Диспепсическая реакция что это: Что такое диспепсические явления. Реакция диспептического или диспепсического характера что это. Народные методы лечения

Содержание

диспептические явления — это… Что такое диспептические явления?

диспептические явления
общее название симптомов нарушения пищеварения (изжога, отрыжка, чувство давления или распирания в животе, урчание, понос и др.).

Большой медицинский словарь. 2000.

  • диспепсия токсическая
  • диспергирование

Смотреть что такое «диспептические явления» в других словарях:

  • ЖЕЛУДОК — ЖЕЛУДОК. (gaster, ventriculus), расширенный отдел кишечника, имеющий благодаря наличию специальных желез значение особо важного пищеварительного органа. Ясно диференцированные «желудки» многих беспозвоночных, особенно членистоногих и… …   Большая медицинская энциклопедия

  • Отравления — I Отравления (острые) Отравления заболевания, развивающиеся вследствие экзогенного воздействия на организм человека или животного химических соединений в количествах, вызывающих нарушения физиологических функций и создающих опасность для жизни.

    В …   Медицинская энциклопедия

  • Инфекцио́нные боле́зни — (позднелат. infectio заражение) группа болезней, которые вызываются специфическими возбудителями, характеризуются заразительностью, циклическим течением и формированием постинфекционного иммунитета. Термин «инфекционные болезни» был введен… …   Медицинская энциклопедия

  • Я́звенная боле́знь — хроническое рецидивирующее заболевание, основным признаком которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. В зарубежной литературе для обозначения этого заболевания обычно используют термины «язва… …   Медицинская энциклопедия

  • ГАСТРОЭНТЕРИТ — (от греч. gaster желу дсда и enteron кишка), воспаление слизи стой оболочки желудка и тонких кишок или, как принято часто называть, катар желудка и кишок. Необходимо, однако, прежде всего иметь в виду, что нередко, как будет видно ниже, фнкц.… …   Большая медицинская энциклопедия

  • Псевдотуберкуле́з — (pseudotuberculosis; греч. pseudēs ложный + туберкулез (Туберкулёз) инфекционная болезнь, характеризующаяся лихорадкой, интоксикацией, сыпью (чаще скарлатиноподобной), поражением желудочно кишечного тракта и суставов, а также катаральными… …   Медицинская энциклопедия

  • АТРОФИЯ ДЕТСКАЯ — АТРОФИЯ ДЕТСКАЯ, термин, впервые появившийся в детской медицине в XVI в., применяется для обозначения тяжелого, нередко смертельного, хронич. расстройства питания у детей, сопровождающегося явлениями резкого исхудания и истощения организма. В… …   Большая медицинская энциклопедия

  • МЕТОДЫ ВРАЧЕБНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ — І. Общие принципы врачебного исследования. Рост и углубление наших знаний, все большее, и большее техническое оснащение клиники, основанное на использовании новейших достижений физики, химии и техники, связанное с этим усложнение методов… …   Большая медицинская энциклопедия

  • ТУБЕРКУЛЕЗ — ТУБЕРКУЛЕЗ. Содержание: I. Исторический очерк. ………….. 9 II. Возбудитель туберкулеза………… 18 III. Патологическая анатомия………… 34 IV. Статистика……………….. 55 V. Социальное значение туберкулеза……. 63 VІ.… …   Большая медицинская энциклопедия

  • АМИЛОИДОЗ — мед. Амилоидоз в большинстве случаев системное заболевание, характеризующееся отложением в тканях амилоида (сложный белково полисахаридный комплекс). Амилоидоз приводит к атрофии и склерозу паренхимы, недостаточности различных органов. Частота:… …   Справочник по болезням

Диагностика трихинеллеза — сдать анализ в СЗЦДМ

Трихинеллез (трихиноз, биогельминтоз) ― это поражение внутренних органов и центральной нервной системы трихинеллой, круглыми червями, паразитирующими в тонкой кишке. Среди характерных признаков аллергические реакции, лихорадка, отечность, сильные мышечные боли.

Определение заболевания

Возбудитель трихинеллеза был открыт в 1835 году.

Это трихинеллы, паразитические круглые черви класса Enoplea. Спустя 2 суток после инвазии особи становятся половозрелыми. После оплодотворения самцы погибают, а самки через 48 часов начинают производить личинки. Этот процесс может занимать до 6 недель. 

Рождается большое количество личинок. В истории есть случаи, когда на 1 кг мышечной ткани приходилось до 15 тысяч паразитов. Они проникают через слизистые в кровеносные и лимфатические сосуды. Это позволяет им мигрировать по организму. Личинки попадают во все ткани, но способны выжить только в скелетной, поперечнополосатой мускулатуре. Средой обитания могут стать жевательные, глазодвигательные и мышцы диафрагмы.

Проникая в мышечную ткань, личинки частично разрушают ее волокна, вызывая клеточный инфильтрат. В нем скапливаются клеточные элементы, включающие кровь и лимфу. Спустя несколько недель в этом месте образуется фиброзная капсула. Ее стенки постепенно уплотняются, но обмен питательными веществами между паразитом и хозяином не прекращается. Капсулу питают кровеносные сосуды, поэтому личинки могут так жить многие годы. 

Замкнется жизненный цикл только тогда, когда паразита вместе с мясом хозяина съест другой хищник. В этом случае личинки попадут в кишечник, достигнут половозрелости и все начнется сначала.

Причины трихинеллеза

Заболеть трихинеллезом можно съев зараженное мясо плотоядного животного. В первую очередь это дикие звери, но встречаются больные животные среди сельскохозяйственного скота, как правило, свиньи. Они всеядны, например, могут съесть зараженную мышь, пропавшую в свинарник. Встречаются среди них и случаи каннибализма. Травоядные технически могут быть заражены, что было проверено экспериментальным путем, но в реальной жизни такого не бывает.

Наиболее частая причина заражения человека ― поедание свиного сала с прослойками мяса. Заболевание не зависит от сезона, однако количество больных возрастает в сезон охоты и в начале зимы, когда происходит забой домашнего скота.

К группе риска относят охотников, работников животноводческих ферм, скотобоен, предприятий мясоперерабатывающей промышленности.

Трихинеллы выдерживают температуру до -20 С. Сохраняют жизнеспособность в замороженном мясе до 20 месяцев. Капсула настолько прочна, что личинке не страшна засолка и копчение. Паразиты способны погибнуть лишь при температуре от +63 С и выше воздействующей в течении 15 — 20 секунд. При этом, такой температуры необходимо достигнуть в середине куска.

Классификация

По клиническому течению трихинеллез делиться на:

По степени тяжести течения различают:

Заболевание может протекать без осложнений и со следующими осложнениями:

  • тромбозы артерий и вен;

  • менингоэнцефалит;

  • пневмония;

  • гепатит;

  • миокардит и другое.

Критерием служить выраженность симптомов интоксикации, отечности, мышечных болей, повышение температуры тела. При легкой форме симптоматика выражена слабо. Среднетяжелая характеризуется лихорадкой, отеком лица, миалгией. Тяжелая форма ― генерализованной отечностью и другими ярко выраженными симптомами, вплоть до полной обездвиженности больного.

Симптомы

Инкубационный период. Длиться с момента заражения до проявления первых симптомов от 10 до 40 дней. Более короткий при массивных паразитических инвазиях, длинный при легкой форме.

Аллергическая фаза. В этот период происходит активное размножение и гибели паразитов. Из-за продуктов их жизнедеятельности активизируется иммунная система, что выражается в аллергических реакциях. Внедряющиеся личинки поражаю сосуды, возникает аллергический миозит (воспаление скелетной мускулатуры).

Острое течение трихинеллеза выражается следующими симптомами:

  • Повышение температуры от субфебрилитета до +40 С.

  • Общая интоксикация (тошнота, повышенная утомляемость, головные боли).

  • Отечность, затрагивающая лицо, веки, надбровные дуги. В особых случаях отекает шея, туловище, конечности. Это считается тревожным признаком.

  • Конъюнктивит (воспалительный процесс слизистой оболочки глаза, выражающийся в покраснение белка глаза, слезотечении).

Мышечные боли начинаются чаще с икроножных. Затем боль возникает в ягодицах, спине, брюшине, и поднимаясь, доходит до языка, внутриглазных и жевательных мышц. Боли часто интенсивные, усиливаются при движении и пальпации.

Также могут наблюдаться диспепсические расстройства и аллергические реакции в виде полиморфной сыпи на всем теле. Отмечается высокая эозинофилия в крови (до 80%). Количество эозинофилов (разновидность лейкоцитов, борющихся с многоклеточными паразитами) возрастает постепенно. Резкое повышения ― плохой признак.

Фаза органных поражений. Наступает примерно на 4 неделю после заражения, характеризуется проявлением системного васкулита. Органные поражения могут стать причиной летального исхода.

В среднем заболевание с выраженной симптоматикой длиться при легкой форме до 15 дней, при среднетяжелой ― 6 недель. При тяжелом течении болезни лечение может затянуться до полугода. 

Осложнения

Во время фаза органных поражений могут развиться следующие осложнения:

  • Поражение миокарда, а также тахикардия (увеличение частоты сердечных сокращений), артериальная гипотензия (снижение артериального давления на 20% и более от обычного), сосудистая недостаточность. 

  • Поражение легких ― пневмонии (воспаления, ишемии и некроз легочной ткани), связанные с системным васкулитом.

  • Поражение ЦНС ― менингоэнцефалит (воспаление головного мозга), энцефаломиелит (поражение спинного и головного мозга).

  • Поражение печени и почек (гепатит и нефрит).

  • ДВС-синдром ― образование диссеминированных тромбов.

Спрогнозировать как наличие осложнений, так и их форму невозможно. Все зависит от того, куда проникнут личинки. Если не будет проведено своевременное лечение, поражение жизненно-важных органов может привести к летальному исходу. Усугубляет ситуацию то, что не всегда легкие формы болезни можно вовремя обнаружить.

Диагностика

На основании клинических проявлений ставиться предварительный диагноз. Необходимо выяснить факт употребления зараженного, недостаточно термически обработанного мяса (свинины или диких животных).

Подтвердить диагноз ― трихинеллез можно на основе лабораторных анализов самого мяса (если есть остатки), и в результате исследования пациента. Для этого проводят следующие мероприятия:

  • Трихинеллоскопия ― изучение мяса животных, употребленных человеком. Исследование направлено на обнаружение личинок трихинелл.

  • Серологическая диагностика (иммуноферментный анализ). Тест может быть положителен через 2 недели с начала заболевания

  • Кожные пробы. Проводятся также через 14 дней с начала болезни. Положительный результат можно получать на протяжении многих лет.

  • Инструментальное диагностирование. УЗИ мышечной ткани, суставов, органов брюшной полости. Также проводят ЭКГ для исключения миокардита, рентгенографию при подозрении на поражение легких

На ранней стадии, когда анализы крови и мышечной биопсии не могут дать точного результата. Врач проводит дифференциальную диагностику для исключения псевдотуберкулеза, описторхоза, брюшного тифа и других схожих по проявлениям заболеваний. Инструментальные методы позволяют полностью изучить состояние больного, исключить или вовремя обнаружить органные поражения.

Лечение

Руководит диагностированием и лечением врач-паразитолог, также требуется обследование у гастроэнтеролога, кардиолога, аллерголога, иммунолога и у других специалистов.

Терапия состоит из двух направлений: этиотропной и патогенетической.

В рамках этиотропного лечения уничтожаются трихинеллы, прекращается продуцирование личиной. В ряде случаев удается нарушить процесс капсуляции, убить часть мышечных паразитов. к

Больший результат этиотропная терапия дает во время инкубационного периода. Позволяет предотвратить клинические проявления трихинеллеза. Эффективность снижается пропорционально увеличению срока с начала инвазии.

Патогенетическая терапия направлена на устранение симптоматики. Основные препараты ― антигистаминные средства. При тяжелых формах назначают гормональные средства. Также назначают жаропонижающие, обезболивающие и противовоспалительные средства.

Контроль состояния пациента и эффективности лечения необходимо проводить через 6 и 12 месяцев.

Прогноз

При легкой и среднетяжелой форме трихинеллеза прогноз благоприятный. Своевременное лечение позволяет достигнуть условно полного выздоровления в течении 1,5 — 2 месяцев. Личинки обызвествляются и остаются в теле навсегда.

При тяжелой форме болезнь может затянуться на 6 и более месяцев. Возможны рецидивы заболевания на протяжении всей жизни человека. Они выражаются в миалгиях (выраженная боль в мышцах), остаточной астенизации (повышенная утомляемость, нарушение сна, утрата способности к длительному умственному и физическому напряжению) и мышечных контрактурах (ограничение пассивных движений в суставе).

Вакцина против трихинеллеза не разработана. Летальность составляет — 5%.

Профилактика

Поскольку единственный способ инфицирование ― употребление зараженного мяса, важно обращать особое внимание на продукт. Приобретать мясо, мясные полуфабрикаты и солено-копченые изделия следует только в магазинах. Поскольку они проходят санитарную экспертизу. Стоит отказаться от употребления диких животных. Процент зараженных особей чрезвычайно высок:

При обширных инвазиях капсулы личинок в волокнах поперечно-полосатых мышцах можно обнаружить визуально без сторонних приборов. Однако, при малой инвазии можно пропустить зараженный продукт даже при исследовании ― трихинеллоскопии. Стоит учесть и человеческий фактор, поскольку исследование мяса на трихинеллез проводит лаборант под специальным микроскопом. Более надежен биохимический метод переваривания, но он затратен по времени. Эффективна также прижизненная диагностика методом ИФА, которую можно провести перед забоем.


Зараженные туши подлежит утилизации. Просто выбросить их нельзя, поскольку они могут быть съедены бродячими животными и грызунами, а это продолжит распространение трихинеллеза.

Мясо диких зверей и свинина, успешно прошедшие трихинеллоскопию, все равно должны проходить тепловую обработку на протяжении не менее 6 часов.

Преимущества АО «СЗДЦМ»

В подразделениях АО «СЗЦДМ» можно сдать анализы на трихинеллез и другие лабораторные исследования. 

К преимуществам стоит отнести удобное расположение лабораторных терминалов. Выбраны места с хорошей транспортной доступностью. Можно легко доехать как на личном автомобиле, так и на общественном транспорте. Медицинские центры и лабораторные терминалы находятся в Санкт-Петербурге, Ленинградской обл., Великом Новгороде, Новгородской обл., а также в Пскове и Калининграде.

перейти к анализам

ABC-медицина

По статистике, повышенная чувствительность к некоторым чужеродным веществам белковой природы характерна для 15–20 % населения планеты. Острая аллергическая реакция, заключающаяся в необычном ответе организма на привычное окружение, порой приводит к необратимым процессам в тканях и органах и вызывает развитие атопических болезней. В поликлиниках сети АВС-МЕДИЦИНА ведут прием квалифицированные врачи, которые окажут помощь в избавлении от заболеваний данного типа.

Как развивается аллергия?

Аллергические заболевания (аллергозы) – это группа патологий, обусловленных повышенной реакцией человеческого организма на воздействие некоторых факторов, воспринимающихся им как потенциально опасные. «Ответственными» за развитие аллергической реакции являются клетки иммунной системы. Чужеродный белок, впервые проникающий в организм, становится причиной иммунологического конфликта. Результатом его воздействия становится нарушение отлаженной работы иммунной системы и запуск механизма болезненной сверхреакции, заключающийся в выработке антител, нейтрализующих антигены. При повторном попадании аллергенов антитела в большом количестве выбрасываются в кровь и в лимфу. Однако они не только разрушают чужеродный белок, но и повреждают собственные ткани и органы организма. Нередко ситуация выходит из-под контроля и развивается сильная аллергическая реакция, способная привести к необратимым изменениям.

Причины развития аллергических реакций

Причины аллергических реакций достаточно разнообразны. К факторам, провоцирующим их возникновение, относят:

  • наследственную предрасположенность,
  • непереносимость некоторых продуктов питания,
  • различные виды орехов,
  • укусы насекомых,
  • некоторые медикаментозные препараты и вакцины,
  • донорскую плазму,
  • шерсть, слюну и перхоть животных,
  • пыльцу растений,
  • плесневые грибки,
  • домашнюю и уличную пыль,
  • выделения пылевых клещей,
  • продукты бытовой химии и другие химические вещества,
  • латексный каучук,
  • высокие и низкие температуры,
  • УФ-излучение.

Разновидности и типы аллергозов

В зависимости от характера иммунного ответа различаются следующие виды аллергических реакций:

  • кожные,
  • респираторные.

По характеру клинических проявлений все аллергозы подразделяются на реакции немедленного и замедленного типа.

В зависимости от того, антитела какого класса принимают участие в развитии иммунологического конфликта, существуют следующие типы аллергических реакций:

Тип I. Возникает при участии иммуноглобулинов класса E или G.

Тип II. IgO и IgM.

Тип III. IgC и IgM.

Тип IV. Опосредован сенсибилизированными Т-лимфоцитами.

Для определения типа специфических антител назначается диагностика аллергических реакций.

Симптомы

При развитии аллергической реакции симптомы патологического состояния зависят от причинного фактора и места непосредственного контакта с аллергеном. При реакциях респираторного типа наблюдается чихание, кашель, слезотечение, зуд в глазах и в носу. При контакте аллергена с кожными покровами появляется зуд, покраснение и высыпания. Вместе с тем нередко у пациентов наблюдается отек шеи и лица, диспепсические расстройства, покалывание или онемение языка.

Лечение и профилактика

Первая помощь при аллергической реакции включает в себя мероприятия по прекращению или ограничению контакта с аллергеном. Для снятия зуда и отека рекомендуются холодовые процедуры, спиртовые или содовые примочки. При развитии пищевой аллергии назначается промывание желудка, очистительная клизма и использование сорбентов. Также пострадавшему следует принять антигистаминный препарат, рекомендованный врачом. При развитии анафилаксии необходимо немедленно вызвать скорую помощь.

Медикаментозное лечение аллергических заболеваний направлено на устранение негативных симптомов и снижение риска перехода болезни в хроническую форму. В острый период пациенту назначается неспецифическая гипосенсибилизирующая терапия, а вне обострения аллергической реакции лечение данного состояния требует проведения специфической иммунотерапии.

Профилактика аллергических заболеваний должна быть направлена на предупреждение рецидивов и предотвращение контактов с аллергеном. Она включает в себя отказ от вредных привычек, укрепление иммунитета и своевременное лечение любых заболеваний.

Функциональная диспепсия у детей | Remedium.

ru

Н.Л. ПАХОМОВСКАЯ, А.С. ПОТАПОВ, А.О. АНУШЕНКО, гастроэнтерологическое отделение с гепатологической группой, ФГБУ «Научный центр здоровья детей», РАМН, Москва

В статье обсуждаются обоснованность и целесообразность диагностики функциональной диспепсии у детей, соотношение симптомов диспепсии и морфологических признаков хронического гастрита, показания к антихеликобактерной терапии у детей с функциональной диспепсией. Рассмотрены вопросы этиологии и патогенеза функциональной диспепсии у детей, а также подходы к терапии.

Функциональная патология различных органов и систем в последние два десятилетия активно изучается педиатрами и гастроэнтерологами различных стран. Критерии и подходы к их диагностике и лечению закреплены в действующих международных и отечественных соглашениях [1]. Среди функциональной патологии у детей особое место занимают функциональные заболевания органов желудочно-кишечного тракта. Они могут касаться практически любого органа пищеварительной системы, но одним из наиболее широко распространенных функциональных заболеваний у детей является функциональная диспепсия (ФД).

В своем развитии определение понятия «функциональная диспепсия», прежде чем прийти к своему сегодняшнему пониманию, прошло ряд этапов. Традиционно в отечественной медицине под диспепсией подразумевали т. н. алиментарную диспепсию – несоответствие возможностей пищеварительных ферментов объему и/или составу принимаемой пищи. Понятие «алиментарная диспепсия» наиболее часто использовалось применительно к детям раннего возраста, чаще первого года жизни.

Но в конце прошлого века в отечественной литературе появилось новое, пришедшее из западной литературы понятие диспепсии. Термин «функциональная диспепсия» вошел в клиническую практику начиная с 1989 г. (Римские критерии I), а в дальнейшем получил свое развитие в Римских критериях II 1999 г. и Римских критериях III 2006 г.

Римские критерии II определяли ФД как ощущение боли, или диспепсии, а также дискомфорта (тяжесть, раннее насыщение, переполнение), локализованное в подложечной области, при отсутствии органического заболевания. Классификация ФД предусматривала выделение трех основных клинических вариантов: язвенноподобный, дискинетический и смешанный, которые формируют три основных варианта заболевания, что определяло характер и объем необходимых лечебных мероприятий [2]. Особенностями язвенноподобного варианта является преобладание жалоб на абдоминальную боль, локализующуюся в подложечной области. Зачастую боли возникают в ночное время либо в состоянии голода, проходят после приема пищи и/или антацидных препаратов. Дискинетический вариант болезни характеризуется наличием жалоб на чувство быстрого, раннего насыщения, ощущения переполнения после еды в подложечной области, тошноту, вздутие и дискомфорт. При смешанном варианте диспепсии жалобы, как правило, отличаются разнообразием, значительно превышающим данные объективного обследования больного и затрудняющим возможность четкого определения варианта течения болезни. И хотя в педиатрической практике чаще не удавалось выделить тот или иной вариант заболевания, классификация способствовала назначению адекватной терапии.

Римский консенсус III по функциональным заболеваниям пищеварительной системы в третьей редакции представляет собой результат работы 87 экспертов из 18 стран, которые в 2003–2005 гг. разработали критерии и пришли к соглашению по вопросам этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения функциональных заболеваний пищеварительной системы, в т. ч. и ФД [3]. Согласно Римским критериям III, ФД (МКБ-10, XI, К30) – симптомокомплекс, верифицируемый у взрослых и детей старше одного года и включающий в себя боли, дискомфорт или чувство переполнения в подложечной области, связанное или не связанное с приемом пищи или физическими упражнениями, раннее насыщение, вздутие живота, тошноту, срыгивание, непереносимость жирной пищи и другое, суммарной продолжительностью не менее 3 месяцев за последние 6 месяцев, при котором в процессе обследования не удается выявить какое-либо органическое заболевание. Другие авторы определяют ФД как персистирующие или повторные приступы болей в животе или дискомфорта в области верхних отделов живота, не проходящие после дефекации и не связанные с изменениями характера стула или его частоты, без признаков воспалительных, метаболических, анатомических или неопластических нарушений и процессов, которые могли бы объяснить эти проявления [4]. В рамках Римского консенсуса III классификация ФД претерпела значительные изменения, выделены новые диагностические категории: постпрандиальный дистресс-синдром (боли или дискомфорт, возникающие после приема обычного объема пищи, часто сочетающиеся с быстрой насыщаемостью, прежнее название – дискинетический вариант) и синдром эпигастральной боли (периодические боли в эпигастральной области, не связанные с приемом пищи, дефекацией и при отсутствии признаков нарушений желчевыводящих путей, прежнее название – язвенноподобный вариант). Использование данной классификации в педиатрической практике представляет большие трудности в связи со сложностью получить у детей ясное описание клинической картины, особенно в группе детей раннего возраста [5].

Одними из наиболее частых жалоб, по поводу которых дети обращаются к педиатру или гастроэнтерологу, являются боли в животе, или диспепсические жалобы, эти симптомы характерны как для функциональных, так и для органических заболеваний органов пищеварения. В этих случаях речь идет о синдроме органической диспепсии. Ребенок, обратившийся на прием к врачу, с абдоминальными или диспепсическими жалобами должен быть подвергнут самому тщательному клинико-инструментально-морфологическому обследованию, а также при необходимости и другим методам обследования, и, если после этого признаки органического поражения органов ЖКТ не выявляются, правомерным считается диагностически подтвержденная ФД. Таким образом, диагноз ФД является диагнозом исключения [6].

Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта составляют большинство диспепсических нарушений у детей. Несмотря на это, широко используемое в мировой медицинской практике понятие «функциональная диспепсия» (неязвенная диспепсия) используется в нашей стране далеко не часто. Значительное число практикующих врачей (в частности, врачей-педиатров и участковых гастроэнтерологов, к которым чаще всего обращаются больные с симптомами диспепсии) до сих пор не приняли концепцию о ФД, предпочитая пользоваться в своей работе привычным диагнозом «хронический гастрит (гастродуоденит)». Мнения отечественных гастроэнтерологов по этому поводу остаются противоречивыми, обсуждается соотношение этих понятий и отражение их при формулировке диагноза.

В настоящее время зарубежные гастроэнтерологи практически отказались от использования диагноза «хронический гастрит» в клинической практике как клинического диагноза. В странах Западной Европы этим термином пользуются только морфологи, характеризуя выраженность и прогрессирование структурных изменений слизистой оболочки желудка, часто в связи с инфекцией Helicobacter pylori. А гастроэнтерологи-клиницисты при выявлении соответствующих клинических жалоб у больного применяют в аналогичных ситуациях термин «функциональная диспепсия», несмотря на наличие эндоскопически и гистологически подтвержденных признаков хронического гастрита (ХГ). Диагноз ХГ – это диагноз морфологический, данное заболевание не имеет какого-либо клинического эквивалента и протекает чаще всего бессимптомно. Диагноз ФД – это диагноз клинический, который отражает наличие у пациента определенных жалоб, возникающих не в результате сопутствующих хронических воспалений слизистой оболочки желудка, а вследствие нарушений желудочной секреции, гастродуоденальной моторики, висцеральной чувствительности, нередко обусловленных нервно-психическими факторами [7]. На практике проведение морфологического исследования фрагментов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки не всегда возможно, особенно в педиатрической практике, и поэтому в случаях, когда изменения слизистой оболочки эндоскопически носят поверхностный (эритематозный) характер, допустимо установление диагноза ФД [8]. Эритематозная гастропатия может быть проявлением как повышенного кровенаполнения сосудов, так и воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка. Подтвердить то или иное предположение может лишь морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки. Дискуссия о соотношении понятий «функциональная диспепсия» и «хронический гастрит», камнем преткновения которой является наличие и роль воспалительных изменений слизистой оболочки желудка при соответствующей симптоматике, продолжается до сих пор. В многочисленных отечественных и зарубежных исследованиях уже давно было доказано отсутствие какой-либо связи между визуализированными гастритическими изменениями слизистой оболочки желудка и наличием у пациентов диспепсических жалоб [9, 10]. Хотя ХГ и обнаруживается у большинства пациентов с ФД, он столь же часто выявляется у пациентов, не предъявляющих диспепсических жалоб, а уменьшение активности хронического воспаления после курса эрадикационной терапии лишь в небольшом проценте случаев приводит к исчезновению симптомов диспепсии [11, 8]. Вероятно, поэтому ни одна из трех современных классификаций ХГ (Сиднейская 1990 г., Хьюстонская 1994 г., классификация OLGA 2008 г.) не содержит раздела, касающегося оценки клинических проявлений.

Вышесказанное достаточно актуально для детей младшего возраста, когда при первичном обращении к гастроэнтерологу по поводу недавно возникших жалоб, после проведения ЭГДС и визуализации воспаления слизистой оболочки желудка малышу выставляется диагноз ХГ, который в данном случае звучит казуистически даже для родителей. Верификация и отражение в клиническом диагнозе структурных изменений слизистой оболочки желудка более актуальны для детей старшей возрастной группы, т. к. выявление атрофии слизистой оболочки может сопровождаться развитием кишечной метаплазии и дисплазии эпителия – предракового состояния у взрослых. Таким образом, указание в диагнозе о наличии у больного ХГ (прежде всего его атрофических форм) абсолютно необходимо, поскольку это позволяет определить показания к проведению эрадикационной терапии, включить пациента в соответствующую группу диспансерного наблюдения.

Оба приведенных выше заболевания – ФД и ХГ – не противоречат друг другу, а могут сочетаться у одного и того же больного, причем это утверждение наиболее применимо к подросткам. По пути совместного отражения двух заболеваний в диагнозе пошли в Японии – стране, в которой отмечается наибольшая частота рака желудка и где врачи, в отличие от европейских коллег, не отказались от диагноза ХГ, а дополняют его указанием на соответствующий вариант ФД при наличии соответствующих симптомов. Тем самым подчеркивается, что диспепсические симптомы не связаны с имеющимся у пациента хроническим гастритом [7].
Согласно Римскому консенсусу III, диагноз ФД не может быть выставлен ребенку, не достигшему четырехлетнего возраста в связи с невозможностью четкой формулировки жалоб. Но в то же время диагноз ХГ у ребенка раннего младшего возраста является весьма сомнительным.

К функциональной патологии у детей относятся состояния желудочно-кишечного тракта, заключающиеся в несовершенстве моторной функции (физиологический гастроэзофагеальный рефлюкс, нарушение аккомодации желудка и антропилорической моторики, дискинезии тонкой и толстой кишки) и секреции (значительная вариабельность активности желудочной, панкреатической и кишечной липазы, низкая активность пепсина, незрелость дисахаридаз, в частности лактазы), лежащие в основе синдромов срыгиваний, кишечных колик, метеоризмы, не связанные с органическими причинами и не влияющие на состояние здоровья ребенка [12]. При этом если для детей раннего возраста наиболее характерны состояния, связанные с нарушением секреции, то у детей старшей возрастной группы абдоминальные жалобы чаще обусловлены нарушением моторной функции пищеварительного тракта [13].

В структуре патологии органов пищеварения у детей функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта занимают одно из ведущих мест. Более чем у 20% детей школьного возраста отмечаются жалобы на рецидивирующие боли в животе, при обследовании таких пациентов органической причины болей, как правило, не выявляется [14]. Например, абдоминальные боли у детей носят функциональный характер в 90–95% случаев и лишь в 5–10% связаны с органической патологией [13]. В исследовании J. Apley, N. Naish (1978) было установлено, что частота абдоминальных болей зависит от возраста и максимального значения достигает у девочек 9 лет (28%) и у мальчиков 6 лет (14%) [15].

В детском возрасте функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта имеют свои особенности, обусловленные анатомо-физиологическими и психологическими особенностями. Эти нарушения развиваются обычно на фоне недостаточно сформировавшейся и закрепившейся деятельности центральной и периферической нервной системы и являются сочетанными вследствие анатомо-физиологической близости органов ЖКТ у детей. Важной особенностью функциональных нарушений является их системность, как правило, в различной степени страдают все органы пищеварения, хотя симптомы указывают на какую-либо определенную область поражения. Если в начале заболевания может иметь место нарушение только одной из функций (нарушения секреции, моторики, состояния микрофлоры и др.), то по мере прогрессирования заболевания страдают все функции желудочно-кишечного тракта, хотя степень этих нарушений может быть различной [16].

Хорошо известно, что проявления различных гастроэнтерологических заболеваний в детском возрасте стереотипны, а такие симптомы, как локализация боли, тошнота, дискомфорт, у детей малоспецифичны. В дошкольном и младшем школьном возрасте любые формы ФД в большинстве случаев сопровождаются жалобами на боли в околопупочной области. Абдоминальная боль по своей продолжительности может быть острой или хронической. Существует условная граница – 3 месяца, после которой продолжающаяся боль носит название хронической. Для функциональной абдоминальной боли характерны определенные клинические эквиваленты, также необходимо помнить о симптомах, которые делают диагноз функциональной абдоминальной боли маловероятным (табл. 1). Любое подозрение педиатра на хирургическую причину болей в животе требует обязательной консультации хирурга. Исключение хирургической патологии особенно важно при выявлении симптомов тревоги: возникновение острой боли в животе как первого симптома болезни; отказ от еды; изменение поведения ребенка – громкий плач, выраженное беспокойство или малоподвижность, вынужденное положение; пробуждение от боли или невозможность уснуть; появление рвоты на фоне боли; задержка стула, газов или диарея, метеоризм; бледность, холодный пот; тахикардия, не соответствующая температуре тела; тяжелое общее состояние; защитное напряжение мышц передней брюшной стенки.

Педиатр обязан рассматривать любую жалобу ребенка на боль в животе как реальную и проводить тщательный дифференциальный диагноз.

Любые варианты ФД достаточно часто могут сопровождаться патопсихологическими реакциями. Больные могут жаловаться на приступы головной боли, протекающие по типу мигрени, которые, как правило, имеют причинно-следственную связь с психотравмирующими ситуациями, изменениями метеоситуации. Типичные абдоминальные и диспепсические жалобы могут сопровождаться неспецифическими жалобами на ощущение при глотании «комка» в горле или за грудиной, раздражительность, трудности при засыпании, повышенную утомляемость, эмоциональную лабильность. Наряду с этим достаточно часто отмечаются навязчивые рефлюксы, тошнота, вздутие живота, неустойчивый характер стула. Нередко возможны указания на сосудистые реакции, кардиалгии и/или чувство сердцебиения либо другие эфемерные ощущения.

Синдром ФД – полиэтиологическое заболевание. Причинами его возникновения, как и провоцирующими факторами, могут быть эмоциональное перенапряжение, психические травмы, нарушения ритма и режима питания, физические перегрузки, влияние техногенных факторов и загрязнение окружающей среды, нарушение диеты, генетические факторы. Одной из важных причин возникновения заболевания является нарушение нервной регуляции, которое возникает вследствие стресса. Для детей младшего школьного возраста таким стрессовым фактором может быть изменение привычного уклада жизни, поступление в школу или другое детское учреждение, изменение условий жизни, питания. На этом фоне повышенная возбудимость и легкая истощаемость центральной и вегетативной нервной системы приводят к нарушениям двигательной и секреторной функции органов пищеварительного тракта, причем доминирующую роль играет нарушение корковых механизмов регуляции [17].

В настоящее время установлено, что одним из ведущих факторов патогенеза ФД является нарушение моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, в основе которых лежит нарушение аккомодации желудка в ответ на прием пищи, а также ослабление моторно-эвакуаторной функции желудка (гастропарез), повышение чувствительности рецепторного аппарата стенки желудка к растяжению (висцеральная гиперчувствительность), нарушение гастродуоденальной координации, ослабление постпрандиальной моторики антрального отдела, дуоденогастральный рефлюкс. Кроме того, у пациентов с ФД не только подтверждена роль нарушений гастродуоденальной моторики в возникновении жалоб, но и выявлена взаимосвязь между различными клиническими симптомами и определенными нарушениями двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки [18].

Ранее значительная роль в патогенезе ФД отводилась кислотно-пептическому фактору. Проведенные многочисленные исследования показали, что у здоровых и пациентов с ФД нет каких-либо различий в секреции соляной кислоты [19]. Предполагается, что в развитии клинических симптомов играет роль повышение чувствительности слизистой оболочки желудка к гиперсекреции соляной кислоты и увеличение длительности контакта кислого содержимого со слизистой оболочкой. Роль соляной кислоты в патогенезе заболевания подтверждается улучшением состояния этих пациентов после приема антисекреторных препаратов.

Многочисленные исследования по определению роли H. pylori в патогенезе ФД с точки зрения доказательной медицины в настоящее время не позволяют считать инфицирование H. pylori единственным фактором в возникновении диспепсических расстройств у подавляющего большинства детей и подростков. Доказано, что проведение курса эрадикации может оказаться полезным лишь у части пациентов, имеющих язвенноподобный вариант течения заболевания, и использование эрадикационных схем бывает малоэффективным у больных с дискинетическим вариантом ФД [6].

Показаниями для эрадикационной терапии при ФД могут быть наличие гипертрофической гастропатии в антральном отделе желудка по данным ЭГДС, неэффективность лечения диспепсии антисекреторными и прокинетическими препаратами в течение года, наследственная отягощенность по язвенной болезни, указание в анамнезе на гастродуоденальные эрозии [10].

Диагностика ФД представляет собой исключение органической патологии, протекающей с аналогичными клиническими симптомами: гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, гастрита и гастродуоденита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хронического холецистита, желчнокаменной болезни, заболеваний поджелудочной железы, пороков развития органов желудочно-кишечного тракта и другими заболеваниями. Учитывая большое количество заболеваний, следует выполнить широкий спектр исследований, что не особенно желательно в детской практике, поэтому, проводя диагностический поиск, очень важно учитывать клинико-анамнестические различия между воспалительными заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта и функциональной патологией, что позволит сократить необходимость проведения инвазивных методов обследования. Прежде всего диагноз клинически должен быть поставлен с учетом условий, предлагаемых Римскими критериями III.

«Метод пробного лечения», существующий во взрослой практике, когда назначают лекарственные препараты, ориентируясь на клинические симптомы, позволяет уменьшить количество эндоскопических инвазивных исследований на 70%, представляется вполне применимым в педиатрии. Но для использования этого метода должны соблюдаться строгие условия: отсутствие симптомов, причиной которых может быть наличие органической патологии желудочно-кишечного тракта, отсутствие «симптомов тревоги».

В настоящее время в педиатрии диагностику и лечение диспепсии принято разделять на два этапа. На первом этапе врач, опираясь на жалобы больного (обязательно исключая «симптомы тревоги») и результаты скринингового обследования (клинический анализ крови, копрологическое исследование кала, ультрасонография), с высокой степенью вероятности предполагает функциональный характер заболевания и назначает лечение сроком на 2–4 недели. Отсутствие эффекта от проводимой терапии рассматривается как сигнал тревоги и служит показанием к более углубленному гастроэнтерологическому обследованию. Такой подход является оправданным не только с медицинской, но и с экономической точки зрения [4].

Несомненно, что успех лечения при функциональных нарушениях в значительной мере основывается на достижении комплаенса между врачом, родителями и пациентом. Нередко первичными мероприятиями, способствующими уменьшению, а в ряде случаев и полному регрессу клинических симптомов при функциональных заболеваниях, являются нормализация режима и характера питания, ограничение стрессов и эмоционально-психологических нагрузок. Характер диеты при ФД в большей степени определяется индивидуальной переносимостью продуктов.

Исходя из представлений о патогенезе функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта, основными направлениями лечения являются:

— коррекция психоневрологического статуса;
— выявление причины, которая привела к развитию заболевания, устранение провоцирующих факторов;
— лечение сопутствующих заболеваний, усугубляющих течение функциональных нарушений;
— коррекция нарушений моторики органов пищеварения;
— нейтрализация и снижение секреции соляной кислоты;
— эрадикация H. pylori.

В целом лечение ФД должно быть дифференцированным и комплексным. Учитывая, что в подавляющем числе случаев в основе патогенеза ФД лежат моторные нарушения, препаратами выбора являются прокинетики и регуляторы моторики желудочно-кишечного тракта. Кроме того, на сегодняшний день с позиций доказательной медицины в лечении используются антисекреторные препараты (ингибиторы протонового насоса), антацидные препараты, антихеликобактерная терапия, нейтропные средства, а также ферментные средства и биопрепараты.

При преобладании в клинической картине болевого абдоминального синдрома предпочтение следует отдавать антацидным препаратам, ингибиторам протонной помпы и их комбинации. В основе интегративного механизма действия антацидов в лечении функциональных расстройств лежит не только их кислотонейтрализующее действие, но и обволакивающий эффект, способствующий снижению гиперчувствительности слизистой оболочки, а также способность адсорбировать желчные кислоты и лизолецитин.

Функциональными расстройствами наиболее часто страдают дети раннего возраста, у которых они проявляются в виде срыгиваний или колик, поэтому при выборе антацидного препарата необходимо быть уверенным в его безопасности. Одним из немногих препаратов, разрешенным у детей с рождения и у женщин в период беременности является фосфат алюминия (Фосфалюгель). Применение фосфата алюминия не приводит к изменению уровня абсорбции фосфора в желудочно-кишечном тракте, что очень важно для детей с рахитом, а также остеопенией или остеопорозом, в т. ч. получающих гормональную терапию.

Алюминия фосфат обладает антацидным, обволакивающим и адсорбционным действием. Фосфат алюминия достаточно быстро повышает рН желудочного содержимого до 3 и в течение 2 часов сохраняет ее на этом уровне за счет своих выраженных адгезивных свойств. Длительное действие препарата позволяет назначать его 2–3 раза в день. Благодаря адсорбционным свойствам алюминия фосфат способствует удалению желчных кислот, токсинов, микроорганизмов и газов [21].

Взрослым и детям старше 6 лет алюминия фосфат назначают по 1–2 пакетика 2–3 раза в день, детям от 6 месяцев до 6 лет – по половине пакетика или по 2 чайные ложки после каждого кормления, детям до 6 месяцев назначают по 1/4 пакетика (или по 1 чайной ложке) после каждого из 6 кормлений. Препарат можно применять в чистом виде или развести перед приемом в половине стакана воды.

В то же время в соответствии с последним алгоритмом лечения ФД, предложенным экспертами Римского консенсуса, при наличии у пациента инфекции H. pylori наиболее оправданной тактикой является проведение антихеликобактерной терапии [22]. Такой подход представляется предпочтительным у детей старшего возраста. Схемой выбора остается классическая тройная терапия, но, учитывая, что в России имеются данные о высоком уровне резистентности к кларитромицину у детей (39% в Санкт-Петербурге), обоснованным является добавление к данной комбинации висмута трикалия дицитрата (Де-Нол). Данный шаг позволяет повысить эффективность терапии, преодолеть резистентность H. pylori к кларитромицину и снизить частоту нежелательных реакций при проведении антибактериальной терапии [23–27].

Препараты, влияющие на моторику желудочно-кишечного тракта, назначаются в первую очередь пациентам с преобладанием таких симптомов, как чувство переполнения, быстрого насыщения после еды, вздутие живота, т. е. при дискинетическом варианте диспепсии.

Важным моментом в лечении больных ФД является коррекция последствий моторных нарушений – нарушения переваривания и кишечного микробиоценоза. Развитие относительной панкреатической недостаточности при диспепсии обусловлено имеющейся дискинезией двенадцатиперстной кишки и нестабильностью рН в ее просвете, что приводит к нарушению условий, необходимых для нормального действия панкреатических ферментов, и требует назначения ферментных препаратов. Нарушения моторики пищеварительного тракта и нарушения процессов переваривания при ФД приводят к нарушениям биоценоза кишечника, что обуславливает включение в терапию диспепсии биопрепаратов.

ФД представляет собой социально значимую проблему, т. к., по данным многочисленных исследований, у больных значительно снижается качество жизни как в связи с болями в животе и другими симптомами заболевания, так и с необходимостью исключения из меню определенных продуктов и напитков, а также вытекающими из состояния проблемами социального характера. Важно, что степень снижения качества жизни у этих больных сопоставима с таковой при органической патологии верхних отделов пищеварительного тракта или даже таких заболеваний, как бронхиальная астма или воспалительные заболевания кишечника [20].

Возникая в детском возрасте, ФД является основой для формирования органической патологии органов пищеварения взрослых и поэтому требует оптимизации подходов к лечению данной патологии в детском и подростковом возрасте.

Литература

1.    Баранов А.А. Оценка качества жизни – новый инструмент комплексного обследования гастроэнтерологического больного / А.А. Баранов, А.С. Потапов, Е.С. Дублина, Е.В. Комарова // Вопросы современной педиатрии. 2008. Т. 7. №2. С. 38.
2.    Белоусов Ю.В. Функциональные заболевания пищеварительной системы у детей: монография / Ю.В. Белоусов, О.Ю. Белоусова. Х.: ИД «ИНЖЕК», 2005. 256 с.
3.    Пиманов С.И. Римский III Консенсус: избранные разделы и комментарии: пособие для врачей / С.И. Пиманов, Н.Н. Силивончик. Витебск: Изд-во ВГМУ, 2006. 256 с.
4.    Бельмер С.В. Современное понимание функциональной диспепсии // Лечащий врач. 2011. №6.
5.    Rome III: The Functional Gastrointestinal Disorders. Douglas A. Drossman (Editor). Degnon Associates. Inc. 3rd ed. 2006. 1048 p.
6.    Денисов М.Ю. Практическая гастроэнтерология для педиатров. М.: Издатель Мокеев, 2000. 296 с.
7.    Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Лапина Т.Л., Картавенко И.М. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии // РЖГГК. 2012. Т. 22. №3. С. 80–92.
8.    Talley N.J., Janssens L., Lauritsen K. et al. Eradication of Helicobacter pylori in functional dyspepsia: randomized double blind placebo controlled trial with 12 month follow up // Br. Med. J. 1999. Vol. 318. P. 833–837.
9.    Drosman D.A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome II process // Gut. 1999. №5. P. 787–793.
10.    Щербаков П.Л., Звягин А.А., Печкуров Д.В. и соавт. Проблемные вопросы функциональной диспепсии у детей и подростков // Педиатрия. 2007. Т. 86. №5. С. 12–18.
11.    McQuaid K.R., Dyspepsia // Sleisenger and Fordtran’s gastrointestinal and liver disease / Ed.M. Feldman, et al. 7th ed. Philadelphia–London–Toronto–Montreal–Sydney–Tokyo, 2002. P. 102–118.
12.    Хавкин А.И. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста: пособие для врачей. М., 2001. С. 16–17.
13.    Эрдес С.И., Мухаметова Е.М. Абдоминальная боль у детей и пути ее терапии. Гастроревью. Педиатрия. Сборник избранных статей. 2009. С. 21–24.
14.    Sundberg R., Palmqvist M., Tunsater A., Torem K. Health-related quality of life in young adults with astma // Respir. Med. 2009. Vol. 103. P. 1580–1585.
15.    Волосовец А.П., Кривопустов С.П. Абдоминальная боль у детей: проблемно-ориентированный подход // Новости медицины и фармации. 2011. №13–14.
16.    Печкуров Д.В., Щербаков П.Л., Канганова Т.Ч. Синдром диспепсии у детей: современные подходы к диагностике и лечению. Информационно-методические материалы для педиатров, гастроэнтерологов и семейных врачей. Самара, 2006. 20 с.
17.    Lix L.M., Graff L.A., Walker J.R, Clara I., Rawsthhome P., Rogala L., Longitudinal study of quality of life and psychological functioning for active, fluctuating, and inactive disease patterns in inflammatory bowel disease // Inflamm Bowel Dis.  2008.  Vol.14.  P. 1575–1584.
18.    Quigley E.M. Functional dyspepsia – the 21st century disorder? // Innovation towards better GL care. I. Janssen-Cilag congress. Abstracts.  Madrid.  1999.  P. 18–19
19.    Избранные лекции по гастроэнтерологии // Под редакцией акад. В.Т. Имвашкина, проф. А.А. Шептулина.  М.: МЕД-пресс.  2001.  88 с.
20.    Welen K., Faresjo A., Faresjo T. Funnctional dyspepsia affects women more than men in daily life: a case-control study in primary care // Gend Med. 2008. P. 62–73.
21.    Щербаков П.Л. Антацидные препараты в практике детского гастроэнтеролога. Эффективная фармакотерапия. 2011. №1. С. 56–60.
22.    Tack J., Talley N.J. Gastroduodenal Disorders // Am J Gastroenterol. 2010. №105. P. 757–763.
23.    Корниенко Е.А., Паролова Н.И. Проблема диагностики и лечения инфекции Helicobacter pylori у детей в свете рекомендаций международного консенсуса Маастрихт IV // Вестник практического врача. 2012. Спецвыпуск 1: 36-41.
24.    Sun Q., Liang X., Zheng Q. et al. High efficacy of 14-Day triple therapy-based, bismuth-containing quadruple therapy for initial Helicobacter pylori eradication. Helicobacter 2010;15:233-238.
25.    Malfertheiner P. Bismuth improves PPI-based triple therapy for H. pylori eradication. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2010;7:538-539.
26.    Барышникова Н.В., Успенский Ю.П., Ткаченко Е.И. Оптимизация лечения больных с заболеваниями, ассоциированными с инфекцией Helicobacter pylori: обоснование необходимости использования препаратов висмута. Эксперимент. и клин. гастроэнтерол. 2009;6:116-121.
27.    Яковенко Э.П., Агафонова Н.А., Яковенко А.В. Применение пантопразола в схемах последовательной терапии Helicobacter pylori-инфекции // Фарматека. 2013. №2. С. 52–58.

Оценка и лечение диспепсии

1. Рубрика RC. Определения диспепсии. Scand J Гастроэнтерол (Приложение) . 1991;182:1–6….

2. Офман Дж.Дж., Этчесон Дж., Фуллертон С, Кан КЛ, Сол АХ. Стратегии ведения Helicobacter pylori-серопозитивных пациентов с диспепсией: клинические и экономические последствия. Энн Интерн Мед . 1997; 126: 280–91.

3. Дроссман Д.А., Ли З, Андруцци Э, Темпл РД, Талли Нью-Джерси, Томпсон В.Г., и другие.Обследование домохозяйств в США по функциональным желудочно-кишечным расстройствам. Распространенность, социально-демографические факторы и воздействие на здоровье. Научные раскопки . 1993; 38: 1569–80.

4. Солл АХ. Медикаментозное лечение язвенной болезни. Рекомендации по практике. ЯМА . 1996; 275: 622–9 [Ошибки опубликованы в JAMA 1996; 275: 1314]

5. Lambert JR. Роль Helicobacter pylori в развитии неязвенной диспепсии. Дебаты — для. Гастроэнтерол Клин Норт Ам .1993; 22: 141–51.

6. Талли, штат Нью-Джерси. Роль Helicobacter pylori в развитии неязвенной диспепсии. Дебаты — против. Гастроэнтерол Клин Норт Ам . 1993; 22: 153–67.

7. Тэлли, Нью-Джерси, Сильверштейн, доктор медицинских наук, Агреус Л, Нирен О, Зонненберг А, Холтманн Г. Технический обзор AGA: оценка диспепсии. Гастроэнтерология . 1998; 114: 582–95.

8. Фишер Р.С., Паркман ХП. Лечение неязвенной диспепсии. N Английский J Med . 1998; 339:1376–81.

9. Рихтер Ю.Е. Диспепсия: органические причины и дифференциальные характеристики функциональной диспепсии. Scand J Гастроэнтерол (Приложение) . 1991; 182:11–6.

10. Томпсон В.Г. Неязвенная диспепсия. Can Med Assoc J . 1984; 130: 565–9.

11. Эндоскопия в оценке диспепсии. Энн Интерн Мед . 1985; 102: 266–9.

12. Тэлли, Нью-Джерси, Цинсмайстер АР, компакт-диск Шлек, Мелтон ЖЖ 3д.Подгруппы диспепсии и диспепсии: популяционное исследование. Гастроэнтерология . 1992; 102:1259–68.

13. Колин-Джонс Д.Г. Обновление диспепсии. Scand J Гастроэнтерол (Приложение) . 1995; 210:32–5.

14. Аданг Р.П., Висманс Дж. Ф., Талмон Дж.Л., Хасман А, Амберген А.В., Стокбрюггер РВ. Соответствие показаний к диагностической эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта: связь с соответствующим эндоскопическим заболеванием. Гастроинтест Эндоск . 1995;42:390–7.

15. Бреннер Х, Ротенбахер Д, Боде Г, Адлер Г. Индивидуальный и совместный вклад инфекции Helicobacter pylori и семейного анамнеза в риск язвенной болезни. J Заразить Dis . 1998;177:1124–7.

16. Курата Дж. Х., Ногава АН. Метаанализ факторов риска язвенной болезни. Нестероидные противовоспалительные препараты, Helicobacter pylori и курение. Дж Клин Гастроэнтерол . 1997; 24:2–17.

17. Иствуд Г.Л. Является ли курение по-прежнему важным в патогенезе язвенной болезни? Дж Клин Гастроэнтерол . 1997; 25 (дополнение 1): S1–7.

18. Целль СК, Будраджа М. Подход к диспепсии в амбулаторных условиях: оценка на основе стратификации риска. J Gen Intern Med . 1989; 4: 144–50.

19. Лечение диспепсии: отчет рабочей группы. Ланцет . 1988; 1 (8585): 576–9.

20. Талли, штат Нью-Джерси. Неязвенная диспепсия: современные подходы к диагностике и лечению. Семейный врач . 1993; 47: 1407–16.

21. Дроссман Д.А., Уайтхед WE, Камеллери М. Синдром раздраженного кишечника: технический обзор для разработки практических рекомендаций. Гастроэнтерология . 1997; 112:2120–37.

22. Найрен О. Терапевтические испытания при диспепсии: их роль в условиях первичной медико-санитарной помощи. Scand J Гастроэнтерол (Приложение) . 1991; 182: 61–9.

23. Письмо фармацевта Буклет повышения квалификации: Лечебное применение трав #422-000-98-079-Горячий. Стоктон, Калифорния: Центр терапевтических исследований, 1988.

24. Yeomans ND, Туласай З, Юхас Л, Рац I, Ховард Дж. М., ван Ренсбург CJ, и другие. Сравнение омепразола с ранитидином при язвах, связанных с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. N Английский J Med . 1998; 338: 719–26.

25. Хоуки Си Джей, Карраш Дж.А., Щепански Л, Уокер Д.Г., Баркун А, Суоннелл Эй Джей, и другие. Омепразол по сравнению с мизопростолом при язвах, связанных с нестероидными противовоспалительными препаратами. N Английский J Med . 1998; 338: 727–34.

26. Йоманс Н.Д. Новые данные о заживлении язв и эрозий, вызванных приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. Am J Med .1998;104(3A):56S–61S.

27. Ланца, Флорида. Руководство по лечению и профилактике язв, вызванных НПВП. Am J Гастроэнтерол . 1998;93:2037–46.

28. Малфертейнер П., Лабенз Дж. Влияет ли статус Helicobacter pylori на гастродуоденальную патологию, связанную с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов? Am J Med . 1998;102(3А):35С–40С.

29. Шредер П.Л., Наполнитель SJ, Рамирекс Б, Лазарчик Д.А., Ваези МФ, Рихтер Дж.Эрозия зубов и кислотный рефлюкс. Энн Интерн Мед . 1995; 122:809–15.

30. Агреус Л., Талли Нью-Джерси. Диспепсия: современное понимание и лечение. Энн Рев Мед . 1998; 49: 475–93.

31. Мегро Ф. Как следует диагностировать инфекцию Helicobacter pylori? Гастроэнтерология . 1997; 113 (6 доп. 1): S93–8.

32. Доклад Международной обновленной конференции по Helicobacter pylori, организованной Инициативой в области пищеварительного здоровья. Гастроэнтерология . 1997; 113 (6 дополнений): S4–8.

33. Макристатис А., Пашинг Е, Шутце К, Виммер М, Роттер МЛ, Хиршль AM. Обнаружение Helicobacter pylori в образцах кала методами ПЦР и иммуноферментного анализа на антигены. Дж Клин Микробиол . 1998; 36: 2772–4.

34. Заявление о медицинской позиции Американской гастроэнтерологической ассоциации: оценка диспепсии. Гастроэнтерология . 1998; 114: 579–81.

35. Сильверстайн, доктор медицинских наук, Петтерсон Т, Талли Нью-Джерси. Начальная эндоскопия или эмпирическая терапия с или без тестирования на Helicobacter pylori при диспепсии: анализ решения. Гастроэнтерология . 1996; 110:72–83.

36. Бриггс А.Х., Скульптор МЮ, Логан РП, Олдос Дж, Рамзи М.Е., Барон Дж. Х. Экономическая эффективность скрининга и эрадикации Helicobacter pylori при лечении больных диспепсией в возрасте до 45 лет. БМЖ . 1996;312:1321–5 [Ошибки опубликованы в BMJ . 1996;312:1647]

37. Эбелл М.Х., Варбасс Л, Бреннер С. Оценка пациента с диспепсией: исследование полезности затрат. J Fam Pract . 1997; 44: 545–55 [Ошибки опубликованы в J Fam Pract 1997; 45: 169]

38. Malfertheiner P. Комментарий: как, у кого и когда диагностировать Helicobacter pylori. Гастроэнтерология . 1997; 113 (6 доп. 1): S118–9.

39. Талли, штат Нью-Джерси. Критика терапевтических испытаний при Helicobacter pylori – положительной функциональной диспепсии. Гастроэнтерология . 1994; 106:1174–83.

40. МакКолл К., Мюррей Л, Эль-Омар Э, Диксон А, Эль-Нуджуми А, Вирз А, и другие. Симптоматическая польза от эрадикации инфекции Helicobacter pylori у пациентов с неязвенной диспепсией. N Английский J Med . 1998; 339: 1869–74.

41.Рабенек Л, Грэм Д.Ю. Helicobacter pylori: когда тестировать, когда лечить [От редакции]. Энн Интерн Мед . 1997; 126:315–6.

42. Блюм А.Л., Талли Нью-Джерси, О’Морейн С, ван Зантен С.В., Лабенз Дж, Столте М, и другие. Отсутствие эффекта от лечения инфекции Helicobacter pylori у пациентов с неязвенной диспепсией. N Английский J Med . 1998; 339: 1875–81.

43. Фрейдман Л.С. Helicobacter pylori и неязвенная диспепсия [От редакции]. N Английский J Med . 1998; 339: 1928–30.

44. Маккуэйд К. Дипепсия. В: Фельдман М., Шлейзенгер М.Х., Шаршмидт Б.Ф., ред. Болезни желудочно-кишечного тракта и печени Слейзенгера и Фордтрана: патология, диагностика, лечение. 6-е изд. Том 1. Филадельфия: Сондерс, 1998: 108–17.

КореяМед Синапс

4. Choi H, Choi MG, Kim SW, Moon SB, Kim BK, SUN HS, et al. Функциональные желудочно-кишечные расстройства у больных с желудочно-кишечными симптомами. Корейский J Гастроэнтерол.1999. 33:741–748.

5. Дроссман Д.А. Функциональные желудочно-кишечные расстройства и процесс Рим II. Кишка. 1999. 45: приложение 2. II1–II5.
7. Майер Э.А., Геббарт Г.Ф. Основные и клинические аспекты висцеральной гипералгезии. Гастроэнтерология. 1994. 107: 271–293.
8. Манаката Дж., Налибофф Б., Харраф Э., Кондер А., Лембо Т., Майер Э.А. и соавт. Повторяющаяся стимуляция сигмовидной кишки вызывает ректальную гипералгезию у пациентов с синдромом раздраженного кишечника. Гастроэнтерология. 1997. 112:55–63.
9. Коллинз С.М.Является ли раздраженный кишечник воспаленным кишечником? Scand J Gastroenterol Suppl. 1992. 192:102–105.
10. Гви К.А., Леонг Ю.Л., Грэм С., МакКендрик М.В., Коллинз С.М., Рид Н.В. и др. Роль психологических и биологических факторов в постинфекционной дисфункции кишечника. Кишка. 1999. 44:400–406.
11. Майер Э.А., Рэйбоулд Х.Э. Роль висцеральных афферентных механизмов в функциональных расстройствах кишечника. Гастроэнтерология. 1990. 99:1688–1704.
12. Уайтхед В.Е., Кроуэлл М.Д., Робинсон Дж.К., Хеллер Б.Р., Шустер М.М. Влияние стрессовых жизненных событий на симптомы кишечника: субъекты с синдромом раздраженного кишечника по сравнению с субъектами без дисфункции кишечника.Кишка. 1992. 33:825–830.
13. Тэлли Н.Дж., Аксон А., Байцер П., Холтманн А., Лам А., С. Велохуйзен ван Зантен. Ведение неисследованной и функциональной диспепсии: отчет рабочей группы для Всемирного конгресса гастроэнтерологов 1998 г. Aliment Pharmacol Ther. 1999. 13:1135–1148.
14. Аданг Р.П., Висманс Дж.Ф., Талмон Дж.Л., Хасман А., Амберген А.В., Стокбрюггер Р.В. Соответствие показаний к диагностической эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта: связь с соответствующим эндоскопическим заболеванием. Гастроинтест Эндоск.1995. 42:390–397.
15. Horrocks JC, De Dombal FT. Клиническая картина больных «диспепсией». Детальное симптоматическое исследование 360 пациентов. Кишка. 1978. 19:19–26.
16. McColl K, Murray L, EL-Omar E, Dickson A, EL-Nujumi A, Hilditch T, et al. Симптоматическая польза от эрадикации инфекции Helicobater pylori у пациентов с неязвенной диспепсией. N Engl J Med. 1998. 339:1869–1874.
17. Блюм А.Л., Тэлли Н.Дж., О’Мориан С., Ван Зантен С.В., Лабенз Дж., Юнгхард О. и др. Отсутствие эффекта от лечения инфекции Helicobacter pylori у пациентов с неязвенной диспепсией.N Engl J Med. 1998. 339:1875–1881.
18. Talley NJ, Jassens J, Lauritsen K, Racz I, Bolling-Sternevald E. Эрадикация Helicobacter pylori при функциональной диспепсии: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с последующим 12-месячным наблюдением. БМЖ. 1999. 318:833–837.
19. Тэлли Н.Дж., Вакил Н., Баллард Э.Д., Феннерти М.Б. Отсутствие пользы от эрадикации Helicobacter pylori у пациентов с неязвенной диспепсией. N Engl J Med. 1999. 341:1106–1111.
20. Грейданус М.П., ​​Вассалло М., Камиллери М., Нельсон Д.К., Хэнсон Р.Б., Томфорд Г.М.Нейрогормональные факторы функциональной диспепсии: понимание патофизиологических механизмов. Гастроэнтерология. 1991. 100:1311–1318.

21. Согласительная конференция NIH. Helicobacter pylori при язвенной болезни. ДЖАМА. 1994. 272:65–69.

22. Джошуа Дж.О., Джефф Э., Стивен Ф., Кэтрин Л.К., Эндрю Х.С. Стратегии лечения Helicobacter pylori — серопозитивных пациентов с диспепсией: клинические и экономические последствия. Анналы внутренней медицины. 1997.126: 280–291.

23. Делани, округ Колумбия. Роль Helicobacter pylori в желудочно-кишечных заболеваниях: последствия для первичной помощи при диспепсии. Br J Gen Pract. 1995. 45:489.

24. Sander JO, Veldhuyzen VZ, Cynthia C. Медикаментозное лечение функциональной диспепсии: системный анализ методологии испытаний с рекомендациями по дизайну будущих испытаний. Am J Гастроэнтерол. 1996. 91:660.

25. Delattre M, Malesloy M, Prinzie A. Симптоматическое лечение неязвенной диспепсии циметидином.Curr Ther Res. 1985. 37:980.

26. Берстад А., Вильгельмсен И. Аккомодация желудка при функциональной диспепсии. Scand J Гастроэнтерол. 1997. 32:193–197.
27. Тэлли, Нью-Джерси. Функциональная диспепсия — должно ли лечение быть направлено на физиологические нарушения? Алимент Фармакол Тер. 1995. 9:107–115.

28. Heyse PM, Rambaldo R, Hazelhoff B. Факторы, влияющие на краткосрочные и долгосрочные результаты краткосрочного терапевтического исследования цизаприда у пациентов с диспепсией. Scand J Gastroenterol Suppl. 1993.195:15–23.

29. Дроссман Д.А., Корразиари Э., Тэлли Н.Дж. Функциональные желудочно-кишечные расстройства. 2000. 2-е изд. Маклин: Degnon Associates.

30. Мосс Х.Э., Сэнгер Г.Дж. Влияние гранисетрона, ICS 205-930 и ондансетрона на висцеральный болевой рефлекс, вызванный растяжением двенадцатиперстной кишки. Бр Дж. Фармакол. 1990. 100:497–501.

31. Wilmer A, Tack J, Coremans G. Влияние ондансетрона, антагониста 5-HT 3 , на восприятие растяжения желудка и растяжимость желудка у здорового человека (абстр.).Гастроэнтерология. 1993. 104:A603.

32. Stark M Jr, Maher K, Gupta P. Висцеральная афферентная блокада ондансетроном при некардиальной боли в груди (абстр.). Am J Гастроэнтерол. 1991. 86:1305.

33. Тэлли, Нью-Джерси. Агонисты и антагонисты 5-гидрокситриптамина в модуляции моторики и чувствительности желудочно-кишечного тракта: клинические последствия. Алимент Фармакол Тер. 1992. 6: 273–289.

34. Resd NW, Bardhan KD, Whorwell PJ. Федотозин при функциональной диспепсии: результаты 6-недельного плацебо-контролируемого многоцентрового терапевтического исследования (абстр.).Гастроэнтерология. 1995. 108:A676.

35. Ли Ю, Хан Дж. С. Октапептид холегистокинина противодействует морфиновой анальгезии в околоводопроводном сером цвете крыс. Мозг Res. 1989. 480:105–110.
36. Boulant J, Fioramounti J, Dapoiguy M, Bommelear G, Bueno L. Холегистокинин и оксид азота при транзиторной релаксации нижнего пищеводного сфинктера при растяжении желудка у собак. Гастроэнтерология. 1994. 107:1059–1066.
37. Bradette M, Delvaux M, Stsumont G, Fioramonti J, Bueno L, Frexinos J. Октреотид повышает пороги толстокишечного висцерального восприятия у пациентов с СРК без изменения мышечного тонуса.Dig Dis Sci. 1994. 39:1171–1178.

Буспирон для лечения функциональной диспепсии с Ra… : Журнал клинических случаев ACG

ВВЕДЕНИЕ

Функциональная диспепсия характеризуется болью и жжением в эпигастральной области, ранним чувством насыщения и постпрандиальной полнотой при отсутствии какой-либо известной желудочно-кишечной патологии. Приблизительно 5–10% пациентов во всем мире страдают этим заболеванием, и оно является причиной до 75% всех случаев хронической диспепсии. 1 Хотя патофизиология недостаточно изучена, было предложено несколько потенциальных механизмов, таких как нарушение растяжимости желудка, висцеральная гиперчувствительность и постинфекционные осложнения среди прочих. 1–3 Интересно, что у части пациентов с функциональной диспепсией обнаруживается быстрое опорожнение желудка (RGE), определяемое как <30% задержки содержимого желудка через 1 час при сцинтиграфии опорожнения желудка (GES). 4 Неясно, является ли эта подгруппа пациентов репрезентативной отдельной клинической единицей, поскольку РГЭ не учитывается в Римских диагностических критериях IV функциональной диспепсии. 5 Тем не менее, RGE предоставляет нам потенциальную терапевтическую мишень для этой болезни. Буспирон является агонистом 5-гидрокситриптамина 1 A , который, как было показано, увеличивает фундальную аккомодацию и улучшает постпрандиальные симптомы у пациентов с функциональной диспепсией. 6–8

ОТЧЕТ О ДЕЛЕ

Пациент — 60-летний мужчина с артериальной гипертензией, гиперлипидемией, хронической болезнью почек III стадии, беспокойством и прогрессирующим хроническим обструктивным заболеванием легких после двусторонней трансплантации легких (на такролимусе, микофеноляте и преднизоне).Перед трансплантацией легкого он прошел эзофагогастродуоденоскопию, определение рН пищевода, эзофагеальную манометрию и твердофазную 4-часовую GES, при этом единственной заметной находкой была небольшая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы при эндоскопии.

После трансплантации легкого у него временно возникло чувство раннего насыщения, которое исчезло в течение нескольких дней (GES был ничем не примечательным). Через несколько месяцев у больного появились изжога и регургитация, и он обратился в гастроэнтерологическую клинику. Пищеводная манометрия продемонстрировала гиперсократительную перистальтику при всех глотках, в то время как рН-тестирование пищевода, проведенное через 7 дней после прекращения приема ингибитора протонной помпы (ИПП), продемонстрировало повышенное воздействие кислоты на пищевод с процентным временем воздействия кислоты, составляющим 12.8% (в вертикальном положении), 7,1% (в положении лежа на спине) и 9,2% (всего) с оценкой ДеМейстера 33,5. Пациенту был назначен пантопразол в дозе 40 мг один раз в день и рекомендовано попробовать устройство для позиционирования во сне (подушка MedCline), чтобы облегчить левое латеральное положение и минимизировать ночной рефлюкс. Повторное рН-тестирование через несколько месяцев (при отсутствии ИПП в течение 7 дней) продемонстрировало разрешение его кислотного рефлюкса с процентом времени воздействия кислоты, составляющим 0,5% (в вертикальном положении), 2,4% (в положении лежа) и 2,1% (всего) по шкале Де Меестера. 9.3.

Через два года после трансплантации легких он начал испытывать постоянный дискомфорт в эпигастральной области, сильную тошноту с рвотой, раннее чувство насыщения и жидкий стул, что привело к 5 госпитализациям в течение 1 года.Обследование, состоящее из исследований кала (анализ на Clostridioides difficile , посев кала и яйцеклетки/паразиты), токсикологии мочи, абдоминальной компьютерной томографии, эзофагогастродуоденоскопии (нормальные биопсии желудка, отрицательные на Helicobacter pylori ) и колоноскопии, были ничем не примечательны.

Пациент вернулся в гастроэнтерологическую клинику и прошел твердофазную ГЭС, которая выявила опорожнение на 93% через 1 час, что согласуется с РГЭ. У больного была диагностирована функциональная диспепсия с признаками РГЭ и начат прием буспирона по 10 мг 3 раза в сутки (за 30 мин до еды).В течение 1 недели после начала приема буспирона он сообщил о полном исчезновении тошноты с рвотой, ранним чувством насыщения и диареей.

ОБСУЖДЕНИЕ

Функциональная диспепсия — хроническое заболевание с персистенцией симптомов, встречающееся у 50% пациентов. 1 Текущие рекомендации рекомендуют поэтапный подход к лечению: терапия первой линии представляет собой 4–8-недельный курс ИПП, а терапия второй линии включает использование трициклических антидепрессантов (обычно амитриптилин). 9 Хотя лечение ИПП и/или трициклическими антидепрессантами у некоторых приносит облегчение, значительное число людей жалуются на рефрактерные симптомы. 10 Варианты лечения рефрактерной функциональной диспепсии ограничены — они включают пробный прием прокинетического агента или психологическую терапию. 1,2 Интересно, что часть пациентов с функциональной диспепсией имеют РГЭ на ГЭС. 4 Классически РГЭ относится к спектру функциональной диспепсии, хотя недавние исследования предполагают, что это может быть самостоятельным заболеванием. 4 Тем не менее, RGE предоставляет нам дополнительную терапевтическую мишень.

Буспирон был впервые синтезирован в 1968 году из-за его предполагаемых антипсихотических свойств. 11 В настоящее время он в основном используется для лечения генерализованного тревожного расстройства у пациентов, у которых неэффективна терапия селективными ингибиторами обратного захвата серотонина или развивается непереносимость селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. 11 Однако было показано, что в дополнение к анксиолизу буспирон способствует релаксации дна и увеличению желудочной аккомодации, действуя как агонист желудочных 5-гидрокситриптаминовых 1 A рецепторов. 12,13

Дно желудка играет решающую роль в облегчении желудочной аккомодации в ответ на прием пищи. Интересно, что до 50% больных функциональной диспепсией имеют нарушение желудочной аккомодации. 2 Физиологически нарушение желудочной аккомодации может привести к раннему перераспределению пищи в дистальный отдел желудка, где она может продуцировать РГЭ. 2 Исходя из этого предположения, использование буспирона для стимуляции фундальной релаксации и аккомодации может быть полезным у пациентов с функциональной диспепсией, у которых обнаружены РГЭ.

В нескольких исследованиях оценивалось применение буспирона у пациентов с функциональной диспепсией. Tack и соавторы обнаружили, что 4 недели приема буспирона привели к значительному улучшению желудочной аккомодации, опорожнению желудка и диспепсическим симптомам у пациентов с функциональной диспепсией. 6 Аналогичным образом, Caviglia et al. обнаружили, что у пациентов, получавших буспирон в течение 3-месячного периода, наблюдалось значительное снижение скорости опорожнения желудка и улучшение симптомов диспепсии (особенно раннего насыщения). 7 По-видимому, дозы буспирона выше 20 мг в день могут замедлять скорость опорожнения желудка, тогда как суточные дозы выше 30 мг способствуют расслаблению дна и увеличению проксимального объема желудка. 8 Кроме того, существенным преимуществом буспирона является его минимальный профиль побочных эффектов, при этом единственным серьезным побочным эффектом является головокружение (наблюдается менее чем у 10% пациентов). 11

В заключение следует отметить, что буспирон может опосредовать облегчение симптомов вторичного ГЭ у пациентов с функциональной диспепсией.Там, где это возможно, буспирон может быть эффективным, безопасным и хорошо переносимым терапевтическим вариантом для этой конкретной популяции пациентов. Надеемся, что дальнейшие исследования пациентов с функциональной диспепсией и РГЭ помогут определить, являются ли они двумя разными состояниями или вариантами одного и того же расстройства.

РАСКРЫТИЕ ИНФОРМАЦИИ

Вклад авторов: Все авторы внесли одинаковый вклад в эту работу. М. Радетич является гарантом статьи.

Раскрытие финансовой информации: Нет для отчетности.

Информированное согласие было получено для этого отчета о случае.

ССЫЛКИ

1. Тэлли Н.Дж., Форд А.С. Функциональная диспепсия. N Engl J Med. 2015; 373:1853–63. 2. Tack J, Camilleri M. Новые разработки в лечении гастропареза и функциональной диспепсии. Curr Мнения Pharmacol. 2018;43:111–7. 3. Camilleri M. Функциональная диспепсия и гастропарез. Копать Дис. 2016; 34:491–9. 4. Гомес Сифуэнтес Дж., Радетич М., Лопес Р., Габбард С.Клинические предикторы быстрого опорожнения желудка у больных с диспепсическими явлениями. Dig Dis Sci. 2019;64:2899–2909. 5. Стангеллини В., Чан Ф.К., Хаслер В.Л. и соавт. Гастродуоденальные расстройства. Гастроэнтерология. 2016; 150:1380–92. 6. Тэк Дж., Янссен П., Масаока Т., Фарре Р., Ван Ауденхове Л. Эффективность буспирона, препарата, расслабляющего глазное дно, у пациентов с функциональной диспепсией. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2012;10:1239–45. 7. Caviglia GP, Sguazzini C, Cisaro F, et al.Опорожнение желудка и связанные с ним симптомы у пациентов, получавших буспирон, амитриптилин или клебоприд: исследование «в реальном мире» с помощью дыхательного теста с 13C-октановой кислотой. Минерва Мед. 2017;108(6):489–95. 8. Ван Оуденхове Л., Киндт С., Вос Б. и соавт. Влияние буспирона на сенсомоторную функцию желудка у человека. Алимент Фармакол Тер. 2008; 28:1326–33. 9. Моайеди П., Лейси Б.Е., Эндрюс К.Н., Эннс Р.А., Хауден К.В., Вакил Н. Клинические рекомендации ACG и CAG: Лечение диспепсии. Am J Гастроэнтерол.2017; 112:988–1013. 10. Пинто-Санчес М.И., Юань Ю., Хассан А. и соавт. Ингибиторы протонной помпы при функциональной диспепсии. Кокрановская система базы данных, ред. 2017; 11:CD011194. 11. Уилсон Т.К., Трипп Дж. Буспироне. В: StatPearls. Издательство StatPearls: Остров сокровищ, Флорида, 2018 г. 12. Сюэ Л., Камиллери М., Локк Р. III и соавт. Серотонинергическая модуляция фундального тонуса мышей. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2006; 291:1180–6. 13. Юн Ю.Х., Чой Э.Дж., Ли Ю.Х. и др.Влияние агониста рецептора 5-гидрокситриптамина 1а буспирона на аккомодацию дна желудка в животной модели с использованием морских свинок. Нейрогастроэнтерол Мотил. 2015; 27: 532–42.

Диспепсия — Knowledge @ AMBOSS

Последнее обновление: 17 марта 2022 г.

Резюме

Диспепсия — это распространенное состояние, определяемое как боль преимущественно в эпигастральной области, длящаяся не менее одного месяца и часто связанная с заболеваниями желудка. Изжога (или изжога) используется для описания преимущественно пищеводных симптомов.Хотя изжога и диспепсия имеют разные определения, клинические признаки перекрываются и могут быть неразличимы. Общие причины диспепсии включают инфекцию Helicobacter pylori, гастрит, эзофагит, гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭРБ) и язвенную болезнь (ЯБ). Тщательный анамнез, физикальное обследование, скрининг факторов риска общей этиологии и оценка тревожных признаков диспепсии необходимы для руководства на начальном этапе лечения. Пациенты в возрасте ≥ 60 лет с признаками тревоги или без них должны пройти ЭГДС, чтобы исключить неоплазию, прежде чем начинать эмпирическую фармакотерапию.Все пациенты с типичной диспепсией должны быть обследованы на инфекцию H. pylori и, при ее обнаружении, должна быть начата эрадикационная терапия. Пациентам в возрасте с типичной изжогой и отсутствием серьезных тревожных признаков может быть начата эмпирическая терапия кислотоподавляющими препаратами, такими как ингибиторы протонной помпы (ИПП). Неадекватная реакция на эмпирическую терапию требует дальнейшей диагностики и лечения. Пациентов с атипичными признаками следует обследовать на наличие других возможных этиологий диспепсии, таких как симптоматическая желчнокаменная болезнь, хронический панкреатит и стабильная стенокардия.Пациенты, у которых органическая причина не может быть идентифицирована, вероятно, имеют функциональную диспепсию (составляет около 70% всех случаев диспепсии), вероятность которой следует оценивать на основе Римских критериев IV для функциональной диспепсии.

Определения

  • Диспепсия: эпигастральная боль или жжение, длящиеся ≥ 1 месяца [1] [2]
  • Изжога (пироз): жгучий дискомфорт за грудиной, который часто развивается после еды и усиливается при наклонах или в положении лежа.Наряду с регургитацией это классический симптом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). [3]

Диспепсия может сопровождаться различными симптомами, например, изжогой, тошнотой, регургитацией, вздутием живота, отрыжкой. Диспепсия и изжога могут быть клинически неразличимы из-за значительного совпадения симптомов. [1] [3] [1] [3]

Подход

Диагностика

Диагностика

Диагностики

[7] [9] [9] [9]

Характерные клинические особенности Возможная этиология
пищеводные расстройства
желудка и двенадцатиперстной кишки заболевания
желчевыводящих расстройства
панкреатические расстройства
Функциональные расстройства
Разное

Перечисленные здесь дифференциальные диагнозы не являются исчерпывающими.

Лечение

Подход

[1] [4]
  • Типичная изжога (ГЭРБ) [3] [11]
  • Типичная диспепсия и отрицательный тест на инфекцию H. pylori (ЯБ, гастрит) [12]
  • Положительный тест на инфекцию H. pylori
    • Эрадикационная терапия H. pylori
    • Подтвердить эрадикацию через 4–6 недель после завершения терапии.
  • Другие этиологии
    • См. соответствующие статьи для получения подробной информации о ведении состояний, диагностированных при ЭГДС, и дальнейшей диагностике.
  • Все пациенты
    • При необходимости рассмотрите возможность назначения антацидов для быстрого облегчения симптомов.
    • Внедрение дополнительных немедикаментозных мер и изменение образа жизни.

Фармакологическая терапия

[13] [13] 1 1
Antacids и acid Suppistrate Medications [7]
[13]
Наркотики Примеры
Лекарственные препараты кислоты PPI (наиболее эффективным)
H 2 Антагонисты (в основном для технического обслуживания или в сочетании с PPI, при необходимости)
Antacids
(нейтрализация кислоты; в основном используется рядом с кислотой подавление для быстрого облегчения симптомов)

«Ешьте с алюминиевыми палочками для еды»: наиболее важными побочными эффектами гидроксида алюминия являются запор, гипофосфатемия, остеодистрофия, слабость проксимальных мышц, судороги и гипокалиемия.

Нефармакологические рекомендации

[17] [18] [19]
  • Рекомендации по питанию
    • Уменьшите размер порции.
    • Не ешьте как минимум за 3 часа до того, как лечь спать (например, перед сном). [3]
    • Избегайте продуктов и напитков, которые, по-видимому, вызывают симптомы. [20]
  • Физические рекомендации
    • Пациентов с ожирением следует поощрять к снижению веса, а также давать рекомендации по наилучшему подходу. [3]
    • Приподнимите изголовье кровати (на 10–20 см) для пациентов, которые испытывают симптомы во время сна. [3]
  • Уменьшить или избежать триггеров

Эрадикационная терапия Helicobacter pylori

Все пациенты с положительным результатом теста на инфекцию H. pylori должны получать эрадикационную терапию H.pylori. [4]

Варианты лечения первой линии

[4] [22]

Эрадикационная терапия H. pylori обычно включает ИПП два раза в день ПЛЮС два антибиотика с висмутом или без него в течение 10–14 дней.Характер местной резистентности и приверженность лечению являются основными факторами, определяющими успех эрадикационной терапии. [4]

Висмут связывается с пораженной слизистой оболочкой, обеспечивая физическую защиту от кислот, и стимулирует секрецию HCO3- в желудке, что помогает восстановить градиент рН слизистой оболочки и, следовательно, используется для лечения пептических язв и инфекции H.pylori (как часть квадротерапии висмута). ). Субсалицилат висмута также является противодиарейным средством и используется для лечения диареи путешественников (вызванной энтеротоксигенной кишечной палочкой).

Варианты лечения второго ряда

Последующее наблюдение: подтверждение эрадикации H.pylori

[23]

Функциональная диспепсия , вздутие живота) без какой-либо идентифицируемой причины. Симптомы могут различаться по интенсивности и могут оказывать значительное влияние на жизнь пациентов. Функциональная диспепсия гетерогенна и многофакторна, и ее патофизиология до конца не изучена.

Рим IV критерии функциональной диспепсии

[2] [18] [25]

Функциональная диспепсия – это диагноз исключения, который может быть поставлен, если органическая причина не может быть идентифицирована после завершения диагностического исследования диспепсии. и его дифференциальная диагностика.

  • Любой из следующих симптомов наблюдался не менее 3 дней в неделю в течение последних 3 месяцев
  • Нарушение повседневной деятельности
  • Продолжительность симптомов ≥ 6 месяцев

Лечение

[1] [18] [25]

Каталожные номера

  1. Моайеди П.М., Лейси Б.Е., Эндрюс К.Н., Эннс Р.А., Хауден К.В., Вакил Н.Клинические рекомендации ACG и CAG: Лечение диспепсии. Am J Гастроэнтерол . 2017; 112 (7): стр. 988-1013. doi: 10.1038/ajg.2017.154. | Открыть в режиме чтения QxMD
  2. Стангеллини В. Функциональная диспепсия и синдром раздраженного кишечника: за пределами Рима IV. Болезни органов пищеварения . 2017; 35 (Прил. 1): с.14-17. дои: 10.1159/000485408 . | Открыть в режиме чтения QxMD
  3. Кац П.О., Герсон Л.Б., Вела М.Ф. Руководство по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Am J Гастроэнтерол . 2013; 108 (3): стр. 308-328. doi: 10.1038/ajg.2012.444. | Открыть в режиме чтения QxMD
  4. Chey WD, Leontiadis GI, Howden CW, Moss SF. Клинические рекомендации ACG: Лечение инфекции Helicobacter pylori. Am J Гастроэнтерол . 2017; 112 : с.212-238. doi: 10.1038/ajg.2016.563. | Открыть в режиме чтения QxMD
  5. Ахмед Мадиш, Виола Андресен, Пол Энк, Йоахим Лабенц, Томас Фрилинг, Михаэль Шеманн.Диагностика и лечение функциональной диспепсии. Deutsches Aerzteblatt Online . 2018 . doi: 10.3238/arztebl.2018.0222 . | Открыть в режиме чтения QxMD
  6. Маунси А., Барзин А., Ритц А. Функциональная диспепсия: оценка и лечение. Семейный врач . 2020; 101 (2): стр. 84-88.
  7. Фашнер Дж., Гиту А.С. Диагностика и лечение язвенной болезни и инфекции H. pylori. Ам семейный врач. . 2015 г.; 91 (4): стр. 236-242.
  8. Ван Ю-К. Диагностика инфекции Helicobacter pylori: современные возможности и разработки. Всемирный журнал гастроэнтерологии . 2015 г.; 21 (40): стр. 11221. дои: 10.3748/wjg.v21.i40.11221 . | Открыть в режиме чтения QxMD
  9. Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. https://www.aafp.org/afp/2003/1001/p1311.pdf . Обновлено: 1 января 2003 г.Доступ: 17 января 2020 г.
  10. Рамакришнан К., Салинас Р.С. Язвенная болезнь желудка. Семейный врач . 2007 г.; 76 (7): стр. 1005-12.
  11. Уоллер Д.Г., Сэмпсон А.П. Диспепсия и язвенная болезнь . Эльзевир ; 2018 : п. 401-410
  12. Голдман Л., Шафер А.И. Goldman-Cecil Medicine, набор из 2 томов . Эльзевир ; 2019
  13. Салас М., Уорд А, Каро Дж.Являются ли ингибиторы протонной помпы препаратами первого выбора для неотложной терапии язвы желудка? Метаанализ рандомизированных клинических испытаний. ВМС Гастроэнтерол . 2002 г.; 2 (1). дои: 10.1186/1471-230x-2-17. | Открыть в режиме чтения QxMD
  14. Андерсен Б.Н., Йохансен П.Б., Абрахамсен Б. Ингибиторы протонной помпы и остеопороз. Curr Opin Rheumatol . 2016; 28 (4): стр. 420-425. doi: 10.1097/bor.0000000000000291 . | Открыть в режиме чтения QxMD
  15. Бризбуа С., Мерати А., Жилиберто Х.П.Ингибиторы протонной помпы: обзор сообщений о рисках и противоречиях. Ларингоскоп исследовательский отоларингологический . 2018; 3 (6): стр. 457-462. дои: 10.1002/lio2.187. | Открыть в режиме чтения QxMD
  16. Комиссо А., Лим Ф. Изменения образа жизни у взрослых и пожилых людей с хронической гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). Коррекция критического ухода Q . 2019; 42 (1): стр. 64-74. doi: 10.1097/cnq.00000000000000239 . | Открыть в режиме чтения QxMD
  17. Кальтенбах Т., Крокетт С., Герсон Л.Б.Эффективны ли меры образа жизни у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью? Arch Intern Med . 2006 г.; 166 (9): стр. 965. doi: 10.1001/archinte.166.9.965. | Открыть в режиме чтения QxMD
  18. Becker DJ, Sinclair J, Castell DO, Wu WC. Сравнение пищи с высоким и низким содержанием жира при постпрандиальном воздействии кислоты на пищевод. Am J Гастроэнтерол . 1989 год; 84 (7): стр. 782-786.
  19. Бергер Х.В., Шафмайер А., Арнольд Р. и др.[Влияние кофе и кофеина на секрецию гастрина и кислоты у человека (авторский перевод)]. Dtsch Med Wochenschr . 1976 год; 101 (12): стр. 455-457.
  20. Малфертейнер П., Меграуд Ф., О’Морейн К.А. и др. Ведение инфекции Helicobacter pylori — Консенсусный отчет Maastricht V/Florence. Гут . 2016; 66 (1): стр. 6-30. doi: 10.1136/gutjnl-2016-312288 . | Открыть в режиме чтения QxMD
  21. Chey WD, Wong BC, Комитет по параметрам практики Американского колледжа гастроэнтерологии.Рекомендации Американской коллегии гастроэнтерологов по лечению инфекции Helicobacter pylori. Am J Гастроэнтерол . 2007 г.; 102 (8): стр. 1808-1825. doi: 10.1111/j.1572-0241.2007.01393.x . | Открыть в режиме чтения QxMD
  22. Эйблс А.З., Саймон И., Мелтон Э.Р. Актуальная информация о лечении Helicobacter pylori. Семейный врач . 2007 г.; 75 (3): стр. 351-8.
  23. Джеймсон Дж.Л., Фаучи А.С., Каспер Д.Л., Хаузер С.Л., Лонго Д.Л., Лоскальцо Дж. Принципы внутренней медицины Харрисона, двадцатое издание (том 1 и том 2) . McGraw-Hill Образование / Медицина ; 2018
  24. Одзе Р.Д., Голдблюм Дж.Р. Хирургическая патология желудочно-кишечного тракта, печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы . Эльзевир Науки о здоровье ; 2009 г.
  25. Эберт ЕС. Поражение пищевода при склеродермии. Дж Клин Гастроэнтерол . 2006 г.; 40 (9): с.769-75. doi: 10.1097/01.mcg.0000225549.19127.90. | Открыть в режиме чтения QxMD

Патофизиология и проблемы в диагностике и лечении сопутствующей гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и синдрома раздраженного кишечника

Функциональная диспепсия является распространенным заболеванием, которое ставит перед пациентами и врачами значительные проблемы в диагностике и лечении. Самое последнее обновление диагностических критериев подразделяет функциональную диспепсию на две подкатегории в зависимости от основного симптома боли в эпигастрии или переполнения желудка после еды.Как мы обсуждаем в этом обзоре, несколько исследований показали значительное совпадение симптомов и патофизиологии между функциональной диспепсией, синдромом раздраженного кишечника и спектром рефлюксных расстройств. Это совпадение симптомов может быть информативным, помогая нам понять основную патофизиологию, диагностические подходы и стратегии лечения. Добавление диагностических тестов, таких как рН-импедансометрия дистального отдела пищевода, к текущим общепринятым диагностическим тестам может помочь в различении функциональной диспепсии и рефлюксной болезни.Важно отметить, что различные методы лечения могут быть более эффективными, чем другие, если основным симптомом является жжение, а не боль, или переполнение желудка после еды, а не раннее насыщение.

1. Как определяется функциональная диспепсия?

Функциональная диспепсия (ФД) — одно из наиболее частых заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Согласно Римским критериям III, это определяется как наличие постпрандиальной полноты, раннего насыщения, болей в эпигастрии или жжения при отсутствии органического заболевания, что объясняет симптомы пациентов.Римские критерии III далее подразделяют БФ на постпрандиальный дистресс-синдром (ПДС) и эпигастральный болевой синдром (ЭБС). Кардинальными признаками ПДС являются раннее насыщение и ощущение тяжести в эпигастрии после еды, тогда как основным признаком ЭПС является боль или чувство жжения в эпигастральной области.

Определение функциональной диспепсии (ФД) было сложным, и, несмотря на многочисленные изменения в определении ФД, проблемы полностью не решены. Кроме того, диагностика, а также лечение этого состояния остаются клинической дилеммой для врачей.Одной из важных проблем в определении и, следовательно, лечении БФ является наличие сосуществующих рефлюксной болезни и синдрома раздраженного кишечника (СРК) у многих пациентов. Были предприняты попытки разделить эти состояния, подчеркнув такие особенности, как локализация симптомов, постпрандиальные изменения или облегчающие факторы. Однако разделение этих признаков не позволяет провести всестороннее различие между этими состояниями. Например, недавние исследования показали, что у 37% пациентов с жалобами на диспепсические явления, подпадающих под категорию ЭПС, также имеется пищеводный кислотный рефлюкс, подтвержденный мониторингом рН, несмотря на нормальную эндоскопию [1].

Также у больных с диагнозом функциональная изжога отмечается высокая распространенность диспепсических жалоб в виде жжения в эпигастрии [2]. Кроме того, существует значительное совпадение между диагностикой ЭПС на основе опросников пациентов и НЭРБ на основе мониторинга рН [3]. Эти данные свидетельствуют о том, что, возможно, использование клинических признаков, таких как локализация ощущения жжения, для дифференциации рефлюксной болезни и диспепсии не столь надежно, и может быть оправдано использование дополнительных тестов, таких как мониторинг рН.

В первой версии Римских критериев, Rome I, БФ определялась как наличие боли или дискомфорта в верхней части живота при отсутствии органического заболевания. Две подгруппы были дополнительно определены как язвоподобные симптомы и симптомы, подобные нарушениям моторики. Симптомы синдрома раздраженного кишечника (СРК) и некоторые симптомы, связанные с рефлюксом, такие как изжога, не были исключены из определения. По Римским критериям II определение ФД существенно не изменилось, но изжога и симптомы СРК были исключены [4].Как в Риме I, так и в Риме II двусмысленность термина «дискомфорт» была проблемой для клиницистов и исследователей. Дискомфорт может включать тяжесть, раннее насыщение, тошноту, отрыжку или любые другие неспецифические термины, используемые пациентами для описания своих симптомов. В Риме III были предприняты попытки избежать этой двусмысленности и использовать более определенные термины для описания диспепсии, такие как боль, жжение, постпрандиальная полнота и раннее насыщение [5] (таблица 1).

9041 9 9042 9 9042 9 9042 9 9

9049 8 8
7 28

Рим II Рим III

Продолжительность симптомов 12 недель 12 недель

Время Период, предшествующий диагностике 12 месяцев 12 месяцев 6 месяцев 6 месяцев


Дискомфорт
Раннее насыщение
жжение
боль

Местоположение симптомов
сосредоточен в верхней части живота
17

17
Да Да

Другие исключения Не облегчение дефекации
Не связано с изменением частоты табуретки или формы
NORE


Язвенная болезнь, вроде
Боль в верхней части живота
Постпрандиальный синдром бедствия
Постпрандиальная полнота после еды
Раннее насыщение до завершения регулярной еды
Подтипы
(функция / местоположение симптомов)
Дисмиптура, такое
Неприятное непонятное ощущение
, сосредоточенная в верхней части живота
эпигастральный болевой синдром
боль или горение при эпигастриуме
боль от умеренной степени тяжести
боль прерывится, Не облегчается дефекация
боль не вызвана желчным пульсом или сфинктером
недействительной боль в дисфункции
Указанные
симптомы не подходят в вышеупомянутом
категории

2.Что мы знаем о патофизиологии БФ?

Было изучено несколько факторов, которые, как считается, способствуют патогенезу БФ. В этом разделе мы кратко рассмотрим некоторые из этих факторов, включая инфекционные факторы, постинфекционные изменения в кишечнике, аномальную моторику желудка, висцеральную гиперчувствительность, а также психосоциальные и генетические факторы (таблица 2). Несмотря на многолетние исследования, данные о роли этих факторов остаются спорными, и было трудно доказать причинно-следственную связь между любым из этих факторов и симптомами БФ.


9084 СНИЖЕНИЕ МИР-1 и МИР-133, вызванные H. Pylori Инфекция [15] 904 Психосоциальные факторы

Патогенез Предлагаемый механизм


ненормальный желудочно-кишечный мотоцикл (I) Ненормальное размещение желудочного фонда [6]
(II) Задержка желудочного опорожнения 7]
(iii) Быстрое опорожнение желудка [8]

Висцеральная гиперчувствительность (i) Повышенная чувствительность к механической стимуляции (расширение желудка) [9]
(ii) Повышенная чувствительность к химической стимуляции ( желудочная кислота или желчь) [10]

Генетические факторы (i) Повышенный риск БФ у пациентов с полиморфизмом гена G-белка b3 (GNB3) [11]
(ii) Повышенный риск ПДС подтипа БФ с полиморфизмом гена белка-транспортера серотонина (SERT) [12]
(iii) Повышенный риск ЭПС подтипа БФ с полиморфизмом мигры ген ингибирующего фактора (MIF) [13]
(iv) Повышенный риск ЭПС подтипа БФ с полиморфизмом регулируемого при активации нормальных Т-клеток экспрессируемого и секретируемого (RANTES) гена [14]

Х.Pylori Infection


Постинфекционные причины (I) Повышенная распространенность диспептурных симптомов после инфекционного гастрита 16]
(ii) Повышение экспрессии интерлейкина 1 β [17]
(iii) Повышение инфильтрации слизистой оболочки желудка эозинофилами, макрофагами и интраэпителиальными лимфоцитами после инфицирования [18]

(i) Более высокая распространенность психологических симптомов у пациентов с диспепсией
(ii) Вызванные стрессом повышенные уровни КРГ и АКТГ, которые могут влиять на опорожнение желудка [19]

Другие факторы ) Факторы окружающей среды
(ii) Пищевые воздействия

90 789 2.1. Инфекционная и постинфекционная этиология

Инфекционные причины, такие как Helicobacter pylori ( H. pylori ), связаны с БФ. Сайто и др. изучали влияние долговременной инфекции H. pylori на опорожнение желудка. Они показали, что длительная инфекция H. pylori вызывает увеличение толщины мышечного слоя желудка, что приводит к ускоренному опорожнению желудка. Чтобы исследовать лежащий в основе патогенез этого процесса, они проанализировали профиль экспрессии микроРНК в желудке инфицированных мышей.МикроРНК (миРНК) представляют собой небольшие некодирующие РНК, которые функционируют как эндогенные сайленсеры генов-мишеней, таким образом, играя критическую роль в клеточной пролиферации, апоптозе и дифференцировке. Сайто и его коллеги обнаружили значительное подавление миР-1 и миР-133 в мышечном слое в результате продолжительной инфекции H. pylori . Кроме того, как miR-1, так и miR-133 в высокой степени экспрессируются в дифференцированных мышечных тканях и контролируют дифференцировку мышц, а также их пролиферацию. Можно предположить, что подавление миРНК может вызывать гиперплазию мышечного слоя, приводящую к ускоренному опорожнению желудка и развитию диспепсических явлений [15].

Однако внедрение в клиническую практику результатов фундаментальных исследований, касающихся роли инфекции H. pylori при БФ, не было полностью успешным. Двойные слепые рандомизированные контролируемые исследования, изучающие эффект эрадикации H. pylori у человека, дали противоречивые результаты [20, 21]. В то время как Мива и соавт. сообщили об отсутствии пользы от эрадикации инфекции H. pylori для симптомов БФ, другое исследование с участием азиатского населения действительно показало улучшение симптомов.Похоже, что эффект эрадикации H. pylori минимален, при этом для достижения небольшой величины эффекта необходимо провести лечение 15 [22]. Кроме того, гистологические исследования не показали какой-либо корреляции между тяжестью воспаления и наличием диспепсии.

Другие постинфекционные причины были исследованы в связи с возникновением БФ. Сообщалось о повышенной распространенности диспептических симптомов в общей популяции после вспышки бактериального гастроэнтерита, особенно вторичного по отношению к Salmonella или вирусной инфекции, проявляющейся тошнотой и рвотой [16].Имеются данные об усилении инфильтрации эозинофилами, макрофагами и внутриэпителиальными лимфоцитами у больных постинфекционной диспепсией [18]. Недавно было показано, что повышенный уровень цитокинов и специфический тип хоуминга Т-лимфоцитов связаны с большей интенсивностью боли, спазмов, тошноты и рвоты, но не с чувством полноты или насыщения у пациентов с постинфекционной диспепсией [23]. Большая часть этих доказательств остается спорадической, и клиническое значение постинфекционных воспалительных изменений, наблюдаемых в гистологических исследованиях, нуждается в уточнении в дальнейших исследованиях.

2.2. Желудочная моторика

Одним из наиболее часто изучаемых механизмов, связанных с развитием БФ, является нарушение моторики желудка. В исследованиях сообщалось о двух типах нарушений моторики желудка как основных механизмах БФ. К ним относятся аномальная аккомодация дна желудка и аномальное опорожнение желудка. Тэк и др. показали, что немедленная аккомодация дна желудка к пище нарушена у больных, предъявляющих жалобы на раннее насыщение [6]. Кроме того, более чем у двух третей пациентов с БФ выявляются аномальные электрогастрограммы при электрофизиологических исследованиях, что отражается уменьшением желудочных медленных волн как натощак, так и в постпрандиальном состоянии [24].

Однако постпрандиальная боль и тяжесть объясняются как задержкой, так и ускорением опорожнения желудка. В более ранних исследованиях сообщалось, что у пациентов с ощущением тяжести после еды наблюдается замедленное опорожнение желудка [7]. Интересно, что замедленное опорожнение желудка у пациентов с ФД было связано с действием грелина, родственного мотилину пептида ЖКТ, но это не было подтверждено дальнейшими исследованиями [25-27]. Недавно роль замедленного опорожнения желудка в патогенезе постпрандиальных симптомов была подвергнута сомнению в исследовании Kusano et al.[8]. У 8 пациентов с ПДС-вариантом БФ они обнаружили, что ускоренное опорожнение желудка, а не замедленное опорожнение желудка, связано с ощущением тяжести после еды. Они сообщили об ухудшении этого явления после приема жидкой жирной пищи и приписали этот эффект рефлекторному увеличению секреции холецистокинина (ХЦК). Рассмотренные выше данные свидетельствуют о том, что лежащие в основе постпрандиальной боли и раннего насыщения механизмы различны, и наше понимание роли аномальной моторики желудка в патогенезе этих симптомов далеко не полное.

2.3. Висцеральная гиперчувствительность и измененная чувствительность

Висцеральная гиперчувствительность также связана с развитием БФ. В частности, было показано, что желудочная гиперчувствительность обусловлена ​​несколькими различными факторами. Было показано, что гиперчувствительность связана с растяжением желудка, желудочной кислотой и желчью. Исследования показали, что пациенты с БФ, особенно те, кто жалуется на постпрандиальную боль в эпигастрии, испытывают боль при более низком уровне раздувания барометра в желудке [9], что позволяет предположить, что повышенная чувствительность к механическому растяжению может быть источником эпигастральной боли. дискомфорт.

Кроме того, показано, что уровень секреции кислоты у больных ФД не повышен [28], но имеется гиперчувствительность слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки к нормальной желудочной кислоте [10]. Цао и др. также показали, что химиочувствительность к капсаицину повышена у пациентов с БФ. В этом исследовании для индукции боли у пациентов с БФ требовалось меньшее количество капсаицина по сравнению со здоровыми субъектами [29]. Однако Хаммер и соавт. не удалось показать какой-либо корреляции между гиперчувствительностью к капсаицину и каким-либо конкретным симптомом или тяжестью симптомов у пациентов с БФ [30].

Кроме того, предполагается, что повышенная чувствительность воспринимается на центральном сенсорном уровне с участием глутамата в качестве потенциального нейротрансмиттера. Эта теория предполагает, что повышенное пресинаптическое высвобождение глутамата в центральных сенсорных областях облегчает передачу висцеральных сенсорных сигналов, что приводит к усилению реакции на неболевые стимулы и восприятие боли. Кроме того, центральная гиперчувствительность потенциально может привести к активации ранее молчащих висцеральных ноцицепторов за счет привлечения большего количества спинномозговых нейронов к болевому пути [31].Кроме того, исследования функциональной визуализации были проведены у пациентов с БФ и показали аномальную региональную активность мозга у этих пациентов, предполагающую влияние на центральную нервную систему [32, 33].

2.4. Genetic Factors

Доказательства, свидетельствующие о роли генетических факторов в развитии БФ, получены в исследованиях, показавших, что у пациентов с положительным семейным анамнезом БФ чаще возникают симптомы диспепсии [34]. Исследования показали, что полиморфизм гена субъединицы G-белка b3 (GNB3) (C825T) более распространен у пациентов с БФ.G-белки функционируют как мембранные рецепторы, и их дисфункция препятствует передаче внутриклеточного сигнала. Аллель GNB3 825T связан с повышенной активацией G-белка, что может вызывать дисфункцию адренорецепторов, опосредующих висцеральную чувствительность и двигательную функцию желудочно-кишечного тракта. Однако неясно, какой подтип БФ связан с этим генетическим полиморфизмом. В то время как в некоторых исследованиях предполагалась связь между полиморфизмом C825T и подтипом EPS при БФ [11, 35], в других сообщалось о связи между этим генетическим полиморфизмом и подтипом PDS при БФ [36].Кроме того, в недавнем исследовании сообщалось о повышенной распространенности полиморфизмов этого гена у пациентов с сочетанием БФ и СРК [37].

Белок-переносчик серотонина (SERT) — еще один белок, который, как предполагается, участвует в патогенезе БФ. Этот белок кодируется 17q11 и участвует в обратном захвате серотонина в синаптической щели желудочно-кишечного тракта. Полиморфизм в гене, кодирующем этот белок, был связан с БФ, особенно подтипом ПДС [12], хотя результаты были противоречивыми, а другие исследования не подтвердили эту связь [35, 36].

Сообщается, что полиморфизм гена фактора ингибирования миграции (MIF) связан с повышенным риском развития симптомов ЭПС у населения Японии. Кроме того, у инфицированных H. pylori пациентов полиморфизм гена IL-17F связан с более высокой распространенностью ЭПС [13]. Как IL-17F, так и MIF играют важную регулирующую роль в иммунном и воспалительном ответе на патогены, такие как H. pylori , и модификация их структуры или функций может влиять на иммунный ответ ЖКТ на инфекцию.

2.5. Психосоциальные факторы

Психосоциальные факторы хорошо известны как участники патогенеза БФ. У пациентов с жалобами на диспепсию отмечается более высокая распространенность психологических симптомов. Масштабное эпидемиологическое исследование показало, что тревога чаще встречается у пациентов с диагнозом ФД; однако у них не было более высокого показателя депрессии [38]. Другое недавнее крупномасштабное когортное исследование с участием 1175 пациентов показало, что среди людей, у которых исходно не было БФ, более высокий уровень тревоги, но не депрессии в начале исследования, был значимым независимым предиктором развития нового дебюта БФ через 12 лет [39].

У большого процента пациентов с БФ симптомы могут усугубляться когнитивными факторами. Например, одно исследование показало, что диета с низким содержанием жиров может усугубить симптомы, если пациенты воспринимают потребляемую пищу как пищу с высоким содержанием жира [40]. Также сообщалось, что психический стресс связан с обострением постпрандиальных симптомов, которые могут быть связаны с симпатической гиперактивацией и повышенным уровнем кортикотропин-рилизинг-гормона (CRH), который, как было показано, задерживает опорожнение желудка [19].

В недавнем исследовании изучалась взаимосвязь между подтипами БФ, психическими отклонениями и чертами личности.ПДС был независимо связан с соматизацией (коэффициент корреляции: 0,28), депрессией (коэффициент корреляции: 0,27, ) и фобией (коэффициент корреляции: 0,24, ), в то время как ЭПС значимо не коррелировал с какой-либо психической аномалией [41]. Соматизация также была связана с распространенностью и тяжестью симптомов БФ и в других исследованиях [42, 43].

2.6. Другие факторы

Наконец, несколько других факторов связаны с симптомами диспепсии, включая факторы окружающей среды, диеты и образа жизни.Имеются также спорадические сообщения о роли мелатонина и нейральных аутоантител в патогенезе диспептических симптомов, но их актуальность еще предстоит доказать [44, 45]. Вполне вероятно, что взаимодействие более чем одного фактора вызывает симптомы диспепсии.

В целом, патофизиология БФ сложна и включает множество факторов. Некоторые из них поддаются модификации, такие как психосоматические расстройства или повышенная секреция желудочного сока; некоторые из них не являются такими, как генетические полиморфизмы. Тем не менее, ни один фактор не показал убедительной причинности диспепсии.Поэтому необходимы дальнейшие исследования, чтобы сосредоточиться на взаимодействии нескольких факторов в патогенезе БФ.

3. Каковы доказательства сосуществования БФ, СРК и ГЭРБ?

До того, как были разработаны Римские критерии III, в нескольких исследованиях сообщалось о сосуществовании БФ, ГЭРБ и СРК с использованием Римских критериев II. Например, в одном исследовании сообщалось о заметно высокой частоте сосуществующих симптомов верхних и нижних отделов ЖКТ у пациентов с СРК (75% совпадений), особенно у пациентов с запорами в качестве преобладающего симптома [46].Другое крупное исследование третичного уровня показало значительное сочетание ГЭРБ и СРК и сообщило о высокой распространенности диспепсии (23%) наряду с внекишечной болью, такой как головная боль (27%) и боль в пояснице (16%) в группе с сопутствующими симптомами. [47].

После публикации Rome III было опубликовано несколько отчетов о сосуществовании СРК, ГЭРБ и БФ, основанных на новом определении. Основное внимание в этих исследованиях уделялось в основном подтверждению наличия перекрывающихся симптомов после изменения определения, а также изучению влияния сосуществования этих состояний на качество жизни, связанное со здоровьем.

Среди исследований, в которых изучалось перекрытие БФ и СРК, крупное популяционное исследование в Китае, проведенное Wang et al. сообщили результаты опроса пациентов в амбулаторно-гастроэнтерологическом диспансере. Среди 3014 пациентов, участвовавших в исследовании, 608 соответствовали критериям БФ и 480 — СРК. Около 25% пациентов с БФ также соответствовали критериям СРК, в то время как у 31,5% пациентов с СРК также была диагностирована БФ. Распространенность СРК в подтипе ПДС была значительно выше, чем ЭПС, хотя у большинства пациентов с СРК и ФД имелось сочетание фенотипов ПДС и ЭПС [48].Эти данные представляют собой сильное совпадение БФ и СРК. Этот вывод был подтвержден и в других этнических группах. Например, Van Oudenhove et al. показали, что ФД имеет значительную частоту совпадений с СРК (56%), а также с синдромом хронической усталости (40%) в голландской популяции [49]. Одним из ограничений обоих этих исследований было то, что их пациенты были набраны из специализированной гастроэнтерологической клиники, что могло привести к переоценке совпадения БФ и СРК в общей популяции.

Однако исследования, проведенные в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, дали аналогичные результаты.Каджи и др. сообщили, что среди 3125 пациентов в учреждениях первичной медико-санитарной помощи распространенность БФ и СРК составила 10% и 14,4% соответственно. Среди этих пациентов у 106 пациентов наблюдалось совпадение симптомов БФ и СРК. Кроме того, эти пациенты показали значительно более низкие баллы по опросникам качества медицинской помощи, связанным со здоровьем [50].

Другие исследования продемонстрировали сосуществование БФ и спектра рефлюксных расстройств. Например, Охара и др. проанализировали 1115 пациентов, обратившихся в поликлинику с жалобами на изжогу, боль в эпигастрии или жжение, и сообщили о 10% совпадении БФ и ГЭРБ на основании результатов опросника по симптомам [3].Однако у 91% их участников также были обнаружены признаки рефлюкс-эзофагита при эндоскопии. Однако они не сообщили о распространенности совпадения между БФ и НЭРБ.

Однако Noh et al. отдельно сообщалось о распространенности ФД у пациентов с ГЭРБ и НЭРБ. Они изучили 2388 пациентов в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и сообщили, что БФ встречается у пациентов с ГЭРБ, а также с НЭРБ. Однако частота перекрытия симптомов была значительно выше у пациентов с НЭРБ, чем у пациентов с рефлюкс-эзофагитом: 74.3% и 10,5% соответственно. Они дополнительно изучили распространенность подтипов БФ и показали, что в то время как у пациентов с НЭРБ преобладал подтип ЭПС (68,9% ЭПС против 48,6% ПДС), подтип ПДС был более распространен у пациентов с рефлюкс-эзофагитом (5,2% ЭПС против 7,3% ПДС). ) [51]. Этот важный вывод был также подтвержден Savarino et al. которые показали, что среди 200 пациентов с НЭРБ и функциональной изжогой высока (23–61%) распространенность диспепсических явлений, в том числе болей в эпигастрии и жжения [2].Эти данные показывают, что нормальные результаты эндоскопии у пациентов с диспепсией не исключают одновременного наличия рефлюкса из-за высокой распространенности сосуществующих НЭРБ и БФ. В особенно интересном исследовании Xiao et al. проанализировали 186 пациентов, у которых была диагностирована БФ на основании Rome III, и провели мониторинг pH. Они сообщили о наличии патологического кислотного рефлюкса у 32% пациентов с ФД и нормальной эндоскопией [1].

Идиопатический гастропарез — еще одно состояние, которое трудно отличить от БФ.Около 40% пациентов с ФД имеют замедленное опорожнение желудка, а у пациентов с идиопатическим гастропарезом могут проявляться симптомы, сходные с БФ. Консорциум клинических исследований гастропареза Национального института диабета, заболеваний органов пищеварения и почек недавно сообщил, что степень совпадения симптомов идиопатического гастропареза и БФ составляет около 87% [52]. Основываясь на этом результате, некоторые авторы поставили под сомнение, являются ли они отдельными явлениями, и предложили рассмотреть исследование опорожнения желудка при начальном обследовании, особенно если симптомы в основном представляют собой постпрандиальную боль, тошноту и рвоту [53].Однако измерения опорожнения желудка показали плохую корреляцию с тяжестью симптомов и нуждаются в подтверждении для более точной дифференциации этих состояний [52, 54].

4. Каковы последствия для диагностики и лечения сосуществующих БФ, ГЭРБ и СРК?

На основе данных, демонстрирующих высокую распространенность сосуществующих рефлюкса, СРК и БФ, можно сделать несколько выводов. Важно отметить, что выявление основного симптома или основной жалобы пациента имеет важное значение для определения соответствующих диагностических тестов и выбора соответствующего метода лечения.Например, у пациентов с ЭПС-подтипом БФ данные свидетельствуют о том, что если основным симптомом является ощущение жжения в эпигастрии, существует высокая вероятность сопутствующего рефлюксного расстройства. Таким образом, лечение с подавлением кислотности следует рассматривать как первую линию терапии. В качестве альтернативы, лечение кислотоподавляющими агентами может быть не столь эффективным у пациентов с ЭПС с эпигастральной болью. Кроме того, кислотоподавляющая терапия не является первой линией лечения пациентов с подтипом ПДС, для которых более подходящими могут быть прокинетики.

И наоборот, рассмотренные здесь доказательства подчеркивают тот факт, что одни лишь симптомы не являются исключительно надежными при постановке диагноза, и следует использовать соответствующие тесты. Например, локализация ощущения жжения (загрудинная или эпигастральная), которая ранее использовалась для отделения ФД от рефлюксного расстройства, имеет ограниченное значение, поскольку у многих людей с рефлюксным расстройством возникает ощущение жжения в эпигастрии, а у многих с загрудинным жжением — нет. отсутствие признаков рефлюкса при рН-мониторинге.Дифференциация этих состояний оказывает существенное влияние на лечение, поскольку пациентам с функциональной изжогой или ФД без признаков кислотного рефлюкса может быть полезна другая терапия, такая как трициклические антидепрессанты [55] или психологическое лечение. Кроме того, было показано, что добавление импедансного pH-теста к Римским критериям III повышает диагностическую ценность диагностики рефлюкса по сравнению с БФ и должно рассматриваться как часть начальной оценки [56].

Сосуществование симптомов БФ и СРК хорошо описано в литературе.Это сосуществование более выражено при запорно-доминантном варианте СРК, при котором у пациентов с ФД может возникать чувство сытости и раннего насыщения. Тем не менее, в одном лонгитюдном исследовании пациентов с СРК и БФ у 40% пациентов трансформировались клинические проявления с СРК в БФ или наоборот в течение 12-летнего периода наблюдения [57]. В этом исследовании определение этих состояний было взаимоисключающим, поэтому пациенты не могли принадлежать более чем к одной категории. Однако возможно, что оба состояния присутствовали одновременно, причем одно из них было более выраженным.

Кроме того, БФ и СРК имеют общую патофизиологию и симптомы. В обоих случаях наблюдается повышенная чувствительность к вздутию кишечника или желудка и сниженный болевой порог. Замедленное время транзита по кишечнику, а также замедленное опорожнение желудка являются еще одной общей чертой этих состояний [58]. Общие патофизиологические особенности и общие клинические симптомы могут свидетельствовать о том, что БФ и СРК не являются отдельными расстройствами, а являются частями одного и того же спектра заболевания, которое можно назвать «раздраженным кишечником» [59].

Важный вопрос, который следует задать, заключается в следующем: меняет ли рассмотрение этих объектов как отдельных или части одного и того же процесса то, как клиницисты лечат эти заболевания? Из того, что мы узнали, кажется, что, по крайней мере, для подтипа PDS БФ и СРК с преобладанием запоров стратегия лечения может быть очень похожей в отношении изменения диеты и образа жизни, а также использования прокинетических препаратов.

Таким образом, точная диагностика функциональных расстройств и отделение их от сопутствующих расстройств, таких как рефлюксное расстройство, остается серьезной проблемой для врачей.Большинство симптомов, используемых для дифференциации БФ, СРК и ГЭРБ или для определения подтипов БФ, таких как постпрандиальная боль или чувство жжения, можно наблюдать при любом из этих состояний. Существующие диагностические модели, основанные на клинической картине, не позволяют дифференцировать варианты БФ, ГЭРБ/НЭРБ и СРК с высокой специфичностью и чувствительностью, оставляя поле для дальнейшего изучения, чтобы выявить сложность взаимодействия между симптомами и лежащей в их основе патофизиологией (рис. 1). . Необходимы дальнейшие исследования для выяснения роли включения дополнительных диагностических исследований, таких как импедансометрия рН, в существующие диагностические алгоритмы.

Наше понимание патогенеза функциональных расстройств кишечника, хотя и далеко не полное, за последние годы значительно улучшилось. Увеличение данных об участии генетических факторов дало нам новое понимание патогенеза функциональных расстройств кишечника и новые потенциальные цели лечения. Более широкое признание роли воспалительных цитокинов и постинфекционных изменений также улучшило наше представление о патогенезе.

Необходимы дальнейшие исследования, чтобы продвинуть эти результаты и воплотить их в практические методы лечения.При выборе метода лечения врачи должны учитывать и искать перекрывающиеся симптомы, а также сопутствующие заболевания, поскольку это может изменить предпочтительный метод лечения.

Диспепсия | HealthLink до н.э.

Обзор темы

Диспепсия является распространенным заболеванием и обычно описывает группу симптомов, а не один преобладающий симптом. Эти симптомы включают:

  • Боль или дискомфорт в животе.
  • Вздутие живота.
  • Ощущение дискомфорта после еды.
  • Тошнота.
  • Потеря аппетита.
  • Изжога.
  • Отрыжка пищей или жидкостью (регургитация).
  • Отрыжка.

Большинство людей в течение жизни испытывают некоторые симптомы диспепсии.

Общие причины диспепсии включают:

  • Отрыжка желудочным соком и газом (регургитация или рефлюкс), вызванные гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) или грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.
  • Расстройство, влияющее на продвижение пищи по кишечнику, например, синдром раздраженного кишечника.
  • Пептическая (желудочная) язва или язва двенадцатиперстной кишки.
  • Неспособность переваривать молоко и молочные продукты (непереносимость лактозы).
  • Боль в желчном пузыре (желчная колика) или воспаление (холецистит).
  • Тревога или депрессия.
  • Побочные эффекты кофеина, алкоголя или лекарств. Примерами лекарственных средств, которые могут вызывать диспепсию, являются аспирин и аналогичные препараты, антибиотики, стероиды, дигоксин и теофиллин.
  • Проглотил воздух.
  • Рак желудка.

Вы можете изменить свой образ жизни, чтобы облегчить симптомы диспепсии. Вот что можно попробовать:

  • Измените свои привычки в еде.
    • Лучше есть несколько небольших приемов пищи, чем два или три больших приема пищи.
    • После еды подождите 2-3 часа, прежде чем лечь. Ночные перекусы — не лучшая идея.
    • Шоколад, мята и алкоголь могут усугубить диспепсию. Они расслабляют клапан между пищеводом и желудком.
    • Острая пища, продукты с высоким содержанием кислоты (например, помидоры и апельсины) и кофе могут усугубить диспепсию у некоторых людей. Если ваши симптомы ухудшаются после того, как вы съели определенную пищу, вы можете прекратить есть эту пищу, чтобы посмотреть, улучшатся ли ваши симптомы.
  • Не курите и не жуйте табак.
  • Если ночью у вас диспепсия, приподнимите изголовье кровати на 15–20 сантиметров (от 6 до 8 дюймов), поставив раму на блоки или подложив под изголовье матраса пенопластовый клин.(Добавление дополнительных подушек не работает.)
  • Не носите тесную одежду вокруг талии.
  • Похудей, если нужно. Потеря всего от 3 до 5 килограммов (от 5 до 10 фунтов) может помочь.

Лечение зависит от причины проблемы. Если конкретная причина не обнаружена, лечение направлено на облегчение симптомов с помощью лекарств.

Кредиты

Актуально на:
15 апреля 2020 г.

Автор: Healthwise Staff
Медицинский обзор:
E.Грегори Томпсон, доктор медицинских наук, внутренние болезни
Энн К. Пуанье, доктор медицинских наук, внутренние болезни
Адам Хасни, доктор медицинских наук, семейная медицина
Джером Б. Саймон, доктор медицинских наук, FRCPC, FACP, гастроэнтерология

Актуально на: 15 апреля 2020 г.

Автор: Healthwise Staff

Медицинское обозрение: E. Грегори Томпсон, доктор медицинских наук, внутренние болезни и Энн К. Пуанье, доктор медицинских наук, внутренние болезни и Адам Хасни, доктор медицинских наук, семейная медицина, и Джером Б. Саймон, доктор медицинских наук, FRCPC, FACP, гастроэнтерология

%PDF-1.7 % 56 0 объект > эндообъект внешняя ссылка 56 109 0000000016 00000 н 0000003074 00000 н 0000003264 00000 н 0000003961 00000 н 0000004021 00000 н 0000004159 00000 н 0000004297 00000 н 0000004434 00000 н 0000004572 00000 н 0000004710 00000 н 0000004848 00000 н 0000005336 00000 н 0000005820 00000 н 0000005931 00000 н 0000006044 00000 н 0000006090 00000 н 0000006125 00000 н 0000006516 00000 н 0000006961 00000 н 0000007101 00000 н 0000007838 00000 н 0000008209 00000 н 0000008467 00000 н 0000008973 00000 н 0000009228 00000 н 0000009880 00000 н 0000010128 00000 н 0000010576 00000 н 0000011359 00000 н 0000011749 00000 н 0000012762 00000 н 0000013806 00000 н 0000014789 00000 н 0000014924 00000 н 0000015313 00000 н 0000015805 00000 н 0000016764 00000 н 0000017431 00000 н 0000018064 00000 н 0000018676 00000 н 0000022364 00000 н 0000047174 00000 н 0000049822 00000 н 0000063783 00000 н 0000069607 00000 н 0000070268 00000 н 0000070342 00000 н 0000070421 00000 н 0000070500 00000 н 0000070619 00000 н 0000070768 00000 н 0000071080 00000 н 0000071135 00000 н 0000071251 00000 н 0000071321 00000 н 0000071416 00000 н 0000080002 00000 н 0000080280 00000 н 0000080619 00000 н 0000080646 00000 н 0000081099 00000 н 0000081169 00000 н 0000081268 00000 н 0000098720 00000 н 0000098991 00000 н 0000099421 00000 н 0000099448 00000 н 0000100019 00000 н 0000106816 00000 н 0000107086 00000 н 0000107446 00000 н 0000120373 00000 н 0000120630 00000 н 0000121107 00000 н 0000128032 00000 н 0000128299 00000 н 0000128659 00000 н 0000128733 00000 н 0000128808 00000 н 0000128883 00000 н 0000129003 00000 н 0000129152 00000 н 0000129463 00000 н 0000129518 00000 н 0000129634 00000 н 0000129708 00000 н 0000129821 00000 н 0000130130 00000 н 0000131767 00000 н 0000132250 00000 н 0000132749 00000 н 0000135083 00000 н 0000135436 00000 н 0000135870 00000 н 0000136282 00000 н 0000137229 00000 н 0000137268 00000 н 0000142400 00000 н 0000142474 00000 н 0000142785 00000 н 0000144007 00000 н 0000144867 00000 н 0000144950 00000 н 0000145033 00000 н 0000145116 00000 н 0000145199 00000 н 0000145282 00000 н 0000145365 00000 н 0000002476 00000 н трейлер ]/предыдущая 217397>> startxref 0 %%EOF 164 0 объект >поток hb«b`b`g« À

.
Leave a Reply

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.