Hbsag подтверждающий тест результат положительный: Подтверждающий тест на HBsAg

HBsAg подтверждающий – что это такое? Свойства и показания

Материал для исследования: сыворотка крови.

Метод определения: твердофазный иммуноферментный анализ (ELISA).

Исследование проводится с использованием тест системы производства Вектор Бест (Россия).

Вирусный гепатит В — ДНК — содержащий вирус. Имеет несколько антигенов — HВsAg — поверхностный антиген, HBcAg — сердцевинный антиген, HBeAg — антиген инфекционности.

HBsAg — поверхностный антиген вируса гепатита В, основной маркер острого и хронического гепатита В — представляет собой белковую молекулу (липопротеин), ответственную за адсорбцию вируса на поверхности гепатоцитов (клеток печени). После встраивания вируса в геном печеночных клеток они начинают продуцировать вирусную ДНК и белки, и новые молекулы HBsAg поступают в кровь.

В большинстве случаев HBsAg обнаруживается уже в инкубационном периоде и при остром течении гепатита выявляется в крови в течение 5-6 мес. Обнаружение поверхностного антигена вируса гепатита В в крови дольше 6 месяцев после начала болезни свидетельствует о возможной хронизации процесса. Возможно пожизненное носительство HBsAg. HBsAg способен активизировать клеточные протоонкогены. Через достаточно длительный срок (более 20 лет) возможно развитие гепатокарциномы.

Поверхностные (HBs-Ag) и сердцевинные (HBc-Ag) белки вируса являются антигенами, обусловливая выработку антител anti-HBs и anti-HBs-core соответственно. Сердцевинный антиген, попадая в кровь, расщепляется на более устойчивые составные части, одна из которых HBe-Ag также несет антигенные свойства. На нее и вырабатываются anti-HBe антитела. Генетическая изменчивость HВV способствует «ускользанию» вируса из-под иммунного ответа. С этим связаны трудности в лабораторной диагностике (серонегативный гепатит В), а также хронизация заболевания.

Подготовка к исследованию: Не требуется.

Исследование проводится в случае обнаружения в сыворотке HBs-антигена. Подтверждающее исследование включает повтор теста на HBsAg и пробы с иммуноингибированием и разведением. При подтверждении первичного положительного результата выдается ответ: HBsAg — «положительно», HBsAg (подтверждающий) — «положительно».

В редких случаях при проведении подтверждающего теста проба с иммуноингибированием не подтверждает специфичности положительного результата. В таких случаях выдается ответ HBsAg — «результат повторно положительный, неподтвержденный». Это означает вероятность каких-либо неспецифических влияний компонентов сыворотки. В таком случае рекомендуется через некоторое время повторить тестирование.

Тест, подтверждающий наличие поверхностного антигена вируса гепатита В, HBsAg подтверждающий тест

Тест, подтверждающий наличие поверхностного антигена вируса гепатита В, HBsAg подтверждающий тест

Антиген «s» вируса гепатита В (HBsAg, поверхностный или «австралийский» антиген) – показатель инфицирования человека вирусом гепатита В. Является маркером острого и хронического гепатита В. Возбудителем гепатита В является ДНК-содержащий вирус, передающийся через кровь — переливания крови, наркомания и половом контакте. Инкубационный период может занимать от 1 до 6 месяцев. Длительной носительство может развиваться у 10 % больных. При тяжелом течение в дальнейшем возможно развитие цирроза печени.  Поверхностный антиген входит в состав липопротеидной оболочки вируса гепатита В и является липопротеином. Данный антиген определяет способность вируса к длительной персистенции в организме человека, его относительно низкую иммуногенность, термостабильность, а также устойчивость к протеазам (ферментам, разрушающим белки) и детергентам. HBsAg выявляется в сыворотке крови при остром заболевании, как правило, в последние 2 недели инкубационного периода и в первые 1- 6 месяцев после начала заболевания. Далее концентрация HBsAg снижается до полного исчезновения у большинства больных в течение трех месяцев. Но в среднем срок обнаружения этого антигена при развитии острого гепатита В не превышает 6 месяцев при благоприятном течении заболевания. Обнаружение антигена после 6 месяцев может свидетельствовать о переходе заболевания в хроническую форму. Обнаружение HBsAg при профилактических осмотрах у «здоровых» лиц требует подтверждения диагноза с использованием других маркеров гепатита В.

Подтверждающий метод применяется, как правило, для подтверждения предварительно полученных сомнительных результатов при скрининговых обследованиях на HBsAg. Обычно для выявления HBsAg используются тест-сиcтемы, предназначенные для клинических и эпидемиологических исследований, а также массового скрининга на станциях переливания крови. В основе метода лежит принцип взаимодействия HBsAg с антителами, иммобилизованными на поверхности лунок планшета. Положительный результат должен быть подтвержден. В таких тест-системах для подтверждения положительных (сомнительных) результатов на HBsAg в сыворотке крови используется метод конкурентного ИФА, основанного на принципе нейтрализации HBsAg специфическими антителами. Минимальная концентрация HBsAg, выявляемая такой тест-системой – 0,05 МЕ/мл.

Подготовка к исследованию

Не курить в течение 30 минут до сдачи крови.

Показания к исследованию

подтверждение предварительных скрининговых данных при обследовании на HBsAg.

Интерпретация

 Референсные значения — отрицательно

Положительный результат:
ранняя острая инфекция,
поздняя стадия острой инфекции, сопровождающаяся сероконверсией,
активная хроническая инфекция (как правило, связанная с повреждением печени),

хроническая инфекция с низким риском повреждения печени (стадия носителя вируса).
Отрицательный результат:
отсутствие активной инфекции,
проходящая инфекция (стадия выздоровления), иммунитет благодаря спонтанной инфекции.

На результаты могут влиять

Даже если симптомы гепатита В не проявляются, вирус HBV может повреждать печень и передаваться окружающим. Поэтому, если есть подозрение на инфекцию, очень важно своевременное прохождение анализов, включая тест на HВsAg.
Антиген HВsAg не обнаруживается в крови в период выздоровления.

Назначается в комплексе с

HBsAg
anti-HBcore, суммарные антитела
HBeAg
anti-HBe, антитела
HBV, ДНК,ПЦР ( в плазме, мононуклеарах) качественный
HBV, ДНК, ПЦР ( в плазме, мононуклеарах) количественный

anti-HDV, антитела
Anti-HCV, антитела, ИФА
Биохимический анализ крови при заболеваниях печени

Тромбиновое время
Фибриноген

HbsAg (c подтверждающим тестом) | Гинеколог Беркенгейм Михаил Леонидович

Вирусы гепатитов поражают прежде всего печень, почему болезнь и получила своё название: hepatitis (лат.) — воспаление печени. Путь передачи обоих вирусов — парентеральный, то есть через кровь и половым путём.  Если раньше самой распространённой причиной заражения было переливание крови, то в настоящее время инфицирование чаще всего происходит в группах высокого риска (проститутки, наркоманы).

Какой из гепатитов опаснее — В или С? Ответить можно только по-одесски — оба.
Гепатит В встречается гораздо чаще протекает более остро, но чаще всего заканчивается без осложнений. Последнее мало утешает те 10% больных, у которых болезнь переходит в хроническое течение, а при хроническом гепатите, в свою очередь, в 1 % случаев развивается цирроз и первичный рак печени.
Гепатит С называют «убийцей с мягкими лапами». Протекая не столь остро, как гепатит В, он переходит в хронический процесс в 30-70% случаев. Цирроз печени развивается у 10-30% больных, велик процент первичного рака печени.
Специфического лечения  гепатитов не существует, терапия интерфероном (при гепатите С), крайне дорогостояща и недостаточно эффективна.

Вирус гепатита В

Вирус гепатита В является ДНК-содержащим вирусом, относится к семейству гепаднавирусов. Его диаметр- 42 nm.

Центральное положение занимает нуклеокапсид или «ядро» — «core». Нуклеокапсид имеет 27 nm в диаметре, в его состав входит т.н. «серцевинный антиген» HBcAg, а также — антиген HBeAg. Нуклеокапсид окружен оболочкой толщиной около 4 nm,  белок которой назван «поверхностным антигеном» или HBsAg. Широко распространён синоним его названия — «австралийский антиген».

Иногда оболочка вирусной частицы (она же — поверхностный антиген HBsAg) простирается в виде длинного «цоколя лампы» по одну сторону от нуклеокапсида (НК). Поверхностный антиген производится в большом избытке, в крови инфицированных людей его нитевидные и сферические частицы обнаруживаются даже в отсутствие нуклеокапсида. Нитевидные частицы имеют различную длину, их средний диаметр 22nm. Нередко можно различить поперечную регулярную их исчерченность, не имеющую спирального характера.

Группа вирусных частиц гепатита B: «целые» вирионы, имеющие оболочку из поверхностного белка (справа) и два «обнажённых» нуклеокапсида (обозначены стрелками). Концентрация возбудителя гепатита В в крови в разгар болезни крайне высока: 1 мл крови содержит 1.000.000.000.000 вирусов.
Под «обычным» (световым) микроскопом вирусные частицы выглядят точками или небольшими гранулами. Они называются «частицами Дейна» — по имени первооткрывателя.

 

Диагностика гепатита В

основана на обнаружении описанных выше антигенов гепатита, выявлении специфических антител к этим антигенам и идентификации вирусной ДНК.

Динамика специфических маркеров вирусного гепатита В

Обнаружение антигена*.
HBsAg обнаруживается в крови через 2 — 8 недель после заражения и в большинстве случаев через 4 месяца после заражения исчезает из сыворотки. HBeAg появляется в острый период болезни в течение короткого промежутка времени. Его обнаружение при хроническом гепатите или циррозе печени свидетельствует о продолжающемся развитии и размножении вируса.
Антитела**.
Антитела к HBsAg (Анти-HBs антитела) обычно появляются  сыворотке крови после исчезновения HBsAg. Однако, в ряде случаев HBsAg перестает определяться раньше, чем появляются антитела. В этой ситуации необходимо протестировать сыворотку на наличие анти-НВс антител, которые появляются на ранней стадии заболевания. Диагноз острой инфекции может быть окончательно подтвержден при обнаружении анти-НВс антител класса IgM. Это необходимо для дифференциальной диагностики острой инфекции и хронического активного гепатита, сопровождающегося персистенцией вируса. Обнаружение анти-НВе антител является показателем наличия НВеAg.

HBV-ДНК (ДНК вируса гепатита В)*** :
Определение ДНК в сыворотке или ткани рекомендуется в тех случаях, когда нужно подтвердить наличие остаточного инфекционного процесса. Это бывает важно у больных, положительных по HBsAg, но отрицательных по НВеAg при наличии анти-НВс антител. Такие больные, вопреки существовавшему до недавнего времени мнению — представляют инфекционную угрозу, т.е. заразны.
Типичные сочетания маркеров гепатита В и соответствующее клиническое значение (диагноз)

HBsAg

Анти-HBs

Анти-HBc

HBeAg

анти-НВе

Заключение (диагноз)

+

IgM

+

Высокоинфекционный острый гепатит В

+

IgG

+

Высокоинфекционный хронический гепатит В

+

+

IgG

+

Затухающий или хронический гепатит В с низкой инфекционностью ****

+

+

+

+/-

+/-

Инфекция двумя различными подтипами HBV или текущая сероконверсия. Встречается редко.

IgM

+/-

+/-

Острый гепатит или  анти-HBc «окно» — см. схему.

IgG

+/-

Застарелый гепатит В или носительство HBsAg с низкой репликацией.

+

IgG

+/-

Затухающий острый гепатит В

+

Лечёный гепатит В. Реакция на введение вакцины против гепатита В. Ошибочный анализ.

*  Здесь и далее присутствие в составе аббревиатуры сочетания Ag обозначает, что речь идёт о вирусном антигене (каком именно, можно понять из остальных букв аббревиатуры — список антигенов гепатита В приведён здесь). Так, аббревиатура HBsAg обозначает Hepatitis B superficial Antigene
** Присутствие приставки анти- обозначает вырабатываемые организмом антитела к конкретному антигену вируса. Так, аббревиатура анти-HBs обозначает  антитела, вырабатываемые против HBsAg.
*** Сокращение HBV-DNA, синонимичное HBV-ДНК обозначает ДНК вируса гепатита В, а HCV-RNA -РНК вируса гепатита С  (геном последнего, в отличие от гепатита В содержит рибонуклеиновую, а не дезоксирибонуклеиновую кислоту). С учётом вышесказанного Вы легко можете самостоятельно побуквенно расшифровать приведённые аббревиатуры.
**** При подозрении на хронический гепатит В следует провести ПЦР- исследование на HBV-DNA

Вирус гепатита С

Вирус гепатита С содержит однонитевую РНК и относится к семейству флавивирусов. Электроннооптических изображений вируса гепатита С не существует, это связано с низким содержанием вируса в крови. По понятным причинам не может быть и фотографий, сделанных с помощью светового микроскопа. Вирус идентифицирован  и охарактеризован молекулярно-биологическими методами.

Однонитевая РНК вируса содержит около 10.000 нуклеотидов. Идентифицированы три структурных белка: структурный белок нуклеокапсида (белок C), а также — мембранный (белок М) и поверхностный (белок E). Белки обладают сходными антигенными свойствами, поэтому их общим маркером являются иммуноглобулины анти-HCV-core-Ig. Выделены также 5 неструктурных (NS) белков, принимающие участие в репликации вируса.

 

Диагностика гепатита C

 

Динамика специфического маркера вирусного гепатита С (суммарного анти-HCV) по стадиям инфекционного процесса

Обнаружение антигена.
Непосредственное обнаружение антигена в крови не представляется возможным. Это обусловлено малым количеством вирусных частиц в сыворотке больного, не превышающим 105/мл, что ниже предела чувствительности иммунологических методов.
Антитела.
В скрининговых исследованиях используют  метод ИФА для определения суммарных (IgM+IgG) анти-HCV или анти-HCV класса IgG.  В качестве подтверждающих тестов применяют иммуноблот на основе рекомбинантных и синтетических пептидов. Для уточнения стадии заболевания существуют тест-системы для определения анти-HCV класса IgM, а также анти-NS-IgG (антитела к не-структурным белкам). В типичных случаях анти-HCV появляются в конце инфекционного процесса, т.е. через 4 — 9 мес. после заражения. Однако, в некоторых случаях антитела обнаруживались уже на 2 — 4 неделе после переливания заражённой крови , а в других случаях сероконверсия происходила через год после заражения . В соответствии с тенденцией гепатита С к хронизации — антитела обнаруживаются в течение длительного периода. Учитывая задержку в выработке антител, отрицательный результат исследования на анти-HCV не исключает инфекционности сыворотки. В то же время, все сыворотки, в которых была обнаружена РНК вируса гепатита С, оказались «заразными».
HCV-RNA  (определение РНК вируса гепатита С ).
РНК вируса гепатита С может быть обнаружена в сыворотке крови или в биоптате печени с помощью ПЦР с обратной транскрипцией. Теоретически чувствительность ПЦР позволяет определить одну (!) вирусную частицу в пробе. Существующие в настоящее время тест-системы ПЦР позволяют не только выявлять наличие вируса гепатита С, но и устанавливать его тип, определяя тем самым тактику и прогноз лечения.
Фазы течения заболевания гепатитом С  и результаты лабораторного исследования

Острая фаза
Инкубационный период длится в среднем 6 — 8 нед. (от 2 — 4-х недель до 4 -6 месяцев и более). В этот момент регистрируется первый пик повышения печёночных ферментов. Сероконверсия наступает через 15 — 20 нед. (варьирует от 5 до 50 недель) от момента заражения. Анти-HCV класса IgM обнаруживают на 3 — 4 недели раньше, чем анти-HCV класса IgG. РНК вируса с помощью ПЦР определяется через 1 — 3 недели после инфицирования.
Критерии острой фазы:
наличие «точки отсчета» по данным эпиданамнеза:
синдром острого гепатита при отсутствии указаний на подобные заболевания в прошлом;
повышение уровня печеночных ферментов;
обнаружение анти-HCV-IgM и нарастание их титров при динамическом наблюдении:
выявление анти-HCV-core-IgG с нарастанием титров в динамике:
определение РНК ВГС.
Признаки благоприятного исхода острого гепатита С с выздоровлением
указание на острую стадию в анамнезе;
отсутствие клинических проявлений;
анти-HCV-IgM исчезают в ранние сроки;
регистрируется стойкое отсутствие РНК ВГС;
анти-HCV-IgG продолжают циркулировать в крови годы.
 
Желтуха является хорошим прогностическим признаком, а длительная циркуляция анти-HCV-IgM (более 2-х мес.) — плохим, свидетельствующим о возможной хронизации процесса.
Латентная фаза
Соответствует хроническому персистирующему гепатиту при полном или почти полном отсутствии клинических проявлений. Может продолжаться многие годы, в среднем 15-20 лет. Важно отметить существенные отличия хронического носительства вирусного гепатита В (ВГВ) и вирусного гепатита С (ВГС). Латентная (скрытая) стадия ГС является предстадией фазы реактивации инфекционного процесса с развитием клинических проявлений хронического гепатита. В то время как хроническое носительство HBsAg (при отсутствии повторного инфицирования), крайне редко предшествует обострению хронического ГВ.
Критерии латентной фазы:
наличие в анамнезе указаний на острую стадию:
отсутствие клинических проявлении;
анти-HCV-IgG как к С-протеину, так и к неструктурным белкам (NS3 NS4, NS5 в высоких титрах
анти-HCV-IgM и РНК ВГС не обнаруживаются либо (учитывая характерную черту ВГС —  «волнообразность) выявляются в низких концентрациях во время обострения инфекции;
во время обострения могут незначительно повышаться и уровни печёночных ферментов.
Фаза реактивации
Важнейшим критерием оценки хронического ВГС является динамический контроль за анти-HCV IgM. Они всегда регистрируются в фазу обострении
Критерии перехода в фазу реактивации:
наличие в отдаленное анамнезе указаний на острую фазу
появление клинических признаков хронического гепатита,
повышение уровня печеночных ферментов,
закономерное обнаружение в высоких титрах анти-HCV  IgG к core и NS.
обнаружение анти-HCV IgM преимущественно в высоких титрах
определение РНК ВГС
Типичные сочетания маркеров гепатита C и соответствующее клиническое значение (диагноз)

анти IgM

анти-core IgG

анти-NS-IgG

Интерпретация результатов ИФА

+

+

Возможно, острый гепатит С

+

1. Выздоровление
2. Стадия перехода в ХГС (латентную фазу)

+

+

1. Выздоровление
2. Латентная фаза ХГС

+

+

+

1. Обострение в латентную фазу ХГС
2. Фаза реактивации

Критерии разграничения фаз заболевания необходимо рассматривать только в совокупности и в динамике, так как близкие результаты разовых исследований могут соответствовать как острой, так и хронической стадии инфекционного процесса. Важное значение имеет предположительный учёт давности болезни.

Вспомогательные методы диагностики и контроля лечения гепатитов.

Печень выполняет в организме многочисленные задачи, она — «рекордсмен» по количеству выполняемых функций. Инфекционные гепатиты, нарушая функции печени, вызывают изменения практически всех лабораторных показателей состояния организма. Некоторые из этих изменений неспецифичны, т. е. возникают  и при других заболеваниях. Есть и признаки, характерные именно для вирусных гепатитов (ВГ). Так, возникающее при ВГ массивное повреждение клеток печени — гепатоцитов — влечёт за собой выход в кровь содержащихся в этих клетках ферментов. Содержание аланиламинотрансферазы (АлАт) и аспартатаминотрансферазы (АсАт) при остром гепатите возрастает в крови в десятки раз, причём преобладает возрастание АлАт — это характерный признак гепатита. Активность аминотрансфераз увеличивается ещё до возникновения желтухи — пожелтения кожных покровов и слизистых, что делает выявление  АлАт и АсАт ценным диагностическим признаком. Нарушается также т.н. пигментный обмен — возрастает количество билирубина (именно его избыток, откладываясь в тканях, и даёт желтушность). Следует отметить, что при вирусных гепатитах возрастает, в основном, содержание т.н. прямого билирубина; это отличает их от других заболеваний печени. В моче ещё в дожелтушном периоде увеличивается количество уробилиногена (которое легко определяется с помощью тест-полосок, что делает этот метод очень ценным для экспресс-диагностики в очагах вирусного гепатита).
При хронических гепатитах ценным методом является цитологическое исследование материала, полученного при биопсии печени. Этот метод позволяет оценить степень и характер повреждения клеток печени.

 

Hbsag подтверждающий тест что это — Лечим печень

Биоматериал: сыворотка

Подтверждающий тест на HBsAg — маркер инфицирования вирусом гепатита В, который проводится после получения положительного результата выявления HBsAg. 

HBsAg — наиболее ранний маркёр гепатита В, появляющийся ещё в инкубационном периоде заболевания, до повышения уровня ферментов крови. Вирус гепатита В состоит из оболочки и нуклеокапсида. Оболочка содержит поверхностный белок — HBsAg, в нуклеокапсиде находятся «core» антиген (HBcAg) и антиген «e» (HBeAg), а также ферменты и ДНК вируса.

Гепатит В (HBV или ВГВ) – потенциально опасная для жизни инфекция, одно из самых распространенных в мире инфекционных заболеваний печени, вызванное ДНК-содержащим вирусом гепатита В (HBV).

Путь передачи HBV — кровь и или другие жидкости организма инфицированного человека, через слизистые оболочки, повреждения кожного покрова, при незащищенном половом контакте, бытовой путь, использование нестерильных шприцев, переливание крови и пересадка донорских органов, парентеральный путь (от матери к ребенку). Мать, также, может заразить новорожденного через трещины в сосках. Длительность инкубационного периода от 4 недель до пол года.

Гепатит В может протекать как в легкой форме, которая длится несколько недель, так и в виде многолетней хронической инфекции.

Клиническая картина при гепатите В
Основные клинические проявления гепатита В: появление слабости, тошнота, снижение аппетита, быстрая утомляемость, лихорадка, желтушность кожных покровов, в лабораторных анализах – нарушения функции печени и специфические антигены вируса гепатита В. Во многих случаях заболевание протекает бессимптомно во время острой стадии инфекции. Острое заболевание может быстро приводить к летальному исходу, переходить в хроническую инфекцию или заканчиваться полным выздоровлением. После перенесенного ВГВ формируется стойкий иммунитет. Хронический вирусный гепатит В связан с развитием цирроза и рака печени.

HВsAg в сыворотке в норме отсутствует.

Обнаружение поверхностного антигена (HBsAg) гепатита В в сыворотке подтверждает острое или хроническое инфицирование вирусом гепатита В (HBV).

При остром заболевании HBsAg выявляется в сыворотке крови в последние 1-2 нед инкубационного периода и в первые 2-3 нед клинического периода. Циркуляция HBsAg в крови может ограничиваться несколькими днями, поэтому следует стремиться к раннему первичному обследованию больных. Частота выявления HBsAg зависит от чувствительности используемого метода исследования. Метод ИФА позволяет выявить HBsAg более чем у 90 % больных. Почти у 5 % больных самые чувствительные методы исследования не обнаруживают HBsAg, в таких случаях этиология вирусного гепатита В подтверждается наличием анти-HBcAg IgM. Концентрация HBsAg в сыворотке крови при всех формах тяжести гепатита В в разгар заболевания имеет значительный диапазон колебаний, вместе с тем имеется определенная закономерность: в остром периоде существует обратная связь между концентрацией HBsAg в сыворотке и тяжестью болезни.

Высокая концентрация HBsAg чаще наблюдается при легких и среднетяжелых формах болезни. При тяжелых и злокачественных формах концентрация HBsAg в крови чаще низкая, причем у 20 % больных с тяжелой формой и 30 % со злокачественной антиген в крови может вообще не обнаруживаться. Появление на этом фоне у больных антител к HBsAg расценивается как неблагоприятный прогностический признак; он определяется при злокачественных формах (фульминантных) гепатита В.

При остром течении гепатита В концентрация HBsAg в крови постепенно снижается вплоть до полного исчезновения этого антигена. HBsAg исчезает у большинства больных в течение 3 мес от начала острой инфекции. Снижение концентрации HBsAg более чем на 50 % к концу 3-й недели острого периода, как правило, свидетельствует о близком завершении инфекционного процесса. Обычно у больных с высокой концентрацией HBsAg в разгар болезни он обнаруживается в крови в течение нескольких месяцев. У больных с низкой концентрацией HBsAg исчезает значительно раньше (иногда через несколько дней после начала заболевания). В целом срок обнаружения HBsAg колеблется от нескольких дней до 4-5 мес. Максимальный срок обнаружения HBsAg при гладком течении острого гепатита В не превышает 6 мес от начала заболевания.

HBsAg может быть выявлен у практически здоровых людей, как правило, при профилактических или случайных исследованиях. В таких случаях исследуют другие маркеры вирусного гепатита В — анти-HBcAg IgM, анти-НВс IgG, анти-HBeAg и изучают функцию печени. При отрицательных результатах необходимы повторные исследования на HBsAg. Если повторные исследования крови в течение более 3 мес выявляют HBsAg, такого человека относят к хроническим носителям поверхностного антигена. Носительство HBsAg — довольно распространенное явление.

Обнаружение поверхностного антигена вируса гепатита В в крови дольше 6 месяцев после начала болезни свидетельствует о вероятности того, что гепатит В перешёл в хроническую форму. Возможно пожизненное носительство HBsAg.

Подтверждающий тест
Подтверждающий тест, как правило, проводять для подтверждения предварительно полученных сомнительных результатов при скрининговых обследованиях на HBsAg. Обычно для выявления HBsAg используются тест-сиcтемы, предназначенные для клинических и эпидемиологических исследований, а также массового скрининга на станциях переливания крови. В основе метода лежит принцип взаимодействия HBsAg с антителами, иммобилизованными на поверхности лунок планшета. Положительный результат должен быть подтвержден. В таких тест-системах для подтверждения положительных (сомнительных) результатов на HBsAg в сыворотке крови используется метод конкурентного ИФА, основанного на принципе нейтрализации HBsAg специфическими антителами. Минимальная концентрация HBsAg, выявляемая такой тест-системой – 0,05 МЕ/мл.

Показания
Основные показания к применению: подтверждение предварительных скрининговых данных при обследовании на HBsAg.

Подготовка
Кровь рекомендуется сдавать утром, в период с 8 до 12 часов. Взятие крови производится натощак, спустя 4-6 часов голодания. Допускается употребление воды без газа и сахара. Накануне сдачи исследования следует избегать пищевых перегрузок.

Интерпретация результатов
Ответ выдается в качественном формате: «положительно», «отрицательно», «сомнительно». 

При подтверждении первичного положительного результата выдается ответ: HBsAg — «положительный», HBsAg (подтверждающий) — «положительный».

При не подтверждении положительного результата скринингового исследования выдаётся ответ – HbsAg – «отрицательный». Это означает вероятность каких-либо неспецифических влияний компонентов сыворотки крови обследуемого (например, присутствие лекарственный препаратов). В таком случае рекомендуется через некоторое время повторить исследование для исключения неспецифических влияний на результат теста.



Source: dnkom.ru


Мы в соц.сетях:

Читайте также

Hbsag подтверждающий тест — Лечим печень

Биоматериал: сыворотка

Подтверждающий тест на HBsAg — маркер инфицирования вирусом гепатита В, который проводится после получения положительного результата выявления HBsAg. 

HBsAg — наиболее ранний маркёр гепатита В, появляющийся ещё в инкубационном периоде заболевания, до повышения уровня ферментов крови. Вирус гепатита В состоит из оболочки и нуклеокапсида. Оболочка содержит поверхностный белок — HBsAg, в нуклеокапсиде находятся «core» антиген (HBcAg) и антиген «e» (HBeAg), а также ферменты и ДНК вируса.

Гепатит В (HBV или ВГВ) – потенциально опасная для жизни инфекция, одно из самых распространенных в мире инфекционных заболеваний печени, вызванное ДНК-содержащим вирусом гепатита В (HBV).

Путь передачи HBV — кровь и или другие жидкости организма инфицированного человека, через слизистые оболочки, повреждения кожного покрова, при незащищенном половом контакте, бытовой путь, использование нестерильных шприцев, переливание крови и пересадка донорских органов, парентеральный путь (от матери к ребенку). Мать, также, может заразить новорожденного через трещины в сосках. Длительность инкубационного периода от 4 недель до пол года.

Гепатит В может протекать как в легкой форме, которая длится несколько недель, так и в виде многолетней хронической инфекции.

Клиническая картина при гепатите В
Основные клинические проявления гепатита В: появление слабости, тошнота, снижение аппетита, быстрая утомляемость, лихорадка, желтушность кожных покровов, в лабораторных анализах – нарушения функции печени и специфические антигены вируса гепатита В. Во многих случаях заболевание протекает бессимптомно во время острой стадии инфекции. Острое заболевание может быстро приводить к летальному исходу, переходить в хроническую инфекцию или заканчиваться полным выздоровлением. После перенесенного ВГВ формируется стойкий иммунитет. Хронический вирусный гепатит В связан с развитием цирроза и рака печени.

HВsAg в сыворотке в норме отсутствует.

Обнаружение поверхностного антигена (HBsAg) гепатита В в сыворотке подтверждает острое или хроническое инфицирование вирусом гепатита В (HBV).

При остром заболевании HBsAg выявляется в сыворотке крови в последние 1-2 нед инкубационного периода и в первые 2-3 нед клинического периода. Циркуляция HBsAg в крови может ограничиваться несколькими днями, поэтому следует стремиться к раннему первичному обследованию больных. Частота выявления HBsAg зависит от чувствительности используемого метода исследования. Метод ИФА позволяет выявить HBsAg более чем у 90 % больных. Почти у 5 % больных самые чувствительные методы исследования не обнаруживают HBsAg, в таких случаях этиология вирусного гепатита В подтверждается наличием анти-HBcAg IgM. Концентрация HBsAg в сыворотке крови при всех формах тяжести гепатита В в разгар заболевания имеет значительный диапазон колебаний, вместе с тем имеется определенная закономерность: в остром периоде существует обратная связь между концентрацией HBsAg в сыворотке и тяжестью болезни.

Высокая концентрация HBsAg чаще наблюдается при легких и среднетяжелых формах болезни. При тяжелых и злокачественных формах концентрация HBsAg в крови чаще низкая, причем у 20 % больных с тяжелой формой и 30 % со злокачественной антиген в крови может вообще не обнаруживаться. Появление на этом фоне у больных антител к HBsAg расценивается как неблагоприятный прогностический признак; он определяется при злокачественных формах (фульминантных) гепатита В.

При остром течении гепатита В концентрация HBsAg в крови постепенно снижается вплоть до полного исчезновения этого антигена. HBsAg исчезает у большинства больных в течение 3 мес от начала острой инфекции. Снижение концентрации HBsAg более чем на 50 % к концу 3-й недели острого периода, как правило, свидетельствует о близком завершении инфекционного процесса. Обычно у больных с высокой концентрацией HBsAg в разгар болезни он обнаруживается в крови в течение нескольких месяцев. У больных с низкой концентрацией HBsAg исчезает значительно раньше (иногда через несколько дней после начала заболевания). В целом срок обнаружения HBsAg колеблется от нескольких дней до 4-5 мес. Максимальный срок обнаружения HBsAg при гладком течении острого гепатита В не превышает 6 мес от начала заболевания.

HBsAg может быть выявлен у практически здоровых людей, как правило, при профилактических или случайных исследованиях. В таких случаях исследуют другие маркеры вирусного гепатита В — анти-HBcAg IgM, анти-НВс IgG, анти-HBeAg и изучают функцию печени. При отрицательных результатах необходимы повторные исследования на HBsAg. Если повторные исследования крови в течение более 3 мес выявляют HBsAg, такого человека относят к хроническим носителям поверхностного антигена. Носительство HBsAg — довольно распространенное явление.

Обнаружение поверхностного антигена вируса гепатита В в крови дольше 6 месяцев после начала болезни свидетельствует о вероятности того, что гепатит В перешёл в хроническую форму. Возможно пожизненное носительство HBsAg.

Подтверждающий тест
Подтверждающий тест, как правило, проводять для подтверждения предварительно полученных сомнительных результатов при скрининговых обследованиях на HBsAg. Обычно для выявления HBsAg используются тест-сиcтемы, предназначенные для клинических и эпидемиологических исследований, а также массового скрининга на станциях переливания крови. В основе метода лежит принцип взаимодействия HBsAg с антителами, иммобилизованными на поверхности лунок планшета. Положительный результат должен быть подтвержден. В таких тест-системах для подтверждения положительных (сомнительных) результатов на HBsAg в сыворотке крови используется метод конкурентного ИФА, основанного на принципе нейтрализации HBsAg специфическими антителами. Минимальная концентрация HBsAg, выявляемая такой тест-системой – 0,05 МЕ/мл.

Показания
Основные показания к применению: подтверждение предварительных скрининговых данных при обследовании на HBsAg.

Подготовка
Кровь рекомендуется сдавать утром, в период с 8 до 12 часов. Взятие крови производится натощак, спустя 4-6 часов голодания. Допускается употребление воды без газа и сахара. Накануне сдачи исследования следует избегать пищевых перегрузок.

Интерпретация результатов
Ответ выдается в качественном формате: «положительно», «отрицательно», «сомнительно». 

При подтверждении первичного положительного результата выдается ответ: HBsAg — «положительный», HBsAg (подтверждающий) — «положительный».

При не подтверждении положительного результата скринингового исследования выдаётся ответ – HbsAg – «отрицательный». Это означает вероятность каких-либо неспецифических влияний компонентов сыворотки крови обследуемого (например, присутствие лекарственный препаратов). В таком случае рекомендуется через некоторое время повторить исследование для исключения неспецифических влияний на результат теста.



Source: dnkom.ru


Мы в соц.сетях:

Читайте также

Фонд гепатита B: анализы крови на гепатит B

«Панель гепатита В» анализов крови

Для анализа крови на гепатит В необходим только один образец крови, но «Панель по гепатиту В» состоит из трех частей. Все три результата теста необходимы, чтобы полностью понять, заражен человек или нет. Ниже приведено объяснение результатов анализа крови, состоящего из трех частей, «Панель гепатита В».

  1. HBsAg (поверхностный антиген гепатита B) — «положительный» или «реактивный» результат теста HBsAg означает, что человек инфицирован гепатитом B.Этот тест может обнаружить фактическое присутствие вируса гепатита В (называемого «поверхностный антиген») в вашей крови. Если человек дает положительный результат, необходимо провести дополнительное тестирование, чтобы определить, является ли это новой «острой» инфекцией или «хронической» инфекцией гепатита В. Положительный результат теста на HBsAg означает, что вы инфицированы и можете передавать вирус гепатита В другим людям через вашу кровь.
  2. анти-HBs или HBsAb (поверхностное антитело против гепатита B) — «положительный» или «реактивный» анти-HBs (или HBsAb) результат теста показывает, что человек защищен от вируса гепатита B.Эта защита может быть результатом получения вакцины против гепатита В или успешного восстановления после перенесенной инфекции гепатита В. Этот тест обычно не включается в скрининг банков крови. Положительный результат теста на HBs (или HBsAb) означает, что вы «иммунны» и защищены от вируса гепатита B и не можете заразиться. Вы не заражены и не можете передавать гепатит В другим людям.
  3. анти-HBc или HBcAb (основное антитело гепатита B) — «положительный» или «реактивный» результат анти-HBc (или HBcAb) теста указывает на прошлую или текущую инфекцию гепатита B.Основное антитело не обеспечивает никакой защиты от вируса гепатита В (в отличие от поверхностного антитела, описанного выше). Этот тест может быть полностью понят только при знании результатов первых двух тестов (HBsAg и anti-HBs). Для получения положительного результата теста на анти-HBc (или HBcAb) необходимо поговорить с вашим лечащим врачом, чтобы получить полное объяснение вашего статуса гепатита B.
,

Понимание результатов вашего теста на гепатит В

Понимание анализа крови на гепатит В может сбить с толку. Важно поговорить с вашим лечащим врачом, чтобы вы понимали результаты своего теста и свой статус гепатита В. Вы заражены? Защищенное? Или в опасности? Группа анализов крови на гепатит В включает 3 теста, и все три результата должны быть известны, чтобы подтвердить ваш статус.

Ниже приведена таблица с наиболее распространенным объяснением результатов теста, но могут возникнуть необычные результаты теста.Обратите внимание, что эта таблица не предназначена в качестве медицинского совета, поэтому обязательно проконсультируйтесь с вашим лечащим врачом для получения полного объяснения и получите распечатанную копию результатов вашего теста. В некоторых случаях человек может быть направлен к специалисту по печени для дальнейшей оценки.

Более подробная информация о анализах крови на гепатит В

Острая инфекция гепатита В сопровождается относительно длительным инкубационным периодом — от 60 до 150 дней, в среднем 90 дней.Однако человеку может потребоваться до шести месяцев, чтобы избавиться от вируса гепатита В. И анализ крови на гепатит В может занять до шести месяцев, чтобы показать, излечился ли человек от острой инфекции или стал хронически инфицированным.

На следующем графике из Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) представлен типичный ход острой инфекции гепатита В после первого контакта с выздоровлением.

Источник: Центры по контролю и профилактике заболеваний Видео

Согласно CDC, результат анализа крови на гепатит B (или серологический маркер) варьируется в зависимости от того, является ли инфекция новой острой инфекцией или хронической инфекцией.

  • HBsAg (поверхностный антиген гепатита B) является первым серологическим маркером, который появляется при новой острой инфекции, , которую можно обнаружить уже через 1 неделю и через 9 недель, в среднем через один месяц после заражения к вирусу гепатита В (ВГВ).

— HBsAg обнаруживается в течение различного периода времени вместе с ДНК HBV, хотя около 50% людей будут тестировать HBsAg и HBV DNA отрицательные через 7 недель после появления симптомов.

— Все люди, которые спонтанно выздоравливают от инфекции, будут иметь отрицательный результат на HBsAg и отрицательный на ДНК HBV примерно через 15 недель после появления симптомов.

  • Анти-HBs или HBsAb (поверхностное антитело против гепатита B) — это становится обнаруживаемым при анализе крови после исчезновения HBsAg у людей, которые способны избавиться от вируса и избежать хронической инфекции. Присутствие анти-HBs после новой острой инфекции обычно указывает на выздоровление, и тогда человек защищается (или «становится иммунным») от повторного заражения гепатитом B.
  • Анти-HBc или HBcAb (ядро антитела гепатита B) Этот анализ крови остается положительным в течение неопределенного времени в качестве маркера перенесенной инфекции HBV.
  • HBeAg (электронный антиген гепатита B) обычно выявляется у пациентов с новой острой инфекцией; Присутствие HBeAg связано с более высокими уровнями ДНК HBV, таким образом, повышенной инфекционностью.
  • IgM anti-HBc — положительный результат анализа крови указывает на то, что у человека новая острая инфекция гепатита B. IgG anti-HBc обычно выявляется в то время, когда появляются симптомы, и снижается до неопределяемых уровней в течение 6–9 месяцев. Примечание. Острое обострение (или вспышка печени) при хронической инфекции HBV также может привести к положительному результату теста на IgM против HBc.Таким образом, повторное тестирование через 6 месяцев не требуется.
  • IgG anti-HBc Этот анализ крови остается положительным в течение неопределенного времени в качестве маркера перенесенной инфекции HBV.
,
Лабораторные отчеты о состоянии беременности для женщин с гепатитом В | HBV | Отдел вирусного гепатита

Как я могу помочь остановить распространение вируса гепатита В от матери к ребенку?

Проблема: Хотя приблизительно 95% беременных женщин проходят пренатальное тестирование на поверхностный антиген гепатита B (HBsAg), идентифицировано менее половины ожидаемых родов у HBsAg-позитивных женщин. Лабораторные отчеты должны включать пол и возраст / дату рождения, но статус беременности обычно не сообщается в департаменты здравоохранения.

Решение: Следует поощрять все лаборатории, предоставляющие услуги по тестированию на HBsAg, регистрировать беременность у женщин, прошедших тестирование на HBsAg, чтобы помочь в идентификации беременных, инфицированных HBV.

Роль лабораторий

Лаборатории, заинтересованные в присоединении к этой работе, могут предпринять следующие действия:

  1. Определить статус беременности
    • Четко указывайте статус беременности, если он доступен во всех результатах HBsAg-положительного теста, которые сообщаются в медицинские учреждения и назначают клиницистов.Эти результаты испытаний включают, помимо прочего, следующее:
      • Заказы, поступающие в виде акушерских («OB») панелей или пренатальных скрининговых панелей, которые включают тестирование HBsAg в качестве компонента
      • Отдельные заказы на тестирование HBsAg, исходящие из акушерства или пренатальной панели, выполненные в другом месте (HBsAg, переданный в эталонную лабораторию)
      • Заказы, исходящие как индивидуальный пренатальный тест HBsAg
      • Заказы на отдельный тест на HBsAg, который не является частью акушерства или пренатальной панели, но где статус беременности указан в другом месте заказа (например,грамм. как диагностический код МКБ-10, связанный с беременностью; примеры можно найти в этом)
.

  1. Обучение клиентов
    • Расскажите врачам о возможностях лабораторного тестирования для выбора акушерства или пренатальной панели при скрининге беременных женщин на наличие HBsAg.
    • Поощряйте клиницистов идентифицировать беременных женщин при заказе анализов HBsAg как самостоятельных или как часть не акушерской / не дородовой панели. Например, попросите клиницистов предоставить диагностические коды МКБ-10, указывающие на беременность, и включить эти коды в положительные отчеты, отправленные в отделы здравоохранения.
  1. Отчетность и тестирование
    • Предоставлять своевременные отчеты обо всех HBsAg-положительных результатах теста в соответствующие отделы здравоохранения.Лабораториям также рекомендуется предоставлять положительные результаты тестов известных беременных женщин непосредственно в местные программы профилактики перинатального гепатита В, насколько это возможно.
    • Выполните лицензированное подтверждающее тестирование на нейтрализацию по всем тестам HBsAg, включенным в акушерскую и пренатальную панели, или когда диагностический код ICD-10 указывает на беременность.
    • Включите подтверждение подтвержденных HBsAg-положительных результатов в окончательный лабораторный отчет, если анализ проводится на беременной женщине.

Для получения помощи в разработке метода выявления HBsAg-позитивных беременных женщин или для любых дополнительных вопросов : пожалуйста, свяжитесь с dvhwi @ cdc.гов.

Роль клиницистов и отделов здравоохранения

клиницистов и отделы здравоохранения также играют важную роль в лабораторных отчетах о статусе беременности для женщин с гепатитом В.

клиницистов:

  • Выберите тест, обозначенный как «пренатальный» или на пренатальной / акушерской панели при заказе скрининг-теста HBsAg для беременной женщины, чтобы убедиться, что подтверждающее тестирование проводится на всех положительных скринингах HBsAg.
  • Информировать выбранную лабораторию о состоянии беременности женщины, чтобы удостовериться, что подтверждающее тестирование выполнено на всех положительных экранах HBsAg.
  • При заказе анализов HBsAg укажите все коды диагностики ICD-10, указывающие текущую или недавнюю беременность.

Скрининг беременных женщин на наличие вируса гепатита В (HBV) и скрининг и алгоритм направления на наличие вируса гепатита B (HBV) среди беременных женщин

Icon reflecting two page tool

На первой странице этого инструмента перечислены недавно предложенные пренатальные тесты на поверхностный антиген гепатита В (HBsAg) в четырех крупных коммерческих лабораториях, которые указывают на наличие беременности по отчетным положительным результатам HBsAg.На второй странице представлен клинический алгоритм скрининга и направления беременных женщин с HBsAg-положительным статусом. Значок инструмента pdf [PDF-2 страницы]

Департаменты здравоохранения:

  • Знайте, как лаборатории, подотчетные вашей юрисдикции, сообщают информацию о беременности (например, включая слово «дородовой», предоставляя коды ICD-10).
  • Извлеките эти пренатальные показатели из бумажных и электронных лабораторных отчетов (ELR).
  • Убедитесь в том, что данные о дородовых показателях передаются вашим координаторам программы профилактики перинатального гепатита В.

Пожалуйста, свяжитесь с [email protected] для получения информации о дородовых показателях для лабораторий ARUP, LabCorp, Mayo Medical Laboratories и Quest Diagnostics.

Фон

Младенцы, рожденные от женщин с поверхностным антигеном гепатита B (HBsAg), подвержены высокому риску заражения вирусом гепатита B (HBV). В отсутствие лечения дети, инфицированные вирусом гепатита В, имеют 90% риск прогрессирования хронического гепатита В, и до 25% детей, которые приобретают хроническую инфекцию гепатита В, преждевременно умрут от гепатоцеллюлярной карциномы или цирроза печени, связанных с вирусом гепатита В.В 1988 году Консультативный комитет по практике иммунизации (ACIP) рекомендовал проводить скрининг всех беременных женщин на наличие HBsAg при каждой беременности, чтобы гарантировать, что дети, рожденные от HBsAg-позитивных женщин, получают постконтактную профилактику, которая до 95% эффективна в профилактике перинатальная инфекция HBV.

Совет государственных и территориальных эпидемиологов (CSTE) рекомендует сообщать обо всех HBsAg-положительных тестах в департаменты общественного здравоохранения во всех штатах, чтобы координаторы по профилактике перинатального гепатита B могли следить и обеспечивать надлежащее ведение детей.Хотя некоторые скрининговые исследования показали, что около 95% беременных женщин проходят пренатальное тестирование на HBsAg, идентифицировано менее половины ожидаемых родов у HBsAg-позитивных женщин, что указывает на то, что не все HBsAg-позитивные беременные женщины регистрируются и идентифицируются при перинатальном гепатите B координаторы в отделах здравоохранения.

Причины отсутствия в департаментах здравоохранения беременных женщин с HBsAg-положительными данными включают занижение данных, неправильный порядок со стороны медицинских работников, неправильное толкование результатов теста и, что важно, предоставление результатов теста без информации для идентификации тестов от беременных женщин.

Согласно правилам Поправки к Клиническим улучшениям в лаборатории (CLIA), в лабораторных отчетах необходимо указывать только пол и возраст / дату рождения, поэтому о состоянии беременности обычно не сообщается в департаменты здравоохранения. Чтобы улучшить идентификацию HBsAg-позитивных беременных женщин, CDC и партнеры из департаментов здравоохранения, коммерческих лабораторий, Американского колледжа акушеров-гинекологов (ACOG) и других профессиональных организаций совместно работали над включением статуса беременности в отчеты о лабораторных тестах, отправляемые в департаменты здравоохранения. ,Эти усилия основывались на рекомендациях CSTE по улучшению выявления HBsAg-позитивных беременных женщин.

Активно участвуют четыре крупные коммерческие лаборатории: ARUP Laboratories, LabCorp, Mayo Medical Laboratories и Quest Diagnostics. В настоящее время каждая лаборатория предлагает специальные тесты на HBsAg для беременных женщин в качестве отдельного анализа и / или в составе пренатальной / акушерской комиссии, чтобы упростить отчетность по HBsAg-положительным женщинам в отделах здравоохранения. Когда назначенный пренатальный тест на HBsAg заказывается в лаборатории и результат является положительным, специальный лабораторный отчет (SLR) с указанием статуса беременности автоматически отправляется в соответствующий отдел здравоохранения.

В настоящее время предпринимаются усилия для расширения этой отчетности о статусе беременности и вовлечения всех лабораторий, предоставляющих услуги по тестированию на HBsAg, в эту инициативу общественного здравоохранения.

CDC Ресурсы:

Дополнительные ресурсы:

,

% PDF-1.6 % 1 0 объектов > / Метаданные 2472 0 R / Имена 2473 0 R / Контуры 2 0 R / Pages 3 0 R / StructTreeRoot 549 0 R / Тип / Каталог >> endobj 2472 0 объектов > поток 2013-05-24T00: 52: 04-04: 00 2013-05-24T00: 49: 37-04: 00 2013-05-24T00: 52: 04-04: 00 06013 применение / PDF UUID: af3fa2f7-3428-4f5d-a4e8-9f1ad3c1238e UUID: 26c177ba-5e49-4a39-a791-d8b5bec40912 endstream endobj 2473 0 объектов > endobj 2 0 объектов > endobj 3 0 объектов > endobj 549 0 объектов > endobj 841 0 объектов > / CM10> / CM11> / СМ12> / CM13> / CM14> / CM15> / CM16> / CM17> / CM18> / CM19> / СМ2> / CM20> / CM21> / CM22> / CM23> / CM24> / CM25> / CM26> / CM27> / CM28> / CM29> / cм3> / CM30> / CM31> / CM32> / CM33> / CM34> / CM35> / CM36> / CM37> / CM38> / CM39> / CM4> / CM40> / CM41> / CM42> / CM43> / CM44> / CM45> / CM46> / CM47> / CM48> / CM49> / CM5> / CM50> / CM51> / CM52> / CM53> / CM54> / CM55 > / CM56> / CM6> / CM7> / CM8> / CM9 >>> endobj 842 0 объектов > endobj 843 0 объектов > endobj 844 0 объектов > endobj 2513 0 объектов > endobj 2514 0 объектов > endobj 2515 0 объектов > endobj 2516 0 объектов > endobj 2517 0 объектов > endobj 2546 0 объектов [1753 0 R 1754 0 R 1755 0 R 1755 0 R 1756 0 R 1758 0 R 1759 0 R 1760 0 R 1761 0 R 1761 0 R ноль] endobj 2547 0 объектов [1762 0 R 1763 0 R 1764 0 R 1765 0 R 1766 0 R 1767 0 R 1768 0 R 1770 0 R 1771 0 R 1772 0 R 1773 0 R 1774 0 R 1769 0 R 1775 0 R 1769 0 R 1777 0 R 1778 0 R 1779 0 R 1776 0 R 1780 0 R 1781 0 R 1782 0 R 1776 0 R 1783 0 R 1784 0 R 1783 0 R 1785 0 R 1786 0 R 1787 0 R 1789 0 R 1790 0 R 1791 0 R 1788 0 R 1792 0 R 1793 0 R 1788 0 R 1794 0 R 1788 0 R 1795 0 R 1788 0 R 1796 0 R 1797 0 R 1796 0 R 1799 0 R 1800 0 R 1801 0 R 1798 0 R 1802 0 R 1798 0 R 1803 0 R 1798 0 R 1805 0 R 1806 0 R 1807 0 R 1808 0 R 1809 0 R 1810 0 R 1811 0 R 1804 0 R 1812 0 R 1813 0 R 1814 0 R 1813 0 R 1816 0 R 1817 0 R 1815 0 R 1818 0 R 1815 0 R 1819 0 R 1820 0 R ноль] endobj 2548 0 объектов > 13] / P 2567 0 R / Pg 205 0 R / S / Ссылка >> endobj 2549 0 объектов > 24] / P 2568 0 R / Pg 205 0 R / S / Ссылка >> endobj 2550 0 объектов > 36] / P 2569 0 R / Pg 205 0 R / S / Ссылка >> endobj 2551 0 объектов > 38] / P 2569 0 R / Pg 205 0 R / S / Link >> endobj 2552 0 объектов > 47] / P 2570 0 R / Pg 205 0 R / S / Link >> endobj 2553 0 объектов > 49] / P 2570 0 R / Pg 205 0 R / S / Link >> endobj 2554 0 объектов > 57] / P 2571 0 R / Pg 205 0 R / S / Ссылка >> endobj 2555 0 объектов > 61] / P 2572 0 R / Pg 205 0 R / S / Link >> endobj 2556 0 объектов > 66] / P 2573 0 R / Pg 205 0 R / S / Ссылка >> endobj 2557 0 объектов [1821 0 R 1822 0 R 1823 0 R 1824 0 R 1825 0 R 1826 0 R 1825 0 R 1827 0 R 1828 0 R 1829 0 R 1830 0 R 1831 0 R 1832 0 R 1833 0 R 1832 0 R 1834 0 R 1835 0 R 1836 0 R 1837 0 R 1838 0 R 1839 0 R] endobj 2558 0 объектов > 5] / P 2574 0 R / Pg 212 0 R / S / Ссылка >> endobj 2559 0 объектов > 13] / P 2575 0 R / Pg 212 0 R / S / Ссылка >> endobj 2560 0 объектов [1840 0 R 1841 0 R 1842 0 R 1843 0 R 1844 0 R 1845 0 R 1848 0 R 1849 0 R 1849 0 R 1850 0 R 1850 0 R 1851 0 R 1852 0 R 1853 0 R 1854 0 R 1855 0 R 1856 0 R 1857 0 R 1860 0 R 1861 0 R 1863 0 R 1864 0 R 1868 0 R 1869 0 R 1870 0 R 1871 0 R 1872 0 R 1875 0 R 1876 0 R 1877 0 R 1878 0 R 1879 0 R 1880 0 R 1882 0 R 1884 0 R 1885 0 R 1886 0 R 1887 0 R 1888 0 R 1890 0 R 1891 0 R 1893 0 R 1894 0 R 1895 0 R 1896 0 R 1898 0 R 1899 0 R 1900 0 R 1901 0 R 1902 0 R 1903 0 R 1904 0 R 1906 0 R 1907 0 R 1908 0 R] endobj 2561 0 объектов [1953 0 R 1954 0 R 1957 0 R 1958 0 R 1959 0 R 1960 0 R 1961 0 R 1962 0 R 1964 0 R 1965 0 R 1966 0 R 1967 0 R 1968 0 R 1969 0 R 1971 0 R 1972 0 R 1973 0 R 1974 0 R 1975 0 R 1976 0 R 1978 0 R 1979 0 R 1980 0 R 1981 0 R 1982 0 R 1983 0 R 1985 0 R 1986 0 R 1987 0 R 1988 0 R 1989 0 R 1990 0 R 1992 0 R 1993 0 R 1994 0 R 1995 0 R 1996 0 R 1997 0 R 2036 0 R 2037 0 R 2038 0 R 2039 0 R 2040 0 R 2041 0 R 2042 0 R 2043 0 R 2044 0 R 2045 0 R 2044 0 R 2046 0 R 2047 0 R 2048 0 R 2049 0 R 2050 0 R 2051 0 R 2052 0 R 2048 0 R 2053 0 R] endobj 2562 0 объектов [2054 0 R 2055 0 R 2056 0 R 2057 0 R 2058 0 R 2059 0 R 2060 0 R 2061 0 R 2062 0 R 2063 0 R 2064 0 R 2065 0 R 2066 0 R 2069 0 R 2070 0 R 2071 0 R 2072 0 R 2074 0 R 2075 0 R 2076 0 R 2077 0 R 2079 0 R 2081 0 R 2082 0 R 2083 0 R 2084 0 R 2086 0 R 2089 0 R 2090 0 R 2091 0 R 2093 0 R 2095 0 R 2096 0 R 2097 0 R 2098 0 R 2100 0 R 2103 0 R 2104 0 R 2105 0 R 2107 0 R 2109 0 R 2110 0 R 2111 0 R 2112 0 R 2114 0 R 2117 0 R 2118 0 R 2119 0 R 2121 0 R 2123 0 R 2125 0 R 2126 0 R 2127 0 R 2128 0 R 2183 0 R 2184 0 R] endobj 2563 0 объектов [2185 0 R 2186 0 R 2187 0 R 2188 0 R 2189 0 R 2190 0 R 2191 0 R 2192 0 R 2193 0 R 2194 0 R 2195 0 R 2196 0 R 2197 0 R 2198 0 R 2199 0 R 2200 0 R 2201 0 R 2202 0 R 2203 0 R 2204 0 R 2205 0 R 2206 0 R 2207 0 R 2208 0 R] endobj 2564 0 объектов [2209 0 R 2210 0 R 2213 0 R 2214 0 R 2216 0 R 2217 0 R 2219 0 R 2220 0 R 2222 0 R 2223 0 R 2224 0 R 2225 0 R 2227 0 R 2228 0 R 2229 0 R 2230 0 R 2232 0 R 2233 0 R 2234 0 R 2235 0 R 2236 0 R 2237 0 R 2239 0 R 2240 0 R 2241 0 R 2242 0 R 2243 0 R 2246 0 R 2247 0 R 2248 0 R 2249 0 R 2250 0 R 2251 0 R 2253 0 R 2254 0 R 2255 0 R 2256 0 R 2257 0 R 2258 0 R 2260 0 R 2261 0 R 2262 0 R 2263 0 R 2264 0 R 2265 0 R 2267 0 R 2272 0 R 2277 0 R 2280 0 R 2282 0 R 2287 0 R 2289 0 R 2290 0 R 2291 0 R 2292 0 R 2293 0 R 2296 0 R 2297 0 R 2299 0 R 2300 0 R 2301 0 R 2378 0 R 2379 0 R 2379 0 R 2380 0 R 2381 0 R 2381 0 R 2382 0 R] endobj 2565 0 объектов [2383 0 R 2383 0 R 2384 0 R 2385 0 R 2386 0 R 2386 0 R 2389 0 R 2391 0 R 2393 0 R 2395 0 R 2397 0 R 2399 0 R 2400 0 R 2399 0 R 2402 0 R 2403 0 R 2402 0 R 2405 0 R 2406 0 R 2406 0 R 2407 0 R 2409 0 R] endobj 2566 0 объектов [2410 0 R 2411 0 R 2410 0 R 2412 0 R 2413 0 R 2414 0 R 2415 0 R 2416 0 R 2417 0 R 2418 0 R 2419 0 R 2420 0 R 2420 0 R 2421 0 R 2422 0 R 2423 0 R null ] endobj 321 0 объектов > 23] / P 320 0 R / Pg 30 0 R / S / Link >> endobj 1072 0 объектов > 2] / P 1071 0 R / Pg 114 0 R / S / Link >> endobj 1576 0 объектов > 39] / P 1575 0 R / Pg 128 0 R / S / Ссылка >> endobj 1775 0 объектов > 13] / P 1769 0 R / Pg 205 0 R / S / Link >> endobj 1784 0 объектов > 24] / P 1783 0 R / Pg 205 0 R / S / Link >> endobj 1794 0 объектов > 36] / P 1788 0 R / Pg 205 0 R / S / Ссылка >> endobj 1795 0 объектов > 38] / P 1788 0 R / Pg 205 0 R / S / Link >> endobj 1802 0 объектов > 47] / P 1798 0 R / Pg 205 0 R / S / Link >> endobj 1803 0 объектов > 49] / P 1798 0 R / Pg 205 0 R / S / Link >> endobj 1811 0 объектов > 57] / P 1804 0 R / Pg 205 0 R / S / Ссылка >> endobj 1814 0 объектов > 61] / P 1813 0 R / Pg 205 0 R / S / Link >> endobj 1818 0 объектов > 66] / P 1815 0 R / Pg 205 0 R / S / Link >> endobj 1826 0 объектов > 5] / P 1825 0 R / Pg 212 0 R / S / Ссылка >> endobj 1833 0 объектов > 13] / P 1832 0 R / Pg 212 0 R / S / Ссылка >> endobj 1832 0 объектов > endobj 212 0 объектов > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / StructParents 203 / Вкладки / S / Тип / Страница >> endobj 2465 0 объектов [277 0 R 278 0 R] endobj 2466 0 объектов > поток HWnG} W̋

.
Leave a Reply

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *