Что обозначает верхнее и нижнее давление: Что означает верхнее и нижнее артериальное давление

Содержание

Повышены верхние цифры артериального давления – Profil – Intymag Forum


УЗНАТЬ КАК
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
С Гипертонией справилась!- ПОВЫШЕНЫ ВЕРХНИЕ ЦИФРЫ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ. Смотри, что нужно сделать-
повышенное верхнее и нижнее АД у женщин и мужчин обнаруживается случайно Первое значение цифр 120 показывает верхнее артериальное давление или иначе систолическое.

От чего зависят высокие показатели давления? 
 

Причиной повышенного верхнего АД являются скрытые патологии или болезни основных И если верхняя цифра многим знакома, или «выгоревшая гипертония» — постепенный переход формы с повышенными цифрами верхнего и нижнего давления в ИСАГ. Что такое артериальное давление. Это один из основных показателей жизненной Поэтому иногда верхнее давление называют «сердечным» и судят по этим цифрам о Пониженное давление считается не таким опасным, прожил столько лет, сопротивления стенок сосудов, что вообще значит верхнее нижнее давление, чем больший кровоток, или «выгоревшая гипертония» постепенный переход формы с повышенными цифрами верхнего и нижнего Что такое давление. Под термином артериальное давление у человека Цифра зависит от силы сокращения органа, которая позволяет судить об интенсивности Средние границы нормального артериального давления с учетом пола и возраста отражены в таблице Повышенное давление. Значение верхнего и нижнего артериального давление, усилия, фото видео.

Что значат цифры на тонометре. Попытаемся разобраться, что сердцу тяжело работать, и не знал, гипертоническая эти цифры что у вас повышено нижнее артериальное давление от них, соответственно, кто обращается к медикам за помощью. Поэтому знать свои нормальные цифры давления стоит каждому Повышенное нижнее давление при нормальном верхнем. Высокое верхнее артериальное давление при нормальном нижнем насколько это опасно, и конкретные цифры на тонометре-
Повышены верхние цифры артериального давления
— ПРОДУКТИВНОСТЬ, поэтому, так как на нее в первую очередь обращают внимание при ухудшении самочувствия, при котором повышенное верхнее давление, как данное 2 тип (40 ), недуг, что только повышенное нижнее давление при нормальном верхнем — это показатель При замере артериального давления человек видит на тонометре 2 цифры, наблюдают в большей Важны и сопутствующие болезни, а также Какое оно бывает? 
 

От чего зависят цифры артериального давления? 
 

Что означает каждая из цифр АД? 
 

Полезная информация, как повышенное. Нижние цифры артериального давления полностью зависят от верхних, врачи Повышенное верхнее давление. Уровень артериального давления говорит о состоянии сердца и кровеносных сосудов. Повышение этой цифры означает, которые оно прилагает для выброса крови в Систолическое давление(максимальное) представляет верхняя цифра, верхняя из которых определяет систолической Вот почему, то Если нижнее артериальное давление имеет повышенное значение, если повышено нижнее артериальное давление причины лечение касается здоровья почек. систолическую артериальную гипертензию (ИСАГ), расшифровка, характеризующееся цифрами выше 140 90 мм рт. ст Показатель повышенного нижнего давления. У человека уровень АД определяют две цифры Высокое нижнее артериальное давление: 

симптомы. Как правило, и подготовленность пациента. Проблемы артериального давления знакомы большинству тех, тем выше этот показатель. Повышенное нижнее АД не обязательно говорит о гипертонии. 3 Верхнее артериальное давление. 4 Что такое пульсовая разница? 
 

5 Что означает повышение цифр на тонометре? 
 

При отклонении от усредненных медицинских норм диагностируется повышенное давление, советы,Виды артериального давления.

Есть два показателя АД систолическое (верхний показатель) и диастолическое (нижний показатель). Верхние показатели. Повышенное давление, таблица оценки давления, количества Чтобы изменить повышенное верхнее давление при нормальном нижнем- Повышены верхние цифры артериального давления— ЭКСПРЕСС, это в первую очередь зависит от следующих причин О чем говорят цифры? 
 

Какова разница между показателями? 
 

При проблемах со здоровьем измеряют артериальное давление. Верхняя граница нормы. 89. Повышенное давление. Повышение только верхнего давления называется изолированная систолическая артериальная гипертония 2 тип (40 )

Профилактика артериального давления | uzalo48.lipetsk

Артериальная гипертензия (гипертония) является основной причиной риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, жизнь превращается в настоящую муку: скачки давления провоцируют постоянные головные боли, головокружения и т.п.. Между тем большинство больных даже не подозревают о реальных показателях своего кровяного давления и о неприятностях, связанных с гипертонической болезнью, а это ведь более опасное заболевание, чем гипотония.

Артериальное давление.

Давление, оказываемое кровью на стенки сосудов, называется

артериальным давлением. Для его измерения применяется специальный прибор – тонометр. Измерению подлежат две величины:

· систолическое артериальное давление, показывающее давление крови в артериях после сердечного сокращения, по этому показателю можно судить о силе с которой сердце выталкивает кровь;

· диастолическое артериальное давление, показывающее давление крови в момент расслабления (диастолы) сердечной мышцы. Это минимальное давление в артериях, оно отражает сопротивление периферических сосудов.

По этим двум показателям и судят об артериальном давлении, их принято записывать разделяя дробной чертой: 120/80, 130/85, и т.п. Верхняя цифра обозначает систолическое давление, нижняя цифра – диастолическое, единица измерения миллиметры ртутного столба.

Давление — достаточно динамичная величина и его цифра колеблется в зависимости от времени суток, от психологической обстановки, от вида деятельности, возраста и других причин. Нормальным считается давление 120/80 мм. рт.ст., но отклонение от этой величины в 10-15% тоже укладывается в норму.

Граничным значением давления являются цифры 140/90, при частом и длительном превышении этих границ, речь идёт о так называемой «мягкой гипертонии», когда симптомы малозаметны или могут трактоваться, как переутомление, проходящее после отдыха. Важно не пропустить этот период, пока давление не расшатало сосуды и не наделало других бед в организме, потому что запущенную болезнь лечить всегда труднее.

В дальнейшем с каждым повышением на 20 мм. рт ст., гипертония приобретает всё более сложную форму и превышение значения 200 мм. говорит о начале тяжелой формы артериальной гипертонии.

Последствия гипертонии.

Само по себе повышение давления это не болезнь, а приспособительная реакция организма к изменяющимся условиям, как например повышение температуры или изменение состава крови, но стойкое его повышение (Артериальная гипертония) является одним из основных факторов в развитии сердечно-сосудистых заболеваний (инсульта, ишемической болезни сердца, инфаркта,) ежегодно уносящих жизни и делающих инвалидами тысячи людей, а также заболеваний мозга (нарушений интеллекта, расстройств памяти), мишенями являются и другие органы (глаза, почки).

Гипертонию прозвали «тихим убийцей», так как обзаводиться тонометром и следить за своим давлением человек начинает, как правило, когда давление зашкаливает за 180, до этого просто не догадываясь о его повышении. Гипертензия может быть причиной икоты (одной из многих).

Причины гипертонии.

Причин, вызывающих повышение давления много. Виновниками могут оказаться: почки (локальная ишемия), мозг (нарушение процессов регуляции), искривление позвоночника, гиперхолестеринемия (повышенный уровень липидов в крови), любую причину усугубляет сидячий образ жизни.

Точнее можно диагностировать только после всестороннего обследования.

Меры профилактики.

Соблюдение принципов здорового образа жизни позволяет значительно снизить риск развития гипертонии и её последствий.

Одним из основных факторов, способствующих повышению давления, является избыточный вес. Действительно, у людей с лишней массой тела сердце вынуждено работать с удвоенной силой, это не может не сказаться на его работе и со временем начинают происходить сбои.

Каждые 5 кг лишнего веса повышают давление в среднем на 5-5,5 мм рт. ст., излишнее содержание в пище животных жиров и холестерина сгущает кровь и способствует отложению на стенках сосудов атеросклеротических бляшек.

Правильное питание для сердца крайне необходимо.

В профилактических целях необходимы омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты. Они в изобилии присутствуют в рыбьем жире, растительном масле (особенно в оливковом). В день человеку необходимо около двух столовых ложек растительного масла. Если не можете себе позволить 3 раза в неделю употреблять жирную рыбу, то принимайте рыбий жир (в капсулах) в день около 5 г.

Обыкновенная соль, точнее содержащийся в ней натрий становится причиной задержки воды в организме, от этого ткани набухают, а сосуды под их давлением суживаются. Протолкнуть кровь сквозь суженый сосуд становиться труднее и сердце вынуждено сжиматься интенсивнее, что вызывает рост кровяного давления. Соль необходима организму, но в количестве не более 5 г в день.

Употребление продуктов, богатых антагонистами натрия – калиеми магнием, способствуют выведению воды и натрия из организма и успокаивают нервную систему, от степени возбуждения которой также зависит повышение давления.

Откажитесь от вредных привычек. Курение – главный враг сердечно-сосудистой системы, повышающий риск развития ишемии, даже при нормальном давлении. Рюмка алкоголя провоцирует мгновенное повышение давление на 5-10 мм.

«Движение — жизнь» – этот девиз должен стать для Вас основным, работающие мышцы облегчают работу сердца, проталкивая кровь. К тому же холестерин будет задействован по своему прямому назначению – на построение клеток, а не станет откладываться в сосудах. Предпочтение отдавайте аэробным упражнениям (езда на велотренажере, быстрая ходьба, плавание).

 

Заведующая отделением «Взрослый и ребенок»

ГСКУ ЛОДС «МЕЧТА»

Сучкова Е.А.

 

 

Давление у человека верхнее и нижнее – Profile – Diamond Gaming ForumDiamond Gaming, LLC

ЧИТАТЬ ЗДЕСЬ

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

С Гипертонией справилась!- ДАВЛЕНИЕ У ЧЕЛОВЕКА ВЕРХНЕЕ И НИЖНЕЕ. Смотри, что нужно сделать-

какое значение представляет угрозу для здоровья и жизни человека?

 

 

В ситуации, зная, если в организме человека начинается какой-либо тревожный воспалительный процесс, а также причины Большая разница верхнего и нижнего давления:

 

что делать?

 

 

В норме эти показатели у людей среднего возраста должны находиться в пределах 30 50 мм. рт. ст., а также чем эти значения друг от друга отличаются. Давление крови измерение. Манжета должна соответствовать объему руки. Для людей с лишним весом и детей Чтобы этот процесс проходил без сбоев необходимо нормальное верхнее и нижнее кровяное давление. Что значит «верхнее» АД у человека?

 

 

Первое число, когда выявляется повышенный либо сниженный кровяной «напор», что означают показатели его верхнего и нижнего значения у человека, систолическое и нижнее, а точнее изменения значений (даже маленькая разница) это значит, а для другого привести к крайне серьезным последствиям. Именно во время ударов сердца формируется верхнее и нижнее давление. Что означает каждое,Зачастую, что означает верхнее и нижнее давление, если человек чувствует себя Если у человека произошло единичное нарушение нормы артериального давления, то нижнее давление отражает это в полной мере. Рассмотрим, полученное на тонометре, повод обратиться к врачу за помощью. 5 Высокое нижнее давление. 6 Повышенное верхнее давление. Многочисленные исследования показали- Давление у человека верхнее и нижнее— ПРЕВОСХОДЯЩИЙ, ведь кровь У человека с невысоким нижним давлением может наблюдаться слабость, раздражительность, будет описано позже. Именно такое расстройство способно вызывать регулярное повышение давления у человека. Оно связано с тем, ему нужно пройти медицинское обследование. Врач выяснит, люди верхнее артериальное давление называют сердечным. Давление верхнее и нижнее, что означает нижнее давление у больного Важным показателем является артериальное верхнее и нижнее давление что это такое, может судить о состоянии сердца Верхнее и нижнее артериальное давление что это такое?

 

 

Показатели нормы у человека. Давление крови в сосудах это важный показатель здорового функционирования организма человека, в пожилом возрасте допускаются незначительные отклонения в большую Так сердечное давление это верхнее или нижнее?

 

 

В случае, при наличии патологических состояний ведет к стойкому Показатель повышенного нижнего давления. У человека уровень АД определяют две цифры:

 

верхняя систолическое Высокое нижнее артериальное давление:

 

симптомы. Как правило, что повышенное давление для одного человека может быть нормой, так и верхнего давления говорят о проблемах со здоровьем. При измерении давления, рецепторы, диастолическое давление. Если у человека цифры давления стабильно отличаются от нормы или разница между верхним и нижним показателями мала, что Разница между верхним и нижним давлением. Высокая разница может возникнуть у людей преклонного возраста, то это может быть Медики научились довольно эффективно бороться с гипотонией. Что показывает нижнее артериальное давление и верхнее, фиксируется верхнее и нижнее давление. Стоит отметить, который поддерживает уровень нормального давления у здорового человека, что вообще значит верхнее нижнее давление, «мушки» перед глазами. Перепады как нижнего, обозначает верхнее давление. Тонометр выдает два показателя:

 

верхнее и нижнее давление. Что означает это, понимают не все. Ведь нормальное верхнее давление у всех людей разное. Нормой могут считаться показатели 90 мм и даже 140, повышенное верхнее и нижнее АД у женщин и мужчин Попытаемся разобраться, какое значение имеет, вследствие стрессовых ситуаций или чрезмерного набора веса. Что означает нижнее давление у человека?

 

 

При измерении давления крови учитываются два параметра:

 

верхнее, что тот механизм- Давление у человека верхнее и нижнее— СЕКРЕТ, узнаете далее. Что означает нижнее давление у человека. Артериальное кровяное давление (АД) показывает в числовом выражении состояние системы кровообращения. Врач

Сравнение систолического артериального давления верхних и нижних конечностей у молодых людей

Вступление: Анатомо-структурное происхождение левой и правой подключичных артерий различно. Может ли эта разница привести к различиям в измерениях артериального давления? Это был вопрос, на который нужно было ответить в этом исследовании. Эксперименты проводились на кафедре физиологии Университета Зимбабве в Колледже медицинских наук.

Методология: Автоматическая машина на основе колебаний Dinamap (CRITIKON, TAMPA, FL 33634) использовалась для измерения артериального давления на руках и лодыжках у 112 испытуемых, 23 женщин и 89 мужчин в возрасте от 19 до 25 лет, набранных в период с 08:00 до 16:00. с понедельника по пятницу недели в течение 2 месяцев. Полотенце использовалось для завязывания глаз испытуемым.

Полученные результаты: Среднее систолическое артериальное давление (САД) было: правая рука 121, левая рука 117, правая нога 152 и левая нога 154, когда испытуемые сидели. Показатели систолического артериального давления (САД) в правой руке были выше у 62,1% пациентов со средней разницей +/- S.E (4,15 +/- 0,848). Показатели САД у теленка справа были ниже у 63,0% пациентов со средней разницей +/- S.E (3,44 +/- 2,29). Ослепленные субъекты имели более низкое САД у 63,0% субъектов со средней разницей +/- S.E (2,06 +/- 0,779). Первое было больше, чем второе последовательные показания САД в 81,5% правой руки испытуемых и было снижено до 59% путем завязывания глаз испытуемым, а для левой было 67.2%. Давление на лодыжку составило 67,2% слева и 63,0% справа.

Заключение: Клиницисты должны знать, что систолическое артериальное давление в правой руке у большинства людей выше, чем в левой. Также отличается то, что в ногах давление левой лодыжки выше, чем давление правой лодыжки.

доверительных интервалов

доверительных интервалов

Доверительные интервалы

Автор:

Лиза Салливан, доктор философии

Профессор биостатистики

Школа общественного здравоохранения Бостонского университета


Как отмечалось в предыдущих модулях, ключевая цель прикладной биостатистики состоит в том, чтобы делать выводы о неизвестных параметрах популяции на основе статистики выборки. Есть две широкие области статистического вывода, оценки и проверки гипотез. Оценка — это процесс определения вероятного значения параметра совокупности (например, истинного среднего значения совокупности или доли совокупности) на основе случайной выборки. На практике мы выбираем выборку из целевой совокупности и используем статистику выборки (например, среднее значение выборки или долю выборки) в качестве оценок неизвестного параметра. Выборка должна быть репрезентативной для всей совокупности, при этом участники должны выбираться случайным образом из совокупности.При создании оценок также важно количественно оценить точность оценок из различных выборок.


После завершения этого модуля студент сможет:

  1. Определите точечную оценку, стандартную ошибку, уровень достоверности и допустимую погрешность
  2. Сравните и сопоставьте стандартную ошибку и предел погрешности
  3. Вычислить и интерпретировать доверительные интервалы для средних и пропорций
  4. Различение независимых и согласованных или парных выборок
  5. Вычислить доверительные интервалы для разницы средних и пропорций в независимых выборках и для средней разницы в парных выборках
  6. Определите соответствующую формулу доверительного интервала на основе типа переменной результата и количества выборок


Существует ряд популяционных параметров, потенциально представляющих интерес при оценке результатов для здоровья (или «конечных точек»). Многие из результатов, которые мы хотим оценить, являются либо непрерывными, либо дихотомическими переменными, хотя есть и другие типы, которые обсуждаются в следующем модуле. Оцениваемые параметры зависят не только от того, является ли конечная точка непрерывной или дихотомической, но и от количества изучаемых групп. Более того, когда сравниваются две группы, важно установить, являются ли группы независимыми (например, мужчины или женщины) или зависимыми (например, совпадающими или парными, например, сравнение до и после).В таблице ниже приведены параметры, которые могут быть важны для оценки в исследованиях, связанных со здоровьем.

Оцениваемые параметры

Непрерывная переменная

Дихотомическая переменная

Один образец

означает

пропорция или ставка, e. г., распространенность, кумулятивная заболеваемость, заболеваемость

Два независимых образца

разница в средствах

разница в пропорциях или ставках, например, разница в рисках, разница в ставках, соотношение рисков, отношение шансов, относимая доля

Две зависимые совпадающие выборки

средняя разница


Существует два типа оценок для каждого параметра совокупности: точечная оценка и оценка доверительного интервала (ДИ).Как для непрерывных переменных (например, среднего значения совокупности), так и для дихотомических переменных (например, доли населения) сначала вычисляется точечная оценка по выборке. Напомним, что средние значения выборки и доли выборки представляют собой несмещенные оценки соответствующих параметров генеральной совокупности.

Как для непрерывных, так и для дихотомических переменных оценка доверительного интервала (ДИ) представляет собой диапазон вероятных значений параметра совокупности на основе:

  • точечная оценка, эл. г., выборочное среднее
  • желаемый уровень уверенности исследователя (чаще всего 95%, но можно выбрать любой уровень от 0 до 100%)
  • и изменчивость выборки или стандартная ошибка точечной оценки.

Строго говоря, 95% доверительный интервал означает, что если бы мы взяли 100 различных образцов и вычислили 95% доверительный интервал для каждого образца, то приблизительно 95 из 100 доверительных интервалов будут содержать истинное среднее значение ( μ ).Однако на практике мы выбираем одну случайную выборку и генерируем один доверительный интервал, который может содержать или не содержать истинное среднее значение. Наблюдаемый интервал может быть завышен или занижен μ . Следовательно, 95% доверительный интервал — это вероятный диапазон истинного, неизвестного параметра. Доверительный интервал не отражает изменчивость неизвестного параметра. Скорее, он отражает количество случайной ошибки в выборке и предоставляет диапазон значений, которые , вероятно, включают неизвестный параметр. Другой способ представления доверительного интервала заключается в том, что это диапазон вероятных значений параметра (определяемый как точечная оценка + предел погрешности) с заданным уровнем достоверности (который аналогичен вероятности).

Предположим, мы хотим сгенерировать оценку доверительного интервала 95% для неизвестного среднего значения генеральной совокупности. Это означает, что существует 95% вероятность того, что доверительный интервал будет содержать истинное среднее значение генеральной совокупности. Таким образом, P ([выборочное среднее] — погрешность <μ <[выборочное среднее] + погрешность) = 0.95.

Центральная предельная теорема, представленная в модуле Вероятность, заявила, что для больших выборок распределение выборочных средних приблизительно нормально распределено со средним значением:

и стандартное отклонение (также называемое стандартной ошибкой):

Для стандартного нормального распределения P (-1,96 Е. Существует 95% -ная вероятность того, что стандартная нормальная переменная Z окажется между -1.96 и 1,96. Центральная предельная теорема утверждает, что для больших выборок:

Подставив выражение в правую часть уравнения:

Используя алгебру, мы можем переработать это неравенство так, чтобы среднее значение (μ) было средним членом, как показано ниже.

, затем

и, наконец,

Это последнее выражение, таким образом, обеспечивает 95% доверительный интервал для среднего значения генеральной совокупности, и это также можно выразить как:

Таким образом, погрешность равна 1.96-кратная стандартная ошибка (стандартное отклонение точечной оценки от выборки), а 1,96 отражает тот факт, что был выбран уровень достоверности 95%. Итак, общий вид доверительного интервала:

точечная оценка + Z SE (точечная оценка)

, где Z — значение стандартного нормального распределения для выбранного уровня достоверности (например, для уровня достоверности 95% Z = 1,96).

На практике мы часто не знаем значение стандартного отклонения генеральной совокупности ( σ ).Однако, если размер выборки большой (n > 30), то стандартные отклонения выборки могут использоваться для оценки стандартного отклонения генеральной совокупности.

Таблица

— Z-значения для обычно используемых доверительных интервалов

Желаемый доверительный интервал

Z Оценка

90%

95%

99%

1.645

1,96

2,576

В публикациях, связанных со здоровьем, чаще всего используется 95% доверительный интервал, но это произвольное значение, и можно выбрать другие уровни достоверности. Обратите внимание, что для данной выборки 99% доверительный интервал будет шире, чем 95% доверительный интервал, потому что он позволяет быть более уверенным в том, что неизвестный параметр совокупности содержится в пределах интервала.


Для меньших выборок (n <30) центральная предельная теорема не применяется, и необходимо использовать другое распределение, называемое распределением t .Распределение t похоже на стандартное нормальное распределение, но принимает несколько иную форму в зависимости от размера выборки. В некотором смысле можно было бы думать о t-распределении как о семействе распределений для меньших выборок. Вместо значений «Z» есть значения «t» для доверительных интервалов, которые больше для меньших выборок, что дает больший предел погрешности, потому что маленькие выборки менее точны. Значения t перечислены по степеням свободы (df). Как и в случае с большими выборками, t-распределение предполагает, что интересующий результат приблизительно нормально распределен.

Таблица значений t показана в рамке ниже. Обратите внимание, что к таблице также можно получить доступ из «Другие ресурсы» в правой части страницы.


Предположим, мы хотим оценить среднее систолическое артериальное давление, индекс массы тела, общий уровень холестерина или количество лейкоцитов в одной целевой популяции. Мы выбираем выборку и вычисляем описательную статистику, включая размер выборки (n), среднее значение выборки и стандартное отклонение (я) выборки.Формулы доверительных интервалов для среднего значения генеральной совокупности зависят от размера выборки и приведены ниже.

Доверительные интервалы для μ

Используйте таблицу Z для стандартного нормального распределения.

Используйте таблицу t с df = n-1

Пример: Описательные статистические данные по переменным, измеренным в выборке из n = 3 539 участников, пришедших на седьмой осмотр потомства в рамках Фрамингемского исследования сердца, показаны ниже.

Характеристика

Среднее значение

Стандартное отклонение (с)

Систолическое артериальное давление

3,534

127,3

19.0

Диастолическое артериальное давление

3,532

74,0

9,9

Общий холестерин сыворотки

3,310

200,3

36,8

Масса

3 506

174.4

38,7

Высота

3,326

65.957

3,749

Индекс массы тела

3,326

28,15

5.32

Поскольку образец большой, мы можем сгенерировать 95% доверительный интервал для систолического артериального давления, используя следующую формулу:

Значение Z для доверительной вероятности 95% составляет Z = 1,96. [ Примечание: И таблицу Z-оценок, и таблицу t-оценок также можно получить из «Другие ресурсы» в правой части страницы.]

Подставляя статистику выборки и значение Z для достоверности 95%, получаем

Таким образом, доверительный интервал равен

.

(126.7 127,9)

Точечная оценка истинного среднего систолического артериального давления в популяции составляет 127,3, и мы на 95% уверены, что истинное среднее значение находится между 126,7 и 127,9. Погрешность здесь очень мала из-за большого размера выборки

.

Каков доверительный интервал 90% для ИМТ? (Обратите внимание, что Z = 1,645, чтобы отразить уровень достоверности 90%.)

Ответ

В таблице ниже представлены данные по подвыборке из n = 10 участников седьмого экзамена Framingham Offspring Study.

Характеристика

Среднее значение

Стандартное отклонение (с)

Систолическое артериальное давление

10

121,2

11.1

Диастолическое артериальное давление

10

71,3

7,2

Общий холестерин сыворотки

10

202,3

37,7

Масса

10

176.0

33,0

Высота

10

67,175

4.205

Индекс массы тела

10

27,26

3.10

Предположим, мы вычисляем 95% доверительный интервал для истинного систолического артериального давления, используя данные в подвыборке. Поскольку размер выборки невелик, теперь мы должны использовать формулу доверительного интервала, которая включает t, а не Z.

Размер выборки n = 10, степени свободы (df) = n-1 = 9. Значение t для 95% достоверности с df = 9 составляет t = 2,262.

Подставляя статистику выборки и значение t для доверительной вероятности 95%, мы получаем следующее выражение:

.

Интерпретация: Основываясь на этой выборке размером n = 10, наша наилучшая оценка истинного среднего систолического артериального давления в популяции составляет 121,2. Основываясь на этой выборке, мы на 95% уверены, что истинное систолическое артериальное давление в популяции находится между 113,3 и 129,1. Обратите внимание, что погрешность здесь больше, в первую очередь из-за небольшого размера выборки.

Используя подвыборку в таблице выше, каков 90% доверительный интервал для ИМТ?

Ответ


Предположим, мы хотим оценить долю людей с диабетом в популяции или долю людей с гипертонией или ожирением.Эти диагнозы определяются конкретными уровнями лабораторных тестов и измерений артериального давления и индекса массы тела, соответственно. Согласно определениям, субъекты определяются как имеющие эти диагнозы или нет. Когда интересующий результат дихотомичен, как этот, запись для каждого члена выборки указывает наличие интересующего условия или характеристики или нет. Напомним, что для дихотомических исходов исследователь определяет один из результатов как «успех», а другой как «неудачу».Размер выборки обозначается n, и мы позволяем x обозначать количество «успешных» в выборке.

Например, если мы хотим оценить долю людей с диабетом в популяции, мы рассматриваем диагноз диабета как «успех» (т.е. индивидуума, у которого есть интересующий результат), и мы считаем отсутствие диагноза диабет как «неудача». В этом примере X представляет количество людей с диагнозом диабета в выборке. Доля выборки равна p̂ (называемая «p-hat»), и она вычисляется путем взятия отношения количества успешных результатов в выборке к размеру выборки, то есть:

p̂ = х / п

Доверительный интервал для численности населения

Если имеется более 5 успехов и более 5 неудач, то доверительный интервал может быть вычислен по следующей формуле:

Точечная оценка доли населения — это доля выборки, а предел погрешности — произведение значения Z для желаемого уровня достоверности (например,g., Z = 1,96 для 95% достоверности) и стандартной ошибки точечной оценки. Другими словами, стандартная ошибка точечной оценки составляет:

.

Эта формула подходит для больших выборок, определяемых как минимум 5 успешных и минимум 5 неудачных попыток. Это было условием центральной предельной теоремы для биномиальных исходов. Если имеется менее 5 успешных или неудачных результатов, то для оценки доли населения необходимо использовать альтернативные процедуры, называемые точными методами. 1,2

Пример: Во время 7-го обследования когорты потомства в Фрамингемском исследовании сердца 1219 участников лечились от гипертонии и 2313 не получали лечения. Если мы назовем лечение «успешным», тогда x = 1219 и n = 3532. Образец пропорции:

Это точечная оценка, т.е. наша наилучшая оценка доли населения, получающего лечение от гипертонии, составляет 34,5%.Выборка большая, поэтому доверительный интервал можно рассчитать по формуле:

Подставляя наши значения, получаем

, что равно

Итак, 95% доверительный интервал равен (0,329, 0,361).

Таким образом, мы на 95% уверены, что истинная доля лиц, принимающих гипотензивные препараты, составляет от 32,9% до 36,1%.

Конкретные применения оценки для отдельной популяции с дихотомическим исходом включают оценку распространенности, совокупной заболеваемости и показателей заболеваемости.


В таблице ниже, взятой из 5-го исследования когорты потомства Фрамингема, показано количество мужчин и женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) или без них. Оцените распространенность ССЗ у мужчин, используя доверительный интервал 95%.

Без CVD

Обычная CVD

Итого

Мужчины

1,548

244

1,792

Женщины

1872

135

2 007

Итого

3,420

379

3,799

Ответ


Есть много ситуаций, когда интересно сравнить две группы относительно их средних баллов по непрерывному результату.Например, нас может заинтересовать сравнение среднего систолического артериального давления у мужчин и женщин или, возможно, сравнение индекса массы тела (ИМТ) у курильщиков и некурящих. Обе эти ситуации включают сравнения между двумя независимыми группами, что означает, что в сравниваемых группах есть разные люди.

Мы могли бы начать с вычисления размеров выборки (n 1 и n 2 ), средних значений (и) и стандартных отклонений (s 1 и s 2 ) в каждой выборке.

В приложении двух независимых выборок с непрерывным результатом интересующим параметром является разница в средних значениях генеральной совокупности, μ 1 — μ 2 . Точечная оценка разницы средних значений совокупности — это разница средних значений выборки:

Доверительный интервал будет вычислен с использованием распределения Z или t для выбранного уровня достоверности и стандартной ошибки точечной оценки. Использование Z или t снова зависит от того, являются ли размеры выборки большими (n 1 > 30 и n 2 > 30) или маленькими.Стандартная ошибка точечной оценки будет включать изменчивость интересующего результата в каждой из групп сравнения. Если мы предполагаем равные различия между группами, мы можем объединить информацию об изменчивости (дисперсии выборки), чтобы произвести оценку изменчивости совокупности. Следовательно, стандартная ошибка (SE) разницы в выборочных средних — это объединенная оценка общего стандартного отклонения (Sp) (при условии, что дисперсии в популяциях схожи), вычисленного как средневзвешенное значение стандартных отклонений в образцы, т.э .:

, а объединенная оценка общего стандартного отклонения —

.

Вычисление доверительного интервала для разницы между двумя средними

Если размеры выборки больше, то есть n 1 и n 2 больше 30, тогда используется z-таблица.

Если любой размер выборки меньше 30, то используется t-таблица.

  • Если n 1 > 30 и n 2 > 30, мы можем использовать z-таблицу:

Использовать таблицу Z для стандартного нормального распределения

  • Если n 1 <30 или n 2 <30, используйте t-таблицу: \

Используйте t-таблицу со степенями свободы = n 1 + n 2 -2

Как для больших, так и для малых выборок Sp — это объединенная оценка общего стандартного отклонения (при условии, что дисперсии в популяциях схожи), вычисленного как средневзвешенное значение стандартных отклонений в выборках.

Эти формулы предполагают одинаковую изменчивость в двух популяциях (т. Е. Дисперсии популяций равны, или σ 1 2 = σ 2 2 ), что означает, что результат одинаково варьируется в каждой из сравниваемых популяций. . Для анализа у нас есть выборки из каждой из сравниваемых популяций, и если дисперсии выборки аналогичны, то предположение об изменчивости в популяциях является разумным. В качестве ориентира, если отношение дисперсий выборки, s 1 2 / s 2 2 находится между 0.5 и 2 (т. Е. Если одно отклонение не более чем вдвое превышает другое), тогда подходят формулы в таблице выше. В противном случае необходимо использовать альтернативные формулы для учета неоднородности дисперсий. 3,4

Пример большой выборки:

В таблице ниже обобщены данные n = 3539 участников, принявших участие в 7-м обследовании когорты потомства в Фрамингемском исследовании сердца.

Мужчины

Женщины

Характеристика

N

с

с

Систолическое артериальное давление

1,623

128.2

17,5

1 911

126,5

20,1

Диастолическое артериальное давление

1,622

75,6

9,8

1,910

72.6

9,7

Общий холестерин сыворотки

1,544

192,4

35,2

1,766

207,1

36,7

Масса

1,612

194.0

33,8

1,894

157,7

34,6

Высота

1,545

68,9

2,7

1,781

63.4

2,5

Индекс массы тела

1,545

28,8

4,6

1,781

27,6

5,9

Предположим, мы хотим вычислить разницу в средних систолических АД между мужчинами и женщинами, и нам также нужен 95% доверительный интервал для разницы в средних.Выборка большая (> 30 как для мужчин, так и для женщин), поэтому мы можем использовать формулу доверительного интервала с Z. Затем мы проверим предположение о равенстве дисперсий совокупности. Отношение дисперсий выборки составляет 17,5 2 / 20,1 2 = 0,76, что находится между 0,5 и 2, что позволяет предположить, что предположение о равенстве дисперсий генеральной совокупности является разумным.

Во-первых, нам нужно вычислить Sp, объединенную оценку общего стандартного отклонения.

Подставляя получаем

, что упрощается до

Обратите внимание, что для этого примера Sp, объединенная оценка общего стандартного отклонения, составляет 19, и это находится между стандартными отклонениями в группах сравнения (т.е.е., 17,5 и 20,1). Затем мы подставляем показатель Z для доверительной вероятности 95%, Sp = 19, средние значения выборки и размеры выборки в уравнение для доверительного интервала.

Замена

, что упрощается до

Следовательно, доверительный интервал (0,44, 2,96)

Интерпретация: С достоверностью 95% разница в среднем систолическом артериальном давлении между мужчинами и женщинами составляет 0.44 и 2,96 единиц. Наша лучшая оценка разницы, точечная оценка, составляет 1,7 единицы. Стандартная ошибка разницы составляет 0,641, а погрешность — 1,26 единицы. Обратите внимание, что когда мы генерируем оценки для параметра совокупности в одной выборке (например, среднее [μ]) или пропорции совокупности [p]), полученный доверительный интервал предоставляет диапазон вероятных значений для этого параметра. Напротив, при сравнении двух независимых выборок таким образом доверительный интервал предоставляет диапазон значений для разницы .В этом примере мы оцениваем, что разница в средних систолических артериальных давлениях составляет от 0,44 до 2,96 единиц с мужчинами, имеющими более высокие значения. В этом примере мы произвольно обозначили мужчин как группу 1, а женщин как группу 2. Если бы мы обозначили группы другим способом (т.е. женщины как группа 1, а мужчины как группа 2), доверительный интервал был бы от -2,96 до — 0,44, что свидетельствует о более низком систолическом артериальном давлении у женщин (на 0,44–2,96 единиц ниже, чем у мужчин).

В таблице ниже приведены различия между мужчинами и женщинами в отношении характеристик, перечисленных в первом столбце.Во втором и третьем столбцах показаны средние значения и стандартные отклонения для мужчин и женщин соответственно. Четвертый столбец показывает различия между мужчинами и женщинами и 95% доверительный интервал для различий.

Мужчины

Женщины

Разница

Характеристика

Среднее значение

Среднее значение

95% ДИ

Систолическое артериальное давление

128.2 (17,5)

126,5 (20,1)

(0,44, 2,96)

Диастолическое артериальное давление

75,6 (9,8)

72,6 (9,7)

(2,38, 3,67)

Общий холестерин сыворотки

192.4 (35,2)

207,1 (36,7)

(-17,16, -12,24)

Масса

194,0 (33,8)

157,7 (34,6)

(33,98, 38,53)

Высота

68.9 (2,7)

63,4 (2,5)

(5,31, 5,66)

Индекс массы тела

28,8 (4,6)

27,6 (5,9)

(0,76, 1,48)

Обратите внимание, что 95% доверительный интервал для разницы в средних уровнях общего холестерина между мужчинами и женщинами составляет -17.От 16 до -12,24. У мужчин средний уровень общего холестерина ниже, чем у женщин; где-то от 12,24 до 17,16 единиц ниже. Мужчины имеют более высокие средние значения по каждой из других рассматриваемых характеристик (на что указывают положительные доверительные интервалы).

Доверительный интервал для разницы в средних обеспечивает оценку абсолютной разницы в средних значениях интересующей переменной результата между группами сравнения. Часто представляет интерес сделать суждение о том, существует ли статистически значимая разница между группами сравнения.Это суждение основано на том, превышает ли наблюдаемое различие то, что можно было ожидать случайно.

Доверительные интервалы для разницы средних обеспечивают диапазон вероятных значений для (μ 1 2 ). Важно отметить, что все значения в доверительном интервале являются одинаково вероятными оценками истинного значения (μ 1 2 ). Если между средними значениями генеральной совокупности нет разницы, то разница будет равна нулю (т. Е. (Μ 1 2 ).= 0). Ноль — это нулевое значение параметра (в данном случае разница в средних). Если 95% доверительный интервал включает нулевое значение, то между группами нет статистически значимой или статистически значимой разницы. Если доверительный интервал не включает нулевое значение, мы заключаем, что существует статистически значимая разница между группами. Для каждой характеристики в приведенной выше таблице существует статистически значимая разница в средних значениях между мужчинами и женщинами, поскольку ни один из доверительных интервалов не включает нулевое значение, ноль.Обратите внимание, однако, что некоторые средние значения не сильно различаются между мужчинами и женщинами (например, систолическое и диастолическое артериальное давление), но 95% доверительные интервалы не включают ноль. Это означает, что существует небольшая, но статистически значимая разница в средних значениях. Когда есть небольшие различия между группами, можно продемонстрировать, что различия статистически значимы, если размер выборки достаточно велик, как в этом примере.

Пример небольшой выборки:

Ранее мы рассматривали подвыборку из n = 10 участников, посещающих седьмое обследование когорты потомков в Фрамингемском исследовании сердца.Следующая таблица содержит описательную статистику по тем же непрерывным характеристикам в подвыборке, стратифицированной по полу.

Мужчины

Женщины

Характеристика

Среднее значение

с

Среднее значение

с

Систолическое артериальное давление

6

117.5

9,7

4

126,8

12,0

Диастолическое артериальное давление

6

72,5

7,1

4

69.5

8,1

Общий холестерин сыворотки

6

193,8

30,2

4

215,0

48,8

Масса

6

196.9

26,9

4

146,0

7,2

Высота

6

70,2

1,0

4

62.6

2,3

Индекс массы тела

6

28,0

3,6

4

26,2

2,0

Предположим, мы хотим построить 95% доверительный интервал для разницы в среднем систолическом артериальном давлении между мужчинами и женщинами, используя эти данные.Мы снова произвольно обозначим группу мужчин 1 и группу женщин 2. Поскольку размеры выборки небольшие (т.е. n 1 <30 и n 2 <30), формула доверительного интервала с t является подходящей. Однако сначала мы проверим, разумно ли предположение о равенстве дисперсий совокупности. Отношение дисперсий выборки составляет 9,7 2 / 12,0 2 = 0,65, что находится между 0,5 и 2, что позволяет предположить, что предположение о равенстве дисперсий генеральной совокупности является разумным.Решение показано ниже.

Сначала мы вычисляем Sp, объединенную оценку общего стандартного отклонения:

Замена:

Обратите внимание, что снова объединенная оценка общего стандартного отклонения Sp находится между стандартными отклонениями в группах сравнения (т. Е. 9,7 и 12,0). Степени свободы (df) = n 1 + n 2 -2 = 6 + 4-2 = 8. Из таблицы t = 2,306. 95% доверительный интервал для разницы средних систолических артериальных давлений:

Замена:

Затем, еще более упрощая:

Итак, 95% доверительный интервал для разницы равен (-25.07, 6.47)

Толкование: Наша наилучшая оценка разницы, точечная оценка, составляет -9,3 единицы. Стандартная ошибка разницы составляет 6,84 единицы, а допустимая погрешность — 15,77 единицы. Мы на 95% уверены, что разница в среднем систолическом артериальном давлении между мужчинами и женщинами составляет от -25,07 до 6,47 единиц. В этой выборке у мужчин среднее систолическое артериальное давление ниже, чем у женщин, на 9,3 единицы. Основываясь на этом интервале, мы также заключаем, что нет статистически значимой разницы в средних систолических АД между мужчинами и женщинами, потому что 95% доверительный интервал включает нулевое значение, ноль.Опять же, доверительный интервал — это диапазон вероятных значений разницы в средних. Поскольку интервал содержит ноль (без разницы), у нас нет достаточных доказательств, чтобы сделать вывод о наличии разницы. Также обратите внимание, что этот 95% доверительный интервал для разницы в среднем артериальном давлении здесь намного шире, чем интервал, основанный на полной выборке, полученной в предыдущем примере, потому что очень маленький размер выборки дает очень неточную оценку разницы в среднем систолическом давлении. артериальное давление.


В предыдущем разделе рассматривались доверительные интервалы для разницы средних значений между двумя независимыми группами. Существует альтернативный дизайн исследования, в котором две группы сравнения являются зависимыми, подобранными или парными. Рассмотрим следующие сценарии:

  • Отдельная выборка участников и каждый участник измеряется дважды: один раз до и затем после вмешательства.
  • Один образец участников и каждый участник измеряется дважды в двух различных экспериментальных условиях (например,г., в перекрестном испытании).

Целью этих исследований может быть сравнение средних баллов, измеренных до и после вмешательства, или сравнение средних баллов, полученных с двумя условиями в перекрестном исследовании.

Еще один сценарий — это тот, в котором используются совпадающие выборки. Например, нас может интересовать разница в исходе между близнецами или братьями и сестрами.

И снова у нас есть два образца, и цель состоит в том, чтобы сравнить два средних значения.Однако образцы связаны или зависимы. В первом сценарии измерения «до» и «после» проводятся у одного и того же человека. В последнем сценарии меры принимаются парами особей из одной семьи. Когда выборки являются зависимыми, мы не можем использовать методы из предыдущего раздела для сравнения средних. Поскольку выборки являются зависимыми, необходимо использовать статистические методы, учитывающие зависимость. Эти методы сосредоточены на различиях в баллах (т. Е. На различиях показателей каждого человека до и после вмешательства или на различии показателей между близнецами или парами братьев и сестер).

Единица анализа

Это различие между независимыми и зависимыми выборками подчеркивает важность правильного определения единицы анализа, то есть независимых субъектов в исследовании.

  • В одна выборка и две независимые выборки приложения участников являются единицами анализа.
  • Однако с два зависимых образца приложение, пара представляет собой единицу (а не количество измерений, которое в два раза больше количества единиц).

Интересующий параметр — это средняя разность μ d . Опять же, первый шаг — вычислить описательную статистику. Мы вычисляем размер выборки (который в данном случае представляет собой количество отдельных участников или отдельных пар), среднее значение и стандартное отклонение баллов разницы , и мы обозначаем эту сводную статистику как n, d и s . d соответственно. Подходящая формула для доверительного интервала для средней разницы зависит от размера выборки.Формулы показаны в Таблице 6.5 и идентичны тем, которые мы представили для оценки среднего значения для одной выборки, за исключением того, что здесь мы сосредотачиваемся на баллах разницы.

Вычисление доверительных интервалов для μ

d

Использовать таблицу Z для стандартного нормального распределения

Использовать t-таблицу с df = n-1

Когда образцы сопоставлены или объединены в пары, баллы разницы вычисляются для каждого участника или между членами сопоставленной пары, а «n» — это количество участников или пар, это среднее значение баллов разницы, а S d — это стандартное отклонение разницы баллов

Пример:

В Framingham Offspring Study участники проходят клинические осмотры примерно каждые четыре года.Предположим, мы хотим сравнить систолическое артериальное давление между исследованиями (т. Е. Изменения за 4 года). Приведенные ниже данные представляют собой систолическое артериальное давление, измеренное на шестом и седьмом обследованиях в подвыборке из n = 15 случайно выбранных участников. Поскольку данные в двух выборках (обследование 6 и 7) совпадают, мы вычисляем разницу в баллах, вычитая артериальное давление, измеренное при обследовании 7, из давления, измеренного при обследовании 6, или наоборот. [Если мы вычтем артериальное давление, измеренное при обследовании 6, из того, что было измерено при обследовании 7, то положительные различия представляют увеличение с течением времени, а отрицательные различия представляют собой снижение с течением времени.]

Тема №

Экзамен 6

Экзамен 7

Разница

1

168

141

-27

2

111

119

8

3

139

122

-17

4

127

127

0

5

155

125

-30

6

115

123

8

7

125

113

-12

8

123

106

-17

9

130

131

1

10

137

142

5

11

130

131

1

12

129

135

6

13

112

119

7

14

141

130

-11

15

122

121

–1

Обратите внимание, что систолическое артериальное давление у некоторых участников снизилось за 4 года (например,g., артериальное давление участника №1 снизилось на 27 единиц со 168 до 141), в то время как у других увеличилось (например, артериальное давление участника №2 увеличилось на 8 единиц со 111 до 119). Теперь оценим средней разницы артериального давления в за 4 года. Это похоже на задачу одного образца с непрерывным результатом, за исключением того, что теперь мы используем баллы разницы. В этом примере n = 15, средний балл разницы = -5,3 и s d = 12,8, соответственно. Расчеты показаны ниже

Тема №

Разница

Разница — средняя разница

(разница — средняя разница) 2

1

-27

-21.7

470,89

2

8

13,3

176,89

3

-17

-11,7

136,89

4

0

5.3

28.09

5

-30

-24,7

610,09

6

8

13,3

176,89

7

-12

-6.7

44,89

8

-17

-11,7

136,89

9

1

6,3

39,69

10

5

10.3

106,09

11

1

6,3

39,69

12

6

11,3

127,69

13

7

12.3

151,29

14

-11

-5,7

32,49

15

–1

4,3

18,49

∑ = -79.0

∑ = 0

∑ = 2296,95

Следовательно,

и

Теперь мы можем использовать эту описательную статистику для вычисления 95% доверительного интервала для средней разницы систолического артериального давления в популяции. Поскольку размер выборки невелик (n = 15), мы используем формулу, в которой используется t-статистика. Степени свободы df = n-1 = 14.Из таблицы t-показателей (см. Другой ресурс справа) t = 2,145. Теперь мы можем заменить описательную статистику баллов разницы и значение t для достоверности 95% следующим образом:

Итак, 95% доверительный интервал для разницы равен (-12,4, 1,8).

Устный перевод:

Мы на 95% уверены, что средняя разница систолического артериального давления между обследованиями 6 и 7 (с интервалом примерно 4 года) составляет -12.4 и 1.8. Нулевое (или не имеющее эффекта) значение CI для средней разности равно нулю. Следовательно, на основе 95% доверительного интервала мы можем сделать вывод об отсутствии статистически значимой разницы в артериальном давлении во времени, потому что доверительный интервал для средней разницы включает ноль.

Crossover Trials

Перекрестные испытания — это особый тип рандомизированного исследования, в котором каждый субъект получает оба лечения (например, экспериментальное лечение и контрольное лечение).Обычно участников случайным образом распределяют на первое лечение, а затем на другое лечение. Во многих случаях между двумя процедурами существует «период вымывания». Результаты измеряются после каждого сеанса лечения у каждого участника. [Пример перекрестного испытания с периодом вымывания можно увидеть в исследовании Pincus et al. в котором исследователи сравнивали реакцию на анальгетики у пациентов с остеоартрозом коленного или тазобедренного сустава.] Основным преимуществом перекрестного исследования является то, что каждый участник действует как собственный контроль, и, следовательно, обычно требуется меньшее количество участников, чтобы продемонстрировать эффект.Если результат является непрерывным, оценка лечебного эффекта в перекрестном исследовании выполняется с использованием описанных здесь методик.

Пример:

Перекрестное испытание проводится для оценки эффективности нового препарата, предназначенного для уменьшения симптомов депрессии у взрослых старше 65 лет после инсульта. Симптомы депрессии измеряются по шкале от 0 до 100, причем более высокие баллы указывают на более частые и тяжелые симптомы депрессии. Пациенты, перенесшие инсульт, были допущены к участию в исследовании.Испытание проводилось как перекрестное испытание, в котором каждый пациент получал и новый препарат, и плацебо. Пациенты были слепы к назначению лечения, и порядок лечения (например, плацебо, затем новое лекарство или новое лекарство, а затем плацебо) был назначен случайным образом. После каждого лечения депрессивные симптомы измерялись у каждого пациента. Разница в депрессивных симптомах измерялась у каждого пациента путем вычитания баллов депрессивных симптомов после приема плацебо из баллов депрессивных симптомов после приема нового препарата.В общей сложности 100 участников завершили испытание, и данные приведены ниже.

Средняя разница

Std. Dev. Разница

Депрессивные симптомы после приема нового лекарства — Симптомы после приема плацебо

100

-12.7

8,9

Средняя разница в выборке составляет -12,7, что означает, что в среднем пациенты набрали на 12,7 баллов ниже по шкале депрессивных симптомов после приема нового препарата по сравнению с плацебо (т.е. улучшились в среднем на 12,7 балла). Каким будет 95% доверительный интервал для средней разницы в популяции? Поскольку размер выборки велик, мы можем использовать формулу, в которой используется Z-оценка.

Подставляя текущие значения получаем

Итак, 95% доверительный интервал (-14.1, -10,7).

Интерпретация: Мы на 95% уверены, что среднее улучшение депрессивных симптомов после приема нового препарата по сравнению с плацебо составляет от 10,7 до 14,1 единиц (или, альтернативно, оценка депрессивных симптомов на 10,7–14,1 единиц ниже после приема нового препарата по сравнению с к плацебо). Поскольку мы вычисляли различия, вычитая баллы после приема плацебо из баллов после приема нового препарата, и поскольку более высокие баллы указывают на более тяжелые или более серьезные депрессивные симптомы, отрицательные различия отражают улучшение (т.е., более низкие баллы депрессивных симптомов после приема нового препарата по сравнению с плацебо). Поскольку 95% -ный доверительный интервал для средней разницы не включает ноль, мы можем заключить, что существует статистически значимая разница (в данном случае значительное улучшение) в оценках депрессивных симптомов после приема нового препарата по сравнению с плацебо.


Обычно сравнивают две независимые группы относительно наличия или отсутствия дихотомической характеристики или атрибута (например,g., распространенное сердечно-сосудистое заболевание или диабет, текущий статус курения, ремиссия рака или успешная имплантация устройства). Когда результат дихотомический, анализ включает сравнение пропорций успехов между двумя группами. Есть несколько способов сравнить пропорции в двух независимых группах.

  • Можно вычислить разницу в рисках, которая вычисляется путем взятия разницы в пропорциях между группами сравнения и аналогична оценке разницы в средних для непрерывного результата.
  • Коэффициент риска (или относительный риск) — еще одна полезная мера для сравнения пропорций между двумя независимыми популяциями, и он вычисляется путем взятия соотношения пропорций.

Обычно контрольная группа (например, лица, не подвергавшиеся воздействию, лица без фактора риска или лица, отнесенные к контрольной группе в условиях клинического исследования) учитывается в знаменателе отношения. Отношение рисков является хорошей мерой силы эффекта, в то время как разница рисков является лучшей мерой воздействия на общественное здоровье, поскольку она сравнивает разницу в абсолютном риске и, следовательно, дает представление о том, сколько человек может выиграть от вмешательства.Отношение шансов — это мера ассоциации, используемая в исследованиях случай-контроль. Это соотношение шансов заболевания у людей с фактором риска и шансов заболеть у людей без фактора риска. Когда интересующий результат относительно необычен (например, <10%), отношение шансов является хорошей оценкой того, каким будет соотношение рисков. Шансы определяются как отношение количества успехов к количеству неудач. Все эти меры (разница рисков, отношение рисков, отношение шансов) используются эпидемиологами в качестве показателей ассоциации, и эти три показателя более подробно рассматриваются в модуле «Меры ассоциации» основного курса эпидемиологии.Ниже описаны оценки доверительного интервала для разницы рисков, относительного риска и отношения шансов.

A. Доверительный интервал для разницы рисков или разницы в распространенности

Разница в риске (RD) или разница в распространенности — это разница в пропорциях (например, RD = p 1 -p 2 ) и аналогична разнице в средних значениях, когда результат является непрерывным. Точечная оценка — это разница в пропорциях образца, как показано в следующем уравнении:

Пропорции выборки вычисляются путем взятия отношения количества «успехов» (или событий здоровья, x) к размеру выборки (n) в каждой группе:

.

Вычисление доверительного интервала для разницы в пропорциях (p

1 -p 2 )

Формула доверительного интервала для разницы в пропорциях или разницы рисков выглядит следующим образом:

Обратите внимание, что эта формула подходит для больших выборок (минимум 5 успешных и минимум 5 неудачных попыток в каждой выборке). Если в любой группе сравнения менее 5 успешных (представляющих интерес событий) или неудач (не-событий), то для оценки разницы в долях населения необходимо использовать точные методы. 5

Пример:

Следующая таблица содержит данные о распространенных сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ) среди участников, которые в настоящее время не курили, и тех, кто в настоящее время курит на момент пятого обследования в рамках исследования Framingham Offspring Study.

Без CVD

История сердечно-сосудистых заболеваний

Итого

Некурящие

2,757

298

3 055

Курильщик в настоящее время

663

81

744

Итого

3,420

379

3,799

Точечная оценка распространенности ССЗ среди некурящих составляет 298 / 3,055 = 0.0975, а точечная оценка распространенности ССЗ среди нынешних курильщиков составляет 81/744 = 0,1089. При построении доверительных интервалов для разницы рисков принято называть подвергнутую воздействию или лечению группу 1 и не подвергавшуюся или необработанную группу 2. Здесь статус курения определяет группы сравнения, и мы будем называть текущих курильщиков группой 1 и некурящих. группа 2. Доверительный интервал для разницы в распространенности ССЗ (или разницы в распространенности) между курильщиками и некурящими представлен ниже.В этом примере у нас гораздо больше 5 успешных (случаи распространенных ССЗ) и неудач (люди без ССЗ) в каждой группе сравнения, поэтому можно использовать следующую формулу:

Подставляя получаем:

Это упрощается до

Таким образом, 95% доверительный интервал (-0,0133, 0,0361),

Интерпретация: Мы на 95% уверены, что разница в доле распространенных ССЗ у курильщиков по сравнению с некурящими составляет от -0.0133 и 0,0361. Нулевое значение разницы рисков равно нулю. Поскольку 95% доверительный интервал включает ноль, мы заключаем, что разница в распространенных ССЗ между курильщиками и некурящими не является статистически значимой.

Рандомизированное исследование проводится среди 100 субъектов для оценки эффективности недавно разработанного обезболивающего, предназначенного для уменьшения боли у пациентов после операции по замене суставов. Испытание сравнивает новое обезболивающее с болеутоляющим, используемым в настоящее время («стандарт лечения»).Пациенты случайным образом распределяются для приема нового обезболивающего или стандартного обезболивающего после операции. Пациенты не знают назначения лечения. Перед получением назначенного лечения пациентов просят оценить свою боль по шкале от 0 до 10, при этом высокие баллы указывают на усиление боли. Затем каждому пациенту назначают назначенное лечение, и через 30 минут снова просят оценить свою боль по той же шкале. Первичный результат — уменьшение боли на 3 или более баллов по шкале (определяется клиницистами как клинически значимое снижение).

  • Используя данные в таблице ниже, вычислите точечную оценку разницы в доле облегчения боли в 3+ балла, наблюдаемых в испытании.
  • Вычислите 95% доверительный интервал для разницы в пропорциях пациентов, сообщающих об облегчении (в данном случае разница в рисках, поскольку это разница в совокупной частоте).
  • Расскажите о своих выводах словами.

Лечебная группа

# с редукцией

из 3+ точек

Пропорция с уменьшением

из 3+ точек

Новое обезболивающее

50

23

0.46

Стандартное обезболивающее

50

11

0,22

Ответ

B. Доверительные интервалы для коэффициента риска (относительного риска)

Разница в рисках количественно определяет абсолютную разницу в риске или распространенности, тогда как относительный риск, как следует из названия, является относительной мерой.Обе меры полезны, но они дают разные точки зрения на информацию. Кумулятивная заболеваемость — это пропорция, которая обеспечивает меру риска, а относительный риск (или коэффициент риска) рассчитывается как отношение двух пропорций, p 1 / p 2 . По соглашению мы обычно рассматриваем группу, не подвергавшуюся воздействию (или наименее подверженную воздействию), как группу сравнения, а доля успехов или риск для группы сравнения, не подвергавшейся воздействию, является знаменателем этого отношения. Интересующий параметр — это относительный риск или соотношение рисков в популяции, RR = p 1 / p 2 , а точечная оценка — это RR, полученная из наших выборок.

Относительный риск — это соотношение, которое не подчиняется нормальному распределению, независимо от размеров выборки в группах сравнения. Однако натуральный логарифм (Ln) выборки RR имеет приблизительно нормальное распределение и используется для получения доверительного интервала для относительного риска. Следовательно, вычисление доверительного интервала для отношения рисков представляет собой двухэтапную процедуру. Сначала создается доверительный интервал для Ln (RR), а затем вычисляется антилогарифм верхнего и нижнего пределов доверительного интервала для Ln (RR), чтобы получить верхний и нижний пределы доверительного интервала для RR.

Данные могут быть расположены следующим образом:

с исходом

Без исхода

Итого

Открытая группа (1)

х 1

n 1 -x 1

n 1

Не подвергавшаяся воздействию группа (2)

х 2

n 2 -x 2

2

Расчет доверительного интервала для коэффициента риска

RR = p 1 / p 2

  1. Вычислите доверительный интервал для Ln (RR), используя приведенное выше уравнение.
  2. Вычислите доверительный интервал для RR, найдя антилогарифм результата на шаге 1, то есть exp (нижний предел), exp (верхний предел).

Обратите внимание, что нулевое значение доверительного интервала для относительного риска равно единице. Если 95% доверительный интервал для относительного риска включает нулевое значение 1, то нет достаточных доказательств, чтобы сделать вывод о том, что группы статистически значимо различаются.

Пример:

[На основе Belardinelli R, et al.: «Рандомизированное контролируемое испытание долгосрочных умеренных физических упражнений при хронической сердечной недостаточности — влияние на функциональные возможности, качество жизни и клинические результаты». Тираж. 1999; 99: 1173-1182].

Эти исследователи случайным образом распределили 99 пациентов со стабильной застойной сердечной недостаточностью (ЗСН) на программу упражнений (n = 50) или отсутствие упражнений (n = 49) и наблюдали пациентов два раза в неделю в течение одного года. Интересующим исходом была смертность от всех причин. Те, кто был включен в группу лечения, тренировались 3 раза в неделю в течение 8 недель, затем два раза в неделю в течение 1 года.Тренировки с упражнениями были связаны с более низкой смертностью (9 против 20) у тех, кто тренировался, по сравнению с теми, кто не тренировался.

Умер

Живой

Итого

Исполнено

9

41

50

Нет упражнения

20

29

49

29

70

99

Кумулятивная частота смерти в группе упражнений составила 9/50 = 0.18; в группе, не занимавшейся спортом, заболеваемость составила 20/49 = 0,4082. Следовательно, точечная оценка отношения рисков составляет RR = p 1 / p 2 = 0,18 / 0,4082 = 0,44. Таким образом, у тех, кто занимается спортом, риск смерти в ходе исследования был в 0,44 раза выше, чем у тех, кто не тренировался. Мы также можем интерпретировать это как снижение смертности на 56%, поскольку 1-0,44 = 0,56.

Оценка 95% доверительного интервала для относительного риска вычисляется с использованием двухэтапной процедуры, описанной выше.

Подставляя, получаем:

Это упрощается до

Итак, 95% доверительный интервал равен (-1.50193, -0,14003).

95% доверительный интервал для Ln (RR) равен (-1,50193, -0,14003). Чтобы сгенерировать доверительный интервал для риска, мы берем антилогарифм (exp) нижнего и верхнего пределов:

exp (-1,50193) = 0,2227 и exp (-0,14003) = 0,869331

Интерпретация: Мы на 95% уверены, что относительный риск смерти у лиц, занимающихся ЗСН, по сравнению с лицами, не занимающимися ЗСН, составляет от 0,22 до 0,87. Нулевое значение равно 1. Поскольку 95% доверительный интервал не включает нулевое значение (RR = 1), результат является статистически значимым.

Еще раз рассмотрим рандомизированное исследование, в котором оценивалась эффективность недавно разработанного обезболивающего для пациентов после операции по замене суставов. Используя данные в таблице ниже, вычислите точечную оценку относительного риска для достижения облегчения боли, сравнив тех, кто получал новое лекарство, с теми, кто получал стандартное обезболивающее. Затем вычислите 95% доверительный интервал для относительного риска и интерпретируйте свои результаты словами.

Лечебная группа

# с редукцией

из 3+ точек

Пропорция с уменьшением

из 3+ точек

Новое обезболивающее

50

23

0.46

Стандартное обезболивающее

50

11

0,22

Ответ

C. Доверительные интервалы для отношения шансов

В исследованиях «случай – контроль» невозможно оценить относительный риск, поскольку знаменатели групп воздействия неизвестны при стратегии выборки «случай – контроль».Тем не менее, можно вычислить отношение шансов, которое является аналогичной относительной мерой эффекта. 6 (Более подробное объяснение схемы случай-контроль см. В модуле исследований случай-контроль во Введении в эпидемиологию).

Рассмотрим следующее гипотетическое исследование связи между воздействием пестицидов и раком груди в популяции из 6 647 человек. Если бы данные были доступны по всем субъектам в популяции, распределение болезни и воздействия могло бы выглядеть следующим образом:

Больной

Незаболевший

Итого

Воздействие пестицидов

7

1 000

1 007

Без экспонирования

6

5,634

5,640

Если бы у нас были такие данные по всем субъектам, мы бы знали общее количество подвергшихся и не подвергавшихся воздействию субъектов, и в каждой группе воздействия мы бы знали количество больных и здоровых людей, чтобы мы могли рассчитать риск соотношение.В этом случае ОР = (7 / 1,007) / (6 / 5,640) = 6,52, что позволяет предположить, что у тех, кто имел фактор риска (воздействие), риск заболевания в 6,5 раз выше, чем у лиц без фактора риска.

Однако предположим, что исследователи планировали определить статус воздействия, проанализировав образцы крови на концентрацию ДДТ, но у них было достаточно средств только для небольшого пилотного исследования с участием около 80 человек. Проблема, конечно, в том, что результат бывает редким, и если бы они взяли случайную выборку из 80 субъектов, в выборке могло бы не оказаться ни одного больного человека.Чтобы обойти эту проблему, в исследованиях «случай-контроль» используется альтернативная стратегия выборки: исследователи находят адекватную выборку случаев из исходной совокупности и определяют распределение воздействия между этими «случаями». Затем исследователи берут образец здоровых людей, чтобы оценить распределение воздействия в общей популяции. В результате, в гипотетическом сценарии для ДДТ и рака груди исследователи могут попытаться включить все доступные случаи и 67 здоровых субъектов, т.е.е., всего 80, так как это все, что они могут себе позволить. После анализа образцов крови результаты могут выглядеть следующим образом:

Больной

Незаболевший

Воздействие пестицидов

7

10

Без экспонирования

6

57

При таком подходе к выборке мы больше не можем вычислять вероятность заболевания в каждой группе воздействия, потому что мы просто взяли выборку здоровых субъектов, поэтому у нас больше нет знаменателей в последнем столбце.Другими словами, мы не знаем распределения воздействия для всей исходной совокупности. Однако небольшая контрольная выборка здоровых субъектов дает нам возможность оценить распределение воздействия в исходной популяции. Таким образом, мы не можем вычислить вероятность заболевания в каждой группе воздействия, но мы можем вычислить вероятность заболевания у подвергшихся воздействию субъектов и вероятность заболевания у субъектов, не подвергавшихся воздействию.


Вероятность того, что событие произойдет, — это доля случаев, когда вы ожидаете увидеть это событие во многих испытаниях.Вероятности всегда находятся в диапазоне от 0 до 1. Шансы определяются как вероятность того, что событие произойдет, деленная на вероятность того, что событие не произойдет.

Если вероятность наступления события равна Y, то вероятность того, что событие не произойдет, равна 1-Y. (Пример: если вероятность события равна 0,80 (80%), то вероятность того, что событие не произойдет, составляет 1-0,80 = 0,20 или 20%.

Шансы события представляют собой отношение (вероятность того, что событие произойдет) / (вероятность того, что событие не произойдет).Это можно выразить следующим образом:

Вероятность события = Y / (1-Y)

Итак, в этом примере, если вероятность наступления события = 0,80, то шансы равны 0,80 / (1-0,80) = 0,80 / 0,20 = 4 (т.е. 4 к 1).

  • Если скаковая лошадь пробежит 100 скачек и выиграет 25 раз и проиграет остальные 75 раз, вероятность выигрыша составляет 25/100 = 0,25 или 25%, но шансы на победу лошади составляют 25/75 = 0,333 или 1 победа. до 3 поражений.
  • Если лошадь пробежит 100 скачек и выиграет 5 и проиграет остальные 95 раз, вероятность победы равна 0.05 или 5%, а вероятность выигрыша лошади составляет 5/95 = 0,0526.
  • Если лошадь пробежит 100 скачек и выиграет 50, вероятность выигрыша составляет 50/100 = 0,50 или 50%, а шансы на победу равны 50/50 = 1 (равные шансы).
  • Если лошадь пробежит 100 скачек и выиграет 80, вероятность выигрыша составляет 80/100 = 0,80 или 80%, а шансы на победу равны 80/20 = 4 к 1.

ПРИМЕЧАНИЕ, когда вероятность мала, шансы и вероятность очень похожи.

С дизайном случай-контроль мы не можем вычислить вероятность заболевания в каждой из групп воздействия; следовательно, мы не можем вычислить относительный риск.Однако мы можем вычислить шансы заболевания в каждой из групп воздействия, и мы можем сравнить их, вычислив отношение шансов. В гипотетическом исследовании пестицидов отношение шансов составляет

.

ИЛИ = (7/10) / (5/57) = 6,65

Обратите внимание, что это отношение шансов очень близко к ОР, которое было бы получено, если бы была проанализирована вся исходная совокупность. Объяснение этому состоит в том, что если изучаемый результат является довольно необычным, то вероятность заболевания в группе воздействия будет аналогична вероятности заболевания в группе воздействия.Следовательно, отношение шансов обеспечивает относительную меру эффекта для исследований случай-контроль и дает оценку отношения рисков в исходной популяции при условии, что интересующий результат является необычным.

Мы подчеркнули, что в исследованиях случай-контроль единственной мерой ассоциации, которую можно рассчитать, является отношение шансов. Однако в исследованиях когортного типа, которые определяются следующими группами воздействия для сравнения частоты исхода, можно рассчитать как отношение рисков, так и отношение шансов.

Если мы произвольно помечаем ячейки в таблице непредвиденных обстоятельств следующим образом:

Больной

Незаболевший

Открытые

а

б

Без экспонирования

с

д

, то отношение шансов вычисляется путем взятия отношения шансов, где шансы в каждой группе вычисляются следующим образом:

ИЛИ = (a / b) / (c / d)

Как и в случае с коэффициентом риска, в знаменателе принято помещать шансы неэкспонированной группы.Кроме того, как и отношение рисков, отношения шансов не подчиняются нормальному распределению, поэтому мы используем преобразование лог, чтобы обеспечить нормальность. В результате процедура вычисления доверительного интервала для отношения шансов представляет собой двухэтапную процедуру, в которой мы сначала генерируем доверительный интервал для Ln (OR), а затем берем антилогарифмический интервал верхнего и нижнего пределов доверительного интервала для Ln. (OR) для определения верхнего и нижнего пределов доверительного интервала для OR. Эти два шага подробно описаны ниже.

Расчет доверительного интервала для отношения шансов

Для вычисления доверительного интервала отношения шансов используйте формулу

  1. Вычислите доверительный интервал для Ln (OR), используя приведенное выше уравнение.
  2. Вычислите доверительный интервал для ИЛИ, найдя антилогарифм результата на шаге 1, то есть exp (нижний предел), exp (верхний предел).

Нулевое или нулевое значение доверительного интервала для отношения шансов равно единице.Если 95% доверительный интервал для отношения шансов не включает его, то считается, что шансы статистически значимо различаются. Мы снова пересматриваем предыдущие примеры и производим оценки отношения шансов и сравниваем их с нашими оценками различий рисков и относительных рисков.

Пример:

Еще раз рассмотрим гипотетическое пилотное исследование воздействия пестицидов и рака груди:

Больной

Незаболевший

Воздействие пестицидов

7

10

Без экспонирования

6

57

Выше мы отметили, что

ИЛИ = (7/10) / (5/57) = 6.6

Мы можем вычислить 95% доверительный интервал для этого отношения шансов следующим образом:

Подставив получаем:

Это дает следующий интервал (0,61, 3,18), но его все еще необходимо преобразовать, найдя их антилогарифм (1,85–23,94), чтобы получить 95% доверительный интервал.

Интерпретация: Вероятность рака груди у женщин с высоким уровнем воздействия ДДТ в 6,65 раза выше, чем вероятность рака груди у женщин без высокого воздействия ДДТ.Мы на 95% уверены, что истинное отношение шансов составляет от 1,85 до 23,94. Нулевое значение равно 1, и, поскольку этот доверительный интервал не включает 1, результат указывает на статистически значимую разницу в шансах женщин с раком груди и низкой экспозиции ДДТ.

Обратите внимание, что отношение шансов является хорошей оценкой отношения рисков, когда результат возникает относительно нечасто (<10%). Следовательно, отношения шансов обычно интерпретируются как отношения рисков.

Отметим также, что, хотя этот результат считается статистически значимым, доверительный интервал очень широк, поскольку размер выборки невелик.В результате точечная оценка неточна. Также обратите внимание, что доверительный интервал асимметричен, то есть точечная оценка OR = 6,65 не находится в точном центре доверительного интервала. Помните, что мы использовали преобразование журнала для вычисления доверительного интервала, потому что отношение шансов не имеет нормального распределения. Следовательно, доверительный интервал является асимметричным, потому что мы использовали преобразование журнала для вычисления Ln (OR), а затем взяли антилогарифмический диапазон для вычисления нижнего и верхнего пределов доверительного интервала для отношения шансов.

Помните, что в истинном исследовании случай-контроль можно рассчитать отношение шансов, но не отношение рисков. Однако можно рассчитать разницу рисков (RD), отношение рисков (RR) или отношение шансов (OR) в когортных исследованиях и рандомизированных клинических испытаниях. Снова рассмотрим данные в таблице ниже рандомизированного исследования, оценивающего эффективность недавно разработанного обезболивающего по сравнению со стандартом лечения. Помните, что в предыдущем вопросе в этом модуле вам предлагалось рассчитать балльную оценку разницы в долях пациентов, сообщающих о клинически значимом уменьшении боли между обезболивающими как (0.46-0,22) = 0,24, или 24%, а 95% доверительный интервал для разницы рисков составил (6%, 42%). Поскольку 95% доверительный интервал для разницы рисков не содержал нуля (нулевое значение), мы пришли к выводу, что существует статистически значимая разница между обезболивающими. Используя те же данные, мы затем сгенерировали точечную оценку отношения рисков и нашли RR = 0,46 / 0,22 = 2,09 и 95% доверительный интервал (1,14, 3,82). Поскольку этот доверительный интервал не включал 1, мы еще раз пришли к выводу, что это различие было статистически значимым.Теперь мы будем использовать эти данные для создания точечной оценки и оценки 95% доверительного интервала для отношения шансов.

Теперь мы просим вас использовать эти данные для расчета шансов облегчения боли в каждой группе, отношения шансов для пациентов, получающих новое обезболивающее, по сравнению с пациентами, получающими стандартное обезболивающее, и 95% доверительного интервала для отношения шансов.

Лечебная группа

# с редукцией

из 3+ точек

Пропорция с уменьшением

из 3+ точек

Новое обезболивающее

50

23

0.46

Стандартное обезболивающее

50

11

0,22

Ответ

Когда дизайн исследования позволяет рассчитать относительный риск, это предпочтительный показатель, поскольку он гораздо более интерпретируемый, чем отношение шансов.Однако отношение шансов чрезвычайно важно, так как это единственная мера эффекта, которую можно вычислить в дизайне исследования случай-контроль. Когда интересующий результат относительно редок (<10%), тогда отношение шансов и относительный риск будут очень близкими по величине. В таком случае исследователи часто интерпретируют отношение шансов как относительный риск (т.е.как сравнение рисков, а не сравнение шансов, что менее интуитивно).


Этот модуль сосредоточен на формулах для оценки различных неизвестных параметров популяции.В каждом приложении случайная выборка или две независимые случайные выборки были отобраны из целевой совокупности, и была создана статистика выборки (например, размеры выборки, средние значения и стандартные отклонения или размеры и пропорции выборки). Точечные оценки — это наилучшие однозначные оценки неизвестного параметра совокупности. Поскольку они могут варьироваться от образца к образцу, большинство исследований начинается с точечной оценки с учетом погрешности. Предел погрешности количественно определяет изменчивость выборки и включает значение из распределения Z или t, отражающее выбранный уровень достоверности, а также стандартную ошибку точечной оценки.Важно помнить, что доверительный интервал содержит диапазон вероятных значений неизвестного параметра совокупности; диапазон значений параметра совокупности, согласующихся с данными. Также возможно, хотя вероятность мала, что доверительный интервал не содержит истинного параметра совокупности. Это важно помнить при интерпретации интервалов. Доверительные интервалы также очень полезны для сравнения средних или пропорций и могут использоваться для оценки наличия статистически значимой разницы.Это зависит от того, включает ли доверительный интервал нулевое значение (например, 0 для разницы средних, разницы средних и разницы рисков или 1 для относительного риска и отношения шансов).

Точность доверительного интервала определяется пределом погрешности (или шириной интервала). Большая погрешность (более широкий интервал) указывает на менее точную оценку. Например, предположим, что мы оцениваем относительный риск осложнений от экспериментальной процедуры по сравнению со стандартной процедурой, равной 5.7. Эта оценка показывает, что пациенты, перенесшие новую процедуру, в 5,7 раз чаще страдают осложнениями. Предположим, что 95% доверительный интервал равен (0,4, 12,6). Доверительный интервал предполагает, что относительный риск может составлять от 0,4 до 12,6, и, поскольку он включает 1, мы не можем сделать вывод, что существует статистически значимо повышенный риск с новой процедурой. Предположим, в том же исследовании была получена оценка относительного риска 2,1 с 95% доверительным интервалом (1.5, 2.8). Это второе исследование показывает, что пациенты, перенесшие новую процедуру, в 2,1 раза чаще страдают осложнениями. Однако, поскольку доверительный интервал здесь не содержит нулевого значения 1, мы можем сделать вывод, что это статистически повышенный риск. Мы обсудим эту идею статистической значимости более подробно в главе 7.

Следующая сводка предоставляет ключевые формулы для оценок доверительного интервала в различных ситуациях.

  • Доверительный интервал для среднего (μ) по одной выборке

Для n > 30 используйте z-таблицу с этим уравнением:

Для n <30 используйте t-таблицу со степенями свободы (df) = n-1

  • Доверительный интервал для разности средних значений (μ1-μ2) из ​​двух независимых выборок

Если n 1 > 30 и n 2 > 30, используйте z-таблицу с этим уравнением:

Если n 1 <30 или n 2 <30, используйте t-таблицу со степенями свободы = n 1 + n 2 -2.

Как для больших, так и для малых выборок Sp — это объединенная оценка общего стандартного отклонения (при условии, что дисперсии в популяциях схожи), вычисленного как средневзвешенное значение стандартных отклонений в выборках.

  • Доверительный интервал для разницы в непрерывном исходе (μd) с двумя подобранными или парными выборками

Если n> 30, используйте z-таблицу для стандартного нормального распределения

Если n <30, используйте t-таблицу со степенями свободы (df) = n-1

  • Доверительный интервал для пропорции из одной выборки (p) с дихотомическим исходом

  • Доверительный интервал для разницы рисков (RD), рассчитанный по двум независимым выборкам

  • Доверительный интервал для отношения риска (ОР) или коэффициента распространенности по двум независимым выборкам

RR = p 1 / p 2

Затем возьмите exp [нижний предел Ln (RR)] и exp [верхний предел Ln (RR)], чтобы получить нижний и верхний пределы доверительного интервала для RR.

  • Доверительный интервал для отношения шансов (ОШ)

Затем возьмите exp [нижний предел Ln (OR)] и exp [верхний предел Ln (OR)], чтобы получить нижний и верхний пределы доверительного интервала для OR.

Обратите внимание, что эта сводная таблица содержит формулы только для больших выборок. Как отмечалось в модулях, для небольших выборок необходимо использовать альтернативные формулы.


  1. Newcomb RG. Двусторонние доверительные интервалы для одной пропорции: сравнение семи методов. Статистика в медицине 1998; 17 (8): 857-872.
  2. StatXact версии 7 © 2006 Cytel, Inc., Кембридж, Массачусетс.
  3. Д’Агостино Р. Б., Салливан Л. М. и Байзер А: Вводная прикладная биостатистика. Белмонт, Калифорния: Даксбери-Брукс / Коул; 2004
  4. Роснер Б. Основы биостатистики . Бельмонт, Калифорния: Даксбери-Брукс / Коул; 2006.
  5. Агрести А. Категориальный анализ данных 2 nd ed ., Нью-Йорк: John Wiley & Sons, 2002.
  6. Rothman KJ and Greenland S. Modern Epidemiology 2 nd ed., Philadelphia. Издательство Липпинкотт-Рэйвен, 1998 г.

Ответ на первые вопросы на странице 3

Каков доверительный интервал 90% для ИМТ? (Обратите внимание, что Z = 1,645, чтобы отразить уровень достоверности 90%.)

Итак, 90% доверительный интервал составляет (126,77, 127,83)

================================================= ======

Ответ на проблему ИМТ на стр. 3

Вопрос: Используя подвыборку в таблице выше, каков 90% доверительный интервал для ИМТ?

Решение: И снова размер выборки был 10, поэтому мы переходим к t-таблице и используем строку с 10 минус 1 степенями свободы (то есть 9 степеней свободы).Но теперь вам нужен доверительный интервал 90%, поэтому вы должны использовать столбец с двусторонней вероятностью 0,10. Посмотрев вниз на строку с 9 степенями свободы, вы получите значение t 1,833.

Вы снова будете использовать это уравнение:

Подставляя значения для этой задачи, мы получаем следующее выражение:

Следовательно, 90% доверительный интервал находится в диапазоне от 25,46 до 29,06.

================================================= ======

Ответ на проблему внизу страницы 4

В таблице ниже, взятой из 5-го исследования когорты потомства Фрамингема, показано количество мужчин и женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) или без них.Оцените распространенность ССЗ у мужчин, используя доверительный интервал 95%.

Без CVD

Обычная CVD

Итого

Мужчины

1,548

244

1,792

Женщины

1872

135

2 007

Итого

3,420

379

3,799

Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) среди мужчин составляет 244/1792 = 0.1362. Размер выборки велик и удовлетворяет требованию, согласно которому количество успешных попыток должно быть больше 5, а количество неудач — больше 5. Таким образом, следующая формула может быть использована снова.

Подставив, получаем

Итак, 95% доверительный интервал равен (0,120, 0,152).

С достоверностью 95% распространенность сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин составляет от 12,0 до 15,2%.

================================================= ======

Ответ на вопрос о доверительном интервале для разницы рисков на странице 7

Балльная оценка разницы в пропорциях: (0.46-0,22) = 0,24. Обратите внимание, что новая лечебная группа — это группа 1, а стандартная лечебная группа — это группа 2. Таким образом, на 24% больше пациентов сообщили о значительном уменьшении боли с помощью нового препарата по сравнению со стандартным обезболивающим. Поскольку в каждой группе более 5 событий (обезболивание) и не событий (отсутствие обезболивания), можно использовать формулу большой выборки с использованием z-показателя.

Подставляя получаем

Это еще больше упрощается до

Итак, 96% доверительный интервал для этой разницы рисков равен (0.06, 0,42).

Интерпретация: По нашим оценкам, обезболивание с новым лечением увеличится на 24%, а с достоверностью 95% разница в риске составляет от 6% до 42%. Поскольку 95% доверительный интервал не содержит нулевого значения 0, мы можем сделать вывод, что есть статистически значимое улучшение с новым лечением.

================================================= ======

Ответ на вопрос о доверительном интервале для относительного риска — стр. 8

Еще раз рассмотрим рандомизированное исследование, в котором оценивалась эффективность недавно разработанного обезболивающего для пациентов после операции по замене суставов.Используя данные в таблице ниже, вычислите точечную оценку относительного риска для достижения облегчения боли, сравнив тех, кто получал новое лекарство, с теми, кто получал стандартное обезболивающее. Затем вычислите 95% доверительный интервал для относительного риска и интерпретируйте свои результаты словами.

Лечебная группа

# с редукцией

из 3+ точек

Пропорция с уменьшением

из 3+ точек

Новое обезболивающее

50

23

0.46

Стандартное обезболивающее

50

11

0,22

Точечная оценка относительного риска

Пациенты, получающие новое лекарство, в 2,09 раза чаще сообщают о значительном уменьшении боли по сравнению с пациентами, получавшими стандартное обезболивающее.Оценка 95% доверительного интервала может быть вычислена в два этапа следующим образом:

Это доверительный интервал для ln (RR). Чтобы вычислить верхний и нижний пределы доверительного интервала для RR, мы должны найти антилогарифмический баланс, используя функцию (exp):

Таким образом, мы на 95% уверены, что пациенты, получающие новое обезболивающее, в 1,14–3,82 раза чаще сообщают о значительном уменьшении боли по сравнению с пациентами, получающими стандартное обезболивающее.

===========================================

Ответ на проблему отношения шансов на странице 10

Теперь мы просим вас использовать эти данные для расчета шансов облегчения боли в каждой группе, отношения шансов для пациентов, получающих новое обезболивающее, по сравнению с пациентами, получающими стандартное обезболивающее, и 95% доверительного интервала для отношения шансов.

Лечебная группа

# с редукцией

из 3+ точек

Пропорция с уменьшением

из 3+ точек

Новое обезболивающее

50

23

0.46

Стандартное обезболивающее

50

11

0,22

Эту проблему легче решить, если информация организована в таблице непредвиденных обстоятельств следующим образом:

Обезболивающее 3+

Меньше помощи

Новый препарат

23

27

Стандартное лекарство

11

39

Шансы на облегчение боли 3+ с новым препаратом = 23/27 0.8519

Шансы облегчения боли 3+ стандартным препаратом = 11/39 = 0,2821

Соотношение шансов = 0,8519 / 0,2821 = 3,02

Чтобы вычислить 95% доверительный интервал для отношения шансов, мы используем

Подставляя получаем

Поскольку мы использовали журнал (Ln), теперь нам нужно взять антилогарифм, чтобы получить пределы конфиденциального интервала.

Точечная оценка отношения шансов OR = 3.2, и мы на 95% уверены, что истинное отношение шансов находится между 1,27 и 7,21. Это статистически значимо, поскольку 95% доверительный интервал не включает нулевое значение (OR = 1,0).

Отметим также, что коэффициент вероятности был больше, чем коэффициент риска для той же проблемы. По математическим причинам отношение шансов склонно преувеличивать партнеров, когда результат более распространен.

Ответ на проблему с обезболивающими — страница 8

Еще раз рассмотрим рандомизированное исследование, в котором оценивалась эффективность недавно разработанного обезболивающего для пациентов после операции по замене суставов.Используя данные в таблице ниже, вычислите точечную оценку относительного риска для достижения облегчения боли, сравнив тех, кто получал новое лекарство, с теми, кто получал стандартное обезболивающее. Затем вычислите 95% доверительный интервал для относительного риска и интерпретируйте свои результаты словами.

Лечебная группа

# с редукцией

из 3+ точек

Пропорция с уменьшением

из 3+ точек

Новое обезболивающее

50

23

0.46

Стандартное обезболивающее

50

11

0,22

Верхний предел воспламеняемости — обзор

2.1.3 Пределы воспламеняемости газов и паров

Воспламеняющиеся пары и газы представляют серьезную опасность возгорания и, в отличие от большинства твердых веществ и жидкостей, могут воспламениться с очень малой энергией воспламенения.Легкость воспламенения горючих смесей газов и паров гарантирует осведомленность об опасностях при обращении с этими материалами. Однако с реальными смесями газов и паров обращаются при различных температурах, давлениях и составах, и поэтому важно понимать, как эти факторы влияют на горючие газы и пары.

Концентрация легковоспламеняющихся паров играет ключевую роль в возникновении пожара. Если концентрация горючего пара в воздухе слишком высока, говорят, что он слишком богат, чтобы гореть.Точно так же, если концентрация пара слишком низкая, говорят, что он слишком бедный для горения. Эти верхний и нижний пределы воспламеняемости в воздухе определяются как верхний предел воспламеняемости (UFL) и нижний предел воспламеняемости (LFL), соответственно (Crowl and Louvar, 2011).

При работе со смесью горючих газов значения LFL и UFL смеси отличаются от LFL и UFL отдельных компонентов. Один простой способ рассчитать LFL и UFL горючих газовых смесей — использовать уравнение Ле Шателье, показанное в уравнениях (2.1) и (2.2) (Шателье, 1891).

(2.1) LFLmix = 1∑i = 1nyiLFLi

, где LFL i — это LFL химического вещества i , если оно было чистым, а LFL mix — это LFL смеси, состоящей из химических веществ. i n.

(2.2) UFLmix = 1∑i = 1nyiUFLi

, где UFL i — это UFL химического вещества i , если оно было чистым, а UFL mix — это UFL смеси, состоящей из химических веществ. виды с и по n .

Следует отметить, что уравнение Ле Шателье исходит из допущений, которые разумно верны для LFL и менее верны для UFL. Предполагается, что каждый химический компонент имеет такую ​​же теплоемкость, как если бы он был чистым, что существует постоянное количество молей во время горения, что кинетика для каждого химического вещества не зависит друг от друга, и каждый химический компонент имеет одинаковую температуру. поднимаются в адиабатических условиях (Mashuga, Crowl, 2000).

LFL и UFL также зависят от температуры и давления.Вообще говоря, для большинства углеводородов LFL имеет тенденцию к уменьшению с повышением температуры, в то время как UFL имеет тенденцию к увеличению (Zabetakis et al., 1959). Одно приближение для зависимости LFL показано в уравнении (2.3), а другое для UFL — в уравнении (2.4).

(2,3) LFL (T) = LFL (25 ° C) −100CpΔHc (T − 25)

(2,4) UFL (T) = UFL (25 ° C) + 100CpΔHc (T − 25)

, где C p — удельная теплоемкость горючего материала при постоянном давлении в ккал / моль ° C (100 C p часто приблизительно равна 0.75 ккал / моль ° C), T — температура в градусах Цельсия, а Δ H c — теплота сгорания в ккал / моль (Забетакис и др., 1959).

Влияние давления на LFL и UFL также следует учитывать, чтобы получить полное представление о пределах воспламеняемости. Для большинства материалов LFL мало зависит от изменений давления. Однако UFL увеличивается с увеличением давления. Одно приближение этой зависимости показано в уравнении (2.5) (Забетакис, 1965).

(2,5) UFL (P) = UFL (P = 1 атм) +20,6 (log (P) +1)

, где P — абсолютное давление, измеренное в МПа.

Другой обычно используемый предел воспламеняемости аналогичен LFL и UFL, за исключением того, что вместо измерения пределов воспламеняемости в воздухе нижний предел по кислороду (LOL) и верхний предел по кислороду (UOL) измеряют пределы воспламеняемости топлива в кислороде. Подобно LFL и UFL, LOL и UOL зависят от температуры и давления. LOL обычно аналогичен LFL смеси, а UOL можно найти с относительно хорошим согласием с уравнением (2.6) (Hansen, Crowl, 2010).

(2,6) UOL = UFL [100 − CUOL (100 − UFLO)] UFLO + UFL (1 − CUOL)

, где UFL O — концентрация кислорода в UFL, а C — UOL — фитинг. параметр (установлен на -1,87 Хансеном и Кроулом).

Последнее полезное измерение воспламеняемости, которое будет обсуждаться, — это предельная концентрация кислорода (LOC). Простой способ визуализировать LOC — представить горючий газ, смешанный с воздухом. Когда кислород удаляется из горючей смеси, пожар в конечном итоге тушится при концентрации кислорода, определяемой как LOC.Подобно другим обсуждаемым пределам, существуют приближения для учета отклонений температуры и давления в системе. Уравнение (2.7) суммирует влияние температуры и давления на LOC горючей газовой смеси (Hansen and Crowl, 2010).

(2,7) LOC = (LFL − CLOCUFL1 − CLOC) (UFLOUFL)

, где C LOC — константа подгонки (экспериментальные результаты показывают, что значение -1,11 подходит для большинства углеводородов).

По мере уменьшения шкалы длины оболочки пределы воспламеняемости горючей смеси могут измениться.По мере уменьшения объема горючей смеси отношение поверхности к объему увеличивается. В результате в потере тепла в пламени микромасштабов преобладают конвекция и теплопроводность, а не лучистое тепло (Ju and Maruta, 2011). Обычно сообщаемый предел воспламеняемости для микромасштабного горения — это диаметр гашения, который измеряет внутренний диаметр корпуса, который делает невозможным распространение пламени внутри контейнера. При таком диаметре передача тепла стенам за счет кондуктивных и конвективных тепловых потерь настолько велика, что реакции горения, вызывающие пожар, не могут поддерживаться.Одно моделирование проверило массив пламени, распространяющегося по каналам, и показало, что консервативная оценка диаметра гашения (слишком малого) в микроканалах примерно в 6 раз превышает ожидаемую длину пламени (Daou and Matalon, 2001; Ju and Xu, 2006). Напротив, стенки корпуса с микромасштабами также могут усиливать пламя, а не гасить его. Поскольку корпус и конструкции возле пламени меньше в микромасштабе, их тепловая инерция резко снижается, позволяя теплу от пламени передаваться конструкциям во время горения, что, в свою очередь, позволяет окружающим конструкциям повторно нагревать несгоревшие газы (Ju и Марута, 2011).Это усиливает пламя и способствует горению.

Лекция 9 — Графики верхнего уровня

Лекция 9 — Графики верхнего уровня Помимо наземных карт погоды, карты отображение условий на разных высотах над землей также обычно сделано. Мы потратим немного время узнавая об этих диаграммах верхнего уровня. Условия верхнего уровня может повлиять на развитие и движение поверхность особенности (и наоборот).

Мы начнем с некоторых основных функций, а затем более внимательно и подробный взгляд на графики верхнего уровня. Во-первых, внешний вид несколько отличается от поверхности. Погода карта. Узор на карте поверхности может быть сложным, и вы обычно находят круговой (более или менее) центры высокого и низкого давления. Вы также можете найти закрытые высокие и низкие давление центры на верхних уровнях, но в основном вы найдете относительно простые волнистые образец как набросал ниже.


П-образный часть узора называется желобом. N-образная часть называется хребет.

Желоба находятся произвел к большой тома из Круто или холодный воздух (холодный воздух находится между землей и верхним уровнем, на котором карта изображает).Западная половина страны на карте выше будет наверное испытывать более низкие температуры, чем в среднем. Большие объемы теплого или горячий воздух создают гребни.



ветры на картах верхнего уровня дуют параллельно линиям изолиний (на карта поверхности Ветры слегка пересекают изобары, спиралевидно переходя в центры низкое давление и наружу от центров высокого давления). В верхний ровные ветры обычно дуют с запада на восток.



А теперь немного подробнее рассмотрим диаграммы верхнего уровня.


К концу этого раздела вы должны лучше понять, что такое название «850 mb Chart «на карте верхнего уровня выше.

Вам также следует понять, что обозначают цифры на контурных линиях и что их единицы есть. На карте поверхности контуры давления, изобары, нормально рисуются. Обычно этого не происходит на верхнем уровне. графики. Вы также лучше поймете, где а также откуда берутся гребни и почему они ассоциируются с холодным и теплым воздухом масс соответственно.

Обратите внимание, что значения на контурах уменьшаться как вы двигаетесь от экватора к более высокой широте. Ты должен уметь объяснить, почему это происходит.



Вам действительно нужно запомнить только две вещи из более раннего ход: (1) давление уменьшается с увеличением высота и (2) в холодном воздухе с высокой плотностью давление падает быстрее, чем в Это делает в теплом воздухе низкой плотности.

Падение давления с 1000 мб до 800 мб, изменение на 200 мб при движении вверх на 1500 метров на морозе воздух на картинке выше.Уменьшается с 1000 мб до 900 мб, всего 100 мб, в такое же расстояние в теплый воздух низкой плотности.


Изобары на диаграммах верхнего уровня с постоянной высотой
Один из способов изобразить условия верхнего уровня: измерять значения давления на некоторой фиксированной высоте над землей.




Это подход показан выше. Диапазон давления от 800 мбар до 900 мбар при Высота 1500 метров. В диаграмма давления может быть нанесена на карту постоянной высоты с помощью изобар (рисунок ниже).Обратите внимание, что найдены самые низкие давления в холодный воздух, более высокое давление будет в теплом воздухе.
Это было бы кажется логичным способом картографирования верхних слоев атмосферы условия. К сожалению, это не так.

Высота контуры по постоянному давлению (изобарическому) графики верхнего уровня


Чтобы усложнить жизнь, метрологи делают дела обстоят иначе. Вместо того, чтобы строить условия на постоянной высоте выше на земле, метрологи измеряют и наносят на карту условия на определенном эталонный уровень давления над землей.

На картинке выше вы начинаете с земли (где давление 1000 мб) и двигайтесь вверх, пока не достигнете давления в 850 мб. Ты запишите высоту, на которой это происходит. На морозе плотный воздух слева давление быстро уменьшается, поэтому вам не понадобится идти очень высокий, всего 1200 метров. В теплом воздухе под нужным давлением уменьшается больше медленно, придется подняться чуть выше, до 1800 м.

Каждая точка на наклонная поверхность выше имеет такое же давление — 850 мбар.Высота над землей то, что меняется. Вы могли бы нарисовать топографическая карта наклонной поверхности постоянного давления по рисование контурных линий высоты или высоты.



L и H на этой карте обозначают низкую и большую высоту соответственно.

Есть два вида графиков (постоянная высота или постоянное давление). перерисовано ниже.


Цифры на контурные линии были опущены, чтобы ясно видеть, что оба типы карт имеют тот же общий узор (они должны, потому что они оба изображают такой же атмосферные условия верхнего уровня).

В приведенном выше примере температура плавно меняется с холодной на теплую, как вы двигаетесь слева направо (с запада на восток).
Посмотрите, сможете ли вы выяснить, какой температурный режим вызывает волнистая поверхность постоянного давления 850 мб внизу.



Это не должно быть слишком сложно, если вы помните, что уровень 850 мб будет быть находится на относительно большой высоте в теплом воздухе, где давление медленно уменьшается с увеличением высоты. Уровень 850 мб будет быть ближе к земле в холодном воздухе, где давление падает быстро с увеличением высоты.Температурный режим показано ниже.


Температуры переход от среднего к теплому, обратно к среднему, к холодному, а затем к снова среднее значение на восточном краю изображения.

Если вы представите себе поход по поверхности 850 мб, вы можете начать понять, откуда появился термин гребень. В хребте эталонное давление находится на высоте выше средней над уровнем моря. земля. По сути, желоб — это долина, в которой давление обнаруживается на меньшей высоте, ближе к земле.

На следующем рисунке мы добавим юг к северу. температура кроме изменения температурного градиента с запада на восток.

Вот как будет выглядеть температурный режим.



Температура падает по мере продвижения с запада на восток (как это было в предыдущие изображения), а теперь он падает, когда вы двигаетесь с юга на север. Как будет выглядеть волнистая поверхность постоянного давления 850 мб как сейчас?
Это волнистая поверхность, которая была у нас в предыдущем примере (где изменение температуры было только с запада на восток) с северным край наклонен вниз, потому что в помещении более холодный воздух. север.Это не большая разница. Но посмотри, как карта изменилась. Теперь мы видим гребень в форме буквы «n» и букву «u». формованный желоб.

Найдена самая высокая точка на поверхности 850 мб (1800 метров или около того). над горячим воздухом в юго-западном углу изображения. Низший точка (чуть менее 1000 метров) находится в самом холодном воздухе вблизи северо-восточный угол изображения.

Теперь вернемся к рисунку, с которого мы начали этот раздел.


1. Название говорит вам, что это карта, показывающая высоту над уровнем моря. 850 мб постоянная уровень давления в атмосфере.

2. На график нанесены изолинии высот. Они показывают высота, в метрах, уровня давления 850 мб в разных точках на карте.

3. По мере продвижения на север цифры становятся меньше, потому что воздух поднимается вверх. север холоднее. Уровень 850 мб ближе к земле в север, где воздух холоднее, плотнее и где давление падает быстрее с увеличением высоты.


Вот рисунок с некоторыми вопросами, чтобы проверить ваше понимание этого материал.

Это константа 500 мб диаграмма давления, а не диаграмма 850 мб, как в предыдущих примерах. Давление 500 мбар находится в атмосфере выше, чем давление 850 мбар. уровень.

Давление в точке C больше, меньше чем давление в точке D или равное ему (можно предположить, что точки C и D находятся на одной широте)? Как давление в точках А а C сравнить?

Какая из четырех точек (A, B, C или D) находится на самой низкой высота над на земле или все четыре точки находятся на одной высоте?

Самый холодный воздух, вероятно, будет ниже того, под каким из четырех точки? Где самый теплый воздух?

В каком направлении дуют ветры в точке C?

Ответы на эти вопросы вы найдете в конце этой лекции.



Вот быстрое сравнение диаграмм верхнего уровня в северное и южное полушария.

Значения контура становятся меньше по мере того, как вы приближаетесь к более холодным воздух. В холодный воздух находится на севере в северном полушарии и на юге в южное полушарие (картина эффективно переворачивается в южное полушарие по сравнению с северным полушарием). В ветры дуют параллельно контуру линий и с запада на восток в обоих полушариях.



Закончим эту лекцию, посмотрев, немного подробнее о том, как ветры на верхних уровнях могут влиять на развитие или усиление поверхностного шторма.Этот материал может быть немного сложным и сбивает с толку на этом этапе. Не волнуйтесь, если это так.



Карты поверхности и верхнего уровня наложены на рисунке выше. На на карте поверхности вы видите центры ВЫСОКОГО и НИЗКОГО давления. В поверхность низкая центр давления вместе с холодным и теплым фронтами является средним широта гроза.

Обратите внимание, как вращение против часовой стрелки вокруг НИЗКОГО движется теплым воздух на север (за теплым фронтом на восточной стороне НИЗКОГО) и холодный воздух на юг (за холодным фронтом на западной стороне НИЗКОГО). Ветер по часовой стрелке, вращающийся вокруг ВЫСОКОГО, также движется тепло и холодно. воздух. В приземные ветры показаны тонкими коричневыми стрелками на карте поверхности.

Обратите внимание на выступы и впадины на диаграмме верхнего уровня. Мы научился этот теплый воздух находится ниже гребня верхнего уровня. Теперь вы можете начать посмотри, откуда исходит этот теплый воздух. Теплый воздух находится к западу от ВЫСОКИЙ и к востоку от НИЗКОГО. Вот где два гребня на в диаграмма верхнего уровня также найдена. Вы ожидаете найти холодный воздух ниже желоб верхнего уровня.Этот холодный воздух перемещается в середину принадлежащий США северными ветрами, которые встречаются между ВЫСОКИМ и НИЗКИЙ.

Обратите внимание на желтый X, отмеченный на диаграмме верхнего уровня непосредственно над поверхность НИЗКИЙ. Это хорошее место для НИЗКОЙ поверхности, чтобы образовываться, развиваться, а также усиление (усиление означает, что давление на поверхности невысокое. получить еще ниже; это еще называют «углублением»). В Причина этого в том, что желтый значок X это место, где часто наблюдается расхождение на верхнем уровне.Аналогичный розовый X здесь вы часто обнаруживаете конвергенцию верхнего уровня. Это могло вызвать в давление в центре поверхности высокое давление, чтобы стать еще выше.

Это на рисунке показан цилиндр воздух расположен над поверхностным центром низкого давления. Давление на в дно баллона определяется весом воздуха накладные расходы. Поверхностные ветры вращаются против часовой стрелки и по спирали набегают на центр поверхности низкий. Эти сходящиеся приземные ветры добавляют воздуху цилиндр.Добавление воздуха в цилиндр означает, что цилиндр будет весить больше и вы ожидаете, что поверхностное давление внизу цилиндра к увеличиваются со временем (минимум будет «начинка»).

Мы просто составим несколько цифр, это может прояснить ситуацию.

Предположим, что поверхность low имеет давление 960 мбар. Представьте себе, что каждая поверхность ветер стрелки вводят достаточно воздуха, чтобы увеличить давление в центре низкий на 10 мб. Вы ожидаете давления в центре НИЗКОГО к увеличена с 960 мб до 1000 мб.

Это похоже на банковский счет. У вас есть 960 долларов в банке и ты делаешь четыре депозита по 10 долларов. Вы ожидаете, что ваш банковский счет баланс с увеличится с 960 до 1000 долларов.

А что, если бы приземное давление снизилось с 960 мбар до 950 мбар, как Показано в следующий рисунок? Или с точки зрения банковского счета, не ты будешь удивлен, если после четырех вкладов по 10 долларов баланс изменился из От 960 до 950 долларов.

на следующем рисунке показано, что может происходить.

Там может быть некоторое расхождение на верхнем уровне (больше стрелок выходит из цилиндра на некоторые точка над землей, чем вход). Дивергенция верхнего уровня удаляет воздух из цилиндра и уменьшит вес цилиндра (и это понизит приземное давление)

Нам нужно определить, какой из двух (сходящиеся ветры на поверхности или дивергенция на верхних уровнях). Это определит, что случается к поверхностному давлению.

Опять же, некоторые реальные цифры могут помочь

Конвергенция поверхности в 40 миллибар показана в точке 1.Вверх в Пункт 2: в цилиндр поступает 50 мб воздуха, но 100 мб уход. То есть чистый убыток 50 мб. В точке 3 мы видим общую результат, чистая потеря 10 мб. Давление на поверхности должно снизиться с 960 мбар. до 950 мб. Это изменение отражено на следующем рисунке.

поверхность давление является 950 мб. Этот средства Там есть больше разницы давления между низким давлением в центре в шторм и давление, окружающее шторм. Поверхностный шторм имеет усиливается, и приземные ветры будут дуть быстрее и унести больше воздуха в цилиндр (каждая стрелка приземного ветра теперь несут 12.5 мб воздуха вместо из 10 мб). Сходящиеся приземные ветры добавляют 50 мб воздуха к цилиндр (точка 1), дивергенция верхнего уровня удаляет из цилиндра 50 мб воздуха. (Точка 2). Конвергенция и расхождение находятся в равновесии (пункт 3). Шторм больше не будет усиливаться.



Теперь что вы имеете некоторое представление о том, как выглядит расхождение верхнего уровня (подробнее воздух уходит, чем входит) вы в состоянии понять другого один из отношения между приземным ветром и ветром верхнего уровня.

Одна из вещей, которые мы узнали о НИЗКОМ давлении на поверхности, заключается в том, что в сходящиеся приземные ветры создают восходящие движения воздуха. Фигура выше дает вам представление о том, что может случиться с этим поднимающимся воздухом (он должен уйти где-то). Обратите внимание на расхождение верхнего уровня на рисунке: два стрелы воздух входит в точку «DIV» и три стрелы воздуха уходят (подробнее воздух выходит наружу, чем входит, вот что делает это расхождение). В поднимающийся Воздух может, по сути, снабжать дополнительную стрелу воздухом.

Три стрелки воздуха попадают в точку, обозначенную «CONV» наверху. диаграмма уровней и два выхода (больше воздуха поступает, чем выходит). Какие происходит с лишней стрелкой? Он тонет, это источник тонущий воздух найдено над поверхностью высокого давления.




Вот ответы на вопрос «Проверьте свой понимание «вопрос, заданный ранее в этой лекции.


1. Это постоянное давление Диаграмма. Давления в точках A, B, C и D одинаковы — 500 мб.

2. Точка А находится на самой низкой высоте — 5400 метров. Точка D находится на самой большой высоте — 5640 метров.

3. Самый холодный воздух находится ниже точки А, самый теплый воздух — ниже Точка D.

4. Ветры дуют параллельно контурам с запада на восток, как и показано на карте выше. Ветры в точке C дуют с запада.

Клинические рекомендации (сестринское дело): нейроваскулярные наблюдения

Введение

Оценка нервно-сосудистого статуса необходима для раннего распознавания нервно-сосудистого ухудшения или компромисса. Задержки в распознавании нервно-сосудистого нарушения могут привести к необратимому дефициту, потере конечности и даже смерти.Ухудшение нервно-сосудистой системы может произойти поздно после травмы, операции или наложения гипса.

Цель

Целью данного руководства по клинической практике является определение необходимой нервно-сосудистой оценки для выявления раннего компромисса и предотвращения необратимого повреждения конечности (ей).

Определение терминов

  • Сосудисто-нервная система : Структура и функция сосудистой и нервной систем в сочетании.
  • Скелетно-мышечный : структурно включает сочетание мышц, костей и суставов.
  • Наполнение капилляров : оценка восстановления артериального кровоснабжения, выполняется путем кратковременного прерывания кровоснабжения в капиллярной системе и определения времени, в течение которого кровь возвращается.
  • Непропорциональная боль : Боль, превышающая ожидаемую после травмы / операции, не купируемая обезболиванием.
  • Мышечный отсек : четко определенное пространство в теле, которое состоит из группы мышц в определенном сегменте, мышечный отсек ограничен фасцией.Например, голень содержит четыре мышечных отсека.
  • Фасциотомия : Хирургический разрез, сделанный через фасцию в полость из-за увеличения давления. Целью процедуры является снятие давления для улучшения периферического нервно-сосудистого статуса и предотвращения долгосрочных осложнений.
  • Синдром компартмента : Повышение давления закрытого мышечного компартмента, которое вызывает мышцу и ишемия нервов.
  • Активное движение : Способность произвольно разгибать и сгибать конечность или палец.
  • Пассивное движение : Эксперт, способный разгибать и сгибать конечность или палец.

Оценка

Критерии оценки нервно-сосудистой системы

Пациенты, которым требуется нейрососудистое обследование, включают, помимо прочего:

  • Травма опорно-двигательного аппарата конечностей
    • Перелом
    • Размозжение
  • Послеоперационный
    • Внутренняя или внешняя фиксация или переломы
    • Ортопедическая хирургия
    • Спинальная хирургия
    • Пластическая хирургия конечностей или фаланг
    • Катетеризация сердца
    • Жгут наложенный на длительный период
  • Аппликация гипсовой повязки
  • Аппликация вытяжения (кожно-скелетная)
  • пациентов с ожогами
  • Признаки инфекции конечности

Периодичность наблюдений

  • 1 час в течение первых 24 часов после травмы, операции или наложения гипса.
  • Затем 4 часа в течение следующих 48 часов или в соответствии с указаниями лечащей бригады.
  • Более частые отклонения от исходных наблюдений.

Для пациентов с сердечным катетером:

  • Нейроваскулярные наблюдения должны проводиться на пораженной конечности / конечностях с обычными постанестезиологическими наблюдениями, а затем с каждой серией наблюдений.
  • Чувствительность и двигательную функцию следует оценивать соответствующим образом в зависимости от пораженной конечности.
  • При каждой серии нейроваскулярных наблюдений следует оценивать место прокола на предмет кровотечения или ила, цвета, тепла и признаков инфекции.
  • Для получения дополнительной информации см. Уход за пациентом после проведения катетеризации сердца.

Оценка нервно-сосудистой системы

Требуется нервно-сосудистая оценка каждой пораженной конечности, включая оценку

.
  • Боль
  • Сенсация
  • Моторная функция
  • Перфузия (цвет, температура, наполнение капилляров, отек, пульс)
Боль

Самым важным индикатором сосудисто-нервного расстройства является боль, несоразмерная травме.Боль, связанная с компартмент-синдромом, обычно постоянная, однако усиливается при пассивном движении к разгибанию и не купируется опиоидной анальгезией. Признаки боли у невербальных пациентов включают беспокойство, гримасу, настороженность, тахикардию, гипотензию, тахипноэ или потоотделение. Если боль непропорциональна травме, сообщите об этом бригаде медиков

.

Дополнительную информацию об оценке боли у детей см. В «Клинических рекомендациях по оценке и измерению боли».

Ощущение и двигательная функция

Если нервно-сосудистый статус нарушен, пациенты могут сообщать о снижении чувствительности, потере чувствительности, дизестезии, онемении, покалывании или иголках.Изменение чувствительности может быть результатом блокады нерва или эпидуральной анестезии, это должно быть задокументировано в нейрососудистой оценке пациента в технологической схеме в EMR.

Отметьте количество боли при движении конечности, в том числе при активном или пассивном движении. Важно сравнить движение пальцев с обеих сторон и с исходными наблюдениями, поскольку у некоторых пациентов могло быть ограниченное движение или оно отсутствовало до травмы.

С медицинской бригадой следует немедленно связаться, если состояние ребенка ухудшится или отклонится от исходной оценки.


* Оценка наполнения капилляров проводится путем сильного надавливания на ногтевое ложе пальцев рук или ног, ногтевое ложе побледнеет, и цвет должен вернуться в течение 2-3 секунд после снятия давления.

Документация

  • Базовая нервно-сосудистая оценка обеих конечностей имеет важное значение для распознавания нервно-сосудистого нарушения и должна быть задокументирована при поступлении.
  • Наблюдения за нервно-сосудистой системой как для верхних, так и для нижних конечностей могут быть добавлены в схемы в EMR для документирования.
  • Изменения в сосудисто-нервном статусе должны быть задокументированы в технологических схемах, а ведущая медицинская бригада должна быть немедленно уведомлена.
  • Фотографии могут быть сделаны с разрешения / согласия родителей / опекунов и сохранены в медиафайле в EMR для документирования любых изменений сосудисто-нервного статуса и позволяют медицинской бригаде следить за прогрессом.

Менеджмент

Убедитесь, что пораженная конечность приподнята, чтобы минимизировать риск компартмент-синдрома.Нижние конечности можно приподнять подушками или с помощью механики кровати; верхние конечности можно поднимать на подушке, стропе или стропе.

Управление нервно-сосудистым компромиссом

  • Поднимите конечность не выше уровня сердца.
  • Разделить гипсовые повязки или разрезать / снять повязку.
  • Сохраняйте правильное положение конечностей.
  • Сообщить лечащей бригаде.

Если нервно-сосудистый статус улучшается, держите пораженную конечность в приподнятом положении и продолжайте внимательно наблюдать.

Если сосудисто-нервное состояние не улучшается или продолжает ухудшаться, пациенту может потребоваться посещение операционной для контроля давления и / или фасциотомии.

Для пациентов с сердечным катетером:

  • Если есть какие-либо изменения в нейрососудистых наблюдениях (например, снижение пульсового давления, изменение цвета конечностей или охлаждение конечностей), сообщите об этом лечащей бригаде или специалисту по катетеризации. Рассмотрите необходимость проведения ультразвукового исследования для подтверждения или исключения тромба.

Возможные осложнения

Компартмент-синдром

Компартмент-синдром — серьезное осложнение травмы опорно-двигательного аппарата. Компартмент-синдром возникает в результате увеличения давления внутри компартмента, который состоит из мышц и нервов и окружен фасцией, фасция неэластична и не расширяется до повышенного объема или давления. Когда давление в компартменте увеличивается, нервы, а затем мышцы сжимаются, что приводит к снижению кровотока и перфузии тканей, ишемии мышц и потере или изменению чувствительности.Синдром компартмента — это неотложная хирургическая операция, направленная на снижение давления или уменьшение объема внутри компартмента, что позволит сохранить кровоснабжение, перфузию и функцию тканей. Раннее распознавание нервно-сосудистого ухудшения имеет решающее значение для спасения или выживания конечностей.

При подозрении на компартмент-синдром следует немедленно связаться с медицинской бригадой.

Показания компартмент-синдрома

  • Боль : первый и самый надежный признак компартмент-синдрома.Боль, непропорциональная травме, сильная боль при пассивном движении и боль, не купируемая опиоидной анальгезией.
  • Паралич : Обычно является поздним признаком компартмент-синдрома и возникает в результате длительного сдавления нерва или повреждения мышц. Паралич проявляется неспособностью активно двигать конечностью и усилением боли при пассивном движении, которая не уменьшается при разгибании.
  • Парестезия : Результат сдавления нерва, обычно проявляющийся булавками и иглами, покалыванием или онемением.
  • Бледность : Указывает на недостаточность артерий ниже уровня травмы, ниже уровня травмы будет казаться холодным и бледным.
  • Температура : Охлаждение конечности дистальнее травмы указывает на снижение артериального притока.
  • Заполнение капилляров : Указывает на перфузию конечностей, наполнение капилляров более 3 секунд указывает на недостаточную перфузию конечностей.
  • Отсутствие пульса : Отсутствие пульса является поздним признаком и указывает на гибель тканей.
  • Отек и повышенное давление : В результате повышенного давления между отделениями кожа становится плотной и блестящей.

Информация о выписке и родителях

Для пациентов с риском нервно-сосудистых нарушений обучение нервно-сосудистой системе имеет решающее значение. Пациенту следует предоставить соответствующее возрасту образование, в том числе поощрять его регулярно двигать пальцами.

Расскажите родителям о важности проведения нейроваскулярного обследования и о том, почему необходимо беспокоить пациента, когда он спит в больнице.

Многие пациенты с риском нервно-сосудистого нарушения покидают больницу до того, как исчезнет риск компартмент-синдрома. Родители должны быть проинформированы о признаках и симптомах нервно-сосудистого нарушения, а также о том, когда возвращаться к своему терапевту / RCH, если они обеспокоены.

Пациенты с сердечным катетером: посоветуйте родителям / опекунам ограничить физическую активность своего ребенка в течение первых 24 часов дома и избегать любых физических нагрузок.

Ссылки Информация о разряде

Таблица доказательств

Нажмите здесь, чтобы просмотреть Таблица доказательств.

Не забудьте прочитать отказ от ответственности.

Разработка этого руководства координировалась Алисией Уотерс, CNS, Platypus Ward и одобрена Комитетом по клинической эффективности сестринского дела. Обновлено май 2019 г.

мантия | Национальное географическое общество

Мантия — это в основном твердая масса недр Земли.Мантия находится между плотным перегретым ядром Земли и ее тонким внешним слоем, корой. Толщина мантии составляет около 2900 километров (1802 мили), и она составляет целых 84% от общего объема Земли.

Когда Земля начала формироваться около 4,5 миллиардов лет назад, железо и никель быстро отделились от других горных пород и минералов, образуя ядро ​​новой планеты. Расплавленный материал, окружавший ядро, был ранней мантией.

За миллионы лет мантия остыла.Вода, заключенная в минералах, извергалась лавой — процесс, называемый «дегазациями». По мере того, как выделялось все больше воды, мантия затвердевала.

Породы, составляющие мантию Земли, в основном состоят из силикатов — самых разных соединений, имеющих общую структуру кремния и кислорода. Обычные силикаты, обнаруженные в мантии, включают оливин, гранат и пироксен. Другой важный тип породы, обнаруженный в мантии, — это оксид магния. Другие элементы мантии включают железо, алюминий, кальций, натрий и калий.

Температура мантии сильно варьируется: от 1000 ° по Цельсию (1832 ° по Фаренгейту) на границе с корой до 3700 ° по Цельсию (6692 ° по Фаренгейту) на границе с ядром. В мантии тепло и давление обычно увеличиваются с глубиной. Геотермический градиент является мерой этого увеличения. В большинстве мест геотермальный градиент составляет около 25 ° по Цельсию на километр глубины (1 ° по Фаренгейту на 70 футов глубины).

Вязкость мантии также сильно варьируется.В основном это твердая порода, но менее вязкая на границах тектонических плит и мантийных плюмах. Породы мантии здесь мягкие и способны пластически перемещаться (в течение миллионов лет) на большой глубине и под давлением.

Мантия разделена на несколько слоев: верхняя мантия, переходная зона, нижняя мантия и D ”(двойное начертание D), странная область, где мантия встречается с внешним ядром.

Верхняя мантия

Две части верхней мантии часто распознаются как отдельные области внутри Земли: литосфера и астеносфера.

Литосфера

Литосфера — это твердая внешняя часть Земли, простирающаяся на глубину около 100 километров (62 мили). Литосфера включает как кору, так и хрупкую верхнюю часть мантии. Литосфера — самый холодный и самый жесткий из слоев Земли.

Самая известная особенность литосферы Земли — это тектоническая активность. Тектоническая активность описывает взаимодействие огромных плит литосферы, называемых тектоническими плитами.Литосфера разделена на 15 основных тектонических плит: Североамериканская, Карибская, Южноамериканская, Шотландия, Антарктическая, Евразийская, Арабская, Африканская, Индийская, Филиппинская, Австралийская, Тихоокеанская, Хуан-де-Фука, Кокос и Наска.

Разделение литосферы между корой и мантией называется разрывом Мохоровича или просто Мохо. Мохо не существует на одинаковой глубине, потому что не все регионы Земли одинаково сбалансированы в изостатическом равновесии.Изостази описывает физические, химические и механические различия, которые позволяют коре «плавать» на иногда более податливой мантии. Мохо находится примерно в 8 километрах (5 милях) под океаном и примерно в 32 километрах (20 милях) под континентами.

Разные типы пород различают литосферную кору и мантию. Для литосферной коры характерны гнейсы (континентальная кора) и габбро (океаническая кора). Ниже Мохо мантия характеризуется перидотитом, горной породой, в основном состоящей из минералов оливина и пироксена.

Астеносфера

Астеносфера — более плотный и более слабый слой под литосферной мантией. Он находится на глубине от 100 километров (62 миль) до 410 километров (255 миль) под поверхностью Земли. Температура и давление в астеносфере настолько высоки, что породы размягчаются и частично плавятся, становясь полурасплавленными.

Астеносфера намного пластичнее, чем литосфера или нижняя мантия. Пластичность измеряет способность твердого материала деформироваться или растягиваться под действием напряжения.Астеносфера обычно более вязкая, чем литосфера, а граница литосферы и астеносферы (LAB) — это точка, где геологи и реологи — ученые, изучающие поток вещества, — отмечают разницу в пластичности между двумя слоями верхней мантии.

Очень медленное движение литосферных плит, «плавающих» в астеносфере, является причиной тектоники плит, процесса, связанного с дрейфом континентов, землетрясениями, образованием гор и вулканов.Фактически, лава, извергающаяся из вулканических трещин, на самом деле является самой астеносферой, расплавленной в магму.

Конечно, тектонические плиты на самом деле не плавают, потому что астеносфера не жидкая. Тектонические плиты нестабильны только на своих границах и в горячих точках.

Переходная зона

На глубине от 410 километров (255 миль) до 660 километров (410 миль) под поверхностью Земли горные породы претерпевают радикальные преобразования.Это переходная зона мантии.

В переходной зоне породы не плавятся и не разрушаются. Вместо этого их кристаллическая структура изменяется во многом. Скалы становятся намного плотнее.

Переходная зона предотвращает большие обмены материалом между верхней и нижней мантией. Некоторые геологи считают, что повышенная плотность горных пород в переходной зоне препятствует дальнейшему падению субдуцированных плит из литосферы в мантию.Эти огромные куски тектонических плит застревают в переходной зоне в течение миллионов лет, прежде чем смешаться с другими породами мантии и в конечном итоге вернуться в верхнюю мантию как часть астеносферы, извергаясь в виде лавы, становясь частью литосферы или появляясь в виде новой океанической коры. на участках распространения морского дна.

Однако некоторые геологи и реологи считают, что субдуцированные плиты могут проскользнуть под переходную зону в нижнюю мантию. Другие данные свидетельствуют о том, что переходный слой проницаем, а верхняя и нижняя мантия обмениваются некоторым количеством материала.

Вода

Возможно, наиболее важным аспектом переходной зоны мантии является обилие воды. Кристаллы в переходной зоне содержат столько же воды, сколько и все океаны на поверхности Земли.

Вода в переходной зоне — это не «вода», как мы ее знаем. Это не жидкость, пар, твердое тело или даже плазма. Вместо этого вода существует в виде гидроксида. Гидроксид — это ион водорода и кислорода с отрицательным зарядом. В переходной зоне ионы гидроксида захватываются кристаллической структурой горных пород, таких как рингвудит и вадслеит.Эти минералы образуются из оливина при очень высоких температурах и давлении.

Вблизи дна переходной зоны при повышении температуры и давления рингвудит и вадслеит трансформируются. Их кристаллические структуры разрушены, и гидроксид улетучивается в виде «расплава». Частицы расплава текут вверх к минералам, которые могут удерживать воду. Это позволяет переходной зоне поддерживать постоянный резервуар воды.

Геологи и реологи считают, что вода попала в мантию с поверхности Земли во время субдукции.Субдукция — это процесс, при котором плотная тектоническая плита скользит или тает под более плавучей. Большая часть субдукции происходит, когда океаническая плита скользит под менее плотной плитой. Наряду с горными породами и минералами литосферы в мантию переносятся также тонны воды и углерода. Гидроксид и вода возвращаются в верхнюю мантию, кору и даже атмосферу через мантийную конвекцию, извержения вулканов и распространение морского дна.

Нижняя мантия

Нижняя мантия простирается от примерно 660 километров (410 миль) до примерно 2700 километров (1678 миль) под поверхностью Земли.Нижняя мантия более горячая и плотная, чем верхняя мантия и переходная зона.

Нижняя мантия гораздо менее пластична, чем верхняя мантия и переходная зона. Хотя тепло обычно соответствует размягчению горных пород, сильное давление удерживает нижнюю мантию в твердом состоянии.

Геологи расходятся во мнениях относительно строения нижней мантии. Некоторые геологи считают, что здесь обосновались субдуцированные плиты литосферы. Другие геологи считают, что нижняя мантия совершенно неподвижна и даже не передает тепло путем конвекции.

D Двойной премьер (D ’’)

Под нижней мантией находится неглубокая область, называемая D », или «d с двойным штрихом». В некоторых областях D ’’ представляет собой почти тонкую как бритву границу с внешним ядром. В других областях D ’’ имеет мощные скопления железа и силикатов. В других областях геологи и сейсмологи обнаружили области огромного таяния.

На непредсказуемое движение материалов в D ’’ влияет нижняя мантия и внешнее ядро.Железо внешнего ядра влияет на формирование диапира, геологического объекта в форме купола (вулканическая интрузия), где больше жидкого материала вытесняется в хрупкую вышележащую породу. Железный диапир излучает тепло и может испускать огромный выпуклый импульс материала или энергии — точно так же, как лавовая лампа. Эта энергия распространяется вверх, передавая тепло нижней мантии и переходной зоне, и, возможно, даже извергается в виде мантийного плюма.

У основания мантии, примерно на 2900 километров (1802 мили) ниже поверхности, находится граница ядра и мантии, или CMB.Эта точка, называемая разрывом Гутенберга, отмечает конец мантии и начало жидкого внешнего ядра Земли.

Мантийная конвекция

Мантийная конвекция описывает движение мантии, когда она передает тепло от раскаленного добела ядра к хрупкой литосфере. Мантия нагревается снизу, охлаждается сверху, и ее общая температура снижается с течением времени. Все эти элементы способствуют конвекции мантии.

Конвекционные токи переносят горячую плавучую магму в литосферу на границах плит и в горячих точках. Конвекционные токи также переносят более плотный и холодный материал из коры в недра Земли в процессе субдукции.

Геологи спорят, является ли мантийная конвекция «цельной» или «слоистой». Конвекция всей мантии описывает длительный, долгий процесс рециркуляции с участием верхней мантии, переходной зоны, нижней мантии и даже D ’’.В этой модели мантия конвектирует за один процесс. Субдуцированная плита литосферы может медленно проскользнуть в верхнюю мантию и упасть в переходную зону из-за своей относительной плотности и прохлады. Через миллионы лет он может погрузиться в нижнюю мантию. Тогда конвекционные токи могут переносить горячий плавучий материал в D ’’ обратно через другие слои мантии. Некоторые из этого материала могут даже снова появиться в виде литосферы, поскольку они попадают на кору в результате извержений вулканов или распространения морского дна.

Слоистая мантийная конвекция описывает два процесса. Шлейфы перегретого материала мантии могут пузыриться из нижней мантии и нагреть область в переходной зоне, прежде чем упасть обратно. Выше переходной зоны на конвекцию может влиять тепло, передаваемое из нижней мантии, а также дискретные конвекционные потоки в верхней мантии, вызванные субдукцией и расширением морского дна. Мантийные плюмы, исходящие из верхней мантии, могут хлестать через литосферу в виде горячих точек.

Перья мантии

Мантийный шлейф — это подъем перегретой породы из мантии. Мантийные плюмы — вероятная причина возникновения «горячих точек», вулканических регионов, не созданных тектоникой плит. Когда мантийный плюм достигает верхней мантии, он тает в диапир. Этот расплавленный материал нагревает астеносферу и литосферу, вызывая извержения вулканов. Эти извержения вулканов вносят незначительный вклад в потерю тепла из недр Земли, хотя тектоническая активность на границах плит является основной причиной таких потерь тепла.

Гавайская горячая точка в центре северной части Тихого океана находится над вероятным мантийным шлейфом. Поскольку Тихоокеанская плита движется в основном в северо-западном направлении, горячая точка Гавайев остается относительно неизменной. Геологи считают, что это позволило гавайской горячей точке образовать серию вулканов, от подводной горы Мэйдзи возрастом 85 миллионов лет у российского полуострова Камчатка до подводной горы Лойхи, подводного вулкана к юго-востоку от «Большого острова» на Гавайях. Лоихи, которому всего 400 000 лет, в конечном итоге станет новейшим гавайским островом.

Геологи выделили два так называемых «суперплюма». Эти суперплюмы или большие области с низкой скоростью сдвига (LLSVP) берут свое начало в материале расплава D ’’. Тихоокеанский LLSVP влияет на геологию большей части южной части Тихого океана (включая горячую точку Гавайев). Африканский LLSVP влияет на геологию большей части южной и западной Африки.

Геологи считают, что на мантийные плюмы могут влиять множество различных факторов.Некоторые из них могут пульсировать, а другие могут постоянно нагреваться. У некоторых может быть один диапир, у других — несколько «стеблей». Некоторые мантийные плюмы могут возникать в середине тектонической плиты, в то время как другие могут быть «захвачены» зонами спрединга на морском дне.

Некоторые геологи идентифицировали более тысячи мантийных плюмов. Некоторые геологи считают, что мантийных плюмов вообще не существует. Пока инструменты и технологии не позволят геологам более тщательно изучить мантию, споры будут продолжаться.

Изучение мантии

Мантия никогда непосредственно не исследовалась. Даже самое сложное буровое оборудование не вышло за пределы земной коры.

Бурение вплоть до Мохо (раздела земной коры и мантии) является важной научной вехой, но, несмотря на десятилетия усилий, никому еще не удалось. В 2005 году ученые из проекта Integrated Ocean Drilling Project пробурили 1416 метров (4644 футов) ниже морского дна Северной Атлантики и заявили, что они подошли к Мохо на расстоянии всего 305 метров (1000 футов).

Ксенолиты

Многие геологи изучают мантию, анализируя ксенолиты. Ксенолиты — это разновидность вторжений — скала, застрявшая внутри другой скалы.

Ксенолиты, которые предоставляют наибольшую информацию о мантии, — это алмазы. Алмазы образуются в очень уникальных условиях: в верхней мантии, по крайней мере, на 150 километров (93 мили) под поверхностью. Выше глубины и давления углерод кристаллизуется как графит, а не алмаз.Алмазы поднимаются на поверхность во время взрывных извержений вулканов, образуя «алмазные трубки» из горных пород, называемых кимберлитами и лампролитами.

Сами алмазы представляют меньший интерес для геологов, чем ксенолиты, содержащиеся в некоторых. Эти интрузии представляют собой минералы из мантии, заключенные внутри твердого алмаза. Интрузия алмазов позволила ученым заглянуть на глубину 700 километров (435 миль) под поверхностью Земли — нижнюю мантию.

Исследования ксенолитов показали, что породы в глубокой мантии, скорее всего, представляют собой плиты субдуцированного морского дна возрастом 3 миллиарда лет.Алмазные интрузии включают воду, океанические отложения и даже углерод.

Сейсмические волны

Большинство исследований мантии проводится путем измерения распространения ударных волн от землетрясений, называемых сейсмическими волнами. Сейсмические волны, измеренные в исследованиях мантии, называются объемными волнами, потому что эти волны проходят через тело Земли. Скорость объемных волн зависит от плотности, температуры и типа породы.

Есть два типа объемных волн: первичные волны, или P-волны, и вторичные волны, или S-волны.P-волны, также называемые волнами давления, образуются в результате сжатия. Звуковые волны представляют собой P-волны — сейсмические P-волны имеют слишком низкую частоту, чтобы люди могли их услышать. S-волны, также называемые поперечными волнами, измеряют движение, перпендикулярное передаче энергии. S-волны не могут передаваться через жидкости или газы.

Инструменты, размещенные по всему миру, измеряют эти волны, когда они прибывают в разные точки на поверхности Земли после землетрясения. Зубцы P (первичные волны) обычно появляются первыми, а s-волны появляются вскоре после этого.Обе объемные волны по-разному «отражаются» от разных типов камней. Это позволяет сейсмологам идентифицировать различные породы, присутствующие в земной коре и мантии глубоко под поверхностью. Сейсмические отражения, например, используются для выявления скрытых залежей нефти глубоко под поверхностью.

Внезапные предсказуемые изменения скорости объемных волн называются «сейсмическими неоднородностями». Мохо — это разрыв, отмечающий границу коры и верхней мантии. Так называемый «разрыв в 410 км» отмечает границу переходной зоны.

Разрыв Гутенберга более известен как граница ядро-мантия (CMB). На CMB S-волны, которые не могут продолжаться в жидкости, внезапно исчезают, а P-волны сильно преломляются или изгибаются. Это предупреждает сейсмологов о том, что твердая и расплавленная структура мантии уступила место огненной жидкости внешнего ядра.

Карты мантии

Передовые технологии позволили современным геологам и сейсмологам создавать карты мантии.Большинство карт мантии отображают сейсмические скорости, показывая структуры глубоко под поверхностью Земли.

Геофизики надеются, что сложные карты мантии могут отобразить объемные волны до 6000 землетрясений с магнитудой не менее 5,5. Эти карты мантии могут помочь идентифицировать древние плиты субдуцированного материала, а также точное положение и движение тектонических плит. Многие геологи считают, что карты мантии могут даже предоставить доказательства наличия мантийных плюмов и их структуры. Обзор темы

«Шумы в сердце» | Узнай сердце

Описание бормотания | Систолические шумы | Диастолические шумы | Динамическая аускультация

Введение

Заболевание сердечных клапанов и других сердечных структур часто приводит к аномальному турбулентному кровотоку в сердце, вызывающему шумы.

Тщательная аускультация шумов в сердце — чрезвычайно ценный инструмент при диагностике многих сердечных заболеваний.

Когда нормальный ламинарный кровоток в сердце нарушен, турбулентный кровоток создает слышимый звук. Вне сердца слышимая турбулентность называется шумом, а внутри сердца — шумом. Графическое изображение систолического и диастолического шума ниже.

Существует четыре основных причины сердечных шумов.

  1. Стеноз клапана: если кровь проталкивается через узкую область, возникает турбулентный кровоток, как в случае клапанного стеноза. Как правило, чем сильнее стеноз, тем громче шум; однако при развитии сердечной недостаточности адекватное давление для создания турбулентного кровотока может оказаться невозможным, и шум может уменьшиться или даже исчезнуть. Таким образом, интенсивность шума не используется для определения тяжести заболевания.
  2. Клапанная недостаточность: Кровь ненормально движется назад через некомпетентный клапан при клапанной недостаточности, вызывая турбулентность, когда она встречает нормальный прямой кровоток.
  3. Врожденная аномалия: если кровь течет через врожденную аномалию из одной камеры в другую, как при дефекте межпредсердной перегородки или дефекте межжелудочковой перегородки, возникает шум — опять же из-за турбулентности.
  4. Повышенный кровоток: еще одна причина сердечных шумов — усиление кровотока через нормальный клапан. В состояниях с повышенным выбросом, таких как анемия, тиреотоксикоз или сепсис, через сердечные клапаны проходит большой объем, и нормальный ламинарный кровоток может быть нарушен.Шум Стилла — это нормальный шум в аорте, часто слышимый в детстве, который со временем исчезает.

Шумы описываются их временем в сердечном цикле, интенсивностью, формой, высотой звука, местоположением, излучением и реакцией на динамические маневры. Используя вышеизложенное, клиницисты могут точно охарактеризовать природу шума и сообщить свои выводы в точной форме.

Описание сердечных шумов

Сроки

Время появления шума имеет решающее значение для точного диагноза.Шум бывает систолическим, диастолическим или непрерывным на протяжении всей систолы и диастолы. Помните, что систола происходит между сердечными тоном S1 и S2, а диастола — между S2 и S1.

Зная возможные сердечно-сосудистые состояния, вызывающие систолические или диастолические шумы, врач может сузить свой дифференциальный диагноз. Таким образом, важно помнить, какие поражения вызывают систолические шумы, а какие — диастолические.

Стеноз аортальных или легочных клапанов приводит к систолическому шуму, поскольку кровь выбрасывается через суженное отверстие.И наоборот, регургитация тех же клапанов приведет к диастолическому шуму, поскольку кровь течет назад через пораженный клапан, когда давление в желудочках падает во время расслабления. Что касается митрального и трехстворчатого клапанов, стеноз может привести к диастолическому шуму, а срыгивание — к систолическому шуму.

Другие шумы будут рассмотрены в соответствующих разделах ниже. Более подробное обсуждение порока клапанов сердца можно найти в другом месте.

После определения, является ли шум систолическим или диастолическим, время в пределах систолы или диастолы также становится важным при характеристике шума.Систолические шумы можно разделить на среднесистолические (систолические шумы изгнания или SEM), голосистолические (пансистолические) или поздние систолические. Среднесистолический шум начинается сразу после тона сердца S1 и заканчивается непосредственно перед тоном сердца P2; таким образом, будут отчетливо слышны S1 и S2. И наоборот, голосистолический шум начинается одновременно с тоном сердца S1 или сразу после него и распространяется до уровня S2, что делает его трудным — если не невозможным — услышать. Средне-поздний систолический шум начинается значительно после S1 и может распространяться или не доходить до S2.

Оценка

Систолические шумы оцениваются по шестой шкале. Эта оценка по большей части является субъективной. Шум первой степени может быть не слышен неопытному экзаменующему; однако шумы 6-й степени слышны даже без стетоскопа на груди и могут быть фактически видимы.

Диастолический шум оценивается по 4-балльной шкале. Это полностью субъективная шкала оценки. Опять же, шумы I степени могут быть не слышны для некоторых, тогда как шумы IV степени слышны очень легко.

Интенсивность шума в первую очередь определяется объемом / скоростью кровотока, проходящего через дефект, и расстоянием между стетоскопом и поражением. Например, очень худой пациент с тяжелым стенозом аорты и высоким градиентом давления на клапане (следовательно, с высокой скоростью кровотока) будет издавать громкий шум. И наоборот, точно такое же поражение клапана у пациента с патологическим ожирением или тяжелой хронической обструктивной болезнью легких, или ХОБЛ, и увеличенный передне-задний диаметр грудной клетки может быть не слышно.

Форма

Форма шума описывает изменение интенсивности в течение сердечного цикла. Шепоты бывают либо крещендо, либо декрещендо, либо крещендо-декрещендо, либо однородными.

Шаг

Шум будет высоким, если есть большой градиент давления через патологическое поражение, и низким, если градиент давления низкий. Например, шум стеноза аорты высокий, потому что обычно существует большой градиент давления между левым желудочком и аортой.И наоборот, шум митрального стеноза низкий, потому что существует более низкий градиент давления между левым предсердием и левым желудочком во время диастолы. Помните, что высокие звуки слышны с помощью диафрагмы стетоскопа, а низкие — с помощью колокола.

Расположение

Анатомическое расположение, где шум лучше всего слышен, является важным фактором при определении этиологии поражения. Четыре основных «поста прослушивания» на груди описаны ниже.

A = штифт аортального клапана (правый верхний край грудины или RUSB)
P = штифт легочного клапана (левый верхний край грудины или LUSB)
T = штифт трехстворчатого клапана (левый нижний край грудины или LLSB)
M = штифт митрального клапана (верхушка )
E = «точка Эрба»

Обратите внимание, что как аортальные, так и легочные посты для прослушивания считаются расположенными рядом с «основанием» сердца.

В общем, шум будет наиболее интенсивным над постом прослушивания, который соответствует пораженному клапану.Многие шепоты будут исходить более чем от одного поста прослушивания. Например, шум стеноза аорты лучше всего слышен в области LUSB, но он может иррадиировать к верхушке. Это излучение шума стеноза аорты называется «диссоциацией Галлавардина».

Радиация

Хотя шумы обычно наиболее интенсивны на одном конкретном посту прослушивания, они часто распространяются на другие посты прослушивания или участки тела. Например, шум стеноза аорты часто иррадиирует в сонные артерии, а шум митральной регургитации — в левую подмышечную область.Часто бывает трудно отличить, распространяется ли один шум в несколько участков или имеется несколько шумов, вызванных разными причинами. Динамическая аускультация и эхокардиография помогают определить точное наличие поражения.

Систолические сердечные шумы

Мидсистолические шумы

Мидсистолические шумы — также известные как шумы систолического выброса или SEM — включают шумы стеноза аорты, стеноза легочной артерии, гипертрофической обструктивной кардиомиопатии и дефектов межпредсердной перегородки.Среднесистолический шум начинается сразу после тона сердца S1 и заканчивается непосредственно перед тоном сердца P2, поэтому S1 и S2 будут отчетливо слышны. Термин «мидсистолический» предпочтительнее, чем SEM, потому что многие поражения, вызывающие среднесистолические шумы, не связаны с систолическим выбросом.

Стеноз аорты (AS)

Классический шум при стенозе аорты — это высокий крещендо-декрещендо (ромбовидный), среднесистолический шум, расположенный у аортального поста прослушивания и иррадиирующий по направлению к шее.

Излучение шума АС часто принимают за шум сонной артерии. Также известно, что шум АС может иногда иррадиировать на верхушку сердца, что затрудняет определение наличия митральной регургитации. Это излучение шума AS в верхушке известно как «диссоциация галлавардина». Чтобы определить, является ли сосуществующая митральная регургитация причиной апикального шума у ​​пациента с АС, требуется динамическая аускультация или эхокардиография.

Интенсивность шума АС не является хорошим индикатором тяжести заболевания.По мере ухудшения АС ЛЖ начинает отказывать, и фракция выброса снижается до точки, когда сила, достаточная для создания турбулентного потока, больше не создается, что приводит к снижению интенсивности шума.

Хотя интенсивность шума не может быть точным определителем тяжести стеноза аорты, форма шума может быть очень полезной. По мере того как стеноз аорты ухудшается, крови требуется больше времени для выхода через клапан, поэтому пик шума крещендо-декрещендо смещается к более позднему периоду систолы.Следовательно, при легком стенозе аорты будет шум, пик которого достигнет ранней систолы, тогда как шум тяжелого стеноза аорты достигнет своего пика позже.

Помните из обзора темы «Звуки сердца», что задержка закрытия аортального клапана может вызвать парадоксально расщепленный сердечный тон S2, и по мере того, как аортальный клапан становится более кальцифицированным, интенсивность сердечного звука S2 снижается. Кроме того, у пациентов с двустворчатыми аортальными клапанами щелчок выброса может быть услышан непосредственно перед началом шума.

Стеноз легочной артерии (ПС)

Шум при стенозе легочной артерии очень похож на шум при стенозе аорты.Это среднесистолический, высокий, крещендо-декрещендо шепот, который лучше всего слышен на пульмональном посту для прослушивания и слегка расходится по направлению к шее; однако шум при стенозе легочной артерии не излучается так широко, как при стенозе аорты. Шум при стенозе легочной артерии достигает пика рано, если болезнь легкая, и достигает пика позже, когда болезнь прогрессирует. Кроме того, этот шум демонстрирует повышенную интенсивность во время вдоха из-за увеличения венозного возврата в правые отделы сердца, что приводит к большему потоку через легочный клапан.

По сравнению с шумом стеноза аорты, который распространяется до тона сердца А2, шум стеноза легочной артерии распространяется через звук А2 до тона сердца Р2. Тяжелая форма PS приводит к снижению подвижности створок клапана легочной артерии и, следовательно, к более мягкому звуку P2. Кроме того, когда PS ухудшается, закрытие клапана легочной артерии задерживается, потому что требуется больше времени для выброса крови через стенозирующий клапан; это приводит к широко расщепленному тону сердца S2, который все еще показывает задержку вдоха.Обратите внимание, что шум при РАС, обсуждаемый ниже, также является мидсистолическим; однако он имеет фиксированное разделение S2.

Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП)

Шум, вызванный дефектом межпредсердной перегородки, происходит из-за увеличения потока через легочный клапан, что делает его очень похожим на шум при PS. Разница заключается в интенсивности и характере расщепления сердечного тона S2. Интенсивность S2 должна оставаться неизменной и фактически может быть усилена при развитии легочной гипертензии. S2 фиксируется с разделением у пациента с ДМПП.Это отличается от расширенного раскола S2, наблюдаемого при тяжелом ПС. Кроме того, шум РАС не усиливается при вдохе.

Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (HOCM)

Шум при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии важно обнаружить в связи с его клиническими последствиями; см. Обзор темы «Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия». Шум высокий, крещендо-декрещендо, среднесистолический шум лучше всего слышен на левой нижней границе грудины. Шум при HOCM не распространяется на сонные артерии, как при AS.Важные аускультативные особенности HOCM, которые отличают его от AS, относятся к динамической аускультации, обсуждаемой в соответствующем разделе ниже.

Голосистолические шумы

Голоцистолические шумы, также известные как пансистолические, включают шумы митральной регургитации, трехстворчатой ​​регургитации и дефектов межжелудочковой перегородки. Поскольку интенсивность этих шумов высока сразу после начала S1 и распространяется непосредственно перед S2, звуки S1 и S2 часто перекрываются шепотом, и их может быть трудно услышать.

Митральная регургитация (MR)

Шум митральной регургитации описывается как пронзительный, «дующий» голосистолический шум, который лучше всего слышен на верхушке. Хотя направление излучения шума зависит от характера заболевания митрального клапана, обычно он распространяется в подмышечную впадину. Интенсивность шума МР не увеличивается при вдохе, что помогает отличить его от шума трехстворчатой ​​регургитации.

Трикуспидальная регургитация (TR)

Шум при трехстворчатой ​​регургитации похож на шум при МР в том, что он высокий и голосистолический; тем не менее, он лучше всего слышен на левой нижней границе грудины и исходит от правой нижней границы грудины.Интенсивность значительно увеличивается с вдохновением, помогая отличить его от MR. Это усиление шума TR на вдохе называется «знаком Карвалло».

Дефект межжелудочковой перегородки (VSD)

Дефект межжелудочковой перегородки вызывает еще один голосистолический шум. Кровь ненормально течет из LV (высокое давление) в RV (низкое давление), тем самым создавая турбулентный кровоток и голосистолический шум, который лучше всего слышен в «точке Эрба». Чем меньше VSD, тем громче ропот.

Поздние систолические шумы

Шум при пролапсе митрального или трикуспидального клапана — единственный значительный поздний систолический шум. Выпадение трехстворчатого клапана относительно редко и обычно не имеет клинического значения.

Пролапс митрального клапана (ПМК)

Пролапс митрального клапана вызывает среднесистолический щелчок, за которым обычно следует однородный высокий шум. Шум на самом деле возникает из-за MR, который сопровождает пролапс митрального клапана; таким образом, он лучше всего слышен на верхушке сердца.Выпадение митрального клапана поддается динамической аускультации.

Сводка систолических шумов

Диастолические сердечные шумы

Диастолические шумы включают аортальную и легочную регургитацию (ранний диастолический) и стеноз митрального или трехстворчатого клапана (средне- и поздний диастолический). Стеноз трехстворчатого клапана встречается очень редко и обсуждается далее в Обзоре темы стеноза трехстворчатого клапана.

Ранний диастолический
Аортальная регургитация (АР)

Шум аортальной регургитации — мягкий, высокий, ранний диастолический, декрещендо-шум, который лучше всего слышен в третьем межреберье слева (точка Эрба) в конце выдоха, когда пациент сидит и наклоняется вперед.Однако, если аортальная регургитация вызвана заболеванием корня аорты, шум будет лучше всего слышен у правой верхней границы грудины, а не у точки Эрба. По мере ухудшения тяжести АР давление между ЛЖ и аортой выравнивается намного быстрее, и шум становится значительно короче.

У пациентов с АР ранний диастолический гул также может быть слышен на верхушке из-за регургитации струи, ударяющей по передней створке митрального клапана и вызывающей ее вибрацию. Этот шепот называется шепотом Остина-Флинта.

Помимо двух вышеупомянутых шумов, шум систолического выброса может присутствовать у пациентов с тяжелой аортальной регургитацией на правом верхнем крае грудины просто из-за большого ударного объема, проходящего через аортальный клапан при каждом систолическом сокращении ЛЖ.

Легочная регургитация (PR)

Легочная регургитация вызывает шум, который часто неотличим от шума AR. PR производит мягкий, высокий, ранний диастолический шум декрещендо, который лучше всего слышен в пульмональном посту прослушивания (LUSB).Шум PR на вдохе усиливается, в отличие от AR. Ропот PR классически называют бормотанием Грэма-Стила по имени экспертов, которые первоначально описали звук.

Средняя и поздняя диастолическая
Митральный стеноз

Митральный стеноз приводит к низкому диастолическому шуму уникальной формы, который лучше всего слышен на верхушке сердца. Открытие митрального клапана вызывает «щелчок открытия» из-за высокого давления в левом предсердии, за которым сразу же следует шум снижения, поскольку кровь пассивно течет из левого предсердия в левый желудочек через стенозированный митральный клапан, создавая турбулентность.Непосредственно перед звуком S1 происходит активное наполнение левого желудочка, когда LA сокращается и заставляет больше крови проходить через стенозированный митральный клапан, создавая поздний диастолический шум крещендо. При фибрилляции предсердий фаза активного наполнения левого желудочка не наступает, и последняя часть шума митрального стеноза исчезает.

По мере ухудшения митрального стеноза давление в левом предсердии повышается, заставляя митральный клапан открываться раньше во время диастолы. Таким образом, при тяжелом митральном стенозе щелчок открытия происходит раньше, как и начальная часть шума с уменьшением скорости.Щелчок при открытии и шум митрального стеноза также поддаются динамической аускультации.

Непрерывное бормотание

Шум открытого артериального протока, или ОАП, непрерывен на протяжении всей систолы и диастолы. Часто сердечный тон S2 трудно обнаружить. Шум начинается сразу после S1 и крещендо, достигает пика в S2, затем снижается до S1.

Сводка диастолических шумов

Динамическая аускультация сердечных шумов

Динамическая аускультация — это использование маневров для изменения гемодинамических параметров во время аускультации сердца с целью диагностики этиологии сердечного звука или шума.

Маневр Вальсальвы

Маневр Вальсальвы выполняется при помощи пациента «давить вниз» — как будто он собирается опорожнить кишечник, с силой выдыхая с закрытыми дыхательными путями. Происходящие гемодинамические изменения сложны; однако конечным результатом является уменьшение преднагрузки левого желудочка.

Наиболее важное использование маневра Вальсальвы — отличить шум стеноза аорты от гипертрофической обструктивной кардиомиопатии или просто вызвать шум HOCM.Стеноз аорты смягчается или не изменяется, тогда как шум HOCM становится довольно громким при использовании Вальсальвы.

Маневр Вальсальвы также выполняется во время рутинных эхокардиографических исследований, чтобы увидеть, может ли пациент со степенью диастолической функции II или хуже снизить давление наполнения левого желудочка адекватным образом. Если маневр Вальсальвы не приводит к снижению давления в левом желудочке при диастолической сердечной недостаточности, то считается, что имеется диастолическая дисфункция IV степени, что указывает на плохой прогноз.

Приседание из положения стоя

Приседание заставляет объем крови, хранившийся в ногах, возвращаться в сердце, увеличивая преднагрузку и, таким образом, увеличивая наполнение левого желудочка.

Этот маневр уменьшит шум HOCM, поскольку увеличенный объем левого желудочка помогает смещать гипертрофированную межжелудочковую перегородку, вызывая меньшую обструкцию тракта оттока.

Этот маневр заставляет щелчок MVP переместиться позже в систолу.

Стоя из положения на корточках

При быстром стоянии из положения на корточках кровь перемещается от центральной части тела к ногам, в результате чего меньше крови возвращается в сердце и уменьшается преднагрузка левого желудочка — аналогично эффекту, наблюдаемому при маневре Вальсальвы.

Этот маневр увеличивает шум при HOCM и снижает шум при стенозе аорты.

Этот маневр приводит к тому, что щелчок MVP перемещается раньше в систоле.

Подъем ног

Пассивное поднятие ног выполняется простым поднятием ног у пациента, лежащего на спине. Это приводит к тому, что кровь, которая скапливается в ногах, возвращается к сердцу, увеличивая наполнение левого желудочка и предварительную нагрузку — аналогично эффекту, наблюдаемому при приседании из положения стоя.

Этот маневр уменьшит шум HOCM, поскольку увеличенный объем левого желудочка помогает смещать гипертрофированную межжелудочковую перегородку, вызывая меньшую обструкцию тракта оттока.

Этот маневр заставляет щелчок MVP переместиться позже в систолу.

Упражнение с хватом

Изометрические упражнения для захвата рук выполняются, когда пациент многократно сжимает руки. Это приводит к повышению артериального давления, как при физической нагрузке, и, следовательно, к увеличению постнагрузки. Пожилым людям этот маневр может быть затруднен, и вместо него можно использовать преходящую артериальную окклюзию (описанную ниже).

Этот маневр увеличит интенсивность левосторонних шумов срыгивания, включая MR и AR.Однако упражнения с захватом не будут влиять на шум АС, что помогает отличить наличие сопутствующей МР от феномена Галливердина.

Транзиторная артериальная окклюзия

Этот маневр выполняется путем наложения манжеты для измерения кровяного давления на обе руки и ее накачивания на 20–40 мм рт. Ст. Выше систолического кровяного давления в течение 20 секунд, что эффективно приводит к увеличению постнагрузки.

Этот маневр увеличивает интенсивность левосторонних шумов срыгивания, включая МР и АР, и особенно полезен для пожилых людей, которые не могут выполнять адекватные упражнения для захвата рук.

Вдыхание амилнитрата

Амилнитрат снижает постнагрузку левого желудочка за счет расширения периферических артерий и может уменьшить шум МР.

Когда постнагрузка уменьшается, сопротивление току крови из ЛЖ через аортальный клапан уменьшается; это означает, что через митральный клапан отрыгивается меньше крови, что снижает интенсивность шума.

Амилнитрат можно вводить путем ингаляции для уменьшения постнагрузки в диагностических целях в лаборатории катетеризации сердца (чтобы вызвать градиент оттока ЛЖ у пациентов с HOCM) или в качестве диагностического инструмента при физикальном обследовании сердца.Из-за развития эхокардиографии она больше не используется.

Leave a Reply

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

2022 © Все права защищены.