Как выглядит киста зуба на рентгене: Киста зубов – что это, симптомы, причины, виды, методы лечение — Статьи

Содержание

Киста зуба

Киста – это реакция организма на очаг инфекции, которая выражается в образовании плотной капсулы (кисты) округлой или овальной формы вокруг области воспаления.

Киста зуба симптомы

Киста зуба может протекать бессимптомно, или выражаться умеренными болями. На более поздних стадиях развития кисты зуба может повышаться температура, отмечаются местные признаки воспаления. Чаще кисту зуба обнаруживают при проведении рентгена зубов. На рентгеновском снимке виден участок затемнения с четкими границами, расположенный в области около верхушки корня зуба.

Причины возникновения кисты зуба

Причиной образования кисты зуба практически всегда является инфекция. Инфекция может попасть в область корня из кариозной полости, при травме зуба, из десневого кармана при пародонтите, из гайморовой пазухи или по кровотоку из любого очага инфекции в организме. Киста может возникнуть на соседнем зубе после удаления зуба.

Бывают кисты неизвестного происхождения.

С течением времени киста корня зуба разрастается, занимая все большую область вокруг корня зуба. На рентгеновском снимке видно, как киста зуба увеличилась за год, при отсутствии лечения.

При выявлении киты зуба необходимо не откладывать ее лечение, даже если нет никаких проявлений. Нелеченная киста корня зуба приводит к разрушению тканей вокруг корня зуба и, в дальнейшем, к потере зуба, и даже бывает не одного. При переохлаждении, стрессе или присоединении других заболеваний может возникнуть обострение, сопровождающееся повышением температуры, недомоганием, острой болью, припухлостью лица, головной болью, болью и опухолью десны. К тому же киста зуба является постоянным источником инфекции и может спровоцировать различные инфекционно-воспалительные заболевания почек, сердца, суставов и др.

Киста зуба лечение

Наличие кисты не является показанием для удаления зуба! При своевременном и правильном лечении зуб сохраняется!

Лечение кисты зуба может быть консервативным (киста зуба не удаляется хирургически) или оперативным (хирургическое удаление кисты зуба).

Терапевтические методы лечения кисты зуба

Терапевтический (консервативный) метод лечения кисты зуба

менее стрессовый для пациента, он идеально подходит для лечения гранулемы зуба (небольшой, до 5 мм, кисты). Недостатки консервативного лечения: лечение занимает много времени, а уничтожить кисту удается примерно в 70% случаев. Консервативное лечение чаще приводит лишь к затиханию воспалительного процесса, а киста не рассасывается. Качество терапевтического лечения напрямую зависит от квалификации врача-эндодонтиста, занимающегося лечением каналов, и наличия в клинике современного эндодонтического оборудования. Лечение каналов зубов с использованием эндодонтического микроскопа значительно улучшает прогноз лечения. Выбор способа лечения зависит от сложившейся ситуации.

Стоматолог рассверливает больной зуб, тщательно прочищает корневой канал по всей длине, создавая для содержимого кисты выход наружу. Затем корневой канал тщательно промывается дезинфицирующими растворами, в него вводятся антимикробные препараты и препараты, разъедающие оболочку кисты. Лечение каналов зубов под микроскопом позволяет врачу визуально контролировать весь процесс лечения. Когда кистозная полость очищена от микробов и омертвевших клеток начинается следующий этап лечения: полость кисты заполняют специальной пастой, которая помогает вырасти здоровой костной ткани на месте поврежденной кистой. После этого зуб пломбируется и берется на наблюдение. Если через полгода на рентгенограмме киста не обнаруживается, значит, лечение прошло успешно.

Еще одним методом лечения кист и гранулем является депофорез, который был особенно популярен еще во времена советской медицины. Депофорез в стоматологии позволяет без вскрытия всех каналов избавить от инфекции все корневые каналы зуба. В один расширенный канал больного зуба вводят особую суспензию, содержащую ионы меди. Воздействие слабого электрического тока заставляет ионы меди перемещаться и они проникают во все недоступные для врача уголки (в том числе, и в кисту) уничтожая поврежденные клетки и всех микробов.

Депофорез в стоматологии позволяет врачу, не использующему стоматологический микроскоп, проникнуть в каналы зуба при невозможности их увидеть. Контроль за лечением каналов минимален и результат лечения зависит от работы аппарата. Депофорез эффективен для лечения гранулемы зуба.

Лечение лазером – метод консервативного лечения кисты зуба. Лазер в стоматологии применяется при трансканальном лазерном диализе. Лечение кисты зуба лазером заключается в том, что в область кисты непосредственно через канал зуба вводится лазерный световод. Действие светового луча испаряет кисту зуба и стерилизует корень, а следовательно, устраняется причина заболевания. Недостаток лазера в том, что луч прямой, а каналы зуба имеют сложнонаправленное строение, и не всегда удается получить эффективное воздействие.

Хирургические методы лечения кисты зуба

Хирургическое (оперативное) лечение кисты зуба может заключаться в резекции кисты зуба (цистэктомия) — врач срезает корень, около которого образовалась киста, удаляет кисту, после чего полость кисты заполняется материалом, способствующим росту костной ткани. Удалять зуб, если для этого нет никаких показаний, не надо! Если один из корней зуба сохранить не удается, а другой здоров, то проводят

гемисекцию — убирают кисту, полностью удаляют корень и часть зуба над ним. Дефект зуба, в таком случае, восстанавливается искусственной коронкой.

Показаниями к удалению зуба является два состояния: если зуб полностью находится в полости кисты и очень сильно шатается, или если он разрушен практически до основания.

Профилактика кисты зуба

Профилактика кисты зуба заключается в своевременном лечении общих воспалительно-инфекционных заболеваний, лечении воспалений десен, лечении зубов. Необходимо посещение стоматолога не реже раза в 6 месяцев, особенно если есть ранее пролеченные каналы или спрятанные под коронки зубы.

Фолликулярная киста зуба — Сеть стоматологических клиник Санкт-Петербурга

Зубная киста — это воспалительное, доброкачественное, полое образование. Оно вызывается скрытым отсроченным инфекционным процессом в полости рта. Опасность заключается в его длительном бессимптомном течении, которое приводит к серьезным осложнениям. Если вы хотите вовремя диагностировать заболевание и начать лечение, необходимо воспользоваться услугами стоматологической клиники.

Виды зубных кист

Существует несколько типов кист в зубах, которые можно дифференцировать в зависимости от их расположения и причины образования:

  • Корневая киста: Она может быть межкорневой, околокорневой или корневой. Корневые кисты могут долгое время оставаться бессимптомными, и только на поздних стадиях они образуют септические кисты и становятся болезненными.
  • Киста десны: при этом типе кисты свищ может образоваться в любом месте десны, но гной затем заполняется. Кисты, расположенные вблизи зубов, могут сопровождаться ощущением жжения. Как и в случае с другими свищами, последствия кисты десны довольно серьезны.
  • Зубные кисты в гайморовой пазухе: их можно диагностировать только с помощью специального оборудования, так как в противном случае даже большие зубные кисты невозможно увидеть в гайморовой пазухе. Если проигнорировать зубную кисту, гайморит может стать досадным и очень неприятным последствием.
  • Кисты под коронкой: в большинстве случаев кисты образуются после неудачного лечения зубов. В этом случае при неправильной установке коронки образуется волдырь — это результат скопления пищи и размножения бактерий. Обнаружить этот тип кисты на ранней стадии довольно сложно. Для того чтобы вылечить зубную кисту с помощью коронки, коронку необходимо удалить.
  • Кисты зуба мудрости: возникают в результате затрудненного прорезывания или хронического воспаления восьмерки. Единственным вариантом лечения является удаление пораженного зуба.

Особо следует отметить передние кисты. В целом, заболевание не сильно отличается от других типов, но влияет на объем окружающих мягких тканей из-за выраженного сужения зубных рядов в переднем отделе. В результате локальное пространство для верхней (или нижней) кисты в переднем отделе челюсти значительно меньше, и оно начинается только до линии десны. Напротив, киста на боковом зубе может даже образовать свищевой канал через щеку или шею.

В зависимости от этиологии различают следующие виды кист:

  1. Корневая или одонтогенная киста зуба: это наиболее распространенный тип. Она образуется в виде гранулемы в верхней трети корня — результат некроза пульпы и периапикального (в апикальной области) воспаления. Диаметр корневых кист может составлять от 2 мм до 3 см. Если нет вторичного воспаления, состояние протекает бессимптомно, нет смещения зубов и нет воздействия на костную ткань.
  2. остаточные кисты: кисты, образующиеся после удаления зуба, когда верхушка корня не была полностью удалена или когда в области отсутствующего зуба образуется гранулема. Постэкстракционная киста имеет ту же природу, что и радикулярная киста.
  3. кисты роговицы, также называемые первичными и примитивными кистами: они образуются в результате нарушений развития. Ни один зуб не застрахован, но чаще всего кисты возникают из-за воспаления в области нижнечелюстных премоляров и третьих моляров. После их развития высока вероятность рецидива.
  4. кисты прорезывания зубов или ретенционные кисты: они возникают, когда молочные зубы сменяются постоянными. Сохраненная киста выглядит как синяя шишка с кровью внутри. В большинстве случаев свищ образуется в результате медленного высыпания и может разорваться в любой момент.
  5. фолликулярный тип: возникает, когда зуб по каким-то причинам не прорезается и растет в мягких тканях. В конечном итоге на десне вокруг зуба образуется киста. Такая киста может быстро разрастаться, переходить на другие зубы и вызывать обширные повреждения. В случае фолликулярных кист осложнения могут включать наклон соседних зубов, смещение непрорезавшихся зубов и резорбцию корней.
  6. латеральные периодонтальные кисты: точная причина до конца не установлена. В целом, это небольшие кисты, связанные с боковой поверхностью корня зуба.
  7. кальцифицированный одонтогенез: возникает в области опорных поверхностей, в основном в нижней челюсти. Его причина также до конца не изучена.

Причины возникновения кист зубов

Гипотезы происхождения зубных кист

  • Корневые кисты развиваются из остатков эмбрионального эпителия зубной пластинки. Эти остатки эпителия известны как клетки Малассе-Астахова.
  • В образовании челюстных кист участвуют мембраны в полости рта. Авторы этой гипотезы настаивают на том, что чрезмерный рост этих клеток обусловлен воспалительной реакцией в тканях пародонта, которые окружают и поддерживают зубы .
  • Более глубокий эпителий десны разрастается и вторгается в ткани пародонта.
  • Предшественниками корневой кисты являются не просто воспалительные образования, а дифференцированные опухоли. Воспалительный процесс, предшествующий корневой кисте, и образование гранулемы подтверждают эту гипотезу. В данном случае речь идет о постепенной трансформации воспалительной ткани в кисты.

Согласно современной концепции формирования радикулярной кисты, эпителиальные клетки, которые предотвращают срастание зуба с альвеолярной костью и сохраняют периодонтальную связку, внедряются в воспалительные очаги у верхушки корня зуба. Существуют различные интерпретации происхождения этих эпителиальных включений. Однако большинство авторов сходятся во мнении, что образование кист связано с воспалительным процессом в тканях пародонта.

Причины возникновения кист зубов

  • Сложный кариес (пародонтит). Инфекция распространяется по корневому каналу за верхушку корня, где образуется воспалительное поражение. Однако пародонтит не всегда приводит к образованию корневых кист.
  • Травматическое повреждение зубов. Травма может быть острой или хронической. При хронической травме ткани пародонта периодически повреждаются. Тяжесть этого эффекта незначительна, и организм может справляться с повреждениями в течение некоторого времени. Однако со временем ресурсы организма истощаются, и возникают посттравматические изменения в тканях пародонта. Хроническая травма может быть связана с неадаптивными окклюзионными «высокими» пломбами, которые оказывают большее давление на антагонистические зубы при жевании. Сюда также можно отнести привычку грызть ногти или другие предметы, или раздавливать зубами орехи. При острой травме сила удара превышает способность связочного аппарата зуба к компенсации. Это также может вызвать воспаление костной ткани вокруг верхушки корня. Острая травма — это удар мелких камней при пережевывании пищи, ударе, открывании бутылок или банок зубами.
  • Нарушение иммунной функции. Когда защитные силы организма снижены, он не в состоянии защититься от патологического процесса, и патология развивается.
  • Неправильное лечение корневого канала, приводящее к воспалению В связи с высокой частотой эндодонтического лечения (лечение корневого канала и последующее пломбирование) растет число осложнений: инструменты отламываются в корневом канале; пломбировочный материал вводится за физиологический апекс корня; корневой канал не заполняется пломбировочным материалом на всю длину; проводится неправильная антисептическая обработка корневого канала (например, не соблюдается последовательность обработки корневого канала).

Симптомы зубных кист

  • Боль усиливается при жевании на пораженной стороне челюсти.
  • Традиционные болеутоляющие средства неэффективны в борьбе с этим болевым синдромом.
  • Припухлость вокруг пораженного зуба и покраснение десен.
  • Образуется фистула (канал с дренажом гноя).
  • Асимметрия лица и отек мягких тканей височно-нижнечелюстного сустава.
  • Головная боль, распространяющаяся на глаза и виски.
  • Гнойное выделение слизи из носовой полости (в случае гайморовых кист).
  • Повышение температуры при ухудшении состояния.

Зуб вызывает болезненные ощущения при постукивании, имеет большую полость или покрыт коронкой. Если гной накапливается в значительной степени, за отеком следует расшатывание зуба, пациент жалуется на ухудшение ощущений в нижней челюсти и общее состояние значительно ухудшается.

Какие опасности таят в себе фолликулярные кисты?

  • Давление на костную ткань челюсти из-за роста кисты может нарушить развитие зубного зачатка, сроки его прорезывания и положение по отношению к зубной дуге.
  • Существует также риск того, что киста может стать гнойной. Гнойное содержимое стремится занять как можно больше места, что может привести к расщеплению челюстной кости. Очаги на лице и шее могут образовываться в результате движения гноя.
  • Если стенки кровеносных сосудов будут пробиты, может возникнуть сепсис.
  • Также сообщалось о случаях перерождения зубных кист в опухоли, наиболее распространенной из которых является остеобластома.
  • Если киста достигает больших размеров, костная ткань челюсти может стать тонкой, что может привести к перелому челюсти.

Диагностика кист зубов

Лучевые кисты трудно диагностировать на ранней стадии, поскольку они протекают бессимптомно. Если их не лечить, они могут стать очень большими и вызвать серьезные местные и системные осложнения. Поэтому своевременная диагностика кист так же важна, как и соответствующее лечение.

Обследование пациентов с кистами корневых каналов можно разделить на клинические, инструментальные и лабораторные методы.

Клинические методы

  • Сбор жалоб. Обычно пациент ни на что не жалуется. Если поражена пульпа, зуб иногда чернеет, и пациент отмечает периодическую боль при сжимании. Обширные радикулярные кисты могут привести к изменению конфигурации лица. Если киста выросла в гайморову пазуху или носовую полость, пациент может жаловаться на затрудненное дыхание из носовой полости на пораженной стороне. Если киста расположена на жевательном зубе нижней челюсти, нижнечелюстной канал может быть сдавлен. В этом случае пациент заметит изменение чувствительности кожи нижней губы и челюсти и слизистой оболочки полости рта. Если корневая киста стала септической, пациент будет чувствовать боль, отек и может наблюдаться повышение температуры.
  • Сборник анамнеза. Пациент отмечает периодическую боль в пораженном зубе, которая может усиливаться при жевании.
  • Осмотр. Внешний осмотр часто не выявляет никаких особенностей. Однако при больших кистах структура лица иногда может измениться. Если произошла инфекция и начался гнойный воспалительный процесс, наблюдается отек мягких тканей и иногда покраснение кожи. Пациент обычно легко и без боли открывает рот. Изменения в лимфатических узлах наблюдаются при остром гнойном воспалительном процессе.

В полости рта также обычно не наблюдается никаких изменений, которые указывали бы на радикулярную кисту. Пациент может не испытывать никакого дискомфорта при надкусывании или постукивании по зубам. Однако в случае больших кист кортикальная пластинка челюстной кости истончается, и при пальпации в этой области может ощущаться «хруст пергамента».

При наличии пустул слизистая оболочка полости рта становится красной и утолщенной. Пациент отмечает болезненность в области пораженных зубов (нескольких зубов). При пальпации передней части рта наблюдается отек и выбухание слизистой оболочки, что является признаком абсцесса.

Инструментальная диагностика

  • Рентгенограммы/радиограммы. При наличии радикулярной кисты на рентгенограмме будет видна круговая деструкция кости. Деструкция хорошо выражена и гладкая, так как растущая киста постепенно проталкивается через кость. Иногда киста распространяется более чем на один зуб. Если киста большая, она может быть не полностью видна на рентгенограмме.
  • Ортопантомограмма (ОПТГ). Это рентгенологическое исследование, которое позволяет получить детальные снимки верхней и нижней челюстей и зубов. При периартикулярных кистах этот метод достаточно информативен. Можно оценить размер кисты, вовлечение соседних зубов и других анатомических структур (гайморовой пазухи, полости носа, нижнечелюстного канала).
  • Компьютерная томография (КТ). Это послойное рентгеновское исследование органов и тканей. Он позволяет оценить патологию в трех проекциях и увидеть наиболее полное изображение заболевания. Это обследование наиболее информативно, если киста распространилась на верхнечелюстные пазухи, полость носа и нижнечелюстной канал.
  • Электродентальная диагностика (EDD). Это позволяет определить порог возбуждения болевых и тактильных рецепторов в пульпе зуба путем пропускания электрического тока через пульпу. К зубу прикрепляется электрод и подается напряжение. Интенсивность одного или нескольких токов отображается на экране. В периодонтальных кистах сосудисто-нервный пучок зуба нежизнеспособен, поэтому значение чувствительности составляет 100-120 мкА.
  • Рентген, ОПТГ и КТ являются наиболее часто используемыми инструментальными методами диагностики. Результаты этих обследований помогают спланировать различные этапы лечения и уменьшить возможные осложнения.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования необходимы для того, чтобы отличить доброкачественную кисту от злокачественной.

  • Цитологическое исследование. Это изучение структурных особенностей клеток. Сначала проводится пункция — в полость кисты вводится игла и берется ее содержимое. После этого материал исследуется под лабораторным микроскопом. При подозрении на злокачественную опухоль после рентгена или компьютерной томографии проводится цитологическое исследование.
  • Патологическое гистологическое исследование. Этот метод направлен на изучение структуры тканей и клеток и необходим для исключения злокачественных процессов. Патологическое гистологическое исследование может быть проведено только после удаления кисты.

Дифференциальный диагноз

Цель — исключить заболевания, похожие на кисты корневого канала, на основании каких-либо критериев.

  • Фолликулярные кисты. В отличие от корневых кист, они располагаются в области коронки постоянных зубов.
  • Кисты резцового канала. Отчетливое образование по средней линии твердого нёба за верхним центральным резцом.
  • Амелобластома. Это доброкачественная опухоль. Обычно он располагается в углу и теле челюсти и не связан с воспалительным процессом в корне зуба. Обычно она имеет вид мультикистозного образования.
  • Остеобластома. Доброкачественная опухоль с клеточными структурами и рентгенологически нечеткими границами.

Окончательный диагноз радикулярной кисты ставится на основании клинических, рентгенологических и патологических данных и после проведения дифференциальной диагностики.

Лечение фолликулярных кист

Если обнаружена киста, даже на ранних стадиях формирования, ее необходимо лечить, так как при отсутствии лечения ситуация только ухудшится. Исключением являются кисты при прорезывании зубов у детей, так как они рассасываются самостоятельно.

В настоящее время существует два способа лечения кисты — без удаления зуба и с удалением зуба. Лечащий врач примет решение о лечении в зависимости от тяжести ситуации. Иногда кисту можно удалить только вместе с удалением зуба, но чаще врач пытается сохранить зуб.

Лечение без удаления зуба

Если опухоль не превышает 9 мм в диаметре и может быть доступна через канал, ее можно лечить с сохранением зубов.

При нехирургическом лечении в коронке зуба делается отверстие, через которое извлекается содержимое кисты. Затем корневой канал тщательно дезинфицируется и устанавливается временная пломба, которая затем заменяется постоянной. Промежуток времени между временной и постоянной пломбой может достигать нескольких месяцев. Этот метод предпочтительнее, поскольку любая хирургическая процедура предполагает разрезы на десне, а они долго и трудно заживают.

Хирургическое лечение

В большинстве случаев кисту удаляют хирургическим путем, оставляя весь зуб или его часть нетронутыми. Операция проводится под местной анестезией и, лишь в некоторых случаях, под общим наркозом.

Существует три основных вида хирургического лечения кисты зуба:

  1. Цистэктомия. Этот вариант является самым мягким, но и самым сложным, поэтому очень важно найти опытного стоматолога-хирурга. После первичного лечения корневого канала делается разрез в десневой ткани и выпиливается отверстие в челюстной кости, через которое извлекается киста и часть корня.
  2. кесарево сечение. Этот вид операции является более сложным и инвазивным и применяется в тех случаях, когда цистэктомия невозможна. Принцип действия тот же, с той лишь разницей, что помимо корня зуба вместе с кистой удаляется и часть коронки. В результате оставшаяся часть зуба становится неспособной выполнять свою функцию.
  3. Цистотомия. Это самая простая процедура, наименее дискомфортная в исполнении, но с длительным периодом восстановления. Через разрез в десне удаляется передняя стенка кисты и откачивается жидкость, находящаяся внутри. Эта процедура чаще проводится при более крупных опухолях.

Лазерная техника

Самым современным методом удаления кисты является лазер, который вводится через корневой канал. Этот метод имеет ряд преимуществ перед традиционным хирургическим лечением, а именно:

  • Никакой боли или зуда.
  • Асептика.
  • Возможность полной ретенции зубов.
  • Быстрый и легкий период восстановления.

При использовании лазерного метода после вскрытия зуба и удаления пломбы в канал вводится лазер, который удаляет опухоль и обеззараживает полость. Затем жидкость и оставшиеся фрагменты тканей удаляются с помощью вакуумного отсоса.

В настоящее время единственным недостатком этого метода является его относительно высокая стоимость.

Резекция верхушки корня зуба | Опытный хирург стоматолог


  Автор статьи: стоматолог хирург к. мед.н., Кальчук Роман Олегович.

  Киста прочно прикреплена к верхушке корня зуба, и представляет собой полость в костной ткани округлой формы, которая изнутри выстлана фиброзной оболочкой, а внутри заполнена гноем.


  Вы можете увидеть, как выглядит киста зуба на рентгеновском снимке: как интенсивное затемнение у верхушки корня. Кисты имеют тенденцию постоянно увеличиваться в размерах. Особенно быстро растут кисты в области верхней челюсти, где кость более пористая. 

  Вид кисты на удаленном зубе, похоже на мешочек, заполненный гноем.
  Киста зуба: симптомы.

  Киста очень длительное время может развиваться либо совершенно бессимптомно, либо с минимальными симптомами – могут быть периодические незначительные боли при накусывании на причинный зуб или незначительная болезненность при надавливании на десну в проекции кисты.

В этом случае ее выявляют, как правило, случайно – на обзорных рентгенограммах по поводу лечения других зубов.   В случае снижения иммунитета (например, на фоне простуды или переохлаждения) – инфекция в полости кисты обычно обостряется, что сопровождается интенсивным гноеобразованием. В этом случае могут появиться острые боли, особенно при накусывании на причинный зуб, припухание и отек десны, щеки, может повыситься температура и появиться слабость.  
Киста зуба, причины возникновения:

  Невылеченный вовремя кариес или пульпит. Пораженные кариесом ткани содержат большое количество кариесогенных микроорганизмов. Если кариес не лечится, то постепенно микробы попадают в пульпу зуба, вызывая в ней воспаление пульпы – пульпит.
  Если не проводилось лечение пульпита, то инфекция из пульпы проникает через корневые каналы за пределы зуба в область верхушек корней, там инфекция вызывает появление кисты зуба.
Плохо запломбированные корневые каналы.
  Корневые каналы пломбируются при лечении пульпита и периодонтита.
В норме каждый корневой канал зуба должен пломбироваться до верхушки корня.   Если канал пломбируется не до верхушки корня, то в недопломбированной части канала развивается инфекция, которая проникает за пределы зуба и также вызывает образование кисты. 
  Ниже Вы можете увидеть рентгены зубов, корневые каналы которых были плохо запломбированы, что и вызвало в обоих случаях образование кисты на корне зуба.
  На рентгене белыми стрелками отмечены недопломбированные участки корневых каналов, а черными стрелками ограничена киста, которая на снимке выглядит, как интенсивное затемнение.

  На рентгене ниже, в корневом канале видны только следы пломбировочного материала, корневой канал запломбирован неплотно и не на всем протяжении, что и привело к развитию инфекции и появлению кисты зуба размером около 1см в диаметре.


  Хирургическое лечение кисты зуба подразумевает проведение резекции верхушки корня зуба, операция рациональна, если:

• в корневом канале стоит штифт и его невозможно извлечь.
• на зубе установлена коронка.
• не успешное терапевтическое лечение кисты зуба.


  Подготовка к операции резекция корня зуба:

  • проведение компьютерной томографии челюсти. Только томография челюсти позволяет врачу определить размеры кисты, её положение и необходимый объём хирургического вмешательства.
  • пломбировка корневых каналов зуба– если планируется резекция верхушки корня зуба, корневые каналы которого не запломбированы или были распломбированы, то за час или сутки до операции корневые каналы пломбируются. 
  • за день до операции назначаются антибиотики, для того чтобы в организме уже была концентрация антибиотика, таким образом мы заранее защищаем организм от бактреий.

  Этапы операции удаление кисты зуба:

  • обезболивание,операция проводится под местной анестезией с помощью препарата последнего поколения. 
  • создание доступа к верхушке корня зуба, слизистая оболочка десны в области проекции верхушки корня отслаивается, чтобы обнажить костную ткань. 
  • в проекции верхушки корня зуба на котором есть киста, в кости делается небольшое отверстие, костная ткань удаляется при помощи специального хирургического ультразвука.
  • через отверстие врач обнаруживает верхушку корня зуба и прикрепленную к корню кисту. После чего хирургическим ультразвуком верхушка корня отсекается от корня зуба. После этого врач пинцетом удаляет из раны верхушку корня вместе с прикрепленной к ней кистой.
  • стимуляция восстановления костной ткани – после удаления кисты в кости образуется пустое пространство, образованный дефект необходимо заполнить костной тканью. 
  • ушивание раны,слизистая оболочка десны ушивается шовным материалом.  

  Осложнения возникающие во время и после проведения операции резекция верхушки корня на верхней челюсти:

  • обширные перфорации дна гайморовой пазухи.
  • обширные перфорации дна полости носа.
  • кровотечение во время операции.
  • повреждение корней соседних зубов.
  • нагноение операционной раны.

  Осложнения возникающие во время и после проведения операции резекция верхушки корня на нижней челюсти:

  • наиболее часто повреждается нижнечелюстной нерв.
  • нагноение операционной раны.

  Профилактика осложнений при проведении резекции верхушки корня:

  • провести компьютерную томографию верхней и нижней челюсти, для того чтобы хирург провел замер кисты, определил сколько зубов вовлечено в кисту зуба, учел все анатомические образования, тщательно спланировал операцию, принял меры направленные на профилактику осложнений, учел все риски во время проведения операции.
  • операция должна проводиться в стерильных условиях.
  • самая главная профилактика осложнений – опытный хирург.

Особенности операции резекции верхушки корня зуба:

  • вмешательство такого типа, должен проводить только опытный хирург.
  • использовать тонкий, атравматичный, современный, одноразовый шовный материал.
  • работать аккуратно, создавать малоинвазивный доступ к кисте зуба.
  • больно не должно быть вообще.
  • необходимо динамически наблюдать пациента после операции.
  • удаление кости и создание костного окна в области проекции верхушки корня зуба, на котором киста, должно проводиться специальным стоматологическим хирургическим ультразвуком.
  • костный дефект обязательно заполнять костнозамещающим материалом.

  Если планируется РВК одного зуба то не целесообразно проводить забор кости у пациента, можно поместить в костную полость ксенокость. Если после РВК нескольких зубов образуется обширный костный дефект, то проведение забора кости у пациента (аутокости) целесообразно. Самые лучшие клинические результаты дает закладка аутокости в костный дефект, не отторгается, самая быстрая регенерация кости, самый безболезненный послеоперационный период.  

  На видео ниже вы можете посмотреть как происходит операция резекция верхушки корня зуба на верхней челюсти с забором аутокости.

  Цена резекции верхушки корня зуба Харьков, сообщается только после осмотра и анализа компьютеронй томографии. На цену резекции верхушки корня зуба влияет количество зубов вовлечнных в кисту и каким костным материалом будет выполняться костный дефект.

Лечение кисты зуба народными средствами.
  Развитие кисты зуба связано с наличием инфекции в корневых каналах. Вылечить кисту консервативно невозможно даже с помощью сильнейших антибиотиков и антисептиков. Антибиотики являются лишь вспомогательным средством. Единственное средство – это удаление всех инфицированных тканей, инфицированной пульпы зуба, тщательная антисептическая обработка корневых каналов и их пломбирование до верхушки корня.
  Все остальное (примочки, полоскания, гомеопатия) направлено только на собственное успокоение, что Вы что-то делаете. А воспаление будет тем временем незаметно прогрессировать. А мы уже говорили – киста на корне зуба часто отличается бессимптомным течением, и в этом заключается большая опасность. Мне доводилось видеть кисты челюстей, заполненные гноем, размером 5-6 см в диаметре. Часто пациенты обращаются за помощью к специалистам, когда спасти зуб уже невозможно.

  Харьков, ул. Сумская, 71.

  Записаться можно по телефонам 068 614 53 35 и 099 960 94 77. 

Информация по теме:
Хирург стоматолог
Анестезия в стоматологии
Удаление зуба
Удаление зуба мудрости
Удаление зуба мудрости на верхней челюсти
Удалить зуб мудрости под наркозом
Удаление зуба сложное
Периостит лечение
Осложнения после удаления зуба
Имплантация зубов
Имплантолог хирург

Киста зуба

Чтобы понять, что собой представляет киста зуба, необходимо отметить, что название этого образования происходит от греческого слова «kystis», которое в переводе означает «пузырь». Появляется же киста зуба или челюсти тогда, когда в поврежденный корневой канал и кость проникают болезнетворные бактерии и микроорганизмы. Начинается воспаление, и пораженные клетки постепенно отмирают, образуя внутри десны небольшую полость. И в результате защитной реакции организма, вокруг этой пораженной полости образуется плотная оболочка, изолирующая ее от остальных тканей, — это и есть киста.

Как выглядит киста зуба визуально?

По внешнему виду киста зуба представляет собой плотную капсулу, заполненную жидкостью. Причем ее диаметр может варьироваться от 5 мм и вплоть до нескольких сантиметров. И в том случае, если она не превышает 0,5 см, то такое образование в среде профессиональных стоматологов называется гранулемой. А пациенту следует знать, что из гранулемы со временем может вырасти стандартная киста.

Как правило, кисту зуба очень хорошо видно на рентгеновском снимке – это темное пятно, имеющее гладкие контуры и четкую овальную форму. Причем располагается оно, как правило, около верхушки корня того или иного зуба. А в некоторых случаях в состав кисты может входить также коронковая часть непрорезавшегося зуба.

Почему возникают кисты?

Как уже упоминалось выше, в большинстве случаев киста образуется по причине проникновения инфекции в ткань зуба. Поэтому каждый человек, который пренебрегает регулярными посещениями стоматолога или запускает кариес, автоматически попадает в группу риска. К тому же, к возникновению кисты может привести механическая травма, пороки развития зубов, неправильно проведенное лечение канала и даже разнообразные воспалительные заболевания ротовой полости и носоглотки. И наконец, кисты иногда образуются под неправильно подогнанными зубными коронками – если туда попадают остатки пищи и застревают там, то естественно, что под коронкой обязательно станут размножаться бактерии и начнется воспаление.

Каковы основные признаки, по которым можно диагностировать кисту?

Как правило, вначале киста развивается бессимптомно – пациент может заметить, разве что, потемнение зуба или его смещение в сторону. А вот к тому времени, как размеры образования превысят 3 см, начинают проявляться основные признаки. К этим признакам будут относиться:

  • повышение температуры тела;
  • общее недомогание;
  • головная боль;
  • боль при надкусывании пищи;
  • появление флюса;
  • отек десны;
  • увеличение лимфатических узлов;
  • появление нагноения;
  • свищевой ход.

Причем эти признаки возникают уже тогда, когда организм не в силах самостоятельно бороться с инфекцией. А значит, если они появились, тянуть больше нельзя – немедленно посетите врача.

Дентальный снимок зубов является эффективным способом визуализации зубов

Диагностическая значимость дентального рентгенологического снимка огромна. Он позволяет определить:

1. размер и глубину кариозной полости; 2. состояние зубного корня; 3. расположение зубов в челюстях; 4. обнаружение ретинированных зубов; 5. пародонтит, периодонтин, кисту, остеомиелит челюсти; 6. повреждение зубов под коронкой или пломбой; 7. проходимость канала зубного корня; 8. плотность заполнения пломбировочным материалом полости кариеса.

Рентгеновский снимок зубов дает возможность выявить аномалию развития зубов: сросшиеся зубы, изменение количества или размеров зубов. Стоматолог, анализируя дентальный снимок зубов, выявляет причины задержки прорезывания зуба: отсутствие зачатка, нарушение положения зуба, патология в области челюсти (киста новообразование, перелом, остеомиелит и др. ). Нередко пациенту создают проблемы и «зубы мудрости». Разрешить эти проблемы также поможет врачу дентальный рентгенснимок.

Просто укажите свои имя и телефон.
Мы свяжемся с Вами буквально в течение нескольких минут!

Рентген применяется в терапевтической, хирургической и эстетической стоматологии с целью подобрать правильное и наиболее подходящее лечение в конкретной ситуации.

Существует множество различных видов рентгенологического исследования. Снимки могут быть: Дентальные — показывают небольшой участок – один-два зуба. Панорамные — отображают челюсть (верхнюю, нижнюю) целиком, дают полное представление о состоянии зубов.

Дентальные снимки используются в любой момент лечения – до, во время или после него. Они показывают внутреннюю структуру зуба: корневые каналы, их проходимость и заполненность. Так, при неполной пломбировке у пациента могут возникнуть боль и воспаления. Рентгенограмма зуба может быть сделана с введенными корневыми иглолочками, для того чтобы понять куда и как «идут» корневые каналы.

По снимку врач быстро определяет все недостатки.

Эмаль видна на нем в виде тени, окаймляющей поверхность зуба. Корневые каналы представляют собой четко выраженные полоски. А внутренняя полость зуба (дентин, пульпа) определяется более высоким разрешением.

Аппараты, на которых делается рентгенограмма, могут быть пленочными или цифровыми. С каждым годом оборудование становится все более безопасным. Наиболее удобным и популярным прибором является визиограф (в нашей клинике именно такой). Уходят в прошлое методы долгого снимка зубов, а затем его проявления и распечатки. Визиограф отображает на мониторе компьютера всю информацию за несколько секунд. Аппарат обеспечивает высокую точность исследования и более безопасен для пациента (лучевое излучение снижено в 10 раз). Рентген зуба не рекомендуется проводить беременным женщинам, особенно на ранних сроках, а также пациентам в тяжелом состоянии, при кровотечении или с пневмотораксом.

В стоматологическом центре «Николь» вы можете быстро и абсолютно безвредно на современном оборудовании сделать дентальный снимок зуба для подбора оптимального лечения..

Необычные особенности визуализации зубочелюстной кисты: клинический случай

Dent J (Базель). 2019 сен; 7(3): 76.

Carla Patricia Martinelli-Kläy

1 Лаборатория оральной и челюстно-лицевой патологии, отделение оральной медицины и челюстно-лицевой патологии, отделение челюстно-лицевой хирургии, отделение хирургии, Женевская университетская больница, университет of Geneva, 1211 Geneva, Switzerland

2 Центр диагностики и лечения заболеваний полости рта, Ribeirão Preto 14025-250, Бразилия

Celso Ricardo Martinelli

2 Центр диагностики и лечения заболеваний полости рта, Ribeirão 4025 -250, Бразилия

Celso Martinelli

2

2 Центр диагностики и лечения оральных заболеваний, Ribeirão Preto 14025-250, Бразилия

Henrique Roberto Macedo

2 Центр диагностики и лечения оральных заболеваний, Рибеирано Прету 14025-250, Бразилия

Томмазо Ломбарди

1 Лаборатория челюстно-лицевой патологии, Оральный врач ine and Отделение челюстно-лицевой патологии, Отделение челюстно-лицевой хирургии, Хирургическое отделение, Университетские больницы Женевы, Женевский университет, 1211 Женева, Швейцария

1 Лаборатория стоматологической и челюстно-лицевой патологии, отделение стоматологической медицины и челюстно-лицевой патологии , отделение челюстно-лицевой хирургии, отделение хирургии, университетские больницы Женевы, Женевский университет, 1211 Женева, Швейцария

2 Центр диагностики и лечения заболеваний полости рта, Рибейран-Прету 14025-250, Бразилия

Поступила в редакцию 26 марта 2019 г. ; Принято 5 июля 2019 г.

Лицензиат MDPI, Базель, Швейцария. Эта статья находится в открытом доступе и распространяется на условиях лицензии Creative Commons Attribution (CC BY) (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).Эта статья цитировалась в других статьях в PMC. .

Abstract

Зубочелюстные кисты (DC) представляют собой кистозные образования, рентгенологически представленные четко очерченной однокамерной рентгенопрозрачной областью, включающей ретенированную коронку зуба. Мы представляем необычную рентгенографическую особенность зубочелюстной кисты, связанную с ретинированным вторым правым моляром нижней челюсти, у 16-летнего пациента, который предположил амелобластому или одонтогенную кератоцисту (ОКК) из-за ее многокамерного вида, видимого на панорамной рентгенографии.Однако мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) выявила однокамерное поражение без перегородок с коэффициентом затухания от 3,9 до 22,9 HU, что свидетельствует о кистозном поражении. В связи с его расширением была проведена марсупиализация вместе с гистопатологическим анализом удаленного фрагмента, который предположил зубочелюстную кисту. Девять месяцев спустя поражение было уменьшено в размере, а затем полностью удалено. Также был удален ретинированный правый второй моляр нижней челюсти. Гистопатологическое исследование подтвердило диагноз зубочелюстной кисты.Через год панорамная рентгенография показала полное заживление нижней челюсти. Большие зубочелюстные кисты иногда могут свидетельствовать о других, более агрессивных патологиях. Точный диагноз важен, чтобы избежать ошибок, поскольку ДК, ОКС и амелобластома требуют разного лечения. Поэтому гистологическое исследование необходимо для установления окончательного диагноза. В нашем случае МСКТ и анализ коэффициента ослабления ткани способствовали диагностике и лечению зубочелюстной кисты.

Ключевые слова: зубные кисты, рентгенологическая дифференциальная диагностика, мультиспиральная компьютерная томография, анализ единиц Хаунсфилда

1. Введение

фолликулярный эпителий и коронка зуба. Это считается наиболее распространенным типом невоспалительной одонтогенной кисты, и она возникает в основном в нижнем третьем моляре у пациентов мужского пола с пиком заболеваемости у подростков или молодых людей. Зубочелюстные кисты представляют собой медленное безболезненное набухание и могут вызывать смещение зубов или резорбцию зубов и костей. Однако большие кисты могут быть связаны с болью [1,2,3,4]. Гистологически они представлены полостью, выстланной неороговевающим тонким эпителием без сетчатых штифтов. Их стенка обычно волокнистая и лишена воспалительных клеток [1].

Рентгенологически ДК часто представляют собой однокамерную рентгенопрозрачную область вокруг коронки ретинированного зуба, окруженную четко очерченной склеротической зоной [1,2,4,5].Большие кисты могут вызвать расширение кортикального слоя кости. Кроме того, ДК редко могут показать мультилокулярную особенность на панорамной рентгенографии. Вероятно, это связано с ростом кисты в участках с разной плотностью кости [2]. В этом случае дифференциальный диагноз следует проводить с другими более агрессивными поражениями, такими как амелобластомы, одонтогенные кератоцисты (ОКК), другие одонтогенные опухоли [1,2,3].

Компьютерная томография (КТ), такая как конусно-лучевая КТ (КЛКТ) или многослойная компьютерная томография (МСКТ), имеет важное применение для оценки поражений головы и шеи. Это неинвазивный метод, который позволяет точно проанализировать размер и границы поражения, характер разрушения и расширения кости [6,7]. Кроме того, МСКТ обеспечивает точное измерение коэффициента затухания ткани [7,8,9,10]. Каждая ткань обладает способностью поглощать определенную долю рентгеновских лучей, как, например, кость, которая поглощает много рентгеновских лучей, в то время как воздух почти ничего не поглощает. Произвольная шкала, называемая шкалой Хаунсфилда, показывает следующие коэффициенты затухания: −1000 единиц Хаунсфилда (HU) представляет затухание в воздухе, 0 — затухание в воде и +1000 HU — затухание в костях [7,8].

Эта статья иллюстрирует случай необычной зубочелюстной кисты, первоначально диагностированной как амелобластома из-за ее многоочаговой особенности, наблюдаемой при панорамной рентгенографии.

2. Описание клинического случая

16-летний мужчина был направлен в Центр диагностики и лечения заболеваний полости рта с клиническим диагнозом амелобластома, которому в качестве предлагаемой терапии была выполнена гемимандибулэктомия. При поступлении соответствующих аспектов в его истории болезни не наблюдалось. Он принес панорамную рентгенографию (), которая показала наличие мультилокулярного поражения ретинированного правого второго моляра нижней челюсти, предполагая в основном амелобластому или OKC.Он простирался от правой нижнечелюстной вырезки до нижнего правого первого премоляра. Также наблюдалось смещение нижнечелюстного канала и правого нижнего третьего моляра в сторону вырезки нижней челюсти. У нас был доступ к другой рентгенограмме, сделанной в возрасте тринадцати лет, которая показала четко очерченную склеротическую область вокруг коронки правого второго моляра нижней челюсти, предполагающую гиперплазированный зубной фолликул или зубную кисту (). В течение этих трех лет пациент не консультировался. Внутриротовое исследование выявило небольшой безболезненный отек щечной и язычной коры, простирающийся от нижнего правого первого моляра до нижнечелюстной ветви (не показано).

Панорамная рентгенография: четко очерченное многоочаговое рентгенопрозрачное поражение, включающее ретинированный правый второй моляр нижней челюсти.

Панорамная рентгенография, сделанная в возрасте тринадцати лет: однокамерное четко очерченное рентгенопрозрачное образование (размером около 4 мм), окружающее ретинированный правый второй моляр нижней челюсти.

С целью дальнейшего анализа поражения была проведена МСКТ (), которая в отличие от панорамной рентгенографии показала зону гиподенсии без перегородок.Значение единицы Хаунсфилда (HU) в поражении варьировало от 3,9 до 22,9 HU, что предполагает поражение, содержащее жидкость, которая может быть совместима с зубной кистой или даже однокистозной амелобластомой. Из этого анализа коэффициента затухания ткани такие поражения, как амелобластома (солидный/поликистозный тип) или кистозные поражения, содержащие сыроподобное вещество, обнаруженное при одонтогенных кератоцистах, могут быть проигнорированы. Из-за расширения поражения была проведена марсупиализация вместе с гистопатологическим анализом удаленного фрагмента, который предположил зубочелюстную кисту.Во время этой процедуры из полости вытекала прозрачная и бледная жидкость. Повреждение еженедельно промывали 0,12% раствором хлоргексидина глюконата для приема внутрь. Во время лечения инфекция candida ( Candida sp.) содержимого, поступающего из полости (не показано), была обнаружена с помощью цитологического исследования и своевременно пролечена капсулами итраконазола (1 раз в день в течение 10 дней). Через девять месяцев на панорамной рентгенографии наблюдалось значительное уменьшение поражения (не показано).Затем было выполнено иссечение кистозного образования, а также удаление ретенированного правого второго моляра нижней челюсти. Гистопатологическое исследование подтвердило диагноз зубочелюстной кисты (). Через год была проведена новая панорамная рентгенография, показывающая полное заживление кости нижней челюсти (). Правый третий моляр нижней челюсти был удален только после его перемещения в ретромолярную область, чтобы вызвать наименьшую хирургическую травму (1).

Снимок, полученный сагиттальной многосрезовой компьютерной томографией (МСКТ): крупное одноочаговое образование, включающее ретинированный правый второй моляр нижней челюсти. Коэффициент затухания поражения варьирует от 3,9 до 22,9 HU.

Микрофотография: неороговевающая эпителиальная выстилка без сетчатых штифтов и фиброзная стенка с редкими воспалительными клетками. ГЭК, ×20.

Панорамная рентгенография через год: полное заживление нижней челюсти.

3. Обсуждение и выводы

Хотя зубные кисты часто выглядят как простая рентгенопрозрачная область, окружающая коронку ретинированного зуба, большие кисты могут иметь многокамерный характер и указывать на другие поражения, такие как амелобластома и OKC [2,3].Поэтому для уточнения диагноза необходимо гистологическое исследование [1,11]. Зубочелюстные кисты представляют собой полость, выстланную неороговевающим многослойным эпителием, содержащим от двух до трех слоев кубовидных и/или уплощенных клеток. Соединительнотканная стенка обычно волокнистая и часто лишена воспалительных клеток. Одонтогенные кератоцисты представляют собой полость, выстланную тонким и правильным паракератинизированным многослойным плоским эпителием без меток. Клетки базального слоя кубовидные или столбчатые, часто гиперхромные.В просвете этих кист содержится сыровидный материал, представляющий собой агрегированные кератиновые чешуйки. Подобно зубочелюстной кисте, поверхность раздела между эпителием OKC и соединительной тканью плоская. Однокистозные амелобластомы представляют собой вариант амелобластомы, который проявляется в виде кист. Эпителий, выстилающий эти кисты, однако, состоит из амелобластных клеток, демонстрирующих палисадную и обратную ядерную полярность. Супрабазилярные области часто имеют вид рыхлой звездчатой ​​сети. Такие же гистологические особенности обнаруживаются при солидном варианте амелобластом [1,2].

В отличие от зубочелюстных кист, амелобластомы и одонтогенные кератоцисты имеют агрессивное поведение и требуют различных форм лечения. Амелобластомы являются доброкачественными одонтогенными опухолями, которые обычно требуют широкой хирургической резекции [2,12], в то время как зубочелюстные кисты обычно лечат энуклеацией и кюретажем. Одонтогенные кератоцисты — это доброкачественные кисты, которые имеют относительно высокую частоту рецидивов. Их предпочтительно лечить хирургической энуклеацией, марсупиализацией, декомпрессией или краевой резекцией [13,14].

Мы представили случай зубочелюстной кисты, первоначально диагностированной как амелобластома, с гемимандибулэктомией в качестве предлагаемого лечения. Диагноз амелобластомы был поставлен на основании только панорамной рентгенографии и клинической картины. Многокамерность, наблюдаемая на панорамной рентгенограмме, вероятно, связана с неравномерным распространением крупной зубочелюстной кисты в участках с разной плотностью кости [2]. Известно, что панорамная рентгенография полезна для диагностики, но она показывает только двухмерные изображения трехмерных структур.Кроме того, он имеет ограниченное значение для определения размера и краев поражения, состава ткани, а также характера деструкции и расширения кости [15]. В нашем исследовании была проведена МСКТ, которая, в отличие от панорамной рентгенографии, показала зону гиподенсии без перегородок (). Мы также обнаружили изменение коэффициента затухания ткани от 3,9 до 22,9 HU, что свидетельствовало о поражении, содержащем серозную жидкость, совместимую с содержимым зубочелюстной кисты [16]. По данным литературы, амелобластомы (солидного/поликистозного типа) имеют 35.9 плюс/минус 12,6 HU, а OKC показывают 28,4 плюс/минус 10,5 [17] или до 40 HU [14]. Однокистозные амелобластомы имеют единицу Хаунсфилда 31,0 плюс/минус 6,0 HU [17]. Известно, что МСКТ обеспечивает точное измерение коэффициента затухания ткани [7,8,9,10]. Кроме того, инцизионная биопсия, выполненная во время марсупиализации, подтвердила диагноз зубочелюстной кисты [1,11].

Из-за распространенности поражения [11] марсупиализация была первоначальным методом выбора. Декомпрессия и марсупиализация являются консервативными процедурами, направленными на уменьшение размера кисты без повреждения анатомических структур, таких как альвеолярный нерв, и даже не вызывая перелома нижней челюсти во время операции.Кроме того, эти методики позволяют проводить постепенную аппозицию костной ткани до полной энуклеации кисты [18,19,20,21].

При цитологическом исследовании Candida sp. была обнаружена инфекция, исходящая из полости, и ее быстро лечили итраконазолом (1 раз в день в течение 10 дней). Цитологический мазок используется в клинической практике [22] и может быть полезен при лечении марсупиализации.

После значительного уменьшения через девять месяцев поражение было иссечено, а ретенированный правый второй моляр нижней челюсти удален.Согласно Анави и соавт. [19], средний срок декомпрессии зубочелюстной кисты у пациентов до 18 лет составляет 7,6 мес. У детей предлагается только марсупиализация, декомпрессия и/или энуклеация зубочелюстной кисты в попытке сохранить зуб и способствовать его прорезыванию [23,24,25]. В нашем случае сохранение зуба не считалось возможным, в основном из-за размеров кистозного образования. Гистологический анализ подтвердил диагноз зубочелюстной кисты, которая представляла собой стенку из невоспаленной волокнистой соединительной ткани, выстланной тонким неороговевающим многослойным эпителием.

В случае больших или рентгенологически необычных кистозных образований перед планированием хирургического лечения обязательно выполнение биопсии. В зависимости от размера поражения и диагноза могут быть выбраны энуклеация, марсупиализация или декомпрессия. В нашем случае первоначальная инцизионная биопсия, выполненная в процессе марсупиализации, позволила поставить диагноз зубочелюстной кисты, что позволило провести консервативный подход. Кроме того, анализ коэффициента ослабления ткани, выполненный с помощью МСКТ, также был полезен в процессе диагностики, чтобы исключить возможность других поражений, таких как солидная амелобластома или одонтогенная кератоциста.

Вклад авторов

C.P.M.-K. и C.M.: цитологический и гистопатологический диагнозы; Т.Л., К.Р.М. и C.P.M.-K.: концепция и составление рукописи; C.R.M. и HRM: уход за пациентом и интерпретация МСКТ-сканирования; C.M., T.L., C.P.M.-K., C.R.M. и HRM: критический пересмотр рукописи.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

Заявление об этике

Этот клинический случай предназначен только для научной коммуникации.Оно проводилось в соответствии с Кодексом этики Всемирной медицинской ассоциации (Хельсинкская декларация). От члена семьи было получено письменное согласие, и были приняты все меры предосторожности для защиты частной жизни пациента и конфиденциальности его личной информации.

Ссылки

1. Невилл Б., Дамм Д.Д., Аллен К., Буко Дж. Оральная и челюстно-лицевая патология. 3-е изд. Сондерс; Сент-Луис, Миссури, США: 2008. стр. 678–740. [Google Академия]2. Шолль Р.Дж., Келлет Х.М., Нейманн Д.П., Лурье А.Г. Кисты и кистозные поражения нижней челюсти: клинический и рентгенологический гистопатологический обзор. Рентгенография. 1999;19:1107–1124. doi: 10.1148/radiographics.19.5.g99se021107. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]3. Manor E., Kachko L., Puterman M.B., Szabo G., Bodner L. Кистозные поражения челюстей — клинико-патологическое исследование 322 случаев и обзор литературы. Междунар. Дж. Мед. науч. 2012;9:20–26. doi: 10.7150/ijms.9.20. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]4.Чжан Л.Л., Ян Р., Чжан Л., Ли В., Макдональд-Янковски Д., Пох К.Ф. Зубочелюстная киста: ретроспективный клинико-патологический анализ 2082 зубочелюстных кист в Британской Колумбии, Канада. Междунар. J. Оральный Maxillofac. Surg. 2010; 39: 878–882. doi: 10.1016/j.ijom.2010.04.048. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]5. Тераучи М., Акия С., Кумагаи Дж., Охяма Ю., Ямагути С. Анализ зубочелюстных кист, развившихся вокруг третьего моляра нижней челюсти, с помощью панорамных рентгенограмм. Вмятина. Дж. (Базель) 2019; 4:7. дои: 10.3390/dj7010013. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]6. Адболали Ф., Зоруфи Р.А., Отаке Ю., Сато Ю. Автоматическая сегментация челюстно-лицевых кист на конусно-лучевых КТ-изображениях. вычисл. биол. Мед. 2016;72:108–119. [PubMed] [Google Scholar]7. Голдман Л.В. Принципы КТ: Мультиспиральная КТ. Дж. Нукл. Мед. Технол. 2008; 36: 57–68. doi: 10.2967/jnmt.107.044826. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]8. Гупта П., Бхаргава С.К., Мехротра Г., Рати В. Роль многослойной спирали, К.Т. в оценке массы шеи.ДЖИМСА. 2013;26:51–54. [Google Академия]9. Перрон А.Д. Как читать компьютерную томографию головы. В: Адамс Дж. Г., редактор. Неотложная медицина: клинические основы. 2-е изд. Сондерс/Эльзевир; Филадельфия, Пенсильвания, США: 2013. стр. 753–763. Глава 69. [Google Scholar] 10. Прокоп М., Галански М., ван дер Молен А.Дж., Шефер-Прокоп С. Спиральная и мультиспиральная компьютерная томография тела. Георг Тиме Верлаг; Штутгарт, Германия: 2003. с. 1090. [Google Scholar]11. Мотамеди М.Х., Талеш К.Т. Лечение обширных зубочелюстных кист.Бр Дент. Дж. 2005; 26: 203–206. doi: 10.1038/sj.bdj.4812082. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Менденхолл В.М., Вернинг Дж.В., Фернандес Р., Маляпа Р.С., Менденхолл Н.П. Амелобластома. Являюсь. Дж. Клин. Онкол. 2007; 30: 645–648. doi: 10.1097/COC.0b013e3181573e59. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Боргези А., Нарди К., Джаннитто К., Тирони А., Марольди Р., Ди Бартоломео Ф., Преда Л. Одонтогенная кератоциста: визуализирующие признаки доброкачественного поражения с агрессивным поведением. Инсайты. 2018; 9: 883–897.doi: 10.1007/s13244-018-0644-z. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]14. Санчес-Бургос Р., Гонсалес-Мартин-Моро Х., Перес-Фернандес Э., Бургеньо-Гарсия М. Клинические, рентгенологические и терапевтические особенности кератокистозных одонтогенных опухолей: исследование за десятилетие. Дж. Клин. Эксп. Вмятина. 2014;6:e259–e264. doi: 10.4317/jced.51408. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]15. Аврил Л., Ломбарди Т., Алианоу А., Буркхардт К., Вароку А., Сколоцци П., Беккер М. Рентгенопрозрачные поражения нижней челюсти: подход к диагностике на основе шаблонов.Инсайты. 2014;5:85–101. doi: 10.1007/s13244-013-0298-9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]16. Cankurtaran C.Z., Branstetter B.F., 4th, Chiosea S.I., Barnes EL, Jr. Лучшие случаи из AFIP: амелобластома и зубочелюстная киста, связанная с ретенированным третьим моляром нижней челюсти. Рентгенография. 2010;30:1415–1420. doi: 10.1148/rg.305095200. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Крузо-Ребелло И., Оливейра К., Кампос П.С., Азеведу Р.А., душ Сантуш Дж.Н. Оценка компьютерно-томографической плотности амелобластом и керато-кистозных одонтогенных опухолей.Оральный сург. Оральный мед. Орал Патол. Оральный радиол. Эндод. 2009; 108: 604–608. doi: 10.1016/j.tripleo.2009.03.008. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Боднер Л., Бар-Зив Дж. Особенности формирования кости после марсупиализации кисты челюсти. дентомаксиллофак. Радиол. 1998; 27: 166–171. doi: 10.1038/sj.dmfr.4600344. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Анави Ю., Галь Г., Мирон Х., Кальдерон С., Аллон Д.М. Декомпрессия одонтогенных кистозных поражений: клиническое долгосрочное исследование 73 случаев. Оральный сург.Оральный мед. Орал Патол. Оральный радиол. Эндод. 2011; 112:164–169. doi: 10.1016/j.tripleo.2010.09.069. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Аллон Д.М., Аллон И., Анави Ю., Каплан И., Чаушу Г. Декомпрессия как метод лечения одонтогенных кистозных поражений у детей. J. Оральный Maxillofac. Surg. 2015; 73: 649–654. doi: 10.1016/j.joms.2014.10.024. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Gendviliene I., Legrand P., Nicolielo LFP, Sinha D., Spaey Y., Politis C., Jacobs R. Консервативное лечение больших зубочелюстных кист с новым подходом к последующему наблюдению: два клинических случая.Стоматология. 2017;19:24–32. [PubMed] [Google Scholar] 22. Mattos B.S., Sousa A.A., Magalhães M.H., André M., Brito E., Dias R. Candida albicans у пациентов с ороназальным сообщением и запирательными протезами. Браз. Вмятина. Дж. 2009; 20:336–340. doi: 10.1590/S0103-6440200

00013. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23. Хиомото М., Каваками М., Иноуэ М., Кирита Т. Клинические условия прорезывания клыков верхней челюсти и премоляров нижней челюсти, связанные с зубочелюстными кистами. Являюсь. Дж. Ортод. Дентофак.Ортоп. 2003; 124: 515–520. doi: 10.1016/j.ajodo.2003.04.001. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Ху Ю.Х., Чанг Ю.Л., Цай А. Консервативное лечение зубочелюстной кисты, связанной с молочными зубами. Оральный сург. Оральный мед. Орал Патол. Оральный радиол. Эндод. 2011;112:e5–e7. doi: 10.1016/j.tripleo.2011.03.041. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Гандур Л., Бахмад Х.Ф., Бу-Асси С. Консервативное лечение зубочелюстной кисты путем марсупиализации у молодой пациентки: клинический случай и обзор литературы.Деловой представитель Дент. 2018;2018:7621363. doi: 10.1155/2018/7621363. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Рентген зубов

Что такое рентгеновские снимки зубов и зачем они нужны?

В списке ваших любимых занятий рентген в кабинете стоматолога может занимать не самое высокое место. Носить этот тяжелый фартук и держать иногда неудобное устройство между зубами даже несколько секунд не очень весело.

Но рентген многое показывает стоматологам. Рентген помогает им увидеть состояние ваших зубов, корней, положение челюсти и состав лицевых костей.Они также помогают им выявлять и лечить проблемы с зубами на ранних стадиях их развития.

Рентгеновские лучи — это форма энергии, которая может проходить сквозь твердые объекты или поглощаться ими. Эта энергия поглощается плотными объектами, такими как зубы и кости, и проявляется в рентгеновских лучах в виде светлых областей. Рентгеновские лучи проходят через менее плотные объекты, такие как десны и щеки, и выглядят как темные области на рентгеновской пленке.

Рентген

может помочь обнаружить проблемы, которые нельзя увидеть при осмотре полости рта. Выявление и лечение проблем на ранней стадии их развития может сэкономить вам деньги, избежать дискомфорта (если эти проблемы лечить позже) и, возможно, даже спасти вам жизнь.

Какие проблемы помогает обнаружить рентген?

Рентгеновские снимки помогают стоматологу диагностировать проблемы с зубами и челюстями.

У взрослых рентген показывает:

  • Кариес, особенно небольшие участки кариеса между зубами.
  • Распад под существующими пломбами.
  • Потеря кости челюсти.
  • Изменения в кости или корневом канале из-за инфекции.
  • Состояние и положение зубов для подготовки к имплантации зубов, брекетам, зубным протезам или другим стоматологическим процедурам.
  • Абсцессы (инфекция у корня зуба или между десной и зубом).
  • Кисты и некоторые виды опухолей.

У детей рентгенологически определяют:

  • Если развивается кариес.
  • Если во рту достаточно места для размещения всех новых зубов.
  • Если растут зубы мудрости.
  • Если зубы ретинированы (не прорезаются через десны).

Какие существуют виды рентгеновских снимков зубов?

Существует два основных типа рентгенографии зубов: интраоральная (рентгеновская пленка находится внутри рта) и внеротовая (рентгеновская пленка находится снаружи рта).

I Интраоральная рентгенография является наиболее распространенным типом рентгенографии. Существует несколько видов внутриротовой рентгенографии. Каждый показывает различные аспекты зубов.

  • Прикусные рентгеновские снимки показывают детали верхних и нижних зубов в одной области рта. На каждом прикусном крыле показан зуб от его коронки (оголенной поверхности) до уровня опорной кости. Прикусная рентгенография выявляет кариес между зубами и изменения толщины кости, вызванные заболеванием десен. Рентгеновский снимок прикуса также может помочь определить правильную посадку коронки (колпачка, который полностью окружает зуб) или других реставраций (например, мостовидных протезов).Он также может увидеть любой износ или разрушение зубных пломб.
  • Периапикальные рентгеновские снимки показывают весь зуб — от коронки до корня, где зуб прикрепляется к челюсти. Каждый периапикальный рентген показывает все зубы в одной части верхней или нижней челюсти. Периапикальная рентгенография выявляет любые необычные изменения в корне и окружающих костных структурах.
  • Окклюзионный рентгеновский снимок отслеживает развитие и размещение всего зубного ряда на верхней или нижней челюсти.

Экстраоральные рентгеновские снимки используются для выявления проблем с зубами в челюсти и черепе. Существует несколько видов внеротовой рентгенографии.

  • Панорамные рентгеновские снимки показывают всю полость рта — все зубы верхней и нижней челюстей — на одном рентгеновском снимке. Этот рентгеновский снимок определяет положение как полностью прорезавшихся, так и прорезавшихся зубов, позволяет увидеть ретенированные зубы и помогает диагностировать опухоли.
  • Томограммы показывают определенный слой или «срез» рта и размывают другие слои.На этом рентгеновском снимке исследуются структуры, которые трудно четко увидеть, потому что другие близлежащие структуры блокируют обзор.
  • Цефалометрические проекции показывают всю сторону головы. Этот рентгеновский снимок смотрит на зубы по отношению к челюсти и профилю человека. Ортодонты используют этот рентгеновский снимок для разработки индивидуального подхода к выравниванию зубов каждого пациента.
  • Сиалограмма использует краситель, который вводят в слюнные железы, чтобы их можно было увидеть на рентгеновской пленке.(Слюнные железы — это мягкие ткани, которые нельзя увидеть на рентгеновском снимке.) Стоматологи могут назначить этот тест для выявления проблем со слюнными железами, таких как закупорка или синдром Шегрена (расстройство с такими симптомами, как сухость во рту и сухость глаз; расстройство может играть роль в разрушении зубов).
  • Стоматологическая компьютерная томография (КТ) — это тип визуализации внутренних структур в трехмерном (трехмерном) изображении. Этот тип визуализации используется для выявления проблем с костями лица, таких как кисты, опухоли и переломы.
  • Конусно-лучевая компьютерная томография — это разновидность рентгеновского аппарата, который создает трехмерные изображения зубных структур, мягких тканей, нервов и костей. Он помогает направить установку зубного имплантата и оценить кисты и опухоли во рту и на лице. Он также может видеть проблемы с деснами, корнями зубов и челюстями. Конусно-лучевая КТ в чем-то похожа на обычную стоматологическую КТ. Они оба производят точные и высококачественные изображения. Однако способ получения изображений отличается. Конусно-лучевой компьютерный томограф вращается вокруг головы пациента, собирая все данные за один оборот.Традиционная компьютерная томография собирает «плоские срезы», поскольку машина делает несколько оборотов вокруг головы пациента. Этот метод также подвергает пациентов более высокому уровню радиации. Уникальным преимуществом конусно-лучевой КТ является то, что ее можно использовать в кабинете стоматолога. Стоматологическое компьютерное компьютерное оборудование доступно только в больницах или центрах визуализации.
  • Цифровая визуализация — это двухмерный тип стоматологической визуализации, который позволяет отправлять изображения непосредственно на компьютер. Изображения можно просмотреть на экране, сохранить или распечатать за считанные секунды.Цифровая визуализация имеет ряд других преимуществ по сравнению с традиционными рентгеновскими снимками. Изображение зуба, например, может быть улучшено и увеличено. Это позволяет вашему стоматологу увидеть мельчайшие изменения, которые не видны при осмотре полости рта. Кроме того, при необходимости изображения можно отправить в электронном виде другому стоматологу или специалисту для получения второго мнения или новому стоматологу. Цифровая визуализация также использует меньше излучения, чем рентгеновские лучи.
  • МРТ — это метод визуализации, позволяющий получить трехмерное изображение полости рта, включая челюсть и зубы.(Идеально подходит для оценки мягких тканей.)

Как часто нужно делать рентген зубов?

Как часто нужно делать рентген, зависит от вашей медицинской и стоматологической истории и текущего состояния. Некоторым людям может потребоваться рентген каждые шесть месяцев. Другим, у которых нет недавних заболеваний зубов или десен и которые регулярно посещают своего стоматолога, рентген может потребоваться только раз в пару лет. Новым пациентам могут сделать рентген при первом обследовании. Рентгеновские снимки при первом посещении также используются для сравнения с рентгеновскими снимками, сделанными с течением времени, для выявления проблем и неожиданных изменений.Людям с высоким риском стоматологических заболеваний может потребоваться чаще делать рентген. Среди этих людей:

  • Дети: Дети обычно нуждаются в большем количестве рентгеновских снимков, чем взрослые, потому что их зубы и челюсти все еще развиваются и потому что их зубы более подвержены кариесу, чем взрослые.
  • Взрослые после большого количества восстановительных работ, таких как пломбирование: Для поиска кариеса под существующими пломбами или в новых местах.
  • Люди, которые пьют много сладких напитков: Для выявления кариеса.
  • Люди с заболеваниями пародонта (десен): Для контроля потери костной массы.
  • Люди с сухостью во рту: Будь то из-за лекарств (таких как антидепрессанты, успокаивающие препараты, антигистаминные препараты и другие) или из-за состояния здоровья (например, синдром Шегрена, повреждение слюнных желез, лучевая терапия головы и шеи). Условия сухости во рту вызывают кариес.
  • Курильщики: Для мониторинга потери костной массы в результате заболевания десен (курильщики подвержены повышенному риску заболевания десен).

Безопасны ли рентгеновские снимки зубов?

Количество излучения, испускаемого рентгеновскими лучами, чрезвычайно мало. Достижения в стоматологии — например, рентгеновские аппараты, ограничивающие пучок излучения небольшой площадью; высокоскоростное рентгеновское излучение; использование фартуков со свинцовой подкладкой для всего тела; и федеральные законы, требующие проверки точности и безопасности рентгеновских аппаратов — вот лишь некоторые из усовершенствований, которые ограничивают количество облучения, которое получают пациенты. Несмотря на безопасность рентгена, некоторые вопросы, которые следует задать стоматологу, включают:

  • Обнаружили ли вы во время клинического осмотра что-то, что, по вашему мнению, требует дальнейшего рентгенологического исследования?
  • Как эти рентгеновские снимки помогут составить план лечения, который вы планируете для меня?

%PDF-1.3 % 6 0 объект >>>/BBox[0 0 612 792]/длина 170>>поток x]0>ō:Xha8`_iU[ts䒻/A(B`#&j`MΒMӀi=99ɷ(RrQl3C%2O.W&)Ǒw}U8J+Z|gc;UE|ɨ{V4M конечный поток эндообъект 3 0 объект >>>/BBox[0 0 612 792]/длина 170>>поток x]0>ō:Xha8`_iU[ts䒻/A(B`#&j`MΒMӀi=99ɷ(RrQl3C%2O.W&)Ǒw}U8J+Z|gc;UE|ɨ{V4M конечный поток эндообъект 13 0 объект >>>/BBox[0 0 612 792]/длина 170>>поток x]0>ō:Xha8`_iU[ts䒻/A(B`#&j`MΒMӀi=99ɷ(RrQl3C%2O.W&)Ǒw}U8J+Z|gc;UE|ɨ{V4M конечный поток эндообъект 9 0 объект >>>/BBox[0 0 612 792]/длина 170>>поток x]0>ō:Xha8`_iU[ts䒻/A(B`#&j`MΒMӀi=99ɷ(RrQl3C%2O.W&)Ǒw}U8J+Z|gc;UE|ɨ{V4M конечный поток эндообъект 4 0 объект >>>/BBox[0 0 612 792]/длина 170>>поток x]0>ō:Xha8`_iU[ts䒻/A(B`#&j`MΒMӀi=99ɷ(RrQl3C%2O.W&)Ǒw}U8J+Z|gc;UE|ɨ{V4M конечный поток эндообъект 1 0 объект >>>/BBox[0 0 612 792]/длина 170>>поток x]0>ō:Xha8`_iU[ts䒻/A(B`#&j`MΒMӀi=99ɷ(RrQl3C%2O.W&)Ǒw}U8J+Z|gc;UE|ɨ{V4M конечный поток эндообъект 5 0 объект >>>/BBox[0 0 612 792]/длина 170>>поток x]0>ō:Xha8`_iU[ts䒻/A(B`#&j`MΒMӀi=99ɷ(RrQl3C%2O.W&)Ǒw}U8J+Z|gc;UE|ɨ{V4M конечный поток эндообъект 8 0 объект >>>/BBox[0 0 612 792]/длина 170>>поток x]0>ō:Xha8`_iU[ts䒻/A(B`#&j`MΒMӀi=99ɷ(RrQl3C%2O.W&)Ǒw}U8J+Z|gc;UE|ɨ{V4M конечный поток эндообъект 12 0 объект >>>/BBox[0 0 612 792]/длина 170>>поток x]0>ō:Xha8`_iU[ts䒻/A(B`#&j`MΒMӀi=99ɷ(RrQl3C%2O.W&)Ǒw}U8J+Z|gc;UE|ɨ{V4M конечный поток эндообъект 10 0 объект >>>/BBox[0 0 612 792]/длина 170>>поток x]0>ō:Xha8`_iU[ts䒻/A(B`#&j`MΒMӀi=99ɷ(RrQl3C%2O.W&)Ǒw}U8J+Z|gc;UE|ɨ{V4M конечный поток эндообъект 7 0 объект >>>/BBox[0 0 612 792]/длина 170>>поток x]0>ō:Xha8`_iU[ts䒻/A(B`#&j`MΒMӀi=99ɷ(RrQl3C%2O.W&)Ǒw}U8J+Z|gc;UE|ɨ{V4M конечный поток эндообъект 11 0 объект >>>/BBox[0 0 612 792]/длина 170>>поток x]0>ō:Xha8`_iU[ts䒻/A(B`#&j`MΒMӀi=99ɷ(RrQl3C%2O.W&)Ǒw}U8J+Z|gc;UE|ɨ{V4M конечный поток эндообъект 15 0 объект >поток UUID: 5ad80f09-2f8e-45ab-b610-402b95ae33efadobe: DocId: INDD: 8626b822-0ac6-11dc-92bc-d66a6fc3c1a4adobe: DocId: INDD: 8626b822-0ac6-11dc-92bc-d66a6fc3c1a4proof: pdf8626b821-0ac6-11dc-92bc-d66a6fc3c1a4adobe: docid:indd:8626b81d-0ac6-11dc-92bc-d66a6fc3c1a4

  • savexmp.iid:699FD541AB3AE011805295D61A6EDE482011-02-17T10:37:21-05:00Adobe InDesign 7.0/;/13метаданные 7.0/;/18
  • сохраненоxmp.iid:6A9FD541AB3AE011805295D61A6EDE482011-02-17T10:37:21-05:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • savexmp.iid:5F4F0CDFCF3AE011805295D61A6EDE482011-02-17T14:55:29-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:634F0CDFCF3AE011805295D61A6EDE482011-02-17T14:57:10-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:EC21B839D03AE011805295D61A6EDE482011-02-17T14:58:01-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:F021B839D03AE011805295D61A6EDE482011-02-17T15:03:09-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:F421B839D03AE011805295D61A6EDE482011-02-17T15:04:18-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:CDED4E28D13AE011805295D61A6EDE482011-02-17T15:04:41-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:D1ED4E28D13AE011805295D61A6EDE482011-02-17T15:04:57-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:D5ED4E28D13AE011805295D61A6EDE482011-02-17T15:14:17-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:E156BA16D53AE011805295D61A6EDE482011-02-17T15:32:50-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:E556BA16D53AE011805295D61A6EDE482011-02-17T15:37:39-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:557CAE55D63AE011805295D61A6EDE482011-02-17T15:41:45-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:5D7CAE55D63AE011805295D61A6EDE482011-02-17T15:44:33-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:87EDE608D73AE011805295D61A6EDE482011-02-17T15:46:46-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:5AEA7B3BD73AE011805295D61A6EDE482011-02-17T15:48:11-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:6DCF292DD83AE011805295D61A6EDE482011-02-17T15:54:56-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:75CF292DD83AE011805295D61A6EDE482011-02-17T16:02:11-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:6FEDC00BDA3AE011805295D61A6EDE482011-02-17T16:08:19-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:D5BDDF1FDA3AE011805295D61A6EDE482011-02-17T16:08:53-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:DDBDDF1FDA3AE011805295D61A6EDE482011-02-17T16:10:54-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:ACAAE41F873BE0118B4FC88DDD1D7E592011-02-18T12:47:16-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:ADAAE41F873BE0118B4FC88DDD1D7E592011-02-18T13:07:05-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:75E1CC388B3BE0118B4FC88DDD1D7E592011-02-18T13:16:36-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:7CE1CC388B3BE0118B4FC88DDD1D7E592011-02-18T13:18:29-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:9D7628028C3BE0118B4FC88DDD1D7E592011-02-18T13:22:13-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:4FD6F90B8C3BE0118B4FC88DDD1D7E592011-02-18T13:22:30-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:56D6F90B8C3BE0118B4FC88DDD1D7E592011-02-18T13:23:40-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:7636C6648C3BE0118B4FC88DDD1D7E592011-02-18T13:24:59-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:7736C6648C3BE0118B4FC88DDD1D7E592011-02-18T13:25:19-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:CB6194318D3BE0118B4FC88DDD1D7E592011-02-18T13:30:42-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:3FA2DCFE8D3BE0118B4FC88DDD1D7E592011-02-18T13:36:27-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:4EA93E148E3BE0118B4FC88DDD1D7E592011-02-18T13:37:03-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:832

    8E3BE0118B4FC88DDD1D7E592011-02-18T13:38:53-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные

  • savexmp.iid:91E6A3078F3BE011A7F1AFAB18963A052011-02-18T13:43:51-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:90F047258F3BE011A7F1AFAB18963A052011-02-18T13:44:41-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:1559462D8F3BE011A7F1AFAB18963A052011-02-18T13:44:54-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:7C0E897E8F3BE011A7F1AFAB18963A052011-02-18T13:47:11-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:F47F63808F3BE011A7F1AFAB18963A052011-02-18T13:47:14-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:F57F63808F3BE011A7F1AFAB18963A052011-02-18T13:48:06-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:199C1BED8F3BE011A7F1AFAB18963A052011-02-18T13:50:16-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:A29B2825903BE011A7F1AFAB18963A052011-02-18T13:51:50-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:AAA8323F903BE011A7F1AFAB18963A052011-02-18T13:52:34-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:9636CF5B903BE011A7F1AFAB18963A052011-02-18T13:53:22-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:5EF951CF903BE011A7F1AFAB18963A052011-02-18T13:56:36-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:5FF951CF903BE011A7F1AFAB18963A052011-02-18T13:57:07-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:1C5595688E3FE011AC11FA8872ABB5812011-02-23T15:49:29-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:21EB2322923FE011AC11FA8872ABB5812011-02-23T16:16:09-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:0BB76FAD7C43E0118B40C651919CAC522011-02-28T15:52:38-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:2CDA16C17C43E0118B40C651919CAC522011-02-28T15:53:11-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:BA3279C67C43E0118B40C651919CAC522011-02-28T15:53:20-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:DA14C32A7D43E0118B40C651919CAC522011-02-28T15:56:08-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:9C5780427D43E0118B40C651919CAC522011-02-28T15:56:48-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:FBA155477D43E0118B40C651919CAC522011-02-28T15:56:56-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:E093B2517D43E0118B40C651919CAC522011-02-28T15:57:14-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:F161D0657D43E0118B40C651919CAC522011-02-28T15:57:47-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:C241EA767D43E0118B40C651919CAC522011-02-28T15:58:16-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:687E977B7D43E0118B40C651919CAC522011-02-28T15:58:24-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:697E977B7D43E0118B40C651919CAC522011-02-28T15:59:26-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:4EB21CC04D64E011BD2CBA20E80B0F6B2011-04-11T11:09:51-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:766534635064E011BD2CBA20E80B0F6B2011-04-11T11:28:44-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:E58A5C695464E011BD2CBA20E80B0F6B2011-04-11T11:57:32-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:BFF5A98A9B66E011A1C1EB14F0079B382011-04-14T09:31:45-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:F2355BAA9B66E011A1C1EB14F0079B382011-04-14T09:32:38-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:358009B39B66E011A1C1EB14F0079B382011-04-14T09:32:53-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:6D270BB69B66E011A1C1EB14F0079B382011-04-14T09:32:58-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:6E270BB69B66E011A1C1EB14F0079B382011-04-14T09:35:32-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:616CA62B9C66E011A1C1EB14F0079B382011-04-14T09:36:15-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:94E03D409C66E011A1C1EB14F0079B382011-04-14T09:36:50-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:6C50F44D9C66E011A1C1EB14F0079B382011-04-14T09:37:12-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:DF7CBC759C66E011A1C1EB14F0079B382011-04-14T09:38:19-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:02CAA6919C66E011A1C1EB14F0079B382011-04-14T09:39:06-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:D52A9B949C66E011A1C1EB14F0079B382011-04-14T09:39:11-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:D62A9B949C66E011A1C1EB14F0079B382011-04-14T09:39:44-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:7B3CE9F69D66E011A1C1EB14F0079B382011-04-14T09:49:05-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:940428F1C769E0119A35F7F7B92B9E992011-04-18T10:27:08-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:77CFD2FAC769E0119A35F7F7B92B9E992011-04-18T10:27:24-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:12305845C869E0119A35F7F7B92B9E992011-04-18T10:29:29-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:4155D850C869E0119A35F7F7B92B9E992011-04-18T10:29:49-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:D122B75CC869E0119A35F7F7B92B9E992011-04-18T10:30:09-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:B056B81DC969E0119A35F7F7B92B9E992011-04-18T10:35:32-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:FF913532C969E0119A35F7F7B92B9E992011-04-18T10:36:07-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:4EFDAF5AC969E0119A35F7F7B92B9E992011-04-18T10:37:15-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:7A0C0486CA69E0119A35F7F7B92B9E992011-04-18T10:45:37-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:855610A0CA69E0119A35F7F7B92B9E992011-04-18T10:46:21-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:E84F04C1CA69E0119A35F7F7B92B9E992011-04-18T10:47:16-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:3F866B4DDB69E0119DEEEF3EB56707DB2011-04-18T12:45:43-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:F2D14556DB69E0119DEEEF3EB56707DB2011-04-18T12:45:58-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:4F9B225ADB69E0119DEEEF3EB56707DB2011-04-18T12:46:05-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:509B225ADB69E0119DEEEF3EB56707DB2011-04-18T12:46:09-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:9C71A910856BE011BAD9A0A7E1DBAF952011-04-20T15:33:27-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:6EFF5A3B8B6BE01185B2F5216AC55FDB2011-04-20T16:17:36-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:8123E3818B6BE01185B2F5216AC55FDB2011-04-20T16:19:34-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:0D9CE59D8B6BE01185B2F5216AC55FDB2011-04-20T16:20:21-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:491F69A78B6BE01185B2F5216AC55FDB2011-04-20T16:20:37-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:791F3AB18B6BE01185B2F5216AC55FDB2011-04-20T16:20:53-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:D2A47FBB8B6BE01185B2F5216AC55FDB2011-04-20T16:21:11-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:14FFFBF58B6BE01185B2F5216AC55FDB2011-04-20T16:22:49-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:23D8F6248C6BE01185B2F5216AC55FDB2011-04-20T16:24:08-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:CFEF858E8C6BE01185B2F5216AC55FDB2011-04-20T16:27:05-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:EA19C933216DE0119A0A8CEAD6700A662011-04-22T16:43:39-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • 2011-05-09T10:09:22-04:002022-03-24T07:26:48-07:002022-03-24T07:26:48-07:00Adobe InDesign CS5 (7.0.3)
  • 1JPEG256256/9j/4AAQSkZJRgABAgeEASABIAAD/7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA+0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB/+4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAAQUAAgAg/9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED/wAARCAEA AMYDAREAAhEBAxEB/8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14/NGJ5SkhbSV xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0 ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2+f3/9oADAMB AAIRAxEAPwD0/wCx4n+gr/zG/wBySlfY8T/QV/5jf7klK+x4n+gr/wAxv9ySlfY8T/QV/wCY3+5J SvseJ/oK/wDMb/ckpX2PE/0Ff+Y3+5JSvseJ/oK/8xv9ySlfY8T/AEFf+Y3+5JSvseJ/oK/8xv8A ckpX2PE/0Ff+Y3+5JSvseJ/oK/8AMb/ckpX2PE/0Ff8AmN/uSUr7Hif6Cv8AzG/3JKV9jxP9BX/m N/uSUr7Hif6Cv/Mb/ckpX2PE/wBBX/mN/uSUr7Hif6Cv/Mb/AHJKV9jxP9BX/mN/uSU0cnP+r2Hc 7HyX41VrI3Mc1oIkBw7eBSUj/bh2W/0+L9zf7klK/bh2W/0+L9zf7klK/bh2W/0+L9zf7klNrDf0 fqDHPwhRc1hhxY1pg/ckpsfY8T/QV/5jf7klNbLxMQX4UU163un2D/Q3eSSm+kpSSlJKUkpSSlJK UkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKcDq2Z0GjOezOxa7b4aXPdi+qToIl/fRJTT/af1V/7hVf +wKSlftP6q/9wqv/AGBSUr9p/VX/ALhVf+wKSna6Jd06/Gfb02ltNe/a4Mp9CXAA/R76FJTopKau X/SML/j3f+eb0lNpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSU1s/DdnY5x2324 xJB9Sh3x4jtKSnM/5sW/+W/Uf+3z/ckpX/Ni3/y36j/2+f7klLt+rVrXB37W6iYIMG4wY8dElO2k pSSmrl/0jC/493/nm9JTaSUwu3+jZ6X09p2/GNElPFf+vD/4T/wFJSv/AF4f/Cf+ApKV/wCvD/4T /wABSUr/ANeH/wAJ/wCApKV/68P/AIT/AMBSUr/14f8Awn/gKSlf+vD/AOE/8BSUr/14f/Cf+ApK V/68P/HP/AUlk/8AXh/8J/4CkpX/AK8P/HP/AAFJSv8A14f/AAn/AICkpX/rw/8AhP8AwFJSv/Xh /wDCf+ApKdX6uf8AOr7c/wDbm77P6R27vTj1NzI/m9eJSU9GkpSSlJKUkpSSlJKUkpq5f9Iwv+Pd /wCeb0lNpJTC9htpsrGhe0tBPmISU8N/43vUf+5NP/S/8ikpX/je9R/7k0/9L/yKSlf+N71H/uTT /wBL/wAikpX/AI3vUf8AuTT/ANL/AMikpX/je9R/7k0/9L/yKSl3f4v+ouM/aaeAPzuwj91JS3/j e9R/7k0/9L/yKSnR6B9UMzpHU2Z119VjGNc0tZun3CO4SU9WkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpsS lJKUkpSSmrl/0jC/493/AJ5vSU2klMbGudW5rDtcQQHeBPdJTz/7C+sn/l27/tof+SSUr9hfWT/y 7d/20P8AySSlfsL6yf8Al27/ALaH/kklMm9C+sMn1OtPIg/RrAMwdvc90lMf2F9ZP/Lt3/bQ/wDJ JKV+wvrJ/wCXbv8Atof+SSUr9hfWT/y7d/20P/JJKV+wvrJ/5du/7aH/AJJJSXI6J1tzwcXrFtbI Eh7A87u+o26JKRfsL6yf+Xbv+2h/5JJSv2F9ZP8Ay7d/20P/ACSSmTehfWGHbutPJj2RWAAZHOuu kpKY/sL6yf8Al27/ALaH/kklK/YX1k/8u3f9tD/ySSmbOh/WAbvU6090thsVgQ7xOqSmH7C+sn/l 27/tof8AkklMmdD+sIc0v608tBG4CsAkd9dySmP7C+sn/l27/tof+SSUr9hfWT/y7d/20P8AySSn U6Xg5eHWftmZZmWu+kXwGCCfoNAkaHWSUlN5JSklNXL/AKRhf8e7/wA83pKbSSmFxYKnmwbmBp3D mRGoSU8XP+L/AP8AKKv/ANgmJKXaP8X73Bg6FXLiAJw2d0lO7/zN+qf/AJT4P/bFf/kUlK/5m/VP /wAp8H/tiv8A8ikpX/M36p/+U+D/ANsV/wDkUlK/5m/VP/ynwf8Ativ/AMikpX/M36p/+U+D/wBs V/8AkUlK/wCZv1T/APKfB/7Yr/8AIpKV/wAzfqn/AOU+D/2xX/5FJSv+Zv1T/wDKfB/7Yr/8ikpq dS+r31R6bU253QKMje7btx8Wt7hoTJGmmiSnO9D6nf8Azq2f+wFf96Sleh9Tv/nVs/8AYCv+9JSv Q+p3/wA6tn/sBX/ekpXofU7/AOdWz/2Ar/vSUr0Pqd/86tn/ALAV/wB6Sleh9Tv/AJ1bP/YCv+9J SvQ+p3/zq2f+wFf96Sleh9Tv/nVs/wDYCv8AvSUr0Pqd/wDOrZ/7AV/3pKdj6uM6Iy279k9Id0tx a31HOx20bxJgSw6wkp3UlNXL/pGF/wAe7/zzekptJKYveK2OsdMNBcY501SU8jn9fqy8j1cbMzsR кAekzHDhI7yXJKa37Wf/AOWvUf8A2Gb/AOSSUR9RP/8ALXqP/sM3/wAkkpX7Wf8A+WvUf/YZv/kk lK/az/8Ay16j/wCwzf8AySSlftZ//lr1H/2Gb/5JJSv2s/8A8teo/wDsM3/ySSlftZ//AJa9R/8A YZv/AJJJSv2s/wD8teo/+wzf/JJKTYfVHPy6GftPPfusYNr8doa6XDRx3aBJTt/WVrnYlQaM0/pP +8/Wz6LvpfyUlPOelb+59YfuKSlelb+59YfuKSlelb+59YfuKSlelb+59YfuKSlelb+59YfuKSle lb+59YfuKSlelb+59YfuKSlelb+59YfuKSlelb+59YfuKSna+rLHtuv3N6kPa3/lAQ3n8zzSU9Ck pq5f9Iwv+Pd/55vSU2klMLjFNhkiGnVv0uO3mkp4j9oP/wC5PW/+2mf+TSUr9oP/AO5PW/8Atpn/ AJNJSv2g/wD7k9b/AO2mf+TSUr9oP/7k9b/7aZ/5NJSv2g//ALk9b/7aZ/5NJSv2g/8A7k9b/wC2 mf8Ak0lK/ad/APuT1v8A7aZ/5NJSv2g//uT1v/tpn/k0lK/aD/8AuT1v/tpn/k0lJsPPe7Lob9o6 wZsYIsraGGXD6fv48UlPT9U6ZX1WltNl11AY7eHUODHHQiCS12mqSnkv2e//ALjdb/7dZ/5BJSv2 e/8A7jdb/wC3Wf8AkElK/Z7/APuN1v8A7dZ/5BJSv2e//uN1v/t1n/kElK/Z7/8AuN1v/t1n/kEl Nrpwv6bk/aa8Hq1x2luy97Xt17wGhJTq/wDODO/8p8z7gkpX/ODO/wDKfM+4JKV/zgzv/KfM+4JK bnTepZGc97bsK/DDACHXAAOnsISU30lNXL/pGF/x7v8AzzekptJKYX/zNn0von6H0uPzfNJTw/q2 /v8A1h+8pKV6tv7/ANYfvKSlerb+/wDWH7ykpXq2/v8A1h+8pKV6tv7/ANYfvKSlerb+/wDWH7yk pXq2/v8A1h+8pKV6tv7/ANYfvKSlerb+/wDWH7ykpvdGoszc0NOR1mn0gLf1p5bW7a5vsPjM8JKd b6yYxysSpgx78qLJ249grcPa7Ukg6JKed/ZL/wDyq6j/AOxLf/IpKV+yX/8AlV1H/wBiW/8AkUlK /ZL/APyq6j/7Et/8ikpX7Jf/AOVXUf8A2Jb/AORSUr9kv/8AKrqP/sS3/wAikpX7Jf8A+VXUf/Yl v/kUlK/ZL/8Ayq6j/wCxLf8AyKSlfsl//lV1H/2Jb/5FJSv2S/8A8quo/wDsS3/yKSnZ+rWGcW69 xxMnF3NAnItFgdrw2AISU9Akpq5f9Iwv+Pd/55vSU2klMbC5tbnMG5wBLW+J7BJTzx619aGmHdJY D4G5v/kklLftz6z/APlVX/283/ySSnZ6fl3X4dducxuPe7dvqDg7bDiBqD3GqSmx6tX77fvCSler V++37wkpXq1fvt+8JKV6tX77fvCSlerV++37wkpXq1fvt+8JKV6tZ0D2/eElOT9Z8UZeHUw4bs6L Z9Ntwoj2u924gz8ElPNfsZn/AJQ2f+xzP/IPKV+xmf8AlDZ/7HM/8ikpX7GZ/wCUNn/scz/yKSlf sZn/AJQ2f+xzP/IpKV+xmf8AlDZ/7HM/8ikpX7GZ/wCUNn/scz/yKSlfsZn/AJQ2f+xzP/IpKV+x mf8AlDZ/7HM/8ikpX7GZ/wCUNn/scz/yKSnc+q+CMS69w6e7B3NaNzsgX7oPEACElPRJKauX/SML /j3f+eb0lNpJTGxzm1uc0SQCQCYkjzSU8Z1Cq/qmR9qzejVPt2hsjPY3QcaNeElNb9k1/wDlJX/7 kG/+TSUr9k1/+Ulf/uQb/wCTSUr9k1/+Ulf/ALkG/wDk0lM2dFNpivoLXkakNz2n8j0lM/8Am9f/ APO7/wCzw/8AJpKV/wA3r/8A53f/AGeH/k0lK/5vX/8Azu/+zw/8mkpX/N6//wCd3/2eH/k0lJcP oV1WXRYeg+kGWMd6n2wO2Q4Hdt3ax4JKdr6z4wycOpjsRubFs7HXDHj2u924kT8ElPNfsmv/AMPK /wD3IN/8mkpX7Jr/APKSv/3IN/8AJpKV+ya//KSv/wByDf8AyaSlfsmv/wApK/8A3IN/8mkpX7Jr /wDKSv8A9yDf/JpKV+ya/wDykr/9yDf/ACaSlfsmv/ykr/8Acg3/AMmkpk3o4e4NZ0JjnHgDPaT/ ANWkpJ/zev8A/nd/9nh/5NJTs/VrptmDde5/TP2fvaBu9cX74PESYSU76Smrl/0jC/493/nm9JTa SUxsax1bm2fQIIdOmh5SU8Zn9J6RVkbOn4WJfTAO9+a5hnuI9VJTX/ZuL/5WYP8A7Hu/9KpKV+zc X/yswf8A2Pd/6VSUr9m4v/lZg/8Ase7/ANKpKbfT3W9KsdbgYODU97drj9t3SJn8+xySm9+3+tf9 x8H/ANi2f3pKV+3+tf8AcfB/9i2f3pKV+3+tf9x8H/2LZ/ekpX7f61/3Hwf/AGLZ/ekpJR1zq9l9 ddlGGGve1ri3KY4gEwYE6lJTe65V0W7Grb1wtFIfLN7nMG+D3YR2lJTi/Yv8X371P/b1v/k0lK+x f4vv3qf+3rf/ACaSlfYv8X371P8A29b/AOTSUuMH6gOIa01EkwB61v8A5NJTo/8AM76uf9xP/Bbf /SiSlf8AM76uf9xP/Bbf/SiSlf8AM76uf9xP/Bbf/SiSk2J9WeiYOQzLxcb07q5LHepYYkEcOeR3 SU6iSlJKUkpq5f8ASML/AI93/nm9JTaSUjv1psBg+12jjA47nwSU8N6GJ/3H6N/7Fn/0okpXoYn/ AHH6N/7Fn/0okpXoYn/cfo3/ALFn/wBKJKV6GJ/3H6N/7Fn/ANKJKV6GJ/3H6N/7Fn/0okpXoYn/ AHH6N/7Fn/0okpXoYn/cfo3/ALFn/wBKJKV6GJ/3H6N/7Fn/ANKJKV6GJ/3H6N/7Fn/0okpNhU4o zKC2jpIItZBryi549w+iPU1Pgkp6zqH7L9Jv7V+z+lu9v2nZt3QePU0mElPLfaK/+4nQP+3KklK+ 0V/9xOgf9uVJKV9or/7idA/7cqSUoZLGkEYvQARqCLK0lNz/AJx9V/0nSf8A2KH/AJJJSv8Anh2X /SdJ/wDYof8AkklK/wCcfVf9J0n/ANih/wCSSUr/AJx9V/0nSf8A2KH/AJJJSv8Anh2X/SdJ/wDY of8AkklOl0XqeZn2WtyXYbgxoI+yWi0yT+dBMJKdZJTVy/6Rhf8AHu/883pKbSSmFrS6p7WgEuaQ A7gyO6SnicnDsw7PRyqOh02QDsebGmD5F6SkW2v9zoH+e/8A8mkpnS3F9Vnrt6EKtw9TY9+7bPu2 y/mElOz6X1H8cL/Ob/ekpXpfUfxwv85v96Slel9R/HC/zm/3pKV6X1H8cL/Ob/ekpXpfUfxwv85v 96Slel9R/HC/zm/3pKSUVfUwXVnHOH6u5vp7XNndPtjXmUlJfrOGnDq3DDP6X/teSGfRd9HaR7kl PNba/wBzoH+e/wD8mkpW2v8Ac6B/nv8A/JpKVtr/AHOgf57/APyaSlba/wBzoH+e/wD8mkpW2v8A c6B/nv8A/JpKVtr/AHOgf57/APyaSlba/wBzoH+e/wD8mkpW2v8Ac6B/nv8A/JpKVtr/AHOgf57/ APyaSnc+q4aLr9renD2t/oDnF3P5+5x0SU9Ekpq5f9Iwv+Pd/wCeb0lNpJTC1xbU9zSAWtJBdwIH dJTxOTmWZlnrZV/Q7rIA3vFjjA8yxJSLdX+/0D/Mf/5BJSt1f7/QP8x//kElK3V/v9A/zH/+QSUr dX+/0D/Mf/5BJSt1f7/QP8x//kElK3V/v9A/zH/+QSUrdX+/0D/Mf/5BJSt1f7/QP8x//kElJsJ1 f2yiHde/nWfzTH7/AKQ+h7PpeCSnpuuYOVnY7K8SvFtc1+4jMaXMAgiW7QdUlPJ7q/3+gf5j/wDy CSlbq/3+gf5j/wDyCSlbq/3+gf5j/wDyCSnc9X6j+GF/mt/uSUr1fqP4YX+a3+5JSvV+o/hhf5rf 7klK9X6j+GF/mt/uSUr1fqP4YX+a3+5JSvV+o/hhf5rf7klN/pL+gOss/Y3ob4HqegADHaYCSnTS U1cv+kYX/Hu/883pKbSSkd+lNhMD2u1cJHHceCSnhvXxP+5HRv8A2EP/AKTSUr18T/ur0b/2EP8A 6TSUR18T/UR0b/2EP/pNJSvXxP8AuR0b/wBhD/6TSUR18T/UR0b/ANhD/wCk0lK9fe/7kdG/9hD/ AOk0lK9fe/7kdG/9hD/6TSUr18T/ALkdG/8AYQ/+k0lK9fe/7kdG/wDYQ/8ApNJSbCuxTmUBt/SS TayBXilrz7h9E+nofBJT0fX827Bxq7KcmnELrNpfe1zmkQTA2A66JKeW9fE/7kdG/wDYQ/8ApNJS vXxP+5HRv/YQ/wDpNJSvXxP+5HRv/YQ/+k0lK9fE/wC5HRv/AGEP/pNJSvXxP+5HRv8A2EP/AKTS UR18T/UR0b/2EP8A6TSUR18T/UR0b/2EP/pNJSvXxP8AuR0b/wBhD/6TSUr18T/UR0b/ANhD/wCk 0lO39V7KX3Xiq3BshrZGHSaiNfzjtbISU9Ekpq5f9Iwv+Pd/55vSU2klI7zFNhJAhrtSJA07hJTw 37Sxf/LPB/8AYB3/AKSSUr9pYv8A5Z4P/sA7/wBJJKV+0sX/AMs8H/2Ad/6SSUr9pYv/AJZ4P/sA 7/0kkpX7Sxf/ACzwf/YB3/pJJSv2li/+WeD/AOwDv/SSSlftLF/8s8H/ANgHf+kklK/aWL/5Z4P/ ALAO/wDSSSlftLF/8s8H/wBgHf8ApJJSbC6hjPzKGjqOG8utYA1uC5pMuGgd6Qg+aSne+s99ePh2 OsyKsYG2N19JvB9rtA0NdB80lPN/tLF/8s8H/wBgHf8ApJJSv2li/wDlng/+wDv/AEkkpX7Sxf8A yzwf/YB3/pJJSv2li/8Alng/+wDv/SSSlftLF/8ALPB/9gHf+kklK/aWL/5Z4P8A7AO/9JJKV+0s X/yzwf8A2Ad/6SSUr9pYv/lng/8AsA7/ANJJKV+0sX/yzwf/AGAd/wCkklO39V8qrIuvFeXj5O1r ZFGOacNe5LGykp6JJTVy/wCkYX/Hu/8APN6Sm0kpHedtNhnbDXHdExpzCSnhf2tX/wCXdf8A7j2/ +QSUr9rV/wDl3X/7j2/+QSUr9rV/+Xdf/uPb/wCQSUr9rV/+Xdf/ALj2/wDkElK/a1f/AJd1/wDu Pb/5BJSv2tX/AOXdf/uPb/5BJSv2tX/5d1/+49v/AJBJSv2tX/5d1/8AuPb/AOQSUr9rV/8Al3X/ AO49v/kElJsLqbH5lDP2zXZutYNgwWt3S4e3ds0nxSU9B9Zr24+HU92Y3BBsj1H0faA72u9u3a6P ikp5z9p0/wDl/T/7jx/6SSUr9p0/+X9P/uPH/pJJSv2nT/5f0/8AuPH/AKSSUr9p0/8Al/T/AO48 f+kklK/adP8A5f0/+48f+kklK/adP/l/T/7jx/6SSUr9p0/+X9P/ALjx/wCkklK/adP/AJf0/wDu PH/pJJSv2nT/AOX9P/uPH/pJJTtfVjKZkXXhvUWZ+1rTtZjfZ9uvM7Gykp6FJTVy/wCkYX/Hu/8A PN6Sm0kpHedtNjp2w1x3RMacwkp4X9ss/wDL6z/2BZ/5JJSv2yz/AMvrP/YFn/kklK/bLP8Ay+s/ 9gWf+SSUr9ss/wDL6z/2BZ/5JJSv2yz/AMvrP/YFn/kklK/bLP8Ay+s/9gWf+SSUr9ss/wDL6z/2 BZ/5JJSv2yz/AMvrP/YFn/kklK/bLP8Ay+s/9gWf+SSUmwurtszKGftuy3dawemcJrd0uHt3btJ8 UlPQfWXJbjYlT3Zp6fNkeoKfX3e13t29vikp5z9rVf8Azwu/9gQkpX7Wq/8Anhd/7AhJSv2tV/8A PC7/ANgQkpX7Wq/+eF3/ALAhJSv2tV/88Lv/AGBCSlftar/54Xf+wISUr9rVf/PC7/2BCSlftar/ AOeF3/sCElk/a1X/AM8Lv/YEJKdr6s5jMq68N6keobWtO04/obNeZ7pKehSU1cv+kYX/AB7v/PN6 Sm0kpi9pcxzWnaSCA4die6Snkuo3ZPTMn7LkdWznPDQ6a6GubB89ySmr+1n/APlr1H/2Gb/5JJSv 2s//AMteo/8AsM3/AMkkpX7Wf/5a9R/9hm/+SSU6eD9a8HFxm05DszKsaTNr6YJkzwHdklNj/nl0 v/RZX/bX+1JSv+eXS/8ARZX/AG1/tSUr/nl0v/RZX/bX+1JSv+eXS/8ARZX/AG1/tSUzp+tvTb7m UMqyQ6xwYC6qBLjGplJST6y3voxKnMy7MImyN9VXrE+13tLZCSnnP2jkf+XmX/7Bn/yaSlftHI/8 vMv/ANgz/wCTSUr9o5H/AJeZf/sGf/JpKV+0cj/y8y//AGDP/k0lK/aOR/5eZf8A7Bn/AMmkpX7R yP8Ay8y//YM/+TSUr9o5H/l5l/8AsGf/ACaSlftHI/8ALzL/APYM/wDk0lK/aOR/5eZf/sGf/JpK dr6s5Nl914s6hdnQ0ENuoNIbryDuMpKegSU1cv8ApGF/x7v/ADzekptJKYXGKbDJENOrfpcdvNJT xH7Qf/3J63/20z/yaSlftB//AHJ63/20z/yaSlftB/8A3J63/wBtM/8AJpKV+0H/APcnrf8A20z/ AMmkpX7Qf/3J63/20z/yaSlftB//AHJ63/20z/yaSlftB/8A3J63/wBtM/8AJpKV+0H/APcnrf8A 20z/AMmkpX7Qf/3J63/20z/yaSk2Hnvdl0N+0dYM2MEWVtDDLh9P38eKSnd+slj68SosvyccmyN2 Kz1Hh3u0IkaJKed+1Xf+WXVv/Yc/+TSUr7Vd/wCWXVv/AGHP/k0lK+1Xf+WXVv8A2HP/AJNJSvtV 3/ll1b/2HP8A5NJSvtV3/ll1b/2HP/k0lK+1Xf8All1b/wBhz/5NJTp4HS+odQxxk1dYza2kkbbW bHaeW9JTY/5u9U/8u8r7v/MklK/5u9U/8u8r7v8AzJJTd6X0zLwHvdk59uaHgANTEBsdxqUlOikp q5f9Iwv+Pd/55vSU2klML/5mz6X0T9D6XH5vmkp4f1bf3/rD95SUr1bf3/rD95SUr1bf3/rD95SU р1бф3/рд95сур1бф3/рд95сур1бф3/рд95сур1бф3/рд95сур1бф3/рд95сур1бф3/рд95сумв7б Dl0Av67/ADjP50n0/pD6f8nxSU9P1XqTumUsubjW5Re7ZspG4jQmT5aJKcv/AJ23f+VOb/22f7kl K/523f8AlTm/9tn+5JTOr61W2WsrPSsxu9wbucwwJMSdELO+kpSSlJKUkpSSlJKUkpSSmrl/0jC/ 493/AJ5vSU2klML/AOZs+kfadGfS4/N80lPD7Lv9B9YP88/+kklK2Xf6D6wf55/9JJKVsu/0h2g/ zz/6SSUrZd/oPrB/nn/0kkpWy7/QfWD/ADz/AOkklK2Xf6D6wf55/wDSSSlbLv8AQfWD/PP/AKSS УрЗд/оПрБ/нн/вБЖЖКВсу/0х2г/зз/6ССУмв2В/бКДЖп66Б6жНбХХ0х7х9П8АР/Р8УлПУ9Сз3дПкб a3Gvy9ztuzHZvcNCZI8NElPIelb+59YfuKSlelb+59YfuKSlelb+59YfuKSlelb+59YfuKSlelb+ 59YfuKSlelb+59YfuKSlelb+59YfuKSlelb+59YfuKSlelb+59YfuKSna+rLHtuv3N6kPa3/AJQE N5/M80lPQpKauX/SML/j3f8Anm9JTaSUwuE02CCfadG6E6dklPE/Zbv/ACt6t/7EH/yCSlfZbv8A yt6t/wCxB/8AIJKV9lu/8rerf+xB/wDIJKV9lu/8rerf+xB/8gkpX2W7/wArerf+xB/8gkpX2W7/ AMrerf8AsQf/ACCSlfZbv/K3q3/sQf8AyCSlfZbv/K3q3/sQf/IJKV9lu/8AK3q3/sQf/IJKTYeN cMugnp/U2AWMO595LR7hq4bOPFJTufWWk34lTRXl2RZMYTg1/wBF30twOiSnnP2e/wD7jdb/AO3W f+QSUr9nv/7jdb/7dZ/5BJSv2e//ALjdb/7dZ/5BJSv2e/8A7jdb/wC3Wf8AkElK/Z7/APuN1v8A 7dZ/5BJSv2e//uN1v/t1n/kElK/Z7/8AuN1v/t1n/kElK/Z7/wDuN1v/ALdZ/wCQSUr9nv8A+43W /wDt1n/kElO19WcZ1F15NWfXLRrnPDmnX8za0apKegSU1cv+kYX/AB7v/PN6Sm0kphaA6p7XSQWk EAwYjxMJKeW/ZPR/+42Z/wCxVP8A71JKV+yej/8AcbM/9iqf/epJSv2T0f8A7jZn/sVT/wC9SSlf sno//cbM/wDYqn/3qSUr9k9H/wC42Z/7FU/+9SSlfsno/wD3GzP/AGKp/wDepJS7ej9Je4NZi5rn HgDKpJP/ALNJKS/83sH/ALgdQ/8AYir/AN6UlK/5vYP/AHA6h/7EVf8AvSkplV0PEptZczAz91bg 9s31ES0yJh3lJTc6nQeq0toycHMa1jt4NVlDTMEc/apNJTm/82sT/uJ1L/t+j/0ukpX/ADaxP+4n Uv8At+j/ANLpKV/zaxP+4nUv+36P/S6Slf8ANrE/7ids/wC36P8A0ukpX/NrE/7idS/7fo/9LpKV /wA2sT/uJ1L/ALfo/wDS6Slf82sT/uJ1L/t+j/0ukpX/ADaxP+4nUv8At+j/ANLpKV/zaxP+4nUv +36P/S6SnT6J0qnp9lr6qcqovaATk2VvBg/m+nY9JTrpKauX/SML/j3f+eb0lNpJTC6PRfO2Npnd 9Hjv5JKeL2YH7vQv+3bP/IpKVswP3ehf9u2f+RSUkor6V6zPtLeiCmR6hrteXbe+3c0CulOj6X1H 8cL/ADm/3pKV6X1H8cL/ADm/3pKV6X1H8cL/ADm/3pKSUO+pmNa2/Hfh22MMte17ZB+9JToN670Z 7gxmbQ5ziAALGySfmkpvJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpq5f9Iwv+Pd/55vSU2kl MLZ9J8Ak7TAAk8eBSU8b6v1i/wC493/sBV/6VSUr1vrF/wBx7f8A2Aq/9KpKV631i/7j2/8AsBV/ 6VSUlxR9YMnIZQ5jqA+ZstwagxsCdSLCkp0/2N1r/udjf+wjP/JJKV+xutf9zsb/ANhGf+SSUr9j da/7nY3/ALCM/wDJJKUOjdbBkZ2MCOD9kZ/5JJSX7D9Zf/LSr/2GH/kklK+w/WX/AMtKv/YYf+SS Ur7D9Zf/AC0q/wDYYf8AkklK+w/WX/y0q/8AYYf+SSUr7D9Zf/LSr/2GH/kklK+w/WX/AMtKv/YY f+SSUr7D9Zf/AC0q/wDYYf8AkklK+w/WX/y0q/8AYYf+SSUr7D9Zf/LSr/2GH/kklN3p9HUaWvHU MluUSRSsLKxXtHfgmUlNtJSklKSUpJTVy/wCkYX/Hu/8APN6Sm0kpjYJrcIBkHRxgcdykp5H7K/j7 B/8ADVySlfZX/wDcD/4auSur7K//ALgf/DVySlfZX/8AcD/4auSUr7K//ub/8NXJKV9lf/3A/wDh q5JTs4/V8+y5jMjEppqJ99gy2PLR47QwSkp0fteL/pq/88f3pKV9rxf9NX/nj+9JSvteL/pq/wDP H96SmbLarQTU9rwOS0g/kSUzSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJTVy/6Rhf8e7/AM83pKbSSlnN а9pY4SHCCPEFJTnf83OhcfYqvuSUr/m30L/UDT/mpKV/zb6F/wBwaf8ANSUr/m30L/udt/mpKV/z b6F/3Bp/zUlK/wCbfQv+4NP+akpX/NvoX/cGn/NSUr/m30L/ALg0/wCakpX/ADb6F/3Bp/zUlK/5 t9C/7g0/5qSm1h5GF09jmYVLaWvMuDBelJTYSupJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJTVy/6Rhf8e7/ AM83pKbSSmL95Y4MIDoO0nieySnG+z/W7/uXh+X6NySlfZ/rd/3Lw/8AttySlfZ/rd/3Lw/+23JK V9n+t3/cvD/7bckpX2f63f8AcvD/AO23JKV9n+t3/cvD/wC23JKV9n+t3/cvD/7bckpX2f63f9y8 P/ttySlfZ/rd/wBy8P8A7bckpX2f63f9y8P/ALbckpX2f63f9y8P/ttySlfZ/rd/3Lw/+23JKV9n +t3/AHLw/wDttySlfZ/rd/3Lw/8AttySlfZ/rd/3Lw/+23JKV9n+t3/cvD/7bckpX2f63f8AcvD/ AO23JKV9n+t3/cvD/wC23JKV9n+t3/cvD/7bckpX2f63f9y8P/ttySm106rrrL3Hqd+PbVsIa2lp a7dIg69olJTopKauX/SML/j3f+eb0lJPtmJ/p6/89v8AekpX2zE/09f+e3+9JSvtmJ/p6/8APb/e kpX2zE/09f8Ant/vSUr7Zif6ev8Az2/3pKV9sxP9PX/nt/vSUr7Zif6ev/Pb/ekpX2zE/wBPX/nt /vSUr7Zif6ev/Pb/AHpKV9sxP9PX/nt/vSUr7Zif6ev/AD2/3pKV9sxP9PX/AJ7f70lK+2Yn+nr/ AM9v96SlfbMT/T1/57f70lK+2Yn+nr/z2/3pKV9sxP8AT1/57f70lK+2Yn+nr/z2/wB6SlfbMT/T 1/57f70lK+2Yn+nr/wA9v96SlfbMT/T1/wCe3+9JSvtmJ/p6/wDPb/ekpX2zE/09f+e3+9JSvtmJ /p6/89v96SlfbMT/AE9f+e3+9JTWy8vEN+FF1el7p94/0N3mkp//2Q==
  • 2JPEG256256/9j/4AAQSkZJRgABAgeEASABIAAD/7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA+0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB/+4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAAQUAAgAg/9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED/wAARCAEA AMYDAREAAhEBAxEB/8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14/NGJ5SkhbSV xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0 ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2+f3/9oADAMB AAIRAxEAPwD0fp+HiHAxiaKyTTX+Y390eSSmx9jxP9BX/mN/uSUr7Hif6Cv/ADG/3JKV9jxP9BX/ AJjf7klK+x4n+gr/AMxv9ySlfY8T/QV/5jf7klK+x4n+gr/zG/3JKV9jxP8AQV/5jf7klK+x4n+g r/zG/wBySlfY8T/QV/5jf7klK+x4n+gr/wAxv9ySlfY8T/QV/wCY3+5JSvseJ/oK/wDMb/ckpX2P E/0Ff+Y3+5JSvseJ/oK/8xv9ySlfY8T/AEFf+Y3+5JSvseJ/oK/8xv8AckpX2PE/0Ff+Y3+5JSvs eJ/oK/8AMb/ckpX2PE/0Ff8AmN/uSur7Hif6Cv8AzG/3JKV9jxP9BX/mN/uSur7Hif6Cv/Mb/ckp X2PE/wBBX/mN/uSUhvw8T1cf9BX/ADh/Mb/o7PJJSTp3/J+L/wATX/1ISU2ElKSUpJSklKSUpJSk lKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUhv8A53H/AOMP/nuxJTHp3/J+L/xNf/Uh JTYSU135+DW4ssyKmuaYLXPaCD5glJS37S6d/wByqf8Atxv96SlftLp3/cqn/txv96SlftLp3/cq n/txv96SlftLp3/cqn/txv8AekpX7S6d/wByqf8Atxv96SlftLp3/cqn/txv96SlftLp3/cqn/tx v96SnP6lVg9RtZY3rFmJsbt24+Q1jTrMkTykpp/srD/+eHL/APYtqSk3/N2K/WPWs/043b/tHt28 zPEJKQ/srD/+eHL/APYtqSm70xuD042F3Vn5fqACMnIa/bE/R17ykpv/ALS6d/3Kp/7cb/ekpX7S 6d/3Kp/7cb/ekpX7S6d/3Kp/7cb/AHpKV+0unf8Acqn/ALcb/ekpX7S6d/3Kp/7cb/ekpX7S6d/3 КП/7кб/экпХ7С6д/3Кп/7кб/АХпКЗМзсГ14ррыКнудоГте0к/АапКТпКQ3/зуП8А8Йф/АД3Ыкпж0 7/k/F/4mv/qQkpsJKeL6oyeo5B9Lox/SO1yLItP9ceqNUlNXZ/wPQf8At3/1MkpWz/geg/8Abv8A 6mSUrZ/wPQf+3f8A1MkpWz/geg/9u/8AqZJStn/A9B/7d/8AUySlbP8Ageg/9u/+pklK2f8AA9B/ 7d/9TJKVs/4HoP8A27/6mSUrZ/wPQf8At3/1Mkp614/yBG3H/oo9pP6t9Aabt3838+ElPJbP+B6D /wBu/wDqZJStn/A9B/7d/wDUySlbP+B6D/27/wCpklK2f8D0H/t3/wBTJKVs/wCB6D/27/6mSUrZ /wAD0H/t3/1MkpWz/geg/wDbv/qZJStn/A9B/wC3f/UySlbP+B6D/wBu/wDqZJTc6OyOp459Lo7f dzjWTbwfoD1Xa/JJT2SSkN/87j/8Yf8Az3Ykpj07/k/F/wCJr/6kJKbCSnjOqf8AKOR/yL/OO/pH 87/b80lNX/3AJKV/7gElK/8AcAkpX/uASUr/ANwCSlf+4BJSv/cAkpX/ALgElK/9wCSnrm1WXdEZ VU2h734zWtaBOOSWCAB+5/BJTyl+Pfi2uoya+hVWsjcx4giRIkHyKSmH/uASUuzbuG/9g7ZG6OY7 pKd3/sJ/7of+BpKV/wBhP/dD/wADSUr/ALCf+6H/AIGkpX/YT/3Q/wDA0lK/7Cf+6H/gaSlf9hP/ AHQ/8DSUmw/+an2mv7D9j+0T+j9LZvn+TGqSnZSUhv8A53H/AOMP/nuxJTHp3/J+L/xNf/UhJTYS U8n1rDzMfKsybh0ium6w+m/Jql7u/upPpGSkpzd//AA3Qf+2v/UKSlb/+G6D/ANtf+oUlK3/8N0H/ ALa/9QpKVv8A+G6D/wBtf+oUlK3n/TdB0/4L/wBQpKVv/wCG6D/21/6hSUrf/wAN0H/tr/1CkpW/ /hug/wDbX/qFJTvNyfqVtG4YExrFbOf8xJTqX3Mr6U6/BfVUxtG6h7tKmt2yw+0fRhJTyF2VdkWG 7Iyuh32Ojc+ysucYECSaSeAkphv/AOG6D/21/wCoUlK3/wDDdB/7a/8AUKSlb/8Ahug/9tf+oUlK 3/8ADdB/7a/9QpKVv/4boP8A21/6hSUrf/w3Qf8Atr/1CkpW/wD4boP/AG1/6hSUrf8A8N0H/tr/ ANQpKbnR3z1PHHq9Hd7uMauLeD9A+k3X5pKeySUhv/ncf/jD/wCe7ElMenf8n4v/ABNf/UhJTYSU 8h2bqN5zbqLOp4TWV2ODKbqS9zPIzW7VJTS+2f8Amy6Z/wCwv/qFJSvtn/my6Z/7C/8AqFJSvtn/ AJsumf8AsL/6hSUr7Z/5sumf+wv/AKhSUr7Z/wCbLpn/ALC/+oUlK+2f+bLpn/sL/wCoUlK+2f8A my6Z/wCwv/qFJSvtn/my6Z/7C/8AqFJSvtn/AJsumf8AsL/6hSU9W9/+QPU9Wofqod6xZ+i+gPds 2/R8oSU8p9s/82XTP/YX/wBQpKV9s/8ANl0z/wBhf/UKSlfbP/Nl0z/2F/8AUKSlfbP/ADZdM/8A YX/1CkpX2z/zZdM/9hf/AFCkpX2z/wA2XTP/AGF/9QpKV9s/82XTP/YX/wBQpKV9s/8ANl0z/wBh f/UKSlfbP/Nl0z/2F/8AUKSm50jK39Sx2/bsC2XfQpx9jzofou9IQkp7BJSG/wDncf8A4w/+e7El Menf8n4v/E1/9SElNhJTxfVOoen1HIr/AGxRRtscPSdh+oW+Rf6Lp+9JTV/an/m9x/8A2B/990lK /an/AJvcf/2B/wDfdJSv2p/5vcf/ANgf/fdJSv2p/wCb3H/9gf8A33SUr9qf+b3H/wDYH/33SUr9 qf8Am9x//YH/AN90lK/an/m9x/8A2B/990lK/an/AJvcf/2B/wDfdJSv2p/5vcf/ANgf/fdJT1r7 Y6B6/wBoaP1UP+0+n7foA+p6W3jvthJTyX7U/wDN7j/+wP8A77pKV+1P/N7j/wDsD/77pKV+1P8A ze4//sD/AO+6SlftT/ze4/8A7A/++6SlftT/AM3uP/7A/wDvukpX7U/83uP/AOwP/vukpX7U/wDN 7j/+wP8A77pKV+1P/N7j/wDsD/77pKV+1P8Aze4//sD/AO+6Sm50fqHq9Tx6/wBr05G50ek3D9Mu 0Ogf6LY+9JT2SSkN/wDO4/8Axh/892JKY9O/5Pxf+Jr/AOpCSmwkp4zqnU/S6jkV/tr7PtscPS+y б9н8ндт1СУ1ф2в8А+б//АНкв/МУлК/а//м//АПЗЛ/ваксСУр9р/8Ам/8А/ЗЛ/АМхСУр9р/вДм/вД/ АГС/8xSUr9r/APm//wDZL/zFJSv2v/5v/wD2S/8AMULK/a//AJv/AP2S/wDMULK/a/8A5v8A/wBk v/MUlk/a/wD5v/8A2S/8xSU9Y+6OgfaPtMfqof8Aatn8gh2PT/GElPJ/tf8A83//ALJf+YpKV+1/ /N//AOyX/mKSlftf/wA3/wD7Jf8AmKSlftf/AM3/AP7Jf+YpKV+1/wDzf/8Asl/5ikpX7X/83/8A 7Jf+YpKV+1//ADf/APsl/wCYpKV+1/8Azf8A/sl/5ikpX7X/APN//wCyX/mKSnV6AcvqGQMmnqwy 6aHD1a/swqmQYEkApKeoSUhv/ncf/jD/AOe7ElMenf8AJ+L/AMTX/wBSElNhJTx/U86+vqGQxvWM mgNscBUzFL2t8g7eJSU1f2jkf+XmX/7Bn/yaSlftHI/8vMv/ANgz/wCTSUr9o5H/AJeZf/sGf/Jp KV+0cj/y8y//AGDP/k0lK/aOR/5eZf8A7Bn/AMmkpX7RyP8Ay8y//YM/+TSUr9o5H/l5l/8AsGf/ ACaSlftHI/8ALzL/APYM/wDk0lK/aOR/5eZf/sGf/JpKeuoyW0dKqy7nuuayhtj7C2HvAaCXbNYJ 8ElPM5/WPtWW+/F6rlYtTo20jELg2AAfduHJEpKa/wC0cj/y8y//AGDP/k0lK/aOR/5eZf8A7Bn/ AMmkpX7RyP8Ay8y//YM/+TSUr9o5H/l5l/8AsGf/ACaSlz1G/SOuZY8f1M6/9NJS37RyP/LzL/8A YM/+TSUr9o5H/l5l/wDsGf8AyaSlftHI/wDLzL/9gz/5NJTb6TnXWdRoY7q+TkBzoNT8U1tdodC/ eYSU9ekpDf8AzuP/AMYf/PdiSmPTv+T8X/ia/wDqQkpsJKcbK6h2G/Isur6tkUse4ubU0aNB7D3J KRf83eqf+XeV93/mSSlf83eqf+XeV93/AJkkpX/N3qn/AJd5X3f+ZJKV/wA3eqf+XeV93/mSSlf8 3eqf+XeV93/mSSlf83eqf+XeV93/AJkkpX/N3qn/AJd5X3f+ZJKV/wA3eqf+XeV93/mSSlf83eqf +XeV93/msSnVONccD7IL3i30hX9o/P3Bu31Pj3SU5X/N3qn/AJd5X3f+ZJKV/wA3eqf+XeV93/mS Slf83eqf+XeV93/mSSlf83eqf+XeV93/AJkkpX/N3qn/AJd5X3f+ZJKV/wA3eqf+XeV93/mSSlf8 3eqf+XeV93/mSSlf83eqf+XeV93/AJkkpX/N3qn/AJd5X3f+ZJKTYnROoY2TXfb1bIyGMMuqePa7 yPuSU7CSkN/87j/8Yf8Az3Ykpj07/k/F/wCJr/6kJKbCSnGyui9RvyLLq+pZFTHuLm1tfDWg9h7C kpF+wOqf+W2V/wBuf+YJKV+wOqf+W2V/25/5gkpi7oXVGif2rlcgfzniY/c80lMv2B1T/wAtsr/t z/zBJTYwOldQw8j1rc67KbBHp2vluvfRiSnTm791v+cf/IJKYufc0TsbyB9I9zH7nmkplN37rf8A OP8A5BJSpu/db/nH/wAgkpU3fut/zj/5BJSpu/db/nH/AMgkpy8v6z9Kwch+JlXNrtrgPbFpiQDy 2kjgpKQ/88uhf9yW/wCbd/6QSUr/AJ5dC/7kt/zbv/SCSlf88uhf9yW/5t3/AKQSU6HT+qUdVpdk YDm21tcay6Xt9wAMQ+tp4ckptTd+63/OP/kElLTd+43/ADj/AOQSUvN37rf84/8AkElKBtn3NaB5 OJ/76ElM0lIb/wCdx/8AjD/57sSUx6d/yfi/8TX/ANSElNhJTT6hdnMqH7NYx926HC4PDdsGYLGn WYSU0PtX1p/7j4f33f8AkElK+1fWn/uPh/fd/wCQSU28a/Odjk9SYxlvqt2igWFu2WRO5o1mUlNT 7V9af+4+H993/kElK+1fWn/uPh/fd/5BJSvtX1p/7j4f33f+QSUlx7+sWOLep1Usp9sHH9Uu3b2R 9Jo0iUlN/wDRf8L/AOCJKV+i/wCF/wDBelNbAdlupJ6kwMt3HaKDc5u2BE7o1mUlNn9F/wAL/wCC JKRuZjm5steZa4mRZ2LUlMvSxf3H/c9JSvSxf3H/AHPSU0a29Q+3ltlFQwtzoe03ertg7dI288pK b7W0NENFgHl6gSUv+i/4X/wRJTFhrLng+ro6B/OfutKSnLfZ9ZN7vTpxyyTtLn5Ex2n2pKdarbDd 28PgT/ObZ7/SSUnSUhv/AJ3H/wCMP/nuxJTHp3/J+L/xNf8A1ISU2ElPLfWTo9GZni+s4AsLALft d1rHyOIbW8CISUkq6B9T/SZ6wx/U2jftyX7d0axNvEpKTU/Vj6pZBIoprtI1IZfY6PutSU2afq90 Xppdfi0ek5wFb3F7z7HObuHuefBJTzNn1dr9R3pO6T6e47N2RfO2dJizlJTY6b9Xuli937WPTnU7 DtGPkXbt8iJ32AREpKdL9gfUvwp/9iX/APpVJTt5TKXYrq7I9F21rpMDaSAdfgkp4l31dbuOx3SN snbORkTHn+kSUt/zd/ldH/8AYjI/9KJKV/zd/ldH/wDYjI/9KJKbHT+i5uLmV39Od0n7Szd6e269 51aQ72lzuxPZJT0uHbnY7A/rlmO2yX7XUktr2/o4k2RrMpKbH7S6d/3Kp/7cb/ekpX7S6d/3Kp/7 cb/ekpX7S6d/3Kp/7cb/AHpKV+0unf8Acqn/ALcb/ekpX7S6d/3Kp/7cb/ekpnj213epZU9tjC7R zSCDDWjkJKTJKUkpSSkN/wDO4/8Axh/892JKY9O/5Pxf+Jr/AOpCSmwkp5n6w4fTcjP32ZmHi3Bg FjchjXvP7p9zm9klOZ+zOmf+WvTf+2Wf+lElOv0W7oHSqnTnYbrnn3WVba5b2G0OKSnSPVuk5Y9C rkpuLiCWNeCdoI3cHwSU8u/pvSS9xr6n01rSSWtNLDA7CfUSUnwMH6vU3F2fm9Pyay0gMaxlZDpG ш57Скпв+л9Р/ХК/зм/3пКдвКФП2Уи2ПР9у6еНкиЗ8оСУ8а7пнСи4лвВОМгТоПРЙЙХ/биСлфсзпн /lr03/tln/pRJSv2Z0z/AMtem/8AbLP/AEokpPg4GPVlVvwOrdPGTO2v06GbpcNsD9J4FJTq5mJe MO2rrmbRY17T6VtlTWMY6Wxubu1SU4f7M6Z/5a9N/wC2Wf8ApRJSv2Z0z/y16b/2yz/0okpX7M6Z /wCWvTf+2Wf+lElK/ZnTP/LXpv8A2yz/ANKJKdSij6mMpYy+zBstDQHvBa0Od3O3dokp0MTqXQMG n0qMnHpo3E1ND2hsQN0a/vSkpL+3+if9zsf/ALcb/ekpnT1npORa2mjLpsseYaxrwST5CulN1JSG /wDncf8A4w/+e7ElMenf8n4v/E1/9SElNhJTk9W6EepXtvryPs5DdrgKmP3HxJekpsYvSMKjHrqt qqvewQ611TAXHxIASUl/ZvTv+4tP/bbf7klLOwcKoB9ePUx25olrGgwXAdgkpx7PqnY+xz252xri SGjHqgAnjhJTY6d9XGYd7rcq5uYwsLRW+mtoBJB3aDySU6P7N6d/3Fp/7bb/AHJKSXtaatjgC0ua CDxG4aJKcF31StLiRn7QTIh3erT8ElKb9UrQ4E5+4AyR9nq1/BJTtfs3p3/cWn/ttv8AckpdmBg1 uD68eprmmQ5rGgg+RASUw6hijNroMXBhex215aH7TLPdtdokpxv+aN3/AJYH/wBh6v7klK/5o3f+ WB/9h6v7klK/5o3f+WB/9h6v7klK/wCaN3/lgf8A2Hq/uSUr/mjd/wCWB/8AYer+5JSHqnSsjGw6 MfHbbk2V2PD7aKKy4ghrhuadBykpy/sXVP8AuPm/+w1KSnV+rvTMo5n2rJF1Ix4IrvorZv3B49rm a+3lJT1KSkN/87j/APGH/wA92JKY9O/5Pxf+Jr/6kJKbCSnNzeifbcg5h3/Ox9wA9PHu2MECNG7S кпр/АПНн/wA2vU//AGI/8wSU6OBhfYaPQ9e7J9xd6mQ/1H69t0DRJSTIbvqLJLdxaJboRLhqElPJ 2dM+sLbHNrr6m9oJDXftOoSAdDHppKT9P6N1bIuczPs6nhVhpIs+3stl0j27WVg8HlJTof8ANn/z a9T/APYj/wAwSU6mTXvxzVuc3dtbvaYcJIEg+KSnk3dN+sQcQ2rqbgDof2nUJHj/ADSSlv2d9Y/9 B1P/ANylX/pJJSv2d9Y/9B1P/wBylX/pJJTOjC+sdF1d32bqNnpua/ZZ1OpzHbTO1w9PUHukp1+o vysjpJvyWWYF7a3vdXTkNY4bXNgevBaAQkp5X7dkf9yMv/3MUf8ApNJSvt2R/wByMv8A9zFH/pNJ Svt2R/3Iy/8A3MUf+k0lK+3ZH/cjL/8AcxR/6TSU6nQOtNxclzMy53pWjW3K6hVkhhbMbWNa06yk pN9YMlj21Z2HlXOrtc5g+z5teLWdobrL2uDjOiSnF+3ZH/cjL/8AcxR/6TSU6f1eObl9RreH5j6a jNrndRqyGNlrtofWxgJkhJT2CSkN/wDO4/8Axh/892JKY9O/5Pxf+Jr/AOpCSmwkpoZfXukYF5xs vJbVa0AlpDpg6jgFJSD/AJ1fV/8A7ms+53/kUlK/51fV/wD7ms+53/kUlN999NmKzKY4Gp+yxr+x AS10/ckpof8AOr6v/wDc1n3O/wDIpKV/zq+r/wD3NZ9zv/IpKV/zq+r/AP3NZ9zv/IPKdDItZXQb nGGNLXl3g0EElJTn/wDOr6v/APc1n3O/8ikpX/Or6v8A/c1n3O/8ikpX/Or6v/8Ac1n3O/8AIpKV /wA6vq//ANzWfc7/AMikpX2/pvXhbhYOSx7nVO3HZv2glmpbY3aUlND/AJm/92qv/YPH/wDIJKdP F6B0unHZVfi42RY0Q611FbS7Xwa2ElJf2J0b/uBi/wDbLP8AyKSlfsTo3/cDF/7ZZ/5FJSv2J0b/ ALgYv/bLP/IpKU3pnTXsOO/EodVU+a6zW0tbua0na3bAlJSv2J0b/ubi/wDbLP8AyKSk2NhYeHu+ yUVUb43ekxrN0TE7QPFJSdJSG/8Ancf/AIw/+e7ElMenf8n4v/E1/wDUhJTYSUic7G3HeWbu8xKS lpxPGv8A6KSlTieNf/RSUtbbRsDQ9kbmaSONwSU41n1dossdZ+1sxm5xdtbeABJmBpwkps9N6Rj9 Pvdc7Pvyw5hZsyLQ9okg7gPHRJTozieNf/RSUtbbSWAb2n3N0kfvBJTxtvT+uGx5bXmbS4xHUaQI nsNqSmP7O67/AKPN/wDclT/5FJTsD6tVEAnq+aD3HrjT8ElNjC6HRh5TMl3UsnIDJ/RXWhzHSC33 N8plJTp78ZtzS1zB7XAkEDu1JSX16f8ASN+8JKV69P8ApG/eElK9en/SN+8JKV69P+kb94SUr16f 9I37wkpgy6ndZ726u8R+61JTP16f9I37wkpQtqcYa9pJ7AhJTNJSG/8Ancf/AIw/+e7ElMenf8n4 v/E1/wDUhJTYSU52Z0PDzrzkXPva9wAIrtcxugjhpSUg/wCa/T/9Llf9vv8A70lK/wCa/T/9Llf9 vv8A70lK/wCa/T/9Llf9vv8A70lK/wCa/T/9Llf9vv8A70lK/wCa/T/9Llf9vv8A70lK/wCa/T/9 Llf9vv8A70lK/wCa/T/9Llf9vv8A70lK/wCa/T/9Llf9vv8A70lK/wCa/T/9Llf9vv8A70lK/wCa /T/9Llf9vv8A70lK/wCa/T/9Llf9vv8A70lK/wCa/T/9Llf9vv8A70lN7A6fR06p1VDrHNc7cTa8 vMxHLvgkptJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpDf/O4/wDxh/8APdiSmPTv+T8X/ia/+pCSmwkpws/6vdLf dZmZd7qvWeSS6xzGydYHvASU1f2D9Xv+5rf+3z/6VSUu36v9Ae4MZmBznEBrReSST2H6VJSZv1R6 e4uG+32mP5x/gD+/5pKYXfVjo2PAvyTVu433ObMeE2JKZ1/VTpVzBZVc+xh5c2x5BjTkWJKdHp3T m9MY/FxnewkWkv3PMu9vJf8AyElNyLv3m/5p/wDJpKVF37zf80/+TSUqLv3m/wCaf/JpKWi799v+ af8AyaSmn1PqVnTG1udTdk+oSIxqTYRH736QJKaH/Ok/+V+f/wCwv/qZJSv+dJ/8r8//ANhf/UyS lf8AOk/+V+f/AOwv/qZJTYwOuvz8luMMXKoLgT6l9GxggTqfVKSnUi795v8Amn/yaSlRd+83/NP/ AJNJS0Xfvt/zT/5NJS8XfvN/zT/5NJSgLZ9zmkeTSP8AvxSUzSUhv/ncf/jD/wCe7ElMenf8n4v/ ABNf/UhJTYSU5nU8jolv6n1V1B2OD/TusraQYMO2usB4KSnncrp3SLMh78TN6dTSY2VubQ8t0/e9 cTqkp1ejdO6GWVmtmNmZdB3utx/T0IdLDtZY6ISUk6pmX1ZBZT1Cnp5+k6u8VFzpDQHDfa3TRJTk 5jB1AsOb1fAvNchm9lBief8AD+SSkuNffh0tx8breDVUydrGsoAEkuP+H8Skp08TqWG2rfn5mPkv ADTeHUsaTL3Bv84RMJKT/tjoX+nxf+3af/SiSmtj9SwGZF78jOxLaXmaaw6hpYNdC71fckpvY+b0 3LcWYhpvc0SW1PqeQPE7XlJSSprC0zj/AJzuzP3j/KSUz2V/9x/wZ/5JJTSycTqNmWyzFeynHG3f Saa3F0h4e/fpISU3dlf/AHH/AAZ/5JJStlf/AHH/AAZ/5JJTjt6f19zQ6vKra0iWtONWSAeBPqJK X/Z31h/7mVf+wtf/AKUSUr9nfWH/ALmVf+wtf/pRJTd6fRkVVPZmtGRAH62NYxgiGwNu4pKalvT+ vOte6rKrYwuJY041ZIbOgn1NUlOrUwNDd1UOAEvho18dCkpOkpDf/O4//GH/AM92JKY9O/5Pxf8A ia/+pCSmwkp5j6xDpb8+Lc7Gw7msAsbbh25DnTq073tJ4SU5XpdJ/wDLnC/9xtP/AJFJSbHvxcMu difWDHoLtHGrp9TCQPHaAkpt9Xd06/7McjqOPVeamPddbh23m9jmM2vAe07BIcYHikpzvS6T/wCX OF/7jaf/ACKSnYZnfUgMaHjCc4AAu+ztEnxj00lJBm/U/wBNz9uJ9n3NH8yNvqQ7ts5hJTH7f9Rv 3cL/ALYH/pNJSvt/1G/dwv8Atgf+k0lOh0i3oF7rX9GbQHMAFrqawww6YBhrf3UlKu650np9hx8z ИбВЗЛнбСДМФзо4БСУй/51фВ//уаз7нф+РСУр/нВ9Х/8Ауаз7нф8АкУлК/вКдХ1ф/АО5рПуд/5ФЖС v+dX1f8A+5rPud/5FJTpUfzNf9Vv5ElJElKSUjr+nZ/WH/UtSUkSUpJSklIb/wCdx/8AjD/57sSU x6d/yfi/8TX/ANSElNhJSN+PRY7dZWxzj3c0E/ikpj9kxf8AQ1/5g/uSUr7Ji/6Gv/MH9ySmlndH r6i8RdZjekS0ejtEgtZAO5ruI0SU1f8Amq3/AMsMr72f+k0lOszCxWsa01MdAAktbJjudElNbN6X TmNdjsccb6Dt9IaHab/FpSU02fVdjHtec7JcGkHa4sgx2PsSU632TF/0Nf8AmD+5JTOumqqfSY1k 87QBMfBJTzP1le2u2k7nsLvUnZfTTMPPPr6n5JKcb12/6a7/ANjcT+5JSvXb/prv/Y3E/uSUzpNm RY2mh3RbY76LGZeI5x76ACUlN/Fw+q42Qy92DmXhkzXbdQWOkRqA0JKeto/ma/6o/IkpmkpSSmFf 07P6w/6lqSmaSlJKUkpDf/O4/wDxh/8APdiSmPTv+T8X/ia/+pCSmwkpwetdezel5foNqx/TC0OY 667Y4+Pt+KSmh/zxzf8AR4X/ALEBJTsdOzOuZNrDl4lVWM9u71a7d51EtgeaSmv1nrWZ0nJ2110G q3UPut9MlwDdwA8gR96SnP8A+eOb/o8L/wBiAkp0W5/1pe0Pb06ghwkh2xqCkpHk9X61g0OycvFx 6XbmMh2wDdp3kHd4ykppf88c3/R4X/sQElK/545v+jwv/YgJKV/zxzf9Hhf+xASUt1Tqlbxj3X4m Dk12sL67L7G8lx3hsjgFJTR/aWD/AOVnS/8Atxv9ySlftLB/8rOl/wDbjf7klM6Os4+Na2/HwOmV WM+i9lrQROMhASU9N0PqWZ1Oqy/JqqZWCBU+mz1A4675+GiSm/R/M1/1W/kSUkSUpJSOv6dn9Yf9 S1JSRJSklKSUhv8A53H/AOMP/nuxJTHp3/J+L/xNf/UhJTYSU5HUuvdBwco4vUHD1mAEg1l8A6jU NKSmp/zp+qf7zf8Ath4/AJBJTv0vrtpZZV/NvaHM0j2kSNElOV1HrfRenZLsbqbgLDFjQay/2kBv Zp7tSU1f+dP1T/eb/wBsO/8AIJKSj65/V0CBkOAH/Bv/APIpKa3Ueu9E6jiOeM2zHq3sb6tdbi7c A922C3wKSnJ+0dB/8usr/to/+k0lOh07rn1ZwanV3Zb8suduD7qSSBAECGJKdjpmf0TrHqfYGss9 HbvmrbG7dH0mj90pKY5vRf2gGGvJsxW1F7Q2oNgy8nuElNX/AJqP/wDLLI+5n9ySm903oteC17br XZm8gg3NaS2PCAkpufZMX/Q1/wCYP7klJGMZW3bW0Mb4NED8ElOKfrb0LGP2e69zbKf0bx6bzDm+ 06hviElK/wCen1e/7kO/7bf/AORSUr/np9Xv+5Dv+23/APkUlOvQ9tm+xurXEOHwLGFJSVJSklks Uhv/AJ3H/wCMP/nuxJTHp3/J+L/xNf8A1ISU2ElKSUpJSklNDM6ZX1F59S6+n0nGPQsNc7m1/Sjn hJTW/wCbOP8A9zM7/wBiHJKdWqttNTamkkMAaC4lx08SUlOd1rHysmh2WIx77JrMV2+gY/Sfnwfu SU4f7I67/oMn/wByJ/8AIJKV+yOu/wCgyf8A3In/AMgkpu9N6FlWOe7qDsvG2FprDcw2h4MzDRxA SU79P0D/AFn/APVOSUkSUpJSklKSU8x1Dp3VcjKddjU3vqc2va5mZ6LTDGgxXtMapKRY/RervvYz Iryqqi4B7xnlxaPHbt1SU6n/ADZx/wDuZnf+xDklNzpuEzArtoZZbaPU3brnl7tWs0k9tElNxJSk lKSUhv8A53H/AOMP/nuxJTHp3/J+L/xNf/UhJTYSU851/wCrV3Us0ZeLTivLmgWOyX3NMjQbRU4C ISU5n/MvqP8A3H6d/wBuZX/kklOjgfUvp3of5Tx6vX3H+j2XbNvb+cdMpKW6v9VxluqGBTju+ztF B+0vuEMa1prDfSd5umUlOf8A8y+o/wDcfp3/AG5lf+SSU7DPqX0DY31Mc7oG7bZZE94lySmj1zon SOmdOc2llVTPUrd+sOvczcQ9v+B3PmB8ElPPV0dPtsbVW/pxc8hrR+viSTA7JKdf/mX1H/uP07/t zK/8kkplX9S831G+rj9P2SN+2zK3bZ1iXcpKdl31U6JktYbqHO9IGpnveIYwuDRo5JS3/Mv6vf8A cd3/AG4//wAkkpX/ADL+r3/cd3/bj/8AySSlf8y/q9/3Hd/24/8A8kkplX9T+gVWNtZQ4OY4OafU fyDI/OSU69H8zX/VH5ElM0lKSU8x9cMfDdTXkZPoBzbvTa7I9bbDmNJAGNJn290lPL7Omfv9O/8A Z/8A8ikp7HoXXujfZ8XpdWQw5G0Viupl2yR2a61kx8UlO8kpDf8AzuP/AMYf/PdiSmPTv+T8X/ia /wDqQkpsJKeb631PqeHnupx3AVlrXNmq+zka+6t23lJTQ/b3Wf32/wDsPlf+SSUlxurdcyr2Y9dl YdYYBfTktb8yXJKdIYf1oBJF+HqZOl3w/fSUv9l+tP8A3Iw/uu/8mkpX2X60/wDcjD+67/yaSlvs f1oku9fDkiOLu39vzSUv9l+tP/cjD+67/wAmkpX2X60/9yMP7rv/ACaSm70/H6g1jv2nZW98+w0G xojz3OKSm0KK2iBu5J+m7vr+8kpf0WeLv89396Sleizxd/nu/vSUr0WeLv8APd/ekpXos8Xf57v7 0lLCitoDRuAAge93/kklL+izxd/nu/vSUr0WeLv89396SlhRWCSN2pk+93w/e8klL+izxd/nu/vS UoVNBkF2ni5x/KUlM0lib/53H/4w/wDnuxJTHp3/ACfi/wDE1/8AUhJTYSUpJSklKSUpJSklkUp JSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSG/+dx/+MP/AJ7sSUx6d/yfi/8AE1/9SElN hJTk5VP1ldkPdh5OKygn9G2xji4DzISUi+z/AFu/7l4f/bbklK+z/W7/ALL4f/bbklK+z/W7/uXh /wDbbklK+z/W7/uXh/8AbbklK+z/AFu/7l4f/bbklK+z/W7/ALL4f/bbklK+z/W7/uXh/wDbbklK +z/W7/uXh/8AbbklK+z/AFu/7l4f/bbklK+z/W7/ALL4f/bbklK+z/W7/uXh/wDbbklK+z/W7/uX h/8AbbklK+z/AFu/7l4f/bbklK+z/W7/ALL4f/bbklK+z/W7/uXh/wDbbklK+z/W7/uXh/8Abbkl K+z/AFu/7l4f/bbklK+z/W7/ALL4f/bbklK+z/W7/uXh/wDbbklJcWn6ytyGOzMnFfQD+kbWxwcR 5EpKdZJSG/8Ancf/AIw/+e7ElNfp+ZiDAxgb6wRTX+e390eaSmx9sxP9PX/nt/vSUr7Zif6ev/Pb /ekpX2zE/wBPX/nt/vSUr7Zif6ev/Pb/AHpKV9sxP9PX/nt/vSUr7Zif6ev/AD2/3pKV9sxP9PX/ AJ7f70lK+2Yn+nr/AM9v96SlfbMT/T1/57f70lK+2Yn+nr/z2/3pKV9sxP8AT1/57f70lK+2Yn+n r/z2/wB6SlfbMT/T1/57f70lK+2Yn+nr/wA9v96SlfbMT/T1/wCe3+9JSvtmJ/p6/wDPb/ekpX2z E/09f+e3+9JSvtmJ/p6/89v96SlfbMT/AE9f+e3+9JSvtmJ/p6/89v8AekpX2zE/09f+e3+9JSvt mJ/p6/8APb/ekpX2zE/09f8Ant/vSUhvzMT1cf8AT1/zh/Pb/o7PNJT/AP/Z
  • 2511application/pdfБиблиотека Adobe PDF 9.9; изменено с использованием iText 4.2.0 автором 1T3XTFalse конечный поток эндообъект 16 0 объект >поток x+

    Рентгенопрозрачные поражения нижней челюсти: модельный подход к диагностике | Insights in Imaging

    Радикулярная киста

    Одонтогенные кисты — это настоящие кисты, возникающие из эпителия, оставшегося после развития зубов.Радикулярные кисты, также называемые периапикальными кистами или апикальными периодонтальными кистами, являются наиболее распространенными одонтогенными кистами [1, 2]. Инфекция зуба может привести к некрозу полости пульпы и распространиться на верхушку зуба с последующим развитием периапикальной гранулемы или периапикального абсцесса. Последнее может впоследствии дать начало радикулярной кисте. Корешковые кисты возникают из остатков эпителиальных клеток периодонтальной связки, которые раздражаются продуктами воспаления. Чаще всего корешковые кисты протекают бессимптомно.Однако их можно увидеть во всех возрастных группах, чаще в возрасте от 30 до 60 лет, и обычно они связаны с нежизнеспособным зубом. Особенности визуализации просты и включают однокамерное периапикальное поражение с четко очерченными склеротическими границами в непосредственной близости от апикальной части корня нежизнеспособного зуба. На КТ или МРТ усиления контрастного вещества не видно. В нетипичных случаях с латеро-дентальной локализацией КТ или КЛКТ очень полезны для постановки правильного диагноза (рис. 1). Варианты лечения включают апикальную хирургию, удаление зуба и эндодонтическое лечение.

    Рис. 1

    Корешковая киста. и ОПЦИЯ. Однокамерное рентгенопрозрачное образование с четкими границами ( звездочка ) со смещением зубов 33 и 34. b КТ, сагиттальная косая 2D МПР с костными окнами. Кистозное поражение, окружающее корень ( пунктирная стрелка ) невитального зуба 34. Большой кариес в сочетании с некрозом пульпы ( стрелка ). c Гистология (окраска гематоксилин-эозином, исходное увеличение 20×): фиброзная соединительная стенка, содержащая плотный хронический воспалительный инфильтрат и полнокровные сосуды ( звездочка ), выстланные нерегулярным многослойным плоским неороговевающим эпителием.Спонгиозный эпителий ( стрелки ), пронизанный нейтрофилами

    Резидуальная киста

    Резидуальные кисты представляют собой периапикальные кисты, оставшиеся в челюсти после хирургического удаления нежизнеспособного зуба [1, 3]. Резидуальные кисты встречаются часто и имеют сходные клинические и рентгенологические признаки с корешковыми кистами. Однако всегда есть отсутствующий зуб (рис. 2). Большинство остаточных кист имеют размер менее 1 см. Иногда увеличение кисты может вызвать смещение соседних зубов, а также расширение кости.

    Рис. 2

    Остаточная киста. и ОПЦИЯ. Однокамерное четко очерченное поражение со склеротическими границами (стрелка ) и отсутствием зуба 36 выше. b Гистология (окраска гематоксилин-эозином, исходное увеличение 20×): неороговевающий многослойный плоский эпителий ( стрелка ) с легким воспалением

    Стоматологическая киста

    наиболее распространенные одонтогенные кисты нижней челюсти и наиболее распространенные кисты развития одонтогенного происхождения.Обычно они наблюдаются у пациентов в возрасте 20–40 лет. Как только жидкость скапливается между остатками эмалевого органа и коронкой зуба, вокруг коронки непрорезавшегося зуба (обычно нижнего третьего моляра) образуется киста. Визуализационные признаки фолликулярных кист являются характерными и включают однокамерное, четко очерченное рентгенопрозрачное поражение со склеротическими границами вокруг непрорезавшейся коронки зуба (рис. 3). Небольшие фолликулярные кисты бывает трудно отличить от нормального зубного фолликула. Было высказано предположение, что, когда расстояние между коронкой и зубным мешочком превышает 3 мм, следует ставить диагноз фолликулярной кисты.Киста чаще всего прикрепляется к шейке непрорезавшегося и смещенного зуба, при этом коронка обычно выпячивается в кисту, а корни остаются снаружи поражения (рис. 3). Фолликулярные кисты могут стать очень большими [9] и могут реконструировать нижнюю челюсть, предрасполагая пациента к патологическому перелому и инфицированию. Они могут истончать кортикальный слой нижней челюсти и могут располагаться вокруг нижнечелюстного канала, что делает хирургическое иссечение рискованным. КТ и КЛКТ используются для определения отношения кисты к нижнечелюстному каналу до операции и для оценки содержимого кисты, а также целостности кортикального края (рис.3). МРТ показана только в атипичных случаях для дифференциации фолликулярных кист от других кистозных поражений нижней челюсти [5]. Фолликулярные кисты часто обнаруживаются случайно у пациентов, которым проводится МРТ головы и шеи по другим показаниям. Результаты МРТ включают переменную интенсивность сигнала на Т1 из-за различного содержания белка в кисте, высокий сигнал на Т2 и иногда небольшое усиление тонкой стенки кисты. Хотя большинство кист не показывают значительного поглощения ФДГ на ПЭТ/КТ, умеренное поглощение индикатора может наблюдаться при наличии инфекции или воспаления [10].Варианты лечения включают энуклеацию при небольших поражениях и марсупиализацию при больших кистах. В редких случаях SCC ( см. «Подводные камни») или амелобластома могут возникать из эпителия стенки кисты [11–13]. Множественные фолликулярные кисты встречаются очень редко и могут наблюдаться при ключично-черепной дисплазии, мукополисахаридозе 4 типа [9] и при синдроме Горлина-Гольца.

    Рис. 3

    Стоматологическая киста. a OPT, b аксиальная КТ с костными окнами и c реконструкция дентаскана.Однокамерное четко очерченное рентгенопрозрачное поражение ( толстые стрелки ), окружающее непрорезавшийся зуб. Непосредственная близость нижнечелюстного канала ( пунктирная стрелка ) к ретинированному зубу. d Трехмерная реконструкция, вид сбоку, показывающий взаимосвязь кисты ( синий ), непрорезавшегося зуба ( зеленый ) и нижнечелюстного канала ( красный ). Киста прикрепляется на уровне шейки зуба и окружает коронку. e Хирургический препарат.Характерное прикрепление кисты на шейке зуба ( стрелки ). f Гистология (окраска гематоксилин-эозином, исходное увеличение 20×): тонкий эпителиальный слой без ороговения ( стрелка ) без сетчатых штифтов. Фиброзная стенка ( звездочки ) почти полностью лишена воспалительных клеток

    Кератоциста

    Кератоцисты, также называемые первичными кистами, кератинизирующими кистами или кератокистозными одонтогенными опухолями (ККОТ), представляют собой доброкачественные внутрикостные опухоли, возникающие из пластинки зуба [11].Они выстланы многослойным ороговевающим эпителием. Из-за их потенциально агрессивного, инфильтративного поведения они имеют высокую частоту рецидивов после операции (до 60 %) [1, 14, 15]. KCOT часто протекают бессимптомно. Их часто неправильно диагностируют как периапикальные кисты, фолликулярные кисты, латеральные пародонтальные кисты или амелобластому [14]. По данным литературы, КСОТ имеют периапикальное положение в 33 % случаев, перикорональное положение в 21 % случаев, латеральное положение корня в 19 % случаев и не связаны с какими-либо зубными структурами в 27 % случаев [14]. .KCOT в основном возникают на 2-м и 3-м десятилетии в задней части тела или в восходящей ветви нижней челюсти. Поражения в области моляров и премоляров или в передней части нижней челюсти встречаются реже. Мужчины болеют чаще, чем женщины, большинство KCOT происходит в европеоидной популяции североевропейского происхождения. Поскольку KCOT могут стать очень большими, они имеют тенденцию к ремоделированию, углублению и расширению нижней челюсти (рис. 4). Небольшие поражения, как правило, однокамерные, в то время как более крупные поражения, как правило, многокамерные. KCOT имеют четко очерченные склеротические или фестончатые границы, расширение мягких тканей и дочерние кисты.Соседние зубы резорбируются редко; однако в этом случае дифференциация от амелобластомы может быть очень затруднена при ОРТ, КТ или КЛКТ. Поскольку KCOT содержат сыроподобный материал, они обычно показывают плотность мягких тканей (до 50 HU) на КТ (рис. 4), в то время как на МРТ из-за переменного содержания белка можно увидеть интенсивность сигнала от низкой до высокой. Т1 и неоднородный сигнал на Т2. Сообщалось, что время релаксации T2 при KCOT короче, чем при амелобластоме [5]. Слабое усиление равномерно тонких и правильных стенок кисты отмечается после введения хелатов гадолиния, что облегчает дифференцировку от амелобластомы [5].

    Рис. 4

    Гистологически подтвержденный KCOT. и ОПЦИЯ. Аксиальное КТ-изображение с окном кости ( b ) и окном мягких тканей ( c ). Многокамерное четко очерченное рентгенопрозрачное поражение ( звездочка ) с тонкими склеротическими границами, корковым фестоном ( стрелка ) и резорбцией корней зубов. Содержимое кисты со значениями затухания 40–50 HU, имитирующее солидную ткань. d Вид сзади на 3D-реконструкцию, показывающую взаимосвязь между кератоцистой ( синий ), частично резорбированными зубами ( зеленый ) и нижнечелюстным каналом ( красный ).Нижнечелюстной канал виден только в задней части нижней челюсти, так как он окружен кератоцистой

    Множественные KCOT наблюдаются при синдроме невоидной базально-клеточной карциномы (синдром Горлина-Гольца), орально-фациально-пальцевом синдроме, синдроме Элерса-Данлоса и при синдроме Нунан [2, 16]. Синдром Горлина-Гольца представляет собой аутосомно-доминантное заболевание, проявляющееся умственной отсталостью, множественными KCOT (рис. 5), базоцеллюлярными карциномами, дефектами костей, подкожной кальцификацией и кальцификацией серпа головного мозга. Пациенты обычно имеют большой свод черепа, гипоплазию средней части лица, высокие дуги бровей и гипертелоризм.Методом выбора при KCOT является полное хирургическое удаление самого поражения, включая обычно ассоциированный зуб. Тщательное клиническое и рентгенологическое послеоперационное наблюдение необходимо из-за высокой частоты рецидивов.

    Рис. 5

    Синдром базально-клеточного невуса. и ОПГ. Множественные нижнечелюстные и верхнечелюстные KCOT ( звездочки ), связанные с ретинированными зубами. b Интраоперационная проекция, показывающая сыроподобный материал в ангуло-мандибулярном поражении ( стрелка ). c Хирургический образец, показывающий KCOT ( звездочка ) и связанный с ним зуб ( тонкая длинная стрелка ). d Гистология (окрашивание гематоксилин-эозином, исходное увеличение 40×): гофрированный ( пунктирные стрелки ) паракератинизированный эпителий с отчетливыми базальными столбчатыми клетками с инвертированной полярностью ( стрелки ) и плоским интерфейсом соединительной ткани

    Ameloblastoma доброкачественные, но местно-инвазивные, медленно растущие одонтогенные опухоли, возникающие из остатков зубной пластинки и зубного органа или, реже, из эпителиальной выстилки одонтогенной кисты [12].Они составляют 10 % всех одонтогенных опухолей, причем большинство поражений локализуется на нижней челюсти (задняя часть тела и область ветви). Большинство опухолей, как правило, возникают на 4–6-м десятилетии жизни, при этом половая предрасположенность отсутствует. Клинические признаки неспецифичны, пациенты могут жаловаться на односторонний безболезненный отек. Очень часто амелобластомы выявляют случайно. Хотя классические амелобастомы не имеют отдаленных метастазов, были обнаружены варианты с метастатическим поведением, несмотря на гистологически доброкачественные признаки (так называемая «злокачественная амелобластома»), а также опухоли с гистологически злокачественными признаками, но без метастатического потенциала (так называемые «амелобластные карциномы»). описаны в литературе [3].Амелобластомы можно разделить на четыре гистологических типа: однокистозные, мультикистозные, внекостные и десмопластические [12]. Рентгенологическая картина зависит от гистологического типа и включает одно- или многокамерные рентгенопрозрачные поражения («мыльный пузырь» или «сотовый вид») со склеротическими краями, смещенными соседними зубами с резорбцией корня и/или обширным расширением кости (рис. 6 и 7). КТ и МРТ используются для оценки содержимого опухоли, целостности кортикального обода нижней челюсти, соотношения с нижнечелюстным каналом и точного внутрикостного и мягкотканного расширения (рис.6 и 7). При мультикистозной амелобластоме на МРТ выявляют кисты с переменным содержанием белка. Как правило, после инъекции хелатов гадолиния МРТ показывает усиление твердых узелковых компонентов, неравномерно толстых перегородок и папиллярных выступов (рис. 6). Хотя дифференциация доброкачественной и злокачественной амелобластомы может быть невозможна с помощью КТ и МРТ, очень высокое поглощение ФДГ на ПЭТ/КТ убедительно свидетельствует о злокачественной амелобластоме или амелобластной карциноме [17]. Лечение заключается в полном хирургическом иссечении и обязательном тщательном послеоперационном наблюдении с визуализацией.

    Рис. 6

    Многоочаговая амелобластома, подтвержденная гистологически. a КТ-изображение осевого костного окна. б Трехмерная реконструкция, вид спереди. c Т1-взвешенное аксиальное изображение. d Т1-взвешенное аксиальное изображение после введения хелатов гадолиния. Многокамерная экспансивная рентгенопрозрачность с характерным видом «мыльного пузыря» ( звездочки ) и значительной деформацией лица. Кистозные компоненты с переменной интенсивностью сигнала на неусиленном Т1-взвешенном изображении, что свидетельствует о различном содержании белка.Обратите внимание на переменное контрастирование солидных компонентов, начиная от тонких усиливающих стенок и заканчивая толстыми контрастирующими солидными участками ( стрелки )

    Рис. 7

    Рецидивирующая мультилокулярная амелобластома. a OPT, показывающий четко очерченное многоячеистое просветление ( стрелки, ) со склеротическими краями. b Резецированный образец и рентгенограмма образца c ясно показывают костное расширение, разрушение альвеолярного гребня и характерный многокамерный вид. d Гистология (окраска гематоксилин-эозином, исходное увеличение 20×): фолликулярная амелобластома с плоскоклеточной метаплазией ( красные звездочки ) внутри фолликулов ( стрелки ). Сильно фиброзная строма ( черные звездочки ), содержащая рассеянные лимфоциты

    Простая костная киста

    Простая костная киста (СКК), также известная как солитарная костная киста, травматическая костная киста, геморрагическая киста или идиопатическая костная полость, заполненная серозным или геморрагическим жидкостью и характеризуется отсутствием эпителиальной выстилки.Следовательно, SBC — это не настоящая киста, а скорее псевдокиста. SBC нижней челюсти обычно возникает вторично по отношению к травме, как правило, после удаления зуба с последующим интрамедуллярным кровоизлиянием. Большинство SBC возникает в возрасте до 20 лет с преобладанием женщин [18]. До 75 % всех случаев SBC наблюдаются в костном мозге задней части нижней челюсти. Большинство поражений протекают бессимптомно и выявляются случайно на рентгенограммах зубов. SBC возникает в непосредственной близости от живого зуба и не связан с отеком кости, если нет сопутствующей инфекции.Хирургическое исследование может быть необходимо в отдельных случаях для исключения других однокамерных рентгенопрозрачных поражений, таких как кератоцисты. При визуализации большинство SBC выглядят как однокамерные, четко очерченные рентгенопрозрачные поражения, которые различаются по размеру. Редко наблюдаются плохо очерченные границы. Распространение на кортикальную кость встречается редко, и обычно нет смещения зубов [18]. Верхние края неровные и фестончатые вокруг корней зубов. КТ и МРТ могут предоставить информацию о геморрагическом содержимом, но плотность или интенсивность сигнала, соответственно, могут варьироваться в зависимости от давности кровоизлияния.На МРТ кисты демонстрируют однородный промежуточный сигнал на Т1, гомогенный высокий сигнал на Т2 и отсутствие усиления после внутривенного введения контрастного вещества. Лечение заключается в выскабливании кости, приводящем к кровотечению с последующим образованием рубца.

    Эозинофильная гранулема нижней челюсти

    Эозинофильная гранулема (ЭГ) — доброкачественное заболевание, связанное с любой из трех форм гистиоцитоза из клеток Лангерганса (ЛКГ). В зависимости от количества поражений и их распределения, ГКЛ включает следующие группы: унифокальный ГКЛ (также называемый ЭГ), мультифокальный моносистемный и мультифокальный мультисистемный.Сочетание несахарного диабета, литических поражений костей и экзофтальма известно как триада Ханда-Шюллера-Кристиана, тогда как многоочаговый мультисистемный ГКЛ также называют болезнью Абта-Леттерера-Сиве (с типичным абдоминальным поражением и плохим прогнозом) [19]. ГКЛ вызывается клональной пролиферацией активированных дендритных клеток и макрофагов [20]. Могут быть поражены любые кости, такие как череп, нижняя челюсть, ребра и длинные кости, а также любая система органов (легкие, кожа, селезенка, лимфатические узлы, центральная нервная система).Таким образом, визуализация всего тела в поперечном сечении необходима для первоначального обследования пациентов с активным заболеванием и для последующего наблюдения после лечения.

    Заболеваемость нижнечелюстной ЭГ составляет менее 10 % всех случаев ГКЛ. ГЛК часто поражает мужчин в возрасте 1-3 лет, хотя большинство случаев наблюдается у детей в возрасте до 15 лет. Вовлечение нижней челюсти наблюдается преимущественно в теле или углу (рис. 8). Клиническая картина может быть бессимптомной или неспецифической, включая боль, отек, лихорадку, общее недомогание, гипертрофию десен, язвы слизистой оболочки щек, ограничение открывания рта или гипермобильность и расшатывание зубов.Возможны патологические переломы. Рентгенологически ЭГ представляет собой четко очерченное рентгенопрозрачное поражение с реактивным склерозом или без него на ОРТ; однако сопутствующая периостальная реакция обычно наблюдается на КТ или КЛКТ. Иногда эта периостальная реакция может иметь вид солнечных лучей, что свидетельствует о более агрессивном биологическом поведении. При поражении альвеолярного гребня наблюдается «выемчатый» вид; при разрушении альвеолярного отростка наблюдается появление «плавающего зуба». ЭГ часто ассоциируется с образованием мягких тканей, окружающих нижнюю челюсть и вторгающихся в жевательные мышцы.Морфологические данные МРТ включают гипоинтенсивный сигнал на Т1, гиперинтенсивный сигнал на Т2 и заметное усиление после внутривенного введения гадолиния (рис. 8). По нашему опыту, значения ADC при ЭГ обычно несколько выше, чем при злокачественных новообразованиях (≥1,2 × 10 –3 мм 2 /с против  ±1 × 10 –3 мм 2 /с). В случаях с атипичной периостальной реакцией и плохо очерченными краями дифференциальный диагноз включает злокачественные опухоли, такие как остеосаркома, саркома Юинга или метастазы.Тем не менее, четко очерченные поля на КТ, высокая интенсивность сигнала на Т2, сильное усиление, большая площадь воспалительного отека и умеренно высокие значения ADC скорее предполагают поражение с доброкачественной гистологией (рис. 8). Ценность МРТ у больных с ЭГ заключается в ее высокой чувствительности, особенно при использовании в сочетании с ДВИ [20]. Было показано, что ПЭТ / КТ предоставляет ценную информацию для обнаружения поражений ЭГ из-за их высокого поглощения ФДГ (рис. 8), и было высказано предположение, что гибридная ПЭТ / МРТ может играть ключевую роль для первичного исследования педиатрического гистиоцитоза, позволяя точное выявление многоочагового поражения многих органов и мониторинг ответа на лечение [20].Несмотря на относительно характерные результаты визуализации, окончательный диагноз ЭГ ставится на образцах, полученных при биопсии. Методы лечения включают хирургическое вмешательство, химиотерапию и внутриочаговое введение кортикостероидов.

    Рис. 8

    Гистологически подтвержденная эозинофильная гранулема. a OPT-подобная реконструкция толстой изогнутой пластины, b аксиальная КТ-окно кости и (c ) 3D-реконструкция из набора данных КТ показывают четко очерченное рентгенопрозрачное поражение ( стрелки ), расположенное в углу нижней челюсти.Резко очерченные слегка склеротические границы. Периостальная реакция ( пунктирная стрелка ). d ПЭТ/КТ показывает высокое поглощение ФДГ в задних отделах нижней челюсти и околонижнечелюстных мягких тканях ( стрелка ). SUVmean = 6, SUVmax = 9. e Аксиальный T2 и f сагиттальный T1 после внутривенного введения гадолиния показывают большой внекостный компонент ( стрелки ) с инвазией в жевательную мышцу. Близкое расположение к поднижнечелюстной железе. Обратите внимание на высокую интенсивность сигнала на Т2 и сильное усиление после введения гадолиния. g Fused T2 и b 1000 с ограниченной диффузией. ч Карта ADC, показывающая умеренно низкое значение ADC (ADC = 1,21 × 10 -3 мм 2 /с, стрелка ) в очаге поражения. Обратите внимание на воспалительный отек вокруг поражения с высокими значениями ADC ( звездочка )

    Гигантоклеточная гранулема

    Гигантоклеточная гранулема (ГКГ) является доброкачественным, но иногда агрессивным пролиферативным внутрикостным поражением с фиброзной тканью, кровоизлияниями и отложениями гемосидерина, а также характерными остеокластоподобные гигантские клетки.GCG — редкое поражение, встречающееся преимущественно у молодых девушек или женщин [1, 21]. Задняя часть нижней челюсти поражается чаще, чем передняя. Многоочаговое поражение наблюдается при гиперпаратиреозе, херувизме или синдроме Нунана [21, 22]. Наиболее распространенными клиническими признаками являются боль, отек, асимметрия лица и парестезии. Дифференциальный диагноз включает гигантоклеточную опухоль, корешковую кисту, амелобластому, одонтогенную опухоль и фиброзную дисплазию. Типичным рентгенологическим проявлением является многоочаговое (реже одноочаговое) четко очерченное рентгенопрозрачное поражение.Однако также сообщалось о нечетких поражениях. В некоторых случаях кость может быть расширена или зубы могут быть смещены или резорбированы. КТ, КЛКТ и МРТ полезны для описания вовлечения костей и оценки распространения в соседние мягкие ткани. На МРТ GCG имеет гомогенный или слегка гетерогенный промежуточный сигнал на T1, T2 и STIR (короткое восстановление инверсии TI) и показывает контрастное усиление от умеренного до сильного после введения гадолиния. Однако важно отметить, что в настоящее время в литературе имеется очень мало данных о характеристиках визуализации GCG.Методом выбора является хирургическое вмешательство (энуклеация и кюретаж при четко выраженной ГКГ или резекция единым блоком при агрессивной ГКГ) и медикаментозное лечение (внутриочаговые инъекции кортикостероидов или кальцитонина) [21]. Рецидив может возникать в 15 % случаев.

    Дермоидная киста у детей | Кедры-Синай

    Не то, что вы ищете?

    Что такое дермоидные кисты у детей?

    Дермоидная киста представляет собой совокупность ткани под кожей.Он может содержать волосяные фолликулы, кожное сало и потовые железы. В некоторых случаях он может содержать кости, зубы или нервы.

    Дермоидная киста может появиться при рождении или вскоре после. Дермоидные кисты часто обнаруживают на голове, шее или лице, чаще всего вокруг глаз. Они также могут возникать на других частях тела.

    Что вызывает дермоидную кисту у ребенка?

    Дермоидная киста присутствует с рождения (врожденная).Это происходит, когда слои кожи не срастаются должным образом. Это происходит на ранних стадиях развития ребенка в матке.

    Какие симптомы дермоидной кисты у ребенка?

    Дермоидная киста выглядит как небольшая опухоль под кожей. Кожу над шишкой можно легко сдвинуть. Шишка может быть цвета кожи или может иметь легкий синий цвет.

    Симптомы дермоидной кисты могут похоже на другие состояния здоровья.Попросите ребенка посетить своего лечащего врача. для диагностики.

    Как диагностируется дермоидная киста у ребенка?

    Лечащий врач вашего ребенка часто диагностируют дермоидную кисту, основываясь на том, как она выглядит и где находится. Он или она осмотрит кисту и близлежащую область. Вашему ребенку могут потребоваться визуализирующие тесты, чтобы найти вне, если киста связана с другими тканями в голове и шее.Тесты могут включают:

    • Рентген. Этот тест дает изображения голова, шея, лицо или другая область, где расположена киста.
    • КТ. Рентген и компьютер используются для получения подробных изображений любой части тела.
    • МРТ. Большие магниты, радиоволны и компьютер делает подробные изображения органов и структур в организме.

    Как лечится дермоидная киста у ребенка?

    Наиболее распространенным методом лечения является хирургическое удаление кисты. Лечение будет зависеть от симптомов, возраста и общего состояния здоровья вашего ребенка. Это также будет зависеть от того, насколько тяжелым является состояние.

    Какие возможны осложнения дермоидной кисты у ребенок?

    В зависимости от того, где расположена киста, она может вызывать проблемы.Например, дермоидная киста возле глаза может повлиять на зрение вашего ребенка. Но это редкость. Кисты также могут:

    • Повреждение близлежащей кости
    • Вызывают инфекции
    • Заставить ребенка смущаться или неудобно

    Когда мне следует позвонить лечащему врачу моего ребенка?

    Позвоните лечащему врачу вашего ребенка, если вы заметили какие-либо уплотнения или шишки у вашего ребенка.

    Ключевые моменты о дермоидных кистах у детей

    • Дермоидная киста присутствует с рождения. Это происходит, когда слои кожи не срастаются должным образом.
    • Это происходит во время развития в матке.
    • Часто встречаются на голове, шеи или лица. Но они могут возникать на любом участке тела.
    • Они небольшие, часто безболезненные, комки.
    • Их часто диагностируют по тому, что они как выглядят и где находятся.
    • Лечение часто представляет собой операцию по удалению киста.

    Следующие шаги

    Советы, которые помогут вам получить максимальную отдачу от визита к поставщику медицинских услуг вашего ребенка:

    • Знайте причину визита и то, что вы хотите, чтобы произошло.
    • Перед посещением запишите вопросы, на которые вы хотите получить ответы.
    • При посещении запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые ваш поставщик дает вам для вашего ребенка.
    • Знайте, почему прописывается новое лекарство или лечение и как оно поможет вашему ребенку. Также знайте, каковы побочные эффекты.
    • Спросите, можно ли лечить состояние вашего ребенка другими способами.
    • Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
    • Знайте, чего ожидать, если ваш ребенок не примет лекарство или не пройдет тест или процедуру.
    • Если у вашего ребенка запланирована повторная встреча, запишите дату, время и цель этой встречи.
    • Знайте, как вы можете связаться с врачом вашего ребенка в нерабочее время. Это важно, если ваш ребенок заболел и у вас есть вопросы или вам нужен совет.
    Не то, что вы ищете?

    Челюстно-лицевая хирургия кист во рту и челюсти

    Если у вас диагностированы кисты во рту или челюсти, может быть сложно понять, что делать дальше.Если вы взвешиваете свои варианты, позвоните в BelViso сегодня, чтобы назначить консультацию, и мы сможем рассмотреть ваше дело и обсудить с вами все возможные варианты.

    Мы также обнаружили, что некоторым нашим пациентам полезно получить базовые знания еще до того, как они войдут в кабинет.

    Кисты представляют собой небольшие мешочки из ткани, которые содержат внутри жидкость или некоторое количество мягких тканей. Существует ряд причин, по которым кисты могут образовываться, и они часто образуются в самых разных местах тела.Однако кисты, которые образуются рядом с вашими зубами, например, во рту челюсти, называются кистами зубов. Хотя кисты могут образовываться по разным причинам, они часто растут медленно. Хотя кисты часто стерильны, они также могут инфицироваться и вызывать боль или воспаление.

    Кисты могут образовываться по разным причинам. Они могут образовываться в связи с мертвой тканью или костью в челюсти, неправильно сформированными зубами или генетическим заболеванием. К счастью, у нас в BelViso есть опыт, чтобы понять проблемы, связанные с вашим заболеванием, чтобы помочь вам найти ответы и план лечения, которые лучше всего подходят для вас.

    Зубные кисты часто могут оставаться незамеченными в течение месяцев или лет, и они могут никогда не вызывать серьезных проблем у пациентов. Однако в других случаях они могут инфицироваться и вызывать боль или отек. Они также могут заменить часть костной ткани и уменьшить плотность кости или оказывать давление на окружающие зубы. Это давление также может привести к смещению зубов и изменению общей картины прикуса.

    Зубные кисты редко образуются рядом со здоровыми и живыми зубами.Кисты чаще связаны с корнями мертвых зубов. Это означает, что соблюдение правил гигиены полости рта может помочь снизить вероятность возникновения кисты.

    Многие другие кисты обнаруживаются только во время визита к стоматологу. Кисты, образующиеся возле корней зубов, часто обнаруживаются только при осмотре, когда они видны на рентгенограммах. Они часто проявляются в виде темных пятен или дыр на изображении.

    Удаление кисты может широко варьироваться от пациента к пациенту в зависимости от местоположения и тяжести ткани.Перед удалением важно, чтобы ваш хирург изучил его, чтобы понять тип, размер и расположение кисты и окружающих тканей, чтобы во время процедуры не было сюрпризов.

    Удаление кисты будет меняться в зависимости от этих факторов, но, как правило, область обезболивается местным анестетиком. Затем хирург должен будет сделать небольшой разрез, чтобы получить доступ к подлежащим тканям. Затем кисту удаляют, а здоровую ткань оставляют нетронутой. Затем место разреза очищают и зашивают, чтобы предотвратить дополнительную инфекцию.

    Хотя кисты часто могут не беспокоить вас и не увеличиваться, существует ряд факторов, которые могут повысить важность удаления кисты. Инфицированные кисты или кисты, которые мешают росту и развитию ваших зубов, должны быть удалены. Кроме того, многие кисты необходимо осмотреть, чтобы убедиться в отсутствии ракового роста, связанного с этим местом. После удаления кисты это также может помочь предотвратить образование новых кист в той же области.

    Если у вас есть или вы думаете, что у вас может быть киста, свяжитесь с BelViso Oral & Facial Surgery сегодня, и наши специалисты объяснят, как мы можем вам помочь.

    Атипичная картина латеральной периодонтальной кисты, связанной с ретенированными зубами: два клинических случая | BMC Oral Health

    Боковая пародонтальная киста (ЛПК) — это относительно редкая развивающаяся одонтогенная киста челюстей. Он считается внутрикостным аналогом кисты десны у взрослых [4], что представляет собой основной дифференциальный диагноз КПЛ, так как также встречается в том же регионе, имеет ту же эпидемиологию, хотя и незначительно преобладает у женщин, и разделяет те же гистопатологические признаки [1, 4].Отличие можно оценить по ее внекостной локализации, в отличие от ЛПК, которая развивается внутри альвеолярного отростка.

    Как следует из названия, LPC обычно располагаются в межкорневой области между двумя прорезавшимися зубами или в альвеолярной кости латеральнее прорезавшегося зуба. В большинстве случаев возникают в области премоляров и клыков и имеют диаметр менее одного сантиметра. Аберрантные случаи LPC также были обнаружены в периапикальных участках [9, 10], очень редко и только в одном случае в сочетании с непрорезавшимся зубом [11] и с диаметром более сантиметра [12].Некоторые авторы описали небольшое количество случаев мультифокального ЛКП [3].

    Дифференциальный диагноз ЛКП включает в себя различные сложные рентгенопрозрачные поражения из-за неспецифической клинической картины или из-за того, что поражение может быть обнаружено случайно. К числу наиболее распространенных поражений, которые необходимо учитывать, относятся:

    Зубочелюстные кисты (ДК) , также называемые фолликулярными кистами, которые чаще всего проявляются в виде четко определенного одногнездного просветления на рентгенограмме и часто имеют склеротический обод, обычно вокруг коронки ретинированного нижнего третьего моляра или клыка верхней челюсти [13].Описаны три различных рентгенологических соотношения между пораженным зубом и кистой. Наиболее распространена центральная разновидность, при которой киста развивается вокруг коронки зуба, а затем полностью окружает ее. Это кистозное поражение, кажется, прикреплено к шейке зуба. При латеральной разновидности киста развивается вокруг латеральной части корня зуба и лишь частично окружает коронку. Циркулярная разновидность кисты развивается вокруг коронки и распространяется вниз на корень (и), таким образом, корни также появляются внутри кисты.Случай 1 не демонстрировал эти особенности изображения, в то время как случай 2 был совместим с первым вариантом. Более того, стенка ДК имеет тонкую эпителиальную выстилку, которая обычно состоит только из двух-трех слоев кубовидных клеток. Наличие очаговых и бляшковидных утолщений позволило провести дифференциальную диагностику в случае 2 между ЛКП и ДК [13].

    Радикулярные кисты обычно располагаются в апикальной области инфицированного нежизнеспособного зуба, хотя они также могут развиваться на латеральной поверхности корня, если они вызваны инфицированным латеральным корневым каналом.Их обычно можно легко исключить из-за их воспалительных характеристик и связи с нежизнеспособным зубом.

    Железистые одонтогенные кисты (ГОК) или сиало-одонтогенные кисты представляют собой тип редкой одонтогенной кисты, формирующейся в процессе развития, расположенной внутрикостно в области опоры зубов. В отличие от LPC, GOC могут проявлять агрессивное поведение с высоким риском перфорации коры и рецидива [14]. Их можно отличить от ЛПК с помощью гистологического анализа, так как ГОК содержат внутриэпителиальные микрокисты, крипты или протокообразные пространства, выстланные одним слоем кубовидных или столбчатых клеток со слизистыми клетками и обычно реснитчатыми клетками, которых нет в ЛПК [3, 14]. ].

    Другие потенциальные дифференциальные диагнозы, такие как кератоциста, однокистозная амелобластома, парадентальные кисты, травматическая костная киста, аденоматоидная одонтогенная опухоль и гигантоклеточная гранулема, должны быть исключены, если клинические и гистологические признаки LPC не встречаются.

    Точное происхождение LPC до сих пор остается спорным, и в литературе было представлено множество гипотез. Некоторые авторы предполагают, что LPC происходят из эпителиальных остатков зубной пластинки , также называемых железами Серра [5].Эта теория подтверждается расположением LPC, возникающих вдоль лицевой части альвеолярного отростка, которые содержат большое количество остатков этих зубных пластинок [2]. Более того, те же авторы упоминают возможное родственное объяснение развития BOC, которое, как они утверждают, может быть связано с кистозной дегенерацией и последующим слиянием нескольких кластеров этих остатков зубной пластинки [2]. [5].Это предположение подтверждается сходством эпителиальной выстилки ЛПК с редуцированным эпителием эмали [3]. Однако позднее развитие LPC предполагает латентную стадию этих эпителиев за много лет до появления кисты [4].

    Другая гипотеза связана с эпителиальными остатками Малассе , оставшимися в периодонтальной связке в результате разрушения эпителиального корневого влагалища Гертвига [3, 5]. Бакли и др. . подтверждают эту теорию описанием случая, когда LPC и зубочелюстная киста были связаны с непрорезавшимся нижним третьим моляром [15].

    Здесь мы сообщаем о двух случаях необычной локализации LPC, поскольку они были связаны с перикорональной областью двух ретенированных зубов. Наши результаты, по-видимому, подтверждают теорию о том, что LPC могут возникать из остатков эпителия Malassez в периодонтальной связке, как было предложено Buckley et al . в их истории болезни в 1989 г. [15].

    Эти случаи также подчеркивают важность гистопатологического анализа для постановки достоверного диагноза, поскольку клинические и рентгенологические особенности не учитываются систематически, особенно для LPC, поскольку это редкое поражение, этиопатогенез которого остается спорным.Чтобы поддержать значительную актуальность гистологического анализа, ВОЗ изменила LPC с клинико-радиологического объекта на гистопатологический [5]. Таким образом, в настоящее время диагноз LPC, по-видимому, в первую очередь основывается на гистопатологических особенностях.

    Хирургическая энуклеация КПЛ с удалением ретенированного зуба в рамках той же процедуры является наиболее подходящим методом лечения и очень редко приводит к рецидиву [1]. Когда LPC связан с прорезавшимся витальным зубом, требуется консервативный подход.Некоторые авторы предлагают сочетать лазерную терапию или направленную костную регенерацию для улучшения заживления кости [16, 17]. В наших двух случаях традиционный хирургический подход с соответствующим кюретажем без костного наполнения привел к хорошему заживлению без признаков рецидива в течение более чем одного года наблюдения.

    В заключение, LPC является редкой внутрикостной кистой, которая преимущественно располагается в межкорневом пространстве между витальными премолярами нижней челюсти. Однако он также может встречаться реже в других местах, поскольку мы представили случай LPC, который развился в перикоронарной области непрорезавшегося клыка нижней челюсти.Поэтому, по мнению ВОЗ, было бы предпочтительнее в первую очередь определять LPC на основе его специфических гистологических особенностей, а во вторую очередь — на его клинических, рентгенологических и эпидемиологических характеристиках, которые менее постоянны.

    Leave a Reply

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.

    2022 © Все права защищены.