Гастрэктомия это – Гастрэктомия (полное удаление желудка) — описание операции, фотографии, стоимость

что это, как проходит операция

Гастрэктомия – это хирургическая процедура, при которой полностью или  частично удаляется желудок. Удаление желудка производится в крайних случаях для спасения жизни пациента – для лечения рака желудка, диабета, гастропареза и аномального ожирения.

После операции человек все равно сможет есть и пить. Привыкание  новому образу жизни, диете и питанию занимает некоторое время.

Гастрэктомия

В этой статье мы рассмотрим применение гастрэктомии, что ожидать до, во время и после операции и возможные осложнения.

Как проходит процедура гастрэктомии?

Хирурги могут выполнять гастрэктомию двумя способами:

  • Открытая (полостная) операция – хирург удаляет желудок, делая надрез брюшной полости.
  • Лапароскопическая операция – делается несколько небольших надрезов. Поскольку этот тип хирургии является минимально инвазивным, он часто приводит к более быстрому восстановлению и меньшему риску, чем полостная операция.

Если происходит полное удаление желудка, хирург удаляет желудок и сшивает кишечник с пищеводом напрямую. В этом случае полностью удаляются лимфатические узлы, прилегающие к желудку, а также оба сальника.

После операции пациент больше не может питаться как обычно, нужно полное изменение рациона и способа питания.

Несоблюдение рекомендаций врача может привести к летальному исходу!

Виды гастрэктомии

Существует три основных типа гастрэктомии:

  1. полная (тотальная) гастрэктомия, при которой желудок удаляется полностью;
  2. частичная гастрэктомия, при которой часть удаляется желудка;
  3. рукавная резекция желудка, в которой часть левой стороны желудка удаляется, чтобы уменьшить размер органа.

Процедура будет варьироваться в зависимости от проблемы со здоровьем и индивидуальных факторов.

Когда проводится гастрэктомия?

Врач может рекомендовать назначить гастрэктомию для спасения жизни пациента и экстренного лечения следующих заболеваний.

Рак желудка

Врачи обычно рекомендуют гастрэктомию для лечения рака желудка. Хирург оставляет как можно большую часть желудка, это варьируется в зависимости от типа и стадии рака.

Эффективность операции зависит от стадии рака при постановке диагноза. Чтобы обеспечить наилучшие результаты, план лечения может включать гастрэктомию и одновременную химиотерапию, химиолучевую терапию или периоперационную химиотерапию.

Гастропарез

Может рассматриваться целесообразность частичной или полной гастрэктомии для лечения гастропареза, но редко и только у тщательно отобранных пациентов. Такое лечение данного заболевания не достаточно изучена и требует дальнейших исследований.

Сильное ожирение

Врачи могут использовать частичную гастрэктомию для лечения ожирения, но такое лечение рассматривается только в редких случаях, когда другие методы, такие как диета, физические упражнения и назначенные препараты не дают эффекта. Медицинское сообщество считает эту процедуру безопасной и высокоэффективной при лечении ожирения.

Диабет

Согласно обзору 2016 года, гастрэктомия может также улучшить результаты лечения для людей с диабетом 2 типа.

Авторы обзора в 2015 году обнаружили, что желудочная шунтирующая хирургия и гастроэктомия эффективны при лечении диабета и ожирения.

Как подготовиться к гастрэктомии?

Перед процедурой гастрэктомии пациенту может потребоваться ограничить диету, не есть совсем или не употреблять определенных продуктов. Врач может также рекомендовать не принимать определенные препараты и пищевые добавки. Необходимо четко следовать инструкциям врача.

Человек может чувствовать себя более комфортно, если хорошо осведомлен о том, что произойдет, поэтому не лишним будет подробно обсудить операцию гастрэктомии и восстановление с врачом.

Перед гастрэктомией врач обычно назначаются стандартные анализы:

  • анализы крови;
  • анализы мочи;
  • электрокардиограмма;
  • рентген грудной клетки.

Могут потребоваться другие диагностические процедуры, чтобы лучше понять состояние пациента. Это могут быть:

  • эндоскопическое исследование желудка и кишечника;
  • эндоскопическое ультразвуковое исследование;
  • компьютерная томография.

Как проходит послеоперационный период?

Обычно пациент может потреблять пищу и напитки, которые не вызывают дискомфорта, если медсестра или врач не дают других рекомендаций.

Гастрэктомия

Нужно обсудить с врачом, какие продукты могут быть проблематичными. Если некоторые из них вызывают дискомфорт или расстройство кишечника – нужно удалить их из рациона и повторно вводить только через несколько недель.

Ниже приведены советы по более быстрому восстановлению после гастрэктомии.

Физические упражнения. Продолжайте двигаться, даже в постели, чтобы избежать проблем, таких как сгустки крови и мышечная слабость. Двигайте ногами, растяните их и пошевелите пальцами ног, чтобы увеличить кровообращение и поддерживать мышечную силу

Глубокое дыхание. Лежание в постели в течение длительного времени может привести к пневмонии. Методы глубокого дыхания могут предотвратить этот тип осложнений.

Контроль боли. Сообщайте о болевых ощущениях врачу, обсуждайте их. Успешное управление болью поможет быстрее вернуться к обычной деятельности.

Избегайте определенных действий. Ограничьте купания и плавания, тяжелую атлетику и вождение до тех пор, пока врач не порекомендует возобновлять их.

Как правило, медицинский специалист удаляет швы или зажимы в течение 7-10 дней после операции гастрэктомии. Далее человек может постепенно начать возвращаться к обычной деятельности.

Жизнь после гастрэктомии

После операции на желудке пациенту приходится менять свою диету, потому что желудок меньше или отсутствует полностью и не способен обрабатывать определенные продукты. Обычно пациенты после операции едят меньше, чувствуют себя сытыми раньше и испытывают некоторые пищеварительные осложнения.

Нужно подробно проработать с врачом диету, которой следует придерживаться по прошествии операции.

Некоторые пациенты испытывают недостаток питания после гастрэктомии. Нужно следить за достаточным поступлением витаминов и микроэлементов:

  • витамин B12;
  • железо;
  • фолат;
  • кальций;
  • витамин D.

Осложнения и побочные эффекты

До 75 процентов людей, которые перенесли частичную или полную гастрэктомию, наблюдается демпинг-синдром, который возникает, когда пища проходит слишком быстро в кишечник.

Другие осложнения гастрэктомии:

  • не заживание швов;
  • кислотный рефлюкс или изжога;
  • тошнота;
  • запор;
  • понос;
  • расстройство желудка;
  • афферентный или эфферентный синдром конечностей;
  • боль в животе.

Также могут быть трудности с получением достаточного количества питательных веществ. Это может привести к:

  • анемии;
  • плохому метаболизму костей из-за недостатка кальция и витамина D;
  • потере веса, что может быть связано с плохим поглощением микронутриентов.

Если после гастрэктомии у пациента возникают какие-либо из следующих симптомов – нужно обратиться к врачу:

  • тепло или покраснения вокруг места операции;
  • гной;
  • температура более или 38ºC;
  • невозможность пить;
  • боль, которая не улучшается при лечении.

Прогноз

Гастрэктомия – это удаление желудка. Полная или частичная гастрэктомия – это эффективное лечение рака желудка. Гастрэктомия также может лечить ожирение. Проконсультируйтесь с врачом, чего ожидать до, во время и после гастрэктомии. Восстановление от этой операции может занять некоторое время, но при поддержке медицинской команды большинство людей продолжают полноценное восстановление и ведут нормальную жизнь.

В статье использованы материалы журнала Medical News Today.

Сайт предоставляет информацию в справочных целях, только для ознакомления. Поставить диагноз и назначить адекватное лечение может только врач! Медикаменты и народные средства должны назначаться специалистом, так как имеют противопоказания и побочные действия! Посещение и консультации квалифицированного специалиста строго обязательны!

Тотальная гастрэктомия

Рис. 5-210. Расширенная субтотальная резекция желудка, III. Наложение гастроэнтероанастомоза, сшивание брыжейки поперечноободочной кишки и еюпостомия на катетере

Часто препаровку приходится продолжить еще дальше по направлению к кардии. Паракардиаль-ные лимфатические узлы отделяются от сохраняющейся части желудка по малой кривизне так, чтобы мышечный слой желудка стал здесь совсем оголенным.

На этой стадии операции необходимо решить вопрос о том, будет ли удаляться селезенка — и, возможно, также и хвост поджелудочной железы — или нет.

Если будет решено произвести их удаление, то селезенку следует отделить от задней брюшной стенки и поднять из ее ложа, перевязать и пересечь ее сосуды, проходящие в поджелудочно-селезеночной связке (см. стр. 679). Оставив селезенку на большой кривизне желудка, позднее удаление ее произведут вместе с удаляемой частью желудка. Если же селезенка сохраняется, то ветви коротких желудочных артерий, проходящие в желудочно-селезеночной связке, щадятся или рассекаются в зависимости от того, какой величины участок желудка его стороны большой кривизны собираются удалить.

Культю желудка питают следующие сосуды. Кардиальную часть — отходящая от грудной аорты нисходящая ветвь нижней артерии пище-

вода, дно желудка —несколько коротких желудочных артерий со стороны края большой кривизны, которые достигают желудка, проходя в диафрагмально-желудочной и —если селезенка не удалена —желудочно-селезеночной связках.

В ходе резекции должно быть установлено,удовлетворительно ли кровоснабжение желудочной культи.Если при отсечении резецируемой части желудка по линии разреза возникает сильное кровотечение, то остающаяся часть дна желудка хорошо кровоснабжается, жизнеспособна. Если же культя не кровоточит, то от субтотальной резекции приходится отказаться и произвести тотальную гастрэктомию.

После широкой мобилизации желудка и после резекцииединым блокомостается иссечь верхнюю часть желудка и наложить анастомоз. На брыжейке поперечноободочной кишки накладывается отверстие, через которое к желудку проводят первую петлю тощей кишки. С остающимся небольшим участком желудка накладывают или Y-об-разный анастомоз по

Roux содной петлей или же анастомоз no P6lya— Reichelс двумя кишечными петлями между всем просветом культи желудка и подтянутой к нему петлей тощей кишки. Примерно на 1смкверху от планируемой линии рассечения дна желудка по всей ширине желудка накладывается ряд узловатых серо-серозных швов. Лишь после этого рассекают желудок по прокси-мальной линии резекции, так как теперь маленькая культя уже не может ускользнуть обратно в глубину.

После отсечения желудка и его проксимальной части оказывается удаленной значительная его часть — 4/5 всего объема — вместе с относящейся к ней лимфатической сетью.

Подтянутая петля тощей кишки по длине, соответствующей ширине желудка, вскрывается и накладывается двухрядный анастомоз с желудком. Разгрузка этого анастомоза может быть произведена путем энтеростомии с катетером на ди-стальном участке петли Roux.Через несколько дней через этот катетер может быть начато энте-ральное питание. При двойной петле отверстие для катетера выполняется на отводящей ветви.

Между двумя петлями высоко подтянутой тощей кишки большинство хирургов накладывает анастомоз по

Braun, чтобы облегчить свободный отток содержимого двенадцатиперстной кишки, хотя, согласно Uebermuth и при анастомозе по Braun в желудок все-таки попадает желчь и сок поджелудочной железы. Край отверстия на брыжейке поперечноободочной кишки фиксируется не к малой культе желудка, а к петле тощей кишки (рис. 5-210).

Первая успешная тотальная гастрэктомия была произведена в Цюрихе в 1897году Schlatterпо поводу распространенного рака желудка. До конца 1930-х годов операция проводилась только из

лапаротомического доступа. Развитие грудной хирургии позволило проводить тотальную гастр-эктомию из тораколапаротомического доступа, в результате чего оказалось возможным радикальное удаление опухоли желудка и в тех случаях (к тому же и при довольно удобном доступе), когда опухолевой инфильтрацией был охвачен и пищевод. Существенным преимуществом торако-лапаротомии является возможность надежного наложения швов при создании анастомоза с пищеводом.

К). Е. Березовупринадлежит большое число весьма информативных исследований оперированных им больных с рентгеноконтрастным исследованием в первые 2—3месяца после вмешательства —гастрэктомии.

Тотальная гастрэктомия из лапаротомического доступа в наши дни производится только в тех случаях, если больной очень истощен и имеет широкую реберную дугу. Этот доступ применяют, когда опухоль не достигает кардиальной части желудка и достаточной является резекция 1—2

см абдоминального отрезка пищевода, когда при наложении анастомоза можно надежно накладывать швы и на участке под диафрагмой. Если у больного с опухолью желудка во время верхней срединной лапаротомии не окажется всех вышеназванных условий, то лучше всего закрыть лапа-ротомический разрез и, повернув больного на бок, продолжить операцию при тораколапаро-томном доступе.

Техника выполнения операции.Операция начинается с верхней срединной или левой верхней парамедиальной лапаротомии. Разрез продолжают под пупком влево, в случае необходимости удаляя мечевидный отросток. Большой сальник по всей его ширине отделяют от

taenia omentalis поперечноободочной кишки, но оставляют его на желудке. После осмотра стенок сумки сальника выясняют вопрос, сращена ли опухоль с соседними органами (хвостом поджелудочной железы, надпочечником, брыжейкой поперечноободочной кишки). Если такие сращения обнаруживаются, то приходится решать вопрос о том, можно ли удалить эту опухоль вместе с названными органами.

В тех случаях, когда принято решение о радикальной операции, то перевязываются правая желудочная и правая желудочно-сальниковая артерии по двум сторонам от двенадцатиперстной кишки. Двенадцатиперстная кишка рассекается между двумя раздавливающими инструментами

Payr.Вблизи печени перерезается чаще всего тонкая, бессосудистая пластинка малого сальника(рис. 5-211).

Освобожденная антральная часть желудка и его тело отодвигаются в сторону грудной клетки. На стороне малой кривизны желудка близ верхнего края поджелудочной железы становится хорошо видимой напряженная коронарная желудочная вена и проходящая непосредственно возле нее левая желудочная артерия. Оба сосуда рассекаются между лигатурами, по возможности от-

Рис. 5-211. Тотальная экстирпация желудка при лапаротомии, 1. Рассечение двенадцатиперстной кишки и малого сальника

Рис. 5-212. Тотальная экстирпация желудка при лапаротомии, II. Резекция блоком желудка, селезенки и лимфатической сети

дельно друг от друга и так, чтобы окружающие их лимфатические узлы оставались на желудке.

Если рассекается также и печеночно-пищеводная связка, то желудок остается фиксированным только с пищеводом и со стороны большой кривизны, связанной с селезенкой. Нижний полюс селезенки между лигатурами отделяется от селезеночного изгиба толстой кишки, затем селезенка подтягивается из глубины, складка брюшины по-

Гастрэктомия, субтотальная резекция желудка, паллиативное лечение рака

На сегодняшний день проведение хирургического вмешательства является «золотым» стандартом при лечении пациентов с раком желудка. В зависимости от того, насколько широко распространился опухолевый процесс, объём проводимого вмешательства может варьировать от эндоскопической резекции поражённой слизистой оболочки желудка до травматичных расширенных комбинированных операций. К примеру, часто применяются лимфодиссекции – методики оперативных вмешательств, проводимых на лимфатическом аппарате желудка и позволяющих удалить не только первичную опухоль, но и зоны лимфогенного метастазирования.  В некоторых случаях такой подход оказывает положительное влияние на отдалённые результаты.

Сегодня можно выделить три основных вида операций, выполняемых при лечении рака желудка – это гастрэктомия, субтотальная дистальная и субтотальная проксимальная резекции желудка. До 70% всех радикальных операций, проводимых при лечении рассматриваемой патологии, приходится на долю гастрэктомии – именно эта методика признаётся стандартом (при условии сохранения поджелудочной железы и селезёнки).

Органосохраняющие операции

Всё большее признание в мировой практике лечения больных с онкологическими заболеваниями завоёвывают органосохраняющие методы. Показанием к проведению такой операции является обнаружение ранних форм злокачественного новообразования.

Ранним раком желудка считают новообразование, поражающее подслизистый слой стенки желудка и его слизистую оболочку, вне зависимости от отсутствия либо наличия метастаз в лимфатических узлах.

При выявлении раннего рака желудка может быть возможным проведение органосохраняющего вмешательства – эндоскопической резекции пораженного участка слизистой оболочки в пределах здоровых тканей.

Методика проведения операции следующая. После того, как при помощи специальных красителей определяются чёткие размеры пораженной области, выполняется разметка планируемых границ вмешательства – она производится посредством электрокоагуляции. Далее хирург выполняет гидропрепаровку тканей (это необходимо для обеспечения лучшего визуального контроля слоёв и профилактики возможной перфорации стенки желудка). Через инструментальный канал эндоскопа проводится специальный электронож, после чего, под визуальным контролем, проводится резекция пораженного участка слизистой оболочки и подслизистого слоя – вплоть до мышечного слоя.

В реабилитационном периоде пациент находится под динамическим наблюдением врача, получая необходимую медикаментозную терапию. В сравнении со стандартным оперативным лечением, данный метод является более экономичным и менее инвазивным, а также позволяет сократить срок пребывания пациента в стационаре и ускорить реабилитацию.

Дистальная субтотальная резекция желудка

Показанием к проведению данного вида оперативного вмешательства является локализация имеющего экзофитный или язвенный характер злокачественного новообразования в области нижней трети желудка.

Операция производится из абдоминального доступа. Хирург выполняет верхнюю срединную лапаротомию и осуществляет детальную ревизию всех органов брюшной полости – это необходимо для определения степени распространённости опухолевого процесса и, как следствие, необходимого объёма вмешательства. В зависимости от объёма производимой лимфодиссекции, методика проведения операции может несколько изменяться.

Выполняется мобилизация желудка с большим сальником – до селезёнки. Правые желудочно-сальниковые артерия и вена раздельно перевязываются, затем пересекаются у основания. Выполняется скелетизация печеночно-двенадцатиперстной связки, сопровождаемая перевязкой и пересечением (также у основания) правой желудочной артерии. После этого производится прошивание и пересечение за привратником двенадцатиперстной кишки – её культя ушивается рядом узловых швов и двумя полукисетными. Следующим этапом является отсечение малого сальника, проводимое непосредственно возле края печени.

Дальнейший ход вмешательства варьируется в зависимости от объёма выполняемой лифодиссекции.

При произведении расширенной лимфодиссекции (объём – D2) выполняется скелетирование общей печеночной артерии, чревного ствола, начального сегмента гастродуоденальной артерии, правой ножки диафрагмы, воротной и подпечёночного сегмента нижней полой вены. После проводится перевязка и пересечение у оснований левых желудочных артерии и вены. Следующим этапом до ворот селезёнки скелетируется селезёночная артерия – с перевязкой у основания левых желудочно-сальниковых сосудов.

Если речь идёт о выполнении стандартного объёма лимфодиссекции (D1), скелетирование относящихся к «центральной зоне» сосудистых структур не производится – непосредственно за отсечением малого сальника следует этап пересечения левых желудочных вены и артерии.

По малой кривизне выполняется мобилизация желудка до пищевода, по большой – до уровня нижнего полюса селезёнки. После этого производится резекция и удаление препарата единым блоком.

Гастрэктомия

Показанием к выполнению вмешательства является локализация новообразования в верхней и средней трети желудка. Также показанием служит инфильтративный тип роста опухоли – в этом случае локализация не имеет значения.

Наиболее часто оперативное вмешательство производят из абдоминального доступа, кроме случаев, когда опухолевый процесс затрагивает дистальные отделы пищевода – в этом случае используется торакоабдоминальный доступ.

Хирург выполняет верхнюю срединную лапаротомию. После этого производится детальная ревизия органов брюшной полости, необходимая для определения объёма оперативного вмешательства и распространённости опухолевого процесса. Равно как и в случае с дистальной субтотальной резекцией желудка, методика проведения гастрэктомии может варьироваться в зависимости от объёма производимой лимфодиссекции.

Начальным этапом гастрэктомии является мобилизация желудка с большим сальником – она производится со стороны большой кривизны, от начального отдела двенадцатиперстной кишки до селезёнки. После этого правые желудочно-сальниковые артерию и вену раздельно выделяют, перевязывают и пересекают (у оснований). Следующим действием является скелетизация печеночно-двенадцатиперстной связки, при её выполнении хирург перевязывает правую желудочную артерию и пересекает её у основания.

Далее производится пересечение за привратниковым жомом двенадцатиперстной кишки (предварительно она прошивается с помощью аппарата). Культя ушивается рядом узловых швов и двумя полукисетными. Производится отсечение малого сальника: хирург смещает желудок влево и книзу, после чего пересекает и лигирует малый сальник непосредственно у края печени.

При проведении лимфодиссекции в объёме D1 (стандарт) следующим этапом становится раздельная перевязка левых желудочных артерии и вены, а также их пересечение у основания.

Если речь идёт о лимфодиссекции D2 (или же об одном из этапов лимфодиссекции D3), перед вышеуказанной манипуляцией хирург производит скелетирование начального сегмента желудочно-двенадцатиперстной артерии, общей печеночной артерии, правой ножки диафрагмы, воротной и подпечёночного сегмента нижней полой вены,  чревного ствола и селезёночной артерии до ворот селезёнки. Производится перевязка у оснований левых желудочно-сальниковых сосудов и обнажение левой ножки диафрагмы – после поэтапной перевязки желудочно-селезёночной связки и её пересечения. После этого в пищеводном отверстии диафрагмы выделяется пищевод – хирург пересекает его над кардиальным отделом, удаляет единым блоком препарат и начинает восстановительный этап вмешательства. Во время данного этапа происходит непосредственное соединение пищевода и тонкой кишки.

После окончания этого этапа операции производится контрольный осмотр брюшной полости, в ходе которого хирург выявляет возможные источники кровотечения и убеждается в отсутствии инородных тел. В левое поддиафрагмальное и подпечёночное пространства устанавливаются дренажи, при необходимости также дренируют другие отделы брюшной полости.

Осложнения

Нередким осложнением данного вмешательства является воспаление пищевода, возникающее в результате заброса в пищевод содержимого тощей кишки и раздражения его желчью и панкреатическим соком – рефлюкс-эзофагит. Проблема чаще всего имеет место после приёма молока, жирной пищи и фруктов, выражается в чувстве жжения и острой боли в подложечной области и за грудиной.

Для минимизации вероятности возникновения осложнений больному следует строго соблюдать предписанный режим питания. Также следует учитывать, что пациенты, перенёсшие эту операцию, полностью либо частично лишаются ряда функций организма, связанных с пищеварением. Как следствие, реабилитация после гастрэктомии является очень важной задачей.

Пациенты нуждаются в специальным образом разработанной диете, щадящем психологическом режиме и практически полном отсутствии каких-либо ощутимых физических нагрузок. Всё вышеперечисленное затруднительно обеспечить даже в домашних условиях, а в стационаре больные, как правило, находятся в подавленном и угнетённом состоянии, что не идёт им на пользу.

Целесообразнее всего проходить реабилитационный курс в специализированном санатории, который занимается лечением, профилактикой и восстановлением пациентов, страдающих от заболеваний ЖКТ и пищеварительной системы. Современные санатории, как правило, располагают самыми передовыми методиками реабилитационной медицины и могут максимально эффективно провести восстановление пациента, перенёсшего операцию на желудке и/или кишечнике.

Важно и то, что в таких санаториях работают профессиональные врачи-диетологи, обеспечивающие одно из важнейших условий реабилитации – правильное питание.

Случай местно-распространённого рака желудка

Статистика говорит о том, что примерно 75% больных к моменту госпитализации страдают от III-IV стадии рака желудка. Это приводит к тому, что достаточно часто возникает потребность в проведении комбинированных операций – они выполняются в 30-50% случаев.

Несмотря на достаточно высокую степень риска, сегодня комбинированные операции занимают очень важное место в терапии рака желудка – это обусловлено особенностями местного распространения новообразования и регионарного метастазирования опухоли. Даже если речь идёт о проведении паллиативной операции, вмешательство в любом случае уменьшает симптоматические проявления болезни и увеличивает срок жизни пациентов.

Наиболее распространённой комбинацией является проведение операции, сопровождающееся выполнением спленэктомии. Несколько реже производятся резекция толстой кишки и её брыжейки, диафрагмы, надпочечника, дистальная резекция поджелудочной железы, левая верхняя эвисцерация брюшной полости, гастропанкреатодуоденальная резекция.

Паллиативные и симптоматические вмешательства

Выявление большого количества пациентов с диссеминированным и местно-распространённым раком желудка представляет собой серьёзную проблему, которая заключается как в невозможности проведения скрининговых мероприятий, так и в плохой информированности населения.

При лечении таких больных вмешательства носят паллиативный характер – это обусловлено широким лимфогенным метастазированием, при котором в опухолевый процесс вовлекаются парааортальные группы лимфатических узлов, имеет место канцероматоз (распространение опухолевых клеток по брюшине), а также наличествуют отдалённые метастические очаги. Прежде всего, операция направлена на предотвращение стеноза и кровотечения, которые являются обычными осложнениями опухолевого процесса. Также при удалении первичного новообразования купируются симптомы интоксикации, значительно легче поддаются коррекции проявления патологии, повышается эффективность лучевого и химиотерапевтического методов лечения (естественный результат уменьшения опухолевой массы).

В паллиативном режиме производят как обычные резекции желудка и гастрэктомию, так и комбинированные операции. Формирование гастро- или энтеростомы либо обходного гастроэнтероанастомоза относится к вмешательствам, имеющим симптоматический характер.

Если имеет место неоперабельный рак антрального отдела желудка, целью оперативного вмешательства становится формирование обходного гастроэнтероанастомоза – это необходимо для обеспечения пассажа находящихся в желудке пищевых масс далее по ЖКТ. В ходе операции создаётся соустье между тощей кишкой и желудком. Проводят как переднюю впередиободочную, так и заднюю позадободочную гастроэнтеростомию.

Если имеет место неоперабельный рак, локализующийся в проксимальном отделе желудка и сопровождающийся нарушением прохождения через пищеводно-желудочный переход пищевых масс, выполняется формирование гастростомы для питания. Если у пациента наблюдается обширное поражение желудка, препятствующее формированию гастростомы, производится энтеростомия.

Материал оказался полезным?   

Рукавная гастрэктомия: суть операции, преимущества, недостатки

Возможно вас заинтересует

Что это такое и как работает? Когда используется этот метод Плюсы и минусы метода Показания к операции Противопоказания к бандажированию Подготовка к операции Преимущества  бандажирования в Бельгии

Что это такое и как работает? Когда необходима операция Показания к проведению операции Противопоказания к шунтированию желудка Преимущества методики Подготовка к операции

В клинике лечения ожирения Университетской больницы Сен-Люк в Брюсселе накоплен большой опыт успешного лечения сложных случаев сахарного диабета II типа путем проведения бариатрических операций. Бариатрическая хирургия (или хирургия ожирения)…

Революционная методика EMSculpt, представленная в США полтора года назад, грозит перевернуть все наши представления о быстром похудении. Авторы методики говорят о 20% уменьшении жировых отложений всего за 4 получасовых сеансов. Бонусом предлагаются…

Исследователи из Бразилии сумели доказать, что после бариатрической операции улучшается сексуальная функция у женщин с ожирением.

Задать вопрос

Гастрэктомия

Гастрэктомия

Гастрэктомия – операция удаления желудка, потребность в которой возникает чаще всего при возникновении опухоли или при тяжелом течении язвенной болезни, осложнившейся кровотечением или прободением его стенки. Нередко эта операция проводится для того чтобы спасти жизнь пациенту, соглашаясь с тем, что процесс пищеварения будет неполноценным если больной полностью не пересмотрит свое пищевое поведение.

Врач-хирург во время операции выполнит отсечение желудка в двух местах: сверху в месте соединения с пищеводом и снизу в месте перехода в тонкую кишку. Затем, подтянув кишечник вверх, соединит его с пищеводом. Иногда можно сделать более благоприятный вариант операции, удалив только часть органа, но частичная резекция выполняется только при благоприятных условиях или небольшом поражении.

Как жить после гастрэктомии

Самое сложное после гастрэктомии – это правильно питаться. Для этого надо выполнять следующие рекомендации:

1. Объем пищи

Учитывая, что больше нет органа способного вмещать большое количество еды, надо всегда помнить об ограничении съедаемой пищи за один раз. Когда врач, в послеоперационном периоде, разрешит кушать, начинать надо с минимальных количеств. Например, в первые дни каждый прием пищи не должен быть больше, чем чашка для эспрессо. В дальнейшем объем пищи можно постепенно увеличивать.

2. Состояние блюд

Пищу надо будет специально готовить. В первые недели блюда должны быть жидкие или кашицеобразные, в будущем, можно будет кушать и более твердые варианты еды. Однако, любые блюда должны быть тщательно отварены или приготовлены на пару.

3. Температура еды

Любая еда после гастрэктомии не должна быть ни холодной, ни горячей. Оптимально кушать теплую пищу, которая близка к температуре тела человека.

4. Качество питания

Сбалансированность и полноценность питания очень важны для человека после гастрэктомии. Но еще более важно обращать внимание на свежеть продуктов, так как после удаления желудка исчезает и «кислотный барьер», следовательно, многие микроорганизмы, которые ранее гибли в желудочном соке теперь могут свободно проникать в кишечник. То есть любой несвежий продукт может причинить развитие инфекции.  Так же стоит ограничить соленую, острую, горькую, копченую и маринованную пищу. Категорически нельзя пить газированные и алкогольные напитки.

5. Количество приемов пищи

В первое время после гастрэктомии можно кушать каждые 30-60 минут, помня об объеме (чашка для эспрессо). Через 1-2 месяца можно постепенно перейти на 5-7 разовое питание, увеличив количество съедаемой пищи.

Возможные проблемы после гастрэктомии

К основным осложнениям у людей с удаленным желудком относятся:

  • анемия (малокровие), которое возникает из-за недостаточной выработки специальных веществ, которые вырабатываются в желудке.
  • рефлюкс-эзофагит (раздражение пищевода вследствие попадания кишечного содержимого), появляющийся при частом нарушении режима и качества питания. Иногда требуется повторная операция, чтобы избавиться от этой проблемы.

Кроме этого, при нарушении диеты возможно возникновение тошноты, изжоги, рвоты, поноса и как следствие развивается потеря веса.

Чаще всего операция проходит успешно без всех перечисленных выше осложнений, но то, что после нее придется тщательнее относится к питанию – это догма.

Хирургическое лечение рака желудка

 Читайте также 

ОТВЕТЫ на ВОПРОСЫ о РАКЕ ЖЕЛУДКА >>>

Показанием к хирургическому лечению рака желудка являются установление диагноза операбельного рака желудка и отсутствие общих противопоказаний к операции.

Гастрэктомия с онкологических позиций — полное удаление желудка и всех зон регионарного метастазирования — при отсутствии опухолевых клеток по линиям пересечения пищевода и двенадцатиперстной кишки (гистологически). Гастрэктомию выполняют из абдоминального или комбинированного доступа.

Показания для абдоминального доступа:

1.локализация опухоли с экзофитным или смешанным типом роста в средней трети желудка;
2.одновременное поражение дистальной и средней, средней и верхней трети желудка;
3.тотальное поражение желудка;
4.инфильтративный тип роста опухоли;
5.опухоли в дистальной трети желудка с метастазами в кардиальных, правых и левых желудочно-сальниковых, селезеночных, левых желудочных и поджелудочных лимфатических узлах;
6.опухоли верхней трети желудка с метастазами в правых желудочных, желудочно-сальниковых, привратниковых, поджелудочных и верхних панкреатодуоденальных лимфоузлах;
7.недифференцированные опухоли.
Показания для комбинированного доступа: рак желудка с распространением на пищевод. Используется лапаротомия и боковая торакотомия слева, производимая в шестом межреберье, либо доступ по Гарлоку.

Субтотальная дистальная резекция желудка показана при экзофитном или смешанном типе роста опухоли дистальной трети желудка I, II и III стадии (T1-4 N0-2 M0).

Гастрэктомия. Операцию, как правило, выполняют из верхнесрединного чрезбрюшинного доступа. Максимальные удобства оперирования достигаются правильной укладкой больного. Ось приподнимаемого во время операции стола должна располагаться на 3-4 см выше угла, образованного реберными дугами, на уровне границы между телом и мечевидным отростком грудины.

При комбинированном доступе больного укладывают на правый бок для левосторонней переднебоковой торакотомии. Правую руку вытягивают вперед, а левую запрокидывают за голову и фиксируют к подставке. Правая нога согнута в коленном и тазобедренном суставах, а левая вытянута. Больной лежит на боку несколько запрокинувшись назад. Валик операционного стола должен располагаться против точки пересечения среднемышечной линии с линией предполагаемого разреза по межреберью.

При распространии опухоли желудка на нижнегрудной отдел пищевода операцию начинают либо с верхнесрединной лапаротомии, либо с косой лапаротомии и после ревизии решают вопрос о комбинированном доступе с использованием доступа по Гарлоку — дополнение косой лапаротомии торакотомией в шестом межреберье слева с пересечением реберной дуги; либо торакотомии слева в шестом или седьмом межреберье и формированием анастомоза в левой плевральной полости.

Начальный этап операции — ревизия органов брюшной полости с целью установления распространения опухолевого процесса и возможности выполнения гастрэктомии.

Мобилизацию большого сальника и отделение его от поперечной ободочной кишки начинают с рассечения желудочно-ободочной связки примерно в области средней части ободочной кишки. Желудок захватывают и выводят в рану краниально, поперечную ободочную кишку отводят в противоположную сторону. Хирург левой рукой берет большой сальник и выводит его в рану. Желудочно-ободочная связка натягивается, и ее послойно пересекают в бессосудистой зоне. Производят мобилизацию большого сальника до печеночного угла толстой кишки. Рассекая между зажимами ткань большого сальника, доходят до стенки двенадцатиперстной кишки. Непосредственно у самой ткани поджелудочной железы перевязывают и пересекают правые желудочно-сальниковые сосуды. С пересечением желудочно-ободочной и привратниково-поджелудочных связок блок лимфатических узлов (привратниковые, правые желудочно-сальниковые, верхние панкреатодуоденальные) отходит к удаляемой части желудка.

Затем производят мобилизацию левой половины большого сальника до желудочно-селезеночной связки и проходящих в ней коротких желудочных сосудов. Короткие желудочные сосуды при мобилизации желудка по большой кривизне перевязывают непосредственно у селезенки в желудочно-селезеночной связке. Мобилизацию желудка по большой кривизне заканчивают рассечением слева от пищевода диафрагмально-желудочной связки, фиксирующей дно желудка к диафрагме.

Мобилизация малого сальника. Сальник с помощью зажимов по частям отделяют от печени и пересекают. У привратника непосредственно перевязывают правую желудочную артерию (ветвь обшей печеночной артерии). Производят лимфодиссекцию начиная с печеночных сосудов.

Следующий этап — перевязка левой желудочной артерии и вены. Все лимфоузлы с клетчаткой мобилизуют и сдвигают к желудку. В проксимальном отделе малого сальника перевязывают восходящую ветвь левой желудочной артерии, а затем пересекают справа от пищевода диафрагмально-желудочную связку и переднюю полуокружность пищеводно-диафрагмальной связки, после чего абдоминальный отдел пищевода становится доступным для окончательной мобилизации. Его тупо обводят пальцем и вокруг него проводят резиновую держалку. Пересекают ножницами оба блуждающих нерва.

Для более полной мобилизации пищевода и удобств создания в средостении пищеводно-кишечного анастомоза производят сагиттальную диафрагмотомию по Савиных. На зажимах пересекают lig. gastrodiafragmatica и прошивают нижние диафрагмальные сосуды.

Аппаратом УО-40 на расстоянии 2 см от привратника прошивают двенадцатиперстную кишку, отсекают от нее желудок. Аппаратом УО-40 над кардией прошивают пищевод и пересекают. Желудок с сальниками и лимфоузлами удаляют.

Таким образом, в одном блоке с желудком, малым и большим сальниками оказываются группы лимфоузлов, располагающихся по ходу печеночных сосудов, левой, правой, коротких желудочных артерий, левой и правой желудочно-сальниковых артерий. Двенадцатиперстная кишка дополнительно ушивается по Русанову.

Второй этап операции — формирование эзофагоеюноанастомоза.

Известно несколько десятков способов восстановления непрерывности пищеварительного тракта после удаления желудка, но все они построены на двух основных принципах: эзофагодуоденостомии и эзофагоеюностомии.

•Прямая эзофагодуоденостомия, впервые успешно произведенная Brigham в 1898 г., хотя и представляется «физиологичной» операцией, но технически выполнима у весьма ограниченного числа больных, поэтому широкого распространения не получила.
•Эзофагоеюностомия «конец в бок» с межкишечным анастомозом по Брауну — наиболее распространенный способ реконструкции после гастрэктомии. В таком виде операция была впервые выполнена SchlofTer в 1917 г.
•Эзофагоеюностомия «конец в бок» с межкишечным анастомозом по Ру стала применяться с 1947 г. по предложению Оrr. При таком способе реконструкции создается меньшая возможность регургитации пищеварительных соков в пищевод.
Основные виды эзофагоеюноанастомоза. В зависимости от того какое положение придается кишке по отношению к поперечнику пищевода, различают горизонтальный и вертикальный эзофагоеюноанастомозы:

•Горизонтальный эзофагоеюноанастомоз «конец в бок».
•Вертикальный эзофагоеюноанастомоз «конец в бок» с использованием приводящей петли для укрытия швов анастомоза (Hilarowitz, 1931).
•Вертикальный эзофагоеюноанастомоз «конец в бок» с фиксацией к кишке расположенного вдоль нее пищевода специальными швами (К.П. Сапожков, 1946).
•Инвагинационный пищеводно-тонкокишечный анастомоз по Давыдову: на расстоянии 30-40 см от связки Трейтца у брыжеечного края тощей кишки накладывают 2 серозно-мышечных шва. На противобрыжеечный край и заднюю стенку пищевода накладывают 3 серозно-мышечных шва. Вскрывают просвет кишки. Формируют внутренний ряд швов анастомоза. Двумя кулисными серозно-мышечными швами инвагинируют внутренний ряд швов в отводящий отдел кишки. Последним швом завершают инвагинацию, прикрывая переднюю стенку соустья приводящей петлей.

Субтотальная дистальная резекция желудка. В онкологической практике субтотальная дистальная резекция желудка способом Бильрот-II является наиболее распространенной операцией. Ревизию и начальную мобилизацию желудка производят так же, как при гастрэктомии, выполняемой из абдоминального доступа.

Мобилизацию и отсечение большого сальника от поперечной ободочной кишки производят вправо до печеночного угла с перевязкой правых желудочно-сальниковых артерий и вены, а влево — до коротких желудочных сосудов.

Мобилизацию желудка по малой кривизне выполняют с отсечением малого сальника непосредственно от печени. Начальный отдел двенадцатиперстной кишки на расстоянии 1-1,5 см ниже привратника мобилизуют так, чтобы вся клетчатка с лимфоузлами отошла к удаляемой части желудка. Правую желудочную артерию перевязывают и пересекают непосредственно у места отхождения от общей печеночной артерии. Малый сальник мобилизуют до пищевода, перевязывают и пересекают пищеводную ветвь левой желудочной артерии.

Перевязка левой желудочной артерии и вены. Все лимфатические узлы с клетчаткой сдвигают к стенке желудка. Левую желудочную артерию перевязывают и пересекают в области отхождения ее от чревного ствола.

Далее намечают линию резекции желудка. По малой кривизне она должна начинаться ниже кардии. По большой кривизне граница резекции располагается на уровне дистальных коротких сосудов желудка. Таким образом, при субтотальной дистальной резекции желудка онкологически правильным будет удаление всего малого и большого сальников (до уровня коротких желудочных артерий) с находящимися здесь лимфатическими узлами и сосудами.

Аппаратом УО-40 на расстоянии 1,5-2 см от привратника прошивают двенадцатиперстную кишку, отсекают, дополнительно ушивают по Русанову. По линии резекции желудка прошивают желудок со стороны малой и большой кривизны с помощью аппаратов УО-40, отсекают и удаляют препарат. Накладывают дополнительные серозно-мышечные швы на малую кривизну желудка до предполагаемой зоны анастомоза.

Следующий этап — формирование анастомоза между оставшейся частью желудка и петлей тощей кишки, проведенной через окно в брыжейке ободочной кишки. Ее располагают изоперистальтически и подшивают к задней стенке культи желудка первым рядом серозно-мышечных швов, потом накладывают непрерывный шов на заднюю и переднюю полуокружности анастомоза и второй ряд серозно-мышечных швов на переднюю стенку анастомоза. Культю желудка укрепляют отдельными швами в окне брыжейки поперечной ободочной кишки так, чтобы анастомоз располагался ниже брыжейки.

Модификации анастомозов. После резекции дистальной части желудка непрерывность пищеварительного тракта восстанавливают одним из двух путей: соединяют культю желудка непосредственно с культей двенадцатиперстной кишки или с начальной частью тощей кишки.

Способ Бильрот-I (1881) — непрерывность пищеварительного тракта восстанавливают, соединив культи желудка и двенадцатиперстной кишки анастомозом «конец в конец».

Способ Бильрот-II (1885) — культю желудка и культю двенадцатиперстной кишки закрывают швами наглухо, а непрерывность пищеварительного тракта восстанавливают путем наложения анастомоза между культей желудка и начальным отделом тощей кишки. При этом пища, минуя двенадцатиперстную кишку, поступает непосредственно в тощую.

В настоящее время применяют различные модификации этого способа:

1.Способ Рейхеля-Полиа (1908, 1911) — культю двенадцатиперстной кишки зашивают, а культю желудка не зашивают и на всю ширину просвета анастомозируют с начальной петлей тощей кишки, проведенной через отверстие в брыжейке толстой кишки.
2.Способ Ру (1893) — дуоденальную культю зашивают наглухо, а культю желудка анастомозируют с отводящим концом пересеченной тощей кишки, приводящий конец которой У-образно соединяют соустьем с отводящим концом кишки на 15-20 см ниже желудочно-кишечного анастомоза.
3.Способ Бальфура (1917) — желудочно-кишечный анастомоз накладывают на длинной петле тощей кишки, добавляя межкишечное соустье по Брауну.
4.Способ Гофмейстера-Финстерера (1896), или Спасокукоцкого-Финстерера (1914), или Спасокукоцкого—Вильмса, сейчас применяют чаще всего. Двенадцатиперстную кишку закрывают наглухо. Культю желудка закрывают только частично со стороны малой кривизны и анастомозируют с короткой петлей тощей кишки, проведенной через отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки. Приводящую к анастомозу часть кишки подшивают к культе желудка со стороны малой кривизны. Этим укрепляется наименее прочное место швов анастомоза — на стыке их со швами культи желудка и, кроме того, создается своего рода клапан, препятствующий поступлению содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку.


Операция в модификации по Бильрот-I. Многолетний опыт хирургов показал, что:

1.резекция способом Бильрот-I опаснее;
2.при раке она менее радикальна;
3.состояние больных, перенесших это вмешательство, не лучше, чем после резекции, выполняемой способом Бильрот-II.
Операцией выбора следует считать субтотальную дистальную резекцию по Бильрот-П, так как этот способ не сложен технически, связан с наименьшим риском и позволяет всегда сделать операцию наиболее радикально.

Требования к анастомозу: наиболее распространена резекция желудка с наложением анастомоза путем подшивания культи желудка в бок тощей кишки способом Бильрот-II.

Анастомоз должен быть сформирован так, чтобы обеспечивалось беспрепятственное опорожнение желудка через отводящую петлю тощей кишки и предотвращалась возможность поступления желудочного содержимого в приводящую петлю. Содержимое двенадцатиперстной кишки должно свободно поступать в желудок по приводящей петле. Наиболее полно отвечает этим требованиям позадиободочный анастомоз на короткой петле тощей кишки с образованием своего рода клапана путем подшивания к малой кривизне желудка стенки приводящей петли выше анастомоза (по Гофмейстеру-Финстереру).

Такая конструкция анастомоза имеет ряд достоинств:

1.дуоденальное содержимое поступает через приводящую петлю в желудок;
2.меньше возможность эвакуаторных расстройств;
3.при короткой петле эвакуация из двенадцатиперстной кишки происходит свободно и нет застоя содержимого (условия для заживления культи двенадцатиперстной кишки более благоприятны, чем при анастомозе на длинной петле).

ЗАПИСЬ  НА  КОНСУЛЬТАЦИЮ>>>

+7 (921) 951 — 7 — 951

Гастростомия*

исследования желудка сделало излишним хирургическое вскрытие желудка в диагностических целях. Особенно большое распространение на практике получили гибкие гастрофиброскопы. С их помощью могут быть осмотрены такие участки желудка и двенадцатиперстной кишки, доступ к которым невозможен даже при самой широкой гастротомии. С помощью гастроскопа из слизистой желудка может быть взят материал для гистологического анализа.

Если операция проводится по поводу подозрения на какое-либо заболевание желудка и после лапаротомии искомое патологическое изменение не пальпируется, то помочь правильной ориентации можетгастроскопия в ходе операции. Оперирующий хирург рукой через стенку желудка помогает продвинуть гастроскоп в сторону подозрительного участка.

Необходимость в гастротомии для удаления инородного тела возникает редко, так как проглоченный предмет, как правило, беспрепятственно проходит через привратник.

Гастротомия заведомо планируется при полипе желудка на тонкой ножке, а также при ущемлении в привратнике пролабируемой слизистой желудка, при трещинах слизистой желудка (синдром Mallory—Weiss)’,доброкачественных опухолях и других доброкачественных изменениях.

Если лапаротомия производится по поводу пептической язвы или рака желудка, но увидеть или пальпировать патологические изменений н& удается, возможности же для проведения инт-раоперативной гастроскопии нет, то приходится производить гастротомию и ревизию всей внутренней поверхности желудка. Если это не сделать, то больной подвергается опасности оставления множественных небольших язв, наблюдавшихся иногда высоко в кардиальной части желудка, а то и начинающуюся карциному.

Гастротомия может быть показанной и при кровоточащей язве, при этом кровотечение останавливается прошиванием, производится ваго-томия и дренирующая операция.

При гастротомии производится верхняя срединная или левая верхняя -Грансректальная лапаротомия. На переднюю стенку желудка на расстоянии 1—2смдруг от друга накладывают по одному серо-мускулярному шву. Приподнимая эти швы, диатермическим ножом или скальпелем по продольной оси широко вскрывают просвет желудка. Возможно кровоточащие сосуды по линии разреза после наложения на них москитных зажимов перевязываются или же кровотечение останавливается электрокоагуляцией. Содержимое желудка отчасти отсасывается, отчасти же желудок осушается салфетками. Дно желудка и кардиальную часть его, а также заднюю стенку можно осмотреть только, если на желудочно-поперечноободочной связке сделать отверстие и ввести руку за желудок, в сумку сальника. Растянув крючками рану желудка и

постоянно удаляя отделяемое, а также отдавливая заднюю стенку желудка вперед, последовательно осматривают внутреннюю поверхность желудка. При рентгенологическом определении патологических изменений в желудке на хирурга, производящего операцию, ложится большая ответственность в случае, если он никакой патологии не обнаружит. В таком случае он имеет право считать, что нет патологических изменений только после самого тщательного обследования каждого квадратного сантиметра поверхности желудка.

Наши действия в просвете желудка зависят от характера обнаруживаемых там изменений. При обнаружении полипа на тонкой ножке, эта ножка перевязывается у ее корня, после чего полип удаляется. Доброкачественный полип на широкой ножке циркулярно иссекается в пределах здоровых тканей, рана слизистой ушивается кет-гутовыми швами. Кровотечение в случае язвы -если рак исключается (гистологическое исследование) и резекция по какой либо причине противопоказана —останавливается путем про-шивания. Глубокое прошивание производится по обеим сторонам язвы, швы туго завязываются, используется нерассасывающийся шовный материал.

В заключение рану желудка ушивают двухрядным швом.

Гастростомия —это операция образования отверстия в желудке (гастростома), через которое вводится резиновая Трубка для отведения содержимого или же для обеспечения больного питанием.

Гастростомияпоказана,если—через кардиюнельзявводить в желудок питание, например, при значительных ожогах пищевода в результате приема разъедающих жидкостей;

— через кардиюневозможновводить пищу в желудок, например, при ожоговом стенозе или при стенозирующей неоперируемой карциноме кардии, когда нет возможности для паллиативного вмешательства;

— при несостоятельности швов в области эзо-фагогастростомы после резекции кардии и возникновении свища пищевода, который на несколько недель —до его спонтанного заживления —необходимо разгрузить;

— после операции на желудке или обширного вмешательства на других органах брюшной полости для разгрузки желудка необходимо обой-

*Sioma значит отверстие (гастростома — отверстие в желудке, холедохо-дуоденостома — отверстие между общим желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой). Операция же, в результате которой это отверстие накладывается, носит название stomia (например, гастростомия, холедохо-дуоденостомия и пр.).

Leave a Reply

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *