%PDF-1.6 % 1 0 obj > endobj 4 0 obj /CreationDate (D:20161010160242+03’00’) /Keywords /ModDate (D:20161010160242+03’00’) /Subject >> endobj 2 0 obj > stream application/pdf
возможные причины, симптомы, методы диагностики, диета и методы терапии
Такая патология, как дуодено-гастральный рефлюкс (в МКБ-10 код отсутствует) выявляется у 15 % на первый взгляд здоровых людей. Это заболевание пищеварительного тракта, для которого характерен заброс в желудок желчных кислот и ферментов 12-перстной кишки. Недуг очень редко встречается самостоятельно. В большинстве случаев развитие дуодено-гастрального рефлюкса происходит в результате других заболеваний, таких как гастрит, язва, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, но существует и масса других причин.
Общая информация
Дуодено-гастральный рефлюкс развивается при нарушении дуоденальной проходимости, в результате которой происходит повышение давления в 12-перстной кишке. При этом заметно ослабляется замыкательная функция привратника желудка.
Пилорический сфинктер перестает выполнять должным образом свои основные функции, а еда, которая успела частично перевариться и продвинуться в кишечник, возвращается обратно в желудок.
Как показывает статистика, заболевание встречается примерно у одинакового числа мужчин и женщин. Нередко его диагностируют у студенческой молодежи.
Причины развития заболевания
В качестве причин дуодено-гастрального рефлюкса гастроэнтерологи выделяют такие факторы, как:
- панкреатит;
- недостаток гормона гастрина;
- гепатит;
- грыжа диафрагмы;
- холецистит;
- дисбактериоз;
- сахарный диабет;
- синдром незавершенного поворота короткой кишки и кишечника;
- ожирение;
- воспалительные процессы в желчном пузыре и поджелудочной железе;
- глистная инвазия;
- недостаточность и другие заболевания поджелудочной железы;
- беременность;
- хирургические вмешательства на органах пищеварительной системы (холецистэктомия, ушивание язвы и другие операции).
К развитию патологии также способны привести:
- курение;
- алкогольная зависимость;
- частое употребление в пищу слишком горячих, острых и жирных блюд;
- нерегулярное питание;
- несбалансированное питание, отсутствие жидкой пищи в рационе;
- длительный прием спазмолитиков, антибиотиков;
- частые стрессы.
Симптомы заболевания
Признаки дуодено-гастрального рефлюкса нередко можно спутать с симптомами других заболеваний органов пищеварительной системы. Но у данного недуга есть своя отличительная особенность. Все симптомы начинают проявляться примерно через полчаса после еды. Именно столько времени обычно необходимо для того, чтобы пища успела начать переработку в желудке и перейти на следующий этап. При наличии заболевания этот налаженный процесс дает сбой, в результате которого частички еды вместе с ферментами и кислотами попадают обратно в желудок и воздействуют на его слизистую оболочку.
Дуодено-гастральный рефлюкс сопровождается следующими признаками:
- Боли в животе. Обычно они локализуются в верхней части, носят приступообразный характер, имеют среднюю или высокую интенсивность.
- Метеоризм.
- Изжога, которая возникает практически сразу после употребления еды.
- Отрыжка воздухом (в некоторых случаях – кислым содержимым).
- Срыгивание кислым содержимым или небольшим количеством еды.
- Привкус горечи во рту.
- Появление белого или желтоватого налета на языке.
- Тошнота, рвота с примесями желчи (в случаях, когда болезнь прогрессирует).
Обычно они локализуются в верхней части, носят приступообразный характер, имеют среднюю или высокую интенсивность.Так как при диагнозе «дуодено-гастральный рефлюкс» нарушаются процессы пищеварения, питательные вещества перестают усваиваться в полной мере. В результате развивается авитаминоз, для которого характерны:
- снижение массы тела;
- покраснения и заеды в уголках рта;
- ухудшение состояния ногтей, кожи и волос.
При обнаружении вышеописанных симптомов заболевания нужно незамедлительно обратиться к гастроэнтерологу, который проведет обследование и назначит правильное лечение.
Степени заболевания
В зависимости от того, как давно началось развитие заболевания и какое количество желчных кислот содержится в отделах желудка, патологию разделяют на несколько степеней:
- Дуодено-гастральный рефлюкс 1 степени. Это начальная стадия недуга, во время которой в желудке обнаруживается минимальное количество содержимого 12-перстной кишки. Как правило, на этом этапе отсутствуют какие-либо признаки заболевания. В более редких случаях пациент может замечать некоторые симптомы, но не обращает на них внимания и думает, что они возникли из-за неправильного питания и вскоре самостоятельно исчезнут.
- Дуодено-гастральный рефлюкс 2 степени. Именно на этом этапе большинство пациентов узнают о своем заболевании. Во время диагностики ферменты и кислоты 12-перстной кишки обнаруживаются в фундальном отделе желудка. Периодически возникающие симптомы заставляют больного заподозрить наличие недуга и обратиться за помощью к гастроэнтерологу.
- Дуодено-гастральный рефлюкс 3 степени. Данную форму заболевания принято считать самой сложной и запущенной. Содержимое 12-перстной кишки можно обнаружить в нижнем сфинктере пищевода и на дне желудка. Третья степень сопровождается ярко выраженным появлением всех симптомов заболевания, которые доставляют пациенту большой дискомфорт.
Данную форму заболевания принято считать самой сложной и запущенной. Содержимое 12-перстной кишки можно обнаружить в нижнем сфинктере пищевода и на дне желудка. Третья степень сопровождается ярко выраженным появлением всех симптомов заболевания, которые доставляют пациенту большой дискомфорт.Диагностика заболевания
Нередко дуодено-гастральный рефлюкс удается диагностировать совершенно случайно. К примеру, это может произойти во время профилактического осмотра или комплексного обследования, целью которого было выявить совершенно другое заболевание органов пищеварительной системы.
В остальных случаях потребуется проведение специальной диагностики. Визуальный осмотр пациента не даст практически никакого результата. Единственное, что сможет отметить врач, – это белый или желтоватый налет на языке. Также проводятся аускультация (прослушивание) и пальпация (прощупывание) живота. Во время данных процедур определяется наличие болезненности, перистальтических шумов и урчания в животе.
Для выявления дуодено-гастрального рефлюкса необходимо проведение и инструментальных методов исследования. Это могут быть:
- антродуоденальная манометрия;
- измерение кислотности желудочного сока;
- электрогастрография.
При необходимости могут применяться вспомогательные методы диагностики:
- УЗИ;
- ФГДС;
- обзорная рентгенография;
- дифференциальная диагностика.
Прежде чем подтвердить диагноз «дуодено-гастральный рефлюкс», гастроэнтеролог должен будет полностью исключить наличие недугов со схожей симптоматикой:
- гастрит;
- язва;
- дуоденит;
- острый холецистит;
- острый панкреатит;
- острый холангит;
- желчекаменная болезнь.
Медикаментозное лечение
Применение препаратов при дуодено-гастральном рефлюксе проводится в амбулаторных условиях. Необходимость в госпитализации возникает лишь при выраженных болях, сильной рвоте и развитии различных осложнений заболевания, а также с целью проведения дополнительных обследований.
Главная цель медикаментозного лечения – восстановить функциональность органов пищеварительной системы. С этой целью пациенту могут назначить:
- Прокинетики для скорейшего переваривания пищи, ее лучшего усвоения и продвижения по тонкому кишечнику. К таким препаратам относятся «Домперидон» и «Церукал».
- Улучшить моторику кишечника поможет «Тримедат».
- Для защиты желудка от воздействия содержимого 12-перстной кишки используют «Нексиум» и «Омез».
- Избавиться от изжоги помогут «Гевискон», «Фосфалюгель», «Альмагель».
- Мосаприда цитрат усилит перистальтику верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
- Препараты урсодезоксихолевой кислоты сделают содержимое 12-перстной кишки водорастворимым, что уменьшит его агрессивное влияние на желудок.
В случаях, когда медикаментозное лечение не принесло желаемых результатов, принимается решение о необходимости хирургического вмешательства. Но и здесь все не так просто. Дело в том, что выполнить качественную пластику привратника желудка очень сложно технически.
А накладывание соустья (анастомоза) между кишечником и желудком не сможет заменить и полноценно выполнять функции сфинктера.
Диета как часть общей терапии
Лечение дуодено-гастрального рефлюкса включает в себя и соблюдение специальной строгой диеты. Пациентам разрешено принимать в пищу:
- овощные супы без зажарки;
- отварную, запеченную или приготовленную на пару рыбу;
- нежирное мясо;
- яйца;
- овощи;
- некислые фрукты;
- зелень;
- варенья;
- компоты;
- мед;
- желе;
- подсушенный хлеб.
Питание при дуодено-гастральном рефлюксе должно быть дробным, что подразумевает употребление небольших порций до шести раз в сутки.
Что касается ограничений, на весь период лечения пациенту запрещены:
- жареное тесто;
- свежий хлеб и сдобная выпечка;
- сало и жиры животного происхождения;
- грибы;
- пряности и приправы;
- шоколад;
- бобовые;
- торты со сливочными и масляными кремами;
- мороженое.
Лечение народными средствами
Лечение дуодено-гастрального рефлюкса не исключает применения и различных народных средств. В частности, это могут быть отвары таких растений, как тысячелистник, зверобой, ромашка, аир, шалфей, лен, дягиль. При этом специалисты напоминают, что не стоит полностью отказываться от медикаментозного лечения и отдавать предпочтение народным средствам, которые кажутся более безопасными. Последние могут лишь дополнять основную терапию.
Возможные осложнения
Дуодено-гастральный рефлюкс может стать причиной развития других, более серьезных заболеваний и патологий. К примеру, это могут быть:
- Токсико-химический гастрит С. Обычно заболевание возникает в результате неправильного или незаконченного лечения дуодено-гастрального рефлюкса. Недуг является воспалением слизистой оболочки желудка из-за постоянного воздействия на нее панкреатического сока и желчи.
- Аденокарцинома. Это злокачественное новообразование пищевода, которое возникает в результате изменений его слизистой оболочки, разрастания и перерождения ее клеток. Главная причина, по которой происходит этот процесс, – попадание в пищевод содержимого желудка.
- Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Сопровождается забросом в пищевод содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки.
Главная причина, по которой происходит этот процесс, – попадание в пищевод содержимого желудка.В особо тяжелых случаях могут возникнуть осложнения в виде «выпадения» желудка и двенадцатиперстной кишки из нормального акта пищеварения. В такой ситуации пациент не сможет питаться самостоятельно, его будут кормить путем введения специальных веществ через кровь.
Прогноз на будущее
В большинстве случаев прогноз на будущее после лечения дуодено-гастрального рефлюкса будет благоприятным. Возникновение нежелательных негативных последствий возможно лишь при запущенности заболевания, неправильно подобранной терапии, отказе от выполнения всех рекомендаций врача.
Профилактика
Чтобы не допустить появления такого неприятного заболевания, как дуодено-гастральный рефлюкс, необходимо:
- отрегулировать свое питание;
- исключить переедание;
- своевременно обращаться за помощью к специалистам при возникновении проблем с органами пищеварения;
- не заниматься самолечением и принимать препараты только под наблюдением врача;
- заниматься лечебной физкультурой и выполнять упражнения для укрепления брюшного пресса и мышечного корсета.
Будьте здоровы!
Дуоденогастральный рефлюкс — это… Что такое Дуоденогастральный рефлюкс?
Суточная рН-грамма тела желудка с дуоденогастральными рефлюксами (направленные вверх пики в правой части графика)Дуоде́ногастра́льный рефлю́кс (ДГР) — заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок.
Причиной ДГР является недостаточность замыкательной функции привратника, хронический дуоденит и повышенное давление в двенадцатиперстной кишке (ДПК).[1]
ДГР ведёт к поражению слизистой оболочки желудка, преимущественно примыкающему к ДПК антрального отдела желудка, жёлчными кислотами, их солями, панкреатическими ферментами, лизолецитином и другими компонентами дуоденального содержимого.
В отношении ДГР у здоровых людей у гастроэнтерологов существуют несколько отличающиеся мнения, которые выражаются в формулировках. Так одни считают. что дуоденогастральный рефлюкс встречается у здоровых людей[2], других пишут более определённо: ДГР постоянно присутствует у здоровых людей, занимает около 40 % времени суток и усиливается ночью.
[3]
Длительное существование ДГР приводит к возникновению так называемого гастрита типа С (химико-токсического).
Клинически себя проявляют только выраженные, длительно существующие рефлюксы. У пациентов появляется желтый налет на языке, боли в животе без чёткой локализации, диспепсия (отрыжка, изжога). При появлении этих признаков стоит выполнить комплексное обследование: УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС, комплексную суточную рН-метрию (исследование кислотности) нижней трети пищевода, кардиального отдела и тела желудка, электрогастроэнтерографию. Особенно важно исследование уровня кислотности, так как этот метод позволяет наиболее достоверно установить наличие или отсутствие дуоденогастрального рефлюкса и степень его выраженности.
Лекарственная терапия
Лечение ДГР направлено на нормализацию моторики и связывание жёлчных кислот. Так как жёлчные кислоты и лизолецитин оказывают повреждающее действие только в присутствии кислоты, то, при наличии тех или иных клинических проявлений, могут назначены ингибиторы протонного насоса.
Для уменьшения забросов в желудок содержимого ДПК назначают блокаторы дофаминовых D2-рецепторов (домперидон и др.) и другие прокинетики. Для уменьшения повреждающего действия жёлчных кислот на слизистую оболочку желудка применяют препараты урсодезоксихолиевой кислоты.
Источники
Примечания
| Рефлюксы | |
|---|---|
| ЖКТ | Гастроэзофагеальный рефлюкс • Дуоденогастральный рефлюкс • Фаринголарингеальный рефлюкс |
| Жёлчные протоки, печень, поджелудочная железа | Дуоденобилиарный рефлюкс • Холедохопанкреатический рефлюкс • Билиопанкреатический рефлюкс • Панкретобилиарный рефлюкс |
| Выделительная система | Пузырно-мочеточниковый рефлюкс • Пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс • Лоханочно-почечный рефлюкс |
| Женская репродуктивная система | Маточно-венозный рефлюкс • Рефлюкс менструальной крови |
Желчный рефлюкс: методы патогенетической терапии.
Рефлюкс гастрит – методы леченияРефлюкс-гастрит: билиарный, поверхностный, хронический, эрозивный, атрофический, антральныйЭто одна из форм воспаления желудочной слизистой оболочки, обусловленная изменением тока дуоденального содержимого и обратным забросом его в желудок. Детергентные компоненты рефлюксата оказывают травмирующее эпителий желудка действие, что, в конечном счете, приводит к воспалительному процессу, чаще всего – в антральной части желудка.
Эпидемиология
Эпидемиология рефлюкс-гастрита определяется частотой оперативных вмешательств на органах пищеварения, применением фармакологических препаратов, распространенностью алкоголизма и другими факторами риска возникновения дуоденогастрального рефлюкса.
Например, дуоденогастральный рефлюкс является последствием ушивания язвы двенадцатиперстной кишки в 52,6% случаев, холецистэктомии – в 15,5%.
Существуют данные, что от симптоматики, сходной с дуоденогастральным рефлюксом страдает от четвертой части населения до 40%, однако обращается с подобными жалобами примерно 5–7% из них.
Более, чем у 50% обратившихся, обнаруживается антродуоденальная дисмоторика – одна из причин развития рефлюкс-гастрита.
Подавляющее большинство эпизодов хронического гастрита (около 80%) ассоциировано с хеликобактериозом, до 15% – случаи аутоиммунного атрофического воспаления желудка и только примерно 5% остается на особые виды патологии, среди которых и рефлюкс-гастрит.
Причины рефлюкс-гастритаДанное патологическое состояние провоцируется расстройством мышечной функции сфинктера, перекрывающего у здорового человека возврат дуоденального содержимого обратно в желудок. Существенные факторы риска развития этого состояния – резекция желудка, гастроэнтеростомия, холецистэктомия, пилоропластика и прочие вмешательства на органах пищеварения, которые приводят к патологическому расстройству координации моторики и эвакуации содержимого в пищеварительном канале, хроническое воспаление двенадцатиперстной кишки, ее дискинезия и гипертензия, бактериальная инвазия Helicobacter pylori, гастроптоз (опущение желудка).
Вследствие приема негормональных противовоспалительных лекарств может развиться рефлюкс-гастрит. Этому способствует лечение некоторыми другими лекарствами, например, антибиотиками либо анальгетиками, железо- и калиесодержащими препаратами, злоупотребление алкоголем. Достаточно важная роль в механизме развития патологии отводится состоянию нервной системы – раздражительные, легко возбудимые люди считаются более подверженными данному заболеванию.
Патогенез рефлюкса в современной медицине рассматривается следующим образом:
- сфинктерная недостаточность, позволяющая содержимому двенадцатиперстной кишки, беспрепятственно минуя антральный и кардиальный сфинктеры, попадать обратно в желудок и пищевод;
- антродуоденальная дискоординация – отсутствие регуляции направления движения пищевого комка в двенадцатиперстной кишке;
- хирургическое удаление желудка или его части, нарушающее естественное препятствие обратного заброса рефлюксата.
Содержимое, попадающее обратно в желудок, содержит агрессивные для него вещества – желчь, её кислоты и соли, ферменты, синтезируемые поджелудочной железой, лизолецитин, кишечный сок. Оно активизирует выделение гастрина (в антруме растет количество клеток, продуцирующих этот пищеварительный гормон), и в присутствии соляной кислоты форсирует растворение жировых компонентов клеточных стенок слизистого желудочного эпителия с плотной, двигающейся в обратном направлении, лавиной ионов водорода.
Постоянное повреждение желудочного эпителия содержимым двенадцатиперстной кишки вызывает дистрофию и некробиотическую трансформацию его клеток. В этом случае поражается только эпителиальная поверхность желудка, и процесс носит очаговый характер. Данную форму воспалительного процесса относят к химико-токсикоиндуцированному гастриту (тип С).
Существует, все же, позиция, позволяющая усомниться в значимости дуоденогастрального рефлюкса в механизме развития воспалительного заболевания желудочной слизистой.
На самом деле эпителий желудка очень устойчив к действию желчи и других составляющих рефлюксата. Даже продолжительное воздействие дуоденогастрального рефлюкса вызывает незначительные повреждения его структуры. Некоторые клиницисты считают обратный заброс содержимого из двенадцатиперстной кишки защитной реакцией на перепроизводство соляной кислоты либо регулирующей секреторную деятельность желудочных желез, то есть заместительной – при ее недостаточности. Роль дуоденогастрального рефлюкса до сих пор находится в процессе полемики и изучения.
Симптомокомплекс этой формы воспаления желудочного эпителия часто не соизмерим со степенью ее поражения, установленного во время обследования. Нередко диагностированное по иному поводу явное наличие данной формы гастрита может иметь бессимптомное течение.
Тем не менее, при выраженной симптоматике первые признаки, на которые стоит обратить внимание – боль в эпигастрии либо возникновение ощущения тяжести во время либо сразу после еды, появление отрыжки воздухом, а также – съеденной пищей (регургитации), изжоги, тошноты, метеоризма, появление отталкивающего горьковатого привкуса во рту, рвоты желчью.
Позже могут присоединиться частые запоры или диареи, желтоватый налет на языке, потеря аппетита и снижение веса. Со временем наблюдается сухость кожных покровов, трещинки в уголках губ (заеды), слабость и быстрая утомляемость – так проявляется анемия и авитаминоз.
Болевой синдром при рефлюкс-гастрите не является характерным симптомом, но некоторые пациенты жалуются на интенсивную жгучую боль, локализованную в верхней части живота. Обычно она появляется периодически, характеризуется приступообразностью и часто является следствием физических нагрузок либо эмоциональных всплесков и стрессовых ситуаций.
К вышеописанным симптомам может присоединиться кашель, который обычно считается прерогативой простудных заболеваний, однако, на практике он нередко бывает вызван гастроэзофагеальным рефлюксом. Кашель при рефлюкс-гастрите обычно носит изнуряющий характер, он не сопровождается насморком и покраснением горла. Обычно ему сопутствуют другие диспепсические расстройства, общая слабость и недомогание.
Острый рефлюкс-гастрит – не слишком корректное определение, поскольку под острым подразумевается воспаление желудочного эпителия вследствие воздействием разовых интенсивных раздражителей. Рефлюкс-гастрит развивается из-за постоянного раздражения слизистой оболочки желудка регулярными забросами кишечного содержимого. В большинстве случаев он характеризуется бессимптомным течением и часто обнаруживается случайно. Поэтому, когда речь идет о рефлюкс-гастрите, имеется в виду хроническое заболевание. Если в заключении эндоскописта говорится об острой стадии этого заболевания, то, вероятнее всего, подразумевается обострение рефлюкс гастрита.
Острый рефлюкс-гастрит возникал, по данным некоторых авторов, как вторичный, у пациентов, после проведения операций на органах пищеварения. У послеоперационных больных при развитии рефлюкс-гастрита нередко выявлялись инфицирование хеликобактером, полипозная гиперплазия и пептические язвы.
Хронический рефлюкс-гастрит протекает волнообразно, с продолжительными латентными периодами.
Выраженная (описанная выше) симптоматика соответствует стадии обострения данного заболевания.
Умеренный рефлюкс-гастрит может протекать бессимптомно или со слабо выраженной симптоматикой, может наблюдаться какой-либо один симптом, например, изжога, метеоризм или другие диспепсические проявления. Они могут иметь упорный и изматывающий характер. Умеренный либо выраженный рефлюкс-гастрит это заключение, сделанное после гастроскопии, и говорит больше о степени повреждения желудочной слизистой оболочки. Как утверждают практикующие гастроэнтерологи, степень выраженности симптомов при этой форме заболевания не всегда соответствует тяжести поражения желудочного эпителия.
ФормыЖелчь – наиболее изученный ингредиент рефлюксата. Ее кислотам отводится главная роль в патогенезе данного заболевания. Желчные кислоты, являющиеся поверхностно-активными веществами, обладают способностью растворять основные липидные компоненты клеточных мембран слизистой оболочки желудка, вызывая ее повреждение.
Патологии желчевыводящей системы в сочетании с антродуоденальной дисмоторикой и несостоятельностью сфинктерного аппарата приводят к регулярным забросам насыщенного желчными кислотами кишечного содержимого в желудок. Постоянные ожоги желчью вызывают билиарный рефлюкс-гастрит. Специфических симптомов, позволяющих по клиническим проявлениям отличить его от других видов этой патологии, нет, наиболее часто желчный рефлюкс проявляется отрыжкой и изжогой.
Морфологические трансформации желудочного слизистого покрова вследствие билиарного рефлюкса – усиленная пролиферация слизистых клеток поверхности желудка и, соответственно, разрастание эпителия, отечность на фоне умеренного воспалительного процесса. Эпителиальная поверхность приобретает базофильную структуру, насыщенную нуклеиновыми кислотами, с практическим отсутствием слизи. Клетки эпителия подвергаются дистрофическим изменениям (вакуольному перерождению, кариопикнозу), ведущим к началу некробиоза и формированию эрозий, поскольку расположенные там желудочные железы перестают вырабатывать защитную слизь.
Этот процесс может со временем развиться в эрозивный рефлюкс-гастрит, который проявляется кровотечениями из эрозий и наличием коричневатых и кровянистых прожилок в рвоте и каловых массах.
Поражение слизистой желудка, вызванное забросом дуоденального содержимого, нередко провоцируется воспалительной патологией и гипертензией в двенадцатиперстной кишке (рефлюкс-гастрит-дуоденит). Диагностировать патологические изменения можно только с помощью дуоденогастроскопии, а также – анализов биоптатов гастродуоденальной слизистой. Специфической симптоматикой этот вид гастрита не обладает.
Катаральный рефлюкс-гастрит (простой) – обычно в этом случае речь идет об остром гастрите и поверхностных повреждениях эпителия. При этом виде заболевания отекает слизистая оболочка, существует возможность распространения на всю ее поверхность и в ней начинаются дистрофические изменения. Симптоматика обычно выраженная, но без специфики.
Поверхностное воспаление, локализованное в пилорической части желудка, в сочетании с мышечной недостаточностью сфинктера между желудком и двенадцатиперстной кишкой приводит к тому, что пищевой комок, обильно сдобренный соляной кислотой, может бесконтрольно проникать в кишку, обжигая ее луковицу и вызывая в ней воспалительный процесс, называемый бульбитом.
Та же сфинктерная недостаточность не препятствует и обратному забросу содержимого в желудок. Такое беспрепятственное прохождение не до конца переработанной пищи в одном (правильном) направлении и его обратный заброс в итоге заканчивается диагнозом – рефлюкс гастрит-бульбит.
Как уже упоминалась, наиболее частое поражение эпителия при забросе дуоденального содержимого происходит в антральной части желудка (антральный рефлюкс-гастрит). Его еще называют дистальный рефлюкс-гастрит, поскольку в этот желудочный отдел включается антральная часть, пилорический канал и сфинктер привратника. Данная зона при забросе рефлюксата страдает больше всего и поражается первая. Развивается очаговый рефлюкс-гастрит. Если своевременно не диагностировать заболевание и не начать лечение, впоследствии нарастают атрофические изменения. Иногда наблюдается смешанный рефлюкс-гастрит, при котором участки воспаленной, но еще «рабочей» поверхности эпителия, сочетаются с зонами атрофии желудочных желез – очаги гиперемированной поверхности перемежаются с сероватыми участками атрофии.
В начале своего развития неатрофический рефлюкс-гастрит, очаговый и поверхностный, да еще и протекающий без выраженных симптомов, выглядит не слишком серьезным заболеванием. Прогрессирующий процесс пролиферации и диспластические изменения приводят к тому, что в дальнейшем развивается атрофический рефлюкс-гастрит. Основной отличительной характеристикой этого вида заболевания является атрофия зимогенных и париетальных клеток в глубоких слоях желудочного эпителия и вытеснение их, так называемыми, псевдопилорическими, не способными вырабатывать пищеварительные гормоны и серную кислоту. Атрофические трансформации слизистой оболочки желудка, в частности, толстокишечная метаплазия, представляют опасность озлокачествления.
То же можно сказать и о гиперпластическом рефлюкс-гастрите, который характеризуется разрастанием слизистой оболочки желудка и появлением кистозных, складчатых или полипозных образований.
Эритематозный рефлюкс-гастрит – эта формулировка говорит о том, что при гастроскопическом обследовании установлено, что наблюдается покраснение слизистой оболочки.
Это не диагноз, а скорее – констатация факта, которая предполагает существование гастрита или другой желудочной патологии. Для окончательной диагностики необходимы дополнительные исследования.
Фактически виды любой формы хронического воспалительного процесса в желудке являются этапами или стадиями единого течения заболевания и отражают морфологические изменения в процессе его развития. В условиях регулярного повреждения эпителиальной поверхности желудка нарушается процесс ее восстановления. Обновленный эпителий при хроническом гастрите отличается от здорового и перестает выполнять естественные функции. Развитие патологического процесса является демонстрацией дисрегенерации слизистой оболочки желудка.
Негативные изменения, происходящие со слизистой оболочкой желудка, усугубляются несвоевременным установлением диагноза и длительным отсутствием лечения. Самым неприятным последствием игнорирования данной патологии может быть развитие злокачественного новообразования.
Особенно опасными в этом смысле считаются стадии развития атрофических и гиперпластических трансформаций эпителия.
Предположение о наличии рефлюкс-гастрита делается на основании жалоб больного, его тщательного осмотра и опроса, в ходе которого выявляется причина возникновения заболевания. Особенное внимание уделяется лицам, перенесшим операции на органах пищеварения. Инструментальная диагностика позволяет подтвердить или опровергнуть предположительный диагноз. По результатам фиброгастродуоденоскопии выявляется очаговый воспалительный процесс (чаще в антруме), нередко – отечность эпителия, оттенок содержимого желудка – желтоватый. Воспалительный процесс при рефлюкс-гастрите обычно незначительный. Сфинктер между пилорическим отделом желудка и двенадцатиперстной кишкой расширен.
В настоящее время гастрит (дуоденит, эзофагит) является гистологическим диагнозом, поэтому точное заключение дается на основании микроскопии биоптатов, взятых во время фиброгастродуоденоскопии.
При их изучении обнаруживаются гиперпластические изменения в слизистой оболочке, полнокровие при отсутствии значительного воспаления, необратимые изменения в клетках и их отмирание, изредка – метаплазия по кишечному типу.
С помощью антродуоденальной манометрии либо гастрографии исследуется сократительная активность и согласованность мышечных сокращений разных отделов гастродуоденальной зоны, pH-метрия либо гистаминовый (гастриновый) тест позволяет оценить уровень кислотности, контрастная ренгеноскопия либо суточная pH-метрия с использованием «Гастроскан-24» – наличие дуоденального рефлюкса.
Назначаются ультразвуковое исследование органов пищеварения для выявления сопутствующих патологий и анализы: крови, мочи, кала.
Дифференциальная диагностикаДифференциальная диагностика проводится с язвенными и опухолевыми поражениями антродуоденальной и гастроэзофагеальной области.
Лечение рефлюкс-гастритаОриентация лечебного процесса при данном заболевании сводится к достижению следующих целей – восстановлению нормальной двигательной функции органов системы пищеварения и компенсация деструктивного воздействия рефлюксата на эпителий желудка.
Терапия рефлюкс-гастрита включает лекарства разных фармакологических групп: стимуляторы моторики пищеварительного тракта (прокинетики), ингибиторы кислотопродукции (антациды), производные урсодезоксихолевой кислоты (гепатопротекторы), цитопротекторы, энтеросорбенты и ингибиторы протонной помпы.
Праймер (активный ингредиент – итоприда гидрохлорид) современный прокинетик избирательного действия, усиливающий пропульсивную перистальтику всех органов пищеварительного тракта и профилактирующий развитие дуоденогастрального рефлюкса. Действие данного препарата обусловлено стимуляцией высвобождения эндогенного ацетилхолина и увеличением времени его активности, что достигается с помощью угнетения активности фермента ацетилхолинэстеразы. Это тонизирует мышцы, в том числе и сфинктерные, приводит к увеличению продолжительности сокращений гладкомышечной ткани желудка и кишечника, ускоряет продвижение содержимого этих органов в нужном направлении.
Абсорбция активного вещества (примерно на 90%) происходит в кишечнике, наибольшая плазменная концентрация фиксируется по истечении ¾ часа с момента приема Праймера.
Всасывание не зависит от приема пищи. Метаболизм данного лекарства осуществляется в печени с помощью флавоновой монооксигеназой без участия цитохрома Р450, что дает возможность избежать негативного взаимодействия при сочетании его с приемом других лекарственных средств, метаболизм которых реализовывается ферментами системы СYР450. Праймер практически не оказывает токсического действия на печень, не кумулируется и не проходит сквозь гематоэнцефалический барьер. Неактивные метаболиты действующего ингредиента выводятся с мочой, для полного выведения одной дозы достаточно ½ суток.
Не назначается беременным и кормящим женщинам, в возрасте 0-11 лет, лицам с кровотечениями, прободениями, непроходимостью пищеварительных органов, сенсибилизацией, повышенным уровнем пролактина.
Гидроталцит – лекарство, применяемое при повышенном кислотообразовании. Одноименный активный компонент представляет собой алюминия-магния-гидроксид-карбонат-гидра
Имеет слоисто-сетчатую структуру со специфическим действием. В контакт с кислотой вступает наружный слой таблетки, содержащий действующий компонент. Как только кислотность снижается, высвобождение алюминия и магния прекращается до следующего момента ее повышения, когда в реакцию вступает следующая прослойка действующего вещества. Это позволяет достаточно долго, по сравнению с другими антацидными средствами, поддерживать близкую к норме кислотность желудочного сока. Кроме того, гидроталцит обладает сорбентными качествами, поглощая желчные кислоты и лизолецитин. Принимается перорально. Дозируется по 0,5-1 г с интервалом не менее часа после приема пищи и на ночь, трижды- четырежды в течение суток, детям старше шестилетнего возраста – 0,25-0,5 г. Взаимодействует с некоторыми антибиотиками и другими лекарствами, поэтому при необходимости сочетанного приема нужно выдерживать временной интервал не менее часа. Противопоказан в возрасте 0-5 лет, при обострениях почечных патологий, сенсибилизации на компоненты, беременным и кормящим женщинам.
Терапия в сочетании с ингибиторами кислотообразования является более эффективной, чем монотерапия каждым из этих препаратов.
Например, одновременный прием с рабепразолом. Этот препарат с одноименным действующим веществом угнетает кислотопроизводство путем снижения ферментативной активности водородно-калиевой аденозинтрифосфатазы на поверхности обкладочных клеток. Эффект от применения зависит от дозы и уменьшает как основное, так и стимулированное выделение соляной кислоты. Имеет слабощелочные свойства, быстро поглощается и кумулируется в обкладочных клетках. Действие лекарства несколько потенцируется при ежедневном приеме одной таблетки, стабильный эффект наступает на четвертые сутки приёма, после окончания терапии кислотообразование нормализуется спустя двое-трое суток. Метаболизируется с помощью системы цитохрома 450, что следует учитывать при назначении лекарств с аналогичным метаболизмом, не взаимодействует с гидротальцитом. Имеет немало побочных действий, при длительном лечении состояние пациентов необходимо контролировать.
Противопоказан детям, беременным и кормящим женщинам, сенсибилизированным лицам. Назначается в дозировках от 10 до 20 мг, в сутки – одноразово. Продолжительность лечения от одного до двух месяцев.
Применение в схеме терапии рефлюкс-гастрита лечебных средств, действующим компонентом которых является медвежья желчь (урсодезоксихолевая кислота), основано на ее цитопротекторном действии. Она переводит токсичные желчные кислоты в гидрофильную форму, агрессивность рефлюксата уменьшается. Улучшается клиническое состояние больного, эндоскопическое исследование показывает уменьшение очагов поражения эпителиальной поверхности желудка. Экспериментально была доказана эффективность применения производных урсодезоксихолевой кислоты как при рефлюкс-гастрите, так и при хеликобактер-позитивном гастрите, что важно, поскольку повреждающее действие на слизистую при сочетании дуоденогастрального рефлюкса и инфицирования этой бактерией синергически возрастает. Данные препараты дают позитивный эффект и при лечении пациентов, с прооперированными органами пищеварения (желудком, желчным пузырем).
Такими свойствами обладает препарат Урсосан (синонимы Урсофальк, Урсахол, Холацид). При приеме внутрь активный ингредиент хорошо поглощается тканями органов пищеварения, соединяется с серосодержащей аминокислотой таурином и аминоуксусной кислотой. Накапливается урсодезоксихолевая кислота в желчи, уровень накопления находится в зависимости от состояния печени. Метаболизм активного ингредиента лекарства происходит в кишечнике и печени, выводится, главным образом, с каловыми массами, небольшая часть – желчью. Противопоказан при воспалительных процессах в желчевыводящих органах, хронических печеночных и почечных дисфункциях, в возрасте до пяти лет и в первые три месяца беременности (в оставшиеся шесть – по жизненным показаниям). Не назначается кормящим женщинам. Пациенткам детородного возраста необходимо надежно предохраняться. Препарат может вызывать побочные реакции, чаще со стороны пищеварительной системы, и влиять на свойства других лекарственных средств, в частности, антацидов, в составе которых есть алюминий и магний.
Урсосан принимают один раз в сутки, на ночь. Дозирование и продолжительность курса индивидуальная. Стандартная доза рассчитывается следующим образом: на килограмм веса тела – 10 мг препарата. Лечение может продолжаться до 12 месяцев.
Лечебные мероприятия по устранению дуоденогастрального рефлюкса и регенерации слизистой оболочки желудка включают и антагонисты дофаминовых рецепторов, предпочтительно Домперидон, как наиболее безопасный препарат этой группы, который не преодолевает защитный барьер между кровью и тканями головного мозга и не приводит к двигательной дисфункции. Он тонизирует мышцы пилорического сфинктера, стимулирует моторику желудка, ускоряя эвакуацию пищевого комка из него, нормализует согласованность мышечных сокращений желудка и двенадцатиперстной кишки. Препарат может быть назначен беременным и кормящим женщинам по жизненным показаниям. Не назначается сенсибилизированным к нему лицам, при кровотечениях, перфорациях, непроходимости пищеварительного тракта, повышенным уровнем пролактина.
Может вызывать ряд побочных действий и негативно взаимодействовать с некоторыми лекарственными препаратами. Выпускается в форме раствора, суспензии, суппозиториев и таблеток.
Дозировки для взрослых: одна или две таблетки (при выраженной симптоматике) трижды или четыре раза в день до приёма пищи. Суппозитории ректальные от двух до четырёх единиц (по 60мг).
Дозировки для детей:
- раствор (1%) – из расчета одна капля на килограмм веса от трёх до четырёх приёемов за день;
- пероральная суспензия – 0,25 мл на килограмм веса трижды за день;
- ½ таблетки дважды в сутки с весом тела от 20 до 30 кг;
- более 30кг – одна таблетка дважды в сутки;
- для возрастной группы 0-2 года суппозитории 10 мг – от двух до четырёх единиц;
- для возрастной группы от двух лет и старше суппозитории 30 мг – от двух до четырёх единиц.
В схему лечения могут быть включены антибактериальные препараты (при выявлении хеликобактерной инфекции), ферментативные средства и пробиотики в зависимости от симптоматики и состояния больного.
При хроническом, особенно несвоевременно диагностированном затяжном течении рефлюкс-гастрита, развивается авитаминоз. Витамины не усваиваются в больных органах пищеварения, особенно это касается витаминов группы В, которые участвуют в кроветворении. Их недостаток приводит к анемии, проявляющейся утомляемостью, головокружениями, расстройствам нервной системы и психики. Недостаток ретинола (витамина А) тормозит процессы регенерации, аскорбиновой кислоты – понижает иммунный барьер. При повышенной кислотности может быть полезен витамин Е, который способствует снижению ее уровня. Это все учитывается при назначении схемы терапии, врач может назначить курс отдельных витаминов или витаминно-минеральные комплексы, которые надо принимать согласно рекомендациям врача и прилагаемой к ним инструкции.
Физиотерапевтическое лечение тоже включается в терапевтическую схему, стандартные процедуры – это электрофорез или фонофорез с лекарственными препаратами. Проводятся с целью снятия болевых ощущений и воспаления.
Амплипульстерапия восстанавливает мышечную моторику, благотворно влияет на желудочный эпителий и секреторную функцию.
Иглорефлексотерапия активизирует функции пищеварительных органов, воздействуя на них через активные точки на теле человека.
ДМВ-терапия (электромагнитные дециметровые волны), УВЧ-терапия (ультравысокочастотная) – улучшают кровообращение, стимулируют заживление и устраняют отеки и боль.
Следует учитывать, что физпроцедуры противопоказаны при эрозивно-язвенных поражениях и наличии опухолей.
Опубликовано на сайте medidi.ru. Медицинский эксперт-редактор: Портнов Алексей Александрович.
Рисунок: Физиологический дуоденогастральный рефлюкс (по F. Н. Netter) взят из: Губергриц Н.Б., Лукашевич Г.М., Фоменко П.Г., Беляева Н.В. Желчный рефлюкс: современные теория и практика / ДНМУ им. М. Горького, Украина. – М.: Форте принт, 2014, 36 с.
симптомы и лечение препаратами, диета, народные средства
Заболевания желудочно-кишечного тракта у взрослых часто сопровождаются моторной дисфункцией.
Дуодено-гастральный желчный рефлюкс регистрируют примерно у половины больных с воспалительными процессами верхней половины пищеварительного тракта. В некоторых случаях изменения носят изолированный характер. Если у пациента возникает рефлюкс желчи, отмечаются неприятные симптомы, которые вызывают значительное нарушение состояния.
Чтобы устранить клинические проявления, необходимо выяснить причину патологии и назначить адекватное лечение.
Оглавление
Дуодено-гастральный рефлюкс — что это такое
Неприятные симптомы, связанные с нарушенной работой пищеварительной системы, возникают при гастрите, панкреатите, холецистите и других процессах.
Дуодено-гастральный рефлюкс (ДГР) – это патологическое состояние, при котором происходит заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок.
В двенадцатиперстной кишке находится собственный секрет, в нее открываются протоки поджелудочной железы и желчные протоки.
Три вида секрета смешиваются и учувствуют в дальнейшем переваривании пищевого комка.
В норме они не поднимаются выше луковицы. При рефлюксе происходит перемещение агрессивной для вышележащих органов (желудка и пищевода) среды.
В результате изменения моторно-эвакуаторной функции, связанной с нарушением регуляции сфинктеров между желудком и луковицей 12-престной кишки, желудком и пищеводом (посредством нейро-гуморальных факторов) развивается химическое воспаление в этих органах. Это означает что при дуоденогастральном рефлюксе может развиваться рефлюкс-гастрит и рефлюкс-эзофагит в ответ на агрессивное воздействие желчных кислот.
Заболевание часто относят к группе патологических состояний, которые называются гастропатиями. Это состояния, которые вызваны причинами, не связанными с инфицированием Helicobacter pylori. Но не все специалисты разделяют это мнение. Потому что заброс желчи может развиваться вследствие воспалительных заболеваний, обусловленных участием бактериального возбудителя.
Классификация
Застойные процессы в желчном пузыре и его дисфункция приводят к нарушению процесса эвакуации секрета.
Желчь выделяется в просвет кишки, ослабление или неправильная работа сфинктеров приводит к выбросу желчи в вышерасположенные органы. Возникает дуодено-гастральный рефлюкс, который провоцирует развитие воспаления пищевода, гастрита, бульбита и гастродуоденита.
Вначале возникает поверхностный гастрит или эритематозная гастропатия. При отсутствии лечения препаратами происходит поражение глубоких слоев слизистой, вплоть до возникновения эрозивного воспаления, а затем — атрофического гастрита. Поэтому классификация отражает клинико-морфологические аспекты заболевания.
Таблица 1. Классификация ДГР
| Категории | Виды |
| Степени | Первая (слабая) — у 50 % больных заброс малого количества содержимого с незначительным повреждением слизистой; Вторая (умеренная) — у 10 % больных обратный возврат желчи в большем количестве вызывает стойкий воспалительный процесс; Третья (выраженная) — регулярный заброс провоцирует глубокие изменения, сопровождается яркой клинической симптоматикой |
| Тип повреждения тканей | Поверхностный — обратимые изменения эпителия; Катаральный — воспалительное поражение верхних слоев; Эрозивный — образование дефектов эпителия; Билиарный — специфический процесс, обусловленный воздействием желчных кислот |
| По времени возникновения | Острый Хронический |
Что такое поверхносный гастродуоденит: причины, симптомы, лечение препаратами и народными средствами
Причины
Возникновение желчного рефлюкса обусловлено рядом прямых и непрямых факторов.
Причины дуодено-гастрального рефлюкса представлены:
- Воспалительными заболеваниями ЖКТ — язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, гастритом, гастродуоденитом, панкреатитом.
- Функциональными поражениями — дуоденостазом, дискинезией желчевыводящих путей, недостаточностью кардии и пилорического отдела.
- Злокачественными новообразованиями пищеварительного тракта.
- Послеоперационными состояниями. Например, после резекции желудка, удаления желчного пузыря или других видах хирургических вмешательств.
- Лечение препаратами нестероидного противовоспалительного действия, которые оказывают влияние на тонус сфинктеров.
Опосредованными причинами, которые играют роль в развитии рефлюкса, являются:
- вынашивание плода во время беременности;
- стрессы, психоэмоциональные всплески;
- грыжевые отверстия диафрагмы;
- нарушение питания, некачественные и вредные продукты;
- избыточный вес;
- аномалии развития органов пищеварения;
- последствия нарушения техники проведения ФГДС.
Симптомы
Лечить заброс желчи нужно после комплексной диагностики. Мероприятия на первичном этапе предусматривают выявление клинических признаков и причин заболевания.
Это дает специалисту возможность четко дифференцировать другие варианты поражения ЖКТ и симптомы дуодено-гастрального рефлюкса. Чтобы начать лечение, обращают внимание на жалобы пациента, которые могут быть представлены:
- Дискомфортом во время еды или после приема пищи, с локализацией в эпигастральной, правой подреберной области и пилородуоденальной зоне.
- Диспепсическими явлениями — отрыжкой с горечью или кислотой, вздутием, тошнотой, периодической рвотой с примесью желчи, комом в горле.
- Изменением характера дефекации — чередованием запора и поноса.
- Астеническим синдромом — вялостью, слабостью, низкой трудоспособностью.
- Потерей массы тела.
- Анемией.
- Сухостью кожных покровов, выпадением волос, ломкостью ногтевых пластин.
Диагностика
Перед определением схемы лечения необходимо обследовать пациента.
Диагностика дуодено-гастрального рефлюкса включает объективный осмотр, сбор анамнеза для выяснения причины появления симптомов, инструментальное исследование.
Для постановки диагноза важны данные дополнительных методов:
- Анализов крови — общего и биохимического — с целью оценки показателей работы печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, выявления признаков воспаления.
- Эндоскопии с выполнением биопсии — чтобы определить наличие желчи в желудке, степень повреждения и распространения воспаления, исключения патологических образований.
- Тестов для выявления Хеликобактер пилори — серологических, ПЦР и других вариантов.
- рН-метрии — для уточнения кислотности желудка.
- Рентгенологического исследования с контрастированием — чтобы выявить косвенные признаки патологии.
- Ультразвуковой диагностики — для уточнения состояния паренхиматозных органов, их структуры и размеров.
Чем опасен дуодено-гастральный рефлюкс
Если появились признаки заброса желчи, перед врачом стоит задача — найти причину заболевания и вылечить пациента.
Неприятные симптомы, сохраняющиеся на протяжении определенного промежутка времени, могут привести к серьезным последствиям. Чем опасен дуодено-гастральный рефлюкс, так это осложнениями, которые представлены:
- Гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью — когда химус попадает не только в желудок, но и в пищевод, вызывая повреждение слизистой оболочки, вызывая рефлюкс-эзофагит.
- Токсико-химическим гастритом с формированием хронического воспаления желудка за счет воздействия на ткани желчи и панкреатического сока. Развивается, если неправильно лечить болезнь.
- Аденокарциномой. Возникает при постоянном затекании содержимого 12-перстной кишки. Происходит перерождение клеток железистого характера, которое требует радикального лечения.
Лечение
При рефлюксе желчи оказывают комплексную помощь. Дуодено-гастральный рефлюкс тесно связан с гастритом и гастродуоденитом, недостаточностью кардии и пилорического отдела желудка. Поэтому мероприятия направлены на устранение симптомов и причин заболевания.
К ним относится:
- Лечебная диета.
- Медикаментозная схема лечения препаратами.
- Применение физиотерапевтических процедур.
- Лечебная физкультура.
- Использование натуральных средств в домашних условиях.
Важно!
Комбинирование разных направлений повышают эффективность терапии и способствуют скорейшему выздоровлению.
Какие препараты используют для лечения желчного рефлюкса
Медикаментозное лечение — основной метод помощи пациентам. Применяют несколько групп лекарственных средств, направленных на патогенетическое и этиологическое звено патологического процесса, а также для устранения симптомов.
Таблица 2. Рекомендованные группы препаратов для лечения дуодено-гастрального рефлюкса
| Виды | Названия |
| Вещества с желчегонным действием | Холосас, Урсофальк, Урсосан |
| Прокинетики | Мотилиум, Домперидон |
| Ингибиторы протоновой помпы | Омез, Пантопразол |
| Антацидные лекарства | Фосфолюгель, Алмагель |
| Спазмолитики, в том числе таблетки комбинированного действия | Мебеверин, Дицетел, Энтероспазмил |
| Анальгетики | Бускопан, Парацетамол |
Если заброс из 12-перстной кишки связан с хеликобактерной инфекцией назначают антибактериальные препараты для эрадикации возбудителя.
При вовлечении в процесс поджелудочной железы, печени – ферментные препараты и другие.
Диета и лечебное меню
Щадящее меню — одно из условий выздоровления больного. Питание при дуодено-гастральном рефлюксе направлено на восстановление нормального процесса пищеварения, уменьшение раздражающего действия пищи на слизистую оболочку, обеспечение организма питательными веществами.
Продукты рекомендуют подвергать термической обработке, при которой сохраняются их полезные свойства. Это варка, тушение, приготовление на пару. Принимают блюда не менее 5 раз в день с небольшими перерывами. Последний прием пищи должен быть не менее, чем за 3 часа до сна. Следует исключить жирную, острую, жареную еду, маринады и консервы, алкогольные напитки. Можно есть супы, каши, овощи и фрукты на пару, кисели, отвары из фруктов, чай, бездрожжевую сдобу, отварное мясо.
Лечебная физкультура
Физические упражнения улучшают моторную функцию, нормализуют пищеварительный процесс. Поэтому, если диагностирован дуодено-гастральный рефлюкс, лечебная физкультура рекомендована протоколом помощи пациенту.
Можно выполнять элементы гимнастики.
Таблица 3. Упражнения при ДГР
| Вид | Как делать |
| Повороты туловища | В положении стоя с руками на поясе выполняют поворот вправо, затем в противоположную сторону |
| Наклоны туловища | В положении стоя с руками на поясе наклоняются вперед медленно, затем возвращаются в исходное положение |
| Подтягивание коленей | В положении лежа подтягивают к животу одну ногу, согнутую в колене, выпрямляют и повторяют элемент другой ногой |
| Поднятие ног | В положении лежа по очереди поднимают выпрямленные ноги под прямым углом |
Каждое упражнение делают в 3 подхода, не спеша, по 10 раз.
Народные средства
Дары природы издавна применяют для лечения заболеваний ЖКТ
Если у пациента дуодено-гастральный рефлюкс, народные средства можно назначать наряду с традиционной терапией. Для этого готовят настои, отвары, настойки и другие продукты.
Преодолеть недуг помогают рецепты на основе:
- мелиссы;
- пустырника;
- корня солодки;
- душицы;
- аниса;
- мяты;
- календулы;
- льна;
- сырого картофеля.
Рецепт 1
100 грамм семян льна растирают в ступке или измельчают в кофемолке. 2 столовых ложки измельченного сырья заливают 400 мл кипятка. Доводят до кипения и дают отстояться. Процеживают и пьют по 0,5 стакана через 2 часа после еды.
Рецепт 2
Мяту, душицу и календулу смешивают в равных пропорциях. 1 ст ложку смеси трав заливают 200 мл кипятка, настаивают, фильтруют. В теплый настой добавляют столовую ложку свежевыжатого сока Алоэ и чайную ложку меда. Принимают средство в перерыв между приемами пищи.
Рецепт 3Делают фреш из сырого картофеля доступным способом (через соковыжималку или натирают на мелкой терке и отжимают). 150 мл сока выпивают натощак. Сок можно пить 3 раза в день. Не совмещать с приемами пищи.
Внимание!
Можно использовать травы в чистом виде или комбинировать несколько видов растений.
Прогноз на выздоровление
Навсегда забыть о патологии — желание каждого пациента. Вылечить дуодено-гастральный рефлюкс полностью удается, если заболевание в острой форме. При симптомах гастропатии с неглубокими повреждениями слизистой и незначительными функциональными нарушениями на фоне адекватного лечения прогноз благоприятный с выздоровлением в короткие сроки.
Когда имеет место хроническая форма на фоне гастрита, гастродуоденита и других воспалительных состояний ЖКТ, восстановление больного происходит медленнее. Длительность ремиссии и обострение болезни зависит от причин возникновения и соблюдения пациентом рекомендаций врача по лечению.
Профилактика
Одним из главных направлений работы гастроэнтеролога является профилактика заболевания. Специалистами разработаны рекомендации для первичного, вторичного и третичного уровней помощи.
Предупреждение на начальном этапе — это уменьшение негативного влияния провоцирующих факторов, лечение сопутствующей патологии, соблюдение правил здорового способа жизни.
Задача второй ступени — строгое выполнение режима питания, медикаментозной терапии и других видов лечения. Меры направлены на быстрое выздоровление пациента, минимизацию возникновения осложнений.
Третичная профилактика заключается в соблюдении реабилитационных методик для предотвращения возникновения рецидива патологии.
Отзывы пациентов
Антон, 45 лет:
«После погрешности в еде под утро ощутил боль в животе, тошноту. После приема спазмолитика наступило облегчение, однако вечером ситуация повторилась. Терпел несколько дней. Пришлось обратиться к врачу. Заподозрили гастродуоденит и рефлюкс желчи. После обследования диагноз подтвердили. Лечение помогло, через 3 дня уменьшилась боль. Гастроэнтеролог рекомендовал продолжить курс терапии до 14 дней».
Елена, 49 лет:
«Периодически возникал дискомфорт в верхней половине живота, но я не обращала на это внимание, лечилась сама.
Однажды резко почувствовала себя плохо, появилась тошнота, рвота желчью, боль в правой половине живота. В больнице диагностировали дуодено-гастральный билиарный рефлюкс. На фоне лечения стало лучше. Однако врачи предупредили, что заболевание обусловлено не только неправильным питанием, но и избыточным весом, а также хроническими заболеваниями со стороны других органов».Марина, 54 года:
«Давно страдала забросом желчи. Лечения не всегда придерживалась. Часто неприятные ощущения возникали после сна в виде изжоги, чувства горечи во рту. В последнее время состояние ухудшилось. Поэтому обратилась к врачу. Провели ФГДС. Диагностирована аденокарцинома в области пищевода. Предстоит тяжелое лечение и операция. Поэтому советую всем людям придерживаться рекомендаций специалиста, чтобы не допустить развития такого осложнения».
Валентин, 38 лет:
«Принимал нестероидные противовоспалительные препараты по поводу ревматизма суставов.
В течение последней недели появилась боль в животе, утром изжога, тошнота. После обследования у врача обнаружили рефлюкс желчи. Состояние объяснили длительным приемом лекарственных средств. После коррекции терапии состояние улучшилось. Ревматолог подобрал другое лечение для суставов».Выводы
Дуодено-гастральный рефлюкс с забросом желчного секрета в желудок и другие отделы пищеварительной системы можно устранить при своевременном назначении терапии. С помощью современных методов диагностики можно быстро поставить диагноз и назначить препараты. Это сокращает сроки лечения и уменьшает вероятность возникновения тяжелых форм патологии.
Рекомендуемые материалы:
Эрозивный гастродуоденит: симптомы и лечение препаратами
Диета при обострении гастродуоденита
Лечение дискинезии желчного пузыря
Заброс желчи в желудок: симптомы и лечение лекарственными препаратами
Гастроскопия: суть и подготовка
Рефлюкс-гастрит: симптомы и лечение
Билиарный (желчный) рефлюкс гастрит: причины, симптомы и лечение
Дуодено-гастральный рефлюкс: причины, лечение, прогноз
Дуодено-гастральным рефлюксом, то есть забросом содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок, страдает, по меньшей мере, половина гастроэнтерологических больных.
Редко эта патология носит изолированный характер; чаще она возникает на фоне прочих нарушений работы ЖКТ или становится причиной этих нарушений.
Почему возникают проблемы?
Дуодено-гастральный рефлюкс может развиваться по причине:
- анатомических особенностей двенадцатиперстной кишки;
- хронического нарушения дуоденальной проходимости на фоне рубцовых изменений связочного аппарата, спаек в зоне тонкого кишечника;
- хирургического удаления привратника;
- функциональной несостоятельности пилорического сфинктера;
- расстройства моторики ЖКТ, в частности, нарушения координации между желудком и двенадцатиперстной кишкой.
Все это приводит к тому, что пищевой комок или желчь поступает из тонкого кишечника в желудок, откуда может забрасываться и в вышерасположенные отделы – пищевод, глотку. Кислоты, входящие в состав желчи, повреждают слизистую оболочку желудка и пищевода. Это сопровождается развитием гастрита и эзофагита.
Очень часто у пациентов с дуодено-гастральным рефлюксом диагностируются:
- функциональная диспепсия;
- рефлюкс-гастрит;
- гастрит с пониженной кислотностью;
- язвенная болезнь желудка;
- пищевод Баррета.
Хроническое повреждение слизистой запускает процесс ее метаплазии, то есть перерождения. На поврежденных участках образуются нетипичные для этой зоны клетки. В тяжелых случаях это приводит к развитию плоскоклеточного рака пищевода.
Повреждение слизистой глотки может сопровождаться катаральным фарингитом и пароксизмальным ларингоспазмом. Нередки также жалобы пациентов на боли в области грудной клетки (проекции сердца), кашель, поражение органов дыхания. Их появление может быть вызвано раздражением ветвей блуждающего нерва.
Каким должно быть лечение?
Лечение дуодено-гастрального рефлюкса начинается с консервативных мероприятий: диеты и медикаментозной терапии. В том случае, если эти меры не позволяют достичь желаемого результата, симптоматика сохраняется, а болезнь прогрессирует, выполняется хирургическое вмешательство.
Основная цель операции – укрепить пилорический сфинктер, то есть создать механическое препятствие для заброса дуоденального содержимого в желудок, и устранить имеющиеся препятствия для продвижения пищевого комка и желчи.
В настоящее время ведущие хирурги страны – в частности, Константин Пучков – проводят хирургическое лечение этой патологии методом лапароскопии. После такой операции на брюшной стенке пациента остается несколько незаметных рубцов, а восстановительный период протекает очень быстро.
В первый день после операции они начинают пить, на второй принимают жидкую пищу. Уже на вторые-третьи сутки большинство пациентов выписывается из стационара. К работе они могут приступить уже через две-три недели после операции. В течение полугода им рекомендуется соблюдение мягкой диеты, в дальнейшем пациент возвращается к привычному рациону и не нуждается в приеме лекарственных средств.
Примечательно, что сегодня в рамках одного хирургического вмешательства можно провести хирургическое лечение нескольких заболеваний.
Такой подход позволяет полностью наладить работу желудочно-кишечного тракта с минимальными временными затратами и ущербом для здоровья пациента.
Оптимизация диагностики дуоденогастрального рефлюкса у больных после холецистэктомии
На правах рукописи
САННИКОВ иа3062 1ЭЭ
Олег Рудольфович
ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ ДУОДЕНОГАСТРАЛЬНОГО РЕФЛЮКСА У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
14 00 27 — хирургия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Пермь 2007
003062199
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре хирургических болезней медико-профилактического факультета с курсом гематологии и трансфузиологии ФПК и ППС (зав — профессор М Ф За-ривчацкий)
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Заривчацкий Михаил Федорович Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Репин Василий Николаевич доктор медицинских наук, профессор Стяжкина Светлана Николаевна
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита состоится «_» «.
_» 2007 г в_часов на
заседании диссертационного совета Д 208.067 03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (614990, г Пермь, ул Куйбышева, 39)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ПГМА им ак Е А Вагнера Росздрава (г Пермь, ул Коммунистическая, 26) Автореферат разослан «_»_2007 г
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,
профессор Л.П. Котельникова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Дуоденогастральный рефлюкс (ДГР) представляет собой феномен, заключающийся в ретроградном поступлении дуоденального содержимого в просвет желудка Он встречается в практике врача-эндоскописта во время рутинных исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта и характеризуется появлением примеси желчи к желудочному секрету различной степени интенсивности
Сопоставление результатов работ различных авторов показывает, что дуоденальное содержимое является частым спутником и составной частью желудочного сока при заболеваниях органов пищеварения, а кратковременный и незначительный ДГР обнаруживается у 0,5—15% здоровых людей (НП Акимов, 1982, ГТМПостолов, 1987) По данным СИПиманова (2000), он встречается у 20 — 25% обследуемых, а у больных, страдающих патологией органов этой зоны, ретроградный заброс дуоденального содержимого через пилорический сфинктер становится постоянным явлением и обнаруживается в 45 — 100% случаев (СААмиджанов и соавт.
, 1978, И Н Михаськив, 1979, К A Koelsch, 1978)
Одни авторы (АГСаакян и соавт, 1978, РМФилимонов, 1981) рассматривают его как защитную реакцию организма в ответ на поступление в двенадцатиперстную кишку желудочного сока с высокой кислотно-пептической активностью, подчеркивают его важную роль в регуляции желудочной секреции (В Ф Чернов и соавт, 2000) или считают сомнительным отнесение его к патологии (А ДБитти, 1995, Alexander-Williams J,1982, Wolff G, 1988) Другие исследователи (ЯМВахрушев и соавт, 1998, С И Еремеев и соавт, 2002, KBielecki, 1978, GF Gowen, 1985) отводят рефлюксу дуоденального содержимого в желудок роль патологического агента в развитии заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки
Существует большое число инструментальных и лабораторных методик оценки ДГР, однако все они обладают различной чувствительностью и, соответственно, уровнем достоверности полученных результатов, причем некоторые из них, например, фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), по мнению отдельных авторов (Т Альбужи, 2001), сами провоцируют возникновение рефлюкса, что может приводить к его гипердиагностике Кроме
того, до сих пор отсутствует общепринятый комплекс обследования больных, направленный на выявление ДГР и его причин
Большинство авторов наблюдали дуоденогастральный рефлюкс у больных, страдающих патологией гастродуоденальной зоны, вместе с тем встречаются отдельные работы (П С Постолов и соавт, 1990, Н Г Гнаткж и соавт, 1997, Т Альбужи, 2000, Z Kopanski et al, 1995, Р Wilson et al, 1995, RPeterli et al, 1998), описывающие этот феномен у больных, перенесших холецистэктомию У этих пациентов выявлена связь ДГР с возникновением рефлюкс-гастрита, билиарнозависимого панкреатита, инфекцией Helicobacter pylon Актуальность изучения ДГР у этого контингента больных объясняется еще и тем, что заболевания печени, желчного пузыря и желчных протоков относятся к числу широко распространенных болезней Желчнокаменную болезнь (ЖКБ) справедливо считают «болезнью века», «болезнью цивилизации» В нашей стране ЖКБ встречается у 5-20% населения (С Г Бурков и соавт, 1995, В Т Ивашкин и соавт, 2002)
Несмотря на достигнутые успехи в консервативном лечении ЖКБ, число холецистэктомий (ХЭ) продолжает расти В Российской Федерации они занимают второе место среди всех операций, уступая лишь аппендэк-томиям (С Р Добровольский и соавт, 2006, И В Нагай, 2007, JIБ Лазебник и соавт, 2004) Однако хирургическое вмешательство далеко не всегда приводит к полному излечению, а у 15^0% пациентов (У Лейшнер, 2001, П Я Григорьев и соавт, 2002, Л Б Лазебник и соавт, 2004) сохраняются существовавшие ранее клинические симптомы или развиваются различного рода изменения органов пищеварения, объединяемые некоторыми авторами термином «постхолецистэктомический синдром» (ПХЭС)
ПХЭС является собирательным понятием, подразумевающим патологические проявления, связанные прямо или косвенно с самой операцией, а также заболевания, прогрессирующие в результате операции (Р А Иванченкова, 1998) Большинство клиницистов считают термин «постхолецистэктомический синдром» малоудачным или даже неправомочным, поскольку он не отражает сути страдания, причин возникновения и сущности патологических процессов, наблюдаемых у данной категории больных
Остается неизученной проблема адекватной диагностики ДГР у больных, перенесших холецистэктомию, не изучено его влияние на прогресси-
рование патологических изменений в органах панкреатобилиарной и гаст-родуоденальной зон Решению этих задач посвящено настоящее исследование
Цель исследования
Улучшить диагностику дуоденогастрального рефлюкса у пациентов, перенесших холецистэктомию, а также у больных, имеющих другую патологию органов панкреатогастродуоденальной зоны, путем оптимизации диагностического процесса с использованием дублирующей методики Задачи исследования
1 Провести анализ симптомов, встречающихся у больных дуодено-гастральным рефлюксом, определить их патогномоничность и достоверность
2 Выявить частоту встречаемости дуоденогастрального рефлюкса у пациентов различных групп, в том числе перенесших холецистэктомию
3 Разработать объективную методику диагностики дуоденогастрального рефлюкса с использованием контрольной дублирующей методики
4 Установить, является ли дуоденогастральный рефлюкс компенсаторным механизмом «ощелачивания» избыточно закисляемой среды желудка посредством субмаксимальной стимуляции гистамином желудочной секреции
5 Усовершенствовать эндоскопическую классификацию степеней рубцовой деформации луковицы двенадцатиперстной кишки
6 Определить взаимосвязь между клинической, эндоскопической, рН-метрической и морфологической картинами при дуоденогаст-ральном рефлюксе
Научная новизна исследования
1 Впервые обосновано использование дублирующей методики для оптимизации диагностики ДГР в различных клинических группах
2 Показана неоднородность клинической и эндоскопической картин, а также данных краткосрочной внутрижелудочной рН-метрии при ДГР
3 Установлена взаимосвязь между перенесенной холецистэктомией в отдаленном периоде и частотой возникновения ДГР
4 Разработана удобная для практического использования эндоскопическая классификация степени рубцовой деформации ДПК
Практическая значимость работы
Обоснована необходимость оценки ДГР использованием не менее двух методов, позволяющих повысить достоверность регистрации реф-люкса и исключить индуцированный характер последнего
Дополнение методики кратковременной интрагастральной рН-метрии введением тонкого катетера в желудок для аспирации желудочного содержимого или использование специального зонда с капилляром способствует повышению информативности исследования и исключению графических артефактов
Основные положения, выносимые на защиту
1 Патогномоничных клинических признаков дуоденогастраль-ного рефлюкса не существует
2 Для достоверного выявления ДГР необходимо применять ФЭГДС и внутрижелудочную рН-метрию, дополненную использованием тонкого катетера или специального рН-зонда с капилляром для аспирации желудочного содержимого
3 Атрофические и воспалительные изменения слизистой оболочки желудка легкой и умеренной степени выраженности не являются специфичными для ДГР ФЭГДС позволяет достоверно диагностировать лишь диффузную атрофию слизистой оболочки
4 Холецистэктомия влияет на нормальный транзит желчи и нередко осложняется ДГР
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании ассоциации врачей хирургического профиля Перми и Пермской области (2005), Республиканской научно-практической конференции патологоанатомов в г Ижевске (2005), научной сессии ГОУ ВПО «ПГМА им ак Е А Вагнера Росздрава» (2006) Диссертация обсуждена на совместном заседании кафедр хирургических болезней медико-профилактического факультета с курсом гематологии и трансфузиологии ФПК и ППС, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов, госпитальной терапии №2 ГОУ ВПО ПГМА им ак Е А Вагнера Росздрава (2006)
Личное участие автора в проведенных исследованиях
Автор самостоятельно наблюдал и обследовал 100 пациентов, провел анализ полученных данных, усовершенствовал способ диагностики дуо-деногастрального рефлюкса с использованием дублирующей методики, разработал эндоскопическую классификацию степени рубцовой деформации ДПК
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в МСЧ № 41 г Глазова, в эндоскопическом и хирургических отделениях клинической медсанчасти №1 г Перми, а также используются на кафедре хирургических болезней медико-профилактического факультета с курсом гематологии и трансфузиологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» при преподавании раздела хирургического лечения патологии печени, желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 4 научных работы, в том числе статья в «Пермском медицинском журнале», получено удостоверение на рационализаторское предложение
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 132 страницах печатного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка Работа включает 19 таблиц, 16 рисунков Библиографический список содержит 217 источников, из них 150 работ отечественных авторов и 67 зарубежных
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Клиническая характеристика больных Для реализации поставленных задач обследовано 100 человек, среди которых были пациенты, обратившиеся в амбулаторном порядке (53 чел), и госпитализированные в терапевтическое отделение ГУЗ МСЧ № 41 г Глазова (47 чел ) за период с 2001 по 2004 годы Среди пациентов преобладали женщины (62 %), а соотношение мужчин и женщин составило 1,2 2 Средний возраст был 42,9±11,4 года Все обследованные распределены по трем репрезентативным группам, сформированным методом простой рандомизации Первую группу (40 человек) составили пациенты с ДГР, манифестированным при проведении ФЭГДС Данная группа была клинически разнородной, тк включала в себя больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (Д11К) и желудка, хроническим гастритом, хроническим панкреатитом и др , а также пациентов с признаками ДГР без каких-либо визуальных изменений слизистой Средний возраст пациентов этой группы составил 42,3±11,1 года, отмечалось преобладание мужчин (60%) Вторая группа (30 человек) представлена больными, перенесшими холецистэктомию по поводу ЖКБ в отдаленном периоде (18 и более месяцев), независимо от факта наличия или отсутствия ДГР Средний возраст больных этой группы составил 45,9±9,8 лет, преобладали лица женского пола (83,33%) В группу сравнения вошло 30 пациентов с визуально неизмененной слизистой оболочкой пищевода, желудка и ДПК и без признаков ДГР Средний возраст пациентов этой группы составил 41,1±13,0 года, здесь так же отмечалось преобладание женщин (70%)
ФЭГДС являлась первым инструментальным методом, устанавливавшим факт наличия или отсутствия ДГР Исследование проводили с помощью аппарата с торцевой оптикой Olympus GIF XQ-30 (Япония) под местной анестезией с использованием 10% раствора лидокаина в виде спрея Во время ФЭГДС визуально оценивали состояние слизистой оболочки (СО) пищевода, желудка и ДПК При этом обращали внимание на выраженность рвотного рефлекса, полноту смыкания кардии и привратника, характер желудочного секрета и наличие примеси в нем, признаки ре-гургитации желчи в желудок и желудочного содержимого в просвет пищевода, наличие язвенных, эрозивных дефектов, Рубцовых деформаций стенок, полнокровия слизистой, атрофических изменений и др Осуществляли биопсию СО антрального отдела и тела желудка и нижней трети пищевода
Внутрижелудочную рН-метрию проводили через несколько дней после ФЭГДС При выполнени кратковременной рН-метрии использовали зонды закрытого типа ГА-5 с пятью измерительными электродами и накожным электродом сравнения, изготовляемые из медицинского пластиката, с наружным диаметром 4,2 мм. После предварительной анестезии слизистой оболочки и ее анемизации с целью уменьшения отека и кровоточивости путем закапывания в носовые ходы 2-3 капель 0,1% раствора ксилометазолина, подогретый в теплой воде зонд вводили в желудок трансназально, благодаря чему достигалось практически полное подавление рвотного рефлекса Зонд устанавливали таким образом, чтобы верхний датчик находился в нижней трети пищевода (над кардией), а два дис-тальных — в выходном отделе желудка Двумя оставшимися датчиками оценивали рН тела и кардиального отдела желудка Исследование проводили пациенту в положении сидя на программно-аппаратном комплексе «Гастроскан-5» Аппарат установлен на базе PC класса Intel Celeron (433 MHz, 96 МБ, 6 Гб), снабжен программным обеспечением, работающем в ОС Microsoft Windows 98 Сертификат соответствия № РОСС RU ИМ02 В03877
Стандартный цикл включал исследование базального рН (30 мин), стимулированного рН (субмаксимальная стимуляция 0,1% раствором гистамина в дозе 0,02 мг/кг массы пациента в течение 45 мин) и проведение двух щелочных тестов (через 30 мин от начала исследования и
после стимуляции гистамином) путем введения через рот в желудок 0,5 г бикарбоната натрия, растворенного в 30 мл теплой кипяченой воды.
Свидетельством ДГР считалось наличие пиков на рН-грамме ан-трума с разницей значений не менее 3 единиц (Н Я Малькова-Хаимова и соавт, 2004, С В Силуянов и соавт, 2005)
В тех случаях, когда значения рН в антральном отделе желудка были высокими (гипо- и анацидные состояния, компенсированное кисло-тообразование), оценить ДГР не представлялось возможным Определенные трудности представляли и те случаи, когда всплески на рН-грамме не достигали высокой амплитуды или были единичными Учитывая это, методика кратковременной интрагастральной рН-метрии нами была дополнена трансназальным введением в желудок тонкого катетера, в качестве которого применялась промывная трубка типа Р\\МЬ, используемая в эндоскопических исследованиях, с внешним диаметром 2 мм Забор желудочного содержимого в количестве, не превышающем 3 мл, производился в начале исследования (на 2-3 мин ), в конце периода оценки базальной секреции (на 28-30 мин ) и в конце периода оценки стимулированной секреции Оценивали прозрачность секрета, наличие в нем примеси желчи Данная процедура выполнялась для повышения достоверности регистрации ДГР при сопоставлении данных, получаемых на рН-граммах и при визуальной оценке секрета
Всем исследуемым проводилось УЗИ печени, желчного пузыря и поджелудочной железы на аппарате «А1ока 880-1700» (Япония) Оценивали размеры органов, функциональные и структурные изменения (деформации, дефекты наполнения, изменения паренхимы органов диффузного или очагового характера, толщины стенок и т д)
Общеклинические лабораторные исследования проводились в поликлинике МСЧ №41 г Глазова При выполнении общего анализа крови концентрацию гемоглобина определяли унифицированным гемоглобин-цианидным методом, количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов подсчитывали в камере Гаряева Лейкоцитарную формулу определяли после окраски мазков крови по Романовскому-Гимзе Биохимические исследования выполняли на русифицированной модели биохимического анализатора Аи1оЬита1угег — 9008+ «Нитал» (Германия) с использованием реактивов «Ншпап» (Германия) Из биохимических показателей опре-
детали содержание билирубина (общего и прямого) унифицированным методом Ендрашека-Грофа, аланинаминотрансферазы, аспартатами-нотрансферазы и щелочной фосфатазы оптимизированным энзиматиче-ским кинетическим методом, глюкозы — глюкозооксидазным методом
Забор материала для морфологической оценки осуществлялся во время ФЭГДС Биоптаты из антралыюго отдела и верхней трети тела желудка, а также из нижней трети пищевода фиксировали в 10% нейтральном формалине, проводили по спиртам в восходящей концентрации, затем заливали в парафин по общепринятой методике, окрашивали гематоксилином и эозином Состояние слизистой оболочки (СО) оценивали полуколичественным методом (микроскоп ЛОМО МИКМЕД-1, окуляр 7х, увеличение объектива х10, х20, х40), отмечали наличие и степень активности воспалительного процесса в СО желудка, пользуясь «визуально-аналоговой шкалой морфологических изменений СО желудка», предложенной М Dixon (1996) Активность воспаления оценивали по наличию инфильтрации полиморфноядерными лейкоцитами поверхностного эпителия и собственной пластинки СО желудка на фоне свойственной хроническому гастриту (ХГ) инфильтрации плазматическими клетками и лимфоцитами
Полученные данные инструментальных и клинических методов исследования подвергнут обработке методом дисперсионного анализа, выявлявшим статистически достоверную связь для явлений, выраженных абсолютными числами Статистически достоверным считались результаты при значении р< 0,05, а высоко достоверными — при /><0,01) Результаты исследования обработаны компьютерной программой «Statistica v 5 5А»
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
На основании анализа результатов обследования 100 пациентов не установлено патогномоничных клинических проявлений ДГР Такие клинические признаки, как боль, явления диспепсии, сопровождающиеся ДГР, манифестированным на ФЭГДС или рН-метрии, сопряжены с функциональными нарушениями моторики ЖКТ и не могут сами по себе характеризовать ДГР Болевой синдром у больных, перенесших холецистэк-томию, прослеживался в большем числе случаев, чем в группе сравнения
и в I груше (63,33%, 6,67% и 47,5% соответственно, р<0,01), однако утверждать, что он является следствием ДГР, нет оснований Правильнее предположить, что рефлюкс возникает на фоне нарушений антродуоде-нальной координации, спастической дискинезии данной зоны и тесно сопряженной с ней панкреатобилиарной системы Нарастание во II группе числа случаев болевого синдрома, сопровождаемого ДГР, по сравнению с I группой может свидетельствовать в пользу выраженности функциональных нарушений у больных ЖКБ с перенесенной ранее холецистэктомией
Явления диспепсии, несмотря на некоторое преобладание их во II группе, также не дают достаточных основании для того, чтобы выделить их как патогномоничный признак, характеризующий ДГР Наиболее частым симптомом, явно преобладавшим во II группе, является чувство горечи во рту (56,67%, в I группе — 17,5%, в группе сравнения — 0%, р<0,01), который свидетельствует не только о нарушении функции привратника и ангродуоденальной координации, а также и вышележащих сфинктеров -кардиального и глоточного, и мог бы быть трактован как дуоденогастро-эзофагооральный рефлюкс Данный признак характеризует не ДГР как таковой, а более глубокие нарушения моторики верхних отделов ЖКТ, когда имеют место расстройства сразу нескольких сфинктерных аппаратов — пилорического, кардиального и фарингеального, и содержимое ДНК ретроградно поступает в вышележащие органы — желудок, пищевод и глотку (О Я Бабак, 2003). В таких случаях рекомендуется проведение суточного мониторирования внутрипшцеводного рН для оценки интенсивности ГЭР.
Ультразвуковой метод диагностики, выполненный в стандартной методике, не выявлял ДГР непосредственно, однако давал возможность оценить состояние органов панкреатобилиарной зоны Из всех изменений заслуживает внимания относительное преобладание структурных изменений поджелудочной железы во II группе (53,33%, в I группе — 25%, в группе сравнения — 36,67%, р<0,01), что может свидетельствовать о повреждении паренхимы поджелудочной железы при билиарной гипертен-зии и холедохопанкреатическом рефлюксе, сопутствующем ЖКБ, но не может указывать, возникли эти изменения, когда пациент страдал ЖКБ или они появились в послеоперационном периоде
Оценка воспроизводимости ДГР проводилась с использованием кратковременной рН-метрии желудка, где по данным аспираций установлено, что ДГР имеет более стойкое выражение во II группе по сравнению с группой сравнения и I группой (63,33%, 26,67% и 40% соответственно, /><0,01) Такая воспроизводимость рефлюкса может свидетельствовать о существующих нарушениях пассажа желчи у больных, перенесших ХЭ (табл 1) В этой группе выявлена высокая частота базального ДГР (23,33%, в I группе — 5%, в III группе — 3,33%,/><0,01), обусловленная нарушением антродуоденальной координации натощак
Таблица 1
Воспроизводимость ДГР на рН-метрии по результатам мшшаспираций желудочного содержимого
Группы
Показатель 1 II III (сравнения)
ФЭГДС наличие ДГР (п=40) ДГР отсутствует (л=8) наличие ДГР («=22) всего (л=30) ДГР отсутствует (л=30)
Базальный и стимулированный 10 (25%) 1 (12,5%) 7 (31,82%) 8 (26,67%) 5 (16,67%)
flTPV Базальный 2 (5%) 3 (37,5%) 4 (18,18%) 7 (23,33%) 1 (3,33%)
по зонду Стимулированный 4 (10%) нет 4 (18,18%) 4 (13,33%) 2 (6,67%)
Всего 16 (40%) 4 (50%) 15 (68,18%) 19 (63,33%) 8 (26,67%)
ДГР- * по зонду 24 (60%) 4 (50%) 7 (31,82%) 11 (36,67%) 22 (73,33%)
Примечание во II группе пациентов было 2 подгруппы (в таблице
они выделены серым фоном), общее количество человек в каждой из них было принято за 100% Статистическую обработку проводили в группе в целом
Искусственно созданное закисление желудочной среды посредством гистаминовой стимуляции не сказалось на увеличении частоты реф-люкса и последний вряд ли может выступать полноценным нейтрализатором соляной кислоты и регулятором кислотности при ряде патологических состояний, сопровождающихся гиперпродукцией НС1 Однако, учитывая, что ДГР в 26,67% воспроизводился в группе сравнения, можно с большой долей вероятности говорить, что рефлюкс встречается и у здоровых лиц, что согласуется с мнением ряда авторов (П М Постолов и соавт, 1987, С.И Пиманов, 2000). Воспроизводимость ДГР на рН-метрии желудка не равна 100% и подтверждает предположение о том, что ФЭГДС сама по себе может провоцировать рефлюкс, и согласуется с мнением Т Альбужи (2001)
При анализе графиков рН-грамм и сопоставлении их с данными, полученными при аспирации желудочного содержимого, выявлен высокий процент расхождений во всех группах, что свидетельствует о неточности только лишь графической оценки ДГР и оказалось своеобразной исследовательской находкой (табл 2)
Диагностическая ценность данного метода в таких случаях является сомнительной, выявляя несостоятельность математической оценки ДГР Поэтому нами предложено использовать параллельно аспирацион-ный метод, отличающийся от традиционного как объемом аспирации, так и введением зонда Предпочтение отдаем рН-метрическому зонду с датчиками и имеющему капилляр для аспирации желудочного секрета с диаметром 1-2 мм Внешний диаметр зонда не должен превышать 5 мм
Во всех группах преобладали пациенты с умеренно выраженным рвотным рефлексом, лишь в группе сравнения отмечалось преобладание слабо выраженного рвотного рефлекса (30%) по сравнению с I и II группами (12,5% и 20% соответственно, р<0,01) Неполное смыкание привратника отмечено в 3,33% случаев у пациентов группы сравнения и у 25% и 26,67% больных соответственно I и II групп (р<0,01)
Несмотря на значительную субъективность этого признака, он может свидетельствовать в пользу имеющихся функциональных нарушений
Таблица 2
Расхождения данных «зонд/рН-граммы» и случаи невозможности идентификации ДГР по рН-граммам
Показатель Группы
1 II III (сравнения)
ФЭГДС наличие ДГР (л=40) ДГР отсутствует (я=8) наличие ДГР (п=22) всего (п=30) ДГР отсутствует (л=30)
Расхождение показаний «зонд/ рН-кривые» Базальный + стимулированный 7 (17,5%) нет 2 (9,09%) 2 (6,67%) 4 (13,33%)
Базальный 1 (2,5%) 2 (22,5%) 2 (9,09%) 4 (13,33%) 1 (3,33%)
Стимулированный 1 (2,5%) нет 5 (22,73%) 5 (16,67%) 1 (3,33%)
Всего 9 (22,5%) 2 (22,5%) 9 (40,91%) 11 (36,67%) 6 (20%)
Невозможность оценки ДГР по рН-кривым Базальный + стимулированный 11 (27,5%) 3 (37,5%) 3 (13,64%) 6 (20%) 1 (3,33%)
Базальный 2 (5%) нет 5(22,73%) 5(16 67%) 6 (20%)
Стимулированный нет нет 1 (4,55%) 1 (3 33%) 1 (3,33%)
Всего 13 (32,5%) 3 (37,5%) 9 (40,91%) 12 (40%) 8 (26,67%)
Нами разработана эндоскопическая классификация степеней рубцовой деформации ДНК Для I степени характерен один небольшой косо-поперечный рубец или легкое втяжение стенки без уменьшения просвета и без деформации ДПК При II степени имеется несколько рубцов на разных стенках, нарушается конфигурация луковицы, возникает ее асимметрия и появляется отек и гиперскладчатость слизистой оболочки Существенное уменьшение просвета ДПК, множество хаотично расположенных рубцов и выраженный бульбит, затрудняющие подробный осмотр стенок и проведение эндоскопа в дистальные ее отделы, характерны для III степени
Рубцовая деформация луковицы ДПК была зарегистрирована у 35% больных I группы и в 6,67% случаев во II группе Однако, учитывая, что воспроизводимость рефлюкса на рН-метрии желудка оказалась выше во II группе, чем в I, можно полагать, что сама по себе рубцовая деформация луковицы ДПК не провоцирует возникновение ДГР, но при формировании ХДН, сопровождающейся дуоденостенозом, деформацией и недостаточностью привратника, гастростазом и признаками рефлюкс-гастрита, ДГР возникает чаще (X Д Джумбаев, 1997),
Оценивая корреляцию между выраженностью ДГР по степени помутнения желудочного секрета и воспалительными изменениями слизистой оболочки желудка, нами не обнаружено объективной закономерности В обеих группах (группа сравнения не учитывалась) отмечается преобладание легких проявлений ДГР в виде слабой примеси желчи в секрете без его помутнения (72,73% во 2 подгруппе II группы и 55% в I группе соответственно) Процент больных с неизмененной слизистой был выше в I группе (50%), чем во II (26,67%), несмотря на большую степень выраженности у них рефлюкса (мутная желчь) Во II группе рефлюкс чаще сопровождался поверхностным диффузным гастритом (все пациенты 2 подгруппы) и лишь легкой примесью желчи к секрету желудка В I группе, наоборот, отмечается небольшое преобладание антрального поверхностного гастрита над диффузным (по 12,5% в сочетании с мутной или светлой желчью) Учитывая такую противоречивость полученных данных, можно констатировать, что визуальная оценка воспалительных изменений СО является весьма субъективной и условной (в том числе и в сопровождении ДГР), но в то же время воспалительные изменения могут быть не
связаны с рефлюксом, а вызываться другими факторами, например, инфекцией Helicobacter pylori Субъективность и неточность визуальных признаков гастрита подтверждается и морфологическими исследованиями, при которых имеются существенные отклонения как в сторону гипер-, так и гиподиагностики при ФЭГДС
В целом установлен одинаково высокий процент нераспознанных атрофических изменений слизистой во всех группах (82,5%, 83,33% и 86,67% в I, II и Ш группах соответственно), при этом в I группе отмечено всего 2 случая гипердиагностики атрофического гастрита По-видимому, в ряде ситуаций справедливо заключение А L Blum с соавт. (1979), утверждающего, что эндоскопические наблюдения при ДГР выявляют эритему слизистой оболочки желудка, а не признаки гастрита (табл 3)
Таблица 3
Корреляция эндоскопических и морфологических методов исследования у больных с дуоденогастральиым рефлюксом
Показатель Группы
1 II III (сравнения)
наличие ДГР (п=40) ДГР отсутствует (л=8) наличие ДГР (п=22) всего (л=30) ДГР отсутствует (л=30)
Нераспознанные на ФЭГДС ат-рофические изменения 33 (82,5%) 6 (75%) 19 (86,36%) 25 (83 33%) 26 (86,67%)
Гипердиагностика атрофических изменений на ФЭГДС 2 (5%) нет нет нет нет
Нераспознанные на ФЭГДС воспалительные изменения 13 (32,5%) 3 ■ (37,5%) 1 (4,55%) 4 (13,33%) 13 (43,33%)
Гипердиагностика воспалительных изменений на ФЭГДС 8 (20%) 1 (12,5%) 9 (40,91%) 10 (33,33%) нет
Во всех группах отмечается и относительно высокий процент неактивного хронического гастрита с локализацией воспаления одновременно как в антруме, так и в теле (42,5%, 63,33% и 46,67% в I, II и III группах соответственно, р<0,01) Учитывая, что все изменения встречаются во всех группах примерно с одинаковой частотой, можно говорить о том, что ДГР вряд ли может служить самостоятельной и единственной причиной указанных изменений Отсюда следует, что роль ДГР в возникновении атрофических и воспалительных изменений слизистой оболочки явно преувеличена
ВЫВОДЫ
1 Дуоденогастральный рефлюкс следует рассматривать как функциональные изменения, связанные с моторными нарушениями в га-стродуоденальной и панкреатобилиарной зонах, в основе которых лежит расстройство антродуоденальной координации с поступлением желчи из желчевыводящих путей в просвет ДПК, а оттуда — ретроградно в просвет желудка Патогномоничных клинических признаков ДГР нет
2 У пациентов, перенесших холецистэктомию, ДГР выявляется достоверно чаще, чем у здоровых лиц и пациентов с патологией гас-тропанкреато дуоденальной зоны, составляя соответственно 63,33%, 26,67% и 40,0%
3. Для комплексной диагностики дуоденогастрального реф-люкса следует использовать не менее двух методов исследования фибро-эзофагогастродуоденоскопию в сочетании с кратковременной внутриже-лудочной рН-метрией с трансназальным введением зонда со специальным капилляром или тонкого катетера
4 Искусственное закисление желудочной среды посредством гистаминовой стимуляции не сказывается на увеличении частоты дуоденогастрального рефлюкса Фиброэзофагогастродуоденоскопия способна провоцировать возникновение дуоденогастрального рефлюкса Дуоденогастральный рефлюкс выявляется при рН-метрии более чем у 1/4 практически здоровых лиц
5 Связь между выраженностью рефлюкса и распространенностью гастрита отсутствует Воспалительные и атрофические изменения
слизистой оболочки могут быть обусловлены не только рефлюксом, но и другими факторами
6 В практике врача-эндоскописта целесообразно использовать трехстепенную классификацию рубцовой деформации двенадцатиперстной кишки с учетом величины просвета органа, количества и характера рубцов и состояния слизистой оболочки
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1 В комплексное обследование больных с ДГР наряду с традиционной ФЭГДС необходимо включать кратковременную интрагастраль-ную рН-метрию желудка, выполняемую в качестве самостоятельной процедуры в ближайшие дни после ФЭГДС, и дополнять ее трансназальным введением специального капиллярного зонда или тонкого катетера для аспирации желудочного секрета
2 Аспирация желудочного секрета через капиллярный зонд или тонкий катетер должна осуществляться в начале и в конце базального периода, а в случае гипоацидных и анацидных состояний — дополнительно в конце периода стимуляции желудочной секреции Объем аспирата не должен превышать 2 — 3 мл
3 Для выявления признаков воспаления слизистой оболочки желудка необходимо патоморфологическое исследование ее биоптата в сочетании с симптомами дуоденогастрального рефшокса или желудочного дискомфорта.
4 В практике врача-эндоскописта необходимо ограничить применение термина «поверхностный гастрит» и заменить его такими описательными заключениями, как «гиперемическая диффузная (очаговая) гастропатия» или «признаки диффузного (очагового) полнокровия слизистой».
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1 Заривчацкий МФ Сравнительная характеристика дуоденогаст-рального рефлюкса при эзофагогастродуоденоскопии и кратковременной интрагастральной рН-метрии и методика, повышающая достоверность его регистрации/ МФ Заривчацкий, ОР Санников!I Актуальные вопросы современной медицины (Епифановские чтения) Материалы к 100-летию Н С Епифанова — Киров, 2003 — С 68-70
2 Санников О Р Дуоденогастралъный рефлюкс и методика, повышающая достоверность его регистрации/ О Р Санников, М Ф Заривчацкий// Актуальные вопросы эндокринной хирургии, хирургической ге-патолопш и трансфузионной медицины Сборник научных трудов, посвященный 60-летию профессора М Ф Заривчацкого — Пермь Изд-во ПГТУ, 2003 -С 338-343
3 Заривчацкий МФ Патоморфологические и эндоскопические аспекты атрофии слизистой желудка в сравнительной оценке дуоденога-стрального рефлюкса у здоровых и больных лиц/ М Ф Заривчацкий, О Р Санников// Актуальные вопросы патологической и нормальной морфологии Материалы республиканской научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры патологической анатомии ИГМА и 15-летию РПАБ — Ижевск, 2005 — С 76-79
4 Заривчацкий МФ Дуоденогастральный рефлюкс норма или патология? Исследование у здоровых или больных лиц, в том числе перенесших холецистэктомию/ М Ф Заривчацкий, О Р Санников, С Л Морозов// Пермский медицинский журнал — 2005 — Т 22, №3 — С 32-36
РАЦИОНАЛИЗАТОРСКОЕ ПРЕДЛОЖЕНИЕ
Рационализаторское предложение №2311 «Катетер трансназальный для аспирации желудочного содержимого во время кратковременной трансназальной рН-метрии и методика, повышающая достоверность регистрации дуоденогастрального рефлюкса», выданное ГОУ ВПО ПГМА Росздрава 14 04 2003 г
СПИСОК ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИХ СОКРАЩЕНИЙ
ГЭР — гастроэзофагеальный рефлюкс
ДГР — дуоденогастральный рефлюкс
ДПК — двенадцатиперстная кишка
ЖКБ — желчнокаменная болезнь
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
ОХЭ — открытая холецистэктомия
ПЖ — поджелудочная железа
ПХЭС — постхолецистэктомический синдром
Сжк — концентрация желчных кислот
СО — слизистая оболочка
ФЭГДС — фиброэзофагогастродуоденоскопия
ХГ — хронический гастрит
ХДН — хроническая дуоденальная непроходимость
ХЭ — холецистэктомия
ДПК — двенадцатиперстная кишка
рН — водородный показатель
САННИКОВ Олег Рудольфович
ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ ДУОДЕНОГАСТРАЛЬНОГО РЕФЛЮКСА У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
14 00 27 — хирургия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Подписано в печать 26 01.2007 Формат 90X60/16 Уел печ л 1,44 Бумага ВХИ Набор компьютерный Тираж 100 экз Заказ № 156/2007
Отпечатано в типографии ИД «Пресстайм» Адрес 614025, г. Пермь, ул Героев Хасана, 105
Medicina | Бесплатный полнотекстовый | Влияние первичного дуоденогастрального рефлюкса желчи на наличие и плотность Helicobacter pylori и на гастрит у детей
Поступила: 25 сентября 2019 г. / пересмотрена: 30 ноября 2019 г. / Принята: 2 декабря 2019 г. / опубликована: 5 декабря 2019 г.
Раунд 1
Рецензент 1 Отчет
Есть некоторые изменения, как следующие
Пожалуйста, определите дуоденогастральный рефлюкс желчи. Это субъективное наблюдение, определенное эндоскопистами, или в вашем исследовании есть какие-либо объективные эндоскопические критерии?Различные определения могут привести к разным результатам. Пожалуйста, уточните, что вы определяете в своем исследовании! У ваших пациентов диагноз инфекции H. pylori ставится на основании гистологического исследования. Однако этот диагностический критерий слаб. Гистологию следует сочетать с экспресс-тестом на уреазу для подтверждения статуса Hp. Укажите критерии диагностики инфекции Hp. В своем заключении вы упомянули «гистопатологические изменения происходят из-за воздействия желчной кислоты на слизистую оболочку желудка и желчного рефлюкса, а также из-за повреждения слизистой оболочки желудка из-за инфекции HP».Предлагаю вам продемонстрировать этот факт в своем исследовании. У вас есть данные о тяжести гастрита, статусе инфекции Hp и наличии дуоденогастрального рефлюкса у каждого пациента. Пожалуйста, продемонстрируйте, влияет ли сочетание Hp и дуоденогастрального рефлюкса на тяжесть гастрита или какой из Hp или дуоденогастральный рефлюкс влияет на тяжесть гастрита больше. Это сравнение имеет клиническое значение. Пожалуйста уточни Пожалуйста, добавьте педиатрических пациентов в заголовок, чтобы прояснить вашу исследовательскую группу! В заключении тезисов вы упомянули «такие причины, как наличие в анамнезе хирургических вмешательств на желудке, количество и продолжительность дуоденального содержимого при рефлюксе, а также концентрация билирубина, срыгиваемого в желудок, эффективны для различных результатов».Однако ваши результаты не имеют ничего общего с историей операций, количеством дуоденального рефлюкса, уровнем билирубина, срыгнутого в желудок. Неуместно утверждать это в своем заключении. Укажите ваши результаты вместо результатов других исследований!Ответ автора
ОБЗОР 1.
Poınt 1-Пожалуйста, определите дуоденогастральный желчный рефлюкс. Это субъективное наблюдение, определенное эндоскопистами, или в вашем исследовании есть какие-либо объективные эндоскопические критерии?Различные определения могут привести к разным результатам. Пожалуйста, уточните, что вы определяете в своем исследовании!
Ответ1 — В настоящее время не существует золотого стандарта диагностического метода для DGR, и не существует никаких конкретных эндоскопических или гистопатологических данных. Обнаружение содержимого желчи в желудке до двенадцатиперстной кишки при эндоскопии, а также выявление воспаления желудка разной степени во время макроскопических и гистопатологических исследований может привести к тому, что клиницист будет рассматривать DGR. Геморрагическая и уязвимая стенка желудка вместе с зеленоватой желудочной жидкостью указывает на рефлюкс желчи.Несмотря на то, что DGR отсутствует в качестве стандартного диагноза, для DGR характерно обнаружение язв, эритемы слизистых оболочек, большого количества желчи, эрозии и хрупкости желудка с помощью эндоскопии, особенно у пациентов, сообщающих о боли в животе, рвоте и тошноте.
Poınt 2 — У ваших пациентов диагноз инфекции H. pylori ставится на основании гистологического исследования. Однако этот диагностический критерий слаб. Гистологию следует сочетать с экспресс-тестом на уреазу для подтверждения статуса Hp. Укажите критерии диагностики инфекции Hp.
Ответ-2 После экспресс-теста на уреазу для подтверждения диагноза Helicobacter Pylori биопсии были окрашены модифицированным Гимза для гистопатологической оценки наличия и плотности HP и были оценены в соответствии с обновленной Сиднейской классификацией.
Пункт 3 — В своем заключении вы упомянули «гистопатологические изменения происходят из-за воздействия желчной кислоты на слизистую оболочку желудка и желчного рефлюкса, а также из-за повреждения слизистой оболочки желудка из-за инфекции HP». Предлагаю вам продемонстрировать этот факт в своем исследовании.У вас есть данные о тяжести гастрита, статусе инфекции Hp и наличии дуоденогастрального рефлюкса у каждого пациента. Пожалуйста, продемонстрируйте, влияет ли сочетание Hp и дуоденогастрального рефлюкса на тяжесть гастрита или какой из Hp или дуоденогастральный рефлюкс влияет на тяжесть гастрита больше. Это сравнение имеет клиническое значение.
Ответ 3 — Уважаемый рецензент, Вы правы в этом. В этом исследовании мы использовали регрессионный анализ. Мы обнаружили, что дуоденогастральный желчный рефлюкс не влиял на тяжесть гастрита на слизистой оболочке желудка, но тяжесть гастрита увеличилась на 15.4 раза в присутствии Helicobacter Pylori.
Пункт-4 Пожалуйста, уточните Пожалуйста, укажите педиатрических пациентов в заголовке, чтобы прояснить вашу исследовательскую группу!
Ответ 4 — Влияние первичного дуоденогастрального рефлюкса желчи на наличие и плотность Helicobacter Pylori, а также на гастрит у детей
Пойнт-5. В заключении тезисов вы упомянули «такие причины, как наличие в анамнезе хирургических вмешательств на желудке, количество и продолжительность дуоденального содержимого при рефлюксе, а также концентрация билирубина, срыгиваемого в желудок, эффективны для различных результатов».Однако ваши результаты не имеют ничего общего с историей операций, количеством дуоденального рефлюкса, уровнем билирубина, срыгнутого в желудок. Неуместно утверждать это в своем заключении. Укажите ваши результаты вместо результатов других исследований!
Ответ 4. Заключительный раздел аннотации составлен в соответствии с вашими предложениями следующим образом: «Возраст пациентов с ДГР был значительно выше, чем в контрольной группе, и было показано, что пожилой возраст является фактором риска первичного ДГР. .Присутствие и плотность DGR не влияет на наличие и тяжесть HP. В этой ситуации мы считаем важным искоренить инфекцию HP, особенно в случае, когда HP присутствует вместе с DGR ».
Файл ответа автора: Author Response.pdf
Рецензент 2 Отчет
В статье Мехмета Агина и Юсуфа Каяра исследуется «Влияние первичного дуоденогастрального рефлюкса желчи на присутствие и плотность Helicobacter Pylori и 3 на гастрит».Взаимосвязь между H. pylori и желчным рефлюкс-гастритом — интересная и малоизученная область. Тем не менее, дизайн и методы вызывают серьезные сомнения относительно результатов этого исследования.
Возражения:
Никаких упоминаний о методе выявления дуоденогастрального рефлюкса не сообщается; очевидно, что этот момент представляет собой важный предел для данного исследования. Пациентам была проведена эзофагогстродуоденоскопия, но обнаружение желчи в желудке не является надежным инструментом для диагностики рефлюкса желчи.Ответ автора
ОБЗОР-2
В статье Мехмета Агина и Юсуфа Каяра исследуется «Влияние первичного дуоденогастрального рефлюкса желчи на присутствие и плотность Helicobacter Pylori и 3 на гастрит». Взаимосвязь между H. pylori и желчным рефлюкс-гастритом — интересная и малоизученная область. Тем не менее, дизайн и методы вызывают серьезные сомнения относительно результатов этого исследования.
Возражения:
Не упоминается метод, используемый для выявления дуоденогастрального рефлюкса; очевидно, что этот момент представляет собой важный предел для данного исследования.Пациентам была проведена эзофагогстродуоденоскопия, но обнаружение желчи в желудке не является надежным инструментом для диагностики рефлюкса желчи.
ОТВЕТ. В настоящее время не существует золотого стандарта диагностического метода для DGR и не существует конкретных эндоскопических или гистопатологических данных. Обнаружение содержимого желчи в желудке до двенадцатиперстной кишки при эндоскопии, а также обнаружение воспаления желудка в различной степени во время макроскопических и гистопатологических исследований может привести к тому, что клиницист будет рассматривать DGR.Геморрагическая и уязвимая стенка желудка вместе с зеленоватой желудочной жидкостью указывает на рефлюкс желчи. Несмотря на то, что DGR отсутствует в качестве стандартного диагноза, для DGR характерно обнаружение язв, эритемы слизистых оболочек, большого количества желчи, эрозии и хрупкости желудка с помощью эндоскопии, особенно у пациентов, сообщающих о боли в животе, рвоте и тошноте.
Файл ответа автора: Author Response.pdf
Рецензент 3 Отчет
Хотя тема исследования привлекательна, существуют ограничения в методологическом подходе, изложении и обсуждении.Исследование больше похоже на мини-обзор, чем на оригинальное исследование.
Основные комментарии
Нет описания методов обнаружения и измерения двенадцатиперстной кишки (желчи). Кроме того, нет измерения pH и описания балльной оценки гастрита (от легкой до тяжелой). Этот момент важен, поскольку исследование основано на взаимосвязи между рефлюксом желчи и наличием HP и гастрита. Представление данных неудовлетворительное. Использование диаграммы должно быть более подходящим способом проиллюстрировать взаимосвязь между дуоденогастральным рефлюксом и HP или гастритом.В разделе «Обсуждение» следует подчеркнуть важность их данных, включая интерпретацию.
Незначительный комментарий
Авторам следовало быть в курсе самых последних результатов экспериментальных моделей, а также клинических исследований, описывающих онкогенное действие гастродуоденальной жидкости на слизистую оболочку, что подтверждает ее как фактор риска злокачественных новообразований.
Ответ автора
ОБЗОР-3
Хотя тема исследования привлекательна, существуют ограничения в методологическом подходе, изложении и обсуждении.Исследование больше похоже на мини-обзор, чем на оригинальное исследование.
Основные комментарии
ТОЧКА 1 — Нет описания методов обнаружения и измерения дуоденальной (желчи).
ОТВЕТ 1: — Несмотря на то, что DGR отсутствует в золотом стандартном диагнозе, обнаружение язв, эритемы слизистой оболочки, обильного пула желчи, эрозии и хрупкости желудка с помощью эндоскопии, особенно у пациентов, сообщающих о боли в животе, рвоте в эпигастральной боли и тошноте, является характеристика ДГР.В настоящее время не существует золотого стандарта диагностического метода для DGR, и не существует никаких конкретных эндоскопических или гистопатологических данных. Обнаружение содержимого желчи в желудке до двенадцатиперстной кишки при эндоскопии, а также обнаружение воспаления желудка в различной степени во время макроскопических и гистопатологических исследований может привести к тому, что клиницист будет рассматривать DGR. Геморрагическая и уязвимая стенка желудка вместе с зеленоватой желудочной жидкостью показывает рефлюкс желчи (ссылки: 8,9,10).
ПУНКТ 2 — Также нет измерения pH и описания для оценки гастрита (от легкой до тяжелой).Этот момент важен, поскольку исследование основано на взаимосвязи между рефлюксом желчи и наличием HP и гастрита.
Ответ 2 — Мы измерили присутствие и плотность Helicobacter Pylor в биоптатах пациентов, а также наличие и тяжесть гастрита в соответствии с модифицированной Сиднейской классификацией. Биопсии оценивали по интенсивности мононуклеарных воспалительных клеточных инфильтратов, воспалительной активности (нейтрофильные инфильтрации), атрофии желез, дисплазии и метаплазии, репаративной атипии.Кроме того, случаи были классифицированы в соответствии с Хьюстонской и обновленной Сиднейской системой, где классификация соответствовала интенсивности мононуклеарных воспалительных клеточных инфильтратов в собственной пластинке оболочки: отсутствие воспаления (степень 0), легкое воспаление (степень 1), умеренное воспаление ( Степень 2) и тяжелое воспаление (степень 3) (ссылки: 17,18).
ПУНКТ 3- Представление данных неудовлетворительное. Использование диаграммы должно быть более подходящим способом проиллюстрировать взаимосвязь между дуоденогастральным рефлюксом и HP или гастритом.
Ответ 3 — Как вы предложили, был составлен график, показывающий взаимосвязь между HP и гастритом DGR.
ПУНКТ 4 — Раздел «Обсуждение» должен подчеркивать важность их данных, включая интерпретацию.
Ответ 4 — Как вы предложили, исправлено.
Незначительный комментарий
ПУНКТ 5 — Авторы должны были быть в курсе самых последних результатов экспериментальных моделей, а также клинических исследований, описывающих онкогенное действие гастродуоденальной жидкости на слизистую оболочку, что подтверждает ее как фактор риска злокачественных новообразований.
ОТВЕТ-5: Добавлено одно из самых последних исследований в литературе.
Файл ответа автора: Author Response.pdf
Раунд 2
Рецензент 1 Отчет
Уважаемые авторы,
Спасибо за ваш пересмотр и дополнительные обзоры литературы. Во-первых, определение дуоденогастрального рефлюкса было упомянуто во вводной части с некоторыми ссылками, а диагноз Hp также был определен специально в ваших методах.В результатах вы также продемонстрировали, как Hp или DGR влияют на тяжесть гастрита, как я предложил в предыдущем ответе. Заключение вашего реферата также было пересмотрено на основе ваших результатов, а не результатов другого исследования. Эти изменения делают вашу рукопись полной и пригодной для принятия.
Ответ автора
Уважаемые авторы,
Спасибо за ваш пересмотр и дополнительные обзоры литературы. Во-первых, определение дуоденогастрального рефлюкса было упомянуто во вводной части с некоторыми ссылками, а диагноз Hp также был определен специально в ваших методах.В результатах вы также продемонстрировали, как Hp или DGR влияют на тяжесть гастрита, как я предложил в предыдущем ответе. Заключение вашего реферата также было пересмотрено на основе ваших результатов, а не результатов другого исследования. Эти изменения делают вашу рукопись полной и пригодной для принятия.
ОТВЕТ: Уважаемый арбитр, прежде всего, мы хотели бы поблагодарить вас за ваше время и интерес к нашему исследованию.
Файл ответа автора: Author Response.pdf
Рецензент 3 Отчет
Строки 166-167: Утверждается, что «логистический регрессионный анализ был проведен на пациентах, и мы обнаружили, что гастрит увеличился 15.4 раза у пациентов с ДГР, но ДГР не влиял на гастрит. A. мы не можем видеть на рисунке 1, что гастрит увеличился в 15,4 раза с DGR по сравнению с контролем. Кроме того, на том же рисунке не показано, что DGR не влиял на гастрит. Пожалуйста, объясни.
Ось y: добавьте заголовок Объясните в легенде рисунка, что является контролем (не в случае DGR).Строки 188-200: Перепишите абзац: читателю интересно сначала увидеть выводы авторов, а затем то, как эти выводы улучшают наши знания.(Например, авторы сказали: «DGR значительно выше у детей старшего возраста». Мы хотели бы знать: каков был возрастной диапазон этих детей? о заболеваемости ДГР и детском возрасте старшего возраста?)
Аналогичным образом следует суммировать строки 201-212 и 214-233.
Ответ автора
Комментарии и предложения для авторов
ТОЧКА-1-ЛИНИИ 166-167: Утверждается, что «логистический регрессионный анализ был проведен на пациентах, и мы обнаружили, что частота гастрита увеличилась 15.4 раза у пациентов с ДГР, но ДГР не влиял на гастрит. A. мы не можем видеть на рисунке 1, что гастрит увеличился в 15,4 раза с DGR по сравнению с контролем. Кроме того, на том же рисунке не показано, что DGR не влиял на гастрит. Пожалуйста, объясни.
ОТВЕТ-1.
Уважаемый рецензент, прежде всего, мы хотели бы поблагодарить вас за ваше время и интерес к нашему исследованию.
Вы правы в следующем;
Мы применили логистический регрессионный анализ к пациентам.Мы обнаружили, что DGR не влиял на наличие или тяжесть гастрита в группе DGR. В присутствии HP мы обнаружили в 15,4 раза увеличение как тяжести, так и частоты гастрита в обеих группах. Поскольку распространенность HP была очень близка как в DGR, так и в контрольной группе, мы не обнаружили никаких изменений в частоте гастрита.ТОЧКА-2. Ось y: пожалуйста, добавьте заголовок. Объясните в легенде рисунка, что является элементом управления (кроме случая DGR).
ОТВЕТ-2. По Вашему мнению, это исправлено.
ТОЧКА-3. Строки 188–200: Перепишите абзац: читателю интересно сначала увидеть выводы авторов, а затем то, как эти выводы улучшают наши знания. (Например, авторы сказали: «DGR значительно выше у детей старшего возраста». Мы хотели бы знать: каков был возрастной диапазон этих детей? о заболеваемости ДГР и детском возрасте старшего возраста?)
Аналогичным образом следует суммировать строки 201-212 и 214-233.
ОТВЕТ-3. По Вашему мнению, это исправлено.
Файл ответа автора: Author Response.pdf
Значение дуоденогастрального рефлюкса при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни | Британский журнал хирургии
Аннотация
Предпосылки
Желчь в пищеводе часто встречается у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) и связана с метаплазией Барретта и раком. Хотя дуоденогастральный рефлюкс является предпосылкой попадания желчи в пищевод, мало что известно о его значении при ГЭРБ.
Методы
Около 341 пациента с ГЭРБ были обследованы с помощью одновременного 24-часового мониторинга билирубина желудка и пищевода. Определение повышенного воздействия билирубина было основано на 95-м процентилях у здоровых добровольцев. Была проанализирована взаимосвязь между воздействием желудочного и пищеводного билирубина и корреляция с тяжестью заболевания.
Результаты
Из 341 пациента с ГЭРБ у 130 (38,1 процента) было повышенное воздействие билирубина в пищеводе и у 173 (50,7 процента).Из 173 пациентов с желчью в пищеводе 89 (51,4 процента) имели нормальное состояние, а 84 (48,6 процента) имели повышенное воздействие билирубина желудка. Из этих 84 пациентов 75 (89 процентов) страдали эзофагитом или пищеводом Барретта ( P = 0,003). Эти эффекты были в основном связаны с различиями в рефлюксе лежа на спине.
Заключение
Желчь в пищеводе возникает в результате нормального или повышенного воздействия билирубина желудка. Пациенты с повышенным дуоденогастральным рефлюксом более подвержены эзофагиту или пищеводу Барретта.Эти данные подчеркивают роль дуоденогастрального рефлюкса как дополнительного фактора в патогенезе ГЭРБ.
Введение
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) определяется как аномальное воздействие на пищевод рефлюкс желудочного сока 1 . Желудочный сок состоит из желудочного секрета, такого как кислота и пепсин, а также двенадцатиперстного содержимого, такого как желчные кислоты и трипсин, которые попали в желудок в виде дуоденогастрального рефлюкса (DGR) 2 .Содержимое двенадцатиперстной кишки, которое забрасывается в пищевод, здесь называется желчью в пищеводе, чтобы отличить его от дуоденогастрального рефлюкса в желудок.
Исследования либо с прямым измерением содержания желчных кислот в аспиратах пищевода 3 , 4 , либо с использованием спектрофотометрического мониторинга концентрации билирубина в качестве суррогатного маркера желчи 5–7 показали, что воздействие желчи в пищеводе увеличивается пропорционально тяжесть эзофагита с наибольшим воздействием у пациентов с пищеводом Барретта 8–12 .Наибольшая экспозиция билирубина пищевода наблюдалась у пациентов с дисплазией и аденокарциномой пищевода 13–15 . В моделях на животных воздействие на пищевод двенадцатиперстной кишки было ключевым фактором в развитии аденокарциномы пищевода 16–19 . Следовательно, было высказано предположение, что желчь в пищеводе является важным этиологическим фактором в генезе метаплазии и рака Барретта 20 , 21 .
Теория состоит в том, что некомпетентный нижний сфинктер пищевода позволяет кислоте и желчи достигать пищевода.Логично предположить, что чем больше в желудке присутствует дуоденогастральный рефлюкс (ДГР), тем больше он должен достичь пищевода. Однако оценка DGR имеет методологические ограничения. Долгосрочные аспирационные исследования обременительны и, хотя измерение импеданса и pH-метрия позволяют обнаруживать кислотный и некислотный рефлюкс, они не могут определить состав рефлюксата 22 . В настоящее время мониторинг концентрации билирубина — единственный способ оценить химическую природу кислого и некислотного материала в пищеводе или желудке 22 .
Исследования аспирации показали, что ДГР является физиологическим феноменом, возникающим в основном после еды и ночью 23 , 24 , открытие подтверждено мониторингом билирубина желудка 25 . Нормальные значения DGR, измеренные с помощью мониторинга билирубина, были получены несколькими группами 25–29 . Остается неясным, является ли желчь пищевода только физиологическим DGR, который переместился в пищевод с кислотой, или количество DGR имеет какое-либо значение для патогенеза ГЭРБ.Marshall et al. 30 сообщили, что воздействие желудочного билирубина у 66 пациентов было одинаковым по всему спектру тяжести ГЭРБ. Напротив, Romagnoli et al. 26 идентифицировали группу пациентов с ГЭРБ, у которых было избыточное количество ДГР при мониторинге желудочного билирубина. Авторы настоящего исследования обнаружили, что более трети пациентов с ГЭРБ имели повышенную экспозицию желудочного билирубина 28 . В этих исследованиях не сообщалось о взаимосвязи между воздействием желудочного и пищеводного билирубина, а корреляция воздействия желудочного билирубина с тяжестью заболевания никогда не описывалась.
Цели настоящего исследования заключались в количественной оценке воздействия билирубина желудка и пищевода одновременно у пациентов с ГЭРБ, соотнесении воздействия билирубина желудка с воздействием билирубина пищевода и корреляции этого с тяжестью заболевания.
Пациенты и методы
В период с января 1997 г. по декабрь 2001 г. 341 пациент (232 мужчины и 109 женщин; средний возраст 49 (диапазон 16–77) лет) с ГЭРБ был направлен на обследование до проведения антирефлюксной операции. Всем пациентам проводилась эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта и 24-часовой мониторинг pH пищевода с использованием сурьмяного зонда по стандартной методике, а также одновременный мониторинг билирубина желудка и пищевода, как подробно описано ниже.ГЭРБ определялся как наличие эрозивного эзофагита или пищевода Барретта или положительный показатель pH по Джонсон-ДеМестер (более 14,7) 31 . Пациенты с симптомами ГЭРБ, но с отрицательным показателем pH, и те, кто ранее перенес операцию на передней кишке, были исключены. Было обнаружено 189 пациентов с эрозивным эзофагитом при эндоскопии (степень А в Лос-Анджелесе или выше), 76 — с пищеводом Барретта при эндоскопии и биопсией, подтверждающими кишечную метаплазию, и 76 — с неэрозивной рефлюксной болезнью, как было документально подтверждено pH-метрией.
Нормальные значения воздействия билирубина желудка были получены в предыдущем исследовании с участием 41 здорового человека в контрольной группе (24 мужчины и 17 женщин; средний возраст 28 (диапазон 19–48) лет), перенесших эндоскопию для исключения патологии желудка 28 . Для воздействия билирубина пищевода нормальные значения были получены у 35 здоровых людей из контрольной группы (24 мужчины и 11 женщин; средний возраст 30 (диапазон 19–48) лет), у которых был нормальный нижний сфинктер пищевода при манометрии и нормальное воздействие кислоты пищевода при мониторинге pH.Чтобы упростить сравнение, для мониторинга билирубина желудка и пищевода был применен порог поглощения 0,25. Пищеводные данные также были проанализированы с использованием стандартного порога поглощения 0 · 14 8 , 9 , 11–13 . Нормальные значения приведены в таблице 1. Они показывают, что DGR в некоторой степени физиологичен, тогда как желчь в пищеводе почти никогда не наблюдается у здоровых людей. Основываясь на 95-м процентилях воздействия билирубина, повышенное воздействие билирубина в желудке было определено как время воздействия, превышающее 24,8% (поглощение более 0,25), а повышенное воздействие на пищевод — как время воздействия, превышающее 11,8% (поглощение более 0,14).Протоколы исследования были одобрены местным этическим комитетом.
Таблица 1Нормальные значения процентного времени воздействия билирубина
| Местоположение . | n . | Поглощение * . | Воздействие билирубина (% времени) . | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Среднее (стандартное отклонение) . | Медиана . | 95-й процентиль . | |||
| Желудочный † | 41 | > 0 · 25 | 6 · 8 (7 · 9) | 4 · 3 | 24 · 8 |
| Oesophageal> 0 · 25 | 0 · 2 (0 · 9) | 0 · 0 | 0 · 4 | ||
| Пищеводный | 35 | > 0 · 14 | 2 · 0 (4 · 2) | 0 · 5 | 11 · 8 |
| Расположение . | n . | Поглощение * . | Воздействие билирубина (% времени) . | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Среднее (стандартное отклонение) . | Медиана . | 95-й процентиль . | |||
| Желудочный † | 41 | > 0 · 25 | 6 · 8 (7 · 9) | 4 · 3 | 24 · 8 |
| Oesophageal> 0 · 25 | 0 · 2 (0 · 9) | 0 · 0 | 0 · 4 | ||
| Пищеводный | 35 | > 0 · 14 | 2 · 0 (4 · 2) | 0 · 5 | 11 · 8 |
Нормальные значения процентного времени воздействия билирубина
| Местоположение . | n . | Поглощение * . | Воздействие билирубина (% времени) . | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Среднее (стандартное отклонение) . | Медиана . | 95-й процентиль . | |||
| Желудочный † | 41 | > 0 · 25 | 6 · 8 (7 · 9) | 4 · 3 | 24 · 8 |
| Oesophageal> 0 · 25 | 0 · 2 (0 · 9) | 0 · 0 | 0 · 4 | ||
| Пищеводный | 35 | > 0 · 14 | 2 · 0 (4 · 2) | 0 · 5 | 11 · 8 |
| Расположение . | n . | Поглощение * . | Воздействие билирубина (% времени) . | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Среднее (стандартное отклонение) . | Медиана . | 95-й процентиль . | |||
| Желудочный † | 41 | > 0 · 25 | 6 · 8 (7 · 9) | 4 · 3 | 24 · 8 |
| Oesophageal> 0 · 25 | 0 · 2 (0 · 9) | 0 · 0 | 0 · 4 | ||
| Пищеводный | 35 | > 0 · 14 | 2 · 0 (4 · 2) | 0 · 5 | 11 · 8 |
Мониторинг билирубина был основан на методе фиброоптического спектрофотометра (Bilitec® 2000; Medtronic, Миннеаполис, Миннесота, США).Эта система состоит из зонда диаметром 1,5 мм, прикрепленного к фиброоптическому пучку. Воздействие билирубина измеряется непрерывно путем сравнения поглощения двух различных световых сигналов каждые 1 с и выражается в относительных единицах уровней поглощения от 0 до 1. Система калибруется в воде перед каждым исследованием на нулевое поглощение.
Пациенты прекратили принимать какие-либо лекарства, влияющие на моторику или секрецию желудочно-кишечного тракта за 3 дня до исследования, а также ингибиторы протонной помпы за 1 неделю до исследования.Нижний сфинктер пищевода локализовали с помощью стационарной манометрии пищевода. Желудочные датчики располагались на 5 см ниже нижней границы нижнего пищеводного сфинктера, а пищеводные датчики — на 5 см выше верхней границы нижнего пищеводного сфинктера. Круглосуточный мониторинг проводился два дня подряд, мониторинг pH в первый день с помощью сурьмяного электрода (Digitrapper ™ Mk III; Medtronic) и одновременный мониторинг желудочного и пищеводного билирубина во второй.
Зонды вводились вместе через нос.Устройства для сбора данных носили на поясе на талии пациента. Регистрация длилась не менее 22 часов. Пациенты записывали время приема пищи или жидкости и изменения позы в дневниковой карточке. Им было приказано оставаться в вертикальном положении днем. Пациенты придерживались твердой диеты, которая ограничивалась едой с низким уровнем абсорбции, такой как вода и молоко, белый хлеб, рис, курица, сыр пармезан и ванильное мороженое 10 . Кофе, алкоголь и курение были запрещены. После удаления зонды проверяли на наличие пищи и других покрытий.Перед анализом были исключены измерения с очевидным вмешательством пищи, о чем свидетельствуют постоянные уровни поглощения ( n = 15). Данные были проанализированы таким же образом, как и для исследований pH, путем расчета времени воздействия на пороге поглощения 0,25 в желудке и 0,14 и 0,25 в пищеводе (Polygram ™; Medtronic). Было проанализировано общее время воздействия в вертикальном положении и на спине, включая периоды приема пищи.
Статистический анализ
Все данные представлены как средние (см.г) и медианы с межквартильным размахом. Статистические оценки использовали точный критерий Фишера, χ 2 или непараметрические тесты (критерий Манна – Уитни U , критерий Краскела – Уоллиса) с программным обеспечением SAS® (Институт SAS, Кэри, Северная Каролина, США). Рассчитан коэффициент ранговой корреляции Спирмена. P <0,050 считалось значимым.
Результаты
Время воздействия билирубина на желудок и пищевод у пациентов с ГЭРБ было значительно выше, чем у здоровых людей (таблица 2).Воздействие желудочного билирубина было также выше, чем воздействие на пищевод у пациентов с ГЭРБ ( P <0,001).
Таблица 2Процент времени экспозиции билирубина у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
| Местоположение . | n . | Поглощение * . | Воздействие билирубина (% времени) . | |
|---|---|---|---|---|
| Среднее (с.г.) . | Медиана (межквартильный размах) . | |||
| Желудочный | 341 | > 0 · 25 | 22 · 9 (20 · 8) | 18 · 2 (5 · 4–35 · 1) † |
| 903 341 | > 0 · 25 | 6 · 7 (10 · 4) | 1 · 4 (0 · 3–9 · 6) ‡ | |
| Пищеводный | 341 | > 0 · 14 | 21 · 1 (22 · 2) | 12 · 2 (2 · 9–33 · 9) ‡ |
| Местоположение . | n . | Поглощение * . | Воздействие билирубина (% времени) . | |
|---|---|---|---|---|
| Среднее (стандартное отклонение) . | Медиана (межквартильный размах) . | |||
| Желудочный | 341 | > 0 · 25 | 22 · 9 (20 · 8) | 18 · 2 (5 · 4–35 · 1) † |
| 903 341 | > 0 · 25 | 6 · 7 (10 · 4) | 1 · 4 (0 · 3–9 · 6) ‡ | |
| Пищеводный | 341 | > 0 · 14 | 21 · 1 (22 · 2) | 12 · 2 (2 · 9–33 · 9) ‡ |
Процентное время экспозиции билирубина у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
| Место нахождения . | n . | Поглощение * . | Воздействие билирубина (% времени) . | |
|---|---|---|---|---|
| Среднее (стандартное отклонение) . | Медиана (межквартильный размах) . | |||
| Желудочный | 341 | > 0 · 25 | 22 · 9 (20 · 8) | 18 · 2 (5 · 4–35 · 1) † |
| 903 341 | > 0 · 25 | 6 · 7 (10 · 4) | 1 · 4 (0 · 3–9 · 6) ‡ | |
| Пищеводный | 341 | > 0 · 14 | 21 · 1 (22 · 2) | 12 · 2 (2 · 9–33 · 9) ‡ |
| Местоположение . | n . | Поглощение * . | Воздействие билирубина (% времени) . | |
|---|---|---|---|---|
| Среднее (стандартное отклонение) . | Медиана (межквартильный размах) . | |||
| Желудочный | 341 | > 0 · 25 | 22 · 9 (20 · 8) | 18 · 2 (5 · 4–35 · 1) † |
| 903 341 | > 0 · 25 | 6 · 7 (10 · 4) | 1 · 4 (0 · 3–9 · 6) ‡ | |
| Пищеводный | 341 | > 0 · 14 | 21 · 1 (22 · 2) | 12 · 2 (2 · 9–33 · 9) ‡ |
Воздействие билирубина желудка и пищевода и время воздействия pH пищевода коррелировали слабо.Самый высокий коэффициент корреляции был обнаружен между воздействием билирубина желудка и пищевода ( r s = 0,38, P <0,001), за которым следует коэффициент корреляции между воздействием билирубина пищевода и воздействием кислоты пищевода ( r s = 0,27, P <0,001). Воздействие билирубина желудка не коррелировало с воздействием кислоты пищевода ( r s = 0,15, P = 0,007).
Распространенность повышенного воздействия билирубина желудка и пищевода анализировалась на основе 95-го процентиля нормальных значений.Из 341 пациента с ГЭРБ у 130 (38,1%) наблюдалось увеличение желудочного содержимого, а у 173 (50,7%) было повышенное воздействие билирубина пищевода. Из 173 пациентов с желчью в пищеводе у 89 (51,4 процента) желудочный желудок был нормальным, а у 84 (48,6 процента) наблюдалось повышенное воздействие желудочного билирубина. У большинства пациентов с повышенным воздействием на желудок (84 из 130, 64,6%) также была желчь в пищеводе ( P <0,001). Временной характер этих отношений показан на рис. 1.
Рис.1
Примеры корреляции между повышенным воздействием на желудок (процентное время воздействия более 24,8%; пунктирная линия) и повышенным воздействием на пищевод (процентное время воздействия более 11,8%; пунктирная линия) при одновременном воздействии на желудок и пищевод запись билирубина у трех пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. a Повышенная экспозиция желудочного и нормального билирубина пищевода: наибольшее количество дуоденогастрального рефлюкса (ДГР) происходило ночью в положении лежа на спине.Пациенты с вертикальным рефлюксом и ДГР только в положении лежа на спине не имели повышенного воздействия билирубина пищевода. Повышенная экспозиция желудочного и нормального билирубина пищевода наблюдалась у 13,5% пациентов. b Нормальное воздействие билирубина желудка и пищевода: DGR, не превышающие физиологические уровни, перемещается в пищевод во время рефлюкса и обнаруживается как повышенное воздействие на пищевод, поскольку даже небольшое количество желчи в пищеводе является ненормальным. Нормальная экспозиция желудочного и пищеводного билирубина была обнаружена у 26,1% пациентов. c Повышенное воздействие билирубина желудка и пищевода: DGR в вертикальном положении приводил к увеличению воздействия на пищевод. Обратите внимание, что у этого пациента DGR в пищевод не попал в положении лежа на спине. Повышенная экспозиция желудочного и пищеводного билирубина была обнаружена у 24,6% пациентов. Остальные 35,8% имели нормальное воздействие на желудок и пищевод. M прием пищи, P после приема пищи, S в положении лежа на спине
Рис. 1
Примеры корреляции между повышенным воздействием желудочного сока (процентное время воздействия более 24 · 8%; пунктирная линия) и повышенным воздействием на пищевод (процентное время воздействия более чем 11 · 8%; пунктирная линия) 8%; пунктирная линия) при одновременном измерении билирубина желудка и пищевода у трех пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. a Повышенная экспозиция желудочного и нормального билирубина пищевода: наибольшее количество дуоденогастрального рефлюкса (ДГР) происходило ночью в положении лежа на спине. Пациенты с вертикальным рефлюксом и ДГР только в положении лежа на спине не имели повышенного воздействия билирубина пищевода. Повышенная экспозиция желудочного и нормального билирубина пищевода наблюдалась у 13,5% пациентов. b Нормальное воздействие билирубина желудка и пищевода: DGR, не превышающие физиологические уровни, перемещается в пищевод во время рефлюкса и обнаруживается как повышенное воздействие на пищевод, поскольку даже небольшое количество желчи в пищеводе является ненормальным.Нормальная экспозиция желудочного и пищеводного билирубина была обнаружена у 26,1% пациентов. c Повышенное воздействие билирубина желудка и пищевода: DGR в вертикальном положении приводил к увеличению воздействия на пищевод. Обратите внимание, что у этого пациента DGR в пищевод не попал в положении лежа на спине. Повышенная экспозиция желудочного и пищеводного билирубина была обнаружена у 24,6% пациентов. Остальные 35,8% имели нормальное воздействие на желудок и пищевод.M прием пищи, P после приема пищи, S Supine
Время воздействия билирубина в желудке и пищеводе определяли количественно в соответствии с тяжестью рефлюксной болезни. Время воздействия желудочного билирубина было одинаковым у пациентов с эрозивным эзофагитом (24,9%) и пищеводом Барретта (24,7%) и было выше, чем у пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью (15,0%) ( P = 0,029) (Таблица 3). Аналогичные результаты были получены для распространенности чрезмерного ДГР ( P = 0,002) (Таблица 4).Наибольшее воздействие билирубина пищевода было обнаружено у пациентов с пищеводом Барретта. Различия в воздействии кислоты на пищевод не были значительными (таблица 3).
Таблица 3Процент времени воздействия билирубина и кислоты, классифицированный в зависимости от тяжести рефлюксной болезни
| Местоположение . | Порог . | Экспозиция (% времени) . | п. * . | ||
|---|---|---|---|---|---|
| NERD ( n = 76) . | Эзофагит ( n = 189) . | Барретта ( n = 76) . | |||
| Воздействие билирубина | |||||
| Желудочный | Абсорбция> 0 · 25 | 15 · 03 (1332 903) | 24 · 7 (20 · 6) | ||
| 14 · 5 (4 · 6–23 · 8) | 19 · 8 (5 · 0–37 · 7) | 21 · 8 (6 · 6–38 · 4) | 0 · 029 | ||
| Пищеводный | Абсорбция> 0 · 25 | 3 · 4 (5 · 7) | 7 · 4 (11 · 0) | 8 · 5 (11,8) | |
| 1 · 1 (0 · 2–3 · 3) | 1 · 5 (0 · 3–11 · 2) | 2 · 2 (0 · 3–14 · 5) | 0 · 052 | ||
| Пищеводный | Абсорбция> 0 · 14 | 16 · 3 (20 · 2) | 21 · 7 (22 · 5) | 24 · 5 ( 23,0) | |
| 7,9 (2,3 –24 · 5) | 12 · 1 (3 · 1–35 · 5) | 20 · 3 (3 · 2–39 · 0) | 0,051 | ||
| Воздействие кислоты | |||||
| Пищеводный | pH <4 | 10,0 (8,5) | 13,7 (23,0) | 15,1 (14 3) | |
| 8 · 1 (5 · 6–12 · 9) | 9 · 3 (4 · 4–14 · 4) | 10 · 3 (4 · 4–22 · 4) | 0 · 362 | ||
| Расположение . | Порог . | Экспозиция (% времени) . | п. * . | ||
|---|---|---|---|---|---|
| NERD ( n = 76) . | Эзофагит ( n = 189) . | Барретта ( n = 76) . | |||
| Воздействие билирубина | |||||
| Желудочный | Абсорбция> 0 · 25 | 15 · 03 (1332 903) | 24 · 7 (20 · 6) | ||
| 14 · 5 (4 · 6–23 · 8) | 19 · 8 (5 · 0–37 · 7) | 21 · 8 (6 · 6–38 · 4) | 0 · 029 | ||
| Пищеводный | Абсорбция> 0 · 25 | 3 · 4 (5 · 7) | 7 · 4 (11 · 0) | 8 · 5 (11,8) | |
| 1 · 1 (0 · 2–3 · 3) | 1 · 5 (0 · 3–11 · 2) | 2 · 2 (0 · 3–14 · 5) | 0 · 052 | ||
| Пищеводный | Абсорбция> 0 · 14 | 16 · 3 (20 · 2) | 21 · 7 (22 · 5) | 24 · 5 ( 23,0) | |
| 7,9 (2,3 –24 · 5) | 12 · 1 (3 · 1–35 · 5) | 20 · 3 (3 · 2–39 · 0) | 0,051 | ||
| Воздействие кислоты | |||||
| Пищеводный | pH <4 | 10,0 (8,5) | 13,7 (23,0) | 15,1 (14 3) | |
| 8 · 1 (5 · 6–12 · 9) | 9 · 3 (4 · 4–14 · 4) | 10 · 3 (4 · 4–22 · 4) | 0 · 362 | ||
Процент времени воздействия билирубина и кислоты, классифицированный в зависимости от тяжести рефлюксной болезни
| Местоположение . | Порог . | Экспозиция (% времени) . | п. * . | ||
|---|---|---|---|---|---|
| NERD ( n = 76) . | Эзофагит ( n = 189) . | Барретта ( n = 76) . | |||
| Воздействие билирубина | |||||
| Желудочный | Абсорбция> 0 · 25 | 15 · 03 (1332 903) | 24 · 7 (20 · 6) | ||
| 14 · 5 (4 · 6–23 · 8) | 19 · 8 (5 · 0–37 · 7) | 21 · 8 (6 · 6–38 · 4) | 0 · 029 | ||
| Пищеводный | Абсорбция> 0 · 25 | 3 · 4 (5 · 7) | 7 · 4 (11 · 0) | 8 · 5 (11,8) | |
| 1 · 1 (0 · 2–3 · 3) | 1 · 5 (0 · 3–11 · 2) | 2 · 2 (0 · 3–14 · 5) | 0 · 052 | ||
| Пищеводный | Абсорбция> 0 · 14 | 16 · 3 (20 · 2) | 21 · 7 (22 · 5) | 24 · 5 ( 23,0) | |
| 7,9 (2,3 –24 · 5) | 12 · 1 (3 · 1–35 · 5) | 20 · 3 (3 · 2–39 · 0) | 0,051 | ||
| Воздействие кислоты | |||||
| Пищеводный | pH <4 | 10,0 (8,5) | 13,7 (23,0) | 15,1 (14 3) | |
| 8 · 1 (5 · 6–12 · 9) | 9 · 3 (4 · 4–14 · 4) | 10 · 3 (4 · 4–22 · 4) | 0 · 362 | ||
| Расположение . | Порог . | Экспозиция (% времени) . | п. * . | ||
|---|---|---|---|---|---|
| NERD ( n = 76) . | Эзофагит ( n = 189) . | Барретта ( n = 76) . | |||
| Воздействие билирубина | |||||
| Желудочный | Абсорбция> 0 · 25 | 15 · 03 (1332 903) | 24 · 7 (20 · 6) | ||
| 14 · 5 (4 · 6–23 · 8) | 19 · 8 (5 · 0–37 · 7) | 21 · 8 (6 · 6–38 · 4) | 0 · 029 | ||
| Пищеводный | Абсорбция> 0 · 25 | 3 · 4 (5 · 7) | 7 · 4 (11 · 0) | 8 · 5 (11,8) | |
| 1 · 1 (0 · 2–3 · 3) | 1 · 5 (0 · 3–11 · 2) | 2 · 2 (0 · 3–14 · 5) | 0 · 052 | ||
| Пищеводный | Абсорбция> 0 · 14 | 16 · 3 (20 · 2) | 21 · 7 (22 · 5) | 24 · 5 ( 23,0) | |
| 7,9 (2,3 –24 · 5) | 12 · 1 (3 · 1–35 · 5) | 20 · 3 (3 · 2–39 · 0) | 0 · 051 | ||
| Воздействие кислоты | |||||
| Пищеводный | pH <4 | 10,0 (8,5) | 13,7 (23,0) | 15,1 (14 3) | |
| 8 · 1 (5 · 6–12 · 9) | 9 · 3 (4 · 4–14 · 4) | 10 · 3 (4 · 4–22 · 4) | 0 · 362 | ||
Взаимосвязь между воздействием билирубина и тяжестью рефлюксной болезни
| Местоположение . | Порог поглощения . | 95-й процентиль (%) . | % пациентов . | п. * . | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| NERD ( n = 76) . | Эзофагит ( n = 189) . | Барретта ( n = 76) . | ||||
| Желудочный | > 0 · 25 | > 24 · 8 | 21 | 42 · 9 | 43 | 0 · 002 |
| Гастроэзофагеальный | · 458 | 72 · 5 | 72 | 0 · 053 | ||
| Пищеводный | > 0 · 14 | > 11 · 8 | 42 | 50 · 8 | 59 108 | |
| Расположение . | Порог поглощения . | 95-й процентиль (%) . | % пациентов . | п. * . | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| NERD ( n = 76) . | Эзофагит ( n = 189) . | Барретта ( n = 76) . | ||||
| Желудочный | > 0 · 25 | > 24 · 8 | 21 | 42 · 9 | 43 | 0 · 002 |
| Гастроэзофагеальный | · 458 | 72 · 5 | 72 | 0 · 053 | ||
| Пищеводный | > 0 · 14 | > 11 · 8 | 42 | 50 · 8 | 59 108 | |
Взаимосвязь между воздействием билирубина и тяжестью рефлюксной болезни
| Местоположение . | Порог поглощения . | 95-й процентиль (%) . | % пациентов . | п. * . | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| NERD ( n = 76) . | Эзофагит ( n = 189) . | Барретта ( n = 76) . | ||||
| Желудочный | > 0 · 25 | > 24 · 8 | 21 | 42 · 9 | 43 | 0 · 002 |
| Гастроэзофагеальный | · 458 | 72 · 5 | 72 | 0 · 053 | ||
| Пищеводный | > 0 · 14 | > 11 · 8 | 42 | 50 · 8 | 59 108 | |
| Расположение . | Порог поглощения . | 95-й процентиль (%) . | % пациентов . | п. * . | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| NERD ( n = 76) . | Эзофагит ( n = 189) . | Барретта ( n = 76) . | ||||
| Желудочный | > 0 · 25 | > 24 · 8 | 21 | 42 · 9 | 43 | 0 · 002 |
| Гастроэзофагеальный | · 458 | 72 · 5 | 72 | 0 · 053 | ||
| Пищеводный | > 0 · 14 | > 11 · 8 | 42 | 50 · 8 | 59 108 | |
Отдельный анализ билирубинового рефлюкса для вертикального и лежачего положений показан в таблице 5.Значительные различия были обнаружены в положении лежа на спине для всех сравнений, тогда как различия в положении стоя не были значительными.
Таблица 5Процентное время воздействия билирубина в вертикальном положении и лежа на спине, классифицированное в зависимости от тяжести рефлюксной болезни
| Местоположение . | Порог поглощения . | Воздействие билирубина (% времени) . | п. * . | ||
|---|---|---|---|---|---|
| NERD ( n = 76) . | Эзофагит ( n = 189) . | Барретта ( n = 76) . | |||
| Вертикальное положение | |||||
| Желудочный | > 0 · 25 | · 1 (12 · 1) | (2132) 90319,7 (18,3) | ||
| 10,4 (3,6–18,4) | 10,6 (2,8–26,0) | 16,2 (6 · 5–26 · 7) | 0 · 092 | ||
| Пищеводный | > 0 · 25 | 3 · 9 (7 · 3) | 5 · 7 (9 · 6) | 6 · 1 (8 · 9) | |
| 1 · 0 (0 · 3–3 · 7) | 1 · 5 (0 · 3–7 · 2) | 1 · 6 (0 · 4 –9 · 1) | 0 · 364 | ||
| Пищеводный | > 0 · 14 | 16 · 1 (20 · 9) | 18 · 9 (19 · 9) | 21 · 3 (20 · 7 ) | |
| 7 · 6 (1 · 8–20 · 5) | 11 · 1 (4 · 1–27 · 3) 90 332 | 13,6 (3,9–38,7) | 0 · 099 | ||
| Поза лежа на спине | |||||
| Желудочный | > 0329 2 (21 · 3) | 34 · 6 (31 · 2) | 31 · 9 (30 · 5) | ||
| 10 · 4 (2 · 4–28,7) | 30 · 1 (2 · 6–58 · 0) | 26 · 5 (2 · 4–48 · 5) | 0,012 | ||
| Пищеводный | > 0 · 25 | 2 · 7 (7 · 6) | 10,0 (18,0) | 11,7 (20,3) | |
| 0 (0–0,2) | 0 (0–12,8) | 0 (0–15,0) | 0,003 | ||
| Пищеводный | > 0 · 14 | 16 · 3 (26 · 1) | 25 · 5 (32 · 4) | 29 · 1 (32 · 1) | |
| 7 · 9 (5 · 1–14 · 7) | 6 · 8 (0–51 · 5) | 18 · 8 (0 · 1–53 · 0) | 0 · 042 | ||
| Местоположение . | Порог поглощения . | Воздействие билирубина (% времени) . | п. * . | ||
|---|---|---|---|---|---|
| NERD ( n = 76) . | Эзофагит ( n = 189) . | Барретта ( n = 76) . | |||
| Вертикальное положение | |||||
| Желудочный | > 0 · 25 | · 1 (12 · 1) | (2132) 90319,7 (18,3) | ||
| 10,4 (3,6–18,4) | 10,6 (2,8–26,0) | 16,2 (6 · 5–26 · 7) | 0 · 092 | ||
| Пищеводный | > 0 · 25 | 3 · 9 (7 · 3) | 5 · 7 (9 · 6) | 6 · 1 (8 · 9) | |
| 1 · 0 (0 · 3–3 · 7) | 1 · 5 (0 · 3–7 · 2) | 1 · 6 (0 · 4 –9 · 1) | 0 · 364 | ||
| Пищеводный | > 0 · 14 | 16 · 1 (20 · 9) | 18 · 9 (19 · 9) | 21 · 3 (20 · 7 ) | |
| 7 · 6 (1 · 8–20 · 5) | 11 · 1 (4 · 1–27 · 3) 90 332 | 13,6 (3,9–38,7) | 0 · 099 | ||
| Поза лежа на спине | |||||
| Желудочный | > 0329 2 (21 · 3) | 34 · 6 (31 · 2) | 31 · 9 (30 · 5) | ||
| 10 · 4 (2 · 4–28,7) | 30 · 1 (2 · 6–58 · 0) | 26 · 5 (2 · 4–48 · 5) | 0,012 | ||
| Пищеводный | > 0 · 25 | 2 · 7 (7 · 6) | 10,0 (18,0) | 11,7 (20,3) | |
| 0 (0–0,2) | 0 (0–12,8) | 0 (0–15,0) | 0,003 | ||
| Пищеводный | > 0 · 14 | 16 · 3 (26 · 1) | 25 · 5 (32 · 4) | 29 · 1 (32 · 1) | |
| 7 · 9 (5 · 1–14 · 7) | 6 · 8 (0–51 · 5) | 18 · 8 (0 · 1–53 · 0) | 0 · 042 | ||
Процентное время воздействия билирубина в вертикальном положении и лежа на спине, классифицированное в зависимости от степени тяжести рефлюксная болезнь
| Расположение . | Порог поглощения . | Воздействие билирубина (% времени) . | п. * . | ||
|---|---|---|---|---|---|
| NERD ( n = 76) . | Эзофагит ( n = 189) . | Барретта ( n = 76) . | |||
| Вертикальное положение | |||||
| Желудочный | > 0 · 25 | · 1 (12 · 1) | (2132) 90319,7 (18,3) | ||
| 10,4 (3,6–18,4) | 10,6 (2,8–26,0) | 16,2 (6 · 5–26 · 7) | 0 · 092 | ||
| Пищеводный | > 0 · 25 | 3 · 9 (7 · 3) | 5 · 7 (9 · 6) | 6 · 1 (8 · 9) | |
| 1 · 0 (0 · 3–3 · 7) | 1 · 5 (0 · 3–7 · 2) | 1 · 6 (0 · 4 –9 · 1) | 0 · 364 | ||
| Пищеводный | > 0 · 14 | 16 · 1 (20 · 9) | 18 · 9 (19 · 9) | 21 · 3 (20 · 7 ) | |
| 7 · 6 (1 · 8–20 · 5) | 11 · 1 (4 · 1–27 · 3) 90 332 | 13,6 (3,9–38,7) | 0 · 099 | ||
| Поза лежа на спине | |||||
| Желудочный | > 0329 2 (21 · 3) | 34 · 6 (31 · 2) | 31 · 9 (30 · 5) | ||
| 10 · 4 (2 · 4–28,7) | 30 · 1 (2 · 6–58 · 0) | 26 · 5 (2 · 4–48 · 5) | 0,012 | ||
| Пищеводный | > 0 · 25 | 2 · 7 (7 · 6) | 10,0 (18,0) | 11,7 (20,3) | |
| 0 (0–0,2) | 0 (0–12,8) | 0 (0–15,0) | 0,003 | ||
| Пищеводный | > 0 · 14 | 16 · 3 (26 · 1) | 25 · 5 (32 · 4) | 29 · 1 (32 · 1) | |
| 7 · 9 (5 · 1–14 · 7) | 6 · 8 (0–51 · 5) | 18 · 8 (0 · 1–53 · 0) | 0 · 042 | ||
| Местоположение . | Порог поглощения . | Воздействие билирубина (% времени) . | п. * . | ||
|---|---|---|---|---|---|
| NERD ( n = 76) . | Эзофагит ( n = 189) . | Барретта ( n = 76) . | |||
| Вертикальное положение | |||||
| Желудочный | > 0 · 25 | · 1 (12 · 1) | (2132) 90319,7 (18,3) | ||
| 10,4 (3,6–18,4) | 10,6 (2,8–26,0) | 16,2 (6 · 5–26 · 7) | 0 · 092 | ||
| Пищеводный | > 0 · 25 | 3 · 9 (7 · 3) | 5 · 7 (9 · 6) | 6 · 1 (8 · 9) | |
| 1 · 0 (0 · 3–3 · 7) | 1 · 5 (0 · 3–7 · 2) | 1 · 6 (0 · 4 –9 · 1) | 0 · 364 | ||
| Пищеводный | > 0 · 14 | 16 · 1 (20 · 9) | 18 · 9 (19 · 9) | 21 · 3 (20 · 7 ) | |
| 7 · 6 (1 · 8–20 · 5) | 11 · 1 (4 · 1–27 · 3) 90 332 | 13,6 (3,9–38,7) | 0 · 099 | ||
| Поза лежа на спине | |||||
| Желудочный | > 0329 2 (21 · 3) | 34 · 6 (31 · 2) | 31 · 9 (30 · 5) | ||
| 10 · 4 (2 · 4–28,7) | 30 · 1 (2 · 6–58 · 0) | 26 · 5 (2 · 4–48 · 5) | 0,012 | ||
| Пищеводный | > 0 · 25 | 2 · 7 (7 · 6) | 10,0 (18,0) | 11,7 (20,3) | |
| 0 (0–0,2) | 0 (0–12,8) | 0 (0–15,0) | 0,003 | ||
| Пищеводный | > 0 · 14 | 16 · 3 (26 · 1) | 25 · 5 (32 · 4) | 29 · 1 (32 · 1) | |
| 7 · 9 (5 · 1–14 · 7) | 6 · 8 (0–51 · 5) | 18 · 8 (0 · 1–53 · 0) | 0 · 042 | ||
Характер билирубинового рефлюкса также оценивался в зависимости от тяжести заболевания.Из 84 пациентов с повышенным воздействием билирубина как в пищевод, так и в желудок у 75 (89 процентов) был эрозивный эзофагит или пищевод Барретта, что указывает на то, что существует группа пациентов с рефлюксной болезнью, осложненной повышенным количеством DGR. У пациентов без рефлюкса билирубина или с повышенным воздействием билирубина только в пищевод или желудок эрозивный эзофагит или пищевод Барретта встречались значительно реже (74%; P = 0,003, точный тест Фишера).Эрозивный эзофагит или пищевод Барретта присутствовал у 70% пациентов с нормальным воздействием билирубина желудка и пищевода, у 74% пациентов с нормальным воздействием билирубина желудка и повышенного содержания билирубина в пищеводе и у 85% пациентов с повышенным уровнем желудочного и пищеводного билирубина. воздействие билирубина.
Обсуждение
Желчь в пищеводе была предложена как важный фактор в патогенезе метаплазии и рака Барретта 20 , 21 .Предыдущие отчеты о спектрофотометрическом мониторинге концентрации билирубина были сосредоточены на пищеводной желчи и продемонстрировали, что воздействие желчи ухудшается пропорционально тяжести ГОРД 8 , 10–12 . Настоящее исследование показало, что желчь в пищеводе возникла из-за физиологического DGR у 51,4% пациентов и из-за повышенного воздействия билирубина желудка у 48,6% пациентов. Почти все пациенты с повышенным воздействием билирубина как в пищевод, так и в желудок страдали эрозивным эзофагитом или пищеводом Барретта.
Сложность количественной оценки воздействия DGR является основной причиной ограниченных знаний о DGR у пациентов с ГЭР. Лучшим доступным методом долгосрочной оценки DGR является мониторинг билирубина с помощью Bilitec®. Валидационные исследования показали хорошую корреляцию между показаниями Bilitec® и концентрацией желчных кислот 5–7 с воспроизводимыми результатами 8 , 10–15 . Однако у этого метода есть проблемы и ограничения, которые необходимо решить.
Волоконно-оптический катетер склонен улавливать жидкость или частицы на кончике зонда, что приводит к завышению оценки DGR. Пытаясь уменьшить количество пищевых артефактов, некоторые исследователи использовали жидкую диету для мониторинга Bilitec® 8 , 11 , но это может усугубить рефлюкс 32 . В настоящем исследовании во всех записях Bilitec® использовалась твердая диета, испытанная на низкий уровень поглощения, чтобы максимально походить на обычные пищевые привычки 10 , 33 .Менее 5% исследований были исключены из-за подозрений на пищевые артефакты. Поскольку самые высокие уровни воздействия билирубина при желудочном мониторинге регулярно обнаруживались в фазе лежа на спине, это означало, что влияние пищи не имело большого значения для анализа общего процента времени воздействия.
В отличие от pH 4 в качестве стандартного порога кислотного рефлюкса, выбор пороговых значений абсорбции для мониторинга билирубина является спорным. В большинстве исследований использовались пороговые значения от 0,25 до 0,44 для исследования желудка 25–29 и от 0,14 до 0,25 для исследования пищевода 8 , 10–15 .Чтобы упростить сравнение, для мониторинга билирубина желудка и пищевода был применен порог поглощения 0,25. Данные о пищеводе также были проанализированы с обычно применяемым порогом поглощения 0,14. При таком стандартном пороге были воспроизведены результаты воздействия билирубина пищевода 9 , 13 , 14 .
Поскольку мониторинг Bilitec® намного менее точен, чем pH-метрия (и, вероятно, его следует рассматривать как полуколичественный), данные в настоящем исследовании были представлены как время воздействия, так и распространенность нормального или повышенного воздействия.Это ограничение может объяснить относительно низкий коэффициент корреляции между временем воздействия на желудок и пищевод. Влияние времени воздействия желудочного билирубина на количество желчи в пищеводе было выше, чем время воздействия кислоты пищевода. Однако корреляция между воздействием кислоты и билирубина могла быть уменьшена из-за ежедневных колебаний, поскольку исследования pH и мониторинг билирубина проводились в последовательные дни.
Сообщаемая распространенность повышенной экспозиции желудочного билирубина в значительной степени зависит от значений, определенных как нормальные.Количество DGR в контроле было почти идентично нормальным значениям, указанным другими 29 . Международное многоцентровое исследование DGR у здоровых субъектов сообщило об аналогичном среднем значении, но более высоком 95-м процентиле, вероятно, связанном с тем, что использовалась жидкая диета 27 . Даже на основе более высокого 95-го процентиля, как сообщает Byrne et al. 27 , по крайней мере, у 20% пациентов с ГЭРБ обнаружено повышенное воздействие билирубина желудка.Из-за этих ограничений мониторинга билирубина и из-за отбора пациентов точное количество пациентов с ГЭРБ и повышенным количеством ДГР неизвестно. Тем не менее, важным выводом этого исследования остается наблюдение за группой пациентов с ГЭРБ и повышенным количеством ДГР. Он подчеркивает, что повышенное количество DGR может быть дополнительным фактором в патогенезе GORD 34 , 35 . Патофизиология ДГР при ГЭРБ до сих пор полностью не изучена, и необходимы дальнейшие исследования механизмов.
Среди пациентов с повышенной экспозицией билирубина как в пищеводе, так и в желудке 89 процентов страдали эрозивным эзофагитом или пищеводом Барретта. В отличие от результатов в пищеводе, воздействие желудочного билирубина на пациентов с эзофагитом или пищеводом Барретта было идентичным. Следовательно, тенденция воздействия на пищевод должна быть связана с тем фактом, что общий рефлюкс кислоты и желчи в пищевод больше у пациентов с метаплазией Барретта, что подтверждает гипотезу о том, что и кислота, и желчь играют роль в этом процессе.В настоящее время неясно, подвергаются ли пациенты с чрезмерным ДГР и эзофагитом более высокий риск прогрессирования метаплазии или рака.
Желчь в пищеводе возникает в результате нормального или повышенного воздействия билирубина желудка. Некомпетентный нижний сфинктер пищевода позволяет кислоте и желчи достигать пищевода, а количество желудочного билирубина, вызываемого рефлюксом, контролирует воздействие на пищевод. Когда DGR увеличивается, у пациентов более высока вероятность развития эзофагита или пищевода Барретта.Эти данные подчеркивают роль DGR как дополнительного фактора в патогенезе GORD.
Список литературы
1Dent
J
,Brun
J
,Fendrick
AM
,Fennerty
MB
,Janssens
J
,J000 KahrilasДоказательная оценка лечения рефлюксной болезни — отчет семинара Genval
.Gut
1999
;44
(Suppl 2
):S1
—S16
,2Pellegrini
CA
,DeMeester
TR
,Wernly
JAJA
БД
.Щелочной гастроэзофагеальный рефлюкс
.Am J Surg
1978
;135
:177
—184
.3Kauer
WK
,Peters
JH
,DeMeester
TR
,Feussner
Hussner
H Stein
HJ
et al.Состав и концентрация рефлюкса желчной кислоты в пищевод у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
.Хирургия
1997
;122
:874
—881
,4Nehra
D
,Howell
P
,Pye
JK
,Beynon
J
.Оценка комбинированных профилей желчной кислоты и pH с использованием автоматического устройства для отбора проб при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
.Br J Surg
1998
;85
:134
—137
.5Bechi
P
,Pucciani
F
,Baldini
F
,Cosi
F,
Mazzanti
R
et al.Длительный амбулаторный мониторинг энтерогастрального рефлюкса. Валидация новой оптоволоконной техники
.Dig Dis Sci
1993
;38
:1297
—1306
.6Vaezi
MF
,Lacamera
RG
,Richter
JE
.Валидационные исследования Bilitec 2000: амбулаторная система мониторинга дуоденогастрального рефлюкса
.Am J Physiol
1994
;267
:G1050
—G1057
,7Stipa
F
,Stein
HJ
,Feussner
H
,Siew
Kraemer
Kraemer
Оценка некислотного пищеводного рефлюкса: сравнение долгосрочного аспирационного теста на рефлюкс и фиброоптического мониторинга билирубина
.Dis Esophagus
1997
;10
:24
—28
,8Чемпион
G
,Рихтер
JE
,Vaezi
MF
,Singh
S
,Дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс: связь с pH и важность в пищеводе Барретта
.Гастроэнтерология
1994
;107
:747
—754
,9Caldwell
MTP
,Lawlor
P
,Byrne
PJ
,Walsh
TN2
Амбулаторный мониторинг эзофагеального рефлюкса желчи в пищеводе Барретта
.Br J Surg
1995
;82
:657
—660
.10Kauer
WK
,Peters
JH
,DeMeester
TR
,Ирландия
AP
,Bremner
CG
,Hagen
,Hagen
Смешанный рефлюкс желудочного и двенадцатиперстного соков более вреден для пищевода, чем один желудочный сок. Повторно подчеркнута необходимость хирургического лечения
.Ann Surg
1995
;222
:525
—531
.11Tack
J
,Koek
G
,Demedts
I
,Sifrim
D
,Janssens
J
.Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь плохо реагирует на однократную дозу ингибиторов протонной помпы у пациентов без пищевода Барретта: кислотный рефлюкс, рефлюкс желчи или и то, и другое?
Am J Гастроэнтерол
2004
;99
:981
—988
.12Vaezi
MF
,Singh
S
,Richter
JE
.Роль кислотного и дуоденогастрального рефлюкса в повреждении слизистой оболочки пищевода: обзор исследований на животных и людях
.Гастроэнтерология
1995
;108
:1897
—1907
.13Vaezi
MF
,Richter
JE
.Синергизм кислотного и дуоденогастроэзофагеального рефлюкса при осложненном пищеводе Барретта
.Хирургия
1995
;117
:699
—704
,14Fein
M
,Ирландия
AP
,Ritter
MP
,Peters
JH
000
000 JH
000
000 JH
000 JH
000 Бремнер
CG
et al.Дуоденогастральный рефлюкс потенцирует повреждающие эффекты гастроэзофагеального рефлюкса
.J Gastrointest Surg
1997
;1
:27
—33
.15Stein
HJ
,Kauer
WK
,Feussner
H
,Siewert
JR
.Рефлюкс желчи при доброкачественном и злокачественном пищеводе Барретта: эффект подавления лекарственной кислоты и фундопликации Ниссена
.J Gastrointest Surg
1998
;2
:333
—341
,16Miwa
K
,Sahara
H
,Segawa
M
,Kinami
S
S
Миядзаки
I
et al.Рефлюкс дуоденального или гастродуоденального содержимого вызывает у крыс карциному пищевода
.Int J Cancer
1996
;67
:269
—274
,17Buttar
NS
,Wang
KK
,Leontovich
O
,Westcott
o
Андерсон
MA
et al.Химиопрофилактика аденокарциномы пищевода ингибиторами ЦОГ-2 на животной модели пищевода Барретта
.Гастроэнтерология
2002
;122
:1101
—1112
,18Нисидзима
K
,Miwa
K
,Miyashita
T
,Ninami
9000 9000S Fushida
S
et al.Влияние процедуры отведения желчных протоков на канцерогенез пищевода Барретта, вызванный хирургическим вмешательством двенадцатиперстно-пищеводного рефлюкса у крыс
.Ann Surg
2004
;240
:57
—67
,19Theisen
J
,Peters
JH
,Fein
M
,Hughes
000000
000
000
DeMeesterSR
et al.Мутагенный потенциал дуоденоэзофагеального рефлюкса
.Ann Surg
2005
;241
:63
—68
.20DeMeester
SR
,DeMeester
TR
.Столбчатая слизистая оболочка и кишечная метаплазия пищевода: пятьдесят лет противоречий
.Ann Surg
2000
;231
:303
—321
.21Янковский
JA
,Харрисон
RF
,Перри
I
,Balkwill
000
Метаплазия Барретта
.Ланцет
2000
;356
:2079
—2085
.22Sifrim
D
,Castell
D
,Dent
J
,Kahrilas
PJ
Мониторинг гастроэзофагеального рефлюкса: обзор и согласованный отчет по обнаружению и определениям кислотного, некислотного и газового рефлюкса
.Gut
2004
;53
:1024
—1031
.23Müller-Lissner
SA
,Fimmel
CJ
,Sonnenberg
A
,Will
N
,Muller-Duysing
W
и др.Новый подход к количественной оценке дуоденогастрального рефлюкса у здоровых добровольцев и пациентов с язвой желудка I типа
.Gut
1983
;24
:510
—518
.24Fiorucci
S
,Distrutti
E
,Di Matteo
F
,Brunori
P
,Santucci
L
и др.Циркадные вариации желудочной кислоты и секреции пепсина и внутрижелудочной желчной кислоты у пациентов с рефлюкс-эзофагитом и у здоровых людей
.Am J Gastroenterol
1995
;90
:270
—276
.25Koek
GH
,Vos
R
,Sifrim
D
,Cuomo
R
,Janssens
J
,Tack
0002.Механизмы, лежащие в основе дуодено-желудочного рефлюкса у человека
.Нейрогастроэнтерол Мотил
2005
;17
:191
—199
.26Romagnoli
R
,Collard
JM
,Bechi
P
,Salizzoni
M
.Желудочные симптомы и дуоденогастральный рефлюкс у пациентов, направленных по поводу симптомов гастроэзофагеального рефлюкса и эндоскопического эзофагита
.Хирургия
1999
;125
:480
—486
.27Бирн
JP
,Romagnoli
R
,Bechi
P
,Attwood
SE
SE
,
SE
,
Коллард
JM
.Дуоденогастральный рефлюкс желчи в норме
.Physiol Meas
1999
;20
:149
—158
.28Fein
M
,Freys
SM
,Sailer
M
,Maroske
Tig
J
,
Fuchs
KH
.Мониторинг билирубина желудка для оценки дуоденогастрального рефлюкса
.Dig Dis Sci
2002
;47
:2769
—2774
,29Болльшвайлер
E
,Вольфгартен
E
,Putz
B
,Gutschow
000
Gutschow
Заброс желчи в желудок и пищевод для добровольцев старше 40 лет
.Пищеварение
2005
;71
:65
—71
.30Marshall
RE
,Anggiansah
A
,Owen
WA
,Коллектор
DK
,Owen
WJ
.Степень дуоденогастрального рефлюкса при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
.евро J Гастроэнтерол гепатол
2001
;13
:5
—10
.31Jamieson
JR
,Stein
HJ
,DeMeester
TR
,Bonavina
L2 L2 Hinder
RA
et al.Амбулаторный круглосуточный мониторинг pH пищевода: нормальные значения, оптимальные пороги, специфичность, чувствительность и воспроизводимость
.Am J Gastroenterol
1992
;87
:1102
—1111
.32Vaezi
MF
,Richter
JE
.Роль кислоты и дуоденогастроэзофагеального рефлюкса в гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
.Гастроэнтерология
1996
;111
:1192
—1199
.33Barrett
MW
,Myers
JC
,Watson
DI
,Jamieson
GG
.Диетическое вмешательство при использовании Bilitec для оценки рефлюкса желчи
.Dis Esophagus
1999
;12
:60
—64
.34Bremner
CG
.Неразделимые сфинктеры. Взаимосвязь пилорического и нижнего сфинктеров пищевода
.S Afr J Surg
1989
;27
:119
—124
.35Stein
HJ
,Barlow
AP
,DeMeester
TR
,Hinder
RA
.Осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Роль нижнего сфинктера пищевода, кислоты пищевода и кислотно-щелочного воздействия и дуоденогастрального рефлюкса
.Ann Surg
1992
;216
:35
—43
.Авторские права © 2006 British Journal of Surgery Society Ltd. Опубликовано John Wiley & Sons, Ltd.
Эта статья публикуется и распространяется на условиях Oxford University Press, Стандартной модели публикации журналов (https: //academic.oup. ru / journals / pages / open_access / funder_policies / chorus / standard_publication_model)
Холецистэктомия и дуоденогастральный рефлюкс: эффекты взаимодействия на слизистой оболочке желудка | SpringerPlus
DGR физиологичен для человека (Ritchie 1984).Таким образом, обнаружено, что рефлюкс-гастрит связан с количеством рефлюксата желчи. Биопсия антрального отдела выявила снижение гастрита и даже отсутствие гастрита у пациентов с ДГР после холецистэктомии (Фарсах и др., 1995). Напротив, Wilson et al. пришли к выводу, что чрезмерный DGR после холецистэктомии связан со стойкими диспепсическими симптомами, которые коррелируют с высоким уровнем рефлюкса желчи и хроническим гастритом при эндоскопии (Wilson et al. 1995). Larusso et al. также упомянули в долгосрочном проспективном исследовании с десятью пациентами, что рефлюкс желчных кислот натощак и общий гастрит, связанный с DGR, прогрессивно нарастают после процедуры холецистэктомии в послеоперационном периоде (Lorusso et al.1992). Однако раннее начало постхолецистэктомии ДГР дало сопоставимые результаты с отдаленным рефлюкс-гастритом. Elhak et al. обнаружили увеличение неактивной формы хронического поверхностного гастрита и рефлюкс-гастрита в первый год после операции (Gad Elhak et al. 2004). Aprea et al. оценили пожилых холецистэктомированных пациентов с помощью контрольной эндоскопии через 6 месяцев после операции и пришли к выводу, что холецистэктомия является значительным фактором риска билиарного гастрита (Aprea et al. 2012).
Ранние хронические атрофические изменения слизистой оболочки желудка, связанные с ДГР после холецистэктомии, четко не идентифицированы. DGR и механизмы повреждения слизистой оболочки желудка были показаны в нескольких исследованиях на животных in vitro и in vivo (Eastwood 1975; Stein et al. 1999; Nogi et al. 2001). Деструктивный эффект двенадцатиперстной кишки на слизистую желудка определяется как реактивный гастрит (Sobala et al. 1993). Фовеолярная гиперплазия, отек и скопление собственной пластинки, острые и хронические воспалительные клетки — отличительные патогистологические находки, связанные с рефлюкс-гастритом.Диксон и др. пришли к выводу, что длительное воздействие желчного содержимого двенадцатиперстной кишки ухудшает повреждение слизистой оболочки и инициирует эндоскопическую и гистопатологическую последовательность изменений слизистой оболочки желудка, таких как атрофия, кишечная метаплазия и дисплазия (Dixon et al. 1986). H. pylori был признан патогеном и предшественником трансформации слизистой оболочки желудка на каждой из этих стадий. Хотя рефлюкс желчи в желудок является потенциальным индуктором кишечной метаплазии (Houghton et al. 1986), синергетический эффект лежащего в основе H.pylori гастрит считается важным фактором развития изменений слизистой оболочки желудка (Sobala et al. 1991, 1993). Роль инфекции H. pylori в желчных камнях была четко продемонстрирована в нескольких исследованиях (Takahashi et al. 2014; Zhang et al. 2015). Тем не менее, продолжаются дискуссии о колонизации H. pylori и его влиянии на слизистую оболочку желудка у пациентов с ДГР после процедуры холецистэктомии. Во многих исследованиях упоминалось, что DGR после холецистэктомии инициирует повреждение слизистой оболочки желудка и снижает H.pylori (Фарсах и др. 1995; Гад Эльхак и др. 2004; Собала и др. 1993; Атак и др. 2012). В отличие от этих исследований есть такие сообщения, которые продемонстрировали, что пациенты с ДГР после холецистэктомии имели более высокий уровень колонизации H. pylori (Zullo et al. 1998).
В настоящем исследовании ранняя послеоперационная эндоскопия выявила значительно более высокие показатели поверхностного хронического гастрита, связанного с DGR и DGR. Послеоперационные гистологические интерпретации показали увеличение H.pylori плотность, активность нейтрофилов, воспаление слизистой оболочки и степень атрофии. Хотя обновленные баллы по Сиднею не показали значительной разницы между группами легкой, средней и тяжелой степени тяжести, повышенные послеоперационные средние значения коррелировали с клиническими исходами. В этой группе пациентов без эрадикационной терапии H. pylori , послеоперационный патологический DGR и наличие инфекции H. pylori оказались независимыми факторами риска в развитии ранних атрофических изменений.Эти данные предполагают, что ранняя атрофия слизистой оболочки желудка после процедуры холецистэктомии, возможно, связана не только с ранним началом патологического DGR и чрезмерным количеством рефлюксата желчи, но и с наличием активного гастрита H. pylori . Считалось, что в основе инфекции H. pylori и DGR лежат сопутствующие факторы, которые усиливают пагубное воздействие друг друга на слизистую оболочку желудка.
Ограничения нашего исследования зависят от сложности определения послеоперационного развития процесса гастрита и точного времени проведения гистологического исследования.Большая часть взрослого населения, которому требуется процедура холецистэктомии, страдает сопутствующими желудочно-кишечными расстройствами, включая гастрит H. pylori и DGR. Следовательно, трудно идентифицировать холецистэктомию как единственный фактор риска ранней атрофии слизистой оболочки. Как указано в нашем исследовании, определение критериев исключения и оценка кумулятивных эффектов DGR, лежащих в основе гастрита H. pylori и холецистэктомии на слизистой оболочке желудка, должны быть более эффективными для определения значимых послеоперационных исходов.Хотя повреждение слизистой оболочки желудка прогрессирует постепенно в течение длительного периода времени, послеоперационный ранний забор образцов слизистой оболочки желудка также должен выявить дополнительную информацию о прогрессировании существующих дооперационных повреждений.
В заключение, наше исследование продемонстрировало холецистэктомию как причину тяжелой ДГР. Раннее начало патологического DGR также было тесно связано с ранними изменениями слизистой оболочки желудка. Инфекция, лежащая в основе H. pylori , может быть наиболее эффективным фактором в развитии ранней атрофии слизистой оболочки.Эти независимые факторы влияют на предрасположенность к хроническим атрофическим изменениям, связанным с ДГР. Принимая во внимание эти данные, необходимо провести предоперационную эндоскопию для уменьшения дополнительных побочных эффектов гастрита H. pylori и DGR на слизистую оболочку желудка путем проведения соответствующей медикаментозной терапии во время предоперационного курса.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: медикаментозное или хирургическое лечение?
Справочная информация . Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — распространенное заболевание, которое растет во всем мире.Заболевание включает широкий спектр клинических симптомов и нарушений от простой изжоги без эзофагита до эрозивного эзофагита с тяжелыми осложнениями, такими как стриктуры пищевода и кишечная метаплазия. Диагностика основывается в основном на амбулаторном исследовании pH пищевода и эндоскопии. О том, как лучше всего лечить это тяжелое заболевание, ведутся давние дебаты. Методы и результаты . Медикаментозное лечение с помощью ИПП имеет превосходную эффективность в обращении симптомов ГЭРБ, но их следует принимать пожизненно, и долгосрочные побочные эффекты действительно существуют.Тем не менее, пациенты, которые стремятся к постоянному излечению и имеют серьезные осложнения или не переносят длительное лечение ИПП, являются кандидатами на хирургическое лечение. Лапароскопическая антирефлюксная хирургия обеспечивает значительный контроль симптомов, повышение удовлетворенности пациентов и полную отмену антирефлюксных препаратов у большинства пациентов. Заключение . Хирургическое лечение следует назначать в основном молодым пациентам, стремящимся к постоянным результатам. Однако выбор схемы лечения должен быть индивидуальным для каждого пациента.Пациент, врач и хирург должны выбрать лучший вариант лечения для каждого конкретного случая.
1. Введение
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), признанная клинической сущностью только в середине 1930-х годов, в настоящее время является наиболее распространенным заболеванием верхних отделов желудочно-кишечного тракта в западных странах, при этом 10–20 человек испытывают симптомы еженедельно [ 1–4]. Его распространенность также увеличивается на Дальнем Востоке (Япония) и других регионах Азии [5, 6]. Это может быть связано с повышенным потреблением жиров в рационе и увеличением доли людей с ожирением [7, 8].
Заболевание характеризуется широким спектром клинических симптомов и нарушений [9]. Согласно Монреальскому определению и классификации заболевания [10], ГЭРБ — это состояние, которое развивается, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает неприятные симптомы и / или осложнения. Заболевание включает синдромы пищевода и экстраэзофагеальные. Синдромы пищевода включают симптоматические синдромы, то есть типичный рефлюксный синдром и рефлюксный синдром боли в груди , и синдромы с повреждением пищевода, то есть рефлюкс-эзофагит , рефлюкс-стриктура , эзофагит Барретта (эзофагит ). BE) и аденокарцинома пищевода .Внеэзофагеальные синдромы — это респираторные заболевания, такие как хронический кашель, астма, ларингит, средний отит, в основном вызванные рефлюксом желудочного сока в дыхательные пути [11].
ГЭРБ — хроническое заболевание, характеризующееся в основном изжогой и кислотной регургитацией во время повседневной деятельности. Кроме того, примерно у 45 пациентов с симптомами ГЭРБ наблюдаются ночные симптомы (НТГ), а у пациентов с НТГ значительно выше вероятность умеренного или тяжелого ГЭРБ [12].Целью терапии пациентов с ГЭРБ является достижение симптоматического облегчения, предотвращение рецидивов и выздоровление пациентов с тяжелым эзофагитом или осложненным заболеванием. Этих целей теперь можно достичь с помощью лекарств, таких как ингибиторы протонной помпы (ИПП), которые в настоящее время являются основой лечения ГЭРБ. С другой стороны, антирефлюксная хирургия, открытая или лапароскопическая, эффективно использовалась для долгосрочного контроля над заболеванием [13].
В этом обзоре мы попытаемся сравнить преимущества и недостатки как медикаментозного, так и хирургического лечения и представить основные показания для обоих вариантов ведения ГЭРБ.
2. Естественная история
Естественная история ГЭРБ еще недостаточно выяснена [14]. Изучение естествознания при ГЭРБ обычно ретроспективно и часто сопровождается множеством недостатков. Для естественной истории ГЭРБ были предложены две разные концепции. Традиционная концепция рассматривает болезнь как спектр, подчеркивая потенциальное прогрессирование пациентов по всему спектру с течением времени [15, 16]. В легкой части спектра находятся пациенты с неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ), а в тяжелой — пациенты с осложненным ГЭРБ (эрозивный эзофагит, стриктура, пищевод Барретта) [17].Эта концептуальная основа сфокусирована на повреждении слизистой оболочки пищевода как наиболее значимом клиническом исходе при ГЭРБ. Недавнее крупное проспективное когортное исследование подтверждает эту концепцию, показывая, что истинное прогрессирование от легкого до тяжелого заболевания и даже до БЭ произошло в течение 2 лет наблюдения [17].
Напротив, новая концепция указывает на то, что ГЭРБ является категориальным заболеванием с тремя различными формами: NERD , эрозивным эзофагитом и пищеводом Барретта . Эти три фенотипа представляют разные расстройства, и перемещение между ними ограничено, предполагая, что однажды определенные фенотипы остаются верными своей форме [5, 18, 19].После прекращения лечения симптомы рефлюкса имеют тенденцию повторяться; тем не менее, пациенты в одной из трех отдельных групп рецидивируют в той же самой сущности, а не в какой-либо из двух других. Эта концептуальная основа смещает наше внимание с повреждения слизистой оболочки на механизмы, приводящие к возникновению симптомов. В крупном исследовании со средней продолжительностью мониторинга 7,6 лет было обнаружено, что ГЭРБ обычно не прогрессирует с течением времени [20]. Согласно этому отчету, ГЭРБ является хроническим, но не прогрессирующим заболеванием; Симптомы рефлюкса имеют тенденцию повторяться, но эндоскопические данные у большинства пациентов не прогрессируют.После прекращения лечения пациенты, относящиеся к одному из 3-х динстиктов, рецидивируют с тем же заболеванием, а не с каким-либо из двух других. Однако другие исследования подтверждают, что прогрессирование НЭРБ в эрозивный эзофагит возможно только у 10 пациентов с ГЭРБ. Остальные пациенты остаются в рамках своих соответствующих фенотипических представлений [21].
Пациенты с тяжелым эзофагитом подвергаются особенно высокому риску развития стриктуры. У одного пациента в год развивается стриктура, которая обычно является прямым результатом прерванной кислотосупрессивной терапии [20].Длительные симптомы рефлюкса являются основным фактором риска развития БЭ. У этих пациентов длительное кислотное и, возможно, щелочное повреждение приводит к значительному изменению слизистой оболочки пищевода от плоского эпителия до столбчатой формы. Более того, нарушения перистальтики пищевода и нарушение моторики желудка являются другими факторами, которые могут играть важную роль в патогенезе БЭ. Часто неспособность разрешить симптомы с помощью препаратов, снижающих кислотность, может быть связана с наличием дуоденального содержимого в рефлюксате, вызывающим неаблятированное повреждение пищевода и связанные с ним нарушения моторики [22].Пациенты с БЭ имеют повышенный риск аденокарциномы пищевода; Фактически заболеваемость аденокарциномой у этих пациентов в 40 раз выше, чем в общей популяции. Кроме того, почти у 10 пациентов с БЭ на момент первичной эндоскопии была сопутствующая аденокарцинома [23].
3. Патофизиология
В нижней части пищевода находится зона повышенного давления, нижний сфинктер пищевода (LES), который играет главную роль в предотвращении рефлюкса желудочного химуса в пищевод.Факторами, способствующими этому, являются собственная мускулатура дистального отдела пищевода, перевязочные волокна кардии, ножки диафрагмы и внутрибрюшное давление [24, 25].
LES расслабляется в ответ на перистальтику пищевода, обеспечивая прохождение болюса в желудок. Преходящая релаксация нижнего сфинктера пищевода (TLESR) — это висцеральные рефлексы, возникающие в основном в ответ на растяжение желудка, и их частота зависит от еды и курения. С терапевтической точки зрения ГЭРБ — это нарушение моторики и воздействия кислоты пищевода.Механизмы моторики включают временную релаксацию нижнего сфинктера пищевода (TLESR), аномалии давления в нижнем пищеводе (включая наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы), нарушение перистальтики пищевода и задержку опорожнения желудка. Среди этих нарушений моторики TLESR считаются ведущими. У пациентов с ГЭРБ на TLESR приходится 50–75 эпизодов рефлюкса, особенно у пациентов с постпрандиальным или вертикальным рефлюксом [26–29]. Напротив, у пациентов с рефлюксом в основном лежа на спине LES становится некомпетентным, и роль TLESR уменьшается [28].
Согласно классической точке зрения ГЭРБ, кислотный рефлюкс (надир pH 4) считается наиболее важным компонентом патогенеза этого заболевания, основанного на индукции изжоги во время перфузии пищевода кислыми растворами [30]. Однако текущие данные об использовании многоканального импеданса с датчиком pH предполагают, что слабокислые явления (надир pH от 4 до 7) в пищеводе связаны с классическими симптомами ГЭРБ, особенно у пациентов, принимающих ингибиторы протонной помпы (ИПП) [31, 32].Кроме того, исследования с использованием мониторинга билирубина вместе с мониторингом pH показали синергизм между кислотным и желчным рефлюксом в определении повреждения слизистой оболочки пищевода [33, 34].
ГЭРБ часто ассоциируется с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, особенно скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (грыжа типа I). При этом типе грыжи кардия желудка может перемещаться вперед и назад между задним средостением и брюшной полостью. Следовательно, гастроэзофагеальный переход является некомпетентным, и большие объемы желудочного содержимого беспрепятственно проходят в пищеводный мешок; кроме того, чем больше размер грыжи, тем выше риск патологического рефлюкса [35, 36].
Инфекция Helicobacter pylori ( H. pylori ) также участвует в патогенезе ГЭРБ. Инфекция H. pylori может быть связана либо с повышенной секрецией кислоты [37], либо с ахлоридрией, что приводит к атрофическому гастриту [38], в зависимости от вида бактерии и вызванной воспалительной реакции [8]. Наблюдения показывают, что пациентов с отрицательным результатом на H. pylori и имеют более тяжелый эзофагит, чем H . pylori , предполагают, что этот организм может играть защитную роль при ГЭРБ [39].Действительно, инфицирование этими бактериями может вызвать атрофию и снижение продукции желудочного сока, что снижает риск развития ГЭРБ. Напротив, ликвидация инфекции H. pylori может привести к возвращению к нормальному образованию кислоты и обострению ГЭРБ [40]. Однако более поздние клинические исследования не смогли найти достаточных доказательств возможной роли инфекции H. pylori в развитии ГЭРБ и эрозивного эзофагита [41]. Однако в клинической практике, поскольку хронический H.pylori связана с повышенным риском пептической язвы и рака желудка, текущие рекомендации рекомендуют эрадикацию H. pylori независимо от потенциального воздействия на ГЭРБ [42].
4. Диагностическая методология
Хотя для диагностики ГЭРБ доступно множество инструментов, таких как эндоскопия, манометрия, амбулаторный мониторинг pH и эзофагограмма, ни один из них не считается золотым стандартом. Здесь будет проанализирована полезность и клиническое применение каждого теста.
Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта — один из основных используемых тестов, и его основное применение у пациентов с ГЭРБ — оценка неудач лечения и управление рисками. Эндоскопия может выявить повреждение слизистой оболочки пищевода из-за ГЭРБ (эрозивный эзофагит, изъязвление, стриктура, пищевод Барретта). Эндоскопистов направляют на определение разрыва слизистой оболочки пищевода с эзофагитом в соответствии с Лос-Анджелесской классификацией эзофагита в 1996 году [43]. Типичный эзофагит важен для диагностики ГЭРБ [43].Идентификация эзофагита высокоспецифична (90–95) для ГЭРБ, но эндоскопия имеет совершенно низкую чувствительность, главным образом потому, что у большинства пациентов с симптоматической ГЭРБ не будет доказательств повреждения слизистой оболочки [44]. В клинической практике эндоскопия используется в качестве скринингового теста на ПБ пищевода или карциному пищевода у пациентов с хронической ГЭРБ [45, 46]. Таким образом, всем пациентам в возрасте 50 лет с 5–10-летней изжогой следует проводить эндоскопический скрининг на БЭ и дисплазию. Эндоскопия также может играть главную роль в концепции «тревожных симптомов», хотя недавний метаанализ показал, что они плохо работают в качестве диагностических тестов.Предлагаемые тревожные симптомы включают рвоту, потерю веса, дисфагию, анемию, признаки желудочно-кишечной кровопотери, боль в груди или образование в эпигастрии [47]. Среди них дисфагия и особенно неприятная дисфагия требует эндоскопического обследования, поскольку может указывать на стриктуру или злокачественное новообразование. Более того, у пациентов с ГЭРБ с дисфагией без очевидного препятствующего поражения потенциальная ценность эндоскопии с биопсией пищевода возрастает, поскольку эозинофильный эзофагит признается смешанной клинической картиной [48].Нет данных, подтверждающих полезность рутинной биопсии пищевода у пациентов с симптомами рефлюкса без дисфагии [49].
У пациентов со стойкими симптомами рефлюкса, несмотря на терапию ИПП и нормальные результаты эндоскопии, рекомендуется дальнейшее обследование для установления диагноза ГЭРБ или выявления альтернативных диагнозов, таких как двигательные аномалии пищевода (в основном ахалазия), функциональная изжога или эозинофильная эзофагит. Таким образом, манометрия должна быть вторым диагностическим тестом для оценки перистальтической функции и диагностики ахалазии.Этот тест помогает проанализировать функцию перистальтической активности тела пищевода и LES перед антирефлюксной операцией. Нормальное давление при LES находится в диапазоне от 12 до 30 мм рт. Механически дефектный сфинктер определяется как имеющий одну из следующих характеристик: среднее давление покоя менее 6 мм рт. 1 см [50]. Однако согласно рекомендациям Американской гастроэнтерологической ассоциации [51] манометрия не показана для подтверждения подозреваемого диагноза ГЭРБ.Он в основном используется для установления диагноза дисфагии в случаях, когда невозможно обнаружить механическую обструкцию (например, стриктуру). Он также показан для предоперационной оценки кандидатов на антирефлюксную операцию, чтобы исключить ахалазию или неэффективную перистальтику (30 мм рт. Ст.) [52]. В сочетании с импедансом манометрия помогает выявлять пациентов со значительными дефектами моторики, такими как ахалазия или аперистальтика, связанные с заболеванием коллагена, например склеродермией [53].Недавние исследования показали, что манометрия с высоким разрешением имеет лучшую чувствительность при распознавании атипичного паттерна двигательных нарушений пищевода [54]. Кроме того, манометрия служит для локализации LES для последующего мониторинга pH для документирования аномального воздействия кислоты на пищевод.
Лучшим методом диагностики кислотного рефлюкса является 24-часовой тест pH [2]. Эпизоды кислотного рефлюкса определяются как падение pH 4. Общий балл, известный как баллов DeMeester , рассчитывается по специальной формуле; это значение не должно превышать 14.7 у нормальных предметов. Катетер и беспроводной мониторинг pH позволяют количественно оценить воздействие кислоты на пищевод и оценить временную взаимосвязь между симптомами и явлениями кислотного рефлюкса [55]. Вопрос о том, следует ли проводить обследование при включении или выключении ИПП, все еще обсуждается. Пациентам с низким индексом предрасположенности к рефлюксной болезни часто рекомендуется пройти тестирование, чтобы исключить ГЭРБ. Таким образом, у пациента, не принимающего ИПП с нормальным уровнем pH, рассматриваемые симптомы не могут быть связаны с рефлюксом.Исследование на фоне терапии обычно проводят, когда пациенты принимают ИПП два раза в день, чтобы проверить гипотезу остаточного кислотного рефлюкса [55, 56]. Пороговое время воздействия кислоты для исследования аномального pH, проводимого при терапии ИПП, предлагается снизить до уровня 1,6 [57]. Поскольку диагностическая ценность исследования ИПП ограничена [58, 59], включение показателей симптомов (индекс симптомов, вероятность ассоциации симптомов) добавляет важный аспект к интерпретации мониторинга pH. В то время как время pH 4 указывает на присутствие ненормальной кислоты, индексы симптомов помогают идентифицировать причинную связь конкретного симптома с эпизодами кислотного рефлюкса, независимо от того, является ли общее воздействие кислоты пищевода нормальным или ненормальным.Исследование с положительным pH для ИПП предполагает, что стойкая изжога у пациентов может быть связана с продолжающимся кислотным рефлюксом (наличие аномального pH указывает на недостаточное ингибирование кислоты, тогда как положительные показатели симптомов при нормальном pH предполагают, что изжога вызывается нормальным уровнем воздействия кислоты) [32 , 56, 59, 60]. Отрицательный pH-тест на ИПП убедительно свидетельствует о том, что симптомы пациентов не связаны с продолжающимся кислотным рефлюксом. Однако отрицательный pH-тест на ИПП не исключает возможности основного рефлюкса, который может быть кофактором симптомов пациента и адекватно подавляется ИПП.Поскольку плохая переносимость pH-зондов может привести к значительному снижению активности, провоцирующей рефлюкс [61], было предложено использовать беспроводную pH-капсулу, которая позволяет проводить комбинированное тестирование как с включенными, так и с включенными ИПП, для повышения чувствительности теста pH [61]. 55, 62].
У пациентов с ГЭРБ, у которых дважды в день неэффективность ИПП, очень многообещающим методом является использование рН-импеданса пищевода . Многоканальный внутрипросветный мониторинг импеданса с помощью датчика pH (MII-pH) может обнаруживать все типы рефлюкса (кислый, слабокислый и слабощелочной).Этот тест измеряет сопротивление электропроводности содержимого пищевода, таким образом обнаруживая любое изменение pH пищевода из-за наличия рефлюкса жидкости или газа [63, 64]. Более того, с включением нескольких каналов, он может определять направление движения болюса, что позволяет идентифицировать глотание (антероградный) и рефлюкс (ретроградный) [63]. Следовательно, он превосходит мониторинг pH при обнаружении симптомов рефлюкса, связанных со слабокислым или некислотным рефлюксом у пациентов, получающих терапию ИПП [60, 65].Тест также может предоставить информацию о высоте столба рефлюкса внутри пищевода и связи между симптомами и эпизодами рефлюкса (с использованием индекса симптома или вероятности ассоциации симптомов) [63]. Тем не менее, использование импедансного катетера с датчиком pH желудочного сока можно использовать для оценки того, в достаточной ли степени подавляется секреция кислоты желудочного сока лекарством. Таким образом, наиболее важным клиническим показанием для мониторинга MII-pH является оценка пациентов со стойкими симптомами, несмотря на терапию ИПП [66, 67].Действительно, Mainie et al. [65] и Zerbib et al. [32] показали, что почти у 50 пациентов, получавших ИПП два раза в день, симптомы со стороны пищевода во время 24-часового комбинированного мониторинга MII-pH были связаны со стойким рефлюксом. Хотя импеданс-рН-мониторинг является наиболее чувствительным методом для выявления всех форм гастроэзофагеального рефлюкса, необходимо рассмотреть полезность этого теста в клинической практике. Таким образом, до сих пор неясно, следует ли проводить импеданс-pH-мониторинг с ИПП или без них [68].Более того, анализ импеданс-рН-мониторинга основан на ассоциациях симптомов, которые имеют ограничения, такие как резкие точки отсечения, множественные типы (индекс симптома, вероятность ассоциации симптомов) и неопределенные временные окна для анализа [69] . Кроме того, следует выполнять ручную коррекцию событий рефлюкса, которая требует много времени, поскольку доступное программное обеспечение имеет тенденцию переоценивать количество эпизодов рефлюкса [70].
Химический состав рефлюксата можно оценить с помощью Bilitec , который оценивает рефлюкс желчи с билирубином в качестве суррогатного маркера.Обнаружение билирубина в рефлюксе указывает на дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс (ДГЭР). Недавнее исследование показало, что значительное количество стойких симптомов возникает в связи с рефлюксом желчи по данным Bilitec [71]. Однако ограниченная доступность Bilitec и диетические ограничения, которым пациенты должны следовать во время теста, делают его будущее весьма туманным.
Эзофагограмма с барием должна рассматриваться в первую очередь у пациентов с ГЭРБ с дисфагией [52].Наружную анатомию пищевода и проксимального отдела желудка можно визуализировать с помощью эзофагограммы . Это также может показать тип и размер связанной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Этот диагностический инструмент достаточно точен в случаях тяжелого (98,7) или умеренного (86) эзофагита, но имеет очень низкую точность при легком эзофагите (24,6) [72–74]. Более того, рефлюкс бария во время рентгенологического исследования положительный только у 25–75 пациентов с симптомами и ложноположительный почти у 20 здоровых пациентов [75].
Вышеупомянутые диагностические тесты в основном инвазивные, дорогостоящие и обычно недоступны для практикующих врачей. Тест на ингибитор протонной помпы (ИПП) — это альтернативный неинвазивный тест для диагностики ГЭРБ, доступный каждому лечащему врачу. Этот тест включает короткий курс приема высоких доз ИПП (обычно омепразола) и используется в качестве диагностической стратегии первой линии [52]. Идея теста основана на гипотезе о том, что если пациент сообщает о симптомах, соответствующих ГЭРБ, и отвечает на терапию ИПП, то у него должна быть ГЭРБ.Стратегия теста ИПП не так эффективна у пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью, как у пациентов с эзофагитом. Действительно, недавний клинический обзор подтверждает, что клиническая потребность в тесте ИПП увеличивается по мере уменьшения истинной распространенности ГЭРБ в пищеводе (эрозивная, неэрозивная рефлюксная болезнь, некардиальная боль в груди) и экстраэзофагеальных синдромах. Недавно комитет Рима III предположил, что отсутствие ответа на полный курс ИПП является обязательным для диагностики функциональной изжоги [76].Они также признали, что пациенты с нормальным тестом ИПП и эндоскопией, но отвечающие на лечение ИПП, должны рассматриваться как пациенты с ГЭРБ.
Ограничение теста состоит в том, что в случае отрицательного ответа диагностическая ценность эндоскопии ограничена, так как предполагаемое наличие повреждения слизистой оболочки, которое является высокоспецифичным для ГЭРБ, скорее всего, будет излечено [49]. Кроме того, ни одно из исследований до сих пор не определило, может ли положительный ответ на тест ИПП предсказать долгосрочную реакцию на лечение [52].
5. Подходы к лечению
Модификации образа жизни и диеты вместе с антацидами уже давно являются первой линией лечения. Уменьшение потребления жира, потеря веса, отказ от курения, приподнятие изголовья кровати и отказ от лежания в течение 3 часов после еды, по-видимому, уменьшают кислотное воздействие на нижнюю часть пищевода [77]. Кроме того, кажется, помогает отказ от некоторых продуктов, таких как кофе [78], шоколад, алкоголь, мята, лук и чеснок, которые, как известно, снижают давление LES [72].Хотя не существует рандомизированных испытаний для проверки эффективности этих мер, экспертное мнение считает, что разумно информировать пациента о факторах, которые могут вызвать рефлюкс.
Антациды, альгиновая кислота и безрецептурные кислотные супрессивные средства полезны для облегчения симптомов более легких форм ГЭРБ [72, 73, 79]. В нескольких прошлых исследованиях было показано, что эффективное облегчение симптомов достигается у большинства пациентов, принимающих безрецептурные препараты [80, 81].
5.1. Подавление кислоты при ГЭРБ
Антагонисты рецептора гистамина 2 (h3RA) были предпочтительной терапией для подавления кислоты с середины 1970-х годов до введения в клиническую практику ингибиторов протонной помпы (ИПП) в конце 1980-х годов [82]. В настоящее время без рецепта можно приобрести несколько типов h3RAs-циметидина, ранитидина, фамотидина и низатидина. Эти препараты в обычных дозах могут снизить кислотность желудочного сока, особенно после еды. h3RA обладают гораздо большей продолжительностью действия, чем антациды [73].Однако несколько недостатков ограничивают использование h3RA для лечения ГЭРБ. Они неэффективны при лечении тяжелого эзофагита; Кроме того, поддерживающая терапия стандартными дозами h3RA не может предотвратить рецидивы [83]. Сегодня они используются для лечения легких форм заболевания и терапии по требованию, особенно при ночных симптомах [84].
Класс ИПП — наиболее эффективный тип кислотосупрессивной терапии. PPI представляют собой замещенные бензимидазолы, которые необратимо связывают H + K + -АТФазу, заключительную стадию секреции кислоты желудочного сока [85].Члены этой группы включают омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол и эзомепразол. Стандартные дозы каждого типа лекарственного средства могут оказывать аналогичное ингибирующее действие на кислоту. Омепразол является препаратом с самым длинным документированным отчетом о безопасности, тогда как новейшие препараты, рабепразол и пантопразол, могут меньше, чем два других, взаимодействовать с метаболизмом цитохома P450 [86]. Несколько исследований показали превосходство ИПП над h3RA в лечении рефлюкс-эзофагита. Клинкенберг-Кнол и др.[87] документально подтвердили эффективный долгосрочный контроль ГЭРБ с помощью ИПП, показывая, что длительная терапия омепразолом в обычных дозах (от 20 до 60 мг / сут) способствует заживлению эзофагита на срок до 11 лет. ИПП в стандартных дозах контролируют симптомы более чем в 80 случаях и излечивают эзофагит почти в 90 случаях в течение 4–8 недель [88]. Недавний метанализ пациентов с эзофагитом показал, что ИПП демонстрируют лучший лечебный эффект и более быстрое облегчение симптомов, чем антагонисты гистаминовых рецепторов (h3RA), которые, в свою очередь, лучше, чем плацебо [89].Успешность заживления эзофагита составила 83 после 8 недель терапии. Более того, ИПП эффективны для поддержания заживления эзофагита и контроля симптомов у пациентов, ответивших на курс лечения в течение 6–12 месяцев [49, 90]. Вопрос о том, превосходит ли один PPI другой, является предметом разногласий. Хотя данные свидетельствуют о различиях между различными ИПП в отношении скорости заживления [91], абсолютные различия в эффективности очень скромны и более выражены у пациентов с тяжелым эзофагитом [89].Однако индивидуальная вариабельность реакции пациента на ИПП широко варьирует, и пациентам, не отвечающим на один ИПП, обычно рекомендуется переключение на другой [92].
Применение ИПП не столь надежно для устранения симптомов ГЭРБ у пациентов с отрицательными результатами эндоскопии. Только у 61 пациента изжога исчезла с помощью ИПП, что по-прежнему лучше, чем у 40 пациентов с введением h3RA [93, 94]. Таким образом, ответ пациентов с НЭРБ на стандартную дозу ИПП примерно на 20–30 ниже, чем у пациентов с эрозивным эзофагитом.
Неадекватная симптоматическая реакция на терапию ИПП один раз в сутки затрагивает до 40 пациентов с ГЭРБ и является наиболее частой проблемой, с которой сталкиваются гастроэнтерологи [59]. Большинство этих пациентов происходят из группы с НЭРБ и функциональной изжогой. При неэффективности ИПП эксперты рекомендуют увеличить дозировку ИПП до двух раз в день для улучшения облегчения симптомов [49]. Тем не менее, определение потенциальных механизмов отсутствия ответа на ИПП должно быть рассмотрено перед вышеупомянутой терапевтической стратегией.Предполагаемые механизмы неэффективности лечения ИПП включают комплаентность, неправильное время дозирования, слабокислый рефлюкс, DGER, задержку опорожнения желудка, гиперчувствительность пищевода, эозинофильный эзофагит, ночной рефлюкс, остаточный кислотный рефлюкс, сниженный биодоступность ИПП, и психологические сопутствующие заболевания [56, 95]. Перед назначением любого оценочного теста у всех пациентов следует оценить соблюдение режима лечения и время дозирования. Оптимальное время для приема ИПП — за 30 минут до еды. Среди других механизмов наибольшее внимание уделяется слабокислотному рефлюксу или DGER.При наличии слабокислого рефлюкса или DGER гиперчувствительность пищевода к явлениям рефлюкса низкой интенсивности предполагается в качестве основного механизма генерации симптомов [96, 97]. Таким образом, очевидно, что успех лечения зависит от выявления предполагаемого механизма неэффективности ИПП. В случае остаточного кислотного рефлюкса увеличение дозы ИПП до двух раз в сутки, переход на другой ИПП или добавление h3RA в основном для лечения внебольничного рефлюкса может стать успешным вариантом терапии [98].
5.1.1. Новые агенты
Недавно появились новые агенты для лечения пациентов, не отвечающих на лечение ИПП. Для решения этой клинической проблемы исследовательские усилия были сосредоточены на «подавлении рефлюкса», то есть на подавлении преходящей релаксации нижних отделов пищевода (TLESR), преобладающего механизма ГЭРБ. Таким образом, рецептор -аминомасляной кислоты (ГАМК) типа B () стал одной из наиболее многообещающих мишеней для лекарств, с помощью которых можно модулировать TLESR [99]. Таким образом, у пациентов с положительным результатом теста на импеданс пищевода на наличие слабокислого рефлюкса следует рассмотреть возможность лечения баклофеном, агонистом ГАМК, который снижает частоту TLESR.Из-за обширного профиля побочных эффектов препарата обычно рекомендуется низкая начальная доза с постепенным увеличением дозы. Другой вариант лечения этих пациентов, особенно если основным резистентным симптомом является регургитация, — это антирефлюксная хирургия. Недавнее исследование подтвердило, что пациенты, резистентные к ИПП и имевшие положительный SI или SAP на импеданс пищевода, успешно перенесли лапароскопическую фундопликацию по Ниссену [100]. У пациентов с отрицательным мониторингом импеданса пищевода могут быть полезны модуляторы висцеральной боли [56, 98].Эти агенты (трициклические антидепрессанты, тразодон и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина), используемые в дозах, не влияющих на настроение, обладают висцеральным обезболивающим действием, действуя на уровне центральной нервной системы и / или сенсорных афферентов. Промотирующие агенты (прокинетики) использовались в сочетании с ИПП для лечения ГЭРБ [101]. Однако оказалось, что очень немногие из этих агентов полезны. Цизаприд, селективный агонист рецептора 5-HT4, использовался в прошлом для симптоматического лечения ночного рефлюкса, поскольку он может значительно снизить TLESR во время сна.Однако от него отказались из-за его документально подтвержденной связи с фатальными аритмиями [102]. Тегасерод, новый селективный частичный агонист 5-HT4, используется для лечения синдрома раздраженного кишечника и исследуется для лечения ГЭРБ. В недавнем исследовании этот препарат уменьшал количество эпизодов кислотного рефлюкса пищевода после еды, хотя и без видимого эффекта на давление нижнего сфинктера пищевода [103].
5.1.2. Поддерживающая терапия
ГЭРБ — хроническое заболевание, которое часто требует длительной поддерживающей терапии.Независимо от эндоскопического статуса на момент постановки диагноза, у большинства пациентов с ГЭРБ рецидив наступает в течение шести месяцев после прекращения краткосрочной кислотосупрессивной терапии. Наиболее убедительные данные по поддерживающей терапии относятся к эрозивному эзофагиту. Недавний метаанализ показал, что у 75 пациентов с эрозивным эзофагитом, получающих острую терапию ИПП, рецидив наступил через 6–12 месяцев без поддерживающей терапии [104]. В этом обзоре представлены доказательства того, что ИПП являются наиболее эффективной терапией (по сравнению с h3RA и по сравнению с плацебо) для поддержания ремиссии у пациентов с эзофагитом — как с точки зрения эндоскопического воспаления, так и с точки зрения облегчения симптомов.Хотя h3RA уступают ИПП, они могут играть определенную роль у пациентов с непереносимостью ИПП.
У пациентов с НЭРБ существуют разные терапевтические возможности: ежедневные (непрерывные), прерывистые фиксированные курсы или терапия по требованию. Роль ежедневной поддерживающей терапии у пациентов с НЭРБ менее ясна. Вышеупомянутый обзор показал, что ИПП превосходят плацебо и H 2 -RA в отношении контроля симптомов [104]. Поскольку потребность в поддерживающей терапии у пациентов с НЭРБ обусловлена влиянием остаточных симптомов на качество их жизни, терапия по требованию (лечение только при появлении симптомов) может быть разумным подходом.Действительно, доля пациентов с ГЭРБ, которым не требуется ежедневная доза подавления кислоты для поддержания контроля над симптомами, оценивается в 20-40% [105]. Систематический обзор показал, что терапия по требованию доступными в настоящее время ИПП оказывается эффективной при долгосрочном ведении пациентов с НЭРБ или легкими и неисследованными формами ГЭРБ, но не у пациентов с эрозивным эзофагитом [106]. Хотя ИПП в целом более эффективны, антациды или альгинат-антациды также играли важную роль в качестве адъювантной терапии по требованию [107].Это произошло потому, что оба препарата обладают способностью обеспечивать быстрое и адекватное облегчение симптомов ГЭРБ; они наиболее эффективны, когда изжога уже присутствует, тогда как ИПП более эффективны в предотвращении изжоги [49, 107].
Основной проблемой при длительной терапии ИПП являются потенциальные побочные эффекты, которые могут поражать пациентов, которые постоянно лечились этими препаратами. Сначала существовал потенциальный риск развития карциноидных опухолей, вызванных атрофическим гастритом и / или гипергастринемией, из-за гипохлоргидрии.Тем не менее, эти риски незначительны, если даже продемонстрированы в условиях клинической практики [108]. В настоящее время выявлены новые проблемы; наиболее убедительные данные связывают использование ИПП с повышенным риском развития колита Clostridium difficile и бактериального гастроэнтерита [108, 109]. Что касается перелома бедра, существует повышенный риск, который кажется относительно низким, но заслуживающим внимания [110]. Предполагаемый механизм перелома — снижение абсорбции кальция из-за ингибирования кислоты [111].Считается хорошей медицинской практикой скрининг и лечение пожилых людей на остеопороз независимо от применения ИПП [49]. Обобщая имеющиеся данные о соотношении риск / польза для ИПП, следует отметить, что ИПП следует использовать по соответствующим показаниям и не следует использовать в более высоких дозах или в течение более длительного периода, необходимого для достижения желаемого результата.
5.2. Хирургия при ГЭРБ
5.2.1. Открытая антирефлюксная хирургия
Антирефлюксная хирургия получила развитие только после того, как в 1950-х годах было документально подтверждено, что грыжа пищеводного отверстия диафрагмы связана с ГЭРБ [112].Вначале, когда грыжа пищеводного отверстия диафрагмы считалась основным фактором возникновения ГЭРБ, проводилась антирефлюксная хирургия, чтобы уменьшить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и удержать LES в брюшной полости [113]. Позже, когда низкое давление LES стало считаться основным фактором несостоятельности желудочно-пищеводного перехода, для повышения давления LES были выполнены антирефлюксные процедуры [114]. Фундопликация была впервые введена Ниссеном в 1956 году после случайного наблюдения, что пластырь дна, используемый для укрепления линии пищеводного шва, также может корректировать гастроэзофагеальный рефлюкс.В последующие годы для лечения ГЭРБ применялась процедура Belsey and Toupet [115] (частичное обертывание, 180–200 °). Несмотря на эту относительно короткую историю, методы антирефлюксной хирургии постепенно совершенствовались с течением времени, что привело к постепенному улучшению клинических результатов [114, 116].
На сегодняшний день, учитывая, что преходящая релаксация НПС (TLESR) является основным механизмом, ответственным за ГЭРБ, целью операции является удлинение внутрибрюшной части НПС, уменьшение объема дна желудка и предотвращение смещения НПС. при вздутии желудка после еды [117].
После четырех десятилетий лечения открытыми антирефлюксными процедурами был хорошо описан отдаленный клинический результат после открытой операции. DeMeester et al. [13], а также другие авторы [118, 119] сообщили о длительном контроле рефлюкса после фундопликации по Ниссену.
После полного обертывания фундального отдела может возникнуть несколько неблагоприятных последствий; они включают стойкую дисфагию, неспособность отрыгивать и рвоту, переполнение в эпигастрии, вздутие живота и боль после еды, временный дискомфорт при глотании и иногда интенсивное отхождение газов [120].Многие из этих постфундопликационных побочных эффектов были включены в термин «синдром газового вздутия ». Действительно, было продемонстрировано, что после этих процедур наблюдается повышение тонуса LOS, более заметное после тотальной фундопликации [121]. Повышение давления сфинктера происходит, когда нижняя часть пищевода помещается во внутрибрюшное положение, где она находится в среде с положительным давлением [122]. Возможное объяснение может заключаться в том, что полная фундопликация может чрезмерно исправить механический дефицит в гастроэзофагеальном соединении, создавая сверхкомпетентную кардиальную систему [123].
С другой стороны, несколько исследований показали, что эти операции уменьшают грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и восстанавливают физиологию желудочно-пищеводного перехода до нормального состояния. Фундопликация по Ниссену снижает постпрандиальный рефлюкс, влияя на частоту TLOSR. Более того, эти операции делают неполной релаксацию LES, вызванную глотанием, за счет механического сжатия сегмента LES [120, 123]. Фундопликация Тупе охватывает только половину окружности пищевода, поэтому базальный тонус LES сфинктера значительно ниже, чем при процедуре Ниссена [121].Эта процедура нормализует тонус LES без нарушения способности LES расслабляться при правильной стимуляции [124]. Более того, кажется, что она поддерживает такой же высокий уровень контроля рефлюкса, как и процедура Ниссена. Было показано, что пациенты после процедуры Тупе имеют меньше неприятных газов и сохраняют способность отрыгивать, не подвергая опасности важные механизмы предотвращения рефлюкса [120, 125].
В прошлом было поддержано, что пациенты с плохой моторикой пищевода (амплитуда сокращения дистального отдела пищевода 30 мм рт. Ст.) Должны лечиться частичной фундопликацией, а не полной, чтобы избежать побочного эффекта последней.Однако эта идея не нашла подтверждения в результатах рандомизированного клинического исследования [126]. Процедура Тупе имеет клинические преимущества, но есть также некоторые технические модификации процедуры Ниссена, которые помогают минимизировать эти побочные эффекты [127, 128]. Предпочтительной и наиболее эффективной модификацией фундопликации по Ниссену является короткая «гибкая» фундопликация по Ниссену, эффективность которой достигает 90 при минимальной заболеваемости и смертности.
Пациенты с пищеводом Барретта обычно страдают тяжелым ГЭРБ, и антирефлюксные операции предлагают потенциальные преимущества за счет восстановления давления НПС и устранения желудочного или щелочного рефлюкса в пищевод [129].Влияние антирефлюксной хирургии на естественное течение пищевода Барретта является предметом споров. Несколько исследований документально подтверждают эффективность хирургической терапии в профилактике кишечной метаплазии у пациентов с ГЭРБ [129, 130]. Другие не зафиксировали регресса кишечной метаплазии после антирефлюксных процедур [131, 132]. Несмотря на то, что полная регрессия происходит редко, обычно наблюдается регресс длины эпителия Барретта [130, 133]. Более того, прогрессирование заболевания после антирефлюксной операции до тяжелой дисплазии или аденокарциномы происходит реже по сравнению с медикаментозной терапией [129].Это объясняется тем, что фундопликация создает новый антирефлюксный клапан, который предотвращает как кислотный, так и желчный рефлюкс, что является предпосылкой для развития пищевода Барретта [134].
5.2.2. Лапароскопическая хирургия
За последние пятнадцать лет появление лапароскопической хирургии изменило способ проведения антирефлюксной хирургии с соответствующими преимуществами минимально инвазивной хирургии, сделав обертывание пищевода более приемлемым. Несмотря на то, что открытая операция по поводу ГЭРБ была зарезервирована для пациентов с тяжелой симптоматикой или осложнениями, внедрение лапароскопии в лечение заболевания привело к тенденции к более ранней операции [135].О первой серии лапароскопической фундопликации впервые сообщили в 1991 г. Geagea из Канады [136] и Dallemagne из Бельгии [137]. С тех пор эта операция распространилась по всему миру и была введена в повседневную клиническую практику как предпочтительное хирургическое лечение ГЭРБ. Преимущества этого метода — уменьшение боли, меньшее количество хирургических травм, более короткое пребывание в больнице и лучший косметический результат. Несколько исследований сообщили об отличных краткосрочных результатах этой процедуры [114, 116, 138].Однако в других сообщениях подчеркивается высокая частота ранних послеоперационных осложнений, таких как параэзофагеальная миграция повязки или желудка [139, 140]. По мере накопления опыта, смертность после лапароскопической фундопликации по Ниссену, как сообщается, очень ограничена и не превышает 0,1. Однако пациенты должны привыкнуть к нескольким побочным эффектам, таким как невозможность рвоты или отрыжки и / или механическое препятствие проглоченному болюсу из-за конструкции обертки [141]. Более того, дисфагия достаточной степени тяжести, требующая расширения пищевода, имеет место примерно у 6 пациентов после антирефлюксной хирургии [142, 143].Недавнее рандомизированное клиническое исследование показало, что лапароскопическая фундопликация по Ниссену связана с большим количеством жалоб на обструкцию в раннем послеоперационном периоде, чем при открытом доступе [142]. Однако это не было подтверждено другими авторами [144]. Среди лапароскопических хирургов существует консенсус, что лоскут Ниссена должен быть коротким и гибким, чтобы избежать ранней дисфагии [141]. Что касается отдаленных клинических исходов, лапароскопический подход предлагает хорошие или отличные результаты после периода наблюдения более 5 лет; тем не менее, все еще существует возможность технического сбоя, а частота повторных операций варьируется от 4 до 13 [145].Dallemagne et al. [146] сообщили, что у 90 из группы пациентов симптомы контролировались через 10 лет после операции, и что менее 10 пациентов были вынуждены возобновить прием лекарств. Они также наблюдали больше рецидивов после частичной задней фундопликации (Toupet), чем после фундопликации по Ниссену. С другой стороны, рецидивирующий рефлюкс после фундопликации по Ниссену часто может потребовать повторной операции из-за сопутствующей дисфагии. В случаях тяжелой стойкой дисфагии фундопликацию по Ниссену следует прекратить и заменить процедурой Тупе [147, 148].
Стойкая дисфагия из-за очень тугой намотки, разрыва намотки, неправильного размещения и соскальзывания повязки являются причинами неудач и требуют повторной операции [149]. Раннее выявление этих проблем может потребовать лапароскопической ревизии. Однако более поздняя идентификация после первой послеоперационной недели часто требует более обширных открытых процедур. Опытные хирурги могут выполнить лапароскопические ревизии даже через несколько месяцев после первоначальной процедуры [150]. При ревизии выполняется полное сокращение предыдущего обертывания, устранение перерыва и дальнейшая фундопликация.Симптоматическое улучшение наблюдается у большинства пациентов после ревизионных операций по поводу дисфагии. Лапароскопическая ревизия технически сложна, но может дать удовлетворительные результаты, аналогичные результатам начальной операции [151].
Другая проблема основана на наблюдении, что пациенты с пищеводом Барретта, перенесшие фундопликацию, которая впоследствии потерпела неудачу, имеют повышенный риск развития рака пищевода во время длительного наблюдения из-за рецидивирующего рефлюкса.По этой причине, если фундопликация не удалась, пациенты должны возобновить прием ИПП до выполнения лапароскопической ревизии [134].
Лапароскопическая фундопликация заменила открытый доступ в большинстве центров, будучи более приемлемой для хирургов и пациентов. Такой подход может эффективно контролировать симптомы ГЭРБ и улучшать качество жизни даже у пациентов с упорной ГЭРБ [151]. Лапароскопический подход также оказался столь же эффективным, как и открытый подход в борьбе с симптомами ГЭРБ.Хотя частота дисфагии после обеих процедур одинакова, при открытом доступе выше частота послеоперационных грудных и раневых осложнений. Более того, частота временного переполнения желудка и синдрома вздутия живота выше при открытом доступе [152]. В целом лапароскопическая фундопликация — это точная процедура с приемлемым уровнем осложнений, доступная для хирурга общей практики. Врачи и хирурги теперь не возражают против того, чтобы направлять или выполнять лапароскопическую фундопликацию, по крайней мере, у отдельных пациентов.
5.2.3. Эндолюминальная хирургия
В последние несколько лет для лечения ГЭРБ были внедрены новые эндоскопические методы. Эндолюминальная гастропликация (ELGP) была первым из предложенных эндоскопических методов лечения ГЭРБ. EndoCinch (C.R. Bard Inc., Cranston, RI), коммерчески доступная система наложения швов была использована для ELGP. Эффективность этой системы доказана в многоцентровых исследованиях на Западе [153], а также в Японии [154]. Процедура была признана безопасной и эффективной примерно у 60 пациентов с ГЭРБ [155].Однако он не смог нормализовать кислотный рефлюкс, имел некоторые серьезные осложнения, а данные о долгосрочной устойчивости отсутствуют [156]. Другой метод с использованием устройства Plicator (NDO Surgical, Inc., Mansfield, MA) получил широкое распространение. Этот метод имитирует эффекты антирефлюксной хирургии, воссоздавая антирефлюксный барьер, восстанавливая угол Шипа и формируя односторонний гастроэзофагеальный клапан. Процедура Plicator была опробована в нескольких центрах, и было показано, что она снижает симптомы ГЭРБ и использование лекарств в течение как минимум 36 месяцев после первоначального лечения [155, 157].Более того, эта процедура не вызывает серьезных осложнений и в целом хорошо переносится [157].
Более практичный метод, новая методика эндолюминальной фундопликации (ELF), была внедрена для преодоления некоторых недостатков Plicator, таких как невозможность уменьшить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и создать прочный желудочно-пищеводный клапан. Согласно технике ELF, желудочно-пищеводный клапан создается изнутри желудка через трансоральный доступ. Устройство Esophyx (Endogastric Solutions, Inc., Редмонд, Вашингтон, США) вводится трансно для создания омега-образного клапана полной толщины длиной 3–5 см и окружностью 200–300 ° за счет доставки нескольких крепежных элементов под эндоскопической визуализацией [158]. Этот новый метод приводит к созданию прочного и долговечного желудочно-пищеводного клапана, который улучшает функциональность антирефлюксного барьера. В Европе проводится многоцентровое исследование для оценки долгосрочной эффективности процедуры ELF [159].
5.3. Сравнение медикаментозного и хирургического лечения ГЭРБ
Хирургическое лечение ГЭРБ ранее ограничивалось случаями с хроническим осложненным рефлюксом и тяжелой симптоматикой, не поддающейся лечению.Сегодня во всем мире наблюдается повышенная тенденция к хирургическому вмешательству на ранних стадиях заболевания [160]. Это изменение в клинической практике в основном связано с прогрессом в хирургической технике, увеличением удовлетворенности пациентов лапароскопией и повышением осведомленности об ухудшении качества жизни пациентов, которые не получают эффективного лечения [161]. Более того, растущий энтузиазм пациентов и хирургов к малоинвазивной хирургии привел к более широкому применению лапароскопии в лечении ГЭРБ во многих институтах по всему миру.Хотя современная лекарственная терапия очень эффективна в долгосрочном лечении ГЭРБ, антирефлюксная хирургия кажется более рентабельной, чем медикаментозная терапия, и более безопасной в отношении долгосрочных эффектов подавления кислотности и развития аденокарциномы пищевода у пациентов с тяжелыми формами гриппа. болезнь [162].
Существует несколько исследований, в которых клинический результат лапароскопической антирефлюксной хирургии подтверждается по сравнению с длительной терапией ИПП. Крупное рандомизированное клиническое исследование из Великобритании показало значительно лучший физиологический контроль рефлюкса у пациентов, перенесших лапароскопическую фундопликацию по Ниссену, чем у пациентов, получающих поддерживающую терапию ИПП [163].Также улучшилось общее самочувствие в хирургической группе после 12 месяцев наблюдения. Тем не менее, недавнее проспективное исследование лапароскопической фундопликации Ниссена, проведенное группой Дж. Хантера из Атланты [164] со средним сроком наблюдения 11 лет, продемонстрировало значительный контроль симптомов, повышение удовлетворенности пациентов и полную отмену антирефлюксных препаратов у 70 пациентов. Это убедительное доказательство эффективности и долговечности лапароскопического доступа. Кроме того, недавнее проспективное исследование, проведенное в Великобритании [165], по сравнению лапароскопической фундопликации по Ниссену с терапией ИПП, с 7-летним периодом наблюдения, продемонстрировало, что у всех пациентов, независимо от типа терапии, наблюдалось значительное улучшение симптомов после первых 12 лет лечения. месяцы; однако у пациентов, перенесших операцию, несмотря на то, что они получали оптимальное лечение ИПП, при долгосрочном наблюдении наблюдалось дальнейшее улучшение симптомов.
Однако другие авторы сообщают о скромных результатах после лапароскопической антирефлюксной хирургии. Balsara et al. [166] из Индии ретроспективно проанализировали свой опыт лапароскопической фундопликации за 8-летний период. Операция была проведена 84 пациентам, 74 из которых находились под наблюдением от 7 месяцев до 8 лет. Из этих пациентов 57 (77) имели хороший результат операции. У семнадцати (23) был плохой результат из-за неудачного обертывания, задержки опорожнения желудка или вздутия живота.Авторы обнаружили индивидуальные переменные, предсказывающие хороший ответ на операцию, в том числе хороший ответ на ИПП, объемный рефлюкс и показатель pH более 14. Они пришли к выводу, что для оптимизации результатов операции необходимы строгие критерии отбора. Неправильный выбор может привести к тому, что операция может не принести пользу пациенту, но ему может быть хуже, чем до операции.
Кроме того, другие исследования ставят под сомнение превосходство антирефлюксной хирургии в лечении эзофагита. Таким образом, Lundell et al.[167] сообщили о 5- и 7-летних результатах рандомизированного контролируемого исследования пациентов с эзофагитом, получавших омепразол или хирургическое вмешательство. Через 7 лет два курса лечения были схожими в отношении частоты рецидивов эзофагита (10,3 омепразола против 11,8 антирефлюксной хирургии). Вдобавок эти два метода лечения оказались эквивалентными в лечении слизистой оболочки пищевода.
Существуют также противоречивые данные об эффективности антирефлюксной хирургии при пищеводе Барретта. Предыдущие сообщения подтверждают, что лапароскопическая антирефлюксная хирургия является наиболее эффективным методом лечения пищевода Барретта, поскольку она обеспечивает прочный барьер для рефлюкса, стимулирует регресс кишечной метаплазии и снижает риск аденокарциномы [168].Однако недавний метаанализ [169] не может доказать какой-либо защитный эффект хирургического вмешательства против рака пищевода.
Хотя превосходство хирургического вмешательства над терапией ИПП в отношении симптоматического контроля рефлюкса хорошо известно, нет контролируемых данных, сравнивающих эти два лечения в отношении экстраэзофагеальных синдромов. Однако обсервационные исследования показывают некоторую пользу хирургического лечения тщательно отобранных пациентов с синдромом рефлюкс-кашля [170] и синдромом рефлюксной астмы [171].
Что касается недавно развивающейся эндолюминальной терапии, то нет исследований, сравнивающих эффективность этих устройств с любой медикаментозной терапией или антирефлюксной хирургией. По мнению некоторых авторов, операция с использованием пликатора может быть вариантом лечения для пациентов с легкой симптоматической ГЭРБ, которые не хотят продолжать принимать ИПП и которые в настоящее время не желают проходить хирургическое лечение [157]. Однако из-за небольшого числа и короткого периода наблюдения за этими предварительными исследованиями эндолюминальной терапии ГЭРБ [172] еще слишком рано делать выводы о ее эффективности и отдаленных результатах.
6. Заключение
ГЭРБ — очень распространенное заболевание с широким спектром клинических симптомов и расстройств. С терапевтической точки зрения, ГЭРБ возникает в результате рефлюкса желудочного содержимого в пищевод из-за механизмов, включая TLESR и грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Для диагностики рекомендуется использовать тест PPI как простой диагностический инструмент для выявления пациентов с ГЭРБ. В случаях с высокой вероятностью ГЭРБ и отрицательным результатом теста на ИПП лучшим методом диагностики рефлюкса является 24-часовой тест pH отдельно или в сочетании с импедансом.
ИПП считаются лучшим терапевтическим вариантом для начального лечения пациентов с ГЭРБ. Симптоматические рецидивы очень часты; поэтому большинству пациентов требуется длительное лечение. Цели эффективной поддерживающей терапии — контроль симптомов и предотвращение осложнений. Варианты медикаментозного и хирургического лечения эффективны в качестве поддерживающей терапии. ИПП являются основой длительного лечения. У пациентов с тяжелым эзофагитом продолжительная терапия ИПП с наименьшим эффективным кодом, основанным на контроле симптомов, является подходящей долгосрочной стратегией.Терапия по требованию является разумной стратегией при длительном ведении пациентов с НЭРБ.
Выбор подходящих кандидатов на операцию по-прежнему остается проблемой. Обычно молодые пациенты, которые хотят отказаться от длительной поддерживающей терапии, являются лучшими кандидатами на операцию. Также хирургическое вмешательство может помочь пациентам, которые не поддаются медикаментозному лечению, особенно с ночной регургитацией, и молодым пациентам с рецидивирующими пептическими стриктурами. Еще одним важным фактором, определяющим исход антирефлюксной хирургии, является опыт хирурга.Было показано, что центры с низким объемом работы дают гораздо худшие результаты.
Выбор схемы лечения всегда должен быть индивидуальным для каждого пациента. Поэтому пациент, врач и хирург должны решить, какой вариант лечения лучше всего. Медикаментозные и хирургические методы лечения ГЭРБ не конкурируют или даже не дополняют друг друга. Вероятно, это две стороны одной медали.
Гастроэзофагеальный рефлюксат: всегда ли он должен быть кислотным, чтобы быть ядовитым?
Никто не сомневается, что кислота и пепсин являются основными факторами, ответственными за симптомы и повреждение слизистой оболочки пищевода, которые составляют клинический спектр гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.Клинические исследования и исследования in vitro полностью подтверждают эту точку зрения. Однако взаимосвязь между обоими симптомами и увеличением повреждения пищевода, с одной стороны, и увеличением продолжительности кислотного рефлюкса (оцениваемого с помощью мониторинга pH пищевода), с другой стороны, не всегда оказывалась столь близкой, как можно было бы ожидать.1 Возникновение симптомов отражает изменения. чувствительность слизистой оболочки пищевода, которая не всегда меняется, как ожидалось, с увеличением воздействия кислоты пищевода.2 На образование повреждений слизистой оболочки влияет способность очищать или нейтрализовать рефлюксат (первичная и вторичная перистальтика, слюна и, возможно, продукция бикарбоната пищевода).Другой фактор, который был изучен в этом последнем отношении, — это роль рефлюкса двенадцатиперстной кишки, в частности желчных кислот и трипсина. Толчком к исследованиям послужили клинические наблюдения за симптомами и эзофагитом у пациентов с ахлоргидрией (например, пернициозной анемией) и после тотальной гастрэктомии. эзофагит. Во время экспериментов по перфузии пищевода соли желчных кислот сами по себе практически не вызывают эзофагита, но конъюгированные соли желчных кислот действуют синергетически с кислотой с pH 2–2, нарушая слизистый барьер пищевода.Однако в тех же концентрациях соли желчных кислот также инактивируют пепсин. Неконъюгированные соли желчных кислот и трипсин действуют синергетически, вызывая эзофагит при нейтральном pH, но трипсин полностью инактивируется при pH <4,3
Имеют ли эти наблюдения клиническое значение? Долгое время велись споры о том, возникает ли дуоденогастральный рефлюкс в избытке у пациентов с эзофагитом: по крайней мере, он возникает как нормальное явление у здоровых людей, поэтому вероятность рефлюкса дуоденального содержимого в пищевод, безусловно, существует.Долгое время считалось, что «щелочные» периоды (pH> 7) во время мониторинга pH пищевода представляют собой дуоденогастро-пищеводный рефлюкс (DGOR), и некоторые исследователи сообщали, что такие периоды (что любопытно) увеличиваются у пациентов с более сильным кислотным рефлюксом. Из исследований с использованием двух или более pH-электродов для одновременного мониторинга проксимального и дистального отделов пищевода или пищевода и желудка стало ясно, что большинство таких эпизодов происходит из-за проглатывания слюны и лишь в редких случаях из-за истинного DGOR. , 4
Прямое измерение желчи или трипсина в пищеводном рефлюксе оказалось труднодостижимым.Был описан прямой мониторинг желчных кислот с помощью электродного устройства, но пока не сообщалось о долгосрочном мониторинге.5 Другие методы включают непрерывную аспирацию с использованием зумпфовой трубки1, чувствительного к натрию электрода (на основе различий в концентрации натрия в желудочном и двенадцатиперстном соках). ) 6 и устройство, измеряющее концентрацию билирубина спектрофотометрически (зонд Bilitec) в качестве заместителя для желчных кислот.7 Исследования пищеводной аспирации у пациентов с неповрежденным желудком выявили конъюгированные желчные кислоты, но редко трипсин в содержимом пищевода, причем самые высокие концентрации наблюдались ночью. возможно, из-за разжижающего действия слюны в течение дня; желчные кислоты обычно обнаруживались в образцах, также содержащих кипяченую кислоту.Однако концентрация желчных кислот редко достигала значений, обнаруженных (> 1 ммоль / л) в экспериментальных моделях как минимально необходимое, чтобы вызвать повреждение пищевода. Кроме того, не было обнаружено четкой связи между концентрацией желчных кислот и тяжестью эзофагита.
Ваези и Рихтер в этом выпуске (см. Стр. 297) сообщают о своих наблюдениях с использованием датчика Bilitec в сочетании с непрерывным измерением pH в группе пациентов, перенесших операцию на желудке и у которых появились симптомы со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта.Их результаты представляют интерес как для информации, которую они предоставляют об этиологии симптомов у пациентов после гастрэктомии, так и в более широком смысле для понимания роли DGOR в возникновении симптомов пищевода и эзофагита. Насколько надежен зонд Bilitec? Валидационные исследования показывают хорошую корреляцию между измерением билирубина и концентрацией желчных кислот. При низком pH (<3,5) концентрации билирубина (и, следовательно, желчи) занижены примерно на 30%, и устройство необходимо использовать с жидкой диетой, не содержащей веществ, поглощающих свет той же длины волны, что и билирубин (470 нм).7 Однако этот метод проще и удобнее в применении, чем аспирация.
Ваези и Рихтер обнаружили, что эзофагит возникает только у пациентов, у которых билирубин и кислотный рефлюкс возникают одновременно, подтверждая результаты исследований перфузии на животных, о которых говорилось ранее. В предыдущих исследованиях группа продемонстрировала четкий градиент увеличения кислотного и желчного рефлюкса с ухудшением тяжести эзофагита, включая различия у пациентов с осложненным и неосложненным пищеводом Барретта8; опять же, рефлюкс желчи всегда был связан с кислотным рефлюксом.Что касается появления симптомов, то изжога и кислотная регургитация были почти исключительно связаны с эпизодами рефлюкса, содержащими как кислоту, так и желчь. Поскольку группа ранее показала, что рефлюкс желчи резко снижается у пациентов с пищеводом Барретта, если кислотный рефлюкс подавляется ингибитором протонной помпы, 9 они предполагают, что первая линия атаки у пациентов после гастрэктомии с преобладающей изжогой должна быть аналогичной. Поначалу это может показаться неожиданным, поскольку после частичной гастрэктомии следует резко снизить выделение желудочного сока, хотя хорошо известно, что после ваготомии по поводу язвы двенадцатиперстной кишки частота рефлюксной болезни составляет порядка 30-40%.Есть пациенты после частичной гастрэктомии с эзофагитом, рефрактерные к медикаментозному лечению, у которых может быть показана подлинная ДГОР с высокой концентрацией трипсина и солей желчных кислот. 10 Они, вероятно, поддаются хирургической конверсии Ру в Y. Тем не менее, предложение лечить в первую очередь медикаментозно с помощью кислотной супрессии вполне разумно и, вероятно, то, что большинство клиницистов делают на практике.
Работа группы Рихтера, представленная в этом выпуске, и их тщательные исследования в других группах пациентов с рефлюксной болезнью дают четкое представление о роли рефлюкса желчи в этом состоянии.Они были наиболее продуктивными исследователями, использовавшими зонд Bilitec: ввиду многолетних разногласий относительно DGOR было бы неплохо увидеть данные других групп, использующих зонд Bilitec, возможно, также с альтернативными технологиями, такими как натриевый электрод.
Рассмотрение подходов, изменение образа жизни, фармакологическая терапия
Джаннини Э.Г., Зентилин П., Дульбекко П., Виньери С., Скарлата П., Саварино В. Стратегия ведения пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: сравнение эмпирического лечения с помощью эндоскопразола ориентированное лечение. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2008 Февраль 103 (2): 267-75. [Медлайн].
Кац ПО. Медикаментозная терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в 2007 г. Rev. Gastroenterol Disord . Осень 2007 года. 7 (4): 193-203. [Медлайн].
Fass R, Sifrim D. Управление изжоги, не отвечающей на ингибиторы протонной помпы. Кишка . 2009 Февраль 58 (2): 295-309. [Медлайн].
Fass R. Отказ ингибитора протонной помпы — каковы терапевтические варианты ?. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2009 Mar.104 Suppl 2: S33-8. [Медлайн].
Heidelbaugh JJ, Goldberg KL, Inadomi JM. Чрезмерное использование ингибиторов протонной помпы: обзор экономической эффективности и риска [исправлено]. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2009 Mar.104 Suppl 2: S27-32. [Медлайн].
Наберите MS. Использование ингибиторов протонной помпы и кишечные инфекции. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2009 Mar.104 Suppl 2: S10-6. [Медлайн].
DeVault KR, Castell DO.Обновленные рекомендации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2005 Январь 100 (1): 190-200. [Медлайн].
Организация Гэллапа. Изжога в Америке: национальное исследование, проведенное организацией Gallup . Принстон, Нью-Джерси: Организация Гэллапа; 1988.
Richter JE. Хирургия рефлюксной болезни: размышления гастроэнтеролога. N Engl J Med . 1992 19 марта. 326 (12): 825-7.[Медлайн].
Chen CL, Robert JJ, Orr WC. Симптомы сна и гастроэзофагеальный рефлюкс. Дж Клин Гастроэнтерол . 2008, январь, 42 (1): 13-7. [Медлайн].
Свин С. Проверка симптомов: это ГЭРБ ?. J Contin Educ Nurs . 2009 Март 40 (3): 103-4. [Медлайн].
Mittal RK, Rochester DF, McCallum RW. Сфинктериальное действие диафрагмы при расслаблении нижнего пищеводного сфинктера у людей. Ам Дж. Физиол .1989, январь 256 (1, часть 1): G139-44. [Медлайн].
Mittal RK, McCallum RW. Характеристики преходящего расслабления нижнего сфинктера пищевода у человека. Ам Дж. Физиол . 1987 май. 252 (5, часть 1): G636-41. [Медлайн].
Mittal RK, Rochester DF, McCallum RW. Влияние сокращения диафрагмы на давление нижнего сфинктера пищевода у человека. Кишка . 1987 декабря 28 (12): 1564-8. [Медлайн]. [Полный текст].
Stein HJ, DeMeester TR.Амбулаторные физиологические исследования и хирургическое лечение нарушений моторики передней кишки. Curr Probl Surg . 1992 29 июля (7): 413-555. [Медлайн].
Kahrilas PJ, Dodds WJ, Hogan WJ, Kern M, Arndorfer RC, Reece A. Перистальтическая дисфункция пищевода при пептическом эзофагите. Гастроэнтерология . 1986 Октябрь 91 (4): 897-904. [Медлайн].
Баттар Н.С., Фальк Г.В. Патогенез гастроэзофагеального рефлюкса и пищевода Барретта. Mayo Clin Proc .2001 Февраль 76 (2): 226-34. [Медлайн].
Hampel H, Abraham NS, El-Serag HB. Метаанализ: ожирение и риск гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ее осложнений. Энн Интерн Мед. . 2005, 2 августа. 143 (3): 199-211. [Медлайн]. [Полный текст].
Herbella FA, Sweet MP, Tedesco P, Nipomnick I, Patti MG. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и ожирение. Патофизиология и значение для лечения. Дж Гастроинтест Сург .2007 марта, 11 (3): 286-90. [Медлайн].
Merrouche M, Sabate JM, Jouet P, et al. Гастроэзофагеальный рефлюкс и нарушения моторики пищевода у пациентов с болезненным ожирением до и после бариатрической хирургии. Obes Surg . 2007 июл.17 (7): 894-900. [Медлайн].
Мюррей Л., Джонстон Б., Лейн А и др. Связь между массой тела и симптомами гастроэзофагеального рефлюкса: Бристольский проект Helicobacter. Int J Epidemiol .32 августа 2003 г. (4): 645-50. [Медлайн]. [Полный текст].
Pandolfino JE, El-Serag HB, Zhang Q, Shah N, Ghosh SK, Kahrilas PJ. Ожирение: нарушение целостности пищеводно-желудочного перехода. Гастроэнтерология . 2006 Март 130 (3): 639-49. [Медлайн].
Эль-Сераг HB, Graham DY, Satia JA, Rabeneck L. Ожирение является независимым фактором риска симптомов ГЭРБ и эрозивного эзофагита. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2005 июн. 100 (6): 1243-50.[Медлайн].
Тутуян Р. ,. Побочное действие препаратов на пищевод. Лучшая Практика Клин Гастроэнтерол . 2010 апреля, 24 (2): 91-7. [Медлайн].
Galmiche JP, Hatlebakk J, Attwood S и др. Лапароскопическая антирефлюксная хирургия в сравнении с лечением эзомепразолом при хронической ГЭРБ: рандомизированное клиническое исследование LOTUS. ЯМА . 2011 18 мая. 305 (19): 1969-77. [Медлайн].
Бхатиа Дж., Приход А. ГЭРБ или нет ГЭРБ: суетливый младенец. Дж Перинатол . 2009 Май. 29 Дополнение 2: S7-11. [Медлайн].
Левин М.С., Рубесин С.Е. Заболевания пищевода: диагностика с помощью эзофагографии. Радиология . 2005 Ноябрь 237 (2): 414-27. [Медлайн].
Понсе Дж., Гарригес В., Агреус Л. и др. Стратегия структурированного ведения, основанная на опроснике по гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) (GerdQ), в сравнении с обычной первичной медико-санитарной помощью при ГЭРБ: объединенный анализ пяти кластерных рандомизированных европейских исследований. Инт Дж. Клин Практик . 2012 Сентябрь 66 (9): 897-905. [Медлайн].
Вудкок Дж. Заявление, предупреждающее пациентов и медицинских работников об обнаружении NDMA в образцах ранитидина [пресс-релиз]. 13 сентября 2019 г. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Доступно по адресу https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/statement-alerting-patients-and-health-care-professionals-ndma-found-samples-ranitidine. 2019 июн; Дата обращения: 15 октября 2020 г.
Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США.FDA требует удаления с рынка всех продуктов ранитидина (Zantac) [пресс-релиз]. 1 апреля 2020 г. Доступно на https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-requests-removal-all-ranitidine-products-zantac-market. Дата обращения: 15 октября 2020 г.
Ян YX, Льюис Дж. Д., Эпштейн С., Мец, округ Колумбия. Длительная терапия ингибиторами протонной помпы и риск перелома шейки бедра. ЯМА . 2006, 27 декабря. 296 (24): 2947-53. [Медлайн]. [Полный текст].
Келлерман Р., Кинтанар Т.Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Prim Care . 2017 декабрь 44 (4): 561-73. [Медлайн].
Объявления для прессы Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. FDA одобряет первые генерические версии таблеток Aciphex с отсроченным высвобождением для лечения ГЭРБ. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Доступно на http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm374329.htm. Доступ: 12 ноября 2013 г.
Агентство медицинских исследований и качества. Сравнительная эффективность стратегий лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни — резюме.Паб AHRQ. нет. 06-EHC003-1. Декабрь 2005 г. Доступно по адресу http://effectivehealthcare.ahrq.gov/healthInfo.cfm?infotype=rr&ProcessID=1&DocID=42. Доступ: 27 сентября 2010 г.
Rassameehiran S, Klomjit S, Hosiriluck N, Nugent K. Мета-анализ эффекта ингибиторов протонной помпы на симптомы и показатели обструктивного апноэ во сне у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Proc (Bayl Univ Med Cent) . 2016 29 января (1): 3-6. [Медлайн].
Борема И.Грыжа диафрагмы: лечение правой, подпеченочной, передней гастропексией. Хирургия . 1969 июн. 65 (6): 884-93. [Медлайн].
Эллисон ПР. Грыжа диафрагмы: (ретроспективное исследование за 20 лет). Энн Сург . 1973 Сентябрь 178 (3): 273-6. [Медлайн]. [Полный текст].
Варшней С., Келли Дж. Дж., Бранаган Дж., Сомерс СС, Келли Дж. М.. Повторный визит к протезу Ангельчика. Мир J Surg . 2002 26 января (1): 129-33. [Медлайн].
Ниссен Р., Россетти М., Сиверт Р.[20 лет в лечении рефлюксной болезни с помощью фундопликации]. Chirurg . 1977 Октябрь 48 (10): 634-9. [Медлайн].
Казеруни Н.Л., ВанКэмп Дж., Хиршль Р.Б., Дронговски Р.А., Коран АГ. Фундопликация у 160 детей в возрасте до 2 лет. Дж. Педиатр Хирургия . 1994 Май. 29 (5): 677-81. [Медлайн].
Dallemagne B, Weerts JM, Jehaes C, Markiewicz S, Lombard R. Лапароскопическая фундопликация по Ниссену: предварительный отчет. Хирургическая лапароскопическая эндоскопия .1991 Сентябрь 1 (3): 138-43. [Медлайн].
Nilsson G, Larsson S, Johnsson F. Рандомизированное клиническое испытание лапароскопической и открытой фундопликации: слепая оценка периода восстановления и выписки. Br J Surg . 2000 Июль 87 (7): 873-8. [Медлайн].
Веннер Дж., Нильссон Г., Оберг С., Мелин Т., Ларссон С., Джонссон Ф. Краткосрочный результат после лапароскопической и открытой фундопликации на 360 градусов. Проспективное рандомизированное исследование. Эндоскопическая хирургия .2001 15 октября (10): 1124-8. [Медлайн].
Somme S, Rodriguez JA, Kirsch DG, Лю округ Колумбия. Лапароскопическая фундопликация в сравнении с открытой фундопликацией у младенцев. Эндоскопическая хирургия . 2002 16 января (1): 54-6. [Медлайн].
Рангель С.Дж., Генри М.С., Бриндл М., Мосс Р.Л. Небольшие доказательства для небольших разрезов: детская лапароскопия и необходимость более строгой оценки новых хирургических методов лечения. Дж. Педиатр Хирургия . 2003 Октябрь 38 (10): 1429-33. [Медлайн].
Ротенберг СС.Опыт первого десятилетия лапароскопической фундопликации Ниссена у младенцев и детей. Дж. Педиатр Хирургия . 2005 г., 40 (1): 142-6; Обсуждение 147. [Медлайн].
Pascoe E, Falvey T, Jiwane A, Henry G, Krishnan U. Результаты фундопликации при детской гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Педиатр Хирург Инт . 2016 Апрель 32 (4): 353-61. [Медлайн].
Lundell L, Miettinen P, Myrvold HE, et al. Продолжение (5 лет) наблюдения за рандомизированным клиническим исследованием по сравнению антирефлюксной хирургии и омепразола при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Дж. Ам Колл Сург . 2001 февраль 192 (2): 172-9; обсуждение 179-81. [Медлайн].
Spechler SJ. Эпидемиология и естественное течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Пищеварение . 1992. 51 Suppl 1: 24-9. [Медлайн].
Анвари М., Аллен С., Маршалл Дж. И др. Рандомизированное контролируемое исследование лапароскопической фундопликации Ниссена в сравнении с ингибиторами протонной помпы для лечения пациентов с хронической гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: наблюдение в течение одного года. Surg Innov . 2006 декабрь 13 (4): 238-49. [Медлайн].
Грант А.М., Вилман С.М., Рамзи С.Р. и др. Хирургия минимального доступа по сравнению с медикаментозным лечением хронической гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: совместное рандомизированное исследование в Великобритании. BMJ . 2008 15 декабря. 337: a2664. [Медлайн]. [Полный текст].
Эль-Сераг HB. Временные тенденции гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: систематический обзор. Клин Гастроэнтерол Гепатол .2007 5 (1): 17-26 января. [Медлайн].
Grant AM, Cotton SC, Boachie C и др. Операция минимального доступа по сравнению с медикаментозным лечением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: пятилетнее наблюдение в ходе рандомизированного контролируемого исследования (REFLUX). BMJ . 2013 18 апреля. 346: f1908. [Медлайн]. [Полный текст].
Ребекки Ф., Аллаикс М.Э., Джакконе С., Углионо Э., Скоццари Дж., Морино М. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и лапароскопическая рукавная гастрэктомия: физиопатологическая оценка. Энн Сург . 2014 ноябрь 260 (5): 909-14; обсуждение 914-5. [Медлайн].
Oor JE, Roks DJ, Unlu C, Hazebroek EJ. Лапароскопическая рукавная гастрэктомия и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: систематический обзор и метаанализ. Am J Surg . 2016 Январь 211 (1): 250-67. [Медлайн].
Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. FDA одобрило систему управления рефлюксом LINX для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Доступно по адресу http: // www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm296923.htm.
Zhang H, Dong D, Liu Z, He S, Hu L, Lv Y. Переоценка эффективности увеличения магнитного сфинктера для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Эндоскопическая хирургия . 2016 сентября 30 (9): 3684-90. [Медлайн].
Schizas D, Mastoraki A, Papoutsi E, et al. Система управления рефлюксом LINX ® для преодоления «лечебного пробела» при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: систематический обзор 35 исследований. Клинические случаи в мире J. . 2020 26 января. 8 (2): 294-305. [Медлайн]. [Полный текст].
Kramer JR, Shakhatreh MH, Naik AD, Duan Z, El-Serag HB. Использование и эффективность эндоскопии у пациентов с неосложненным гастроэзофагеальным рефлюксным расстройством. JAMA Intern Med . 2014 Март 174 (3): 462-5. [Медлайн].
Маттиоли С., Лугарези М.Л., Ди Симоне М.П. и др. Хирургическое лечение внутригрудной миграции гастроэзофагеального перехода и короткого пищевода при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. евро J Cardiothorac Surg . 2004 июн.25 (6): 1079-88. [Медлайн].
Остервелл Н. ГЭРБ: пациенты из группы высокого риска получают эндоскопическое короткое вмешательство. 27 января 2014 г. Medscape Medical News от WebMD. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/819754. Доступ: 3 февраля 2014 г.
Scheffer RC, Samsom M, Haverkamp A, Oors J, Hebbard GS, Gooszen HG. Нарушение транзита болюса через пищеводно-желудочное соединение при постфундопликационной дисфагии. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2005 августа 100 (8): 1677-84. [Медлайн].
Talley NJ, Napthali KE. Эндоскопия при симптоматической гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: определение целевой аудитории. JAMA Intern Med . 2014 Март 174 (3): 465-6. [Медлайн].
Telem DA, Altieri M, Gracia G, Pryor AD. Периоперационный результат фундопликации пищевода при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов с ожирением и патологическим ожирением. Am J Surg .2014 Август 208 (2): 163-8. [Медлайн].
Лю Л., Ли С., Чжу К. и др. Связь между моторикой пищевода и тяжестью гастроэзофагеальной рефлюксной болезни по классификации Лос-Анджелеса. Медицина (Балтимор) . 2019 май. 98 (19): e15543. [Медлайн].
Ratcliffe EG, Jankowski JA. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и пищевод Барретта: обзор руководств, основанных на фактических данных. Pol Arch Intern Med . 2019 29 августа.129 (7-8): 516-25. [Медлайн]. [Полный текст].
Popescu AL, Ionita-Radu F, Jinga M, Gavrila AI, Savulescu FA, Fierbinteanu-Braticevici C. Лапароскопическая рукавная гастрэктомия и гастроэзофагеальный рефлюкс. Rom J Intern Med . 2018 декабрь 1. 56 (4): 227-32. [Медлайн]. [Полный текст].
Лечение рефрактерной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни — Гастроэнтерология и гепатология
Резюме: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — распространенное заболевание, которое лечат с помощью изменения образа жизни, снижения веса и приема лекарств, таких как ингибиторы протонной помпы (ИПП).Эмпирический курс терапии ИПП является эффективной и рентабельной стратегией лечения ГЭРБ. Однако у некоторых пациентов терапии ИПП и изменения образа жизни недостаточно для контроля симптомов. Когда симптомы сохраняются, несмотря на эмпирическую терапию, пациенты считаются страдающими рефрактерной ГЭРБ. Этот ярлык недооценивает широкий дифференциальный диагноз патологии передней кишки, которая может имитировать симптомы ГЭРБ. Тщательный анамнез симптомов, реакция на терапию ИПП, соблюдение режима лечения, комплаентность и время помогает понять, помогает ли лекарство.Если пациенты не поддаются лечению, необходимо рассмотреть альтернативную этиологию ГЭРБ. Многие из этих альтернатив могут быть определены с помощью верхней эндоскопии или дополнительных исследований, таких как манометрия пищевода с высоким разрешением или исследование опорожнения желудка, в зависимости от симптомов. Если альтернативная причина не найдена, а индексная эндоскопия в норме, может быть проведено дополнительное тестирование с использованием традиционных методов измерения pH или импеданса на основе результатов предыдущего обследования и реакции на терапию. Дальнейшая терапия, в том числе медицинская, эндоскопическая или хирургическая, может быть нацелена на этиологию.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — хроническое заболевание, связанное с рефлюксом желудочного содержимого в пищевод, которое приводит к неприятным симптомам (обычно изжоге и срыгиванию). 1 ГЭРБ поражает от 18% до 28% жителей Северной Америки, при этом исследования показывают, что от 20% до 40% американцев имеют симптомы ГЭРБ, что делает его наиболее распространенным желудочно-кишечным расстройством в Соединенных Штатах. 2,3 Помимо значительного снижения качества жизни, потенциальные осложнения ГЭРБ включают стриктуры, дисфагию, эзофагит, пищевод Барретта и аденокарциному пищевода. 4-6
Производство кислоты играет решающую роль в развитии изжоги. 7 Ингибиторы протонной помпы (ИПП) снижают выработку кислоты и являются основой лечения ГЭРБ. 8 Несмотря на эффективность терапии ИПП, значительный процент пациентов с симптомами ГЭРБ не отвечает. 9 Было подсчитано, что приблизительно 30% пациентов с предполагаемым диагнозом ГЭРБ не будут испытывать симптоматического улучшения, частично или полностью, несмотря на терапию ИПП. 10 Наиболее частым проявлением ГЭРБ при амбулаторном приеме в гастроэнтерологическое отделение являются нерешенные симптомы после неэффективности терапии ИПП. 11,12
Рефрактерные симптомы ГЭРБ — сложная, но важная тема, требующая затрат на диагностику, лечение и лечение. 13 Однако необходимо выделить рефрактерные симптомы ГЭРБ (например, сообщение об изжоге или срыгивании), которые могут не быть связаны с ГЭРБ. В этой статье основное внимание уделяется распознаванию рефрактерной ГЭРБ и рефрактерных симптомов ГЭРБ, дифференциальной диагностике, а также роли диагностических тестов и вариантов лечения.
Определение
ГЭРБ можно подразделить на эрозивную рефлюксную болезнь или неэрозивную рефлюксную болезнь (НЭРБ) на основании данных эндоскопии. Оба типа демонстрируют переменный успех при терапии ИПП. Пациенты с НЭРБ не обнаруживают эзофагита при эндоскопии, но имеют типичные симптомы ГЭРБ с, как правило, длительным воздействием кислоты пищевода при мониторинге pH. В одном исследовании пациенты с НЭРБ, составляющие до 70% популяции с ГЭРБ, имели более низкий эффективный ответ на терапию ИПП один раз в день через 4 недели по сравнению с пациентами с эрозивным эзофагитом (37% против 56% соответственно). с аналогичным исследованием, показывающим сопоставимые результаты. 12,14 Пациенты с нормальным временем воздействия кислоты, но с индексом положительных симптомов (SI) или вероятностью ассоциации симптомов (SAP), классифицируются как пациенты с гиперчувствительностью к рефлюксу. Если изжога остается преобладающим симптомом, но SI и SAP в норме, пациенты классифицируются как имеющие функциональную изжогу в соответствии с критериями Рима IV. 15 Оба этих функциональных расстройства пищевода являются этиологией стойких симптомов рефрактерной ГЭРБ почти у 90% пациентов. 16 Эти 2 функциональных расстройства пищевода часто сопутствуют типичной ГЭРБ. Согласно одному исследованию, у 75% пациентов с ГЭРБ, резистентных к терапии ИПП один раз в день, у 62,5% была функциональная изжога, а у 12,5% — гиперчувствительность к рефлюксу. 17 Учитывая преобладание наложения функциональных заболеваний пищевода, лечение должно быть направлено на нейромодуляцию, психологическую терапию и дополнительную терапию, а не на усиление приема антирефлюксных препаратов или хирургические или эндоскопические вмешательства. 18
Еще больше усложняют определение рефрактерной ГЭРБ дифференциальные ответы типичных симптомов ГЭРБ на терапию ИПП. Изжога более чувствительна, чем регургитация, на лечение ИПП, и регургитация, вероятно, играет важную роль в симптоматической ГЭРБ. 19,20 Кроме того, мнения экспертов различаются по поводу того, следует ли рассматривать неудачу лечения стандартной дозой ИПП один раз в день или частичное отсутствие ответа на два раза в день. 13,21,22 Американская гастроэнтерологическая ассоциация рекомендовала проводить терапию ИПП два раза в день для всех пациентов с подозрением на ГЭРБ и неадекватным ответом на терапию ИПП один раз в сутки, прежде чем предположить, что лечение неэффективно. 23 Для целей данной статьи рефрактерная ГЭРБ будет определяться как неадекватная симптоматическая реакция после не менее 8 недель терапии ИПП два раза в день. При подозрении на рефрактерную ГЭРБ необходимо провести дифференциальный диагноз этих симптомов.
Дифференциальная диагностика рефрактерной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
По оценкам экспертов, более двух третей пациентов, обращенных к гастроэнтерологу с рефрактерными симптомами ГЭРБ к терапии ИПП, не имеют ГЭРБ. 24 Исследование, проведенное с помощью pH-импедансного мониторинга, показало, что до 63% рефрактерных пациентов с ГЭРБ сообщают о симптомах, которые не могут быть коррелированы с ГЭРБ. 25 Дифференциальный диагноз рефрактерной ГЭРБ можно разделить в зависимости от этиологии (таблица 1).
Недостаточное кислотоподавление или повышенный рефлюкс
Соответствие ингибиторам протонной помпы и сроки Два наблюдательных исследования показали, что только 53,8% и 67.7% пациентов, соответственно, получали рецепты на ИПП не менее 80% времени. 26,27 Было показано, что время приема лекарств является серьезной проблемой при терапии ИПП. 28 Оптимальное время — за 30–60 минут до еды. Одно исследование показало, что только 46% пациентов принимали ИПП в подходящее время. 29 Другое исследование показало, что 36% врачей не дают никаких указаний или не дают неправильных указаний пациентам относительно сроков их лечения ИПП. 30 Исследование, проведенное в США, показало, что 70% врачей первичного звена и 20% гастроэнтерологов рекомендовали пациентам принимать ИПП перед сном или считали, что время приема не имеет значения. 31 Экономичный и первый шаг для управления включает обсуждение соответствия лекарств и обучение в надлежащее время.
Полиморфизм цитохрома P450 2C19 PPI в значительной степени метаболизируются ферментом печени цитохромом P450 2C19 (CYP2C19).Для этого фермента существует три возможных генотипа: экстенсивные метаболизаторы, промежуточные метаболизаторы и слабые метаболизаторы. 32 Исследования показывают, что скорость ответа ИПП варьируется между 3 группами: 52,2% интенсивных метаболизаторов, 56,7% промежуточных метаболизаторов и 61,3% слабых метаболизаторов ( P = 0,047) отвечают эффективно. 33 Кроме того, пациенты с интенсивным метаболизмом на 66% чаще испытывали рефрактерные симптомы при применении стандартных доз ИПП по сравнению с пациентами с плохим метаболизмом. 33 Точная роль дифференцированной активности CYP2C19 остается неясной, поскольку почти все исследования проводились с применением ИПП один раз в сутки. Тем не менее, в исследовании, в котором изучалась частота ответа ИПП по сравнению с интенсивным метаболизмом от среднего до слабого при терапии ИПП один раз в день и два раза в день, авторы обнаружили, что после 8 недель терапии промежуточными и экстенсивными метаболизаторами терапия ИПП два раза в день была ассоциируется со значительно более устойчивой симптоматической реакцией по сравнению с терапией один раз в день. 34 Не было различий в группе с плохим метаболизмом, что позволяет предположить, что метаболизм ИПП может играть роль в рефрактерной ГЭРБ. 34 В настоящее время недостаточно доказательств для тестирования генетического полиморфизма рефрактерной ГЭРБ; Эмпирический переход ИПП к терапии ИПП, не зависящей от CYP2C19, обеспечивает более экономичную стратегию, чем генетическое тестирование. 35
Слабокислый или некислотный рефлюкс Два многомерных анализа показали, что эпизоды рефлюкса, которые простираются проксимально от смешанного состава жидкость-газ, в значительной степени связаны с симптомами независимо от pH-статуса рефлюкса. 36,37 Слабокислый рефлюкс определяется как любое событие рефлюкса, при котором pH пищевода падает на 1 единицу или более, но все же остается меньше 4, как измерено импедансом pH. 38 Механизм, с помощью которого слабокислый или некислый рефлюкс может вызывать симптомы, полностью не изучен, но считается, что это комбинация механического вздутия и / или содержимого рефлюкса. Два исследования выявили механическое растяжение путем воспроизведения симптомов изжоги с механической баллонной дилатацией с помощью эзофагогастродуоденоскопии (EGD) у пациентов. 39,40 Кроме того, желчная кислота и пепсин могут присутствовать при слабокислом или некислотном рефлюксе и могут способствовать химическому раздражению слизистой оболочки пищевода. 41,42 Предыдущее воздействие кислоты, вероятно, приводит к боли в пищеводе и гиперчувствительности при воздействии слабокислого или некислотного содержимого рефлюкса независимо от pH. 43 Необходимы дальнейшие исследования для дальнейшего уточнения взаимосвязи между рефрактерным ГЭРБ и слабокислотным и некислотным рефлюксом.
Ночной кислотный прорыв Ночной кислотный прорыв (NAB) чрезвычайно распространен, так как его испытывают до 80% пациентов, получающих терапию ИПП два раза в день. 44 Одно исследование продемонстрировало эффективность антагонистов рецепторов гистамина-2 (h3RA) в сочетании с омепразолом 20 мг два раза в день в ночное время, почти полностью устраняя NAB. 45 Однако другое исследование показало аналогичные показатели тяжести симптомов независимо от того, лечился ли пациент ранитидином, несмотря на снижение NAB. 46 В настоящее время недостаточно доказательств того, что только НАБ является значительной причиной рефрактерной ГЭРБ.
Пропущенная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь Текущее тестирование на ГЭРБ имеет ограничения и может привести к пропущенному диагнозу.Катетерное тестирование может быть неудобным и может ограничивать типичный режим питания пациентов, что приводит к нехарактерным образцам кислотного рефлюкса и увеличивает вероятность ложноотрицательных результатов. 47-49 Хотя было показано, что амбулаторный мониторинг pH снижает дискомфорт пациента, ложноотрицательные результаты появляются в 30% случаев. 50 ГЭРБ — хроническое заболевание; следовательно, измерение pH за 48-часовой период, вероятно, не сможет уловить хроническую природу этого заболевания. 51,52 Исследования еще не прояснили роль пропущенного гастроэзофагеального рефлюкса в симптоматической рефрактерной ГЭРБ, но текущие исследования лучше понимают роль тестирования целостности слизистой оболочки пищевода как более полезного суррогата ГЭРБ. 52
Кислотный карман Кислотный карман — это скопление сильной желудочной кислоты после приема пищи рядом с пищеводно-пищеводным переходом, которая не смешивается с пищей. Кислотный карман может мигрировать в пищевод вскоре после еды, вызывая потенциальные симптомы рефлюкса.Использование PPI может уменьшить размер этого кармана и повысить pH желудочного сока. 53 Однако неизвестно, насколько значительно, если вообще, кислотный карман способствует развитию рефрактерной ГЭРБ.
Дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс Дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс (ДГЭР) — это рефлюкс дуоденального содержимого через желудок в пищевод. Желчные кислоты могут играть роль в рефрактерной ГЭРБ через слабокислый или некислотный рефлюкс. Было показано, что более тяжелые формы ГЭРБ имеют как кислый, так и желчный рефлюкс по сравнению с менее тяжелыми формами. 54 Кроме того, существует значительная связь между DGER и рефрактерной GERD: 88% пациентов с PPI-refractor GERD имеют доказательства DGER по сравнению с 27% респондентов PPI. 55
Функциональные расстройства
Функциональные желудочно-кишечные расстройства определяются как симптоматические расстройства без какой-либо очевидной органической этиологии. 56 Римские критерии IV определяют функциональную изжогу как эпизодическую загрудинную боль в течение не менее 3 месяцев без признаков рефлюкса или основного нарушения моторики, как показывают нормальные тесты EGD и нормального pH, с отрицательной связью между симптомами и событиями рефлюкса. 57 Подсчитано, что около 60% пациентов с рефрактерной ГЭРБ квалифицируются как имеющие функциональную изжогу. 58
Механизм, лежащий в основе функциональной изжоги, до конца не изучен, но считается, что он частично связан с гиперчувствительностью к рефлюксу. Эта гиперчувствительность определяется как повышенная чувствительность пищевода к различным химическим, механическим, электрическим и температурным раздражителям, что может быть связано с сенсибилизацией кишечной нервной системы к кислоте через расширенные внутриклеточные пространства. 59 Было показано, что пациенты с рефрактерной ГЭРБ имеют повышенную болевую чувствительность как к механической, так и к электрической стимуляции. 60
Как функциональная изжога, так и гиперчувствительность к рефлюксу также усиливаются психологическим стрессом. 59 Точная роль психологических сопутствующих заболеваний в отношении рефрактерной ГЭРБ является спорной. 9 При сравнении общего жизненного стресса с типичными симптомами изжоги, значительный жизненный стресс предсказывал усиление тяжести изжоги и общих симптомов. 61
Альтернативные диагнозы, не связанные с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
Есть несколько состояний, не связанных с ГЭРБ, которые следует учитывать у пациентов с симптомами, резистентными к ИПП, включая синдром Золлингера-Эллисона, аутоиммунные кожные заболевания и эзофагит, вызванный приемом таблеток (Таблица 1). 9,22 Следующие нарушения, которые могут привести к изжоге и / или срыгиванию, заслуживают особого внимания.
Эозинофильный эзофагит Эозинофильный эзофагит (ЭоЕ) является важным клиническим аспектом у любого пациента с рефрактерным ГЭРБ.Хотя ГЭРБ является потенциальной этиологией, и использование ИПП может улучшить EoE, вероятно, также существует аэроаллерген или компонент пищевого аллергена, опосредованный высвобождением цитокинов Т-хелперных клеток 2 типа. Диагноз обычно ставится с помощью EGD с биопсией, выявляющей более 15 эозинофилов на одно поле зрения под большим увеличением. 62 Дифференцировать это состояние с ГЭРБ может быть сложно, поскольку они имеют общую симптоматику, могут быть связаны с эозинофилией и могут реагировать на терапию ИПП. 9 Учитывая повышенную частоту EoE, Американский колледж гастроэнтерологии в настоящее время рекомендует EGD с биопсией пищевода для всех пациентов с рефрактерным GERD, чтобы исключить EoE. 63
Ахалазия Ахалазия — редкое нарушение моторики пищевода, характеризующееся аперистальтикой, гипертонией нижнего пищеводного сфинктера и неспособностью нижнего пищеводного сфинктера расслабиться. Пациент часто сообщает о дисфагии, вызванной употреблением твердой и жидкой пищи, срыгивании, а иногда и изжоге. Некоторые пациенты сообщают только о симптомах изжоги, резистентных к терапии ИПП, при которых изжога фактически связана с задержкой пищи и жидкости над нижним сфинктером пищевода.Этот диагноз может быть поставлен с помощью ФГДС и подтвержден манометрией пищевода. 64
Гастропарез Гастропарез характеризуется задержкой опорожнения желудка в тонкий кишечник, что приводит к усилению рефлюкса. Симптомы обычно включают боль в эпигастрии, раннее насыщение, вздутие живота после приема пищи и тошноту. 22 Существует небольшая установленная связь между рефрактерной ГЭРБ и гастропарезом, при этом одно исследование показало, что у рефрактерных пациентов с ГЭРБ с эрозивным эзофагитом вероятность задержки опорожнения желудка выше, чем у пациентов с эрозивным эзофагитом, но без симптомов. 65
Оценка
Если есть какие-либо тревожные симптомы (например, дисфагия, потеря веса, железодефицитная анемия, кровотечение), Американский колледж гастроэнтерологии рекомендует, чтобы этим пациентам сначала была сделана ФГДС, чтобы исключить пищевод Барретта, строгую болезнь и злокачественные новообразования, среди прочего. условия. 66 Когда у пациента появляются типичные симптомы ГЭРБ, такие как изжога и рефлюкс, без тревожных симптомов, целесообразно эмпирически начать лечение одной дозой ИПП утром перед завтраком (рисунок).Врачи также должны изменить образ жизни своих пациентов для снижения веса, отказа от курения, поднятия изголовья кровати и избежания правого бокового положения лежа на поверхности. 67 Если эти вмешательства не дали результатов, важно проверить соблюдение пациентом режима лечения ИПП и обеспечить правильное время его введения. Если эти вмешательства по-прежнему не дают результатов, пациентам следует начинать терапию ИПП два раза в день. Если у пациентов сохраняются симптомы после 8 недель, они будут классифицированы как имеющие рефрактерную ГЭРБ, и им следует продолжить диагностическое тестирование с помощью ФГДС. 63
Верхняя эндоскопия
Эндоскопия позволяет визуально определить наличие эзофагита, что помогает врачу в дифференциальной диагностике. Это также позволяет исключить другие расстройства, такие как эзофагит, вызванный таблетками, EoE, болезнь строгости и злокачественные новообразования. Тщательное начальное лечение позволяет правильно подойти к диагностике пациента с рефрактерной ГЭРБ. При отсутствии очевидного эзофагита биопсия пищевода может быть полезной, особенно при сопутствующей дисфагии, чтобы исключить пищевод Барретта, красный плоский лишай или EoE.Во время эндоскопии следует уделять особое внимание грыже пищеводного отверстия диафрагмы и возможному сморщенному нижнему пищеводному сфинктеру, чтобы оценить ахалазию или возможное нарушение моторики. Оценка желудка на предмет отложенной пищи также может помочь определить вероятность пареза желудка.
Проверка рефлюкса
Если имеется сообщение об изжоге или срыгивании без очевидного эзофагита при эндоскопии и стойких симптомах, несмотря на терапию ИПП, необходимо выполнить анализ pH, чтобы определить роль кислотного рефлюкса.Будь то pH-тест на основе катетера или беспроводной pH-тест, проводимый во время эндоскопии, pH-тест должен проводиться с использованием антирефлюксных препаратов, чтобы оценить естественное состояние производства кислоты в желудке. Как упоминалось ранее, пропущенный ГЭРБ возможен из-за моментального снимка, полученного с помощью этих методов. Таким образом, когда это возможно, предпочтительнее использовать беспроводную pH-капсулу, поскольку она предлагает от 48 до 96 часов мониторинга pH с предполагаемым сокращением трансназального катетера, что может ограничить пищевые привычки и активность, что может привести к пропущенному диагнозу.
Тестирование pH-импеданса
Для пациентов с ГЭРБ, диагностированной по результатам предшествующей эндоскопии или pH-теста с прорывными симптомами, следует рассмотреть возможность многоканального внутрипросветного импеданса-pH (MII-pH) для оценки роли слабокислого или некислотного содержания. Учитывая установленный диагноз ГЭРБ, это тестирование следует завершить на терапии ИПП, чтобы определить роль прорывного рефлюкса. 68 Из пациентов, проходящих тестирование MII-pH, 25% будут иметь положительный SI или SAP для некислотного рефлюкса, который вызывает их рефрактерную ГЭРБ. 10,69 Однако у большинства пациентов рефрактерная ГЭРБ не является следствием кислотного или некислотного рефлюкса на основе SI или SAP. 10,69 Решение провести амбулаторное тестирование pH по сравнению с тестированием MII-pH было обсуждено. Проведен проспективный логистический регрессионный анализ с участием 471 пациента; На основе прогнозной модели пациенты с рефрактерной изжогой и неудачной терапией ИПП два раза в день считались имеющими низкую предварительную вероятность умеренного или тяжелого рефлюкса, и им было рекомендовано пройти амбулаторное тестирование pH после терапии. 70 У пациентов с экстраэзофагеальным рефлюксом наличие изжоги, астмы и индекса массы тела выше 25, как было установлено, имеют высокую вероятность рефлюкса, и этим пациентам было рекомендовано пройти тестирование MII-pH во время терапии. 70
Манометрия пищевода высокого разрешения
Хотя манометрия пищевода с высоким разрешением не является тестом первой линии при рефрактерной ГЭРБ, она играет роль в определении имитаторов ГЭРБ, включая ахалазию, синдром руминации и наджелудочную отрыжку.Эти диагнозы часто основываются на анамнезе пациента и обследовании; Эндоскопия может дополнить этот дифференциальный диагноз, а манометрия пищевода с высоким разрешением может подтвердить ахалазию и, если ее увидеть во время обследования, может показать синдром руминации. Изжога наблюдается почти у 35% пациентов с ахалазией, поэтому ее следует рассматривать при дифференциальной диагностике потенциальной этиологии рефрактерной ГЭРБ. 71
Тест опорожнения желудка
Пациентам с подозрением на парез желудка необходимо выполнить тест на опорожнение желудка, чтобы подтвердить этот диагноз.Если это подтвердится, увеличение дозы ИПП вряд ли поможет, но изменения в диете и потенциальные прокинетики могут помочь улучшить моторику желудка, что может уменьшить симптомы рефлюкса.
Медицинская терапия при частичном ответе ингибитора протонной помпы
Ингибиторы протонной помпы
Для пациентов с отклонениями от нормы при эндоскопии, pH-тестировании или тестировании импеданса, обусловленном рефлюксом как этиологией симптомов, ИПП являются основой терапии.Как обсуждалось ранее, правильное время и соблюдение режима являются ключом к улучшению симптомов. Особое внимание следует уделять пациентам с потенциальным изоферментом CYP2C19, приводящим к быстрому метаболизму. Хотя в настоящее время это тестирование не является рентабельным, одна из стратегий заключается в использовании лекарств, которые не метаболизируются исключительно CYP2C19 (например, рабепразол или эзомепразол). Для пациентов с частичным ответом на терапию ИПП переход на CYP2C19-независимые ИПП является разумным шагом (таблица 2).
Антагонисты рецепторов гистамина-2
h3RA можно назначать пациентам, у которых есть реакция на ИПП и у которых наблюдаются ночные симптомы. Учитывая их эффективность, несмотря на прием пищи, h3RA служат вариантом для уменьшения ночных симптомов. В исследовании с участием 20 пациентов с ГЭРБ в течение 28-дневного периода исследования добавление h3RA снизило общее процентное время pH желудочного сока до менее 4, но не было никакой разницы через 2 недели. 72 Учитывая эти результаты, существует потенциальная толерантность к h3RA, что ограничивает энтузиазм в отношении долгосрочной эффективности.
Альгинатные антациды
Альгинатные антациды действуют, образуя механический барьер между содержимым желудка и нижним сфинктером пищевода при воздействии желудочной кислоты. 73,74 Обладая этой способностью образовывать барьер, альгинатные антациды нашли применение в борьбе с изжогой и срыгиванием после еды. 75 Для пациентов с частичным ответом на ИПП добавление альгинатных антацидов служит полезным дополнением.
Нейромодуляторы
Пациентам с рефлюксной гиперчувствительностью или функциональной изжогой могут помочь лекарства, направленные на уменьшение болевых путей центральной нервной системы.И трициклические антидепрессанты, и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина могут снижать чувствительность пищевода. В исследовании, сравнивающем плацебо, флуоксетин и омепразол при рефрактерной ГЭРБ, флуоксетин уменьшал частоту изжоги по сравнению с плацебо или омепразолом. 76
Эндоскопическая терапия рефрактерной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Трансоральная фундопликация без разреза
Как метод эндоскопического обертывания части глазного дна вокруг гастроэзофагеального перехода, трансоральная фундопликация без разрезов (TIF) стала наиболее изученным эндоскопическим методом с рандомизированными контролируемыми доказательствами на уровне испытаний по лечению рефрактерной ГЭРБ.В исследовании TEMPO было обнаружено, что TIF превосходит терапию высокими дозами ИПП у 60 пациентов, определенных как частичный ответ на терапию ИПП, после 6 месяцев первичного результата улучшения регургитации. 77 Однако при вторичном исходе и TIF, и PPI используют нормализованное воздействие кислоты пищевода. В последующем рандомизированном контролируемом исследовании первичного исхода регургитации 87 пациентов были назначены на терапию TIF, а 42 пациента — на терапию PPI с имитацией хирургического вмешательства, с улучшением симптомов регургитации, наблюдаемым в группе TIF. 78 Обе группы показали улучшение результатов по ГЭРБ; во вторичном анализе pH пищевода улучшился после TIF (в среднем 9,3% до и 6,3% после; P <0,001), но не после фиктивной операции (в среднем 8,6% до и 8,9% после). 78 Данные пятилетнего наблюдения за исследованием TEMPO показали, что 34% пациентов получали ежедневную терапию ИПП по сравнению со 100% пациентов при скрининге, что означает, что полного отказа от использования ИПП в долгосрочной послеоперационной перспективе не проводилось. показано. 79 Учитывая улучшение терапии ИПП в исследовании TEMPO и необходимость вернуться к применению ИПП после ТИФ в подгруппе пациентов, роль ТИФ при рефрактерной ГЭРБ может быть ограничена пациентами с преобладающими симптомами регургитации. Следует проявлять осторожность при использовании TIF, чтобы полностью исключить необходимость в длительном применении ИПП (Таблица 2).
Радиочастотная абляция
Данные серии случаев показали улучшение симптомов у пациентов с рефрактерной ГЭРБ.В проспективном анализе намерения лечить 217 пациентов, доставка радиочастотной энергии (Stretta, Restech) была выполнена с основным результатом, показывающим нормализацию ГЭРБ-связанного со здоровьем качества жизни (GERD-HRQL) в 70% или более. пациентов в 10 лет. 80 Эти результаты ограничены отсутствием контролируемых данных и физиологического тестирования изменений рефлюкса. В настоящее время недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать радиочастотную абляцию у пациентов с рефрактерной ГЭРБ; необходимы дальнейшие исследования для определения его роли в управлении и долгосрочной эффективности по сравнению с проспективными контролируемыми исследованиями с использованием физиологического тестирования pH.
Хирургическая терапия при частичном ответе ингибитора протонной помпы
Лапароскопическая фундопликация
Лапароскопическая фундопликация Ниссена (ЛФН) — важный инструмент в лечении типичных симптомов ГЭРБ, которые поддаются лечению ИПП. Прогностические факторы ответа на антирефлюксные операции включают улучшение симптомов при терапии ИПП как минимум на 50%, соблюдение антирефлюксных препаратов, наличие типичных симптомов ГЭРБ и объективные данные о кислотном рефлюксе. 81,82 Плохой ответ на терапию ИПП является независимым фактором риска отсутствия ответа на антирефлюксную операцию. Рефрактерные симптомы ГЭРБ не всегда связаны с кислотным рефлюксом, и поэтому хирургический барьер для рефлюкса не улучшает симптомы. Без вышеупомянутых показателей ответа следует проявлять осторожность при тщательном отборе пациентов с рефрактерной ГЭРБ для антирефлюксной хирургии (таблица 2). 83
В недавнем рандомизированном контролируемом многоцентровом исследовании 78 пациентов с рефрактерной рефрактерной рефлюксной болезнью были рандомизированы в 3 группы. 84 Лапароскопическая фундопликация плюс омепразол (18/27 пациентов; 67%) превосходила (по шкале GERD-HRQL) активное медикаментозное лечение баклофеном плюс омепразол (7/25 пациентов; 28%; P =. 007) и для контроля только омепразола для лечения (3/26 пациентов; 12%; P <0,001). 84
Магнитное увеличение сфинктера
Минимально инвазивные антирефлюксные операции предложили новые методы антирефлюксной терапии, включая увеличение магнитного сфинктера (MSA; LINX, Torax Medical), которое расположено вокруг нижнего сфинктера пищевода и позволяет болюсное прохождение и возможность отрыжки как преимущество перед хирургической фундопликацией. .В ретроспективной серии «случай-контроль» из 66 пациентов 34 подверглись MSA и 32 перенесли LNF с основным результатом, показывающим улучшение GERD-HRQL (MSA, от 20,6 до 5,0; LNF, от 22,8 до 5,1). 85 Послеоперационные баллы по DeMeester были нормализованы в обеих группах, но наблюдалось улучшение способности отрыгивать, а также ощущения газов и вздутия живота при MSA по сравнению с LNF. 85 Ограничения широкого использования MSA при рефрактерной ГЭРБ включают отсутствие проспективных или рандомизированных данных и отсутствие статистической мощности для первичного результата улучшения физиологических данных, а не только результатов, сообщаемых пациентами.
Сводка
Рефрактерная ГЭРБ — распространенное заболевание, наблюдаемое как в клиниках первичной медико-санитарной помощи, так и в гастроэнтерологических клиниках. При появлении симптомов тщательный сбор анамнеза может помочь определить тревожные симптомы, требующие эндоскопии, по сравнению с патологией, не связанной с ГЭРБ, или сопутствующим функциональным заболеванием пищевода. Когда симптомы сохраняются, обычно проводится инвазивное тестирование для выявления объективных признаков рефлюкса и исключения не-ГЭРБ этиологии симптомов срыгивания или изжоги.Для оценки рефлюкса или слабокислого или некислотного содержания следует рассмотреть возможность тестирования параметров рефлюкса с помощью традиционного тестирования pH или теста MII-pH. Благодаря прогнозируемым симптомам частичного ответа на терапию ИПП, объективным признакам рефлюкса, возможной механической грыже пищеводного отверстия диафрагмы и соблюдению режима лечения хирургическая фундопликация играет роль в лечении патологического рефлюкса с объективными результатами. Минимально инвазивная хирургия и эндоскопические методы являются новинкой, но еще не продемонстрировали долгосрочное управление параметрами pH.Важно отметить, что подавляющую распространенность функциональных расстройств пищевода при ГЭРБ не следует недооценивать, и в этих ситуациях терапия, направленная на нейромодуляцию, а также поведенческая терапия, с большей вероятностью будет иметь долгосрочную эффективность и устранит необходимость в ненужных хирургических вмешательствах или повышении антирефлюксной терапии. лекарства.
У авторов нет соответствующего конфликта интересов, о котором следует раскрывать. Медицинский центр Университета Вандербильта и Diversatek Healthcare совместно владеют патентом на тестирование целостности слизистой оболочки.
Список литературы
1. Вакил Н., ван Зантен С.В., Карилас П., Дент Дж., Джонс Р.; Global Consensus Group. Монреальское определение и классификация гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: глобальный консенсус, основанный на фактических данных. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2006; 101 (8): 1900-1920.
2. Ямасаки Т., Хемонд С., Эйса М., Ганоци С., Фасс Р. Изменяющаяся эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: становятся ли пациенты моложе? Дж Нейрогастроэнтерол Мотил .2018; 24 (4): 559-569.
3. Рихтер JE, Рубинштейн JH. Презентация и эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Гастроэнтерология . 2018; 154 (2): 267-276.
4. Пири А.Ф., Деллон Э.С., Лунд Дж. И др. Бремя желудочно-кишечных заболеваний в США: обновление 2012 г. Гастроэнтерология . 2012; 143 (5): 1179-1187.e3.
5. Subramanian CR, Triadafilopoulos G. Рефрактерная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Гастроэнтерол Реп (Oxf) . 2015; 3 (1): 41-53.
6. DiPalma JA. Ведение тяжелой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Дж Клин Гастроэнтерол . 2001; 32 (1): 19-26.
7. Смит Дж. Л., Опекун А. Р., Ларкаи Е., Грэм Д. Я. Чувствительность слизистой оболочки пищевода к pH при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Гастроэнтерология. 1989; 96 (3): 683-689.
8. Strand DS, Kim D, Peura DA. 25 лет ингибиторам протонной помпы: всесторонний обзор. Печень кишечника . 2017; 11 (1): 27-37.
9. Mermelstein J, Chait Mermelstein A, Chait MM.Рефрактерная к ингибиторам протонной помпы гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: проблемы и решения. Клин Экспер Гастроэнтерол . 2018; 11: 119-134.
10. Сифрим Д., Зербиб Ф. Диагностика и ведение пациентов с симптомами рефлюкса, резистентными к ингибиторам протонной помпы. Кишка . 2012; 61 (9): 1340-1354.
11. Фасс Р., Шапиро М., Декель Р., Сьюэлл Дж. Систематический обзор: отказ ингибитора протонной помпы при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни — что дальше? Алимент Фармакол Тер .2005; 22 (2): 79-94.
12. Дин Б. Б., Гано А. Д. мл., Найт К., Офман Дж. Дж., Фасс Р. Эффективность ингибиторов протонной помпы при неэрозивной рефлюксной болезни. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2004; 2 (8): 656-664.
13. Hershcovici T, Fass R. Пошаговое лечение рефрактерной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Пищевод Дис . 2013; 26 (1): 27-36.
14. Miwa H, Sasaki M, Furuta T, et al; Группа по исследованию кислотно-связанных симптомов (ARS). Эффективность рабепразола при разрешении симптомов изжоги у пациентов с неэрозивной и эрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: многоцентровое исследование из Японии. Алимент Фармакол Тер . 2007; 26 (1): 69-77.
15. Ang D, Teo EK, Ang TL, et al. Браво или нет? Сравнение беспроводного pH-мониторинга пищевода и обычного pH-катетера для оценки неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в многорасовой азиатской когорте. Копировать Дж. . 2010; 11 (1): 19-27.
16. Gyawali CP, Fass R. Управление гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Гастроэнтерология . 2018; 154 (2): 302-318.
17. Абдалла Дж., Джордж Н., Ямасаки Т., Ганоци С., Фасс Р.Большинство пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, которые не прошли терапию ингибиторами протонной помпы, также имеют функциональные расстройства пищевода. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2019; 17 (6): 1073-1080.e1.
18. Фасс О.З., Фасс Р. Перекрытие между ГЭРБ и функциональными расстройствами пищевода — ключевой механизм неэффективности лечения. Curr Treat Options Гастроэнтерол. 2019; 17 (1): 161-164.
19. Карилас П.Дж., Йонссон А., Денисон Х., Вернерссон Б., Хьюз Н., Хоуден К.В. У пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью регургитация менее чувствительна к подавлению кислоты, чем изжога. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2012; 10 (6): 612-619.
20. Kahrilas PJ, Howden CW, Hughes N. Ответ регургитации на терапию ингибиторами протонной помпы в клинических испытаниях гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2011; 106 (8): 1419-1425.
21. Hershcovici T, Fass R. Алгоритм диагностики и лечения рефрактерной ГЭРБ. Лучший Практик Рес Клин Гастроэнтерол . 2010; 24 (6): 923-936.
22. Richter JE. Как справиться с рефрактерной ГЭРБ. Нат Клин Практ Гастроэнтерол Гепатол . 2007; 4 (12): 658-664.
23. Kahrilas PJ, Shaheen NJ, Vaezi MF, et al; Американская гастроэнтерологическая ассоциация. Заявление о медицинской позиции Американской гастроэнтерологической ассоциации по лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Гастроэнтерология . 2008; 135 (4): 1383-1391, 1391.e1-e5.
24. Herregods TV, Troelstra M, Weijenborg PW, Bredenoord AJ, Smout AJ. Пациенты с симптомами рефрактерного рефлюкса часто не страдают ГЭРБ. Нейрогастроэнтерол Мотил . 2015; 27 (9): 1267-1273.
25. Ван Сост Э.М., Сирсема П.Д., Дилеман Дж. П., Стуркенбум М.С., Кейперс Э.Дж. Стойкость и приверженность ингибиторам протонной помпы в повседневной клинической практике. Aliment Pharmacol Ther. 2006; 24 (2): 377-385.
26. Бреденоорд AJ, Smout AJ. Рефрактерная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. евро J Гастроэнтерол Hepatol . 2008; 20 (3): 217-223.
27. Gosselin A, Luo R, Lohoues H, et al. Влияние соблюдения режима ингибитора протонной помпы на использование ресурсов здравоохранения и затраты у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Значение здоровья . 2009; 12 (1): 34-39.
28. Хунгин А.П., Рубин Г., О’Фланаган Х. Факторы, влияющие на комплаентность при длительной терапии ингибиторами протонной помпы в общей практике. Br J Gen Pract. 1999; 49 (443): 463-464.
29. Гунаратнам Н.Т., Джессап Т.П., Инадоми Дж., Лашевски Д.П. Неоптимальные дозы ингибиторов протонной помпы распространены у пациентов с плохо контролируемой гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Aliment Pharmacol Ther. 2006; 23 (10): 1473-1477.
30.Chey WD, Inadomi JM, Booher AM, Sharma VK, Fendrick AM, Howden CW. Восприятие и практика врачей первичной медико-санитарной помощи в отношении лечения ГЭРБ: результаты национального исследования. Am J Gastroenterol. 2005; 100 (6): 1237-1242.
31. Баррисон А.Ф., Джарбо Л.А., Вайнберг Б.М., Ниммагадда К., Салливан Л.М., Вульф М.М. Особенности использования ингибиторов протонной помпы в клинической практике. Am J Med . 2001; 111 (6): 469-473.
32. Фурута Т., Шираи Н., Ватанабе Ф. и др. Влияние генотипических различий цитохрома P4502C19 на частоту излечения от гастроэзофагеальной рефлюксной болезни лансопразолом. Clin Pharmacol Ther. 2002; 72 (4): 453-460.
33. Итикава Х., Сугимото М., Сугимото К., Андох А., Фурута Т. Генотип быстрого метаболизма CYP2C19 является фактором риска рефрактерности к терапии ингибиторами протонной помпы при рефлюкс-эзофагите. J Gastroenterol Hepatol. 2016; 31 (4): 716-726.
34. Чен В.Й., Чанг В.Л., Цай Ю.К., Ченг Х.С., Лу С.К., Шеу Б.С. Двойной прием пантопразола ускоряет устойчивый симптоматический ответ у пациентов с избыточным весом и ожирением с рефлюкс-эзофагитом в классах A и B. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2010; 105 (5): 1046-1052.
35. Эль Руби Н., Лима Дж. Дж., Джонсон Дж. А. Ингибиторы протонной помпы: от фармакогенетики CYP2C19 до точной медицины. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2018; 14 (4): 447-460.
36. Тутуян Р., Вела М.Ф., Хилл Э.Г., Майни I, Агравал А, Кастелл Д.О. Характеристики эпизодов симптоматического рефлюкса на фоне кислотосупрессивной терапии. Am J Gastroenterol. 2008; 103 (5): 1090-1096.
37. Зербиб Ф., Дурье А., Роман С., Капдепонт М, Мион Ф.Детерминанты восприятия гастроэзофагеального рефлюкса у пациентов со стойкими симптомами, несмотря на ингибиторы протонной помпы. Gut. 2008; 57 (2): 156-160.
38. Сифрим Д., Кастелл Д., Дент Дж., Карилас П.Дж. Мониторинг гастроэзофагеального рефлюкса: обзор и согласованный отчет об обнаружении и определениях кислотного, некислотного и газового рефлюкса. Кишка . 2004; 53 (7): 1024-1031.
39. Такеда Т., Набае Т., Кассаб Дж., Лю Дж., Миттал РК. Растяжение стенки пищевода: стимул для возникновения ощущения пищевода, вызванного растяжением. Нейрогастроэнтерол Мотил. 2004; 16 (6): 721-728.
40. de Caestecker JS, Pryde A, Heading RC. Место и механизм восприятия боли при растяжении пищеводного баллона и внутривенном введении эдрофония у пациентов с болью в груди в пищеводе. Gut. 1992; 33 (5): 580-586.
41. Ваези MF, Lacamera RG, Richter JE. Валидационные исследования Bilitec 2000: амбулаторная система мониторинга дуоденогастрального рефлюкса. Am J Physiol. 1994; 267 (6 пт 1): G1050-G1057.
42. Пирсон Дж. П., Парих С., Орландо Р. К. и др. Обзорная статья: рефлюкс и его последствия — гортанные, легочные и пищеводные проявления. Конференция приурочена к 9-му Международному симпозиуму по человеческому пепсину (ISHP), Кингстон-апон-Халл, Великобритания, 21-23 апреля 2010 г. Aliment Pharmacol Ther. 2011; 33 (приложение 1): 1-71.
43. Emerenziani S, Ribolsi M, Guarino MP, et al. Эпизоды кислотного рефлюкса повышают чувствительность пищевода к восприятию слабокислого и смешанного рефлюкса у пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью. Нейрогастроэнтерол Мотил. 2014; 26 (1): 108-114.
44. Сюэ С., Кац П.О., Банерджи П., Тутуиан Р., Кастелл Д.О. Блокаторы h3 перед сном улучшают контроль над кислотностью желудочного сока в ночное время у пациентов с ГЭРБ, принимающих ингибиторы протонной помпы. Aliment Pharmacol Ther. 2001; 15 (9): 1351-1356.
45. Peghini PL, Katz PO, Castell DO. Ранитидин контролирует ночное повышение кислотности желудочного сока при приеме омепразола: контролируемое исследование с участием здоровых людей. Гастроэнтерология. 1998; 115 (6): 1335-1339.
46. Орр WC, Харниш MJ. Эффективность омепразола два раза в день с дополнительной блокадой h3 перед сном в подавлении ночной кислотности пищевода и желудочного сока. Алимент Фармакол Тер . 2003; 17 (12): 1553-1558.
47. Iluyomade A, Olowoyeye A, Fadahunsi O, et al. Вмешательство в повседневную деятельность и основные нежелательные явления во время мониторинга pH пищевода с помощью беспроводной капсулы Bravo по сравнению с обычным интраназальным катетером: систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований. Dis Esophagus. 2017; 30 (3): 1-9.
48. Саритас Юксель Э, Хиггинботам Т., Слотер Дж. К. и др. Использование прямых эндоскопических измерений импеданса слизистой оболочки в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2012; 10 (10): 1110-1116.
49. Kahrilas PJ, Shaheen NJ, Vaezi MF; Институт Американской Гастроэнтерологической Ассоциации; Комитет по клинической практике и менеджменту качества. Технический обзор Института Американской гастроэнтерологической ассоциации по лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Гастроэнтерология. 2008; 135 (4): 1392-1413, 1413.e1-e5.
50. Ценг Д., Ризви А.З., Феннерти МБ и др. 48-часовой мониторинг pH повышает чувствительность при обнаружении аномального воздействия кислоты на пищевод. J Gastrointest Surg. 2005; 9 (8): 1043-1051.
51. Веннер Дж., Йоханссон Дж., Джонссон Ф., Оберг С. Оптимальные пороговые значения и различительная способность 48-часового беспроводного мониторинга pH пищевода в диагностике ГЭРБ. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2007; 102 (9): 1862-1869.
52. Патель Д.А., Хиггинботэм Т., Слотер Дж. С. и др. Разработка и проверка системы контурного анализа импеданса слизистой оболочки для выявления нарушений пищевода. Гастроэнтерология. 2019; 156 (6): 1617-1626.e1.
53. Boeckxstaens G. Связь между кислотным карманом и ГЭРБ. Гастроэнтерол Гепатол (N Y). 2013; 9 (9): 595-596.
54. Vaezi MF, Richter JE. Значение дуодено-гастроэзофагеального рефлюкса в амбулаторной практике. Гепатогастроэнтерология. 1999; 46 (25): 40-47.
55. Kunsch S, Neesse A, Linhart T, Nell C, Gress TM, Ellenrieder V. Проспективная оценка дуоденогастроэзофагеального рефлюкса у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, невосприимчивых к терапии ингибиторами протонной помпы. Пищеварение . 2012; 86 (4): 315-322.
56. Уитфилд К.Л., Шульман Р.Дж. Варианты лечения функциональных желудочно-кишечных расстройств: от эмпирических к дополнительным подходам. Pediatr Ann. 2009; 38 (5): 288-290, 292-294.
57. Дроссман Д.А. Функциональные желудочно-кишечные расстройства: история болезни, патофизиология, клинические особенности и Рим IV [опубликовано в Интернете 19 февраля 2016 г.]. Гастроэнтерология. DOI: 10.1053 / j.gastro.2016.02.032.
58. Ямасаки Т., О’Нил Дж., Фасс Р. Последние сведения о функциональной изжоге. Гастроэнтерол Гепатол (N Y). 2017; 13 (12): 725-734.
59. Мива Х., Кондо Т., Осима Т., Фукуи Х., Томита Т., Ватари Дж. Ощущение пищевода и гиперчувствительность пищевода — обзор от скамьи до постели. J Neurogastroenterol Motil. 2010; 16 (4): 353-362.
60. Hershcovici T, Fass R. Неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) — обновленная информация. J Neurogastroenterol Motil. 2010; 16 (1): 8-21.
61. Налибофф Б.Д., Майер М., Фасс Р. и др. Влияние жизненного стресса на симптомы изжоги. Psychosom Med. 2004; 66 (3): 426-434.
62. О’Ши К.М., Асевес С.С., Деллон Э.С. и др. Патофизиология эозинофильного эзофагита. Гастроэнтерология. 2018; 154 (2): 333-345.
63. Кац П.О., Герсон Л.Б., Вела М.Ф. Рекомендации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Am J Gastroenterol. 2013; 108 (3): 308-328.
64. Ислам С. Ахаласия. Семин Педиатр Хирург. 2017; 26 (2): 116-120.
65. Дикман Р., Боаз М., Айзич С., Бениашвили З., Фасс Р., Нив Ю. Сравнение клинических характеристик пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, которым не удалось пройти терапию ингибиторами протонной помпы, и пациентов, которые полностью ответили. J Neurogastroenterol Motil. 2011; 17 (4): 387-394.
66. Бадилло Р., Фрэнсис Д. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2014; 5 (3): 105-112.
67. Кан Дж. Х., Кан Дж. Й. Меры образа жизни при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: клинические и патофизиологические соображения. Ther Adv Chronic Dis. 2015; 6 (2): 51-64.
68. Vela MF. Некислотный рефлюкс: определение многоканального внутрипросветного импеданса и pH, клиническое значение и лечение. Am J Gastroenterol. 2009; 104 (2): 277-280.
69. Зербиб Ф., Сифрим Д., Тутуиан Р., Аттвуд С., Ланделл Л. Современное медикаментозное и хирургическое лечение трудноизлечимого ГЭРБ. United European Gastroenterol J. 2013; 1 (1): 21-31.
70. Патель Д.А., Шарда Р., Чокси Ю.А. и др. Модель для выбора тестов на терапии или вне ее для пациентов с рефрактерными пищеводными или внепищеводными симптомами. Гастроэнтерология. 2018; 155 (6): 1729-1740.e1.
71.Понсе Дж., Ортис В., Марото Н., Понсе М., Бустаманте М., Гарригес В. Высокая распространенность изжоги и низкой кислотной чувствительности у пациентов с идиопатической ахалазией. Dig Dis Sci. 2011; 56 (3): 773-776.
72. Fackler WK, Ours TM, Vaezi MF, Richter JE. Долгосрочный эффект терапии h3RA на повышение уровня кислотности желудочного сока в ночное время. Гастроэнтерология. 2002; 122 (3): 625-632.
73. Мандель К.Г., Дегги Б.П., Броди Д.А., Джейкоби Г.И. Альгинатные препараты в лечении кислотного рефлюкса и изжоги (обзор литературы) [на немецком языке]. Эксп Клин Гастроэнтерол. 2008; (4): 64-77.
74. Зентилин П., Дульбекко П., Саварино Е. и др. Оценка антирефлюксных свойств альгината натрия с помощью комбинированного многоканального внутрипросветного импеданса и pH-метрии. Aliment Pharmacol Ther. 2005; 21 (1): 29-34.
75. Rohof WO, Bennink RJ, Smout AJ, Thomas E, Boeckxstaens GE. Альгинатно-антацидный состав локализуется в кислотном кармане для уменьшения кислотного рефлюкса у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2013; 11 (12): 1585-1591.
76. Ostovaneh MR, Saeidi B, Hajifathalian K, et al. Сравнение омепразола с флуоксетином для лечения пациентов с изжогой и нормальной эндоскопией, у которых не удалось применить ингибиторы протонной помпы один раз в сутки: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Нейрогастроэнтерол Мотил. 2014; 26 (5): 670-678.
77. Trad KS, Barnes WE, Simoni G, et al. Трансоральная фундопликация без разрезов, эффективная для устранения симптомов ГЭРБ у лиц, частично ответивших на терапию ингибиторами протонной помпы, через 6 месяцев: рандомизированное клиническое исследование TEMPO. Surg Innov. 2015; 22 (1): 26-40.
78. Хантер Дж. Г., Карилас П. Дж., Белл Р. К. и др. Эффективность трансоральной фундопликации по сравнению с омепразолом для лечения регургитации в рандомизированном контролируемом исследовании. Гастроэнтерология. 2015; 148 (2): 324-333.e5.
79. Trad KS, Barnes WE, Prevou ER, et al. 5-летнее испытание TEMPO: трансоральная фундопликация (TIF 2.0) безопасна, долговечна и рентабельна. Surg Innov. 2018; 25 (2): 149-157.
80. Ноар М., Сквайрс П., Хан С.Радиочастотная доставка энергии в нижний сфинктер пищевода улучшает результаты, о которых сообщают пациенты с гастроэзофагеальным рефлюксом, в когорте неудачной лапароскопической фундопликации по Ниссену. Эндоскопическая хирургия. 2017; 31 (7): 2854-2862.
81. Хайден Дж., Джеймисон Г. Оптимизация исхода после лапароскопической антирефлюксной хирургии. ANZ J Surg. 2006; 76 (4): 258-263.
82. Campos GM, Peters JH, DeMeester TR, et al.