Радиационный гастроэнтерит и колит (K52.0) > Справочник заболеваний MedElement > MedElement
При проведении лучевой терапии злокачественных опухолей органов брюшной полости, малого таза и гениталий неизбежно происходит облучение различных участков тонкой или толстой кишки. В случае облучения в дозах, превышающих толерантность (для тонкой кишки 35 Гр, для толстой 40-45 Гр), у 10-15% пациентов развиваются ранние или поздние лучевые повреждения. Такие повреждения имеют характерную клиническую картину. Течение и исход радиационных поражений зависят от дозы облучения и некоторых других факторов.
Лучевое поражение кишечника наиболее часто встречается у больных, подвергающихся лучевой терапии при опухолях малого таза (матки, цервикального канала, предстательной железы, яичек, прямой кишки, мочевого пузыря) или лимфатических узлов.
В сравнении с толстой кишкой, тонкая кишка более чувствительна к облучению, но менее подвержена риску радиационного поражения. Это связано с тем, что тонкая кишка более мобильна, чем фиксированные отделы кишечника. Вследствие своего фиксированного положения в пределах таза и непосредственной близости к месту лучевого воздействия прямая кишка уязвима для поражения. Часто оно имеет сегментарный характер — прямая или сигмовидная кишка, сегмент тонкой кишки.
К острому лучевому поражению особенно восприимчив эпителий тонкой и толстой кишки. В результате гибели эпителия укорачиваются ворсинки тонкой кишки, быстро увеличивается количество делящихся клеток в криптахКишечные крипты — трубчатые углубления эпителия в собственном слое слизистой оболочки кишечника.
. В собственной пластинке появляются признаки воспаления в виде выраженной нейтрофильной инфильтрацииИнфильтрация — проникновение в ткани и накопление в них несвойственных им клеточных элементов, жидкостей и (или) химических веществ.
После окончания лучевой терапии острое поражение сопровождается полным восстановлением слизистой оболочки.
Воздействие массивного облучения может вызывать энтерит и колит спустя длительное время (иногда — годы) после завершения лучевой терапии. Пороговая доза для отсроченного повреждения слизистой оболочки находится в диапазоне 40 Гр. Она не связана с острым повреждением слизистой оболочки, а является следствием лучевого поражения мелких сосудов: эндартериитЭндартериит — воспаление внутренней оболочки артерии, проявляющееся ее разрастанием и сужением просвета артерий, тромбозом и нарушениями кровоснабжения соответствующих органов или частей тела.
кишки. Все это приводит к возникновению фиброза, отека стенки кишки с формированием сужения, непроходимости сосудов слизистой оболочки с ее вторичным повреждением.
Характерные черты радиационного энтерита:
— замедление моторики;
— избыточный рост микробной флоры;
— уменьшение всасывания желчных кислот;
лактозы.
Лучевой энтероколит — причины, симптомы, диагностика и лечение
Лучевой энтероколит — это воспалительное поражение кишечника, связанное с радиационными воздействиями. Проявляется диареей, запорами, другими диспепсическими явлениями, патологическими примесями в кале, болями в животе, снижением веса, астенией. Диагностируется с помощью рентгеноконтрастного исследования тонкой, толстой кишки, колоноскопии, копрограммы, дыхательных тестов. Для лечения используют кортикостероиды, препараты 5-АМК, прокинетики, ингибиторы опиатных рецепторов, анионообменные смолы, антибиотики, пробиотики, ферментные средства, регенеранты в сочетании с диетотерапией. Оперативное лечение проводится при возникновении хирургических осложнений.
Общие сведения
Впервые характерные изменения кишечника после проведенной радиотерапии злокачественного новообразования были описаны в 1917 г. К.Францем и Дж.Ортом. По мере расширения показаний к проведению лучевой терапии, как радикального и паллиативного метода лечения онкологических заболеваний, совершенствования применяемых методик, число пациентов, получающих радиотерапию, увеличилось до 60% всех онкобольных. По результатам наблюдений специалистов в сфере практической проктологии, гастроэнтерологии и онкологии, у 3-17% больных, получивших радиационную нагрузку, развиваются ранние (острые) и поздние (хронические) формы лучевого энтероколита. Неятрогенное повреждение кишечника ионизирующими излучениями в настоящее время фиксируется крайне редко.
Лучевой энтероколит
Причины лучевого энтероколита
Пострадиационное воспаление кишечника обычно развивается у пациентов, принимающих радиотерапию по поводу злокачественных новообразований брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза. Прямое повреждающее воздействие на различные участки тонкой и толстой кишки возникает вследствие лучевого лечения рака желудка, поджелудочной железы, шейки матки, яичников, предстательной железы, яичек, мочевого пузыря, прямой кишки, почечных карцином, опухолей надпочечников, ретроперитонеальных лимфом и пораженных метастазами лимфоузлов. Радиационная толерантность тонкого кишечника достигает 35 Гр, толстого — 40 Гр. При более высокой лучевой нагрузке наступают отсроченные патологические изменения. Острая обратимая реакция в процессе терапии ионизирующим излучением может развиться и при меньших дозах.
Вероятность возникновения радиационного энтероколита повышается при наличии воспалительных заболеваний кишечника, послеоперационных спаек, ограничивающих подвижность петель тонкой кишки, у лиц пожилого возраста, пациентов, которым назначена химиотерапия. Дополнительными факторами риска являются сопутствующие заболевания (артериальная гипертензия, сахарный диабет), астеническое телосложение, использование устаревшей радиационной техники, неправильный расчет лучевой нагрузки, несоблюдение техники облучения. Развитие клиники радиационного энтероколита возможно в рамках острой лучевой болезни при равномерном внешнем облучении дозой более 20 Гр во время ядерных катастроф, при халатном отношении к технике безопасности во время работы с источниками ионизирующих излучений.
Патогенез
Механизм развития лучевого энтероколита зависит от времени возникновения заболевания. Раннее радиационное поражение, возникающее непосредственно в процессе радиотерапии или в течение первых трех месяцев после курса лечения, основано на цитотоксическом действии ионизирующего излучения. Десквамация, преходящая атрофия, гибель энтероцитов и колоноцитов сочетаются с неспецифической воспалительной реакцией. Укорочение ворсинок, отек, гиперемия, выраженная нейтрофильная инфильтрация собственной пластинки кишки нарушают пристеночное пищеварение, процессы расщепления нутриентов, всасывания воды, усиливают или угнетают перистальтику кишечника. Благодаря быстрому делению оставшихся эпителиальных клеток слизистая кишки полностью восстанавливается, явления энтероколита купируются.
При сверхвысоких дозах лучевой нагрузки развиваются стойкие поздние поражения, обусловленные патоморфологическими изменениями мелких подслизистых сосудов. Нарушение кровообращения в кишечной стенке, вызванное микротромбированием и гиалинозом артериол, приводит к развитию хронической ишемии и связанной с ней гипорегенераторной атрофии кишечных эпителиоцитов. При значительном истончении слизистой уплощается ее рельеф, повышается кишечная проницаемость, замедляется моторика, нарушается абсорбция основных питательных веществ, желчных кислот, возникают участки язв и эрозий, в тяжелых случаях происходит некротическая деструкция. Ситуацию усугубляет гипоксический реактивный фиброз мышечного слоя, осложняющийся рубцовым стенозированием просвета кишечника.
Классификация
Систематизация форм лучевого энтероколита учитывает время возникновения расстройства, выраженность и локализацию патоморфологических изменений кишечной стенки. Такой подход позволяет более точно спрогнозировать исход и подобрать адекватное лечение. Выделяют следующие варианты лучевого повреждения кишечника:
- По времени возникновения: ранние и поздние поражения кишечника. Острые формы лучевого воспаления возникают во время курса радиотерапии или на протяжении 3 месяцев после завершения лечения. В большинстве случаев они полностью обратимы. Для позднего лучевого повреждения, развивающегося спустя 4 и более месяцев после облучения, характерны хроническое течение, выраженные деструктивные изменения кишечника, менее благоприятный прогноз.
- По характеру патологических изменений: при оценке варианта энтероколита учитывается глубина повреждения кишечной стенки. Наиболее легкой формой является поверхностное катаральное воспаление. Для эрозивно-десквамативного и инфильтративно-язвенного лучевого воспалительного процесса, часто осложняющегося кишечными кровотечениями, характерен дефект слизистой вследствие полной атрофии эпителиоцитов. Самым тяжелым считается некротическое воспаление.
- По локализации воспаления: радиационный энтерит, колит. Хотя тонкая кишка более чувствительна к лучевой нагрузке, благодаря высокой мобильности она реже подвергается повреждению. Однако энтериты протекают тяжелее, чем колиты, и соответственно имеют более серьезный прогноз. При воспалении толстой кишки чаще возникают осложнения, требующие хирургического лечения. Заболевание протекает более тяжело при поражении обоих отделов кишечника.
Симптомы лучевого энтероколита
Клиническая картина острой формы заболевания сходна с признаками кишечного воспаления инфекционной этиологии. У пациентов наблюдается тошнота и рвота, потеря аппетита, учащенный стул с примесями слизи, боли в животе различной локализации. Значительное нарушение всасывания жиров проявляется выделением зловонных каловых масс светлого цвета с жирным блеском. При прогрессировании лучевой воспалительной реакции боли усиливаются, могут присоединяться ложные болезненные позывы к дефекации, в кале появляется кровь. Поздние радиационные энтероколиты характеризуются дискомфортом и умеренными болями в левой подвздошной области, других участках живота, чередованием запоров и диареи, потерей массы тела. Отмечаются нарушения общего состояния — головные боли, головокружения, слабость, снижение трудоспособности.
Осложнения
При язвенно-некротическом варианте лучевого энтероколита возникают потери крови с калом, которые со временем провоцируют формирование тяжелой железодефицитной анемии. Иногда развиваются профузные кровотечения, представляющие опасность для жизни больного. При лучевом энтероколите может происходить некроз всех слоев кишечной стенки, что приводит к перфорации и развитию местного или разлитого перитонита.
В случае хронического течения заболевания формируются рубцовые стриктуры, которые могут осложняться динамической или механической кишечной непроходимостью. Нарушение всасывания витаминов группы В сопровождается возникновением В12-дефицитной анемии, периферической полинейропатии. Ретиноловая недостаточность проявляется нарушением сумеречного зрения, слепотой, сухостью кожи и слизистых. При значительном недостатке эргокальциферола возможны остеопороз, кариес.
Диагностика
Постановка диагноза лучевого энтероколита не представляет затруднений при наличии в анамнезе сведений о радиационных воздействиях. Диагностический поиск направлен на тщательное обследование органов пищеварения с целью исключения других причин поражения кишечника. Наиболее информативными являются следующие инструментальные и лабораторные исследования:
- Рентгенологические методы. Рентгенография тонкого кишечника и ирригоскопия визуализируют признаки, характерные для лучевого поражения. Выявляются отсутствие гаустраций, сглаженность крипт слизистой, наличие язв или свищей, рубцовое сужение кишки. В сложных случаях выполняется МСКТ, МРТ брюшной полости.
- Колоноскопия. Введение эндоскопа через прямую кишку позволяет врачу осмотреть весь толстый кишечник. При энтероколите обнаруживаются очаги катарального воспаления слизистой, язвенные дефекты, точечные кровоизлияния, участки атрофии. Дополнительно выполняет биопсия кишечной стенки для гистологического анализа.
- Копрограмма. При анализе кала определяются типичные признаки лучевого воспаления: слизь, большое количество эритроцитов и лейкоцитов, примеси нейтральных жиров, непереваренных частиц пищи. Диагностика может дополняться бактериологическим посевом, который используется для выявления патогенной микрофлоры.
При хроническом воспалении с помощью мезентериальной ангиографии определяется поражение артериол, приводящее к ишемии. Для исключения других возможных причин энтероколита (непереносимости лактозы, СИБР) применяют функциональные Н2-дыхательные тесты. Для лучевого энтероколитического синдрома типично снижение количества гемоглобина и эритроцитов, микроцитоз, уменьшение содержания ретикулоцитов в клиническом анализе крови.
Дифференциальная диагностика проводится с воспалительными заболеваниями кишечника (терминальным илеитом, неспецифическим язвенным колитом), энтероколитами вирусной или бактериальной этиологии, амебиазом, целиакией, спру, первичной лактазной недостаточностью, синдромом избыточного бактериального роста, злокачественными новообразованиями пищеварительного тракта. Кроме наблюдения у врача-проктолога или гастроэнтеролога, пациенту может потребоваться консультация онколога, радиолога, инфекциониста, гематолога, общего хирурга.
Лечение лучевого энтероколита
Терапевтическая тактика в целом напоминает схему ведения пациентов с болезнью Крона, язвенным колитом. Независимо от варианта энтероколитического лучевого синдрома, проводится коррекция питания. Больным рекомендован рацион с высоким содержанием белка (100-120 г/сут.), достаточным количеством углеводов, жиров, макро- и микроэлементов, витаминов. При тяжело протекающих поздних энтероколитах возможен перевод пациента на энтерально-зондовое и парентеральное питание. При умеренно выраженной симптоматике достаточным оказывается симптоматическое лечение. Пострадиационную диарею эффективно купируют анионообменные смолы и блокаторы опиоидных рецепторов.
Для стимуляции моторики применяют прокинетики, которые для редукции возросшего количества микроорганизмов комбинируют с нитроимидазолами и тетрациклинами. Слабительные могут назначаться при отсутствии кишечной обструкции. Чтобы стимулировать восстановление эпителия, используют нестероидные анаболики, регенеранты и репаранты. Назначение антагонистов h3-рецепторов или ингибиторов протонной помпы позволяет ускорить заживление участков с эрозиями и язвами. При нарушении процессов пищеварения показаны ферментные препараты. Для профилактика возможного дисбиоза используются пробиотики. При среднетяжелом и тяжелом течении оправдано проведение патогенетической медикаментозной терапии, включающей:
- Кортикостероиды. Противовоспалительная терапия глюкокортикоидами позволяет блокировать образование арахидоновой кислоты и некоторых других медиаторов воспаления, затормозить пролиферацию Т-хелперов, уменьшить содержание в крови моноцитов и за счет этого сократить количество тканевых макрофагов. Пациентам с энтероколитом обычно назначают прием преднизолона или метилпреднизолона.
- Производные 5-аминосалициловой кислоты. Их эффект основан на блокировании циклооксигеназного и липооксигеназного механизмов образования медиаторов воспаления — простагландинов, тромбоксанов, лейкотриенов. Лекарственные средства с 5-АСК угнетают продукции миофибробластами белка, тормозящего разрушение рубцовой ткани, что позволяет замедлить или предотвратить возникновение фиброза.
Терапевтическую резистентность тяжелого энтероколита позволяет снизить проведение гипербарической оксигенации. До 20-30% пациентов с поздним радиационным воспалением, выраженными стриктурами и стенозом нуждаются в оперативном лечении. В зависимости от ситуации проводятся сегментарная резекция тонкой кишки, энтероэнтеростомия, энтероколостомия, энтеростомия (еюностомия или илеостомия), резекции ободочной кишки, стомирование толстого кишечника, наложение различных типов толстокишечных анастомозов.
Прогноз и профилактика
У большинства больных с острым воспалением наблюдается полное выздоровление с восстановлением целостности слизистой оболочки. У 70-80% пациентов с хроническим процессом удается добиться стойкой клинической ремиссии консервативными методами. Прогностически неблагоприятной является язвенно-некротическая форма лучевого энтероколита, которая может приводить к серьезным осложнениям и ограничению трудоспособности пациентов. Профилактика радиационных поражений кишечника заключается в индивидуальном подборе курсовой и разовой дозы облучения, соблюдении перерывов между сеансами лучевой терапии, применении радиопротекторов.
Лучевой колит (радиационный, постлучевой) — симптомы и лечение
Опубликовано: 2 сентября 2015 в 14:56 
Непосредственное воздействие облучения на поверхность слизистой оболочки приводит к раннему лучевому поражению кишечника. Это, в свою очередь, и становится главной причиной развития воспалительного процесса неспецифического характера, который поражает не только слизистый, но и подслизисты слой. Для лучевого (радиационного) колита характерно нарушение процесса пристеночного пищеварения, а также всасывание пищевых ингредиентов и жидкостей. При этом отмечается отек, геморрагия и гиперемия слизистой оболочки, выстилающей кишечник.
Для постлучевых поражений кишечника характерны нарушения целостности мелких артериол, в результате которых получает развитие ишемия слизистой оболочки, имеющая хронический характер. Постлучевой колит сопровождается атрофическими процессами на поверхности слизистой оболочки, а также реактивным фиброзом, на фоне которых и появляются кишечные кровотечения.
Симптомы лучевого колита
На первых этапах симптомы постлучевого колита схожи с клиническими проявлениями заболеваний толстой/тонкой кишки, которые носят воспалительный характер.
Основным симптомом лучевого колита считаются дискомфортные ощущения в области желудка, при которых присутствует боль, интенсивность которой зависит от некоторых внешних факторов. Кроме этого, в каловых массах появляются кровь или слизь, наличие которых объясняется эрозивными и язвенными поражениями стенок кишечника.
Специалисты отмечают острое течение лучевого колита и схожесть его проявлений с ишемической формой данного заболевания. При осмотре диагностируется деструкция сосудистого рисунка слизистой оболочки, которая выстилает кишечник, атрофического характера. Кроме этого, могут быть обнаружены рубцовые сужения или язвы.
Помимо основных проявлений отмечается неконтролируемое чередование диареи и запоров, тошнота/рвота, потеря аппетита, что приводит к резкому снижению веса и общей слабости.
При отсутствии своевременного лечения данное заболевание может стать причиной образования свищей между прямой кишкой и другими органами.
Особенности диагностики радиационного колита
Стоит отметить, что симптомы радиационного колита могут проявиться спустя 2 года после непосредственного облучения, именно поэтому довольно часто вызывает затруднение постановка точного диагноза.
В первую очередь назначается процедура эндоскопии кишечника, во время проведения которой может быть диагностирована чрезмерная отечность слизистой оболочки, ярко выраженная гиперемия и контактная кровоточивость. Кроме этого при лучевой форме данного заболевания на поверхности слизистой оболочки отмечаются петехиальные геморрагии.
Для определения степени распространения патологического процесса и развития свищей/рубцов проводится рентгенологическое исследование с использованием контрастного вещества.
Лечение постлучевого колита
Единая схема лечения данного заболевания отсутствует, подбор составляющих курса терапии в каждом случае индивидуален и зависит как от симптомов лучевого колита, так и от характера его течения. Помимо основной противовоспалительной медикаментозной терапии, специалисты уделяют внимание нормализации процесса абсорбции витамина В12, а также предотвращению развития анемии.
При лечении лучевого колита особое внимание уделяется диете, которая обеспечит нормальную моторику кишечника и предотвратит нарушения стула. Запрещается употреблять молочные продукты, орехи, жирные и жареные блюда, овощи и фрукты, не прошедшие предварительную обработку, а также шоколад, напитки, содержащие кофеин и алкоголь. Кроме этого, важно в течение дня употреблять не менее 3 литров жидкостей.
Согласно статистическим данным, своевременная терапия обеспечивает стойкую ремиссию, лишь в 20% случаев при диагностировании (радиационного) лучевого колита происходят серьезные осложнения.
Истории наших читателей
Ольга: «Несколько лет беспокоила ужасно сильная изжога, все буквально горело внутри, и желудок, и пищевод. Боли в желудке были невыносимо сильные, громкое урчание и бурление целый день..казалось, будто желудок просто вот-вот взорвется. Проходила обследование, соблюдала диету, пила бесконечное количество известных препаратов..а толку ноль. Возможно мои мучения так бы и продолжились, если бы я не наткнулась на эту статью. Всем, кого беспокоит изжога, гастрит, язва или другие болезни ЖКТ — читать обязательно!»
Читать статью полностью >>
Лучевой энтерит и колит
Лучевые (радиационные) поражения кишечника обусловлены воздействием на организм ионизирующего излучения.
Этиология и патогенез
Эпителий тонкой и толстой кишок особенно восприимчив к острому лучевому поражению. В результате гибели эпителия ворсинки укорачиваются, в криптах быстро увеличивается число делящихся клеток. В собственной пластинке появляются признаки воспаления в виде выраженной нейтрофильной инфильтрации. Острое повреждение слизистой оболочки не всегда вызывает клинические симптомы и после завершения лучевой терапии может закончиться полным ее восстановлением. В ободочной и прямой кишках воспаление и атрофия слизистой оболочки, как правило, приводят к развитию острого колита и проктита. Клинические симптомы этих заболеваний очень напоминают таковые при язвенном колите. Причем лечение кортикостероидами и сульфасалазином оказывает хороший эффект, особенно при использовании их в виде клизм.
Более массивное облучение вызывает энтерит и колит спустя недели и даже годы после того, как лучевая терапия была завершена. Это отсроченное повреждение приводит к облитерирующему эндартерииту подслизистых артериол и не связано с острым повреждением слизистой оболочки. Фиброз и отек стенки тонкой и толстой кишок развиваются в значительной степени вследствие ишемии и могут заканчиваться сужением и непроходимостью лимфатических сосудов слизистой оболочки и вторичным ее повреждением, включая изъязвление. Пороговая доза для отсроченного повреждения ткани слизистой оболочки тонкой кишки находится в диапазоне 40 Гр.
Клиника
Лучевое поражение кишечника развивается чаще всего у больных онкологического профиля, получающих лучевую терапию при опухоли малого таза или лимфатических узлов. Более чувствительна к ионизирующей радиации слизистая оболочка тонкой кишки (радиационный энтерит), слизистая оболочка толстой кишки менее чувствительна. Повреждающий эффект характеризуется воспалительной реакцией. Поражение чаще сегментарное прямая кишка или сигмовидная, сегмент тонкой кишки. Для радиационных энтеритов более характерно развитие синдрома нарушенного всасывания. Клиническая картина радиационного колита и проктита сходна с таковой при язвенном колите и ишемическом колите Тяжелые радиационные поражения кишечника возможны лишь при острой лучевой болезни, вызываемой или мощным внешним облучением, или массивной инкорпорацией радиоактивных веществ в желудочно-кишечный тракт. В этих случаях развивается тяжелая диарея с быстро прогрессирующим синдромом нарушенного всасывания и экссудативной энтеропатии.
Диагноз
Диагноз основан на выявлении факта радиационного воздействия. Инструментальные методы позволяют выявить атрофические или деструктивные изменения слизистой оболочки кишки. У больных с радиационным энтеритом развивается гипорегенераторная атрофия слизистой оболочки тонкой кишки, характеризующаяся атрофией покровного эпителия, отсутствием зон регенерации в криптах. Глубина крипт меньше, чем в норме. При лучевом колите могут быть язвенно-деструктивные изменения с развитием сужений.
Дифференциальный диагноз
При лучевом энтерите следует провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями тонкой кишки, протекающими с нарушениями всасывания. Дифференциальная диагностика не представляет трудности если имеются сведения о предшествующей лучевой болезни и облучениях. Важное значение имеет также биопсия тонкой кишки. В отличие от заболеваний с первичными нарушениями всасывания (целиакия, неклассифицируемая и коллагеновая спру), для которых характерна гиперрегенераторная атрофия, при радиационном энтерите наблюдается гипорегенераторная атрофия слизистой оболочки тонкой кишки. При лучевых поражениях ободочной и прямой кишок дифференциальный диагноз проводят с язвенным колитом, болезнью Крона и опухолями.
Лечение
Лечебная тактика при радиационных поражениях кишечника сходна с лечением язвенного колита и болезни Крона. Применяют препараты 5-аминосалициловой кислоты (месалазин, салофальк) и сульфасалазин. Назначение антибиотиков широкого спектра действия может оказывать положительное влияние у больных с бактериальным обсеменением кишечника в случае застоя кишечного содержимого вследствие стриктур. Холестирамин может уменьшать диарею, вызванную желчными солями.
Прогноз
Лучевой энтерит с атрофическими и эрозивно-язвенными изменениями слизистой оболочки тонкой кишки ведет к потере трудоспособности и прогностически неблагоприятный. Прогноз при лучевом колите более благоприятен, хотя в случае язвенно-деструктивных изменений у больных посте¬пенно развивается кишечная непроходимость, требующая хирургического лечения.