Как избавиться от шейного хондроза: Шейный остеохондроз – причины, симптомы и лечение в клинике Семейный доктор в Москве

Содержание

5 упражнений против остеохондроза | Здоровая жизнь | Здоровье

А сколько времени мы проводим, сидя в транспорте или за столом! Вот и расплачиваемся за это разными болезнями, среди которых лидирует – шейный остеохондроз. Ну что с ним делать?

Наш эксперт – врач-невролог Елена Юрьева.

У всех по-разному

Шейный остеохондроз – не грипп, который «нападает» внезапно: патологические изменения в позвонках развиваются медленно, «зреют», набирая силу. И, как правило, мы не обращаем внимания на самые первые сигналы, поскольку не знаем о них ничего. Специалисты говорят, что, если вдруг вы почувствовали, что стало неудобно спать на высокой подушке или ни с того ни с сего временами у вас начали неметь и зябнуть руки, значит, пора к врачу.

Поскольку все мы разные, у каждого своя «специфика» проявлений болезни. Но если «процесс пошел», чаще всего о начавшихся проблемах «сигналят» такие симптомы:

— приступообразная, мучительная головная боль, которая обычно начинается в затылке, а затем распространяется к темени и вискам;

— боли в плече, предплечье, кистях рук;

— онемение, жжение, покалывание в руках или ногах;

— головокружение и даже обмороки при резком повороте головы;

— шум в ушах;

— иногда давящая боль в области сердца, отдающая в лопатку, предплечье. При остеохондрозе в отличие от стенокардии она может держаться и даже усиливаться в течение нескольких дней.

Не наступать на те же грабли!

С любой хронической болезнью надо научиться жить дружно, и шейный остеохондроз – не исключение: периоды относительного спокойствия сменяются обострениями, которые мы сами же часто и провоцируем. Так что давайте учиться «держать оборону» – избегать ситуаций, которые могут спровоцировать очередной приступ.

Каких именно? Не читайте и не смотрите телевизор, лежа в постели, чтобы не перегружать шейные позвонки. Будьте осторожнее с домашними делами, которые требуют подолгу держать голову, запрокинутой вверх или, наоборот, наклоненной вниз: например, клеить обои или полоть клумбу с любимыми цветами – это не для вас.

Сидя за компьютером, каждые полчаса делайте перерыв, чтобы шея могла отдохнуть. Не поворачивайте голову до упора за рулем. И вообще всегда и везде избегайте резких порывистых движений головой и шеей.

Великолепная пятерка

Избавиться от шейного остеохондроза навсегда невозможно, какие бы эффективные методики лечения вам ни обещали.

Но свести к минимуму «визиты» неприятного гостя вполне реально.

Для предупреждения приступов и обострений дважды в день займитесь специальной гимнастикой. Времени это займет совсем немного. Вот пять простых упражнений, выполняйте их, сидя на стуле, выдерживая прямую спину.

1. Слегка наклоните голову вперед, положите ладони на лоб. Надавите головой на руки. Оставайтесь в таком положении 10 секунд. Повторите то же самое, надавливая пальцами на виски. А теперь – на затылок.

2. Сидя на стуле, опустите руки вдоль тела, отведите голову назад и медленно поверните ее влево. Замрите в этой позе на 30 секунд. Повторите упражнение, повернув голову вправо.

3. Поднимите плечи вверх, стараясь достать ими до ушей. Задержитесь в этой позе на 10 секунд. Опустите плечи, глубоко вдохните, расслабьтесь на 10–15 секунд. Повторите то же самое, поднимая одно плечо и опуская другое.

4. Опустите голову, стараясь прижать подбородок к груди. Повторите 5 раз.

5. Плавно наклоняйте голову назад, вперед, влево, вправо. Движение в каждую сторону повторяйте трижды.

Погладим, разомнем?

Активизировать мышцы шеи, улучшить их кровоснабжение, обменные процессы помогает и самомассаж. Это совсем несложно и времени занимает не больше пяти минут, главное – делать массаж ежедневно. Итак, начнем?

Заняв удобную позу на стуле, расслабьтесь. Прижмите четыре пальца ладони к задней поверхности шеи, поглаживайте ее сверху вниз. Повторите 3–4 раза.

Сделайте то же самое, но более энергично, массируя шею сзади только большими пальцами.

Круговыми вращательными движениями (опять работают только четыре пальца каждой ладони) разотрите шею по бокам затылочной кости, двигаясь вниз по линиям, проходящим параллельно позвоночнику.

Разомните мышцы шеи: сначала с правой стороны, действуя левой рукой, захватите мышцу большим пальцем и четырьмя остальными, слегка зажмите ее и большим пальцем смещайте в сторону ладони. Повторите то же самое с левой стороны шеи, работая правой рукой.

И, наконец, завершите массаж, легко поглаживая шею сверху вниз.

Не надейтесь только на себя

Профилактика – это очень хорошо, но при остеохондрозе придется окружить собственную шею и вниманием врачей. Тем более если вам за сорок. Время меняет нас не только внешне, но и внутренне – патологические изменения в шейном отделе позвоночника ускоряются, и тут уже задачей номер один становится «мониторинг» его состояния.

Через шейный отдел позвоночника проходят артерии, снабжающие кровью головной мозг. Нарушения кровоснабжения, вызываемые сжатием сосудов, приводят к неприятным осложнениям. Одно из самых распространенных связано с изменениями в гипоталамусе, особом отделе, который «отвечает» за эмоциональное состояние, обмен веществ, артериальное давление, деятельность сердечно-сосудистой системы и за многое другое.

Отсюда – бессонница, раздражительность, ухудшение памяти, тяжелые мигрени, скачки давления.

Хотите себе помочь – пройдите обследование. Контролировать нехорошие изменения позволяет рентген шейного отдела позвоночника, для уточнения диагноза проводят магнитно-резонансную томографию, допплерографию сосудов головного мозга и некоторые другие обследования.

Смотрите также:

Что такое шейный остеохондроз и как от него избавиться?

Шейный остеохондроз – бич современного общества. По статистике, 70-85 % населения страдает от болей в спине в тот или иной момент жизни.

Тест на наличие шейного остеохондроза

Медленно, расслабив мышцы шеи, поверните голову на 90 градусов. Если вам трудно это сделать или вы ощущаете характерное похрустывание при движении головой, то вам пора обратиться к врачу и проверить состояние межпозвонковых дисков.

Для начала вспомним анатомию шейного отдела позвоночника. Шея состоит из семи позвонков, между которыми находятся межпозвоночные диски. В области шеи находится много сосудов и нервов, питающих и иннервирующих ткани шеи, черепа, лица. Одна из крупных артерий – позвоночная – проходит именно в отверстиях отростков позвонков. Эти каналы узкие, и малейшее смещение шейного позвонка может привести к спазму позвоночной артерии, а в дальнейшем и к сдавливанию.

Именно поэтому для шейного остеохондроза характерны следующие симптомы: головная боль, головокружение, повышение давления, потемнение в глазах.

Само строение различно у разных позвонков шейного отдела, в результате чего они более плотно прилегают друг к другу. Поэтому при любом, даже незначительном изменении в позвоночнике или повышении нагрузки на него происходит нарушение нормального функционирования всего отдела позвоночника со вдавливанием или смещением нервов и сосудов, а также сдавливанием спинного мозга. Отличительной чертой сдавливания спинного мозга в шейном отделе позвонoчника является очень большой объем поражения тканей и значительное выпадение функций. Отсюда на первом месте среди симптомов остеохондроза шейного отдела позвонoчника выступает боль. Боль различного характера: ноющая, колющая, тянущая. Наблюдается расстройство чувствительности кожи и мышц шеи, лица, рук. В руках развивается парез мышц со слабостью или даже полной невозможностью движения. При этом может возникнуть чувство свербения или «прохождения электрического тока» вдоль рук при сгибании шеи.

Другими симптомами шейного остеохондроза могут быть чувство онемения или припухлости в языке, боль в области ключицы. Головные боли и боли в шее могут усиливаться при длительном однообразном ее положении.

Развитию и обострению остеохондроза способствуют микро- и макротравмы, статические и динамические нагрузки.

ЭТО МОЖЕТ БЫТЬ ВЫЗВАНО

  • Работой, связанной с частыми изменениями положения туловища, – сгибаниями, разгибаниями, поворотами, круговыми движениями;
  • подниманием тяжелых грузов;
  • неправильной позой в положении стоя, сидя, лежа и при переносе тяжестей;
  • занятиями физкультурой и спортом без учета влияния на организм больших физических нагрузок;
  • неблагоприятными метеоусловиями;
  • генетической предрасположенностью.

ПРОФИЛАКТИКА ШЕЙНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА

Чтобы уберечься от шейного остеохондроза или смягчить его проявления, необходимо в первую очередь заботиться о правильном, здоровом образе жизни. Сюда входит и здоровое питание, отказ от курения, прогулки на свежем воздухе. Очень полезна лечебная гимнастика, но из комплекса упражнений должны быть исключены сильные сгибательные и разгибательные движения шеи, которые травмируют позвоночные диски.

1. Лежа на спине, 10-15 секунд сильно надавливайте затылком на подушку. Она должна быть невысокой (1015 см) и не слишком мягкой. Перевернитесь на живот и надавливайте на подушку лбом. Дыхание не задерживайте.

2. Лежа на животе, свесьте голову с шеей с кровати и подержите на весу 15 секунд. То же, перевернувшись на правый бок, потом – на спину, на левый бок.

3. Сядьте на стул, ноги расставьте, руки свободно свисают. Медленно наклоните голову вперед, стараясь подбородком коснуться груди, затем отведите голову максимально назад (2-6 раз).

4. Выполните непрерывные круговые движения плечами вперед, потом назад в среднем темпе (по 4-6 раз).

5. Поворачивайте голову вправо-влево в среднем темпе (по 2-6 раз).

6. Наклоняйте голову вправо-влево, стараясь дотянуться до плеча (4-6 раз).

7. Поднимите правую руку через сторону вверх, согните ее, достаньте через голову левое ухо. То же – левой рукой (по 4 раза).

8. Имитируйте плавание кролем: выполните прямыми руками поочередно круговые вращения в плечевых суставах вперед, а после − назад (по 6 раз каждый).

Такая гимнастика даст вам заряд бодрости на весь день. А кроме того, она укрепит мышцы шеи, вернет подвижность суставам шейного отдела позвoночника, улучшит крово- и лимфообращение, обмен веществ.

В СВОБОДНУЮ МИНУТУ

1. Надавливайте одновременно ладонью на лоб, а лбом на ладонь.

2. Сделайте то же самое, положив ладонь на затылок. Голову при этом не наклоняйте.

3. Старайтесь опустить плечи вниз, а макушкой «тянуться» вверх, напрягая мышцы. Это отличное упражнение для позвонoчника.

Каждое из упражнений выполняйте стоя или сидя по 4- 6 раз. Напряжение должно длиться 10-15 секунд, потом столько же расслабление.

Желательно соблюдать несколько правил, которые снижают нагрузку на позвонoчник:

● всегда держите спину прямо;

● старайтесь не поднимать тяжелых предметов. Если это необходимо, то поднимайте их присев, а не наклонившись;

● чаще двигайтесь, не давайте мышцам атрофироваться;

● чаще висите на турнике и плавайте;

● избегайте переохлаждений.

Сложность в определении причин развития остеохондроза заключается в том, что это заболевание встречается как у людей пожилого возраста, так и у молодых, как у физически развитых людей, так и у людей, пренебрегающих спортом. Поэтому довольно сложно определить тот вид лечения, который сможет помочь. В настоящее время существует множество способов лечения остеохондроза, начиная от приема лекарственных препаратов и заканчивая операцией.

БОЛЬ В СПИНЕ – НЕ ПРИГОВОР

Необходимо научиться жить с этим недугом, поддерживая свою спину на уровне, достаточном для повседневной жизни. Это достигается прежде всего путем самопрофилактики. Среди методов самопрофилактики в последнее время получил широкое распространение метод вытяжения позвонoчника.

Вытяжение позвонoчника как метод лечения известен издревле. Аппараты для вытяжения позвонoчника есть во многих лечебных учреждениях и широко применяются в повседневной практике лечения остеохондроза.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ

В процессе вытяжения шейного отдела расстояние между телами позвонков увеличивается, восстанавливаются межпозвонковые диски, устраняется боль, укрепляются мышцы, связи.

Благодаря этому:

● устраняется мышечный спазм шейного отдела позвонoчника и плечевого пояса;

● снимается повышенная ежедневная нагрузка на спину и шею;

● восстанавливается объем движений головы и шеи. За счет нормализации кровоснабжения головы, головного мозга, спинного мозга, шеи и плечевого пояса происходит:

● нормализация давления;

● проходит головокружение, тошнота;

● устраняются головные боли;

● нормализуются память, слух, зрение;

● снижается депрессия, психоэмоциональное напряжение;

● восстанавливается чувствительность в руках.

Измерьте расстояние от нижней точки грудины до подбородка до процедуры, в момент процедуры и после процедуры. При всей относительности такого способа оценки эффективности вытяжения вы обнаружите увеличение расстояния в момент процедуры до 2-3 см, а после процедуры − на 0,51 см.

 

Источник

 

 

 

Телефон рекламного отдела 8(843)47-30-0-02.

Следите за самым важным и интересным в Telegram-канале Татмедиа

Лечение корешкового синдрома шейного отдела позвоночника в Москве в клинике Дикуля: цены, запись на прием

Корешковый синдром шейного отдела позвоночника (цервикальная радикулопатия) — это клиническое описание боли и / или неврологических симптомов, вызванных различными патологиями, при которых происходит компрессия корешков в шейном отделе позвоночника.

Цервикальная радикулопатия встречается гораздо реже, чем радикулопатия поясничного отдела позвоночника. Ежегодная заболеваемость составляет примерно 85 случаев на 100 000 населения. У более молодого населения корешковый синдром (радикулопатия) шейного отдела позвоночника является следствием грыжи диска или острой травмы, вызывающей местное воздействие на нервный корешок. Грыжа диска составляет 20-25% случаев цервикальной радикулопатии. У пациентов старшего возраста шейная радикулопатия часто является результатом сужения межпозвоночных суставов из-за образования остеофитов, снижения высоты диска, дегенеративных изменений в унковертебральных суставах. Лечение корешкового синдрома шейного отдела позвоночника может быть как консервативным, так и оперативным, в зависимости от клинической картины и генеза компрессии.

Спинномозговые корешки (С1 — С8) выходят из шейного отдела позвоночника и затем разветвляются, осуществляя иннервацию мышц верхних конечностей (плеч, рук, кистей), что позволяет им функционировать. Они также несут чувствительные волокна к коже, что обеспечивает чувствительность кожи в зоне иннервации .

При раздражении корешков шейного отдела позвоночника, при воспалении или компрессии, появляются боли в шее с иррадиацией в руки, нарушения чувствительности, мышечная слабость в зоне иннервации поврежденного корешка.

Симптомы корешкового синдрома в шейном отделе позвоночника могут развиваться внезапно или постепенно, и периоды обострения сменяются ремиссией.

Причины цервикальной радикулопатии

Любое патологическое состояние, которое каким-то образом сжимает или раздражает нервный корешок в шейном отделе позвоночника, может вызвать цервикальную радикулопатию.

Наиболее распространенными причинами являются:

    • Грыжа диска. Если внутренний материал межпозвонкового выпячивается и раздражает близлежащий корешок в шейном отделе, то возможно развитие корешкового синдрома (цервикальной радикулопатии). Если у молодого человека (20 или 30 лет) имеется цервикальная радикулопатия, наиболее вероятной причиной является грыжа межпозвоночного диска.
    • Цервикальный стеноз позвоночника. Как часть дегенеративного процесса шейного отдела позвоночника, изменения в спинномозговых суставах могут привести к уменьшению пространства в позвоночном канале. Спинальный стеноз является распространенной причиной симптомов корешкового синдрома в шейном отделе позвоночника шейки у людей старше 60 лет.
    • Остеохондроз (дегенеративное заболевание дисков). По мере дегенерации дисков в шейном отделе позвоночника, диски становятся более плоскими и жесткими и не поддерживают позвоночник. У некоторых людей этот дегенеративный процесс может привести к воспалению или поражению близлежащего нервного корешка. Цервикальная дегенеративная болезнь дисков является общей причиной радикулопатии у людей старше 50 лет.
    • Цервикальная радикулопатия может быть вызвана другими состояниями, при которых возникают условия для компрессионного воздействия на нервные корешки или вызывать повреждение шейных нервных корешков, такими как: опухоли, переломы, инфекции или саркоидоз, синовиальная киста, синовиальный хондроматоз фасеточных суставов, гигантоклеточный артериит корешковых сосудов.
  • К факторам, связанным с повышенным риском развития корешкового синдрома шейного отдела позвоночника, относятся: тяжелый ручной труд, требующий подъема более чем 10 кг, курение и длительное вождение или работа с вибрационным оборудованием.

Симптомы

Симптомы корешкового синдрома шейного отдела позвоночника шейки обычно включают боль, слабость или онемение в областях, находящихся в зоне иннервации пораженного корешка. Боль может ощущаться только в одной области, например в плече, или распространяться по всей руке и в пальцы кисти .

Тип боли также может варьироваться. Некоторые пациенты описывают тупую, постоянную боль. Однако другие пациенты описывают боль как острую (ножевую) или сильное жжение.

Пациенты могут ощущать покалывание пальцев, что также может сопровождаться онемением. Ощущение онемения или слабости в руке также может повлиять на способность захватывать или поднимать объекты, а также выполнять другие повседневные задачи, такие как написание, одевание одежды.

Определенные движения шеи, такие как разгибание шеи назад, наклон шеи или ротация, могут увеличить боль. Некоторые пациенты отмечают, что боль уменьшается, когда они кладут руку за голову; движение может снимать давление на нервный корешок, что, в свою очередь, уменьшает выраженность симптомов.

Виды цервикальной радикулопатии

Симптомы при корешковом синдроме в шейном отделе позвоночника зависят от того, какой корешок подвержен компрессии шейки. Например, C6-радикулопатия возникает, когда повреждается нервный корешок , который выходит над C6-позвонком.

В то время как специфические симптомы у любого пациента могут широко варьироваться, существуют характерные симптомы для каждого уровня поражения корешка:

  • Радикулопатия C5 -может вызывать боль и / или слабость в плечах и руках. Характерный симптом- это дискомфорт около лопаток, онемение или покалывание бывает редко .
  • Радикулопатия C6 (одна из наиболее распространенных) вызывает боль и / или слабость по всей длине руки, включая бицепсы, запястье, большой и указательный палец.
  • Радикулопатия C7 (наиболее распространенная) вызывает боль и / или слабость от шеи до кисти и может включать трицепсы и средний палец.
  • Радикулопатия C8 вызывает боль от шеи к руке. Пациенты могут испытывать слабость в руке, а боль и онемение могут распространяться вдоль внутренней стороны кисти, безымянного пальца и мизинца.
  • При одновременном поражении нескольких корешков возможна комбинация симптомов
  • Симптомы могут усиливаться при выполнении определенных действий, таких как длительное нахождение в положении с наклоном шеи (работа на компьютере) и уменьшаться в состоянии покоя.
  • Но в некоторых случаях, симптомы могут стать постоянными и не уменьшаться, когда шея находится в поддерживаемом положении покоя.

Для подбора адекватной тактики лечения корешкового синдрома в шейном отделе позвоночника необходимо правильно идентифицировать причину симптомов. Например, цервикальная радикулопатия и синдром запястного канала могут иметь похожие симптомы, такие как боли в руке и онемение, поэтому необходимо точно определить генез симптоматики, что позволит прицельно воздействовать на фактический источник проблемы.

Диагностика

При наличии таких симптомов как боль в шее или связанные с ней симптомы, такие как покалывание, слабость или онемение плеча, руки и / или кисти, врач, скорее всего, начнет со следующего:

    • История пациента. Врач собирает подробную информацию о наличии любых предшествующих или текущих заболеваниях или состояниях, несчастных случаях или травмах, семейной истории и образе жизни. Это позволяет получить более полное представление о том, что может потребоваться для дальнейшего обследования.
    • Физический осмотр. Врач на основании осмотра и пальпации определяет наличие аномалий, болезненных участков, а также диапазон движений и силу мышц шеи.

    • Сперлинг(Spurling) тест позволяет врачу определить, может ли компрессия шейного отдела позвоночника спровоцировать или (временно) ухудшить корешковые симптомы у пациента. Этот тест обычно проводится так: пациент наклоняет голову в сторону, где появились симптомы, а затем врач рукой оказывает мягкое давление на верхнюю часть головы. Этот процесс приводит к сужению фораминальных отверстий, откуда выходят нервные корешки и это приводит к воспроизведению корешковых симптомов, которые испытывал пациент. Если тест Сперлинга воспроизводит корешковые симптомы, то, вероятно, имеет место цервикальная радикулопатия.
  • Пациентам, у которых уже есть признаки цервикальной миелопатии (компрессия спинного мозга) или корешковые симптомы появились после эпизода травмы (и, следовательно, могут быть переломы), тест Спурлинга проводить не рекомендуется.

Инструментальные методы диагностики

  • Рентгенографияшейного отдела позвоночника обычно является первым методом диагностики корешкового синдрома и позволяет обнаружить наличие травм, остеофитов, сужение пространства между позвонками. Рентгенография считается наиболее оптимальным начальным исследованием у всех пациентов с хронической болью в шее.
  • КТ (МСКТ)
  • КТ-сканирование обеспечивает хорошую визуализацию морфологии костей и может быть полезным диагностическим инструментом для оценки острых переломов. Точность диагностики грыж дисков в шейном отделе позвоночника при КТ –визуализации колеблется от 72-91% .

    КТ-сканирование с миелографией имеет точность, приближающуюся к 96% при диагностике грыжи диска шейного отдела позвоночника. Кроме того, использование контрастного материала позволяет визуализировать субарахноидальное пространство и оценить состояние спинного мозга и нервных корешков.

  • МРТ
  • МРТ стала методом выбора для визуализации шейного отдела позвоночника и позволяет обнаружить значительную часть патологий мягких тканей, например грыжу диска. МРТ может обнаруживать разрывы связок или секвестрацию грыжи диска, что не может быть обнаружено с помощью других методов визуализации. МРТ может хорошо визуализировать весь спинной мозг, нервные корешки и позвоночный столб . Было обнаружено, что МРТ достаточно информативный метод оценки количества спинномозговой жидкости (CSF), окружающей тяж спинного мозга , при обследовании пациентов с стенозом спинального канала:

  • ЭМГ (ЭНМГ)
  • Электродиагностические методы исследования важны для выявления физиологических нарушений нервного корешка и исключения других неврологических причин симптоматики у пациента. Было показано, что ЭМГ ( ЭНМГ) исследование полезно при диагностике радикулопатии и хорошо коррелирует с результатами миелографии и хирургического лечения.

Лечение

Консервативное лечение корешкового синдрома шейного отдела позвоночника может включать в себя следующие методы лечения:

Отдых или изменение активности. Ношение шейного воротника во время острого болевого синдрома. Часто цервикальная радикулопатия разрешается сама по себе, особенно если симптомы незначительны. Ограничение напряженных действий, таких как занятия, спортом или подъем тяжелых предметов или улучшение осанки во время сидения или вождения, иногда может быть достаточно в качестве лечения.

ЛФК. Физические упражнений и растяжки могут помочь облегчить симптомы. Врач ЛФК может разработать индивидуальный план для конкретного пациента. ЛФК — наиболее эффективный метод лечения корешкового синдрома как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. Упражнения, направленные на открытие межпозвонкового отверстия, являются лучшим выбором для снижения воздействия компрессии на корешок Упражнения, такие как контралатеральная ротация и латеральное сгибание, относятся к простейшим формам упражнений, которые эффективны для уменьшения симптомов корешкового синдрома и увеличивают объем движений в шее. Также могут выполняться упражнения для усиления мышц, что позволит улучшить стабильности шеи и снизить риск развития раздражения нервного корешка в будущем, если компрессия корешка не обусловлена причинами, при которых ЛФК не оказывает лечебного эффекта. На начальных этапах лечения усиление мышц должно быть ограничено изометрическими упражнениями в вовлеченной верхней конечности. Как только острые симптомы будут устранены, можно начинать прогрессивное изотоническое укрепление. Первоначально, упражнения с отягощением должны проводиться с небольшим весом и частыми повторениями (15-20 повторений). Заниматься ЛФК необходимо в течение продолжительного времени, периодически корректирую объем и интенсивность нагрузок с врачом ЛФК.

Медикаменты. Для уменьшения симптомов боли возможно использование различных противовоспалительных препаратов ( диклофенак, мовалис, ибупрофен) миорелаксантов.

Если лекарственные препараты этой группы не оказывают эффекта, то возможно подключение опиоидов на короткий промежуток времени.

Шейные эпидуральные инъекции стероидов используются у пациентов с рефрактерностью к другим методам лечения. При правильном выполнении опытными врачами под рентгеновским контролем в большинстве случаев корешкового синдрома в шейном отделе удается добиться достаточно хорошего эффекта .

Мануальная терапия. Манипуляции при мануальной терапии позволяют снять блоки и улучшить мобильность двигательных сегментов и таким образом уменьшить симптоматику .

Тракционная терапия. Скелетное вытяжение достаточно часто применяется при лечении корешкового синдрома в шейном отделе позвоночника. Тракции выполняются на специализированных тракционных столах с контролируемой нагрузкой. Тракция позволяет немного уменьшить компрессию корешка за счет увеличения расстояния между позвонками. •

Иглорефлексотерапия, наравне с другими методами, используется в лечении корешкового синдрома в шейном отделе позвоночника. Этот метод лечения позволяет улучшить проводимость в нервных волокнах, уменьшить боль и восстановить чувствительность .

Физиотерапия. Современные методики физиотерапии, такие как криотерапия или Хивамат, также как и традиционные методы ( электрофорез, фонофорез ) широко используются как в острой стадии корешкового синдрома, так и в комплексе реабилитационных методик.

Хирургическое лечение

Если консервативные методы лечения не обеспечивают снижение боли или если такие неврологические симптомы, как онемение и слабость рук, продолжают прогрессировать, то тогда можно рассмотреть вопрос о хирургическом вмешательстве.

Наиболее часто в лечении цервикальной радикулопатии применяются следующие оперативные методики:

Передняя цервикальная дискэтомия и фиксация. Эта операция проводится через небольшой разрез в передней части шеи для удаления грыжи диска , а затем проводится фиксация этого двигательного сегмента шейного отдела позвоночника, что позволяет обеспечить стабильность позвоночника . Это наиболее распространенная операция для декомпрессии корешка .

Замена межпозвонкового диска на искусственный диск. Эта методика позволяет заменить фиксацию позвонков. Потенциальным преимуществом этой методики является то, что она направлена ??на поддержание мобильности на этом уровне шейного отдела позвоночника, а не на сращивание двух позвонков.

Хирургическое лечение корешкового синдрома в шейном отделе позвоночника позволяет эффективно снизить симптоматику и восстановить проводимость по нервным волокнам. По данным статистики коэффициент эффективности составляет от 80% до 90% . Как и при любой операции, есть некоторые риски, но чаще всего польза оперативного лечения перевешивает риски.

Упражнения при остеохондрозе шейно-грудного отдела позвоночника

Упражнения при остеохондрозе шейно-грудного отдела позвоночника помогут улучшить самочувствие, быстрее справиться с заболеванием. Главное – выполнять их правильно, рассказывает портал Medaboutme.ru.

Остеохондроз шейного отдела – это достаточно распространенное заболевание. Оно характеризуется, как поражение и деградация дисков, расположенных между позвонками. Это ведет к защемлению нервов, что в свою очередь вызывает ряд симптомов. У больных часто наблюдаются головные боли после нагрузок на шею (например, сидения с наклоненной головой), боли в области шеи. В некоторых случаях падает слух и зрение, немеет язык. Причина всему этому – защемление нервов и нарушение нормальной циркуляции крови.

Остеохондроз появляется в результате недостатка физических нагрузок, сидячего образа жизни. Также к нему может привести избыточный вес. Поэтому борьба с болезнью часто связана с лечением ожирения, началом регулярных занятий спортом.

Лечение остеохондроза шеи: основные правила

Главные задачи, которые стоят перед врачом и пациентом – предотвращение или удаление воспалительных процессов, восстановление нормальной циркуляции крови, возвращение межпозвоночных дисков в естественное положение. В решении этих задач существенную роль играют упражнения при шейно-грудном остеохондрозе позвоночника.

Занятие физкультурой стоит начинать сразу после угасания болевого синдрома. При выполнении нужно придерживаться принципа постепенного развития – ни в коем случае нельзя перенапрягать шею, делать движения долго, но нагрузку следует понемногу повышать.

7 упражнений при шейно-грудном остеохондрозе позвоночника

Представляем вам комплекс упражнений, которые не займут много времени, но станут эффективным средством борьбы с недугом. Они призваны укрепить мышцы шеи, разогнать кровь, постепенно восстановить её нормальную циркуляцию. Все действия необходимо выполнять с ровной спиной.

  • Плавные повороты головы – примерно 5–10 раз. Выполнять данное упражнение при шейно-грудном остеохондрозе позвоночника лучше сидя.
  • Опускать голову вниз, максимально низко. Выполнять, сидя на стуле, 10–12 раз.
  • Сидя на стуле, втягивать подбородок, перемещая шею назад.
  • Сесть за стол. Один локоть поставить на стол, а ладонь той же руки – на висок. Наклонять голову, оказывая легкое сопротивление рукой. Повторить примерно 10 раз и поменять руку.
  • Положить ладонь на лоб и наклонять голову, преодолевая сопротивление руки. Примерно 8 раз, потом отдохнуть 10–20 секунд и поменять руку.
  • Поднять плечи максимально высоко и держаться так около 10 секунд, затем расслабиться и сделать вдох. Выполнять сидя или стоя около 10 раз.
  • Размять затылок кончиками пальцев. Движения должны быть интенсивными и глубокими (не причинять боль). Можно выполнять сидя или лежа.

Выявление причин и лечение остеохондроза в Киеве в клинике Оксфорд Медикал

Остеохондроз – процесс медленной деградации межпозвоночных дисков, который приводит к их разрушению и сопровождается острой болью в спине. Эта болезнь может начать развиваться еще в подростковом возрасте, прогрессируя в течение жизни и все осложняясь новыми симптомами.

Симптомы остеохондроза

В зависимости от локализации остеохондроз бывает:

  • шейный;
  • грудной;
  • поясничный.

В каждом случае симптомы немного отличаются. При шейном остеохондрозе появляются:

  • хруст позвонков в шейном отделе позвоночника;
  • головокружение;
  • головная боль;
  • мелькание «мушек» перед глазами;
  • ухудшение зрения;
  • снижение остроты слуха, шум в ушах;
  • боль в плечах, руках;
  • онемение рук.

Для грудного остеохондроза характерны:

  • боль, дискомфорт за грудиной;
  • боль между лопатками при поднятии рук;
  • периодическая потеря сознания;
  • приступы острой боли с чувством нехватки воздуха;
  • постоянная ноющая боль в груди, которая постепенно усиливается.

Симптомами поясничного остеохондроза являются:

  • ноющая и/или острая боль в области поясницы;
  • распространение боли на крестец, таз, ноги;
  • усиление боли во время движения;
  • слабость в ногах;
  • уменьшение подвижности;
  • нарушение чувствительности;
  • нарушения мочеиспускания.

При остром остеохондрозе симптомы более выражены, чем при хроническом. Впервые появиться они могут в любом возрасте, в том числе достаточно юном. Нередко болезнь обнаруживают у беременных, когда увеличивается нагрузка на позвоночник. 

Стоит учитывать, что симптомы остеохондроза неспецифичны. Они характерны также и для многих других заболеваний, поэтому поставить точный диагноз может только врач после проведения диагностики.  

Причины остеохондроза

Широкое распространение остеохондроза обусловлено большим количеством факторов, которые могут его спровоцировать:

  • чрезмерная физическая нагрузка;
  • ожирение;
  • травмы;
  • лишний вес;
  • нарушения обмена веществ;
  • плохая экология;
  • врожденная предрасположенность.

Несвоевременное лечение остеохондроза может привести к ряду осложнений: протрузии (смещение межпозвоночного диска) и грыже.

Диагностика остеохондроза

Во время консультации врач сначала проводит осмотр пациента, выслушивает его жалобы и изучает историю болезни. Для выяснения диагноза он может назначить:

  • рентген;
  • КТ;
  • МРТ;
  • УЗИ сосудов и при необходимости другие обследования.

Стадии остеохондроза

В зависимости от повреждения костных тканей и межпозвоночных дисков выделяют 4 степени остеохондроза:

  • 1 степень – у пациента могут образовываться протрузии, но симптомов заболевания нет;
  • 2 степень – снижается эластичность межпозвоночных дисков, уменьшается их высота, периодически появляется боль в спине;
  • 3 степень – развиваются грыжи и пациента часто беспокоят сильные боли;
  • 4 степень – межпозвоночные диски перестают выполнять амортизирующие функции, из-за чего начинают разрушаться костные ткани позвоночника.

Так как при развитии заболевания происходит повреждение дисков, остеохондроз часто называют межпозвонковым. 

Лечение остеохондроза в «Оксфорд Медикал»

При остеохондрозе проводят комплексную терапию. Ее программа зависит от стадии заболевания, наличия и выраженности симптомов, а также других индивидуальных особенностей пациента.

При остром остеохондрозе в первую очередь требуется снятие болевого синдрома и расслабление мышц, а при хроническом – замедление патологического процесса и улучшение общего самочувствия.

Для лечения остеохондроза применяют:

  • медикаментозную терапию;
  • физиотерапевтические процедуры;
  • массаж;
  • лечебную физкультуру.

Курс лечения может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев. Очень важно полностью его пройти, несмотря на скорое устранение боли и улучшение самочувствия. Для восстановления подвижности и достижения стойкой ремиссии требуется больше времени и регулярное проведение назначенных врачом процедур.

Для записи на консультацию к специалисту «Оксфорд Медикал» звоните в наш контакт-центр или пишите в чат на сайте. 

AMIC, MACI, трансплантация микрофрагментированной жировой ткани (MATT) и другие варианты

Eugenio Jannelli

1 Clinica Ortopedica e Traumatologica – IRCCS Policlinico San Matteo, Università degli Studi di Pavia 27100 Павия Италия

Андреа Фонтана

2 Ортопедия 1, больница COF Lanzo 22024 Ланцо д’Интельви (Колорадо) Италия

1 Clinica Ortopedica e Traumatologica – IRCCS Policlinico San Matteo, Università degli Studi di Pavia 27100 Павия Италия

2 Ортопедия 1, больница COF Lanzo 22024 Ланцо д’Интельви (Колорадо) Италия

Поступила в редакцию 5 января 2017 г.; Принято 15 апреля 2017 г.

Copyright © The Authors, опубликовано EDP Sciences, 2017 г. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License (http://creativecommons. org/licenses/by/4.0), которая разрешает неограниченное использование, распространение, и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитировалась другими статьями в PMC.

Abstract

В настоящее время хрящевые поражения тазобедренного сустава рассматриваются как следствие травмы, остеонекроза, дисплазии, разрывов губ, рыхлых тел, вывиха, предшествующего соскальзывания эпифиза головки бедренной кости и бедренно-вертлужного импинджмента (FAI).Лечение хондральных поражений обсуждается, и описано несколько методов. Медицинское обследование должно быть тщательно выполнено с последующими рентгенограммами и магнитно-резонансной томографией (МРТ). Необходимо проводить дифференциальную диагностику с другими патологиями. Санация показана пациентам моложе 50 лет с хондропатией 1-й или 2-й степени. Микропереломы показаны пациентам моложе 50 лет с хондропатией 3 или 4 степени менее 2 см 2 .Процедуры матрично-индуцированной имплантации аутологичных хондроцитов (MACI) и аутологичного матрикс-индуцированного хондрогенеза (AMIC) показаны пациентам с полнослойными симптоматическими хрящевыми дефектами 3-4-й степени, протяженностью 2 см 2 или более. Преимущество процедуры AMIC заключается в одноэтапной процедуре и гораздо меньших затратах. Трансплантация микрофрагментированной жировой ткани (МАТТ) показана для лечения расслоения и хрящевых поражений 1-й и 2-й степени независимо от возраста пациента.Хондральные дефекты эффективны, когда суставная щель не нарушена. Когда классификация Тонниса равна двум или более, лечение хондральных поражений следует считать неэффективным.

Ключевые слова: Дефекты хряща, Артроскопия тазобедренного сустава, Хирургическая обработка, MACI, AMIC , вывих, предшествующее смещение эпифиза головки бедренной кости и бедренно-вертлужный импинджмент (FAI) [1, 2].В последнее время на ИАИ указывают как на причину прогрессирующих дегенеративных изменений в тазобедренном суставе, приводящих к остеоартриту [3, 4]. Измененная морфология бедренной кости и/или вертлужной впадины приводит к аномальному контакту с суставом, тем самым вызывая стрессовую дегенерацию верхней губы и хряща.

Разрывы губ показаны как дополнительная причина дегенерации хряща. Повреждения хряща описаны у 73% пациентов с патологией внутренних губ [5–7].

При кулачковом типе FAI деформация кости, расположенная в месте соединения головки бедренной кости с шейкой, при вдавливании в сустав приводит к повышенному трению хрящей и структур губ.Верхняя губа выталкивается вверх, и силы напряжения концентрируются на уровне хрящевого соединения, что приводит к отделению хряща от субхондральной кости. Хрящ растягивают и срезают в виде «ковра», обычно в передне-верхней области вертлужной впадины. Было высказано предположение, что существует континуум повреждений, который начинается с поражения хряща, затем переходит в отслоение хряща и, наконец, отслоение губы от субхондральной кости [6].

Второй тип FAI, пинцетный тип, определяется измененной вертлужной впадиной, обычно как небольшая ретроверсия вертлужной впадины или как перекрытие стенки вертлужной впадины.В этом случае большое стрессовое воздействие оказывается на верхнюю губу, которая обычно дегенерирует, разрывается, а иногда и окостеневает. В результате деформации клещей хрящевое поражение вертлужной впадины представляет собой типичную «двойную» дегенерацию задне-нижней области или хрящевое поражение в передней и верхней области вертлужной впадины, возникающее в результате сдвигающих сил, концентрирующихся на хондролабральном соединении. .

Хондропатии вертлужной впадины и головки бедренной кости являются частой причиной болей и функциональных ограничений.Более того, если хрящевые дефекты тазобедренного сустава не будут адекватно устранены, может произойти прогрессирование повреждения и артритические изменения [3, 4].

Отбор и обследование пациентов

Пациенты-кандидаты на артроскопию тазобедренного сустава должны быть тщательно отобраны [7], особенно при подозрении на повреждение хряща. У них должны быть механические симптомы или постоянная боль, несмотря на консервативную терапию. Физикальное обследование должно быть тщательно проведено со всеми известными признаками и тестами, а затем рентгенограммами и МРТ, а в конечном итоге компьютерной томографией (КТ) и ультразвуковым исследованием [3, 8–10], а дифференциальный диагноз с другими патологиями должен быть рассмотрено [11].

Степень артрита может быть определена по классификации Тонниса [12] и обычно сопровождается измерением рентгенологических признаков, таких как угол альфа [6], перекрестный признак, покрытие головки бедренной кости и оценкой суставной щели [13].

МРТ без контраста часто не позволяет выявить хондральные дефекты малых размеров (менее 1 см 2 ). Поэтому обычно предлагается МРТ-артрограмма [2]. Тем не менее, артрограммы МРТ могут быть неправильно интерпретированы, особенно те, которые касаются разрывов губ, и, в отдельных случаях, внутрисуставная инъекция 10 мл 2% карбокаина может оказаться полезной для определения того, является ли источник боли внутри- или внесуставным (инъекция в бедро). тест) [13, 14].Кроме того, сообщается о высоком проценте ложноотрицательных результатов при обычной рентгенографии, сцинтиграфии, КТ и МРТ [2].

Хирургическое лечение

Хирургическая обработка

Независимо от типа лечения поражений хряща первым шагом является тщательная хирургическая обработка сустава.

Для правильной хирургической обработки были указаны четыре этапа [15]: обильное промывание сустава, удаление свободных тел, удаление механически раздражающих хрящей и синовиальной оболочки, ограниченная хондропластика.

Суставное промывание может быть эффективным для немедленного, но не длительного облегчения боли в воспаленном суставе, поэтому санацию следует рассматривать скорее как подготовку сустава к микропереломам или пересадке хряща, чем как завершенную процедуру.

Санация обычно выполняется артроскопическими бритвами, острыми кюретками, артроскопическими борами или электротермическими устройствами. Следует отдавать предпочтение большим лезвиям резектора (5,5 мм), так как меньшие могут быть заблокированы волокнистыми и хрящевыми фрагментами.Нестабильные хрящевые лоскуты и поврежденный хрящ не способны заживать самостоятельно и, наоборот, являются потенциальным источником дальнейших внутрисуставных повреждений. Следовательно, они должны быть удалены. Перед их удалением необходимо провести тщательное исследование зондами, чтобы сохранить как можно больше хряща.

Микропереломы

Steadman впервые разработал технику микропереломов для коленного сустава [14], сообщив об очень хороших результатах лечения полнослойного хрящевого дефекта [16, 17].

Методика основана на проникновении субхондральной костной пластинки и последующем оттоке костномозговой крови, содержащей мезенхимальные стволовые клетки (МСК). В основе лежит дифференцировка мезенхимальных стволовых клеток (МСК) в фиброхондроцитах, которые могут продуцировать коллаген I, II и III типов [18]. Поэтому ожидается образование волокнисто-хрящевой ткани с пониженными механическими свойствами по сравнению с гиалиновым хрящом.

Артроскопическим шилом прокалывают субхондральную кость примерно на 2–4 мм (предпочтительнее 30° и 45° из-за сферичности бедра) для создания V-образных отверстий 1.5–2 мм в диаметре. Расстояние между отверстиями должно быть около 3 мм. Обычно рекомендуется начинать микротрещину на периферии и продвигаться к центру. Кроме того, важно проникать в субхондральную кость перпендикулярно. Это может быть особенно сложно в тазобедренном суставе, особенно в верхне-передних областях вертлужной впадины. Кровотечение из костного мозга из отверстий необходимо проверить снижением давления воды или удалением артроскопической жидкости.

Показания для микропереломов тазобедренного сустава аналогичны показаниям для переломов коленного сустава и включают очаговые и локализованные поражения, обычно размером ≤2 см 2 .

Матрично-индуцированная имплантация аутологичных хондроцитов (MACI)

Матрикс-индуцированная имплантация аутологичных хондроцитов (MACI) — это метод, описанный для лечения хондральных дефектов коленного сустава, где он дал хорошие клинические результаты [19].

Этот метод требует двух хирургических этапов: биопсии хряща для культивирования хондроцитов и расширения с последующим их непосредственным культивированием в мембране, используемой в качестве каркаса; и вторая операция, при которой засеянная мембрана вставляется в сустав и применяется для закрытия дефекта хряща.

В качестве матриц предложено несколько материалов: полимеры на белковой основе (коллаген типов I и III, фибрин, желатин и др.), углеводные полимеры (гиалуроновая кислота, полимолочная кислота, полигликолевая кислота, альгинат) и искусственные полимеры [20–23] .

Показания для MACI: полнослойные симптоматические хрящевые дефекты, как правило, 3–4-й степени, расширенные на 2 см 2 и более у пациентов в возрасте 50 лет и моложе и с неповрежденной суставной щелью на стандартной рентгенограмме ( Тоннис меньше 2 класса).

Абсолютными противопоказаниями являются инфекции, воспалительный артрит, опухоли, поражение суставной щели (степень 2–3 по Tonnis) и неадекватное соблюдение пациентом режима лечения.

Во время первого этапа артроскопии бедро тщательно осматривают, и после подтверждения решения о проведении MACI берут несколько фрагментов хряща полной толщины (около 5–10 мм) из области, окружающей pulvinar. Затем образцы отправляются в лаборатории для посева.

На втором этапе после аккуратной хондрэктомии полностью удаляется жидкость и имплантируется мембрана.Он вводится непосредственно в суставное пространство с помощью артроскопической канюли, а затем адаптируется для закрытия дефекта хряща. Точная хондрэктомия с очень острыми краями, вогнутость вертлужной впадины и давление головки бедренной кости на вертлужную впадину после снятия тракции обеспечивают достаточную стабильность имплантата.

Фиксация имплантата является проблемой и требует контроля. После размещения имплантата на дефекте хряща рекомендуется снять тракцию и выполнить серию из 4–6 сгибательно-разгибательных и ротационных движений.Затем следует повторить тракцию и проверить положение мембраны. Если мембрана не демонстрирует приемлемой стабильности, для ее фиксации можно использовать фибриновый клей.

Аутологичная матрикс-индуцированная хондропластика (AMIC)

Этот метод сочетает в себе потенциальные преимущества одноэтапной процедуры стимуляции костного мозга с мембрано-индуцированным ростом. Он основан на выполнении микропереломов с последующей имплантацией резорбируемой коллагеновой мембраны (Chondro-Gide ® , Geistlich Pharma AG) для покрытия дефекта хряща.Эта мембрана имеет две разные поверхности: одна гладкая и ровная, другая шероховатая и пористая по структуре. Шероховатая поверхность – это та поверхность, которую необходимо наносить на субхондральную микротрещиноватую кость. В этом случае мезенхимальные стволовые клетки костного мозга (МСК) удерживаются in situ мембраной, что может привести к процессу дифференцировки в сторону хрящеподобной ткани.

Другие преимущества процедуры AMIC заключаются в том, что не требуется логистика для транспортировки клеток в лабораторию и значительно упрощается планирование операции.

Показания те же, что описаны выше для метода MACI.

Во время артроскопии тазобедренного сустава оценивается сустав и локализуется хондральный дефект. После тщательной хирургической обработки проводится лечение микропереломов. Затем мембрану имплантируют, используя технику, аналогичную описанной выше для процедуры MACI. Необходимо позаботиться о том, чтобы правильно отметить гладкую поверхность мембраны несколькими точками, чтобы убедиться, что шероховатая пористая поверхность правильно прилегает к субхондральной кости (1).

Мембрана применяется для закрытия дефекта вертлужной впадины после микрофрактурирования.

В некоторых случаях артроскопические маневры не позволяют должным образом адаптировать плоскую мембрану для покрытия дефекта хряща. В этих случаях предлагается ввести в сустав катетер мочевого пузыря и раздуть его так, чтобы его расширение сдавило, стало плоским и стабилизировало мембрану от дефекта.

Опять же, внутренней стабильности обычно достаточно, но для улучшения фиксации можно также использовать фибриновые клеи.

Трансплантация микрофрагментированной жировой ткани (МАТТ)

Суставной хрящ обладает лишь слабой способностью к восстановлению; с другой стороны, мезенхимальные стволовые клетки (МСК) указаны в качестве подходящих клеток-кандидатов для регенерации неизлечимых дефектов суставного хряща благодаря следующим характеристикам: врожденное хондрогенное свойство, легкая доступность, потенциал клеточного самонаведения и иммуномодулирующая функция [24, 25].

Сообщалось, что помимо костного мозга многие ткани содержат МСК.К ним относятся жировая ткань [26, 27], трабекулярная кость [25, 28], синовиальная оболочка [27, 29], скелетные мышцы [28, 30]: в отличие от костного мозга, МСК жировой ткани могут быть выделены в больших количествах с минимальными затратами. болезненность и дискомфорт [29, 31].

Показаниями к MATT являются: расслоение или полнослойные симптоматические хрящевые дефекты, расширенные на 2 см 2 или более с показателем Tonnis менее 2 степени суставной щели на стандартной рентгенограмме ().

МСК, полученные из жировой ткани, вводят между фиброзным хрящевым слоем и субхондральной костью для лечения расслоения вертлужной впадины.

Что касается методики AMIC, то это одноэтапная процедура. Аутологичную жировую ткань берут из подкожной области латеральной проксимальной части бедра (перитрокантеральная область). Клеточный компонент ткани отбирают и выделяют, просто промывая физиологическим раствором (Lipogems ® ), а затем вводят в сустав в конце артроскопической процедуры.

Протокол реабилитации

Непрерывное пассивное движение с 1-го дня после операции обычно показано для быстрого восстановления полного объема движений [32, 33].

Полная нагрузка обычно противопоказана в течение примерно четырех недель пациентам, проходящим процедуру MACI или AMIC. В этих случаях предлагаются частичные упражнения с отягощениями в течение четырех недель.

Езда на велосипеде без сопротивления начинается на второй день после операции, а также упражнения открытой цепи для восстановления ягодичных, седалищно-бедренных, приводящих, отводящих и четырехглавых мышц. Плавание и упражнения в глубокой воде можно начинать через две недели после операции. Через четыре недели после операции вводятся упражнения с замкнутой цепью.Следует избегать бега и прыжков в течение как минимум трех месяцев. Возврат к агонистической активности допускается через 6–9 мес, в зависимости от вида поражения, спортивной активности и уверенности пациента.

Обсуждение

Существует общее мнение, что прогрессирующий артрит (сужение суставной щели менее 2 мм) противопоказан для артроскопии тазобедренного сустава [2, 13]. Вопрос диагностики сложен сам по себе, так как точность и достоверность рентгенограмм и МРТ могут завышать или занижать поражения; по этой причине сама диагностическая артроскопия до сих пор имеет диагностическое значение [2, 3].

В литературе сообщается лишь о нескольких результатах использования микропереломов для лечения дефектов хряща в тазобедренном суставе. Тем не менее, на сегодняшний день это хорошо зарекомендовавшая себя методика, описанная несколькими авторами как очень многообещающая процедура [34]. Хорошие результаты были получены при микропереломах суставных поражений IV степени [19] после 2–5 лет наблюдения [35, 36]. [37, 38].Напротив, другие авторы рассматривали поражение хряща как ограничивающий фактор для значительного клинического улучшения, особенно в тяжелой степени [39].

О лечении дефектов хряща с помощью методов MACI или AMIC сообщалось только для коленного сустава, а их применение для тазобедренного сустава было связано исключительно с личным опытом. Для лечения поражений тазобедренного сустава было найдено только два сообщения [30, 31, 40].

По-видимому, трехмерные матрицы позволяют дольше поддерживать фенотип имплантированных хондроцитов по сравнению с монослойными матрицами [41].Этот конкретный аспект способности клеток расти трехмерным образом после нанесения на мембрану является фокусом новых биотехнологий, применяемых для реконструкции хондр. В будущем должны быть предприняты усилия для установления гистологического типа хондральной ткани, полученной с помощью различных оперативных методов и каркасов или клеточных культур.

В последнее время было разработано много новых мембран, матриц, биологических клеев и суспензий хондроцитов. Целью является биологически активный и стабильный трансплантат с хрящеподобными гистологическими характеристиками [23].Несмотря на то, что коленный сустав по-прежнему остается суставом с наибольшим клиническим и научным опытом, использование таких методов в тазобедренном суставе вызывает растущий интерес. Тем не менее, этап культивирования ex vivo необходим для большинства этих методов, таких как BioCart II ® , система имплантации хрящевого аутотрансплантата (CAIS) ® , система регенерации хряща (CaReS) ® , Cartipatch ® , ChondroCelect ® , DeNovo и MACI ® , в то время как это не относится к хондропластике, индуцированной аутологичным матриксом (AMIC).Поэтому это очень привлекательная процедура из-за возможности сочетания эффектов методов стимуляции костного мозга и преимуществ мембраны в направлении дифференцировки хрящевых тканей [41].

Как описано ранее в этой статье, дефекты хряща часто связаны с другими поражениями. На самом деле не было проведено никаких исследований, чтобы правильно определить тип, количество, точное местоположение и протяженность хрящевых поражений, связанных с FAI. Кроме того, разрывы губ часто связаны с дефектами хряща бедра, и FAI фактически считается предшественником первичного остеоартрита [42].Конечно, наличие и лечение этих сопутствующих поражений необходимо учитывать для получения хороших результатов и длительного воздействия на хрящевую ткань [43, 44].

Новые передовые биотехнологии направлены на использование аутологичных МСК для регенерации хряща. Хотя это лечение кажется более эффективным, хирургически простым и воспроизводимым по сравнению с другими, тем не менее его клинические доказательства должны быть доказаны.

Выводы

Лечение хондральных дефектов тазобедренного сустава все еще остается спорным с нескольких точек зрения.Следует отметить, что ни один из методов лечения дефектов хряща не эффективен, когда суставная щель серьезно повреждена.

Все сопутствующие патологии, такие как FAI, разрывы губ, дисплазия и т. д., должны лечиться наряду с хрящевыми дефектами.

Дерево решений для выбора соответствующего метода для каждого конкретного случая сообщается в и .

Таблица 1.

Схема принятия решений для пациентов моложе 50 лет.

Таблица 2.

Дерево принятия решений для пациентов старше 50 лет.

Хирургическая обработка показана пациентам моложе 50 лет с хондропатией 1-й или 2-й степени по классификации Аутербриджа или пациентам старше 50 лет с хондропатией 3-й или 4-й степени.

Микропереломы показаны у пациентов моложе 50 лет с хондропатией 3-й или 4-й степени менее 2 см 2 или у пациентов старше 50 лет с хондропатией 3-й или 4-й степени.

Процедуры MACI и AMIC показаны пациентам с полнослойными симптоматическими хрящевыми дефектами 3-4 степени, протяженностью 2 см 2 и более. Наилучшие результаты были получены у пациентов моложе 50 лет. Преимущество процедуры AMIC по сравнению с методом MACI заключается в одноэтапной процедуре и гораздо меньших затратах.

MATT показан для лечения раннего или промежуточного поражения хряща, такого как расслаивание, независимо от возраста пациента.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Примечания

Цитируйте эту статью как: Jannelli E & Fontana A (2017) Артроскопическое лечение дефектов хряща бедра: AMIC, MACI, трансплантация микрофрагментированной жировой ткани (MATT) и другие варианты. SICOT J, 3 , 43

Каталожные номера

1. McCarthy JC, Lee J (2005)Артроскопия тазобедренного сустава. Показания и технические перлы. Clin Orthop Rel Res 441, 180–187.[PubMed] [Google Scholar]2. Тибор Л.М., Секия Дж.К. (2008) Дифференциальная диагностика болей вокруг тазобедренного сустава. Современные концепции. Артроскопия 24 (12), 1407–1421. [PubMed] [Google Scholar]3. Ганц Р., Парвизи Дж., Бек М. и другие. (2003) Бедренно-вертлужная впадина: причина остеоартрита тазобедренного сустава. Clin Orthop Rel Res 417, 112–120. [PubMed] [Google Scholar]4. Бек М., Калхор М., Леуниг М. и другие. (2005) Морфология тазобедренного сустава влияет на характер повреждения вертлужного хряща: бедренно-вертлужный импинджмент как причина раннего остеоартрита тазобедренного сустава.J Bone Joint Surg Br 87-Б, 1012–1018. [PubMed] [Google Scholar]5. Маккарти Дж. К., Noble PC, Schuck MR и другие. (2001) Роль поражений губ в развитии раннего дегенеративного заболевания тазобедренного сустава. Clin Orthop Rel Res 393, 25–37. [PubMed] [Google Scholar]6. Джонстон Т.Л., Шенкер М.Л., Бриггс К.К. и другие. (2008)Взаимосвязь между углом смещения альфа и повреждением бедренного хряща при импинджменте бедренно-вертлужной впадины. Артроскопия 24(6), 669–675. [PubMed] [Google Scholar]7. McCarty JC, Lee JA (2004)Артроскопическое вмешательство при раннем заболевании тазобедренного сустава.Clin Orthop Rel Res 429, 157–162. [PubMed] [Google Scholar]8. Мартин Р.Л., Энсеки К.Р., Драович П. и другие. (2006)Разрывы вертлужной впадины бедра: проблемы обследования и диагностики. J Orthop Sports Phys Ther 36(7), 503–515. [PubMed] [Google Scholar]9. Clohisy JC, Beaulè PE, O’Malley A и другие. (2008)Болезнь тазобедренного сустава у молодых людей: современные представления об этиологии и хирургическом лечении. J костный сустав Surg 90, 2267–2281. [PubMed] [Google Scholar] 10. Beaulé PE, O’Neill M, Rakhra K (2009)Разрывы вертлужной впадины.J Bone Joint Surg Am, 91-A(3), 701–710. [PubMed] [Google Scholar] 11. De Angelis N, Busconi B (2003)Оценка и дифференциальная диагностика болезненного бедра. Clin Orthop Rel Res 406, 11–18. [PubMed] [Google Scholar] 12. Tönnis D (1987)Врожденная дисплазия и вывих бедра у детей и взрослых. Берлин, Springer Verlag; п. 167. [Google Академия]13. Мартин Р.Л., Иррганг Дж.Дж., Секия Дж.К. (2008) Диагностическая точность клинического обследования при определении внутрисуставной боли в бедре для потенциальных кандидатов на артроскопию бедра.Артроскопия 24(9), 1013–1018. [PubMed] [Google Scholar] 14. Родриго Дж. Дж., Стедман Дж. Р., Силлиман Дж. Ф. и другие. (1994) Улучшение заживления дефекта хряща на всю толщину в коленном суставе человека после санации и микропереломов с использованием непрерывного пассивного движения. Am J коленный хирург 7, 109–116. [Google Академия] 15. Stuart MJ, Lubowitz HJ (2006) Каковы показания для артроскопической обработки остеоартритного коленного сустава, если таковые имеются? Артроскопия 22(3), 238–239. [PubMed] [Google Scholar] 16. Стедман Дж. Р., Бриггс К. К., Родриго Дж. Дж. и другие.(2003) Исходы микропереломов при травматических хондральных дефектах коленного сустава: среднее 11-летнее наблюдение. Артроскопия 19, 477–484. [PubMed] [Google Scholar] 17. Стедман Дж. Р., Родки В. Г., Бриггс К. К. (2009) Техника микропереломов в биологической реконструкции суставов, альтернатива эндопротезированию. Коул Б.Дж., Гомолл А.Х., редакторы Slack Inc., гл. 9 стр. 87–92. [Google Академия] 18. Steinwachs MR, Guggi T, Kreuz PC (2008)Методы стимуляции костного мозга. Травма, повреждение 39(С1), С26–С31. [PubMed] [Google Scholar] 19. Byrd JWT, Jones KS (2000)Перевернутая вертлужная губа и вторичный остеоартрит: рентгенологическая диагностика и артроскопическое лечение.Лауреаты премии Ассоциации артроскопии Северной Америки. Артроскопия 16, 417. [Google Scholar] 20. Гиганте А, Бевилакуа С, Ричевуто А и другие. (2007) Аутологичные хондроциты с засеянными мембранами: жизнеспособность клеток и характеристика при хирургическом вмешательстве. Коленный хирург Спортивный травматол Arthrosc 15, 88–92. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]21. Steinwachs M, Kreuz PC (2007)Имплантация аутологичных хондроцитов в дефекты хряща коленного сустава с коллагеновой мембраной типа I/III: проспективное исследование с 3-летним наблюдением.Артроскопия 23, 381–387. [PubMed] [Google Scholar] 22. Гобби А., Батан Л. (2009)Минимально инвазивная имплантация аутологичных хондроцитов второго поколения в биологической реконструкции суставов, альтернатива эндопротезированию. Коул Б.Дж., Гомолл А.Х., редакторы Slack Inc, гл. 16 стр. 155–161. [Google Scholar]

23. Гомолл А.Х., Фарр К. (2009) Будущие разработки в области восстановления хряща в книге «Биологическая реконструкция суставов: альтернатива эндопротезированию». Коул Б.Дж., Гомолл А.Х., редакторы Глава. 17 стр. 163–168.

24. Eslaminejad MB, Poor EM (2014)Мезенхимальные стволовые клетки как мощный источник регенерации суставного хряща.Стволовые клетки мира J 6(3), 344–354. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]25. Fukumoto T, Sperling JW, Sanyal A, Fitzisimmons JS, Reinholz GG, Conover CA, O’Driscoll SW (2003)Комбинированное воздействие инсулиноподобного фактора роста-1 и трансформирующего фактора роста бета1 на периостальные мезенхимальные клетки во время хондрогенеза in vitro. Остеоартрит Хрящ 11, 55–64. [PubMed] [Google Scholar] 26. Тули Р., Тули С., Нанди С., Ван М.Л., Александр П.Г., Халим-Смит Х., Хозак В.Дж., Маннер П.А., Даниэльсон К.Г., Туан Р.С. (2003) Характеристика мультипотенциальных мезенхимальных клеток-предшественников, полученных из трабекулярной кости человека.Стволовые клетки 21, 681–693. [PubMed] [Google Scholar] 27. Jankowsky RJ, Deasy BM, Huard J (2002) Стволовые клетки мышечного происхождения. Джин Тер 9, 642–647. [PubMed] [Google Scholar] 28. Bakopoulou A, Leyhausen G, Wolk J, Tsiftsoglou A, Garefis P, Koidis P, Geurtsen W (2011)Сравнительный анализ in vitro потенциала остео/одонтогенетической дифференцировки стволовых клеток зубной пульпы человека (DPSC) и стволовых клеток из апикального сосочка ( СКАП). Арка Оральный Биол 56, 709–721. [PubMed] [Google Scholar] 29. Fraser JK, Wulur I, Alfonso Z, Hedrick MH (2006)Жировая ткань: недооцененный источник стволовых клеток для биотехнологии.Тренд Биотехнология 24, 150–154. [PubMed] [Google Scholar] 30. Фонтана А, Бистольфи А, Крова М и другие. (2012)Артроскопическое лечение дефектов хряща бедра: трансплантация аутологичных хондроцитов по сравнению с простой санацией – пилотное исследование. Артроскопия 28, 322–329. [PubMed] [Google Scholar] 31. Акимау П., Бхосале А., Харрисон П. и другие. (2006)Имплантация аутологичных хондроцитов с костной пластикой при костно-хрящевом дефекте вследствие посттравматического остеонекроза тазобедренного сустава – клинический случай. Акта Ортоп 77, 333–336.[PubMed] [Google Scholar] 32. Энсеки К.Р., Мартин Р.Л., Драович П. и другие. (2006) Тазобедренный сустав: артроскопические операции и послеоперационная реабилитация. J Orthop Sports Phys Ther 36(7), 516–525. [PubMed] [Google Scholar] 33. Сталцер С., Вахофф М., Сканлан М. и другие. (2005) Реабилитация после артроскопии тазобедренного сустава. Опер Тех Ортоп 15, 280–289. [Google Академия] 34. Кроуфорд К., Филиппон М.Дж., Секия Дж.К. и другие. (2006)Микропереломы бедра у спортсменов. Клин Спорт Мед 25(2), 327–335. [PubMed] [Google Scholar] 35.Byrd JWT, Jones KS (2002)Остеоартрит, вызванный перевернутой вертлужной впадиной: рентгенологическая диагностика и артроскопическое лечение. Артроскопия 18, 741–747. [PubMed] [Google Scholar] 36. Byrd JWT, Jones KS (2004)Микропереломы хрящевых поражений бедра IV степени. Артроскопия 20, 385–391. [PubMed] [Google Scholar] 37. Филиппон М.Дж., Шенкер М.Л., Бриггс К.К. и другие. (2008) Могут ли микропереломы вызывать репарацию ткани при дефектах хряща вертлужной впадины? Артроскопия 24, 46–50. [PubMed] [Google Scholar] 39.Штрайх Н.А., Готтербарм Т., Барье А. и другие. (2009)Прогностическое значение хондральных дефектов на исход после артроскопического лечения разрывов вертлужной впадины. Коленный хирург Спортивный травматол Arthrosc 17, 1257–1263. [PubMed] [Google Scholar]40. Fontana A, de Girolamo L (2015)Стойкий пятилетний эффект хондрогенеза, индуцированного аутологичным матриксом, для поражений хондр, вызванных импинджментом вертлужной впадины, по сравнению с лечением микропереломов. Bone Joint J, 97-B(5), 628–635. [PubMed] [Google Scholar]41.Zantop T, Petersen W (2009)Артроскопическая имплантация матрицы для покрытия большого хондрального дефекта во время микроперелома. Кейс-репортаж с видеоиллюстрацией. Артроскопия 25 (11), 1354–1360. [PubMed] [Google Scholar]42. Khanduja V, Villar RN (2007)Артроскопическое лечение бедренно-вертлужного импинджмента. Коленный хирург Спортивный травматол Arthrosc 15, 1035–1040. [PubMed] [Google Scholar]43. Nepple JJ, Zebala LP, Clohisy JC (2009)Заболевание губ, связанное с импинджментом бедренно-вертлужной впадины. Нужно ли исправлять структурную деформацию? J Артропластика 24(6 С-1), 114.[PubMed] [Google Scholar]44. Heyworth BE, Shindle MK, Voos JE и другие. (2007)Рентгенологические и интраоперационные данные при ревизионной артроскопии тазобедренного сустава. J Артроскопия 23 (12), 1295–1302. [PubMed] [Google Scholar]

Пателлофеморальная нестабильность у взрослой женщины с рецидивирующей нестабильностью, хондрозом надколенника и трохлеи

‘) переменная голова = документ.getElementsByTagName(«голова»)[0] var script = document.createElement(«сценарий») script.type = «текст/javascript» script.src = «https://buy.springer.com/assets/js/buybox-bundle-52d08dec1e.js» script.id = «ecommerce-scripts-» ​​+ метка времени head.appendChild (скрипт) var buybox = document.querySelector(«[data-id=id_»+ метка времени +»]»).parentNode ;[].slice.call(buybox.querySelectorAll(«.вариант-покупки»)).forEach(initCollapsibles) функция initCollapsibles(подписка, индекс) { var toggle = подписка.querySelector(«.цена-варианта-покупки») подписка.classList.remove(«расширенный») var form = подписка.querySelector(«.форма-варианта-покупки») если (форма) { вар formAction = form.getAttribute(«действие») документ.querySelector(«#ecommerce-scripts-» ​​+ timestamp).addEventListener(«load», bindModal(form, formAction, timestamp, index), false) } var priceInfo = подписка.querySelector(«.Информация о цене») var PurchaseOption = toggle.parentElement если (переключить && форма && priceInfo) { toggle.setAttribute(«роль», «кнопка») toggle.setAttribute(«tabindex», «0») переключать.addEventListener(«щелчок», функция (событие) { var expand = toggle.getAttribute(«aria-expanded») === «true» || ложный toggle.setAttribute(«aria-expanded», !expanded) form.hidden = расширенный если (! расширено) { покупкаOption.classList.add(«расширенный») } еще { покупкаOption.classList.удалить («расширить») } priceInfo.hidden = расширенный }, ложный) } } функция bindModal (форма, formAction, метка времени, индекс) { var weHasBrowserSupport = window.fetch && Array.from функция возврата () { var Buybox = EcommScripts ? EcommScripts.Buybox : ноль var Modal = EcommScripts ? EcommScripts.Модальный: ноль if (weHasBrowserSupport && Buybox && Modal) { var modalID = «ecomm-modal_» + метка времени + «_» + индекс var modal = новый модальный (modalID) modal.domEl.addEventListener («закрыть», закрыть) функция закрыть () { form.querySelector(«кнопка[тип=отправить]»).фокус() } вар корзинаURL = «/корзина» var cartModalURL = «/cart?messageOnly=1» форма.установить атрибут ( «действие», formAction.replace(cartURL, cartModalURL) ) var formSubmit = Buybox.interceptFormSubmit( Buybox.fetchFormAction(окно.fetch), Buybox.triggerModalAfterAddToCartSuccess(модальный), функция () { форма.removeEventListener («отправить», formSubmit, false) форма.setAttribute( «действие», formAction.replace(cartModalURL, cartURL) ) форма.отправить() } ) form.addEventListener («отправить», formSubmit, ложь) документ.body.appendChild(modal.domEl) } } } функция initKeyControls() { document.addEventListener («нажатие клавиши», функция (событие) { if (document.activeElement.classList.contains(«цена-варианта-покупки») && (event.code === «Пробел» || event.code === «Enter»)) { если (document.activeElement) { мероприятие.предотвратить по умолчанию () документ.activeElement.click() } } }, ложный) } функция InitialStateOpen() { вар buyboxWidth = buybox.offsetWidth ;[].slice.call(buybox.querySelectorAll(«.опция покупки»)).forEach(функция (опция, индекс) { var toggle = option.querySelector(«.цена-варианта-покупки») вар форма = вариант.querySelector(«.форма-варианта-покупки») var priceInfo = option.querySelector(«.Информация о цене») если (buyboxWidth > 480) { переключить.щелчок() } еще { если (индекс === 0) { переключить.щелчок() } еще { toggle.setAttribute («ария-расширенная», «ложь») форма.скрытый = «скрытый» priceInfo.hidden = «скрытый» } } }) } начальное состояниеОткрыть() если (window.buyboxInitialized) вернуть window.buyboxInitialized = истина initKeyControls() })()

%PDF-1.3 % 3 0 объект >>>/BBox[0 0 603.; конечный поток эндообъект 13 0 объект >поток 2011-06-16T11:57:19-04:002022-03-14T08:19:24-07:002022-03-14T08:19:24-07:00Adobe InDesign CS5 (7.0.3)

  • 1JPEG256256/9j/4AAQSkZJRgIABAgEABgEA /7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA+0AAAAAABAASAAAAAAEA AQBIAAAAAQAB/+4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAAQUAAgAg/9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED/wAARCAEA AMUDAREAAhEBAxEB/8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14/NGJ5SkhbSV xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0 ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2+f3/9oADAMB AAIRAxEAPwD0/wCx4n+gr/zG/wBySlfY8T/QV/5jf7klK+x4n+gr/wAxv9ySlfY8T/QV/wCY3+5J SvseJ/oK/wDMb/ckpX2PE/0Ff+Y3+5JSvseJ/oK/8xv9ySlfY8T/AEFf+Y3+5JSvseJ/oK/8xv8A ckpX2PE/0Ff+Y3+5JSvseJ/oK/8AMb/ckpX2PE/0Ff8AmN/uSUr7Hif6Cv8AzG/3JKV9jxP9BX/m N/uSUr7Hif6Cv/Mb/ckpX2PE/wBBX/mN/uSUr7Hif6Cv/Mb/AHJKV9jxP9BX/mN/uSUr7Hif6Cv/ ADG/3JKV9jxP9BX/AJjf7klK+x4n+gr/AMxv9ySlfY8T/QV/5jf7klK+x4n+gr/zG/3JKV9jxP8A QV/5jf7klIXYeJ9rrHoV/wA3Z+Y396rySU3ElKSUpJSklKSUpJSklKSU18/Bo6jjnGyN2wkE7HFp keySU5n/ADQ6R43/APbz/wC9JSv+aHSPG/8A7ef/AHpKV/zQ6R43/wDbz/70lK/5odI8b/8At5/9 6Slf80OkeN//AG8/+9JSv+aHSPG//t5/96Slf80OkeN//bz/AO9JSv8Amh0jxv8A+3n/AN6SnR6d 07G6XQ7Hxd+xzy873F5kgDk/1UlNpJSklKSUpJSklKSUhd/S6v8Ai7P+qqSUmSU5vW6ep3U1jpjn MeHEv22Nr0jxdXYkpyPsh2s/0tv/ALE1/wDvKkp1Ptf1i/7gUf8AsQf/AEkkpX2v6xf9wKP/AGIP /pJJSvtf1i/7gUf+xB/9JJKdKo2OqY65oZYWgvaDuAdGoB0nVJTNJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUp JSklKSUpJSklKSUpJSklIXf0ur/i7P8AqqklJklOZ1zC6jm01s6db6L2uJcfVspkR41BxKSnH/YH 1m/7mf8As5kf+k0lOlR9X3+iz7Rn5wt2j1BXlWFu7vt3QYSU6mNQMahlAe+0MEb7XF7z/WceUlJU lKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklIXf0ur/AIuz/qqklJklKSUpJSkl KSUpJSklKSU5v1gt6nT01z+kBxydzduxoeYn3aOBCSnlft/+MD927/tiv/0mkpX2/wDxgfu3f9sV /wDpNJSvt/8AjA/du/7Yr/8ASaSlfb/8YH7t3/bFf/pNJSvt/wDjA/du/wC2K/8A0mkpX2//ABgf u3f9sV/+k0lK+3/4wP3bv+2K/wD0mkpX2/8Axgfu3f8AbFf/AKTSUr7f/jA/du/7Yr/9JpKV9v8A 8YH7t3/bFf8A6TSUr7f/AIwP3bv+2K//AEmkpX2//GB+7d/2xX/6TSUr7f8A4wP3bv8Ativ/ANJp Kei+rF/W78e49cDxYHgV72NZ7Y/ktb3SU7SSkLv6XV/xdn/VVJKTJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpzPr DjZuX0x1PT7PSvLmkP3mvQHX3BJTyn7A+tv/AHO/9mXf3pKV+wPrb/3O/wDZl396SlfsD62/9zv/ AGZd/ekpX7A+tv8A3O/9mXf3pKV+wPrb/wBzv/Zl396SlfsD62/9zv8A2Zd/ekpX7A+tn/c7/wBm Xf3pKV+wPrZ/3O/9mXf3pKV+wPrb/wBzv/Zl396SmdXQfrU21jn5stDgSPtLjoD8UlPcixjjDXAn wBSUySUpJSklKSUhd/S6v+Ls/wCqqSUmSUpJSklKSUpJSklKSUpJTk/WfFozOkvoychuJWXsJteJ AIPHI5SU8b/zf6P/AOXlH+Yf/JpKV/zf6P8A+XlH+Yf/ACaSlf8AN/o//l5R/mH/AMmkpX/N/o// AJeUf5h/8mkpX/N/o/8A5eUf5h/8mkpX/N/o/wD5eUf5h/8AJpKV/wA3+j/+XlH+Yf8AyaSlf83+ j/8Al5R/mH/yaSlf83+j/wDl5R/mH/yaSlf83+j/APl5R/mH/wAmkp0eg4vRei54zXdXouAY5mwN 2/SjvuKSnq8Tq/TM630cPJrusALtrDJgd/xSU3ElKSUpJSF39Lq/4uz/AKqpJSZJSklKSUpJSklK SUpJSklOT9Z2YFnSXt6lZZVj72S6oS6Z05BSU8b9l+pn/czM/wAwf+QSUr7L9TP+5mZ/mD/yCSlf ZfqZ/wBzMz/MH/kElK+y/Uz/ALmZn+YP/IJKV9l+pn/czM/zB/5BJSvsv1M/7mZn+YP/ACCSlfZf qZ/3MzP8wf8AkElOj0v6r/V3rDbh5OVlOFRAduDW6njlnkkpvf8AjfdL/wC5GR97P/IJKV/433S/ +5GR97P/ACCSlf8AjfdL/wC5GR97P/IJKb3R/qrhdFyzl49ttjyw1xZtiCQezR4JKdtJSklKSUhd /S6v+Ls/6qpJSZJTU6h2GnptbbLq8i0PdtAxqLchwMTq2hjyB5pKaP8AzpwP+4vUv/cdmf8AvOkp X/OnA/7i9S/9x2Z/7zpKV/zpwP8AuL1L/wBx2Z/7zpKV/wA6cD/uL1L/ANx2Z/7zpKV/zpwP+4vU v/cdmf8AvOkpX/OnA/7i9S/9x2Z/7zpKQZ3WujdSxzi5uD1K2okEt/Z+a3UcatoBSU5v2f6m/wDl T1L/ANguo/8ApNJSvs/1N/8AKnqX/sF1H/0mkpX2f6m/+VPUv/YLqP8A6TSUr7P9Tf8Ayp6l/wCw XUf/AEmkpX2f6m/+VPUv/YLqP/pNJSvs/wBTf/KnqX/sF1H/ANJpKV9n+pv/AJU9S/8AYLqP/pNJ Te6d1PoHSWvZ0/p/UqRaQXj7BnOkjj6dLvFJTb/504H/AHF6l/7jsz/3nSUr/nTgf9xepf8AuOzP /edJSv8AnTgf9xepf+47M/8AedJSv+dOB/3F6l/7jsz/AN50lK/504H/AHF6l/7jsz/3nSU3un9R p6lW6ymvIqDHbSMmi3HcTE6NvYwkeaSm2kpC7+l1f8XZ/wBVUkpMkpy+vdQzOn01Pw34rHPcQ45b i1sR+bDm6pKcX/nL1v8A0/SP+3Xf+lUlK/5y9b/0/SP+3Xf+lUlOv9X+pZvUm3Py7MV/pkNa3ELi BM6uLnO5SU66SlJKUkpHfkY+LWbcm1lNYMF9jg1snzdCSnnbPrF1IWOFVvSiyTtJyhJE6T7klMf+ cfVf9J0n/wBih/5JJSv+cfVf9J0n/wBih/5NJSv+cfVf9J0n/wBih/5JJSv+cfVf9J0n/wBih/5J JSv+cfVf9J0n/wBih/5JJSv+cfVf9J0n/wBih/5JJSv+cfVf9J0n/wBih/5JJSv+cfVf9J0n/wBi h/5JJSv+cfVf9J0n/wBih/5JJSv+cfVf9J0n/wBih/5JJSv+cfVf9J0n/wBih/5JJSv+cfVf9J0n /wBih/5JJTr9Fz8nPqsfkuxnFjgB9ksFrYj84gnVJTopKQu/pdX/ABdn/VVJKTJKcL61icajTEP6 Q/00w3j83UapKeZ2/wAjon+f/wCZpKVt/kdE/wA//wAzSU9l0GD0ul80OLgQXYwiuGktDR47YhJT opKUkpSSmn1XFvzcM0Y4oc8uBjJZ6lcDxbBSU8ZZl4dVjqrLukhzCWuh3F5ggwf8Ckp1aOq/UgUV jIbiOtDGixzcRwaXR7iP0PEpKSDqv1DJAFeLJ0H6of8A0ikpb9rfUP8A0eL/AOwh/wDSKSlftb6h /wCjxf8A2EP/AKRSUr9rfUP/AEeL/wCwh/8ASKSlftb6h/6PF/8AYQ/+kUlK/a31D/0eL/7CH/0i kpX7W+of+jxf/YQ/+kUlK/a31D/0eL/7CH/0ikpX7W+of+jxf/YQ/wDpFJSv2t9Q/wDR4v8A7CH/ ANIpKV+1vqH/AKPF/wDYQ/8ApFJTrdGyui5VVjuitrbW10WelUahujuCxk6JKdFJSF39Lq/4uz/q qklJklOF9azGNRriD9If6aJbx+bodUlPM7v5fRP8z/zBJSt38von+Z/5gkp6Lo3XcLGwxV1HPxN7 TDGUe1jGAABo0Hgkp1MTrHS8677Ph5LLrNpdtYZ0EAn8UlN1JSklOf1y5+PgOsrttpcHNG+isWv1 P7hSU81+0L/+5uf/AOwNaSlftC7/ALm5/wD7A1pKV9vu/wC5uf8A+wNaSlftC7/ubn/+wNaSlftC 7/убн/8AsDWkpX7Qu/7m5/8A7A1pKV+0Lv8Aubn/APsDWkpX7Qu/7m5//sDWkpX7Qu/7m5//ALA1 pKV+0Lv+5uf/AOwNaSlftC7/ALm5/wD7A1pKV+0Lv+5uf/7A1pKV+0Lv+5uf/wCwNaSne+rt776L i+666HgTfS2gjTsG8pKddJSF39Lq/wCLs/6qpJSZJTmdctwaqaznYNme0uO1lVQtLTHJBIhJTjfb Pq//APO9lf8AsI3/AMkkpX2z6v8A/wA72V/7CN/8kkpX2z6v/wDzvZX/ALCN/wDJJKT4vWul4Jc7 D6Lm0F8BxrxWtmPGHpKbP/Our/yt6j/2wP8AyaSm70zqzOpmwNxcnG9MAzk1+numfo+508JKTdQw 25+Mcd91uOCQfUodseI/lQUlOV/zXo/8tOof+xA/8gkpcfVWk8dT6if/AEIH/kElL/8ANSr/AMsu о/8Ab4/8gkpX/NSr/wAsuo/9vj/yCSlf81Kv/LLqP/b4/wDIJKbfTejM6ba+1uXlZO9u3bkWb2jW ZA2jVJTopKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSkLv6XV/xdn/VVJKTJKanUOmYnU2Nryw4tYdzdr3M14/MI SU0v+anRv3Lf+3rP/JpKV/zU6N+5b/29Z/5NJSv+anRv3Lf+3rP/ACaSnWrrbVW2pn0WNDWzroBA SUySUpJTR6x/Qj/Wakp82d1X66DrX7Ea3pfrHH+1NcRfs9Pf6cE7p3T5JKeozG2Opp24tmRq+TXl DGA+j2PKSmr6d3/ldf8A+5MJKV6d3/ldf/7kwkpXp3f+V1//ALkwkpXp3f8Aldf/AO5MJKdrFa// AJu3tONY124/oTlBzjq3i/8ANSU4vp3f+V1//uTCSlend/5XX/8AuTCSlend/wCV1/8A7kwkpXp3 f+V1/wD7kwkpXp3f+V1//uTCSlend/5XX/8AuTCSnoPq017ce7fQ/HO8e2zIGSTpzuHHwSU7KSkL v6XV/wAXZ/1VSSkySlJKUkpSSlJKUkpSSlJKaPWXVtwibbGVN3N99jg1v3lJTyZwOkHrA639vo+0 DH+y7fWZs2b/AFJiJmfNJSbOswLWVNB6dllm6TfeWlsxoNjgkpp7ML/uN0j/ANiX/wDk0lK2YX/c bpH/ALEV/wDJpKVswv8AuN0j/wBiX/8Ak0lK2YX/AHG6R/7Ev/8AJpKeg6djjI+r12PjY+I/e8gU 1WOdS4y36T90pKcK3Hx6LHU3YnSWWMO1zXZDwQR2I3pKYbML/uN0j/2Jf/5NJStmF/3G6R/7Ev8A /JpKVswv+43SP/Yl/wD5NJTodOx/qu+px6ozp9Vm72im8uBbA5l/ikpt/ZPqJ+9if9u/+ZpKdXo9 XRqqrB0U1GsuHqek7cN0d9T2SU6CSKLv6XV/xdn/AFVSSkySlJKUkpSSlJKUkpSSlJKcz6xWU1dM c+99NbNzZdkVG9nP7gBSU8p9t6V/3K6Z/wC45/8A6TSUr7b0r/uV0z/3HP8A/SaSlfbelf8Acrpn /uOf/wCk0lK+29K/7ldM/wDcc/8A9JpKV9t6V/3K6Z/7jn/+k0lK+29K/wC5XTP/AHHP/wDSaSnf 6fm00/V+7LxsjHY2t5/TVY7q6mmW81BoceUlOFZ1Lp91jrbszptj3mXPd095JPiSWJKY/belf9yu mf8AuOf/AOk0lK+29K/7ldM/9xz/AP0mkpX23pX/AHK6Z/7jn/8APNJSvtvSv+5XTP8A3HP/APSa Slfbelf9yumf+45//pNJT0f1Xuxrsa441mPa0PAJxqDjtBj85rmtkpKdtJSF39Lq/wCLs/6qpJSZ JSklKSUpJSklKSUpJSklOd10vb09xY+6s7m+7Hr9V/P7iSnm/Vyv+5XU/wD2CH96Slerlf8Acrqf /sEP70lK9XK/7ldT/wDYIf3pKV6uV/3K6n/7BD+9JSvVyv8AuV1P/wBgh/ekpXq5X/crqf8A7BD+ 9JTSYzrT0C9xuyy/cYsfQG3DVv0au6SnH9XK/wC5XU//AGCH96Slerlf9yup/wDsEP70lK9XK/7l dT/9gh/ekpXq5X/crqf/ALBD+9JSvVyv+5XU/wD2CH96Slerlf8Acrqf/sEP70lO99XXWOou9SzI tO8QcqkUuGn5oHISU66SkLv6XV/xdn/VVJKTJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpzuvV229Ocylt737m6Yr xXZz2c4OSU8z9g6l/wBx+sf+xbP/AEmkpX2DqX/cfrH/ALFs/wDSaSlfYOpf9x+sf+xbP/SaSlfY Opf9x+sf+xbP/SaSlfYOpf8AcfrH/sWz/wBJpKV9g6l/3H6x/wCxbP8A0mkp2cbHym/V++l1eaLS 4wx9zTkHVv0bNsD7klON9g6l/wBx+sf+xbP/AEmkpX2DqX/cfrH/ALFs/wDSaSlfYOpf9x+sf+xb P/SaSlfYOpf9x+sf+xbP/SaSlfYOpf8AcfrH/sWz/wBJpKdXE+rX2jHZddm9Tx3vEuqdkAluvcit JTrdN6a3plb625F+Tvdu3ZL/AFCNIgGBokpuJKQu/pdX/F2f9VUkpMkpZzmt+kQPiYSUx9Wr99v3 hJSvVq/fb94SUr1av32/eElK9Wr99v3hJSvVq/fb94SUu17HaNcD8DKSmh27DfndOdjsx25RLmn0 nPNYMHncISU8a7BwWOLh5eC1zTBB6gAQR2P6RJS32Pp//cTA/wDciP8A0okpX2Pp/wD3EwP/AHIj /wBKJKZ1YPS3WsbdjYLKy4B7h2AEhs6kD1PBJTsfsb6i/wCnx/8A2K/9SJKV+xvqL/p8f/2K/wDU iSnTo/Z/Suj22dEdTZUwlwLrga9xLQd1pcQPvSU8tk14uXkWZV+NgOstcXvP7QAknyFiSkX2Pp// AHEwP/ciP/SiSlfY+n/9xMD/ANyI/wDSiSlfY+n/APcTA/8AciP/AEokpX2Pp/8A3EwP/ciP/SiS lfY+n/8AcTA/9yI/9KJKen+qdVFWNeKKqagbASKL/tAJju7c6ElO6kpC7+l1f8XZ/wBVUkpMkpze t9Mt6pTXXV6MscXh22GwcRoAQkpx/wDmlljj7B/7Du/8mkpX/NLK/wC6H/sOf/JpKbfT/qtj1l/7 SoxLgY2elUWRzMy4pKbv/NvoX/cGn/NSUr/m30L/ALg0/wCakpPh9K6dgPdZhY7KXOG1xYIkcwkp h2vMuwcB2RRbTS8OaA/IDizU9/TBKSnjnZVT3F739Ec5xJJNV0kn/rSSlvtFH73Q/wDtq7/0kkpX 2ij97of/AG1d/wCkklK+0UfvdD/7au/9JJKV9oo/e6H/ANTXf+kklK+0UfvdD/7au/8ASSSndxLK z9Wch5OBtDjJrY8Y3LPptLN34JKcL7RR+90P/tq7/wBJJKV9oo/e6H/21d/6SSUr7RR+90P/ALau /wDSSSlfaKP3uh/9tXf+kklK+0UfvdD/AO2rv/SSSLfaKP3uh/8AbV3/AKSSU9L9VXsfjXlhwzDx /QWuY3j87e1uqSncSUhd/S6v+Ls/6qpJSZJTl9dPShTV+1b347Nx2OY9zJMcexJTjbvqf/5Y3f8A b1ySlbvqf/5Y3f8Ab1ySm50/q31X6b6noZ7nerG71XWWfRmI3DTlJTb/AOdX1f8A+5rPud/5FJSv +dX1f/7ms+53/kUlM6frJ0O+1lFOWx1ljgxjQHaucYA+ikpfr9vo9Oc8XHH9zf0gpGQRr/o3JKeX +3u/8TX/APuMrSUr7e7/AMTX/wDuMrSUr7e7/WATX/8AuMrSUr7e7/y1f/7jK0lk+3u/8TX/APum rSUr7e7/AMtX/wDuMrSU7WLkF31dvu+1ueQ4/rh3VrS3Vv8A2n4ckpxft7v/AC1f/wC4ytJSvt7v /LV//uMrSUr7e7/y1f8A+4ytJSvt7v8Ay1f/AO4ytJSvt7v/AC1f/wC4ytJSvt7v/LV//uMrSU9D 9Wrzfj3E5JyoeBudjtxo042t5+KSnZSUhd/S6v8Ai7P+qqSUmSU0Or49ORVW27NdggOJDmPawu04 94KSnL/ZmF/5e3f9vVf+RSUkxsPAx72XO6y+4MMmuy6otd5GAElOp9t6T/p8f/PZ/ekpX23pP+nx /wDPZ/ekpX23pP8Ap8f/AD2f3pKU3M6WXANvx906Q9kz96SkXXG2P6e5tX2ndub/AEIxbz2Omnik p5v0M3x6/wD54/8AJJKV6Gb49f8A88f+SSUr0M3x6/8A54/8kkpXoZvj1/8Azx/5JJSvQzfHr/8A nj/ySSlehm+PX/8APH/kklOvjV3joF7Ceo+oXGPUcPtXLfoGeELOR6Gb49f/AM8f+SSUr0M3x6// AJ4/8kkpXoZvj1//ADx/5JJSvQzfHr/+eP8AySSnXh2ZtIB/a/UhPY3n+5JS/wDzYt/8t+o/9vn+ 5JTodN6e7p1b63ZV+Xvdu3ZL95bpEDySU3ElIXf0ur/i7P8AqqklJklOL9Z2vdj07KX3+86MxG5k ac7Xubt+KSnnm03ucG/YrhJiT0akAT4/pUlOz/zVv/0+F/7j6f8AySSlf81b/wDT4X/uPp/8kkpX /NW//T4X/uPp/wDJJKV/zVv/ANPhf+4+n/ySSmdh2Ztqvrtfbhuax7XOa3AqYSAZIDg7T4pKdXqO Ji5uKaMxxZUSCSHbDI49ySnj7Om2Nsc2vpxewOIa79osEidDG5JTH9n3/wDlYf8A3JM/8kkpX7Pv /wDKw/8AuSZ/5JJSv2ff/wCVh/8Ackz/AMkkpnRi5WPfXkV9M99T2vbPUWES0yJG5JTr/t7r3/lZ T/7GU/3pKb9PUeoP6XZmPxWNyWEhtAuY5rhp/hQdo5SU81k42XlX2ZNvTPfa4udt6jWBJ8AHJKR/ s+//AMrD/wC5Jn/kklK/Z9//AJWH/wByTP8AySSlfs+//wArD/7kmf8AkklK/Z9//lYf/ckz/wAk kpX7Pv8A/Kw/+5Jn/kklPRfVih9GPch5/wBmJeDtN4yJ053NJj4JKdpJSF39Lq/4uz/qqklJklOb 1vqFnT6K7Kra6nOdt/TV2WtOn/AguCSnG/5z5/8A3Kwv/YXM/uSUr/nPn/8AcrC/9hcz+5JSv+c+ f/3Kwv8A2FzP7klK/wCc+f8A9ysL/wBhcz+5JSv+c+f/ANysL/2FzP7klOr0Pq7uomyq62q21nuH o1XVNDeNfXHM+CSmX1ja1/S3NeMcje3+mOc2rnuWFpnwSU8l9no/d6H/ANu3f+lUlK+z0fu9D/7d u/8ASqSlfZ6P3eh/9u3f+lUlK+z0fu9D/wC3bv8A0qkpX2ej93of/bt3/pVJSvs9H7vQ/wDt27/0 qkp3cSusfVnIYBgbS4yK3vONyz6bi/d+KSnC+z0fu9D/AO3bv/SqSlfZ6P3eh/8Abt3/AKVSUr7P R+70P/t27/0qkpX2ej93of8A27d/6VSUr7PR+70P/t27/wBKpKV9no/d6H/27d/6VSU9L9VWMZjX hgwxLx/QXOe3j87e52qSncSUhd/S6v8Ai7P+qqSUmSU5XX8XMyqKm4bLLHNeS4VX/ZzEd3QZSU4n 7I67/oMn/wByJ/8AIJKV+yOu/wCgyf8A3In/AMgkpX7I67/oMn/3In/yCSmx07pPVW51L8mrIrqY 8Oc45xsHt9wlm0SCQkp6hJSklOX9Yrm0dMdY+2ukB7Rvtr9Zup/cgpKeT/auP/5YYf8A7Af+YJKV +1cf/wAsMP8A9gP/ADBJSv2rj/8Alhh/+wH/AJgkpX7Vx/8Ayww//YD/AMwSUr9q4/8A5YYf/sB/ 5gkpX7Vx/wDyww//AGA/8wSU7uJl1u+rWRkDIpc1rjNzcfbWNWc07dfuSU4X7Vx//LDD/wDYD/zB JSv2rj/+WGH/AOwH/mCSlftXH/8ALDD/APYD/wAwSUr9q4//AJYYf/sB/wCYJKV+1cf/AMsMP/2A /wDMElK/auP/AOGH/7Af+YJKel+q2SzJxr3MvqvDXgTTT6AGnBG1spKdtJSF39Lq/4uz/qqklJk lOb1x2Y2is4Lcg2bucbZIEfnCz2lJTi+r9Y/DqP+bjf3JKV6v1j8Oo/5uN/ckpXq/WPw6j/m439y Sm/g4XWMqn1bs/LxXbiPTsZSTA7+1hSU2P2T1P8A8t7/APtur/yCSlfsnqf/AJb3/wDbdX/kElM+ sPtx+mS2zJL2ljS/FY19p8TtMDXukp539oZn+l63/wCw1f8AekpX7QzP9L1v/wBhq/70lK/aGZ/p et/+w1f96SlftDM/0vW//Yav+9JSv2hmf6Xrf/sNX/ekpX7QzP8AS9b/APYav+9JTsY2Tc7oN9xf nl4cYdZU0ZPLfoMmCkpx/wBoZn+l63/7DV/3pKV+0Mz/AEvW/wD2Gr/vSUr9oZn+l63/AOw1f96S lftDM/0vW/8A2Gr/AL0lK/aGZ/pet/8AsNX/AHpKV+0Mz/S9b/8AYav+9JTvfV6+2+i11rstxDwB 9trbW7j80N7JKdZJSF39Lq/4uz/qqklJklOX177d6NX2H7Ru3Hd9m2boj871OySmvj9W6nTQyqzp mXc5gg2PNe53mYckpJ+2+of+VGV97P8AySSlftvqH/lRlfez/wAkkp1KLHW0stfWanPaCa3ctJ7G ЭльЖЭлКСУ5/ХКХ5ГА6уук25хс07КЛБУ/Q/влЖТзн7Ку//АСв6ж/7ГсСУр9лЗф/лф1Х/2NYкпдвСко uaOB1EAmCftrNElOv/zTwf8AuTmf9vn+5JSv+aeD/wBycz/t8/3JKV/zTwf+5OZ/2+f7klNtnSMa np1nT/Wu9KwybHWfpBMcP+SSnnsjpjqr311Y2dcxriG2DNYA4eMHVJSP9n3f9ws//wBjq0lOh07M z+m0Oop6ZkWNc8vJuyqnukgCJJ40SU2v251T/wAqX/8Ab9X96Slftzqn/lS//t+r+9JSv251T/yp f/2/V/ekpv8ATszJzK3vycY4paYDXPbZI8fYkpuJKQu/pdX/ABdn/VVJKTJKa2bVn2saMC9lDgfc bGeoCPCNzUlNP7L9Yu2fR/7Dn/0okpX2T6xf9z6P/Yc/+lUlJsTH6xXcHZmXVdVBljKdhJ7e7e5J TfSUpJSklNfPdnMxy7pzK7L5ENTJa2O+oSU4DvrD1djix7+lNc0wQckAgjsfckpev6xdSNjRbb0o MkbiMoSBOse5JTs/tvo3/c/F/wC3mf8AkklK/bfRv+5+L/28z/ySSlftvo3/AHPxf+3mf+SSUr9t 9G/7n4v/AG8z/wAkkpF1O7Ezuj5DqX4+RURTJdbtqJBbo6xjhh4pKeQ+w4P+g6T/AOx1n/pZJSvs OD/oOk/+x1n/AKWSUr7Dg/6DpP8A7HWf+lklK+w4P+g6T/7HWf8ApZJSvsOD/oOk/wDsdZ/6WSUr 7Dg/6DpP/sdZ/wClklPS/VWmmnGvFLMZgLwSMS517ePzi574KSncSUhd/S6v+Ls/6qpJSZJTl9dH RzTV+2bDXXuPpkOe2XR/waSnG2/Ub/uU7/t2/wDvSUrb9Rv+5Tv+3b/70lJ8LM+p3T7/ALRjZcWQ Wy59rxB8nSElOxhda6X1G00YWQ26xrS8tAI9oIE6geKSm8kpSSmh2rKsw8F19V9WM4OaPUuaXMEn iGglJTyDrcR7i9+V0lznEkk4z5JP9hJTHfhf9yekf+wz/wDyCSlb8L/uT0j/ANhn/wDkElK34X/c npH/ALDP/wDIJKVvwv8AuT0j/wBhn/8AkElK34X/AHJ6R/7DP/8AIJKd3ENH/NrIItwzXuMvZURj jVn0q9sn7klOFvwv+5PSP/YZ/wD5BJSt+F/3J6R/7DP/APIJKVvwv+5PSP8A2Gf/AOQSUrfhf9ye kf8AsM//AMgkpW/C/wC5PSP/AGGf/wCQSUrfhf8AcnpH/sM//wAgkp6X6rGo41/o2Ytg3iTiVmto 0/ODgNUlO2kpC7+l1f8AF2f9VUkpMkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSli1rhDgCPApKY+lV+437gkpXpVf uN+4JKV6VX7jfuCSLelV+437gkpXpVfuN+4JKV6VX7jfuCSI9JANoaIPaNEllelV+437gkpXpVfu N+4JKV6VX7jfuCSleV+437gkpXpVfuN+4JKV6VX7jfuCSmTWtb9EAfAQkpdJSF39Lq/4uz/AKqp JSZJTT6lj9RyK2N6dljDeHS9xrbZuEcQ5JTn/sz60f8Al03/ANhq0lK/Zn1o/wDLpv8A7DVpKV+z PrR/5dN/9hq0lK/Zn1o/8um/+w1aSlfsz60f+XTf/YatJSv2Z9aP/Lpv/sNWkpX7M+tH/l03/wBh q0lK/Zn1o/8ALpv/ALDVpKV+zPrR/wCXTf8A2GrSUr9mfWj/AMum/wDsNWkpX7M+tH/l03/2GrSU r9mfWj/y6b/7DVpKV+zPrR/5dN/9hq0lK/Zn1o/8um/+w1aSlfsz60f+XTf/AGGrSUr9mfWj/wAu m/8AsNWkpX7M+tH/AJdN/wDYatJSv2Z9aP8Ay6b/AOw1aSlfsz60f+XTf/YatJSv2Z9aP/Lpv/sN Wkp0Om4/Ucet7eo5YzHl0scK217RHENSU3ElIXf0ur/i7P8AqqklK+2Yn+nr/wA9v96SlfbMT/T1 /wCe3+9JSvtmJ/p6/wDPb/ekpX2zE/09f+e3+9JSvtmJ/p6/89v96SlfbMT/AE9f+e3+9JSvtmJ/ p6/89v8AekpX2zE/09f+e3+9JSvtmJ/p6/8APb/ekpX2zE/09f8Ant/vSUr7Zif6ev8Az2/3pKV9 sxP9PX/nt/vSUr7Zif6ev/Pb/ekpX2zE/wBPX/nt/vSUr7Zif6ev/Pb/AHpKV9sxP9PX/nt/vSUr 7Zif6ev/AD2/3pKV9sxP9PX/AJ7f70lK+2Yn+nr/AM9v96SlfbMT/T1/57f70lK+2Yn+nr/z2/3p KV9sxP8AT1/57f70lK+2Yn+nr/z2/wB6SlfbMT/T1/57f70lIXZmJ9rrPr1/zdn57f3qvNJT/9k=
  • 2JPEG256256/9j/4AAQSkZJRgABAgeEASABIAAD/7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA+0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB/+4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAAQUAAgAg/9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED/wAARCAEA AMUDAREAAhEBAxEB/8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14/NGJ5SkhbSV xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0 ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2+f3/9oADAMB AAIRAxEAPwD0fp+HiHAxiaKyTTX+Y390eSSmx9jxP9BX/mN/uSUr7Hif6Cv/ADG/3JKV9jxP9BX/ AJjf7klK+x4n+gr/AMxv9ySlfY8T/QV/5jf7klK+x4n+gr/zG/3JKV9jxP8AQV/5jf7klK+x4n+g r/zG/wBySlfY8T/QV/5jf7klK+x4n+gr/wAxv9ySlfY8T/QV/wCY3+5JSvseJ/oK/wDMb/ckpX2P E/0Ff+Y3+5JSvseJ/oK/8xv9ySlfY8T/AEFf+Y3+5JSvseJ/oK/8xv8AckpX2PE/0Ff+Y3+5JSvs eJ/oK/8AMb/ckpX2PE/0Ff8AmN/uSur7Hif6Cv8AzG/3JKV9jxP9BX/mN/uSur7Hif6Cv/Mb/ckp X2PE/wBBX/mN/uSur7Hif6Cv/Mb/AHJKY9O/5Pxf+Jr/AOpCSmwkpSSlJKUkpSSlJKUkpYkNEumD xKSmPq1fvt+8JKV6tX77fvCSlerV++37wkpXq1fvt+8JKV6tX77fvCSlerV++37wkpXq1fvt+8JK Xa9rvokGPAykpkkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSmv07/k/F/4mv8A6kJKbCSmJsrBguaD4EhJS3q1fvt+ 8JKV6tX77fvCSlerV++37wkpXq1fvt+8JKV6tX77fvCSkOXj4XUcd+HlbbarY3M3ETtIcNWkHkJK cw/VL6sNMOxgD4G2z/0okpX/ADT+q/8A3Gb/ANvWf+lElK/5p/Vf/uM3/t6z/wBKJKV/zT+q/wD3 Gb/29Z/6USUr/mn9V/8AuM3/ALes/wDSiSlf80/qv/3Gb/29Z/6USUr/AJp/Vf8A7jN/7es/9KJK bvT+ldK6P6gwaxR623fL3OnbO36bnfvFJTc9Wr99v3hJSvVq/fb94SUr1av32/eElK9Wr99v3hJS vVq/fb94SUr1av32/eElM0lKSU1+nf8AJ+L/AMTX/wBSElNhJTxfWcPEs6pkPsp6c5xfqbsx9dh0 H0mC1oh4JKaX2HB/0HSf/Y6z/wBLJKV9hwf9B0n/ANjrP/SySlfYcH/QdJ/9jrP/AEskpX2HB/0H Sf8A2Os/9LJKV9hwf9B0n/2Os/8ASySnS6R0N4ysbOpwMP0WvDhfRk22RtMEtmxzTEJKTfWLpXq5 tmdbiYj6iGt9fJyLKdYiDtsa1JTj/YcH/QdJ/wDY6z/0skpX2HB/0HSf/Y6z/wBLJKV9hwf9B0n/ ANjrP/SySlfYcH/QdJ/9jrP/AEskpv8ATumfVZ9bz1QYFTwfYKcxzgRHebklN6npX1Hbax1L8b1A 4FkZRJ3A6QPW8UlMfrVj492XS66vCeRXAOXkOodyfotbYyQkpxPsOD/oOk/+x1n/AKWSUr7Dg/6D pP8A7HWf+lklK+w4P+g6T/7HWf8ApZJSvsOD/oOk/wDsdZ/6WSUr7Dg/6DpP/sdZ/wClklK+w4P+ g6T/AOx1n/pZJT3tAAorAgAMb9EyOOxSUkSU1+nf8n4v/E1/9SElNhJTyv1gz+hNyHVVuwq8xj/1 h3TiutJ0/ebU7X5pKcj7dg/6fpP/ALA2f+kUlK+3YP8Ap+k/+wNn/pFJSvt2D/p+k/8AsDZ/6RSU r7dg/wCn6T/7A2f+kUlK+3YP+n6T/wCwNn/pFJTpdI6485WNg05+H6Lnhoooxra53GSGzW1omUlJ vrF1X0s2zBty8RlQDXehk49l2sTJ21uakpx/t2D/AKfpP/sDZ/6RSUr7dg/6fpP/ALA2f+kUlK+3 YP8Ap+k/+wNn/pFJSvt2D/p+k/8AsDZ/6RSUr7dg/wCn6T/7A2f+kUlJMXNwjk1Bt/SyS9oAbhPa 7kcH0dCkp1/rVkY9OXS26zCYTXIGXjuvdyfoubW+AkpxPt2D/p+k/wDsDZ/6RSUr7dg/6fpP/sDZ /wCkUlK+3YP+n6T/AOwNn/pFJSvt2D/p+k/+wNn/AKRSUr7dg/6fpP8A7A2f+kUlK+3YP+n6T/7A 2f8ApFJT3tBBorIggsb9EQOOwSUkSU1+nf8AJ+L/AMTX/wBSelNhJTyPVsvMr6jeyvNyqmh3jK8F trRoOHl4lJTU+3Z//lhmf+45n/k0lK+3Z/8A5YZn/uOZ/wCTSUr7dn/+WGZ/7jmf+TSUr7dn/wDl hmf+45n/AJNJSvt2f/5YZn/uOZ/5NJTZ6ZmZj+oY7H52VY02NBY/BbW0+ReHnb8UlJ+vZWVV1J7K szJpaGt9lWG29o0/0hcElOf9uz//ACwzP/ccz/yaSlfbs/8A8sMz/wBxzP8AyaSlfbs//wAsMz/3 HM/8mkpX27P/APLDM/8Accz/AMmkpX27P/8ALDM/9xzP/JpKSY+bmnIqDs/LcC9oIPT2tB14Lt+i Snd6/j5xZ9tx81+NXSyh210Nvc4zyNzh5pKcTD6nfRkstysrMyamk7qTgNZu0I+kHmElOt/zm6Z/ 3Dyv/YcpKV/zm6Z/3Dyv/YcpKV/zm6Z/3Dyv/YcpKV/zm6Z/3Dyv/YcpKV/zm6Z/3Dyv/YcpKdtj g9jXgEBwBAOhEpKZJKa/Tv8Ak/F/4mv/AKkJKbCSnleqV5Z6hea29ZLd2hxrg2rgfQG3hJTV9LO/ c6//ANvj/wAikpXpZ37nX/8At8f+RSUr0s79zr//AG+P/IpKV6Wd+51//t8f+RSUr0s79zr/AP2+ P/IpKbHTq8wZ1BezrQbvE/aLg6qP5Y28JKdHrnTrDuzqsjqJcdrfs2FdsHhIbtPzSU43pZ37nX/+ 3x/5FJSvSzv3Ov8A/b4/8ikpXpZ37nX/APt8f+RSUr0s79zr/wD2+P8AyKSlelnfudf/AO3x/wCR SU2+l35uFlB5xur3iwemRl2CytslvviBqISU2vrEzIdk1ei3qRGzX7BYGMmT9IEHVJTlelnfudf/ AO3x/wCRSUr0s79zr/8A2+P/ACKSlennfudf/wC3x/5FJSvSzv3Ov/8Ab4/8ikpXpZ37nX/+3x/5 FJS7ac1zg0t6+JMSbxA/6CSnsWN2MayS7aAJdqTHcpKZJKa/Tv8Ak/F/4mv/AKkJKbCSnjur9PxL epZFj8HHtc50l7870nHQcsnRJTT/AGXhf+VuL/7kR/ekpX7Lwv8Aytxf/ciP70lK/ZeF/wCVuL/7 КР/ekpX7Lwv/ACtxf/ciP70lK/ZeF/5W4v8A7kR/ekptdL6fiV9Rx7GYGPW5tjSHtzhYW68hk+74 JKbh2gwca/qdlluFRe4taN9mZ6DjA/0cpKc39l4X/lbi/wDuRH96SlfsvC/8rcX/ANyI/vSUr9l4 X/lbi/8AuRH96SlfsvC/8rcX/wByI/vSUr9l4X/lbi/+5Ef3pKS43TcNuRU4dOxmkPaQ4dQDiIII1 DZ1SU9N1XM6riODsHHptpDZssutFe0zxqkpzf2/1r/upg/8AsWz+9JSv2/1r/uPg/wDsWz+9JSv2 /wBa/wC4+D/7Fs/vSU7TOp4BY0vyaA4gbgLGmD37pKX/AGl07/uVT/243+9JSv2l07/uVT/243+9 JTYBBAIMg6ghJS6Smv07/k/F/wCJr/6kJKbCSni+stqPU8guf0gHfqMj1PV4H09oiUlNPZR+/wBD /wDBf/IpKVso/f6H/wCC/wDkUlK2Ufv9D/8ABf8AyKSlbKP3+h/+C/8AkUlK2Ufv9D/8F/8AIpKb XSm0jqWMQ/o5PqNgUep6nP5m4RKSmx9Ym1Hqlhc7pYO1umX6nq8DnaI+CSnN2Ufv9D/8F/8AIpKV so/f6H/4L/5FJStlH7/Q/wDwX/yKSlbKP3+h/wDgv/kUlK2Ufv8AQ/8AwX/yKSkmKyn7TVD+i/Tb 9D1d3I+jLefBJTu/WXMvrc3Ebfg102smyvN3y7XtsB00SU89so/f6H/4L/5FJStlH7/Q/wDwX/yK SlbKP3+h/wDgv/kUlK2Ufv8AQ/8AwX/yKSlbKP3+h/8Agv8A5FJStlH7/Q//AAX/AMikp7yj+Yri PoN+j9Hjt5JKSJKa/Tv+T8X/AImv/qQkpsJKeO6vm3V9SyGNzzUGugV/YWWxoP8ACFuqSmp+0L// ACzP/UNZ/wCRSUr9oX/+WZ/9xrP/ACKSlftC/wD8sz/7jWf+RSUr9oX/APlmf/caz/yKSlftC/8A 8sz/AO41n/kUlNnpeddZ1HHY7PNodY0Fn2Ble7XjeG+34pKbh2gzLaep2MZmmgBrf0Yw23xp/pC0 pKc79oX/APlmf/caz/yKSlftC/8A8sz/AO41n/kUlK/aF/8A5Zn/ANxrP/IPKV+0L/8AyzP/ALjW f+RSUr9oX/8Almf/AHGs/wDIpKSY2fc7IqB6iXAvaNv7PY2dRpu26fFJTqfWfKsoyqmsyzjTXO0Y rcidTrucDHwSU4/7Qv8A/LM/+41n/kUlK/AF/wD5Zn/3Gs/8ikpX7Qv/APLM/wDuNZ/5FJSv2hf/ AOWZ/wDcaz/yKSlftC//AMsz/wC41n/kUlK/aF//AJZn/wBxrP8AyKSnuKDNNZmZa0zETp4dklJE lNfp3/J+L/xNf/UhJTYSU8n1W3Pb1G8VHq+wO0+zV7quB9A+CSmp63U/Hrv/AG0ElK9bqfj13/to JKV63U/Hrv8A20ElK9bqfj13/toJKV63U/Hrv/bQSU2em29QOfQLD1jabBu9eqKo/lnwSUn67Zmt 6i8UHquza2Psde6rjsfypKc/1up+PXf+2gkpXrdT8eu/9tBJSvW6n49d/wC2gkpXrdT8eu/9tBJS vW6n49d/7aCSnco6HmzXc7quYR7XGt5Hx2uSUi+sdmWzJqGOeo7fT1+ws3smT9LzSU5HrdT8eu/9 tBJSvW6n49d/7aCSlet1Px67/wBtBJSvW6n49d/7aCSlet1Px67/ANtBJSvW6n49d/7aCSntKZ9F k7p2id30uO/mkpmkpr9O/wCT8X/ia/8AqQkpsJKeR6sy09RvLcG60bvptzxUDoOK/wA1JTU9O7/y uv8A/cmElK9O7/yuv/8AcmElK9O7/wArr/8A3JhJSvTu/wDK6/8A9yYSUr07v/K6/wD9yYSU2emM tHUMcuwLqx6jZe7qAtA8yz874JKdHr2blue/p7cE30ja71WZTaHE8xESkpxfTu/8rr//AHJhJSvT u/8AK6//ANyYSUr07v8Ayuv/APcmElK9O7/yuv8A/cmElK9O7/yuv/8AcmElJMeu77RVPT72je33 HqIcBrzt7/BJTp/WVtjsqrZi2ZH6P6VeWMYDU6bTz8UlOR6d3/ldf/7kwkpXp3f+V1//ALkwkpXp 3f8Aldf/AO5MJKV6d3/ldf8A+5MJKV6d3/ldf/7kwkpXp3f+V1//ALkwkp7an+Zr0j2jQmY08e6S maSmv07/AJPxf+Jr/wCpCSmwkp47q9WG7qWQbK+llxdqb77G2cD6bQYBSU0/RwP9F0b/ANiLP70l K9HA/wBF0b/2Is/vSUr0cD/RdG/9iLP70lK9HA/0XRv/AGIs/vSUr0cD/RdG/wDYiz+9JTa6XVhD qOOWV9KDhY2DTfY6yZ/MaTBKSmx9YK8R3U7DbX01ztrdcq57LOO7WmElOb6OB/oujf8AsRZ/ekpX o4H+i6N/7EWf3pKV6OB/oujf+xFn96Slejgf6Lo3/sRZ/ekpXo4H+i6N/wCxFn96SkuNTgjIqLau ka72xsyLC7kfRE8pKdT6z14z8qk3swHH09DmWvrdEn6IYeElON6OB/oujf8AsRZ/ekpXo4H+i6N/ 7EWf3pKV6OB/oujf+xFn96Slejgf6Lo3/sRZ/ekpXo4H+i6N/wCxFn96Slejgf6Lo3/sRZ/ekp7m iPRriI2tjbqOO3kkpIkpr9O/5Pxf+Jr/AOpCSmwkp4vrN+C3qmQ23Lwq3h+rLcE2vGg+lZ6RlJTS +09N/wC53Tv/AHHH/wBIpKV9p6b/ANzunf8AuOP/AKRSU2en41XVbnY+BldOtsa02Fv7PDfaCBMv raOXJKdD/mv1H9/p3/sFX/5FJSv+a/Uf3+nf+wVf/kUlJ8L6vZ+Nl1X2OwS2t4cfTxGMfA/dcGyC kppfWK/CZ1Sxt2Vh2P2sll+H67xp3s9N35UlOZ9p6b/3O6d/7jj/AOkUlK+09N/7ndO/9xx/9IpK V9p6b/3O6d/7jj/6RSUr7T03/ud07/3HH/0ikpX2npv/AHO6d/7jj/6RSUkxcnpxyag3NwHEvbAb 08tJMjh4o6JKdf61W4teXSMjIxaCa9BkYv2hxEnUO9N8DySU4n2npv8A3O6d/wC44/8ApFJSvtPT f+53Tv8A3HH/ANIpKV9p6b/3O6d/7jj/AOkUlK+09N/7ndO/9xx/9IpKV9p6b/3O6d/7jj/6RSUr 7T03/ud07/3HH/0ikp72iDRWQQRsbBAGHTsOySkiSmv07/k/F/4mv/qQkpsJKeb671Jzrji0U59L 6X+67Hx22Nfp2LnjRJTlfas3/S9X/wDYOv8A9KJKV9qzf9L1f/2Dr/8ASiSlNy89plt3VwfLDrH/ AKMSUy+39S/7kdY/9hGf+lElK+39S/7kdY/9hGf+lElNnpuZnvz6GWXdUc02AEXYzGVkfy3B5gJK S9evyWdSe2p/UGt2t0xsZltfHZ7ngpKc/wC1Zv8Aper/APsHX/6USUr7Vm/6Xq//ALB1/wDpRJSv tWb/AKXq/wD7B1/+lElK+1Zv+l6v/wCwdf8A6USUr7Vm/wCl6v8A+wdf/pRJSTHycw5FQNnVYL2z vxKw3n8479Akp0/rLbkV5VQpfmtBr1GJQ25vJ+kXObBSU5h3rN/0vV//AGDr/wDSiSlfas3/AEvV /wD2Dr/9KJKV9qzf9L1f/wBg6/8A0okpX2rN/wBL1f8A9g6//SiSlfas3/S9X/8AYOv/ANKJKV9q zf8AS9X/APYOv/0okp7amTTWTM7R9IQeO4SUzSU1+nf8n4v/ABNf/UhJTYSU8n1XDzrOo3vqp6o5 hdoaMljKzoPotLDCSmp9g6l/3H6x/wCxbP8A0mkpX2DqX/cfrH/sWz/0mkpX2DqX/cfrH/sWz/0m kpX2DqX/AHH6x/7Fs/8ASaSlfYOpf9x+sf8AsWz/ANJpKbPTcPPZn0Psp6o1osBJuyWPrA/ltDBI SUn67i5tvUXvpq6i9ha2HYuQ2uvjs1zCkpz/ALB1L/up1j/2LZ/6TSUr7B1L/uP1j/2LZ/6TSUr7 B1L/ALj9Y/8AYtn/AKTSUr7B1L/uP1j/ANi2f+k0lK+wdS/7j9Y/9i2f+k0lJMfB6i3IqLqOrgB7 SS/KYWxP5w9PhJTp/WPGyrsmp2PVnWAVwTh4NqbMn6Qc10lJTkfYOpf9x+sf+xbP/SaSlfYOpf8A cfrH/sWz/wBJpKV9g6l/3H6x/wCxbP8A0mkpX2DqX/cfrH/sWz/0mkpX2DqX/cfrH/sWz/0mkpX2 DqX/AHH6x/7Fs/8ASaSntKQRSwGQQ0SHGTx3Pikpmkpr9O/5Pxf+Jr/6kJKbCSni+s0YLuqZDrcT CseX6vtzjU86D6VfqiElNL7N03/uD07/ANyJ/wDSySlfZum/9wenf+5E/wDpZJSvs3Tf+4PTv/ci f/SySlfZum/9wenf+5E/+lklK+zdN/7g9O/9yJ/9LJKbXSsfAb1LGdXh5LHCxsOrzjY8GeWs9U7j 5JKbP1iown9Usddi4dr9rJffmeg86d6/Ub+RJTmfZum/9wenf+5E/wDpZJSvs3Tf+4PTv/cif/Sy SlfZum/9wenf+5E/+lklK+zdN/7g9O/9yJ/9LJKbNHQ/tVYtxujYt1ZMB9ea9zZHm2wpKT4/1evr vreeiUM2va7eMqwlsHmPUSU6v1kxei3N9XObRZlsZFFd+QaNwn/jGeaSnmvs3Tf+4PTv/cif/SyS lfZum/8AcHp3/urP/pZJSvs3Tf8AuD07/wByJ/8ASySlfZum/wDcHp3/ALkT/wClklNrp+WzpVjr cDG6dU97drj9vDpEz+fY5JTf/wCdHUf3Onf+xtf/AJJJT01bi+tjzEuaCYMjUdikpkkpr9O/5Pxf +Jr/AOpCSmwkp47q9uG3qWQLLOlhwdqL6LHWcD6bgIJSU0/WwP8AS9G/9h7P7klK9bA/0vRv/Yez +5JSvWwP9L0b/wBh7P7klK9bA/0vRv8A2Hs/uSUr1sD/AEvRv/Yez+5JTa6XbhHqOOGWdKLjY2BT RY2yZ/McRAKSnR+sF3Qm2PZacNuf7ZdlVOeNsd9rZ4SU4nrYH+l6N/7D2f3JKV62B/pejf8AsPZ/ ckpXrYH+l6N/7D2f3JKV62B/pejf+w9n9ySm3j9csxKhTi5/S6awSQxlNzRJ8gkpsUfWLLsurYep dPcHODS1td0mTwJ7pKTfWezGZlUi9+A0+noMyp9jok/RLBwkpxvWwP8AS9G/9h7P7klK9bA/0vRv /Yez+5JSvWwP9L0b/wBh7P7klK9bA/0vRv8A2Hs/USUR1sD/AEvRv/Yez+5JSvWwP9L0b/2Hs/US U9zRHo1xEbWxt0HHbySUkSU1+nf8n4v/ABNf/UhJTYSU8d1fJ2dSyG/tGymHfzYwW2hug/whOqSm p9r/APNrb/7jm/3pKV9r/wDNrb/7jm/3pKV9r/8ANrb/AO45v96Slfa//Nrb/wC45v8AekpX2v8A 82tv/uOb/ekps9Lyd3Ucdv7Sstmxo9M4Law7XjfPt+KSmx9YMj0+p2N+32Y/tb+jbhtvA0/0hKSn O+1/+bW3/wBxzf70lK+1/wDm1t/9xzf70lK+1/8Am1t/9xzf70lK+1/+bW3/ANxzf70lK+1/+bW3 /wBxzf70lJMbKnIqH7UtdL2+09Pa2dRpunRJTqfWe70sqofbh5s1ztbijInU67jx8ElOP9r/APNr б/7жм/3пКВ9р/вДНрб/7жм/3пКВ9р/8АНрб/АО45в96Слфа//Нрб/вК45в8АекпХ2в8А82тв/уОб /ekpX2v/AM2tv/uOb/ekp7igzTWZ3e1usRONh3SUkSU1+nf8n4v/ABNf/UhJTYSU8n1WrPd1G81D q+wu0+zWbauB9AeCSmp6PU/Drv8A26ElK9Hqfh23/t0JKV6PU/Drv/boSUr0ep+HXf8At0JKV6PU /Drv/boSU2em1dQGfQbB1jaLBu9e2ao/ljwSUn67Xmu6i80Dquza2Psdm2rjsPypKc/0ep+HXf8A t0JKV6PU/Drv/boSUr0ep+HXf+3QkpXo9T8Ou/8AboSUr0ep+HXf+3QkpJj09RGRUXDrcb2zvtBb E/neXikp0/rHXlvyajjjqO309fsL9jJk/S80lOR6PU/Drv8A26ElK9Hqfh23/t0JKV6PU/Drv/bo SUr0ep+HXf8At0JKV6PU/Drv/boSU6PTui5WdQ627O6tiODy0V3XQ4gAHdoONUlPSMbsY1kl20AS dSY7lJTJJTX6d/yfi/8AE1/9SElNhJTx3V8K6zqWQ9uAbQ50iz7cyqdB/gy7RJTU/Z9//lYf/ckz /wAkkpX7Pv8A/Kw/+5Jn/kklK/Z9/wD5WH/3JM/8kkpX7Pv/APKw/wDuSZ/5JJSv2ff/AOVh/wDc kz/ySSmz0vBur6jjvdgGoNsaS/7eyzbrzsDvd8ElNj6wYdt3U7HswjeC1v6QZjaJ0/0ZcElOd+z7 /wDysP8A7kmf+SSUr9n3/wDlYf8A3JM/8kkpX7Pv/wDKw/8AuSZ/5JJSv2ff/wCVh/8Ackz/AMkk pX7Pv/8AKw/+5Jn/AJJJSTGwLm5FRPTi0B7Tu/aDHRqNdu7X4JKd76w5Gbs+xUYjcmm5nvcchlDg QeBuIPZJTzv7Pv8A/Kw/+5Jn/kklK/Z9/wD5WH/3JM/8kkpX7Pv/APKw/wDuSZ/5JJSv2ff/AOVh /wDckz/ySSlfs+//AMrD/wC5Jn/kklK/Z9//AJWH/wByTP8AySSnuKBFNYiIa0RMxp490lJElNfp 3/J+L/xNf/UhJTYSU8X1l1Q6nkBzOkE79Tkep6vA+ntMSkpp76P3Oh/+C/8AkklK30fudD/8F/8A JJKVvo/c6H/4L/5JJSt9H7nQ/wDwX/ySSlb6P3Oh/wDgv/kklNrpTqT1LGAZ0ch2GwaPU9Tn8zcY lJTY+sTqh2SwOb0sna3XL9T1eBztMfBJTm76P3Oh/wDgv/kklK30fudD/wDBf/JJKVvo/c6H/wCC /wDkklK30fudD/8ABf8AySSk+Hh4Z73V4WN0W5zRucGeqYHE/SSU3qOgdVZdW93T+lNa1zSSwW7g AeWy7lJSX60urGXTvb05x9P/ALXb9/J+jsI0SU4u+j9zof8A4L/5JJSt9H7nQ/8AwX/ySSlb6P3O h/8Agv8A5JJSt9H7nQ//AAX/AMkkpW+j9zof/gv/AJJJSt9H7nQ//Bf/ACSSnvKP5iuI+g36P0eO 3kkpIkpr9O/5Pxf+Jr/6kJKbCSnjur9QxKupZFb87Hqc10Fj8h2XDQcvjVJTT/amF/5ZYv8A7jh/ ckpX7Uwv/LLF/wDccP7klK/amF/5ZYv/ALjh/ckpX7Uwv/LLF/8AccP7klK/amF/5ZYv/uOH9ySm 10vqGJZ1HHrZn49jnWNAY3BFZdrwHx7fikp0frB1To9Fj8Wy2qjNG0myzH9f2kTH0fDzSU4n7Uwv /LLF/wDccP7klK/amF/5ZYv/ALjh/ckpX7Uwv/LLF/8AccP7klK/amF/5ZYv/uOH9ySklPW6ccl1 HVqKiRBLMDaSPkkps4/1jfZfXX+2mP3Pa3b9jcN0nieySnb6vgZGXcx9ORj0hrYIvoZaTryC8iEl ND9i53/c7B/9hKv/ACSSlfsXO/7nYP8A7CVf+SSUu3ofUHmGZmE4+Aw6z/FJTL/m/wBU/wC5WJ/7 BV/3pKV/zf6p/wBysT/2Cr/vSU3en9H9Frx1AY2USRsLMdle0d+JlJTpgAAACANAAkpdJTX6d/yf i/8AE1/9SElNhJTyfVci9nUb2tt6u0B2gxqmuq4H0CXDRJTU+1ZP+m67/wBst/8AJpKV9qyf9N13 /tlv/k0lK+1ZP+m67/2y3/yaSlfasn/Tdd/7Zb/5NJSvtWT/AKbrv/bLf/JpKbPTcm92fQ11vWCD YJF9TW1H+ud3CSk/Xb7q+ovayzqrRtbph2h2XHYlw+aSnP8AtWT/AKbrv/bLf/JpKV9qyf8ATdd/ 7Zb/AOTSUr7Vk/6brv8A2y3/AMmkpX2rJ/03Xf8Atlv/AJNJSvtWT/puu/8AbLf/ACaSkmPlZByK gbutkF7fp0tDefzvfx4pKdX6wve3JqDb8+n2cYVe9p1P0j4pKcr1bv8AuZ1r/tgpKdHp3WmYNDqr mdTy3F5cLLsdxcAQBt07aJKbX/ObH/7h53/sO5JSv+c2P/3Dzv8A2HckpX/ObH/7h53/ALDuSUr/ AJzY/wD3Dzv/AGHckp1mO3sa8AjcAYOhE+KSmSSmv07/AJPxf+Jr/wCpCSmwkp5XquDe/PutGHmv a52j68tlbDp+a08JKan7Pu/7hZ//ALHVpKV+z7v+4Wf/AOx1aSlfs+7/ALhZ/wD7HVpKXZ061z2t diZ7GkgFxzmGAe6SnX/5s9M/7mZX/sQUlJMX6v8AT8fIrvrysh7q3BzWvv3NJHiO6Sml1zEtt6i9 7cbLtBa3305TKmcfuO1SU0P2fd/3Cz//AGOrSUr9n3f9ws//ANjq0lK/Z93/AHCz/wD2OrSUr9n3 f9ws/wD9jq0lK/Z93/cLP/8AY6tJTPHwbm31k4ecIe0y7NrcBr3HdJT12QC7HtaA4kscAGHa46fm nsUlPLfs/L/7i9W/9jGf+TSUz+yZ/wDoOr/+xrP/ACaSlfZM/wD0HV//AGNZ/wCTSUr7Jn/6Dq// ALGs/wDJpKV9kz/9B1f55rP/ACaSmH7Pyv8AuL1b/wBjGf8Ak0lPVVAipgIIIaBDjJ47lJTNJTX6 д/уфи/8АЭ1/9СЭлНхЖТын1гвдмЗДсПХТрКаГцW27КНВгМфнНбЙ1ЖТк/Ыч/АЭХСф/У6з/0скпХ2 HB/0HSf/AGOs/wDSySlfYcH/AEHSf/Y6z/0skpX2HB/0HSf/AGOs/wDSySlfYcH/AEHSf/Y6z/0s kptdKw8NnUsZ7KemtcLGkGrMfY8a/msNpkpKbP1ixcW3qlj7asB7i1muTlPps47sba0fgkpzPSOD /oOk/wDsdZ/6WSUr7Dg/6DpP/sdZ/wClklMqul419jaqcXpdljjDWMzbHOJ8gLklNv8A5rZf/lTh /wDsRf8A+lElK/5rZf8A5U4f/sRf/wClElM8f6s5Vd9dh6ViNDHtduGReSIMyAbElPRdTs6gGuqx 8aq+h9ZFrrbTVAMgjRp7d0lPL/srpv8A5XYP/uRekpudOeOkmx3T8TBpNsB/6+XTtmPph4ikpvft zqP+iwf/AGMb/wCQSUr9udR/0WD/AOxjf/IJKV+3Oo/6LB/9jG/+QSUt+3eo/wCiwf8A2Mb/AOQS U7jHFzGuMSQCYMjXwKSmSSmv07/k/F/4mv8A6kJKbCSni+s5mJX1TIZZd05rg/UXYb7LBoPpPFTg fvSU0vt2D/p+k/8AsDZ/6RSUr7dg/wCn6T/7A2f+kUlK+3YP+n6T/wCwNn/pFJSvt2D/AKfpP/sD Z/6RSUlxbaM3IZi41vSX22mGN+wvEn4upASU7eF0LqWPl1XW19NDGPDnGrHDXwP3XbdCkpN1Tqh2 Ux8x1XVW0HJABcbMc2Ogj2+4Vu7eaSmn+1vqH/o8X/2EP/pFJTZwLfqf1S842Dj4ttoaXlv2bboI Ey+po7pKdOrpXS6LG204ePXY0y17KmNcD5ENSU20lKSUpJSLKgY1xO0D03SbBLOD9IeHikp431cT /S9C/wDYc/3JKV6uL/pehf8AsOf7klK9XF/0vQv/AGHP9ySleri/6XoX/sOf7klK9XF/0vQv/Yc/ 3JKV6uL/AKXoX/sOf7klPaU/zLI2/RH0dG8dvJJTNJTX6d/yfi/8TX/1ISU2ElOPl9fwMXJsx7cX То есть+swXMp3NPwckpF/wA5umf9w8r/ANhykpX/ADm6Z/3Dyv8A2HKSlf8AObpn/cPK/wDYcpKbfTep 4XU3vZTj21msAk3VbAZ8JSU6ArrBkNaD4gBJTJJTg9f6oyovwqvtFGQNrvtFWOLxHMakBJTifbs/ /wAsMz/3HM/8mkpQ6h2BplvUc0Hy6e0f9/SUy/afU/8Ayzzv/ce3/wBKJKV+0+p/+ср/wC49v8A 6USUr9p9T/8ALPO/9x7f/SiSkmP1LqTsiprupZrgXtBa7Aa0ETwXb9ElPR9U6rRgg0WC0WWMJY+u о2хсяАТГныСУ839узв8Ай0уП/сW1JСвт2д/5аЖ/АЛjГпКВ9узв/АС0уП/цY1JСвт+д/5аЖ/ума kp0On9bx8elzM9+Rm2FxIs+xGqGwPbtYCORykptf84+lf9x8j/2Hf/5FJTsMcHsa5ugcAQDpoUlM klNfp3/J+L/xNf8A1ISU2ElPO9cyMnKsOIMPqLW0vkXYbgwP08SDokpyvsuT/oeu/wDbzf8AyCSl fZcn/Q9d/wC3m/8AkElK+y5P+h67/wBvN/8AIJKV9lyf9D13/t5v/kElK+y5P+h67/283/yCSmz0 3Gvbn0OdV1gAWCTfa11Q/rjbwkpP12i6zqL3Mr6q4bW64dgbVx2Bafmkpz/suT/oeu/9vN/8gkpX 2XJ/0PXf+3m/+QSUr7Lk/wCh67/283/yCSlfZcn/AEPXf+3m/wDkElK+y5P+h67/ANvN/wDIJKSY +LkDIqJp62AHt+nc0t5/O9nHikp6/In7PbG+djo9P6fH5vn4JKeWnM/d69/nVf8AkUlKnM/d69/n Vf8AkUlKnM/d69/nVf8AkUlKnM/d69/nVf8AkUlOnjdHtvoZc7qHUqi8T6dljA5vkYr5SUk/YL// AC06h/26z/0kkp1Wt2tDZLoAEnkx4pKXSU1+nf8AJ+L/AMTX/wBSelNhJSklKSUpJSklKSUpJSkl KSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSU1+nf8n4v/ABNf/UhJTYSU5GXgfWC3Issx eqtopcZZUaGP2jw3HUpKRfsz60f+XTf/AGGrSUodM+tGs9ZafD9Wr0SUr9mfWj/y6b/7DVpKV+zP rR/5dN/9hq0lK/Zn1o/8um/+w1aSlfsz60f+XTf/AGGrSUr9mfWj/wAum/8AsNWkpX7M+tH/AJdN /wDYatJSv2Z9aP8Ay6b/AOw1aSlfsz60f+XTf/YatJSv2Z9aP/Lpv/sNWkpX7M+tH/l03/2GrSUr 9mfWj/y6b/7DVpKV+zPrR/5dN/8AYatJSv2Z9aP/AC6b/wCw1aSlfsz60f8Al03/ANhq0lK/Zn1o /wDLpv8A7DVpKV+zPrR/5dN/9hq0lK/Zn1o/8um/+w1aSlfsz60f+XTf/YatJTtMDgxoedzgAHO4 k9ykpkkpo9PzMQYGMDfWCKa/z2/ujzSU2PtmJ/p6/wDPb/ekpX2zE/09f+e3+9JSvtmJ/p6/89v9 6SlfbMT/AE9f+e3+9JSvtmJ/p6/89v8AekpX2zE/09f+e3+9JSvtmJ/p6/8APb/ekpX2zE/09f8A nt/vSUr7Zif6ev8Az2/3pKV9sxP9PX/nt/vSUr7Zif6ev/Pb/ekpX2zE/wBPX/nt/vSUr7Zif6ev /Pb/AHpKV9sxP9PX/nt/vSUr7Zif6ev/AD2/3pKV9sxP9PX/AJ7f70lK+2Yn+nr/AM9v96SlfbMT /T1/57f70lK+2Yn+nr/z2/3pKV9sxP8AT1/57f70lK+2Yn+nr/z2/wB6SlfbMT/T1/57f70lK+2Y n+nr/wA9v96SlfbMT/T1/wCe3+9JT//Z
  • UUID: cd3f3fa9-2dd8-4c51-b814-d4e521f41a87xmp.сделал: 5D85F428536FE011BD618B307BA82F41adobe: DocId: INDD: ad3526f2-1d92-11e0-a451-92de41defd1cproof: pdfxmp.iid: 8EA676C04D6FE011BD618B307BA82F41adobe: DocId: INDD: ad3526f2-1d92-11e0-a451-92de41defd1cadobe: DocId: INDD: ad3526f2-1d92-11e0-a451- 92de41defd1cdefault
  • savexmp.iid:96263B6EF84FE011A6E6A96335-03-16T16:27:15-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:97263B6EF84FE011A6E6A96335-03-16T16:27:15-04:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:99263B6EF84FE011A6E6A96335-03-16T16:44:59-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:324E48830F50E011A6E6A96335-03-16T16:53:57-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:1331F50E011A6E6A96335-03-16T16:54:05-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:249247A29450E0119960A46E106E78402011-03-17T08:46:52-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:CC9565039750E0119960A46E106E78402011-03-17T09:03:54-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:8E84AE999750E0119960A46E106E78402011-03-17T09:08:07-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:E44FA0E99750E0119960A46E106E78402011-03-17T09:10:21-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:A3554D1C9850E0119960A46E106E78402011-03-17T09:11:46-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:AAAEB4F19850E0119960A46E106E78402011-03-17T09:17:44-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:45E8982D9A50E0119960A46E106E78402011-03-17T09:26:34-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:2B6E33469A50E0119960A46E106E78402011-03-17T09:27:15-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:A6A53C5D9A50E0119960A46E106E78402011-03-17T09:27:54-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:6C3CB4CF9A50E0119960A46E106E78402011-03-17T09:31:06-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:524056DA9A50E0119960A46E106E78402011-03-17T09:31:23-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:051DFB36F253E011BDFFF79129FB637C2011-03-21T15:34:19-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:31CF14D7F253E011BDFFF79129FB637C2011-03-21T15:38:47-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:C7505332F353E011BDFFF79129FB637C2011-03-21T15:41:20-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:DCDCCB4FF353E011BDFFF79129FB637C2011-03-21T15:42:10-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:DDDCCB4FF353E011BDFFF79129FB637C2011-03-21T15:42:21-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:34371696F353E011BDFFF79129FB637C2011-03-21T15:44:08-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:35371696F353E011BDFFF79129FB637C2011-03-21T15:44:25-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:D87DC853F553E011BDFFF79129FB637C2011-03-21T15:56:35-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:D9DB0713AA5FE011B87DD58534B047AD2011-04-05T13:28:08-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:0F2E8D24AA5FE011B87DD58534B047AD2011-04-05T13:28:38-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:454BB03AAA5FE011B87DD58534B047AD2011-04-05T13:29:15-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:6BF61A46AA5FE011B87DD58534B047AD2011-04-05T13:29:34-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:B6FA3059AA5FE011B87DD58534B047AD2011-04-05T13:30:06-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:5C2B5172AA5FE011B87DD58534B047AD2011-04-05T13:30:48-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:974E8F2AAB5FE011B87DD58534B047AD2011-04-05T13:35:57-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:BD60ADF7AB5FE011B87DD58534B047AD2011-04-05T13:41:42-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:78BAD1FFAB5FE011B87DD58534B047AD2011-04-05T13:41:55-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:0E8F124AAD5FE011B87DD58534B047AD2011-04-05T13:51:09-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:E082287BAF5FE011B87DD58534B047AD2011-04-05T14:06:51-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:1E4C8595AF5FE011B87DD58534B047AD2011-04-05T14:07:35-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:8D5211B9AF5FE011B87DD58534B047AD2011-04-05T14:08:35-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:AB20E16AB05FE011B87DD58534B047AD2011-04-05T14:13:33-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:AC20E16AB05FE011B87DD58534B047AD2011-04-05T14:14:47-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:F65B3F56B45FE011B87DD58534B047AD2011-04-05T14:41:36-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:F75B3F56B45FE011B87DD58534B047AD2011-04-05T14:41:46-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:6C44B48CB45FE011B87DD58534B047AD2011-04-05T14:43:08-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:555905C8B45FE011B87DD58534B047AD2011-04-05T14:44:47-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:39AE5FE5B45FE011B87DD58534B047AD2011-04-05T14:45:36-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:3AAE5FE5B45FE011B87DD58534B047AD2011-04-05T14:45:52-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:61C6FCA0B55FE011B87DD58534B047AD2011-04-05T14:50:51-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:F9156AD3B55FE011B87DD58534B047AD2011-04-05T14:52:16-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:ADA483E6B55FE011B87DD58534B047AD2011-04-05T14:52:48-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:14FC112CE561E011A7F09D035AEEF92F2011-04-08T09:36:13-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:0FEFF137E561E011A7F09D035AEEF92F2011-04-08T09:36:33-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:8EA676C04D6FE011BD618B307BA82F412011-04-25T11:46:17-04:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:5D85F428536FE011BD618B307BA82F412011-04-25T11:46:18-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:16382445536FE011BD618B307BA82F412011-04-25T11:47:05-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:2F758D56536FE011BD618B307BA82F412011-04-25T11:47:34-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:FB30ABD6706FE0118BC7B4442562011-04-25T15:18:45-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:9F997FE8706FE0118BC7B4442562011-04-25T15:19:14-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:8428C1

    5E0118491C8EC

    36F2011-05-23T13:32:05-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные

  • сохраненоxmp.iid:93CBC5D26285E0118491C8EC

    36F2011-05-23T13:33:51-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные

  • сохраненныйxmp.iid:9D1A95E76285E0118491C8EC

    36F2011-05-23T13:34:26-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные

  • сохраненоxmp.iid:231374F36285E0118491C8EC

    36F2011-05-23T13:34:45-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные

  • сохраненоxmp.iid:06329B74738CE011BA7AFC0F10415ABD2011-06-01T13:20:32-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:07329B74738CE011BA7AFC0F10415ABD2011-06-01T13:21:35-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:42C005BE738CE011BA7AFC0F10415ABD2011-06-01T13:22:35-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:F842601C748CE011BA7AFC0F10415ABD2011-06-01T13:25:14-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:53B9312E748CE011BA7AFC0F10415ABD2011-06-01T13:25:44-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:D51FDBD6128EE01189C7C33EA95278232011-06-03T14:53:58-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:32B645E1128EE01189C7C33EA95278232011-06-03T14:54:16-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:1894B91E0119E15AFD5099CD35C2011-06-07T17:17:23-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:0FBA788F4B91E0119E15AFD5099CD35C2011-06-07T17:17:33-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • 674application/pdfБиблиотека Adobe PDF 9.9; изменено с использованием iText 4.2.0 автором 1T3XTFalse конечный поток эндообъект 14 0 объект >поток x+

    Ранний спондилоартрит: полезность клинического скрининга | Ревматология

    Аннотация

    Цели. Оценить полезность клинических параметров для скрининга раннего СпА у пациентов, отвечающих критериям Калина для воспалительной боли в спине (ВБС).

    Методы. Врачи общей практики использовали критерии Calin для IBP, чтобы направить пациентов моложе 45 лет в нашу клинику раннего SpA. Мы получили историю болезни пациентов и провели клиническое обследование, включающее простые рентгеновские снимки и магнитно-резонансные изображения всех пораженных участков. Также были получены лабораторные анализы на острофазовые реагенты и HLA-B27.Двум ревматологам поставлен диагноз СпА по существующим критериям.

    Результаты. Из 92 направленных пациентов у 30 (33%) был диагностирован СпА, а у 62 (67%) — невоспалительное заболевание. Спонтанная ночная боль при пробуждении, наличие критериев Калина для СРК и болезненность крестцово-подвздошных суставов (КПС) были независимо связаны со СпА. Боль в шее и снижение сагиттального движения шейного отдела позвоночника наблюдались в основном при невоспалительном заболевании. Ночная боль в анамнезе и улучшение боли при физической нагрузке, но не в покое, а также экспрессия HLA-B27 и аномальные уровни СРБ были значительно более распространены у пациентов со СпА.

    Выводы. Специфические клинические симптомы, такие как спонтанная ночная боль при пробуждении, боль в шейном отделе и болезненность КПС при клиническом обследовании, кажутся полезными для скрининга молодых пациентов с болью в спине на ранний СпА.

    Введение

    АС является наиболее частым СпА у молодых людей [1]. Около трети пациентов с АС будут иметь неблагоприятный исход, вероятно, потому, что между появлением симптомов и окончательным диагнозом может пройти до 14 лет [2-4].Однако с появлением эффективных методов лечения желательна ранняя диагностика [5]. [6]. Кроме того, распространенность невоспалительной боли в спине (НИБС) достигает пика примерно в том же возрасте, что и СпА [7]. Поскольку воспалительная боль в спине (ВБС) является краеугольным камнем в диагностике СпА, Calin et al. предложил первый набор критериев IBP в 1977 году.Однако только у 14% пациентов, отвечающих критериям Калина для СРК, будет аксиальный СпА [8,9]. Более поздний набор клинических признаков СРК включает утреннюю скованность (УНТ) продолжительностью более 30 минут, уменьшение боли в спине при физической нагрузке, но не в покое, боль в спине при пробуждении во второй половине ночи и чередующуюся боль в ягодицах [10]. Эти клинические критерии повысили чувствительность и специфичность ИБП до 70 и 81% соответственно. Основываясь на этих критериях, наличие воспаления позвоночника на МРТ, наличие HLA-B27 и увеита в анамнезе увеличивает вероятность СпА у конкретного пациента до >80% [9].Однако чувствительность, специфичность и отношение правдоподобия (LR) для этих критериев были рассчитаны на основе данных пациентов с АС со средней продолжительностью заболевания >12 лет. Эти значения могут значительно отличаться у пациентов с более короткой продолжительностью недиагностированной хронической боли в спине [10].

    Мы разработали проспективное исследование для оценки прогностической ценности клинических и лабораторных параметров, которые могли бы помочь врачам в диагностике СпА у пациентов с неуточненной хронической болью в спине и довольно короткой продолжительностью симптомов.

    Методы

    Мы распространили папку с разъяснением критериев Calin для IBP [8] среди 345 врачей общей практики в южной Австрии. Критерии Калина соблюдены, если присутствуют по крайней мере четыре из следующих пяти симптомов: (i) постоянная боль в спине в течение ⩾3 месяцев, (ii) возраст начала <40 лет, (iii) скрытое начало боли в спине, (iv) боль в спине боль уменьшается при физической нагрузке и (v) скованность в спине, особенно по утрам. Врачей первичной медико-санитарной помощи попросили направить пациентов моложе 45 лет, отвечающих критериям Calin для IBP, в нашу клинику раннего спондилоартрита.

    В нашем отделении был собран тщательный медицинский и семейный анамнез. Один врач осветил различные аспекты сообщаемой боли в спине с помощью анкеты, включающей следующие вопросы: (i) «Просыпались ли вы ночью из-за болей в спине?», (2a) «Если да, то думаете ли вы, что проснулись?» из-за боли при переворачивании в постели?» и (2b) «Если да, то думаете ли вы, что проснулись спонтанно (без движения)?».

    Физикальное обследование включало: (i) боль при пальпации тел позвонков шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника; (ii) боль в крестцово-подвздошных суставах (КПС), возникающая при надавливании либо на передние верхние подвздошные ости (подвздошные щели), либо на латеральную часть подвздошной кости (подвздошная компрессия), либо на нижнюю часть КПС; (iii) расстояние от подбородка до яремной кости для измерения сагиттального движения шейного отдела позвоночника; (iv) сагиттальное смещение грудного отдела позвоночника определяли следующим образом: (а) тейп накладывался на тело седьмого шейного позвонка у пациентов, стоящих прямо, и метка располагалась на 30 см вниз по позвоночнику, (б) расстояние измеряли от тела седьмого шейного позвонка до метки, в то время как пациенты вытягивали и сгибали верхнюю часть тела, и (в) разница между двумя измерениями регистрировалась как сагиттальное движение грудного отдела позвоночника; (v) расширение грудной клетки; (vi) тест Шобера и модифицированный тест Шобера; и (vii) боковое сгибание поясничного отдела позвоночника.

    Лабораторные тесты включали СОЭ (норма ⩽10 мм/ч для мужчин, ⩽20 мм/ч для женщин), СРБ (отрицательный ⩽8 мг/л) и HLA-B27.

    Рентгенограммы позвоночника и КПС были получены у всех пациентов и проверены опытным рентгенологом. Были получены МРТ-сканы клинически пораженных участков с помощью гироскопа Philips 1,5 Тесла. Если рентгенографические результаты были неоднозначными и МРТ невозможно было получить, пациентам выполняли КТ КПС или сцинтиграфию всего тела 99m Tc-пирофосфатом.

    Два врача поставили диагноз аксиального СпА в соответствии с критериями, предложенными Rudwaleit et al. [11] (табл. 1). Диагноз АС ставили, если пациент соответствовал модифицированным Нью-Йоркским критериям [12]. Три пациента были классифицированы как имеющие недифференцированный СпА. У одного пациента был двусторонний сакроилеит, но он не соответствовал критериям Calin для IBP. Второй пациент соответствовал критериям Calin для IBP, но имел односторонний сакроилеит, а третий пациент имел явные рентгенологические признаки SpA в поясничном отделе позвоночника.Предрадиографический аксиальный СпА диагностировали, если пациенты соответствовали как Берлинским критериям, так и критериям классификации Амора СпА [11,13], а также при наличии результатов МРТ, указывающих на СпА. Диагноз псориатического СпА был поставлен в соответствии с модифицированными критериями МакГонагла [14], при этом у обоих пациентов рентгенологически были выявлены признаки псориатического поражения кожи и двустороннего сакроилеита. Энтеропатический СпА был установлен у больного с гистологически верифицированной болезнью Крона при наличии критериев Калина для СРК и двустороннего сакроилеита.Невоспалительное поражение позвоночника диагностировали на основании клинических и рентгенологических данных, если морфологические изменения соответствовали клиническим данным.

    Таблица 1.

    Диагнозы больных СпА или невоспалительными заболеваниями

    поясничного штамм
    Диагнозы СпА . Количество пациентов . Диагностика с НИАД . Количество пациентов .90 438
    Осевые SpA 27 Грыжа межпозвоночного диска 41
    рентгенографическое SpA 19 Остеохондроз 5
    А.С. 16 хондроз 3
    USPA 3 эрозивный остеохондроз 2
    Предварительных рентгенографические осевой SpA 8 ПОСУДОМОЕЧНЫХ 1
    псориатического SpA Спондилез 5
    энтеропатического SpA Сколиоз 3
    1
    синдрома гипермобильности 1
    Итого 30 62 
    поясничного штамм
    Диагнозы СпА . Количество пациентов . Диагностика с НИАД . Количество пациентов . 90 438
    Осевые SpA 27 Грыжа межпозвоночного диска 41
    рентгенографическое SpA 19 Остеохондроз 5
    А.С. 16 хондроз 3
    USPA 3 эрозивный остеохондроз 2
    Предварительных рентгенографические осевой SpA 8 ПОСУДОМОЕЧНЫХ 1
    псориатического SpA Спондилез 5
    энтеропатического SpA Сколиоз 3
    1
    синдрома гипермобильности 1
    Итого 30 62 
    Таблица 1.

    Диагнозы пациентов со СпА или невоспалительными заболеваниями

    поясничного штамм
    Диагнозы СпА . Количество пациентов . Диагностика с НИАД . Количество пациентов . 90 438
    Осевые SpA 27 Грыжа межпозвоночного диска 41
    рентгенографическое SpA 19 Остеохондроз 5
    А.С. 16 хондроз 3
    USPA 3 эрозивный остеохондроз 2
    Предварительных рентгенографические осевой SpA 8 ПОСУДОМОЕЧНЫХ 1
    псориатического SpA Спондилез 5
    энтеропатического SpA Сколиоз 3
    1
    синдрома гипермобильности 1
    Итого 30 62 
    поясничного штамм
    Диагнозы СпА . Количество пациентов . Диагностика с НИАД . Количество пациентов . 90 438
    Осевые SpA 27 Грыжа межпозвоночного диска 41
    рентгенографическое SpA 19 Остеохондроз 5
    А.С. 16 хондроз 3
    USPA 3 эрозивный остеохондроз 2
    Предварительных рентгенографические осевой SpA 8 ПОСУДОМОЕЧНЫХ 1
    псориатического SpA Спондилез 5
    энтеропатического SpA Сколиоз 3
    1
    синдрома гипермобильности 1
    Итого 30 62 

    Комитет по этике Медицинского университета Граца одобрил исследование, и все пациенты подписали информированное согласие.

    Статистический анализ

    Данные были проанализированы с помощью программного обеспечения JMP 7.0 и SAS 9.1.3. Поскольку непрерывные данные, как правило, не распределялись нормально, для вычисления различий между группами применялись однофакторный дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса (ANOVA) для непрерывных переменных и двусторонний точный критерий Фишера для категориальных значений. Диагностическую точность различных параметров оценивали путем расчета чувствительности, специфичности, положительных и отрицательных LR, включая 95% ДИ.Анализ кривой рабочих характеристик приемника (ROC) использовался для сравнения способности групп клинических параметров различать пациентов с СпА и пациентов с невоспалительными заболеваниями. Надежность между наблюдателями определялась невзвешенной k-статистикой. P — значения ⩽ 0,05 считались статистически значимыми.

    Результаты

    Характеристики пациентов

    В течение 6 месяцев врачи первичного звена направили в общей сложности 108 пациентов, 16 из которых были старше 45 лет, так что исследование основано на 92 пациентах.Диагноз СпА был поставлен у 30 (33%) из этих пациентов (15 мужчин и 15 женщин), а нарушение НИАД — у 62 пациентов (67%) (23 мужчины, 39 женщин). Шестнадцать (53%) пациентов со СпА соответствовали модифицированным Нью-Йоркским критериям АС [12], а 14 пациентам (47%) был поставлен диагноз другого СпА (табл. 1). Двадцать девять из 30 пациентов соответствовали критериям классификации СпА по Берлину и 27 соответствовали критериям классификации СпА по Амору [11,13]. Один пациент со СпА не соответствовал ни одному из этих критериев, но у него был обнаружен двусторонний сакроилеит на обычной рентгенограмме, который был подтвержден КТ.Обзорная рентгенография показала односторонний сакроилеит II или более высокой степени у семи пациентов со СпА и двусторонний сакроилеит II или более высокой степени у 15 пациентов со СпА. По результатам МРТ остальных восьми пациентов со СпА у шести пациентов был выявлен двусторонний сакроилеит, у одного пациента односторонний сакроилеит и у другого пациента спондилит поясничного отдела позвоночника. Мы диагностировали у пяти HLA-B27-положительных пациентов невоспалительные заболевания, хотя они соответствовали критериям СпА Берлина или Амора, поскольку результаты МРТ грудного и поясничного отделов позвоночника и обоих КПС у всех пяти пациентов, а также результаты МРТ шейного отдела позвоночника у трех пациентов были ничем не примечательны.Четверо из этих пациентов соответствовали критериям Calin для IBP, трое из них сообщили о спонтанных ночных болях при пробуждении, а еще один пациент сообщил о болезненности КПС при клиническом обследовании. Надежность между наблюдателями при постановке диагноза между двумя исследователями в один и тот же день показала совпадение 93% (κ-значение 0,85).

    Медиана возраста пациентов со СпА была значительно ниже, чем у пациентов с НИАД (32,8 года; диапазон 27,3–38,3 против 36,5 лет; диапазон 32,5 года).8–41,0 соответственно; P < 0,05). Медиана продолжительности симптомов составила 3,3 года (диапазон 1,1–6,5) у пациентов со СпА и 4,0 года (диапазон 1,5–10,0) у пациентов с НИАД. Двенадцать (40%) пациентов со СпА сообщили о хронической боли в спине продолжительностью <2 лет, а 11 (37%) пациентов со СпА сообщили о хронической боли в спине в течение последних 2-5 лет.

    История болезни

    Критерии Калина для IBP

    Критериям Калина для СРК соответствовали 27 из 30 пациентов со СпА и 39 из 62 пациентов с НИАД ( P < 0.01; Таблица 2). При индивидуальном анализе пяти критериев Калина для СРК начало симптомов в возрасте до 40 лет значительно чаще встречалось у пациентов со СпА (90%), чем у пациентов с НИАД (10%) ( P < 0,01). Все остальные критерии СРК были равномерно распределены между двумя группами (данные не показаны).

    Таблица 2.

    Клинико-лабораторные показатели, применяемые для дифференциации больных СпА от больных с невоспалительными заболеваниями

    (%) (%) 9 ± 0,9 (%)
    Показатели . СпА пациентов . пациентов с НИАД . P -значение . Положительный LR (95% ДИ) . Отрицательный LR (95% ДИ) .
    IBP, N (%) 27 (90,0) 39 (62.9) <0,01 1.4 (1.1, 1.6) 0,3 (0,1, 0,7)
    Ночная боль, n (%) 25 (83.3) 33 (53.2) <0,05 <0,05 1.4 (1.1, 1.8) 0,4 (0,2, 0,9)
    Спонтанный пробуждающий ночной боль, N (%) 22 (73,3) 14 (22.6) <0.001 3.3 (2.2, 4.8) 0,4 (0,3, 0,7)
    Пробуждение ночной боль на движении, N (%) 3 (10,0) 19 (30.7) <0,05 0,6 (0,2, 1,3) 1.2 (0,9, 1.4)
    Улучшение боли в спине с упражнениями, N (%) 22 (73,3) 45 (72.6)

    9 45 (72.6)

    NS 1.1 (0,8, 1,4) 0,8 ( 0,4, 1.9)
    Улучшение боли в спине с отдыхом, N (%) 13 (43.3) 40 (64,5) <0,05 0,7 (0,5, 1.1) 1.7 (1.0 , 2.9)
    Уменьшение болей в спине при физической нагрузке, но не в покое, n (%) 12 (40.0) 12 (19.4) <0,05 2.1 (1.1, 4.0) 0.7 (0,6, 1.0)
    Боль, N (%) 2 (6.7) 29 (46.8) <0,001 0,4 (0,2, 0,8) 1.5 (1.1, 2.0)
    Грудная боль, N (%) 16 (53,3) 33 (53.2) NS 1,2 (0,8, 1,7) 0,8 (0,5, 1,3)
    Боль в пояснице, n (%) 24 (80.4) 53 (85.5) NS NS 0,9 (0,8, 1.1) 1.4 (0,5, 1,3)
    MST, мин 41,2 ± 31,6 27,1 ± 27,8 <0,05
    1,9 ± 1,1 NS
    4,6 ± 1,0 4,9 ± 1,1 NS NS
    Модифицированный тест Shober’s, CM 6,1 ± 1,1 6,6 ± 1,3 <0,05
    Боковые поясничного сгибание, см 18,5 ± 4,9 19,3 ± 3,7 NS
    поясничные сгибание < 5 см, n (%) 27 (79.4) 54 (93.1) NS 0,9 (0,6, 1.3) 1.2 (0,7, 2.0)
    расширение груди, см 4,6 ± 1,5 5.4 ± 1,6 NS
    Расширение груди <3 см, N (%) 6 (20,0) 7 (11.3) NS 0,9 (0,7, 1.1) 1.7 (0,7, 4,5)
    Нежность КПС, n (%) 19 (63.3) 11 (17.7) <0.001 <0.001 3.8 (2.6, 5.8) 0,5 (0,3, 0,7)
    ESR, мм / ч 15,5 ± 15,8 10,1-1-9,1 нс
    Pathological ESR, N (%) 10 (33,3) 12 (19.4) NS 3,8 (2.0, 7.3) 0,8 (0,6, 1,0)
    СРБ, мг/л 8,4 ± 8,4 3.4 ± 5.5 <0.001
    Патологический CRP, N (%) 10 (%) 10 (33,3) 8 (12.9) <0,05 3.1 (1.8, 5.6) 0,8 (0,6, 1,0)
    HLA-B27, N (%) 24 (80,0) 16 (25.8) <0,001 4,0 (2,8, 5,6) 0,2 (0,1, 0.5)
    (%) (%) 9 ± 0,9 (%)
    Параметры . СпА пациентов . пациентов с НИАД . P -значение . Положительный LR (95% ДИ) . Отрицательный LR (95% ДИ) .
    IBP, N (%) 27 (90,0) 39 (62.9) <0,01 1.4 (1.1, 1.6) 0,3 (0,1, 0,7)
    Ночная боль, n (%) 25 (83.3) 33 (53.2) <0,05 <0,05 1.4 (1.1, 1.8) 0,4 (0,2, 0,9)
    Спонтанный пробуждающий ночной боль, N (%) 22 (73,3) 14 (22.6) <0.001 3.3 (2.2, 4.8) 0,4 (0,3, 0,7)
    Пробуждение ночной боль на движении, N (%) 3 (10,0) 19 (30.7) <0,05 0,6 (0,2, 1,3) 1.2 (0,9, 1.4)
    Улучшение боли в спине с упражнениями, N (%) 22 (73,3) 45 (72.6)

    9 45 (72.6)

    NS 1.1 (0,8, 1,4) 0,8 ( 0,4, 1.9)
    Улучшение боли в спине с отдыхом, N (%) 13 (43.3) 40 (64,5) <0,05 0,7 (0,5, 1.1) 1.7 (1.0 , 2.9)
    Уменьшение болей в спине при физической нагрузке, но не в покое, n (%) 12 (40.0) 12 (19.4) <0,05 2.1 (1.1, 4.0) 0.7 (0,6, 1.0)
    Боль, N (%) 2 (6.7) 29 (46.8) <0,001 0,4 (0,2, 0,8) 1.5 (1.1, 2.0)
    Грудная боль, N (%) 16 (53,3) 33 (53.2) NS 1,2 (0,8, 1,7) 0,8 (0,5, 1,3)
    Боль в пояснице, n (%) 24 (80.4) 53 (85.5) NS NS 0,9 (0,8, 1.1) 1.4 (0,5, 1,3)
    MST, мин 41,2 ± 31,6 27,1 ± 27,8 <0,05
    1,9 ± 1,1 NS
    4,6 ± 1,0 4,9 ± 1,1 NS NS
    Модифицированный тест Shober’s, CM 6,1 ± 1,1 6,6 ± 1,3 <0,05
    Боковые поясничного сгибание, см 18,5 ± 4,9 19,3 ± 3,7 NS
    поясничные сгибание < 5 см, n (%) 27 (79.4) 54 (93.1) NS 0,9 (0,6, 1.3) 1.2 (0,7, 2.0)
    расширение груди, см 4,6 ± 1,5 5.4 ± 1,6 NS
    Расширение груди <3 см, N (%) 6 (20,0) 7 (11.3) NS 0,9 (0,7, 1.1) 1.7 (0,7, 4,5)
    Нежность КПС, n (%) 19 (63.3) 11 (17.7) <0.001 <0.001 3.8 (2.6, 5.8) 0,5 (0,3, 0,7)
    ESR, мм / ч 15,5 ± 15,8 10,1-1-9,1 нс
    Pathological ESR, N (%) 10 (33,3) 12 (19.4) NS 3,8 (2.0, 7.3) 0,8 (0,6, 1,0)
    СРБ, мг/л 8,4 ± 8,4 3.4 ± 5.5 <0.001
    Патологический CRP, N (%) 10 (%) 10 (33,3) 8 (12.9) <0,05 3.1 (1.8, 5.6) 0,8 (0,6, 1,0)
    HLA-B27, N (%) 24 (80,0) 16 (25.8) <0,001 4,0 (2,8, 5,6) 0,2 (0,1, 0.5) 
    Таблица 2.

    Клинико-лабораторные показатели, применяемые для дифференциации больных СпА от больных с невоспалительными заболеваниями

    (%) (%) 9 ± 0,9 (%)
    Показатели . СпА пациентов . пациентов с НИАД . P -значение . Положительный LR (95% ДИ) . Отрицательный LR (95% ДИ) .
    IBP, N (%) 27 (90,0) 39 (62.9) <0,01 1.4 (1.1, 1.6) 0,3 (0,1, 0,7)
    Ночная боль, n (%) 25 (83.3) 33 (53.2) <0,05 <0,05 1.4 (1.1, 1.8) 0,4 (0,2, 0,9)
    Спонтанный пробуждающий ночной боль, N (%) 22 (73,3) 14 (22.6) <0.001 3.3 (2.2, 4.8) 0,4 (0,3, 0,7)
    Пробуждение ночной боль на движении, N (%) 3 (10,0) 19 (30.7) <0,05 0,6 (0,2, 1,3) 1.2 (0,9, 1.4)
    Улучшение боли в спине с упражнениями, N (%) 22 (73,3) 45 (72.6)

    9 45 (72.6)

    NS 1.1 (0,8, 1,4) 0,8 ( 0,4, 1.9)
    Улучшение боли в спине с отдыхом, N (%) 13 (43.3) 40 (64,5) <0,05 0,7 (0,5, 1.1) 1.7 (1.0 , 2.9)
    Уменьшение болей в спине при физической нагрузке, но не в покое, n (%) 12 (40.0) 12 (19.4) <0,05 2.1 (1.1, 4.0) 0.7 (0,6, 1.0)
    Боль, N (%) 2 (6.7) 29 (46.8) <0,001 0,4 (0,2, 0,8) 1.5 (1.1, 2.0)
    Грудная боль, N (%) 16 (53,3) 33 (53.2) NS 1,2 (0,8, 1,7) 0,8 (0,5, 1,3)
    Боль в пояснице, n (%) 24 (80.4) 53 (85.5) NS NS 0,9 (0,8, 1.1) 1.4 (0,5, 1,3)
    MST, мин 41,2 ± 31,6 27,1 ± 27,8 <0,05
    1,9 ± 1,1 NS
    4,6 ± 1,0 4,9 ± 1,1 NS NS
    Модифицированный тест Shober’s, CM 6,1 ± 1,1 6,6 ± 1,3 <0,05
    Боковые поясничного сгибание, см 18,5 ± 4,9 19,3 ± 3,7 NS
    поясничные сгибание < 5 см, n (%) 27 (79.4) 54 (93.1) NS 0,9 (0,6, 1.3) 1.2 (0,7, 2.0)
    расширение груди, см 4,6 ± 1,5 5.4 ± 1,6 NS
    Расширение груди <3 см, N (%) 6 (20,0) 7 (11.3) NS 0,9 (0,7, 1.1) 1.7 (0,7, 4,5)
    Нежность КПС, n (%) 19 (63.3) 11 (17.7) <0.001 <0.001 3.8 (2.6, 5.8) 0,5 (0,3, 0,7)
    ESR, мм / ч 15,5 ± 15,8 10,1-1-9,1 нс
    Pathological ESR, N (%) 10 (33,3) 12 (19.4) NS 3,8 (2.0, 7.3) 0,8 (0,6, 1,0)
    СРБ, мг/л 8,4 ± 8,4 3.4 ± 5.5 <0.001
    Патологический CRP, N (%) 10 (%) 10 (33,3) 8 (12.9) <0,05 3.1 (1.8, 5.6) 0,8 (0,6, 1,0)
    HLA-B27, N (%) 24 (80,0) 16 (25.8) <0,001 4,0 (2,8, 5,6) 0,2 (0,1, 0.5)
    (%) (%) 9 ± 0,9 (%)
    Параметры . СпА пациентов . пациентов с НИАД . P -значение . Положительный LR (95% ДИ) . Отрицательный LR (95% ДИ) .
    IBP, N (%) 27 (90,0) 39 (62.9) <0,01 1.4 (1.1, 1.6) 0,3 (0,1, 0,7)
    Ночная боль, n (%) 25 (83.3) 33 (53.2) <0,05 <0,05 1.4 (1.1, 1.8) 0,4 (0,2, 0,9)
    Спонтанный пробуждающий ночной боль, N (%) 22 (73,3) 14 (22.6) <0.001 3.3 (2.2, 4.8) 0,4 (0,3, 0,7)
    Пробуждение ночной боль на движении, N (%) 3 (10,0) 19 (30.7) <0,05 0,6 (0,2, 1,3) 1.2 (0,9, 1.4)
    Улучшение боли в спине с упражнениями, N (%) 22 (73,3) 45 (72.6)

    9 45 (72.6)

    NS 1.1 (0,8, 1,4) 0,8 ( 0,4, 1.9)
    Улучшение боли в спине с отдыхом, N (%) 13 (43.3) 40 (64,5) <0,05 0,7 (0,5, 1.1) 1.7 (1.0 , 2.9)
    Уменьшение болей в спине при физической нагрузке, но не в покое, n (%) 12 (40.0) 12 (19.4) <0,05 2.1 (1.1, 4.0) 0.7 (0,6, 1.0)
    Боль, N (%) 2 (6.7) 29 (46.8) <0,001 0,4 (0,2, 0,8) 1.5 (1.1, 2.0)
    Грудная боль, N (%) 16 (53,3) 33 (53.2) NS 1,2 (0,8, 1,7) 0,8 (0,5, 1,3)
    Боль в пояснице, n (%) 24 (80.4) 53 (85.5) NS NS 0,9 (0,8, 1.1) 1.4 (0,5, 1,3)
    MST, мин 41,2 ± 31,6 27,1 ± 27,8 <0,05
    1,9 ± 1,1 NS
    4,6 ± 1,0 4,9 ± 1,1 NS NS
    Модифицированный тест Shober’s, CM 6,1 ± 1,1 6,6 ± 1,3 <0,05
    Боковые поясничного сгибание, см 18,5 ± 4,9 19,3 ± 3,7 NS
    поясничные сгибание < 5 см, n (%) 27 (79.4) 54 (93.1) NS 0,9 (0,6, 1.3) 1.2 (0,7, 2.0)
    расширение груди, см 4,6 ± 1,5 5.4 ± 1,6 NS
    Расширение груди <3 см, N (%) 6 (20,0) 7 (11.3) NS 0,9 (0,7, 1.1) 1.7 (0,7, 4,5)
    Нежность КПС, n (%) 19 (63.3) 11 (17.7) <0.001 <0.001 3.8 (2.6, 5.8) 0,5 (0,3, 0,7)
    ESR, мм / ч 15,5 ± 15,8 10,1-1-9,1 нс
    Pathological ESR, N (%) 10 (33,3) 12 (19.4) NS 3,8 (2.0, 7.3) 0,8 (0,6, 1,0)
    СРБ, мг/л 8,4 ± 8,4 3.4 ± 5.5 <0.001
    Патологический CRP, N (%) 10 (%) 10 (33,3) 8 (12.9) <0,05 3.1 (1.8, 5.6) 0,8 (0,6, 1,0)
    HLA-B27, N (%) 24 (80,0) 16 (25.8) <0,001 4,0 (2,8, 5,6) 0,2 (0,1, 0.5) 
    Ночная боль

    пациентов со СпА чаще сообщали о ночной боли, чем пациенты с НИАД ( P < 0.05) (табл. 2). Семьдесят три процента (22 из 30) пациентов со СпА и только 23% пациентов с НИАД сообщили о ночной боли, которая разбудила пациентов без движения (спонтанно) ( P < 0,001) (таблица 2). Положительный и отрицательный LR этого симптома для выявления аксиального СпА составил 3,3 и 0,4 соответственно (табл. 2). Напротив, 31% пациентов с НИАД и только 10% пациентов со СпА с положительным и отрицательным LR 0,6 и 1,2, соответственно, сообщали о ночных болях при пробуждении при движении (таблица 2).

    Уменьшение боли в спине с помощью упражнений или отдыха

    Наличие в анамнезе болей в спине, уменьшавшихся при физической нагрузке, не отличало пациентов со СпА от пациентов с НИАД. Боль в спине уменьшилась после физической нагрузки у 22 пациентов со СпА (73%) и у 45 пациентов с НИАД (73%) (табл. 2). Напротив, боль в спине усиливалась в покое чаще у пациентов со СпА (65%), чем у пациентов с НИАД (43%) ( P < 0,05). Однако количество пациентов, сообщивших об уменьшении боли в спине при физической нагрузке, но не при отдыхе, было выше в когорте пациентов со СпА (40%), чем у пациентов с НИАД (19%) ( P < 0.05).

    МСТ

    Медиана продолжительности MST была значительно короче у пациентов с НИАД (15 мин; диапазон 0–75), чем у пациентов с СпА (30 мин; диапазон 15–60) ( P < 0,05) (таблица 2), а медиана выраженность МСТ по 10-балльной визуально-аналоговой шкале у больных с НИАД составила 3,9 (диапазон 0,8–6,8) и 5,4 (диапазон 2,8–7,0) у больных со СпА. Не было обнаружено различий, когда количество пациентов с MST > 30 минут (27,6 против 40,7%) или > 60 минут (20.7 vs 25,4%) сравнивали пациентов с НИАД и пациентов со СпА (данные не показаны).

    Боли в позвоночнике в анамнезе

    Боль в шее была тесно связана с НИАД и о ней сообщали 29 пациентов с НИАД (47%), но только двое со СпА (7%) ( P < 0,001; таблица 3). Один пациент со СпА с болью в шее имел 14-летний анамнез хронической боли в спине. Различий в частоте сообщаемой боли в грудном и поясничном отделах позвоночника между пациентами со СпА и пациентами с НИАД обнаружено не было.

    Таблица 3.

    Клинические и лабораторные параметры, независимо связанные с диагнозом СпА или невоспалительных заболеваний

    . Коэффициент регрессии . Стандартная ошибка . P -значение . Расшир. и . 95% ДИ для Exp. .
    Спонтанное пробуждение ночная боль 2.326 0,680 0,001 10,237 2,698, 35,627
    Провокационные боль SIJS 2,181 0,710 0,002 8.855 2.201, 35,627
    IBP 1,901 0,944 0.045 60190 6.690 1.044, 42.856
    Кервикальный SAGITTAL SPITTAL 1.175 0.363 0.001 3.239 1.591, 60449 1.591, 6.595
    шею боль -24.480 0.879 0.085 0,084 0,015 0,015, 0.469
    4,2449, 1,2449, 1,2449856 1,175 Боль в шее
    . Коэффициент регрессии . Стандартная ошибка . P -значение . Расшир. и . 95% ДИ для Exp..
    Спонтанное пробуждение ночью боль 2,326 0,680 0,001 10,237 2,698, 35,627
    Провокационные боль SIJS 2,181 0,710 0,002 8,855 2,201 , 35,627
    ИБП 1,901 0,944 0,045 6,690
    Шейный отдел позвоночника сагиттальной движение 0,363 0,001 3,239 1,591, 6,595
    -2,480 0,879 0,005 0,084 0,015, 0,469
    Таблица 3.

    Клинические и лабораторные параметры, независимо связанные с диагнозом СпА или невоспалительных заболеваний

    . Коэффициент регрессии . Стандартная ошибка . P -значение . Расшир. и . 95% ДИ для Exp. .
    Спонтанный пробуждение ночной боль 2.326 0,680 0.001 10.237 10.237 2,698, 35.627
    Провокационная боль Sire 2.181 0.710 0,002 8,855 2,201, 35,627
    IBP 1,901 0,944 0,045 6,690 1,044, 42,856
    Шейный отдел позвоночника сагиттальной движение 1,175 0.363 0 0.001 3.2390 3.239 1.591, 6.595
    боль в шее -2.480 0.879 0.005 0.084 0,015, 0,469
    . Коэффициент регрессии . Стандартная ошибка . P -значение . Расшир. и . 95% ДИ для Exp. .
    Спонтанное пробуждение ночная боль 2,326 0,680 0,001 10.237 +2,698, 35,627
    Провокационные боль SIJS 2,181 0,710 0,002 8.855 2.201, 35,627
    IBP 1,901 0,944 0,045 6,690 1.044, 42.856
    Движение шейного отдела позвоночника 1.175 0.363 0.001 0,001 3.239 1.591, 6.595 1,591, 6.5956
    -4 -2.480 0,879 0,005 0,084 0,015, 0,469

    Клиническое обследование позвоночника и таза 90

    Среднее расстояние от подбородка до яремной ямки было значительно меньше у пациентов со СпА, чем у пациентов с НИАД (0,65 ± 1,03 против 1,98 ± 1,76 см) (таблица 2). Кроме того, сагиттальное сгибание шейного отдела позвоночника было значительно больше у пациентов со СпА, чем у пациентов с НИАД (19.3 ± 2,1 против 16,9 ± 2,7 см). При сравнении ротации шейного отдела позвоночника между группами SpA и NIBP различий обнаружено не было (данные не показаны).

    Среднее переднее сгибание грудного отдела позвоночника было одинаковым в двух группах пациентов (табл. 2). Доля пациентов с нормальным передним сгибанием не отличалась между двумя группами. Среднее значение расширения грудной клетки было незначительно ниже у пациентов со СпА, чем у пациентов с НИАД (табл. 2), и количество пациентов с нормальным расширением грудной клетки >3 см также не различалось между двумя группами.

    Среднее переднее сгибание поясничного отдела позвоночника, измеренное с помощью модифицированного теста Шобера, было значительно ниже у пациентов с СпА, чем у пациентов с НИАД (6,1 ± 1,1 против 6,6 ± 1,3 см; P < 0,05) (таблица 2) и количество пациентов с поясничным сгибанием <5 см было одинаковым у пациентов со СпА и НИАД. При клиническом обследовании односторонняя или двусторонняя болезненность КПС была сильно связана со СпА и значительно чаще встречалась у пациентов со СпА (63 против 18%; P < 0.001).

    Лабораторные результаты

    Только у 10 из 30 пациентов со СпА и у 12 из 62 пациентов с НИАД была повышена СОЭ (табл. 2). Средние уровни СРБ были выше у пациентов со СпА ( P < 0,001; таблица 2), но опять же только у 10 из 30 (33%) пациентов со СпА были аномальные значения. HLA-B27 был протестирован у семи пациентов (трех пациентов со СпА, четырех пациентов с НИАД) до обращения в нашу клинику. Частота HLA-B27 сильно отличалась в двух группах.HLA-B27 значительно чаще встречался у пациентов со СпА, чем у пациентов с НИАД (80 против 26%; P <0,001).

    Независимая ассоциация клинических и лабораторных параметров с SpA

    При ступенчатом логистическом регрессионном анализе термин «спонтанная ночная боль при пробуждении» ( P < 0,001), боль в КПС при клиническом осмотре ( P < 0,005) и наличие критериев Калина для СРК ( P < 0.05) были независимо связаны с наличием СпА (табл. 3). Напротив, сагиттальное смещение шейного отдела позвоночника ( P = 0,001) и боль в шее ( P = 0,005) были независимыми параметрами и отрицательно ассоциировались с наличием СпА.

    ROC-кривые были построены путем вычисления чувствительности и специфичности двух различных наборов параметров, указывающих на наличие СпА (рис. 1). Комбинированный набор параметров, который был независимо связан как с нарушениями СпА, так и с нарушениями НИАД, показал лучшие результаты (AUC-ROC = 0.979), чем набор параметров, указывающих только на СпА (AUC-ROC = 0,859). По ROC-кривым мы рассчитали оптимальные точки отсечки, соответствующие максимальной сумме чувствительности и специфичности. Для набора параметров, связанных как со СпА, так и с нарушениями НИАД (например, спонтанно возникающая ночная боль, провокационная боль в КПС, критерии Калина для ИАД, сагиттальное движение шейного отдела позвоночника и боль в шее), оптимальная точка отсечения показала чувствительность 90 % и специфичностью 95% (LR 16.8; 95% ДИ 5,6, 50,8). Для набора параметров, связанных только с СпА (например, спонтанно пробуждающаяся ночная боль, провокационная боль в КПС и критерии Калина для ВБС), оптимальная точка отсечения была установлена ​​при чувствительности 60% и специфичности 88% (LR 4,8; 95% ДИ 2,4, 9,8).

    Рис. 1.

    Кривые ROC для характеристик двух наборов параметров при различении пациентов с СпА и пациентов с нарушениями НИАД. В первый набор (сплошная линия) включены все независимые параметры, положительно или отрицательно связанные с наличием СпА (спонтанная ночная боль при пробуждении, ВБД, болезненность КПС, шейная боль и сагиттальное движение шейного отдела позвоночника).Во второй набор (пунктирная линия) включены только независимые параметры, положительно связанные с наличием СпА (спонтанная ночная боль при пробуждении, ВБД и болезненность КПС).

    Рис. 1.

    ROC-кривые для двух наборов параметров при различении пациентов с СпА и пациентов с нарушениями НИАД. В первый набор (сплошная линия) включены все независимые параметры, положительно или отрицательно связанные с наличием СпА (спонтанная ночная боль при пробуждении, ВБД, болезненность КПС, шейная боль и сагиттальное движение шейного отдела позвоночника).Во второй набор (пунктирная линия) включены только независимые параметры, положительно связанные с наличием СпА (спонтанная ночная боль при пробуждении, ВБД и болезненность КПС).

    Положительные и отрицательные LR отдельных параметров

    Рассчитаны положительные и отрицательные LR для оценки диагностической точности параметров анамнеза, клинического осмотра и лабораторных тестов для выявления СпА. Таблица 2 показывает, что положительный LR параметров, которые значительно различались между двумя группами, варьировался от 0.от 4 до 4,0, в то время как LR >3,0 был обнаружен для HLA-B27, болезненности КПС, аномальных значений СОЭ, ночных болей при спонтанном пробуждении и аномальных уровней СРБ. Напротив, отрицательный LR ⩽0,2, подтверждающий отсутствие SpA, был обнаружен для HLA-B27 у пациентов с НИАД.

    Обсуждение

    Приблизительно у 5% пациентов с хронической болью в спине продолжительностью более 3 месяцев развивается СпА [15]. Таким образом, были бы полезны надежные клинические методы для выявления пациентов со СпА в большой группе пациентов с хронической болью в спине.Критерии Калина для СРК считаются ценным инструментом скрининга СпА, но специфичность и чувствительность этих критериев были рассчитаны для группы пациентов с длительно текущим АС [8,16]. Пытаясь выявить АС раньше и чаще, Rudwaleit et al. [9] проанализировали амбулаторных больных с установленным АС и средней продолжительностью симптомов >12 лет, направленных из ревматологических и ортопедических амбулаторных клиник. Эта группа определила клинические параметры, такие как MST > 30 мин, чередующаяся боль в ягодицах, уменьшение боли в спине при физической нагрузке, но не в покое, и ночная боль при пробуждении во второй половине ночи, которые были более тесно связаны с АС, чем критерии Калина, и они пришли к выводу. что комбинация этих параметров может работать лучше всего.

    В отличие от исследования пациентов с давним заболеванием, мы сосредоточились на пациентах с относительно короткой продолжительностью недиагностированной хронической боли в спине. Наряду с критериями СРК Кэлина, единственный термин «спонтанная ночная боль при пробуждении» с LR> 3,0 и болезненностью КПС значительно чаще встречался у пациентов с СпА в дополнение к классическим признакам, таким как MST, повышенные уровни CRP и HLA-B27. Это указывает на важность точных формулировок при сборе анамнеза.Чтобы подчеркнуть ценность сбора точного анамнеза, Rudwaleit et al. [10] показали, что термин «уменьшение боли при физической нагрузке, но не в покое» полезен для разграничения ИАД и НИАД. Точно так же мы обнаружили, что наличие в анамнезе только «ночных болей» было лишь слабо связано с СпА и что > 80% пациентов с СпА, но также > 50% пациентов с НИАД сообщали о ночных болях.

    Треть пациентов с хронической болью в спине, обратившихся в нашу клинику, получили диагноз СпА.Наша стратегия информирования врачей общей практики о критериях Калина для СРК и просьбы к ним направлять пациентов, отвечающих этим критериям, вероятно, способствовала высокой доле пациентов с СпА. В большом немецком исследовании пациентов с хронической болью в спине Brandt et al. [17] показали, что критерии Calin для IBP являются чувствительным инструментом для SpA. В этом исследовании у 37% пациентов, отвечающих критериям Калина для СРК, и у 58% пациентов с комбинацией параметров, включая критерии Калина для СРК и HLA-B27, был СпА.Эти данные подтверждают наши результаты о том, что критерии Calin для IBP являются полезным инструментом скрининга SpA, и комбинация параметров может работать лучше, чем отдельные параметры.

    Мы исследовали КПС на наличие болезненности, используя два провокационных теста (разрыв подвздошной кости и сжатие подвздошной кости) и прямое давление на нижнюю часть КПС. Мы обнаружили, что болезненность КПС явно связана с наличием СпА. Наши результаты и результаты других групп предполагают, что клиническое обследование КПС должно быть включено в диагностическое обследование пациентов с хронической болью в спине.

    Надежность клинического обследования КПС оспаривается, и эти результаты редко публикуются. Дрейфус и др. [18] пришли к выводу, что клинические инструменты не могут идентифицировать боль в КПС, поскольку максимальный LR для выявления боли в КПС был низким. Эта группа проверила четыре пункта истории болезни боли и восемь тестов физического осмотра у пациентов с болью в КПС, определяемой только реакцией пациента на интравенозную инъекцию глюкокортикоидов и анестетиков. Информации о патологии суставов предоставлено не было, но болезненность крестцовой борозды, которую мы также использовали, показала чувствительность около 90%.Озгоцмен и др. [19] сравнили семь провокационных тестов КПС, включая раскрытие подвздошной кости и компрессию подвздошной кости, у пациентов с МР-томографическими признаками сакроилеита. Несмотря на низкую чувствительность этих тестов для выявления сакроилеита, разрыв подвздошной кости и компрессия подвздошной кости были высокоспецифичными, а LR для выявления сакроилеита с помощью этих двух тестов достигал 1,4 и 4,0 соответственно. Напротив, Blower et al. [20] обнаружили, что раскрытие подвздошных костей и давление на нижнюю часть крестца связаны с АС.В недавнем исследовании комбинация клинических провокационных тестов, включающих раскрытие подвздошной кости и компрессию подвздошной кости, позволила достичь, по крайней мере, того же LR для выявления вовлечения КПС в СпА, что и ультразвуковое исследование [21].

    Наши данные подтверждают, что HLA-B27 является предиктором СпА, хотя ОП заболевания был небольшим [9]. Однако LR в нашем исследовании нельзя сравнивать напрямую с таковыми в исследовании Rudwaleit et al. , потому что наше исследование касалось выбранной когорты, оцениваемой в третичном центре. Процент HLA-B27-позитивных пациентов с NIBP был выше, чем в общей популяции [22,23].Одним из объяснений повышенного процента HLA-B27 в группе пациентов с невоспалительным заболеванием может быть то, что мы отнесли пять HLA-B27-положительных пациентов, соответствующих критериям Берлина или Амора, к невоспалительным заболеваниям, поскольку у них не было рентгенологических признаков. СпА.

    Другая причина могла заключаться в том, что врачи первичного звена интуитивно чаще направляли в нашу клинику пациентов с единичными симптомами СпА.

    Уровни СОЭ и СРБ мало помогали в дифференциации пациентов с СпА от пациентов с НИАД.Только у трети пациентов со СпА были высокие уровни СОЭ или СРБ по сравнению с 19% пациентов с НИАД.

    Поскольку ни один из индивидуальных параметров не позволяет в достаточной степени отличить пациентов с СпА от пациентов с НИАД, мы рассчитали прогностическую ценность комбинированных параметров, независимо связанных с СпА. Когда три параметра, положительно связанные с СпА, были объединены, этот набор показал лучшие результаты, чем отдельные параметры, хотя и за счет чувствительности к наличию СпА.Только когда в комбинированную модель были добавлены клинические параметры, характеризующие поражение шейного отдела позвоночника, чувствительность и специфичность для прогнозирования СпА превышали 90%, что оказывало большое влияние на вероятность заболевания.

    Распространенность хронической боли в шее среди населения составляет ∼11–19% [24–26]. В нашем исследовании только два пациента со СпА, но почти половина пациентов с НИАД сообщили о боли в шее, и боль в шее была независимым фактором риска наличия невоспалительного заболевания. Кроме того, сагиттальное движение шейного отдела позвоночника было более ограниченным у пациентов с НИАД, что указывает на то, что при поражении шейного отдела позвоночника у пациентов с хронической болью в спине диагноз СпА маловероятен.Низкая частота болей в шее у пациентов с ранним СпА согласуется с тем фактом, что АС обычно начинается в КПС и лишь постепенно поражает более краниальные отделы позвоночника [27].

    Заключение

    Несмотря на то, что размер выборки нашего проспективного исследования был относительно небольшим, наши результаты указывают на то, что тщательный медицинский анамнез боли (в частности, запрос на «ночную боль, которая спонтанно пробуждает вас» и боль в шее), клиническое обследование КПС (наличие болезненности с использованием двух провокационные тесты и прямое давление на нижнюю часть КПС) и наличие критериев Калина для ИБП могут увеличить вероятность раннего выявления СпА.Эти параметры легко применять в рутинной клинической практике, и их следует оценивать в дальнейших проспективных исследованиях.

    Благодарности

    Мы хотели бы поблагодарить SPI и профессора, доктора К. Тамуссино за языковое редактирование рукописи.

    Финансирование : Это исследование проводилось исследователем. HG получил неограниченный грант от фармацевтической компании AESCA Pharma Ges.m.b.H. (Вена, Австрия). Эта компания также помогла нам отправить папки врачам общей практики на юг Австрии.

    Заявление о раскрытии информации : H.G. получила неограниченный грант от фармацевтической компании AESCA Pharma Ges.m.b.H. (Вена, Австрия). Все остальные авторы заявили об отсутствии конфликта интересов.

    Каталожные номера

    1,  ,  , и др.

    Распространенность спондилоартропатий во Франции: 2001

    ,

    Ann Rheum Dis

    ,

    2005

    , vol.

    64

     (стр. 

    1431

    5

    )2,  ,  , и др.

    Увольнение с работы по причине нетрудоспособности у больных анкилозирующим спондилоартритом

    60

     (стр. 

    1033

    9

    )3,  ,  ,  ,  .

    Естественное течение анкилозирующего спондилита, определяемое рентгенологическим прогрессированием

    29

     (стр. 

    1236

    43

    )4,  ,  ,  ,  .

    Возраст на момент начала заболевания и задержка диагностики у HLA-B27-отрицательных по сравнению с HLA-B27-положительными пациентами с анкилозирующим спондилитом

    23

     (стр. 

    61

    6

    )5,  ,  , и др.

    Лечение активного анкилозирующего спондилита инфликсимабом: рандомизированное контролируемое многоцентровое исследование

    359

     (стр. 

    1187

    93

    )6,  .

    Воспалительная боль в спине в условиях первичной медико-санитарной помощи

    34

     (стр. 

    1074

    7

    )7.

    Эпидемиологические особенности хронической боли в пояснице

    ,

    Ланцет

    ,

    1999

    , том.

    354

     (стр. 

    581

    5

    )8,  ,  ,  .

    История болезни как скрининговый тест на анкилозирующий спондилоартрит

    ,

    JAMA

    ,

    1977

    , том.

    237

     (стр. 

    2613

    14

    )9,  ,  ,  ,  .

    Как диагностировать аксиальный спондилоартрит на ранней стадии

    ,

    Ann Rheum Dis

    ,

    2004

    , том.

    63

     (стр. 

    535

    43

    )10,  ,  ,  ,  .

    Воспалительная боль в спине при анкилозирующем спондилите: переоценка истории болезни для применения в качестве классификации и диагностических критериев

    54

     (стр. 

    569

    78

    )11,  ,  .

    Проблема диагностики и классификации раннего анкилозирующего спондилоартрита: нужны ли новые критерии?

    ,

    Артрит Ревм

    ,

    2005

    , том.

    52

     (стр. 

    1000

    8

    )12,  ,  .

    Оценка диагностических критериев болезни Бехтерева. Предложение по модификации нью-йоркских критериев

    ,

    Артрит, ревматоидный артрит

    ,

    1984

    , том.

    27

     (стр.

    361

    8

    )13,  ,  .

    [Критерии классификации спондилоартропатий.]

    ,

    Rev Rhum Mal Osteoartic

    ,

    1990

    , том.

    57

     (стр. 

    85

    9

    )14,  ,  .

    Псориатический артрит: единая концепция на двадцать лет вперед

    42

     (стр. 

    1080

    6

    )15,  ,  ,  ,  .

    Распространенность и характер болей в спине в условиях производственного комплекса: анкетно-рентгенологический и HLA-анализ

    ,

    Позвоночник

    ,

    1980

    , том.

    5

     (стр. 

    201

    5

    )16,  .

    Нью-йоркский симпозиум по популяционным исследованиям ревматических заболеваний: новые диагностические критерии

    ,

    Bull Rheum Dis

    ,

    1967

    , том.

    17

     (стр. 

    453

    8

    )17,  ,  ,  ,  ,  .

    Выполнение рекомендаций по направлению у пациентов с хронической болью в спине и подозрением на аксиальный спондилоартрит

    66

     (стр.

    1479

    84

    )18,  ,  ,  ,  .

    Значение анамнеза и физического осмотра в диагностике боли в крестцово-подвздошном суставе

    21

     (стр. 

    2594

    602

    )19,  ,  ,  .

    Значение крестцово-подвздошных провокационных тестов при раннем активном сакроилеите

    27

     (стр. 

    1275

    82

    )20,  .

    Клинические крестцово-подвздошные тесты при анкилозирующем спондилите и других причинах болей в пояснице — 2 исследования

    ,

    Ann Rheum Dis

    ,

    1984

    , том.

    43

     (стр. 

    192

    5

    )21,  ,  ,  ,  ,  .

    Сонографически обнаруженный суставной выпот по сравнению с физикальным обследованием при оценке крестцово-подвздошного сустава при спондилоартрите

    Распространенность спондилоартропатий у HLA-B27-положительных и отрицательных доноров крови

    41

     (стр. 

    58

    67

    )23,  .

    Распространенность HLA-B27 у пациентов с болью в спине, посещающих клинику боли

    ,

    Боль

    ,

    1991

    , том.

    44

     (стр. 

    147

    9

    )24,  ,  ,  ,  .

    Хроническая боль в шее и плече, возраст и условия труда: лонгитюдные результаты большой случайной выборки во Франции

    59

     (стр. 

    537

    44

    )25,  ,  ,  .

    Распространенность боли в шее: популяционное исследование северной Швеции

    ,

    Acta Orthop Scand

    ,

    2002

    , vol.

    73

     (стр.

    455

    9

    )26,  ,  ,  ,  ,  .

    Распространенность и предикторы интенсивной, хронической и инвалидизирующей боли в шее и спине среди населения Великобритании в целом

    28

     (стр. 

    1195

    202

    )27,  .

    Крестцово-подвздошный сустав при спондилоартропатиях

    ,

    Curr Opin Rheumatol

    ,

    1996

    , том.

    8

     (стр. 

    275

    84

    )

    © Автор 2009.Опубликовано Oxford University Press от имени Британского общества ревматологов. Все права защищены. Чтобы получить разрешение, отправьте электронное письмо по адресу: [email protected]

    .

    стадий хондроза — Vipaa

    износ хрящей

    Вы когда-нибудь слышали о хондрозе? Это разрушение хрящей мягких соединительных тканей в суставах. Это результат возраста, износа или травмы. Это состояние, также известное как остеоартрит, может поражать колени, руки, бедра, шею и нижнюю часть позвоночника.Несмотря на то, что это неизлечимое состояние, лучшее лечение может помочь замедлить темпы развития болезни, обеспечить комфорт и восстановить подвижность. Но для определения идеального лечения необходимо знать стадии хондроза.

    Каковы симптомы?

    Когда  хондроз  повреждает соединительные ткани, могут возникать проблемы с коленом, руками, бедром и нижними позвонками. Однако общие симптомы включают: 

    • Интенсивная Боль за коленом
    • Ограниченная подвижность суставов
    • Дискомфорт
    • Скованность в поясничной области и шейном отделе позвоночного канала

    В основном на что влияет?

    Это состояние может поражать любой сустав, но конкретные цели включают колени, ладони, бедра, шею, нижнюю часть спинномозгового канала и шейный отдел позвоночника.

    Каковы риски?

    Если вы занимаетесь некоторыми видами тренировок или страдаете ожирением, увеличивается склонность к остеоартрозу, поражающему колено. Вы должны знать, что каждые пол килограмма веса оказывают давление на колени в два килограмма. Итак, если вы спортсмен или спортсмен, которому приходится выполнять энергичные упражнения, вы подвержены боли в суставах . Кроме того, преодоление длинных дистанций является огромной нагрузкой для ваших коленных суставов.

    Хотя высокоинтенсивные тренировки повышают риск хондроза, малоподвижный образ жизни также может представлять такой же риск.Однако при низком мышечном тонусе вы не сможете поддерживать суставы, и им придется выдерживать большую нагрузку при выполнении рутинных задач.

    Хондроз часто встречается у людей в возрасте 50 лет и старше. Причина в том, что ваш хрящ с возрастом изнашивается. Кроме того, ваши гены имеют значение. Наоборот, ваша костная структура может влиять на вероятность развития хондроза. Например, это может повлиять на людей с тривиальными тазобедренными суставами, которые, вероятно, станут жертвами дисплазии тазобедренного сустава.

    Таким образом, когда вы выполняете повторяющиеся жесты, это может привести к перенапряжению суставов и повреждению хрящей. В то же время эта проблема также может развиться во время травмы или хирургического вмешательства.

    Что такое этапы?

    Если вы хотите узнать о стадиях хондроза или остеоартроза, вам следует прочитать следующее: 

    Ступень 0 — нормальный

    В пораженном суставе на этой стадии отсутствуют какие-либо признаки или симптомы, и вы ведете обычный образ жизни.

    Этап 1 — простой

    На этой стадии у вас может наблюдаться незначительное разрушение хряща и развитие остеофитов. Следовательно, это может вызвать боль и дискомфорт.

    Стадия 2 – легкая

    На этой стадии увеличивается рост остеофитов. Хотя костные зазоры могут казаться нормальными, вы, вероятно, будете испытывать боль и скованность в суставах.

    Этап 3 — Модест

    На этой стадии происходит значительный износ хрящей костей.Фибрилляция сужает щель между костями.

    Стадия 4 – Тяжелая

    На этой стадии суставная щель значительно уменьшается, что приводит к разрушению хряща. В результате он сделает ваш сустав жестче. Вы также можете почувствовать сильную воспалительную реакцию, которая может усилить вашу боль и беспокойство.

    Что такое лекарство?

    Если ваш хондроз обнаружен на ранних стадиях, некоторые полезные домашние средства и изменения образа жизни могут быть весьма эффективными.Итак, для лечения хондроза рук, коленей или тазобедренных суставов можно адаптировать для улучшения состояния:

    Упражнение

    Лучшее лекарство от остеоартрита — регулярные физические упражнения. В то время как тай-чи, йога и упражнения на равновесие также весьма эффективны. Для этого вы можете посетить физиотерапевта, чтобы получить план тренировок, который поможет укрепить мышцы, окружающие пораженный сустав. Это помогает уменьшить боль, предотвратить дальнейшее повреждение и поддержать функции, движение и восстановление.

    Ортезы и опоры

    Ваш врач или физиотерапевты могут порекомендовать использование поддерживающего бандажа или трости. Другие эффективные методы лечения включают иглоукалывание, тепло и терапевтическое охлаждение. Таким образом, поддержка суставов помогает предотвратить разрушение хрящей.

    Трудотерапия

    При посещении эрготерапевт может дать вам полезные рекомендации по защите ваших костей. Если у вас сидячая работа или малоподвижный образ жизни, эрготерапевт может иметь огромное значение в вашей жизни.Они порекомендуют вам сделать ваше рабочее место эргономически безопасным, чтобы оградить суставы.

    Управление весом

    Знаете ли вы, что высокий уровень сахара в крови может затвердевать и ослаблять хрящ, поэтому он становится более уязвимым для повреждений или хондроза? Итак, если вы испытываете это состояние, эксперты рекомендуют контролировать свой вес. Управление весом является важной частью плана лечения остеоартрита. Чем меньше вес тела, тем меньше нагрузка на суставы и меньше вероятность воспаления суставов, которое может спровоцировать хондроз.

    Пищевые привычки

    Пищевые привычки влияют на ваш вес и уровень сахара в крови (для диабетиков). Таким образом, делая выбор в пользу здоровой пищи, можно значительно снизить вероятность заболевания хондрозом.

    Что такое лечение?

    Когда вы посетите консультанта, он проверит ваше состояние и порекомендует визуализирующие исследования (при необходимости). Это даст им лучшее представление об уровне повреждения или стадии хондроза. Врачи обычно отдают предпочтение нехирургическим методам.Однако, если состояние критическое, им, возможно, придется выбрать операцию.

    Нехирургические методы

    Если у вас хондроз, ваш врач может порекомендовать безрецептурные лекарства и обезболивающие инъекции. Кроме того, они также могут порекомендовать вам кремы для временного облегчения боли и добавки для укрепления костей. Тем не менее, постоянное использование добавок покажет желаемые результаты.

    Хирургические методы

    Если вы испытываете сильную боль и ограниченную подвижность, ваш врач может выбрать хирургическое лечение.Причина в том, что сильные обезболивающие не безопасны для здоровья. В этой ситуации вы должны заранее обсудить все тонкости хирургической процедуры с врачом.

    Некоторые распространенные хирургические методы лечения включают артроскопическую хирургию (для лечения воспаленных тканей). Затем следует замена поврежденного хряща. Обычно операции на суставах влекут за собой долгий путь к выздоровлению. Тем не менее, вы должны оставаться приверженными предложенным методам лечения. Кроме того, вам нужно хорошо заботиться о своем здоровье, чтобы максимизировать шансы на эффективное выздоровление.

    Шейный хондроз — Симптомы

    Шейный отдел позвоночника имеет слабую мышечную поддержку, в то же время он наиболее подвижен. Именно поэтому хондроз в этом отделе позвоночника развивается чаще, чем в других. Кроме того, здесь проходят крупные кровеносные сосуды, кровоснабжающие головной мозг, а также множество нервных пучков, поэтому симптомы шейного хондроза могут проявляться нарушением зрения и другими неспецифическими признаками.

    Чем отличаются симптомы шейного хондроза от проявлений этого заболевания?

    В обычной ситуации мы можем считать симптомами все признаки болезни в анамнезе, но при хондрозе часто присутствуют факторы, косвенно указывающие на возможность развития этого заболевания.Например, головокружение — не симптом шейного хондроза, а лишь один из поводов заподозрить заболевание. Головокружение может быть вызвано совершенно разными причинами. Вот перечень неспецифических проявлений хондроза шейного отдела позвоночника, которые могут стать поводом для обращения к вертебрологу:

    • резкое ухудшение зрения;
    • «Мушки» и цветные пятна перед глазами;
    • нарушение слуха;
    • головокружение;
    • головная боль;
    • онемение конечностей, особенно пальцев;
    • боль в грудной клетке и плечевом суставе.

    Также важно знать, какие факторы провоцируют дегенеративные изменения в межпозвоночных дисках и позвонках, чтобы не попасть в группу риска:

    • пассивный образ жизни;
    • лишний вес;
    • спортивные травмы;
    • несбалансированное питание;
    • неудобная поза во время работы и сна;
    • дефицит кальция и витаминов группы В;
    • частые стрессы;
    • возраст старше 50 лет.
    • Каждый из этих пунктов увеличивает риск развития заболевания в несколько раз.

    Основные симптомы хондроза шейного отдела

    Непосредственно симптомы шейного хондроза у женщин и мужчин можно разделить на две группы — медикаментозные и общие. В первую группу входят такие подвиды:

    • корешковые симптомы;
    • синдром сдавления позвоночной артерии;
    • иррационально-рефлекторные симптомы;
    • болезни сердца.

    К корешковым симптомам относятся различного рода парезы и параличи, обусловленные повреждением и защемлением корешков нервных окончаний.Это также может проявляться онемением шеи и пальцев. Также к этой категории относятся болевые ощущения, называемые в народе «шейным радикулитом». Боль может распространяться на плечевой пояс и зону лопаток.

    Симптом позвоночной артерии характеризуется пульсирующей головной болью и шумом в ушах. Болезненные ощущения могут быть настолько сильными, что возможны тошнота и потеря сознания.

    Раздражающие рефлекторные симптомы включают жгучую и острую боль от затылка к шее, возникающую внезапно и на короткий промежуток времени несколько раз в день.

    Симптомы нарушений сердечной деятельности выражаются тупой болью, отдающей в грудь, учащением пульса и другими признаками, характерными для стенокардии.

    Все эти симптомы шейного хондроза могут наблюдаться вместе или поодиночке, во многом это зависит от стадии заболевания:

    1. Обычно первая степень хондроза характеризуется снижением подвижности шеи и изменением осанки.
    2. Вторая степень, когда имеются протрузии межпозвонкового диска, может сопровождаться легким покалыванием и слабовыраженными болями на нерегулярной основе.
    3. При третьей степени возникают межпозвонковые грыжи, которые могут поражать нервные окончания и мешать нормальному кровоснабжению. Обычно на этой стадии заболевания у больного проявляется большинство ее симптомов.
    4. Четвертая степень хондроза делает практически невозможными наклоны головы и другую двигательную активность в области шеи из-за сильной боли. Часто приводит к инвалидности.

    Лечение хондроза шеи. Шейный хондроз

    Частые головные боли, боли в шее и верхней части спины, головокружение, скачки давления могут свидетельствовать о развитии опасного заболевания – шейного хондроза.Заболевание распространено в мире, в той или иной форме им страдает половина населения старше 35 лет. Людям, ведущим малоподвижный и малоподвижный образ жизни, необходимо знать, чем опасен остеохондроз, каковы его причины и симптомы и как лечить шейный хондроз, чтобы избежать последствий.

    Прямохождение приводит к износу хрящей позвоночника. Хондроз шейного отдела – заболевание, диагностируемое только у человека. Позвонки давят друг на друга, деформируя межпозвонковые диски, в результате чего мягкая межпозвонковая пульпа, выполняющая роль амортизатора между позвонками, перерождается в окостеневшую ткань.Развитие заболевания может быть связано как с сидячей работой, ожирением, так и с повышенной нагрузкой на шейный отдел позвоночника при физических нагрузках или физическом труде. Физиологический шейный хондроз возникает из-за старения организма.

    Хондроз шеи можно обнаружить и вылечить, симптомы купируются лекарствами. Однако не стоит увлекаться обезболивающими самостоятельно: в этом случае признаки болезни сотрутся, и человек может чувствовать себя здоровым до появления необратимых процессов в шейном отделе позвоночника.

    Грамотное и эффективное лечение остеохондроза назначит врач. Необходимо помнить, что оно должно быть комплексным: кроме хондопротекторов, анальгетиков и противовоспалительных препаратов необходимо принимать витамины, заниматься лечебной физкультурой, проходить курсы массажа и лечебной физкультуры.

    Лекарства и методы лечения болезни

    Консервативное лечение шейного хондроза предполагает применение широкого спектра препаратов.

    Поскольку заболевание связано с поражением хрящей позвоночника, больному назначают хондопротекторы – препараты, содержащие специальные вещества для замещения компонентов хрящевой ткани (гиалуроновая кислота и хондроитин). Для достижения положительного эффекта лекарство необходимо принимать длительно.

    При выраженном болевом синдроме назначают анальгетики для снятия дискомфорта. Следует тщательно следить за дозировкой и не употреблять обезболивающие препараты бесконтрольно.

    Гормональные противовоспалительные препараты лечат воспаление, а также облегчают боль. Наиболее эффективны при шейном хондрозе таблетки и мази на основе дексаметазона, гидрокортизона, преднизолона.

    В некоторых случаях больному назначают миорелаксанты. Это лекарства, лечебная функция которых заключается в расслаблении мышечного тонуса и облегчении хондроза. Это инъекции, которые имеют противопоказания, поэтому лечение проводится под наблюдением врача.

    Для воздействия на периферическую нервную систему при шейном хондрозе назначают витамины группы В, а также жирорастворимые А, С, D, Е. Это могут быть и комбинированные препараты, содержащие как витамины, так и обезболивающие, например, лидокаин.

    В случае выявленного хондроза шейного отдела наиболее доступными для применения в домашних условиях являются различные мази и гели для наружного применения. Они обезболивают, согревают, снимают воспаление. Однако их действие может быть похоже на действие обезболивающей таблетки при шейном хондрозе, а значит, может смазать картину болезни и привести к осложнениям.

    Помните, что самолечение опасно. Необходимо следовать указаниям лечащего вас врача, как лечить лекарствами.

    Лечебная физкультура при хондрозе

    ЛФК – эффективное средство в лечении шейного хондроза, восстанавливающее кровоснабжение поврежденных участков позвоночника. Эффективные упражнения можно выполнять дома или в специальных группах под руководством инструктора.

    При выполнении гимнастики для шеи помните, что при шейном хондрозе запрещается сильно вращать головой, глубоко наклонять ее и запрокидывать.Допускаются лишь легкие наклоны, слабые кивки, которые не приводят к движению суставов, но усиливают приток крови к нужным участкам.

    Для тренировки мышц шеи эффективным упражнением, которое можно выполнять с дискомфортом, является следующее: сцепите руки в замок, положите их на лоб и надавите на голову с сопротивлением. Делать простые упражнения при хондрозе рекомендуется после часа сидения за компьютером или за столом.

    Поднятие тяжестей противопоказано.Плавание, наоборот, считается полезным, так как разгружает позвоночник и снимает боль при движении шеи.

    Лечение хондроза шеи народными средствами

    При обострении заболевания и невозможности получить консультацию врача шейный хондроз можно лечить дома.

    Простой способ – натереть водкой, настойкой календулы, салом, измельченным чесноком или имбирем. Растирание следует проводить в течение 5-7 минут мягкими круговыми движениями в области источника боли.После процедуры укутайте шею и спину в области хондроза теплым шарфом или полотенцем.

    Облегчить состояние шеи в домашних условиях поможет компресс – проверенное народное средство.

    В доме всегда есть мед и картошка: натереть на мелкой терке среднюю картофелину, смешать с таким же количеством меда, нанести на шею, накрыть полиэтиленом и полотенцем, оставить минимум на два часа.

    Чайную ложку сухих цветков полыни горькой залить стаканом кипятка, настоять 2 часа.Смочить в растворе марлю, наложить на шею, согреть, оставить компресс на ночь.

    Смесь листьев алоэ, меда и водки готовят 5 дней. Рецепт: смешать компоненты в пропорции 1:2:2, настоять, затем нанести тонким слоем на шею и верхнюю часть спины. Накрыть компресс водонепроницаемым материалом, утеплить, через 2-3 часа смыть теплой водой.

    Компресс из лопуха: свежесобранные измельченные листья приложить к больному месту, накрыть шерстяным платком и полежать 30–40 минут.

    В качестве экспресс-средства от хондроза можно использовать тряпку, смоченную керосином, но при появлении болезненного жжения ее необходимо снять, кожу промыть и нанести увлажняющий крем.

    В народе бытуют рецепты приготовления настоек при шейном хондрозе.

    1. Измельчить 3 лимона и головку чеснока, залить смесь литром кипятка, поставить на холод на сутки. Принимать утром после еды по полстакана в течение месяца.
    2. Сушеные цветки ромашки и мяты (столовая ложка сырья) залить стаканом кипятка, настоять десять минут, принимать 2 раза в день до еды.
    3. Столовую ложку листьев брусники поместить в термос, залить стаканом кипятка, оставить на ночь. Принимать утром и вечером как противовоспалительное и иммуномодулирующее средство.

    Массаж в домашних условиях поможет снять боль в шейных позвонках. Воздействовать на источник хондроза можно кухонной скалкой, роликовым массажером или игольчатым аппликатором. Массаж следует проводить осторожно, контролируя свои ощущения.

    Эффективным способом народного лечения шейного хондроза являются ванны с морской солью, настоем трав и хвои.Температура воды должна быть около 37°C. 4 ст.л. л. морской соли или по столовой ложке валерианы, ромашки, лаванды, хвои залить 300 мл воды, прокипятить 5 минут и добавить в ванну. Лежать в воде нужно 15-20 минут, за это время мышцы расслабятся, усилится кровообращение. Процедуры проводят в течение 3-5 недель.

    Описание болезни

    Остеохондроз развивается постепенно и имеет несколько степеней:

    1. Сначала симптомы слабо выражены или не проявляются.Недомогания часто связывают с признаками стресса, переутомления, переутомления.
    2. На второй стадии заболевания позвоночника боли в шее и плечах становятся регулярными, могут появиться общая слабость, одышка, головокружение.
    3. Третья степень характеризуется наличием межпозвоночной грыжи, поражением сосудов. Усиление болей в затылке, возможно онемение рук, нарушение координации.
    4. На четвертой стадии хондроза происходит разрастание костной ткани, защемление нервов, скованность движений, поражение соседних суставов.

    Симптомы шейного хондроза

    Большую опасность представляют деструктивные процессы в шейном отделе позвоночника. В этой области находятся кровеносные сосуды, нервные каналы, питающие головной мозг. Нарушения мозгового кровообращения из-за износа шейных позвонков вызывают проблемы с сердечно-сосудистой системой, зрением, слухом, координацией.

    Причины просты: из-за гиподинамии, нарушения обмена веществ, отложения солей, травм, гормональных изменений, возраста в шейном отделе позвоночника происходят необратимые изменения.

    Одним из наиболее частых и тяжелых симптомов хондроза является сильная головная боль, особенно в затылке. При поражении нижних суставов шейного отдела возможны боли в области сердца. Характерным признаком заболевания является хруст в шее при поворотах головы, головокружение, шум в ушах. Постоянно ощущается напряжение в мышцах шеи и плеч. У больного могут неметь пальцы рук, резко подниматься и падать артериальное давление, наблюдаться аритмия и тахикардия.

    Профилактика

    Активный образ жизни, занятия спортом, отказ от вредных привычек, правильное питание помогут избежать многих заболеваний, в том числе и хондроза. Он также заключается в отказе от обуви на высоких каблуках, правильной осанке и воздержании от поднятия тяжестей. Полезно пройти курсы массажа, много плавать, купить ортопедическую подушку и матрас.

    При обострении шейного хондроза у больного домашнее лечение часто становится просто необходимым. Кроме лечебного и физиотерапевтического воздействия применяют также лечебную гимнастику, массаж, наружные средства.

    Когда пациент начинает сильно страдать шейным хондрозом, лечение в домашних условиях становится едва ли не лучшим выходом из этой ситуации. Это связано с тем, что его проявления значительно усложняют походы в поликлинику, длительное пребывание в очередях в ожидании своей очереди к специалисту.

    Больной обычно жалуется на:

    • приступы боли;
    • мигрень;
    • затруднение двигательной активности;
    • артериальная гипертензия;
    • давящие ощущения во лбу;
    • шум в ушах;
    • головокружение;
    • потемнение в глазах;
    • мурашки на руках;
    • холодные пальцы;
    • затуманенное зрение;
    • онемение шеи и плеч;
    • сильное недомогание;
    • усталость;
    • пролетает перед глазами;
    • щелчков при движении шеи и верхних конечностей;
    • затруднение при глотании;
    • осиплость голоса;
    • общая слабость;
    • перепадов настроения.

    Причины заболевания

    Лечение шейного хондроза в домашних условиях следует начинать с посещения врача. Только он способен поставить точный диагноз, а также определить причину, приведшую к развитию патологии.

    Обычно это врожденные или приобретенные заболевания позвоночника, чрезмерные физические нагрузки, тяжелая работа, нервное перенапряжение.

    Недостаточное питание тканей, которое также провоцирует возникновение остеохондроза, возникает в результате авитаминоза, нарушений водно-солевого или эндокринного обмена.

    Часто возникновению этого заболевания способствует длительное пребывание в неправильном положении, переохлаждение, сколиоз или плоскостопие. Другими причинами могут быть ожирение, инфекции, травмы.

    Основные домашние методы борьбы с патологией

    Существует множество различных способов лечения шейного хондроза. Самые эффективные рецепты народной медицины:

    1. настой листьев лопуха. Полностью размягченную ткань растения необходимо привязать к больному месту.Хорошо снимает воспаление;
    2. настойка хрена для растираний устраняет боль, возвращает суставам полноту движений;
    3. картофельное пюре с медом. Наносится на шею, сверху накрывается полиэтиленовым пакетом. Активизирует циркуляцию лимфы;
    4. прополис, алоэ, горчица, настоянная на водке. Им натирают больное место. В результате снижается интенсивность воспаления;
    5. Настойка семян и корня сельдерея. Принимать необходимо по двадцать миллилитров четыре раза в день.Действует как мочегонное средство;
    6. перец с медом, настоянный на спирту, к которому можно добавить измельченный лист алоэ. Полученным раствором следует растирать область шеи. Снимает отеки, улучшает обменные процессы;
    7. Настойка золотого уса способствует выведению токсинов;
    8. Настойкой акации
    9. полезно растирать область шеи. помогает работе сосудов;
    10. Компресс из овчины. Оберните шарф или косынку вокруг пораженного участка. Быстро и эффективно снимает боль;
    11. камфора с йодом.Растирать пораженный остеохондрозом участок. Устраняет отеки, устраняет застойные явления;
    12. Настойка черной бузины. Его можно использовать для массажа шеи и плеч. Снимает боль, выводит токсины, уменьшает воспаление;
    13. Горчицу
    14. наносят через газету или готовят ее водный раствор. Активизирует кровообращение, облегчает физическую активность.

    Этими препаратами можно достаточно эффективно лечить шейный хондроз. Естественно, их применение не отменяет применения лекарств, массажа, лечебной гимнастики, диеты и других методов реабилитации.Это главное правило в борьбе с такой патологией.

    В некоторых случаях, когда боль становится невыносимой, необходимо применение всех методов лечения. Больной принимает лекарство, кто-то из близких делает ему массаж, а затем натирает шею и плечи настойкой или мазью, приготовленной по народному рецепту.

    Диета и профилактика

    Хондроз в домашних условиях достаточно успешно лечится комплексными методами, благодаря чему больной быстро восстанавливает свою работоспособность.Поэтому при этом заболевании очень важна специальная диета. Рекомендуется активное употребление витаминов, минералов, аминокислот, способствующих восстановлению хрящевой ткани.

    Давно известно, как вылечить остеохондроз домашними методами. Желательно употреблять больше рыбы и морепродуктов, содержащих фосфор, кальций и антиоксидантные вещества. Полезны также орехи, богатые незаменимыми аминокислотами, льняное масло, печень. Быстро снять боль способна зелень, апельсины, грейпфруты, яблоки.Они вызывают мочегонный эффект, разжижают кровь, очищают организм от токсинов, укрепляют иммунитет. Продукты, приготовленные с желатином, могут принести большую пользу. К ним относятся кисель, желе, холодец, желе. Они стимулируют развитие хрящевой ткани.

    При лечении остеохондроза шеи в домашних условиях также очень важно:

    • творог;
    • яиц;
    • курица;
    • птица и дичь;
    • постное мясо;
    • молочные продукты;
    • Хлеб ржаной;
    • отруби;
    • сливочное масло;
    • фрукты;
    • овощей.

    Необходимо исключить из рациона алкогольные напитки, пиво, сладости, мороженое, сдобу, белый хлеб.

    Желательно употреблять как можно больше жидкости, так как межпозвонковые диски при этом заболевании деформируются, сморщиваются и начинают крошиться. Вы должны выпивать не менее двух литров воды в день.

    Вылечить хондроз можно всеми методами народной медицины, а также народными рецептами. Но это все равно требует самых тщательных профилактических мер.

    Требуется строго контролировать свой вес, избегать повышенных физических нагрузок, подвижных видов спорта. Вам следует бросить курить, одеваться теплее, проводить больше времени на свежем воздухе. Нужно правильно питаться, избегать нервных перенапряжений. Желательно приобрести ортопедический матрас или подушку.

    Кроме того, необходимо регулярно проходить осмотр у специалиста. Как лечить хондроз шеи, может решить только лечащий врач. При применении методов народной медицины он должен рекомендовать такие методы, которые позволят:

    • обезболивающие;
    • стабилизируют течение обмена веществ;
    • усилить работу мышц плечевого пояса и шеи;
    • восстановить чувствительность рук и тела;
    • избавиться от головокружения;
    • устраняют бессонницу;
    • поднять общий тонус больного.

    Все это можно сделать, не выходя из дома и практически полностью соблюдая постельный режим в период обострения заболевания.

    Организм представляет собой сложную биохимическую систему, любое воздействие на которую вызывает целую цепь последующих реакций. Но вряд ли это можно считать поводом для применения всевозможных сомнительных методов лечения, эффективность которых еще предстоит доказать. Конечно, есть народные средства для лечения хондроза, но чтобы выяснить, какие из них действительно заслуживают внимания, а какие неусвояемые, нужно хотя бы поверхностно разобраться в сути самой болезни.

    Позвоночник представляет собой своеобразную цепь, которая состоит из нескольких десятков позвонков. Они могут иметь различную форму, в зависимости от их расположения, но на самом деле каждая из них представляет собой круглую кость с отверстием посередине, нанизанную на спинной мозг. Между позвонками расположены хрящи, которые с технической точки зрения можно сравнить с пружинами. Их еще называют межпозвонковыми дисками, потому что они представляют собой не такие хрящи, как, скажем, в суставах конечностей. Межпозвонковые хрящи более эластичны, в них гораздо больше жидкости.

    Основные причины заболевания

    Хондроз (или остеохондроз) – дегенеративное заболевание, поражающее позвонки преимущественно шейного отдела. Дело в том, что этот отдел самый подвижный, так как отвечает за поворот головы. Он состоит из семи позвонков.

    Болезнь поражает ¾ всех людей старше 50 лет, хотя в последнее время хондроз несколько «помолодел». Причина его возникновения кроется в самом строении позвоночника, точнее, в плотном прилегании пластин.Шейные мышцы развиты довольно слабо, и даже при незначительной физической нагрузке нарушается работа всего отдела.

    Основными причинами заболевания являются:

    • переедание;
    • мышечная слабость;
    • постоянные нагрузки на шею и голову — например, длительная работа за компьютером;
    • гипотермия;
    • различных видов травм;
    • нарушения обмена веществ;
    • неподвижность;
    • плохая экология;
    • нарушения осанки.

    У Вас точно шейный хондроз, если:

    • вы чувствуете постоянную ноющую боль в затылке;
    • затылочная боль иррадиирует в плечо или даже руку, что часто сопровождается локальным онемением;
    • периодически кружится голова;
    • слух, зрение ухудшились;
    • «звон» в ушах;
    • вы часто устаете, страдаете общим недомоганием.

    лечение

    При хондрозе надо срочно начинать лечиться! Обратитесь в больницу, вас осмотрят и определят степень выраженности дегенеративных нарушений.Все процедуры назначаются по результатам диагностики и подбираются индивидуально.

    Медикаментозное лечение болезни заключается в выполнении определенных задач.

    1. Нормализуют кровообращение головного мозга.
    2. Устранить факторы, провоцирующие развитие заболевания.
    3. Улучшить состояние и функциональность межпозвонковых дисков.
    4. Стимулирует естественное восстановление хрящей.

    Но кроме традиционных методов лечения существует и нетрадиционная медицина, у которой тоже немало поклонников.

    Патогенетические методы лечения

    Другими словами, это физические процедуры для шеи, груди и нижней части спины. Конечно, массаж вряд ли можно считать народным средством, но он не является инвазивным и идеально подходит для лечения не только хондроза, но и ряда других заболеваний. Желательно, чтобы подбором упражнений занимался физиотерапевт.

    Лечебный массаж способен снимать мышечный спазм, восстанавливает работу отделов, поэтому он же патогенный , то есть устраняет причины заболевания.

    С помощью скалки

    Очень поможет скалка (за неимением таковой можно использовать обычную стеклянную бутылку). Возьмите его в левую руку и постучите по левой лопатке в районе позвоночника. Повторите то же самое с правой рукой. Постепенно увеличивайте силу ударов, главное не торопитесь ее наращивать.

    Упражнение можно выполнять в любое время суток, например, перед телевизором. Важно, чтобы вы делали это регулярно.

    Еще одно упражнение — лечь на пол со скалкой под собой, попытаться «перекатиться», двигая туловищем из стороны в сторону.

    Внимание! Вполне нормально, если после такого упражнения вы почувствуете боль. Не стоит беспокоиться об этом.

    Диета

    Многие лечат болезнь, соблюдая специальную диету. В эффективности диеты можно не сомневаться, ведь одной из причин заболевания, как мы уже говорили, является нарушение обмена веществ, поэтому нормализация этого процесса положительно скажется на состоянии хрящей.

    Ешьте часто — не менее шести раз в день — и старайтесь защитить себя от:

    • виноград;
    • вареная пища;
    • бобовых;
    • бульонов;
    • заливное и желе.

    Добавьте в свой рацион сырые фрукты и овощи, потому что образующаяся после их переваривания щелочная кислота способна растворять солевые отложения в межпозвонковых дисках. Диетическое питание также относится к патогенетическим методам лечения. из-за его воздействия на причину заболевания.

    Симптоматическое лечение

    Это, так сказать, вторичные методы лечения, которые лишь дополняют физические процедуры.

    Корень сельдерея измельчить и высушить. Возьмите несколько граммов смеси, залейте 1,5 литрами воды и поставьте на медленный огонь. Довести до кипения, затем настоять в течение семи часов. Пьют отвар трижды в день по 1 ложке.

    Петрушка

    Возьмите семена растения (около 1,5 столовых ложек) и залейте их ½ литра кипятка.Поставить смесь на слабый огонь минут на шесть, пусть все это время кипит. Затем остужают и процеживают раствор, пьют по 2 чайные ложки на ложку за полчаса до каждого приема пищи.

    Из бодяги можно сделать специальную растирку, которая эффективно справится с болью при хондрозе. Высушенное и измельченное в порошок растение смешать с растительным маслом в пропорции 1:30. Полученной массой натереть пораженные участки, затем обернуть шарфом, чтобы обеспечить тепло и сухость.

    Ложку семян растения залить 250 миллилитрами кипятка и подержать не менее десяти минут.Затем раствор процедить, остудить и пить по одной ложке в день. Курс должен длиться две недели.

    Сирень

    Настой сирени готовится очень просто. Возьмите 2 столовые ложки нарезанной свежей сирени, добавьте туда немного меда (примерно 200 граммов). Все тщательно перемешать и залить стаканом спирта, после чего оставить смесь настаиваться на 24 часа. Нанесите настой на болезненные места, предварительно хорошо перемешав.

    Осина + дуб

    Листья этих пород дерева измельчить и заварить кипятком.Остудить отвар, залить простой водой в пропорции столовая ложка сбора на стакан. Пить по 100 г отвара за час до каждого приема пищи.

    Измельчить корень растения, взять чайную ложку полученной смеси и залить 200 миллилитрами кипятка. Держим десять минут, остужаем и процеживаем отвар. Принимать каждое утро по ½ стакана перед едой.

    Возможно, где-то на третий день курса ваша моча станет розово-алой — не пугайтесь, это естественная реакция организма.

    Красный перец

    Перец мелко нарезать (1 шт.), смешать с измельченным алоэ и медом (по 200 грамм), залить спиртом и настоять четыре дня. Пропитать настойкой кусочек марли, приложить к пораженному месту. Держите марлю до тех пор, пока не почувствуете легкое жжение кожи, затем снимите повязку и обеспечьте себе теплое и сухое место (по этой причине процедуру желательно проводить на ночь).

    Для снятия болей при хондрозе отлично подойдет настойка барбариса.Возьмите 20 граммов измельченного корня растения и залейте 10 граммами спирта. Принимать примерно по 30 миллилитров три раза в день.

    Хмель

    Измельчить шишки хмеля и смешать со сливочным маслом в пропорции 1:1. Полученную смесь втирайте в места, где боль ощущается особенно сильно.

    Взять две столовые ложки измельченной коры белой черемухи и залить стаканом спирта. Настаивать две недели, затем употреблять внутрь в виде капель.

    Внимание! В этом случае дозировку должен назначать врач индивидуально.

    Акация

    Измельчить ветки деревьев, взять 3 столовые ложки полученной смеси и залить 0,5 л водки. Важно, чтобы ветки были с цветами и листьями. Держите его около двух недель. Втирайте настойку в больные места, после чего обеспечиваете себе тепло. Процедуру желательно делать перед сном.

    Как видим, избавиться от хондроза можно только с помощью физических упражнений и массажей. Фитотерапия в данном случае выполняет скорее вспомогательную функцию, эффективно справляясь только с симптомами болезни.

    Видео — Лечение хондроза народными средствами

    Профилактические меры

    На начальных стадиях выявить заболевание крайне сложно, так как оно незаметно и не доставляет больному никаких хлопот. Здесь необходимо провести специальные мероприятия (что, собственно, и можно сделать во избежание болезни).

    1. Регулярно делайте физические упражнения.
    2. Улучшите свое рабочее место, чтобы оно соответствовало нормам физиологии.
    3. Спите только в правильных позах.
    4. Ведите здоровый образ жизни.
    5. По возможности старайтесь избегать физических нагрузок.
    6. Правильно питайтесь не переедайте .

    В итоге стоит отметить, что о методах лечения этого заболевания должен знать каждый, кто ведет преимущественно малоподвижный образ жизни. Главное, вовремя начать лечение, чтобы болезнь не «обрастала» осложнениями.

    Вы часто болеете?

    5010

    Хондроз – заболевание, при котором хрящевая ткань на некоторых участках превращается в костную.Патология может проявляться в различных позвоночных отделах. Чаще всего диагностируют хондроз шеи, так как именно эта область наиболее подвижна. При этом шейный отдел имеет слабый мышечный корсет, соответственно именно на него приходятся повышенные нагрузки. Важно своевременно диагностировать начало дегенеративного процесса и понять, как лечить хондроз, чтобы впоследствии не страдать от болезненных проявлений болезни.

    Причины формирования патологии и ее симптомы

    Прежде чем рассматривать симптомы и лечение хондроза, определим причины, вызывающие его.Специалисты еще не до конца изучили факторы, провоцирующие развитие патологии. Однако существует перечень ключевых моментов, при наличии которых риск развития заболевания значительно возрастает. К ним относятся:

    • Заболевания, на фоне которых возникает дисбаланс в питании позвоночных дисков. Это могут быть эндокринные и сосудистые патологии, сбои в обменных процессах.
    • Длительное пребывание в одном и том же не очень удобном положении.
    • Слишком низкая жизненная активность и воздействие значительных физических нагрузок.
    • Постоянные стрессовые состояния.
    • Неправильно составленный рацион, в котором по большей части отсутствуют необходимые микроэлементы, витамины.
    • Аномалии опорно-двигательного аппарата как приобретенные, так и врожденные.
    • Эффект гипотермии.
    • Избыточная масса тела, повышенное артериальное давление, склонность к сахарному диабету.

    Что касается симптомов, то острый хондроз проявляется достаточно ярко и очень неприятно.Возникают значительные боли в поясничной или шейной области, появляются головокружения или головные боли, возможны нарушения зрения, слышен шум в ушах.

    При формировании заболевания в грудном отделе позвоночника возможны нарушение дыхания и боли в сердечной мышце тянущего характера.

    При развитии поясничного хондроза происходит нарушение функциональности мочеполовой и пищеварительной систем.

    Значительно менее выражены симптомы при хроническом хондрозе, иногда они могут вообще отсутствовать.

    Общие знаки могут включать:

    • Незначительные боли по интенсивности, поэтому пострадавшие часто не хотят обращаться к специалистам.
    • Боль монотонного характера, которая чаще всего проявляется после длительного пребывания тела в одном положении или в результате физической нагрузки.
    • При движении в области позвоночника отмечаются хрустящие звуки, что обычно характерно для шейного, реже поясничного хондроза.
    • Медицинские методы лечения патологии

    Посмотрим, что делать при развитии патологии.Аптечные препараты не смогут быстро излечить пострадавшего, но при обострении патологии смогут эффективно купировать значительную боль. При этом могут использоваться как таблетки, так и инъекции, а также мази, гели, пластыри или кремы. Обычно для излечения хондроза применяют следующие группы фармпрепаратов:

    Необходимо понимать две вещи: лечение хондроза в домашних условиях вполне реально, однако фармацевтические препараты не являются основным звеном терапии, так как не способны воздействовать на причину патологии.Это лишь возможность устранить негативные симптомы, что позволяет перейти к другим методам лечения. А также не стоит заниматься самолечением, каждое применяемое средство должно быть назначено или одобрено лечащим специалистом.

    Применение массажа, лечебной гимнастики, физиотерапии

    Без применения лечебной гимнастики нет смысла задаваться вопросом, как вылечить патологию. Именно она является основным способом не только устранения боли, но и предотвращения прогрессирования заболевания.Если у пострадавшего нет выраженной деформации позвоночного столба и нет других противопоказаний, лечение данным методом можно проводить в домашних условиях, в противном случае потребуется наблюдение физиотерапевта. Комплекс оздоровительно-профилактических упражнений подбирается специалистом. Для получения ожидаемого эффекта занятия должны быть постоянными и регулярными.

    Гимнастика позволяет:

    • Укрепите каркас спинки, что улучшит защиту позвоночника и его поддержку.
    • Укрепляем связки позвоночника, стабилизируем позвоночник.
    • Придать упругость, гибкость мышечной ткани.
    • Улучшить осанку.
    • Повышение выносливости организма по отношению к физической нагрузке.
    • Стабилизировать работу дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

    Курсы массажа, являющиеся эффективным дополнительным методом лечения, применяются в периоды, когда отсутствуют острые болевые проявления. Регулярный массаж позволяет укрепить мышечную ткань, повысить ее гибкость, улучшить кровообращение.

    Больным хроническим остеохондрозом целесообразно проходить курсы массажа 2 раза в год, включающие 10 или 15 процедур.

    Физиотерапия применяется после стихания острого периода патологии. Это отличный способ активизировать обмен веществ в тканях, улучшить доступ кислорода, запустить процессы регенерации в поврежденных структурах. Обычно при диагностике заболевания применяют электрофорез и ультрафонофорез, назначают грязевые ванны, бальнеотерапию, применяют магнитотерапию и парафиновые аппликации.Также могут применяться ударно-волновой метод, УВЧ, вакуумная терапия и лазер.

    Рассмотрим, как еще лечить хондроз дополнительными профессиональными методами. Мануальное воздействие включает в себя вытяжение позвоночника, которое используется для устранения смещения диска и спазмов мышц спины, уменьшения давления на хрящевую ткань в межпозвоночной области. Потратить:

    • аппаратное воздействие, при котором пострадавшего укладывают на специальные столы или кушетки;
    • подводное воздействие, когда процедура проводится в лечебном бассейне с использованием специальной насадки.

    Вытяжение необходимо проводить два раза в течение года, курс включает от 7 до 10 процедур. Методика помогает избавиться от боли, замедляет прогрессирование патологии.

    Народная медицина в развитии патологии

    Сейчас мы обсудим, как лечить хондроз в домашних условиях с помощью рецептов на травах, и насколько эффективными будут такие средства. Начнем с того, что травяные отвары, настои и растирания не решат саму проблему, но помогут избавиться от боли.

    Рассмотрим самые популярные методы, применяемые в народной медицине:

    Использовать народные рецепты необходимо только как дополнительное средство для повышения эффективности традиционной терапии. Рецепты следует обсуждать с лечащим врачом и учитывать возможную непереносимость некоторых компонентов.

    Лечение хондроза в домашних условиях возможно двумя способами: посредством внутреннего и внешнего воздействия. В первую входит лечение уколами, таблетками, лечебными отварами или специальными (диетическими) блюдами.Второй метод включает в себя выполнение специальных упражнений, с помощью которых изменяется состояние больного участка, а точнее хрящей и суставов, и использование специальных мазей или пластырей.

    Эффективность внутренних методов воздействия заключается в том, что они:

    • облегчают болевые симптомы;
    • , как правило, устраняют причину хондроза.

    Если больной человек намерен избавиться от хондроза самостоятельно (если, конечно, болезнь не находится в тяжелой стадии и объективно возможно справиться с болезнью в домашних условиях), то ему все равно необходимо обратиться к специалисту .Это связано с тем, что таблетки и инъекции должен назначать врач. При хондрозе, как правило, врачи назначают:

    • нестероидные противовоспалительные средства;
    • кальций;
    • обезболивающие;
    • полимодуляторы.

    Фитотерапия широко применяется для лечения хондроза в домашних условиях. Вы можете экспериментировать с различными рецептами травяных настоев. Однако нельзя забывать, что может быть индивидуальная непереносимость любых трав.

    В видео даны советы по лечению хондроза в домашних условиях

    Важно: Если при применении какого-либо отвара в организме началась подозрительная реакция, то применение следует прекратить и только через два-три дня можно попробовать использовать другой отвар.

    Наиболее распространенные компоненты травяных отваров:

    • мелко нарезанный корень сельдерея или его семена;
    • порошок бодяги и масло растительное;
    • листья или цветки сирени;
    • мелко нарезанных корней марены.

    Хондроз шейного отдела позвоночника — достаточно распространенное патологическое заболевание, при котором происходит изменение структуры, истончение и потеря эластичности дисков, расположенных между позвонками. Нередко процесс заболевания протекает с изменением структуры костной ткани в паравертебральном пространстве.

    Перечисленные компоненты по отдельности, как правило, заливают кипятком и настаивают, либо настаивают на водке (для листьев и цветков сирени).Применяют наружно для компрессов и растираний. Возможен прием внутрь (имеется в виду настой корня марены).

    Эффективность внешнего воздействия будет проявляться только при выполнении специальной лечебной гимнастики с умеренной нагрузкой и без большой амплитуды воздействия.

    Гимнастику лучше всего делать два раза в день – утром (нагрузка должна быть минимальной, так как утром организм только начинает просыпаться) и вечером (нагрузку можно немного увеличить).Если во время гимнастических упражнений возникают боли, то их необходимо прекратить. Нельзя проводить занятия даже при обострении болевых симптомов, так как нагрузка может травмировать мышечную ткань, которая и так находится в воспаленном состоянии.

    Специальные мази и гели, которые можно приобрести в аптеке, помогут в лечении хондроза в домашних условиях. Перед применением ознакомьтесь с противопоказаниями. Если во время использования возникают неприятные ощущения (жжение, сильное покраснение, зуд), прекратите использование.

    Лечение хондроза народными средствами

    Максимальный эффект при лечении хондроза в домашних условиях можно получить с помощью средств народной медицины.

    Лечение в домашних условиях хондроза спины (любой области) будет эффективным при использовании деревянной скалки или стеклянной бутылочки. С помощью этих инструментов проводится простукивание вдоль позвоночного столба.

    Подробнее о том, чтобы лучше понять материал.

    Важно! Этот метод следует использовать с осторожностью! Поколачивание следует выполнять умеренно и попеременно: слева направо.

    Следующий способ — лечение банками.Для этого можно использовать как одну небольшую медицинскую баночку, из которой выгоняют воздух, плотно прижимают к спине и начинают «водить» по позвоночному столбу, так и несколько баночек средних размеров, которые также кладут на спину больного человека и через вакуум происходит процесс выздоровления.

    Наиболее частым заболеванием позвоночника является хондроз поясничного и шейного отделов. Если раньше эта проблема возникала у людей после 40 лет, то сегодня заболевание поражает даже молодых людей. Хондроз вызывает дискомфорт при движении, а также боль в области повреждения.

    Третий способ – массаж солевыми мешочками. Для лечения нужно нагреть соль на сковороде, затем насыпать ее в тканевые мешочки и постукивать по позвоночному столбу, пока соль горячая.

    Следующий метод — горячие камни. Для лечения необходимо умеренно нагреть обычные речные камни и разложить их вдоль позвоночника больного.

    Leave a Reply

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.