Деструктивный холецистит это: 500 Internal Server Error

Содержание

Острый холецистит — Новости (Общество) / Sibnovosti.ru

Острый холецистит − острое воспаление желчного пузыря, занимает второе место по частоте встречаемости после острого аппендицита среди острой хирургической патологии и является одним из наиболее частых осложнений желчнокаменной болезни.

Женщины болеют значительно чаще, чем мужчины, и в большинстве случаев холецистит возникает в возрасте 30-50 лет. Основные причины развития заболевания − нарушение оттока желчи и вторичное инфицирование.

Нарушение оттока желчи из желчного пузыря возникает чаще всего при закупорке камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока. Однако достаточно часто встречается и бескаменный острый холецистит, когда причиной нарушения оттока желчи являются паразитарные заболевания, такие как описторхоз, лямблиоз.

Начало заболевания острое и связано, прежде всего, с погрешностями в диете, после употребления жирной пищи, жареной, куриных яиц или мучного.

Для острого холецистита характерны интенсивные боли в правом подреберье и эпигастрии с иррадиацией в поясничную область, правую лопатку, плечо, правую половину шеи.

В начале заболевания боли могут быть приступообразными за счет усиленного сокращения стенки желчного пузыря, пытающегося протолкнуть желчь, и легко купироваться спазмолитиками, в дальнейшем постоянными. Часто возникает многократная рвота, не приносящая облегчения, вначале желудочным содержимым, а затем желчью. Температура тела повышается, как правило, умеренно.

У людей пожилого и старческого возраста симптомы заболевания выражены неярко, что достаточно часто приводит к их позднему обращению к врачу и соответственно позднему началу лечения.

В случае несвоевременного лечения заболевания развивается перфорация желчного пузыря и разнообразные осложнения, наиболее опасное из которых − перитонит.

Поэтому не следует пытаться купировать подобные приступы но-шпой, а лучше обратиться за медицинской помощью в соответствующее учреждение.

Согласно современным представлениям острый холецистит подлежит консервативному лечению. При остром деструктивном холецистите, осложненном перитонитом, показана вынужденная экстренная операция в ближайшие часы.

Поэтому все больные с острым холециститом должны находиться в стационаре под постоянным наблюдением хирурга. Больным, которым показана медикаментозная терапия, ограничивают прием пищи.

У большинства больных приступ острого холецистита удается купировать. После этого проводят полное обследование больного и при необходимости через 2-3 недели после стихания острого приступа больного оперируют в плановом порядке.

Основное хирургическое вмешательство, выполняемое при остром холецистите, − холецистэктомия − удаление желчного пузыря как основного очага воспаления и места образования камней.

Сегодня с развитием лапараскопической хирургии холецистэктомия может быть выполнена закрытым способом, через небольшие разрезы на передней брюшной стенки с помощью специальных инструментов. Такая операция переносится гораздо легче.

Основная причина острого холецистита − это желчнокаменная болезнь, которая достаточно широко распространена во всем мире. Образование желчных камней происходит в желчном пузыре в результате осаждения плотных частичек желчи. Большая часть камней (70%) состоит из холестерина, билирубина и солей кальция.

У женщин риск образования камней в желчном пузыре увеличивают применение пероральных контрацептивов, быстрое снижение массы тела, наличие сахарного диабета (нарушение обмена веществ).

Таким образом, наличие дискомфорта, тяжести или умеренных болей в правом подреберье, после приема пищи − это повод обратиться к врачу для исключения желчнокаменной болезни. При этом достаточно сделать УЗИ желчного пузыря, что является безопасным и высоко достоверным методом обследования.

Если у вас выявили желчнокаменную болезнь, это не повод для экстренной операции. Холецистэктомия выполняется по определенным показаниям, когда в ней есть необходимость и прежде всего это часто повторяющиеся приступы острого холецистита. Чтобы не допустить подобного, прежде всего необходимо соблюдать жесткую диету: нельзя употреблять жирное, жаренное, острое, мучное или, по крайней мере, в минимальных количествах.

Профилактикой же образования камней может быть лишь правильное, сбалансированное, здоровое питание, стараться избегать продуктов с высоким содержанием холестерина, контроль уровня холестерина крови.

Задать вопрос хирургу

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — лечение, гастроэнтеролог — Москва, Клиника на Садовом

Желчнокаменная болезнь — обменное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся образованием конкрементов в желчном пузыре (холецистолитиаз), общем желчном протоке (холедохолитиаз), которое может протекать с симптомами желчной (билиарной, печеночной) колики в ответ на преходящую обструкцию камнем пузырного или общего желчного протоков, сопровождающуюся спазмом гладких мышц и внутрипеченочной гипертензией.

Желчнокаменная болезнь занимает второе место по частоте после язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. За последние 40 лет заболеваемость холелитиазом  удваивалась каждые 10 лет. Произошло не только «омоложение» желчнокаменной болезни, но и увеличилась заболеваемость среди мужчин и больных с нормальной массой тела. В экономически развитых странах  ЖКБ болеет от 10-15% до 30% населения, чаще среднего и пожилого возраста.

Факторы, предрасполагающие  к образованию желчных камней

В образовании холестериновых камней имеют значение: женский пол, генетические и этнические особенности, белая раса, возраст ( чем старше пациент, тем выше вероятность ЖКБ), наследственная предрасположенность , группа крови А(II) или О(I), сахарный диабет, аномалии развития желчного пузыря. Важную роль играет избыточное питание – чрезмерное употребление жирной пищи с высоким содержанием холестерина, животных жиров, белков, легкоусвояемых углеводов, снижение содержания пищевых волокон в питании, редкий прием пищи (застой желчи). Предрасполагают к заболеванию ЖКБ беременность (многократные роды), ожирение, голодание (значительное и быстрое снижение массы тела), заболевания подвздошной кишки (синдром короткой тонкой кишки, болезнь Крона), длительный прием некоторых медикаментов, способствующих образованию камней.

В образовании билирубиновых камней имеют значение заболевания, сопровождающиеся хроническим гемолизом, а также алкогольный цирроз печени, инфекция желчевыводящих путей. Заболевают чаще мужчины.

Развитие желчнокаменной болезни обусловлено сочетанием трех факторов:
— нарушение обмена веществ;
— застой желчи;

— воспаление.

Скрининг

Проведение УЗИ показано лицам с повышенной вероятностью развития ЖКБ и рака желчного пузыря. К таковым относятся пациенты: с увеличенным индексом массы тела (ИМТ), ведущим малоподвижный образ жизни, предъявляющим жалобы на ощущение дискомфорта в правой подреберной и эпигастральной области, а также всем пациентам, имеющим факторы риска ЖКБ.

Осложнения ЖКБ

Типичными осложнениями желчнокаменной болезни являются: развитие деструктивного острого холецистита с перфорацией и перитонитом,  закупорка шейки желчного пузыря и пузырного протока, водянка желчного пузыря, эмпиема желчного пузыря,  перихолецистит, закупорка общего желчного протока  с развитием механической желтухи, перфорация желчного пузыря, желчный перитонит, панкреонекроз, вторичный холестатический гепатит, острый панкреатит, хронический холецистит, рак желчного пузыря, стриктура большого дуоденального сосочка.

Деструктивный холецистит

Среди общего числа больных с острым холециститом до 90% больных – это пациенты с желчнокаменной болезнью. Наиболее частым осложнением  ЖКБ является развитие деструктивного холецистита, при котором наблюдается частичный или полный некроз тканей желчного пузыря.

Появляется лихорадка, сопровождающаяся ознобом. Отмечаются резкие боли в правом подреберье, выраженные перитонеальные симптомы, пальпируется увеличенный и болезненный желчный пузырь. Необходимо срочное оперативное лечение.

Холангит

Холангит – воспаление желчных протоков, внепеченочных и внутрипеченочных. Отмечается у больных ЖКБ до 12%. Клиническая картина характеризуется типичными симптомами: желчная колика, желтуха, лихорадка. В начале заболевания появляется озноб, который сопровождается резкими размахами температуры, проливным потом, жаждой. Период лихорадки сменяется промежутками спада температуры, приносящими временное облегчение.

Боли напоминают желчную колику. В дальнейшем появляются симптомы, свидетельствующие о поражении печени. Бурное течение гнойного холангита приводит к образованию мелких гнойников в стенках желчных протоков и толще паренхимы печени. При генерализации процесса появляются абсцессы в печени, в поддиафрагмальном и подпеченочном пространстве.

Лечение

ЖКБ в настоящее время относят как к хирургической, так и к терапевтической патологии. Выбор метода лечения во многом зависит от стадии заболевания.

Цель терапии

Основной целью является купирование клинической симптоматики приступа желчной колики. Следует оценить  необходимость неотложного оперативного лечения либо нужно провести плановую холецистэктомию, выявить осложнения с тем, чтобы определить тактику их лечения. Важнейшей целью лечения является предотвращение развития осложнений, как ближайших (острый холецистит, острый панкреатит, острый холангит), так и отдаленных (рак желчного пузыря).
Все больные с обострением хронического калькулезного холецистита подлежат госпитализации.

Немедикаментозное лечение

Независимо от формы клинического течения – билиарный сладж или ЖКБ – показана малокалорийная диета. Рекомендуется диетотерапия (стол№5), необходимо частое дробное 4-6 — разовое питание с большим содержанием пищевых волокон растительного происхождения и исключением продуктов, которые усиливают желчеотделение, секрецию желудка и поджелудочной железы. Исключают копчености, тугоплавкие жиры (сало, бараний и говяжий жир), сливочное масло, сыры, сливки, раздражающие приправы. Кроме того, необходимо исключить потребление холестеринсодержащих продуктов (икра, яичный желток, печень, жирные сорта мяса). Диета должна включать большое количество растительной клетчатки, что не только нормализует перистальтику кишечника, но и уменьшает литогенность желчи. При приступах желчной колики необходим голод в течение 2-3 дней.

Лечение на первой стадии заболевания

Основной целью терапии билиарного  сладжа являются: улучшение реологических свойств желчи; устранение нарушенных функций желчного пузыря и сфинктера Одди.

Для устранения литогенных свойств желчи применяют препараты желчных кислот, в частности урсодезоксихолевую кислоту, которая является базисным препаратом не только для профилактики, но и для лечения билиарного сладжа. Эффект УДХК объясняется снижением литогенности желчи вследствие формирования жидких кристаллов с молекулами холестерина, подавлением синтеза и уменьшением кишечной абсорбции холестерина. Препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк, урсосан) при билиарном сладже назначают в стандартной дозе 10 мг/кг массы тела однократно, в течение 1-2 месяцев.

При дискинезии желчных путей, сопровождающихся нарушением оттока желчи, показано сочетание урсотерапии с одним из следующих миотропных спазмолитиков, прокинетиков или энтеросаном в зависимости от степени дискинетических расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди.

Лечение на стадии сформировавшихся желчных камней

Первоочередной задачей медикаментозного лечения желчной колики является устранение болевого  синдрома. Учитывая, что боль при желчной колике возникает преимущественно из-за спазма сфинктерного аппарата, оправдано назначение спазмолитиков. После купирования приступа решается вопрос  о дальнейшей тактике лечения больного. При отсутствии показаний к экстренному хирургическому лечению проводятся комплексные мероприятия, направленные на устранение воспалительного процесса в желчевыделительных путях и восстановление желчеоттока.

Антибактериальная терапия


При наличии признаков обострения инфекции (лихорадка, лейкоцитоз и др.) назначается антибактериальная терапия.  Она должна обладать  следующими свойствами: хорошо выводиться желчью при приеме внутрь; не разрушаться печенью; не оказывать гепатотоксического действия; иметь широкий спектр действия и не разрушаться пенициллиназой. Следует отметить, что антибактериальные препараты лучше применять совместно с желчегонными, обладающими бактерицидным и противовоспалительным эффектом.

При появлении симптомов панкреатита больному следует назначить антисекреторные препараты, блокаторы Н-2 рецепторов гистамина и ингибиторы гидролитических ферментов.

Консервативная лекарственная терапия

Последние несколько десятилетий  в консервативном лечении ЖКБ широко применяют препараты желчных кислот – хенодезоксихолевую и урсодезоксихолевую кислоты.

Острый холецистит (K81.0) > Справочник заболеваний MedElement > MedElement


Антибактериальная терапия (АБТ)

Большинство специалистов считает целесообразной антибактериальную терапию во всех случаях острого холецистита. 
Препарат выбирается в зависимости от вида возбудителя, обнаруженного при посеве желчи, его чувствительности к антибиотикам, а также от способности антибактериального препарата проникать в желчь и накапливаться в ней. Курс лечения антибиотиками зависит от состояния пациента. Предпочтительно в/в введение препаратов.

Эмпирические схемы лечения для холецистита, в том числе для случаев внебольничного развития острого холецистита бактериальной этиологии, вне зависимости от наличия или отсутствия конкрементов.  

1. ОНКХ от легкой до умеренной степени тяжести, развившийся вне больницы:

— цефазолин 1-2 г в/в каждые 8 часов или
— цефуроксим 1,5 г в/в каждые 8 часов или
— цефтриаксон 1-2 г в ежедневно.


2. ОНКХ с тяжелым течением или у лиц пожилого возраста, или с ослабленным иммунитетом, или при сочетании ОХ с острым холангитом, или после  наложения анастомоза:

— имипенем-циластатин 500 мг в/в каждые 6 часов или

— эртапинем 1 г в/в каждые 24 часа или

— меропенем 1 г в/в каждые 8 часов или

— дорипенем 500 мг IV каждые 8 часов или

— пиперациллин-тазобактам 3,375 г в/в каждые 6 часов или

— ципрофлоксацин 400 мг каждые 12 часов в/в +  метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов или

— левофлоксацин 750 мг каждые 24 часа в/в +  метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов или

— цефепим 2 г в/в каждые 8-12 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов.

3. Острый холецистит, развившийся внутрибольнично любой степени тяжести:

— имипенем-циластатин 250-500 мг каждые 6-8 часов в/в +  ванкомицин 15-20 мг/кг каждые 12 часов или
— эртапинем 1 г в/в ежедневно + ванкомицин 15-20 мг /кг каждые 12 часов или
— меропенем 0,5-1 г в/в каждые 8 часов +  ванкомицин 15-20 мг/кг каждые 12 часов или
— дорипенем 500 мг каждые 8 часов в/в + ванкомицин 15-20 мг/кг каждые 12 часов или
— пиперациллин-тазобактам 3,375 г в/в каждые 8 часов + ванкомицин 15-20 мг/кг каждые 12 часов или
— ципрофлоксацин 400 мг каждые 12 часов в/в + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов + ванкомицин 15-20 мг/кг каждые 12 часов или
— левофлоксацин 750 мг в день в/в + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов + ванкомицин 15-20 мг/кг каждые 12 часов или
— цефепим 2 г в/в каждые 8-12 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов +ванкомицин 15-20 мг/кг каждые 12 часов.

Продолжительность АБТ

1. Продолжительность АБТ должна оцениваться, исходя из клинического улучшения состояния пациента.
Для пациентов с легкой степенью тяжести острого холецистита, требующих немедленного хирургического вмешательства,  АБТ гарантированно необходима в течение 48 часов после холецистэктомии. Более длительная АБТ целесообразна при сохраняющемся тяжелом состоянии пациента и изменении лабораторных показателей. 

2. Пациентам, для которых холецистэктомия может быть отложена по различным обстоятельствам, АБТ должна проводиться до операции с момента поступления до того момента, когда выполнение операции станет возможным (в среднем 48-72 часов) .
3. АБТ не заменяет холецистэктомии или холецистостомии при ОНКХ. 


Обезболивание и противовоспалительная терапия
Дополнительно назначают противовоспалительные препараты и, при необходимости, наркотические анальгетики:

— диклофенак в однократной дозе 75 мг, оказывает обезболивающий эффект, предотвращает прогрессирование желчной колики; 
— меперидин (наркотический анальгетик) в дозе 50-100 мг в/м или в/в каждые 3-4 часов.
Введение морфина до операции не показано, так как он усиливает спазм сфинктера Одди.

Для симптоматического лечения иногда применяются спазмолитики и холинолитики.

Тактика одновременного хирургического лечения острого деструктивного холецистита в сочетании с холедохолитиазом: история болезни

Int J Surg Case Rep. 2020; 70: 230–233.

Даурен Т. Жуматаев

a Кафедра хирургии, Казахский национальный медицинский университет им. Асфендиярова, 050012 Алматы, Казахстан

Абилай Н. Баймаханов

a Кафедра хирургии, Казахский национальный медицинский университет им. Асфендиярова, 12, Казахстан, 0500

Мажит К.Абдыкадыров

b Городская клиническая больница № 4, 050054 Алматы, Казахстан

Даурен А. Нурмаков

a Кафедра хирургии, Казахский национальный медицинский университет им. Асфендиярова, 050012 Алматы, Казахстан

Айдар Д. Раимханов

9000 a Кафедра хирургии, Казахский национальный медицинский университет им. Асфендиярова, 050012 Алматы, Казахстан

Алибек М. Смагулов

b Городская клиническая больница № 4, 050054 Алматы, Казахстан

Нуркен М.Абдиев

a Кафедра хирургии, Казахский национальный медицинский университет им. Асфендиярова, 050012 Алматы, Казахстан

b Городская клиническая больница № 4, 050054 Алматы, Казахстан

a Кафедра хирургии, Казахский национальный медицинский университет им. Асфендиярова , 050012 Алматы, Казахстан

b Городская клиническая больница № 4, 050054 Алматы, Казахстан

Поступила в редакцию 15.02.2020; Пересмотрено 12 апреля 2020 г .; Принята в печать 27 апреля 2020 г.

Это статья в открытом доступе по лицензии CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Реферат

Введение

Широкое развитие минимально инвазивных методов лечения расширило выбор и возможности, доступные хирургам для лечения пациентов, страдающих холелитиазом и его осложнениями, включая холедохолитиаз. Поскольку новые хирургические стратегии разрабатываются и становятся широко доступными, продолжаются дискуссии о том, какие хирургические стратегии являются оптимальными для лечения острого холецистита и сопутствующего холедохолитиаза.Лечение пациентов этой категории должно проводиться по четким критериям, учитывая состояние пациента, сопутствующие заболевания, размер камней в общем желчном протоке, а также ресурсы медицинского учреждения.

Описание клинического случая

Мы представляем клинический случай 65-летней женщины с желчнокаменной болезнью, острым гангренозным холециститом, холедохолитиазом и механической желтухой. Ей была проведена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ERCP) с эндоскопической папиллосфинктеротомией (EPST) и лапароскопической холецистэктомией (LCE) в рамках одноэтапной операции.

Обсуждение

Несколько источников рекомендовали выполнять ЛХЭ после ЭРХПГ с ЭПСТ при остром холецистите, осложненном холедохолитиазом, чтобы снизить частоту конверсии и риск холедохолитиаза.

Заключение

Одновременное разрешение острого деструктивного холецистита, осложненного холедохолитиазом, в одноэтапной операции сопровождается уменьшением эмоциональной и психологической травмы, также приводит к ранней реабилитации пациентов и, тем самым, снижает общую послеоперационную нетрудоспособность и заболеваемость.

Ключевые слова: Холелитиаз, Холецистит, Эндоскопическая папиллосфинктеротомия, Лапароскопическая холецистэктомия, История болезни

1. Введение

Холедохолитиаз диагностируется у 10–15% пациентов с острым калькулезным холециститом и у 8–15% пациентов. в возрасте 60 лет и в 15–60% у пациентов старше 60 лет [–1]. Хирургическое лечение больных острым холециститом, осложненным холедохолитиазом, является трудоемкой задачей в хирургии желчевыводящих путей.

Осложненные формы желчнокаменной болезни (холедохолитиаз, холангит, механическая желтуха) и различные формы его прогрессирования, а также преобладание у пожилых пациентов требуют методов диагностики и выбора хирургического лечения.

Выбор хирургической тактики все еще обсуждается хирургами (например, следует ли проводить операции в одноэтапном или двухэтапном режиме и проводить ли санацию желчных путей до, во время или после холецистэктомии). Оптимальная хирургическая тактика лечения пациентов с холецистохоледохолитиазом в настоящее время не определена, поэтому лечение часто зависит от характеристик конкретной клиники, ее ресурсов и опыта хирургов, эндоскопистов и радиологов [ 2 ].Выбор тактики лечения остается актуальным в связи с появлением большого количества малоинвазивных технологий, возможности которых полностью не раскрыты [ 3 ] при применении к пациентам с данной патологией.

В современной практике количество открытых хирургических вмешательств на желчных протоках сократилось по сравнению с количеством малоинвазивных вмешательств, что связано с развитием лапароскопических, эндоскопических и чрескожных методов лечения [ 4 ].

В настоящее время у хирургов появляются новые возможности в выборе вида хирургического лечения холецистохоледохолитиаза за счет внедрения новых подходов и развития технологий в хирургии.

При рассмотрении наилучшего хирургического подхода при холецистохолангиолитиазе выбор зависит от ряда общих и специфических факторов, таких как степень операционного риска, наличие осложнений холецистохолангиолитиаза, форма холецистита, особенности камня (диаметр, количество ), и сопутствующие заболевания желчного сосочка.

Эти факторы определяют объем и продолжительность операции, а также количество этапов лечения [ 5 ].

В данной статье мы сообщаем об успешном применении тактики одновременного хирургического лечения в одноэтапной операции по поводу острого гангренозного холецистита, осложненного холедохолитиазом, с применением эндоскопической ретроградной холангиопанкреатиграфии, папиллосфинктеротомии (ERCP с EPST) с последующей лапароскопической холецистэктомией. (LC).Отчет о работе соответствует критериям SCARE. Об этом случае было сообщено в соответствии с Руководством SCARE [ 6 ].

2. История болезни

Пациент (65 лет) поступил в хирургическое отделение городской клинической больницы № 4 города Алматы в оперативном порядке с жалобами на сильную боль в правом подреберье и эпигастрии, тошноту, желчнокаменный характер. рвота, сухость во рту, общая слабость и желтуха склеры. При физикальном обследовании выявлено вздутие живота, болезненность при поверхностной и глубокой пальпации в правом подреберье с положительными симптомами Мерфи, Ортнер-Грекова и Керте.

На момент госпитализации анализ крови показал высокие значения лейкоцитов — 18,4 × 10 9 / л, билирубина общего — 47,17 мг / дл, билирубина конъюгированного — 20,19 мг / дл; появились признаки гепаторенального синдрома с повышенными значениями креатинина крови — 118,6 мг / дл и мочевины — 10,45 мг / дл ().

Таблица 1

До и послеоперационные параметры.

4 4 ASpartrans 25,81 4 4 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014 68,3 5
Госпитализация на 1 день На 4 день до операции На 5 день после операции На 8 день Выписка
Белые клетки крови (WBC), 10 9 43 / л 17,6 9,9 7,2
Аланинаминотрансфераза (ALT), МЕ / л 22,12 59,26 35,29 20
86,91 80,25 28,1
Общий билирубин (TBIL), мг / дл 47,17 52,85 14,42 8,2112 8. 211219 26,26 6,29 3,5
Сахар в крови, мг / дл 5,41 3,51 4,88 4,93
66,9
Мочевина, мг / дл 10,45 10,21 4,61 2,24
Амилаза, МЕ / л 49,6 45146 49,6 40146 49,6 40146 43,3
Общий белок, г / дл 5,8 4,2 5,8 6,0

Ультразвуковое исследование показало удлинение желчного пузыря с сопутствующим утолщением желчных пузырей и множественными утолщениями стенок желчного пузыря, Обнаружен камень в концевом отделе общего желчного протока размером 0,8 × 0,7 см. Предварительный диагноз: желчекаменная болезнь, острый холецистит и холедохолитиаз, приводящие к механической желтухе.

Пациент категорически отказался от предложенной операции и подписал форму «отказ в согласии». На 4-е сутки состояние больной ухудшилось. В результате была срочно собрана группа врачей для обсуждения состояния пациента. Были признаки нарастания интоксикации, механической желтухи. Пациентке снова предложили операцию, и она также знала, что в случае отказа осложнения болезни могут привести к летальному исходу. Пациент согласился на операцию.После предоперационной подготовки на 4-е сутки больной переведен в операционное отделение. В операционной пациент находился под эндотрахеальным наркозом в положении лежа. Выполнена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с эндоскопической папиллосфинктеротомией (первый этап). В нижней трети холедоха обнаружена тень размером около 0,8 см. Удаление камня из общего желчного протока (CBD) выполняли с помощью корзины Dormia. Был извлечен камень размером 1.0 × 0,8 см. Отток желчи восстановился после извлечения камня.

По окончании процедуры воздух отсасывали из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (желудок, двенадцатиперстная кишка 12) и устанавливали назогастродуоденальный зонд под контролем эндоскопа. Эндоскоп был удален. Затем пациент находился в положении лежа на спине (второй этап). Пневмоперитонеум был достигнут после обработки операционного поля иглой Вереша. При обследовании было отмечено расширение начальных отделов тонкой кишки.Воздух снова аспирировали из кишечника с помощью назогастродуоденального зонда. Троакары устанавливались при обычном размещении троакаров. Верхняя часть операционного стола поднята на 20 ° и повернута влево на 15 °. При обследовании желчный пузырь 12,0 × 6,5 см, напряженный, опухший, темно-фиолетовый с плотной перивезикальной инфильтрацией. Пузырный проток и пузырная артерия были изолированы, отсечены и отсечены. Выполнена холецистэктомия из субсерозной части шеи, удален желчный пузырь и установлен микроирригатор в подпеченочном пространстве.

В послеоперационном периоде проведено комплексное консервативное лечение. На 7-е сутки микроирригатор удален; УЗИ выявило общий желчный проток длиной 8 мм, а эзофагогастродуоденоскопия показала, что прозрачная желчь свободно поступает в двенадцатиперстную кишку через большой дуоденальный сосочек. На 8-е сутки больная выписана в удовлетворительном состоянии с нормальными показателями печеночных анализов (). При амбулаторном диспансере через 1 месяц после выписки больная жалоб не предъявляла.Лечением осталась довольна.

3. Результаты и обсуждение

Пациенту проведено одновременное лечение острого деструктивного холецистита с сопутствующим холедохолитиазом. Интраоперационных осложнений не было. Продолжительность эндоскопического компонента — 30 мин; хирургический компонент — 65 мин. Кровопотеря 10,00 мл. После операции произошло заметное снижение значений креатинина крови — 68,3 мг / дл, мочевины — 4,61 мг / дл, лейкоцитов — 9.9 × 10 9 / л, общий билирубин — 14,42 мг / дл и конъюгированный билирубин — 6,29 мг / дл (). Пациент пролечился в стационаре 8 дней ().

(A): MRCP обнаружил камень CBD в нижней части CBD и камни в желчном пузыре. (B): контрастное исследование CBD. (C): Интраоперационное удаление камня CBD с помощью корзины. (D): Интраоперационная демонстрация гангренозного желчного пузыря.

Первое исследование, в котором сообщалось о важности временного интервала между ERCP и LCE, было опубликовано в 2005 году [ 7 ].Несколько источников рекомендовали проводить ЛХЭ сразу после ЭРХПГ с ЭПСТ при остром холецистите, осложненном холедохолитиазом, для снижения риска конверсии и острого деструктивного холецистита [ 8 , 9 ]. Если существует временной интервал между эндоскопическим и хирургическим этапами лечения, это приводит к конверсии у 20% пациентов, перенесших ЭРХПГ с ЭПСТ [ 10 ]. В большинстве исследований сообщается, что LCE на ранних стадиях после ERCP является наиболее оптимальным, экономичным методом и снижает скорость конверсии. Были отмечены технические трудности с отсроченным LCE, главным образом из-за фиброзных изменений, спаек и рубцовых изменений в желчном пузыре, которые происходят с течением времени [ 11 ]. Салман и др. [ 12 ] предложили провести раннюю ЛХЭ после ЭРХПГ с ЭПСТ, поскольку отсроченная ЦП связана с более высокой конверсией и, соответственно, с увеличением продолжительности пребывания в больнице, в тандеме с увеличением частоты перехода к открытой операции и послеоперационных осложнений. Некоторые авторы считают, что для пациентов с острым холециститом и сопутствующим холедохолитиазом желательно раннее ЛХЭ из-за высокого риска осложнений, связанных с острым воспалением желчного пузыря [ 13 , 14 ].Wild et al. [ 15 ] сравнили хирургическую тактику выполнения холецистэктомии и ЭРХПГ по отдельности с хирургической тактикой выполнения холецистэктомии и ЭРХПГ в один и тот же день и продемонстрировали повышенную безопасность, эффективность и соотношение затрат и результатов для последнего. Friis et al. [ 16 ] в своем систематическом обзоре показали, что ранняя лапароскопическая холецистэктомия не увеличивает смертность, частоту периоперационных осложнений или продолжительность госпитализации, а, наоборот, снижает риск рецидива и прогрессирования заболевания.В результате они пришли к выводу, что в идеале для этой категории пациентов предпочтительно выполнять холецистэктомию в течение 24 часов после ЭРХПГ или, по крайней мере, в первые несколько дней. Тем не менее, некоторые авторы описали «выжидательную» политику после излечения холедохолитиаза у пациентов, у которых нет острого воспалительного изменения желчного пузыря [ 17 ]. Возможными осложнениями в период ожидания после ЭРХПГ с ЭПСТ являются острый деструктивный холецистит, холедохолитиаз, холангит, билиарный панкреатит и рецидивирующая желчная колика.Они приводят к снижению качества жизни и работоспособности.

Техническими результатами предложенной хирургической тактики являются: успешное разрешение острого деструктивного холецистита, осложненного холедохолитиазом, путем одновременного хирургического вмешательства; снижение инвазивности операции; снижение морально-психологической нагрузки; низкая частота интра- и послеоперационных осложнений; использование меньших доз препаратов; возможность ранней реабилитации пациентов в послеоперационном периоде; значительное сокращение срока госпитализации; сокращение времени послеоперационной нетрудоспособности.

4. Заключение

Мы считаем, что данный подход следует применять только к определенной категории пациентов; то есть для тех, кто поступил с острым деструктивным холециститом, осложненным холедохолитиазом, и нуждается в экстренном разрешении обоих осложнений желчнокаменной болезни.

Заявление о конкурирующих интересах

Мы подтверждаем, что рукопись была прочитана и одобрена всеми указанными авторами и что нет других лиц, которые удовлетворяли критериям авторства, но не были указаны в списке.Мы также подтверждаем, что порядок авторов, указанных в рукописи, был одобрен всеми нами.

Источники финансирования

Авторы не получали специального финансирования на эту работу.

Этическое одобрение

Этическое одобрение выдано Этическим комитетом Некоммерческого акционерного общества «S.D. Казахский национальный медицинский университет им. Асфендиярова », протокол № 8 (87) от 13 сентября 2019 г.

Согласие

От пациента получено письменное информированное согласие на публикацию данного описания случая и сопутствующих изображений. Копия письменного согласия доступна для просмотра главным редактором журнала по запросу.

Вклад автора

Жуматаев Даурен Талгатулы — Произведена операция. Участвовал в написании истории болезни.

Баймаханов Абылай Нятович — Произведена операция. Кандидат медицинских наук, профессор кафедры хирургии. Участвовал в сборе данных, анализе данных, написании истории болезни.

Абдыкадыров Мажит Куликович — Участвовал в сборе данных, анализе данных, написании протокола дела.

Нурмаков Даурен Аманович — Участвовал в сборе данных, анализе данных, написании истории болезни.

Раимханов Айдар Дуйсенович — Участвовал в сборе данных, анализе данных, написании истории болезни.

Смагулов Алибек Мухамеджанович — Участвовал в сборе данных, анализе данных, написании протокола болезни.

Абдиев Нуркен Махамашевич — Участвовал в сборе данных, анализе данных, написании истории болезни.

Регистрация научных исследований

Этот клинический случай не является первым личным исследованием.

Поручитель

Даурен Т. Жуматаев.

Провенанс и экспертная оценка

Не введен в эксплуатацию, прошел независимую экспертную оценку.

Список литературы

1. Тазума С. Эпидемиология, патогенез и классификация желчных камней (общего желчного протока и внутрипеченочного) Best Pract. Res. Clin. Гастроэнтерол. 2006. 20: 1075–1083. DOI: 10.1016 / J.BPG.2006.05.009. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2. Пухалла Х., Флинт Н., О’Рурк Н. Хирургия камней общего желчного протока — утраченные хирургические навыки; все еще имеет смысл в минимально инвазивном веке? Langenbecks Arch.Surg. 2015; 400: 119–127. DOI: 10.1007 / s00423-014-1254-у. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3. Алексакис Н., Коннор С. Мета-анализ одноэтапного и двухэтапного лапароскопического / эндоскопического лечения камней общего желчного протока. Е.П.Б. (Оксфорд) 2012; 14: 254–259. DOI: 10.1111 / j.1477-2574.2012.00439.x. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Ляо В.-К., Ли С.-Т., Чанг С.-Й., Люн Дж. В., Чен Дж .-Х., Цай М.-К., Лин Дж.-Т., Ву М.-С. ., Ван Х.-П. Рандомизированное испытание 1-минутной и 5-минутной эндоскопической баллонной дилатации для извлечения камней желчных протоков.Гастроинтест. Endosc. 2010. 72: 1154–1162. DOI: 10.1016 / j.gie.2010.07.009. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Лу Дж., Ченг Ю., Сюн Х.-З., Лин Ю.-Х., Ву С.-Дж., Ченг Н.-С. Двухэтапное против одноэтапного лечения сопутствующих камней в желчном пузыре и камнях общего желчного протока. Мир J. Gastroenterol. 2012. 18: 3156–3166. DOI: 10.3748 / wjg.v18.i24.3156. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Ага Р.А., Боррелли М.Р., Фарвана Р., Коши К., Фаулер А.Дж., Оргилл Д.П. Заявление SCARE 2018: Обновление согласованных рекомендаций по отчету о хирургическом заболевании CAse (SCARE).Int. J. Surg. 2018; 60: 132–136. DOI: 10.1016 / j.ijsu.2018.10.028. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. де Фрис А., Донкервурт С.С., ван Геловен А.А.У., Пиерик Э. Г.Дж.М. Конверсия лапароскопической холецистэктомии после эндоскопической ретроградной холангиографии в лечение холедохолитиаза: имеет ли значение временной интервал? Surg. Endosc. 2005; 19: 996–1001. DOI: 10.1007 / s00464-004-2206-3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Ширмер Б.Д., Эдж С.Б., Дикс Дж., Хайзер М.Д., Хэнкс Дж. Б., Джонс Р.С. Лапароскопическая холецистэктомия. Лучшее лечение симптоматической желчекаменной болезни. Анна. Surg. 1991; 213: 665–677. DOI: 10.1097 / 00000658-19

00-00018. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Коллинз К., Магуайр Д., Ирландия А., Фицджеральд Э., О’Салливан Г.С. Проспективное исследование камней общего желчного протока у пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию: пересмотр естественного течения холедохолитиаза. Анна. Surg. 2004. 239: 28–33. DOI: 10.1097 / 01.sla.0000103069.00170.9c. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10.Aboulian A., Chan T., Yaghoubian A., Kaji A.H., Putnam B., Neville A., Stabile B.E., de Virgilio C. Ранняя холецистэктомия безопасно сокращает время пребывания в стационаре у пациентов с легким желчнокаменным панкреатитом: рандомизированное проспективное исследование. Анна. Surg. 2010. 251: 615–619. DOI: 10.1097 / SLA.0b013e3181c38f1f. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Bostanci E.B., Ercan M., Ozer I., Teke Z., Parlak E., Akoglu M. Сроки плановой лапароскопической холецистэктомии после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии со сфинктеротомией: проспективное обсервационное исследование с участием 308 пациентов.Langenbecks Arch. Surg. 2010; 395: 661–666. DOI: 10.1007 / s00423-010-0653-у. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Салман Б., Йилмаз У., Керем М., Бедирли А., Саре М., Сакрак О., Татлициоглу Э. Сроки лапароскопической холецистэктомии после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии при холелитиазе, сосуществующем с холедохолитиазом. J. Гепатобилиарный. Surg. 2009. 16: 832–836. DOI: 10.1007 / s00534-009-0169-4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Вакабаяси Г., Ивашита Ю., Хиби Т., Такада Т., Страсберг С.М., Асбун Х.Д., Эндо И., Умедзава А., Асаи К., Судзуки К., Мори Ю., Окамото К., Питт Х.А., Хан Х.-С., Хван Т.-Л., Юн Ю. .-S., Yoon D.-S., Choi I.-S., Huang WS-W., Giménez ME, Garden OJ, Gouma DJ, Belli G., Dervenis C., Jagannath P., Chan ACW, Lau WY, Лю К.-Х., Су Ч.-Х., Мисава Т., Накамура М., Хоригучи А., Тагая Н., Фуджиока С., Хигучи Р., Шиката С., Ногучи Ю., Укай Т. ., Yokoe M., Cherqui D., Honda G., Sugioka A., de Santibañes E., Supe AN, Tokumura H., Kimura T., Yoshida M., Маюми Т., Китано С., Иномата М., Хирата К., Сумияма Ю., Инуи К., Ямамото М. Токийские рекомендации 2018 г .: хирургическое лечение острого холецистита: безопасные шаги при лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите (с видео) J. Гепатобилиарный. Sci. 2018; 25: 73–86. DOI: 10.1002 / jhbp.517. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Адлер Д.Г., Барон Т.Х., Давила Р.Э., Иган Дж., Хирота В.К., Лейтон Дж.А., Куреши В., Раджан Э., Цукерман М.Дж., Фанелли Р., Уиллер-Харбо Дж., Фейгель Д.О. Руководство ASGE: роль ERCP при заболеваниях желчевыводящих путей и поджелудочной железы.Гастроинтест. Endosc. 2005; 62: 1–8. DOI: 10.1016 / j.gie.2005.04.015. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Уайлд Дж. Л., Юнус М. Дж., Торрес Д., Видом К., Леонард Д., Дав Дж., Хансингер М., Блансфилд Дж., Дил Д. Л., Стродел В., Шабаханг М. М. Комбинированная эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и холецистэктомия в тот же день: достижимо и минимизирует затраты. J. Trauma Acute Care Surg. 2015; 78: 503–509. DOI: 10.1097 / TA.0000000000000552. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Фриис К., Ротман Дж. П., Бурхарт Дж., Розенберг Дж. Оптимальное время для лапароскопической холецистэктомии после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии: систематический обзор. Сканд. J. Surg. 2018; 107: 99–106. DOI: 10.1177 / 1457496

8224. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Reinders JSK, Goud A., Timmer R., Kruyt PM, Witteman BJM, Smakman N., Breumelhof R., Donkervoort SC, Jansen JM, Heisterkamp J., Grubben M., van Ramshorst B., Boerma D. Ранняя лапароскопическая холецистэктомия улучшает результаты после эндоскопической сфинктеротомии по поводу холедохоцистолитиаза.Гастроэнтерология. 2010. 138: 2315–2320. DOI: 10.1053 / j.gastro.2010.02.052. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Тактика одновременного хирургического лечения острого деструктивного холецистита в сочетании с холедохолитиазом: история болезни

Int J Surg Case Rep. 2020; 70: 230–233.

Даурен Т. Жуматаев

a Кафедра хирургии, Казахский национальный медицинский университет им. Асфендиярова, 050012 Алматы, Казахстан

Абилай Н. Баймаханов

a Кафедра хирургии, Казахский национальный медицинский университет им. Асфендиярова, 12, Казахстан, 0500

Мажит К.Абдыкадыров

b Городская клиническая больница № 4, 050054 Алматы, Казахстан

Даурен А. Нурмаков

a Кафедра хирургии, Казахский национальный медицинский университет им. Асфендиярова, 050012 Алматы, Казахстан

Айдар Д. Раимханов

9000 a Кафедра хирургии, Казахский национальный медицинский университет им. Асфендиярова, 050012 Алматы, Казахстан

Алибек М. Смагулов

b Городская клиническая больница № 4, 050054 Алматы, Казахстан

Нуркен М.Абдиев

a Кафедра хирургии, Казахский национальный медицинский университет им. Асфендиярова, 050012 Алматы, Казахстан

b Городская клиническая больница № 4, 050054 Алматы, Казахстан

a Кафедра хирургии, Казахский национальный медицинский университет им. Асфендиярова , 050012 Алматы, Казахстан

b Городская клиническая больница № 4, 050054 Алматы, Казахстан

Поступила в редакцию 15.02.2020; Пересмотрено 12 апреля 2020 г .; Принята в печать 27 апреля 2020 г.

Это статья в открытом доступе по лицензии CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Реферат

Введение

Широкое развитие минимально инвазивных методов лечения расширило выбор и возможности, доступные хирургам для лечения пациентов, страдающих холелитиазом и его осложнениями, включая холедохолитиаз. Поскольку новые хирургические стратегии разрабатываются и становятся широко доступными, продолжаются дискуссии о том, какие хирургические стратегии являются оптимальными для лечения острого холецистита и сопутствующего холедохолитиаза.Лечение пациентов этой категории должно проводиться по четким критериям, учитывая состояние пациента, сопутствующие заболевания, размер камней в общем желчном протоке, а также ресурсы медицинского учреждения.

Описание клинического случая

Мы представляем клинический случай 65-летней женщины с желчнокаменной болезнью, острым гангренозным холециститом, холедохолитиазом и механической желтухой. Ей была проведена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ERCP) с эндоскопической папиллосфинктеротомией (EPST) и лапароскопической холецистэктомией (LCE) в рамках одноэтапной операции.

Обсуждение

Несколько источников рекомендовали выполнять ЛХЭ после ЭРХПГ с ЭПСТ при остром холецистите, осложненном холедохолитиазом, чтобы снизить частоту конверсии и риск холедохолитиаза.

Заключение

Одновременное разрешение острого деструктивного холецистита, осложненного холедохолитиазом, в одноэтапной операции сопровождается уменьшением эмоциональной и психологической травмы, также приводит к ранней реабилитации пациентов и, тем самым, снижает общую послеоперационную нетрудоспособность и заболеваемость.

Ключевые слова: Холелитиаз, Холецистит, Эндоскопическая папиллосфинктеротомия, Лапароскопическая холецистэктомия, История болезни

1. Введение

Холедохолитиаз диагностируется у 10–15% пациентов с острым калькулезным холециститом и у 8–15% пациентов. в возрасте 60 лет и в 15–60% у пациентов старше 60 лет [–1]. Хирургическое лечение больных острым холециститом, осложненным холедохолитиазом, является трудоемкой задачей в хирургии желчевыводящих путей.

Осложненные формы желчнокаменной болезни (холедохолитиаз, холангит, механическая желтуха) и различные формы его прогрессирования, а также преобладание у пожилых пациентов требуют методов диагностики и выбора хирургического лечения.

Выбор хирургической тактики все еще обсуждается хирургами (например, следует ли проводить операции в одноэтапном или двухэтапном режиме и проводить ли санацию желчных путей до, во время или после холецистэктомии). Оптимальная хирургическая тактика лечения пациентов с холецистохоледохолитиазом в настоящее время не определена, поэтому лечение часто зависит от характеристик конкретной клиники, ее ресурсов и опыта хирургов, эндоскопистов и радиологов [ 2 ].Выбор тактики лечения остается актуальным в связи с появлением большого количества малоинвазивных технологий, возможности которых полностью не раскрыты [ 3 ] при применении к пациентам с данной патологией.

В современной практике количество открытых хирургических вмешательств на желчных протоках сократилось по сравнению с количеством малоинвазивных вмешательств, что связано с развитием лапароскопических, эндоскопических и чрескожных методов лечения [ 4 ].

В настоящее время у хирургов появляются новые возможности в выборе вида хирургического лечения холецистохоледохолитиаза за счет внедрения новых подходов и развития технологий в хирургии.

При рассмотрении наилучшего хирургического подхода при холецистохолангиолитиазе выбор зависит от ряда общих и специфических факторов, таких как степень операционного риска, наличие осложнений холецистохолангиолитиаза, форма холецистита, особенности камня (диаметр, количество ), и сопутствующие заболевания желчного сосочка.

Эти факторы определяют объем и продолжительность операции, а также количество этапов лечения [ 5 ].

В данной статье мы сообщаем об успешном применении тактики одновременного хирургического лечения в одноэтапной операции по поводу острого гангренозного холецистита, осложненного холедохолитиазом, с применением эндоскопической ретроградной холангиопанкреатиграфии, папиллосфинктеротомии (ERCP с EPST) с последующей лапароскопической холецистэктомией. (LC).Отчет о работе соответствует критериям SCARE. Об этом случае было сообщено в соответствии с Руководством SCARE [ 6 ].

2. История болезни

Пациент (65 лет) поступил в хирургическое отделение городской клинической больницы № 4 города Алматы в оперативном порядке с жалобами на сильную боль в правом подреберье и эпигастрии, тошноту, желчнокаменный характер. рвота, сухость во рту, общая слабость и желтуха склеры. При физикальном обследовании выявлено вздутие живота, болезненность при поверхностной и глубокой пальпации в правом подреберье с положительными симптомами Мерфи, Ортнер-Грекова и Керте.

На момент госпитализации анализ крови показал высокие значения лейкоцитов — 18,4 × 10 9 / л, билирубина общего — 47,17 мг / дл, билирубина конъюгированного — 20,19 мг / дл; появились признаки гепаторенального синдрома с повышенными значениями креатинина крови — 118,6 мг / дл и мочевины — 10,45 мг / дл ().

Таблица 1

До и послеоперационные параметры.

4 4 ASpartrans 25,81 4 4 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014 68,3 5
Госпитализация на 1 день На 4 день до операции На 5 день после операции На 8 день Выписка
Белые клетки крови (WBC), 10 9 43 / л 17,6 9,9 7,2
Аланинаминотрансфераза (ALT), МЕ / л 22,12 59,26 35,29 20
86,91 80,25 28,1
Общий билирубин (TBIL), мг / дл 47,17 52,85 14,42 8,2112 8.211219 26,26 6,29 3,5
Сахар в крови, мг / дл 5,41 3,51 4,88 4,93
66,9
Мочевина, мг / дл 10,45 10,21 4,61 2,24
Амилаза, МЕ / л 49,6 45146 49,6 40146 49,6 40146 43,3
Общий белок, г / дл 5,8 4,2 5,8 6,0

Ультразвуковое исследование показало удлинение желчного пузыря с сопутствующим утолщением желчных пузырей и множественными утолщениями стенок желчного пузыря, Обнаружен камень в концевом отделе общего желчного протока размером 0,8 × 0,7 см. Предварительный диагноз: желчекаменная болезнь, острый холецистит и холедохолитиаз, приводящие к механической желтухе.

Пациент категорически отказался от предложенной операции и подписал форму «отказ в согласии». На 4-е сутки состояние больной ухудшилось. В результате была срочно собрана группа врачей для обсуждения состояния пациента. Были признаки нарастания интоксикации, механической желтухи. Пациентке снова предложили операцию, и она также знала, что в случае отказа осложнения болезни могут привести к летальному исходу. Пациент согласился на операцию.После предоперационной подготовки на 4-е сутки больной переведен в операционное отделение. В операционной пациент находился под эндотрахеальным наркозом в положении лежа. Выполнена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с эндоскопической папиллосфинктеротомией (первый этап). В нижней трети холедоха обнаружена тень размером около 0,8 см. Удаление камня из общего желчного протока (CBD) выполняли с помощью корзины Dormia. Был извлечен камень размером 1.0 × 0,8 см. Отток желчи восстановился после извлечения камня.

По окончании процедуры воздух отсасывали из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (желудок, двенадцатиперстная кишка 12) и устанавливали назогастродуоденальный зонд под контролем эндоскопа. Эндоскоп был удален. Затем пациент находился в положении лежа на спине (второй этап). Пневмоперитонеум был достигнут после обработки операционного поля иглой Вереша. При обследовании было отмечено расширение начальных отделов тонкой кишки.Воздух снова аспирировали из кишечника с помощью назогастродуоденального зонда. Троакары устанавливались при обычном размещении троакаров. Верхняя часть операционного стола поднята на 20 ° и повернута влево на 15 °. При обследовании желчный пузырь 12,0 × 6,5 см, напряженный, опухший, темно-фиолетовый с плотной перивезикальной инфильтрацией. Пузырный проток и пузырная артерия были изолированы, отсечены и отсечены. Выполнена холецистэктомия из субсерозной части шеи, удален желчный пузырь и установлен микроирригатор в подпеченочном пространстве.

В послеоперационном периоде проведено комплексное консервативное лечение. На 7-е сутки микроирригатор удален; УЗИ выявило общий желчный проток длиной 8 мм, а эзофагогастродуоденоскопия показала, что прозрачная желчь свободно поступает в двенадцатиперстную кишку через большой дуоденальный сосочек. На 8-е сутки больная выписана в удовлетворительном состоянии с нормальными показателями печеночных анализов (). При амбулаторном диспансере через 1 месяц после выписки больная жалоб не предъявляла.Лечением осталась довольна.

3. Результаты и обсуждение

Пациенту проведено одновременное лечение острого деструктивного холецистита с сопутствующим холедохолитиазом. Интраоперационных осложнений не было. Продолжительность эндоскопического компонента — 30 мин; хирургический компонент — 65 мин. Кровопотеря 10,00 мл. После операции произошло заметное снижение значений креатинина крови — 68,3 мг / дл, мочевины — 4,61 мг / дл, лейкоцитов — 9.9 × 10 9 / л, общий билирубин — 14,42 мг / дл и конъюгированный билирубин — 6,29 мг / дл (). Пациент пролечился в стационаре 8 дней ().

(A): MRCP обнаружил камень CBD в нижней части CBD и камни в желчном пузыре. (B): контрастное исследование CBD. (C): Интраоперационное удаление камня CBD с помощью корзины. (D): Интраоперационная демонстрация гангренозного желчного пузыря.

Первое исследование, в котором сообщалось о важности временного интервала между ERCP и LCE, было опубликовано в 2005 году [ 7 ].Несколько источников рекомендовали проводить ЛХЭ сразу после ЭРХПГ с ЭПСТ при остром холецистите, осложненном холедохолитиазом, для снижения риска конверсии и острого деструктивного холецистита [ 8 , 9 ]. Если существует временной интервал между эндоскопическим и хирургическим этапами лечения, это приводит к конверсии у 20% пациентов, перенесших ЭРХПГ с ЭПСТ [ 10 ]. В большинстве исследований сообщается, что LCE на ранних стадиях после ERCP является наиболее оптимальным, экономичным методом и снижает скорость конверсии.Были отмечены технические трудности с отсроченным LCE, главным образом из-за фиброзных изменений, спаек и рубцовых изменений в желчном пузыре, которые происходят с течением времени [ 11 ]. Салман и др. [ 12 ] предложили провести раннюю ЛХЭ после ЭРХПГ с ЭПСТ, поскольку отсроченная ЦП связана с более высокой конверсией и, соответственно, с увеличением продолжительности пребывания в больнице, в тандеме с увеличением частоты перехода к открытой операции и послеоперационных осложнений. Некоторые авторы считают, что для пациентов с острым холециститом и сопутствующим холедохолитиазом желательно раннее ЛХЭ из-за высокого риска осложнений, связанных с острым воспалением желчного пузыря [ 13 , 14 ].Wild et al. [ 15 ] сравнили хирургическую тактику выполнения холецистэктомии и ЭРХПГ по отдельности с хирургической тактикой выполнения холецистэктомии и ЭРХПГ в один и тот же день и продемонстрировали повышенную безопасность, эффективность и соотношение затрат и результатов для последнего. Friis et al. [ 16 ] в своем систематическом обзоре показали, что ранняя лапароскопическая холецистэктомия не увеличивает смертность, частоту периоперационных осложнений или продолжительность госпитализации, а, наоборот, снижает риск рецидива и прогрессирования заболевания.В результате они пришли к выводу, что в идеале для этой категории пациентов предпочтительно выполнять холецистэктомию в течение 24 часов после ЭРХПГ или, по крайней мере, в первые несколько дней. Тем не менее, некоторые авторы описали «выжидательную» политику после излечения холедохолитиаза у пациентов, у которых нет острого воспалительного изменения желчного пузыря [ 17 ]. Возможными осложнениями в период ожидания после ЭРХПГ с ЭПСТ являются острый деструктивный холецистит, холедохолитиаз, холангит, билиарный панкреатит и рецидивирующая желчная колика.Они приводят к снижению качества жизни и работоспособности.

Техническими результатами предложенной хирургической тактики являются: успешное разрешение острого деструктивного холецистита, осложненного холедохолитиазом, путем одновременного хирургического вмешательства; снижение инвазивности операции; снижение морально-психологической нагрузки; низкая частота интра- и послеоперационных осложнений; использование меньших доз препаратов; возможность ранней реабилитации пациентов в послеоперационном периоде; значительное сокращение срока госпитализации; сокращение времени послеоперационной нетрудоспособности.

4. Заключение

Мы считаем, что данный подход следует применять только к определенной категории пациентов; то есть для тех, кто поступил с острым деструктивным холециститом, осложненным холедохолитиазом, и нуждается в экстренном разрешении обоих осложнений желчнокаменной болезни.

Заявление о конкурирующих интересах

Мы подтверждаем, что рукопись была прочитана и одобрена всеми указанными авторами и что нет других лиц, которые удовлетворяли критериям авторства, но не были указаны в списке.Мы также подтверждаем, что порядок авторов, указанных в рукописи, был одобрен всеми нами.

Источники финансирования

Авторы не получали специального финансирования на эту работу.

Этическое одобрение

Этическое одобрение выдано Этическим комитетом Некоммерческого акционерного общества «S.D. Казахский национальный медицинский университет им. Асфендиярова », протокол № 8 (87) от 13 сентября 2019 г.

Согласие

От пациента получено письменное информированное согласие на публикацию данного описания случая и сопутствующих изображений.Копия письменного согласия доступна для просмотра главным редактором журнала по запросу.

Вклад автора

Жуматаев Даурен Талгатулы — Произведена операция. Участвовал в написании истории болезни.

Баймаханов Абылай Нятович — Произведена операция. Кандидат медицинских наук, профессор кафедры хирургии. Участвовал в сборе данных, анализе данных, написании истории болезни.

Абдыкадыров Мажит Куликович — Участвовал в сборе данных, анализе данных, написании протокола дела.

Нурмаков Даурен Аманович — Участвовал в сборе данных, анализе данных, написании истории болезни.

Раимханов Айдар Дуйсенович — Участвовал в сборе данных, анализе данных, написании истории болезни.

Смагулов Алибек Мухамеджанович — Участвовал в сборе данных, анализе данных, написании протокола болезни.

Абдиев Нуркен Махамашевич — Участвовал в сборе данных, анализе данных, написании истории болезни.

Регистрация научных исследований

Этот клинический случай не является первым личным исследованием.

Поручитель

Даурен Т. Жуматаев.

Провенанс и экспертная оценка

Не введен в эксплуатацию, прошел независимую экспертную оценку.

Список литературы

1. Тазума С. Эпидемиология, патогенез и классификация желчных камней (общего желчного протока и внутрипеченочного) Best Pract. Res. Clin. Гастроэнтерол. 2006. 20: 1075–1083. DOI: 10.1016 / J.BPG.2006.05.009. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2. Пухалла Х., Флинт Н., О’Рурк Н. Хирургия камней общего желчного протока — утраченные хирургические навыки; все еще имеет смысл в минимально инвазивном веке? Langenbecks Arch.Surg. 2015; 400: 119–127. DOI: 10.1007 / s00423-014-1254-у. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3. Алексакис Н., Коннор С. Мета-анализ одноэтапного и двухэтапного лапароскопического / эндоскопического лечения камней общего желчного протока. Е.П.Б. (Оксфорд) 2012; 14: 254–259. DOI: 10.1111 / j.1477-2574.2012.00439.x. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Ляо В.-К., Ли С.-Т., Чанг С.-Й., Люн Дж. В., Чен Дж .-Х., Цай М.-К., Лин Дж.-Т., Ву М.-С. ., Ван Х.-П. Рандомизированное испытание 1-минутной и 5-минутной эндоскопической баллонной дилатации для извлечения камней желчных протоков.Гастроинтест. Endosc. 2010. 72: 1154–1162. DOI: 10.1016 / j.gie.2010.07.009. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Лу Дж., Ченг Ю., Сюн Х.-З., Лин Ю.-Х., Ву С.-Дж., Ченг Н.-С. Двухэтапное против одноэтапного лечения сопутствующих камней в желчном пузыре и камнях общего желчного протока. Мир J. Gastroenterol. 2012. 18: 3156–3166. DOI: 10.3748 / wjg.v18.i24.3156. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Ага Р.А., Боррелли М.Р., Фарвана Р., Коши К., Фаулер А.Дж., Оргилл Д.П. Заявление SCARE 2018: Обновление согласованных рекомендаций по отчету о хирургическом заболевании CAse (SCARE).Int. J. Surg. 2018; 60: 132–136. DOI: 10.1016 / j.ijsu.2018.10.028. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. де Фрис А., Донкервурт С.С., ван Геловен А.А.У., Пиерик Э.Г.Дж.М. Конверсия лапароскопической холецистэктомии после эндоскопической ретроградной холангиографии в лечение холедохолитиаза: имеет ли значение временной интервал? Surg. Endosc. 2005; 19: 996–1001. DOI: 10.1007 / s00464-004-2206-3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Ширмер Б.Д., Эдж С.Б., Дикс Дж., Хайзер М.Д., Хэнкс Дж. Б., Джонс Р.С. Лапароскопическая холецистэктомия. Лучшее лечение симптоматической желчекаменной болезни. Анна. Surg. 1991; 213: 665–677. DOI: 10.1097 / 00000658-19

00-00018. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Коллинз К., Магуайр Д., Ирландия А., Фицджеральд Э., О’Салливан Г.С. Проспективное исследование камней общего желчного протока у пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию: пересмотр естественного течения холедохолитиаза. Анна. Surg. 2004. 239: 28–33. DOI: 10.1097 / 01.sla.0000103069.00170.9c. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10.Aboulian A., Chan T., Yaghoubian A., Kaji A.H., Putnam B., Neville A., Stabile B.E., de Virgilio C. Ранняя холецистэктомия безопасно сокращает время пребывания в стационаре у пациентов с легким желчнокаменным панкреатитом: рандомизированное проспективное исследование. Анна. Surg. 2010. 251: 615–619. DOI: 10.1097 / SLA.0b013e3181c38f1f. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Bostanci E.B., Ercan M., Ozer I., Teke Z., Parlak E., Akoglu M. Сроки плановой лапароскопической холецистэктомии после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии со сфинктеротомией: проспективное обсервационное исследование с участием 308 пациентов.Langenbecks Arch. Surg. 2010; 395: 661–666. DOI: 10.1007 / s00423-010-0653-у. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Салман Б., Йилмаз У., Керем М., Бедирли А., Саре М., Сакрак О., Татлициоглу Э. Сроки лапароскопической холецистэктомии после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии при холелитиазе, сосуществующем с холедохолитиазом. J. Гепатобилиарный. Surg. 2009. 16: 832–836. DOI: 10.1007 / s00534-009-0169-4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Вакабаяси Г., Ивашита Ю., Хиби Т., Такада Т., Страсберг С.М., Асбун Х.Д., Эндо И., Умедзава А., Асаи К., Судзуки К., Мори Ю., Окамото К., Питт Х.А., Хан Х.-С., Хван Т.-Л., Юн Ю. .-S., Yoon D.-S., Choi I.-S., Huang WS-W., Giménez ME, Garden OJ, Gouma DJ, Belli G., Dervenis C., Jagannath P., Chan ACW, Lau WY, Лю К.-Х., Су Ч.-Х., Мисава Т., Накамура М., Хоригучи А., Тагая Н., Фуджиока С., Хигучи Р., Шиката С., Ногучи Ю., Укай Т. ., Yokoe M., Cherqui D., Honda G., Sugioka A., de Santibañes E., Supe AN, Tokumura H., Kimura T., Yoshida M., Маюми Т., Китано С., Иномата М., Хирата К., Сумияма Ю., Инуи К., Ямамото М. Токийские рекомендации 2018 г .: хирургическое лечение острого холецистита: безопасные шаги при лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите (с видео) J. Гепатобилиарный. Sci. 2018; 25: 73–86. DOI: 10.1002 / jhbp.517. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Адлер Д.Г., Барон Т.Х., Давила Р.Э., Иган Дж., Хирота В.К., Лейтон Дж.А., Куреши В., Раджан Э., Цукерман М.Дж., Фанелли Р., Уиллер-Харбо Дж., Фейгель Д.О. Руководство ASGE: роль ERCP при заболеваниях желчевыводящих путей и поджелудочной железы.Гастроинтест. Endosc. 2005; 62: 1–8. DOI: 10.1016 / j.gie.2005.04.015. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Уайлд Дж. Л., Юнус М. Дж., Торрес Д., Видом К., Леонард Д., Дав Дж., Хансингер М., Блансфилд Дж., Дил Д. Л., Стродел В., Шабаханг М. М. Комбинированная эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и холецистэктомия в тот же день: достижимо и минимизирует затраты. J. Trauma Acute Care Surg. 2015; 78: 503–509. DOI: 10.1097 / TA.0000000000000552. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Фриис К., Ротман Дж. П., Бурхарт Дж., Розенберг Дж. Оптимальное время для лапароскопической холецистэктомии после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии: систематический обзор. Сканд. J. Surg. 2018; 107: 99–106. DOI: 10.1177 / 1457496

8224. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Reinders JSK, Goud A., Timmer R., Kruyt PM, Witteman BJM, Smakman N., Breumelhof R., Donkervoort SC, Jansen JM, Heisterkamp J., Grubben M., van Ramshorst B., Boerma D. Ранняя лапароскопическая холецистэктомия улучшает результаты после эндоскопической сфинктеротомии по поводу холедохоцистолитиаза.Гастроэнтерология. 2010. 138: 2315–2320. DOI: 10.1053 / j.gastro.2010.02.052. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Тактика одновременного хирургического лечения острого деструктивного холецистита в сочетании с холедохолитиазом: история болезни

Int J Surg Case Rep. 2020; 70: 230–233.

Даурен Т. Жуматаев

a Кафедра хирургии, Казахский национальный медицинский университет им. Асфендиярова, 050012 Алматы, Казахстан

Абилай Н. Баймаханов

a Кафедра хирургии, Казахский национальный медицинский университет им. Асфендиярова, 12, Казахстан, 0500

Мажит К.Абдыкадыров

b Городская клиническая больница № 4, 050054 Алматы, Казахстан

Даурен А. Нурмаков

a Кафедра хирургии, Казахский национальный медицинский университет им. Асфендиярова, 050012 Алматы, Казахстан

Айдар Д. Раимханов

9000 a Кафедра хирургии, Казахский национальный медицинский университет им. Асфендиярова, 050012 Алматы, Казахстан

Алибек М. Смагулов

b Городская клиническая больница № 4, 050054 Алматы, Казахстан

Нуркен М.Абдиев

a Кафедра хирургии, Казахский национальный медицинский университет им. Асфендиярова, 050012 Алматы, Казахстан

b Городская клиническая больница № 4, 050054 Алматы, Казахстан

a Кафедра хирургии, Казахский национальный медицинский университет им. Асфендиярова , 050012 Алматы, Казахстан

b Городская клиническая больница № 4, 050054 Алматы, Казахстан

Поступила в редакцию 15.02.2020; Пересмотрено 12 апреля 2020 г .; Принята в печать 27 апреля 2020 г.

Это статья в открытом доступе по лицензии CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Реферат

Введение

Широкое развитие минимально инвазивных методов лечения расширило выбор и возможности, доступные хирургам для лечения пациентов, страдающих холелитиазом и его осложнениями, включая холедохолитиаз. Поскольку новые хирургические стратегии разрабатываются и становятся широко доступными, продолжаются дискуссии о том, какие хирургические стратегии являются оптимальными для лечения острого холецистита и сопутствующего холедохолитиаза.Лечение пациентов этой категории должно проводиться по четким критериям, учитывая состояние пациента, сопутствующие заболевания, размер камней в общем желчном протоке, а также ресурсы медицинского учреждения.

Описание клинического случая

Мы представляем клинический случай 65-летней женщины с желчнокаменной болезнью, острым гангренозным холециститом, холедохолитиазом и механической желтухой. Ей была проведена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ERCP) с эндоскопической папиллосфинктеротомией (EPST) и лапароскопической холецистэктомией (LCE) в рамках одноэтапной операции.

Обсуждение

Несколько источников рекомендовали выполнять ЛХЭ после ЭРХПГ с ЭПСТ при остром холецистите, осложненном холедохолитиазом, чтобы снизить частоту конверсии и риск холедохолитиаза.

Заключение

Одновременное разрешение острого деструктивного холецистита, осложненного холедохолитиазом, в одноэтапной операции сопровождается уменьшением эмоциональной и психологической травмы, также приводит к ранней реабилитации пациентов и, тем самым, снижает общую послеоперационную нетрудоспособность и заболеваемость.

Ключевые слова: Холелитиаз, Холецистит, Эндоскопическая папиллосфинктеротомия, Лапароскопическая холецистэктомия, История болезни

1. Введение

Холедохолитиаз диагностируется у 10–15% пациентов с острым калькулезным холециститом и у 8–15% пациентов. в возрасте 60 лет и в 15–60% у пациентов старше 60 лет [–1]. Хирургическое лечение больных острым холециститом, осложненным холедохолитиазом, является трудоемкой задачей в хирургии желчевыводящих путей.

Осложненные формы желчнокаменной болезни (холедохолитиаз, холангит, механическая желтуха) и различные формы его прогрессирования, а также преобладание у пожилых пациентов требуют методов диагностики и выбора хирургического лечения.

Выбор хирургической тактики все еще обсуждается хирургами (например, следует ли проводить операции в одноэтапном или двухэтапном режиме и проводить ли санацию желчных путей до, во время или после холецистэктомии). Оптимальная хирургическая тактика лечения пациентов с холецистохоледохолитиазом в настоящее время не определена, поэтому лечение часто зависит от характеристик конкретной клиники, ее ресурсов и опыта хирургов, эндоскопистов и радиологов [ 2 ].Выбор тактики лечения остается актуальным в связи с появлением большого количества малоинвазивных технологий, возможности которых полностью не раскрыты [ 3 ] при применении к пациентам с данной патологией.

В современной практике количество открытых хирургических вмешательств на желчных протоках сократилось по сравнению с количеством малоинвазивных вмешательств, что связано с развитием лапароскопических, эндоскопических и чрескожных методов лечения [ 4 ].

В настоящее время у хирургов появляются новые возможности в выборе вида хирургического лечения холецистохоледохолитиаза за счет внедрения новых подходов и развития технологий в хирургии.

При рассмотрении наилучшего хирургического подхода при холецистохолангиолитиазе выбор зависит от ряда общих и специфических факторов, таких как степень операционного риска, наличие осложнений холецистохолангиолитиаза, форма холецистита, особенности камня (диаметр, количество ), и сопутствующие заболевания желчного сосочка.

Эти факторы определяют объем и продолжительность операции, а также количество этапов лечения [ 5 ].

В данной статье мы сообщаем об успешном применении тактики одновременного хирургического лечения в одноэтапной операции по поводу острого гангренозного холецистита, осложненного холедохолитиазом, с применением эндоскопической ретроградной холангиопанкреатиграфии, папиллосфинктеротомии (ERCP с EPST) с последующей лапароскопической холецистэктомией. (LC).Отчет о работе соответствует критериям SCARE. Об этом случае было сообщено в соответствии с Руководством SCARE [ 6 ].

2. История болезни

Пациент (65 лет) поступил в хирургическое отделение городской клинической больницы № 4 города Алматы в оперативном порядке с жалобами на сильную боль в правом подреберье и эпигастрии, тошноту, желчнокаменный характер. рвота, сухость во рту, общая слабость и желтуха склеры. При физикальном обследовании выявлено вздутие живота, болезненность при поверхностной и глубокой пальпации в правом подреберье с положительными симптомами Мерфи, Ортнер-Грекова и Керте.

На момент госпитализации анализ крови показал высокие значения лейкоцитов — 18,4 × 10 9 / л, билирубина общего — 47,17 мг / дл, билирубина конъюгированного — 20,19 мг / дл; появились признаки гепаторенального синдрома с повышенными значениями креатинина крови — 118,6 мг / дл и мочевины — 10,45 мг / дл ().

Таблица 1

До и послеоперационные параметры.

4 4 ASpartrans 25,81 4 4 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014 68,3 5
Госпитализация на 1 день На 4 день до операции На 5 день после операции На 8 день Выписка
Белые клетки крови (WBC), 10 9 43 / л 17,6 9,9 7,2
Аланинаминотрансфераза (ALT), МЕ / л 22,12 59,26 35,29 20
86,91 80,25 28,1
Общий билирубин (TBIL), мг / дл 47,17 52,85 14,42 8,2112 8.211219 26,26 6,29 3,5
Сахар в крови, мг / дл 5,41 3,51 4,88 4,93
66,9
Мочевина, мг / дл 10,45 10,21 4,61 2,24
Амилаза, МЕ / л 49,6 45146 49,6 40146 49,6 40146 43,3
Общий белок, г / дл 5,8 4,2 5,8 6,0

Ультразвуковое исследование показало удлинение желчного пузыря с сопутствующим утолщением желчных пузырей и множественными утолщениями стенок желчного пузыря, Обнаружен камень в концевом отделе общего желчного протока размером 0,8 × 0,7 см. Предварительный диагноз: желчекаменная болезнь, острый холецистит и холедохолитиаз, приводящие к механической желтухе.

Пациент категорически отказался от предложенной операции и подписал форму «отказ в согласии». На 4-е сутки состояние больной ухудшилось. В результате была срочно собрана группа врачей для обсуждения состояния пациента. Были признаки нарастания интоксикации, механической желтухи. Пациентке снова предложили операцию, и она также знала, что в случае отказа осложнения болезни могут привести к летальному исходу. Пациент согласился на операцию.После предоперационной подготовки на 4-е сутки больной переведен в операционное отделение. В операционной пациент находился под эндотрахеальным наркозом в положении лежа. Выполнена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с эндоскопической папиллосфинктеротомией (первый этап). В нижней трети холедоха обнаружена тень размером около 0,8 см. Удаление камня из общего желчного протока (CBD) выполняли с помощью корзины Dormia. Был извлечен камень размером 1.0 × 0,8 см. Отток желчи восстановился после извлечения камня.

По окончании процедуры воздух отсасывали из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (желудок, двенадцатиперстная кишка 12) и устанавливали назогастродуоденальный зонд под контролем эндоскопа. Эндоскоп был удален. Затем пациент находился в положении лежа на спине (второй этап). Пневмоперитонеум был достигнут после обработки операционного поля иглой Вереша. При обследовании было отмечено расширение начальных отделов тонкой кишки.Воздух снова аспирировали из кишечника с помощью назогастродуоденального зонда. Троакары устанавливались при обычном размещении троакаров. Верхняя часть операционного стола поднята на 20 ° и повернута влево на 15 °. При обследовании желчный пузырь 12,0 × 6,5 см, напряженный, опухший, темно-фиолетовый с плотной перивезикальной инфильтрацией. Пузырный проток и пузырная артерия были изолированы, отсечены и отсечены. Выполнена холецистэктомия из субсерозной части шеи, удален желчный пузырь и установлен микроирригатор в подпеченочном пространстве.

В послеоперационном периоде проведено комплексное консервативное лечение. На 7-е сутки микроирригатор удален; УЗИ выявило общий желчный проток длиной 8 мм, а эзофагогастродуоденоскопия показала, что прозрачная желчь свободно поступает в двенадцатиперстную кишку через большой дуоденальный сосочек. На 8-е сутки больная выписана в удовлетворительном состоянии с нормальными показателями печеночных анализов (). При амбулаторном диспансере через 1 месяц после выписки больная жалоб не предъявляла.Лечением осталась довольна.

3. Результаты и обсуждение

Пациенту проведено одновременное лечение острого деструктивного холецистита с сопутствующим холедохолитиазом. Интраоперационных осложнений не было. Продолжительность эндоскопического компонента — 30 мин; хирургический компонент — 65 мин. Кровопотеря 10,00 мл. После операции произошло заметное снижение значений креатинина крови — 68,3 мг / дл, мочевины — 4,61 мг / дл, лейкоцитов — 9.9 × 10 9 / л, общий билирубин — 14,42 мг / дл и конъюгированный билирубин — 6,29 мг / дл (). Пациент пролечился в стационаре 8 дней ().

(A): MRCP обнаружил камень CBD в нижней части CBD и камни в желчном пузыре. (B): контрастное исследование CBD. (C): Интраоперационное удаление камня CBD с помощью корзины. (D): Интраоперационная демонстрация гангренозного желчного пузыря.

Первое исследование, в котором сообщалось о важности временного интервала между ERCP и LCE, было опубликовано в 2005 году [ 7 ].Несколько источников рекомендовали проводить ЛХЭ сразу после ЭРХПГ с ЭПСТ при остром холецистите, осложненном холедохолитиазом, для снижения риска конверсии и острого деструктивного холецистита [ 8 , 9 ]. Если существует временной интервал между эндоскопическим и хирургическим этапами лечения, это приводит к конверсии у 20% пациентов, перенесших ЭРХПГ с ЭПСТ [ 10 ]. В большинстве исследований сообщается, что LCE на ранних стадиях после ERCP является наиболее оптимальным, экономичным методом и снижает скорость конверсии.Были отмечены технические трудности с отсроченным LCE, главным образом из-за фиброзных изменений, спаек и рубцовых изменений в желчном пузыре, которые происходят с течением времени [ 11 ]. Салман и др. [ 12 ] предложили провести раннюю ЛХЭ после ЭРХПГ с ЭПСТ, поскольку отсроченная ЦП связана с более высокой конверсией и, соответственно, с увеличением продолжительности пребывания в больнице, в тандеме с увеличением частоты перехода к открытой операции и послеоперационных осложнений. Некоторые авторы считают, что для пациентов с острым холециститом и сопутствующим холедохолитиазом желательно раннее ЛХЭ из-за высокого риска осложнений, связанных с острым воспалением желчного пузыря [ 13 , 14 ].Wild et al. [ 15 ] сравнили хирургическую тактику выполнения холецистэктомии и ЭРХПГ по отдельности с хирургической тактикой выполнения холецистэктомии и ЭРХПГ в один и тот же день и продемонстрировали повышенную безопасность, эффективность и соотношение затрат и результатов для последнего. Friis et al. [ 16 ] в своем систематическом обзоре показали, что ранняя лапароскопическая холецистэктомия не увеличивает смертность, частоту периоперационных осложнений или продолжительность госпитализации, а, наоборот, снижает риск рецидива и прогрессирования заболевания.В результате они пришли к выводу, что в идеале для этой категории пациентов предпочтительно выполнять холецистэктомию в течение 24 часов после ЭРХПГ или, по крайней мере, в первые несколько дней. Тем не менее, некоторые авторы описали «выжидательную» политику после излечения холедохолитиаза у пациентов, у которых нет острого воспалительного изменения желчного пузыря [ 17 ]. Возможными осложнениями в период ожидания после ЭРХПГ с ЭПСТ являются острый деструктивный холецистит, холедохолитиаз, холангит, билиарный панкреатит и рецидивирующая желчная колика.Они приводят к снижению качества жизни и работоспособности.

Техническими результатами предложенной хирургической тактики являются: успешное разрешение острого деструктивного холецистита, осложненного холедохолитиазом, путем одновременного хирургического вмешательства; снижение инвазивности операции; снижение морально-психологической нагрузки; низкая частота интра- и послеоперационных осложнений; использование меньших доз препаратов; возможность ранней реабилитации пациентов в послеоперационном периоде; значительное сокращение срока госпитализации; сокращение времени послеоперационной нетрудоспособности.

4. Заключение

Мы считаем, что данный подход следует применять только к определенной категории пациентов; то есть для тех, кто поступил с острым деструктивным холециститом, осложненным холедохолитиазом, и нуждается в экстренном разрешении обоих осложнений желчнокаменной болезни.

Заявление о конкурирующих интересах

Мы подтверждаем, что рукопись была прочитана и одобрена всеми указанными авторами и что нет других лиц, которые удовлетворяли критериям авторства, но не были указаны в списке.Мы также подтверждаем, что порядок авторов, указанных в рукописи, был одобрен всеми нами.

Источники финансирования

Авторы не получали специального финансирования на эту работу.

Этическое одобрение

Этическое одобрение выдано Этическим комитетом Некоммерческого акционерного общества «S.D. Казахский национальный медицинский университет им. Асфендиярова », протокол № 8 (87) от 13 сентября 2019 г.

Согласие

От пациента получено письменное информированное согласие на публикацию данного описания случая и сопутствующих изображений.Копия письменного согласия доступна для просмотра главным редактором журнала по запросу.

Вклад автора

Жуматаев Даурен Талгатулы — Произведена операция. Участвовал в написании истории болезни.

Баймаханов Абылай Нятович — Произведена операция. Кандидат медицинских наук, профессор кафедры хирургии. Участвовал в сборе данных, анализе данных, написании истории болезни.

Абдыкадыров Мажит Куликович — Участвовал в сборе данных, анализе данных, написании протокола дела.

Нурмаков Даурен Аманович — Участвовал в сборе данных, анализе данных, написании истории болезни.

Раимханов Айдар Дуйсенович — Участвовал в сборе данных, анализе данных, написании истории болезни.

Смагулов Алибек Мухамеджанович — Участвовал в сборе данных, анализе данных, написании протокола болезни.

Абдиев Нуркен Махамашевич — Участвовал в сборе данных, анализе данных, написании истории болезни.

Регистрация научных исследований

Этот клинический случай не является первым личным исследованием.

Поручитель

Даурен Т. Жуматаев.

Провенанс и экспертная оценка

Не введен в эксплуатацию, прошел независимую экспертную оценку.

Список литературы

1. Тазума С. Эпидемиология, патогенез и классификация желчных камней (общего желчного протока и внутрипеченочного) Best Pract. Res. Clin. Гастроэнтерол. 2006. 20: 1075–1083. DOI: 10.1016 / J.BPG.2006.05.009. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2. Пухалла Х., Флинт Н., О’Рурк Н. Хирургия камней общего желчного протока — утраченные хирургические навыки; все еще имеет смысл в минимально инвазивном веке? Langenbecks Arch.Surg. 2015; 400: 119–127. DOI: 10.1007 / s00423-014-1254-у. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3. Алексакис Н., Коннор С. Мета-анализ одноэтапного и двухэтапного лапароскопического / эндоскопического лечения камней общего желчного протока. Е.П.Б. (Оксфорд) 2012; 14: 254–259. DOI: 10.1111 / j.1477-2574.2012.00439.x. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Ляо В.-К., Ли С.-Т., Чанг С.-Й., Люн Дж. В., Чен Дж .-Х., Цай М.-К., Лин Дж.-Т., Ву М.-С. ., Ван Х.-П. Рандомизированное испытание 1-минутной и 5-минутной эндоскопической баллонной дилатации для извлечения камней желчных протоков.Гастроинтест. Endosc. 2010. 72: 1154–1162. DOI: 10.1016 / j.gie.2010.07.009. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Лу Дж., Ченг Ю., Сюн Х.-З., Лин Ю.-Х., Ву С.-Дж., Ченг Н.-С. Двухэтапное против одноэтапного лечения сопутствующих камней в желчном пузыре и камнях общего желчного протока. Мир J. Gastroenterol. 2012. 18: 3156–3166. DOI: 10.3748 / wjg.v18.i24.3156. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Ага Р.А., Боррелли М.Р., Фарвана Р., Коши К., Фаулер А.Дж., Оргилл Д.П. Заявление SCARE 2018: Обновление согласованных рекомендаций по отчету о хирургическом заболевании CAse (SCARE).Int. J. Surg. 2018; 60: 132–136. DOI: 10.1016 / j.ijsu.2018.10.028. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. де Фрис А., Донкервурт С.С., ван Геловен А.А.У., Пиерик Э.Г.Дж.М. Конверсия лапароскопической холецистэктомии после эндоскопической ретроградной холангиографии в лечение холедохолитиаза: имеет ли значение временной интервал? Surg. Endosc. 2005; 19: 996–1001. DOI: 10.1007 / s00464-004-2206-3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Ширмер Б.Д., Эдж С.Б., Дикс Дж., Хайзер М.Д., Хэнкс Дж. Б., Джонс Р.С. Лапароскопическая холецистэктомия. Лучшее лечение симптоматической желчекаменной болезни. Анна. Surg. 1991; 213: 665–677. DOI: 10.1097 / 00000658-19

00-00018. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Коллинз К., Магуайр Д., Ирландия А., Фицджеральд Э., О’Салливан Г.С. Проспективное исследование камней общего желчного протока у пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию: пересмотр естественного течения холедохолитиаза. Анна. Surg. 2004. 239: 28–33. DOI: 10.1097 / 01.sla.0000103069.00170.9c. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10.Aboulian A., Chan T., Yaghoubian A., Kaji A.H., Putnam B., Neville A., Stabile B.E., de Virgilio C. Ранняя холецистэктомия безопасно сокращает время пребывания в стационаре у пациентов с легким желчнокаменным панкреатитом: рандомизированное проспективное исследование. Анна. Surg. 2010. 251: 615–619. DOI: 10.1097 / SLA.0b013e3181c38f1f. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Bostanci E.B., Ercan M., Ozer I., Teke Z., Parlak E., Akoglu M. Сроки плановой лапароскопической холецистэктомии после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии со сфинктеротомией: проспективное обсервационное исследование с участием 308 пациентов.Langenbecks Arch. Surg. 2010; 395: 661–666. DOI: 10.1007 / s00423-010-0653-у. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Салман Б., Йилмаз У., Керем М., Бедирли А., Саре М., Сакрак О., Татлициоглу Э. Сроки лапароскопической холецистэктомии после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии при холелитиазе, сосуществующем с холедохолитиазом. J. Гепатобилиарный. Surg. 2009. 16: 832–836. DOI: 10.1007 / s00534-009-0169-4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Вакабаяси Г., Ивашита Ю., Хиби Т., Такада Т., Страсберг С.М., Асбун Х.Д., Эндо И., Умедзава А., Асаи К., Судзуки К., Мори Ю., Окамото К., Питт Х.А., Хан Х.-С., Хван Т.-Л., Юн Ю. .-S., Yoon D.-S., Choi I.-S., Huang WS-W., Giménez ME, Garden OJ, Gouma DJ, Belli G., Dervenis C., Jagannath P., Chan ACW, Lau WY, Лю К.-Х., Су Ч.-Х., Мисава Т., Накамура М., Хоригучи А., Тагая Н., Фуджиока С., Хигучи Р., Шиката С., Ногучи Ю., Укай Т. ., Yokoe M., Cherqui D., Honda G., Sugioka A., de Santibañes E., Supe AN, Tokumura H., Kimura T., Yoshida M., Маюми Т., Китано С., Иномата М., Хирата К., Сумияма Ю., Инуи К., Ямамото М. Токийские рекомендации 2018 г .: хирургическое лечение острого холецистита: безопасные шаги при лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите (с видео) J. Гепатобилиарный. Sci. 2018; 25: 73–86. DOI: 10.1002 / jhbp.517. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Адлер Д.Г., Барон Т.Х., Давила Р.Э., Иган Дж., Хирота В.К., Лейтон Дж.А., Куреши В., Раджан Э., Цукерман М.Дж., Фанелли Р., Уиллер-Харбо Дж., Фейгель Д.О. Руководство ASGE: роль ERCP при заболеваниях желчевыводящих путей и поджелудочной железы.Гастроинтест. Endosc. 2005; 62: 1–8. DOI: 10.1016 / j.gie.2005.04.015. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Уайлд Дж. Л., Юнус М. Дж., Торрес Д., Видом К., Леонард Д., Дав Дж., Хансингер М., Блансфилд Дж., Дил Д. Л., Стродел В., Шабаханг М. М. Комбинированная эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и холецистэктомия в тот же день: достижимо и минимизирует затраты. J. Trauma Acute Care Surg. 2015; 78: 503–509. DOI: 10.1097 / TA.0000000000000552. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Фриис К., Ротман Дж. П., Бурхарт Дж., Розенберг Дж. Оптимальное время для лапароскопической холецистэктомии после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии: систематический обзор. Сканд. J. Surg. 2018; 107: 99–106. DOI: 10.1177 / 1457496

8224. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Reinders JSK, Goud A., Timmer R., Kruyt PM, Witteman BJM, Smakman N., Breumelhof R., Donkervoort SC, Jansen JM, Heisterkamp J., Grubben M., van Ramshorst B., Boerma D. Ранняя лапароскопическая холецистэктомия улучшает результаты после эндоскопической сфинктеротомии по поводу холедохоцистолитиаза.Гастроэнтерология. 2010. 138: 2315–2320. DOI: 10.1053 / j.gastro.2010.02.052. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Тактика одновременного хирургического лечения острого деструктивного холецистита в сочетании с холедохолитиазом: история болезни

Int J Surg Case Rep. 2020; 70: 230–233.

Даурен Т. Жуматаев

a Кафедра хирургии, Казахский национальный медицинский университет им. Асфендиярова, 050012 Алматы, Казахстан

Абилай Н. Баймаханов

a Кафедра хирургии, Казахский национальный медицинский университет им. Асфендиярова, 12, Казахстан, 0500

Мажит К.Абдыкадыров

b Городская клиническая больница № 4, 050054 Алматы, Казахстан

Даурен А. Нурмаков

a Кафедра хирургии, Казахский национальный медицинский университет им. Асфендиярова, 050012 Алматы, Казахстан

Айдар Д. Раимханов

9000 a Кафедра хирургии, Казахский национальный медицинский университет им. Асфендиярова, 050012 Алматы, Казахстан

Алибек М. Смагулов

b Городская клиническая больница № 4, 050054 Алматы, Казахстан

Нуркен М.Абдиев

a Кафедра хирургии, Казахский национальный медицинский университет им. Асфендиярова, 050012 Алматы, Казахстан

b Городская клиническая больница № 4, 050054 Алматы, Казахстан

a Кафедра хирургии, Казахский национальный медицинский университет им. Асфендиярова , 050012 Алматы, Казахстан

b Городская клиническая больница № 4, 050054 Алматы, Казахстан

Поступила в редакцию 15.02.2020; Пересмотрено 12 апреля 2020 г .; Принята в печать 27 апреля 2020 г.

Это статья в открытом доступе по лицензии CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Реферат

Введение

Широкое развитие минимально инвазивных методов лечения расширило выбор и возможности, доступные хирургам для лечения пациентов, страдающих холелитиазом и его осложнениями, включая холедохолитиаз. Поскольку новые хирургические стратегии разрабатываются и становятся широко доступными, продолжаются дискуссии о том, какие хирургические стратегии являются оптимальными для лечения острого холецистита и сопутствующего холедохолитиаза.Лечение пациентов этой категории должно проводиться по четким критериям, учитывая состояние пациента, сопутствующие заболевания, размер камней в общем желчном протоке, а также ресурсы медицинского учреждения.

Описание клинического случая

Мы представляем клинический случай 65-летней женщины с желчнокаменной болезнью, острым гангренозным холециститом, холедохолитиазом и механической желтухой. Ей была проведена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ERCP) с эндоскопической папиллосфинктеротомией (EPST) и лапароскопической холецистэктомией (LCE) в рамках одноэтапной операции.

Обсуждение

Несколько источников рекомендовали выполнять ЛХЭ после ЭРХПГ с ЭПСТ при остром холецистите, осложненном холедохолитиазом, чтобы снизить частоту конверсии и риск холедохолитиаза.

Заключение

Одновременное разрешение острого деструктивного холецистита, осложненного холедохолитиазом, в одноэтапной операции сопровождается уменьшением эмоциональной и психологической травмы, также приводит к ранней реабилитации пациентов и, тем самым, снижает общую послеоперационную нетрудоспособность и заболеваемость.

Ключевые слова: Холелитиаз, Холецистит, Эндоскопическая папиллосфинктеротомия, Лапароскопическая холецистэктомия, История болезни

1. Введение

Холедохолитиаз диагностируется у 10–15% пациентов с острым калькулезным холециститом и у 8–15% пациентов. в возрасте 60 лет и в 15–60% у пациентов старше 60 лет [–1]. Хирургическое лечение больных острым холециститом, осложненным холедохолитиазом, является трудоемкой задачей в хирургии желчевыводящих путей.

Осложненные формы желчнокаменной болезни (холедохолитиаз, холангит, механическая желтуха) и различные формы его прогрессирования, а также преобладание у пожилых пациентов требуют методов диагностики и выбора хирургического лечения.

Выбор хирургической тактики все еще обсуждается хирургами (например, следует ли проводить операции в одноэтапном или двухэтапном режиме и проводить ли санацию желчных путей до, во время или после холецистэктомии). Оптимальная хирургическая тактика лечения пациентов с холецистохоледохолитиазом в настоящее время не определена, поэтому лечение часто зависит от характеристик конкретной клиники, ее ресурсов и опыта хирургов, эндоскопистов и радиологов [ 2 ].Выбор тактики лечения остается актуальным в связи с появлением большого количества малоинвазивных технологий, возможности которых полностью не раскрыты [ 3 ] при применении к пациентам с данной патологией.

В современной практике количество открытых хирургических вмешательств на желчных протоках сократилось по сравнению с количеством малоинвазивных вмешательств, что связано с развитием лапароскопических, эндоскопических и чрескожных методов лечения [ 4 ].

В настоящее время у хирургов появляются новые возможности в выборе вида хирургического лечения холецистохоледохолитиаза за счет внедрения новых подходов и развития технологий в хирургии.

При рассмотрении наилучшего хирургического подхода при холецистохолангиолитиазе выбор зависит от ряда общих и специфических факторов, таких как степень операционного риска, наличие осложнений холецистохолангиолитиаза, форма холецистита, особенности камня (диаметр, количество ), и сопутствующие заболевания желчного сосочка.

Эти факторы определяют объем и продолжительность операции, а также количество этапов лечения [ 5 ].

В данной статье мы сообщаем об успешном применении тактики одновременного хирургического лечения в одноэтапной операции по поводу острого гангренозного холецистита, осложненного холедохолитиазом, с применением эндоскопической ретроградной холангиопанкреатиграфии, папиллосфинктеротомии (ERCP с EPST) с последующей лапароскопической холецистэктомией. (LC).Отчет о работе соответствует критериям SCARE. Об этом случае было сообщено в соответствии с Руководством SCARE [ 6 ].

2. История болезни

Пациент (65 лет) поступил в хирургическое отделение городской клинической больницы № 4 города Алматы в оперативном порядке с жалобами на сильную боль в правом подреберье и эпигастрии, тошноту, желчнокаменный характер. рвота, сухость во рту, общая слабость и желтуха склеры. При физикальном обследовании выявлено вздутие живота, болезненность при поверхностной и глубокой пальпации в правом подреберье с положительными симптомами Мерфи, Ортнер-Грекова и Керте.

На момент госпитализации анализ крови показал высокие значения лейкоцитов — 18,4 × 10 9 / л, билирубина общего — 47,17 мг / дл, билирубина конъюгированного — 20,19 мг / дл; появились признаки гепаторенального синдрома с повышенными значениями креатинина крови — 118,6 мг / дл и мочевины — 10,45 мг / дл ().

Таблица 1

До и послеоперационные параметры.

4 4 ASpartrans 25,81 4 4 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014 68,3 5
Госпитализация на 1 день На 4 день до операции На 5 день после операции На 8 день Выписка
Белые клетки крови (WBC), 10 9 43 / л 17,6 9,9 7,2
Аланинаминотрансфераза (ALT), МЕ / л 22,12 59,26 35,29 20
86,91 80,25 28,1
Общий билирубин (TBIL), мг / дл 47,17 52,85 14,42 8,2112 8.211219 26,26 6,29 3,5
Сахар в крови, мг / дл 5,41 3,51 4,88 4,93
66,9
Мочевина, мг / дл 10,45 10,21 4,61 2,24
Амилаза, МЕ / л 49,6 45146 49,6 40146 49,6 40146 43,3
Общий белок, г / дл 5,8 4,2 5,8 6,0

Ультразвуковое исследование показало удлинение желчного пузыря с сопутствующим утолщением желчных пузырей и множественными утолщениями стенок желчного пузыря, Обнаружен камень в концевом отделе общего желчного протока размером 0,8 × 0,7 см. Предварительный диагноз: желчекаменная болезнь, острый холецистит и холедохолитиаз, приводящие к механической желтухе.

Пациент категорически отказался от предложенной операции и подписал форму «отказ в согласии». На 4-е сутки состояние больной ухудшилось. В результате была срочно собрана группа врачей для обсуждения состояния пациента. Были признаки нарастания интоксикации, механической желтухи. Пациентке снова предложили операцию, и она также знала, что в случае отказа осложнения болезни могут привести к летальному исходу. Пациент согласился на операцию.После предоперационной подготовки на 4-е сутки больной переведен в операционное отделение. В операционной пациент находился под эндотрахеальным наркозом в положении лежа. Выполнена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с эндоскопической папиллосфинктеротомией (первый этап). В нижней трети холедоха обнаружена тень размером около 0,8 см. Удаление камня из общего желчного протока (CBD) выполняли с помощью корзины Dormia. Был извлечен камень размером 1.0 × 0,8 см. Отток желчи восстановился после извлечения камня.

По окончании процедуры воздух отсасывали из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (желудок, двенадцатиперстная кишка 12) и устанавливали назогастродуоденальный зонд под контролем эндоскопа. Эндоскоп был удален. Затем пациент находился в положении лежа на спине (второй этап). Пневмоперитонеум был достигнут после обработки операционного поля иглой Вереша. При обследовании было отмечено расширение начальных отделов тонкой кишки.Воздух снова аспирировали из кишечника с помощью назогастродуоденального зонда. Троакары устанавливались при обычном размещении троакаров. Верхняя часть операционного стола поднята на 20 ° и повернута влево на 15 °. При обследовании желчный пузырь 12,0 × 6,5 см, напряженный, опухший, темно-фиолетовый с плотной перивезикальной инфильтрацией. Пузырный проток и пузырная артерия были изолированы, отсечены и отсечены. Выполнена холецистэктомия из субсерозной части шеи, удален желчный пузырь и установлен микроирригатор в подпеченочном пространстве.

В послеоперационном периоде проведено комплексное консервативное лечение. На 7-е сутки микроирригатор удален; УЗИ выявило общий желчный проток длиной 8 мм, а эзофагогастродуоденоскопия показала, что прозрачная желчь свободно поступает в двенадцатиперстную кишку через большой дуоденальный сосочек. На 8-е сутки больная выписана в удовлетворительном состоянии с нормальными показателями печеночных анализов (). При амбулаторном диспансере через 1 месяц после выписки больная жалоб не предъявляла.Лечением осталась довольна.

3. Результаты и обсуждение

Пациенту проведено одновременное лечение острого деструктивного холецистита с сопутствующим холедохолитиазом. Интраоперационных осложнений не было. Продолжительность эндоскопического компонента — 30 мин; хирургический компонент — 65 мин. Кровопотеря 10,00 мл. После операции произошло заметное снижение значений креатинина крови — 68,3 мг / дл, мочевины — 4,61 мг / дл, лейкоцитов — 9.9 × 10 9 / л, общий билирубин — 14,42 мг / дл и конъюгированный билирубин — 6,29 мг / дл (). Пациент пролечился в стационаре 8 дней ().

(A): MRCP обнаружил камень CBD в нижней части CBD и камни в желчном пузыре. (B): контрастное исследование CBD. (C): Интраоперационное удаление камня CBD с помощью корзины. (D): Интраоперационная демонстрация гангренозного желчного пузыря.

Первое исследование, в котором сообщалось о важности временного интервала между ERCP и LCE, было опубликовано в 2005 году [ 7 ].Несколько источников рекомендовали проводить ЛХЭ сразу после ЭРХПГ с ЭПСТ при остром холецистите, осложненном холедохолитиазом, для снижения риска конверсии и острого деструктивного холецистита [ 8 , 9 ]. Если существует временной интервал между эндоскопическим и хирургическим этапами лечения, это приводит к конверсии у 20% пациентов, перенесших ЭРХПГ с ЭПСТ [ 10 ]. В большинстве исследований сообщается, что LCE на ранних стадиях после ERCP является наиболее оптимальным, экономичным методом и снижает скорость конверсии.Были отмечены технические трудности с отсроченным LCE, главным образом из-за фиброзных изменений, спаек и рубцовых изменений в желчном пузыре, которые происходят с течением времени [ 11 ]. Салман и др. [ 12 ] предложили провести раннюю ЛХЭ после ЭРХПГ с ЭПСТ, поскольку отсроченная ЦП связана с более высокой конверсией и, соответственно, с увеличением продолжительности пребывания в больнице, в тандеме с увеличением частоты перехода к открытой операции и послеоперационных осложнений. Некоторые авторы считают, что для пациентов с острым холециститом и сопутствующим холедохолитиазом желательно раннее ЛХЭ из-за высокого риска осложнений, связанных с острым воспалением желчного пузыря [ 13 , 14 ].Wild et al. [ 15 ] сравнили хирургическую тактику выполнения холецистэктомии и ЭРХПГ по отдельности с хирургической тактикой выполнения холецистэктомии и ЭРХПГ в один и тот же день и продемонстрировали повышенную безопасность, эффективность и соотношение затрат и результатов для последнего. Friis et al. [ 16 ] в своем систематическом обзоре показали, что ранняя лапароскопическая холецистэктомия не увеличивает смертность, частоту периоперационных осложнений или продолжительность госпитализации, а, наоборот, снижает риск рецидива и прогрессирования заболевания.В результате они пришли к выводу, что в идеале для этой категории пациентов предпочтительно выполнять холецистэктомию в течение 24 часов после ЭРХПГ или, по крайней мере, в первые несколько дней. Тем не менее, некоторые авторы описали «выжидательную» политику после излечения холедохолитиаза у пациентов, у которых нет острого воспалительного изменения желчного пузыря [ 17 ]. Возможными осложнениями в период ожидания после ЭРХПГ с ЭПСТ являются острый деструктивный холецистит, холедохолитиаз, холангит, билиарный панкреатит и рецидивирующая желчная колика.Они приводят к снижению качества жизни и работоспособности.

Техническими результатами предложенной хирургической тактики являются: успешное разрешение острого деструктивного холецистита, осложненного холедохолитиазом, путем одновременного хирургического вмешательства; снижение инвазивности операции; снижение морально-психологической нагрузки; низкая частота интра- и послеоперационных осложнений; использование меньших доз препаратов; возможность ранней реабилитации пациентов в послеоперационном периоде; значительное сокращение срока госпитализации; сокращение времени послеоперационной нетрудоспособности.

4. Заключение

Мы считаем, что данный подход следует применять только к определенной категории пациентов; то есть для тех, кто поступил с острым деструктивным холециститом, осложненным холедохолитиазом, и нуждается в экстренном разрешении обоих осложнений желчнокаменной болезни.

Заявление о конкурирующих интересах

Мы подтверждаем, что рукопись была прочитана и одобрена всеми указанными авторами и что нет других лиц, которые удовлетворяли критериям авторства, но не были указаны в списке.Мы также подтверждаем, что порядок авторов, указанных в рукописи, был одобрен всеми нами.

Источники финансирования

Авторы не получали специального финансирования на эту работу.

Этическое одобрение

Этическое одобрение выдано Этическим комитетом Некоммерческого акционерного общества «S.D. Казахский национальный медицинский университет им. Асфендиярова », протокол № 8 (87) от 13 сентября 2019 г.

Согласие

От пациента получено письменное информированное согласие на публикацию данного описания случая и сопутствующих изображений.Копия письменного согласия доступна для просмотра главным редактором журнала по запросу.

Вклад автора

Жуматаев Даурен Талгатулы — Произведена операция. Участвовал в написании истории болезни.

Баймаханов Абылай Нятович — Произведена операция. Кандидат медицинских наук, профессор кафедры хирургии. Участвовал в сборе данных, анализе данных, написании истории болезни.

Абдыкадыров Мажит Куликович — Участвовал в сборе данных, анализе данных, написании протокола дела.

Нурмаков Даурен Аманович — Участвовал в сборе данных, анализе данных, написании истории болезни.

Раимханов Айдар Дуйсенович — Участвовал в сборе данных, анализе данных, написании истории болезни.

Смагулов Алибек Мухамеджанович — Участвовал в сборе данных, анализе данных, написании протокола болезни.

Абдиев Нуркен Махамашевич — Участвовал в сборе данных, анализе данных, написании истории болезни.

Регистрация научных исследований

Этот клинический случай не является первым личным исследованием.

Поручитель

Даурен Т. Жуматаев.

Провенанс и экспертная оценка

Не введен в эксплуатацию, прошел независимую экспертную оценку.

Список литературы

1. Тазума С. Эпидемиология, патогенез и классификация желчных камней (общего желчного протока и внутрипеченочного) Best Pract. Res. Clin. Гастроэнтерол. 2006. 20: 1075–1083. DOI: 10.1016 / J.BPG.2006.05.009. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2. Пухалла Х., Флинт Н., О’Рурк Н. Хирургия камней общего желчного протока — утраченные хирургические навыки; все еще имеет смысл в минимально инвазивном веке? Langenbecks Arch.Surg. 2015; 400: 119–127. DOI: 10.1007 / s00423-014-1254-у. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3. Алексакис Н., Коннор С. Мета-анализ одноэтапного и двухэтапного лапароскопического / эндоскопического лечения камней общего желчного протока. Е.П.Б. (Оксфорд) 2012; 14: 254–259. DOI: 10.1111 / j.1477-2574.2012.00439.x. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Ляо В.-К., Ли С.-Т., Чанг С.-Й., Люн Дж. В., Чен Дж .-Х., Цай М.-К., Лин Дж.-Т., Ву М.-С. ., Ван Х.-П. Рандомизированное испытание 1-минутной и 5-минутной эндоскопической баллонной дилатации для извлечения камней желчных протоков.Гастроинтест. Endosc. 2010. 72: 1154–1162. DOI: 10.1016 / j.gie.2010.07.009. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Лу Дж., Ченг Ю., Сюн Х.-З., Лин Ю.-Х., Ву С.-Дж., Ченг Н.-С. Двухэтапное против одноэтапного лечения сопутствующих камней в желчном пузыре и камнях общего желчного протока. Мир J. Gastroenterol. 2012. 18: 3156–3166. DOI: 10.3748 / wjg.v18.i24.3156. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Ага Р.А., Боррелли М.Р., Фарвана Р., Коши К., Фаулер А.Дж., Оргилл Д.П. Заявление SCARE 2018: Обновление согласованных рекомендаций по отчету о хирургическом заболевании CAse (SCARE).Int. J. Surg. 2018; 60: 132–136. DOI: 10.1016 / j.ijsu.2018.10.028. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. де Фрис А., Донкервурт С.С., ван Геловен А.А.У., Пиерик Э.Г.Дж.М. Конверсия лапароскопической холецистэктомии после эндоскопической ретроградной холангиографии в лечение холедохолитиаза: имеет ли значение временной интервал? Surg. Endosc. 2005; 19: 996–1001. DOI: 10.1007 / s00464-004-2206-3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Ширмер Б.Д., Эдж С.Б., Дикс Дж., Хайзер М.Д., Хэнкс Дж. Б., Джонс Р.С. Лапароскопическая холецистэктомия. Лучшее лечение симптоматической желчекаменной болезни. Анна. Surg. 1991; 213: 665–677. DOI: 10.1097 / 00000658-19

00-00018. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Коллинз К., Магуайр Д., Ирландия А., Фицджеральд Э., О’Салливан Г.С. Проспективное исследование камней общего желчного протока у пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию: пересмотр естественного течения холедохолитиаза. Анна. Surg. 2004. 239: 28–33. DOI: 10.1097 / 01.sla.0000103069.00170.9c. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10.Aboulian A., Chan T., Yaghoubian A., Kaji A.H., Putnam B., Neville A., Stabile B.E., de Virgilio C. Ранняя холецистэктомия безопасно сокращает время пребывания в стационаре у пациентов с легким желчнокаменным панкреатитом: рандомизированное проспективное исследование. Анна. Surg. 2010. 251: 615–619. DOI: 10.1097 / SLA.0b013e3181c38f1f. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Bostanci E.B., Ercan M., Ozer I., Teke Z., Parlak E., Akoglu M. Сроки плановой лапароскопической холецистэктомии после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии со сфинктеротомией: проспективное обсервационное исследование с участием 308 пациентов.Langenbecks Arch. Surg. 2010; 395: 661–666. DOI: 10.1007 / s00423-010-0653-у. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Салман Б., Йилмаз У., Керем М., Бедирли А., Саре М., Сакрак О., Татлициоглу Э. Сроки лапароскопической холецистэктомии после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии при холелитиазе, сосуществующем с холедохолитиазом. J. Гепатобилиарный. Surg. 2009. 16: 832–836. DOI: 10.1007 / s00534-009-0169-4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Вакабаяси Г., Ивашита Ю., Хиби Т., Такада Т., Страсберг С.М., Асбун Х.Д., Эндо И., Умедзава А., Асаи К., Судзуки К., Мори Ю., Окамото К., Питт Х.А., Хан Х.-С., Хван Т.-Л., Юн Ю. .-S., Yoon D.-S., Choi I.-S., Huang WS-W., Giménez ME, Garden OJ, Gouma DJ, Belli G., Dervenis C., Jagannath P., Chan ACW, Lau WY, Лю К.-Х., Су Ч.-Х., Мисава Т., Накамура М., Хоригучи А., Тагая Н., Фуджиока С., Хигучи Р., Шиката С., Ногучи Ю., Укай Т. ., Yokoe M., Cherqui D., Honda G., Sugioka A., de Santibañes E., Supe AN, Tokumura H., Kimura T., Yoshida M., Маюми Т., Китано С., Иномата М., Хирата К., Сумияма Ю., Инуи К., Ямамото М. Токийские рекомендации 2018 г .: хирургическое лечение острого холецистита: безопасные шаги при лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите (с видео) J. Гепатобилиарный. Sci. 2018; 25: 73–86. DOI: 10.1002 / jhbp.517. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Адлер Д.Г., Барон Т.Х., Давила Р.Э., Иган Дж., Хирота В.К., Лейтон Дж.А., Куреши В., Раджан Э., Цукерман М.Дж., Фанелли Р., Уиллер-Харбо Дж., Фейгель Д.О. Руководство ASGE: роль ERCP при заболеваниях желчевыводящих путей и поджелудочной железы.Гастроинтест. Endosc. 2005; 62: 1–8. DOI: 10.1016 / j.gie.2005.04.015. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Уайлд Дж. Л., Юнус М. Дж., Торрес Д., Видом К., Леонард Д., Дав Дж., Хансингер М., Блансфилд Дж., Дил Д. Л., Стродел В., Шабаханг М. М. Комбинированная эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и холецистэктомия в тот же день: достижимо и минимизирует затраты. J. Trauma Acute Care Surg. 2015; 78: 503–509. DOI: 10.1097 / TA.0000000000000552. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Фриис К., Ротман Дж. П., Бурхарт Дж., Розенберг Дж. Оптимальное время для лапароскопической холецистэктомии после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии: систематический обзор. Сканд. J. Surg. 2018; 107: 99–106. DOI: 10.1177 / 1457496

8224. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Reinders JSK, Goud A., Timmer R., Kruyt PM, Witteman BJM, Smakman N., Breumelhof R., Donkervoort SC, Jansen JM, Heisterkamp J., Grubben M., van Ramshorst B., Boerma D. Ранняя лапароскопическая холецистэктомия улучшает результаты после эндоскопической сфинктеротомии по поводу холедохоцистолитиаза.Гастроэнтерология. 2010. 138: 2315–2320. DOI: 10.1053 / j.gastro.2010.02.052. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Тактика одновременного хирургического лечения острого деструктивного холецистита в сочетании с холедохолитиазом: история болезни

Int J Surg Case Rep. 2020; 70: 230–233.

Даурен Т. Жуматаев

a Кафедра хирургии, Казахский национальный медицинский университет им. Асфендиярова, 050012 Алматы, Казахстан

Абилай Н. Баймаханов

a Кафедра хирургии, Казахский национальный медицинский университет им. Асфендиярова, 12, Казахстан, 0500

Мажит К.Абдыкадыров

b Городская клиническая больница № 4, 050054 Алматы, Казахстан

Даурен А. Нурмаков

a Кафедра хирургии, Казахский национальный медицинский университет им. Асфендиярова, 050012 Алматы, Казахстан

Айдар Д. Раимханов

9000 a Кафедра хирургии, Казахский национальный медицинский университет им. Асфендиярова, 050012 Алматы, Казахстан

Алибек М. Смагулов

b Городская клиническая больница № 4, 050054 Алматы, Казахстан

Нуркен М.Абдиев

a Кафедра хирургии, Казахский национальный медицинский университет им. Асфендиярова, 050012 Алматы, Казахстан

b Городская клиническая больница № 4, 050054 Алматы, Казахстан

a Кафедра хирургии, Казахский национальный медицинский университет им. Асфендиярова , 050012 Алматы, Казахстан

b Городская клиническая больница № 4, 050054 Алматы, Казахстан

Поступила в редакцию 15.02.2020; Пересмотрено 12 апреля 2020 г .; Принята в печать 27 апреля 2020 г.

Это статья в открытом доступе по лицензии CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Реферат

Введение

Широкое развитие минимально инвазивных методов лечения расширило выбор и возможности, доступные хирургам для лечения пациентов, страдающих холелитиазом и его осложнениями, включая холедохолитиаз. Поскольку новые хирургические стратегии разрабатываются и становятся широко доступными, продолжаются дискуссии о том, какие хирургические стратегии являются оптимальными для лечения острого холецистита и сопутствующего холедохолитиаза.Лечение пациентов этой категории должно проводиться по четким критериям, учитывая состояние пациента, сопутствующие заболевания, размер камней в общем желчном протоке, а также ресурсы медицинского учреждения.

Описание клинического случая

Мы представляем клинический случай 65-летней женщины с желчнокаменной болезнью, острым гангренозным холециститом, холедохолитиазом и механической желтухой. Ей была проведена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ERCP) с эндоскопической папиллосфинктеротомией (EPST) и лапароскопической холецистэктомией (LCE) в рамках одноэтапной операции.

Обсуждение

Несколько источников рекомендовали выполнять ЛХЭ после ЭРХПГ с ЭПСТ при остром холецистите, осложненном холедохолитиазом, чтобы снизить частоту конверсии и риск холедохолитиаза.

Заключение

Одновременное разрешение острого деструктивного холецистита, осложненного холедохолитиазом, в одноэтапной операции сопровождается уменьшением эмоциональной и психологической травмы, также приводит к ранней реабилитации пациентов и, тем самым, снижает общую послеоперационную нетрудоспособность и заболеваемость.

Ключевые слова: Холелитиаз, Холецистит, Эндоскопическая папиллосфинктеротомия, Лапароскопическая холецистэктомия, История болезни

1. Введение

Холедохолитиаз диагностируется у 10–15% пациентов с острым калькулезным холециститом и у 8–15% пациентов. в возрасте 60 лет и в 15–60% у пациентов старше 60 лет [–1]. Хирургическое лечение больных острым холециститом, осложненным холедохолитиазом, является трудоемкой задачей в хирургии желчевыводящих путей.

Осложненные формы желчнокаменной болезни (холедохолитиаз, холангит, механическая желтуха) и различные формы его прогрессирования, а также преобладание у пожилых пациентов требуют методов диагностики и выбора хирургического лечения.

Выбор хирургической тактики все еще обсуждается хирургами (например, следует ли проводить операции в одноэтапном или двухэтапном режиме и проводить ли санацию желчных путей до, во время или после холецистэктомии). Оптимальная хирургическая тактика лечения пациентов с холецистохоледохолитиазом в настоящее время не определена, поэтому лечение часто зависит от характеристик конкретной клиники, ее ресурсов и опыта хирургов, эндоскопистов и радиологов [ 2 ].Выбор тактики лечения остается актуальным в связи с появлением большого количества малоинвазивных технологий, возможности которых полностью не раскрыты [ 3 ] при применении к пациентам с данной патологией.

В современной практике количество открытых хирургических вмешательств на желчных протоках сократилось по сравнению с количеством малоинвазивных вмешательств, что связано с развитием лапароскопических, эндоскопических и чрескожных методов лечения [ 4 ].

В настоящее время у хирургов появляются новые возможности в выборе вида хирургического лечения холецистохоледохолитиаза за счет внедрения новых подходов и развития технологий в хирургии.

При рассмотрении наилучшего хирургического подхода при холецистохолангиолитиазе выбор зависит от ряда общих и специфических факторов, таких как степень операционного риска, наличие осложнений холецистохолангиолитиаза, форма холецистита, особенности камня (диаметр, количество ), и сопутствующие заболевания желчного сосочка.

Эти факторы определяют объем и продолжительность операции, а также количество этапов лечения [ 5 ].

В данной статье мы сообщаем об успешном применении тактики одновременного хирургического лечения в одноэтапной операции по поводу острого гангренозного холецистита, осложненного холедохолитиазом, с применением эндоскопической ретроградной холангиопанкреатиграфии, папиллосфинктеротомии (ERCP с EPST) с последующей лапароскопической холецистэктомией. (LC).Отчет о работе соответствует критериям SCARE. Об этом случае было сообщено в соответствии с Руководством SCARE [ 6 ].

2. История болезни

Пациент (65 лет) поступил в хирургическое отделение городской клинической больницы № 4 города Алматы в оперативном порядке с жалобами на сильную боль в правом подреберье и эпигастрии, тошноту, желчнокаменный характер. рвота, сухость во рту, общая слабость и желтуха склеры. При физикальном обследовании выявлено вздутие живота, болезненность при поверхностной и глубокой пальпации в правом подреберье с положительными симптомами Мерфи, Ортнер-Грекова и Керте.

На момент госпитализации анализ крови показал высокие значения лейкоцитов — 18,4 × 10 9 / л, билирубина общего — 47,17 мг / дл, билирубина конъюгированного — 20,19 мг / дл; появились признаки гепаторенального синдрома с повышенными значениями креатинина крови — 118,6 мг / дл и мочевины — 10,45 мг / дл ().

Таблица 1

До и послеоперационные параметры.

4 4 ASpartrans 25,81 4 4 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014 68,3 5
Госпитализация на 1 день На 4 день до операции На 5 день после операции На 8 день Выписка
Белые клетки крови (WBC), 10 9 43 / л 17,6 9,9 7,2
Аланинаминотрансфераза (ALT), МЕ / л 22,12 59,26 35,29 20
86,91 80,25 28,1
Общий билирубин (TBIL), мг / дл 47,17 52,85 14,42 8,2112 8.211219 26,26 6,29 3,5
Сахар в крови, мг / дл 5,41 3,51 4,88 4,93
66,9
Мочевина, мг / дл 10,45 10,21 4,61 2,24
Амилаза, МЕ / л 49,6 45146 49,6 40146 49,6 40146 43,3
Общий белок, г / дл 5,8 4,2 5,8 6,0

Ультразвуковое исследование показало удлинение желчного пузыря с сопутствующим утолщением желчных пузырей и множественными утолщениями стенок желчного пузыря, Обнаружен камень в концевом отделе общего желчного протока размером 0,8 × 0,7 см. Предварительный диагноз: желчекаменная болезнь, острый холецистит и холедохолитиаз, приводящие к механической желтухе.

Пациент категорически отказался от предложенной операции и подписал форму «отказ в согласии». На 4-е сутки состояние больной ухудшилось. В результате была срочно собрана группа врачей для обсуждения состояния пациента. Были признаки нарастания интоксикации, механической желтухи. Пациентке снова предложили операцию, и она также знала, что в случае отказа осложнения болезни могут привести к летальному исходу. Пациент согласился на операцию.После предоперационной подготовки на 4-е сутки больной переведен в операционное отделение. В операционной пациент находился под эндотрахеальным наркозом в положении лежа. Выполнена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с эндоскопической папиллосфинктеротомией (первый этап). В нижней трети холедоха обнаружена тень размером около 0,8 см. Удаление камня из общего желчного протока (CBD) выполняли с помощью корзины Dormia. Был извлечен камень размером 1.0 × 0,8 см. Отток желчи восстановился после извлечения камня.

По окончании процедуры воздух отсасывали из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (желудок, двенадцатиперстная кишка 12) и устанавливали назогастродуоденальный зонд под контролем эндоскопа. Эндоскоп был удален. Затем пациент находился в положении лежа на спине (второй этап). Пневмоперитонеум был достигнут после обработки операционного поля иглой Вереша. При обследовании было отмечено расширение начальных отделов тонкой кишки.Воздух снова аспирировали из кишечника с помощью назогастродуоденального зонда. Троакары устанавливались при обычном размещении троакаров. Верхняя часть операционного стола поднята на 20 ° и повернута влево на 15 °. При обследовании желчный пузырь 12,0 × 6,5 см, напряженный, опухший, темно-фиолетовый с плотной перивезикальной инфильтрацией. Пузырный проток и пузырная артерия были изолированы, отсечены и отсечены. Выполнена холецистэктомия из субсерозной части шеи, удален желчный пузырь и установлен микроирригатор в подпеченочном пространстве.

В послеоперационном периоде проведено комплексное консервативное лечение. На 7-е сутки микроирригатор удален; УЗИ выявило общий желчный проток длиной 8 мм, а эзофагогастродуоденоскопия показала, что прозрачная желчь свободно поступает в двенадцатиперстную кишку через большой дуоденальный сосочек. На 8-е сутки больная выписана в удовлетворительном состоянии с нормальными показателями печеночных анализов (). При амбулаторном диспансере через 1 месяц после выписки больная жалоб не предъявляла.Лечением осталась довольна.

3. Результаты и обсуждение

Пациенту проведено одновременное лечение острого деструктивного холецистита с сопутствующим холедохолитиазом. Интраоперационных осложнений не было. Продолжительность эндоскопического компонента — 30 мин; хирургический компонент — 65 мин. Кровопотеря 10,00 мл. После операции произошло заметное снижение значений креатинина крови — 68,3 мг / дл, мочевины — 4,61 мг / дл, лейкоцитов — 9.9 × 10 9 / л, общий билирубин — 14,42 мг / дл и конъюгированный билирубин — 6,29 мг / дл (). Пациент пролечился в стационаре 8 дней ().

(A): MRCP обнаружил камень CBD в нижней части CBD и камни в желчном пузыре. (B): контрастное исследование CBD. (C): Интраоперационное удаление камня CBD с помощью корзины. (D): Интраоперационная демонстрация гангренозного желчного пузыря.

Первое исследование, в котором сообщалось о важности временного интервала между ERCP и LCE, было опубликовано в 2005 году [ 7 ].Несколько источников рекомендовали проводить ЛХЭ сразу после ЭРХПГ с ЭПСТ при остром холецистите, осложненном холедохолитиазом, для снижения риска конверсии и острого деструктивного холецистита [ 8 , 9 ]. Если существует временной интервал между эндоскопическим и хирургическим этапами лечения, это приводит к конверсии у 20% пациентов, перенесших ЭРХПГ с ЭПСТ [ 10 ]. В большинстве исследований сообщается, что LCE на ранних стадиях после ERCP является наиболее оптимальным, экономичным методом и снижает скорость конверсии.Были отмечены технические трудности с отсроченным LCE, главным образом из-за фиброзных изменений, спаек и рубцовых изменений в желчном пузыре, которые происходят с течением времени [ 11 ]. Салман и др. [ 12 ] предложили провести раннюю ЛХЭ после ЭРХПГ с ЭПСТ, поскольку отсроченная ЦП связана с более высокой конверсией и, соответственно, с увеличением продолжительности пребывания в больнице, в тандеме с увеличением частоты перехода к открытой операции и послеоперационных осложнений. Некоторые авторы считают, что для пациентов с острым холециститом и сопутствующим холедохолитиазом желательно раннее ЛХЭ из-за высокого риска осложнений, связанных с острым воспалением желчного пузыря [ 13 , 14 ].Wild et al. [ 15 ] сравнили хирургическую тактику выполнения холецистэктомии и ЭРХПГ по отдельности с хирургической тактикой выполнения холецистэктомии и ЭРХПГ в один и тот же день и продемонстрировали повышенную безопасность, эффективность и соотношение затрат и результатов для последнего. Friis et al. [ 16 ] в своем систематическом обзоре показали, что ранняя лапароскопическая холецистэктомия не увеличивает смертность, частоту периоперационных осложнений или продолжительность госпитализации, а, наоборот, снижает риск рецидива и прогрессирования заболевания.В результате они пришли к выводу, что в идеале для этой категории пациентов предпочтительно выполнять холецистэктомию в течение 24 часов после ЭРХПГ или, по крайней мере, в первые несколько дней. Тем не менее, некоторые авторы описали «выжидательную» политику после излечения холедохолитиаза у пациентов, у которых нет острого воспалительного изменения желчного пузыря [ 17 ]. Возможными осложнениями в период ожидания после ЭРХПГ с ЭПСТ являются острый деструктивный холецистит, холедохолитиаз, холангит, билиарный панкреатит и рецидивирующая желчная колика.Они приводят к снижению качества жизни и работоспособности.

Техническими результатами предложенной хирургической тактики являются: успешное разрешение острого деструктивного холецистита, осложненного холедохолитиазом, путем одновременного хирургического вмешательства; снижение инвазивности операции; снижение морально-психологической нагрузки; низкая частота интра- и послеоперационных осложнений; использование меньших доз препаратов; возможность ранней реабилитации пациентов в послеоперационном периоде; значительное сокращение срока госпитализации; сокращение времени послеоперационной нетрудоспособности.

4. Заключение

Мы считаем, что данный подход следует применять только к определенной категории пациентов; то есть для тех, кто поступил с острым деструктивным холециститом, осложненным холедохолитиазом, и нуждается в экстренном разрешении обоих осложнений желчнокаменной болезни.

Заявление о конкурирующих интересах

Мы подтверждаем, что рукопись была прочитана и одобрена всеми указанными авторами и что нет других лиц, которые удовлетворяли критериям авторства, но не были указаны в списке.Мы также подтверждаем, что порядок авторов, указанных в рукописи, был одобрен всеми нами.

Источники финансирования

Авторы не получали специального финансирования на эту работу.

Этическое одобрение

Этическое одобрение выдано Этическим комитетом Некоммерческого акционерного общества «S.D. Казахский национальный медицинский университет им. Асфендиярова », протокол № 8 (87) от 13 сентября 2019 г.

Согласие

От пациента получено письменное информированное согласие на публикацию данного описания случая и сопутствующих изображений.Копия письменного согласия доступна для просмотра главным редактором журнала по запросу.

Вклад автора

Жуматаев Даурен Талгатулы — Произведена операция. Участвовал в написании истории болезни.

Баймаханов Абылай Нятович — Произведена операция. Кандидат медицинских наук, профессор кафедры хирургии. Участвовал в сборе данных, анализе данных, написании истории болезни.

Абдыкадыров Мажит Куликович — Участвовал в сборе данных, анализе данных, написании протокола дела.

Нурмаков Даурен Аманович — Участвовал в сборе данных, анализе данных, написании истории болезни.

Раимханов Айдар Дуйсенович — Участвовал в сборе данных, анализе данных, написании истории болезни.

Смагулов Алибек Мухамеджанович — Участвовал в сборе данных, анализе данных, написании протокола болезни.

Абдиев Нуркен Махамашевич — Участвовал в сборе данных, анализе данных, написании истории болезни.

Регистрация научных исследований

Этот клинический случай не является первым личным исследованием.

Поручитель

Даурен Т. Жуматаев.

Провенанс и экспертная оценка

Не введен в эксплуатацию, прошел независимую экспертную оценку.

Список литературы

1. Тазума С. Эпидемиология, патогенез и классификация желчных камней (общего желчного протока и внутрипеченочного) Best Pract. Res. Clin. Гастроэнтерол. 2006. 20: 1075–1083. DOI: 10.1016 / J.BPG.2006.05.009. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2. Пухалла Х., Флинт Н., О’Рурк Н. Хирургия камней общего желчного протока — утраченные хирургические навыки; все еще имеет смысл в минимально инвазивном веке? Langenbecks Arch.Surg. 2015; 400: 119–127. DOI: 10.1007 / s00423-014-1254-у. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3. Алексакис Н., Коннор С. Мета-анализ одноэтапного и двухэтапного лапароскопического / эндоскопического лечения камней общего желчного протока. Е.П.Б. (Оксфорд) 2012; 14: 254–259. DOI: 10.1111 / j.1477-2574.2012.00439.x. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Ляо В.-К., Ли С.-Т., Чанг С.-Й., Люн Дж. В., Чен Дж .-Х., Цай М.-К., Лин Дж.-Т., Ву М.-С. ., Ван Х.-П. Рандомизированное испытание 1-минутной и 5-минутной эндоскопической баллонной дилатации для извлечения камней желчных протоков.Гастроинтест. Endosc. 2010. 72: 1154–1162. DOI: 10.1016 / j.gie.2010.07.009. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Лу Дж., Ченг Ю., Сюн Х.-З., Лин Ю.-Х., Ву С.-Дж., Ченг Н.-С. Двухэтапное против одноэтапного лечения сопутствующих камней в желчном пузыре и камнях общего желчного протока. Мир J. Gastroenterol. 2012. 18: 3156–3166. DOI: 10.3748 / wjg.v18.i24.3156. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Ага Р.А., Боррелли М.Р., Фарвана Р., Коши К., Фаулер А.Дж., Оргилл Д.П. Заявление SCARE 2018: Обновление согласованных рекомендаций по отчету о хирургическом заболевании CAse (SCARE).Int. J. Surg. 2018; 60: 132–136. DOI: 10.1016 / j.ijsu.2018.10.028. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. де Фрис А., Донкервурт С.С., ван Геловен А.А.У., Пиерик Э.Г.Дж.М. Конверсия лапароскопической холецистэктомии после эндоскопической ретроградной холангиографии в лечение холедохолитиаза: имеет ли значение временной интервал? Surg. Endosc. 2005; 19: 996–1001. DOI: 10.1007 / s00464-004-2206-3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Ширмер Б.Д., Эдж С.Б., Дикс Дж., Хайзер М.Д., Хэнкс Дж. Б., Джонс Р.С. Лапароскопическая холецистэктомия. Лучшее лечение симптоматической желчекаменной болезни. Анна. Surg. 1991; 213: 665–677. DOI: 10.1097 / 00000658-19

00-00018. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Коллинз К., Магуайр Д., Ирландия А., Фицджеральд Э., О’Салливан Г.С. Проспективное исследование камней общего желчного протока у пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию: пересмотр естественного течения холедохолитиаза. Анна. Surg. 2004. 239: 28–33. DOI: 10.1097 / 01.sla.0000103069.00170.9c. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10.Aboulian A., Chan T., Yaghoubian A., Kaji A.H., Putnam B., Neville A., Stabile B.E., de Virgilio C. Ранняя холецистэктомия безопасно сокращает время пребывания в стационаре у пациентов с легким желчнокаменным панкреатитом: рандомизированное проспективное исследование. Анна. Surg. 2010. 251: 615–619. DOI: 10.1097 / SLA.0b013e3181c38f1f. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Bostanci E.B., Ercan M., Ozer I., Teke Z., Parlak E., Akoglu M. Сроки плановой лапароскопической холецистэктомии после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии со сфинктеротомией: проспективное обсервационное исследование с участием 308 пациентов.Langenbecks Arch. Surg. 2010; 395: 661–666. DOI: 10.1007 / s00423-010-0653-у. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Салман Б., Йилмаз У., Керем М., Бедирли А., Саре М., Сакрак О., Татлициоглу Э. Сроки лапароскопической холецистэктомии после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии при холелитиазе, сосуществующем с холедохолитиазом. J. Гепатобилиарный. Surg. 2009. 16: 832–836. DOI: 10.1007 / s00534-009-0169-4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Вакабаяси Г., Ивашита Ю., Хиби Т., Такада Т., Страсберг С.М., Асбун Х.Д., Эндо И., Умедзава А., Асаи К., Судзуки К., Мори Ю., Окамото К., Питт Х.А., Хан Х.-С., Хван Т.-Л., Юн Ю. .-S., Yoon D.-S., Choi I.-S., Huang WS-W., Giménez ME, Garden OJ, Gouma DJ, Belli G., Dervenis C., Jagannath P., Chan ACW, Lau WY, Лю К.-Х., Су Ч.-Х., Мисава Т., Накамура М., Хоригучи А., Тагая Н., Фуджиока С., Хигучи Р., Шиката С., Ногучи Ю., Укай Т. ., Yokoe M., Cherqui D., Honda G., Sugioka A., de Santibañes E., Supe AN, Tokumura H., Kimura T., Yoshida M., Маюми Т., Китано С., Иномата М., Хирата К., Сумияма Ю., Инуи К., Ямамото М. Токийские рекомендации 2018 г .: хирургическое лечение острого холецистита: безопасные шаги при лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите (с видео) J. Гепатобилиарный. Sci. 2018; 25: 73–86. DOI: 10.1002 / jhbp.517. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Адлер Д.Г., Барон Т.Х., Давила Р.Э., Иган Дж., Хирота В.К., Лейтон Дж.А., Куреши В., Раджан Э., Цукерман М.Дж., Фанелли Р., Уиллер-Харбо Дж., Фейгель Д.О. Руководство ASGE: роль ERCP при заболеваниях желчевыводящих путей и поджелудочной железы.Гастроинтест. Endosc. 2005; 62: 1–8. DOI: 10.1016 / j.gie.2005.04.015. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Уайлд Дж. Л., Юнус М. Дж., Торрес Д., Видом К., Леонард Д., Дав Дж., Хансингер М., Блансфилд Дж., Дил Д. Л., Стродел В., Шабаханг М. М. Комбинированная эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и холецистэктомия в тот же день: достижимо и минимизирует затраты. J. Trauma Acute Care Surg. 2015; 78: 503–509. DOI: 10.1097 / TA.0000000000000552. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Фриис К., Ротман Дж. П., Бурхарт Дж., Розенберг Дж. Оптимальное время для лапароскопической холецистэктомии после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии: систематический обзор. Сканд. J. Surg. 2018; 107: 99–106. DOI: 10.1177 / 1457496

8224. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Reinders JSK, Goud A., Timmer R., Kruyt PM, Witteman BJM, Smakman N., Breumelhof R., Donkervoort SC, Jansen JM, Heisterkamp J., Grubben M., van Ramshorst B., Boerma D. Ранняя лапароскопическая холецистэктомия улучшает результаты после эндоскопической сфинктеротомии по поводу холедохоцистолитиаза.Гастроэнтерология. 2010. 138: 2315–2320. DOI: 10.1053 / j.gastro.2010.02.052. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Американский журнал рентгенологии Vol. 194, No. 6 (AJR)

Введение Выбирать К началу страницыАБСТРАКТАВведение << Патофизиология Результаты КТ при остром желче ... Гангренозный холециститЭмфизематозный холецистит ... Перихолекистозный абсцесс Сосудистые осложнения Заключение Ссылки ЦИТАТЫ СТАТЬИ

Оценка острой радиологии в правом квадрате желчного пузыря — обычная рентгенологическая установка в верхних отделах желчного пузыря. и это вполне оправданно.Недавний метаанализ показал, что никаких клинических или лабораторных данных недостаточно для постановки или исключения диагноза без сопутствующего визуализирующего исследования. Таким образом, пациенты с клиническими признаками, предполагающими острый холецистит, должны пройти визуализацию для подтверждения диагноза [1].

УЗИ брюшной полости — очевидное предпочтительное исследование для оценки острого заболевания желчного пузыря. Многочисленные исследования показали его высокую чувствительность и специфичность при остром холецистите и желчнокаменной болезни.Несколько статей, опубликованных в первые дни MDCT, также рекламировали его как чувствительный и специфический тест на острый холецистит, но такие надежды не подтвердились в более поздних статьях. Фактически, в недавнем ретроспективном исследовании, оценивающем полезность ультразвука по сравнению с КТ при остром холецистите, ультразвук показал значительно более высокую чувствительность (83% против 39%), положительную прогностическую ценность (75% против 50%) и отрицательную прогностическую ценность ( 97% против 89%), чем КТ, причем оба метода демонстрируют сходную специфичность (95% против 93%) [2].Хотя эти цифры аналогичны нашему опыту с КТ, насколько нам известно, никаких крупных проспективных исследований для оценки КТ при остром холецистите не проводилось. Поскольку ультразвук чувствителен, специфичен, а также дешев и не содержит ионизирующего излучения, нет оснований ожидать, что КТ будет использоваться в качестве основного метода визуализации при остром заболевании желчного пузыря.

Хотя УЗИ является очевидным выбором для начального обследования пациента с болью в правом подреберье, лихорадкой, лейкоцитозом и положительным признаком Мерфи, такая классическая картина может быть нетипичной в повседневной практике [3].КТ часто выполняется пациентам с более широким дифференциальным диагнозом, непонятными признаками и симптомами и болью, которая распространяется за пределы правого подреберья. КТ также может быть проведена у тех, кто приходит в нерабочее время, когда общая доступность компьютерных томографов увеличивает их использование. КТ также часто проводят для оценки осложнений острого холецистита. Эти причины, а также все более широкое использование компьютерной томографии для сортировки пациентов в отделениях неотложной помощи требуют ознакомления с данными об остром холецистите и его осложнениях.

Патофизиология Выбирать К началу страницыАБСТРАКТАВведениеПатофизиология << Результаты КТ при остром холецистите ... Гангренозный холециститЭмфизематозный холецистит ... Перихолекистозный абсцесс Осложнения сосудов Заключение Ссылки ЦИТИРУЮЩИЕ СТАТЬИ

Наиболее острый холецистит (90–95%) связан с холециститом. Подсчитано, что примерно 10–20% людей в западном обществе страдают желчнокаменной болезнью, а у одной трети людей с камнями в желчном пузыре разовьется холецистит [4].Предполагаемый механизм — преходящая или стойкая закупорка выходного отверстия желчного пузыря камнем, которая приводит к холестазу и последующему механическому, химическому или инфекционному раздражению стенки желчного пузыря. Продукты распада желчи (лизолецитин), простагландины, бактериальная инфекция (присутствует в 40–70%) и механическая эрозия от камней считаются ключевыми факторами раздражения слизистой оболочки. На калькулярный холецистит приходится 5–10% всех острых холециститов. Большинство пациентов находятся в критическом состоянии с множественными сопутствующими заболеваниями, предрасполагающими к холестазу и ишемии стенки желчного пузыря.

Результаты КТ при остром холецистите Выбирать К началу страницыАБСТРАКТАВведениеПатофизиология Результаты КТ при остром холецистите … << Гангренозный холециститЭмфизематозный холецистит ... перихолекистозный абсцесс Сосудистые осложнения Заключение Ссылки ЦИТИРУЮЩИЕ СТАТЬИ

Типичные признаки утолщения слизистой оболочки кишечника, острого вздутия кисты слизистой оболочки кишечника, острого вздутия слизистой оболочки кишечника, острого вздутия слизистой оболочки кишечника и желчные камни с достаточной для визуализации разницей в ослаблении от желчи (около 65–75%) (рис.1A, 1B, 2, 3A, 3B, 4A, 4B, 5A, 5B, 6, 7A, 7B). Значительная часть смешанного холестерина или пигментных камней настолько похожа по ослаблению с желчью, что не может быть надежно идентифицирована стандартными установками киловольтного напряжения компьютерной томографии [5–8]. Также может присутствовать реактивная гиперемия, приводящая к усиленному усилению печеночной паренхимы ямки желчного пузыря (признак обода CT) (рис. 8A, 8B, 8C).

В ретроспективном обзоре предоперационных результатов КТ у 29 пациентов с подтвержденным патологией холециститом, 59% имели утолщение стенки, 52% имели перихолекистозную перевязку, 41% имели вздутие и 31% имели перихолекистозную жидкость [6].Желчный пузырь считался растянутым, если его размеры превышали 5 см по короткой оси и более 8 см в длину. Утолщение стенки было определено на уровне более 4 мм в не свернувшемся желчном пузыре (короткая ось более 2 см) [6].

Диффузное утолщение стенки желчного пузыря — это неспецифическая находка, связанная с широким спектром болезненных состояний, включая гипоальбуминемию, асцит, хронический холецистит, гепатит и несвязанные воспалительные процессы в других частях брюшной полости (например, панкреатит) [9, 10].Например, недавнее исследование выявило утолщение стенки желчного пузыря у 19 из 21 пациента с острым пиелонефритом [11] (рис. 9 и 10A, 10B).

Как уже отмечалось, УЗИ брюшной полости лучше КТ в установлении диагноза острого холецистита. Самые высокие положительные прогностические значения для острого холецистита при УЗИ основаны на наличии камней в желчном пузыре в сочетании с сонографическим признаком Мерфи (92%) или утолщении стенки желчного пузыря (95%) [12]. Поэтому неудивительно, что КТ с ее ограниченной способностью выявлять камни в желчном пузыре и неспособностью оценить очаговую болезненность оказалась хуже.Кроме того, утолщение стенки желчного пузыря иногда может быть менее оптимально визуализировано на КТ, чем на УЗИ. И даже при оптимальной визуализации это может быть не связано с первичным заболеванием желчного пузыря.

Хотя и меньше, чем у ультразвука, отрицательная прогностическая ценность КТ в одном исследовании составила приблизительно 89% (по сравнению с 97% для ультразвука) [2]. Предположительно, КТ чаще всего проводится у пациентов с болью в животе, которая не является классической для острого холецистита. Таким образом, отрицательный результат КТ может исключить острый холецистит или, по крайней мере, выступить против него.Если клинические подозрения не исчезнут, можно провести повторное ультразвуковое исследование, чтобы более уверенно исключить диагноз.

Гангренозный холецистит Выбирать К началу страницыАБСТРАКТАВведениеПатофизиология Результаты КТ при остром холецистите … Гангренозный холецистит << Эмфизематозный холецистит ... Перихолекистозный абсцесс Сосудистые осложнения.Однако часто бывают осложнения. Наиболее частым осложнением является развитие гангрены желчного пузыря (2–38% случаев) с последующей перфорацией (до 10% случаев) [13, 14]. Дефекты слизистой оболочки желчного пузыря или отшелушивание внутрипросветных мембран предполагают гангрену. Очаговые трансмуральные дефекты стенки желчного пузыря могут быть очевидны при перфорации. Локализованная или свободно текущая внутрибрюшинная желчь также может присутствовать для дальнейшего установления диагноза перфорации (фиг. 11A, 11B, 12A, 12B, 13A, 13B).

Эмфизематозный холецистит Выбирать К началу страницыАБСТРАКТАВведениеПатофизиология Результаты КТ при остром холецистите … Гангренозный холециститЭмфизематозный холецистит … << Перихолекистозный абсцесс Сосудистые осложнения Заключение Ссылки ЦИТИРУЮЩИЕ СТАТЬИ

Эмфизематозная инфекция стенки желчного пузыря вызвана вторичным холецистическим холециститом. Пораженные пациенты чаще бывают диабетиками (30–50%), мужчинами в возрасте 40–60 лет.Эмфизематозный холецистит проявляется в виде газа в стенке желчного пузыря, который, хотя и характерен на КТ и рентгенограммах брюшной полости, может затруднить ультразвуковое исследование. Это часто предвещает развитие гангрены, перфорации и образования абсцесса [15] (рис. 14A, 14B, 14C).

Перихолекистозный абсцесс Выбирать К началу страницы АБСТРАКТЫВведениеПатофизиология Результаты КТ при остром … Гангренозный холециститЭмфизематозный холецистит…Перихолекистозный абсцесс << Сосудистые осложнения Заключение Ссылки ЦИТАТЫ СТАТЬИ

Острый холецистит осложняется образованием перихолекистозного абсцесса в 3–19% случаев [16]. Абсцессы будут представлены в виде скоплений жидкости в интрамуральном и перихоле-кистозном крае. Часто присутствует плотный утолщенный сальник. Распространение перихолекистозного абсцесса на прилегающую паренхиму печени будет выглядеть как сложное кистозное образование с окружающим паренхиматозным отеком (рис.13A, 13B и 14A, 14B, 14C). Абсцесс может быть однокамерным или иметь перегородки и неправильный контур. Улучшение обода типично, хотя и не всегда. Внутриочаговый газ встречается редко. Признак скопления или множественные соседние небольшие абсцессы могут помочь отличить абсцесс от других новообразований в печени.

Сосудистые осложнения Выбирать К началу страницы АБСТРАКТЫ Введение Патофизиология Результаты КТ при остром Chol…Гангренозный холециститЭмфизематозный холецистит … Перихолекистозный абсцессСосудистые осложнения << Заключение Ссылки ЦИТИРУЮЩИЕ СТАТЬИ

Воспалительное разрушение стенки сосуда, связанное с острым холециститом, приводит к кровоизлиянию в желчный пузырь (разрушение желчного пузыря. , 7Б). Викарная экскреция недавно введенного йодсодержащего контрастного вещества с желчью является потенциальной имитацией, и необходимо получить соответствующий анамнез, чтобы избежать этой ловушки (рис.8A, 8B, 8C). Тромбоз воротной вены и псевдоаневризма кистозной артерии также иногда рассматриваются как последствия местного сосудистого воспаления в результате острого или хронического холецистита [17, 18] (рис. 15A, 15B, 15C, 16A, 16B).

Заключение Выбирать К началу страницы АБСТРАКТЫВведениеПатофизиология Результаты КТ при остром желче … Гангренозный холециститЭмфизематозный холецистит … Перихолекистозный абсцесс Сосудистые осложнения Заключение << Ссылки ЦИТИРУЮЩИЕ СТАТЬИ

УЗИ брюшной полости у пациентов с подозрением на острое заболевание желудка должно служить в качестве первоначального УЗИ брюшной полости у пациентов с подозрением на острое заболевание желудка.КТ лучше всего использовать для пациентов с более широким дифференциальным диагнозом, непонятными признаками и симптомами и болью, которая выходит за пределы правого верхнего квадранта. Результаты компьютерной томографии, указывающие на острый холецистит, включают расширение желчного пузыря, утолщение стенок, усиление слизистой оболочки, околосколкистозную жировую прослойку, камни в желчном пузыре (примерно 65–75% из которых выявляются с помощью КТ) и реактивная гиперемия, приводящая к усилению паренхимы печени ямки желчного пузыря.

Важно помнить, что компьютерная томография не позволяет достоверно выявлять камни в желчном пузыре, может недооценивать утолщение стенки желчного пузыря и не позволяет выявить признаки Мерфи.Неспецифическое утолщение стенки желчного пузыря и прилегающие к нему жировые отложения также могут присутствовать при большом количестве разнообразных системных и внутрибрюшных патологических процессов, которые не связаны с желчным пузырем.

Из-за низкой положительной прогностической ценности результаты КТ, указывающие на острый холецистит, следует интерпретировать с осторожностью и, вероятно, должны служить основанием для дальнейшего исследования с помощью УЗИ брюшной полости. КТ имеет относительно высокую прогностическую ценность отрицательного результата (89%), и острый холецистит маловероятен при отрицательном результате КТ.Однако пациенту с высоким клиническим подозрением на острый холецистит может потребоваться наблюдение.

Осложнения острого холецистита имеют характерный вид при КТ и включают некроз, перфорацию, образование абсцесса, внутрипросветное кровоизлияние и эмфизему стенок. При подозрении на осложнения стенку желчного пузыря следует тщательно осмотреть на предмет наличия газов, отшелушенных мембран, очаговых дефектов, скоплений перихоле-кистозной жидкости, а также интрамурального абсцесса или кровоизлияния.


Увеличенная версия (125K)

Рис.1A Холелитиаз у 62-летнего мужчины с болью в животе и аномальными ферментами печени. Продольная сонограмма показывает множественные эхогенные, затемняющие желчные камни в просвете желчного пузыря.


Посмотреть увеличенную версию (197K)

Рис. 1B Холелитиаз у мужчины 62 лет с абдоминальной болью и аномальными ферментами печени. На аксиальном КТ-изображении с контрастным усилением камни не видны.


Увеличить (175K)

Рис. 2 Острый холецистит у мужчины 84 лет с тошнотой, рвотой и болью в эпигастрии. КТ-изображение с усилением аксиального контраста показывает типичный случай острого холецистита с кальцинированными камнями в желчном пузыре, утолщением стенок, усилением слизистой оболочки и околосколкистозной жировой прослойкой.


Увеличенная версия (213K)

Рис.3A Острый холецистит у 67-летней женщины с симптомом Мерфи и болью в правом подреберье и правом боку. КТ-изображения с аксиальным контрастированием показывают утолщение стенки желчного пузыря, вздутие (ось длиной 12,5 см) и околосколкистозную жировую прослойку. Пластинчатый желчный камень поражен шейкой желчного пузыря ( стрелка , B ).


Увеличить (202K)

Рис. 3B Острый холецистит у 67-летней женщины с симптомом Мерфи и болью в правом верхнем квадранте и правом боку.КТ-изображения с аксиальным контрастированием показывают утолщение стенки желчного пузыря, вздутие (ось длиной 12,5 см) и околосколкистозную жировую прослойку. Пластинчатый желчный камень поражен шейкой желчного пузыря ( стрелка , B ).


Увеличенная версия (170K)

Рис. 4A Острый холецистит у мужчины 86 лет с тошнотой, рвотой и болью в правом подреберье. Коронарное КТ-изображение шейки желчного пузыря с контрастным усилением показывает ретинированный пластинчатый желчный камень, утолщение стенки и перихоле-кистозную жидкость.


Увеличенная версия (188K)

Рис. 4B Острый холецистит у мужчины 86 лет с тошнотой, рвотой и болью в правом подреберье. КТ-изображение с аксиальным контрастированием показывает наслоение и гиперплотный ил в просвете желчного пузыря.


Увеличенная версия (185K)

Рис. 5A Острый холецистит у 57-летней женщины с болью в животе, которая плохо визуализируется при КТ.КТ-изображение желчного пузыря с аксиальным контрастированием показывает слегка утолщенную стенку желчного пузыря (≥5 мм), но перихолекистозный жир в норме.


Увеличить (147K)

Рис. 5B Острый холецистит у 57-летней женщины с болью в животе, которая плохо визуализируется при КТ. Поперечная сонограмма показывает очевидное утолщение стенки желчного пузыря и эхогенный осадок. Также присутствовал сонографический признак Мерфи.


Увеличить (180K)

Рис. 6 Акалькулезный холецистит у 61-летней женщины с множественными сопутствующими заболеваниями, у которой во время длительного пребывания в больнице наблюдалась лихорадка и лейкоцитоз. КТ-изображение таза с аксиальным контрастированием показывает заметное растяжение желчного пузыря, которое составляет 7 см по короткой оси. Небольшое количество газа присутствует в просвете желчного пузыря ( стрелка ).


Увеличить (201K)

Рис. 7A Острый холецистит и вторичный колит у мужчины 78 лет с диффузной абдоминальной болью. КТ-изображение с аксиальным контрастом через дно желчного пузыря показывает внутрипросветный камень, утолщение стенки желчного пузыря и воспаление перихолекистозного жира. Печеночный изгиб правой ободочной кишки также вторично воспаляется ( стрелка ).


Увеличенная версия (211K)

Рис.7B Острый холецистит и вторичный колит у 78-летнего мужчины с диффузной болью в животе. Переформатированное изображение корональной КТ показывает вторичное воспаление изгиба печени правой ободочной кишки ( стрелка ). Отмечаются выделение бария и обширная дивертикулярная болезнь.


Увеличенная версия (192K)

Рис. 8A Геморрагический холецистит у 40-летнего мужчины с болью в правом подреберье.На этих аксиальных ( A ) и коронарных ( B ) КТ-изображениях желчный пузырь с высоким коэффициентом затухания заполняет желчный пузырь. Пациентка не проходила в последнее время обследований с контрастным усилением. Гиперувеличение ямки желчного пузыря указывает на преходящую реактивную гиперемию паренхимы печени. Это было описано как признак обода на КТ и аналогично признаку обода при гепатобилиарной сцинтиграфии.


Увеличенная версия (171K)

Рис.8B Геморрагический холецистит у 40-летнего мужчины с болью в правом подреберье. На этих аксиальных ( A ) и коронарных ( B ) КТ-изображениях желчный пузырь с высоким коэффициентом затухания заполняет желчный пузырь. Пациентка не проходила в последнее время обследований с контрастным усилением. Гиперувеличение ямки желчного пузыря указывает на преходящую реактивную гиперемию паренхимы печени. Это было описано как признак обода на КТ и аналогично признаку обода при гепатобилиарной сцинтиграфии.


Увеличенная версия (158K)

Рис.8C Геморрагический холецистит у 40-летнего мужчины с болью в правом подреберье. Продольная сонограмма показывает эхогенные продукты крови, заполняющие желчный пузырь. На глазном дне и шейке желчного пузыря присутствуют затененные камни в желчном пузыре. Макропатологический образец был заполнен кровоизлиянием.


Увеличить (182K)

Рис. 9 Диффузное вторичное утолщение стенки желчного пузыря у 27-летней женщины с болью в левом боку в результате острого пиелонефрита.КТ-изображение с усилением аксиального контраста показывает диффузное периферическое утолщение стенки желчного пузыря, связанное с поперечно-полосатой нефрограммой в противоположной почке. Повышенная плотность желчи возникает из-за заместительной экскреции контрастного вещества, введенного за 24–48 часов до этого исследования.


Увеличенная версия (169K)

Рис. 10A Диффузное вторичное утолщение стенки желчного пузыря у 47-летней женщины с идиопатической дилатационной кардиомиопатией.КТ-изображение с усилением аксиального контраста показывает диффузное периферическое утолщение стенки желчного пузыря без перихолкистозного воспаления.


Увеличенная версия (166K)

Рис. 10B Диффузное вторичное утолщение стенки желчного пузыря у 47-летней женщины с идиопатической дилатационной кардиомиопатией. КТ-изображение с аксиальным контрастированием через печень показывает неоднородное усиление, соответствующее застою в печени из-за дилатационной кардиомиопатии пациента.Также присутствует сопутствующий правый плевральный выпот.


Увеличить (187K)

Рис. 11A Гангренозный холецистит у 30-летней женщины с лейкоцитозом и болью в правом нижнем квадранте. Осевые ( A ) и коронарные ( B ) изображения с контрастным усилением показывают утолщение стенки желчного пузыря, перихолекистозное воспаление и очаговые дефекты слизистой оболочки без явной перфорации.На патологическом препарате рыхлая слизистая оболочка с очаговым изъязвлением. Также присутствовало около 30 желчных камней, которые плохо визуализируются с помощью этой техники.


Увеличить (186K)

Рис. 11B Гангренозный холецистит у 30-летней женщины с лейкоцитозом и болью в правом нижнем квадранте. Осевые ( A ) и коронарные ( B ) изображения с контрастным усилением показывают утолщение стенки желчного пузыря, перихолекистозное воспаление и очаговые дефекты слизистой оболочки без явной перфорации.На патологическом препарате рыхлая слизистая оболочка с очаговым изъязвлением. Также присутствовало около 30 желчных камней, которые плохо визуализируются с помощью этой техники.


Увеличить (192K)

Рис. 12A Гангренозный холецистит у мужчины 84 лет с болями в животе и лейкоцитозом. КТ-изображения с аксиальным контрастированием показывают воспаление желчного пузыря и гиперплотные отшелушенные мембраны, зависимые от наслоения в просвете желчного пузыря, что соответствует некрозу.О перфорации также сообщалось во время операции, но при этом обследовании она еще не очевидна.


Увеличить (196K)

Рис. 12B Гангренозный холецистит у мужчины 84 лет с болями в животе и лейкоцитозом. КТ-изображения с аксиальным контрастированием показывают воспаление желчного пузыря и гиперплотные отшелушенные мембраны, зависимые от наслоения в просвете желчного пузыря, что соответствует некрозу.О перфорации также сообщалось во время операции, но при этом обследовании она еще не очевидна.


Увеличенная версия (196K)

Рис. 13A Гангренозный холецистит у мужчины 78 лет с недомоганием, гипотонией и болью в правом подреберье. На КТ-изображениях с аксиальным контрастированием видны выпуклые внутрипросветные мембраны и абсцесс печени ( стрелка , B ), прилегающий к ямке желчного пузыря.Дренаж холецистостомической трубки выражен обильным гнойным материалом.


Увеличенная версия (195K)

Рис. 13B Гангренозный холецистит у мужчины 78 лет с недомоганием, гипотонией и болью в правом подреберье. На КТ-изображениях с аксиальным контрастированием видны выпуклые внутрипросветные мембраны и абсцесс печени ( стрелка , B ), прилегающий к ямке желчного пузыря. Дренаж холецистостомической трубки выражен обильным гнойным материалом.


Увеличенная версия (172K)

Рис. 14A Эмфизематозный холецистит и абсцесс печени у 57-летней женщины с лейкоцитарной болью в правом верхнем квадранте. КТ-изображение с контрастным усилением корональной артерии показывает газ в стенке желчного пузыря и слабое усиление прилегающей паренхимы печени.


Увеличенная версия (195K)

Рис.14B Эмфизематозный холецистит и абсцесс печени у 57-летней женщины с лейкоцитозом и легкой болью в правом подреберье. КТ-изображение с аксиальным контрастированием показывает вторичный абсцесс печени ( стрелка ) с окружающим воспалением.


Посмотреть увеличенное изображение (161K)

Рис. 14C Эмфизематозный холецистит и абсцесс печени у 57-летней женщины с легким лейкоцитозом в правом квадрате.Продольная сонограмма показывает большой затененный желчный камень ( курсоры ) в шейке желчного пузыря.


Увеличить (181K)

Рис. 15A Геморрагический холецистит и интрамуральная псевдоаневризма у мужчины 59 лет с острой болью в правом верхнем квадранте. Осевое неулучшенное изображение КТ показывает вздутие желчного пузыря из-за гиперплотных продуктов крови. Также присутствует отек стенки желчного пузыря.


Увеличенная версия (194K)

Рис. 15B Геморрагический холецистит и интрамуральная псевдоаневризма у мужчины 59 лет с острой болью в правом верхнем углу. КТ-изображения с усилением аксиального контраста в артериальной ( B ) и портальной венозной ( C ) фазах показывают круглый фокус в стенке желчного пузыря, который изоденсен аорте в обеих фазах контраста, что типично для псевдоаневризмы.Псевдоаневризма затронула интрамуральную ветвь кистозной артерии.


Увеличить (190K)

Рис. 15C Геморрагический холецистит и интрамуральная псевдоаневризма у мужчины 59 лет с острой болью в правом верхнем квадранте. КТ-изображения с усилением аксиального контраста в артериальной ( B ) и портальной венозной ( C ) фазах показывают круглый фокус в стенке желчного пузыря, который изоденсен аорте в обеих фазах контраста, что типично для псевдоаневризмы.Псевдоаневризма затронула интрамуральную ветвь кистозной артерии.


Увеличить (202K)

Рис. 16A Тромбоз правой воротной вены вследствие острого холецистита у 62-летнего мужчины с болью в животе и повышенным содержанием ферментов в животе . КТ-изображение с аксиальным контрастированием показывает растяжение желчного пузыря и диффузное утолщение стенки. Помутнение периферических ветвей правой воротной вены отсутствует.


Увеличить (197K)

Рис. 16B Тромбоз правой воротной вены вследствие острого холецистита у 62-летнего мужчины с болью в животе и повышенной печеночной недостаточностью . КТ-изображение с улучшенным аксиальным контрастом показывает тромбоз правой воротной вены. Наблюдается гиперусиление правой доли печени, указывающее на компенсаторную перфузию печеночной артерии в этой области. Острое начало и отсутствие других сопутствующих заболеваний у этого пациента указывают на острый холецистит с вторичным тромбозом воротной вены.

Острый холецистит | Справочная статья по радиологии

Острый холецистит относится к острому воспалению желчного пузыря. Это первичное осложнение холелитиаза и наиболее частая причина острой боли в правом подреберье (RUQ).

Острый холецистит является частой причиной госпитализации и является причиной примерно 3–10% всех пациентов с болями в животе. Холелитиаз является основным фактором риска и вызывает до 95% случаев. 14 Другие факторы риска включают СПИД, употребление фибратов и аскаридоз.

Постоянная боль в правом подреберье, которая может отдавать в правое плечо. Боль обычно сохраняется более шести часов, в отличие от перемежающейся боли в правом верхнем квадранте желчной колики. Также часто сообщается о тошноте, рвоте и лихорадке.

90-95% случаев вызваны желчными камнями (то есть острым калькулезным холециститом), а в остальных случаях — острым бескаменным холециститом.

Развитие острого калькулезного холецистита следует за последовательностью событий:

  1. желчнокаменная обструкция шейки желчного пузыря или пузырного протока
  2. Воспаление от химического повреждения слизистой оболочки желчными солями
  3. реактивное производство слизи, приводящее к повышению внутрипросветного давления и вздутию живота
  4. повышенное растяжение просвета, ограничивающее приток крови к стенке желчного пузыря (водянка желчного пузыря)
  5. увеличение толщины стенки от отеков и воспалительных изменений
  6. вторичная бактериальная инфекция у ~ 66% пациентов

РЕКЛАМА: Сторонники видят меньше / нет рекламы

Ультразвук (УЗИ) — предпочтительный начальный метод исследования боли в правом подреберье.Он более чувствителен, чем сцинтиграфия HIDA 4 и КТ в диагностике острого холецистита, и более доступен.

Ультразвук

Наиболее чувствительным признаком УЗИ при остром холецистите является наличие желчнокаменной болезни в сочетании с сонографическим признаком Мерфи. Утолщение стенки желчного пузыря (> 3 мм) и перихоле-кистозная жидкость являются вторичными признаками.

Другие менее специфические находки включают вздутие желчного пузыря и образование осадка.

Необходимо приложить все усилия, чтобы продемонстрировать закупоривающий камень в шейке желчного пузыря или пузырном протоке.

Ядерная медицина
99m Сцинтиграфия Tc-HIDA

Холесцинтиграфия HIDA при остром холецистите продемонстрирует отсутствие визуализации желчного пузыря.

Холесцинтиграфия не может продемонстрировать ни многие осложнения холецистита, ни альтернативные диагнозы, которые можно найти с помощью УЗИ. Таким образом, он предназначен для оценки сомнительных с точки зрения сонографии случаев.

CT

Хотя традиционно считается менее чувствительным, чем ультразвук, в некоторых обзорах КТ более чувствительна для этого диагноза 12,13,15 .Преимущество заключается в том, что КТ позволяет одновременно лучше оценить другие патологии. Результаты КТ включают 3 :

  • холелитиаз: желчные камни, изоденсированные желчью, будут пропущены на CT
  • Растяжение желчного пузыря
  • Утолщение стенки желчного пузыря
  • усиление фрески или слизистой оболочки
  • перихолекистозная жидкость и воспалительная жировая ткань
  • желчь высокой плотности 15
  • усиление прилегающей паренхимы печени за счет реактивной гиперемии
  • признак растяжения дна желчного пузыря 7
    • выпуклость глазного дна передней брюшной стенки
    • Чувствительность ~ 75% и специфичность ~ 95% для острого холецистита при отсутствии каких-либо других признаков КТ
    • полезный знак при постановке раннего диагноза

Диагностические критерии КТ, предложенные Mirvis et al.включают 6 :

  • основные критерии
    • камни в желчном пузыре
    • утолщенная стенка желчного пузыря
    • коллекций перихолекистозной жидкости
    • суберозный отек
  • малые критерии
    • вздутие желчного пузыря
    • осадок
  • диагноз острого холецистита может быть подтвержден при наличии одного большого и двух второстепенных критериев refs
MRI

MRI чувствителен при обнаружении острого холецистита, с результатами, аналогичными тем, которые видны на УЗИ и КТ 3 .МР-холангиопанкреатография (MRCP) может показать ретинированный камень в шейке желчного пузыря или пузырном протоке как округлый дефект наполнения.

РЕКЛАМА: Сторонники видят меньше / нет рекламы

Лечение и прогноз

Срочное хирургическое удаление желчного пузыря является методом выбора при неосложненном заболевании. Ишемия желчного пузыря с трансмуральным некрозом может возникнуть, если обструкция сохраняется.

Leave a Reply

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

2022 © Все права защищены.