Кровотечение из пищевода – Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода при синдроме портальной гипертензии > Клинические протоколы МЗ РК

Кровотечение из пищевода: симптомы, помощь, сколько живут?

Кровотечение из пищевода является грозным симптомом. Поэтому при любой его интенсивности, и даже подозрении на него, чрезвычайно важны своевременная диагностика и лечение.

СодержаниеСвернуть

Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода

Опасность кровотечений пищевода в следующем:

• Может быть интенсивным  и внезапным и приводить к летальному исходу за короткое время.
• Сложность доступа к пищеводу обуславливает большие трудности в остановке кровотечения из него.
• Высока вероятность рецидивов.
• Развивается на фоне трофических изменений стенки пищевода и низкой свёртываемости крови при патологиях печени.
• В стенках пищевода расположены крупные портокавальные анастомозы, повреждение которых приводит к большой кровопотере.

Причины

Причины для развития кровотечения из пищевода следующие:

• Варикозно-расширенные вены пищевода. Именно эта патология вызывает большинство тяжелых кровотечений. Она формируется как проявление поздней стадии разных заболеваний, приводящих к увеличению давления в системе воротной вены. Это приводит к застою крови в венах пищевода, их увеличению, растягиванию, формированию извитости, образованию варикозных узлов. Стенка над варикозно-измененными венами растягивается, истончается, становится легкоранимой. Она может повреждаться даже при бережном проведении осмотра эндоскопом, употреблении даже относительно жёсткой пищи, при рвоте, натуживании, скачках артериального давления. Кроме того, быстро может присоединиться ее воспаление, что делает ее ещё более уязвимой.

В 80% случаев варикоз пищевода формируется как осложнение цирроза печени и печёночной недостаточности. Коварность этой патологии в том, что расширенные вены долго не дают о себе знать и первым проявлением является внезапное массивное кровотечение.

Варикоз вен в пищеводе может быть результатом врождённой их аномалии строения. Но это встречается редко и, как правило, не приводит к такому значительному их увеличению, как при приобретённом варикозе.

При циррозе печени страдают вены в нижней части пищевода, где расположены портокавальные анастомозы. При сердечной недостаточности также формируется варикозное изменение вен. Как правило, вены меняются на всём протяжении пищевода. При злокачественном зобе изменение вен формируется в верхних отделах пищевода.

• Синдром Мелори-Вейса. Суть его в продольных разрывах пищевода при рвоте. Около 10% всех кровотечений ЖКТ приходится именно на эту патологию.
• Ранение пищевода при травмах грудной клетки.
• Ангиома пищевода.
• Болезнь Рандю-Ослера.
• Ранение пищевода грубой пищей, инородным телом.
• Опухоль пищевода с прорастанием ее в стенку сосуда с его повреждением.
• Ятрогенное повреждение, возможно при обследовании жёстким эндоскопом.
• Эрозии и язвы пищевода с вовлечением в процесс сосудистой стенки.

Симптомы

Проявления зависят от объема кровопотери и его причины:

• Ощущение щекотания и першения в горле. Эти симптомы иногда предшествуют кровотечению.
• Солоноватый привкус во рту. Также может предшествовать рвоте кровью.
• Рвота кровью. Часто она может быть внезапной, «фонтаном». Кровь при этом алая. Реже темная, цвета «кофейной гущи». Коричневый тёмный цвет говорит о том, что эта кровь уже проникла в желудок и контактировала с желудочным соком.

Рвота кровью – основной симптом пищеводного кровотечения

• Общие симптомы кровопотери. Их выраженность зависит от того, сколько крови и как быстро было потеряно. Особенно опасна для жизни резкая кровопотеря большого объёма крови. Это общая слабость, разные степени нарушения сознания (от потемнения в глазах и кратковременного обморока до комы), головокружение, учащение сердцебиения, снижение артериального давления вплоть до шока.
• Самым тяжёлым следствием кровопотери является геморрагический шок. Он характерен резким снижением артериального давления, нарушением жизненно важных функций – сердечной деятельности и дыхания, нарушением сознания. Пульс учащается, становится слабо определяемым. Ощутить его пальцами можно только на крупных сосудах (на шее, в паховых складках).
• Мелена. Так называют чёрного цвета стул при кровотечении. Появляется она не сразу, а по прошествии некоторого время, когда кровь из пищевода, пройдя через желудок и кишечник, выходит с калом уже потемневшая и почерневшая
• Анемия. Снижение количества эритроцитов и гемоглобина в крови.

Если кровотечение имеет хроническую форму, и человек теряет значительное количество крови, но постепенно, в течение длительного времени, небольшими порциями, то организм успевает относительно приспособиться к кровопотере благодаря естественным компенсаторным механизмам. Тогда анемия может стать единственным, длительно сохраняющимся симптомом. Кровь в небольших количествах будет поступать из пищевода в желудок, кишечник и выходить с калом. Цвет его при этом становится темным, почти черным.

Далеко не все пациенты внимательны к цвету своего кала, поэтому при хронической кровопотере анемия остается долго единственным проявлением пищеводного кровотечения.

В крови при хронической кровопотере отмечается снижение количества эритроцитов

Диагностика

Заподозрить кровотечение пищевода специалист может уже при осмотре больного и беседе с ним. Важно наличие у больного патологий печени, сердца, геморрагических осложнений в прошлом.

Для определения источника кровотечения применяется фиброэзофагоскопия и рентгенография с контрастированием.

Лабораторные методы (общий и биохимический анализы крови, коагулограмма) позволяют судить о степени кровопотери, состоянии печени, свертывающей системы крови.

Лечение

Терапия зависит от степени кровотечения, его причины. Направления лечения следующие:

1. Остановка кровотечения.
2. Восполнение объема потерянной жидкости и компонентов крови.
3. Предотвращение рецидивов.
4. Лечение первопричины изменений в пищеводе.
5. Симптоматическое лечение.

Сложность выполнения остановки кровотечения объясняется глубоким расположением пищевода в грудной клетке и невозможностью к нему быстрого доступа.

Место кровотечения нельзя прижать, наложить жгут. Для того чтобы обнаружить кровоточащий участок, необходимо время, которого может быть катастрофически мало при острой кровопотере, и наличие специального оборудования.

Пациенту с пищеводным кровотечением нужна срочная госпитализация

Для остановки кровотечения существуют следующие методы:

1. Применение кровоостанавливающих препаратов. Это эффективно при совсем небольших кровотечениях.
2. Зонд Блэкмора. Особенностью его является наличие манжетки, которую раздувают, когда зонд проведен в желудок. Манжетка располагается на уровне пищевода. Раздуваясь, она прижимается плотно к его стенкам, останавливая кровотечение.
3. Эндоскопическая электрокоагуляция. Применяется редко при небольших кровотечениях.
4. Лигирование, клипирование сосудов. Выполняется эндоскопически. К сожалению, истонченная ткань пищевода над варикозными кровоточащими венами истончена и зачастую воспалена. При наложении швов и клипс она может повреждаться ими. Остается высокий риск возобновления кровотечения.
5. Склерозирование вен с помощью специальных веществ.
6. Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIP S). При этом проводится введение стента, соединяющего крупные печеночные вены с ветвями портальной вены.
7. Деваскуляризирующие хирургические операции.
8. При синдроме Мэлори-Вейса при неэффективности консервативной терапии и эндоскопического вмешательства выполняется операция Бейе.

Проводится заместительная терапия компонентами крови. Для лечения коагулопатий применяется свежезамороженная плазма, тромбоконцентрат. При развитии геморрагического шока проводится медикаментозная поддержка жизненно важных функций сердечной деятельности и дыхания.

Прогноз

Прогноз при кровотечениях из пищевода зависит от объема кровотечения, первичной патологии, степени цирротического изменения печени и величины давления в портокавальной системе, сопутствующих заболеваний, общего состояния организма.

Прогноз при пищеводном кровотечении зависит от множества факторов

Если причиной является травмирование пищевода жесткой пищей или инородным телом, то прогноз благоприятный в большинстве случаев при условии своевременного удаления инородного тела.

Если значительного расширения вен не обнаруживается и кровотечение небольшое, то оно может прекратиться самостоятельно.

При варикозно-расширенных венах в результате цирроза прогноз напрямую зависит от состояния печени. Кровотечения из расширенных вен, к сожалению, рецидивируют в 50-75% случаев. Сохранение портальной гипертензии сводит эффективность любых методов остановки кровотечения к минимуму.

Профузное кровотечение из варикозных вен пищевода приводит к летальному исходу у 4 больных из 5. Своевременная диагностика и лечение варикозно-измененных вен уменьшают вероятность геморрагических осложнений, однако давать благоприятные прогнозы крайне сложно.

причины, симптомы и методы лечения

Повреждение кровеносных сосудов в пищеварительной системе приводит к дисфункции всего организма, а иногда к смерти человека. Пищеводное кровотечение опасно последствиями. При бездействии пациента его жизнь под угрозой. Самостоятельно диагностировать указанную патологию практически невозможно.

Причины

Причины, которые вызывают кровотечение из пищевода, известны врачам. Распространенными факторами являются:

• язвенная болезнь желудка;
• цирроз печени;
• патологические образования в пищеводе;
• варикозное расширение вен пищеварительной системы;
• новообразования;
• ожоги;
• заболевания, связанные с дисфункцией сердечно-сосудистой системы;
• постоянное бесконтрольное употребление медицинских препаратов;
• гемофилия;
• хронические стрессовые переживания;
• отравления спиртосодержащей продукцией.

В некоторых случаях лимфогранулематоз принимается за злокачественную опухоль. Только при хирургическом вмешательстве диагностируется нераковое новообразование. Чаще всего из органов пищеварительной системы лимфогранулематозу подвержен желудок и тонкий кишечник.

Некоторые принимаемые человеком лекарства при отсутствии должного контроля со стороны медицинского персонала способны вызвать патологические состояния слизистой оболочки желудка и кишечника. Повреждение приводит к вялотекущему кровотечению. Состояние влияет на жизнедеятельность человека.

В случае злоупотребления алкогольными напитками, рвота, возникающая при таком состоянии, способна привести к надрыву продольной оболочки пищевода. К интоксикации присоединяется кровопотеря.

Симптомы

Пищеводные кровотечения таят в себе опасность, которая заключается в том, что симптоматика долгое время не проявляется. При низкой интенсивности кровотечения биологическая жидкость, которая попадает в желудок, переваривается, и обнаружить проблему достаточно сложно. Явной клинической картины заболевания не выявлено. Конкретных жалоб пациент не предъявляет. При ощущении болевого синдрома у больного часто врач подозревает гастрит. И старается назначить препараты для купирования обозначенного заболевания.

Если кровотечение сильное, существуют признаки, по которым доктор безошибочно выявит заболевание:

1. Рвота с вкраплениями крови. В случае открытия язвы или патологии из-за нанесения травмы кровь приобретает алый оттенок. Яркий цвет свидетельствует о том, что биологическая жидкость не подвергалась воздействию пищеварительного сока. Признак сильного кровотечения. Оттенок цвета спелой вишни выступает показателем варикозного заболевания вен органа пищеварительной системы.
2. Изменяется окрас каловых масс больного. Цвет становится насыщенно черным. Появление указанного симптома свидетельствует о прохождении крови через пищеварительный тракт.
3. Кровяное давление может резко снижаться. У человека возникает головокружение, рвота, тошнота, общая слабость.
4. Диагностируется нарушение сердечного ритма. Обнаруживается тахикардия.
5. Человек испытывает постоянную жажду без видимых на то причин.
6. Цвет кожного покрова изменяет свой окрас.

Выраженность любого их перечисленных признаков напрямую зависит от интенсивности кровотечения. Наличие одного признака – повод безотлагательно обратиться к врачу для полного обследования организма.

Лечение

Для установления верного диагноза необходимо сдать общий анализ крови. Пониженное количество гемоглобина и эритроцитов служит показателем оттока крови из системы. Латентное кровотечение поможет обнаружить анализ кала. ФГДС поможет выявить очаг кровоизлияния. Кроме того, изучение указанным методом органа способствует купированию процесса кровопотери при помощи специальной инъекции. Врач имеет возможность восстановить лопнувший сосуд.

УЗИ поможет дать оценку органам брюшной полости, их структуре. Компьютерная томография сможет точно определить первопричину внутреннего кровоизлияния. Обнаружить патологический участок может рентгенография с применением красящего вещества.

Для сохранения жизни больного необходимо вовремя оказать доврачебную помощь и отправить человека в стационар. Применение шин и жгутов при пищевом кровотечении не принесет желаемого результата. Не стоит паниковать. Необходимо привести больного в состояние полного покоя. Человек должен принять горизонтальное положение тела. Так ограничиться его физическая активность, и будет легче контролировать кровопотерю. Положение лежа затрудняет попадание крови в пищеварительный тракт.

Одежда, создающая неудобства, должна быть снята. Больного можно укрыть одеялом. Постоянно нужно контролировать уровень артериального давления и пульс пострадавшего. Периодичность контроля составляет не более десяти минут. Потеря крови составляет большой объем при условии низкого давления и учащения сердцебиения. Порог давления в 80 мм ртутного столба и увеличение количества ударов сердца до 130 становится предвестником наступления состояния шока.

Больной может потерять сознание. Является показателем потери больного количества биологической жидкости и незамедлительной госпитализации в медицинское учреждение. Нашатырный спирт или брызги воды помогут вернуть человека в реальность. Для облегчения состояния может быть предложен лед. Его необходимо употреблять внутрь небольшими кусочками.

Перемещать человека в пространстве разрешено только в горизонтальном положении с применением носилок.

Для купирования острого состояния больного помещают в стационарное отделение больницы. В первую очередь врачи останавливают кровотечение. Метод остановки кровотечения выбирает доктор. Определить тип оперативного вмешательства может только врач. Зонд Блекмора используется для наполнения воздухом манжеты, которая оказывает влияние на сосудистую сетку и прижимает их. Для поступления пищи в организм и медицинских препаратов в манжете находится трубка, которая создает просвет. Зонд находится в организме человека до момента образования тромба в поврежденном сосуде.

Применяя метод лапароскопии, на поврежденный участок накладываются швы. Может быть выполнено лазерное или электрическое прижигание.

В дополнении к хирургическим методам используется терапия, способствующая остановке крови. При большой потере используется эритромасса. В случае присоединения инфекции применяется курсовой прием антибиотиков.

После проведения необходимых манипуляций пациенту показан полный покой. Прием пищи самостоятельно запрещен. Для поддержки организма используется внутривенный путь поступления всех питательных веществ. При положительной динамике больному разрешается принимать теплую пищу, которая переработана до пюреобразной консистенции.

Кровотечение органа пищеварительной системы является тяжелым заболеванием с риском развития осложнений. При первых признаках возникновения заболевания необходимо срочно обратиться в ближайшее медицинское учреждение. Самостоятельно назначать препараты и принимать решение об амбулаторном лечении категорически запрещено. Пищеводное кровотечение имеет риск летального исхода при промедлении.

Информация на нашем сайте предоставлена квалифицированными врачами и носит исключительно ознакомительный характер. Не занимайтесь самолечением! Обязательно обратитесь к специалисту!

Автор: Румянцев В. Г. Стаж 34 года.

Гастроэнтеролог, профессор, доктор медицинских наук. Назначает диагностику и проводит лечение. Эксперт группы по изучению воспалительных заболеваний. Автор более 300 научных работ.

Пищеводное кровотечение, причины, симптомы, лечение, первая помощь

Причины пищеводного кровотечения

Кровотечение из сосудов пищевода может быть вызвано большим количеством заболеваний. В качестве причин могут выступать любые факторы, способные спровоцировать повреждение артерий, вен или капилляров его стенки. Оно может осложнять эзофагиты (воспаление пищевода), язвенное поражение слизистой, рак и, реже, доброкачественные опухоли. Кровотечение бывает при дивертикулах пищевода, проглатывании инородных тел, а также случайном или намеренном, с суицидальной целью, употреблении внутрь ядовитых веществ. Иногда кровотечение сопровождает травмы грудной клетки, варикозное расширение вен пищевода. В очень редких случаях оно встречается при разрыве аневризмы аорты, если та прорывается в пищевод. Возможно кровотечение при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. Наконец, это состояние может встречаться как осложнение после операций на пищеводе.

Симптомы и признаки пищеводного кровотечения

Пищеводное кровотечение — не самое частое заболевание. Нередко не только сами пациенты, но и врачи не могут вовремя поставить этот диагноз. Если кровь вытекает не слишком обильно, она проходит в желудок и переваривается, не давая ярких симптомов, а следовательно, и возможности заподозрить болезнь. Даже когда кровотечение сопровождается болевыми и другими неприятными ощущениями, их в первую очередь списывают на гастрит и прочие расстройства, которые встречаются у очень многих людей.

При массивных кровотечениях также бывает трудно точно поставить диагноз и определиться с источником — пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка или легкие. Иногда даже приходится проводить дифференциальный диагноз с носовым кровотечением. При кровотечении из носоглотки или задних отделов носовой полости кровь может заглатываться, а затем выходить с рвотой.

Симптомы, которые встречаются при пищеводном кровотечении, могут быть разнообразными и не обязательно собираются все вместе.

Главный и наиболее частый признак — это рвота кровью. Как правило, при пищеводном кровотечении, если оно вызвано травмой, воспалением или свежим повреждением язвы пищевода, кровь яркая и без сгустков. Она попадает в желудок лишь частично, поэтому не успевает подвергнуться воздействию желудочного сока. Такая картина возможна лишь при условии, что кровотечение достаточно массивное. При небольшом кровотечении, вне зависимости от причины, в случае рвоты она будет напоминать «кофейную гущу», так как попадет в желудок и частично переварится.

Если это состояние вызвано расширением варикозных вен, то кровь обычно имеет темно-вишневый цвет и вытекает со сгустками. Характер крови, которая выходит при рвоте, в принципе, может позволить предположить источник кровотечения и его причину. Однако в реальной практике определить это возможно не всегда. Иногда, особенно в экстренных ситуациях, невозможно определить, в каком отделе ЖКТ расположен кровоточащий сосуд — кровотечение может и не иметь отчетливых характерных особенностей.

Второй симптом — это изменение стула. Если кровь из поврежденных сосудов проходит дальше через пищеварительный тракт и при этом изливается в достаточно большом объеме, то возникает симптом, называемый меленой. Мелена представляет собой измененный стул — черный, полужидкий, по внешнему виду напоминающий деготь. Этот симптом появляется не сразу после начала кровотечения, а спустя несколько часов, когда кровь пройдет весь пищеварительный тракт.

При пищеводных кровотечениях возможно появление боли за грудиной или в верхних отделах живота. Боль обусловлена не самим кровотечением, а причиной, его вызвавшей: эзофагитом, травмой и т. д. Кроме этого, пациента могут беспокоить симптомы, связанные с основным заболеванием. Например, при раке пищевода у больного будет непроходимость пищевода и потеря в весе.

Еще один признак, позволяющий поставить диагноз пищеводного кровотечения, — это условия его возникновения. Во многих случаях ему предшествует тяжелая нагрузка, прием пищи и спиртного, рвота — словом, все, что способствует повышению давления в брюшной полости и раздражению слизистой пищевода.

При серьезных кровотечениях, когда больной теряет большой объем за непродолжительное время, остро проявляются такие признаки, как слабость, тошнота, головокружение, повышенная потливость, иногда — потеря сознания. Может падать артериальное давление, учащаться пульс.

Обследование. Установить факт кровотечения возможно при помощи самого простого теста — общего анализа крови. В нем будет отмечаться снижение уровня эритроцитов и гемоглобина. Определить хронические небольшие кровотечения можно при помощи пробы кала на скрытую кровь. Правда, следует учитывать, что при ее проведении довольно высока частота ложноположительных результатов, и само исследование требует двухдневной подготовки, поэтому в экстренном порядке оно, как правило, не проводится.

Точно узнать о том, что источник кровотечения находится в пищеводе, можно при помощи ФГДС. Во время эндоскопического исследования есть вероятность не только увидеть место, где была повреждена артерия или вена, но и в ряде случаев провести лечебные процедуры: сделать инъекцию кровоостанавливающих средств в стенку пищевода, прошить кровоточащий сосуд и т. д.

В некоторых случаях возможно проведение экстренной рентгенографии, что также даст результаты для диагностики.

Первая помощь при пищеводном кровотечении

При пищеводном кровотечении на доврачебном этапе необходимо обеспечить все условия для того, чтобы ограничить кровопотерю. В подобной ситуации применение кровоостанавливающих жгутов невозможно, поэтому бороться с этим состоянием приходится иначе. Во-первых, больного следует успокоить и обеспечить ему физический покой, уложив на ровную поверхность.

Человек должен находиться в горизонтальном положении. Так меньшее количество крови спускается в желудок и далее в кишечник, а в основном выходит наружу с рвотой. Таким образом, люди, оказывающие помощь, могут иметь примерное представление об объеме кровопотери.

Так как кровотечение обычно сопровождается такими симптомами, как тошнота, головокружение, слабость, потливость и проч., больному надо обеспечить комфортный температурный режим (освободить от лишней одежды, или наоборот, укрыть одеялом), быть готовым к оказанию помощи при рвоте и т.д. Очень важно контролировать артериальное давление и пульс, если есть такая возможность. Чем ниже давление и чем чаще частота сердечных сокращений, тем больше крови потерял человек. При падении АД ниже 80 мм рт. ст. и возрастании пульса свыше 130 ударов в минуту возможно развитие геморрагического шока, что потребует противошоковых мероприятий. По этой причине при продолжающемся кровотечении контроль нужно проводить каждые 10—15 мин, чтобы не пропустить ухудшения состояния.

Помимо кровообращения, надо следить за уровнем сознания. Коллапс, обморок говорят о массивном кровотечении и требуют соответствующих мер. При них следует использовать обрызгивание холодной водой, вдыхание паров нашатырного спирта и прочие хорошо известные средства.

Самый простой способ остановки кровотечения — это прикладывание холода. В данном случае можно давать больному проглатывать мелкие кусочки льда или пить холодную воду небольшими глотками. Это не только уменьшит кровотечение, но и частично восполнит объем крови.

Принимать другие жидкости и пищу при пищеводном кровотечении запрещается. Транспортировка больного в лечебное учреждение должна осуществляться только на носилках.

Уход и лечение пищеводного кровотечения

Тактика лечения пищеводных кровотечений различна, однако общей целью всех применяемых методик является его остановка. В некоторых ситуациях, например, при травме пищевода, его повреждении инородным телом и т.п., требуется экстренное оперативное вмешательство, объем которого зависит от конкретной ситуации. Когда состояние возникло вследствие приема внутрь коррозионных веществ, проводят промывание желудка через зонд, вводят в пищевод и желудок слабые щелочные растворы и проводят профилактику острой почечной недостаточности, которая часто осложняет отравления кислотами и щелочами.

Если кровотечение развилось вследствие повреждения варикозно расширенных вен пищевода, его останавливают при помощи зонда Блекмора.

Так называется специальная трубка особой конструкции. Зонд вводят в пищевод на всем его протяжении и накачивают воздухом манжету, которая раздувается и заполняет собой просвет пищевода, прижимая кровоточащие сосуды. Однако внутри этой манжеты есть еще одна трубка, просвет которой сохраняется неизменным. Через нее в желудок можно вводить лекарства и давать больному пищу. Зонд оставляют в пищеводе на довольно длительный срок, достаточный для формирования тромба и остановки кровотечения. Он может находиться там 1—2-е суток. Его извлечение проводят очень осторожно, так как при подобном состоянии всегда возможен рецидив.

Наряду с хирургическими мероприятиями, больным проводится медикаментозное лечение. В зависимости от того, сколько крови потерял человек, оно планируется по-разному. Некоторым пациентам достаточно инфузионной терапии и введения кровоостанавливающих средств, таких, как хлорид кальция, викасол, этамзилат и т.д. Если же состояние человека тяжелое, ему может назначаться переливание эритромассы, иногда неоднократно.

При травмах, перенесенных операциях на пищеводе и других состояниях, предрасполагающих к проникновению в организм вредных микроорганизмов, больным проводят курс антибиотикотерапии.

Что касается ухода, то в течение нескольких дней после кровотечения пациент находится на строгом постельном режиме. На протяжении большего или меньшего времени он соблюдает голод. После реконструктивных операций на пищеводе с наложением на него большого количества швов и проведения пластики больному нельзя принимать пищу 3—5 дней, при серьезных ожогах — дольше. Питание таким пациентам вводят внутривенно. Когда человеку разрешают есть, он вплоть до полного выздоровления соблюдает диету. Пища принимается в теплом виде, жидкая или протертая. Помимо этого, в рацион добавляют продукты, способствующие восстановлению уровня гемоглобина: свеклу, мясо, гранаты, гречку и т. д.

возможные причины, симптомы, проведение диагностических исследований, диагноз и лечение

Кровотечение из расширенных вен пищевода – это опаснейшее осложнение, которое может развиться при ряде заболеваний печени и верхнего отдела пищеварительного тракта. Для этой патологии характерно обильное кровоизлияние в просвет внутренних органов. Такое состояние развивается, как правило, стремительно и очень плохо поддается консервативной терапии. Чтобы предотвратить развитие данной патологии, крайне важно выяснить, что ее провоцирует, какими симптомами проявляется и как помочь больному с кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода.

Описание болезни

Среди осложнений синдрома портальной гипертензии чаще всего диагностируется кровотечение из расширенных вен пищевода. По МКБ-10 (код (I85.0)) эта патология относится к категории заболеваний системы кровообращения.

Говоря о механизме развития кровоизлияния, в первую очередь следует упомянуть резкий скачок давления в пределах воротной вены или нарушения свертываемости крови. Иногда кровотечение из расширенных вен пищевода (в МКБ-10 заболевание отнесено в подраздел «Болезни вен, лимфатических сосудов и лимфатических узлов, не классифицированные в других рубриках») расценивают как первое клиническое проявление портальной гипертензии. Кровоизлияние часто развивается в детском возрасте у пациентов, которые уже были прооперированы из-за увеличения кровеносных сосудов пищевода.

Причины развития

Патология может стать следствием целого ряда заболеваний пищеварительной системы, начиная от недугов, поражающих непосредственно пищевод и желудочно-кишечный тракт, и заканчивая проблемами с печенью. К слову, нарушения в работе железы, вызванные ее вирусными или токсическими повреждениями, это самая распространенная причина кровотечения из расширенных вен пищевода. Для цирроза и других хронических патологий печени свойственен портальный застой крови и варикоза вен. Закономерным результатом прогрессирования подобных болезней является расширение поверхностного венозного сплетения на нижнем участке пищевода. Поскольку кровеносные сосуды локализуются очень близко к слизистой оболочке, непосредственно под ней, они могут легко травмироваться и стать источником интенсивного кровотечения. В ряде случаев остановить кровоизлияние удается только хирургическим методом.

Среди локальных факторов, провоцирующих развитие этого осложнения, стоит отметить даже незначительные на первый взгляд эпизоды повреждения слизистой оболочки пищевода. К ним относят:

• рефлюкс-эзофагит;
• пищевод Барретта;
• злокачественные опухоли (особенно часто плоскоклеточный рак или аденокарцинома).

Помимо этих причин, кровотечение может возникнуть в результате травмирования поверхности пищеводных стенок инородным телом, а также при ожогах слизистой или воздействии токсичных веществ. К вероятным факторам развития кровоизлияния иногда становится дивертикул пищевода и ущемленная диафрагмальная грыжа.

К отдельной категории причин кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода относят врачебные ошибки. Повреждения этого отдела ЖКТ случаются в ходе неосторожного проведения диагностических процедур и хирургических манипуляций.

Основные признаки хронического кровотечения

Риск развития кровоизлияния сравнительно низкий, а потому такая патология встречается крайне редко. Но при этом нельзя путать кровотечение из расширенных вен пищевода с хроническим кровотечением, вызванным незначительными повреждениями слизистой оболочки. Такое кровоизлияние носит рецидивирующий постоянный характер и проявляется так называемым анемическим синдромом, для которого свойственна:

• быстрая физическая и умственная утомляемость;
• бледность кожи и слизистых;
• приступы головной боли;
• головокружения.

Эти и другие симптомы анемии должны стать основанием для сдачи клинического анализа крови, по результатам которого любой специалист выявит сниженные показатели эритроцитов и гемоглобина. Они и станут поводом для проведения более основательной диагностики. Редко кровотечение может становится причиной храпа при беременности.

Симптомы острого кровоизлияния

Виды кровотечений из расширенных вен пищевода в МКБ-10 не разделяются на хронические и острые. При этом последний является интенсивным, ему свойственен отдельный симптомокомплекс. Главным признаком острого кровотечения из расширенных вен пищевода является кровавая рвота. Массы, извергающиеся из ротовой полости, обладают ярко-красным цветом без кровяных сгустков, что свидетельствует об открывшемся массивном кровоизлиянии, вызванном повреждением или прободением стенок органа.

Для сравнения, при хроническом кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода малого объема цвет и консистенция рвотного содержимого напоминает кофейную гущу из-за преобразования гемоглобина под воздействием соляной кислоты. В этом случае рвотные массы приобретают вишневый оттенок, в них наблюдаются сгустки.

Еще один распространенный симптом – это изменения в стуле. При постоянном попадании крови в кишечник фекалии преобразуются в мелену, поэтому кал напоминает черную, полужидкую, дегтеобразную массу. Такой стул наблюдается не сразу после кровоизлияния, а через некоторое время после разрыва сосудов, что объясняется соответствующим временным периодом для прохождения крови по ЖКТ до ануса. В большинстве случаев для острых кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода (по МКБ-10 имеет код I85.0) у пациентов возникает болевой синдром в нижней части грудной или верхней эпигастральной части живота.

Обследование пациентов при подозрении на кровотечение

Если в анамнезе у больного присутствуют заболевания, которые способны спровоцировать кровоизлияние из вен пищевода (цирроз печени, заболевания ЖКТ, гепатиты, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, язва), врач должен детально расспросить о происхождении данного осложнения пациента или его родственников, условиях возникновения характерных для патологии симптомов, предшествовал ли их появлению подъем тяжестей, употребление лекарственных препаратов.

Информативным и самым простым способом подтверждения хронического кровотечения считается классический анализ крови, который позволяет определить сниженный уровень гемоглобина в крови и недостающие показатели эритроцитов. Кроме того, при затруднениях в постановке диагноза пациенту рекомендовано исследование экскрементов на скрытую кровь, особенно в том случае, если больной жалуется на специфические изменения стула.

Поставить точку и определить диагноз с абсолютной точностью способна эндоскопия просвета пищевода. Эта диагностическая процедура дает возможность визуально обнаружить факт кровоизлияния в пищеводе, определить источник течения крови и выстроить дальнейшую тактику лечения. Выбор терапевтической методики во многом будет зависеть от объема и характера поражения, обильности кровопотери, так как речь идет об экстренном и жизнеугрожающем состоянии пациента. При кровотечении из расширенных вен пищевода с лечением медлить нельзя.

Консервативная терапия

При неосложненных случаях нерадикальные методы лечения являются весьма эффективными. При установлении диагноза осуществляют переливание свежецитратной крови, совместимой по группе и резус-принадлежности. Инфузию проводят через подключичную вену. Объем вводимой крови определяется общим самочувствием больного, уровнем гемоглобина и эритроцитов, а также гематокритным числом и показателями артериального давления. Минимальное количество крови для переливания составляет 200-250 мл, но в случае тяжелых кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода, остановка которых не происходит, больному могут влить более 1,5 литра крови на протяжении первых суток. Помимо этого, обязательно вводят плазму, «Викасол», «Питуитрин». Дополнительно могут назначить препараты, содержащие аминокапроновую кислоту, установить гемостатическую губку.

Прием пищи пероральным путем на период лечения недопустим. Пока кровотечение не остановят, пациенту назначают специальные препараты для парентерального введения. Кроме того, важно восполнить в его организме баланс жидкости, электролитов, солей и витаминов. Вливание лекарств осуществляется неспешно, так как из-за резкой перегрузки сосудистого русла может развиться повторное кровотечение. С целью предупреждения гипертермического синдрома лечебные растворы охлаждают до температуры 32-33 °С, а на надчревную область кладут ледяной компресс.

Последующее лечение

Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода требует назначения антибактериальных препаратов и других медикаментов, которые помогут справиться с общей интоксикацией организма. При анемии тяжелой степени, которая угрожает развитием гипоксии, больному устанавливают носовые катетеры для подачи увлажненного кислорода.

В случае осложненных некупирующихся кровотечений в терапевтическую программу включают стероидные препараты («Дексаметазон», «Преднизолон»). Если портальная гипертензия развивается внутри почек, то с целью развития недостаточности назначают раствор «Глутаминовой кислоты» в однопроцентной концентрации.

Если терапия была проведена своевременно, состояние больного начнет уверенно улучшаться через 6-8 часов: наблюдается стабилизация пульса, артериального давления, проходит боль в грудине и верхней части живота. Несмотря на остановку кровотечения из расширенных вен пищевода, отказываться от дальнейшего лечения нельзя. Систему для капельного вливания убирают лишь спустя 24-36 часов после последнего приступа кровавой рвоты.

Больному не прекращают делать трансфузии крови и витаминов до тех пор, пока не стабилизируется уровень гемоглобина. Курс антибактериальных препаратов завершают на 7-10 день, еще раньше оканчивают прием гормональных средств. Как только общее состояние пациента нормализуется, ему назначают повторное исследования крови по биохимическим показателям, спленопортографию и тонометрию. По результатам диагностики в динамике выздоровления принимается решение о выборе дальнейшего метода лечения.

Диета

В течение первой недели с момента, когда больному разрешать употреблять еду перорально, кормить пациента можно только жидкой пищей. В первые дни можно поить холодным кефиром или молоком. Включать в рацион новые продукты нужно очень осторожно. Только на четвертый день разрешается жидкое картофельное пюре, манная каша, куриный бульон.

С восьмого дня рацион значительно расширяется, теперь в меню пациента может входить измельченное отварное или паровое нежирное мясо, рисовая или гречневая каша, тушеные овощи.

Хирургическое вмешательство

Одновременно с проведением консервативного лечения зачастую врачом принимается решение о попытке механической остановки кровоизлияния, которая достигается путем введения в пищевод обтурирующего зонда Блэкмора. В период нахождения данного устройства в пищеводе больному назначают седативные и обезболивающие средства. Если за время проводимых зондирования кровотечение не остановилось, остро встает вопрос о срочной хирургической операции.

Выбор метода вмешательства зависит от общего самочувствия пациента, а также от того, пришлось ли человеку уже перенести операцию по поводу портальной гипертензии. Больным, которые перенесли ранее спленэктомию с созданием органоанастомозов, операцию сводят к перевязке варикозно-расширенных вен или кардиального отдела желудка. Оперирование преследует цель снизить давление в воротной вене посредством сокращения притока крови к расширенным сосудам пищевода.

Техника перевязки расширенных вен пищевода

К этому методу прибегают не только с целью устранения кровоизлияния, но и его предотвращения в дальнейшем. Пациент занимает положение на правом боку для проведения торакотомии в левом седьмом межреберье. Манипуляцию осуществляют под общим наркозом. При вскрытии плевральной полости кверху отодвигают легкое, затем открывают медиастинальную плевру и выводят пищевод в его нижнем сегменте на 6-8 см и под него устанавливают резиновые держатели.

Следующим этапом во время операции становится продольная эзофаготомия на участке 5-6 см. В просвете органа и подслизистом слое отчетливо заметны большие узлы вен. На них накладывают обвивной шов в шахматном порядке, а пищеводную рану закрывают двухрядными швами послойно. Хирург также зашивает медиастинальную плевру, после чего с помощью аппарата расправляется легкое и сшивается рана грудной клетки.

У данной операции есть масса недостатков, поскольку в момент прошивания узлов варикозно-расширенных вен существует высокий риск прокола сосуда и развития сильного кровотечения. К тому же сам процесс эзофаготомии нередко осложняется заражением средостения, развитием гнойного плеврита или медиастенита.

Профилактика рецидивов

С целью предупреждения повторных эпизодов пищеводного кровоизлияния и уменьшения притока крови к измененным венам прибегают к операции Таннера. Профилактика кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода заключается в прошивании вен прекардиального отдела без вскрытия желудочного просвета. Такая манипуляция положительно влияет на исход оперативного вмешательства, что особенно важно как при сложных неостанавливающихся, так и хронических кровотечениях.

3.4 Принципы лечения кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка (врвпж).

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка является наиболее грозным осложнением портальной гипертензии. Частота первого эпизода кровотечения в течение года после постановки диагноза встречается в среднем у 12 % больных ЦП (5 % для малого варикоза и 15 % для большого). Летальность в результате первого эпизода кровотечения составляет 50-70 % – на момент поступления умирают 4-8 % больных, в течение первых суток госпитализации умирают 20-25 % больных и 18-20 % – в течение 6 недель (от 0 % среди пациентов с компенсированным циррозом печени до 30 % среди декомпенсированных). Еще 30-50 % пациентов умирают в течение последующих 2-х лет от рецидива кровотечения, который возникает у 100 % больных. При этом только 40 % смертельных случаев непосредственно связаны с кровотечением, остальные вызваны печеночной недостаточностью, инфекциями, осложнениями со стороны других органов и систем.

Патогенез.

В основе развития желудочно-кишечного кровотечения лежит острое повышение воротного давления вследствие основных патогенетических моментов, характеризующих естественное течение цирроза печени.

Еще одним из факторов развития пищеводно-желудочного кровотечения из ВРВ пищевода и желудка у больных с ПГ, на что не акцентируется внимание, является повышение давления в непарной и верхней полой вене вследствие декомпенсации сердечной деятельности на фоне цирротической кардиомиодистрофии.

У 15 % причиной кровотечений является портальная гастропатия. Смертность при этом достигает 12,5 %.

К дополнительным факторам относят наличие эрозивного рефлюкс-эзофагита, эрозивного гастрита, гиперацидного состояния кислотопродуцирующей функции желудка, изменения слизистой желудка вследствие эктазии капилляров и вен слизистой и подслизистого слоя.

3.4.2 Диагностика.

Диагноз желудочно-кишечного кровотечения основывается на данных анамнеза, объективного и инструментального обследования. Основным диагностическим тестом служит экстренное эндоскопическое исследование. В его задачи входят уточнение источника геморрагии, оценка возможности рецидива кровотечения по степени и локализации ВРВ, тяжести клинического течения эзофагита, наличия сопутствующей патологии слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки.

Как правило, источник кровотечения локализуется в нижней трети пищевода или в кардиальном отделе желудка, исключительно редко – в средней трети пищевода и в теле желудка.

Факторы риска кровотечения из ВРВ, установленные Североитальянским обществом эндоскопистов включают:

— степень нарушения функции печени;

— диаметр варикозных вен;

— наличие красных пятен на слизистой;

— наличие эрозивного эзофагита.

Дополнительным неблагоприятным прогностическим фактором является степень кровопотери: легкая, средняя и тяжелая.

3.4.3 Лечение.

Выделяют триосновных направления лечения кровотечений из варикозно расширенных вен: лечение острого эпизода кровотечения, профилактика рецидивногокровотечения и профилактика первичного кровотечения.

Лечение острого эпизода кровотечения. В коррекции кровопотери большое значение имеет временной фактор, особенно у больных с суб- и декомпенсированным циррозом печени. Даже небольшая задержка в своевременном и адекватном возмещении потерянного объема крови может полностью нивелировать достигнутый гемостатический эффект. Больные с острым эпизодом кровотечения из варикозно расширенных вен подлежат переводу в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Общее лечение. Общее лечение направлено на коррекцию гиповолемии (восполнение ОЦК), предотвращение осложнений, связанных с желудочно-кишечным кровотечением (бактериальные инфекции, печеночная декомпенсация, почечная недостаточность), которые являются независимыми от причины кровотечения и требуют самостоятельного лечения.

Первая помощь на догоспитальном этапе при ОЖКК должна включать следующие мероприятия: холод на эпигастральную область, покой (строгий постельный режим), при резком снижении АД – положение Тренделенбурга. Следует помнить, что введение таким пациентам сердечных и сосудистых препаратов противопоказано ввиду опасности усиления кровотечения.

Заместительная терапия. Заместительная терапия проводится под контролем измерения центрального венозного давления. Восполнение объема циркулирующей крови направлено на поддержание систолического кровяного давления на уровне 90-100 мм рт. ст., частоты сердечных сокращений менее 100 ударов/мин, гематокрита на уровне 21-24 % (уровень гемоглобина 70-80 г/л), почасового диуреза не ниже 40 мл. Сокращение длительности гипотензии особенно важно для предотвращения инфекционных осложнений и почечной недостаточности, которые независимо связаны с увеличенным риском рецидива кровотечения и летальности.

Принципы инфузионно-трансфузионной терапии:

• назначение препаратов гемодинамического действия – полиглюкин, желатиноль, плазма, альбумин;

• введение кристаллоидов для улучшения транскапиллярного обмена – раствор Рингера, лактасол и др.;

• инфузия препаратов, улучающих реологические свойства крови – реополиглюкин, реоглюман, реомакродекс;

• трансфузия эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов (по показаниям). Показания к гемотрансфузии устанавливаются индивидуально. Лабораторным критерием считается снижение гемоглобина ниже 80 г/л. При этом необходимо учитывать сопутствующие заболевания, возраст, гемодинамический статус и наличие (отсутствие) продолжающегося кровотечения.

Роль переливания свежезамороженной плазмы и тромбоцитарной массы остаются неясными.

Детоксикационная терапия. Детоксикационная терапия включает очищение кишечника с помощью сифонных клизм. У больных с гепатогенной энцефалопатией после достижения гемостаза рекомендуется применять трансинтестинальную ирригацию осмотически активных веществ (лактулоза, сорбит) через тонкий полихлорвиниловый назоинтестинальный зонд, проведенный в тощую кишку с помощью эндоскопа, либо через желудочный канал зонда-обтуратора.

Антибиотикопрофилактика. Наличие инфекционных осложнений является прогностически неблагоприятным фактором рецидива кровотечения, развития печеночной и почечной недостаточности. Антибиотическая профилактика считается неотъемлемой частью терапии для пациентов с циррозом печени, осложненном кровотечением. Она должна быть начата в день поступления. Предпочтение отдается пероральным препаратам из группы хинолонов (норфлоксацин, левофлоксацин). При их непереносимости антибиотиками выбора внутривенное введение цефтриаксона.

Баллонная тампонада зондом Блекмора-Сейнстакена. После эндоскопической диагностики варикозного расширения вен как источника кровотечения немедленно вводится зонд Блекмора, с помощью которого можно временно остановить кровотечение у 60-90 % пациентов. Баллонная тампонада используется, как правило, в течение 12-24-х часов, когда обеспечивается медикаментозная терапия. Однако, после извлечения зонда, кровотечение рецидивирует приблизительно в 50 % случаев. В случае рецидива кровотечения зонд-обтуратор должен быть введен вновь, а больному предложены оперативные или миниинвазивные методы лечения, так как возможности консервативной терапии считаются исчерпанными. У больных с декомпенсированной функцией печени (класс С) оперативное вмешательство непереносимо, поэтому сроки нахождения зонда в пищеводе могут быть продлены до 2-3 суток как единственная возможность добиться гемостаза.

Осложнениями баллонной тампонады, которые встречаются у 10-15 % пациентов, являются аспирационная пневмония и пролежни. Для профилактики пролежней каждые 4 часа нужно спускать манжеты баллона и повторно раздувать их при наличии крови.

Медикаментозная терапия.

Базисная терапия.

Гемостатическая терапия.

Коррекция синусоидальной дисфункции

Лечение почечной дисфункции.

Симптоматическое лечение – обволакивающие, антисекреторные препараты и др.

Прогнозировать продолжительность гемостатического эффекта комплекса консервативной терапии невозможно, так как рецидив кровотечения может возникнуть в любое время после достижения временного гемостаза и распускания баллонов зонда-обтуратора.

Во время проведения гемостатических мероприятий необходимо принятие решения о дальнейшей тактике лечебных мероприятий, а именно:

• продолжение консервативной терапии;

• эндоскопическое лечение;

• рентгеноэндоваскулярные вмешательства;

• хирургическое лечение.

Эндоскопическое лечение. Эндоскопическая терапия рекомендована всем пациентам в ургентном порядке при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода.

Эндоскопическая склеротерапия.

Эндоскопическое лигирование.

Эндоскопическое использование клея.

Стентирование пищевода.

При кровотечении из эктопических варикозных вен толстого кишечника эндоскопические методы гемостаза используются при колоноскопии.

Эндоваскулярное лечение. При кровотечениях из варикозно расширенных вен или угрозе его развития применяют окклюзию левой желудочной артерии. Как правило, эта процедура дополняет эмболизацию печеночной или селезеночной артерий. Перспективным является чрескожная чреспеченочная эмболизация левой желудочной вены, которая рекомендуется как временная мера у тяжелых больных на высоте кровотечения, но не в профилактических целях из-за высокой частоты рецидивов и снижения показателей выживаемости. Чрескожная чреспеченочная облитерация гастродуоденальной и нижней брыжеечной вен может применяться при лечении кровотечений из эктопических очагов, в частности, дуоденального и ректального варикоза.

Трансъюгулярное внутрипеченочное портокавальное шунтирование. Американская и Европейская ассоциации по исследованию заболеваний печени предлагают транспеченочное шунтирование при продолжающемся кровотечении из варикозно расширенных вен у больных с циррозом класса A или B по Чайлд-Пью, если в течение 48 часов портовенозный градиента давления остается более чем 20 мм рт. ст., несмотря на комбинированную фармакологическую и эндоскопическую терапию (при их неэффективности). При этом раннее размещение TIPS достоверно уменьшает уровень рецидива кровотечения и раннюю летальность, не увеличивая уровень энцефалопатии и не улучшая прогноз.

Хирургическое лечение. Невозможность остановки кровотечения из варикозных вен пищевода, его быстрые рецидивы после первоначального гемостаза, а также необходимость применения больших доз консервированной крови (свыше 6 доз в течение 24 ч) служат показаниями к хирургическому лечению.

Операции портокавального шунтирования (ПКШ). Операции ПКШ выполнимы у пациентов с компенсированным ЦП (класс А) при кровотечениях из варикозного расширенных вен (ВРВ) пищевода или желудка, когда не эффективны другие методы медикаментозного и эндоскопического лечения.

Разобщающие операции. Разобщающая операция является операцией выбора у больных с функциональным классом В.

Сочетанные операции – шунтирующие с помощью анастомозов малого диаметра и разобщающие – значительно снижают рецидив кровотечения из ВРВ.

Прогноз.

В течение первого года после состоявшегося кровотечения рецидивы возникают у 70 % пациентов, летальность при каждом эпизоде кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода составляет до 40 %. Риск остается высоким до 3 мес. после первого кровотечения, поэтому такие больные нуждаются в пристальном наблюдении врача. Только через 6 мес. после кровотечения при постоянном лечении и наблюдении показатели риска рецидива кровотечения стабилизируются.

Смертность от кровотечения зависит от функционального состояния печени и варьирует от 10 % при компенсированном циррозе класса А до более 70 % при классе С.

Основным прогностическим признаком является уровень портовенозного градиента давления – более или менее 20 мм рт.ст.

Все пациенты, переживающие варикозное кровотечение должны применять активные профилактические мероприятия:

— медикаменозное лечение;

— миниинвазивоное;

— хирургическое.

Остаются неизученными вопросы:

— оптимальная продолжительность применения вазоактивных препаратов;

— эффективность ранней TIPS;

— перспективы консервативного или эндоскопического гемостаза при кровотечении из варикозных вен желудка;

— разработка индивидуальной прогностической шкалы/факторов риска повторного кровотечения.

Варикозное расширение вен пищевода с кровотечением

Полный текст статьи:

Медикаментозная терапия

Одним из первых препаратов, используемым для остановки варикозного кровотечения, был вазопрессин. Он вызывает выраженное сокращение артериол внутренних органов и снижение портального кровотока. Применение вазопрессина приводит к остановке кровотечения в 55 % случаев, но побочные эффекты (ишемия миокарда, снижение сердечного выброса, нарушение ритма сердца, гипертония, гипонатремия и т.д.) наблюдаются у 20-30 % пациентов [1]. В связи с вышеперечисленными побочными эффектами препарат в настоящее время практически не используется. Вводиться он внутривенно в дозировке 0,2-0,4 U/min до остановки кровотечения и 12 часов после, затем препарат отменяется путем постепенного снижения дозы в течение 24-48 часов.

В попытке уменьшить побочные эффекты вазопрессина одновременно с ним назначался нитроглицерин. Так Tsai U.T. et al., сравнивая результаты применения внутривенной инфузии вазопрессина (19 пациентов) и вазопрессина в сочетании с сублингвальным приемом нитроглицерина (20 человек) наблюдал осложнения у 17 больных из первой группы (6 тяжелых) и у 7 пациентов из второй группы (2 тяжелых) [21]. Достоверных различий между числом больных, у которых был достигнут гемостаз, не было.

Терлипрессин (Terlipressin) – синтетический аналог вазопрессина. Дозировка 2 mg каждые 4-6 часов (внутривенно), в течение 24-48 часов. В одном из исследований использование этого препарата у 80 человек с варикозным кровотечением позволило достигнуть гемостаза в 80 % случаев, осложнения встречались у 38,8 % больных (6,2 % тяжелые) [4].

Соматостатин повышает сопротивление в артериях внутренних органов и снижает портальный кровоток и портальное давление. Он вводиться болюсно в дозе 250 mcg с последующей внутривенной инфузией со скоростью 250-500 mcg в час. В упомянутой нами ранее работе его введение позволило достигнуть гемостаза в 84 % случаев, причем осложнения наблюдались только у 4 человек из 81 [4].

Синтетический аналог соматостатина — октреотид, известный у нас как сандостатин, вводиться внутривенно со скоростью 25-50 mcg в час (иногда сначала назначается болюсно в дозе 50 mcg) до 5 суток. Jenkins et al., сообщает, что октреотид и склеротерапия были одинаково эффективны при варикозном кровотечении, гемостаз был достигнут в 85 % и 82 % случаев, соответственно [11]. Нужно подчеркнуть, что в обеих группах дополнительное использование баллонной тампонады в течение 12 часов для достижения гемостаза не рассматривалось в качестве признака не эффективности вмешательства. Без такого дополнительного лечения кровотечение было остановлено только у 26 % и 18 % больных рандомизированных на склеротерапию или октреотид соответственно. В другом исследовании назначение октреотида, сочетания октреотида с эндоскопической терапией и чисто эндоскопической терапии привело к остановке кровотечения в 69 %, 97 % и 93 % случаев соответственно [16]. Результаты терапии октреотидом широко варьируют, так Silvain, et al., сообщает о достижении гемостаза у 55 % больных получавших его [17], а по данным Sung et al., применение этого препарата эффективно контролировало кровотечение в 84 % случаев [19]. Это вероятно обусловлено использованием разных доз препарата, а также, различной тяжестью лежащей в основе варикозного расширения вен пищевода патологии. На основе метта-анализа исследований посвященных использованию октреотида при остром эпизоде варикозного кровотечения был сделан вывод, что по эффективности он превосходит вазопрессин или терлипрессин и сравним со склеротерапией, однако подчеркнуто, что необходимы дальнейшие исследования для определения дозы, путей введения и длительности применения препарата [2].

Эндоскопическое лечение

Склеротерапия. Старейшим методом эндоскопического лечения кровотечения при варикозном расширении вен пищевода является склеротерапия. Используются различные типы склерозантов, причем их эффективность в целом сходна и выбор зависит от доступности того или иного препарата и личных предпочтений доктора. Как правило, вводиться 1-2 мл склерозанта в каждую точку (в зависимости от размера вены), но не более 20 мл за сеанс. Препарат может вводиться как в саму вену, так и рядом с ней, чаще всего применяется комбинированная техника. В большинстве случаев склерозант вначале вводиться в точку вены, которая служит источником кровотечения, а затем систематически инъецируется в каждый венозный столб, начиная с гастро-эзофагиального соединения до средней трети пищевода. Прокол стенки вены иглой может вызвать дополнительное кровотечение, в этом случае рекомендуется провести аппарат в желудок таким образом «тампонируя» им вену на 1-2 минуты.

Классическим доказательством эффективности склеротерапии считается исследование, выполненное Hartigan et al., в котором сообщается о достижении гемостаза при использовании этой методики у 91 % больных [8]. Другие авторы приводят сходные результаты [22].

Применение баллонной тампонады после склеротерапии улучшает ее результаты [20].

Лигирование. Эндоскопическое лигирование варикозных вен пищевода основывается на странгуляции варикозных узлов эластичными о-образными лигатурами. Сначала аппарат со специальной насадкой на конце (в виде короткой прозрачной трубки, на которой надеты латексные кольца) подводиться вплотную к вене, включается отсос, и участок вены всасывается внутрь трубки (всасывание должно проводиться до превращения поля зрения в «красное пятно»). Затем кольцо сбрасывается с трубки и пережимает засосанный участок вены. Первое кольцо накладывается на кровоточащую область, затем на каждый венозный ствол, начиная с гастроэзофагиального соединения, а затем в проксимальном направлении по спирали. Гемостаз достигается в до 90 % случаев [18].

Множество исследований было посвящено сравнению эффективности склеротерапии и лигирования с целью остановки кровотечения из вен пищевода. Как отдельные работы [13, 14], так и метта-анализ [12], посвященные сопоставлению данных методик, свидетельствуют о том, что при лигировании реже встречаются осложнения, более низкая смертность и требуется меньше сеансов эндоскопии для достижения результата. Одним из недостатков лигирования может служить плохая видимости в условиях активного кровотечения из-за нахождения устройства для лигирования на конце аппарата.

Наконец метта-анализ 9 исследований посвященных комбинированному применению медикаментозной и эндоскопической терапии в лечении кровотечения при варикозном расширении вен пищевода продемонстрировал существенные преимущества такого подхода [5].

Баллонная тампонада

Данный метод лечения широко описан, наиболее известный тип баллона в России это зонд Блэйкмора. В случае правильной установки баллона кровотечение останавливается в 60-90 % случаев [3], но очень часто возобновляется после его извлечения. Максимальное время нахождения баллона в пищеводе не должно превышать 24 часов.

Хирургическое лечение

TIPS. Трасъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS) заключается в создании искусственного внутрипеченочного канала между печеночной веной и крупным стволом воротной вены и установке в него металлического саморасправляющегося стента. Эта методика позволяет практически всегда остановить кровотечение, в том числе и рефракторное к другим видам терапии [15]. Процедуру выполняют под местной анастезией, ее этапы включают: пункцию яремной вены, проведение катетера в среднюю печеночную вену, пункцию воротной вены (иглой проведенной по катетеру), расширение пункционного канала баллоном (по установленному через иглу проводнику), постановку стента. Основным недостатком методики является практически неизбежное развитие печеночной энцефалопатии, высокая ее сложность и малая доступность в условиях нашей страны.

Шунтирующие хирургические операции. Эффективность операций такого типа сравнима с таковой для TIPS, но их травматичность гораздо выше, кроме того, развитие энцефалопатии также является серьезной проблемой.

Деваскуляризирующие операции. К ним относятся пересечение пищевода (с помощью циркулярного сшивающего аппарата, т.е. с одновременным наложением анастомоза) и деваскуляризация гастроэзофагиального соединения (пересечение пищевода, сленэктомия и перевязка перегастральных и переэзофагиальных вен). Эти вмешательства эффективно останавливают кровотечение, но не устраняют причину портальной гипертензии, что ведет к быстрому рецидиву варикозного расширения вен пищевода.

Выводы

На основе приведенных выше данных мы считаем оправданной следующую тактику у больных с варикозным расширением вен пищевода:

1. Раннее введение вазоактивных препаратов, в условиях России это октреотид, болюсно в дозе 50 mcg и затем инфузия со скоростью 50 mcg в час. Даже если это и не приведет к стойкой остановке кровотечения, то его временное прекращение или даже уменьшение сделает работу эндоскописта на относительно «сухом» поле легче. Введение октреотида должно продолжаться до 5 дней с целью предупреждения раннего рецидива кровотечения, в том числе и после эндоскопического гемостаза.
2. Экстренная эндоскопия с лигированием варикозно-расширенных вен пищевода (при отсутствии – склеротерапией). При остановке кровотечения должна быть продолжена эррадикация вен пищевода, с частотой вмешательств 2 раза в неделю. Зонд Блэйкмора может быть полезным дополнением к склеротерапии.
3. При продолжающемся кровотечении или его рецидиве в острую фазу – зонд Блэйкмора с продолжением инфузии вазоактивных препаратов.
4. При неэффективности или не доступности всего вышеперечисленного — хирургическое лечение.

Не в коем случае не надо забывать о восстановлении объема циркулирующей крови, борьбе с энцефалопатией и декомпенсацией функций печени, также о профилактическом назначении антибиотиков.

Пищеводное кровотечение

Пищеводное кровотечение — угрожающее для жизни состояние, чаще всего проявляющееся кровавой рвотой.

Причиной кровотечений являются повреждения артерий или вен пищевода при его изъязвлении, воспалении или травме слизистой, инородных телах, распаде опухоли, дивертикулите (воспалении мешотчатого выпячивания стенки), надрыве слизистой при неукротимой рвоте у алкоголиков, варикозном расширении пищеводных вен. Последнее состояние встречается часто.

Также пищеводное кровотечение возникает вследствие возрастания давления в воротной вене (крупный сосуд, идущий к печени). Бывает при циррозе печени, воспалении воротной вены, раке желудка, лимфогранулематозе.

Провоцируют пищеводное кровотечение рвота, натуживание при физической нагрузке, навязчивый кашель, алкоголизация. Рвота кровью встречается и при прорыве аневризмы (выпячивания) аорты в пищевод.
Пищеводное кровотечение возникает на фоне проявлений основной болезни. Характер рвоты бывает различен. При венозном кровотечении выделяется кровь тёмно-вишневого цвета, при артериальном — ярко алая. Темная кровь, типа кофейной гущи, возникает, если кровь из пищевода затекает в желудок, связывается с соляной кислотой. Тогда необходимо разобраться, желудочное это кровотечение или пищеводное. Если состояние длится несколько часов, появляется черный, «дёгтеобразный» стул.

Кровопотеря приводит к падению артериального давления. Появляется бледность, головокружение, холодный пот, наблюдается частый, поверхностный пульс, может быть обморок, коллапс. Пищеводное кровотечение необходимо остановить, иначе возможен смертельный исход. В случае расслоения аорты, счет идёт на минуты, вот почему необходима срочная госпитализация пациента. Рецидивы кровотечения приводят к железодефицитной анемии (малокровию).
Пищеводное кровотечение диагностируют на основании характерных проявлений, а также сбора данных о болезнях пациента. Для установления источника кровотечения используют рентгенологическое, эндоскопическое обследования.

Различить желудочное и пищеводное кровотечение помогает введение зонда Блекмора. Сдавливая слизистую, баллон зонда способствует также остановке кровотечения. Во время эзофагоскопии прижигают кровоточащий участок, производят тампонаду пищевода. Пациенту назначают постельный режим, голод, применяют кровезамещающие и кровоостанавливающие препараты, питуитрин, антибиотики. В вены пищевода вводят вещества, вызывающие их зарастание. При неэффективности этих мер больного оперируют.