хирургического вмешательства в замочную скважину, но для женщин в третьем триместре требуется более крупный разрез, чтобы избежать длительного повреждения.

Что происходит после операции?

Ожидается, что после операции мать не будет заниматься стрессовой деятельностью и некоторое время будет отдыхать. Реакция ребенка контролируется меткой, и наблюдается, что у большинства женщин после аппендэктомии во время беременности происходят преждевременные схватки. Однако это обычно не приводит к преждевременным родам.
Боль в аппендиксе при беременности представляет собой угрозу для здоровья матери и ребенка, поэтому к ней необходимо относиться с особой осторожностью.Если не лечить заболевание, это может иметь ужасные последствия, поэтому лучше проконсультироваться с экспертом, если у вас даже есть небольшие сомнения относительно симптомов.

Также прочтите: Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ): причины, симптомы и лечение

МРТ боли в правом нижнем квадранте при беременности: Аппендицит и имитаторы

Острая боль в правом нижнем квадранте (RLQ) во время беременности представляет собой уникальную диагностическую проблему, охватывающую широкий спектр желудочно-кишечных, гинекологических, акушерских и почечных причин.Следует специально исключить возможность острого аппендицита, поскольку он является наиболее частой причиной хирургического вмешательства во время беременности и требует неотложного лечения. 1-3 Заболеваемость острым аппендицитом составляет от 1/500 до 1/1500 беременностей, причем примерно 50% всех случаев приходится на второй триместр. 1,2 Проблемы, связанные с клинической оценкой, диагностической визуализацией и повышенным операционным риском у беременных пациенток, приводят к 15-40% случаев перфорации аппендикса и 8% риску потери плода в результате острого аппендицита во время беременности. 2, 3

Классическая клиническая картина острого аппендицита, включая боль при RLQ, тошноту, рвоту, лихорадку и лейкоцитоз, противоречит нормальным изменениям физиологии матери во время беременности. Клинический диагноз затрудняется болью в животе и изменением местоположения аппендикса из-за увеличения матки, тошноты и рвоты из-за утреннего недомогания или гиперемезиса беременных, а также физиологической лихорадки и лейкоцитоза. 4 Беременные пациенты также часто проявляют атипичность и имеют неоднозначные клинические данные, требующие медицинской визуализации для постановки диагноза.

Диагностическая визуализация во время беременности осложняется риском тератогенности плода от ионизирующего излучения по данным компьютерной томографии (КТ). Магнитно-резонансная (МРТ) визуализация не производит ионизирующего излучения и обеспечивает отличное пространственное разрешение и разрешение мягких тканей брюшной полости. Хотя его использование ограничено более высокой стоимостью, меньшей доступностью и более длительным временем сбора данных, технологические достижения в области быстрой визуализации и уменьшения артефактов движения сделали МРТ-визуализацию предпочтительнее КТ у беременных пациенток.Американский колледж радиологии в настоящее время рекомендует дифференцированный компрессионный ультразвук в качестве исследования первой линии при подозрении на аппендицит во время беременности, а МРТ — в качестве исследования второй линии, если результаты УЗИ не являются диагностическими. 5

В этой статье мы представляем протокол МРТ нашего учреждения для оценки подозрения на аппендицит у беременной пациентки и проиллюстрируем внешний вид МРТ как нормального аппендикса, так и спектр проявлений острого аппендицита, наблюдаемого во время беременности.Наконец, мы обсуждаем ключевые результаты МРТ-визуализации общей мочеполовой и желудочно-кишечной дифференциальной этиологии боли RLQ, возникающей во время беременности.

Техника МРТ

Использование пероральных и внутривенных контрастных веществ у беременных остается спорным вопросом. Подготовка кишечника с пероральными контрастными веществами, такими как ферумоксил и сульфат бария, улучшают визуализацию и обычно считаются безопасными при беременности. 6 Однако с тех пор они перестали пользоваться популярностью во многих учреждениях, где усовершенствованные методы МРТ сделали их ненужными для полной визуализации приложения.Точно так же внутривенное введение гадолиниевого контраста помогает выявить острый аппендицит и многие из его патологических имитаторов, но его обычно избегают во время беременности из-за неопределенного тератогенного риска. Гадолиний легко проникает через плаценту в кровообращение плода, хотя до сих пор в литературе не описано никаких побочных эффектов для матери или плода. 7 Американский колледж радиологии в настоящее время рекомендует не использовать гадолиниевый контраст в рутинной практике у беременных пациенток и использовать его только в тех случаях, когда потенциальная польза превышает риск. 8

В нашем учреждении используется магнитно-резонансная система 1,5 Тесла с корпусной катушкой с фазированной решеткой для оценки боли в животе у беременных пациенток. Получено информированное согласие, и пациент находится в положении лежа на спине. Обычно мы не применяем пероральный или внутривенный контраст. Наш протокол мультипланарной МРТ-визуализации состоит из осевого и коронарного T2-взвешенного полуфурье-однократного турбо спин-эхо (HASTE), аксиального T2-взвешенного HASTE с насыщением жира, осевых последовательностей T1-взвешенного градиентного эхо (GRE) на входе и выходе. -офазный, аксиальный T1-взвешенный GRE с жировым насыщением и аксиальная диффузионно-взвешенная визуализация (DWI).

Нормальное приложение

Нормальный отросток представляет собой трубчатую структуру с слепым окончанием, возникающую из медиальной части основания слепой кишки, на 1-3 см ниже илеоцекального клапана. 9 В классическом описании он имеет среднюю длину 10 см, толщину стенки менее 2 мм и общий диаметр менее 6 мм. 9 Однако недавние исследования показали, что до 42% нормальных придатков имеют диаметр более 6 мм при заполнении внутрипросветным воздухом. 9,10 Дистальный отросток часто свободно движется в брюшной полости и имеет разную ориентацию, причем более чем в 90% случаев приходится тазовое, ретроцекальное и пост-подвздошное положение. 11 Отросток в тазовой области лежит в брюшной полости, направлен вниз медиально по направлению к тазу. Ретроцекальный отросток расположен кзади от слепой кишки и часто представляет собой забрюшинную структуру. Пост-подвздошный отросток простирается кзади от терминального отдела подвздошной кишки в брюшной полости. Беременная матка во втором и третьем триместре беременности также может смещать отросток вверх в правый подреберье до уровня тел позвонков L2-L3. 12,13

Нормальный аппендикс заполнен воздухом и / или оральным контрастом без признаков периаппендикулярного отека или воспаления.Он имеет низкую интенсивность сигнала, приближающуюся к интенсивности сигнала скелетных мышц на МРТ-изображениях, взвешенных по Т1 и Т2 (рис. 1). 14,15 Внутрипросветный воздух в нормальном аппендиксе также может быть обнаружен с помощью эффекта цветения, который дает отчетливо гипоинтенсивный аппендикс на T2 * времяпролетном и T1-взвешенном GRE синфазном изображении. 13,15 Нормальный аппендикс окружен периаппендикулярным жиром с нормальной интенсивностью сигнала без признаков отека или воспаления. 16 Прямая визуализация нормального аппендикса без периаппендикулярных воспалительных изменений с помощью МРТ практически исключает острый аппендицит у беременной пациентки. 13

Острый аппендицит

Результаты МРТ, свидетельствующие об остром аппендиците, включают увеличенный, гиперинтенсивный Т2-аппендикс, заполненный жидкостью, с утолщением стенки и окружающий Т2 гиперинтенсивный характер, представляющий периаппендикулярный отек или воспаление (рис. 2). 15

Диаметр аппендикулярного аппарата более 6 мм и толщина стенки более 2 мм обычно являются критериями, указывающими на острое воспаление. 13 Однако диаметр отростка более 6 мм, если не считать дополнительных результатов визуализации, был положительным для острого аппендицита только в 31% подозреваемых случаев. 10 Толщина стенки аппендикса также трудно точно измерить в рамках ограничений пространственного разрешения МРТ, и при оценке утолщения стенки были отмечены значительные расхождения. 10 Дефекты наполнения внутри гиперинтенсивного наполненного жидкостью аппендикса Т2 могут быть видны и представляют собой аппендиколиты или внутрипросветный воздух. 15 Плетение периаппендикулярного жира — важный ранний признак аппендицита, проявляющийся в виде тонких полос гиперинтенсивной жидкости Т2 в RLQ.В запущенных случаях может развиться периаппендикулярная флегмона или абсцесс, проявляющийся как неоднородная масса от умеренной до высокой интенсивности сигнала на Т2-взвешенных изображениях, а также асцит в зависимых частях брюшной полости и таза. 15 Если используется контраст с гадолинием, наличие утолщенной усиливающей стенки аппендикса дополнительно указывает на острый аппендицит. 14 Добавление DWI становится все более обычным явлением для улучшения обнаружения и чувствительности, поскольку 98,7% случаев острого аппендицита демонстрируют высокую интенсивность сигнала или ограниченную диффузию и характерны для острого воспалительного процесса. 17,18

Визуализация нормального аппендикса необходима для окончательного исключения острого аппендицита и достигается у 78-90% небеременных пациенток 19,20 и 87% беременных 21,22 с помощью МРТ. Напротив, УЗИ может визуализировать нормальный аппендикс всего лишь у 2% беременных женщин. 21 Невизуализация червеобразного отростка без признаков периаппендикулярного воспаления при МРТ считается неопределенным открытием, но в 94% случаев она отрицательна для острого аппендицита. 23

Недавние метаанализы продемонстрировали превосходную чувствительность (90–91%) и специфичность (98–99%) МРТ для диагностики аппендицита во время беременности. 24,25 Производительность сопоставима с компьютерной томографией (чувствительность 86%; специфичность 97%) 26 без воздействия ионизирующего излучения, что делает МРТ предпочтительным дополнением к ультразвуковому исследованию первой линии (чувствительность 67-100%). ; специфичность 83-96%). 27 Новое использование МРТ позволило снизить как частоту ненужных лапаротомий, так и разрывов аппендикса у беременных. 21

Имитаторы острого аппендицита

Дегенерация миомы

Миома, или лейомиома, является наиболее распространенным доброкачественным новообразованием матки с распространенностью до 25% у женщин репродуктивного возраста и 3,9% у беременных. 28 Миома обычно не проявляется и протекает бессимптомно во время беременности, хотя до 31% миомы быстро растут в течение первого триместра из-за повышения уровня материнского эстрогена и прогестерона. 29,30 Красная дегенерация описывает геморрагический некроз быстро увеличивающейся миомы из-за венозного тромбоза периферических сосудов или разрыва питающих артерий. 29,31 Тазовая боль, вызванная красной дегенерацией, является одним из наиболее частых осложнений миомы во время беременности.

Хотя трансвагинальное УЗИ является методом первой линии для визуализации миомы матки (рис. 3), МРТ лучше подходит для оценки размера, количества и расположения множественных миом в большой беременной матке. Недегенерированные миомы выглядят как четко очерченные, однородные образования, которые явно гипоинтенсивны на Т2 и изоинтенсивны на Т1 по сравнению с нормальным миометрием матки. 32, 33 И наоборот, миома, подвергающаяся красной дегенерации, демонстрирует неоднородную Т1- и Т2-взвешенную гиперинтенсивность в зависимости от степени кровоизлияния и некроза (рис. 4). 32 Периферический край гиперинтенсивности T1 или гипоинтенсивности T2 также может быть визуализирован, что представляет собой острое кровотечение из периферических тромбированных сосудов, окружающих новообразование. 34

Геморрагические кисты яичников

Геморрагические кисты яичников обычно возникают из доброкачественных функциональных кист яичников, фолликулов или лютеиновых кист, которые не регрессируют, имеют внутреннее кровотечение и впоследствии склонны к разрыву.Фолликулярные кисты — обычная находка почти у всех женщин репродуктивного возраста, в то время как кисты желтого тела особенно распространены на ранних сроках беременности до регресса после 7-8 недель гестации. 35 Функциональные кисты яичников обычно протекают бессимптомно, но геморрагическая киста может вызывать боль в тазу, вторичную по отношению к быстрому растяжению капсулы яичника или разрыву кисты.

На МРТ фолликулярные кисты представляют собой тонкостенные (<3 мм) кистозные структуры диаметром от 3 до 8 мм, тогда как кисты с более толстыми стенками диаметром более 10 мм, скорее всего, представляют собой кисты желтого тела. 35, 36 Эти функциональные кисты яичников заполнены серозной жидкостью и демонстрируют гомогенную гипоинтенсивность T1 и гиперинтенсивность T2 с четко выраженными гипоинтенсивными стенками T2. И наоборот, геморрагические кисты яичников часто визуализируются в подострой фазе и классически гиперинтенсивны как на Т1, так и на Т2-взвешенных изображениях из-за содержимого крови (Рисунок 5). 35, 36 Однако их внешний вид на МРТ варьируется и зависит от степени и возраста кровотечения. Одно исследование показало, что только 36% геморрагических кист демонстрировали любую степень гиперинтенсивности Т1, а остальные 64% имели однородную гипоинтенсивность Т1. 37 Это полезная отличительная черта от эндометриом, где более 93% проявляются преимущественно гиперинтенсивными на Т1-взвешенных изображениях. 38

Дермоидные кисты

Дермоидные кисты представляют собой доброкачественные тератомы яичников и являются одним из наиболее распространенных типов новообразований яичников, составляющим 20-40% всех новообразований яичников. 39 Это кистозные образования, состоящие, по крайней мере, из двух разных типов зародышевых листков: эктодермы, мезодермы и энтодермы. Таким образом, дермоидные кисты содержат комбинацию жировых, сальных, кальцифицирующих, костных и волосяных компонентов.Узелок Рокитанского, общий признак дермоидных кист, представляет собой твердый выступ, выступающий в полость и демонстрирующий особенно плотные скопления производных зародышевого листка. 40

Дермоидные кисты имеют очень характерный вид на МРТ, поскольку они чаще всего содержат жировые и кальцифицирующие компоненты, которые легко визуализируются. Кроме того, практически все липидосодержащие образования в яичниках представляют собой дермоидные кисты. 41 Жировая ткань и кальцификаты зубов обнаруживаются в 93% и 56% дермоидных кист соответственно. 42 Обычно они представляют собой большие кистозные образования, средний диаметр 7 см, с неоднородной интенсивностью сигнала. Жировой или сальный компонент визуализируется как гиперинтенсивный T1 с пропаданием сигнала на последовательностях подавления жира, что отличает его от геморрагических масс, которые также обычно имеют гиперинтенсивный T1 (Рисунок 6). В редких случаях дермоидные кисты могут быть заполнены жидкостью и содержать только микроскопический жир на стенах, и в этом случае полезно искать пропадание сигнала жира на T1-взвешенных несинфазных изображениях. 43 Зубы, кости, волосы, серозная жидкость и другие кальцификаты выглядят гипоинтенсивными при Т1-взвешенном изображении. Внешний вид жировой ткани при Т2-взвешенном изображении более изменчив, но обычно гиперинтенсивен по сравнению со скелетными мышцами. 41

Эндометриомы

Эндометриоз описывает наличие функциональной ткани эндометрия, имплантированной вне матки. Считается, что от него страдают до 10% женщин репродуктивного возраста, но только 2,5% беременностей, поскольку он связан с более высокими показателями женского бесплодия. 44 Однако с увеличением распространенности и эффективности вспомогательных репродуктивных методов лечения частота эндометриоза у беременных, по-видимому, растет. 45 Эндометриоз поражает яичники как эндометриомы, но также может образовывать перитонеальные имплантаты и спайки, затрагивающие связки матки, брюшину, кишечник и мочевой пузырь. 46

Эндометриомы представляют собой кистообразные структуры с внутренней выстилкой из эктопической ткани эндометрия, имплантированной в яичник.Эндометриомы также известны как «шоколадные кисты», поскольку пролиферирующая ткань эндометрия продолжает производить смесь продуктов крови шоколадного цвета в полости кисты. Эндометриомы составляют 11% новообразований яичников, обнаруженных во время беременности. 47 У беременных эндометриоз и эндометриомы могут протекать бессимптомно или проявляться тазовой болью в результате воспаления брюшины и образования спаек. 48

Ключевым результатом МРТ эндометриомы является киста яичника с гиперинтенсивностью T1 с характерным затемнением T2 (рис. 7). 38 Эндометриомы классически демонстрируют однородную гиперинтенсивность T1 из-за высоких концентраций парамагнитного гемоглобина в полости кисты. 49 Затенение T2 описывает низкую интенсивность сигнала на T2-взвешенном изображении в результате продуктов крови, таких как метгемоглобин, белок и железо, которые накапливаются в эндометриомах, многократно кровоточащие. 50 Наличие множественных внутренних гиперинтенсивных очагов T1 (множественность) с большой вероятностью указывает на эндометриому, отражая множественные циклы внутреннего кровотечения и разрыв эндометриоидных кист. 38,49 Эндометриомы могут реагировать на повышение уровня прогестерона и подвергаться децидуализации. Это приводит к появлению гиперинтенсивных муральных узелков Т2, которые часто выступают в пределах обычно гипоинтенсивной полости кисты Т2. 50

Перекрут яичника

Перекрут яичника, настоящее неотложное состояние в гинекологии, описывает перекручивание яичника вокруг связочной опоры, нарушающее его кровоснабжение и приводящее к необратимому ишемическому некрозу. Это относительно редко — примерно 1/1000 беременностей, но может повлиять на более 16% беременностей, достигнутых посредством гиперстимуляции яичников. 51 Перекрут яичника чаще всего возникает в 1 и 2-м триместрах, что связано с повышенной слабостью связок, быстрым ростом матки и большим количеством функциональных кист на ранних сроках беременности. 51

МРТ-визуализация перекрученного яичника включает увеличенный яичник более 4 см в диаметре, отек стромы или кровоизлияние, периферически расположенные кисты, утолщение маточных труб, перекрученную сосудистую ножку и ипсилатеральное отклонение матки. 52 Отек стромы представляет собой диффузную Т2-взвешенную гиперинтенсивность, которая лучше всего оценивается при последовательностях подавления жира и по сравнению с нормальным контралатеральным яичником (рис. 8). 15 Острое или подострое кровотечение из яичников проявляется как периферический край гиперинтенсивности на Т1-взвешенных изображениях и гипоинтенсивность на Т2-взвешенных изображениях. 52 Периферически расположенные фолликулы лучше всего оцениваются на Т2-взвешенных изображениях, а отклонение матки в сторону перекрученного яичника было отмечено в 36-42% случаев. 53, 54 Асцит и гемоперитонеум — менее частые проявления, которые могут присутствовать в зависимости от степени и хронического характера перекрута. 53 Ультразвук — это типичный начальный метод визуализации при подозрении на перекрут яичника у беременных.Сонографические результаты аналогичны и включают односторонне увеличенный яичник с ассоциированной массой, кисты, расположенные на периферии, искривленную сосудистую ножку и плохую перфузию сосудов на ультразвуковой допплерографии (рис. 9). 55

Заключение

Оценка боли RLQ и подозрения на аппендицит у беременных осложняется изменениями в физиологии матери, ограничениями диагностической визуализации и широким спектром имитаторов болезни. МРТ — это безопасное и эффективное исследование беременности, позволяющее исключить острый аппендицит и одновременно оценить альтернативные мочеполовые причины.Знакомство с ключевыми данными МРТ-визуализации острого аппендицита и имитаторов его заболевания позволяет точно и быстро оценить боль при RLQ у беременной пациентки в условиях неотложной помощи.

Список литературы

  1. Мурад Дж., Эллиотт Дж. П., Эриксон Л. и др. Аппендицит при беременности: новая информация, противоречащая давним клиническим представлениям. Am J Obstet Gynecol. 2000; 182 (5): 1027-1029.
  2. Ueberrueck T, Koch A, Meyer L, et al. Девяносто четыре аппендэктомии при подозрении на острый аппендицит во время беременности. World J Surg. 2004; 28 (5): 508-511.
  3. Yilmaz HG, Akgun Y, Bac B и др. Острый аппендицит во время беременности — факторы риска, связанные с основными исходами: исследование случай-контроль. Int J Surg. 2007; 5 (3): 192-197.
  4. Cappell MS, Friedel D. Боль в животе во время беременности. Gastroenterol Clin North Am. 2003; 32 (1): 1-58.
  5. Смит М.П., ​​Кац Д.С., Розен М.П. и др. Критерии соответствия ACR® Боль в правом нижнем квадранте — подозрение на аппендицит.Доступно по адресу https://acsearch.acr.org/docs/69357/Narrative/. Американский колледж радиологии. По состоянию на 1 января 2016 г.
  6. Хан Б.Х., Ли К.С., Хан Дж.Й. и др. Исход беременности после непреднамеренного воздействия сульфата бария в 1-м триместре в качестве контрастного вещества для рентгенографии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. J Obstet Gynaecol. 2011; 31 (7): 586-588.
  7. Webb JAW, Thomsen HS, Morcos SK. Применение йодсодержащих и гадолиниевых контрастных веществ при беременности и в период лактации. Eur Radiol. 2005; 15 (6): 1234-1240.
  8. Kanal E, Barkovich AJ, Bell C, et al. Руководящий документ ACR по безопасным методам МРТ: 2013. J Магнитно-резонансная томография. 2013; 37 (3): 501-530.
  9. Dewhurst C, Beddy P, Pedrosa I. МРТ-оценка острого аппендицита во время беременности. J Магнитно-резонансная томография. 2013; 37 (3): 566-575.
  10. Tamburrini S, Brunetti A, Brown M и др. КТ: внешний вид нормального отростка у взрослых. Eur Radiol. 2005; 15 (10): 2096-2103.
  11. Ахмед I, Асгейрссон К.С., Бекингем И.Дж. и др.Положение червеобразного отростка при лапароскопии. Surg Radiol Anat. 2007; 29 (2): 165-168.
  12. Baer J, Reis R, Araens R. Аппендицит во время беременности: с изменениями положения и оси нормального отростка во время беременности. JAMA. 1932; 98 (16): 1359-1364.
  13. Pedrosa I, Levine D, Eyvazzadeh AD, et al. Оценка острого аппендицита во время беременности с помощью МРТ. Радиология. 2006; 238 (3) 891-899.
  14. Сингх А., Данрад Р., Хан П.Ф. и др. МРТ острого живота и таза: острый аппендицит и не только. Рентгенография. 2007; 27 (5): 1419-1431.
  15. Pedrosa I, Zeikus EA, Levine D, et al. МРТ острой боли в правом нижнем квадранте у беременных и небеременных. Рентгенография. 2007; 27 (3): 721-743.
  16. Spalluto LB, Woodfield CA, DeBenedectis CM, et al. МРТ-визуализация боли в животе во время беременности: аппендицит и другие неакушерские причины. Рентгенография. 2012; 32 (2): 317-334.
  17. Inci E, Kilickesmez O, Hocaoglu E, et al.Полезность диффузно-взвешенной визуализации в диагностике острого аппендицита. Eur Radiol. 2011; 21 (4): 768-775.
  18. Леувенбург М.М., Виарда Б.М., Бипат С. и др. Острый аппендицит на МРТ-изображениях брюшной полости: обучение читателей повышению точности диагностики. Радиология. 2012; 264 (2): 455-463.
  19. Николаидис П., Хаммонд Н., Марко Дж. И др. Частота визуализации нормального отростка на различных последовательностях МРТ. Emerg Radiol. , 2006; 12 (5): 223-226.
  20. Nitta N, Takahashi M, Furukawa A, et al. МРТ нормального аппендикса и острого аппендицита. J Магнитно-резонансная томография. 2005; 21 (2): 156-165.
  21. Pedrosa I, Lafornara M, Pandharipande PV, et al. Беременные пациентки с подозрением на острый аппендицит: влияние МРТ на отрицательную частоту лапаротомии и частоту перфорации аппендикса. Радиология. 2009; 250 (3): 749-757.
  22. Ото А., Эрнст Р. Д., Шах Р. и др. Боль в правом нижнем квадранте и подозрение на аппендицит у беременных: оценка с помощью МРТ — первоначальный опыт. Радиология. 2005; 234 (2): 445-451.
  23. Israel GM, Malguria N, McCarthy S, et al. МРТ против УЗИ при подозрении на аппендицит во время беременности. J Магнитно-резонансная томография. 2008; 28 (2): 428-433.
  24. Long SS, Long C, Lai H и др. Стратегии визуализации боли в правом нижнем квадранте при беременности. AJR Am J Roentgenol. 2011; 196 (1): 4-12.
  25. Блюменфельд Ю.Дж., Вонг А.Е., Джафари А. и др. МРТ при подозрении на аппендицит в антенатальном периоде — метаанализ. J Matern Fetal Neonatal Med. 2011; 24 (3): 485-488.
  26. Басаран А., Басаран М. Диагностика острого аппендицита во время беременности. Obstet Gynecol Surv. 2009; 64 (7): 481-488.
  27. Williams R, Shaw J. Ультразвуковое сканирование в диагностике острого аппендицита во время беременности. Emerg Med J. 2007; 24 (5): 359-360.
  28. Qidwai GI, Caughey AB, Jacoby AF. Акушерские исходы у женщин с лейомиомой матки, выявленной сонографически. Obstet Gynecol. 2006; 107 (2 Пет 1): 376-382.
  29. Parker WH. Этиология, симптоматика и диагностика миомы матки. Fertil Steril. 2007; 87 (4): 725-736.
  30. Rosati P, Exacoustòs C, Mancuso S. Продольная оценка роста миомы матки во время беременности: сонографическое исследование. J Ultrasound Med. 1992; 11 (10): 511-515.
  31. Заима А., Эш А. Миома во время беременности: характеристики, осложнения и лечение. Postgrad Med J. 2011; 87 (1034): 819-828.
  32. Дешмук С.П., Гонсалвес С.Ф., Гульельмо Ф.Ф. и др. Роль МРТ лейомиомы матки до и после эмболизации. Рентгенография. 2012; 32 (6): E251-E281.
  33. Уэда Х., Тогаши К., Кониси И. и др. Необычные проявления лейомиомы матки: результаты МРТ и их гистопатологические предпосылки. Рентгенография. 1999; 19 (Номер спецификации): S131-S145.
  34. Каваками С., Тогаши К., Кониси И. и др. Красная дегенерация лейомиомы матки: внешний вид МРТ. J Comput Assist Tomogr. 1994; 18 (6): 925-928.
  35. Тогаши К. МРТ яичников: нормальный вид и доброкачественное заболевание. Radiol Clin North Am. 2003; 41 (4): 799-811.
  36. Jeong YY, Outwater EK, Kang HK. Визуализирующая оценка новообразований яичников. Рентгенография. 2000; 20 (5): 1445-1470.
  37. Kanso HN, Hachem K, Aoun NJ и др. Различные результаты МРТ при функциональных геморрагических кистах яичников. J Магнитно-резонансная томография. 2006; 24 (2): 356-361.
  38. Тогаши К., Нисимура К., Кимура И. и др. Кисты эндометрия: диагностика с помощью МРТ. Радиология. 1991; 180 (2): 73-78.
  39. Ayhan A, Bukulmez O, Genc C, et al. Зрелые кистозные тератомы яичника: серия случаев в одном учреждении за 34 года. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2000; 88 (2): 153-157.
  40. Outwater EK, Siegelman ES, Hunt JL. Тератомы яичников: типы опухолей и визуальные характеристики. Рентгенография. 2001; 21 (2): 475-490.
  41. Saba L, Guerriero S, Sulcis R, et al. Зрелые и незрелые тератомы яичников: характеристики КТ, УЗИ и МРТ. Eur J Radiol. 2009; 72 (3): 454-463.
  42. Buy JN, Ghossain MA, Moss AA, et al. Кистозная тератома яичника: КТ. Радиология. 1989; 171 (3): 697-701.
  43. Yamashita Y, Hatanaka Y, Torashima M, et al. Зрелые кистозные тератомы яичника без жира в кистозной полости: МРТ в 12 случаях. AJR Am J Roentgenol. 1994; 163 (3): 613-616.
  44. Арис А. 12-летнее когортное исследование неблагоприятных исходов беременности в восточных городах Канады: влияние эндометриоза. Gynecol Endocrinol. 2014; 30 (1): 34-37.
  45. Уэда Ю., Эномото Т., Миятаке Т. и др. Ретроспективный анализ эндометриоза яичников при беременности. Fertil Steril. 2010; 94 (1): 78-84.
  46. Gougoutas CA, Siegelman ES, Hunt J, et al. Эндометриоз таза: различные проявления и результаты МРТ. AJR Am J Roentgenol. 2000; 175 (2): 353-358.
  47. Poder L, Coakley FV, Rabban JT, et al. Децидуализированная эндометриома во время беременности: распознавание визуализации, имитирующей злокачественные новообразования яичников. J Comput Assist Tomogr. 2008; 32 (4): 555-558.
  48. Хан KN, Kitajima M, Fujishita A, et al. Боль в области таза у женщин с эндометриомой яичников чаще всего связана с сосуществующими поражениями брюшины. Hum Reprod. 2013; 28 (1): 109-118.
  49. McDermott S, Oei TN, Iyer VR, et al.МРТ злокачественных новообразований, возникающих при эндометриомах и экстраовариальном эндометриозе. Рентгенография. 2012; 32 (3): 845-863.
  50. Сигельман Э.С., Оливер Э.Р. МРТ эндометриоза: десять жемчужин визуализации. Рентгенография. 2012; 32 (6): 1675-1691.
  51. Сморгик Н., Пански М., Фейнгольд М. и др. Клиническая характеристика и результаты сонографии перекрута яичника у матери во время беременности. Fertil Steril. 2009; 92 (6): 1983-1987.
  52. Duigenan S, Oliva E, Lee SI.Перекрут яичника: диагностические признаки на КТ и МРТ с патологической корреляцией. AJR Am J Roentgenol. 2012; 198 (2): W122-W131.
  53. Rha SE, Byun JY, Jung SE и др. Особенности КТ и МРТ перекрута придатков. Рентгенография. 2002; 22 (2): 283-294.
  54. Harmon JC, Binkovitz LA, Stephens J. Положение матки при перекруте придатков: специфичность и чувствительность ипсилатерального отклонения матки.
Leave a Reply

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

2021 © Все права защищены.