Что такое дисплазия шейки матки 1 степени: причины, симптомы и лечение всех видов заболеваний в ФНКЦ ФМБА

Содержание

Когда требуется лечение легкой дисплазии шейки матки 1 степени и какой метод выбрать

Афанасьев Максим Станиславович.

Д.м.н., профессор Сеченовского университета, онколог, хирург, онкогинеколог, гинеколог-иммунолог, эксперт по лечению дисплазии, предраковых и опухолевых заболеваний шейки матки.

«В июне мне поставили диагноз «дисплазия шейки матки 1 стадии». Мой гинеколог сказала, что лечение легкой дисплазии шейки матки не требуется, она пройдет самостоятельно.

В июле того же года уточненный диагноз выглядел уже так: «дисплазия шейки матки 3 степени». В августе – «рак ин ситу»… Тогда, в одном шаге от рака, мне очень повезло – я нашла в интернете публикации Максима Станиславовича и прошла у него лечение.

Пусть мой случай послужит примером того, каким стремительным может быть развитие дисплазии, и у вас может не быть в запасе нескольких лет, о которых так любят говорить гинекологи на приеме».

Ольга, 37 лет.

Многие мои пациентки приходят ко мне с похожей историей. Я написал эту статью, чтобы развеять некоторые укоренившиеся заблуждения по поводу дисплазии 1 и ответить на непростой вопрос, нужно ли ее лечить.

Дисплазия дисплазии рознь.

Это заболевание вызывается разными причинами. И если в одних случаях наблюдательная тактика действительно может закончиться самоизлечением, то в других случаях дисплазия переходит в тяжелые формы, которые считаются предвестниками рака.

Я расскажу, как понять, опасная у вас дисплазия, или нет. И при наличии показаний настоятельно призываю активно ее лечить.

Современный безоперационный метод фотодинамической терапии (ФДТ), который я применяю в своей практике, позволяет надежно избавиться от атипичных клеток и от вируса папилломы человека, остановить прогрессирование дисплазии и переход ее в рак.

Что такое дисплазия шейки матки

Дисплазия – это изменение клеток плоского эпителия шейки матки и появление так называемых атипичных клеток. Такие клетки имеют увеличенное бесформенное ядро или множество ядер, активно делятся, нарушается их правильное расположение в эпителии и способность выполнять заложенную природой функцию. Именно гигантские ядра и активное деление ищет цитолог, когда рассматривает ваш мазок на атипические клетки (PAP-тест).

Нормальная клетка плоского эпителия и атипические клетки с увеличенными ядрами.

Причины атипии клеток можно условно разделить на бактериальные и вирусные.

Бактериальная дисплазия первой степени по своей сути – это хроническое воспаление шейки матки (цервицит, кольпит). Клеточные изменения в этом случае вызываются агрессивной средой. Такая форма дисплазии не требует онкологической настороженности. После правильного противовоспалительного лечения размер ядер и форма клеток возвращаются в норму.

И совсем другое дело, если клетка заражается вирусом папилломы человека (ВПЧ) высокого онкогенного риска.

Вирус в эпителии может существовать в двух формах – в «спящем» и активном состоянии. В момент ослабления иммунитета ВПЧ переходит в агрессивную стадию, генетический материал вируса встраивается в ДНК клетки и запускает развитие болезни.

Обычно такие дефектные клетки с измененной ДНК организм ремонтирует или уничтожает. Но вирус папилломы «выключает» сигнализацию, и поломанная клетка теряет возможность сообщить «ремонтным бригадам» о своей болезни. Наша иммунная система продолжает воспринимать ее как здоровую, поэтому не препятствует делению и трансформации.

 

Встроенный в ДНК вирус активно воспроизводит сам себя, стимулирует клетку активно делиться, с каждым делением повреждения накапливаются.

Так заболевание прогрессирует до дисплазии умеренной и тяжелой степени, которые уже относятся к предраковым заболеваниям шейки матки и требуют лечения у онкогинеколога. Этот же механизм лежит в основе развития рака шейки матки.

Признаки слабой дисплазии шейки матки: какие симптомы должны вас насторожить

Дисплазия не имеет симптомов. Это основная причина, по которой вы минимум один раз в год должны посещать своего гинеколога, даже если у вас нет никаких жалоб.

Иногда на фоне дисплазии наблюдаются выделения необычного цвета и запаха, зуд и жжение, но эти симптомы не являются проявлением дисплазии и лишь показывают наличие сопутствующего воспаления.

Что такое LSIL шейки матки и CIN 1

Исторически сложилось так, что у дисплазии 1 степени много названий. Одна из причин – богатство эпитетов русского языка. Это все одно и то же заболевание:

  • слабо выраженная дисплазия шейки матки,
  • дисплазия 0 степени,
  • дисплазия эпителия низкой степени,
  • слабая дисплазия плоского эпителия,
  • начальная стадия дисплазии,
  • дисплазия легкой степени,
  • дисплазия 1 типа,
  • небольшая дисплазия и т. д.

Вторая причина состоит в том, что диагноз «дисплазия 1» много раз меняла свое официальное название. До 1988 года международным названием дисплазии была Cervical Intraepithelial Neoplasia – цервикальная интраэпителиальная неоплазия шейки матки 1 степени. Сокращенно CIN I, или ЦИН 1 шейки матки.

Но так как термин «неоплазия» означает «новообразование», то есть опухоль, название скорректировали. Современное международное название этого заболевания LSIL – low grade squamous intraepithelial lesion – низкая степень интраэпителиального

поражения. Термин «поражение» более точно отражает характер изменения клеток.

В отличие от LSIL, дисплазия тяжелой степени с обширным поражением эпителия называется HSIL – high grade squamous intraepithelial lesion – высокая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения. В группу HSIL включают умеренную дисплазию и рак «на месте» (рак «in situ»).

Нужно запомнить, что сейчас заболевание называется LSIL. И только так.

Но так как гинекологи до сих пор используют самые разнообразные формулировки, то же самое позволим себе и мы.

Правильная диагностика дисплазии 1 степени: как держать заболевание под контролем

Чтобы обнаружить дисплазию вовремя, вам нужно посещать гинеколога хотя бы один раз в год, а с 21 лет в обязательном порядке проводить дополнительные исследования.

Вот инструкция, что нужно делать и для чего.

ШАГ 1. Осмотр гинеколога. Он называется осмотром в зеркалах.

Часто ограничиваются только этим этапом, и тогда в медицинской карте вместо вызывающего настороженность подозрения на LSIL может появиться диагноз «эрозия шейки матки». Действительно, в этом случае даже подготовленный специалист не всегда может «на глаз» отличить одно от другого.

Главное в этом случае – не начинать активное лечение эрозии, так как оно может ускорить процесс перехода слабовыраженной дисплазия шейки матки в тяжелую форму. Нужно пройти дополнительные исследования, чтобы исключить присутствие атипических клеток и ВПЧ.

ШАГ 2. Мазок из шейки матки на цитологическое исследование.

Второе название этого анализа – ПАП тест (PAP тест).

Анализ на выявление/исключение атипических клеток проходит несколько этапов, и крайне важно соблюсти технологию проведения анализа на каждом из них.

Цитологическое исследование начинается не в лаборатории, а в кабинете вашего гинеколога, и первый его этап – правильный забор материала.

Мазок из шейки матки берется специальной щеткой – такой, как на иллюстрации. Это очень важно! Только такая щетка позволяет взять клетки для анализа со всей окружности шейки матки и из цервикального канала. Это существенно снижает вероятность, что какой-либо измененный участок будет пропущен.

Раньше для этой цели использовались шпатели. Сегодня они уже не актуальны.

Так выглядит самая лучшая щетка для забора мазка с шейки матки на атипичные клетки.
Такая щетка позволяет взять клетки для анализа со всей окружности шейки матки и из цервикального канала.

Вторым этапом мазок наносится на стекло и отправляется в лабораторию цитологу, который окрасит его и определит наличие или отсутствие атипичных клеток. При дисплазии 1 цитолог в заключении напишет «цитограмма соответствует LSIL», или «плоский эпителий с явлениями LSIL».

Будет лучше, если вы сдадите не классический ПАП-тест, а мазок из цервикального канала методом жидкостной цитологии. Он считается самым достоверным. В этом случае содержимое щетки не наносится на стекло. Головка щетки целиком погружается в контейнер со специальным раствором и отправляется в лабораторию.

Для большей достоверности рекомендую проводить цитологической исследование методом ЖИДКОСТНОЙ ЦИТОЛОГИИ.

При выполнении жидкостной цитологии в лабораторию в специальном растворе отправляется наконечник щеточки целиком.

Согласно письму МЗ РФ от 2 ноября 2017 г. N 15-4/10/2-7676 О направлении клинических рекомендаций (протокола лечения) «Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки с позиции профилактики рака», при отсутствии в мазке атипических клеток его рекомендуется сдавать 1 раз в 3 года.

Через призму своего опыта не могу с этим согласиться и рекомендую делать цитологический мазок 1 раз в год.

По разным причинам достоверность цитологического анализа для дисплазии легкой формы составляет от 60 до 90%. В моей практике много девушек 20-30 лет с раком ин ситу, и женщин до 40 лет с инвазивным раком шейки матки, которые регулярно проходили цитологическое обследование один раз в три года. Если бы цитология сдавалась 1 раз в год, такого развития событий можно было бы избежать – «перехватить» и пролечить заболевание на безопасной стадии дисплазии.

Многие мои коллеги также отмечают тот факт, что между впервые выявленной лёгкой дисплазией (LSIL) и CIN III (HSIL) проходит всего лишь несколько месяцев.

ШАГ 3. Расширенная кольпоскопия.

Это осмотр шейки матки под микроскопом, в ходе которого шейка окрашивается специальными растворами.

Важно понимать, что диагноз «дисплазия I степени» не ставится ни на основании осмотра, ни на основании кольпоскопии. Но кольпоскопия дает гинекологу много сопутствующей информации и позволяет установить диагноз более точно. Например, показывает плоские кондиломы и подозрительные участки на шейке матки, которые еще до появления визуальных проявлений дисплазии могут говорить об опасной вирусной природе заболевания.

Чтобы увидеть проблемные участки, шейка матки окрашивается последовательно уксусом и раствором Люголя. После обработки раствором уксусной кислоты на эпителии влагалищной части шейки матки появляются белесые участки (так называемый уксусно-белый эпителий). Обработанные уксусной кислотой участки окрашиваются Люголем. Проблемные зоны также прокрашиваются неравномерно – видны так называемые «йод негативные зоны». Это первые признаки дисплазии, вызванной ВПЧ.

Белесые участки на шейке матки после обработки уксусным раствором (слева) и неравномерное окрашивание шейки матки после обработки раствором Люголя (справа). Здоровая шейка матки окрашивается равномерно.

Не связанные с ВПЧ заболевания проявляются по-другому: шейка матки приобретает избыточно яркий оттенок или покрывается большим количеством «пузырьков» (кист).

Обработка эпителия шейки матки уксусной кислотой и раствором Люголя – абсолютно безвредная для здоровья процедура.

Обычно кольпоскопию рекомендуют делать только после выявления атипических клеток в цитологическом мазке (смотрите ШАГ 2) или после выявления ВПЧ высокого онкогенного риска (ШАГ 4). Но практика показывает, что зачастую цитологический мазок показывает отсутствие атипии даже при ее наличии. И только кольпоскопия позволяет заподозрить неладное.

Поэтому я настоятельно рекомендую делать расширенную кольпоскопию ежегодно.

ШАГ 4. Определение вирусной нагрузки.

Если в цитологическом мазке выявляются атипические клетки, необходимо продолжить обследование и подтвердить вирусную причину изменения клеток – сдать жидкостной Digene-тест на количественное определение вирусных частиц ВПЧ-инфекции.

Если вам исполнилось 30 лет, этот анализ нужно сдавать один раз в год вне зависимости от результата цитологического исследования.

Дело в том, что ВПЧ в каком-то количестве присутствует практически у каждого из нас. И только превышение нормы позволяет говорить об активности вируса и оценить ее.

Поэтому я не могу согласиться с рекомендацией все того же Письма МЗ РФ от 02.11.2017 года № 15-4/10/2-7676 о необходимости качественных тестов на ВПЧ.

Качественный тест на определение ВПЧ высокого онкогенного риска не является информативным. Он показывает только присутствие или отсутствие вируса в эпителии. Но факт его наличия не несет никакой значимой информации – ВПЧ присутствует у 80-90% людей, и у подавляющего большинства не вызывает заболевания. Поэтому я не вижу очевидной необходимости сдавать мазок на ПЦР.

Digene-тест относится к количественным методам исследования и является значительно более информативным. Он определяет так называемую вирусную нагрузку. Только если результат Digene-теста отрицательный (когда вирусная нагрузка менее 0,8 единиц), можно говорить, что начальная дисплазия вызвана инфекцией без участия вируса папилломы и она не требует особого противоопухолевого лечения. Достаточно будет вылечить воспаление. Только в случае сочетания с эктопией или псевдоэрозией шейки матки, возможно, потребуется «прижигание» лазером или радиоволной (Сургитроном, Фотеком).

Если наряду с выявленными ранее атипическими клетками количественный анализ показывает превышение нормального порога по ВПЧ высокого онкогенного риска, можно обоснованно говорить, что состояние дисплазии имеет вирусную природу. Обычно при ЦИН1 количественный анализ показывает более высокие значения ВПЧ, чем при любом другом виде дисплазии. Вопреки литературным данным, такое состояние не подлежит самоизлечению и рано или поздно прогрессирует в HSIL и инвазивный рак.

Иммунитет организма достаточно силен, чтобы долго сдерживать активность вируса и «перерождение» дисплазии в опухоль. Но мои наблюдения последних 10 лет показывают, что из легкой стадии в тяжелую и даже в инвазивный рак дисплазия в ряде случаев переходит менее чем за 12 месяцев.

Поэтому при наличии в клетках атипии и высоких значений вируса папилломы я настоятельно советую своим пациенткам выполнить лечение дисплазии 1 степени безоперационным методом фотодинамической терапии.

Не стоит успокаиваться «нестрашным» диагнозом «дисплазия шейки матки низкой степени» и упускать время в ожидании, когда само пройдет.

Есть и еще одно показание. Изредка бывает так, что при наличии атипичных клеток Digene-тест не выявляет папилломавирус. Дело в том, что вирусы трансформируются, постоянно появляются новые серотипы вируса папилломы, не известные существующим тест-системам.

При этом кольпоскопия выявляет плоскую кондилому на наружных или внутренних половых органах или лейкоплакию на сводах влагалища. Оба эти заболевания однозначно имеют вирусную природу. Они говорят о присутствии вируса в организме и его высокой активности. Соответственно, наличие атипических клеток на их фоне должно вызывать онкологическую настороженность. В этом случае отсутствие в анализе папилломавируса не является основанием для отказа от фотодинамического лечения дисплазии шейки матки легкой степени.

ШАГ 5. Иммуногистохимическое определение экспрессии белка p16

Это анализ, материал для которого берется из того же контейнера, что и для Digene-теста.

p16 – белок, который появляется в стареющих клетках и говорит иммунной системе о необходимости отправить клетку на утилизацию. Обычно опухолевые клетки пытаются подавить экспрессию p16, чтобы начать бесконтрольно делиться. Но вопреки логике, в клетках, подвергшихся трансформирующему действию ВПЧ, отмечается увеличение экспрессии данного белка, что служит признаком перехода вируса в активную фазу и интеграции ДНК вируса высокого онкогенного риска в геном клетки. Так как этот процесс необратим, анализ на p16 является маркером запуска канцерогенеза.

При наличии атипических клеток или подозрительной картине расширенной кольпоскопии я считаю этот анализ обязательным. Он является определяющим тестом в выборе тактики и метода лечения дисплазии.

Определение белка p16 НЕ ПРОВОДИТСЯ при нормальном заключении цитограммы при отсутствии атипических клеток.

Положительный анализ на p16 на фоне CIN I — II говорит о том, что клетки уже подверглись трансформации вирусом. Такое изменение клеток необратимо – активный вирус делает клетку невидимой для радаров иммунной системы.

Именно поэтому положительный результат этого анализа говорит о настойчивой необходимости незамедлительного лечения даже дисплазии легкой степени. Дальше заболевание будет только прогрессировать. Наблюдательная тактика на фоне экспрессии p16 губительна, и рекомендация «подождать-понаблюдать» может привести к раку ин ситу. Лечиться необходимо.

Наличие атипических клеток и выявленная экспрессия белка p16 – ОБЪЕКТИВНОЕ ПОКАЗАНИЕ к проведению лечения методом фотодинамической терапии.

ШАГ 6. Биопсия.

Биопсия – это забор небольшого кусочка ткани шейки матки для гистологического исследования. Этот анализ более информативен, чем цитологическое исследование. Но так как процедура забора материала считается травматичной, то необходимость биопсии определяется лечащим врачом индивидуально. Обычно она требуется при подозрении на тяжелую степень дисплазии.

Легкая дисплазия шейки матки 1 степени может очень быстро перейти в тяжелую дисплазию

Зачем нужно лечить ВПЧ-ассоциированную дисплазию 1 степени, если не понятно, перейдет она в тяжелую дисплазию, или нет? Из литературы нам известно, что самоизлечение от ВПЧ возможно даже для серотипов высокого онкогенного риска. Но по нашему наблюдению не все так оптимистично.

Если диагностика не включает те пять обязательных этапов, о которых я написал выше, то на основании только осмотра и отрицательного цитологического заключения часто ставится неверный диагноз.

Я постарался выделить основные причины, почему врач может пропустить серьезное заболевание или недооценить риски.

Трансформация клеток начинается в глубоком базальном слое, и атипические клетки на начальных стадиях дисплазии могут не попадать в цитологический мазок.

Причина 1. Мой опыт показывает, что часто «дисплазия 1» – не всегда верно поставленный диагноз. Вирусом поражаются самые глубокие слои эпителия шейки матки – базальные клетки. Так как атипические клетки начинают свое развитие на глубине и постепенно «поднимаются», зачастую оценить стадию процесса глазом невозможно даже при использовании кольпоскопа. А цитологическая щеточка «собирает» материал только из верхних слоев эпителия.

Поэтому на фоне хорошей кольпоскопии и цитологии часто бывает так, что после взятия биопсии – кусочка ткани, который позволяет оценить проблему на всей ее глубине, от эпителиального до базального слоя, – диагноз ухудшается до предракового HSIL.

Причина 2. Раньше дисплазия легкой степени считалась фоновым процессом. К истинному предраку относили только 2 и 3 степени. Считалось, что переход с одной стадию на другую занимает около 3-5 лет.

На самом деле, невозможно дать прогноз о скорости прогрессирования дисплазии. Мои наблюдения и наблюдения коллег показывают, что вирусные поражения сегодня гораздо быстрее проходят все стадии, и процесс опухолевого роста может начаться в пределах 12 месяцев после постановки диагноза «дисплазия 1».

Чтобы не быть голословным, предлагаю ознакомиться с сообщением из форума woman.ru:

«Летом в июле поставили диагноз «дисплазия 1-2 степени», пропили курсы противовирусных препаратов и свечей, в декабре сделали ДЭК (диатермоэлектрокоагуляцию) и отправили материал на биопсию. Пришло «дисплазия тяжелой степени с переходом в плоскоклеточный рак шейки матки». Я в ужасе, в шоке… Не сплю (вообще!) уже дня 4. Как за 5 месяцев с 1 степени в тяжелую?…

Что делать?! Лечится ли это? Собираем всё для онкодиспансера, делаем вот уже 4 дня все платные анализы, УЗИ, ФГДС и др.

У меня двое детей, очень боюсь не увидеть, как они закончат школу… Сижу, реву».

Думаю, что все-таки не стоит проверять на себе скорость прогрессирования вирусной дисплазии.

Причина 3. Я уже говорил, что дисплазия зарождается в глубоком базальном слое клеток. При лечении популярным сегодня методом щадящей эксцизии у нерожавших женщин хирург старается удалить минимальный объем тканей. И если после операции в этом слое остаются зараженные вирусом клетки, они с высокой вероятностью могут дать рецидив дисплазии с переходом ее в более тяжелую стадию.

Причина 4. Любая инфекция – не важно, вирусная или бактериальная, – имеет длительный период скрытого течения. Этот период называется персистенцией, когда вирус присутствует в клетке в «спящем» состоянии. Невозможно предсказать момент ослабления иммунитета, который послужит толчком к пробуждению вируса и развитию болезни. Это может быть и обычная простуда, и пережитый стресс. Иммунитет снижают даже сильные положительные эмоции. Тогда персистирующий ВПЧ высокого онкогенного риска встраивается в ДНК клетки и начинает ее трансформацию.

Возможно, что на момент осмотра у врача вирус уже перешел в активную форму, но повреждения еще не накопили критическую массу, они почти не заметны глазу или не вызывают подозрений.

Причина 5. Разные штаммы папилломавируса имеют разную степень агрессии, которую также невозможно предсказать по результатам осмотра или цитологического анализа. И там, где один штамм будет годами персистировать, второй за несколько месяцев трансформирует клетку сначала – в атипическую, а потом – в раковую.

Без уточняющих исследований невозможно дать никакой гарантии, что ваша дисплазия будет вести себя спокойно, и что через год в своем заключении цитолог не напишет ничего хуже «LSIL».

Причина 6. Если дисплазия 1 вызывается вирусом папилломы человека высокого онкогенного риска, и вирус встроился в ДНК клетки, в своей практике я не наблюдал ни одного случая самоизлечения – дисплазия всегда прогрессирует.

К вирусам высокого онкогенного риска относятся серотипы 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52 и 56. Самые опасные – 16 и 18 серотипы вируса, они являются причиной тяжелой дисплазии и рака шейки матки в 80% случаев.

Я смотрю на вирусную дисплазию системно, вне зависимости от ее степени.

Учитывая тот момент, что самостоятельный регресс легкой дисплазии исключить нельзя, при отсутствии кольпоскопических признаков ВПЧ инфекции я склоняюсь к наблюдению.

Если же CIN I сопутствуют очевидные вирусные признаки папилломавирусной инфекции (плоская кондилома, уксусно-белый эпителий, экспрессия белка p16) – то обязательно рекомендую проводить лечение безоперационным методом ФДТ.

Потому что при таком сочетании отягчающих факторов времени на раздумья у нас может просто не быть.

Отзыв о лечении от Елизаветы, г. Ярославль

Уважаемый Максим Станиславович, оставляя этот отзыв, сначала хочу рассказать с чего началась моя история. Итак, я пришла на профилактический прием к гинекологу, врач заметила изменения на матке, узнав результаты анализов, стало понятно, что у меня ВПЧ и дисплазия первой степени… Врач дала рекомендацию, чтобы я снова прошла обследование спустя полгода, НО я, не понимая серьезности данной ситуации, пришла через год уже к платному врачу-гинекологу. Сдала анализы, диагноз был таков, cr in situ. Врач предложила два варианта либо коанизацию, либо инновационный мпетод ФДТ, но, чтобы не травмировать молодой организм (мне 23 года) настаивала на ФДТ. После этого я начала шерстить интернет в поисках лучшего врача, и тут нашла именно Вас, с огромным опытом, а самое главное с большим количеством положительных отзывов от вылеченных пациенток. Без сомнений выбрала Вас, после этого связалась с администратором Оксаной, и буквально в течение двух дней мне назначили дату ФДТ, что очень удобно, ведь я живу в г. Ярославль. Приехав в Москву в клинику, я ощутила высочайший уровень сервиса.

Эту историю я написала ради того. Чтобы высказать слова благодарности и для того, чтобы девушки с такой же проблемой, не сомневаясь, шли именно к Вам, потому что Вы квалифицированный и грамотный врач, который нацелен на результат.

Какие причины увеличивают риск развития дисплазии

Возникает закономерный вопрос, почему после заражения вирусом папилломы – а его носителями по разным данным являются до 95% населения планеты – лишь единицы из них столкнутся с заболеванием? Какие факторы дают возможность вирусу выйти из «спящего» состояния и начать активное деление?

Иммунитет может долго сдерживать развитие вируса в клетке. Но на фоне ослабления иммунитета вирус переходит в активное состояние. Вот основные факторы риска:

1. Стресс. Эмоциональные переживания снижают иммунитет, и даже сильные положительные эмоции являются стрессом для организма.

2. Псевдоэрозия (эктопия) шейки матки – это физиологическая особенность организма, которая тем не менее создает благоприятные условия для инфицирования большим количеством вируса. Этому риску наиболее подвержены молодые женщины с неустановленными стабильными отношениями с противоположным полом.

3. Воспалительные заболевания (кольпит, цервицит). Эндометрий влагалища и шейки матки выполняет функцию кожи – защищает от инфекций. Воспалительные заболевания не только снижают его барьерную способность, но я являются благоприятным условием для прогрессирования вируса. Поэтому женщины с часто возникающими воспалениями относятся к группе риска по развитию дисплазии.

4. Курение. Никотин сам по себе является одним из самых сильных канцерогенов, а его концентрация в слизи цервикального канала зачастую значительно выше, чем в крови. Второй фактор канцерогенного действия сигареты – смолы. Они радикально меняют свойства слизи влагалища и цервикальной пробки, ослабляют местный иммунитет и делают эпителий крайне уязвимым пред ВПЧ и другой инфекцией.

5. Наследственность. Генетическая предрасположенность к развитию атипических процессов, которая зачастую может реализовываться даже без участия ВПЧ. Вам нужно быть особенно внимательной к себе, если ваши прямые родственницы имеют диагноз «дисплазия шейки матки» или «рак шейки матки».

6. ВПЧ высокого онкогенного риска. Эти серотипы увеличивают риск развития дисплазии, так как лучше других вирусов приспособлены к защите от подавления иммунной системой.

Почему лечение дисплазии шейки матки 1 степени классическими методами зачастую заканчивается рецидивом

Согласно рекомендациям Минздрава, лечение CIN 1 не проводится. Если биопсия подтверждает дисплазию слабой степени, женщину отпускают под наблюдение – считается, что в 90% случаев выздоровление наступает самопроизвольно и лечение ЦИН 1 не требуется.

Сама биопсия (кусочек ткани шейки матки) в случае CIN I уже может оказаться не только диагностической, но и лечебной процедурой, когда пораженный участок удаляется вместе с забранным материалом.

При отсутствии кольпоскопических признаков ВПЧ инфекции и нормальной вирусной нагрузке я также склоняюсь к наблюдению LSIL.

В некоторых случаях на фоне легкой дисплазии назначается лазерная абляция (прижигание) эпителия или радиоволновая эксцизия – удаление участка пораженной ткани.

Но иногда, вопреки всем рекомендациям, при LSIL выполняется конизация и даже удаление всех гениталий (когда дисплазия сочетается, например, с миомой матки). Я расцениваю такой подход как неоправданный лечебный риск – это когда риск проводимого лечения превышает риск самого заболевания.

Дело в том, что и биопсия, и эксцизия, и конизация, и удаление гениталий позволяют устранить диспластический эпителий. Но причина вирусной дисплазии – ВПЧ – остаётся. А так как любое лечебное воздействие само по себе является для вируса провоцирующим фактором, это приводит к высокому проценту рецидивов.

Противовирусные препараты сегодня не показывают эффекта в подавлении вируса, поэтому целесообразность их назначение остается под большим сомнением.

Минздрав рекомендуют начинать лечение только в том случае, если дисплазия LSIL переходит в стадию HSIL.

С такой тактикой я тоже не могу согласиться.

Запомните!

  • если в цитологическом анализе обнаружены атипические клетки,
  • если CIN I по данным кольпоскопии сопутствуют очевидные вирусные признаки папилломавирусной инфекции,
  • если иммуногистохимическое исследование показывает экспрессию белка р16,

ТО ПРИМЕНЕНИЕ НАБЛЮДАТЕЛЬНОЙ ТАКТИКИ ВАМ ПРОТИВОПОКАЗАНО!

Эти факторы говорят об активном процессе и требуют незамедлительного лечения.

Международное медицинское сообщество особенно акцентирует внимание на том, что любой случай инвазивного рака шейки матки – всегда есть упущенная возможность своевременной диагностики и лечения дисплазии.

И свою первоочередную задачу я вижу в том, чтобы не дать всем думающим женщинам пополнить статистику упущенных возможностей.

Как лечить дисплазию шейки матки 1 степени, чтобы избежать рецидива

Можно ли вылечить дисплазию 1 степени? Можно, и сделать это можно без операции.

В отличие от конизации, фотодинамическая терапия – это нетравматичный терапевтический метод. Он прицельно воздействует на дисплазию сразу в нескольких направлениях:

1. разрушает атипичные клетки,

2. уничтожает пораженные ВПЧ клетки в слизистой шейки и цервикального канала,

3. уничтожает сопутствующую инфекцию (цервицит).

ФДТ полностью уничтожает клетки, пораженные вирусом папилломы человека, что служит надежной профилактикой предрака шейки матки. Ведущий онкологический институт Росси, МНИОИ им. Герцена рекомендует лечение ВПЧ-инфекции методом ФДТ в качестве профилактики рецидива дисплазии.

Используя для лечения ФДТ, мы сохраняем целостность шейки и матки – то есть, полноценный орган для самостоятельного зачатия, вынашивания и здоровых родов. Сохраняя целостность органа, мы сохраняем и его врожденную систему собственного иммунитета – здоровая шейка надежно защищает себя и матку от инфекций.

Поэтому не торопитесь принимать решение в пользу хирургического метода конизации – сделать операцию вы всегда успеете.

Как проходит лечение LSIL методом ФДТ предлагаю прочитать здесь.

Можно ли выздороветь без лечения CIN I: мифы и реальность

В гинекологии принят постулат, что дисплазия шейки матки 1 степени самопроизвольно регрессирует в течение года у 95% пациенток. И с одной стороны я готов подписаться под этой цифрой.

Но с другой стороны, когда говорят о самоэлиминации (самоустранении) вируса, очень важно понимать, что под этим имеют в виду. Давайте посмотрим на заболевании пристально и вспомним все, что о нем знаем.

Зачастую атипия клеток (то есть, дисплазия), появляется как реакция клеток на воспаление, вызванное грибами и бактериями. Лечение основного диагноза (цервицита или кольпита) приводит к закономерному выздоровлению.

Но дисплазия CIN I плоского эпителия шейки матки может быть вызвана вирусом папилломы человека, латинское название этой группы вирусов Human papilloma virus, или HPV. Их больше 140 серотипов. И далеко не все из них онкогенные.

К ВПЧ низкого онкологического риска относятся серотипы 3,6,11,13,32,42, 43,44,72 и 73. Эти вирусы тоже вызывают диспластические изменения, но перед этим долго персистируют в клетке и не встраиваются в структуру ДНК, поэтому могут подавляться иммунной системой.

Но если дисплазия 1 степени вызывается вирусами высокого онкогенного риска, говорить о спонтанном выздоровлении не приходится. Эти вирусы встраиваются в ДНК клетки, делают ее невидимой для иммунитета и беспрепятственно вызывают ее опухолевую трансформацию. Поэтому дисплазия 1 вирусной природы чаще всего требует лечения.

Преимущества лечения CIN 1 шейки матки методом ФДТ
  • ФДТ – это нехирургический метод лечения, который сохраняет целостность органа – важную составляющую врожденного иммунитета.
  • Избирательное уничтожение патологических клеток без воздействия на здоровые.
  • Эффективность избавления от вируса папилломы и других инфекций в зоне воздействия составляет более 93%.
  • Гарантированная профилактика рака шейки матки.
  • Восстановление целостности шейки матки и ее иммунного статуса, профилактика повторного заражения ВПЧ.

Отзыв о лечении

В 2013 году мне поставили диагноз CIN1, дисплазия шейки матки 1ст с переходом во влагалище.

Не зная о существующих новых методах лечения, я согласилась на экстирпацию матки без придатков. После операции, решив, что избавилась от своего недуга, я успокоилась, и больше не думала о недавно существовавшей проблеме вплоть до марта 2017 года, когда я обратилась к гинекологу на плановый осмотр.

В который раз позволю себе акцентировать внимание на очень серьезной проблеме российской онкогинекологии.

По многим причинам врачи назначают необоснованно агрессивное лечение LSIL – от конизации до удаления матки.

Я считаю, что такие назначения связаны с неоправданным лечебным риском, когда риски от проводимого лечения превышают риски самого заболевания.

Врачом при осмотре были выявлены изменения купола культи влагалища, при кольпоскопии обнаружена йоднегативная зона влагалища, умеренная дисплазия. Гинеколог сказал мне, что существует такой новый метод, как фотодинамическая терапия.

Я начала искать информацию и прочитала в отзывах пациентов о М. С. Афанасьеве, что он успешно практикует такой метод лечения. Обратившись к нему за консультацией, он мне всё подробно объяснил и назначил день проведения первой терапии. ФДТ прошла хорошо, остались положительные впечатления, сразу возникло полное доверие к Максиму Станиславовичу. В клинике я провела 5 часов (два часа капельница, потом сама процедура).

После всего я отправилась домой, небольшой дискомфорт в обработанной зоне присутствовал, но на следующий день уже ничего не чувствовала. Через три месяца второй сеанс, который длился около двух часов.

05.09.2018 я приехала в клинику на контрольный осмотр, итог: йодположительная проба влагалища, уксусно-белого эпителия нет, сделали биопсию — дисплазии нет, я здорова!

М. С. Афанасьев — врач с большой буквы, очень грамотный специалист своего дела, к тому же прекрасный человек. По велению судьбы, я попала именно к нему, отчего я безмерно счастлива!

Чтобы получить консультацию, показана ли вам фотодинамическая терапия, и рассчитать цену процедуры, высылайте вашу историю болезни и анализы на e-mail [email protected] Или звоните по телефону 8 (800) 555-77-26 в Москве.

Прием ведет Афанасьев Максим Станиславович, акушер-гинеколог, онкогинеколог, онколог, иммунолог, доктор медицинских наук, профессор и член ученого совета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ, эксперт по лечению атипической гиперплазии матки.

Прием проводится в двух клиниках в Москве, а также в Санкт-Петербурге, Махачкале, Курске, Ставрополе, Барнауле, Самаре, Набережных Челнах, Салавате, Челябинске, Сургуте и других регионах России. Уточнить дату, место приема в вашем городе и записаться на консультацию вы можете у администратора по телефону +7 (495) 204-18-93.

После лечения я поддерживаю обратную связь со всеми пациентками и решаю все возникающие вопросы. Гепатит и положительный ВИЧ статус не является противопоказаниями для лечения методом ФДТ.

≡ Лечение дисплазии шейки матки в Киеве ᐈ Дисплазия плоского эпителия

При построении лечебной схемы учитывается степень патологии, объем пораженного участка, возраст пациентки, ее общее состояние и наличие сопутствующих заболеваний.

Медикаментозное лечение

При выявлении папилломавируса пациентке назначается противовирусная терапия, способствующая уменьшению степени, а в некоторых случаях устранению, патологии.

Также лечение легкой степени дисплазии предполагает проведение антибактериальной терапии, иммуностимуляцию с использованием интерферонов, различных иммуномодуляторов (применяется при затяжном протекании болезни, склонности к рецидивам).

Дисплазия шейки матки 1 степени у пациенток молодого возраста зачастую требует выжидательной тактики, вследствие высоких шансов на самостоятельную регрессию патологии. Раз в квартал проводится цитологическое исследование, причем вопрос о необходимости хирургической операции поднимается, если два подряд анализа подтвердили наличие дисплазии [6].

Согласно приказу МОЗ №236 от 02.04.2014, рекомендована следующая тактика лечения дисплазий шейки матки CIN I-II:

Алгоритм лечения CIN-I

Хирургическое лечение

К наиболее распространенным методам хирургического лечения относятся:

  • Конизация шейки — эта органосохраняющая операция применяется для терапии тяжелых форм заболевания, при высокой вероятности злокачественного перерождения. Заключается в удалении конусовидного фрагмента пораженных тканей, выполняется с помощью радиоволновой и лазерной аппаратуры. Радиоволновая конизация считается минимально травматичной и широко используется при терапии нерожавших пациенток. После проведения операции образцы удаленных тканей посылаются на гистологический анализ.
  • Криотерапия (обработка пораженного участка жидким азотом).
  • Электрокоагуляция.
  • Ампутация шейки.

Лечение дисплазии шейки матки тяжелой степени подразумевает обязательную конизацию или ампутацию и проводится онкогинекологами.

На протяжении в среднем 3-4 дней после оперативного вмешательства у пациентки наблюдаются тянущие боли в нижней части живота. От пары недель до одного месяца отмечаются обильные влагалищные выделения.

Для предупреждения осложнений и скорейшего завершения реабилитационного периода рекомендуется ограничение физической активности, воздержание от половых контактов, отказ от спринцевания и применения тампонов [7].

лечение, цены и отзывы в клинике Оксфорд Медикал


Дисплазия шейки матки — это изменения в эпителии шейки матки, характеризующиеся наличием нетипичных клеток. Это бессимптомное опасное заболевание, часто трансформирующееся в рак шейки матки. Чаще других от этого заболевания страдают молодые женщины. Часто дисплазия начинается из-за поражения организма вирусом герпеса или папилломы.

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ДИСПЛАЗИИ

Заболевание возникает вследствие гиперплазии клеток плоского эпителия. Происходит нарушение в процессе созревания клеток, что приводит к их атипии — изменению строения клеток.


Толчком к развитию дисплазии шейки матки могут стать:

  • паппиломовирусная инфекция;
  • отклонения от нормы при взятии цитологических анализов;
  • заболевания имунной системы;
  • наследственная предрасположенность;
  • нездоровый образ жизни;
  • рак головки полового члена у сексуального партнера;
  • полипы, лейкоплакия, эктопия.

СТЕПЕНИ ДИСПЛАЗИИ ШЕЙКИ МАТКИ

  1. 1-я степень: легкая — нарушение базального и парабазального слоев клеток.
  2. 2-я степень: умеренная — нижняя половина эпиталиального пласта подвергается патологическим изменениям.
  3. 3-я степень: тяжелая — стадия преинвазионного рака, когда поражается весь многослойный плоский эпителий.

Чтобы предотвратить данное заболевание, необходимо:

  • своевременно диагностировать и лечить гинекологические заболевания;
  • проходить профилактические осмотры у гинеколога;
  • ежегодно сдавать ПАП-тест — исследование клеток слизистой оболочки шейки матки.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Дисплазия шейки матки диагностируется на основании результатов цитологического исследования биоматериала, видеокольпоскопии и гистологического исследования. Методы, применяемые для лечения болезни, зависят от степени ее развития и возраста пациентки. Дисплазия 1-й степени лечится защитными силами организма в 50-60% случаев. 2-я степень дисплазии лечится удалением при помощи радиоволнового метода, лазером либо прижиганием жидким азотом.

При лазерном или радиоволновом лечении измененный эпителий устраняется с помощью энергии, передаваемой, соответственно, лазерным лучом или радиоволнами высокой частоты. Для лазерного лечения используется современный немецкий лазер Biolitec, а для радиоволнового – аппарат Сургитрон. Как при лазерном, так и при радиоволновом лечении возникает коагулирующий эффект, благодаря которому отсутствует кровотечение и устраняется риск заражения, и развития в дальнейшем воспалительного процесса.

После лазерного или  радиоволнового лечения период реабилитации проходит легче и быстрее, чем при использовании альтернативных методик. В результате заживления не образовываются шрамы и рубцы, потому как лазерная, так и радиоволновая терапия показаны всем пациенткам, нуждающимся в лечении.

По завершении лечения тяжелой стадии дисплазии, необходимо диспансерное наблюдение 1 раз в полгода.

Стоимость лечения и операции по устранению дисплазии шейки матки напрямую зависит от стадии заболевания, наличия осложнений и различных гинекологических проблем у пациентки, а также особенностей организма. С ценовой политикой клиники «Оксфорд Медикал» вы можете ознакомиться в разделе «Цены» либо позвонив нам по телефону.

ДИСПЛАЗИЯ ШЕЙКИ МАТКИ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Дисплазия, в большинстве случаев, не оказывает никакого патологического влияния на процесс вынашивания и рождения ребенка. В то время, как сама беременность может способствовать развитию дисплазии. Связано это с тем, что в организме беременной женщины происходит множество изменений: ослабевает иммунная защита, что необходимо для нормального вынашивания беременности, изменяется гормональный фон.

В совокупности эти факторы могут дать толчок к дальнейшему развитию дисплазии. Потому специалисты  гинекологического отделения рекомендуют обследоваться на этапе планирования беременности, чтобы была возможность пройти курс лечения до её наступления, а не после разрешения.

КАК ЛЕЧАТ ДИСПЛАЗИЮ ШЕЙКИ МАТКИ В «ОКСФОРД МЕДИКАЛ»

Лечение в клинике начинается с консультации гинеколога, и обследования: осмотра на кресле, расширенной кольпоскопии, мазка на цитологию, анализа выделений и других обследований, назначаемых в случае необходимости. В случае подтверждения диагноза врач назначает лечение и определяется с методом его проведения.

Мы проводим широкий спектр диагностических и лабораторных исследований в пределах клиники, без необходимости отправлять пациентов в сторонние лаборатории. Врачи-гинекологи анализируют результаты используемых методов терапии, чтобы улучшить методы диагностики и лечения. Чуткость, внимательное отношение к пациенткам и высокий профессионализм гинекологов клиники «Оксфорд-Медикал» убедят вас обратиться к ним не только для решения незначительных проблем. После лечения в нашей клинике, вы наверняка выберете одного из специалистов в качестве своего постоянного врача и медицинского консультанта.

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия — StatPearls

Непрерывное обучение

Заболеваемость и смертность от рака шейки матки снизились, в основном, благодаря программам скрининга с использованием мазка Папаниколау. По мере того, как стало доступно больше данных об исходах, разрабатывались рекомендации по скринингу и лечению цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN). Выявление заболевания в предраковом состоянии, тщательное наблюдение и лечение имеют первостепенное значение в профилактике рака шейки матки. Процесс скрининга рака шейки матки включает в себя цитологическое исследование мазка Папаниколау шейки матки, а также тестирование на вирус папилломы человека (ВПЧ) при определенных обстоятельствах.В этом упражнении рассматривается оценка, лечение и осложнения цервикальной интраэпителиальной неоплазии и подчеркивается важность подхода межпрофессиональной команды к ее лечению.

Цели:

  • Опишите эпидемиологические тенденции цервикальной интраэпителиальной неоплазии.

  • Обзор наиболее распространенных симптомов, связанных с цервикальной интраэпителиальной неоплазией.

  • Обобщите варианты лечения цервикальной интраэпителиальной неоплазии.

  • Объясните важность стратегий межпрофессиональной бригады для улучшения координации помощи и коммуникации, чтобы помочь в быстрой диагностике цервикальной интраэпителиальной неоплазии и улучшении результатов у пациентов с диагнозом этого состояния.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Заболеваемость и смертность от рака шейки матки снизились, главным образом, благодаря программам скрининга с использованием мазка Папаниколау. По мере того, как стало доступно больше данных об исходах, разрабатывались рекомендации по скринингу и лечению цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN).Выявление заболевания в предраковом состоянии, тщательное наблюдение и лечение имеют первостепенное значение в профилактике рака шейки матки. Процесс скрининга рака шейки матки включает цитологическое исследование мазка шейки матки, а также тестирование на вирус папилломы человека (ВПЧ) при определенных обстоятельствах.[1]

Этиология

Вирус папилломы человека (ВПЧ) шейки матки является заболеванием, передающимся половым путем, и значительным фактором риска развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии.Однако только у относительно небольшого процента женщин с инфекцией разовьется тяжелая ЦИН или инвазивный рак шейки матки. Несколько факторов определяют, будет ли инфекция прогрессировать в ЦИН или карциному, главным из которых является генотип ВПЧ, вызывающий инфекцию. Хотя существует около 100 подтипов ВПЧ, небольшая подгруппа имеет известную связь с дисплазией шейки матки и карциномой. Подтипы ВПЧ считаются онкогенными и неонкогенными. Персистенция вируса в тканях является еще одним важным фактором в развитии CIN и, в конечном счете, карциномы.[1][2][3][4]

ВПЧ 16 является наиболее канцерогенным и вызывает от 55 до 60% случаев рака шейки матки во всем мире. ВПЧ 18 является вторым наиболее канцерогенным и составляет от 10 до 15% случаев рака шейки матки. Факторы риска, такие как курение, состояние с ослабленным иммунитетом или ВИЧ-инфекция, могут привести к сохранению инфекции ВПЧ и повышенному риску развития КИН.[5][6][7]

Хотя терминология меняется, цитологические аномалии в мазке Папаниколау обычно описываются как «плоскоклеточные интраэпителиальные поражения» и далее классифицируются как «низкосортные» или «высокосортные». »

Эпидемиология

ВПЧ-инфекция встречается у сексуально активных женщин любого возраста, но чаще встречается у женщин-подростков и женщин в возрасте до 30 лет. Наибольшая заболеваемость приходится на женщин в возрасте от 20 до 24 лет. очистить инфекцию до неопределяемого уровня в среднем за 8 месяцев, что является основанием для увеличения числа случаев начала скрининга мазка Папаниколау до 21 года. динамическое наблюдение для исключения цервикальной интраэпителиальной неоплазии.[1]

Патофизиология

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия возникает в результате инфицирования ВПЧ в клетках шейки матки. Эти изменения, особенно у молодых женщин, обычно возвращаются к нормальным клеткам из-за неповрежденного иммунного ответа и быстрого оборота клеток на шейке матки. Около 60% CIN-1 регрессируют до нормы через 1 год. Женщины с ЦИН-2 и ЦИН-3 подвержены высокому риску развития инвазивного рака, хотя среднее время прогрессирования все еще составляет несколько лет. Следовательно, женщины с CIN-2/3 должны получать лечение.Исключением из этой рекомендации являются женщины в возрасте от 20 до 24 лет и беременные женщины. Поскольку значительный процент низкосортных плоскоклеточных интраэпителиальных поражений (LGSIL) в мазке Папаниколау будет иметь CIN-2 или 3, имеет смысл, что эти мазки Папаниколау по-прежнему требуют кольпоскопии и биопсии в большинстве случаев. То же самое относится к пожилым женщинам с атипичными плоскоклеточными клетками неопределенного значения (ASCUS) в мазках Папаниколау, которые также имеют ВПЧ высокого риска. Цитология – это скрининговый тест, но гистологические характеристики биопсии ткани позволяют поставить диагноз.[1][8]

Гистопатология

Классическим микроскопическим описанием ВПЧ-инфекции эпителиальных клеток шейки матки является «койлоцитоз». Этот термин относится к появлению околоядерного «гало» внутри клетки, наряду с увеличенными и неправильными ядрами, которые демонстрируют признаки митоза. Доля цервикального эпителия с диспластическими клетками определяет степень дисплазии. CIN-1 (низкой степени) вовлекает нижнюю 1/3 эпителия или меньше, тогда как более значительные CIN-2 и CIN-3 (высокой степени) прогрессируют и включают всю толщину эпителия.Дисплазия становится раком, когда она вторгается в базальную мембрану.

Анамнез и физикальное исследование

В большинстве случаев диспластические поражения шейки матки не видны невооруженным глазом, и именно мазок Папаниколау выявляет аномалии, требующие дальнейшего обследования. Некоторые поражения проявляются экзофитными или бляшечными разрастаниями на шейке матки. ВПЧ может вызывать аногенитальные бородавки и, таким образом, побуждать к дальнейшему исследованию других аномалий, вызванных ВПЧ.

Оценка

Кольпоскопия с направленной биопсией является предпочтительным методом для оценки аномального результата мазка Папаниколау.«Совместное тестирование» сочетает в себе цитологию и тестирование на ВПЧ для типов высокого риска, но все еще считается скринингом. В конечном итоге для постановки диагноза требуется забор образцов тканей.

Есть исключения из этого правила:

Для женщин в возрасте от 21 до 24 лет с цитологическим исследованием LGSIL из-за высокой скорости разрешения заболевания рекомендуется повторное цитологическое исследование с интервалом в 12 месяцев. Эта же возрастная группа женщин с результатами мазка Папаниколау, показывающими атипичные плоскоклеточные клетки, не может исключить высокую степень (ASC-H), атипичные железистые клетки или результаты HGSIL при повторной цитологии; рекомендуется кольпоскопия.Для последующих мазков Папаниколау, показывающих ASCUS, LGSIL или отрицательный результат, рекомендуется повторить еще через 12 месяцев. Для тех пациентов с повторным ASCUS или LGSIL через 24 месяца кольпоскопия является следующим шагом.

Пациенты старше 24 лет с ASCUS с положительным результатом на ВПЧ высокого риска и LGSIL или выше должны пройти кольпоскопию. Независимо от возраста женщинам с HGSIL или ASCUS-H следует пройти кольпоскопию. При диагнозе CIN II или выше рекомендуется эксцизионное лечение. Для подгруппы более молодых женщин может быть уместным тщательное наблюдение с помощью кольпоскопии, если они соблюдают меры предосторожности.[1]

Лечение/управление

CIN-1 может проходить наблюдение и совместное тестирование с повторением через 1 год. Если CIN-1 сохраняется через 2 года или прогрессирует в течение этого времени, рекомендуется лечение.[1]

Как указывалось ранее, CIN -2 или выше требует лечения. Лечение также рекомендуется, когда существует более чем одна степень разницы между результатами Папаниколау и результатами биопсии. Например, если мазок Папаниколау показывает внутриэпителиальное поражение высокой степени (HGSIL), но биопсия дает отрицательный результат, потенциальные причины заключаются в неправильном анализе образца или пропущенном поражении во время кольпоскопии.В этом случае диагностическая эксцизионная процедура является предпочтительным методом лечения, поскольку она является одновременно терапевтической и диагностической. Затем края образца шейки матки могут быть подвергнуты оценке на предмет полного удаления любых аномальных клеток. [1]

Обычное лечение заключается в абляции или удалении аномальных клеток. Абляция аномальных клеток включает криохирургию или лазерную абляцию (CO2-лазер). Абляция приемлема только при отрицательном результате эндоцервикальной пробы, отсутствии железистых аномалий, видимости всех границ поражения и отсутствии неэффективности других методов лечения.Эти методы были более распространены до разработки LEEP (процедура петлевой электрохирургической эксцизии). Абляционные процедуры имеют более высокую частоту рецидивов при тяжелой дисплазии по сравнению с LEEP.

Эксцизионные процедуры для лечения CIN включают LEEP, конизацию холодным ножом и лазерную конизацию. Вопрос о том, увеличивает ли какая-либо из этих процедур риск преждевременных родов у пациентки, является спорным, поскольку риски преждевременных родов и дисплазии значительно перекрываются.Тем не менее, у женщин моложе 25 лет с CIN-2 или 3 может быть роль тщательного наблюдения с кольпоскопией через 6 месяцев, а не иссечение. Однако в настоящее время это не предпочтительный вариант лечения. Во время беременности лечение откладывают до родов, если только кольпоскопия во время беременности не выявляет прогрессирование инвазивного рака шейки матки.[1]

Женщинам, получающим лечение CIN-2 или выше, необходимо сдать мазок Папаниколау и тест на ВПЧ через 12 и 24 месяца после процедуры. Даже при положительном эндоцервикальном крае на иссеченном образце процедура считается эффективной на 70–80%.Когда края положительны, повторите цитологическое исследование через 4-6 месяцев, сопровождаемое эндоцервикальным выскабливанием, — это курс действий. Повторная эксцизионная процедура является одним из вариантов лечения персистирующей или рецидивирующей CIN-2 или 3. В некоторых случаях пациенты выбирают гистерэктомию, которая также подходит для рецидивирующей CIN.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз должен включать нормальные плоскоклеточные клетки, шейные бородавчатые поражения, воспаление, инфекцию и карциному.

Прогноз

Прогноз при цервикальной интраэпителиальной неоплазии различается в зависимости от тяжести. При соблюдении рекомендаций ASCCP риск прогрессирования в карциному низок. Риск явного рака шейки матки значительно выше, если женщина пропускала скрининг более 10 лет.

Осложнения

Осложнения, которые могут возникнуть при биопсии шейки матки, включают чрезмерное кровотечение или инфекцию, но встречаются редко. Хирургические методы лечения, такие как конус холодного ножа или LEEP, сопряжены с повышенными рисками, включая риски анестезии.У тех людей, которым была проведена процедура эксцизии, были опасения относительно риска осложнений беременности, таких как преждевременные роды или несостоятельность шейки матки. Однако факторы риска этих осложнений совпадают с факторами риска дисплазии шейки матки, поэтому трудно определить фактическое влияние процедуры эксцизии на преждевременные роды.[9][10]

Pearls and Other Issues

Американское общество кольпоскопии и патологии шейки матки (ASCCP) опубликовало регулярно обновляемое приложение для смартфонов под названием «ASSCP Mobile». Он имеет удобный алгоритм для рекомендаций по скринингу и рекомендаций по управлению. Он доступен для платформ Android и IOS за минимальную плату.

Улучшение результатов медицинских бригад

Медицинские работники, включая практикующую медсестру, должны обсудить протоколы скрининга рака шейки матки и внедрить надежную систему последующего наблюдения, особенно в случае отклонений от нормы. Эта система должна включать сочетание устных и письменных уведомлений о процессе оценки и важности надлежащих последующих действий.

Постоянное использование презервативов является одним из наиболее эффективных способов защиты женщин от передачи ВПЧ. Вакцины против ВПЧ также защищают от заболеваний, связанных с ВПЧ.[11] Они одобрены FDA и демонстрируют почти 100% эффективность в предотвращении неоплазии шейки матки от подтипов ВПЧ, включенных в вакцину. Эти вакцины обеспечивают иммунитет к нескольким подтипам ВПЧ. Все женщины должны проходить скрининг рака шейки матки в соответствии с рекомендациями ASCCP, независимо от их статуса иммунизации против ВПЧ.

Интраэпителиальная неоплазия шейки матки требует подхода межпрофессиональной команды, включающей врачей, специалистов, специально обученных медсестер и фармацевтов, которые сотрудничают между собой для достижения оптимальных результатов для пациентов.[Уровень V]

Рисунок

Мочеполовая система, гениталии; Женщина, Заболевание матки, Эрозия шейки матки, Карцинома шейки матки, Рак шейки матки, Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN), Поражение. Предоставлено Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC)

Ссылки

1.
Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, Kinney WK, Schiffman M, Solomon D, Wentzensen N, Lawson HW., Конференция по консенсусным рекомендациям ASCCP 2012 г. В 2012 г. обновлены согласованные рекомендации по ведению патологических скрининговых тестов на рак шейки матки и предшественников рака.J Низкий генитальный тракт Dis. 2013 апр; 17 (5 Дополнение 1): S1–S27. [PubMed: 23519301]
2.
де Санхос С. , Квинт В.Г., Алемани Л., Гераэтс Д.Т., Клаустермайер Дж.Е., Лловерас Б., Тоус С., Феликс А., Браво Л.Е., Шин Х.Р., Вальехос К.С., де Руис П.А., Лима М.А., Гимера Н., Клаверо О., Алехо М., Лломбарт-Бош А., Ченг-Ян С., Татти С.А., Касамацу Э., Ильязович Э., Одида М., Прадо Р., Сеуд М., Грсе М., Усубутун А., Джайн А., Суарес Г.А. , Ломбарди Л.Э., Банджо А., Менендес С., Доминго Э.Дж., Веласко Дж., Несса А., Чихареон СК, Цяо Ю.Л., Лерма Э., Гарланд С.М., Сасагава Т., Феррера А., Хаммуда Д., Мариани Л., Пелайо А., Штайнер И., Олива E, Meijer CJ, Al-Jassar WF, Cruz E, Wright TC, Puras A, Llave CL, Tzardi M, Agorastos T, Garcia-Barriola V, Clavel C, Ordi J, Andújar M, Castellsagué X, Sánchez GI, Nowakowski AM , Борнстейн Дж., Муньос Н., Бош Ф.Х., Ретроспективный международный обзор и Исследовательская группа временных тенденций ВПЧ. Атрибуция генотипа вируса папилломы человека при инвазивном раке шейки матки: ретроспективное перекрестное всемирное исследование. Ланцет Онкол. 2010 ноябрь;11(11):1048-56. [PubMed: 20952254]
3.
Wheeler CM, Hunt WC, Joste NE, Key CR, Quint WG, Castle PE. Распределение генотипов вируса папилломы человека: значение для вакцинации и скрининга рака в Соединенных Штатах. J Natl Cancer Inst. 2009 01 апреля; 101 (7): 475-87.[Статья бесплатно PMC: PMC2664090] [PubMed: 19318628]
4.
Bosch FX, de Sanjosé S. Глава 1: Вирус папилломы человека и рак шейки матки – бремя и оценка причинно-следственной связи. J Natl Cancer Inst Monogr. 2003;(31):3-13. [PubMed: 12807939]
5.
Xi LF, Koutsky LA, Castle PE, Edelstein ZR, Meyers C, Ho J, Schiffman M. Связь между курением сигарет и нагрузкой ДНК вируса папилломы человека типов 16 и 18. Эпидемиологические биомаркеры рака Prev. 2009 г.; 18 (12): 3490-6.[Бесплатная статья PMC: PMC2920639] [PubMed: 19959700]
6.
Moscicki AB, Schiffman M, Kjaer S, Villa LL. Глава 5: Обновление естественного течения ВПЧ и аногенитального рака. вакцина. 2006 г., 31 августа; 24 Приложение 3:S3/42-51. [PubMed: 16950017]
7.
Hildesheim A, Schiffman MH, Gravitt PE, Glass AG, Greer CE, Zhang T, Scott DR, Rush BB, Lawler P, Sherman ME. Персистенция типоспецифической папилломавирусной инфекции среди цитологически нормальных женщин. J заразить Dis.1994 г., февраль; 169(2):235-40. [PubMed: 8106758]
8.
Wright TC, Massad LS, Dunton CJ, Spitzer M, Wilkinson EJ, Solomon D., Конференция консенсуса, спонсируемая Американским обществом кольпоскопии и патологии шейки матки, 2006 г. Согласованные рекомендации 2006 г. по ведению женщин с аномальными результатами скрининговых тестов на рак шейки матки. Am J Obstet Gynecol. 2007 г., октябрь; 197 (4): 346–55. [PubMed: 17

7]
9.
Параскеваидис Э., Колиопулос Г., Калантариду С., Паппа Л., Наврозоглу И., Зикопулос К., Лолис Д.Э.Лечение и эволюция цервикальной интраэпителиальной неоплазии во время беременности и после родов. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2002 05 августа; 104 (1): 67-9. [PubMed: 12128266]
10.
Boardman LA, Goldman DL, Cooper AS, Heber WW, Weitzen S. CIN во время беременности: дородовая и послеродовая цитология и гистология. J Reprod Med. 2005 Январь; 50 (1): 13-8. [PubMed: 15730167]
11.
Мосс Дж.Л., Рейтер П.Л., Брюэр Н.Т. Корреляты охвата вакцинацией против вируса папилломы человека: анализ на уровне штатов.Секс Трансм Дис. 2015 февраль;42(2):71-5. [Бесплатная статья PMC: PMC4295643] [PubMed: 25585064]

Этап 1 | Рак шейки матки

Стадия 1 означает, что рак находится только в шейке матки (шейке матки).

Основное лечение – хирургическое. Вам также может быть назначена комбинированная лучевая терапия и химиотерапия (химиолучевая терапия), если у вас рак шейки матки стадии 1B.

Что такое рак шейки матки 1 стадии?

Стадия рака говорит о том, насколько он велик и распространился ли он.Это поможет вашему врачу решить, какое лечение вам необходимо.

Врачи используют систему определения стадии рака шейки матки Международной федерации гинекологии и акушерства (FIGO). Всего 4 этапа, пронумерованные от 1 до 4.

Стадия 1 означает, что ваш рак находится в пределах шейки матки (шейки матки). Он не распространился на близлежащие ткани или другие органы. Его часто делят на: 

Ступень 1А

На стадии 1А рост настолько мал, что его можно увидеть только с помощью микроскопа или кольпоскопа.Его можно разделить на 2 меньшие группы:

Стадия 1A1 означает, что рак пророс менее чем на 3 миллиметра (мм) в ткани шейки матки.

Стадия 1A2 означает, что рак пророс от 3 до 5 мм в ткани шейки матки.

Этап 1В

На стадии 1B раковые участки больше, но рак по-прежнему находится только в тканях шейки матки и не распространяется. Обычно его можно увидеть без микроскопа, но не всегда. Его можно разделить на 3 группы:

  • этап 1B1
  • этап 1B2
  • этап 1B3

На стадии 1B1 опухоль глубже 5 мм, но не более 2 см.

На стадии 1B2 опухоль имеет размер не менее 2 см, но не более 4 см.

На стадии 1B3 опухоль составляет не менее 4 см, но все еще находится только в шейке матки.

Лечение

Стадия вашего рака помогает вашему врачу решить, какое лечение вам необходимо. Лечение также зависит от:

  • ваш тип рака (тип клеток, в которых начался рак)
  • где рак
  • другие заболевания, которые у вас есть

рак шейки матки 1 стадии обычно лечится: 

  • хирургия
  • комбинированная химиотерапия и лучевая терапия (химиолучевая терапия)

Хирургия

Операция по поводу раннего рака шейки матки обычно включает удаление шейки матки и матки (гистерэктомия).При некоторых очень ранних стадиях рака шейки матки можно просто удалить большую часть шейки матки, но оставить достаточно, чтобы вы могли забеременеть и впоследствии родить ребенка. Это называется радикальной трахелэктомией.

Для некоторых видов рака на стадии 1A1 можно удалить весь рак, просто иссекая большую петлю зоны трансформации (LLETZ) или конусную биопсию. Эти методы лечения также используются для женщин с аномальными клетками шейки матки, выявленными при скрининге шейки матки.

Комбинированная лучевая и химиотерапия (химиолучевая терапия)

Возможно, вам назначена химиолучевая терапия рака шейки матки стадии 1B. При этом лечении вы получаете химиотерапию во время курса лучевой терапии.

Вы проходите ежедневную наружную лучевую терапию в течение 5 дней каждую неделю в течение примерно 5 недель. В конце курса у вас также будет дополнительная внутренняя лучевая терапия (брахитерапия).

Во время курса лучевой терапии вы также проходите курс химиотерапии раз в неделю или раз в 2 или 3 недели.Это зависит от химиотерапевтических препаратов, которые у вас есть.

Другие стадии

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия – обзор

Этиология и естественное течение

CIN 2,3 возникает после инфицирования определенными типами ВПЧ. Как отмечалось в главе 2, сложился консенсус в отношении того, что практически все виды рака шейки матки возникают в результате персистирующей инфекции типами ВПЧ, в которых продукты генов Е6 и Е7 обладают высокой аффинностью к белкам-супрессорам опухолей p53 и pRb. 45 Эти канцерогенные типы высокого риска включают 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 и 73. Связывание белкового продукта гена Е6 ВПЧ приводит к инактивация р53. Инактивация p53, в свою очередь, приводит к множественным эффектам (нарушение репарации ДНК и потеря контроля над ростом мутантных клеток из-за индуцированного апоптоза). Далее следуют тетраплоидия, потеря хромосом и анеуплоидия. Деградация pRb после связывания E7 также приводит к множественным эффектам, включая потерю контрольных точек клеточного цикла, контролирующих пролиферацию клеток.Персистирующая ВПЧ-инфекция с длительной экспрессией Е6 и Е7 приводит к клональной пролиферации мутировавших эпителиальных клеток шейки матки, которые превращаются в поражения, видимые при кольпоскопии. Клетки в этих поражениях могут приобретать конститутивную активацию теломеразы, что, в свою очередь, приводит к иммортализации. Со временем очаги увеличиваются. Чтобы питаться и насыщаться кислородом, эти крупные и метаболически активные очаги должны стимулировать ангиогенез или врастание новых кровеносных сосудов. Эти сосуды видны кольпоскопически в виде мозаики и точечных узоров.

Хотя сообщалось о быстром прогрессировании инвазивного рака, особенно у молодых женщин с ослабленным иммунитетом, 46 в большинстве случаев переход от инфекции ВПЧ к раку занимает годы. Модальный интервал от инфицирования ВПЧ до CIN 3 составляет 7–15 лет, при этом пик распространенности CIN 3 приходится на возраст 25–30 лет, а прогрессирование до рака занимает как минимум на десять лет больше. 47 Исследования прогрессирования ограничены методологией: Биопсия может индуцировать регресс заболевания, а исследования, в которых биопсия не проводится или ограничивается биопсией, могут изначально пропустить заболевание высокой степени, поэтому более поздние положительные результаты биопсии могут фактически свидетельствовать о стойком заболевании, а не о вновь развившихся поражениях. Вопрос о том, предшествует ли CIN 3 и раку пошаговое прогрессирование от инфекции ВПЧ к CIN 1 и CIN 2, или может ли инфекция ВПЧ сохраняться в течение длительного времени без обнаруживаемой CIN более низкой степени. 47 Относительно длительный латентный период между ВПЧ-инфекцией и раком в сочетании с высокой, хотя и зависящей от возраста, скоростью регрессии означает, что некоторых женщин с CIN 2,3 можно наблюдать без лечения, по крайней мере на начальном этапе.

CIN 3 обычно считается предшественником рака, хотя не все поражения CIN 3 прогрессируют до рака. Риск прогрессирования CIN 3 неясен, поскольку большинство считает этот риск слишком высоким, чтобы оправдать наблюдение. Диагноз CIN 3 при биопсии может пропустить скрытый инвазивный рак, а очевидное прогрессирование после диагноза кольпоскопической биопсии может отражать пропущенные распространенные виды рака. Риск прогрессирования кажется высоким, но не абсолютным. Один обзор показал, что вероятность прогрессирования CIN 3 до инвазии составляла 12%, при этом 33% регрессировали, а у остальных заболевание стабилизировалось. 48 Исследования местной или пероральной терапии CIN показали несколько более высокие показатели регрессии, хотя многие из них завершались иссечением, и, таким образом, длительность регрессии в этих случаях остается под вопросом. 49,50 Небольшие поражения с более незначительными кольпоскопическими признаками регрессируют с большей вероятностью, в то время как более крупные поражения с грубыми сосудистыми изменениями регрессируют с меньшей вероятностью. 49 Поражения CIN 2,3, связанные с ВПЧ 16, регрессируют с меньшей вероятностью, как и у женщин с фенотипом HLA*201. 50 Возможно, в единственном проспективном исследовании рак шейки матки или влагалища развился у 22% женщин с карциномой in situ шейки матки, которые наблюдались без лечения в течение интервала наблюдения от 5 до 28 лет. 51 Латентный период перед прогрессированием в рак длится много лет, что позволяет проводить диагностику и вмешательство. Это может быть связано с тем, что большинство видов рака возникает в крупных поражениях CIN 3, 52 , а клональная пролиферация предраковых поражений происходит в течение длительных периодов времени. Несмотря на то, что чувствительность одного теста Папаниколау субоптимальна, серийное тестирование в течение десятилетий в соответствии с текущими рекомендациями снижает риск рака шейки матки на 92%. 53

В течение многих лет клиницисты считали канцерогенез шейки матки поэтапным процессом, начинающимся с CIN 1 и прогрессирующим до CIN 2, затем до CIN 3 и, наконец, до инвазивного рака. 54 Текущее понимание более тонкое. 55 Канцерогенез начинается с инфицирования канцерогенным ВПЧ еще до развития CIN 1. По-видимому, для некоторых типов ВПЧ может происходить быстрый переход в CIN 3 без промежуточного поражения низкой степени, хотя дальнейшее прогрессирование в рак все еще требует несколько лет . 55 У других женщин вялотекущая форма заболевания регрессирует, ВПЧ уничтожается посредством клеточно-опосредованного иммунитета, и рак никогда не развивается.Для третьих классический путь прогрессирования от CIN 1 до CIN 3 и далее до рака все еще кажется верным.

Значение CIN 2 неясно. Риск прогрессирования до CIN 3 и рака выше, чем у женщин с CIN 1. Однако у многих женщин с CIN 2 поражение будет регрессировать без лечения. В одном обзоре CIN 2 прогрессировал до рака у 5% и до CIN 3 у 20%, сохранялся у 40% и регрессировал у 40%. 48 Многие поражения CIN 2 являются поликлональными, тогда как рак возникает из-за моноклональной пролиферации. 56 Не существует общепринятых тестов, позволяющих отличить CIN 2, отражающую обильную инфекцию ВПЧ, от инфекции с истинным злокачественным потенциалом. Граница между CIN 1 и CIN 2, с одной стороны, и между CIN 2 и CIN 3, с другой, является произвольной. Воспроизводимость диагноза CIN 2 плохая, и у многих женщин будет либо CIN 1, либо CIN 3 . 57 Многие патологоанатомы не пытаются провести различие между CIN 2 и CIN 3, вместо этого сообщая составной диагноз: CIN 2,3 .Руководящие принципы консенсуса ASCCP 2006 года отражают эту эволюцию в отчетности.

Лидеры в области кольпоскопии и профилактики рака шейки матки в Соединенных Штатах приняли решение считать CIN 2 порогом лечения для большинства женщин в США. Это обеспечивает запас прочности и гарантирует, что, несмотря на риск гиподиагностики, у значительного числа женщин с CIN 3 маловероятно развитие рака при наблюдении за регрессией. Однако новые данные показывают, что лечение шейки матки может иметь неблагоприятные последствия для беременности, включая преждевременные роды и низкий вес при рождении. 8,9 Эти результаты побудили многих экспертов выступить за наблюдение CIN 2, особенно среди молодых женщин.

Хотя вероятность CIN 2,3 после HSIL намного выше, чем после ASC-US или LSIL, более высокая распространенность этих меньших цитологических результатов означает, что большинство женщин с CIN 2,3 имеют пограничную цитологию . 58 Поражения CIN 3, выявленные после цитологического исследования ASC-US или LSIL, имеют тенденцию быть небольшими, и их краткосрочный риск рака может быть ниже, чем у женщин, у которых диагностирован после HSIL, у которых могут быть большие поражения, которые легче различить . 59 Однако рекомендации по ведению не различаются в зависимости от предыдущего результата Папаниколау, и всех женщин с CIN 2,3 следует считать подверженными риску развития рака.

Рекомендация: Рак шейки матки: скрининг | Целевая группа профилактических служб США

Бремя болезни

Заболеваемость раком шейки матки и смертность от него значительно снизились с 1960-х годов благодаря повсеместному скринингу. 2 По оценкам, в 2018 году будет зарегистрировано 13 240 новых случаев заболевания и 4 170 случаев смерти, в результате чего рак шейки матки станет 18-й по частоте причиной смерти от рака в Соединенных Штатах. 20 Большинство случаев рака шейки матки и связанных с ним смертей происходит среди женщин, которые не прошли надлежащего обследования, наблюдения или лечения. 2 В 2013 г. 81,7% женщин в возрасте от 21 до 44 лет и 79,2% женщин в возрасте от 45 до 64 лет сообщили о том, что в течение последних 3 лет делали мазок Папаниколау в соответствии с рекомендациями. 9 Несмотря на то, что это гораздо более высокий уровень охвата, чем у многих других программ скрининга рака, он все же не соответствует цели Healthy People 2020 по скринингу 93% женщин в возрасте от 21 до 65 лет. 21 Кроме того, бремя заболеваемости и смертности от рака шейки матки непропорционально ложится на группы расовых/этнических и сексуальных/гендерных меньшинств, лиц с ограниченными возможностями, а также группы населения с низким доходом и географически определенные группы населения. 10

Объем обзора

USPSTF заказала обзор данных 2,4 по скринингу на рак шейки матки, чтобы обновить свои рекомендации 2012 года. 22 В этом обзоре основное внимание уделялось результатам испытаний и когортных исследований в странах с высоким уровнем ресурсов, в которых оценивался скрининг с использованием только тестирования на врВПЧ или одновременного тестирования на врВПЧ и цитологического исследования (котестирование) по сравнению с только цитологическим исследованием шейки матки. В обзоре не изучались данные о точности тестов или эффективности цитологии для скрининга рака шейки матки, поскольку и то, и другое было установлено в предыдущем обзоре доказательств. 23 Аналогичным образом, в этом обзоре систематически не изучались данные о женщинах моложе 21 года или о женщинах, перенесших гистерэктомию с удалением шейки матки, за исключением подтверждения того, что данные не изменились со времени предыдущего обзора.

В дополнение к систематическому обзору доказательств USPSTF заказала модель анализа решений 3,5 для оценки возраста, в котором следует начинать и заканчивать скрининг, оптимального интервала для скрининга, эффективности различных стратегий скрининга и того, как эти факторы влияют на относительную пользу и вред различных стратегий скрининга.Подход USPSTF к использованию анализа на основе моделей в качестве дополнения к систематическим обзорам фактических данных подробно описан в другом месте. 24

Точность скрининговых тестов

Данные РКИ показывают, что тестирование на врВПЧ и совместное тестирование могут выявить больше случаев CIN 3, но они также имеют более высокие показатели ложноположительных результатов по сравнению с только цитологическим исследованием. Котестирование имеет самый высокий уровень ложноположительных результатов. Частота ложноположительных результатов также выше среди женщин моложе 30 лет, чем среди женщин более старшего возраста, из-за более высокой частоты транзиторной инфекции ВПЧ у молодых женщин, даже несмотря на то, что заболеваемость раком шейки матки в этой возрастной группе ниже. 2

На оценки чувствительности и специфичности любой стратегии скрининга сильно влияет последующее наблюдение за аномальными результатами, а протоколы последующего наблюдения в исследованиях скрининга рака шейки матки сильно различались. 2

Эффективность различных стратегий скрининга

Снижение смертности и заболеваемости, связанное с внедрением цитологического скрининга, наблюдается во всех популяциях. Кластерное РКИ, проведенное в Индии, показало снижение смертности от рака шейки матки почти на 50% после одного раунда тестирования на врВПЧ по сравнению с контрольной группой без скрининга после 8 лет наблюдения. 25 Обзор фактических данных касался не того, эффективен ли скрининг на рак шейки матки, а того, какие стратегии скрининга наиболее эффективны, когда начинать скрининг и когда его прекращать.

Женщины моложе 21 года

USPSTF рассматривала следующие типы данных для определения того, когда следует начинать скрининг рака шейки матки: заболеваемость, распространенность и смертность от рака шейки матки среди молодых женщин; естественное течение предраковых поражений и инфекции ВПЧ; и влияние скрининга на молодых женщин.Рак шейки матки редко встречается у женщин моложе 20 лет; согласно данным US Surveillance, Epidemiology и End Results, 0,1% всех новых случаев рака приходится на эту возрастную группу. 1 Предраковые поражения также встречаются редко. Предполагаемая распространенность CIN 3 среди женщин моложе 20 лет составляет 0,2%, при одновременной частоте ложноположительных результатов цитологического исследования около 3,1%. 26 Кроме того, модель анализа решений, разработанная для рекомендации USPSTF 2012 г. , не показала чистой пользы от начала скрининга в возрасте до 21 года. 27 USPSTF не рассматривала данные о женщинах моложе 21 года, живущих с ВИЧ или подверженных повышенному риску рака шейки матки по другим причинам, поскольку они не подпадают под действие данной рекомендации.

Женщины в возрасте от 21 до 29 лет

USPSTF рекомендует женщинам в возрасте от 21 до 29 лет проводить скрининг на рак шейки матки каждые 3 года с использованием только цитологического исследования шейки матки. Учитывая высокую распространенность транзиторной ВПЧ-инфекции среди подростков и молодых людей, первоначальный скрининг в возрасте 21 года должен проводиться только с помощью цитологического исследования.Вопрос о том, в каком возрасте скрининг с тестом на врВПЧ сам по себе дает сравнимую пользу, напрямую не изучался. В 4 испытаниях, в которых сравнивали скрининг только с тестированием на врВПЧ и только цитологией, был обнаружен стабильно более высокий уровень выявления среди молодых женщин (моложе 30 или 35 лет), что вызывает озабоченность по поводу гипердиагностики и избыточного лечения транзиторной инфекции. 28–31 Моделирование оценок последствий перехода от скрининга с использованием только цитологического исследования к тестированию только на врВПЧ в возрасте 25, 27 и 30 лет выявило минимальные различия в увеличении продолжительности жизни по сравнению со стратегиями перехода на скрининг в возрасте 30 и 25 лет. лет (64 193 против 64 195 лет жизни на 1000 женщин, прошедших скрининг, соответственно).Однако скрининг только с тестированием на врВПЧ, начиная с 25-летнего возраста, а не с 30-летнего возраста, увеличил количество кольпоскопий почти на 400 кольпоскопий на 1000 обследованных женщин. 3 Таким образом, переход от одной цитологии к только тестированию на врВПЧ в возрасте 30 лет, по-видимому, дает те же преимущества с точки зрения снижения риска рака, что и переход в более молодом возрасте, но с меньшим количеством сопутствующих тестов и процедур.

Женщины в возрасте от 30 до 65 лет

USPSTF обнаружила 8 испытаний скрининга рака шейки матки; 4 РКИ сравнивали скрининг только с тестом на врВПЧ и только цитологией, и 4 РКИ сравнивали скрининг только с цитологией с совместным тестированием (цитология в сочетании с тестированием на врВПЧ). 2 Не было испытаний, в которых непосредственно сравнивали стратегии скрининга с использованием только тестирования на врВПЧ и совместного тестирования. Мета-анализ был невозможен, поскольку исследования существенно различались по типу цитологического исследования (обычный или жидкостный), тесту на врВПЧ (полимеразная цепная реакция или гибридный захват), интервалу скрининга (от 2 до 5 лет), протоколам последующего наблюдения за аномалиями. результаты и протоколы скрининга после первого раунда. Ни одно испытание не включало более 2 раундов скрининга. Хотя целью скрининга является снижение смертности от рака шейки матки, уровень смертности настолько низок в странах, которые организовали программы цитологического скрининга, что нецелесообразно напрямую измерять влияние различных стратегий скрининга на смертность с помощью клинических испытаний.Таким образом, в испытаниях измеряли частоту выявления CIN 3+ (CIN 3 или хуже), а в некоторых испытаниях также сообщали о частоте инвазивного рака шейки матки.

Тестирование на врВПЧ отдельно против обычного цитологического исследования

Четыре РКИ (N > 250 000 женщин) сравнивали скрининг с использованием только тестирования на врВПЧ и только цитологию: исследование фазы II новых технологий для рака шейки матки (NTCC) в Италии, 28,32-34 скрининг на ВПЧ для выявления рака шейки матки ) испытание в Канаде, 29 испытание FINNISH в Финляндии, 30 и испытание Compass в Австралии. 31 В целом, 4 испытания показали, что только тестирование на врВПЧ приводило к увеличению частоты выявления CIN 3+ по сравнению с только цитологическим исследованием в первом раунде скрининга. В испытания фазы II NTCC и HPV FOCAL были включены женщины в возрасте от 25 до 60 или 65 лет, и было проведено 2 раунда скрининга с интервалом от 2 до 4 лет. В исследовании FINNISH, в котором приняли участие женщины в возрасте от 25 до 65 лет, был проведен один раунд скрининга, а затем в течение 5 лет за участниками наблюдали через регистр раковых заболеваний. В исследовании Compass, в котором приняли участие 4995 женщин в возрасте от 25 до 64 лет, участников рандомизировали для жидкостной цитологии каждые 2.5 лет или первичный скрининг на врВПЧ каждые 5 лет.

Испытание NTCC фазы II показало, что только тестирование на врВПЧ дает кумулятивную частоту выявления CIN 3+ в два раза выше, чем при использовании только цитологического исследования (0,4% против 0,2%). В исследовании FINNISH измерялась частота выявления инвазивного рака шейки матки через 5 лет; скрининг с использованием только тестирования на врВПЧ имел уровень обнаружения 0,03%, а скрининг с использованием только цитологического исследования имел уровень обнаружения 0,01%. Недавно опубликованные результаты исследования HPV FOCAL 35 показали, что только тестирование на врВПЧ дает более высокий уровень выявления CIN 3+ (0.7%) по сравнению с цитологией (0,4%) через 4 года наблюдения. В исследовании Compass сообщалось о предварительных результатах, согласующихся с результатами трех других испытаний, но окончательные результаты 5-летнего наблюдения еще не опубликованы.

Основным вредом, измеренным в РКИ, было общее количество последующих тестов, количество кольпоскопий и частота ложноположительных результатов. Хотя последующие тесты и кольпоскопия необходимы для выявления рака, они представляют собой бремя и риск для пациентов, а также косвенную меру последующего вреда; поэтому желательны стратегии скрининга, сводящие к минимуму количество тестов и кольпоскопий на каждый предотвращенный случай рака.Показатели кольпоскопии были выше только при тестировании на врВПЧ, чем только при цитологическом исследовании в 1 из 3 исследований (NTCC, фаза II) и были одинаковыми в 2 исследованиях (FINNISH и HPV FOCAL). Частота ложноположительных результатов CIN 2+ была выше при тестировании только на врВПЧ, чем только при цитологическом исследовании в 1 исследовании (NTCC, фаза II), и аналогично в другом исследовании (FINNISH).

Совместное тестирование и только цитология

Четыре РКИ (N > 130 000 женщин), в которых сравнивали скрининг только с цитологическим исследованием и совместное тестирование (цитология в сочетании с тестированием на врВПЧ): исследование фазы I NTCC в Италии, 28,32,34 Swedescreen в Швеции, 36,37 A Рандомизированное исследование скрининга для улучшения цитологии (ARTISTIC) в Соединенном Королевстве, 38-40 и популяционное скрининговое исследование в Амстердаме (POBASCAM) в Нидерландах. 41 Во всех 4 испытаниях кумулятивное относительное соотношение обнаружения CIN 3+ между 2 стратегиями (совместное тестирование и только цитология) не было статистически значимым после 2 раундов скрининга. Испытания значительно различались по возрасту начала (от 20 до 29 лет), возрасту завершения (от 38 до 64 лет) и протоколам последующего наблюдения. В исследованиях NTCC Phase I, ARTISTIC и POBASCAM сообщалось о 2 раундах скрининга с интервалом от 3 до 5 лет, тогда как в Swedescreen сообщалось об 1 раунде скрининга с регистрационным наблюдением через 3 года.В двух исследованиях (Swedescreen и POBASCAM) не сообщалось об отсутствии различий между стратегиями скрининга через 13–14 лет наблюдения.

В этих 4 исследованиях сообщалось о частоте положительных результатов на врВПЧ от 7% до 22% при скрининге с котестированием; опять же, самые высокие показатели были среди женщин моложе 30 или 35 лет. Показатели кольпоскопии были выше для скрининга с котестированием, чем для одной цитологии в 2 исследованиях (ARTISTIC и NTCC Phase I), и не сообщалось в других 2 исследованиях (Swedescreen и POBASCAM). Частота ложноположительных результатов была выше при скрининге с котестированием в 3 из 4 испытаний (Swedescreen не сообщил о частоте ложноположительных результатов в группе вмешательства).

В исследовании ARTISTIC также была изучена подвыборка пациентов (N = 2508) о психологических эффектах скрининга. 42 Не было обнаружено различий в дистрессе или тревоге между женщинами, прошедшими скрининг с котестированием, и женщинами, прошедшими скрининг только с помощью цитологического исследования. Женщины в группе совместного тестирования, которые были уведомлены о положительных результатах ВПЧ, сообщили о более низком сексуальном удовлетворении независимо от результатов их цитологического исследования, но не было статистически значимых различий в психологическом дистрессе или тревоге между исследуемыми группами. 38 В отдельном перекрестном исследовании использовался опрос для оценки психологических эффектов скрининга с одновременным тестированием на врВПЧ у женщин в возрасте от 20 до 64 лет (N = 428). Было обнаружено, что женщины, получившие положительный результат на ВПЧ, были более обеспокоены и имели больше негативные чувства по отношению к своим половым партнерам, чем женщины, получившие отрицательный результат на ВПЧ. 43

Дополнительные данные обсервационных исследований

Помимо РКИ, USPSTF также проанализировала данные метаанализа данных отдельных участников, в котором были объединены пациенты из 4 исследований (NTCC Phase I, Swedescreen, ARTISTIC и POBASCAM), а также одно исследование первичного тестирования на врВПЧ (NTCC Фаза II).Мета-анализ показал снижение заболеваемости инвазивным раком шейки матки на 40% среди пациенток, прошедших скрининг с помощью той или иной формы тестирования на врВПЧ, по сравнению с только цитологическим исследованием. 44 Метаанализ данных отдельных участников показывает, что эти более высокие показатели кольпоскопии привели к более высоким показателям биопсии при совместном тестировании, чем при использовании только цитологического исследования. Однако, поскольку метаанализ объединил данные исследований с совершенно разными стратегиями скрининга и типами тестов на врВПЧ, эти результаты нельзя интерпретировать с уверенностью.

Данные испытаний также были дополнены результатами 4 когортных исследований. Одно исследование рассматривало первичный скрининг на врВПЧ, 45 2 исследования рассматривали совместное тестирование, 46-51 и 1 сообщалось о совместном тестировании среди женщин, не прошедших скрининг. 52 Эти результаты существенно не отличались от результатов испытаний. Недавно опубликованный отчет о женщинах (N = 1 262 713), проходивших скрининг 1 или более раз в Kaiser Permanente Северной Калифорнии в период с 2003 по 2015 г. женщин в возрасте от 30 до 77 лет, прошедших скрининг с котестированием, также предполагает, что женщины с отрицательным результатом теста на врВПЧ имеют очень низкие показатели последующего CIN 3+, независимо от результатов цитологии. 53 Важно отметить, что женщины моложе 30 или 35 лет имели более высокие показатели врВПЧ-положительных результатов и CIN 3+, что сопровождалось более высокими показателями кольпоскопии.

Данные долгосрочных исследований 37,54 и крупного когортного исследования в США 55 свидетельствуют о минимальном риске отсутствия рака шейки матки среди женщин с отрицательным результатом котестирования или первичного скрининга на врВПЧ. Анализ долгосрочных данных Kaiser Permanente Northern California показывает, что женщины с одним или более отрицательным результатом совместного тестирования имеют меньший риск развития рака в будущем. 53

Преимущества и недостатки различных стратегий скрининга, основанных на моделировании решений

Модель принятия решений по заказу USPSTF сообщила о пользе и вреде, согласующихся с результатами, наблюдаемыми в испытаниях. Как отдельное тестирование на врВПЧ, так и совместное тестирование предотвратили бы примерно 1 дополнительный случай рака на 1000 обследованных женщин по сравнению с только цитологическим исследованием (17,8 против 16,5 случаев соответственно), что представляет очень небольшое улучшение в увеличении продолжительности жизни (64 193 против 64 182 лет жизни соответственно). . 3 Однако эти 2 стратегии скрининга также подвергают женщин большему количеству анализов и процедур. Несмотря на то, что ни одно прямое исследование не сравнило скрининг с тестированием на врВПЧ отдельно с котестированием, моделирование предполагает, что как отдельное тестирование на врВПЧ, так и совместное тестирование обеспечивают аналогичные преимущества по сравнению с цитологическим исследованием с точки зрения предотвращения случаев рака, а также сходны с точки зрения количества необходимых кольпоскопий. 1630 против 1635 соответственно). Таким образом, все 3 стратегии скрининга предлагают существенные преимущества с точки зрения снижения заболеваемости раком и смертности по сравнению с отсутствием скрининга.

Интервал проверки на основе моделирования решений

Модель принятия решений, использованная для рекомендации USPSTF 2012 г., показала, что скрининг каждые 3 года с использованием только цитологического исследования, начиная с возраста 21 года, дает такое же количество лет жизни, как и ежегодный скрининг (69   247 против 69 213 лет жизни на 1000 женщин, прошедших скрининг). , соответственно), но приводит к менее чем половине количества кольпоскопий и меньшему количеству ложноположительных результатов. 27 Интервалы скрининга для тестирования на врВПЧ варьировались в разных исследованиях от 2 до 5 лет, а обсервационные исследования первичного тестирования на врВПЧ и совместного тестирования изучали интервалы от 3 до 5 лет.Для женщин в возрасте от 30 до 65 лет моделирование предполагает аналогичное увеличение лет жизни при 3- и 5-летнем интервале скрининга, но большее количество тестов и процедур при 3-летнем интервале скрининга (64 193,19 против 64 193,07 лет жизни на 1000 женщин, прошедших скрининг каждые 3 года). и 5 лет соответственно). 3 Таким образом, USPSTF рекомендует 5-летние интервалы скрининга для тестирования только на врВПЧ или для совместного тестирования на основании данных РКИ, данных наблюдений и модельных исследований (таблица).

Женщины старше 65 лет

Ни в одном из скрининговых исследований не участвовали женщины старше 65 лет, поэтому прямых данных о том, когда прекращать скрининг, нет. Обсуждая возраст прекращения скрининга, USPSTF учитывала заболеваемость раком шейки матки у пожилых женщин и различалась ли картина заболеваемости раком шейки матки у женщин, прошедших скрининг, и женщин, не прошедших скрининг. Заболеваемость и распространенность CIN достигают пика в среднем репродуктивном возрасте и начинают снижаться примерно на четвертом десятилетии жизни, что также характерно для некоторых женщин, ранее не проходивших скрининг. Рак шейки матки у пожилых женщин не является более агрессивным или быстро прогрессирующим, чем у молодых женщин.Частота высокодифференцированных плоскоклеточных интраэпителиальных поражений, диагностируемых с помощью цитологии, низкая у пожилых женщин, прошедших адекватный предварительный скрининг. Модель принятия решений, предложенная USPSTF, также поддерживает текущую практику прекращения скрининга в возрасте 65 лет у женщин, прошедших адекватный скрининг. Модель прогнозировала, что продление скрининга после 65 лет у женщин с адекватным анамнезом скрининга не будет иметь существенной пользы при использовании любой из рассмотренных стратегий скрининга.

Хотя скрининг женщин старше 65 лет, имеющих адекватный анамнез скрининга, не рекомендуется, данные свидетельствуют о том, что показатели скрининга начинают снижаться до этого возраста.В результате примерно 13% 65-летних женщин не прошли адекватного скрининга, и это число увеличивается до 37,1%, если у пациентки нет постоянного поставщика медицинских услуг. 13 Исследование реестра Kaiser Permanente показало, что большинство случаев инвазивного рака шейки матки среди женщин старше 65 лет произошло среди тех, кто не соответствовал критериям прекращения скрининга. 55,62 Это говорит о том, что решение о прекращении скрининга в возрасте 65 лет следует принимать только после подтверждения того, что пациент ранее прошел адекватное обследование.Текущие рекомендации определяют адекватный скрининг как 3 последовательных отрицательных результата цитологического исследования или 2 последовательных отрицательных результата ВПЧ в течение 10 лет до прекращения скрининга, при этом последний тест проводится в течение 5 лет. 6

Женщины, перенесшие гистерэктомию с удалением шейки матки

Два крупных исследования подтвердили низкий риск цитологических отклонений после гистерэктомии. Поперечное исследование более 5000 цитологических тестов среди женщин старше 50 лет показало, что выявление вагинальной интраэпителиальной неоплазии и рака в этой возрастной группе после гистерэктомии было редкостью. 63 Во втором исследовании более 10 000 мазков Папаниколау, проведенных в течение 2 лет у 6265 женщин, перенесших гистерэктомию с удалением шейки матки, скрининг дал 104 аномальных результата мазка Папаниколау и ни одного случая рака шейки матки; кроме того, было выявлено 6 случаев вагинальных поражений высокой степени, однако неизвестно, улучшило ли обнаружение этих случаев клинические исходы. 64

Вред скрининга

Скрининг с цитологией шейки матки и тестированием на врВПЧ может нанести вред, включая более частое последующее тестирование и инвазивные диагностические процедуры (например, кольпоскопию и биопсию шейки матки), а также ненужное лечение у женщин с ложноположительными результатами. Данные РКИ и обсервационных исследований показывают, что вред от диагностических процедур включает вагинальное кровотечение, боль, инфекцию и невозможность поставить диагноз (из-за неадекватного отбора проб). Аномальные результаты скрининговых тестов также связаны с психологическим вредом. В частности, женщины, получившие положительные результаты на врВПЧ, сообщали о большем дистрессе и меньшей удовлетворенности бывшими и нынешними сексуальными партнерами, чем женщины, получившие аномальные результаты цитологического исследования.

USPSTF обнаружила достаточные доказательства того, что вред от тестирования только на врВПЧ у женщин в возрасте от 21 до 29 лет является умеренным.Было обнаружено, что первичное тестирование на врВПЧ приводит к высокой частоте положительных результатов в этой возрастной группе, в которой инфекции ВПЧ, вероятно, проходят спонтанно. Высокая частота транзиторной инфекции ВПЧ среди женщин моложе 30 лет может привести к ненужным последующим диагностическим и лечебным вмешательствам с потенциальным вредом.

USPSTF обнаружила достаточные доказательства того, что вред от скрининга на рак шейки матки (только цитологическое исследование, только тестирование на врВПЧ или их совместное тестирование) у женщин в возрасте от 30 до 65 лет является умеренным.Стратегии скрининга, включающие тестирование на врВПЧ, немного более чувствительны, чем те, которые включают только цитологию, но также дают больше ложноположительных результатов. Cotesting также немного более чувствителен, чем только цитология, но приводит к самым высоким показателям ложноположительных результатов.

USPSTF обнаружила достаточные доказательства того, что вред от скрининга на рак шейки матки у женщин старше 65 лет, которые ранее прошли адекватный скрининг и не относятся к группе высокого риска, по меньшей мере невелик. USPSTF также обнаружила достаточные доказательства того, что вред от скрининга рака шейки матки у женщин моложе 21 года является умеренным.

USPSTF обнаружила адекватные доказательства того, что скрининг на рак шейки матки у женщин, перенесших гистерэктомию с удалением шейки матки и не имеющих в анамнезе предраковых поражений высокой степени или рака шейки матки, связан с вредом.

Вред обращения

Вред лечения включает риски, связанные с процедурой лечения, и потенциальные последующие последствия лечения. Данные обсервационных исследований показывают, что определенные методы лечения предраковых поражений (например, конизация холодным ножом и иссечение петли) связаны с последующими неблагоприятными исходами беременности, такими как преждевременные роды и связанные с ними осложнения. 2 USPSTF обнаружила убедительные доказательства того, что многие предраковые поражения шейки матки будут регрессировать, а другие поражения являются вялотекущими, медленно растущими и не станут клинически значимыми в течение жизни женщины; выявление и лечение этих поражений представляет собой гипердиагностику. Оценить точную величину гипердиагностики, связанной с какой-либо стратегией скрининга или лечения, сложно, но это вызывает беспокойство, поскольку не дает никакой пользы и приводит к ненужному наблюдению, диагностическим тестам и лечению с сопутствующим вредом.

Оценка величины чистой выгоды

Имеются убедительные доказательства того, что скрининг с использованием только цитологии шейки матки, только первичного тестирования на врВПЧ или совместного тестирования может выявить предраковые поражения шейки матки высокой степени и рак шейки матки. USPSTF обнаружила убедительные доказательства того, что скрининг женщин в возрасте от 21 до 65 лет существенно снижает заболеваемость и смертность от рака шейки матки. USPSTF обнаружила достаточные доказательства того, что вред от скрининга на рак шейки матки (только цитологическое исследование, только тестирование на врВПЧ или совместное тестирование с обоими тестами) у женщин в возрасте от 30 до 65 лет является умеренным.USPSTF с высокой уверенностью заключает, что польза от скрининга каждые 3 года только с помощью цитологического исследования у женщин в возрасте от 21 до 29 лет значительно перевешивает вред. USPSTF с высокой уверенностью заключает, что польза от скрининга женщин в возрасте от 30 до 65 лет каждые 3 года только с помощью цитологического исследования, каждые 5 лет только с тестированием на врВПЧ или каждые 5 лет с их сочетанием у женщин в возрасте от 30 до 65 лет перевешивает вред.

USPSTF обнаружила достаточные доказательства того, что скрининг женщин старше 65 лет, которые ранее проходили адекватный скрининг, и женщин моложе 21 года не дает значительных преимуществ.Имеются убедительные доказательства того, что скрининг женщин, перенесших гистерэктомию с удалением шейки матки, по показаниям, отличным от предраковых поражений высокой степени или рака шейки матки, не приносит пользы. USPSTF обнаружила достаточные доказательства того, что вред от скрининга на рак шейки матки у женщин моложе 21 года и от скрининга только с тестированием на врВПЧ у женщин в возрасте от 21 до 29 лет является умеренным. USPSTF обнаружила достаточные доказательства того, что вред от скрининга на рак шейки матки у женщин старше 65 лет, которые ранее прошли адекватный скрининг и не относятся к группе высокого риска, по меньшей мере невелик.USPSTF нашла достаточные доказательства того, что скрининг на рак шейки матки у женщин, перенесших гистерэктомию с удалением шейки матки и не имеющих в анамнезе предраковых поражений высокой степени или рака шейки матки, связан с вредом. USPSTF заключает с уверенностью от умеренной до высокой, что скрининг женщин старше 65 лет, которые ранее прошли адекватный скрининг и не имеют высокого риска развития рака шейки матки, скрининг женщин моложе 21 года и скрининг женщин, перенесших гистерэктомию с удалением шейки матки по показаниям, кроме предракового поражения высокой степени или рака шейки матки, не приводит к положительному результату.

Как данные соответствуют биологическому пониманию?

Естественное течение рака шейки матки хорошо изучено. Инфицирование шейки матки ВПЧ, как правило, носит преходящий характер, но если инфекция не устраняется соответствующим иммунным ответом и вирус относится к онкогенному типу, инфекция может привести к включению последовательностей гена ВПЧ в геном хозяина, что может привести к предраковые поражения. Длительная доклиническая фаза от инфекции до развития предраковых поражений и рака шейки матки дает возможность эффективно проводить скрининг, выявлять и лечить предраковые поражения, тем самым снижая заболеваемость и смертность от рака шейки матки.

Ответ на общественное замечание

Черновая версия данного заявления с рекомендациями была размещена для общественного обсуждения на веб-сайте USPSTF с 12 сентября 2017 г. по 13 октября 2017 г. Многие комментарии указывали на необходимость большей ясности в описании различий между совместным тестированием и первичным тестированием на врВПЧ. В нескольких комментариях содержалась просьба разъяснить информацию, представленную в отчете о моделировании. В некоторых комментариях были отмечены проблемы с внедрением из-за отсутствия тестов, одобренных Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США для первичного скрининга рака шейки матки.В ответ на эти комментарии USPSTF теперь отмечает во всем заявлении рекомендации, что женщины в возрасте от 30 до 65 лет могут проходить скрининг каждые 3 года только с цитологией шейки матки, каждые 5 лет только с тестированием на врВПЧ или каждые 5 лет с котестированием. Соответственно, USPSTF предоставила таблицу в разделе «Клинические соображения», в которой представлена ​​подробная информация об имеющихся доказательствах эффективности, сильных сторон, ограничений и уникальных соображений каждого метода скрининга. Для дальнейшего разъяснения исследования моделирования USPSTF добавила откалиброванные значения входных параметров, которые должны позволить информированным читателям оценить использованные оценки. USPSTF добавил формулировку во все рекомендации, чтобы подчеркнуть важность нескольких различных факторов, влияющих на общую эффективность скрининга, включая первичный скрининговый тест, возраст скрининга, интервал скрининга, характеристики теста и протоколы последующего наблюдения, включая сортировку женщин с положительным результатом скрининга. .

Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение (SIL) | Гинекологические предраковые состояния

Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение (SIL)

Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение (SIL) — это аномальный рост плоскоклеточных клеток на поверхности шейки матки.

Шейка матки — нижняя часть матки. И матка, и шейка расположены в малом тазу и прилегают к верхней части влагалища и яичникам. Фактически шейка матки соединяет матку и влагалище.Влагалище выходит наружу тела.

Поверхность шейки матки состоит из двух разных типов клеток:

  • клетки плоского эпителия (клетки выстилки наружной части шейки матки или эктоцервикса)
  • столбчатые эпителиальные клетки (клетки выстилки внутренней части шейки матки или эндоцервикса)

Раннее выявление и лечение предраковых клеток может предотвратить их превращение в рак. В противном случае аномальные клетки могут стать раковыми и распространиться на другие части тела.

Пап-тесты

Пап-тест позволяет выявить предраковые и раковые состояния путем сбора клеток с поверхности шейки матки. Иногда эти клетки кажутся аномальными или атипичными при рассмотрении под микроскопом, но они не являются полностью раковыми. Их называют предраковыми или предраковыми клетками, что означает, что они могут превратиться в рак, если их не обнаружить и не лечить достаточно рано.

Эти предраковые поражения обычно называют цервикальной интраэпителиальной неоплазией (CIN) .Их также называют плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями (SIL) , и они бывают двух типов:

    Low-grade SIL — считается, что изменения только начинаются. Изменения могут заключаться в размере, форме или количестве клеток на поверхности шейки матки. В этих низкосортных поражениях клетки имеют лишь несколько аномальных характеристик, но все же в чем-то похожи на нормальные клетки. Другими распространенными названиями этого SIL низкой степени являются легкая дисплазия или цервикальная интраэпителиальная неоплазия типа I (CIN 1).

    High-grade SIL — под микроскопом клетки выглядят очень ненормально. Однако эти клетки находятся пока только на поверхности шейки матки. Они еще не вторгаются в самые глубокие части шейки матки. Эти поражения также называются умеренной или тяжелой дисплазией, CIN II или III или карциномой in situ (CIS).

Обратите внимание: Карцинома in Situ — это термин, используемый для ранней стадии рака, при которой опухоль ограничена органом, в котором она впервые развилась.Болезнь не поразила другие части органа и не распространилась на отдаленные части тела. Большинство карцином in situ хорошо излечимы.

Варианты лечения плоскоклеточного интраэпителиального поражения (SIL)

Женщины с диагнозом SIL наблюдаются в нашей клинике кольпоскопии. Для получения дополнительной информации звоните по телефону 734-763-6295 (с понедельника по пятницу, с 8:00 до 17:00 по восточному поясному времени).

Остались вопросы?

У медсестер в Cancer AnswerLine™ есть ответы. Позвоните по номеру 1-800-865-1125, и вы получите личный ответ от одной из наших дипломированных медсестер, имеющих многолетний опыт ухода за больными раком.

 

наверх

Границы | Тенденции заболеваемости раком шейки матки и его предраковыми состояниями у женщин Центральной Швейцарии с 2000 по 2014 год

Введение

С момента начала скрининга рака шейки матки (РШМ) с помощью регулярных мазков Папаниколау заболеваемость РШМ во всем мире значительно снизилась. С 1980-х годов заболеваемость РШМ в Швейцарии снизилась почти на 50%. В настоящее время заболеваемость в Швейцарии составляет 3,6 на 100 000, что представляет собой очень низкий показатель в европейском контексте (например,г., в Германии в 2012 г. заболеваемость составила 8,2/100 000) (1). Текущие рекомендации по скринингу РШМ в Швейцарии рекомендуют женщинам с аномальной цитологией в мазке Папаниколау провести кольпоскопию, а если результат выглядит ненормальным, биопсию. Женщин с патологической цитологией, указывающей на плоскоклеточное внутриэпителиальное поражение высокой степени или патологию [высокая степень цервикального интраэпителиального поражения (CIN) или аденокарцинома (AC) in situ ], лечат путем конизации (2). Достоверных данных о количестве конизаций, выполняемых в Швейцарии, нет, но оно оценивается в 3000 в год (3).Доля различных находок в конизациях неизвестна, а также отсутствует информация о встречаемости РХ в сельских и городских районах Швейцарии.

Основной целью данного исследования является оценка заболеваемости РШМ и ее предраковых поражений в Центральной Швейцарии. Мы оценили изменения в отношении гистологических подтипов РШМ, долю РХ, диагностированных с помощью конизации, а также средний возраст на момент постановки диагноза РШМ или проведения конизации. Поскольку Центральная Швейцария является сельской местностью, тенденции заболеваемости РШМ в изучаемом регионе сравнивали с данными по всей Швейцарии и по кантону Цюрих, чтобы сравнить сельские и городские районы Швейцарии.

Материалы и методы

Источники данных

Данные были предоставлены Институтом патологии кантональной больницы Люцерна, который получает образцы из кантонов Центральной Швейцарии, включая Люцерн, Обвальден, Нидвальден, Ури, Швиц и Цуг. В 2014 году в Центральной Швейцарии проживало 782 374 человека, что составляло 9,5% населения Швейцарии.

Были проанализированы все 174 случая РШМ, зарегистрированные в Институте патологии Кантональной больницы Люцерна в период с 2000 по 2014 год.Данные включали год и возраст на момент постановки диагноза, гистопатологический тип, национальность и стадию FIGO (4). Стадия FIGO была разделена на четыре категории: FIGO IA, IB, II и >II. В трех случаях данные о стадии FIGO отсутствовали. Гистопатологический тип был разделен на три категории: плоскоклеточный рак (SCC), AC и другие типы. Мы классифицировали аденосквамозную карциному, аденоидно-кистозную карциному, нейроэндокринную карциному и карциносаркому шейки матки как другие типы.

Кроме того, мы проанализировали все случаи конизации, зарегистрированные в период с 2000 по 2014 год в Институте патологии кантональной больницы Люцерна ( n = 2005).Данные включали результаты, а также год и возраст на момент конизации. Результаты были классифицированы как отрицательные для дисплазии или злокачественного новообразования, CIN1, CIN2, CIN3 и CC.

Чтобы оценить, представляют ли данные нашего учреждения уровень заболеваемости среди населения в Центральной Швейцарии, мы сравнили данные швейцарского национального набора данных, управляемого Национальным институтом эпидемиологии и регистрации рака (NICER), с данными Института патологии в Кантональная больница Люцерна.

Сравнение пришлось ограничить периодом между 2010 и 2012 годами, поскольку популяционный раковый регистр Центральной Швейцарии был создан совсем недавно.Хотя регион Центральной Швейцарии обычно включает кантоны Люцерн, Нидвальден, Обвальден, Ури, Швиц и Цуг, популяционный раковый регистр Центральной Швейцарии включает только кантоны Люцерн, Нидвальден, Обвальден и Ури, но не Швиц и Цуг. И числители, и знаменатели для расчета показателей заболеваемости среди населения были соответствующим образом скорректированы и относятся к Центральной Швейцарии, за исключением Швица и Цуга. Чтобы выяснить, существуют ли аналогичные тенденции в заболеваемости РШМ, мы сравнили стандартизованные по возрасту показатели заболеваемости РШМ (ASIR) в Центральной Швейцарии (за исключением Швица и Цуга) с соответствующим ASIR в Швейцарии, извлеченным из швейцарского национального набора данных, управляемого NICER.Очень недавняя обширная оценка продемонстрировала высокую полноту во всех регистрах и для большинства типов рака, включая РШМ (5). Кроме того, чтобы проанализировать, есть ли разница в ASIR CC между сельскими и городскими регионами Швейцарии, мы сравнили данные о населении Центральной Швейцарии (за исключением Швица и Цуга) с данными кантона Цюрих, также предоставленными NICER. Согласно перечню «городских районов 2012 года», составленному Федеральным статистическим управлением Швейцарии, кантон Цюрих относится к территории с городскими характеристиками, тогда как большая часть центральной Швейцарии относится к сельской местности Швейцарии (6).Данные по Швейцарии и кантону Цюрих были доступны только за период с 2000 по 2013 год.

случая из кантонов Цуг и Швиц были исключены из анализа из-за потенциальной недостаточной представленности в базе данных кантональной больницы Люцерна. Предположительно, недопредставленность связана с тем, что женщины из этих двух кантонов ездили на лечение в Цюрих, так как Цуг и Швиц очень близки к Цюриху. Кроме того, согласно FSO, кантоны Цуг и Швиц не являются сельскими районами.

Этическое одобрение не требуется из-за ретроспективного характера исследования. Мы использовали только обезличенные наборы данных.

Статистический анализ

Пациенты были разделены на следующие возрастные группы: <29, 30–39, 40–49, 50–59, 60–70 и >70 лет. ASIR для CC и CIN3 рассчитывались для каждого года в период с 2000 по 2014 год с использованием европейской стандартной популяции. Для описательного анализа случаи были разделены на 5-летние периоды времени (2000–2004, 2005–2009 и 2010–2014 годы).Регрессия Пуассона использовалась для проверки линейного тренда 5-летней заболеваемости СС и CIN3. Анализ данных проводился с использованием статистического программного обеспечения SPSS (Statistical Package for Social Sciences, версия 22.0, SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США). Тест Крускала-Уоллиса был проведен для проверки значимости среднего возраста и стадии FIGO, а также среднего возраста и степени дисплазии при конизациях. Уровень значимости был установлен на уровне 5%.

Результаты

Тенденции в результатах конизации в Центральной Швейцарии

В период с 2000 по 2014 год в Центральной Швейцарии было выполнено в общей сложности 2005 конизаций.В целом, 272 конизации (13,6%) не показали признаков дисплазии, 220 (11,0%) были классифицированы как CIN1, 443 (22,1%) как CIN2, 1000 (49,9%) как CIN3 и 70 (3,5%) как CC (рис. 1). Ежегодное количество конизаций (в диапазоне 66–262) резко увеличилось за исследуемый период (90 585 p 90 586 -значение < 0,001). Также пропорционально увеличилось абсолютное количество CIN3, CIN2, CIN1 и находок без дисплазии. Только доля инвазивного РШМ уменьшилась примерно с 5% в начале до примерно 2% в конце периода исследования (рис. 2).

Рисунок 1 . Находки в конизациях в Центральной Швейцарии, 2000–2014 гг. В общей сложности 272 конизации не показали признаков дисплазии, 220 показали CIN1, 443 CIN2, 1000 CIN3 и 70 показали рак шейки матки (CC).

Рисунок 2 . Количество и доля диспластических находок и рака шейки матки (РШМ), диагностированных с помощью конизации в Центральной Швейцарии, 2000–2014 гг. Отмечается достоверное увеличение конизаций ( n = 2,005), а также ЦИН3 и ЦИН2, диагностированных по конизации ( р -значение < 0.001 соответственно). КК показывает стабильное течение.

Средний возраст женщин на момент конизации составлял 36,0 лет (от 18 до 81 года), но варьировался в зависимости от степени дисплазии ( p — значение <0,001). Инвазивный РШМ и конизации без признаков дисплазии чаще встречались у женщин старшего возраста (медиана 41,1 и 40,3 года). Средний возраст на момент постановки диагноза CIN1, CIN2 и CIN3 был сопоставим: 35,5, 34,7 и 35,2 года.

Тенденции заболеваемости инвазивным РШМ и предраковыми поражениями при конизациях в Центральной Швейцарии

В период с 2000 по 2014 год в Центральной Швейцарии было зарегистрировано 174 случая РШМ, что соответствует ASIR, равному 2. 9/100 000 женщин. Заболеваемость РШМ увеличилась на 37,5% с 2,4/100 000 в период с 2000 по 2004 г. до 3,3/100 000 в период с 2010 по 2014 г. (90 585 p 90 586 — значение 0,075). Из 174 РШМ 134 случая были гистопатологически классифицированы как плоскоклеточный рак (77,0%), 32 — как АС (18,4%) и 8 — как другие подтипы РШМ (4,6%). Никаких существенных изменений не произошло ни в одном из подтипов в течение наблюдаемых 15 лет. В то же время было диагностировано 1000 случаев CIN3 (ASIR 17,8/100 000). Заболеваемость CIN3 увеличилась с 11.от 6/100 000 в период с 2000 по 2004 г. до 26,9/100 000 в период с 2010 по 2014 г. (+130%, 90 585 p 90 586 — значение <0,001) (рис. 3).

Рисунок 3 . Тенденции стандартизованной по возрасту заболеваемости раком шейки матки (РШМ) и CIN3 при конизациях в Центральной Швейцарии, 2000–2014 гг. Отмечается тенденция к увеличению стандартизированных по возрасту показателей заболеваемости (ASIR) РШМ ( p -значение 0,075) и значимому увеличению ASIR CIN3 ( p -значение <0,001). Нет значительного увеличения ASIR плоскоклеточного рака (SCC) по сравнению с 1.8/100000 между 2000 и 2004 до 2,4/100000 между 2005 и 2009 и между 2010 и 2014 ( p — значение 0,132) и аденокарциномы (AC) от 0,4/100000 между 2000 и 2005 и 2004 до 0,009/1000 до 0,9/100 000 в период с 2010 по 2014 год (90 585 p 90 586 — значение 0,423).

Тенденции РШМ, диагностированные с помощью конизации, в Центральной Швейцарии

Рак шейки матки диагностирован методом конизации в 70 случаях (40,2% РШМ). Доля РШМ, диагностированных конизацией, уменьшилась с 46.от 7% в период с 2000 по 2004 год до 40,0% в период с 2005 по 2009 год и до 36,2% в период с 2010 по 2014 год ( p — значение 0,828). Если РШМ был диагностирован по конизациям, гистологические данные чаще показывали ПКР (85,7 против 71,1%) и реже ОХ (11,4 против 23,1%) (ОШ = 2,43, p = 0,04). Независимо от гистологического подтипа пациенты, у которых РШМ был диагностирован на фоне конизации, были примерно на 12 лет моложе, чем другие пациенты с РХ (табл. 1).

Таблица 1 .Количество и средний возраст гистологических подтипов рака шейки матки (РШМ) в зависимости от типа диагноза, РШМ, диагностированный с помощью конизации, и РШМ, диагностированный без конизации.

Тенденции в CC в зависимости от стадии FIGO в Центральной Швейцарии

В целом РШМ был диагностирован в FIGO IB в 40,8% всех случаев РШМ. FIGO IA был обнаружен у 24,7%, FIGO II у 19,5% и FIGO>II у 13,2%. Доля случаев с диагнозом FIGO >II увеличилась с 2 до 23% в течение 15-летнего периода исследования ( p -значение < 0.001) (Рисунок 4). Если диагноз был поставлен с помощью конизации, наиболее частой стадией FIGO была FIGO IA (57,1%), затем следует FIGO IB (40,0%) по сравнению с диагнозом, отличным от конизации, который был диагностирован наиболее часто в FIGO IB (41,3%), за которым следовала стадия FIGO IB (41,3%). ФИГО II (31,7%). РШМ при FIGO IA диагностирован методом конизации в 93,0% случаев. Женщины с диагнозом СС в FIGO IA были самыми молодыми, с 42,0 годами, за ними следовали FIGO IB с 45,6 годами, FIGO II с 55,5 годами и FIGO>II с 60,4 годами ( p -значение <0. 001).

Рисунок 4 . Тенденции количества гистологических подтипов рака шейки матки (РШМ) по стадии FIGO на момент постановки диагноза, Центральная Швейцария, 2000–2014 гг. Наблюдается тенденция к увеличению числа результатов с FIGO IA ( p — значение 0,077) и значительное увеличение результатов FIGO > II ( p — значение < 0,001). Если CC был диагностирован в FIGO IA, аденокарцинома (AC) была обнаружена в 9,8% и плоскоклеточная карцинома (SCC) в 90,0%, по сравнению с FIGO IB с 29% AC и 71% SCC.

Сравнение заболеваемости РШМ между Центральной Швейцарией и Швейцарией, а также между сельской и городской частями Швейцарии

Заболеваемость РШМ в период между 2000 и 2013 гг. была ниже в Центральной Швейцарии (ASIR 3,7/100 000 женщин), чем в целом по Швейцарии (ASIR 5,8/100 000 женщин) или в кантоне Цюрих (ASIR 6,0/100 000 женщин). За наблюдаемый период заболеваемость РШМ снизилась во всей Швейцарии, а также в кантоне Цюрих. Тенденции и масштабы заболеваемости РШМ в этих двух регионах были практически идентичными. Напротив, заболеваемость РШМ в Центральной Швейцарии в целом была ниже. Однако с годами наметилась тенденция к увеличению. В 2012/2013 гг. показатели заболеваемости в трех исследуемых регионах совпали (рис. 5). Показатели заболеваемости РШМ в период с 2010 по 2012 г. в Центральной Швейцарии, предоставленные NICER, и показатели, основанные на случаях, зарегистрированных в Институте патологии Кантональной больницы Люцерна, были идентичными (ASIR 3,8/100 000), что указывает на сопоставимый охват населения в исследуемом регионе. .

Рисунок 5 . Тенденции стандартизированных по возрасту показателей заболеваемости (ASIR) раком шейки матки (РШМ) в Швейцарии, кантоне Цюрих и Центральной Швейцарии. Аналогичные тенденции в ASIR СС наблюдаются в Швейцарии и в кантоне Цюрих в течение наблюдаемого времени. Заболеваемость РШМ в Центральной Швейцарии была ниже в предыдущие годы, но все показатели сравнялись в 2012/2013 гг. (Центральная Швейцария: 4,8/100 000, Швейцария: 5,1/100 000 и кантон Цюрих: 5,3/100 000).

Обсуждение

Наши данные показывают чрезвычайно низкий уровень заболеваемости РШМ по сравнению с мировыми стандартами (1). В отличие от общемировых тенденций, мы обнаружили восходящий тренд возникновения РШМ в течение наблюдаемых 15 лет (7–9). По сравнению со Швейцарией в целом и кантоном Цюрих, который представляет собой городскую часть Швейцарии, показатели заболеваемости РШМ в Центральной Швейцарии были низкими. Этот низкий уровень заболеваемости может быть связан с меньшим процентом иммигрантов в Центральной Швейцарии (медиана 16.1%), по сравнению с кантоном Цюрих и Швейцарией (22,9 и 21,1% соответственно) (10). Аналогичным образом можно было бы обсудить различия в распространении факторов риска РШМ (например, заражение ВПЧ) или уровни участия в программах скрининга в зависимости от уровня образования и дохода, но соответствующие данные отсутствуют. Данные о распространении ВПЧ в Швейцарии были недавно описаны в исследовании CIN3+, но в нем приняли участие только шесть кантонов (11). Исследование показывает, что 61,8% биопсий шейки матки были положительными на ВПЧ 16, 18 и 89.5% биопсий показали положительные результаты на типы ВПЧ, которые входят в состав невавалентной вакцины (ВПЧ 16, 18, 31, 33, 45, 52 и 58). К сожалению, эта вакцина пока недоступна в Швейцарии. В настоящее время доступны две вакцины против ВПЧ. Бивалентная вакцинация нацелена на ВПЧ 16 и 18, а четырехвалентная вакцинация нацелена на ВПЧ 6, 11, 16 и 18. Данные, полученные от больших групп женщин через несколько лет после внедрения бивалентной (12) или четырехвалентной (13) вакцинации, показали высокую эффективность против инфекций. из-за ВПЧ 16 и 18 типов, а также аногенитальных бородавок.Очевидно, что вакцинация против ВПЧ влияет на скрининг РШМ, и методы скрининга должны быть пересмотрены с точки зрения добавления тестирования на ВПЧ к цитологии в качестве первичного скрининга или его замены. До сих пор скрининг на ВПЧ не одобрен правительством Швейцарии.

Ограничением нашего анализа является относительно небольшой размер выборки женщин с диагнозом CC и, следовательно, низкая мощность. Кроме того, наши данные показывают только количество предраковых поражений, диагностированных с помощью конизации, в то время как абсолютное количество предраковых поражений в Центральной Швейцарии не анализируется.Мы предполагаем, что это число очень мало. Разумно предположить, что эти женщины проходили терапию не по прямому назначению, основанную на имиквимоде или аналогичном лечении. Предвзятость отбора также может считаться пагубной для значимости исследования. При интерпретации данных из наборов данных на основе реестров и учреждений необходимо учитывать ограничения ретроспективного анализа с точки зрения чистоты и полноты. Однако нам удалось доказать, что данные учреждения по Центральной Швейцарии, предоставленные Институтом патологии при Кантональной больнице Люцерна, аналогичны оценкам, полученным из официального швейцарского национального набора данных, которым управляет NICER.

Наш анализ показывает значительное увеличение конизации за наблюдаемые 15 лет. Количество конизаций увеличилось более чем в два раза. Тем не менее, женское население показывает лишь небольшой рост на 13% (10). В целом, мы диагностировали значительное увеличение предраковых поражений, а также находок без дисплазии. Но если мы посмотрим на количество находок по отношению к увеличению числа конизаций, мы обнаружим постоянную пропорцию CIN3, CIN2, CIN1 и образцов без дисплазии. Уменьшается только доля РШМ, диагностируемых по конизациям.Следовательно, увеличение количества конизаций кажется оправданным. Учитывая увеличение количества выборок с CIN3 как выражение улучшения качества скрининга СС, количество CIN1 и CIN2 также должно уменьшаться. Это означает, что имеет место переобработка выборок с CIN1 и CIN2. Возникает вопрос, является ли избыточное лечение результатом неправильного извлечения материала, обработки или оценки в мазках Папаниколау, биопсии или конусной биопсии, или же это связано с игнорированием руководящих принципов.

Сообщается, что скрининг мазка Папаниколау менее эффективен для выявления ОХ, чем ПКР (7, 14, 15). Наши результаты подтверждают это утверждение. Сравнивая различные гистологические подтипы, реже АК диагностируют по конизациям, и, кроме того, АК часто диагностируют на более поздних стадиях. Текущие рекомендации Швейцарского общества акушерства и гинекологии рекомендуют соответствующие возрасту программы скрининга с помощью мазка Папаниколау. Использование тестирования на ВПЧ в стратегиях скрининга пока не рекомендуется.Тестирование на ВПЧ рекомендуется использовать только в случаях атипичных плоскоклеточных клеток неопределенного значения и атипичных железистых клеток неопределенного значения (2). Тем не менее, в рекомендациях Американского общества кольпоскопии и патологии шейки матки от 2012 года рекомендуется совместное тестирование с тестированием на ВПЧ и цитологическим исследованием каждые 5 лет в возрасте от 30 до 64 лет (16). Известно, что тестирование на ВПЧ является более чувствительным, но менее специфичным, чем цитологическое исследование, для выявления предраковых поражений шейки матки (17). Недавние исследования показывают, что при добавлении тестирования на ВПЧ к цитологическому исследованию поражения высокой степени злокачественности выявляются раньше и может быть снижена частота интраэпителиальной неоплазии 2 или 3 степени или рака (18).Это приводит к более длительным интервалам скрининга с аналогичными или даже более низкими показателями заболеваемости раком по сравнению с только цитологией при более коротких интервалах скрининга (19–21). Недавние исследования также показали, что добавление тестирования на ВПЧ к цитологическому анализу повышает вероятность выявления у женщин ОХ и его предшественников (22, 23).

Менее половины РШМ было диагностировано с помощью конизации, и количество РХ, диагностированных на поздних стадиях рака, увеличивается. Вопрос, однако, заключается в том, каковы причины большого количества случаев РШМ, не диагностированных с помощью конизаций.Это может быть связано либо с ошибками в диагностической цепочке, либо с тем, что многие женщины не участвуют в программах скрининга шейки матки. Наши данные подтверждают предположение о том, что женщины из группы риска не участвуют в программах скрининга и диагностируются только на поздних стадиях РШМ. Исследования показали, что организованный скрининг на РЦ обеспечивает высокие стандарты качества и более широкое участие целевой группы населения (24, 25). Однако внедрение организованной программы скрининга вряд ли возможно в такой федеративной стране, как Швейцария.

В заключение, наши данные показывают, что большое количество конизаций выполняется без необходимости, особенно среди молодых женщин. Для улучшения скрининга РЦ основная задача заключается как в изменении условий скрининга, так и в привлечении женщин из группы риска к участию в программах скрининга. Текущие рекомендации для соответствующих возрасту программ скрининга шейки матки должны быть пересмотрены, и следует принять во внимание внедрение рутинных тестов на ВПЧ перед конизацией, особенно в случае молодых женщин.

Вклад авторов

Компания

AG задумала представленную идею и руководила проектом. КО проанализировал данные и выполнил расчеты. В.А. внес свой вклад в анализ и интерпретацию данных и улучшил содержание работы. KO написал рукопись при поддержке GM, VA и AG. Все авторы внесли свой вклад в интерпретацию результатов.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Ссылки

1. Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, Dikshit R, Eser S, Mathers C, et al. GLOBOCAN 2012 v1.0, Заболеваемость раком и смертность во всем мире: IARC CancerBase № 11 [Интернет] . Лион, Франция: Международное агентство по изучению рака (2013 г.). Доступно по адресу: http://gco.iarc.fr (по состоянию на 22 июля 2017 г.).

Академия Google

4. Pecorelli S. Пересмотренная стадия FIGO для рака вульвы, шейки матки и эндометрия. Int J Gynaecol Obstet (2009) 105(2):103–4.doi:10.1016/j.ijgo.2009.02.009

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

5. Lorez M, Bordoni A, Bouchard C, Bulliard J-L, Camey B, Dehler S, et al. Оценка полноты выявления случаев рака в Швейцарии. Eur J Cancer Prev (2017) 26:S139–46. дои: 10.1097/CEJ.0000000000000380

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

7. Bray F, Carstensen B, Moller H, Zappa M, Zakelj MP, Lawrence G, et al. Тенденции заболеваемости аденокарциномой шейки матки в 13 странах Европы. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev (2005) 14(9):2191–9. doi:10.1158/1055-9965.EPI-04-0569

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

9. Адегоке О., Куласингам С., Вирниг Б. Тенденции развития рака шейки матки в Соединенных Штатах: 35-летний популяционный анализ. J Womens Health (Larchmt) (2012) 21(10):1031–7. doi:10.1089/jwh.2011.3385

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

12. Паавонен Дж., Науд П., Салмерон Дж., Уилер К.М., Чоу С.Н., Аптер Д. и соавт.Эффективность вакцины с адъювантом вируса папилломы человека (ВПЧ)-16/18 AS04 против инфекции шейки матки и предрака, вызванного онкогенными типами ВПЧ (PATRICIA): окончательный анализ двойного слепого рандомизированного исследования у молодых женщин. Ланцет (2009) 374(9686):301–14. дои: 10.1016/S0140-6736(09)61248-4

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

13. Garland SM, Kjaer SK, Muñoz N, Block SL, Brown DR, DiNubile MJ, et al. Воздействие и эффективность четырехвалентной вакцины против вируса папилломы человека: систематический обзор 10-летнего практического опыта. Clin Infect Dis (2016) 63(4):519–27. doi:10.1093/cid/ciw354

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

14. Wang SS, Shermann ME, Hildesheim A, Lacey JV Jr, Devesa S. Тенденции заболеваемости аденокарциномой шейки матки и плоскоклеточным раком среди белых женщин и чернокожих женщин в Соединенных Штатах за 1976-2000 годы. Рак (2004) 100(5):1035–44. doi:10.1002/cncr.20064

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

15.Петтерссон Б.Ф., Хеллманн К., Вазири Р., Андерссон С., Хеллстром А.С. Рак шейки матки в эпоху скрининга: кто стал жертвой, несмотря на успешные программы скрининга? J Gynecol Oncol (2011) 22(2):76–82. doi:10.3802/jgo.2011.22.2.76

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

16. Saslow D, Solomon D, Lawson HW, Killackey M, Kulasingam SL, Cain J, et al. Рекомендации по скринингу Американского онкологического общества, Американского общества кольпоскопии и патологии шейки матки и Американского общества клинической патологии для профилактики и раннего выявления рака шейки матки. Am J Clin Pathol (2012) 137(4):516–42. doi: 10.1309/AJCPTGD94EVRSJCG

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

17. Cuzick J, Clavel C, Petry KU, Meijer CJ, Hoyer H, Ratnam S, et al. Обзор европейских и североамериканских исследований по тестированию на ВПЧ при первичном скрининге рака шейки матки. Int J Cancer (2006) 119(5):1095–101. doi:10.1002/ijc.21955

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

18.Луйтен А., Шербринг С., Райнеке-Лутге А., Браун Б.Е., Пьетралла М., Тейлер К. и соавт. Проект первичного скрининга рака шейки матки с адаптацией к риску ВПЧ в Вольфсбурге, Германия – опыт более 3 лет. J Clin Virol (2009) 46 (Приложение 3): S5–10. дои: 10.1016/S1386-6532(09)70294-X

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

19. Bulkmans NW, Berkhof J, Rozendaal L, van Kemenade FJ, Boeke AJ, Bulk S, et al. Тестирование ДНК вируса папилломы человека для выявления внутриэпителиальной неоплазии шейки матки 3 степени и рака: 5-летнее наблюдение за рандомизированным контролируемым исследованием внедрения. Ланцет (2007) 370 (9601): 1764–72. дои: 10.1016/S0140-6736(07)61450-0

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

20. Naucler P, Ryd W, Tornberg S, Strand A, Wadell G, Elfgren K, et al. Папилломавирус человека и тесты Папаниколау для скрининга рака шейки матки. N Engl J Med (2007) 357(16):1589–97. дои: 10.1056/NEJMoa073204

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

21. Ронко Г., Джорджи-Росси П., Кароцци Ф., Конфортини М., Далла Пальма П., Дель Мистро А. и соавт.Эффективность тестирования на вирус папилломы человека для выявления инвазивного рака шейки матки и внутриэпителиальной неоплазии шейки матки: рандомизированное контролируемое исследование. Lancet Oncol (2010) 11(3):249–57. дои: 10.1016/S1470-2045(09)70360-2

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

22. Анттила А., Котаниеми-Талонен Л., Лейнонен М., Хакама М., Лаурила П., Таркканен Дж. и соавт. Частота рака шейки матки, тяжелой внутриэпителиальной неоплазии и аденокарциномы in situ при первичном скрининге ДНК ВПЧ с цитологической сортировкой: рандомизированное исследование в рамках организованной программы скрининга. BMJ (2010) 340:c1804. дои: 10.1136/bmj.c1804

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

23. Katki HA, Kinney WK, Fetterman B, Lorey T, Poitras NE, Cheung L, et al. Риск рака шейки матки у женщин, проходящих одновременное тестирование на вирус папилломы человека и цитологическое исследование шейки матки: популяционное исследование в рутинной клинической практике. Lancet Oncol (2011) 12(7):663–72. дои: 10.1016/S1470-2045(11)70145-0

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

24.Цуккетто А., Ронко Г., Джорджи Росси П., Заппа М., Ферретти С., Францо А. и др. Модели скрининга в рамках организованных программ и выживаемость итальянских женщин с инвазивным раком шейки матки. Prev Med (2013) 57(3):220–6. doi:10.1016/j.ypmed.2013.05.018

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

25. Arbyna M, Reboljb M, De Kok IM, Fender M, Becker N, O’Reilly M, et al. Проблемы организации программ скрининга шейки матки в 15 старых странах-членах Европейского Союза. Eur J Cancer (2009) 45(15):2671–8. doi:10.1016/j.ejca.2009.07.016

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Принципы подхода, рекомендации по скринингу, тест Папаниколау

  • Обновленное руководство по скринингу рака шейки матки, выпущенное ACOG. Пап-тесты проводятся реже в соответствии с новыми рекомендациями. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/773282. 24 декабря 2015 г.; Доступ: 25 февраля 2016 г.

  • [Рекомендации] Американский колледж акушеров и гинекологов.Практический бюллетень № 157: Скрининг и профилактика рака шейки матки. Акушерство Гинекол . 127 января 2016 г. (1): e1-e20. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • [Рекомендации] Saslow D, Solomon D, Lawson HW, et al. Рекомендации по скринингу Американского онкологического общества, Американского общества кольпоскопии и патологии шейки матки и Американского общества клинической патологии для профилактики и раннего выявления рака шейки матки. CA Рак J Clin . 2012 май-июнь. 62(3):147-72. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Мойер В.А., Целевая группа профилактических служб США. Скрининг рака шейки матки: Рекомендательное заявление Целевой группы профилактических служб США. Энн Интерн Мед . 2012 19 июня. 156 (12): 880-91, W312. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Иммуногенность и переносимость вакцины против вируса папилломы человека (ВПЧ) широкого спектра действия у взрослых и молодых женщин (V503-004) — NCT03158220. Клинические испытания.gov. 13 марта 2018 г.; Доступ: 11 октября 2018 г.

  • [Руководство] Национальная комплексная онкологическая сеть. Клинические рекомендации NCCN по онкологии: рак шейки матки, версия 1.2016. Доступно на http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/cervical.pdf. Доступ: 21 января 2016 г.

  • [Руководство] Американское общество кольпоскопии и патологии шейки матки. Руководящие принципы консенсуса 2006 года. Доступно по адресу http://www.asccp.org/ConsensusGuidelines/tabid/7436/Default.aspx. Доступ: 18 августа 2011 г.

  • Национальный институт рака. Оральные контрацептивы и риск рака. Доступно на http://www.cancer.gov/cancertopics/factsheet/Risk/oralcontraceptives. Доступ: 16 апреля 2012 г.

  • Магнуссон П.К., Спарен П., Гилленстен УБ. Генетическая связь с опухолями шейки матки. Природа . 1999 г., 1 июля. 400 (6739): 29-30. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Галлоуэй Д.А. Вакцины против папилломы проходят клинические испытания. Ланцет Infect Dis .2003 г. 3 августа (8): 469-75. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Гадери М., Никитина Л., Пикок С.С. и др. Фактор некроза опухоли а-11 и гаплотип DR15-DQ6 (B*0602) увеличивают риск цервикальной интраэпителиальной неоплазии у женщин, инфицированных вирусом папилломы человека 16, в Северной Швеции. Эпидемиологические биомаркеры рака Предыдущая . 2000 9 октября (10): 1067-70. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Станчук Г.А., Сибанда Э.Н., Тсвана С.А., Бергстром С. Полиморфизм в положении промотора -308 гена фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-альфа) и рак шейки матки. Int J Gynecol Рак . 2003 март-апрель. 13(2):148-53. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Гован В.А., Констант Д., Хоффман М., Уильямсон А.Л. Аллельное распределение полиморфизма гена -308 фактора некроза опухоли-альфа у южноафриканских женщин с раком шейки матки и контрольных женщин. Рак BMC . 2006 26 января. 6:24. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Абрахамссон Дж., Карлссон Б., Мелландер Л. Фактор некроза опухоли-альфа при злокачественных заболеваниях. Am J Pediatr Hematol Oncol . 1993 15 ноября (4): 364-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ян Ю.С., Чанг С.Л., Чен М.Л. Влияние полиморфизма р53 на предрасположенность к раку шейки матки. Гинекол Обстет Инвест . 2001. 51(3):197-201. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Этаж А, Томас М., Калита А. и др. Роль полиморфизма р53 в развитии рака, ассоциированного с вирусом папилломы человека. Природа . 1998, 21 мая. 393(6682):229-34.[Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Andersson S, Rylander E, Strand A, Salllstrom J, Wilander E. Значение полиморфизма кодона 72 p53 для развития аденокарциномы шейки матки. Бр J Рак . 2001 г., 19 октября. 85(8):1153-6. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Kim JW, Lee CG, Park YG и др. Комбинированный анализ зародышевых полиморфизмов p53, GSTM1, GSTT1, CYP1A1 и CYP2E1: связь с частотой заболеваемости карциномой шейки матки. Рак . 2000 1 мая. 88(9):2082-91. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ли С.А., Ким Дж.В., Рох Дж.В. и др. Генетические полиморфизмы GSTM1, p21, p53 и ВПЧ-инфекция при раке шейки матки у корейских женщин. Гинекол Онкол . 2004 Апрель 93 (1): 14-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Wank R, Meulen JT, Luande J, Eberhardt HC, Pawlita M. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, карцинома шейки матки и риск для пациентов с аллелями HLA-DQB1*0602,*301,*0303. Ланцет . 1993 г., 8 мая. 341 (8854): 1215. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Энгельмарк М., Бесков А., Магнуссон Дж., Эрлих Х., Гилленстен У. Парный анализ вклада локусов HLA класса I и класса II в развитие рака шейки матки. Хум Мол Жене . 1 сентября 2004 г. 13 (17): 1951-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Sastre-Garau X, Cartier I, Jourdan-Da Silva N, De Cremoux P, Lepage V, Charron D. Регресс цервикальной интраэпителиальной неоплазии низкой степени у пациентов с генотипом HLA-DRB1*13. Акушерство Гинекол . 2004 г., октябрь 104 (4): 751-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Махмуд С.М., Робинсон К., Ричардсон Х. и др. Полиморфизмы HLA и папилломавирусная инфекция шейки матки у студентов Монреальского университета. J Заразить Dis . 2007 г., 1 июля. 196(1):82-90. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Чаттерджи К., Дандара С., Хоффман М., Уильямсон А.Л. Полиморфизм CCR2-V64I связан с повышенным риском рака шейки матки, но не с инфекцией ВПЧ или предраковыми поражениями у африканских женщин. Рак BMC . 2010 10 июня. 10:278. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Коэльо А., Матос А., Катарино Р. и др. Влияние генотипов хемокинового рецептора CCR2 на путь канцерогенеза шейки матки. Гинекол Обстет Инвест . 2007. 64(4):208-12. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Lai HC, Sytwu HK, Sun CA и др. Полиморфизм одного нуклеотида в промоторе Fas связан с канцерогенезом шейки матки. Int J Рак .2003 10 января. 103 (2): 221-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Сунь Т., Гао И., Тан В. и др. Полиморфизм инсерций-делеций из шести нуклеотидов в промоторе CASP8 связан с предрасположенностью к множественным видам рака. Нат Жене . 2007 май. 39(5):605-13. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Сова П., Фэн К., Гейсс Г. и др. Открытие новых биомаркеров метилирования при карциноме шейки матки путем глобального деметилирования и анализа микрочипов. Эпидемиологические биомаркеры рака Предыдущая .2006 15 января (1): 114-23. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Фэн К., Баласубраманиан А., Хоуз С.Е. и др. Выявление гиперметилированных генов у женщин с неоплазией шейки матки и без нее. J Natl Cancer Inst . 2005 16 февраля. 97(4):273-82. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • де Санхосе С., Квинт В.Г., Алемани Л. и др. Атрибуция генотипа вируса папилломы человека при инвазивном раке шейки матки: ретроспективное перекрестное всемирное исследование. Ланцет Онкол .2010 11 ноября (11): 1048-56. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Бувар В., Баан Р., Стрейф К. и др. Обзор человеческих канцерогенов — Часть B: биологические агенты. Ланцет Онкол . 10 апреля 2009 г. (4): 321-2. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • ВИЧ-инфекция и риск рака. Национальный институт рака. Доступно на http://www.cancer.gov/cancertopics/factsheet/Risk/hiv-infection. Доступ: 28 февраля 2012 г.

  • [Рекомендации] Американский колледж акушеров и гинекологов.Практический бюллетень ACOG. Клинические рекомендации для акушеров-гинекологов. № 61, апрель 2005 г. Вирус папилломы человека. Акушерство Гинекол . 2005 Апрель 105 (4): 905-18. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Arends MJ, Wyllie AH, Bird CC. Папилломавирусы и рак человека. Хум Патол . 1990 г. 21 июля (7): 686-98. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Schiffman MH, Bauer HM, Hoover RN, et al. Эпидемиологические данные, свидетельствующие о том, что инфекция вирусом папилломы человека вызывает большую часть интраэпителиальной неоплазии шейки матки. J Natl Cancer Inst . 1993 16 июня. 85(12):958-64. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Liebrich C, Brummer O, Von Wasielewski R, et al. Первичный рак шейки матки, действительно отрицательный для вируса папилломы человека высокого риска, является редким, но отчетливым заболеванием, которое может поражать девственниц и молодых подростков. Eur J Gynaecol Oncol . 2009. 30(1):45-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Гувер Р.Н., Хайер М., Пфайффер Р.М. и др. Неблагоприятные последствия для здоровья женщин, подвергшихся внутриутробному воздействию диэтилстилбестрола. N Английский J Med . 2011 6 октября. 365(14):1304-14. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Джемал А., Брей Ф., Центр М.М., Ферлей Дж., Уорд Э., Форман Д. Глобальная статистика рака. CA Рак J Clin . 2011 март-апрель. 61(2):69-90. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Американское онкологическое общество. Факты и цифры о раке, 2012 г. Доступно по адресу: http://www.cancer.org/Research/CancerFactsFigures/CancerFactsFigures/cancer-facts-figures-2012. Доступ: 28 февраля 2012 г.

  • Соломон Д., Брин Н., Макнил Т. Показатели скрининга рака шейки матки в Соединенных Штатах и ​​потенциальное влияние внедрения рекомендаций по скринингу. CA Рак J Clin . 2007 март-апрель. 57(2):105-11. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Всемирная организация здравоохранения. Информационный центр ВОЗ/ICO по вирусу папилломы человека (ВПЧ) и раку шейки матки. Доступно на http://www.who.int/hpvcentre/statistics/en. Доступ: 28 февраля 2012 г.

  • Форузанфар М.Х., Форман К.Дж., Делоссантос А.М. и др.Рак молочной железы и шейки матки в 187 странах в период с 1980 по 2010 год: систематический анализ. Ланцет . 2011, 22 октября. 378(9801):1461-84. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Henley SJ, King JB, German RR, Richardson LC, Plescia M. Наблюдение за выявленными при скрининге раковыми заболеваниями (ободочной и прямой кишки, молочной железы и шейки матки) – США, 2004–2006 гг. Сумма наблюдения MMWR . 2010 26 ноября. 59(9):1-25. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Винь-Хунг В., Бургейн С., Властос Г. и др.Прогностическое значение гистопатологии и тенденций развития рака шейки матки: популяционное исследование SEER. Рак BMC . 2007 23 авг. 7:164. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Винокурова С., Венценсен Н., Краус И. и др. Типозависимая частота интеграции геномов вируса папилломы человека в поражениях шейки матки. Рак Res . 2008 1 января. 68 (1): 307-13. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Поррас С., Родригес А.С., Хильдесхайм А. и др. Типы вирусов папилломы человека по возрасту в предвестниках рака шейки матки: преобладание вируса папилломы человека 16 у молодых женщин. Эпидемиологические биомаркеры рака Предыдущая . 2009 г. 18 марта (3): 863-5. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Эпидемиологический надзор и конечные результаты. Информационные бюллетени SEER Stat: Cervix Uteri. Национальный институт рака. Доступно на http://seer.cancer.gov/statfacts/html/cervix.html. Доступ: 16 апреля 2012 г.

  • Эверетт Т., Брайант А., Гриффин М.Ф., Мартин-Хирш П.П., Forbes CA, Джепсон Р.Г. Мероприятия, направленные на женщин, направленные на поощрение прохождения скрининга шейки матки. Кокрановская система базы данных, версия . 2011 11 мая. CD002834. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Pecorelli S, Zigliani L, Odicino F. Пересмотренная стадия FIGO для рака шейки матки. Int J Gynaecol Obstet . 2009 май. 105(2):107-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • [Рекомендации] Касим А., Хамфри Л.Л., Харрис Р., Старки М., Денберг Т.Д. Скрининговое обследование органов малого таза у взрослых женщин: руководство по клинической практике Американского колледжа врачей. Энн Интерн Мед . 2014 1 июля. 161(1):67-72. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Bankhead C. ACP: нет необходимости в рутинных гинекологических осмотрах. MedPage Сегодня . 30 июня 2014 г. [Полный текст].

  • Bloomfield HE, Olson A, Greer N, et al. Скрининговое обследование органов малого таза у бессимптомных взрослых женщин со средним риском: отчет о фактических данных для руководства по клинической практике Американского колледжа врачей. Энн Интерн Мед .2014 1 июля. 161(1):46-53. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Sawaya GF, Kulasingam S, Denberg TD, Qaseem A, Комитет по клиническим рекомендациям Американского колледжа врачей. Скрининг рака шейки матки у женщин со средним риском: передовой опыт Комитета по клиническим рекомендациям Американского колледжа врачей. Энн Интерн Мед . 2015 16 июня. 162 (12): 851-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Целевая группа профилактических служб США.Рак шейки матки: скрининг. Проект рекомендации Целевой группы по профилактическим услугам США. Доступно по адресу https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/draft-recommendation-statement/cervical-cancer-screening2. сентябрь 2017 г.; Доступ: 25 января 2018 г.

  • Barclay L. Обновлены рекомендации по скринингу шейки матки. Медицинские новости Medscape от WebMD. 21 марта 2013 г. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/781190. Доступ: 5 апреля 2013 г.

  • Massad LS, Einstein MH, Huh WK, et al.В 2012 г. обновлены согласованные рекомендации по ведению патологических скрининговых тестов на рак шейки матки и предшественников рака. J Нижний отдел половых путей . 17 апреля 2013 г. (5 Дополнение 1): S1–S27. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Castle PE, Kinney WK, Xue X, Cheung LC, Gage JC, Zhao FH и др. Влияние нескольких отрицательных раундов совместного тестирования вируса папилломы человека и цитологического исследования на безопасность в отношении рака шейки матки: обсервационное когортное исследование. Энн Интерн Мед . 2018 2 января.168 (1):20-29. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Siebers AG, Klinkhamer PJ, Vedder JE, Arbyn M, Bulten J. Причины и значимость неудовлетворительных и удовлетворительных, но ограниченных мазков на жидкой основе по сравнению с обычной цитологией шейки матки. Медицинская лаборатория Arch Pathol . 2012 янв. 136(1):76-83. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Chen YB, Hu CM, Chen GL, Hu D, Liao J. Стадирование рака шейки матки: диффузионно-взвешенная магнитно-резонансная томография всего тела. Визуализация брюшной полости . 2011 36 октября (5): 619-26. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Соломон Д., Дэйви Д., Курман Р. и др. Система Bethesda 2001 г.: терминология для сообщения результатов цитологии шейки матки. ДЖАМА . 2002 г., 24 апреля. 287(16):2114-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ван Дж., Андре Б., Сундстрём К., Стрём П., Плонер А., Эльфстрём К.М. и др. Риск инвазивного рака шейки матки после атипичных железистых клеток при скрининге шейки матки: общенациональное когортное исследование. БМЖ . 2016 11 февраля. 352: i276. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Американский объединенный комитет по раку. Шейка матки. Грин Ф.Л., Пейдж Д.Л., Флеминг И.Д. и др., ред. Руководство по стадированию рака AJCC . 6-е изд. Нью-Йорк: Спрингер; 2002. 259-65.

  • Rahangdale L, Lippmann QK, Garcia K, Budwit D, Smith JS, van Le L. Топический 5-фторурацил для лечения цервикальной интраэпителиальной неоплазии 2: рандомизированное контролируемое исследование. Am J Obstet Gynecol .2014 апр. 210(4):314.e1-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Brown T. Эффективное лечение CIN 2 5-фторурацилом в небольшом испытании. Медицинские новости Medscape от WebMD. 9 января 2014 г. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/818985. Доступ: 19 января 2014 г.

  • Speiser D, Mangler M, Kohler C, et al. Исход фертильности после радикальной вагинальной трахелэктомии: проспективное исследование 212 пациенток. Int J Gynecol Рак . 2011 дек.21(9):1635-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Лахман Ю., Акин О., Парк К.Дж. и др. Рак шейки матки стадии IB1: роль предоперационной МРТ в отборе пациентов для радикальной трахелэктомии с сохранением фертильности. Радиология . 2013 окт. 269(1):149-58. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Beiner ME, Hauspy J, Rosen B, et al. Радикальная вагинальная трахелэктомия по сравнению с радикальной гистерэктомией при маленьком раке шейки матки на ранней стадии: сопоставленное исследование случай-контроль. Гинекол Онкол . 2008 авг. 110(2):168-71. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Лоу М.П., ​​Чемберлен Д.Х., Камель С.А., Джонсон П.Р., Тиллманнс Т.Д. Многопрофильный опыт роботизированной радикальной гистерэктомии при раке шейки матки на ранней стадии. Гинекол Онкол . 2009 май. 113(2):191-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Нежат Ф.Р., Датта М.С., Лю С., Чуанг Л., Закашанский К. Роботизированная радикальная гистерэктомия по сравнению с тотальной лапароскопической радикальной гистерэктомией с тазовой лимфаденэктомией для лечения раннего рака шейки матки. JSLS . 2008 июль-сен. 12(3):227-37. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Кантрелл Л.А., Мендивил А., Гериг П.А., Боггесс Дж.Ф. Исходы выживания женщин, перенесших роботизированную радикальную гистерэктомию III типа по поводу рака шейки матки: 3-летний опыт. Гинекол Онкол . 2010 май. 117(2):260-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Шах М., Левин С.Н., Дойч И. и др. Терапевтическая роль лимфаденэктомии при раке шейки матки. Рак .2011 15 января. 117 (2): 310-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Седлис А., Банди Б.Н., Ротман М.З., Ленц С.С., Мудершпах Л.И., Зайно Р.Дж. Рандомизированное исследование лучевой терапии таза по сравнению с отсутствием дальнейшей терапии у отдельных пациентов с карциномой шейки матки стадии IB после радикальной гистерэктомии и тазовой лимфаденэктомии: групповое исследование гинекологической онкологии. Гинекол Онкол . 1999 май. 73(2):177-83. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Питерс В.А. 3-й, Лю П.Ю., Барретт Р.Дж. 2-й и др.Сочетанная химиотерапия и лучевая терапия органов малого таза по сравнению с лучевой терапией малого таза в качестве адъювантной терапии после радикальной операции на ранней стадии рака шейки матки с высоким риском. J Клин Онкол . 2000 г., 18 апреля (8): 1606-13. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Моррис М., Эйфель П.Дж., Лу Дж. и др. Тазовое облучение с одновременной химиотерапией по сравнению с тазовым и парааортальным облучением при раке шейки матки высокого риска. N Английский J Med . 1999 15 апреля. 340(15):1137-43.[Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Роуз П.Г., Банди Б.Н., Уоткинс Э.Б. и др. Сопутствующая лучевая терапия на основе цисплатина и химиотерапия при местнораспространенном раке шейки матки. N Английский J Med . 1999 г., 15 апреля. 340(15):1144-53. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Keys HM, Bundy BN, Stehman FB и др. Цисплатин, лучевая и адъювантная гистерэктомия по сравнению с лучевой и адъювантной гистерэктомией при объемной стадии рака шейки матки IB. N Английский J Med .1999 г., 15 апреля. 340(15):1154-61. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Практический бюллетень ACOG. Диагностика и лечение рака шейки матки. Номер 35, май 2002 г. Американский колледж акушеров и гинекологов. Int J Gynaecol Obstet . 2002 г., июль 78 (1): 79-91. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Long HJ 3rd, Bundy BN, Grendys EC Jr и др. Рандомизированное исследование фазы III цисплатина с топотеканом или без него при карциноме шейки матки: групповое исследование гинекологической онкологии. J Клин Онкол . 20 июля 2005 г. 23 (21): 4626-33. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Monk BJ, Sill MW, McMeekin DS и др. Исследование фазы III четырех двойных комбинаций, содержащих цисплатин, при стадии IVB, рецидивирующей или персистирующей карциноме шейки матки: исследование группы гинекологической онкологии. J Клин Онкол . 2009 1 октября. 27(28):4649-55. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Берек Дж.С., Хоу К., Лагассе Л.Д., Хакер Н.Ф. Тазовая экзентерация при рецидивирующем гинекологическом злокачественном новообразовании: анализ выживаемости и заболеваемости на основе 45-летнего опыта Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе. Гинекол Онкол . 2005 г., октябрь 99 (1): 153-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Голдберг Г.Л., Сукумванич П., Эйнштейн М.Х., Смит Х.О., Андерсон П.С., Филдс А.Л. Полная экзентерация таза: опыт Медицинского колледжа Альберта Эйнштейна/Медицинского центра Монтефиоре (с 1987 по 2003 год). Гинекол Онкол . 2006 май. 101(2):261-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Мур Д.Х. Химиотерапия распространенного, рецидивирующего и метастатического рака шейки матки. J Natl Compr Canc Netw .2008 6 января (1): 53-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Moore DH, Blessing JA, McQuellon RP и др. Исследование фазы III цисплатина с паклитакселом или без него на стадии IVB, рецидивирующей или персистирующей плоскоклеточной карциноме шейки матки: групповое исследование гинекологической онкологии. J Клин Онкол . 2004 1 августа. 22(15):3113-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Мур К.Н., Херцог Т.Дж., Левин С. и др. Сравнение цисплатина/паклитаксела и карбоплатина/паклитаксела при стадии IVB, рецидивирующем или персистирующем раке шейки матки. Гинекол Онкол . 2007 май. 105(2):299-303. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. FDA одобрило Авастин для лечения пациентов с агрессивным и поздним раком шейки матки [пресс-релиз]. Доступно на http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm410121.htm. Доступ: 15 августа 2014 г.

  • Lowes R. FDA одобрило бевацизумаб (Авастин) для лечения поздней стадии рака шейки матки. Медицинские новости Medscape от WebMD. 14 августа 2014 г.Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/829985. Доступ: 20 августа 2014 г.

  • Tewari KS, Sill MW, Long HJ 3rd, et al. Улучшение выживаемости при применении бевацизумаба при распространенном раке шейки матки. N Английский J Med . 2014 20 февраля. 370(8):734-43. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Mulcahy N. Бевацизумаб меняет практику лечения распространенного рака шейки матки. Медицинские новости Medscape от WebMD. 19 февраля 2014 г. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/820815.Доступ: 25 февраля 2014 г.

  • Chustecka Z. Бевацизумаб продлевает выживаемость при распространенном раке шейки матки. Медицинские новости Medscape от WebMD. 2 июня 2013 г. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/805172. Доступ: 24 июня 2013 г.

  • Тевари К.С., Силл М., Лонг Х.Дж. и др. Включение бевацизумаба в лечение рецидивирующего и метастатического рака шейки матки: рандомизированное исследование фазы III группы гинекологической онкологии. Университет Аско.Доступно по адресу http://meetinglibrary.asco.org/content/116712-132. Доступ: 24 июня 2013 г.

  • Китруда (пембролизумаб) [вкладыш]. Станция Уайтхаус, Нью-Джерси: Merck and Co, Inc., июнь 2018 г. Доступно в [Полный текст].

  • Китруда (пембролизумаб) [вкладыш]. Станция Уайтхаус, Нью-Джерси: Merck & Co, Inc., июнь 2020 г. Доступно на [Полный текст].

  • Винер Р.Л., Ли С.К., Хьюз Д.П., Адам Д.Е., Кивиат Н.Б., Коутский Л.А.Генитальная папилломавирусная инфекция человека: заболеваемость и факторы риска в когорте студенток университета. Am J Эпидемиол . 2003 1 февраля. 157(3):218-26. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Репп К.К., Нильсон К.М., Фу Р. и др. Распространенность вируса папилломы человека среди мужчин и связь с использованием презервативов в Бразилии, Мексике и США. J Заразить Dis . 2012 г., апрель 205(8):1287-93. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Робертс Дж. Н., Бак С. Б., Томпсон К. Д. и др.Генитальная передача ВПЧ на мышиной модели потенцируется ноноксинолом-9 и ингибируется каррагинаном. Nat Med . 2007 г. 13 июля (7): 857-61. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Муньос Н., Кьяер С.К., Сигурдссон К. и др. Влияние вакцины против вируса папилломы человека (ВПЧ)-6/11/16/18 на все связанные с ВПЧ заболевания половых органов у молодых женщин. J Natl Cancer Inst . 2010 3 марта. 102(5):325-39. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Лехтинен М., Паавонен Дж., Уилер С.М. и др.Общая эффективность вакцины с адъювантом HPV-16/18 AS04 против цервикальной интраэпителиальной неоплазии 3 степени или выше: 4-летний анализ рандомизированного двойного слепого исследования PATRICIA по окончании исследования. Ланцет Онкол . 2012 13 января (1): 89-99. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Wheeler CM, Castellsague X, Garland SM и др. Перекрестная защитная эффективность вакцины с адъювантом ВПЧ-16/18 AS04 против инфекции шейки матки и предрака, вызванного невакцинными онкогенными типами ВПЧ: 4-летний анализ рандомизированного двойного слепого исследования PATRICIA по окончании исследования. Ланцет Онкол . 2012 13 января (1): 100-10. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • FDA одобрило Гардасил 9 для профилактики некоторых видов рака, вызванных пятью дополнительными типами ВПЧ. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Доступно на http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm426485.htm. Декабрь. 10, 2014; Доступ: 25 февраля 2016 г.

  • Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. FDA одобряет расширенное использование Гардасила 9 для лиц в возрасте от 27 до 45 лет. Выпуск новостей FDA . 2018 г., 05 октября. Доступно по адресу https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm622715.htm.

  • Центры по контролю и профилактике заболеваний. Рекомендации ACIP. Доступно на http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/ACIP-list.htm#hpv. Доступ: 17 апреля 2012 г.

  • График догоняющей иммунизации для лиц в возрасте от 4 месяцев до 18 лет, которые начали вакцинацию с опозданием или отстали более чем на 1 месяц. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC).Доступно по адресу https://www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/imz/catchup.html. 2018 06 февраля;

  • Brooks M. Одной прививки от ВПЧ может быть достаточно для защиты от рака шейки матки. Медицинские новости Medscape от WebMD. 4 ноября 2013 г. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/813780. Доступ: 13 ноября 2013 г.

  • Сафеян М., Поррас С., Пан Ю. и др. Стойкий гуморальный ответ после введения одной дозы вакцины на основе частиц бивалентного вируса папилломы человека L1 в ходе испытаний вакцины в Коста-Рике. Рак Предыдущий Рез (Фила) . 2013 6 ноября (11): 1242-50. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ротели-Мартинс К.М., Науд П., Де Борба П. и др. Устойчивая иммуногенность и эффективность вакцины с адъювантом HPV-16/18 AS04: до 8,4 лет наблюдения. Вакцина Hum Immunother . 2012 8 марта (3): 390-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Слейд Б.А., Лейдель Л., Веллоцци С. и др. Постлицензионный надзор за безопасностью четырехвалентной рекомбинантной вакцины против вируса папилломы человека. ДЖАМА . 2009 19 августа. 302(7):750-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Huh WK, Ault KA, Chelmow D, Davey DD, Goulart RA, Garcia FA, et al. Использование первичного тестирования на вирус папилломы человека высокого риска для скрининга рака шейки матки: временное клиническое руководство. J Нижний отдел половых путей . 2015 19 апреля (2): 91-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Целевая группа профилактических услуг США. Скрининг рака шейки матки Заявление рабочей группы профилактических услуг США. ДЖАМА . 2018. 320(7):674-686.

  • [Рекомендации] Американский колледж акушеров и гинекологов. Практический бюллетень № 140: Лечение аномальных результатов скрининговых тестов на рак шейки матки и предвестников рака шейки матки. Акушерство Гинекол . 2013 Декабрь 122 (6): 1338-67. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • [Руководство] Петроски Э., Боккини Дж. А. мл., Харири С., Чессон Х., Кертис С. Р., Сарайя М. и др. Использование 9-валентной вакцины против вируса папилломы человека (ВПЧ): обновленные рекомендации по вакцинации против ВПЧ консультативного комитета по практике иммунизации. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2015 27 марта. 64 (11): 300-4. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Koh WJ, Abu-Rustum NR, Bean S, et al. Рак шейки матки, версия 3.2019, Клинические рекомендации NCCN по онкологии. J Natl Compr Canc Netw . 2019 17 января (1): 64-84. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • [Руководство] Коломбо Н., Каринелли С., Коломбо А., Марини С., Ролло Д., Сесса С. и др. Рак шейки матки: Клинические практические рекомендации ESMO по диагностике, лечению и последующему наблюдению. Энн Онкол . 2012 г., 23 октября, Приложение 7:vii27-32. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • [Руководство] Лорен А.В., Мангу П.Б., Бек Л.Н., Бреннан Л., Магдалински А.Дж., Партридж А.Х. и соавт. Сохранение фертильности у больных раком: обновление руководства по клинической практике Американского общества клинической онкологии. J Клин Онкол . 2013 1 июля. 31 (19): 2500-10. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Чуанг Л.Т., Темин С., Камачо Р. и др. Ведение и уход за женщинами с инвазивным раком шейки матки, стратифицированное по ресурсам.Американское общество клинической онкологии. Доступно на http://www.asco.org/practice-guidelines/quality-guidelines/guidelines/gynecologic-cancer#/11801. 25 мая 2016 г.; Доступ: 31 мая 2016 г.

  • Nelson R. ASCO выпускает первое практическое руководство по лечению рака шейки матки. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/863794. 25 мая 2016 г.; Доступ: 31 мая 2016 г.

  • Гардасил. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Доступно на http://www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/Vaccines/ApprovedProducts/UCM094042. Доступ: 28 февраля 2012 г.

  • Лицензия FDA на бивалентную вакцину против вируса папилломы человека (HPV2, Cervarix) для использования у женщин и обновленные рекомендации по вакцинации против ВПЧ от Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2010 28 мая. 59(20):626-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • .
    Leave a Reply

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.