Кардиодилатация пищевода – 74. Ахалазия кардии. Принципы лечения, кардиодилатация, техника выполнения. Показания к хирургическому лечению, принципы операции.

Лечение ахалазии и кардиоспазма пищевода

В начальных стадиях ахалазии пищевода (кардии) и кардиоспазма возможно применение консервативного лечения. В настоящее время наибольшее распространение получили препараты из группы нитратов (нитроглицерин, изосорбида динитрат) и антагонистов кальция (верапамил, нифедипин), в ряде случаев используют седативные препараты. Необходимо обращать внимание на соблюдение больными чёткого режима питания с 4- или 5-разовым приёмом пищи, а при необходимости и более частым. Есть необходимо медленно, тщательно пережёвывая пищу.

В последние годы появилось новое перспективное направление в лечении больных ахалазией (пищевода) кардии и кардиоспазмом — применение препаратов ботулотоксина, которые вводят через фиброэзофагогастроскоп в зону нижнего пищеводного сфинктера, что способствует его расслаблению.

Основной метод лечения ахалазии кардии (пищевода) и кардиоспазма в настоящее время — кардиодилатация, которая при повторных проведениях приводит к разрыву рубцовой ткани, уменьшая тем самым градиент пищеводно-желудочного давления и обеспечивая восстановление пассивного (за счёт силы тяжести) пассажа пищи. Пневматический кардиодилататор состоит из резинового или пластмассового зонда с баллоном, укреплённым на конце, диаметром 25, 35 и 45 мм. Кардиодилатацию проводят под рентгеновским контролем, начиная с дилататора диаметром 25 мм и давления в нём от 180 до 240 мм рт.ст.

Сеансы подобного лечения обычно проводят через день, постепенно увеличивая диаметр баллона и повышая давление до 320 мм рт.ст. В среднем курс лечения состоит из 5—6 процедур, в некоторых случаях число кардиодилатаций приходится увеличивать до 10—12. Об эффективности кардиодилатации судят по клиническим проявлениям (исчезновение дисфагии) и снижению градиента пищеводно-желудочного давления (градиент давления не следует уменьшать ниже 7-8 мм рт.ст., так как это может привести к развитию рефлюкс-эзофагита).

Показания к оперативному лечению ахалазии кардии и кардиоспазма — невозможность проведения кардиодилататора через кардию, неуверенность в правильном диагнозе при обоснованном подозрении на рак кардиоэзофагеальной зоны, неадекватное восстановление проходимости кардии после законченного курса пневматической кардиодилатации, неэффективность трёх курсов кардиодилатации, сочетание с другими заболеваниями, требующими оперативного лечения.

В настоящее время оптимальной операцией считают экстрамукозную (внеслизистую) эзофагокардиомиотомию по Хеллеру (рис. 1) с неполной фундопликацией. Операция может быть выполнена как открытым, так и видеоэндоскопическим способом. Производят рассечение продольных и циркулярных мышечных волокон передне- левой стенки пищевода на протяжении 6— 7 см, разрез на 1,5—2 см переходит на кардиальный отдел желудка, что ведёт к расширению области пищеводно-желудочного перехода.

Рис. 1. Схема операции эзофагокардиомиотомии.

Важное условие — пересечение как продольных, так и циркулярных мышечных волокон пищевода, что служит профилактикой рецидива заболевания. Операцию дополняют передней фундопликацией, которая не требует пересечения связочного аппарата и коротких сосудов желудка, её производят путём подшивания стенки дна желудка к краям разреза мышечной оболочки тремя—четырьмя отдельными узловыми швами с предварительно введённым в просвет пищевода зондом.

При IV стадии заболевания, особенно у больных, уже перенёсших неудачные операции, осложнившиеся развитием рефлюкс-эзофагита и пептической стриктуры, операцией выбора является субтотальная резекция пищевода с одномоментной эзофагопластикой.

Савельев В.С. 

Хирургические болезни

Опубликовал Константин Моканов

Кардиоспазм пищевода: причины, симптомы, лечение

Поражение верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, вызванное нарушением работы парасимпатической нервной системы, называют кардиоспазм пищевода. Заболевание сопровождается неприятными симптомами, которые негативно влияют на общее состояние и работоспособность человека. Кардиоспазм – воспалительное заболевание пищевода, оно приводит к нарушению глотательной функции. Болезнь нужно вовремя лечить, чтобы не допустить осложнений.

Характеристика заболевания

Кардиоспазм проявляется отсутствием рефлекторного сокращения нижнего сфинктера пищевода при глотании. Причиной спазма является нарушение моторики пищевода. Спазмы приводят к застоям пищи в пищеводе, по этой причине он начинает постепенно увеличиваться в размерах, появляются воспалительные процессы.

Изменения формы пищевода зависят от стадии заболевания:

1. На начальном этапе никаких изменений не наблюдается.
2. Второй этап характеризуется сужением кардии, пищевод увеличивается на 2 – 3 см.
3. На третьей стадии пищевод расширяется до 5 см, его стенки становятся более толстыми.
4. На протяжении четвертого этапа продолжается удлинение пищевода, он принимает S-образную форму.

Заболеванию подвержены люди, склонные к расстройствам психоэмоционального плана. Болезнь может развиться в разном возрасте, ей подвержены как мужчины, так и женщины. В отдельных случаях недуг поражает детей.

Причины недуга в большинстве случаев связаны с нарушением функции центральной и вегетативной нервной системы. Также поводом к развитию кардиоспазма может стать психологическая травма, сильное эмоциональное потрясение, вирусная инфекция.

Клиническая картина

Для начального этапа характерно эпизодическое проявление отдельных симптомов болезни. По мере развития недуга, признаки заболевания учащаются и становятся более выраженными.

Основной симптом – дисфагия. Это патологическое явление заключается в нарушении глотания, которое сопровождается застоем пищи в пищеводной трубке. Кроме этого, недуг характеризую еще два основных признака:

• распирающая боль в груди, вызванная давлением внутри пищевода;
• отрыжка с тухлым запахом.

Основные симптомы дополняются сопутствующими недомоганиями:

• общая слабость;
• потеря аппетита;
• похудание;
• проблемы с сердечно-сосудистой системой.

Отсутствие лечения или неправильная терапия приводит к пневмонии, абсцессам, ателектазы легких.

Появление первых симптомов, должно стать тревожным звонком. Действовать нужно незамедлительно. Своевременно начатое лечение избавит от необратимых процессов и осложнений. Курс терапии должен назначать только врач. Ни в коем случае нельзя назначать себе лекарства без консультации со специалистом.

Чем лечить недуг

На начальном этапе лечение проводят консервативным способом. Терапевтический курс включает в себя:

• соблюдение диеты;
• прием медикаментов.

На следующем этапе подключают процедуру форсированного расширения кардиального отдела. Такая процедура называется дилатация. Запущенную стадию заболевания лечат путем хирургического вмешательства.

При кардиоспазме пищевода лечение должно быть начато как можно раньше.

Диета при кардиоспазме

Заболевание требует обязательного соблюдения диеты. Больным рекомендуется диетический стол № 1 (а и б).

Пищу рекомендуют употреблять в протертом и полужидком состоянии. Питание не должно быть обильным. Рекомендуется дробное питание, в небольших объемах несколько раз в день. Из рациона питания нужно исключить острую и жирную пищу. Нельзя есть горячие блюда. Есть нужно не спеша, тщательно пережевывая пищу.

Прием некоторых продуктов лучше сократить. Это касается следующих продуктов:

• свежий белый хлеб;
• кефир:
• яблоки;
• персики;
• отварной картофель;
• жирное мясо.

Чтобы улучшить прохождение пищи через пищевод, следует сразу после еды выпить залпом стакан теплой кипяченой воды. Строго запрещается принимать пищу перед сном, в этом случае застой пищи не избежать.

Медикаментозное лечение

На раннем этапе недуг поддается медикаментозному лечению. Лечение проводится комплексно, в него входит несколько групп лекарственных препаратов разного спектра действия.

Первая группа медикаментов направлена на расслабление мускулатуры в нижнем отделе пищевода. В группу данных лекарственных средств входят:

• Изосорбит;
• Динитрат;
• Нитроглицерин.

Расслабление мышц ослабит спазм и облегчит прохождение пищи.

В группу миотропных спазмалитиков входят:

• Папаверин;
• Галидор;
• Дротаверин.

Эти препараты снижают болевые ощущения, причиной которых является мышечный спазм.

Схему приема лекарственных препаратов и дозировку разрабатывает лечащий врач. Планирование терапевтического курса производится с учетом стадии заболевания, его тяжести и индивидуальных особенностей больного.

Для того чтобы ускорить выздоровление необходима общеукрепляющая терапия. Для того чтобы укрепить организм и иммунную систему, следует включить в курс лечения:

• витамины группы В;
• витамин С;
• раствор глюкозы.

Лечение должно сопровождаться соблюдением щадящей диеты. Таблетки подбираются таким образом, чтобы застряв в пищеводе, они не раздражали слизистые ткани. В отдельных случаях лекарство в организм вводят с помощью инъекций.

Баллонная дилатация

Одним из эффективных методов лечения кардиоспазма является баллонная дилатация. Процедуру выполняют под анестезией. Суть лечения сводится к введению в организм баллонного дилататора – специально зонда с баллоном на конце, который представляет собой специальный аппарат для растяжения нижнего канала пищевода.

После такого лечение процесс глотания значительно облегчается. Для достижения лучшего эффекта потребуется несколько процедур. Возможно, курс лечения потребуется повторить через определенный период времени.

Дилатация – небезопасная процедура, она сопряжена с риском разрыва пищевода. В таком случае придется проводить экстренную операцию по ликвидации последствий. Есть доля риска летального исхода при проведении процедуры подобного рода. В процентном соотношения доля риска составляет 3 % от общего количества проведенных процедур. Дилатация может стать причиной механического повреждения пищевода, сильного кровоизлияния в желудок. В связи с этим, проведение подобной процедуры лучше доверить специалистам высокого уровня.

Хирургическое вмешательство

Наиболее популярной операцией при диагнозе кардиоспазм пищевода, является операция Геллера. Ход лечения состоит из следующих действий:

• вскрытие грудной клетки между седьмым и восьмым ребром;
• отделение дистального отдела пищевода от других тканей;
• рассечение мышц длинной до 10 см.

Операцию назначают на последнем, третьем этапе заболевания.

Народная медицина

Народная медицина предлагает несколько действенных способов, позволяющих расслабить мускулатуру гортани. Седативным эффектом обладают:

• пустырник;
• валериана;
• пион.

Из этих лекарственных трав делают отвары. Но лучше приобрести готовые экстракты, которые продают в готовом виде в аптеке. Методы народной медицины должны дополнять основной курс лечения.

Воспалительные явления снимают с помощью настоев:

• ромашки;
• корня алтея;
• душицы;
• ольхи;
• семян айвы.

Повысить тонус нижнего канала пищевода можно настойками:

• лимонника китайского;
• женьшеня;
• элеуторококка.

Лечение народными методами эффективно на начальном этапе заболевания. Перед началом лечения требуется консультация лечащего врача.

Профилактика

Чтобы избежать дальнейшего развития болезни или предупредить заболевание, важно правильно организовать питание.  Необходимо пересмотреть рацион, исключить грубую пищу, не питаться в ресторанах быстрого питания. Не рекомендуется переедать, питание должно осуществляться в шесть приемов. Ранее обращение к врачу является гарантией осложнений заболевания.

Следует обратить внимание на организацию режима дня. Лечебная физкультура, прогулки на свежем воздухе, занятия плаванием помогут остановить недуг или предотвратить его.

Прогноз заболевания благоприятен при условии ранней терапии. Своевременная диагностика и соблюдение профилактических мер – лучший способ справиться с недугом.

Отдаленные результаты кардиодилатации

Из 170 наблюдавшихся нами больных АП 95 пациентам (55,9+3,8%) были выполнены различные варианты кардиодилатации (аппаратом Штарка -51 чел., 53,6+5,1%; пневмокардиодилатация -18 чел., 18,9+0,4%; дозированная кардиодилатация усовершенствованным нами аппаратом Штарка -26 чел., 27,3+4,5%). Больных АП I стадии было 13 чел. (20,0+0,5%), II стадии -33 чел. (34,7+4,5%), III стадии -38 чел. (40,0+5,0%), IV стадии -11 чел. (11,5+0,3%).

Отдаленные результаты кардиодилатации изучены у 71 пациента (74,7+4,5%), всроки от 1 года до 15 лет. Из них с АП I стадии было 13 чел (18,3+0,5%), II стадии -21 чел (29,6+5,4%), III стадии -26 чел. (36,6+5,7%) и IV стадии -11 чел. (15,5+0,5%). Было установлено, что у 38 чел. (53,5+5,9%) после первого курса кардиодилатации наступило стабильное восстановление проходимости пищевода, большинство больных не испытывали затруднений во время приема пищи. Данные результаты расценены как хорошие (Табл. 11).

Еще 17 больных (23,9+5,0%), втечение нескольких лет, для поддержания адекватного энтерального питания проходили многократные повторные курсы кардиодилатации, что отнесено нами к удовлетворительным результатам. У остальных 16 больных (22,5+5,0%) повторные курсы кардиодилатации оказались не эффективными, что потребовало оперативного лечения. Эти результаты лечения расценены нами как неудовлетворительные. Из табл. 11 видно, что у всех больных АП I стадии отдаленные результаты были хорошие.

При АП II стадии лишь нескольким больше, чем у половины больных (61,8+10,6%) отмечены хорошие результаты, тогда как удовлетворительные и неудовлетворительные результаты составили по 19,1+1,0%. Убольных АП III стадии хорошие и удовлетворительные результаты отмечались с приблизительно одинаковой частотой (соответственно 46,1+9,8% и 38,5+9,5%), p> 0,05. При АП IV стадии хороших результатов не было, у 2/3 больных были неудовлетворительные результаты и у 1/3 больных (27,3+1,6%) удовлетворительные результаты.

Таблица 11. Отдаленные результаты кардиодилатации убольных АП


У пациентов с хорошими и удовлетворительными результатами исследовано функциональное состояние пищевода. Показатели рентгеноскопии пищевода до и после кардиодилатации достоверно отличались у пациентов со II -IV стадией АП. У этих больных после кардиодилатации отмечалось сокращение диаметра пищевода и увеличение диаметра кардии в момент ее раскрытия. Динамика последнего показателя уменьшалась от II к IV стадии АП. При I стадии АП не отмечено достоверных изменений рентгенологических показателей до и после кардиодилатации (Табл. 12). Таблица 12. Результаты рентгенологического исследования пищевода до и в отдаленные сроки после кардиодилатации


По данным эндоскопического обследования у всех больных АП I стадии как до, так и после кардиодилатации пищевод был свободно проходим для эндоскопа диаметром 9,8 мм, явлений эзофагита не отмечено (Табл. 13). При II стадии заболевания после кардиодилатации вдвое сократилось число больных с дилатацией просвета пищевода. Вместе с тем признаки эзофагита ни у одного из обследованных больных не зарегистрированы. При АП III стадии после кардиодилатации существенно сократилось число больных, укоторых регистрировалось сопротивление кардии для эндоскопа.

Однако остатки пищи в пищеводе обнаруживались более чем у половины больных. Упациентов АП IV стадии частота затрудненого прохождения кардии фиброскопом, дилатация просвета пищевода и наличие пищи натощак уменьшались незначительно (не более 20%). Эти положительные тенденции некоторого улучшения проходимости пищевода способствовали снижению частоты эзофагита в 2 раза по сравнению с показателями до кардиодилатации.

Таблица 13. Эндоскопические изменения у больных АП


Примечание:* — р

Результаты манометрии пищевода характеризовались снижением тонуса кардии, которое былодостоверновыраженоу пациентов с I и II стадией АП (Табл. 14). У больных с III, IV стадией снижения давления НПЗВД было менее выражено. После кардиодилатации во всех отделах пищевода повышалась амплитуда сокращения его стенки, особенно в нижней и средней трети пищевода, что было статистически достоверно при I, II стадии заболевания.

Таблица 14. Результаты эзофагоманометрии и манометрии пищеводно-желудочного перехода до и после кардиодилатации


У пациентов с III, IV стадией выявленная тенденция повышения амплитуды сокращений была статистически не значимой. Таким образом, хотя моторика пищевода достоверно усиливалась только у пациентов с I и II стадией АП, однако тенденция к ее улучшению наступала и при поздних стадиях заболевания.

У одного из больных АП III стадии через 12 лет после кардиодилатации аппаратом Штарка диагностирован рак пищеводно-желудочного перехода. Приведем этот клинический пример. Больной поступил в 1995 г. сжалобами на затруднение прохождения по пищеводу твердой и кашицеобразной пищи, срыгивание пищей в неизменном виде. При рентгенологическом исследовании пищевод расширен до 4 см, внижней трети конически сужен, проходимость через кардию периодическая, малыми порциями.

Контуры пищевода четкие, ровные. Газовый пузырь желудка не определяется. ФЭГДС — пищевод умеренно расширен, в просвете много слизи, остатки пищи, слизистая оболочка матовая, кардия сомкнута, проходима для эндоскопа диаметром 9,8 мм свободно. Лабораторные показатели крови не изменены. Поставлен диагноз: АП III стадии. Выполнено 3 сеанса кардиодилатации аппаратом Штарка, после чего проходимость пищевода была восстановлена.

Через 6 месяцев стал отмечать затрудненное прохождение по пищеводу твердой и кашицеобразной пищи. Для облегчения указанных симптомов принимал пищу стоя, запивал большими глотками воды. За медицинской помощью обращаться не стал т.к., указанные выше приемы позволяли ему удовлетворительно питаться. Через 12 лет явления дисфагии стали быстро прогрессировать, вскоре больной мог пить только воду. По данному поводу обратился за медицинской помощью, госпитализирован. Выполнена ФЭГДС — пищевод расширен, в просвете слизь, фрагменты пищи, в дистальной трети в области кардии слизистая оболочка бугристая, неровная, контактно кровоточит, кардия не проходима. Биопсия — плоскоклеточный рак.

При рентгеноскопии — пищевод расширен до 5 см, от уровня нижней трети до кардии слизистая оболочка с нечетким контуром, просвет сужен, протяженностью до 7 см, через кардию контраст проходит в незначительном количестве. Проба Херста, проба с нитроглицерином отрицательны. Компьютерная томография (Рис. 7) — в нижней трети просвет пищевода (1) значительно сужен, стенка значительно расширена (5,0×6,0 см), по внешнему контуру без четких границ, имеются признаки инвазии в органы средостения (2), рядом расположены тень сердца (3) иаорты (4). Лимфатические узлы средостения не визуализируются. Заключение: опухоль нижней трети пищевода.

Рисунок 7. Компьютерная томография больного с диагнозом: Рак нижней трети пищевода (объяснение в тексте)

Поставлен диагноз: Рак нижней трети пищевода T4NxM0. Дисфагия IV степени. Алиментарная дистрофия I степени.

Учитывая наличие тяжелой сопутствующей патологии, высокий риск оперативного лечения было решено ограничиться паллиативным вмешательством. Больному под общей анестезией выполнена видеоассистированная гастростомия по Кадер. Выписан в удовлетворительном состоянии.

Приведенный клинический пример подтверждает данные литературы о возможности развития рака пищевода на фоне АП. Отсутствие адекватного опорожнения пищевода, постоянный застой пищевых масс в нем вызывают и поддерживают хроническое воспаление слизистой оболочки пищевода, которое в течение многих лет может привести к малигнизации.

В.И. Оскретков, Д.В. Балацкий, А.А. Гурьянов

Опубликовал Константин Моканов

101. Кардиоспазм и ахалазия пищевода. Классификация. Этиопатогенез. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.

Кардиоспазм — заболевание, проявляющееся спазмом пищевода в месте перехода его в желудок. Ахалазия — нервно-мышечное заболевание, проявляющееся стойким на­рушением рефлекторного открытия нижнего пищеводного сфинктера при приближении к нему проглоченной пищи.

Классификация кардиоспазма и ахалазии пищевода:

I стадия — функциональный спазм (без расширения пищевода).

II стадия — стойкий спазм с умеренным расширением пищевода (до 5 см).

III стадия — рубцовые изменения мышечных слоев кардии с выраженным расширением пищевода (> 5 см).

IV стадия — резко выраженный рубцовый стеноз кардии с большой элонгацией и дилятацией пищевода в грудной полости ( S- образная деформация пищевода ).

Деление ахалазии на 3 формы: гипермотильную, соответствующую I стадии, гипомотильную, соответ­ствующую II, и амотильную, характерную для III—IV стадии.

Этиология и патогенез. Причины — дегенерация межмышечного ауэрбахова сплетения, конституциональная нейрогенная дискоординация моторики пищевода, рефлекторная дисфункция пищевода, инфекционное или токсическое поражение нервных сплетений и нижнего пищеводного сфинктера. Разрешающий фактор — стресс или длительное эмо­циональное напряжение. У здоровых людей нижний пищеводный сфинктер в покое на­ходится в состоянии тонического сокращения, а после акта глотания рас­слабляется. При ахалазии кардии и кардиоспазме изменяется тонус и перистальтика всего пищевода. Вместо распространяющихся к желудку перистальтических сокращений по­являются непропульсивные волны + сегментарные сокращения стенки. Пища долго задерживается в пищеводе => расширение просвета пищевода, развитие эзофагита и периэзофагита => еще большее нарушение перистальтики.

Клиническая картина и диагностика. Дисфагия — основной и часто первый симптом этих заболе­ваний. В одних случаях она возникает внезапно, в других развивается постепенно. Усиление дисфагии часто отмечают после нервного возбуждения, во время поспешной еды, при прие­ме плотной, сухой и плохо прожеванной пищи. Иногда наблюдают парадок­сальную дисфагию: плотная пища проходит в желудок лучше, чем жидкая и полужидкая. Степень дисфагии может зависеть от температуры пищи: с трудом про­ходит или не проходит теплая пища, а холодная — без труда.

Больные постепенно находят приемы для облегчения прохождения пищи в желудок (ходьба, гимнастические упражнения, заглатывание воздуха и слюны).

Регургитация при небольшом расширении пищевода наступает после не­скольких глотков пищи. При значительно расширенном пищеводе она бы­вает более редкой, но обильной. Регургитация обусловлена сильными спа­стическими сокращениями пищевода, возникающими при его переполне­нии. В положении лежа и при сильном наклоне туловища вперед возникает механическое давление содержимого пищевода на верхний пищеводный сфинктер, который растягивается. Ночная регургитация связана со снижением тонуса верхнего пищеводного сфинктера.

Боль за грудиной может быть связана со спазмом пищеводной мускула­туры. Устраняется приемом нитроглицерина, атропина, нифедипина (коринфара). Часто боль возникает при перепол­нении пищевода и исчезает после срыгивания или прохождения пищи в же­лудок. У части больных возникают приступы спонтанной боли по типу болевых кризов.

Отрыжка воздухом, тошнота, повышенное слюноотделение, жжение по ходу пищевода, неприятный запах изо рта обусловлены задержкой и гниением пищи в пищеводе.

Основной рентгеноло­гический признак — сужение терминального отдела пи­щевода с четкими, ровны­ми, изменяющимися при перистальтике контурами, имеющими форму пере­вернутого пламени свечи. Пер­вые глотки бария могут свободно поступать в же­лудок, затем контрастная масса длительно задержи­вается в пищеводе. Над бариевой взвесью виден слой жидкости. Пищевод расширен над местом су­жения в различной степе­ни, удлинен и искривлен. Сокращения пищевода ос­лаблены, имеют спастиче­ский характер и недоста­точную амплитуду.

При эзофагоскопии — утолщенные складки слизистой оболочки, участки гиперемии, эрозии, изъязвления. Слизистая оболочка в месте сужения чаще не изменена.

Эзофаготонокимография – для ранней диагности­ки. Исследование проводят многоканальным зон­дом с баллончиками или «открытыми» катетерами, регистрирующими со­кращения пищевода и изменения внутрипищеводного давления. В норме после акта глотания по пищеводу распространяется перистальтическая вол­на; нижний сфинктер в этот момент открывается, давление в пищеводе па­дает. После прохождения перистальтической волны сфинктер вновь закры­вается. При патологии нет рефлекторного расслабления ниж­него пищеводного сфинктера. Другим характерным признаком является на­рушение перистальтики пищевода. Наблюдаются различной формы глота­тельные и внеглотательные спастические сокращения, большое количество местных (вторичных) сокращений. Наряду со спастическими сокращениями отмечается большое количество пропульсивных перистальти­ческих сокращений.

В сомнительных случаях для подтверждения диагноза исполь­зуют фармакологические пробы. Нитроглицерин, амилнитрит у больных с кардиоспазмом снижают тонус мышечной оболочки и нижнего пищеводно­го сфинктера, что облегчает прохождение содержимого пищевода в желу­док. Холинотропные ЛС (ацетилхолин, карбахолин) оказывают стимулирующее действие на мышечный слой пищеводной стен­ки и на нижний пищеводный сфинктер.

Диф. диагностика. Затруднения могут возникнуть при диф. диагностике между ахалазией, раком пищевода и кардии. Дисфагия при кардиоэзофагеальном раке имеет неуклонно про­грессирующий характер. Рентгенологическое исследование пищевода при раке выявляет асимметричность сужения, неровность его контуров, разру­шение рельефа слизистой оболочки, ригидность стенки. Решающее значе­ние для диагноза имеет эзофагоскопия с прицельной биопсией для гисто­логического и цитологического исследования полученного материала.

При доброкачественных опухолях пищевода рентгенологическое иссле­дование выявляет округлый дефект наполнения с ровными контурами. Эзо­фагоскопия уточняет предположительный диагноз.

Больные пептическим эзофагитом, язвами и пептическим стенозом пи­щевода предъявляют жалобы на мучительную изжогу, отрыжку воздухом, срыгивание пищей, которые возникают или усиливаются в положении лежа либо при сильном наклоне туловища вперед. При развитии стеноза изжога уменьшается, но усиливается дисфагия. Во время рентгенологического ис­следования определяют стриктуру терминального отдела пищевода, в гори­зонтальном положении часто выявляют грыжу пищеводного отверстия диа­фрагмы. Подтверждение диагноза возможно при эзофагоскопии.

Для стриктур пищевода, развивающихся после ожога, характерны соот­ветствующий анамнез и рентгенологическая картина: При диффузном эзофагоспазме дисфагия может возникать в начале и в конце еды независимо от характера пищи. Она носит перемежающийся ха­рактер, сопровождается болью в момент глотания и прохождения пищи по пищеводу. Регургитация необильная. При рентгенологиче­ском исследовании отмечают нарушение двигательной функции и проходи­мости пищевода на всем его протяжении. Механизм раскрытия нижнего пи­щеводного сфинктера не нарушен. Расширения пищевода не бывает.

В некоторых случаях дивертикулы пищевода проявляются симптомами, сходными с симптомами ахалазии (дксфагия, регургитация, боли). Рентгенологическое исследование позволяет поставить правильный диаг­ноз.

Лечение. Консервативную терапию применяют только в на­чальных стадиях заболевания и используют как дополнение к кардиодилатации и при подготовке больных к оперативному лечению. Пища должна быть механически и термически щадящей. Питание дробное, по­следний прием пищи за 3—4 ч до сна. Уменьшения дисфагии в I—II стадиях заболевания можно добиться применением нитропрепаратов, ганглиоблокаторов, антагонистов кальция — нифедипина (коринфар и аналогичные препараты).

Основным методом лечения является кардиодилатация с помо­щью баллонного пневматического кардиодилататора. Она заключается в насильственном растяжении суженного участка пищевода. Кардиодилатацию можно проводить в любой стадии заболевания.

Пневматический кардиодилататор состоит из рентгеноконтрастной труб­ки-зонда, на конце которого укреплен гантелевидной формы баллон. Дав­ление в баллоне создают грушей и контролируют манометром. В начале ле­чения применяют расширители меньшего размера и создают в них давление 180—200 мм рт. ст. В последующем применяют баллоны большего диаметра и постепенно увеличивают давление в них до 300—320 мм рт. ст. Длитель­ность процедуры растяжения пищевода составляет 30—60 с, промежуток ме­жду сеансами 2—4 дня. В последнее время применяют дилатацию в течение 2 дней, повторяя эту процедуру 5—6 раз в день. Рецидив наблюдается у 10% больных. Обычно во время растяжения больные испытывают умеренную боль за грудиной и в подложечной области. После процедуры назначают по­стельный режим и голод на 2—3 ч до исчезновения боли.

Хирургическое лечение проводят по следующим показаниям: 1) невоз­можность проведения кардиодилатации 2) отсутствие терапевтического эффекта от повторных курсов кардиодилатации; 3) рано диагностированные разрывы пищевода, возникающие во время кардиоди-латации; 4) амотильная форма ахалазии; 5) подозрение на рак пищевода.

Экстрамукозную кардиомиотомию Геллера из абдоминального доступа в настоящее время применяют редко в связи с успешным применением бал­лонной дилатации. В пищевод при этой операции вводят зонд, затем про­дольно рассекают только мышечную оболочку терминального отдела пище­вода на протяжении 8—10 см. Кардиотомию Геллера сочетают с фундопликацией по Ниссену для предупреждения развития пептического эзофагита. У 90% больных результаты операции хорошие.

БИЛЕТ 27

Кардиоспазм пищевода: симптомы и лечение

Функциональные заболевания пищеварительного тракта встречаются в практике терапевта и гастроэнтеролога довольно часто. Это касается не только патологии желудка. Проблемы, связанные с функционированием пищевода, встречаются у молодых пациентов трудоспособного возраста. Они занимают третью позицию в структуре заболеваний этого органа, сопровождающихся дисфагией. При этом рак пищевода и его химические ожоги стоят на первых местах.

СодержаниеСвернуть

Стадии ахалазии кардии

Ахалазия, или кардиоспазм пищевода, относится к идиопатическим заболеваниям, этиология которого считается до конца не выясненной. Тем не менее существуют гипотезы, в которых сформулированы попытки объяснить, чем вызвано это состояние.

Суть патологи

Кардия – это место, где проксимальный участок пищевода переходит непосредственно в кардиальную часть желудка. Этот отдел находится под диафрагмой. Внутри ее стенки есть гладкомышечные волокна, которые обусловливают тонус этого участка. Они формируют так называемый нижний пищеводный сфинктер, функция которого заключается в том, чтобы обеспечить однонаправленный ток пищи и жидкости в сторону желудка.

При ахалазии, или кардиоспазме, нарушаются нормальные процессы координации между глотанием на глоточном уровне и перистальтикой пищевода.

Нервно-мышечная передача становится патологической, и имеет место длительный спазм нижнего пищеводного сфинктера (кардиоспазм). Термин ахалазия в данной ситуации подчеркивает отсутствие должного периода расслабления мышечных волокон дистального отдела пищевода.

Возможные факторы развития заболевания

Развитие клинической картины кардиоспазма сопряжено с нарушением регуляции мышечного сокращения и расслабления. Известно, что вегетативная иннервация стенки пищевода осуществляется волокнами парасимпатической нервной системы. Одно из доказательств того, что ахалазия кардии – нейромышечное заболевание, это выявление воспаления подслизистого и межмышечного сплетений (расположенных интрамурально, внутри стенки органа).

Точные причины возникновения ахалазии кардии не установлены

Существует ряд теорий, в которых заключена попытка объяснить, из-за чего появляется кардиоспазм. Самые популярные среди них следующие:

• Наследственный характер.
• Инфекционный механизм.
• Аутоагрессия, коррелирующая с наличием ахалазии.

Наследственная теория развития подтверждается тем, что в семье у пациента с кардиоспазмом обязательно есть родственники с симптомами дисфагии. Ведутся попытки доказать генетическую обусловленность развития заболевания.

Аутоиммунные заболевания при ахалазии кардии встречаются в несколько раз чаще. В подавляющем большинстве случаев эта патология развивается параллельно с гипотиреозом. Согласно исследованиям канадских ученых при кардиоспазме риск возникновения системных соединительнотканных болезней (системная красная волчанка, склеродермия, синдром Шегрена) повышается в десятки раз. При детальном обследовании выявлено наличие особых иммуноглобулинов. Они называются нейрональными антителами, ведь они реализуют свое действие на всевозможные компоненты нейро-мышечной передачи. Еще одним доказательством аутоиммунной природы ахалазии является частое развитие сахарного диабета 1 типа.

Инфекционные агенты тоже обсуждаются как участники в патогенезе ахалазии. Считается, что вирусы герпеса и кори в определенном проценте случаев вызывают нервно-мышечную дегенерацию в стенке пищевода. Некоторые инфекционисты настаивают на точке зрения о том, что ахалазия вызвана трипаносомой в рамках трипаносомоза. Именно на второй стадии этой инфекционной болезни появляются условия для массового скопления микроорганизмов в мышечных структурах пищевода, сердечной ткани. Возникает воспаление в мейсснеровском и аэурбаховом сплетении, что приводит к дистонии мышечных волокон стенки пищевода.

Клинические проявления заболевания

Самым частым симптомом является нарушение глотания. Дисфагия проявляется ощущением, что пищевой комок застрял в загрудинной области и потом резко провалился вниз. Гастроэнтерологи выделяют два возможных варианта дисфагических проявлений.

У молодых пациентов нарушение глотания возникает остро. Обычно они в состоянии вспомнить, с какого периода времени их беспокоит этот симптом. Многие утверждают, что его возникновению предшествовала одна из перечисленных ниже ситуаций:

• нервное перенапряжение;
• стресс;
• проблемы на работе;
• волнение в связи с ответственной рабочей или учебной ситуацией.

Нарушение глотания проявляется трудностью при проглатывании твердой пищи.

Она стоит «комом», вызывая дискомфортные ощущения и боли за грудиной. Это вынуждает пациентов повторять глотательные движения несколько раз, ходить во время еды, запивать водой или чаем. Со временем ситуация приобретает прогрессирующий характер, и возможно появление парадоксальной дисфагии, когда жидкая пища проходит по пищеводу хуже, чем твердая.

Постепенное развитие дисфагии – второй вариант. Он более характерен для лиц старше 40. Нарушение глотания появляется очень медленно и плавно. Нет тех острых ситуаций, которые провоцируют это явление. Поэтому пациенты едва ли смогут дать однозначный ответ, когда началось заболевание.

Для ахалазии кардии характерно развитие дисфагии

Обратный заброс пищи из пищевода в ротоглотку – следующий типичный симптом ахалазии пищевода. Гастроэнтерологами это проявление называется регургитацией. Она бывает активной и пассивной.

Активный заброс пищи обратно проявляется в начале заболевания. Его объем и время появления косвенно свидетельствуют о том, насколько серьезно протекает болезнь. Если регургитация появляется практически сразу после еды по типу срыгивания, то речь идет о том, что заболевание на самых ранних стадиях своего развития.

Пассивный заброс пищи в ротоглотку провоцируется горизонтальным положением пациента, наклоном вперед. Хирурги описывают «синдром мокрой подушки», при котором частицы пищи и слизь забрасываются в ротоглотку и попадают на постель во время ночного отдыха. Это проявление знаменует декомпенсацию болезни.

Довольно часто у пациентов с кардиоспазмом пищевода наблюдается появление болей загрудинной локализации. Они напоминают болевой синдром, развивающийся при сердечных заболеваниях. Но факторы, провоцирующие его возникновение, несколько иные. Это прием холодной или твердой пищи, эмоциональная нагрузка.

Для пациентов с ахалазией типична потеря массы тела. Больные щадят себя, так как боятся болей и дискомфорта при глотании. Поэтому они употребляют меньший объем пищи.

Диагностика

Для того чтобы подтвердить ахалазию пищевода, необходимо дифференцировать проявления со следующими заболеваниями:

• Рак перехода из пищевода в желудок.
• Стенокардия.
• Эзофагит в рамках гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
• Пептический эзофагит.
• Сужение просвета органа из-за ожога.

В диагностике используют общеклинические, эндоскопические, рентгеноскопические методики исследования.

Эзофагометрия

Золотым стандартом принято считать еще и проведение манометрии – измерения давления внутри просвета пищевода на разных его уровнях.

Фиброгастродуоденоскопия оценит состояние слизистой органа и исключит наличие эзофагита. Гистологический анализ биоптата позволит определить наличие атипии и рака. Рентгеноскопия пищевода с применением рентгеноконтрастных соединений необходима не столько для верификации диагноза, сколько для того, чтобы определить степень поражения.

Подходы к лечению

Кардиоспазм (ахалазия) пищевода требует либо хирургическое лечение, либо консервативные меры. Альтернативный вариант – пневмодилатация под контролем рентгеноскопии.

Баллонная пневмодилатация пищевода

Лечить ахалазию консервативно можно при условии невозможности оперативного вмешательства. Медикаментозная терапия предполагает использование лекарств, которые расслабляют нижний пищеводный сфинктер. При этом назначается такое средство, как Нифедипин. Это блокатор каналов кальция, успешно использующийся при лечении гипертонии и стенокардии. Альтернативный вариант – нитраты. Лечение народными средствами оправданно, когда оно дополняет основные методы терапии.

При пассивной регургитации, тяжелой декомпенсации заболевания показана эзофагокардиомиотомия с фундопликацией по Геллеру–Дору. Эта операция сопровождается иссечением стенки пищевода для устранения спазма. Фундопликация необходима для того, чтобы предотвратить развитие рефлюкса.

Кардиоспазм пищевода и его лечение

Кардиоспазм пищевода лечение – довольно сложное мероприятие. Под кардиоспазмом (ахалазия) подразумевают болезненное состояние пищевода, которое развивается из-за спастического сокращения его стенок при нормальной работе нижнего сфинктера. Согласно статистике данный недуг диагностируется в 6% случаев всех функциональных заболеваний пищевода. Следует отметить, что чаще всего от кардиоспазма страдают пожилые люди и мужская часть населения.

На начальных стадиях недуга врачи диагностируют только функциональные нарушения, которые в дальнейшем приводят к возникновению органических изменений, начиная с гипертрофии и заканчивая сильным расширением просвета пищевода. Именно поэтому запускать заболевание ни в коем случае нельзя. При первых же его симптомах следует обратиться за помощью к врачу.

Основной жалобой пациентов при ахалазии является неспособность нормально глотать. Вначале больные не могут глотать только жидкую пищу, а с развитием заболевания и твердую еду, которую зачастую приходится запивать большим количеством жидкости.

Методы лечения недуга

На ранних стадиях ахалазию пищевода можно лечить медикаментозными средствами. Врачи, как правило, назначают пациенту нитраты пролонгированного действия, антациды, которые очень эффективно нейтрализуют соляную кислоту, содержащуюся в желудочном соке, местноанестезирующие средства, направленные на снижение чувствительности, седативные лекарства, обладающие успокоительным, но не снотворным действием и блокаторы кальциевых каналов. Очень важно чтобы пациент нормализовал свой пищевой режим и отказался от кислых и острых продуктов. Не стоит употреблять слишком горячую или холодную пищу, которая может травмировать слизистую пищевода. Следует отказаться от алкоголя, который также очень негативно сказывается на данном органе.

Больные должны избегать усиленных физических нагрузок и частых нервных перенапряжений. Частые стрессы мешают нормальной работе всех органов человека, не исключением является и пищевод.

Если медикаментозные средства не дают должного результата, то врачи прибегают к другим методам лечения кардиоспазма пищевода.

Чаще всего ахалазия пищевода лечится с помощью баллонной дилатации кардии. Данная методика подразумевает фиксирование на желудочном зонде дилататора, который выглядит как небольшой баллон из резины. Он помогает достигать расширения кардии. Баллон раздувают с помощью воздуха до достижения давления около 300 мм рт.ст. В результате растяжения гладких мышц происходит парез кардии, что приводит к уменьшению градиента пищеводно-желудочного давления, исчезновению дисфагии и восстановлению пассажа пищи. Курс лечения должен состоять минимум из 5 таких сеансов.

Следует отметить, что в ближайшие часы после кардиодилатации могут появиться некоторые осложнения. К таким осложнениям относятся разрыв пищевода с развитием медиастинита и сильное пищеводно-желудочное кровотечение. При появлении таких осложнений врачи вынуждены предпринять срочные меры.

Хирургическое вмешательство

При необходимости врачи проводят хирургическое вмешательство. Показанием к выполнению операции служат значительные функциональные изменения пищевода, которые сохранились даже после нескольких процедур баллонной дилатации или долгого употребления медикаментов. Многие врачи сходятся во мнении, что если даже после второй процедуры дилатации у пациента не появились улучшения, то стоит начать оперативное вмешательство.

Большой популярностью пользуется лапароскопическая кардиомиотомия по Геллеру. Это малоинвазивная и высокоэффективная операция чаще проводится в тех случаях, когда диагностируется ахалазия пищевода 3 степени. Такое хирургическое вмешательство проводится под наркозом, в редких случаях после него может развиться такое осложнение, как рефлюкс-эзофагит.

Если данный недуг сочетается с язвой двенадцатиперстной кишки, то врачи дополнительно проводят селективную проксимальную ваготомию. Ваготомия представляет собой метод хирургического лечения хронических язвенных недугов. В процессе такой операции специалист отсекает отдельные ветви или ствол блуждающего нерва. Благодаря этому происходит денервация секреторных клеток желудка, которые продуцируют соляную кислоту, уменьшая этим негативное воздействие на слизистую.

В очень тяжелых случаях, таких, например, как 4 степень ахалазии, лапароскопическая кардиомиотомия не может быть проведена, так как наблюдаются выраженная атония и деформация пищевода. В этом случае врачи проводят экстирпацию пищевода с эзофагопластикой. Речь идет о полном удалении данного органа и замене его «трубкой» из стенки желудка. Данная операция хоть и является очень сложной, но в большинстве случаев приводит к полному излечению пациента.

Лечение недуга народными средствами

Лечить кардиоспазм пищевода 1 степени можно и народными средствами. В настоящее время домашних рецептов, которые помогут справиться с неприятными симптомами достаточно много. Поэтому каждый больной сможет найти для себя что-то максимально подходящее.

Помочь при данном недуге может простой картофель – овощ надо очистить, разрезать на тонкие кружочки и начать медленно жевать картофельные кружки один за другим. Облегчение должно наступить уже через 10-15 минут.

Дома можно приготовить очень эффективный отвар из корня алтея. Для приготовления такого отвара понадобится измельчить корни алтея и 6 г полученной массы залить 1 стаканом кипятка. Полученную консистенцию следует перелить в эмалированную посуду и поставить ее на огонь не менее чем на 30 минут. Отвар следует варить под крышкой. Как только жидкость немного остынет, ее следует процедить и принимать внутрь по 150 мл 2 раза в сутки после приема пищи.

Справиться с ахалазией пищевода поможет сок корней сельдерея Его рекомендовано принимать по 3 ложки не мене 3 раз в сутки. Курс лечения – 3 недели.

Из корней сельдерея также можно приготовить настойку. Для этого корни растения для начала надо растереть в порошок, после чего 2 ложки получившейся смеси необходимо залить 1 стаканом кипяченой воды. Средство должно настаиваться 20 минут. Готовую настойку надо принимать внутрь по половине стакана 3 раза в стуки. Лучшее время для приема такой настойки – за 30 минут до еды.

Улучшить состояние пищевода помогут цельные зернышки овса. Их надо медленно жевать на протяжении всего дня.

Дома вылечить ахалазию кардии можно с помощью специального сбора из 2 ложек горькой полыни, 1,5 ложки горной арники и 4 ложек корня бедренца камнеломного. Все ингредиенты перемешиваются. 3 ложки полученной массы следует поместить в термос и залить 400 мл кипяченой воды. Сбор должен настаиваться в течение 12 часов. Готовое средство следует процедить и пить небольшими глотками 4 раза в день за 30 минут до приема пищи.

Справиться с недугом поможет и отвар из коры дуба – 30 г коры дубы надо смешать с таким же количеством корневища лапчатки, 40 г листьев грецкого ореха, 20 г душицы и 40 г цветков зверобоя. Все ингредиенты следует хорошенько измельчить. 3 небольших ложечки полученного сбора следует залить 700 мл холодной воды. Средство должно настаиваться в течение 3 часов. После этого лекарство необходимо поставить на огонь, довести до кипения, держать на огне несколько минут и снять с плиты. Остывшее средство процедить и принимать до еды по 4 ложки.

Также большой популярностью пользуется отвар из ромашки аптечной, которая действует успокаивающим образом – 1 ложку цветков ромашки следует залить 1 стаканом кипятка и подождать 30 минут. Готовый отвар надо процедить и принимать внутрь 3 раза в день.

Перед использованием тех или иных народных рецептов от кардиоспазмов пищевода следует проконсультироваться с врачом, который поможет избежать тяжелых осложнений.

Будьте здоровы!

Классификация, клиническая картина и диагностика ахалазии и кардиоспазма пищевода

Классификация

Согласно наиболее распространённой классификации (рис. 1), различают четыре стадии ахалазии и кардиоспазма.

Рис. 1. Стадии ахалазии кардии (пищевода) и кардиоспазма

I стадия — пищевод не расширен, рефлекс раскрытия кардии сохранён, но моторика пищевода усилена и дискоординирована.

II стадия — рефлекс раскрытия кардии отсутствует, отмечается расширение пищевода до 4—5 см.

III стадия — значительное расширение пищевода до 6—8 см, задержка в нём жидкости и пищи, отсутствие пропульсивной моторики.

IV стадия — резкое расширение, удлинение и искривление пищевода с атонией стенок, длительной задержкой жидкости и пищи.

Клиническая картина и диагностика

Ахалазия кардии и кардиоспазм проявляются дисфагией, регургитацией, болями в груди.

• Дисфагия часто носит интермиттирующий характер, может усиливаться при волнении, нередко имеет парадоксальный характер: хорошо проходит твёрдая пища, жидкость задерживается. Больные отмечают, что для того чтобы пища проходила, им приходится запивать её водой или прибегать к другим приёмам, например, повторным глотательным движениям.
• Регургитация возникает вначале сразу после еды, а при прогрессировании заболевания через более или менее значительное время после приёма пищи. Она может наблюдаться во время сна (симптом «мокрой подушки»), что грозит опасностью аспирации и развитием лёгочных осложнений.
• Боль обычно носит распирающий характер, появляется во время или после еды по ходу пищевода, иррадиирует в спину, между лопатками. Иногда сильный спазм пищевода во время приёма пищи может быть расценён как приступ стенокардии.

Рентгенологическое исследование (рис. 2) позволяет в большинстве случаев правильно поставить диагноз. Характерный рентгенологический признак — расширение пищевода в той или иной степени с наличием узкого сегмента в терминальном его отделе (симптом «перевёрнутого пламени свечи»). Стенки пищевода, в том числе и в суженной части, сохраняют эластичность. Газовый пузырь желудка обычно отсутствует. При эзофагоскопии в начальных стадиях заболевания каких-либо характерных изменений в пищеводе не находят. В далеко зашедших стадиях болезни виден большой зияющий просвет пищевода, иногда с жидкостью, слизью, остатками пищи. Слизистая оболочка пищевода обычно воспалена, утолщена, могут выявляться эрозии, язвы, участки лейкоплакии, изменения нарастают в дистальном направлении. Эндоскоп практически всегда проходит в желудок. Если этого не происходит, следует думать об органическом стенозе (пептическая стриктура, рак).

Рис. 2. Ахалазия кардии III стадии (рентгенограмма в прямой проекции). Видно значительное расширение пищевода выше суженного участка.

 

Дифференциально-диагностические критерии ахалазии пищевода (кардии) и кардиоспазма представлены в табл. 1. 

Таблица 1

Критерии диагностики кардиоспазма и ахалазии пищевода

Кардиоспазм	Ахалазия пищевода (кардии)
1	2
Клиническая симптоматика
Обычно дисфагия проявляется  неожиданно	В большинстве случаев дисфагия развивается постепенно
Характерна парадоксальная дисфагия	Парадоксальная дисфагия не наблюдается
Характерна интенсивная  спастическая боль за грудиной	Распирающая боль за грудиной возникает редко
Регургитация во время или сразу после еды	Регургитация возникает в горизонтальном положении или при наклоне туловища вперёд, через несколько часов после еды
Пищеводная моторика усилена, выражены сегментарные сокращения пищевода	Моторная активность пищевода снижена, сегментарные сокращения отсутствуют
Терминальная часть пищевода имеет конусовидную форму	Терминальная часть пищевода закруглена, сужение часто расположено эксцентрично
Пищевод опорожняется путём продавливания контраста через узкий сегмент — симптом «шприца»	Начало опорожнения определяется высотой столба бариевой взвеси и наблюдается при повышении гидростатического давления по типу «провала»
Расслабление нижнего пищеводного сфинктера в ответ на введение холинолитиков	Отрицательный фармакологический тест на холинолитики

Большое значение в диагностике нервно-мышечных заболеваний пищевода придают эзофагоманометрии, позволяющей провести окончательную дифференциальную диагностику между ахалазией кардии и кардиоспазмом (в I и IV стадиях клиническая и рентгенологическая картина не позволяют чётко дифференцировать эти патологические процессы). При кардиоспазме градиент пищеводно-желудочного давления составляет более 20 мм рт.ст. При ахалазии кардии он меньше 20 мм рт.ст., отсутствует рефлекс раскрытия нижнего пищеводного сфинктера на глотание.

Савельев В.С. 

Хирургические болезни

Опубликовал Константин Моканов