Энтеробактерии в кале у взрослого: Дисбактериоз кишечника

Дисбактериоз

Дисбактериоз — это нарушение состава и свойств микрофлоры. Возникнуть он может где угодно: и в носоглотке, и в кишечнике, и во влагалище. Но дисбактериоз кишечника диагностируется намного чаще, чем все другие варианты дисбактериоза вместе взятые. Неудивительно, что часто употребляя слово «дисбактериоз», и врачи, и больные почти всегда подразумевают именно дисбактериоз кишечника.

Причины возникновения дисбактериоза

Наиболее частой причиной дисбактериоза является лечение антибактериальными препаратами (антибиотики, сульфаниламиды и т.д.). Ведь совершенно очевиден тот факт, что практически невозможно убить «плохие» микробы, оставив при этом в неприкосновенности «хорошие». Однако не только антибиотики бывают «виновниками» дисбактериоза. По большому счету, любые препараты и любые способы терапии, подавляющие иммунитет, способствуют развитию дисбактериоза (кортикостероидные гормоны, лучевая терапия, использование средств, подавляющих рост опухолей и т.п.).
Еще одна причина дисбактериоза — нарушения питания. Это и однообразная пища, и различные злоупотребления (жирным, сладким), и тяга населения к экспериментам над собой (голодание, уринотерапия, кефирная диета, яблочные дни, банановые недели).
Обусловливают возникновение дисбактериоза и такие заболевания, как гастриты, дуодениты, язвы, панкреатиты, колиты. Вполне естественно также, что к дисбактериозу может привести любое оперативное вмешательство на органах системы пищеварения.
Инфекционные болезни и наличие паразитов тоже относятся к числу причинных факторов появления дисбактериоза кишечника.
У детей первого года жизни дисбактериоз может быть следствием необоснованно раннего введения прикорма.

Проявления дисбактериоза

К основным проявлениям дисбактериоза относятся следующие:
синдром желудочно-кишечной диспепсии: нарушения со стулом, как правило, диарея, но могут быть и запоры. Больные также жалуются на урчание в животе, вздутие, неприятный вкус во рту, отрыжку, тошноту, изжогу.
Болевой синдром: боли в животе различного характера.
Аллергический синдром. Проявляется практически у всех больных дисбактериозом. Выражается, как правило, в том, что человек не может переносить какие-то продукты. Вскоре после употребления в пищу таких продуктов у больных появляется тошнота, жидкий стул, вздутие, аллергические реакции: крапивница, кожный зуд, отек.
Синдром нарушенного кишечного всасывания. Характеризуется, во-первых, упорной диареей, а во-вторых, признаками, очевидными для конкретных нарушений. И если процессы нарушения всасывания длятся долго, то четко обозначаются общие признаки нездоровья человека: падает иммунитет, на фоне чего начинается частые заболевания носоглотки, бронхов, легких, кожи, суставов.
От синдрома нарушенного кишечного всасывания в прямой зависимости находится другой — синдромокомплекс витаминной недостаточности.
Аноректальный синдром. Чаще всего развивается у людей при длительном лечении антибиотиками. Ему предшествует общее плохое самочувствие: слабость, головная боль, отсутствие аппетита. Затем может подняться температура, начинается понос и тупая боль в аноректальной области.

Какую опасность таит «простой» дисбактериоз?

При дисбактериозе «расцветает» патогенная микрофлора, плохо (или полностью) не усваиваются необходимые организму питательные вещества и микроэлементы. В кишечнике накапливается огромное количество токсических веществ, которые, всасываясь в кровь, поражают все органы и ткани. Снижается эффективный синтез витамина Д в организме, противовирусная и противоопухолевая защита, нарушается местный иммунитет.  
Вследствие этого «простейший» дисбактериоз кишечника может явиться первопричиной поражения органов и тканей и вызывать многие заболевания, например, панкреатит, сахар 1000 ный диабет, жировой гепатоз, цирроз, желчекаменную болезнь.
Дисбактериоз кишечника может также привести к экземе, псориазу, атопическому дерматиту, бронхиальной астме, пищевой и поливалентной аллергии, иммунодефициту, изменению состава крови, заболеваниям щитовидной железы, центральной нервной системы и даже психическим заболеваниям!

Диагностика и лечение

Наиболее распространенный метод диагностики — бактериологический посев кала на дисбактериоз. С его помощью удается оценить довольно широкий спектр условно-патогенных микроорганизмов, выявить дефицит бифидо- и лактобактерий. Проводят также копрологическое исследование (копрограмму) – биологическое исследование кишечного содержимого.

Как расшифровать бланк анализа на дисбактериоз?

Бифидобактерии.
Основные представители нормальной кишечной микрофлоры, количество которых в кишечнике должно быть 95 – 99%. Существенное снижение количества бифидобактерий – всегда признак выраженного дисбактериоза.

Кишечная палочка с нормальной ферментативной активностью (эшерихии).
Количество кишечной палочки среди других бактерий не превышает 1%, но роль ее очень важна, поскольку этот микроб: во-первых, является главным конкурентом условно-патогенной флоры, препятствуя заселению чужеродными микробами кишечной стенки; во-вторых, кишечная палочка забирает из просвета кишечника кислород, который является ядом для бифидобактерий и лактобактерий, таким образом, создаются комфортные условия для основных бактерий кишечной флоры.
Снижение общего количества кишечной палочки может быть признаком присутствия в кишечнике небактериальных паразитов (глистов, простейших, которые также нуждаются в кислороде, обделяя им кишечную палочку).

Гемолизирующая кишечная палочка.
В норме должна отсутствовать. Она может вызывать аллергические и кишечные проблемы, очень распространена в окружающей среде (правда, практически никогда не встречается в грудном молоке), вызывает проблемы у ослабленных детей, требует иммунокоррекции. Следует отметить, что термин «гемолизирующая» не означает, что имеется какое-то влияние на кровь. Условно-патогенная флора при дисбактериозе не должна преодолевать кишечную стенку и попадать в кровь. Это возможно только при крайне выраженных формах дисбактериоза у детей с выраженными иммунодефицитами, как правило, представляющих угрозу для жизни. К счастью, такие состояния встречаются нечасто.

Кокковые формы в общей сумме микробов.
Самыми безобидными представителями условно-патогенной флоры являются энтерококки. Они наиболее часто встречаются в кишечнике у здоровых людей, их количество до 25% не представляет угрозы здоровью. Если количество превышает 25%, это чаще всего связано со снижением нормальной флоры. В редких случаях повышение количества энтерококков является главной причиной дисфункции, связанной с дисбактериозом.

Золотистый стафилококк (S. aureus).
Один из самых неприятных (наряду с гемолизирующей кишечной палочкой, протеем и клебсиеллой) представителей условно-патогенной флоры. Даже небольшие его количества могут вызвать выраженные клинические проявления, особенно у детей первых месяцев жизни. Поэтому обычно в нормах, приведенных в бланке анализа, указывается, что его быть не должно.
Патогенность золотистого стафилококка напрямую зависит от состояния нормальной флоры: чем больше бифидобактерий, лактобактерий и нормальной кишечной палочки, тем меньше вреда от стафилококка. Присутствие его в кишечнике может приводить к аллергическим реакциям, гнойничковым кожным высыпаниям, дисфункции кишечника. Стафилококки являются распространенными микробами окружающей среды, в частности, они в больших количествах живут на коже и слизистых оболочках верхних дыхательных путей. Ребенку они могут попадать через грудное молоко. Наиболее подвержены заражению стафилококками ослабленные дети (проблемная беременность, недоношенность, кесарево сечение, искусственное вскармливание, применение антибиотиков – факторы риска ослабления функций иммунной системы).

Лактозонегативные энтеробактерии.
Большая группа условно-патогенных бактерий большей или меньшей степени патогенности. Их количество не должно превышать 5%. Наиболее неприятными бактериями из этой группы являются протеи (чаще всего с ними связаны запоры) и клебсиеллы (являются прямыми антагонистами (конкурентами) лактобактерий, что приводит к развитию аллергии и запоров, а также к проявлениям лактазной недостаточности). Часто в бланке анализа указывается общее количество лактозонегативных энтеробактерий.

Грибы рода Candida.
Допустимо присутствие до 104. Повышение этого параметра может быть после применения антибиотиков. Если количество грибов повышено, а количество нормальной кишечной флоры резко снижено, при этом отмечается кандидоз (молочница) видимых слизистых оболочек (ротовая полость, половые органы) – это проявления системного кандидоза, то есть имеется инфицирование грибами кишечника.

Лечение дисбактериоза – дело непростое, требует от врача достаточной квалификации, а от пациента – терпения. В качестве компонентов терапии используется определенная диета и фармакологические средства.
Выбор диеты и лекарств обусловлен конкретным вариантом болезни, который уточняется причиной, жалобами и симптомами, анализами. Основной, но далеко не единственный способ лечения — выяснить, каких бактерий не хватает и восполнить недостачу с помощью так называемых эубиотиков — лекарственных средств, представляющих собой высушенные и специальным образом обработанные кишечные микробы. Попадая в кишечник, эти микробы оживают и начинают выполнять свою работу.
Применяют также ферменты (фестал, мезим, энзистал, панзинорм и т.д.), витамины. Особенностью некоторых вариантов дисбактериоза является не снижение общего количества микроорганизмов, а значительное преобладание какого-нибудь одного микроба, например, стафилококка. В такой ситуации приходится использовать антибиотики, подавляющие именно стафилококк.
Лечение дисбактериоза не представляет особых проблем только тогда, когда, во-первых, устраняется первопричина болезни и, во-вторых, давность заболевания не очень велика (не более полугода). Но, в любом случае, излечить дисбактериоз быстро невозможно.

Микробиом человека: возрастные изменения и функции

Введение

Согласно современным представлениям, «микробиом» включает в себя единый микробно-тканевый комплекс, который образуют микроколонии бактерий, грибы, вирусы, простейшие и продуцируемые ими метаболиты, а также слизь (муцин), эпителиальные клетки слизистой оболочки и их гликокаликс, клетки стромы слизистой оболочки (фибробласты, лейкоциты, нейроэндокринные клетки, клетки микроциркуляторного русла и прочее) [1].

До последнего времени изучение состава и функциональной активности микробиоты человека было крайне ограничено в связи с невозможностью культивирования подавляющего большинства микроорганизмов на питательных средах. Однако развитие таких технологий, как секвенирование 16S рибосомальной РНК, а также полногеномное секвенирование позволило (в рамках двух проектов по изучению микробиома человека Human Microbiome Project и Metagenomics of Human Intestinal Tract) получить колоссальную по своим масштабам и значению информацию о составе и метаболической активности микробиоты.

На сегодняшний день считается, что соотношение микробных клеток к клеткам человека составляет 1:1, а суммарное количество клеток в составе микробиоты человека равно 10¹³—10¹⁴. Эти данные основаны на оценке общего количества бактериальных клеток в толстой кишке (примерно 10¹³), в которой, как известно, наблюдается наивысшая плотность бактериальной колонизации [2—4].

В различных отделах пищеварительного тракта состав и численность микробиоты значительно различаются (рис. 1). Наиболее скудным является микробное сообщество желудка, в котором обнаруживают представителей родов Lactobacillus, Stomatococcus, Sarcina в количестве до 10² в 1 г содержимого. В тонкой кишке, за исключением дистальных отделов подвздошной кишки, количество микроорганизмов не превышает 10⁴—10⁵ клеток на 1 г. Численность микроорганизмов в дистальных отделах подвздошной кишки значительно возрастает, достигая 10⁷—10⁸ на 1 г. При этом в проксимальных отделах тонкой кишки обнаруживаются преимущественно грамположительные аэробные бактерии, в дистальных — грамотрицательные энтеробактерии и анаэробы. Микробиота толстой кишки представлена в основном анаэробными бактериями — их общее количество достигает огромных значений — 10¹³ на 1 г содержимого [1—4].

Бактерии, входящие в состав микробиоты желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) человека, условно можно разделить на представителей облигатной (около 90%), факультативной (около 10%) и транзиторной (менее 1%) микрофлоры.

К облигатной микрофлоре, постоянно присутствующей в организме человека, выполняющей важную роль в его метаболизме и защите его от возбудителей инфекционных заболеваний, относятся преимущественно анаэробные бактерии, обитающие в толстой кишке (Bifidobacterium, Propionibacterium, Bacteroides). Видовое разнообразие облигатной флоры невелико, крайне консервативно, однако численность (по сравнению с другими представителями) максимальна.

К факультативной (сопутствующей) микрофлоре относятся условно-патогенные бактерии, доля которых в норме не превышает 10% (Escherichia, Enterococcus, Fusobacterium, Peptostreptococcus, Clostridium, Eubacterium и др.). Количественный и качественный состав факультативной флоры подвержен значительным изменениям в зависимости от внешних факторов.

Транзиторная флора составляет менее 1%, представлена стафилококками, клостридиями, протеями, дрожжеподобными грибами и др., в основном состоит из микроорганизмов, занесенных извне и транзитом проходящих ЖКТ. Некоторые представители транзиторной флоры могут обладать высоким адгезивным или токсигенным потенциалом, приводя (при ослаблении защитных функций облигатной микрофлоры) к развитию кишечных инфекций [1, 4].

Представители облигатной микробиоты образуют микроколонии, так называемую пристеночную флору, функционирующую в тесной взаимосвязи с кишечной стенкой. Облигатные анаэробы (бифидобактерии, бактероиды, пропионовокислые бактерии и др.) занимают нишу в непосредственном контакте с эпителием, далее располагаются аэротолерантные анаэробы (лактобациллы и др.), еще выше — факультативные анаэробы, а затем — аэробы [1].

Следует отметить, что бактерии, обитающие в просвете кишки (около 5% от микробной популяции) и являющиеся основными представителями фекальной микрофлоры, не взаимодействуют со слизистой оболочкой. Субстратом для жизнедеятельности полостной микрофлоры являются неперевариваемые пищевые волокна, на которых она и фиксируется. Состав полостной флоры крайне непостоянен, зависит от поступления пищевых веществ и множества других факторов. Полостная флора доминирует в фекальной микрофлоре, что заставляет с особой осторожностью оценивать изменения в различных микробных популяциях, выявляемых при бактериологическом исследовании кала [1].

Крайне важным вопросом при изучении микробиома человека является геном микроорганизмов (в связи с их огромным разнообразием и принадлежностью к разным родам, видам и прочее), который содержит, по меньшей мере, в 50—100 (а по некоторым оценкам в 200) раз больше генов по сравнению с геномом организма-хозяина. Генетическое разнообразие, которое привносит в организм человека микробиота, обусловливает возникновение дополнительных (не закодированных в организме хозяина) ферментативных путей метаболизма, влияя на функционирование организма, процессы адаптации, реактивность [4—6].

Микробиом не только дополняет человеческий генный пул, но и демонстрирует значительно бóльшие пластичность и изменчивость по сравнению с человеческим геномом. Это означает, что состав микробиоты может быстро изменяться, реагируя на иммунную агрессию организма-хозяина, инфекции, новые компоненты пищевого рациона, прием антибиотиков, многие другие факторы. Способность микробиоты быстро приспосабливаться к изменяющимся условиям внешней среды путем изменения своего состава и ферментативной активности в свою очередь обеспечивает лучшую адаптацию человеческого организма к неблагоприятным факторам [6].

Сложно переоценить роль микробиоты в развитии и функционировании иммунной системы организма-хозяина. Существует точка зрения, известная как «гигиеническая теория». Данная теория гласит, что быстрый рост аллергических и аутоиммунных заболеваний, наблюдаемый в последние десятилетия в экономически развитых странах, можно объяснить нарушением формирования микробного разнообразия у современных детей как следствие улучшения гигиенических условий, чрезмерного использования дезинфектантов, моющих средств, антибиотиков. Ограничение контакта с микроорганизмами в ранние периоды развития кишечника ребенка приводит впоследствии к неспособности организма поддерживать необходимый уровень иммунологической толерантности и развитию аллергических и аутоиммунных заболеваний [4, 7—9].

Несмотря на многообразие микроорганизмов, обитающих в просвете ЖКТ человека, известно, что более 90% кишечных бактерий у здоровых лиц представлены двумя основными типами (phyla) — Firmicutes и Bacteroidetes. Типы Actinobacteria и Proteobacteria представлены в меньшей мере (рис. 2).

К типу Bacteroidetes относятся грамотрицательные бактерии, принадлежащие почти к 20 родам, к типу Firmicutes — грамположительные бактерии, принадлежащие более чем к 200 родам. Подавляющее большинство лиц в человеческой популяции имеют схожие пропорции каждого из этих типов [6]. Однако на видовом и особенно штаммовом уровне микробиота каждого человека индивидуальна [4, 10, 11].

Следует отметить, что по сей день не существует понятия «нормальной» микробиоты, поскольку состав ее индивидуален, вариабелен и зависит от возраста, пола, расы, места обитания, характера питания и многих других факторов [12].

Энтеротипы

В зависимости от доминирующего рода бактерий в составе микробиоты предложено условное выделение 3 основных ее типов — «энтеротипов». Впервые термин «энтеротип» появился в публикации журнала «Nature» в 2011 г., получив с тех пор широкое распространение [13].

Энтеротипы отличаются не только составом, но и главными метаболическими путями извлечения энергии из пищевых субстратов. Так, энтеротип 1 (тип с преобладанием бактерий рода Bacteroides) характеризуется высокой сахаролитической активностью, энтеротип 2 (тип с преобладанием бактерий рода Prevotella) — способностью расщеплять гликопротеины слизи, энтеротип 3 (тип с преобладанием бактерий рода Ruminococcus) — расщеплением гликопротеинов и трансмембранным транспортом углеводов.

Основным из ключевых положений концепции об энтеротипах является устойчивость и постоянство микробного состава энтеротипа. Если состав микробиоты и подвержен изменениям в ответ на внешние факторы (прием антибиотиков, изменения пищевого рациона), то происходит это на уровне видового и штаммового разнообразия, но не приводит к смене доминирующего рода бактерий в составе энтеротипа. Считалось, что энтеротипы не имеют континентальной или национальной специфичности, изначально определяясь путем родоразрешения, методом вскармливания в грудничковый период и рационом питания в семье. Преобладающий род бактерий в составе микробиома толстой кишки наделялся способностью определять характер метаболизма пищевых и лекарственных веществ и даже склонность к некоторым заболеваниям [13]. Большое количество экспериментальных и клинических исследований посвящено поиску ассоциаций между различными заболеваниями и энтеротипами. Так, например, обнаружено, что ожирение чаще наблюдается у лиц с преобладанием бактерий типа Firmicutes (энтеротип 3).

Тем не менее в настоящее время накапливается все больше данных, ставящих под сомнение концепцию энтеротипов. Считается, что столь категоричное разделение микробиоты человека на 3 энтеротипа слишком условно, тогда как в большинстве случаев имеет место некий промежуточный вариант, изменяющийся в зависимости от внешних факторов, прежде всего от характера питания, между типами с преобладанием бактерий рода Bacteroides и Prevotella [14—21].

Более того, вопреки предыдущим представлениям о значительной устойчивости энтеротипов, в некоторых экспериментальных работах наглядно показана возможность изменения энтеротипа в течение нескольких дней с дальнейшим сохранением «нового» доминирующего рода бактерий. Так, в работе D. Knights и соавт. под названием «Переосмысливая концепцию энтеротипов» (Rethinking «enterotypes») показана возможность быстрой смены энтеротипа Ruminococcus на энтеротип с преобладанием Bacteroides, а также энтеротипа Bacteroides на энтеротип Prevotella [17]. В целом у большинства наблюдаемых субъектов с течением времени (5—10 лет) зафиксирована смена энтеротипа, что поставило под сомнение идею об устойчивости и постоянстве энтеротипов, а значит и целесообразность подобной классификации [14, 17].

В связи с этим возник закономерный вопрос о правомочности рассмотрения тех или иных энтеротипов как маркеров, ассоциированных с развитием определенных заболеваний. Требуются дальнейшие исследования для ответа на указанные вопросы, однако уже сейчас очевидно, что взаимодействия между бактериальными родами в составе микробиоты кишечника значительно сложнее, чем представлялось ранее.

Становление микробиоты человека начинается еще в период внутриутробного развития в полости матки. Бактерии обнаруживаются в околоплодной жидкости, пупочном канатике, оболочках плода, плаценте и меконии. Видовой состав этих бактерий в большей степени соответствует микробиоте кишечника и ротовой полости матери (например, Fusobacterium spp. и Bacteroides spp.). Предполагается, что бактерии из полости рта через микроповреждения слизистой оболочки могут попадать в системный кровоток, гематогенным путем достигать плаценты и колонизировать ее [22].

Существуют работы, показывающие ассоциацию между заболеваниями периодонта у матери и повышением риска преждевременных родов и внутриутробных инфекций плода [22, 23]. Таким образом, микробиом матери может быть как источником первых бактерий, колонизирующих ЖКТ плода, так и причиной патологических состояний. В ходе ряда исследований выявлены следующие перинатальные факторы, оказывающие негативное влияние на микробиоту новорожденного и/или плаценты: чрезмерный набор массы тела и избыточное содержание жира в рационе матери во время беременности, инфекционные заболевания, стрессы, сахарный диабет [22, 23].

Активное заселение пищеварительного тракта микробами начинается в процессе родов, и происходит это за счет бактерий, входящих в состав микробиоты влагалища, кожи, кишечника, ротовой полости матери (Lactobacillus, Prevotella, Sneathia). Способ родоразрешения в значительной мере определяет видовой состав микробиоты младенцев. У детей, рожденных посредством кесарева сечения, заселение кишечника бактериями рода Bacteroides и Bifidobacterium запаздывает, по меньшей мере, на 1 мес по сравнению с детьми, рожденными естественным путем (рис. 3). В составе микробиоты таких детей доминируют виды, колонизирующие кожные покровы, а не родовые пути матери, такие как Staphylococcus, Corynebacterium и Propionibacterium, наблюдается активное размножение бактерий вида Clostridium difficile. Для микробиоты детей, родившихся посредством кесарева сечения, характерно снижение микробного разнообразия, у них повышен риск развития аллергических и аутоиммунных заболеваний, таких как бронхиальная астма, аллергический ринит, целиакия и прочее [22, 23].

Большое значение для состава микробиоты кишечника имеет также срок родоразрешения. У недоношенных детей наблюдается снижение разнообразия кишечной микробиоты, низкое содержание лакто- и бифидобактерий (Lactobacillus spp., Bacteroides spp. и Bifidobacterium spp). Считается, что это может быть связано не столько с недоношенностью, сколько с применением антибиотиков, пребыванием в палатах интенсивной терапии и другими ятрогенными факторами. Нарушение состава кишечной микробиоты у недоношенных детей ассоциировано с развитием некротизирующего энтероколита, тяжелых воспалительных процессов в ЖКТ [22, 23].

В 1-й год жизни микробиота младенцев характеризуется относительно невысоким микробным разнообразием. Постепенно, в зависимости от метода вскармливания и обширности контакта с окружающей средой (наличие животных в доме, число братьев и сестер, гигиенические условия, применение антибиотиков), таксономическое разнообразие микробиоты толстой кишки значительно обогащается (см. рис. 3) [22, 23]. Большое значение в становлении микробиоты кишечника ребенка имеет метод вскармливания (грудное вскармливание или искусственные смеси). Грудное молоко не стерильно, оно содержит до 600 видов различных бактерий, численность бактерий в 1 мл молока достигает 10³—10⁴. Большую часть бактерий грудного молока составляют бактерии родов Lactobacillus, Leuconostoc, Streptococcus, Enterococcus, Lactococcus, Weissella, Bifidobacterium. Кроме того, в грудном молоке могут присутствовать грамотрицательные бактерии Serratia, Pseudomonas, а также типичные представители микробиома полости рта Veillonella, Leptotrichia, Prevotella [24—30].

Одним из компонентов грудного молока являются олигосахариды (галактоолигосахариды). Незначительно расщепляясь в тонкой кишке, они достигают толстой кишки преимущественно в непереваренном виде, где ферментируются Bifidobacterium с образованием короткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК) и молочной кислоты. Таким образом, присутствие в молоке олигосахаридов обусловливает размножение в кишечнике детей, находящихся на грудном вскармливании, грамположительных бактерий типа Actinobacteria (преимущественно бифидобактерий), сдерживающих размножение бактерий других типов [20, 22, 23, 31, 32].

Большинство современных молочных смесей обогащено олигосахаридами, что теоретически должно способствовать развитию бактерий рода Bifidobacterium. Однако у детей, находящихся на искусственном вскармливании, обнаруживаются такие изменения состава микробиоты толстой кишки, как чрезмерное развитие представителей Bacteroides и Clostridium, увеличение доли условно-патогенных видов бактерий, например Escherichia coli, Clostridium difficile [33—36]. Вероятно, влияние грудного молока на становление микробиоты толстой кишки младенца обусловлено не только олигосахаридами. Помимо них, грудное молоко содержит иммуноглобулины IgA и IgG, антимикробные вещества — лизоцим и лактоферрин, интерлейкин (ИЛ) ИЛ-10, лимфоциты, фактор роста опухоли TGF-β, модулирующие работу иммунной системы ребенка и влияющие на состав микроорганизмов, которые смогут прижиться в его ЖКТ [29, 37—39]. Известно, что добавление к рациону искусственно вскармливаемых детей пастеризованного человеческого молока способствует становлению микробиоты, близкой по составу к таковой у детей, находящихся на грудном вскармливании [36].

После введения прикорма в рацион ребенка происходит значительное изменение микробного сообщества толстой кишки, характеризующееся снижением доли Bifidobacterium наряду с активизацией размножения бактерий, ферментирующих полисахариды (типов Bacteroidetes или Firmicutes) [40—42].

Примерно к 3 годам у ребенка формируется взрослый тип микробиоты, который в отсутствие тяжелых заболеваний, кардинальных изменений в диетических пристрастиях или длительного приема антибиотиков характеризуется постоянством состава на уровне доминирующего типа бактерий.

Применение антибиотиков в раннем детском возрасте приводит к значительному снижению микробного разнообразия, обеднению представителей преобладающего типа Actinobacteria с одновременным увеличением доли Proteobacteria, а также селекции антибиотикорезистентных штаммов [43—45].

В работе S. Tanaka и соавт. проанализирован результат антибиотикотерапии препаратами широкого спектра действия в течение первых 4 дней жизни детей [46]. Согласно полученным данным, в 1-ю неделю в составе микробиоты толстой кишки наблюдалось снижение доли Bifidobacterium наряду с патологической колонизацией Enterococcus. В течение последующего месяца зафиксирован избыточный рост Enterobacteriaceae и Enterococcus.

В целом данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что применение антибиотиков в раннем детском возрасте сопровождается значительными изменениями еще несформированной микробиоты, нередко приводя к непрогнозируемым и серьезным последствиям. Известно, что лечение антибиотиками повышает у детей риск развития таких заболеваний, как астма, экзема, сахарный диабет 1-го типа, воспалительные заболевания кишки, ожирение и др. [47].

Кроме возраста, на состав микробиоты человека влияют такие факторы, как пол, пищевые предпочтения, социально-экономический статус и уровень образования, прием антибиотиков и прочее. Имеют значение и географические различия, предположительно связанные с характером питания. У взрослого человека со сформировавшейся микробиотой характер питания не является главным фактором, определяющим ее состав, но некоторые бактериальные таксоны (например, энтеротип 1 с преобладанием бактерий рода Bacteroidetes) могут быстро реагировать на изменения пищевого рациона [48].

Так, употребление в пищу продуктов с высоким содержанием пищевых волокон приводит к увеличению в составе микробиоты доли определенных видов бактерий (Roseburia, Blautia, Eubacterium rectale, Faecalibacterium prausnitzii), ферментирующих растительные волокна с образованием бутирата, а также некоторых бактерий, относящихся к типам Actinobacteria (Bifidobacteria, Lactobacilli) и Bacteroidetes [49—52]. Известно, что доминирующими бактериями в микробиоте вегетарианцев являются Prevotella, Clostridium clostridioforme и Faecalibacterium prausnitzii [50, 53]. По сравнению с лицами, употребляющими животные продукты, у вегетарианцев наблюдается снижение доли бактерий, принадлежащих к Bacteroides, Bifidobacteria, Enterobacteriaceae species [54].

Высокобелковая диета характеризуется увеличением активности протеолитических бактерий, таких как, например, Bacteroides spp. [49, 50]. Богатая жирами диета приводит к синтезу большого количества желчных кислот, что в свою очередь способствует размножению тех бактерий, которые метаболизируют эти кислоты, и угнетает размножение других видов [49, 50]. Диеты с преобладанием животных продуктов способствуют развитию бактерий, устойчивых к желчным кислотам, таких как Bacteroides, Alistipes и Bilophila, а также бутират-продуцирующих клостридий [50, 53].

Таким образом, преобладание в пищевом рационе одного из макронутриентов (белков, жиров, углеводов) детерминирует развитие определенных видов бактерий в составе микробиоты толстой кишки (рис. 4) [22, 23].

Например, «западная диета», распространенная в экономически развитых странах Европы и Северной Америки, изобилует жирами, рафинированными углеводами, животными белками на фоне крайне низкого содержания растительных волокон. Такая диета ассоциирована со снижением микробного разнообразия, увеличением доли Bacteroides и снижением бактерий рода Prevotella [49].

В развивающихся странах с низким социально-экономическим статусом (особенно в сельской местности) пищевой рацион жителей, напротив, богат растительными волокнами, сложными углеводами (за счет наличия большого количества свежих овощей, фруктов и цельнозерновых продуктов). Микробиота толстой кишки людей, проживающих в данных регионах, характеризуется разнообразием видов бактерий (Prevotella, Succinivibrio, Treponema), ферментирующих полисахариды и образующих КЦЖК [22, 23, 53, 55, 56].

КЦЖК, образующиеся в процессе ферментации пищевых волокон, являются ключевыми субстратами в энергетическом метаболизме колоноцитов, играют важнейшую роль в нормальном функционировании барьерной функции кишки, модулируют работу иммунной системы организма-хозяина. Считается, что низкой продукцией КЦЖК у людей, предпочитающих «западную диету», можно объяснить возросшую распространенность аллергических и аутоиммунных заболеваний в экономически развитых странах [57].

Развитие определенных видов бактерий в составе микробиоты толстой кишки в зависимости от преобладания в пищевом рационе одного из макронутриентов (белков, жиров, углеводов) представлено на рис. 4 [58].

Возможность влияния на состав микробиоты и ее метаболическую активность путем изменения характера питания (увеличение доли свежих овощей и фруктов в рационе, применение пищевых волокон, способствующих развитию бутиратпродуцирующей флоры) представляется перспективным направлением современной медицины.

Микробиом ЖКТ у пожилых людей характеризуется тенденцией к снижению доли бактерий, относящихся к типу Bacteroidetes и роду Bifidobacteria, с одновременным увеличением доли бактерий Firmicutes [59]. Согласно данным нескольких исследований, редукция бактерий видов Bacteroides spp., Prevotella spp., Faecalibacterium prausnitzii наряду с увеличением бактерий семейства Enterobacteriaceae ассоциирована со снижением качества жизни у людей пожилого возраста [59—61]. Считается, что факторами, способствующими изменениям микробиоты кишки в пожилом возрасте, являются прием большого количества медикаментов, изменения гормонального статуса и рациона питания, тяжелые соматические заболевания, пребывание в пансионах для престарелых лиц [62]. Кроме того, неблагоприятные сдвиги состава микробиоты полости рта, происходящие в пожилом возрасте, также оказывают значительное влияние на состояние микробиоты ЖКТ [63].

Симбиотические отношения между кишечной микробиотой и макроорганизмом включают метаболические, иммунные и нейроэндокринные взаимодействия. Доказано, что микробиота задействована в важнейших процессах жизнедеятельности организма, таких как обмен веществ, развитие, дифференцировка и колонизационная резистентность эпителия, формирование врожденной и адаптивной иммунной систем. Микробиота обеспечивает трофику кишечного эпителия, синтез витаминов, метаболизм пищевых компонентов, холестерина, желчных кислот, регулирует моторику кишечника [4].

Основные функции микробиоты кишечника и связанные с ней ключевые метаболиты представлены в таблице [64].

Многие хронические заболевания, например ожирение, воспалительные заболевания кишки, сахарный диабет, метаболический синдром, атеросклероз, неалкогольная болезнь печени и даже цирроз и гепатоцеллюлярная карцинома, ассоциированы с развитием дисбаланса в составе микробиоты ЖКТ (рис. 5) [64].

Механизмы, в силу которых симбиотические микроорганизмы могут способствовать или, напротив, препятствовать развитию перечисленных заболеваний, включают следующее [1, 4, 12, 64]:

— увеличение энергетической ценности пищи за счет бактериальной ферментации нутриентов, не подвергающихся расщеплению ферментами пищеварительного тракта человека;

— влияние на аппетит;

— метаболизм ксенобиотиков;

— метаболизм желчных кислот;

— синтез витаминов;

— синтез КЦЖК;

— обеспечение колонизационной резистентности слизистой оболочки кишки и синтез антимикробных веществ;

— участие в развитии и созревании местного иммунитета слизистой оболочки пищеварительного тракта и иммунной системы организма-хозяина;

— участие в развитии и созревании нервной системы;

— регуляция метаболизма липидов и гомеостаза глюкозы.

Метаболизм веществ и энергии

Анализ образцов фекалий человека с использованием секвенирования 16S рибосомальной РНК и методов метагеномного секвенирования показал значительное расширение путей метаболизма белков, полисахаридов, аминокислот, ксенобиотиков и микроэлементов за счет ферментов, синтезируемых микробиотой кишечника [12].

Доказано, что кишечная микробиота значительно повышает эффективность расщепления и усвоения пищевых веществ. И если раньше так называемое симбионтное пищеварение, происходящее при содействии микрофлоры, считалось прерогативой жвачных животных, то теперь стало очевидно, что в процессе бактериальной ферментации неперевариваемых углеводов в анаэробных условиях образуются КЦЖК (уксусная, пропионовая и масляная кислоты), являющиеся важнейшими энергетическими субстратами для эпителиальных тканей человека [12].

Известно, что до 70% молекул АТФ колоноциты синтезируют из КЦЖК, преимущественно бутирата. В целом ферментация бактериями непереваренных пищевых волокон способствует более эффективному извлечению энергии (на 10%) из пищи. В норме микробиота кишечника синтезирует около 50—100 ммоль/л КЦЖК в день, которые практически полностью всасываются в кишечнике [12].

Всосавшиеся в кровоток из просвета кишки КЦЖК оказывают многообразное действие на функционирование различных органов и систем макроорганизма. Например, активизируют моторику кишки, являясь субстратами для глюконеогенеза и липогенеза, регулируют липидный и углеводный обмен в печени, активность воспалительных процессов [12].

Как известно, в организме человека желчные кислоты синтезируются в печени из холестерина, конъюгируются с таурином или глицином (первичные желчные кислоты) и выделяются в двенадцатиперстную кишку, участвуя в эмульгировании и абсорбции жиров. В дальнейшем 95% первичных желчных кислот реабсорбируется в дистальной части подвздошной кишки, в то время как оставшиеся 5% неабсорбированных первичных желчных кислот подвергаются трансформации (деконъюгации) до вторичных желчных кислот (дезоксихолевая кислота и литохолевая кислота) с участием гидролаз кишечных бактерий (преимущественно за счет ферментов Clostridium perfringens и Clostridium scindens). Часть вторичных желчных кислот в последующем вновь реабсорбируется в печень, где происходит их конъюгация. Неабсорбированные желчные кислоты выводятся с калом.

Важно, что первичные и вторичные желчные кислоты способны активировать ядерный фарнезоидный рецептор Х (FXR) в ядре клеток организма-хозяина. Данный рецептор регулирует синтез желчных кислот, метаболизм глюкозы и даже процессы аутофагии печеночных клеток. Кроме того, вторичные желчные кислоты обладают мощным антимикробным действием, ингибируя рост и размножение бактерий.

Кишечный барьер, состоящий из нескольких функциональных компонентов, включающих физические (эпителиальные и слизистые слои), биохимические (ферменты и антимикробные белки) и иммунологические (IgA и эпителиальные иммунные клетки) факторы, служит границей между внешним миром и внутренней средой организма. Повышение проницаемости кишечного барьера для микробных метаболитов и других компонентов, содержащихся в полости кишки, ведет к развитию воспалительных или патологических иммуновоспалительных реакций [64].

Для поддержания кишечного гомеостаза и толерантности иммунной системы к бактериям-симбионтам разграничения патогенов и комменсальных микробов необходимы соблюдение очень тонкого баланса между регуляторными (Т-лимфоциты супрессоры) и эффекторными (Т-лимфоциты хелперы) клетками, гармоничное сочетание «иммунологической толерантности и продуктивного иммунного ответа». Значительную роль в созревании иммунной системы и развитии иммунологической толерантности отводят кишечной микробиоте.

Исследования, проведенные на мышах-гнотобионтах (безмикробные животные, с рождения выращиваемые в стерильных условиях), показали, что у таких животных имеются тяжелые нарушения развития лимфоидной ткани кишки и других иммунокомпетентных органов, а также нарушена продукция антител [65, 66].

Известно, что некоторые условно-патогенные микроорганизмы, такие как Bacteroides fragilis, Bifidobacterium infantis и Firmicutes, способствуют привлечению в стенку кишки регуляторных Т-лимофцитов (Т-супрессоров), продуцирующих противовоспалительные ИЛ, подавляя развитие патологических иммунных реакций. Такое «толерантное» состояние иммунной системы позволяет симбиотическим микроорганизмам мирно существовать, тесно контактируя с эпителиоцитами кишечной стенки, не вызывая иммунной агрессии со стороны организма-хозяина [64].

В то же время из экспериментов на мышах известно, что так называемые нитевидные бактерии, напротив, обладают мощным иммуностимулирующим действием, активируя Т-хелперы 17, индуцируя продукцию ими провоспалительных ИЛ-17 и ИЛ-22, тем самым усиливая антимикробную защиту и резистентность слизистой оболочки кишки к Citrobacter rodentium [67].

Таким образом, правильное взаимодействие Т-супрессоров/Т-хелперов 17, регулируемое в том числе микробными метаболитами, имеет важнейшее значение в поддержании целостности кишечного барьера, иммунологической толерантности, предотвращении развития патологических иммунных реакций, и в то же время препятствует инвазии патогенов.

Конечно, не все представители микробиоты кишки ведут к здоровому и правильному развитию и функционированию кишечного барьера, некоторые из них, напротив, могут вызывать воспалительные процессы, приводить к возникновению злокачественных новообразований. Однако на современном этапе развития учения о микробиоте наше понимание данных процессов еще далеко от совершенства [12].

Интересно, что кишечная микробиота играет немаловажную роль в созревании и нормальном функционировании нервной системы организма-хозяина.

Механизмы влияния микробиоты на функционирование центральной нервной системы (ЦНС) связаны с выработкой молочной кислоты, аммиака, КЦЖК, нейротрансмиттеров. Так, например, в процессе ферментации углеводов некоторыми молочнокислыми бактериями образуется D-лактат, который в случае повышения кишечной проницаемости способен оказывать нейротоксическое действие [4].

Аммиак — нейротоксин, продуцируемый из мочевины под действием бактериальной уреазы. Аммиак обладает прямыми нейротоксическими свойствами, изменяет функцию гематоэнцефалического барьера, тормозит синтез серотонина и допамина [4].

КЦЖК, продуцируемые микробиотой, напротив, оказывают позитивное влияние на функционирование нервной системы, принимая участие в созревании микроглии (резидентных макрофагов) ЦНС. Исследования, проведенные на мышах с дефектом развития рецепторов к КЦЖК, показали нарушение созревания микроглии в ЦНС у таких животных. В то же время колонизация кишечника мышей гнотобионтов нормальной микробиотой приводила к созреванию первоначально незрелой микроглии [68, 69].

Известно также, что некоторые бактерии способны синтезировать гормоны и нейротрансмиттеры, такие как ацетилхолин и гамма-аминомасляную кислоту (ГАМК), норадреналин, серотонин, мелатонин, допамин, глутамин [4]. Серотонин, продуцируемый микробиотой кишечника, участвует в регуляции перистальтики кишки, рвотного рефлекса и восприятии боли через спинальные афферентные нейроны [4]. Выделение серотонина и других биогенных аминов обусловливает влияние микробиоты кишки на настроение, аппетит, пищевые пристрастия человека [4].

ГАМК — антистрессорный медиатор, продуцируется в больших количествах микробиотой кишки, образуя единый пул с эндогенной фракцией ГАМК. Изменение уровня ГАМК у пациентов с синдромом раздраженного кишечника, возможно, объясняет склонность больных к повышенной возбудимости и тревожности, а также пониженный болевой порог у данной группы пациентов по сравнению со здоровыми субъектами.

Колонизационная резистентность

Еще одной важной ролью микробиоты кишечника является формирование колонизационной резистентности, предотвращающей инвазию патогенных микроорганизмов в слизистую оболочку кишки.

Колонизационная резистентность обеспечивается способностью нормальной микрофлоры адгезироваться на эпителии кишечника, которая образует на ней пристеночный слой и тем самым препятствует прикреплению патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. Другой механизм создания колонизационной резистентности связан с синтезом микробиотой кишки антимикробных веществ (органических кислот, перекиси водорода и других биологически активных субстанций), а также с конкуренцией с патогенными микроорганизмами за источники питания [4].

Заключение

До последнего времени изучение состава и функциональной активности микробиоты человека было ограничено в связи с невозможностью культивирования подавляющего большинства микроорганизмов на питательных средах. Однако развитие таких технологий, как секвенирование 16S рибосомальной РНК, а также полногеномное секвенирование, позволило значительно расширить понимание роли кишечной микробиоты и ее уникальных метаболитов в регуляции различных физиологических функций макроорганизма, включая обеспечение колонизационной резистентности слизистых оболочек, метаболизм, развитие и гомеостаз иммунной и нервной систем.

Интерес к микробиому человека за последние десятилетия существенно вырос, и все же на современном этапе развития учения о микробиоте понимание данных процессов еще далеко от совершенства, что обусловливает необходимость дальнейших исследований.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

лактозонегативные энтеробактерии что это — 25 рекомендаций на Babyblog.ru

Как “читать” анализ на дисбактериоз
Копанев Ю.А. Соколов А.Л.

В бланке каждого анализа на дисбактериоз имеются показатели микрофлоры, которые мы расшифруем.

Патогенные энтеробактерии. Обычно этот показатель в бланке анализа идет первым. К этой группе микроорганизмов относятся такие бактерии, которые вызывают острую кишечную инфекцию (сальмонеллы, шигеллы – возбудители дизентерии, возбудители брюшного тифа). Выявление этих микроорганизмов является уже не показателем дисбактериоза, а показателем серьезного инфекционного заболевания кишечника.

Бифидобактерии. Это основные представители нормальной кишечной микрофлоры, количество которых в кишечнике должно быть 95 – 99%. Бифидобактерии выполняют важную работу по расщеплению, перевариванию и всасыванию различных компонентов пищи, например, углеводов; они сами синтезируют витамины, а также способствуют усвоению их из пищи; при участии бифидобактерий происходит всасывание в кишечнике железа, кальция и других важных микроэлементов; бифидобактерии стимулируют моторику кишечной стенки и способствуют нормальному опорожнению кишечника; бифидобактерии нейтрализуют разлчные токсические вещества, попадающие в кишечник извне или образовавшиеся в результате жизнедеятельности гнилостных микроорганизмов.8). Снижение общего количества кишечной палочки может быть признаком присутствия в кишечнике небактериальных паразитов (глистов, простейших, которые также нуждаются в кислороде, обделяя им кишечную палочку).
Следует отметить, что бактерии нормальной кишечной флоры живут, прикрепляясь к кишечной стенке и образуя пленку, покрывающую кишечник изнутри. Через эту пленку происходит все всасывание в кишечнике. Бактерии нормальной кишечной микрофлоры обеспечивают по совокупности 50 – 80% всего пищеварения, а также выполняют защитные (в том числе противоаллергические) функции, нейтрализуют действие чужеродных и гнилостных бактерий, способствуют опорожнению кишечника, обеспечивают адаптацию к питанию и к внешним воздействиям.

Кишечная палочка со сниженной ферментативной активностью. Это неполноценная кишечная палочка, которая не представляет никакого вреда, но при этом не выполняет своих полезных функций. Присутствие данного показателя в анализе является признаком начинающегося дисбактериоза, а также как и снижение общего количества кишечной палочки может быть косвенным признаком присутствия в кишечнике глистов или простейших.

В некоторых анализах описываются бактероиды, роль которых неясна, но известно, что это – не вредные бактерии, обычно их количество не имеет практического значения.

Все остальные показатели микрофлоры являются условно-патогенной флорой. В самом термине “условно-патогенный” обозначена суть данных микробов. Они становятся патогенными (нарушающими нормальные функции кишечника) при определенных условиях: повышение их абсолютного количества или процентного соотношения к нормальной флоре, при неэффективности защитных механизмов или снижении функции иммунной системы. Условно-патогенная флора – это лактозонегативные энтеробактерии (клебсиелла, протей, цитробактеры, энтеробактеры, гафнии, серрации), гемолизирующая кишечная палочка и различные кокки (энтерококки, эпидермальные или сапрофитные стафилококки, золотистый стафилококк). Кроме того, к условно-патогенным относятся клостридии, которые высеваются не во всех лабораториях. Условно-патогенная флора внедряется, конкурируя с полезными бактериями, в микрбную пленку кишечника, заселяет кишечную стенку и вызывает нарушения работы всего желудочно-кишечного тракта.7), это чаще всего связано со снижением нормальной флоры. В редких случаях повышение количества энтерококков является главной причиной дисфункции, связанной с дисбактериозом.

Эпидермальный (или сапрофитный) стафилококк (S. epidermidis, S. saprophyticus). Эти виды стафилококков могут вызывать нарушения, но их количество до 25% является допустимым.

Процент гемолизирующих кокков по отношению ко всем кокковым формам. Даже среди относительно безобидных кокков, названных выше, могут встречаться более патогенные, что и обозначается в этой позиции. Если общее количество кокков составляет, например, 16%, а процент гемолизирующих кокков – 50%, это значит, что половина из 16% — более вредоносные кокки, а их процент по отношению к нормальной флоре составляет 8%.

Золотистый стафилококк (S. aureus). Один из самых неприятных (наряду с гемолизирующей кишечной палочкой, протеем и клебсиеллой) представителей условно-патогенной флоры. Даже небольшие его количества могут вызвать выраженные клинические проявления, особенно у детей первых месяцев жизни.3). Патогенность золотистого стафилококка напрямую зависит от состояния нормальной флоры: чем больше бифидобактерий, лактобактерий и нормальной кишечной палочки, тем меньше вреда от стафилококка. Присутствие его в кишечнике может приводить к аллергическим реакциям, гнойничковым кожным высыпаниям, дисфункции кишечника. Стафилококки являются распространенными микробами окружающей среды, в частности, они в больших количествах живут на коже и слизистых оболочках верхних дыхательных путей. Ребенку они могут попадать через грудное молоко. Наиболее подвержены заражению стафилококками ослабленные дети (проблемная беременность, недоношенность, кесарево сечение, искусственное вскармливание, применение антибиотиков – факторы риска ослабления функций иммунной системы). Важно понимать, что стафилококки как и другие условно-патогенные бактерии проявляют себя при определенных условиях, главным из которых является ослабление иммунитета, поэтому важным при лечении дисбактериоза, ассоциированного со стафилококком, является проведение иммунокоригирующей терапии.

Гемолизирующая кишечная палочка. Является представителем лактозонегативных энтеробактерий, но выделяется отдельно в связи с распространенностью и значимостью. В норме должна отсутствовать. К данному микробу применимо практически все, сказанное про золотистый стафилококк. То есть, она может вызывать аллергические и кишечные проблемы, очень распространена в окружающей среде (правда, практически никогда не встречается в грудном молоке), вызывает проблемы у ослабленных детей, требует иммунокоррекции. Следует отметить, что термин “гемолизирующая” не означает, что имеется какое-то влияние на кровь. Условно-патогенная флора при дисбактериозе не должна преодолевать кишечную стенку и попадать в кровь. Это возможно только при крайне выраженных формах дисбактериоза у детей с выраженными иммунодефицитами, как правило, представляющих угрозу для жизни. К счастью, такие состояния встречаются нечасто.

Лактозонегативные энтеробактерии. Большая группа условно-патогенных бактерий большей или меньшей степени патогенности.7. Проявляют патогенность обычно в комплексе с другой условно-патогенной флорой, редко изолированно вызывают проблемы (чаще всего – разжижение стула, понос). Их количество зависит от функции местного иммунитета кишечника.

Прочие микроорганизмы. В данном параметре описываются редко встречающиеся виды бактерий, самым опасным из которых является синегнойная палочка (Pseudomonas aerugenosa). Чаще всего, микроорганизмы, описанные в этой позиции анализа не имеют практического значения.
Термин “abs” обозначает отсутствие данного микроорганизма, также употребляется “не обнаружено”.

Дуфалак инструкция по применению, цена в аптеках Украины, аналоги, состав, показания | Duphalac компании «Abbott Healthcare Products»

фармакодинамика. В толстой кишке лактулоза расщепляется кишечными бактериями до низкомолекулярных органических кислот. Эти кислоты снижают рН в просвете толстой кишки и вследствие осмотического эффекта увеличивают объем содержимого кишечника. Это стимулирует перистальтику толстой кишки и нормализует консистенцию каловых масс. Запор устраняется, и восстанавливается физиологический ритм кишечника.

При печеночной энцефалопатии (или печеночной коме и прекоме) действие препарата обусловлено угнетением роста протеолитических бактерий за счет увеличения количества ацидофильных бактерий (например лактобактерий), связыванием аммиака в ионной форме благодаря подкислению содержимого кишечника, очищением толстой кишки за счет низкого рН, а также осмотического эффекта, изменением бактериального метаболизма азота путем стимуляции утилизации бактериями аммиака для синтеза бактериальных белков. В контексте вышеизложенного необходимо, однако, отметить, что нейропсихические проявления печеночной энцефалопатии нельзя объяснить только гипераммониемией. Однако аммиак можно рассматривать как образец для других азотных соединений.

Лактулоза как пребиотик усиливает рост полезных для организма бактерий, таких как бифидобактерии и лактобактерии, тогда как рост потенциально патогенных бактерий, таких как клостридии и кишечная палочка, может угнетаться. Это может привести к благоприятному балансу кишечной флоры и устранению запоров, что положительно влияет на качество жизни и здоровья.

Фармакокинетика. Лактулоза почти не абсорбируется после перорального приема и достигает толстой кишки в неизмененном виде, где метаболизируется бактериальной флорой. При применении в дозе 25–50 г, или 40–75 мл, лактулоза метаболизируется полностью. При применении в высоких дозах часть может экскретироваться в неизмененном виде.

запор: регуляция физиологического ритма опорожнения кишечника. Состояния, требующие облегчения дефекации (например геморрой, состояния после операций на толстой кишке и аноректальной зоне).

Печеночная энцефалопатия: лечение и профилактика печеночной комы или прекомы.

Дуфалак^® можно принимать как в разведенном, так и неразведенном виде.

Дозу необходимо корректировать согласно индивидуальным потребностям пациента.

Разовую дозу лактулозы следует немедленно проглотить, не удерживая ее во рту длительное время.

Если пациенту препарат назначен 1 раз в сутки, дозу следует принимать в одно и то же время суток, например во время завтрака. Во время терапии слабительными средствами рекомендуется употреблять достаточное количество жидкости (1,5–2 л, что соответствует 6–8 стаканам) в течение суток.

При применении препарата во флаконах можно пользоваться мерной крышкой.

При применении препарата в однодозовых пакетиках по 15 мл необходимо оторвать уголок пакетика и сразу принять его содержимое.

Дозирование при запорах или для размягчения стула в медицинских целях

Лактулозу можно принимать в виде разовой суточной дозы или распределив ее на 2 приема, при применении препарата Дуфалак^® во флаконах можно пользоваться мерной крышкой.

Через несколько дней начальная доза может быть скорректирована до поддерживающей дозы на основании ответа на лечение. Может потребоваться несколько (2–3) дней терапии до проявления лечебного эффекта.

*Если поддерживающая доза составляет менее 15 мл, а также для точного дозирования младенцам и детям до 7 лет необходимо применять Дуфалак^® во флаконах.

Дозирование при печеночной энцефалопатии (только для взрослых)

Начальная доза — 3–4 раза в сутки по 30–45 мл (20–30 г, или 2–3 пакетика).

Эта доза может быть скорректирована до поддерживающей дозы для достижения мягкого стула 2–3 раза в сутки.

Дети. Безопасность и эффективность препарата для детей (в возрасте от рождения до 18 лет) с печеночной энцефалопатией не установлены. Данные отсутствуют.

Пациенты пожилого возраста и пациенты с почечной или печеночной недостаточностью

Поскольку системное влияние лактулозы незначительно, особых рекомендаций относительно дозирования для этих групп пациентов нет.

гиперчувствительность к активному веществу или другим компонентам препарата, галактоземия, желудочно-кишечная непроходимость, перфорация ЖКТ или риск перфорации ЖКТ.

общий профиль безопасности. В течение первых нескольких дней лечения может возникать метеоризм, который обычно исчезает через несколько дней. При применении препарата в дозах, превышающих рекомендуемые, может возникнуть боль в животе и диарея. В этом случае дозу необходимо снизить. При применении в высоких терапевтических дозах в течение длительного времени (обычно только у больных с печеночной энцефалопатией) может возникать электролитный дисбаланс вследствие диареи.

Перечень побочных реакций. Нижеприведенные побочные реакции возникали с указанной частотой у пациентов, проходивших терапию лактулозой в плацебо-контролируемых клинических исследованиях: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100 до <1/10), нечасто (≥1/1000 до <1/100), редко (≥1/10 000 до <1/1000), очень редко (<1/10 000).

Со стороны ЖКТ: часто — диарея; часто – метеоризм, боль в животе, тошнота, рвота.

Отклонение лабораторных показателей: нечасто — электролитный дисбаланс вследствие диареи.

Дети. Ожидается, что профиль безопасности у детей такой же, как и у взрослых.

консультация врача рекомендуется, если:

— перед началом лечения отмечается боль в области живота неопределенного происхождения;

— терапевтический эффект в течение нескольких дней лечения недостаточен.

Больным с непереносимостью лактозы применять Дуфалак^® следует с осторожностью.

Доза препарата, которую обычно применяют для лечения запора, как правило, не вызывает проблем у больных сахарным диабетом. Однако доза для терапии печеночной энцефалопатии обычно намного выше, поэтому это следует учитывать при лечении больных сахарным диабетом.

Длительное применение препарата без подбора доз или неправильное применение может привести к возникновению диареи и электролитного дисбаланса.

Этот препарат содержит лактозу, галактозу и незначительное количество фруктозы. Поэтому пациентам с редкой наследственной непереносимостью галактозы или фруктозы, лактазной недостаточностью или глюкозо-галактозной мальабсорбцией не следует принимать этот препарат.

Пациентам с гастрокардиальным синдромом (синдромом Ремхельда) лактулозу следует применять только после консультации с врачом. Для того чтобы предотвратить появление метеоризма, рекомендуется повышать дозу постепенно. Если возникает метеоризм, следует снизить дозу или прекратить лечение.

Применение в период беременности или кормления грудью

Беременность. В период беременности не ожидается каких-либо эффектов, поскольку системное влияние лактулозы на беременную незначительно.

Дуфалак^®, сироп, можно применять в период беременности.

Период кормления грудью. В период кормления грудью не ожидается каких-либо эффектов у новорожденного или грудного ребенка, поскольку системное влияние лактулозы на женщину, кормящую грудью, является незначительным.

Дуфалак^®, сироп, можно применять в период кормления грудью.

Фертильность. Не ожидается каких-либо эффектов, поскольку системное влияние лактулозы незначительно.

Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Дуфалак^® не влияет или оказывает незначительное влияние на способность управлять транспортными средствами и работать со сложными механизмами.

Дети. Применение слабительных средств у детей должно происходить в исключительных случаях и требует медицинского наблюдения. Необходимо учитывать, что рефлекс опорожнения может нарушаться во время лечения.

исследований взаимодействия не проводили.

Лактулоза может повышать потерю калия, индуцированную другими лекарственными средствами (например тиазидными диуретиками, ГКС и амфотерицином В). Дефицит калия может усиливать эффект сердечных гликозидов.

если дозы слишком высоки, могут возникнуть такие симптомы, как боль в животе и диарея. Рекомендуемое лечение включает прекращение приема препарата или снижение дозы, коррекцию электролитного дисбаланса при чрезмерной потере жидкости, обусловленной диареей или рвотой.

при температуре не выше 25 °С в недоступном для детей месте.

UKR2190356

Дуфалак, сироп и раствор, содержит в качестве действующего вещества синтетический дисахарид лактулозу. По классификации АТС он относится к осмотическим слабительным средствам и применяется в терапии запоров, состояний, требующих облегчения дефекации (например послеоперационный период после проведения вмешательств на толстой кишке и проктологических операций, геморрой). Также Дуфалак применяется в терапии и профилактике печеночной энцефалопатии, в том числе печеночной прекомы и комы.

Лактулоза применяется в клинической практике с 1957 г., когда она была описана как «бифидофактор», способный увеличивать количество бифидобактерий в кале (Guarino M.P.L. et al., 2020).

Человек сосуществует с триллионами микроорганизмов, которые составляют нормальную микрофлору его тела. Одной из ключевых функций нормальной микрофлоры является предупреждение колонизации патогенными микроорганизмами. Предполагается, что патогенные микроорганизмы должны конкурировать с резидентной флорой за питательные вещества, но полностью механизмы защитного действия нормальной микрофлоры все еще не изучены. Также нормальная микрофлора кишечника принимает участие в процессе пищеварения и синтеза некоторых витаминов (витамины группы В). Лечение антибиотиками может нарушить микрофлору кишечника и таким образом повысить риск инфицирования кишечными патогенами, включая Salmonella Typhimurium и Clostridium difficile (Wotzka S.Y. еt al., 2018).

К пребиотикам относятся лекарственные средства, которые избирательно метаболизируются представителями нормальной микрофлоры кишечника. Лактулоза изначально нашла применение в качестве добавки к детскому питанию и другим продуктам с целью стимуляции роста бифидобактерий. Впервые лактулозу в качестве препарата, способного увеличивать количество бифидобактерий в кале младенцев, описал Ф. Петуэли (F. Petuely) (Petuely F., 1957). Затем установлено, что лактулоза способствует не только коррекции дисбиоза кишечника, но и повышает частоту дефекации, причем ее пребиотический эффект проявляется даже при приеме в низких дозах (1–3 г/сут) (Sakai Y. et al., 2019)

В настоящее время дисахарид лактулоза (галактоза, фруктоза) применяется в качестве ингредиента в диетических добавках, а также в смесях для детского питания и как безрецептурное лекарственное средство. Наиболее распространенными показаниями к его применению являются запор, профилактика и лечение печеночной энцефалопатии у пациентов с циррозом печени (Sharma P., Sharma B.C., 2013).

Лактулоза также применяется при проведении дыхательных тестов при заболеваниях ЖКТ для определения избыточного роста патогенных и условно-патогенных бактерий в тонкой кишке (Rezaie A. et al., 2017).

Механизм действия лактулозы остается не до конца изученным (Ferreira M.D.F. et al., 2019).

Лактулоза не всасывается при прохождении через тонкую кишку, достигает толстой кишки, где ферментируется представителями нормальной микрофлоры кишечника, что приводит к образованию короткоцепочечных жирных кислот, молекулярного водорода и метана.

Это приводит к увеличению объема каловых масс за счет осмотического эффекта (увеличивает содержание воды в каловых массах), стимуляции перистальтики кишечника, что приводит к слабительному действию лактулозы. Кроме того, короткоцепочечные жирные кислоты, продуцируемые кишечными бактериями, ингибируют рост патологических микроорганизмов (Wotzka S.Y. еt al., 2018).

Лактулоза снижает рН кишечного содержимого, что приводит к снижению образования и абсорбции аммиака в кишечнике. Также она способствует повышению ассимиляции аммиака микрофлорой кишечника, а также уменьшению образования в кишечнике токсичных жирных кислот. Лактулоза способствует активации роста бактерий — представителей нормальной кишечной микрофлоры, включая лакто- и бифидобактерии. Соответственно, это приводит к угнетению роста патогенной микрофлоры и предупреждению колонизации кишечника клостридиями и кишечной палочкой (Ferreira M.D.F. et al., 2019).

В результате исследования in vitro была установлена зависимость доза-ответ при введении 2–5 г/сут лактулозы на компьютерной модели кишечника человека. При низкой дозе лактулозы (2–3 г) наблюдалось увеличение количества бифидобактерий, но не лактобацилл, и низкая продукция короткоцепочечных жирных кислот, в то время как введение максимальной экспериментальной дозы (5 г/сут) способствовало оптимизации бактериальной микрофлоры кишечника (стимуляции роста Bifidobacteria, Lactobacilli и Anaerostipes) и увеличению образования короткоцепочечных жирных кислот. При дальнейшем повышении дозы лактулозы (10 г/сут) наблюдали значительное снижение продукции масляной кислоты и увеличение уксусной кислоты, вероятно, из-за роста популяции бифидобактерий, выделяющих в процессе своей жизнедеятельности уксусную кислоту (Bothe M.K. еt al., 2017).

В другом исследовании оценивался пребиотический эффект различных доз лактулозы (1 г/сут, 2 г/сут и 3 г/сут в течение 2 нед). Количество бифидобактерий оценивалось методом количественной полимеразной цепной реакции (ПЦР), кроме того, оценивалась частота дефекаций и характеристика стула по Бристольской шкале (7 типов стула в зависимости от времени пассажа содержимого по кишечнику). Фиксировалось значительное повышение частоты дефекаций, количества бифидобактерий и ускорение пассажа каловых масс при приеме исследуемого препарата в дозе 3г/сут. При этом пришли к выводам, что уже в дозе 1г/сут лактулоза оказывает пребиотический эффект (Sakai Y. et al., 2019).

В результате рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого перекрестного исследования с участием 60 здоровых женщин было установлено, что прием дозы лактулозы 2 г/сут в течение 2 недель значительно повышал частоту дефекаций, улучшал консистенцию кала и увеличивал содержание бифидобактерий в стуле (определялось с помощью количественной ПЦР). Однако, вероятнее всего, состав кишечной микрофлоры возвращается к исходному уже через 7 дней после прекращения приема лактулозы. Поэтому необходимы длительные курсы приема данного препарата для поддержания устойчивого терапевтического эффекта (Guarino M.P.L. et al., 2020).

Печеночная энцефалопатия (ПЭ) ― это дисфункция головного мозга, вызванная печеночной недостаточностью и/или портосистемным шунтированием, которая проявляется широким спектром неврологических или психических отклонений, от субклинических изменений до комы. Считается, что первичный патофизиологический механизм, лежащий в основе развития ПЭ, включает повышение уровня нейротоксинов кишечного происхождения в плазме крови, в частности аммиака, и их поступления в головной мозг из-за нарушения детоксикационной функции печени. При ПЭ повышается риск летального исхода, это одно из тяжелейших осложнений заболеваний печени (Hudson М., Schuchmann М., 2019).

На момент установления диагноза цирроза печени ПЭ выявляется у 10–14% больных. У больных с декомпенсированным циррозом ПЭ отмечают в 16–21% случаев и у 10–50% пациентов с трансюгулярным внутрипеченочным портосистемным шунтом. Субклиническая энцефалопатия выявляется у 20–80% больных с циррозом печени (American Association for the Study of Liver Diseases; European Association for the Study of the Live, 2014).

ПЭ приводит к снижению производительности труда, повышает риск дорожно-транспортных происшествий и снижает качество жизни как самих больных, так и лиц, осуществляющих уход за ними (Hudson М., Schuchmann М., 2019).

В настоящее время для лечения ПЭ применяются неабсорбируемые дисахариды (например лактулоза), антибиотики (например рифаксимин-α 550 мг) и L-орнитин-L-аспартат. Другие потенциальные методы лечения включают аминокислоты с разветвленной цепью (валин, лейцин, изолейцин), пробиотики, препараты, связывающие аммиак в плазме крови (натрия бензоат и натрия фенилацетат), L-орнитин-L-аспартат (LOLA) и ингибиторы глутаминазы 1 (неомицин) (Hudson М., Schuchmann М., 2019; Ларионов В.Б., Коломейцев О.А., 2003; Рекомендации EASL/AASLD).

Известно, что при ПЭ у пациентов выявляется дисбактериоз кишечника. У них в образцах стула определяется большое количество продуцирующих уреазу Streptococcus salivarius, что приводит к повышению содержания аммиака в сыворотке крови. Кроме того, зафиксировано, что выраженность дисбактериоза коррелирует с тяжестью ПЭ. Более того, выявление определенных видов бактерий (Alcaligenaceae, Porphyromonadaceae, Enterobacteriaceae) в кале коррелирует с нарушениями когнитивной функции у больных с ПЭ (они выявляются у лиц с нарушенной вследствие ПЭ когнитивной функцией и не определяются в норме). Принимая во внимание эти факты, сегодня пришли к выводам, что пребиотические препараты способствуют улучшению состояния больных с ПЭ, их когнитивных функций, а также профилактике развития печеночной комы и прекомы (Ferreira M.D.F. et al., 2019). Действие Дуфалака при ПЭ обусловлено благоприятным влиянием препарата на состав кишечной микрофлоры, а именно угнетением роста протеолитических бактерий и стимуляции роста ацидофильных лактобактерий. Это приводит к сдвигу рН кишечного содержимого в кислую сторону, связыванию ионных форм аммиака и повышению его утилизации кишечными бактериями. Кроме того, за счет ускорения пассажа каловых масс также уменьшается всасывание аммиака в кишечнике.

В исследованиях было продемонстрировано, что лактулоза способствует увеличению количества колоний Bifidobacterium, Lactobacillus и Bacteroidaceae и уменьшению количества колоний Enterobacteriaceae, Enterococcus и дрожжей (определялось бактериологическим методом) у пациентов с ПЭ, наряду со снижением содержания аммиака в плазме крови, улучшением показателей психометрических тестов и снижением риска развития печеночной комы. Кроме того, отмечалось снижение рН кала (Ferreira M.D.F. et al., 2019).

Так, в исследовании, включившем 140 пациентов с ПЭ и эпизодами печеночной комы в анамнезе, была проведена оценка эффективности терапии лактулозой по сравнению с плацебо. Для оценки когнитивных функций был применен ряд психометрических тестов. Кроме того, больные проходили «Тест критической частоты слияния световых мельканий» (оценивает способность воспринимать свет как мерцание или слияние мерцания в поток света при изменении частоты мерцания, позволяет оценить способности визуальной дифференциации и общий уровень возбудимости нервной системы). У всех пациентов оценивался уровень аммиака в плазме крови. У пациентов, принимавших лактулозу, через 14 мес лечения были зафиксированы лучшие результаты психометрических тестов, теста критической частоты слияния световых мельканий, чем в группе плацебо. Также у пациентов, принимавших лактулозу, было зафиксировано меньше повторных эпизодов печеночной комы и прекомы, чем в группе плацебо (Sharma B. C. et al., 2009).

Дуфалак может применяться как в монотерапии ПЭ, так и в составе комбинированных схем лечения. Наиболее часто применяемый в странах ЕС и Великобритании при ПЭ антибиотик рифаксимин-α 550 мг представляет собой пероральный антибиотик, который минимально всасывается в кишечнике. Лактулоза рекомендуется в качестве препарата первого ряда для лечения печеночной комы и прекомы, а также профилактики их повторного развития после первого эпизода. Рифаксимин рекомендуется в качестве дополнения к лактулозе для предотвращения рецидивов печеночной комы и прекомы после второго эпизода.

Аминокислоты с разветвленной цепью и другие препараты могут применяться в качестве альтернативных или дополнительных средств для лечения пациентов, которые резистентны к терапии первой линии. В одном из обзоров 27 исследований пришли к выводам, что лактулоза эффективна для профилактики повторных эпизодов печеночной комы и прекомы. Кроме того, установлено, что добавление рифаксимина к лактулозе значительно снижает риск печеночной комы и госпитализации, связанной с ПЭ, по сравнению с монотерапией лактулозой при хорошей переносимости такого лечения. При этом следует помнить, что прием лактулозы должен быть длительным (Hudson М., Schuchmann М., 2019).

Дуфалак ― осмотическое слабительное лекарственное средство, содержащее лактулозу. Он широко применяется в терапии запоров, для облегчения дефекации после проктологических операций и оперативных вмешательств на кишечнике. Препараты лактулозы не вызывают нарушений электролитного баланса. Они могут применяться однократно для подготовки к оперативным вмешательствам на кишечнике, эндоскопическим и рентгенологическим обследованиям кишечника (Белоусов Ю.В., Белоусова О.Ю., 2005). Поскольку лактулоза практически не всасывается и не оказывает системного действия, Дуфалак может применяться в терапии запоров в педиатрической практике (Белоусов Ю.В., Белоусова О.Ю., 2005), в том числе у детей в возрасте до 1 года (инструкция МЗ Украины). Однако необходимо учитывать, что во время лечения может нарушаться рефлекс опорожнения. Поэтому назначение слабительных препаратов детям должно происходить в исключительных случаях и требует медицинского наблюдения (инструкция МЗ Украины). Кроме того, Дуфалак показан в качестве препарата первой линии в терапии и профилактике печеночной комы и прекомы.

Дата добавления: 19.10.2021 г.

Переосмысление резидентности микробиома кишечника и Enterobacteriaceae у здоровых взрослых людей

до, сразу после и через 18 месяцев после кампании по обеспечению устойчивости к противомикробным препаратам

до, сразу после и через 18 месяцев после кампании по обеспечению устойчивости к противомикробным препаратам

Ответы на анкету по осведомленности, пониманию и поведению в отношении использования антибиотиков и УПП от 709 взрослых через 18 месяцев после кампании УПП также показаны в таблице 1. Характеристики респондентов анкеты. по полу, возрасту, семейному положению и роду занятий были сопоставимы с таковыми респондентов, опрошенных сразу после кампании против УПП. Ответы, касающиеся осведомленности, понимания и поведения в отношении использования антибиотиков и УПП, также были сопоставимы с ответами, полученными сразу после кампании УПП.Через 18 месяцев после кампании против УПП 82,7% респондентов заявили, что они избегали поведения, связанного с УПП (например, не покупали антибиотики, не просили медицинский персонал предоставлять антибиотики, пытались употреблять чистую и приготовленную пищу) в прошлом. 75,9% заявили, что информировали и советовали окружающим избегать использования ненужных антибиотиков в течение последнего года. Однако некоторые респонденты через 18 месяцев после кампании против УПП (16,4–20,0%) признались, что они все еще покупали антибиотики в продуктовом магазине, розничном магазине или аптеке, и / или просили медицинский персонал предоставить им антибиотики в прошлом. год.

Распространенность ESBL-продуцирующих

Исходные характеристики, такие как пол, возраст, семейное положение и род занятий, у 534 взрослых до кампании AMR и 709 взрослых через 18 месяцев после кампании AMR, предоставивших образцы стула для определения продуцирующих ESBL Enterobacteriaceae , были аналогичными . Вызывающие БЛРС Enterobacteriaceae были обнаружены в 355 образцах стула, собранных у 534 взрослых до начала кампании против УПП, что указывает на распространенность продуцирующих БЛРС Enterobacteriaceae в образцах стула у 66 человек.5% (95% доверительный интервал [ДИ], 62,5–70,5%). Вызывающие ESBL Enterobacteriaceae были обнаружены в 316 образцах стула, собранных у 709 взрослых через 18 месяцев после кампании AMR, для распространенности ESBL-продуцирующих Enterobacteriaceae в образцах стула 44,6% (95% ДИ, 40,9–48,2%). ). Распространенность ESBL-продуцирующих Enterobacteriaceae в образцах стула после кампании УПП была значительно ниже, чем до кампании УПП (снижение на 32,9%; P <.01). ESBL-продуцирующие Enterobacteriaceae , выделенные из всех образцов стула: E. coli (85,4–87,1%), K. pneumoniae (2,6–7,6%), E. tarda (6,4–7,6%) , Enterobacter spp. (0,2–1,7%) и C. freundii (0,2–1,5%).

Ответы на анкету, предназначенную для оценки риска респондента стать производителем БЛРС

Сравнение людей с и без ESBL-продуцирующих Enterobacteriaceae в образцах стула среди 534 взрослых до кампании AMR и среди 709 взрослых после кампании AMR показано в таблице 2.Факторы, в значительной степени связанные с носителем ESBL Enterobacteriaceae , включали наличие хронических основных заболеваний, птицеводство или свиноводство, медицинский персонал, регулярное или частое употребление недостаточно приготовленных продуктов или воды из открытых общественных источников воды, получение антибиотиков или антибиотиков. — противовоспалительные препараты в течение 90 дней после сбора стула и посещение больницы или госпитализация в течение 90 дней после сбора стула.

, значимо связанные с Enterobacteriaceae , по сравнению с носительством до и после кампании по обеспечению устойчивости к противомикробным препаратам

Анкета Ответы, достоверно связанные с Enterobacteriaceae , по сравнению с носительством до и после кампании по обеспечению устойчивости к противомикробным препаратам

Повышение осведомленности и понимания об УПП и содействие изменению поведения среди широкой общественности очень важны для предотвращения и сдерживания УПП, особенно в странах с низким и средним уровнем доходов с более высоким риском УПП и большим размером бремени УПП, чем в развитых странах. страны [30].Антибиотики можно приобрести без рецепта, и они доступны через неофициальных дистрибьюторов (продуктовые и розничные магазины) и официальных дистрибьюторов (аптеки и больницы) во многих странах с низким и средним уровнем доходов. Хотя антибиотики классифицируются Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов Таиланда как опасные и должны быть доступны только в больницах и аптеках под наблюдением фармацевтов, многие широко используемые антибиотики, такие как тетрациклин, амоксициллин и норфлоксацин, обычно доступны в продуктовых магазинах. и розничные магазины во многих сообществах, даже несмотря на то, что продуктовым и розничным магазинам запрещено продавать антибиотики.Люди в отдаленных районах обычно обращаются за первичной медицинской помощью, покупая лекарства в продуктовых магазинах, розничных магазинах или аптеках, когда они больны, и они обратятся в медицинское учреждение только в том случае, если им не станет лучше после приема купленных лекарств. Пациенты обычно запрашивают антибиотики у медицинского персонала, если у них есть заболевания, связанные с воспалением (например, боль в спине, боли в суставах, ангина), или когда у них есть инфекция, при которой антибиотики обычно не показаны (например, простуда, острая диарея).Анализ лекарств, приобретенных в продуктовых магазинах и магазинах розничной торговли в исследуемых сообществах с использованием симулированных пациентов с типичными жалобами, такими как боль в горле, боль в спине, простуда или острая диарея, показал, что большинство из них были антибиотиками [18]. Следовательно, большинство противовоспалительных препаратов, о которых респонденты сообщили перед кампанией по УПП (таблица 1), скорее всего, были антибиотиками, потому что люди, продавцы лекарств и медицинский персонал всегда относились к антибиотикам как к противовоспалительным препаратам. , и эти лекарства давали при воспалительных состояниях и инфекциях.Легкий доступ к антибиотикам и ненужное использование антибиотиков приводит к образованию устойчивых к антибиотикам бактерий. Более того, водоснабжение, санитария и гигиена во многих районах стран с низким и средним уровнем доходов находятся в плохом состоянии, что приводит к приобретению и передаче устойчивых к антибиотикам бактерий.

Из ответов на анкету взрослых из исследуемых сообществ до кампании по УПП ясно, что большая часть широкой общественности не знала, неправильно понимала и имела ненадлежащее поведение в отношении использования антибиотиков и УПП, и что эти недостатки требуют срочного исправления.Пакет кампании по УПП, который использовался для повышения осведомленности, понимания и поведения об использовании антибиотиков и УПП для широкой общественности в этих сообществах, был разработан на основе информации, полученной от жителей этих сообществ в местном контексте, включая передачу всех предполагаемых сообщения через VHV, который был медийным лицом этой кампании. Средства массовой информации для кампании AMR, в том числе 21-страничный отрывной лист, брошюры и видеоклипы, предоставленные исследовательской группой каждому VHV, были удобно доставлены VHV в каждое из назначенных им домохозяйств в их соответствующем исследовательском сообществе, чтобы облегчить общение с ними. люди в каждом доме.Большинство респондентов, получивших сообщения от VHV через эти средства массовой информации, считают, что эти средства массовой информации были очень полезными, а их осведомленность, понимание и поведение в отношении использования антибиотиков и УПП значительно улучшились после получения сообщения об использовании антибиотиков и УПП от VHV. Осведомленность, понимание и поведение респондентов в отношении использования антибиотиков и УПП после кампании УПП улучшились более чем на 100% по сравнению с этими параметрами до кампании УПП. Таким образом, эта разработанная на местном уровне кампания по УПП оказалась эффективной для повышения осведомленности, понимания и поведения, связанного с использованием антибиотиков и УПП, среди широкой общественности при оценке с помощью самостоятельного заполнения анкеты.Однако тот факт, что улучшение осведомленности, понимания и поведения в отношении использования антибиотиков и УПП сразу после кампании УПП не наблюдалось у 100% респондентов (улучшение наблюдалось у 80–90% респондентов), можно объяснить тем, что по следующим причинам. Во-первых, у некоторых VHV была ограниченная способность понимать содержание СМИ от хорошо обученных VHV, и их общение с людьми на уровне домохозяйства могло быть недостаточно эффективным. Во-вторых, некоторые люди, проживающие в этих домохозяйствах, например пожилые члены семьи, получившие сообщения об использовании антибиотиков и УПП от VHV, могли иметь ограниченную способность понимать предоставленную информацию.Осведомленность, понимание и поведение респондентов в отношении использования антибиотиков и УПП через 18 месяцев после кампании по УПП были в некоторой степени аналогичны тем, которые были измерены сразу после кампании УПП. Эти данные свидетельствуют о том, что осведомленность, понимание и поведение респондентов, получивших сообщения от VHV, об использовании антибиотиков и УПП, сохранялись в течение 18 месяцев после кампании по УПП. Однако некоторые респонденты через 18 месяцев после кампании против AMR (16,4–20,0%) признали, что они не соблюдали некоторые меры по сдерживанию AMR, поскольку они все еще покупали антибиотики в продуктовом магазине, розничном магазине или аптеке и / или они попросили медицинский персонал предоставить им антибиотики за последний год.

Оценка эффективности кампании по УПП с помощью самостоятельного заполнения анкеты могла быть неверной, поскольку ответы на анкету были очень субъективными. Самостоятельно заполняемый вопросник может измерить осведомленность, но для оценки понимания может потребоваться проверка, а для оценки изменения поведения могут потребоваться прямые наблюдения. Вышеупомянутые инструменты оценки для измерения понимания и изменения поведения были неприменимы для сложных проблем со здоровьем, таких как УПП, в сообществе, поскольку было много факторов, связанных с развитием, приобретением и передачей УПП.Следовательно, было бы чрезвычайно сложно или невозможно оценить все эти факторы с помощью объективных инструментов.

В этом исследовании была предпринята попытка оценить, может ли фекальное носительство продуцирующих БЛРС Enterobacteriaceae косвенным составным индикатором УПП в сообществе, поскольку это была комбинация факторов, способствующих развитию, приобретению и передаче устойчивых к антибиотикам бактерий. , и он должен отражать поведение, связанное с использованием антибиотиков и УПП. Распространенность фекального носительства ESBL-продуцирующих Enterobacteriaceae человек в исследуемых сообществах была значительно снижена на 32.9% через 18 месяцев после кампании AMR по сравнению с показателем до кампании AMR. Величина такого снижения, наблюдаемого при объективных измерениях, была намного меньше, чем при ответах на вопросы анкеты, связанные с поведением респондентов. Следовательно, величина изменения поведения при использовании антибиотиков и УПП, оцененная с помощью самостоятельного опроса, могла быть переоценена по сравнению с величиной разницы в скорости фекального носительства ESBL-продуцирующих Enterobacteriaceae до и после кампании УПП.Следует отметить, что уровень фекального носительства ESBL-продуцирующих Enterobacteriaceae через 18 месяцев после кампании AMR был все еще высоким и составлял 44,6%, даже у лиц, участвовавших в кампании AMR. Это наблюдение может быть связано с несоблюдением мер по предотвращению развития, приобретения и передачи УПП у лиц с фекальным переносом производящих БЛРС Enterobacteriaceae и / или мер по предотвращению развития, приобретения и передачи УПП Этого нельзя было избежать, поскольку распространенность продуктов питания и окружающей среды, зараженных ESBL-продуцентом Enterobacteriaceae , в исследуемых сообществах была высокой [17, 18].Это наблюдение было подтверждено результатами ответов на анкету, разработанную для оценки риска добровольцев стать фекальными носителями ESBL-продуцирующих Enterobacteriaceae, , наличия хронических основных заболеваний, птицевода или свиновода, медицинского персонала, регулярно или часто. употребление недостаточно приготовленной пищи или воды из открытых общественных источников воды, получение антибиотиков или противовоспалительных препаратов в течение 90 дней после сбора стула, а также посещение больницы или госпитализация в течение 90 дней после сбора стула были в значительной степени связаны с наличием ESBL-продуцирующих Enterobacteriaceae в кишечник, как и в предыдущих сообщениях [15, 16, 20–28, 31–35].Следовательно, необходимы дополнительные вмешательства для сведения к минимуму фекального носительства ESBL-продуцентов Enterobacteriaceae в сообществе. Эти меры включают прекращение продажи антибиотиков без рецепта и предотвращение заражения производящими БЛРС Enterobacteriaceae и сдерживание остатков антибиотиков в пищевых продуктах и ​​окружающей среде.

Основным ограничением этого исследования было то, что ответы на анкету для оценки осведомленности, понимания и поведения использования антибиотиков и УПП, образцы кала и ответы на анкету для определения фактора риска носительства БЛРС. -продуцирующие Enterobacteriaceae были получены анонимными взрослыми добровольцами.Поэтому мы не знали, сколько респондентов ответили на вопросник до кампании AMR, сразу после кампании AMR и через 18 месяцев после кампании AMR, а также людей, которые предоставили образцы своего стула до кампании AMR и через 18 месяцев после нее. Кампания AMR, были те же люди. Уменьшение фекального носительства ESBL-продуцирующих Enterobacteriaceae , наблюдаемое в этом исследовании, могло быть связано с смещением выборки в пользу людей, которые предоставили образцы своего стула через 18 месяцев после кампании AMR.Однако данные волонтерских характеристик людей в обеих группах не подтверждают это предположение.

ВЫВОДЫ

Кампания по УПП в сообществе на уровне домохозяйства была эффективна для повышения осведомленности, понимания и поведения в отношении использования антибиотиков и УПП, оцениваемых с помощью самостоятельного опроса, и для снижения распространенности фекального носительства продуцирующих БЛРС Enterobacteriaceae . Фекальное носительство продуцирующих ESBL Enterobacteriaceae может быть косвенным комплексным индикатором УПП в сообществе.

Благодарности

Авторы благодарят г-на Наттапонга Срасрисома и г-жу Ваниду Чиватхаммарат за координацию с соответствующим персоналом и институтами в исследовательских сообществах; Г-жа Сайсири Данватана и ее команда за интервьюирование людей в исследовательских сообществах; деревенские волонтеры здравоохранения, которые распространяли информацию об укреплении здоровья, профилактике заболеваний и борьбе с ними; и люди в исследуемых сообществах, которые предоставили ответы на вопросы анкеты и образцы культур.Авторы выражают благодарность персоналу отделов общественного здравоохранения, подрайонных отделений общественного здравоохранения и больниц по укреплению здоровья в исследуемых сообществах за их помощь в координации с деревенскими волонтерами здравоохранения и людьми в исследуемых сообществах.

Вклад авторов. В.Т. внес вклад в концепцию и дизайн исследования, сбор данных, анализ данных и подготовку рукописи. T.T. и C.S. выполнили посев кала, проанализировали результаты посева и просмотрели рукопись.Все авторы прочитали и одобрили окончательную рукопись.

Заявление об отказе от ответственности. Финансирующий орган не принимал участия в разработке или проведении исследования, анализе результатов исследования или подготовке рукописи.

Финансовая поддержка. Эта работа была поддержана Институтом исследований систем здравоохранения, Таиланд, В.Т. (грант № 60–073).

Возможный конфликт интересов. Все авторы заявляют об отсутствии личных или профессиональных конфликтов интересов, связанных с каким-либо аспектом этого исследования.Все авторы подали форму ICMJE для раскрытия информации о потенциальных конфликтах интересов. Выявлены конфликты, которые редакция считает относящимися к содержанию рукописи.

Список литературы

О’Нил

Дж.

Глобальная борьба с лекарственно-устойчивыми инфекциями: окончательный отчет и рекомендации

2016

Jasovský

D

Littmann

J

Zorzet

A

Легковые автомобили

O

Устойчивость к противомикробным препаратам — угроза устойчивому развитию мира

Ups J Med Sci

2016

121

159

64

Фумарт

П

Phodha

P

Thamlikitkul

V

Влияние устойчивых к противомикробным препаратам инфекций на здоровье и экономику в Таиланде: предварительное исследование

J Исследования систем здравоохранения

2012

6

338

51

Лим

С

Takahashi

E

Hongsuwan

M

Эпидемиология и бремя бактериальной инфекции с множественной лекарственной устойчивостью в развивающейся стране

Элиф

2016

5

e18082

Phodha

т

Riewpaiboon

A

Malathum

K

Coyte

PC

Ежегодное относительное увеличение стационарной смертности от устойчивых к противомикробным препаратам внутрибольничных инфекций в Таиланде

Epidemiol Infect

2019

147

e133

Phodha

т

Riewpaiboon

A

Malathum

K

Coyte

PC

Чрезмерное ежегодное экономическое бремя, связанное с внутрибольничными инфекциями, вызываемыми бактериями с множественной лекарственной устойчивостью, в Таиланде

Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res

2019

19

305

12

Всемирная организация здравоохранения

Глобальный план действий по устойчивости к противомикробным препаратам

2015

Каноксил

м

Джатапай

A

Павлин

SJ

Лимматуротсакул

D

Эпидемиология, микробиология и смертность, связанные с внебольничной бактериемией на северо-востоке Таиланда: многоцентровое эпиднадзорное исследование

PLoS One

2013

8

e54714

Суанкратай

С

Jutivorakool

K

Jirajariyavej

S

Проспективное исследование лечения цефтриаксоном острого пиелонефрита, вызванного бактериями, продуцирующими бета-лактамазы расширенного спектра действия

J Med Assoc Thai

2008

91

1172

81

Sirijatuphat

R

Sripanidkulchai

K

Boonyasiri

A

Внедрение глобальной системы надзора за устойчивостью к противомикробным препаратам (GLASS) у пациентов с бактериемией

PLoS One

2018

13

e01