Инородное тело в пищеводе: симптомы, причины, диагностика и лечение – Инородные тела пищевода

Инородные тела пищевода

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ПИЩЕВОДА

Инородные тела попадают в пищевод при различных обстоятельствах, чаще всего вместе с плохо разжеванной пищей при неосторожной поспешной еде. Способствующим моментом является отсутствие зубов и ношение съемных зубных протезов, закрывающих твердое небо, вследствие чего снимается его контроль. Имеет значение также и понижение рефлексов, например при опьянении.

Некоторые люди пользуются ртом как третьей рукой, удерживая зубами гвозди, иголки, шпильки и проглатывая их. Дети нередко проглатывают монеты, которые родители дают им для забавы. Остановившись в пищеводе, эти предметы становятся инородными телами. Таким образом, попадание инородных тел в пищевод носит случайный характер; преднамеренно они заглатываются только психически больными.

Половина всех инородных тел пищевода приходится на людей в возрасте свыше 40 лет, около одной четверти — на детей до 10 лет, последняя четверть распределяется приблизительно одинаково между людьми второго, третьего и четвертого десятилетия жизни.

Характер инородных тел самый разнообразный. Больше всего костей — рыбьих, мясных, птичьих. Дальше следуют мясные завалы, зубные протезы, монеты, пуговицы. Встречаются и другие предметы: колечки от соски, обломки игрушек, запонки, даже крупные шахматные фигуры. Кости и мясные завалы нельзя назвать инородными телами в собственном смысле слова, так как они являются составными частями пищи и останавливаются в пищеводе только при большой величине.

Инородные тела пищевода бывают не только одиночными, но и множественными. В нашей клинике у ребенка 3 лет было одновременно извлечено три серебряных монеты.

Инородные тела останавливаются в пищеводе в местах физиологических сужений; наибольшая часть их (50-60%) застревает у входа или в шейном отделе. Объясняется это тем, что шейное сужение является первым значительным препятствием на пути постороннего предмета. Мощная поперечнополосатая мускулатура обусловливает здесь сильные рефлекторные сокращения пищевода. Второе место по частоте застревания инородных тел занимает грудной отдел, и наконец, третье — кардиальный (10-15%).

Сказанное относится к людям с неизмененным пищеводом.Если в пищеводе имеются сужения, например рубцовые сужения после ожогов, то в разных отделах его на месте сужений могут застревать даже мелкие предметы (косточки вишни и др.).

Симптоматика при инородных телах определяется характером, величиной их, наличием острых краев, а также расположением параллельно длиннику или поперек пищевода. Имеет значение и уровень, на котором застряло инородное тело. Больной жалуется на то, что пища проходит по пищеводу с трудом или он совершенно непроходим для нее. Обычно можно услышать характерный рассказ о том, что во время еды мясного супа или рыбы человек вдруг почувствовал, как что-то у него остановилось, «застряло» в горле и пища перестала проходить. Попытки протолкнуть ее глотком воды, коркой хлеба остались безуспешными. Проглатываемая вода с рвотными движениями выходит обратно. Иногда этими жалобами больной и ограничивается; реже, при осложненных инородных телах, он заявляет о боли, но об этом речь пойдет дальше. В некоторых случаях непроходимость пищевода больные связывают с исчезновением изо рта зубного протеза.

Общее состояние пострадавшего может быть не нарушено. В других случаях, как указывает К. Л. Хилов, голова у больного выдвинута вперед и вниз, он держит ее неподвижно, поворачивается, всем туловищем, говорит тихо и медленно. На лице больного выражение испуга. Если инородное тело задержалось в грудном отделе пищевода, больной избегает вертикального положения (давления на внутренние органы). Встречаются больные, особенно маленькие дети, которые после проглатывания предметов с гладкой поверхностью (монеты, пуговицы) ведут себя совершенно спокойно.

Специальное исследование нужно начинать с тщательного осмотра глотки и гортани. Больной не может точно определить местонахождение инородного тела. Иногда при указании на застревание инородного тела в пищеводе в действительности оно оказывается в небной миндалине, в корне языка, грушевидном синусе, и наоборот. Поэтому всякий раз отыскивание инородного тела надо начинать именно с глотки.

При осмотре нижнего отдела глотки порою можно отметить весьма важный признак, позволяющий высказываться положительно за наличие инородного тела в шейной части пищевода или во всяком случае о нанесенной им травме. Признак этот заключается в скоплении пенистой слюны в грушевидном синусе на соответствующей стороне. Одновременно можно увидеть здесь инфильтрацию слизистой оболочки, вследствие чего один синус представляется мельче другого. Может быть также припухлость черпаловидного хряща. Если в шейном отделе пищевода имеется острое инородное тело, то при надавливании на гортань и трахею отмечается болезненность.

При отсутствии этих изменений производится проба с глотком воды. В момент глотания часто можно заметить болезненную гримасу на лице больного, а также вынужденные движения головой и всем корпусом. Вода обычно быстро возвращается обратно. Решающего значения пробе с глотанием, даже если дают не воду, а кусочек хлеба, придавать нельзя, так как инородное тело редко полностью обтурирует пищевод, и, следовательно, вода и небольшие кусочки тщательно разжеванного хлеба могут проходить в оставшийся просвет и при наличии инородного тела.

Далее надо обратиться к рентгеновскому исследованию. При металлических инородных телах положение и локализация их определяются ясно и четко. Монеты обычно располагаются во фронтальной плоскости над вырезкой грудины. При подозрении на инородное тело, не задерживающее рентгеновы лучи, используют контрастные вещества. С. В. Иванова-Подобед предложила давать густую контрастную массу с последующим смыванием ее водой (модифицированный способ Ленка). Ю. А. Френкель и Г. М. Тавинин перед рентгеноскопией дают проглотить несколько комочков разрыхленной ваты, затем предлагают пить бариеву взвесь. На рентгеновском экране ясно заметно, как барий оседает на зацепившейся об инородное тело вате. Наличие тени на экране указывает на присутствие инородного тела. Прослеживая прохождение контрастной массы в прямом положении спереди, а также в первом и втором косом положениях, заключают о месте расположения инородного тела.

Задержка или остановка контрастной массы могут иметь место не только при наличии инородного тела в пищеводе, но и в том случае, когда оно прошло в желудок, причинив повреждение пищеводной стенке. Остановка контрастного вещества объясняется защитным спазмом пищевода на месте повреждения. Таким образом, рентгеновское исследование не всегда дает основания для окончательного заключения о наличии или отсутствии инородного тела, и возникает необходимость осмотра пищевода с помощью эзофагоскопа.

При эзофагоскопии по поводу инородных тел не только у взрослых, но и у детей первых лет жизни следует пользоваться широкими трубками (первый и второй номера). Вмешательство проводится по общим правилам с соблюдением максимальной предосторожности. Особенно ответственный момент — это введение трубки эзофагоскопа в начальный отдел пищевода. Здесь инструмент может проскользнуть мимо инородного тела, и оно останется незамеченным, а иногда при продвижении трубки инородным телом ранится пищеводная стенка. Резко выраженный спазм препятствует продвижению трубки. При ущемившихся инородных телах для уменьшения спазма и отека помимо обычных приемов рекомендуют применять новокаиновую блокаду области верхнего шейного симпатического узла. Уменьшению отека и кровотечения способствует также смазывание слизистой оболочки пищевода раствором адреналина или эфедрина. С помощью ватничков или отсасывателя нужно удалить слизь и кровь, чтобы обеспечить достаточную видимость.

Дойдя с трубкой эзофагоскопа до инородного тела, необходимо ориентироваться относительно величины, расположения и прочности вклинения его, а прежде чем захватить посторонний предмет щипцами, следует выделить его, втягивая в трубку эзофагоскопа, как бы одевая последнюю на инородное тело.

Для дробления костей в пищеводе имеется специальный набор инструментов.

Небольшое инородное тело может быть прикрыто складкой слизистой оболочки, поэтому необходимо осматривать пищевод и при выведении трубки. В том случае, когда инородное тело находится в кардиальном отделе пищевода и относительно легко может быть низведено в желудок, нет нужды настаивать на обязательном извлечении его наружу.

Монеты, остановившиеся у детей в начальном отделе пищевода, некоторые клиницисты удаляют с помощью гипофарингоскопии шпателем С. А. Тихомирова, В. Ф. Ундрица или Брюнингса. Н. А. Паутов пользуется в таких случаях гортанным корнцангом под контролем рентгеновского экрана.

Если несколько попыток удаления инородного тела через эзофагоскоп остались тщетными и возникло значительное кровотечение, лучше прервать вмешательство и отложить его на небольшое время. Нужно заметить, что при инородных телах в пищеводе нет такой непосредственной опасности для больного, как при инородных телах трахеи. Поэтому никогда не следует настаивать на немедленном удалении постороннего предмета из пищевода в неподходящей обстановке.

При обнаружении ссадин на слизистой оболочке пищевода после удаления инородного тела необходимо тушировать их 5-10% раствором азотнокислого серебра.

В тех редких случаях, когда, несмотря на применение антиспастических средств, новокаиновой блокады, инородное тело остается настолько прочно вклиненным, что становится очевидной невозможность удаления его через естественные пути без большого риска разорвать стенку пищевода, следует прибегнуть к эзофаготомии.

После удаления инородного тела, даже если все обошлось быстро и хорошо и посторонний предмет находился в пищеводе недолго, необходимо в первый день исключить прием всякой пищи через рот, а в последующие два-три дня рекомендовать только жидкую пищу. Больной на это время должен оставаться под наблюдением оперировавшего врача, нужно следить за температурой тела.

Большую трудность представляет удаление инородного тела из стенозированного участка пищевода, особенно расположенного между двумя сужениями. Часто не удается подвести эзофагоскопическую трубку к инородному телу, и щипцы продвигаются через суженное место на ощупь. Иногда приходится прибегать к специальным приемам, например используя 100-граммовый шприц или электрический отсасыватель с тонкой резиновой трубкой, введенной через эзофагоскоп до инородного тела.

При инородных телах пищевода возможны осложнения как со стороны самого пищевода, так и окружающих его тканей и органов. Эти осложнения по клиническому течению можно разделить на две группы: осложнения средней тяжести и тяжелые. К первым относятся эзофагит и абсцесс в стенке пищевода, а во вторую группу входят периэзофагит, особенно гнойный, медиастинит и кровотечение из крупных сосудов.

Инородное тело, оставаясь более или менее продолжительное время, давит на стенку пищевода и вызывает отек и разрыхление слизистой оболочкй, через микроскопические щели которой может пройти инфекция. При длительном пребывании инородного тела образуются пролежни. Если предмет острый, то, вклиниваясь в ткани, он вызывает нарушение целости слизистой оболочки и инфицирование ее, в результате чего развивается инфильтрат, а иногда и нагноение не только в подслизистой ткани, но и в мышечной стенке пищевода. При отграничении воспалительного очага может образоваться абсцесс в стенке пищевода, который затем вскрывается в просвет его. При неблагоприятных условиях воспаление распространяется и на серозную оболочку — появляется периэзофагит. Следующим этапом может явиться медиастинит.

Иногда инородные тела глубоко внедряются в ткани пищевода, перфорируют его стенку, и тогда медиастинит развивается, минуя предшествующие стадии распространения процесса. Перфорация пищевода может быть вызвана не только инородным телом, но и появиться в результате травмы инструментами при неправильных попытках удаления и даже в момент производства эзофагоскопии при недостаточной осторожности.

Клинический опыт показывает, что развитие осложнений находится в прямой зависимости от длительности пребывания инородного тела в пищеводе. Чем дольше инородные тела остаются в пищеводе, тем чаще и опаснее осложнения. Отсюда вытекает вывод о том, что не следует медлить с удалением инородных тел из пищевода. Отдельные казуистические наблюдения, когда инородные тела оставались в пищеводе долго без серьезных последствий, не могут успокаивать ни больного, ни врача.

Здесь же следует подчеркнуть недопустимость удаления инородных тел из пищевода вслепую различными щипцами, монетоловками и тому подобными инструментами. Такого рода попытки нередко приводят к тяжелым последствиям, гораздо более опасным для жизни, чем само инородное тело. В этой связи можно привести наблюдение, имевшее место в нашей клинике несколько лет тому назад.

В клинику был доставлен в весьма тяжелом состоянии больной 42 лет, подавившийся рыбной костью — щитком осетра. Местным врачом была предпринята попытка удалить инородное тело с помощью монетоловки Кирмиссона. В момент поступления в клинику у больного диагностирован медиастинит и сепсис. На другой день наступил смертельный исход, а на вскрытии было установлено, что пищевод почти на всем протяжении от начала его до входа в желудок представляет собою рваную рану. Рыбная кость обнаружена в заднем средостении.

При возникновении осложнении помимо застревания пищи появляются жалобы на более или менее интенсивные боли за грудиной, иррадиирующие в межлопаточное пространство, усиленную саливацию, дурной запах изо рта, повышение температуры, плохое самочувствие.

Понятно, что клиническая картина при разных осложнениях может быть различной. Эзофагиты и даже абсцессы в стенке пищевода сопровождаются нерезко выраженными симптомами, а в некоторых случаях абсцесс определяется и опорожняется только в момент эзофагоскопии, предпринятой для удаления инородного тела.

Для периэзофагитов в шейной части, возникших в результате перфорации или без нее, характерно появление болезненной припухлости, иногда с крепитацией, на шее по ходу сосудисто-нервного пучка. Слабо выраженная способность окружающих тканей к отграничению гнойного воспалительного процесса уже через несколько часов может повести к развитию тяжелого гнойного периэзофагита и распространению инфекции на клетчатку средостения. В других случаях происходит ограничение нагноения и образование флегмоны шеи.

Иногда даже большие перфорации пищевода не сопровождаются выраженными симптомами. Обычно же образование перфорации, особенно инструментальное, проявляется резким внезапным ухудшением состояния больного. Наступает шок или близкое к нему состояние: резкая бледность кожных покровов и синюшность слизистых оболочек, падение сердечной деятельности и кровяного давления, появляется холодный пот, больной ощущает резкие боли при дыхании. Если перфорация произошла в верхнем отделе пищевода, то часто сразу же на шее появляется подкожная эмфизема, заметная по сглаживанию трахео-пищеводной борозды и по крепитации при ощупывании. На шее эмфизема обычно не достигает больших размеров, так как легче и скорее она распространяется на средостение.

Большую роль в распознавании эмфиземы средостения играет рентгеноскопия. Даже небольшое скопление воздуха в околопищеводной клетчатке сопровождается появлением на экране светлого пятна между позвоночником и задней стенкой нижнего отдела глотки. Затекание в средостение контрастной массы, обнаруживаемое при рентгеноскопии, с несомненностью говорит о наличии перфорации.

Подозрение на наличие осложненного инородного тела диктует безотлагательное удаление его. Понятно, что извлечение инородного тела изменяет течение осложнения в лучшую сторону, а эзофагиты и абсцессы стенки пищевода после этого под влиянием сульфаниламидов и антибиотиков быстро излечиваются.

Иначе обстоит дело при гнойных периэзофагитах и медиастинитах. В допенициллиновую эру появление эмфиземы на шее считалось показанием к немедленной операции — коллярной эзофаготомии с последующим дренированием околопищеводной клетчатки. В настоящее время некоторые врачи придерживаются выжидательной тактики.

В тех случаях, когда общее состояние больного нарушено сравнительно мало, температура не очень высокая, допустимо, назначив внутримышечные впрыскивания массивных доз пенициллина (по 100 000 ЕД через каждые 3 ч), наблюдать за течением болезни «с ножом в руке». Питание через рот категорически исключается, возможен лишь прием внутрь раствора пенициллина по чайной ложке несколько раз в день (А. О. Шульга и В. А. Шупакевич; Е. Н. Попов). Для уменьшения воспалительных явлений полезно произвести вагосимпатическую блокаду. Наличие резко выраженной симптоматики, высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, наряду с рентгенологическими данными (затекание контраста и выхождение воздуха в медиастинальную клетчатку, инфильтрация ее), являются безусловными показаниями для оперативного вмешательства. Оно заключается в медиастинотомии, которая в зависимости от высоты перфорации бывает чресшейной и вне- и внутриплевральной.

Последние два вида медиастинотомии производятся общими хирургами; чресшейная же медиастинотомия, как и дренирование околопищеводной клетчатки и эзофаготомия в верхнем отделе, относится к компетенции отоларингологов.

Операция производится под местной анестезией 0,5-1% раствором новокаина. Больной лежит на спине с повернутой в противоположную стороне операции головой. Под плечи подложен валик. Кожный разрез проводят от уровня подъязычной кости до ключицы по внутреннему краю грудино-ключично-сосковой мышцы. Предпочтительно делать разрез слева. Грудино-ключично-сосковую мышцу вместе с сосудисто-нервным пучком оттягивают кнаружи, а гортанные мышцы смещают к середине. Глубокую шейную фасцию разрезают по зонду. Часто при этом появляется слюна или гной, а расширение гнойного канала приводит к месту перфорации в пищеводе. Иногда гноя нет, но ощущается неприятный запах. Нижнюю щитовидную артерию отодвигают или перерезают.

В случае обнаружения перфорации, если при этом определяется плотно вклиненное инородное тело, края ее расширяют и извлекают инородное тело щипцами непосредственно или с помощью эзофагоскопа. После удаления инородного тела рану орошают раствором пенициллина и, если операция предпринята сразу же после того, как произошла перфорация, накладывают послойно швы, вставляя в углы ее марлевые выпускники, а при наличии гноя рану рыхло тампонируют. И в последнем случае нужно попытаться наложить швы на стенку пищевода.

В послеоперационном периоде помимо местного назначается внутримышечное введение антибиотиков. Для лучшего оттока из незашитой раны ножной конец кровати рекомендуется приподнять.

Питание больного проводится через желудочный или дуоденальный зонд, введенный через нос. Если больной не переносит пребывания зонда в носу и глотке, назначают питательные клизмы. В тех случаях, когда пищеводная рана не зашита, можно ввести зонд через нее. Наконец, при исключении питания через рот на длительное время, особенно у сильно истощенных лиц, производится гастростомия. Суточный пищевой рацион должен быть достаточным по калорийности; в него добавляются витамины в виде фруктовых и овощных соков.

Борьба с обезвоживанием организма у оперированных больных является важной задачей. С этой целью предложены различные методы. Мы считаем возможным рекомендовать способ, применяемый в нашей клинике и описанный Л. П. Лазаревичем. Больному внутривенно капельным способом вводится физиологический раствор поваренной соли. Одновременно с физиологическим раствором возможно введение 0,8% раствора белого стрептоцида, а также 5% раствора глюкозы и консервированной крови. Введением в кровеносное русло 500-1000 мл 5-10% раствора глюкозы создается дополнительная возможность препятствовать развитию послеоперационного ацидоза. Для лучшего усвоения глюкозы вводится инсулин в два приема (в начале и в конце вливания) из расчета 1 единица инсулина на 3,0 глюкозы.

Как правило, внутривенные капельные вливания производят один раз в день в течение 3-4 ч. Обычно больному однократно вводят 1 л 0,85% раствора поваренной соли, 1 л 0,8% раствора белого стрептоцида, 0,5 л 5% раствора глюкозы, а также 5-6 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. При больших степенях обезвоживания внутривенные капельные вливания делаются два раза в день по 1,5-2 л, чтобы количество жидкости, введенной в течение суток, равнялось 3-4 л. Объективными положительными показателями при этом служат влажный язык и отсутствие жажды.

Наиболее грозным осложнением инородных тел пищевода является кровотечение из аорты. Оно происходит вследствие ранения сосуда или в результате аррозии аорты при медиастините. Почти всегда в таких случаях на секции обнаруживаются воспалительные явления и некроз. С этой катастрофой не только почти невозможно справиться, но не всегда ее можно предвидеть.

Остается упомянуть еще о мнимых инородных телах. Если обратиться к статистике, то окажется, что из всех лиц, обращающихся по поводу инородных тел пищевода, последние обнаруживают и удаляют примерно у 50%. У остальных при эзофагоскопии инородного тела не обнаруживают.

Известно, что нередко инородные тела через некоторое время самостоятельно или под влиянием антиспастических средств (морфин, сернокислая магнезия, атропин, промедол) проходят в желудок. В других случаях они проскальзывают в желудок в момент введения эзофагоскопа, о чем можно судить по заявлению больных или по наличию ссадин на слизистой оболочке пищевода. Однако остается еще большая группа людей, относительно которых нужно допустить, что инородных тел у них не было, — иными словами, здесь идет речь о мнимых инородных телах. Приходится встречаться с людьми, которые очень настаивают на застревании у них инородных тел в пищеводе, что рентгеновским исследованием и эзофагоскопией не подтверждается. Причем часто это вполне уравновешенные и серьезные люди. В этих случаях нужно думать о мнимых инородных телах, а иногда о послеощущениях, которые порою надолго остаются на месте ущемления какого-то предмета в пищеводе и после прохождения его в желудок. По данным Б. С. Розанова, наличие инородных тел в пищеводе подтверждается в среднем только в 23% случаев.

В противоположность этому встречаются люди, у которых посторонние предметы проходят через пищевод очень легко.

Профилактика инородных тел пищевода заключается прежде всего в хорошем разжевывании пищи. Отвлечение посторонними делами, спешка, разговоры во время еды мешают измельчению пищи. Большое значение имеет содержание в надлежащем виде зубной системы и доброкачественное изготовление зубных протезов. Нельзя давать детям для забавы монеты, мелкие и ломкие игрушки. Следует отучать их от плохой привычки брать в рот посторонние предметы.

 

Первым физиологическим сужением пищевода, где возможно застревание инородного тела, а так же перфорация стенки пищевода расположено непосредственно над перстневидно-глоточной мышцей. Здесь мышечная ткань образует анатомически определенные треугольники с ослабленной стенкой. Точное определение места перфорации возможно при рентгенологическом исследовании с использованием водного контраста. Таким же способом или при использовании эндоскопического исследования определяют место расположение инородного тела. При боковом рентгенологическом исследовании выявляется отхождение пищевода от позвоночника за счет накопления газа.

Операция проводится при ранениях пищевода и при инородных телах, которые не удается извлечь эндоскопическим путем.

Операция Доступ к шейному отделу пищевода осуществляется разрезом по переднему (внутреннему) краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от угла челюсти до яремной вырезки. Сторона вмешательства выбирается по обстоятельствам. Больного укладывают на спину с запрокинутой и частично повернутой в противоположную сторону головой. После рассечения кожи, подкожной клетчатки, платизмы и поверхностной фасции производят вскрытие переднего листка фасциального влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Мышцу отводят кнаружи и аккуратно рассекают задний листок фасциального влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы, третью фасцию шеи и собственное фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка; сосудисто-нервный пучок отводят вместе с мышцей латерально. У верхнего края операционного разреза обнаруживают и рассекают между двумя лигатурами лопаточно-подъязычную мышцу. Грудино-подъязычную и грудино-щитовидную мышцы, боковую долю щитовидной железы и трахею отодвигают кнутри: обнажается пищевод. Пищевод расположен между трахеей и позвоночником, его легко узнают по продольным мышечным волокнам и розовато-серому цвету.

После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки, платизмы, шейные мышцы отводятся книзу. Лопаточно-подъязычная мышца и несколько венозных ветвей пересекается. Щитовидная железа отводится кверху (медиально), крупные сосуды книзу (латерально). При этом перевязывается — по необходимости — верхняя (чаще) и нижняя щитовидная артерия. Мобилизацию пищевода в нужном объеме осуществляют тупым путем. Важно не повредить возвратный нерв.

Инородное тело удается прощупать через пищевод. Производят рассечение мышц, а затем в несколько меньшей степени слизистой пищевода. Инородное тело извлекается пинцетом. Если непосредственно над инородным телом ткань пищевода изменена разрез проводится на неизмененном участке.

Закрытие пищевода при свежей перфорации или после эзофаготомии производят одинаково: ушивают слизистую оболочку пронированными отдельными атравматическими швами, но можно накладывать швы также, завязывая их узлами извне. Затем ушивается мышечный слой — достигается полная водонепроницаемость пищевода. Другая методика: дефект прошивается кетгутом через все слои и затем накладывается второй ряд узловых шелковых швов, захватывающих адвентицию и часть мышечных волокон. Второй ряд прикрывает первый.

Перед ушиванием возможно взятие пищевода по краям продольного дефекта (после эзофаготомии) на держалки — это обеспечивает соединение краев раны. Окружающие ткани дренируются. Мягкая дренажная трубочка устанавливается вдоль пищевода и выводится через рану или через дополнительный разрез (дренаж устанавливается на активную аспирацию).

При перфорации пищевода большей давности, когда имеются признаки некроза и произошло инфицирование окружающих тканей ушивание пищевода не производится. В этом случае операция ограничивается дренированием в окружении перфорации. Дренирование производится двумя трубками в противоположных направлениях вдоль пищевода. Дренажи выводятся или через операционную рану или лучше через отдельные кожные разрезы. Кожный разрез сшивают только с углов. В его центре формируют свищ пищевода, подшивая края его разреза к коже. Питание больного осуществляется через назо-гастральный (желудочный) зонд или при необходимости через гастростому.

причины, симптомы, диагностика и лечение

Нарушение функционирования желудочно-кишечного тракта связано с внутренними патологиями, воспалительными процессами, а также внешними факторами, являющимися следствием неправильного употребления еды, включения опасных категорий продуктов. Инородные тела, попавшие в пищевод, представляют собой случайно или специально проглоченные предметы, объекты жизнедеятельности, большие куски еды.

Особенности патологии

Чужеродные предметы, трудно глотаемые продукты при попадании застревают в местах физиологического сужения трубки пищевода. Задержка объектов может наблюдаться в грудной, диафрагмально-кардиальной, шейной области. Это зависит от формы, объема предмета, эластичности мускулатуры внутренних стенок органа. Чужеродными объектами также считаются скопления не переваренной пищи в области грудного сужения, наблюдаемые у детей и людей пожилого возраста.

Проглатывание посторонних тел в зависимости от органического или механического происхождения объекта способствует возникновению отека, воспалительного процесса, рефлекторному сокращению мышц, образованию эрозий и рубцовых деформаций, как следствие – непроходимости еды в желудок. Проникновение острых объектов приводит к повреждению слизистой пищевода. Через раздраженные стенки происходит попадание инфекций, патогенных бактерий, влияющих на функционирование организма.

Причины возникновения

Факторами, влияющими на попадание в пищевод инородных тел, больших кусков пищи, являются внутренние заболевания, бытовая неосторожность, несоблюдение правил употребления еды. К причинам задержки инородных тел относят: внутренние и внешние.

Внутренние:

• стриктуры;
• ожоги слизистой оболочки;
• искривление позвоночника;
• дивертикулы;
• сниженная моторная функция;
• наличие глистов;
• доброкачественные, злокачественные опухоли.

Внешние:

• быстрое, поспешное проглатывание пищи;
• некачественное пережевывание еды;
• разговор, смех при употреблении продуктов;
• некачественное приготовление блюд.

Инородное тело у детей в пищеводе наблюдается довольно часто. Это связано с особенностью маленького ребенка познавать мир через осязание, органы вкуса. Поэтому при недостаточном контроле дети могут проглотить крупные или мелкие детали. Встречаются случаи попадания в отдел глотки некачественно закрепленных зубных протезов у людей старшего возраста. Задержка предметов наблюдаются у лиц определенных профессий из-за привычки постоянно держать во рту вещи первой необходимости: швеи, портные, сапожники, парикмахеры, плотники. Специальное проглатывание труднопроходимых предметов связано с психическими, нервными расстройствами.

Симптоматика

Признаки зависят от формы, объема, времени нахождения, места локализации постороннего объекта. Выраженными симптомами инородного тела пищевода на разных стадиях являются:

1. Немедленные: острая боль при глотании, спазмы в области локализации объекта, обильное слюноотделение, чувство сдавленности, асфиксия при передавливании трахеи, тахикардия, паническая атака.
2. Ранние: постоянные спазмы, отдающие в сердце, надпочечники при попадании в грудной отдел, дисфагия (выделение рвоты, отрыжка), сильная жажда при трудностях с поглощением жидкости, нарушение водно-солевого баланса, снижение массы тела, повышенная температура.
3. Поздние: охриплость, трудности с дыханием, гипертермия, озноб, лихорадочное состояние.

Степень силы болевого синдрома свидетельствует о месте локализации предмета: постоянные спазмы возникают, когда объект находится в зоне пищеводной стенки. Первичная, немедленная симптоматика проявляется сразу после попадания тела при частичном, полном перекрытии органа. Вторичные признаки наблюдаются в процессе поглощения еды. Поздние симптомы свидетельствуют о воспалительном процессе.

Выраженными признаками попадания постороннего предмета у детей являются сильный плач, обильное выделение слюней, отсутствие двигательной активности головы, снижение аппетита, кашель. Проникновение небольших предметов, не перекрывающих просвет пищевода, не сопровождается симптомами. Выявить инородное тело позволяет рентгенография.

Диагностика

Методы диагностики назначаются в соответствии с сопутствующими симптоматическими признаками. Исследование помогает выявить, перекрывает ли посторонний предмет область грудного сужения, нанесены ли повреждения слизистой оболочке. При попадании инородного тела в пищевод проводят визуальный осмотр пациента с пальпацией отделов органа, рассмотрением гортани, зева, ротовой полости, а затем назначают инструментальные методы диагностики для определения характера патологии:

• рентгенографии;
• эзофагоскопия;
• фистулография;
• компьютерная томография;
• ультразвуковое исследование.

Рентгенография проводится в нескольких проекциях для рассмотрения отделов пищевода. Обзорное исследование выявляет нарушения целостности слизистой оболочки, характер возможных повреждений. При попадании слабоконтрастных для рентгеновских лучей объектов используют йодсодержащие препараты или назначают дополнительные методы диагностики – УЗИ, фистулографию, компьютерную томографию. Необходим просвет органов брюшной полости для исключения возможного прохождения инородного тела в область желудка, кишечника.

Обязательный метод инструментального обследования – эзофагоскопия. Опускание эзофагоскопа осуществляется до инородного тела для исследования места локализации, размера и формы предмета. Процедура предполагает введение через ротовую полость оптического инструмента. При помощи широкой трубки происходит извлечение тела.

Дополнительные методы диагностики назначаются для исключения возможных патологий органов брюшной полости, желудочно-кишечного тракта, признаки которых имеют схожую природу с симптомами при попадании чужеродных объектов: эзофагит, язва, гастрит.

Методы лечения

Попадание инородного тела требует немедленной реакции во избежание асфиксии. До приезда скорой помощи необходимо попытаться самостоятельно вытащить предмет, если объект по ощущениям находится в гортани, трахеи. Для этого нужно следовать правилам приема Геймлиха:

• встать сзади пострадавшего;
• обхватить руками тело под реберной дугой;
• надавить на область живота несколько раз для извлечения объекта.

Врачи не рекомендуют применять самостоятельные методы лечения инородного объекта. Незнание клинической картины патологии при собственноручном проталкивании или удалении предмета может привести к возможным осложнениям.

При попадании чужеродного тела необходимо немедленное извлечение во избежание серьезных повреждений слизистой оболочки пищевода. Удалять объект можно несколькими методами:

• применением медикаментозных препаратов, промыванием фурацилином;
• эзофагоскопом под местной анестезией у взрослых, под общим наркозом у детей;
• хирургическим путем.

Способ извлечения зависит от размеров, формы предмета, места локализации, возможных деформаций оболочки. Промывание пищевода или прием медикаментов назначается при попадании объекта в трахею, что не вызывает перекрытие просвета пищевода. Эндоскопический метод предполагает удаление постороннего предмета при помощи широкой трубки, на конце которой закреплены щипцы для захвата. После извлечения проводят рентгенографию для выявления возможных повреждений при операции. Прием обволакивающих анестетиков, антибиотиков – обязательный этап лечебной терапии.

Хирургическое вмешательство назначается при острой форме патологии, которая характеризуется:

• закрытием просвета пищевода;
• гнойным воспалением;
• внутренним кровотечением;
• перфорацией стенки пищевода;
• появление свищей.

После проведения операции назначают прием противовоспалительных, антибактериальных медикаментов, питание через зонд. Для восстановления пациенту необходимо длительное время соблюдать щадящую диету. Своевременное оказание помощи позволит избежать развития травматического эзофагита, повреждений бронхов, внутренних кровотечений, нарушения работы нервной системы. Основными методами профилактики является соблюдение норм поведения во время приема пищи, пристальный контроль за малолетними детьми, следование правилам безопасности.

Информация на нашем сайте предоставлена квалифицированными врачами и носит исключительно ознакомительный характер. Не занимайтесь самолечением! Обязательно обратитесь к специалисту!

Автор: Румянцев В. Г. Стаж 34 года.

Гастроэнтеролог, профессор, доктор медицинских наук. Назначает диагностику и проводит лечение. Эксперт группы по изучению воспалительных заболеваний. Автор более 300 научных работ.

Инородные тела в пищеводе

Инородные тела пищевода представляют собой сложную проблему практической оториноларингологии. Больные с инородным телом пищевода нуждаются в неотложной помощи. Несвоевременные диагностика и удаление инородных тел пищевода нередко приводят к развитию тяжелых, а иногда и опасных для жизни заболеваний: эзофагита, периэзофагита, перфорации пищевода, медиастинита.

Ранняя диагностика и неотложное удаление инородных тел с использованием современных методов обезболивания составляют основу профилактики осложнений. Диагностика инородного тела пищевода во время эзофагоскопии подтверждается, по данным разных клиник, у 23—70 % больных. Это делает проблему диагностики инородных тел пищевода в настоящее время чрезвычайно актуальной, как и разработку показаний к эзофагоскопии.

Инородные тела попадают в пищевод чаще всего случайно во время еды. У психически неполноценных лиц может наблюдаться намеренное глотание инородных тел.

Причинами попадания инородных тел в пищевод являются зубочелюстная патология (отсутствие зубов, зубные протезы, закрывающие твердое небо), глотание недостаточно пережеванной пищи, снижение рефлексов слизистой оболочки глотки во время алкогольного опьянения, неопрятность во время еды, вредная привычка держать во рту разные предметы, патологические изменения стенки пищевода (рубцовые сужения, расширение вен).

Что касается возраста больного с инородными телами пищевода, то необходимо отметить, что 3/4 из них — лица, старше 40 лет. 69,4 % инородных тел пищевода локализуются в шейном отделе, 24,2 % — в средней трети и 6,4 % — в нижней трети пищевода. Чаще всего инородными телами пищевода являются разные по форме и размерам мясные, рыбьи и птичьи кости. Возможны и другие инородные тела (у детей это зачастую монеты и значки).

Клиническая картина инородного тела пищевода определяется характером, размерами, формой инородного тела, его локализацией и сроками пребывания в пищеводе.

Больные жалуются на боль в нижнем отделе глотки или в пищеводе как во время глотания, так и в состоянии покоя, затруднение глотания, увеличение саливации (за счет недостаточного глотания слюны), затрудненное прохождение пищи или полную ее остановку. Полное непрохождение наблюдается вследствие пищевых завалов, в основном при Рубцовых сужениях пищевода.

Большое значение имеет анамнез заболевания, т. е. жалобы больного на то, что он подавился костью или случайно проглотил то или иное инородное тело. Но не всегда анамнез может решить вопрос постановки диагноза. Часто складывается следующая ситуация: больной указывает на наличие инородного тела в пищеводе, но оно там отсутствует или определяется травма слизистой оболочки пищевода. Иногда жалобы на попадание инородного тела в пищевод отсутствуют, но оно может быть там выявлено.

Общее состояние больного в случае неосложненного инородного тела в пищеводе, как правило, не нарушено.
Обследование больного начинается с наружного осмотра и пальпации шеи. Пальпация шеи в случае неосложненного инородного тела может не дать результатов. При наличии осложнений определяются болевые места, боль по ходу трахеопищеводной борозды, наличие инфильтрата, подкожная эмфизема.

Затем обязательно проводят фарингоскопию и зеркальную ларингоскопию, так как инородное тело может оказаться в небной миндалине, корне языка или в грушевидном кармане. Инородное тело этих локализаций может симулировать инородное тело пищевода. У 1/3 больных определяется симптом Джексона — сосредоточение слюны в грушевидных карманах или в одном грушевидном кармане со стороны наличествующего инородного тела.

После этого проводят боковую бесконтрастную рентгенографию шейного отдела пищевода по Земцову (рис. 169). На этих рентгенограммах удается увидеть как инородные тела шейного отдела пищевода, так и расширение параэзофагальной клетчатки, наличие воздуха в мягких тканях шеи. Расширение позадитрахеальной тени указывает на развившийся периэзофагит. Газовые пузырьки свидетельствуют об анаэробном характере инфекции.

Рис. 169. Боковая нативная рентгенограмма шейного отдела пищевода по Земцову. Инородное тело пищевода — мясная кость

При наличии тени, подозрительной на инородное тело, которое находится в пределах хрящевого скелета гортани, нужно исключить наличие окостенения задних краев пластинок щитовидного или пластинки перстневидного хрящей. В случае травматических повреждений или воспалительных изменений в пищеводе на рентгенограммах можно наблюдать симптом воздушной стрелки с острием, направленным кверху. Этот симптом возникает вследствие задержки газа, выходящего из желудка ниже локального отека травмированной слизистой оболочки.

Выявление на обзорной рентгенограмме грудной клетки затемнения и расширения средостения свидетельствует о развившемся медиастините.

Если бесконтрастное рентгенографическое исследование шейного отдела пищевода оказывается малоинформативным, проводят контрастную рентгенографию пищевода (рис. 170). Это основной метод выявления инородных тел грудного отдела пищевода. Если имеются подозрения на перфорацию пищевода, то использование бария сульфата не рекомендуется, так как это может послужить причиной дополнительного инфицирования средостения и образования стойкого депо бария. Здесь целесообразно использовать йодолипол или 50 % раствор сергозина.

Рис. 170. Контрастная рентгенография пищевода. Инородное тело — косточка вишни в концентрически суженном пищеводе

Основным методом прямого исследования пищевода, во время которого удаляется инородное тело, является эзофагоскопия. Для этого используют эзофагоскопы с жесткими трубками — эзофагоскопы Мезрина, Брюнингса, Wolf и прочие. Эзофагоскопию проводят как под местным, так и под общим обезболиванием.

В случае сомнительного диагноза инородного тела пищевода нужно использовать фиброэзофагоскопию, во время которой, кроме уточнения диагноза, можно также удалять небольшие инородные тела.

После эзофагоскопии, которая прошла без осложнений, больному рекомендуется диета (жидкая прохладная пища). При необходимости назначают противовоспалительное лечение. При значительной травме стенки пищевода инородным телом или трубкой эзофагоскопа назначают голодание и парентеральное питание в течение 1—3 дней, а также курс противовоспалительной терапии.

Инородные тела пищевода могут сопровождаться следующими осложнениями: эзофагитом, параэзофагитом, перфорацией пищевода (рис. 171), медиастинитом. Иногда может возникнуть такое осложнение, как кровотечение из крупных кровеносных сосудов в результате перехода воспалительного процесса на сосудистую стенку, реже — непосредственного повреждения кровеносных сосудов инородным телом.

Рис. 171. Контрастная рентгенография пищевода. Контраст в околопищеводном пространстве. Перфорация пищевода

Врач, оказывающий помощь больным с инородными телами пищевода, должен четко знать клинику перфорации пищевода. Перфорация пищевода возможна непосредственно инородным телом или инструментами. Перфорация, возникшая внезапно, является более тяжелой, чем относительно медленная перфорация стенки пищевода, когда создается тканевой ограниченный барьер, препятствующий распространению инфекции. В случае внезапно развивающейся перфорации в воспалительный процесс быстро вовлекается клетчатка средостения.

Быстро развивающаяся перфорация характеризуется возникновением очень сильной боли в области шеи и за грудиной, образованием подкожной эмфиземы в области шеи и надключичных участков, повышением температуры тела, затруднением глотания и увеличением саливации, нарастанием лейкоцитоза и увеличением СОЭ, рентгенологическим расширением позадитрахеального пространства с наличием воздуха в околопищеводной клетчатке и средостении.

В случае небольших перфораций в шейном отделе пищевода и отсутствия симптомов медиастинита от срочного хирургического вмешательства можно отказаться. Назначают противовоспалительное лечение и парентеральное питание, голодание в течение 2—3 дней. Выжидающая тактика может’ длиться от 3 до 5 дней. В случае нарастания симптомов показана операция шейной медиастинотомии — оголение пищевода и дренирование околопищеводной клетчатки.

При наличии перфорации нижних отделов пищевода больных необходимо направлять в хирургическое отделение для проведения передней или задней медиастинотомии. В таком случае откладывать операцию нельзя.

Д.И. Заболотный, Ю.В. Митин, С.Б. Безшапочный, Ю.В. Деева

Опубликовал Константин Моканов

Инородное тело пищевода — симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Гастроэнтерологам часто приходится иметь дело с пациентами, проглотившими инородные, зачастую острые и травмоопасные, предметы. Узкий пищевод не способен провести в желудок большие изделия: ножницы, ручки, зубные протезы, части игрушек и так далее. Зачастую больной не станет рассказывать, причины проглатывания предмета, да это и не важно: явление это совсем не редкое.

Локализация и причины.

Застрявший предмет обычно обнаруживается в первом сужении на пути в желудок: в шейном отделе. Локализуются инородные вещи также в грудном отделе и у самого желудка. На долю шейного варианта развития событий приходится до 60% всех случаев. Некоторые острые предметы особенно «любят» застревать в дальнем горле, у входа в пищевод:

1. Гвозди.
2. Зубочистки.
3. Кости.
4. Карандаши.

Безусловно, большая часть поступающих больных с подозрением на инородное тело пищевода — дети. Маленькие люди суют в рот, что попало. Но попадают в реанимацию и взрослые. Кроме того, не только преднамеренное или случайное проглатывание предметов промышленного производства классифицируется как «инородное тело пищевода».

Вызывают данное заболевание и безобидные косточки от рыбы, фруктов, мяса, плотные куски не пережёванной пищи. Все знакомы с ситуацией, когда из-за небрежности или смешка приходилось полчаса мучиться, пытаясь протолкнуть этот инородный кусок лакомства.

Что же происходит дальше?

Длительное бездействие может привести к сильному некрозу тканей слизистой, язвам, внутренним пролежням, гематомам и хроническим рубцам. Серьезность ситуации усугубляется возможностью гнилостных процессов и абсцессов, за которыми может быстро последовать летальный исход.

Большая опасность заключается в перекрытии дыхательных путей. Это когда «что-то в горле застряло». В некоторых случаях люди умирали прямо за обеденным столом, задохнувшись от застрявшего в глотке аппетитного куска мяса.

Особенно подвержены риску граждане с заболеваниями пищевода и шеи, функциональным мышечным расстройством, опухолевыми образованиями — даже небольшой предмет для них может обернуться большой проблемой.

Причина обращения не всегда ясна.

Не все случаи легко и быстро диагностируются: проходимость пищевода может лишь незначительно снизится, незаметным образом для больного, а болевые ощущения не всегда проявляются, т.к. пищевод не обладает сильно развитыми нервными окончаниями.

Симтоматические проявления:

1. Сдавленность в горле, пищеводе.
2. Спазм сфинктера пищевода.
3. Непроходимое скопление пищи.
4. Непрекращающееся срыгивание.
5. Расстройство глотательных рефлексов.

При сдавливании дыхательного просвета проявляются:

1. Изменения голоса (осиплость, хрип).
2. Удушье.
3. Шумное, свистящее дыхание.
4. Цианоз.

Больной старается принять положение, смягчающее болевые ощущения. Болезнь быстро прогрессирует, особенно при проглатывании острых, опасных предметов: перфорация пищевода проявляется в таком случае в виде кровавой рвоты. При попадании режущих, острых вещей необходимо зафиксировать шею в одном положении и дожидаться приезда бригады скорой: неосторожное движение может привести к повреждению шейных артерий и скорой смерти.

Диагностика и лечение.

Первым делом с помощью эндоскопии и рентгенологических исследований определяется положение, характер инородного тела пищевода и наличие повреждений. Обязательно происходит дифференциация от схожих по симптомам заболеваний: опухолей, инфекционных воспалений, параличей мускулатуры пищевода.

Удаляется инородное тело с помощью либо эндоскопического метода, либо оперативного вмешательства. Редко назначается консервативное лечение, в случае отсутствия перфораций и мешающих нормальному функционированию изменений. При этом обычно назначаются гастропротекторы, защищающие пищевод от незначительных повреждений, нанесенных инородным телом. Они активизируют деление клеток слизистой и ускоряют процесс выздоровления.

Прогноз после своевременного вмешательства — благоприятен. Летальность заболевания составляет около двух %, на которые приходятся в основном случаи со смертью из-за удушья или ранения артерии. Простые правила поведения за столом предотвратят возможные инциденты, равно как и избавление от привычки удерживать во рту предметы во время работы, например — гвозди.

bolezni/postxoleczistektomicheskij-sindrom

68. Инородные тела пищевода. Клиника, диагностика, лечение.

Причинами попадания инородных тел в пищевод могут быть привычка держать различные предметы во рту (у маленьких детей, у работников неко­торых профессий), небрежность в приготовлении пищи и поспешная еда, преднамеренное проглатывание разнообразных предметов психически больными. Более чем в 50% случаев инородное тело свободно проходит по пищеводу и через другие отделы пищеварительного тракта и выходит есте­ственным путем. Острые инородные тела (иглы, гвозди, рыбьи и мясные кости и др.) застревают в начальном отделе пищевода или в других отделах пищеварительного тракта. Крупные предметы задерживаются в местах фи­зиологических сужений пищевода (на уровне бифуркации трахеи, над кардией). Задержке инородного тела в пищеводе способствует спазм мускула­туры пищевода в ответ на раздражение слизистой оболочки инородным телом.

Клиническая картина и диагностика. Симптомы зависят от типа инород­ного тела, уровня его задержки в пищеводе, степени повреждения стенки пищевода. После внезапного проглатывания инородного тела у больных возникают чувство страха, боли в горле, в области яремной ямки либо за грудиной, усиливающиеся при проглатывании слюны, жидкости.

При попадании крупного инородного тела в ротоглотку одновременно с пищеводом перекрывается вход в гортань, поэтому возможна мгновенная смерть от асфиксии. Длительное пребывание инородного тела в пищеводе вызывает травматический эзофагит, изъязвления, перфорацию стенки пи­щевода с последующим развитием осложнений в виде медиастинита, гной­ного плеврита и др.

Диагноз базируется на данных анамнеза и рентгенологического исследо­вания. При этом легко обнаруживаются металлические инородные тела; ме­нее контрастные инородные тела выявляют при исследовании пищевода с водорастворимым контрастным веществом и эзофагоскопии. При перфора­ции пищевода отмечают затекание контрастного вещества за контуры его, наличие медиастинальной эмфиземы. Большое диагностическое значение имеет эзофагоскопия, уточняющая характер инородного тела и его располо­жение. С помощью эзофагоскопа можно удалить инородное тело.

Лечение. При подозрении на инородное тело в пищеводе больного необ­ходимо срочно направить в хирургический стационар. Удаление производят с помощью фиброоптического или жесткого эзофагоскопа и набора специ­альных инструментов для захватывания инородного тела. При невозможно­сти извлечения через эзофагоскоп показана операция — удаление инород­ного тела. Хирурургический доступ к пищеводу зависит от уровня располо­жения инородного тела. После удаления застрявшего предмета рану стенки пищевода ушивают.

69. Химические ожоги и рубцовые сужения пищевода. Патогенез. Клиника острого периода. Первая помощь и принципы лечения в остром периоде.

Химические ожоги пищевода возникают вследствие случайного или пред­намеренного (попытка суицида) проглатывания концентрированных рас­творов кислот (соляная, серная, уксусная), щелочей (каустическая сода, на­шатырный спирт) и других жидкостей, обладающих агрессивными свойст­вами. Повреждения пищевода, вызванные приемом кислот (чаще уксусной) или щелочей (чаще нашатырного спирта, каустической соды), носят назва­ние коррозивного эзофагита. Эти вещества чаще принимают с суицидаль­ной целью или по ошибке. Тяжелое повреждение верхних отделов пищева­рительного тракта бывает также при приеме раствора перманганата калия, пергидроля, ацетона. Механизм их воздействия на ткани иной, чем кислот и щелочей.

При одновременных химических ожогах ротовой полости, гортани, тра­хеи и бронхов могут возникать отек легких, острая дыхательная недостаточность. Это бывает при воздействии паров концентрированных кислот и ще­лочей, при приеме уксусной кислоты и нашатырного спирта вследствие их летучести.

Патологоанатомическая картина. Наиболее выраженные изменения воз­никают в местах физиологических сужений пищевода. Условно вьщеляют четыре стадии патологоанатомических изменений: I — гиперемия и отек слизистой оболочки, II — некроз и изъязвления, III — образование грану­ляций, IV — рубцевание.

Вслед за гиперемией и отеком слизистой оболочки быстро наступает некроз тканей. К концу первой недели начинается отторжение некротизированных участков эпителия от подлежащих тканей и образование поверх­ностных или глубоких изъязвлений. Поверхностные изъязвления быстро эпителизируются (в течение 1—2 мес), глубокие заживают медленнее, с об­разованием грануляций и рубцовой соединительной ткани, иногда в тече­ние 2—6 мес. Рубцово-язвенный процесс в пищеводе после химических ожогов может длиться годами. У отдельных больных рубцовые сужения пи­щевода могут возникать даже по прошествии 10—20 лет с момента ожога.

При химических ожогах пищевода принятое внутрь вещество, помимо местного, оказывает и общетоксическое действие с поражением сердца, пе­чени, почек. Может развиться тяжелая почечная недостаточность.

Клиническая картина и диагностика. Тяжесть поражения зависит от ха­рактера и количества принятого вещества, его концентрации, степени на­полнения желудка в момент отравления, сроков оказания первой помощи.

Кислоты вызывают коагуляционный некроз тканей с образованием плот­ного струпа, который препятствует проникновению вещества в глубь тка­ней, уменьшает попадание его в кровь. Едкие щелочи вызывают колликвационный некроз (образование водорастворимого альбумината, который пе­реносит щелочь на здоровые участки ткани), характеризующийся более глу­боким и распространенным поражением стенки пищевода.

По тяжести поражения в острой стадии выделяют три степени ожога пи­щевода: I— легкую, II — средней тяжести и III — тяжелую.

Ожог I степени возникает при приеме внутрь небольшого количества ед­кого вещества в малой концентрации или при проглатывании слишком го­рячей пищи. Повреждаются поверхностные слои эпителия слизистой обо­лочки на ограниченном участке пищевода. Ожог II степени характеризуется обширным некрозом, распространяющимся на всю глубину слизистой обо­лочки. При III степени некроз захватывает слизистую оболочку, подслизистый и мышечный слои, расйространяется на параэзофагеальную клетчатку и соседние органы.

В 1 (острой) стадии заболевания, продолжающейся 5—10 сут, больные испытывают тяжелые страдания. Вслед за приемом едкой щелочи или ки­слоты появляются сильные боли в полости рта, глотке, за грудиной, в эпигастральной области, обильное слюноотделение, рвота, дисфагия. Больные возбуждены, испуганы. Кожные покровы бледные, влажные. Дыхание уча­щено. При тяжелой интоксикации отмечаются различной степени явления шока. У ряда больных наблюдается уменьшение количества выделяемой мо­чи вплоть до анурии.

Через несколько часов после ожога наряду с симптомами шока появля­ются симптомы ожоговой токсемии: температура тела повышается до 39°С, дыхание становится частым, поверхностным, частота сердечных сокраще­ний возрастает до 120—130 в 1 мин, артериальное давление снижается вследствие гиповолемии. Эти симптомы являются следствием системной реакции на появление необычных для нормального организма продуктов распада белков, образующихся вследствие некроза тканей. Макрофаги, лей­коциты, лимфоциты распознают их как антиген, в ответ на который начи­нают выделять в значительном количестве цитокины и в первую очередь провоспалительные интерлейкины. Во взаимодействии с антивоспалитель­ными интерлейкинами они могут ограничить воспаление. В связи с этим реакция организма будет преимущественно местной с умеренной общей ре­акцией и со сравнительно легкими симптомами. При тяжелых ожогах про­дукция интерлейкинов вследствие гиперактивации лейкоцитов резко воз­растает. Это приводит к упомянутым выше симптомам системной реакции организма, проявляющейся тяжелым общим состоянием пострадавшего. При исследовании крови отмечают лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной фор­мулы влево, увеличение СОЭ, повышение гематокрита, гипо- и диспротеи-немию. В тяжелых случаях развиваются гиперкалиемия, гипохлоремия и гипонатриемия, метаболический ацидоз.

При сопутствующем ожоге гортани и голосовых связок могут возникать осиплость голоса, затрудненное дыхание, асфиксия. При тяжелых ожогах развивается токсическое поражение паренхиматозных органов (острая пече­ночная и почечная недостаточность).

Отравление уксусной эссенцией может вызвать внутрисосудистый ге­молиз: появляется желтуха, моча приобретает цвет «мясных помоев», от­мечаются билирубинемия, гемоглобинурия, нарастает анемия.

Стадия II (мнимого благополучия) продолжается с 7-х по 30-е сутки. Проглатывание жидкой пищи становится несколько свободнее, однако это не означает, что опасность тяжелых осложнений миновала. К концу 1 — й не­дели начинается отторжение некротизированных тканей пищевода. В связи с этим может появиться кровотечение. При глубоких некрозах наблюдаются случаи перфорации пищевода с развитием медиастинита, эмпиемы плевры, перикардита и даже бронхопищеводного свища. В тяжелых случаях возмож­но развитие сепсиса.

В III стадии (стадия образования стриктуры) поверхностные участки некроза стенки пищевода заживают без грубого рубца. К концу месяца у 10—15% больных при рентгенологическом исследовании обнаруживают от­сутствие продольной складчатости слизистой оболочки, одиночные или множественные участки сужений пищевода различной протяженности. У 20% больных дисфагия увеличивается. При эзофагоскопии отмечают различной протяженности участки, покрытые плотным струпом. Формиро­вание рубца в таких случаях происходит в течение нескольких месяцев (без образования стеноза или со стенозом пищевода).

Лечение. Для снятия боли вводят обезболивающие средства. Уменьшения саливации и спазма пищевода можно достичь применением атропина, пирензепина, ганглиоблокаторов. Для выведения яда из организма назначают обильное питье с последующей искусственной рвотой. Если позволяют ус­ловия, срочно промывают желудок и рот большим количеством жидкости. При ожоге кислотами внутрь дают препараты, нейтрализующие кислоту. При отравлении щелочами вводят 1 — 1 , 5% раствор уксусной или лимонной кислоты, в первые 6—7 ч вводят антидоты.

В стационаре проводят противошоковую и дезинтоксикационную интен­сивную терапию, назначают сердечные гликозиды, преднизолон (по 2 мг/кг в сутки).

При отравлении уксусной эссенцией и развитии внутрисосудистого ге­молиза назначают 5% раствор натрия бикарбоната, проводят форсирован­ный диурез.

При острой почечной недостаточности показано проведение гемодиализа. Больным с ожогом гортани в случае появления признаков асфиксии на­кладывают трахеостому. При перфорации пищевода показано срочное опе­ративное вмешательство.

В течение всего острого периода заболевания необходим тщательный уход за полостью рта.

С целью предупреждения развития рубцового сужения пищевода боль­ным с первых суток дают через каждые 30—40 мин по 1—2 глотка микстуры, содержащей подсолнечное масло, анестезин, раствор анестетика локального действия. Для профилактики инфекции вводят антибиотики широкого спектра действия. С 3-го дня больных кормят охлажденной жидкой пищей. Ранний прием микстуры и пищи как бы осуществляет «мягкое» блокирова­ние пищевода. Формированию рубцов препятствует также парентеральное введение кортикостероидов (кортизона, преднизолона по 2 мг/кг в сутки), которые задерживают развитие фибробластов и уменьшают образование грубых рубцов в пищеводе. В настоящее время признана целесообразность раннего (с 9—11-х суток) бужирования пищевода в течение 1 — 1 , 5 мес в со­четании с подкожным введением лидазы в течение 2 нед.

Перед началом бужирования необходимо произвести эзофагоскопию, которая позволит установить степень ожога, отсутствие неотторгнувшихся некротизированных тканей. При адекватном лечении рубцовые стриктуры со стенозом пищевода, не поддающиеся излечению бужированием, возни­кают у 6% больных. Блокирование небезопасно (перфорация пищевода).

Рубцовые сужения пищевода. Послеожоговые стриктуры имеют значи­тельную протяженность и чаще расположены в местах физиологических су­жений пищевода. Они могут быть одиночными и множественными, полны­ми и неполными. Ход стриктуры часто бывает извилистым, просвет эксцен­трично расположенным. При резких сужениях возникает супрастенотиче-ское расширение пищевода.

Клиническая картина и диагностика. Основной симптом стриктуры пи­щевода — дисфагия, которая появляется с 3—4-й недели от начала заболе­вания. Вначале она нерезко выражена. С течением времени сужение про­грессирует, выраженность дисфагии увеличивается, может развиться полная непроходимость пищевода. При высоких стенозах пища во время глотания может попадать в дыхательные пути, вызывая ларингоспазм, приступы му­чительного кашля и удушье.

Одним из наиболее частых осложнений рубцового сужения пищевода яв­ляется обтурация его пищей. Для ее устранения необходима неотложная эзофагоскопия с извлечением пищевого комка. У больных со стенозами часто развиваются хронические воспалительные заболевания бронхов и лег­ких вследствие регургитации пищи и аспирации ее в дыхательные пути.

Диагноз стриктуры пищевода подтверждают данные анамнеза, рентгено­логического и эзофагоскопического исследования. Эти исследования по­зволяют определить степень сужения (рис. 7.1).

Лечение. Основным методом лечения стриктуры пищевода после химиче­ского ожога является бужирование, которое приводит к стойкому выздоров­лению 90—95% больных.

Раннее бужирование (с 9—11-х суток после ожога) носит профилактиче­ский характер. Позднее бужирование проводят с целью расширения уже развившегося сужения пищевода, начинают его с 7-й недели.

Бужирование показано всем больным с послеожоговыми стриктурами пищевода. Перед ним через сужение проводят тонкий металлический про­водник, по которому вводят бужи, что позволяет уменьшить опасность пер­форации пищевода. Противопоказаниями являются продолжающийся медиастинит, бронхопищеводный свищ. Для достижения стойкого клиниче­ского эффекта лечение бужированием необходимо проводить в течение многих недель и даже месяцев.

Применяют следующие виды бужирования: 1) «слепое», нерентгеноконтрастными бужами, без эзофагоскопического и рентгенологического контроля; 2) бужирование полыми рентгеноконтрастными бужами по металлическому проводнику; 3) бужирование под контролем эзофагоскопа; 4) «бужирование без конца»; 5) ретроградное.

Чаще всего лечение проводят с по­мощью специального набора рентгеноконтрастных полых бужей. Если буж проходит легко, проводят буж следующего по толщине номера.

Бужирование под контролем эзо­фагоскопа показано при эксцентри­чески расположенной стриктуре, из­витом канале сужения, выраженном супрастенотическом расширении, когда возникают затруднения при проведении проводника.

«Бужирование без конца» Приме­няют при наличии гастростомы у больных с трубчатыми, извитыми или множественными стриктурами. К прочной нити, введенной через рот и вы­веденной через гастростому, прикрепляют оба конца эластичной трубки. Образуется «кольцо», часть которого составляет трубка. На время бужирования, потягивая за нижнюю, выведенную через гастростому нить, ее прово­дят через суженный участок и оставляют на несколько часов. Затем трубку выводят наружу через гастростому и оставляют до следующей процедуры бужирования. Ретроградное бужирование через гастростому безопаснее, легче переносится больными.

У некоторых больных механическое расширение рубцовых стриктур пи­щевода может вызвать обострение эзофагита. Опасным осложнением явля­ется прободение пищевода и развитие медиастинита.

Показания к операции: 1) полная облитерация просвета пищевода; 2) не­однократные неудачные попытки проведения бужа через стриктуру; 3) бы­строе рецидивирование рубцовых стриктур после повторных бужирований; 4) наличие пищеводно-трахеальных или бронхопищеводных свищей; 5) вы­раженные распространенные стриктуры; 6) перфорации пищевода при бужирований.

При тяжелом истощении организма больного, наличии противопоказа­ний к бужированию или оперативным вмешательствам в качестве первого этапа больным накладывают гастростому для питания.

Выбор метода операции производят, учитывая возраст и общее состоя­ние больного, локализацию и протяженность сужения пищевода. У боль­шинства больных выполняют одноэтапные пластические операции, присегментарных стриктурах — различного рода локальные пластические опе­рации. При поражении пищевода на большом протяжении производят трансгиатальную экстирпацию пищевода из разрезов на шее и животе (без торакотомии) и одномоментную пластику трубкой, выкроенной из большой кривизны желудка или толстой кишки. Трансплантат проводят через заднее средостение (на место удаленного пищевода) на шею и накладывают ана­стомоз между шейным отделом пищевода и желудочной трубкой или тол­стой кишкой. Этот тип операции легче переносится больными. Он менее травматичен, так как не вскрывается плевральная полость, исключается опасность тяжелых внутриплевральных и легочных осложнений, связанных с расхождением швов внутриплевральных анастомозов.

К созданию искусственного пищевода не рекомендуется приступать ра­нее 2 лет с момента ожога, так как только после этого срока выявляется сте­пень рубцевания пищевода и становится ясным, что сформировавшаяся рубцовая ткань не позволяет добиться расширения просвета консерватив­ными методами.

Инородное тело пищевода: симптомы, особенности у детей

Попадание в просвет пищевода любого твердого предмета можно классифицировать как инородное тело, так как в нормальных условиях он должен транспортировать пищу к желудку.

СодержаниеСвернуть

Наиболее часто инородное тело пищевода попадает в него случайно, из-за поспешной еды и плохого ее пережевывания. Наиболее часто в нем застревают кости из мяса, рыбы или птицы. Нужно учитывать тот факт, что дети часто могут проглатывать и несъедобные предметы во время игры или из интереса. Поэтому у них могут обнаруживаться монеты, пуговицы, мелкие игрушки и разнообразные жетоны. Изредка возможно проглатывание лицами старшего возраста зубных протезов.

Инородное тело (монета) пищевода

Также, у взрослых может происходить попадание сторонних предметов в пищевод из-за профессиональных привычек держать в зубах мелкий инструментарий. Так часто делают сапожники, плотники, портные. В таком случае происходит заглатывание разнообразных острых предметов – булавок, гвоздей, игл, что может быть довольно опасным, так как становится причиной повреждения слизистой оболочки и кровотечений. Поэтому нужно внимательно следить за тем, не проглотил ли ребенок свою игрушку.

Застревание предметов в просвете пищевода

Наиболее часто сторонний предмет не задерживается в пищеводном просвете, а проходит через него в желудок, а затем выводится из организма естественным путем. Однако иногда он может фиксироваться, цепляться за складки слизистой оболочки. Этому способствуют:

• Наличие стриктур.
• Дивертикулы.
• Сужения просвета.
• Опухоли.
• Ахалазия кардии.

Иногда фиксация предмета в просвете происходит из-за рефлекторного спастического сокращения мышечной стенки, которая происходит из-за того, что инородное тело раздражает местные нервные окончания.

Чаще всего задержка происходит в местах физиологических сужений, в основном, на уровне яремной вырезки грудины. На уровне трахейной бифуркации и в области глоточно-пищеводного соединения они останавливаются значительно реже, что обусловлено рядом анатомических особенностей строения этих мест.

Клиническая картина попадания инородного тела

Присутствие инородного тела в пищеводе может проявляться местными и общими симптомами

Симптоматика данной патологии очень разнообразна, и зависит от его размеров и характеристик. Также влияние оказывает то, как долго он находится в просвете органа, и имеются ли повреждения слизистой пищевода, нанесенные предметом. При этом поврежденная слизистая может стать причиной развития симптомов, которые напоминают другие болезни, например, гастро-эзофагеальную рефлюкс-болезнь, и значительно затрудняют диагностику.

Нередки случаи, когда предметы с гладкой поверхностью или круглой формой пребывали в пищеводе длительное время, не причиняя при этом никаких неудобств, и выявлялись случайно в ходе рентгенологического обследования. Так как они даже не перекрывают его просвет, плотно прилегая к одной стенке, то пациенты могут глотать и жидкую, и твердую пищу, не ощущая при этом неудобств.

Однако если имеется подозрение на то, что у человека стороннее тело в пищеводе, то стоит как можно раньше провести диагностику и его извлечение, так как его длительное нахождение там может быть причиной развития некоторых осложнений.

К ним относят эзофагит, бронхиально-пищеводные свищи, перфорации, эрозирование слизистой с последующим профузным кровотечением. Некоторые из этих состояний вызывают лишь неприятные ощущения и снижение качества жизни, другие могут приводить к летальным последствиям.

Классическая симптоматика развивается в том случае, если инородное тело фиксируется в просвете, однако, не повреждает ни одну из его стенок. Больные при этом жалуются на то, что у них возникает затруднение при глотании, указывают на боли в области шеи постоянного характера, которые могут распространяться на спину и загрудинное пространство.

В пищеводе тем временем развивается рефлекторный спазм мускулатуры и отек слизистой оболочки, пусковым механизмом которого является ее сдавление и микротравматизация. Из-за этого нарастает дисфагия – сначала больной не может свободно глотать твердую, а затем и жидкую пищу. Он чувствует боль или тяжесть за грудиной тогда, когда пытается глотнуть еду. Очень часто это состояние сопровождается обильным слюнотечением. Если инородное тело имеет большой размер, то может развиваться полная непроходимость.

При попадании инородного тела в пищевод пациент может жаловаться на чувство сдавления и боль в горле

Общее состояние пациентов удовлетворительное, поведение спокойное. Они часто стремятся принять определенное положение тела, при котором давление стороннего предмета на отечную часть слизистой будет минимальным. Поза может варьировать в зависимости от того, где именно расположено инородное тело. Если это шейно-грудной отдел, то они стараются вытянуть шею и наклонить вниз голову. Если предмет расположен в грудном отделе, то они, чаще всего, лежат в согнутом положении.

Методика диагностического поиска

При общем осмотре и объективном обследовании врач, как правило, не выявляет каких-либо изменений со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой и пищеварительной системы. Не удается выявить инородное тело ни перкуторно, ни путем аускультации. Клинические анализы крови и мочи также не изменяются, отображая нормальное состояние организма.

Обследование принято начинать с инструментального осмотра полости рта, зева и глотки. Далее проводят рентгенологическое обследование. Это наиболее доступный и распространенный метод, позволяющий диагностировать данную патологию. Оно должно проводиться перед любыми инструментальными осмотрами и лечебными манипуляциями в просвете пищевода.

С его помощью можно обнаружить стороннее тело, определить его точное местоположение, а также установить его размер, форму, характер контуров и провести диагностику фоновых заболеваний и возможных осложнений. Проводят съемку в нескольких проекциях, причем не только груди, но и брюшной полости.

Обычно сторонний предмет продолговатой формы оказывается расположенным вдоль продольной оси пищевода, а плоский – во фронтальной плоскости. Косвенными признаками наличия инородного тела служат воздушные стрелки, которые направлены острием вверх, расширенное предпозвоночное пространство, выпрямление физиологического шейного лордоза позвоночника.

На следующем этапе проводят рентгенологический осмотр с применением контрастного вещества.

Также на снимках можно видеть признаки повреждения слизистой оболочки. Обычные ссадины имеют вид линейных теней, выявляемых после прохождения контрастной массы. При большей глубине повреждения могут быть видны своеобразные карманы и углубления слизистой, которых нет в норме, или дивертикулоподобные выпячивания, в которых накапливается контрастное вещество.

Эзофагоскопия позволяет проводить прямой осмотр слизистой и собственно инородного тела, а также его извлечение под местной анестезией.

Осложнения патологии

В случае если острый край предмета повредил слизистую, то клиническая симптоматика более выражена. Ранение сопровождается гематомой и развитием более выраженного отека, иногда в сочетании с интенсивным воспалительным процессом. В дальнейшем может развиваться даже абсцесс пищеводной стенки, который опорожняется либо самостоятельно, либо при проведении эзофагоскопии.

Если дренирование гнойного очага не произошло, то существует риск развития флегмоны. При этом усиливаются боли в шее, груди и спине, они часто становятся острыми и приступообразными. Развивается выраженный общеинтоксикационный синдром – повышается температура, человек жалуется на слабость, ломоту в теле, лихорадку, головную боль и сонливость.

Глотание резко затруднено, иногда изо рта слышен неприятный гнилостный запах. В некоторых случаях возможно чувство удушья, которое возникает вследствие того, что отечный пищевод сдавливает лежащую рядом трахею.

Общее состояние таких пациентов тяжелое, они несколько заторможены, их кожа серого цвета, влажная.

Возрастает частота сердечных сокращений, иногда до 100-120 ударов в минуту, увеличивается также частота дыхательных движений – 25-28 в минуту. Артериальное давление меняется редко. В это время на шее может формироваться заметная припухлость, при надавливании на которую слышны крепитации. В крови формируется лейкоцитоз, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Лечебная тактика

Удаление из пищевода поперечно стоящей рыбной кости

Ввиду возможных осложнений инородные тела пищевода у детей и взрослых требуют немедленного хирургического лечения. На первом этапе используется эндоскопический метод извлечения, а если он не принес результата – хирургический. После операции пациенту нужно соблюдать специальный щадящий режим питания, для того, чтобы слизистая нормально восстановилась после повреждений.

причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Патологическое состояние, обусловленное случайным или намеренным проглатыванием чужеродных предметов или кусков пищи, которые застряли в просвете пищеварительной трубки.

Причины

Самыми распространенными причинами проникновения инородных тел в пищевод считается поспешный прием большого количества пищи либо ее недостаточно качественное пережевывание, разговор и смех во время еды, проникновение в пищу посторонних предметов при ее неаккуратном приготовлении. У пожилых лиц посторонними предметами в пищеводе могут стать съемные зубные протезы при их недостаточной фиксации.

Помимо этого, иногда инородные тела могут застревать при различных заболеваниях пищевода – наличии стриктур, ожогов, опухолевых образований, дивертикулов, функциональных расстройств. Значительному повышению вероятности проникновения посторонних объектов в пищевод способствует привычка портных, сапожников, плотников держать во рту во время работы различные предметы, такие как иголки, скрепки, гвозди, предрасположенность детей брать в рот случайные, несъедобные предметы.

Симптомы

Проникновение инородного тела в пищевод может сопровождаться развитием местной и общей симптоматики. Выраженность клинической кератины при проникновении посторонних предметов в пищевод зависит от их величины, формы, локализации и длительности нахождения. Непосредственно после проникновения постороннего предмета в просвет пищевода у пострадавшего может возникать чувство сдавления и боль в горле по ходу пищевода и в эпигастральной области, обусловленные развитием эзофагоспазма. Развитие дисфагии различной степени выраженности может указывать на частичное или полное перекрытие просвета пищевода.

В случае развития обтурации пищевода чужеродным предметом может возникать срыгивание, регургитация жидкости и пищи, которые располагаются над местом перекрытия, усиленное слюноотделение, тахикардия и выраженная слабости. При сдавлении гортани и трахеи отмечается появление осиплости голоса, стридорозного дыхания, признаков удушья, цианоза. Самым опасным является попадание объектов в пищевод у детей, так как в этом случае очень часто отмечается развитие респираторного синдрома в виде кашля, одышки и появления симптомов ложного крупа. Такие больные стараются принять фиксированное щадящее положение головы и приоткрыть рот.

При длительном нахождении постороннего предмета в пищеводе возникает повышение температуры, ухудшение общего состояния в связи с развитием гнойного воспаления –периэзофагита или медиастинита. При перфорации пищевода острым инородным телом у больного возникает острая боль, усиливающаяся при глотании, также может отмечаться появление отека мягких тканей шеи, газовая крепитация и образование пищеводно-трахеального свища, подкожной эмфиземы и пневмоторакса. В случае повреждения стенки крупных сосудов может возникать кровавая рвота или профузное кровотечение с летальным исходом.

Диагностика

При подозрении на проникновение инородного тела в пищевод диагностическое значение имеют оценка выраженности симптомов, осмотр глотки, гортани и области шеи. Для подтверждения диагноза больному может быть назначена рентгенография пищевода и эзофагоскопия.

Лечение

При проникновении инородного предмета в просвет пищевода больные нуждаются в немедленной медицинской помощи, основывающейся на удалении объекта эндоскопическим или хирургическим методом. В некоторых случаях целесообразна консервативная тактика лечения с назначением обволакивающих анестетиков, антибиотиков, сульфаниламидов, местным промыванием раствором фурацилина, диетой.

Профилактика

Профилактика проникновения инородного предмета в просвет пищевода заключается в выработке правильного пищевого поведения, надежной фиксации съемных зубных протезов и изъятии их из полости рта на ночь. Также следует отказаться от привычки удерживать во рту посторонние предметы, которые случайно могут быть проглочены. Для предупреждения развития детских травм следует не допускать использования маленькими детьми для игры мелких предметов.