Мр картина единичных супратенториальных очагов глиоза сосудистого генеза: МРТ диагностика очага глиоза сосудистого генеза у пациента 53 лет

диагностика — Ответы специалистов на вопросы по медицине

! Для взрослых Для детей На ваши вопросы отвечают ведущие врачи медицинских учреждений Челябинска. Всего вопросов 84 показывается по 5 10 15 25 27.01.2020 Добрый вечер,подскажите что это может быть На серии МР томограмм взвешенных по Т1 и Т2 в трёх стандартных плоскостях визуализированы суб- и супратенториальные структуры. Перавентрикулярно заднему рогу левого бокового желудочка определяется очаг неправильной формы повышения МР сигнала на flair общими размерами 8*4*6 мм,а так же единичные (2) мелкие округлые очаги до 2 мм в левой гемисфере головного мозга Что это может быть? Алексей Здравствуйте, Алексей. К сожалению, не видя снимков определить патологию невозможно. Это могут быть сосудистые нарушения, структурные изменения белого вещества, опухолевое поражение. Вам необходимо обратиться к невропатологу. 26.12.2019 В белом веществе правой лобной доли, первентрикулярно переднему рогу правого бокового желудочка, определяются единичный мелкий очаг гиперинтенсивного МР сигнала по Т2 и flair, изогипоинтенсивного по Т1, размером до 0. 6 с, без признаков перифокальной реакции и объёмного воздействия . Пожалуйста, разъясните, что это значит? Виктория Здравствуйте, Виктория. Невозможно определить патологию не видя снимков. Причин может быть масса — сосудистые нарушения, структурные изменения белого вещества, опухолевое поражение. Вам необходимо обратиться к невропатологу. 02.12.2019 Добрый вечер, подскажите, пожалуйста, что значит такое заключение, проходила два раза мрт гипофиза с контрастом. На первом признаки небольшого очага а правой половине гипофиза, вероятно, обусловленного кальцинатом, либо небольшой кистой. Прошла 2 раз через 10 месяцев ,в заключении написано без отрицательной динамики, в описании есть такое предложение:В парасагитальных правых отделах неоднородность структуры вещества гипофиза слабогипоинтенсивным очагом до 4 мм с нечеткими контурами. Что это может быть, огромное спасибо. Елена Здравствуйте, Елена. Структурная перестройка гипофиза встречается довольно часто. Если у Вас проявляются гормональные изменения, Вам требуется консультация гинеколога. Если никакой клиники нет, значит, это просто Ваша особенность. 01.12.2019 Здравствуйте подскажите опасно ли такое: В белом веществе лобных долей субкортикальноопределяются мелкие единичные очаг изменённого МР сигнала ( гиперинтенсивного на Т2 ВИ и FLAIR ИП изо-гипоинтенсивного на Т1 ВИ) дистрофического характера. И мелкая киста и мукоцеле правой верхнечелюстной пазухи? Заранее спасибо. Татьяна Здравствуйте, Татьяна. Для уточнения причины изменения белого вещества головного мозга нужно обратиться к невропатологу. Киста и мукоцеле верхнечелюстной пазухи лечится у ЛОР врача. 29.11.2019 Здравствуйте, объясните пожалуйста результаты МРТ. Слишком ли это плохо и стоит ли наблюдаться у врача? Срединные структуры головного мозга не смещены Мозговое вещество: В белом веществе левой лобной доли, субкортикально, регистрируется единичный очаг глиоза до 0,2 см, вероятно, резидуального генеза. Данных за наличие; изменений в острой стадии ишемии не регистрируется. В левой гемисфере мозжечка определяется мелкий извитой венозный сосуд протяженностью —3,6 см, выходящий на кору, с наличием незначительно выраженных перифокальных изменений (признаки венозной ангиомы). Иван Здравствуйте, Иван. Стоит обратиться к невропатологу для уточнения причины появления очага глиоза. Венозная ангиома наблядается на МРТ не чаще 1 раза в год. 13.11.2019 Мелкокистозная трансформация шишковидной железы. Косвенные мр признаки диспластических изменений краниовертибулярной области. Скажите на сколько это серьёзно? Нина Здравствуйте, Нина. Трансформация шишковидной железы это особенность, не патология. То, что касается косвенных признаков без снимков невозможно понять о чем идет речь. Обратитесь за пояснением к врачу, который проводил обследование. 10.09.2019 Здравствуйте, помогите понять что значит результаты мрт и что с этим делать. В задне-медиальных отделах правого таламуса визуализируется неправильной формы зона структурных изменений с нечеткими контурами, кистозным компонентом изо-, гипоинтенсивная по Т1, гетероинтенсивная по Т2, изоинтенсивная по DWI размерами 1,3х1,2х1,1 см без признаков перифокального отека и масс-эффекта. После внутривенного введения контрастного средства накопление препарата вышеуказанной зоной в правом таламусе не наблюдается. Патологического накопления препарата в структурах головного мозга также не наблюдается. Заключение: СО картина структурных изменений правого таламуса (наиболее вероятно,соответствует зоне кистозно глиозных изменений резидуального характера) А результаты первого мрт поставили под вопрос диагноз глиома. Заранее, спасибо! Юлия Здравствуйте, Юлия. В Вашем случае необходима консультация нейрохирурга и наблюдение в динамике на МРТ. С уважением, Щипкова Е.В. 12.07.2019 Здравствуйте, скажите это опасно единичные мелкие очаги выявления в веществе головного мозга наиболее вероятно сосудистого генеза , одинарная шикарная киста в гипоталамусе справа. Кристина Здравствуйте, Кристина. Вам необходимо обратиться к невропатологу для решения вопроса о необходимости лечения. 01.07.2019 добрый день ! для себя решила сделать мрт ч заключении написали:" Мр признаки единичных очаговых изменений в перивентрикуляиных отделах белого вещ-ве левой лобной доли мозга — сбедует дифференцировать дебют демиелинизирующего процесса, церебральную микроангиопатию. могли бы по русски своими обяснить ? за ранее благодарю за ответ елена Здравствуйте, Елена. Вам необходимо обратиться к невропатологу на консультацию. При неясной МР картине на первый план выходит клиника. Невропатолог с учетом клинических проявлений интерпретирует МР данные. С уважением, Щипкова Е.В. 07.04.2019 Здравствуйте. Делала МРТ головного мозга 4 года назад. Обратилась из за того что часто болела голова, есть остеохондроз, миопия 2ст. На работе случилось так, что в правом глазу появились мушки и не четкое зрение именно сбоку. Я начала паниковать, речь стала не внятная, какая то туманность, даже на пару минут онемел мизинец, выпила валерьянку, глицин, через час все уже прошло, голова не болела, легкое давление было на лбу, бывает часто когда устают глаза. Ставили всю жизнь Всд. Сделала МРТ и пришла с результатами к врачу. Невролог добавила еще после этого всего мигрень с аурой. Кортексин проставила, магний попила, мелаксен из за бессоницы связаной с работой, ну при при мигрени сказала пить парацетамол-помогает действительно. Работу сменила голова стала болеть меньше, иногда бывает но все идет от шеи. Повторное МРТ я так и не сделала, не беспокоило ничего особо, да и врач невролог единственный хороший в Перми уехала. Приступы были за эти 4 года + раза 3 один из них с такой же паникой до онемения на несколько минут пальцев буквально пол года назад.Как сказал окулист что такие мушки сосудистого скорее всего характера. Сейчас я в положении 30 недель. И что то начала переживать вспомнив о МРТ. Невролог тогда мне говорила что страшного ничего нет. В заключении МРТ мне написали картина единичного очага демиелинизации левой лобной доли дистрофического?постишемического хар-ра.? (НА СЕРИИ МР ТОМОГРАММ ПО Т1 И Т2 В ТРЕХ ПРОЕКЦИЯХ ВИЗУАЛИЗИРОВАНЫ СУБ И СУПРАТТЕНТОРИАЛЬНЫЕ СТРУКТУРУ. БОКОВЫЕ И 3 ЖЕЛУДОЧКИ МОЗГА ОБЫЧНЫХ РАЗМЕРОВ И КОНФИГУРАЦИИ. 4 ЖЕЛУДОЧЕК НЕ ИЗМЕНЕН, БАЗАЛЬНЫЕ ЦИСТЕРНЫ НЕ РАСШИРЕНЫ. ХИАЗМАЛЬНАЯ ОБЛАСТЬ БЕЗ ОСОБЕННОСТЕЙ ,ТКАНЬ ГИПОФИЗА ИМЕЕТ ОБЫЧНЫЙ СИГНАЛ. СУБАРХНОИДАЛЬНОЕ КОНВЕКСИАТАЛЬНОЕ ПРОСТРАНСТВО НЕ ИЗМЕНЕНО. СРЕДИННЫЕ СТРУКТУРЫ НЕ СМЕЩЕНЫ. МИНДАЛИНЫ МОЗЖЕЧКА РАСПОЛОЖЕНЫ ОБЫЧНО. В БЕЛОМ ВЕЩЕСТВЕ ЛЕВОЙ ЛОБНОЙ ДОЛИ, СУКОРТИКАЛЬНО, ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ ЕДИНИЧНЫЙ ОЧАГ ДЕМИЕЛИНИЗАЦИИ, РАЗМЕРОМ 0.3 СМ, БЕЗ ПЕРОФОКАЛЬНОЙ РЕАКЦИИ). Мрт артерий гол.мозга данных за потолог.изменения нк выявлено. Что же это может быть? Боялась чтоРС или микро инсульт невролог говорила нет, возможно я с этим очагом живу всю жизнь. Интересно ваше мнение. С неврологами у нас худо, последняя говорила тоже ничего страшного возможно было давление из за этого образовался очаг, хотя давление мое обычное 100/70. Стоит ли сделать повторное после беременности? Смущает слово в заключении демилинизация. Оксана Здравствуйте, Оксана. Учитывая, что за 4 года ухудшения состояния не наступило, будем надеяться, что все в порядке. Сделать МРТ после родов нужно и для самоуспокоения и для уточнения динамики описанного очага или появления новых. К сожалению, по описанию, не видя снимков, утверждать что за очаг описан я не могу. Когда пойдете на МРТ ОБЯЗАТЕЛЬНО ВОЗЬМИТЕ СНИМКИ предыдущего исследования. Динамика оценивается ТОЛЬКО по снимкам. С уважением, Щипкова Е.В. P.S. Здоровья Вам и Вашему малышу. 11.01.2019 Здравствуйте, у меня осгуд шляттера. В прошлом году летом сделали МРТ(в г. Якутске). МРТ показало, что у меня всё нормально, но когда я занимаюсь спортом у меня болит нога в области колена (терпимо). Местные врачи ничего не знают, так как я живу в поселке. Могу ли я дальше заниматься спортом? И что мне принимать из лекарств? Могут ли дать зелёный свет при мед.осмотре в силовой вуз? Дьулустаан Здравствуйте, Дьулустаан . Вам нужно обратиться к травматологу-ортопеду. С уважением, Щипкова Е.В. 05.01.2019 Что может это быть? Заключение мрт пугает? Заключение мрт: Атрофическая редукция объема интравентрикулярной части правого гиппокампа. Единичный очаг глиоза в правой лобной доли размером 5*8 мм (ДД между ДМЗ и сосудистым очагом) Асимметрия боковых желудочков. Высоко поднимается давление 160 на 90, имеется вегето -сосудистая дистония. Не моет ли заключение указывать на РС? Антон Здравствуйте, Антон. Консультация невропатолога в вашем случае прояснит ситуацию. С уважением, Щипкова Е.В. 06.12.2018 Здравствуйте! После прохождения МРТ головного мозга написали заключение: «МР-признаки дисцикуляторных очагов вещества головного мозга». Что это означает? Сергей Здравствуйте, Сергей. Дисциркуляторные очаги — мелкие участки ишемии на фоне проблем с кровоснабжением головного мозга. Проконсультируйтесь с невропатологом, так как заключение не является диагнозом и служит дополнением к клинической картине. С уважением, Щипкова Е.В. 30.05.2018 Здравствуйте,подскажите пожалуйста что значит диагноз. Локальное расширение височного рога правого бокового желудочка мозга до 0,9*0,6*0,6 см, это серьёзно или нет нам надо обращаться к специалисту? Олеся Здравствуйте, Олеся. Причин этих изменений множество. По вырваной из контекста фразе трудно объяснить патологию. Вам следует обратиться к невропатологу. С уважением, Щипкова Е.В. 11.11.2017 постояно болит шея что лучше мрт или тамограма что из них выевляет онкологию и сколько стоит евгений Здравствуйте, Евгений. Вам нужно пройти МРТ шейного отдела позвоночника. После обследования — консультация невропатолога и Вы получите ответы на все Ваши вопросы. С уважением, Щипкова Е.В. 29.10.2017 Из-за головных болей и тошноты сдала МРТ заключение: МР-признаки единичного (сосудистого характера?) микроочага в левой теменной доле. Незначительно выраженная наружная гидроцефалия. Что это значит? Вероника Здравствуйте, Вероника. Вам необходимо подойти на прием к невропатологу. Единичный очаг неизвестного генеза вряд ли является причиной Вашего состояния. С уважением, Щипкова Е.В. 18.10.2017 Здравствуйте!мне 25 лет.мучали головокружения.сделала мрт головного мозга и шейного отдела позвоночника.заключение:мр-признаки единичного микроочага демиелинизации правой теменной доли. И шейный остеохондроз.скажите пожалуйста первое заключение серьезно? к какому врачу обращаться? Лусине Здравствуйте, Лусине. Вам следует обратиться к невропатологу для лечения остеохондроза. Единичный микроочаг обычно наблючается раз в год (МРТ). С уважением, Щипкова Е.В. 27.09.2017 Здравствуйте меня беспокоят переодические очень сильные боли в области виска, глаза, верхней челюсти — воспаление тройничного нерва, я так понимаю А ещё у меня с мая этого года появилась слабость в кистях, не могу крепко сжать кулак, + стала ужасно раздражительна. Сделала МРТ. В Белом веществе лобных долей субкортикально определяются единичные очаги гиперинтенсивные на т2ви флаер, изогипоинтенсивные на Т1 ви с достаточной четкими ровными контурами без признаков перифокального отека размерами до 0 ,3 см в диаметре наиболее вероятно дисциркуляторного характера. Заключение: мрт картина единичные очаговые изменения вещества мозга дисциркуляторного характера неравномерное расширение субарахноидального конвекситального пространства. Риносинусопатия. Как вы думаете, возможен ли рассеиный склероз? Елена Здравствуйте, Елена. Очаги дисциркуляторных изменений белого вещества и очаги демиелинизации белого вещества действительно иногда похожи, Вы правы. Для исключения демиелинизирующего заболевания необходима консультация невропатолога и дополнительные обследования. Срочно! С уважение, Щипкова Е.В. 23.08.2017 Здравствуйте! в исследовании мрт меня особенно заинтересовал микроочаг, он описан так: расположен в белом веществе медиальных отделов правой лобной доли субкортикально на момент осмотра имеет изотенсивную по Т1, гиперинтенсивную по Т2 и TIRM структуру, округлую форму без чётких контуров и перфокальной реакции (по типу дисцикуляторного) до 0,2-0,3 см в диаметре. Вот общее заключение: мр-признаки единичного (структурно-дисциркуляторного) микроочага в белом веществе правой лобной доли. Незаращение листков, ликворная киста прозрачной перегородки. Киста слизистой оболочки правой верхнечелюстной пазухи. Это уже повторное мрт, и отрицательной динамики нет. про кисты знаю, они врождённые, но стоит ли мне опасаться этого очага? и за что отвечает этот участок мозга? невропатолог мне внятного ответа дать не смогла. пожалуйста, объясните. мария Здравствуйте, Мария. К сожалению, не видя снимков не могу Вам ответить. Можно подойти к доктору, который проводил обследование, и попросить его объяснить. Думаю, ничего страшного нет. С уважением, Щипоква Е.В. 22.07.2017 Здравствуйте! Получили заключение МРТ. К нейрохирургу на след.неделе. Подскажите что это означает. Боковые желудочки значительно расширены. Индекс эванса-0,46. В области передних рогов имеется небольшой перивентикулярный отек. III-желудочек шириной 1,6. Отмечается небольшое равномерное утолщение пластинкичетверохолмия, дифференциация холмиков снижена. IV-желудочек не изменён. Ткань гипофиза имеет обычный сигнал. Кортикальные борозды дифференциируются, сглажены. Срединные структуры не смещены. Миндалины мозжечка расположены обычно. Заключение — тривентрикулярная гидроцефалия. Светлана Здравствуйте, Светлана. Трудно сказать без снимков. В заключении речь идет о нарушении движения ликвора — жидкости, которая окружает мозг и содержится в структурах мозга — желудочках. Как раз желудочки III и боковые у Вас расширены. Консультация нейрохирурга очень важна. С уважением, Щипкова Е.В. 08.07.2017 Здравствуйте,помогите пожалуйста с расшифровкой МРТ. Вот описание: На серии контрольных МР томограмм взвеше­нных по Т 2,Т1 и про­грамме flair в трех проекциях визуализир­ованны суб и супрате­нториальные структур­ы.Боковые желудочки мозга обычных размер­ов.3 желудочек ширин­ой до 0,4см.4 желудо­чек,базальные цисцер­ны не изменены.Хиазм­альная область без особенностей Субарахн­оидальные пространст­ва и борозды умеренно неравномерно расши­рены,преимущественно в области лобных и теменных долей.Умере­нно расширены перива­скулярные пространст­ва Вирхова-Робина. Срединные структуры не смещены.Миндалины мозжечка обычной фор­мы,расположены на ур­овне большого затыло­чного отверстия.В бе­лом веществе обеих лобных и левой теменн­ой долей определяются единичные субкорт­икальныеи паравентик­улярные очаги демиел­инизации,без признак­ов перифокальной реа­кции,размерами от 0,­2*0,2см до 0,4*0,3см­.Заключение:мр карти­на умеренно выраженн­ой наружной гидроциф­алии.Очаговые измене­ния вещества мозга дисциркуляторного хар­актера.Очень пугают сло­ва ,,димиелинизация,, Нахожусь в постоянной дипресси,не знаю теперь как жить дальше.Большое спасибо! 08.07.2017 12:24 Пожаловаться на это сообщение администратору сайта Светлана Здравствуйте, Светлана. Вам необходимо обратиться к невропатологу для консультации и назначения лечения, если оно необходимо. Комментировать описание может только врач, видивший снимки. Без снимков, к сожалению, я ничего Вам ответить не могу. С уважением, Щипкова Е.В. 11. 03.2017 Доброго времени суток! Мне 34 года, по натуре тревожный и мнительный человек, много лет страдаю неврозом и ВСД. По направлению мануального терапевта (собираюсь проходить курс) выполнил МРТ шейного отдела и головного мозга. Заключение МРТ головного мозга меня напугало. Привожу полностью описание: «Исследование выполнено в режимах T1, T2-, T2 FLAIR, T2*GRE и DWI (b=1000) в коронарной, аксиальной и сагиттальной плоскостях. В белом веществе лобных долей полушарий головного мозга, субкортикально, определяются единичные очаги повышенного MPC в T2-FLAIR ВИ, до 2.5 мм в диаметре. Срединные структуры головного мозга обычно расположены. Желудочки мозга не расширены, боковые симметричны. Субарахноидальное пространство не расширено. Турецкое седло и гипофиз не изменены. Параселлярные структуры — без особенностей. Дополнительных образований в области мостомозжечковых углов не выявлено. Внутренние слуховые проходы не расширены, симметричны. Краниовертебральный переход — без особенностей. Пневматизация придаточных пазух носа не нарушена. Глазницы — без особенностей. Заключение: МР-признаки единичных мелкоочаговых изменений в веществе головного мозга, вероятно сосудистого генеза.» Вот ссылка на архив МРТ в динамике: https://yadi.sk/d/SPKEfOIv3FRhEU Что это за изменения? Ангоимы? Гемангиомы? Как понимать словосочетание »сосудистого генеза«? Опасно ли это, нужно ли как-то наблюдать или лечить? И можно ли проходить мануальную терапию? Очень волнуюсь, что поделать, невротик. Заранее спасибо большое за ответ! Олег Здравствуйте, Олег. Что подразумевал рентгенолог, проводивший обследование, сказать трудно. Подобного рода изменения чаще соответствуют дисциркуляторной энцефалопатии. Для уточнения — МРТ контроль через 1 год. Обязательно консультация невропатолога. С уважением, Щипкова Е.В. 12.01.2017 Недавно делала МРТ головы (открытого типа). В заключении: единичные очаговые очаговые изменения. Врач, которая расшифровывала, настоятельно рекомендовала сделать МРТ с контрастом. На мой вопрос «зачем» она ответила, что это золотой стандарт. А все-таки: зачем в данном случае нужно повторное мрт, но уже с контрастом и что это даст? Или же очаговые изменения — не очаговые изменения вовсе? Сав Здравствуйте. Исследование с контрастным усилением проводится для оценки активности процесса: демиелинизирующего, если очаги демиелинизации, сосудистого, если очаги ишемии. Обычно в заключении указывается характер очагов. Если Вы будете проходить контрольное обследование, принесите предыдущие СНИМКИ!!!!! Доктор в динамике оценит очаги, возможно, контрастирование не понадобится. По описанию динамику не оценят, поэтому снимки обязательно. С уважением, Щипкова Е.В. 22.12.2016 Здравствуйте. У меня вопрос к врачу-рентгенологу. В течение 2016 года были сделаны следующие рентгеновские исследования: в апреле сразу после родов — флюорография, в сентябре рентген голени (в связи с ушибом), сейчас в декабре в связи с увеличенными подмышечными лимфоузлами онколог назначает R-графию легких и внутригрудных лимфоузлов. Я кормящая мать. Меня волнует вопрос не превышу ли я лучевую нагрузку, безопасен ли рентген при лактации и есть ли разница между флюорографией и R-графией легких? Мария Здравствуйте, Мария. Рентген не опасен при лактации. Доктор назначает рентгенографию легких, так как изменения в лимфоузлах появились сейчас. Флюорография от апреля на сегодняшний день не информативна. Рентгеновская нагрузка отслеживается врачом рентгенологом и отмечается в Вашей медицинской карте. В любом случае, важно во время пройти обследование, поставить диагноз и назначить лечение. 16.09.2016 Здравствуйте, сделала МРТ головного мозга. Заключение: МР- признаки очага в белом веществе левой лобной доли сосудистого генеза( очаг повышенного МР- сигнала на Т2ВИ, FLAIR, размерами до 3.3 мм). Умеренная открытая наружная гидроцефалия. Неоднородная структура шишковидной железы требует динамического наблюдения (обычно расположена,размерами до 8 мм, в её структуре имеются кисты размерами до 4 мм, воздействие на окружающие структуры не определяется). Что это заключение значит? Елена Здравствуйте, Елена. Вам необходимо обратиться к доктору, который проводил обследование, так как без снимков анализировать заключение невозможно. Кистозная перестройка шишковидной железы особенность, которая часто встречается. Клинически никак не проявляется.

Единичные супратенториальные очаги глиоза сосудистого генеза

Глиозные очаги

Единичные очаги

Единичные — распространенное явление. Картина единичных очагов глиоза такова, что наиболее часто ее имеют гипертонические больные с не стабильным давлением. По прошествии некоторого времени появляется гипертезивная энцефалопатия. Довольно часто встречаются очаги глиоза в лобной доле.

Обращение к специалисту в нужный момент, чтобы затормозить процесс нейронной гибели, крайне важно. Иначе число очагов, их площадь будут увеличиваться.

Глиозные изменения головного мозга уже начавшись являются необратимым процессом. Задачей является недопущение дальнейшего разрушения.

Множественные очаги глиоза

Множественные очаги глиоза головного мозга характерны при диффузном течении болезни. Имеются внушительные разрастания. Симптомы при нескольких очагах ярко выражены, течение болезни тяжелое.

Читайте также:  Опасность комы при инсульте — прогноз выживания

Стоит добавить, что перифокальный тип может развиться и в процессе старения организма. Эта ситуация является естественной и помочь сможет лечение медикаментами.

Диагностика

Выявление данного заболевания невозможно без использования специального электронного оборудования. Диагностика может проводиться с помощью одного или нескольких методов:

• магнитно-резонансная томография (МРТ) – получение изображения внутренних органов, тканей с помощью воздействия на объект исследования электромагнитными волнами. Этот метод применяется для нахождения отклонений в работе органов, опухолей и неправильной регенерации тканей;
• компьютерная томография (КТ) – получение изображения внутренних органов с помощью рентгеновского излучения и последующей обработки данных на компьютере. Она помогает установить изменения, связанные с сосудами, например, затруднённое кровообращение, тромбоз и т.д.;
• электроэнцефалография (ЭЭГ) – измерение активности головного мозга с помощью электродов и компьютерной обработки данных. Она применима в случае необходимости регистрации проблем нервной системы, таких как судороги или эпилепсия.

Все эти методы применимы в условиях специализированных клиник, оборудованных современными медицинскими аппаратами.

Типы

Распространение глиозных клеток происходит по-разному. В зависимости от расположения в организме их очаги разделяются на:

• анизоморфные – ненормированный порядок распространения глии;
• изоморфный – правильное построение клеток глии;
• маргинальный – рост глиальных клеток в подоболочечных пространствах головного мозга;
• диффузный – ускоренное распространение глиоза как по головному, так и по спинному мозгу;
• периваскулярный или сосудистый – глиоз, располагающийся вдоль сосудов. Чаще всего он проявляется после атеросклероза.
• волокнистые – отростки глиозных клеток превышают размеры их тел;
• краевые – глиозные элементы находятся на поверхности мозга;

Читайте также:  Конверсионное расстройство

Очаги глиоза по своим размерам могут распределяться на единичные, немногочисленные (до 3 очагов) и множественные. Соответственно, единичные участки развития глиальных клеток могут возникать в старости, когда организм уже не может произвести правильную регенерацию тканей, например, распространение глиоза в лобных долях.

Профилактика

Любое заболевание можно предотвратить или ослабить, если вести здоровый и в меру активный образ жизни (в соответствии с возможностями организма), исключить из своего рациона жирную пищу, курение, алкоголь и наркотики.

Разновидности заболевания

Опираясь на признаки, особенности и расположения, выделяют такие виды заболевания:

• Если поражения волокнистого вида (глиальные волокна), говорят о волокнистой форме заболевания;
• При образовании единичных (например, слева лобной доли) образований на внутренней зоне оболочки желудочков говорят о субэпендимальном типе заболевания;
• Если поражение локализуется в четкой области (под оболочкой) тип болезни называют маргинальным;
• В противовес предыдущему виду заболевания, при хаотичном расположении элементов появляется анизоморфный глиоз;
• При равномерном распределении говорят о изоморфной форме заболевания;
• Нередким является периваскулярный тип. При этом имеется распространение около сосудов, пораженных атеросклерозом. Эта разновидность обладает собственным особым вариантом – супратенториальным. Супратенториальные очаги глиоза сосудистого генеза – структуры, лежащие над отростком жесткой оболочки мозга.
• Очаговый вид отличается наличием участков, которые возникают как правило в связи с инфекционно-воспалительными процессами;
• При нахождении областей непосредственно в мозге, говорят о краевом глиозе;
• Когда поражение расположено близ мозговых желудков – это перивентрикулярный (паравентрикулярный) глиоз;
• Под диффузной формой подразумевается такая патология, когда много поражений, захватывающих спинной и головной мозг.
• Субкортикальные изменения — это глазодвигательные нарушения и нарушения покорковой деменции.

Островки, которые появились на месте нейронной гибели, могут иметь единичный характер, немногочисленный. А могут существовать как множественное патологическое распространение.

Отдельные очаги обнаруживаются вследствие родового травмирования или в виде естественного процесса, который характерен на определенном жизненном этапе. Такие участки могут так и оставаться в единичном числе, их сложно обнаружить без медоборудования.

Página no encontrada | Институт Киари, Cирингомиелии и Cколиозa

Глиоз сосудистого генеза и единичные супратенториальные очаги

Глиоз сосудистого генеза считается процессом замены деформированных либо утраченных нейронов из-за разнообразных поражений тканей ЦНС на клетки глии (нейроглии). Сосудистый генез патологий головного мозга сейчас можно встретить довольно часто. К недугу относятся инсульты и разные сбои в кровотоке мозга. Данное явление зачастую становится фактором необратимых осложнений и небезопасных повреждений.

Причины повреждения ткани

Глиоз не считается самостоятельной болезнью, а результатом разнообразных сбоев и отклонений, которые связаны с атрофией мозга либо отмиранием тканей.

Причины некроза ткани, которые повлекли излишнее размножение нейроглии и формирование рубцов, бывают такие:

• Туберозный и рассеянный склероз.
• Воспаления, которые сопряжены с нейроинфекцией.
• Кислородное голодание мозга.
• Травмы черепно-мозгового характера.
• Повреждения при родах.
• Продолжительное повышение АД и гипертонический криз.
• Энцефалопатия.
• Ранее проведенные оперативные вмешательства.

Если говорить о причинах недуга, необходимо вспомнить о таких важных факторах формирования глиоза сосудистого генеза, как злоупотребление алкогольными напитками и применение наркотических веществ. Спиртное, как считают специалисты, в небольшом количестве помогает расширить кровеносные сосуды, улучшить кровообращение в мозгу, сделать более жидкой кровь и нормализовать процессы обмена (в целом, данные достоинства относят к коньяку либо красному вину), в больших дозах погибают нейроны и отмирают нервные ткани. Применение наркотических средств способно повлечь атрофию и формирование воспалений и некроза, что в результате приведет к сосудистому глиозу головного мозга.

Симптоматика недуга

Очаги глиоза сосудистого генеза вызывают сбои активности мозга и атрофические изменения тканей. Единичные супратенториальные очаги не способны провоцировать признаки заболевания и выявлятся случайно в процессе диагностики. Но в процессе образования у больного наблюдаются симптомы, которые характерны для других болезней ЦНС:

• Постоянная головная боль, которая связана с умственным трудом, концентрацией внимания и пр.
• Перепады артериального давления – глиоз сосудов тут же отразится на показателях АД. Сдавливание сосудов и атрофические изменения ткани приведут к тому, что просвет сузится и ухудшится состояние больного.
• Кружится голова и приступы, когда причина появления недуга – ранее перенесенные травмы либо операции, судорожная симптоматика может проявиться после хирургического вмешательства.
• Появление сложностей со слухом, проблемы со зрительной функцией.
• Сбои в памяти и проблемы с концентрацией внимания.
• Нарушения опорно-двигательного аппарата.

Характерной чертой пациентов, у которых диагностирован глиоз, в частности на последних этапах болезни, будет наличие неврологической симптоматики и дисбаланс в центральной нервной системе. Она не даст обнаружить локализацию сбоев без осуществления инструментального обследования.

Диагностика болезни

Предварительно перед терапией глиоза следует осуществить всестороннюю диагностику больного, и прежде всего его головного мозга. В этих целях делается обследование при помощи высокоточных приборов, к ним относят магнитно-резонансную томографию, компьютерную томографию, ангиографию.

МРТ считается самым оптимальным способом, для нее не нужны дополнительные методы обследования, так как сама по себе в состоянии предоставить данные о том, в каком количестве очаги глиоза, каковы их размеры, локализация, степень повреждения, общее состояние смежных структур.

Кроме того, в процессе диагностики выявляют одну важную деталь – причину патологических перемен, которая дает шанс на прекращение прогрессирования. Невзирая на то, что необратимые процессы, которые происходят после отмирания нейронов и замены их глиями, не дают надежды на полное избавление от данного патологического процесса, пренебрегать различными мерами воздействия и сдаваться нельзя. Когда терапия, начатая в целях устранения первоначального фактора (главного недуга) будет достаточно действенной, то последующее появление глиозного замещения наверняка замедлится. Такое лечение существенно повышает шансы на улучшение общего самочувствия.

Лечение заболевания

На сегодняшний день полностью излечить глиоз не представляется возможным. При определении терапии недуга специалист проводит общее обследование организма и назначает лечение, которое направлено на устранение первопричины – катализатора, провоцирующего болезнь. Лекарства назначаются в целях профилактики образования очередных очагов патологий. Консервативная медицина применяет 3 главных методики лечения, которые способствуют серьезным улучшениям в состоянии больного.

Медикаментозная терапия

Рекомендуют стандартное лечение. Зачастую применяют лекарства, которые способствуют активности мозговой деятельности и проводимости нервных волокон. Лечить глиоз головного мозга сосудистого генеза необходимо посредством медикаментов, которые помогают укрепить артериальные стенки и восстановить их эластичность. В процессе атеросклероза осуществляется лечение, нацеленное на противодействие болезни.

Хирургические методы лечения

Нейрохирургическая операция применяется нечасто. Ее назначают, когда у больного диагностированы неврологические признаки: эпилепсия, судороги и дисфункция внутренних органов.

Мультифокальные множественные очаги глиоза в головном мозге не оперируют. Человеку рекомендуют пожизненно следовать консервативному лечению. Во время операции удаляются новообразования, осуществляют шунтирование сосудов либо отводится ликвор, который скапливается из-за глиальных рубцов.

Профилактика болезни

На предварительных этапах глиоза организм способен сам справляться с неблагоприятными патологическими изменениями. Больному советуют поменять рацион, вести активный образ жизни, ограничить применение алкогольных напитков и отказаться от табакокурения.

Все причины, приводящие к атрофическим изменениям в стенках сосудов, отложению атеросклеротических бляшек, необходимо полностью отодвинуть и забыть. Следует отказаться от пагубных привычек (спиртное, наркотические вещества, табакокурение), соблюдать диету, которая исключает либо резко ограничивает применение животных жиров, физическую нагрузку, прогулки на свежем воздухе, надлежащий режим сна, повышение иммунитета и постоянное наблюдение у высококвалифицированных врачей.

Очаги сосудистого генеза в головном мозге

Сосудистые очаги в головном мозге – это группа заболеваний, причина которых заключается в нарушении кровообращения мозгового вещества. Под этим термином подразумевается всякий патологический процесс или заболевание, связанное с проблемами тока крови в артериальной, венозной и лимфатической сетке головного мозга.

Очаги глиоза сосудистого генеза – это последствия сосудистых заболеваний. Глиоз – ткань, образованная в веществе мозга вследствие нарушения его структуры на фоне нарушенного кровообращения. Глиоз представляет собой совокупность нейроглии – ткани, которая выполняет функцию защиты и дополнительной питательной поддержки нейронов.

Глиоз сосудистого генеза можно сравнить с соединительной тканью на коже. Так, при глубоком порезе кожных покровов место поражения зарастает заместительной тканью – рубцом – толстым и плотным биологическим материалом. Так же происходит в мозговом веществе: погибшие нейроны замещаются нейроглией, а масштабное замещение называется глиозом.

Выделяются такие виды глиоза:

1. Волокнистый. Эта разновидность характеризуется разрастанием волокон глиальных тел, чем самих клеток нейроглии.
2. Анизоморфный. Волокна глии растут хаотично, беспорядочно. Кроме того, нет правильного соотношения глиальных тел и их волокон.
3. Изоморфный. Волокна и тела растут равномерно.
4. Диффузный. Характеризуется умеренным распространением нейроглии по всей поверхности головного мозга, включая отдельные участки спинного мозга.
5. Периваскулярный. Глиоз распространяется преимущественно вокруг пораженных сосудов.
6. Субэпендимальный. Глиальная ткань образуется на стенках желудочков головного мозга и под ними.

Очаговые изменения вещества головного мозга сосудистого генеза по ходу развития замещают специфические и рабочие ткани. Это приводит к психическим и неврологическим заболеваниям. Ухудшаются когнитивные способности головного мозга, формируется специфическая и неспецифическая клиническая картина (зависит от локализации очагов сосудистого генеза).

Причины

Выделяются две группы причин глиоза сосудистого генеза:

Первая группа – прямые непосредственные, влияющие на органическое строение мозгового вещества:

• Ишемический инсульт. Эта патология характеризуется острым нарушением кровообращения вследствие попадания в кровяное русло эмбола или тромба. Последствие ишемического инсульта – инфаркт мозга и размягчение белого и серого вещества. Вследствие поражения активируется защитный механизм, и утраченные нейроны замещаются глиальными клетками.
• Геморрагический инсульт. Состояние характеризуется кровоизлиянием в толщу вещества мозга вследствие нарушения целостности сосуда. Больше страдает не та ткань, в которую произошло кровоизлияние, а участок, который вследствие недостатка крови, страдает от кислородного и питательного голодания.
• Атеросклероз сосудов головного мозга. Патология характеризуется нарушением обмена жиров и как следствие откладыванием жировой ткани на внутренней стенке артерий. Это приводит к нарушению кровотока: мозговое вещество получает меньше кислорода и питательных веществ. Страдают особо нуждающиеся участки, в которых и происходит замещение.

Вторая группа – косвенные причины, посредственно влияющие на ткань мозга:

1. Заболевания сердца: сердечная недостаточность, аритмия, ишемическая болезнь сердца. К мозгу поступает недостаточное количество крови.
2. Артериальная гипертензия и гипертоническая болезнь. Суживаются сосуды, мозговое вещество получает меньше кислорода.
3. Сахарный диабет. Поражаются мелкие кровеносные сосуды, причиняя небольшие очаги глиоза.
4. Курение, алкоголь. Токсическое действие ядов «вымывает» питательные вещества из нейронов и убивает их.
5. Малоподвижный образ жизни.
6. Стрессы, переживания, психоэмоциональна нагрузка, тяжелая физическая работа, интеллектуальное истощение.

Симптомы

Клиническая картина глиозных очагов сосудистого генеза определяется локализацией замещенной ткани. Видоизменная ткань не вызывает грубых нарушений, однако при наличии масштабных очагов глиоз «снижает» общий фон жизни, ухудшая ее качество.

Локализация:

Лобные доли

Приводит к общему снижению когнитивных способностей: замедляется темп мышления, частично утрачивается контроль над своим поведением. Больные с трудом усваивают новую информацию и навыки. Тяжелее устанавливаются причинно-следственные связи. Пациента медленнее думают.

При глубоких поражениях глиозом забываются сложные моторные паттерны: пациенты забывают, как завязывать шнурки, как играть на музыкальном инструменте. Скудным становится словарный запас: предложения однообразны, в речи мало или вовсе нет слов-синонимов.

Расстраивается эмоционально-волевая сфера. Эмоции «тупеют»: все чувства теряют выраженность и краску. Снижается мотивация: утрачивается желание познавать окружающий мир.

Височная, теменная и затылочная область

Расстраивается слух, речь и зрение. Нарушается восприятие сложных композиций. Нарушается чувство ритма. Ухудшается точность зрения. Повышается порог общей чувствительности: чувства тактильных прикосновений теряют остроту. Ухудшается память.

Единичные супратенториальные очаги глиоза сосудистого генеза

Наличие очагов в мозжечковых структурах формируют картину расстройства координации. Нарушается походка. Ее называют «пьяной» походной: нарушается равновесие, пациент широко расставляет ноги, чтобы поддержать баланс и не упасть.

Дрожат конечности. Это происходит в состоянии покоя, и при движении. Дрожат также отдельные пальцы. Нарушается зрение. Появляется нистагм – синхронный поворот глазных яблок в одну сторону с частотой 60 движений в минуту.

Нарушается тонус мышц в сторону ослабления. При этом понижаются сухожильные рефлексы. Мускулы уменьшаются в размере. Нарушается синхронность работы мышц-сгибателей и мышц-разгибателей. Расстраивается почерк: письма больного трудно читать и разбирать по буквам.

Клиническая картина единичных супратенториальных очагов глиоза сосудистого генеза также затрагивает расстройство речи. Она теряет плавность, становится скандированной. Например, человек говорит медленно и по слогам: «мо-ло-ко». При этом соблюдается речевой ритм.

Диагностика и лечение

Глиоз сосудистого генеза диагностируется консультацией у врача-психиатра, медицинского психолога и с помощью инструментальных методов исследования. При субъективном осмотре изучается внешний вид больного, его речь, движения, словарный запас, скорость реакции. Инструментальные методы выявляют очаги поражения. Это делается с помощью магнитно-резонансной и компьютерной томографии.

Терапия направлена на устранение причины и симптомов. Так, этиотропное лечение заключается в восстановлении мозгового кровообращения. Назначаются средства, улучшающие мозговой кровоток и восприимчивость тканей мозга к кислороду. Симптоматическая терапия направлена на улучшение когнитивных способностей и устранение эмоциональных нарушений. Назначаются ноотропные препараты, антидепрессанты, противотревожные и успокаивающие.

Не нашли подходящий ответ?
Найдите врача и задайте ему вопрос!

Смотрите также:

Глиоз — какие у него симптомы и чем он опасен?

Глиоз клеток головного мозга — это вторичное состояние, провоцирующее патологию, при которой погибают клетки нервных волокон — нейроны. После гибели нейронов пустоты замещаются глиями.

Глиозные изменения — что это такое?

До того момента, пока в структуре клеток не происходит патологических процессов изменения, количество в мозге глии, не влияет на работоспособность всех мозговых функций.

Нейроглия в мозгу выполняет определённые функции, которые становятся защитой клеток мозга от влияния на них инфекций, а также служат защитным балластом при травмировании головного мозга.

Чем большее количество глии в здоровом мозге, тем мозговые органы лучше выполняют свои функциональные обязанности.

Глиоз клеток мозга — это защита организма на повреждение волокон нервной системы. Когда происходит разрушение и гибель нейронов, клетки глии занимают их место и полностью стараются заменить нейроны по всем их функциям.

Глии не выполняют в полном объеме обменные процессы в тканях головного мозга, поэтому происходит развитие патологии глиоз с его клиническими проявлениями.

Структурные единицы ЦНС

Если погибают нейроны, тогда их место занимают другие элементы, которые заполняют пустоты.

Структура ЦНС состоит из нескольких видов элементов и клеток:

• Основные элементы в структуре нервных клеток — нейроны. Нейроны выполняют функции генераторов нервных сигналов и передатчиков их;
• Элементы, которые составляют выстилку в мозговых желудочках головного и спинного мозга — эпендимы;
• Клетки, выполняющие защитную функцию при обменных процессах в мозговом органе, а также образуют замещающую ткань после разрушения нейронов — нейроглии.

После масштабного разрушения нейронов происходит процесс глиозной трансформации.

Клетки нейроглии занимают место погибших нейронов и имеют несколько своих производных:

• Клетки эпендимоциты;
• Элементы астроциты;
• Клетки Шванна.

Глия постоянно находится вместе с нейронами и постоянно учувствует во всех процессах, за которые отвечают нейроны:

• Рождение нервных импульсов;
• Передача к месту назначения сигналов нервных импульсов;
• Помогают в процессе метаболизма в головном мозге;
• Обеспечивают защитные функции мозговых клеток.

При эстральных ситуациях глия перекладывает на себя обязанности всех мозговых нервных клеток.

Патология глиоз мозговых клеток

Глиоз по своим свойствам схож с процессом заживления ран на коже, хотя в головном мозге сам процесс происходит иначе.

После гибели нейронов на их место приходят глии, которые и являются живыми клетками мозга, и знают функциональные обязанности нейронов, но в полной мере выполнить данные функции они не могут.

Первое время глии пытаются наладить функциональность и поддержать клетки мозга:

• Поддерживают и контролируют метаболизм в мозге;
• Пытаются передавать нервные импульсы;
• Занимаются защитой здоровых клеток тканей;
• Принимают участие в синтезировании новых клеток волокон нервной системы.

Нейроглии не могут полностью заменить полноценные клетки мозга — нейроны, а размножаясь, глии занимают все больше места в мозговом пространстве, развивая патологию глиоз.

Патология глиоз — этот процесс в мозговом органе необратимый и создаёт из глии своеобразный рубец, который защищает от некроза клетки здоровых тканей.

Виды возникновения и развития глиоза

Очаги разрушения нейронов ухудшают функциональность всей ЦНС. Лечить данную патологию не имеет смысла, потому что погибшие нейроны не поддаются восстановлению, а удалять количество глии нельзя, так как они служат замещением разрушенных клеток нейронов и замещают их по мере своей возможности.

Очаг поражения нейронов не всегда имеет определенное место локализации.

Классификация глиоза

По месту локализации глии и по форме концентрации, глиоз в мозговом органе имеет такую классификацию:

• Анизоморфный тип патологии глиоз — хаотичное размножение глий по периферии, которые начинают преобладать над волокнистой структурой;
• Волокнистого типа патология — в данной форме глиоза преобладает волокнистая структура над глиями;
• Диффузная форма заболевания — очаги разрушения нейронов отсутствуют, поражения происходят не только в клетках головного мозга, но также поражается и спинной мозг. Данный признак отмечается постишемического характера патологии мозга и лечение должно состоять из терапии первопричины заболевания;
• Перивентрикулярные глиозы — глии разрастаются в мозговых желудочках. Причина данного очага кистозного типа новообразования;
• Очаговый тип патологии глиоз — четко выраженная локализация очага. Данная форма заболевания проявляется при воспалительном процессе в зоне белого вещества головного мозга, и лечение не принесёт положительных действий;
• Краевая форма отмечается очагами, которые расположены под мозговой оболочкой лобных и теменных долей;
• Периваскулярный вид глиоза — глии находятся в окружении склерозированых мозговых сосудов. Данная форма глиоза чаще всего происходит при васкулитах системного типа. Для того, чтобы предупредить развитие еще большего распространения глий, необходимо проводить терапию склероза мозговых артерий;
• Субэпендимальная форма — очаг разрушения нейронов и замещения их на глии происходит в субэпендимоме головного мозга — мозговых желудочках;
• Маргинальная форма глиоза — имеет чёткие формы локализации в подоболочечной области;
• Изоморфный тип — волокна распределены равномерно;
• Супратенториальный глиоз единичных очагов сосудистого генеза — это причина травматизма родового процесса и возрастных изменений;
• Субкортикальные очаги глиоза — в белом веществе лобных долей субкортикальный и перивентрикулярный единичный очаг. Очаги могут образовываться правой лобной доли, а также левой ее части;
• Супратенториальные множественные очаги глиоза — это сосудистые причины, которые влияют на систему кровотока при наличии неврологических патологий.

Возможные образования

Островки глиоза на месте разрушения нейронов образовывают:

• Единичные очаговые вещества;
• Немногочисленные участки до 3 очагов;
• Множественное поражение мозга.

Размеры патологии глиоз можно просчитать. Данная величина равняется увеличению глий по отношении к здоровым нейронам.

Если очаг поражения нейронов большой, означает, что нет чёткой его локализации, и поэтому функциональность ЦНС становится ниже.

Симптомы глиоза

Глиоз клеток головного мозга — не есть самостоятельное заболевание, поэтому и не имеет характерных симптомов только своей патологии.

Вся симптоматика болезни глиоз связана с нарушениями функциональности ЦНС и с теми заболеваниями, которые приводят к разрушению нейронов.

Если патология глиоз не является вторичным заболеванием неврологических болезней, тогда симптоматика глиоза может совсем не проявляться.

Общие признаки недомогания при неврологических заболеваниях головного мозга:

• Боль в голове довольно сильная, которую невозможно купировать спазмолитическими средствами;
• Перепады индекса АД — резкие его скачки;
• Постоянное кружение головы;
• Снижается, или же полностью пропадает работоспособность;
• Происходит нарушение в зрительном органе;
• Нарушается слух;
• Происходят отклонения в интеллектуальных способностях, и ухудшается память;
• Нарушается работа двигательного аппарата.

Симптоматика напрямую зависит от того, в каком участке головного мозга происходит поражение и гибель нейронов:

• Супратенториальный тип глиоза затрагивает нервные волокна зрительного органа — человек видит искажённый вид предметов, туманность и расплывчивость во взгляде, а также может ощущать галлюцинации;
• Сосудистый глиоз, или при травматической этиологии, проявляются боли в височной части головы и происходят скачки АД;
• Приступы эпилептического типа происходят при поражении белого вещества, мелкими очагами. Кружение головы, а также судороги могут происходить при болезни микроангиопатия с наличием очагов, а также по причине травматизма головного мозга, или же последствия оперативного вмешательства в мозг;
• Также глиозное замещение клеток тканей в лобных долях нередко наблюдается у пожилых людей. В данном случае глиоз может выступать первичной патологией, если ему не предшествовали никакие патологии. Гибель нейронов причины — что они уже отслужили свой срок, а на их месте происходит размножение множественных клеток глии. Такое действие в головном мозге приводит к тому, что пожилой человек все чаще забывает, у него ухудшается зрение и слух, походка становится медленной и неуверенной.

При первых признаках нарушения в структуре клеток головного мозга, необходимо пройти диагностику и начать лечение.

Возможные патологии

Поражение нейронов не останавливается на месте, данная патология прогрессирует, и на место нейронов приходят глии, которые довольно быстро размножаются и провоцируют такие патологии и отклонения в мозге:

• При неправильном кровотоке происходит изнашивание мозговых органов;
• Нарушение в речевом аппарате и потеря речи;
• Развивается паралич;
• Происходят отклонения в памяти;
• Значительно снижается интеллект;
• Развивается деменция;
• При глиозе также может быть летальный исход (данное явление довольно редкое, но предпосылки к такому исходу у патологии есть).

Проявления у детей

Отличаются от развития и симптоматики у взрослого. Гибель нейронов причина у детей имеет врождённую этиологию.

На начальном этапе развития патологии происходит разрушение клеток нейронов, а потом это место заполняется клетками глий.

Патология Тея-Сакса, которая начинает проявляться у младенцев до полугода, служит причиной развития в детском мозге глиоза.

Симптоматика показывает нарушения в функциональности всех центров нервной системы:

• Происходит задержание в физическом развитии малыша;
• Регресс в интеллекте;
• Теряется слух;
• У ребёнка пропадает зрение;
• Начинается проблема с глотанием пищи;
• Приступы судорог.

На данном этапе патологии глиоз и Тея-Сакса, лечение не приносит положительного действия.

Данные врождённые патологии имеют свою этиологию, это нарушение в жировом обмене. Выявить предрасположенность и развитие патологии можно в период внутриутробного формирования младенца, не раньше, чем на 18 неделе периода беременности.

Данная патология имеет необратимые последствия, не излечивается и чаще всего происходит искусственное прерывание беременности (аборт).

Причины глиоза

Этиология разрушения клеток нейронов и замещения их глиями при патологии глиоз, могут служить такие заболевания организма:

• Врождённые и наследственные генетические патологии — эти заболевание Тея-Сакса, аутоиммунная патология, при которой происходит массовая гибель нейронов после 6-месячного возраста и до 5-леитнего возраста доживают не все дети;
• Склероз туберкулёзного типа — довольно редкая генетическая наследственная патология, что характеризуется множественными очагами новообразований доброкачественного характера;
• Заболевание неврологического характера — рассеянный склероз — происходит разрушение клеток миелина и образование демиелинизационных очагов в разных участках головного мозга и в спинномозговых отделах;
• Патология ХНМК, а также ОНМК — нарушение в мозговом кровообращении в хронической форме течения болезни, а также на этапе острого возникновения при мозговом инфаркте, а также ишемическом инсульте. Постишемический синдром, является основной причиной формирования глий на месте разрушенных ишемией нейронов;
• Дистрофический генез клеток тканей головного мозга;
• Травмирование черепа и последствия травматизма головного мозга;
• Отёчность мозга;
• Эпилептические приступы — патология эпилепсия;
• У новорождённых детей травмы при прохождении их по родовым путям, или же родовые ошибки акушеров при оказании помощи при родах;
• Гипертензия с высоким индексом АД;
• Патология энцефалопатия при повышенном АД;
• Заболевание гипоксемия (низкая концентрация молекул кислорода в составе крови), а также гиперкапния (повышенное содержание в составе крови углекислоты). Данные патологии приводят к гипоксии клеток головного мозга;
• низкая концентрация в составе крови глюкозы, проводящая к гибели клеток нейронов;
• Патология инфекционного характера — энцефалит;
• Оперативное вмешательства в мозговые спинальные клетки;
• Употребление в пищу животного жира ведет к ускоренному процессу разрушения и гибели мозговых клеток — нейронов;
• Также причиной развития глиоза становится хроническое употребление алкоголя, при умеренном количестве употребление качественного красного вина и коньяка благодатно влияет на сосуды, чрезмерное употребление алкоголя убивает нейроны;
• Никотиновая зависимость приводит к нарушению мозгового кровообращения, а также ишемии мозга, что приводит к разрушению нейронов и развитию патологии глиоз;
• Наркотические вещества развивают в мозговых клетках воспалительный процесс, который за короткий промежуток времени приводит к массовой гибели нейронов и быстрому развития глиоза.

Диагностика

Существует несколько методик, которые могут диагностировать гибель нейронов и замещение их глиями:

• МРТ головного мозга (магниторезонансная томография) — данная методика позволяет определить локализацию очага, его объем и масштаб поражения, а также на МРТ показывается картина единичных супратенториальных очагов;
• КТ (компьютерная томография) — данная методика позволяет определить отклонения в работе сосудов, а также внутренних органов, что могут спровоцировать гибель нейронов;
• ЭЭГ (электроэнцефалография) — определяется изменения и нарушения в функциональности клеток головного мозга. ЭЭГ необходима для проверки состояния нервной системы при судорожном состоянии и эпилепсии.

Лечение глиоза головного мозга

Лечение глиоза начинается с диагностики и установления первопричины болезни, которая провоцирует разрушение мозговых элементов — нейронов.

При беременности, когда установлена врождённая патология, тогда нужно прервать период беременности.

Лечение глиоза это:

• Диета при глиозе, которая полностью исключает жирные продукты;
• Лечение патологии народными средствами;
• Комплексное лечение медикаментозными группами препаратов;
• Хирургическое оперативное лечение.

Препараты, которые назначают для лечения клеток головного мозга:

Диета при глиозе заключается в питании с полностью исключенным жиром в меню. Также для лучшей микроциркуляции мозгового кровообращения принимают народные средства.

Лекарственные растения можно употреблять в виде отваров, а также спиртовых настоек и чаёв.
Оперативное лечение применяется в лечении глиоза, только тогда, когда в мозгу образован единичный крупный очаг поражения.

Оперативное лечение при глиозе применяют крайне редко и только в том случае, если консервативная терапия не имеет положительной динамики.

Профилактика

При патологии глиоз — профилактика важнее, чем лечение.

Важнее предотвратить патологии, которые приводят к гибели нейронов:

• Своевременно выявлять и лечить вирусные патологии, а также инфекционные болезни;
• Полностью отказаться от употребления алкоголя;
• Исключить прием наркотических и психотропных препаратов;
• Отказаться от никотиновой зависимости;
• Для укрепления иммунной системы употреблять омега3;
• Постоянные прогулки на свежем воздухе;
• Избегать стрессовых ситуаций;
• Не перегружать организм физически и интеллектуально;
• Заняться спортом: езда на велосипеде, бассейн;
• Полноценно (не менее 8 часов) спать.

Осложнённая стадия глиоза

При несвоевременной диагностике, поддерживающей терапии и лечения первопричины — глиоз может перейти в осложнённую стадию патологии и проявляться в таких болезнях:

• Воспаления мозговых клеток — энцефалит;
• Нарушение мозгового кровотока в клетках тканей отделов мозга, а также в жизненно важных внутренних органах;
• Заболевание рассеянный склероз;
• Постоянные гипертонические кризы.

Прогноз на жизнь

Глиоз клеток головного мозга провоцируется сосудистыми заболеваниями, или же имеет неврологическую этиологию.

Взрослый, а также дети находятся на равных условиях развития патологии.

Дети чаще всего болеют глиозом генетического наследственного аутоиммунного характера, а также при врождённой патологии гибели в мозге нейронов. Прогноз глиоза в детском возрасте — неблагоприятный, так как немногие дети доживают до 5-летнего возраста.

Пациентам, которым установлен диагноз глиоз с множественными очагами, тогда прогноз жизни — неблагоприятный (не более 3-х лет жизни).

Только своевременно выявленная патология и назначенное комплексное лечение сможет продлить жизнь больному на несколько лет и улучшить его состояние и качество самой жизни.

МРТ-оценка патологий, поражающих мозолистое тело: иллюстрированное эссе

Мозолистое тело — это самая большая комиссура, состоящая из плотно упакованных трактов белого вещества, соединяющих два полушария головного мозга. Он состоит из четырех частей (от передней до задней): (i) головотрубка, (ii) колено, (iii) тело и (iv) звездочка.

Различные патологии, которые могут повлиять на мозолистое тело, и их характерные проявления на магнитно-резонансной томографии (МРТ) проиллюстрированы в этом иллюстрированном эссе.Патологии мозолистого тела приводят к типичным симптомам межполушарной дискоординации.

Этиологический спектр варьируется от врожденных, демиелинизирующих, воспалительных, травм до новообразований и ишемии. Аномалии мозолистого тела, развивающиеся после желудочковой декомпрессии, попадают в различные условия, которые имеют характерные визуальные данные.

Врожденный

Пороки развития мозолистого тела

После формирования comisuralis массы около 10 ^{-й недели беременности} начинают формироваться первые мозолистые волокна.Образование в основном переднее кзади, начиная с колена на 12 ^{-й 9 914 неделе. Рострум является исключением, так как он развивается на сроке 18-20 недель [1].}

Уродства варьируются от агенеза или гипогенеза до гипоплазии. Агенезия может быть полной или частичной [Рисунки и]. При частичной агенезии отсутствуют только звездочка и / или рострум. Функции визуализации включают высокий третий желудочек, параллельные и неконвергентные боковые желудочки, кольпоцефалию и перевернутые пучки Пробста, выступающие на надомедиальной поверхности боковых желудочков.

Частичная мозолистая агенезия с корковой дисплазией и атрофией правого зрительного нерва. У 8-летнего мужчины были судороги. МРТ показывает частичную агенезию мозолистого тела на сагиттальном T1-взвешенном изображении (стрелка на A), широко расставленные атрофические и параллельные лобные рога боковых желудочков (одиночные стрелки на B) и кольпоцефалию (двойные стрелки на B) на осевом (B) Последовательность восстановления с инверсией, взвешенной по T1. Прехиазматическая атрофия зрительного нерва отмечается справа на тонком корональном T2-взвешенном изображении (стрелка в C), наряду с кортикальной дисплазией в левой высокой теменной доле на аксиальном трехмерном T1-взвешенном изображении (стрелки в D)

Агенез мозолистого тела с полулобарная голопроэнцефалия.4-месячный младенец поступил с задержкой в ​​достижении контрольных показателей и низким мышечным тонусом. Сагиттальное изображение, взвешенное по T1 (A), показывает агенезию мозолистого тела (наконечники стрелок в A) и дорсальную межполушарную комиссуру или «псевдосплениум» (одиночная стрелка в A). Осевое изображение T2-FLAIR (B) показывает отсутствие прозрачной перегородки (звездочка). Осевое T1-взвешенное инверсионное изображение восстановления (C) показывает слияние мозговой ткани по средней линии (стрелки на C), частично разделенные таламусы (двойные стрелки на C) и рудиментарный третий желудочек (одиночная стрелка на C)

Дисгенез мозолистого тела связанные с другими пороками развития головного мозга, такими как Киари II, миграционные расстройства (гетеротопии, лиссэнцефалия, шизэнцефалия) [], мальформация Денди Уокера, голопроэнцефалия [] и т. д.[2]

При полудолевой голопрозэнцефалии нормальная последовательность формирования мозолистого тела не происходит. [1] Помимо агенезии мозолистой оболочки, на сагиттальных изображениях на ее месте видна дорсальная межполушарная комиссура или «псевдосплениум», имитирующая звездочку [3] [].

Липома

В результате аномальной персистенции и дифференцировки примитивных мозговых оболочек (нормальное рассасывание между 8 и 10 неделями гестации) в липоматозную ткань образуется периклозальная липома.Обычно проявляется судорожными припадками. [4]

По внешнему виду липомы бывают двух типов: тубулонодулярные и криволинейные. Кпереди расположены тубулонодулярные липомы. Они имеют диаметр более 2 см и часто ассоциируются с энцефалоцеле, аномалиями лобных долей и пороками мозолистой оболочки. Криволинейные задние липомы более тонкие, ленточные и имеют ширину менее 1 см. Обычно они изгибаются вокруг сплениума. [5]

На МРТ поражения равномерно гиперинтенсивны на T1- и T2-взвешенных изображениях [] с подавлением сигнала на насыщенных жиром изображениях.

Липома периклозальной полости. Девушка 16 лет прошла МРТ по поводу головной боли. МРТ показывает случайное четко очерченное криволинейное периклозальное поражение (стрелки на A, B), которое является гиперинтенсивным на T1-взвешенном изображении (A) и T2-взвешенном изображении (B), что наводит на мысль о классической «ленточной» липоме мозолистого тела.

Нарушения миелинизации

Наследственные

Болезнь Краббе

Дефицит лизосомального фермента галактоцереброзид-бетагалактозидазы [6] приводит к дисмиелинизации белого вещества, связанной с крупными макрофагами.Это аутосомно-рецессивное заболевание известно как болезнь Краббе или глобоидноклеточная лейкодистрофия (GLD). Наблюдается ненормальное накопление галактоцереброзида (компонента зрелого миелина) в макрофагах, что приводит к образованию больших многоядерных «глобоидных клеток». [7]

При раннем типе у пациентов симптомы появляются в возрасте около 2 лет. , начиная со спастичности, раздражительности, лихорадки и задержки развития. В конце концов, возникает децеребрационная ригидность и вялый паралич, приводящий к смерти.[8] Эта форма GLD с ранним началом обычно поражает белое вещество мозжечка, таламусы, зубчатые ядра и лентиформные ядра, а также кортикоспинальные тракты. Атрофия мозолистого вещества и белого вещества обычно является поздним проявлением.

Общие особенности визуализации при позднем типе ГЛД у пациентов старше 2 лет включают поражение пирамидных путей, мозолистого тела и теменно-затылочного белого вещества, которые на длинных TR / TE-изображениях выглядят гиперинтенсивно. [9] []. Подкорковые U-волокна обычно сохраняются.[10]

Болезнь Краббе. 4-летняя девочка обратилась с жалобой на нарушение походки и волочение стопы. МРТ показывает повышенную интенсивность сигнала вдоль пути пирамидного тракта в центральном семиовале, лучевой коронке, задней конечности внутренней капсулы (стрелки на A), crus cerebri (двойные стрелки на B) и мостах с обеих сторон на FLAIR (A) и T2. взвешенные изображения (B). Сходные сигналы наблюдаются в перитригональном белом веществе с обеих сторон (стрелки на A) и в звездочке мозолистого тела (двойные стрелки на A)

X-сцепленная адренолейкодистрофия

Лейкодистрофии — это группа заболеваний, характеризующихся дефицитом ферментов, приводящим к аномальному образованию, разрушение или оборот миелина.[11] Х-связанная адренолейкодистрофия — это аутосомно-рецессивное заболевание, вызванное дефицитом ацил-КоА-синтетазы, которое приводит к накоплению очень длинноцепочечных жирных кислот в тканях и плазме [12].

Пациенты в детстве страдают припадками, зрительно-поведенческими расстройствами и умственной отсталостью. Также могут присутствовать симптомы и признаки недостаточности надпочечников наряду с неопущением яичка. [13]

Из пяти шаблонов изображения, описанных Loes и др. ., [14], шаблон 1 является наиболее распространенным (66% случаев) [].Это проявляется в поражении глубокого белого вещества теменно-затылочных долей, перитригональных областей и звездочки мозолистого тела. Также может происходить вовлечение зрительных и слуховых путей. Эти области выглядят гиперинтенсивными на изображениях с восстановлением инверсии с ослабленным флюидом (FLAIR) / T2W, гипоинтенсивными на изображениях T1W и демонстрируют переменное постконтрастное усиление.

Х-сцепленная адренолейкодистрофия. У 8-летнего ребенка мужского пола с болезнью Аддисона была задержка умственного развития. Симметричные поражения с высокой интенсивностью сигнала видны на изображении FLAIR в перитригональном белом веществе (одиночные стрелки на A) и на звездочке мозолистого тела (двойные стрелки на A), что дает характерный вид «бабочки».На постконтрастных T1-взвешенных изображениях (B) гладкое усиление передних кромок видно с двух сторон (стрелки на B)

Воспалительный

Рассеянный склероз (РС): РС — это иммуноопосредованное воспалительное демиелинизирующее заболевание. Ремиттирующая форма — наиболее частая клиническая картина, при которой результаты МРТ различаются.

На МРТ бляшки MS гипоинтенсивны на изображениях T1W и гиперинтенсивны на изображениях T2W / FLAIR. Они тонкие, яйцевидные, имеют форму пламени (так называемые «пальцы Доусона») и ориентированы перпендикулярно боковым желудочкам [].Эта морфология возникает в результате воспалительных изменений белого вещества, окружающего мозговые вены, в результате чего возникают расширенные перивенулярные пространства [15]. Специфичность диагностики быстро возрастает с вовлечением каллозно-перегородочного интерфейса [16], что наблюдается почти у 93% пациентов [17] []. Мозолистое тело особенно подвержено демиелинизации при РС из-за его тесного контакта с боковыми крышками желудочков и с небольшими проникающими сосудами [18]. По мере прогрессирования заболевания мозолистое тело атрофируется и истончается.[19] Среди новых методов диффузионная тензорная трактография может очень хорошо продемонстрировать степень потери аксонов в областях поражения белого вещества, включая мозолистое тело. [20]

Рассеянный склероз. 49-летняя женщина поступила с мышечной слабостью и спазмами. На сагиттальных изображениях FLAIR (A, B) видны множественные очаговые гиперинтенсивные поражения на межмозелковом перегородке (стрелки на A). Множественные четко очерченные «кольцеобразные» гиперинтенсивные поражения также наблюдаются вдоль перивентрикулярного белого вещества (пальцы Доусона) (стрелка в B) с их длинной осью, перпендикулярной мозолистому телу.Эти проявления соответствуют демиелинизирующим бляшкам рассеянного склероза. На постконтрастном изображении (C) эти поражения показывают неполное усиление кольца.

«Поражение внутри поражения» или так называемый «скошенный» вид также типичен. «Твердая» или «открытая кольцевая» форма [21] паттернов усиления гадолиния наблюдается в острой воспалительной фазе из-за нарушения гематоэнцефалического барьера [].

Тумефактивная демиелинизация: поражения выглядят «похожими на опухоль» и имеют размер более 2 см [22], их часто путают с глиомами и приводят к ненужной биопсии.Признаки, которые сильно указывают на опухолевую демиелинизацию:

• (1)

  Крупное поражение с незначительным массовым эффектом и отеком [23] []

  Тумефактивная демиелинизация. У 5-летнего мужчины в анамнезе повторялись эпизоды мышечной слабости и судорог. Множественные поражения округлой или овальной формы видны в левой теменной и лобной долях (стрелки на A), на коленях (стрелка на B) и на теле мозолистого тела. Они гипоинтенсивны по периферии и гиперинтенсивны по центру на T2-взвешенном изображении (A) и показывают подавление на изображении FLAIR (B).Их края показывают частичное усиление кольца на постконтрастном T1-взвешенном изображении (стрелка в D) и частичное периферическое ограничение диффузии на диффузионно-взвешенном изображении (стрелка в C), что свидетельствует об активных краях демиелинизирующих бляшек

• (2)

  Кольцеобразное или открытое кольцо [24] [], обозначающее активные края бляшки

• (3)

  Центральные расширенные вены внутри поражения [25]

• (4)

  Снижение перфузии внутри поражений [25]

• (5)

  Быстрое выздоровление после стероидной терапии.[26]

Поражение мозолистого тела, первичное или вторичное, хотя и не редкость, не является патогномоничным для опухолевой демиелинизации. В таких случаях он может имитировать глиомы или лимфомы, и его необходимо учитывать как дифференциал, чтобы избежать ненужных биопсий. [22]

Болезнь Маркиафавы – Биньями

Этим заболеванием страдают хронические алкоголики и люди с тяжелым истощением и дефицитом витамина B12. [27] Он вызывает демиелинизацию и некроз мозолистого тела с преобладанием центральных волокон.[28]

В острой фазе у пациентов появляются внезапные изменения сознания, судороги, атаксия и пирамидные признаки. На МРТ в острой фазе мозолистое тело показывает диффузную опухоль и гиперинтенсивность на изображениях T2W []. В хронической фазе у пациентов наблюдается прогрессирующая деменция и межполушарная разобщенность. На МРТ диффузная каллозальная атрофия с множественными участками очагового некроза видна внутри мозолистого тела с преобладанием центральной части [28] [] и щадящими верхними и нижними краями.В некоторых случаях на изображениях T2W внутри мозолистого тела видны очаговые гипоинтенсивные области, вероятно, из-за гемосидерина или макрофагов, содержащих липиды. [29] Сигнальные изменения также могут быть обнаружены в подкорковом и перивентрикулярном белом веществе [30].

Острая болезнь Маркиафава – Бигнами. 36-летний хронический алкоголик поступил с острым началом изменения сознания и судорог. На МРТ диффузное набухание всего мозолистого тела (стрелки на A, B) видно вместе с повышенным сигналом на T2-взвешенных (A) и FLAIR (B) изображениях.

Хроническая болезнь Маркиафава – Бигнами.Мужчина 51 года, хронический алкоголик, обратился с жалобой на атаксию и деменцию. МРТ показывает атрофию мозолистого тела вместе с участками очагового некроза колена и тела, которые выглядят гипоинтенсивными на T1 FLAIR-изображении (стрелки на A) и гиперинтенсивными на T2-взвешенном изображении (стрелки на B)

Травма

Диффузное повреждение аксонов

Это важная причина заболеваемости пациентов с черепно-мозговой травмой [31] из-за внезапного ускорения-замедления или вращательных сил, которые вызывают деформации сдвига аксонов в головном мозге.

Согласно системе оценки DAI (в соответствии с расположением небольших геморрагических очагов) Адамса в 1989 г. [32] степень I включает границу серого и белого вещества, степень II включает мозолистое тело (заднее тело и селезенку, из-за их твердость твердой мозговой оболочки), а степень III затрагивает дорсолатеральную часть верхнего ствола мозга.

На МРТ небольшие кровоизлияния видны как гипоинтенсивные очаги на T2 * -взвешенном градиентно-вызванном эхо (GRE) или последовательностях, взвешенных по чувствительности [33] []. Негеморрагические поражения показывают ограниченную диффузию на диффузионно-взвешенных изображениях (DWI) и гиперинтенсивность на длинных TR / TE-изображениях.

Диффузное повреждение аксонов (ДАП). 30-летний мужчина поступил с травмой головы и потерей сознания. МРТ показывает множественные очаги измененной интенсивности сигнала в теле и звездочке мозолистого тела, показывая ограниченную диффузию (стрелки в A) на диффузно-взвешенном изображении (A) и цветение (стрелка в B) на изображении GRE (B), что означает геморрагический DAI

Ишемия

Инфаркт

Мозолистое тело, несмотря на обильное кровоснабжение, показывает различные модели инфарктов.Он снабжен тремя основными артериями: периклозальной артерией, передней соединительной артерией и задней периклозальной артерией. Тело в основном снабжается периклозальной ветвью передней мозговой артерии. Передняя часть мозолистого тела снабжается субкаллозальной и медиальной мозолистыми ветвями передней соединительной артерии. Пластинка снабжена задней периклозальной ветвью задней мозговой артерии [34].

Инфаркты мозолистого тела обычно являются частью ишемии крупных сосудов.[35] Следовательно, сахарный диабет и гипертония являются основными факторами риска, поскольку они предрасполагают к атеросклерозу. Узоры очагового инфаркта [] встречаются нечасто, поскольку кровоснабжение осуществляется небольшими перфорирующими сосудами, идущими перпендикулярно материнскому сосуду, что затрудняет проникновение эмболов и их застревание [35] внутри них. Наиболее уязвимой является цветочная пластинка, за ней следуют тело и колено [35].

Острый инфаркт селезенки. 25-летняя женщина пришла в бессознательное состояние, в анамнезе повешена.Фокусная область ограниченной диффузии отмечается в звездочке мозолистого тела (стрелки на A, B) на изображениях с взвешенными по диффузии (A) и кажущимися коэффициентами диффузии (B). Это было интерпретировано как острый инфаркт

Ишемия из-за гипоксии, особенно в неонатальном периоде, вызывает типичную картину диффузного мозолистого инфаркта []. У таких детей неблагоприятный исход [36]. На МРТ ограниченная диффузия на DWI является самым ранним признаком [], за которым следует гиперинтенсивный отек на изображениях T2W и гипоинтенсивный на изображениях T1W.В хронических стадиях видны изменения глиоза или атрофии [].

Диффузная гипоксия. У 13-дневного ребенка с асфиксией и респираторным дистресс-синдромом при рождении наблюдалось снижение тонуса всех четырех конечностей. На изображениях ограниченная диффузия видна во всем мозолистом теле (стрелки на A-D) на изображениях с взвешенными по диффузии (A, C) и кажущимися коэффициентами диффузии (B, D). Этот атипичный характер инфаркта был приписан диффузной гипоксии

Каллозальный глиоз. Мужчина 61 года, перенесший инфаркт в области правой передней мозговой артерии (ПМА), поступил на контрольную МРТ.На сагиттальном T1-взвешенном (A) и корональном T2-взвешенном (B) изображениях показаны области кистозной энцефаломаляции в правой лобной доле (двойные стрелки) и колено мозолистого тела (одиночная стрелка)

Опухоли

Смешанная олигодендроглиома

Олигодендроглиома является третьей по распространенности глиомой с частотой 2-5% всех первичных опухолей головного мозга и 5-18% всех глиальных опухолей [37]. Обычно это проявляется судорогами и головной болью у взрослых в возрастной группе 35–45 лет [38].

На МРТ интенсивность сигнала опухолей характерно неоднородна, с подкорковой локализацией.Они вызывают утолщение коры головного мозга, в некоторых случаях приводящее к эрозии свода черепа. У них самая высокая частота кальцификации (50–90%) в виде линейных или узловых форм [39]. Обычно наблюдается легкое, нечеткое усиление контраста. [40] Иногда они возникают в лобной доле и могут переходить в контралатеральное полушарие через мозолистое тело.

Гистологически «смешанные» опухоли также существуют с астроцитами в качестве сопутствующего компонента. Эти олигоастроцитомы демонстрируют несколько более высокую частоту усиления контраста [41]; однако они неотличимы от чистых олигодендроглиом только на МРТ [42] [].Чистые олигодендроглиомы демонстрируют более длительное время до прогрессирования и период выживания по сравнению с олигоастроцитомами при введении химиотерапии прокарбазином, ломустином и винкристином (PCV) [43]. Однако на практике более важно различать эти олигодендроглиальные опухоли и астроцитомы, поскольку последние плохо реагируют на химиотерапию PCV. [44,45]

Смешанная олигодендроглиома. У 32-летней женщины начались судороги и головная боль. МРТ показывает нечеткое поражение белого вещества с субкортикальным расширением в правой лобной доле, вызывающее легкое вышележащее корковое утолщение.Видно, что оно затрагивает колено мозолистого тела (одиночная стрелка на A-C). Он выглядит слегка неоднородным, гипоинтенсивным на T1WI (A), гиперинтенсивным на T2WI (B) и показывает легкое усиление (двойные стрелки) на постконтрастном T1WI (C)

Многоформная глиобластома (GBM)

GBM (астроцитома IV степени по классификации ВОЗ ) является наиболее частым первичным внутриосевым злокачественным новообразованием, составляющим 12-15% всех внутричерепных новообразований [46].

Обычно он возникает в белом веществе головного мозга и распространяется вдоль мозолистого тела в виде «бабочки» [] в противоположную сторону, демонстрируя, таким образом, его агрессивный характер.Субэпендимальное распространение и посев спинномозговой жидкости — другие пути распространения опухоли. [47] Он также может возникать в любой части мозолистого тела с экзофитным расширением в боковые желудочки, где его может быть трудно дифференцировать от первичной внутрижелудочковой опухоли. Однако в таких случаях необходимо искать локализацию основной массы опухоли, отека белого вещества и увеличения [47], поскольку эти данные свидетельствуют в пользу ГБМ.

Новообразование. Два пациента (A и B) обратились с жалобами на головную боль и головокружение в возрасте 70 лет.На МРТ с контрастным усилением видны четко очерченные опухоли белого вещества, распространяющиеся на другое полушарие в виде «бабочки» у обоих пациентов. Они показывают интенсивное усиление с участками некроза и кровоизлияния внутри на постконтрастных изображениях T1W (A, B). Опухоль A видна в левой лобной доле, затрагивающей колено (стрелка на A), в то время как опухоль B находится в задней теменной доле, затрагивающей селезенку (стрелка на B) мозолистого тела. При гистопатологии опухоль A была GBM, а опухоль B была B-клеточной неходжкинской лимфомой

. Она показывает заметный перилезионный отек и неоднородность внутри из-за областей некроза, кровоизлияния и гиперцеллюлярности.Он также показывает интенсивное негомогенное постконтрастное усиление в твердой части в результате неоангиогенеза. [48]

Лимфома

Первичная церебральная лимфома (ПКЛ) составляет 1-2% всех внутричерепных новообразований и особенно наблюдается у пациентов со СПИДом [49] и другими иммунодефицитными состояниями. Почти все случаи PCL относятся к неходжкинскому типу [50].

PCL имеют склонность к мозговым оболочкам и эпендиме и обычно обнаруживаются в глубоких базальных ганглиях, перивентрикулярных областях и мозолистом теле [50,51] [].

Гистологически нерасщепленные мелкоклеточные опухоли чаще обнаруживаются в мозолистом теле [50]. Их визуализация, особенно лимфом, связанных со СПИДом, похожа на GBM; однако ПКЛ более диффузны, обычно множественные, менее некротические, имеют меньшую частоту внутриопухолевых кровоизлияний и меньшую степень перилезионного отека. Паттерн усиления контраста более однороден у иммунокомпетентных пациентов, тогда как у пациентов со СПИДом он показывает паттерн усиления кольца из-за более высокой степени центрального некроза.[53] Патологически инфильтративные края поражений проходят вдоль периваскулярных пространств и инфильтрируют стенки кровеносных сосудов; следовательно, постконтрастное усиление периваскулярных пространств с большой вероятностью указывает на лимфому. [52] После приема стероидов наблюдается быстрый регресс; однако прогноз неблагоприятный из-за высокой частоты рецидивов, которая достигает 60% после лучевой терапии. [53]

Инфекционный

Обратимые поражения на звездочке мозолистого тела

Обратимые поражения на звездочке мозолистого тела (SCC) [], вызванные различными инфекционными агентами, такими как грипп, ротавирус, эпидемический паротит, Escherichia coli и аденов были задокументированы.[54] Изменения становятся очевидными на МРТ уже с 29 ^до дня появления симптомов, и результаты спинномозговой жидкости обычно нормальны или неспецифичны. У пациентов с двигательной недостаточностью наблюдаются нарушения сигналов в глубоком белом веществе головного мозга.

Вирусный энцефалит. 13-летний мужчина поступил с головной болью, лихорадкой и дезориентацией в течение 4 дней. МРТ показывает двусторонний симметричный сигнал высокой интенсивности в базальных ганглиях, внутренней капсуле (двойные стрелки на A-C) и звездочке мозолистого тела (одиночные стрелки на A-C) на изображении FLAIR (A).Эти области показывают ограниченное распространение на изображении, взвешенном по диффузии (B), и на картах ADC (C). При контрольном сканировании через 2 недели изображение FLAIR (D) показывает изменение аномального сигнала в селезенке (одиночная стрелка) и левой скорлупе (двойная стрелка).

Существуют и другие патологии, которые могут вызывать временные аномальные сигналы в SCC. К ним относятся определенные противоэпилептические препараты (AED), сама эпилепсия, синдром задней обратимой энцефалопатии, [55] легкий энцефалит / энцефалопатия с обратимым изолированным поражением SCC (MERS), [56] гипогликемия, рассеянный склероз, гемолитико-уремический синдром с энцефалопатией, СПИД-деменция. комплекс и др.[57]

На протяжении многих лет было предложено множество гипотез, объясняющих эти преходящие поражения SCC. В 1999 г. Ким и др. . [59] предложили обратимую демиелинизацию в качестве причины, вероятно, из-за токсичности противоэпилептических препаратов. Краузе и др., [58] в 1983 г. обнаружили, что такие АЭП, как примидон и карбамазепин, снижают уровни аргинина вазопрессина в плазме. [58] В 2005 г. Gurtler и др. [59] предположили, что резкое прекращение хронической противоэпилептической терапии может привести к ишемии. и результирующий цитотоксический отек в результате колебаний в системе аргинин-вазопрессин.

В 2004 г. Tada и др. [56] изучали пациентов с энцефалитом и сопутствующими обратимыми поражениями при ПКР. Они предположили, что вирусные антигены или индуцированные ими антитела могут иметь повышенное сродство к рецепторам на аксонах селезенки, что приводит к воспалительным инфильтратам. Hacket и др. . [60] изучали отек мозга, возникающий на большой высоте, и наблюдали аналогичные изменения в SCC. Они утверждали, что причиной изменения сигнала был вазогенный отек белого вещества.К такому же выводу пришли Conti и др. [61] в 2007 году в своем исследовании преходящего очагового поражения при SCC на МРТ с попыткой объяснить лежащую в основе патофизиологию.

Однако в 2003 году Oster и др. . [62] показали снижение значений кажущегося коэффициента диффузии (ADC) в этих обратимых поражениях селезенки на МРТ. Они предположили, что повторяющиеся и чрезмерные электрические разряды вдоль комиссуральных волокон во время приступов вызывают временные изменения в энергетическом обмене и переносе ионов, что приводит к быстрому разрешению внутримиелинового отека.

Следовательно, учитывая его преходящий и обратимый характер, необходимо точно диагностировать это заболевание, чтобы избежать ненужных инвазивных диагностических и терапевтических мер.

Туберкулез

Индия с ее тропическим климатом и высоким уровнем распространения ВИЧ имеет большое количество больных туберкулезом (ТБ). Показано, что туберкулез имеет множество типичных и нетипичных проявлений.

Помимо менингита, другой формой проявления является образование гранулемы.Это наиболее распространенная форма паренхиматозного ТБ центральной нервной системы (ЦНС). Распространение ЦНС обычно происходит гематогенным путем из первичного очага в легких или желудочно-кишечном тракте. Туберкулемы также могут развиваться в результате распространения инфекции через спинномозговую жидкость через корковые вены и небольшие проникающие артерии в прилегающую нейропаренхиму. [63] Мозолистое тело, редкое место образования туберкулемы [], может быть поражено обоими этими путями. В таком случае он может имитировать глиому. [64] В таких случаях полезны передовые методы МРТ, чтобы точно различать их.На МР-спектроскопии туберкулемы показывают характерные выступающие пики липидов и лактата с отсутствующими аминокислотными резонансами. Липидные резонансы наблюдаются при 0,9, 1,3, 2,0, 2,8 и 3,7 частей на миллион из-за высокого содержания липидов в центральном казеозном материале. [65] Глиомы обычно показывают повышенное соотношение холина и креатина и пониженное соотношение N-ацетиласпартат / креатин, что указывает на клеточную пролиферацию и разрушение нейронов. [66] Глиомы высокой степени злокачественности показывают повышенный уровень липидов на уровне 0,3 и 1,9 частей на миллион, в то время как глиомы низкой степени злокачественности демонстрируют повышенный уровень миоинозитола на уровне 3.5 частей на миллион [66]

Туберкулез. У 40-летнего мужчины, больного туберкулезом легких K / C / O + анти-Коховской терапией (AKT), была лихорадка, головная боль и дезориентация. Постконтрастное T1-взвешенное изображение показывает увеличивающее кольцо поражение в теле мозолистого тела (стрелка), свидетельствующее о туберкулеме.

DWI предоставляет нам значения ADC, которые обратно пропорциональны клеточной плотности [67] и цитотоксическому отеку. В исследовании Gupta et al . проведенное в 2005 г. [68] туберкуломы с Т2-гиперинтенсивными ядрами имели значения ADC от 0.От 8 ± 0,08 × 10 ⁻³ мм ² / сек до 0,74 ± 0,13 × 10 ⁻³ мм ² / сек. В исследовании Янга и др. . проведенные в 2002 г. [69] на 17 случаях подтвержденных глиом головного мозга, они обнаружили, что средние значения ADC варьировались от 0,92 ± 0,27 × 10 ^–3 мм ² / сек до 1,28 ± 0,15 × 10 ^–3 мм ² / сек в твердых, не некротических, не кистозных компонентах опухолей. Следовательно, значения ADC некротических туберкулем сравнительно ниже, чем у глиом.Кроме того, значения ADC в перитуморальной области инфильтративной глиомы ниже, чем у туберкуломы, поскольку эта область содержит гнезда опухолевых клеток. [70]

Перенос намагничивания (MT) недавно улучшил обнаружение и характеризацию поражений при туберкулезе. Он прямо пропорционален белку или макромолекулярному содержанию поражения. [71] Липиды составляют значительную часть казеозных туберкулем, и они не обнаруживают МТ. [72] Следовательно, соотношение МТ туберкулем значительно ниже, чем у глиом.[73]

Перфузионная визуализация помогает оценить ангиогенез, связанный с опухолью. Негерметичность этих сосудов отражается в высоком относительном объеме крови опухоли (rTBV). [66] Для сравнения, туберкуломы имеют очень низкие значения rTBV из-за отсутствия ангиогенеза.

Туберкулемы могут возникать в любом месте головного мозга, чаще всего на стыке серого и белого вещества и в базальных ганглиях, и в зависимости от их сигнальных характеристик и паттернов усиления их можно классифицировать как неказеозные и казеозные туберкулемы.Казеозные туберкулемы можно далее разделить на жидкие и не разжиженные [74].

Формирование интрааксиального абсцесса — еще одна форма проявления внутричерепного туберкулеза. На МРТ это выглядит как центрально-некротическое, объемное поражение с интенсивным усилением периферического края на постконтрастных изображениях. Также виден окружающий перилезионный отек. [75]

Аспергиллез

Пациенты с ослабленным иммунитетом подвергаются повышенному риску грибковой инфекции ЦНС. Среди грибковых патогенов Candida и Aspergillus являются основными возбудителями церебрального абсцесса у этих пациентов.[76] Дыхательная система является основным местом заражения при вдыхании спор. Из рода Aspergillus наиболее распространенным возбудителем инфекции является Aspergillus fumigatus . Он может попасть в ЦНС гематогенным путем из легких или непосредственно из придаточных пазух носа и носовых полостей. В редких случаях прямая инокуляция может иметь место из-за травмы или хирургического вмешательства. [77]

Неспецифические симптомы головной боли, летаргии, гемипареза и судорог у пациента с ослабленным иммунитетом должны вызывать подозрение на церебральный аспергиллез.[78]

Отличительной особенностью Aspergillus является его ангиоинвазивная природа, которая часто вызывает ранний инфаркт мозга с кровотечением или без него. [77] От материнской артерии грибы имеют тенденцию перекрывать истоки более мелких перфорирующих артерий. [79] Следовательно, общие очаги инфекции включают мозолистое тело, базальные ганглии, таламус и ствол мозга, а также соединение серого и белого вещества [79]. Выделяются три распространенных образца визуализации:

1. Нечеткие корково-подкорковые поражения, проявляющиеся гиперинтенсивно на изображениях T2W и гипоинтенсивно на изображениях T1W

2. Множественные абсцессы с увеличивающимся кольцом []

   Аспергиллез.У 11-летней женщины с острым миелоидным лейкозом K / C / O возникла головная боль. Постконтрастное изображение T1W (A): множественные увеличивающие кольцо поражения в полушариях головного мозга (одиночные стрелки), теле мозолистого тела (двойные стрелки) и правых базальных ганглиях (острие стрелки). Изображение T1W (B): ядро ​​- гипоинтенсивное (*), край — гиперинтенсивное (стрелка). Изображение T2W (C): ядро ​​- гиперинтенсивное (*), римгипоинтенсивное (стрелка), перилезионный отек (острие стрелки). Изображение GRE (D): геморрагические очаги в стенках и сердцевинах поражений (стрелки). Гранулемы показывают ограниченную диффузию (стрелки) на DWI (E).Гистопатология: множественные гифы Aspergillus и центральный некроз

3. Аномальное усиление твердой мозговой оболочки рядом с первичным источником инфекции (например, околоносовые пазухи). [77]

Абсцессы выглядят гипоинтенсивными на изображениях T1W, с областями гиперинтенсивности по периферии или по центру, что соответствует кровоизлиянию. [80] На изображениях T2W они кажутся центрально-гиперинтенсивными с периферическим гипоинтенсивным краем. В исследовании Zinreich и др. [81], проведенном в 1988 году, этот край низкой интенсивности сигнала был приписан конкрециям грибов, содержащим железо, марганец и магний, которые в изобилии обнаруживаются в гифах грибов на периферии.

Кровоизлияния возникают примерно в 25% поражений и видны как участки цветения на изображениях T2W с градиентным эхом. [80] Улучшение может варьироваться от периферического и легкого у пациентов с подавленным иммунитетом до кольцевых образований у пациентов с нормальным количеством лимфоцитов и лейкоцитов. [79] В редких случаях аспергиллез ЦНС может также проявляться микотической аневризмой. [82]

Разное

Постшунтирующая декомпрессия при хронической гидроцефалии

Постшунтовая декомпрессия у пациентов с давней гидроцефалией дает типичные результаты МРТ мозолистого тела.

Длительная боковая вентрикуломегалия вызывает растяжение и соударение мозолистого тела с ригидным falx cerebri, что приводит к хронической ишемии. [83] Быстрая декомпрессия этой давней гидроцефалии приводит к транскаллозальной демиелинизации. [83]

На МРТ мозолистое тело кажется избыточным и слегка увеличенным в размерах, при этом изменения сигнала выглядят гипоинтенсивными на изображениях T1W и гиперинтенсивными на изображениях T2W. Его ростральный край выглядит нерегулярным из-за сегментарного связывания ветвями периклозальной артерии [].Предполагается, что бессимптомный характер этих изменений связан с относительной щадимостью звездочки [83].

Постшунтовая декомпрессия хронической гидроцефалии. 8-летняя женщина, тектальная глиома K / C / O (стрелка на B, изображение FLAIR), вызывающая обструктивную гидроцефалию, прошла МРТ для последующего наблюдения через 7 дней после паллиативной декомпрессии шунта. Мозолистое тело (стрелки на A) кажется избыточным с неровными краями рострального слоя и аномалиями фокального сигнала, которые выглядят гипоинтенсивными на T1-взвешенных (A) и гиперинтенсивных на изображениях FLAIR

Цитотоксический / вазогенный отек из-за тромбоза синуса

Тромбоз венозного синуса обычно проявляется как острое неврологическое ухудшение с такими симптомами, как головная боль, судороги и т. д., Его этиология различна, частыми причинами являются беременность или послеродовой период, инфекция, обезвоживание, пероральные контрацептивы, состояния гиперкоагуляции и травмы. [84]

Чаще всего поражается верхний сагиттальный синус, за ним следуют поперечные и прямые синусы. [85] По сравнению с тромбозом дурального синуса, тромбоз глубоких вен имеет худшее клиническое течение и исход с высокой частотой комы и смерти [86]. Система глубоких вен состоит в основном из вены Галена, внутренних мозговых вен, базальной вены Розенталя, а также медуллярных и субэпендимальных вен.Эта система дренирует нижнюю лобную долю, глубокое белое вещество теменных и височных долей, мозолистое тело, таламус, базальные ганглии и верхний ствол мозга. [87]

Внешний вид венозного тромба на изображениях T1W и T2W зависит от стадии образования тромба во время визуализации. С образованием парамагнитных продуктов, таких как дезоксигемоглобин и внутриклеточный метгемоглобин внутри тромба, последовательности GRE проявляют расцвет в области синусов из-за магнитной восприимчивости, что делает их очень специфичными [88] [].

Цитотоксический / вазогенный отек. (A, B) Изображения GRE. (C, D) Изображения, взвешенные по диффузии. (E) Времяпролетная венография: 28-летняя женщина в послеродовом периоде обратилась с жалобами на головную боль, головокружение и атаксию. На МРТ виден тромбоз прямого синуса (стрелки на A, E) и внутренних мозговых вен (двойные стрелки на A), вызывающий цитотоксический отек в двусторонних базальных ганглиях (стрелки на D) и теле мозолистого тела (стрелка на C). Геморрагический очаг также виден в колене мозолистого тела (стрелка на B)

Оценивая значения ADC на диффузионно-взвешенных последовательностях, мы можем различать цитотоксический и вазогенный отек.Цитотоксический отек показывает снижение значений ADC (0,33 × 10 ⁻³ мм ² / с до 0,58 × 10 ⁻³ мм ² / с [89]) из-за отключения Na ⁺ / K ⁺ насос. Повышенные значения ADC (около 1,1 × 10 ⁻³ мм ² / с [91] до 1,955 × 10 ⁻³ мм ² / с [92]) наблюдаются при вазогенном отеке, возможно, из-за возвышения твердой мозговой оболочки. давление пазухи. Обе эти модели отека можно увидеть вместе, с кровотечением или без него. [90]

Также было замечено, что у пациентов с диагнозом тромбоз венозного синуса наряду со сниженными значениями ADC, изменения отека исчезли.[89]

Следовательно, не следует использовать термин «инфаркт», и его следует использовать только в том случае, если изменения сигнала необратимы и глиоз демонстрируется при последующем сканировании. [85]

Поражения белого вещества — StatPearls

Непрерывное обучение

Поражения белого вещества (WML) — это области аномальной миелинизации в головном мозге. Эти поражения лучше всего визуализируются в виде гиперинтенсивности на последовательностях Т2-взвешенной и FLAIR (жидкой инверсии восстановления) магнитно-резонансной томографии.Они считаются маркером заболевания мелких сосудов. Однако есть и множество несосудистых причин. Увеличение WML увеличивает риск инсульта, снижения когнитивных функций, депрессии, инвалидности и смертности среди населения в целом. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение пациентов с WML и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием.

Цели:

• Определить этиологию поражения белого вещества.

• Опишите типичные результаты визуализации, связанные с различными заболеваниями, проявляющимися поражениями белого вещества.

• Опишите варианты лечения, доступные для пациентов с поражениями белого вещества.

• Объясните важность улучшения координации оказания помощи межпрофессиональной командой для улучшения оказания помощи пациентам с поражениями белого вещества.

Введение

Белое вещество (WM) представляет собой сеть нервных волокон, которая служит для обмена информацией и коммуникации между различными областями серого вещества (GM). Он расположен ниже GM в головном мозге и поверхностно по отношению к GM в спинном мозге. Он эволюционировал больше, чем GM, и занимает почти половину мозга. [1] Из сравнения нескольких поперечных срезов спинного мозга, выполненных в разных регионах, очевидно, что размер области, занимаемой WM, варьируется от региона к региону, в зависимости от протяженности центрального GM.В частности, соотношение GM / WM растет от шейного отдела к поясничному отделу по мере того, как WM уменьшается по мере продвижения к конечной части спинного мозга.

WM содержит нейронные сети, образованные пучками аксонов, которые обеспечивают необходимую связь между различными ключевыми моторными и когнитивными областями коры. Он состоит из миелинизированных и немиелинизированных аксонов вместе с глиальными клетками, включая миелин-продуцирующие олигодендроциты, микроглию, астроциты и клетки-предшественники олигодендроцитов.

Миелин действует как электрическая изоляция для аксонов, отвечает за быстрое распространение скачкообразных импульсов и защищает нервные волокна от повреждений. [2] Он имеет содержание воды около 40%. Оставшаяся сухая масса (60%) в основном состоит из белков (от 15% до 30%) и липидов (от 70% до 85%) с фосфолипидами, холестерином, галактолипидами и плазмалогенами в молярном соотношении 2: 2: 1: 1. [3]

Раздел, посвященный поражениям WM (WML) или лейкоареозу, охватывает сосудистые заболевания мелких сосудов головного мозга и несосудистые состояния.Любой процесс, ведущий к изменению химического состава, повреждению или ишемии миелинизированных волокон, может проявляться в виде WML на магнитно-резонансной томографии (MRI), что представляет собой золотой стандарт для исследования WML. Термин гиперинтенсивность WM (WMH) является довольно описательным выражением, используемым на МРТ. Эти поражения лучше всего видны как гиперинтенсивность на МРТ-последовательностях, взвешенных по Т2, и FLAIR (инверсионное восстановление с ослаблением жидкости). Последовательности FLAIR играют особую роль в оценке WML вблизи края желудочков путем аннулирования сигнала спинномозговой жидкости (CSF).

В то время как WMH хорошо описаны на МРТ, поражения впервые были проиллюстрированы на основе компьютерной томографии головного мозга (КТ). В 1985 году Хачински в 1985 году описал «лейкоареоз» как «снижение плотности белого вещества, которое можно увидеть на компьютерной томографии головного мозга». [4] в перивентрикулярных (PV-WMH) и глубоких подкорковых областях (DS-WMH). Например, WML часто обнаруживаются у людей с нелеченой хронической гипертензией.Объем WML имеет тенденцию увеличиваться с возрастом от небольших точечных очагов до крупных сливных очагов. Тем не менее, хотя появление WML изначально считалось нормальным, связанным с возрастом открытием, недавние исследования доказали, что большие области заболевания в WM головного мозга должны рассматриваться как нейровизуализационные маркеры слабости мозга. Следует отметить, что различные лонгитюдные исследования описывают WML как предиктор будущего риска инсульта, снижения когнитивных функций, депрессии, инвалидности и смертности среди населения в целом.[5] [6] Клиническая значимость поражений подтверждается результатами метаанализа, который продемонстрировал трехкратное увеличение риска деменции и инсульта, а также удвоенный риск смерти у людей с WMLs. [7] Например, ишемическая микрососудистая болезнь, сосудистая причина WML, может вызывать около 45% случаев деменции и 20% инсультов. Опять же, WML связаны с плохими исходами после инсульта и повышенным риском паренхиматозной гематомы после механической тромбэктомии. [8] [9]

Однако, помимо WML, вторичных по отношению к заболеванию мелких сосудов, эти поражения также являются общими чертами демиелинизирующих воспалительных заболеваний, лейкодистрофий и дегенеративных заболеваний.Клинические аспекты, прогноз и лечение варьируются в зависимости от распределения и распространения повреждений WM.

Таким образом, эта группа поражений и заболеваний включает очень разные клинические состояния с точки зрения этиологии, патогенеза, патологических особенностей, клинических проявлений, визуализации и терапии. Эта статья направлена ​​на обсуждение клинических особенностей и лечения пациентов с несколькими типами WML. Также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в оценке и лечении пациентов.

Этиология

Этиология поражений белого вещества (WML) неоднородна. Исходя из этиологии, WML можно разделить на v , аскулярные и несосудистые причины.

Сосудистые причины WMLs включают:

• Микрососудистую ишемическую болезнь или болезнь мелких сосудов (SVD)

• Атеросклероз

• Мигрень

• 9008

  Аутоциопатия с амилоидной ангиопатией инфаркты и лейкоэнцефалопатия (КАДАСИЛ)

• Васкулит

• Синдром Сусака

Несосудистые причины для WML включают:

• Воспалительные: рассеянный склероз, острый энцефаломиелит (МС) Расстройства оптического спектра невромиелита (NMOSD)

• Инфекционные: ВИЧ-энцефалопатия, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (PMLE), нейроборрелиоз, ВПГ и ЦМВ энцефалит, нейросифилис, криптококковая инфекция ЦНС, болезнь Уиппла, панцефалопатия Лайма, скутефалопатия Лайм-энцефалопатии.

• Токсично: хроническое злоупотребление алкоголем, отравление оксидом углерода (CO), вдыхание толуола, героина и кокаина, лейкоэнцефалопатия, связанная с метотрексатом.

• Метаболические: дефицит витамина B12, дефицит меди, острая перемежающаяся порфирия, печеночная энцефалопатия, энцефалопатия Хашимото.

• Новообразование: глиальные опухоли, лимфома ЦНС

• Травматическое: лучевая терапия, постконтузия (травматическое повреждение аксонов, TAI)

• Генетический:

  • Лизосомные болезни накопления: метахроматическая лейкодистрофия (MLD), болезнь Краббе, болезнь Фабри, ганглиозидоз, мукополисахаридоз

  • Пероксисомальные расстройства: адренолейкодистрофия, связанная с X-хромосомой, эпидермис, синдром Целлвегера,

    02, синдром Зельвегера, мышечная дистрофия

    , синдром Рефсумохондохранилища рваные красные волокна), MELAS (митохондриальная энцефалопатия, лактоацидоз и инсульты), болезнь Ли, болезнь Кернса-Сейра.

  • Аминоацидопатии и органические ацидопатии: болезнь Канавана, глутаровая ацидурия, нарушения цикла мочевины

  • Неизвестная этиология: болезнь Александра, энцефалопатия Вандера Кнаппа

  • Другие: болезнь исчезающего белого вещества Другой нозографический подход позволяет отличать первичные WML, происходящие от неизвестной этиологии, от вторичных; последние из-за большого разнообразия известных причин.

    Эпидемиология

    В общей популяции распространенность возрастных сосудистых WML составляет приблизительно от 10% до 20% в возрасте 60 лет и приближается к 100% у лиц старше 90 лет [10]. Исследования показали, что WML распространены у японцев, китайцев, европеоидов, афроамериканцев и чернокожих жителей Карибского бассейна. [11]

    MS представляет собой наиболее частое воспалительное неврологическое заболевание у молодых людей. Опять же, было подсчитано, что болезнь поражает примерно 2 500 000 человек во всем мире.В Соединенных Штатах (США) этот показатель составляет от 57 до 78 случаев на 100 000 человек в южных штатах и ​​от 100 до 140 случаев в северных штатах [12]. Распространенность NMOSD составляет примерно 1/100 000 среди белого населения и до 10/100 000 среди чернокожих. Среди жителей Восточной Азии распространенность составляет около 3,5 на 100 000 населения [13].

    PMLE присутствует у 1–4% больных СПИДом. Кроме того, глиомы составляют до 35% опухолей ЦНС у подростков и молодых людей [14].

    Частота WML, вторичного по отношению к наследственному заболеванию WM, составляет приблизительно 1 случай на 8000 живорождений.[15] Тем не менее, для приобретенных расстройств WM у детей, по оценкам, 1,66 на 100 000 детей. [16]

    Патофизиология

    Факторы риска цереброваскулярных заболеваний, такие как возраст, артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперлипидемия, гипергомоцистеинемия и гиперчувствительный С-реактивный белок, являются хорошо известными факторами риска сосудистых WML [11]. Генетические факторы также играют важную роль в развитии WML, так как было идентифицировано много генетических локусов, а исследования близнецов показали, что наследственность составляет 55-80%.[17] [18]

    Считается, что патофизиология развития сосудистой WML у пожилых пациентов является вторичной по отношению к хроническому снижению кровотока из-за артериосклероза, липогиалиноза или фибриноидного некроза мелких сосудов. Неполный инфаркт, вторичный по отношению к стойкой гипоксии, приводит к измененной церебральной ауторегуляции, способствуя транскрипции многих воспалительных генов, что приводит к разрушению гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) и попаданию провоспалительных белков в паренхиму мозга и стенку сосудов.Это приведет к демиелинизации, потере аксонов, вакуолизации и снижению плотности глии. Некоторые исследования также предполагают роль отложения венозного коллагена в патогенезе ишемических WML [19].

    Различное распределение поражений может быть связано с разными патогенетическими механизмами. PV-WMH характеризуется глиозом, расшатыванием WM, выпадением извитых венул в периваскулярных пространствах. Напротив, основными характеристиками DS-WMH являются демиелинизация, глиоз и усиленная потеря ткани по мере того, как поражения становятся более серьезными.Подводя итог, можно сказать, что патологические характеристики WML могут включать разрежение миелина, реактивный глиоз, потерю аксонов, инфаркт, венулярный коллагеноз, артериосклеротические изменения мелких сосудов. Более того, нарушение ГЭБ играет ключевую роль в генезе повреждения WM, и другая картина включает PV-WMH и DS-WMH. [20]

    В WML, вторичных по отношению к несосудистым заболеваниям, таким как РС, демиелинизация вызывается аутоиммунным воспалением, опосредованным в первую очередь Т-клетками против белков миелина.[21] Хотя причина рассеянного склероза до сих пор неизвестна, она, вероятно, предполагает сочетание генетической предрасположенности и негенетических факторов, таких как вирусная инфекция, низкий уровень витамина D. Эта комбинация приводит к аутоиммунному заболеванию, которое приводит к потере миелина, разрушению олигодендроцитов и реактивному астроглиозу. Однако аксон обычно не поврежден; у некоторых пациентов он агрессивно разрушается. [22]

    NMOSD — это группа воспалительных заболеваний CSN, характеризующихся тяжелой иммуноопосредованной демиелинизацией и повреждением аксонов, в основном затрагивающих зрительные нервы и спинной мозг.Хотя эти расстройства изучались как вариант рассеянного склероза, они имеют отличную патофизиологию. Аутоиммунный патогенез NMOSD действительно включает аутоантитела IgG против водного канала аквапорина-4 (AQP4) [23] или гликопротеина миелиновых олигодендроцитов. В подмножестве NMOSD нет антител (двойное серонегативное заболевание).

    Точный механизм патофизиологии ADEM до сих пор неизвестен. Однако это связано с воспалением, инициированным инфекцией или вакцинацией у генетически восприимчивых людей, вызывающих демиелинизацию.PMLE является центральным демиелинизирующим заболеванием, вызываемым реактивацией (обычно происходит при количестве CD4 менее 200 / см) латентного полиомавируса JC (или вируса Джона Каннингема, или полиомавируса человека 2) в олигодендроцитах у пациентов с ВИЧ. Лейкодистрофия вызывает WML вторично по отношению к накоплению субстрата из-за ферментативных дефектов, вызывающих демиелинизацию.

    TAI относится к серьезному механическому повреждению аксонов из-за ускорения вращения мозга. Хотя его патофизиология сложна, повреждение в первую очередь происходит из-за механического разрыва микротрубочек аксонов.Это растяжение вызывает повреждение аксонов из-за волнистости и разрывов, а также прямой механопорации мембраны с притоком кальция. Этот механизм приводит к активации нескольких повреждающих путей, в том числе каспазо-опосредованного протеолиза и опосредованного цитокинами рекрутирования микроглии с нарушением аксонального транспорта и агломерации транспортируемых белков при варикозном отеке [24].

    Анамнез и физикальное состояние

    Клинические проявления могут варьироваться от бессимптомных до пациентов с инвалидизирующим заболеванием в соответствии с этиологией WML.Пожилые пациенты с мелкими точечными поражениями белого вещества сосудов головного мозга (WML) обычно протекают бессимптомно, но они прогрессируют до крупных сливных очагов и могут проявляться незначительным функциональным снижением, когнитивными нарушениями, деменцией, недержанием мочи или нарушением походки и равновесия и нервно-психическими расстройствами.

    Внутри группы сосудистых заболеваний WM распределение поражений сильно варьирует, а следовательно, и клинические аспекты. Например, при SVD, WMH в основном обнаруживаются в базальных ганглиях, лобно-височной и перивентрикулярной WM.Это может вызвать когнитивные нарушения, потерю равновесия или координации, потерю зрения и головокружение. Сильные головные боли могут присутствовать при разных типах WML.

    Пациенты с несосудистой этиологией WML, такие как рассеянный склероз, могут иметь неоднородные проявления, включая усталость, одностороннее нечеткое зрение, сенсорные изменения, двигательные нарушения, недержание мочи, трудности с речью и глотанием, боль, беспокойство, депрессию, онемение и покалывание, когнитивную дисфункцию. . Тем не менее, клинический сценарий варьируется от пациента к пациенту, а также от развития болезни.У некоторых пациентов действительно наблюдается прогрессирующее и быстрое ухудшение, в то время как у других может наблюдаться чередование рецидивов и ремиссий.

    Клинические аспекты NMOSD включают острые приступы двустороннего неврита зрительного нерва со значительной потерей зрения или поперечный миелит, вызывающие слабость конечностей, потерю чувствительности и дисфункцию мочевого пузыря. Другие симптомы могут включать эпизоды трудноизлечимой тошноты, рвоты, икоты, чрезмерной дневной сонливости или нарколепсии и судорог. Существует обычно рецидивирующее течение и разная степень выздоровления в течение недель или месяцев.[25]

    У детей с WML, у которых наблюдаются прогрессирующие симптомы снижения вех в развитии, когнитивные нарушения и двигательные нарушения, следует подозревать лейкодистрофию. Однако пациенты первого или второго десятилетия жизни с WML, вторичными по отношению к ADEM, имеют острое начало и быстро прогрессирующие симптомы, такие как лихорадка, головная боль, рвота, спутанность сознания или измененные сенсорные ощущения. Хотя мигрень была связана со структурными изменениями в WM головного мозга, эти поражения, как правило, не связаны с какими-либо неврологическими проблемами, а также с повышенным риском снижения когнитивных функций.[26]

    Оценка

    Оценка пациентов с поражениями белого вещества (WML) зависит от возраста пациента, клинического сценария и картины поражений белого вещества на МРТ.

    WML на МРТ являются частыми проявлениями поражения мелких сосудов головного мозга и связаны с факторами риска сосудов. Эти пациенты должны быть проверены на наличие сосудистых факторов риска с помощью обычных лабораторных тестов, включая полную метаболическую панель, липидный профиль и HbA1c. Кроме того, у этих пациентов стоит количественно оценить WML, чтобы отслеживать их прогресс с течением времени.Различные шкалы оценок, такие как шкала Фазекаса, шкала оценки возрастных изменений белого вещества (ARWMC) и шкала Ван Свитена, могут использоваться для оценки степени и прогрессирования WML.

    Пациентам с несосудистыми ВМЛ требуется дальнейшее обследование для определения этиологии поражений. Анализ ЦСЖ полезен в случаях подозрения на рассеянный склероз (олигоклональные полосы), ADEM (лимфоцитарный плеоцитоз с повышенным содержанием белков) и инфекционную демиелинизацию (противовирусные антитела). МР-спектроскопия может помочь в этиологической диагностике WMLs, чтобы дифференцировать поражения на основе пиков различных метаболитов.

    Дополнительные тесты, такие как серология на аутоантитела при подозрении на васкулит, антитела против MOG в ADEM и антитела против AQP4 в NMOSD. Кроме того, в подозреваемых случаях могут быть полезны метаболические и токсикологические обследования. Детям с WML и клиническими сценариями лейкодистрофии требуется генетическое тестирование.

    Лечение / ведение

    Поражения белого вещества (WML), обнаруженные случайно или на МРТ у пожилых пациентов с транзиторной ишемической атакой (ТИА), требуют управления сосудистыми факторами риска:

    Профилактика мигрени с аурой также может помочь снизить риск WML.Использование витаминов B для снижения уровня гомоцистеина полезно при ведении пациентов с SVD.

    Ведение пациентов с несосудистыми WML индивидуализировано в зависимости от этиологии. WML, вторичные по отношению к обострениям рассеянного склероза, лечат стероидами. Однако пациенты нуждаются в длительной поддерживающей терапии с лечением, изменяющим заболевание, чтобы остановить прогрессирование заболевания. Кроме того, у пациентов с ADEM используется иммуносупрессия с помощью высоких доз внутривенных глюкокортикоидов. Сообщалось также, что ацикловир в некоторых случаях приносит пользу.Лейкодистрофии не требуют специального лечения, а лечение носит поддерживающий и симптоматический характер.

    Дифференциальная диагностика

    Распознавание образов очагов поражения белого вещества (WML) на МРТ имеет решающее значение, поскольку оно может поставить диагноз при многих состояниях.

    Дифференциальный диагноз для симметричных WML:

    • Двусторонние полушария: токсическая энцефалопатия, ВИЧ-энцефалопатия, аутоиммунные энцефалопатии и дефицит витамина B12

    • Перивентрикулярные поражения: недостаточность мелких сосудов, B-метастрофилопатия, ВИЧ-энцефалопатия Х-сцепленная адренолейкодистрофия и болезнь исчезающего белого вещества

    • Подкорковые, включая дугообразные волокна: болезнь Александера, синдром Кернса-Сайра и CADASIL

    • Фронтальное преобладание: болезнь Александера и метахроматическая лейкодистрофия

      Темпоральная

    • /

      Темпоральная

    • Затылочные доли: PRES (задняя обратимая энцефалопатия), злоупотребление героином и болезнь Краббе.

    • Мозолистое тело: болезнь Маркифавы-Бигнами, метахроматическая лейкодистрофия и болезнь Краббе

    • Мозжечок: токсическая энцефалопатия и митохондриопатии

    • Центральный мост: 9002 988 Дифференциальная диагностика миелинолиза моста 00 асимметричные WML:

      • Пятнистое мультифокальное конфлюэнтное поражение: MS, аутоиммунные энцефалопатии и CADASIL

      • Теменно-затылочные области: PMLE

      Прогноз

      WML Прогноз у пациентов с поражением белого вещества этиология поражений.Пациенты с возрастными WML необратимы и прогрессируют. Большие и сливные WML имеют плохой прогноз и приводят к когнитивным нарушениям и глобальному функциональному снижению. Исследование Hassan et al. подтвердили связь тяжести поражений белого вещества со смертностью. [27]

      WML, вторичные по отношению к MS, имеют вариабельность прогноза между пациентами. Тяжелая форма инвалидности присутствует у 5% пациентов в течение первых пяти лет от начала заболевания, а 10–20% пациентов с РС остаются здоровыми без терапии даже через 20 лет.[28] NMO и ADEM имеют переменный прогноз от полного выздоровления до развития стойкой физической инвалидности, особенно при ADEM после кори. [29] Прогноз острого демиелинизирующего заболевания зависит от тяжести исходного заболевания. Пациенты, отвечающие на лечение, имеют благоприятный прогноз. Однако лейкодистрофии имеют плохой прогноз. Обратимые причины, включая метаболические и токсические энцефалопатии, имеют хороший прогноз.

      Осложнения

      Тяжелые поражения белого вещества (WML) связаны с когнитивными нарушениями, глобальным функциональным снижением, нарушениями мозгового кровообращения, расстройствами настроения, походкой и дисфункцией равновесия.WML также связаны с атрофией серого вещества и ускоряют нейродегенерацию. [30] Кроме того, тяжелое, обширное поражение белого вещества несосудистыми причинами, такими как MS, ADEM и NMO, приводит к инвалидности.

      Сдерживание и обучение пациентов

      Пациентов с сосудистыми факторами риска следует выявлять на ранней стадии и консультировать по вопросам изменения образа жизни, а также контроля сопутствующих заболеваний. Доказано, что самоконтроль артериального давления и уровня сахара в крови, изменение диеты, снижение веса и улучшение физической формы замедляют прогрессирование поражений белого вещества.[31] Участие в когнитивно-сложной досуговой деятельности для улучшения когнитивного резерва было связано с защитным эффектом на когнитивное функционирование и депрессию в позднем возрасте у пациентов с WML. [32]

      Улучшение результатов команды здравоохранения

      Как описано, поражения белого вещества (WML) имеют различные клинические проявления, дифференциальные диагнозы и осложнения. Для ведения этих пациентов требуется обширное сотрудничество и координация между командой профессионалов, которая состоит из неврологов, радиологов, терапевтов, офтальмологов, психиатров, нейрохирургов, ревматологов, микробиологов, специалистов по боли, медицинских сестер, медсестер, фармацевтов, физиотерапевтов и диетологов. .В зависимости от этиологии случая необходимо обязательно выбрать правильный набор специалистов. Четкое и эффективное общение между этими профессионалами при мониторинге прогрессирования и осложнений WML может снизить смертность.

      Дополнительное образование / Контрольные вопросы

      Ссылки

      1.

      Филли К.М., Филдс Р.Д. Белое вещество и познание: установление связи. J Neurophysiol. 2016, 01 ноября; 116 (5): 2093-2104. [Бесплатная статья PMC: PMC5102321] [PubMed: 27512019]

      2.

      Муцио М.Р., Каселла М. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 10 мая 2021 г. Гистология, Axon. [PubMed: 32119275]

      3.

      Nave KA, Werner HB. Миелинизация нервной системы: механизмы и функции. Annu Rev Cell Dev Biol. 2014; 30: 503-33. [PubMed: 25288117]

      4.

      Хачинский В.К., Поттер П., Мерски Х. Лейкоараиоз: древний термин для обозначения новой проблемы. Может J Neurol Sci. 1986 ноя; 13 (4 доп.): 533-4. [PubMed: 37

      ]

      5.

      Фирбанк М.Дж., Теодорчук А., ван дер Флиер В.М., Гоув А.А., Валлин А., Эркинджунтти Т., Инзитари Д., Вахлунд Л.О., Пантони Л., Поггеси А., Пракуччи Г., Лангхорн П., О’Брайен Дж. Т., группа LADIS. Связь между прогрессированием изменений белого вещества мозга и депрессией в позднем возрасте: результаты исследования LADIS за 3 года. Br J Psychiatry. 2012 июл; 201 (1): 40-5. [PubMed: 22626634]

      6.

      Дебетт С., Байзер А., ДеКарли С., Ау Р., Гимали Дж. Дж., Келли-Хейс М., Ромеро Дж. Р., Касе С.С., Вольф П.А., Сешадри С.Связь маркеров МРТ сосудистого повреждения головного мозга с инсультом, умеренными когнитивными нарушениями, деменцией и смертностью: исследование Framingham Offspring. Гладить. 2010 апр; 41 (4): 600-6. [Бесплатная статья PMC: PMC2847685] [PubMed: 20167919]

      7.

      Дебетт С., Маркус Х.С. Клиническое значение гиперинтенсивности белого вещества на магнитно-резонансной томографии головного мозга: систематический обзор и метаанализ. BMJ. 26 июля 2010 г .; 341: c3666. [Бесплатная статья PMC: PMC21] [PubMed: 20660506]

      8.

      Кан Х.Дж., Стюарт Р., Пак М.С., Пэ Кай, Ким С.В., Ким Дж.М., Шин И.С., Чо КХ, Юн Дж.С. Гиперинтенсивность белого вещества и функциональные результаты через 2 недели и 1 год после инсульта. Cerebrovasc Dis. 2013; 35 (2): 138-45. [PubMed: 23406918]

      9.

      Атчанеясакул К., Лесли-Мазви Т., Донахью К., Гиз А.К., Рост Н.С. Объем гиперинтенсивности белого вещества и исход механической тромбэктомии с использованием стентривера при остром ишемическом инсульте. Гладить. 2017 Октябрь; 48 (10): 2892-2894. [Бесплатная статья PMC: PMC5659291] [PubMed: 28887393]

      10.

      Smith EE, Saposnik G, Biessels GJ, Doubal FN, Fornage M, Gorelick PB, Greenberg SM, Higashida RT, Kasner SE, Seshadri S., Совет по инсульту Американской кардиологической ассоциации; Совет по сердечно-сосудистой радиологии и интервенции; Совет по функциональной геномике и трансляционной биологии; и Совет по гипертонии. Профилактика инсульта у пациентов с бессимптомным цереброваскулярным заболеванием: научное заявление для медицинских работников Американской кардиологической ассоциации / Американской ассоциации инсульта.Гладить. 2017 Февраль; 48 (2): e44-e71. [PubMed: 27980126]

      11.

      Zhuang FJ, Chen Y, He WB, Cai ZY. Распространенность гиперинтенсивности белого вещества увеличивается с возрастом. Neural Regen Res. 2018 декабрь; 13 (12): 2141-2146. [Бесплатная статья PMC: PMC6199954] [PubMed: 30323144]

      12.

      GBD 2016 Соавторы по рассеянному склерозу. Глобальное, региональное и национальное бремя рассеянного склероза 1990-2016: систематический анализ для исследования глобального бремени болезней 2016. Lancet Neurol. 2019 Март; 18 (3): 269-285.[Бесплатная статья PMC: PMC6372756] [PubMed: 30679040]

      13.

      Hor JY, Asgari N, Nakashima I, Broadley SA, Leite MI, Kissani N, Jacob A, Marignier R, Weinshenker BG, Paul F, Pittock SJ , Palace J, Wingerchuk DM, Behne JM, Yeaman MR, Fujihara K. Эпидемиология расстройства спектра оптического нейромиелита и его распространенность и заболеваемость во всем мире. Фронт Neurol. 2020; 11: 501. [Бесплатная статья PMC: PMC7332882] [PubMed: 32670177]

      14.

      Диванджи Т.П., Энгельман А., Снайдер Дж. У., Мохиндра П.Эпидемиология, диагностика и оптимальное лечение глиомы у подростков и молодых людей. Adolesc Health Med Ther. 2017; 8: 99-113. [Бесплатная статья PMC: PMC5624597] [PubMed: 28989289]

      15.

      Bonkowsky JL, Nelson C, Kingston JL, Filloux FM, Mundorff MB, Srivastava R. Бремя наследственных лейкодистрофий у детей. Неврология. 2010 24 августа; 75 (8): 718-25. [Бесплатная статья PMC: PMC2931652] [PubMed: 20660364]

      16.

      Лангер-Гулд А., Чжан Дж. Л., Чунг Дж., Йунг Й, Вобант Э, Яо Дж.Заболеваемость приобретенными демиелинизирующими синдромами ЦНС в многонациональной когорте детей. Неврология. 2011 20 сентября; 77 (12): 1143-8. [Бесплатная статья PMC: PMC3265045] [PubMed: 21865580]

      17.

      Fornage M, Debette S, Bis JC, Schmidt H, Ikram MA, Dufouil C, Sigurdsson S, Lumley T., DeStefano AL, Fazekas F, Vroomanage , Шибата Д.К., Майярд П., Зийденбос А., Смит А.В., Гуднасон Х., де Бур Р., Кушман М., Мазойер Б., Хейсс Дж., Верноой М.В., Энцингер С., Глейзер Н.Л., Байзер А., Кнопман Д.С., Кавальери М., Ниссен В.Дж., Harris TB, Petrovic K, Lopez OL, Au R, Lambert JC, Hofman A, Gottesman RF, Garcia M, Heckbert SR, Atwood LD, Catellier DJ, Uitterlinden AG, Yang Q, Smith NL, Aspelund T, Romero JR, Rice K , Taylor KD, Nalls MA, Rotter JI, Sharrett R, van Duijn CM, Amouyel P, Wolf PA, Gudnason V, van der Lugt A, Boerwinkle E, Psaty BM, Seshadri S, Tzourio C, Breteler MM, Mosley TH, Schmidt Р., Лонгстрет В.Т., ДеКарли К., Лаунер Л.Дж.Полногеномные исследования ассоциации бремени поражения белого вещества головного мозга: консорциум CHARGE. Энн Нейрол. 2011 июн; 69 (6): 928-39. [Бесплатная статья PMC: PMC3122147] [PubMed: 21681796]

      18.

      Fennema-Notestine C, McEvoy LK, Notestine R, Panizzon MS, Yau WW, Franz CE, Lyons MJ, Eyler LT, Neale MC, Xian H, Маккензи RE, Кремень WS. Заболевание белого вещества в среднем возрасте передается по наследству, связано с гипертонией и имеет некоторое генетическое влияние на систолическое артериальное давление. Neuroimage Clin. 2016; 12: 737-745.[Бесплатная статья PMC: PMC5071546] [PubMed: 277]

      19.

      Лин Дж., Ван Д., Лан Л., Фан Й. Множественные факторы, участвующие в патогенезе поражений белой материи. Biomed Res Int. 2017; 2017: 9372050. [Бесплатная статья PMC: PMC5339523] [PubMed: 28316994]

      20.

      Wardlaw JM, Valdés Hernández MC, Muñoz-Maniega S. Из чего состоит гиперинтенсивность белого вещества? Актуальность для сосудистых когнитивных нарушений. J Am Heart Assoc. 2015, 23 июня; 4 (6): 001140. [Бесплатная статья PMC: PMC4599520] [PubMed: 26104658]

      21.

      Хуанг В.Дж., Чен В.В., Чжан X. Рассеянный склероз: патология, диагностика и лечение. Exp Ther Med. 2017 июн; 13 (6): 3163-3166. [Бесплатная статья PMC: PMC5450788] [PubMed: 28588671]

      22.

      Пападопулос Д., Маглиоцци Р., Мицикостас Д.Д., Горгулис В.Г., Николас Р.С. Старение, клеточное старение и прогрессирующий рассеянный склероз. Front Cell Neurosci. 2020; 14: 178. [Бесплатная статья PMC: PMC7338849] [PubMed: 32694983]

      23.

      Леннон В.А., Вингерчук Д.М., Крайзер Т.Дж., Питток С.Дж., Лучинетти К.Ф., Фуджихара К., Накашима И., Вайншенкер Б.Г.Сывороточный маркер аутоантител оптического нейромиелита: отличие от рассеянного склероза. Ланцет. 11-17 декабря 2004 г .; 364 (9451): 2106-12. [PubMed: 15589308]

      24.

      Mohammadian M, Roine T., Hirvonen J, Kurki T., Posti JP, Katila AJ, Takala RSK, Tallus J, Maanpää HR, Frantzén J, Hutchinson PJ, Newcombe VF, Menon DK, Теновуо О. Изменения в микроструктуре и локальной ориентации волокон белого вещества связаны с исходом после легкой травмы головного мозга. J Neurotrauma. 2020 15 декабря; 37 (24): 2616-2623.[PubMed: 32689872]

      25.

      Лок Дж. Х., Ньюман, штат Нью-Джерси, Биусе В., Перагалло Дж. Х. Обновленная информация о детском неврите зрительного нерва. Curr Opin Ophthalmol. 2019 ноя; 30 (6): 418-425. [PubMed: 31433309]

      26.

      Guidetti D, Rota E, Morelli N, Immovilli P. Мигрень и инсульт: «сосудистая» коморбидность. Фронт Neurol. 2014; 5: 193. [Бесплатная статья PMC: PMC4189436] [PubMed: 25339937]

      27.

      Хасан Т.Ф., Барретт К.М., Бротт Т.Г., Бади М.К., Лессер ЭР, Ходж Д.О., Мешия Дж. Ф.. Тяжесть гиперинтенсивности белого вещества и влияние на смертность от всех причин в Регистре семейных цереброваскулярных заболеваний клиники Мэйо во Флориде.Mayo Clin Proc. 2019 Март; 94 (3): 408-416. [PubMed: 30832790]

      28.

      Скальфари А., Нойхаус А., Дегенхардт А., Райс Г.П., Мураро, Пенсильвания, Даумер М., Эберс Г.К. Естественная история рассеянного склероза: географическое исследование 10: рецидивы и длительная нетрудоспособность. Головной мозг. 2010 июл; 133 (Pt 7): 1914-29. [Бесплатная статья PMC: PMC2892939] [PubMed: 20534650]

      29.

      Александр М., Мурти Дж. М.. Острый диссеминированный энцефаломиелит: рекомендации по лечению. Энн Индийский академик Neurol. 2011 июл; 14 (Дополнение 1): S60-4.[Бесплатная статья PMC: PMC3152158] [PubMed: 21847331]

      30.

      Habes M, Erus G, Toledo JB, Zhang T, Bryan N, Launer LJ, Rosseel Y, Janowitz D, Doshi J, Van der Auwera S, фон Сарновски Б., Хегеншайд К., Хостен Н., Хомут Г., Фельцке Х., Шминке Ю., Хоффманн В., Грабе Х. Дж., Давацикос К. Гиперинтенсивность белого вещества и модели визуализации старения мозга в общей популяции. Головной мозг. 2016 Апрель; 139 (Pt 4): 1164-79. [Бесплатная статья PMC: PMC5006227] [PubMed: 269]

      31.

      Sexton CE, Betts JF, Demnitz N, Dawes H, Ebmeier KP, Johansen-Berg H.Систематический обзор исследований МРТ, изучающих взаимосвязь между физической подготовкой и активностью и белым веществом стареющего мозга. Нейроизображение. 2016 01 мая; 131: 81-90. [Бесплатная статья PMC: PMC4851455] [PubMed: 26477656]

      32.

      Лин С., Хуанг С.М., Фан Ю.Т., Лю Х.Л., Чен Ю.Л., Айзенштейн Х.Дж., Ли TM, Ли Ш. Когнитивный резерв смягчает влияние гиперинтенсивности белого вещества на симптомы депрессии и когнитивные функции при поздней депрессии. Фронтальная психиатрия. 2020; 11: 249. [Бесплатная статья PMC: PMC7158948] [PubMed: 32322221]

      Гиперинтенсивность белого вещества и сосудистые заболевания от биологической основы до клинического значения

      «Болезнь белого вещества» определяет ряд различных состояний и патологических механизмов: аутоиммунные, инфекционные, токсические метаболический и сосудистый.Каждый из них приводит к глобальному нарушению процесса нейральной миелинизации за счет вторичного разрушения ранее миелинизированных структур. На сегодняшний день спектр изображений представляет собой незаменимый инструмент для обнаружения этих поражений, описания паттернов их распространения и определения их стадии с течением времени. Целью данного исследования является наглядный обзор болезни белого вещества, от патологии до спектра визуализации, с описанием текущих основных систем стадирования с большим упором на взаимосвязь между цереброваскулярным заболеванием и появлением гипер-интенсивности белого вещества, а также новейшие достижения в этой области.

      «Болезнь белого вещества», ранее описываемая Хатчинским на компьютерной томографии (КТ) как «лейкоареоз» [1], может быть разделена на два основных типа в зависимости от их причин: а) первичная, возникшая по неизвестной этиологии и б) вторичный, происходящий из большого количества известных причин [2]. Гиперинтенсивность белого вещества (WMH) — это чисто описательный термин, который в настоящее время используется в магнитно-резонансной томографии (МРТ), и он представляет собой очень частую находку у пожилых пациентов, страдающих широким спектром заболеваний, включая аутоиммунные, инфекционные, токсико-метаболические и цереброваскулярные.WMH можно разделить на перивентрикулярные (PV-WMH) и глубокие подкорковые (DS-WMH). PV-WMH характеризуется глиозом, разрыхлением волокон белого вещества и миелина, потерей вокруг извилистых венул в периваскулярных пространствах, тогда как основными особенностями DS-WMH являются демиелинизация, глиоз и увеличение потери ткани по мере того, как поражения становятся более серьезными. Хотя церебральный кровоток и площадь поверхности цереброваскулярного эндотелия настолько велики, что позволяют хранить жидкость и белки в интерстициальных пространствах, эти данные позволяют предположить, что нарушение гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) играет ключевую роль в генезе повреждения БМ [3].

      Несколько статей продемонстрировали, что определенные кластеры белков периваскулярной ткани человека в WM будут участвовать в процессе утолщения артериолярной стенки. Один из этих кластеров включает фибриноген, иммуноглобулины и тромбомодулин, которые встречаются в подкорковом сером и белом веществе [4]; другой кластер включает альбумин, ПЦР (не определено), гомоцистеин, интерлейкин-6 и молекулу внутриклеточной адгезии-1, диффузно присутствующую в церебральной интерстициальной ткани у пациентов с повышенным риском развития WHM и лакунарного инсульта [5].Цереброваскулярные заболевания связаны с повреждением BBB и WMH через серию взаимосвязанных событий. С патологической точки зрения, острый подкорковый инфаркт в 90% случаев приводит к кавитации или сужению окружающих тканей мозга и вторичной глиотической реакции, которая может создать защитную «шапку гиперинтенсивности белого вещества» [6]. Основные сосудистые патологии, связанные с ВМГ, представлены в таблице ниже (Таблица 1) [7].

      	Этиология	Зона поражения
      Болезнь мелких сосудов (СВД)	Наследственный / спорадический	Базальные ганглии; лобно-височная и перивентрикулярная WM
      Амилоид-зависимая ангиопатия	Наследственный	Корково-подкорковая височная доля
      Первичный ангит ЦНС	Идиопатический	Неспецифическое распределение
      КАДАСИЛ	Наследственный	Двустороннее подкорковое белое вещество височной доли; двусторонняя внешняя капсула
      КАРАСИЛ	Наследственный	Базальные ганглии и таламус; диффузная лейкоэнцефалопатия; средний стебель мозжечка поперек моста (дуговидный признак)
      МЕЛАС	Наследственный	Теменно-затылочные доли с подкорковой кальцификацией
      Susac Синдром	Идиопатический	Мозолистое тело

      Таблица 1: Основное цереброваскулярное заболевание, вызывающее ВМГ.

      Болезнь мелких сосудов (СВД) включает две основные формы цереброваскулярных заболеваний: артериолосклероз и церебральную амилоидную ангиопатию. СВД, вызванная артериолосклерозом, относится к гипертонии с потерей мышечной массы из среды с общим утолщением и жесткостью артериальной стенки и генезом микроаневризмы и микроатеромы, связанных с кальцификацией [8]. СВД, вызванная церебральной амилоидной ангиопатией, характеризуется постепенным накоплением бета-амилоидного белка в клетках мышечной стенки малого и среднего размера, расположенных в основном в лептоменингеальном пространстве, коре головного мозга, а также в капиллярах [9].Когда сосудистые повреждения происходят в сосудистых «концевых зонах», картина распределения WMH будет фокальным началом или диффузной сливающейся, в то время как эта картина будет проявляться центростремительно в базальных ядрах, полуовальном центре, лучевой коронке и стволе мозга (рис. 1 и 2) [10] .

      Рис. 1: Женщина в возрасте 77 лет с сагиттальной проекцией СВД, связанной с артериолосклерозом, на последовательностях FLAIR-T2, демонстрирующих диффузную совра-тенториальную гиперинтенсивность белого вещества.

      Рис. 2: Осевой вид инфарктов водоразделных зон на T2-FLAIR, показывающий множественные области гиперинтенсивности белого вещества вдоль пограничных зон ACA-MCA (спереди) и MCA-PCA (сзади).

      Кроме того, недавние небольшие подкорковые инфаркты (с участием перфорирующих артериол) могут развиваться в округлые или овоидальные лакуны размером 3-15 мм и представляют собой взаимосвязанный патогенный субстрат для ВГМ, который может быть идентифицирован на краю ишемической территории [11]. КАДАСИЛ представляет собой наиболее частую наследственную причину патологии сосудов головного мозга, связанную с подкорковыми инфарктами и лейкоэнцефалопатией. WMH включает, во-первых, височную долю; а затем прогрессирует к задним височным, лобным и теменным областям, вероятно, к базальным ядрам и таламусу [12].PACNS — очень редкий синдром васкулита, характеризующийся лептоменингеальным воспалением и воспалением кортикальных сосудов [13]. МРТ показывает различную и неспецифическую картину: а) «геморрагическая форма», относящаяся к внутрипаренхиматозному инфаркту; б) «псевдоопухолевая форма», связанная с массовым поражением с центральным некрозом, перилезионным отеком, инфильтрацией и окружающими церебральными структурами. Следовательно, ангиография может продемонстрировать мультифокальное сужение крупных сосудов головного мозга [14].

      Синдром Сусака — редкое и многофакторное заболевание, которое поражает мелкие сосуды и приводит к окклюзии сосудов с образованием тромба, затрагивающего таламус, базальные ядра и подкорковое белое вещество [15].MELAS — это наследственный синдром, связанный с мутациями в митохондриальном геноме. МРТ показывает некоторые области изменения сигнала как гиперинтенсивные через последовательности T2 и FLAIR, часто локализующиеся в теменно-затылочной коре и реже в височно-теменной коре. Характерно, что эти поражения не соответствуют сосудистому распределению, в отличие от ишемических поражений [16].

      КТ

      Хатчинский в 1980 году был первым ученым, описавшим с помощью компьютерной томографии некоторые находки нерегулярных сигналов с низким затуханием в перивентрикулярном и глубоком белом веществе [1].Различное место повреждения, вероятно, зависит от разных патологических путей, которые включают разные уровни васкуляризации мозга. В частности, СВД определяет гиперинтенсивность глубокого подкоркового белого вещества (DWMH) из-за более высокой степени гипоксической чувствительности вдоль так называемых «пограничных зон» с последующим появлением ишемических лакун, которые видны как гипоинтенсивные области на КТ (Рисунок 3 и 4). Напротив, особенно на хронической стадии, вовлечение крупных сосудов вызывает изменчивую и спорадическую картину распределения повреждений WM [17].Перивентрикулярная гиперинтенсивность белого вещества (PWMH) связана с увеличением ранее существовавшего перивентрикулярного повреждения, в основном из-за доброкачественных процессов, таких как венозный коллагеноз, с участием пожилой группы пациентов [18]. В противном случае компьютерная томография головного мозга показала высокую способность локализовать изменения белого вещества в виде одной или нескольких областей гипоинтенсивности на основе данных Европейской целевой группы по возрастным изменениям белого вещества, что позволило классифицировать их по четырехбалльной шкале [19].

      0 = нет поражения

      1 = очаговое поражение> 5 мм

      2 = раннее сливное поражение

      3 = диффузное поражение головного мозга

      Рис. 3: Области множественной гипоинтенсивности (оранжевая стрелка), связанные с увеличенными кортикальными бороздами (синяя стрелка) и желудочковыми пространствами, что свидетельствует о гипоксически-ишемической энцефалопатии.

      Рис. 4: КТ аксиальное сканирование показывает большие и слившиеся области «лейкоареоза» с пониженной плотностью, относящиеся к умеренно-тяжелой ВЗД, включая лучистую корону и полуовалентный центр с глиотическим ухудшением (белая стрелка).

      МРТ

      WMH чаще всего обнаруживается с помощью последовательностей MRI, таких как T2-FLAIR и DTI-последовательности, взвешенные по T2 и T2-FLAIR могут отображать WMH. Последовательность FLAIR, в частности, с использованием ослабляющего сигнала CSF, может легко обнаружить PWMH (рис. 1 и 2).Более того, FLAIR может идентифицировать лакунарные инфаркты, проявляющиеся как гипоинтенсивные области с гиперинтенсивным периферическим краем; эти находки могут представлять собой форму макроскопического повреждения на поздней стадии. Последовательности DTI визуализируют ориентацию для количественной оценки целостности нейронных путей белого вещества с оценкой фракционной анизотропии (FA) и средней диффузии (MD). FA — это одномерное значение, масштабируемое от 0 до 1, которое описывает наличие (FA = 1) или отсутствие (FA = 0) однонаправленной диффузии воды. MD, в сочетании с двумя его компонентами, радиальной (RD) и осевой диффузией (AD), может соответственно количественно определять параллельные или перпендикулярные процессы диффузии к ориентации трактов WM [20].Следовательно, DTI может обнаруживать любые микроструктурные повреждения WM из-за процесса демиелинизации, предшествующего потере аксонов [21].

      Perfusion MR может динамически оценивать поражения WM посредством измерения проницаемости BBB с двумя модальностями:

      • Маркировка спина артерии: работает путем инверсии продольной намагниченности кровотока в афферентной артерии без использования контрастного вещества. Эта инверсионная пульсация маркирует отбор проб внутричерепных сосудов в голове [22]
      • Введение парамагнитного контраста = работает за счет сокращения времени релаксации сосудов и окружающих тканей, которые показывают увеличение сигнала на T1-взвешенном и потерю сигнала на T2-T2 ^*

      Последние достижения в области МРТ позволяют более точно описать локализацию, а также природу (ишемическую или нет) повреждений белого вещества.Гидрогенная магнитно-резонансная спектроскопия (H-MRS) показывает пониженный уровень N-ацетил аспартата (NAA) и Cr вдоль ишемической области WMH, которая предназначена в качестве маркеров повреждения аксонов и нейронов, в то время как они не показывают каких-либо изменений в когорте нормальных пожилых пациентов. [23]. Еще одна интересная роль МРТ-анализов — оценка целостности ГЭБ. МРТ с динамическим контрастом (DCEMRI) может оценивать и определять нарушение проницаемости ГЭБ наряду с ишемическим ядром и «областью полутени» в глубоком белом веществе.DCEMRI идентифицируют сигнал повышенной проницаемости вокруг области WMH и сигнал пониженной проницаемости в области WMH [24]. Совсем недавно МРТ с катушками 7 Тесла дает лучшее пространственное разрешение, позволяющее точно идентифицировать ранние повреждения WM, более детально выявляя подкорковые инфаркты, микрокровотечения и, следовательно, различая ишемические лакуны от периваскулярных пространств [25].

      Техника обработки изображений	Общие характеристики
      Компьютерная томография	Множественные и / или одиночные гипоплотные лакуны, вовлекающие перивентрикулярное и глубокое белое вещество
      Магнитный резонанс	Фокусные или диффузные области гиперинтенсивности T2-FLAIR и гипоинтенсивности T1; постишемические лакуны появляются как очаговая область гипоинтенсивности FLAIR
      Визуализация тензора диффузии	Визуализируйте ориентацию для количественной оценки целостности нейронных путей белого вещества с оценкой фракционной анизотропии (FA) и средней диффузии (MD)
      Перфузионная визуализация	Оценка и стадия нарушения проницаемости ГЭБ наряду с ишемическим ядром и «областью полутени» в глубоком белом веществе
      Спектроскопия	Показывает пониженный уровень N-ацетиласпартата (NAA) и Cr вдоль ишемической зоны WMH.

      Количественная трактография волокон, пересекающих WMH с малыми и большими объемами WMH.

      WMH малого объема (a-c) и WMH большого объема (d-f). a, d T2 FLAIR MRI с WMH. b, e Трехмерная область интереса WMH. c, f Участки, пересекающие WMH. С любезного разрешения Reginold, William & Luedke, Angela & Tam, Angela & Itorralba, Justine & Fernandez-Ruiz, Juan & Reginold, Jennifer & Islam, Omar & Garcia, Анджелес. (2015).

      Шкалы МРТ

      Некоторые авторы пытались определить местоположение и размер повреждения белого вещества, пытаясь связать его с прогрессированием основной патологии, как это сделал Фазекас в 1987 году, когда он предложил «шкалу Фазекаса» для упрощения количественной оценки количества поражений ВМГ [26 ].Эта шкала по-прежнему актуальна и остается очень полезной и прямой системой для классификации тяжести заболеваний белого вещества в зависимости от размера, местоположения и слияния поражений (Таблица 2). Позже, чтобы классифицировать изменения белого вещества, Wahlund (Таблица 3) и Longstreth (Таблица 4) оценили два других второстепенных метода, которые включали базальные ганглии и вовлечение как DWMH, так и PWMH. [27,28]. Ширина субарахноидальных пространств и боковых желудочков классифицируется с помощью аналоговой визуальной оценочной шкалы.

      Deep White Matter (DWMH)
      P = 0	P = 1	P = 2	P = 3
      Отсутствует	«шапочки» или карандаш тонкая подкладка	гладкий гало	Нерегулярный перивентрикулярный сигнал, переходящий в глубокое белое вещество
      Перивентрикулярное белое вещество (PVWMH)
      P = 0	P = 1	P = 2	P = 3
      Отсутствует	точечных очагов	начало совпадения	большие конфлюэнтные территории

      Таблица 2 (шкала Фазекаса ): четырехбалльная шкала для описания глубокого белого вещества и перивентрикулярного повреждения белого вещества.

      Белое вещество	Количество поражений
      0	Отсутствует
      1	Focal
      2	Началоконфлюэнт
      3	Диффузия целых областей с подкорковыми U-волокнами или без них
      BasalGanglia	Количество поражений
      0	Отсутствует
      1	1 очаг (> 5 мм)
      2	Более 1 очагов поражения
      3	Конфлюентлезии

      Таблица 3 (шкала Вахлунда ): 4-балльная шкала, где очаговые поражения не определены; они интерпретируются как диффузно-очаговое поражение.Для оценки используются следующие области мозга: лобные, теменно-затылочные, височные, инфратенториальные и базальные ганглии (бледный шар, хвостовое ядро, скорлупа, таламус, внутренняя-внешняя капсула и островок).

      P = 0	Отсутствует
      P = 1	Прерывистый перивентрикулярный край с минимальными точками подкоркового поражения
      P = 2	Тонкий непрерывный перивентрикулярный край с несколькими участками подкоркового поражения
      P = 3	Более толстый непрерывный перивентрикулярный край с разбросанными пятнами подкоркового поражения
      P = 4	Более нерегулярный перивентрикулярный край с легкой формой подкоркового поражения и минимальной сливающейся перивентрикулярной гиперинтенсивностью белого вещества
      P = 5	Легкое слияние перивентрикулярных мышц вокруг лобных и затылочных рогов
      P = 6	Умеренное слияние перивентрикулярных мышц вокруг лобных и затылочных рогов
      P = 7	Перивентрикулярное слияние с умеренным поражением полуовального центра
      P = 8	Перивентрикулярное слияние с вовлечением большей части полуавального центра

      Таблица 4 ( Longstreth Scale): восьмибалльная шкала для поражений WM, классифицированных на уровне тела бокового желудочка.

      Кроме того, Prins et al. [29] классифицировали поражения белого вещества на основе их распространения на участки мозга. Это потребовало определения перивентрикулярной области WMH как простирающейся непосредственно вдоль границ желудочка, а подкорковой области WMH как простирающейся перпендикулярно более или менее 10 мм от границ желудочка. Эта шкала дает разные баллы в зависимости от того, где расположены поражения и их прогрессирования. Согласно этому методу, рамка поражения белого вещества может включать три основных перивентрикулярных участка (лобные, затылочные крышки и боковые связки), а оценка перивентрикулярности колеблется от -3 до +3; аналогично, подкорковые поражения включают четыре модели распределения (лобные, теменные, височные и затылочные), в результате чего субкортикальные поражения оцениваются от -4 до +4.

      Схематическое изображение «мягкого» распределения WMH вдоль перивентрикулярных и глубоких подкорковых областей мозга с использованием различных шкал стадирования. Красные тени выделяют рассеянные области WMH.

      Соответствующий счет WMH:

      Рисунок	Рисунок b	Рисунок c	Фигура d
      Шкала Фазекаса = 1	Шкала Фазекаса = 2	Шкала Фазекаса = 1	Шкала Фазекаса = 2
      Шкала Валунда = 1.5	Шкала Валунда = 1,5	Шкала Валунда = 1,5	Масштаб Валунда = 2,5
      Масштаб по длине = 2	Масштаб по длине = 1	Масштаб по длине = 3	Масштаб по длине = 4

      Схематическое изображение тяжелого распределения WMH вдоль перивентрикулярных и подкорковых областей мозга с использованием различных стадийных шкал.Красные тени выделяют сливающиеся области WMH.

      Соответствующий счет WMH:

      Рисунок	Рисунок b	Рисунок c	Фигура d
      Шкала Фазекаса = 3	Шкала Фазекаса = 3	Шкала Фазекаса = 3	Шкала Фазекаса = 3
      Шкала Валунда = 2.5	Масштаб Валунда = 2,5	Шкала Валунда = 2	Масштаб Валунда = 2,5
      Масштаб по длине = 4	Масштаб по длине = 4	Масштаб по длине = 2	Масштаб по длине = 4

      различных планов сканирования МРТ, полученных с помощью FLAIR T2-взвешенных последовательностей, показывающих большие и слившиеся области гиперинтенсивности белого вещества, относящиеся к поздним стадиям СВД (шкала Фазекаса 3).

      Рисунок a, d = аксиальное сканирование показывает глубокие перивентрикулярные и подкорковые частично сливающиеся области WMH, простирающиеся до правых лобных борозд коры

      Рис. B, e = корональные снимки показывают глубокие перивентрикулярные и подкорковые, в значительной степени сливные, WMH, простирающиеся до правой теменно-височной доли

      Рис. C, f = сагиттальное сканирование показывает в значительной степени диффузный WMH, простирающийся от передней части к задней части, включая зубчатую полость мозолистого тела и глубокую WM лобной доли.

      Поражения WMH имеют тенденцию казаться неоднородными, что отражает степень их «белизны».Эта особенность объясняет, как клеточный распад приводит к структурным и сосудистым изменениям тканей не только внутри «ядра» области WMH, но также и в «полутени» окружающего белого вещества, которые развиваются дальше от видимой области WMH. В частности, расширение границ WMH связано с улучшением функциональных исходов у пациентов с перенесенным ранее острым ишемическим инсультом или кровоизлиянием в мозг [30]. Saba et al. Исследовали возможную внутреннюю взаимосвязь между LA и распределением церебральных микрокровоценок, предназначенную в качестве независимого биомаркера повреждения мелких сосудов.Поэтому они включили когорту из 85 пациентов с васкулопатией неизвестной причины, которые представили на МРТ несколько GRE (градиентное эхо) T2 ^* взвешенных сканирований и наблюдали статистически значимую связь между CMB, которая выглядела как небольшие «точечные» гипоинтенсивные поражения на GRE. и распространение областей WMH, особенно вдоль перивентрикулярных областей мозга [31].

      В соответствии с этими результатами Lin et al., Провели недавний метаанализ, включив более 6912 участников с перенесенным ишемическим инсультом, получавших тромболитическую терапию rt-PA в острой стадии, пытаясь определить возможную взаимосвязь между скоростью распространения бремени БМЗ и клинических исходов после назначения терапии [32].Они подтвердили, что глубокие микрокровотечения, обнаруженные с помощью последовательностей градиентных эхо-сигналов, взвешенных по T2 ^* , связаны с перивентрикулярной гиперинтенсивностью, что свидетельствует о чувствительности к некрозу кровотока после реканализации в тех областях, в которых имеется повышенный сигнал гипер-интенсивности. В частности, их результаты показали двукратное повышение риска внутримозгового кровоизлияния у пациентов с острым ишемическим инсультом с обнаруженным ЛА. Следовательно, важность выявления признаков «лейкоареоза» касается не только клинического исхода после инсульта, но и восстановления после введения rt-PA.Bahrani et al., Предложили еще одну интересную исследовательскую точку зрения на патогенез ВМГ; они высказали предположение о конкретной взаимосвязи между распределением WMH (перивентрикулярным или глубоким) и снижением регионарного кортикального кровотока. Они обнаружили два важных маркера: первый заключался в том, что глубокий ВГМ связан со снижением регионарного кортикального кровотока, а второй, что кровоток в БМ показывает большее сокращение в перивентрикулярных областях, чем в глубоких областях ВГМ. Самыми сильными и наиболее последовательными факторами риска, которые продемонстрировали наиболее четкую связь с ВГЗ, были возраст, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, диабет и курение [33].

      Несмотря на то, что многие авторы рассматривали гипергликемию как имеющую первостепенную роль в генезе СВД, существует много противоречивых ассоциаций между диабетом и генезисом областей ВГБ, поэтому нет точных совпадений, чтобы рассматривать диабет как независимый фактор риска. Такое несоответствие данных, вероятно, связано с разной и неоднородной выборкой из группы «случай-контроль» [34]. DWMH или PVWMH могут ассоциироваться с различными патологическими коррелятами, такими как сосудистая деменция [35]. Эта конкретная форма деменции показала высокую взаимосвязь с подкорковыми нарушениями лобной сети белого вещества и других отдельных областей инфаркта с точечными или сливными «очагами»: таламусом, угловой извилиной, глубокими лобными областями и левым полушарием [36].Кровообращение даже в мелких сосудах может отличаться в глубоких и перивентрикулярных областях, с более высоким повреждением перивентрикулярного белого вещества из-за болезни крупных сосудов [37]. СВД приводит к лакунарному инфаркту, который имеет тесную связь с WHM. В частности, WMH проксимальнее нормального хода перфорирующих сосудов, сильно распределены по краям инцидентных лакунов и увеличиваются от перивентрикулярной до подкорковой области [11]. Эти данные свидетельствуют о том, что сосудистые факторы риска со снижением общего церебрального кровотока связаны с распространенной СВД, вовлекающей как перивентрикулярное, так и глубокое белое вещество.

      Недавно многие авторы предположили определяющую роль заболевания сонной артерии [38,39] как специфического фактора-предиктора увеличения площадей ВГБ. В частности, Лукателли и др. Провели исследование, в котором учитывалась ведущая роль степени окклюзии сонной артерии, оценивая, в частности, толщину интима-медиа сонных артерий (IMT) и вариабельность толщины интима-медиа (IMTV) в качестве определяющих параметров цереброваскулярного риска, таких как прогрессирование или регресс атеросклероза. Они включили когорту из 61 пациента на МРТ, а затем на УЗИ сонных артерий, что позволило оценить параметры IMT и IMTV.Из этих данных следует статистически значимая корреляция между значением IMTV и распространением WMH и количеством поражений, преимущественно локализованных в правом полушарии, в то время как IMT не показала никакого значения или какой-либо прогностической роли для развития WMH. Эти данные подтверждают гипотезу, согласно которой IMTV может представлять собой ранний маркер эндотелиальной дисфункции в сонной артерии и фактор-предиктор LA [40]. Другим параметром, который необходимо оценить в соответствии с повышенным риском развития цереброваскулярных заболеваний, является структурный состав атеромозной бляшки; в частности, жировые компоненты являются критическим фактором для уязвимости сонной артерии и повышенного риска микроэмболизации [41], связанного с множественными лакунами инфаркта и расширением областей ВМГ, как наблюдали Саба и его коллеги.Они запланировали систематическую оценку 50 пациентов, включенных в каротидную эндоартерэктомию (CEA), которые впервые подверглись КТА, чтобы точно определить степень стеноза, состав каротидной бляшки и спрогнозировать ее поведение как стабильное или нестабильное на основе наличия или отсутствия фиброзно-кальцифицирующие компоненты; а затем на МРТ головного мозга. Результаты показали критическую связь между общим объемом бляшек сонной артерии и появлением областей WMH, в основном расположенных в областях головного мозга, перфузируемых MCA, несмотря на переднюю (ACA) или заднюю мозговую артерию (PCA) [42].Эти поведенческие различия связаны с частыми вариациями и, как следствие, различной компартментацией сосудистого кровотока по Виллисову кругу (COW), демонстрируя более низкий риск инсульта и транзиторных ишемических атак у людей с эффективными боковыми кругами, в то время как более высокий риск у тех, кто имеет плохие боковые круги. [43].

      На этой основе Саба и др. Исследовали любые существующие связи между вариантами COW и объемом LA, анализируя вариации COW и площадь WMH с помощью МРТ на FLAIR и МРА на последовательностях TOF.Результаты подтвердили не только различное расположение объема распределения LA с предпочтением для территорий MCA и PCA, но также значительную связь между большим количеством существующих вариантов COW и большим количеством обнаруженных областей распространения WMH [44]. Двусторонняя окклюзия сонной артерии, обнаруженная с помощью CTA, будет определяющим фактором, подчеркивающим постоянное состояние воспаления гематоэнцефалического барьера, через активацию in loco ММП, которые способствуют повреждению головного мозга. В частности, большая часть эмболов, происходящих из основной атеромы, направляется через «перфорирующие артерии» в наиболее чувствительные к гипоксии территории, такие как гиппокамп, белое вещество и некоторые области коры, с последующей ишемией и возникновением областей WMH [45].

      Далее, Saba et al. Проанализировали в многоцентровом исследовании 98 пациентов, которые проходили КТА-исследование сосудов головного мозга и надаортальных сосудов параллельно, повреждая белое вещество головного мозга любой степени стеноза и характера бляшки. Это исследование подтвердило, что КТА-сканирование выявляет когорту пациентов с наибольшим риском развития ЛП и позволяет рассматривать изменение белого вещества как промежуточное звено в эволюции повреждения головного мозга при инсульте у пожилых пациентов с васкулопатией [46,47]. Все эти исследования рассматривают наличие или отсутствие жесткости сонной артерии [48], толщину стенки сонной артерии, состав и поведение каротидных бляшек, обнаруженных с помощью эхо-цветного допплера, как независимые факторы риска возникновения и распространения ВГМ по всему головному мозгу.В частности, у пациентов с нестабильной каротидной бляшкой наблюдалось расширенное распределение нагрузки WMH, особенно на перивентрикулярную область, с соответствующим когнитивным снижением [49].

      Благодаря этим открытиям, мы можем предположить новую интерпретирующую роль комбинированной визуализации (ECD, CT и MRI) как предсказания исхода в когорте пациентов, перенесших каротидную эндартерэктомию (CEA). Наблюдаемое глобальное сосудистое поражение приводит к негативному влиянию, а также к общему исходу и успешной реканализации сонного сосуда после CEA и процедуры каротидного стентирования (CAS) [50].Наиболее разумная гипотеза состоит в том, что базальная гипоперфузия приводит к снижению вымывания эмболов не только на обработанной стороне артерии, но и на контралатеральной стороне, что часто приводит к ишемическим повреждениям головного мозга [51]. Эта функция объясняет, насколько распространение поражений WM, обнаруженных с помощью МРТ с последовательностями DWI и FLAIR, может повлиять на клинический результат и предсказать более высокую вероятность нового ишемического события после CEA среди пациентов с бессимптомными ишемическими поражениями головного мозга [52]. В последнее десятилетие многие исследования были сосредоточены на клиническом влиянии ВМЗ; в частности, Европейское исследование лейкоареоза и инвалидности (LADIS) внесло значительный вклад в развитие этой морской свиньи.Это многоцентровое исследование обеспечило гармонизацию между различными диагностическими инструментами (клиническими, нейропсихологическими и радиологическими) для прогнозирования прогрессирования глобальной инвалидности у субъектов с нагрузкой WMH с использованием шкалы Фазекаса и шкалы визуальных оценок Шелтенса для глобальной и временной атрофии. После трехлетнего наблюдения они обнаружили значительную корреляцию между умеренно-тяжелой нагрузкой БГМ и прогрессированием клинической инвалидности, такой как скорость и контроль моторики, с ежегодным переходом в 29,5% [38].Они также предположили сильную взаимосвязь между нагрузкой WMH и когнитивным снижением, а также вниманием, визуально-конструктивной практикой и практикой наименования в зависимости от количества и распределения лакунарных инфарктов и депрессии [38]. Поскольку депрессию можно описать как результат измененных паттернов регуляции между вентральными структурами (аффективная сфера) и дорсальными структурами (когнитивная сфера), особенно с участием префронтальной коры, любые сосудистые нарушения этого нервного пути могут вызвать дисбаланс и отсутствие модуляции активность лимбических структур.Основываясь на этой гипотезе, Айзенштейн и др. Провели исследование функциональной визуализации с использованием f-МРТ среди 33 пожилых пациентов с депрессией и 27 субъектов сравнения, не страдающих депрессией, которые продемонстрировали среди когорты пациентов со средним и поздним началом депрессии сильную взаимосвязь между глобальными депрессиями. церебральная нагрузка WMH и более высокая степень BOLD-ответа вентральных и передних структур (миндалевидное тело, ростральная поясная извилина, префронтальная кора и передний островок) с использованием лиц и форм задания на аффективную реактивность [39].В частности, они наблюдали в более позднем начале депрессии рострально-поясную гиперактивацию, связанную с большей нагрузкой на ГМН, как наиболее сильные предикторы лечения, несмотря на начало депрессии в среднем возрасте [39].

      Corpus Callosum — еще одна новая важная тема исследования, которая может иметь отношение к когнитивным и двигательным нарушениям, и многие исследования показывают, что его участие может быть более сильным предиктором худшего изменения производительности памяти, исполнительной дисфункции и скорости [53].Как описано выше, WMH представляет собой очень полезный радиологический «праймер» для идентификации многих патологических процессов. Правильная визуализация и страх представляют собой решающий путь для улучшения клинического подхода к прогнозированию результатов и классификации факторов риска среди их природы. Дальнейшие перспективы в этой области требуют проведения многих лонгитюдных исследований для оценки эффективных долгосрочных факторов риска и предикторов клинического исхода.

      % PDF-1.4 % 1 0 obj> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] / Properties> / Font >>> / MediaBox [33.5 39,3 645,8 850.10001] / Повернуть 0 >> эндобдж 41 0 obj> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] / Properties> / Font >>> / MediaBox [33.5 39.3 645.8 850.10001] / Rotate 0 >> эндобдж 63 0 obj> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] / Properties> / Font >>> / MediaBox [33,5 39,3 645,8 850.10001] / Повернуть 0 >> эндобдж 87 0 obj> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] / Properties> / Font >>> / CropBox [42 47,8 637,3 841.60001] / Аннотации [98 0 R 99 0 R 100 0 R 101 0 R 102 0 R 103 0 R 104 0 R 105 0 R] / Повернуть 0 / MediaBox [33.5 39,3 645,8 850.10001] >> эндобдж 106 0 obj> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] / Properties> / Font >>> / MediaBox [33.5 39.3 645.8 850.10001] / Rotate 0 >> эндобдж 118 0 obj> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] / Properties> / Font >>> / MediaBox [33.5 39.3 645.8 850.10001] / Rotate 0 >> эндобдж 138 0 obj> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] / Properties> / Font >>> / MediaBox [33,5 39,3 645,8 850.10001] / Повернуть 0 >> эндобдж 155 0 obj> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] / Font >>> / CropBox [42 47.S: 71 (MN] ZQX / + Cbu.lK «p74pe1T% s.DY% & \ 1TdJhr54.M9au6> 79n6`Q: 4 PbLSZTLEE (8E @ ‘* 1mg_ * eTnN *; *’ V3 + gm-EEetX%; Bo $ ur2ss * N` .- !. kG_q6GDD ‘ dKoL! 8Ka # EV, @ V! \ j8ZFbp6EE0nf; (&; QU6bUD ‘) c @ \ 9-d \ DA = cZ0Q> gIM $$; cd2O @ & a; X, Nn_a

      % PDF-1.4 % 1 0 объект > >> эндобдж 4 0 obj > эндобдж 2 0 obj > ручей uuid: 32d28223-5a04-a044-b180-4dbdab55e306adobe: docid: indd: f081d77b-27e6-11dd-b93b-d957b17f8719adobe: docid: indd: f081d77b-27e6-11dd-b93d87db-d1907-11ddd-b93ddb-d958b-dddb-d958b-dddd7dd-b9 docid: indd: f081d778-27e6-11dd-b93b-d957b17f8719

    • savedxmp.iid: C4A109CF282068118C14BA2DCCD375B42010-10-25T11: 17: 04-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
    • savedxmp.iid: 8E16E3B32B2068118C14BA2DCCD375B42010-10-25T11: 17: 04-04: 00 Adobe InDesign 7.0 / метаданные
    • savedxmp.iid: A3F109D60B2068118C14948AE7D8F3372010-12-01T11: 17: 07-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
    • savedxmp.iid: A4F109D60B2068118C14948AE7D8F3372010-12-01T11: 17: 07-05: 00 Adobe InDesign 7.0 / метаданные
    • сохраненоxmp.iid: 7F78424D1D2068118083E5B5F05021152010-12-10T09: 38: 55-05: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
    • savedxmp.iid: 8078424D1D2068118083E5B5F05021152010-12-10T09: 38: 55-05: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные
    • savedxmp.iid: DFD80A5C332068118083F6311DA914B82010-12-15T15: 06: 37-05: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
    • savedxmp.iid: E0D80A5C332068118083F6311DA914B82010-12-15T15: 06: 37-05: 00 Adobe InDesign 7.0 / метаданные
    • сохраненоxmp.iid: 54E440D5362068118083F6311DA914B82010-12-15T15: 06: 52-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
    • savedxmp.iid: 55E440D5362068118083F6311DA914B82010-12-15T15: 06: 52-05: 00 Adobe InDesign 7.0 / метаданные
    • savedxmp.iid: D2C29753382068118083B89E1F4152122011-01-13T13: 24: 32-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
    • savedxmp.iid: D3C29753382068118083B89E1F4152122011-01-13T13: 24: 32-05: 00 Adobe InDesign 7.0 / метаданные
    • сохраненоxmp.iid: 06801174072068118C14F2F6A1102A0D2011-02-15T08: 05: 43-05: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
    • savedxmp.iid: 07801174072068118C14F2F6A1102A0D2011-02-15T08: 05: 43-05: 00 Adobe InDesign 7.0 / метаданные
    • savedxmp.iid: 38F2CD210B2068118C14E1F948A91A602011-02-22T08: 12: 19-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
    • savedxmp.iid: 39F2CD210B2068118C14E1F948A91A602011-02-22T08: 12: 19-05: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные
    • сохраненоxmp.iid: F77F1174072068118083C8F4BABDC2FE2011-03-10T08: 29: 25-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
    • savedxmp.iid: F87F1174072068118083C8F4BABDC2FE2011-03-10T08: 29: 25-05: 00 Adobe InDesign 7.0 / метаданные
    • savedxmp.iid: D85734F32D2068118083A245532E78B82011-04-04T13: 07: 57-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
    • savedxmp.iid: D95734F32D2068118083A245532E78B82011-04-04T13: 07: 57-04: 00 Adobe InDesign 7.0 / метаданные
    • сохраненоxmp.iid: 820144B00C2068118083C90D3675EA172011-04-12T09: 48: 35-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
    • savedxmp.iid: 830144B00C2068118083C90D3675EA172011-04-12T09: 48: 35-04: 00 Adobe InDesign 7.0 / метаданные
    • savedxmp.iid: C11A66F3302068118C14C467C0EECEB52011-05-23T13: 40: 04-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
    • savedxmp.iid: C21A66F3302068118C14C467C0EECEB52011-05-23T13: 40: 04-04: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные
    • сохраненоxmp.iid: D71A84080D2068118C14FA4B73DE220F2011-06-22T10: 17: 09-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
    • savedxmp.iid: D81A84080D2068118C14FA4B73DE220F2011-06-22T10: 17: 09-04: 00 Adobe InDesign 7.0 / метаданные
    • savedxmp.iid: 7D81122A222068118C14AB936D6DF7E42011-07-14T12: 55: 21-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
    • savedxmp.iid: 7E81122A222068118C14AB936D6DF7E42011-07-14T12: 55: 21-04: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные
    • сохраненоxmp.iid: 5095FAAE2E2068118083DF1D8F161F5F2011-08-02T12: 14: 47-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
    • savedxmp.iid: 5195FAAE2E2068118083DF1D8F161F5F2011-08-02T12: 14: 47-04: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные
    • savedxmp.iid: D6AE3FA90B2068118C14A7B35CE4813E2011-09-12T14: 57: 54-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
    • savedxmp.iid: D7AE3FA90B2068118C14A7B35CE4813E2011-09-12T14: 57: 54-04: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные
    • сохраненоxmp.iid: 099E94351E2068118C14EE3D89AB974-10-05T11: 22: 58-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
    • savedxmp.iid: 0A9E94351E2068118C14EE3D89AB974-10-05T11: 22: 58-04: 00 Adobe InDesign 7.0 / метаданные
    • savedxmp.iid: 5F544E34082068118C149623E5531DA02011-10-28T10: 36: 44-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
    • savedxmp.iid: 60544E34082068118C149623E5531DA02011-10-28T10: 36: 44-04: 00 Adobe InDesign 7.0 / метаданные
    • сохраненоxmp.iid: 560E4560172068118C149623E5531DA02011-10-28T10: 45: 37-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
    • savedxmp.iid: 570E4560172068118C149623E5531DA02011-10-28T10: 49: 18-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
    • savedxmp.iid: 580E4560172068118C149623E5531DA02011-10-28T10: 52: 06-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
    • savedxmp.iid: 590E4560172068118C149623E5531DA02011-10-28T10: 57: 31-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
    • сохраненоxmp.iid: 5A0E4560172068118C149623E5531DA02011-10-28T10: 58: 49-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
    • savedxmp.iid: 485A2B9D0B2068118C14F1A253CC29E02011-11-07T11: 07: 43-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
    • savedxmp.iid: 495A2B9D0B2068118C14F1A253CC29E02011-11-07T11: 09: 20-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
    • savedxmp.iid: 4A5A2B9D0B2068118C14F1A253CC29E02011-11-07T11: 11: 24-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
    • сохраненоxmp.iid: 4B5A2B9D0B2068118C14F1A253CC29E02011-11-07T11: 12: 26-05: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
    • savedxmp.iid: 02801174072068118083D437D5832C422011-11-08T09: 29: 16-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
    2011-11-09T14: 13: 42-05: 002011-11-09T14: 13: 43-05: 002011-11-09T14: 13: 43-05: 00Adobe InDesign CS5 (7.0.4)
    • 1JPEG256256 / 9j / 4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD / 7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA + 0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB / + 4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAQUAAgAD / 9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED / wAARCAEA AL8DAREAAhEBAxEB / 8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14 / NGJ5SkhbSV xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0 ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2 + f3 / 9oADAMB AAIRAxEAPwD0Xp / T8A4GMTjUkmmuT6bf3R5JKbH7P6f / ANxqf + 22 / wBySlfs / p // AHGp / wC22 / 3J KV + z + n / 9xqf + 22 / 3JKV + z + n / APcan / ttv9ySlfs / p / 8A3Gp / 7bb / AHJKV + z + n / 8Acan / ALbb / ckp X7P6f / 3Gp / 7bb / ckpX7P6f8A9xqf + 22 / 3JKV + z + n / wDcan / ttv8AckpX7P6f / wBxqf8Attv9ySlf s / p // can / ttv9ySlfs / p / wD3Gp / 7bb / ckpX7P6f / ANxqf + 22 / wBySlfs / p // AHGp / wC22 / 3JKV + z + n / 9xqf + 22 / 3JKV + z + n / APcan / ttv9ySlfs / p / 8A3Gp / 7bb / AHJKV + z + n / 8Acan / ALbb / ckpX7P6 f / 3Gp / 7bb / ckpX7P6f8A9xqf + 22 / 3JKV + z + n / wDcan / ttv8AckpX7P6f / wBxqf8Attv9ySlfs / p / / can / ttv9ySldP8A + T8b / ia / + pCSmwkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJ KUkpSSlJKUkpSSmv0 / 8A5Pxv + Jr / AOpCSmwkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUk pSSlJKUkpSSlJKUkpSSmv0 // AJPxv + Jr / wCpCSmwkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSS lJKR5DLbKLK6LPRtc0hlu0P2k8O2nQpKcn9l / WP / AMvP / ZSr / wAkkpX7L + SF / l5 / 7KVf + SSUr9l / WP8A8vP / AGUq / wDJJKXHS / rHr / lv4fqlX / kklLfsv6x / + Xn / ALKVf + SSU7SSlJKa / T / + T8b / AImv / qQkpsJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpr9P8A + T8b / ia / + pCSmwkpSSlJKW41KSmPrU / 6Rv3hJSvWp / 0jfvCSletT / pG / eElK9an / AEjfvCSletT / AKRv 3hJSvWp / 0jfvCSletT / pG / eElK9an / SN + 8JKV61P + kb94SUr1qf9I37wkpXrU / 6Rv3hJSvWp / wBI 37wkpXrU / wCkb94SUr1qf9I37wkpQtqcYD2knsCElM0lKSUpJSklNfp // J + N / wATX / 1ISU2ElKSU pJSLJDTjWh52tLHBx5gQZKSnzj7B9V // AC1t / wDYd396SlfYPqv / AOWtv / sO7 + 9JTp9P + pfTup44 ysPqD31EloJq26jnQuCSmz / 43dH / AHOf / wBtj / yaSlf + N3R / 3Of / ANtj / wAmkpX / AI3dH / c5 / wD2 2P8AyaSlf + N3R / 3Of / 22P / JpKV / 43dH / AHOf / wBtj / yaSlf + N3R / 3Of / ANtj / wAmkpX / AI3dH / c5 / wD22P8AyaSlf + N3R / 3Of / 22P / JpKV / 43dH / AHOf / wBtj / yaSlf + N3R / 3Of / ANtj / wAmkpX / AI3d H / c5 / wD22P8AyaSmz036kVdOzqc1uW6w0u3BpYBPz3FJT06SlJKUkpSSmv0 // k / G / wCJr / 6kJKbC SlJKUkpi9jbGOY8S1wII8QUlOX / zU + r3 / cNn + c // AMkkpX / NT6vf9w2f5z // ACSSm / h5WL0 + gY2H WKqgSQ0EnU88kpKTpKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKa / T / 8Ak / G / 4mv / AKkJ KbCSlJKUkpHkOLKLHtdtLWOIdEwQOe6Sng / + cnVf / Lyr / wBhj / 7zpKV / zk6r / wCXlX / sMf8A3nSU r / nJ1X / y8q / 9hj / 7zpKV / wA5Oq / + XLX / ALDH / wB50lMmfWTqUnf1ysCDG3GnWDt / wHjykpj / AM5O q / 8Al5V / 7DH / AN50lL / 84 + rgAu61W0HVpON9IcSP1fxCSlv + cnVf / Lyr / wBhj / 7zpKV / zk6r / wCX lX / sMf8A3nSUzr + svUQT6nW6yIMRjHnt / gElMP8AnJ1X / wAvKv8A2GP / ALzpKV / zk6r / AOXlX / sM f / edJTodNu + tXVWvfh9VqIZEl1AbIdMETRqNCkp1 + nYX1mqymWdS6hXfQCd9TK2jcC135wradHQk p2UlKSUpJSklKSU1 + n / 8n43 / ABNf / UhJTYSUpJSklIskkY1pBIOx0Fup4PCSnzv7R1D / ALldR / 8A Yf8A9TpKV9o6h / 3K6j / 7D / 8AqdJSvtHUP + 5XUf8A2H / 9TpKV9o6h / wByuo / + с 8A6nSUzZlZga4O yOouJHtPoRB / 7e1SUxN3UmgF2V1EBwlv6uOJI / 0 / kkpRyeocfa + omP8Auv8AP / TpKW + 0dQ / 7ldR / 9h // AFOkpX2jqH / crqP / ALD / APqdJTI5ObsAGT1LeCZd6GhBiBHrdtUlN / pHTeq9W9TZ1HLx21x7 rqdsk9h + mSU6X / NTq3 / l3b / 21 / 6mSUyb9WOtN + j124fCsj / 0ckpkz6t9ZD2mzruQ5gILmhpaSO4B 9Uwkp3cap9ONVTbYbn1sax9p0Ly0AFx1PKSkqSlJKUkpSSmv0 / 8A5Pxv + Jr / AOpCSmwkpSSlJKY2 OLa3OBDSGky7gQOT5JKeSd9Z + tSdt3SSJ0 / SHj / t1JS3 / Ofrf + m6T / 26f / SqSlf85 + t / 6bpP / bp / 9KpKV / zn63 / puk / 9un / 0qkpX / Ofrf + m6T / 26f / SqSlD60dbP + G6T / wBuOHH / AF1JSv8AnP1v / TdJ / wC3T / 6VSUr / AJz9b / 03Sf8At0 / + lUlK / wCc / W / 9N0n / ALdP / pVJSv8AnP1v / TdJ / wC3T / 6VSUr / AJz9b / 03Sf8At0 / + lUlK / wCc / W / 9N0n / ALdP / pVJSv8AnP1v / TdJ / wC3T / 6VSUr / AJz9b / 03Sf8A t0 / + lUlJsXrf1mzbDVifsy54G4tY9ziACBOlvmkptev9d / 8AuPgfe / 8A9KJKbvS7PrA + 546vVjV1 bfYaC6d0jnc92kJKdNJSklNfp / 8Ayfjf8TX / ANSElNhJSklKSUs5ocC1wBBEEHUEFJTT / YnRv + 4G L / 2yz / yKSlfsTo3 / AHAxf + 2Wf + RSUr9idG / 7gYv / AGyz / wAikpX7E6N / 3Axf + 2Wf + RSUr9idG / 7g Yv8A2yz / AMikpd3RukOMuwcYmAJNLDoBAH0fBJS37E6N / wBwMX / tln / kUlK / YnRv + 4GL / wBss / 8A IpKV + xOjf9wMX / tln / kUlK / YnRv + 4GL / ANss / wDIpKV + xOjf9wMX / tln / kUlK / YnRv8AuBi / 9ss / 8ikpX7E6N / 3Axf8Atln / AJFJSv2J0b / uBi / 9ss / 8ikpLj9O6fiPNmLjU0PI2l1VbWEjmJaB4JKbC SlJKUkpSSmv0 / wD5Pxv + Jr / 6kJKbCSlJKUkphc8102WCJY0uE8aCdUlPDdR + sVnVcf7LmjBfWHB8 B9zdRPdseKSnMjp3 + hw / + 3sj + 9JSo6d / ocP / ALeyP70lKjp3 + hw / + 3sj + 9JSo6d / ocP / ALeyP70l Kjp3 + hw / + 3sj + 9JSo6d / ocP / ALeyP70lKjp3 + hw / + 3sj + 9JSo6d / ocP / ALeyP70lKjp3 + hw / + 3sj + 9JSo6d / ocP / ALeyP70lKjp3 + hw / + 3sj + 9JSo6d / ocP / ALeyP70lKjp3 + hw / + 3sj + 9JSo6d / ocP / ALeyP70lKjp3 + hw / + 3sj + 9JSo6d / ocP / ALeyP70lPp6SlJKa / T / + T8b / AImv / qQkpsJKUkpSSkeR / R7Yn6DuOeO0pKeB9bI8Mz / Mo / 8AIpKV62R4Zn + ZR / 5FJSvWyPDM / wAyj / yKSletkeGZ / mUf + RSU r1sjwzP8yj / yKSletkeGZ / mUf + RSUr1sjwzP8yj / AMikpXrZHhmf5lH / AJFJSvWyPDM / zKP / ACKS letkeGZ / mUf + RSUzac1w3NrziD3FdJ / 76kpeM7 / RZ / 8A23T / AORSUqM7 / RZ // bdP / kUlKjO / 0Wf / ANt0 / wDkUlKjO / 0Wf / 23T / 5FJSg3qDjDas8k9hXT / wCRSUz9Dqn / AHH6j / 2zV / 5BJT3aSlJKa / T / APk / G / 4mv / qQkpsJKUkpSSmFxrFNht / m9p3 / ANWNUlPH / av8X3 + i / wCjckpQyf8AF8TAq1P8m1JS vtX + L7 / Rf9G5JSvtX + L7 / Rf9G5JSvtX + L7 / Rf9G5JSvtX + L7 / Rf9G5JSvtX + L7 / Rf9G5JSvtX + L7 / Rf9G5JSvtX + L7 / Rf9G5JSvtX + L7 / Rf9G5JSvtP + L3 / Rf9G5JSvtX + L7 / Rf9G5JSvtX + L7 / Rf9G5 JTsY31c + rOXj15NGI11drQ9hJeJB1GhckpL / AM1Pq9 / 3DZ / nP / 8AJJKSY31d6Nh4sycbFbXbXq1w LjEiO7j4pKdJJSklKSU1 + n / 8n43 / ABNf / UhJTYSUpJSklMbGufW5rDtc5pAdzBI5SU89 + wPrD / 5b t / 8AYdiSlfsD6w / + W7f / AGHYkpX7A + SP / lu3 / wBh3JKV + wPrD / 5bt / 8AYdiSlfsD6w / + W7f / AGHY kpX7A + sP / lu3 / wBh3JKV + wPrD / 5bt / 8AYdiSlfsD6w / + W7f / AGHYkpX7A + sP / lu3 / wBh3JKV + wPr D / 5bt / 8AYdiSlfsD6w / + W7f / AGHYkpX7A + sP / lu3 / wBh3JKdrDxDTjV1ZJbfc1sPt2Bu4 + MBJTYA AEAQBwAkpdJSklKSUpJSklNfp / 8Ayfjf8TX / ANSElNhJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJ SklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklNfp // ACfjf8TX / wBSElNhJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSkl KSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklNfp // J + N / wATX / 1ISU2ElKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSk lKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSU1 + n / APJ + N / xNf / UhJTj / AFozMsZfSei4tz8UdVyX V3ZNej211VutcxjjO1z4iUlNfrWLb9X6q83B6plY1b3ei6vIfZmtLnAu3NOQ61wPs / 3d0px / + c3U f / Lr / wBlW / 8AkElL / wDObqP / AJdf + yrf / IJKV / zm6j / 5df8Asq3 / AMgkpX / ObqP / AJdf + yrf / IJK V / zm6j / 5df8Asq3 / AMgkpX / ObqP / AJdf + yrf / IJKV / zm6j / 5df8Asq3 / AMgkpX / ObqP / AJdf + yrf / IJKev6DlWZnSaMm277S9 ++ btgr3Q9zfogCIiElPP9e67m4fVr8arqf2ZjNkU / Z22bZY130i0zMy kpof85uo / wDl1 / 7Kt / 8AIJKV / wA5uo / + XX / sq3 / yCSlf85uo / wDl1 / 7Kt / 8AIJKV / wA5uo / + XX / s q3 / yCSlf85uo / wDl1 / 7Kt / 8AIJKV / wA5uo / + XX / sq3 / yCSlf85uo / wDl1 / 7Kt / 8AIJKV / wA5uo / + XX / sq3 / yCSnU6YfrL1bG + 1YfWGGsOLJdjsaZEfyPNJT1aSlJKa / T / wDk / G / 4mv8A6kJKcn61tqvq ox7cHLynNf69N + FIsosZ9FzXtBg6pKcO6zqFwD3U9cdkiGjJc0NeK9ZrDaKaWAEwT7ZMBJSL / LH / AJvf + mkpX + WP / N7 / ANNJSv8ALH / m9 / 6aSlf5Y / 8AN7 / 00lK / yx / 5vf8AppKV / lj / AM3v / TSUr / LH / m9 / 6aSmdD + p12brq + u2sjVk2N / EJKev6M5z + m0uey + snf7Msl1w97vpl2vw8klNPqPXcnEybcSv pmXkNaABdSwlp3NB9pA7Skp5n / LH / m9 / 6aSlf5Y / 83v / AE0lK / yx / wCb3 / ppKV / lj / ze / wDTSUr / ACx / 5vf + mkpX + WP / ADe / 9NJSv8sf + b3 / AKaSlf5Y / wDN7 / 00lK / yx / 5vf + mkp79JSklNfp // ACfj f8TX / wBSElPPfXOmu2zF9Smq2Gvj1clmPGreN72ykp5z7Hj / APcTF / 8AchT / AOlUlK + x4 / 8A3Exf / chT / wClUlK + x4 // AHExf / chT / 6VSU22fVzOtY2yvo4ex4DmublsIIOoIIekpl / zZ6j / AOUv / s03 / wAmkpX / ADZ6j / 5S / wDs03 / yaSlx9Wuo7S39iDUgz9qbOk / y / NJS3 / NnqP8A5S / + zTf / ACaSlf8A NnqP / lL / AOzTf / JpKev6Di2YfSaMa2n7M9m + ad4s2y9zvpAmZmUlPLfWTGps61kvfj0WE7JdZmV0 uP6NnNbrGkJKcz7Hj / 8AcTF / 9yFP / pVJSvseP / 3Exf8A3IU / + lUlK + x4 / wD3Exf / AHIU / wDpVJSv seP / ANxMX / 3IU / 8ApVJSvseP / wBxMX / 3IU / + lUlK + x4 // cTF / wDchT / 6VSUr7Hj / APcTF / 8AchT / AOlUlK + x4 / 8A3Exf / chT / wClUlLsxcdrg77HinaQYPUKSDHj + lSU + lpKUkpr9P8A + T8b / ia / + pCS nP69d9XKn0 / t0MLiHelvY9 + mm76DT5JKeSzrukuyrHdPt6ezGJHpttpyN4ECZik90lIPVxf9P0v / ALYyP / SCSleri / 6fpf8A2xkf + kElOk360dSaA1vU8AACABTkAAD / ANB0lL / 86uqf + WmB / wBs5H / v OkpX / Orqn / lpgf8AbOR / 7zpKV / zq6p / 5aYH / AGzkf + 86Slf86uqf + WmB / wBs5H / vOkpX / Orqn / lp gf8AbOR / 7zpKeq6JlW5vS6cq62u97982VBzWGHuboHtY7t4JKeV + sj8cdayQ + 3Aa72SL6rnWfzbP pOrpc38UlOZ6mL / p + mf9sZH / ALzpKbNx6E2snHzsN9mm1r8K5jTrrLhvI08klNb1cX / T9L / 7YyP / AEgkpXq4v + n6X / 2xkf8ApBJSvVxf9P0v / tjI / wDSCSleri / 6fpf / AGxkf + kElK9XF / 0 / S / 8AtjI / 9IJKV6uL / p + l / wDbGR / 6QSUr1cX / AE / S / wDtjI / 9IJKfTElKSU1 + n / 8AJ + N / xNf / AFISU4X1ue9l mNssyK5a + fQx23zq36W6xkJKee9a / wD7kZ // ALAV / wDpdJSvWv8A + 5Gf / wCwFf8A6XSUr1r / APuR n / 8AsBX / AOl0lK9a / wD7kZ // ALAV / wDpdJSvWv8A + 5Gf / wCwFf8A6XSUr1r / APuRn / 8AsBX / AOl0 lK9a / wD7kZ // ALAV / wDpdJSvWv8A + 5Gf / wCwFf8A6XSUr1r / APuRn / 8AsBX / AOl0lPafV5zndHxy 51jyd / utrFTz738sa5wh4pKanUvq9nZ2bZlU9R + zss2xV6DX7YaG / SLxMwkprf8ANPqX / lt / 7LM / 8mkpX / NPqX / lt / 7LM / 8AJpKV / wA0 + pf + W3 / ssz / yaSlf80 + pf + W3 / ssz / wAmkpX / ADT6l / 5bf + yz P / JpKXb9VOobhv6qS2RuDcdgJHeDvMfckp3Kun4ldTKzUywsaG73taXOgRLoaNSkpn9iw / 8AQVf5 jf7klK + xYf8AoKv8xv8AckpMkpSSmv0 // k / G / wCJr / 6kJKcL63Me + zG2V5FkNfPoZDaI1b9LdW + U lPPejf8A9x8 // wBj6 / 8A0gkpXo3 / APcfP / 8AY + v / ANIJKV6N / wD3Hz // AGPr / wDSCSmdtdllhezD zKWmPYzPaWiBH59Lj + KSmHo3 / wDcfP8A / Y + v / wBIJKV6N / 8A3Hz / AP2Pr / 8ASCSlejf / ANx8 / wD9 j6 // AEgkpXo3 / wDcfP8A / Y + v / wBIJKV6N / 8A3Hz / AP2Pr / 8ASCSntPq81zej44c2xhG / 222C1497 + Xta0H7klOkkpSSlJKcK6n65G6w0ZGEKi4 + mHB + 4Nn2z + j5hJTD0Prv / ANyMD7n / APpNJSvQ + u // AHIwPuf / AOk0lK9D67 / 9yMD7n / 8ApNJTt4oyG49Yyy114aPVLPol3fbMaJKSpKUkpSSlJKa / T / 8A k / G / 4mv / AKkJKee + ubanWYvq14r / AGvj7U + xhGrfo + lYz8UlPOeli / 6Dpf8A2 / kf + l0lK9LF / wBB 0v8A7fyP / S6Sleli / wCg6X / 2 / kf + l0lK9LF / 0HS / + 38j / wBLpKV6WL / oOl / 9v5H / AKXSUr0sX / Qd L / 7fyP8A0ukpm6jp4qa5tfTDYSQ5nq5OgHBn7R3SUw9LF / 0HS / 8At / I / 9LpKV6WL / oOl / wDb + R / 6 XSU9z9WwwdFxgxtTW ++ BQ5zq / wCcf9F1jnO / FJTn9X + sHUMPOuw6acV9TQ0B1uVVU87mtJlj7Gkc + CSnlvseP / 3Exf8A3IU / + lUlK + x4 / wD3Exf / AHIU / wDpVJSvseP / ANxMX / 3IU / 8ApVJSvseP / wBx MX / 3IU / + lUlK + x4 // cTG / wDchT / 6VSUr7Hj / APcTF / 8AchT / AOlUlK + x4 / 8A3Exf / chT / wClUlK + x4 // AHExf / chT / 6VSUr7Hj / 9xMX / ANyFP / pVJT6YkpSSmv0 // k / G / wCJr / 6kJKef + u1zaThk2U1l 3q63UMvmPT4312Rykp5j7a3 / ALkYf / sDV / 7zpKV9tb / 3Iw // AGBq / wDedJSvtrf + 5GH / AOwNX / vO kpX21v8A3Iw // YGr / wB50lK + 2t / 7kYf / ALA1f + 86SlfbW / 8AcjD / APYGr / 3nSUr7a3 / uRh / + wNX / ALzpKV9tb / 3Iw / 8A2Bq / 950lK + 2t / wC5GH / 7A1f + 86Snu / qy / wBTomM8OY + fU91dYqaf0j + GNawD 7klPNfWR + OOtZIfbgNd7JF9VzrP5tn0nV0ub + KSnM9XF / wBP0v8A7YyP / SCSleri / wCn6X / 2xkf + kElK9XF / 0 / S / + 2Mj / wBIJKbNHVn49Yqpy + mNYJgfZ7zz8cZJSK / NrybPVvyemPdET6GQNB8MdJSP 1cX / AE / S / wDtjI / 9IJKV6uL / AKfpf / bGR / 6QSUr1cX / T9L / 7YyP / AEgkpXq4v + n6X / 2xkf8ApBJT 6W0hwDhqCJHzSUukpr9P / wCT8b / ia / 8AqQkpxvra7Ib9l9B2W3 + cn7JX6n + j + n7mx5JKee35 / wDp Orf9sD / 0okpW / P8A9J1b / tgf + lElK35 / + k6t / wBsD / 0okpW / P / 0nVv8Atgf + lElK35 / + k6t / 2wP / AEokpf1M3ZG7q2 + Z3ej28I9RJS2 / P / 0nVv8Atgf + lElK35 / + k6t / 2wP / AEokpW / P / wBJ1b / tgf8A pRJT2P1fNh6RQbTaX ++ TkN2WfTf9Jsn5JKeX + sj2jrWQDkWVn2e1uK20D9Gz88uEpKcz1Gf9y7f / AGCZ / wCTSUr1Gf8Acu3 / ANgmf + TSUr1Gf9y7f / YJn / k0lK9Rn / cu3 / 2CZ / 5NJSvUZ / 3Lt / 8AYJn / AJNJSvUZ / wBy7f8A2CZ / 5NJSvUZ / 3Lt / 9gmf + TSUr1Gf9y7f / YJn / k0lK9Rn / cu3 / wBgmf8Ak0lP pNX82z + qPLskpmkpr9P / AOT8b / ia / wDqQkpx / rXg5Ob9l + z4tuVs9Td6Vwp2zsiZBmYSU4H7C6l / 5VZX / sW3 / wAgkpX7C6l / 5VZX / sW3 / wAgkpX7C6l / 5VZX / sW3 / wAgkpX7C6l / 5VZX / sW3 / wAgkpX7 C6l / 5VZX / sW3 / wAgkpX7C6l / 5VZX / sW3 / wAgkpX7C6l / 5VZX / sW3 / wAgkpX7C6l / 5VZX / sW3 / wAg kpX7C6l / 5VZX / sW3 / wAgkp6 / oNFmN0mii6p1D275rseLHCXuOrxE8pKed + sDMs9XvNTOoFnsg49u yv6DPot2H5pKc / Zn / wCj6t / 2 + P8A0mkpWzP / ANh2b / t8f + k0lK2Z / wDo + rf9vj / 0mkpWzP8A9h2b / t8f + k0lK2Z / + j6t / wBvj / 0mkpWzP / 0fVv8At8f + k0lK2Z / + j6t / 2 + P / AEmkpWzP / wBh2b ​​/ t8f8A pNJStmf / AKPq3 / b4 / wDSaSn0Cv8Am2zPA554SUySU1 + n / wDJ + N / xNf8A1ISUyymWOoeaBuuaxxqa XOY0vj2h30jSUlOJP1t / 7i43 / b9v / pRJS4d9bQZ + y42n / D2n / v6Skn2n64f9xMP / AD3f3pKV9p + u H / cTD / z3f3pKW + 0 / XD / uJh / 57v8AySSl / tP1w / 7iYf8Anu / vSUr7T9cP + 4mH / nu / vSUr7T9cP + 4m H / nu / vSUr7T9cP8AuJh / 57v70lOvjG92PW7Ka1lxaPUawy0O7wkp5frvQc3N6rfk09OqyGP2Ra + 5 zC6GNbq0WN4iOElND / mv1L / yoo / 9iH / + lklK / wCa / Uv / ACoo / wDYh / 8A6WSUr / mv1L / yoo / 9iH / + lklK / wCa / Uv / ACoo / wDYh / 8A6WSUr / mv1L / yoo / 9iH / + lklK / wCa / Uv / ACoo / wDYh / 8A6WSUr / mv 1L / yoo / 9iH / + lklNn / mTlf6LB / zsn / 0qkpPh / Ulgu / yhVjGmDPoOvD57fTsISU9W1oa0NHAED5JK XSU1 + n / 8n43 / ABNf / UhJSDqbetO9L9jux2 / S9X7Tu / k7duwHzlJTR9P66f6Tp3 / gv / kUlK9P66f6 Tp3 / AIL / AORSUr0 / rp / pOnf + C / 8AkUlK9P66f6Tp3 / gv / kUlK9P66f6Tp3 / gv / kUlK9P66f6Tp3 / AIL / AORSUr0 / rp / pOnf + C / 8AkUlLOp + uroi / Aae8CyPxYUlMfQ + u / wD3IwPuf / 6TSUr0Prv / ANyM D7n / APpNJSvQ + u // AHIwPuf / AOk0lK9D67 / 9yMD7n / 8ApNJSvQ + u / wD3IwPuf / 6TSUr0Prv / ANyM D7n / APpNJSvQ + u // AHIwPuf / AOk0lK9D67 / 9yMD7n / 8ApNJSvQ + u / wD3IwPuf / 6TSU2en1fWduU1 3U7sV + NB3NpDt8xpEsHdJTrpKa3UWZ1mHYzpr2VZR2 + m + zVo9w3T7Xfmz2SU2UlKSU5uD1PprMLH Y / Loa4U1gg2MBHtH8pJSf9rdK / 7mY / 8A26z / AMkkpX7W6V / 3Mx / + 3Wf + SSUr9rdK / wC5mP8A9us / 8kkpX7W6V / 3Mx / 8At1n / AJJJSv2t0r / uZj / 9us / 8kkpX7W6V / wBzMf8A7dZ / 5JJSv2t0r / uZj / 8A brP / ACSSlftbpX / czH / 7dZ / 5JJSv2t0r / uZj / wDbrP8AySSlftbpX / czH / 7dZ / 5JJSv2t0r / ALmY / wD26z / ySSlftbpX / czH / wC3Wf8AkklK / a3Sv + 5mP / 26z / ySSlftbpX / AHMx / wDt1n / kklK / a3Sv + 5mP / wBus / 8AJJKV + 1ulf9zMf / t1n / kklK / a3Sv + 5mP / ANus / wDJJKV + 1ulf9zMf / t1n / kklK / a3 Sv8AuZj / APbrP / JJKV + 1ulf9zMf / ALdZ / wCSSUr9rdK / 7mY // brP / JJKV + 1ulf8AczH / AO3Wf + SS Ur9rdK / 7mY // AG6z / wAkkp // 2Q ==
    • 2JPEG256256 / 9j / 4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD / 7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA + 0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB / + 4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAQUAAgAD / 9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED / wAARCAEA AL8DAREAAhEBAxEB / 8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14 / NGJ5SkhbSV xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0 ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2 + f3 / 9oADAMB AAIRAxEAPwD0Xp / T8A4GMTjUkmmuT6bf3R5JKbH7P6f / ANxqf + 22 / wBySlfs / p // AHGp / wC22 / 3J KV + z + n / 9xqf + 22 / 3JKV + z + n / APcan / ttv9ySlfs / p / 8A3Gp / 7bb / AHJKV + z + n / 8Acan / ALbb / ckp X7P6f / 3Gp / 7bb / ckpX7P6f8A9xqf + 22 / 3JKV + z + n / wDcan / ttv8AckpX7P6f / wBxqf8Attv9ySlf s / p // can / ttv9ySlfs / p / wD3Gp / 7bb / ckpX7P6f / ANxqf + 22 / wBySlfs / p // AHGp / wC22 / 3JKV + z + n / 9xqf + 22 / 3JKV + z + n / APcan / ttv9ySlfs / p / 8A3Gp / 7bb / AHJKV + z + n / 8Acan / ALbb / ckpX7P6 f / 3Gp / 7bb / ckpX7P6f8A9xqf + 22 / 3JKV + z + n / wDcan / ttv8AckpX7P6f / wBxqf8Attv9ySlfs / p / / can / ttv9ySldP8A + T8b / ia / + pCSmwkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSmp 1PqeL0nG + 1ZhcKy4Mlo3GTP9ySnK / wCfHQf37f8AtspKV / z46D + / b / 22UlK / 58 дБ / фут / 7bKSnU6X 1XE6xjuycIuNbXms7htO4Brv + / JKbiSmv0 // AJPxv + Jr / wCpCSmwkpSSlJKUkpi97K2OseQ1rAXO ceABqSkpo / 8AODon / c6j / twf3pKTYvU + n5zzXh5Fd7mjcW1uDiBxOiSm0kpSSlJKUkpBlZuJgsFm ZcyhrjtDrCGgnmNUlNb / AJwdE / 7nUf8Abg / vSUr / AJwdE / 7nUf8Abg / vSUr / AJwdE / 7nUf8Abg / v SUr / AJwdE / 7nUf8Abg / vSUr / AJwdE / 7nUf8Abg / vSUxs639X7W7bczGe3mHPaR + KSkf7T + q / + nw / vYkpX7T + rH + nw / vYkpX7T + q / + nw / vYkpu4N + BkVF / T31vqDiCaY27oH7veISU2UlNfp // J + N / wAT X / 1ISUnJAEnQDkpKaHVOqvwKWWY2O7Nc520sqcJAgndwUlOZ / wA6s / 8A8p7 / APOH / kElK / 51Z / 8A 5T3 / AOcP / IJKWf8AWfNsY6t / Rr3NeC1zS4QQdCPoJKaP2rD / APnZ / Bv / AJBJSbF6uMF5sw / q ++ hz htc5kNJHMaMSU2f + dWf / AOU9 / wDnD / yCSlf86s // AMp7 / wDOH / kElK / 51Z // AJT3 / wCcP / IJKbnS + t5XUMk0XdPtxWhpd6j3SJEafRHikpr / AFwfXXg0myymsG3m + o2t + i7gBj9UlPJfaMb / ALk4H / sG f / SKSlfaMb / uTgf + wZ / 9IpKV9oxv + 5OB / wCwZ / 8ASKSlfaMb / uTgf + wZ / wDSKSlfaMb / ALk4H / sG f / SKSlfaMb / uTgf + wZ / 9IpKV9oxv + 5OB / wCwZ / 8ASKSlfaMb / uTgf + wZ / wDSKSlfaMb / ALk4H / sG f / SKSnr / AKnvrf0y01vqsHruE0V + k36FehaWs180lO6kpr9P / wCT8b / ia / 8AqQkpj1QA9Myw4NcD RYCHna0 + x2jnSIHmkp89 + z43 / cbA / wDYw / 8ApZJSvs + N / wBxsD / 2MP8A6WSUr7Njc / ZsGDx + tu / 9 LJKV9nxv + 42B / wCxh / 8ASySlfZ8b / uNgf + xh / wDSySlfZ8b / ALjYH / sYf / SySl304z3F5xunjcSY GWQNfAC5JS32fG / 7jYH / ALGH / wBLJKZNxMdwkY / T / nmx + W9JTtfVTHqp6oSyrEYTU7XHyfWdy383 1X6JKdX61G4YdPouyWn1dfsjN7o2u5Et0SU8xvz / APSdW / 7YH / pRJSt + f / pOrf8AbA / 9KJKVvz / 9 J1b / ALYH / pRJSt + f / pOrf9sD / wBKJKVvz / 8ASdW / 7YH / AKUSUrfn / wCk6t / 2wP8A0okpW / P / ANJ1 b / tgf + lElK35 / wDpOrf9sD / 0okpW / P8A9J1b / tgf + lElPU / VY3Hp9hudkOd6zoOUzY + NrOBLtElO ykpr9P8A + T8b / ia / + pCSmPVHBvTMtx2wKLD + kBczRjvpAAyPFJT579uq / e6X / wCw1n / pBJSzcyoC C / pjvM41n8KAkpkeoMdANnTC1ohrfs9kCTOn6BJS326r97pf / sNZ / wCkElMXZdZMtt6a3xAxnx + O OUlLjMqAA39Mce5ONZ / CgJKX + 20RO7pk + h3ayI / 7YSUr7dV + 90v / ANhrP / SCSmLsqsmW29OA8Psz / wD3mSU7X1QubZ1VzRZiP / Qu0x6XVv5b + caa9Pmkp1vrdX6mFSPTNsW8C5tEe135z + fgkp5T7MP + 4r // AHIVf3JKV9mH / cV // uQq / uSUr7MP + 4r / AP3IVf3JKV9mH / cV / wD7kKv7klK + zD / uK / 8A9yFX 9ySlfZh / 3Ff / AO5Cr + 5JSvsw / wC4r / 8A3IVf3JKV9mH / AHFf / wC5Cr + 5JSXHYyh5e7AF0iNtuewg ca + 0t8ElPW / VlzX4Njm4zcUesf0bLReD7We7cCfuSU66Smv0 / wD5Pxv + Jr / 6kJKW6kSOnZRBc0im yCxoe4e0 / RaSJPlKSngvWv8A + 5Gf / wCwFf8A6XSUr1r / APuRn / 8AsBX / AOl0lK9a / wD7kZ // ALAV / wDpdJSvWv8A + 5Gf / wCwFf8A6XSUr1r / APuRn / 8AsBX / AOl0lK9a / wD7kZ // ALAV / wDpdJSvWv8A + 5Gf / wCwFf8A6XSUr1r / APuRn / 8AsBX / AOl0lMmHMt3eldnO2NL3zhVCGjk / z + vKSnW + q1lj + pkP tyrB6TtL8VlLeW / ntteZ8oSU3 / rh6f2Gn1Ps8erp9q37fou49LWUlPJfqv8A5q // AGYSUr9V / wDN X / 7MJKV + q / 8Amr / 9mElK / Vf / ADV / + zCSlfqv / mr / APZhJSv1X / zV / wDswkpX6r / 5q / 8A2YSUr9V / 81f / ALMJKV + q / wDmr / 8AZhJT1 / 1P9P8AZlvp + hHru / o2 / ZOyvn1dZSU7qSmv0 / 8A5Pxv + Jr / AOpC SlupAnp2UAHOJpsgMcGOPtP0XEGD5wkp4L0b / wDuPn / + x9f / AKQSUr0b / wDuPn / + x9f / AKQSUr0b / wDuPn / + x9f / AKQSUr0b / wDuPn / + x9f / AKQSUr0b / wDuPn / + x9f / AKQSUr0b / wDuPn / + x9f / AKQS Ur0b / wDuPn / + x9f / AKQSUr0b / wDuPn / + x9f / AKQSUr0b / wDuPn / + x9f / AKQSU7h2WrsZ1Ml9WVWP SdrflMuby38xtTDPnKSnQ + t1np4VJ9Q1TbyKW3z7Xfmv4 + KSnlPtI / 7lP / 8AcfV / ekpX2kf9yn / + 4 + r + 9JSvtI / 7lP8A / cfV / ekpX2kf9yn / APuPq / vSUr7SP + 5T / wD3h2f3pKV9pH / cp / 8A7j6v70lK + 0j / ALlP / wDcfV / ekpX2kf8Acp // ALj6v70lNuvM6V6bfWtyi + PcWYeOGz5AscUlPT / VmzGtwbHY rrHM9Yibq2VOnaz82oNEeaSnXSU1 + n / 8n43 / ABNf / UhJTHqgB6ZlhwaR6FkiwkMI2O + kWkGPGCkp 899LF / 0HS / 8At / I / 9LpKZuowRWxza + mOe6d7fVyRtg6a / aNZSUw9LF / 0HS / + 38j / ANLpKV6WL / oO l / 8Ab + R / 6XSUr0sX / QdL / wC38j / 0ukpXpYv + g6X / ANv5H / pdJSvSxf8AQdL / AO38j / 0ukpXpYv8A oOl / 9v5H / pdJSvSxf9B0v / t / I / 8AS6Sna + qTKG9UJrrwmH0na41lr38t7WWvEfJJT0nVunt6jSyp + VbiBrt2 + l + wnQiCfmkp5PquHd0 / JFFFvVMxpaHerVaS2ST7dK3eCSmnvzP9F1n / ALcd / wCkklK3 5n + i6z / 247 / 0kkpW / M / 0XWf + 3Hf + kklK35n + i6z / ANuO / wDSSSlb8z / RdZ / 7cd / 6SSUrfmf6LrP / AG47 / wBJJKdjA + smZg4leL + y86 / 05 / SWlznnc4u1PpeaSmx / zwzP / KbK + 53 / AKTSU6 / R + pW9UxnZ FuNZiFthZ6dsyQA07tWt / eSU30lNfp // ACfjf8TX / wBSElMeqEN6ZluJDQKLCXOaHgQx2pYZDvgk p89 + 2Y // AHLxf / cfT / 6SSUr7Zj / 9y8X / ANx9P / pJJSvtmP8A9y8X / wBx9P8A6SSUr7Zj / wDcvF / 9 x9P / AKSSUoZdDiGjKxiToB + z6f8A0kkplbcyix1V + Rj12N0cx / Tqg4HzBqSUx + 2Y / wD3Lxf / AHH0 / wDpJJSvtmP / ANy8X / 3H0 / 8ApJJSvtmP / wBy8X / 3H0 / + kklO19Usiq3qhay + m0 + k47a8Sug8t / PY xp + SSnT + uNTLcGkPrrtAtmLb244Htd + c9zZ + CSnkvseP / wBxMX / 3IU / + lUlK + x4 // cTF / wDchT / 6 VSUr7Hj / APcTF / 8AchT / AOlUlK + x4 / 8A3Exf / chT / wClUlK + x4 // AHExf / chT / 6VSUt9lxt237Jj Tz / yhVh4 + qkpf7Hj / wDcTF / 9yFP / AKVSUr7Hj / 8AcTF / 9yFP / pVJSvseP / 3Exf8A3IU / + lUlPX / U + tlXTLWsrrqBvcdtVzcgfQr13sc4fJJTupKa / T / + T8b / AImv / qQkpXUN / wBgyfT9Tf6Nm30f5ydp jZH53gkp4j / LH / m9 / wCmkpX + WP8Aze / 9NJSv8sf + b3 / ppKV / lj / ze / 8ATSUr / LH / AJvf + mkpX + WP / N7 / ANNJSv8ALH / m9 / 6aSlf5Y / 8AN7 / 00lK / yx / 5vf8AppKdX6tftD9on7T + 09npO / pu705lv73d JTb + uLq24NJsfjsHq6HKY97fou4FTHmUlPJeri / 6fpf / AGxkf + kElK9XF / 0 / S / 8AtjI / 9IJKV6uL / p + l / wDbGR / 6QSUr1cX / AE / S / wDtjI / 9IJKVvoILm2dNc1v0nCjIhs8T + g7pKZ / aqfS9D7R0z092 / b6GR9KIn + jpKYeri / 6fpf8A2xkf + kElK9XF / wBP0v8A7YyP / SCSleri / wCn6X / 2xkf + kElPX / U9 1bumWmt1Dx67tcZr2MnZXyLWMM / JJTupKa / T / wDk / G / 4mv8A6kJKSZFFeVj241smu5jq3xodrhtP 5UlOH / zH6D + 5b / 24UlK / 5j9B / ct / 7cKSlf8AMfoP7lv / AG4UlK / 5j9B / ct / 7cKSlf8x + g / uW / wDb hSUr / mP0H9y3 / twpKV / zH6D + 5b / 24UlNrp31Y6P0y8ZONUTaPoue4uLeR7fvSU6ySlJKcP62PezC pLh4Vn1eaKW3u + i7lrnsgeaSnlfWv / 7kZ / 8A7AV / + l0lK9a // uRn / wDsBX / 6XSUr1r / + 5Gf / AOwF f / pdJSvWv / 7kZ / 8A7AV / + l0lMhk5LWuaMrqAa6NwGDXBjif1hJTh2r / + 5Gf / AOwFf / pdJSvWv / 7k Z / 8A7AV / + l0lK9a // uRn / wDsBX / 6XSUr1r / + 5Gf / AOwFf / pdJT1n1Uc5 / TrC99th9Z2t9TaHfRZw 1r36ecpKdpJTX6f / AMn43 / E1 / wDUhJTYSU0 + pdVwuk1NvznljHu2NIaXawT + aD4JKc7 / AJ6 / V7 / T u / 7bf / 5FJTndV6v9Uur2V2ZOVkMNYLR6Qe0QTOvsKSmj / wBhP / c3M + 9 // pNJSv8AsJ / 7m5n3v / 8A SaSlf9hP / c3M + 9 // AKTSUr / sJ / 7m5n3v / wDSaSncp + uh2copZSzIeW1tDATW8mGiNfakpn / z1 + r3 + nd / 22 // AMikptdO + sXSeq5BxsK0vsDS + CxzdBA5cB4pKa31sY9 + FSGMusPq8UXNod9F3LnMfI8k lPK + jf8A9x8 // wBj6 / 8A0gkpXo3 / APcfP / 8AY + v / ANIJKV6N / wD3Hz // AGPr / wDSCSlejf8A9x8 / / wBj6 / 8A0gkpXo3 / APcfP / 8AY + v / ANIJKV6N / wD3Hz // AGPr / wDSCSlejf8A9x8 // wBj6 / 8A0gkp Xo3 / APcfP / 8AY + v / ANIJKV6N / wD3Hz // AGPr / wDSCSnrPqo1zOnWB7Laz6ztL7W3u + izhzWM08oS U7SSmv0 // k / G / wCJr / 6kJKV1AvbgZLqy8PFNhaahLwdpjYNPd4JKeHdf1N4h93V3Dzpn / wBGJKY7 8 / 8A0nVv + 2B / 6USUrfn / AOk6t / 2wP / SiSlb8 / wD0nVv + 2B / 6USUrfn / 6Tq3 / AGwP / SiSlb8 // SdW / wC2B / 6USUkx7r2PJyf2xc2IDW1BhnTWdzklKvuyh3Tj / tepkfRdUHmfjuakpHvz / wDSdW / 7YH / p RJTr / Vh3UepEXPznN9J2mVVsZMt77jqkp6DqHS8HqtTac + r1WMdvaNzmwYifY5vikpof8zvq5 / 3E / wDBbf8A0okpX / M76uf9xP8AwW3 / ANKJKQZP1c + p2GWjLrqoL52i3IeyY5jdaElIf2T9Q / 8ASYv / ALFn / wBLJKV + yfqH / pMX / wBiz / 6WSUr9k / UP / SYv / sWf / SySk + N9W / qfmbvsldV + yN3pZD37ZmJ2 2nwSUm / 5nfVz / uJ / 4Lb / AOlElK / 5nfVz / uJ / 4Lb / AOlElOh0 / puF0ql2PgV + lW5xsLdzne4gCZeX HhqSm0kpr9P / AOT8b / ia / wDqQkpbqY3dNyxG6aLBAcGT7TpvOjfikp8 / + zD / ALiv / wDchV / ckpX2 Yf8AcV // ALkKv7klK + zD / uK // wByFX9ySlfZh / 3Ff / 7kKv7klK + zD / uK / wD9yFX9ySlfZh / 3Ff8A + 5Cr + 5JSvsw / 7iv / APchV / ckpX2Yf9xX / wDuQq / uSUnfsdQKB05jCIm1uezeY8ZJGvwSU6X1Up9P qZd6Lq / 0Tvccpl / dv5jBPzSU9gkpyup9ayOn5Aoq6dlZbS0O9Shhc3WdJAOuiSmp / wA6Mz / ylz / + 23f + RSU1c3qlfUSw5v1ezLjXIZvqdpPP5vkkprb + m / 8AzsZX / bTv7klK39N / + djK / wC2nf3JKVv6 б / 8AOxlf9tO / uSU2sLqrOnb / ALD9Xsyj1I37Kna7Zj83zSU2f + dGZ / 5S5 / 8A227 / AMikpX / OjM / 8 pc // ALbd / wCRSU6nS8 + zqOO6 + 3Ftwy15Z6d7S1xADTuAIGmqSm4kpr9P / wCT8b / ia / 8AqQkpj1SP 2Zl7tsehZPqTsjY76W3WPGElPnv6r / 5q / wD2YSUr9V / 81f8A7MJKV + q / + av / ANmElK / Vf / NX / wCz CSlfqv8A5q // AGYSUr9V / wDNX / 7MJKV + q / 8Amr / 9mElK / Vf / ADV / + zCSlfqv / mr / APZhJTtfVL0P 2ofT + xT6Tv6N6u / lv + k0hJTp / XGpluDSh212gWzFt7ccD2u / Oe5s / BJTyX2PH / 7iYv8A7kKf / SqS lfY8f / uJi / 8AuQp / 9KpKV9jx / wDuJi / + 5Cn / ANKpKV9jx / 8AuJi / + 5Cn / wBKpKV9jx / + 4 мл / AO5C n / 0qkpX2PH / 7iYv / ALkKf / SqSlfY8f8A7iYv / uQp / wDSqSlfY8f / ALiYv / uQp / 8ASqSlfY8f / uJi / wDuQp / 9KpKev + p9bKumWtZXXUDe47arm5A + hXrvY5w + SSndSU1 + n / 8AJ + N / xNf / AFISUx6oQ3pm W4kNAosJc5oeBDHalhkO + CSnz37Zj / 8AcvF / 9x9P / pJJSvtmP / 3Lxf8A3H0 / + kklK + 2Y / wD3Lxf / AHH0 / wDpJJSvtmP / ANy8X / 3H0 / 8ApJJSvtmP / wBy8X / 3H0 / + kklK + 2Y // cvF / wDcfT / 6SSUr7Zj / APcvF / 8AcfT / AOkklK + 2Y / 8A3Lxf / cfT / wCkklK + 2Y // AHLxf / cfT / 6SSU7X1SyKreqFrL6bT6Tj trxK6Dy389jGn5JKdP64urbg0mx + Owerocpj3t + i7gVMeZSU8l6uL / p + l / 8AbGR / 6QSUuyzBLv0l / TQ3WS2jIJ8uaAkpb1cX / T9L / wC2Mj / 0gkpXq4v + n6X / ANsZH / pBJSvVxf8AT9L / AO2Mj / 0gkpXq 4v8Ap + l / 9sZH / pBJSvVxf9P0v / tjI / 8ASCSleri / 6fpf / bGR / wCkElK9XF / 0 / S / + 2Mj / ANIJKev + p7q3dMtNbqHj13a4zXsZOyvkWsYZ + SSndSU1 + n / 8n43 / ABNf / UhJSuob / sGT6fqb / Rs2 + j / OTtMb I / O8ElPEf5Y / 83v / AE0lK / yx / wCb3 / ppKV / lj / ze / wDTSUr / ACx / 5vf + mkpX + WP / ADe / 9NJSv8sf + b3 / AKaSlf5Y / wDN7 / 00lK / yx / 5vf + mkpX + WP / N7 / wBNJTq / Vr9oftE / af2ns9J39N3enMt / e7pK bn1usNeFSRc + ibY3V1C0n2u0gkJKeV + 1P / 7nX / 8AsI3 / AMmkpX2p / wD3Ov8A / YRv / k0lK + 1P / wC5 1 / 8A7CN / 8mkpX2p // c6 // wBhG / 8Ak0lK + 1P / AO51 / wD7CN / 8mkpX2p // AHOv / wDYRv8A5NJSvtT / APudf / 7CN / 8AJpKV9qf / ANzr / wD2Eb / 5NJSvtT / + 51 // ALCN / wDJpKet + qVhs6bY42vv / TuG59Yq I9tem0E / ekp20lNfp / 8Ayfjf8TX / ANSElMeqAO6ZltIDgaLAWucGAyx2heYDfikp89 + x4 / 8A3Exf / chT / wClUlK + x4 // AHExf / chT / 6VSUr7Hj / 9xMX / ANyFP / pVJSvseP8A9xMX / wByFP8A6VSUr7Hj / wDcTF / 9yFP / AKVSUr7Hj / 8AcTF / 9yFP / pVJSvseP / 3Exf8A3IU / + lUlK + x4 / wD3Exf / AHIU / wDp VJSvseP / ANxMX / 3IU / 8ApVJTtfVLHqq6oXMopqPpOG6vLrvPLfzGPcfmkp1 / rULjh0 + i3JcfV1 + y P2Oja7kw7RJTzGzP / wBh2b ​​/ t8f8ApNJStmf / AKPq3 / b4 / wDSaSlbM / 8A0fVv + 3x / 6TSUrZn / AOj6 t / 2 + P / SaSlbM / wD0fVv + 3x / 6TSUrZn / 6Pq3 / AG + P / SaSlbM // R9W / wC3x / 6TSUrZn / 6Pq3 / b4 / 8A SaSlbM // AEfVv + 3x / wCk0lPU / VYXDp9gubkNd6zoGU / e + NrODDdElOykpr9P / wCT8b / ia / 8AqQkp j1QgdMyy4tA9CyTYCWAbHfSDQTHjASU + e + ri / wCn6X / 2xkf + kElK9XF / 0 / S / + 2Mj / wBIJKV6uL / p + l / 9sZH / AKQSUr1cX / T9L / 7YyP8A0gkpXq4v + n6X / wBsZH / pBJSvVxf9P0v / ALYyP / SCSleri / 6f pf8A2xkf + kElK9XF / wBP0v8A7YyP / SCSleri / wCn6X / 2xkf + kElO19Un0O6oRXZhPPpO0xq7WP5b 3sqYI + aSnZ + s3T7 + o4lVWPjMy3Ns3FljzWANrhMtc3xSU85 / zX6l / wCVFH / sQ / 8A9LJKV / zX6l / 5 UUf + xD // AEskpX / NfqX / AJUUf + xD / wD0skpNh / VXIfk1tzel1V0E / pHsveXAeQ9UpKdn / mV9Xv8A QO / 7cf8A + SSUr / mV9Xv9A7 / tx / 8A5JJSv + ZX1e / 0Dv8Atx // AJJJSv8AmV9Xv9A7 / tx // kklK / 5l fV7 / AEDv + 3H / APkklOl03peH0mh3NgsLK3PNhBcXe4gN / On91JTbSU1 + n / 8AJ + N / xNf / AFISUt1I kdOyiC5pFNkFjQ9w9p + i0kSfKUlPBetf / wByM / 8A9gK // S6Sletf / wByM / 8A9gK // S6SmTH5D525 Gd7QXGcGvgf9fSUx9a // ALkZ / wD7AV / + l0lK9a // ALkZ / wD7AV / + l0lK9a // ALkZ / wD7AV / + l0lK 9a // ALkZ / wD7AV / + l0lK9a // ALkZ / wD7AV / + l0lK9a // ALkZ / wD7AV / + l0lOx9VrLH9TIfblWD0n aX4rKW8t / Pba8z5Qkp65JSklNLqw6s7HaOjuqbfvG43fR2Q6ex1mElOT6f15 / wBJh / cf / IpKV6f1 5 / 0mH9x / 8ikpXp / Xn / SYf3H / AMikpXp / Xn / SYf3H / wAikpXp / Xn / AEmH9x / 8ikp1 + ljqgxiOrmt2 RuMGn6O3SOwSU3ElKSUpJTX6f / yfjf8AE1 / 9SElLdSBPTsoAOcTTZAY4McfafouIMHzhJTwXo3 / 9 x8 // ANj6 / wD0gkpJRh4X2emasyuR9KzPrDdPP7Okpa3EuqsdX6OY / b + czPrLT8D9nSUw9G // ALj5 / wD7h2 / + kElK9G // ALj5 / wD7h2 / + kElK9G // ALj5 / wD7h2 / + kElK9G // ALj5 / wD7h2 / + kElK9G // ALj5 / wD7h2 / + kElK9G // ALj5 / wD7h2 / + kElOx9Vq7GdTJfVlVj0na35TLm8t / MbUwz5ykp3etdSy OmY7Lcall7nv2lr7G1ACCZl / wSU8l1PJv6rkDJyMMNeGhkV51TRAk8a + KSmp9mH / AHFf / wC5Cr + 5 JSvsw / 7iv / 8AchV / ckpX2Yf9xX / + 5Cr + 5JSvsw / 7iv8A / chV / ckpX2Yf9xX / APuQq / uSUr7MP + 4r / wD3IVf3JKV9mH / cV / 8A7kKv7klK + zD / ALiv / wDchV / ckp676pM9Pptg9M1 / p3GDc2 / 82vXezT5J KdtJTX6f / wAn43 / E1 / 8AUhJTHqgB6ZlhwaR6FkiwkMI2O + kWkGPGCkp899LF / wBB0v8A7fyP / S6S leli / wCg6X / 2 / kf + l0lK9LF / 0HS / + 38j / wBLpKV6WL / oOl / 9v5H / AKXSUr0sX / QdL / 7fyP8A0ukp XpYv + g6X / wBv5H / pdJSvSxf9B0v / ALfyP / S6Sleli / 6Dpf8A2 / kf + l0lK9LF / wBB0v8A7fyP / S6S na + qTKG9UJrrwmH0na41lr38t7WWvEfJJTp / XD0 / sNPqfZ49XT7Vv2 / Rdx6WspKeS / Vf / NX / AOzC Slfqv / mr / wDZhJTOxuA3b6T + mPloLpbkNh4do1M / FJTD9V / 81f8A7MJKV + q / + av / ANmElK / Vf / NX / wCzCSlfqv8A5q // AGYSUr9V / wDNX / 7MJKV + q / 8Amr / 9mElPX / U / 0 / 2Zb6foR67v6Nv2Tsr59XWU lO6kpr9P / wCT8b / ia / 8AqQkpj1QhvTMtxIaBRYS5zQ8CGO1LDId8ElPnv2zH / wC5eL / 7j6f / AEkk pX2zH / 7l4v8A7j6f / SSSlfbMf / uXi / 8AuPp / 9JJKV9sx / wDuXi / + 4 + n / ANJJKV9sx / 8AuXi / + 4 + n / wBJJKV9sx / + 5eL / AO4 + n / 0kkpX2zH / 7l4v / ALj6f / SSSlfbMf8A7l4v / uPp / wDSSSlfbMf / ALl4 v / uPp / 8ASSSna + qWRVb1QtZfTafScdteJXQeW / nsY0 / JJTqfW6z08Kk + oapt5FLb59rvzX8fFJTy n2kf9yn / APuPq / vSUr7SP + 5T / wD3h2f3pKV9pH / cp / 8A7j6v70lK + 0j / ALlP / wDcfV / ekpX2kf8A cp // ALj6v70lK + 0j / uU // wBx9X96SlfaR / 3Kf / 7j6v70lK + 0j / uU / wD9x9X96SlfaR / 3Kf8A + 4 + r + 9JT131Sf6nTbD6hs / TuEmltH5temxmnzSU7aSmv0 / 8A5Pxv + Jr / AOpCSluo7h0 / KLC8O9GyDWJf O0 / QHc + CSnht + f8A6Tq3 / bA / 9KJKVvz / APSdW / 7YH / pRJSt + f / pOrf8AbA / 9KJKVvz / 9J1b / ALYH / pRJSt + f / pOrf9sD / wBKJKVvz / 8ASdW / 7YH / AKUSUrfn / wCk6t / 2wP8A0okpW / P / ANJ1b / tgf + lE lK35 / wDpOrf9sD / 0okp1 / qw7KPUiLn5zm + k7TKq2MmW99x1SU6h2qFxw6fRbkuPq6 / ZH7HRtdyYd okp5tmP1B7Hv29Ub6Ykh3SATP7o2apKYbM // AEfVv + 3x / wCk0lK2Z / 8Ao + rf9vj / ANJpKVsz / wDR 9W / 7fH / pNJStmf8A6Pq3 / b4 / 9JpKVsz / APR9W / 7fH / pNJStmf / o + rf8Ab4 / 9JpKVsz / 9h2b / ALfH / pNJStmf / o + rf9vj / wBJpKep + qwuHT7Bc3Ia71nQMp + 98bWcGG6JKdlJTX6f / wAn43 / E1 / 8AUhJS 3Uxu6bliN00WCA4Mn2nTedG / FJT5 / wDZh / 3Ff / 7kKv7klK + zD / uK / wD9yFX9ySlfZh / 3Ff8A + 5Cr + 5JSvsw / 7iv / APchV / ckpX2Yf9xX / wDuQq / uSUr7MP8AuK // ANyFX9ySlfZh / wBxX / 8AuQq / uSUr 7MP + 4r // AHIVf3JKV9mH / cV // uQq / uSU7P1Up9PqZd6Lq / 0Tvccpl / dv5jBPzSU6h2zax2BQh2VX D1vo3W + iB7Xah3 + uUlPIenR / 3Bw // Ywf + 9KSlenR / wBwcP8A9jB / 70pKV6dH / cHD / wDYwf8AvSkp Xp0f9wcP / wBjB / 70pKV6dH / cHD / 9jB / 70pKV6dH / AHBw / wD2MH / vSkpXp0f9wcP / ANjB / wC9KSle nR / 3Bw // AGMH / vSkpXp0f9wcP / 2MH / vSkp7H6mtY3ploZVVSPXd7abfWafZXru32a + UpKd5JTX6f / wAn43 / E1 / 8AUhJTHqkfszL3bY9CyfUnZGx30tuseMJKfPf1X / zV / wDswkpX6r / 5q / 8A2YSUr9V / 81f / ALMJKXa3Cc4Ne7pjGkgOe0ZDiB3IB5SUvYzAreW02dNuYOHvbkMJ0 / dBKSmP6r / 5q / 8A2YSU r9V / 81f / ALMJKV + q / wDmr / 8AZhJSv1X / AM1f / swkp2vql6H7UPp / Yp9J39G9Xfy3 / SaQkp0 / ri6t uDSbh57B6uhymPe36LuBUx5lJTyXq4v + n6X / ANsZH / pBJSvVxf8AT9L / AO2Mj / 0gkpXq4v8Ap + l / 9sZH / pBJSvVxf9P0v / tjI / 8ASCSleri / 6fpf / bGR / wCkElK9XF / 0 / S / + 2Mj / ANIJKV6uL / p + l / 8A bGR / 6QSUr1cX / T9L / wC2Mj / 0gkpXq4v + n6X / ANsZH / pBJT1 / 1PdW7plprdQ8eu7XGa9jJ2V8i1jD PySU7qSmv0 // AJPxv + Jr / wCpCSmeXU / IxbqK3Bjra3Ma4gOALgQCWnQ / BJTzf / NPqn / c + j / 2Eq / u SUr / AJp9U / 7n0f8AsJV / ckpX / NPqn / c + j / 2Eq / uSUr / mn1T / ALn0f + wlX9ySlf8ANPqn / c + j / wBh Kv7klK / 5p9U / 7n0f + wlX9ySlf80 + qf8Ac + j / ANhKv7klLt + qnU9w359JbOoGLUCR9ySnbo6R0 + ql tb6KrnNEGx9Ve53mdrQElJ6cLDx376KKqnRG5jGtMfEBJTk / Wx72YVJY + 6s + rzRS2930Xctc9kDz SU8r61 // AHIz / wD2Ar / 9LpKV61 // AHIz / wD2Ar / 9LpKV61 // AHIz / wD2Ar / 9LpKT1YvV8hgtx35j 2HSTiVNMjyN6SmN1fUsUgZVubWXfRjDqdMc8XpKRetf / ANyM / wD9gK // AEukpXrX / wDcjP8A / YCv / wBLpKV61 / 8A3Iz / AP2Ar / 8AS6Sletf / ANyM / wD9gK // AEukp6z6qOc / p1he + 2w + s7W + ptDvos4a 179POUlO0kpr9P8A + T8b / ia / + pCSmwkphZbVUA617WA6AuIH5UlMPtuH / p6v89v96Smvn5DbsSyr CzKqL3AbLS5p2mR2 + CSnE + y / WH / y / o + 5n9ySlfZfrD / 5f0fcz + 5JSvsv1h / 8v6PuZ / ckptdNr6pj 5bbeodYpyaADuqGxskjTXTukp2ftuH / p6v8APb / ekpX23D / 09X + e3 + 9JTKvIx7XbarWPdzDXAn8E lOP9bGPfhUhjLrD6vFFzaHfRdy5zHyPJJTyvo3 / 9×8 // ANj6 / wD0gkpXo3 / 9×8 // ANj6 / wD0gkpX o3 / 9×8 // ANj6 / wD0gkpXo3 / 9×8 // ANj6 / wD0gkpXo3 / 9×8 // ANj6 / wD0gkpmyt7Q4Pwsu0uENc / O ZLD + 83bSNfjKSmHo3 / 8AcfP / APY + v / 0gkpXo3 / 8AcfP / APY + v / 0gkpXo3 / 8AcfP / APY + v / 0gkp6z 6qNczp1gey2s + s7S + 1t7vos4c1jNPKElO0kpr9P / AOT8b / ia / wDqQkpJkG8Y9pxQ114Y41B / 0S + P buiNJSU8z1DC + tPVam05 + FgWsY7e0b7WwYifZc3xSU0P + avVP / KvA / 7eyP8A3oSUr / mr1T / yrwP + 3sj / AN6ElK / 5q9U / 8q8D / t7I / wDehJSv + avVP / KvA / 7eyP8A3oSUr / mr1T / yrwP + 3sj / AN6ElK / 5 q9U / 8q8D / t7I / wDehJSv + avVP / KvA / 7eyP8A3oSUr / mr1T / yrwP + 3sj / AN6ElOn9XeiZvTs835GF i4zDW5u + iy1zpJbpFlrxGngkpv8A1l6dkdSxKqsfHpyXMs3Ft7nsaBBEg1vYZ1SU87 / zV6p / 5V4H / b2R / wC9CSlf81eqf + VeB / 29kf8AvQkpX / NXqn / lXgf9vZH / AL0JKV / zV6p / 5V4H / b2R / wC9CSlf 81eqf + VeB / 29kf8AvQkpX / NXqn / lXgf9vZH / AL0JKV / zV6p / 5V4H / b2R / wC9CSlf81eqf + VeB / 29 kf8AvQkpX / NXqn / lXgf9vZH / AL0JKej + rfT7 + m4L6MiirGc60vDKHPe0gtYJJse8zp4pKdZJTX6f / wAn43 / E1 / 8AUhJTPJ9cY9pxQ037HekHfR3wds + UpKcQX / XeBOPgn4l // pRJSvX + u / 8A3HwPvf8A + lElK9f67 / 8AcfA + 9 / 8A6USUr1 / rv / 3HwPvf / wClElK9f67 / APcfA + 9 // pRJSvX + u / 8A3HwPvf8A + lElK9f67 / 8AcfA + 9 / 8A6USUr1 / rv / 3HwPvf / wClElK9f67 / APcfA + 9 // pRJSvX + u / 8A3HwPvf8A + lElK9f67 / 8AcfA + 9 / 8A6USU9Akpo9Td1hra / wBkNx3Ok + p9p3RGkbdhCSmh6n10 / wBH07 / wX / yS Slep9dP9H07 / AMF / 8kkpXqfXT / R9O / 8ABf8AySSlep9dP9H07 / wX / wAkkpXqfXT / AEfTv / Bf / JJK V6n10 / 0fTv8AwX / ySSlep9dP9H07 / wAF / wDJJKdLpp6oaHHqzaW3bztGPu27IETvJMzKSm2kpzcH qfTWYWOx + XQ1wprBBsYCPaP5SSk / 7W6V / wBzMf8A7dZ / 5JJSv2t0r / uZj / 8AbrP / ACSSlftbpX / c zH / 7dZ / 5JJSv2t0r / uZj / wDbrP8AySSlftbpX / czH / 7dZ / 5JJSv2t0r / ALmY / wD26z / ySSlftbpX / czH / wC3Wf8AkklK / a3Sv + 5mP / 26z / ySSlftbpX / AHMx / wDt1n / kklK / a3Sv + 5mP / wBus / 8AJJKV + 1ulf9zMf / t1n / kklK / a3Sv + 5mP / ANus / wDJJKV + 1ulf9zMf / t1n / kklK / a3Sv8AuZj / APbrP / JJ KV + 1ulf9zMf / ALdZ / wCSSUr9rdK / 7mY // brP / JJKV + 1ulf8AczH / AO3Wf + SSUr9rdK / 7mY // AG6z / wAkkpX7W6V / 3Mx / + 3Wf + SSUr9rdK / 7mY / 8A26z / AMkkpX7W6V / 3Mx / + 3Wf + SSUr9rdK / wC5mP8A 9us / 8kkpX7W6V / 3Mx / 8At1n / AJJJT // Z
    481application / pdf Библиотека Adobe PDF 9.9 Ложь конечный поток эндобдж 3 0 obj > эндобдж 5 0 obj > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / TrimBox [18.0 18.0 603.0 801.0] / Тип / Страница >> эндобдж 6 0 obj > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / TrimBox [18.0 18.0 603.0 801.0] / Тип / Страница >> эндобдж 7 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / TrimBox [18.0 18.0 603.0 801.0] / Тип / Страница >> эндобдж 8 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / TrimBox [18.0 18.0 603.0 801.0] / Тип / Страница >> эндобдж 9 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / TrimBox [18.0 18,0 603,0 801,0] / Тип / Страница >> эндобдж 10 0 obj > ручей x +

    Контрольный список для лечения рассеянного склероза

    Перефразируя W.B. Мэтьюз о «головокружении»: может быть немного врачей, настолько преданных своему искусству, что они не испытают легкого упадка духа, когда узнают, что МРТ головного мозга пациента показывает неспецифические Т2-гиперинтенсивные поражения белого вещества, совместимые с микрососудистыми заболеваниями, демиелинизацией, мигренью. , или по другим причинам. ¹ Ситуация особенно неприятна, если у пациента с множественными неспецифическими поражениями головного мозга также есть множественные неспецифические сенсорные, вестибулярные, когнитивные и аффективные симптомы. Может ли у этого пациента быть рассеянный склероз (РС), потенциально опасное нейровоспалительное заболевание, характеризующееся разнообразной симптоматикой и множественными поражениями белого вещества?

    Автор утверждает, что у пациента без клинической истории рецидивов, подобных РС, и нормального неврологического обследования — невероятно МС — отсутствие поражений, типичных для демиелинизации, делает диагноз РС несостоятельным.Это утверждение основано на предпосылке, что признаки церебральной демиелинизации на МРТ достаточно узнаваемы и характерны, чтобы их можно было считать sine qua non диагноза РС. ² Следствием этого является то, что наличие множественных поражений белого вещества не увеличивает вероятность рассеянного склероза, если ни одно из поражений или их очень мало, являются типичными для рассеянного склероза. Таким образом, ключевой вопрос заключается в том, показывает ли МРТ пациента поражения, похожие на рассеянный склероз. Чтобы ответить на этот чрезвычайно важный вопрос, я предлагаю систематический подход на основе контрольных списков к обзору МРТ головного мозга и разработал Контрольный список поражений РС, основанный на моем клиническом опыте и обширном обзоре литературы.Это еще не подтверждено.

    Контрольный список поражений при рассеянном склерозе

    Контрольный список поражений MS содержит краткие определения 10 типов поражений, которые лучше всего оцениваются на аксиальных или сагиттальных последовательностях T2-взвешенного (T2W) и инверсионного восстановления с ослаблением жидкости (FLAIR). Типичные примеры показаны на рисунках 1-8. Только поражения, которые соответствуют описанию в Контрольном списке поражений РС, следует рассматривать как отчетливо похожие на РС. Например, пальцы Доусона (см. Рис. 6) должны плотно прилегать к желудочкам, как первоначально описал Доусон. ³ Юкстакортикальные поражения, лучше всего видимые на последовательностях FLAIR (см. Рисунок 8), должны прилегать к коре головного мозга. ⁴ Поражения ствола мозга при МС могут быть более отчетливо видны на последовательности T2W, чем на FLAIR, и должны считаться отчетливо подобными МС, только если они граничат с субарахноидальным пространством или желудочком (см. Рисунки 1-4). ⁵ Поражения мозолистого тела MS должны граничить с каллосептальным интерфейсом на сагиттальном FLAIR, как показано на Рисунке 7.

    Рис. 1. Поражение зоны входа корешка нерва. Стрелка: Поражение вдоль левого корешка тройничного нерва; тройничные нервы видны в предконтинентальных цистернах.

    Рисунок 2. Поражения полушария мозжечка. В правом полушарии мозжечка видны два небольших демиелинизирующих очага. Обратите внимание, что существует также типичное поражение периферического ствола мозга, которое, по-видимому, прослеживается вдоль корешка левого языкоглоточного нерва.

    Рисунок 3. Поражения среднего ножка мозжечка. Двусторонние поражения среднего ножка мозжечка (MCP), а также поражения базилярного моста и полушарий мозжечка.

    Рис. 4. Поражение медиального продольного пучка.Вертикальное поражение в центральном среднем мозге включает медиальный продольный пучок около дорсального края и распространяется до вентральной поверхности, создавая видимость расщепленного среднего мозга. Субарахноидальная киста правой височной доли — случайная находка.

    Рис. 5. Поражение нижней височной доли. Поражение перевернутой буквы J находится в левой нижней височной доле, а более тонкое поражение — в правой височной доле. Обратите внимание на поражение периферического ствола мозга в левом среднем мозге и поражение в левой височной коре.

    Рис. 6. Поражения, прилегающие к боковому желудочку (пальцы Доусона). МРТ пациента с ранним рассеянным склерозом показывает несколько пальцев Доусона на сагиттальном изображении инверсионного восстановления с ослабленной жидкостью (FLAIR) (A). МРТ пациента с более продвинутым РС показывает многочисленные пальцы Доусона на аксиальном снимке FLAIR (B).

    Рисунок 7. Поражение мозолистого тела. Поражение мозолистого тела (стрелка) легко увидеть на среднесагиттальном изображении слева. Такое же колоссальное поражение также можно обнаружить на аксиальном Т2 справа.

    Рис. 8. Кортикальные, юкстакортикальные поражения и поражения U-волокон. Стрелки: множественные мелкие юкстакортикальные и корковые поражения во всех полушариях головного мозга. По определению, белое вещество не может находиться между юкстакортикальным поражением и корой головного мозга. Обратите внимание на поражения U-образных волокон вдоль дугообразных волокон в средней левой лобной доле, очень характерные для демиелинизации и не наблюдаемые при нормальном старении или сосудистых заболеваниях.

    Используя Контрольный список поражений MS, врач может оценить каждый из 10 типов поражения как присутствующих или отсутствующих и отметить, сколько из них обнаружено в последовательности T2W / FLAIR его пациента.Если нет или присутствует только один из 10 типов, и у пациента в анамнезе нет рецидивов, подобных рассеянному склерозу, прогрессирования неврологического заболевания или аномалий при обследовании (например, афферентный дефект зрачка, экстраокулярный или сенсорный дефицит, признаки удлиненного тракта) ), диагноз демиелинизирующего заболевания ставить не следует. У пациента с высокой вероятностью даже нормальные или почти нормальные результаты МРТ головного мозга не обязательно исключают диагноз РС. Пациент может иметь преимущественно спинальный рассеянный склероз, и в этом случае мозг может быть в значительной степени избавлен от поражений, тогда как МРТ спинного мозга содержит периферические интрамедуллярные поражения с короткими сегментами, типичные для демиелинизации. ⁶ Другой редкий сценарий — это пациент с историей классического рецидива, подобного РС (например, неврит зрительного нерва или синдром ствола мозга), у которого поражение могло исчезнуть на последующих МРТ.

    Еще одно предостережение касается сценария, когда, вопреки ожиданиям, МРТ головного мозга у пациента с маловероятным РС показывает результаты, указывающие на РС (т.е. множественные поражения соответствуют критериям Контрольного перечня поражений РС). В этом случае следует учитывать возможность доклинического или бессимптомного РС — радиологически изолированного синдрома — даже при отсутствии клинического анамнеза, совместимого с РС.В этом случае может быть показано более полное обследование, включая МРТ спинного мозга, поясничную пункцию и анализ спинномозговой жидкости (ЦСЖ), компьютерную томографию глаза (ОКТ) и направление в специализированный центр РС.

    Контрольный список поражений при рассеянном склерозе в сравнении с критериями Баркхофа

    Контрольный список поражений РС отличается от критериев Баркхофа для РС (вставка) в 2 ключевых аспектах. ⁷ Во-первых, критерии визуализации Баркхофа были «созданы для прогнозирования развития рассеянного склероза у пациента с клинически изолированным синдромом (CIS), который предполагает воспалительную демиелинизацию, клинический синдром, типичный для рассеянного склероза». ⁸ ”Критерии Баркгофа не были разработаны для применения к пациентам без подозрения на рассеянный склероз (например, в случае хронической головной боли), у которых они с большей вероятностью дадут ложноположительный результат, чем истинно-положительный результат. ⁹ Этот отказ от ответственности часто теряется при переводе, отчасти потому, что радиологи редко информируют о вероятности заболевания у пациента рассеянным склерозом. Контрольный список поражения РС — это инструмент скрининга, в котором особое внимание уделяется чувствительности, а не специфичности, он разработан, чтобы помочь исключить РС у пациента с низкой вероятностью, направленного на МРТ по поводу головной боли, утомляемости, головокружения или некоторых других нелокализационных симптомов.

    Во-вторых, Контрольный список поражений РС сосредоточен исключительно на результатах, которые помогают дифференцировать РС от других этиологий, в первую очередь от нормального старения и сосудистых заболеваний. Например, поражения подкорковых или базальных ганглиев, несмотря на их количество, не помогают отличить рассеянный склероз от микрососудистого заболевания. С другой стороны, отдельные поражения в нижней височной доле часто встречаются при рассеянном склерозе и редко — при микрососудистых заболеваниях. Таким образом, поражения нижних височных долей включены, а поражения подкорковых и базальных ганглиев, несмотря на их повсеместное распространение при РС, не включены.Точно так же включены только поражения ствола мозга, граничащие с пространством спинномозговой жидкости. Поражения ствола мозга, расположенные больше внутри, которые не граничат с пространством спинномозговой жидкости, встречаются при РС, но не учитываются, поскольку они менее полезны для дифференциации РС.

    Красные флаги МРТ

    Чтобы еще больше отличить MS от его имитаторов, результаты, которые нетипичны для MS, составлены в виде Красного списка MS. Скрининг для них включает в себя анализ как T2-взвешенных, так и не-T2-взвешенных последовательностей. Контрольный список MS Red Flag предназначен для предупреждения клинициста о том, что поиск альтернативного диагноза уместен и может указывать на конкретную этиологию. ^7,10,11

    Ограничения подхода к контрольному списку

    Контрольный список MS Lesion Checklist отражает опыт автора и обзор литературы и еще не утвержден. Разработанный клиницистами для клиницистов, он разработан как быстрый и практичный инструмент для попытки определить, подтверждают ли результаты МРТ диагноз РС. Контрольный список поражений РС не предназначен для замены обзора квалифицированных нейрорадиологов, в котором учитывается весь спектр функций, которые могут помочь отличить РС от других причин (например, интенсивность сигнала поражения в различных последовательностях, форме, наличии увеличения гадолиния) и оценивается наличие наличие большого количества разнообразных патологических процессов. ^{12-, 13} Третье ограничение — доступность и качество соответствующих изображений МРТ для просмотра. Если параметры сканирования пациента существенно отличаются от рекомендованного протокола МРТ для рассеянного склероза, ¹⁴ всесторонняя оценка демиелинизирующих поражений может оказаться невозможной.

    Сводка

    Рентгенологические отчеты могут быть неспецифическими, что оставляет неопределенность в отношении того, подтверждает ли МРТ диагноз РС или опровергает его. Упоминание о демиелинизирующем заболевании у пациентов с небольшими рентгенографическими характеристиками или без них является наиболее частой причиной неправильного диагноза. ¹⁵ Для клиницистов, диагностирующих РС, полезно, возможно, даже необходимо приобрести набор навыков, необходимых для независимого обзора МРТ головного мозга на предмет наличия демиелинизации. В этой статье описывается практический подход на основе контрольных списков для практикующего врача и стажера неврологии. Надеемся, что публикация Контрольного перечня поражений РС поможет уменьшить количество ошибочных диагнозов, связанных с МРТ, с соответствующими психологическими, экономическими и судебно-медицинскими издержками, а также стимулировать исследования по улучшению отчетов МРТ при подозрении на РС.

    Илья Кистер MD, FAAN

    Директор программы стипендий по рассеянному склерозу Нью-Йоркского университета,
    Доцент неврологии Медицинской школы Нью-Йоркского университета
    Нью-Йорк, Нью-Йорк
    Автор приветствует комментарии и отзывы по адресу
    [email protected]

    Раскрытие информации

    Автор входил в состав научных консультативных советов компаний Biogen Idec и Genentech и получил исследовательскую поддержку от благотворительного фонда Guthy-Jackson, Национального общества рассеянного склероза, Biogen-Idec, Serono, Genzyme, Genentech и Novartis.

    Ослабление реактивного глиоза в мозге мышей с инсультом не влияет на нейрогенез из привитых нейронных предшественников, полученных из ИПСК человека

    Abstract

    Индуцированные плюрипотентные стволовые клетки (ИПСК) или их потомки, полученные из соматических клеток человека, могут вызывать функциональные улучшения после интрацеребральной трансплантации на животных моделях инсульта. Предыдущие исследования показали, что реактивный глиоз, связанный с инсультом, подавляет нейрогенез как эндогенных, так и привитых нервных стволовых / предшественников (NSPC) грызунов.Здесь мы оценили, влияют ли реактивные астроциты на судьбу NSPC, производных от ИПСК человека, трансплантированных в мозг, поврежденный инсультом. Мышей с генетически ослабленным реактивным глиозом (дефицитным по GFAP и виментину) подвергали кортикальному инсульту, и через неделю имплантировали клетки рядом с ишемическим поражением. Через 8 недель после трансплантации иммуногистохимический анализ показал, что ослабленный реактивный глиоз не влиял на нейрогенез или приверженность к глиальному клону привитых NSPC.Наши результаты, полученные в эксперименте с ксенотрансплантатом от человека к мыши, свидетельствуют о том, что реактивный глиоз в мозге, поврежденном инсультом, не влияет на формирование новых нейронов из интракортикально трансплантированных NSPC, полученных из ИПСК человека. Однако для потенциальной клинической трансляции этих клеток при инсульте важно выяснить, наблюдается ли отсутствие эффекта реактивного глиоза на нейрогенез также в экспериментальных условиях от человека к человеку.

    Образец цитирования: Laterza C, Uoshima N, Tornero D, Wilhelmsson U, Stokowska A, Ge R, et al.(2018) Ослабление реактивного глиоза в мозге мышей с инсультом не влияет на нейрогенез из привитых нейронных предшественников, полученных из ИПСК человека. PLoS ONE 13 (2): e01. https://doi.org/10.1371/journal.pone.01

    Редактор: Сезар В. Борлонган, Университет Южной Флориды, США

    Поступила: 20 ноября 2017 г .; Одобрена: 18 января 2018 г .; Опубликован: 5 февраля 2018 г.

    Авторские права: © 2018 Laterza et al.Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

    Доступность данных: Все соответствующие данные находятся в документе и его файлах с вспомогательной информацией.

    Финансирование: Эта работа была поддержана Шведским исследовательским советом, проектом FP7 Европейского союза TargetBraIn, AFA Foundation, Swedish Brain Foundation, фондами Торстена и Рагнара Сёдерберга, Region Skåne, Sparbanksstiftelsen Färs & Frosta, Инициативой правительства Швеции в области стратегических исследований (StemTherapy), Стен А.Фонд Ольссона по исследованиям и культуре, Фонд Хагстрёмера «Миллениум», Фонд Амлёва, Фонд пожертвований Э. Якобсона, Шведский фонд борьбы с инсультом и EuroCellNet COST Action (CA15214). Финансирующие организации не играли никакой роли в дизайне исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

    Конкурирующие интересы: Авторы заявили, что никаких конкурирующих интересов не существует.

    Введение

    Ишемический инсульт является основной причиной повреждения головного мозга, длительной нетрудоспособности и смерти у людей [1].Помимо тромбэктомии и тромболизиса в течение первых часов после инсульта, которые могут быть применены только к меньшинству пациентов, не существует эффективных методов лечения, улучшающих функциональное восстановление в постишемической фазе. В последние годы подходы, основанные на стволовых клетках, стали многообещающими экспериментальными инструментами с потенциалом восстановления функции мозга также у пациентов с инсультом [2]. С клинической точки зрения перепрограммирование соматических клеток кажется привлекательным для создания клеток, подходящих для трансплантации при инсульте, в частности, потому, что эта стратегия позволяет избежать этических проблем, связанных с использованием человеческих эмбриональных стволовых клеток.Большая часть экспериментальных исследований продемонстрировала, что привитые репрограммированные клетки могут вызывать функциональные улучшения в моделях инсульта (ссылки см., Например, [3]). Например, мы показали, что индуцированные человеческими плюрипотентными стволовыми клетками (ИПСК) нервные стволовые клетки / клетки-предшественники (NSPC), трансплантированные в модели инсульта у мышей и крыс, улучшают сенсомоторный дефицит, дифференцируются в зрелые нейроны [4, 5] и анатомически и функционально интегрируются в нейронные цепи хозяина [6].

    Для клинического воплощения и оптимизации их терапевтической эффективности важно понимать, как тканевая среда в мозге, поврежденном инсультом, влияет на поведение и судьбу трансплантированных клеток.Одной из характерных патологических особенностей ишемического инсульта является реактивный глиоз и образование глиальных рубцов [7–11]. После инсульта астроциты претерпевают заметные изменения в морфологии, функции и профиле экспрессии [12–14]. Эти реактивные астроциты характеризуются клеточной гипертрофией и активацией глиального фибриллярно-кислого белка (GFAP), который является основным компонентом системы цитоплазматических промежуточных филаментов (IF) (также известной как система нанофиламентов) астроцитов, вместе с виментином, нестином и синемин [15–19].Помимо ключевой роли в структуре астроцитов, IFs играют центральную роль в передаче биомеханических и молекулярных сигналов и в регуляции функций астроцитов [15, 19]. У мышей GFAP ^{— / —} Vim ^{— / —} количество и распределение реактивных астроцитов сопоставимо с таковым у мышей дикого типа (WT) [20], но они не являются гипертрофическими [17]. , 20] и образуют менее плотный глиальный рубец [21, 22].

    Сообщалось, что реактивные астроциты играют полезную защитную роль после ишемии головного мозга [23, 24]. GFAP ^{— / —} Vim ^{— / —} мыши с ослабленным реактивным глиозом демонстрируют повышенную потерю мозговой ткани после ишемического инсульта, вызванного пересечением средней мозговой артерии [23]. Реактивные астроциты, вызванные ишемическим инсультом, способствуют восстановлению гематоэнцефалического барьера, контролируют осморегуляцию, противодействуют развитию отека мозга, ограничивают приток иммунных клеток, минимизируют гибель нейронов и закрывают пораженную область от остальной части ЦНС, тем самым ограничивая распространение повреждений [19, 23, 25–29].

    Однако реактивные астроциты также могут отрицательно влиять на регенеративную способность, например, после нейротравмы [19, 27, 28, 30]. Несколько сообщений показывают, что реактивный глиоз подавляет выживание и дифференцировку нейральных клеток-предшественников in vitro и нейрогенез in vivo , а также регенерацию ЦНС после повреждения [20, 31-36]. Действительно, мыши GFAP ^{— / —} Vim ^{— / —} демонстрируют повышенный нейрогенез от эндогенных NSPC как в базальных условиях, так и после деафферентации гиппокампа или перинатальной гипоксии / ишемии [34, 36, 37 ].Более того, ослабление реактивного глиоза у мышей GFAP ^{— / —} Vim ^{— / —} приводит к усилению нейрональной и астроцитарной дифференцировки NSPC гиппокампа взрослых крыс, трансплантированных в гиппокамп [35], а также улучшается интеграция и выживаемость трансплантатов сетчатки [38]. Неизвестно, влияет ли ослабление реактивных астроцитов на судьбу NSPC, полученных из ИПСК человека, трансплантированных в мозг, поврежденный инсультом.

    Здесь мы оценили эффект ослабления реактивного глиоза на поведение NSPC, полученных из ИПСК человека, через 8 недель после трансплантации в модель кортикального инсульта с использованием GFAP ^{— / —} Vim ^{— / —} мышей.Мы представляем доказательства того, что реактивный глиоз, связанный с кортикальным инсультом у мышей, не влияет на нейрогенез из интракортикально пересаженных человеческих перепрограммированных NSPC. Однако из-за ситуации с ксенотрансплантатом в настоящем исследовании необходимо рассмотреть, в какой степени модели грызунов подходят для выявления воздействия ишемической среды на привитые клетки человека.

    Материалы и методы

    Животные и опытный образец

    Мы использовали взрослых самцов мышей (возраст 10–12 недель, масса тела 22–27 г), несущих нулевую мутацию в генах GFAP и виментина ( GFAP ^{— / —} Vim ^{— / —} мышей, обозначенных на рисунках как KO) на смешанном генетическом фоне C57Bl / 6-129Ola-129Sv [21, 39] (n = 9) и контрольных животных WT, соответствующих возрасту и полу (n = 6), полученных нашими in- комнатное разведение.Мышей подвергали окклюзии дистальной части средней мозговой артерии (dMCAO) и трансплантировали меченые зеленым флуоресцентным белком (GFP) человеческие iPSC-NSPC через 1 неделю и умерщвляли через 9 недель после ишемического инсульта. Всех животных содержали в циклах 12 ч света / 12 ч темноты с доступом ad libitum и к пище и воде. Все процедуры, использованные в настоящем исследовании, были проведены в соответствии с Директивой Европейского Союза (2010/63 / EU) о правах животных и были одобрены комитетами по использованию лабораторных животных в университетах Гетеборга и Лунда, а также в Шведском университете. Совет по сельскому хозяйству.

    Окклюзия дистальной части средней мозговой артерии

    Мышей анестезировали изофлураном, смешанным с воздухом (индукция 3,0%; поддержание 1,5%). Мышей анестезировали смесью изофлурана (индукция 3,0%; поддержание 1,5%) и воздуха. Все мыши получали местную инъекцию маркаина для снятия боли (20 мкл исходного раствора 2,5 мг / мл, Astra Zeneca). Во время хирургической процедуры и в период раннего восстановления (2 ч) мышей помещали на грелку при 37 ° C. Постоянную окклюзию дистальной ветви правой средней мозговой артерии (dMCAO) выполняли, как описано ранее [40].Вкратце, дистальная часть правой средней мозговой артерии была обнажена и перекрыта путем прижигания. Затем артерию перерезали, чтобы убедиться, что не осталось кровотока к соответствующей области коры. В течение первой недели после dMCAO животным давали высококалорийную гелевую диету (DietGel ^™ Boost, прозрачный H ₂ O) и вводили подкожно раствор Рингера в случае обезвоживания.

    Трансплантация

    ИПСК человека были дифференцированы в нейральные стволовые клетки-предшественники (НСПК) посредством стадии эмбрионального тельца, как описано ранее [41].Вкратце, при посеве эмбриоидные тельца образовали нервные розетки, которые были тщательно собраны, диссоциированы и выращены с адгезией как линия iPSC-NSPC в присутствии 10 нг / мл FGF2, 10 нг / мл EGF (оба от R&D systems) и B27 ( 1: 1000, Invitrogen). Созданную линию iPSC-NSPC человека обычно культивировали в монослое на планшетах, покрытых 0,1 мг / мл поли-L-орнитина и 10 мг / мл ламинина (оба от Sigma), и пассировали в соотношении от 1: 2 до 1: 3. каждые второй-третий день с использованием трипсина (Sigma).

    Интракортикальная имплантация человеческих iPSC-NSPCs, трансдуцированных лентивирусом, несущим GFP и охарактеризованных в предыдущих публикациях [5, 6, 41], была выполнена стереотаксически через 7 дней после MCAO.В день операции человеческие iPSC-NSPC ресуспендировали до конечной концентрации 100 000 клеток / мкл. Объем 1 мкл вводили в следующих координатах (от брегмы и поверхности мозга): передний / задний: +0,5 мм; медиальный / латеральный: +1,8 мм; дорсальный / вентральный: -0,9 мм. Зубчатый брус был установлен на -3,3 мм. Мышам вводили подкожно 10 мг / кг циклоспорина А каждый день в течение первого месяца после трансплантации и через день в течение второго месяца.

    Иммуногистохимия

    Мышей глубоко анестезировали передозировкой пентобарбитала и транскардиально перфузировали холодным физиологическим раствором с последующим введением 4% параформальдегида (PFA).Мозг постфиксировали в течение ночи в 4% PFA и инкубировали в 20% сахарозе в течение 24 часов при + 4 ° C, а затем заморозили сухим льдом, разрезали на коронковые срезы толщиной 30 мкм на микротоме и хранили в растворе антифриза при температуре — 20 ° C до их использования.

    Срезы предварительно инкубировали в блокирующем растворе в течение 1 ч (5% нормальная сыворотка и 0,25% Triton X-100 в 0,1 М растворе калий-фосфатного буфера). Первичные антитела разводили в блокирующем растворе и инкубировали в течение ночи при + 4 ° C (таблица S1).Вторичные антитела, конъюгированные с флуорофором (Molecular Probes или Jackson Laboratories), разводили в блокирующем растворе (1: 200) и применяли в течение 2 часов при комнатной температуре. Ядра окрашивали Hoechst (Molecular Probes или Jackson Laboratories) в течение 10 мин и срезы заполняли монтажной средой Dabco. Изображения получали с помощью эпифлуоресцентного (Olympus, Германия) и конфокального (Zeiss, Германия) микроскопов.

    Было выполнено одиночное мечение для NeuN с последующей амплификацией биотин-авидин.Вкратце, после инкубации с первичным кроличьим анти-NeuN-антителом образцы инкубировали с биотинилированным вторичным лошадиным анти-кроличьим антителом (1: 200) и визуализировали окрашивание с помощью комплекса авидин-биотин-пероксидаза (набор Elite ABC, Vector Laboratories). с последующей катализируемой пероксидазой диаминобензидиновой (DAB) реакцией.

    Количественная оценка и статистический анализ

    Все количественные оценки были выполнены исследователями, не имеющими отношения к экспериментальным группам. Объем поражения оценивали в срезах, иммуноокрашенных NeuN.Интактные области, идентифицированные клетками NeuN ⁺ в ипсилатеральном и контралатеральном полушариях, были очерчены и затем измерены с помощью C.A.S.T. программное обеспечение (Visiopharm, Дания). Площадь поражения рассчитывалась путем вычитания неповрежденной (окрашенной) области в поврежденном полушарии из соответствующей области в контралатеральном полушарии. Затем объем поражения был получен путем умножения площади поражения на толщину и расстояние между срезами (240 мкм).

    Чтобы оценить величину глиальной реакции после инсульта, мы проанализировали иммунореактивность S100β в области 1 мм вокруг пораженного места инсульта или 300 мкм вокруг трансплантата.Для оценки глиальной реакции вокруг поражения, пораженного инсультом, было получено одно изображение на срез при 4-кратном увеличении в эпифлуоресцентном микроскопе, и было проанализировано всего 3 среза на мышь. Площадь S100β-иммунореактивности определяли анализом изображений с использованием программного обеспечения CellSens Dimension 2010 (Olympus, Германия). В каждом разделе области иммунореактивности были идентифицированы с использованием определенного порога для конкретного сигнала. Используя эти определенные параметры, изображения каждой области были проанализированы программным обеспечением, которое вычислило общую площадь, покрытую пикселями / специфическим иммунопозитивным сигналом.Значения, соответствующие общей площади флуоресценции, усредняли и выражали как процент площади, покрытой S100β на животное. Та же процедура использовалась для анализа глиальной реакции вокруг трансплантата.

    Чтобы оценить активацию моноцитов / микроглии в ответ на инсульт, мы подсчитали клетки ED1 ⁺ и Iba1 ⁺ в области, прилегающей к ишемическому поражению, в трех коронарных срезах на +0,62, +0,86 и +1,1 мм. из брегмы с помощью эпифлуоресцентного микроскопа с объективом 40x.Область размером 1 мм вокруг травмы, не содержащая трансплантат, была очерчена и проанализирована. Чтобы количественно определить клетки ED1 ⁺ и Iba1 ⁺ в области трансплантата, мы проанализировали 300 мкм область, окружающую трансплантат во всех срезах, содержащих трансплантат. Общее количество положительных клеток оценивали стереологически с использованием программного обеспечения C.A.S.T.-Grid. Было подсчитано около 200 клеток на животное в заранее определенной части интересующей области.

    Общее количество клеток GFP ⁺ в трансплантатах оценивали стереологически, выбирая весь трансплантат в качестве области интереса.Клетки GFP ⁺ , экспрессирующие DCX, NeuN, Ki67 и S100β, анализировали таким же образом, и результаты выражали в процентах от общего количества клеток GFP ⁺ . Совместная локализация различных маркеров во всех случаях была подтверждена с помощью конфокального микроскопа (Zeiss, Германия).

    Статистические сравнения были выполнены с использованием GraphPad Prism версии 7 (программное обеспечение GraphPad, La Jolla, CA, www.graphpad.com) с помощью непарного t-критерия. Данные были представлены как средние значения ± SEM, и различия считались значимыми при p <0.05.

    Результаты

    Ослабление реактивного глиоза не влияет на объем инфаркта после окклюзии дистальной части средней мозговой артерии у мышей

    Сначала мы стремились определить, затронута ли степень ишемического поражения у мышей GFAP ^{— / —} Vim ^{— / —} . Предыдущие сообщения указали на увеличение или неизменность объема инфаркта у этих мышей после пересечения средней мозговой артерии [23] или кортикального фототромботического инсульта [42] соответственно.Мы использовали модель коркового инсульта, в которой дистальная ветвь средней мозговой артерии окклюзирована, что приводит к стойкой корковой ишемии без реперфузии. Мы наблюдали 100% выживаемость в группах WT (9/9) и GFAP ^{— / —} Vim ^{— / —} (6/6).

    Через 7 дней после dMCAO, WT и GFAP ^{— / —} Vim ^{— / —} мышам трансплантировали 100000 меченных GFP hiPSC-NSPC в коре головного мозга рядом с поражением инсульта (в пределах 1 мм от границы поражения).Всех мышей умерщвляли через 8 недель после трансплантации. Мы подробно проанализировали распределение и степень ишемического повреждения в окрашенных NeuN срезах, чтобы обнаружить любые возможные изменения, вызванные ослабленным реактивным глиозом. Через 9 недель после инсульта потеря нейронов была ограничена соматосенсорной корой как у мышей WT, так и у мышей GFAP ^{— / —} Vim ^{— / —} без различий в любом месте (рис. 1A) или объем ишемического повреждения (рис. 1Б).

    Рис. 1. Генетическое удаление GFAP и виментина не изменяет объем ишемического поражения после dMCAO.

    (A) Местоположение ишемического повреждения через 9 недель после dMCAO, охватывающее большую часть соматосенсорной коры, как показывает NeuN-иммуноокрашивание в коронарных срезах от WT и GFAP ^{— / —} Vim ^{— / —} мышей. Масштабная линейка = 1 мм. (B) Средний объем ишемического поражения у мышей WT (n = 9) и GFAP ^{— / —} Vim ^{— / —} (n = 6) мышей.Средние ± SEM. KO = GFAP ^{— / —} Vim ^{— / —} мышей.

    https://doi.org/10.1371/journal.pone.01.g001

    Ослабление реактивного глиоза не влияет на выживаемость или нейрогенный потенциал нейральных предшественников, полученных из ИПСК человека, трансплантированных мышам, пострадавшим от инсульта

    Чтобы оценить влияние ослабленного реактивного глиоза на судьбу iPSC-NSPCs человека, трансплантированных мышам с инсультом, мы сначала проанализировали их выживаемость и распределение.У мышей WT и GFAP ^{— / —} Vim ^{— / —} человеческие iPSC-NSPC располагались в коре головного мозга на расстоянии до 1 мм от ишемического повреждения. Мы наблюдали такую ​​же изменчивость в образце распределения привитых клеток у мышей WT и GFAP ^{— / —} Vim ^{— / —} (рис. 2A и 2B). Не было значительной разницы между двумя группами в количестве трансплантированных клеток GFP ⁺ через 8 недель после имплантации (рис. 2C), но мы наблюдали существенные различия в количестве клеток как у WT, так и у GFAP ^{— / —} Vim ^{— / —} мыши.

    Рис. 2. Ослабленный реактивный глиоз не изменяет судьбу ИПСК-НСПК человека после трансплантации мышам, пострадавшим от инсульта.

    (A-B) Распределение GFP ⁺ iPSC-NSPC человека в районе поражения кортикального инсульта у WT и GFAP ^{— / —} Vim ^{— / —} мышей. Пунктирной линией обозначена граница очага поражения, сплошными линиями обозначено мозолистое тело; мозолистое тело = CC, кора = CTX, полосатое тело = str, трансплантат = tr.Шкала шкалы = 200 мкм. (C) Количество ИПСК-NSPC человека GFP ⁺ , оставшихся в ткани через 8 недель после трансплантации. Средние ± SEM. (DG) Процент трансплантированных клеток, которые активно пролиферируют (Ki67 ⁺ , D) (WT n = 6; KO n = 4), давая начало нейральным клеткам-предшественникам (DCX ⁺ , E) (WT n = 8; KO n = 4), нейроны (NeuN ⁺ , F) (WT n = 7; KO n = 6) или глиальные клетки (S100β ⁺ , G) (WT n = 9; KO n = 5 ) из общего числа iPSC-NSPC человека GFP ⁺ . (HO) Типичные изображения трансплантированных клеток GFP ⁺ , коэкспрессирующих маркер пролиферации Ki67 (H, L), маркер нейробластов DCX (I, M), маркер зрелых нейронов NeuN (J, N) и глиальный маркер S100β (K, O) от мыши WT (HK) и GFAP ^{— / —} Vim ^{— / —} (IO). Стрелки указывают типичные двойные положительные клетки. Шкала шкалы = 20 мкм. KO = GFAP ^{— / —} Vim ^{— / —} мышей.

    https://doi.org/10.1371/journal.pone.01.g002

    Затем мы оценили влияние ослабления реактивного глиоза на пролиферацию трансплантированных ИПСК-НСПК человека. Мы обнаружили более низкий процент ячеек Ki67 ⁺ / GFP ⁺ от общего количества ячеек GFP ⁺ по сравнению с нашими предыдущими отчетами [5, 43]. Однако не наблюдалось никаких различий между мышами WT и GFAP ^{— / —} Vim ^{— / —} (Фиг.2D, 2H, 2L и S1A).Затем мы проанализировали фенотип трансплантированных клеток, чтобы выявить возможное влияние окружающей среды на их судьбу. Независимо от ослабления глиальной реакции, соотношение между нейробластами (рис. 2E, 2I, 2M и S1B) (DCX ⁺ / GFP ⁺ ) и зрелыми нейронами (рис. 2F, 2J, 2N и S1C) (NeuN ^{) +} / GFP ⁺ ) остались такими же, как и ранее [5, 43]. Более того, количество глиальных клеток (Фиг.2G, 2K, 2O и S1D) (S100β ⁺ / GFP ⁺ ) не различалось между GFAP ^{— / —} Vim ^{— / — ,} и WT, и было почти в 10 раз меньше, чем количество зрелых нейронов (рис. 2F и 2G). Взятые вместе, эти результаты показывают, что ослабление реактивного глиоза не влияет на дифференцировку ИПСК-НСПК человека по отношению к нейронам или астроцитам. .

    Ослабление реактивного глиоза не изменяет воспалительную тканевую среду после окклюзии дистальной части средней мозговой артерии у мышей

    Воспалительная реакция после инсульта включает в себя множество различных клеточных игроков, которые взаимодействуют друг с другом, вызывая образование глиального рубца вокруг границы ишемического поражения, состоящего из реактивных астроцитов, активированной микроглии, макрофагов, полученных из моноцитов (MDM) и внеклеточных компоненты [44]. Здесь мы проанализировали, влияет ли ослабление реактивного глиоза после инсульта на активацию микроглии и MDM и их привлечение к месту повреждения.

    Мы наблюдали накопление клеток, иммунореактивных в отношении маркера микроглии / макрофагов Iba1 в области, прилегающей к ишемическому поражению (рис. 3A и 3B), но их количество не различается между WT и GFAP ^{— / —} Vim ^{— / —} мышей (рис. 3C). Также количество активированных ED1 ⁺ / Iba1 ⁺ микроглии / макрофагов (рис. 3A, 3B и 3D) и процент ED1 ⁺ / Iba1 ⁺ клеток от общего количества Iba1 ⁺ клеток ( Рис. 3E) были похожи в двух группах.

    Рис. 3. Ослабление реактивного глиоза не влияет на количество или активацию микроглии / макрофагов и количество астроцитов в области, прилегающей к ишемическому поражению.

    (AB) Репрезентативные изображения активации микроглии / макрофагов, как показано иммуноокрашиванием ED1 (зеленый) и Iba1 (красный), вокруг пораженного участка инсульта в WT (A) и GFAP ^{— / —} Vim ^{— / —} (B) мыши. Шкала шкалы = 50 мкм. (CE) Общее количество микроглии / макрофагов (Iba1 ⁺ клеток, C), количество (ED1 ⁺ / Iba1 ⁺ клеток, D) и процентное соотношение (ED1 ⁺ / Iba1 ⁺ клеток от общего количества клеток Iba1 ⁺ , E) активированной микроглии в области вокруг ишемического поражения на расстоянии до 1 мм от ядра поражения в WT (n = 9) и GFAP ^{— / —} Vim ^{— / —} (n = 6) мышей. Средние ± SEM. KO = GFAP ^{— / —} Vim ^{— / —} мышей. (FG) Репрезентативные конфокальные изображения кортикального поражения у WT и GFAP ^{— / —} Vim ^{— / —} мышей через 9 недель после dMCAO, иммуноокрашенных на GFAP (красный) и S100β (зеленый). Масштабная линейка = 200 мкм. (HI) Количественное определение астроцитов вокруг очага поражения (1 мм вокруг ядра поражения), выраженное как количество клеток S100β ⁺ на мм ² (H) и относительная площадь S100β ⁺ (I) (WT n = 9; GFAP ^{— / —} Vim ^{— / —} n = 6).Средние ± SEM. KO = GFAP ^{— / —} Vim ^{— / —} мышей.

    https://doi.org/10.1371/journal.pone.01.g003

    Астроциты вокруг ишемического поражения были визуализированы с помощью антител против S100β, ранее показавшего, что он является надежным маркером зрелых астроцитов как у WT, так и у GFAP ^{— / —} Vim ^{— / —} мышей [20]. Глиальные клетки, иммунореактивные в отношении S100β, были распределены по коре головного мозга с более высокой плотностью на границе поражения (рис. 3F и 3G).Аналогичное количество этих клеток было обнаружено вокруг очага инсульта у мышей GFAP ^{— / —} Vim ^{— / —} и мышей WT (рис. 3H). В соответствии с этим площадь, покрытая астроцитами в области, прилегающей к повреждению, рассчитанная как процент от общей площади, покрытой иммунореактивностью S100β, не различалась между WT и GFAP ^{— / —} Vim ^{— / —} мышей (рис. 3I).

    Наконец, мы оценили, повлияла ли воспалительная реакция в области трансплантата у мышей GFAP ^{— / —} Vim ^{— / —} .Подобно тому, что было обнаружено вокруг поражения после инсульта, мы наблюдали более высокую плотность микроглии / макрофагов и глиальных клеток внутри и вокруг трансплантата. Было сопоставимое количество клеток Iba1 ⁺ (Фиг.4A, 4B и 4E), количество активированных ED1 ⁺ / Iba1 ⁺ микроглии / макрофагов (Фиг.4F) и процент ED1 ⁺ / Iba1 ⁺ ячеек из общего числа Iba1 ⁺ ячеек (рис. 4G) в WT и GFAP ^{— / —} Vim ^{— / —} мышей.Кроме того, количество S100β-положительных клеток (рис. 4C, 4D и 4H) и относительная S100β-положительная область (рис. 4I и 4J) были сопоставимы у WT и GFAP ^{— / —} Vim ^{— / —} мышей в области трансплантата.

    Рис. 4. Ослабление реактивного глиоза не влияет на количество или активацию микроглии / макрофагов и количество астроцитов в области трансплантата после dMCAO.

    (A-B) Типичные изображения активации микроглии / макрофагов посредством окрашивания ED1 (желтый) и Iba1 (красный) вокруг трансплантата (клетки GFP ⁺ , зеленый) у мышей WT (A) и KO (B).Шкала шкалы = 50 мкм. (CD) Репрезентативные конфокальные изображения трансплантата в WT и GFAP ^{— / —} Vim ^{— / —} мышей через девять недель после dMCAO, демонстрирующие трансплантированные клетки (GFP ⁺ клетки , зеленый) и астроциты, окрашенные на S100β (желтый) и GFAP (красный). Масштабная линейка = 100 мкм. (EG) Общее количество микроглии / макрофагов (Iba1 ⁺ клеток, E) и количество (ED1 ⁺ / Iba1 ⁺ клеток, F) и процентное соотношение (ED1 ⁺ / Iba1 ⁺ клеток общее количество клеток Iba1 ⁺ , G) активированной микроглии в области внутри и вокруг трансплантата в WT (n = 9) и GFAP ^{— / —} Vim ^{— / —} ( n = 4) мыши.Средние ± SEM. KO = GFAP ^{— / —} Vim ^{— / —} мышей. (HJ) Количественная оценка астроцитов в области трансплантата (включая область 100 мкм от трансплантата), выраженная как количество клеток S100β ⁺ на мм ² (H) и относительная площадь S100β ⁺ вокруг (I) и внутри (J) трансплантата (клетки GFP ⁺ , зеленый) (WT n = 8; GFAP ^{— / —} Vim ^{— / —} n = 5).Средние ± SEM. KO = GFAP ^{— / —} Vim ^{— / —} мышей.

    https://doi.org/10.1371/journal.pone.01.g004

    Обсуждение

    Глиальный рубец считается одним из барьеров для регенерации ЦНС после травмы, по крайней мере, при некоторых неврологических расстройствах [11, 19, 26, 45–47]. Здесь мы использовали мышиную модель генетически ослабленного реактивного глиоза (мыши с дефицитом IF-белков GFAP и виментина) для определения влияния реактивного глиоза, индуцированного ишемией, на регенеративную способность трансплантированных НПСК, полученных из ИПСК человека.Мы обнаружили, что ослабленный реактивный глиоз после кортикального инсульта не влияет на нейрогенез или приверженность к глиальному клону интракортикально пересаженных ИПСК-НСПК человека через 8 недель после трансплантации. Более того, в этой модели ослабленный реактивный глиоз, по-видимому, не изменяет количество и активацию микроглии / макрофагов и количество астроцитов вокруг очага поражения и трансплантата.

    В нашем исследовании генетическое устранение GFAP и виментина не повлияло на размер ишемического повреждения в модели dMCAO.Этот вывод противоречит представлению о том, что реактивные астроциты важны для нейрозащиты в ишемической полутени, о чем свидетельствует сниженная способность GFAP ^{— / —} Vim ^{— / —} астроцитов противодействовать гипоосмотический стресс [25], за счет снижения способности астроцитов GFAP ^{— / —} Vim ^{— / —} защищать совместно культивируемые нейроны и устранять свободные формы кислорода при депривации кислорода и глюкозы и реперфузия [48], а также более низкая выживаемость клеток во внутренней сетчатке мышей GFAP ^{— / —} Vim ^{— / —} в модели ишемии-реперфузии сетчатки [49].После пересечения средней мозговой артерии мыши GFAP ^{— / —} Vim ^{— / —} имели больший объем инфаркта по сравнению с мышами WT [23], тогда как в фототромботической модели инсульта [42] ] и здесь, после dMCAO, не было различий между GFAP ^{— / —} Vim ^{— / —} и мышами WT по размеру ишемического поражения. Все эти модели приводят к минимальной реперфузии и фототромботическому инсульту, а dMCAO характеризуются ограниченными поражениями, ограниченными корой головного мозга.Ранее мы сообщали об изменении распределения протеогликанов хондроитинсульфата (CSPG), компонентов глиальных рубцов, ингибирующих посттравматическую регенерацию нейронов, у мышей GFAP ^{— / —} Vim ^{— / —} , подвергшихся фототромботическому инсульту. , что указывает на снижение экспрессии CSPG в пограничной зоне поражения и повышение экспрессии в коре головного мозга [42]. Хотя мы не оценивали распределение CSPG в текущем исследовании, возможно, что измененное распределение CSPG вокруг инфаркта и трансплантата у мышей с ослабленным реактивным глиозом повлияло на выживаемость и дифференцировку нейронов трансплантированных клеток.Взятые вместе, эти данные, по-видимому, указывают на то, что степень повреждения, вызванного ишемией, у мышей GFAP ^{— / —} Vim ^{— / —} сильно зависит от конкретной используемой модели инсульта.

    Мы наблюдали, что ослабленный реактивный глиоз не влияет на нейрогенез или глиальную дифференцировку интракортикально трансплантированных ИПСК-НСПК человека после инсульта. Ранее мы показали, что мыши GFAP ^{— / —} Vim ^{— / —} демонстрируют повышенный базальный и посттравматический нейрогенез [34, 36], а также повышенный нейрогенез после гипоксически-ишемического повреждения новорожденных. [37].Мы также продемонстрировали лучшую интеграцию нервных трансплантатов, трансплантированных в сетчатку мышей GFAP ^{— / —} Vim ^{— / —} [38], и повышенную нейронную дифференцировку трансплантированных крысинских NSPC в гиппокампе GFAP. ^{— / —} Vim ^{— / —} мышей [35]. Однако в этих исследованиях оценивали нейрогенез и астрогенез в интактном мозге или на других моделях повреждений, тогда как в настоящем исследовании взрослые мыши подвергались ишемическому кортикальному инсульту в сочетании с трансплантатом человеческого происхождения и иммуносупрессией.Известно, что астроциты по-разному реагируют на различные типы повреждений головного мозга, проявляя защитные или вредные функции [14, 19, 24]. Анализ транскриптома реактивных астроцитов дополнительно подтверждает идею о том, что фенотип реактивных астроцитов сильно зависит от типа повреждения [18, 24]. Анализ Заманяна и соавт. [24], а также наши предыдущие данные показали, что после временной MCAO с последующей реперфузией реактивные астроциты играют преимущественно полезную / защитную роль [23, 24].Настоящие результаты свидетельствуют о том, что ослабление реактивности астроцитов после перманентной корковой ишемии недостаточно изменяет окружающую среду, чтобы влиять на нейрогенез из трансплантированных человеческих NSPC в иммуносупрессивных мышах-хозяевах.

    Происхождение трансплантированных клеток и использование иммуносупрессии могут иметь особое значение с точки зрения исхода. В самом деле, помимо наличия ишемического поражения, важные различия между настоящим экспериментом и исследованием показывают усиление нейрогенеза и астрогенеза от трансплантированных крысиных NSPC в интактный гиппокамп GFAP ^{— / —} Vim ^{— / —} на фоне Rag-1 ^{— / —} , т.е.е. дефицит лимфоцитов [35] является причиной ксенотрансплантата и иммуносупрессии циклоспорином А по сравнению с дефицитом Rag-1. NSPC человека и грызунов обладают разными характеристиками, такими как потребность в росте [50–52], кинетика дифференцировки [53], экспрессия поверхностных белков (т.е. аквапоринов) [54] и чувствительность к различным химическим соединениям [55]. Следовательно, кажется возможным, что полученные от человека NSPC по-разному реагируют на сигналы в тканевой среде мыши по сравнению с клетками крысы, не в последнюю очередь потому, что используемые здесь NSPC были созданы путем перепрограммирования клеток кожи человека.Следует также отметить, что, хотя он был назначен как мышам GFAP ^{— / —} Vim ^{— / —} , так и мышам WT, циклоспорин A, который per se может оказывать прямое воздействие на нейрогенез [56], возможно, запутал интерпретацию данных.

    Отсутствие эффекта ослабления реактивного глиоза на нейрональную дифференцировку человеческих NSPC также может быть связано с тем, что астроциты имеют мышиное происхождение. Астроциты имеют решающее значение для правильного функционирования нейронов [19, 57, 58] и демонстрируют множество межвидовых различий: соотношение астроцитов и нейронов у людей выше, чем у грызунов [59, 60], структура, морфология и разнообразие человеческих астроцитов сильно отличаются от таковые из астроцитов грызунов с астроцитами человека имеют более высокую сложность, чем астроциты грызунов [61].Следовательно, взаимодействие между трансплантированными NSPCs человека или грызунов и реактивными астроцитами мышей, такое как регуляция нейрональной дифференцировки NSPCs посредством передачи сигналов Notch [36, 62], может сильно различаться.

    Мы и другие предположили взаимодействие между активацией микроглии / макрофагов и реакцией астроцитов на повреждение [63–66]. Мы также недавно продемонстрировали тесную связь между MDM и реактивными астроцитами, поскольку истощение циркулирующих моноцитов в начале после инсульта вызвало общее снижение активации астроцитов [43].В соответствии с предыдущими исследованиями [23, 43] мы наблюдали здесь, что ослабление реактивного глиоза не влияло ни на реактивность микроглии / макрофагов, ни на количество и покрытие астроцитов S100β вокруг поражения после инсульта и трансплантата. Интересно, что это контрастирует с повышенным присутствием и / или реактивностью микроглии, о котором мы ранее сообщали в GFAP ^{— / —} Vim ^{— / —} мышей, которые были скрещены с моделью мышей с болезнью Баттена. [65].

    В заключение, наши данные предполагают, что постинсультный реактивный глиоз у мышей не влияет на нейрональную дифференцировку интракортикально трансплантированных ИПСК-НСПК человека. Однако значение этих результатов для клинических условий, в которых такие клетки будут имплантированы в мозг человека, пострадавшего от инсульта, требует тщательного рассмотрения из-за ситуации с ксенотрансплантатом. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, влияют ли реактивные астроциты человека на нейрогенез из человеческих NSPC в экспериментальных моделях.

    Вспомогательная информация

    S1 Рис. Совместная локализация клеток GFP

    ⁺ с маркерами дифференцировки.

    Ортогональные реконструкции из конфокальной z-серии трансплантированных клеток GFP ⁺ , коэкспрессирующих маркер пролиферации Ki67 (A), маркер нейробласта DCX (B), маркер зрелого нейрона NeuN (C) и глиальный маркер S100β (D ). Репрезентативные изображения мышей WT. Стрелка указывает на двойную положительную ячейку. Шкала шкалы = 20 мкм.

    https: // doi.org / 10.1371 / journal.pone.01.s001

    (PDF)

    Благодарности

    Мы благодарим профессора Марсела Пекна за комментарии к рукописи и Ноенса С. за техническую помощь.

    Список литературы

    1. 1. Доннан Г.А., Фишер М., Маклауд М., Дэвис С.М. Гладить. Ланцет. 2008. 371 (9624): 1612–23. pmid: 18468545.
    2. 2. Джордж П.М., Штейнберг Г.К. Новая терапия инсульта: раскрытие патофизиологии инсульта и ее влияние на клиническое лечение.Нейрон. 2015; 87 (2): 297–309. pmid: 26182415.
    3. 3. Кокайя З., Торнеро Д., Линдвалл О. Трансплантация перепрограммированных нейронов для улучшения восстановления после инсульта. Prog Brain Res. 2017; 231: 245–63. pmid: 28554399.
    4. 4. Оки К., Татаришвили Дж., Вуд Дж., Кох П., Ваттананит С., Майн Й и др. Вызванные человеком плюрипотентные стволовые клетки образуют функциональные нейроны и улучшают восстановление после трансплантации в мозг, поврежденный инсультом. Стволовые клетки. 2012. 30 (6): 1120–33. pmid: 22495829.
    5. 5.Торнеро Д., Ваттананит С., Гроннинг Мэдсен М., Кох П., Вуд Дж., Татаришвили Дж. И др. Кортикальные нейроны, индуцированные человеческими плюрипотентными стволовыми клетками, интегрируются в поврежденную инсультом кору и улучшают функциональное восстановление. Головной мозг. 2013; 136 (Pt 12): 3561–77. pmid: 24148272.
    6. 6. Торнеро Д., Цупыков О., Гранмо М., Родригес К., Гроннинг-Хансен М., Телин Дж. И др. Синаптические входы от поврежденного инсультом мозга к привитым нейронам, полученным из стволовых клеток человека, активируемым сенсорными стимулами. Головной мозг.2017; 140 (3): 692–706. pmid: 28115364.
    7. 7. Игараси Й., Уцуми Х., Чиба Х., Ямада-Сасамори Й., Тобиока Х., Камимура Й. и др. Нейротрофический фактор, происходящий из линии глиальных клеток, индуцирует барьерную функцию эндотелиальных клеток, формирующих гематоэнцефалический барьер. Biochem Biophys Res Commun. 1999. 261 (1): 108–12. pmid: 10405331.
    8. 8. Чен И, Суонсон Р.А. Астроциты и травмы головного мозга. J Cereb Blood Flow Metab. 2003. 23 (2): 137–49. pmid: 12571445.
    9. 9. Софронев М.В., Винтерс Х.В.Астроциты: биология и патология. Acta Neuropathol. 2010. 119 (1): 7–35. pmid: 20012068.
    10. 10. Софронев М.В. Барьеры астроцитов для нейротоксического воспаления. Nat Rev Neurosci. 2015; 16 (5): 249–63. pmid: 258.
    11. 11. Пекни М., Нильссон М. Активация астроцитов и реактивный глиоз. Глия. 2005. 50 (4): 427–34. pmid: 15846805.
    12. 12. Бурда Ю.Е., Софронев М.В. Реактивный глиоз и многоклеточный ответ на повреждение и болезнь ЦНС. Нейрон.2014. 81 (2): 229–48. pmid: 24462092.
    13. 13. Лю З., Чопп М. Астроциты, терапевтические мишени для нейропротекции и нейровосстановления при ишемическом инсульте. Prog Neurobiol. 2016; 144: 103–20. pmid: 26455456.
    14. 14. Пекный М., Пекна М. Реактивность астроцитов и реактивный астроглиоз: затраты и преимущества. Physiol Rev.2014; 94 (4): 1077–98. pmid: 25287860.
    15. 15. Middeldorp J, Hol EM. GFAP в области здоровья и болезней. Prog Neurobiol. 2011; 93 (3): 421–43.pmid: 21219963.
    16. 16. Чоудхури Г.Р., Дин С. Реактивные астроциты и терапевтический потенциал при очаговом ишемическом инсульте. Neurobiol Dis. 2016; 85: 234–44. pmid: 25982835.
    17. 17. Wilhelmsson U, Bushong EA, Price DL, Smarr BL, Phung V, Terada M и др. Переосмысление концепции реактивных астроцитов как клеток, которые остаются в своих уникальных доменах после реакции на повреждение. Proc Natl Acad Sci U S. A. 2006; 103 (46): 17513–8. pmid: 170.
    18. 18. Хол Э.М., Пекны М.Глиальный фибриллярный кислый белок (GFAP) и система промежуточных филаментов астроцитов при заболеваниях центральной нервной системы. Curr Opin Cell Biol. 2015; 32: 121–30. pmid: 25726916.
    19. 19. Пекни М., Пекна М., Мессинг А., Штайнхаузер С., Ли Дж. М., Парпура В. и др. Астроциты: центральный элемент неврологических заболеваний. Acta Neuropathol. 2016; 131 (3): 323–45. pmid: 26671410.
    20. 20. Wilhelmsson U, Li L, Pekna M, Berthold CH, Blom S, Eliasson C и др. Отсутствие глиального фибриллярного кислого белка и виментина предотвращает гипертрофию астроцитарных процессов и улучшает посттравматическую регенерацию.J Neurosci. 2004. 24 (21): 5016–21. pmid: 15163694.
    21. 21. Пекни М., Йоханссон С.Б., Элиассон С., Стакеберг Дж., Валлен А., Перлманн Т. и др. Аномальная реакция на повреждение центральной нервной системы у мышей, лишенных глиального фибриллярного кислого белка и виментина. J Cell Biol. 1999. 145 (3): 503–14. pmid: 10225952.
    22. 22. Лу Ю.Б., Яндиев И., Холлборн М., Корбер Н., Ульбрихт Э., Хиррлингер П.Г. и др. Реактивные глиальные клетки: повышенная жесткость коррелирует с повышенной экспрессией промежуточных филаментов.FASEB J. 2011; 25 (2): 624–31. pmid: 20974670.
    23. 23. Ли Л., Лундквист А., Андерссон Д., Вильгельмссон Ю., Нагаи Н., Пардо А.С. и др. Защитная роль реактивных астроцитов при ишемии головного мозга. J Cereb Blood Flow Metab. 2008. 28 (3): 468–81. pmid: 17726492.
    24. 24. Заманян Дж.Л., Сюй Л., Фу Л.К., Нури Н., Чжоу Л., Жиффард Р.Г. и др. Геномный анализ реактивного астроглиоза. J Neurosci. 2012. 32 (18): 6391–410. pmid: 22553043.
    25. 25. Динг М., Элиассон К., Бетсхольц К., Хамбергер А., Пекни М.Изменение высвобождения таурина после гипотонического стресса в астроцитах мышей с дефицитом GFAP и виментина. Brain Res Mol Brain Res. 1998. 62 (1): 77–81. pmid: 9795147.
    26. 26. Софронев М.В. Молекулярное рассечение реактивного астроглиоза и образования глиальных рубцов. Trends Neurosci. 2009. 32 (12): 638–47. pmid: 19782411.
    27. 27. Фолкнер Дж. Р., Херрманн Дж. Э., Ву М. Дж., Танси К. Э., Доан Н. Б., Софронев М. В.. Реактивные астроциты защищают ткань и сохраняют функцию после травмы спинного мозга.J Neurosci. 2004. 24 (9): 2143–55. pmid: 14999065.
    28. 28. Майер DJ, Гуркофф Г.Г., Ли С.М., Ховда Д.А., Софронев М.В. Существенные защитные роли реактивных астроцитов при черепно-мозговой травме. Головной мозг. 2006; 129 (Pt 10): 2761–72. pmid: 16825202.
    29. 29. Верхратский А., Софронев М.В., Мессинг А., деЛанеролль Н.С., Ремпе Д., Родригес Дж. Дж. И др. Неврологические заболевания как первичные глиопатии: переоценка нейроцентризма. ASN Neuro. 2012; 4 (3). pmid: 22339481.
    30. 30.Софронев М.В. Реактивные астроциты в восстановлении и защите нейронов. Невролог. 2005. 11 (5): 400–7. pmid: 16151042.
    31. 31. Ridet JL, Malhotra SK, Privat A, Gage FH. Реактивные астроциты: клеточные и молекулярные признаки биологической функции. Trends Neurosci. 1997. 20 (12): 570–7. pmid: 9416670.
    32. 32. Сильвер Дж., Миллер Дж. Х. Регенерация за пределами глиального шрама. Nat Rev Neurosci. 2004. 5 (2): 146–56. pmid: 14735117.
    33. 33. Валлиер Л., Кэмпбелл И.Л., Гейдж Ф.Х., Савченко ЧП.Снижение нейрогенеза в гиппокампе у взрослых трансгенных мышей с хронической астроцитарной продукцией интерлейкина-6. J Neurosci. 2002. 22 (2): 486–92. pmid: 11784794.
    34. 34. Ларссон А., Вильгельмссон Ю., Пекна М., Пекни М. Повышенная пролиферация клеток и нейрогенез в зубчатой ​​извилине гиппокампа старых мышей GFAP (- / -) Vim (- / -). Neurochem Res. 2004. 29 (11): 2069–73. pmid: 15662841.
    35. 35. Widestrand A, Faijerson J, Wilhelmsson U, Smith PL, Li L, Sihlbom C и др. Повышенный нейрогенез и астрогенез от клеток-предшественников нейронов, привитых в гиппокамп мышей GFAP — / — Vim — / -.Стволовые клетки. 2007. 25 (10): 2619–27. pmid: 17628017.
    36. 36. Wilhelmsson U, Faiz M, de Pablo Y, Sjoqvist M, Andersson D, Widestrand A и др. Астроциты негативно регулируют нейрогенез через Jagged1-опосредованный путь Notch. Стволовые клетки. 2012; 30 (10): 2320–9. pmid: 22887872.
    37. 37. Ярлестедт К., Руссет К.И., Фаиз М., Вильгельмссон Ю., Штальберг А., Суркова Х. и др. Ослабление реактивного глиоза не влияет на объем инфаркта при неонатальном гипоксически-ишемическом повреждении головного мозга у мышей.PLoS One. 2010; 5 (4): e10397. pmid: 20442854.
    38. 38. Киноути Р., Такеда М., Ян Л., Вильгельмссон Ю., Лундквист А., Пекни М. и др. Надежная нейронная интеграция трансплантатов сетчатки у мышей с дефицитом GFAP и виментина. Nat Neurosci. 2003. 6 (8): 863–8. pmid: 12845328.
    39. 39. Элиассон С., Сальгрен С., Бертольд С.Х., Стакеберг Дж., Селис Дж. Э., Бетсхольц С. и др. Партнерство белков промежуточных филаментов в астроцитах. J Biol Chem. 1999. 274 (34): 23996–4006. pmid: 10446168.
    40. 40. Перес-де Пуч I, Миро Ф., Салас-Пердомо А, Бонфилл-Тейксидор Э., Феррер-Феррер М., Маркес-Кисиновски Л. и др. Дефицит IL-10 усугубляет воспалительную реакцию мозга на стойкую ишемию, не препятствуя разрешению поражения. J Cereb Blood Flow Metab. 2013; 33 (12): 1955–66. pmid: 24022622.
    41. 41. Koch P, Opitz T, Steinbeck JA, Ladewig J, Brustle O. Самовосстанавливающаяся нервная стволовая клетка, полученная из человеческих ES-клеток розеточного типа, с потенциалом для обучения in vitro и синаптической интеграции.Proc Natl Acad Sci U S. A. 2009; 106 (9): 3225–30. pmid: 128.
    42. 42. Лю З., Ли И, Цуй Й, Робертс К., Лу М., Вильгельмссон У. и др. Благоприятные эффекты реактивных астроцитов gfap / виментина для ремоделирования аксонов и восстановления двигательного поведения у мышей после инсульта. Глия. 2014. 62 (12): 2022–33. pmid: 25043249.
    43. 43. Laterza C, Wattananit S, Uoshima N, Ge R, Pekny R, Tornero D и др. Истощение моноцитов в начале после инсульта способствует нейрогенезу эндогенных нервных стволовых клеток в мозге взрослого человека.Exp Neurol. 2017; 297: 129–37. pmid: 28746827.
    44. 44. Гао З, Чжу Ку, Чжан И, Чжао Ю, Цай Л., Шилдс С.Б. и др. Взаимная модуляция между микроглией и астроцитом при реактивном глиозе после повреждения ЦНС. Mol Neurobiol. 2013. 48 (3): 690–701. pmid: 23613214.
    45. 45. Чо К.С., Ян Л., Лу Б., Фенг Ма Х., Хуанг Х, Пекни М. и др. Восстановление регенеративного потенциала аксонов центральной нервной системы у постнатальных мышей. J Cell Sci. 2005; 118 (Pt 5): 863–72. pmid: 15731004.
    46. 46. Пекни М., Вильгельмссон Ю., Пекна М. Двойная роль активации астроцитов и реактивного глиоза. Neurosci Lett. 2014; 565: 30–8. pmid: 24406153.
    47. 47. Миллер Д.В., Куксон М.Р., Диксон Д.В. Включения глиальных клеток и патогенез нейродегенеративных заболеваний. Neuron Glia Biol. 2004. 1 (1): 13–21. pmid: 16614753.
    48. 48. de Pablo Y, Nilsson M, Pekna M, Pekny M. Промежуточные филаменты важны для ответа астроцитов на окислительный стресс, вызванный кислородно-глюкозной депривацией и реперфузией.Histochem Cell Biol. 2013. 140 (1): 81–91. pmid: 23756782.
    49. 49. Вундерлих К.А., Танимото Н., Гроше А., Зреннер Э., Пекни М., Райхенбах А. и др. Функциональные изменения сетчатки у мышей, лишенных белков промежуточных филаментов, глиальных фибриллярных кислотных белков и виментина. FASEB J. 2015; 29 (12): 4815–28. pmid: 26251181.
    50. 50. Вескови А.Л., Парати Е.А., Гритти А., Пулин П., Феррарио М., Ванке Е. и др. Выделение и клонирование мультипотенциальных стволовых клеток из эмбриональной ЦНС человека и создание трансплантируемых линий нервных стволовых клеток человека путем эпигенетической стимуляции.Exp Neurol. 1999. 156 (1): 71–83. pmid: 101
    .
    51. 51. Галли Р., Пагано С.Ф., Гритти А., Вескови А.Л. Регулирование дифференцировки нейронов в потомстве стволовых клеток ЦНС человека с помощью фактора ингибирования лейкемии. Dev Neurosci. 2000. 22 (1-2): 86–95. pmid: 10657701.
    52. 52. Culbreth ME, Harrill JA, Freudenrich TM, Mundy WR, Shafer TJ. Сравнение химически индуцированных изменений пролиферации и апоптоза в нейропрогениторных клетках человека и мыши. Нейротоксикология. 2012. 33 (6): 1499–510.pmid: 22634143.
    53. 53. Остенфельд Т., Джоли Э., Тай Ю.Т., Петерс А., Колдуэлл М., Жонио Э. и др. Региональная спецификация нейросфер грызунов и человека. Brain Res Dev Brain Res. 2002. 134 (1–2): 43–55. pmid: 11947936.
    54. 54. Cavazzin C, Ferrari D, Facchetti F, Russignan A, Vescovi AL, La Porta CA и др. Уникальная экспрессия и локализация аквапорина-4 и аквапорина-9 в нервных стволовых клетках мыши и человека и в их глиальном потомстве. Глия. 2006. 53 (2): 167–81.pmid: 16206164.
    55. 55. Малик Н., Эфтимиу А.Г., Мазер К., Честер Н., Ван Х, Нат А. и др. Соединения с токсичностью, специфической для видов и типов клеток, идентифицированы при скрининге 2000 соединений нервных стволовых клеток и смешанных кортикальных нейронов крыс. Нейротоксикология. 2014; 45: 192–200. pmid: 25454721.
    56. 56. Чоу А., Морсхед CM. Циклоспорин А усиливает нейрогенез в зубчатой ​​извилине гиппокампа. Stem Cell Res. 2016; 16 (1): 79–87. pmid: 26720914.
    57. 57.Арак А., Карминьото Дж., Хейдон П. Г., Олиет Ш., Робитайл Р., Вольтерра А. Глиотрансмиттеры путешествуют во времени и пространстве. Нейрон. 2014. 81 (4): 728–39. pmid: 24559669.
    58. 58. Dallerac G, Rouach N. Астроциты как новые цели для улучшения когнитивных функций. Prog Neurobiol. 2016; 144: 48–67. pmid: 26969413.
    59. 59. Bass NH, Hess HH, Pope A, Thalheimer C. Количественное цитоархитектоническое распределение нейронов, глии и ДНК в коре головного мозга крыс. J Comp Neurol.1971. 143 (4): 481–90. pmid: 4945394.
    60. 60. Леуба Г., Гарей Л.Дж. Сравнение числовой плотности нейронов и глии в первичной и вторичной зрительной коре человека. Exp Brain Res. 1989. 77 (1): 31–8. pmid: 27^.
    61. 61. Оберхейм Н.А., Такано Т., Хан Х, Хе В., Лин Дж. Х., Ван Ф. и др. Уникальные гоминидные черты астроцитов взрослого человека. J Neurosci. 2009. 29 (10): 3276–87. pmid: 1
    65.
    62. 62. Lebkuechner I, Wilhelmsson U, Mollerstrom E, Pekna M, Pekny M.Неоднородность передачи сигналов Notch в астроцитах и ​​эффекты дефицита GFAP и виментина. J Neurochem. 2015; 135 (2): 234–48. pmid: 26118771.
    63. 63. Gliem M, Krammes K, Liaw L, van Rooijen N, Hartung HP, Jander S. Остеопонтин, полученный из макрофагов, вызывает реактивную поляризацию астроцитов и способствует восстановлению гематоэнцефалического барьера после ишемического инсульта. Глия. 2015; 63 (12): 2198–207. pmid: 26148976.
    64. 64. Liddelow SA, Guttenplan KA, Clarke LE, Bennett FC, Bohlen CJ, Schirmer L, et al.Нейротоксические реактивные астроциты индуцируются активированной микроглией. Природа. 2017; 541 (7638): 481–7. pmid: 28099414.
    65. 65. Macauley SL, Pekny M, Sands MS. Роль ослабленной активации астроцитов в инфантильном нейрональном цероид липофусцинозе. J Neurosci. 2011. 31 (43): 15575–85. pmid: 22031903.
    66. 66. Kraft AW, Hu X, Yoon H, Yan P, Xiao Q, Wang Y и др. Ослабление активации астроцитов ускоряет патогенез бляшек у мышей APP / PS1. FASEB J. 2013; 27 (1): 187–98.pmid: 23038755.
    .