Пиогенный стрептококк что это такое: Streptococcus pyogenes, ДНК [реал-тайм ПЦР]

Содержание

Streptococcus pyogenes, ДНК [реал-тайм ПЦР]

Исследование для выявления возбудителя стрептококковой инфекции (Streptococcus pyogenes), в ходе которого с помощью метода полимеразной цепной реакции в реальном времени определяется генетический материал (ДНК) стрептококка в образце биоматериала.

Синонимы русские

Пиогенный стрептококк, бета-гемолитический стрептококк группы А, БГСА, β-гемолитический стрептококк группы А, β-ГСА [полимеразная цепная реакция в реальном времени, ПЦР в реальном времени].

Синонимы английские

S. pyogenes, Group A streptococcus, GAS, β-hemolytic streptococcus group A, β-hemolytic streptococcus group A.

Метод исследования

Полимеразная цепная реакция в режиме реального времени.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Мазок из зева (ротоглотки), мазок из носоглотки, соскоб урогенитальный.

Общая информация об исследовании

S.  pyogenes – это грамположительная бактерия шаровидной формы, являющаяся возбудителем острого фарингита и импетиго, а также спектра более тяжелых деструктивных заболеваний, таких как пневмония, сепсис и септический артрит, синдром токсического шока, целлюлит и некротизирующий фасциит.

Традиционно для подтверждения диагноза «стрептококковая инфекция» применяют бактериологический посев биоматериала на специальные среды. В качестве биоматериала может выступать отделяемое миндалин или носоглотки (при подозрении на острый фарингит), мокрота (при пневмонии). Как правило, результат может быть получен лишь через несколько суток, что связано с промедлением в постановке точного диагноза и назначении специфического лечения. Однако выявлено, что своевременная диагностика и специфическое лечение не только уменьшают продолжительность болезни и интенсивность симптомов, но также снижают риск развития таких осложнений, как паратонзиллярный абсцесс, средний отит, острая ревматическая лихорадка и постстрептококковый гломерулонефрит (при остром фарингите), стрептококковый сепсис (при пневмонии), деструкция сустава и инвалидизация (при септическом артрите).

Эмпирическая терапия антибиотиками пенициллинового ряда основана на предпосылке, что S. pyogenes является основным бактериальным возбудителем острого фарингита (5-15  % случаев у взрослых и 20-30  % у детей). Следует отметить, что острый фарингит может быть вызван другими бактериальными или вирусными агентами, при которых назначение такой эмпирической терапии не только не оправдано, но и опасно развитием резистентных штаммов микроорганизмов. Подобные диагностические трудности могут быть преодолены с помощью РТ-ПЦР – полимеразной цепной реакции – этот метод позволяет получить точный результат в более короткие сроки.

В реакции РТ-ПЦР применяются специфические праймеры к фрагменту ДНК S. pyogenes. Такая особенность позволяет выявлять только пиогенный стрептококк, а не родственные ему другие стрептококки – представители нормальной микрофлоры зева (Streptococcus mutans, Streptococcus viridians). По специфичности РТ-ПЦР не уступает бактериологическому посеву и значительно превосходит другие методы идентификации возбудителя (например, экспресс-тест для определения антигена).

Достаточно часто биоматериал на исследование берется уже на фоне лечения заболевания. В результате чувствительность методов диагностики снижается и вероятность получить ложноотрицательный результат выше. В такой ситуации метод РТ-ПЦР обладает некоторым преимуществом перед другими видами диагностики. Это объясняется тем, что для идентификации возбудителя в реакции используется генетический материал возбудителя – как геномная ДНК живого микроорганизма, так и фрагменты ДНК бактерии, подвергшейся лизису. При этом становится возможным выявление не только живых, активно размножающихся микроорганизмов, но и убитых в результате лечения бактерий. В отличие от РТ-ПЦР, обязательным условием для осуществления других методов диагностики (иммуноферментного анализа или бактериологического посева) является наличие живых микроорганизмов. Поэтому, если биоматериал сдается уже на фоне лечения, метод РТ-ПЦР следует предпочесть другим методам диагностики.

Высокая чувствительность РТ-ПЦР позволяет использовать этот метод при диагностике осложнений острого фарингита: острой ревматической лихорадки и постстрептококкового гломерулонефрита.

Осложнения острого фарингита – это аутоиммунные заболевания, при которых S. pyogenes – ассоциированный фарингит является причинным фактором патологического иммунного ответа, но на момент диагностики этих осложнений он уже проходит (самостоятельно или в результате лечения). Поэтому выявить возбудитель при бактериологическом посеве отделяемого миндалин и носоглотки у пациентов с осложнениями острого фарингита удается лишь в небольшом проценте случаев. С другой стороны, доказательство перенесенной S. pyogenes – инфекции является необходимым критерием постановки диагноза, а также значительно облегчает проведение дифференциальной диагностики заболеваний. Метод РТ-ПЦР характеризуется высокой чувствительностью и поэтому может быть использован при диагностике осложнений острого фарингита.

Выявление S. pyogenes в так называемых стерильных средах – это всегда патологический признак. С другой стороны, обнаружение этого микроорганизма в нестерильных средах (мокрота, отделяемое носоглотки) не всегда указывает на наличие заболевания. Выявлено, что около 12-20  % детей школьного возраста и 2,4-3,7  % взрослых людей являются бессимптомными носителями S. pyogenes. В таких случаях трактовку положительного результата исследования следует расценивать с учетом бактериальной нагрузки и в сочетании с некоторыми другими клиническими и лабораторными признаками. Как правило, бессимптомное носительство характеризуется меньшим количеством бактерий по сравнению с активной инфекцией. Поэтому обнаружение высокой бактериальной нагрузки S. pyogenes в мазке из зева у пациента с лихорадкой, болью в горле и болезненным регионарным лимфаденитом подтверждает диагноз «острый стрептококковый фарингит». И, наоборот, обнаружение низкой бактериальной нагрузки этого микроорганизма в мазке из зева при отсутствии жалоб и клинической картины следует расценить как бессимптомное носительство. РТ-ПЦР – это полуколичественный метод, позволяющий косвенно оценить бактериальную нагрузку. Поэтому он оказывается особенно полезным при обследовании «здоровых носителей» стрептококка.

Бессимптомное носительство S. pyogenes следует заподозрить у пациента при выявлении стрептококка после адекватного курса антибиотикотерапии, а также у членов семьи пациента с частыми обострениями стрептококкового фарингита.

Для чего используется исследование?

Для диагностики:

  • острого фарингита;
  • острой ревматической лихорадки и постстрептококкового фарингита у пациентов с указанием на перенесенный эпизод острого фарингита в анамнезе или без него;
  • бессимптомного носительства S. pyogenes у пациента с частыми рецидивами фарингита;
  • бессимптомного носительства S. pyogenes у членов семьи пациента с частыми рецидивами стрептококкового фарингита;
  • внебольничной пневмонии;
  • септического артрита.

Когда назначается исследование?

  • При симптомах острого фарингита: боль при глотании, отек и эритема слизистой зева, гнойное отделяемое с поверхности миндалин, болезненный регионарный лимфаденит;
  • при симптомах острой ревматической лихорадки: мигрирующий полиартрит или артралгия, чувство перебоев в работе сердца, боль в области сердца, немотивированная слабость, кольцевидная эритема и подкожные узелки, а также неврологическая симптоматика в виде хореического гиперкинеза;
  • при симптомах постстрептококкового гломерулонефрита: отек (периорбитальной области или генерализованный), макрогематурия, немотивированная слабость, протеинурия менее 3,5 г/сут. , артериальная гипертензия;
  • при обследовании пациента с рецидивирующим фарингитом;
  • при обследовании членов семьи пациента с рецидивирующим фарингитом;
  • при обследовании членов семьи пациента с частыми рецидивами острого стрептококкового фарингита;
  • при наличии такого фактора риска S. pyogenes (ассоциированной пневмонии), как вирус гриппа h2N1;
  • при симптомах внебольничной пневмонии: внезапное начало болезни, лихорадка, одышка, боль в грудной клетке, кашель с отхождением гнойной мокроты;
  • при наличии факторов риска септического артрита: младенческий и старческий возраст, иммуносупрессивная терапия, соматические заболевания, гемодиализ;
  • при симптомах септического артрита: боли в суставе в покое и при движении, эритема кожных покровов над областью сустава, нарушение подвижности в суставе, повышение температуры тела и немотивированная слабость.

Что означают результаты?

Референсные значения: отрицательно.

Причины положительного результата

В отделяемом носоглотки и миндалин:

  • острый фарингит;
  • острая ревматическая лихорадка;
  • постстрептококковый гломерулонефрит.

В мокроте:

  • пневмония;
  • острый бронхит, бронхит курильщика.

Что может влиять на результат?

  • Применение антибактериальных препаратов пенициллинового ряда (амоксиклав, ампициллин), цефалоспоринов (цефиксим, цефтибутен) и макролидов (азитромицин, кларитромицин) до взятия материала на анализ может привести к получению отрицательного результата.
 Скачать пример результата

Важные замечания

  • Около 12-20  % детей школьного возраста и 2,4-3,7 % взрослых людей являются бессимптомными носителями S. pyogenes.
  • Результат исследования следует оценивать вместе с некоторыми другими лабораторными анализами.

Также рекомендуется

Кто назначает исследование?

Врач общей практики, ЛОР, инфекционист, пульмонолог, эпидемиолог, травматолог.

Литература

  • Lee JH, Uhl JR, Cockerill FR 3rd, Weaver AL, Orvidas LJ. Real-time PCR vs standard culture detection of group A beta-hemolytic streptococci at various anatomic sites in tonsillectomy patients. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2008 Nov;134(11):1177-81.
  • Uhl JR et al. Comparison of LightCycler PCR, rapid antigen immunoassay, and culture for detection of group Astreptococci from throat swabs. J Clin Microbiol. 2003 Jan;41(1):242-9.
  • Chiappini E, Regoli M, Bonsignori F, Sollai S, Parretti A, Galli L, de Martino M. Analysis of different recommendations from international guidelines for the management of acute pharyngitis in adults and children. Clin Ther. 2011 Jan;33(1):48-58.
  • Hill HR. Group A streptococcal carrier versus acute infection: the continuing dilemma. Clin Infect Dis. 2010 Feb 15;50(4):491-2.
  • García-Arias M, Balsa A, Mola EM. Best Pract Res Clin Rheumatol. Septic arthritis. 2011 Jun;25(3):407-21.

Посев на пиогенный стрептококк (Streptococcus pyogenes) с определением чувствительности к антибиотикам

Посев на пиогенный (гноеродный) стрептококк позволяет определить присутствие микроорганизма и его количество во взятом на посев биологическом материале. Постановка антибиотикограммы происходит диско-диффузионным методом с учетом европейских рекомендаций по определению чувствительности к антибиотикам.

В каких случаях обычно назначают посев на пиогенный стрептококк?

Пиогенный стрептококк (бета-гемолитический стрептококк группы А) распространен повсеместно, признан самым опасным микроорганизмом из семейства стрептококков. Источник инфекции: больной человек или «здоровый» носитель. Передача инфекции происходит контактным, воздушно-капельным и пищевым путями. Пиогенный стрептококк может вызывать различные формы заболеваний: ангину, скарлатину, рожистое воспаление кожных покровов («так называемая «рожа»), некротизирующий фасциит. При развитии инфекции его многочисленные токсины действуют на организм человека: гемолизин (разрушает эритроциты), лейкоцидин (разрушает лейкоциты), также опасны эритрогенин (скарлатинозный токсин), стрептолизин, стрептокиназа, пирогенные экзотоксины и др. После перенесенной, но не диагностированной или неэффективно лечённой инфекции может развиться ревматическое поражение сердца, почек и суставов, которое связано с выработкой аутоантител и их повреждающим действием на соединительную ткань органов — мишеней.

Со стрептококковой инфекцией обычно связаны:

  • фарингиты, тонзиллиты и ангины
  • рожистое воспаление
  • скарлатина
  • импетиго
  • пневмония, эндокардит
  • в тяжелых случаях может развиться инфекционно- токсический шок
  • возможно бессимптомное носительство

Для подтверждения стрептококковой инфекции дополнительно используют анализ крови на маркер стрептококковой инфекции — Антистрептолизин-О (АСЛО) и универсальный маркер воспаления СРБ (С- реактивный белок).

Что именно определяется в процессе анализа?

Выявляется рост возбудителя при его наличии в биоматериале и его чувствительность к антибиотикам различных групп.

Что означают результаты теста?

Выявление роста пиогенного стрептококка служит подтверждением инфекции или бессимптомного носительства. Анализ поможет врачу педиатру и терапевту в подборе этиотропного антибактериального лечения данной инфекции.

Обычный срок выполнения теста:

до 8 дней

Нужна ли специальная подготовка к анализу?

Специальная подготовка не требуется. Анализ необходимо сдавать до начала антибактериальной терапии или не ранее, чем через 2 недели после проведенного лечения. Подробнее про условия сдачи можно прочитать в разделе «Подготовка».

ДНК пиогенного стрептококка (Streptococcus pyogenes)

10.08.001 — ДНК пиогенного стрептококка (Streptococcus pyogenes)

Описание: Streptococcus pyogenes (пиогенный стрептококк, гемолитический стрептококк группы А) — сферическая грамположительная бактерия, которая вызывает стрептококковую инфекцию группы А. Инкубационный период заболевания — 1-3 дня, путь передачи — воздушно-капельный. Streptococcus pyogenes вызывает множество заболеваний, начиная от поражений горла или поверхностных инфекций кожи и заканчивая системными патологиями. Примеры легких форм инфекции — острый фарингит (воспаление глотки), импетиго (поверхностное гнойничковое заболевание кожи). Рожистое воспаление характеризуется распространением стрептококка группы А в глубокие слои кожи. При инфицировании Streptococcus pyogenes могут выделяться бактериальные токсины. Инфекции глотки, сопровождающиеся выработкой токсинов, ведут к развитию скарлатины. Традиционно для подтверждения диагноза «стрептококковая инфекция» применяют бактериологический посев биоматериала на специальные среды. По специфичности ПЦР не уступает бактериологическому посеву и значительно превосходит другие методы идентификации возбудителя (например, экспресс-тест для определения антигена). Но достаточно часто биоматериал на исследование берется уже на фоне лечения заболевания. В результате чувствительность методов диагностики снижается и вероятность получить ложноотрицательный результат выше. В такой ситуации метод ПЦР обладает некоторым преимуществом перед другими видами диагностики. ПЦР современный и очень точный метод диагностики. Высокая чувствительность метода позволяет выявить заболевание на самой ранней стадии. Специфичность определения — 100%. Чувствительность определения- 100 копий ДНК Streptococcus pyogenes.

Рекомендации по времени и условиям сдачи биоматериала: Не рекомендуется проведение исследования во время приема антибактериальных препаратов. Рекомендуется проведение контрольного исследования не ранее, чем через 14 дней после окончания антибактериальной терапии. При взятии биоматериала из урогенитального тракта необходимо исключить накануне половой акт, у женщин взятие не проводится во время менструации. Зев (ротоглотка) — сдавать биоматериал натощак или через 2-4 часа после приема пищи. Мокрота — сдавать биоматериал путем глубокого откашливания натощак, после чистки зубов и тщательного полоскания полости рта.

Биоматериал: Соскоб из цервикального канала, соскоб из уретры, соскоб из влагалища, смешанный соскоб из урогенитального тракта, секрет простаты, соскоб с эрозивно-язвенных элементов, мазок с поверхности миндалины, мазок из носоглотки, мазок из ротоглотки, отделяемое конъюнктивы, биоптат легких, биоптат лимфоузлов, биоптат печени, биоптат ЖКТ, бронхо-альвеолярный лаваж, мокрота, моча, амниотическая жидкость, плевральная жидкость, синовиальная жидкость, слюна, спинномозговая жидкость, сперма, другое (указать)

Контейнер для ПП, расходные материалы: эппендорф с транспортной средой и без среды, стерильный контейнер с завинчивающейся крышкой

Инструкция по взятию ПП: Техника взятия биоматериала описана в соответствующих разделах «Инструкции по получению и обработке первичной пробы» Лаборатории «Мобил Медикал Лаб».

Транспортировка, температура и время хранения: общее время хранения и транспортировки при температуре +2. ..+8°С — не более 24 часов с момента взятия биоматериала

Срок дозаказа (дни): 7 дней


Пиогенный стрептококк (S.pyogenes) или бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА)

Автор: Трубачева Е.С., врач – клинический фармаколог

Микробиологические аспекты

S.pyogenes является грамположительным кокком, собранным в цепочки. В норме колонизирует глотку у 3% взрослых и 15 – 20% детей школьного возраста. Так что без клинической картины острого фарингита не надо хвататься за антибиотики, как собственно и что-то сеять вне обострений.

100% штаммов чувствительны к пенициллинам, при этом Резистентность к макролидам в Европе – от 2 до 32%, в США – 7%. У нас в связи с великой любовью к этой группе, особенно среди педиатров, скорее всего, как в Европе. То есть о макролидах в этой ситуации надо забыть, к тому же тем же азитромицином не получится создать необходимую экспозицию в связи с ограничениями по срокам применения.

Клинические аспекты

При всем вышеперечисленном БГСА – зверь страшный, и основная проблема в том, что страх к нему мы почти потеряли. Лирическое отступление on. Именно этот зверь был постоянной причиной хирургических инфекций и родильной горячки (послеродового сепсиса) в доантибиотиковую эру. А женщины, как вы помните, умирали от нее, как мухи, пока Земмельвейс не заставил врачей мыть руки (за что закончил в психушке), но они их хотя бы на руках таскать перестали. Но даже сейчас, не дай бог, хирургу со стрептококковой ангиной подойти к операционному столу, и к концу первых суток стрептококк организует очень больную и страшно воняющую проблему в конкретной послеоперационной ране. Лирическое отступление off.

Потому напомним, что S.pyogenes может вызывать следующие заболевания:

  • Фарингиты
  • Поражения кожи и мягких тканей – целлюлиты, эризипелоид, лимфангит, рожа
  • Некротические миозиты и фасцииты
  • Послеродовый сепсис
  • Пневмонии
  • Сепсис
  • Бактериальные эндокардиты (раньше редко, все же ангины и скарлатины старая школа требовала лечить строго 14 дней и ампициллином в задницу: сейчас стали встречаться почаще – привет коротким курсам антибиотиков при лечении ангин)
  • Действие токсинов запускают синдром токсического шока и скарлатину
  • Аутоиммунное воздействие приводит к ревматическим лихорадкам, с последующими возможным формированием пороков сердца и острому гломерулонефриту
  • Послеоперационные раневые инфекции первых суток

Практические вопросы диагностики:

Микробиологическая диагностика S. pyogenes не представляет никакого труда, здесь в прямом смысле достаточно покрасить мазок по Граму. Все упирается в организационные аспекты – пока мазок доберется до лаборатории, пока покрасят. Пока ответят, пациент успеет много раз осложнится, если это стрептококк, или выздороветь, если это был фарингит и вызвавший его вирус (все-таки до 60% фарингитов вызваны вирусами, а не бактериальной флорой). Не хотелось бы останавливаться подробно на каждом перечисленном заболевании, но не упомянуть о диагностике острого фарингита, которая чаще всего и запускает множество вторичных осложнений, мы не можем. Для облегчения диагностики острого существуют несколько диагностических шкал. Автору более всего симпатична шкала Мак-Айзека в виду максимальной простоты ее использования.

Но самым быстрым тестом для точной диагностики на месте является стрептатест, который в течение пяти минут дает ответ о вероятности наличия БГСА у больного с острым фарингитом.

Аспекты медикаментозного лечения

  1. Итак, мы определили, что имеем дело с БГСА, и тогда препаратами выбора в амбулаторной практике будут являться аминопенициллины, так как их много, они доступны, и главное, к ним 100% чувствительность у возбудителя.

Говоря «аминопенициллины», мы имеем в виду амоксициллин и его защищенные формы. Ампициллин в таблетках не в состоянии создать достаточной подавляющей концентрации, так как его биодоступность в районе 40%, и дозировать придется на шесть приемов достаточно приличную горсть таблеток, которую никто не даст назначить, и уж тем более не станет пить. В отличие от 2-3 приемов в день амоксициллина.

Если ангина произошла впервые в жизни – лечим 10 дней. Если имеем дело с постоянными рецидивами – 14 дней, так как зверь может уйти во внутриклеточное состояние, оттуда руля процессом, и, чтобы до него добраться, доза должна быть выше средней, а курс лечения соответствующим.

Когда БГСА может уйти внутрь клетки? На тех самых пресловутых 5-7 днях, когда налеты с миндалин только сошли, температура только-только нормализовалась, а антибиотик взяли и отменили. И хорошо, если после подобного произойдет только рецидивирование фарингита, а не начнутся такие осложнения, как ревматизм, гломерулонефриты и далее по списку.

  1. Если пациент оказался в стационаре и ему обеспечен венозный доступ, то могут использоваться и пенициллины, и ампициллин в разных его вариациях. Главное – правильная доза, правильная кратность и ПРАВИЛЬНАЯ ДЛИТЕЛЬНОСТЬ КУРСА. Идеальный вариант из серии «дешево и сердито». Но обязательно должна быть доказанная микробиология.

При непереносимости пенициллинов помним о клиндамицине как об их адекватной замене.

  1. Пиогенный стрептококк, как мы выше упомянули, является причиной ранней послеоперационной раневой инфекции. Напомним, что стандартная послеоперационная раневая инфекция развивается к седьмым суткам. А если это произошло в первые сутки, да к тому же страшно завоняло (пиогенный стрептококк недаром называют мясоедным), немедленно делаем мазок, бежим с ним в лабораторию (можно даже своими ногами – это же ваш пациент осложнился, там так же бегом делают мазок по Граму, обнаруживают цепочки, и после этого начинаем лить аминопенициллин в вену, если не использовали его для периоперационной антибиотикопрофилактики (если использовали, то просто продолжаете дальше). Если совсем все бедно, можно пенициллин – 12 млн в сутки. Но если вы провели правильную периоперационную антибиотикопрофилактику, учли все риски и не забыли про свой личный стрептококк в горле, то риск ранней раневой минимален, а если профилактика продленная на 72 часа, то она и раскрутиться не успеет.
  2. При инфекциях кожи и мягких тканей, а также стрептококковом сепсисе препаратами выбора будут клиндамицин (который блокирует выработку токсических продуктов) в сочетании с пенициллином (24 млн ЕД в сутки) – это наиболее предпочтительная и малозатратная комбинация

Альтернативой в режиме монотерапии могут служить:

Почему максимально важно соблюдать как дозировку, так и кратность введения читаем тут – /vracham/antibiotikoterapiya/polozheniya (часть 1 и часть 2).

 

В заключение хочется снова воскликнуть – пожалуйста, помните о пиогенном стрептококке и о правильной длительности его лечения.

Поделиться с друзьями

Пожалуйста, заполните поля e-mail адресов и убедитесь в их правильности

Стрептококковая инфекция:Причины стрептококковой инфекции,Симптомы,Лечение заболеваний вызванных стрептококковой инфекцией

Стрептококк – род бактериальных организмов, который присутствует в организме человека. Существует больше 15 подтипов бактерии, но самым распространенными являются: альфа, бета и гамма. При допустимом значении альфа и гамма стрептококки являются частью нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта, ротовой полости, гортани и дыхательной системы человека, вреда организму они не проносят. Опасными для здоровья человека являются бета стрептококки, они и становятся причиной широкого спектра заболеваний человека.

Гемолитический стрептококк (группа А) – распространенный вид бактерии, которая присутствует в организме. Преимущественное количество инфекций развивается именно благодаря стрептококку группы А.  В связи с этим человек имеет высокую восприимчивость к стрептококку и, соответственно, при благоприятных для бактерии условиях, она активно размножается в организме человека. Бактерии группы А чаще всего вызывают:

  • ангину;
  • фарингит;
  • импетиго;
  • рожу;
  • скарлатину;
  • пневмонию;
  • гломерулонефрит;
  • васкулит;
  • ревматизм;
  • бронхит;
  • пародонтит.

Стрептококк группы B поражает, в основном, мочеполовую систему, поскольку данный вид бактерии содержится у мужчин в уретре, а у женщин –  во влагалище.

Причины стрептококковой инфекции

Болезнетворная бактерия передается тремя путями:

  • воздушно-капельным – распространение инфекции со слюной и слизью при чихании, крике, кашле;
  • контактно-бытовым – непосредственный контакт с носителем инфекции, даже если у него не проявляются симптомы заболеваний, контакт с бытовыми предметами в доме и местах общественного пользования;
  • половым – через незащищенный половой акт.

Самый быстрый способ распространения стрептококка – воздушно-капельный путь, поэтому инфицированию очень часто поддаются дети, находящиеся в большой группе (школе, садике, на различных занятиях).

Стрептококковая инфекция у детей развивается чаще всего в холодное время года (конец осени, зима). Из-за того, что дети не всегда соблюдают гигиену рук, они могут заразиться практически в любых условиях окружающей среды.

Часто встречается стрептококковая инфекция у новорожденных, это связано с возможностью стрептококка проникать в ткани и органы. В момент родов заражение может произойти через околоплодные воды. Инфекция развивается в первые несколько часов жизни и приводит к пневмонии, сепсису, менингиту. Процент смертности при таком развитии инфекции составляет более 50%.

У детей в возрасте от 2 до 8 лет стрептококк нередко вызывает пневмонию  как осложнение перенесенной ранее инфекции: коклюша, гриппа, кори, ветряной оспы. Подвержены этому заболеванию и дети с ослабленным иммунитетом, перенесшие сильное переохлаждение.

Симптомы

В медицинской практике при заболеваниях, стрептококковая инфекция проявляется разнообразными симптомами. Это зависит от конкретного заболевания, которое вызвал данный вид патогенной бактерии.

Для группы болезней дыхательных путей это:

  • болевой синдром в горле;
  • повышение температуры;
  • образование налета с гноем на миндалинах;
  • увеличение лимфатических узлов.

 Стрептококковая инфекция кожи обычно сопровождается:воспалительными процессами на кожных покровах;

  • зудом;
  • покраснением;
  • появлением пузырьков, бляшек на коже;
  • повышением температуры;
  • ознобом;
  • слабостью.

Заболевания мочеполовой системы, вызванные гемолитическим стрептококком, чаще всего протекают бессимптомно. Однако могут наблюдаться и симптомы, схожие с симптомами заболеваний этой области:

  • зуд;
  • выделения;
  • болезненность в органах мочеполовой системы.

Диагностика

Для выявление бактерии рода стрептококк проводится ряд исследований, которые позволяют определить конкретный возбудитель инфекции, его тип и чувствительность к медицинским препаратам. Традиционно врачи (специальность которого зависит от пораженого участка или органа) проводят комплексную  диагностику:

  • бактериологическое исследование (посев биологического материала) – мазок с миндалин, очагов на кожных покровах, исследование мокроты на легких;
  • общий анализ мочи, крови;
  • микробиологическое исследование на уровень чувствительности к антибиотикам;
  • осмотр пораженных органов узким специалистом.

Лечение заболеваний вызванных стрептококковой инфекцией

Лечение стрептококковой инфекции требует первоначально правильно поставленного диагноза основного заболевания, дифференциации его от схожих заболеваний.

При диагностировании патогенной бактерии стрептокок, лечение должно проводиться узким специалистом в зависимости от пораженного органа: пульмонологом, дерматологом, гинекологом, урологом и др.

Стрептококк на кожных покровах лечится в основном в домашних условиях под наблюдением врача. В легких формах заболевания, таких как импетиго (пузырьково-гнойное высыпание) применяется лечение наружными средствами: антибактериальными и дезинфицирующими мазями. При тяжелом течении болезни врач назначает пациенту антибиотики, поливитамины, иммуностимуляторы, кроме этого на раны делают примочки из дезинфицирующих средств.

Инфицирование воздушных путей требует лечения конкретных болезней, вызванных бактерией. Стрептококковая инфекция горла чаще всего приводит к развитию тонзиллита и фарингита, для лечения которых назначают антибиотики. Больной должен принимать обильное питье (около 3 литров) для выведения токсинов из организма. Больному следует соблюдать легкую диету, насыщенную витаминами.

На нашем сайте вы можете найти справочную информацию по лекарственным средствам (инструкции, аналоги), а также забронировать лекарства, что сэкономит вам много времени.

Посев на бета-гемолитический стрептококк группы А (Streptococcusgroup A, S.pyogenes) и определение чувствительности к антимикробным препаратам

Метод определения Посев на плотные питательные среды.

Исследуемый материал Мазок из ротоглотки, с нёбных миндалин (натощак или не ранее 2-3 часов после приема пищи и воды)

Доступен выезд на дом

Бета — гемолитический стрептококк группы А (пиогенный стрептококк, БГСА, S. pyogenes) — грамположительный, неспорообразующий, неподвижный микроорганизм. 

Встречается повсеместно, часто колонизирует кожные покровы и слизистые оболочки человека, а в холодный сезон частота носительства в носоглотке у школьников может достигать 25%. Резервуаром служит больной человек или носитель. 

Главными путями передачи являются воздушно-капельный, контактный и пищевой. 

Патогенез заболеваний связан с продукцией токсинов: гемолизина, стрептолизина, стрептокиназ А и В, дезоксирибонуклеазы, гиалуронидазы. 

Основные нозологические формы заболеваний представлены поверхностными (ангины, фарингит, импетиго, рожа), инвазивными (некротизирующий фасциит, миозит, менингит, эндокардит, пневмония, послеродовой сепсис) и токсинопосредованными (скарлатина, синдром токсического шока) инфекциям. 

Со стрептококковой инфекцией связано также возникновение неврологических расстройств у детей, проявляющихся обсессивно-компульсивными расстройствами (PANDAS-синдром). Streptococcus pyogenes сохраняет 100%-ю чувствительность к бета-лактамным антибиотикам (пенициллинам, цефалоспоринам, карбапенемам). Они остаются единственным классом антибиотиков, к которым у S.pyogenes не развилась резистентность. 

Актуальной проблемой является устойчивость к макролидам, которая в некоторых регионах мира превышает 30%. Почти в 90% случаев резистентность к макролидам была обусловлена метилированием рибосом, в остальных случаях она была связана с активным выведением (эффлюксом) антибиотика из клетки. 

Определение чувствительности к антибиотикам показано проводить лицам с наличием аллергических проявлений к пенициллинам или другим бета-лактамным антибиотикам.

ДНК пиогенного стрептококка (Streptococcus pyogenes) в Москве недорого

Внимание! Стоимость анализа указана для каждой отдельно взятой локализации.

Анализ на определение ДНК пиогенного стрептококка — это исследование методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), направленное на выявление ДНК Streptococcus pyogenes. Данное исследование использует молекулярно-генетический метод, который отличается высокой чувствительностью и точностью и позволяет выявить возбудителя стрептококковой инфекции даже при его небольшой концентрации.

Для чего используется исследование?

Исследование имеет очень широкое применение, в частности, его используют при диагностике фарингита, острой ревматической лихорадки, септического артрита и внебольничной пневмонии. Также оно назначается для выявления бессимптомного носительства Streptococcus pyogenes у пациентов и членов их семей, у которых есть склонность к постоянным рецидивам фарингита. Также показаниями к назначению анализа является наличие клинических симптомов фарингита, острой ревматической лихорадки, постстрептококкового гломерулонефрита, внебольничной пневмонии и рецидивирующих фарингитов. Анализ необходим при выявлении факторов риска септического артрита и появлении его клинических симптомов.

Интерпретация результатов

Анализ имеет качественное выражение. В норме результат является отрицательным. Положительный результат говорит о выявлении ДНК пиогенного стрептококка в биологическом образце.

Для проведения анализа необходимо сдать мазок, который берется из урогенитального тракта или ротоглотки. Анализ нужно проводить перед приемом курса антибиотиков или через 2 недели после его окончания.

ОБЩИЕ ПРАВИЛА ПОДГОТОВКИ К ИССЛЕДОВАНИЮ УРОГЕНИТАЛЬНЫХ МАЗКОВ У ЖЕНЩИН

Необходимо соблюдать общие рекомендации:

  • за сутки до взятия биоматериала воздержаться от половых контактов;
  • исследования можно проводить до или не ранее, чем через сутки после мануального исследования, кольпоскопии, ультразвукового исследования с использованием влагалищного датчика;
  • рекомендуется не мочиться в течение 2–3 часов до получения биоматериала из уретры.

Исследование отделяемого урогенитального тракта не проводится во время менструации. Повторное исследование возможно не ранее, чем через неделю.

ОБЩИЕ ПРАВИЛА ПОДГОТОВКИ К ИССЛЕДОВАНИЮ УРОГЕНИТАЛЬНЫХ МАЗКОВ У МУЖЧИН

Необходимо воздержаться от половых контактов в течение 2–3 дней до исследования. Рекомендуется не мочиться в течение 2–3 часов до исследования. Повторное исследование возможно не ранее, чем через неделю.

ОБЩИЕ ПРАВИЛА ПОДГОТОВКИ К ИССЛЕДОВАНИЮ ЭЯКУЛЯТА

Рекомендуется воздержаться от половых контактов в течение 3–5 дней до исследования. За сутки до исследования ограничить физические нагрузки, нервное перенапряжение, ночные дежурства и пр.; исключить потребление крепкого кофе, чая, копченостей, перца, любых спиртных напитков. За неделю до исследования исключить посещение бани и сауны, а также горячие ванны. Биоматериал для исследования берется до начала антибактериальной терапии или не ранее двух-трех недель после ее окончания. Перед сбором биоматериала необходимо провести туалет наружных половых органов.

ИНСТРУКЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА ПО СБОРУ ЭЯКУЛЯТА

Сбор биоматериала на все виды исследований (спермограмма, молекулярная диагностика (ПЦР), микробиологическое исследование (посев) и др.) осуществляется путем мастурбации в стерильный контейнер без ложки (СК). Сперму необходимо собирать, не касаясь головкой полового члена краев стерильного контейнера.

ИНСТРУКЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА ПО СБОРУ И ОБРАБОТКЕ ОБРАЗЦОВ РАЗОВОЙ ПОРЦИИ МОЧИ

Разовую порцию мочи получают при первом утреннем мочеиспускании, при этом отбирается средняя порция мочи в стерильный одноразовый пластиковый контейнер без ложки (СК).

ОБЩИЕ ПРАВИЛА ПОДГОТОВКИ К ИССЛЕДОВАНИЮ ОБРАЗЦОВ БИОМАТЕРИАЛА ИЗ ПОЛОСТИ НОСА (НОСОГЛОТКИ)

За несколько дней до проведения этого анализа нельзя использовать спреи или мази, содержащие противомикробные средства или антибиотики. Использование этих лекарств может стать причиной получения ложно-отрицательного результата анализа.

Биоматериал для исследования берется до начала антибактериальной терапии или не ранее 2–3 недель после её окончания.

ОБЩИЕ ПРАВИЛА ПОДГОТОВКИ К ИССЛЕДОВАНИЮ ОБРАЗЦОВ БИОМАТЕРИАЛА ИЗ ЗЕВА (РОТОГЛОТКИ)

За несколько дней до проведения этого анализа нельзя использовать спреи или растворы для полоскания горла, содержащие противомикробные средства или антибиотики. Биоматериал для исследования рекомендуется сдавать натощак или через 2–4 часа после приема пищи.

Биоматериал для исследования берется до начала антибактериальной терапии или не ранее 2–3 недель после её окончания.

ОБЩИЕ ПРАВИЛА ПОЛУЧЕНИЯ ОБРАЗЦОВ МОКРОТЫ

Биоматериал рекомендуется сдавать утром строго натощак, после чистки зубов и тщательного полоскания полости рта кипяченой водой.

Мокрота собирается в стерильный универсальный контейнер без ложки (СК) путем откашливания.

ОБЩИЕ ПРАВИЛА ПОЛУЧЕНИЯ ОБРАЗЦОВ СЛЮНЫ

Сбор слюны производится утром строго натощак. Запрещается стимулировать выделение слюны (саливацию) перед исследованием (употребление жевательной резинки, курение, чистка зубов, обильное питье, интенсивное полоскание рта). Недопустим сбор слюны при поврежденной слизистой, кровоточивости десен. Чистка зубов проводится накануне перед сном.

Для сбора слюны сесть, опустив голову, собирать слюну в полости рта 2 мин, затем поместить слюну в стерильный универсальный контейнер без ложки. Процедуру повторить трижды, общее время сбора составляет 6 мин. В течение этого времени слюну не проглатывать.

Streptococcus Pyogenes — StatPearls — NCBI Bookshelf

Непрерывное обучение

Streptococcus pyogenes является основным бактериальным патогеном человека, вызывающим широкий спектр проявлений, от легких локализованных инфекций до опасных для жизни инвазивных инфекций. Неэффективное лечение инфекций, вызванных S. pyogenes, может привести к постинфекционным последствиям — острой ревматической лихорадке и постстрептококковому гломерулонефриту. Более того, он вызывает инвазивные инфекции, такие как некротический фасциит и синдром токсического шока, которые связаны с высокой заболеваемостью и смертностью.Эта деятельность описывает бактерию Streptococcus pyogenes (S. pyogenes) и рассматривает эпидемиологию, клинические проявления инфекций S. pyogenes, оценку и лечение клинических инфекций, вызванных S. pyogenes.

Цели:

  • Определить этиологию S. pyogenes.

  • Опишите соответствующий анамнез, физикальное состояние и оценку стрептококкового фарингита.

  • Просмотрите доступные варианты лечения стрептококкового фарингита.

  • Опишите стратегии межпрофессиональной группы по улучшению координации помощи и коммуникации для улучшения исхода тяжелых инвазивных инфекций, вызванных S. pyogenes.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Streptococcus pyogenes является основным специфическим для человека бактериальным патогеном, вызывающим широкий спектр проявлений, от легких локализованных инфекций до опасных для жизни инвазивных инфекций.[1] Неэффективное лечение инфекции S. pyogenes может привести к постинфекционным последствиям, острой ревматической лихорадке и постстрептококковому гломерулонефриту. Более того, он вызывает инвазивные инфекции, такие как некротический фасциит и синдром токсического шока, которые связаны с высокой заболеваемостью и смертностью.

Стрептококки — это грамположительные, каталазонегативные и коагулазонегативные кокки, которые встречаются парами или цепочками. По типу гемолиза на кровяном агаре они делятся на три группы: бета-гемолитические (полный лизис эритроцитов), гемолитические (зеленый гемолиз) и гамма-гемолитические (без гемолиза).Бета-гемолитические стрептококки характеризуются как стрептококки группы А ( Streptococcus pyogenes ) и стрептококки группы В ( Streptococcus agalactiae ).

Этиология

S. pyogenes — это грамположительные, каталазонегативные, оксидазонегативные β-гемолитические стрептококки. Это факультативный анаэроб, лучше всего растет в 5-10% углекислом газе и образует точечные колонии на чашках с кровяным агаром. Для дифференциации стрептококков группы A (GAS) от других стрептококков используется система серологических группировок Lancefield.Антиген типа A S. pyogenes представляет собой полисахарид, состоящий из N-ацетилглюкозамина, присоединенного к основной цепи полимера рамнозы. [2] Белок М является основным поверхностным белком, представленным на клеточной стенке S. pyogenes , и штаммы GAS далее подразделяются на различные серотипы на основе антигенных характеристик белка М. На основе белка М. идентифицировано более 80 различных серотипов [2]. В зависимости от постинфекционных последствий, S. pyogenes подразделяется на два класса: класс I и класс II.Штаммы класса I вызывают ревматическую лихорадку, а штаммы класса II вызывают острый гломерулонефрит [3].

S. pyogenes обычно колонизирует глотку, задний проход и слизистую оболочку половых органов. Инфекции, вызываемые S. pyogenes , очень заразны. Передача может происходить воздушно-капельным путем, при контакте рук с выделениями из носа или с предметами или поверхностями, загрязненными бактериями, при контакте кожи с загрязненными поражениями или загрязненными источниками пищи. Штаммы ГАЗА могут проникать к коже через ссадины и поражения кожи и могут вызывать рожистое воспаление или целлюлит.[2] ГАЗ может вызвать инфекцию в мышцах и фасциях, что приводит к миозиту и некротическому фасциту, обычно после легкой травмы, и может привести к синдрому токсического шока. S. pyogenes может вызывать инфекцию слизистой оболочки влагалища и матки, вызывая сепсис. [2] Поражения кожи были идентифицированы как наиболее частый фактор предрасположенности к тяжелым инфекциям, вызываемым S. pyogenes [4]. Переполненные помещения, такие как военные лагеря, дома престарелых и школы, вызывают легкость передачи этого организма и приводят к эпидемиям инфекции стрептококками группы А.

Эпидемиология

Частота инфекций, вызываемых S. pyogenes , варьируется в разных частях мира в зависимости от клинических проявлений инфекций. ГАЗ всегда был связан с серьезными заболеваниями, которые приводили к высокой заболеваемости и смертности. К середине 20 века количество инфекций, вызванных ГАЗ, снизилось. Однако к концу 1980 года вновь возникли тяжелые инфекции, вызванные стрептококком группы А (ГАЗ) [5]. За последние два десятилетия негнойные и гнойные осложнения S.pyogenes увеличились. Это увеличение бремени болезней можно объяснить множеством факторов, включая изменение вирулентности и устойчивость к антибиотикам. [6] [7] Инфекции ГАЗ и их осложнения различаются между слаборазвитыми и развитыми странами. В слаборазвитых странах распространенность ревматической болезни сердца (РБС) и частота летальных исходов, связанных с РБС, высоки. Напротив, в хорошо развитых странах частота смертей из-за инвазивной ГАЗ-инфекции высока.

Глобальное бремя тяжелой инфекции S. pyogenes составляет 18,1 миллиона случаев, при этом ежегодно регистрируется 1,78 миллиона новых случаев. Распространенность RHD во всем мире составляет не менее 15,6 миллиона случаев с частотой 282 000 новых случаев в год. Приблизительно 233 000 смертей в год приписываются RHD. Ежегодно регистрируется около 663 000 новых случаев инвазивной болезни ГАЗ и 163 000 случаев смерти в год [8]. 616 миллионов случаев инфекции ангины во всем мире в год можно отнести к S.pyogenes ; также 111 миллионов случаев кожной инфекции у детей в развивающихся странах. [1]. В Соединенных Штатах от 15% до 30% случаев фарингита у детей и от 5% до 20% случаев фарингита в год у взрослых вызваны S. pyogenes. Более того, наблюдается возрождение случаев ОРЛ у детей из семей среднего класса в Соединенных Штатах [9].

Инфекция горла чаще встречается в регионах с умеренным климатом, и ее заболеваемость возрастает в конце зимы и ранней весной. Импетиго чаще встречается у детей во влажном климате.Также было замечено, что тяжесть инвазивных кожных инфекций, вызванных ГАЗ, возрастала с января по апрель и коррелирует с восприимчивостью хозяина к заражению серьезной инфекцией. [10]

Токсикокинетика

Множественные факторы вирулентности ответственны за клинические проявления S. pyogenes . Бактериальная капсула, состоящая из гиалуроновой кислоты, обеспечивает защиту от фагоцитоза. Белок М, липотейхоевая кислота и белок F отвечают за прикрепление бактерий к клеткам-хозяевам.Белок М также отвечает за ингибирование опсонизации за счет связывания с регуляторами комплемента и фибриногеном. Белок M является наиболее важным фактором вирулентности для S. pyogenes , поскольку эксперименты показали, что мутанты M не могут выжить в крови человека, содержащей фагоциты. [11] S. pyogenes также продуцирует экзотоксины, такие как пирогенный (эритрогенный) токсин, который вызывает сыпь при скарлатине и синдром токсического шока. Другие вирулентные факторы включают стрептокиназу, стрептодорназу, гиалуронидазу и стрептолизины, которые способствуют проникновению в ткани.

Анамнез и физикальное обследование

Анамнез и физические данные будут зависеть от типа приобретенной инфекции; Тем не менее, точный анамнез и надлежащая клиническая оценка необходимы для постановки точного клинического диагноза инфекции S. pyogenes .

Боль в горле обычно является серьезной жалобой при стрептококковом фарингите. Наиболее частые клинические проявления стрептококкового фарингита включают внезапное начало лихорадки, недомогание, глоточный экссудат, болезненную шейную лимфаденопатию и увеличение миндалин.[12]

У детей импетиго — одна из наиболее распространенных кожных инфекций. S. pyogenes вызывает небуллезное импетиго. Обычно вокруг рта или носа появляется зудящая красноватая сыпь, которая позже становится пузырем, заполненным жидкостью. Волдыри легко лопаются и покрываются корочкой медового цвета. Поражения обычно хорошо локализованы и поражают открытые участки тела: лицо и нижние конечности. Как правило, у импетиго нет системных проявлений.

Пациенты со скарлатиной обычно проявляют сильную лихорадку, боль в горле, язык, напоминающий клубнику, и бледнеющую, папулезную, не сливающуюся сыпь.Сыпь обычно держится от 7 до 10 недель, после чего начинается шелушение. Шелушение наблюдается только на ладонях и подошвах [13].

Инвазивные инфекции мягких тканей, вызванные S. pyogenes , в основном проявляются шоком и полиорганной недостаточностью.

Некротический фасциит, вызванный стрептококком группы А ( S. pyogenes ), представляет собой глубоко укоренившуюся инфекцию подкожной клетчатки, которая вызывает быстрое разрушение фасции и жира. Люди с системным или локальным ослабленным иммунитетом подвергаются повышенному риску развития некротического фасциита.Другие факторы риска включают хирургические процедуры, ожоги, тупую травму, небольшие порезы и роды. Локальная боль, некроз инфицированного поражения кожи, отек, покраснение, отек, учащенное сердцебиение и лихорадка являются типичными проявлениями некротического фасциита. На запущенной стадии болезни может присутствовать картина септического шока [14].

Оценка

Streptococcus pyogenes , также известный как стрептококк группы А (ГАЗ), является основной причиной фарингита у детей и подростков.Клиницисты должны использовать клинические и эпидемиологические данные для определения вероятности ГАЗ-фарингита. Американское общество инфекционных заболеваний (IDSA) рекомендует использовать экспресс-тест на определение антигена (RADT) в качестве меры первой линии, чтобы помочь клиницистам в диагностике ГАЗ-фарингита. У детей с отрицательными результатами RADT рекомендуется делать посев из горла для предотвращения развития осложнений. [15] Комбинированный подход с использованием проверенных клинических критериев, таких как модифицированная оценка Centor или оценка FeverPAIN вместе с RADT, является эффективной стратегией снижения стоимости ненужных тестов и необоснованных антибиотиков.

Золотым стандартом теста на обнаружение ГАЗА является посев из зева; однако это нерентабельно и может отсрочить лечение. [16] Тест на пирролидинилариламидазную активность (PYR) используется для отличия S. pyogenes от других бета-гемолитических стрептококков и тестов на присутствие фермента пирролидиниламинопептидазы.

Титры антистрептолизина O (ASO) и анти-ДНКазы B (ADB) указывают на предшествующую стрептококковую инфекцию и могут использоваться для диагностики постстрептококковых осложнений.

Лечение / ведение

Препаратом выбора для лечения бактериального фарингита является пенициллин перорально в течение 10 дней или бензатин пенициллин внутримышечно. Это лечение экономично и имеет узкий спектр действия.

У пациентов с аллергией на пенициллин можно применять макролиды и цефалоспорины первого поколения. [17] [18] Однако некоторые штаммы S. pyogenes развили устойчивость к макролидам, и макролиды используются в качестве третьей линии лечения стрептококковой инфекции горла.[19]

Тяжелые инвазивные инфекции S. pyogenes можно лечить ванкомицином или клиндамицином. [20] Внутривенная антибактериальная терапия и хирургическое вмешательство по удалению некротических тканей рекомендуются в случае инфекции кожи мягких тканей, вызываемой S. pyogenes .

Дифференциальный диагноз

Стрептококковый фарингит следует дифференцировать от инфекций горла, вызванных вирусом парагриппа, риновирусом, вирусом Коксаки, аденовирусом и т. Д.), Видами микоплазмы, Corynebacterium diphtheria и вирусом Эпштейна-Барра.

Скарлатину можно спутать с корью и краснухой. Однако отсутствие симптомов инфекции верхних дыхательных путей и сливной сыпи при кори может помочь дифференцировать эти заболевания.

Импетиго, вызванное S. pyogenes , необходимо дифференцировать от импетиго, инфицированного золотистым стафилококком. S. pyogenes вызывает небуллезное импетиго, а S. aureus вызывает буллезное импетиго.

Прогноз

Согласно отчету Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ГАЗ занимает девятое место по инфекционной этиологии смертности среди людей.Большинство смертей происходит из-за инвазивных инфекций и RHD, особенно в странах третьего мира. [8] Тяжелые инфекции ГАЗ высоки в богатых странах и составляют от 14% до 19% [21]. Стрептококковый фарингит обычно проходит через 7-10 дней. Однако несоблюдение режима лечения может привести к постинфекционным осложнениям.

Осложнения

Осложнения S. pyogenes инфекции можно разделить на гнойные и негнойные.

Гнойные осложнения включают перитонзиллярный абсцесс, перитонзиллярный целлюлит, заглоточный абсцесс, средний отит и синусит, увулит, шейный лимфаденит, менингит и абсцесс мозга, артрит, эндокардит, остеомиелит и абсцесс печени.

Негнойные осложнения включают ревматизм, постстрептококковый гломерулонефрит, PANDAS (детские аутоиммунные психоневрологические расстройства, связанные со стрептококковыми инфекциями), хорею Сиденхама и другие аутоиммунные двигательные расстройства. [19]

Сдерживание и обучение пациентов

Пациенты должны быть проинформированы о важности завершения курса антибиотиков. Им следует посоветовать обратиться к врачу и соблюдать личную гигиену.Мытье рук может серьезно снизить вероятность заражения кожными инфекциями, вызываемыми S. pyogenes .

Жемчуг и другие проблемы

Неэффективное лечение инфекции кожи или глотки стрептококком группы А приводит к острой ревматической лихорадке. Предотвращение повторных эпизодов ОПН и развитие потенциально серьезных исходов ревматической болезни сердца требует вторичной профилактики пенициллином. Вторичная профилактика — наиболее эффективный метод снижения заболеваемости ОПН и РБС.Тем не менее первичная профилактика набирает популярность во всем мире. Первичная профилактика включает быстрое лечение стрептококковой инфекции горла или кожи путем однократной инъекции бензатин-пенициллина или перорального пенициллина в течение 10 дней после подтверждения инфекции S. pyogenes . Незамедлительное лечение антибиотиками не только снижает бремя ОПН, но и снижает частоту гнойных осложнений, таких как средний отит.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Хотя общий поставщик медицинских услуг почти всегда участвует в уходе за пациентами со стрептококковой инфекцией, ухаживая за пациентами с тяжелым стрептококковым заболеванием, важно проконсультироваться с межпрофессиональной группой специалистов, в которую входят: общий хирург, пластический хирург, радиолог, инфекционист и медсестры, прошедшие специальную подготовку.

Некротический фасциит — это опасное для жизни состояние, и из-за сложности этого заболевания требуется командный подход. Поскольку некротический фасциит требует неотложной хирургической помощи, необходимо, чтобы пациента поместили в хирургическое отделение интенсивной терапии, где медицинский персонал имеет опыт проведения хирургической обработки раны и, при необходимости, реконструктивной хирургии. Требуется экстренная хирургическая консультация для исследования и удаления некротической ткани. Кроме того, хирургическое обследование позволяет определить этиологию и степень некроза.КТ и МРТ могут быть полезны для определения первичных очагов инфекции. Гемодинамическая стабильность должна быть сохранена.

У пациентов с синдромом токсического шока важно контролировать сердечный выброс. Из-за высокой частоты острого респираторного дистресс-синдрома (55%) у пациентов с тяжелой инфекцией мягких тканей Streptoccoal необходимы интубация и искусственная вентиляция легких. Более чем у 50% пациентов с тяжелыми инфекциями мягких тканей может развиться острая почечная недостаточность; следовательно, может потребоваться диализ.

Непрерывное обучение / обзорные вопросы

Рисунок

Микрофотография, Streptococcus pyogenes, бактерии, образец гноя, окраска Паппенгейма, ревматическая лихорадка, патология. Предоставлено Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC)

Ссылки

1.
Ибрагим Дж., Эйзен Дж. А., Джоспин Дж., Коил Д.А., Хазен Дж., Токаджян С. Анализ генома Streptococcus pyogenes, связанного с фарингитом и кожей Инфекции. PLoS One. 2016; 11 (12): e0168177.[Бесплатная статья PMC: PMC5158041] [PubMed: 27977735]
2.
Cunningham MW. Патогенез стрептококковых инфекций группы А. Clin Microbiol Rev.2000 июл; 13 (3): 470-511. [Бесплатная статья PMC: PMC88944] [PubMed: 10885988]
3.
Ferretti JJ, McShan WM, Ajdic D, Savic DJ, Savic G, Lyon K, Primeaux C, Sezate S, Suvorov AN, Kenton S, Lai HS , Lin SP, Qian Y, Jia HG, Najar FZ, Ren Q, Zhu H, Song L, White J, Yuan X, Clifton SW, Roe BA, McLaughlin R. Полная последовательность генома штамма M1 Streptococcus pyogenes.Proc Natl Acad Sci U S. A. 2001, 10 апреля; 98 (8): 4658-63. [Бесплатная статья PMC: PMC31890] [PubMed: 11296296]
4.
Ламаньи Т.Л., Даренберг Дж., Лука-Харари Б., Сильяндер Т., Эфстратиу А., Энрикес-Нормарк Б., Вуопио-Варкила Дж, Буве А, Крети Р. , Экелунд К., Колиу М., Райнерт Р.Р., Стати А., Стракова Л., Унгуряну В., Шален С., Исследовательская группа Strep-EURO. Джасир А. Эпидемиология тяжелой болезни Streptococcus pyogenes в Европе. J Clin Microbiol. Июль 2008; 46 (7): 2359-67. [Бесплатная статья PMC: PMC2446932] [PubMed: 18463210]
5.
Стивенс DL. Инвазивные стрептококковые инфекции группы А. Clin Infect Dis. 1992 Янв; 14 (1): 2-11. [PubMed: 1571429]
6.
Martin JM, Green M, Barbadora KA, Wald ER. Устойчивые к эритромицину стрептококки группы А у школьников в Питтсбурге. N Engl J Med. 2002 18 апреля; 346 (16): 1200-6. [PubMed: 11961148]
7.
Куинн А., Уорд К., Фишетти В.А., Хемрик М., Каннингем М.В. Иммунологическая связь между эпитопом класса I стрептококкового белка М и миозином.Infect Immun. 1998 сентябрь; 66 (9): 4418-24. [Бесплатная статья PMC: PMC108534] [PubMed: 9712796]
8.
Карапетис Дж. Р., Стир А. К., Малхолланд Е. К., Вебер М. Глобальное бремя стрептококковых заболеваний группы А. Lancet Infect Dis. 2005 ноя; 5 (11): 685-94. [PubMed: 16253886]
9.
Veasy LG, Wiedmeier SE, Orsmond GS, Ruttenberg HD, Boucek MM, Roth SJ, Tait VF, Thompson JA, Daly JA, Kaplan EL. Возрождение острой ревматической лихорадки в межгорной зоне США.N Engl J Med. 1987 19 февраля; 316 (8): 421-7. [PubMed: 3807984]
10.
Olafsdottir LB, Erlendsdóttir H, Melo-Cristino J, Weinberger DM, Ramirez M, Kristinsson KG, Gottfredsson M. Инвазивные инфекции, вызванные Streptococcus pyogenes: сезонные характеристики, степень тяжести , С 1975 по 2012 год. Euro Surveill. 2014 01 мая; 19 (17): 5-14. [PubMed: 24821122]
11.
MAXTED WR. Непрямой бактерицидный тест как средство идентификации антител к M-антигену Streptococcus pyogenes.Br J Exp Pathol. 1956 Август; 37 (4): 415-22. [Бесплатная статья PMC: PMC2082572] [PubMed: 13364152]
12.
Эбелл М. Х., Смит М. А., Барри Х. К., Айвз К., Кэри М. Рациональное клиническое обследование. У этого пациента ангина? ДЖАМА. 2000 13 декабря; 284 (22): 2912-8. [PubMed: 11147989]
13.
Басетти С., Ходжсон Дж., Роусон TM, Маджид А. Скарлатина: руководство для врачей общей практики. Лондонский J Prim Care (Абингдон). 2017 сентябрь; 9 (5): 77-79. [Бесплатная статья PMC: PMC5649319] [PubMed: 2
40]
14.
Misiakos EP, Bagias G, Patapis P, Sotiropoulos D, Kanavidis P, Machairas A. Современные концепции лечения некротического фасциита. Фронт Сург. 2014; 1:36. [Бесплатная статья PMC: PMC4286984] [PubMed: 25593960]
15.
Стюарт Э. Х., Дэвис Б., Клеманс-Тейлор Б. Л., Литтенберг Б., Эстрада, Калифорния, Центор РМ. Экспресс-тест на стрептококк группы А для диагностики фарингита: систематический обзор и метаанализ. PLoS One. 2014; 9 (11): e111727. [Бесплатная статья PMC: PMC4219770] [PubMed: 25369170]
16.
Fox JW, Маркон MJ, Бонсу Б.К. Диагностика стрептококкового фарингита путем обнаружения Streptococcus pyogenes в образцах из задней глотки по сравнению с образцами из полости рта. J Clin Microbiol. Июль 2006; 44 (7): 2593-4. [Бесплатная статья PMC: PMC1489465] [PubMed: 16825390]
17.
Choby BA. Диагностика и лечение стрептококкового фарингита. Я семейный врач. 2009 01 марта; 79 (5): 383-90. [PubMed: 19275067]
18.
Ким С. Оптимальная диагностика и лечение стрептококкового фарингита группы А.Заразить Chemother. 2015 сентябрь; 47 (3): 202-4. [Бесплатная статья PMC: PMC4607776] [PubMed: 26483997]
19.
Аль-Хамад AM. Стрептококковое горло. Варианты лечения и устойчивость к макролидам. Saudi Med J. 2015 сентябрь; 36 (9): 1128-9. [Бесплатная статья PMC: PMC4613642] [PubMed: 26318475]
20.
Икебэ Т., Хирасава К., Сузуки Р., Исобе Дж., Танака Д., Кацукава С., Кавахара Р., Томита М., Огата К., Эндох М., Окуно Р. , Ватанабе Х. Исследование чувствительности к антимикробным препаратам Streptococcus pyogenes, выделенных в Японии у пациентов с тяжелыми инвазивными стрептококковыми инфекциями группы А.Антимикробные агенты Chemother. 2005 февраль; 49 (2): 788-90. [Бесплатная статья PMC: PMC547282] [PubMed: 15673769]
21.
Lepoutre A, Doloy A, Bidet P, Leblond A, Perrocheau A, Bingen E, Trieu-Cuot P, Bouvet A, Poyart C, Леви-Брюль D., микробиологи сети Epibac. Эпидемиология инвазивных инфекций Streptococcus pyogenes во Франции в 2007 г. J Clin Microbiol. 2011 декабрь; 49 (12): 4094-100. [Бесплатная статья PMC: PMC3232948] [PubMed: 21976764]

Streptococcus Pyogenes — StatPearls — NCBI Bookshelf

Непрерывное обучение

Streptococcus pyogenes является основным специфическим для человека бактериальным патогеном, который вызывает широкий спектр локализованных проявлений от инфекций до опасных для жизни инвазивных инфекций.Неэффективное лечение инфекций, вызванных S. pyogenes, может привести к постинфекционным последствиям — острой ревматической лихорадке и постстрептококковому гломерулонефриту. Более того, он вызывает инвазивные инфекции, такие как некротический фасциит и синдром токсического шока, которые связаны с высокой заболеваемостью и смертностью. Эта деятельность описывает бактерию Streptococcus pyogenes (S. pyogenes) и рассматривает эпидемиологию, клинические проявления инфекций S. pyogenes, оценку и лечение клинических инфекций, вызванных S.pyogenes.

Цели:

  • Определить этиологию S. pyogenes.

  • Опишите соответствующий анамнез, физикальное состояние и оценку стрептококкового фарингита.

  • Просмотрите доступные варианты лечения стрептококкового фарингита.

  • Опишите стратегии межпрофессиональной группы для улучшения координации помощи и коммуникации для улучшения исхода тяжелых инвазивных инфекций, вызванных S.pyogenes.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Streptococcus pyogenes является основным специфическим для человека бактериальным патогеном, вызывающим широкий спектр проявлений, от легких локализованных инфекций до опасных для жизни инвазивных инфекций. [1] Неэффективное лечение инфекций, вызванных S. pyogenes , может привести к постинфекционным последствиям — острой ревматической лихорадке и постстрептококковому гломерулонефриту. Более того, он вызывает инвазивные инфекции, такие как некротический фасциит и синдром токсического шока, которые связаны с высокой заболеваемостью и смертностью.

Стрептококки — это грамположительные, каталазонегативные и коагулазонегативные кокки, которые встречаются парами или цепочками. По типу гемолиза на кровяном агаре они делятся на три группы: бета-гемолитические (полный лизис эритроцитов), гемолитические (зеленый гемолиз) и гамма-гемолитические (без гемолиза). Бета-гемолитические стрептококки характеризуются как стрептококки группы А ( Streptococcus pyogenes ) и стрептококки группы В ( Streptococcus agalactiae ).

Этиология

S.pyogenes — это грамположительные, каталазонегативные, оксидазонегативные β-гемолитические стрептококки. Это факультативный анаэроб, лучше всего растет в 5-10% углекислом газе и образует точечные колонии на чашках с кровяным агаром. Для дифференциации стрептококков группы A (GAS) от других стрептококков используется система серологических группировок Lancefield. Антиген типа A S. pyogenes представляет собой полисахарид, состоящий из N-ацетилглюкозамина, присоединенного к основной цепи полимера рамнозы. [2] Белок М является основным поверхностным белком, представленным на S.pyogenes , а штаммы GAS подразделяются на различные серотипы на основании антигенных характеристик белка М. На основе белка М. идентифицировано более 80 различных серотипов [2]. В зависимости от постинфекционных последствий, S. pyogenes подразделяется на два класса: класс I и класс II. Штаммы класса I вызывают ревматическую лихорадку, а штаммы класса II вызывают острый гломерулонефрит [3].

S. pyogenes обычно колонизирует глотку, задний проход и слизистую оболочку половых органов.Инфекции, вызываемые S. pyogenes , очень заразны. Передача может происходить воздушно-капельным путем, при контакте рук с выделениями из носа или с предметами или поверхностями, загрязненными бактериями, при контакте кожи с загрязненными поражениями или загрязненными источниками пищи. Штаммы ГАЗА могут проникать к коже через ссадины и повреждения кожи и могут вызывать рожистое воспаление или целлюлит. [2] ГАЗ может вызвать инфекцию в мышцах и фасциях, что приводит к миозиту и некротическому фасциту, обычно после легкой травмы, и может привести к синдрому токсического шока. S. pyogenes может вызывать инфекцию слизистой оболочки влагалища и матки, вызывая сепсис. [2] Поражения кожи были идентифицированы как наиболее частый фактор предрасположенности к тяжелым инфекциям, вызываемым S. pyogenes [4]. Переполненные помещения, такие как военные лагеря, дома престарелых и школы, вызывают легкость передачи этого организма и приводят к эпидемиям инфекции стрептококками группы А.

Эпидемиология

Частота инфекций, вызываемых S. pyogenes , варьируется в разных частях мира в зависимости от клинических проявлений инфекций.ГАЗ всегда был связан с серьезными заболеваниями, которые приводили к высокой заболеваемости и смертности. К середине 20 века количество инфекций, вызванных ГАЗ, снизилось. Однако к концу 1980 года вновь возникли тяжелые инфекции, вызванные стрептококком группы А (ГАЗ) [5]. За последние два десятилетия число негнойных и гнойных осложнений инфекции S. pyogenes увеличилось. Это увеличение бремени болезней можно объяснить множеством факторов, включая изменение вирулентности и резистентность к антибиотикам.[6] [7] Инфекции ГАЗ и их осложнения различаются в слаборазвитых и развитых странах. В слаборазвитых странах распространенность ревматической болезни сердца (РБС) и частота летальных исходов, связанных с РБС, высоки. Напротив, в хорошо развитых странах частота смертей из-за инвазивной ГАЗ-инфекции высока.

Глобальное бремя тяжелой инфекции S. pyogenes составляет 18,1 миллиона случаев, при этом ежегодно регистрируется 1,78 миллиона новых случаев. Распространенность RHD во всем мире составляет не менее 15.6 миллионов случаев при заболеваемости 282 000 новых случаев в год. Приблизительно 233 000 смертей в год приписываются RHD. Ежегодно регистрируется около 663 000 новых случаев инвазивной болезни ГАЗ и 163 000 случаев смерти в год [8]. 616 миллионов случаев инфекции ангины во всем мире в год можно отнести к S. pyogenes ; также 111 миллионов случаев кожной инфекции у детей в развивающихся странах. [1]. В Соединенных Штатах от 15% до 30% случаев фарингита у детей и от 5% до 20% случаев фарингита в год у взрослых вызваны S.pyogenes. Более того, наблюдается возрождение случаев ОРЛ у детей из семей среднего класса в Соединенных Штатах [9].

Инфекция горла чаще встречается в регионах с умеренным климатом, и ее заболеваемость возрастает в конце зимы и ранней весной. Импетиго чаще встречается у детей во влажном климате. Также было замечено, что тяжесть инвазивных кожных инфекций, вызванных ГАЗ, возрастала с января по апрель и коррелировала с восприимчивостью хозяина к заражению серьезной инфекцией.[10]

Токсикокинетика

Множественные факторы вирулентности ответственны за клинические проявления S. pyogenes . Бактериальная капсула, состоящая из гиалуроновой кислоты, обеспечивает защиту от фагоцитоза. Белок М, липотейхоевая кислота и белок F отвечают за прикрепление бактерий к клеткам-хозяевам. Белок М также отвечает за ингибирование опсонизации за счет связывания с регуляторами комплемента и фибриногеном. Белок М является наиболее важным фактором вирулентности для S.pyogenes , поскольку эксперименты показали, что мутанты M не могут выжить в крови человека, содержащей фагоциты. [11] S. pyogenes также продуцирует экзотоксины, такие как пирогенный (эритрогенный) токсин, который вызывает сыпь при скарлатине и синдром токсического шока. Другие вирулентные факторы включают стрептокиназу, стрептодорназу, гиалуронидазу и стрептолизины, которые способствуют проникновению в ткани.

Анамнез и физикальное обследование

Анамнез и физические данные будут зависеть от типа приобретенной инфекции; Тем не менее, точный анамнез и надлежащая клиническая оценка необходимы для постановки точного клинического диагноза S.pyogenes инфекция.

Боль в горле обычно является серьезной жалобой при стрептококковом фарингите. Наиболее частые клинические проявления стрептококкового фарингита включают внезапное начало лихорадки, недомогание, глоточный экссудат, болезненную шейную лимфаденопатию и увеличение миндалин [12].

Импетиго — одна из наиболее частых кожных инфекций у детей. S. pyogenes вызывает небуллезное импетиго. Обычно вокруг рта или носа появляется зудящая красноватая сыпь, которая позже становится пузырем, заполненным жидкостью.Волдыри легко лопаются и покрываются корочкой медового цвета. Поражения обычно хорошо локализованы и поражают открытые участки тела: лицо и нижние конечности. Как правило, у импетиго нет системных проявлений.

Пациенты со скарлатиной обычно проявляют сильную лихорадку, боль в горле, язык, напоминающий клубнику, и бледнеющую, папулезную, не сливающуюся сыпь. Сыпь обычно держится от 7 до 10 недель, после чего начинается шелушение. Шелушение наблюдается только на ладонях и подошвах.[13]

Инвазивные инфекции мягких тканей, вызванные S. pyogenes , в основном проявляются шоком и полиорганной недостаточностью.

Некротический фасциит, вызванный стрептококком группы А ( S. pyogenes ), представляет собой глубоко укоренившуюся инфекцию подкожной клетчатки, которая вызывает быстрое разрушение фасции и жира. Люди с системным или локальным ослабленным иммунитетом подвергаются повышенному риску развития некротического фасциита. Другие факторы риска включают хирургические процедуры, ожоги, тупую травму, небольшие порезы и роды.Локальная боль, некроз инфицированного поражения кожи, отек, покраснение, отек, учащенное сердцебиение и лихорадка являются типичными проявлениями некротического фасциита. На запущенной стадии болезни может присутствовать картина септического шока [14].

Оценка

Streptococcus pyogenes , также известный как стрептококк группы А (ГАЗ), является основной причиной фарингита у детей и подростков. Клиницисты должны использовать клинические и эпидемиологические данные для определения вероятности ГАЗ-фарингита.Американское общество инфекционных заболеваний (IDSA) рекомендует использовать экспресс-тест на определение антигена (RADT) в качестве меры первой линии, чтобы помочь клиницистам в диагностике ГАЗ-фарингита. У детей с отрицательными результатами RADT рекомендуется делать посев из горла для предотвращения развития осложнений. [15] Комбинированный подход с использованием проверенных клинических критериев, таких как модифицированная оценка Centor или оценка FeverPAIN вместе с RADT, является эффективной стратегией снижения стоимости ненужных тестов и необоснованных антибиотиков.

Золотым стандартом теста на обнаружение ГАЗА является посев из зева; однако это нерентабельно и может отсрочить лечение. [16] Тест на пирролидинилариламидазную активность (PYR) используется для отличия S. pyogenes от других бета-гемолитических стрептококков и тестов на присутствие фермента пирролидиниламинопептидазы.

Титры антистрептолизина O (ASO) и анти-ДНКазы B (ADB) указывают на предшествующую стрептококковую инфекцию и могут использоваться для диагностики постстрептококковых осложнений.

Лечение / ведение

Препаратом выбора для лечения бактериального фарингита является пенициллин перорально в течение 10 дней или бензатин пенициллин внутримышечно. Это лечение экономично и имеет узкий спектр действия.

У пациентов с аллергией на пенициллин можно применять макролиды и цефалоспорины первого поколения. [17] [18] Однако некоторые штаммы S. pyogenes развили устойчивость к макролидам, и макролиды используются в качестве третьей линии лечения стрептококковой инфекции горла.[19]

Тяжелые инвазивные инфекции S. pyogenes можно лечить ванкомицином или клиндамицином. [20] Внутривенная антибактериальная терапия и хирургическое вмешательство по удалению некротических тканей рекомендуются в случае инфекции кожи мягких тканей, вызываемой S. pyogenes .

Дифференциальный диагноз

Стрептококковый фарингит следует дифференцировать от инфекций горла, вызванных вирусом парагриппа, риновирусом, вирусом Коксаки, аденовирусом и т. Д.), Видами микоплазмы, Corynebacterium diphtheria и вирусом Эпштейна-Барра.

Скарлатину можно спутать с корью и краснухой. Однако отсутствие симптомов инфекции верхних дыхательных путей и сливной сыпи при кори может помочь дифференцировать эти заболевания.

Импетиго, вызванное S. pyogenes , необходимо дифференцировать от импетиго, инфицированного золотистым стафилококком. S. pyogenes вызывает небуллезное импетиго, а S. aureus вызывает буллезное импетиго.

Прогноз

Согласно отчету Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ГАЗ занимает девятое место по инфекционной этиологии смертности среди людей.Большинство смертей происходит из-за инвазивных инфекций и RHD, особенно в странах третьего мира. [8] Тяжелые инфекции ГАЗ высоки в богатых странах и составляют от 14% до 19% [21]. Стрептококковый фарингит обычно проходит через 7-10 дней. Однако несоблюдение режима лечения может привести к постинфекционным осложнениям.

Осложнения

Осложнения S. pyogenes инфекции можно разделить на гнойные и негнойные.

Гнойные осложнения включают перитонзиллярный абсцесс, перитонзиллярный целлюлит, заглоточный абсцесс, средний отит и синусит, увулит, шейный лимфаденит, менингит и абсцесс мозга, артрит, эндокардит, остеомиелит и абсцесс печени.

Негнойные осложнения включают ревматизм, постстрептококковый гломерулонефрит, PANDAS (детские аутоиммунные психоневрологические расстройства, связанные со стрептококковыми инфекциями), хорею Сиденхама и другие аутоиммунные двигательные расстройства. [19]

Сдерживание и обучение пациентов

Пациенты должны быть проинформированы о важности завершения курса антибиотиков. Им следует посоветовать обратиться к врачу и соблюдать личную гигиену.Мытье рук может серьезно снизить вероятность заражения кожными инфекциями, вызываемыми S. pyogenes .

Жемчуг и другие проблемы

Неэффективное лечение инфекции кожи или глотки стрептококком группы А приводит к острой ревматической лихорадке. Предотвращение повторных эпизодов ОПН и развитие потенциально серьезных исходов ревматической болезни сердца требует вторичной профилактики пенициллином. Вторичная профилактика — наиболее эффективный метод снижения заболеваемости ОПН и РБС.Тем не менее первичная профилактика набирает популярность во всем мире. Первичная профилактика включает быстрое лечение стрептококковой инфекции горла или кожи путем однократной инъекции бензатин-пенициллина или перорального пенициллина в течение 10 дней после подтверждения инфекции S. pyogenes . Незамедлительное лечение антибиотиками не только снижает бремя ОПН, но и снижает частоту гнойных осложнений, таких как средний отит.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Хотя общий поставщик медицинских услуг почти всегда участвует в уходе за пациентами со стрептококковой инфекцией, ухаживая за пациентами с тяжелым стрептококковым заболеванием, важно проконсультироваться с межпрофессиональной группой специалистов, в которую входят: общий хирург, пластический хирург, радиолог, инфекционист и медсестры, прошедшие специальную подготовку.

Некротический фасциит — это опасное для жизни состояние, и из-за сложности этого заболевания требуется командный подход. Поскольку некротический фасциит требует неотложной хирургической помощи, необходимо, чтобы пациента поместили в хирургическое отделение интенсивной терапии, где медицинский персонал имеет опыт проведения хирургической обработки раны и, при необходимости, реконструктивной хирургии. Требуется экстренная хирургическая консультация для исследования и удаления некротической ткани. Кроме того, хирургическое обследование позволяет определить этиологию и степень некроза.КТ и МРТ могут быть полезны для определения первичных очагов инфекции. Гемодинамическая стабильность должна быть сохранена.

У пациентов с синдромом токсического шока важно контролировать сердечный выброс. Из-за высокой частоты острого респираторного дистресс-синдрома (55%) у пациентов с тяжелой инфекцией мягких тканей Streptoccoal необходимы интубация и искусственная вентиляция легких. Более чем у 50% пациентов с тяжелыми инфекциями мягких тканей может развиться острая почечная недостаточность; следовательно, может потребоваться диализ.

Непрерывное обучение / обзорные вопросы

Рисунок

Микрофотография, Streptococcus pyogenes, бактерии, образец гноя, окраска Паппенгейма, ревматическая лихорадка, патология. Предоставлено Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC)

Ссылки

1.
Ибрагим Дж., Эйзен Дж. А., Джоспин Дж., Коил Д.А., Хазен Дж., Токаджян С. Анализ генома Streptococcus pyogenes, связанного с фарингитом и кожей Инфекции. PLoS One. 2016; 11 (12): e0168177.[Бесплатная статья PMC: PMC5158041] [PubMed: 27977735]
2.
Cunningham MW. Патогенез стрептококковых инфекций группы А. Clin Microbiol Rev.2000 июл; 13 (3): 470-511. [Бесплатная статья PMC: PMC88944] [PubMed: 10885988]
3.
Ferretti JJ, McShan WM, Ajdic D, Savic DJ, Savic G, Lyon K, Primeaux C, Sezate S, Suvorov AN, Kenton S, Lai HS , Lin SP, Qian Y, Jia HG, Najar FZ, Ren Q, Zhu H, Song L, White J, Yuan X, Clifton SW, Roe BA, McLaughlin R. Полная последовательность генома штамма M1 Streptococcus pyogenes.Proc Natl Acad Sci U S. A. 2001, 10 апреля; 98 (8): 4658-63. [Бесплатная статья PMC: PMC31890] [PubMed: 11296296]
4.
Ламаньи Т.Л., Даренберг Дж., Лука-Харари Б., Сильяндер Т., Эфстратиу А., Энрикес-Нормарк Б., Вуопио-Варкила Дж, Буве А, Крети Р. , Экелунд К., Колиу М., Райнерт Р.Р., Стати А., Стракова Л., Унгуряну В., Шален С., Исследовательская группа Strep-EURO. Джасир А. Эпидемиология тяжелой болезни Streptococcus pyogenes в Европе. J Clin Microbiol. Июль 2008; 46 (7): 2359-67. [Бесплатная статья PMC: PMC2446932] [PubMed: 18463210]
5.
Стивенс DL. Инвазивные стрептококковые инфекции группы А. Clin Infect Dis. 1992 Янв; 14 (1): 2-11. [PubMed: 1571429]
6.
Martin JM, Green M, Barbadora KA, Wald ER. Устойчивые к эритромицину стрептококки группы А у школьников в Питтсбурге. N Engl J Med. 2002 18 апреля; 346 (16): 1200-6. [PubMed: 11961148]
7.
Куинн А., Уорд К., Фишетти В.А., Хемрик М., Каннингем М.В. Иммунологическая связь между эпитопом класса I стрептококкового белка М и миозином.Infect Immun. 1998 сентябрь; 66 (9): 4418-24. [Бесплатная статья PMC: PMC108534] [PubMed: 9712796]
8.
Карапетис Дж. Р., Стир А. К., Малхолланд Е. К., Вебер М. Глобальное бремя стрептококковых заболеваний группы А. Lancet Infect Dis. 2005 ноя; 5 (11): 685-94. [PubMed: 16253886]
9.
Veasy LG, Wiedmeier SE, Orsmond GS, Ruttenberg HD, Boucek MM, Roth SJ, Tait VF, Thompson JA, Daly JA, Kaplan EL. Возрождение острой ревматической лихорадки в межгорной зоне США.N Engl J Med. 1987 19 февраля; 316 (8): 421-7. [PubMed: 3807984]
10.
Olafsdottir LB, Erlendsdóttir H, Melo-Cristino J, Weinberger DM, Ramirez M, Kristinsson KG, Gottfredsson M. Инвазивные инфекции, вызванные Streptococcus pyogenes: сезонные характеристики, степень тяжести , С 1975 по 2012 год. Euro Surveill. 2014 01 мая; 19 (17): 5-14. [PubMed: 24821122]
11.
MAXTED WR. Непрямой бактерицидный тест как средство идентификации антител к M-антигену Streptococcus pyogenes.Br J Exp Pathol. 1956 Август; 37 (4): 415-22. [Бесплатная статья PMC: PMC2082572] [PubMed: 13364152]
12.
Эбелл М. Х., Смит М. А., Барри Х. К., Айвз К., Кэри М. Рациональное клиническое обследование. У этого пациента ангина? ДЖАМА. 2000 13 декабря; 284 (22): 2912-8. [PubMed: 11147989]
13.
Басетти С., Ходжсон Дж., Роусон TM, Маджид А. Скарлатина: руководство для врачей общей практики. Лондонский J Prim Care (Абингдон). 2017 сентябрь; 9 (5): 77-79. [Бесплатная статья PMC: PMC5649319] [PubMed: 2
40]
14.
Misiakos EP, Bagias G, Patapis P, Sotiropoulos D, Kanavidis P, Machairas A. Современные концепции лечения некротического фасциита. Фронт Сург. 2014; 1:36. [Бесплатная статья PMC: PMC4286984] [PubMed: 25593960]
15.
Стюарт Э. Х., Дэвис Б., Клеманс-Тейлор Б. Л., Литтенберг Б., Эстрада, Калифорния, Центор РМ. Экспресс-тест на стрептококк группы А для диагностики фарингита: систематический обзор и метаанализ. PLoS One. 2014; 9 (11): e111727. [Бесплатная статья PMC: PMC4219770] [PubMed: 25369170]
16.
Fox JW, Маркон MJ, Бонсу Б.К. Диагностика стрептококкового фарингита путем обнаружения Streptococcus pyogenes в образцах из задней глотки по сравнению с образцами из полости рта. J Clin Microbiol. Июль 2006; 44 (7): 2593-4. [Бесплатная статья PMC: PMC1489465] [PubMed: 16825390]
17.
Choby BA. Диагностика и лечение стрептококкового фарингита. Я семейный врач. 2009 01 марта; 79 (5): 383-90. [PubMed: 19275067]
18.
Ким С. Оптимальная диагностика и лечение стрептококкового фарингита группы А.Заразить Chemother. 2015 сентябрь; 47 (3): 202-4. [Бесплатная статья PMC: PMC4607776] [PubMed: 26483997]
19.
Аль-Хамад AM. Стрептококковое горло. Варианты лечения и устойчивость к макролидам. Saudi Med J. 2015 сентябрь; 36 (9): 1128-9. [Бесплатная статья PMC: PMC4613642] [PubMed: 26318475]
20.
Икебэ Т., Хирасава К., Сузуки Р., Исобе Дж., Танака Д., Кацукава С., Кавахара Р., Томита М., Огата К., Эндох М., Окуно Р. , Ватанабе Х. Исследование чувствительности к антимикробным препаратам Streptococcus pyogenes, выделенных в Японии у пациентов с тяжелыми инвазивными стрептококковыми инфекциями группы А.Антимикробные агенты Chemother. 2005 февраль; 49 (2): 788-90. [Бесплатная статья PMC: PMC547282] [PubMed: 15673769]
21.
Lepoutre A, Doloy A, Bidet P, Leblond A, Perrocheau A, Bingen E, Trieu-Cuot P, Bouvet A, Poyart C, Леви-Брюль D., микробиологи сети Epibac. Эпидемиология инвазивных инфекций Streptococcus pyogenes во Франции в 2007 г. J Clin Microbiol. 2011 декабрь; 49 (12): 4094-100. [Бесплатная статья PMC: PMC3232948] [PubMed: 21976764]

Streptococcus Pyogenes — StatPearls — NCBI Bookshelf

Непрерывное обучение

Streptococcus pyogenes является основным специфическим для человека бактериальным патогеном, который вызывает широкий спектр локализованных проявлений от инфекций до опасных для жизни инвазивных инфекций.Неэффективное лечение инфекций, вызванных S. pyogenes, может привести к постинфекционным последствиям — острой ревматической лихорадке и постстрептококковому гломерулонефриту. Более того, он вызывает инвазивные инфекции, такие как некротический фасциит и синдром токсического шока, которые связаны с высокой заболеваемостью и смертностью. Эта деятельность описывает бактерию Streptococcus pyogenes (S. pyogenes) и рассматривает эпидемиологию, клинические проявления инфекций S. pyogenes, оценку и лечение клинических инфекций, вызванных S.pyogenes.

Цели:

  • Определить этиологию S. pyogenes.

  • Опишите соответствующий анамнез, физикальное состояние и оценку стрептококкового фарингита.

  • Просмотрите доступные варианты лечения стрептококкового фарингита.

  • Опишите стратегии межпрофессиональной группы для улучшения координации помощи и коммуникации для улучшения исхода тяжелых инвазивных инфекций, вызванных S.pyogenes.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Streptococcus pyogenes является основным специфическим для человека бактериальным патогеном, вызывающим широкий спектр проявлений, от легких локализованных инфекций до опасных для жизни инвазивных инфекций. [1] Неэффективное лечение инфекций, вызванных S. pyogenes , может привести к постинфекционным последствиям — острой ревматической лихорадке и постстрептококковому гломерулонефриту. Более того, он вызывает инвазивные инфекции, такие как некротический фасциит и синдром токсического шока, которые связаны с высокой заболеваемостью и смертностью.

Стрептококки — это грамположительные, каталазонегативные и коагулазонегативные кокки, которые встречаются парами или цепочками. По типу гемолиза на кровяном агаре они делятся на три группы: бета-гемолитические (полный лизис эритроцитов), гемолитические (зеленый гемолиз) и гамма-гемолитические (без гемолиза). Бета-гемолитические стрептококки характеризуются как стрептококки группы А ( Streptococcus pyogenes ) и стрептококки группы В ( Streptococcus agalactiae ).

Этиология

S.pyogenes — это грамположительные, каталазонегативные, оксидазонегативные β-гемолитические стрептококки. Это факультативный анаэроб, лучше всего растет в 5-10% углекислом газе и образует точечные колонии на чашках с кровяным агаром. Для дифференциации стрептококков группы A (GAS) от других стрептококков используется система серологических группировок Lancefield. Антиген типа A S. pyogenes представляет собой полисахарид, состоящий из N-ацетилглюкозамина, присоединенного к основной цепи полимера рамнозы. [2] Белок М является основным поверхностным белком, представленным на S.pyogenes , а штаммы GAS подразделяются на различные серотипы на основании антигенных характеристик белка М. На основе белка М. идентифицировано более 80 различных серотипов [2]. В зависимости от постинфекционных последствий, S. pyogenes подразделяется на два класса: класс I и класс II. Штаммы класса I вызывают ревматическую лихорадку, а штаммы класса II вызывают острый гломерулонефрит [3].

S. pyogenes обычно колонизирует глотку, задний проход и слизистую оболочку половых органов.Инфекции, вызываемые S. pyogenes , очень заразны. Передача может происходить воздушно-капельным путем, при контакте рук с выделениями из носа или с предметами или поверхностями, загрязненными бактериями, при контакте кожи с загрязненными поражениями или загрязненными источниками пищи. Штаммы ГАЗА могут проникать к коже через ссадины и повреждения кожи и могут вызывать рожистое воспаление или целлюлит. [2] ГАЗ может вызвать инфекцию в мышцах и фасциях, что приводит к миозиту и некротическому фасциту, обычно после легкой травмы, и может привести к синдрому токсического шока. S. pyogenes может вызывать инфекцию слизистой оболочки влагалища и матки, вызывая сепсис. [2] Поражения кожи были идентифицированы как наиболее частый фактор предрасположенности к тяжелым инфекциям, вызываемым S. pyogenes [4]. Переполненные помещения, такие как военные лагеря, дома престарелых и школы, вызывают легкость передачи этого организма и приводят к эпидемиям инфекции стрептококками группы А.

Эпидемиология

Частота инфекций, вызываемых S. pyogenes , варьируется в разных частях мира в зависимости от клинических проявлений инфекций.ГАЗ всегда был связан с серьезными заболеваниями, которые приводили к высокой заболеваемости и смертности. К середине 20 века количество инфекций, вызванных ГАЗ, снизилось. Однако к концу 1980 года вновь возникли тяжелые инфекции, вызванные стрептококком группы А (ГАЗ) [5]. За последние два десятилетия число негнойных и гнойных осложнений инфекции S. pyogenes увеличилось. Это увеличение бремени болезней можно объяснить множеством факторов, включая изменение вирулентности и резистентность к антибиотикам.[6] [7] Инфекции ГАЗ и их осложнения различаются в слаборазвитых и развитых странах. В слаборазвитых странах распространенность ревматической болезни сердца (РБС) и частота летальных исходов, связанных с РБС, высоки. Напротив, в хорошо развитых странах частота смертей из-за инвазивной ГАЗ-инфекции высока.

Глобальное бремя тяжелой инфекции S. pyogenes составляет 18,1 миллиона случаев, при этом ежегодно регистрируется 1,78 миллиона новых случаев. Распространенность RHD во всем мире составляет не менее 15.6 миллионов случаев при заболеваемости 282 000 новых случаев в год. Приблизительно 233 000 смертей в год приписываются RHD. Ежегодно регистрируется около 663 000 новых случаев инвазивной болезни ГАЗ и 163 000 случаев смерти в год [8]. 616 миллионов случаев инфекции ангины во всем мире в год можно отнести к S. pyogenes ; также 111 миллионов случаев кожной инфекции у детей в развивающихся странах. [1]. В Соединенных Штатах от 15% до 30% случаев фарингита у детей и от 5% до 20% случаев фарингита в год у взрослых вызваны S.pyogenes. Более того, наблюдается возрождение случаев ОРЛ у детей из семей среднего класса в Соединенных Штатах [9].

Инфекция горла чаще встречается в регионах с умеренным климатом, и ее заболеваемость возрастает в конце зимы и ранней весной. Импетиго чаще встречается у детей во влажном климате. Также было замечено, что тяжесть инвазивных кожных инфекций, вызванных ГАЗ, возрастала с января по апрель и коррелировала с восприимчивостью хозяина к заражению серьезной инфекцией.[10]

Токсикокинетика

Множественные факторы вирулентности ответственны за клинические проявления S. pyogenes . Бактериальная капсула, состоящая из гиалуроновой кислоты, обеспечивает защиту от фагоцитоза. Белок М, липотейхоевая кислота и белок F отвечают за прикрепление бактерий к клеткам-хозяевам. Белок М также отвечает за ингибирование опсонизации за счет связывания с регуляторами комплемента и фибриногеном. Белок М является наиболее важным фактором вирулентности для S.pyogenes , поскольку эксперименты показали, что мутанты M не могут выжить в крови человека, содержащей фагоциты. [11] S. pyogenes также продуцирует экзотоксины, такие как пирогенный (эритрогенный) токсин, который вызывает сыпь при скарлатине и синдром токсического шока. Другие вирулентные факторы включают стрептокиназу, стрептодорназу, гиалуронидазу и стрептолизины, которые способствуют проникновению в ткани.

Анамнез и физикальное обследование

Анамнез и физические данные будут зависеть от типа приобретенной инфекции; Тем не менее, точный анамнез и надлежащая клиническая оценка необходимы для постановки точного клинического диагноза S.pyogenes инфекция.

Боль в горле обычно является серьезной жалобой при стрептококковом фарингите. Наиболее частые клинические проявления стрептококкового фарингита включают внезапное начало лихорадки, недомогание, глоточный экссудат, болезненную шейную лимфаденопатию и увеличение миндалин [12].

Импетиго — одна из наиболее частых кожных инфекций у детей. S. pyogenes вызывает небуллезное импетиго. Обычно вокруг рта или носа появляется зудящая красноватая сыпь, которая позже становится пузырем, заполненным жидкостью.Волдыри легко лопаются и покрываются корочкой медового цвета. Поражения обычно хорошо локализованы и поражают открытые участки тела: лицо и нижние конечности. Как правило, у импетиго нет системных проявлений.

Пациенты со скарлатиной обычно проявляют сильную лихорадку, боль в горле, язык, напоминающий клубнику, и бледнеющую, папулезную, не сливающуюся сыпь. Сыпь обычно держится от 7 до 10 недель, после чего начинается шелушение. Шелушение наблюдается только на ладонях и подошвах.[13]

Инвазивные инфекции мягких тканей, вызванные S. pyogenes , в основном проявляются шоком и полиорганной недостаточностью.

Некротический фасциит, вызванный стрептококком группы А ( S. pyogenes ), представляет собой глубоко укоренившуюся инфекцию подкожной клетчатки, которая вызывает быстрое разрушение фасции и жира. Люди с системным или локальным ослабленным иммунитетом подвергаются повышенному риску развития некротического фасциита. Другие факторы риска включают хирургические процедуры, ожоги, тупую травму, небольшие порезы и роды.Локальная боль, некроз инфицированного поражения кожи, отек, покраснение, отек, учащенное сердцебиение и лихорадка являются типичными проявлениями некротического фасциита. На запущенной стадии болезни может присутствовать картина септического шока [14].

Оценка

Streptococcus pyogenes , также известный как стрептококк группы А (ГАЗ), является основной причиной фарингита у детей и подростков. Клиницисты должны использовать клинические и эпидемиологические данные для определения вероятности ГАЗ-фарингита.Американское общество инфекционных заболеваний (IDSA) рекомендует использовать экспресс-тест на определение антигена (RADT) в качестве меры первой линии, чтобы помочь клиницистам в диагностике ГАЗ-фарингита. У детей с отрицательными результатами RADT рекомендуется делать посев из горла для предотвращения развития осложнений. [15] Комбинированный подход с использованием проверенных клинических критериев, таких как модифицированная оценка Centor или оценка FeverPAIN вместе с RADT, является эффективной стратегией снижения стоимости ненужных тестов и необоснованных антибиотиков.

Золотым стандартом теста на обнаружение ГАЗА является посев из зева; однако это нерентабельно и может отсрочить лечение. [16] Тест на пирролидинилариламидазную активность (PYR) используется для отличия S. pyogenes от других бета-гемолитических стрептококков и тестов на присутствие фермента пирролидиниламинопептидазы.

Титры антистрептолизина O (ASO) и анти-ДНКазы B (ADB) указывают на предшествующую стрептококковую инфекцию и могут использоваться для диагностики постстрептококковых осложнений.

Лечение / ведение

Препаратом выбора для лечения бактериального фарингита является пенициллин перорально в течение 10 дней или бензатин пенициллин внутримышечно. Это лечение экономично и имеет узкий спектр действия.

У пациентов с аллергией на пенициллин можно применять макролиды и цефалоспорины первого поколения. [17] [18] Однако некоторые штаммы S. pyogenes развили устойчивость к макролидам, и макролиды используются в качестве третьей линии лечения стрептококковой инфекции горла.[19]

Тяжелые инвазивные инфекции S. pyogenes можно лечить ванкомицином или клиндамицином. [20] Внутривенная антибактериальная терапия и хирургическое вмешательство по удалению некротических тканей рекомендуются в случае инфекции кожи мягких тканей, вызываемой S. pyogenes .

Дифференциальный диагноз

Стрептококковый фарингит следует дифференцировать от инфекций горла, вызванных вирусом парагриппа, риновирусом, вирусом Коксаки, аденовирусом и т. Д.), Видами микоплазмы, Corynebacterium diphtheria и вирусом Эпштейна-Барра.

Скарлатину можно спутать с корью и краснухой. Однако отсутствие симптомов инфекции верхних дыхательных путей и сливной сыпи при кори может помочь дифференцировать эти заболевания.

Импетиго, вызванное S. pyogenes , необходимо дифференцировать от импетиго, инфицированного золотистым стафилококком. S. pyogenes вызывает небуллезное импетиго, а S. aureus вызывает буллезное импетиго.

Прогноз

Согласно отчету Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ГАЗ занимает девятое место по инфекционной этиологии смертности среди людей.Большинство смертей происходит из-за инвазивных инфекций и RHD, особенно в странах третьего мира. [8] Тяжелые инфекции ГАЗ высоки в богатых странах и составляют от 14% до 19% [21]. Стрептококковый фарингит обычно проходит через 7-10 дней. Однако несоблюдение режима лечения может привести к постинфекционным осложнениям.

Осложнения

Осложнения S. pyogenes инфекции можно разделить на гнойные и негнойные.

Гнойные осложнения включают перитонзиллярный абсцесс, перитонзиллярный целлюлит, заглоточный абсцесс, средний отит и синусит, увулит, шейный лимфаденит, менингит и абсцесс мозга, артрит, эндокардит, остеомиелит и абсцесс печени.

Негнойные осложнения включают ревматизм, постстрептококковый гломерулонефрит, PANDAS (детские аутоиммунные психоневрологические расстройства, связанные со стрептококковыми инфекциями), хорею Сиденхама и другие аутоиммунные двигательные расстройства. [19]

Сдерживание и обучение пациентов

Пациенты должны быть проинформированы о важности завершения курса антибиотиков. Им следует посоветовать обратиться к врачу и соблюдать личную гигиену.Мытье рук может серьезно снизить вероятность заражения кожными инфекциями, вызываемыми S. pyogenes .

Жемчуг и другие проблемы

Неэффективное лечение инфекции кожи или глотки стрептококком группы А приводит к острой ревматической лихорадке. Предотвращение повторных эпизодов ОПН и развитие потенциально серьезных исходов ревматической болезни сердца требует вторичной профилактики пенициллином. Вторичная профилактика — наиболее эффективный метод снижения заболеваемости ОПН и РБС.Тем не менее первичная профилактика набирает популярность во всем мире. Первичная профилактика включает быстрое лечение стрептококковой инфекции горла или кожи путем однократной инъекции бензатин-пенициллина или перорального пенициллина в течение 10 дней после подтверждения инфекции S. pyogenes . Незамедлительное лечение антибиотиками не только снижает бремя ОПН, но и снижает частоту гнойных осложнений, таких как средний отит.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Хотя общий поставщик медицинских услуг почти всегда участвует в уходе за пациентами со стрептококковой инфекцией, ухаживая за пациентами с тяжелым стрептококковым заболеванием, важно проконсультироваться с межпрофессиональной группой специалистов, в которую входят: общий хирург, пластический хирург, радиолог, инфекционист и медсестры, прошедшие специальную подготовку.

Некротический фасциит — это опасное для жизни состояние, и из-за сложности этого заболевания требуется командный подход. Поскольку некротический фасциит требует неотложной хирургической помощи, необходимо, чтобы пациента поместили в хирургическое отделение интенсивной терапии, где медицинский персонал имеет опыт проведения хирургической обработки раны и, при необходимости, реконструктивной хирургии. Требуется экстренная хирургическая консультация для исследования и удаления некротической ткани. Кроме того, хирургическое обследование позволяет определить этиологию и степень некроза.КТ и МРТ могут быть полезны для определения первичных очагов инфекции. Гемодинамическая стабильность должна быть сохранена.

У пациентов с синдромом токсического шока важно контролировать сердечный выброс. Из-за высокой частоты острого респираторного дистресс-синдрома (55%) у пациентов с тяжелой инфекцией мягких тканей Streptoccoal необходимы интубация и искусственная вентиляция легких. Более чем у 50% пациентов с тяжелыми инфекциями мягких тканей может развиться острая почечная недостаточность; следовательно, может потребоваться диализ.

Непрерывное обучение / обзорные вопросы

Рисунок

Микрофотография, Streptococcus pyogenes, бактерии, образец гноя, окраска Паппенгейма, ревматическая лихорадка, патология. Предоставлено Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC)

Ссылки

1.
Ибрагим Дж., Эйзен Дж. А., Джоспин Дж., Коил Д.А., Хазен Дж., Токаджян С. Анализ генома Streptococcus pyogenes, связанного с фарингитом и кожей Инфекции. PLoS One. 2016; 11 (12): e0168177.[Бесплатная статья PMC: PMC5158041] [PubMed: 27977735]
2.
Cunningham MW. Патогенез стрептококковых инфекций группы А. Clin Microbiol Rev.2000 июл; 13 (3): 470-511. [Бесплатная статья PMC: PMC88944] [PubMed: 10885988]
3.
Ferretti JJ, McShan WM, Ajdic D, Savic DJ, Savic G, Lyon K, Primeaux C, Sezate S, Suvorov AN, Kenton S, Lai HS , Lin SP, Qian Y, Jia HG, Najar FZ, Ren Q, Zhu H, Song L, White J, Yuan X, Clifton SW, Roe BA, McLaughlin R. Полная последовательность генома штамма M1 Streptococcus pyogenes.Proc Natl Acad Sci U S. A. 2001, 10 апреля; 98 (8): 4658-63. [Бесплатная статья PMC: PMC31890] [PubMed: 11296296]
4.
Ламаньи Т.Л., Даренберг Дж., Лука-Харари Б., Сильяндер Т., Эфстратиу А., Энрикес-Нормарк Б., Вуопио-Варкила Дж, Буве А, Крети Р. , Экелунд К., Колиу М., Райнерт Р.Р., Стати А., Стракова Л., Унгуряну В., Шален С., Исследовательская группа Strep-EURO. Джасир А. Эпидемиология тяжелой болезни Streptococcus pyogenes в Европе. J Clin Microbiol. Июль 2008; 46 (7): 2359-67. [Бесплатная статья PMC: PMC2446932] [PubMed: 18463210]
5.
Стивенс DL. Инвазивные стрептококковые инфекции группы А. Clin Infect Dis. 1992 Янв; 14 (1): 2-11. [PubMed: 1571429]
6.
Martin JM, Green M, Barbadora KA, Wald ER. Устойчивые к эритромицину стрептококки группы А у школьников в Питтсбурге. N Engl J Med. 2002 18 апреля; 346 (16): 1200-6. [PubMed: 11961148]
7.
Куинн А., Уорд К., Фишетти В.А., Хемрик М., Каннингем М.В. Иммунологическая связь между эпитопом класса I стрептококкового белка М и миозином.Infect Immun. 1998 сентябрь; 66 (9): 4418-24. [Бесплатная статья PMC: PMC108534] [PubMed: 9712796]
8.
Карапетис Дж. Р., Стир А. К., Малхолланд Е. К., Вебер М. Глобальное бремя стрептококковых заболеваний группы А. Lancet Infect Dis. 2005 ноя; 5 (11): 685-94. [PubMed: 16253886]
9.
Veasy LG, Wiedmeier SE, Orsmond GS, Ruttenberg HD, Boucek MM, Roth SJ, Tait VF, Thompson JA, Daly JA, Kaplan EL. Возрождение острой ревматической лихорадки в межгорной зоне США.N Engl J Med. 1987 19 февраля; 316 (8): 421-7. [PubMed: 3807984]
10.
Olafsdottir LB, Erlendsdóttir H, Melo-Cristino J, Weinberger DM, Ramirez M, Kristinsson KG, Gottfredsson M. Инвазивные инфекции, вызванные Streptococcus pyogenes: сезонные характеристики, степень тяжести , С 1975 по 2012 год. Euro Surveill. 2014 01 мая; 19 (17): 5-14. [PubMed: 24821122]
11.
MAXTED WR. Непрямой бактерицидный тест как средство идентификации антител к M-антигену Streptococcus pyogenes.Br J Exp Pathol. 1956 Август; 37 (4): 415-22. [Бесплатная статья PMC: PMC2082572] [PubMed: 13364152]
12.
Эбелл М. Х., Смит М. А., Барри Х. К., Айвз К., Кэри М. Рациональное клиническое обследование. У этого пациента ангина? ДЖАМА. 2000 13 декабря; 284 (22): 2912-8. [PubMed: 11147989]
13.
Басетти С., Ходжсон Дж., Роусон TM, Маджид А. Скарлатина: руководство для врачей общей практики. Лондонский J Prim Care (Абингдон). 2017 сентябрь; 9 (5): 77-79. [Бесплатная статья PMC: PMC5649319] [PubMed: 2
40]
14.
Misiakos EP, Bagias G, Patapis P, Sotiropoulos D, Kanavidis P, Machairas A. Современные концепции лечения некротического фасциита. Фронт Сург. 2014; 1:36. [Бесплатная статья PMC: PMC4286984] [PubMed: 25593960]
15.
Стюарт Э. Х., Дэвис Б., Клеманс-Тейлор Б. Л., Литтенберг Б., Эстрада, Калифорния, Центор РМ. Экспресс-тест на стрептококк группы А для диагностики фарингита: систематический обзор и метаанализ. PLoS One. 2014; 9 (11): e111727. [Бесплатная статья PMC: PMC4219770] [PubMed: 25369170]
16.
Fox JW, Маркон MJ, Бонсу Б.К. Диагностика стрептококкового фарингита путем обнаружения Streptococcus pyogenes в образцах из задней глотки по сравнению с образцами из полости рта. J Clin Microbiol. Июль 2006; 44 (7): 2593-4. [Бесплатная статья PMC: PMC1489465] [PubMed: 16825390]
17.
Choby BA. Диагностика и лечение стрептококкового фарингита. Я семейный врач. 2009 01 марта; 79 (5): 383-90. [PubMed: 19275067]
18.
Ким С. Оптимальная диагностика и лечение стрептококкового фарингита группы А.Заразить Chemother. 2015 сентябрь; 47 (3): 202-4. [Бесплатная статья PMC: PMC4607776] [PubMed: 26483997]
19.
Аль-Хамад AM. Стрептококковое горло. Варианты лечения и устойчивость к макролидам. Saudi Med J. 2015 сентябрь; 36 (9): 1128-9. [Бесплатная статья PMC: PMC4613642] [PubMed: 26318475]
20.
Икебэ Т., Хирасава К., Сузуки Р., Исобе Дж., Танака Д., Кацукава С., Кавахара Р., Томита М., Огата К., Эндох М., Окуно Р. , Ватанабе Х. Исследование чувствительности к антимикробным препаратам Streptococcus pyogenes, выделенных в Японии у пациентов с тяжелыми инвазивными стрептококковыми инфекциями группы А.Антимикробные агенты Chemother. 2005 февраль; 49 (2): 788-90. [Бесплатная статья PMC: PMC547282] [PubMed: 15673769]
21.
Lepoutre A, Doloy A, Bidet P, Leblond A, Perrocheau A, Bingen E, Trieu-Cuot P, Bouvet A, Poyart C, Леви-Брюль D., микробиологи сети Epibac. Эпидемиология инвазивных инфекций Streptococcus pyogenes во Франции в 2007 г. J Clin Microbiol. 2011 декабрь; 49 (12): 4094-100. [Бесплатная статья PMC: PMC3232948] [PubMed: 21976764]

Streptococcus Pyogenes — StatPearls — NCBI Bookshelf

Непрерывное обучение

Streptococcus pyogenes является основным специфическим для человека бактериальным патогеном, который вызывает широкий спектр локализованных проявлений от инфекций до опасных для жизни инвазивных инфекций.Неэффективное лечение инфекций, вызванных S. pyogenes, может привести к постинфекционным последствиям — острой ревматической лихорадке и постстрептококковому гломерулонефриту. Более того, он вызывает инвазивные инфекции, такие как некротический фасциит и синдром токсического шока, которые связаны с высокой заболеваемостью и смертностью. Эта деятельность описывает бактерию Streptococcus pyogenes (S. pyogenes) и рассматривает эпидемиологию, клинические проявления инфекций S. pyogenes, оценку и лечение клинических инфекций, вызванных S.pyogenes.

Цели:

  • Определить этиологию S. pyogenes.

  • Опишите соответствующий анамнез, физикальное состояние и оценку стрептококкового фарингита.

  • Просмотрите доступные варианты лечения стрептококкового фарингита.

  • Опишите стратегии межпрофессиональной группы для улучшения координации помощи и коммуникации для улучшения исхода тяжелых инвазивных инфекций, вызванных S.pyogenes.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Streptococcus pyogenes является основным специфическим для человека бактериальным патогеном, вызывающим широкий спектр проявлений, от легких локализованных инфекций до опасных для жизни инвазивных инфекций. [1] Неэффективное лечение инфекций, вызванных S. pyogenes , может привести к постинфекционным последствиям — острой ревматической лихорадке и постстрептококковому гломерулонефриту. Более того, он вызывает инвазивные инфекции, такие как некротический фасциит и синдром токсического шока, которые связаны с высокой заболеваемостью и смертностью.

Стрептококки — это грамположительные, каталазонегативные и коагулазонегативные кокки, которые встречаются парами или цепочками. По типу гемолиза на кровяном агаре они делятся на три группы: бета-гемолитические (полный лизис эритроцитов), гемолитические (зеленый гемолиз) и гамма-гемолитические (без гемолиза). Бета-гемолитические стрептококки характеризуются как стрептококки группы А ( Streptococcus pyogenes ) и стрептококки группы В ( Streptococcus agalactiae ).

Этиология

S.pyogenes — это грамположительные, каталазонегативные, оксидазонегативные β-гемолитические стрептококки. Это факультативный анаэроб, лучше всего растет в 5-10% углекислом газе и образует точечные колонии на чашках с кровяным агаром. Для дифференциации стрептококков группы A (GAS) от других стрептококков используется система серологических группировок Lancefield. Антиген типа A S. pyogenes представляет собой полисахарид, состоящий из N-ацетилглюкозамина, присоединенного к основной цепи полимера рамнозы. [2] Белок М является основным поверхностным белком, представленным на S.pyogenes , а штаммы GAS подразделяются на различные серотипы на основании антигенных характеристик белка М. На основе белка М. идентифицировано более 80 различных серотипов [2]. В зависимости от постинфекционных последствий, S. pyogenes подразделяется на два класса: класс I и класс II. Штаммы класса I вызывают ревматическую лихорадку, а штаммы класса II вызывают острый гломерулонефрит [3].

S. pyogenes обычно колонизирует глотку, задний проход и слизистую оболочку половых органов.Инфекции, вызываемые S. pyogenes , очень заразны. Передача может происходить воздушно-капельным путем, при контакте рук с выделениями из носа или с предметами или поверхностями, загрязненными бактериями, при контакте кожи с загрязненными поражениями или загрязненными источниками пищи. Штаммы ГАЗА могут проникать к коже через ссадины и повреждения кожи и могут вызывать рожистое воспаление или целлюлит. [2] ГАЗ может вызвать инфекцию в мышцах и фасциях, что приводит к миозиту и некротическому фасциту, обычно после легкой травмы, и может привести к синдрому токсического шока. S. pyogenes может вызывать инфекцию слизистой оболочки влагалища и матки, вызывая сепсис. [2] Поражения кожи были идентифицированы как наиболее частый фактор предрасположенности к тяжелым инфекциям, вызываемым S. pyogenes [4]. Переполненные помещения, такие как военные лагеря, дома престарелых и школы, вызывают легкость передачи этого организма и приводят к эпидемиям инфекции стрептококками группы А.

Эпидемиология

Частота инфекций, вызываемых S. pyogenes , варьируется в разных частях мира в зависимости от клинических проявлений инфекций.ГАЗ всегда был связан с серьезными заболеваниями, которые приводили к высокой заболеваемости и смертности. К середине 20 века количество инфекций, вызванных ГАЗ, снизилось. Однако к концу 1980 года вновь возникли тяжелые инфекции, вызванные стрептококком группы А (ГАЗ) [5]. За последние два десятилетия число негнойных и гнойных осложнений инфекции S. pyogenes увеличилось. Это увеличение бремени болезней можно объяснить множеством факторов, включая изменение вирулентности и резистентность к антибиотикам.[6] [7] Инфекции ГАЗ и их осложнения различаются в слаборазвитых и развитых странах. В слаборазвитых странах распространенность ревматической болезни сердца (РБС) и частота летальных исходов, связанных с РБС, высоки. Напротив, в хорошо развитых странах частота смертей из-за инвазивной ГАЗ-инфекции высока.

Глобальное бремя тяжелой инфекции S. pyogenes составляет 18,1 миллиона случаев, при этом ежегодно регистрируется 1,78 миллиона новых случаев. Распространенность RHD во всем мире составляет не менее 15.6 миллионов случаев при заболеваемости 282 000 новых случаев в год. Приблизительно 233 000 смертей в год приписываются RHD. Ежегодно регистрируется около 663 000 новых случаев инвазивной болезни ГАЗ и 163 000 случаев смерти в год [8]. 616 миллионов случаев инфекции ангины во всем мире в год можно отнести к S. pyogenes ; также 111 миллионов случаев кожной инфекции у детей в развивающихся странах. [1]. В Соединенных Штатах от 15% до 30% случаев фарингита у детей и от 5% до 20% случаев фарингита в год у взрослых вызваны S.pyogenes. Более того, наблюдается возрождение случаев ОРЛ у детей из семей среднего класса в Соединенных Штатах [9].

Инфекция горла чаще встречается в регионах с умеренным климатом, и ее заболеваемость возрастает в конце зимы и ранней весной. Импетиго чаще встречается у детей во влажном климате. Также было замечено, что тяжесть инвазивных кожных инфекций, вызванных ГАЗ, возрастала с января по апрель и коррелировала с восприимчивостью хозяина к заражению серьезной инфекцией.[10]

Токсикокинетика

Множественные факторы вирулентности ответственны за клинические проявления S. pyogenes . Бактериальная капсула, состоящая из гиалуроновой кислоты, обеспечивает защиту от фагоцитоза. Белок М, липотейхоевая кислота и белок F отвечают за прикрепление бактерий к клеткам-хозяевам. Белок М также отвечает за ингибирование опсонизации за счет связывания с регуляторами комплемента и фибриногеном. Белок М является наиболее важным фактором вирулентности для S.pyogenes , поскольку эксперименты показали, что мутанты M не могут выжить в крови человека, содержащей фагоциты. [11] S. pyogenes также продуцирует экзотоксины, такие как пирогенный (эритрогенный) токсин, который вызывает сыпь при скарлатине и синдром токсического шока. Другие вирулентные факторы включают стрептокиназу, стрептодорназу, гиалуронидазу и стрептолизины, которые способствуют проникновению в ткани.

Анамнез и физикальное обследование

Анамнез и физические данные будут зависеть от типа приобретенной инфекции; Тем не менее, точный анамнез и надлежащая клиническая оценка необходимы для постановки точного клинического диагноза S.pyogenes инфекция.

Боль в горле обычно является серьезной жалобой при стрептококковом фарингите. Наиболее частые клинические проявления стрептококкового фарингита включают внезапное начало лихорадки, недомогание, глоточный экссудат, болезненную шейную лимфаденопатию и увеличение миндалин [12].

Импетиго — одна из наиболее частых кожных инфекций у детей. S. pyogenes вызывает небуллезное импетиго. Обычно вокруг рта или носа появляется зудящая красноватая сыпь, которая позже становится пузырем, заполненным жидкостью.Волдыри легко лопаются и покрываются корочкой медового цвета. Поражения обычно хорошо локализованы и поражают открытые участки тела: лицо и нижние конечности. Как правило, у импетиго нет системных проявлений.

Пациенты со скарлатиной обычно проявляют сильную лихорадку, боль в горле, язык, напоминающий клубнику, и бледнеющую, папулезную, не сливающуюся сыпь. Сыпь обычно держится от 7 до 10 недель, после чего начинается шелушение. Шелушение наблюдается только на ладонях и подошвах.[13]

Инвазивные инфекции мягких тканей, вызванные S. pyogenes , в основном проявляются шоком и полиорганной недостаточностью.

Некротический фасциит, вызванный стрептококком группы А ( S. pyogenes ), представляет собой глубоко укоренившуюся инфекцию подкожной клетчатки, которая вызывает быстрое разрушение фасции и жира. Люди с системным или локальным ослабленным иммунитетом подвергаются повышенному риску развития некротического фасциита. Другие факторы риска включают хирургические процедуры, ожоги, тупую травму, небольшие порезы и роды.Локальная боль, некроз инфицированного поражения кожи, отек, покраснение, отек, учащенное сердцебиение и лихорадка являются типичными проявлениями некротического фасциита. На запущенной стадии болезни может присутствовать картина септического шока [14].

Оценка

Streptococcus pyogenes , также известный как стрептококк группы А (ГАЗ), является основной причиной фарингита у детей и подростков. Клиницисты должны использовать клинические и эпидемиологические данные для определения вероятности ГАЗ-фарингита.Американское общество инфекционных заболеваний (IDSA) рекомендует использовать экспресс-тест на определение антигена (RADT) в качестве меры первой линии, чтобы помочь клиницистам в диагностике ГАЗ-фарингита. У детей с отрицательными результатами RADT рекомендуется делать посев из горла для предотвращения развития осложнений. [15] Комбинированный подход с использованием проверенных клинических критериев, таких как модифицированная оценка Centor или оценка FeverPAIN вместе с RADT, является эффективной стратегией снижения стоимости ненужных тестов и необоснованных антибиотиков.

Золотым стандартом теста на обнаружение ГАЗА является посев из зева; однако это нерентабельно и может отсрочить лечение. [16] Тест на пирролидинилариламидазную активность (PYR) используется для отличия S. pyogenes от других бета-гемолитических стрептококков и тестов на присутствие фермента пирролидиниламинопептидазы.

Титры антистрептолизина O (ASO) и анти-ДНКазы B (ADB) указывают на предшествующую стрептококковую инфекцию и могут использоваться для диагностики постстрептококковых осложнений.

Лечение / ведение

Препаратом выбора для лечения бактериального фарингита является пенициллин перорально в течение 10 дней или бензатин пенициллин внутримышечно. Это лечение экономично и имеет узкий спектр действия.

У пациентов с аллергией на пенициллин можно применять макролиды и цефалоспорины первого поколения. [17] [18] Однако некоторые штаммы S. pyogenes развили устойчивость к макролидам, и макролиды используются в качестве третьей линии лечения стрептококковой инфекции горла.[19]

Тяжелые инвазивные инфекции S. pyogenes можно лечить ванкомицином или клиндамицином. [20] Внутривенная антибактериальная терапия и хирургическое вмешательство по удалению некротических тканей рекомендуются в случае инфекции кожи мягких тканей, вызываемой S. pyogenes .

Дифференциальный диагноз

Стрептококковый фарингит следует дифференцировать от инфекций горла, вызванных вирусом парагриппа, риновирусом, вирусом Коксаки, аденовирусом и т. Д.), Видами микоплазмы, Corynebacterium diphtheria и вирусом Эпштейна-Барра.

Скарлатину можно спутать с корью и краснухой. Однако отсутствие симптомов инфекции верхних дыхательных путей и сливной сыпи при кори может помочь дифференцировать эти заболевания.

Импетиго, вызванное S. pyogenes , необходимо дифференцировать от импетиго, инфицированного золотистым стафилококком. S. pyogenes вызывает небуллезное импетиго, а S. aureus вызывает буллезное импетиго.

Прогноз

Согласно отчету Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ГАЗ занимает девятое место по инфекционной этиологии смертности среди людей.Большинство смертей происходит из-за инвазивных инфекций и RHD, особенно в странах третьего мира. [8] Тяжелые инфекции ГАЗ высоки в богатых странах и составляют от 14% до 19% [21]. Стрептококковый фарингит обычно проходит через 7-10 дней. Однако несоблюдение режима лечения может привести к постинфекционным осложнениям.

Осложнения

Осложнения S. pyogenes инфекции можно разделить на гнойные и негнойные.

Гнойные осложнения включают перитонзиллярный абсцесс, перитонзиллярный целлюлит, заглоточный абсцесс, средний отит и синусит, увулит, шейный лимфаденит, менингит и абсцесс мозга, артрит, эндокардит, остеомиелит и абсцесс печени.

Негнойные осложнения включают ревматизм, постстрептококковый гломерулонефрит, PANDAS (детские аутоиммунные психоневрологические расстройства, связанные со стрептококковыми инфекциями), хорею Сиденхама и другие аутоиммунные двигательные расстройства. [19]

Сдерживание и обучение пациентов

Пациенты должны быть проинформированы о важности завершения курса антибиотиков. Им следует посоветовать обратиться к врачу и соблюдать личную гигиену.Мытье рук может серьезно снизить вероятность заражения кожными инфекциями, вызываемыми S. pyogenes .

Жемчуг и другие проблемы

Неэффективное лечение инфекции кожи или глотки стрептококком группы А приводит к острой ревматической лихорадке. Предотвращение повторных эпизодов ОПН и развитие потенциально серьезных исходов ревматической болезни сердца требует вторичной профилактики пенициллином. Вторичная профилактика — наиболее эффективный метод снижения заболеваемости ОПН и РБС.Тем не менее первичная профилактика набирает популярность во всем мире. Первичная профилактика включает быстрое лечение стрептококковой инфекции горла или кожи путем однократной инъекции бензатин-пенициллина или перорального пенициллина в течение 10 дней после подтверждения инфекции S. pyogenes . Незамедлительное лечение антибиотиками не только снижает бремя ОПН, но и снижает частоту гнойных осложнений, таких как средний отит.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Хотя общий поставщик медицинских услуг почти всегда участвует в уходе за пациентами со стрептококковой инфекцией, ухаживая за пациентами с тяжелым стрептококковым заболеванием, важно проконсультироваться с межпрофессиональной группой специалистов, в которую входят: общий хирург, пластический хирург, радиолог, инфекционист и медсестры, прошедшие специальную подготовку.

Некротический фасциит — это опасное для жизни состояние, и из-за сложности этого заболевания требуется командный подход. Поскольку некротический фасциит требует неотложной хирургической помощи, необходимо, чтобы пациента поместили в хирургическое отделение интенсивной терапии, где медицинский персонал имеет опыт проведения хирургической обработки раны и, при необходимости, реконструктивной хирургии. Требуется экстренная хирургическая консультация для исследования и удаления некротической ткани. Кроме того, хирургическое обследование позволяет определить этиологию и степень некроза.КТ и МРТ могут быть полезны для определения первичных очагов инфекции. Гемодинамическая стабильность должна быть сохранена.

У пациентов с синдромом токсического шока важно контролировать сердечный выброс. Из-за высокой частоты острого респираторного дистресс-синдрома (55%) у пациентов с тяжелой инфекцией мягких тканей Streptoccoal необходимы интубация и искусственная вентиляция легких. Более чем у 50% пациентов с тяжелыми инфекциями мягких тканей может развиться острая почечная недостаточность; следовательно, может потребоваться диализ.

Непрерывное обучение / обзорные вопросы

Рисунок

Микрофотография, Streptococcus pyogenes, бактерии, образец гноя, окраска Паппенгейма, ревматическая лихорадка, патология. Предоставлено Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC)

Ссылки

1.
Ибрагим Дж., Эйзен Дж. А., Джоспин Дж., Коил Д.А., Хазен Дж., Токаджян С. Анализ генома Streptococcus pyogenes, связанного с фарингитом и кожей Инфекции. PLoS One. 2016; 11 (12): e0168177.[Бесплатная статья PMC: PMC5158041] [PubMed: 27977735]
2.
Cunningham MW. Патогенез стрептококковых инфекций группы А. Clin Microbiol Rev.2000 июл; 13 (3): 470-511. [Бесплатная статья PMC: PMC88944] [PubMed: 10885988]
3.
Ferretti JJ, McShan WM, Ajdic D, Savic DJ, Savic G, Lyon K, Primeaux C, Sezate S, Suvorov AN, Kenton S, Lai HS , Lin SP, Qian Y, Jia HG, Najar FZ, Ren Q, Zhu H, Song L, White J, Yuan X, Clifton SW, Roe BA, McLaughlin R. Полная последовательность генома штамма M1 Streptococcus pyogenes.Proc Natl Acad Sci U S. A. 2001, 10 апреля; 98 (8): 4658-63. [Бесплатная статья PMC: PMC31890] [PubMed: 11296296]
4.
Ламаньи Т.Л., Даренберг Дж., Лука-Харари Б., Сильяндер Т., Эфстратиу А., Энрикес-Нормарк Б., Вуопио-Варкила Дж, Буве А, Крети Р. , Экелунд К., Колиу М., Райнерт Р.Р., Стати А., Стракова Л., Унгуряну В., Шален С., Исследовательская группа Strep-EURO. Джасир А. Эпидемиология тяжелой болезни Streptococcus pyogenes в Европе. J Clin Microbiol. Июль 2008; 46 (7): 2359-67. [Бесплатная статья PMC: PMC2446932] [PubMed: 18463210]
5.
Стивенс DL. Инвазивные стрептококковые инфекции группы А. Clin Infect Dis. 1992 Янв; 14 (1): 2-11. [PubMed: 1571429]
6.
Martin JM, Green M, Barbadora KA, Wald ER. Устойчивые к эритромицину стрептококки группы А у школьников в Питтсбурге. N Engl J Med. 2002 18 апреля; 346 (16): 1200-6. [PubMed: 11961148]
7.
Куинн А., Уорд К., Фишетти В.А., Хемрик М., Каннингем М.В. Иммунологическая связь между эпитопом класса I стрептококкового белка М и миозином.Infect Immun. 1998 сентябрь; 66 (9): 4418-24. [Бесплатная статья PMC: PMC108534] [PubMed: 9712796]
8.
Карапетис Дж. Р., Стир А. К., Малхолланд Е. К., Вебер М. Глобальное бремя стрептококковых заболеваний группы А. Lancet Infect Dis. 2005 ноя; 5 (11): 685-94. [PubMed: 16253886]
9.
Veasy LG, Wiedmeier SE, Orsmond GS, Ruttenberg HD, Boucek MM, Roth SJ, Tait VF, Thompson JA, Daly JA, Kaplan EL. Возрождение острой ревматической лихорадки в межгорной зоне США.N Engl J Med. 1987 19 февраля; 316 (8): 421-7. [PubMed: 3807984]
10.
Olafsdottir LB, Erlendsdóttir H, Melo-Cristino J, Weinberger DM, Ramirez M, Kristinsson KG, Gottfredsson M. Инвазивные инфекции, вызванные Streptococcus pyogenes: сезонные характеристики, степень тяжести , С 1975 по 2012 год. Euro Surveill. 2014 01 мая; 19 (17): 5-14. [PubMed: 24821122]
11.
MAXTED WR. Непрямой бактерицидный тест как средство идентификации антител к M-антигену Streptococcus pyogenes.Br J Exp Pathol. 1956 Август; 37 (4): 415-22. [Бесплатная статья PMC: PMC2082572] [PubMed: 13364152]
12.
Эбелл М. Х., Смит М. А., Барри Х. К., Айвз К., Кэри М. Рациональное клиническое обследование. У этого пациента ангина? ДЖАМА. 2000 13 декабря; 284 (22): 2912-8. [PubMed: 11147989]
13.
Басетти С., Ходжсон Дж., Роусон TM, Маджид А. Скарлатина: руководство для врачей общей практики. Лондонский J Prim Care (Абингдон). 2017 сентябрь; 9 (5): 77-79. [Бесплатная статья PMC: PMC5649319] [PubMed: 2
40]
14.
Misiakos EP, Bagias G, Patapis P, Sotiropoulos D, Kanavidis P, Machairas A. Современные концепции лечения некротического фасциита. Фронт Сург. 2014; 1:36. [Бесплатная статья PMC: PMC4286984] [PubMed: 25593960]
15.
Стюарт Э. Х., Дэвис Б., Клеманс-Тейлор Б. Л., Литтенберг Б., Эстрада, Калифорния, Центор РМ. Экспресс-тест на стрептококк группы А для диагностики фарингита: систематический обзор и метаанализ. PLoS One. 2014; 9 (11): e111727. [Бесплатная статья PMC: PMC4219770] [PubMed: 25369170]
16.
Fox JW, Маркон MJ, Бонсу Б.К. Диагностика стрептококкового фарингита путем обнаружения Streptococcus pyogenes в образцах из задней глотки по сравнению с образцами из полости рта. J Clin Microbiol. Июль 2006; 44 (7): 2593-4. [Бесплатная статья PMC: PMC1489465] [PubMed: 16825390]
17.
Choby BA. Диагностика и лечение стрептококкового фарингита. Я семейный врач. 2009 01 марта; 79 (5): 383-90. [PubMed: 19275067]
18.
Ким С. Оптимальная диагностика и лечение стрептококкового фарингита группы А.Заразить Chemother. 2015 сентябрь; 47 (3): 202-4. [Бесплатная статья PMC: PMC4607776] [PubMed: 26483997]
19.
Аль-Хамад AM. Стрептококковое горло. Варианты лечения и устойчивость к макролидам. Saudi Med J. 2015 сентябрь; 36 (9): 1128-9. [Бесплатная статья PMC: PMC4613642] [PubMed: 26318475]
20.
Икебэ Т., Хирасава К., Сузуки Р., Исобе Дж., Танака Д., Кацукава С., Кавахара Р., Томита М., Огата К., Эндох М., Окуно Р. , Ватанабе Х. Исследование чувствительности к антимикробным препаратам Streptococcus pyogenes, выделенных в Японии у пациентов с тяжелыми инвазивными стрептококковыми инфекциями группы А.Антимикробные агенты Chemother. 2005 февраль; 49 (2): 788-90. [Бесплатная статья PMC: PMC547282] [PubMed: 15673769]
21.
Lepoutre A, Doloy A, Bidet P, Leblond A, Perrocheau A, Bingen E, Trieu-Cuot P, Bouvet A, Poyart C, Леви-Брюль D., микробиологи сети Epibac. Эпидемиология инвазивных инфекций Streptococcus pyogenes во Франции в 2007 г. J Clin Microbiol. 2011 декабрь; 49 (12): 4094-100. [Бесплатная статья PMC: PMC3232948] [PubMed: 21976764]

Streptococcus Pyogenes — StatPearls — NCBI Bookshelf

Непрерывное обучение

Streptococcus pyogenes является основным специфическим для человека бактериальным патогеном, который вызывает широкий спектр локализованных проявлений от инфекций до опасных для жизни инвазивных инфекций.Неэффективное лечение инфекций, вызванных S. pyogenes, может привести к постинфекционным последствиям — острой ревматической лихорадке и постстрептококковому гломерулонефриту. Более того, он вызывает инвазивные инфекции, такие как некротический фасциит и синдром токсического шока, которые связаны с высокой заболеваемостью и смертностью. Эта деятельность описывает бактерию Streptococcus pyogenes (S. pyogenes) и рассматривает эпидемиологию, клинические проявления инфекций S. pyogenes, оценку и лечение клинических инфекций, вызванных S.pyogenes.

Цели:

  • Определить этиологию S. pyogenes.

  • Опишите соответствующий анамнез, физикальное состояние и оценку стрептококкового фарингита.

  • Просмотрите доступные варианты лечения стрептококкового фарингита.

  • Опишите стратегии межпрофессиональной группы для улучшения координации помощи и коммуникации для улучшения исхода тяжелых инвазивных инфекций, вызванных S.pyogenes.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Streptococcus pyogenes является основным специфическим для человека бактериальным патогеном, вызывающим широкий спектр проявлений, от легких локализованных инфекций до опасных для жизни инвазивных инфекций. [1] Неэффективное лечение инфекций, вызванных S. pyogenes , может привести к постинфекционным последствиям — острой ревматической лихорадке и постстрептококковому гломерулонефриту. Более того, он вызывает инвазивные инфекции, такие как некротический фасциит и синдром токсического шока, которые связаны с высокой заболеваемостью и смертностью.

Стрептококки — это грамположительные, каталазонегативные и коагулазонегативные кокки, которые встречаются парами или цепочками. По типу гемолиза на кровяном агаре они делятся на три группы: бета-гемолитические (полный лизис эритроцитов), гемолитические (зеленый гемолиз) и гамма-гемолитические (без гемолиза). Бета-гемолитические стрептококки характеризуются как стрептококки группы А ( Streptococcus pyogenes ) и стрептококки группы В ( Streptococcus agalactiae ).

Этиология

S.pyogenes — это грамположительные, каталазонегативные, оксидазонегативные β-гемолитические стрептококки. Это факультативный анаэроб, лучше всего растет в 5-10% углекислом газе и образует точечные колонии на чашках с кровяным агаром. Для дифференциации стрептококков группы A (GAS) от других стрептококков используется система серологических группировок Lancefield. Антиген типа A S. pyogenes представляет собой полисахарид, состоящий из N-ацетилглюкозамина, присоединенного к основной цепи полимера рамнозы. [2] Белок М является основным поверхностным белком, представленным на S.pyogenes , а штаммы GAS подразделяются на различные серотипы на основании антигенных характеристик белка М. На основе белка М. идентифицировано более 80 различных серотипов [2]. В зависимости от постинфекционных последствий, S. pyogenes подразделяется на два класса: класс I и класс II. Штаммы класса I вызывают ревматическую лихорадку, а штаммы класса II вызывают острый гломерулонефрит [3].

S. pyogenes обычно колонизирует глотку, задний проход и слизистую оболочку половых органов.Инфекции, вызываемые S. pyogenes , очень заразны. Передача может происходить воздушно-капельным путем, при контакте рук с выделениями из носа или с предметами или поверхностями, загрязненными бактериями, при контакте кожи с загрязненными поражениями или загрязненными источниками пищи. Штаммы ГАЗА могут проникать к коже через ссадины и повреждения кожи и могут вызывать рожистое воспаление или целлюлит. [2] ГАЗ может вызвать инфекцию в мышцах и фасциях, что приводит к миозиту и некротическому фасциту, обычно после легкой травмы, и может привести к синдрому токсического шока. S. pyogenes может вызывать инфекцию слизистой оболочки влагалища и матки, вызывая сепсис. [2] Поражения кожи были идентифицированы как наиболее частый фактор предрасположенности к тяжелым инфекциям, вызываемым S. pyogenes [4]. Переполненные помещения, такие как военные лагеря, дома престарелых и школы, вызывают легкость передачи этого организма и приводят к эпидемиям инфекции стрептококками группы А.

Эпидемиология

Частота инфекций, вызываемых S. pyogenes , варьируется в разных частях мира в зависимости от клинических проявлений инфекций.ГАЗ всегда был связан с серьезными заболеваниями, которые приводили к высокой заболеваемости и смертности. К середине 20 века количество инфекций, вызванных ГАЗ, снизилось. Однако к концу 1980 года вновь возникли тяжелые инфекции, вызванные стрептококком группы А (ГАЗ) [5]. За последние два десятилетия число негнойных и гнойных осложнений инфекции S. pyogenes увеличилось. Это увеличение бремени болезней можно объяснить множеством факторов, включая изменение вирулентности и резистентность к антибиотикам.[6] [7] Инфекции ГАЗ и их осложнения различаются в слаборазвитых и развитых странах. В слаборазвитых странах распространенность ревматической болезни сердца (РБС) и частота летальных исходов, связанных с РБС, высоки. Напротив, в хорошо развитых странах частота смертей из-за инвазивной ГАЗ-инфекции высока.

Глобальное бремя тяжелой инфекции S. pyogenes составляет 18,1 миллиона случаев, при этом ежегодно регистрируется 1,78 миллиона новых случаев. Распространенность RHD во всем мире составляет не менее 15.6 миллионов случаев при заболеваемости 282 000 новых случаев в год. Приблизительно 233 000 смертей в год приписываются RHD. Ежегодно регистрируется около 663 000 новых случаев инвазивной болезни ГАЗ и 163 000 случаев смерти в год [8]. 616 миллионов случаев инфекции ангины во всем мире в год можно отнести к S. pyogenes ; также 111 миллионов случаев кожной инфекции у детей в развивающихся странах. [1]. В Соединенных Штатах от 15% до 30% случаев фарингита у детей и от 5% до 20% случаев фарингита в год у взрослых вызваны S.pyogenes. Более того, наблюдается возрождение случаев ОРЛ у детей из семей среднего класса в Соединенных Штатах [9].

Инфекция горла чаще встречается в регионах с умеренным климатом, и ее заболеваемость возрастает в конце зимы и ранней весной. Импетиго чаще встречается у детей во влажном климате. Также было замечено, что тяжесть инвазивных кожных инфекций, вызванных ГАЗ, возрастала с января по апрель и коррелировала с восприимчивостью хозяина к заражению серьезной инфекцией.[10]

Токсикокинетика

Множественные факторы вирулентности ответственны за клинические проявления S. pyogenes . Бактериальная капсула, состоящая из гиалуроновой кислоты, обеспечивает защиту от фагоцитоза. Белок М, липотейхоевая кислота и белок F отвечают за прикрепление бактерий к клеткам-хозяевам. Белок М также отвечает за ингибирование опсонизации за счет связывания с регуляторами комплемента и фибриногеном. Белок М является наиболее важным фактором вирулентности для S.pyogenes , поскольку эксперименты показали, что мутанты M не могут выжить в крови человека, содержащей фагоциты. [11] S. pyogenes также продуцирует экзотоксины, такие как пирогенный (эритрогенный) токсин, который вызывает сыпь при скарлатине и синдром токсического шока. Другие вирулентные факторы включают стрептокиназу, стрептодорназу, гиалуронидазу и стрептолизины, которые способствуют проникновению в ткани.

Анамнез и физикальное обследование

Анамнез и физические данные будут зависеть от типа приобретенной инфекции; Тем не менее, точный анамнез и надлежащая клиническая оценка необходимы для постановки точного клинического диагноза S.pyogenes инфекция.

Боль в горле обычно является серьезной жалобой при стрептококковом фарингите. Наиболее частые клинические проявления стрептококкового фарингита включают внезапное начало лихорадки, недомогание, глоточный экссудат, болезненную шейную лимфаденопатию и увеличение миндалин [12].

Импетиго — одна из наиболее частых кожных инфекций у детей. S. pyogenes вызывает небуллезное импетиго. Обычно вокруг рта или носа появляется зудящая красноватая сыпь, которая позже становится пузырем, заполненным жидкостью.Волдыри легко лопаются и покрываются корочкой медового цвета. Поражения обычно хорошо локализованы и поражают открытые участки тела: лицо и нижние конечности. Как правило, у импетиго нет системных проявлений.

Пациенты со скарлатиной обычно проявляют сильную лихорадку, боль в горле, язык, напоминающий клубнику, и бледнеющую, папулезную, не сливающуюся сыпь. Сыпь обычно держится от 7 до 10 недель, после чего начинается шелушение. Шелушение наблюдается только на ладонях и подошвах.[13]

Инвазивные инфекции мягких тканей, вызванные S. pyogenes , в основном проявляются шоком и полиорганной недостаточностью.

Некротический фасциит, вызванный стрептококком группы А ( S. pyogenes ), представляет собой глубоко укоренившуюся инфекцию подкожной клетчатки, которая вызывает быстрое разрушение фасции и жира. Люди с системным или локальным ослабленным иммунитетом подвергаются повышенному риску развития некротического фасциита. Другие факторы риска включают хирургические процедуры, ожоги, тупую травму, небольшие порезы и роды.Локальная боль, некроз инфицированного поражения кожи, отек, покраснение, отек, учащенное сердцебиение и лихорадка являются типичными проявлениями некротического фасциита. На запущенной стадии болезни может присутствовать картина септического шока [14].

Оценка

Streptococcus pyogenes , также известный как стрептококк группы А (ГАЗ), является основной причиной фарингита у детей и подростков. Клиницисты должны использовать клинические и эпидемиологические данные для определения вероятности ГАЗ-фарингита.Американское общество инфекционных заболеваний (IDSA) рекомендует использовать экспресс-тест на определение антигена (RADT) в качестве меры первой линии, чтобы помочь клиницистам в диагностике ГАЗ-фарингита. У детей с отрицательными результатами RADT рекомендуется делать посев из горла для предотвращения развития осложнений. [15] Комбинированный подход с использованием проверенных клинических критериев, таких как модифицированная оценка Centor или оценка FeverPAIN вместе с RADT, является эффективной стратегией снижения стоимости ненужных тестов и необоснованных антибиотиков.

Золотым стандартом теста на обнаружение ГАЗА является посев из зева; однако это нерентабельно и может отсрочить лечение. [16] Тест на пирролидинилариламидазную активность (PYR) используется для отличия S. pyogenes от других бета-гемолитических стрептококков и тестов на присутствие фермента пирролидиниламинопептидазы.

Титры антистрептолизина O (ASO) и анти-ДНКазы B (ADB) указывают на предшествующую стрептококковую инфекцию и могут использоваться для диагностики постстрептококковых осложнений.

Лечение / ведение

Препаратом выбора для лечения бактериального фарингита является пенициллин перорально в течение 10 дней или бензатин пенициллин внутримышечно. Это лечение экономично и имеет узкий спектр действия.

У пациентов с аллергией на пенициллин можно применять макролиды и цефалоспорины первого поколения. [17] [18] Однако некоторые штаммы S. pyogenes развили устойчивость к макролидам, и макролиды используются в качестве третьей линии лечения стрептококковой инфекции горла.[19]

Тяжелые инвазивные инфекции S. pyogenes можно лечить ванкомицином или клиндамицином. [20] Внутривенная антибактериальная терапия и хирургическое вмешательство по удалению некротических тканей рекомендуются в случае инфекции кожи мягких тканей, вызываемой S. pyogenes .

Дифференциальный диагноз

Стрептококковый фарингит следует дифференцировать от инфекций горла, вызванных вирусом парагриппа, риновирусом, вирусом Коксаки, аденовирусом и т. Д.), Видами микоплазмы, Corynebacterium diphtheria и вирусом Эпштейна-Барра.

Скарлатину можно спутать с корью и краснухой. Однако отсутствие симптомов инфекции верхних дыхательных путей и сливной сыпи при кори может помочь дифференцировать эти заболевания.

Импетиго, вызванное S. pyogenes , необходимо дифференцировать от импетиго, инфицированного золотистым стафилококком. S. pyogenes вызывает небуллезное импетиго, а S. aureus вызывает буллезное импетиго.

Прогноз

Согласно отчету Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ГАЗ занимает девятое место по инфекционной этиологии смертности среди людей.Большинство смертей происходит из-за инвазивных инфекций и RHD, особенно в странах третьего мира. [8] Тяжелые инфекции ГАЗ высоки в богатых странах и составляют от 14% до 19% [21]. Стрептококковый фарингит обычно проходит через 7-10 дней. Однако несоблюдение режима лечения может привести к постинфекционным осложнениям.

Осложнения

Осложнения S. pyogenes инфекции можно разделить на гнойные и негнойные.

Гнойные осложнения включают перитонзиллярный абсцесс, перитонзиллярный целлюлит, заглоточный абсцесс, средний отит и синусит, увулит, шейный лимфаденит, менингит и абсцесс мозга, артрит, эндокардит, остеомиелит и абсцесс печени.

Негнойные осложнения включают ревматизм, постстрептококковый гломерулонефрит, PANDAS (детские аутоиммунные психоневрологические расстройства, связанные со стрептококковыми инфекциями), хорею Сиденхама и другие аутоиммунные двигательные расстройства. [19]

Сдерживание и обучение пациентов

Пациенты должны быть проинформированы о важности завершения курса антибиотиков. Им следует посоветовать обратиться к врачу и соблюдать личную гигиену.Мытье рук может серьезно снизить вероятность заражения кожными инфекциями, вызываемыми S. pyogenes .

Жемчуг и другие проблемы

Неэффективное лечение инфекции кожи или глотки стрептококком группы А приводит к острой ревматической лихорадке. Предотвращение повторных эпизодов ОПН и развитие потенциально серьезных исходов ревматической болезни сердца требует вторичной профилактики пенициллином. Вторичная профилактика — наиболее эффективный метод снижения заболеваемости ОПН и РБС.Тем не менее первичная профилактика набирает популярность во всем мире. Первичная профилактика включает быстрое лечение стрептококковой инфекции горла или кожи путем однократной инъекции бензатин-пенициллина или перорального пенициллина в течение 10 дней после подтверждения инфекции S. pyogenes . Незамедлительное лечение антибиотиками не только снижает бремя ОПН, но и снижает частоту гнойных осложнений, таких как средний отит.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Хотя общий поставщик медицинских услуг почти всегда участвует в уходе за пациентами со стрептококковой инфекцией, ухаживая за пациентами с тяжелым стрептококковым заболеванием, важно проконсультироваться с межпрофессиональной группой специалистов, в которую входят: общий хирург, пластический хирург, радиолог, инфекционист и медсестры, прошедшие специальную подготовку.

Некротический фасциит — это опасное для жизни состояние, и из-за сложности этого заболевания требуется командный подход. Поскольку некротический фасциит требует неотложной хирургической помощи, необходимо, чтобы пациента поместили в хирургическое отделение интенсивной терапии, где медицинский персонал имеет опыт проведения хирургической обработки раны и, при необходимости, реконструктивной хирургии. Требуется экстренная хирургическая консультация для исследования и удаления некротической ткани. Кроме того, хирургическое обследование позволяет определить этиологию и степень некроза.КТ и МРТ могут быть полезны для определения первичных очагов инфекции. Гемодинамическая стабильность должна быть сохранена.

У пациентов с синдромом токсического шока важно контролировать сердечный выброс. Из-за высокой частоты острого респираторного дистресс-синдрома (55%) у пациентов с тяжелой инфекцией мягких тканей Streptoccoal необходимы интубация и искусственная вентиляция легких. Более чем у 50% пациентов с тяжелыми инфекциями мягких тканей может развиться острая почечная недостаточность; следовательно, может потребоваться диализ.

Непрерывное обучение / обзорные вопросы

Рисунок

Микрофотография, Streptococcus pyogenes, бактерии, образец гноя, окраска Паппенгейма, ревматическая лихорадка, патология. Предоставлено Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC)

Ссылки

1.
Ибрагим Дж., Эйзен Дж. А., Джоспин Дж., Коил Д.А., Хазен Дж., Токаджян С. Анализ генома Streptococcus pyogenes, связанного с фарингитом и кожей Инфекции. PLoS One. 2016; 11 (12): e0168177.[Бесплатная статья PMC: PMC5158041] [PubMed: 27977735]
2.
Cunningham MW. Патогенез стрептококковых инфекций группы А. Clin Microbiol Rev.2000 июл; 13 (3): 470-511. [Бесплатная статья PMC: PMC88944] [PubMed: 10885988]
3.
Ferretti JJ, McShan WM, Ajdic D, Savic DJ, Savic G, Lyon K, Primeaux C, Sezate S, Suvorov AN, Kenton S, Lai HS , Lin SP, Qian Y, Jia HG, Najar FZ, Ren Q, Zhu H, Song L, White J, Yuan X, Clifton SW, Roe BA, McLaughlin R. Полная последовательность генома штамма M1 Streptococcus pyogenes.Proc Natl Acad Sci U S. A. 2001, 10 апреля; 98 (8): 4658-63. [Бесплатная статья PMC: PMC31890] [PubMed: 11296296]
4.
Ламаньи Т.Л., Даренберг Дж., Лука-Харари Б., Сильяндер Т., Эфстратиу А., Энрикес-Нормарк Б., Вуопио-Варкила Дж, Буве А, Крети Р. , Экелунд К., Колиу М., Райнерт Р.Р., Стати А., Стракова Л., Унгуряну В., Шален С., Исследовательская группа Strep-EURO. Джасир А. Эпидемиология тяжелой болезни Streptococcus pyogenes в Европе. J Clin Microbiol. Июль 2008; 46 (7): 2359-67. [Бесплатная статья PMC: PMC2446932] [PubMed: 18463210]
5.
Стивенс DL. Инвазивные стрептококковые инфекции группы А. Clin Infect Dis. 1992 Янв; 14 (1): 2-11. [PubMed: 1571429]
6.
Martin JM, Green M, Barbadora KA, Wald ER. Устойчивые к эритромицину стрептококки группы А у школьников в Питтсбурге. N Engl J Med. 2002 18 апреля; 346 (16): 1200-6. [PubMed: 11961148]
7.
Куинн А., Уорд К., Фишетти В.А., Хемрик М., Каннингем М.В. Иммунологическая связь между эпитопом класса I стрептококкового белка М и миозином.Infect Immun. 1998 сентябрь; 66 (9): 4418-24. [Бесплатная статья PMC: PMC108534] [PubMed: 9712796]
8.
Карапетис Дж. Р., Стир А. К., Малхолланд Е. К., Вебер М. Глобальное бремя стрептококковых заболеваний группы А. Lancet Infect Dis. 2005 ноя; 5 (11): 685-94. [PubMed: 16253886]
9.
Veasy LG, Wiedmeier SE, Orsmond GS, Ruttenberg HD, Boucek MM, Roth SJ, Tait VF, Thompson JA, Daly JA, Kaplan EL. Возрождение острой ревматической лихорадки в межгорной зоне США.N Engl J Med. 1987 19 февраля; 316 (8): 421-7. [PubMed: 3807984]
10.
Olafsdottir LB, Erlendsdóttir H, Melo-Cristino J, Weinberger DM, Ramirez M, Kristinsson KG, Gottfredsson M. Инвазивные инфекции, вызванные Streptococcus pyogenes: сезонные характеристики, степень тяжести , С 1975 по 2012 год. Euro Surveill. 2014 01 мая; 19 (17): 5-14. [PubMed: 24821122]
11.
MAXTED WR. Непрямой бактерицидный тест как средство идентификации антител к M-антигену Streptococcus pyogenes.Br J Exp Pathol. 1956 Август; 37 (4): 415-22. [Бесплатная статья PMC: PMC2082572] [PubMed: 13364152]
12.
Эбелл М. Х., Смит М. А., Барри Х. К., Айвз К., Кэри М. Рациональное клиническое обследование. У этого пациента ангина? ДЖАМА. 2000 13 декабря; 284 (22): 2912-8. [PubMed: 11147989]
13.
Басетти С., Ходжсон Дж., Роусон TM, Маджид А. Скарлатина: руководство для врачей общей практики. Лондонский J Prim Care (Абингдон). 2017 сентябрь; 9 (5): 77-79. [Бесплатная статья PMC: PMC5649319] [PubMed: 2
40]
14.
Misiakos EP, Bagias G, Patapis P, Sotiropoulos D, Kanavidis P, Machairas A. Современные концепции лечения некротического фасциита. Фронт Сург. 2014; 1:36. [Бесплатная статья PMC: PMC4286984] [PubMed: 25593960]
15.
Стюарт Э. Х., Дэвис Б., Клеманс-Тейлор Б. Л., Литтенберг Б., Эстрада, Калифорния, Центор РМ. Экспресс-тест на стрептококк группы А для диагностики фарингита: систематический обзор и метаанализ. PLoS One. 2014; 9 (11): e111727. [Бесплатная статья PMC: PMC4219770] [PubMed: 25369170]
16.
Fox JW, Маркон MJ, Бонсу Б.К. Диагностика стрептококкового фарингита путем обнаружения Streptococcus pyogenes в образцах из задней глотки по сравнению с образцами из полости рта. J Clin Microbiol. Июль 2006; 44 (7): 2593-4. [Бесплатная статья PMC: PMC1489465] [PubMed: 16825390]
17.
Choby BA. Диагностика и лечение стрептококкового фарингита. Я семейный врач. 2009 01 марта; 79 (5): 383-90. [PubMed: 19275067]
18.
Ким С. Оптимальная диагностика и лечение стрептококкового фарингита группы А.Заразить Chemother. 2015 сентябрь; 47 (3): 202-4. [Бесплатная статья PMC: PMC4607776] [PubMed: 26483997]
19.
Аль-Хамад AM. Стрептококковое горло. Варианты лечения и устойчивость к макролидам. Saudi Med J. 2015 сентябрь; 36 (9): 1128-9. [Бесплатная статья PMC: PMC4613642] [PubMed: 26318475]
20.
Икебэ Т., Хирасава К., Сузуки Р., Исобе Дж., Танака Д., Кацукава С., Кавахара Р., Томита М., Огата К., Эндох М., Окуно Р. , Ватанабе Х. Исследование чувствительности к антимикробным препаратам Streptococcus pyogenes, выделенных в Японии у пациентов с тяжелыми инвазивными стрептококковыми инфекциями группы А.Антимикробные агенты Chemother. 2005 февраль; 49 (2): 788-90. [Бесплатная статья PMC: PMC547282] [PubMed: 15673769]
21.
Lepoutre A, Doloy A, Bidet P, Leblond A, Perrocheau A, Bingen E, Trieu-Cuot P, Bouvet A, Poyart C, Леви-Брюль D., микробиологи сети Epibac. Эпидемиология инвазивных инфекций Streptococcus pyogenes во Франции в 2007 г. J Clin Microbiol. 2011 декабрь; 49 (12): 4094-100. [Бесплатная статья PMC: PMC3232948] [PubMed: 21976764]

Некротический фасциит II типа: информация для клиницистов

Этиология

Некротический фасциит II типа, известный как гемолитическая стрептококковая гангрена, характеризуется выделением S.pyogenes с другими видами бактерий или без них. Золотистый стафилококк — наиболее часто встречающийся вид коинфекции. 1

S. pyogenes — это грамположительные кокки, которые растут цепочками (см. Рисунок 1). Они проявляют β -гемолиз (полный гемолиз) при выращивании на чашках с кровяным агаром. Они принадлежат к группе А в системе классификации β-гемолитического стрептококка Лэнсфилда. Таким образом, эти бактерии также называют Streptococcus группы A или стрептококком группы A.

Стрептококковый некротический фасциит — редкая инфекция, которая обычно возникает после травмы, иногда незначительной или незаметной травмы, а также хирургического вмешательства. 2 Некротический фасциит также может возникать как суперинфекция, осложняющая поражения ветряной оспой. 3

Рисунок 1. Streptococcus pyogenes (группа A Streptococcus ) по Граму. Источник: Библиотека изображений общественного здравоохранения, CDC

.

Клинические характеристики

Некротический фасциит может поражать любую часть тела, но чаще всего поражает конечности, особенно ноги.Некротический фасциит начинается с боли в пораженной области, сопровождающейся следующими признаками:

  • Вздутие
  • Эритема
  • Нежность
  • Тепло

Болевые ощущения пациента обычно несоразмерны признакам местной кожной инфекции. 3 Лечащие врачи часто недооценивают степень инфицирования тканей из-за: 3

  • Распространение внутри подкожной клетчатки с относительной щадью вышележащей кожи
  • Отсутствие лимфаденита и лимфангита

Отек переходит в мускулистый отек, а затем в темно-красное уплотнение.В течение 24-48 часов вышележащая кожа может потемнеть, что указывает на тромбирование мелких сосудов в дермальных сосочках. 3 Развивается ишемия кожи. 3 Буллы образуются и заполнены жидкостью соломенного цвета, которая постепенно превращается в геморрагическую жидкость. Пораженные ткани постепенно темнеют от красного до фиолетового, от синего до черного. По мере развития гангрены кожа становится обезболиваемой из-за разрушения поверхностных нервов. 1

Показания к запущенной стадии болезни включают: 3

  • Буллы
  • Экхимоз
  • Крепит
  • Анестезия
  • Некроз

Поражения резко разграничиваются, и по мере шелушения кожи образуется некротический струп, напоминающий ожог третьей степени. 1 Пациент может быстро прогрессировать до сепсиса, шока, органной недостаточности и смерти. В конечностях инфекция может прогрессировать до компартмент-синдрома, требующего экстренной фасциотомии. 3

При вторичной суперинфекции ветряной оспы у маленьких детей явных кожных признаков стрептококковой инфекции может не быть. 3 Через три или четыре дня после появления симптомов у детей может возвращаться или сохраняться высокая температура, и они могут казаться токсичными. 3

Трансмиссия

Некротический фасциит может развиться как после проникающих, так и после непроникающих травм.

При некротическом фасциите первоначальное проникновение стрептококка группы А в организм может происходить несколькими путями. Большинство пациентов не помнят предшествующих стрептококковых инфекций. При непроникающих травмах (например, ушибах, растяжении мышц) наиболее вероятным механизмом является преходящая бактериемия. 4 При проникающей травме через кожу бактерии могут попасть прямо к месту заражения из окружающей среды. 4

Факторы риска

У здоровых людей может развиться стрептококковый некротический фасциит.Тем не менее, это чаще всего встречается у людей с системным или локальным ослабленным иммунитетом. 1,3 Обычно это взрослые с основным заболеванием, например сахарным диабетом, заболеванием периферических сосудов или новообразованием. В прошлом ретроспективные отчеты связывали нестероидные противовоспалительные препараты с некротическим фасциитом; однако проспективные исследования не подтвердили эту связь. 1 Цирроз и терапия кортикостероидами также оказались предрасполагающими факторами. 1 Кроме того, штамм стрептококков может влиять на развитие некротического фасциита. Наиболее часто встречающиеся штаммы содержат белок М типов 1, 3, 12 и 28 (обычно вырабатывающий пирогенный экзотоксин А). 1 Некротический фасциит также может возникать как суперинфекция, осложняющая поражения ветряной оспой. 3

Диагностика и тестирование

Дифференцировать целлюлит и некротический фасциит может быть сложно, если симптомы неспецифичны (например,ж., необъяснимая лихорадка, боль, отек, эритема). 1,4 При низком уровне подозрений на некротический фасциит визуализация может быть полезной, но может отсрочить диагностику. 1,5 Подозрение, основанное на клинических данных (например, сильная боль, области пониженной чувствительности, крепитация, пузыри, некроз кожи), должно приводить к: 1,5

  • Оперативное хирургическое обследование
  • Окраска по Граму
  • Культура

Аналогичным образом, у пациентов, у которых системные данные не соответствуют местным данным, хирургическое обследование или биопсия должны быть быстрыми. 5

Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) могут обнаружить подкожный и фасциальный отек или газ в тканях. 1 Эта информация может быть полезна на ранних этапах процесса, когда боль и отек присутствуют без кожных изменений. Однако эти исследования не являются окончательными и могут отсрочить постановку диагноза. В случае стрептококкового некротического фасциита образование абсцесса или газ в тканях обычно не видны на изображениях. 2 Разрыв мышц, гематома или предшествующая операция могут затруднить интерпретацию визуализационных исследований; следовательно, эти исследования никогда не должны откладывать хирургическое обследование. 2

Лейкоцитоз, тромбоцитопения и азотемия являются обычными явлениями. Окрашивание по Граму может быть очень информативным для определения, является ли этиология стрептококком группы А. 1,3

Лечение

Первичное лечение некротического фасциита — это быстрое хирургическое вмешательство и соответствующая антибактериальная терапия. Визуализирующие исследования никогда не должны откладывать хирургическое обследование.

Первичное лечение некротического фасциита — это раннее и агрессивное хирургическое исследование и удаление некротической ткани. 5 Хирургия сочетается с соответствующей парентеральной антибактериальной терапией широкого спектра действия. 3 При первом осмотре обычно необходимы обширные разрезы, выходящие за пределы области видимого поражения. Рана должна быть оставлена ​​открытой и повторно осмотрена через 24 часа, чтобы убедиться в адекватности первоначальной обработки раны. 1 Антибиотикотерапия основана на результатах окрашивания по Граму. После подтверждения этиологии стрептококка группы А следует назначить высокие дозы пенициллина или ампициллина и клиндамицина (которые препятствуют выработке токсина). 1 Внутривенный иммуноглобулин может рассматриваться в случаях тяжелого некротического фасциита, хотя его эффективность не доказана. 5

Прогноз и осложнения

Смертность от некротического фасциита колеблется от 24% до 34%. 1 Смертность от совпадающего некротического фасциита и синдрома токсического стрептококкового шока (STSS) составляет 60%. 3 Не редкость обширная хирургическая обработка раны и ампутации.

Профилактика

CDC не рекомендует химиопрофилактику или рутинный скрининг домашних контактов лиц с подтвержденными инвазивными стрептококковыми инфекциями группы А. 6 Определенные группы подвержены повышенному риску спорадической инвазивной стрептококковой инфекции группы А. Кроме того, люди 65 лет и старше подвергаются повышенному риску смерти в случае заражения инвазивной инфекцией. По этой причине поставщики медицинских услуг могут предложить химиопрофилактику всем членам семей с инвазивной стрептококковой инфекцией группы А, имеющей пожилых людей, контактирующих с домочадцами, или других лиц, находящихся в домохозяйстве с высоким риском. 6

Эпидемиология и надзор

CDC отслеживает некротический фасциит, вызванный стрептококком группы A, с помощью специальной системы под названием Active Bacterial Core (ABCs).С 2010 года в Соединенных Штатах ежегодно регистрируется от 700 до 1200 случаев. Скорее всего, это заниженная оценка. Согласно данным ABC, количество ежегодно регистрируемых в ABC инфекций стрептококкового некротического фасциита группы А не увеличивается.

Ресурсы

  1. Pasternack MS, Swartz MN. Целлюлит, некротический фасциит и инфекции подкожной ткани. В Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, редакторы. Принципы и практика инфекционных заболеваний Манделла, Дугласа и Беннета.Филадельфия (Пенсильвания): Черчилль Ливингстон Эльзевьер; 2015: 1: 1195–216.
  2. Брайант А.Е., Стивенс Д.Л. Streptococcus pyogenes . Беннетт Дж., Долин Р., Блазер М., редакторы. 8 th Принципы и практика инфекционных заболеваний Манделла, Дугласа и Беннета. Филадельфия (Пенсильвания): Эльзевьер; 2015: 2: 2285–300.
  3. Morelli JG. Инфекции подкожной клетчатки. В Kliegman RM, Stanton B, Geme JWS, Schor NF, Behrman RE, редакторы. Учебник педиатрии Нельсона. Филадельфия (Пенсильвания): Эльзевьер Сондерс; 2011: 2299–308.
  4. Стивенс DL. Инфекции кожи, мышц и мягких тканей внешнего значка. В редакциях Kasper D, Fauci A, Hauser S и др. 19 th Принципы внутренней медицины Харрисона. Нью-Йорк (NY): Макгроу-Хилл; 2015. По состоянию на 2 декабря 2015 г..
  5. .
  6. Комитет по инфекционным болезням. Стрептококковая инфекция группы А — внешний значок. В Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS, редакторы. 30-е изд. Красная книга: Отчет Комитета по инфекционным болезням за 2015 год. Деревня Элк-Гроув (Иллинойс): Американская педиатрическая академия .2015: 732–44.
  7. Участники семинара по профилактике инвазивных стрептококковых инфекций группы А. Профилактика инвазивной стрептококковой инфекции группы А среди домашних контактов заболевших, а также среди послеродовых и послеоперационных пациентов: рекомендации Центров по контролю и профилактике заболеваний, внешний значок. Clin Infect Dis . 2002. 35 (8): 950–9. Ошибка в: Clin Infect Dis . 2003; 36 (2): 243.

Целлюлит: информация для врачей | CDC

Целлюлит — это инфекция, которая возникает в подкожных тканях.Это может быть вызвано несколькими бактериями, но эта страница будет посвящена целлюлиту, вызванному Streptococcus pyogenes (также называемым стрептококком группы A или стрептококком группы A ).

Этиология

  • S. pyogenes — один из наиболее частых возбудителей целлюлита.
  • S. pyogenes — это грамположительные кокки, которые растут цепочками (см. Рисунок 1). Они проявляют β -гемолиз (полный гемолиз) при выращивании на чашках с кровяным агаром.Они принадлежат к группе А в системе классификации β-гемолитического Streptococcus Лэнсфилда и, таким образом, также называются стрептококками группы А.

Рис. 1. Streptococcus pyogenes (Streptococcus группы A) на окраске по Граму. Источник: Библиотека изображений общественного здравоохранения, CDC

.

Клинические характеристики

Целлюлит поражает структуры, расположенные глубже, чем участки, пораженные импетиго или рожей. 1 В результате пораженная кожа обычно имеет розоватый оттенок с менее выраженной границей по сравнению с рожей, которая проявляется с хорошо разграниченными границами и ярко-красным цветом. 1

Местные признаки воспаления (тепло, эритема и боль) присутствуют в большинстве случаев целлюлита. 2 Могут присутствовать систематические симптомы, такие как лихорадка, озноб и недомогание, которые могут сопровождаться лимфангитом и, реже, бактериемией. 1 Также может присутствовать повышенное количество лейкоцитов.

Трансмиссия

Прямая передача стрептококка группы A от человека к человеку может происходить при контакте с поражениями кожи или попадании в дыхательные пути. 3 Люди с активной инфекцией более склонны к передаче стрептококка группы А, чем бессимптомные носители. Местная дерматофитная инфекция (например, стопа спортсмена) может служить порталом входа для стрептококка группы А. 1

Факторы риска

Нарушение кожного барьера, например наличие язв, ран или грибковых кожных инфекций (например, стопы спортсмена), является фактором риска развития целлюлита. 1,4,5 Флегмона в анамнезе; венозная недостаточность, наличие хронических отеков или нарушение лимфодренажа конечностей; ожирение; и употребление инъекционных наркотиков также были определены как факторы риска целлюлита. 1,4,6

Диагностика и тестирование

Диагноз целлюлита обычно ставится клинически.

При целлюлите Американское общество инфекционных болезней (IDSA) не рекомендует рутинный сбор культур, включая кровь, кожные аспираты, биопсии или мазки. 7 Однако посев крови и микробиологическое исследование, а также посев кожных аспиратов, биопсий и мазков могут помочь при подозрении на наличие атипичных патогенов. IDSA рекомендует эти процедуры пациентам с ослабленным иммунитетом, иммерсионными травмами или укусами животных. 7 Ожидание результатов посева никогда не должно откладывать начало лечения; однако, если они доступны, результаты посева можно использовать для подбора антибактериальной терапии.

Лечение

Для типичных случаев негнойного целлюлита IDSA рекомендует лечение антибиотиком, активным против стрептококков. 7 Из-за сложности определения возбудителя, вызывающего большинство случаев целлюлита, врачи могут выбрать антибиотики, которые охватывают как Staphylococcus aureus , так и стрептококк группы А.

Стрептококк группы А остается чувствительным к бета-лактамным антибиотикам. Легкую форму целлюлита можно лечить пероральными антибиотиками, включая пенициллин, цефалоспорины (например, цефалексин), диклоксациллин или клиндамицин. Если присутствуют признаки системной инфекции, можно рассмотреть вопрос о внутривенном введении антибиотиков, таких как пенициллин, цефтриаксон, цефазолин или клиндамицин. 7

Рекомендуемая продолжительность лечения антибиотиками в большинстве случаев целлюлита составляет 5 дней. 7 Случаи, в которых не было улучшения в течение этого периода времени, могут потребовать более продолжительного лечения. 7

Кроме того, для снижения риска рецидива инфекции рекомендуется возвышение пораженной области и лечение предрасполагающих факторов (например, отек, лежащие в основе кожные заболевания). 7

Прогноз и осложнения

Иногда целлюлит может приводить к бактериемии и редко к инфекциям глубоких тканей, таким как септический тромбофлебит, гнойный артрит, остеомиелит и инфекционный эндокардит. Пациенты с нарушением лимфодренажа конечностей или те, кому было выполнено удаление подкожной вены для аортокоронарного шунтирования, подвергаются повышенному риску рецидива инфекции. 1

Профилактика

Распространение всех типов стрептококковой инфекции группы А можно уменьшить за счет хорошей гигиены рук, особенно после кашля и чихания, а также соблюдения респираторного этикета (например, прикрывая свой кашель или чихание). Раннее выявление и лечение поверхностных повреждений кожи также является ключом к профилактике целлюлита. Пациентов с рецидивирующим целлюлитом нижних конечностей следует обследовать на предмет наличия дерматофитии стопы и лечить при ее наличии. Травматические или укушенные раны следует очищать и лечить соответствующим образом (например,g., антибиотикопрофилактика, хирургическая обработка раны по показаниям) для предотвращения вторичных инфекций. 7

Эпидемиология

Среди 23650 случаев (7,26 / 100000 населения) инвазивной стрептококковой инфекции группы А в США, которые произошли в 2017 году, почти 45% пациентов страдали целлюлитом, согласно данным Active Bacterial Core monitoring (ABCs). Однако лишь небольшая часть целлюлита приводит к инвазивным заболеваниям. CDC не отслеживает заболеваемость неинвазивными стрептококковыми инфекциями группы А.Следовательно, частота общего целлюлита, вызванного стрептококками группы А, вероятно, будет намного выше.

Список литературы

  1. Стивенс Д.Л., Брайант А.Е. Импетиго, рожа и целлюлит — внешний значок. В Ferretti JJ, Стивенс Д.Л., Фишетти В.А., редакторы. Streptococcus pyogenes : От основ биологии до клинических проявлений. Оклахома-Сити (Оклахома-Сити): Центр медицинских наук Университета Оклахомы; 2016.
  2. Бисно А.Л., Стивенс Д.Л. Стрептококковые инфекции кожи и мягких тканей внешний значок. N Engl J Med. , 1996 г., 334 (4): 240–5.
  3. Efstratiou A, Lamagni T. Эпидемиология Streptococcus pyogenesexternal icon. В Ferretti JJ, Стивенс Д.Л., Фишетти В.А., редакторы. Streptococcus pyogenes : От основ биологии до клинических проявлений. Оклахома-Сити (Оклахома-Сити): Центр медицинских наук Университета Оклахомы; 2016.
  4. Бьорнсдоттир С., Готтфредссон М., Торисдоттир А.С. и др. Факторы риска острого целлюлита нижней конечности: проспективное исследование случай-контроль, внешний значок. Clin Infect Dis. 2005; 41 (10): 1416–22.
  5. Roujeau JC, Sigurgeirsson B, Korting HC, Kerl H, Paul C. Хронические дерматомикозы стопы как факторы риска острого бактериального целлюлита ноги: исследование случай-контроль, внешний значок. Дерматология. 2004; 209 (4): 301–7.
  6. Карппелин М., Сильяндер Т., Вуопио-Варкила Дж. И др. Факторы, предрасполагающие к острому и рецидивирующему бактериальному ненекротическому целлюлиту у госпитализированных пациентов: проспективное исследование случай-контроль, внешний значок.
Leave a Reply

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

2021 © Все права защищены.