Мно высокий: Коагулограмма № 2 (протромбин (по Квику), МНО, фибриноген)

Содержание

Больница скорой медицинской помощи г. Уфа

Информация о материале
Просмотров: 201

 Вы получаете ВАРФАРИН? Этот препарат требует не только еженедельное измерение МНО, но еще и специальное питание.   Отступление от диеты грозит тромбозом или кровотечением. Природный антагонист варфарина – витамин К, который также     содержится во многих продуктах питания. Суточная потребность в витамине К у нас небольшая. В среднем человек         принимает 60 до 80 микрограмм (мкг) витамина К в день. Контролировать поступление витамина К в организм с пищейо     необходимо тем, кто принимает варфарин. Даже небольшой избыток вит. К, может снизить действие варфарина в организме.   Если вы едите пищу с высоким содержанием витамина К, МНО ПОНИЖАЕТСЯ!

 Повышают риск тромбоза!

 Следующие продукты питания имеют очень высокое содержание витамина K (более 200 мкг), их следует ИСКЛЮЧИТЬ из   питания, или жестко контролировать поступление в организм: брюссельская капуста, зелень, кориандр, эндивий, листовая   капуста, печень, петрушка, листья красного салата, шпинат, швейцарский мангольд, черные и зеленый чаи, репа, кресс   водяной. Это способствует снижению МНО и риск тромбоза возрастает. Если вы все-таки съели что-то с высоким   содержанием вит. К, надо померить МНО и, если МНО опустилось, сразу посоветуйтесь с врачом.

Следующие продукты питания имеют менее высокое содержание витамина K (100-200 мкг), но их можно употреблять в пищу в небольшом количестве: базилик, брокколи, салат марули (латук), рапсовое масло, зеленый лук, капустный салат, огурцы (вместе с кожурой), зелень горчицы, соевое масло, оливковое масло, черника.

Среднее содержание витамина К (50-100 мкг) имеют: яблоки (зеленые), спаржа, капуста, цветная капуста, майонез, орехи (фисташки), летний сквош. С ними надо быть осторожными.

Некоторые специи, травы и пищевые добавки могут повысить МНО и увеличить риск кровотечения при приеме варфарина: смородина, грейпфрут, анис, чеснок, имбирь, асафетида, ромашка, эхинацея, пажитник, пиретрум девичий, гинкго билоба, женьшень, кордицепс, конский каштан, донник, кассия, гриб рейши, красный клевер, хлорелла, сусло, мартиния (коготь дьявола), арника, чесночная трава, рыбий жир (Омега-3), дягиль, репейник, люцерна, хитозан, корень шалфея, омега 3 жирные кислоты, витамин Е, одуванчики. Их так же следует избегать в питании, если вы получаете варфарин!

Это далеко не полный перечень продуктов питания, которые могут вступать во взаимодействие с варфарином. В случае, если Вы находитесь в путешествии, лучше не отклоняться от обычного рациона и очень осторожно относиться к экзотическим фруктам и ягодам.

Нарушения свертывания крови у пациентов с COVID-19: рекомендации экспертов

COVID-19 ассоциируется с усилением свертываемости крови. У пациентов с COVID-19 часто повышен уровень Д-димера, высокая концентрация которого является предиктором смерти. Эксперты Международного общества специалистов по тромбозу и гемостазу (ISTH) полагают, что повышение уровня Д-димера в 3-4 раза у пациента с COVID-19 является самостоятельным показанием для госпитализации.

У пациентов с COVID-19 часто диагностируются как очевидные тромботические осложнения с выявлением крупных тромбов (причем не только в венах и легочных артериях, но и в сердце, сосудах головного мозга, почек, печени), так и признаки тромбоза на микроциркуляторном уровне, который прижизненно доказать довольно сложно. Часть исследователей предполагает, что при COVID-19 тромбоз микроциркуляторного русла может лежать в основе поражения многих органов вплоть до полиорганной недостаточности. Так, например, тромбоз сосудов почек может приводить к нарастающей почечной недостаточности, микроциркуляторного русла легких — к уугублению дыхательной недостаточности. Интересно, что при поражении миокарда признаками воспаления и интерстициальным фиброзом вирусных частиц непосредственно в миокарде не обнаруживается. Исследователи предполагают, что повреждение миокарда может развиваться на фоне гипоксии, тромбоза микроциркуляторного русла и системной воспалительной реакции.

Механизм гиперкоагуляции у пациентов с COVID-19, предположительно, связан с выраженной эндотелиальной дисфункцией и индукцией агрегации тромбоцитов (эндотелий несет на себе рецепторы АПФ2 и является мишенью для вируса SARS-COV-2). Также опубликованы отдельные серии работ, в которых у пациентов с COVID-19 и массивным тромбозом выявлено повышение титров антител к фосфолипидам (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2007575), однако подобные транзиторные изменения могут носить неспецифический характер, поскольку часто выявляются при выраженной воспалительной реакции.

Сейчас назначение антикоагулянтов в профилактической дозе у госпитализированных пациентов с тяжелым течением COVID-19 с целью профилактики венозной тромбоэмболии стало практически повсеместной практикой; показано, что такая терапия снижает смертность у пациентов с COVID-19. Не определены четкие показания к назначению антикоагулянтов, до конца не решен вопрос, какие препараты при этом лучше использовать. Теоретически представляется, что нефракционированный гепарин, обладающий собственным противовоспалительным действием, может иметь определенные преимущества. Более того, есть мнение, что он может снижать связывание вирусных частиц с клетками-мишенями. С другой стороны, использование НФГ требует более частого визита медсестры к пациенту (несколько раз в сутки), что подвергает персонал большему риску. Поэтому во многих клиниках в США для профилактики ВТЭО применяют прямые пероральные антикоагулянты.

Тем не менее, на сегодняшний момент экспертные сообщества рекомендуют использовать у тяжелых пациентов с COVID-19 низкомолекулярные гепарины. Так, ISTH рекомендует назначать НМГ в профилактической дозе всем пациентам, госпитализированным в связи с COVID-19, даже если они не находятся в реанимации (противопоказания — активное кровотечение, тромбоцитопения <25 -=»» 1500=»» 8=»» p=»»>В последней версии временных рекомендаций Минздрава РФ по лечению пациентов с COVID-19 на этот счет сказано следующее: «Рекомендовано включать в схемы терапии таких пациентов препараты низкомолекулярного гепарина. Критерием назначения препаратов могут быть совокупные изменения в общем анализе крови (тромбоцитопения) и коагулограмме (повышение уровня Д-димера, протромбинового времени) или риск развития коагулопатии, который был стратифицирован по шкале сепсис-индуцированной коагулопатии (СИК)» (https://static-1.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/049/951/original/09042020_%D0%9C%D0%A0_COVID-19_v5.pdf).

У тяжелых пациентов с COVID-19 частота тромботических осложнений остается высокой даже на фоне применения антикоагулянтов в профилактической дозе, поэтому некоторыми экспертами обсуждается возможность назначения антикоагулянтов в полной, лечебной дозе.

Учитывая отсутствие адекватной доказательной базы, тактика в отношении антикоагулянтной терапии у каждого тяжелого пациента с COVID-19 должна быть обсуждена индивидуально с учетом риска тромбозов и кровотечений.

Эксперты рекомендуют контролировать такие показатели, характеризующие свертывание крови, как протромбиновое время, уровень Д-димера, фибриногена, число тромбоцитов.

У пациентов с COVID-19 тяжелого течения достаточно часто развивается тромбоцитопения, однако геморрагические осложнения редки. Лабораторные признаки гипокоагуляции без кровотечения не требуют какой-либо коррекции.

Если у пациентов развивается большое кровотечение, эмпирически следует использовать свежезамороженную плазму (СЗП), по показаниям — эрмассу, далее тактика зависит от лабораторных показателей:

— при МНО>1,5 или увеличении АЧТВ более, чем в 1,5 раза — использовать СЗП

— если фибриноген менее 1,5 г/л — криопреципитат или концентрат фибриногена

— если тромбоциты менее 50 тыс/мкл — трансфузия тромбомассы

— при отсутствии признаков ДВС может быть использована также транексамовая кислота, — не следует использовать препараты рекомбинантного фактора VIIa.

По материалам:

  1. ACC/Chinese Cardiovascular Association COVID-19 Webinar 1. https://www.youtube.com/
  2. Thachil J et al. ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID-19. published: 25 March 25, 2020 (ссылка)
  3. Hunt B et al. Practical guidance for the prevention of thrombosis and management of coagulopathy and disseminated intravascular coagulation of patients infected with COVID-19. March 25, 2020. Published on 

Текст: Шахматова О.О.

Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)(АЧТВ, МНО, ТВ, Ф, Tr количество, Ат III)

Коагулограмма — это комплексное исследование гемостаза, которое позволяет оценить состояние разных звеньев свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической систем крови и выявить риск гиперкоагуляции (чрезмерного свертывания) или гипокоагуляции (кровотечения).
Система гемостаза состоит из многих биологических веществ и биохимических механизмов, которые обеспечивают сохранение жидкого состояния крови, предупреждают и прекращают кровотечения. Она поддерживает баланс между свертывающими и противосвертывающими факторами.

Значительные нарушения компенсаторных механизмов гемостаза проявляются процессами гиперкоагуляции (чрезмерного тромбообразования) или гипокоагуляции (кровотечения), которые могут угрожать жизни пациента.

При повреждении тканей и сосудов компоненты плазмы (факторы свертывания) участвуют в каскаде биохимических реакций, результатом которых является образование фибринового сгустка. Существуют внутренний и внешний пути свертывания крови, которые отличаются механизмами запуска процесса коагуляции. Внутренний путь реализуется при контакте компонентов крови с коллагеном субэндотелия стенки сосуда. Для данного процесса необходимы коагуляционные факторы XII, XI, IX и VII. Внешний путь запускается тканевым тромбопластином (фактором III), высвобожденным из поврежденных тканей и сосудистой стенки. Оба механизма тесно взаимосвязаны и с момента образования активного фактора X имеют общие пути реализации.

Коагулограмма определяет несколько важнейших показателей системы гемостаза.

Определение МНО (международного нормализованного отношения) позволяет оценить состояние внешнего пути свертывания крови. МНО – это стандартизованный в соответствии с международными рекомендациями показатель протромбинового теста. Он вычисляется по формуле: МНО = (протромбиновое время пациента / протромбиновое время контроля) х МИЧ, где МИЧ (международный индекс чувствительности) – коэффициент чувствительности тромбопластина относительно международного стандарта. МНО и ПТИ обратно пропорциональные показатели, то есть повышение МНО соответствует снижению ПТИ у пациента, и наоборот. Исследования МНО в составе коагулограммы помогают выявить нарушения во внешнем и общем путях свертывания крови, связанные с дефицитом или дефектом фибриногена (фактора I), протромбина (фактора II), факторов V (проакцелерина), VII (проконвертина), X (фактора Стюарта – Прауэр). При снижении их концентрации в крови протромбиновое время увеличивается по отношению к контрольным лабораторным показателям. Плазменные факторы внешнего пути коагуляции синтезируются в печени. Для образования протромбина и некоторых других факторов свертывания необходим витамин К, недостаточность которого приводит к нарушениям каскада реакций и препятствует образованию тромба. Этот факт используется в лечении пациентов с повышенным риском тромбоэмболий и сердечно-сосудистых осложнений. Благодаря назначению непрямого антикоагулянта варфарина подавляется витамин К – зависимый синтез белков. МНО в коагулограмме используются для контроля терапии варфарином у пациентов с факторами, способствующими тромбообразованию (например, при тромбозе глубоких вен, наличии искусственных клапанов, антифосфолипидном синдроме). Помимо протромбинового времени и связанных с ним показателей (МНО, ПТИ, протромбина по Квику) в коагулограмме могут определяться другие показатели системы гемостаза.

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) характеризует внутренний путь свертывания крови. Продолжительность АЧТВ зависит от уровня высокомолекулярного кининогена, прекалликреина и факторов свертывания XII, XI, VIII и менее чувствительно при изменениях уровней факторов X, V, протромбина и фибриногена. АЧТВ определяют по длительности образования кровяного сгустка после добавления в пробу крови кальция и парциального тромбопластина. Увеличение АЧТВ связано с повышенным риском кровотечений, уменьшение – с тромбозом. Данный показатель отдельно используют для контроля терапии прямыми антикоагулянтами (гепарином).

Фибриноген – фактор свертывания крови I, вырабатывающийся в печени. Благодаря действию коагуляционного каскада и активных ферментов плазмы он превращается в фибрин, который участвует в образовании кровяного сгустка и тромба. Дефицит фибриногена может быть первичным (вследствие генетических нарушений) или вторичным (из-за чрезмерного потребления в биохимических реакциях), что проявляется нарушением образования стабильного тромба и повышенной кровоточивостью. Фибриноген является также острофазовым белком, его концентрация в крови повышается при заболеваниях, сопровождающихся повреждением тканей и воспалением. Определение уровня фибриногена в составе коагулограммы имеет значение в диагностике заболеваний с повышенной кровоточивостью или тромбообразованием, а также для оценки синтетической функции печени и риска сердечно-сосудистых заболеваний с осложнениями. Противосвертывающая система крови препятствует образованию избыточного количества активных факторов свертывания в крови.

Антитромбин III – главный естественный ингибитор свертывания крови, который синтезируется в печени. Он ингибирует тромбин, активированные факторы IXa, Xa и XIIa. Гепарин в 1000 раз усиливает активность антитромбина, являясь его кофактором. Пропорциональное соотношение тромбина и антитромбина обеспечивает стабильность системы гемостаза. При первичном (врожденном) или вторичном (приобретенном) дефиците АТ III процесс коагуляции крови не будет своевременно остановлен, что приведет к повышенной свертываемости крови и высокому риску тромбоза.

Тромбиновое время – это время, необходимое для формирования фибринового сгустка при добавлении к плазме тромбина – фермента (фактор IIа), появляющегося в итоге взаимодействия факторов свертывания крови при повреждении сосуда. Тромбиновое время зависит только от концентрации фибриногена и активности ингибиторов тромбина (АТIII, гепарин, парапротеины) и оценивает как III фазу свёртывания крови — образование фибрина, так и состояние естественных и патологических антикоагулянтов. Тромбин необходим для заключительного этапа коагуляционного каскада –превращения молекулы фибриногена в нерастворимый фибрин, который способен полимеризовываться и образовывать стабильный фибриновый сгусток, обеспечивающий остановку кровотечения при повреждении мелких и средних сосудов и содержащий кроме полимеров фибрина клеточные элементы – тромбоциты и эритроциты. В лабораторных условиях заключительный этап коагуляционного каскада воспроизводится путем добавления готового тромбина к плазме, а изменения структуры или концентрации фибриногена отражаются в увеличении или уменьшении тромбинового времени.

Подсчет тромбоцитов входит в состав общего анализа крови и коагулограммы. Тромбоциты – клетки крови, основная функция которых – участие в свертывании крови. Повреждение сосуда вызывает образование веществ, которые переводят тромбоциты в активную форму. Тромбоциты уплощаются и обретают способность склеиваться друг с другом и со стенкой сосуда, создавая тромб, который способствует остановке кровотечения. Продолжительность жизни тромбоцитов около 10 дней, поэтому требуется их постоянное обновление. Если баланса между образованием тромбоцитов в костном мозге и разрушением нет, может возникать склонность к повышенной кровоточивости или, напротив, к тромбообразованию.

Для чего используется исследование?

1. Для общей оценки свертывающей системы крови.

2. Для диагностики нарушений внутреннего, внешнего и общего путей свертывания крови, а также активности противосвертывающей и фибринолитической систем.

3. Для обследования пациента перед оперативным вмешательством.

4. Для диагностики причин невынашивания беременности.

5. Для диагностики ДВС-синдрома, венозного тромбоза, антифосфолипидного синдрома, гемофилии и оценки эффективности их лечения.

6. Для мониторинга антикоагулянтной терапии.

Когда назначается исследование?

1. При подозрении на ДВС-синдром, тромбоэмболию легочной артерии.

2. При планировании инвазивных процедур (хирургических вмешательств).

3. При обследовании пациентов с носовым кровотечением, кровоточивостью десен, кровью в стуле или моче, кровоизлияниями под кожу и в крупные суставы, хронической анемией, обильными менструальными выделениями, внезапной потерей зрения.

4. При обследовании больного с тромбозами, тромбоэмболиями.

5. При обнаружении волчаночных антител и антител к кардиолипину.

6. При наследственной предрасположенности к нарушениям системы гемостаза.

7. При высоком риске сердечно-сосудистых осложнений и тромбоэмболий.

8. При тяжелых заболеваниях печени.

9. При повторных выкидышах.

10. При контроле системы гемостаза на фоне длительного применения антикоагулянтов.

Протромбин, МНО (протромбиновое время, PT, Prothrombin, INR)

Исследуемый материал Плазма (цитрат)

Метод определения Коагулометрия (расчёт по Квику).

Технология для исследования протромбина (и МНО). Подробнее

Один из важнейших лабораторных показателей коагулограммы, характеризующих состояние свертывающей системы.

Коагуляционный тест, в котором определяют время свёртывания плазмы пациента после добавления к ней смеси тканевого тромбопластина и ионов кальция.

Определение протромбинового времени и протромбина по Квику — способ оценки дефицита факторов протромбинового комплекса и активности внешнего пути свёртывания. Результаты теста, при нормальном содержании и качестве фибриногена, зависят от содержания факторов II, V, VII, X (активности протромбинового комплекса). Образование основных факторов протромбинового комплекса происходит в печени, поэтому этот тест часто используют для оценки ее белоксинтезирующей функции. Синтез этих факторов свёртывания в печени зависит от присутствия в организме витамина К, антагонистами которого являются непрямые антикоагулянты или антикоагулянты непрямого действия (АНД), поэтому протромбиновый тест используют для контроля терапии непрямыми антикоагулянтами.

Наиболее часто используемыми АНД являются производные 4-гидроксикумарина — монокумаролы (фенпрокумарол, аценокумарол), среди которых преимущественной популярностью пользуется варфарин (warfarin, синонимы — Aldocumar, Athrombin — K1, Cofarin, Coumadin, Coumadine, Cumatox, Omefin, Orfarin, Marevan, Panwarfin, Prothromadin, Warfilone, Warnerin).

Результаты протромбинового теста могут быть представлены в различной форме:

1. Протромбин по Квику (%) — как и протромбиновый индекс, позволяет определять активность протромбинового комплекса плазмы пациента в сравнении с измеренным протромбиновым временем контрольной плазмы. Но при этом расчёт проводится по кривой зависимости протромбинового времени от % содержания факторов протромбинового комплекса, построенной с использованием разных разведений контрольной плазмы. Такой способ представления результатов является более точным, особенно в области низких значений. Протромбиновый индекс и протромбин по Квику могут совпадать друг с другом в области нормальных значений. В зоне низких значений, рекомендованных для ведения больных, принимающих непрямые антикоагулянты, показатели этих тестов расходятся. Протромбиновый индекс 50 — 60% может соответствовать 30 — 40% протромбина по Квику. Расчёт протромбина по Квику в настоящее время является общепринятым способом.

2. МНО (Международное нормализованное отношение), латинская аббревиатура INR (International Normalized Ratio) — дополнительный способ представления результатов протромбинового теста, рекомендованный для контроля терапии непрямыми антикоагулянтами комитетом экспертов ВОЗ, Международным комитетом по изучению тромбозов и гемостаза и Международным комитетом по стандартизации в гематологии.

МНО рассчитывается по формуле:

INR (МНО) = (Протромбиновое время пациента / Нормальное среднее протромбиновое время)isi,

где ISI (International Sensitivity Index of thromboplastin), он же МИЧ (Международный индекс чувствительности) — показатель чувствительности тромбопластина, стандартизующий его относительно международного стандарта.

МНО — математическая коррекция, при помощи которой производится стандартизация протромбинового времени, измеренного с помощью различных тромбопластинов, имеющих разную чувствительность. Оптимальные пределы МНО, которые должны быть достигнуты в ходе лечения непрямыми антикоагулянтами, зависят от терапевтических целей и определяются лечащим врачом. МНО и протромбин по Квику коррелируют отрицательно — снижение протромбина по Квику соответствует повышению МНО.

3.Протромбиновое время (в секундах) отражает время свёртывания плазмы после добавления тромбопластин-кальциевой смеси. Такое представление результата протромбинового теста не позволяет проводить сравнительную оценку результатов, поскольку разные лаборатории используют различные методы и аппаратуру, а главное — тромбопластин разной активности и различного происхождения.

4.Протромбиновый индекс — отношение времени свёртывания контрольной («нормальной») плазмы к времени свёртывания плазмы пациента, выраженное в %. Показатель в области низких значений значительно зависит от чувствительности используемых реактивов.

В ИНВИТРО результат протромбинового теста описывается в виде 3 показателей: протромбиновое время, протромбин по Квику (%), МНО.

Ксарелто (Ривароксабан) — Республиканская больница им. В.А.Баранова

Общие правила:

  • Необходимо строго соблюдать рекомендованный Вам режим дозирования
  • Не требуется рутинный лабораторный контроль параметров свертываемости
  • Принимать внутрь во время еды в одно и то же время в соответствии с рекомендациями врача
  • Старайтесь избегать пропуска приема препарата, поскольку это может привести к повышенному тромбообразованию
  • При пропуске препарата: принять препарат немедленно, затем на следующий день в обычном режиме
  • Удваивать дозу препарата при пропуске не следует
  • Решение о прекращении приема препарата принимает лечащий врач (возможен высокий риск тромбообразования при преждевременном прекращении лечения!)
  • Продолжительность приема препарата определятся индивидуально с учетом множества факторов
  • В случае развития кровотечения, не прекращающегося самостоятельно необходимо незамедлительно обратиться к врачу;
  • Необходимо сообщать лечащему врачу о всех других принимаемых препаратов
  • Обязательно сообщайте лечащему врачу о приеме Ксарелто перед любыми хирургическими операциями и инвазивными процедурами

Подготовка к хирургическому лечению
Внимание! При любом виде хирургического лечения необходимо сообщить врачу о приеме препарата Ксарелто (Ривароксабан)

Вмешательства, не требующие отмены препарата:

  1. Стоматологические услуги: удаление от 1 до 3 зубов; пародонтальные вмешательства; вскрытие абсцессов; зубопротезное моделирование;

  2. Оперативные вмешательства по поводу катаракты или глаукомы;
  3. Эндоскопия диагностическая;
  4. Малая поверхностная хирургия (вскрытие абсцессов, биопсия кожи или удаление кожной опухоли)

Когда необходимо обратиться к врачу?

При приеме препарата Ксарелто (ривароксабан) очень важно знать о возможных нежелательных явлениях

Кровотечение – наиболее часто встречающий побочный эффект.

Необходимо обратиться к врачу в следующих случаях:

  • Кровоподтеки, появляющиеся без видимых причин или при небольших травмах, носовые кровотечения, обильные кровотечения из десен, кровотечения при порезах, которые не останавливаются необычно длительное время.
  • Более сильные, чем обычно, менструации, межменструальные кровотечения или кровянистые выделения из влагалища в менопаузе.
  • Розовая или коричневая моча, кал с примесью крови или черный стул.
  • Кровохарканье, рвота с кровью или рвота «кофейной гущей».
  • Необъяснимая боль.
  • Любые необъяснимые отеки или дискомфорт.
  • Необъяснимая головная боль, головокружение и слабость.

В случае отмены Ксарелто (ривароксабан) по причине кровотечения возобновление приема возможно только по согласованию с лечащим врачом.

 

Режим дозирования Ксарелто (ривароксабан)

Профилактика инсульта и системной тромбоэмболии пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий

  • Принимать по 1 таблетке в дозировке 20 мг 1 раз в день во время еды в одно и то же время регулярно.
  • 15 мг 1 раз в день применяется в том случае, если нарушена функция почек (снижение СКФ менее 50 мл/мин; отмена при СКФ менее 15 мл/мин). В таком случае повышается риск кровотечения.

Коррекция дозы в зависимости от веса и возраста не требуется.

Если пропущен очередной прием дозы (20 мг или 15 мг), то необходимо немедленно принять Ксарелто (ривароксабан) и на следующий день продолжить регулярный прием в соответствии с рекомендованным режимом. Не следует удваивать принимаемую дозу для компенсации, пропущенной ранее.

Лечение острого тромбоза глубоких вен и/или ТЭЛА и профилактика смертельных исходов, вызываемых данными заболеваниями

  • С 1 по 21 день по 15 мг 2 р/сутки;
  • с 22 дня 20 мг 1 р/сутки, не менее 3-х месяцев или так долго, пока сохраняются риски рецидива.

У пациентов со сниженной функцией почек: 15 мг 1 раз в день применяется в том случае, если нарушена функция почек (снижение СКФ менее 50 мл/мин; отмена при СКФ менее 15 мл/мин).

Если прием очередной дозы пропущен при режиме дозирования 15 мг 2 р/день, то немедленно приять препарат для достижения суточной дозы 30 мг. Таким образом 2 таблетки могут быть приняты в один прием.

На следующий день пациент должен продолжать регулярный прием препарата в соответствии с рекомендованным режимом.

Режим дозирования Ксарелто (ривароксабан) при больших ортопедических операциях с целью профилактики венозных эмболий

(плановое эндопротезирование
тазобедренного или коленного сустава)

1 таблетка 10 мг 1 р/сутки, вне зависимости от приема пищи через 6-10 часов после операции

Продолжительность лечения: 5 недель после большой операции на тазобедренном суставе; 2 недели после большой операции на коленном суставе.

Если пропущен очередной прием дозы 10мг, то необходимо немедленно принять Ксарелто (ривароксабан) и на следующий день продолжить регулярный прием в соответствии с рекомендованным режимом. Не следует удваивать принимаемую дозу для компенсации, пропущенной ранее.

Правила перехода
при смене антитроботической терапии

Антагонист витамина К (Варфарин) => Ксарелто для профилактики инсульта и системной тромбоэмболии.
Оценить остаточный эффект действия АВК, т.е проконтролировать МНО. Назначить Ксарелто при МНО ≤ 3,0

Антагонист витамина К (Варфарин) => Ксарелто при лечении и профилактике ТГВ и ТЭЛА.
Оценить остаточный эффект действия АВК, т.е проконтролировать МНО. Назначить Ксарелто при МНО ≤ 2,5

Ксарелто => антагонист витамина К (варфарин)
В данном случае необходимо принимать одновременно два препарата пока МНО не достигнет ≥ 2,0.
Во время одновременного применения Ксарелто и АВК МНО должно определяться не ранее чем через 24 часа после предыдущего приема, но до приема следующей дозы Ксарелто.
После прекращения применения Ксарелто значение МНО может быть достоверно определенно через 24 часа после приема последней дозы.

Парентеральный антикоагулянт (НФГ/НМГ) => Ксарелто
НФГ => Ксарелто назначают сразу после прекращения непрерывного введения парентерального препарата.
НМГ => Ксарелто назначают вместо НМГ за 0-2 ч до введения очередной дозы.
При переходе на лечение парентеральным антикоагулянтом Ксарелто отменяют, а первую дозу НФГ/НМГ вводят вместо очередной дозы Ксарелто

Гемостазиограмма и коагулограмма

Гемостазиограмма и коагулограмма

1 Марта 2016

Гемостазиограмма и коагулограмма — это исследования, выполняемые с целью оценки системы свертывания крови, назначаются пациентам при заболеваниях и состояниях, сопровождающихся высоким риском тромбозов или кровотечений.     Чаще всего это подготовка к оперативному вмешательству, беременность, заболевания сердечно-сосудистой системы, аутоиммунные болезни, болезни печени, прием некоторых лекарственных препаратов (аспирин, кардиомагнил, курантил, варфарин, гепарин, пероральные контрацептивы) и т.п.

Гемостаз призван поддерживать нормальное аг­регатное состояние крови, это одна из физиологических систем организма, обеспечивающая предупреждение и остановку кровотечения, а также растворение образующихся тромбов.

В нормальных условиях целостность кровеносной системы поддерживается благодаря взаимодействию между компонентами свертывающей системы — сосудистой стенкой, тромбоцитами, плазменными факторами свертывания крови, факторами противосвертывающей системы, такими как физиологические антикоагулянты, и системой фибринолиза.

Нарушение существующего в норме равновесия между свертывающей и противосвертывающей активностью может стать причиной развития как геморрагических, так и тромботических со­стояний и привести к серьезным последствиям, таким, как инфаркт, инсульт, тромбоэмболия.

Кратко процесс тромбообразования можно описать так: при повреждении сосудистой стенки происходит активация тромбоцитов, формируется пристеночный тромб, изменяется активность свертывающей и противосвертывающей системы крови и сосудистой стенки. Результатом этих процессов является активация тромбопластина ткани и крови. Далее под действием тромбопластина из протромбина образуется активный тромбин, под влиянием которого осуществляется превращение фибриногена в фибрин с образованием сгустка. Нити фибрина представляют собой основную массу тромба. В ячейках образованной сети располагаются клетки крови (агрегированные тромбоциты, скопления лейкоцитов и эритроцитов). На заключительном этапе свертывания крови происходит сжатие (ретракция) и уплотнение сгустка, образуется тромб.

В зависимости от пусковых механизмов различают внешний и внутренний пути свертывания крови, такое разделение достаточно условно, поскольку в организме оба процесса тесно взаимосвязаны.

      Тесты, характеризующие состояние системы гемостаза

Агрегация тромбоцитов

Тромбоциты – это клетки крови, способные фиксироваться к поврежденной сосудистой стенке и тем самым являться пусковым механизмом в развитии пристеночного тромба. Тромбоциты также способны агрегировать друг с другом и образовывать первичный тромбоцитарный тромб, который может привести к окклюзии сосуда с возникновением ишемии и некроза.

Оценивается спонтанная агрегация, которая в норме не превышает 3 %, АДФ-индуцированная агрегация – 50-70 %, адреналин-индуцированная агрегация — 40-70%, коллаген-индуцированная агрегация — 50-80%.

Повышение агрегации тромбоцитов может быть при атеросклерозе, сахарном диабете, беременности и пр.

Снижение агрегации тромбоцитов происходит при значительном снижении количества тромбоцитов или заболеваниях с нарушением их функции, а также при приеме некоторых лекарственных препаратов (кардиомагнил, тиклид, аспирин, курантил и др.)

          Протромбиновый индекс (ПТИ) и международное                
                  нормализованное отношение (МНО)

Протромбиновое время — это время образования сгустка фибрина в плазме при добавлении к ней хлорида кальция и тромбопластина, используется для оценки внешнего пути свертывания крови.

Референсные значения протромбинового времени составляют 11,8—15,1 секунды.

Получив показатель протромбинового времени, вычисляют протромбиновый индекс (ПТИ) — отношение времени свертывания контрольной плазмы (плазмы здорового человека) к времени свертывания плазмы пациента. В норме пределы колебания протромбинового индекса равны 87—112 %.

Для получения так называемых «стандартизованных результатов» — результатов, которые могут быть сопоставимы при исследованиях в разных лабораториях, на разном оборудовании и с использованием разных реагентов, используется международное нормализованное отношение (МНО), референсные значения которого в норме находятся в пределах 0,9-1,2.

Увеличение ПТИ и снижение МНО указывает на гиперкоагуляцию (повышение свертываемости) и риск развития тромбозов при различных заболеваниях, а также может отмечаться в последние месяцы беременности и при приеме пероральных контрацептивов.

Снижение ПТИ и увеличение МНО указывает на гипокоагуляцию (снижение свертываемости), может наблюдаться при дефиците некоторых плазменных факторов, приеме антикоагулянтов непрямого действия, таких как варфарин, при заболеваниях печени, дефиците витамина К.

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) — это время, за которое образуется сгусток крови после присоединения к плазме хлорида кальция и специального реагента, этот показатель используется для оценки внутреннего пути свертывания крови. Референсные значения составляют 24—35 секунд.

Укорочение АЧТВ указывает на наличие гиперкоагуляции и может наблюдаться при тромбозах, тромбоэмболии, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, инфекционных заболеваниях, а также при нормально протекающей беременности.

Удлинение АЧТВ может наблюдаться при дефиците некоторых факторов свертывания крови более 30 % от нормы, при лечении гепарином, прадаксой и другими антикоагулянтами, при заболеваниях печени, дефиците витамина К.

Тромбиновое время (ТТ) — время, за которое происходит превращение фибриногена в фибрин, это показатель, характеризующий общий путь свертывания крови. Референсные значения составляют 12,6—16,6 секунд.

Укорочение тромбинового времени свидетельствует о гиперкоагуляции, которая часто связана с повышенным уровнем фибриногена.

Увеличение тромбинового времени может наблюдаться при тяжелом поражении печени или врожденной недостаточности фибриногена, при лечении гепарином, прадаксой или фибринолитическими средствами.

Фибриноген — белок, образующийся в печени и под действием тромбина превращающийся в фибрин, структурную основу тромба. Нормой содержания фибриногена в крови считается 2—4 г/л.

Увеличение фибриногена свидетельствует о повышении свертываемости и риске образования тромбов и отмечается при острых воспалительных и инфекционных заболеваниях, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, после хирургических вмешательств, при беременности, особенно в третьем триместре, после родов.

Уменьшение фибриногена чаще всего связано с тяжелыми заболеваниями печени или врожденной недостаточностью фибриногена.

Растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) образуются при разрушении фибрина, являются как показателями активации свертывающей системы крови, так и активации системы фибринолиза. У здоровых людей содержание РФМК не превышает 4 мг/дл.

Антитромбин III — белок, синтезирующийся в печени, характеризуется наибольшей противосвертывающей активностью. Референсные значения антитромбина III – 86-116%.

Снижение уровня антитромбина III наблюдается при избыточной активации системы свертывания крови и его повышенном расходе, при заболеваниях печени, кровопотерях, ожогах, приеме пероральных контрацептивов.

Система фибринолиза – протеолитическая система плазмы крови, результатом действия которой является разрушение образовавшегося сгустка-тромба и создание условий для нор­мального кровообращения.

В лабораторных условиях исследуется эуглобулиновый фибринолиз (в норме рассасывание сгустка происходит за 150-240 минут) и Хагеман-зависимый фибринолиз (норма составляет 4-12 минут).

Угнетение фибринолиза (удлинение времени растворения сгустка) отмечается при повышенной концентрации фибриногена: при беременности, воспалительных и инфекционных заболеваниях, болезнях сердечно-сосудистой системы.

Активация фибринолиза (укорочение времени фибринолиза) наблюдается при сниженном количестве фибриногена, тяжелых заболеваниях внутренних органов.

С целью оценки различных звеньев гемостаза врач назначает пациенту гемостазиограмму или коагулограмму, которые различаются набором показателей.

Показатели, входящие в коагулограмму: активированное время рекальцификации плазмы (АВР), активированное частичтное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновый индекс (ПТИ), международное нормализованное отношение (МНО), фибриноген и вес фибрина.

Гемостазиограмма включает в себя более широкий набор показателей, то есть все показатели, входящие в коагулограмму, а также определение тромбинового времени, уровня антитромбина III, исследование системы фибринолиза, определение уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) и оценку агрегационной способности тромбоцитов.

Кровь для исследования показателей коагулограммы и гемостазиограммы сдается утром, натощак. Для сдачи крови на гемостазиограмму необходимы сведения об уровне гемоглобина, гематокрита, тромбоцитов, лейкоцитов (на основании общего анализа крови сроком не более 10 дней).

В заключение хочется добавить, что лечение больных с тромбозами и патологическими кровотечения­ми значительно дороже, чем любые лаборатор­ные исследования, поэтому заболевание лучше предотвратить, пройдя своевременное и качественное обследование.

Информация для ЛПУ — Правила назначения компонентов крови

Правила назначения переносчиков газов крови  (эритроцитсодержащих сред)

Правила назначения эритроцитов применяются для пациентов с нормоволемией без продолжающегося кровотечения.

Показания к назначению:

  1. Восполнение объема циркулирующих эритроцитов и поддержание нормальной кислородтранспортной функции крови при острой анемии; 
  2. Восполнение объема циркулирующих эритроцитов и поддержание нормальной кислородтранспортной функции крови для коррекции важнейших симптомов, обусловленных хронической анемией не поддающихся основной патогенетической терапии;
  3. Обменные переливания крови.
Клиническое состояниеЦелевой гематокрит (%)
Нет признаков анемии и сочетанных заболеваний21
Признак анемии или сочетанное заболевание26
Продолжающаяся химиотерапия или лечение острого лейкоза или трансплантация костного мозга26
Дооперационная анемия и ожидаемая потеря крови > 500 мл или беременность26
Признак анемии и сочетанное заболевание29
Острый коронарный синдром (острый инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия)30-33

Расчет потребности эритроцитсодержащих сред:

Переливание одной единицы эритроцитной массы (т.е. количество эритроцитов из одной кроводачи объемом 450 +/- 45 мл.) повышает Hb на 10 г/л, Ht на 3 %.

Критерии эффективности при переливании переносчиков газов крови.

Клинические

  • Уменьшение одышки;
  • Урежение числа сердечных сокращений;
  • Исчезновение бледности коньюктив;
  • Наполнение вен.Лабораторные

Лабораторные

  • Повышение уровня гемоглобина, гематокрита;
  • Увеличение числа циркулирующих эритроцитов;
  • Повышение показателей кислородного транспорта (сатурация и содержания кислорода в артерии).

Правила назначения корректоров плазменно коагуляционного гемостаза (свежезамороженной плазмы)

Показания к назначению:

  • Восполнение объема плазменных факторов гемостаза при остром синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), осложняющем течение шоков различного генеза;
  • Восполнение объема плазменных факторов гемостаза при острой массивной кровопотере (более 30% объема циркулирующей крови) с развитием геморрагического шока и ДВС синдрома;
  • Снижение продукции плазменных факторов свертывания и соответственно, их дефицитом при болезнях печени;
  • Передозировка антикоагулянтов непрямого действия;
  • Проведение терапевтического плазмафереза у больных с тромбоцитопенической пурпурой, тяжелых отравлениях, сепсисе, остром ДВС синдроме и т.д;
  • Коррекция плазменно-коагуляционного гемостаза при коагулопатиях, обусловленных дефицитом плазменных физиологических антикоагулянтов (аутоиммунные заболевания, ДВС-синдроме).
Клиническое состояниеЦелевые значения МНО и АЧТВ

Кровотечение, значительное хирургическое вмешательство или инвазивная процедура

МНО < 1,5; АЧТВ < 45 сек
Срочная инверсия эффекта варфаринаМНО < 1,5

Расчет потребности свежезамороженной плазмы:

Вес тела реципиентаКоличество переливаемых доз СЗП
Менее 50 кг2 дозы
От 50 до 80 кг3 дозы
Более 80 кг4 дозы

 

Критерии эффективности переливания свежезамороженной плазмы:

Клинические

  • Прекращение кровоточивости или кровотечения;

Лабораторные

  • Нормализация  МНО и АЧТВ;
  • Рост количества тромбоцитов и уровня фибриногена;
  • Нормализация времени свертывания крови;

 

Правила назначения корректоров сосудисто тромбоцитарного гемостаза (тромбоцитов)

Показания к назначению:

  • Коррекция сосудисто-тромбоцитарного гемостаза при лучевой и цитостатической терапии.
  • Коррекция сосудисто-тромбоцитарного гемостаза при геморрагическом синдроме, обусловленном недостаточным количеством тромбоцитов (<20*109/л) или нарушением их функциональной способности.
  • Коррекция сосудисто-тромбоцитарного гемостаза при тромбоцитопении потребления (гипокоагуляционная фаза ДВС синдрома, оперативные вмешательства с использованием АИК).
  • Профилактическое переливание тромбоконцентрата пациентам, имеющим высокий риск возникновения кровотечения.
Клиническое состояниеЦелевое количество тромбоцитов (×106/л)
Профилактически пациентам без кровотечения, вмешательств, факторов риска, тромбоцитопатии5 000
Вышеперечисленное в сочетании с тромбоцитопенией вследствие химиотерапии или другого лечения острого лейкоза10 000
Капиллярное кровотечение или малоинвазивная процедура или фактор риска30 000
Вышеперечисленное и дисфункция тромбоцитов или лекарственно-индуцированный дефект тромбоцитов*50 000 или клинический ответ
Активное кровотечение или большая экстракраниальная хирургическая операция50 000
Вышеперечисленное и дисфункция тромбоцитов или лекарственно-индуцированный дефект тромбоцитов*100 000 или клинический ответ
Большая нейрохирургическая операция100 000

* признак дисфункции тромбоцитов – увеличение времени кровотечения по Дьюку более 6 минут

Расчет потребности тромбоцитов:

  •  0,7 — 1,0 х 1011 на каждый литр объема циркулирующей крови реципиента;
  • 0,5 – 0,7 х 1011 тромбоцитов на 10 кг массы тела реципиента;
  • 2,0 –2,5 х 1011тромбоцитов на 1 м2   реципиента.

Критерии эффективности переливания концентрата тромбоцитов:

Клинические

  • Прекращение спонтанной кровоточивости, отсутствие свежих геморрагий на коже и слизистых.

 Лабораторные

  • Прирост числа циркулирующих тромбоцитов через час и 24 часа после переливания;
  • Уменьшение или нормализация времени кровотечения.

Будет ли у меня накаляться цикады? Мифы развенчаны

Автор: Синтия Рози, цифровой мультимедийный журналист / WCMH, Nexstar Media Wire

Размещено: / Обновлено:

КОЛУМБУС, Огайо (WCMH) — нимфы цикады могут быть вкусным источником белка и углеводов, но поможет ли их употребление в пищу?

Доктор Дэвид Шетлар, также известный как «BugDoc Dave» из Университета штата Огайо, ответил на четыре популярных мифа о цикадах.

От еды цикад я поднимусь в кайф?

Вряд ли, сказал Шетлар.

На самом деле, вам нужно съесть около 100 зараженных насекомых, чтобы почувствовать какой-либо эффект от химического вещества амфетамина, вырабатываемого грибами massospora cicadina , которые заражают некоторых из 17-летних цикад в выводке X, насекомых, появляющихся из миллиарды, если не триллионы.

Появление цикад открывает возможности для творчества

«Вы должны помнить, что цикада весит немного меньше грамма, а massospora производит вещества в микрограммах токсичного вещества», — сказал Шетлар.«Вам, вероятно, придется съесть около 100 зараженных цикад, чтобы они оказали какое-либо потенциальное воздействие на среднего человека, который может весить 140–150 фунтов. Если ты крупнее, тебе придется есть еще больше ».

Повредит ли их поедание моему щенку или котенку?

Нет. Цикады питаются соками корней растений в течение 16,5 лет, пока они развиваются. Они не переносят каких-либо известных паразитов или патогенов. По словам Шетлара, гриб massospora cicadina также не причинит вреда животным.

Цикады выводка X поют, гудят и кружат по деревьям в старых лесных районах

Самая большая проблема может заключаться в том, что ваша собака или кошка находят их настолько вкусными, что они наедаются насекомыми и выкидывают на ковер прожеванные цикады, а затем выходят и съедают еще Brood X.

Будет ли у меня аллергия на цикад, если у меня аллергия на моллюсков или креветок?

Моллюски и креветки — очень разные виды, сказал Шетлар. Если у вас аллергия на устриц или моллюсков, у вас редко бывает аллергия на креветок и омаров.Однако, если у вас аллергия на креветок и омаров, которые являются двоюродными братьями цикады, есть вероятность, что у вас может быть аллергия на цикаду. По словам Шетлара, если у вас действительно аллергия, попробуйте перекусить, прежде чем полностью съесть цикад.

Цикады — это саранча?

Хотя английские поселенцы думали, что цикады были саранчой — и называли их в своих трудах — саранчой, — это не так. Саранча — это кузнечики, а не цикады.

«Когда первые британские колонисты переживали периодические появления цикад… будучи хорошими христианами, они думали, что переживают библейский рой саранчи, поэтому они назвали их саранчой», — объяснил Шетлар.«Французские канадцы писали, что считали англичан глупыми, потому что не знали разницы между саранчой и цикадой».

Цикады 2021 года появятся в Колумбусе в апреле, пик — середина июня.

В Англии цикад не водится, поэтому ошибочная идентификация была бы простой ошибкой.

«В западной Америке раньше была западная саранча, но с« укрощением Запада »и вспашкой полей она уничтожила луга, так что у нас больше нет западной перелетной саранчи», — сказал Шетлар.

Закрыть модальное окно

Предложите исправление

Предложите исправление

Почему не съедобные продукты Get Me High?

Съедобные продукты конопли пользуются все большей популярностью. Они предоставляют альтернативный способ насладиться преимуществами каннабиса без курения и вдыхания паров. Съедобные продукты могут быть продуктами или напитками, которые содержат определенное количество каннабиса в каждой порции и включают в себя такие вещи, как жевательные конфеты, леденцы, шоколад, выпечку, мюсли, кофе, настоянную воду и многое другое.

Как и другие формы каннабиса, люди употребляют пищу по разным причинам. В зависимости от используемой каннабиса съедобное может помочь вам расслабиться, облегчить боль или повысить вашу энергию. Однако для некоторых людей съедобные продукты просто не работают.

Как организм обрабатывает съедобные продукты?

Когда дело доходит до еды, организм обрабатывает ее иначе, чем при любой другой форме потребления. Если вы курите или вейпируете травку, вы вдыхаете дым или пар в легкие.Активные соединения, включая THC, затем попадают в кровоток. Когда он попадает в кровоток, он попадает прямо в мозг, а это означает, что вы чувствуете воздействие в считанные секунды.

Продукты питания метаболизируются в организме человека совершенно иначе, чем курение каннабиса. Когда вы едите каннабиноиды, они всасываются через кишечник, затем они должны пройти через печень, прежде чем попасть в кровоток, а затем распространиться по остальному телу.

На съедобное может уйти от 30 минут до 2 часов, прежде чем вы почувствуете эффект.Когда дело доходит до еды, вам нужно быть очень терпеливым. Если прошло хотя бы 3 часа, а вы все еще не чувствуете эффекта, вероятно, вы приняли слишком маленькую дозу.

Edibles — это все о экспериментах; вам нужно найти, какая дозировка идеально подходит для вас. Лучший способ начать экспериментировать — начать медленно и медленно, а затем постепенно увеличивать дозу в течение нескольких вечеров.

Поиск эффективной дозировки

Одна из основных причин, по которой пищевые продукты каннабиса могут не работать для вас, заключается в том, что в той дозировке, которую вы принимаете, просто недостаточно каннабиса.Некоторым людям для достижения желаемого эффекта требуются более высокие дозы, чем другим. Если вы не получаете желаемого эффекта от разовой дозы, попробуйте постепенно увеличивать дозу.

Известно, что каннабис

имеет невероятно изменчивый диапазон эффективных доз — это означает, что некоторые потребители почувствуют эффект от 2,5 мг потребляемого ТГК, некоторые не почувствуют эффекта, пока не достигнут диапазона 25 мг, а некоторые могут принять 250 мг и по-прежнему не почувствовать никакого эффекта.

Из-за большой разницы в дозах, при которых ощущаются эффекты, очень трудно установить базовый уровень для того, какая доза вызовет определенные эффекты.Возможно, у некоторых потребителей очень высокая базовая толерантность к ТГК, поэтому они никогда не принимали достаточно высокую дозу, чтобы достичь своего идеального диапазона эффектов, поэтому они считают, что пищевые продукты вообще не могут на них повлиять.

Как метаболизм влияет на высокий уровень

Уникальный метаболизм человека может многое о нем определить; от размера их тела до воздействия на них наркотиков. При рассмотрении влияния индивидуального метаболизма важно учитывать эффект первого прохождения метаболизма .

Метаболизм первого прохождения — это то, как печень отфильтровывает чужеродные соединения из кровотока, прежде чем кровь начнет циркулировать по всему телу. Как и при стандартном пищеварительном метаболизме, метаболизм первого прохождения может быть сильнее или слабее, чем «нормальный», в зависимости от тела человека.

Вообще говоря, когда съедобное съедобное, большой процент активного ТГК теряется печенью, прежде чем он попадает в мозг и может вызвать эффект, но количество ТГК, которое проходит через этот процесс метаболизма, обычно все еще велико. достаточно, чтобы вызвать заметные психоактивные эффекты.

Однако может случиться так, что у человека настолько сильный метаболизм первого прохождения, что оставшийся ТГК слишком разбавлен, чтобы оказывать заметные психоактивные эффекты, как только он достигает мозга. Для этих потребителей даже чрезвычайно высокие дозы ТГК могут быть отфильтрованы печенью, в результате чего съедобные продукты будут для них практически неэффективными.

Для потребителей с таким опытом сублингвальная абсорбция может быть ответом на длительное пероральное воздействие каннабиса. Когда пища полностью растворяется под языком, а не разжевывается и проглатывается, каннабиноиды проникают через слизистые оболочки и железы рта, проникая в кровоток напрямую, минуя печень и ее метаболические функции.Эффекты от сублингвального употребления обычно более продолжительны, чем от курения, но не так продолжительны, как от съедобных.

Прием пищи натощак

Некоторых съедобные продукты могут что-то почувствовать, но это не тот кайф, на который они надеялись. Вместо того чтобы расслабиться, вы можете почувствовать невероятную тревогу. Одна из основных причин этого может заключаться в том, что вы принимаете пищу натощак.

Хотя для воздействия на ваш организм по-прежнему требуется больше времени, чем от курения или вейпинга, употребление съедобного, в котором больше ничего нет в желудке, может привести к тому, что THC поразит вас быстрее, чем если вы поедите заранее, и вызовет нежелательные эффекты.

Несоответствия в пищевых продуктах

Это одна из самых больших проблем со съедобными продуктами, покупаемыми на черном рынке, и большая причина, по которой новые потребители каннабиса часто опасаются съедобных продуктов — почему влияние еды так непредсказуемо и почему опыт часто не согласуется с одним расход до следующего?

До появления лабораторных испытаний пищевые продукты было невероятно сложно точно дозировать во время производства и потребления, а две отдельные дозы из одного и того же продукта могли давать совершенно разные результаты из-за неравномерного введения компонентов.

Кроме того, незнание исходного материала каннабиса и типа настоя съедобного продукта делает прогнозирование эффектов практически невозможным. К счастью, съедобные компании на легальных государственных рынках каннабиса делают успехи в решении этих проблем.

Самым большим достижением в производстве однородных пищевых продуктов является требование штата о проведении лабораторных испытаний на нескольких этапах производства пищевых продуктов, что значительно упрощает определение общей дозы для готового продукта питания, а также размеров порций для отдельных доз.

Еще один производственный шаг, который производители пищевых продуктов предпринимают для обеспечения повторяемости опыта, связанного с каннабисом, — это использование согласованных, однородных исходных материалов. Компании начинают налаживать отношения с поставщиками каннабиса, которые предоставляют им надежный поток каннабиса стабильного качества для использования в своих продуктах питания.

Многие компании предпочитают проводить инфузии для конкретных штаммов, чтобы добавить еще один уровень единообразия в свой продукт и позволить покупателям оценить тип воздействия, который они испытают от этого съедобного, на основе их чувств к самому штамму.

Наконец, многие производители съедобных начинают уделять пристальное внимание влиянию «эффекта антуража» на ощущения от каннабиса и планируют свои рецептуры с учетом этих взаимодействий.

Если вы не знакомы с «Эффектом антуража», это принцип, согласно которому полная матрица соединений в растении (например, каннабиноиды, терпены, флавоноиды и другие в каннабисе) взаимодействуют друг с другом уникальными способами, создавая различные , нюансированные эффекты при совместном употреблении, чем такое же количество изолированного соединения, такого как THC или CBD, само по себе.

Может вам не подойти

Для некоторых съедобные продукты просто не работают, что бы они ни делали. Точно так же, как некоторые виды обычных лекарств не работают для всех, съедобные продукты каннабиса работают не для всех. Вместо этого вы можете попробовать другой вид каннабиса. Если вы не хотите курить или вейпировать, попробуйте настойку.

Тони Брэкстон — Ты меня возбуждаешь | Релизы

Кат. № Художник Название (формат) Этикетка Кат. № Страна Год
LFPCD-4160 Тони Брэкстон Ты делаешь меня высоким (CD, Сингл, Промо) Продать эту версию
73008-24161-2 Тони Брэкстон Ты Makin Me High (Remix) / Let It Flow (CD, Макси) Продать эту версию
73008-24161-2 Тони Брэкстон Ты Makin Me High (Remix) / Let It Flow (CD, Макси) Продать эту версию
73008-24160-4 Тони Брэкстон Ты заставляешь меня кайфовать / Let It Flow (Касс, Сингл) Продать эту версию
73008-24160-4 Тони Брэкстон Ты заставляешь меня кайфовать / Let It Flow (Касс, Сингл) Продать эту версию
LFDP-4167 Тони Брэкстон Ты макин меня высокий (12 дюймов, промо) Продать эту версию
Высокий-3-В1 Тони Брэкстон Ты макин меня высокий (12 дюймов, одиночный, клубный) Продать эту версию
АСТ-051146, АСТ 051146 Тони Брэкстон подвиг.Безумная кобра Исполнитель: Toni Braxton Feat. Безумная кобра — Ты меня устраиваешь (Dance Hall Mix) (7 дюймов, красный) Продать эту версию
АСТ-051146, АСТ 051146 Тони Брэкстон подвиг.Безумная кобра Исполнитель: Toni Braxton Feat. Безумная кобра — Ты меня устраиваешь (Dance Hall Mix) (7 дюймов, одинарный) Продать эту версию
AST-051146 Тони Брэкстон подвиг.Безумная кобра Исполнитель: Toni Braxton Feat. Безумная кобра — Ты поднимаешь меня высоко (Dancehall Mix) (7 дюймов) Продать эту версию
73008-24161-1 Тони Брэкстон Ты поднимаешь меня (Remix) / Let It Flow (12 дюймов) Продать эту версию
73008-24161-4 Тони Брэкстон Ты поднимаешь меня (Remix) / Let It Flow (Кэсс, Макси) Продать эту версию
LFPCD-4168 Тони Брэкстон Ты делаешь меня высоким (The Remix) (CD, Сингл, Промо) Продать эту версию
ВЫСОКАЯ 3 Тони Брэкстон Ты делаешь меня высоким (The Remixes) (12 дюймов) Продать эту версию
74321395401 Тони Брэкстон Ты делаешь меня высоким (The Remixes) (Ацетат, 12 дюймов, одинарный) Продать эту версию
73008-24160-2 Тони Брэкстон Ты поднимаешь меня высоко / Let It Flow (CD, Сингл) Продать эту версию
LFDP-4191 Тони Брэкстон Ты делаешь меня высоким (12 «, ООО, Промо) Продать эту версию
74321389231 Тони Брэкстон Ты делаешь меня высоким (12 дюймов, макси) Продать эту версию
73008-24160-7 Тони Брэкстон Ты делаешь меня высоким (7 дюймов, одинарный) Продать эту версию
74321 38923 2 Тони Брэкстон Ты делаешь меня высоким (CD, Макси) Продать эту версию
74321 38923 2 Тони Брэкстон Ты делаешь меня высоким (CD, Макси) Продать эту версию
BVCA-8810 Тони Брэкстон Ты делаешь меня высоким (CD, Макси) Продать эту версию
ВП 0128, ВП0128 Тони Брэкстон Ты делаешь меня высоким (CD, Макси, Промо) Продать эту версию
74321 39541 2 Тони Брэкстон Ты делаешь меня высоким (CD, Сингл) Продать эту версию
74321 39540 2 Тони Брэкстон Ты делаешь меня высоким (CD, Сингл) Продать эту версию
74321 38924 2 Тони Брэкстон Ты делаешь меня высоким (CD, Сингл) Продать эту версию
Высокая2 Тони Брэкстон Ты делаешь меня высоким (CD, Сингл, Промо) Продать эту версию
74321 39540 4 Тони Брэкстон Ты делаешь меня высоким (Касс, Сингл) Продать эту версию
АСТ 051146 Тони Брэкстон подвиг.Безумная кобра Исполнитель: Toni Braxton Feat. Безумная кобра — Ты делаешь меня кайфом (Dance Hall Mix) (7 дюймов, RP) Продать эту версию
АСТ 051146 Тони Брэкстон подвиг.Безумная кобра Исполнитель: Toni Braxton Feat. Безумная кобра — Ты делаешь меня кайфом (Dance Hall Mix) (7 дюймов, одинарный) Продать эту версию
21395407JB Тони Брэкстон Ты заставляешь меня кайфовать / пусть течет (7 дюймов, одинарный) Продать эту версию
CDX 1664 Тони Брэкстон Ты делаешь меня высоким (CD, Промо) Продать эту версию
LFDP-4191 Тони Брэкстон Ты поднимаешь меня / ты поднимаешь меня (Salaam Remi Mixes) (12 дюймов, промо) Продать эту версию

Билли Стрингс закрывает ул.Беги Августина с блуждающими «Оседлайте меня» [Аудиозаписи из полной версии]

Билли Стрингс завершил свою трехдневную серию представлений в амфитеатре Св. Августина во Флориде в воскресенье выступлением с участием J.J. «Ride Me High» Кейла как повторяющаяся интермедия. В то время как уик-энд, посвященный веселью на солнце в Сент-Огастине, закончился, это только начало весеннего тура, который увидит различные прямые трансляции и социально отдаленные концерты на юго-востоке.

В то время как в воскресных шоу Strings часто демонстрируют более традиционный сет-лист блюграсса, на воскресном концерте было смешано здоровое сочетание расширенной импровизации. Начав с оригинальной «Hollow Heart» с альбома Home , получившего Грэмми, Strings взял «While Я жду здесь », чтобы совершить короткую поездку. Все стало по-настоящему набирать обороты, когда ансамбль зажег «Страну пирамид», как правило, здоровую импровизационную машину. Хотя некоторые, возможно, были немного встревожены последовавшей, казалось бы, сжатой пробкой, все это было всего лишь частью большого плана.

По теме: Билли Стрингс встречен Небесным знаменем, громовые аплодисменты на открытии весеннего тура в Сент-Огастине [Фото / видео]

Перейдя в «Ride Me High», Стрингс начал цикл, который будет продолжаться на протяжении всего шоу, когда он взял песню — также одобренную Wide spread Panic — по неровной и шумной дороге. Вскоре, однако, пришло время вернуться к «Стране пирамид» и вернуться к тому месту, где остановилась предыдущая импровизация. Тем не менее, как и Michael Corleone в The Godfather III , как раз когда аудитория подумала, что они вышли из «Ride Me High», Билли вернул их, повторив песню, превратив ее в двухэтажную «Pyramid Country». »> По’бой бутерброд« Ride Me High ».

Затем все стало немного успокаиваться, когда Стрингс и компания вошли в более традиционную воскресную программу. Вместе с «Love Like Me», «Running», «Show Me The Door» и «Tipper» зрители смогли перевести дыхание и расслабиться, хотя бы на мгновение. Первый сет наконец-то блестяще завершился расширенным пробегом по «Fire Line».

В то время как грозовые тучи обрушились на Флориду дождем в субботу и даже бросили тень подозрения на осадки в пятницу, Стрингс дождался воскресного шоу, чтобы представить серию The String Cheese Incident «Черные облака».Начав второй сет с надежной машины для джема, Strings еще раз доказал проверенную временем поговорку «никогда не пропускай воскресное шоу». Контроль темпа для третьей ночи снова вернулся к более расслабленному, поскольку традиционные рассказы «Лидеры», «Этот старый мир», «Ледяные мосты» и «Любовь хорошей женщины» убаюкивали толпу комфорт и безопасность.

Тем не менее, начали появляться грядущие события, когда «Doin’ My Time »смогла немного размять ноги. После парочки передышек в «Air Mail Special» и «She Makes My Love Come Rolling Down» настало время снова бросить курить с «Meet Me At The Creek».Еще один надежный инструмент для джема, это, без сомнения, стало шоком, когда песня ограничилась лишь короткой импровизацией — но снова Стрингс кое-что запланировал, когда он повторил «Ride Me High» еще раз, чтобы довести толпу до безумия, прежде чем привести «Meet Me At The Creek» еще раз, чтобы закрыть кадр. Вернувшись на сцену, поблагодарив фанатов и получив заслуженное «черт возьми», Strings завершили уик-энд с песней «Hold The Woodpile Down».

Полный список предстоящих весенних концертов Билли Стрингса можно найти здесь.

Слушайте аудио-шоу в Амфитеатре Св. Августина 21 марта 21 марта, любезно предоставлено Taper Z-Man.

Билли Стрингс — Амфитеатр Сент-Огастин — Сент-Огастин, Флорида — 21.03.21

Сетлист: Билли Стрингс | Амфитеатр Святого Августина | Сент-Огастин, Флорида | 21.03.21

Набор 1: Полое сердце, пока я жду здесь> Страна пирамид> Оседлайте меня> Округ пирамид> Оседлайте меня, любите, как я, Бегите, покажите мне дверь, Самосвал, Линия огня

Набор 2: Черные облака, Лидеры, Этот Старый Свет, Ледяные мосты, Любовь хорошей женщины, Делай свое время, Специальная авиапочта, Она заставляет мою любовь катиться вниз, Встреть меня у ручья> Оседлайте меня> Встретимся У ручья

Encore: Удерживайте поленницу

Harrison — Get Me High Текст песни

In the acid rain Ты идешь в воду, снова исчезаешь Без тебя сейчас холоднее

Когда я трезв (Я не люблю тебя) Разбился, как самолеты В этом урагане нет выживших Твои глаза говорят мне, что ты это имеешь в виду я чувствую это (Я не люблю тебя) Ты сказал мне, что я тебя не люблю Не так, как раньше Я не люблю тебя Должен дать тебе знать, должен отпустить тебя Я не люблю тебя Не так, как раньше Я не люблю тебя Ты знаешь что Я не могу смотреть в твои глаза Ты просто не получаешь меня кайфом Я не могу смотреть в твои глаза Сегодня будет дождь Я не могу смотреть в твои глаза Ты просто не получаешь меня кайфом Я не могу смотреть в твои глаза Не могу остановить бурю снаружи Я не могу смотреть в твои глаза Ты просто не получаешь меня кайфом Я не могу смотреть в твои глаза Сегодня будет дождь Я не могу смотреть в твои глаза Ты просто не получаешь меня высоко Я не могу смотреть в твои глаза Не могу остановить бурю снаружи Убери все это Пожалуйста, дай мне что-нибудь Хочу не чувствовать боли Вы не хотите это чувствовать Остановить кровотечение (Я не люблю тебя) Ты сказал мне, что я тебя не люблю Не так, как раньше Я не люблю тебя Должен дать тебе знать, должен отпустить тебя Я не люблю тебя Не так, как раньше Я не люблю тебя Ты знаешь что Я не могу смотреть в твои глаза Ты просто не получаешь меня кайфом Я не могу смотреть в твои глаза Сегодня будет дождь Я не могу смотреть в твои глаза Ты просто не получаешь меня кайфом Я не могу смотреть в твои глаза Не могу остановить бурю снаружи Я не люблю тебя Не так, как раньше Я не люблю тебя Должен дать тебе знать, должен отпустить тебя Я не люблю тебя Не так, как раньше Я не люблю тебя Ты знаешь что Я не могу смотреть в твои глаза Ты просто не получаешь меня кайфом Я не могу смотреть в твои глаза Сегодня будет дождь Я не могу смотреть в твои глаза Ты просто не получаешь меня кайфом Я не могу смотреть в твои глаза Не могу остановить бурю снаружи Я не могу смотреть в твои глаза Ты просто не получаешь меня кайфом Я не могу смотреть в твои глаза Сегодня будет дождь Я не могу смотреть в твои глаза Ты просто не получаешь меня кайфом Я не могу смотреть в твои глаза Невозможно остановить шторм возле

Мэдисонская средняя школа

Школьный административный округ штата Мэн No.59

205 Main Street, Madison, ME 04950

Тел. {207} 696-3323 Факс {207} 696-5631

10 июня 2021 г.

Уважаемый родитель / опекун:

Педагоги штата Мэн пытаются найти наиболее эффективные способы использования последнего фонда Американского плана спасения для восстановления знаний, утраченных в результате пандемии COVID-19. Школьный совет MSAD59 провел два семинара (17 мая и 9 июня) для обсуждения рекомендаций административной группы с участием общественности по использованию этих средств.. К сожалению, посещаемость этих собраний была низкой, и те немногие, кто посетил среду (9 июня), указали, что для двух рекомендаций требовалось больше участия родителей.

Двадцать процентов гранта должны быть специально направлены на потерю знаний, и эти две конкретные рекомендации потребуют перехода определенных классов из существующих зданий, чтобы создать дополнительные места для уменьшения размеров классов. Обе эти рекомендации перечислены ниже и будут включены в повестку дня школьного совета от 14 июня 2021 года.Встреча состоится в 18:00 в кафетерии средней школы Мэдисона. МЫ приглашаем вас принять участие.

  • Перевести Pre-K из начальной школы Мэдисона в отдельное здание к 2022-2023 учебному году. Это даст MES дополнительные классы и возможность для программы Pre-K расширить и принять больше детей.

  • Переместить 8 -й класс в Мемориальную среднюю школу района Мэдисон, начиная с 2021-2022 учебного года.Это дало бы дополнительное пространство в MJHS для уменьшения размеров классов для более практического обучения и позволило бы 8 классам -го иметь больше предложений на постоянной основе, а не в качестве исследовательской — Промышленное искусство, Иностранный язык, Здоровье, Искусство, Физическое воспитание, алгебра I — это лишь некоторые из них.

Обычный протокол заключается в том, что рекомендации должны быть представлены комитету по грантам, состоящему из трех членов правления, бизнес-менеджера и администратора, для рассмотрения или отклонения для включения в заявку на грант.

Leave a Reply

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *