Острый лимфаденит шейный: причины, симптомы и лечение в статье стоматолога-хирурга Козлов П. Ю.

Содержание

причины, симптомы и лечение в статье стоматолога-хирурга Козлов П. Ю.

Дата публикации 20 апреля 2021Обновлено 26 апреля 2021

Определение болезни. Причины заболевания

Шейный лимфаденит — это увеличение лимфатических узлов в области шеи, вызванное воспалением.

При остром лимфадените увеличенный лимфоузел становится плотным и болезненным, кожа воспалённой области краснеет, повышается местная температура и появляется слабость. При хроническом лимфадените других симптомов, кроме увеличения лимфоузла, может не быть.

 

Причины шейного лимфаденита

Лимфатическая система входит в состав иммунной системы, поэтому любая болезнь, при которой активируется клеточный иммунитет, может вызывать воспаление лимфатических узлов [1][2][3].

Лимфаденит может возникать из-за воспаления в зубочелюстной системе и ЛОР-органах. Реже его причиной становятся местные заболевания кожи, например фурункул, карбункул и нагноившаяся эпидермальная киста.

К развитию шейного лимфаденита могут приводить специфические и неспецифические возбудители. В первом случае лимфаденит сопровождает основное заболевание, особенности воспаления лимфоузлов напрямую зависят от возбудителя.

Во втором случае причиной становятся гнойные раны и воспалительные процессы, связанные с тканями зуба и периодонтом, например кариес, осложнённый периодонтитом. Клиническая картина от возбудителя при этом не зависит.

Возбудители специфического лимфаденита:

Возбудители неспецифического лимфаденита:

  • бактерии — стафилококки, стрептококки и анаэробные микроорганизмы;
  • вирусы — грипп, герпес, аденовирус и т. д.;
  • грибы.

Из-за повышенной активности лимфоидной системы у детей заболевание встречается чаще, чем у взрослых [13][14].

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы шейного лимфаденита

Когда в организм проникают вирусы и бактерии, лимфатическая система реагирует на них одной из первых. Поэтому шейный лимфаденит может быть первым проявлением основного заболевания. Позже к нему присоединяются другие симптомы, характерные для туберкулёза, сифилиса, чумы, ВИЧ или других инфекций.

Симптомы острого лимфаденита

При остром серозном лимфадените:

  • пациента беспокоит первичный воспалительный очаг, например зубная боль или боль в горле;
  • болезненный и увеличенный лимфатический узел смещается при ощупывании;
  • возникает умеренная боль в области лимфатического узла, но дальше она не распространяется;
  • может незначительно повыситься температура;
  • появляется общая слабость и боль при движении головой [4].

Эти симптомы — повод немедленно обратиться за медицинской помощью.

При остром гнойном лимфадените клинические признаки более выражены. Возбудители воспаления и их токсины распространяются по организму и попадают в системный кровоток, поэтому интоксикация нарастает и симптомы усиливаются.

Симптомы острого гнойного лимфаденита:

  • лимфоузел увеличивается и спаивается с соседними узлами и окружающими тканями;
  • при ощупывании лимфоузла возникает резкая боль;
  • повышается местная и общая температура тела;
  • появляется озноб, возможна одышка;
  • возникает головная боль и слабость;
  • развивается покраснение кожи и отёк [5].

На этой стадии лимфатический узел нагнаивается, но близлежащие ткани ещё не поражены. Без своевременной медицинской помощи воспаляются соседние лимфатические узлы и окружающие ткани и возникает осложнение лимфаденита — аденофлегмона.

Симптомы хронического лимфаденита

Хронический лимфаденит часто протекает без симптомов. При обострении основного заболевания, например тонзиллита или ринита, лимфоузел увеличен и причиняет умеренную боль пациенту.

Зачастую при излечении или стабилизации основного заболевания признаки лимфаденита тоже исчезают. Но иногда после нескольких обострений ткани лимфоузла разрастаются. Такой узел не болит, но увеличен. Из-за его поверхностного расположения пациенты часто самостоятельно обнаруживают изменение. Обычно они замечают, что под кожей на шее появился «перекатывающийся шарик». Это свойственно именно хроническому лимфадениту, так как лимфатический узел не сращён с окружающими тканями.

Патогенез шейного лимфаденита

Лимфатическая система  это сеть органов, сосудов и лимфатических узлов, расположенных по всему телу.

 

Функции лимфатической системы:

  • удалять продукты обмена веществ из тканей и транспортировать их к выводящим органам;
  • поддерживать постоянство внутренней среды организма;
  • вырабатывать лимфоциты — клетки иммунной системы, защищающие организм от вирусов и бактерий [6].

При воспалительных процессах, чаще гнойных, лимфа (бесцветная жидкость с большим количеством лимфоцитов) с бактериями и токсинами из очага поражения поступает в лимфатические узлы — небольшие структуры, которые фильтруют лимфатическую жидкость. Проходя сквозь них, лимфа обогащается лимфоцитами и антителами и очищается от инородных частиц: микробных тел, погибших и опухолевидных клеток, пылевых частиц. Они задерживаются и уничтожаются в лимфоузлах.

Проще говоря, лимфатические узлы выступают барьером, который не даёт инфекции распространяться по организму. Однако при слабом иммунитете и высокой патогенности микробов узел инфицируется и воспаляется. Он увеличивается и становится болезненным, но окружающие ткани в патологический процесс ещё не вовлечены. Затем воспаление нарастает, поражаются близлежащие ткани и симптомы интоксикации становятся более выраженными.

В дальнейшем лимфатический узел нагнаивается. Сперва гной находится внутри него и за пределы капсулы не распространяется. Без лечения пациент чувствует себя всё хуже, гноя в лимфатическом узле становится больше, затем капсула разрывается и гнойное содержимое проникает в окружающие ткани.

Классификация и стадии развития шейного лимфаденита

По типу возбудителя

Неспецифические (клиническая картина не зависит от возбудителя):

  • бактерии;
  • вирусы;
  • грибы.

Специфические (лимфаденит сопровождает основное заболевание, его течение напрямую зависит от возбудителя):

По типу течения заболевания

Острый лимфаденит:

  • катаральный;
  • серозный;
  • гнойный.

Хронический лимфаденит:

  • гиперпластический — лимфатический узел увеличивается и становится более плотным; его ткань заменяется на соединительную, появляются участки некроза и кальциноза;
  • абсцедирующий (гнойный) [7].

По локализации входных ворот инфекции
  • одонтогенный  при поражении зубов;
  • неодонтогенный — при заболевании ЛОР-органов и др.

По расположению лимфоузлов
  • Подбородочные лимфатические узлы располагаются непосредственно под мышечным слоем, что затрудняет их выявление. К ним лимфа попадает от тканей нижней губы, подбородка, зубов и кончика языка.
  • Поднижнечелюстные лимфатические узлы находятся под челюстью. Они очень чувствительны к воспалительным заболеваниям полости рта и могут воспалиться при периодонтите. В поднижнечелюстные лимфоузлы лимфа оттекает от век, угла глаз, щёк, носа, зубов, верхней и нижней губы.
  • Поверхностные шейные лимфатические узлы расположены в верхней трети кивательной мышцы, глубокие шейные лимфоузлы залегают под ней.
  • Задние шейные лимфоузлы находятся на задней поверхности шеи по обе стороны от позвоночника.
  • Тонзиллярные лимфатические узлы расположены в области углов нижней челюсти с каждой стороны. Они очень уязвимы при заболеваниях гортани и миндалин.
  • Заушные лимфатические узлы располагаются позади ушных раковин. В них лимфа поступает от уха, теменной и лобной областей.

 

Стадии развития заболевания
  1. Катаральное воспаление. Лимфатический узел увеличивается, становится плотным, болезненным, но окружающие ткани не воспалены. Возникает боль в поражённой области, повышается температура, и появляются симптомы интоксикации: головные боли, слабость, ломота в мышцах и суставах.
  2. Серозная стадия. Воспаление нарастает и захватывает окружающие ткани. Кожа в проекции поражённого лимфатического узла краснеет, боль усиливается. Температура тела повышается, симптомы интоксикации становятся более выраженными.
  3. Гнойная стадия. Без лечения лимфатический узел нагнаивается, но гной находится внутри самого узла и за пределы капсулы не выходит. Окружающие ткани отекают и могут срастись с капсулой узла. Появляется жар, озноб, ломота в теле и сильная головная боль. Постепенно в лимфатическом узле становится больше гноя и капсула расплавляется. Гнойное содержимое проникает в окружающие ткани, и происходит их инфицирование.

На начальных стадиях ткани лимфатического узла могут либо полностью восстановиться, либо заболевание переходит в тяжёлую стадию или хроническую форму. Это зависит от характера и агрессивности возбудителя, состояния иммунитета и оказанной медицинской помощи.

При хроническом течении лимфаденита изменяется структура лимфатического узла, лимфоидная ткань разрастается, могут появиться очаги распада и некроза. В таком состоянии узел может находиться много лет, но при этом не беспокоить. Однако при снижении защитных сил организма хроническое воспаление может обостриться и возникнет гнойный процесс.

Осложнения шейного лимфаденита

При своевременном обращении к врачу неспецифический шейный лимфаденит полностью обратим. Если же визит к доктору откладывать, заниматься самолечением или игнорировать проблему, то часто развиваются осложнения.

Одно из них — аденофлегмона, или гнойное воспаление жировой клетчатки, окружающей поражённый лимфоузел. Симптомы аденофлегмоны:

  • повышение температуры тела до 39–39,5 °C и более;
  • выраженные боли и отёк;
  • кожа поражённой области покрасневшая и горячая;
  • озноб, слабость и головная боль;
  • пальпация области вокруг воспалённого лимфоузла вызывает резкую боль, при этом ощущается плотный воспалительный инфильтрат (скопление крови с лимфой).

Общее состояние пациента тяжёлое, ему требуется неотложная медицинская помощь.

 

Другое частое осложнение острого лимфаденита — хроническое воспаление лимфатического узла. Заболевание может длительно протекать без симптомов, но такой лимфоузел — это «бомба замедленного действия». При переохлаждении или другом неблагоприятном воздействии защитные силы организма снижаются и вновь может начаться воспалительная реакция с последующим нагноением. Кроме того, существуют гипотезы, что хроническое воспаление приводит к раку [12].

Более редкое осложнение — нагноение лимфатического узла с образованием абсцесса или флегмоны. Флегмона — острое разлитое гнойное воспаление клетчаточных пространств. В отличие от абсцесса она не имеет чётких границ.

 

При флегмоне и абсцессе потребуется хирургическое вмешательство, после которого на коже могут остаться рубцы. Также при этих осложнениях в организме накапливается большое количество патогенных микроорганизмов, что особенно опасно при снижении иммунитета, например из-за ВИЧ [8].

Активное распространение инфекции в организме может приводить к тяжёлому общему осложнению — сепсису, при котором возбудитель попадает в кровь и может поразить любой орган. При сниженном иммунитете организм не справляется с инфекцией и пациент может погибнуть.

Если организм ослаблен и не может противостоять нагноению лимфатического узла, но ему удаётся не дать инфекции распространиться по организму, то очаг воспаления и здоровых тканей разграничивается. В результате образуется капсула, внутри которой накапливается гной. Со временем гноя становится больше, капсула разрывается и образуется свищевой ход, через который гной выходит наружу. Сформировавшийся свищевой ход после опорожнения абсцесса длительно заживает, и в итоге образуется грубая рубцовая ткань.

При абсцедирующем лимфадените и аденофлегмоне часто развивается тромбофлебит — опасное заболевание, при котором венозная стенка воспаляется, а в просвете сосуда образуется тромб. На фоне тромбофлебита может развиться другое серьёзное заболевание — энцефалит, или воспаление тканей головного мозга.

Диагностика шейного лимфаденита

Диагностические мероприятия при шейном лимфадените можно разделить на клинические, аппаратные и лабораторные.

Клиническое обследование

Сбор жалоб: пациент обычно отмечает боли в области поражённого лимфатического узла, признаки общей интоксикации организма и симптомы основного заболевания.

Изучение анамнеза: врач выясняет интенсивность, характер течения и время появления симптомов. Также он узнаёт о социально-бытовых условиях жизни пациента, иммунном статусе, наличии хронических и вирусных заболеваний.

Клинический осмотр: оценивается симметричность лица и шеи, наличие отёчности и покраснения. Все шейные лимфатические узлы ощупываются с обеих сторон. Если выявлен изменённый лимфоузел, то врач описывает его форму, консистенцию, размер, поверхность, расположение, болезненность, подвижность при попытках смещения и состояние симметричного лимфоузла.

Все лимфатические узлы подразделяются на два вида:

  • поверхностные — залегают в подкожно-жировой клетчатке или под ней;
  • глубокие — расположены в толще мышц и рядом с внутренними органами.

Шейные лимфоузлы в основном относятся к поверхностным, лишь некоторые из них расположены под мышцами. Поверхностное расположение облегчает диагностику — зачастую воспалённый узел визуально заметен без дополнительных методов.

Аппаратные методы

К ним относятся ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Ультразвуковая диагностика основана на способности звуковых волн отражаться от разных структур организма.

На УЗИ выявляют:

  • расположение, форму, размеры, количество и структуру лимфатических узлов;
  • спайки и сращения лимфатического узла с окружающими тканями;
  • воспаление в лимфатических сосудах и окружающих тканях.

Метод компьютерной томографии использует рентгеновское излучение. При помощи аппарата КТ делаются послойные снимки, а компьютерная программа собирает их в трёхмерное изображение.

Компьютерная томография позволяет:

  • изучить точное расположение, количество, форму и структуру лимфатических узлов;
  • выявить очаги некроза или склероза — замещения нормальной ткани соединительной;
  • обнаружить сращения лимфатического узла с окружающими тканям;
  • выявить воспалительные изменения окружающих тканей;
  • обнаружить патологическую жидкость и включения.

При проведении КТ черепа можно выявить причины заболевания, например воспаление в области внутреннего уха, в тканях, окружающих зуб, и в полости верхнечелюстной пазухи.

  

МРТ схожа с КТ, однако точнее и безопаснее, так как проводится без рентгеновского излучения.

Лабораторные методы
  • Тесты для выявления возбудителя — основной метод при диагностике специфического лимфаденита.
  • Общий анализ крови — особое внимание уделяется показателям СОЭ (скорости оседания эритроцитов), количеству лейкоцитов и их процентному соотношению. Признаки воспаления: СОЭ выше 15 мм/ч и уровень лейкоцитов более 9 x 109.
  • Биопсия. При пункционной биопсии материал забирают из поражённого лимфоузла полой иглой. При тонкоигольной аспирационной биопсии применяют тонкую иглу и стерильный шприц. Игла вводится в лимфатический узел, и происходит забор тканей. Чтобы исключить забор тканей вне узла, часто процедуру проводят под контролем УЗИ.
 

Дифференциальная диагностика

Лимфаденит следует отличать от изменений лимфатических узлов при злокачественных опухолях [9].

Лечение шейного лимфаденита

Устранение первичного очага инфекции

К шейному лимфадениту часто приводит острый или обострившийся периодонтит и осложнения запущенного кариеса, например острый гнойный периостит.

Если зуб можно сохранить, то корневые каналы очищают и пломбируют. Если восстановить зуб невозможно, то его удаляют. При сформировавшемся гнойном очаге больной зуб лечат или удаляют, абсцесс вскрывают. Если шейный лимфаденит развился из-за заболевания ЛОР-органов, также следует устранить очаг острого воспаления.

Медикаментозная терапия
  • Антибактериальная терапия. Обычно применяются антибиотики широкого спектра, в основном с бактерицидным действием. Компоненты таких препаратов разрушают клеточную стенку бактерии или нарушают процессы её обмена веществ, что приводит к гибели микроба. Если состояние пациента не улучшается, исследуют биологический материал, полученный из лимфатического узла, и выявляют чувствительность микроорганизмов к лекарствам.
  • Противовирусные препараты применяются при вирусном происхождении лимфаденита, например при герпесе.
  • Противовоспалительные препараты подавляют воспаление на клеточном уровне, уменьшают боль и снижают температуру.
  • Антигистаминные препараты уменьшают проницаемость капилляров, что предупреждает развитие отёков и застойных процессов. Также они не дают лейкоцитам проникнуть в очаг поражения и угнетают выработку веществ, способствующих развитию воспаления.

Физиотерапевтическое лечение
  • УВЧ (ультравысокочастотная терапия) направлена на уменьшение отёчности, воспаления и боли.
  • Ультразвук применяют, чтобы ускорить разрешение воспалительного процесса.
  • УФО (ультрафиолетовое облучение) показан для уменьшения воспаления.
  • Лазерная терапия направлена на уменьшение боли, улучшение питания и кровоснабжения поражённого участка.
  • Электрофорез — метод, при котором лекарственное вещество проникает в ткани с помощью постоянного электрического тока. При лимфаденитах обычно проводится электрофорез с йодидом калия и протеолитическими ферментами.
  • Магнитотерапия направлена на снижение боли, воспаления, отёчности и застойных процессов в тканях.

Физиотерапевтические методы применяют в России для уменьшения сроков медикаментозного лечения, однако научно обоснованных доказательств их эффективности недостаточно.

Хирургическое вмешательство

Вскрытие гнойного очага показано при гнойной форме лимфаденита и аденофлегмоне. В зависимости от размеров очага операция проводится под местной или общей анестезией. При хирургическом вмешательстве гнойное содержимое и ткани распавшегося лимфатического узла удаляются.

После хирургической обработки в рану помещают дренаж, который обеспечивает отток гноя и не даёт краям раны срастаться. Затем рану обрабатывают, обновляют её края и ушивают.

Дезинтоксикационная терапия 

Снижает уровень токсинов в организме путём их разведения, поглощения продуктов распада и усиления диуреза. Для этого пьют больше жидкости, а при тяжёлом состоянии внутривенно вводят «Гемодез» и «Реоглюман».

Диета

Рекомендовано сбалансировано питаться и потреблять достаточно витаминов, макро- и микроэлементов.

Особенности лечения лимфаденита

Лечение шейного лимфаденита напрямую зависит от стадии и формы заболевания.

При остром серозном лимфадените особое внимание уделяется первичному очагу воспаления: воспалительным заболеваниям зубов, полости рта и ЛОР-органов. Если первичный воспалительный процесс остановить на ранних стадиях, то симптомы острого серозного лимфаденита также становятся менее выраженными.

Почти в 98 % случаев при остром лимфадените удаётся выявить первичный очаг поражения [10]. Его устраняют и назначают антибактериальную, противовирусную, противовоспалительную или антигистаминную терапию.

При развитии гнойной формы устраняют первичный очаг, вскрывают гнойник и удаляют ткани распавшегося лимфоузла. Пациент обычно находится в больнице под круглосуточным наблюдением. Проводятся ежедневные перевязки, назначают антибактериальную, противовоспалительную, антигистаминную и дезинтоксикационную терапию.

При хроническом гиперпластическом лимфадените поражённый лимфатический узел удаляют, лечение также проводится в больнице. Фрагменты тканей отправляют в лабораторию, обрабатывают и исследуют под микроскопом. Эта процедура позволяет исключить онкологическое заболевание и предупредить его развитие.

Прогноз. Профилактика

Прогноз благоприятный, если своевременно обратиться к врачу. Раннее лечение поможет предотвратить необратимые изменения лимфатического узла и сохранить его функции.

Для профилактики шейных лимфаденитов нужно раз в полгода посещать стоматолога.

Другие профилактические меры помогут укрепить иммунную систему и не допустить заражения.

Для этого следует:

  • есть больше фруктов и овощей;
  • высыпаться;
  • быть физически активным;
  • не курить и не злоупотреблять алкоголем;
  • чаще мыть руки и тщательно готовить мясо;
  • делать рекомендованные прививки;
  • по возможности уменьшить стресс [11].

Подчелюстной лимфаденит 🌟 Поликлиника №1 РАН

Лимфаденит представляет собой воспалительные изменения одного или группы лимфатических узлов. Поражаться могут лимфатические образования всех областей организма. Наиболее часто в медицинской практике наблюдаются лимфаденопатии шейной и подчелюстной области. Это заболевание обычно имеет вторичный генез. Если воспаление приобретает гнойный характер, то возможен прорыв инфекции с развитием абсцессов и флегмон. Из поднижнечелюстной области воспаление может перемещаться вдоль анатомических образований в различные отделы. Такие ситуации могут угрожать жизни.

Огромное количество заболеваний косвенно или напрямую может приводить к воспалению лимфатических узлов, особенно инфекционные заболевания.  Лимфатическая система человека относится к иммунной системе организма и представлена лимфатическими сосудами и лимфатическими узлами. В этой системе циркулируют иммунные клетки. Лимфа (жидкость, которая оттекает от органов и тканей по лимфатическим сосудам к лимфатическим узлам) несет частицы патогенных микроорганизмов для распознавания иммунными клетками. В лимфатических узлах происходит подготовка и активация иммунных клеток (в основном лимфоцитов), которые мигрируют в патологический очаг, уничтожают бактерии и другие патогены, в результате наступает выздоровление. Возможны и другие причины лимфаденопатий: опухоли иммунной системы, системные заболевания, глистные инвазии, метастазы опухолей и другие, но встречаются они гораздо реже и их основные симптомы доминируют над увеличением лимфатических узлов (которое, кстати, не всегда имеет воспалительный характер).

Чаще всего воспаление  регионарных лимфоузлов подчелюстной области имеет одонтогенный характер. Это значит, что основным очагом инфекции служит воспалительный процесс в ротовой полости. Это чаще всего стоматологические проблемы — периостит, периодонтит, пародонтит, пульпит. Воспалительные заболевания органов дыхания приводят к увеличению лимфоузлов в шейной области – околоушных, тонзиллярных, затылочных и других. Выделяют катаральные формы воспаления и гнойные. В зависимости от вида процесса будет меняться тактика лечения.

Обнаружив такие изменения, пациенты обычно в первую очередь обращаются к терапевту. Однако, как было сказано ранее, если воспаление локализуется именно в подчелюстных узлах – следует предположить одонтогенный характер и обратиться к врачу-стоматологу.

Клиническая картина может отличаться в зависимости от локализации первичного очага. Собственно лимфаденит сопровождается пальпируемыми образованиями в подчелюстной области. Они будут иметь эластическую консистенцию, при пальпации возникают болезненные ощущения. Может отмечаться дискомфорт во время приема пищи, общее состояние обычно не изменяется. Такие симптомы свойственны катаральному (серозному) процессу. Если воспаление прогрессирует, лимфатический узел может полностью разрушаться гнойным процессом. В этом случае кожа над узлом становится горячей на ощупь, краснеет, температура тела повышается в зависимости от вида воспаления (развивается абсцесс или флегмона). сильные болевые ощущения дергающего или пульсирующего характера возникают уже в покое.

Диагностировать лимфаденит позволяет осмотр  и пальпация пораженной области. В зависимости от того, что предполагает врач в качестве причины воспаления, будут назначены соответствующие методы диагностики.  Обязательно проводят осмотр ротовой полости: можно констатировать воспалительные изменения зубов,  слизистой ротовой полости, миндалин, глотки, гортани и других органов. Врач-стоматолог может назначить выполнение панорамного рентгенологического снимка, рентгенологическое исследование пазух носа.

Всем пациентам показан  общий анализ крови. При отсутствии патологии со стороны зубо-челюстного аппарата показана консультация терапевта, оториноларинголога. В некоторых ситуация требуется консультация онколога.

Из дополнительных методов  используют мазки из ротоглотки для определения возбудители инфекционного процесса, биохимический анализ крови, УЗИ регионарных областей (позволит выявить увеличение недоступных пальпации узлов), различные методы визуализации органов головы и шеи (на наличие онкологической патологии), пункционная биопсия пораженного лимфатического узла с проведением цитологического и гистологического исследования и другие методы.

Лечение зависит от вида воспаления. В случае гнойного процесса показано хирургическое лечение – вскрытие и дренирование очага. Если воспаление катаральное, то в таком случае врач-стоматолог или отоларинголог проводит терапию основного заболевания (фарингита, тонзиллита, ларингита, периодонтита, периостита, пульпита и других). Лимфатические узлы в такой ситуации не в коем случае не вскрывают, а проводят консервативную терапию:  УВЧ-терапия, мазевые повязки, нагревание с использованием источника сухого тепла.

Подход к терапии острых шейных лимфаденитов у детей

О современных подходах к терапии шейного лимфаденита у детей  Шейным лимфаденитом называют остро возникшее увеличение шейных лимфатических узлов. Это состояние возникает весьма часто у детей любого возраста. Большинство случаев шейного лимфаденита не требуют никакого медицинского вмешательства и самостоятельно разрешаются в течение четырех-шести недель (уровень доказательности C).  Если за этот срок не наступает регрессии размеров лимфатического узла, или увеличение сопровождается признаками бактериальной инфекции (например, односторонний характер поражения лимфатических узлов, наличие флюктуации, локальная болезненность, лихорадка, размер узла более 3 см в диаметре), следует взять посевы и начать эмпирическую (направленную на наиболее вероятные бактериальные возбудители) терапию, препаратами, активными против золотистого стафилококка и стрептококков группы А (уровень доказательности С).
Дополнительное обследование с помощью УЗИ лимфоузла или тонкоигольной биопсии могут оказаться полезными. Хирургическое удаление шейного лимфатического узла — должно быть проведено только в редких случаях, как последнее средство, поскольку такая операция имеет относительно высокий риск осложнений. (уровень доказательности C: на основе серии наблюдений и мнения экспертов). 
Обоснование ответа: Существует довольно небольшое количество исследований на эту тему, поэтому довольно сложно давать конкретные рекомендации с позиций доказательной медицины по лечению детей с шейным лимфаденитом. Нам удалось обнаружить девять небольших когортных исследований, которые изучали этиологию шейного лимфаденита у детей.  Эти дети наблюдались в специализированных центрах, и попадали туда после неудачи консервативной терапии. 1-5, 7-10 Но даже среди такой выборки, в большинстве случаев (от 87% до 100%) причины были доброкачественными, что указывает на эффективность выжидательной тактики и динамического наблюдения при терапии детского шейного лимфаденита.
К признакам, позволяющим выбрать выжидательную тактику при лимфадените, относят: 
  • отсутствие локального отека
  • двусторонний характер лимфаденопатии 
  • размер узла менее 3 см в диаметре
  • отсутствие системных симптомов 
  • колебания размера узла при динамическом наблюдении.
Два исследования оценивали полезность ультразвуковой диагностики (УЗИ) при обследовании детей с шейным лимфаденитом. Первое исследование, проведенное в Греции, включало 102 ребенка, в возрасте от двух месяцев до 14 лет. Второе исследование, проведенное в Польше, включало данные о 87 детях с шейным лимфаденитом, обследованных с помощью УЗИ. В обоих исследованиях помимо УЗИ проводилась пункционная биопсия, и проводилось сопоставление диагнозов. Авторы этих исследований пришли к выводам, что УЗИ лимфатического узла является безопасным способом дополнительного обследования при поражении лимфатических узлов и обеспечивает врача данными о точных размерах увеличенных лимфатических узлов; однако УЗИ не способно дифференцировать доброкачественные и злокачественные формы шейного лимфаденита, и смогло заподозрить злокачественные причины лишь в 20% всех злокачественных случаев.
  Тонкоигольная биопсия лимфоузла — была самым популярным методом обследования в исследованиях, целью которых было изучение этиологии шейного лимфаденита. Ни в одном из исследований не было описано каких-либо осложнений от этой процедуры. Не было обнаружено исследований, сравнивающих тонкоигольную и эксцизионную биопсию лимфоузла.   В одном исследовании рассматривались 360 детей, перенесших эксцизионную биопсию шейного лимфоузла. Это исследование показало, что у 24% пациентов возникали осложнения, такие как гипертрофические рубцы, рецидивы лимфаденита, формирование послеоперационной гематомы, вторичной раневой инфекции, а также повреждение и паралич нервов. Все вышеуказанные исследования были проведены в стационарных условиях, поэтому не могут быть в полной мере отнесены к амбулаторной практике и к первичной медицинской помощи в целом. 

 

Потенциальные причины шейного лимфаденита 

ЧАСТЫЕ 

  • Вирусные инфекции: аденовирус, вирус парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, риновирусы, вирус Эпштейна-Барра 
  • Бактериальные инфекции: золотистый стафилококк, стрептококк группы А 

НЕЧАСТЫЕ 

РЕДКИЕ 

  • Грибковые инфекции 
  • Вирусные инфекции: цитомегаловирус, вирус иммунодефицита человека, вирус краснухи, эпидемического паротита, вирус ветряной оспы 
  • Анаэробные бактерии 
  • Токсоплазмоз 
  • Лекарственные препараты: фенитоин, изониазид, вакцины 
  • Неопластические: лейкоз, опухоли, нейробластомы, другие опухоли мягких тканей 

Рекомендации в других источниках 

Учебник Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases рекомендует применять при шейном лимфадените у детей только выжидательную тактику, если: 

  • лимфаденит является двусторонним, 
  • размер самого крупного лимфоузла не превышает 3 см, 
  • лимфоаденопатия не сопровождается локальной гиперемией кожи и выраженным отеком.
Шейный лимфаденит требует эмпирической антибиотикотерапии даже при отсутствии системных симптомов, если: размер узла более 2 — 3 см в диаметре, лимфаденопатия является односторонней, присутствуют локальные признаки бактериальной инфекции (отек, гиперемия, боль).  Эмпирически назначаемые антибиотики должны быть направлены против золотистого стафилококка и стрептококка группы А, обычно назначают: 10-дневный курс перорального цефалексина, амоксициллин / клавуланата, или клиндамицина. 

К симптомам, которые указывают на злокачественные причины и требуют биопсии лимфатического узла, относят: 

  • надключичное расположение узлов, 
  • размер узла больше 2 см в диаметре, 
  • непрерывное увеличение лимфоузла более 2 недель подряд, о
  • тсутствие тенденции к уменьшению лимфоузла более четырех-шести недель динамического наблюдения, 
  • отсутствие признаков бактериального воспаления, 
  • высокая плотность или «резиновая» консистенция узла, 
  • изъязвления кожи над узлом
 
  • полное отсутствие ответа на антибактериальную терапию 
  • наличие системных симптомов (например, потеря веса, длительная лихорадка, гепатоспленомегалия) 
  • шейный лимфаденит с образованием абсцесса требует тонкоигольной аспирации содержимого, или полного хирургического иссечения пораженного узла.  

Клинический комментарий 

Ведение ребенка с шейным лимфаденитом нередко бывает трудной задачей для врача. Сложность состоит в том, что лимфоаденопатия может иметь самые различные причины.  Большинство случаев лимфаденита являются доброкачественными и легко проходят сами или легко отвечают на терапию, однако всегда остается небольшой риск злокачественного процесса. С позиций доказательной медицины этот вопрос изучен весьма слабо, поэтому в настоящее время врачам приходится в основном полагаться на мнение экспертов в этой области. 

Данный обзор описывает общепринятые подходы, критерии выбора выжидательной тактики, критерии назначения эмпирической антибиотикотерапии и биопсии. На данный момент нет убедительных доказательств пользы УЗИ, поскольку оно не помогает врачу отличить доброкачественный лимфаденит от злокачественного, а также потому что абсцесс врач обычно легко выявляет простым физикальным осмотром. Не следует ограничиваться лишь местным осмотром, общая клиническая картина играет огромную роль в установке этиологии лимфаденита. Например, если у ребенка подозревается инфекционный мононуклеоз, то иммуноферментный анализ на антитела к вирусу Эпштейна-Барра должен быть назначен прежде, чем биопсия. 

Воспаление шейных лимфоузлов – лечение в ЛОР-центре, Киев

В тексте указывается:

  • Для чего на шее нужны лимфоузлы
  • Как распознать и вылечить шейный лимфаденит
  • Почему шейные лимфоузлы воспаляются, и как этого избежать

У человека в области шеи, а также в других местах, находятся лимфоузлы. Эти небольшие органы представляют собой сосуды и железы, которые отвечают за перемещение, очищение и фильтрацию лимфы. Обычно мы их не ощущаем, но при воспалении они могут набухать и болеть.

Навигация по странице:

Зачем нужны лимфоузлы?

Каждый лимфоузел – это важный периферический орган, который вырабатывает антитела и прочие полезные клетки, препятствующие размножению инфекций. Именно лимфатические узлы отвечают за сопротивляемость иммунной системы, не давая болезни распространиться.

Виды воспалений шейных лимфоузлов

Воспаление лимфоузлов на шее – частый спутник простудных, инфекционных и ЛОР заболеваний. Научно его называют шейный лимфаденит. Патология может протекать в острой и хронической форме.

Острый

Для этой формы болезни характерна яркая выраженность симптомов. Острый лимфаденит имеет 3 разновидности:

  • Катаральная – лимфоузел увеличивается, в нем образуются застойные процессы.
  • Гиперпластическая – внутри узла образуется жидкость, лимфоидная ткань активно разрастается.
  • Гнойная – в капсуле лимфоузла скапливается гной, в запущенных случаях развиваются абсцессы, которые поражают клетчатку и другие структуры.

Хронический

В отличие от острого, хронический лимфаденит отличается длительным течением и слабо выраженной симптоматикой. При этом в лимфоидной ткани могут произойти патологические изменения.

Причины болезни

Чаще всего воспаление развивается из-за попавшей в организм инфекции, но бывают и другие причины.

Инфекции

Основные причины воспаления лимфоузлов связаны с инфекционными воспалительным процессами. Патология формируется, когда в организм попадают стрептококки, стафилококки, кишечные и гнойные палочки, а также различные вирусы. Чаще всего воспаление лимфоузлов вызывается такими заболеваниями:

  • Тонзиллит, фарингит и другие воспаления горла
  • Ринит и синусит
  • Отит
  • Тяжелые инфекционные болезни – корь, скарлатина, дифтерия, грипп, ветрянка и т д
  • Стоматит и другие воспалительные процессы ротовой полости

Другие причины

Иногда воспаление шейного лимфоузла – признак патологий кожи и мягких тканей. Оно развивается при экземах, фурункулах, рожистой болезни. Также лимфатические узлы на шее могут воспалиться из-за онкологических процессов – рака гортани, лимфомы, лейкемии. И наконец, причиной может быть банальное ослабление иммунитета.

Симптомы воспаления лимфоузлов

Болезнь проявляется в основном лимфаденопатией, но может давать и общую симптоматику.

Лимфаденопатия

Характеризуется вспуханием и болезненностью лимфоузлов. Неприятные ощущения усиливаются при надавливании. Если начался гнойный процесс, кожа в месте узла может покраснеть. Еще один характерный симптом – затрудненное глотание. Это связано с тем, что увеличение лимфатической ткани в области шеи сужает просвет горла.

Общие

Когда у человека воспаление лимфоузла, симптомы общей интоксикации проявляются довольно ярко:

  • Повышается телесная температура
  • Ощущается лихорадка и слабость
  • Пропадает аппетит
  • Болит голова

Диагностика заболевания

Распознать воспаление лимфоузлов можно с помощью визуального осмотра и пальпации. Дополнительно для уточнения диагноза назначаются:

  • УЗИ области шеи – показывает состояние лимфоидной ткани, наличие отечности, разрастания, гноя измененных участков и т д.
  • Анализы крови – показывают общее состояние организма и иммунной системы.
  • Биопсия лимфатических узлов – проводится с помощью пункции и позволяет провести гистологическое исследование лимфоидной ткани.

По итогам диагностики врач определяет, чем лечить воспаление лимфоузлов.

Воспаление лимфоузлов у детей

Воспаление лимфоузлов у ребенка может развиваться довольно часто и протекать бурно. Это связано с тем, что детская иммунная система слишком восприимчива к инфекции, а барьерная функция еще недостаточно развита. Поэтому при любых патологических процессах в организме лимфоидная ткань воспаляется. При этом лечение лимфаденита осложняется тем, что ребенку подходят не все препараты. Подбирать их должен опытный врач, ювелирно высчитывая правильную дозировку.

Способы лечения воспалений шейных лимфоузлов

Если развилось воспаление лимфоузлов на шее, лечение включает:

  • Прием антибиотиков или противовирусных средств – чтобы убить инфекцию.
  • Местную терапию – компрессы с мазью Вишневского и другими препаратами, снимающие отечность.
  • Физиотерапию – УВЧ и другие процедуры, ускоряющие восстановление лимфоидной ткани.
  • Хирургическое вскрытие – применяется, когда необходимо лечение лимфаденита гнойной формы. Врач вскрывает воспалительный очаг, эвакуирует гной, промывает и дренирует рану.

В нашем ЛОР-центре для детей и взрослых знают, чем лечить воспаление лимфоузлов шеи. Опытные доктора проведут точную диагностику и подберут индивидуальную схему терапии.

Возможные осложнения болезни

Если не лечить патологию, может развиться гнойный процесс. Он приводит к образование свищей, флегмон, а также сепсиса. В особо запущенных случаях это может закончиться смертью.

Если гнойник прорывает, гной поражает клетчатку и другие окружающие ткани, может попасть в бронхи, пищевод и другие важные органы. Дальше инфекция распространяется на венозные сосуды, провоцируя тромбофлебит.

Хроническая форма болезни менее опасна, но тоже ведет к неприятным последствиям. Лимфоидная ткань узла начинает рубцеваться и постепенно замещается соединительной тканью. Это нарушает отток лимфы.

Профилактика

Чтобы шейные лимфоузлы не воспалялись, рекомендуется вовремя лечить инфекционные болезни, делать прививки от вирусов, поддерживать гигиену ротовой полости. Также профилактика включает здоровый образ жизни, укрепление иммунитета витаминами и врачебные осмотры хотя бы раз в год. Если же у вас напухли лимфатические узлы на шее – запишитесь на прием в наш ЛОР-центр!

Подробную информацию можно получить в колл-центре нашего ЛОР-центра для взрослых и детей по телефону:

+380986368979

Хирургия в Краснодаре официальный сайт центра

В Клинику Екатерининская можно обратиться со следующими заболеваниями:

Острое гнойно-некротическое воспаление кожи и подкожной клетчатки вокруг группы волосяных мешочков и сальных желез. Можно сказать, что это запущенная форма фурункула, когда гнойная инфекция распространяется по тканям и вызывает перегнивание пораженной зоны.

Воспаление волосяной фолликулы, которое возникает из-за проникновения туда инфекции. Поэтому везде, где имеется волосяной покров, может появиться фурункул. Его лечение может включать как медикаментозные, так и хирургические методы.

Воспаление потовых желез, поэтому чаще всего возникает он в подмышечных впадинах. Повышенное потоотделение и инфекция часто становится провоцирующими факторами для возникновения гидраденита. Симптомы гидраденита проявляют себя сразу: покраснение и уплотнение тканей, боли и все это указывает на гнойное воспаление потовой железы или гидраденит.
Лечение этой болезни ведется с применением всего комплекса методов: от хирургического вмешательства до общеукрепляющих процедур. Хирург делает вскрытие гидраденита и помогает оперативно избавиться от наиболее острых проявлений воспалительного процесса, а последующие профилактические процедуры позволяют избежать рецидивов болезни.

Воспаление лимфатических узлов.
По месту локализации выделяются подмышечный лимфаденит, шейный, подчелюстной и т.д.
По причинам возникновения и характеру протекания различаются специфический и неспецифический лимфаденит.
Течение каждого вида болезни производится различными методами. Хирургическое вмешательство требуется лишь при нагноении лимфоузлов (гнойный лимфаденит).
В остальных случаях достаточно лечения антибиотиками, физиотерапией и общеукрепляющими процедурами. Решение о том, как лечить лимфаденит, принимается на основании комплексной диагностики всего организма, определения видов этого заболевания и дифференциации его от других похожих болезней.

Гнойное заболевание пальцев. Панариций вызывается болезнетворными бактериями, проникающими под кожу при малейших ссадинах и царапинах. Избавить от панариция может только хирургическое вмешательство.
параниций. Воспалительный процесс, который протекает в околоногтевом валике. Возбудителями могут быть болезнетворные микроорганизмы. Симптомами паронихии служат отечность и покраснение, боль при нажатии.

Гнойное воспаление тканей с их расплавлением и образованием гнойной полости, может развиться в подкожной клетчатке, мышцах, костях, а также в органах или между ними. В нашей клинике проводится лечение абсцессов подкожной клетчатки, не требующие госпитализации.

  • вросший ноготь

Врастание бокового края ногтевой пластинки первого пальца стопы под ногтевой валик. Предрасполагающими факторами являются ношение тесной обуви, неправильная стрижка ногтя, травма, плоскостопие, грибковые заболевания (онихомикозы).
Вызывается постоянным давлением края ногтя на околоногтевой валик.
В результате боковая пластинка ногти травмирует кожный валик, развивается воспалительный процесс.
Основной симптом вросшего ногтя — это появление болей при ходьбе.
Хирургическое лечение состоит в полном или частичном удалении вросшего ногтя с его ложем и частью околоногтевого валика.

  • атерома (удаление опухолевидных образований )

Эпидермальная киста (можно сказать, что это киста сальной железы) достигающая, иногда, внушительных размеров — до 3 см. Лечение хирургическое.

Доброкачественная опухоль из жировой ткани. Эта опухоль способна увеличиваться со временем до очень больших размеров и обладает свойством накапливать жир, даже в период голодания. Лечение только хирургическое.

Представляет собой опухолевидное кистообразное образование. На вид — неровное вздутие на коже, в области сустава, которое в диаметре может достигать нескольких сантиметров.
Процесс образования этой опухоли начинается по разным причинам (травмы, усиленные физические нагрузки). Удаление осуществляется хирургическим путем.

Вы можете обратиться в наш центр амбулаторной хирургии и с другими проблемами. Мы обязательно постараемся Вам помочь.

Лимфаденит шейный: причины, симптомы, лечение

Шейный лимфаденит – это не что иное, как воспалительный процесс в шейных лимфоузлах. Болезнь чаще
всего поражает маленьких детей. Переносят они ее достаточно легко, кроме того, лимфаденит шеи не
представляет особой опасности для ребенка и легко излечивается. У взрослых людей болезнь встречается гораздо реже и лечится довольно трудно.

Причины появления болезни

Причиной появления шейного лимфаденита в основном являются вирусы. Наша лимфатическая система является своеобразным барьером для организма. Если в него проникает болезнетворный вирус, лимфоузлы могут увеличиться и воспалиться в борьбе с «чужаком». Очень важно как следует лечить такие заболевания, как тонзиллит, ринит, фарингит и прочие. Дело в том, что воспаление в лимфоузлах может перейти в хроническую форму, которую крайне тяжело вылечить. Есть еще несколько причин появления болезни:

  • Чрезмерное употребление алкоголя и курение.
  • Рак.
  • Нарушение работы щитовидной железы.
  • Туберкулез, сифилис, Вич, а также гепатиты всех видов.

Признаки болезни

Симптомы шейного лимфаденита трудно пропустить:

  • Головная боль
  • Общее плохое самочувствие.
  • Увеличение шейных лимфоузлов.
  • Повышение температуры
  • Потеря аппетита, слабость.
  • Боль при глотании.

Следует отметить, что увеличение лимфатических узлов начинает спадать уже через пару дней после начала лечения.

Острая форма болезни

Острый шейный лимфаденит крайне опасен и может привести даже к заражению крови. Тяжелая форма воспаления зачастую начинается при отсутствии адекватного лечения лимфатических узлов. В случае острого воспаления они становятся похожими на фурункул. Температура тела больного резко повышается и может достичь 40 градусов. К лечению гнойного лимфаденита шеи необходимо отнестись крайне серьезно.

Хроническая форма заболевания

Стойкий шейный лимфаденит чаще всего возникает после той или иной болезни, которую не вылечили до конца. Например, грипп, пересеянный на ногах, вполне может вызвать хроническое воспаление лимфоузлов. В отличие от острого лимфаденита шеи, хроническая форма болезни не вызывает высокой температуры и нагноения тканей. Если иммунитет человека ослаблен, то лимфатические узлы будут воспаляться каждый раз при переохлаждении или стрессах. Иногда шейный лимфаденит у взрослых может сигнализировать о такой серьезной болезни, как туберкулез. Туберкулезные палочки распространяются по всему телу с кровотоком и током лимфы.

Диагностирование заболевания

Лимфаденит диагностируется при помощи нескольких процедур. В первую очередь врач пальпирует лимфатические узлы, чтобы определить, воспалены или они или нет. Если ткани действительно увеличены и болят, необходимо сдать общий анализ крови и взять пункцию тканей лимфоузла. Процедура похожа на обычный укол – врач возьмет кусочек материала для дальнейшего исследования.  В очередь это нужно для того, чтобы исключить онкологическое заболевание. Все дальнейшие действия распишет врач.

Лечение болезни

Лечение шейного лимфаденита целиком и полностью зависит от степени тяжести заболевания. Легкая форма воспаления обычно лечится без применения лекарств. Пациенту рекомендуется держать шею и ноги в тепле, не переохлаждаться, а также пить побольше жидкостей. Курс витаминов также не будет лишним.

Если причиной воспаления стала туберкулезная палочка, необходима срочная госпитализация. В стационаре будут приняты все нужные меры.

Больному обязательно назначается диета. Для лечения лимфаденита на шее необходимо исключить из меню острые, жирные и копченые блюда. Отлично помогают восстанавливаться воспаленным участкам тканей следующие продукты – постное мясо, жирная рыба (сельдь, лосось, семга, горбуша), орехи, а также свежие овощи и фрукты. Сахар лучше всего минимизировать или полностью исключить.

Лечение медикаментами

В некоторых случаях нельзя обойтись без лекарств.

Чаще всего назначают следующие препараты:

  • Медрол. Средство прекрасно уничтожает бактерии, а также ускоряет восстановление тканей лимфатических узлов.
  • Преднизолон. Является достаточно сильным гормональным препаратом. Точную дозировку назначает только врач. Кроме того, преднизолон нельзя принимать людям с повышенным давлением и беременным женщинам.

Врач обязательно назначает в таких случаях курс иммуномодулирующих средств, а также препаратов с витамином С. Если причиной воспаления лимфатических узлов стали бактерии, необходимо пролечиться антибиотиками. Если выявлены злокачественные клетки, врач назначит химиотерапию, а также лучевую терапию.

Физиотерапевтическое лечение

Очень многие врачи назначают при воспалении лимфоузлов физиопроцедуры.

  • Электрофорез. Данный метод основан на том, что при помощи электрического тока, лекарственный препарат проникает в организм.
  • Гальванизация. Процедура заключается в том, что на определенные точки накладываются электроды. Они передают ток, который в малых количествах весьма полезен для здоровья.
  • УВЧ-терапия. Данная процедура проводится при помощи мощного магнитного поля. Пациент при проведении такой терапии ощущает приятное тепло.

Хирургическое лечение

Если лекарственные методы и физиотерапия не помогают, врач может принять решение о хирургическом вмешательстве. Обычно доктора пытаются вылечить лимфаденит всеми доступными методами, прежде чем ставить вопрос об операции. Оперативный метод включает в себя вскрытие нарыва и удаление гноя. В некоторых случаях может понадобиться удаление жидкости из воспаленного лимфатического узла.

Лечение народными методами

Лечение при помощи народных способов возможно только в том случае, если лимфаденит вызван бактериями или является следствием гриппа или простуды.

  • Необходимо приобрести спиртовую настойку эхинацеи. 40 капель средства разводим половиной стакана теплой воды. Смесь нужно пить три раза в день.
  • Растение чистотел обладает волшебными свойствами. Необходимо сделать сок из его листьев. Делается это просто – зелень чистотела измельчается, а затем отжимается сок. Нам нужна одна столовая ложка. Теперь берем половину стакана водки или спирта и разбавляем сок. Настойку нужно выдержать несколько дней. С ее помощью можно сделать компресс. Марлю смачиваем горячей водой, отжимаем. Затем пропитываем ее настоем чистотела и прикладываем к больному месту. Лучше всего затем укутать его в теплый шерстяной шарф.

Профилактика лимфаденита

Профилактика включает в себя главное правило – не допускать развития в организме очага инфекции. Это значит, что нужно как следует лечить такие болезни, как ангина, тонзиллит, ринит, фурункулез и прочие. Кроме того, необходимо регулярно проводить осмотр у стоматолога. Кариес – еще одна частая причина возникновения воспаления.

Важно правильно и сбалансировано питаться. В рационе должны преобладать фрукты, нежирное мясо и рыба жирных сортов. Обязательно употребление достаточного количества воды. Кроме того, важно потихоньку начинать закаливать организм. Можно начать с безобидных воздушных ванн или прохладных обтираний. После этого следует растереться полотенцем до красноты и надеть легкую хлопковую одежду.

Летом нужно быть крайне аккуратными с купаниями в водоемах. В летний зной можно легко переохладить организм. Чтобы не провоцировать воспаление лимфатических узлов, необходимо прерывать купания, чтобы немного погреться на солнце, а также пользоваться сухим полотенцем.

Осложнения

Может ли лимфаденит пройти сам?

Если это легкая форма заболевания, то в принципе, никаких особых мер не нужно. Как уже говорилось выше, важно пить побольше жидкости и не подвергать себя переохлаждению. Однако более тяжелую форму необходимо лечить комплексно!

Лимфаденит чреват осложнениями:

  1. Заражение крови.
  2. Менингит.
  3. Энцефалит.

В крайне тяжелых случаях возможен даже смертельный исход.

Теперь вы знаете, что такое лимфаденит шеи и как его лечить. Напоминаем, что самолечение в этом случае недопустимо!

Увеличение лимфоузлов шеи

Брест

Витебск

Гомель

Гродно

Минск

Могилев

Аксаковщина

Андраны

Антополь

Атолино

Бабиничи

Бабичи

Бакшты

Барановичи

Бараново

Барань

Бегомль

Бездедовичи

Бездеж

Белица

Беличи

Беловежский

Белоозерск

Белыничи

Белынковичи

Бенякони

Береза

Березино

Березинское

Березки

Березовка

Бешенковичи

Бигосово

Бобовня

Бобрик

Бобровичи

Бобруйск

Богушевичи

Богушевск

Большая Берестовица

Большая Крапивня

Большевик

Большие Мотыкалы

Большие Новоселки

Большие Эйсмонты

Борисов

Борковичи

Боровики

Боровка

Боровляны

Бочейково

Бояры

Брагин

Браслав

Бродец

Бродница

Буда-Кошелево

Быстрица

Бытень

Быхов

Быхов-1

Ваверка

Василевичи

Василишки

Велешковичи

Великие Дольцы

Велятичи

Верейки

Вертелишки

Верхнедвинск

Верховичи

Ветка

Ветрино

Видзы

Вилейка

Витьба

Вишневец

Войстом

Волковыск

Волколата

Волма

Воложин

Волпа

Волынцы

Вороничи

Вороново

Воропаево

Высокое

Гайтюнишки

Ганцевичи

Гатово

Гезгалы

Гиновичи

Гловсевичи

Глубокое

Глуск

Глуша

Глыбочка

Гнезно

Годылево

Голдово

Головчин

Голынка

Гольчицы

Гольшаны

Горбовичи

Горки

Городея

Городище

Городище

Городок

Горы

Гребенка

Греск

Грицевичи

Грозово

д. Бацевичи

д. Белоуша

д. Бережное

д. Большие Чучевичи

д. Бороньки

д. Ботвиновка

д. Вендорож

д. Вишов

д. Волчин

д. Вольно

д. Голынец

д. Городец

д. Грудиновка

д. Дивин

д. Доманово

д. Заелица

д. Звенчатка

д. Клепачи

д. Копачи

д. Коптевка

д. Кривошин

д. Ласицк

д. Лахва

д. Линово

д. Лядец

д. Молчадь

д. Мотоль

д. Мышковичи

д. Новоселки

д. Новые Лыщицы

д. Овсянка

д. Одрижин

д. Ольгомель

д. Орля

д. Остров

д. Остромечево

д. Охово

д. Первомайская

д. Плотница

д. Погост-Загородский

д. Подгорная

д. Полонечка

д. Полонка

д. Поречье

д. Рубель

д. Рясно

д. Семукачи

д. Синкевичи

д. Солы

д. Столовичи

д. Струга

д. Телеханы

д. Тешевле

д. Федоры

д. Ходосы

д. Хотислав

д. Хотыничи

д. Черни

д. Щорсы

д.Ореховка

д.Тюхиничи

Давид-Городок

Дараганово

Дашковка

Демброво

Деревная

Деревное

Деревянчицы

Деречин

Дзержинск

Дисна

Дмитровичи

Добромысли

Добруш

Докшицы

Долгиново

Долгое

Долгое

Домоткановичи

Достоево

Дражно

Дрибин

Дрогичин

Дружный

Друя

Дубно

Дубровка

Дубровно

Дуниловичи

Дятлово

Езерище

Елизово

Елизово

Елка

Ельск

Жабинка

Ждановичи

Желудок

Жиличи

Жировичи

Житковичи

Жлобин

Жодино

Жодишки

Забашевичи

Заболоть

Заболотье

Заборье

Задорье

Зазерье

Занарочь

Заостровечье

Заполье

Заполье 1

Заречье

Заславль

Засулье

Заширье

Зеленая Дубрава

Зеленый Бор

Зельва

Зембин

Знамя

Иваново

Ивацевичи

Ивенец

Ивье

Ижа

Илья

Индура

Исерно

Калинковичи

Каменец

Квасовка

Кирово

Кировск

Клецк

Климовичи

Кличев

Княжицы

Кобрин

Ковали

Козловщина

Колодищи

Комарин

Коммунар

Копаткевичи

Копыль

Кореличи

Корма

Короватичи

Коссово

Костеневичи

Костени

Костровичи

Костюковичи

Костюковка

Коханово

Красная Слобода

Краснополье

Красносельский

Красный Берег

Кривичи

Кричев

Круглое

Крулевщизна

Крупица

Крупки

Круча

Кузьмичи

Куриловичи

Курино

Лаздуны

Лапичи

Лебедево

Лельчицы

Ленино

Лепель

Лесковка

Лесной

Лида

Лиозно

Липень

Липово

Логойск

Лоев

Лошница

Луговая слобода

Лужки

Лунинец

Лунно

Лынтупы

Любань

Любиж

Любоничи

Любча

Лядно

Ляды

Лясковичи

Ляховичи

Малая Берестовица

Малеч

Малорита

Малые Жуховичи

Марьина Горка

Маслаки

Матвеевцы

Мачулищи

Межево

Мелешки

Мелешковичи

Микашевичи

Милославичи

Миоры

Мир

Михалево

Михановичи

Мишневичи

Мозырь

Молодечно

Молотковичи

Мосты

Мошканы

Мстиславль

Мухавец

Мядель

Наровля

Нарочь

Негневичи

Несвиж

Николаево

Новая Гожа

Новка

Новогрудок

Новодруцк

Новое поле

Новоельня

Новолукомль

Новополоцк

Новоселье

Новый Быхов

Новый Двор

Новый двор

Оболь

Обухово

Обчуга

Озеро

Озерцо

Озеры

Октябрьский

Омговичи

Ореховск

Орша

Освея

Осинторф

Осиповичи

Осовец

Осовец

Острино

Островец

Островно

Острошицкий городок

Ошмяны

п. Берестье

п. Детковичи

п. Домачево

п. Жемчужный

п. Костюковка

п. Ленинский

п. Логишин

п. Парохонск

п. Речица

п. Томашовка

п. Шерешево

п. Энергетиков

Париж

Паричи

Пелище

Першаи

Пески

Песочное

Петриков

Пинск

Пиревичи

Пламя

Плещеницы

Погост

Пограничный

Подсвилье

Положевичи

Полота

Полоцк

Поречье

Порозово

пос. Бараново

пос. Ленино

Поставы

Правдинский

Прибытки

Привольный

Прозороки

Пружаны

Пудовня

Пышно

Радошковичи

Радунь

Раков

Ратичи

Ратомка

Речень

Речица

Рованичи

Рогачев

Рогинь

Рожанка

Россоны

Россь

Руба

Рубежевичи

Руденск

Рудня

Ружаны

Савичи

Самохваловичи

Сватки

Светиловичи

Светлогорск

Свирь

Свислочь

Свислочь

Свислочь

Селец

Селявичи

Семежево

Семково

Сеница

Сенно

Сеньковщина

Сестренки

Симоничи

Синявка

Скидель

Скородное

Скрибовцы

Славгород

Славное

Слобода

Слободка

Слоним

Слуцк

Смиловичи

Смолевичи

Сморгонь

Снов

Солигорск

Соничи

Сопоцкин

Сосновка

Сосновый Бор

Сосны

Старая Дубовая

Старица

Старобин

Стародевятковичи

Старое Село

Старые Дороги

Старые Дятловичи

Стеневичи

Столбцы

Столин

Стрешин

Субботники

Сураж

Суринка

Сухари

Сухополь

Таль

Тальковщина

Тарново

Татарка

Телуша

Тимковичи

Толочин

Трабы

Трилесино

Турец

Туров

Уваровичи

Удело

Узда

Улла

Уречье

Урочь

Ухвала

Ушачи

Фаниполь

Ходевичи

Хойники

Холмеч

Холопеничи

Хоростово

Хорошевичи

Цирин

Чаусы

Чашники

Чемеры

Червень

Чернавчицы

Черницкий

Чечерск

Чисть

Чуриловичи

Шарковщина

Шацк

Шершуны

Шиловичи

Шклов

Шумилино

Шундры

Щитковичи

Щомыслица

Щучин

Юратишки

Юхновка

Язно

Яновичи

Яново

Янушковичи

Лечение шейного лимфаденита у детей — Клинические запросы FPIN

1. Сроуджи И.А., Окпала Н., Нильсен Э, Береза ​​S, Моннери П. Диагностическая шейная лимфаденэктомия у детей: случай для мультидисциплинарной оценки и официальных руководящих принципов ведения. Int J Педиатр Оториноларингол . 2004; 68 (5): 551–556 ….

2. Папаконстантину О., Бакантаки А, Паспалаки П, Чарулакис Н, Гурцойяннис Н.Ультрасонография шейной лимфаденопатии у детей с высоким разрешением и цветная допплерография. Acta Radiol . 2001. 42 (5): 470–476.

3. Коннолли А.А., Маккензи К. Образования шеи у детей — диагностическая дилемма. Дж Ларингол Отол . 1997. 111 (6): 541–545.

4. Torsiglieri AJ Jr, Том Л.В., Росс Эй Джей III, Ветмор РФ, Обработчик SD, Potsic WP. Образования шеи у детей: рекомендации по оценке. Int J Педиатр Оториноларингол . 1988. 16 (3): 199–210.

5. Ямаути Т., Ferrieri P, Энтони Б.Ф. Этиология острого аденита шейки матки у детей: серологические и бактериологические исследования. J Med Microbiol . 1980. 13 (1): 37–43.

6. Лонг СС, Пикеринг Л.К., Пробер К.Г. Принципы и практика детских инфекционных болезней. 2-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Черчилль Ливингстон; 2003.

7. Недзельская Г., Котовский М, Недзельский А, Дыбец Э, Вечорек П.Шейная лимфаденопатия у детей — частота и диагностика. Int J Педиатр Оториноларингол . 2007. 71 (1): 51–56.

8. Бартон Л.Л., Фейгин РД. Шейный лимфаденит в детском возрасте: переоценка. Дж Педиатр . 1974. 84 (6): 846–852.

9. Даяни А.С., Гарсия RE, Волинский Э. Этиология шейного лимфаденита у детей. N Engl J Med . 1963; 268: 1329–1333.

10.Сундареш ХП, Кумар А, Хокансон JT, Новак А.Х. Этиология шейного лимфаденита у детей. Ам Фам Врач . 1981; 24 (1): 147–151.

Острый, подострый и хронический шейный лимфаденит у детей

Реферат

Лимфаденопатия относится к любому заболеванию, поражающему лимфатические узлы аномального размера и плотности. Лимфаденит конкретно относится к лимфаденопатиям, вызванным воспалительными процессами.Лимфаденопатия шейки матки является распространенной проблемой в детской возрастной группе и в основном носит воспалительный и инфекционный характер. Хотя большинство пациентов успешно лечатся их лечащим врачом, хирургическая консультация часто требуется пациентам, которые не реагируют на начальную терапию, или тем, у кого есть подозрение на неопластический процесс. В этой статье рассматриваются современные подходы к диагностике и лечению шейного лимфаденита у детей.

Ключевые слова: Шейный лимфаденит, Острый вирусный лимфаденит, Острый бактериальный лимфаденит, Микобактериальный лимфаденит, Болезнь кошачьих царапин

Лимфаденопатия относится к любому заболеванию, поражающему лимфатические узлы аномального размера и плотности.Это состояние имеет несколько этиологий, наиболее распространенными из которых являются неоплазия, аутоиммунные заболевания и инфекции. Лимфаденит относится к лимфаденопатиям, вызванным воспалительными процессами. Он характеризуется не только отеком узлов, но также болью, изменениями кожи, лихорадкой, отеком и / или гнойными скоплениями. В детской возрастной группе большинство лимфаденопатий имеет инфекционную этиологию.

Шейный лимфаденит — распространенная педиатрическая проблема, и большинство пациентов с этим заболеванием успешно лечатся лечащими врачами.Однако хирургическая консультация часто требуется для помощи в диагностике и лечении пациентов, которые не реагируют на начальную терапию или у которых есть подозрение на неопластический процесс. В статье рассматриваются современные подходы к диагностике и лечению шейного лимфаденита в детской возрастной группе.

Анатомия и физиология

Хотя лимфатические узлы расположены по всей лимфатической системе, они сосредоточены в определенных областях тела, включая голову и шею.Поскольку инфекционные процессы, затрагивающие структуры ротоглотки, распространены у детей, шейный лимфаденит также распространен в этой возрастной группе.

Лимфодренаж следует четко определенным схемам. Таким образом, расположение увеличенного лимфатического узла является хорошим показателем вероятного места проникновения возбуждающего организма (). Поражение поверхностных или глубоких шейных лимфатических узлов также часто указывает на место проникновения, поскольку поверхностное узловое увеличение обычно отражает инвазию через эпителиальную поверхность (например, слизистую оболочку щеки, кожу, волосистую часть головы), тогда как глубокое узловое увеличение является результатом инфекционного процесса, в который вовлечено большее количество людей. центральные структуры (например, среднее ухо, задний зев).

Лимфодренаж и узловые области головы и шеи. (Перепечатано с разрешения. 2 )

Лимфатические узлы содержат Т- и В-лимфоциты, а также антигенпрезентирующие макрофаги (дендритные клетки). Тканевая лимфа входит в лимфатический узел через один или несколько афферентных сосудов и просачивается через ряд каналов, выстланных ретикулоэндотелием, которые сливаются и дренируют через эфферентный лимфатический сосуд. Твердые частицы фагоцитируются макрофагами, выстилающими лимфатические каналы.После фагоцитоза чужеродные белки связываются с антигенами главной гистосовместимости (MHC) и представляются на поверхности макрофагов. Чужеродные белки, связанные с молекулами MHC класса II на поверхности дендритных клеток, в сочетании с другими рецепторами клеточной поверхности и секретируемыми клеточными сигналами (интерлейкинами) необходимы для активации Т-хелперных лимфоцитов. Эти лимфоциты, в свою очередь, могут активировать наивные В-лимфоциты. Альтернативно, B-лимфоциты памяти могут непосредственно активироваться дендритными клетками.После активации B- и T-лимфоциты размножаются, чтобы создать пул лимфоцитов, которые обладают способностью распознавать и связывать возбуждающий чужеродный белок. Кроме того, активированные Т-лимфоциты и макрофаги выделяют клеточные сигналы (цитокины), которые вызывают хемотаксис лейкоцитов и увеличивают проницаемость сосудов.

Симптомы, связанные с острым шейным лимфаденитом, отражают эти патофизиологические явления. Увеличение узлов происходит в результате клеточной гиперплазии, инфильтрации лейкоцитов и отека тканей.Расширение сосудов и утечка капилляров в ответ на местно высвобождаемые цитокины вызывают эритему и отек вышележащей кожи, а болезненность возникает в результате расширения узловой капсулы.

Обследование

Анамнез и физический осмотр

Тщательный анамнез и полное физическое обследование часто позволяют предположить вероятную причину шейного лимфаденита. При установлении дифференциального диагноза часто полезно учитывать, являются ли симптомы и проявления острыми, подострыми или хроническими.Ясно, что определения этих категорий произвольны, и многие инфекционные процессы связаны с продолжительностью симптомов, которые попадают в более чем одну категорию. В целом, однако, острый лимфаденит, который может длиться 2 недели, вызван либо вирусной, либо бактериальной инвазией. Хроническая лимфаденопатия, скорее всего, вызвана неопластическим процессом или инвазией условно-патогенных организмов. Подострый лимфаденит, который длится 2 и 6 недель, охватывает гораздо более широкую группу потенциальных этиологий.На практике хирурги редко принимают участие в лечении пациентов с острым лимфаденитом, если только лимфатические узлы не нагнаиваются. У большинства этих пациентов состояние улучшается во время курса антибактериальной терапии, назначенного их лечащим врачом.

Другая важная клиническая информация, которую необходимо получить, — это локализация (одно или несколько участков) и прогрессирование отека шеи (увеличивающееся, стабильное или уменьшающееся), а также наличие системных симптомов (например, лихорадка, недомогание, анорексия, потеря веса или артралгии. ).Более специфические симптомы включают изменения кожи и боль в области отека узлов, а также в более отдаленных местах. Наличие в анамнезе недавних симптомов со стороны верхних дыхательных путей, боли в горле, боли в ушах, зубной боли, укусов насекомых, поверхностных ран или высыпаний, а также контакта с животными может указывать на возможную этиологию. Кроме того, следует узнать историю недавних поездок, контактов с больными людьми и статуса иммунизации. Наконец, еще одним важным фактором является возраст пациента, поскольку лимфаденопатия у детей раннего возраста в подавляющем большинстве случаев возникает из-за инфекционной этиологии, тогда как аденопатия из-за неоплазии увеличивается в подростковой возрастной группе.

Результаты физикального обследования также могут указывать на этиологию. Шейные лимфатические узлы у детей часто пальпируются; однако лимфатические узлы диаметром более 10 мм считаются аномальными. Как отмечалось ранее, расположение задействованных узлов может указывать на потенциальное место входа и должно требовать подробного изучения этого места. Эритема, болезненность и колебания указывают на острый процесс, скорее всего, связанный с бактериальной инвазией. Поражение двусторонних шейных лимфатических узлов предполагает вирусное происхождение.Также важны характеристики узлов. Узлы, вовлеченные в неопластические процессы, часто бывают твердыми и фиксированными, тогда как узлы, вызванные инфекционными агентами, имеют тенденцию быть более мягкими по консистенции и часто немного подвижными. Другие физические отклонения, включая респираторные нарушения, поражения кожи, гепатоспленомегалию и аденопатию в других частях тела, также могут указывать на этиологию.

Наконец, важно помнить, что не все опухоли на шее представляют собой увеличенные лимфатические узлы и что врожденные и приобретенные кисты и поражения мягких тканей также представлены в виде образований на шее.Часто о неузловой природе этих масс свидетельствует анамнез или результаты физикального обследования. Однако в сомнительных случаях диагностическая визуализация почти всегда показывает, вызвана ли конкретная опухоль увеличением узлов или кистой или массой мягких тканей.

Лабораторная оценка

Лабораторные анализы редко требуются в рамках обследования острого шейного лимфаденита. Количество лейкоцитов и маркеры воспаления (С-реактивный белок и скорость оседания эритроцитов) обычно ненормальны, но неспецифичны.Хотя сдвиг влево (т. Е. Повышенный процент незрелых лейкоцитов) в дифференциальном подсчете лейкоцитов предполагает бактериальную этиологию, эта этиология часто подтверждается только клиническими проявлениями. Любой материал, который был аспирирован из-за колебаний, должен быть отправлен на посев и проверку на чувствительность. Эти культуры могут показать организм, устойчивый к предшествующей терапии антибиотиками, но иногда они оказываются отрицательными из-за уничтожения инфекционного агента предшествующим курсом антибиотиков.Посев крови должен быть получен у любого токсичного пациента. Следует также получить культуры из других участков, которые, по-видимому, являются первичным очагом инфекции (например, глотки), хотя результаты посева из глотки могут не коррелировать с микроорганизмами, выделенными из узлового абсцесса. 1

Напротив, лабораторная оценка играет решающую роль в определении этиологии подострой, хронической и генерализованной лимфаденопатии. Серологические тесты на Bartonella henselae , сифилис (VDRL), токсоплазмоз, цитомегаловирус (CMV), вирус Эпштейна-Барра (EBV), туляремию, бруцеллез, гистоплазмоз и кокцидиомикоз могут указывать на инфекционный агент.Сильно положительный внутрикожный кожный туберкулиновый тест соответствует инфекции, вызываемой Mycobacterium tuberculosis , тогда как меньшая реакция на кожную туберкулиновую пробу более соответствует нетуберкулезной микобактериальной инфекции. Наконец, серологическое тестирование на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) следует рассматривать у любого пациента с рискованным поведением, генерализованным лимфаденитом и необычными или рецидивирующими инфекциями, вызванными условно-патогенными микроорганизмами. представлен предлагаемый алгоритм диагностической оценки ребенка с шейным лимфаденитом. 2

Алгоритм оценки и лечения шейного лимфаденита. (Печатается с разрешения. 2 ) (ASO, титр антистрептолизина; рентгенограмма грудной клетки; общий анализ крови; общий анализ крови; ЦМВ, цитомегаловирус; ВЭБ, вирус Эпштейна-Барра; СОЭ, скорость оседания эритроцитов; ВИЧ, вирус иммунодефицита человека; PPD , очищенное производное белка; VDRL, Исследовательские лаборатории венерических заболеваний.)

Диагностическая визуализация

Обычные рентгенограммы редко необходимы пациентам с острым шейным лимфаденитом, но иногда могут регистрировать первичный очаг инфекции (например, пневмонию, синусит или стоматологический кариес).Обычные рентгенограммы более ценны для детей с хронической или генерализованной лимфаденопатией. Обычные рентгенограммы грудной клетки могут указывать на поражение лимфатических узлов средостения или легких и показаны всем пациентам с респираторными симптомами. Рентгенограммы грудной клетки с двумя проекциями также должны быть получены у любого пациента с симптоматической или бессимптомной аденопатией шейки матки. Это делается для исключения критического сдавления дыхательных путей, если планируется биопсия под общим наркозом. Другие результаты на простых рентгенограммах могут включать костные поражения, соответствующие остеомиелиту или поражению опухоли, признаки увеличения печени и / или селезенки и / или кальцификаты, вовлекающие печень или селезенку, что указывает на хроническую гранулематозную инфекцию.Однако в повседневной практике обычные рентгенограммы анатомических областей, отличных от грудной клетки, требуются редко.

Ультрасонография (УЗИ) — это наиболее часто выполняемое и наиболее полезное диагностическое визуализационное исследование. УЗИ с высоким разрешением используется для оценки морфологии узлов, продольного и поперечного диаметра, а также внутренней архитектуры. Допплеровское ультразвуковое исследование используется для оценки наличия перфузии и ее распределения, а также для измерения сосудистого сопротивления. Преимущества УЗИ заключаются в том, что оно неинвазивно, позволяет избежать ионизирующего излучения и может проводиться без седативных средств почти у каждого пациента.Кроме того, может быть выполнено последовательное ультразвуковое исследование для отслеживания диаметров узлов и их архитектуры с течением времени. Однако одним из потенциальных недостатков УЗИ является отсутствие абсолютной специфичности и чувствительности в исключении неопластических процессов как причины увеличения узлов. Таким образом, результаты, которые интерпретируются как соответствующие инфекционной этиологии, могут привести к ложному чувству безопасности и отсрочить диагностическую биопсию.

США в острых случаях имеет первостепенное значение для оценки того, имеет ли опухоль шейки матки узловое происхождение или связано с инфицированной кистой или другим образованием мягких тканей.Кроме того, он может обнаружить абсцесс, который еще не выявлен при физикальном осмотре и который требует дренирования.

У пациентов с подострой или хронической аденопатией УЗИ часто используется в попытке определить, является ли увеличение лимфатических узлов опухолевым или инфекционным. Результаты УЗИ по серой шкале, согласующиеся с реактивной лимфаденопатией, включают соотношение длинной и короткой оси более 2,0 (т.е. овальную форму), нерегулярную гиперэхогенность в центре, размытые края и центральный некроз. 3 Результаты цветного допплеровского исследования, подтверждающие реактивную лимфаденопатию, включают внутригрудную васкуляризацию 4 и низкий индекс пульсации. 5 Однако ни один из этих признаков, по отдельности или в комбинации, не показал последовательного различия между доброкачественной и злокачественной этиологией. 6 , 7 Таким образом, хотя подозрительные результаты УЗИ могут быть полезны при указании на необходимость биопсии, УЗИ не следует рассматривать в качестве окончательного средства для исключения неоплазии у пациентов со стойкой лимфаденопатией.

Методы поперечной диагностики, такие как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), не имеют большого значения при ведении большинства пациентов с шейным лимфаденитом, но могут предоставить полезную дорожную карту для пациентов, перенесших удаление узлов с подозрением на атипичный микобактериальный лимфаденит. . Эти исследования, безусловно, показаны пациентам с подтвержденным биопсией диагнозом новообразования.

Лечение

Лечение зависит от причины и проявления шейного лимфаденита.Таким образом, варианты лечения будут рассматриваться в рамках конкретных этиологических агентов.

Острый вирусный лимфаденит

Большинство случаев аденита шейки матки у детей связано с вирусными инфекциями. 8 Острый вирусный шейный лимфаденит обычно развивается после инфекции верхних дыхательных путей. Пораженные узлы обычно двусторонние, множественные и относительно небольшие, без тепла или эритемы на покрывающей их коже. Вирусная аденопатия редко нагнаивается и обычно разрешается спонтанно в течение короткого периода времени.

Многие случаи аденопатии шейки матки, связанные с вирусными заболеваниями, происходят из-за реактивной гиперплазии. Причины ассоциированной инфекции верхних дыхательных путей включают риновирус, вирус парагриппа, вирус гриппа, респираторно-синцитиальный вирус, коронавирус, аденовирус и реовирус. 9 Другие распространенные вирусные этиологии включают ЦМВ и ВЭБ. Менее частые этиологии включают эпидемический паротит, корь, краснуху, ветряную оспу, простой герпес, вирус герпеса человека 6 (розеола) и вирусы Коксаки. 10

Острый вирусный лимфаденит по-разному связан с лихорадкой, конъюнктивитом, фарингитом и другими симптомами со стороны верхних дыхательных путей. Также могут присутствовать высыпания и гепатоспленомегалия, особенно если возбудителем является ЦМВ. В некоторых случаях (например, при краснухе) лимфаденопатия предшествует появлению диагностической сыпи. При фарингите или тонзиллите часто поражаются как передние, так и задние шейные лимфатические узлы, тогда как преаурикулярный аденит встречается у 90% пациентов с аденовирусным кератоконъюнктивитом. 11

Двусторонний острый шейный лимфаденит, связанный с вирусной инфекцией верхних дыхательных путей, редко требует дополнительных диагностических исследований или специфической терапии. Аденопатия обычно проходит спонтанно по мере ослабления вирусного заболевания. Лечение направлено на облегчение симптомов, связанных с вирусным заболеванием. Специфическая противовирусная терапия показана редко, за исключением редких пациентов с тяжелым поражением дыхательных путей или печени или пациентам с ослабленным иммунитетом.

Острый бактериальный лимфаденит

Большие (> 2–3 см) одиночные болезненные односторонние шейные лимфатические узлы, которые быстро увеличиваются у детей дошкольного возраста, обычно возникают из-за бактериальной инфекции. Наиболее часто поражаются лимфатические узлы в порядке убывания частоты: подчелюстные, верхние шейные, подподбородочные, затылочные и нижние шейные узлы. 10 От 40 до 80% случаев острого одностороннего шейного лимфаденита у детей в возрасте от 1 до 4 лет вызваны Staphylococcus aureus или Streptococcus pyogenes. 10 Стрептококковый аденит группы B может проявляться у младенца односторонним отеком лица или поднижнечелюстной кости, эритемой и болезненностью, связанными с лихорадкой, плохим кормлением и раздражительностью. Анаэробные бактерии встречаются у детей старшего возраста с кариесом зубов или пародонтозом. Изолированные анаэробы включают Bacteroides sp , Peptococcus sp , Peptostreptococcus sp , Propionibacterium acnes и Fusobacterium nucleatum . 12 Менее частые этиологии острого бактериального лимфаденита включают Francisella tularensis , Pasteurella multocida , Yersinia pestis и Haemophilus influenza типа b, тогда как другие организмы, такие как грамотрицательные палочки, Streptococcus pneumoniae Стрептококки группы C, Yersinia enterocolitica , Staphylococcus epidermidis и α-гемолитические стрептококки встречаются редко. 11

Пациенты, как правило, обращаются с лихорадкой, болью в горле, болью в ушах или кашлем в анамнезе, а физические данные включают фарингит, тонзиллит, острый средний отит или импетиго.Лимфаденит, вызванный S. pyogenes , следует заподозрить, если у пациента наблюдаются типичные везикулярные, пустулезные или покрытые коркой поражения импетиго на лице или волосистой части головы. Как отмечалось ранее, шейный лимфаденит, вызванный анаэробными инфекциями, часто связан с кариесом зубов или заболеваниями пародонта. Острый цервикальный аденит, вызванный Pasteurella multocida, может возникнуть после укусов животных или царапин на голове, шее или верхней части груди, тогда как острый шейный лимфаденит, вызванный Yersinia pestis , связан с укусами блох на голове и шее и чаще всего встречается видели в западных Соединенных Штатах.

Первоначальная антибиотикотерапия направлена ​​на наиболее вероятные организмы. Поскольку стафилококки и стрептококки являются наиболее распространенными патогенами, начальная терапия обычно включает антибиотик, устойчивый к β-лактамазе; это средство используется из-за высокой частоты резистентности к пенициллину у изолированных стафилококков. Очень молодым пациентам или пациентам с тяжелыми симптомами (например, целлюлитом, высокой температурой или респираторным дистресс-синдромом) может потребоваться госпитализация для начала парентеральной антибактериальной терапии и тщательного наблюдения.Для пожилых пациентов с заболеваниями зубов или пародонта режим антибиотикотерапии должен включать покрытие анаэробной микрофлоры полости рта (например, пенициллин V или клиндамицин). Терапия обычно назначается в течение 10 дней и продолжается не менее 5 дней после исчезновения острых признаков и симптомов. Если обнаружен первичный участок, необходимо получить посевы и направить лечение на этот участок. В большинстве случаев симптоматическое улучшение следует отмечать через 2–3 дня терапии, хотя для полного исчезновения увеличения узлов может потребоваться несколько недель.

Отсутствие улучшения или ухудшение клинического состояния пациента должно побудить к дальнейшей диагностической оценке, включая аспирацию и посев, а также рассмотрение альтернативной схемы приема антибиотиков. Этиологический агент может быть извлечен путем пункционной аспирации пораженного узла в 60–88% случаев. 2 Самый большой узел с наиболее прямым доступом обычно является лучшей целью для поиска. Узел следует вводить через участок здоровой кожи. Аспирированный материал следует исследовать с помощью окрашивания по Граму и кислотостойкой окраски, а также посеять на предмет аэробных, анаэробных бактерий и микобактерий.Если гнойный материал не аспирируется, небольшое количество небактериостатического физиологического раствора может быть введено в узел, а затем аспирировано для получения материала для посева.

Колебание развивается у 25% больных острым бактериальным аденитом. Во многих случаях его можно эффективно лечить с помощью антибиотиков и одной или нескольких аспираций иглы под местной анестезией, с седативным действием или без него. Этот подход особенно привлекателен при лечении флюктуирующих узлов в косметически важных областях. Однако адекватный дренаж путем аспирации может быть затруднен, если не невозможен, у несговорчивого ребенка или при локализации полости абсцесса.Этим пациентам часто требуется оперативное дренирование под общим наркозом. Во время оперативного дренажа следует попытаться открыть и дренировать все места. Образцы следует отправлять на окрашивание по Граму, аэробные и анаэробные культуры, а также на кислотоустойчивые окрашивания и микобактериальные культуры. Материал для препарата КОН и грибковые культуры следует отправить, если у пациента ослаблен иммунитет, а ткань следует отправить на гистологическое исследование, если есть подозрение на новообразование. После дренирования полость абсцесса обычно закрывается марлевой полоской для обеспечения гемостаза и предотвращения раннего закрытия кожи.Марлевые тампоны обычно можно снять в течение нескольких дней в амбулаторных условиях.

Сообщения из нескольких центров документально подтверждают рост частоты внебольничных инфекций кожи и мягких тканей, устойчивых к метициллину Staphylococcus aureus (CA-MRSA), включая лимфаденит. 13 , 14 , 15 , 16 В настоящее время большинство изолятов Staphylococcus aureus , ассоциированных с шейным лимфаденитом в большинстве центров, чувствительны к метициллину.Однако, учитывая задокументированное увеличение колонизации носоглотки метициллин-резистентными штаммами Staphylococcus aureus у здоровых детей, 17 , 18 , возможно, что CA-MRSA станет преобладающим организмом, ответственным за шейный лимфаденит в педиатрическая возрастная группа в будущем. Безусловно, отсутствие ответа на соответствующую терапию антибиотиками первой линии должно побудить рассмотреть вопрос о расширении охвата за счет включения метициллин-резистентных штаммов Staphylococcus aureus .

Подострый и хронический лимфаденит

Неспособность вылечить или улучшить состояние, несмотря на 2–4-недельный период соответствующей терапии, или наличие генерализованной лимфаденопатии должны побудить к дальнейшим диагностическим исследованиям. Различные организмы могут вызывать генерализованную или стойкую лимфаденопатию. Ряд наиболее часто встречающихся этиологий описан в следующих разделах.

Микобактериальный лимфаденит

Хронический шейный лимфаденит может быть вызван Mycobacterium tuberculosis («золотуха») или нетуберкулезными штаммами микобактерий.В Соединенных Штатах от 70% до 95% случаев микобактериального лимфаденита вызваны нетуберкулезными штаммами. Наиболее часто встречающиеся штаммы нетуберкулезных микобактерий включают Mycobacterium avium-intracellulare и Mycobacterium scrofulaceum . Менее распространенные штаммы включают M. kansasii , M. fortuitum и M. hemophilum . Нетуберкулезный лимфаденит чаще всего встречается у кавказцев, тогда как туберкулезный лимфаденит чаще встречается у азиатов, выходцев из Латинской Америки и афроамериканцев.Это также происходит у иммигрантов из эндемичных районов и, вероятно, представляет собой реактивацию предшествующей болезни.

В целом клинические проявления туберкулезного и нетуберкулезного лимфаденита схожи. Пациенты обычно поступают с быстрым началом увеличения узлов, за которым следует постепенное увеличение размера узлов в течение 2–3 недель. Большинство узлов остаются менее 3 см в диаметре. Конституционные признаки необычны. Кожа, покрывающая узел, обычно приобретает оттенок от розового до лилово-красного, становится тонкой и похожей на пергамент.Примерно у 50% пациентов с нетуберкулезным лимфаденитом развивается флюктуация, а спонтанное дренирование с образованием синусового тракта происходит у 10%. 11 Эпидемиологические и клинические признаки не позволяют дифференцировать туберкулезный лимфаденит от нетуберкулезного; однако было показано, что выполнение двух из трех критериев связано с чувствительностью 92% для диагностики туберкулезного лимфаденита. 19 Эти критерии включают: (1) положительную реакцию на туберкулиновую кожную пробу, (2) аномальную рентгенограмму грудной клетки и (3) контакт с человеком, больным инфекционным туберкулезом.Кожные пробы PPD могут быть положительными у пациентов с нетуберкулезными инфекциями, но обычно они менее реактивны (уплотнение <15 мм) по сравнению с сильно положительной реакцией, связанной с инфекциями M. tuberculosis .

Лечение лимфаденита, вызванного M. tuberculosis , — это многоагентная противотуберкулезная антибиотикотерапия в течение 12–18 месяцев. Узловая регрессия обычно происходит в течение 3 месяцев. Из-за эффективности противотуберкулезных средств хирургическое удаление дренирующих узлов и пазух требуется нечасто.

Напротив, большинство штаммов нетуберкулезных микобактерий плохо реагируют на противотуберкулезные препараты, и предпочтительным методом лечения является хирургическое удаление. В общем, все клинически пораженные узлы, связанные с ними пазухи и сильно пораженные покровы кожи должны быть удалены в массовом порядке. Следует соблюдать осторожность, чтобы не травмировать соседние конструкции. У пациентов, у которых полное иссечение может привести к неприемлемым косметическим результатам или повреждению соседних нервов, может оказаться эффективным тщательное выскабливание.Роль мультиагентной противотуберкулезной лекарственной терапии у пациентов с нетуберкулезным лимфаденитом неясна. Однако, если планируется химиотерапия, соответствующие образцы должны быть отправлены в квалифицированную лабораторию для тестирования лекарственной чувствительности.

Болезнь кошачьих царапин

Болезнь кошачьих царапин — это лимфокожный синдром, характеризующийся региональным лимфаденитом, связанным с характерным поражением кожи в месте инокуляции. Болезнь кошачьих царапин возникает после заражения Bartonella henselae через поврежденную кожу или слизистые оболочки.Кожная папула обычно развивается на месте инокуляции, за которой следует региональная аденопатия от 5 дней до 2 месяцев спустя. К сожалению, часто к моменту выявления аденопатии первичный очаг поражения разрешается. Наиболее частыми участками лимфаденопатии являются подмышечная впадина (52%) и шея (28%). Пациенты обычно имеют один большой болезненный узел (> 4 см). Конституциональные симптомы обычно легкие и включают субфебрилитет, ломоту в теле, недомогание или анорексию. Нагноение происходит в 30-50% случаев.У большинства пациентов диагноз может быть подтвержден серологическими исследованиями.

Болезнь кошачьих царапин обычно проходит самостоятельно. В большинстве случаев увеличение узлов проходит спонтанно через 1–3 месяца. Таким образом, польза от антибиотикотерапии неоднозначна. Тем не менее было показано, что азитромицин способствует более быстрому разрешению увеличения узлов. 20 Аспирация гнойных узлов может облегчить симптомы. В редких случаях развивается системное поражение, которое может включать энцефалит, гранулематозный гепатит, гепатоспленочную инфекцию, эндокардит и остеомиелит.Эффективные варианты антибиотиков для пациентов с системным поражением могут включать рифампицин, ципрофлоксацин, гентамицин, триметоприм и сульфаметоксазол, кларитромицин или азитромицин.

Грибковые, паразитарные и оппортунистические инфекции

Инфекции, вызываемые Nocardia sp. нечасты у детей и обычно проявляются как заболевание легких у хозяев с ослабленным иммунитетом. Эти организмы встречаются в почве или разлагающихся растительных веществах, а заражение людей происходит при вдыхании или прямом заражении через кожу.Инокуляция кожи обычно приводит к ассоциированной кожной пустуле, и диагноз иногда может быть установлен путем посева пустулы или пораженного лимфатического узла. Сульфаниламиды — это лечение выбора.

Actinomyces видов являются частью нормальной флоры ротовой полости человека. Местная инвазия приводит к шейно-лицевому актиномикозу, проявляющемуся в виде мускулистого уплотнения с вторичным поражением узлов. Диагноз обычно ставится на основании биопсии. Организм может быть трудно изолировать, хотя гистологическое исследование может выявить «гранулы серы».«Лечение обычно требует начальной парентеральной антибиотикотерапии с последующим длительным курсом перорального приема антибиотиков от 3 до 12 месяцев. Пенициллин — это антибиотик выбора.

Примерно у 10% пациентов с приобретенными инфекциями, вызванными внутриклеточными простейшими Toxoplasma gondii (токсоплазмоз), наблюдается шейная, подзатылочная, надключичная, подмышечная или паховая аденопатия. Инфекции, связанные с аденопатией шейки матки, обычно передаются оральным путем при употреблении в пищу цист или ооцитов, содержащих мясо или молоко.Вовлеченные узлы обычно дискретны и могут быть болезненными, но не нагнаиваются. Диагноз может быть поставлен путем выделения микроорганизма или серологического исследования. Пациентам с одной только лимфаденопатией противомикробная терапия не требуется, но пациенты с тяжелыми или стойкими симптомами лечатся комбинацией пириметамина, сульфадиазина и лейковорина в течение как минимум 4-6 недель.

Гистоплазмоз, бластомикоз и кокцидиомикоз — это грибковые инфекции, вызываемые Histoplasma capsulatum , Blastomyces dermatitidis и Coccidioides immitis соответственно.Эти организмы представляют собой почвенные сапрофиты, которые способны существовать в дрожжевой форме в тканях человека. Заболевания эндемичны для определенных географических регионов США. Большинство пациентов обращаются с легочными инфекциями, а лимфаденопатия обычно вторична по отношению к первичному поражению легких. Диагноз можно установить с помощью серологического или кожного исследования. Большинство инфекций проходят спонтанно и не требуют лечения. Однако пациентам с тяжелыми респираторными или системными симптомами могут потребоваться длительные курсы противогрибковой терапии.

ВИЧ — это ретровирус, который передается половым путем, парентеральным путем с кровью или вертикальной передачей от матери к ребенку. Начальные симптомы могут быть незаметными и могут включать лимфаденопатию, гепатоспленомегалию, задержку развития и хроническую или рецидивирующую диарею. Диагноз устанавливается при серологическом исследовании.

Неинфекционная этиология

В некоторых случаях поражение шейных лимфатических узлов является проявлением системного заболевания с воспалительным компонентом.Ниже приводится краткое описание некоторых из этих состояний, но не исчерпывающе:

Болезнь Кикучи-Фудзимото

Болезнь Кикучи-Фудзимото (гистиоцитарно-некротический лимфаденит) — редкое заболевание неизвестной этиологии. Обычно он проявляется у детей старшего возраста с двусторонними увеличенными, твердыми, болезненными шейными лимфатическими узлами (обычно в заднем шейном треугольнике). Сопутствующие данные включают поражения кожи, лихорадку, тошноту, потерю веса, ночную потливость и спленомегалию. Лабораторное обследование часто выявляет лейкопению с атипичным лимфоцитозом и повышенной скоростью оседания эритроцитов.Перинодальное воспаление является обычным явлением. Узловая гистология характерна и в большинстве случаев разрешается спонтанно.

Болезнь Кавасаки

Болезнь Кавасаки — острый фебрильный васкулит детского возраста неустановленной этиологии. Лимфаденит часто является одним из самых ранних проявлений болезни. Вовлеченные узлы обычно односторонние, ограничены передним треугольником, больше 1,5 см в диаметре, только умеренно болезненные и неподвижные. Диагноз ставится клинически на основании наличия лихорадки в течение не менее 5 дней, сопровождающей несколько других характерных клинических признаков заболевания.Разрешение шейной лимфаденопатии обычно происходит на ранней стадии заболевания.

Периодическая лихорадка, афтозный стоматит, фарингит и синдром шейного аденита (синдром PFAPA)

Синдром PFAPA обычно поражает детей младше 5 лет и имеет неизвестную этиологию. Он характеризуется циклическими рецидивами вышеуказанного симптомокомплекса каждые 2–9 недель со спонтанным разрешением через 4–5 дней. Рецидивы постепенно уменьшаются со временем; однако системные кортикостероиды могут помочь облегчить тяжелые симптомы.

Болезнь Розая – Дорфмана

Болезнь Розая – Дорфмана (гистиоцитоз синуса с массивной лимфаденопатией) — редкое заболевание, которое обычно проявляется в первое десятилетие жизни, преимущественно у афроамериканцев. Шейные лимфатические узлы обычно являются первичным участком поражения и обычно подвижны, дискретны и асимметричны. Прогрессирование приводит к массивному двустороннему увеличению шейных узлов и вовлечению других узловых групп или экстранодальных участков. Лабораторное обследование выявляет лейкоцитоз, нейтрофилию, повышенную скорость оседания эритроцитов и гипергаммаглобулинемию.Гистопатологический анализ показывает гиперплазию плода, выраженный гистиоцитоз и плазмоцитоз. Разрешение обычно происходит через 6-9 месяцев. Однако при обширном или прогрессирующем заболевании может потребоваться лечение комбинированной химиотерапией. 21

Саркоидоз

Саркоидоз — хроническая гранулематозная болезнь неизвестной этиологии. Заболевание может поражать практически любой орган тела, но чаще всего поражаются легкие. Наиболее частым физическим признаком у детей с этим заболеванием является периферическая лимфаденопатия.Вовлеченные шейные узлы обычно двусторонние, дискретные, твердые и эластичные. Надключичные узлы поражаются более чем у 80% пациентов. Биопсия с гистологическим исследованием — самый ценный диагностический тест. Лечение поддерживающее. Кортикостероидная терапия может подавить острые проявления.

Острый, подострый и хронический шейный лимфаденит у детей

Реферат

Лимфаденопатия относится к любому заболеванию, поражающему лимфатические узлы аномального размера и плотности. Лимфаденит конкретно относится к лимфаденопатиям, вызванным воспалительными процессами. Лимфаденопатия шейки матки является распространенной проблемой в детской возрастной группе и в основном носит воспалительный и инфекционный характер. Хотя большинство пациентов успешно лечатся их лечащим врачом, хирургическая консультация часто требуется пациентам, которые не реагируют на начальную терапию, или тем, у кого есть подозрение на неопластический процесс. В этой статье рассматриваются современные подходы к диагностике и лечению шейного лимфаденита у детей.

Ключевые слова: Шейный лимфаденит, Острый вирусный лимфаденит, Острый бактериальный лимфаденит, Микобактериальный лимфаденит, Болезнь кошачьих царапин

Лимфаденопатия относится к любому заболеванию, поражающему лимфатические узлы аномального размера и плотности. Это состояние имеет несколько этиологий, наиболее распространенными из которых являются неоплазия, аутоиммунные заболевания и инфекции. Лимфаденит относится к лимфаденопатиям, вызванным воспалительными процессами.Он характеризуется не только отеком узлов, но также болью, изменениями кожи, лихорадкой, отеком и / или гнойными скоплениями. В детской возрастной группе большинство лимфаденопатий имеет инфекционную этиологию.

Шейный лимфаденит — распространенная педиатрическая проблема, и большинство пациентов с этим заболеванием успешно лечатся лечащими врачами. Однако хирургическая консультация часто требуется для помощи в диагностике и лечении пациентов, которые не реагируют на начальную терапию или у которых есть подозрение на неопластический процесс.В статье рассматриваются современные подходы к диагностике и лечению шейного лимфаденита в детской возрастной группе.

Анатомия и физиология

Хотя лимфатические узлы расположены по всей лимфатической системе, они сосредоточены в определенных областях тела, включая голову и шею. Поскольку инфекционные процессы, затрагивающие структуры ротоглотки, распространены у детей, шейный лимфаденит также распространен в этой возрастной группе.

Лимфодренаж следует четко определенным схемам.Таким образом, расположение увеличенного лимфатического узла является хорошим показателем вероятного места проникновения возбуждающего организма (). Поражение поверхностных или глубоких шейных лимфатических узлов также часто указывает на место проникновения, поскольку поверхностное узловое увеличение обычно отражает инвазию через эпителиальную поверхность (например, слизистую оболочку щеки, кожу, волосистую часть головы), тогда как глубокое узловое увеличение является результатом инфекционного процесса, в который вовлечено большее количество людей. центральные структуры (например, среднее ухо, задний зев).

Лимфодренаж и узловые области головы и шеи.(Перепечатано с разрешения. 2 )

Лимфатические узлы содержат Т- и В-лимфоциты, а также антигенпрезентирующие макрофаги (дендритные клетки). Тканевая лимфа входит в лимфатический узел через один или несколько афферентных сосудов и просачивается через ряд каналов, выстланных ретикулоэндотелием, которые сливаются и дренируют через эфферентный лимфатический сосуд. Твердые частицы фагоцитируются макрофагами, выстилающими лимфатические каналы. После фагоцитоза чужеродные белки связываются с антигенами главной гистосовместимости (MHC) и представляются на поверхности макрофагов.Чужеродные белки, связанные с молекулами MHC класса II на поверхности дендритных клеток, в сочетании с другими рецепторами клеточной поверхности и секретируемыми клеточными сигналами (интерлейкинами) необходимы для активации Т-хелперных лимфоцитов. Эти лимфоциты, в свою очередь, могут активировать наивные В-лимфоциты. Альтернативно, B-лимфоциты памяти могут непосредственно активироваться дендритными клетками. После активации B- и T-лимфоциты размножаются, чтобы создать пул лимфоцитов, которые обладают способностью распознавать и связывать возбуждающий чужеродный белок.Кроме того, активированные Т-лимфоциты и макрофаги выделяют клеточные сигналы (цитокины), которые вызывают хемотаксис лейкоцитов и увеличивают проницаемость сосудов.

Симптомы, связанные с острым шейным лимфаденитом, отражают эти патофизиологические явления. Увеличение узлов происходит в результате клеточной гиперплазии, инфильтрации лейкоцитов и отека тканей. Расширение сосудов и утечка капилляров в ответ на местно высвобождаемые цитокины вызывают эритему и отек вышележащей кожи, а болезненность возникает в результате расширения узловой капсулы.

Обследование

Анамнез и физический осмотр

Тщательный анамнез и полное физическое обследование часто позволяют предположить вероятную причину шейного лимфаденита. При установлении дифференциального диагноза часто полезно учитывать, являются ли симптомы и проявления острыми, подострыми или хроническими. Ясно, что определения этих категорий произвольны, и многие инфекционные процессы связаны с продолжительностью симптомов, которые попадают в более чем одну категорию.В целом, однако, острый лимфаденит, который может длиться 2 недели, вызван либо вирусной, либо бактериальной инвазией. Хроническая лимфаденопатия, скорее всего, вызвана неопластическим процессом или инвазией условно-патогенных организмов. Подострый лимфаденит, который длится 2 и 6 недель, охватывает гораздо более широкую группу потенциальных этиологий. На практике хирурги редко принимают участие в лечении пациентов с острым лимфаденитом, если только лимфатические узлы не нагнаиваются. У большинства этих пациентов состояние улучшается во время курса антибактериальной терапии, назначенного их лечащим врачом.

Другая важная клиническая информация, которую необходимо получить, — это локализация (одно или несколько участков) и прогрессирование отека шеи (увеличивающееся, стабильное или уменьшающееся), а также наличие системных симптомов (например, лихорадка, недомогание, анорексия, потеря веса или артралгии. ). Более специфические симптомы включают изменения кожи и боль в области отека узлов, а также в более отдаленных местах. Наличие в анамнезе недавних симптомов со стороны верхних дыхательных путей, боли в горле, боли в ушах, зубной боли, укусов насекомых, поверхностных ран или высыпаний, а также контакта с животными может указывать на возможную этиологию.Кроме того, следует узнать историю недавних поездок, контактов с больными людьми и статуса иммунизации. Наконец, еще одним важным фактором является возраст пациента, поскольку лимфаденопатия у детей раннего возраста в подавляющем большинстве случаев возникает из-за инфекционной этиологии, тогда как аденопатия из-за неоплазии увеличивается в подростковой возрастной группе.

Результаты физикального обследования также могут указывать на этиологию. Шейные лимфатические узлы у детей часто пальпируются; однако лимфатические узлы диаметром более 10 мм считаются аномальными.Как отмечалось ранее, расположение задействованных узлов может указывать на потенциальное место входа и должно требовать подробного изучения этого места. Эритема, болезненность и колебания указывают на острый процесс, скорее всего, связанный с бактериальной инвазией. Поражение двусторонних шейных лимфатических узлов предполагает вирусное происхождение. Также важны характеристики узлов. Узлы, вовлеченные в неопластические процессы, часто бывают твердыми и фиксированными, тогда как узлы, вызванные инфекционными агентами, имеют тенденцию быть более мягкими по консистенции и часто немного подвижными.Другие физические отклонения, включая респираторные нарушения, поражения кожи, гепатоспленомегалию и аденопатию в других частях тела, также могут указывать на этиологию.

Наконец, важно помнить, что не все опухоли на шее представляют собой увеличенные лимфатические узлы и что врожденные и приобретенные кисты и поражения мягких тканей также представлены в виде образований на шее. Часто о неузловой природе этих масс свидетельствует анамнез или результаты физикального обследования. Однако в сомнительных случаях диагностическая визуализация почти всегда показывает, вызвана ли конкретная опухоль увеличением узлов или кистой или массой мягких тканей.

Лабораторная оценка

Лабораторные анализы редко требуются в рамках обследования острого шейного лимфаденита. Количество лейкоцитов и маркеры воспаления (С-реактивный белок и скорость оседания эритроцитов) обычно ненормальны, но неспецифичны. Хотя сдвиг влево (т. Е. Повышенный процент незрелых лейкоцитов) в дифференциальном подсчете лейкоцитов предполагает бактериальную этиологию, эта этиология часто подтверждается только клиническими проявлениями. Любой материал, который был аспирирован из-за колебаний, должен быть отправлен на посев и проверку на чувствительность.Эти культуры могут показать организм, устойчивый к предшествующей терапии антибиотиками, но иногда они оказываются отрицательными из-за уничтожения инфекционного агента предшествующим курсом антибиотиков. Посев крови должен быть получен у любого токсичного пациента. Следует также получить культуры из других участков, которые, по-видимому, являются первичным очагом инфекции (например, глотки), хотя результаты посева из глотки могут не коррелировать с микроорганизмами, выделенными из узлового абсцесса. 1

Напротив, лабораторная оценка играет решающую роль в определении этиологии подострой, хронической и генерализованной лимфаденопатии.Серологические тесты на Bartonella henselae , сифилис (VDRL), токсоплазмоз, цитомегаловирус (CMV), вирус Эпштейна-Барра (EBV), туляремию, бруцеллез, гистоплазмоз и кокцидиомикоз могут указывать на инфекционный агент. Сильно положительный внутрикожный кожный туберкулиновый тест соответствует инфекции, вызываемой Mycobacterium tuberculosis , тогда как меньшая реакция на кожную туберкулиновую пробу более соответствует нетуберкулезной микобактериальной инфекции. Наконец, серологическое тестирование на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) следует рассматривать у любого пациента с рискованным поведением, генерализованным лимфаденитом и необычными или рецидивирующими инфекциями, вызванными условно-патогенными микроорганизмами.представлен предлагаемый алгоритм диагностической оценки ребенка с шейным лимфаденитом. 2

Алгоритм оценки и лечения шейного лимфаденита. (Перепечатано с разрешения. 2 ) (ASO, титр антистрептолизина; рентгенограмма грудной клетки; общий анализ крови, общий анализ крови; ЦМВ, цитомегаловирус; ВЭБ, вирус Эпштейна-Барра; СОЭ, скорость оседания эритроцитов; ВИЧ, вирус иммунодефицита человека; PPD , очищенное производное белка; VDRL, Исследовательские лаборатории венерических заболеваний.)

Диагностическая визуализация

Обычные рентгенограммы редко необходимы пациентам с острым шейным лимфаденитом, но иногда могут выявить первичный очаг инфекции (например, пневмонию, синусит или кариес зубов). Обычные рентгенограммы более ценны для детей с хронической или генерализованной лимфаденопатией. Обычные рентгенограммы грудной клетки могут указывать на поражение лимфатических узлов средостения или легких и показаны всем пациентам с респираторными симптомами. Рентгенограммы грудной клетки с двумя проекциями также должны быть получены у любого пациента с симптоматической или бессимптомной аденопатией шейки матки.Это делается для исключения критического сдавления дыхательных путей, если планируется биопсия под общим наркозом. Другие результаты на простых рентгенограммах могут включать костные поражения, соответствующие остеомиелиту или поражению опухоли, признаки увеличения печени и / или селезенки и / или кальцификаты, вовлекающие печень или селезенку, что указывает на хроническую гранулематозную инфекцию. Однако в повседневной практике обычные рентгенограммы анатомических областей, отличных от грудной клетки, требуются редко.

Ультрасонография (УЗИ) — это наиболее часто выполняемое и наиболее полезное диагностическое визуализационное исследование.УЗИ с высоким разрешением используется для оценки морфологии узлов, продольного и поперечного диаметра, а также внутренней архитектуры. Допплеровское ультразвуковое исследование используется для оценки наличия перфузии и ее распределения, а также для измерения сосудистого сопротивления. Преимущества УЗИ заключаются в том, что оно неинвазивно, позволяет избежать ионизирующего излучения и может проводиться без седативных средств почти у каждого пациента. Кроме того, может быть выполнено последовательное ультразвуковое исследование для отслеживания диаметров узлов и их архитектуры с течением времени. Однако одним из потенциальных недостатков УЗИ является отсутствие абсолютной специфичности и чувствительности в исключении неопластических процессов как причины увеличения узлов.Таким образом, результаты, которые интерпретируются как соответствующие инфекционной этиологии, могут привести к ложному чувству безопасности и отсрочить диагностическую биопсию.

США в острых случаях имеет первостепенное значение для оценки того, имеет ли опухоль шейки матки узловое происхождение или связано с инфицированной кистой или другим образованием мягких тканей. Кроме того, он может обнаружить абсцесс, который еще не выявлен при физикальном осмотре и который требует дренирования.

У пациентов с подострой или хронической аденопатией УЗИ часто используется в попытке определить, является ли увеличение лимфатических узлов опухолевым или инфекционным.Результаты УЗИ по серой шкале, согласующиеся с реактивной лимфаденопатией, включают соотношение длинной и короткой оси более 2,0 (т.е. овальную форму), нерегулярную гиперэхогенность в центре, размытые края и центральный некроз. 3 Результаты цветного допплеровского исследования, подтверждающие реактивную лимфаденопатию, включают внутригрудную васкуляризацию 4 и низкий индекс пульсации. 5 Однако ни один из этих признаков, по отдельности или в комбинации, не показал последовательного различия между доброкачественной и злокачественной этиологией. 6 , 7 Таким образом, хотя подозрительные результаты УЗИ могут быть полезны при указании на необходимость биопсии, УЗИ не следует рассматривать в качестве окончательного средства для исключения неоплазии у пациентов со стойкой лимфаденопатией.

Методы поперечной диагностики, такие как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), не имеют большого значения при ведении большинства пациентов с шейным лимфаденитом, но могут предоставить полезную дорожную карту для пациентов, перенесших удаление узлов с подозрением на атипичный микобактериальный лимфаденит. .Эти исследования, безусловно, показаны пациентам с подтвержденным биопсией диагнозом новообразования.

Лечение

Лечение зависит от причины и проявления шейного лимфаденита. Таким образом, варианты лечения будут рассматриваться в рамках конкретных этиологических агентов.

Острый вирусный лимфаденит

Большинство случаев аденита шейки матки у детей связано с вирусными инфекциями. 8 Острый вирусный шейный лимфаденит обычно развивается после инфекции верхних дыхательных путей.Пораженные узлы обычно двусторонние, множественные и относительно небольшие, без тепла или эритемы на покрывающей их коже. Вирусная аденопатия редко нагнаивается и обычно разрешается спонтанно в течение короткого периода времени.

Многие случаи аденопатии шейки матки, связанные с вирусными заболеваниями, происходят из-за реактивной гиперплазии. Причины ассоциированной инфекции верхних дыхательных путей включают риновирус, вирус парагриппа, вирус гриппа, респираторно-синцитиальный вирус, коронавирус, аденовирус и реовирус. 9 Другие распространенные вирусные этиологии включают ЦМВ и ВЭБ. Менее частые этиологии включают эпидемический паротит, корь, краснуху, ветряную оспу, простой герпес, вирус герпеса человека 6 (розеола) и вирусы Коксаки. 10

Острый вирусный лимфаденит по-разному связан с лихорадкой, конъюнктивитом, фарингитом и другими симптомами со стороны верхних дыхательных путей. Также могут присутствовать высыпания и гепатоспленомегалия, особенно если возбудителем является ЦМВ. В некоторых случаях (например, при краснухе) лимфаденопатия предшествует появлению диагностической сыпи.При фарингите или тонзиллите часто поражаются как передние, так и задние шейные лимфатические узлы, тогда как преаурикулярный аденит встречается у 90% пациентов с аденовирусным кератоконъюнктивитом. 11

Двусторонний острый шейный лимфаденит, связанный с вирусной инфекцией верхних дыхательных путей, редко требует дополнительных диагностических исследований или специфической терапии. Аденопатия обычно проходит спонтанно по мере ослабления вирусного заболевания. Лечение направлено на облегчение симптомов, связанных с вирусным заболеванием.Специфическая противовирусная терапия показана редко, за исключением редких пациентов с тяжелым поражением дыхательных путей или печени или пациентам с ослабленным иммунитетом.

Острый бактериальный лимфаденит

Большие (> 2–3 см) одиночные болезненные односторонние шейные лимфатические узлы, которые быстро увеличиваются у детей дошкольного возраста, обычно возникают из-за бактериальной инфекции. Наиболее часто поражаются лимфатические узлы в порядке убывания частоты: подчелюстные, верхние шейные, подподбородочные, затылочные и нижние шейные узлы. 10 От 40 до 80% случаев острого одностороннего шейного лимфаденита у детей в возрасте от 1 до 4 лет вызваны Staphylococcus aureus или Streptococcus pyogenes. 10 Стрептококковый аденит группы B может проявляться у младенца односторонним отеком лица или поднижнечелюстной кости, эритемой и болезненностью, связанными с лихорадкой, плохим кормлением и раздражительностью. Анаэробные бактерии встречаются у детей старшего возраста с кариесом зубов или пародонтозом. Изолированные анаэробы включают Bacteroides sp , Peptococcus sp , Peptostreptococcus sp , Propionibacterium acnes и Fusobacterium nucleatum . 12 Менее частые этиологии острого бактериального лимфаденита включают Francisella tularensis , Pasteurella multocida , Yersinia pestis и Haemophilus influenza типа b, тогда как другие организмы, такие как грамотрицательные палочки, Streptococcus pneumoniae Стрептококки группы C, Yersinia enterocolitica , Staphylococcus epidermidis и α-гемолитические стрептококки встречаются редко. 11

Пациенты, как правило, обращаются с лихорадкой, болью в горле, болью в ушах или кашлем в анамнезе, а физические данные включают фарингит, тонзиллит, острый средний отит или импетиго.Лимфаденит, вызванный S. pyogenes , следует заподозрить, если у пациента наблюдаются типичные везикулярные, пустулезные или покрытые коркой поражения импетиго на лице или волосистой части головы. Как отмечалось ранее, шейный лимфаденит, вызванный анаэробными инфекциями, часто связан с кариесом зубов или заболеваниями пародонта. Острый цервикальный аденит, вызванный Pasteurella multocida, может возникнуть после укусов животных или царапин на голове, шее или верхней части груди, тогда как острый шейный лимфаденит, вызванный Yersinia pestis , связан с укусами блох на голове и шее и чаще всего встречается видели в западных Соединенных Штатах.

Первоначальная антибиотикотерапия направлена ​​на наиболее вероятные организмы. Поскольку стафилококки и стрептококки являются наиболее распространенными патогенами, начальная терапия обычно включает антибиотик, устойчивый к β-лактамазе; это средство используется из-за высокой частоты резистентности к пенициллину у изолированных стафилококков. Очень молодым пациентам или пациентам с тяжелыми симптомами (например, целлюлитом, высокой температурой или респираторным дистресс-синдромом) может потребоваться госпитализация для начала парентеральной антибактериальной терапии и тщательного наблюдения.Для пожилых пациентов с заболеваниями зубов или пародонта режим антибиотикотерапии должен включать покрытие анаэробной микрофлоры полости рта (например, пенициллин V или клиндамицин). Терапия обычно назначается в течение 10 дней и продолжается не менее 5 дней после исчезновения острых признаков и симптомов. Если обнаружен первичный участок, необходимо получить посевы и направить лечение на этот участок. В большинстве случаев симптоматическое улучшение следует отмечать через 2–3 дня терапии, хотя для полного исчезновения увеличения узлов может потребоваться несколько недель.

Отсутствие улучшения или ухудшение клинического состояния пациента должно побудить к дальнейшей диагностической оценке, включая аспирацию и посев, а также рассмотрение альтернативной схемы приема антибиотиков. Этиологический агент может быть извлечен путем пункционной аспирации пораженного узла в 60–88% случаев. 2 Самый большой узел с наиболее прямым доступом обычно является лучшей целью для поиска. Узел следует вводить через участок здоровой кожи. Аспирированный материал следует исследовать с помощью окрашивания по Граму и кислотостойкой окраски, а также посеять на предмет аэробных, анаэробных бактерий и микобактерий.Если гнойный материал не аспирируется, небольшое количество небактериостатического физиологического раствора может быть введено в узел, а затем аспирировано для получения материала для посева.

Колебание развивается у 25% больных острым бактериальным аденитом. Во многих случаях его можно эффективно лечить с помощью антибиотиков и одной или нескольких аспираций иглы под местной анестезией, с седативным действием или без него. Этот подход особенно привлекателен при лечении флюктуирующих узлов в косметически важных областях. Однако адекватный дренаж путем аспирации может быть затруднен, если не невозможен, у несговорчивого ребенка или при локализации полости абсцесса.Этим пациентам часто требуется оперативное дренирование под общим наркозом. Во время оперативного дренажа следует попытаться открыть и дренировать все места. Образцы следует отправлять на окрашивание по Граму, аэробные и анаэробные культуры, а также на кислотоустойчивые окрашивания и микобактериальные культуры. Материал для препарата КОН и грибковые культуры следует отправить, если у пациента ослаблен иммунитет, а ткань следует отправить на гистологическое исследование, если есть подозрение на новообразование. После дренирования полость абсцесса обычно закрывается марлевой полоской для обеспечения гемостаза и предотвращения раннего закрытия кожи.Марлевые тампоны обычно можно снять в течение нескольких дней в амбулаторных условиях.

Сообщения из нескольких центров документально подтверждают рост частоты внебольничных инфекций кожи и мягких тканей, устойчивых к метициллину Staphylococcus aureus (CA-MRSA), включая лимфаденит. 13 , 14 , 15 , 16 В настоящее время большинство изолятов Staphylococcus aureus , ассоциированных с шейным лимфаденитом в большинстве центров, чувствительны к метициллину.Однако, учитывая задокументированное увеличение колонизации носоглотки метициллин-резистентными штаммами Staphylococcus aureus у здоровых детей, 17 , 18 , возможно, что CA-MRSA станет преобладающим организмом, ответственным за шейный лимфаденит в педиатрическая возрастная группа в будущем. Безусловно, отсутствие ответа на соответствующую терапию антибиотиками первой линии должно побудить рассмотреть вопрос о расширении охвата за счет включения метициллин-резистентных штаммов Staphylococcus aureus .

Подострый и хронический лимфаденит

Неспособность вылечить или улучшить состояние, несмотря на 2–4-недельный период соответствующей терапии, или наличие генерализованной лимфаденопатии должны побудить к дальнейшим диагностическим исследованиям. Различные организмы могут вызывать генерализованную или стойкую лимфаденопатию. Ряд наиболее часто встречающихся этиологий описан в следующих разделах.

Микобактериальный лимфаденит

Хронический шейный лимфаденит может быть вызван Mycobacterium tuberculosis («золотуха») или нетуберкулезными штаммами микобактерий.В Соединенных Штатах от 70% до 95% случаев микобактериального лимфаденита вызваны нетуберкулезными штаммами. Наиболее часто встречающиеся штаммы нетуберкулезных микобактерий включают Mycobacterium avium-intracellulare и Mycobacterium scrofulaceum . Менее распространенные штаммы включают M. kansasii , M. fortuitum и M. hemophilum . Нетуберкулезный лимфаденит чаще всего встречается у кавказцев, тогда как туберкулезный лимфаденит чаще встречается у азиатов, выходцев из Латинской Америки и афроамериканцев.Это также происходит у иммигрантов из эндемичных районов и, вероятно, представляет собой реактивацию предшествующей болезни.

В целом клинические проявления туберкулезного и нетуберкулезного лимфаденита схожи. Пациенты обычно поступают с быстрым началом увеличения узлов, за которым следует постепенное увеличение размера узлов в течение 2–3 недель. Большинство узлов остаются менее 3 см в диаметре. Конституционные признаки необычны. Кожа, покрывающая узел, обычно приобретает оттенок от розового до лилово-красного, становится тонкой и похожей на пергамент.Примерно у 50% пациентов с нетуберкулезным лимфаденитом развивается флюктуация, а спонтанное дренирование с образованием синусового тракта происходит у 10%. 11 Эпидемиологические и клинические признаки не позволяют дифференцировать туберкулезный лимфаденит от нетуберкулезного; однако было показано, что выполнение двух из трех критериев связано с чувствительностью 92% для диагностики туберкулезного лимфаденита. 19 Эти критерии включают: (1) положительную реакцию на туберкулиновую кожную пробу, (2) аномальную рентгенограмму грудной клетки и (3) контакт с человеком, больным инфекционным туберкулезом.Кожные пробы PPD могут быть положительными у пациентов с нетуберкулезными инфекциями, но обычно они менее реактивны (уплотнение <15 мм) по сравнению с сильно положительной реакцией, связанной с инфекциями M. tuberculosis .

Лечение лимфаденита, вызванного M. tuberculosis , — это многоагентная противотуберкулезная антибиотикотерапия в течение 12–18 месяцев. Узловая регрессия обычно происходит в течение 3 месяцев. Из-за эффективности противотуберкулезных средств хирургическое удаление дренирующих узлов и пазух требуется нечасто.

Напротив, большинство штаммов нетуберкулезных микобактерий плохо реагируют на противотуберкулезные препараты, и предпочтительным методом лечения является хирургическое удаление. В общем, все клинически пораженные узлы, связанные с ними пазухи и сильно пораженные покровы кожи должны быть удалены в массовом порядке. Следует соблюдать осторожность, чтобы не травмировать соседние конструкции. У пациентов, у которых полное иссечение может привести к неприемлемым косметическим результатам или повреждению соседних нервов, может оказаться эффективным тщательное выскабливание.Роль мультиагентной противотуберкулезной лекарственной терапии у пациентов с нетуберкулезным лимфаденитом неясна. Однако, если планируется химиотерапия, соответствующие образцы должны быть отправлены в квалифицированную лабораторию для тестирования лекарственной чувствительности.

Болезнь кошачьих царапин

Болезнь кошачьих царапин — это лимфокожный синдром, характеризующийся региональным лимфаденитом, связанным с характерным поражением кожи в месте инокуляции. Болезнь кошачьих царапин возникает после заражения Bartonella henselae через поврежденную кожу или слизистые оболочки.Кожная папула обычно развивается на месте инокуляции, за которой следует региональная аденопатия от 5 дней до 2 месяцев спустя. К сожалению, часто к моменту выявления аденопатии первичный очаг поражения разрешается. Наиболее частыми участками лимфаденопатии являются подмышечная впадина (52%) и шея (28%). Пациенты обычно имеют один большой болезненный узел (> 4 см). Конституциональные симптомы обычно легкие и включают субфебрилитет, ломоту в теле, недомогание или анорексию. Нагноение происходит в 30-50% случаев.У большинства пациентов диагноз может быть подтвержден серологическими исследованиями.

Болезнь кошачьих царапин обычно проходит самостоятельно. В большинстве случаев увеличение узлов проходит спонтанно через 1–3 месяца. Таким образом, польза от антибиотикотерапии неоднозначна. Тем не менее было показано, что азитромицин способствует более быстрому разрешению увеличения узлов. 20 Аспирация гнойных узлов может облегчить симптомы. В редких случаях развивается системное поражение, которое может включать энцефалит, гранулематозный гепатит, гепатоспленочную инфекцию, эндокардит и остеомиелит.Эффективные варианты антибиотиков для пациентов с системным поражением могут включать рифампицин, ципрофлоксацин, гентамицин, триметоприм и сульфаметоксазол, кларитромицин или азитромицин.

Грибковые, паразитарные и оппортунистические инфекции

Инфекции, вызываемые Nocardia sp. нечасты у детей и обычно проявляются как заболевание легких у хозяев с ослабленным иммунитетом. Эти организмы встречаются в почве или разлагающихся растительных веществах, а заражение людей происходит при вдыхании или прямом заражении через кожу.Инокуляция кожи обычно приводит к ассоциированной кожной пустуле, и диагноз иногда может быть установлен путем посева пустулы или пораженного лимфатического узла. Сульфаниламиды — это лечение выбора.

Actinomyces видов являются частью нормальной флоры ротовой полости человека. Местная инвазия приводит к шейно-лицевому актиномикозу, проявляющемуся в виде мускулистого уплотнения с вторичным поражением узлов. Диагноз обычно ставится на основании биопсии. Организм может быть трудно изолировать, хотя гистологическое исследование может выявить «гранулы серы».«Лечение обычно требует начальной парентеральной антибиотикотерапии с последующим длительным курсом перорального приема антибиотиков от 3 до 12 месяцев. Пенициллин — это антибиотик выбора.

Примерно у 10% пациентов с приобретенными инфекциями, вызванными внутриклеточными простейшими Toxoplasma gondii (токсоплазмоз), наблюдается шейная, подзатылочная, надключичная, подмышечная или паховая аденопатия. Инфекции, связанные с аденопатией шейки матки, обычно передаются оральным путем при употреблении в пищу цист или ооцитов, содержащих мясо или молоко.Вовлеченные узлы обычно дискретны и могут быть болезненными, но не нагнаиваются. Диагноз может быть поставлен путем выделения микроорганизма или серологического исследования. Пациентам с одной только лимфаденопатией противомикробная терапия не требуется, но пациенты с тяжелыми или стойкими симптомами лечатся комбинацией пириметамина, сульфадиазина и лейковорина в течение как минимум 4-6 недель.

Гистоплазмоз, бластомикоз и кокцидиомикоз — это грибковые инфекции, вызываемые Histoplasma capsulatum , Blastomyces dermatitidis и Coccidioides immitis соответственно.Эти организмы представляют собой почвенные сапрофиты, которые способны существовать в дрожжевой форме в тканях человека. Заболевания эндемичны для определенных географических регионов США. Большинство пациентов обращаются с легочными инфекциями, а лимфаденопатия обычно вторична по отношению к первичному поражению легких. Диагноз можно установить с помощью серологического или кожного исследования. Большинство инфекций проходят спонтанно и не требуют лечения. Однако пациентам с тяжелыми респираторными или системными симптомами могут потребоваться длительные курсы противогрибковой терапии.

ВИЧ — это ретровирус, который передается половым путем, парентеральным путем с кровью или вертикальной передачей от матери к ребенку. Начальные симптомы могут быть незаметными и могут включать лимфаденопатию, гепатоспленомегалию, задержку развития и хроническую или рецидивирующую диарею. Диагноз устанавливается при серологическом исследовании.

Неинфекционная этиология

В некоторых случаях поражение шейных лимфатических узлов является проявлением системного заболевания с воспалительным компонентом.Ниже приводится краткое описание некоторых из этих состояний, но не исчерпывающе:

Болезнь Кикучи-Фудзимото

Болезнь Кикучи-Фудзимото (гистиоцитарно-некротический лимфаденит) — редкое заболевание неизвестной этиологии. Обычно он проявляется у детей старшего возраста с двусторонними увеличенными, твердыми, болезненными шейными лимфатическими узлами (обычно в заднем шейном треугольнике). Сопутствующие данные включают поражения кожи, лихорадку, тошноту, потерю веса, ночную потливость и спленомегалию. Лабораторное обследование часто выявляет лейкопению с атипичным лимфоцитозом и повышенной скоростью оседания эритроцитов.Перинодальное воспаление является обычным явлением. Узловая гистология характерна и в большинстве случаев разрешается спонтанно.

Болезнь Кавасаки

Болезнь Кавасаки — острый фебрильный васкулит детского возраста неустановленной этиологии. Лимфаденит часто является одним из самых ранних проявлений болезни. Вовлеченные узлы обычно односторонние, ограничены передним треугольником, больше 1,5 см в диаметре, только умеренно болезненные и неподвижные. Диагноз ставится клинически на основании наличия лихорадки в течение не менее 5 дней, сопровождающей несколько других характерных клинических признаков заболевания.Разрешение шейной лимфаденопатии обычно происходит на ранней стадии заболевания.

Периодическая лихорадка, афтозный стоматит, фарингит и синдром шейного аденита (синдром PFAPA)

Синдром PFAPA обычно поражает детей младше 5 лет и имеет неизвестную этиологию. Он характеризуется циклическими рецидивами вышеуказанного симптомокомплекса каждые 2–9 недель со спонтанным разрешением через 4–5 дней. Рецидивы постепенно уменьшаются со временем; однако системные кортикостероиды могут помочь облегчить тяжелые симптомы.

Болезнь Розая – Дорфмана

Болезнь Розая – Дорфмана (гистиоцитоз синуса с массивной лимфаденопатией) — редкое заболевание, которое обычно проявляется в первое десятилетие жизни, преимущественно у афроамериканцев. Шейные лимфатические узлы обычно являются первичным участком поражения и обычно подвижны, дискретны и асимметричны. Прогрессирование приводит к массивному двустороннему увеличению шейных узлов и вовлечению других узловых групп или экстранодальных участков. Лабораторное обследование выявляет лейкоцитоз, нейтрофилию, повышенную скорость оседания эритроцитов и гипергаммаглобулинемию.Гистопатологический анализ показывает гиперплазию плода, выраженный гистиоцитоз и плазмоцитоз. Разрешение обычно происходит через 6-9 месяцев. Однако при обширном или прогрессирующем заболевании может потребоваться лечение комбинированной химиотерапией. 21

Саркоидоз

Саркоидоз — хроническая гранулематозная болезнь неизвестной этиологии. Заболевание может поражать практически любой орган тела, но чаще всего поражаются легкие. Наиболее частым физическим признаком у детей с этим заболеванием является периферическая лимфаденопатия.Вовлеченные шейные узлы обычно двусторонние, дискретные, твердые и эластичные. Надключичные узлы поражаются более чем у 80% пациентов. Биопсия с гистологическим исследованием — самый ценный диагностический тест. Лечение поддерживающее. Кортикостероидная терапия может подавить острые проявления.

Острый, подострый и хронический шейный лимфаденит у детей

Реферат

Лимфаденопатия относится к любому заболеванию, поражающему лимфатические узлы аномального размера и плотности. Лимфаденит конкретно относится к лимфаденопатиям, вызванным воспалительными процессами. Лимфаденопатия шейки матки является распространенной проблемой в детской возрастной группе и в основном носит воспалительный и инфекционный характер. Хотя большинство пациентов успешно лечатся их лечащим врачом, хирургическая консультация часто требуется пациентам, которые не реагируют на начальную терапию, или тем, у кого есть подозрение на неопластический процесс. В этой статье рассматриваются современные подходы к диагностике и лечению шейного лимфаденита у детей.

Ключевые слова: Шейный лимфаденит, Острый вирусный лимфаденит, Острый бактериальный лимфаденит, Микобактериальный лимфаденит, Болезнь кошачьих царапин

Лимфаденопатия относится к любому заболеванию, поражающему лимфатические узлы аномального размера и плотности. Это состояние имеет несколько этиологий, наиболее распространенными из которых являются неоплазия, аутоиммунные заболевания и инфекции. Лимфаденит относится к лимфаденопатиям, вызванным воспалительными процессами.Он характеризуется не только отеком узлов, но также болью, изменениями кожи, лихорадкой, отеком и / или гнойными скоплениями. В детской возрастной группе большинство лимфаденопатий имеет инфекционную этиологию.

Шейный лимфаденит — распространенная педиатрическая проблема, и большинство пациентов с этим заболеванием успешно лечатся лечащими врачами. Однако хирургическая консультация часто требуется для помощи в диагностике и лечении пациентов, которые не реагируют на начальную терапию или у которых есть подозрение на неопластический процесс.В статье рассматриваются современные подходы к диагностике и лечению шейного лимфаденита в детской возрастной группе.

Анатомия и физиология

Хотя лимфатические узлы расположены по всей лимфатической системе, они сосредоточены в определенных областях тела, включая голову и шею. Поскольку инфекционные процессы, затрагивающие структуры ротоглотки, распространены у детей, шейный лимфаденит также распространен в этой возрастной группе.

Лимфодренаж следует четко определенным схемам.Таким образом, расположение увеличенного лимфатического узла является хорошим показателем вероятного места проникновения возбуждающего организма (). Поражение поверхностных или глубоких шейных лимфатических узлов также часто указывает на место проникновения, поскольку поверхностное узловое увеличение обычно отражает инвазию через эпителиальную поверхность (например, слизистую оболочку щеки, кожу, волосистую часть головы), тогда как глубокое узловое увеличение является результатом инфекционного процесса, в который вовлечено большее количество людей. центральные структуры (например, среднее ухо, задний зев).

Лимфодренаж и узловые области головы и шеи.(Перепечатано с разрешения. 2 )

Лимфатические узлы содержат Т- и В-лимфоциты, а также антигенпрезентирующие макрофаги (дендритные клетки). Тканевая лимфа входит в лимфатический узел через один или несколько афферентных сосудов и просачивается через ряд каналов, выстланных ретикулоэндотелием, которые сливаются и дренируют через эфферентный лимфатический сосуд. Твердые частицы фагоцитируются макрофагами, выстилающими лимфатические каналы. После фагоцитоза чужеродные белки связываются с антигенами главной гистосовместимости (MHC) и представляются на поверхности макрофагов.Чужеродные белки, связанные с молекулами MHC класса II на поверхности дендритных клеток, в сочетании с другими рецепторами клеточной поверхности и секретируемыми клеточными сигналами (интерлейкинами) необходимы для активации Т-хелперных лимфоцитов. Эти лимфоциты, в свою очередь, могут активировать наивные В-лимфоциты. Альтернативно, B-лимфоциты памяти могут непосредственно активироваться дендритными клетками. После активации B- и T-лимфоциты размножаются, чтобы создать пул лимфоцитов, которые обладают способностью распознавать и связывать возбуждающий чужеродный белок.Кроме того, активированные Т-лимфоциты и макрофаги выделяют клеточные сигналы (цитокины), которые вызывают хемотаксис лейкоцитов и увеличивают проницаемость сосудов.

Симптомы, связанные с острым шейным лимфаденитом, отражают эти патофизиологические явления. Увеличение узлов происходит в результате клеточной гиперплазии, инфильтрации лейкоцитов и отека тканей. Расширение сосудов и утечка капилляров в ответ на местно высвобождаемые цитокины вызывают эритему и отек вышележащей кожи, а болезненность возникает в результате расширения узловой капсулы.

Обследование

Анамнез и физический осмотр

Тщательный анамнез и полное физическое обследование часто позволяют предположить вероятную причину шейного лимфаденита. При установлении дифференциального диагноза часто полезно учитывать, являются ли симптомы и проявления острыми, подострыми или хроническими. Ясно, что определения этих категорий произвольны, и многие инфекционные процессы связаны с продолжительностью симптомов, которые попадают в более чем одну категорию.В целом, однако, острый лимфаденит, который может длиться 2 недели, вызван либо вирусной, либо бактериальной инвазией. Хроническая лимфаденопатия, скорее всего, вызвана неопластическим процессом или инвазией условно-патогенных организмов. Подострый лимфаденит, который длится 2 и 6 недель, охватывает гораздо более широкую группу потенциальных этиологий. На практике хирурги редко принимают участие в лечении пациентов с острым лимфаденитом, если только лимфатические узлы не нагнаиваются. У большинства этих пациентов состояние улучшается во время курса антибактериальной терапии, назначенного их лечащим врачом.

Другая важная клиническая информация, которую необходимо получить, — это локализация (одно или несколько участков) и прогрессирование отека шеи (увеличивающееся, стабильное или уменьшающееся), а также наличие системных симптомов (например, лихорадка, недомогание, анорексия, потеря веса или артралгии. ). Более специфические симптомы включают изменения кожи и боль в области отека узлов, а также в более отдаленных местах. Наличие в анамнезе недавних симптомов со стороны верхних дыхательных путей, боли в горле, боли в ушах, зубной боли, укусов насекомых, поверхностных ран или высыпаний, а также контакта с животными может указывать на возможную этиологию.Кроме того, следует узнать историю недавних поездок, контактов с больными людьми и статуса иммунизации. Наконец, еще одним важным фактором является возраст пациента, поскольку лимфаденопатия у детей раннего возраста в подавляющем большинстве случаев возникает из-за инфекционной этиологии, тогда как аденопатия из-за неоплазии увеличивается в подростковой возрастной группе.

Результаты физикального обследования также могут указывать на этиологию. Шейные лимфатические узлы у детей часто пальпируются; однако лимфатические узлы диаметром более 10 мм считаются аномальными.Как отмечалось ранее, расположение задействованных узлов может указывать на потенциальное место входа и должно требовать подробного изучения этого места. Эритема, болезненность и колебания указывают на острый процесс, скорее всего, связанный с бактериальной инвазией. Поражение двусторонних шейных лимфатических узлов предполагает вирусное происхождение. Также важны характеристики узлов. Узлы, вовлеченные в неопластические процессы, часто бывают твердыми и фиксированными, тогда как узлы, вызванные инфекционными агентами, имеют тенденцию быть более мягкими по консистенции и часто немного подвижными.Другие физические отклонения, включая респираторные нарушения, поражения кожи, гепатоспленомегалию и аденопатию в других частях тела, также могут указывать на этиологию.

Наконец, важно помнить, что не все опухоли на шее представляют собой увеличенные лимфатические узлы и что врожденные и приобретенные кисты и поражения мягких тканей также представлены в виде образований на шее. Часто о неузловой природе этих масс свидетельствует анамнез или результаты физикального обследования. Однако в сомнительных случаях диагностическая визуализация почти всегда показывает, вызвана ли конкретная опухоль увеличением узлов или кистой или массой мягких тканей.

Лабораторная оценка

Лабораторные анализы редко требуются в рамках обследования острого шейного лимфаденита. Количество лейкоцитов и маркеры воспаления (С-реактивный белок и скорость оседания эритроцитов) обычно ненормальны, но неспецифичны. Хотя сдвиг влево (т. Е. Повышенный процент незрелых лейкоцитов) в дифференциальном подсчете лейкоцитов предполагает бактериальную этиологию, эта этиология часто подтверждается только клиническими проявлениями. Любой материал, который был аспирирован из-за колебаний, должен быть отправлен на посев и проверку на чувствительность.Эти культуры могут показать организм, устойчивый к предшествующей терапии антибиотиками, но иногда они оказываются отрицательными из-за уничтожения инфекционного агента предшествующим курсом антибиотиков. Посев крови должен быть получен у любого токсичного пациента. Следует также получить культуры из других участков, которые, по-видимому, являются первичным очагом инфекции (например, глотки), хотя результаты посева из глотки могут не коррелировать с микроорганизмами, выделенными из узлового абсцесса. 1

Напротив, лабораторная оценка играет решающую роль в определении этиологии подострой, хронической и генерализованной лимфаденопатии.Серологические тесты на Bartonella henselae , сифилис (VDRL), токсоплазмоз, цитомегаловирус (CMV), вирус Эпштейна-Барра (EBV), туляремию, бруцеллез, гистоплазмоз и кокцидиомикоз могут указывать на инфекционный агент. Сильно положительный внутрикожный кожный туберкулиновый тест соответствует инфекции, вызываемой Mycobacterium tuberculosis , тогда как меньшая реакция на кожную туберкулиновую пробу более соответствует нетуберкулезной микобактериальной инфекции. Наконец, серологическое тестирование на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) следует рассматривать у любого пациента с рискованным поведением, генерализованным лимфаденитом и необычными или рецидивирующими инфекциями, вызванными условно-патогенными микроорганизмами.представлен предлагаемый алгоритм диагностической оценки ребенка с шейным лимфаденитом. 2

Алгоритм оценки и лечения шейного лимфаденита. (Перепечатано с разрешения. 2 ) (ASO, титр антистрептолизина; рентгенограмма грудной клетки; общий анализ крови, общий анализ крови; ЦМВ, цитомегаловирус; ВЭБ, вирус Эпштейна-Барра; СОЭ, скорость оседания эритроцитов; ВИЧ, вирус иммунодефицита человека; PPD , очищенное производное белка; VDRL, Исследовательские лаборатории венерических заболеваний.)

Диагностическая визуализация

Обычные рентгенограммы редко необходимы пациентам с острым шейным лимфаденитом, но иногда могут выявить первичный очаг инфекции (например, пневмонию, синусит или кариес зубов). Обычные рентгенограммы более ценны для детей с хронической или генерализованной лимфаденопатией. Обычные рентгенограммы грудной клетки могут указывать на поражение лимфатических узлов средостения или легких и показаны всем пациентам с респираторными симптомами. Рентгенограммы грудной клетки с двумя проекциями также должны быть получены у любого пациента с симптоматической или бессимптомной аденопатией шейки матки.Это делается для исключения критического сдавления дыхательных путей, если планируется биопсия под общим наркозом. Другие результаты на простых рентгенограммах могут включать костные поражения, соответствующие остеомиелиту или поражению опухоли, признаки увеличения печени и / или селезенки и / или кальцификаты, вовлекающие печень или селезенку, что указывает на хроническую гранулематозную инфекцию. Однако в повседневной практике обычные рентгенограммы анатомических областей, отличных от грудной клетки, требуются редко.

Ультрасонография (УЗИ) — это наиболее часто выполняемое и наиболее полезное диагностическое визуализационное исследование.УЗИ с высоким разрешением используется для оценки морфологии узлов, продольного и поперечного диаметра, а также внутренней архитектуры. Допплеровское ультразвуковое исследование используется для оценки наличия перфузии и ее распределения, а также для измерения сосудистого сопротивления. Преимущества УЗИ заключаются в том, что оно неинвазивно, позволяет избежать ионизирующего излучения и может проводиться без седативных средств почти у каждого пациента. Кроме того, может быть выполнено последовательное ультразвуковое исследование для отслеживания диаметров узлов и их архитектуры с течением времени. Однако одним из потенциальных недостатков УЗИ является отсутствие абсолютной специфичности и чувствительности в исключении неопластических процессов как причины увеличения узлов.Таким образом, результаты, которые интерпретируются как соответствующие инфекционной этиологии, могут привести к ложному чувству безопасности и отсрочить диагностическую биопсию.

США в острых случаях имеет первостепенное значение для оценки того, имеет ли опухоль шейки матки узловое происхождение или связано с инфицированной кистой или другим образованием мягких тканей. Кроме того, он может обнаружить абсцесс, который еще не выявлен при физикальном осмотре и который требует дренирования.

У пациентов с подострой или хронической аденопатией УЗИ часто используется в попытке определить, является ли увеличение лимфатических узлов опухолевым или инфекционным.Результаты УЗИ по серой шкале, согласующиеся с реактивной лимфаденопатией, включают соотношение длинной и короткой оси более 2,0 (т.е. овальную форму), нерегулярную гиперэхогенность в центре, размытые края и центральный некроз. 3 Результаты цветного допплеровского исследования, подтверждающие реактивную лимфаденопатию, включают внутригрудную васкуляризацию 4 и низкий индекс пульсации. 5 Однако ни один из этих признаков, по отдельности или в комбинации, не показал последовательного различия между доброкачественной и злокачественной этиологией. 6 , 7 Таким образом, хотя подозрительные результаты УЗИ могут быть полезны при указании на необходимость биопсии, УЗИ не следует рассматривать в качестве окончательного средства для исключения неоплазии у пациентов со стойкой лимфаденопатией.

Методы поперечной диагностики, такие как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), не имеют большого значения при ведении большинства пациентов с шейным лимфаденитом, но могут предоставить полезную дорожную карту для пациентов, перенесших удаление узлов с подозрением на атипичный микобактериальный лимфаденит. .Эти исследования, безусловно, показаны пациентам с подтвержденным биопсией диагнозом новообразования.

Лечение

Лечение зависит от причины и проявления шейного лимфаденита. Таким образом, варианты лечения будут рассматриваться в рамках конкретных этиологических агентов.

Острый вирусный лимфаденит

Большинство случаев аденита шейки матки у детей связано с вирусными инфекциями. 8 Острый вирусный шейный лимфаденит обычно развивается после инфекции верхних дыхательных путей.Пораженные узлы обычно двусторонние, множественные и относительно небольшие, без тепла или эритемы на покрывающей их коже. Вирусная аденопатия редко нагнаивается и обычно разрешается спонтанно в течение короткого периода времени.

Многие случаи аденопатии шейки матки, связанные с вирусными заболеваниями, происходят из-за реактивной гиперплазии. Причины ассоциированной инфекции верхних дыхательных путей включают риновирус, вирус парагриппа, вирус гриппа, респираторно-синцитиальный вирус, коронавирус, аденовирус и реовирус. 9 Другие распространенные вирусные этиологии включают ЦМВ и ВЭБ. Менее частые этиологии включают эпидемический паротит, корь, краснуху, ветряную оспу, простой герпес, вирус герпеса человека 6 (розеола) и вирусы Коксаки. 10

Острый вирусный лимфаденит по-разному связан с лихорадкой, конъюнктивитом, фарингитом и другими симптомами со стороны верхних дыхательных путей. Также могут присутствовать высыпания и гепатоспленомегалия, особенно если возбудителем является ЦМВ. В некоторых случаях (например, при краснухе) лимфаденопатия предшествует появлению диагностической сыпи.При фарингите или тонзиллите часто поражаются как передние, так и задние шейные лимфатические узлы, тогда как преаурикулярный аденит встречается у 90% пациентов с аденовирусным кератоконъюнктивитом. 11

Двусторонний острый шейный лимфаденит, связанный с вирусной инфекцией верхних дыхательных путей, редко требует дополнительных диагностических исследований или специфической терапии. Аденопатия обычно проходит спонтанно по мере ослабления вирусного заболевания. Лечение направлено на облегчение симптомов, связанных с вирусным заболеванием.Специфическая противовирусная терапия показана редко, за исключением редких пациентов с тяжелым поражением дыхательных путей или печени или пациентам с ослабленным иммунитетом.

Острый бактериальный лимфаденит

Большие (> 2–3 см) одиночные болезненные односторонние шейные лимфатические узлы, которые быстро увеличиваются у детей дошкольного возраста, обычно возникают из-за бактериальной инфекции. Наиболее часто поражаются лимфатические узлы в порядке убывания частоты: подчелюстные, верхние шейные, подподбородочные, затылочные и нижние шейные узлы. 10 От 40 до 80% случаев острого одностороннего шейного лимфаденита у детей в возрасте от 1 до 4 лет вызваны Staphylococcus aureus или Streptococcus pyogenes. 10 Стрептококковый аденит группы B может проявляться у младенца односторонним отеком лица или поднижнечелюстной кости, эритемой и болезненностью, связанными с лихорадкой, плохим кормлением и раздражительностью. Анаэробные бактерии встречаются у детей старшего возраста с кариесом зубов или пародонтозом. Изолированные анаэробы включают Bacteroides sp , Peptococcus sp , Peptostreptococcus sp , Propionibacterium acnes и Fusobacterium nucleatum . 12 Менее частые этиологии острого бактериального лимфаденита включают Francisella tularensis , Pasteurella multocida , Yersinia pestis и Haemophilus influenza типа b, тогда как другие организмы, такие как грамотрицательные палочки, Streptococcus pneumoniae Стрептококки группы C, Yersinia enterocolitica , Staphylococcus epidermidis и α-гемолитические стрептококки встречаются редко. 11

Пациенты, как правило, обращаются с лихорадкой, болью в горле, болью в ушах или кашлем в анамнезе, а физические данные включают фарингит, тонзиллит, острый средний отит или импетиго.Лимфаденит, вызванный S. pyogenes , следует заподозрить, если у пациента наблюдаются типичные везикулярные, пустулезные или покрытые коркой поражения импетиго на лице или волосистой части головы. Как отмечалось ранее, шейный лимфаденит, вызванный анаэробными инфекциями, часто связан с кариесом зубов или заболеваниями пародонта. Острый цервикальный аденит, вызванный Pasteurella multocida, может возникнуть после укусов животных или царапин на голове, шее или верхней части груди, тогда как острый шейный лимфаденит, вызванный Yersinia pestis , связан с укусами блох на голове и шее и чаще всего встречается видели в западных Соединенных Штатах.

Первоначальная антибиотикотерапия направлена ​​на наиболее вероятные организмы. Поскольку стафилококки и стрептококки являются наиболее распространенными патогенами, начальная терапия обычно включает антибиотик, устойчивый к β-лактамазе; это средство используется из-за высокой частоты резистентности к пенициллину у изолированных стафилококков. Очень молодым пациентам или пациентам с тяжелыми симптомами (например, целлюлитом, высокой температурой или респираторным дистресс-синдромом) может потребоваться госпитализация для начала парентеральной антибактериальной терапии и тщательного наблюдения.Для пожилых пациентов с заболеваниями зубов или пародонта режим антибиотикотерапии должен включать покрытие анаэробной микрофлоры полости рта (например, пенициллин V или клиндамицин). Терапия обычно назначается в течение 10 дней и продолжается не менее 5 дней после исчезновения острых признаков и симптомов. Если обнаружен первичный участок, необходимо получить посевы и направить лечение на этот участок. В большинстве случаев симптоматическое улучшение следует отмечать через 2–3 дня терапии, хотя для полного исчезновения увеличения узлов может потребоваться несколько недель.

Отсутствие улучшения или ухудшение клинического состояния пациента должно побудить к дальнейшей диагностической оценке, включая аспирацию и посев, а также рассмотрение альтернативной схемы приема антибиотиков. Этиологический агент может быть извлечен путем пункционной аспирации пораженного узла в 60–88% случаев. 2 Самый большой узел с наиболее прямым доступом обычно является лучшей целью для поиска. Узел следует вводить через участок здоровой кожи. Аспирированный материал следует исследовать с помощью окрашивания по Граму и кислотостойкой окраски, а также посеять на предмет аэробных, анаэробных бактерий и микобактерий.Если гнойный материал не аспирируется, небольшое количество небактериостатического физиологического раствора может быть введено в узел, а затем аспирировано для получения материала для посева.

Колебание развивается у 25% больных острым бактериальным аденитом. Во многих случаях его можно эффективно лечить с помощью антибиотиков и одной или нескольких аспираций иглы под местной анестезией, с седативным действием или без него. Этот подход особенно привлекателен при лечении флюктуирующих узлов в косметически важных областях. Однако адекватный дренаж путем аспирации может быть затруднен, если не невозможен, у несговорчивого ребенка или при локализации полости абсцесса.Этим пациентам часто требуется оперативное дренирование под общим наркозом. Во время оперативного дренажа следует попытаться открыть и дренировать все места. Образцы следует отправлять на окрашивание по Граму, аэробные и анаэробные культуры, а также на кислотоустойчивые окрашивания и микобактериальные культуры. Материал для препарата КОН и грибковые культуры следует отправить, если у пациента ослаблен иммунитет, а ткань следует отправить на гистологическое исследование, если есть подозрение на новообразование. После дренирования полость абсцесса обычно закрывается марлевой полоской для обеспечения гемостаза и предотвращения раннего закрытия кожи.Марлевые тампоны обычно можно снять в течение нескольких дней в амбулаторных условиях.

Сообщения из нескольких центров документально подтверждают рост частоты внебольничных инфекций кожи и мягких тканей, устойчивых к метициллину Staphylococcus aureus (CA-MRSA), включая лимфаденит. 13 , 14 , 15 , 16 В настоящее время большинство изолятов Staphylococcus aureus , ассоциированных с шейным лимфаденитом в большинстве центров, чувствительны к метициллину.Однако, учитывая задокументированное увеличение колонизации носоглотки метициллин-резистентными штаммами Staphylococcus aureus у здоровых детей, 17 , 18 , возможно, что CA-MRSA станет преобладающим организмом, ответственным за шейный лимфаденит в педиатрическая возрастная группа в будущем. Безусловно, отсутствие ответа на соответствующую терапию антибиотиками первой линии должно побудить рассмотреть вопрос о расширении охвата за счет включения метициллин-резистентных штаммов Staphylococcus aureus .

Подострый и хронический лимфаденит

Неспособность вылечить или улучшить состояние, несмотря на 2–4-недельный период соответствующей терапии, или наличие генерализованной лимфаденопатии должны побудить к дальнейшим диагностическим исследованиям. Различные организмы могут вызывать генерализованную или стойкую лимфаденопатию. Ряд наиболее часто встречающихся этиологий описан в следующих разделах.

Микобактериальный лимфаденит

Хронический шейный лимфаденит может быть вызван Mycobacterium tuberculosis («золотуха») или нетуберкулезными штаммами микобактерий.В Соединенных Штатах от 70% до 95% случаев микобактериального лимфаденита вызваны нетуберкулезными штаммами. Наиболее часто встречающиеся штаммы нетуберкулезных микобактерий включают Mycobacterium avium-intracellulare и Mycobacterium scrofulaceum . Менее распространенные штаммы включают M. kansasii , M. fortuitum и M. hemophilum . Нетуберкулезный лимфаденит чаще всего встречается у кавказцев, тогда как туберкулезный лимфаденит чаще встречается у азиатов, выходцев из Латинской Америки и афроамериканцев.Это также происходит у иммигрантов из эндемичных районов и, вероятно, представляет собой реактивацию предшествующей болезни.

В целом клинические проявления туберкулезного и нетуберкулезного лимфаденита схожи. Пациенты обычно поступают с быстрым началом увеличения узлов, за которым следует постепенное увеличение размера узлов в течение 2–3 недель. Большинство узлов остаются менее 3 см в диаметре. Конституционные признаки необычны. Кожа, покрывающая узел, обычно приобретает оттенок от розового до лилово-красного, становится тонкой и похожей на пергамент.Примерно у 50% пациентов с нетуберкулезным лимфаденитом развивается флюктуация, а спонтанное дренирование с образованием синусового тракта происходит у 10%. 11 Эпидемиологические и клинические признаки не позволяют дифференцировать туберкулезный лимфаденит от нетуберкулезного; однако было показано, что выполнение двух из трех критериев связано с чувствительностью 92% для диагностики туберкулезного лимфаденита. 19 Эти критерии включают: (1) положительную реакцию на туберкулиновую кожную пробу, (2) аномальную рентгенограмму грудной клетки и (3) контакт с человеком, больным инфекционным туберкулезом.Кожные пробы PPD могут быть положительными у пациентов с нетуберкулезными инфекциями, но обычно они менее реактивны (уплотнение <15 мм) по сравнению с сильно положительной реакцией, связанной с инфекциями M. tuberculosis .

Лечение лимфаденита, вызванного M. tuberculosis , — это многоагентная противотуберкулезная антибиотикотерапия в течение 12–18 месяцев. Узловая регрессия обычно происходит в течение 3 месяцев. Из-за эффективности противотуберкулезных средств хирургическое удаление дренирующих узлов и пазух требуется нечасто.

Напротив, большинство штаммов нетуберкулезных микобактерий плохо реагируют на противотуберкулезные препараты, и предпочтительным методом лечения является хирургическое удаление. В общем, все клинически пораженные узлы, связанные с ними пазухи и сильно пораженные покровы кожи должны быть удалены в массовом порядке. Следует соблюдать осторожность, чтобы не травмировать соседние конструкции. У пациентов, у которых полное иссечение может привести к неприемлемым косметическим результатам или повреждению соседних нервов, может оказаться эффективным тщательное выскабливание.Роль мультиагентной противотуберкулезной лекарственной терапии у пациентов с нетуберкулезным лимфаденитом неясна. Однако, если планируется химиотерапия, соответствующие образцы должны быть отправлены в квалифицированную лабораторию для тестирования лекарственной чувствительности.

Болезнь кошачьих царапин

Болезнь кошачьих царапин — это лимфокожный синдром, характеризующийся региональным лимфаденитом, связанным с характерным поражением кожи в месте инокуляции. Болезнь кошачьих царапин возникает после заражения Bartonella henselae через поврежденную кожу или слизистые оболочки.Кожная папула обычно развивается на месте инокуляции, за которой следует региональная аденопатия от 5 дней до 2 месяцев спустя. К сожалению, часто к моменту выявления аденопатии первичный очаг поражения разрешается. Наиболее частыми участками лимфаденопатии являются подмышечная впадина (52%) и шея (28%). Пациенты обычно имеют один большой болезненный узел (> 4 см). Конституциональные симптомы обычно легкие и включают субфебрилитет, ломоту в теле, недомогание или анорексию. Нагноение происходит в 30-50% случаев.У большинства пациентов диагноз может быть подтвержден серологическими исследованиями.

Болезнь кошачьих царапин обычно проходит самостоятельно. В большинстве случаев увеличение узлов проходит спонтанно через 1–3 месяца. Таким образом, польза от антибиотикотерапии неоднозначна. Тем не менее было показано, что азитромицин способствует более быстрому разрешению увеличения узлов. 20 Аспирация гнойных узлов может облегчить симптомы. В редких случаях развивается системное поражение, которое может включать энцефалит, гранулематозный гепатит, гепатоспленочную инфекцию, эндокардит и остеомиелит.Эффективные варианты антибиотиков для пациентов с системным поражением могут включать рифампицин, ципрофлоксацин, гентамицин, триметоприм и сульфаметоксазол, кларитромицин или азитромицин.

Грибковые, паразитарные и оппортунистические инфекции

Инфекции, вызываемые Nocardia sp. нечасты у детей и обычно проявляются как заболевание легких у хозяев с ослабленным иммунитетом. Эти организмы встречаются в почве или разлагающихся растительных веществах, а заражение людей происходит при вдыхании или прямом заражении через кожу.Инокуляция кожи обычно приводит к ассоциированной кожной пустуле, и диагноз иногда может быть установлен путем посева пустулы или пораженного лимфатического узла. Сульфаниламиды — это лечение выбора.

Actinomyces видов являются частью нормальной флоры ротовой полости человека. Местная инвазия приводит к шейно-лицевому актиномикозу, проявляющемуся в виде мускулистого уплотнения с вторичным поражением узлов. Диагноз обычно ставится на основании биопсии. Организм может быть трудно изолировать, хотя гистологическое исследование может выявить «гранулы серы».«Лечение обычно требует начальной парентеральной антибиотикотерапии с последующим длительным курсом перорального приема антибиотиков от 3 до 12 месяцев. Пенициллин — это антибиотик выбора.

Примерно у 10% пациентов с приобретенными инфекциями, вызванными внутриклеточными простейшими Toxoplasma gondii (токсоплазмоз), наблюдается шейная, подзатылочная, надключичная, подмышечная или паховая аденопатия. Инфекции, связанные с аденопатией шейки матки, обычно передаются оральным путем при употреблении в пищу цист или ооцитов, содержащих мясо или молоко.Вовлеченные узлы обычно дискретны и могут быть болезненными, но не нагнаиваются. Диагноз может быть поставлен путем выделения микроорганизма или серологического исследования. Пациентам с одной только лимфаденопатией противомикробная терапия не требуется, но пациенты с тяжелыми или стойкими симптомами лечатся комбинацией пириметамина, сульфадиазина и лейковорина в течение как минимум 4-6 недель.

Гистоплазмоз, бластомикоз и кокцидиомикоз — это грибковые инфекции, вызываемые Histoplasma capsulatum , Blastomyces dermatitidis и Coccidioides immitis соответственно.Эти организмы представляют собой почвенные сапрофиты, которые способны существовать в дрожжевой форме в тканях человека. Заболевания эндемичны для определенных географических регионов США. Большинство пациентов обращаются с легочными инфекциями, а лимфаденопатия обычно вторична по отношению к первичному поражению легких. Диагноз можно установить с помощью серологического или кожного исследования. Большинство инфекций проходят спонтанно и не требуют лечения. Однако пациентам с тяжелыми респираторными или системными симптомами могут потребоваться длительные курсы противогрибковой терапии.

ВИЧ — это ретровирус, который передается половым путем, парентеральным путем с кровью или вертикальной передачей от матери к ребенку. Начальные симптомы могут быть незаметными и могут включать лимфаденопатию, гепатоспленомегалию, задержку развития и хроническую или рецидивирующую диарею. Диагноз устанавливается при серологическом исследовании.

Неинфекционная этиология

В некоторых случаях поражение шейных лимфатических узлов является проявлением системного заболевания с воспалительным компонентом.Ниже приводится краткое описание некоторых из этих состояний, но не исчерпывающе:

Болезнь Кикучи-Фудзимото

Болезнь Кикучи-Фудзимото (гистиоцитарно-некротический лимфаденит) — редкое заболевание неизвестной этиологии. Обычно он проявляется у детей старшего возраста с двусторонними увеличенными, твердыми, болезненными шейными лимфатическими узлами (обычно в заднем шейном треугольнике). Сопутствующие данные включают поражения кожи, лихорадку, тошноту, потерю веса, ночную потливость и спленомегалию. Лабораторное обследование часто выявляет лейкопению с атипичным лимфоцитозом и повышенной скоростью оседания эритроцитов.Перинодальное воспаление является обычным явлением. Узловая гистология характерна и в большинстве случаев разрешается спонтанно.

Болезнь Кавасаки

Болезнь Кавасаки — острый фебрильный васкулит детского возраста неустановленной этиологии. Лимфаденит часто является одним из самых ранних проявлений болезни. Вовлеченные узлы обычно односторонние, ограничены передним треугольником, больше 1,5 см в диаметре, только умеренно болезненные и неподвижные. Диагноз ставится клинически на основании наличия лихорадки в течение не менее 5 дней, сопровождающей несколько других характерных клинических признаков заболевания.Разрешение шейной лимфаденопатии обычно происходит на ранней стадии заболевания.

Периодическая лихорадка, афтозный стоматит, фарингит и синдром шейного аденита (синдром PFAPA)

Синдром PFAPA обычно поражает детей младше 5 лет и имеет неизвестную этиологию. Он характеризуется циклическими рецидивами вышеуказанного симптомокомплекса каждые 2–9 недель со спонтанным разрешением через 4–5 дней. Рецидивы постепенно уменьшаются со временем; однако системные кортикостероиды могут помочь облегчить тяжелые симптомы.

Болезнь Розая – Дорфмана

Болезнь Розая – Дорфмана (гистиоцитоз синуса с массивной лимфаденопатией) — редкое заболевание, которое обычно проявляется в первое десятилетие жизни, преимущественно у афроамериканцев. Шейные лимфатические узлы обычно являются первичным участком поражения и обычно подвижны, дискретны и асимметричны. Прогрессирование приводит к массивному двустороннему увеличению шейных узлов и вовлечению других узловых групп или экстранодальных участков. Лабораторное обследование выявляет лейкоцитоз, нейтрофилию, повышенную скорость оседания эритроцитов и гипергаммаглобулинемию.Гистопатологический анализ показывает гиперплазию плода, выраженный гистиоцитоз и плазмоцитоз. Разрешение обычно происходит через 6-9 месяцев. Однако при обширном или прогрессирующем заболевании может потребоваться лечение комбинированной химиотерапией. 21

Саркоидоз

Саркоидоз — хроническая гранулематозная болезнь неизвестной этиологии. Заболевание может поражать практически любой орган тела, но чаще всего поражаются легкие. Наиболее частым физическим признаком у детей с этим заболеванием является периферическая лимфаденопатия.Вовлеченные шейные узлы обычно двусторонние, дискретные, твердые и эластичные. Надключичные узлы поражаются более чем у 80% пациентов. Биопсия с гистологическим исследованием — самый ценный диагностический тест. Лечение поддерживающее. Кортикостероидная терапия может подавить острые проявления.

Острый, подострый и хронический шейный лимфаденит у детей

Реферат

Лимфаденопатия относится к любому заболеванию, поражающему лимфатические узлы аномального размера и плотности. Лимфаденит конкретно относится к лимфаденопатиям, вызванным воспалительными процессами. Лимфаденопатия шейки матки является распространенной проблемой в детской возрастной группе и в основном носит воспалительный и инфекционный характер. Хотя большинство пациентов успешно лечатся их лечащим врачом, хирургическая консультация часто требуется пациентам, которые не реагируют на начальную терапию, или тем, у кого есть подозрение на неопластический процесс. В этой статье рассматриваются современные подходы к диагностике и лечению шейного лимфаденита у детей.

Ключевые слова: Шейный лимфаденит, Острый вирусный лимфаденит, Острый бактериальный лимфаденит, Микобактериальный лимфаденит, Болезнь кошачьих царапин

Лимфаденопатия относится к любому заболеванию, поражающему лимфатические узлы аномального размера и плотности. Это состояние имеет несколько этиологий, наиболее распространенными из которых являются неоплазия, аутоиммунные заболевания и инфекции. Лимфаденит относится к лимфаденопатиям, вызванным воспалительными процессами.Он характеризуется не только отеком узлов, но также болью, изменениями кожи, лихорадкой, отеком и / или гнойными скоплениями. В детской возрастной группе большинство лимфаденопатий имеет инфекционную этиологию.

Шейный лимфаденит — распространенная педиатрическая проблема, и большинство пациентов с этим заболеванием успешно лечатся лечащими врачами. Однако хирургическая консультация часто требуется для помощи в диагностике и лечении пациентов, которые не реагируют на начальную терапию или у которых есть подозрение на неопластический процесс.В статье рассматриваются современные подходы к диагностике и лечению шейного лимфаденита в детской возрастной группе.

Анатомия и физиология

Хотя лимфатические узлы расположены по всей лимфатической системе, они сосредоточены в определенных областях тела, включая голову и шею. Поскольку инфекционные процессы, затрагивающие структуры ротоглотки, распространены у детей, шейный лимфаденит также распространен в этой возрастной группе.

Лимфодренаж следует четко определенным схемам.Таким образом, расположение увеличенного лимфатического узла является хорошим показателем вероятного места проникновения возбуждающего организма (). Поражение поверхностных или глубоких шейных лимфатических узлов также часто указывает на место проникновения, поскольку поверхностное узловое увеличение обычно отражает инвазию через эпителиальную поверхность (например, слизистую оболочку щеки, кожу, волосистую часть головы), тогда как глубокое узловое увеличение является результатом инфекционного процесса, в который вовлечено большее количество людей. центральные структуры (например, среднее ухо, задний зев).

Лимфодренаж и узловые области головы и шеи.(Перепечатано с разрешения. 2 )

Лимфатические узлы содержат Т- и В-лимфоциты, а также антигенпрезентирующие макрофаги (дендритные клетки). Тканевая лимфа входит в лимфатический узел через один или несколько афферентных сосудов и просачивается через ряд каналов, выстланных ретикулоэндотелием, которые сливаются и дренируют через эфферентный лимфатический сосуд. Твердые частицы фагоцитируются макрофагами, выстилающими лимфатические каналы. После фагоцитоза чужеродные белки связываются с антигенами главной гистосовместимости (MHC) и представляются на поверхности макрофагов.Чужеродные белки, связанные с молекулами MHC класса II на поверхности дендритных клеток, в сочетании с другими рецепторами клеточной поверхности и секретируемыми клеточными сигналами (интерлейкинами) необходимы для активации Т-хелперных лимфоцитов. Эти лимфоциты, в свою очередь, могут активировать наивные В-лимфоциты. Альтернативно, B-лимфоциты памяти могут непосредственно активироваться дендритными клетками. После активации B- и T-лимфоциты размножаются, чтобы создать пул лимфоцитов, которые обладают способностью распознавать и связывать возбуждающий чужеродный белок.Кроме того, активированные Т-лимфоциты и макрофаги выделяют клеточные сигналы (цитокины), которые вызывают хемотаксис лейкоцитов и увеличивают проницаемость сосудов.

Симптомы, связанные с острым шейным лимфаденитом, отражают эти патофизиологические явления. Увеличение узлов происходит в результате клеточной гиперплазии, инфильтрации лейкоцитов и отека тканей. Расширение сосудов и утечка капилляров в ответ на местно высвобождаемые цитокины вызывают эритему и отек вышележащей кожи, а болезненность возникает в результате расширения узловой капсулы.

Обследование

Анамнез и физический осмотр

Тщательный анамнез и полное физическое обследование часто позволяют предположить вероятную причину шейного лимфаденита. При установлении дифференциального диагноза часто полезно учитывать, являются ли симптомы и проявления острыми, подострыми или хроническими. Ясно, что определения этих категорий произвольны, и многие инфекционные процессы связаны с продолжительностью симптомов, которые попадают в более чем одну категорию.В целом, однако, острый лимфаденит, который может длиться 2 недели, вызван либо вирусной, либо бактериальной инвазией. Хроническая лимфаденопатия, скорее всего, вызвана неопластическим процессом или инвазией условно-патогенных организмов. Подострый лимфаденит, который длится 2 и 6 недель, охватывает гораздо более широкую группу потенциальных этиологий. На практике хирурги редко принимают участие в лечении пациентов с острым лимфаденитом, если только лимфатические узлы не нагнаиваются. У большинства этих пациентов состояние улучшается во время курса антибактериальной терапии, назначенного их лечащим врачом.

Другая важная клиническая информация, которую необходимо получить, — это локализация (одно или несколько участков) и прогрессирование отека шеи (увеличивающееся, стабильное или уменьшающееся), а также наличие системных симптомов (например, лихорадка, недомогание, анорексия, потеря веса или артралгии. ). Более специфические симптомы включают изменения кожи и боль в области отека узлов, а также в более отдаленных местах. Наличие в анамнезе недавних симптомов со стороны верхних дыхательных путей, боли в горле, боли в ушах, зубной боли, укусов насекомых, поверхностных ран или высыпаний, а также контакта с животными может указывать на возможную этиологию.Кроме того, следует узнать историю недавних поездок, контактов с больными людьми и статуса иммунизации. Наконец, еще одним важным фактором является возраст пациента, поскольку лимфаденопатия у детей раннего возраста в подавляющем большинстве случаев возникает из-за инфекционной этиологии, тогда как аденопатия из-за неоплазии увеличивается в подростковой возрастной группе.

Результаты физикального обследования также могут указывать на этиологию. Шейные лимфатические узлы у детей часто пальпируются; однако лимфатические узлы диаметром более 10 мм считаются аномальными.Как отмечалось ранее, расположение задействованных узлов может указывать на потенциальное место входа и должно требовать подробного изучения этого места. Эритема, болезненность и колебания указывают на острый процесс, скорее всего, связанный с бактериальной инвазией. Поражение двусторонних шейных лимфатических узлов предполагает вирусное происхождение. Также важны характеристики узлов. Узлы, вовлеченные в неопластические процессы, часто бывают твердыми и фиксированными, тогда как узлы, вызванные инфекционными агентами, имеют тенденцию быть более мягкими по консистенции и часто немного подвижными.Другие физические отклонения, включая респираторные нарушения, поражения кожи, гепатоспленомегалию и аденопатию в других частях тела, также могут указывать на этиологию.

Наконец, важно помнить, что не все опухоли на шее представляют собой увеличенные лимфатические узлы и что врожденные и приобретенные кисты и поражения мягких тканей также представлены в виде образований на шее. Часто о неузловой природе этих масс свидетельствует анамнез или результаты физикального обследования. Однако в сомнительных случаях диагностическая визуализация почти всегда показывает, вызвана ли конкретная опухоль увеличением узлов или кистой или массой мягких тканей.

Лабораторная оценка

Лабораторные анализы редко требуются в рамках обследования острого шейного лимфаденита. Количество лейкоцитов и маркеры воспаления (С-реактивный белок и скорость оседания эритроцитов) обычно ненормальны, но неспецифичны. Хотя сдвиг влево (т. Е. Повышенный процент незрелых лейкоцитов) в дифференциальном подсчете лейкоцитов предполагает бактериальную этиологию, эта этиология часто подтверждается только клиническими проявлениями. Любой материал, который был аспирирован из-за колебаний, должен быть отправлен на посев и проверку на чувствительность.Эти культуры могут показать организм, устойчивый к предшествующей терапии антибиотиками, но иногда они оказываются отрицательными из-за уничтожения инфекционного агента предшествующим курсом антибиотиков. Посев крови должен быть получен у любого токсичного пациента. Следует также получить культуры из других участков, которые, по-видимому, являются первичным очагом инфекции (например, глотки), хотя результаты посева из глотки могут не коррелировать с микроорганизмами, выделенными из узлового абсцесса. 1

Напротив, лабораторная оценка играет решающую роль в определении этиологии подострой, хронической и генерализованной лимфаденопатии.Серологические тесты на Bartonella henselae , сифилис (VDRL), токсоплазмоз, цитомегаловирус (CMV), вирус Эпштейна-Барра (EBV), туляремию, бруцеллез, гистоплазмоз и кокцидиомикоз могут указывать на инфекционный агент. Сильно положительный внутрикожный кожный туберкулиновый тест соответствует инфекции, вызываемой Mycobacterium tuberculosis , тогда как меньшая реакция на кожную туберкулиновую пробу более соответствует нетуберкулезной микобактериальной инфекции. Наконец, серологическое тестирование на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) следует рассматривать у любого пациента с рискованным поведением, генерализованным лимфаденитом и необычными или рецидивирующими инфекциями, вызванными условно-патогенными микроорганизмами.представлен предлагаемый алгоритм диагностической оценки ребенка с шейным лимфаденитом. 2

Алгоритм оценки и лечения шейного лимфаденита. (Перепечатано с разрешения. 2 ) (ASO, титр антистрептолизина; рентгенограмма грудной клетки; общий анализ крови, общий анализ крови; ЦМВ, цитомегаловирус; ВЭБ, вирус Эпштейна-Барра; СОЭ, скорость оседания эритроцитов; ВИЧ, вирус иммунодефицита человека; PPD , очищенное производное белка; VDRL, Исследовательские лаборатории венерических заболеваний.)

Диагностическая визуализация

Обычные рентгенограммы редко необходимы пациентам с острым шейным лимфаденитом, но иногда могут выявить первичный очаг инфекции (например, пневмонию, синусит или кариес зубов). Обычные рентгенограммы более ценны для детей с хронической или генерализованной лимфаденопатией. Обычные рентгенограммы грудной клетки могут указывать на поражение лимфатических узлов средостения или легких и показаны всем пациентам с респираторными симптомами. Рентгенограммы грудной клетки с двумя проекциями также должны быть получены у любого пациента с симптоматической или бессимптомной аденопатией шейки матки.Это делается для исключения критического сдавления дыхательных путей, если планируется биопсия под общим наркозом. Другие результаты на простых рентгенограммах могут включать костные поражения, соответствующие остеомиелиту или поражению опухоли, признаки увеличения печени и / или селезенки и / или кальцификаты, вовлекающие печень или селезенку, что указывает на хроническую гранулематозную инфекцию. Однако в повседневной практике обычные рентгенограммы анатомических областей, отличных от грудной клетки, требуются редко.

Ультрасонография (УЗИ) — это наиболее часто выполняемое и наиболее полезное диагностическое визуализационное исследование.УЗИ с высоким разрешением используется для оценки морфологии узлов, продольного и поперечного диаметра, а также внутренней архитектуры. Допплеровское ультразвуковое исследование используется для оценки наличия перфузии и ее распределения, а также для измерения сосудистого сопротивления. Преимущества УЗИ заключаются в том, что оно неинвазивно, позволяет избежать ионизирующего излучения и может проводиться без седативных средств почти у каждого пациента. Кроме того, может быть выполнено последовательное ультразвуковое исследование для отслеживания диаметров узлов и их архитектуры с течением времени. Однако одним из потенциальных недостатков УЗИ является отсутствие абсолютной специфичности и чувствительности в исключении неопластических процессов как причины увеличения узлов.Таким образом, результаты, которые интерпретируются как соответствующие инфекционной этиологии, могут привести к ложному чувству безопасности и отсрочить диагностическую биопсию.

США в острых случаях имеет первостепенное значение для оценки того, имеет ли опухоль шейки матки узловое происхождение или связано с инфицированной кистой или другим образованием мягких тканей. Кроме того, он может обнаружить абсцесс, который еще не выявлен при физикальном осмотре и который требует дренирования.

У пациентов с подострой или хронической аденопатией УЗИ часто используется в попытке определить, является ли увеличение лимфатических узлов опухолевым или инфекционным.Результаты УЗИ по серой шкале, согласующиеся с реактивной лимфаденопатией, включают соотношение длинной и короткой оси более 2,0 (т.е. овальную форму), нерегулярную гиперэхогенность в центре, размытые края и центральный некроз. 3 Результаты цветного допплеровского исследования, подтверждающие реактивную лимфаденопатию, включают внутригрудную васкуляризацию 4 и низкий индекс пульсации. 5 Однако ни один из этих признаков, по отдельности или в комбинации, не показал последовательного различия между доброкачественной и злокачественной этиологией. 6 , 7 Таким образом, хотя подозрительные результаты УЗИ могут быть полезны при указании на необходимость биопсии, УЗИ не следует рассматривать в качестве окончательного средства для исключения неоплазии у пациентов со стойкой лимфаденопатией.

Методы поперечной диагностики, такие как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), не имеют большого значения при ведении большинства пациентов с шейным лимфаденитом, но могут предоставить полезную дорожную карту для пациентов, перенесших удаление узлов с подозрением на атипичный микобактериальный лимфаденит. .Эти исследования, безусловно, показаны пациентам с подтвержденным биопсией диагнозом новообразования.

Лечение

Лечение зависит от причины и проявления шейного лимфаденита. Таким образом, варианты лечения будут рассматриваться в рамках конкретных этиологических агентов.

Острый вирусный лимфаденит

Большинство случаев аденита шейки матки у детей связано с вирусными инфекциями. 8 Острый вирусный шейный лимфаденит обычно развивается после инфекции верхних дыхательных путей.Пораженные узлы обычно двусторонние, множественные и относительно небольшие, без тепла или эритемы на покрывающей их коже. Вирусная аденопатия редко нагнаивается и обычно разрешается спонтанно в течение короткого периода времени.

Многие случаи аденопатии шейки матки, связанные с вирусными заболеваниями, происходят из-за реактивной гиперплазии. Причины ассоциированной инфекции верхних дыхательных путей включают риновирус, вирус парагриппа, вирус гриппа, респираторно-синцитиальный вирус, коронавирус, аденовирус и реовирус. 9 Другие распространенные вирусные этиологии включают ЦМВ и ВЭБ. Менее частые этиологии включают эпидемический паротит, корь, краснуху, ветряную оспу, простой герпес, вирус герпеса человека 6 (розеола) и вирусы Коксаки. 10

Острый вирусный лимфаденит по-разному связан с лихорадкой, конъюнктивитом, фарингитом и другими симптомами со стороны верхних дыхательных путей. Также могут присутствовать высыпания и гепатоспленомегалия, особенно если возбудителем является ЦМВ. В некоторых случаях (например, при краснухе) лимфаденопатия предшествует появлению диагностической сыпи.При фарингите или тонзиллите часто поражаются как передние, так и задние шейные лимфатические узлы, тогда как преаурикулярный аденит встречается у 90% пациентов с аденовирусным кератоконъюнктивитом. 11

Двусторонний острый шейный лимфаденит, связанный с вирусной инфекцией верхних дыхательных путей, редко требует дополнительных диагностических исследований или специфической терапии. Аденопатия обычно проходит спонтанно по мере ослабления вирусного заболевания. Лечение направлено на облегчение симптомов, связанных с вирусным заболеванием.Специфическая противовирусная терапия показана редко, за исключением редких пациентов с тяжелым поражением дыхательных путей или печени или пациентам с ослабленным иммунитетом.

Острый бактериальный лимфаденит

Большие (> 2–3 см) одиночные болезненные односторонние шейные лимфатические узлы, которые быстро увеличиваются у детей дошкольного возраста, обычно возникают из-за бактериальной инфекции. Наиболее часто поражаются лимфатические узлы в порядке убывания частоты: подчелюстные, верхние шейные, подподбородочные, затылочные и нижние шейные узлы. 10 От 40 до 80% случаев острого одностороннего шейного лимфаденита у детей в возрасте от 1 до 4 лет вызваны Staphylococcus aureus или Streptococcus pyogenes. 10 Стрептококковый аденит группы B может проявляться у младенца односторонним отеком лица или поднижнечелюстной кости, эритемой и болезненностью, связанными с лихорадкой, плохим кормлением и раздражительностью. Анаэробные бактерии встречаются у детей старшего возраста с кариесом зубов или пародонтозом. Изолированные анаэробы включают Bacteroides sp , Peptococcus sp , Peptostreptococcus sp , Propionibacterium acnes и Fusobacterium nucleatum . 12 Менее частые этиологии острого бактериального лимфаденита включают Francisella tularensis , Pasteurella multocida , Yersinia pestis и Haemophilus influenza типа b, тогда как другие организмы, такие как грамотрицательные палочки, Streptococcus pneumoniae Стрептококки группы C, Yersinia enterocolitica , Staphylococcus epidermidis и α-гемолитические стрептококки встречаются редко. 11

Пациенты, как правило, обращаются с лихорадкой, болью в горле, болью в ушах или кашлем в анамнезе, а физические данные включают фарингит, тонзиллит, острый средний отит или импетиго.Лимфаденит, вызванный S. pyogenes , следует заподозрить, если у пациента наблюдаются типичные везикулярные, пустулезные или покрытые коркой поражения импетиго на лице или волосистой части головы. Как отмечалось ранее, шейный лимфаденит, вызванный анаэробными инфекциями, часто связан с кариесом зубов или заболеваниями пародонта. Острый цервикальный аденит, вызванный Pasteurella multocida, может возникнуть после укусов животных или царапин на голове, шее или верхней части груди, тогда как острый шейный лимфаденит, вызванный Yersinia pestis , связан с укусами блох на голове и шее и чаще всего встречается видели в западных Соединенных Штатах.

Первоначальная антибиотикотерапия направлена ​​на наиболее вероятные организмы. Поскольку стафилококки и стрептококки являются наиболее распространенными патогенами, начальная терапия обычно включает антибиотик, устойчивый к β-лактамазе; это средство используется из-за высокой частоты резистентности к пенициллину у изолированных стафилококков. Очень молодым пациентам или пациентам с тяжелыми симптомами (например, целлюлитом, высокой температурой или респираторным дистресс-синдромом) может потребоваться госпитализация для начала парентеральной антибактериальной терапии и тщательного наблюдения.Для пожилых пациентов с заболеваниями зубов или пародонта режим антибиотикотерапии должен включать покрытие анаэробной микрофлоры полости рта (например, пенициллин V или клиндамицин). Терапия обычно назначается в течение 10 дней и продолжается не менее 5 дней после исчезновения острых признаков и симптомов. Если обнаружен первичный участок, необходимо получить посевы и направить лечение на этот участок. В большинстве случаев симптоматическое улучшение следует отмечать через 2–3 дня терапии, хотя для полного исчезновения увеличения узлов может потребоваться несколько недель.

Отсутствие улучшения или ухудшение клинического состояния пациента должно побудить к дальнейшей диагностической оценке, включая аспирацию и посев, а также рассмотрение альтернативной схемы приема антибиотиков. Этиологический агент может быть извлечен путем пункционной аспирации пораженного узла в 60–88% случаев. 2 Самый большой узел с наиболее прямым доступом обычно является лучшей целью для поиска. Узел следует вводить через участок здоровой кожи. Аспирированный материал следует исследовать с помощью окрашивания по Граму и кислотостойкой окраски, а также посеять на предмет аэробных, анаэробных бактерий и микобактерий.Если гнойный материал не аспирируется, небольшое количество небактериостатического физиологического раствора может быть введено в узел, а затем аспирировано для получения материала для посева.

Колебание развивается у 25% больных острым бактериальным аденитом. Во многих случаях его можно эффективно лечить с помощью антибиотиков и одной или нескольких аспираций иглы под местной анестезией, с седативным действием или без него. Этот подход особенно привлекателен при лечении флюктуирующих узлов в косметически важных областях. Однако адекватный дренаж путем аспирации может быть затруднен, если не невозможен, у несговорчивого ребенка или при локализации полости абсцесса.Этим пациентам часто требуется оперативное дренирование под общим наркозом. Во время оперативного дренажа следует попытаться открыть и дренировать все места. Образцы следует отправлять на окрашивание по Граму, аэробные и анаэробные культуры, а также на кислотоустойчивые окрашивания и микобактериальные культуры. Материал для препарата КОН и грибковые культуры следует отправить, если у пациента ослаблен иммунитет, а ткань следует отправить на гистологическое исследование, если есть подозрение на новообразование. После дренирования полость абсцесса обычно закрывается марлевой полоской для обеспечения гемостаза и предотвращения раннего закрытия кожи.Марлевые тампоны обычно можно снять в течение нескольких дней в амбулаторных условиях.

Сообщения из нескольких центров документально подтверждают рост частоты внебольничных инфекций кожи и мягких тканей, устойчивых к метициллину Staphylococcus aureus (CA-MRSA), включая лимфаденит. 13 , 14 , 15 , 16 В настоящее время большинство изолятов Staphylococcus aureus , ассоциированных с шейным лимфаденитом в большинстве центров, чувствительны к метициллину.Однако, учитывая задокументированное увеличение колонизации носоглотки метициллин-резистентными штаммами Staphylococcus aureus у здоровых детей, 17 , 18 , возможно, что CA-MRSA станет преобладающим организмом, ответственным за шейный лимфаденит в педиатрическая возрастная группа в будущем. Безусловно, отсутствие ответа на соответствующую терапию антибиотиками первой линии должно побудить рассмотреть вопрос о расширении охвата за счет включения метициллин-резистентных штаммов Staphylococcus aureus .

Подострый и хронический лимфаденит

Неспособность вылечить или улучшить состояние, несмотря на 2–4-недельный период соответствующей терапии, или наличие генерализованной лимфаденопатии должны побудить к дальнейшим диагностическим исследованиям. Различные организмы могут вызывать генерализованную или стойкую лимфаденопатию. Ряд наиболее часто встречающихся этиологий описан в следующих разделах.

Микобактериальный лимфаденит

Хронический шейный лимфаденит может быть вызван Mycobacterium tuberculosis («золотуха») или нетуберкулезными штаммами микобактерий.В Соединенных Штатах от 70% до 95% случаев микобактериального лимфаденита вызваны нетуберкулезными штаммами. Наиболее часто встречающиеся штаммы нетуберкулезных микобактерий включают Mycobacterium avium-intracellulare и Mycobacterium scrofulaceum . Менее распространенные штаммы включают M. kansasii , M. fortuitum и M. hemophilum . Нетуберкулезный лимфаденит чаще всего встречается у кавказцев, тогда как туберкулезный лимфаденит чаще встречается у азиатов, выходцев из Латинской Америки и афроамериканцев.Это также происходит у иммигрантов из эндемичных районов и, вероятно, представляет собой реактивацию предшествующей болезни.

В целом клинические проявления туберкулезного и нетуберкулезного лимфаденита схожи. Пациенты обычно поступают с быстрым началом увеличения узлов, за которым следует постепенное увеличение размера узлов в течение 2–3 недель. Большинство узлов остаются менее 3 см в диаметре. Конституционные признаки необычны. Кожа, покрывающая узел, обычно приобретает оттенок от розового до лилово-красного, становится тонкой и похожей на пергамент.Примерно у 50% пациентов с нетуберкулезным лимфаденитом развивается флюктуация, а спонтанное дренирование с образованием синусового тракта происходит у 10%. 11 Эпидемиологические и клинические признаки не позволяют дифференцировать туберкулезный лимфаденит от нетуберкулезного; однако было показано, что выполнение двух из трех критериев связано с чувствительностью 92% для диагностики туберкулезного лимфаденита. 19 Эти критерии включают: (1) положительную реакцию на туберкулиновую кожную пробу, (2) аномальную рентгенограмму грудной клетки и (3) контакт с человеком, больным инфекционным туберкулезом.Кожные пробы PPD могут быть положительными у пациентов с нетуберкулезными инфекциями, но обычно они менее реактивны (уплотнение <15 мм) по сравнению с сильно положительной реакцией, связанной с инфекциями M. tuberculosis .

Лечение лимфаденита, вызванного M. tuberculosis , — это многоагентная противотуберкулезная антибиотикотерапия в течение 12–18 месяцев. Узловая регрессия обычно происходит в течение 3 месяцев. Из-за эффективности противотуберкулезных средств хирургическое удаление дренирующих узлов и пазух требуется нечасто.

Напротив, большинство штаммов нетуберкулезных микобактерий плохо реагируют на противотуберкулезные препараты, и предпочтительным методом лечения является хирургическое удаление. В общем, все клинически пораженные узлы, связанные с ними пазухи и сильно пораженные покровы кожи должны быть удалены в массовом порядке. Следует соблюдать осторожность, чтобы не травмировать соседние конструкции. У пациентов, у которых полное иссечение может привести к неприемлемым косметическим результатам или повреждению соседних нервов, может оказаться эффективным тщательное выскабливание.Роль мультиагентной противотуберкулезной лекарственной терапии у пациентов с нетуберкулезным лимфаденитом неясна. Однако, если планируется химиотерапия, соответствующие образцы должны быть отправлены в квалифицированную лабораторию для тестирования лекарственной чувствительности.

Болезнь кошачьих царапин

Болезнь кошачьих царапин — это лимфокожный синдром, характеризующийся региональным лимфаденитом, связанным с характерным поражением кожи в месте инокуляции. Болезнь кошачьих царапин возникает после заражения Bartonella henselae через поврежденную кожу или слизистые оболочки.Кожная папула обычно развивается на месте инокуляции, за которой следует региональная аденопатия от 5 дней до 2 месяцев спустя. К сожалению, часто к моменту выявления аденопатии первичный очаг поражения разрешается. Наиболее частыми участками лимфаденопатии являются подмышечная впадина (52%) и шея (28%). Пациенты обычно имеют один большой болезненный узел (> 4 см). Конституциональные симптомы обычно легкие и включают субфебрилитет, ломоту в теле, недомогание или анорексию. Нагноение происходит в 30-50% случаев.У большинства пациентов диагноз может быть подтвержден серологическими исследованиями.

Болезнь кошачьих царапин обычно проходит самостоятельно. В большинстве случаев увеличение узлов проходит спонтанно через 1–3 месяца. Таким образом, польза от антибиотикотерапии неоднозначна. Тем не менее было показано, что азитромицин способствует более быстрому разрешению увеличения узлов. 20 Аспирация гнойных узлов может облегчить симптомы. В редких случаях развивается системное поражение, которое может включать энцефалит, гранулематозный гепатит, гепатоспленочную инфекцию, эндокардит и остеомиелит.Эффективные варианты антибиотиков для пациентов с системным поражением могут включать рифампицин, ципрофлоксацин, гентамицин, триметоприм и сульфаметоксазол, кларитромицин или азитромицин.

Грибковые, паразитарные и оппортунистические инфекции

Инфекции, вызываемые Nocardia sp. нечасты у детей и обычно проявляются как заболевание легких у хозяев с ослабленным иммунитетом. Эти организмы встречаются в почве или разлагающихся растительных веществах, а заражение людей происходит при вдыхании или прямом заражении через кожу.Инокуляция кожи обычно приводит к ассоциированной кожной пустуле, и диагноз иногда может быть установлен путем посева пустулы или пораженного лимфатического узла. Сульфаниламиды — это лечение выбора.

Actinomyces видов являются частью нормальной флоры ротовой полости человека. Местная инвазия приводит к шейно-лицевому актиномикозу, проявляющемуся в виде мускулистого уплотнения с вторичным поражением узлов. Диагноз обычно ставится на основании биопсии. Организм может быть трудно изолировать, хотя гистологическое исследование может выявить «гранулы серы».«Лечение обычно требует начальной парентеральной антибиотикотерапии с последующим длительным курсом перорального приема антибиотиков от 3 до 12 месяцев. Пенициллин — это антибиотик выбора.

Примерно у 10% пациентов с приобретенными инфекциями, вызванными внутриклеточными простейшими Toxoplasma gondii (токсоплазмоз), наблюдается шейная, подзатылочная, надключичная, подмышечная или паховая аденопатия. Инфекции, связанные с аденопатией шейки матки, обычно передаются оральным путем при употреблении в пищу цист или ооцитов, содержащих мясо или молоко.Вовлеченные узлы обычно дискретны и могут быть болезненными, но не нагнаиваются. Диагноз может быть поставлен путем выделения микроорганизма или серологического исследования. Пациентам с одной только лимфаденопатией противомикробная терапия не требуется, но пациенты с тяжелыми или стойкими симптомами лечатся комбинацией пириметамина, сульфадиазина и лейковорина в течение как минимум 4-6 недель.

Гистоплазмоз, бластомикоз и кокцидиомикоз — это грибковые инфекции, вызываемые Histoplasma capsulatum , Blastomyces dermatitidis и Coccidioides immitis соответственно.Эти организмы представляют собой почвенные сапрофиты, которые способны существовать в дрожжевой форме в тканях человека. Заболевания эндемичны для определенных географических регионов США. Большинство пациентов обращаются с легочными инфекциями, а лимфаденопатия обычно вторична по отношению к первичному поражению легких. Диагноз можно установить с помощью серологического или кожного исследования. Большинство инфекций проходят спонтанно и не требуют лечения. Однако пациентам с тяжелыми респираторными или системными симптомами могут потребоваться длительные курсы противогрибковой терапии.

ВИЧ — это ретровирус, который передается половым путем, парентеральным путем с кровью или вертикальной передачей от матери к ребенку. Начальные симптомы могут быть незаметными и могут включать лимфаденопатию, гепатоспленомегалию, задержку развития и хроническую или рецидивирующую диарею. Диагноз устанавливается при серологическом исследовании.

Неинфекционная этиология

В некоторых случаях поражение шейных лимфатических узлов является проявлением системного заболевания с воспалительным компонентом.Ниже приводится краткое описание некоторых из этих состояний, но не исчерпывающе:

Болезнь Кикучи-Фудзимото

Болезнь Кикучи-Фудзимото (гистиоцитарно-некротический лимфаденит) — редкое заболевание неизвестной этиологии. Обычно он проявляется у детей старшего возраста с двусторонними увеличенными, твердыми, болезненными шейными лимфатическими узлами (обычно в заднем шейном треугольнике). Сопутствующие данные включают поражения кожи, лихорадку, тошноту, потерю веса, ночную потливость и спленомегалию. Лабораторное обследование часто выявляет лейкопению с атипичным лимфоцитозом и повышенной скоростью оседания эритроцитов.Перинодальное воспаление является обычным явлением. Узловая гистология характерна и в большинстве случаев разрешается спонтанно.

Болезнь Кавасаки

Болезнь Кавасаки — острый фебрильный васкулит детского возраста неустановленной этиологии. Лимфаденит часто является одним из самых ранних проявлений болезни. Вовлеченные узлы обычно односторонние, ограничены передним треугольником, больше 1,5 см в диаметре, только умеренно болезненные и неподвижные. Диагноз ставится клинически на основании наличия лихорадки в течение не менее 5 дней, сопровождающей несколько других характерных клинических признаков заболевания.Разрешение шейной лимфаденопатии обычно происходит на ранней стадии заболевания.

Периодическая лихорадка, афтозный стоматит, фарингит и синдром шейного аденита (синдром PFAPA)

Синдром PFAPA обычно поражает детей младше 5 лет и имеет неизвестную этиологию. Он характеризуется циклическими рецидивами вышеуказанного симптомокомплекса каждые 2–9 недель со спонтанным разрешением через 4–5 дней. Рецидивы постепенно уменьшаются со временем; однако системные кортикостероиды могут помочь облегчить тяжелые симптомы.

Болезнь Розая – Дорфмана

Болезнь Розая – Дорфмана (гистиоцитоз синуса с массивной лимфаденопатией) — редкое заболевание, которое обычно проявляется в первое десятилетие жизни, преимущественно у афроамериканцев. Шейные лимфатические узлы обычно являются первичным участком поражения и обычно подвижны, дискретны и асимметричны. Прогрессирование приводит к массивному двустороннему увеличению шейных узлов и вовлечению других узловых групп или экстранодальных участков. Лабораторное обследование выявляет лейкоцитоз, нейтрофилию, повышенную скорость оседания эритроцитов и гипергаммаглобулинемию.Гистопатологический анализ показывает гиперплазию плода, выраженный гистиоцитоз и плазмоцитоз. Разрешение обычно происходит через 6-9 месяцев. Однако при обширном или прогрессирующем заболевании может потребоваться лечение комбинированной химиотерапией. 21

Саркоидоз

Саркоидоз — хроническая гранулематозная болезнь неизвестной этиологии. Заболевание может поражать практически любой орган тела, но чаще всего поражаются легкие. Наиболее частым физическим признаком у детей с этим заболеванием является периферическая лимфаденопатия.Вовлеченные шейные узлы обычно двусторонние, дискретные, твердые и эластичные. Надключичные узлы поражаются более чем у 80% пациентов. Биопсия с гистологическим исследованием — самый ценный диагностический тест. Лечение поддерживающее. Кортикостероидная терапия может подавить острые проявления.

Острый, подострый и хронический шейный лимфаденит у детей

Реферат

Лимфаденопатия относится к любому заболеванию, поражающему лимфатические узлы аномального размера и плотности. Лимфаденит конкретно относится к лимфаденопатиям, вызванным воспалительными процессами. Лимфаденопатия шейки матки является распространенной проблемой в детской возрастной группе и в основном носит воспалительный и инфекционный характер. Хотя большинство пациентов успешно лечатся их лечащим врачом, хирургическая консультация часто требуется пациентам, которые не реагируют на начальную терапию, или тем, у кого есть подозрение на неопластический процесс. В этой статье рассматриваются современные подходы к диагностике и лечению шейного лимфаденита у детей.

Ключевые слова: Шейный лимфаденит, Острый вирусный лимфаденит, Острый бактериальный лимфаденит, Микобактериальный лимфаденит, Болезнь кошачьих царапин

Лимфаденопатия относится к любому заболеванию, поражающему лимфатические узлы аномального размера и плотности. Это состояние имеет несколько этиологий, наиболее распространенными из которых являются неоплазия, аутоиммунные заболевания и инфекции. Лимфаденит относится к лимфаденопатиям, вызванным воспалительными процессами.Он характеризуется не только отеком узлов, но также болью, изменениями кожи, лихорадкой, отеком и / или гнойными скоплениями. В детской возрастной группе большинство лимфаденопатий имеет инфекционную этиологию.

Шейный лимфаденит — распространенная педиатрическая проблема, и большинство пациентов с этим заболеванием успешно лечатся лечащими врачами. Однако хирургическая консультация часто требуется для помощи в диагностике и лечении пациентов, которые не реагируют на начальную терапию или у которых есть подозрение на неопластический процесс.В статье рассматриваются современные подходы к диагностике и лечению шейного лимфаденита в детской возрастной группе.

Анатомия и физиология

Хотя лимфатические узлы расположены по всей лимфатической системе, они сосредоточены в определенных областях тела, включая голову и шею. Поскольку инфекционные процессы, затрагивающие структуры ротоглотки, распространены у детей, шейный лимфаденит также распространен в этой возрастной группе.

Лимфодренаж следует четко определенным схемам.Таким образом, расположение увеличенного лимфатического узла является хорошим показателем вероятного места проникновения возбуждающего организма (). Поражение поверхностных или глубоких шейных лимфатических узлов также часто указывает на место проникновения, поскольку поверхностное узловое увеличение обычно отражает инвазию через эпителиальную поверхность (например, слизистую оболочку щеки, кожу, волосистую часть головы), тогда как глубокое узловое увеличение является результатом инфекционного процесса, в который вовлечено большее количество людей. центральные структуры (например, среднее ухо, задний зев).

Лимфодренаж и узловые области головы и шеи.(Перепечатано с разрешения. 2 )

Лимфатические узлы содержат Т- и В-лимфоциты, а также антигенпрезентирующие макрофаги (дендритные клетки). Тканевая лимфа входит в лимфатический узел через один или несколько афферентных сосудов и просачивается через ряд каналов, выстланных ретикулоэндотелием, которые сливаются и дренируют через эфферентный лимфатический сосуд. Твердые частицы фагоцитируются макрофагами, выстилающими лимфатические каналы. После фагоцитоза чужеродные белки связываются с антигенами главной гистосовместимости (MHC) и представляются на поверхности макрофагов.Чужеродные белки, связанные с молекулами MHC класса II на поверхности дендритных клеток, в сочетании с другими рецепторами клеточной поверхности и секретируемыми клеточными сигналами (интерлейкинами) необходимы для активации Т-хелперных лимфоцитов. Эти лимфоциты, в свою очередь, могут активировать наивные В-лимфоциты. Альтернативно, B-лимфоциты памяти могут непосредственно активироваться дендритными клетками. После активации B- и T-лимфоциты размножаются, чтобы создать пул лимфоцитов, которые обладают способностью распознавать и связывать возбуждающий чужеродный белок.Кроме того, активированные Т-лимфоциты и макрофаги выделяют клеточные сигналы (цитокины), которые вызывают хемотаксис лейкоцитов и увеличивают проницаемость сосудов.

Симптомы, связанные с острым шейным лимфаденитом, отражают эти патофизиологические явления. Увеличение узлов происходит в результате клеточной гиперплазии, инфильтрации лейкоцитов и отека тканей. Расширение сосудов и утечка капилляров в ответ на местно высвобождаемые цитокины вызывают эритему и отек вышележащей кожи, а болезненность возникает в результате расширения узловой капсулы.

Обследование

Анамнез и физический осмотр

Тщательный анамнез и полное физическое обследование часто позволяют предположить вероятную причину шейного лимфаденита. При установлении дифференциального диагноза часто полезно учитывать, являются ли симптомы и проявления острыми, подострыми или хроническими. Ясно, что определения этих категорий произвольны, и многие инфекционные процессы связаны с продолжительностью симптомов, которые попадают в более чем одну категорию.В целом, однако, острый лимфаденит, который может длиться 2 недели, вызван либо вирусной, либо бактериальной инвазией. Хроническая лимфаденопатия, скорее всего, вызвана неопластическим процессом или инвазией условно-патогенных организмов. Подострый лимфаденит, который длится 2 и 6 недель, охватывает гораздо более широкую группу потенциальных этиологий. На практике хирурги редко принимают участие в лечении пациентов с острым лимфаденитом, если только лимфатические узлы не нагнаиваются. У большинства этих пациентов состояние улучшается во время курса антибактериальной терапии, назначенного их лечащим врачом.

Другая важная клиническая информация, которую необходимо получить, — это локализация (одно или несколько участков) и прогрессирование отека шеи (увеличивающееся, стабильное или уменьшающееся), а также наличие системных симптомов (например, лихорадка, недомогание, анорексия, потеря веса или артралгии. ). Более специфические симптомы включают изменения кожи и боль в области отека узлов, а также в более отдаленных местах. Наличие в анамнезе недавних симптомов со стороны верхних дыхательных путей, боли в горле, боли в ушах, зубной боли, укусов насекомых, поверхностных ран или высыпаний, а также контакта с животными может указывать на возможную этиологию.Кроме того, следует узнать историю недавних поездок, контактов с больными людьми и статуса иммунизации. Наконец, еще одним важным фактором является возраст пациента, поскольку лимфаденопатия у детей раннего возраста в подавляющем большинстве случаев возникает из-за инфекционной этиологии, тогда как аденопатия из-за неоплазии увеличивается в подростковой возрастной группе.

Результаты физикального обследования также могут указывать на этиологию. Шейные лимфатические узлы у детей часто пальпируются; однако лимфатические узлы диаметром более 10 мм считаются аномальными.Как отмечалось ранее, расположение задействованных узлов может указывать на потенциальное место входа и должно требовать подробного изучения этого места. Эритема, болезненность и колебания указывают на острый процесс, скорее всего, связанный с бактериальной инвазией. Поражение двусторонних шейных лимфатических узлов предполагает вирусное происхождение. Также важны характеристики узлов. Узлы, вовлеченные в неопластические процессы, часто бывают твердыми и фиксированными, тогда как узлы, вызванные инфекционными агентами, имеют тенденцию быть более мягкими по консистенции и часто немного подвижными.Другие физические отклонения, включая респираторные нарушения, поражения кожи, гепатоспленомегалию и аденопатию в других частях тела, также могут указывать на этиологию.

Наконец, важно помнить, что не все опухоли на шее представляют собой увеличенные лимфатические узлы и что врожденные и приобретенные кисты и поражения мягких тканей также представлены в виде образований на шее. Часто о неузловой природе этих масс свидетельствует анамнез или результаты физикального обследования. Однако в сомнительных случаях диагностическая визуализация почти всегда показывает, вызвана ли конкретная опухоль увеличением узлов или кистой или массой мягких тканей.

Лабораторная оценка

Лабораторные анализы редко требуются в рамках обследования острого шейного лимфаденита. Количество лейкоцитов и маркеры воспаления (С-реактивный белок и скорость оседания эритроцитов) обычно ненормальны, но неспецифичны. Хотя сдвиг влево (т. Е. Повышенный процент незрелых лейкоцитов) в дифференциальном подсчете лейкоцитов предполагает бактериальную этиологию, эта этиология часто подтверждается только клиническими проявлениями. Любой материал, который был аспирирован из-за колебаний, должен быть отправлен на посев и проверку на чувствительность.Эти культуры могут показать организм, устойчивый к предшествующей терапии антибиотиками, но иногда они оказываются отрицательными из-за уничтожения инфекционного агента предшествующим курсом антибиотиков. Посев крови должен быть получен у любого токсичного пациента. Следует также получить культуры из других участков, которые, по-видимому, являются первичным очагом инфекции (например, глотки), хотя результаты посева из глотки могут не коррелировать с микроорганизмами, выделенными из узлового абсцесса. 1

Напротив, лабораторная оценка играет решающую роль в определении этиологии подострой, хронической и генерализованной лимфаденопатии.Серологические тесты на Bartonella henselae , сифилис (VDRL), токсоплазмоз, цитомегаловирус (CMV), вирус Эпштейна-Барра (EBV), туляремию, бруцеллез, гистоплазмоз и кокцидиомикоз могут указывать на инфекционный агент. Сильно положительный внутрикожный кожный туберкулиновый тест соответствует инфекции, вызываемой Mycobacterium tuberculosis , тогда как меньшая реакция на кожную туберкулиновую пробу более соответствует нетуберкулезной микобактериальной инфекции. Наконец, серологическое тестирование на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) следует рассматривать у любого пациента с рискованным поведением, генерализованным лимфаденитом и необычными или рецидивирующими инфекциями, вызванными условно-патогенными микроорганизмами.представлен предлагаемый алгоритм диагностической оценки ребенка с шейным лимфаденитом. 2

Алгоритм оценки и лечения шейного лимфаденита. (Перепечатано с разрешения. 2 ) (ASO, титр антистрептолизина; рентгенограмма грудной клетки; общий анализ крови, общий анализ крови; ЦМВ, цитомегаловирус; ВЭБ, вирус Эпштейна-Барра; СОЭ, скорость оседания эритроцитов; ВИЧ, вирус иммунодефицита человека; PPD , очищенное производное белка; VDRL, Исследовательские лаборатории венерических заболеваний.)

Диагностическая визуализация

Обычные рентгенограммы редко необходимы пациентам с острым шейным лимфаденитом, но иногда могут выявить первичный очаг инфекции (например, пневмонию, синусит или кариес зубов). Обычные рентгенограммы более ценны для детей с хронической или генерализованной лимфаденопатией. Обычные рентгенограммы грудной клетки могут указывать на поражение лимфатических узлов средостения или легких и показаны всем пациентам с респираторными симптомами. Рентгенограммы грудной клетки с двумя проекциями также должны быть получены у любого пациента с симптоматической или бессимптомной аденопатией шейки матки.Это делается для исключения критического сдавления дыхательных путей, если планируется биопсия под общим наркозом. Другие результаты на простых рентгенограммах могут включать костные поражения, соответствующие остеомиелиту или поражению опухоли, признаки увеличения печени и / или селезенки и / или кальцификаты, вовлекающие печень или селезенку, что указывает на хроническую гранулематозную инфекцию. Однако в повседневной практике обычные рентгенограммы анатомических областей, отличных от грудной клетки, требуются редко.

Ультрасонография (УЗИ) — это наиболее часто выполняемое и наиболее полезное диагностическое визуализационное исследование.УЗИ с высоким разрешением используется для оценки морфологии узлов, продольного и поперечного диаметра, а также внутренней архитектуры. Допплеровское ультразвуковое исследование используется для оценки наличия перфузии и ее распределения, а также для измерения сосудистого сопротивления. Преимущества УЗИ заключаются в том, что оно неинвазивно, позволяет избежать ионизирующего излучения и может проводиться без седативных средств почти у каждого пациента. Кроме того, может быть выполнено последовательное ультразвуковое исследование для отслеживания диаметров узлов и их архитектуры с течением времени. Однако одним из потенциальных недостатков УЗИ является отсутствие абсолютной специфичности и чувствительности в исключении неопластических процессов как причины увеличения узлов.Таким образом, результаты, которые интерпретируются как соответствующие инфекционной этиологии, могут привести к ложному чувству безопасности и отсрочить диагностическую биопсию.

США в острых случаях имеет первостепенное значение для оценки того, имеет ли опухоль шейки матки узловое происхождение или связано с инфицированной кистой или другим образованием мягких тканей. Кроме того, он может обнаружить абсцесс, который еще не выявлен при физикальном осмотре и который требует дренирования.

У пациентов с подострой или хронической аденопатией УЗИ часто используется в попытке определить, является ли увеличение лимфатических узлов опухолевым или инфекционным.Результаты УЗИ по серой шкале, согласующиеся с реактивной лимфаденопатией, включают соотношение длинной и короткой оси более 2,0 (т.е. овальную форму), нерегулярную гиперэхогенность в центре, размытые края и центральный некроз. 3 Результаты цветного допплеровского исследования, подтверждающие реактивную лимфаденопатию, включают внутригрудную васкуляризацию 4 и низкий индекс пульсации. 5 Однако ни один из этих признаков, по отдельности или в комбинации, не показал последовательного различия между доброкачественной и злокачественной этиологией. 6 , 7 Таким образом, хотя подозрительные результаты УЗИ могут быть полезны при указании на необходимость биопсии, УЗИ не следует рассматривать в качестве окончательного средства для исключения неоплазии у пациентов со стойкой лимфаденопатией.

Методы поперечной диагностики, такие как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), не имеют большого значения при ведении большинства пациентов с шейным лимфаденитом, но могут предоставить полезную дорожную карту для пациентов, перенесших удаление узлов с подозрением на атипичный микобактериальный лимфаденит. .Эти исследования, безусловно, показаны пациентам с подтвержденным биопсией диагнозом новообразования.

Лечение

Лечение зависит от причины и проявления шейного лимфаденита. Таким образом, варианты лечения будут рассматриваться в рамках конкретных этиологических агентов.

Острый вирусный лимфаденит

Большинство случаев аденита шейки матки у детей связано с вирусными инфекциями. 8 Острый вирусный шейный лимфаденит обычно развивается после инфекции верхних дыхательных путей.Пораженные узлы обычно двусторонние, множественные и относительно небольшие, без тепла или эритемы на покрывающей их коже. Вирусная аденопатия редко нагнаивается и обычно разрешается спонтанно в течение короткого периода времени.

Многие случаи аденопатии шейки матки, связанные с вирусными заболеваниями, происходят из-за реактивной гиперплазии. Причины ассоциированной инфекции верхних дыхательных путей включают риновирус, вирус парагриппа, вирус гриппа, респираторно-синцитиальный вирус, коронавирус, аденовирус и реовирус. 9 Другие распространенные вирусные этиологии включают ЦМВ и ВЭБ. Менее частые этиологии включают эпидемический паротит, корь, краснуху, ветряную оспу, простой герпес, вирус герпеса человека 6 (розеола) и вирусы Коксаки. 10

Острый вирусный лимфаденит по-разному связан с лихорадкой, конъюнктивитом, фарингитом и другими симптомами со стороны верхних дыхательных путей. Также могут присутствовать высыпания и гепатоспленомегалия, особенно если возбудителем является ЦМВ. В некоторых случаях (например, при краснухе) лимфаденопатия предшествует появлению диагностической сыпи.При фарингите или тонзиллите часто поражаются как передние, так и задние шейные лимфатические узлы, тогда как преаурикулярный аденит встречается у 90% пациентов с аденовирусным кератоконъюнктивитом. 11

Двусторонний острый шейный лимфаденит, связанный с вирусной инфекцией верхних дыхательных путей, редко требует дополнительных диагностических исследований или специфической терапии. Аденопатия обычно проходит спонтанно по мере ослабления вирусного заболевания. Лечение направлено на облегчение симптомов, связанных с вирусным заболеванием.Специфическая противовирусная терапия показана редко, за исключением редких пациентов с тяжелым поражением дыхательных путей или печени или пациентам с ослабленным иммунитетом.

Острый бактериальный лимфаденит

Большие (> 2–3 см) одиночные болезненные односторонние шейные лимфатические узлы, которые быстро увеличиваются у детей дошкольного возраста, обычно возникают из-за бактериальной инфекции. Наиболее часто поражаются лимфатические узлы в порядке убывания частоты: подчелюстные, верхние шейные, подподбородочные, затылочные и нижние шейные узлы. 10 От 40 до 80% случаев острого одностороннего шейного лимфаденита у детей в возрасте от 1 до 4 лет вызваны Staphylococcus aureus или Streptococcus pyogenes. 10 Стрептококковый аденит группы B может проявляться у младенца односторонним отеком лица или поднижнечелюстной кости, эритемой и болезненностью, связанными с лихорадкой, плохим кормлением и раздражительностью. Анаэробные бактерии встречаются у детей старшего возраста с кариесом зубов или пародонтозом. Изолированные анаэробы включают Bacteroides sp , Peptococcus sp , Peptostreptococcus sp , Propionibacterium acnes и Fusobacterium nucleatum . 12 Менее частые этиологии острого бактериального лимфаденита включают Francisella tularensis , Pasteurella multocida , Yersinia pestis и Haemophilus influenza типа b, тогда как другие организмы, такие как грамотрицательные палочки, Streptococcus pneumoniae Стрептококки группы C, Yersinia enterocolitica , Staphylococcus epidermidis и α-гемолитические стрептококки встречаются редко. 11

Пациенты, как правило, обращаются с лихорадкой, болью в горле, болью в ушах или кашлем в анамнезе, а физические данные включают фарингит, тонзиллит, острый средний отит или импетиго.Лимфаденит, вызванный S. pyogenes , следует заподозрить, если у пациента наблюдаются типичные везикулярные, пустулезные или покрытые коркой поражения импетиго на лице или волосистой части головы. Как отмечалось ранее, шейный лимфаденит, вызванный анаэробными инфекциями, часто связан с кариесом зубов или заболеваниями пародонта. Острый цервикальный аденит, вызванный Pasteurella multocida, может возникнуть после укусов животных или царапин на голове, шее или верхней части груди, тогда как острый шейный лимфаденит, вызванный Yersinia pestis , связан с укусами блох на голове и шее и чаще всего встречается видели в западных Соединенных Штатах.

Первоначальная антибиотикотерапия направлена ​​на наиболее вероятные организмы. Поскольку стафилококки и стрептококки являются наиболее распространенными патогенами, начальная терапия обычно включает антибиотик, устойчивый к β-лактамазе; это средство используется из-за высокой частоты резистентности к пенициллину у изолированных стафилококков. Очень молодым пациентам или пациентам с тяжелыми симптомами (например, целлюлитом, высокой температурой или респираторным дистресс-синдромом) может потребоваться госпитализация для начала парентеральной антибактериальной терапии и тщательного наблюдения.Для пожилых пациентов с заболеваниями зубов или пародонта режим антибиотикотерапии должен включать покрытие анаэробной микрофлоры полости рта (например, пенициллин V или клиндамицин). Терапия обычно назначается в течение 10 дней и продолжается не менее 5 дней после исчезновения острых признаков и симптомов. Если обнаружен первичный участок, необходимо получить посевы и направить лечение на этот участок. В большинстве случаев симптоматическое улучшение следует отмечать через 2–3 дня терапии, хотя для полного исчезновения увеличения узлов может потребоваться несколько недель.

Отсутствие улучшения или ухудшение клинического состояния пациента должно побудить к дальнейшей диагностической оценке, включая аспирацию и посев, а также рассмотрение альтернативной схемы приема антибиотиков. Этиологический агент может быть извлечен путем пункционной аспирации пораженного узла в 60–88% случаев. 2 Самый большой узел с наиболее прямым доступом обычно является лучшей целью для поиска. Узел следует вводить через участок здоровой кожи. Аспирированный материал следует исследовать с помощью окрашивания по Граму и кислотостойкой окраски, а также посеять на предмет аэробных, анаэробных бактерий и микобактерий.Если гнойный материал не аспирируется, небольшое количество небактериостатического физиологического раствора может быть введено в узел, а затем аспирировано для получения материала для посева.

Колебание развивается у 25% больных острым бактериальным аденитом. Во многих случаях его можно эффективно лечить с помощью антибиотиков и одной или нескольких аспираций иглы под местной анестезией, с седативным действием или без него. Этот подход особенно привлекателен при лечении флюктуирующих узлов в косметически важных областях. Однако адекватный дренаж путем аспирации может быть затруднен, если не невозможен, у несговорчивого ребенка или при локализации полости абсцесса.Этим пациентам часто требуется оперативное дренирование под общим наркозом. Во время оперативного дренажа следует попытаться открыть и дренировать все места. Образцы следует отправлять на окрашивание по Граму, аэробные и анаэробные культуры, а также на кислотоустойчивые окрашивания и микобактериальные культуры. Материал для препарата КОН и грибковые культуры следует отправить, если у пациента ослаблен иммунитет, а ткань следует отправить на гистологическое исследование, если есть подозрение на новообразование. После дренирования полость абсцесса обычно закрывается марлевой полоской для обеспечения гемостаза и предотвращения раннего закрытия кожи.Марлевые тампоны обычно можно снять в течение нескольких дней в амбулаторных условиях.

Сообщения из нескольких центров документально подтверждают рост частоты внебольничных инфекций кожи и мягких тканей, устойчивых к метициллину Staphylococcus aureus (CA-MRSA), включая лимфаденит. 13 , 14 , 15 , 16 В настоящее время большинство изолятов Staphylococcus aureus , ассоциированных с шейным лимфаденитом в большинстве центров, чувствительны к метициллину.Однако, учитывая задокументированное увеличение колонизации носоглотки метициллин-резистентными штаммами Staphylococcus aureus у здоровых детей, 17 , 18 , возможно, что CA-MRSA станет преобладающим организмом, ответственным за шейный лимфаденит в педиатрическая возрастная группа в будущем. Безусловно, отсутствие ответа на соответствующую терапию антибиотиками первой линии должно побудить рассмотреть вопрос о расширении охвата за счет включения метициллин-резистентных штаммов Staphylococcus aureus .

Подострый и хронический лимфаденит

Неспособность вылечить или улучшить состояние, несмотря на 2–4-недельный период соответствующей терапии, или наличие генерализованной лимфаденопатии должны побудить к дальнейшим диагностическим исследованиям. Различные организмы могут вызывать генерализованную или стойкую лимфаденопатию. Ряд наиболее часто встречающихся этиологий описан в следующих разделах.

Микобактериальный лимфаденит

Хронический шейный лимфаденит может быть вызван Mycobacterium tuberculosis («золотуха») или нетуберкулезными штаммами микобактерий.В Соединенных Штатах от 70% до 95% случаев микобактериального лимфаденита вызваны нетуберкулезными штаммами. Наиболее часто встречающиеся штаммы нетуберкулезных микобактерий включают Mycobacterium avium-intracellulare и Mycobacterium scrofulaceum . Менее распространенные штаммы включают M. kansasii , M. fortuitum и M. hemophilum . Нетуберкулезный лимфаденит чаще всего встречается у кавказцев, тогда как туберкулезный лимфаденит чаще встречается у азиатов, выходцев из Латинской Америки и афроамериканцев.Это также происходит у иммигрантов из эндемичных районов и, вероятно, представляет собой реактивацию предшествующей болезни.

В целом клинические проявления туберкулезного и нетуберкулезного лимфаденита схожи. Пациенты обычно поступают с быстрым началом увеличения узлов, за которым следует постепенное увеличение размера узлов в течение 2–3 недель. Большинство узлов остаются менее 3 см в диаметре. Конституционные признаки необычны. Кожа, покрывающая узел, обычно приобретает оттенок от розового до лилово-красного, становится тонкой и похожей на пергамент.Примерно у 50% пациентов с нетуберкулезным лимфаденитом развивается флюктуация, а спонтанное дренирование с образованием синусового тракта происходит у 10%. 11 Эпидемиологические и клинические признаки не позволяют дифференцировать туберкулезный лимфаденит от нетуберкулезного; однако было показано, что выполнение двух из трех критериев связано с чувствительностью 92% для диагностики туберкулезного лимфаденита. 19 Эти критерии включают: (1) положительную реакцию на туберкулиновую кожную пробу, (2) аномальную рентгенограмму грудной клетки и (3) контакт с человеком, больным инфекционным туберкулезом.Кожные пробы PPD могут быть положительными у пациентов с нетуберкулезными инфекциями, но обычно они менее реактивны (уплотнение <15 мм) по сравнению с сильно положительной реакцией, связанной с инфекциями M. tuberculosis .

Лечение лимфаденита, вызванного M. tuberculosis , — это многоагентная противотуберкулезная антибиотикотерапия в течение 12–18 месяцев. Узловая регрессия обычно происходит в течение 3 месяцев. Из-за эффективности противотуберкулезных средств хирургическое удаление дренирующих узлов и пазух требуется нечасто.

Напротив, большинство штаммов нетуберкулезных микобактерий плохо реагируют на противотуберкулезные препараты, и предпочтительным методом лечения является хирургическое удаление. В общем, все клинически пораженные узлы, связанные с ними пазухи и сильно пораженные покровы кожи должны быть удалены в массовом порядке. Следует соблюдать осторожность, чтобы не травмировать соседние конструкции. У пациентов, у которых полное иссечение может привести к неприемлемым косметическим результатам или повреждению соседних нервов, может оказаться эффективным тщательное выскабливание.Роль мультиагентной противотуберкулезной лекарственной терапии у пациентов с нетуберкулезным лимфаденитом неясна. Однако, если планируется химиотерапия, соответствующие образцы должны быть отправлены в квалифицированную лабораторию для тестирования лекарственной чувствительности.

Болезнь кошачьих царапин

Болезнь кошачьих царапин — это лимфокожный синдром, характеризующийся региональным лимфаденитом, связанным с характерным поражением кожи в месте инокуляции. Болезнь кошачьих царапин возникает после заражения Bartonella henselae через поврежденную кожу или слизистые оболочки.Кожная папула обычно развивается на месте инокуляции, за которой следует региональная аденопатия от 5 дней до 2 месяцев спустя. К сожалению, часто к моменту выявления аденопатии первичный очаг поражения разрешается. Наиболее частыми участками лимфаденопатии являются подмышечная впадина (52%) и шея (28%). Пациенты обычно имеют один большой болезненный узел (> 4 см). Конституциональные симптомы обычно легкие и включают субфебрилитет, ломоту в теле, недомогание или анорексию. Нагноение происходит в 30-50% случаев.У большинства пациентов диагноз может быть подтвержден серологическими исследованиями.

Болезнь кошачьих царапин обычно проходит самостоятельно. В большинстве случаев увеличение узлов проходит спонтанно через 1–3 месяца. Таким образом, польза от антибиотикотерапии неоднозначна. Тем не менее было показано, что азитромицин способствует более быстрому разрешению увеличения узлов. 20 Аспирация гнойных узлов может облегчить симптомы. В редких случаях развивается системное поражение, которое может включать энцефалит, гранулематозный гепатит, гепатоспленочную инфекцию, эндокардит и остеомиелит.Эффективные варианты антибиотиков для пациентов с системным поражением могут включать рифампицин, ципрофлоксацин, гентамицин, триметоприм и сульфаметоксазол, кларитромицин или азитромицин.

Грибковые, паразитарные и оппортунистические инфекции

Инфекции, вызываемые Nocardia sp. нечасты у детей и обычно проявляются как заболевание легких у хозяев с ослабленным иммунитетом. Эти организмы встречаются в почве или разлагающихся растительных веществах, а заражение людей происходит при вдыхании или прямом заражении через кожу.Инокуляция кожи обычно приводит к ассоциированной кожной пустуле, и диагноз иногда может быть установлен путем посева пустулы или пораженного лимфатического узла. Сульфаниламиды — это лечение выбора.

Actinomyces видов являются частью нормальной флоры ротовой полости человека. Местная инвазия приводит к шейно-лицевому актиномикозу, проявляющемуся в виде мускулистого уплотнения с вторичным поражением узлов. Диагноз обычно ставится на основании биопсии. Организм может быть трудно изолировать, хотя гистологическое исследование может выявить «гранулы серы».«Лечение обычно требует начальной парентеральной антибиотикотерапии с последующим длительным курсом перорального приема антибиотиков от 3 до 12 месяцев. Пенициллин — это антибиотик выбора.

Примерно у 10% пациентов с приобретенными инфекциями, вызванными внутриклеточными простейшими Toxoplasma gondii (токсоплазмоз), наблюдается шейная, подзатылочная, надключичная, подмышечная или паховая аденопатия. Инфекции, связанные с аденопатией шейки матки, обычно передаются оральным путем при употреблении в пищу цист или ооцитов, содержащих мясо или молоко.Вовлеченные узлы обычно дискретны и могут быть болезненными, но не нагнаиваются. Диагноз может быть поставлен путем выделения микроорганизма или серологического исследования. Пациентам с одной только лимфаденопатией противомикробная терапия не требуется, но пациенты с тяжелыми или стойкими симптомами лечатся комбинацией пириметамина, сульфадиазина и лейковорина в течение как минимум 4-6 недель.

Гистоплазмоз, бластомикоз и кокцидиомикоз — это грибковые инфекции, вызываемые Histoplasma capsulatum , Blastomyces dermatitidis и Coccidioides immitis соответственно.Эти организмы представляют собой почвенные сапрофиты, которые способны существовать в дрожжевой форме в тканях человека. Заболевания эндемичны для определенных географических регионов США. Большинство пациентов обращаются с легочными инфекциями, а лимфаденопатия обычно вторична по отношению к первичному поражению легких. Диагноз можно установить с помощью серологического или кожного исследования. Большинство инфекций проходят спонтанно и не требуют лечения. Однако пациентам с тяжелыми респираторными или системными симптомами могут потребоваться длительные курсы противогрибковой терапии.

ВИЧ — это ретровирус, который передается половым путем, парентеральным путем с кровью или вертикальной передачей от матери к ребенку. Начальные симптомы могут быть незаметными и могут включать лимфаденопатию, гепатоспленомегалию, задержку развития и хроническую или рецидивирующую диарею. Диагноз устанавливается при серологическом исследовании.

Неинфекционная этиология

В некоторых случаях поражение шейных лимфатических узлов является проявлением системного заболевания с воспалительным компонентом.Ниже приводится краткое описание некоторых из этих состояний, но не исчерпывающе:

Болезнь Кикучи-Фудзимото

Болезнь Кикучи-Фудзимото (гистиоцитарно-некротический лимфаденит) — редкое заболевание неизвестной этиологии. Обычно он проявляется у детей старшего возраста с двусторонними увеличенными, твердыми, болезненными шейными лимфатическими узлами (обычно в заднем шейном треугольнике). Сопутствующие данные включают поражения кожи, лихорадку, тошноту, потерю веса, ночную потливость и спленомегалию. Лабораторное обследование часто выявляет лейкопению с атипичным лимфоцитозом и повышенной скоростью оседания эритроцитов.Перинодальное воспаление является обычным явлением. Узловая гистология характерна и в большинстве случаев разрешается спонтанно.

Болезнь Кавасаки

Болезнь Кавасаки — острый фебрильный васкулит детского возраста неустановленной этиологии. Лимфаденит часто является одним из самых ранних проявлений болезни. Вовлеченные узлы обычно односторонние, ограничены передним треугольником, больше 1,5 см в диаметре, только умеренно болезненные и неподвижные. Диагноз ставится клинически на основании наличия лихорадки в течение не менее 5 дней, сопровождающей несколько других характерных клинических признаков заболевания.Разрешение шейной лимфаденопатии обычно происходит на ранней стадии заболевания.

Периодическая лихорадка, афтозный стоматит, фарингит и синдром шейного аденита (синдром PFAPA)

Синдром PFAPA обычно поражает детей младше 5 лет и имеет неизвестную этиологию. Он характеризуется циклическими рецидивами вышеуказанного симптомокомплекса каждые 2–9 недель со спонтанным разрешением через 4–5 дней. Рецидивы постепенно уменьшаются со временем; однако системные кортикостероиды могут помочь облегчить тяжелые симптомы.

Болезнь Розая – Дорфмана

Болезнь Розая – Дорфмана (гистиоцитоз синуса с массивной лимфаденопатией) — редкое заболевание, которое обычно проявляется в первое десятилетие жизни, преимущественно у афроамериканцев. Шейные лимфатические узлы обычно являются первичным участком поражения и обычно подвижны, дискретны и асимметричны. Прогрессирование приводит к массивному двустороннему увеличению шейных узлов и вовлечению других узловых групп или экстранодальных участков. Лабораторное обследование выявляет лейкоцитоз, нейтрофилию, повышенную скорость оседания эритроцитов и гипергаммаглобулинемию.Гистопатологический анализ показывает гиперплазию плода, выраженный гистиоцитоз и плазмоцитоз. Разрешение обычно происходит через 6-9 месяцев. Однако при обширном или прогрессирующем заболевании может потребоваться лечение комбинированной химиотерапией. 21

Саркоидоз

Саркоидоз — хроническая гранулематозная болезнь неизвестной этиологии. Заболевание может поражать практически любой орган тела, но чаще всего поражаются легкие. Наиболее частым физическим признаком у детей с этим заболеванием является периферическая лимфаденопатия.Вовлеченные шейные узлы обычно двусторонние, дискретные, твердые и эластичные. Надключичные узлы поражаются более чем у 80% пациентов. Биопсия с гистологическим исследованием — самый ценный диагностический тест. Лечение поддерживающее. Кортикостероидная терапия может подавить острые проявления.

шейная лимфаденопатия и аденит | Американская академия педиатрии

ЦЕЛИ

После завершения этой статьи читатели должны иметь возможность:

  1. Описать лечение шейной лимфаденопатии у детей.

  2. Определите причину большинства случаев шейки матки у детей. лимфаденопатия и аденит.

  3. Определите этиологию большинства случаев острого нагноения. шейный лимфаденит у детей от 1 до 5 лет.

  4. Опишите лечение гнойного шейного лимфаденита вызванные нетуберкулезными микобактериями.

  5. Перечислите причины хронического шейного лимфаденита у детей.

Введение

Цервикальная лимфаденопатия может быть важный ключ к пониманию основного заболевания или конкретного клинического синдром.Надлежащее ведение детей с увеличенным шейным лимфатические узлы варьируются от наблюдения и подтверждения до обширных диагностическая оценка и агрессивные медикаментозные и хирургические вмешательство. Решения относительно диагностических тестов и терапии принимаются. полностью основано на клинической оценке, полученной от вдумчивого пациента анамнез и тщательный физический осмотр. Мы рассматриваем обширные дифференциальная диагностика шейной лимфаденопатии и лимфаденита в контекст информации, собранной в истории болезни пациента и обследование и предложить лечение детей, у которых есть общие клинические презентации.

Leave a Reply

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

2021 © Все права защищены.