Лекарства диабет типа 2: Лекарства от диабета купить по низкой цене в Москве в интернет аптеке

Содержание

Что угрожает приверженности пациентов к терапии сахарного диабета 2-го типа?

Журнал «Ремедиум» №12, 2018

DOI: http://dx.doi.org/10.21518/1561-5936-2018-12-40-42

Вера Капля-Бубенец«Ремедиум»

Около 50% пациентов самостоятельно прекращают принимать лекарственные препараты для терапии сахарного диабета в течение одного года после назначения. Несоблюдение прописанной терапии является серьезной угрозой как для здоровья самого пациента, так и для системы здравоохранения в целом, так как ведет к прогрессированию заболевания, развитию осложнений, повышению частоты госпитализаций и риску смертельного исхода. Часто причиной несоблюдения врачебных рекомендаций становятся побочные эффекты терапии и их боязнь пациентами и врачами. Разработка новых препаратов с более удобным режимом приема и улучшенным профилем безопасности является одним из способов повышения приверженности к назначенной терапии, улучшения исходов лечения и снижения расходов системы здравоохранения.

What threatens type 2 diabetes patients’ adherence to treatment?

Vera Kaplya-BubenetsRemedium

About 50% of patients stop taking medication to treat diabetes mellitus on their own within one year after drug prescription. Non-adherence to prescribed therapy is a serious threat to the health of the patient himself, and to the health care system as a whole, as it leads to the progression of the disease, the development of complications, increased frequency of hospitalization and the risk of death. Side effects of therapy and their fear by patients and doctors often became the cause of non-adherence to medical recommendations. The development of new drugs with a more convenient regimen and an improved safety profile is one of the ways to increase adherence to prescribed therapy, improve treatment outcomes and reduce the costs of the health care system.

В США подсчитали, что среднестатистический пациент с сахарным диабетом, не соблюдающий режим лечения, нуждается в трех дополнительных визитах к врачу в год, а стоимость его терапии возрастает примерно на 2 000 долл. В целом недостаточная сознательность больных сахарным диабетом увеличивает расходы системы здравоохранения США на 100–290 млрд долл. ежегодно. Но что важнее всего, отсутствие приверженности к терапии несет в себе угрозу здоровью самих пациентов: ухудшается прогноз из-за прогрессирования симптомов заболевания и развития осложнений.

В настоящее время на рынке представлено большое количество различных инъекционных и неинъекционных препаратов для лечения сахарного диабета 2-го типа: в начале терапии врачи традиционно выбирают таблетированные формы сахароснижающих препаратов. Однако, несмотря на наличие множества эффективных пероральных препаратов для лечения диабета 2-го типа (СД2), не все они применимы для всей популяции пациентов, более того, только 30–40% больных достигают целевых значений гликированного гемоглобина.

Выступая на симпозиуме с международным участием «Современная инъекционная терапия сахарного диабета 2-го типа: больше возможностей, меньше ограничений», который состоялся в рамках Санкт-Петербургской ежегодной школы эндокринологов – 2018, профессор Ю. Ш. Халимов, д.м.н., напомнил, что данные по достижению целевых показателей глюкозы в рандомизированных клинических исследованиях чаще всего превосходят по показателям эффективности данные реальной клинической практики, что в первую очередь связано с низкой приверженностью пациентов терапии (рис. 1).

Рисунок 1. Разница контроля СД 2-го типа в клинических исследованиях и реальной клинической практике


Как свидетельствуют результаты проведенных анализов, терапевтический режим нарушают преимущественно пациенты, получающие инсулин: в 52% случаев пациенты пропускают инъекции при базально-болюсной инсулинотерапии. Что же мешает пациентам надлежащим образом соблюдать рекомендации? Среди причин – страх перед осложнениями терапии (особенно риск развития гипогликемий и увеличения массы тела), возникновение дополнительных неудобств и усложнение режима дня, непонимание проблемы со стороны пациентов (рис. 2). Кроме того, достижению целевого уровня гликемии препятствует клиническая инертность со стороны врачей и отложенная интенсификация терапии.

Рисунок 2. Препятствия на пути к началу инсулинотерапии


В настоящее время в РФ преобладает классическая схема интенсификации терапии с преимущественным использованием метформина, препаратов сульфонилмочевины и инсулинов. Причем наблюдается преимущественное назначение сахароснижающих препаратов в виде монотерапии – у 47% пациентов без существенной динамики за последние 5 лет, что подтверждает замедленные темпы интенсификации терапии и может быть одним из ключевых факторов недостижения целевого уровня гликемического контроля. В целом доля инсулинизации пациентов с СД2 в РФ остается ниже, чем в европейских странах и США. В США доля пациентов на инсулинотерапии в более ранний период 2006–2013 гг. увеличилась с 17,1 до 23,0%.

Назначение инсулинотерапии при СД2 находится в прямой зависимости от длительности диабета, увеличиваясь с 6,2% в дебюте до 43,4% при длительности СД более 20 лет.

Вместе с тем на рынке появляются новые комбинированные лекарственные препараты для контроля СД2, позволяющие нивелировать негативные эффекты инсулинотерапии и повысить эффективность лечения.

Один из них – фиксированная комбинация базального инсулина гларгин 100 ЕД/мл и агониста глюкагоноподобного пептида 1-го типа (аГПП-1) ликсисенатида. Сейчас распространенность применения препаратов аГПП-1 в России менее 0,1%, что обусловлено их высокой стоимостью.

Применение новых классов лекарственных средств, включая аГПП-1, в мире значительно выше по сравнению с РФ. Между тем комбинация инсулина гларгин и аГПП-1 обладает всеми преимуществами инсулинотерапии, но при этом нивелирует те возможные негативные последствия, которых опасаются не только врачи-эндокринологи, но и пациенты, в частности, новая комбинация минимизирует риск гипогликемии и набора массы тела.

Применение фиксированной комбинации инсулина гларгин и аГПП-1 может быть полезно пациентам, которым необходим старт или интенсификация терапии СД2, но которые откладывают ее из-за боязни возможного набора массы тела или риска гипогликемий. Отсутствие необходимости частого введения лекарственного препарата (препарат вводится подкожно один раз в сутки) будет способствовать усилению приверженности терапии и повышению удовлетворенности ею, свидетельствуют результаты исследования. Например, пациенты, которые до этого соблюдали базально-болюсный режим инсулинотерапии, при переходе на новую комбинацию лекарственных препаратов смогут снизить количество необходимых инъекций с 28 до 7 в неделю. В свою очередь, для врачей использование комбинации базального инсулина и аГПП-1 означает минимизацию риска эпизодов гипогликемии и вероятности несоблюдения пациентом назначенного лечения.


Источники / References

  1. Steven V. Edelman and William H. Polonsky Type 2 Diabetes in the Real World: The Elusive Nature of Glycemic Control. Diabetes Care. 2017 Nov; 40(11): 1425-1432.
  2. Leah L Zulli get al., Improving diabetes medication adherence: successful, scalable interventions. Patient Prefer Adherence. 2015; 9: 139–149.
  3. Moreira, R.O., Cobas, R. & Lopes Assis Coelho, Combination of basal insulin and GLP-1 receptor agonist: is this the end of basal insulin alone in the treatment of type 2 diabetes? Diabetology & Metabolic Syndrome. 2018; 10: 26.
  4. Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К. Сахарный диабет в Российской Федерации: распространенность, заболеваемость, смертность, параметры углеводного обмена и структура сахароснижающей терапии по данным федерального регистра сахарного диабета, статус 2017 г. Сахарный диабет. 2018; 21(3): 144-159. [Dedov I.I., Shestakova M.V., Vikulova О.K. Diabetes mellitus in the Russian Federation: prevalence, morbidity, mortality, carbohydrate metabolism parameters and the structure of glucose-lowering therapy according to the federal register of diabetes mellitus, 2017 status. Sakharny Diabet. 2018; 21 (3): 144-159.]
  5. Материалы симпозиума с международным участием «Современная инъекционная терапия сахарного диабета 2 типа: больше возможностей, меньше ограничений». В рамках Санкт-Петербургской ежегодной школы эндокринологов – 2018, 23–25 ноября 2018 года, Санкт-Петербург. [Materials of the symposium with international participation “Modern injection therapy for type 2 diabetes mellitus: more opportunities, fewer restrictions”.
    Within the framework of the St. Petersburg Annual School of Endocrinologists — 2018, November 23–25, St. Petersburg]

Акции Eli Lilly взлетели на 5%. Компания разработала лекарство от диабета :: Новости :: РБК Инвестиции

05 окт 2018, 09:04 

Eli Lilly объявила о положительных результатах второй фазы испытаний препарата для лечения диабета второго типа и третьей фазы для лечения диабета первого типа. Акции подорожали на 5%.В JPMorgan ожидают дальнейшего роста

Фото: пользователя Paul Sableman с сайта flickr.com

Фармацевтический гигант Eli Lilly стал одним из лидеров роста акций на американских торговых площадках. Котировки Eli Lilly подскочили на 5% после того, как компания объявила о серьезном прогрессе в лечении сахарного диабета

В ходе испытаний нового препарата фармацевтам удалось достичь «сильного и клинически значимого снижения уровня сахара в крови и потери веса» у людей с диабетом 2 типа, сообщили представители Eli Lilly. Результаты шестимесячных испытаний нового лекарства показали, что в среднем пациенты потеряли до 12,7% веса, а уровень сахара в крови удалось снизить до 2,4%.

Каковы перспективы новых лекарств

«Эти результаты клинических испытаний беспрецедентны. Впечатляющее снижение уровня глюкозы в крови и веса может привести к новому варианту лечения для людей с сахарным диабетом 2 типа», — прокомментировал результаты испытаний препарата Хуан Фриас, главный исследователь Национального исследовательского института.

Eli Lilly намерена завершить испытания препарата в конце 2021 года. В ходе клинических испытаний компания ставит задачу выявить также возможность применения препарата в качестве лекарства для лечения ожирения.

Успешно завершилась и третья фаза испытаний препарата для лечения диабета первого типа, которые Eli Lilly ведет совместно с Boehringer Ingelheim.

По оценкам Eli Lilly, около 30 миллионов взрослого населения в Соединенных Штатах страдает диабетом. Порядка 90-95% больных диабетом имеют диабет второго типа. Поэтому компания продолжает работать над расширением линейки препаратов для лечения диабета, которая уже включает такие лекарственные средства, как Humalog и Trulicity. В истекшем квартале продажи этих двух препаратов обеспечили Eli Lilly 38% от всего объема продаж в размере $6,36 млрд.

Что будет с акциями?

Аналитики JPMorgan Chase рекомендуют покупать бумаги фармацевтической компании, ожидая их роста в перспективе ближайшего года на 4,5%, до $117 за штуку. Аналитики Cowen уверены в еще большем потенциале Eli Lilly: они рассчитывают на удорожание бумаг на 11%, до $125 за штуку.

Эксперты JPMorgan Chase высоко оценивают потенциал агонистов рецепторов GIP/GLP-1 для дальнейшего продвижения этой категории препаратов. Это сделает франшизу Trulicity более конкурентоспособной по сравнению с продуктами конкурентов — Ozempic или Sema.

Банкиры назвали Eli Lilly одной из лучших компаний в секторе здравоохранения. Компания успешно продает свои основные продукты, такие как Trulicity, Taltz и Jardiance, а параллельно проводит поздние стадии исследования новых препаратов.

Новые продукты должны обеспечить ежегодный рост компании на уровне выше среднего, примерно в 5%, несмотря на высокую конкуренцию в отрасли. Прибыль на акцию в следующие пять лет будет расти в среднем на 10% в год, уверены аналитики JPMorgan Chase.

Несмотря на то, что акции Eli Lilly с начала года уже выросли на 26%, их нынешние ценовые уровни остаются привлекательными для покупок, заключили эксперты.

Автор

Сангалова Инга

Золотой век диабетологии — «ИнфоМедФармДиалог»

Михаил Борисович, если говорить о наиболее существенных изменениях в диабетологии, то что бы вы отметили?

– Суть изменений сводится к тому, что основой терапии является пациент. И уже вокруг пациента выстраивается и структура оказания помощи, и схемы лечения. Если говорить о структуре помощи – то это прежде всего мультидисциплинарность, когда на пациента направлено внимание не только эндокринолога, но и нефролога, кардиолога, акушера  гинеколога, невролога, офтальмолога, хирурга. А что касается терапии, то сегодня настало время, когда врач может выбирать из множества препаратов и их сочетаний индивидуальную схему терапии для каждого пациента, учитывая его возраст, коморбидность, факторы риска, наличие сердечно  сосудистых заболеваний, склонность к гипогликемиям.

– Если говорить конкретнее о терапии сахарного диабета 2 го типа, то о каких группах препаратов идет речь и в чем их инновационность?

– Упор сейчас делается на использование препаратов, обладающих рядом преимуществ, прежде всего высоким профилем безопасности, нефро- и кардиопротекцией. Это три группы лекарств – ингибиторы ДПП-4, ингибиторы НГЛТ-2 и агонисты рецепторов ГПП-1. И, что чрезвычайно важно, эти препараты могут применяться как самостоятельно, так и в комбинации с другими лекарствами, умножая эффект терапии. А эпоха монотерапии, когда назначались только препараты сульфанилмочевины, быстро уходит в прошлое.

Новые лекарства изменили и идеологию контроля диабета, а именно – алгоритм определения целевых показателей. Теперь, ставя цели, мы не утверждаем, что гликированный гемоглобин не должен превышать 7%, – нет. Мы можем подбирать цель индивидуально, учитывая возраст пациента, наличие сердечно-сосудистых заболеваний, склонность к развитию гипо­гликемических реакций. Наша задача – увеличить продолжительность и качество жизни пациента, снизить риски осложнений.

– В Москве сегодня доступны инновационные препараты?

– Москва сейчас является лидером в области лекарственного обеспечения среди регионов России. И если в целом по стране доля пациентов, в терапии которых используются инновационные препараты, находится на уровне 4–6%, то в столице по итогам прошлого года этот показатель составил 14,3%. Конечно, хотелось бы больше, тем более что в конце прошлого года на Европейском конгрессе кардиологов было предложено у определенных групп больных начинать терапию с использованием препаратов, обладающих доказанными кардио- и нефропротективными действиями. И мы тоже работаем в этом направлении.

– И все же инновационные препараты, как правило, дороги, и не всегда бюджет решается на закупку. Так ведь?

– Да, конечно. Самые доступные сегодня противодиабетические средства – метформин и препараты сульфанилмочевины. Помню, когда я обучался в ординатуре, появился «суперновый» препарат – гликлазид. И тогда он казался неслыханно дорогим по сравнению с глибенкламидом. Но прошло время, и гликлазид стал очень доступным в плане стоимости. Уверен, что со временем то же самое произойдет и с нашими инновационными препаратами, а учитывая скорость развития технологий, это может случиться намного раньше, чем мы думаем.

Кстати, есть и фармакоэкономические данные, которые говорят о том, что если мы будем «сидеть» на старых препаратах и получать осложнения, то лечение этих осложнений (ОКС, ИМ, ХБП) обойдется значительно дороже. То есть заниматься кардио- и нефропротекцией в любом случае клинически и экономически выгодно. К счастью, и в Департаменте здравоохранения, и в Правительстве Москвы это хорошо понимают, и нас поддерживают.

На начало 2020 года в Москве зарегистрировано 883 тыс. больных с эндокринными заболеваниями, из них взрослых – 796 тыс., детей – 87 тыс. Распространенность эндокринных патологий – 8,3%

– Другими словами, такие препараты есть в перечнях льготного лекарственного обеспечения?

– Да. И мы делаем все, чтобы препараты и изделия медицинского назначения входили в списки и закупались в бОльшем количестве. Я могу привести пример с тест-полосками. В прошлом году по льготным рецептам мы выдали 1 млн 350 тысяч упаковок. Это треть от российского потребления. Сейчас в Москве на одного пациента с сахарным диабетом приходится 4 упаковки тест-полосок в год. Но это отнюдь не значит, что все деньги пойдут на тест-полоски. Мы будем развивать все направления, двигаясь последовательно.

– С внедрением в клиническую практику новых противодиабетических препаратов не теряет ли инсулин своих позиций? Есть ли здесь какие  то прорывы?

– Надо понимать, что эпоха традиционных инсулинов ушла – они остались в прошлом веке. И конечно, когда мы сейчас говорим про качественную инсулинотерапию, то подразумеваем аналоги инсулина. Здесь важно учитывать соотношение между аналогами инсулина и традиционными генно-инженерными препаратами. В Москве оно – 82% к 18%. На инсулинотерапии находятся почти 110 тысяч больных. 99,9% их них пользуются шприц-ручками и только 0,1% получают инсулин во флаконах и вводят его обычными шприцами – но это выбор пациентов, им так привычней.

Сейчас мы располагаем инновационными беспиковыми инсулинами сверхдлительного действия. Они отличаются предсказуемостью и меньшей вариабельностью гликемии. Это, конечно, дает новый виток в повышении качества жизни людей с диабетом.

Скоро на рынок выйдет инсулин сверхбыстрого действия. В результате мы окажемся еще ближе к физиологичной терапии – инсулин, введенный извне, будет все больше имитировать секрецию инсулина нормальной поджелудочной железой человека.

Если эволюция диабета 2-го типа подвела к тому, что есть необходимость в старте инсулинотерапии, то не надо отдалять назначение инсулина. Надо переходить на инсулин, тем более что современные аналоги инсулина, во-первых, дают меньшую частоту гипогликемий и, во-вторых, удобны в применении

– Сколько пациентов с СД 2-го типа находятся на инсулинотерапии?

– В целом по России около 18–20% пациентов. В Москве – 25-26%. Европейцы называют цифру 30–35%, американцы – 40–45%. Я думаю, что здесь самое главное не ставить рекорды, а сказать, что инсулин – самый мощный сахароснижающий препарат. И если эволюция диабета 2-го типа привела к тому, что есть необходимость в старте инсулинотерапии, то не надо и врачу, и пациенту цепляться за все что угодно и отдалять назначение инсулина (а такое сопротивление, к сожалению, не редкость). Надо переходить на инсулин, тем более что современные препараты, во-первых, дают меньшую частоту гипогликемий и, во-вторых, удобны в применении.

– Михаил Борисович, а сколько сейчас пациентов с сахарным диабетом зарегистрировано в Москве?

– 390 тысяч человек, из них 366 тысяч с СД 2-го типа и 24 тысячи пациентов с СД 1-го типа (в т. ч. 4 тысячи детей и подростков). Распространенность диабета – 3,7%. Каждый год число больных СД возрастает на 4–6%.

Успешно функционирует московский сегмент Федерального регистра больных сахарным диабетом. По уровню ведения регистра мы входим в 20 лучших регионов. В регистре чуть меньше пациентов, чем официально зарегистрировано. Процентов на 10. Кто-то не доходит, кто-то лечится в частной клинике. Кто-то числится в Москве, но живет в другом регионе.

– Регистр – это же не только для статистики, это же отличный аналитический инструмент. И, насколько я знаю, вы его довольно активно используете для анализа ситуации.

– Порой, анализируя данные регистра, мы сталкиваемся с парадоксами. Например, кардиологи нам говорят о значительных угрозах здоровью и жизни пациентов в случае госпитализации по поводу хронической сердечной недостаточности. При этом, по данным регистра, только 1,3% пациентов с СД 2-го типа получают препараты группы иНГЛТ-2 (которые существенно снижают риск госпитализации по поводу сердечной недостаточности). Лекарственное обеспечение должно соответствовать реальной картине сердечно  сосудистых осложнений. Возможно, сердечная недостаточность не диагностируется вовремя, и больные не получают адекватную терапию своевременно.

Сейчас мы с кардиологами планируем совместные проекты. Нам очень важно понять, почему статистика отстает, кто недорабатывает и на каком этапе, и в конечном итоге выявить реальную потребность в назначениях инновационной терапии.

По нашим оценкам, среди пациентов с сахарным диабетом должно быть около 50–60% людей с артериальной гипертензией, сейчас же в регистре мы видим показатель в 30%.

Здесь есть еще один момент, который повсеместно обсуждается, – на уровне первичного звена с пациентами с сахарным диабетом работают не только эндокринологи, но и врачи общей практики и терапевты. Здесь должно быть взаимодействие.

– Как терапевты первичного звена узнают о новых возможностях лечения, о клинических рекомендациях по ведению пациентов с эндокринными патологиями? И знают ли обо всем новом эндокринологи в поликлиниках?

– Мы довольно активно занимаемся обучением врачей – и терапевтов, и эндокринологов, и врачей общей практики. Проводим различные мероприятия в рамках Школы московского эндокринолога, которая в связи с коронавирусом перешла в онлайн-формат. И эта форма вполне себя оправдала – к мероприятиям подключаются не только московские врачи, но и специалисты из многих регионов России.

В Москве зарегистрировано 390 тыс. пациентов с сахарным диабетом. Из них с СД 2-го типа – 366 тыс., взрослых пациентов с СД 1-го типа – 20 тыс. , детей и подростков с СД 1-го типа – 4 тыс. Распространенность диабета в столице – 3,7%

– Еще о междисциплинарности. Знаю, что в Москве очень хороший показатель рождаемости у пациенток с сахарным диабетом. Это же результат сотрудничества эндокринологов и гинекологов. Так?

– Совершенно верно. Лет 40 тому назад сахарный диабет 1-го типа у беременных воспринимался акушерами-гинекологами, да и, что греха таить, эндокринологами, как показание к прерыванию беременности. Сейчас все изменилось. В Москве существует два городских центра для беременных с эндокринными заболеваниями – при ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана и ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова. При ГКБ № 29 работает Школа для беременных и планирующих беременность. Концепция такова – женщина с сахарным диабетом должна обязательно планировать беременность.

В прошлом году родоразрешено около 6 тысяч наших пациенток. Это 5,5% всех родов по Москве.

– А с хирургами как построена работа?

– На базе больницы им. Ф.И. Иноземцева уже много лет работает городской центр эндокринной хирургии. В прошлом году региональный сосудистый центр этой больницы объединился с отделением гнойной хирургии ГКБ № 13. В результате организован центр спасения конечностей. Сотрудничество дало прекрасные результаты. Такие же центры работают на базе ГКБ им. В.В. Вересаева и ГКБ им. В.П. Демихова.

– Один из ключевых элементов управления сахарным диабетом – самоконтроль. И это не только обучение пациентов, но и доступность средств контроля…

– Совершенно верно. О закупках тест-полосок я сказал выше. Более 90% пациентов у нас используют средства самоконтроля. В нашей практике мы все шире используем возможности непрерывного мониторинга гликемии. Пока это делается в сложных клинических случаях для выявления гипогликемий, оценки вариабельности гликемии и коррекции терапии.

Главный показатель контроля углеводного обмена – уровень гликированного гемоглобина. Мы уже не первый год работаем над тем, чтобы его определение стало рутинным. И в Москве, как минимум, дважды в год 77% больных с СД 1-го типа и 65% пациентов с СД 2-го типа сдают кровь на гликированный гемоглобин. Это очень хорошие показатели.

– Михаил Борисович, совершенно ясно, что бОльшая часть нашего интервью касалась проблем сахарного диабета – ведь именно это заболевание занимает ведущее место среди эндокринных патологий. Но мы не можем забывать и про другие болезни. Например, акромегалию, ожирение.

– В Москве самый большой регистр больных акромегалией. В нем сейчас около 600 человек. Все они находятся под наблюдением. Мы контролируем уровни ИФР-1 и гормона роста. 200 пациентов находятся в ремиссии после операции или лучевой терапии. Остальные получают тот или иной вид медикаментозной терапии. Все обеспечены препаратами – аналогами соматостатина пролонгированного действия и каберголином, 65% пациентов, получающих лекарственную терапию, находятся в состоянии метаболической ремиссии (среднеевропейский показатель – 65–70%).

Но есть пациенты, резистентные к терапии. Традиционный путь для них – сокращение интервалов между инъекциями, увеличение дозировок, замена препарата. К счастью, и здесь намечается прорыв – препарат пегвисамант, агонист рецептора гормона роста. На его фоне снижается ИФР-1, что позволяет использовать его у сложных больных и достигать компенсации. Препарат зарегистрирован в России, но опыта его использования пока нет – нарабатываем, у нас уже есть первые 10 пациентов. Москва в этом направлении – пионер. Я очень рад, что наши планы находят поддержку и в Департаменте здравоохранения Москвы, и в правительстве города.

Теперь несколько слов об ожирении. Если в контроле диабета мы приходим к хорошим результатам, то до излечения ожирения нам еще далеко. Те препараты, которые есть, полностью задач не решают. Сейчас появился некоторый просвет, связанный с препаратами из группы агонистов рецепторов ГПП-1. У больных СД2 с избыточной массой или ожирением на фоне их применения вес не только не набирается, но и во многих случаях снижается. Лечение ожирения требует комплексного подхода. Здесь в процесс должны включаться не только терапевты и эндокринологи, но и психологи, и диетологи, и специалисты по лечебной физкультуре, а иногда и бариатрические хирурги. Пока при ведении людей с ожирением у нас такого сплоченного сотрудничества нет.

В Москве самый большой регистр больных акромегалией. В нем сейчас около 600 человек. 200 пациентов находятся в ремиссии после операции или лучевой терапии. Остальные получают тот или иной вид медикаментозной терапии. Все обеспечены аналогами соматостатина пролонгированного действия и каберголином, 65% пациентов, получающих лекарственную терапию, находятся в состоянии метаболической ремиссии (среднеевропейский показатель – 65–70%)

– Давайте вернемся к диабетологии и… пофантазируем. Каким вам, как врачу, видится будущее терапии диабета?

– А зачем фантазировать? Будущее уже сегодня вполне определено – настолько активно ведутся разработки в нашей области. Например, я уверен, что путь дозаторов инсулина (инсулиновых помп) дойдет до своего логического завершения, когда будет внедрен очень надежный сенсор и система обратной связи. И думаю, что это будет сделано уже в ближайшее время. Мониторинг глюкозы – самые разнообразные сенсоры, умные пластыри. Все это будет в ближайшие 5–7 лет.

Еще одно направление – новые аналоги инсулина, которые можно вводить один раз в неделю, пероральные формы инсулина, твинкретины (когда в одной таблетке объединены препараты разного действия), умный инсулин (при нормальной гликемии он находится в организме в связанном состоянии, а при повышении сахара начинает высвобождаться).

Отдельно изучается вопрос о том, как вырастить инсулинпродуцирующие клетки из собственных клеток, ну, в частности, из фибробласта. Это тоже достаточно интересно. Есть даже такие технические разработки – маленький контейнер с инсулином, который проникает в желудок, сам там ориентируется, прикрепляется к стенке желудка, из этого контейнера инсулин поступает в кровь.

То есть мы стоим на пороге прекрасного будущего. Самое главное, чтобы все эти инновации стали доступны как можно большему количеству больных, а пациенты, получив их, соблюдали приверженность врачебным назначениям и следовали рекомендациям по самоконтролю.

Сахарный диабет 2 типа – Симптомы и лечение — Записаться на прием к эндокринологу в ЮЗАО Москвы

От метро Нахимовский проспект (5 минут пешком)

Из метро Нахимовский проспект выход на Азовскую улицу, далее через 250-300 метров поверните налево на Сивашскую улицу, далее через 40-50 метров поверните направо во двор.

От детской поликлиники и родильного дома в Зюзино (10 минут пешком)

От детской поликлиники и родильного дома в Зюзино необходимо выйти на Азовскую улицу, далее повернуть на болотниковскую улицу и не доходя наркологической клинической больницы N17 повернуть налево во двор.

От метро Нагорная (15 минут)

От метро Нагорная до нашего медицинского центра можно добраться за 15 минут, проехав 1 остановку на метро.

От метро Варшавская (19 минут пешком)

От метро Варшавская удобно добраться на троллейбусе 52 и 8 от остановки «Болотниковская улица, 1» до остановки Москворецкий рынок, далее 550 метров пешком

От метро Каховская (19 минут пешком)

От метро Каховская необходимо выйти на Чонгарский бульвар, проследовать по Азовской улице, повернуть направо на Болотниковскую улицу, далее через 40-50 метров (за домом номер 20 повернут наалево во двор)

От метро Чертановская район Чертаново ( 20 минут)

Из района Чертаново до нашего медицинского центра можно добраться от Метро Чертановская за 20 минут или пешком за 35-40 минут.

От метро Профсоюзная (25 минут)

Выход из метро Профсоюзная на Профсоюзную улицу. Далее от Нахимовского проспекта с остановки «Метро Профсоюзная» проехать 7 остановок до остановки «Метро Нахимовский проспект». Далее по Азовской улице 7 минут пешком.

От метро Калужская (30 минут)

От метро Калужская можно добраться на 72 троллейбусе за 30 минут. Выход из метро на Профсоюзную улицу, от остановки «Метро Калужская» проследовать до остановки «Чонгарский бульвар», далее 7 минут пешком по Симферопольскому бульвару

От префектуры ЮГО-ЗАПАДНОГО (ЮЗАО) округа (30 минут пешком)

С Севастопольского проспекта повергуть на Болотниковскую улицу, не доходя наркологической клинической больницы N17 100 метров, повернуть во двор налево.

От метро Новые Черемушки (40 минут)

Выход из метро Новые Черемушки на ул. Грибальди, далее на остановке на Профсоюзной улице «Метро Новые черемушки» на троллейбусе N60 проследовать до остановки Чонгарский бульвар, далее 7 минут пешковм по Симферопольскому бульвару

Информационный бюллетень

«Лекарства для лечения диабета 2 типа» — NDSS

Этот информационный бюллетень доступен в двух форматах.

Вы можете скачать и распечатать версию в формате PDF.

Или вы можете прочитать его как страницу веб-сайта ниже.

Многие люди с диабетом 2 типа нуждаются в лекарствах для контроля уровня глюкозы в крови.

Если у вас впервые диагностирован диабет 2 типа, вам может не понадобиться медикаментозное лечение. Однако в течение определенного периода времени большинству людей требуются лекарства, помогающие снизить уровень глюкозы в крови.

Ваш врач может выписать лекарство для лечения диабета. Спросите о том, как действуют эти лекарства и есть ли какие-либо побочные эффекты, о которых вам нужно знать. Помните, что тип и доза лекарств, которые вам нужны, со временем могут измениться.

Лекарства от диабета

Существует несколько различных типов лекарств, которые можно использовать для лечения диабета 2 типа. Они сгруппированы в зависимости от того, как они работают в вашем теле. Каждый тип лекарств работает по-своему, помогая поддерживать уровень глюкозы в крови в целевом диапазоне.

Хотя большинство этих лекарств доступны в виде таблеток, некоторые из них принимаются в виде инъекций. Многие лекарства можно принимать в комбинации. Ваш врач назначит наиболее подходящие для вас лекарства.

Начало приема нового лекарства от диабета

Если вы начинаете принимать новое лекарство, важно обсудить с врачом следующие вопросы:

  • в какое время
  • сколько принимать или уровни дозировки
  • когда принимать – до, во время или после еды
  • как принимать – можно ли таблетки растолочь, разделить или проглотить целиком
  • что делать если забыл взять
  • общие побочные эффекты
  • что делать в больничные
  • как хранить лекарство
  • может ли лекарство вызвать низкий уровень глюкозы в крови (гипогликемия или гипо)
  • , подходит ли он для приема с другими лекарствами, которые вам прописали, или добавками/лекарствами, отпускаемыми без рецепта, которые вы принимаете.

Вы также можете поговорить со своим фармацевтом о любых новых лекарствах, когда будете получать лекарства по рецепту. Когда вы начинаете принимать новое лекарство, ваш врач может попросить вас начать контролировать уровень глюкозы дома, если вы еще этого не делаете.

После того, как вы начнете принимать новое лекарство от диабета или перейдете на него, ваш врач обсудит график вашего следующего визита для повторного осмотра. Они могут захотеть видеть вас чаще после того, как вы начнете принимать новое лекарство.

Ваш врач захочет проверить уровень глюкозы в крови, спросить о любых побочных эффектах или проблемах, которые могут у вас возникнуть, и решить, нужно ли изменить вашу дозу.Ваш врач может также обсудить добавление или начало приема другого типа лекарств от диабета.

Подход к ведению диабета и использованию лекарств у всех разный, поэтому позвольте своим лечащим врачам помочь вам определить, какое лечение лучше всего подходит для вас.

Ваш фармацевт также может помочь вам с информацией и советом о лекарстве, которое вам прописали.

Даже если вы принимаете лекарства для лечения диабета, здоровое питание и регулярная физическая активность необходимы для лечения диабета.

Дополнительные или альтернативные лекарства

Прием дополнительных, альтернативных или безрецептурных лекарств может повлиять на принимаемые вами лекарства от диабета. Всегда поговорите со своим врачом, фармацевтом или сертифицированным преподавателем диабета, прежде чем начинать что-либо из этого. Они НИКОГДА не должны ЗАМЕНЯТЬ назначенное вам лекарство.

Существуют различные группы лекарств, помогающих справиться с диабетом, и они бывают разных марок, составов и комбинаций друг с другом.Для получения дополнительной информации или копии брошюры с информацией о лекарственных средствах для потребителей обратитесь к своему лечащему врачу, дипломированному специалисту по диабету или фармацевту.

Каждый год пересматривайте свои лекарства в рамках годового цикла лечения диабета. Это серия медицинских осмотров, которые может провести ваш лечащий врач, чтобы помочь вам справиться с диабетом.

Советы по приему лекарств от диабета

  • Принимайте правильную дозу в нужное время в соответствии с назначением врача. Неправильный прием лекарств может привести к повышению или понижению уровня глюкозы в крови в неподходящее время. Это также может усилить некоторые побочные эффекты от этого лекарства.
  • Прочтите информационный буклет, который находится в коробке с лекарством, или обратитесь за информацией к своему фармацевту.
  • Не делите и не измельчайте таблетки без предварительной консультации с фармацевтом, так как это может повлиять на эффективность вашего лекарства.
  • Если вы употребляете алкоголь, сообщите об этом своему врачу, так как это может повлиять на принимаемые вами лекарства. Некоторые лекарства также могут вызывать гипогликемию, связанную с алкоголем — спросите своего врача, если вы находитесь в группе риска.
  • Если вам нужна помощь, чтобы не забыть принять лекарство, попросите своего фармацевта использовать коробку с дозаторами или Webster-pak®.

NDSS и вы

Широкий спектр услуг и поддержки доступен через NDSS, чтобы помочь вам справиться с диабетом. Это включает в себя информацию о лечении диабета через горячую линию NDSS и веб-сайт. Доступные продукты, услуги и образовательные программы помогут вам справиться с диабетом.

Эта информация предназначена только для справки.Он не должен заменять индивидуальную медицинскую консультацию. Если у вас есть какие-либо опасения по поводу вашего здоровья или дополнительные вопросы, вам следует обратиться к своему лечащему врачу.

Версия 5, ноябрь 2020 г. Впервые опубликовано в июне 2016 г.

Ассоциация противодиабетических препаратов второй линии с сердечно-сосудистыми событиями среди застрахованных взрослых с диабетом 2 типа | Острые коронарные синдромы | Открытие сети JAMA

Ключевые моменты español 中文 (китайский)

Вопрос Связаны ли противодиабетические препараты второго ряда (АДМ) с сердечно-сосудистыми событиями у застрахованных взрослых пациентов с диабетом 2 типа, которые начинают терапию второго ряда?

Находки Это когортное исследование 132737 взрослых с диабетом 2 типа показало, что агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1, ингибиторы дипептидилпептидазы 4 и ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 были связаны с аналогичными сердечно-сосудистыми исходами. Препараты сульфонилмочевины и базальный инсулин были связаны со сравнительно более высоким сердечно-сосудистым риском.

Значение Клиницисты могут рассмотреть возможность более рутинного назначения более новых классов ADM после метформина, а не препаратов сульфонилмочевины или базального инсулина.

Важность Понимание сердечно-сосудистых исходов при назначении противодиабетических препаратов второго ряда (АДМ) может помочь в принятии решений о лечении после того, как одного метформина недостаточно или он не переносится.На сегодняшний день ни одно исследование не сравнило сердечно-сосудистые эффекты всех основных АДМ второго ряда на этом раннем этапе принятия решения о фармакологическом лечении диабета 2 типа.

Объектив Изучить связь классов ADM второй линии с серьезными неблагоприятными сердечно-сосудистыми событиями.

Дизайн, настройка и участники Ретроспективное когортное исследование среди 132 737 застрахованных взрослых с сахарным диабетом 2 типа, которые начали терапию с помощью АДМ второй линии после приема либо одного метформина, либо без предварительного приема АДМ. В этом исследовании использовались общенациональные данные об административных претензиях США за 2011–2015 годы. Анализ данных проводился с января 2017 г. по октябрь 2018 г.

Воздействие Ингибиторы дипептидилпептидазы 4 (ДПП-4), агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 (SGLT-2), тиазолидиндионы (ТЗД), базальный инсулин и сульфонилмочевины или меглитиниды (оба именуемые в дальнейшем сульфонилмочевины). Ингибиторы ДПП-4 служили группой сравнения во всех анализах.

Основные результаты и меры Первичной конечной точкой было время до первого сердечно-сосудистого события после начала приема АДМ второй линии. Этот комбинированный исход был основан на госпитализации по поводу следующих сердечно-сосудистых состояний: застойная сердечная недостаточность, инсульт, ишемическая болезнь сердца или заболевание периферических артерий.

Результаты Среди 132737 застрахованных взрослых пациентов с СД 2 типа (мужчины 55%, возраст 45-64 лет 58%, белые 63%) за 169384 человеко-лет наблюдения было зарегистрировано 3480 сердечно-сосудистых событий. Пациенты подвергались цензуре после первого сердечно-сосудистого события, прекращения страхового покрытия, перехода с Международной классификации болезней, Девятого пересмотра ( МКБ-9 ) на окончание кодирования МКБ-9 или 2 лет наблюдения. После поправки на характеристики пациента, лица, назначающего препарат, и плана медицинского страхования риск комбинированных сердечно-сосудистых событий после начала приема агонистов рецепторов ГПП-1 был ниже, чем при применении ингибиторов ДПП-4 (отношение рисков [HR], 0,78; 95% ДИ, 0,63-0.96), но этот вывод не был значимым во всех анализах чувствительности. Частота сердечно-сосудистых событий после начала лечения ингибиторами SGLT-2 (HR, 0,81; 95% ДИ, 0,57-1,53) и TZD (HR, 0,92, 95% CI, 0,76-1,11) статистически не отличалась от ингибиторов DPP-4. Сравнительный риск сердечно-сосудистых событий был выше после начала лечения препаратами сульфонилмочевины (ОР 1,36; 95% ДИ 1,23–1,49) или базальным инсулином (ОР 2,03; 95% ДИ 1,81–2,27), чем ингибиторами ДПП-4.

Выводы и актуальность Среди застрахованных взрослых пациентов с диабетом 2 типа, начинающих терапию АДМ второй линии, краткосрочные сердечно-сосудистые исходы при применении агонистов рецепторов ГПП-1, ингибиторов SGLT-2 и ингибиторов ДПП-4 были схожими.Более высокий сердечно-сосудистый риск был связан с использованием сульфонилмочевины или базального инсулина по сравнению с более новыми классами ADM. Клиницисты могут рассмотреть возможность назначения агонистов рецепторов GLP-1, ингибиторов SGLT-2 или ингибиторов DPP-4 после метформина, а не сульфонилмочевины или базального инсулина.

Сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной заболеваемости и смертности при диабете 2 типа, и снижение их бремени является важной целью противодиабетических препаратов (АДМ). 1 ,2 Метформин, который может оказывать благоприятное воздействие на сердечно-сосудистую систему, широко рекомендуется в качестве терапии первой линии. 2 ,3 Однако отсутствует консенсус в отношении выбора последующих АДМ среди пациентов, которые не достигают адекватного гликемического контроля с помощью метформина или не переносят его. 2 ,4 Сравнение сердечно-сосудистых исходов АДМ второй линии во время этого раннего перехода к фармакотерапии диабета может помочь улучшить решения о лечении после метформина или вместо него.

Использование ADM увеличилось из-за растущей распространенности диабета и распространения новых терапевтических классов. Недавние плацебо-контролируемые испытания ингибиторов дипептидилпептидазы 4 (ДПП-4), как правило, не выявили пользы или вреда для сердечно-сосудистой системы. 5 -7 Однако в некоторых исследованиях агонистов рецептора глюкагоноподобного пептида 1 (GLP-1) и ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 (SGLT-2) сообщалось об уменьшении комбинированных сердечно-сосудистых исходов и некоторых отдельных сердечно-сосудистых событий. 8 -14 В эти испытания специально набирали участников с высоким бременем сердечно-сосудистых заболеваний, которые принимали несколько ADM. Поэтому неизвестно, применимы ли их выводы к более широкой популяции с диабетом. Более ранние исследования ADM второго ряда предполагали сердечно-сосудистые заболевания, связанные с препаратами сульфонилмочевины, тиазолидиндионами (TZD) и инсулином. 15 На сегодняшний день ни в одном исследовании не проводилось прямого сравнения сердечно-сосудистых эффектов всех современных вариантов ADM у пациентов, начинающих терапию второй линии.

В нашем исследовании изучалась сравнительная эффективность всех основных классов АДМ второго ряда в отношении серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у застрахованных взрослых пациентов с диабетом 2 типа. Изучая сердечно-сосудистые исходы среди пациентов, начавших АДМ второго ряда в реальных условиях, это исследование было направлено на то, чтобы дополнить результаты испытаний отдельных препаратов и дополнительно информировать о выборе АДМ для широкой популяции пациентов, которые в настоящее время получают эти препараты. 16 ,17

Мы провели ретроспективное когортное исследование с использованием национальных данных об административных исках, собранных с апреля 2011 года по сентябрь 2015 года. 18 Чтобы свести к минимуму возможность различий в продолжительности и тяжести диабета, которые могут быть связаны с выбором ADM, мы сосредоточили сравнения на пациентах с диабетом 2 типа, начинающих терапию ADM второй линии (т. е. первый ADM, отличный от метформина). Наш анализ сравнил сердечно-сосудистую эффективность следующего класса ADM, начатого после монотерапии метформином или без предшествующего ADM: ингибиторы DPP-4, агонисты рецептора GLP-1, ингибиторы SGLT-2, TZD, базальный инсулин или сульфонилмочевины или меглитиниды (оба называются сульфонилмочевины в дальнейшем).В eTable 1 в Приложении перечислены лекарства из каждого класса ADM. Институциональный наблюдательный совет Северо-Западного университета посчитал, что это исследование не подлежит рассмотрению, и отменил требование информированного согласия пациента.

Источники данных включали регистрационные файлы пациентов в плане медицинского обслуживания, заявления лабораторий, заявления аптек и медицинские заявления, предоставленные крупным плательщиком медицинских услуг. Медицинские диагнозы были закодированы в соответствии с Международной классификацией болезней , 9-я редакция ( МКБ-9 ), 19 , действие которой было прекращено в сентябре 2015 года.Анализ данных Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятая редакция ( МКБ-10 ) после этого времени потребовал дифференциальной оценки результатов и поэтому не проводился. Претензии аптек в отношении отдельных ADM второго ряда были сгруппированы в 1 из 6 классов. Значения гемоглобина A 1c (HbA 1c ) были доступны для подгруппы пациентов в зависимости от поставщика их лаборатории. Информация о расовой/этнической принадлежности пациентов была введена поставщиком данных. Данные подробно описаны в другом месте. 20 Мы следовали рекомендациям по усилению отчетности об обсервационных исследованиях в эпидемиологии (STROBE). 21

Исследуемая популяция была получена из общенациональной базы данных взрослых американцев в возрасте 18 лет и старше, которые были зарегистрированы в коммерческих планах или планах медицинского страхования Medicare Advantage. Критериями включения были (1) сахарный диабет 2 типа и первый случай отпуска в аптеку для ADM второго ряда, произошедший в индексную дату; (2) как минимум за 12 месяцев до даты индексации; (3) никакие рецепты ADM, кроме метформина, не заполняются до индексной даты; и (4) по крайней мере 2 заполнения индекса ADM по рецепту, который идентифицирует ранних постоянных пользователей. 22 Люди считались больными диабетом 2 типа, если у них было по крайней мере 1 медицинское заявление, связанное с соответствующим кодом диагноза, имевшее место на дату индекса или ранее. Мы исключили пациентов с признаками диабета 1 типа или вторичного диабета до индексной даты, с более чем 1 рецептом класса ADM, выписанным на индексную дату, или с беременностью в течение 180 дней до индексной даты или в любое время после нее. Определения критериев приемлемости и переменных исследования приведены в таблице 2 Приложения.

Воздействие представляло собой категориальную переменную, определяющую, какой класс ADM второй линии был запущен в индексную дату, определяемую первым предписанием нового ADM. Первичной конечной точкой было время до первого серьезного сердечно-сосудистого события после начала индекса ADM. Сердечно-сосудистые события были установлены с использованием диагностических кодов, связанных со стационарными медицинскими заявлениями, которые очень специфичны и имеют более высокую положительную прогностическую ценность для идентификации событий, чем амбулаторные заявления. 23 ,24

Комбинированный первичный исход включал госпитализацию по поводу одного из следующих сердечно-сосудистых состояний: застойная сердечная недостаточность, инсульт, ишемическая болезнь сердца и заболевание периферических артерий, которые были добавлены, поскольку в недавнем исследовании ADM сообщалось о повышенном риске ампутации. 8 Мы исследовали каждое из этих событий по отдельности как вторичные исходы. История сердечно-сосудистых событий до индексной даты была установлена ​​таким же образом.Пациенты были подвергнуты цензуре после первого сердечно-сосудистого события (n = 3483), прекращения страхового покрытия (n = 86411), перехода на МКБ-10 (n = 7697) или 2-летнего наблюдения (n = 35116). ). Последний критерий был выбран, чтобы сбалансировать время наблюдения в группах ADM с учетом введения ингибиторов SGLT-2 в 2013 году.

Все ковариаты были оценены в течение 12 месяцев, предшествующих дате индексации. Демографические данные включали возраст пациентов, пол и расу/этническую принадлежность.Самый последний результат HbA 1c был классифицирован: менее 8,0%, от 8,0% до 10,0%, более 10,0% и отдельная категория для тех, для которых нет доступных значений. Мы использовали диагностические коды из стационарных и амбулаторных медицинских заявлений для изучения распространенных микрососудистых осложнений. 25 Следующие сердечно-сосудистые факторы риска также оценивались на исходном уровне и анализировались как ковариаты: хроническое заболевание почек, дислипидемия, гипертония, ожирение и употребление табака. Мы исследовали использование пациентами следующих препаратов, которые, как известно, влияют на сердечно-сосудистый риск: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина, антагонисты рецепторов альдостерона, антитромбоцитарные препараты, β-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, диуретики, статины и другие гиполипидемические препараты.Были построены изменяющиеся во времени ковариаты, чтобы зафиксировать изменения в использовании этих лекарств во время последующего наблюдения, а также воздействие других ADM, начавшееся после даты индекса. Характеристики лиц, назначающих препараты (т. е. область клинической подготовки) и охват услугами здравоохранения (т. е. плательщик, тип плана, год регистрации, подразделение переписи, в котором зарегистрированы, и средние медицинские расходы для всех участников плана в предыдущем году) также анализировались как ковариаты.

Анализ данных проводился с января 2017 года по октябрь 2018 года.Сводная статистика характеризовала исследуемую популяцию по классу ADM второй линии (таблица 1 и электронная таблица 3 в Приложении), а тесты χ 2 использовались для изучения ассоциаций между исходными ковариатами и классом индекса ADM. Регрессия пропорциональных рисков Кокса использовалась для моделирования связи между классом индекса ADM и составными сердечно-сосудистыми событиями (таблица 2). Чтобы проверить предположение о пропорциональных опасностях, мы построили и сравнили логарифмические графики для 6 классов ADM и протестировали невязки Шенфельда. 26 Первичная модель включала индивидуальные переменные для всех исходных характеристик пациентов, перечисленных в Таблице 1, в дополнение к области клинической подготовки лиц, назначающих препараты, и характеристикам медицинского страхования, перечисленным в электронной Таблице 3 Приложения. Были построены прямые скорректированные кумулятивные кривые заболеваемости из первичной модели (рисунок). 27 ,28 Прямая корректировка вычисляет среднее значение расчетных кривых выживаемости для пациентов в каждой группе, а не вычисляет оценки по среднему значению ковариат.Используя тот же подход, отдельные сердечно-сосудистые события моделировались отдельно. Ингибиторы ДПП-4 служили группой сравнения во всех моделях после экспериментальных доказательств их сердечно-сосудистой нейтральности. 5 -7 Первичный анализ следовал принципу «намерение лечить», призванному отразить «реальную» клиническую практику.

Чтобы оценить надежность наших выводов, мы провели несколько анализов чувствительности. В полной когорте мы стратифицировали первичную модель по наличию предшествующих сердечно-сосудистых событий, предшествующему использованию метформина и доступным данным HbA 1c (таблица 3).Неполное соблюдение режима приема лекарств или прием дополнительных лекарств после индексной даты могли повлиять на сердечно-сосудистые исходы. Поэтому мы провели анализ чувствительности, учитывающий меняющееся во времени воздействие всех ADM и сердечно-сосудистых препаратов, заполненных во время последующего наблюдения (таблица 3). Кроме того, была исследована подгруппа пациентов, которые были привержены индексу ADM, определяемому владением лекарством в течение 80% и более дней, 29 и не заполняли другие ADM во время наблюдения (таблица 4).Другие анализы чувствительности были добавлены к значениям HbA 1c первичной модели за предшествующие 3 месяца (таблица 4 в Приложении) и шкале сопутствующих заболеваний Чарлсона (таблица 5 в Приложении). Мы также определили дату индекса на основе второго заполнения индекса ADM (таблица 6 в Приложении). Мы исследовали связь класса ADM с шизофренией в качестве результата отрицательного контроля. Поскольку правдоподобного механизма, с помощью которого АДМ связаны с риском шизофрении, не существует, наблюдаемые ассоциации в этом тесте на фальсификацию должны быть связаны со смещением (таблица 7 в Приложении).Двустороннее значение P менее 0,05 считалось значимым для всех статистических испытаний. Анализы проводились с использованием SAS версии 9.4 (SAS Institute Inc).

Общая когорта исследования включала 132737 застрахованных взрослых пациентов с сахарным диабетом 2 типа (мужчины 55%, в возрасте от 45 до 64 лет 58%, белые 63%). В табл. 1 представлены статистически значимые ассоциации между индексом класса АДМ и всеми перечисленными исходными характеристиками пациентов. Были клинически значимые различия между группами ADM в отношении некоторых социально-демографических факторов, распространенных клинических состояний и использования сердечно-сосудистых препаратов.В целом 5,5% пациентов имели в анамнезе сердечно-сосудистые события до начала лечения индексом АДМ. Препараты сульфонилмочевины составляли 47,6% индекса заполнения ADM, за ними следовали ингибиторы ДПП-4 (21,8%), базальный инсулин (12,2%), агонисты рецепторов ГПП-1 (8,6%), ТЗД (5,6%) и ингибиторы SGLT-2 (4,3%). %). Почти три четверти индексных ADM были назначены врачами, прошедшими обучение в области внутренних болезней или семейной медицины (таблица 3 в Приложении). В течение 169 384 человеко-лет наблюдения было зарегистрировано 3480 сердечно-сосудистых событий в стационаре (среднее [SD], 1.3 [0,6] года). Совокупный тест гипотезы продемонстрировал доказательства различий сердечно-сосудистых исходов в 6 группах противодиабетических препаратов (статистика Вальда: χ 2 5 , 486,85; оценка: χ 2 5 , 530,07; отношение правдоподобия: χ 2 94 5 , 551,10; все P  < .001).

В таблице 2 и на рисунке представлены скорректированные отношения рисков (ОР) сердечно-сосудистых событий для каждого класса ADM второго ряда по сравнению с ингибиторами ДПП-4.Начало лечения агонистами рецептора GLP-1 было связано с более низкой частотой комбинированных сердечно-сосудистых событий (ОР 0,78; 95% ДИ 0,63–0,96). Частота сердечно-сосудистых событий после начала лечения ингибиторами SGLT-2 (HR, 0,81; 95% ДИ, 0,57–1,53) и TZD (HR, 0,92; 95% CI, 0,76–1,11) статистически не отличалась от ингибиторов DPP-4. Риск комбинированных сердечно-сосудистых событий был на 36% выше в группе производных сульфонилмочевины (ОР 1,36; 95% ДИ 1,23-1,49) и более чем в 2 раза выше в группе базального инсулина (ОР 2.03; 95% ДИ, 1,81-2,27), чем в группе ингибитора ДПП-4. Это соответствует показателям необходимого вреда за 2 года лечения препаратами сульфонилмочевины и базальным инсулином 103 и 37 соответственно. Повышенный относительный сердечно-сосудистый риск, связанный с применением производных сульфонилмочевины или базального инсулина, наблюдался во всех отдельных сердечно-сосудистых исходах. Лечение агонистами рецептора GLP-1 было связано со значительным снижением риска инсульта (ОР 0,65; 95% ДИ 0,44–0,97). Никаких других значительных преимуществ класса ADM для отдельных сердечно-сосудистых исходов не наблюдалось.

При анализе чувствительности (таблица 3) повышенный сердечно-сосудистый риск, связанный с началом лечения базальным инсулином или сульфонилмочевиной, по сравнению с ингибиторами ДПП-4, был достоверным. Меньший риск комбинированных сердечно-сосудистых событий, связанный с применением агонистов рецепторов GLP-1, не был статистически значимым во всех анализах чувствительности. В целом, больший эффект наблюдался в подгруппе пациентов, которые на 80% были привержены лечению и не начинали лечение другими АДМ в течение периода наблюдения (таблица 4).Другие результаты анализа чувствительности были по существу аналогичны первичным выводам. При тестировании на фальсификацию не было выявлено значимых ассоциаций между классом ADM и шизофренией (таблица 7 в Приложении).

В этом большом обсервационном анализе застрахованных пациентов с диабетом 2 типа, которые начали терапию второй линии, использование агонистов рецептора GLP-1 было связано со значительным снижением комбинированного первичного исхода по сравнению с использованием ингибитора DPP-4.Однако этот вывод не был значимым в некоторых анализах чувствительности. У пациентов, начавших лечение ингибиторами SGLT-2, наблюдалась польза для сердечно-сосудистой системы по сравнению с ингибиторами DPP-4, которая не достигла статистической значимости. Это исследование выявило стойкий вред сердечно-сосудистой системы, связанный с использованием базального инсулина или производных сульфонилмочевины, по сравнению с ингибиторами ДПП-4. В совокупности эти результаты вызывают опасения по поводу сердечно-сосудистой безопасности препаратов сульфонилмочевины и базального инсулина по сравнению с более новыми ADM и позволяют предположить, что краткосрочные сердечно-сосудистые исходы новых классов ADM могут быть одинаковыми у пациентов, начинающих лечение второй линии.

После применения метформина текущие рекомендации рекомендуют выбирать ADM на основе ожидаемого улучшения гликемии, потенциальных рисков и других факторов, таких как их влияние на массу тела. 2 ,4 Некоторые эксперты предполагают, что клиницисты также учитывают пользу и вред для сердечно-сосудистой системы при назначении терапии ADM второй линии. 15 Однако в настоящее время имеются ограниченные данные о сердечно-сосудистых заболеваниях для большой популяции пациентов, начинающих прием АДМ второй линии после того, как одного метформина недостаточно или он не переносится. Наш анализ предоставляет предварительные данные, необходимые пациентам, клиницистам, страховым планам и управляющим аптеками, чтобы взвесить сравнительный сердечно-сосудистый вред и преимущества каждого класса ADM второго ряда в этой недостаточно изученной популяции.

Недавние результаты рандомизированных клинических испытаний (таблица 8 в Приложении) дают некоторый контекст для интерпретации наших результатов. Хотя в испытаниях использовался высочайший уровень методологической строгости, у них есть ограничения. Во-первых, в крупных исследованиях сердечно-сосудистых исходов одно лекарство сравнивали с плацебо, что затрудняло сравнение между классами ADM.Во-вторых, у большинства участников были известные сердечно-сосудистые заболевания, от которых страдают только 18% всех взрослых американцев с диабетом. 30 Таким образом, результаты исследования могут быть неприменимы к пациентам с более низким краткосрочным риском сердечно-сосудистых событий. 31 Будущие испытания сердечно-сосудистых исходов в этой более широкой популяции маловероятны из-за необходимых ресурсов, ограниченного интереса среди спонсоров и отсутствия нормативных требований для проведения таких испытаний для более старых ADM. 32 Рандомизированные клинические испытания также могут переоценивать эффекты лекарств, наблюдаемые в клинической практике, из-за отбора участников с высокой приверженностью и других процедур исследования, которые невозможно воспроизвести при обычном лечении. 33

Этот контекст подчеркивает важную роль обсервационных исследований, сравнивающих сердечно-сосудистую эффективность ADM у более типичных пациентов, получающих лекарства в реальных условиях. 34 ,35 Наши результаты будут дополнены текущим рандомизированным клиническим исследованием, сравнивающим гипогликемические эффекты всех изученных здесь ADM, за исключением TZD и ингибиторов SGLT-2, среди участников, которые начинают лечение второй линии после монотерапии метформином. 36 Результаты продолжающегося исследования, если они будут доступны, предоставят доказательства гликемической эффективности этих препаратов среди приверженных делу добровольцев и в идеальных условиях.

Наша первичная модель показала значительно более низкий риск комбинированных сердечно-сосудистых событий, связанных с применением агонистов рецепторов GLP-1, по сравнению с применением ингибиторов DPP-4. Улучшение сердечно-сосудистых исходов среди тех, кто начал лечение агонистами рецептора ГПП-1, но не принимали метформин ранее, по сравнению с теми, кто принимал, может отражать смещение во времени с большей продолжительностью диабета среди пользователей метформина.Недавние плацебо-контролируемые исследования терапии семаглутидом и лираглутидом также показали снижение комбинированных фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий. 12 ,13 Подобно исследованию семаглутида, 13 это исследование выявило значительное снижение частоты инсульта среди пациентов, начинающих лечение агонистами рецептора ГПП-1. Снижение риска инсульта приближалось к статистической значимости в других исследованиях агонистов рецепторов GLP-1, несмотря на то, что они не были предназначены для выявления этого исхода. 10 -12,37 Наш анализ, вероятно, обладал большей статистической силой, поскольку в нем наблюдалось гораздо больше пациентов, получавших лечение, чем в прошлых исследованиях сердечно-сосудистых исходов. Интересно, что ни один из пациентов в нашей группе агонистов рецептора GLP-1 не получил назначение семаглутида (данные не показаны). Хотя это предварительные данные, они предполагают потенциальный классовый эффект GLP-1 в снижении риска инсульта, что требует подтверждения.

По сравнению с ингибиторами ДПП-4 мы не обнаружили статистически значимого сердечно-сосудистого преимущества от терапии ингибитором SGLT-2.Наш анализ включал относительно мало данных об ингибиторах SGLT-2 из-за их введения в 2013 году. Таким образом, включение более длительного наблюдения в этой группе могло повысить статистическую мощность для выявления значительных сердечно-сосудистых преимуществ от этих препаратов. Лечение ингибиторами SGLT-2 и агонистами рецептора GLP-1 показало снижение смертности и некоторых отдельных сердечно-сосудистых событий среди участников исследования с высоким бременем сердечно-сосудистых заболеваний. 14 Предыдущие обсервационные анализы, включавшие пациентов, принимающих производные сульфонилмочевины или инсулин в их группы сравнения, обычно давали аналогичные результаты. 38 -42 Если производные сульфонилмочевины и инсулин более вредны, чем другие ADM, это открытие может усилить оценку сравнительной пользы для сердечно-сосудистой системы, связанной с агонистами рецепторов GLP-1 и ингибиторами SGLT-2. Кроме того, обсервационные анализы, в которых изучалась подгруппа пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе, показали меньшие преимущества или их отсутствие в отношении комбинированных сердечно-сосудистых исходов при начале лечения этими двумя классами препаратов, что больше похоже на наши результаты. 38 ,39 Наконец, в большинстве предыдущих исследований участвовали европейцы, чьи сердечно-сосудистые исходы могут отличаться от этой когорты США.

Препараты

сульфонилмочевины составляли почти половину рецептов ADM второго ряда в нашей когорте, что сопоставимо с предыдущими отчетами. 43 Мы обнаружили повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний при приеме сульфонилмочевины по сравнению с ингибиторами ДПП-4, который был достоверным во всех анализах. Этот риск согласуется с данными большого количества обсервационных исследований, описывающих вред сульфонилмочевины для сердечно-сосудистой системы, многие из которых были проведены до того, как статины стали широко использоваться для лечения диабета. 44 Наше сравнение сульфонилмочевины со всеми более новыми ADM в постстатиновую эру показывает продолжающееся широкое использование, несмотря на сравнительно больший вред для сердечно-сосудистой системы.

Мы также обнаружили, что лечение базальным инсулином было связано с более высоким сердечно-сосудистым риском, чем лечение ингибитором ДПП-4. Недавние испытания, изучающие инсулин как часть интенсивного лечения диабета, показали противоречивые результаты в отношении сердечно-сосудистых исходов. 45 Однако большое количество исследований выявило общие механизмы, связывающие базальный инсулин и препараты сульфонилмочевины с повышенным сердечно-сосудистым риском, а именно гиперинсулинемию, увеличение веса и гипогликемию. 45 -47 Гипогликемия может иметь наибольшее значение для краткосрочных сердечно-сосудистых исходов. 48 Несмотря на наблюдаемый вред для сердечно-сосудистой системы, связанный с назначением препаратов сульфонилмочевины и базального инсулина, в нашем общенациональном анализе рецепты на эти 2 класса ADM были выписаны 60% пациентов. Сердечно-сосудистые эффекты TZD обсуждались в течение многих лет, 49 -53 , и мы не обнаружили значимых ассоциаций в этой группе.

Сильные стороны и ограничения

Насколько нам известно, это первое исследование, сравнивающее сердечно-сосудистые исходы среди инициаторов всех основных ADM второго ряда.Изучение большой популяционной общенациональной когорты позволило установить достаточное количество сердечно-сосудистых событий для выполнения этого текущего анализа. Наш дизайн исследования обеспечил достаточную мощность для изучения инсульта как индивидуального исхода, что было невозможно в клинических испытаниях с меньшим числом участников, получающих лечение. Наши показатели сердечно-сосудистых событий без летального исхода были сопоставимы с показателями, наблюдаемыми в проспективном исследовании диабета в Великобритании и предыдущих анализах аналогичных групп населения. 54 -56 Согласованность результатов этого исследования по множеству сердечно-сосудистых исходов, подходов к моделированию и субпопуляций подтверждает его внутреннюю достоверность.Наш наблюдательный дизайн также охватывал реальные условия, которых нет в рандомизированных клинических испытаниях, что способствует обобщаемости результатов в различных условиях практики в США. Этот анализ также является своевременным, предоставляя данные обо всех основных ADM в современном контексте, когда у лиц, назначающих препараты, мало доступных сердечно-сосудистых данных для информирования о начале терапии второй линии.

Наше исследование также имеет ограничения. Пациенты должны были заполнить индекс ADM не менее двух раз, который был выбран для представления уровня воздействия, связанного с сердечно-сосудистыми исходами. 8 ,9,12 ,13 Это требование могло привести к систематической ошибке, если причины прекращения исследования после первого заполнения коррелировали с сердечно-сосудистыми исходами. 57 Хотя это, вероятно, не относится к большинству изученных здесь ADM, 2 систематическое исключение некоторых пациентов с ранним прекращением приема препаратов сульфонилмочевины и базального инсулина из-за гипогликемии могло привести к недооценке сообщаемого сердечно-сосудистого вреда. 58 ,59 Мы проанализировали данные административных требований, которые могут быть подвержены неправильной классификации и не включают детализированную информацию, используемую клиницистами при назначении ADM второго ряда.Данные медицинской документации, которые могут содержать некоторые из этих факторов, использовались в аналогичных исследованиях, но не были доступны в нашем источнике данных. 60 Нерандомизированные исследования, подобные нашему, также подвержены систематической ошибке отбора. Многопараметрическая корректировка наблюдаемых различий в сердечно-сосудистом риске среди групп с ADM, а также тестирование на фальсификацию для устранения потенциальных ненаблюдаемых вмешивающихся факторов были подходами, используемыми для смягчения систематической ошибки отбора. 61 Сопоставление показателей предрасположенности не использовалось, поскольку оно имело бы ограниченную статистическую мощность для сравнения 6 групп ADM, 62 , особенно групп с относительно меньшим числом пациентов.Как и в аналогичных обсервационных исследованиях, у нас не было данных о массе тела. Хотя мы использовали диагностические коды для одинакового определения ожирения для всех групп ADM, эта стратегия недооценивает его истинную распространенность и не содержит подробностей о степени тяжести ожирения. 63

Наши источники данных включали значения HbA 1c для одной трети исследуемой популяции, что представляет собой пропорцию, сравнимую с аналогичными когортными исследованиями, использующими данные требований. 64 По сравнению с пациентами, у которых не было данных по HbA 1c , пациенты с доступными значениями были моложе с более высоким бременем других сердечно-сосудистых факторов риска (eTable 9 в Приложении).Однако сердечно-сосудистая эффективность классов ADM была одинаковой в этих двух субпопуляциях (таблица 3). Кроме того, поправка на HbA 1c в первичной модели не изменила наших результатов, что подтверждает растущий консенсус в отношении того, что краткосрочные сердечно-сосудистые события в первую очередь не опосредованы гликемическим контролем и его связью с прогрессированием атеросклероза. 65 Большое количество исследований определило другие механизмы, которые могут объяснить краткосрочную связь ADM с сердечно-сосудистыми исходами. 48 ,50 ,66 -70 Хотя средняя продолжительность наблюдения в нашем исследовании составила 1,3 года, это представляет собой сравнимый или более длительный временной интервал, чем в других недавних обсервационных анализах ADM второго ряда. 38 ,39,41 ,71

У нас также не было информации о продолжительности диабета, которая является важной детерминантой сердечно-сосудистого риска. 72 Тем не менее, наша выборка пациентов, которые находились на ранней стадии лечения диабета, была предназначена для сравнения пациентов на аналогичной стадии заболевания.Кроме того, все анализы были скорректированы с учетом индивидуальных сердечно-сосудистых факторов риска и данных о существующих микро- и макрососудистых осложнениях, которые являются показателем продолжительности диабета. Поскольку мы отобрали пациентов на относительно раннем этапе их фармакологического лечения диабета, наши результаты могут быть неприменимы к пациентам с более длительной продолжительностью диабета, уже принимающим несколько ADM или имеющим более высокий риск сердечно-сосудистых событий. Такие популяции изучались в других местах. 5 -14,38 -42,71 Наш источник данных не позволял нам исследовать смертность, что затрудняло сравнение с исследованиями, в которых оценивались фатальные сердечно-сосудистые события. Мы не анализировали отдельные препараты в классах ADM или общие затраты на лечение диабета. Это важные направления для будущих исследований.

Среди большой популяции застрахованных взрослых пациентов с диабетом 2 типа, начавших противодиабетическую терапию второй линии, повышенный риск сердечно-сосудистых событий был связан с началом лечения препаратами сульфонилмочевины или базальным инсулином по сравнению с более новыми альтернативами ADM. Таким образом, клиницисты могут рассмотреть возможность назначения агонистов рецепторов ГПП-1, ингибиторов ДПП-4 или ингибиторов SGLT-2 более рутинно после метформина, чем сульфонилмочевины или базального инсулина.Кроме того, наши результаты могут указывать на роль этих новых ADM в управлении риском сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с диабетом 2 типа, которые либо принимают только метформин, либо ранее не получали ADM. Хотя наши результаты следует интерпретировать с некоторой осторожностью из-за обсервационного дизайна этого исследования, они были устойчивы к нескольким тщательным анализам чувствительности и подтверждаются предыдущими механистическими и клиническими данными. Будущие исследования должны сравнить классы ADM по гликемической эффективности и дополнительным метаболическим конечным точкам.

Принято к публикации: 25 октября 2018 г.

Опубликовано: 21 декабря 2018 г. doi:10.1001/jamanetworkopen.2018.6125

Открытый доступ: читать в день публикации.

Автор, ответственный за корреспонденцию: Мэтью Дж. О’Брайен, доктор медицинских наук, магистр наук, отделение общей внутренней медицины и гериатрии, медицинский факультет Северо-Западного университета, Медицинская школа им. Файнберга, 750 N Lake Shore Dr, Sixth Floor, Chicago, IL 60611 (Мэтью[email protected]).

Вклад авторов: Д-р Акерманн имел полный доступ ко всем данным исследования и берет на себя ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Концепция и дизайн: О’Брайен, Карам, Валлия, Аккерманн.

Сбор, анализ или интерпретация данных: Все авторы.

Составление рукописи: О’Брайен, Купер, Ланки, Моран, Лисс, проспект.

Критическая проверка рукописи на наличие важного интеллектуального содержания: О’Брайен, Карам, Валлия, Канг, Купер, Ланки, Лисс, Аккерманн.

Статистический анализ: Канг, Купер, Ланки, Лисс.

Получено финансирование: Аккерманн.

Административная, техническая или материальная поддержка: O’Brien, Moran, Prospect, Ackermann.

Надзор: О’Брайен, Аккерманн.

Раскрытие информации о конфликте интересов: Д-р О’Брайен сообщил о получении личных вознаграждений от Ново Нордиск за пределами представленной работы.Д-р Wallia сообщила о получении грантов от Eli Lilly и Novo Nordisk, а также о том, что она выступала в качестве платного судьи для Lexicon Therapeutics и консультанта для Glytec вне представленной работы. Других раскрытий не поступало.

Финансирование/поддержка: Эта работа и группа по оценке были поддержаны за счет гранта Северо-Западного университета от UnitedHealthcare Services.

Роль спонсора/спонсора: Финансирующая организация собирала и обеспечивала доступ к данным, но не участвовала в разработке и проведении исследования; управление, анализ и интерпретация данных; подготовка, рецензирование или утверждение рукописи; и решение представить рукопись для публикации.

Дополнительные материалы: Мы благодарим Namratha Kandula, MD, MPH, Stephen Persell, MD, MPH, и David Neely, MD (все из Медицинской школы Фейнберга Северо-Западного университета) за их полезные комментарии. Они не получили компенсацию за свои взносы.

1. Кэмпбелл ПТ, Ньютон СС, Патель А.В., Джейкобс Э.Дж., Гапстур СМ. Диабет и смертность от конкретных причин в предполагаемой когорте из одного миллиона взрослых жителей США.  Уход за диабетом . 2012;35(9):1835-1844. doi:10.2337/dc12-0002PubMedGoogle ScholarCrossref 4.Garber Эй Джей, Абрахамсон ЭмДжей, Барзилай ДЖИ, и другие. Заявление о консенсусе Американской ассоциации клинических эндокринологов и Американского колледжа эндокринологов в отношении комплексного алгоритма лечения диабета 2 типа — резюме 2018 года.  Эндокр Практ . 2018;24(1):91-120. doi:10.4158/CS-2017-0153PubMedGoogle ScholarCrossref 5.Scirica БМ, Бхатт DL, Браунвальд Э, и другие; SAVOR-TIMI 53 Руководящий комитет и следователи.Саксаглиптин и сердечно-сосудистые исходы у больных сахарным диабетом 2 типа. N Engl J Med . 2013;369(14):1317-1326. doi:10.1056/NEJMoa1307684PubMedGoogle ScholarCrossref 7.White ВБ, Купфер С, Заннад Ф, и другие; ОБСЛЕДОВАТЬ Следователи. Сердечно-сосудистая смертность у пациентов с диабетом 2 типа и недавно перенесенным острым коронарным синдромом в исследовании EXAMINE.  Уход за диабетом . 2016;39(7):1267-1273. doi:10.2337/dc16-0303PubMedGoogle ScholarCrossref 12. Марсо СП, Дэниелс GH, Браун-Франдсен К, и другие; Руководящий комитет ЛИДЕР; ЛИДЕР Судебные следователи. Лираглутид и сердечно-сосудистые исходы при сахарном диабете 2 типа. N Engl J Med . 2016;375(4):311-322. doi:10.1056/NEJMoa1603827PubMedGoogle ScholarCrossref 14.Zheng С.Л., Роддик А.Дж., Агар-Джаффар Р, и другие. Связь между использованием ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2, агонистов глюкагоноподобного пептида 1 и ингибиторов дипептидилпептидазы 4 со смертностью от всех причин у пациентов с диабетом 2 типа: систематический обзор и метаанализ.  ДЖАМА . 2018;319(15):1580-1591. doi:10.1001/jama.2018.3024PubMedGoogle ScholarCrossref 15.Исмаил-Бейги Ф, Могиси Е, Косибород М, Инзукки ЮВ. Смена парадигмы в медицинском лечении диабета 2 типа: размышления о недавних исследованиях результатов сердечно-сосудистых заболеваний. J Gen Intern Med . 2017;32(9):1044-1051. doi:10.1007/s11606-017-4061-7PubMedGoogle ScholarCrossref 16.

Gartlehner Г, Хансен РА, Ниссман Д, Лор КН, Кэри ТС.Технические обзоры AHRQ. В:  Критерии отличия эффективности от испытаний эффективности в систематических обзорах .   Роквилл, Мэриленд: Агентство медицинских исследований и качества; 2006:3.

17.

Медицинский институт.  Первоначальные национальные приоритеты сравнительного исследования эффективности . Вашингтон, округ Колумбия: Издательство национальных академий; 2009.

19.

Центры по контролю и профилактике заболеваний.   ICD-9-CM Официальное руководство по кодированию и отчетности .Атланта, Джорджия: Центры по контролю и профилактике заболеваний; 2011.

21. фон Эльм Э, Альтман ДГ, Эггер М, Покок SJ, Гётше ПК, Ванденбрук Дж.П.; Инициатива СТРОБ. Заявление об усилении отчетности об обсервационных исследованиях в эпидемиологии (STROBE): рекомендации по отчетности об обсервационных исследованиях. PLoS Med . 2007;4(10):e296. doi:10.1371/journal.pmed.0040296PubMedGoogle ScholarCrossref 25.Korytkowski MT, Карслиоглу Французский Э, Брукс М, и другие.Использование электронной медицинской карты для выявления распространенных и возникающих сердечно-сосудистых заболеваний при диабете 2 типа в соответствии со стратегией лечения.  BMJ Open Diabetes Res Care . 2016;4(1):e000206. doi: 10.1136/bmjdrc-2016-000206PubMedGoogle ScholarCrossref 31.Regier EE, Венкат МВ, Близко КЛ. Оглядываясь назад более чем на 7 лет: пересмотр руководства FDA 2008 года по испытаниям сердечно-сосудистых исходов для лекарств от диабета 2 типа.  Клин Диабет . 2016;34(4):173-180.doi:10.2337/cd16-0005PubMedGoogle ScholarCrossref 32.

Центр Управления по контролю за продуктами и лекарствами Министерства здравоохранения и социальных служб США по оценке и исследованию лекарственных средств (CDER).  Руководство для предприятий по сахарному диабету — оценка риска сердечно-сосудистых заболеваний при применении новых противодиабетических препаратов для лечения диабета 2 типа . Силвер-Спринг, Мэриленд: Отдел коммуникаций Информационного центра по лекарственным препаратам для оценки и исследований Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов; 2008.

36.Натан ДМ, Бус Джей Би, Кан ЮВ, и другие; Исследовательская группа GRADE.Обоснование и дизайн подходов к снижению гликемии при диабете: исследование сравнительной эффективности (GRADE).  Уход за диабетом . 2013;36(8):2254-2261. doi:10.2337/dc13-0356PubMedGoogle ScholarCrossref 37.Bethel Массачусетс, Патель РА, Меррилл П, и другие; Исследовательская группа EXSCEL. Сердечно-сосудистые исходы с агонистами рецептора глюкагоноподобного пептида-1 у пациентов с диабетом 2 типа: метаанализ.  Ланцет Диабет Эндокринол . 2018;6(2):105-113. дои: 10.1016/S2213-8587(17)30412-6PubMedGoogle ScholarCrossref 38.Zimmerman Р.С., Хоббс ТМ, Уэллс БЖ, и другие. Ассоциация использования агонистов рецептора глюкагоноподобного пептида-1 и показателей острого инфаркта миокарда, инсульта и общей смертности у пациентов с сахарным диабетом 2 типа в крупной интегрированной системе здравоохранения.  Диабет, ожирение, метаб . 2017;19(11):1555-1561. doi:10.1111/dom.12969PubMedGoogle ScholarCrossref 39.Birkeland К.И., Йоргенсен Я, Карстенсен Б, и другие. Сердечно-сосудистая смертность и заболеваемость у пациентов с диабетом 2 типа после начала приема ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера-2 по сравнению с другими сахароснижающими препаратами (CVD-REAL Nordic): многонациональный обсервационный анализ.  Ланцет Диабет Эндокринол . 2017;5(9):709-717. doi:10.1016/S2213-8587(17)30258-9PubMedGoogle ScholarCrossref 40.Nyström Т, Бодегард Дж, Натансон Д, Турессон М, Норхаммар А, Эрикссон Дж.В. Новые пероральные сахароснижающие препараты связаны с более низким риском смертности от всех причин, сердечно-сосудистых событий и тяжелой гипогликемии по сравнению с инсулином у пациентов с диабетом 2 типа.  Диабет, ожирение, метаб . 2017;19(6):831-841. doi:10.1111/dom.12889PubMedGoogle ScholarCrossref 41.Косибород М, Кавендер Ма, Фу Аризона, и другие; Исследователи и исследовательская группа CVD-REAL. Более низкий риск сердечной недостаточности и смерти у пациентов, начавших принимать ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2, по сравнению с другими сахароснижающими препаратами: исследование CVD-REAL (Сравнительная эффективность сердечно-сосудистых исходов у новых пользователей ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера-2). Тираж .2017;136(3):249-259. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.117.029190PubMedGoogle ScholarCrossref 42.Patorno Э, Голдфайн AB, Шнеевайс С, и другие. Сердечно-сосудистые исходы, связанные с канаглифлозином по сравнению с другими противодиабетическими препаратами, не содержащими глифлозин: популяционное когортное исследование.  BMJ . 2018;360:k119. doi:10.1136/bmj.k119PubMedGoogle ScholarCrossref 43.Montvida О, Шоу Дж., Атертон Джей Джей, Стрингер Ф, Пол СК. Долгосрочные тенденции использования противодиабетических препаратов в США: реальные данные у пациентов с впервые диагностированным диабетом 2 типа.  Уход за диабетом . 2018;41(1):69-78. doi:10.2337/dc17-1414PubMedGoogle ScholarCrossref 44.Azoulay Л, Суисса S. Препараты сульфонилмочевины и риски сердечно-сосудистых событий и смерти: методологический мета-регрессионный анализ обсервационных исследований.  Уход за диабетом . 2017;40(5):706-714. doi:10.2337/dc16-1943PubMedGoogle ScholarCrossref 46.Srinivasan М, Камат П, Бхат Н, и другие. Базальная гиперинсулинемия выше порогового значения является прогностическим фактором серьезных неблагоприятных сердечных событий через 1 год после коронарной ангиографии при сахарном диабете 2 типа: ретроспективное когортное исследование.  Диабетол Метаб Синдр . 2017;9:38. doi: 10.1186/s13098-017-0237-xPubMedGoogle ScholarCrossref 48.Johnston СС, Коннер С, Аагрен М, Смит ДМ, Бушар Дж, Бретт J. Доказательства связи гипогликемических событий с повышенным риском острых сердечно-сосудистых событий у пациентов с диабетом 2 типа.  Уход за диабетом . 2011;34(5):1164-1170. doi:10.2337/dc10-1915PubMedGoogle ScholarCrossref 49.Home ПД, Покок SJ, Бек-Нильсен ЧАС, и другие; Исследовательская группа RECORD.Оценка сердечно-сосудистых исходов розиглитазона при пероральной комбинированной терапии диабета 2 типа (RECORD): многоцентровое рандомизированное открытое исследование.  Ланцет . 2009;373(9681):2125-2135. doi:10.1016/S0140-6736(09)60953-3PubMedGoogle ScholarCrossref 50.Dormandy Дж. А., Шарбоннель Б, Экланд диджей, и другие; PROактивные следователи. Вторичная профилактика макрососудистых событий у пациентов с диабетом 2 типа в исследовании PROactive (проспективное клиническое исследование пиоглитазона при макрососудистых событиях): рандомизированное контролируемое исследование.  Ланцет . 2005;366(9493):1279-1289. doi:10.1016/S0140-6736(05)67528-9PubMedGoogle ScholarCrossref 55. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Интенсивный контроль уровня глюкозы в крови препаратами сульфонилмочевины или инсулином по сравнению с традиционным лечением и риском осложнений у пациентов с диабетом 2 типа (UKPDS 33).  Ланцет . 1998;352(9131):837-853. doi:10.1016/S0140-6736(98)07019-6PubMedGoogle ScholarCrossref 56.Roumie КЛ, Гриви РА, Грихалва КГ, и другие.Связь между усилением терапии метформином инсулином по сравнению с препаратами сульфонилмочевины и сердечно-сосудистыми событиями и смертностью от всех причин среди пациентов с диабетом.  ДЖАМА . 2014;311(22):2288-2296. doi:10.1001/jama.2014.4312PubMedGoogle ScholarCrossref 58.Moura CS, Розенберг З.Б., Абрахамович М, Бернацкий С, Бехлули Х, Пилот L. Прекращение лечения и клинические проявления у пациентов с диабетом 2 типа, получавших ингибиторы дипептидилпептидазы-4 или инсулин НПХ в качестве терапии третьей линии. J Диабетическая резекция . 2018;2018:4817178. doi: 10.1155/2018/4817178PubMedGoogle ScholarCrossref 60.Vashisht Р, Юнг К, Шулер А, и другие. Ассоциация уровней гемоглобина A 1c с применением сульфонилмочевины, ингибиторов дипептидилпептидазы 4 и тиазолидиндионов у пациентов с диабетом 2 типа, получавших метформин: анализ инициативы Observational Health Data Sciences and Informatics Initiative.  JAMA Netw Open . 2018;1(4):e181755.doi:10.1001/jamanetworkopen.2018.1755Google ScholarCrossref 65.Kaul S. Снижение сердечно-сосудистого риска при диабете 2 типа с помощью противодиабетических препаратов: обзор основных результатов сердечно-сосудистых исходов исследований EMPA-REG OUTCOME, LEADER и SUSTAIN-6.  Уход за диабетом . 2017;40(7):821-831. doi:10.2337/dc17-0291PubMedGoogle ScholarCrossref 66.Abdul-Ghani М, Дель Прато С, Чилтон Р, ДеФронзо РА. Ингибиторы SGLT2 и сердечно-сосудистый риск: уроки, извлеченные из исследования EMPA-REG OUTCOME.  Уход за диабетом . 2016;39(5):717-725. doi:10.2337/dc16-0041PubMedGoogle ScholarCrossref 68.Kumarathurai П, Анхольм С, Ларсен БС, и другие. Влияние лираглутида на частоту сердечных сокращений и вариабельность сердечного ритма: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое перекрестное исследование.  Уход за диабетом . 2017;40(1):117-124. doi:10.2337/dc16-1580PubMedGoogle ScholarCrossref 69.Phung ОЖ, Шварцман Э, Аллен РВ, Энгель СС, Раджпатхак СН.Препараты сульфонилмочевины и риск сердечно-сосудистых заболеваний: систематический обзор и метаанализ.  Диабет Мед . 2013;30(10):1160-1171. doi:10.1111/dme.12232PubMedGoogle ScholarCrossref 70.Khunti К, Дэвис М, Маджид А, Торстед БЛ, Уолден МЛ, Пол СК. Гипогликемия и риск сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от всех причин у людей, получающих инсулин, с диабетом 1 и 2 типа: когортное исследование.  Уход за диабетом . 2015;38(2):316-322.doi:10.2337/dc14-0920PubMedGoogle ScholarCrossref 71.Косибород М, Лам CSP, Косака С, и другие; Исследователи и исследовательская группа CVD-REAL. Сердечно-сосудистые события, связанные с ингибиторами SGLT-2 по сравнению с другими препаратами, снижающими уровень глюкозы: исследование CVD-REAL 2. J Am Coll Cardiol . 2018;71(23):2628-2639. doi:10.1016/j.jacc.2018.03.009PubMedGoogle ScholarCrossref 72.Zungas С, Вудворд М, Ли Q, и другие; ADVANCE Коллективная группа. Влияние возраста, возраста постановки диагноза и длительности диабета на риск макрососудистых и микрососудистых осложнений и смерти при диабете 2 типа.  Диабетология . 2014;57(12):2465-2474. doi: 10.1007/s00125-014-3369-7PubMedGoogle ScholarCrossref

границ | Адаптация лекарств от диабета 2 типа к низкоуглеводной диете

Введение

Медицинские работники в учреждениях первичной медико-санитарной помощи должны быть компетентны, чтобы безопасно адаптировать лекарства от диабета, когда пациенты с диабетом 2 типа (СД2) меняют свой рацион. Безопасная практика назначения лекарств поддерживается за счет понимания клинических данных, фундаментальной науки и фармакологии лекарств.Эта обзорная статья поддерживает клиницистов в практическом применении этих знаний для достижения безопасной практики.

Американская диабетическая ассоциация (ADA) в своих стандартах медицинской помощи при диабете 2021 признает диетотерапию с низким содержанием углеводов жизнеспособным вариантом лечения СД2. В публикации говорится: «Было обнаружено, что у людей с диабетом 2 типа режим питания с низким и очень низким содержанием углеводов, в частности, снижает уровень гемоглобина A1C (HbA1c) и потребность в сахароснижающих препаратах» (1).Кроме того, в отчете «Терапия питания для взрослых с диабетом или преддиабетом: согласованный отчет за 2019 г.» говорится: «Сокращение общего потребления углеводов для людей с диабетом продемонстрировало наибольшее количество доказательств улучшения гликемии и может применяться в различных схемах питания, соответствующих индивидуальным потребности и предпочтения. Для людей с сахарным диабетом 2 типа, не достигающих целевых показателей гликемии или для которых приоритетом является сокращение приема сахароснижающих препаратов, приемлемым вариантом является снижение общего потребления углеводов с помощью схемы питания с низким или очень низким содержанием углеводов» (2).В отчете добавляется: «Использование утвержденных организацией протоколов для инсулина и других сахароснижающих препаратов может помочь уменьшить терапевтическую инерцию и/или снизить риск гипогликемии и гипергликемии» (2). Кроме того, в отчете за 2019 год говорится: «Было показано, что схемы питания с низким содержанием углеводов, особенно схемы питания с очень низким содержанием углеводов (VLC), снижают уровень A1C и потребность в сахароснижающих препаратах. Эти схемы питания являются одними из наиболее изученных моделей питания при диабете 2 типа» (2).Публикации ADA публикуются на международном уровне Европейской ассоциацией по изучению диабета (EASD) (3) и Diabetes Canada (4).

Клинический опыт показывает, что низкоуглеводная диета (LCD) может быть эффективной при всех формах сахарного диабета, включая СД2, и тех, которые характеризуются низким уровнем инсулина, например при диабете 1 типа (5). В этом обзоре будет обсуждаться только медикаментозная адаптация при СД2. Следует отметить, что можно ожидать быстрых физиологических изменений, и тщательный мониторинг со своевременным сообщением информации о глюкозе и назначении лекарств имеет важное значение для обеспечения безопасности пациента и оптимальной эффективности. Потенциальный вред включает гипогликемию из-за инсулина и средств, стимулирующих секрецию инсулина, а также кетоацидоз из-за ингибиторов SGLT2. В равной степени важно учитывать, что ограничение углеводов должно быть адаптировано к конкретным потребностям и целям здоровья человека, живущего с диабетом.

Растет объем опубликованной литературы, в которой обсуждается клиническое применение ЖКД при СД2. Отчет Virta Health об их новом вмешательстве непрерывного ухода с цифровым мониторингом через 2 года продемонстрировал устойчивые долгосрочные положительные эффекты на несколько клинических маркеров диабета и кардиометаболического здоровья при использовании меньшего количества лекарств (6).В учреждении первичной медико-санитарной помощи в Соединенном Королевстве д-р Дэвид Анвин опубликовал данные о своих пациентах за 6 лет (7). Выводы Анвина и соавт. включают: (1) Для тех, кто выбирает диетический подход с низким содержанием углеводов в среднем в течение 23 месяцев, можно достичь 46% безмедикаментозной ремиссии СД2 в первичной медико-санитарной помощи Великобритании, а также добиться значительного улучшения веса, артериального давления и профилей липидов. ; (2) у пациентов с преддиабетом подход LCD снижал HbA1c до недиабетического порога у 93% пациентов; (3) участники, которые начали с самого высокого уровня HbA1c, продемонстрировали самые большие улучшения в гликемическом контроле (7).Эти клинические данные ЖКД выгодно отличаются от обычного лечения СД2 в прошлом. Контрольная группа обычного лечения в исследовании DiRECT достигла <2%, достигла уровня A1C <6,5% (8).

Достижение целевых показателей гликемии важно для предотвращения микрососудистых осложнений, таких как нейропатия, нефропатия и ретинопатия. Однако современное лечение СД2 с использованием фармакологических подходов не всегда позволяет достичь целевых показателей HbA1c. Более высокий уровень HbA1c связан с большим количеством осложнений диабета, заболеваемости и смертности (9).Само по себе снижение уровня HbA1C не всегда уменьшает количество осложнений. Исследование «Действия по контролю сердечно-сосудистого риска при диабете» (ACCORD) показало, что интенсивное медикаментозное лечение связано с повышенным риском смертности от всех причин, 35-процентным повышением риска сердечно-сосудистой смертности, а также повышенным риском гипогликемических явлений и увеличения веса на 10 кг по сравнению с тем, кто находится на стандартной инсулинотерапии (10). Другие многонациональные, многоцентровые, рандомизированные контролируемые исследования, в которых использовались лекарства для достижения целевых показателей гликемии, не продемонстрировали ожидаемого снижения сердечно-сосудистых заболеваний или общей смертности (11–16).Имеются убедительные доказательства альтернативного подхода к лечению людей с СД2.

Несмотря на то, что сокращение потребления углеводов признано мощным средством лечения СД2, все еще существует определенная клиническая инерция и большой разрыв между осознанием преимуществ этого вмешательства и его практическим применением. Даже в недавней 63-страничной публикации в Lancet Комиссии Lancet по диабету, в которой отражена 4-летняя обширная работа по выработке рекомендаций по улучшению клинической практики, углеводы упоминаются только один раз и только в связи с корректировкой доз инсулина (17).

Низкоуглеводная диета при диабете 2 типа

Диетическое ограничение углеводов и ЖКД не имеют последовательного определения и используются для обозначения уровней потребления углеводов, которые являются низкими только по отношению к среднему населению, часто измеряемому в процентах ккал, но не достигают терапевтических уровней ограничения, необходимых для устранить резистентность к инсулину и сахарный диабет 2 типа. В некоторых опубликованных исследованиях ЖК включало до 45% ежедневных калорий из углеводов. Для человека, потребляющего 2500 калорий в день, это будет 280 г углеводов.LCD по некоторым определениям включает <130 граммов усваиваемых углеводов в день, что составляет <50% среднего суточного потребления в Великобритании и США. Сокращение до уровня ниже 50 граммов усваиваемых углеводов в день часто необходимо для полного устранения резистентности к инсулину и достижения ремиссии СД2. Усваиваемые углеводы определяются как простые сахара и сложные углеводы, такие как крахмал, который переваривается до глюкозы; в отличие от клетчатки, которая представляет собой углевод, который не переваривается или переваривается лишь частично с помощью кишечных бактерий.Рекомендуемый выбор продуктов питания для диеты с низким содержанием углеводов включает (1) некрахмалистые овощи, (2) продукты, содержащие белок, такие как рыба, мясо, птица и яйца, (3) натуральные жиры, такие как оливковое масло и сливочное масло, и (4) ) продукты, которые естественным образом содержат жиры, клетчатку и/или белок, такие как орехи, оливки и авокадо. Сахар и рафинированные крахмалистые углеводы исключаются или значительно сокращаются.

Определение терапевтического снижения содержания углеводов и низкоуглеводной диеты (LCD)

Существует множество способов снижения содержания углеводов в рационе.Ниже представлены некоторые предлагаемые определения, которые представляют собой различные терапевтические подходы, включая снижение количества углеводов. Они основаны на используемых в настоящее время протоколах и определениях, найденных в литературе (18–22):

План питания

VLCK (очень низкоуглеводный кетогенный) рекомендует 30 г или менее углеводов в день без ограничения килокалорий (ккал). Вместо этого диеты VLCK и LCK полагаются на чувство сытости для удовлетворения потребности в калориях.

Планы питания

LCK (низкоуглеводные кетогенные) рекомендуют 30–50 г диетических углеводов в день без ограничения килокалорий.Иногда «чистые углеводы» (рассчитываемые как общее количество углеводов за вычетом клетчатки) будут использоваться с целью 25–30 г чистых углеводов в день.

Планы питания

RC (с пониженным содержанием углеводов) рекомендуют не менее 50 г, но <130 г диетических углеводов в день, что выше терапевтических уровней, перечисленных выше, и ниже эталонного диетического потребления Института медицины США (DRI) для углевод. Ограничение килокалорий может быть рекомендовано или не рекомендовано на этом уровне.

Планы питания

MCCR (умеренно-углеводные, с ограничением калорий) рекомендуют более 130 г диетических углеводов в день, при этом 45–65% дневной килокалории приходится на углеводы (18).В большинстве случаев килокалории также ограничиваются для поддержания энергетического баланса или для снижения веса. Это диетическое вмешательство отражает количество диетических углеводов, которое обычно содержится в диетическом вмешательстве « подсчета углеводов», которое назначается многим людям с СД2 .

В этой статье используется общепринятая практика использования термина «низкоуглеводная диета» или LCD для обозначения различных методов лечения, направленных на снижение количества углеводов, применяемых в клинических условиях, при которых потребление углеводов в рационе не превышает 130 г в день. Тем не менее, обсуждаемый здесь конкретный протокол — это диета LCK. Клиницисты должны отметить, что другие вмешательства для ремиссии СД2, такие как очень низкокалорийная диета или прерывистое голодание, эффективно снижают потребление углеводов как часть общего снижения калорийности. И наоборот, снижение потребления углеводов на практике часто приводит к снижению общего количества калорий. Рекомендации по ограничению калорий или «подсчету калорий» обычно не являются частью клинических вмешательств VLCK и LCK, но могут использоваться в протоколах исследований.

Немедленное лечение сахарного диабета и даже уменьшение или отмена лекарств от артериального давления является стандартной терапией у пациентов, перенесших обходной желудочный анастомоз. Практика аналогична для пациентов, проходящих протокол с очень низким содержанием калорий и низким содержанием углеводов. Примером этого было исследование DiRECT, которое требовало: «Все пероральные противодиабетические и антигипертензивные препараты должны быть прекращены в 1-й день программы контроля веса со стандартными протоколами повторного введения препаратов в соответствии с национальными клиническими рекомендациями, если это показано регулярным мониторингом уровня глюкозы в крови. и кровяное давление.Клинический акцент должен быть сделан на мониторинге уровня глюкозы и артериального давления, особенно в первые недели» (8).

В таблице 1 перечислены другие примеры исследований, в которых представлены некоторые рекомендации по корректировке лекарств и частоте мониторинга при диабете и антигипертензивных препаратах.

Таблица 1 . Корректировка лекарств для ЖК-планов питания. Резюме исследований.

Категории препаратов, применяемых у пациентов с СД2 — специфические препараты и механизмы

Краткое описание различных средств, используемых при диабете, механизмов их действия и побочных эффектов приведено ниже (1, 3, 4).

1. Бигуаниды – Метформин – единственный препарат этого класса. Метформин снижает выработку глюкозы печенью и немного снижает резистентность к инсулину в мышцах и жировой ткани, а также может снижать поглощение глюкозы кишечником. Побочные эффекты могут включать побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, такие как диарея, рвота и боль в животе, дефицит витамина B12, ухудшение невропатических симптомов. Побочные эффекты можно смягчить с помощью препарата с пролонгированным высвобождением. Метформин обладает многочисленными полезными плейтропными действиями, рассмотрение которых выходит за рамки данной статьи.

2. Сульфонилмочевины включают глибурид, глибенкламид, глипизид, глимиперид, гликлазид. Препараты сульфонилмочевины стимулируют поджелудочную железу к секреции большего количества инсулина. Побочные эффекты включают гипогликемию, увеличение веса и возможную недостаточность бета-клеток поджелудочной железы.

3. Ингибиторы ДПП-IV включают ситаглиптин, саксаглиптин, линаглиптин, алоглиптин. Эти агенты предотвращают расщепление гормона GLP-1, который снижает уровень глюкагона, повышает уровень инсулина, замедляет опорожнение желудка и снижает аппетит зависимым от глюкозы образом.Эти препараты имеют меньшее снижение A1C по сравнению с агонистами рецептора GLP-1. Нечастыми побочными эффектами являются боль в животе, диарея, тошнота и головная боль.

4. Тиазолидиндионы (TZD) включают пиоглитазон и розиглитазон. Эти агенты улучшают резистентность к инсулину, но могут способствовать увеличению веса из-за чувствительности к инсулину в жировой ткани. Они связаны со многими побочными эффектами, такими как периферические отеки, остеопороз, сердечная недостаточность, а также с риском возникновения нового первичного рака мочевого пузыря.

5. Меглитиниды включают натаглинид и репаглинид. Это заставляет поджелудочную железу выделять больше инсулина. Подобно препаратам сульфонилмочевины, но с более коротким периодом полувыведения, они чаще назначаются и имеют несколько меньший риск гипогликемии.

6. Ингибиторы альфа-глюкозидазы включают акарбозу и миглитол. Они препятствуют всасыванию углеводов и могут вызывать желудочно-кишечные симптомы, включая газы и вздутие живота.

7. Ингибиторы натрий-глюкозного переносчика 2 (SGLT2i) включают канаглифлозин, дапаглифлозин, эмпаглифлозин и эртуглифлозин. Эти агенты не позволяют почкам всасывать глюкозу обратно в кровоток, поэтому ее больше выводится с мочой. Они могут вызывать эугликемический диабетический кетоацидоз (даже у больных СД2), генитальные бактериальные и грибковые инфекции, дегидратацию и артериальную гипотензию. Было показано, что несколько агентов этого класса замедляют прогрессирование хронического заболевания почек и обладают кардиопротекторным эффектом.

8. Агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида-1 (GLP1-RA) включают эксенатид, лираглутид, дулаглитид, семаглутид и ликсисенатид.Они увеличивают GLP-1, что приводит к глюкозозависимому увеличению инсулина и снижению уровня глюкагона, что приводит к снижению уровня глюкозы, включая постпрандиальную глюкозу. Они также задерживают опорожнение желудка и усиливают чувство сытости, что способствует снижению веса. Они более эффективны, чем ингибиторы ДПП-4. Побочные эффекты включают желудочно-кишечные побочные эффекты, такие как тошнота, рвота, диарея и панкреатит. Они противопоказаны, если у пациента есть личный или семейный анамнез медуллярного рака щитовидной железы.

9. Базальные инсулины включают инсулин гларгин, инсулин детемир, инсулин гларгин U300, деглудек U100, U200, хумулин U-500 и НПХ. Инсулин стимулирует поглощение глюкозы мышцами, печенью, жировыми клетками и тканями головного мозга. Инсулин также ингибирует действие глюкагона, поэтому является антикатаболическим. Сверхфизиологические дозы у людей с резистентностью к инсулину могут усиливать чувство голода и способствовать увеличению веса. Побочные эффекты включают гипогликемию и липодистрофию.

10. Болюсные инсулины включают обычный инсулин, лизпро, аспарт, глулизин, лизпро-аабс и ингаляционный инсулин.Эффекты аналогичны базальному инсулину, но они действуют короче и быстрее исчезают.

11. Миметики амилина включают прамлинтид, который используется реже, поскольку требует многократных ежедневных инъекций в дополнение к инсулину во время еды. Прамлинтид — это синтетический гормон, напоминающий человеческий амилин, гормон, который вырабатывается поджелудочной железой и выделяется в кровь после еды, где он помогает организму регулировать уровень глюкозы в крови. Амилин замедляет скорость всасывания пищи (включая глюкозу) из кишечника и снижает выработку глюкозы печенью за счет ингибирования действия глюкагона.Побочные эффекты включают тошноту, рвоту и гипогликемию.

12. Другие препараты для лечения СД2 . Бромокриптин и секвестранты желчных кислот также с некоторой эффективностью использовались при лечении СД2.

Лекарства от диабета и низкоуглеводная диета

Лекарства от диабета работают по разным механизмам действия и различаются в зависимости от их преимуществ и рисков. Это важно учитывать в свете новых данных о различных агентах диабета. Сводную таблицу соотношения рисков и выгод можно найти в Таблице 2.

Таблица 2 . Краткое изложение преимуществ/рисков лекарств от диабета 2 типа (1, 23, 24).

Что наиболее важно для лекарств от диабета и LCD, так это то, что уровень глюкозы в крови обычно быстро и существенно падает, когда человек принимает LCD. Поэтому очень важно, чтобы лекарства были скорректированы, чтобы предотвратить гипогликемию. Следующие рекомендации основаны на совместном клиническом опыте, клинических испытаниях и текущих опубликованных рекомендациях по ЖКД и лекарственным препаратам.

При принятии решения о безопасности и целесообразности применения препаратов для лечения СД2 с ЖКИ необходимо учитывать три ключевых клинических соображения:

° Существует ли риск того, что препарат вызовет гипогликемию или другие нежелательные явления?

° Какова степень ограничения углеводов?

° Продолжает ли препарат приносить пользу для здоровья после снижения потребления углеводов, и если да, то является ли потенциальная польза больше или меньше возможных рисков и побочных эффектов?

При принятии решения о смене лекарств следует учитывать предпочтения человека с диабетом. Клиницисты должны поддерживать пациентов, взвешивая плюсы и минусы различных подходов. Стоимость — это вопрос, который может повлиять на выбор лекарств во многих системах здравоохранения. Расходы на лекарства ложатся тяжелым бременем на людей и системы здравоохранения, поэтому перед назначением дорогостоящих лекарств рекомендуется рассмотреть все другие варианты. Следует принимать во внимание сердечно-сосудистые и почечные преимущества некоторых лекарств, которые могут потребовать дальнейшего использования, даже если человек достиг своего целевого уровня A1C.Простой подход, который следует учитывать при корректировке лекарств, — это использование стоп-сигнала (см. Рисунок 1).

Рисунок 1 . Подход Stoplight к управлению лекарствами с терапевтическим снижением углеводов.

Лекарства, которые создают риск гипогликемии

Существует риск гипогликемии при применении производных сульфонилмочевины, меглинитидов и экзогенных инсулинов. Когда потребление углеводов снижается, прием этих препаратов необходимо уменьшить или прекратить, при этом коррекция проводится индивидуально в зависимости от обстоятельств пациента. Авторы рекомендуют снижение дозы инсулина не менее чем на 50% при прекращении приема препаратов сульфонилмочевины и меглинитидов. В зависимости от реакции глюкозы в крови может потребоваться дальнейшее снижение дозы инсулина. Может быть период кратковременной гипергликемии, пока человек адаптируется к более низкому потреблению углеводов; это предпочтительнее, чем риск гипогликемии из-за того, что дозы не снижаются. Эти пациенты получают пользу от снижения гиперинсулинемии, поскольку считается, что это способствует многим метаболическим и другим нарушениям, наблюдаемым при диабете 2 типа.Гипогликемия может способствовать усилению чувства голода, что затрудняет похудение (25).

Сульфонилмочевины и меглитиниды

Отсутствие долгосрочной пользы для здоровья от этих препаратов дает уверенность в том, что прекращение их приема не окажет неблагоприятного воздействия на здоровье в долгосрочной перспективе. Препараты сульфонилмочевины в качестве препаратов второго ряда могут повышать риск инфаркта миокарда, смертности от всех причин и тяжелой гипогликемии, особенно у пожилых людей, по сравнению с монотерапией метформином (26). Вариабельность уровня глюкозы и пики глюкозы также могут быть связаны с повышенным сердечно-сосудистым риском (27, 28).

Инсулины

Если вы не переходите на очень низкокалорийную и низкоуглеводную диету 800 ккал/день, аналогичную DiRECT, практический опыт показывает, что в большинстве случаев уместно снижение общей суточной дозы инсулина на 50% в начале LCD. У лиц, у которых уровень HbA1c заметно повышен, может быть целесообразным меньшее снижение (например, на 30%) с дальнейшим снижением с течением времени. Людям, получающим базисно-болюсный режим, рекомендуется преимущественно уменьшить или прекратить введение болюсного инсулина.По мере улучшения уровня глюкозы базальный инсулин может быть снижен. Прием смешанного инсулина следует прекратить и заменить только базальным инсулином, а суточную дозу можно уменьшить на 30–50% в начале LCD. При однократной дозе инсулина пролонгированного действия с пиком предпочтительное время введения — утром, чтобы совпасть с более высокими уровнями инсулина при нормальной циркадной физиологии дневного кормления и снижении циркулирующего инсулина при голодании в ночное время. Многие базальные инсулины не имеют высокого пика, особенно при уменьшенных дозах, что позволяет вводить их в любое время суток.Некоторые пациенты могут рассчитывать на полное устранение потребности в инсулине в течение нескольких дней или месяцев по мере разрешения резистентности к инсулину.

Следует предостеречь, что у некоторых людей с диагнозом СД2 на самом деле может быть инсулинодефицитная форма диабета, такая как латентный аутоиммунный диабет взрослых (LADA) или юношеский диабет в зрелом возрасте (MODY). Этим пациентам не следует полностью прекращать прием инсулина. Эндогенная инсулиновая недостаточность более вероятна у пациентов, у которых не было избыточной массы тела на момент постановки диагноза диабета или которые нуждались в инсулине ранее в процессе постановки диагноза (29).Они также, вероятно, будут более чувствительными к инсулину, требуя меньших доз инсулина, чем обычно используемые при СД2. Чрезмерное снижение дозы инсулина у этих пациентов может привести к выраженной гипергликемии, и следует избегать дальнейшего снижения дозы. В сомнительных случаях рекомендуется обратиться за консультацией к специалисту и провести дополнительное тестирование, например, на антитела к c-пептиду и GAD.

Лекарства, повышающие риск кетоацидоза

Ингибиторы SGLT2

Эти лекарства несут риск эугликемического кетоацидоза.LCD сам по себе не может вызвать кетоацидоз, но он может повысить риск, связанный с SGLT2i, за счет снижения уровня инсулина, поскольку инсулин ингибирует образование кетонов. Кетоацидоз, вызванный SGLT2i, может возникать при нормальном уровне глюкозы в крови, и это повышает риск нераспознанного кетоацидоза. Стоит отметить, что диета с очень низким содержанием углеводов (обычно <50 г углеводов в день) может вызывать физиологически нормальное состояние кетоза, которое не следует путать с патологическим состоянием диабетического кетоацидоза.Несмотря на недавнюю литературу, подтверждающую незначительное снижение сердечно-сосудистого риска и защиту почек от SGLT2i, рекомендуется с осторожностью использовать SGLT2i тем, кто придерживается плана питания с низким содержанием углеводов. Во многих случаях уместно остановить SGLT2i, особенно у тех, кто придерживается диеты с очень низким содержанием углеводов (30–50 г / день). Агонист ГПП-1 является более безопасным выбором в качестве препарата второй линии после метформина. Отличный обзор физиологии LCD, имитирующий многие эффекты SGLT2i, был недавно опубликован Murray et al.(30).

Лекарства с минимальным риском, но практически без пользы

Тиазолидиндионы

Использование этих препаратов безопасно в краткосрочной перспективе, поскольку они не вызывают гипогликемии. Существуют опасения по поводу их долгосрочной безопасности, включая риск рака мочевого пузыря (31), сердечной недостаточности (32) и снижения минеральной плотности костей (33). Рекомендуется прекратить прием тиазолидиндионов, как только позволит уровень глюкозы. Также известно, что тиазолидиндионы вызывают увеличение веса (34).

Акарбоза

Хотя прием акарбозы безопасен при приеме ЖКД, преимущества гораздо менее выражены из-за снижения потребления крахмала, поэтому пациент обычно может прекратить прием препарата.

Лекарства, которые не представляют чрезмерного риска для ЖК-дисплея и могут принести пользу

Метформин безопасен для продолжения, и у некоторых пациентов он продолжает давать положительные результаты. Отсутствует гипогликемия, связанная с метформином, и нейтральная или незначительная потеря массы тела.Однако до 25% людей испытывают побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта от метформина (35).

Агонисты GLP-1 : Можно продолжать. Преимущества ЖК включают повышенное чувство сытости и замедление опорожнения желудка (36), а также пользу для сердечно-сосудистой системы (37). При устойчивом LCD люди могут быть в состоянии остановить прием агониста GLP-1. Тем не менее, рекомендации рекомендуют продолжать использование для людей с атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием (ASCVD) или высоким риском ASCVD независимо от A1C. Подробный обзор множественных механизмов действия препаратов этого класса см. в полном обзоре Drucker (38).

Ингибиторы ДПП4 менее эффективны, чем агонисты ГПП-1, но безопасны для продолжения, поскольку не вызывают гипогликемии и не влияют на вес. Клинический опыт международной группы авторов показал, что они, по-видимому, мало снижают уровень глюкозы в крови в контексте LCD.

Краткий обзор корректировок лекарств при диабете можно найти в таблице 3. Приложение 1 представляет собой список текущих опубликованных клинических руководств на ЖК-дисплее с предложениями по сокращению количества лекарств.

Таблица 3 . Диабет 2 типа: диабетические препараты на диете с низким содержанием углеводов – резюме и предложения (36).

Индивидуализация терапии и роль мониторинга уровня глюкозы в крови

Для тех, кто хочет перейти на диету с очень низким содержанием углеводов или кетогенную диету (<50 г углеводов в день), может потребоваться значительное снижение или полное прекращение введения инсулина. Самоконтроль уровня глюкозы в крови или непрерывный мониторинг уровня глюкозы (CGM) может быть очень полезным для обеспечения быстрой обратной связи о том, как продукты влияют на уровень глюкозы в крови, когда человек принимает LCD, и для информирования о том, можно ли еще уменьшить дозы лекарств.Имеются данные о том, что частые парные тесты на глюкозу эффективны для поддержки правильного выбора продуктов питания независимо от типа лечения диабета (39, 40). Пациенты, принимающие препараты, повышающие риск гипогликемии, должны иметь доступ к неотложной терапии (таблетки/гель глюкозы или глюкагон), адекватный запас тест-полосок и немедленный доступ к медицинскому персоналу. Это особенно важно в начале снижения углеводов. Проверка уровня глюкозы в крови с целью обратной связи и изменения поведения может быть чрезвычайно эффективной (41).

Для пациентов может быть очень поучительно видеть, как их собственная гликемическая реакция на пищу коррелирует с их самочувствием. Теперь это возможно благодаря технологии непрерывного мониторинга уровня глюкозы (CGM), а недавно она стала более доступной благодаря усовершенствованной технологии CGM. Такие системы могут демонстрировать большие пики глюкозы после еды и повышенную вариабельность уровня глюкозы, которые характерны для пациентов со стандартной диетой с высоким содержанием углеводов, инсулинорезистентностью и на более поздних стадиях СД2 с недостаточностью бета-клеток.CGM также может показать влияние LCD на снижение пиков глюкозы после еды (41, 42).

Коррекция антигипертензивных препаратов

Важно просмотреть список антигипертензивных препаратов. Артериальное давление необходимо будет контролировать либо дома, либо в клинике во время начала диетического вмешательства. Пациентам следует показать, как самостоятельно контролировать артериальное давление, и сообщать о симптомах низкого артериального давления, таких как головокружение при вставании или сильная усталость.Эти симптомы и/или систолическое артериальное давление ниже 120 должны привести к сокращению антигипертензивной терапии. Гипонатриемия может усугубляться SGLT2is, тиазидами или петлевыми диуретиками. Начало диеты связано с диурезом и натрийуэзом; поэтому особое внимание уделяется адекватному потреблению натрия для предотвращения обезвоживания и гипотензии. В недавнем обзоре в J Hypertension они заявили, что «наш анализ показывает, что инсулин играет основную роль в гипертонии, подчеркивая тесную связь между эссенциальной гипертензией и заболеваниями, связанными с метаболическим синдромом» (43).

Бульон или бульон с натрием является хорошим лечебным средством, а также профилактическим средством на начальном этапе диеты. Некоторые пациенты с сердечной недостаточностью чувствительны к соли, поэтому внимательно следите за этой подгруппой или разумно уменьшите количество диуретиков вместо того, чтобы рекомендовать бульоны или продукты, богатые натрием. Адаптируйте любое снижение антигипертензивных препаратов к сопутствующим заболеваниям пациента. Результаты 6-летнего обсервационного исследования доктора Дэвида Анвина показали снижение систолического артериального давления (САД) на 10,9 мм рт. ст. и диастолического артериального давления на 6,3 мм рт. ст., несмотря на 20-процентное снижение приема антигипертензивных препаратов (44).

Другие лекарства, требующие корректировки

При значительных изменениях в потреблении листовой зелени или других продуктов, содержащих витамин К, антагонисты витамина К (например, варфарин) нуждаются в частом наблюдении. Уменьшение изжоги (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) может позволить уменьшить или отменить ингибиторы протонной помпы (ИПП) или блокаторы Н3. Синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи также может улучшиться при употреблении большего количества биодоступной пищи, содержащей незаменимые белки и жиры.У пациенток с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) может наблюдаться улучшение состояния с возвращением фертильности, поэтому может потребоваться консультация по контрацепции. Мигрень и воспалительные боли в суставах также могут улучшиться и потребовать корректировки лечения. Из-за естественного диуреза, который возникает при снижении инсулина и истощении гликогена, если петлевые диуретики назначаются для лечения отеков, их можно безопасно уменьшить или отменить по мере наблюдения за отеком.

Другие вмешательства в образ жизни, направленные на снижение резистентности к инсулину и помощь в снижении количества принимаемых лекарств

Физическая активность всех форм может повысить чувствительность к инсулину.Это может быть как просто ходьба общего характера и активный день, так и направленная активность аэробного типа, а также высокоинтенсивная деятельность и силовые тренировки. Адекватный сон, снижение стресса, новые данные о микробиоме, ограниченное по времени питание, статус витамина D, генетика и множество других модуляторов резистентности и чувствительности к инсулину в настоящее время обнаруживаются и индивидуально подбираются клиницистами и пациентами. Обсуждение этих тем выходит за рамки данной статьи.

Обсуждение

ЖКД становится все более популярным и эффективным методом лечения СД2 и может привести к улучшению состояния, снижению медикаментозной нагрузки и значительному снижению веса.В недавнем качественном обзоре сообщается, что сокращение количества принимаемых препаратов является основной причиной, по которой пациенты начинают ЖКД, даже более важной, чем потеря веса (45). Безопасное начало LCD у пациентов, принимающих лекарства, требует серьезного мониторинга и корректировки лекарств для снижения и устранения риска гипогликемии и гипотензии. Медицинская бригада, включая клиницистов первичной медико-санитарной помощи, медсестер, фармацевтов и диетологов, должна быть компетентна в корректировке диабетических и антигипертензивных препаратов для обеспечения безопасного и эффективного лечения.Наиболее неотложные и важные корректировки связаны с инсулином, препаратами сульфонилмочевины, SGLT2iss, лекарствами от артериального давления и диуретиками. Междисциплинарные медицинские бригады могут индивидуализировать терапию, следуя приведенным выше рекомендациям, которые включают в себя тщательный мониторинг уровня глюкозы в крови и артериального давления, уменьшение количества лекарств, которые могут вызывать гипогликемию и гипотензию, регулярную оценку реакции уровня глюкозы в крови и артериального давления и открытый доступ к общению с командой.

Медицинское образование и практика на протяжении десятилетий были сосредоточены почти исключительно на назначении и усилении медикаментозной терапии по мере прогрессирования хронического заболевания.Наша международная команда авторов-клиницистов надеется, что наступит день, когда медицинское образование и практика будут тратить столько же времени, мыслей и усилий на безопасную отмену назначения лекарств, сколько наши пациенты восстанавливают здоровье.

Вклад авторов

Международная группа внесла свой вклад в произведение вместе с MC, KR и DI. Все авторы внесли свой вклад в статью и одобрили представленную версию.

Международная рабочая группа по ремиссии диабета 2 типа

Sean McKelvey, Институт персонализированного терапевтического питания, Ванкувер, Канада; Уильям Янси мл., Центр управления образом жизни и весом и медицинский факультет Университета Дьюка, США; Susan Wolver, общая внутренняя медицина, дипломант Американского совета по лечению ожирения, Медицинская программа снижения веса VCU, Ричмонд, Вирджиния, США; Кэмпбелл Мердок, хирургия Миллбрук, Сомерсет, Великобритания; Брайан Ленцкес, терапевт, Сан-Диего, Калифорния, США; Кэролайн Робертс, Virta Health, США; Дэвид Каван, педагог и писатель, Соединенное Королевство; Дэвид Анвин, The Norwood Surgery, Саутпорт, Великобритания; Эрик Вестман, медицинский факультет Университета Дьюка, США; Мириам Берчук, дипломированный специалист Американского совета по лечению ожирения, Канада; Грэм Филлипс, Соединенное Королевство; Али Иршад Аль Лавати, терапевт, Диван Королевского суда, Оман; Nafeeza Hj Mohd Ismail, медицинский факультет Международного медицинского университета, Малайзия; Даниэль Катамбо, Afyaplanet, Кения; Анн-Софи Бразо, Университет Макгилла, Канада.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Примечание издателя

Все претензии, изложенные в этой статье, принадлежат исключительно авторам и не обязательно представляют претензии их дочерних организаций или издателя, редакторов и рецензентов. Любой продукт, который может быть оценен в этой статье, или претензии, которые могут быть сделаны его производителем, не гарантируются и не поддерживаются издателем.

Ссылки

2. Evert AB, Dennison M, Gardner CD, Garvey WT, Lau KHK, MacLeod J, et al. Диетотерапия для взрослых с диабетом или преддиабетом: консенсусный отчет. Лечение диабета. (2019) 42:731–54. doi: 10.2337/dci19-0014

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

3. Davies MJ, D’Alessio DA, Fradkin J, Kernan WN, Mathieu C, Mingrone G, et al. Управление гипергликемией при диабете 2 типа, 2018 г. Консенсусный отчет Американской диабетической ассоциации (ADA) и Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD). Лечение диабета. (2018) 41:2669–701. doi: 10.2337/dci18-0033

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

4. Позиция Diabetes Canada по низкоуглеводной диете для взрослых с диабетом: быстрый обзор. Can J Diabetes . (2020) 44: 295–9. doi: 10.1016/j.jcjd.2020.04.001

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

5. Lennerz BS, Barton A, Bernstein RK, Dikeman RD, Diulus C, Hallberg S, et al. Лечение сахарного диабета 1 типа с помощью диеты с очень низким содержанием углеводов. Педиатрия. (2018) 141:e20173349. doi: 10.1542/пед.2017-3349

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

6. Athinarayanan SJ, Adams RN, Hallberg SJ, McKenzie AL, Bhanpuri NH, Campbell WW, et al. Долгосрочные эффекты нового непрерывного дистанционного вмешательства, включая питательный кетоз, для лечения диабета 2 типа: 2-летнее нерандомизированное клиническое исследование. Передний эндокринол. (2019) 10:348. doi: 10.3389/fendo.2019.00348

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

7.Анвин Д., Халид А.А., Анвин Дж., Крокомб Д., Делон С., Мартин К. и др. Выводы из оценки услуг общей практики, поддерживающей диету с низким содержанием углеводов у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и преддиабетом: вторичный анализ обычных клинических данных, включая HbA1c, вес и назначения в течение 6 лет. BMJ Нутр Назад Здоровье. (2020) 3: 285–294. doi: 10.1136/bmjnph-2020-000072

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

8. Lean ME, Leslie WS, Barnes AC, Brosnahan N, Thom G, McCombie L, et al.Управление массой тела под руководством первичной медико-санитарной помощи для ремиссии диабета 2 типа (DiRECT): открытое кластерное рандомизированное исследование. Ланцет. (2018) 10391:541–51. doi: 10.1016/S0140-6736(17)33102-1

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

9. Stratton IM, Adler AI, Neil HAW, Matthews DR, Manley SE, Cull CA, et al. Ассоциация гликемии с макрососудистыми и микрососудистыми осложнениями сахарного диабета 2 типа (UKPDS 35): проспективное обсервационное исследование. БМЖ. (2000) 321:405–12. doi: 10.1136/bmj.321.7258.405

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

10. Действия по контролю риска сердечно-сосудистых заболеваний при диабете Исследовательская группа. Эффекты интенсивного снижения уровня глюкозы при диабете 2 типа. N Английский J Med . (2008) 358:254559. дои: 10.1056/NEJMoa0802743

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

11. Зунгас С., Чалмерс Дж., Нил Б., Биллот Л., Ли К., Хиракава Й. и соавт. Последующее наблюдение за снижением артериального давления и контролем уровня глюкозы при диабете 2 типа. N Engl J Med. (2014) 371:1392–406. дои: 10.1056/NEJMoa1407963

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

12. Хейворд Р.А., Ривен П.Д., Эмануэле Н.В. Последующее наблюдение за гликемическим контролем и сердечно-сосудистыми исходами при диабете 2 типа. N Engl J Med. (2015) 372:2197–206. дои: 10.1056/NEJMoa1414266

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

13. Gerstein HC Bosch J Dagenais GR The ORIGIN Trial Investigators. Базальный инсулин и сердечно-сосудистые и другие исходы при дисгликемии. N Английский J Med . (2012) 367:319–28. дои: 10.1056/NEJMoa1203858

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

14. Грин Дж.Б., Бетел М.А., Армстронг П.В., Бус Дж.Б., Энгель С.С., Гарг Дж. и др. Влияние ситаглиптина на сердечно-сосудистые исходы при сахарном диабете 2 типа. N Английский J Med . (2015) 373: 232–42. дои: 10.1056/NEJMoa1501352

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

15. Хиршберг Б., Кац А. Результаты исследований сердечно-сосудистых исходов с новыми противодиабетическими средствами: чему мы научились? Перспектива отрасли. Curr Diab Rep. (2015) 15:87. doi: 10.1007/s11892-015-0663-9

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

16. Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E, Steg PG, Davidson J, Hirshberg B, et al. Саксаглиптин и сердечно-сосудистые исходы у больных сахарным диабетом 2 типа. N Английский J Med . (2013) 369:1317–26. дои: 10.1056/NEJMoa1307684

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

17. Chan JCN, Lim L-L, Wareham NJ, Shaw JE, Orchard TJ, Zhang P, et al.Комиссия Lancet по диабету: использование данных для изменения лечения диабета и жизни пациентов. Ланцет . (2021) 396:2019–82. doi: 10.1016/S0140-6736(20)32374-6

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

18. Yabe D, Iwasaki M, Kuwata H, Haraguchi T, Hamamoto Y, Kurose T, et al. Использование ингибитора натрий-глюкозного котранспортера-2 и потребление углеводов с пищей у японцев с диабетом 2 типа: рандомизированное открытое параллельное сравнительное исследовательское исследование с тремя группами. Диабет Ожирение Метаб . (2017) 19:739–43. дои: 10.1111/дом.12848

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

20. Westman EC, Yancy WS Jr, Mavropoulos JC, Marquart M, McDuffie JR. Влияние низкоуглеводной кетогенной диеты по сравнению с диетой с низким гликемическим индексом на гликемический контроль при сахарном диабете 2 типа. Нутр Метаб (Лондон). (2008) 5:36. дои: 10.1186/1743-7075-5-36

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

21.Saslow LR, Daubenmier JJ, Moskowitz JT, Kim S, Murphy E, Phinney S, et al. Двенадцатимесячные результаты рандомизированного исследования диеты с умеренным содержанием углеводов по сравнению с диетой с очень низким содержанием углеводов у взрослых с избыточным весом, страдающих сахарным диабетом 2 типа или преддиабетом. Нутр Диабет . (2017) 7:304. doi: 10.1038/s41387-017-0006-9

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

22. Saslow LR, Kim S, Daubenmier JJ, Moskowitz JT, Phinney SD, Goldman V, et al. Рандомизированное пилотное исследование диеты с умеренным содержанием углеводов по сравнению с диетой с очень низким содержанием углеводов у лиц с избыточным весом или ожирением, страдающих сахарным диабетом 2 типа или преддиабетом. ПЛОС ОДИН. (2014) 9:e

. doi: 10.1371/journal.pone.00

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

23. Гарбер А.Дж., Абрахамсон М.Дж., Барзилай Д.И., Блонд Л., Блумгарден З.Т., Буш М.А. и др. Заявление о консенсусе Американской ассоциации клинических эндокринологов и Американского колледжа эндокринологов в отношении комплексного алгоритма лечения диабета 2 типа — (2017 г.). управляющее резюме. Эндокр Практ . (2017) 23:207–38. дои: 10.4158/EP161682.CS

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

24. Murdoch C, Unwin D, Cavan C, Cucuzzella C, Patel M. Адаптация лекарств от диабета для лечения диабета 2 типа с низким содержанием углеводов: практическое руководство. BrJ Gen Pract . (2019) 69: 360–1. дои: 10.3399/bjgp19X704525

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

26. Douros A, Dell’Aniello S, Yu OHY, Filion KB, Azoulay L, Suissa S. Препараты сульфонилмочевины в качестве препаратов второго ряда при диабете 2 типа и риске сердечно-сосудистых и гипогликемических событий: популяционное когортное исследование. БМЖ . (2018) 18:362. дои: 10.1136/bmj.k2693

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

27. Jiang J, Zhao L, Lin L, Gui M, Aleteng Q, Wu B, et al. Постпрандиальная глюкоза крови перевешивает глюкозу крови натощак и HbA1c при скрининге ишемической болезни сердца. Научный представитель (2017) 7:14212. doi: 10.1038/s41598-017-14152-y

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

28. Sourij H, Saely CH, Schmid F, Zweiker R, Marte T, Wascher TC, et al.Постпровокационная гипергликемия тесно связана с будущими макрососудистыми событиями и общей смертностью у пациентов с ангиографией коронарных артерий. Eur Heart J. (2010) 31:1583–90. doi: 10.1093/eurheartj/ehq099

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

30. Murray SW, McKelvey S, Heseltine TD, Henderson G, Singh J, Unwin D, et al. «Дилемма несогласованного двойника»: SGLT2i имитирует терапевтическое ограничение углеводов — выбор продуктов питания превыше лекарств? J Hum Hypertens .(2021). doi: 10.1038/s41371-021-00482-y

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

31. Bosetti C, Rosato V, Buniato D, Zambon A, La Vecchia C, Corrao G. Риск рака у пациентов, принимающих тиазолидиндионы при диабете 2 типа: метаанализ. Онколог . (2013) 18:148–56. doi: 10.1634/теонколог.2012-0302

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

32. Сингх С., Локе Ю.К., Фурберг К.Д. Тиазолидиндионы и сердечная недостаточность: телеанализ. Лечение диабета. (2007) 30:2148–53. дои: 10.2337/dc07-0141

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

33. Макдонаф А.К., Розенталь Р.С., Цао Х, Сааг К.Г. Влияние тиазолидиндионов на МПК и остеопороз. Nat Clin Pract Endocrinol Metab . (2008) 4: 507–13. doi: 10.1038/ncpendmet0920

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

35. МакКрейт Л.Дж., Бейли С.Дж., Пирсон Э.Р. Метформин и желудочно-кишечный тракт. Диабетология. (2016) 59:426–35. doi: 10.1007/s00125-015-3844-9

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

36. Дейли М., Моран Т. Глюкагоноподобный пептид 1 и аппетит. Тенденции Эндокринол Метаб. (2013) 24:85–91. doi: 10.1016/j.tem.2012.11.008

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

37. Шин А.Дж. Исследования сердечно-сосудистых исходов при диабете 1 типа: сравнение ингибиторов SGLT2 и агонистов рецептора GLP-1. Diabetes Res Clin Pract. (2018) 143:88–100. doi: 10.1016/j.diabres.2018.06.008

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

39. Franciosi M, Lucisano G, Pellegrini F, Cantarello A, Consoli A, Cucco L, et al. РОЗ: роль самоконтроля уровня глюкозы в крови и интенсивного обучения у больных сахарным диабетом 2 типа, не получающих инсулин. Пилотное рандомизированное клиническое исследование. Диабет Мед . (2011) 28:789–96. doi: 10.1111/j.1464-5491.2011.03268.x

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

40.Полонский В.Х., Фишер Л., Шикман С.Х., Хиннен Д.А., Паркин С.Г., Елсовски З. и соавт. Структурированный самоконтроль уровня глюкозы в крови значительно снижает уровень A1c при плохо контролируемом, нелеченном инсулином диабете 2 типа: результаты исследования программы структурированного тестирования. Лечение диабета. (2011) 34:262–7. дои: 10.2337/dc10-1732

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

41. Zhu H, Zhu Y, Leung S. Эффективен ли самоконтроль уровня глюкозы в крови для улучшения гликемического контроля при диабете 2 типа без лечения инсулином: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. BMJ Открытый. (2016) 6:e010524. doi: 10.1136/bmjopen-2015-010524

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

42. Muneta T, Kawaguchi E, Hayashi M, Bando H, Ebe K. Нормализованная вариабельность уровня глюкозы с помощью низкоуглеводной диеты (LCD) в исследовании CGM. Asp Biomed Clin Case Rep. (2019) 2:22–7. дои: 10.36502/2019/ASJBCCR.6140

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

44. Анвин Д.Дж., Тобин С.Д., Мюррей С.В., Делон С., Брэди А.Дж. Существенное и устойчивое улучшение артериального давления, веса и профиля липидов в результате диеты с ограничением углеводов: обсервационное исследование пациентов с резистентностью к инсулину в условиях первичной медико-санитарной помощи. Int J Environ Res Общественное здравоохранение. (2019) 16:2680. doi: 10.3390/ijerph26152680

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

45. Вонг К., Раффрей М., Бланден С., Рой-Флеминг А., Бразо А.С. Кетогенная диета как нормальный способ питания для людей с диабетом: качественное исследование. Can J Диабет. (2021) 45:137–43. doi: 10.1016/j.jcjd.2020.06.016

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

Приложение 1: Текущие опубликованные клинические рекомендации по ЖКД с уменьшением количества лекарств

— Центральное руководство: Подходы к низкоуглеводному питанию у пациентов с ожирением, преддиабетом и диабетом 2 типа http://eguideline.guidelinecentral.com/i/1180534-low-carb-nutritional-approaches-guidelines-advisory/0?

— Версия для Великобритании http://eguideline.guidelinecentral.com/i/1183584-low-carb-nutrition-queens-units/0?

— Адаптация лекарств от диабета для лечения диабета 2 типа с низким содержанием углеводов: практическое руководствоhttps://bjgp.org/content/69/684/360

— Руководство для врачей по низкоуглеводной диете для стационарных больных при ремиссии диабета 2 типа: к стандартному протоколу лечения https://www.openaccessjournals.com/articles/a-clinicians-guide-to-inpatient-lowcarbohydrate-diets-for-remission-of-type-2-diabetes-toward-a-standard-of-care-protocol-12898.html

— Клинические рекомендации по назначению ограничения углеводов в качестве терапевтического вмешательства/Международный научный и клинический совет США по низкому углеводу https://www.lowcarbusa.org/standard-of-care/clinical-guidelines/

Приверженность к лечению диабета 2 типа не улучшилась с 2017 по 2019 год в США

27 декабря 2021 г.

2 минуты чтения

Источник/раскрытие информации
Опубликовано:

Раскрытие информации: Авторы сообщают об отсутствии соответствующей финансовой информации.

ДОБАВИТЬ ТЕМУ В СООБЩЕНИЯ ПО ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ

Получать электронные письма, когда новые статьи публикуются на

Пожалуйста, укажите свой адрес электронной почты, чтобы получать электронные письма, когда новые статьи публикуются на . Подписаться Нам не удалось обработать ваш запрос.Пожалуйста, попробуйте позже. Если у вас по-прежнему возникает эта проблема, свяжитесь с нами по адресу [email protected]

Назад к Хелио

Согласно результатам исследования, соблюдение режима приема лекарств от диабета 2 типа существенно не изменилось с 2017 по 2019 год, а забывчивость была наиболее распространенной причиной отказа от приема лекарств в соответствии с рекомендациями.

«Шкала причин приверженности лечению предоставила оценку степени несоблюдения режима лечения при диабете 2 типа в общенациональной выборке в Соединенных Штатах», Элизабет Дж.Унни, доктор философии, магистр делового администрирования, заведующий кафедрой социальных, поведенческих и административных наук в Фармацевтическом колледже Туро в Нью-Йорке, и его коллеги написали в исследовании, опубликованном в журналах Nutrition , Метаболизм и сердечно-сосудистые заболевания. «Со временем было обнаружено незначительное улучшение соблюдения режима приема лекарств от диабета 2 типа, несмотря на повышение осведомленности и меры вмешательства, включая расширенное обучение диабету. Будущая цель вмешательств, направленных на повышение приверженности диабету 2 типа, должна заключаться в проведении индивидуализированных вмешательств, основанных на причинах несоблюдения режима лечения.

Приверженность к лечению диабета 2 типа в США снизилась в 2019 году после роста с 2017 по 2018 год. Данные были получены из Unni EJ, et al. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2021; doi: 10.1016/j.numecd.2021.09.018.

Исследователи проанализировали данные взрослых, ответивших на Национальное исследование здоровья и благополучия США с 2017 по 2019 год.Респонденты заполнили шкалу причин приверженности к лечению, которая включала общий пункт, оценивающий степень и частоту несоблюдения режима лечения, и 19 пунктов, оценивающих конкретные причины несоблюдения режима лечения. Участники также заполнили анкету SF-36 для измерения психического и физического качества жизни и анкету «Производительность труда и нарушение активности» для измерения потери производительности труда.

Ответа были получены от 2983 участников в 2017 г., 5416 в 2018 г. и 5268 в 2019 г. Общий показатель несоблюдения режима лечения диабета составил 25.11 % в 2017 г., 20,88 % в 2018 г. и 26,84 % в 2019 г. Показатели несоблюдения режима в течение 7 дней до ответа на вопросник ежегодно увеличивались с 11,67 % в 2017 г. до 18,94 % в 2018 г. и 19,02 % в 2019 г. Приверженность была выше у тех, кто принимавших инсулинотерапию по сравнению с неинсулиновыми препаратами за все 3 года. Среднее количество дней отсутствия лекарств было одинаковым за все 3 года: 2,76 дня в 2017 г., 2,33 дня в 2018 г. и 2,62 дня в 2019 г.

В 2017 и 2018 годах процент участников с избыточным весом или ожирением был одинаковым как в приверженных, так и не приверженных группах.В 2019 году у приверженных участников была более высокая доля избыточного веса или ожирения, чем у тех, кто сообщил, что не принимает лекарства в соответствии с указаниями. Те, кто был приверженцем, также предприняли меньше шагов, чтобы похудеть за все 3 года, хотя не было существенной разницы в днях упражнений между группами.

Приверженные участники сообщили, что меньше пьют и курят, лучше контролируют уровни HbA1c и сообщают о меньшей невропатической боли, чем участники, сообщившие о несоблюдении режима лечения. Те, кто был приверженцем, имели лучшие показатели психического и физического качества жизни, меньшее ухудшение активности и меньшую потерю производительности труда.

За все 3 года наиболее частой причиной несоблюдения режима лечения был «простой пропуск лекарства». Второй наиболее распространенной причиной был «пропуск лекарства из-за плотного графика/изменения графика» в 2017 и 2018 годах и «опасения по поводу долгосрочных эффектов лекарств» в 2019 году.

Основной причиной пропуска приема лекарств в течение большего количества дней за последнюю неделю были «опасения по поводу долгосрочных последствий» в 2017 г., «не было денег, чтобы заплатить за лекарство» в 2018 г. и «незнание, как принимать лекарство» в 2018 г. 2019.

«Поскольку причины, основанные на убеждениях, вызвали большую часть пропущенных дней, обучение пациентов по-прежнему должно оставаться первоочередной задачей», — пишут исследователи. «Плательщики и фармацевтические компании могут разработать мероприятия для населения, чтобы решить проблемы, связанные с долгосрочными последствиями лекарств, или разработать программы помощи пациентам для решения проблем с затратами».

ДОБАВИТЬ ТЕМУ В СООБЩЕНИЯ ПО ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ

Получать электронные письма, когда новые статьи публикуются на

Пожалуйста, укажите свой адрес электронной почты, чтобы получать электронные письма, когда новые статьи публикуются на .Подписаться Нам не удалось обработать ваш запрос. Пожалуйста, попробуйте позже. Если у вас по-прежнему возникает эта проблема, свяжитесь с нами по адресу [email protected]

Назад к Хелио

Важные взаимодействия лекарственных средств/лекарственных добавок с препаратами для лечения диабета 2 типа Лекарства

Диабет 2 типа (СД2) является печальной реальностью для многих пациентов, регулярно наблюдаемых в учреждениях первичной медико-санитарной помощи.Важно знать о взаимодействии между лекарственными средствами и лекарственными добавками у этих пациентов.

При лечении этих пациентов от острых и хронических заболеваний, помимо диагноза СД2, клиницисты должны узнать о пищевых добавках и лекарствах, которые они могут принимать. Вызывает тревогу тот факт, что менее 40% пациентов сообщают об использовании пищевых добавок своему лечащему врачу, в то время как примерно 20–30% людей, принимающих лекарства по рецепту, принимают ту или иную форму растительных добавок. 1 По этой причине полная инвентаризация лекарств и пищевых добавок должна быть частью процесса приема пациентов при каждом посещении. Большинство клиницистов используют электронное медицинское программное обеспечение, которое будет предупреждать о таких взаимодействиях. Однако, хотя это программное обеспечение помогает отслеживать взаимодействия, оно может ошибаться. Важно, чтобы клиницисты знали о некоторых из наиболее распространенных взаимодействий с лекарствами от СД2 и не полагались исключительно на электронное программное обеспечение для обозначения таких взаимодействий.

Большинство пациентов с СД2 принимают какие-либо пероральные противодиабетические средства.Пациентам чаще всего назначают бигуаниды (например, метформин), за которыми исторически следовали средства, стимулирующие секрецию инсулина, такие как сульфонилмочевины (например, глипизид) и меглитиниды (например, репаглинид). Другие новые препараты, которые в настоящее время широко используются, включают ингибиторы альфа-глюкозидазы (например, акарбоза), ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (например, ситаглиптин), агонисты глюкагоноподобных пептидных рецепторов (например, эксенатид), ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 (например, канаглифлозин) и тиазолидиндионы. 2,3 В дополнение к этим препаратам многие пациенты с СД2 также получают инсулинотерапию.

Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями у пациентов с СД2 являются гиперхолестеринемия, ожирение и артериальная гипертензия. 2 Текущие рекомендации по стандартам лечения СД2 включают ежедневный прием аспирина (если нет противопоказаний), антигипертензивное средство (при необходимости) и средство для контроля уровня холестерина (при необходимости). 2 Важно отметить, что даже эти базовые препараты для лечения СД2 могут иметь межлекарственные взаимодействия.

Лекарства, которые взаимодействуют с противодиабетическими препаратами, включают, помимо прочего, следующие категории: сердечные препараты, противоотечные средства, антибиотики, тиазиды, стероиды, препараты щитовидной железы, эстрогены, оральные контрацептивы, тестостерон, противосудорожные препараты, психиатрические препараты и препараты холестерина . 4 Примеры взаимодействий перечислены в таблице 1. 5 Помимо лекарств, пищевые добавки также могут взаимодействовать с противодиабетическими препаратами. Предпочтительно, чтобы лекарства принимались через несколько часов после любых добавок, что может помочь уменьшить взаимодействие. 6

Таблица 1: препараты препараты наркотики

9 3

препарат

препарат

антидиабет препарат

Возможное взаимодействие

Метопролол сукцинат (бета-блокатор)

канал (ингибитор SGLT2)

может изменить метаболизм глюкозы и продлить гипогликемию и / или маску гидрохликемического эпизода

гидрохлоротиазид

(тиазидные мочегонные)

(агонист Thiazide)

(агонист GLP-1)

может повысить риск нефротоксичности и вызвать гипергликемию

псевдоэфедрин

. (ингибитор альфа глюкозидазы)

может уменьшить эффективность гипогликемии и вызвало гипергликемию

флуконазол (противогрибковый)

глипизид, глимепирид, глибурид

(сульфониллурены)

может увеличить уровни сульфониллуи, рискуя гипогликемия

сертралин (SSRI)

Глипизид (сул фонилмочевина)

Может повышать риск SIADH, гипонатриемии и других неблагоприятных аддитивных эффектов

GLP-1 = глюкагоноподобный пептидный рецептор; SGLT2 = котранспортер глюкозы натрия 2; СНАДГ = синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона; СИОЗС = селективный ингибитор обратного захвата серотонина. *Обратите внимание: это не полный список.

Всем пациентам с диабетом рекомендуется здоровая диета, включающая фрукты, овощи, нежирные белки, сложные углеводы и ненасыщенные жиры. Однако соблюдение этой «идеальной» диеты на ежедневной основе может быть проблемой. Пищевые добавки могут компенсировать дефицит некоторых питательных веществ, особенно при типичной западной диете, 7 , хотя нерациональное или чрезмерное потребление этих препаратов может представлять риск для пациентов. 7 Крайне важно, чтобы клиницисты узнавали о пищевых добавках, которые могут принимать их пациенты. Большинство программ обучения для медицинских работников, получивших образование на Западе, не рассматривают в деталях пищевые добавки. Это означает, что клиницисты должны получить дополнительную информацию о пищевых добавках и привлечь ключевых членов команды здравоохранения, таких как зарегистрированные диетологи и сертифицированные диетологи, для консультаций по пищевым добавкам.

Кроме того, важно отметить, что добавки регулируются FDA иначе, чем безрецептурные и отпускаемые по рецепту лекарства.Например, FDA может регулировать утверждения или термины на этикетках, такие как «высокая эффективность». 6 Однако есть авторитетные ресурсы, на которые можно ссылаться при поиске добавок и брендов добавок. Например, буквы «USP» на этикетке добавки показывают, что добавка соответствует добровольным стандартам, установленным Фармакопеей США (www.usp.org), и что они растворяются в ходе лабораторных испытаний, имитирующих всасывание в кишечнике человека. 6 Другими авторитетными источниками информации о пищевых добавках являются Совет по ответственному питанию (www.crnusa.org), NSF International (www.nsf.org) и Consumer Lab (www.consumerlab.com). Примеры дополнительных взаимодействий входят в таблицу 2. 5

Таблица 2: Добавки и анти-диабет Средства препарата

Дополнение

Дополнение

Антидиабет препарат

Возможное взаимодействие

Niacin ( витамин B3)

Канаглифлозин (ингибитор SGLT2)

Может вызывать гипергликемию за счет снижения гипогликемического эффекта канаглифлозина

St.Reglitlide Reglitlide

, Naglinide

(Meglitinides)

(Meglitinides)

(Meglitinides)

могут уменьшить уровни Meglitinide, вызывая гипергликемию

рыбийцы

INSULIN

могут вызвать гипергликемию

глипизид цитрата магния

глибурид,

глибурид (сульфониллуа)

Комбо может увеличить риск гипонатриемии,

SIADH и судорог

Имбирь

Все противодиабетические препараты

Может увеличить риск гипогликемии

SGLT2 = котранспортер глюкозы натрия 2; СНАДГ = синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона. *Обратите внимание: это не полный список.

Эти примеры являются лишь верхушкой айсберга в отношении огромного количества взаимодействий лекарств и добавок с противодиабетическими препаратами. Клиницисты всегда должны помнить об этих взаимодействиях и важности выяснения любых пищевых добавок и лекарств, которые могут принимать пациенты с СД2. Более полный список взаимодействий между лекарственными средствами и лекарственными средствами и добавками представлен в таблице 3.

Взаимодействующие препараты/добавки

Тип взаимодействия

Все противодиабетические препараты

Тиазидные диуретики

Комбинация может увеличить потребность в лекарствах или инсулине; тиазиды могут вызывать гипергликемию.Контролируйте глюкозу.

Рыбий жир, масло криля (особенно большие дозы)

Комбинированный препарат может снижать эффективность гипогликемического средства; рыбий жир может вызвать гипергликемию. Контролируйте глюкозу.

Эфедра, псевдоэфедрин

Комбинированный препарат может снижать эффективность гипогликемического средства; симпатомиметики могут вызывать гипергликемию. Контролируйте глюкозу.

Тестостерон

Может увеличить риск гипогликемии (аддитивные эффекты). Контролируйте глюкозу.

Йохимбе

Комбинированный прием может повышать риск гипогликемии (механизм неизвестен; йохимбе обладает активностью ИМАО).Предостережение. Контролируйте глюкозу.

Эстрогены

Комбо может снижать эффективность гипогликемических средств, вызывать гипергликемию (антагонистические эффекты). Контролируйте глюкозу.

Бета-блокаторы (например, метопролол)

Комбо может изменять метаболизм глюкозы, продлевать гипогликемию или маскировать симптомы гипогликемии. Контролируйте глюкозу.

Льняное семя

Комбо может повышать риск гипогликемии, изменять гликемический контроль (аддитивный эффект). Контролируйте глюкозу.

Имбирь (особенно в больших дозах)

Комбо может повышать риск гипогликемии, изменять гликемический контроль (аддитивный эффект).Контролируйте глюкозу.

Гинкго

Гинкго может влиять на гликемический контроль, изменяя секрецию/метаболизм инсулина. Контролируйте глюкозу.

Женьшень (американский, азиатский или сибирский)

Может усиливать эффекты снижения уровня глюкозы, увеличивать риск гипогликемии. Контролируйте глюкозу.

Ниацин

Комбинированный препарат может снижать эффективность гипогликемического средства; ниацин может вызвать гипергликемию (антагонистические эффекты). Контролируйте глюкозу.

Пиколинат хрома

Комбинированный препарат может повышать риск гипогликемии (синергический эффект).Контролируйте глюкозу.

Глюкозамин

Комбинированный препарат может снижать эффективность гипогликемического средства (глюкозамин может повышать резистентность к инсулину и/или снижать выработку инсулина). Контролируйте глюкозу.

Бигуаниды (например, метформин)

Креатин

Комбинированный препарат может повышать уровень метформина, риск лактоацидоза (нефротоксические вещества снижают почечную экскрецию). Следите за функцией почек.

Препараты сульфонилмочевины (например, глипизид)

СИОЗС

Комбинация СИОЗС и сульфонилмочевины может повышать риск SIADH, гипонатриемии и других неблагоприятных побочных эффектов.

Флуконазол

Комбинированный препарат может повышать уровень сульфонилмочевины, риск гипогликемии (может подавляться метаболизм в печени). Контролируйте глюкозу.

Цитрат магния

Комбинированный препарат может повышать риск гипонатриемии, СНСАДГ и судорог (аддитивные эффекты, нарушения электролитного баланса). Контролируйте натрий.

Инсулин

Семена конского каштана

Комбо может увеличить риск гипогликемии (аддитивный эффект). Контролируйте глюкозу.

Солодка

Комбинированный препарат может увеличить риск гипокалиемии и задержки натрия (аддитивная токсичность).Следите за электролитами.

Все противодиабетические средства

Преднизолон

Комбинированный препарат может снижать эффективность сульфонилмочевины; кортикостероиды могут вызвать гипергликемию. Контролируйте глюкозу.

Фенитоин

Комбинированный препарат может снижать эффективность гипогликемического средства; фенитоин может вызвать гипергликемию. Контролируйте глюкозу.

ИМАО = ингибитор моноаминоксидазы; СНАДГ = синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона; СИОЗС = селективный ингибитор обратного захвата серотонина. *Обратите внимание: это не полный список.

Ким Мур FNP, сертифицированная семейная медсестра, в настоящее время практикующая в Большом Миннеаполисе, штат Миннесота, в области первичной медико-санитарной помощи и оздоровительного ухода. Она получает докторскую степень по сестринскому делу в Университете Святой Екатерины в Сент-Поле, штат Миннесота.

Ссылки

  1. Герли Б.Дж. Введение в клинически значимые взаимодействия трав и лекарств [видеолекция].Веб-сайт Национального центра комплементарного и интегративного здоровья. https://nccih.nih.gov/training/videolectures/14/1.
  2. Американская диабетическая ассоциация. Стандарты медицинской помощи при сахарном диабете — 2015. Лечение диабета. 2015;38(Приложение 1).
  3. МакКаллох Д.К. Информация для пациентов: сахарный диабет 2 типа: лечение (не только основное). Сайт UpToDate. www.uptodate.com/contents/diabetes-mellitus-type-2-insulin-treatment-beyond-the-basics. Обновлено 24 июня 2015 г. По состоянию на 31 августа 2015 г.
  4. Morrell J. Пероральные лекарства от диабета. Сайт RXList. www.rxlist.com/oral_diabetes_medications-page4/drugs-condition.htm. По состоянию на 31 августа 2015 г.
  5. Взаимодействие. Эпократ [онлайн-база данных]. По состоянию на 31 августа 2015 г.
  6. Спано М. Выбор поливитаминов. Сайт диабетического самоконтроля. www.diabetesselfmanagement.com/nutrition-exercise/nutrition/choosing-a-multivitamin/. Опубликовано 22 мая 2008 г. Обновлено 21 февраля 2013 г.
  7. Забоцкая-Совинская К., Дзелкса Е., Грышкин И., Грайета Х.Диетические добавки во время терапии диабета и потенциальный риск взаимодействия. Adv Clin Exp Med. 2014;2396):939-946. дои: 10.17219/acem/37348.

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) предлагает широкий подход к проведению испытаний на безопасность лекарств от диабета 2 типа

Для немедленного выпуска:

У.Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов S. сегодня опубликовало новый проект руководства «Сахарный диабет 2 типа: оценка безопасности новых лекарств для улучшения гликемического контроля», чтобы получить общественное мнение о своих предложениях по широкой оценке безопасности перед одобрением лекарств, которые не ограничиваются ишемией ( снижение кровотока) сердечно-сосудистые заболевания, а также для включения более широкого круга людей, таких как пожилые люди и люди с хроническим заболеванием почек, которые могут быть более уязвимы к побочным эффектам, связанным с лекарствами.

Новый проект руководства не содержит рекомендации о том, что спонсоры всех новых методов лечения диабета 2 типа единообразно исключают конкретную степень риска ишемических сердечно-сосудистых неблагоприятных исходов, что было рекомендовано в предыдущих руководствах и обычно проводилось в исследованиях сердечно-сосудистых исходов.

«FDA продолжает рассматривать новые данные клинических испытаний и обновлять свои рекомендации по разработке лекарств с учетом новой научной информации», — сказала Лиза Янофф, M.Д., исполняющий обязанности директора отдела продуктов метаболизма и эндокринологии в Центре оценки и исследований лекарственных средств FDA. «Следуя предыдущим рекомендациям FDA, спонсоры продемонстрировали, что новые лекарства от диабета 2 типа не имеют избыточного ишемического сердечно-сосудистого риска, что предоставило обнадеживающую информацию о сердечно-сосудистой безопасности для миллионов пациентов с диабетом. Теперь, с этим предложенным подходом, у нас будет более обширная и ценная информация о безопасности этих лекарств».

Проект руководства 2020 г. основан на продолжающейся оценке исследований сердечно-сосудистых исходов и рекомендаций Консультативного комитета по эндокринологическим и метаболическим препаратам FDA, который отметил, что для оценки профиля безопасности противодиабетических препаратов до их утверждения необходимы данные о безопасности, помимо данных о безопасности сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с ишемией.

Более 30 миллионов американцев страдают диабетом, и от 90% до 95% из них имеют диабет 2 типа. Люди с диабетом 2 типа могут страдать от серьезных медицинских осложнений, таких как повреждение нервов, почек и глаз, апноэ во сне и заболевания сердца и кровеносных сосудов, в результате высокого уровня глюкозы (сахара в крови) в крови. У этих пациентов также может быть больше шансов умереть преждевременно по сравнению с людьми без диабета 2 типа.

В то время как здоровый образ жизни может замедлить или даже остановить заболевание, многие пациенты также принимают лекарства для улучшения контроля гликемии (сахара в крови).Важно, чтобы компании тщательно оценивали безопасность лекарств в клинических испытаниях для выявления рисков. Эти знания могут помочь пациентам и их лечащим врачам принимать наиболее обоснованные решения о лечении.

Проект руководства 2020 г. заменит руководство FDA для промышленности «Сахарный диабет — оценка сердечно-сосудистого риска в новых противодиабетических методах лечения диабета 2 типа», опубликованное в декабре 2008 г., и «Сахарный диабет: разработка лекарств и биологических терапевтических препаратов для лечения и профилактики». », опубликованном в феврале 2008 года.

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, агентство Министерства здравоохранения и социальных служб США, защищает здоровье населения, гарантируя безопасность, эффективность и защищенность лекарств для людей и животных, вакцин и других биологических продуктов для человека, а также медицинских устройств. Агентство также отвечает за безопасность продуктов питания, косметики, пищевых добавок, продуктов, испускающих электронное излучение, и за регулирование табачных изделий.

###



  • Текущее содержание:

Лекарства от диабета 2 типа: краткий исторический обзор

История противодиабетических препаратов имеет большое значение в связи с так называемой «эпидемией века», т.е.е. сахарный диабет [1]. Индустриально развитая цивилизация оказывает негативное влияние на питание и образ жизни, и, как следствие, заболеваемость сахарным диабетом 2 типа стала серьезной проблемой общественного здравоохранения.

Классические симптомы диабета были описаны еще в Древнем Египте, и тогда же были предприняты первые попытки лечения этих симптомов. В то время использовались смеси птичьего пруда, бузины, растительных волокон, молока, пива, цветов и зеленых фиников. Примечательно, что в начале 20 90–139 го 90–140 века еще не существовало терапевтических вариантов, достаточно успешных для лечения диабета.Открытие инсулина, несомненно, стало прорывом в истории диабета, спасшим тысячи пациентов, а также улучшившим качество их жизни, особенно у пациентов с диабетом 1 типа. С ростом благосостояния и связанным с этим увеличением запасов продовольствия в промышленно развитых странах увеличилась заболеваемость диабетом 2 типа. Следовательно, разработка лекарств, направленных на основные причины диабета 2 типа, такие как резистентность к инсулину и недостаточность бета-клеток, стала предметом интереса для фармакологического вмешательства.

Первые шаги

Первыми лекарствами, доступными для лечения диабета 2 типа, были бигуаниды, класс препаратов природного происхождения. Уже в средние века было замечено, что растение козья рута, научно известное как Galega officinalis , оказывает благотворное влияние на диабет [2]. Дальнейшие исследования бигуанидов проводились в начале 20 го века, еще до открытия инсулина в 1921 году. Синталин, синтезированный из козлятника, использовался в 1920-х годах для лечения диабета, пока не было обнаружено его гепатотоксическое действие.В связи с этим открытие бигуанидов не имело того влияния, которого они заслуживали вначале. Бигуаниды не разрабатывались до конца 50-х годов, когда они пережили ренессанс с метформином, а затем с фенформином и буформином. Первоначально метформин исследовал Джин Стерн, опубликовавший обнадеживающие результаты в 1957 г., особенно в отношении токсичности и гипогликемического эффекта [3]. Фенформин и буформин были отменены из-за высокого риска лактоацидоза, потенциального риска, который до сих пор обсуждается для метформина.В настоящее время метформин, помимо того, что он является единственным бигуанидом на рынке, является наиболее широко используемым пероральным противодиабетическим средством, особенно потому, что он был первым противодиабетическим средством, продемонстрировавшим положительное влияние на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность в исследовании UKPD [4].

Препараты сульфонилмочевины также были главными действующими лицами на первых этапах лечения диабета. В 1937 г. случайно была обнаружена гипогликемическая активность синтетических соединений серы при их применении для лечения брюшного тифа [2].Отсюда появились препараты первого поколения: хлорпропамид, ацетогексамид и толбутамид. Сульфонилмочевины второго поколения были представлены в 1984 году с появлением глипизида и глибурида. Позже в 1995 году был выпущен глимепирид. Препараты сульфноилмочевины связаны с гипогликемией и увеличением массы тела, а многочисленные популяционные исследования показывают, что они связаны с увеличением общей смертности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [5-7]. Напротив, в рандомизированных контролируемых клинических исследованиях были получены противоречивые результаты относительно безопасности [8-10].Кроме того, все больше данных свидетельствует о том, что лечение сульфонилмочевиной может вызывать более быстрое истощение бета-клеток [11, 12].

Бигуаниды и сульфонилмочевины долгое время были единственными вариантами перорального лечения, при этом мало что было достигнуто в области новых фармакологических целей. Пациентам пришлось ждать до 1990-х годов, когда появятся инновационные препараты нового поколения с иным механизмом действия.

Поиск новых путей

Десятилетие 90-х годов ознаменовалось появлением новых классов препаратов с инновационными механизмами.

Тиазолидиндионы (коротко известные как «глитазоны») были введены для лечения сахарного диабета 2 типа в 1996 году, когда троглитазон был одобрен FDA [13]. Эти препараты имели другую молекулярную мишень (рис. 1), но польза для пациентов была заслуживающей внимания. Тем не менее, вскоре после его выпуска были зарегистрированы случаи идиосинкразической печеночной недостаточности. Препарат был изъят из продажи после сообщения о 63 смертельных случаях [2]. Этот факт не остановил исследования в этой области, и розиглитазон был введен почти одновременно с пиоглитазоном в 1999 году.Оба эти соединения были коммерчески успешными, и фактически пиоглитазон был одним из самых продаваемых препаратов в 2008 году в США. Было показано, что пиоглитазон оказывает благотворное влияние на сердечно-сосудистые заболевания и снижает риск инсульта, хотя он также с возможным увеличением заболеваемости раком мочевого пузыря. Тем не менее, данные в этом отношении довольно противоречивы, а новые данные противоречат этому представлению [14]. Розиглитазон был изъят из продажи в связи с предполагаемым увеличением смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [15].

Ингибиторы α-глюкозидазы начали использовать в 1995 году с появлением акарбозы. Через год на рынок был представлен миглитол. Идея этих препаратов заключалась в замедлении скорости всасывания углеводов. Эти препараты становятся все более популярными в Азии, но реже используются в других частях мира из-за необходимости многократного приема и наличия беспокоящих желудочно-кишечных эффектов.

Группа меглитинидов появилась в 1997 г. с репаглинидом, а затем с натеглинидом.Эти препараты действуют так же, как сульфонилмочевины, несмотря на то, что они структурно различны. Они имеют более короткую продолжительность действия и, следовательно, должны вызывать меньшую гипогликемию. Однако из-за более короткой продолжительности действия им требуется несколько ежедневных доз, что может быть причиной того, что сульфонилмочевины по-прежнему предпочитают.

Инновационный период

Внедрение агонистов рецептора глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1 RA), возможно, является одним из величайших достижений в новейшей истории противодиабетических препаратов.Их открытие было основано на «инкретиновом эффекте» [16], введенном в 1932 году Ла Барром, который возник из представления о том, что пероральный прием глюкозы вызывает секрецию эндогенного инсулина в большей степени, чем внутривенное вливание глюкозы с аналогичным увеличением уровня глюкозы в крови. Тем не менее, первые эксперименты с ГПП-1, интестинальным гормоном, ответственным за более высокий инсулиновый ответ, проводились только в 1983 г. [17]. Однако механизм действия рецепторов GLP-1 и GLP-1 выходит за рамки стимуляции секреции инсулина и нацелен на различные органы, такие как центральная нервная система, поджелудочная железа и желудочно-кишечный тракт, где они оказывают различные полезные (но также и некоторые нежелательные) эффекты. ) эффекты.Эксенатид был первым одобренным препаратом этой группы (в 2005 г.) [2]. В настоящее время на рынке доступен ряд составов, все они предназначены для подкожного (один или два раза в день, но также и один раз в неделю) введения. Интересно, что недавнее исследование продемонстрировало снижение общей и сердечно-сосудистой смертности при лечении лираглутидом [18]. Первые препараты для перорального применения в настоящее время проходят клинические испытания, и перспективы на будущее кажутся многообещающими.

Рисунок 1.Графическое представление механизмов действия различных противодиабетических препаратов: (1) бигуаниды, (2) сульфонилмочевины, (3) глитазоны, (4) ингибиторы α-глюкозидазы, (5) меглитиниды, (6) рецептор глюкагоноподобного пептида-1 Агонисты, (7) ингибиторы ДПП-4, (8) ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2. (Источник: собственное творение)

 

Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4), которые стали доступны вскоре после эксенатида, также используют ГПП-1 в качестве основного механизма действия, блокируя ферментативную деградацию инкретинов.Первый препарат этого класса, ситаглиптин, получил одобрение в 2006 г., за ним последовали саксаглиптин, вилдаглиптин и линаглиптин. Хотя гипогликемические эффекты ингибиторов ДПП-4 слабее, чем эффекты РА ГПП-1, этот класс препаратов становится все более популярным, поскольку они хорошо переносятся и доступны для перорального приема.

Дальнейший шаг был сделан с введением ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 (SGLT-2) — интересной группы препаратов с совершенно новым механизмом действия.Глюкозоснижающий эффект препаратов этого класса опосредуется увеличением экскреции глюкозы почками. Первым препаратом этой группы, получившим одобрение в США, стал канаглифлозин, который стал доступен в 2013 г. В 2014 г. были одобрены дапаглифлозин и эмпаглифлозин. Интересно, что недавнее исследование эмпаглифлозина показало снижение общей смертности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, а также заметное снижение частоты госпитализаций по поводу сердечной недостаточности [19], что может еще больше способствовать его применению в будущем.

Заключение

В последние десятилетия появилось несколько новых препаратов, которые расширили арсенал средств для лечения диабета 2 типа. В то время как хороший контроль уровня глюкозы в крови достижим у многих пациентов с диабетом 2 типа, до сих пор только несколько препаратов продемонстрировали положительное влияние на тяжелые клинические конечные точки. Поэтому срочно необходимы дополнительные исследования, чтобы контролировать избыточную сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность у пациентов с диабетом 2 типа.

Узнайте больше о причинах и лечении диабета.Например, посмотрите наш бесплатный онлайн-семинар о возможных будущих путях разработки методов лечения. Или узнайте больше о дисфункции бета-клеток. Изучите наш блог и не пропустите будущие публикации, подписавшись на ежемесячные обновления блога справа на этой странице. Просто укажите свой адрес электронной почты, и мы будем держать вас в курсе.

 

Каталожные номера

  1. Зиммет, П., К.Г. Альберти и Дж. Шоу, Глобальные и социальные последствия эпидемии диабета. Природа, 2001. 414 (6865): с. 782-7.
  2. White, J.R., Jr., Краткая история развития лекарств от диабета. Diabetes Spectr, 2014. 27 (2): с. 82-6.
  3. Sterne, J., Du nouveau dans les antidiabetiques. La NN диметиламиногуанилгуанид (N.N.D.G.). Maroc Med., 1957. 36 : с. 1295-1296 гг.
  4. Табнер, Р.К., К.А. Cull и R.R. Holman, , проспективное исследование диабета в Великобритании. Лечение диабета, 1996 г. 19 (2): с. 182-3.
  5. Forst, T., et al., Связь лечения сульфонилмочевиной со смертностью от всех причин и сердечно-сосудистых заболеваний: систематический обзор и метаанализ обсервационных исследований. Diab Vasc Dis Res, 2013. 10 (4): с. 302-14.
  6. Bannister, C.A., et al., Могут ли люди с диабетом 2 типа жить дольше, чем люди без него? Сравнение смертности у людей, начавших монотерапию метформином или сульфонилмочевиной, и контрольной группы, не страдающей диабетом. Diabetes Obes Metab, 2014. 16 (11): с. 1165-73.
  7. Pantalone, K.M., et al., Повышение общего риска смертности у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, получающих монотерапию глипизидом, глибуридом или глимепиридом, по сравнению с метформином: ретроспективный анализ. Diabetes Obes Metab, 2012. 14 (9): с. 803-9.
  8. Rados, D.V., et al., Поправка: связь между применением сульфонилмочевины и смертностью от всех причин и сердечно-сосудистых заболеваний: метаанализ с последовательным анализом рандомизированных клинических испытаний. PLoS Med, 2016. 13 (6): с. е1002091.
  9. Hemmingsen, B., et al., Применение сульфонилмочевины в сравнении с монотерапией метформином у пациентов с диабетом 2 типа: Кокрановский систематический обзор и метаанализ рандомизированных клинических испытаний и последовательный анализ испытаний. CMAJ Open, 2014. 2 (3): с. Е162-75.
  10. Gallwitz, B., et al., Двухлетняя эффективность и безопасность линаглиптина по сравнению с глимепиридом у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, недостаточно контролируемым метформином: рандомизированное двойное слепое исследование не меньшей эффективности. Ланцет, 2012. 380 (9840): с. 475-83.
  11. Forst, T., et al., Влияние вилдаглиптина по сравнению с глимепиридом на постпрандиальный процессинг проинсулина в бета-клетках у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Diabetes Obes Metab, 2013. 15 (6): с. 576-9.
  12. Forst, T., et al., Влияние линаглиптина по сравнению с глимепиридом на постпрандиальный метаболизм глюкозы, функцию островковых клеток и параметры сосудистой функции у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, получающих продолжающееся лечение метформином. Diabetes Metab Res Rev, 2014. 30 (7): с. 582-9.
  13. Kendall, DM, Тиазолидиндионы: случай раннего использования. Diabetes Care, 2006. 29 (1): с. 154-7.
  14. Kernan, WN, et al., Пиоглитазон после ишемического инсульта или транзиторной ишемической атаки. N Engl J Med, 2016. 374 (14): с. 1321-31.
  15. Ниссен, ЮВ and K. Wolski, Влияние розиглитазона на риск инфаркта миокарда и смерти от сердечно-сосудистых причин. N Engl J Med, 2007. 356 (24): с. 2457-71.
  16. Gutniak, M., et al., Антидиабетогенный эффект амида глюкагоноподобного пептида-1 (7-36) у здоровых людей и пациентов с сахарным диабетом. N Engl J Med, 1992. 326 (20): с. 1316-22.
  17. Холст, Дж. Дж., Глюкагоноподобный пептид-1: от экстракта к агенту. Лекция Клода Бернара, 2005. Диабетология, 2006. 49 (2): с. 253-60.
  18. Marso, S.
Leave a Reply

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

2022 © Все права защищены.