До задержки тянет живот: У кого тянуло живот до задержки при Б? — 29 ответов на Babyblog

Содержание

Первые признаки беременности до задержки — 32 ответов на Babyblog

Мы планировали второго малыша, поэтому, чтобы получилось наверняка, я купила тесты на овуляцию. Выследив ее, мы активно постарались и я стала прислушиваться к себе. Все свои ощущения я записала, и решила написать здесь. Скорее для себя, но, может, кому-то будет интересно.

3ДПО — к вечеру начал тянуть низ живота

4ДПО — немного с утра и снова вечером болел живот

5ДПО — в течение дня тянет низ живота, отдает пульсацией с левой стороны

6ДПО — тянет живот, немного мутит, температура тела 37С, началось газообразование

Не вытерпела сделала первый тест. Конечно, пусто.

7ДПО — тянет живот, но теперь уже больше по центру. БТ 37,1. Температура тела тоже 37. Газы продолжаются. Тошнота.

8ДПО — днем живот болит немного меньше, но иногда потягивает. Вечером сильно простреливало в левую ногу. Начались прозрачные выделения без запаха, не жидкие, но и не густые. Температура тела 36,8С

9ДПО — Температура 37.

Живот тянет утром, а вечером отдает в поясницу. Вечером мутило. Выделения и газы продолжаются.

10ДПО — тянет живот. Тошнота. Газы и выделения. Частое мочеиспускание. Температура 37.

Этим утром тест показал слаааабую вторую полоску. Вечером стала немного виднее.

11ДПО — все то же самое, плюс начало морозить, ломит поясницу, потемнела моча. Вторая полоска ярче.

12ДПО — очень сильно болел живот с утра, надулся. Покалывает в центре живота. Начала увеличиваться грудь.

14ДПО — сдала кровь на ХГЧ. 246.6 Ме/л !

И только на 2 ДЗ — вторая полоска стала ярче!

Вообще, у меня с самого начала было четкое ощущение, что у нас все получилось) как-то даже не было мысли, что вот я делаю тесты, они пустые, и скоро придут месячные… Наоборот, было любопытно, когда же проявится вторая полосочка) даже представлять не хочу свои чувства, если бы все это оказалось просто игрой моего воображения…)

В общем, на сегодняшний день у меня все признаки сохраняются, когда будет неделя задержки снова сдам на ХГЧ и пойду на УЗИ. Надеюсь наша бусинка прикрепилась там, где надо!

» Ранние признаки беременности и как они проявляются

Каждую молодую женщину, начавшую активную половую жизнь, волнуют вопросы, связанные с возможной беременностью. Если беременность нежелательна, то женщина должна на самых ранних стадиях предпринять все необходимые меры, чтобы это не отразилось на ее здоровье в будущем. Однако если женщина хочет выносить и родить ребенка, то нужно с первых же недель начать следить за своим здоровьем и менять образ жизни.


Женщины, у которых уже есть дети, способны распознавать первые признаки беременности даже по своим внутренним ощущениям. Однако для определения беременности необходим анализ как субъективных, так и объективных проявлений. Субъективные признаки относятся к сфере эмоционального состояния и поведения женщины, а к объективным — те физиологические изменения, которые свидетельствуют о беременности.

Одним из самых главных признаков беременности является отсутствие менструации, хотя это может стать показателем и какого-либо заболевания.

Иногда могут появляться кровяные выделения, похожие на менструацию, хотя на самом деле женщина уже беременна. Если у женщины нарушен менструальный цикл, то достаточно сложно вовремя среагировать на задержку менструации, поэтому признаки беременности на ранних сроках обычно анализируются в комплексе.

Следующим признаком беременности является потемнение окружности соска, а также больших половых губы. При беременности грудь становится более упругой, увеличивается в размерах и даже вызывает чувство боли или напряжения. Спустя недели появляются влагалищные выделения беловато-желтого цвета, которые могут продолжаться до момента родов. Некоторые женщины могут наблюдать у себя потягивание или покалывание внизу живота, которое может быть довольно ощутимым, а также частые позывы к мочеиспусканию. В первые недели беременности иногда повышается температура тела до 37-37,2 градусов, которая сопровождается головной болью.

Нередко на первых этапах беременности у женщины появляется пристрастие к определенной пище, и давно замечено, что многие беременные женщины, к примеру, испытывают непреодолимую тягу к соленым огурцам или помидорам.

Одновременно может появиться неприятие пищи, тошнота, рвота (особенно по утрам), а также непереносимость к запахам или тактильным ощущениям: к запаху сигарет или к нанесению макияжа. В первые месяцы беременности многие набирают вес, но женщины, склонные к полноте, могут не воспринять это как признак беременности, поэтому следует обратить внимание, есть ли при этом другие изменения в организме.

При беременности часто меняется поведение: у женщины появляется нервозность, плаксивость, но это – самые субъективные признаки беременности, так как они могут быть вызваны перенесенным стрессом. И, наконец, самой главной «лакмусовой бумажкой» становится тест на беременность, от показания которого зависят дальнейшие действия женщины. Доверять тесту можно лишь на 80-90%, поэтому всегда лучше убедиться в правильности результатов, посетив гинеколога.

Не всегда признаки беременности проявляются в полном «комплекте», и многим беременным женщинам кое-какие из вышеперечисленных признаков могут быть незнакомы. Объективно беременность подтверждается при осмотре у гинеколога: о беременности свидетельствует увеличение размеров матки и ее мягкая консистенция, маточная шейка синюшного оттенка и коричневые сосочковые кружки. Наличие плода определяется даже на самых ранних сроках, а на 4-5 месяце беременности при помощи специального стетоскопа уже прослушивается биение сердца ребенка.

Смотрите также:

Тянет низ живота за неделю до месячных

Почему за неделю до месячных тянет низ живота

Тянет низ живота за неделю до месячных, появляется вздутие, легкие болевые ощущения у многих женщин. Кроме того, в данный период могут возникнуть боли в молочных железах, напряженных и увеличившихся в размерах.

Кто-то из женщин не видит ничего страшного в подобных ситуациях, не бьет тревогу и относится к этому более чем спокойно. А некоторые обращаются к врачам-гинекологам и эндокринологам, сдают соответствующие анализы, пытаясь выявить, почему за неделю до месячных тянет низ живота, и возникают другие недомогания.

Необходимо детально рассмотреть причины неприятных ощущений и сопутствующих им факторов, не являющихся причиной для беспокойства, а также подробно изучить те, которым следует уделить должное внимание.

В каких ситуациях не стоит беспокоиться

Все изменения, происходящие в женском организме в репродуктивном возрасте (до наступления менопаузы), тесно связаны с выработкой гормонов, которые регулируют весь менструальный цикл. Гормональный фон женщины является динамичным и беспрерывно меняется. Уровень гормонов не может установиться на определенной отметке и не меняться в какой-либо временной отрезок.

Нередко за 2 недели до месячных ноет и тянет низ живота. И причиной тому является вздутие. Помимо особенностей питания, на кишечник влияет и такой гормон, как прогестерон, уровень которого повышается во второй половине менструального цикла. У некоторых женщин, особенно у тех, что уже имеют предрасполагающие факторы к нарушению работы кишечника, это гормональное изменение провоцирует снижение перистальтики кишечника, задержку газов и запоры.

Ближе к месячным уровень прогестерона падает, и может проявиться предменструальный синдром: головные боли, упадок сил, проявление агрессии, депрессивное состояние, тошнота. Иногда перед самым началом менструации у женщин отмечается потребность в длительном сне, быстрая утомляемость, немного повышается температура тела. А еще тянет живот за неделю до месячных, совсем чуть-чуть.

Причина увеличения и болезненности живота перед менструацией – это набухание матки в связи с тем, что организм активно подготавливается к зачатию.

Так как организм женщины накапливает и задерживает жидкость перед менструацией, живот может вздуваться, создавая чувство тяжести. Происходит небольшое, временное нарушение электролитного баланса, это не патология.

Ситуации, требующие обращения к врачу

Как уже говорилось, во время менструации и через неделю после овуляции тянет низ живота у многих женщин, примерно у 60%. При этом у 10% боли являются нестерпимыми, их можно купировать только при помощи обезболивающих препаратов.

При наличии интенсивных болевых ощущений, женщине стоит обратиться за консультацией к специалистам в области гинекологии.

Поводом для обращения к врачу может стать потеря сознания в период месячных и за неделю до их начала. Стоит отметить, что такие вредные привычки, как курение и злоупотребление алкогольными напитками, могут способствовать возникновению сильных болей. Кроме того, причиной сильной боли могут быть заболевания нервной системы.

Боль такой интенсивности может свидетельствовать о наличии в женском организме «скрытой» инфекции, воспалительном процессе, а также серьезных заболеваний, которые способны негативно повлиять на возможность зачатия, нормального вынашивания и рождения ребенка.

При возникновении легкой тянущей боли в животе за неделю до начала менструации, его вздутия, тяжести в области поясницы, набухания молочных желез не стоит паниковать. Следует прислушаться к своему организму, тщательно проанализировать интенсивность данной боли, и только заметив нечто нестандартное, необходимо обратиться за консультацией к врачу.

Признаки беременности

Каждая женщина знает, что несвоевременное наступление критических дней или же полное их отсутствие может говорить о том, что, скорее всего яйцеклетка женщины была оплодотворена, а значит, наступила беременность. Но очень часто можно услышать, что будущая мама уже заранее знала, что беременна, даже еще до задержки менструального цикла и теста на беременность. Так существуют ли на самом деле такие признаки и как в них разобраться?

Изменение физиологического состояния организма

Уже в первые семь дней после того как сперматозоид оплодотворил яйцеклетку она передвигается в матку и прикрепляется там. Чуть позже вокруг нее начинает формироваться плацента, именно она и будет обогащать будущего ребенка всеми необходимыми для его здорового развития веществами.

Как раз в этот период в очень быстром темпе организм женщины начинает воспроизводить такой гормон, как прогестерон. Он очень важен, так как именно прогестерон помогает сохранить плод. В период, когда все это происходит, гормональное настроение женщины очень сильно подвержено изменению, что дает будущей маме возможность понять, что она находится в интересном положении.

Самые первые признаки беременности

У каждой женщины организм индивидуален, а это значит, что и признаки будут разнообразны. К тому же у кого-то они будут выражены ярче, а у кого-то будут не так заметны. Так, например:

Внизу живота может возникать несильная боль, которая может создавать чуть заметное ощущение того, что живот тянет или покалывает. В таких ощущениях нет ничего страшного, и они считаются нормальными, так как идет подготовка матки к долгому периоду вынашивания будущего ребенка.

Увеличение груди и небольшая боль в ней. Очень часто такое ощущение женщина может приравнять к началу критических дней, но это не всегда так. Иногда это может быть предвестником наступившего зачатия.

Могут быть увеличены выделения из влагалища. Это обуславливается тем, что начинается большое поступление крови.

Частые походы в туалет «по-маленькому» также являются признаком наступившей беременности. Это связано с тем, что матка начинает увеличиваться и как следствие сильнее давить на мочевой пузырь.

Пищеварение также может дать сбой, так как в период наступления беременности абсолютно каждая клеточка организма женщины подвержена изменениям.

Также к первичным признакам наступления беременности можно отнести частые перепады тела организма, из-за чего женщине может быть то жарко, то холодно, даже если не было для этого причин. Частое возникновение жажды и небольшие отеки также могут быть следствием зачатия.

Если женщина еще без подтверждения врача уверенна, что она беременна, то ей стоит кардинально изменить привычный ей образ жизни. А это значит отказаться от употребления алкоголя, сигарет и вредной пищи. К тому же чаще отдыхать и проводить время на свежем воздухе. Ведь она готовиться стать матерью, а значит должна сделать все, чтобы ее будущее чадо родился здоровым.

18+


На правах рекламы

Здравствуйте! У меня задержка М 45 дней. Тест на беременность отрицательный, тошнит, болит грудь и т…

  • Выберите клинику из списка

  • Все клиники

  • Гинекологическое отделение

  • Центр вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО)

  • Родовое отделение

  • Клиника педиатрии

  • Клиника терапии

  • Клиника стоматологии, имплантологии и челюстно-лицевой хирургии

  • Клиника кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии

  • Клиника неврологии и нейрохирургии

  • Клиника хирургии

  • Клиника травматологии и ортопедии

  • Клиника урологии

  • Клиника онкологии

  • Клиника оториноларингологии

  • Клиника офтальмологии и микрохирургии глаза

  • Клиника пластической и реконструктивной хирургии

  • Лабораторная служба

  •      Лаборатория медицинской генетики

  •      Клинико-диагностическая лаборатория

  • Клиника лучевой диагностики

  • Клиника восстановительного лечения

  • Медицинская помощь на дому

  • Гастропарез — ЖКТ

    Щелкните здесь, чтобы загрузить эту информацию в формате PDF.

    Термин «гастро» относится к желудку, а «парез» означает частичный паралич; следовательно, гастропарез означает частичный паралич желудка. Чтобы понять, что идет не так при гастропарезе, важно знать, как функционирует здоровый пищеварительный тракт. Когда мы едим, мы начинаем жевать и глотать (глотать), что требует сознательных усилий. Как только пища достигает пищевода, начинается автоматическое ритмичное движение (перистальтика), продвигая содержимое по пищеварительному тракту.Как правило, прохождение пищи из одной области пищеварительного тракта в другую точно скоординировано, так что пища остается в каждой области в течение нужного времени. Для желудка это примерно два часа.

    Однако у пациентов с гастропарезом пища не перемещается из желудка в кишечник так быстро, как должна (задержка опорожнения желудка). Гастропарез — это нарушение моторики, что означает отсутствие физических препятствий, препятствующих своевременному пищеварению, а скорее проблема с регуляцией мышечной активности. Это происходит, когда пара нервов, соединяющая ствол мозга с желудочно-кишечным трактом (блуждающий нерв), повреждена или не функционирует должным образом. Поскольку блуждающий нерв не может посылать необходимые сообщения, чтобы мышцы желудка продолжали нормально работать, пища остается в желудке слишком долго, что приводит к появлению симптомов.

    Причины гастропареза

    Наиболее частой причиной пареза желудка является сахарный диабет 1 или 2 типа. Высокий уровень глюкозы в крови может вызвать химические изменения блуждающего нерва.Этот тип гастропареза может быть особенно опасным, потому что задержка опорожнения желудка приводит к более интенсивным скачкам сахара в крови у людей с диабетом, вызывая цикл повышений и понижений сахара в крови, который продолжает влиять на блуждающий нерв.

    Гастропарез обычно связан с той или иной формой повреждения блуждающего нерва, которое может возникать в различных ситуациях, в том числе из-за дефицита минералов, расстройств пищевого поведения, приема опиоидных препаратов, некоторых антидепрессантов и операций в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, таких как резекция желудка. или бариатрическая хирургия.Другие причины гастропареза, хотя и очень редкие, включают заболевания соединительной ткани, такие как склеродермия и синдром Элерса-Данлоса, а также неврологические состояния, такие как болезнь Паркинсона. Примерно в трети случаев причина гастропареза неизвестна (идиопатическая). В некоторых случаях, например, вызванных приемом некоторых лекарств или расстройствами пищевого поведения, гастропарез может быть временным, при этом нормальная пищеварительная функция возвращается после корректировки приема лекарств или адаптации к здоровым привычкам питания.

    Распространенность гастропареза

    Гастропарез поражает примерно 4% населения и чаще встречается у женщин.Многие люди с гастропарезом также страдают диабетом, и 50% из них страдали диабетом до начала гастропареза.

    Симптомы и осложнения гастропареза

    Наиболее частые симптомы пареза желудка включают чувство сытости от небольшого количества пищи, тошноту, рвоту, снижение аппетита, боли в животе, изжогу или гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) и срыгивание. Эти симптомы могут привести к потере веса и дефициту питательных веществ. Другие симптомы включают вздутие живота, мышечную слабость и ночную потливость.Поскольку пищеварительная система не работает гладко, люди с этим заболеванием также испытывают периоды низкого уровня сахара в крови, когда пища остается в желудке, и высокого уровня сахара в крови, когда она в конечном итоге достигает кишечника.

    Иногда могут возникнуть более серьезные осложнения из-за задержки опорожнения желудка. Люди могут испытывать препятствия, вызванные массой твердой застывшей пищи (безоаров). Часто безоары проходят сами по себе, но в других случаях они требуют лечения в виде пероральных растворов, чтобы помочь растворить их, или, в тяжелых случаях, хирургического вмешательства.

    Если симптомом является чрезмерная рвота, она может вызвать собственный набор осложнений, включая обезвоживание и недоедание. У людей с диабетом и гастропарезом контролировать уровень сахара в крови может быть очень сложно из-за нерегулярного поступления пищи в тонкий кишечник.

    Диагностика гастропареза

    Ваш врач изучит ваши симптомы и историю болезни и проведет медицинский осмотр, включая анализы крови. Если он или она считает вероятным, что у вас гастропарез, или если он не уверен и хочет исключить другие заболевания и расстройства, есть несколько доступных тестов.Это особенно важно при гастропарезе, поскольку многие симптомы аналогичны другим расстройствам, например функциональной диспепсии.

    Сканирование опорожнения желудка позволяет вашей медицинской бригаде измерить скорость, с которой вы перевариваете пищу. Для этого теста вы потребляете небольшое количество радиоактивного материала с небольшим приемом пищи, что позволяет техническим специалистам отслеживать скорость, с которой он проходит через вашу пищеварительную систему, периодически используя камеру, чтобы проверить, где находится радиоактивная еда.Если он остается в желудке слишком долго, это может указывать на гастропарез.

    Серия для верхних отделов желудочно-кишечного тракта включает употребление бариевого напитка перед рентгеновским аппаратом после голодания. Барий представляет собой меловую жидкость, которая обнаруживается на рентгеновских снимках, позволяя техническим специалистам видеть детали в желудочно-кишечном тракте. Это может помочь им обнаружить любые аномалии в работе желудка.

    При гастроскопии врач использует небольшую гибкую трубку с камерой и светом (эндоскоп) для осмотра верхних отделов пищеварительной системы, включая пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку.Этот тест полезен для обнаружения безоаров или любых других аномалий в желудке.

    УЗИ брюшной полости полезно для определения наличия каких-либо физических отклонений, которые могут вызывать симптомы.

    Желудочная или двенадцатиперстная манометрия включает использование длинной тонкой трубки, которая измеряет силу и структуру мышц в пищеводе и через нижний пищеводный сфинктер в желудок.

    Ведение гастропареза

    Лечение гастропареза может включать простые изменения в питании, прием лекарств и даже хирургическое вмешательство в зависимости от тяжести заболевания.

    Образ жизни и изменения в питании

    У людей с легким гастропарезом небольшое изменение диетических привычек может значительно уменьшить симптомы. Большинство этих изменений направлены на сокращение количества еды, которую вы едите за один раз, потому что переедание еще больше затрудняет опорожнение желудка. Может помочь более частое употребление небольших приемов пищи, а не двух или трех больших приемов пищи. Вы также можете почувствовать облегчение, употребляя в основном мягкую или жидкую пищу, например супы и смузи. Хорошее пережевывание каждого кусочка и употребление негазированных жидкостей во время еды также могут облегчить пищеварение.Избегание или ограничение продуктов с высоким содержанием клетчатки и жиров может уменьшить дискомфорт, поскольку эти продукты обычно дольше перевариваются. Некоторым людям дополнительное питание может помочь обеспечить адекватное потребление питательных веществ.

    Если у вас диабет, обязательно держите под рукой таблетки глюкозы или леденцы. Вы можете использовать их для повышения уровня сахара в крови, потому что они легко усваиваются, если гастропарез вызывает низкий уровень сахара в крови. Дипломированный диетолог может посоветовать, если вы не знаете, что есть, чтобы удовлетворить ваши потребности в питании при гастропарезе.

    Лекарства

    Лекарства от пареза желудка не лечат основное заболевание, но помогают облегчить симптомы. Доступны два основных типа лекарств:

    Агенты, вызывающие моторику , увеличивают скорость перистальтики, вызывая более быстрое опорожнение желудка, и включают метоклопрамид (Реглан®, Максеран®) и домперидон (Мотилиум®). ПРИМЕЧАНИЕ. Министерство здравоохранения Канады сняло с рынка гастропрокинетический агент цизаприд из-за серьезных проблем со здоровьем и смертей.Однако некоторые врачи по-прежнему с осторожностью назначают цизаприд, который увеличивает моторику в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, в тяжелых случаях пареза желудка. При особых обстоятельствах лекарство можно приобрести в аптеке-компаунде.

    Противорвотные средства уменьшают тошноту и рвоту и включают такие лекарства, как прохлорперазин и прометазин.

    Хирургия

    Для тех, кто не может контролировать симптомы с помощью диетических изменений и лекарств, есть несколько хирургических вариантов, которые могут помочь.

    Электростимулятор желудка — это имплантированное устройство, которое использует мягкие контролируемые электрические импульсы для стимуляции гладких мышц пищеварительного тракта и ускорения опорожнения желудка. Однако это лечение работает не для всех и доступно не во всех регионах.

    Ботокс (токсин ботулизма) , вводимый в сфинктер, соединяющий желудок с тонкой кишкой (привратник), может помочь расслабить сфинктер, что облегчит прохождение пищи в тонкий кишечник.Инъекции ботокса не работают для всех, они являются лишь временным решением и могут стать менее эффективными при последующих инъекциях.

    Трубка для кормления , хирургически прикрепляемая к входу в тонкий кишечник, может стать последним средством для тех, кто полностью не может принимать питательные вещества в желудок в твердой или жидкой форме.

    Прогноз гастропареза

    Гастропарез обычно является хроническим заболеванием с потенциально опасными побочными эффектами. Некоторым людям достаточно быть более осторожными с частотой и типами продуктов, которые они потребляют, чтобы жить относительно нормальной жизнью, но для других могут потребоваться постоянные лекарства и даже операция.Качество жизни часто ухудшается при гастропарезе. Особенно прилежными должны быть пациенты, страдающие одновременно диабетом и гастропарезом.

    Хотите узнать больше?


    Изображение предоставлено (сверху вниз): © bigstockphoto.com/Ammentorp, © bigstockphoto.com/designua

    Гастропарез | Johns Hopkins Medicine

    Гастропарез, также называемый застоем желудка, возникает при задержке опорожнения желудка. Задержка опорожнения желудка означает, что желудок слишком долго опорожняет его содержимое.Иногда, когда пища не опорожняется должным образом, она образует твердую массу, называемую безоаром. Хотя безоары обладали магической силой в книгах Гарри Поттер , обычно эти большие массы старой пищи могут блокировать желудок и вызывать симптомы тошноты, рвоты и даже непроходимости желудка, что, в свою очередь, может препятствовать попаданию пищи в маленькие кишечник.

    Симптомы гастропареза

    Гастропарез часто вызывает ряд неспецифических симптомов. Гастроэнтерологу важно поставить диагноз.Симптомы пареза желудка включают:

    • Раннее ощущение полноты

    Диагноз гастропарез

    Диагностика гастропареза начинается с комплексного медицинского осмотра, во время которого вы описываете свои симптомы и историю болезни. Ваш врач может обнаружить вздутие живота (опухоль) или болезненность. Ваш врач также будет искать признаки основных заболеваний или нарушений, которые могут вызывать гастропарез. Одним из главных виновников может быть диабет. Высокий уровень сахара в крови из-за диабета со временем повреждает нервы и может вызвать задержку опорожнения.Лечение основной причины также поможет излечить гастропарез.

    Во время медицинского осмотра ваш врач может услышать «всплеск последовательности». Врач осторожно встряхнет вас и прислушается к звуку жидкости в вашем теле. Это может помочь подтвердить наличие непроходимости в брюшной полости.

    Ваш врач может также назначить лабораторные анализы. Хотя не существует окончательного лабораторного теста для диагностики пареза желудка, он может помочь исключить другие основные состояния.
    Другие анализы, которые может выполнить ваш врач, включают:

    • Бариевая контрастная рентгенография верхних отделов желудочно-кишечного тракта
    • Сцинтиграфия опорожнения желудка

    Верхняя эндоскопия

    Эндоскоп — это тонкая гибкая трубка, которую врач вводит через рот в кишечник.Верхняя эндоскопия выполняется с помощью эндоскопа, чтобы увидеть пищевод и желудок. Ваш врач, скорее всего, проведет эндоскопию верхних отделов желудка, чтобы исключить механическое препятствие на выходе из желудка, также называемое привратником. Непроходимость — это закупорка кишечника. Выходное отверстие желудка может иметь изъязвление, повреждение или просто скопление пищи, преграждающее путь. Все это можно увидеть при эндоскопии.

    Во время верхней эндоскопии:

    • Вам вводят анестетик, чтобы ослабить рвотный рефлекс.Вы также можете получить обезболивающее и успокаивающее.
    • Вы лежите на левом боку, это называется левым боковым положением, а эндоскоп вводится через рот и глотку в пищевод.
    • Эндоскоп передает изображение пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки на монитор, за которым наблюдает врач.

    Бариевая контрастная рентгенография верхних отделов желудочно-кишечного тракта

    Бариевая контрастная рентгенография — это рентгеновское исследование.Это часто используемая процедура для диагностики пареза желудка.

    При рентгенографии с контрастированием с барием:

    • Вы проглотили контрастный раствор под названием барий.
    • Барий покрывает пищевод и желудочно-кишечный тракт, облегчая врачу обнаружение отклонений.
    • Ваш врач может определить, задерживается ли вывод жидкости из вашего желудка.

    Сцинтиграфия опорожнения желудка

    Сцинтиграфия опорожнения желудка — это наиболее часто используемый тест для подтверждения пареза желудка.

    Во время сцинтиграфии вам будет предложено специальное питание, а иногда и специальный напиток. Блюдо будет помечено маркером, который будет виден сканером. Цель теста — проследить за этой особой пищей, когда она проходит через ваш организм. В отличие от диагностических процедур, которые требуют заблаговременного голодания, сцинтиграфия опорожнения желудка фактически требует, чтобы вы съели этот особый прием пищи непосредственно перед обследованием.

    Во время сцинтиграфии опорожнения желудка:

    • Вас могут попросить проверить уровень сахара в крови, если вы страдаете диабетом.Значения сахара в крови выше 250 могут помешать тестированию.
    • Вас могут попросить не принимать наркотики в течение определенного периода времени перед тестом, поскольку эти лекарства также могут помешать тесту.
    • В Johns Hopkins вам предложат специально приготовленное блюдо из яиц, тостов, джема и воды. Некоторые центры предлагают другие продукты для употребления в пищу. Эта еда содержит точное количество калорий и граммов жира, что помогает нам сравнивать результаты вашего теста с результатами других людей.
    • Перед едой ваш врач прикрепит к пище радиоактивный индикатор. Не волнуйтесь — радиоактивность радиоактивного индикатора примерно такая же, как при часовой прогулке в парке, когда на улице солнечно. Он разработан так, чтобы быть безопасным, хорошо переносимым и не причинять вреда.
    • Сканирование выполняется сразу, а затем каждый час после приема пищи в течение до четырех часов. Ваша медицинская бригада оценит, как пища, которую вы проглотили, проходит через желудок и желудочно-кишечный тракт.Тест на опорожнение желудка может показать задержку опорожнения, что может помочь вашим врачам поставить диагноз.

    Антродуоденальная манометрия

    Антродуоденальная манометрия — тест мышц, участвующих в пищеварении. Во время этой процедуры:

    • Ваш врач вводит катетер через рот в желудок.
    • Катетер остается на месте в течение шести часов, чтобы измерить электрическую и мышечную активность в желудке.
    • Вы голодаете первые несколько часов, поэтому врач может записывать измерения натощак.
    • Позже вы едите твердую пищу, и ваш врач записывает измерения во время пищеварения.

    Эта процедура может помочь диагностировать точную причину пареза желудка. Врачи часто используют его для пациентов после того, как стандартные методы лечения не помогли, для кандидатов на хирургические операции и для пациентов с необъяснимой тошнотой.

    Исследование беспроводной связи

    Беспроводное исследование моторики оценивает время, необходимое для опорожнения желудка. Обычно это хорошо переносится и менее инвазивно, чем другие диагностические исследования.

    Во время исследования беспроводной подвижности:

    • Вы проглотили небольшую таблетку, которая проходит через желудочно-кишечный тракт.
    • Во время движения он собирает данные (температура, уровни кислотности, волны давления) и отправляет их на приемник данных, который вы носите, обычно на поясе.
    • Врач увидит данные, и через несколько дней вы вернетесь к своему врачу, чтобы просмотреть результаты.
    • Капсула выводится с кишечником.

    Преимущество этого метода в том, что вы можете продолжать свои обычные дела, пока капсула собирает необходимую информацию.

    Отсутствие времени на животик может замедлить развитие ребенка

    НЬЮ-ЙОРК (Reuters Health) — Младенцы, которые проводят слишком много времени на спине, имеют повышенный риск развития деформированной головы наряду с определенными задержками в развитии, Американская ассоциация физиотерапии (APTA) предупреждает в заявлении, опубликованном в этом месяце.

    Младенцам нужно «время на живот», пока они бодрствуют, чтобы нормально развиваться, отмечает APTA.

    Кампания 1992 года «Назад ко сну», в ходе которой родители просвещали родителей о важности укладывать своих младенцев спать на спину, а не на живот, привела к резкому сокращению числа смертей от синдрома внезапной детской смерти

    ( СВДС).

    «Однако в результате молодые родители вообще боялись класть своих детей на живот, даже когда они бодрствовали», — отметила в интервью Reuters Health физиотерапевт Детского здравоохранения Атланты Коллин Коултер-О’Берри.

    «Я постоянно вижу новых родителей, которые к 4 месяцам никогда не кладут своих младенцев себе на живот, потому что боятся, что ребенок задохнется», — сказала она.

    Сочетание младенцев, спящих на спине, а также длительных периодов времени в автолюльках, которые одновременно служат автокреслами, оказывает давление на голову, что может привести к сплющиванию черепа, объяснила она.

    «В результате мы наблюдаем тревожное увеличение деформации черепа», — сказал Коултер-О’Берри.

    У младенцев, которым не хватает времени на животик, также могут развиться напряженные мышцы шеи или дисбаланс шейных мышц — состояние, известное как кривошея. «Если у ребенка не наступает раннее время на животик, он не отжимается на локтях, не поднимает голову и не смотрит по сторонам, не набирает силу в мышцах шеи и спины», — сказала она. объяснил.

    «Увеличение времени, в течение которого ваш ребенок лежит на животе, способствует развитию мышц шеи и плеч; помогает предотвратить напряжение мышц шеи и образование плоских участков на затылке ребенка; и помогает накачать мышцы, необходимые ребенку, чтобы кататься, сидеть и ползать », — добавил Колтер-О’Берри.

    Она сказала, что у 90 процентов детей с кривошеей также изменилась форма головы.

    Ее послание новым родителям: «Не бойтесь класть ребенка на животик на короткое время, пока он бодрствует. После сна, смены подгузников или кормления перекатите ребенка на живот и побудите его найти, сосредоточиться и следить за вашим лицом или игрушкой, глядя вверх ».

    Футбольная подставка, где живот ребенка обращен вниз в ладони, а ребенок смотрит вверх, — еще один хороший способ получить дополнительное время для животика, сказала она.

    Коултер-О’Берри является соавтором брошюры «Инструменты времени для живота», в которой содержатся идеи и занятия для воспитателей, которые помогут малышам уделять достаточно времени животику. Он доступен на сайте APTA — www.apta.org/consumer.

    Вехи развития: 12 месяцев — HealthyChildren.org

    Каких этапов развития должен достичь мой ребенок к двенадцатимесячному возрасту?

    С восьми до двенадцати месяцев ваш ребенок будет становиться все более подвижным, и это развитие будет волновать и бросать вызов вам обоим.Возможность перемещаться с места на место даст вашему ребенку восхитительное чувство силы и контроля — его первый настоящий вкус физической независимости.

    Вот еще несколько важных моментов, на которые стоит обратить внимание.

    Вехи движения

    • Самостоятельно принимает сидячее положение
    • Ползет вперед на животе, подтягивая руками и толкаясь ногами
    • Предполагает положение рук и коленей
    • Ползание на руках и коленях, поддерживая туловище на руках и коленях
    • Переходит из положения сидя в положение ползания или лежа на животе
    • Поднимается, чтобы встать
    • Прогулки, держась за мебель
    • Мгновенно стоит без поддержки
    • Может пройти два или три шага без опоры

    Вехи в руках и навыки пальцев

    • Использует клещи
    • Стреляет двумя кубиками вместе
    • Помещает предметы в контейнер
    • Вынимает предметы из контейнера
    • Отпускает объекты добровольно
    • Тыкает указательным пальцем
    • Пытается имитировать каракули

    Вехи языка

    • Уделяет повышенное внимание речи
    • Отвечает на простые устные запросы
    • Ответил «нет»
    • Использует простые жесты, например покачивание головой в ответ «нет»
    • Лепет с перегибом
    • Говорит «дада» и «мама»
    • Использует восклицания, например «ой ой!»
    • Пытается имитировать слова

    Когнитивные вехи

    • Исследует предметы по-разному (тряска, стук, бросание, падение)
    • Легко находит спрятанные предметы
    • Изображение с именем
    • выглядит правильно.
    • Имитирует жесты
    • Начинает правильно пользоваться предметами (пить из чашки, расчесывать волосы, набирать номер телефона, слушать трубку)

    Социальные и эмоциональные вехи

    • Стеснительный или тревожный с незнакомцами
    • Плачет, когда мать или отец уезжают
    • Любит подражать людям в игре
    • Показывает особые предпочтения для определенных людей и игрушек
    • Проверяет реакцию родителей на его действия во время кормления (Что вы делаете, когда он отказывается от еды?)
    • Проверяет реакцию родителей на его поведение (Что вы делаете, если он плачет, когда вы выходите из комнаты?)
    • В некоторых ситуациях может вызывать страх
    • Предпочитает мать и / или постоянного опекуна всем остальным
    • Повторяет звуки или жесты для привлечения внимания
    • Сам себя кормит из пальца
    • Вытягивает руку или ногу, чтобы помочь при одевании

    Наблюдение за здоровьем развития

    Каждый ребенок развивается по-своему, поэтому невозможно точно сказать, когда ваш ребенок совершенствует тот или иной навык.Хотя этапы развития, перечисленные в этой книге, дадут вам общее представление об изменениях, которых вы можете ожидать по мере взросления вашего ребенка, не беспокойтесь, если его развитие пойдет немного иначе. Сообщите своему педиатру, если у вашего ребенка проявляются какие-либо из следующих признаков возможной задержки развития в возрастном диапазоне от восьми до двенадцати месяцев.

    • Не ползает
    • Перетаскивает одну сторону тела при ползании (более одного месяца)
    • Не может стоять, когда поддерживается
    • Не ищет скрытые объекты, пока смотрит
    • Не говорит ни одного слова («мама» или «дада»)
    • Не учится использовать жесты, такие как размахивание руками или качание головой
    • Не указывает на предметы или изображения

    Информация, содержащаяся на этом веб-сайте, не должна использоваться вместо медицинской помощи и рекомендаций вашего педиатра.Ваш педиатр может порекомендовать лечение по-разному, исходя из индивидуальных фактов и обстоятельств.

    Операции на брюшной стенке

    ВВЕДЕНИЕ

    Разрез и ушивание брюшной стенки — одно из наиболее часто выполняемых, но наименее обсуждаемых хирургических вмешательств. В этой главе будут рассмотрены фундаментальные принципы анатомии и физиологии ран, связанные с этой темой, а также основные типы разрезов, используемые в гинекологической и акушерской хирургии.Также будут обсуждаться профилактика и лечение распространенных осложнений.

    СООТВЕТСТВУЮЩАЯ АНАТОМИЯ ПЕРЕДНЕЙ брюшной стенки

    Структурная целостность передней брюшной стенки зависит от прямых мышц живота, мышц бока и соединенных сухожилий боковых мышц, которые вместе образуют влагалище прямых мышц живота. Прямая мышца живота находится по обе стороны от средней линии, а пирамидальная мышца располагается поверхностно по отношению к прямой мышце чуть выше лобка.Боковой к ним расположены боковые мышцы: внешняя косая, внутренняя косая и поперечная мышца живота (рис. 1 и рис. 2). Широкие пластинчатые сухожилия этих последних мышц образуют апоневрозы, которые соединяются с соответствующими им членами другой стороны, образуя плотное белое покрытие прямой мышцы живота, правильно называемое влагалищем прямой мышцы живота (иногда называемой в хирургических сочинениях прямой мышцей живота) фасция »),

    Рис. 1. Поверхностные структуры брюшной мускулатуры и влагалища прямых мышц живота.Обратите внимание на то, что мышечные волокна внутреннего косого слоя лежат ближе к средней линии, чем волокна внешнего косого. (Anson BJ: Atlas of Human Anatomy. Philadelphia, WB Saunders, 1950)

    Рис. структуры брюшной мускулатуры и влагалища прямых мышц живота. Направление волокон поперечной мышцы живота аналогично направлению волокон внутренней косой мышцы, показанной на рисунке 1. Полукруглая линия образует каудальное окончание влагалища задней прямой мышцы живота.(Энсон Б.Дж.: Атлас анатомии человека. Филадельфия, У. Б. Сондерс, 1950)

    Прямая мышца живота и пирамидальная мышца

    Внутри каждой прямой мышцы живота есть три сухожильных надписи. Это фиброзные разрывы внутри мышцы, которые прочно прикрепляют ее к влагалищу прямой мышцы живота. Они приурочены к области выше пупка 1 , но иногда встречаются и ниже. Оболочка прямой мышцы живота, находящаяся ниже пупка, прочно прикрепляется к прямой мышце в месте надписи, вызывая затруднения при отделении во время разреза Пфанненштиля.Кроме того, эти точки фиксации удерживают мышцу на месте при ее пересечении во время разреза Мейларда. Пирамидальные мышцы возникают из лобковых костей и вставляются в белую линию в области на несколько сантиметров выше лобкового сочленения. Заостренное введение пирамидальной мышцы в белую линию может быть использовано для определения средней линии.

    Боковые мышцы

    Самая поверхностная из боковых мышц — это внешняя косая мышца. Он проходит по диагонали спереди и снизу, от своего начала на 8 нижних ребрах и лиловом гребне до слияния с влагалищем прямой мышцы живота.Волокна внутренней косой мышцы веером расходятся от своего начала на передние две трети гребня подвздошной кости и грудопоясничную фасцию. В большинстве областей они перпендикулярны волокнам наружной косой мышцы живота, но в нижней части живота их волокна изгибаются несколько более каудально и проходят в направлении, аналогичном направлению волокон наружной косой мышцы живота. Самый глубокий из трех слоев, transversus abdominis, имеет волокна, ориентированные преимущественно в поперечном направлении. Хвостовая часть поперечной мышцы живота срастается с внутренней косой мышцей.Это объясняет, почему в боковой части поперечного разреза внизу живота различимы только два слоя. (Поверхностный слой образован внешней косой мышцей, а глубокий — сросшимися внутренними косыми и поперечными мышцами живота.)

    Оболочка прямой мышцы живота

    Оболочка прямой мышцы живота образована сросшимися апоневрозами боковых мышц. Демаркационная линия между мышечной и апоневротической частями внешней косой мышцы проходит по вертикальной линии, проходящей через переднюю верхнюю подвздошную ость (см.рис.1). Внутренняя косая и поперечная мышцы живота тянутся дальше к средней линии, приближаясь к своему нижнему краю, у общественного бугорка. Следовательно, мышечные волокна внутренней косой мышцы находятся под апоневротической частью наружной косой мышцы. 2

    Есть несколько специализированных аспектов оболочки прямой мышцы живота, которые важны для хирурга. При формировании влагалища прямой мышцы живота соединенные апоневрозы боковых мышц отделяются латеральнее прямых мышц, но по мере того, как они достигают средней линии, они сливаются и теряют свои отдельные направления.Как следствие этого слияния по средней линии, эти слои обычно разрезают вместе по средней линии во время любого поперечного фасциального разреза до тех пор, пока отдельные слои не будут идентифицированы латерально, где их можно разрезать по отдельности параллельно направлению их волокон.

    Нижняя четверть влагалища прямой мышцы живота полностью расположена кпереди от прямой мышцы, в то время как в верхних трех четвертях она разделяется, чтобы лежать как вентрально, так и дорсально по отношению к ней, образуя как переднее, так и заднее влагалище прямой мышцы живота.Нижний край влагалища заднего влагалища прямой мышцы живота распознается как полукруглая или дугообразная линия, проходящая на полпути между пупком и лобком. Черепно по отношению к этой линии, срединный гребень влагалища прямой мышцы живота, белая линия соединяет переднее и заднее влагалище. Обычно требуется резкое рассечение для разделения этих слоев при поднятии влагалища прямой мышцы живота во время разреза Пфанненштиля. Когда брюшина открывается вертикально и выходит за дугообразную линию, влагалище задней прямой мышцы живота разделяется вместе с брюшиной и требует ремонта во время закрытия.

    Поперечная фасция, брюшина и отражение мочевого пузыря

    Глубоко по отношению к мышечным слоям и поверхностно по отношению к брюшине лежит слой фиброзной ткани, называемый поперечной фасцией, который выстилает брюшную полость. Это видно во время разрезов брюшной полости в виде слоя непосредственно под прямыми мышцами живота. Он отделен от брюшины различным слоем жировой ткани и часто надрезается или тупо отсекается от мочевого пузыря перед вскрытием брюшины.Сама брюшина представляет собой единый слой серозной оболочки с тонким субсерозным слоем соединительной ткани. Он разделен на пять вертикальных складок нижележащими связками или сосудами, которые сходятся к пупку (рис. 3). Единственная срединная пупочная складка вызвана наличием урахуса. Сбоку от нее находятся парные пупочные связки, поднимающиеся облитерированными пупочными артериями, которые соединяют внутренние подвздошные сосуды с пупком. Наконец, самый боковой гребень образован глубокими нижними эпигастральными артериями и венами.

    Рис. 3. Внутренняя поверхность брюшной стенки. Мочевой пузырь находится наверху по средней линии, а средняя линия урахуса простирается краниально от его вершины. Рядом с ним лежат боковые пупочные связки и нижние надчревные сосуды. Полукруглая линия отмечена (*). (Ансон Б.Дж.: Атлас анатомии человека. Филадельфия, У. медиальная пупочная связка.Поскольку мочевой пузырь выходит на максимальную высоту по средней линии, разрез брюшины на некотором расстоянии от средней линии с меньшей вероятностью приведет к повреждению мочевого пузыря и может обеспечить большую открытость.

    Сосуды брюшной стенки

    Начавшись как единственная артерия, которая широко разветвляется, поверхностные надчревные сосуды проходят диагональным курсом в подкожной кишке от бедренных сосудов к пупку. Его положение можно предвидеть на линии между пальпируемым пульсом на бедре и пупком, только поверхностно по отношению к фасции Скарпы.Глубокая нижняя надчревная артерия и сопровождающие ее вены берут начало латеральнее прямой мышцы живота от внешних подвздошных сосудов. Они идут по диагонали к пупку и пересекают боковую границу мышцы на полпути между лобком и пупком (см. Рис. 3). Ниже точки, в которой сосуды пересекают прямую мышцу, они находятся латераднее прямой мышцы, глубоко до поперечной фасции. После пересечения латеральной границы мышцы они лежат на ее дорсальной поверхности, между мышцей и задним влагалищем прямой мышцы живота.Когда сосуды входят в влагалище прямой мышцы живота, они сильно разветвляются, так что они больше не представляют собой единый ствол. Угол между сосудом и границей прямой мышцы живота образует вершину треугольника Гессельбаха (паховый треугольник), основанием которого является паховая связка.

    Сводка некоторых клинических применений для конкретных анатомических точек представлена ​​в Таблице 1.

    ТАБЛИЦА 1. Клиническая важность анатомических структур

    778

    8

    Структура

    Значимость

    Поверхностные нижние надчревные сосуды

    Изолируйте и перевязите бедренные сосуды до пупка

    Вставка пирамидальной мышцы

    Определяет срединную линию.

    Глубокие нижние надчревные сосуды

    Изоляция и лигирование во время разреза Мейларда

    Надписи на сухожилиях

    904

    диссекция прямой кишки 904 Требуется острая диссекция 904 904

    9904

    диссекция прямой кишки

    Ремонт заднего влагалища прямой мышцы над этой линией

    Отражение мочевого пузыря на брюшину

    Ввести латеральнее к средней линии

    Подъязычные и подвздошные нервы

    Бедренные и генитофеморальные нервы

    Избегайте травм ретрактором

    ЗАЛЕЖЕНИЕ РАН

    Большинство раневых осложнений связано с неспособностью процесса заживления уничтожить инвазивные бактерии может быть введено в рану в некотором количестве или неспособность процесса заживления синтезировать достаточное количество коллагена для восстановления прочности брюшной стенки.Понимание фундаментальных процессов, отвечающих за эти функции, необходимо для наилучшего создания и закрытия разреза брюшной полости. За подробным описанием этих важных событий читатель может обратиться к прекрасной книге Ханта и Данфи по этой теме. 3 Здесь кратко излагаются основные принципы исцеления.

    Существует распространенное заблуждение, что инфекционные осложнения в первую очередь связаны со стерильной техникой. Информация о стерильной технике получила большое внимание, но хирургическая техника продолжает играть решающую роль. 4 Процесс заживления ран — это баланс между количеством повреждений, нанесенных тканям во время операции, и способностью организма обеззараживать и восстанавливать их. Хирург может значительно повлиять на этот баланс и повлиять как на скорость инфицирования раны, так и на скорость расхождения швов. Исследования показали, что когда хирургу сообщают о степени инфицирования его или ее раны по сравнению с показателями сверстников в их учреждении, хирург с более высокой частотой инфицирования может снизить ее, просто изменив свое ведение брюшной полости. incisionsfi Понимание того, как заживают раны, имеет решающее значение для минимизации послеоперационных раневых осложнений.

    При первоначальном разрезе контакт крови и тромбоцитов с соединительной тканью вызывает воспалительную реакцию, которая стерилизует и заживляет рану. На начальных этапах этого процесса мелкие сосуды в области повреждения становятся проницаемыми как для молекулярных, так и для клеточных медиаторов воспалительной реакции. Эти элементы необходимы для уничтожения бактерий посредством опсонизации, фагоцитоза и уничтожения клеток, а также для привлечения блуждающих тканевых макрофагов, которые управляют последующими событиями.Это решающий этап, потому что он запускает последующий воспалительный процесс. Клинические исследования показали, что введение сосудосуживающих средств во время операции ограничивает этот ответ и связано с увеличением числа инфекций. 6 Это может показаться парадоксальным, потому что ионы infect: не появляются в течение нескольких дней — уже после того, как исчезнут вазоактивные эффекты. Сужение сосудов предотвращает излияние факторов, запускающих воспалительную реакцию.Это создает период времени для бактерий, чтобы размножаться экспоненциально и становиться все более многочисленными, которые позже преодолеют защиту хозяина, что объясняет этот феномен и привлекает внимание к важности этих ранних событий.

    После этой начальной фазы полиморфноядерные нейтрофилы (PMNN) и блуждающие тканевые макрофаги начинают свою работу по перевариванию поврежденной ткани, уничтожению бактерий и синтезу хемотаксических факторов, управляющих заживлением ран. Эти клетки закладывают основу для последующего появления фибробластов, которые восстановят прочность раны.Хотя эти клетки способны к ограниченной активности в анаэробной среде, их правильное функционирование в ране зависит от поступления кислорода в ткань и, следовательно, от отсутствия хирургического повреждения, прилегающего к ране. Это подчеркивает одно из ключевых хирургических применений заживления ран; а именно защита способности прилегающих тканей перфузировать заживающую рану после операции, избегая ненужного повреждения этой ткани.

    Следующим важным фактором правильного заживления является количество образовавшейся некротической ткани.Фактическое восстановление должно начинаться со здоровой ткани. Если на кусок жировой ткани наложить лигатуру, он станет некротизированным. Затем заживление должно начинаться с неповрежденной ткани за областью повреждения. Прежде чем достигнуть края разреза, процесс заживления должен продезинфицировать, переварить и удалить мертвые ткани, прежде чем может начаться заживление. Во время этой задержки бактерии в ишемизированных тканях могут размножаться, что еще больше увеличивает потребность в очистке, задерживает восстановление и увеличивает вероятность заражения.Гемостаз путем наложения перевязки или электрокоагуляции, ссадины и иссушения тканей — все это повреждения, возникающие при любом разрезе. Чем больше присутствует этих повреждающих элементов, тем больше некротической ткани тело должно удалить перед соединением краев раны. Это дает бактериям больше времени и места для размножения и подавления хозяина. Многократные удары ножом, сделанные при рассечении подкожной клетчатки, оставляют больше поврежденных тканей, чем один чистый удар, и могут быть показаны как увеличивающие риск инфицирования раны. 7

    Хотя здесь невозможно описать мельчайшие детали ремонта, понимание некоторых моментов может повлиять на тактику хирурга при разрезах брюшной полости. Во-первых, заживление происходит под действием воспалительной реакции, особенно макрофагов, и агенты, влияющие на воспаление, также влияют на заживление. Например, противовоспалительный эффект стероидных гормонов может нарушать как PMNN, так и функцию макрофагов, а также влиять на увеличение прочности раны.

    Восстановление прочности брюшной стенки зависит от синтеза новой соединительной ткани. Это достигается фибробластами и требует не только белков-предшественников для синтеза коллагена, но также наиболее быстро происходит в нормально насыщенной кислородом среде, где присутствуют ферменты и кофакторы, необходимые для синтеза коллагена. Факторы, ограничивающие доступность этих критически важных веществ и условий, будут задерживать или ухудшать развитие прочности раны и увеличивать вероятность разрушения раны.Ишемия, вызванная тугими швами, инородными телами, недостатком факторов питания, таких как белок или аскорбиновая кислота, или ингибиторов деления клеток, может отрицательно повлиять на обнаруженное заживление.

    Коллаген, основной структурный белок организма, синтезируется фибробластом. Он начинает проявляться в ране на вторые сутки в виде аморфного геля, лишенного прочности. Максимальный синтез коллагена происходит примерно на пятый день. Это особенно зависит от наличия кислорода, витамина С и предшественников аминокислот.Дефицит этих факторов в ране может препятствовать заживлению, что приводит к увеличению числа случаев расхождения раны. Максимальное развитие силы не происходит в течение нескольких месяцев и зависит от взаимосвязи субъединиц коллагена. Примерно 80% первоначальной прочности достигается примерно за 6 недель, и это может быть значительно отложено, если отсутствуют нормальные факторы для заживления ран.

    Важно понимать, что перфузия раны является наиболее важным фактором заживления раны.Целостность микроциркуляторного русла и потока отвечает за оксигенацию, необходимую для клеточного метаболизма. Повреждение ткани, которое ухудшает доставку кислорода к ране, увеличивает количество раневых инфекций и вероятность расхождения швов. Было показано, что использование в операционной зоне минимального повреждения тканей снижает риск осложнений при акушерских и гинекологических операциях. 8 , 9

    ОТКРЫТИЕ ЖИВОТА: ПОДГОТОВКА КОЖИ, РАЗРЕЗ И ГЕМОСТАЗ

    Подготовка кожи

    Концепция очистки кожи для хирургии началась с Маймонида в 11 веке и претерпела значительные изменения в течение этого столетия. .Выбор подхода и средства для очищения часто основывается на традициях и навыках продаж, а не на доказанной эффективности. Однако широко распространенные цели включают удаление грязи и загрязнений физическими средствами и быструю антисептическую обработку для уменьшения плотности бактерий с последующим применением бактерицидного средства длительного действия для борьбы с резидентными бактериями, попадающими на поверхность кожи с потом.

    Было показано, что мытье рук значительно снижает количество бактерий, но в недостаточной степени.Фактически, длительное мытье рук с обычным мылом может увеличить плотность бактерий из-за потрескавшейся кожи. Тем не менее, мытье рук остается важным элементом предоперационной подготовки, так как удаляет грубые загрязнения и грязь.

    Доступны многочисленные антисептики, но с разными свойствами и эффективностью. Неоднократно доказывалось, что алкоголь является отличным выбором из-за его немедленного и широкого действия против грамположительных и грамотрицательных организмов. Хотя спирты не обладают спороцидным действием, они также действуют против многих грибов и вирусов, а также микобактерий.Доказано, что 1-минутный скраб со спиртом так же эффективен, как 4-7-минутный скраб с другими антисептиками. 10 70% раствор чаще всего используется как компромисс между эффективностью и обезвоживанием кожи. Этанол, нормальный пропил и изопропил эффективны. В проекте руководящих принципов Всемирной организации здравоохранения 1987 года алкоголь был определен как золотой стандарт, с которым следует сравнивать все другие кожные антисептики. 10 Хирурги должны знать о легковоспламеняемости алкоголя, однако, принимая особые меры предосторожности, чтобы обеспечить полное высыхание там, где будет использоваться электрокоагуляция или лазер.

    Другие популярные скрабы включают йодофор, гексахлорофен и хлоргексидин глюконат. Йодофоры очень эффективны, но их антимикробное действие быстро снижается после высыхания. Гексахлорофен активен против грамположительных бактерий, но в меньшей степени против грамотрицательных бактерий, микобактерий и вирусов. Хлоргексидина глюконат обладает широким спектром антибактериальной активности, но относительно более эффективен против грамположительных бактерий, чем грамотрицательные бактерии, с хорошей активностью против туберкулезных бактерий и низкой активностью против вирусов.Он обладает повышенной эффективностью, оставаясь химически активным в течение примерно 5 часов. Он также доступен в виде ополаскивателя для рук на спиртовой основе, в котором быстрое и эффективное действие алкоголя сочетается с длительным действием хлоргексидина глюконата.

    При подготовке кожи пациента необходимо учитывать те же соображения, что и упомянутые выше. При необходимости удаление волос следует проводить непосредственно перед операцией путем стрижки, а не бритья, поскольку последнее, как было показано, повреждает защитные силы кожи и увеличивает риск инфицирования раны. 5

    Разрез

    Разрез должен выполняться с минимально возможным повреждением тканей. Следует использовать скальпель, и минимальное количество ударов ограничит повреждение тканей. 7 Электрокоагуляция приводит к образованию гораздо больших зон повреждения и увеличивает уровень инфицирования. 12 Гемостаз можно получить с помощью направленного прижигания и тонкой лигатуры (достаточно рассасывающегося шва 4-0), стараясь изолировать кровоточащие сосуды и исключить любую ненужную ткань из лигатуры.Как правило, при обнаружении дискретных сосудов изоляция с помощью гемостата и перевязка обеспечивает наименьший объем некротической ткани. Рассасывающиеся нити, такие как полигликолевая кислота или полиглактин, предпочтительнее кетгута, который вызывает воспаление.

    Дренирование ран имеет долгую и разнообразную историю. 12 В случаях, когда диффузное просачивание не проходит или если степень загрязнения раны выше нормы, можно рассмотреть возможность дренирования. Серомы и гематомы значительно задерживают приближение и заживление подкожной клетчатки.Поскольку хирургический дренаж является инородным телом, его присутствие может усилить инфекцию раны. 13 Кроме того, он может обеспечить доступ бактерий к ране после закрытия кожи. 14 Подкожные дренажи, следовательно, следует использовать только тогда, когда существует достаточный риск образования гематомы или серомы, так что это может принести больше пользы, чем вреда, как это верно для пациентов с массивным ожирением. 15 Лучшим выбором является закрытый аспирационный дренаж, выводимый через отдельный колотый разрез, поскольку этот вариант обеспечивает более низкий уровень инфицирования, чем дренажные дренажи Пенроуза или дренажи, выводимые через разрез. 11

    СПЕЦИАЛЬНЫЕ РАЗРЫВЫ: ВЫБОР И МЕТОДЫ

    При выборе определенного подхода к лечению таза или живота необходимо взвесить конкретные операционные цели. При этом учитываются необходимость в скорости, потенциальные трудности с гемостазом, требования к экспонированию, косметические проблемы, наличие предыдущего разреза, а также общее питание и состояние здоровья пациента. Различные преимущества и недостатки разрезов брюшной полости суммированы в таблице 2. Несмотря на то, что существует соблазн стать негибким в выборе типа разреза, нужно остерегаться привычки или столкнуться с возможностью хирургического компромисса и осложнений.

    ТАБЛИЦА 2. Характеристики разрезов нижней части брюшной полости

    0

    905

    Разрезы

    Pfannenstiel

    Воздействие на таз

    ++

    +++

    ++++

    +++

    +

    ++

    ++++

    Потенциальная кровопотеря

    ++

    ++

    +

    ++

    + +

    Возможная грыжа

    +

    +

    ++

    +++

    Риск потрошения

    +

    05

    +

    05

    ++

    Скорость

    ++

    +++

    +

    ++++

    Pfannenstiel Incision

    как в акушерстве, так и в гинекологии, предлагая удовлетворительное обнажение таза, отличную послеоперационную прочность и приятные косметические результаты (рис.4). К ограничениям относятся отсутствие открытого доступа к верхней части брюшной полости, повышенный риск образования гематомы или серомы — особенно при аномальной коагуляции — из-за необходимой степени рассечения и более продолжительное время операции. Перед операцией следует проявлять особую осторожность, чтобы убедиться, что выход из таза не потребуется и что разрез обеспечит достаточно места для безопасного удаления предполагаемой структуры (например, большая миома матки).

    Рис.4. Разрез Пфанненштиля. (Парсонс Л., Ульфельдер Х: Атлас тазовых операций. Филадельфия, У. Б. Сондерс, 1968)

    Разрез кожи делается поперечно, примерно на 4 см выше верхней границы лобка, и составляет осуществляется через подкожно-жировую клетчатку. Когда встречается влагалище прямой мышцы живота, оно разделяется ножом поперек по средней линии, очень часто сталкиваясь с верхней частью пирамидальной мышцы. Как только разрез расположен латеральнее этих структур, влагалище прямой мышцы живота состоит из двух слоев: апоневроза наружной косой мышцы живота и комбинированных внутренних косо-поперечных мышц живота.Каждый из этих слоев отдельно разделяется ножницами по бокам с каждой стороны, следуя направлению волокон в каждом из слоев. Не меньшее значение для кожи и фасциальных разрезов в обеспечении адекватной экспозиции имеет следующий шаг, отделяющий прямые мышцы от влагалища в верхней и нижней части. Влагалище поднимают с каждой стороны от средней линии с помощью острого и тупого рассечения, разделяя влагалище прямой мышцы и мышцу на общее расстояние сверху и снизу, равное длине фасциального разреза.Если имеется сухожильная надпись ниже пупка, затрудняющая подъем, мышца и влагалище должны быть резко разделены, стараясь не прорезать ни мышцу, ни оболочку. Перфорирующие кровеносные сосуды следует пережимать, разрезать и перевязывать только в случае кровотечения, иначе сохранится нерв, сопровождающий сосуд. Если нерв перерезан, у некоторых пациентов в этой области образуется область кожной анестезии, которая может раздражать пациента. Пирамидальные мышцы можно оставить прикрепленными к нижней поверхности фасции или оставить на прямых мышцах и разделить по средней линии на следующем шаге.

    Прямые мышцы разделены по средней линии; это может быть инициировано путем распределения точек кровоостанавливающего зажима между мышцами до тех пор, пока не встретится поперечная фасция. Разделение мышц обычно может выполняться сверху и снизу с помощью тупого рассечения, за исключением прикрепления пирамидальных мышц, которые необходимо надрезать. Брюшину вскрывают, инициируя вход на максимальном уровне воздействия, за пределами средней линии, чтобы минимизировать риск попадания в мочевой пузырь.Окончательное обнажение достигается за счет разведения всей надрезанной брюшной стенки вбок. Если обнажения недостаточно, кожные, фасциальные и брюшные разрезы следует расширить, а также провести дальнейшее рассечение между прямыми мышцами и их влагалищем. Четыре точки, ограничивающие размер разреза, — это два боковых угла разреза на боковых мышцах, а также верхняя и нижняя границы, на которые фасция поднята и прямые мышцы разделены. Первые точки могут доходить до гребней подвздошной кости, а вторые — до лобка и пупка.Если после достижения этих пределов требуется дополнительное пространство, преобразование в разрез Черного может быть выполнено путем простого отсечения сухожилий прямой мышцы живота от лобковых костей. Хотя хирурги часто не решаются пойти на этот шаг, опасность от операции при недостаточной экспозиции намного выше, чем возможный риск затруднений с заживлением раны от расширенного разреза.

    Разрез Черного

    Разрез Черного 17 сочетает в себе отличную открытость разреза Мейларда и прочность разреза Пфанненштиля (рис.5). В отличие от разреза Pfan-nenstiel, при котором прямые мышцы отделены друг от друга, разрез Cherney допускает отсоединение этих мышц от их прикрепления к лобку и позволяет им втягиваться вверх «как оконная штора». Он начинается с низкого поперечного разреза кожи живота и влагалища прямой мышцы живота, аналогичного разрезу Hhnnenstiel. Затем влагалище поднимается от прямой мышцы живота ниже фасциального разреза до тех пор, пока не будет достигнута лобковая кость; верхнее рассечение фасции не требуется.Оставление пирамидальной мышцы прикрепленной к влагалищу прямой мышцы живота сводит к минимуму ненужное кровотечение.

    Рис. 5. Разрез по Черному. A. Местоположение разреза (1), возвышение нижнего влагалища прямой мышцы живота (2) и предоставленное обнажение (3). B. Место надреза сухожилия. C. Повторное приближение сухожилия к влагалищу прямой мышцы живота. (Черной Л.С.: модифицированный поперечный разрез для операций на нижних отделах брюшной полости. Surg Gynecol Obstet 72:92, 1941)

    Затем прямые мышцы отделяются от их прикрепления. лобковая кость.Это достигается путем перфорации поперечной фасции латеральнее мышцы, но медиальнее глубоких нижних надчревных сосудов в треугольнике Гессельбаха. Затем хирург использует задержку для рассечения сухожилий прямой мышцы живота. Сухожилия разрезаются примерно на 0,5 см выше места прикрепления, чтобы освободить их от лобковых костей. Если сухожилие бреется непосредственно от надкостницы, ткани, которую можно было бы захватить, нет и наложить лигатуру в случае кровотечения из кости. Следует проявлять осторожность при рассечении по латеральной границе мышцы, чтобы не повредить прилегающие глубокие нижние надчревные сосуды.Если во время процедуры обнаруживается, что эти сосуды ограничивают воздействие, их можно перевязать, а разрезы брюшины и фасции расширить. Поскольку прямые мышцы больше не прикреплены, боковой обнажение может быть обширным, и при необходимости разрез можно провести над передними ости подвздошной кости на бок.

    По завершении операции сухожилия повторно прикрепляются к внутренней поверхности влагалища прямой мышцы живота, а не к лобковой кости. Это достигается путем наложения горизонтальных матрасных швов (см. Рис.5). Обычно достаточно трех швов отсроченного рассасывания 2-0 на каждой половине мышцы, но если ожидается замедленное заживление, следует использовать постоянные швы. Восстановление этих приспособлений обеспечивает отличную послеоперационную прочность.

    Разрез Мейларда

    Этот разрез требует больше времени для выполнения и включает в себя большую потенциальную кровопотерю, чем другие разрезы, но обеспечивает большую открытость таза и может использоваться на любом уровне брюшной полости (рис. 6). При операциях на органах малого таза, требующих такой степени воздействия, разрез кожи обычно делается примерно на уровне верхней подвздошной ости.Чтобы достичь адекватного обнажения боковой стенки таза, ее расширяют примерно на 5 сантиметров медиальнее подвздошной ости. У пациентов с ожирением и свисающим «фартуком» кожи разрез может не потребоваться во влажной складке кожи, но его можно сделать ниже пупка, если он находится над лобковой костью и лежащей под ней складкой. не пройден. 18 Опять же, кожа, подкожная ткань и влагалище прямой мышцы живота разделяются в поперечном направлении, как отмечалось выше для разреза Пфанненштиля, проводя разрез мимо латеральной границы прямой мышцы.Однако вместо разделения прямых мышц и фасций прямые мышцы разрезаются в поперечном направлении.

    Рис. 6. Разрез Мейларда. Живот прямой мышцы приподнят и рассечен. Глубокие нижние надчревные сосуды обычно иссекаются, но их также можно оставить нетронутыми, если не требуется дополнительное латеральное обнажение. (Парсонс Л., Ульфельдер Х: Атлас тазовых операций. Филадельфия, У. Б. Сондерс, 1968)

    Глубокие нижние надчревные сосуды сосуды обычно перевязывают перед пересечением мышц, но не все авторы считают это необходимым.Чтобы выполнить эту перевязку, вспомните ход нижних эпигастральных сосудов, как описано выше. Их можно найти, осторожно втягивая латеральную границу каждой прямой мышцы живота, исследуя область на предмет их местоположения. Рядом с лобком, в области треугольника Гессельбаха, они находятся латеральнее мышцы, а выше этого уровня — на ее нижней поверхности. Обратите внимание, что могут существовать многочисленные ветви, и их следует тщательно идентифицировать, изолировать, зажимать, разрезать и лигировать. После тупого отсечения мышц брюшины их можно безопасно разделить ножом или электрокоагулянтом.Поднятие мышцы над брюшиной рукой или военно-морским или аналогичным ретрактором требуется для безопасного использования электрокоагуляции. Если сосуды трудно изолировать, то перед перевязкой сосудов можно разрезать мышцы. Этот подход используется для обнажения сосудов, лежащих между мышцей и брюшиной. Для завершения разреза поперечно разрезают поперечную фасцию и брюшину.

    Вертикальный разрез

    Срединный или парамедианный вертикальный разрез — это самый простой из разрезов брюшной полости, он обеспечивает наибольшую легкость расширения в верхнюю часть живота, а также наименьшую кровопотерю (рис.7). Хотя параректальный доступ, который идет латеральнее прямой мышцы, может быть приемлемым с точки зрения воздействия, возникающая в результате денервация прямой мышцы ослабляет этот разрез, 19 оставляя срединный вертикальный и парамедианный разрез для обсуждения в контексте гинекологических процедур. .

    Рис. 7. Парамедианный разрез. После разреза влагалища прямой мышцы живота и рассечения между прямыми мышцами надрезают задний влагалище и расширяют разрез брюшины.(Парсонс Л., Ульфельдер Х: Атлас тазовых операций. Филадельфия, У. Б. Сондерс, 1968)

    Основные соображения при выборе вертикального разреза включают потребность в скорости, относительно бескровный подход и возможную необходимость раскрытия верхняя часть живота. Кроме того, из-за отсутствия мертвого пространства вертикальный разрез предпочтительнее у пациентов, принимающих антикоагулянты, или при наличии диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Кроме того, для пациентов с циррозом печени, у которых могут быть значительно увеличены сосуды брюшной стенки, идущие в продольном направлении, вертикальный разрез сводит к минимуму количество сосудов, которые необходимо пересечь.

    В нижней части живота разрез делается чуть выше лобка по средней линии ниже пупка. Хотя принято выполнять разрез латеральнее пупка, если требуется расширение до верхней части живота, разрез также можно сделать через пупок без повышенного риска разрыва и технически проще выполнить. 20 Под пупком белая линия имеет тенденцию быть узкой, и влагалище прямой мышцы живота обычно вводится с одной или другой стороны, что делает этот разрез парамедианным, а не срединным доступом.Трансверсальная фасция и брюшина также открываются в вертикальном направлении; ввод должен начинаться с верхней границы разреза, чтобы исключить возможность проникновения в мочевой пузырь. Как и в случае любого перитонеального входа, следует проявлять особую осторожность, чтобы не допустить прилипания кишечника. Соображения по поводу закрытия обсуждаются ниже.

    ПРИНЦИПЫ закрытия брюшной стенки

    Независимо от типа или направления разреза, факторы, влияющие на закрытие, схожи и будут обсуждаться вместе.Поддержание перфузии тканей, минимизация некроза, создание хорошей начальной прочности, защита от позднего образования грыжи и обеспечение косметического результата — факторы, общие для всех разрезов.

    Плотные швы и ишемия

    Все швы, используемые для закрытия мышечно-фасциальной стенки, должны быть связаны с достаточным натяжением, чтобы приблизиться к краям разреза. Если приложить большее натяжение, ткань станет ишемической, и разовьется некроз. Если степень некроза отмечена, ткань не будет удерживать шов, что приведет к расхождению шва или образованию грыжи.Это иллюстрируется тем фактом, что расхождение редко происходит сразу после операции, но обычно задерживается на несколько дней, 21 , в течение которых развивается слабость тканей из-за ишемии.

    Выбор техники наложения швов и способа завязывания швов определяют степень возможного некроза. Примерно так же, как шов, обвязанный вокруг основания поражения кожи на ножке, позволяет ему стать некротизированным и отпасть, швы брюшной стенки вызывают ишемию, некроз и разрушение тканей.Эксперименты, изучающие разницу в прочности ран, закрытых плотно завязанными швами, по сравнению с ранами, завязанными достаточно плотно, чтобы срастаться края раны, демонстрируют, что раны с более свободно завязанными швами прочнее. 22 , 23 Эти же исследования демонстрируют, что плотно связанные швы создают меньшую прочность на разрыв, увеличивая вероятность разрыва. Поэтому, какой бы шов ни был выбран, его нельзя накладывать слишком плотно, чтобы вызвать ишемию.

    Наложение шва

    Вторым элементом, который важен для прочности раны, является расстояние между краем раны и наложением шовного материала. Во-первых, воспалительный процесс на краю раны производит коллагеназы, которые помогают удалить некротический мусор. Эта зона деградации коллагена простирается примерно на 1,5 см от края. 24 Фасция в этой области частично переваривается в ближайшем послеоперационном периоде. Во-вторых, существует чисто механический фактор: чем дальше от края наложен шов, тем больше фасции, которую шовный материал придется разорвать, чтобы освободить 25 , и тем более надежным будет закрытие.Поэтому швы следует накладывать на расстояние не менее 1–1,5 см от края раны. У пациентов с повышенным риском разрыва раны швы следует накладывать на расстоянии 2 см от края.

    Выбор способа закрытия

    Существует несколько методов, с помощью которых можно сшить края раны вместе. В общем, их можно разделить на текущие и прерывистые закрытия. Нитки имеют преимущество скорости, так как узлы нужно завязывать только в двух или трех точках. В прошлом это часто считалось слабым закрытием, потому что разрыв любой части шва открывал бы всю рану.В последнее время стало понятно, что это могут быть сильные закрытия. 26 , 27 , 28 , 29 По сравнению с характером узловых швов спиральный характер незакрепленных бегущих швов равномерно распределяет натяжение по всей ране и обеспечивает превосходную перфузию. Крупные исследования гинекологических пациенток, подверженных высокому риску расхождения, продемонстрировали безопасность этого типа закрытия. 30

    Узкие швы и швы в виде восьмерки имеют преимущество; если один ненадежно привязан или сломан, разрез не развалится.Если завязать достаточно туго, чтобы приблизить ткань, но достаточно свободно, чтобы обеспечить адекватную перфузию фасции внутри шва, такие швы могут обеспечить надежное закрытие без некроза. Однако существует врожденная тенденция с силой натягивать эти швы во время их завязывания. Это, несомненно, обратное тому, что лучше всего. Если узловые швы не наложены должным образом, они могут быть большим препятствием для прочного закрытия, чем непрерывный шов, который по своей природе вызывает меньшую ишемию.Дальнейшие аспекты закрытия раны будут обсуждаться в разделе, посвященном расхождению раны, ниже.

    Брюшина

    Закрытие брюшины было предметом разногласий, но теперь некоторые моменты ясны. Мезотелий брюшины не заживает, как кожа. 31 Вместо заживления только от краев к центру дефекта, как в эпидермисе и дерме, новый слой возникает из обнаженного слоя соединительной ткани. Поэтому нет смысла сводить края брюшины вместе, чтобы ускорить заживление.Если нижележащая ткань не повреждена, спайки не образуются в отсутствие мезотелия до того, как он может вырасти заново; более того, этот процесс возобновления роста происходит быстро (обычно в течение 48–72 часов).

    С другой стороны, редко бывает надрезан или поврежден только мезотелий. Открывая брюшную полость, брюшина входит в нижнюю часть живота с поперечной фасцией. Выше дугообразной линии влагалище задней прямой мышцы живота также лежит под прямыми мышцами живота, и эти структуры разрезаются вместе с тем, что клинически называется брюшиной.Закрытие поперечной фасции и заднего влагалища прямой мышцы живота может увеличить общую прочность раны и должно быть выполнено, чтобы сделать рану более надежной. 32

    Экспериментальные исследования спаек часто используют нить, обвязанную вокруг части ткани, в качестве надежного стимула для образования спаек. Следовательно, если лигатура подвергается воздействию внутрибрюшинного содержимого, как это было бы при разрезе Мейларда, где обнажаются лигатуры на глубоких нижних эпигастральных сосудах, покрытие их приближением брюшины тонким или нереактивным швом 4-0 представляется предпочтительным. оставить этот очаг, чтобы спайки оставались доступными к кишечнику.

    ОСЛОЖНЕНИЯ РАНЫ

    Расхождение

    Расхождение определяется как разделение зашитых слоев брюшной стенки и может быть классифицировано как частичное или полное. В случае частичного расхождения швов один или несколько, но не все сшитые слои могут разделиться. Эту ситуацию также можно назвать разрывом раны. Полное раскрытие швов отмечается разделением всех слоев, в результате чего обнажается брюшная полость. Синонимы включают потрошение и разрыв живота.Частота этого осложнения составляет от 0,3% до 3% всех операций на органах малого таза, но в настоящее время считается, что оно встречается менее чем в 1% случаев. 33 , 34 , 35 Исторически считалось, что при вертикальных надрезах заболеваемость выше, чем при поперечных разрезах, но более поздние исследования показали, что они равны. 35 , 36

    ЭТИОЛОГИЯ И ПРОФИЛАКТИКА.

    Основные причины расхождения швов включают неспособность нити закрепиться в фасции, разрыв нити и разрыв узла.Из них наиболее частыми являются разрушение ткани и неправильный выбор швов. 35 , 37 Поскольку существуют методы закрытия, включающие постоянный шов и широкие укусы ткани, которые эффективно предотвращают расхождение швов, центральной проблемой становится распознавание пациента, у которого оправдано дополнительное время, потраченное на использование более надежного закрытия.

    Факторы риска расхождения перечислены в таблице 3. Собственная прочность ткани брюшной стенки влияет на риск расхождения и, в свою очередь, также зависит от таких факторов, как возраст, пол, нарушение обмена веществ и наличие злокачественных новообразований.Пациенты старше 60 лет подвергаются повышенному риску, как и мужчины с соотношением от 2,6 до 6,7: 1 по сравнению с женщинами. 36 Уремия и диабет связаны с плохим заживлением, как и дефицит витамина С у истощенных пациентов. Эти основные условия следует по возможности исправить. Уайт и его коллеги обнаружили, что половина их случаев взрыва живота произошла у пациентов со злокачественными новообразованиями. 38 Присутствие этих факторов риска указывает на необходимость закрытия, устойчивого к разрыву, такого как массовое закрытие, закрытие Смида-Джонса или наложение удерживающих швов.

    ТАБЛИЦА 3. Факторы риска расхождения

    Системные факторы

    Недоедание
    Гипопротеинемия
    Хроническая анемия
    Дефицит витамина С
    Системные стероиды
    Злокачественные новообразования
    Пожилой возраст
    Ожирение
    Лучевая терапия
    9122 Инфекционная терапия
    Повышенная химиотерапия
    9122 Инфекционный стресс
    на ране

    Хронический кашель
    Илеус с вздутием желудочно-кишечного тракта
    Асцит


    Факторы локальной раны

    Инфекция
    Гематома
    Неправильное закрытие


    Интраоперационная техника

    122

    Тип разреза

    122

    Тип разреза Давление
    Метод закрытия играет важную роль в защите раны (рис.8). При многослойном закрытии каждый слой — брюшина, фасция, подкожная клетчатка и кожа — закрывается отдельно, в отличие от массового закрытия, когда все слои, обычно за исключением кожи, закрываются в единое целое. Эллис называет массовое закрытие одним из наиболее значительных достижений в снижении риска взрыва живота. Одним из ключевых элементов массового ушивания является обязательное использование широких тканевых укусов (1,5–2 см от края раны) при наложении шва. Напомним, что край фасциального разреза часто в некоторой степени некротизирован, что приводит к ослаблению прочности тканей и повышенному риску разрыва.если у края разреза наложены швы. В обзоре Wadstrom and Getdin 27 не было обнаружено исследований, доказывающих преимущества многослойного закрытия. Аналогичные аргументы приводятся при заключении, что непрерывное ушивание лучше узловых швов; в большинстве сравнительных исследований этих двух клинических преимуществ прерывистого закрытия не было продемонстрировано. Принимая во внимание: более короткое время работы при непрерывном закрытии, это кажется очевидным выбором. Кроме того, можно утверждать, что легче завязать точно два или три узла, чем завязать точно столько узлов, сколько требуется для прерывистого закрытия.Как отмечалось выше, для предотвращения некроза и последующего разрушения раны нельзя накладывать швы с чрезмерным натяжением.

    Рис. 8. Техника закрытия брюшной стенки. A. Многослойная застежка. B. Модифицированная пробка Смида-Джонса. C. Массовое закрытие. D. Удерживающий шов.

    У пациентов с необычно высоким риском расхождения раны следует уделять особое внимание использованию закрытия, которое, возможно, требует больше времени, но снижает риск разрыва раны. 39 , 40 Когда происходит расхождение раны и используется постоянный шов, разделение обычно происходит там, где швы вводятся в ткань. Поэтому, если не использовался слабый или рассасывающийся шов, обычно виноват не шов, а способ закрепления швов в ткани. 37 Как упоминалось ранее, чем дальше от края раны накладывается шовный материал, тем большее усилие требуется для его вытягивания, что делает широкое наложение шва более надежной техникой.Дополнительный фактор, который можно использовать для увеличения прочности, с которой шовный материал может быть прикреплен к ткани, заключается в распределении натяжения, которое шовный материал накладывает на ткань, по крайней мере между двумя точками. Шов Смида-Джонса использует это распределение, помещая по два укуса с каждой стороны края раны в порядке «далеко-близко-далеко-далеко, как показано на рисунке 8. Первоначально описанный, этот метод был массовым закрытием, которое включало обе мышцы. , фасция и брюшина брюшной стенки.Это закрытие, включающее все слои, чрезвычайно прочное, но обычно его модифицируют, чтобы иметь отдельное закрытие брюшины, с помощью швов Смида-Джонса, включающих только мышечно-фасциальный слой. Этот шов приобретает свою прочность благодаря тому факту, что до того, как нить сможет вырваться из ткани, он должен будет разорвать ткань в двух точках, а не только в одной 41 , и может быть выполнен как прерывистым методом, так и непрерывным швом.

    Наиболее надежное закрытие брюшной полости включает как закрытие мышечно-фасциальных слоев, так и наложение удерживающих швов через все слои брюшной стенки, включая кожу и обычно (хотя не всегда) брюшину.При наложении этих швов практически невозможно расхождение швов из-за большого количества ткани, которую им пришлось бы разорвать, чтобы выдернуть. Их обычно накладывают швом номер 1 или больше, и они особенно полезны при лечении раны, которая уже подверглась расхождению.

    Правильный выбор шва снизит риск расхождения швов у пациентов с нормальным риском. Клинические исследования показали, что разрушение раны наиболее вероятно в раннем послеоперационном периоде, обычно через 5-8 дней после операции.Как теоретические соображения относительно сохранения прочности швов, так и клинические исследования сходятся во мнении, что кетгутовые швы не подходят для закрытия фасции. Другие рассасывающиеся нити, такие как полигликолевая кислота (Dexon) и полиглакельная кислота (Vicryl), даже теряя до 80% своей прочности на разрыв за 2 недели, 42 , по-видимому, выгодно отличаются от постоянных швов, таких как Prolene, у здоровых пациентов. подвергаются плановой хирургии, у которых нет необычного риска расхождения. Как мы увидим ниже, могут возникнуть опасения по поводу более отдаленного осложнения раневой грыжи.Пациентам с риском расхождения швов необходимы постоянные швы.

    Помимо способа закрытия раны, важны и нагрузки, оказываемые на нее. Механические факторы, такие как вздутие живота из-за непроходимости кишечника, рвота и хронический кашель, также могут играть роль, и поэтому их следует лечить, если они есть, или, по возможности, предотвращать их у пациента, уже подверженного риску из-за других факторов риска.

    Другие факторы, которые могут ослабить рану, включают наличие гематомы, раневой инфекции и ожирения.Гематома разрушает ткани, предотвращая сближение, а также создает отличный очаг для инфекции. Чаще всего расхождение раны связано с комбинацией событий, которые при обнаружении требуют тщательной предоперационной подготовки, закрытия раны и послеоперационного ухода.

    ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ.

    Из-за увеличения заболеваемости и смертности, связанных с расхождением рода, диагностика и лечение должны быть своевременными. В литературе сообщается о смертности от 15% до 20%, хотя более поздние исследования показывают, что уровень смертности составляет около 10%.Однако смертность не только из-за расхождения; эти пациенты часто болеют другим хроническим заболеванием и подвергаются повторной анестезии.

    Разрыв раны обычно происходит на шестой-восьмой послеоперационный день. Потрошение будет очевидно при простом осмотре. В этом случае кишечник следует накрыть полотенцем, смоченным физиологическим раствором, и незамедлительно принять меры для закрытия разреза в операционной. Хотя нарушения в меньшей степени могут протекать бессимптомно, многие пациенты чувствуют, что что-то «уступает дорогу».Наиболее частая жалоба — обильные серозно-кровянистые выделения из раны. Когда есть серьезные подозрения на нарушение, тщательное обследование лучше всего провести в операционной с подходящим анестетиком. В любом случае, рана должна быть открыта по мере необходимости, чтобы помочь в диагностике, а закрытие фасции должно быть критически оценено на предмет разрыва. Прием антибиотиков широкого спектра действия следует начинать сразу после получения культур.

    Как только пациент окажется в операционной, рану необходимо тщательно и тщательно промыть.При необходимости следует выполнить удаление подкожной клетчатки и фасции. Строгое внимание нужно уделять закрытию — в данном случае массовому закрытию. Постоянный материал подходящего размера (номер 1 или больше) следует использовать вместе, возможно, с удерживающими швами, в зависимости от общего состояния здоровья пациента и других этиологических факторов. Следует избегать чрезмерного натяжения швов, чтобы уменьшить вероятность некроза, и следует использовать укусы на расстоянии не менее 2 см от края. Удерживающие швы можно оставлять на 14–21 день.Разумеется, необходимо вылечить основные условия (например, — трубка NG, вставленная при наличии кишечной непроходимости). При наличии или развитии недоедания следует рассмотреть возможность переедания и после возобновления перорального питания следует соблюдать осторожную диетическую поддержку.

    Раневая грыжа

    Раневая грыжа определяется как неполное расхождение, при котором брюшина, подкожная ткань и кожа остаются нетронутыми, а мышцы или фасции — нет. В отличие от расхождения, которое происходит и распознается в раннем послеоперационном периоде, грыжа раны следует за очевидным удовлетворительным заживлением, но позже образуется послеоперационный дефект.Хотя было сказано, что большинство таких дефектов возникает до 6 месяцев и почти все до 1 года, в нескольких исследованиях с более длительным периодом наблюдения за пациентами было обнаружено, что они возникают до 5 лет после первоначальной операции. Для разрезов на низкой средней линии наиболее часто упоминаемая частота неосложненных случаев составляет около 1%; после инфицирования раны риск возрастает примерно до 10%, а после устранения расхождения — примерно до 30%. Эллис утверждает, что низкая частота раневых грыж частично объясняется отсутствием длительного наблюдения в большинстве исследований.В обзоре их собственных пациентов в течение 5 лет после операции в группе без грыжи через 1 год была обнаружена дополнительная частота 5,8%. 44 Эти дефекты варьируются от мелких и незначительных до больших и неприглядных. Когда фасциальный дефект небольшой, риск вольвульса и инфаркта грыжевого содержимого повышается, но все же встречается редко.

    ЭТИОЛОГИЯ И ПРОФИЛАКТИКА.

    Позднее расслоение раны чаще встречается в нижней части живота из-за повышенного гидростатического давления и отсутствия влагалища задней прямой мышцы живота ниже дугообразной линии, а для вертикальных разрезов — больших боковых сил, создаваемых более крупными косыми мышцами снизу.Основная причина — неадекватное заживление фасциального слоя — возможно, больше связано со степенью, чем представляет истинное различие в этиологии по сравнению с расхождением шва. Причины могут включать фасциальный некроз из-за начального чрезмерного натяжения швов или, во вторую очередь, из-за вздутия живота, связанного с кишечной непроходимостью, послеоперационной тошнотой и рвотой или заболеванием легких, приводящим к хроническому кашлю. Некроз, в свою очередь, может сопровождаться снятием шва из-за недостаточной прочности ткани. Эти причины позднего расслоения раны можно в значительной степени устранить, сделав широкие укусы тканей и сблизив ткань без чрезмерного натяжения.Низкая жизнеспособность тканей также является частым фактором раневых грыж, связанных с раневыми инфекциями и после восстановления расхождения. Одним из элементов снижения риска раневых инфекций может быть выбор постоянного монофиламентного шва. Еще одна сильная ассоциация — это ушивание фасции кетгутовым швом из-за его недостаточной прочности в течение критического для заживления периода 45 , 46

    ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ.

    Следует обратить внимание на диагностику грыжи, когда у пациента, лежащего на спине с поднятыми ногами, отмечается выпуклость после разреза.Грыжа часто протекает бессимптомно, хотя пациент может жаловаться на выпячивание или даже отмечать явную перистальтику с разрешением в положении лежа, а затем, в свою очередь, рецидивом в положении стоя. Выпуклость может увеличиться при маневре Вальсальвы. При осмотре фасциальный дефект часто пальпируется. Поскольку перекрут и инфаркт встречаются редко, колики, вздутие живота, тошнота и рвота являются необычными симптомами, и лечение обычно является плановым. Небольшие бессимптомные грыжи не нуждаются в лечении; симптоматические, большие или уродливые заслуживают операции.Принципы восстановления:

    1. Тщательная изоляция грыжевого мешка 2. Широкое обнажение фасции 3. Тщательное закрытие, возможно, с использованием трансплантата в случае очень больших дефектов.

    Обычно старый кожный рубец иссекается с последующим тщательным рассечением подкожной клетчатки до обнаружения грыжевого мешка. Широкая изоляция мешочка продолжается до тех пор, пока фасциальные края не встретятся и не будут должным образом подорваны. Затем мешок может быть открыт, и внимание будет обращено на любые спайки брюшины, кишечника или сальника, которые аккуратно отделены до тех пор, пока грыжевой мешок не будет закрыт кисетным швом, а излишки мешочка иссечены.Это рассечение может сбивать с толку, поскольку очевидные вторичные грыжевые мешки образованы множественными спайками кишечника, которые, в свою очередь, должны быть отделены до тех пор, пока не будет восстановлена ​​нормальная анатомия, достаточная для безопасного закрытия. Следующая задача — изоляция фасциальных краев и их опреснение, если размер дефекта позволяет первичное закрытие. Можно использовать несколько удовлетворительных подходов, включая закрытие по Смиду-Джонсу, массовое закрытие и перекрытие фасции (закрытие брюк и жилета). Теоретические соображения указывают на выбор постоянного монофиламентного шва.Соответствующий выбор будет включать 0 или 1 пролен, нейлон или другие постоянные швы. Проволока, хотя и важна с исторической точки зрения, не имеет преимуществ перед более новыми, инертными мононити.

    Большие дефекты, возможно, потребуется закрыть с помощью протезной сетки (например, Merselene, Marlex, Gortex), чтобы перекрыть разрыв, где сближение фасциальных краев невозможно или вызывает чрезмерное натяжение. Другие показания для использования трансплантата включают восстановление рецидивирующей грыжи, сильно ослабленных тканей и фасции, которая слишком слаба для адекватного восстановления.Чаще всего трансплантат помещают кпереди от брюшины и поперечной фасции и кзади от прямых мышц. Материал должен быть прикреплен к задней части прямых мышц живота «на растяжении», чтобы предотвратить складывание, когда мышцы сближаются по средней линии. Переднее влагалище прямой мышцы живота аппроксимируется как можно точнее. В некоторых случаях рассечение между грыжевым мешком и фасцией может оказаться чрезвычайно трудным или невозможным, и в этом случае сетка Марлекса может быть прикреплена к передней поверхности прямых мышц, и, опять же, переднее влагалище прямой мышцы живота будет аппроксимировано так близко, как возможный.Однако такое расположение расслоения не является удовлетворительным, поскольку уже повышенный риск инфицирования раны из-за наличия трансплантата дополнительно увеличивается из-за его близости к подкожной клетчатке и коже.

    В послеоперационном периоде условия, предрасполагающие к раневой недостаточности, следует тщательно решать, включая контроль тошноты и рвоты, агрессивное и раннее лечение кишечной непроходимости и легочных осложнений, а также внимание к адекватному питанию.

    Инфекция раны

    Сообщается, что инфекция раны происходит в 2–4% всех чистых разрезов брюшной полости и до 35% всех сильно загрязненных разрезов.Чистые разрезы — это разрезы, начатые на подготовленной коже, без проникновения в загрязненные внутренние органы или инфекции. Чистые загрязненные раны аналогичны чистым разрезам, но загрязненные внутренние органы, такие как подготовленное влагалище, вводятся без значительного разлива. Рана классифицируется как загрязненная, если попадает в инфицированный мочеполовой тракт или происходит крупное разливание через желудочно-кишечный тракт. Грязная рана — это рана, которая возникает, когда гной из абсцесса проливается во время операции или присутствует ранее разорванный кишечник.Скорость инфицирования варьируется не только в зависимости от степени тяжести, но и в зависимости от социально-экономического статуса пациента, хирургической техники, продолжительности операции, ожирения, возраста и пола.

    ЭТИОЛОГИЯ И ПРОФИЛАКТИКА.

    Инфекция часто инициируется прямым посевом бактерий в рану с кожи пациента или хирурга и усиливается наличием некротической ткани. Правильная подготовка обоих необходима для обеспечения минимально возможного уровня заражения. Если требуется удаление волос, стрижка непосредственно перед операцией предпочтительнее бритья, а также предпочтительнее бритья накануне вечером, что связано с более высокими показателями инфицирования раны.Для скраба хирурга рекомендуется как начальная антисептика, так и использование антибактериального средства длительного действия; От 20% до 40% всех перчаток прокалываются в ходе обычной операции 47 Хотя в настоящее время это не самый популярный выбор, первоначальный скраб с последующим 1-минутным нанесением спирта на смягчающей основе или хлоргексидин глюконат-спирт ополаскиватель для рук (Hibistat) будет лучшим препаратом из возможных. После адекватной антисептики кожи в дело вступают несколько интраоперационных факторов.

    Поскольку омертвевшая ткань увеличивает вероятность плохого заживления ран и инфицирования, необходимо приложить все усилия, чтобы свести к минимуму присутствие инфекции, включая тщательную технику разреза скальпелем из нержавеющей стали и точный гемостаз с прижиганием или тонким нереактивным швом. Эти же соображения справедливы и во время операции (т.е. создание периклов наименьшего размера, только точное использование электрокоагуляции, предотвращение ишемического закрытия влагалищной манжеты).Массовое ушивание брюшной стенки непрерывным швом Mortoff-lament может показаться предпочтительным теоретически, хотя клинические исследования еще не подтвердили эту точку зрения (другие соображения, такие как снижение риска расхождения швов, могут предполагать эту комбинацию). 27

    Другие соображения по закрытию включают обильное орошение нераздражающими физиологическими растворами, особенно в ранах, отличных от тех, которые классифицируются как чистые. Однако даже в чистых ранах орошение удаляет фрагменты свободной ткани и жировые шарики из отделенных жировых клеток, что продлевает воспаление и замедляет восстановление.Дренажи могут быть помещены в подкожную клетчатку при наличии диффузного выделения, резистентного к гемостатическим усилиям. Мягкие дренажи, такие как Penrose, были заменены закрытыми аспирационными дренажами, выведенными через отдельную колото-резаную рану с улучшенными результатами (т.е. уменьшили частоту инфицирования и гематомы). Испытание закрытых подкожных дренажных систем, попеременно помещаемых в отсасывающий режим и орошаемых каждые 8 ​​часов в течение 3 дней раствором антибиотика, показало возможную пользу при сильно инфицированных ранах, но, вероятно, не оправдано для чистых загрязненных ран. 48 Более традиционный и проверенный подход к загрязненной ране — отсроченное первичное закрытие, либо закрытие отсроченным первичным способом, либо возможность заживления вторичным натяжением. При отсроченном первичном закрытии Verrier и коллеги показали снижение частоты инфицирования инфицированных ран с 11,1% до 4,8% и инфицированных ран с 33% до 6,6%. 49

    Первичное закрытие кожи и подкожных тканей определяется как закрытие во время начальной операции, а вторичное закрытие указывает на закрытие после того, как грануляционная ткань сформировалась либо с наложением швов, либо спонтанно как заживление вторичным натяжением.Отсроченное первичное ушивание — это такое, при котором подкожная ткань и кожа не закрываются во время первичной операции, а покрываются стерильной повязкой, а затем закрываются через несколько дней (обычно на четвертый день), но до образования грануляции. ткань. Швы могут быть наложены во время первоначальной операции и оставлены для перевязки позже, или рана может быть ушита под местной анестезией в палате пациента. За это время иммунный ответ организма смог очистить рану, и началось образование микроскопических капилляров, обеспечивающих отличное насыщение кислородом края раны.Закрытие раны на четвертый день значительно снижает вероятность инфицирования, позволяя пациентам избежать потенциально серьезной проблемы сепсиса, связанной с инфекцией раны. Этот подход наиболее полезен при лечении инфекции органов малого таза, особенно у пациентов с плохими характеристиками заживления. У этих пациентов отсроченное первичное закрытие привело к чрезвычайно низкому уровню осложнений. 50 , 51

    ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ.

    Раневые инфекции могут проявляться несколькими способами, в зависимости от степени инфекции, устойчивости хозяина и этиологических микроорганизмов.Ранние, легкие инфекции могут быть связаны только со скудным экссудатом из разреза и плохим заживлением при осмотре раны. Гемолитические стрептококковые организмы могут вызывать рожистое воспаление — инфекцию, характеризующуюся быстро распространяющейся эритематозной кожной границей. Более глубокие инфекции могут быть обнаружены в процессе оценки послеоперационной лихорадки и могут быть дополнительно связаны с эритемой, уплотнением кожи и подкожных тканей или, возможно, флюктуацией. Необходимо помнить о редких, но разрушительных признаках некротических инфекций, включая мускулистый отек, потерю кожной чувствительности и явный некроз.Пациенты с некротическим фасциитом нуждаются в быстрой и агрессивной хирургической обработке раны под общей анестезией, чтобы избежать смерти.

    В случае зараженных и инфицированных ран следует рассмотреть возможность отсроченного первичного или вторичного закрытия. В этих ситуациях следует принимать во внимание характеристики каждого случая, такие как количество оставшейся инфицированной ткани, состояние питания пациента, наличие диабета, злокачественных новообразований или ожирения — факторы, связанные с плохим заживлением ран.Когда будет принято решение продолжить отсроченное закрытие, могут быть наложены удерживающие швы. Перманентный шов из мононити будет лучшим выбором. Культуры, конечно, надо добывать. После операции разрез можно закрыть до четвертого дня, после чего лечащий врач оценивает, достаточно ли чиста рана, чтобы ее закрыть. Если есть какая-либо инфицированная или некротическая ткань, то после операции можно начинать регулярную смену повязки и обработку раны, пока рана не будет готова зашить.Отсроченное первичное ушивание может быть выполнено с использованием одного из нескольких методов: ушивание швами, наложенными, но не завязанными в операционной; наложение швов под местной анестезией; или нанесение стерильных липких полосок. У пациентов из группы высокого риска, когда коаптация раны затруднена или если рана не кажется чистой в течение разумного периода времени, ране можно позволить заживать вторичным натяжением. Возможно, что удивительно, косметический результат в таком случае равен результату отсроченного первичного закрытия.Тщательный инструктаж перед выпиской и последующее наблюдение медсестрой будет очень полезным для пациента и ее семьи.

    Лечение поверхностных и незначительных инфекций может заключаться только в применении влажного тепла. Рожистое воспаление обычно быстро реагирует на такое местное лечение добавлением пенициллина. Когда выделения из раны заметны или предполагается, что присутствует флюктуация, следует исследовать рану и полностью открыть все области, которые не имеют сопротивления отделению.Необходимо получить посевы, начать прием соответствующих антибиотиков, обработать рану и упаковать ее. Вторичное закрытие может быть желательным и возможным, если в ране обнаруживается здоровая грануляционная ткань через 3-5 дней после открытия. Опять же, пациента могут отправить домой под наблюдением медсестры.

    Травма нерва

    Травма нерва, связанная с разрезом живота, может стать неприятным и часто неожиданным концом для успешной операции. Возможны два типа травм.Во-первых, разрез и закрытие могут перерезать или повредить нервы брюшной стенки. Во-вторых, ретрактор, используемый во время операции, может вызвать повреждение нервов задней стенки тела.

    Наиболее серьезным повреждением является повреждение феморального нерва из-за потери иннервации четырехглавой мышцы ноги и потери способности растягивать ногу в коленном суставе. Это повреждение обычно вызвано лезвиями самоудерживающегося ретрактора. Боковые лезвия этих инструментов могут давить на нерв, когда он выходит из латерального края поясничной мышцы, прежде чем пройти под паховой связкой (рис.9). Бедренная невропатия после гинекологических операций встречается на удивление часто, примерно в 10% тазовых лапаротомий. 52 , 53 , 54 К счастью, большинство из этих случаев разрешаются спонтанно, но когда дело не разрешается, это создает значительную проблему. Повреждение нерва следует подозревать с потерей чувствительности в переднемедиальном отделе бедра, уменьшением коленного рефлекса и слабостью разгибания колена, что создает определенные проблемы при подъеме по лестнице.

    Рис. 9. Повреждение ретракторного индуктора. (Vosburg LF, Finn WF: поражение фернорального нерва после гистерэктомии. Am J Obstet Gynecol 82: 931, 1961)

    В дополнение к повреждению основного бедренный нерв, лезвия ретрактора могут сжимать генитально-бедренный нерв, выходящий из тела поясничной мышцы, и ложиться на ее мышцу-живот. Хотя эта ситуация не вызывает двигательных нарушений, потеря чувствительности в верхней части медиального отдела бедра и больших половых губ может быть весьма неприятной.

    Риск этих осложнений выше у худых людей и при использовании ретракторов с глубокими лезвиями. Простое размещение лапаротомического пакета над лезвиями ретрактора не уменьшит силу, воздействующую на нерв, и всегда следует подтверждать наличие пространства между лезвием и нервом, помня, что во время операции на ретрактор неизбежно будет оказываться давление вниз. Хотя сам нерв не может быть легко пальпирован в операционной, поясничная мышца может быть ощутима.Он расположен латеральнее внешней подвздошной артерии, и идентификация сосуда по его пульсу приведет исследующий палец латеральнее к мышце.

    Дополнительным типом повреждения, которое может произойти, является защемление подвздошно-гипогастрального или подвздошно-пахового нервов латеральным закрытием поперечного разреза (рис. 10). поврежденный нерв, и захват их швом может вызвать боль внизу живота или в паху.Эти нервы лежат медиальнее передней верхней подвздошной ости, сначала между слоями поперечной мышцы живота и внутренними косыми мышцами, а затем, более медиально, ложатся между внутренней косой и внешней косой. Хотя большинство хирургов не замечают их во время латерального расширения поперечного разреза, иногда они видны на боковых сторонах раны, и их следует искать и избегать при осмотре.

    Рис. 10. Расположение подвздошно-гипогастрального и подвздошно-пахового нервов, которые могут быть повреждены при поперечных разрезах живота, а также в паху.(Skandalakis JE, Gray SW, Rowe JS: Anatomical Complications in General Surgery. New York, McGraw-Hill, 1983)

    Незначительные сенсорные аномалии могут возникнуть, когда нерв, иннервирующий кожу живота и сопровождающий кровеносные сосуды, проход между прямой мышцей и ее оболочкой, чтобы достичь кожи, рассекается во время подъема фасции от мышцы в разрезе Пфанненштиля. Из-за обширного перекрытия дерматомов здесь эта перерезка обычно не является проблемой, но может вызвать неприятную потерю чувствительности над надрезом.

    6 способов правильно восстановить напряженные мышцы живота

    При сильном растяжении мышц живота требуется медицинская помощь.

    Кредит изображения: Westend61 / Westend61 / GettyImages

    Переборщили ли вы в спортзале или работая во дворе, растяжения живота — не повод для смеха. Боль в мышцах желудка после растяжения мышцы может быть настолько сильной, что на самом деле больно смеяться, а также стоять прямо или вставать с кровати или стула. Лечение деформации брюшной полости обычно включает покой, лед и компрессию .Время восстановления растянутой мышцы пресса зависит от серьезности нагрузки и от того, насколько хорошо вы соблюдаете план лечения.

    Что такое напряженные мышцы живота?

    Перенапряжение, выполняемое при выполнении упражнений для пресса или другой физической активности, или просто неправильное скручивание туловища при поднятии чего-либо с земли, может привести к чрезмерному растяжению или разрыву мышечных волокон живота, что также называется «напряжением» или потянул мышцу. Возникающая в результате боль в мышцах желудка может быть острой, то есть вы чувствуете ее сразу, или может появиться позже в тот же или на следующий день.

    Растяжение мышц живота отличается от нормальной болезненности, которую вы можете почувствовать после тяжелой тренировки. Это называется болезнью в мышцах с отсроченным началом или DOMS, которая обычно менее болезненна и проходит через день или два.

    Симптомы растяжения мышц живота

    Симптомы, которые вы испытываете после растяжения мышцы живота, зависят от тяжести напряжения. Типичные симптомы могут включать:

    • Немедленная острая боль
    • Болезненность мышц
    • Отек
    • Ушиб
    • Мышечная слабость
    • Боль при растяжении туловища
    • Мышечный спазм
    • Мышечные судороги

    Деформации мышц классифицируются в зависимости от тяжести травмы:

    • Степень I: Легкое напряжение, при котором только несколько мышечных волокон перенапрягаются или разрываются.Мышца может быть нежной и болезненной, но потери мышечной силы не происходит.
    • Степень II: Умеренное напряжение с большим количеством разрывов мышечных волокон и более сильной болью, сопровождающейся легким отеком и выраженной мышечной слабостью. Также могут быть синяки.
    • Степень III: Сильное напряжение, при котором мышца полностью разорвана. При разделении мышцы надвое может раздаться хлопающий звук. Эта серьезная травма приводит к полной потере мышечной силы, сильной боли, отекам и синякам.Из-за отделения мышцы на мышечной стенке живота может образоваться заметный разрыв или вмятина.

    Подробнее: Как узнать, потянули ли вы мышцу

    Лечение растяжения брюшной полости

    Лечение напряжения мышц живота зависит от тяжести травмы. Легкие и умеренные штаммы обычно можно лечить в домашних условиях, в то время как серьезные штаммы могут потребовать лечения и хирургического вмешательства. Есть шесть шагов, которые вы должны предпринять, чтобы правильно исцелить напряженные мышцы живота.

    Если боль в животе умеренная или сильная, у вас уменьшилась мышечная сила и появился отек и / или синяк, вам следует посетить врача. Ваш врач спросит, как возникло напряжение и заметили ли вы хлопок во время травмы. Оценив ваши симптомы и осмотрев место штамма, она может поставить диагноз. Если мышечное напряжение от умеренного до сильного, врач может выполнить рентген или магнитно-резонансную томографию (МРТ), чтобы определить масштаб травмы.

    Если ваше напряжение не является серьезным, ваш врач, скорее всего, порекомендует лечение в домашних условиях с отдыхом, льдом, компрессией и при необходимости обезболивающими. Если ваша травма серьезна, ваш врач порекомендует вам лечение и может направить вас к специалисту.

    2. Прекращение деятельности и отдых

    Это может показаться очевидным, но вы не должны продолжать тренироваться, заниматься спортом или заниматься какой-либо напряженной деятельностью после мышечного напряжения. Это может привести к дальнейшим травмам и увеличить время восстановления после перенапряжения брюшной полости.При легком или умеренном напряжении следует дать мышцам брюшного пресса отдых до тех пор, пока опухоль, боль и мышечная слабость не исчезнут. В случае сильного перенапряжения вам нужно будет следовать указаниям врача относительно того, как долго вам нужно отдыхать.

    3. Приложите лед к животу

    Прикладывание льда к животу поможет снять отек и воспаление . Вы можете использовать пакет со льдом, пакет с кубиками льда или пакет с замороженными овощами. Не прикладывайте лед непосредственно к коже; оберните полотенцем или нанесите на одежду.Обледенение будет наиболее эффективным, если вы сделаете его сразу после травмы и в течение следующих нескольких дней. Прикладывайте лед на 20 минут так часто, как каждый час, или не менее четырех-восьми раз в день . Не используйте лед более 20 минут за раз.

    Сжатие травмированных мышц помогает уменьшить отек и помогает при потере силы. Вы можете использовать длинную широкую эластичную компрессионную повязку, фиксатор для спины или фиксатор для живота. Мужчины и женщины также могут использовать пояс. Плотно заверните, но не настолько, чтобы было неудобно или затрудняло дыхание.

    5. Обратите внимание на движение

    Пока вы лечитесь, важно, чтобы обращал внимание на то, как вы двигаетесь . Даже в повседневной деятельности можно делать резкие резкие движения, чрезмерно вращать туловище или поднимать что-то слишком тяжелое, что может повторно травмировать мышцы живота. Также позаботьтесь о том, чтобы избежать запоров , так как напряжение при дефекации может быть болезненным или травматичным.

    6. Делайте легкие упражнения на растяжку

    Как только боль и отек утихнут, вы можете начать осторожно растягивать живот, чтобы восстановить диапазон движений.Встаньте прямо и положите ладони на поясницу пальцами вверх или слегка наружу. Вытянитесь вверх, затем слегка прогните спину, чувствуя растяжение в брюшной полости, а не в сгибателях бедра.

    Также можно лечь на живот и принять позу кобры. Положите руки под плечи и прижмите точки бедер к полу. Затем надавите ладонями, приподнимая грудь, пока не почувствуете растяжение живота. Никогда не растягивайтесь до боли или дискомфорта. .

    Предотвратить появление штаммов в будущем

    Хотя все физические упражнения, спорт и даже повседневная деятельность могут вызвать напряжение мышц живота, вы можете принять меры для снижения риска. Прежде всего, убедитесь, что напряжение вашего живота полностью излечено, , прежде чем возобновить свою обычную деятельность. Слишком раннее начало может увеличить риск повторной травмы сразу или в будущем. Другие шаги, которые вы можете предпринять, включают:

    • Избегать перенапряжения во время физических упражнений и других занятий
    • Воздержание от упражнений со взрывными движениями
    • Регулярное контролируемое выполнение упражнений на пресс
    • Как избежать чрезмерного растяжения спины при занятиях тяжелой атлетикой и другими видами деятельности
    • Укрепление основных мышц при поднятии тяжелых предметов, кашле и чихании

    Если вы примете эти меры предосторожности и будете следовать протоколу лечения растяжения живота, вы сможете полностью выздороветь и избежать боли и травм в будущем.

    Подробнее: Как лечить разрыв мышцы?

    Распознавание и лечение задержки моторики и мышечной слабости у детей

    1. Тавил Р.Н., Венанс С.Л. Нервно-мышечные расстройства. Чичестер, Западный Сассекс, United Kindgdom; Вили-Блэквелл; 2011 ….

    2. Чафалони Э., Fox DJ, Пандья С, и другие. Поздняя диагностика мышечной дистрофии Дюшенна: данные Сети наблюдения, отслеживания и исследований мышечной дистрофии (MD STARnet). Дж. Педиатр . 2009. 155 (3): 380–385.

    3. Мохамед К., Appleton R, Николаидес П. Поздняя диагностика мышечной дистрофии Дюшенна. Eur J Paediatr Neurol . 2000. 4 (5): 219–223.

    4. Розенберг С.А., Чжан Д, Робинзон СС. Распространенность задержек в развитии и участие в услугах раннего вмешательства для детей младшего возраста. Педиатрия . 2008; 121 (6): e1503 – e1509.

    5.Количество детей (в миллионах) в возрасте от 0 до 17 лет в Соединенных Штатах в разбивке по возрасту, 1950–2013 годы и прогнозируемое количество на 2014–2050 годы. ChildStats.gov. http://www.childstats.gov/americaschildren/tables/pop1.asp. По состоянию на 27 августа 2014 г.

    6. Boyle CA, Decouflé P, Годгин-Аллсопп М. Распространенность и влияние на здоровье нарушений развития у детей в США. Педиатрия . 1994. 93 (3): 399–403.

    7. Сеть наблюдения за аутизмом и пороками развития. 2008 год. Ведущие исследователи, Центры по контролю и профилактике заболеваний.Распространенность расстройств аутистического спектра — Сеть мониторинга аутизма и нарушений развития, 14 сайтов, США, 2008 г. MMWR Surveil Summ . 2012; 61 (3): 1–19.

    8. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Данные и статистика по церебральному параличу: распространенность и характеристики. http://www.cdc.gov/NCBDDD/cp/data.html. По состоянию на 14 ноября 2012 г.

    9. Эмери А.Е. Частота наследственных нервно-мышечных заболеваний среди населения — мировой обзор. Нервно-мышечное расстройство . 1991; 1 (1): 19–29.

    10. Larkindale J, Ян В, Хоган П.Ф., и другие. Стоимость болезни при нервно-мышечных заболеваниях в США. Мышечный нерв . 2014. 49 (3): 431–438.

    11. Оуян Л., Гроссе SD, Фокс MH, Болен Дж. Национальный профиль воздействия на здоровье и семью детей с мышечной дистрофией и особыми медицинскими потребностями в Соединенных Штатах. J Детский нейрол . 2012. 27 (5): 569–576.

    12. Langfeldt E, Линдгрен П., Белл CF, и другие. Бремя мышечной дистрофии Дюшенна: международное поперечное исследование. Неврология . 2014. 83 (6): 529–536.

    13. Пангалила РФ, ван ден Бос GA, Stam HJ, ван Эксель, штат Нью-Джерси, Брауэр ВБ, Roebroeck ME. Субъективная ответственность опекунов родителей взрослых с мышечной дистрофией Дюшенна. Disabil Rehabil . 2012; 34 (12): 988–996.

    14. Кеннесон А., Бобо Дж. Влияние ухода на женщин в семьях с мышечной дистрофией Дюшенна / Беккера. Сообщество здравоохранения . 2010. 18 (5): 520–528.

    15. Наблюдение за развитием и скрининг младенцев и детей младшего возраста. Педиатрия . 2001. 108 (1): 192–196.

    16. Mendell JR, Моксли РТ, Григгс Р.К., и другие.Рандомизированное двойное слепое шестимесячное исследование преднизона при мышечной дистрофии Дюшенна. N Engl J Med . 1989. 320 (24): 1592–1597.

    17. Кишнани ПС, Бекемейер А.А., Mendelsohn NJ. Новая эра болезни Помпе: успехи в обнаружении, понимании фенотипического спектра, патофизиологии и лечении. Am J Med Genet C Semin Med Genet . 2012; 160С (1): 1–7.

    18. Совет по делам детей с ограниченными возможностями; Секция развивающей поведенческой педиатрии; Управляющий комитет «Светлое будущее»; Консультативный комитет проекта «Инициативы медицинского дома для детей с особыми потребностями».Выявление младенцев и детей раннего возраста с нарушениями развития в лечебном доме: алгоритм наблюдения за развитием и скрининга [опубликованная поправка опубликована в Pediatrics. 2006; 118 (4): 1808–1809]. Педиатрия . 2006. 118 (1): 405–420.

    19. Дворкин PH. Выявление поведенческих, связанных с развитием и психосоциальных проблем в педиатрической практике первичной медико-санитарной помощи. Curr Opin Pediatr . 1993. 5 (5): 531–536.

    20. Glascoe FP.Раннее выявление проблем развития и поведения. Педиатр Ред. . 2000. 21 (8): 272–279.

    21. Песок N, Сильверштейн М, Гласко ФП, Гупта В.Б., Тоннигес ТП, О’Коннор КГ. Сообщенные педиатрами практики в отношении скрининга развития: работают ли руководящие принципы? Они помогают? Педиатрия . 2005. 116 (1): 174–179.

    22. Smith RD. Использование педиатрами первичной медико-санитарной помощи скрининговых тестов развития. Дж. Педиатр . 1978; 93 (3): 524–527.

    23. Национальная целевая группа по раннему выявлению нервно-мышечных заболеваний у детей. http://www.childmuscleweakness.org. Проверено 2 ноября 2013 г.

    24. Национальная целевая группа по раннему выявлению нервно-мышечных заболеваний у детей. Родительский отчет. http://www.childmuscleweakness.org/index.php/by-parent-report. По состоянию на 10 сентября 2014 г.

    25. Glascoe FP, Дворкин PH. Роль родителей в выявлении проблем развития и поведения. Педиатрия . 1995. 95 (6): 829–836.

    26. Tervo RC. Отчеты родителей предсказывают проблемы развития их ребенка. Clin Pediatr (Phila) . 2005. 44 (7): 601–611.

    27. Пульсифер МБ, Хун АХ, Палмер Ф. Б., Гопалан Р, Capute AJ. Материнские оценки возраста развития дошкольников. Дж. Педиатр . 1994; 125 (1): S18 – S24.

    28. Glascoe FP. Значение заботы родителей для выявления и решения проблем развития и поведения. J Детский педиатр . 1999; 35 (1): 1–8.

    29. Расмуссен С.А., Мур Калифорния, Паулоцци LJ, Роденхайзер EP. Риск врожденных дефектов у недоношенных детей: популяционное исследование. Дж. Педиатр . 2001. 138 (5): 668–673.

    30. Vohr BR, Райт Л.Л., Дусик А.М., и другие. Нейроразвитие и функциональные результаты новорожденных с крайне низкой массой тела при рождении в Сети неонатальных исследований Национального института здоровья ребенка и человеческого развития, 1993–1994 гг. Педиатрия . 2000. 105 (6): 1216–1226.

    31. Анкеты по возрасту и возрасту. http://agesandstages.com. По состоянию на 24 июля 2014 г.

    32. Оценка уровня развития родителей. http://www.pedstest.com/default.aspx. По состоянию на 24 июля 2014 г.

    33. Дункл М., Хилл Дж. Проверки развития всех детей. Три хороших варианта для практик и поставщиков: ASQ, PEDS и PEDS: DM. Раздел AAP по информационному бюллетеню по вопросам развития и поведенческой педиатрии, весна 2009 г.https://www2.aap.org/sections/dbpeds/pdf%5CPDFNewContent%5CImplementScreenTools%5CDevelopmentalCheckUps.pdf. По состоянию на 24 июля 2014 г.

    34. Dodgson JE, Гарвик А, Blozis SA, Паттерсон Дж. М., Беннетт ФК, Blum RW. Неуверенность в детских хронических состояниях и семейных бедствиях в семьях маленьких детей. J Fam Nurs . 2000. 6 (3): 252–266.

    35. Национальная целевая группа по раннему выявлению нервно-мышечных заболеваний у детей.Руководство для поставщиков первичной медико-санитарной помощи. http://www.childmuscleweakness.org/files/PrimaryCareProviderPacket.pdf. По состоянию на 24 июля 2014 г.

    36. Burtis CA, Ashwood ER, Bruns DE, Tietz NW. Учебник клинической химии и молекулярной диагностики. Сент-Луис, Миссури: Эльзевир / Сондерс; 2012.

    37. Вестергаард П., Глеруп Х, Стеффенсен Б.Ф., Рейнмарк Л, Рахбек Дж., Мосеклиде Л. Риск перелома у пациентов с мышечной дистрофией и спинальной мышечной атрофией. J Rehabil Med . 2001. 33 (4): 150–155.

    38. Noritz GH, Мерфи Н.А.; Экспертная группа по нейромоторному скринингу. Задержки моторики: раннее выявление и оценка. Педиатрия . 2013; 131 (6): e2016 – e2027.

    39. Альман Б. Обзор и сравнение идиопатических, нервно-мышечных и врожденных форм сколиоза. В: Кусуми К., Данвуди С.Л., ред. Генетика и развитие сколиоза. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Спрингер; 2010.

    40.Ашвал С, Руссман Б.С., Бласко П.А., и другие. Параметр практики: диагностическая оценка ребенка с церебральным параличом: отчет Подкомитета по стандартам качества Американской академии неврологии и Практического комитета Общества детской неврологии.

    Leave a Reply

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

    2021 © Все права защищены.