Мно высокий: Коагулограмма № 2 (протромбин (по Квику), МНО, фибриноген)

Содержание

Тактика ведения больных, которым требуется коррекция антикоагулянтного действия варфарина

КПК — концентрат протромбинового комплекса

МНО — международное нормализованное отношение

У больных, принимающих варфарин, уровень международного нормализованного отношения (МНО) довольно часто превышает верхнюю границу терапевтического диапазона (т.е. становится более 3,0). Независимо от возможности установления причин такого повышения уровня МНО, больного следует опросить и обследовать с целью исключения кровотечения. В отсутствие клинических проявлений у больных с МНО более 5,0 необходимо пропустить прием, по крайней мере, одной дозы варфарина, а также продолжить тщательное наблюдение за ними. У таких больных МНО быстрее вернется к терапевтическому диапазону, если они не только прекратят применение варфарина, но и примут низкую дозу витамина К [1]. В таких ситуациях нередко учитывают возможность приема низкой дозы витамина К, поскольку увеличение МНО может беспокоить как больного, так и лечащего врача. Однако имеются неопределенные данные о том, насколько высок риск развития тяжелых кровотечений в таких случаях в ранние сроки после увеличения МНО. В ходе выполнения одного обсервационного когортного исследования с участием 1104 больных, применявших варфарин, у которых в отсутствие клинических проявлений кровотечения отмечалось однократное увеличение МНО до уровня, соответствующего диапазону от 5,0 до 9,0 (у 90% больных единственным вмешательством было прекращение приема варфарина), лишь у 0,96% больных в течение 30 дней наблюдения развилось тяжелое кровотечение [2]. В то же время результаты более раннего обсервационного исследования с участием 114 больных, принимающих варфарин, у которых в отсутствие клинических проявлений кровотечения отмечалось увеличение МНО более 6,0 и витамин К не применялся, свидетельствовали о развитии тяжелых кровотечений у 5 больных (4,4% при 95% ДИ от 1,4 до 9,9%) в течение 14 дней наблюдения [3]. С целью преодоления такой неопределенности мнений о частоте развития кровотечений в подобных случаях было выполнено РКИ, включавшее 355 больных, у которых в отсутствие кровотечения отмечалось увеличение МНО более 5,0 и менее 9,0. Больных распределяли в группу приема витамина К по 1,25 мг/сут или плацебо. Несмотря на то что в группе приема витамина К по сравнению с группой плацебо отмечалась более быстрая коррекция МНО, частота развития тяжелых кровотечений была низкой в обеих группах: в течение 7 дней не отмечено таких кровотечений ни в одной из групп, а в течение 90 дней при использовании витамина К и плацебо частота развития тяжелых кровотечений достигала 2,5 и 1,1% соотв. (p=0,22) [1]. На основании полученных результатов было высказано предположение о том, что применение низкой дозы витамина К при увеличении МНО более 5,0 и менее 9,0 в отсутствие клинических проявлений кровотечения у больных, принимающих варфарин, обеспечит более быстрое уменьшение МНО (и, возможно, позволит в более ранние сроки возобновить прием антикоагулянта), но не приведет к снижению риска развития тяжелого кровотечения. Более пожилой возраст, наличие декомпенсированной сердечной недостаточности, низкая недельная доза варфарина, злокачественное новообразование в активной фазе считаются прогностическими факторами замедленного уменьшения МНО [4]. У больных с такими характеристиками можно предполагать наибольшие преимущества более быстрой коррекции МНО в связи с наличием у них более высокого риска развития кровотечений [5].

У большинства больных при увеличении МНО более 4,0 в отсутствие кровотечений прием витамина К (в дозе от 1,0 до 2,5 мг) приводил к снижению МНО до 1,8—4,0 в течение 24 ч [6]. Внутривенное введение витамина К по сравнению с его приемом позволяет быстрее снизить МНО, но через 24 ч степень коррекции МНО при внутривенном введении и приеме становится сходной[7]. Витамин К не следует вводить подкожно, поскольку при таком пути введения он менее эффективен, чем при приеме внутрь или внутривенномм введении; через 24 ч после подкожного введения низкой дозы витамина К менее чем у 50% больных МНО достигает диапазона от 1,8 до 4,0 [6, 8]. Эксперты предлагают два варианта приема витамина К: от ¼ до ½ таблетки, содержащей 5 мг витамина К или добавление от 1 до 2 мг препарата для внутривенного введения в чашку с апельсиновым соком. Имеются достаточно обоснованные доказательства эффективности применения каждого из таких подходов для коррекции МНО [1, 9].

При необходимости выполнения относительно срочного хирургического вмешательства (в течение 24—36 ч) прием низкой дозы витамина К за сутки до вмешательства часто позволяет достичь достаточной коррекции МНО для того, чтобы избежать переливания крови. В ходе выполнения исследования, включавшего две параллельные когорты больных, которым предстояло хирургическое лечение, все больные за 5 дней до хирургического вмешательства прекращали прием варфарина. Больные, у которых МНО находилось в диапазоне от 1,4 до 1,9 за сутки до предполагаемого вмешательства, принимали 1 мг витамина К. В этой когорте, включавшей 43 больных, у 39 (90,7%) на следующий день МНО было менее 1,5. После выполнения вмешательства не было проблем, связанных с возобновлением приема варфарина [10]. Сходными оказались и результаты обследования принимавших антикоагулянты больных, у которых предполагалось прекращение применения варфарина. Прием 1 мг витамина К в день прекращения приема варфарина через 24 ч сопровождался достижением уровня МНО менее 1,4 у 10 из 15 больных [11]. Например, если больному, принимающему варфарин, на следующий день предполагается выполнение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, то для обеспечения безопасности вмешательства необходимо, чтобы больной как можно раньше принял 1,0—2,5 мг витамина К; причем следует учитывать возможность переливания свежезамороженной плазмы в ходе выполнения вмешательства только в отсутствие коррекции МНО. Необходимо, однако, отметить, что прием низкой дозы витамина К не заменяет необходимость тщательного наблюдения за больным в период выполнения операции. В ходе выполнения небольшого исследования было установлено, что прием низкой дозы витамина К в середине дня накануне операции не обеспечивает достаточную коррекцию МНО более чем у 60% больных, которые прекратили прием антагонистов витамина К за 2 дня до предполагаемого планового хирургического вмешательства. Большинство таких больных применяли флуиндион или ауенокумарол (антагонисты витамина К, которые недоступны в США) [5].

В клинических практических рекомендациях Американской коллегии специалистов по лечению заболеваний органов грудной полости указывается, что у больных с МНО более 9,0 в отсутствие клинически значимого кровотечения рекомендуется прекращение терапии варфарином и прием относительно высокой дозы витамина К (от 2,5 до 5,0 мг) с целью предполагаемого существенного уменьшения МНО в течение 24—48 ч. Причем врачам в таких случаях следует более часто определять МНО, при необходимости дополнительно применять витамин К, а при возвращении МНО в терапевтический диапазон возобновить прием варфарина с соответствующим подбором его дозы [12]. Следует отметить, что такие рекомендации основаны на доказательствах среднего качества: результаты нескольких исследований свидетельствовали о том, что у большинства больных с очень выраженным увеличением МНО (например, более 10) МНО возвращается в безопасный диапазон значений в течение 24 ч после приема варфарина по 2—5 мг [13, 14]. Несмотря на то что некоторые врачи опасаются чрезмерного уменьшения действия антикоагулянтов у больных с имплантированными клапанными протезами, у которых имеется высоких риск развития тромботических осложнений, результаты небольшого исследования позволяют предположить, что применение низких доз витамина К возможно и у таких больных и не сопровождается высоким риском чрезмерного снижения МНО [15]. Кроме того, следует отметить очень низкую частоту тромботических осложнений в ходе выполненения исследований по оценке эффективности приема низких доз витамина К. Эксперты считают, что все больные с МНО более 10, но в отсутствие кровотечения, должны принимать 2,5—5,0 мг витамина К. МНО следует определять через 24—48 ч после приема витамина К для решения вопроса о необходимости дополнительной терапии. При наличии признаков кровотечения больной должен быть срочно госпитализирован для тщательного наблюдения и решения вопроса о необходимости переливания крови. Около 10% больных, у которых развилось кровотечение, умирают в течение 30 дней. Наиболее высокая смертность от кровотечений, связанных с приемом варфарина, отмечается при развитии внутричерепных кровоизлияний (смертность при таких кровотечениях достигает 50%), но развитие тяжелых желудочно-кишечных кровотечений также представляет опасность [16, 17]. Несмотря на отсутствие доказательств высокого качества, которые подтверждали бы преимущества быстрой нормализации МНО, следует пытаться как можно быстрее уменьшить выраженность коагулопатии. Внутривенное введение витамина К в таких случаях необходимо (для обеспечения синтеза новых белков, участвующих в свертывании крови), но недостаточно. Внутривенное введение 5—10 мг витамина К обеспечит нормализацию МНО, но для достижения полного эффекта необходимо 24 ч [18]. До развития такого эффекта следует активно замещать факторы свертывания. Свежезамороженная плазма относится к широко доступным препаратам и используется у многих больных с коагулопатией, обусловленной применением варфарина. К сожалению, введение каждых 250 мл плазмы приводит лишь к небольшому увеличению активности белков, участвующих в свертывании крови. Таким образом, у больного с тяжелой коагулопатией может потребоваться более 1500 мл свежезамороженной плазмы для существенного увеличения концентрации факторов свертывания, особенно в случае продолжающегося кровотечения и сохраняющейся потери таких факторов. В отличие от применения свежезамороженной плазмы, введение концентрата протромбинового комплекса (КПК) на единицу объема обеспечивает поступление в организм намного большего количества свертывающих белков, образование которых зависит от действия витамина К. Доказательства среднего качества позволяют предположить, что введение КПК, содержащего существенные количества 4 факторов свертывания (II, VII, IX и X факторов), обусловливает быстрое уменьшение антикоагулянтного действия варфарина [19]. Введение КПК, содержащего 3 фактора свертывания (как с включением небольших количеств VII фактора, так и в его отсутствие), основным показанием к применению которого считается дефицит фактора IX, также может быть полезно для уменьшения действия варфарина. Следует, однако, отметить, что результаты одного исследования свидетельствовали о неэффективности применения КПК, содержащего 3 фактора свертывания, для нормализации МНО в отсутствие сопутствующего введения плазмы [20], но в ходе выполнения другого исследования такие данные не подтвердились [21]. Несмотря на то что риск развития тромбоза после применения КПК точно неизвестен, результаты недавно выполненного мета-анализа 27 исследований позволяют предположить, что такая частота составляет примерно 1,8% [22]. Такая частота может показаться высокой, однако следует учитывать, что КПК применяют только у больных с тяжелыми угрожающими жизни кровотечениями (в таких случаях риск смерти превышает 1,8%), а также что у всех больных, принимающих варфарин, имеется более высокий риск развития тромбозов по сравнению с больными, у которых нет показаний к приему варфарина, а, следовательно, и риск развития тромбозов после применения КПК у них тоже будет высоким. У больных с тяжелыми кровотечениями, связанными с приемом варфарина, в отсутствие официальных показаний применялся также рекомбинантный фактор VIIa, но результаты исследования с использованием экспериментальной модели кровотечения позволяют предположить, что коррекция МНО за счет применения рекомбинантного фактора VIIa может не сопровождаться эффективным восстановлением нормальной свертываемости крови [23]. В двух серия случаев при применении рекомбинантного фактора VIIa у больных с внутримозговым кровоизлиянием частота развития тромбоэмболий достигала 10% и более [24, 25].

Что такое МНО и зачем его нужно определять?

Протромбиновое время (ПВ) и его производные протромбиновый индекс (ПТИ) и международное нормализованное отношение (МНО, INR) — лабораторные показатели, определяемые для оценки внешнего пути свёртывания крови. Используются при оценке системы гемостаза в целом, эффективности терапии варфарином, степени нарушения печеночной функции (синтеза факторов коагуляции), степени насыщения витамином К. ПВ позволяет оценить активность факторов свертывания I, II, V, VII и X. Зачастую определяется вместе с показателем активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), которое оценивает внутренний путь свертывания крови.

Международное нормализованное отношение (МНО, INR)
Показатель, рассчитывающийся при определении протромбинового времени (ПВ). МНО введено для единообразия в оценке влияния антикоагулянтов на протромбиновое время и назначении доз антикоагулянтов. Определение МНО гарантирует возможность сравнения результатов при определении ПВ, обеспечивая точный контроль терапии непрямыми антикоагулянтами. Для диагностики нарушений свертывания крови используют показатель ПВ, выражающийся в секундах. В тех случаях, когда определение ПВ применяют для оценки проведения лечения варфарином, используется показатель МНО — международное нормализованное отношение (INR — International Normalized Ratio). Этот показатель позволяет выразить результаты ПВ с учетом использования в различных лабораториях коммерческих препаратов тромбопластина, используемого в определении ПВ. Такой подход гарантирует возможность сравнения результатов полученных в разных лабораториях и проводить более точный контроль при лечении антикоагулянтами непрямого действия. МНО вычисляется при делении ПВ пациента на значение нормального ПВ (т.е вычисляют протромбиновое отношение — ПО), далее результат возводится в степень, показатель которой равен международному индексу чувствительности тромбопластина — МИЧ (ISI или МИЧ — международный индекс чувствительности, указывается в паспорте набора): МНО = (ПВ пациента/среднее нормальное ПВ) ISI(МИЧ) или МНО = ПО МИЧ 

Нормальные значения
Нормальный показатель протромбинового времени — 11-16 секунд, для МНО — 0,8-1,3. При терапии пероральными антикоагулянтами (варфарином) требуется более высокий целевой уровень МНО — обычно в диапазоне 2-3

Основные показания к применению
Мониторинг при антикоагулянтной терапии у лиц с риском образования тромбов — лечение антикоагулянтами непрямого действия –варфарином ( Варфарин Никомед, Варфарекс ), аценокумаролом ( Синкумар ) и другими аналогами. Пациентам, принимающим непрямые антикоагулянты, рекомендуется проводить определение МНО каждые 2-3 недели.

Интерпретация анализа
Протромбиновое время — это время образования сгустка после добавления в плазму тканевого фактора. Данный показатель позволяет оценить внешний и общий пути свертывания крови. Скорость коагуляции крови по внешнему пути сильно зависит от концентрации VII фактора свертывания крови. VII фактор — белок с короткой продолжительностью жизни, для его синтеза необходим витамин К. ПВ может быть удлинено в результате дефицита витамина К, возникающего при применении варфарина (желательный клинический эффект), при синдроме мальадсобции, при недостаточной бактериальной колонизации кишечника (например у новорожденных). Кроме того недостаточная концентрация VII фактора может наблюдаться при заболеваниях печени (нарушение синтеза), или повышенном потреблении фактора (ДВС-синдром), что также удлиняет ПВ. При МНО выше 5,0 — наблюдается высокий риск кровотечения, при МНО ниже 0,5 — высокий риск тромбообразования. Нормальные значения МНО у здоровых индивидуумов от 0,8 до 1,3. При терапии варфарином — целевой уровень МНО 2,0-3,0, хотя в отдельных случаях, например при наличии искусственного механического клапана сердца, в периоперационный период может потребоваться более высокий целевой уровень МНО.

Возможные причины увеличения МНО:  

  • дефицит факторов протромбинового комплекса;
  • длительное лечение непрямыми антикоагулянтами;
  • заболевания печени;
  • энтеропатии, приводящие к дефициту витамина К;
  • амилоидоз;
  • нефротический синдром;
  • острый и хронический лейкоз.

Уменьшение МНО происходит при:

  • физиологически происходит в последние месяцы беременности;
  • при тромбоэмболических состояниях;
  • при полицетемии;
  • приеме некоторых лекарственных веществ (кортикостероиды пероральные контрацептивы, барбитураты, меркаптопурин).

Рекомендуемые значения МНО при различных заболеваниях:

  • Профилактика тромбозов глубоких вен постоперационная: МНО = 2,0 – 3,0
  • Профилактика при заболевании клапанов: МНО = 2,0 – 3,0
  • Инфаркт миокарда (профилактика венозной тромбоэмболии):
    МНО = 2,0 – 3,0; по другим данным при инфаркте миокарда МНО = 3 – 4,5
  • Лечение эмболии сосудов легких: МНО = 2,0 – 3,0
  • Лечение венозного тромбоза: МНО = 2,0 – 3,0
  • Лечение артериальной тромбоэмболии, рецидивирующей системной эмболии: МНО= 3,0 – 4,0
  • Профилактика после вставления механических клапанных протезов: МНО = 3,0 – 4,5
  • Профилактика пристеночных тромбозов при мерцательной аритмии: МНО = 1,5 – 2

 

ДЛЯ ТОГО, ЧТОБЫ ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ К СПЕЦИАЛИСТУ НАШЕГО МЕДИЦИНСКОГО ЦЕНТРА
НАЖМИТЕ ПОЖАЛУЙСТА СЮДА

 

МНО крови: измерение, расшифровка, нормы

У мно­гих на слу­ху пока­за­тель МНО кро­ви. Что он озна­ча­ет? Поче­му вра­чи уде­ля­ют ему так мно­го вни­ма­ния? Насколь­ко важ­но опре­де­ле­ние МНО кро­ви в меди­цин­ской прак­ти­ке? Об этом читай­те в нашей статье.

Что такое МНО крови?

Аббре­ви­а­ту­ра МНО кро­ви озна­ча­ет меж­ду­на­род­ное нор­ма­ли­зо­ван­ное отно­ше­ние. Одна­ко для чело­ве­ка, не зани­ма­ю­ще­го­ся меди­ци­ной, это пустой звук. Что­бы понять суть МНО кро­ви и его роль в орга­низ­ме, нуж­но про­ве­сти неболь­шой экс­курс в физио­ло­гию систе­мы кровообращения.

Жид­кое состо­я­ние кро­ви в теле чело­ве­ка обес­пе­чи­ва­ет­ся сла­жен­ной рабо­той свёр­ты­ва­ю­щей и про­ти­во­свёр­ты­ва­ю­щей систем. Теку­честь – важ­ное свой­ство кро­ви  –  обес­пе­чи­ва­ет­ся про­ти­во­свёр­ты­ва­ю­щей систе­мой, а при кро­во­те­че­нии акту­аль­ность при­об­ре­та­ет свёр­ты­ва­ю­щая спо­соб­ность. При нару­шен­ной рабо­те этих систем у чело­ве­ка наблю­да­ет­ся повы­шен­ная кро­во­то­чи­вость (напри­мер, посто­ян­ная кро­во­то­чи­вость дёсен при чист­ке зубов, частые носо­вые кро­во­те­че­ния) или склон­ность к тром­бо­ора­зо­ва­нию – обра­зо­ва­нию сгуст­ков кро­ви, кото­рые могут «прой­ти» по сосу­дам боль­ше­го диа­мет­ра, а «застрять» в сосу­дах мень­ше­го диа­мет­ра. Опас­но, когда они попа­да­ют в сосу­ды серд­ца и голов­но­го моз­га, пото­му что в этих слу­ча­ях они при­во­дят к инфарк­там и инсуль­там и, как след­ствие, к инвалидности.

В нор­ме здо­ро­вый чело­век нахо­дит­ся в состо­я­нии неболь­шой гипер­ко­а­гу­ля­ции, т.е. в здо­ро­вом теле наблю­да­ет­ся слег­ка повы­шен­ная рабо­та свёр­ты­ва­ю­щей систе­мы. Одна­ко при отсут­ствии забо­ле­ва­ний эта осо­бен­ность не при­во­дит к ост­рым сосу­ди­стым ката­стро­фам (инфарк­там и инсуль­там). При нали­чии же неко­то­рых болез­ней (и в первую оче­редь весь­ма рас­про­стра­нен­ной фиб­рил­ля­ции пред­сер­дий) рез­ко повы­ша­ет­ся и без того име­ю­ща­я­ся склон­ность к тром­бо­об­ра­зо­ва­нию. Вра­чи дав­но заме­ти­ли эту осо­бен­ность, поэто­му при нали­чии у чело­ве­ка забо­ле­ва­ний, сопро­вож­да­ю­щих­ся уси­ле­ни­ем тром­бо­об­ра­зо­ва­ния, они назна­ча­ют с целью про­фи­лак­ти­ки инфарк­тов и инсуль­тов антит­ром­бо­ти­че­скую тера­пию (анти­ко­а­гу­лян­ты и антиа­гре­ган­ты). Хочу сде­лать акцент на том, что эти пре­па­ра­ты назна­ча­ют­ся стро­го вра­чом, посколь­ку при само­сто­я­тель­ном и бес­кон­троль­ном лече­нии ими могут быть серьез­ные жиз­не­угро­жа­ю­щие послед­ствия. Серьез­ность дей­ствия этих лекарств тес­но свя­за­на с поня­ти­ем МНО крови.

Посколь­ку антит­ром­бо­ти­че­ские лекар­ствен­ные пре­па­ра­ты, пре­пят­ствуя тром­бо­об­ра­зо­ва­нию, раз­жи­жа­ют кровь, крайне важ­но кон­тро­ли­ро­вать пока­за­те­ли кро­ви, отра­жа­ю­щие, «насколь­ко» жид­кая кровь. Основ­ным таким пока­за­те­лем явля­ет­ся МНО кро­ви. Широ­ко исполь­зу­е­мые пока­за­те­ли ПТВ (про­тром­би­но­вое вре­мя) и ПТИ (про­тром­би­но­вый индекс) поти­хонь­ку отхо­дят на зад­ний план, пото­му что мето­ди­ка опре­де­ле­ния этих пока­за­те­лей под­ра­зу­ме­ва­ет исполь­зо­ва­ние каж­дой кон­крет­ной лабо­ра­то­ри­ей сво­е­го реак­ти­ва с инди­ви­ду­аль­ной чув­стви­тель­но­стью. Поэто­му резуль­та­ты могут силь­но отли­чать­ся в раз­ных лабо­ра­то­ри­ях. Пока­за­тель АЧТВ (акти­ви­ро­ван­ное частич­ное тром­бо­пла­сти­но­вое вре­мя) опре­де­ля­ет­ся при лече­нии гепа­ри­ном (стро­го в ста­ци­о­нар­ных усло­ви­ях). Пока­за­тель МНО кро­ви был вве­ден в меди­цин­скую прак­ти­ку, что­бы как-то стан­дар­ти­зи­ро­вать пока­за­те­ли свер­ты­ва­ю­щей систе­мы кро­ви. Неда­ром аббре­ви­а­ту­ра МНО кро­ви рас­шиф­ро­вы­ва­ет­ся как меж­ду­на­род­ное нор­ма­ли­зо­ван­ное отношение.

Наи­бо­лее частым антит­ром­бо­ти­че­ским пре­па­ра­том, назна­ча­е­мым вра­ча­ми, явля­ет­ся вар­фа­рин. Это хоро­шо изу­чен­ное лекар­ство с обшир­ной дока­за­тель­ной базой. Но имен­но при исполь­зо­ва­нии вар­фа­ри­на так важ­но опре­де­лять МНО кро­ви. Диа­па­зон нор­маль­ных зна­че­ний МНО кро­ви при лече­нии вар­фа­ри­ном состав­ля­ет 2,0–3,0. Если МНО кро­ви мень­ше 2,0, то повы­ша­ет­ся риск воз­ник­но­ве­ния ише­ми­че­ско­го инсуль­та, если же МНО кро­ви боль­ше 3,0 – рас­тёт риск кро­во­из­ли­я­ния в мозг. На гра­фи­ке ниже нагляд­но изоб­ра­же­но, в каких пре­де­лах зна­че­ния МНО кро­ви рис­ки опас­ных ослож­не­ний мини­маль­ны (так назы­ва­е­мое «тера­пев­ти­че­ское окно»). 

К сло­ву, у чело­ве­ка, не при­ме­ня­ю­ще­го вар­фа­рин, зна­че­ние МНО кро­ви колеб­лет­ся в пре­де­лах 0,85–1,35.

Где мож­но изме­рить МНО крови?

Суще­ству­ет 3 основ­ных спо­со­ба изме­ре­ния МНО кро­ви. Пер­вый: вы иде­те в поли­кли­ни­ку к участ­ко­во­му тера­пев­ту, кото­рый после необ­хо­ди­мо­го осмот­ра назна­ча­ет вам ана­лиз кро­ви, кото­рый вы сда­ё­те либо в этой же поли­кли­ни­ке бес­плат­но, либо в част­ной лабо­ра­то­рии за свой счёт (это зави­сит от воз­мож­но­стей вашей поли­кли­ни­ки). Вто­рой спо­соб почти такой же, толь­ко раз­ни­ца в том, что иссле­до­ва­ние МНО кро­ви вам дела­ет тера­певт в сво­ем каби­не­те (при усло­вии, что у него есть соот­вет­ству­ю­щее обо­ру­до­ва­ние для про­ве­де­ния дан­но­го ана­ли­за). Тре­тий спо­соб: при­об­ре­сти само­му неболь­шой пор­та­тив­ный аппа­рат для иссле­до­ва­ния МНО кро­ви. Конеч­но, это устрой­ство не из дешё­вых, но с ним вы буде­те уве­ре­ны в сво­ей без­опас­но­сти каж­дый день, тем более что лече­ние вар­фа­ри­ном, как пра­ви­ло, очень дли­тель­ное, а в неко­то­рых слу­ча­ях и пожиз­нен­ное. Поэто­му вы при­об­ре­та­е­те этот аппа­рат для дли­тель­но­го поль­зо­ва­ния, делая огром­ный вклад в своё здо­ро­вье и каче­ство жизни.

Важ­но пом­нить, что вар­фа­рин, как и любое лекар­ство, может всту­пать во вза­и­мо­дей­ствие с дру­ги­ми пре­па­ра­та­ми и веще­ства­ми, изме­няя свою актив­ность. Это важ­но учи­ты­вать, так как в этом слу­чае необ­хо­ди­мо кор­рек­ция дозы, что­бы под­дер­жи­вать пока­за­тель МНО кро­ви в пре­де­лах 2,0–3,0. Ниже пред­став­ле­на таб­ли­ца вза­и­мо­дей­ствий варфарина.

Спектр лекар­ствен­ных и пище­вых вза­и­мо­дей­ствий варфарина*

Пре­па­ра­ты, повы­ша­ю­щие актив­ность варфарина Пре­па­ра­ты, сни­жа­ю­щие актив­ность варфарина  Пище­вые ограничения 
Ами­о­да­рон, ана­бо­ли­че­ские сте­ро­и­ды, анта­бус, аце­та­ми­но­фен, бис­пеп­тол, вак­ци­на грип­па, изо­ни­а­зид, лова­ста­тин, мет­ро­ни­да­зол, мико­на­зол, нор­флок­са­цин, НПВП, оме­пра­зол, офлок­са­цин, про­про­но­лол, сали­ци­ла­ты, тамок­си­фен, тет­ра­цик­лин, тирок­син, фени­то­ин, флу­ко­на­зол, фро­па­фе­нон, хини­дин, циме­ти­дин, ципро­флок­са­цин, эритромицин  Аза­тио­прин, бар­би­ту­ра­ты, каба­ма­зе­пин, холе­сти­ра­мин, цик­ло­спо­рин, гри­зео­фуль­вин, рифам­пи­цин, сукралфат  Алко­голь, тра­вы, зеле­ный чай, имбирь, чес­нок и мно­гое другое

* Плюс рези­стент­ность к варфарину

В заклю­че­ние добав­лю, что в насто­я­щее вре­мя суще­ству­ют новые ораль­ные анти­ко­а­гу­лян­ты (НОАК), кото­рые про­сты в упо­треб­ле­нии и не тре­бу­ют тру­до­ем­ко­го про­цес­са опре­де­ле­ния МНО кро­ви дру­гих пока­за­те­лей. Суще­ствен­ная отри­ца­тель­ная сто­ро­на дан­ных лекар­ствен­ных пре­па­ра­тов – это их высо­кая сто­и­мость. Ниже в таб­ли­це при­ве­де­ны при­ме­ры новых ораль­ных антикоагулянтов.

Лабо­ра­тор­ный кон­троль за НОАК

Кон­тро­ли­ру­е­мые показатели Даби­гатран Рива­рок­са­бан Апик­са­бан
Тром­бо­ци­ты Кон­троль не нужен Кон­троль не нужен Кон­троль не нужен
МНО Кон­троль не нужен Кон­троль не нужен Кон­троль не нужен
АЧТВ Если повы­шен в 2 и более раза — повы­ша­ет­ся риск кровотечения Кон­троль не нужен Кон­троль не нужен
Про­тром­би­но­вое время Кон­троль не нужен Удли­нен­ное вре­мя может уве­ли­чи­вать риск кровотечений Кон­троль не нужен

Автор: тера­певт А.В. Косо­ва

День МНО | ГОРОДСКОЙ КОНСУЛЬТАТИВНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР №1

Всероссийская социальная акция “День МНО” – бесплатная экспресс-проверка свертываемости крови!


13 октября отмечается Всемирный день тромбоза. К этой дате уже в седьмой раз приурочена масштабная социальная акция “День МНО”, в рамках которой пациенты, принимающие непрямые антикоагулянты, смогут бесплатно проверить уровень свертываемости крови (МНО). 

Акция “День МНО” состоится при поддержке Российского кардиологического общества сразу в 25 городах России, в том числе и в Санкт-Петербурге. Пройти экспресс-диагностику можно будет 12 октября с 09:00 до 15:00 в:

  • ГБУЗ «ГКДЦ № 1» по адресу: ул. Сикейроса, д. 10А (3-й этаж, кабинет 315: «Школа варфарина»),
  • ФГБУ «ФМИЦ им. В. А. Алмазова» по адресу: ул. Аккуратова, дом 2, Консультативно-диагностический центр, 2-й этаж, кабинет 201,
  • ГБУЗ «Городская Мариинская больница» по адресу: ул. Жуковского, д. 1, Амбулаторно-поликлиническое отделение, 1-й этаж, кабинет 120.

Что такое МНО и для кого это важно?

МНО – международное нормализованное отношение – жизненно важный показатель свертываемости крови[1]. В первую очередь этот анализ нужен тем, кто регулярно принимает непрямые антикоагулянты (варфарин и др.): это препараты, которые разжижают кровь и препятствуют образованию тромбов – опасных сгустков крови. Именно тромбы являются одной из причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний – инсульта и инфаркта.

Почему это необходимо?

Неправильно подобранная доза антикоагулянта может привести к тяжелым последствиям. При слишком высокой дозе увеличивается риск кровотечения, а при недостаточной – риск образования тромбов. Поэтому одновременно с приемом варфарина нужно постоянно проверять МНО.

Как часто нужно проверять уровень свертываемости крови МНО?

Как минимум – один раз в месяц, но чем чаще, тем лучше. В идеале – каждую неделю или после изменений в питании, приема новых лекарств и т. д.[2] Однако многие пациенты делают это крайне редко, ведь для сдачи анализа нужно получить направление терапевта или кардиолога и пройти через неприятную и болезненную для многих процедуру забора венозной крови. Весь путь от записи на прием к специалисту до получения рекомендации или результата может занимать несколько дней. Поэтому акция “День МНО” в рамках Всемирного дня тромбоза чрезвычайно важна и ее поддерживают ведущие медицинские учреждения по всей России. Вовремя проведенная экспресс-диагностика за несколько минут помогает скорректировать дозу приема препаратов за один прием и сохранить жизнь многим людям.

Как и где можно принять участие в акции “День МНО”?

Чтобы пройти бесплатную экспресс-диагностику и получить консультацию специалиста, нужно записаться на портале www.mnoportal.ru или по телефону горячей линии 8-800-100-19-68.

Для справки

        5 фактов о тромбозе и акции “День МНО” в России

  1. В мире каждый четвертый человек умирает от заболеваний, вызванных тромбозом[3]. От тромбов ежегодно умирает больше людей, чем от СПИДа, рака молочной железы и автомобильных аварий, вместе взятых. По статистике, в мире случается 10 миллионов случаев тромбоэмболии в год[4].
  2. Заболевания с высоким риском образования тромбов увеличивают риск возникновения инсульта в 5 раз[5]. К таким заболеваниям относятся: мерцательная аритмия, тромбоз глубоких вен, легочная тромбоэмболия, а также наличие искусственного клапана сердца. Пациентам при таких состояниях необходимо находиться под контролем специалиста, постоянно принимать разжижающие кровь препараты – антикоагулянты. При приеме непрямых антикоагулянтов регулярно делать анализ для определения свертываемости крови (МНО).
  3. В России более 3 млн человек постоянно показаны антикоагулянты[6]. Однако далеко не все пациенты следуют назначениям врача, в том числе из-за сложностей с лабораторным контролем МНО[7].
  4. На протяжении 6 лет ежегодно в акции “День МНО” принимают участие более 3 000 пациентов в 20 городах России.
  5. В 2018 году проверить МНО за несколько минут смогут жители 25 городов – Архангельска, Няндомы, Северодвинска, Астрахани, Белгорода, Владимира, Волгограда, Воронежа, Екатеринбурга, Казани, Калуги, Кемерова, Краснодара, Красноярска, Москвы, Новосибирска, Перми, Рязани, Самары, Санкт-Петербурга, Томска, Тулы, Тюмени, Уфы, Челябинска. Всего в акции “День МНО” принимают участие более 40 медицинских учреждений.

[1] Новикова Н. А., Воловченко А. Н. ВАРФАРИН: МЕСТО В СОВРЕМЕННОЙ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ. Атеротромбоз. 2016; (1): 50–58. https://doi.org/10.21518/2307-1109-2016-1-50-58

[2] Heneghan, С. et al Self-monitoring of oral anticoagulation: a systematic review and meta-analysis Lancet 2006; 367: 404-11.

[3] www.worldthrombosisday.org/issue/thrombosis/

[4] http://www.worldthrombosisday.org/issue/vte/

[5] Savelieva I et al Stroke in atrial fibrillation: update on pathophysiology, new antithrombotic therapy, and evolution procedures and devices. дпп Med. 2007; 39: 371-91.

[6] http://www.scardio.ru/content/Guidelines/FP_rkj_13.pdf

[7] Новикова Н. А., Воловченко А. Н. ВАРФАРИН: МЕСТО В СОВРЕМЕННОЙ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ. Атеротромбоз. 2016; (1): 50–58. https://doi.org/10.21518/2307-1109-2016-1-50-58

Протромбин, МНО (протромбиновое время, PT, Prothrombin, INR)

Исследуемый материал Плазма (цитрат)

Метод определения Коагулометрия (расчёт по Квику).

Технология для исследования протромбина (и МНО). Подробнее

Один из важнейших лабораторных показателей коагулограммы, характеризующих состояние свертывающей системы.

Коагуляционный тест, в котором определяют время свёртывания плазмы пациента после добавления к ней смеси тканевого тромбопластина и ионов кальция.

Определение протромбинового времени и протромбина по Квику — способ оценки дефицита факторов протромбинового комплекса и активности внешнего пути свёртывания. Результаты теста, при нормальном содержании и качестве фибриногена, зависят от содержания факторов II, V, VII, X (активности протромбинового комплекса). Образование основных факторов протромбинового комплекса происходит в печени, поэтому этот тест часто используют для оценки ее белоксинтезирующей функции. Синтез этих факторов свёртывания в печени зависит от присутствия в организме витамина К, антагонистами которого являются непрямые антикоагулянты или антикоагулянты непрямого действия (АНД), поэтому протромбиновый тест используют для контроля терапии непрямыми антикоагулянтами.

Наиболее часто используемыми АНД являются производные 4-гидроксикумарина — монокумаролы (фенпрокумарол, аценокумарол), среди которых преимущественной популярностью пользуется варфарин (warfarin, синонимы — Aldocumar, Athrombin — K1, Cofarin, Coumadin, Coumadine, Cumatox, Omefin, Orfarin, Marevan, Panwarfin, Prothromadin, Warfilone, Warnerin).

Результаты протромбинового теста могут быть представлены в различной форме

1. Протромбин по Квику (%) — как и протромбиновый индекс, позволяет определять активность протромбинового комплекса плазмы пациента в сравнении с измеренным протромбиновым временем контрольной плазмы. Но при этом расчёт проводится по кривой зависимости протромбинового времени от % содержания факторов протромбинового комплекса, построенной с использованием разных разведений контрольной плазмы. Такой способ представления результатов является более точным, особенно в области низких значений. Протромбиновый индекс и протромбин по Квику могут совпадать друг с другом в области нормальных значений. В зоне низких значений, рекомендованных для ведения больных, принимающих непрямые антикоагулянты, показатели этих тестов расходятся. Протромбиновый индекс 50 — 60% может соответствовать 30 — 40% протромбина по Квику. Расчёт протромбина по Квику в настоящее время является общепринятым способом.

2. МНО (Международное нормализованное отношение), латинская аббревиатура INR (International Normalized Ratio) — дополнительный способ представления результатов протромбинового теста, рекомендованный для контроля терапии непрямыми антикоагулянтами комитетом экспертов ВОЗ, Международным комитетом по изучению тромбозов и гемостаза и Международным комитетом по стандартизации в гематологии.


МНО рассчитывается по формуле:
INR (МНО) = (Протромбиновое время пациента / Нормальное среднее протромбиновое время)isi,
где ISI (International Sensitivity Index of thromboplastin), он же МИЧ (Международный индекс чувствительности) — показатель чувствительности тромбопластина, стандартизующий его относительно международного стандарта.

МНО — математическая коррекция, при помощи которой производится стандартизация протромбинового времени, измеренного с помощью различных тромбопластинов, имеющих разную чувствительность. Оптимальные пределы МНО, которые должны быть достигнуты в ходе лечения непрямыми антикоагулянтами, зависят от терапевтических целей и определяются лечащим врачом. МНО и протромбин по Квику коррелируют отрицательно — снижение протромбина по Квику соответствует повышению МНО.

3. Протромбиновое время (в секундах) отражает время свёртывания плазмы после добавления тромбопластин-кальциевой смеси. Такое представление результата протромбинового теста не позволяет проводить сравнительную оценку результатов, поскольку разные лаборатории используют различные методы и аппаратуру, а главное — тромбопластин разной активности и различного происхождения.

4. Протромбиновый индекс — отношение времени свёртывания контрольной («нормальной») плазмы к времени свёртывания плазмы пациента, выраженное в %. Показатель в области низких значений значительно зависит от чувствительности используемых реактивов.

Важно! В настоящее время не рекомендуется в рутинной лабораторной практике использовать вышеприведённые (протромбиновое время и протромбиновый индекс) способы представления результатов протромбинового теста, так как они не позволяют стандартизировать исследование и сравнивать результаты, полученные в разных лабораториях.

Протромбиновое время + МНО (P-PT-INR) – SYNLAB Eesti

Протромбиновое время вместе с APTT являются секундарным звеном скринингового исследования системы свертывания крови. Протромбиновое время отражает активность секундарного звена в, так называемом, внешнем (фактор VII) и внутреннем (факторы X и II) пути процесса свертывания крови. Эти белки, относящиеся к, так называемому, протромбиновому комплексу, синтезируются в печени при участии витамина К. При недостатке витамина К или пероральной антикоагулянтной терапии (мареван и прочие) образуются малоактивные формы названных факторов свертывания – PIVKA-белки (Proteins Induced by Vitamin K Absence), в результате чего уменьшается способность крови к свертыванию и опасность тромбоза.

Результат выражается: 

  • Активностью протромбина по отношению к нормальной плазме (активность нор- мальной плазмы 100%) 
  • Индексом INR (International Normalised Ratio)

Показания:

Протромбиновое время – быстрое и чувствительное скрининговое исследование для обнаружения нарушений во внутреннем и внешнем механизме каскада свертывания крови (факторы II, V, VII и X), хорошо подходит для:

  • Начала антикоагулянтной терапии и контроля за ее проведением 
  • Диагностики нарушений внешнего пути свертывания крови 
  • Для оценки синтезирующей способности печени при тяжелых печеночных за- болеваниях

Метод анализа: Фотометрия

Референтные значения:

PT 70-130%

INR 0,85-1,25

Критические значения: INR >5

INR терапевтические значения зависят от показаний к лечению:

Профилактика тромбоза и эмболизма 2-3

Клапанные протезы 2,5-3,5

Мерцательная аритмия предсердий 2-3

Тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии 2-3  

Интерпретация результата:

Повышенные значения INR:

  • Использование пероральных антикоагулянтов
  • Заболевания печени (уменьшение синтезирующей способности) 
  • Мальабсорбция витамина K 
  • DIK-синдром (увеличенное потребление факторов протромбинового комплекса) 
  • Гипофибриногенемия (<1 г/л)
  • Появление циркулирующих антикоагулянтов (например, системная красная вол- чанка) 
  • Врожденный дефицит F VII

Низкие значения INR не имеет диагностического значения  

Сдать анализ крови на Протромбин (время, по Квику, МНО) в лаборатории KDL

Протромбин – тест, включающий три параметра: протромбиновое время (PT), протромбин по Квику и МНО (международное нормализованное отношение). Протромбиновое время позволяет оценить способность крови формировать сгусток за определенное время. По протромбиновому времени оценивается склонность к избыточному или недостаточному свертыванию крови (гипер- или гипокоагуляция). Протромбиновое время измеряется в секундах и сравнивается с нормальным диапазоном времени у здоровых людей. Поскольку реагенты, используемые для выполнения этого теста, варьируют от одной лаборатории к другой и могут отличаться в пределах одной лаборатории с течением времени, нормальные диапазоны также будут колебаться. Чтобы стандартизировать результаты в разных лабораториях мире, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разработала и рекомендовал использовать МНО (международное нормализованное отношение, рассчитанное на основе результатов полученного протромбинового времени. Протромбин по Квику – отражает активность протромбина в %, рассчитанную по калибровочному графику, этот параметр в хоне нормальных значений нередко совпадает с протромбиновым индексом.

В каких случаях обычно назначают анализ на протромбин?

Чаще всего протромбиновое время, МНО и протромбин по Квику используются для наблюдения за пациентами, которые принимают антикоагулянты (например, варфарин).

Что именно определяется в процессе анализа?

Определяется время образования сгустка при добавлении специальных реагентов к плазме крови.

Что означают результаты теста?

Увеличение протромбинового времени может быть вызвано приемом препаратов, наличием заболеваний печени, дефицитом витамина К, дефицитом факторов свертывания крови.

Для пациентов, принимающих варфарин «нормальными» считаются другие показатели МНО. Варфарин назначается для того, чтобы понизить свертываемость, при этом не усилив риска кровотечения. Для разных заболеваний целевой коридор МНО разный: например для пациентов с искусственными клапанами сердца целевое МНО до 2,5-3,5, а при мерцательной аритмии оптимально —  2,0-3,0. То, в каком пределе должно быть МНО при приеме препарат, пациенту объясняет лечащий врач.

Обычный срок выполнения теста.

Обычно результат скринингового исследования гемостаза можно получить в течение 1-2 дней

Нужна ли специальная подготовка к анализу?

Желательно сдавать кровь в первой половине дня натощак, до приема очередной дозы антикоагулянтного препарата.

Toni Braxton — You’re Makin ‘Me High текст и перевод песни

[Куплет 1]
Я всегда буду думать о тебе
Внутри моих личных мыслей
Я могу представить тебя
Прикосновение к моим интимным частям
И просто мысль о тебе
Я не могу не прикоснуться к себе
Вот почему я хочу ты так плохо
Всего одна ночь лунного света

[Pre-Chorus]
Да, с тобой рядом со мной
Всю ночь, делаю это снова и снова
Ты знаешь, я так тебя хочу
Детка, детка, детка
Детка , детка, детка, детка (оооооооооооооооооооооооооооооооооооооооооооооооооооооооооооооооооооооооооооооооооооооооооооооооооооооооооооооооооо Ты делаешь меня кайфом (кайфом, ох)
Детка, детка, детка, детка

[Куплет 2]
Не могу отвлечься от тебя
Я думаю, что могу быть одержим
Сама мысль о тебе
Делает я хочу раздеться
Я хочу быть с тобой
Несмотря на то, что говорит мое сердце
Я думаю, я хочу тебя слишком сильно
Все, что я хочу, это лунный свет

[Pr e-Chorus]
Ох, с тобой рядом со мной
Всю ночь, (ох, детка), делаю это снова, а потом снова
(И потом снова, и потом снова)
Ты знаешь, я так сильно тебя хочу
Детка, детка, детка, детка
Детка, детка, детка, детка (ох-да)

[Припев]
Ох, я так накачиваюсь
Когда я рядом с тобой
Детка, я могу коснуться неба
Ты делаешь мою температуру Поднимитесь (ох, мальчик)
Ты делаешь меня высоко (высоко, ох-да)
Детка, детка, детка, детка

[Мостик]
Я хочу почувствовать
Твое сердце и душа внутри меня
Давай сделаем сделка
Вы катитесь, я облизываю, и мы можем идти
Полет в экстазе
О, дорогая, ты и я
Зажги мой огонь, задуй мое пламя
Возьми меня, возьми меня
Забери меня

[стонет / кричит]
И все, что я действительно хочу, это лунный свет

[Pre-Chorus]
Ох, с тобой рядом со мной
Всю ночь, (ох), делаю это снова, а потом снова
(И потом снова, и снова)
Ох, детка , Я хочу ты так плохо
Детка, детка, детка, детка
Детка, детка, детка, детка (о-да)

[Припев]
Ох, я так накачиваюсь
Когда я рядом с тобой
Детка, я могу прикоснуться к небо
Ты заставляешь мою температуру повышаться (ох, ты знаешь, что делаешь меня)
Ты делаешь меня высоким (высоким)
Детка, детка, детка, детка (высокая, о, детка)

[Припев]
Ох, я так накаляюсь (ох, ох-да)
Когда я рядом с тобой
Детка, я могу коснуться неба (ах, коснуться неба)
Ты заставляешь мою температуру повышаться (ты знаешь, что заставляешь меня )
Ты делаешь меня кайфом (ты знаешь, что делаешь меня кайфом)
Детка, детка, детка, детка (кайф)

Go With Me ™ Uplift Deluxe Портативный детский стульчик — серый

Портативный детский стульчик Go With Me ™ Uplift Deluxe — серый

Вашему малышу никогда не было так просто есть где угодно и когда угодно.Портативный детский стульчик Go With Me ™ Uplift Deluxe делает прием пищи в пути или дома простым и удобным. Uplift имеет стандартную высоту стола и изготовлен из прочной ткани для использования внутри и снаружи помещений, которую можно легко протереть. Полностью съемный пластиковый лоток достаточно широк для тарелки и имеет удобный подстаканник для стаканов или бутылочек. А когда время обеда становится действительно беспорядочным, поднос можно мыть в посудомоечной машине.

Пятиточечный ремень безопасности в сочетании с устойчивой системой расклешенных ножек обеспечивает дополнительную безопасность для вашего ребенка.

Подъемник раскладывается за секунды и фиксируется на месте, нажав на две защелки. Когда пришло время собирать вещи, просто поднимайте каждую защелку и стягивайте стул. Он удобно помещается в прилагаемую сумку для переноски, поэтому легкое кресло легко носить с собой, куда бы вы ни отправились. Дома, на улице, у бабушки или в ресторане — полезные места бесконечны!

Основные характеристики продукта

  • Обеспечивает быстрое и удобное место для вашего малыша, чтобы поесть или поиграть
  • Высота стола для удобства использования
  • Система стабильных расширяющихся ног
  • 5-точечный съемный ремень для безопасности и комфорта ребенка
  • Полностью съемный поддон с подстаканником, который можно мыть в посудомоечной машине
  • Ткань из полиэстера для внутренних и наружных работ устойчива к выцветанию, пятнам и плесени
  • Два предохранителя
  • Сумка для переноски в комплекте
  • Сертификат JPMA
Размер
  • Размеры: 21.5 ″ x 22 ″ x 33 ″
  • Вес: 7,5 фунтов

Важные правила техники безопасности

  • Рекомендуемый вес: до 50 фунтов
  • Рекомендуемый возраст: 6-36 месяцев

* В соответствии со стандартами безопасности ASTM детский стульчик рекомендуется использовать только детям, способным сидеть прямо без посторонней помощи.

Посмотреть руководство по продукту

[youtube https://www.youtube.com/watch?v=kz_tlXhFLfQ]

Портативный стульчик для кормления 2 в 1 Tabletalk

Портативный стульчик для кормления «2 в 1 Dream On Me» | Кабриолет | Компактный стульчик для кормления | Легкий портативный стульчик для кормления

Стульчик для кормления Dream On Me Tabletalk — незаменимый прием пищи в вашей семье.С тремя настройками высоты сиденья, а также 5-точечным ремнем безопасности и подносом настало время поговорить за столом с вашим маленьким посетителем. Регулируемая конструкция позволяет ему расти вместе с вашим малышом, делая его долговечным и долговечным. Стульчик для кормления включает в себя переходные элементы, которые делают каждый прием пищи более приятным для вашего растущего ребенка. Эта комбинация стульчик-подставка для кормления — не только ценность, которую вы ищете, но и прекрасный способ привести вашего малыша к семейному столу. Режим стула для малышей позволяет вашему ребенку получать удовольствие от игры и выполнять различные действия.Другие особенности включают регулируемый 5-точечный ремень безопасности. Удовольствие от ужина начинается прямо сейчас!

  • Трансформируемый портативный стульчик «2 в 1», который превращается в детский стульчик, когда ваш ребенок готов.
  • Рекомендовано детям в возрасте от 6 месяцев до 5 лет.
  • 5-точечный ремень безопасности.
  • Съемная подушка для детского сиденья обеспечивает дополнительный комфорт.
  • Съемный внутренний лоток, можно мыть в посудомоечной машине, внешний лоток 20 ″ x 11 ″, внутренний лоток 16,5 ″ x 9,5 ″
  • Поднос можно поставить на спинку стульчика в сложенном виде.


Высокий стул

  • Размеры стульчика для кормления: 28 ″ x 23 ″ x 38 ″
  • Размеры стульчика для кормления в сложенном виде: 11 ″ x 23,5 ″ x 43 ″
  • Вес стульчика для кормления: 9,5 фунтов


Младший стул

  • Размеры детского кресла: 17,5 ″ x 16 ″ x 24 ″
  • Размеры детского кресла в сложенном виде: 17,5 ″ x 11 ″ x 27 ″
  • Вес младшего стула: 5,5 фунтов


Другие размеры
Высота до подножки: 16.5 ″
Высота до низа стула: 24 ″
Высота до лотка: 30,5 ″
Внутренний съемный лоток: 16,5 x 9,5 ″
Внешний лоток: 19 ″ x 11 ″
Фактический лоток (без выступа): 8 ″ x 15 ″
Внутреннее кресло / сиденье (между подлокотниками): 11 ″ x 9,5 ″
Сиденье: 9 ″ Ш x 11,5 ″ Г
Стул (от подлокотника до подлокотника): 14 ″
Сиденье до подлокотника, высота: 6,5 ″
Сиденье до верх стульчика для кормления: 15 ″
Между ножками: 24 ″ x 27,5 ″
Положения подносов (от ближайшего к самому дальнему, 1-2-3…) (расстояние от спинки стула до подноса): 1 — 7, 2 — 8, 3 — 9
Младшая кафедра: 7.5 ″ H до стула

Купить онлайн

Toni Braxton — You’re Makin Me High текст и перевод песни

Я всегда буду думать о тебе
В моих личных мыслях
Я могу представить тебя
Касаясь моих личных частей
И только мысль о тебе
Не могу не прикоснуться к себе
Вот почему я так хочу тебя

Всего одну ночь лунного света
С тобой рядом со мной
Всю ночь,
Делай это снова и снова
Ты знаешь, я так сильно тебя хочу
Детка, детка, детка, детка
Детка, детка , детка, детка

Ох, я так кайфую
Когда я рядом с тобой, детка
Я могу коснуться неба
Ты заставляешь мою температуру повышаться
Ты меня поднимаешь
Детка, детка, детка, детка

Можно ‘ Не отвлекаюсь от тебя
Я думаю, что могу быть одержим
Сама мысль о тебе
Заставляет меня раздеться
Я хочу быть с тобой
Несмотря на это, мое сердце говорит
Я думаю, я очень тебя хочу

Все, что я хочу, это лунный свет
С тобой внутри меня
Всю ночь, о, детка
Делать это снова и снова, потом снова и снова
Ты знаешь, я так сильно тебя хочу
Детка, детка, детка, детка
Детка, детка , детка, детка

Ох, я так кайфую
Когда я рядом с тобой, детка
Я могу коснуться неба
Ты мак У меня поднялась температура
Ох, мальчик, ты меня накаляешь
Детка, детка, детка, детка

Я хочу чувствовать
Твое сердце и душа внутри меня
Давай заключим сделку
Ты катишься, я лижу
И мы можем улетай в экстаз
О, дорогая, ты и я
Зажги мой огонь
Ударь мое пламя
Возьми меня, возьми меня, забери меня

Все, что я действительно хочу, это лунный свет
С тобой внутри меня
Всю ночь,
Делаем это снова и затем снова и снова и снова
Ох, детка, я так сильно хочу тебя
Детка, детка, детка, детка
Детка, детка, детка, детка

Ох, я так кайфую
Когда я рядом с тобой, детка
Я могу прикоснуться к небу
Ты заставляешь мою температуру повышаться
Ты знаешь, что меня накаляет
Детка, детка, детка, детка

Ох, я становлюсь так высоко
Когда я рядом с тобой, детка
Я могу коснуться неба , прикоснись к небу
Ты заставляешь мою температуру подниматься
Ты знаешь, что меня накаляет
Ты знаешь, что меня накаляешь 900 03 Детка, детка, детка, детка

Иллюстрированные

песен: «You Don’t Get Me Anymore» Уэса Крейга

Художник Уэс Крейг провел последние два с половиной года, ставя хореографию детей, отчаянно пытающихся избежать бедности, изоляции и токсичных отношений на страницах Deadly Class .Написанная Риком Ремендером и опубликованная Image Comics, пропитанная тенями сага вращается вокруг школы обученных убийц и трещин, которые возникают внутри, когда раса, секс и наркотики сталкиваются в жестокой экосистеме, которая неприятно отражает социально-политические слои за пределами ее панелей. . Комикс также был заказан Sony Pictures TV для маленького экрана в июле прошлого года с братьями Руссо (режиссеры Captain America: Civil War , грядущего Avengers: Infinity War ) и Ремендером во главе креативного руководства.

Инди-электро-поп дуэт Phantogram также написал шедевр, посвященный побегу, — коварный коллаж из тефлоновых битов, винтажных сэмплов и опьяняющих гармоний Three , выпущенный в прошлом месяце. Вокалистка Сара Бартел берет на себя роль альфа-хищника на протяжении всего LP, избавляя прошлых связей «от их страданий» и обещая «убить вас всех». Сингл «You Don’t Get Me High Anymore» становится прекрасным кульминационным моментом, когда главный герой песни преодолевает недуг, подпитываемый наркотиками, за счет себя.

Это тематическое совпадение сделало совместную работу над последними песнями Paste Illustrated особенно восхитительной. (Послушайте лирику «Смотри вместе со мной в бездну / Ты чувствуешь, что хочется отпустить? Интересно, как далеко он внизу» »и прочитай поворот Петры по краже сцены в Deadly Class # 22. Скажите нам, что мы ошибаемся. Крейг превращает песню и ее текст в готическую страстную пьесу, отлитую в угрюмых неоновых красных и серых тонах.

Phantogram в настоящее время находится в турне, а Deadly Class выпускается ежемесячно Image Comics (с великолепным твердым переплетом, в котором собраны первые 16 выпусков).Крейг также недавно выпустил вторую коллекцию своих жанровых онлайн-работ в Blackhand Comics Vol. 02 .

Проиллюстрировано больше песен


M83: «Вперед!» Джеймс Харви
«Бабушка Боба Дилана» от Diarrhea Planet, Бенджамин Марра
«Дары глухих небесных землей» Бекки Клунан
Джоша Риттера «Генриетта, Индиана» С.М. Vidaurri
Медведь на небесах «Демон» Тулы Лотай
«Плохие идеи» Сен-Сенеки Джулиана Дассая
«Насколько мы малы» из Good Life, Ноа Ван Скивер
«Дикие существа» Неко Кейс Эмили Кэрролл

Может ли дельта-8-ТГК вызвать у меня кайф без беспокойства?

Каннабис получает репутацию за то, что убаюкивает нас прохладой, блаженством позы счастливого ребенка.Но с травкой может быть тонкая грань между успокаивающим и пугающим. Чрезмерное увлечение может вызвать у вас паранойю и панику. Теперь соединение, известное как дельта-8-ТГК, представляет собой заманчивую альтернативу. Известный как что-то вроде «облегчения от травки», он, по-видимому, приводит к более мягкому кайфу без беспокойства.

Поскольку это звучит слишком хорошо, чтобы быть правдой — и поскольку я знаю, насколько большую роль может сыграть маркетинг в утверждениях о каннабисе, — я обратился к Льюису Нельсону, заведующему отделением неотложной медицины и начальнику отдела медицинской токсикологии. в Медицинской школе Рутгерса, Нью-Джерси, чтобы помочь мне лучше понять шумное соединение.Вот все, что вам нужно знать о дельта-8-ТГК, в том числе о том, действительно ли он обеспечивает более плавный кайф.

Прежде всего: что такое дельта-8-THC?

Соединение каннабиса, которое вызывает у вас кайф, известно как тетрагидроканнабинол, или сокращенно ТГК. Но когда люди говорят «ТГК», они обычно имеют в виду форму ТГК, называемую дельта-9-ТГК, говорит мне Нельсон. Дельта-8-ТГК — это, по сути, другая форма ТГК, структура которой немного отличается от дельта-9-ТГК.

Эти два «очень похожи, но отличаются двойной связью [типом химической связи] в другом месте молекулы», — объясняет Нельсон. Оба связываются с так называемыми каннабиноидными рецепторами 1 и 2 (CB1 и CB2), которые, по словам Healthline, обнаруживаются в основном в нервной системе.

Как и дельта-9-ТГК, дельта-8-ТГК продается во множестве продуктов, включая, помимо прочего, настойки, пищевые продукты и цветы конопли, наполненные дельта-8-ТГК.

Действительно ли дельта-8-THC вызывает кайф без беспокойства?

Нельсон цитирует исследование 1973 Clinical Pharmacology & Therapeutics , которое показало, что дельта-8-ТГК вдвое слабее, чем дельта-9-ТГК.Другими словами, вам нужно принимать в два раза больше дельта-8-THC, чем дельта-9-THC, чтобы получить тот же эффект. По сути, 20 миллиграммов дельта-8-ТГК равны 10 миллиграммам дельта-9-ТГК.

Matas Guerrero / EyeEm / EyeEm / Getty Images

Итак, если вы возьмете ту же числовую дозу этих соединений — скажем, 10 миллиграммов дельта-8-ТГК и 10 миллиграммов дельта-9-ТГК — дельта- 8-THC «будет иметь меньше побочных эффектов», — объясняет Нельсон. Но если вы примете ту же дозу функционального — 20 миллиграммов дельта-8-ТГК и 10 миллиграммов дельта-9-ТГК — «они должны вызвать те же эффекты, неразличимые», — говорит он.

Он отмечает, что «кажется, что это своего рода уловка ума или маркетинговый прием, чтобы заставить наркотики звучать иначе, потому что они звучат так, как будто они качественно одинаковы, но количественно отличаются». Он отмечает, что вы можете компенсировать это. количественные различия при использовании большего или меньшего количества соединения. В этом случае «чем больше вы берете дельта-8, тем больше он выглядит как дельта-9».

Другими словами, да, это правда, что дельта-8-ТГК менее эффективен, чем дельта-9-ТГК, а это означает, что он приведет к более мягкому максимуму с меньшим количеством побочных эффектов, чем эквивалентная (числовая) доза дельта-9. — THC, — говорит он.Но утверждение, что дельта-8-ТГК дает вам высокий минус паранойи, — это своего рода упрощение. Вы не можете употреблять дельта-8-ТГК бесконечно, не впадая в паранойю. Примите достаточное количество дельта-8-ТГК, и вы начнете опасаться травки. Напротив, каннабидиол или CBD, , на качественно отличается от дельта-9-THC, объясняет Нельсон. CBD не вызывает у вас кайфа или нервозности, и точка, поэтому вы можете принимать столько, сколько хотите, не пробуждая беспокойство.

Понятно. Так что же делает дельта-8-ТГК менее эффективным, чем дельта-9-ТГК?

Разница в расположении двойной связи в дельта-8-ТГК изменяет структуру соединения, говорит Нельсон.Вероятно, можно с уверенностью сказать, что в результате взаимодействие между дельта-8-ТГК и рецепторами CB1 и CB2 менее эффективно, чем взаимодействие между дельта-9-THC и этими рецепторами. «Небольшие изменения в химических веществах приводят к реальным изменениям их свойств», — отмечает он.

Разрешен ли дельта-8-THC?

Вот где все усложняется. Дельта-9-ТГК является незаконным на федеральном уровне в соответствии с Законом о контролируемых веществах, сообщается Discover , но явного юридического запрета на дельта-8-ТГК не существовало до тех пор, пока DEA не пересмотрело свой список контролируемых веществ в августе.Согласно журналу, если дельта-8-ТГК извлекается из травы, это незаконно. Но многие компании полагают, что если он получен из конопли, то это разрешено Законом о сельском хозяйстве 2018 года. Как и марихуана, конопля является членом семейства Cannabis sativa , но содержит очень низкие уровни дельта-9-ТГК — менее 0,3%, объясняет Нельсон.

Закон о ферме «пытался определить коноплю как законное вещество, чтобы получить CBD или использовать для веревки или чего-то еще, для чего вы используете коноплю», — говорит он, отмечая, что он не комментировал дельта-8-THC или многие другие психоактивные соединения в растении.Он объясняет, что люди использовали эту лазейку с коноплей, которая в некоторых случаях была выведена с высокой концентрацией дельта-8-ТГК. Законно ли это, зависит от штата: одни определяют коноплю как не содержащую опьяняющих веществ, а другие — как имеющую определенную концентрацию дельта-9-ТГК.

Но даже если в законе «не говорится, что дельта-8-THC является незаконным, это не означает, что это законно», — говорит Нельсон. «Я не думаю, что большинство людей будут преследовать кого-то, кто использует дельта-8, но технически, если что-то случится» — например, автомобильная авария, когда вы были под кайфом — «и они могли бы связать это с дельта-8 , вас могут привлечь к ответственности.

Суть в том, что дельта-8-THC не обязательно дает вам все преимущества дельта-9-THC без каких-либо недостатков. Дельта-8-ТГК может давать более умеренный уровень, чем эквивалентная доза дельта-9-ТГК, но он не защищает вас от беспокойства волшебным образом. И если вы все же решите впитать дельта-8-ТГК, знайте, что вы можете попасть на какую-то туманную юридическую территорию, в отличие от вас, если бы вы курили травку. Что касается каннабиса и благополучия в целом, то, если это звучит слишком хорошо, чтобы быть правдой, вероятно, так оно и есть.

Государственные школы Скарборо


Государственные школы Скарборо предоставляют услуги учащимся от детского сада до образования взрослых, придерживаясь своей философии предоставления качественного образования для всех правомочных членов сообщества. Учащиеся учатся в позитивной атмосфере, где преданные своему делу преподаватели стремятся удовлетворить индивидуальные потребности учащихся в течение учебного года и за его пределами.

Новости школы

  • Досрочное увольнение сегодня — 7 июня 2021 г. Из-за ожидаемой сегодня экстремальной жары и влажности школы Скарборо будут досрочно увольнять учеников.Средняя школа и средняя школа в 10:45 Начальные школы и школа Вентворт в …
    Отправленный 7 июня 2021 г., 6:02 Келли Джонстон
  • Досрочное голосование за школьный бюджет! Помогите сделать 2021-2022 год отличным годом для наших студентов, составьте план и проголосуйте ДА! Сегодня с 20 до 16 часов в Доме общественной безопасности проходит досрочное голосование …
    Отправлено Келли Джонстон 7 июня 2021 г., 6:14
  • Совет школьного образования 27 мая отменяет специальное бюджетное заседание Специальное заседание Совета по образованию, которое предварительно запланировано на четверг, 27 мая 2021 года, было отменено.В среду, 26 мая, городской совет единогласно утвердил муниципальный бюджет на 22 финансовый год, приняв .
    Leave a Reply

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

    2021 © Все права защищены.