Острый деструктивный холецистит – Холецистит. Симптомы, причины и лечение у женщин. Препараты, народные средства

Симптомы острого холецистита

14

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Тюменская государственная медицинская академии Минздрав РФ»

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ С КУРСОМ УРОЛОГИИ

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ

Модуль 2. Заболевания желчных-протоков и поджелудочной железы

Методические разработка для подготовки к экзамену по факультетской хирургии и Итоговой государственной аттестации студентов лечебного и педиатрического факультета

Составил: ДМН, проф. Н. А. Бородин

Тюмень – 2013 г.

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Вопросы, которые студент должен знать по теме:

Острый холецистит. Этиология, классификация, диагностика, клническая картина Выбор метода лечения. Методы оперативного и консервативного лечения.

Острый обтурационный холецистит, определение понятия. Клиника, диагностика, лечение.

Печеночная колика и острый холецистит, дифференциальная диагностика, клиническая картина, методы лабораторных и инструментальных исследований. Лечение.

Острый холецистопанкреатит. Причины возникновения, клиническая картина, методы лабораторных и инструментальных исследований. Лечение.

Холедохолитиаз и его осложнения. Гнойный холангит. Клиническая картина, диагностика и лечения.

Хирургические осложнения описторхоза печени и желчного пузыря. Патогенез, клиника, лечение.

Острый холецистит это воспаление желчного пузыря от катарального до флегмонозного и гангренозно-перфоративного.

В экстренной хирургии обычно не используют понятие «хронический холецистит», «обострение хронического холецитстита», даже если этот приступ у больного был далеко не первый. Это связано с тем, что в хирургии любой острый приступ холецистита рассматривается, как фаза деструктивного процесса, который может закончиться гнойным перитонитом. Термин «хронический калькулезный холецистит» используется практически только в одном случае, когда больной поступает на плановое оперативное лечение в «холодном» периоде заболевания.

Острый холецистит чаще всего является осложнением желчнокаменной болезни (острый калькулезном холецистит). Часто пусковым механизмом развития холецистита является нарушение оттока желчи из пузыря под воздействием камней, затем присоединяется инфекция. Камень может полностью перекрыть шейку желчного пузыря и полностью «отключить» желчный пузырь такой холецистит называется «обтурационный».

Гораздо реже острый холецистит может развиваться без желчных камней — в таком случае он называется острый бескаменный холецистит. Чаще всего такой холецистит развивается на фоне нарушения кровоснабжения желчного пузыря (атеросклероз или тромбоз а.cistici) у лиц пожилого возраста, причиной также может быть рефлюкс в желчный пузырь сока поджелудочной железы – ферментативный холецистит.

Классификация острого холецистита.

Неосложненный холецистит

1. Острый катаральный холецистит

2. Острый флегмонозный холецистит

3. Острый гангренозный холецистит

Осложненный холецистит

1. Перитонитом с перфорацией желчного пузыря.

2. Перитонитом без перфорации желчного пузыря (пропотной желчный перитонит).

3. Острый обтурационный холецистит (холецистит на фоне обтурации шейки желчного пузыря в области его шейки, т.е. на фоне «выключенного» желчного пузыря. Обычная причина камень вклинившийся камень в область шейки пузыря. При катаральном воспалении это приобретает характер водянки желчного пузыря, при гнойном процессе возникает эмпиема желчного пузыря, т.е. скопление гноя в выключенном желчном пузыре.

4. Острый холецисто-панкреатит

5. Острый холецистит с механической желтухой

(холедохолитиаз, стриктуры большого дуоденального сосочка).

6. Гнойный холангит (распространение гнойного процесса из желчного пузыря на внепеченочные и внутрипеченочные желчные протоки)

7. Острый холецистит на фоне внутренних свищей (свищи между желчным пузырем и кишечником).

Клиническая картина.

Заболевание начинается остро по типу приступа печеночной колики (печеночная колика описана в методичке, посвященной ЖКБ), при присоединении инфекции развивается клиника воспалительного процесса, интоксикации, прогрессирующее заболевание приводит к местному и разлитому перитониту.

Боль возникает внезапно, больные становятся беспокойными, не находят себе места. Сами боли носят постоянный характер, по мере прогрессирования заболевания нарастают. Локализация болей — правое подреберье и эпигастральная область, наиболее сильные боли в проекции желчного пузыря (точка Кера). Характерна иррадиация болей: поясницу, под угол правой лопатки, в надключичную область справа, в правое плечо. Часто болевой приступ сопровождается тошнотой и повторной рвотой, не приносящей облегчения. Появляется субфибрильная температура, иногда присоединяется озноб. Последний признак может говорить о присоединении холестаза и распространении воспалительного процесса на желчные протоки.

При осмотре: язык обложен и сухой, живот болезненный в правом подреберье. Появление напряжения мышц передней брюшной стенки в правом подреберье (с.Керте) и симптомов раздражения брюшины (с.Щеткина-Блюмберга) говорит о деструктивном характере воспаления.

В ряде случаев (при обтурационном холецистите) можно прощупать увеличенный, напряженный и болезненный желчный пузырь.

Симптом Ортнера-Грекова – боли при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге.

Симптом Захарьина – боль при поколачивании ребром ладони в правом подреберье.

Симптом Мерфи – при надавливании на область желчного пузыря пальцами больного просят сделать глубокий вдох. При этом диафрагма движется вниз, а живот поднимается, дно желчного пузыря наталкивается на пальцы обследующего, возникают сильные боли и вздох прерывается.

В современных условиях симптом Мерфи можно проверить во время УЗ-исследования пузыря, вместо руки используется ультразвуковой датчик. Датчиком нужно надавить на переднюю брюшную стенку и заставить больного сделать вдох, на экране прибора видно, как пузырь приближается к датчику. В момент сближения аппарата с пузырем возникает сильная боль и больной прерывает вдох.

Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) – возникновение болезненных ощущений при надавливании в области грудино-ключично-сосцевидной мышцы, между ее ножками.

Симптом Кера— боль при надавливании пальцем в угол, образованный краем правой прямой мышцей живота и реберной дугой.

Болезненность при пальпации правого подреберья называют симптомом Образцова, но так как это напоминает другие симптомы, иногда этот признак называют симптом Кера-Образцева-Мерфи.

Болезненность при надавливании на мечевидный отросток называется феномен мечевидного отростка или симптом Лиховицкого.

Лабораторные исследования. Для острого холецистита характерна воспалительная реакция крови, в первую очередь это лейкоцитоз. При развитии перитонита лейкоцитоз становиться ярко выраженным — 15-20 10

9/л, увеличивается палочкоядерный сдвиг формулы до 10-15%. Тяжелые и запущенные формы перитонита, а также гнойный холангит сопровождаются сдвигом формулы «влево» с появлением юных форм и миелоцитов.

Другие показатели крови меняются при возникновении осложнений (см. ниже).

Инструментальные методы исследования.

Существует несколько способов инструментальной диагностики заболеваний желчных протоков, преимущественно это УЗИ и рентгенологические способы (ЭРХПГ, интраоперационная холангиография и послеоперационная фистулохолангиография). Метод компьютерной томографии для исследования желчных протоков используется редко. Подробно об этом написано в Методических указаниях посвященных ЖКБ и методам исследования желчных протоков. Надо отметить, что для диагностики ЖКБ и заболеваний, связанных с нарушением оттока желчи, обычно используют, как УЗИ так и рентген. методы, а вот для диагностики воспалительных изменений в желчном пузыре и окружающих тканях — только УЗИ.

При остром холецистите УЗ-картина следующая. Чаще всего острый холецистит возникает на фоне ЖКБ, поэтому в большинстве случаев косвенным признаком холецистита является наличие камней в желчном пузыре, либо желчного сладжа или гноя, которые определяются в виде взвешенных мелких частиц без акустической тени.

Часто острый холецистит возникает на фоне обструкции шейки желчного пузыря, такой холецистит называется – Обтурационный, на УЗИ его видно в виде увеличения в продольном (более 90-100 мм) и поперечном направлении (до 30 мм и более). Наконец прямыми УЗ-признаками деструктивного холецистита является: утолщение стенки пузыря (в норме 3 мм) до 5 мм и более, расслоение (удвоение) стенки, наличие полоски жидкости (выпот) рядом с желчным пузырем под печенью, признаки воспалительной инфильтрации окружающих тканей.

причины, симптомы, лечение и диета

Острый холецистит – это воспаление желчного пузыря, которое характеризуется стремительным течением и резким возникновением симптоматики. Является одним из самых распространённых заболеваний системы пищеварения. Болезнь не имеет ограничений относительно половой и возрастной принадлежности.

Причинами возникновения подобной патологии может быть широкий спектр предрасполагающих факторов, начиная от нерационального питания и заканчивая заболеваниями со стороны ЖКТ.

В зависимости от формы протекания воспалительного процесса, будут отличаться симптомы холецистита.

Установить правильный диагноз может только врач, основываясь на проявлениях симптоматики, физикальном осмотре и результатах инструментально-лабораторных анализов. Основной способ лечения тяжёлой патологии – хирургическое вмешательство, которое дополняется медикаментозной терапией и соблюдением диеты.

Среди причин появления острого воспаления желчного пузыря одной из самых серьёзных является проникновение патологических микроорганизмов, которые попадают в этот орган с током крови. На втором месте среди распространённых источников недуга находится застой желчи, которая в норме из желчного пузыря поступает в ДПК и участвует в процессе переваривания пищи.

Другими факторами формирования подобной патологии могут быть:

• нерациональное питание – при котором основу меню составляют жирные мясные блюда, а количество овощей незначительное;
• ведение нездорового образа жизни, в частности, многолетнее пристрастие к спиртным напиткам;
• сидячий образ жизни или условия труда;
• нарушение гормонального фона. Именно из-за этой причины острый холецистит в несколько раз чаще диагностируется у представительниц женского пола, нежели у мужского;
• старший возраст;
• продолжительный стресс;
• наследственные и генетические факторы;
• продолжительное голодание.

Все вышеуказанные причины относятся к группе физиологических, но существует ещё одна группа возникновения воспалительного процесса – патологическая. К заболеваниям, на фоне которых может развиться острый холецистит, можно отнести:

• желчнокаменную болезнь;
• язвенное поражение ДПК или желудка;
• целиакию и дуоденит;
• болезнь Крона;
• сахарный диабет;
• синдром короткой кишки;
• бактериальную, стафилококковую и стрептококковую инфекцию;
• лямблиоз.

Причины развития холецистита

Кроме этого, существует несколько специфических факторов формирования острого холецистита у детей:

• несоответствие характера питания возрастной категории ребёнка;
• нарушение липидного обмена;
• хроническое течение тонзиллита;
• гайморит.

Патогенез острого холецистита заключается во внезапном нарушении продвижения желчи по причине перекрытия её оттока. Вне зависимости от того, что послужило источником появления такого расстройства, во всех случаях оно вызывает сужение просвета желчевыводящего канала. В большей половине случаев, возникновение воспаления сочетается с формированием камней.

В медицине существует одна классификация острого холецистита. Таким образом, заболевание делится на несколько форм:

• катаральную – при которой происходит незначительное утолщение стенок поражённого органа, но состав и отток желчи соответствует норме. Такой вид болезни имеет самый благоприятный прогноз;
• флегмонозную – желчный пузырь воспаляется, увеличивается в размерах, а в его полоти происходит скопление гнойной жидкости. Такое течение опасно для жизни пациента и предусматривает немедленное хирургическое вмешательство;
• калькулезную – орган увеличен в размерах, стенки его утолщены, в полости помимо гнойного содержимого отмечается формирование конкрементов различных объёмов;
• гангренозную – характеризуется отмиранием стенок желчного пузыря с высокой вероятностью разрыва в брюшную полость с последующим развитием перитонита. Это является показанием к экстренной госпитализации и оперативному лечению острого холецистита.

Клинические проявления подобной патологии будут отличаться в зависимости от формы течения. Таким образом, симптомами острого катарального холецистита являются:

• частые рвотные позывы, при этом в массах отмечается наличие желчи;
• сильный болевой синдром в области правого подреберья и верхней части живота. Нередко боль распространяется на правую часть шеи, лопатку и поясницу;
• возрастание показателей температуры до 38 градусов;
• появление на языке налёта белого оттенка.

Признаки острого холецистита флегмонозной формы:

• ощущение болезненности в животе, которая может усиливаться при дыхательных движениях или во время перемены положения тела;
• небольшое увеличение размеров живота;
• повышение температуры до 39 градусов;
• возникновение характерного бурления в кишечнике;
• периоды появления тошноты;
• рвота может быть как редкой, так и частой.

Для калькулезной формы острого холецистита характерна такая клиническая картина, как:

• периодическая тошнота и рвота;
• незначительная желтушность кожного покрова;
• болевые спазмы в области живота;
• диарея;
• повышение температуры до 39 градусов.

К признакам гангренозной формы острого воспалительного процесса можно отнести:

• сильные опоясывающие боли в животе;
• постоянную тошноту, которая всегда сопровождается рвотой;
• температуру более 39 градусов;
• диарею;
• озноб;
• учащение сердечного ритма;
• сильную слабость и вялость;
• отсутствие аппетита;
• сухость в ротовой полости;
• спутанность сознания;
• обмороки.

Симптомы острого холецистита у ребёнка будут немного отличаться от проявления подобного заболевания у взрослых людей. Симптомами такой болезни у детей считаются:

• тяжесть и дискомфорт в желудке или области под правыми рёбрами;
• распространение боли в зону лопатки и подмышечной впадины;
• периодическая изжога и отрыжка;
• диарея;
• повышенное газообразование.

Возможная иррадиация боли при остром холецистите

Для установления точного диагноза и определения формы протекания острого холецистита проводятся диагностические мероприятия для того, чтоб дифференцировать холецистит с другими опасными патологиями. Дифференциальная диагностика острого холецистита направлена на исключение таких заболеваний, как:

• острый аппендицит;
• панкреатит;
• развитие абсцесса печени;
• прободная язва ДПК или желудка;
• мочекаменная болезнь;
• пиелонефрит;
• правосторонний плеврит.

Основу диагностики острого холецистита составляют инструментально-лабораторные обследования, но перед их назначением, врачу необходимо:

• изучить анамнез жизни и историю болезни не только пациента, но и его ближайших родственников – для выявления причин появления болезни;
• провести тщательный физикальный осмотр, с обязательной пальпацией живота, измерением показателей АД, пульса и температуры;
• осуществить детальный опрос пациента на предмет времени и степени проявления первой симптоматики – это даст возможность клиницисту определить форму воспалительного процесса желчного пузыря.

Только после этого назначаются лабораторные анализы, которые подразумевают выполнение:

• клинического и биохимического анализов крови;
• липидограммы;
• микроскопическое изучение каловых масс – для обнаружения частичек непереваренной пищи, жира и пищевых волокон.

Однако основу диагностики острого холецистита составляют методы инструментального обследования. К ним стоит отнести:

• УЗИ – является наиболее информативной методикой;
• ЭГДС – процедура, во время которой врач осматривает внутреннюю поверхность органов пищеварительной системы. Подразумевает обязательное проведение биопсии;
• обзорную рентгенографию – для выявления конкрементов;
• КТ и МРТ – позволяют обнаружить невидимые для рентгеновского излучения изменения;
• РХПГ – контрастное изучение желчных протоков;
• холецистоангиографию – рентгеновская методика исследования желчных протоков;
• гепатобилиарную сцинтиграфию – с целью оценивания функционирования печени и активности желчных протоков.

В зависимости от степени и формы воспалительного процесса, лечащий врач принимает решение как лечить больного.

Купирование острого воспалительного процесса осуществляется несколькими методами:

• консервативное лечение острого холецистита, которое подразумевает приём медикаментов и диетотерапию;
• хирургическое вмешательство.

В зависимости от степени выраженности тех или иных симптомов лечение при помощи лекарственных препаратов предусматривает:

• применение антибактериальных веществ;
• спазмолитиков;
• ферментных препаратов;
• снижение проявления симптомов болезни, при помощи жаропонижающих, противодиарейных, противорвотных и других средств.

При остром холецистите пациентам показано соблюдение диетического стола №5, который подразумевает отказ от:

• жирных сортов мяса, птицы и рыбы;
• бобовых;
• острых соусов и приправ;
• копчёностей и маринадов;
• солений и сдобы;
• шоколада и кофе;
• спиртного.

Диетический стол №5

В то же время рацион должен быть обогащён:

• овощными супами;
• кашами на водной и молочной основе;
• подсушенным ржаным хлебом;
• перетёртыми овощами после термической обработки;
• компотами из сладких фруктов и ягод.

Кроме этого, пациентам стоит строго соблюдать температурный режим блюд, готовить еду только щадящими способами, а именно варить, тушить, запекать и пропаривать.

Хирургическое лечение направлено на осуществление холецистэктомии, т. е. удаления желчного пузыря. Операция осуществляется несколькими способами:

• лапароскопически – эндоскопические приборы и инструменты вводят в брюшную полость через несколько небольших надрезов, а ход операции отслеживается через монитор. Такой способ имеет несколько положительных сторон – быстрое заживление и послеоперационное восстановление, а также отсутствие шрамов;
• лапаротомически – через большой разрез на передней стенке брюшной полости.

В случаях поздней диагностики или несвоевременно начатого лечения, существует высокая вероятность развития следующих осложнений:

• гнойного процесса желчного пузыря;
• перитонита;
• перфорации поражённого органа;
• непроходимости кишечника;
• желчекаменной болезни;
• постхолецистэктомического синдрома.

Специфической профилактики острого холецистита не разработано, людям необходимо лишь придерживаться нескольких несложных правил:

• полностью отказаться от пагубных привычек;
• соблюдать рацион диетического стола №5;
• держать массу тела в пределах нормы.

Кроме этого, очень важно своевременно лечить заболевания, которые могут спровоцировать появление подобного расстройства. Для этого необходимо регулярно проходить обследования у гастроэнтеролога.

Формы острого холецистита

Катаральный холецистит

Наиболее лёгкая форма заболевания характеризуется умеренной постоянной болью в правом подреберье, тошнотой и не более чем двукратной рвотой. Изменения общего состояния незначительны. Частота пульса составляет 80-90 в минуту. Язык влажный, обложен белым налётом. При пальпации живота возникает умеренно выраженная болезненность в правом подреберье. Симптомы Ортнера, Кера, Мерфи и Георгиевского-Мюсси выражены слабо или отсутствуют, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Жёлчный пузырь не пальпируется, но область его проекции болезненная. В анализе крови — умеренный лейкоцитоз (9-11х10⁹/л).

Слабовыраженную клиническую картину острого катарального холецистита часто ошибочно расценивают как купировавшийся приступ жёлчной колики, обусловленный холецистолитиазом. Для правильной диагностики заболевания следует принимать во внимание клинические и лабораторные признаки (сохраняющуюся умеренную боль в правом подреберье, гипертермию, тахикардию и лейкоцитоз).

Катаральный холецистит может закончиться полным клиническим выздоровлением. Воспалительные явления в жёлчном пузыре купируются через 6-8 сут от начала приступа.

При стихании воспалительного процесса, свидетельствующего о гибели микробной флоры, но сохраняющейся обтурации жёлчного протока развивается водянка жёлчного пузыря. В этом случае в пузыре происходит всасывание составных компонентов жёлчи, его полость заполняется бесцветным слизеподобным содержимым («белая» жёлчь). Вследствие скопления жидкости жёлчный пузырь увеличивается в размерах, приобретает грушевидную форму, пальпируется в виде эластичного и безболезненного образования. Водянка жёлчного пузыря может существовать долгое время и не причинять каких-либо страданий. Возможны также отхождение камня в просвет жёлчного пузыря, его опорожнение с последующим развитием хронического холецистита. Пациентам с водянкой жёлчного пузыря показана плановая операция.

Флегмонозный холецистит

Флегмонозный холецистит характеризуется более выраженной клинической симптоматикой: боли носят интенсивный постоянный характер, усиливаются при перемене положения тела. Больных беспокоят тошнота и многократная рвота. Резко выражены слабость и недомогание, озноб. Температура тела повышается до 38,0 °С и более, сохраняется в течение нескольких дней.

Состояние больных средней тяжести. Пульс учащается до 90-100 в минуту. Язык сухой. Живот вздут, значительно болезненный в области правого подреберья, здесь же определяются выраженная мышечная защита и положительный симптом Щёткина-Блюмберга, что свидетельствует о развитии местного перитонита. При нерезко выраженном напряжении брюшной стенки удаётся пальпировать увеличенный болезненный жёлчный пузырь или воспалительный инфильтрат. Как правило, положительны патогномоничные симптомы острого холецистита. Количество лейкоцитов в крови достигает 12-15х10⁹/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) увеличена.

Возможны три варианта клинического течения острого флегмонозного холецистита.

Первый вариант характеризуется благоприятным течением заболевания и клиническим выздоровлением, возможен только при своевременной госпитализации и активном проведении консервативного лечения.

При втором варианте купирование воспаления в стенке жёлчного пузыря и брюшной полости заканчивается развитием эмпиемы жёлчного пузыря. При таком исходе пальпируется увеличенный плотный умеренно болезненный жёлчный пузырь; симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. О наличии в полости «отключённого» жёлчного пузыря микробной флоры и гнойного содержимого свидетельствует повышенная до 39-40 °С температура тела с ознобами. В клиническом анализе крови, взятом во время лихорадки, определяют выраженный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом лейкоцитарной формулы.

Третий вариант течения заболевания заключается в распространении воспалительного процесса за пределы жёлчного пузыря на соседние органы: желудок, двенадцатиперстную кишку, большой сальник, поперечную ободочную кишку. Это приводит к плотному их спаиванию и образованию воспалительного околопузырного инфильтрата. Инфильтрат формируется, как правило, через 4-5 сут от начала заболевания. При пальпации живота он определяется в виде плотного неподвижного и болезненного образования в правом подреберье. Размеры инфильтрата различны, симптом раздражения брюшины отрицательный. Если не происходит отграничения воспалённого жёлчного пузыря образовавшимся инфильтратом, то воспалительный процесс распространяется на другие отделы брюшной полости и развивается разлитой перитонит.

Гангренозный холецистит

В большинстве случаев гангренозный холецистит развивается в результате прогрессирования воспалительного процесса либо расстройства кровообращения в стенке жёлчного пузыря. Эту форму воспаления чаще всего обнаруживают у пациентов пожилого и старческого возраста со снижением реактивности организма, а также страдающих атеросклерозом висцеральных ветвей брюшного отдела аорты.

В клинической картине заболевания на первый план выступают симптомы выраженной системной воспалительной реакции, тогда как болевые ощущения могут уменьшаться, что связано с гибелью нервных окончаний в жёлчном пузыре. Состояние больных тяжёлое, они вялы, заторможены или, напротив, возбуждены. Температура тела повышается до 38-39 °С. Пульс учащается до 110-120 в минуту, дыхание поверхностное и частое. Язык сухой. Живот вздут за счёт пареза кишечника, ограниченно участвует в акте дыхания, перистальтика угнетена. Определяются признаки раздражения брюшины: защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щёткина-Блюмберга. В крови количество лейкоцитов возрастает до 16-18х10⁹/л с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Иногда наблюдается выраженная интоксикация и тахикардия в сочетании с нормальной температурой тела (симптом «токсических ножниц»), что указывает на глубокие патоморфологические изменения в стенке жёлчного пузыря с образованием участков некроза различной величины, вплоть до его тотальной гангрены.

Для первичного гангренозного холецистита, возникающего вследствие тромбоза или эмболии пузырной артерии, с первых часов заболевания характерно бурное течение с симптомами выраженной интоксикации и быстропрогрессирующими признаками перитонита. На первом этапе заболевания температура тела бывает нормальной, тогда как частота пульса достигает 120 в минуту и более.

Некоторые особенности течения острого холецистита наблюдают в пожилом и старческом возрасте, когда состояние отягощено сопутствующими заболеваниями. У пациентов этой возрастной группы быстро прогрессируют деструктивные изменения в жёлчном пузыре, приводящие к образованию очагов некроза в его стенке. В клинической картине заболевания нередко отсутствуют интенсивные болевые ощущения, не выражено защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, не отмечается высокого лейкоцитоза, в связи с чем возникают затруднения в диагностике заболевания и выборе метода лечения.

Прободной холецистит возникает у пациентов с гангренозной формой заболевания в случае неоказания им своевременной хирургической помощи, а также может быть следствием пролежня камнем.

Прободение в свободную брюшную полость ведёт к развитию разлитого перитонита. Клинически момент прободения характеризуется резчайшими болями в животе, повторной рвотой. Больной покрывается холодным потом, кожные покровы бледнеют, снижаются частота пульса и АД. При пальпации возникают резкая болезненность во всех отделах живота, напряжение мышц передней брюшной стенки и определяется положительный симптом Щёткина-Блюмберга.

Прободение жёлчного пузыря при отграничении его воспалительным инфильтратом протекает с менее выраженными клиническими проявлениями, так как инфицированная жёлчь скапливается в подпечёночном пространстве и не поступает в свободную брюшную полость. Нередко это заканчивается образованием подпечёночного (паравезикального) абсцесса, который в свою очередь может прорваться в свободную брюшную полость. В момент перфорации усиливается боль в правом подреберье, постепенно нарастают симптомы системной воспалительной реакции и развивается картина разлитого перитонита.

Гнойный холангит

Данное осложнение острого холецистита чаще всего возникает при наличии камней в жёлчных протоках или рубцовой стриктуры большого дуоденального сосочка в результате перехода воспаления с жёлчного пузыря на внепечёночные жёлчные протоки. Воспалительная инфильтрация приводит к утолщению стенок протоков, сужению их просвета и нарушению оттока жёлчи. Наиболее тяжело протекают обтурационные холангиты вследствие стойкого жёлчного стаза и распространения воспаления на внутрипечёночные жёлчные протоки.

Клинические признаки гнойного холангита развиваются через 3-4 сут от начала приступа. Для него характерны нарастающая желтуха, фебрильная температура тела, сопровождающаяся ознобами и усилением боли в правом подреберье (триада Шарко). Состояние больных тяжёлое, они вялы и заторможены, пульс частый, АД снижено. При пальпации живота наряду с симптомами острого холецистита определяют увеличение размеров печени и селезёнки, выраженную болезненность в правом подреберье. В анализе крови отмечают высокий лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, а также биохимические маркёры токсического поражения печени (повышение содержания билирубина, активности трансаминаз, уровня щелочной фосфатазы и γ-глутамилтрансферазы). Прогрессирующее течение острого холангита приводит к развитию печёночной и почечной недостаточности. Нередко осложнением острого холангита становятся абсцессы печени и билиарный сепсис. Летальность при обтурационном гнойном холангите достигает 40%.

B.C. Савельев, М.И. Филимонов

Острый холецистит — клинические рекомендации

Холецистит представляет собой опасное заболевание, сопровождающееся воспалением стенок желчного пузыря. Клинические рекомендации по лечению острого холецистита чаще представляют собой направление для госпитализации и иногда — проведение экстренного хирургического вмешательства.

Содержание статьи

Подробнее о заболевании

Острый холецистит — это острое воспаление желчного пузыря. Острый калькулезный холецистит – это воспаление, вызванное обтурацией пузырного протока камнем, что приводит к застою, инфицированию желчи, гипертензии в желчном пузыре, деструкции его стенки и перитониту. В большинстве случаев этот процесс сочетается с желчнокаменной болезнью, поэтому при наихудшем стечении обстоятельств камни способны закупорить желчные протоки и вызвать разрыв пузыря и развитие перитонита, что в половине случаев приводит к смерти больного. Острый холецистит может сочетаться с холангитом и панкреатитом. Каждое из этих осложнений имеет свои клинические проявления и требует различной лечебной тактики.

Оказание скорой медицинской помощи

На догоспитальном этапе необходимо особое внимание уделить тщательному сбору анамнеза. Когда заболел(а)? Что явилось пусковым механизмом (почти у 100 % больных острая и жирная пища, принятая в чрезмерном количестве)? Заболевание обычно начинается приступом боли в правой подреберной области. Боль иррадиирует кверху в правое плечо и лопатку, правую надключичную область. Она сопровождается тошнотой и повторной рвотой.

Характерными признаками являются появление ощущения горечи во рту и наличие примеси желчи в рвотных массах. В начальной стадии заболевания боль носит тупой характер, по мере прогрессирования процесса она становится более интенсивной. При этом отмечается повышение температуры тела до 38 °С, иногда бывает озноб. Обязательный сбор эпидемиологического анамнеза – контакт с гепатитом А.

Необходимо выяснить, не обследовался ли пациент ранее, по поводу каких заболеваний получал стационарное или амбулаторное лечение, когда последний раз выполнялась УЗ – диагностика органов брюшной полости, а также наличие сопутствующих заболеваний, которые могут приводить к развитию острого холецистита (хронический гипоацидный и анацидный гастрит, лямблиоз, генерализованный атеросклероз). Постановку диагноза облегчает наличие в анамнезе данных о том, что пациент болен желчнокаменной болезнью.

При физикальном осмотре выявляется учащенный пульс в соответствии с повышением температуры тела. При деструктивном и особенно перфоративном холецистите, осложнившимся перитонитом, наблюдается тахикардия до 100-120 в 1 мин. Иногда отмечается иктеричность склер. Выраженная желтуха возникает при осложненных формах острого холецистита: холедохолитиазе или выраженных воспалительных изменений в печеночно-двенадцатиперстной связке. Язык сухой, обложен. Живот при пальпации болезненный в правом подреберье, здесь же наблюдаются защитное напряжение мышц живота и симптомы раздражения брюшины, которые наиболее выражены при деструктивном холецистите.

Специфическими симптомами острого холецистита являются:

• болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге (симптом Грекова — Ортнера),
• боль при глубокой пальпации в правом подреберье (симптом Кера),
• усиление боли при пальпации на вдохе (симптом Образцова),
• болезненность при пальпации между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (симптом Мюсси — Георгиевского).

Больной не может произвести вдох при глубокой пальпации в правом подреберье (симптом Мерфи). Возможно, при пальпации выявление увеличенного резко болезненного желчного пузыря. При перкуссии печеночная тупость сохранена.

Клиническая картина острого холецистита, осложненного перфорацией, характеризуется появлением боли сначала в правом подреберье, а затем — по всему животу. Прободение желчного пузыря чаще всего происходит через 48 — 72 ч от начала заболевания, и, как правило, у больных пожилого и старческого возраста.

Острый холецистит, осложненный холангитом и гепатитом, с самого начала протекает с интермиттирующей лихорадкой с ознобами, проливными потами и желтухой. Вследствие интоксикации организма развиваются заторможенность, угнетенное состояние или эйфория. Иногда наступает потеря сознания. Желтуха, как правило, интенсивная. К ней присоединяется острая печеночная недостаточность, а затем и острая почечная недостаточность.

Диагностика

Для точной постановки диагноза и назначения адекватного лечения рекомендуется соблюдать следующие клинические рекомендации по проведению диагностики патологии

Клинические симптомы острого холецистита имеют высокую чувствительность и высокую специфичность и должны быть определены до инструментально-лабораторного обследования больного.

На основании физикального обследования диагноз острого холецистита не может быть достоверно установлен или отвергнут. Патогномоничных симптомов острого холецистита нет, хотя сочетание ряда клинических и лабораторных признаков имеют высокую чувствительность и специфичность.

Клинические проявления заболевания можно сгруппировать следующим образом:

1. Визуализационные методы диагностики острого холецистита
2. Ультразвуковая диагностика (УЗИ) должна быть выполнена при всех случаях подозрения на острый холецистит.
3. Ультразвуковой диагноз острого калькулезного холецистита можно установить при наличии:
   1. увеличения продольного (>8 см) или поперечного (>4 см) размеров,
   2. утолщения стенки более 3 мм с признаками ее отека и нарушением эхоструктуры (слоистость и неоднородность, «двойной контур»)
   3. блокирующего конкремента в шейке желчного пузыря
   4. перивезикального жидкостного скопления.

Высокую специфичность и чувствительность показывает положительный ультразвуковой симптом Мерфи, заключающийся в усилении или появлении болей при надавливании датчиком на переднюю брюшную стенку в проекции визуализируемого дна желчного пузыря при глубоком вдохе больного.

Следует отметить, что ни один из этих признаков сам по себе не обладает достаточной информативностью для постановки диагноза, поэтому при выполнении УЗИ необходимо учитывать их наличие в комплексе. Утолщение стенки желчного пузыря может встречаться не только при остром холецистите, но также при заболеваниях печени, сердечной и почечной недостаточности, а также при гипопротеинемии и ряде других заболеваний и состояний, не требующих неотложного хирургического вмешательства.

УЗИ позволяет дифференцировать острый обструктивный (катаральный) и острый деструктивный холецистит и выделить гангренозный холецистит на основании наличия плавающих внутрипросветных мембран, очагов эхогенных затемнений в соответствии с наличием газа внутри стенки или в просвете ЖП и явных нарушений целостности стенки ЖП и перипузырного абсцесса.

Особенно информативным является динамическое УЗИ, выполняемое специально подготовленным хирургом.

При подозрении на холедохолитиаз у больного с острым калькулезным холециститом, УЗИ может служить только скрининговым исследованием, выявляющим наличие желчной гипертензии. Для уточнения диагноза необходима МРТ-холангиография, ретроградная холангиопанкреатография или интраоперационная холангиография (интраоперационное УЗИ), эндосонография. Применение высокотехнологичных дополнительных методов исследования определяется их наличием в ЛПУ.

Следует отметить, что из всех визуализирующих методов, максимальное совпадение с послеоперационным гистологическим исследованием желчного пузыря дает радиоизотопное сканирование, которое следует провести при наличии оснащения в сомнительных случаях.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз при подозрении на острый холецистит включает ряд экстра- и интраабдоминальных заболеваний:

• правосторонняя нижнедолевая пневмония
• инфаркт миокарда
• болезненный опоясывающий лишай
• обострение гастродуоденальной язвенной болезни, в т.ч. перфоративная язва,
• острый панкреатит
• гепатит
• острая кишечная непроходимость
• острый аппендицит

Диагностический алгоритм при подозрении на острый холецистит не отличается от такового при синдроме острых болей в верхней половине живота.

В диагностически сложных случаях, исчерпав все неинвазивные методы исследования, хирург должен прибегнуть к диагностической видеолапароскопии, а при невозможности ее реализации или неинформативности – к лапаротомии.

Легкое течение (Grade I):

— острое воспаление желчного пузыря у соматически здоровых пациентов без сопутствующих заболеваний с умеренными воспалительными изменениями в стенке желчного пузыря (острый простой холецистит) или острый обструктивный холецистит.

Среднетяжелое течение (Grade II):

— анамнез заболевания более 72 часов, пальпируемый желчный пузырь или инфильтрат в правом подреберье, лейкоцитоз более 18х109/л, верифицированные деструктивные формы острого холецистита с развитием перипузырных осложнений или желчного перитонита. Наличие одного из перечисленных признаков позволяет отнести пациента к данной группе. По терминологии Королева Б.А. и Пиковского Д.Л.– осложненный холецистит, или острый деструктивный холецистит.

Тяжелое течение (Grade III):

— острый холецистит, сопровождающийся полиорганной недостаточностью, артериальная гипотония, требующая медикаментозной коррекции, нарушения сознания, развитие респираторного дистресс-синдрома взрослых, повышение уровня креатинина в плазме, нарушения свертывания крови, тромбоцитопения (Угрожаемая группа, группа повышенного риска).

Неотложная помощь

Первое, что нужно делать при приступе холецистита – вызывать скорую помощь. Давать больному любые обезболивающие или прикладывать к правому боку грелку категорически запрещено, так как это может на время устранить симптомы поражения желчного пузыря и смазать клиническую картину заболевания. В результате этого драгоценное время может быть упущено, степень дистрофических явлений увеличится и встанет острая необходимость в удаление желчного пузыря вместе с камнями.

Если обратиться за медицинской помощью сразу же после развития приступа холецистита, справиться с острым воспалительным процессом можно за 2–3 дня, а устранить все симптомы заболевания в течение недели.

Консервативное лечение острого холецистита

Терапевтическое лечение направлено на то, чтобы максимально снизить раздражение желчного пузыря. Важнейшую роль, в частности, играет строгая диета. Пациенту при остром воспалении желчного пузыря рекомендуют полностью отказаться от пищи ближайшие 2-3 дня, а единственным источником энергии должна быть минеральная вода без газа.

Также комплексное лечение предусматривает применение различных фармакологических препаратов, анальгетиков и антибиотиков, позволяющих купировать болевые ощущения и устранить причинно-следственный фактор клинического состояния.

Если в течение 48 часов симптомы острого воспаления желчного пузыря не исчезают, то лечащий врач рекомендует хирургическое вмешательство, от которого пациенту не следует отказываться, так как перенос операции может быть опасным для жизни.

Общие принципы поэтапного лечения острого холецистита

Этапный подход целесообразен у наиболее тяжелой части пациентов при наличии выраженных системных расстройств (печеночная недостаточность, тяжелый сепсис, перитонит, септический шок), в технических (плотный инфильтрат, сложные анатомические варианты анатомии) или тактически трудных (ятрогенные повреждения магистральных желчных протоков) ситуациях. Предпочтение должно отдаваться наименее инвазивным вариантам вмешательства с наименьшим риском серьезных осложнений.

Традиционная операция из широкого лапаротомного доступа вследствие своей травматичности у этой категории больных должна рассматриваться как «операция отчаяния». Первым этапом такого лечения является купирование острого процесса путем деблокады зоны окклюзии: наружное отведение содержимого из блокированного желчного пузыря и внутреннее или наружное — из блокированных протоков.

При неинфицированной механической желтухе могут использоваться трубчатые устройства с «капиллярным» просветом, при гнойном холангите для этих целей рекомендуется применять дренажи, имеющие просвет 1,5 — 2 мм и более. Холецистотомия также малоэффективна при гнойном холангите, так как сладж и детрит при этом способе дренирования остаются в желчных протоках.

Клинические рекомендации по лечению острого холецистита таковы:

Цель лечения: максимально полное и быстрое снижение уровня общей и местной воспалительной реакции за счет удаления желчного пузыря или ликвидации внутрипузырной гипертензии.

Показания к госпитализации: При установленном диагнозе «Острый холецистит» больной подлежит экстренной госпитализации в хирургическое отделение.

Проведение консервативной терапии может рассматриваться в основном, как предоперационная подготовка, основой которой являются: отказ от приема пищи и воды через рот, внутривенное введение жидкости и антибактериальная терапия, особенно при наличии признаков обезвоживания и лихорадке (СР B).

Для купирования болевого синдрома возможно применение НПВП, спазмолитиков или опиоидных анальгетиков. Следует отметить, что использование аналгетиков не влияет на информативность динамического наблюдения, в том числе на выявление УЗ-симптома Мерфи.

Хирургическое лечение острого холецистита

Острый холецистит подлежит хирургическому лечению в ранние сроки – до 72 часов от начала заболевания. Операция выполняется по мере завершения диагностического процесса и готовности пациента в зависимости от степени тяжести его состояния. В стационарах, не располагающих возможностью круглосуточного адекватного до и интра-операционного обследования больного и наличием операционной бригады достаточной квалификации, выполнения «ночных» операций следует избегать.

Ранняя операция холецистэктомия может быть успешно выполнена с помощью стандартной методики из лапаротомного доступа, методом минихолецистэктомии или видеолапароскопической холецистэктомии.

Методом выбора является видеолапароскопическая холецистэктомия. Такой подход обеспечивает значительное снижение послеоперационной летальности и числа осложнений, сокращению сроков госпитализации, быстрое выздоровление и возврат к труду. Анализ РКИ показывает, что при ЛХЭ ниже частота бактериемии и эндотоксинемии, менее выражены признаки SIRS у больных ОХ с явлениями перитонита, у пациентов старше 65 лет результаты ЛХЭ достоверно ниже по числу летальных исходов, послеоперационных осложнений как сердечных, так и респираторных. При остром, в том числе и гангренозном холецистите, ЛХЭ безопасна и дает меньше осложнений после операции, чем ОХ. Число конверсий при ранних операциях (ЛХЭ) достигает 10-15%, т.е. выше, чем при плановых операциях.

При поступлении больного позже оптимального срока для проведения ранней операции, видеолапароскопическая холецистэктомия возможна при ее выполнении достаточно квалифицированным хирургом.

До 20% больных, при давности заболевания более 72 часов, требуют оперативного лечения в связи с нарастанием воспалительных явлений. Операция в эти сроки выполняется в условиях плотного инфильтрата. ЛХЭ сопровождается высоким процентом конверсий и значительное число публикаций рекомендуют открытую операцию. Решение о выборе метода операции следует оставить за оперирующим хирургом, однако опыт авторов рекомендаций говорит в пользу минилапаротомной холецистэктомии.

Ранний дренаж желчного пузыря – холецистостомия — чрескожная или минилапаротомная – позволяют избежать выполнения операции в сложных технических условиях. Она абсолютно показана при тяжелом течении острого холецистита у соматически осложненных пациентов.

Сроки оперативного лечения

Оптимальный срок оперативного лечения острого холецистита – до 72 часов от начала заболевания.

Ранняя операция в вышеуказанные сроки уменьшает риск развития послеоперационных осложнений и летальности, сокращает суммарное время лечения и реабилитации.

При среднетяжелом течении острого холецистита ранняя холецистэктомия должна выполняться опытным хирургом в хирургических стационарах с достаточным опытом в желчной хирургии.

Ранняя (первые 24 – 72 часа от начала заболевания) лапароскопическая холецистэктомия максимально эффективна и безопасна.

Данные РКИ показывают значительно меньшее число осложнений и летальных исходов при ранних операциях по сравнению с отложенными.

Выбор метода операции

Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите предпочтительнее открытой операции.

У больных старше 65 лет, при длительном анамнезе ЖКБ, непальпируемом желчном пузыре, лейкоцитозе более 13х109/л, ультразвуковых признаках гангренозного холецистита – значительно возрастает число конверсий при ЛХЭ. Этим больным предпочтительнее минилапаротомная холецистэктомия или операция из срединного лапаротомного доступа. При наличии достаточно большого опыта видеолапароскопических операций при остром холецистите эта методика может быть применена.

При наличии острого холецистита и холедохолитиаза, при невозможности или неэффективности эндоскопического восстановления оттока желчи, минилапаротомная операция позволяет оставаться в поле миниинвазивной технологии на достаточном уровне эффективности и безопасности. При наличии достаточного опыта видеолапароских холедохолитотомий подготовленная бригада может использовать этот вариант оперирования.

При возникновении технических трудностей хирург должен выполнить своевременную конверсию лапароскопического или минилапаротомного доступа в открытую операцию до развития осложнений, в т.ч. повреждения внепеченочных желчных протоков.

Холецистэктомия из минилапаротомного доступа является эффективным и безопасным методом хирургического лечения острого холецистита, число осложнений, летальность и сроки реабилитации значительно лучше, чем при традиционном оперировании.

Сравнение минилапаротомных и лапароскопических операции при ОХ по данным РКИ показывает принципиально одинаковые результаты по числу осложнений и летальных исходов. Длительность операции немного выше при ЛХЭ, но короче и комфортнее послеоперационный период. Через месяц после операции разницы в уровне восстановления жизненных функций нет.

Особенности оперативного лечения при сопутствующих заболеваниях и осложненном течении острого холецистита

Минилапаротомия с использование комплекта инструментов Мини-Ассистент особенно эффективна при наличии противопоказаний к пневмоперитонеуму, отсутствии у хирурга достаточного опыта ЛХЭ при деструктивных формах острого холецистита, сроках выполнения операции более 72 часов от начала заболевания, необходимости манипуляций на протоках.

Минилапаротомная холецистэктомия может быть использована в качестве метода конверсии при возникновении технических трудностей при лапароскопической операции.

Острый холецистит, осложненный механической желтухой

Как правило, механическая желтуха обусловлена камнями супрадуоденального или терминального отдела гепатикохоледоха или его стриктурой в сочетании с холедохолитиазом. Вероятность одновременного

существования конкрементов в желчном пузыре и протоках при остром калькулезном холецистите достигает 20% и более.

Практически можно выделить три варианта клинического течения:

• неинфицированный тип окклюзии общего желчного протока.
• вклиненный камень БСДК, острый панкреатит.
• вклиненный камень ОЖП, холангит.

При этом возможен любой вариант острого холецистита – от катарального до гангренозного.

Динамическое ультразвуковое исследование не обладает достаточной степенью информативности по отношению к холедохолитиазу и может лишь ориентировать на наличие признаков желчной гипертензии.

Для уточнения диагноза необходимы МР-холангиопанкреатография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, интраоперационная холангиография и/или интраоперационное ультразвуковое исследование.

Тактика лечения

Предпочтительным следует считать выполнение эндоскопической трансдуоденальной папиллосфинктеротомии и санации гепатикохоледоха с последующей холецистэктомией, выполненной одномоментно или в течение ближайших дней.

При доминировании клиники острого деструктивного холецистита, а также при невозможности или неэффективности эндоскопического восстановления желчеоттока, показана одномоментная операция: холецистэктомия, холедохолитотомия, наружное дренирование холедоха по показаниям.

У больных угрожаемой группы, при наличии холангита с полиорганной дисфункцией, методом выбора является этапное лечение. Основой его являются декомпрессия желчного пузыря и декомпрессия ОЖП.

Чрескожная чреспеченочная холецистостомия считается безопасной альтернативной манипуляцией по сравнению с одномоментной операцией у пациентов высокого хирургического риска.

Эндоскопический назо-билиарный дренаж и стентирование гепатикохоледоха через траспапиллярный эндоскопический доступ также являются альтернативой в лечении острого холецистита, осложненного механической желтухой и холангитом. Однако оба метода имеют серьезные технические трудности и показатели их успешности ниже, чем ЧЧХС. (СР B).

Антибиотикопрофилактика и дренирование подпеченочного пространства

Периоперационная антибиотикопрофилактика при остром холецистите показана.

При неосложненном течении острого холецистита достаточно однократного периоперационного введения антибиотика.

Профилактическая доза антибиотика вводится в пределах одного часа до начала операции.

При осложненном течении или интраоперационной контаминации требуется дополнительное применение антибиотиков.

Выбор антибиотиков основывается на предполагаемом характере микробной флоры.

В большинстве случаев профилактическое применение антибиотиков не превышает срока в 24 часа.

Если пациент уже получает антибиотики, которые перекрывают предполагаемый микробный спектр, интраоперационная профилактика не требуется.

При длительности операции более 4 часов возможно повторное введение профилактической дозы антибиотиков.

Дренирование подпеченочного пространства после операции холецистэктомии по поводу острого холецистита в течение 12 – 24 часов показано по данным значительного числа публикаций.

Источники

https://www.okb1.ru/UPLOAD/user/file/medrabotniki/hir-klub/klin_rekom.pdf http://gastrit-i-yazva.ru/gastrit/ostryj-holetsistit-klinicheskie-rekomendatsii/ https://gepasoft.ru/klinicheskie-rekomendacii-holecistit/ https://bz.medvestnik.ru/nosology/Ostryi-holecistit.html/recomendations/treatment https://gastrogid.ru/holetsistit-simptomy-lechenie-i-dieticheskie-rekomendatsii/

причины развития и возможности лечения

Среди большого количества заболеваний пищеварительной системы острый холецистит – одна из наиболее часто встречающихся патологий. Преимущественно он развивается у женщин среднего возраста, мужчины болеют в три раза реже. Но эта патология диагностируется не только у взрослых – детям тоже ставят такой диагноз, и возраст здесь играет самую последнюю роль.

Что такое острый холецистит

Так называют острое воспаление желчного пузыря, его слизистой оболочки. Заболевание характеризуется бурным началом и тенденцией к развитию серьезных осложнений при несвоевременной терапии.

В большей части случаев патологический процесс затрагивает всю систему, пузырь с протоками, часто воспаление переходит на печень или двенадцатиперстную кишку. У взрослых болезнь проявляется более активно, чем в случае холецистита у детей. Как правило, острая форма является обострением хронического холецистита, нередко диагностируется и гнойный процесс.

Классификация острых холециститов

Медики различают два вида этого заболевания: катаральный и гнойный (деструктивный). Классификация заболевания предусматривает такие формы:

• флегмонозный – гной пропитывает все слои стенки желчного пузыря;
• флегмонозно-язвенный – наряду с гнойной инфильтрацией образуются язвы, затрагивающие слизистую и слои, расположенные под ней;
• гангренозный – ткани пузыря отмирают;
• перфоративный – прободение стенок органа с кровотечением и выходом содержимого в брюшную полость.

Причины

Воспалительный процесс развивается из-за застоя желчи в органе и попадания в него болезнетворных бактерий. У большей части пациентов холецистит формируется на фоне желчнокаменной болезни – при образовании конкрементов ток желчи нарушается, возникает закупорка протоков, травмируется слизистая желчного, изменяется работа сфинктеров. Такое состояние благоприятно для попадания микроорганизмов внутрь органа и их размножения там.

• гипертензия желчевыводящих путей;
• дисхолия при болезнях желудка;
• нарушения питания;
• снижение иммунитета;
• атеросклероз сосудов печени и протоков;
• стриктуры протоков;
• антацидный или гипоацидный гастрит;
• ишемия слизистой желчного.

Независимо от патологии, приведшей к развитию воспаления, пусковым фактором болезни является нарушение диеты. Большое количество жирной или острой пищи, алкоголя или других запрещенных продуктов вызывает повышенную секрецию желчи, а так как работа пузыря нарушена, возникает холестаз. У некоторых пациентов причиной острого воспаления являются пищевые аллергены – они воздействуют на слизистую желчного, вызывая его спазм, соответственно, холестаз.

Для появления воспаления в орган должны проникнуть болезнетворные бактерии. Преимущественно они попадают в пузырь из кишечника или верхних отделов ЖКТ (особенно часто при гастрите со сниженной кислотностью).

Приступ холецистита является осложнением хронической его формы, которая развивается либо из-за врожденных патологий, либо по причине бактериальной инфекции.

Приступы холецистита у женщин возникают из-за нарушений диеты или гормонального дисбаланса (ПМС, беременность, климакс), на фоне стресса.

Симптомы острого холецистита

Приступы имеют острый, бурный характер. Основной признак – сильная боль, локализация которой четко указывает на пораженный орган – правое подреберье. Таких болей при хронической форме заболевания не наблюдается, нет их и при желчнокаменной болезни.

Боль острая, распространяется не только в области правого подреберья, но и по всей верхней стенке живота, отдает под правую руку или лопатку, ключицу.

Характерные симптомы приступа: сильная тошнота со рвотой, рвотные массы содержат желчь, повышается температура тела до субфебрильной, если значения ее более высокие, появляется озноб.

У многих больных учащается пульс, и чем серьезнее состояние, тем заметнее тахикардия. Язык сухой, с налетом. В случаях, когда приступ спровоцирован непроходимостью желчных путей, развивается выраженная желтуха.

Если холецистит протекает не в катаральной, а деструктивной форме, к этой симптоматике добавляются признаки «острого живота»: характерная напряженность брюшных мышц, проявления раздражения брюшины. Это серьезный признак, говорящий о необходимости проведения срочной операции.

Диагностика острого холецистита

Во время проведения обследования важно дифференцировать признаки острого холецистита от симптоматики других заболеваний: перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, почечной колики, острого панкреатита или аппендицита. При подозрении на развитие острого холецистита у женщин важно исключить некоторые гинекологические заболевания.

Но во всех этих состояниях отличается характер боли или ее локализация, есть различия и в других клинических проявлениях. Так, при почечной колике боль ощущается в области поясницы, развивается дизурия. Для острого аппендицита не характерна рвота желчью, и боль сосредоточена только в нижней части живота, не отдает в руку или под лопатку. Для дифференциации приступа от перфорации язвы желудка необходимо учитывать анамнез больного. При остром панкреатите боль чувствуется в левой области, наблюдается сильная интоксикация, парез кишечника. Диагностика облегчается, если есть данные о том, что человек страдает желчнокаменной болезнью или имеет другие патологии желчевыводящей системы.

Для детализации картины используется метод компьютерной томографии. Точно определяют состояние желчных протоков с помощью эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.

В обязательном порядке проводят биохимический анализ крови, который точно отражает работу печени, общий анализ крови, показывающий наличие воспаления в организме. Частично уточняет клиническую картину общий анализ мочи.

Осложнения холецистита

В зависимости от формы заболевания возникают различные сопутствующие состояния, но все они тяжелые, требуют хирургического вмешательства.

При катаральной форме могут развиться такие осложнения острого холецистита, как эмпиема (гной в пузыре), сепсис или эмфизема. В некоторых случаях развивается панкреатит, острый дуоденит.

Деструктивная форма в зависимости от типа приводит к сепсису, перитониту, образованию пузырно-кишечного свища, прободению желчного.

Независимо от вида, все осложнения серьезны, поэтому важно своевременно провести диагностику и начать ликвидацию приступа острого холецистита у детей и взрослых.

Лечение острого холецистита

Терапия начинается еще в домашних условиях, когда приезжает неотложная помощь. Для купирования боли внутривенно вводят но-шпу с папаверином и платифиллином, атропин. Это единственное, что можно сделать до госпитализации больного. Устранять приступ самостоятельно, то есть принимать слабительные средства, любой другой препарат, промывать желудок или класть на живот горячую грелку категорически запрещено.

Самостоятельно в домашних условиях можно только приложить лед на болезненную область и принять лежачее положение. Это единственный неотложный способ несколько уменьшить боль, и на этом доврачебный уход заканчивается.

Эффективная терапия возможна только в условиях стационара. Лечение может проводиться консервативное или хирургическое – это зависит от формы холецистита, наличия осложнений.

Консервативно острый и хронический холецистит лечат по похожей схеме. В обоих случаях назначается антибактериальная терапия, лекарство, снимающее спазм желчных протоков, обеспечивающее лучшую перистальтику пузыря. Такую терапию проводят и в домашних условиях после выписки из стационара, строго следуя рекомендациям врача.

Консервативное лечение острого холецистита подразумевает назначение спазмолитиков, чаще всего используется медикамент Баралгин. Показана комплексная дезинтоксикационная терапия. При катаральном холецистите этих мер достаточно, чтобы прекратить приступ и полноценно подготовить пациента к операции.

Хирургическое вмешательство необходимо во всех случаях – заболевание появляется как осложнение другой патологии, при которой консервативная терапия неэффективна. Ни один медикамент не может растворить камни или устранить стриктуры в протоках, убрать другую патологию, нарушающую структуру желчного или его выводящих путей. Если же холецистит деструктивный, лечить его можно только хирургическим путем, и очень часто операция проводится в экстренном порядке.

Во время операции пузырь удаляется, при необходимости проводятся другие вмешательства, направленные на профилактику осложнений (промывание брюшины при перфорации пузыря и так далее).

В большей части случаев проводится холецистэктомия открытым или лапароскопическим способом. В тех случаях, когда такая операция невозможна из-за возраста больного или каких-либо сопутствующих заболеваний, делают холецистотомию, то есть, выведение желчи из пузыря через дренаж в брюшной полости. Такое вмешательство позволяет снять воспаление, но не решает проблему окончательно.

Иногда можно отказаться от проведения операции, если в пузыре нет крупных конкрементов или гноя, но в итоге приступ повторится.

Профилактика

О том, что делать, чтобы текущее заболевание не перешло в острый приступ, задумываются немногие. Главное – соблюдать диету, подразумевающую дробное питание небольшими порциями и отказ от жирного, острого, копченого. Необходимо полное отсутствие алкоголя, стимулирующих напитков. Рекомендован умеренно активный образ жизни, так как малая подвижность провоцирует застой желчи, снижение работы всего ЖКТ. Необходим регулярный врачебный контроль состояния больного, поэтому при появлении даже небольших изменений в самочувствии следует обращаться к специалисту, который назначит подходящий препарат или направит к хирургу.

Профилактика острого холецистита обязательна для всех страдающих желчнокаменной болезнью или другими патологиями желчевыводящих путей. Если безответственно относиться к своему состоянию, обязательно возникнут осложнения, а при некоторых из них сохранить жизнь пациенту удается с большим трудом.

Острый холецистит

Острый холецистит — острое воспаление жёлчного пузыря бактериальной природы.

КОД ПО МКБ-10
К81.0. Острый холецистит.

Эпидемиология

Острый холецистит относится к наиболее распространённым заболеваниям органов брюшной полости и занимает второе место после острого аппендицита. Высокую заболеваемость связывают с ростом частоты желчнокаменной болезни (ЖКБ) и увеличением продолжительности жизни людей. Чаще заболевание встречается у лиц старше 50 лет; пациенты пожилого и старческого возраста составляют более 50%; соотношение мужчин и женщин среди пациентов примерно 1:5.

Классификация

Классификация острого холецистита имеет практическое значение для принятия правильного тактического решения, адекватного конкретной клинической ситуации. В основу классификации положен клинико-морфологический принцип зависимости клинических проявлений заболевания от патоморфологических изменений в жёлчном пузыре, внепечёночных жёлчных протоков и брюшной полости. В этой классификации выделяют две группы острого холецистита — неосложнённый и осложнённый.

Клинико-морфологическая классификация острого холецистита
Форма холецистита:

• катаральный;
• флегмонозный;
• гангренозный.

Осложнения:

• околопузырный инфильтрат;
• перивезикальный абсцесс;
• перфорация жёлчного пузыря;
• перитонит;
• механическая желтуха;
• холангит;
• наружный или внутренний жёлчный свищ.

К неосложнённому острому холециститу отнесены все патоморфологические формы воспаления жёлчного пузыря, повседневно встречающиеся в клинической практике. Это катаральное, флегмонозное и гангренозное воспаление. Каждую из этих форм следует рассматривать как закономерное развитие воспалительного процесса: поэтапный переход от катарального процесса воспаления к гангрене. При таком механизме развития патологического процесса очаги некроза различной величины возникают на фоне флегмонозных изменений жёлчного пузыря в результате сосудистых расстройств.

Исключением из этой закономерности служит первичный гангренозный холецистит, поскольку в основе его происхождения лежит нарушение кровообращения в стенке жёлчного пузыря (атеротромбоз). При первичном гангренозном холецистите некрозу подвергается сразу весь жёлчный пузырь, стенки его истончены, пергаментного типа и чёрного цвета.

Относительно редко встречается ферментативный холецистит, развивающийся в результате заброса панкреатического секрета в жёлчный пузырь, что может происходить при наличии общей ампулы жёлчного протока и протока поджелудочной железы. При ферментативном холецистите первично повреждается слизистая оболочка жёлчного пузыря, вторично присоединяется инфекция.

Этиология и патогенез

Возникновение острого холецистита связано с двумя основными факторами: инфицированием жёлчи или стенки жёлчного пузыря и стазом жёлчи (жёлчная гипертензия). Только при их сочетании создаются условия для развития воспалительного процесса. Инфекция в жёлчный пузырь попадает тремя путями — гематогенным, лимфогенным и энтерогенным. В большинстве случаев инфицирование происходит гематогенным путём: из общего круга кровообращения по системе общей печёночной артерии или из желудочно- кишечного тракта по воротной вене. При снижении фагоцитарной активности ретикулоэндотелиальной системы печени микроорганизмы через клеточные мембраны попадают в жёлчные капилляры и с током жёлчи — в жёлчный пузырь. Обычно они располагаются в стенке жёлчного пузыря, в ходах Лушки, поэтому часто в пузырной жёлчи микробную флору можно не обнаружить.

Основное значение придают грамотрицательным бактериям — энтеробактериям (кишечная палочка, клебсиелла) и псевдомонадам. В общей структуре микробной флоры, вызывающей острый холецистит, грамположительные микроорганизмы (неспорообразующие анаэробы — бактероиды и анаэробные кокки) составляют треть, и почти всегда в ассоциации с грамотрицательными аэробными бактериями.

Вторым решающим фактором развития острого холецистита служит застой жёлчи, возникающий чаще всего вследствие обтурации камнем шейки жёлчного пузыря или пузырного протока. Камни, находясь в полости жёлчного пузыря, не создают препятствия для оттока жёлчи. Однако при нарушении режима питания усиливается сократимость жёлчного пузыря и может произойти обтурация шейки или пузырного протока. Реже жёлчный стаз вызывает закупорка пузырного протока комочками слизи, замазкообразным детритом, а также застой может возникнуть при сужении и перегибах жёлчного пузыря. Следующая за блокадой внутрипузырная жёлчная гипертензия обусловливает развитие воспалительного процесса в жёлчном пузыре. У 70% пациентов именно обтурация камнем приводит к застою жёлчи и жёлчной гипертензи, это позволяет считать ЖКБ основным фактором, предрасполагающим к развитию острого «обтурационного» холецистита.

Большое значение в патогенезе воспалительного процесса придают лизолецитину, высокие концентрации которого образуются в жёлчи при блокаде жёлчного пузыря, сопровождающейся повреждением его слизистой и освобождением фосфолипазы А₂. Этот тканевой фермент переводит лецитин жёлчи в лизолецитин, вместе с жёлчными солями он повреждает слизистую оболочку жёлчного пузыря, вызывает нарушение проницаемости клеточных мембран и изменение коллоидного состояния жёлчи. Вследствие этих процессов возникает асептическое воспаление стенки жёлчного пузыря.

В условиях жёлчной гипертензии при растяжении жёлчного пузыря происходит механическое сдавление сосудов, возникают нарушения микроциркуляции, замедление кровотока и стаз в капиллярах, венулах, артериолах. Степень сосудистых нарушений в стенке жёлчного пузыря находится в прямой зависимости от выраженности жёлчной гипертензии. Если повышенное давление сохраняется, то вследствие ишемии стенки жёлчного пузыря и изменения качественного состава жёлчи эндогенная инфекция становится вирулентной.

Возникающая при воспалении экссудация в просвет жёлчного пузыря способствует прогрессированию внутрипузырной гипертензии и ещё большему повреждению слизистой. В этом случае можно говорить о формировании патофизиологического порочного круга, первичным звеном развития воспалительного процесса в котором считается остро возникшая жёлчная гипертензия, а вторичным — инфекция.

Сроки и тяжесть воспалительного процесса в жёлчном пузыре во многом зависят от сосудистых расстройств в его стенке. Они приводят к возникновению очагов некроза, чаще всего возникающих в области дна или шейки, с последующей перфорацией стенки пузыря. У пожилых пациентов нарушение кровообращения в жёлчном пузыре на фоне атеросклероза и гипертонической болезни особенно часто вызывает развитие деструктивных форм острого холецистита. При атеротромбозе или эмболии пузырной артерии у таких пациентов может развиться первичная гангрена жёлчного пузыря.

Клиническая картина

Клинические симптомы острого холецистита зависят от патоморфологических изменений в жёлчном пузыре, наличия и распространённости перитонита, а также от характера сопутствующей патологии жёлчных протоков. Многообразие клинической картины заболевания может создавать диагностические трудности и быть причиной ошибок.

Острый холецистит возникает внезапно и манифестирует сильной постоянной болью в животе, интенсивность боли нарастает по мере прогрессирования заболевания. Развитию острых воспалительных явлений в жёлчном пузыре нередко предшествует приступ жёлчной колики. Характерна локализация боли в правом подреберье и эпигастральной области. Нередко отмечается иррадиация в правое плечо, надключичную область, межлопаточное пространство или в область сердца. Последняя локализация может расцениваться как приступ стенокардии (холецистокоронарный симптом С.П. Боткина), а также провоцировать его возникновение.

Постоянные симптомы острого холецистита — тошнота и повторная рвота, не приносящая облегчения больному. Повышение температуры тела отмечают с первых дней заболевания, её характер зависит от патоморфологических изменений в жёлчном пузыре. Для деструктивных форм острого холецистита характерен озноб.

Общее состояние больного при поступлении в стационар зависит от формы заболевания. Кожные покровы, как правило, обычной окраски. Умеренная иктеричность склер может обусловливаться переходом воспалительного процесса с жёлчного пузыря на печень и развитием локального токсического гепатита. Появление иктеричности склер и кожи — признак механического характера внепечёночного холестаза (холедохолитиаз, стеноз большого дуоденального сосочка). Это необходимо учитывать при определении лечебной тактики.

Частота пульса колеблется от 80 до 120 в минуту и выше. Частый пульс — симптом, свидетельствующий о развивающейся интоксикации и воспалительных изменениях жёлчного пузыря и брюшной полости.

При остром холецистите можно выявить:

• симптом Ортнера — резкая болезненность в проекции жёлчного пузыря при лёгком поколачивании ребром ладони по правой рёберной дуге;
• симптом Мерфи — непроизвольная задержка дыхания на вдохе при надавливании на область правого подреберья;
• симптом Кера — усиление боли на вдохе при глубокой пальпации области правого подреберья;
• симптом Георгиевского-Мюсси (френикус-симптом) — болезненность справа при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
• симптом Щёткина-Блюмберга — становится положительным в случае вовлечения в воспалительный процесс брюшины.

Частота выявления вышеперечисленных симптомов зависит от степени выраженности воспалительного процесса в жёлчном пузыре (формы острого холецистита) и вовлечения в него брюшины. При прогрессировании воспалительного процесса в жёлчном пузыре возникают структурные изменения в печени, что связано с токсическим повреждением гепатоцитов. В зависимости от тяжести поражения гепатоцитов и паренхимы печени в крови обнаруживают повышение уровня активности ферментов (ACT, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы и др.). Определение активности печёночных ферментов, уровня билирубина и его фракций имеет особое значение при обнаружении желтухи, которая может носить гепатоцеллюлярный или обтурационный характер.

При остром холецистите происходят значительные изменения реологического состояния крови и системы гемостаза: повышение вязкости крови, агрегационной способности эритроцитов и тромбоцитов, коагуляционной активности крови. Данные нарушения могут привести к расстройствам микроциркуляции и метаболизма в печени и почках, создать предпосылки для развития острой печёночной недостаточности и возникновения тромбоэмболических осложнений.

B.C. Савельев, М.И. Филимонов