Питания при панкреатите: Диета при панкреатите: что можно и нельзя есть. Советы врача :: Здоровье :: РБК Стиль

Содержание

Профилактика и основы питания при панкреатите у ребенка

Панкреатит – сложное заболевание, последствия которого могут быть очень серьезными. Он требует длительного лечения и постоянного поддержания диеты. Здоровый образ жизни, правильное питание, хорошая эмоциональная атмосфера в семье и внимание к изменениям состояния организма ребенка помогут справиться с этим недугом, предотвратить обострение патологии.

В основе профилактики панкреатита у детей лежит создание идеальных жизненных условий. Сбалансированное питание, режим дня, регулярные физические упражнения, отсутствие стрессов, закаливание, профилактика и своевременное лечение инфекций и иных заболеваний желудочно-кишечного тракта сведут к минимуму возможность возникновения панкреатита. 

Если заболевание уже давало о себе знать, то стоит обратить внимание на питание ребенка. Исключение жирного, жареного, острого является необходимым фактором в профилактике заболевания. Следует ограничить и количество принимаемой за один прием пищи. При появлении первых признаков обострения заболевания необходимо сразу же перейти к диетическому питанию, чтобы исключить его дальнейшее развитие.

  Обязательным является наблюдение у гастроэнтеролога, дети с хроническим панкреатитом не снимаются с учёта до передачи во взрослую сеть.  Если у ребёнка имеется так называемый реактивный панкреатит, рецидивирующий панкреатит, то пациент наблюдается в течение 5 лет после возникновения последнего рецидива. Если за этот период времени обострений заболевания не было, отсутствуют изменения при УЗИ органов брюшной полости, в пределах нормы лабораторные показатели, то решается вопрос о снятии с диспансерного учета или продолжении наблюдения. 

А теперь поговорим об основах питания. Вегетарианские супы могут включать в состав картофель, морковь, гречневую и овсяную крупы, вермишель. Допустимо употребление нежирных сортов мяса и рыбы. Это могут быть нежирная говядина, курица, индейка, кролик, хек, навага, минтай, судак, лещ. Суточная норма молочных продуктов составляет 200 г. Нежирные молоко, творог, сыр можно употреблять как в чистом виде, так и в виде запеканок и суфле. Яйца могут быть вареными или в виде омлета, но не более 1 яйца в день. Каши разных сортов, сваренные на молоке, отварные овощи дополнят дневной рацион. Спелые некислые фрукты и ягоды разрешаются после тепловой обработки, они служат источником клетчатки, витаминов и минеральных веществ. Придется отказаться от кофе, какао, газированных напитков. Разрешается некрепкий чай с лимоном и небольшим количеством сахара, некислые фруктово-ягодные соки — лучше пополам с водой и только после еды — в период ремиссии. Строгое соблюдение диеты поможет улучшить качество жизни, избежать обострений заболевания. Поэтому даже при длительной ремиссии и хорошем самочувствии не стоит нарушать режим питания и диету. 

 Для лечения панкреатита у детей показано диетическое питание по Певзнеру 5п, при достижении стойкой ремиссии можно перейти на стол номер 5. Пищу для больных желательно готовить в пароварке, можно варить. Под строгим запретом находятся продукты, способствующие появлению метеоризма и стимулирующие секрецию пищеварительных соков – жареная, жирная пища, очень холодные или горячие блюда и напитки. Не рекомендуют копчёности, маринады, грибы, кетчупы, майонез, пряности, лук, чеснок, редиска, щавель, ограничивают растительное и сливочное масло — только в блюдах. Исключаются продукты, содержащие ксенобиотики, т.е. чужеродные для организма вещества: консерванты, красители, разрыхлители, усилители вкуса и т.д. Прием пищи осуществляется 5-6 раз в день небольшими порциями. Нельзя есть на ночь, перед сном.

Диетическое питание наиболее эффективно в сочетании с другими лечебными и оздоравливающими факторами: здоровый образ жизни, достаточный сон, адекватная физическая нагрузка, ЛФК, личная гигиена, применение минеральных вод (Липецкая, Славяновская, Боржоми, Смирновская, Ессентуки-4). Противорецидивный курс лечения с целью профилактики обострений заболевания можно проводить в санаторно-курортных условиях.

                            Главный детский специалист по гастроэнтерологии 

                           УЗО Липецкой области, кандидат медицинских наук-  О.Н. Пучнина

 

как правильно питаться? – Medaboutme.ru

Панкреатитом называют острый процесс воспаления (зачастую с частичной деструкцией) тканей поджелудочной железы. Кроме того, если неправильно лечить острый процесс, он может грозить формированием хронического панкреатита, когда воспаление постоянно в минимальной активности поддерживается внутри тканей железы, и при обострениях дает усиление воспаления с болью, недомоганием и расстройством пищеварения. В лечении немалую роль играет питание, и порой за счет правильно выстроенной диеты и поддержания адекватного питьевого режима можно на длительный срок забыть об обострениях.

Чем опасен панкреатит?

Если в тканях поджелудочной железы развивается острое или хроническое, но склонное к частым рецидивам, обострение, это грозит резкими нарушениями пищеварения. При панкреатите страдает выделение протеолитических ферментов, ответственных за переваривание поступающих продуктов питания. Кроме того, длительно текущий и запущенный процесс может грозить еще и нарушением эндокринной функции железы, что может провоцировать формирование сахарного диабета. Нередко панкреатит развивается как сопутствующая патология на фоне поражений печени или желчной системы, желчного пузыря. Помимо этого, поражение поджелудочной железы может возникать на фоне алкогольных и иных отравлений, острых вирусных инфекций, длительного голодания и расстройств питания, приема некоторых медикаментов. При панкреатите развивается внутрипротоковое воспаление и отек, что затрудняет выделение активных ферментов из тела железы. Это в свою очередь грозит развитием панкреонекроза — самопереваривания железы собственными ферментами с перитонитом и угрозой жизни.

Проявления панкреатита: боль и проблемы пищеварения


Основной симптом, которым себя проявляет острый панкреатит или же обострение хронического — это боль. Причем она настолько сильная и выраженная, что грозит развитием шока. На фоне боли также формируется тошнота с мучительной рвотой, а также общее недомогание, лихорадка, нарушение стула. Обычно боль локализуется в левой половине живота, под ребрами или же приобретает опоясывающую локализацию, может отдавать в плечо или спину, таз, в зависимости от расположения головки и хвоста поджелудочной железы. При остром панкреатите боль наиболее сильная, на фоне хронического она не так выражена — в обострение она может быть сильной, а в периоде ремиссии боли может не быть совсем. Чтобы облегчить воспаление и уменьшить отек, устранить боли при патологии, нужно правильное питание и соблюдение особого питьевого режима. За счет этого происходит разгрузка органа, стимулируется восстановление его строения и функциональной активности.

Принципы питания при обострениях

Именно питание играет одну из ключевых ролей в восстановлении полноценной функциональности тканей железы. Без строгой диеты никакие медикаменты не дадут облегчения в виду постоянной нагрузки на орган. Лечебное питание в остром периоде строится таким образом, чтобы сначала полностью разгрузить железу, почти отключив ее из пищеварения, а затем постепенно стимулировать процессы ее восстановления и секреторные функции. Что же важно соблюсти наиболее строго? Прежде всего, в первые 2-3 суток обострения назначается лечебное голодание и холод в область живота, с полным покоем самого пациента. Это позволяет полностью разгрузить ткани и снять отек, острое воспаление. Важно часто и мелкими порциями потреблять питье, чтобы не было обезвоживания организма, особенно на фоне поноса и лихорадки. По мере того, как уменьшается боль, лечебное питание будет плавно и аккуратно расширяться. Для лечения панкреатита применяется особый вариант стола №5-П. Это низкокалорийное щадящее питание, где продукты вводят дробно, небольшими объемами, чтобы не было срыва после голодания. Все продукты готовят только отварными и паровыми, подаются они протертыми и полужидкими.

Особенности диеты: калорийность, белки, жиры


На фоне стихания острых явлений при панкреатите потребуется длительное соблюдение лечебной диеты, а при хронической патологии — пожизненное ее соблюдение. Основной принцип, по которому строится диета — это сбалансированность по всем нутриентам и калорийности, чтобы организм не страдал от дефицита питания. Уровень белков в диете повышен, а вот углеводы и жиры нужно ограничивать, легкие углеводы в виде глюкозы (сахара) стоит вообще временно исключить из пищи.

Также диета подразумевает отказ от таких блюд и способов приготовления, при которых стимулируется и активизируется секреция пищеварительных соков, исключение раздражающих компонентов, наваристых бульонов, соков и отваров.

Для блюд в период обострения термическая обработка подразумевает только варку или приготовление на пару, по мере стихания процесса — запекание в фольге или духовке, тушение в большом количестве жидкости. Питаться нужно часто, небольшими порциями, не реже, чем через три часа. Диета на фоне обострения подразумевает сокращение порций на треть, пищу подают протертой и полужидкой, теплой. Ледяные и очень горячие продукты запрещены.

Питьевой режим при панкреатите

Не меньше, чем питание, при панкреатите необходимо соблюдение строгого питьевого режима. На фоне обострений необходимо потребление как можно большего количества жидкости, но все напитки не должны раздражать пищеварение — это кисель, компоты или желе с фруктами (проваренными), без добавления сахара или с минимальным его количеством. Питьевой режим подразумевает также прием некрепкого чая с молоком, отвара шиповника или очень сильно разбавленных соков без сахара. На ночь допустимо применение кефира (обязательно свежего) или питьевого йогурта без добавок (натуральный, домашний продукт). Чтобы питьевой режим был рациональным, также допустимо применение цикория с молоком, овсяного отвара и специальных травяных сборов. Категорически запрещены такие напитки как кофе и газировки, даже минеральная вода, крепкий чай и сладкий сок из коробок, любой алкоголь и напитки с питьевой химией. По мере улучшения состояния питьевой режим должен постоянно поддерживаться на заданном уровне.

Диета № 5П (Щадящая диета)

Рекомендуемые продукты и блюда Исключаемые продукты и блюда
Хлеб пшеничный из муки 1-го и 2-го сорта
подсушенный или вчерашний, в виде сухарей,
несладкое сухое печенье
Ржаной и свежий хлеб, изделия из сдобного и слоеного теста
Супы вегетарианские и протертые с картофелем, морковью, кабачками,тыквой, овсяной, гречневой
крупами, рисом, вермишелью. Добавляют 5 г сливочного масла или 10 г сметаны
Супы на мясном, рыбном бульоне, отваре грибов и овощей, с пшеном, молочные супы, борщ, щи, холодные (окрошка, свекольник)
Нежирных сортов говядина, телятина, кролик, курица, индейка, птица без кожи.
В отварном или паровом виде, протертое, рубленое(котлеты, кнели, пюре, суфле и др.).
Нежирные цыплята, кролик, телятина — куском, отварные.
Жирные сорта мяса животных и птиц (утки, гуся), жареное, тушеное, печень, мозги, почки, колбасы, консервы, копчености
Нежирная в отварном виде, куском и рубленая. Заливная после отваривания. Жирные виды рыб, жареная и тушеная, копченая и соленая рыба, консервы, икру
Молочные продукты преимущественно пониженной
жирности.Свежий некислый творог 9% жирности и нежирный, кальцинированный в натуральном виде, паста, паровые и запеченные пудинги.
Молоко при переносимости. Кисломолочные напитки. Сметана и сливки — в блюда, неострый, нежирный сыр
Молочные продукты повышенной жирности и с включением сахара
Белковый омлет из 2 яиц, желтки — ограниченно (до 1/2 в день) в блюда Яйца, сваренные вкрутую и жареные, блюда из цельных яиц
Протертые и полувязкие каши из овсяной, гречневой, манной крупы, риса, сваренные на воде или пополам с молоком. Крупяные суфле, пудинги
с творогом, запеканки, макаронные изделия
Бобовые, рассыпчатые каши, ограничивают — перловую, ячневую, кукурузную крупу, пшено
Овощи отварные и запеченные в протертом виде. Картофель, морковь, цветная капуста, свекла, кабачки, тыква, зеленые горошек Репа, редька, редис, белокочанная капуста, щавель, шпинат, лук, чеснок, перец сладкий, грибы
Закуски исключают
Спелые, мягкие, некислые фрукты и ягоды, протертые сырые, запеченные яблоки,
желе, муссы с заменителями сахара или
полусладкие на сахаре
Шоколад, варенье, мороженое, сырые не протертые фрукты и ягоды, виноград, финики, инжир, бананы, кондитерские изделия
Молочные, на некрепком овощном отваре соусы, фруктово-ягодные полусладкие подливки, муку не пассируют Соусы на мясном, рыбном, грибном бульонах, томатный соус, все пряности
Слабый чай с лимоном, полусладкий с молоком, отвар шиповника, фруктово-ягодные соки без сахара Какао, кофе, газированные и холодные напитки, виноградный сок
Сливочное масло (30 г), рафинированные растительные масла (10-15 г) в блюда Другие жиры

Управление питанием при остром панкреатите: рассмотрение клинической практики

World J Clin Cases. 2020 6 мая; 8 (9): 1561–1573.

Нарисорн Лакананурак

Медицинский факультет Университета Альберты, Эдмонтон, T6G 2R3, Альберта, Канада

Медицинский факультет, Медицинский факультет, Университет Чулалонгкорн, Бангкок 10330, Таиланд. [email protected]

Leah Gramlich

Медицинский факультет Университета Альберты, Эдмонтон T6G 2R3, Альберта, Канада

Нэрисорн Лакананурак, Медицинский факультет Университета Альберты, Эдмонтон T6G 2R3, Альберта, Канада; Медицинский факультет, Медицинский факультет, Университет Чулалонгкорн, Бангкок 10330, Таиланд[email protected]; Вклад авторов: Все авторы в равной степени внесли свой вклад в этот документ с концепцией и дизайном исследования, обзором и анализом литературы, составлением и критическим пересмотром и редактированием, а также окончательным утверждением окончательной версии.

Автор, ответственный за переписку: Нарисорн Лакананурак, доктор медицины, магистр, доктор, кафедра медицины, медицинский факультет, Университет Чулалонгкорн, 254 Phayathai Road, Pathumwan, Bangkok 10330, Thailand. [email protected]

Поступило 20 декабря 2019 г .; Пересмотрено 7 марта 2020 г .; Принята в печать 21 апреля 2020 г.

Copyright © Автор (ы) 2020. Опубликовано Baishideng Publishing Group Inc. Все права защищены. Эта статья цитируется другими статьями в PMC.

Abstract

Острый панкреатит (ОП) — распространенное заболевание желудочно-кишечного тракта и основная причина госпитализаций и нагрузки на здоровье среди желудочно-кишечных расстройств во многих странах. Пациенты могут иметь различную степень воспаления и тяжести заболевания, от самоограничивающегося легкого АД до разрушительного и смертельного тяжелого АД.Многие факторы способствуют истощению при АП, особенно аномальный метаболизм и катаболизм, связанные с воспалением. Концепция «панкреатического покоя» не основана на доказательствах. Однако появляются новые данные, подтверждающие использование перорального или энтерального питания для улучшения пищевого статуса и уменьшения местного и системного воспаления, осложнений и смерти. При легкой форме заболевания пациенты обычно могут перейти на твердую пероральную диету и не нуждаются в специализированном питании, таком как энтеральное или парентеральное питание.Напротив, диетические вмешательства являются обязательными при умеренно тяжелом и тяжелом ОП. Целью данной статьи является обзор последних данных и предложение практических вмешательств по питанию пациентов с ОП, включая потребности в питании, способы нутритивного лечения, типы смесей и роль пищевых добавок, таких как глутамин, пробиотики, жирные кислоты омега-3. , и антиоксиданты.

Ключевые слова: Острый панкреатит, Управление питанием, Энтеральное питание, Парентеральное питание, Пищевая добавка, Оценка питания

Основной совет: Вмешательство, связанное с питанием, помогает предотвратить недоедание и является ключом к уменьшению воспаления, осложнений и смерти при остром панкреатите .Текущие данные подтверждают преимущества раннего энтерального питания при тяжелом панкреатите. Питание через желудок и тощую кишку одинаково эффективно, а полимерная смесь безопасна по сравнению с формулой на основе пептидов. Следует рассмотреть возможность парентерального питания пациентам, которые не переносят энтеральное питание. Согласно последним данным, пищевые добавки, включая глутамин, пробиотики, омега-3 жирные кислоты и антиоксиданты, могут способствовать положительным результатам. Хотя внутривенное введение глутамина показывает многообещающие преимущества у пациентов, получающих полное парентеральное питание, необходимы дальнейшие исследования других пищевых добавок.

ВВЕДЕНИЕ

Острый панкреатит (ОП) — это острый воспалительный процесс поджелудочной железы с различным поражением других региональных тканей и систем удаленных органов. Диагноз основывается на двух из следующих трех критериев: (1) боль в животе, соответствующая панкреатиту; (2) уровень амилазы или липазы в сыворотке более чем в 3 раза превышает верхний предел нормы; и (3) характерные результаты визуализации брюшной полости [1]. Две наиболее распространенные этиологии АП — камни в желчном пузыре (40–70%) и алкоголь (25–35%).Другие причины включают прием лекарств, инфекционные заболевания и метаболические причины, такие как гиперкальциемия и гипертриглицеридемия [2].

Заболеваемость ОП колеблется от 4,9 до 73,4 случаев на 100000 во всем мире [3,4]. Общая летальность колеблется от 5% до 20%, в зависимости от тяжести панкреатита. По степени тяжести это заболевание классифицируется как легкое, умеренно тяжелое или тяжелое в соответствии с пересмотренной классификацией Атланты 2012 г. [5]. В то время как уровень смертности при легком панкреатите очень низок (1%), при тяжелом панкреатите смертность резко возрастает на 30%.Кроме того, смертность может достигать 50% при обширном некрозе поджелудочной железы и до 80% при сепсисе [6]. AP ассоциируется с продолжительностью пребывания в больнице около 30 дней и ежегодными расходами на здравоохранение в 2,6 миллиарда долларов в США [7,8].

Есть две отличительные фазы ОП: (1) ранняя фаза (в течение 1 недели), характеризующаяся как местным воспалением поджелудочной железы, так и синдромом системной воспалительной реакции и / или органной недостаточностью; и (2) поздняя фаза (> 1 недели), характеризующаяся местными осложнениями и / или стойкой органной недостаточностью [2].Следовательно, профилактика и лечение синдрома системного воспалительного ответа, органной недостаточности и осложнений являются обязательными для снижения заболеваемости и смертности при этом потенциально смертельном заболевании. В настоящее время не найдено конкретных лекарств для эффективного лечения ОП, поэтому лечение сосредоточено на поддерживающих вмешательствах, таких как жидкостная реанимация и вмешательство в питание. Управление питанием продемонстрировало необходимость не только в профилактике и лечении недостаточности питания, но и в предотвращении системного воспаления, уменьшении осложнений и, следовательно, в изменении течения болезни [9,10].

Эта статья направлена ​​на обзор последних данных и рекомендации основанного на фактических данных практического подхода к управлению питанием при ОП, который включает оценку пациентов, управление питанием при легком, умеренно тяжелом и тяжелом панкреатите и внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (ПЭН) при ОП. .

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И ОБМЕН НУТРИЕНТОВ В AP

Множественные факторы могут ухудшить статус питания при AP, и одним из наиболее важных факторов является воспаление.Воспалительные цитокины (фактор некроза опухоли альфа, интерлейкины 1 и 6) и гормоны стресса (кортизол, катехоламины и глюкагон), высвобождаемые при панкреатите, вызывают нарушение метаболизма, подобное сепсису [11].

Расход энергии в покое (РЗЭ) у пациентов с панкреатитом обычно выше, чем у здоровых людей, из-за гиперметаболизма, вызванного воспалением, и / или септических осложнений. РЗЭ, измеренные с помощью непрямой калориметрии (ИК), увеличивались у 61% пациентов с АП и у 82% пациентов с панкреатитом, осложненным инфекцией.m ± SD измеренных REE составило 111% ± 15% при легком панкреатите, 126% ± 10% при тяжелом панкреатите и 120% ± 11% при панкреатическом сепсисе, по сравнению с предсказанными REE по уравнению Харриса-Бенедикта [12]. В этом случае нутритивная поддержка может помочь восстановить энергетический баланс и предотвратить недоедание.

Сильное воспаление приводит к катаболизму белков. Аминокислоты, высвобождаемые при распаде белка, служат субстратом для производства белка острой фазы. Это было обнаружено у 80% пациентов с тяжелым некротическим панкреатитом [11].Баланс азота может быть отрицательным до 20-40 г / сут [13,14], и у пациентов с отрицательным балансом смертность в десять раз выше, чем у пациентов с нормальным балансом [15]. Мышечная масса и функция, измеряемая по силе захвата и силе дыхательных мышц, быстро снижались в течение 5 дней без нутриционной поддержки у здоровых мужчин, страдающих АП [16].

Что касается углеводного обмена, гипергликемия часто встречается у пациентов с панкреатитом. Это результат инсулинорезистентности, увеличения выработки глюкозы печенью (глюконеогенез) и нарушения секреции инсулина, вызванного повреждением бета-клеток [17].Гипергликемия связана с некрозом поджелудочной железы и инфекционными осложнениями. В результате у всех пациентов следует контролировать и контролировать уровень глюкозы в крови [18].

Гипертриглицеридемия является обычным явлением и может быть причиной или следствием панкреатита. Катаболизм липидов и нарушение клиренса липидов в результате снижения секреции инсулина способствуют повышению уровня триглицеридов в сыворотке [18]. При отсутствии камней в желчном пузыре и значительном употреблении алкоголя тяжелая гипертриглицеридемия (уровень триглицеридов в сыворотке> 11.3 ммоль / л) можно рассматривать как причину АД [2,19]. Следует контролировать уровень триглицеридов в сыворотке крови, особенно у тех, кто получает внутривенные липидные эмульсии (ИЛЭ).

Недоедание при ОП может возникать из-за пониженного перорального приема в результате анорексии, болей в животе, рвоты, кишечной непроходимости, пареза желудка, непроходимости выходного отверстия желудка и несоответствующего голодания для отдыха поджелудочной железы [20]. Кроме того, экзокринная дисфункция поджелудочной железы приводит к нарушению переваривания питательных веществ и может сохраняться до 6-18 месяцев после острого приступа [21].

Нарушения микронутриентов часто встречаются при ОП. Хроническое употребление алкоголя часто приводит к дефициту питательных микроэлементов из-за недостаточного потребления, снижения всасывания и нарушения хранения и использования питательных веществ. У пациентов с алкоголизмом биохимические данные демонстрируют дефицит нескольких питательных микроэлементов, включая витамины B1, B2, B3, B12, C, A, фолиевую кислоту и цинк [22,23]. Более того, риск дефицита увеличивается у пациентов с тяжелым осложненным панкреатитом, требующим длительного приема.Этиология многофакторна, включая снижение потребления, нарушение пищеварения и повышенную потребность в тяжелом воспалении. Гипокальциемия может возникнуть у 40-60% пациентов. Основные причины гипокальциемии могут быть связаны с омылением кальция, гипомагниемией, снижением высвобождения паратироидного гормона и повышенным уровнем кальцитонина [24,25].

КОНЦЕПЦИЯ «ПАНКРЕАТИЧЕСКОГО ОТДЫХА»

Питательные вещества, поступающие в желудочно-кишечный тракт проксимальнее средней части тощей кишки (примерно на 40 см дистальнее связки Trietz), стимулируют секрецию ферментов поджелудочной железы.Традиционно считалось, что это может привести к усилению самопереваривания поджелудочной железы и обострению панкреатита. В результате концепция «панкреатического покоя» ранее использовалась для руководства лечением ОП с 1970-х годов. Эта концепция гласит, что энтеральное питание (ЭП) следует начинать только тогда, когда боль в животе полностью исчезла и ферменты поджелудочной железы нормализовались. На основе этой концепции используются стратегии минимизации стимуляции поджелудочной железы, такие как парентеральное питание (ПП), элементарная смесь и поэтапное введение пероральной диеты, начиная с прозрачной жидкости.Однако эта концепция основана только на физиологических предположениях и не поддерживается хорошими научными данными и действительно может привести к ухудшению нутритивного статуса и плохим результатам [7,26].

Дальнейшие исследования показали, что секреция ферментов поджелудочной железы значительно снижена при АР, и секреция обратно пропорциональна тяжести панкреатита. Более низкая секреция трипсина (в 16 раз), амилазы (в 22 раза) и липазы (в 102 раза) была обнаружена при тяжелом панкреатите [27]. Кроме того, раннее применение ЭП приводило к клинически значимому обострению симптомов только в 4% случаев [28].Эти данные предполагают, что поврежденные ацинарные клетки не могут полностью реагировать на физиологические стимулы, и могут объяснить, почему энтеральное питание безопасно и не ухудшает самопереваривание во время приступа панкреатита.

С 1990-х годов несколько рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и метаанализов продемонстрировали безопасность и преимущества энтеральных питательных веществ с точки зрения смертности, полиорганной недостаточности, инфекции, осложнений и хирургического вмешательства [29–32]. Эти данные подтверждают назначение ЭП для стимуляции и поддержания функции кишечника, что противоположно «отдыху поджелудочной железы», который может вызвать дисфункцию кишечника и ухудшить клинические исходы.Энтеральные питательные вещества помогают поддерживать целостность кишечника, лимфоидную ткань, связанную с кишечником, и состав кишечной микробиоты. Эта стратегия снижает транслокацию бактерий, эндотоксинов и ферментов поджелудочной железы, что может ослабить системное воспаление, полиорганную недостаточность, инфекцию и тяжесть заболевания при ОП [26,33-35]. На основании этих данных желудочно-кишечный тракт следует рассматривать как важный орган у пациентов с панкреатитом.

ОЦЕНКА ПАЦИЕНТА

Основная цель оценки пациента: (1) спланировать нутритивную поддержку в соответствии с тяжестью панкреатита; (2) Оценить статус питания; и (3) Выявить группы риска, которым требуются особые потребности в питании [22].

Поскольку ОП имеет широкий спектр тяжести заболевания, подход к управлению питанием различается между легким, самоограничивающимся заболеванием и тяжелым, фульминантным панкреатитом. Таким образом, полезно оценить серьезность заболевания, прежде чем принимать решение о плане лечения питанием. В пересмотренной классификации Атланты 2012 (таблица) определены три степени тяжести: легкий, умеренно тяжелый, тяжелый панкреатит в зависимости от органной недостаточности (модифицированный балл Маршалла ≥ 2, таблица) и местные или системные осложнения.

Таблица 1

Пересмотренная классификация Атланты 2012 по степени тяжести острого панкреатита

Степень тяжести Критерии
Легкая Отсутствие органной недостаточности
Нет местной или системные осложнения
Умеренно тяжелая Органная недостаточность, которая разрешается в течение 48 часов (преходящая органная недостаточность) и / или
Местные или системные осложнения без стойкой органной недостаточности
Тяжелая Стойкая органная недостаточность (> 48 ч)
Единственная органная недостаточность
Множественная органная недостаточность

Таблица 2

Модифицированная система оценки по Маршаллу для органной дисфункции

Органная система Оценка
90 023 0 1 2 3 4
Респираторный (PaO 2 / FiO 2 ) > 400 301-400 201-300 101-200 ≤ 100
Почечный 1
Cr сыворотки (мкмоль / л) ≤ 134 134 -169 170-310 11-439 > 439
Cr сыворотки (мг / дл) <1.4 1,4–1,8 1,9–3,6 3,6–4,9 > 4,9
Сердечно-сосудистое (САД, мм рт. Ст.) 2 > 90 <90, чувствительно к жидкости <90, не реагирует на жидкость <90, pH <7,3 <90, pH <7,2

Существовавшее ранее недоедание было обнаружено в 30% случаев во время первоначального приступа. В группы риска недоедания входят хронический алкоголизм и пожилые люди [22].Недоедание связано с отрицательными исходами (осложнениями, более высокой заболеваемостью и длительным пребыванием в больнице) [13,36], и поэтому статус питания следует оценивать с помощью проверенных инструментов скрининга и оценки питания, особенно в популяции высокого риска.

Пациентам с хроническим алкоголизмом требуется особое внимание для оценки клинических признаков и / или биохимических уровней питательных микроэлементов (витамин B1, B2, B3, B12, C, A, фолиевая кислота и цинк) [22]. Пациенты с ожирением могут рассматриваться и лечиться как группы риска тяжелого панкреатита.Мета-анализ продемонстрировал значительно более высокую частоту тяжелого панкреатита [отношение шансов (OR) = 2,9, 95% доверительный интервал (CI): 1,8–4,6], местных осложнений (OR = 3,8, 95% CI: 2,4–6,6), системных осложнения (OR = 2,3, 95% CI: 1,4–3,8) и смерть (OR = 2,89, 95% CI: 1,1–7,36) у пациентов с ожирением [37,38]. Патофизиология может быть связана с нерегулируемым липолизом висцерального жира вокруг поджелудочной железы, который ингибирует митохондриальный комплекс I и V, что приводит к некрозу поджелудочной железы и плохим результатам [39].

УПРАВЛЕНИЕ ПИТАНИЕМ ПРИ ЛЕГКОЙ AP

Легкая AP сообщается в 75% -85% всех эпизодов AP. Это преходящее, самоограничивающееся заболевание, поэтому специализированное питание (ЭП и / или ПП) обычно не требуется [7]. Пациенты могут употреблять оральную диету, когда уменьшаются боли в животе, тошнота и рвота. Можно безопасно начать полноценную твердую диету, а поэтапное введение пероральной диеты, начиная с прозрачных жидкостей, не требуется. Рандомизированные испытания, сравнивающие прозрачную жидкую диету и твердую диету при легком панкреатите, показали, что начало перорального кормления с твердой диеты было безопасным, хорошо переносимым и могло сократить продолжительность пребывания в больнице на 2 дня по сравнению с жидкой диетой [40-42] .Что касается состава рациона, даже несмотря на то, что в предыдущих исследованиях использовалась диета с низким содержанием жиров (<30% от общей энергии) [40,42], эта диета не подтверждается хорошими научными данными и может привести к недостаточному потреблению энергии. Питание через зонд рекомендуется только в том случае, если оральное питание невозможно более 5 дней [13]. Примером этого являются пациенты с недостаточным пероральным приемом в результате постоянной тошноты, рвоты и болей в животе.

УПРАВЛЕНИЕ ПИТАНИЕМ В УМЕРЕ ТЯЖЕЛЫХ И ТЯЖЕЛЫХ УСЛОВИЯХ AP

Нутриционная поддержка хорошо известна своими преимуществами при умеренно тяжелом и тяжелом панкреатите.В этой группе пациентов следует учитывать следующие аспекты.

Потребность в питательных веществах

Потребность в энергии следует оценивать с помощью IC, если это возможно, или 25 ккал / кг / день можно использовать в качестве целевого значения энергии. Многие нестатические переменные влияют на расход энергии при тяжелом панкреатите, например, температура тела, объем и принимаемые лекарства. Эти переменные приводят к низкой точности прогнозных уравнений. IC — это целевой стандарт для определения расхода энергии, и поэтому измерение IC может помочь предотвратить перекармливание или недокорм.Потребность в энергии, будь то калориметрия или прогнозное уравнение, следует пересматривать чаще, чем раз в неделю, чтобы достичь надлежащего энергетического баланса. Расчетные потребности в белке выше, чем у здоровых людей (1,2–1,5 г / кг / сут). Это может улучшить азотный баланс и связано со снижением 28-дневной смертности у пациентов в критическом состоянии [43]. Необходимо обеспечить смешанный источник энергии из углеводов, жиров и белков [20,44].

Рекомендуется суточная доза поливитаминов и микроэлементов, особенно пациентам, получающим общее ПП [44].Микронутриенты следует добавлять пациентам с подтвержденным или предполагаемым дефицитом.

Способ нутриционной поддержки

EN: Энтеральное питание следует рассматривать как предпочтительный способ нутриционной поддержки [2,13,45]. Метаанализ 5 РКИ (348 пациентов) 2018 года показал, что ЭП по сравнению с ПП ассоциировалась со значительным снижением смертности с отношением риска (ОР) на 0,36 (95% ДИ: 0,20-0,65) и полиорганной недостаточностью. с ОР 0,39 (95% ДИ: 0,21-0.73) [31]. Эти преимущества были подтверждены в недавнем метаанализе 11 исследований с участием 562 пациентов. Результаты показали, что ЭП значительно снижает уровень смертности (ОР = 0,43; 95% ДИ: 0,23-0,78), риск осложнений (ОР = 0,53; 95% ДИ: 0,39-0,71) и среднюю продолжительность пребывания в больнице (средняя разница = -2,93, 95% ДИ: от -4,52 до -1,34) [32]. Местные осложнения (некроз, свищи, асцит, псевдокиста) не являются противопоказаниями для энтерального питания [13].

EN следует начинать после адекватной реанимации и стабильного гемодинамического статуса.Многие исследования показали преимущества раннего энтерального питания при тяжелом панкреатите. Мета-анализ показал, что ранняя ЭП в течение 48 часов после госпитализации была связана со значительным снижением смертности, инфекционных осложнений, полиорганной недостаточности, хирургического вмешательства и продолжительности госпитализации [46,47]. Напротив, ранняя ЭП не может быть лучше, чем пероральная диета по требованию через 72 часа. В многоцентровом РКИ с участием 205 пациентов сравнивали раннюю ЭП в течение 24 часов с и пероральной диетой по требованию через 72 часа с питанием через зонд на 4-й день, если пероральная диета не переносилась.Между двумя группами не было существенной разницы в частоте серьезной инфекции или смерти, и зондовое кормление можно было предотвратить у 69% пациентов в группе по требованию [48]. Более 80% пациентов в этом исследовании были госпитализированы в медицинское отделение, и только 18% потребовалась госпитализация в отделение интенсивной терапии (ОИТ), что указывает на то, что у большинства из них на самом деле может быть панкреатит средней степени тяжести. Этот результат предполагает, что у пациентов, не получающих ОИТ, пероральную диету по требованию можно попробовать в течение 3 дней, а зондовое питание следует начать на 4-й день, если пероральная диета не увенчалась успехом.Однако для того, чтобы дать рекомендацию по этой проблеме, необходимы дополнительные данные.

У пациентов, которым требуется зондовое питание, в соответствии с действующими рекомендациями рекомендуется непрерывное питание вместо болюсного [2,13]. Лучшая переносимость кормления и меньшее количество перерывов в доставке ЭП из-за повышенных остаточных количеств и рвоты были обнаружены при непрерывной инфузии по сравнению с группой болюсного введения [49,50].

Учитывая, что ферменты поджелудочной железы, стимулируемые энтеральными питательными веществами, могут приводить к самоперевариванию поджелудочной железы, роль антисекреторных агентов, включая соматостатин и его аналоги (октреотид), изучалась в нескольких исследованиях.Однако результат остается неубедительным. РКИ и недавний Кокрановский обзор не выявили каких-либо преимуществ в группе лечения в отношении смертности, осложнений и продолжительности боли [51,52]. Это может быть связано с резким снижением секреции поджелудочной железы во время АП.

Желудочное против кормление через тонкий кишечник: Традиционно считается, что кормление через тонкий кишечник было связано с меньшей стимуляцией поджелудочной железы и самовоспалительным пищеварением. Тем не менее, метаанализ показал, что назогастральное кормление не уступает назоеюнальному кормлению с точки зрения обострения боли (ОР = 0.94; 95% ДИ: 0,32-2,70), аспирация (ОР = 0,46; 95% ДИ: 0,14-1,53), соблюдение энергетического баланса (ОР = 1,00; 95% ДИ: 0,92-1,09) и смертность (ОР = 0,69; 95% ДИ: 0,37–1,29) [53]. Это обусловлено отсутствием воздействия на секрецию поджелудочной железы независимо от способа кормления во время АП. Начало ЭП в желудке технически проще, дешевле и может сократить время начала ЭП, в то время как кормление тонкой кишкой обычно требует специальной техники и требует больше времени для установки зонда. По этим причинам назогастральный зонд может использоваться в качестве терапии первой линии для достижения преимуществ ранней ЭП у пациентов с тяжелым панкреатитом.

Кормление тощей кишкой следует рассматривать у пациентов, которые не переносят желудочное кормление. Это может быть необходимо пациентам с тяжелым парезом желудка или частичной обструкцией выходного отверстия желудка из-за отека поджелудочной железы или псевдокист [54]. Интраоперационная еюностомическая трубка может быть установлена ​​для послеоперационного кормления пациентам, перенесшим операцию по другим показаниям [13].

Полимерный против элементарных / полуэлементных формул: Считается, что элементарные и полуэлементные формулы вызывают меньшую стимуляцию поджелудочной железы, требуют меньшего переваривания и легко всасываются в тонком кишечнике.Физиологическое исследование на здоровых людях показало, что секреция ферментов поджелудочной железы снизилась на 50%, когда полимерная формула была изменена на элементную формулу [55]. Таким образом, полуэлементные и элементарные формулы использовались во многих исследованиях AP. Несмотря на то, что несколько исследований напрямую сравнивают элементные / полуэлементные формулы и полимерные формулы, есть одно РКИ и одно ретроспективное когортное исследование, показывающие, что элементные и полуэлементные смеси не превосходят полимерные смеси с точки зрения устойчивости к кормлению, диареи и инфекционных осложнений. [56,57].Кроме того, метаанализ 10 РКИ с использованием метода косвенной корректировки показал, что использование полуэлементной или элементной смеси не привело к значительным различиям в непереносимости кормления (ОР = 0,62; 95% ДИ: 0,10-3,97), инфекции ( ОР = 0,48; 95% ДИ: 0,06–3,76) и смерть (ОР = 0,63; 95% ДИ: 0,04–9,86) [58]. Кроме того, еженедельная стоимость полуэлементной формулы в 7 раз выше, чем стоимость полимерной формулы [7]. Следовательно, использование полимерной формулы может быть эффективным и практичным при тяжелом панкреатите.

PN: PN показан, когда пациенты не переносят EN. У некоторых пациентов кишечная недостаточность I или II типа развивается в результате системных или местных осложнений, таких как тяжелая кишечная непроходимость и дуоденальная непроходимость из-за отека поджелудочной железы или псевдокисты. Когда требуется PN, рекомендуется смешанный топливный раствор (углевод, белок и липиды). Уровень глюкозы не должен превышать максимальный уровень окисления глюкозы (4-7 мг / кг / мин или 5-6 г / кг / день), а целевой диапазон глюкозы крови рекомендуется 7,7-10 ммоль / л [59, 60].ИВС можно безопасно начинать, и рекомендуемая доза составляет 0,8–1,5 г / кг / сут [20,44]. Если концентрация триглицеридов в сыворотке превышает 4,5 ммоль / л [18,61], может потребоваться уменьшение или отмена дозы ILEs. Возможно, потребуется отложить начало PN до 5-7 дней после поступления [20,59]. Поскольку начало ПП на этом этапе может быть связано с лучшими результатами, включая снижение смертности, общих осложнений и продолжительности госпитализации [62]. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить подходящее время и клинические преимущества ПП при ОП с кишечной недостаточностью.Рекомендуемый способ нутритивной поддержки представлен на рисунке.

Способ нутритивного лечения острого панкреатита. ICU: отделение интенсивной терапии; NG: назогастральный зонд; Нью-Джерси: Назоеюнальная трубка.

Роль пищевых добавок

Глютамин: Глютамин считается условно незаменимой аминокислотой с антиоксидантным действием, улучшающей иммунную функцию и целостность кишечника. Его истощение было продемонстрировано у пациентов в критическом состоянии из-за повышенной потребности во время метаболического стресса [63].Добавки глутамина могут играть роль при критических заболеваниях, включая тяжелый панкреатит [10].

Метаанализ 12 РКИ показал, что глутамин был связан с более низкими инфекционными осложнениями (ОР = 0,58; 95% ДИ: 0,39–0,87) и смертностью (ОР = 0,30; 95% ДИ: 0,15–0,60). В этом исследовании только пациенты, получавшие ПП, но не ЭП, показали статистически значимые преимущества [64]. Другой метаанализ подтвердил эти данные, и, опять же, внутривенный прием глутамина имел больше преимуществ [65].Недавнее рандомизированное контролируемое исследование энтерального глутамина показало улучшение показателей органной недостаточности без значительных преимуществ в отношении инфицированного некроза и смертности [66]. В целом, внутривенный глютамин, по-видимому, дает преимущества у пациентов с общим ПП, в то время как положительные эффекты энтерального глутамина необходимо исследовать в будущем. Рекомендуемая доза глутамина составляет 0,3-0,5 г / кг / день.

Пробиотики: Дисфункция кишечного барьера может вызывать бактериальную транслокацию и инфицированный некроз, что является основной причиной заболеваемости и смертности при тяжелом панкреатите.Пробиотики могут помочь улучшить целостность кишечника и иммунную функцию и, таким образом, предотвратить бактериальную транслокацию [67,68]. Lactobacillus plantarum снизил кишечную проницаемость, инфекционные осложнения, системное воспаление и полиорганную недостаточность, но не повысил уровень смертности в небольших РКИ [69–71]. Напротив, многовидовой пробиотический препарат не уменьшал инфекцию и был связан с повышенной смертностью (ОР = 2,53; 95% ДИ: 1,22–5,25) [72]. Эти данные предполагают потенциальные преимущества пробиотика одного штамма ( Lactobacillus plantarum ) при тяжелом панкреатите; однако необходимы дальнейшие подтвержденные исследования, прежде чем можно будет подтвердить его преимущества.

Омега-3 жирные кислоты: Омега-3 жирные кислоты продемонстрировали полезные противовоспалительные эффекты и могут улучшить системное воспаление, полиорганную недостаточность и клинические исходы при тяжелом панкреатите. Мета-анализ 8 небольших РКИ продемонстрировал, что введение омега-3 жирных кислот было полезным для снижения смертности, инфекционных осложнений и продолжительности пребывания в больнице, особенно при парентеральном введении. Тем не менее, необходимы крупные и тщательно разработанные РКИ для выяснения эффективности добавок омега-3 жирных кислот при тяжелом панкреатите [73].

Антиоксиданты: Антиоксиданты (витамин A, витамин C, витамин E, селен и N-ацетилцистеин) могут уменьшить воспаление и улучшить исходы при тяжелом панкреатите. Тем не менее несколько небольших исследований с различными дозами и продолжительностью приема антиоксидантов привели к смешанным результатам [10]. Чтобы подтвердить потенциальную пользу антиоксидантов при этом заболевании, необходимы более масштабные и хорошо спланированные клинические испытания.

PEI IN AP

Хотя нет данных, подтверждающих рутинное использование ферментов поджелудочной железы в течение первых 5-10 дней AP, данные подтверждают, что некоторые пациенты испытывают экзокринную дисфункцию в течение определенного периода времени после острого приступа панкреатита [74,75] .Мета-анализ 2018 года, содержащий 32 исследования (1495 пациентов), показал, что распространенность ПЭИ после панкреатита составила 27,1%. Это состояние напрямую связано со степенью повреждения паренхимы поджелудочной железы и чаще встречается при алкогольном панкреатите (22,7%), тяжелом панкреатите (33,4%) и некротическом панкреатите (32%) [76]. Пациенты должны находиться под наблюдением на предмет симптомов нарушения пищеварения (диарея, стеаторея) и / или неинвазивных функциональных тестов поджелудочной железы (, например, ., Фекальный жир и фекальная эластаза) [77] в течение как минимум 6-18 месяцев после АП, особенно при алкоголизме. , тяжелый и некротический панкреатит.Добавку ферментов поджелудочной железы следует начинать, как показано [75].

CLINICAL VIGNETTE

Случай 1

Женщина 48 лет поступила с острым началом сильной боли в эпигастрии с тошнотой и рвотой. У нее не было серьезной истории болезни и она отрицала употребление алкоголя. Масса тела стабильная, индекс массы тела 24 кг / м 2 . Первоначальные лабораторные результаты показали липазу 560 Ед / л (0-60 Ед / л). УЗИ брюшной полости выявило несколько камней в желчном пузыре с нормальным желчным протоком.При поступлении у нее не было органной недостаточности, поэтому был диагностирован острый желчнокаменный панкреатит легкой степени. Боль в животе и тошнота уменьшились после приема анальгезии и противорвотных препаратов. Какая диета является наиболее подходящей для этого пациента?

Комментарий: Пациентка обратилась с диагнозом классический острый желчнокаменный панкреатит. Учитывая, что степень тяжести ее заболевания была легкой, а боли в животе и тошнота уменьшились, следует начать твердую пероральную диету. Поэтапный подход, начиная с прозрачной жидкости, не нужен и может быть связан с более длительным пребыванием в больнице у этого пациента.

Случай 2

Мужчина 55 лет обратился с жалобой на острую сильную боль в эпигастрии, сопровождавшуюся изменением сознания, рвотой и лихорадкой. В анамнезе он хронически употреблял алкоголь 100 г / сут более 20 лет. Его масса тела была стабильной, индекс массы тела 22 кг / м 2 . Первоначальные лабораторные результаты продемонстрировали липазу 720 Ед / л (0-60 Ед / л) и креатинин 180 мкмоль / л (50-120 мкмоль / л). Ему интубировали для защиты дыхательных путей и поместили в отделение интенсивной терапии.Первоначальное лечение включало внутривенное введение раствора кристаллоидов и симптоматическое лечение. На 2-й день приема его креатинин повысился до 190 мкмоль / л. Диагностирован тяжелый острый алкогольный панкреатит. Какое диетическое лечение является наиболее подходящим для этого пациента?

Комментарий: У больного диагностирован острый алкогольный панкреатит со стойкой органной недостаточностью. Ему интубировали интубацию и поместили в реанимацию. Следовательно, раннюю ЭП следует начинать после адекватной реанимации.Назогастральный зонд можно использовать для достижения раннего ЭП. Стандартный полимерный состав можно вводить со скоростью 20 мл в час, и его следует титровать для удовлетворения потребностей в белке и энергии (1,2–1,5 г / кг / день и 25 ккал / кг / день, соответственно). Принимая во внимание хронический алкоголизм в анамнезе, можно оценить уровни микронутриентов, включая витамины B1, B2, B3, B12, C, A, фолиевую кислоту и цинк, и следует начать лечение, если есть доказательства дефицита микронутриентов.

Прогресс болезни

На 5-й день госпитализации у него все еще сохранялась температура и сильная боль в животе, требовалось круглосуточное внутривенное введение опиоидов.Физикальное обследование показало гипотензию, отсутствие звука кишечника, выраженное вздутие живота и общую болезненность живота. Он не мог переносить энтеральное питание из-за рвоты. Компьютерная томография показала обширный некроз поджелудочной железы с газом в теле и хвосте поджелудочной железы, а также общее расширение тонкой и толстой кишки. Были назначены вазопрессоры и антибиотики, и была запланирована хирургическая обработка раны. Какое диетическое лечение является наиболее подходящим в соответствии с его клиническим статусом?

Комментарий: У больного инфицированный панкреонекроз с септическим шоком.Он не мог переносить ЭП из-за тяжелой кишечной непроходимости. В результате в данном случае был указан PN. ИВС можно назначать, если уровень триглицеридов в сыворотке был менее 4,5 ммоль / л, а доза должна составлять 0,8–1,5 г / кг / сут. Уровень глюкозы в крови следует контролировать и контролировать в пределах 7,7–10 ммоль / л. В этом случае можно рассмотреть возможность внутривенного введения глутамина в дозе 0,3-0,5 г / кг / сут.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ОП — это распространенное заболевание желудочно-кишечного тракта с различной степенью тяжести, от самоограничивающегося легкого ОП до разрушительного и смертельного тяжелого ОП.В настоящее время лечение конкретного заболевания остается неясным, и решающее значение имеет поддерживающая терапия, включая меры по питанию. Лечебное питание не только помогает предотвратить недоедание, но и является ключом к уменьшению системного воспаления, осложнений и смерти. Оценка степени тяжести — это первый шаг к правильному питанию. При панкреатите легкой степени пациенты обычно могут перейти на твердую пероральную диету и не нуждаются в специализированном питании. При панкреатите средней тяжести или тяжелой степени кишечник следует рассматривать как важный орган, и следует назначать ЭП на ранней стадии для поддержания функции кишечника и достижения положительных клинических результатов.Питание через желудок и тощую кишку одинаково эффективно при тяжелом панкреатите. Полимерная формула безопасна и недорога по сравнению с элементной формулой. PN следует назначать только пациентам, которые не переносят EN. Некоторые пищевые добавки, такие как внутривенное введение глутамина пациентам с полным ПП, могут привести к положительным результатам. Однако в других случаях необходимы дальнейшие исследования. В таблице приведены все рекомендации и области, требующие дальнейшего изучения в AP.

Таблица 3

Краткое изложение управления питанием при тяжелом остром панкреатите и области для будущих исследований

Рекомендация Области для будущих исследований
Энергетические потребности должны измеряться IC, или Можно использовать 25 ккал / кг / день Роль пероральной диеты по требованию
Потребность в белке составляет 1.2-1,5 г / кг / сут Полимерная формула против элементарной / полуэлементной формулы
Рекомендуется ранний EN в течение 48 часов Сроки и преимущества PN при кишечной недостаточности I или II типа
Приемлемо кормление через желудок или тощую кишку. Роль энтерального глутамина, пробиотиков, жирных кислот омега-3, антиоксидантов. некротический панкреатит

БЛАГОДАРНОСТЬ

Авторы выражают благодарность Chanokporn Piempring, MD, за полезную и критически отредактированную рукопись.

Сноски

Заявление о конфликте интересов: Нет потенциальных конфликтов интересов. Финансовой поддержки нет.

Источник рукописи: Приглашенная рукопись

Рецензирование началось: 20 декабря 2019 г.

Первое решение: 12 января 2020 г.

Статья в печати: 21 апреля 2020 г.

Тип специальности: Медицина, исследовательская и экспериментальная

Страна / Территория происхождения: Канада

Научная классификация качества отчета экспертной оценки

Оценка A (отлично): 0

Оценка B (очень хорошо): B

Оценка C (хорошо): C, C

Оценка D ( Удовлетворительно): 0

Оценка E (Плохо): 0

P-рецензент: Huan C, Manenti A, Neri V S-редактор: Tang JZ L-редактор: E-Editor: Xing YX

Информация для автора

Нарисорн Лакананурак, медицинский факультет Университета Альберты, Эдмонтон T6G 2R3, Альберта, Канада.Медицинский факультет, Медицинский факультет, Университет Чулалонгкорн, Бангкок 10330, Таиланд. [email protected]

Лия Грамлих, медицинский факультет Университета Альберты, Эдмонтон T6G 2R3, Альберта, Канада.

Ссылки

1. Tenner S, Steinberg WM. Острый панкреатит. 10-е изд. Фельдман М., Фридман Л.С., Брандт Л.Дж., редакторы. В: Заболевания желудочно-кишечного тракта и печени Слейзенгера и Фордтрана. Филадельфия: Elsevier Inc., 2016: 969-993. [Google Scholar] 2. Tenner S, Baillie J, DeWitt J, Vege SS Американский колледж гастроэнтерологии.Рекомендации Американского колледжа гастроэнтерологии: ведение острого панкреатита. Am J Gastroenterol. 2013; 108: 1400–1415; 1416. [PubMed] [Google Scholar] 3. Fagenholz PJ, Castillo CF, Harris NS, Pelletier AJ, Camargo CA, Jr. Увеличение количества госпитализаций в США по поводу острого панкреатита, 1988-2003 гг. Ann Epidemiol. 2007; 17: 491–497. [PubMed] [Google Scholar] 4. Ядав Д., Ловенфельс А.Б. Тенденции эпидемиологии первого приступа острого панкреатита: систематический обзор. Поджелудочная железа. 2006. 33: 323–330.[PubMed] [Google Scholar] 5. Бэнкс П.А., Боллен Т.Л., Дервенис С., Гуззен Х.Г., Джонсон С.Д., Сарр М.Г., Циотос Г.Г., Веге С.С. Рабочая группа по классификации острого панкреатита. Классификация острого панкреатита — 2012: пересмотр классификации и определений Атланты на основе международного консенсуса. Кишечник. 2013; 62: 102–111. [PubMed] [Google Scholar] 6. Реннер И.Г., Сэвидж В.Т., 3-й, Пантоха Дж.Л., Реннер В.Дж. Смерть от острого панкреатита. Ретроспективный анализ 405 вскрытий. Dig Dis Sci. 1985. 30: 1005–1018.[PubMed] [Google Scholar] 7. Грамлих Л, Тафт АК. Острый панкреатит: практические аспекты нутриционной поддержки. Curr Gastroenterol Rep. 2007; 9: 323–328. [PubMed] [Google Scholar] 8. Fagenholz PJ, Fernández-del Castillo C, Harris NS, Pelletier AJ, Camargo CA, Jr. Прямые медицинские расходы на госпитализацию при остром панкреатите в Соединенных Штатах. Поджелудочная железа. 2007. 35: 302–307. [PubMed] [Google Scholar] 9. Марик ЧП, Залога Г.П. Метаанализ парентерального питания в сравнении с энтеральным питанием у пациентов с острым панкреатитом.BMJ. 2004; 328: 1407. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 10. Пан Л.Л., Ли Дж., Шамун М., Бхатия М., Сан Дж. Последние достижения в области питания в лечении острого панкреатита. Фронт Иммунол. 2017; 8: 762. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11. Шоу Дж. Х., Вулф Р. Р.. Кинетика глюкозы, жирных кислот и мочевины у пациентов с тяжелым панкреатитом. Ответ на инфузию субстрата и полное парентеральное питание. Ann Surg. 1986; 204: 665–672. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 12. Дикерсон Р.Н., Вехе К.Л., Маллен Д.Л., Ферер И.Д.Расход энергии в покое у больных панкреатитом. Crit Care Med. 1991; 19: 484–490. [PubMed] [Google Scholar] 13. Meier R, Ockenga J, Pertkiewicz M, Pap A, Milinic N, Macfie J DGEM (Немецкое общество диетологии), Löser C, Keim V; ESPEN (Европейское общество парентерального и энтерального питания) ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Pancreas. Clin Nutr. 2006. 25: 275–284. [PubMed] [Google Scholar] 14. Bouffard YH, Delafosse BX, Annat GJ, Viale JP, Bertrand OM, Motin JP. Расход энергии при тяжелом остром панкреатите.JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1989; 13: 26–29. [PubMed] [Google Scholar] 15. Sitzmann JV, Steinborn PA, Zinner MJ, Cameron JL. Полное парентеральное питание и альтернативные энергетические субстраты в лечении тяжелого острого панкреатита. Surg Gynecol Obstet. 1989. 168: 311–317. [PubMed] [Google Scholar] 16. Hill GL. Лекция Джонатана Э. Роудса. Исследование состава тела: значение для практики лечебного питания. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1992; 16: 197–218. [PubMed] [Google Scholar] 17. Соломон С.С., Дакворт В.К., Джаллепалли П., Бобаль М.А., Айер Р.Непереносимость глюкозы при остром панкреатите: гормональный ответ на аргинин. Диабет. 1980; 29: 22–26. [PubMed] [Google Scholar] 18. Мейер Р.Ф., Беглингер С. Питание при заболеваниях поджелудочной железы. Лучшие Практики Рес Клин Гастроэнтерол. 2006; 20: 507–529. [PubMed] [Google Scholar] 19. Хан Р., Джехангир В., Регети К., Юсиф А. Панкреатит, вызванный гипертриглицеридемией: выбор лечения. Gastroenterology Res. 2015; 8: 234–236. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 20. Крюгер К., Макклейв С.А., Мартиндейл Р.Г. Панкреатит.В: Мюллер К.М., редактор основной учебной программы по поддержке питания взрослых ASPEN. 3-е изд. США: Американское общество парентерального и энтерального питания, 2017: 549-564. [Google Scholar] 21. Рабочая группа Австралазийского панкреатического клуба. Смит Р.С., Смит С.Ф., Уилсон Дж., Пирс К., Рэй Н., Во Р., Чен Дж., Оои К.Ю., Оливер М., Кац Т., Тернер Р., Никфарджам М., Рейнер К., Горовиц М., Холтманн Дж., Тэлли Н., Виндзор Дж. , Пирола Р., Нил Р. Резюме и рекомендации Австралазийских руководящих принципов по управлению экзокринной недостаточностью поджелудочной железы.Панкреатология. 2016; 16: 164–180. [PubMed] [Google Scholar] 22. Lugli AK, Carli F, Wykes L. Важность оценки статуса питания: случай тяжелого острого панкреатита. Nutr Rev.2007; 65: 329–334. [PubMed] [Google Scholar] 23. De Waele B, Vierendeels T, Willems G. Витаминный статус у пациентов с острым панкреатитом. Clin Nutr. 1992; 11: 83–86. [PubMed] [Google Scholar] 24. Кон С.Л., Брозенец С, Фостер П.Ф. Нутритивная поддержка пациента с заболеванием поджелудочной железы. Crit Care Nurs Clin North Am.1993; 5: 37–45. [PubMed] [Google Scholar] 25. Онг Дж. П., Фок К. М.. Нутритивная поддержка при остром панкреатите. J Dig Dis. 2012; 13: 445–452. [PubMed] [Google Scholar] 26. Петров М.С., Виндзор Я. Питание при остром панкреатите: понятие «пробуждение кишечника». Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2013; 16: 557–563. [PubMed] [Google Scholar] 27. O’Keefe SJ, Lee RB, Li J, Stevens S, Abou-Assi S, Zhou W. Секреция и обмен трипсина у пациентов с острым панкреатитом. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol.2005; 289: G181 – G187. [PubMed] [Google Scholar] 28. Макклейв С.А., Грин Л.М., Снайдер Х.Л., Макк Л.Дж., Чидл РГ, Оуэнс Н.А., Дьюкс Л.Г., Голдсмит Л.Дж. Сравнение безопасности раннего энтерального и парентерального питания при легком остром панкреатите. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1997; 21: 14–20. [PubMed] [Google Scholar] 29. Аль-Омран М., Альбалави Ж.Х., Ташканди М.Ф., Аль-Ансари Л.А. Энтеральное и парентеральное питание при остром панкреатите. Кокрановская база данных Syst Rev.2010: CD002837. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 30.Yi F, Ge L, Zhao J, Lei Y, Zhou F, Chen Z, Zhu Y, Xia B. Мета-анализ: общее парентеральное питание в сравнении с общим энтеральным питанием при прогнозируемом тяжелом остром панкреатите. Intern Med. 2012; 51: 523–530. [PubMed] [Google Scholar] 31. Yao H, He C, Deng L, Liao G. Энтеральное и парентеральное питание у тяжелобольных пациентов с тяжелым панкреатитом: метаанализ. Eur J Clin Nutr. 2018; 72: 66–68. [PubMed] [Google Scholar] 32. Wu P, Li L, Sun W. Сравнение эффективности энтерального и парентерального питания у пациентов с тяжелым острым панкреатитом: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований.Biosci Rep. 2018; 38 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 33. Риннинелла Э., Аннетта М.Г., Серриккио М.Л., Дал Лаго А.А., Миджано Г.А., Меле М.С. Нутритивная поддержка при остром панкреатите: от физиопатологии к практике. Доказательный подход. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2017; 21: 421–432. [PubMed] [Google Scholar] 34. Сюй К.Ф., Хуан ХХ, Шен Ю.З., Ван ХР, Гун Л., Ван Ю.Д. Влияние энтерального питания по сравнению с полным парентеральным питанием на барьерную функцию кишечника при тяжелом остром панкреатите. Чжунхуа Нэйке Зажи.2011; 50: 370–373. [PubMed] [Google Scholar] 35. Котани Дж., Усами М., Номура Х, Исо А, Касахара Х, Курода Й., Оянаги Х., Сайто Й. Энтеральное питание предотвращает бактериальную транслокацию, но не улучшает выживаемость при остром панкреатите. Arch Surg. 1999. 134: 287–292. [PubMed] [Google Scholar] 36. Kittikundecha T, Lakananurak N, Rerknimitr R. Использование оценок риска питания для прогнозирования продолжительности пребывания в больнице при легком остром панкреатите: проспективное когортное исследование. J Med Assoc Thai. 2019; 102: 38–42. [Google Scholar] 37.Мартинес Дж., Джонсон С.Д., Санчес-Пая Дж., Де Мадария Э., Роблес-Диас Дж., Перес-Матео М. Ожирение является определяющим фактором риска тяжести и смертности при остром панкреатите: обновленный метаанализ. Панкреатология. 2006; 6: 206–209. [PubMed] [Google Scholar] 38. Добсай Д., Матраи П., Дьёнджи З., Чупор Д., Баджор Дж., Эрёсс Б., Мико А., Сако Л., Меккер А., Хагендорн Р., Марта К., Сентеси А., Хегьи П.; Венгерская группа по изучению поджелудочной железы. Индекс массы тела коррелирует с тяжестью и смертностью при остром панкреатите: метаанализ.Мир Дж. Гастроэнтерол. 2019; 25: 729–743. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 40. Jacobson BC, Vander Vliet MB, Hughes MD, Maurer R, McManus K, Banks PA. Проспективное рандомизированное исследование прозрачных жидкостей в сравнении с твердой диетой с низким содержанием жиров в качестве начального приема пищи при легком остром панкреатите. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007; 5: 946–951. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 41. Сатиарадж Э., Мурти С., Мансард М.Дж., Рао Г.В., Махукар С., Редди Д.Н. Клиническое испытание: пероральное кормление с мягкой диетой по сравнению с чистой жидкой диетой в качестве начального приема пищи при легком остром панкреатите.Алимент Pharmacol Ther. 2008; 28: 777–781. [PubMed] [Google Scholar] 42. Lariño-Noia J, Lindkvist B, Iglesias-García J, Seijo-Ríos S, Iglesias-Canle J, Domínguez-Muñoz JE. Раннее и / или немедленное получение полноценной калорийной диеты по сравнению со стандартным возобновлением питания при легком остром панкреатите: рандомизированное открытое исследование. Панкреатология. 2014; 14: 167–173. [PubMed] [Google Scholar] 43. Аллингструп М.Дж., Эсмаилзаде Н., Вилкенс Кнудсен А., Эсперсен К., Хартвиг ​​Йенсен Т., Вийс Дж., Пернер А., Кондруп Дж. Обеспечение белком и энергией по отношению к измеренным потребностям у пациентов интенсивной терапии.Clin Nutr. 2012; 31: 462–468. [PubMed] [Google Scholar] 44. Джанотти Л., Мейер Р., Лобо Д. Н., Басси К., Деджонг СН, Окенга Дж., Иртун О., МакФи Дж. ЭСПЕН. Руководство ESPEN по парентеральному питанию: поджелудочная железа. Clin Nutr. 2009. 28: 428–435. [PubMed] [Google Scholar] 45. Рекомендации Рабочей группы IAP / APA по острому панкреатиту. Рекомендации IAP / APA по лечению острого панкреатита, основанные на фактических данных. Панкреатология. 2013; 13: e1 – e15. [PubMed] [Google Scholar] 46. Ли JY, Yu T, Chen GC, Yuan YH, Zhong W, Zhao LN, Chen QK. Энтеральное питание в течение 48 часов после поступления улучшает клинические исходы острого панкреатита за счет уменьшения осложнений: метаанализ.PLoS One. 2013; 8: e64926. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 47. Song J, Zhong Y, Lu X, Kang X, Wang Y, Guo W, Liu J, Yang Y, Pei L. Энтеральное питание при тяжелом остром панкреатите в течение 48 часов после госпитализации: систематический обзор и метаанализ. Медицина (Балтимор) 2018; 97: e11871. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 48. Баккер О.Дж., ван Бруншот С., ван Сантвоорт Х.С., Бесселинк М.Г., Боллен Т.Л., Бурмеестер М.А., Деджонг С.Х., ван Гур Х., Босша К., Ахмед Али Ю., Бувенс С., ван Гревенштейн В.М., Хейстеркамп Дж., Худийк А.П., Янсен Дж. М., Karsten TM, Manusama ER, Nieuwenhuijs VB, Schaapherder AF, van der Schelling GP, Schwartz MP, Spanier BW, Tan A, Vecht J, Weusten BL, Witteman BJ, Akkermans LM, Bruno MJ, Dijkgraaf MG, van Ramszenhorst B.Goos Голландская исследовательская группа по панкреатиту.Раннее кормление через назоэнтерический зонд в сравнении с кормлением по требованию при остром панкреатите. N Engl J Med. 2014; 371: 1983–1993. [PubMed] [Google Scholar] 49. Стивенс Е.К., Липскомб А.Ф., Пул Г.В., Сакс Г.С. Сравнение непрерывного и прерывистого назогастрального энтерального питания у пациентов с травмами: восприятие и практика. Nutr Clin Pract. 2002. 17: 118–122. [PubMed] [Google Scholar] 50. Ван Дайк Л., Casaer MP. Прерывистое или непрерывное кормление: есть ли разница в течение первой недели? Curr Opin Crit Care. 2019; 25: 356–362. [PubMed] [Google Scholar] 51.Uhl W., Büchler MW, Malfertheiner P, Beger HG, Adler G, Gaus W. Рандомизированное двойное слепое многоцентровое исследование октреотида при умеренном и тяжелом остром панкреатите. Кишечник. 1999; 45: 97–104. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 52. Моггиа Э., Коти Р., Белгаумкар А.П., Фазио Ф., Перейра С.П., Дэвидсон Б.Р., Гурусами К.С. Фармакологические вмешательства при остром панкреатите. Кокрановская база данных Syst Rev.2017; 4: CD011384. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 53. Чанг Ю.С., Fu HQ, Сяо Ю.М., Лю JC. Назогастральное или назоеюнальное кормление при прогнозируемом тяжелом остром панкреатите: метаанализ.Crit Care. 2013; 17: R118. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 54. Раманатан М., Адам А.А. Управление питанием при остром панкреатите. Nutr Clin Pract. 2019; 34 Приложение 1: S7 – S12. [PubMed] [Google Scholar] 55. O’Keefe SJ, Lee RB, Anderson FP, Gennings C, Abou-Assi S, Clore J, Heuman D, Chey W. Физиологические эффекты энтерального и парентерального питания на панкреатобилиарную секрецию у людей. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2003; 284: G27 – G36. [PubMed] [Google Scholar] 56. Tiengou LE, Gloro R, Pouzoulet J, Bouhier K, Read MH, Arnaud-Battandier F, Plaze JM, Blaizot X, Dao T, Piquet MA.Полуэлементная формула или полимерная формула: что лучше для энтерального питания при остром панкреатите? Рандомизированное сравнительное исследование. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2006; 30: 1–5. [PubMed] [Google Scholar] 57. Эндо А., Сираиси А., Фусими К., Мурата К., Отомо Ю. Сравнительная эффективность элементарной формулы в раннем энтеральном питании при остром панкреатите: ретроспективное когортное исследование. Энн интенсивной терапии. 2018; 8: 69. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 58. Петров М.С., Лавдей Б.П., Пилипчук Р.Д., Макилрой К., Филлипс А.Р., Виндзор Дж.Систематический обзор и метаанализ составов энтерального питания при остром панкреатите. Br J Surg. 2009; 96: 1243–1252. [PubMed] [Google Scholar] 59. McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, Warren MM, Johnson DR, Braunschweig C, McCarthy MS, Davanos E, Rice TW, Cresci GA, Gervasio JM, Sacks GS, Roberts PR, Compher C Society of Critical Care Medicine; Американское общество парентерального и энтерального питания. Рекомендации по предоставлению и оценке нутритивной поддерживающей терапии у взрослых тяжелобольных пациентов: Общество интенсивной терапии (SCCM) и Американское общество парентерального и энтерального питания (A.S.P.E.N.) JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016; 40: 159–211. [PubMed] [Google Scholar] 60. Исследователи исследования NICE-SUGAR. Finfer S, Chittock DR, Su SY, Blair D, Foster D, Dhingra V, Bellomo R, Cook D, Dodek P, Henderson WR, Hébert PC, Heritier S, Heyland DK, McArthur C, McDonald E, Mitchell I, Myburgh JA , Нортон Р., Поттер Дж., Робинсон Б.Г., Ронко Дж. Дж. Интенсивный контроль глюкозы в сравнении с обычным контролем у пациентов в критическом состоянии. N Engl J Med. 2009; 360: 1283–1297. [PubMed] [Google Scholar] 61. Мирталло Дж., Канада Т., Джонсон Д., Кампф В., Петерсен С., Сакс Дж., Серес Д., Гюнтер П. Целевая группа по пересмотру безопасных методов парентерального питания.Безопасные методы парентерального питания. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2004; 28: S39 – S70. [PubMed] [Google Scholar] 62. He XL, Ma QJ, Lu JG, Chu YK, DuXL Влияние общего парентерального питания (TPN) с добавлением дипептида глутамина и без него на исход тяжелого острого панкреатита (SAP) Clin Nutr Supp. 2004; 1: 43–47. [Google Scholar] 64. Асрани В., Чанг В.К., Донг З., Харди Г., Виндзор Дж. А., Петров М.С. Добавки глутамина при остром панкреатите: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований.Панкреатология. 2013; 13: 468–474. [PubMed] [Google Scholar] 65. Yong L, Lu QP, Liu SH, Fan H. Эффективность поддержки питания, обогащенного глутамином, для пациентов с тяжелым острым панкреатитом: метаанализ. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016; 40: 83–94. [PubMed] [Google Scholar] 66. Arutla M, Raghunath M, Deepika G, Jakkampudi A, Murthy HVV, Rao GV, Reddy DN, Talukdar R. Эффективность энтерального приема глутамина у пациентов с тяжелым и прогнозируемым тяжелым острым панкреатитом — рандомизированное контролируемое исследование.Индийский J Gastroenterol. 2019; 38: 338–347. [PubMed] [Google Scholar] 67. van Minnen LP, Timmerman HM, Lutgendorff F, Verheem A, Harmsen W, Konstantinov SR, Smidt H, Visser MR, Rijkers GT, Gooszen HG, Akkermans LM. Модификация кишечной флоры с помощью многовидовых пробиотиков снижает бактериальную транслокацию и улучшает клиническое течение на модели острого панкреатита на крысах. Операция. 2007. 141: 470–480. [PubMed] [Google Scholar] 68. Akyol S, Mas MR, Comert B, Ateskan U, Yasar M, Aydogan H, Deveci S, Akay C, Mas N, Yener N, Kocar IH.Влияние комбинированной терапии антибиотиками и пробиотиками на вторичные инфекции поджелудочной железы и параметры окислительного стресса при экспериментальном остром некротическом панкреатите. Поджелудочная железа. 2003. 26: 363–367. [PubMed] [Google Scholar] 69. Oláh A, Belágyi T., Issekutz A, Gamal ME, Bengmark S. Рандомизированное клиническое испытание конкретных лактобактерий и пищевых добавок к раннему энтеральному питанию у пациентов с острым панкреатитом. Br J Surg. 2002. 89: 1103–1107. [PubMed] [Google Scholar] 70. Кецскес Г., Беладьи Т., Олах А.[Раннее питание тощей кишки с комбинированием пре- и пробиотиков при остром панкреатите — проспективные, рандомизированные, двойные слепые исследования] Мэджи Себ. 2003; 56: 3–8. [PubMed] [Google Scholar] 71. Qin HL, Zheng JJ, Tong DN, Chen WX, Fan XB, Hang XM, Jiang YQ. Влияние энтерального питания Lactobacillus plantarum на проницаемость кишечника и септические осложнения у пациентов с острым панкреатитом. Eur J Clin Nutr. 2008; 62: 923–930. [PubMed] [Google Scholar] 72. Бесселинк М.Г., ван Сантвоорт Х.С., Бускенс Э., Бурмеестер М.А., ван Гур Х., Тиммерман Х.М., Ньювенхейс В.Б., Боллен Т.Л., ван Рамсхорст Б.В., Виттеман Б.Дж., Росман С., Плоег Р.Дж., Бринк М.А., Шаафердер А.Ф., Деджонг С.Х., Вахаб П.Дж. , van Laarhoven CJ, van der Harst E, van Eijck CH, Cuesta MA, Akkermans LM, Gooszen HG Голландская группа по изучению острого панкреатита.Пробиотическая профилактика при прогнозируемом тяжелом остром панкреатите: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Ланцет. 2008; 371: 651–659. [PubMed] [Google Scholar] 73. Lei QC, Wang XY, Xia XF, Zheng HZ, Bi JC, Tian F, Li N. Роль омега-3 жирных кислот при остром панкреатите: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Питательные вещества. 2015; 7: 2261–2273. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 75. Тоули Дж., Бианкин А.В., Оливер М.Р., Пирс С.Б., Уилсон Дж.С., Wray NH Australasian Pancreatic Club.Управление внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы: рекомендации Австралазийского панкреатического клуба. Med J Aust. 2010; 193: 461–467. [PubMed] [Google Scholar] 76. Hollemans RA, Hallensleben NDL, Mager DJ, Kelder JC, Besselink MG, Bruno MJ, Verdonk RC, van Santvoort HC Голландская группа по изучению панкреатита. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы после острого панкреатита: систематический обзор и метаанализ на уровне исследований. Панкреатология. 2018; 18: 253–262. [PubMed] [Google Scholar] 77. Домингес-Муньос JE. Диагностика и лечение внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.Курр Опин Гастроэнтерол. 2018; 34: 349–354. [PubMed] [Google Scholar]

Управление питанием при остром панкреатите: рассмотрение клинической практики

World J Clin Cases. 2020 6 мая; 8 (9): 1561–1573.

Нарисорн Лакананурак

Медицинский факультет Университета Альберты, Эдмонтон, T6G 2R3, Альберта, Канада

Медицинский факультет, Медицинский факультет, Университет Чулалонгкорн, Бангкок 10330, Таиланд. [email protected]

Leah Gramlich

Медицинский факультет Университета Альберты, Эдмонтон T6G 2R3, Альберта, Канада

Нэрисорн Лакананурак, Медицинский факультет Университета Альберты, Эдмонтон T6G 2R3, Альберта, Канада; Медицинский факультет, Медицинский факультет, Университет Чулалонгкорн, Бангкок 10330, Таиланд[email protected]; Вклад авторов: Все авторы в равной степени внесли свой вклад в этот документ с концепцией и дизайном исследования, обзором и анализом литературы, составлением и критическим пересмотром и редактированием, а также окончательным утверждением окончательной версии.

Автор, ответственный за переписку: Нарисорн Лакананурак, доктор медицины, магистр, доктор, кафедра медицины, медицинский факультет, Университет Чулалонгкорн, 254 Phayathai Road, Pathumwan, Bangkok 10330, Thailand. [email protected]

Поступило 20 декабря 2019 г .; Пересмотрено 7 марта 2020 г .; Принята в печать 21 апреля 2020 г.

Copyright © Автор (ы) 2020. Опубликовано Baishideng Publishing Group Inc. Все права защищены. Эта статья цитируется другими статьями в PMC.

Abstract

Острый панкреатит (ОП) — распространенное заболевание желудочно-кишечного тракта и основная причина госпитализаций и нагрузки на здоровье среди желудочно-кишечных расстройств во многих странах. Пациенты могут иметь различную степень воспаления и тяжести заболевания, от самоограничивающегося легкого АД до разрушительного и смертельного тяжелого АД.Многие факторы способствуют истощению при АП, особенно аномальный метаболизм и катаболизм, связанные с воспалением. Концепция «панкреатического покоя» не основана на доказательствах. Однако появляются новые данные, подтверждающие использование перорального или энтерального питания для улучшения пищевого статуса и уменьшения местного и системного воспаления, осложнений и смерти. При легкой форме заболевания пациенты обычно могут перейти на твердую пероральную диету и не нуждаются в специализированном питании, таком как энтеральное или парентеральное питание.Напротив, диетические вмешательства являются обязательными при умеренно тяжелом и тяжелом ОП. Целью данной статьи является обзор последних данных и предложение практических вмешательств по питанию пациентов с ОП, включая потребности в питании, способы нутритивного лечения, типы смесей и роль пищевых добавок, таких как глутамин, пробиотики, жирные кислоты омега-3. , и антиоксиданты.

Ключевые слова: Острый панкреатит, Управление питанием, Энтеральное питание, Парентеральное питание, Пищевая добавка, Оценка питания

Основной совет: Вмешательство, связанное с питанием, помогает предотвратить недоедание и является ключом к уменьшению воспаления, осложнений и смерти при остром панкреатите .Текущие данные подтверждают преимущества раннего энтерального питания при тяжелом панкреатите. Питание через желудок и тощую кишку одинаково эффективно, а полимерная смесь безопасна по сравнению с формулой на основе пептидов. Следует рассмотреть возможность парентерального питания пациентам, которые не переносят энтеральное питание. Согласно последним данным, пищевые добавки, включая глутамин, пробиотики, омега-3 жирные кислоты и антиоксиданты, могут способствовать положительным результатам. Хотя внутривенное введение глутамина показывает многообещающие преимущества у пациентов, получающих полное парентеральное питание, необходимы дальнейшие исследования других пищевых добавок.

ВВЕДЕНИЕ

Острый панкреатит (ОП) — это острый воспалительный процесс поджелудочной железы с различным поражением других региональных тканей и систем удаленных органов. Диагноз основывается на двух из следующих трех критериев: (1) боль в животе, соответствующая панкреатиту; (2) уровень амилазы или липазы в сыворотке более чем в 3 раза превышает верхний предел нормы; и (3) характерные результаты визуализации брюшной полости [1]. Две наиболее распространенные этиологии АП — камни в желчном пузыре (40–70%) и алкоголь (25–35%).Другие причины включают прием лекарств, инфекционные заболевания и метаболические причины, такие как гиперкальциемия и гипертриглицеридемия [2].

Заболеваемость ОП колеблется от 4,9 до 73,4 случаев на 100000 во всем мире [3,4]. Общая летальность колеблется от 5% до 20%, в зависимости от тяжести панкреатита. По степени тяжести это заболевание классифицируется как легкое, умеренно тяжелое или тяжелое в соответствии с пересмотренной классификацией Атланты 2012 г. [5]. В то время как уровень смертности при легком панкреатите очень низок (1%), при тяжелом панкреатите смертность резко возрастает на 30%.Кроме того, смертность может достигать 50% при обширном некрозе поджелудочной железы и до 80% при сепсисе [6]. AP ассоциируется с продолжительностью пребывания в больнице около 30 дней и ежегодными расходами на здравоохранение в 2,6 миллиарда долларов в США [7,8].

Есть две отличительные фазы ОП: (1) ранняя фаза (в течение 1 недели), характеризующаяся как местным воспалением поджелудочной железы, так и синдромом системной воспалительной реакции и / или органной недостаточностью; и (2) поздняя фаза (> 1 недели), характеризующаяся местными осложнениями и / или стойкой органной недостаточностью [2].Следовательно, профилактика и лечение синдрома системного воспалительного ответа, органной недостаточности и осложнений являются обязательными для снижения заболеваемости и смертности при этом потенциально смертельном заболевании. В настоящее время не найдено конкретных лекарств для эффективного лечения ОП, поэтому лечение сосредоточено на поддерживающих вмешательствах, таких как жидкостная реанимация и вмешательство в питание. Управление питанием продемонстрировало необходимость не только в профилактике и лечении недостаточности питания, но и в предотвращении системного воспаления, уменьшении осложнений и, следовательно, в изменении течения болезни [9,10].

Эта статья направлена ​​на обзор последних данных и рекомендации основанного на фактических данных практического подхода к управлению питанием при ОП, который включает оценку пациентов, управление питанием при легком, умеренно тяжелом и тяжелом панкреатите и внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (ПЭН) при ОП. .

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И ОБМЕН НУТРИЕНТОВ В AP

Множественные факторы могут ухудшить статус питания при AP, и одним из наиболее важных факторов является воспаление.Воспалительные цитокины (фактор некроза опухоли альфа, интерлейкины 1 и 6) и гормоны стресса (кортизол, катехоламины и глюкагон), высвобождаемые при панкреатите, вызывают нарушение метаболизма, подобное сепсису [11].

Расход энергии в покое (РЗЭ) у пациентов с панкреатитом обычно выше, чем у здоровых людей, из-за гиперметаболизма, вызванного воспалением, и / или септических осложнений. РЗЭ, измеренные с помощью непрямой калориметрии (ИК), увеличивались у 61% пациентов с АП и у 82% пациентов с панкреатитом, осложненным инфекцией.m ± SD измеренных REE составило 111% ± 15% при легком панкреатите, 126% ± 10% при тяжелом панкреатите и 120% ± 11% при панкреатическом сепсисе, по сравнению с предсказанными REE по уравнению Харриса-Бенедикта [12]. В этом случае нутритивная поддержка может помочь восстановить энергетический баланс и предотвратить недоедание.

Сильное воспаление приводит к катаболизму белков. Аминокислоты, высвобождаемые при распаде белка, служат субстратом для производства белка острой фазы. Это было обнаружено у 80% пациентов с тяжелым некротическим панкреатитом [11].Баланс азота может быть отрицательным до 20-40 г / сут [13,14], и у пациентов с отрицательным балансом смертность в десять раз выше, чем у пациентов с нормальным балансом [15]. Мышечная масса и функция, измеряемая по силе захвата и силе дыхательных мышц, быстро снижались в течение 5 дней без нутриционной поддержки у здоровых мужчин, страдающих АП [16].

Что касается углеводного обмена, гипергликемия часто встречается у пациентов с панкреатитом. Это результат инсулинорезистентности, увеличения выработки глюкозы печенью (глюконеогенез) и нарушения секреции инсулина, вызванного повреждением бета-клеток [17].Гипергликемия связана с некрозом поджелудочной железы и инфекционными осложнениями. В результате у всех пациентов следует контролировать и контролировать уровень глюкозы в крови [18].

Гипертриглицеридемия является обычным явлением и может быть причиной или следствием панкреатита. Катаболизм липидов и нарушение клиренса липидов в результате снижения секреции инсулина способствуют повышению уровня триглицеридов в сыворотке [18]. При отсутствии камней в желчном пузыре и значительном употреблении алкоголя тяжелая гипертриглицеридемия (уровень триглицеридов в сыворотке> 11.3 ммоль / л) можно рассматривать как причину АД [2,19]. Следует контролировать уровень триглицеридов в сыворотке крови, особенно у тех, кто получает внутривенные липидные эмульсии (ИЛЭ).

Недоедание при ОП может возникать из-за пониженного перорального приема в результате анорексии, болей в животе, рвоты, кишечной непроходимости, пареза желудка, непроходимости выходного отверстия желудка и несоответствующего голодания для отдыха поджелудочной железы [20]. Кроме того, экзокринная дисфункция поджелудочной железы приводит к нарушению переваривания питательных веществ и может сохраняться до 6-18 месяцев после острого приступа [21].

Нарушения микронутриентов часто встречаются при ОП. Хроническое употребление алкоголя часто приводит к дефициту питательных микроэлементов из-за недостаточного потребления, снижения всасывания и нарушения хранения и использования питательных веществ. У пациентов с алкоголизмом биохимические данные демонстрируют дефицит нескольких питательных микроэлементов, включая витамины B1, B2, B3, B12, C, A, фолиевую кислоту и цинк [22,23]. Более того, риск дефицита увеличивается у пациентов с тяжелым осложненным панкреатитом, требующим длительного приема.Этиология многофакторна, включая снижение потребления, нарушение пищеварения и повышенную потребность в тяжелом воспалении. Гипокальциемия может возникнуть у 40-60% пациентов. Основные причины гипокальциемии могут быть связаны с омылением кальция, гипомагниемией, снижением высвобождения паратироидного гормона и повышенным уровнем кальцитонина [24,25].

КОНЦЕПЦИЯ «ПАНКРЕАТИЧЕСКОГО ОТДЫХА»

Питательные вещества, поступающие в желудочно-кишечный тракт проксимальнее средней части тощей кишки (примерно на 40 см дистальнее связки Trietz), стимулируют секрецию ферментов поджелудочной железы.Традиционно считалось, что это может привести к усилению самопереваривания поджелудочной железы и обострению панкреатита. В результате концепция «панкреатического покоя» ранее использовалась для руководства лечением ОП с 1970-х годов. Эта концепция гласит, что энтеральное питание (ЭП) следует начинать только тогда, когда боль в животе полностью исчезла и ферменты поджелудочной железы нормализовались. На основе этой концепции используются стратегии минимизации стимуляции поджелудочной железы, такие как парентеральное питание (ПП), элементарная смесь и поэтапное введение пероральной диеты, начиная с прозрачной жидкости.Однако эта концепция основана только на физиологических предположениях и не поддерживается хорошими научными данными и действительно может привести к ухудшению нутритивного статуса и плохим результатам [7,26].

Дальнейшие исследования показали, что секреция ферментов поджелудочной железы значительно снижена при АР, и секреция обратно пропорциональна тяжести панкреатита. Более низкая секреция трипсина (в 16 раз), амилазы (в 22 раза) и липазы (в 102 раза) была обнаружена при тяжелом панкреатите [27]. Кроме того, раннее применение ЭП приводило к клинически значимому обострению симптомов только в 4% случаев [28].Эти данные предполагают, что поврежденные ацинарные клетки не могут полностью реагировать на физиологические стимулы, и могут объяснить, почему энтеральное питание безопасно и не ухудшает самопереваривание во время приступа панкреатита.

С 1990-х годов несколько рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и метаанализов продемонстрировали безопасность и преимущества энтеральных питательных веществ с точки зрения смертности, полиорганной недостаточности, инфекции, осложнений и хирургического вмешательства [29–32]. Эти данные подтверждают назначение ЭП для стимуляции и поддержания функции кишечника, что противоположно «отдыху поджелудочной железы», который может вызвать дисфункцию кишечника и ухудшить клинические исходы.Энтеральные питательные вещества помогают поддерживать целостность кишечника, лимфоидную ткань, связанную с кишечником, и состав кишечной микробиоты. Эта стратегия снижает транслокацию бактерий, эндотоксинов и ферментов поджелудочной железы, что может ослабить системное воспаление, полиорганную недостаточность, инфекцию и тяжесть заболевания при ОП [26,33-35]. На основании этих данных желудочно-кишечный тракт следует рассматривать как важный орган у пациентов с панкреатитом.

ОЦЕНКА ПАЦИЕНТА

Основная цель оценки пациента: (1) спланировать нутритивную поддержку в соответствии с тяжестью панкреатита; (2) Оценить статус питания; и (3) Выявить группы риска, которым требуются особые потребности в питании [22].

Поскольку ОП имеет широкий спектр тяжести заболевания, подход к управлению питанием различается между легким, самоограничивающимся заболеванием и тяжелым, фульминантным панкреатитом. Таким образом, полезно оценить серьезность заболевания, прежде чем принимать решение о плане лечения питанием. В пересмотренной классификации Атланты 2012 (таблица) определены три степени тяжести: легкий, умеренно тяжелый, тяжелый панкреатит в зависимости от органной недостаточности (модифицированный балл Маршалла ≥ 2, таблица) и местные или системные осложнения.

Таблица 1

Пересмотренная классификация Атланты 2012 по степени тяжести острого панкреатита

Степень тяжести Критерии
Легкая Отсутствие органной недостаточности
Нет местной или системные осложнения
Умеренно тяжелая Органная недостаточность, которая разрешается в течение 48 часов (преходящая органная недостаточность) и / или
Местные или системные осложнения без стойкой органной недостаточности
Тяжелая Стойкая органная недостаточность (> 48 ч)
Единственная органная недостаточность
Множественная органная недостаточность

Таблица 2

Модифицированная система оценки по Маршаллу для органной дисфункции

Органная система Оценка
90 023 0 1 2 3 4
Респираторный (PaO 2 / FiO 2 ) > 400 301-400 201-300 101-200 ≤ 100
Почечный 1
Cr сыворотки (мкмоль / л) ≤ 134 134 -169 170-310 11-439 > 439
Cr сыворотки (мг / дл) <1.4 1,4–1,8 1,9–3,6 3,6–4,9 > 4,9
Сердечно-сосудистое (САД, мм рт. Ст.) 2 > 90 <90, чувствительно к жидкости <90, не реагирует на жидкость <90, pH <7,3 <90, pH <7,2

Существовавшее ранее недоедание было обнаружено в 30% случаев во время первоначального приступа. В группы риска недоедания входят хронический алкоголизм и пожилые люди [22].Недоедание связано с отрицательными исходами (осложнениями, более высокой заболеваемостью и длительным пребыванием в больнице) [13,36], и поэтому статус питания следует оценивать с помощью проверенных инструментов скрининга и оценки питания, особенно в популяции высокого риска.

Пациентам с хроническим алкоголизмом требуется особое внимание для оценки клинических признаков и / или биохимических уровней питательных микроэлементов (витамин B1, B2, B3, B12, C, A, фолиевая кислота и цинк) [22]. Пациенты с ожирением могут рассматриваться и лечиться как группы риска тяжелого панкреатита.Мета-анализ продемонстрировал значительно более высокую частоту тяжелого панкреатита [отношение шансов (OR) = 2,9, 95% доверительный интервал (CI): 1,8–4,6], местных осложнений (OR = 3,8, 95% CI: 2,4–6,6), системных осложнения (OR = 2,3, 95% CI: 1,4–3,8) и смерть (OR = 2,89, 95% CI: 1,1–7,36) у пациентов с ожирением [37,38]. Патофизиология может быть связана с нерегулируемым липолизом висцерального жира вокруг поджелудочной железы, который ингибирует митохондриальный комплекс I и V, что приводит к некрозу поджелудочной железы и плохим результатам [39].

УПРАВЛЕНИЕ ПИТАНИЕМ ПРИ ЛЕГКОЙ AP

Легкая AP сообщается в 75% -85% всех эпизодов AP. Это преходящее, самоограничивающееся заболевание, поэтому специализированное питание (ЭП и / или ПП) обычно не требуется [7]. Пациенты могут употреблять оральную диету, когда уменьшаются боли в животе, тошнота и рвота. Можно безопасно начать полноценную твердую диету, а поэтапное введение пероральной диеты, начиная с прозрачных жидкостей, не требуется. Рандомизированные испытания, сравнивающие прозрачную жидкую диету и твердую диету при легком панкреатите, показали, что начало перорального кормления с твердой диеты было безопасным, хорошо переносимым и могло сократить продолжительность пребывания в больнице на 2 дня по сравнению с жидкой диетой [40-42] .Что касается состава рациона, даже несмотря на то, что в предыдущих исследованиях использовалась диета с низким содержанием жиров (<30% от общей энергии) [40,42], эта диета не подтверждается хорошими научными данными и может привести к недостаточному потреблению энергии. Питание через зонд рекомендуется только в том случае, если оральное питание невозможно более 5 дней [13]. Примером этого являются пациенты с недостаточным пероральным приемом в результате постоянной тошноты, рвоты и болей в животе.

УПРАВЛЕНИЕ ПИТАНИЕМ В УМЕРЕ ТЯЖЕЛЫХ И ТЯЖЕЛЫХ УСЛОВИЯХ AP

Нутриционная поддержка хорошо известна своими преимуществами при умеренно тяжелом и тяжелом панкреатите.В этой группе пациентов следует учитывать следующие аспекты.

Потребность в питательных веществах

Потребность в энергии следует оценивать с помощью IC, если это возможно, или 25 ккал / кг / день можно использовать в качестве целевого значения энергии. Многие нестатические переменные влияют на расход энергии при тяжелом панкреатите, например, температура тела, объем и принимаемые лекарства. Эти переменные приводят к низкой точности прогнозных уравнений. IC — это целевой стандарт для определения расхода энергии, и поэтому измерение IC может помочь предотвратить перекармливание или недокорм.Потребность в энергии, будь то калориметрия или прогнозное уравнение, следует пересматривать чаще, чем раз в неделю, чтобы достичь надлежащего энергетического баланса. Расчетные потребности в белке выше, чем у здоровых людей (1,2–1,5 г / кг / сут). Это может улучшить азотный баланс и связано со снижением 28-дневной смертности у пациентов в критическом состоянии [43]. Необходимо обеспечить смешанный источник энергии из углеводов, жиров и белков [20,44].

Рекомендуется суточная доза поливитаминов и микроэлементов, особенно пациентам, получающим общее ПП [44].Микронутриенты следует добавлять пациентам с подтвержденным или предполагаемым дефицитом.

Способ нутриционной поддержки

EN: Энтеральное питание следует рассматривать как предпочтительный способ нутриционной поддержки [2,13,45]. Метаанализ 5 РКИ (348 пациентов) 2018 года показал, что ЭП по сравнению с ПП ассоциировалась со значительным снижением смертности с отношением риска (ОР) на 0,36 (95% ДИ: 0,20-0,65) и полиорганной недостаточностью. с ОР 0,39 (95% ДИ: 0,21-0.73) [31]. Эти преимущества были подтверждены в недавнем метаанализе 11 исследований с участием 562 пациентов. Результаты показали, что ЭП значительно снижает уровень смертности (ОР = 0,43; 95% ДИ: 0,23-0,78), риск осложнений (ОР = 0,53; 95% ДИ: 0,39-0,71) и среднюю продолжительность пребывания в больнице (средняя разница = -2,93, 95% ДИ: от -4,52 до -1,34) [32]. Местные осложнения (некроз, свищи, асцит, псевдокиста) не являются противопоказаниями для энтерального питания [13].

EN следует начинать после адекватной реанимации и стабильного гемодинамического статуса.Многие исследования показали преимущества раннего энтерального питания при тяжелом панкреатите. Мета-анализ показал, что ранняя ЭП в течение 48 часов после госпитализации была связана со значительным снижением смертности, инфекционных осложнений, полиорганной недостаточности, хирургического вмешательства и продолжительности госпитализации [46,47]. Напротив, ранняя ЭП не может быть лучше, чем пероральная диета по требованию через 72 часа. В многоцентровом РКИ с участием 205 пациентов сравнивали раннюю ЭП в течение 24 часов с и пероральной диетой по требованию через 72 часа с питанием через зонд на 4-й день, если пероральная диета не переносилась.Между двумя группами не было существенной разницы в частоте серьезной инфекции или смерти, и зондовое кормление можно было предотвратить у 69% пациентов в группе по требованию [48]. Более 80% пациентов в этом исследовании были госпитализированы в медицинское отделение, и только 18% потребовалась госпитализация в отделение интенсивной терапии (ОИТ), что указывает на то, что у большинства из них на самом деле может быть панкреатит средней степени тяжести. Этот результат предполагает, что у пациентов, не получающих ОИТ, пероральную диету по требованию можно попробовать в течение 3 дней, а зондовое питание следует начать на 4-й день, если пероральная диета не увенчалась успехом.Однако для того, чтобы дать рекомендацию по этой проблеме, необходимы дополнительные данные.

У пациентов, которым требуется зондовое питание, в соответствии с действующими рекомендациями рекомендуется непрерывное питание вместо болюсного [2,13]. Лучшая переносимость кормления и меньшее количество перерывов в доставке ЭП из-за повышенных остаточных количеств и рвоты были обнаружены при непрерывной инфузии по сравнению с группой болюсного введения [49,50].

Учитывая, что ферменты поджелудочной железы, стимулируемые энтеральными питательными веществами, могут приводить к самоперевариванию поджелудочной железы, роль антисекреторных агентов, включая соматостатин и его аналоги (октреотид), изучалась в нескольких исследованиях.Однако результат остается неубедительным. РКИ и недавний Кокрановский обзор не выявили каких-либо преимуществ в группе лечения в отношении смертности, осложнений и продолжительности боли [51,52]. Это может быть связано с резким снижением секреции поджелудочной железы во время АП.

Желудочное против кормление через тонкий кишечник: Традиционно считается, что кормление через тонкий кишечник было связано с меньшей стимуляцией поджелудочной железы и самовоспалительным пищеварением. Тем не менее, метаанализ показал, что назогастральное кормление не уступает назоеюнальному кормлению с точки зрения обострения боли (ОР = 0.94; 95% ДИ: 0,32-2,70), аспирация (ОР = 0,46; 95% ДИ: 0,14-1,53), соблюдение энергетического баланса (ОР = 1,00; 95% ДИ: 0,92-1,09) и смертность (ОР = 0,69; 95% ДИ: 0,37–1,29) [53]. Это обусловлено отсутствием воздействия на секрецию поджелудочной железы независимо от способа кормления во время АП. Начало ЭП в желудке технически проще, дешевле и может сократить время начала ЭП, в то время как кормление тонкой кишкой обычно требует специальной техники и требует больше времени для установки зонда. По этим причинам назогастральный зонд может использоваться в качестве терапии первой линии для достижения преимуществ ранней ЭП у пациентов с тяжелым панкреатитом.

Кормление тощей кишкой следует рассматривать у пациентов, которые не переносят желудочное кормление. Это может быть необходимо пациентам с тяжелым парезом желудка или частичной обструкцией выходного отверстия желудка из-за отека поджелудочной железы или псевдокист [54]. Интраоперационная еюностомическая трубка может быть установлена ​​для послеоперационного кормления пациентам, перенесшим операцию по другим показаниям [13].

Полимерный против элементарных / полуэлементных формул: Считается, что элементарные и полуэлементные формулы вызывают меньшую стимуляцию поджелудочной железы, требуют меньшего переваривания и легко всасываются в тонком кишечнике.Физиологическое исследование на здоровых людях показало, что секреция ферментов поджелудочной железы снизилась на 50%, когда полимерная формула была изменена на элементную формулу [55]. Таким образом, полуэлементные и элементарные формулы использовались во многих исследованиях AP. Несмотря на то, что несколько исследований напрямую сравнивают элементные / полуэлементные формулы и полимерные формулы, есть одно РКИ и одно ретроспективное когортное исследование, показывающие, что элементные и полуэлементные смеси не превосходят полимерные смеси с точки зрения устойчивости к кормлению, диареи и инфекционных осложнений. [56,57].Кроме того, метаанализ 10 РКИ с использованием метода косвенной корректировки показал, что использование полуэлементной или элементной смеси не привело к значительным различиям в непереносимости кормления (ОР = 0,62; 95% ДИ: 0,10-3,97), инфекции ( ОР = 0,48; 95% ДИ: 0,06–3,76) и смерть (ОР = 0,63; 95% ДИ: 0,04–9,86) [58]. Кроме того, еженедельная стоимость полуэлементной формулы в 7 раз выше, чем стоимость полимерной формулы [7]. Следовательно, использование полимерной формулы может быть эффективным и практичным при тяжелом панкреатите.

PN: PN показан, когда пациенты не переносят EN. У некоторых пациентов кишечная недостаточность I или II типа развивается в результате системных или местных осложнений, таких как тяжелая кишечная непроходимость и дуоденальная непроходимость из-за отека поджелудочной железы или псевдокисты. Когда требуется PN, рекомендуется смешанный топливный раствор (углевод, белок и липиды). Уровень глюкозы не должен превышать максимальный уровень окисления глюкозы (4-7 мг / кг / мин или 5-6 г / кг / день), а целевой диапазон глюкозы крови рекомендуется 7,7-10 ммоль / л [59, 60].ИВС можно безопасно начинать, и рекомендуемая доза составляет 0,8–1,5 г / кг / сут [20,44]. Если концентрация триглицеридов в сыворотке превышает 4,5 ммоль / л [18,61], может потребоваться уменьшение или отмена дозы ILEs. Возможно, потребуется отложить начало PN до 5-7 дней после поступления [20,59]. Поскольку начало ПП на этом этапе может быть связано с лучшими результатами, включая снижение смертности, общих осложнений и продолжительности госпитализации [62]. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить подходящее время и клинические преимущества ПП при ОП с кишечной недостаточностью.Рекомендуемый способ нутритивной поддержки представлен на рисунке.

Способ нутритивного лечения острого панкреатита. ICU: отделение интенсивной терапии; NG: назогастральный зонд; Нью-Джерси: Назоеюнальная трубка.

Роль пищевых добавок

Глютамин: Глютамин считается условно незаменимой аминокислотой с антиоксидантным действием, улучшающей иммунную функцию и целостность кишечника. Его истощение было продемонстрировано у пациентов в критическом состоянии из-за повышенной потребности во время метаболического стресса [63].Добавки глутамина могут играть роль при критических заболеваниях, включая тяжелый панкреатит [10].

Метаанализ 12 РКИ показал, что глутамин был связан с более низкими инфекционными осложнениями (ОР = 0,58; 95% ДИ: 0,39–0,87) и смертностью (ОР = 0,30; 95% ДИ: 0,15–0,60). В этом исследовании только пациенты, получавшие ПП, но не ЭП, показали статистически значимые преимущества [64]. Другой метаанализ подтвердил эти данные, и, опять же, внутривенный прием глутамина имел больше преимуществ [65].Недавнее рандомизированное контролируемое исследование энтерального глутамина показало улучшение показателей органной недостаточности без значительных преимуществ в отношении инфицированного некроза и смертности [66]. В целом, внутривенный глютамин, по-видимому, дает преимущества у пациентов с общим ПП, в то время как положительные эффекты энтерального глутамина необходимо исследовать в будущем. Рекомендуемая доза глутамина составляет 0,3-0,5 г / кг / день.

Пробиотики: Дисфункция кишечного барьера может вызывать бактериальную транслокацию и инфицированный некроз, что является основной причиной заболеваемости и смертности при тяжелом панкреатите.Пробиотики могут помочь улучшить целостность кишечника и иммунную функцию и, таким образом, предотвратить бактериальную транслокацию [67,68]. Lactobacillus plantarum снизил кишечную проницаемость, инфекционные осложнения, системное воспаление и полиорганную недостаточность, но не повысил уровень смертности в небольших РКИ [69–71]. Напротив, многовидовой пробиотический препарат не уменьшал инфекцию и был связан с повышенной смертностью (ОР = 2,53; 95% ДИ: 1,22–5,25) [72]. Эти данные предполагают потенциальные преимущества пробиотика одного штамма ( Lactobacillus plantarum ) при тяжелом панкреатите; однако необходимы дальнейшие подтвержденные исследования, прежде чем можно будет подтвердить его преимущества.

Омега-3 жирные кислоты: Омега-3 жирные кислоты продемонстрировали полезные противовоспалительные эффекты и могут улучшить системное воспаление, полиорганную недостаточность и клинические исходы при тяжелом панкреатите. Мета-анализ 8 небольших РКИ продемонстрировал, что введение омега-3 жирных кислот было полезным для снижения смертности, инфекционных осложнений и продолжительности пребывания в больнице, особенно при парентеральном введении. Тем не менее, необходимы крупные и тщательно разработанные РКИ для выяснения эффективности добавок омега-3 жирных кислот при тяжелом панкреатите [73].

Антиоксиданты: Антиоксиданты (витамин A, витамин C, витамин E, селен и N-ацетилцистеин) могут уменьшить воспаление и улучшить исходы при тяжелом панкреатите. Тем не менее несколько небольших исследований с различными дозами и продолжительностью приема антиоксидантов привели к смешанным результатам [10]. Чтобы подтвердить потенциальную пользу антиоксидантов при этом заболевании, необходимы более масштабные и хорошо спланированные клинические испытания.

PEI IN AP

Хотя нет данных, подтверждающих рутинное использование ферментов поджелудочной железы в течение первых 5-10 дней AP, данные подтверждают, что некоторые пациенты испытывают экзокринную дисфункцию в течение определенного периода времени после острого приступа панкреатита [74,75] .Мета-анализ 2018 года, содержащий 32 исследования (1495 пациентов), показал, что распространенность ПЭИ после панкреатита составила 27,1%. Это состояние напрямую связано со степенью повреждения паренхимы поджелудочной железы и чаще встречается при алкогольном панкреатите (22,7%), тяжелом панкреатите (33,4%) и некротическом панкреатите (32%) [76]. Пациенты должны находиться под наблюдением на предмет симптомов нарушения пищеварения (диарея, стеаторея) и / или неинвазивных функциональных тестов поджелудочной железы (, например, ., Фекальный жир и фекальная эластаза) [77] в течение как минимум 6-18 месяцев после АП, особенно при алкоголизме. , тяжелый и некротический панкреатит.Добавку ферментов поджелудочной железы следует начинать, как показано [75].

CLINICAL VIGNETTE

Случай 1

Женщина 48 лет поступила с острым началом сильной боли в эпигастрии с тошнотой и рвотой. У нее не было серьезной истории болезни и она отрицала употребление алкоголя. Масса тела стабильная, индекс массы тела 24 кг / м 2 . Первоначальные лабораторные результаты показали липазу 560 Ед / л (0-60 Ед / л). УЗИ брюшной полости выявило несколько камней в желчном пузыре с нормальным желчным протоком.При поступлении у нее не было органной недостаточности, поэтому был диагностирован острый желчнокаменный панкреатит легкой степени. Боль в животе и тошнота уменьшились после приема анальгезии и противорвотных препаратов. Какая диета является наиболее подходящей для этого пациента?

Комментарий: Пациентка обратилась с диагнозом классический острый желчнокаменный панкреатит. Учитывая, что степень тяжести ее заболевания была легкой, а боли в животе и тошнота уменьшились, следует начать твердую пероральную диету. Поэтапный подход, начиная с прозрачной жидкости, не нужен и может быть связан с более длительным пребыванием в больнице у этого пациента.

Случай 2

Мужчина 55 лет обратился с жалобой на острую сильную боль в эпигастрии, сопровождавшуюся изменением сознания, рвотой и лихорадкой. В анамнезе он хронически употреблял алкоголь 100 г / сут более 20 лет. Его масса тела была стабильной, индекс массы тела 22 кг / м 2 . Первоначальные лабораторные результаты продемонстрировали липазу 720 Ед / л (0-60 Ед / л) и креатинин 180 мкмоль / л (50-120 мкмоль / л). Ему интубировали для защиты дыхательных путей и поместили в отделение интенсивной терапии.Первоначальное лечение включало внутривенное введение раствора кристаллоидов и симптоматическое лечение. На 2-й день приема его креатинин повысился до 190 мкмоль / л. Диагностирован тяжелый острый алкогольный панкреатит. Какое диетическое лечение является наиболее подходящим для этого пациента?

Комментарий: У больного диагностирован острый алкогольный панкреатит со стойкой органной недостаточностью. Ему интубировали интубацию и поместили в реанимацию. Следовательно, раннюю ЭП следует начинать после адекватной реанимации.Назогастральный зонд можно использовать для достижения раннего ЭП. Стандартный полимерный состав можно вводить со скоростью 20 мл в час, и его следует титровать для удовлетворения потребностей в белке и энергии (1,2–1,5 г / кг / день и 25 ккал / кг / день, соответственно). Принимая во внимание хронический алкоголизм в анамнезе, можно оценить уровни микронутриентов, включая витамины B1, B2, B3, B12, C, A, фолиевую кислоту и цинк, и следует начать лечение, если есть доказательства дефицита микронутриентов.

Прогресс болезни

На 5-й день госпитализации у него все еще сохранялась температура и сильная боль в животе, требовалось круглосуточное внутривенное введение опиоидов.Физикальное обследование показало гипотензию, отсутствие звука кишечника, выраженное вздутие живота и общую болезненность живота. Он не мог переносить энтеральное питание из-за рвоты. Компьютерная томография показала обширный некроз поджелудочной железы с газом в теле и хвосте поджелудочной железы, а также общее расширение тонкой и толстой кишки. Были назначены вазопрессоры и антибиотики, и была запланирована хирургическая обработка раны. Какое диетическое лечение является наиболее подходящим в соответствии с его клиническим статусом?

Комментарий: У больного инфицированный панкреонекроз с септическим шоком.Он не мог переносить ЭП из-за тяжелой кишечной непроходимости. В результате в данном случае был указан PN. ИВС можно назначать, если уровень триглицеридов в сыворотке был менее 4,5 ммоль / л, а доза должна составлять 0,8–1,5 г / кг / сут. Уровень глюкозы в крови следует контролировать и контролировать в пределах 7,7–10 ммоль / л. В этом случае можно рассмотреть возможность внутривенного введения глутамина в дозе 0,3-0,5 г / кг / сут.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ОП — это распространенное заболевание желудочно-кишечного тракта с различной степенью тяжести, от самоограничивающегося легкого ОП до разрушительного и смертельного тяжелого ОП.В настоящее время лечение конкретного заболевания остается неясным, и решающее значение имеет поддерживающая терапия, включая меры по питанию. Лечебное питание не только помогает предотвратить недоедание, но и является ключом к уменьшению системного воспаления, осложнений и смерти. Оценка степени тяжести — это первый шаг к правильному питанию. При панкреатите легкой степени пациенты обычно могут перейти на твердую пероральную диету и не нуждаются в специализированном питании. При панкреатите средней тяжести или тяжелой степени кишечник следует рассматривать как важный орган, и следует назначать ЭП на ранней стадии для поддержания функции кишечника и достижения положительных клинических результатов.Питание через желудок и тощую кишку одинаково эффективно при тяжелом панкреатите. Полимерная формула безопасна и недорога по сравнению с элементной формулой. PN следует назначать только пациентам, которые не переносят EN. Некоторые пищевые добавки, такие как внутривенное введение глутамина пациентам с полным ПП, могут привести к положительным результатам. Однако в других случаях необходимы дальнейшие исследования. В таблице приведены все рекомендации и области, требующие дальнейшего изучения в AP.

Таблица 3

Краткое изложение управления питанием при тяжелом остром панкреатите и области для будущих исследований

Рекомендация Области для будущих исследований
Энергетические потребности должны измеряться IC, или Можно использовать 25 ккал / кг / день Роль пероральной диеты по требованию
Потребность в белке составляет 1.2-1,5 г / кг / сут Полимерная формула против элементарной / полуэлементной формулы
Рекомендуется ранний EN в течение 48 часов Сроки и преимущества PN при кишечной недостаточности I или II типа
Приемлемо кормление через желудок или тощую кишку. Роль энтерального глутамина, пробиотиков, жирных кислот омега-3, антиоксидантов. некротический панкреатит

БЛАГОДАРНОСТЬ

Авторы выражают благодарность Chanokporn Piempring, MD, за полезную и критически отредактированную рукопись.

Сноски

Заявление о конфликте интересов: Нет потенциальных конфликтов интересов. Финансовой поддержки нет.

Источник рукописи: Приглашенная рукопись

Рецензирование началось: 20 декабря 2019 г.

Первое решение: 12 января 2020 г.

Статья в печати: 21 апреля 2020 г.

Тип специальности: Медицина, исследовательская и экспериментальная

Страна / Территория происхождения: Канада

Научная классификация качества отчета экспертной оценки

Оценка A (отлично): 0

Оценка B (очень хорошо): B

Оценка C (хорошо): C, C

Оценка D ( Удовлетворительно): 0

Оценка E (Плохо): 0

P-рецензент: Huan C, Manenti A, Neri V S-редактор: Tang JZ L-редактор: E-Editor: Xing YX

Информация для автора

Нарисорн Лакананурак, медицинский факультет Университета Альберты, Эдмонтон T6G 2R3, Альберта, Канада.Медицинский факультет, Медицинский факультет, Университет Чулалонгкорн, Бангкок 10330, Таиланд. [email protected]

Лия Грамлих, медицинский факультет Университета Альберты, Эдмонтон T6G 2R3, Альберта, Канада.

Ссылки

1. Tenner S, Steinberg WM. Острый панкреатит. 10-е изд. Фельдман М., Фридман Л.С., Брандт Л.Дж., редакторы. В: Заболевания желудочно-кишечного тракта и печени Слейзенгера и Фордтрана. Филадельфия: Elsevier Inc., 2016: 969-993. [Google Scholar] 2. Tenner S, Baillie J, DeWitt J, Vege SS Американский колледж гастроэнтерологии.Рекомендации Американского колледжа гастроэнтерологии: ведение острого панкреатита. Am J Gastroenterol. 2013; 108: 1400–1415; 1416. [PubMed] [Google Scholar] 3. Fagenholz PJ, Castillo CF, Harris NS, Pelletier AJ, Camargo CA, Jr. Увеличение количества госпитализаций в США по поводу острого панкреатита, 1988-2003 гг. Ann Epidemiol. 2007; 17: 491–497. [PubMed] [Google Scholar] 4. Ядав Д., Ловенфельс А.Б. Тенденции эпидемиологии первого приступа острого панкреатита: систематический обзор. Поджелудочная железа. 2006. 33: 323–330.[PubMed] [Google Scholar] 5. Бэнкс П.А., Боллен Т.Л., Дервенис С., Гуззен Х.Г., Джонсон С.Д., Сарр М.Г., Циотос Г.Г., Веге С.С. Рабочая группа по классификации острого панкреатита. Классификация острого панкреатита — 2012: пересмотр классификации и определений Атланты на основе международного консенсуса. Кишечник. 2013; 62: 102–111. [PubMed] [Google Scholar] 6. Реннер И.Г., Сэвидж В.Т., 3-й, Пантоха Дж.Л., Реннер В.Дж. Смерть от острого панкреатита. Ретроспективный анализ 405 вскрытий. Dig Dis Sci. 1985. 30: 1005–1018.[PubMed] [Google Scholar] 7. Грамлих Л, Тафт АК. Острый панкреатит: практические аспекты нутриционной поддержки. Curr Gastroenterol Rep. 2007; 9: 323–328. [PubMed] [Google Scholar] 8. Fagenholz PJ, Fernández-del Castillo C, Harris NS, Pelletier AJ, Camargo CA, Jr. Прямые медицинские расходы на госпитализацию при остром панкреатите в Соединенных Штатах. Поджелудочная железа. 2007. 35: 302–307. [PubMed] [Google Scholar] 9. Марик ЧП, Залога Г.П. Метаанализ парентерального питания в сравнении с энтеральным питанием у пациентов с острым панкреатитом.BMJ. 2004; 328: 1407. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 10. Пан Л.Л., Ли Дж., Шамун М., Бхатия М., Сан Дж. Последние достижения в области питания в лечении острого панкреатита. Фронт Иммунол. 2017; 8: 762. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11. Шоу Дж. Х., Вулф Р. Р.. Кинетика глюкозы, жирных кислот и мочевины у пациентов с тяжелым панкреатитом. Ответ на инфузию субстрата и полное парентеральное питание. Ann Surg. 1986; 204: 665–672. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 12. Дикерсон Р.Н., Вехе К.Л., Маллен Д.Л., Ферер И.Д.Расход энергии в покое у больных панкреатитом. Crit Care Med. 1991; 19: 484–490. [PubMed] [Google Scholar] 13. Meier R, Ockenga J, Pertkiewicz M, Pap A, Milinic N, Macfie J DGEM (Немецкое общество диетологии), Löser C, Keim V; ESPEN (Европейское общество парентерального и энтерального питания) ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Pancreas. Clin Nutr. 2006. 25: 275–284. [PubMed] [Google Scholar] 14. Bouffard YH, Delafosse BX, Annat GJ, Viale JP, Bertrand OM, Motin JP. Расход энергии при тяжелом остром панкреатите.JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1989; 13: 26–29. [PubMed] [Google Scholar] 15. Sitzmann JV, Steinborn PA, Zinner MJ, Cameron JL. Полное парентеральное питание и альтернативные энергетические субстраты в лечении тяжелого острого панкреатита. Surg Gynecol Obstet. 1989. 168: 311–317. [PubMed] [Google Scholar] 16. Hill GL. Лекция Джонатана Э. Роудса. Исследование состава тела: значение для практики лечебного питания. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1992; 16: 197–218. [PubMed] [Google Scholar] 17. Соломон С.С., Дакворт В.К., Джаллепалли П., Бобаль М.А., Айер Р.Непереносимость глюкозы при остром панкреатите: гормональный ответ на аргинин. Диабет. 1980; 29: 22–26. [PubMed] [Google Scholar] 18. Мейер Р.Ф., Беглингер С. Питание при заболеваниях поджелудочной железы. Лучшие Практики Рес Клин Гастроэнтерол. 2006; 20: 507–529. [PubMed] [Google Scholar] 19. Хан Р., Джехангир В., Регети К., Юсиф А. Панкреатит, вызванный гипертриглицеридемией: выбор лечения. Gastroenterology Res. 2015; 8: 234–236. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 20. Крюгер К., Макклейв С.А., Мартиндейл Р.Г. Панкреатит.В: Мюллер К.М., редактор основной учебной программы по поддержке питания взрослых ASPEN. 3-е изд. США: Американское общество парентерального и энтерального питания, 2017: 549-564. [Google Scholar] 21. Рабочая группа Австралазийского панкреатического клуба. Смит Р.С., Смит С.Ф., Уилсон Дж., Пирс К., Рэй Н., Во Р., Чен Дж., Оои К.Ю., Оливер М., Кац Т., Тернер Р., Никфарджам М., Рейнер К., Горовиц М., Холтманн Дж., Тэлли Н., Виндзор Дж. , Пирола Р., Нил Р. Резюме и рекомендации Австралазийских руководящих принципов по управлению экзокринной недостаточностью поджелудочной железы.Панкреатология. 2016; 16: 164–180. [PubMed] [Google Scholar] 22. Lugli AK, Carli F, Wykes L. Важность оценки статуса питания: случай тяжелого острого панкреатита. Nutr Rev.2007; 65: 329–334. [PubMed] [Google Scholar] 23. De Waele B, Vierendeels T, Willems G. Витаминный статус у пациентов с острым панкреатитом. Clin Nutr. 1992; 11: 83–86. [PubMed] [Google Scholar] 24. Кон С.Л., Брозенец С, Фостер П.Ф. Нутритивная поддержка пациента с заболеванием поджелудочной железы. Crit Care Nurs Clin North Am.1993; 5: 37–45. [PubMed] [Google Scholar] 25. Онг Дж. П., Фок К. М.. Нутритивная поддержка при остром панкреатите. J Dig Dis. 2012; 13: 445–452. [PubMed] [Google Scholar] 26. Петров М.С., Виндзор Я. Питание при остром панкреатите: понятие «пробуждение кишечника». Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2013; 16: 557–563. [PubMed] [Google Scholar] 27. O’Keefe SJ, Lee RB, Li J, Stevens S, Abou-Assi S, Zhou W. Секреция и обмен трипсина у пациентов с острым панкреатитом. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol.2005; 289: G181 – G187. [PubMed] [Google Scholar] 28. Макклейв С.А., Грин Л.М., Снайдер Х.Л., Макк Л.Дж., Чидл РГ, Оуэнс Н.А., Дьюкс Л.Г., Голдсмит Л.Дж. Сравнение безопасности раннего энтерального и парентерального питания при легком остром панкреатите. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1997; 21: 14–20. [PubMed] [Google Scholar] 29. Аль-Омран М., Альбалави Ж.Х., Ташканди М.Ф., Аль-Ансари Л.А. Энтеральное и парентеральное питание при остром панкреатите. Кокрановская база данных Syst Rev.2010: CD002837. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 30.Yi F, Ge L, Zhao J, Lei Y, Zhou F, Chen Z, Zhu Y, Xia B. Мета-анализ: общее парентеральное питание в сравнении с общим энтеральным питанием при прогнозируемом тяжелом остром панкреатите. Intern Med. 2012; 51: 523–530. [PubMed] [Google Scholar] 31. Yao H, He C, Deng L, Liao G. Энтеральное и парентеральное питание у тяжелобольных пациентов с тяжелым панкреатитом: метаанализ. Eur J Clin Nutr. 2018; 72: 66–68. [PubMed] [Google Scholar] 32. Wu P, Li L, Sun W. Сравнение эффективности энтерального и парентерального питания у пациентов с тяжелым острым панкреатитом: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований.Biosci Rep. 2018; 38 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 33. Риннинелла Э., Аннетта М.Г., Серриккио М.Л., Дал Лаго А.А., Миджано Г.А., Меле М.С. Нутритивная поддержка при остром панкреатите: от физиопатологии к практике. Доказательный подход. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2017; 21: 421–432. [PubMed] [Google Scholar] 34. Сюй К.Ф., Хуан ХХ, Шен Ю.З., Ван ХР, Гун Л., Ван Ю.Д. Влияние энтерального питания по сравнению с полным парентеральным питанием на барьерную функцию кишечника при тяжелом остром панкреатите. Чжунхуа Нэйке Зажи.2011; 50: 370–373. [PubMed] [Google Scholar] 35. Котани Дж., Усами М., Номура Х, Исо А, Касахара Х, Курода Й., Оянаги Х., Сайто Й. Энтеральное питание предотвращает бактериальную транслокацию, но не улучшает выживаемость при остром панкреатите. Arch Surg. 1999. 134: 287–292. [PubMed] [Google Scholar] 36. Kittikundecha T, Lakananurak N, Rerknimitr R. Использование оценок риска питания для прогнозирования продолжительности пребывания в больнице при легком остром панкреатите: проспективное когортное исследование. J Med Assoc Thai. 2019; 102: 38–42. [Google Scholar] 37.Мартинес Дж., Джонсон С.Д., Санчес-Пая Дж., Де Мадария Э., Роблес-Диас Дж., Перес-Матео М. Ожирение является определяющим фактором риска тяжести и смертности при остром панкреатите: обновленный метаанализ. Панкреатология. 2006; 6: 206–209. [PubMed] [Google Scholar] 38. Добсай Д., Матраи П., Дьёнджи З., Чупор Д., Баджор Дж., Эрёсс Б., Мико А., Сако Л., Меккер А., Хагендорн Р., Марта К., Сентеси А., Хегьи П.; Венгерская группа по изучению поджелудочной железы. Индекс массы тела коррелирует с тяжестью и смертностью при остром панкреатите: метаанализ.Мир Дж. Гастроэнтерол. 2019; 25: 729–743. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 40. Jacobson BC, Vander Vliet MB, Hughes MD, Maurer R, McManus K, Banks PA. Проспективное рандомизированное исследование прозрачных жидкостей в сравнении с твердой диетой с низким содержанием жиров в качестве начального приема пищи при легком остром панкреатите. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007; 5: 946–951. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 41. Сатиарадж Э., Мурти С., Мансард М.Дж., Рао Г.В., Махукар С., Редди Д.Н. Клиническое испытание: пероральное кормление с мягкой диетой по сравнению с чистой жидкой диетой в качестве начального приема пищи при легком остром панкреатите.Алимент Pharmacol Ther. 2008; 28: 777–781. [PubMed] [Google Scholar] 42. Lariño-Noia J, Lindkvist B, Iglesias-García J, Seijo-Ríos S, Iglesias-Canle J, Domínguez-Muñoz JE. Раннее и / или немедленное получение полноценной калорийной диеты по сравнению со стандартным возобновлением питания при легком остром панкреатите: рандомизированное открытое исследование. Панкреатология. 2014; 14: 167–173. [PubMed] [Google Scholar] 43. Аллингструп М.Дж., Эсмаилзаде Н., Вилкенс Кнудсен А., Эсперсен К., Хартвиг ​​Йенсен Т., Вийс Дж., Пернер А., Кондруп Дж. Обеспечение белком и энергией по отношению к измеренным потребностям у пациентов интенсивной терапии.Clin Nutr. 2012; 31: 462–468. [PubMed] [Google Scholar] 44. Джанотти Л., Мейер Р., Лобо Д. Н., Басси К., Деджонг СН, Окенга Дж., Иртун О., МакФи Дж. ЭСПЕН. Руководство ESPEN по парентеральному питанию: поджелудочная железа. Clin Nutr. 2009. 28: 428–435. [PubMed] [Google Scholar] 45. Рекомендации Рабочей группы IAP / APA по острому панкреатиту. Рекомендации IAP / APA по лечению острого панкреатита, основанные на фактических данных. Панкреатология. 2013; 13: e1 – e15. [PubMed] [Google Scholar] 46. Ли JY, Yu T, Chen GC, Yuan YH, Zhong W, Zhao LN, Chen QK. Энтеральное питание в течение 48 часов после поступления улучшает клинические исходы острого панкреатита за счет уменьшения осложнений: метаанализ.PLoS One. 2013; 8: e64926. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 47. Song J, Zhong Y, Lu X, Kang X, Wang Y, Guo W, Liu J, Yang Y, Pei L. Энтеральное питание при тяжелом остром панкреатите в течение 48 часов после госпитализации: систематический обзор и метаанализ. Медицина (Балтимор) 2018; 97: e11871. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 48. Баккер О.Дж., ван Бруншот С., ван Сантвоорт Х.С., Бесселинк М.Г., Боллен Т.Л., Бурмеестер М.А., Деджонг С.Х., ван Гур Х., Босша К., Ахмед Али Ю., Бувенс С., ван Гревенштейн В.М., Хейстеркамп Дж., Худийк А.П., Янсен Дж. М., Karsten TM, Manusama ER, Nieuwenhuijs VB, Schaapherder AF, van der Schelling GP, Schwartz MP, Spanier BW, Tan A, Vecht J, Weusten BL, Witteman BJ, Akkermans LM, Bruno MJ, Dijkgraaf MG, van Ramszenhorst B.Goos Голландская исследовательская группа по панкреатиту.Раннее кормление через назоэнтерический зонд в сравнении с кормлением по требованию при остром панкреатите. N Engl J Med. 2014; 371: 1983–1993. [PubMed] [Google Scholar] 49. Стивенс Е.К., Липскомб А.Ф., Пул Г.В., Сакс Г.С. Сравнение непрерывного и прерывистого назогастрального энтерального питания у пациентов с травмами: восприятие и практика. Nutr Clin Pract. 2002. 17: 118–122. [PubMed] [Google Scholar] 50. Ван Дайк Л., Casaer MP. Прерывистое или непрерывное кормление: есть ли разница в течение первой недели? Curr Opin Crit Care. 2019; 25: 356–362. [PubMed] [Google Scholar] 51.Uhl W., Büchler MW, Malfertheiner P, Beger HG, Adler G, Gaus W. Рандомизированное двойное слепое многоцентровое исследование октреотида при умеренном и тяжелом остром панкреатите. Кишечник. 1999; 45: 97–104. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 52. Моггиа Э., Коти Р., Белгаумкар А.П., Фазио Ф., Перейра С.П., Дэвидсон Б.Р., Гурусами К.С. Фармакологические вмешательства при остром панкреатите. Кокрановская база данных Syst Rev.2017; 4: CD011384. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 53. Чанг Ю.С., Fu HQ, Сяо Ю.М., Лю JC. Назогастральное или назоеюнальное кормление при прогнозируемом тяжелом остром панкреатите: метаанализ.Crit Care. 2013; 17: R118. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 54. Раманатан М., Адам А.А. Управление питанием при остром панкреатите. Nutr Clin Pract. 2019; 34 Приложение 1: S7 – S12. [PubMed] [Google Scholar] 55. O’Keefe SJ, Lee RB, Anderson FP, Gennings C, Abou-Assi S, Clore J, Heuman D, Chey W. Физиологические эффекты энтерального и парентерального питания на панкреатобилиарную секрецию у людей. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2003; 284: G27 – G36. [PubMed] [Google Scholar] 56. Tiengou LE, Gloro R, Pouzoulet J, Bouhier K, Read MH, Arnaud-Battandier F, Plaze JM, Blaizot X, Dao T, Piquet MA.Полуэлементная формула или полимерная формула: что лучше для энтерального питания при остром панкреатите? Рандомизированное сравнительное исследование. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2006; 30: 1–5. [PubMed] [Google Scholar] 57. Эндо А., Сираиси А., Фусими К., Мурата К., Отомо Ю. Сравнительная эффективность элементарной формулы в раннем энтеральном питании при остром панкреатите: ретроспективное когортное исследование. Энн интенсивной терапии. 2018; 8: 69. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 58. Петров М.С., Лавдей Б.П., Пилипчук Р.Д., Макилрой К., Филлипс А.Р., Виндзор Дж.Систематический обзор и метаанализ составов энтерального питания при остром панкреатите. Br J Surg. 2009; 96: 1243–1252. [PubMed] [Google Scholar] 59. McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, Warren MM, Johnson DR, Braunschweig C, McCarthy MS, Davanos E, Rice TW, Cresci GA, Gervasio JM, Sacks GS, Roberts PR, Compher C Society of Critical Care Medicine; Американское общество парентерального и энтерального питания. Рекомендации по предоставлению и оценке нутритивной поддерживающей терапии у взрослых тяжелобольных пациентов: Общество интенсивной терапии (SCCM) и Американское общество парентерального и энтерального питания (A.S.P.E.N.) JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016; 40: 159–211. [PubMed] [Google Scholar] 60. Исследователи исследования NICE-SUGAR. Finfer S, Chittock DR, Su SY, Blair D, Foster D, Dhingra V, Bellomo R, Cook D, Dodek P, Henderson WR, Hébert PC, Heritier S, Heyland DK, McArthur C, McDonald E, Mitchell I, Myburgh JA , Нортон Р., Поттер Дж., Робинсон Б.Г., Ронко Дж. Дж. Интенсивный контроль глюкозы в сравнении с обычным контролем у пациентов в критическом состоянии. N Engl J Med. 2009; 360: 1283–1297. [PubMed] [Google Scholar] 61. Мирталло Дж., Канада Т., Джонсон Д., Кампф В., Петерсен С., Сакс Дж., Серес Д., Гюнтер П. Целевая группа по пересмотру безопасных методов парентерального питания.Безопасные методы парентерального питания. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2004; 28: S39 – S70. [PubMed] [Google Scholar] 62. He XL, Ma QJ, Lu JG, Chu YK, DuXL Влияние общего парентерального питания (TPN) с добавлением дипептида глутамина и без него на исход тяжелого острого панкреатита (SAP) Clin Nutr Supp. 2004; 1: 43–47. [Google Scholar] 64. Асрани В., Чанг В.К., Донг З., Харди Г., Виндзор Дж. А., Петров М.С. Добавки глутамина при остром панкреатите: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований.Панкреатология. 2013; 13: 468–474. [PubMed] [Google Scholar] 65. Yong L, Lu QP, Liu SH, Fan H. Эффективность поддержки питания, обогащенного глутамином, для пациентов с тяжелым острым панкреатитом: метаанализ. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016; 40: 83–94. [PubMed] [Google Scholar] 66. Arutla M, Raghunath M, Deepika G, Jakkampudi A, Murthy HVV, Rao GV, Reddy DN, Talukdar R. Эффективность энтерального приема глутамина у пациентов с тяжелым и прогнозируемым тяжелым острым панкреатитом — рандомизированное контролируемое исследование.Индийский J Gastroenterol. 2019; 38: 338–347. [PubMed] [Google Scholar] 67. van Minnen LP, Timmerman HM, Lutgendorff F, Verheem A, Harmsen W, Konstantinov SR, Smidt H, Visser MR, Rijkers GT, Gooszen HG, Akkermans LM. Модификация кишечной флоры с помощью многовидовых пробиотиков снижает бактериальную транслокацию и улучшает клиническое течение на модели острого панкреатита на крысах. Операция. 2007. 141: 470–480. [PubMed] [Google Scholar] 68. Akyol S, Mas MR, Comert B, Ateskan U, Yasar M, Aydogan H, Deveci S, Akay C, Mas N, Yener N, Kocar IH.Влияние комбинированной терапии антибиотиками и пробиотиками на вторичные инфекции поджелудочной железы и параметры окислительного стресса при экспериментальном остром некротическом панкреатите. Поджелудочная железа. 2003. 26: 363–367. [PubMed] [Google Scholar] 69. Oláh A, Belágyi T., Issekutz A, Gamal ME, Bengmark S. Рандомизированное клиническое испытание конкретных лактобактерий и пищевых добавок к раннему энтеральному питанию у пациентов с острым панкреатитом. Br J Surg. 2002. 89: 1103–1107. [PubMed] [Google Scholar] 70. Кецскес Г., Беладьи Т., Олах А.[Раннее питание тощей кишки с комбинированием пре- и пробиотиков при остром панкреатите — проспективные, рандомизированные, двойные слепые исследования] Мэджи Себ. 2003; 56: 3–8. [PubMed] [Google Scholar] 71. Qin HL, Zheng JJ, Tong DN, Chen WX, Fan XB, Hang XM, Jiang YQ. Влияние энтерального питания Lactobacillus plantarum на проницаемость кишечника и септические осложнения у пациентов с острым панкреатитом. Eur J Clin Nutr. 2008; 62: 923–930. [PubMed] [Google Scholar] 72. Бесселинк М.Г., ван Сантвоорт Х.С., Бускенс Э., Бурмеестер М.А., ван Гур Х., Тиммерман Х.М., Ньювенхейс В.Б., Боллен Т.Л., ван Рамсхорст Б.В., Виттеман Б.Дж., Росман С., Плоег Р.Дж., Бринк М.А., Шаафердер А.Ф., Деджонг С.Х., Вахаб П.Дж. , van Laarhoven CJ, van der Harst E, van Eijck CH, Cuesta MA, Akkermans LM, Gooszen HG Голландская группа по изучению острого панкреатита.Пробиотическая профилактика при прогнозируемом тяжелом остром панкреатите: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Ланцет. 2008; 371: 651–659. [PubMed] [Google Scholar] 73. Lei QC, Wang XY, Xia XF, Zheng HZ, Bi JC, Tian F, Li N. Роль омега-3 жирных кислот при остром панкреатите: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Питательные вещества. 2015; 7: 2261–2273. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 75. Тоули Дж., Бианкин А.В., Оливер М.Р., Пирс С.Б., Уилсон Дж.С., Wray NH Australasian Pancreatic Club.Управление внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы: рекомендации Австралазийского панкреатического клуба. Med J Aust. 2010; 193: 461–467. [PubMed] [Google Scholar] 76. Hollemans RA, Hallensleben NDL, Mager DJ, Kelder JC, Besselink MG, Bruno MJ, Verdonk RC, van Santvoort HC Голландская группа по изучению панкреатита. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы после острого панкреатита: систематический обзор и метаанализ на уровне исследований. Панкреатология. 2018; 18: 253–262. [PubMed] [Google Scholar] 77. Домингес-Муньос JE. Диагностика и лечение внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.Курр Опин Гастроэнтерол. 2018; 34: 349–354. [PubMed] [Google Scholar]

Управление питанием при остром панкреатите: рассмотрение клинической практики

World J Clin Cases. 2020 6 мая; 8 (9): 1561–1573.

Нарисорн Лакананурак

Медицинский факультет Университета Альберты, Эдмонтон, T6G 2R3, Альберта, Канада

Медицинский факультет, Медицинский факультет, Университет Чулалонгкорн, Бангкок 10330, Таиланд. [email protected]

Leah Gramlich

Медицинский факультет Университета Альберты, Эдмонтон T6G 2R3, Альберта, Канада

Нэрисорн Лакананурак, Медицинский факультет Университета Альберты, Эдмонтон T6G 2R3, Альберта, Канада; Медицинский факультет, Медицинский факультет, Университет Чулалонгкорн, Бангкок 10330, Таиланд.ht.ca.alu[email protected]; Вклад авторов: Все авторы в равной степени внесли свой вклад в этот документ с концепцией и дизайном исследования, обзором и анализом литературы, составлением и критическим пересмотром и редактированием, а также окончательным утверждением окончательной версии.

Автор, ответственный за переписку: Нарисорн Лакананурак, доктор медицины, магистр, доктор, кафедра медицины, медицинский факультет, Университет Чулалонгкорн, 254 Phayathai Road, Pathumwan, Bangkok 10330, Thailand. [email protected]

Поступило 20 декабря 2019 г .; Пересмотрено 7 марта 2020 г .; Принята в печать 21 апреля 2020 г.

Copyright © Автор (ы) 2020. Опубликовано Baishideng Publishing Group Inc. Все права защищены. Эта статья цитируется другими статьями в PMC.

Abstract

Острый панкреатит (ОП) — распространенное заболевание желудочно-кишечного тракта и основная причина госпитализаций и нагрузки на здоровье среди желудочно-кишечных расстройств во многих странах. Пациенты могут иметь различную степень воспаления и тяжести заболевания, от самоограничивающегося легкого АД до разрушительного и смертельного тяжелого АД.Многие факторы способствуют истощению при АП, особенно аномальный метаболизм и катаболизм, связанные с воспалением. Концепция «панкреатического покоя» не основана на доказательствах. Однако появляются новые данные, подтверждающие использование перорального или энтерального питания для улучшения пищевого статуса и уменьшения местного и системного воспаления, осложнений и смерти. При легкой форме заболевания пациенты обычно могут перейти на твердую пероральную диету и не нуждаются в специализированном питании, таком как энтеральное или парентеральное питание.Напротив, диетические вмешательства являются обязательными при умеренно тяжелом и тяжелом ОП. Целью данной статьи является обзор последних данных и предложение практических вмешательств по питанию пациентов с ОП, включая потребности в питании, способы нутритивного лечения, типы смесей и роль пищевых добавок, таких как глутамин, пробиотики, жирные кислоты омега-3. , и антиоксиданты.

Ключевые слова: Острый панкреатит, Управление питанием, Энтеральное питание, Парентеральное питание, Пищевая добавка, Оценка питания

Основной совет: Вмешательство, связанное с питанием, помогает предотвратить недоедание и является ключом к уменьшению воспаления, осложнений и смерти при остром панкреатите .Текущие данные подтверждают преимущества раннего энтерального питания при тяжелом панкреатите. Питание через желудок и тощую кишку одинаково эффективно, а полимерная смесь безопасна по сравнению с формулой на основе пептидов. Следует рассмотреть возможность парентерального питания пациентам, которые не переносят энтеральное питание. Согласно последним данным, пищевые добавки, включая глутамин, пробиотики, омега-3 жирные кислоты и антиоксиданты, могут способствовать положительным результатам. Хотя внутривенное введение глутамина показывает многообещающие преимущества у пациентов, получающих полное парентеральное питание, необходимы дальнейшие исследования других пищевых добавок.

ВВЕДЕНИЕ

Острый панкреатит (ОП) — это острый воспалительный процесс поджелудочной железы с различным поражением других региональных тканей и систем удаленных органов. Диагноз основывается на двух из следующих трех критериев: (1) боль в животе, соответствующая панкреатиту; (2) уровень амилазы или липазы в сыворотке более чем в 3 раза превышает верхний предел нормы; и (3) характерные результаты визуализации брюшной полости [1]. Две наиболее распространенные этиологии АП — камни в желчном пузыре (40–70%) и алкоголь (25–35%).Другие причины включают прием лекарств, инфекционные заболевания и метаболические причины, такие как гиперкальциемия и гипертриглицеридемия [2].

Заболеваемость ОП колеблется от 4,9 до 73,4 случаев на 100000 во всем мире [3,4]. Общая летальность колеблется от 5% до 20%, в зависимости от тяжести панкреатита. По степени тяжести это заболевание классифицируется как легкое, умеренно тяжелое или тяжелое в соответствии с пересмотренной классификацией Атланты 2012 г. [5]. В то время как уровень смертности при легком панкреатите очень низок (1%), при тяжелом панкреатите смертность резко возрастает на 30%.Кроме того, смертность может достигать 50% при обширном некрозе поджелудочной железы и до 80% при сепсисе [6]. AP ассоциируется с продолжительностью пребывания в больнице около 30 дней и ежегодными расходами на здравоохранение в 2,6 миллиарда долларов в США [7,8].

Есть две отличительные фазы ОП: (1) ранняя фаза (в течение 1 недели), характеризующаяся как местным воспалением поджелудочной железы, так и синдромом системной воспалительной реакции и / или органной недостаточностью; и (2) поздняя фаза (> 1 недели), характеризующаяся местными осложнениями и / или стойкой органной недостаточностью [2].Следовательно, профилактика и лечение синдрома системного воспалительного ответа, органной недостаточности и осложнений являются обязательными для снижения заболеваемости и смертности при этом потенциально смертельном заболевании. В настоящее время не найдено конкретных лекарств для эффективного лечения ОП, поэтому лечение сосредоточено на поддерживающих вмешательствах, таких как жидкостная реанимация и вмешательство в питание. Управление питанием продемонстрировало необходимость не только в профилактике и лечении недостаточности питания, но и в предотвращении системного воспаления, уменьшении осложнений и, следовательно, в изменении течения болезни [9,10].

Эта статья направлена ​​на обзор последних данных и рекомендации основанного на фактических данных практического подхода к управлению питанием при ОП, который включает оценку пациентов, управление питанием при легком, умеренно тяжелом и тяжелом панкреатите и внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (ПЭН) при ОП. .

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И ОБМЕН НУТРИЕНТОВ В AP

Множественные факторы могут ухудшить статус питания при AP, и одним из наиболее важных факторов является воспаление.Воспалительные цитокины (фактор некроза опухоли альфа, интерлейкины 1 и 6) и гормоны стресса (кортизол, катехоламины и глюкагон), высвобождаемые при панкреатите, вызывают нарушение метаболизма, подобное сепсису [11].

Расход энергии в покое (РЗЭ) у пациентов с панкреатитом обычно выше, чем у здоровых людей, из-за гиперметаболизма, вызванного воспалением, и / или септических осложнений. РЗЭ, измеренные с помощью непрямой калориметрии (ИК), увеличивались у 61% пациентов с АП и у 82% пациентов с панкреатитом, осложненным инфекцией.m ± SD измеренных REE составило 111% ± 15% при легком панкреатите, 126% ± 10% при тяжелом панкреатите и 120% ± 11% при панкреатическом сепсисе, по сравнению с предсказанными REE по уравнению Харриса-Бенедикта [12]. В этом случае нутритивная поддержка может помочь восстановить энергетический баланс и предотвратить недоедание.

Сильное воспаление приводит к катаболизму белков. Аминокислоты, высвобождаемые при распаде белка, служат субстратом для производства белка острой фазы. Это было обнаружено у 80% пациентов с тяжелым некротическим панкреатитом [11].Баланс азота может быть отрицательным до 20-40 г / сут [13,14], и у пациентов с отрицательным балансом смертность в десять раз выше, чем у пациентов с нормальным балансом [15]. Мышечная масса и функция, измеряемая по силе захвата и силе дыхательных мышц, быстро снижались в течение 5 дней без нутриционной поддержки у здоровых мужчин, страдающих АП [16].

Что касается углеводного обмена, гипергликемия часто встречается у пациентов с панкреатитом. Это результат инсулинорезистентности, увеличения выработки глюкозы печенью (глюконеогенез) и нарушения секреции инсулина, вызванного повреждением бета-клеток [17].Гипергликемия связана с некрозом поджелудочной железы и инфекционными осложнениями. В результате у всех пациентов следует контролировать и контролировать уровень глюкозы в крови [18].

Гипертриглицеридемия является обычным явлением и может быть причиной или следствием панкреатита. Катаболизм липидов и нарушение клиренса липидов в результате снижения секреции инсулина способствуют повышению уровня триглицеридов в сыворотке [18]. При отсутствии камней в желчном пузыре и значительном употреблении алкоголя тяжелая гипертриглицеридемия (уровень триглицеридов в сыворотке> 11.3 ммоль / л) можно рассматривать как причину АД [2,19]. Следует контролировать уровень триглицеридов в сыворотке крови, особенно у тех, кто получает внутривенные липидные эмульсии (ИЛЭ).

Недоедание при ОП может возникать из-за пониженного перорального приема в результате анорексии, болей в животе, рвоты, кишечной непроходимости, пареза желудка, непроходимости выходного отверстия желудка и несоответствующего голодания для отдыха поджелудочной железы [20]. Кроме того, экзокринная дисфункция поджелудочной железы приводит к нарушению переваривания питательных веществ и может сохраняться до 6-18 месяцев после острого приступа [21].

Нарушения микронутриентов часто встречаются при ОП. Хроническое употребление алкоголя часто приводит к дефициту питательных микроэлементов из-за недостаточного потребления, снижения всасывания и нарушения хранения и использования питательных веществ. У пациентов с алкоголизмом биохимические данные демонстрируют дефицит нескольких питательных микроэлементов, включая витамины B1, B2, B3, B12, C, A, фолиевую кислоту и цинк [22,23]. Более того, риск дефицита увеличивается у пациентов с тяжелым осложненным панкреатитом, требующим длительного приема.Этиология многофакторна, включая снижение потребления, нарушение пищеварения и повышенную потребность в тяжелом воспалении. Гипокальциемия может возникнуть у 40-60% пациентов. Основные причины гипокальциемии могут быть связаны с омылением кальция, гипомагниемией, снижением высвобождения паратироидного гормона и повышенным уровнем кальцитонина [24,25].

КОНЦЕПЦИЯ «ПАНКРЕАТИЧЕСКОГО ОТДЫХА»

Питательные вещества, поступающие в желудочно-кишечный тракт проксимальнее средней части тощей кишки (примерно на 40 см дистальнее связки Trietz), стимулируют секрецию ферментов поджелудочной железы.Традиционно считалось, что это может привести к усилению самопереваривания поджелудочной железы и обострению панкреатита. В результате концепция «панкреатического покоя» ранее использовалась для руководства лечением ОП с 1970-х годов. Эта концепция гласит, что энтеральное питание (ЭП) следует начинать только тогда, когда боль в животе полностью исчезла и ферменты поджелудочной железы нормализовались. На основе этой концепции используются стратегии минимизации стимуляции поджелудочной железы, такие как парентеральное питание (ПП), элементарная смесь и поэтапное введение пероральной диеты, начиная с прозрачной жидкости.Однако эта концепция основана только на физиологических предположениях и не поддерживается хорошими научными данными и действительно может привести к ухудшению нутритивного статуса и плохим результатам [7,26].

Дальнейшие исследования показали, что секреция ферментов поджелудочной железы значительно снижена при АР, и секреция обратно пропорциональна тяжести панкреатита. Более низкая секреция трипсина (в 16 раз), амилазы (в 22 раза) и липазы (в 102 раза) была обнаружена при тяжелом панкреатите [27]. Кроме того, раннее применение ЭП приводило к клинически значимому обострению симптомов только в 4% случаев [28].Эти данные предполагают, что поврежденные ацинарные клетки не могут полностью реагировать на физиологические стимулы, и могут объяснить, почему энтеральное питание безопасно и не ухудшает самопереваривание во время приступа панкреатита.

С 1990-х годов несколько рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и метаанализов продемонстрировали безопасность и преимущества энтеральных питательных веществ с точки зрения смертности, полиорганной недостаточности, инфекции, осложнений и хирургического вмешательства [29–32]. Эти данные подтверждают назначение ЭП для стимуляции и поддержания функции кишечника, что противоположно «отдыху поджелудочной железы», который может вызвать дисфункцию кишечника и ухудшить клинические исходы.Энтеральные питательные вещества помогают поддерживать целостность кишечника, лимфоидную ткань, связанную с кишечником, и состав кишечной микробиоты. Эта стратегия снижает транслокацию бактерий, эндотоксинов и ферментов поджелудочной железы, что может ослабить системное воспаление, полиорганную недостаточность, инфекцию и тяжесть заболевания при ОП [26,33-35]. На основании этих данных желудочно-кишечный тракт следует рассматривать как важный орган у пациентов с панкреатитом.

ОЦЕНКА ПАЦИЕНТА

Основная цель оценки пациента: (1) спланировать нутритивную поддержку в соответствии с тяжестью панкреатита; (2) Оценить статус питания; и (3) Выявить группы риска, которым требуются особые потребности в питании [22].

Поскольку ОП имеет широкий спектр тяжести заболевания, подход к управлению питанием различается между легким, самоограничивающимся заболеванием и тяжелым, фульминантным панкреатитом. Таким образом, полезно оценить серьезность заболевания, прежде чем принимать решение о плане лечения питанием. В пересмотренной классификации Атланты 2012 (таблица) определены три степени тяжести: легкий, умеренно тяжелый, тяжелый панкреатит в зависимости от органной недостаточности (модифицированный балл Маршалла ≥ 2, таблица) и местные или системные осложнения.

Таблица 1

Пересмотренная классификация Атланты 2012 по степени тяжести острого панкреатита

Степень тяжести Критерии
Легкая Отсутствие органной недостаточности
Нет местной или системные осложнения
Умеренно тяжелая Органная недостаточность, которая разрешается в течение 48 часов (преходящая органная недостаточность) и / или
Местные или системные осложнения без стойкой органной недостаточности
Тяжелая Стойкая органная недостаточность (> 48 ч)
Единственная органная недостаточность
Множественная органная недостаточность

Таблица 2

Модифицированная система оценки по Маршаллу для органной дисфункции

Органная система Оценка
90 023 0 1 2 3 4
Респираторный (PaO 2 / FiO 2 ) > 400 301-400 201-300 101-200 ≤ 100
Почечный 1
Cr сыворотки (мкмоль / л) ≤ 134 134 -169 170-310 11-439 > 439
Cr сыворотки (мг / дл) <1.4 1,4–1,8 1,9–3,6 3,6–4,9 > 4,9
Сердечно-сосудистое (САД, мм рт. Ст.) 2 > 90 <90, чувствительно к жидкости <90, не реагирует на жидкость <90, pH <7,3 <90, pH <7,2

Существовавшее ранее недоедание было обнаружено в 30% случаев во время первоначального приступа. В группы риска недоедания входят хронический алкоголизм и пожилые люди [22].Недоедание связано с отрицательными исходами (осложнениями, более высокой заболеваемостью и длительным пребыванием в больнице) [13,36], и поэтому статус питания следует оценивать с помощью проверенных инструментов скрининга и оценки питания, особенно в популяции высокого риска.

Пациентам с хроническим алкоголизмом требуется особое внимание для оценки клинических признаков и / или биохимических уровней питательных микроэлементов (витамин B1, B2, B3, B12, C, A, фолиевая кислота и цинк) [22]. Пациенты с ожирением могут рассматриваться и лечиться как группы риска тяжелого панкреатита.Мета-анализ продемонстрировал значительно более высокую частоту тяжелого панкреатита [отношение шансов (OR) = 2,9, 95% доверительный интервал (CI): 1,8–4,6], местных осложнений (OR = 3,8, 95% CI: 2,4–6,6), системных осложнения (OR = 2,3, 95% CI: 1,4–3,8) и смерть (OR = 2,89, 95% CI: 1,1–7,36) у пациентов с ожирением [37,38]. Патофизиология может быть связана с нерегулируемым липолизом висцерального жира вокруг поджелудочной железы, который ингибирует митохондриальный комплекс I и V, что приводит к некрозу поджелудочной железы и плохим результатам [39].

УПРАВЛЕНИЕ ПИТАНИЕМ ПРИ ЛЕГКОЙ AP

Легкая AP сообщается в 75% -85% всех эпизодов AP. Это преходящее, самоограничивающееся заболевание, поэтому специализированное питание (ЭП и / или ПП) обычно не требуется [7]. Пациенты могут употреблять оральную диету, когда уменьшаются боли в животе, тошнота и рвота. Можно безопасно начать полноценную твердую диету, а поэтапное введение пероральной диеты, начиная с прозрачных жидкостей, не требуется. Рандомизированные испытания, сравнивающие прозрачную жидкую диету и твердую диету при легком панкреатите, показали, что начало перорального кормления с твердой диеты было безопасным, хорошо переносимым и могло сократить продолжительность пребывания в больнице на 2 дня по сравнению с жидкой диетой [40-42] .Что касается состава рациона, даже несмотря на то, что в предыдущих исследованиях использовалась диета с низким содержанием жиров (<30% от общей энергии) [40,42], эта диета не подтверждается хорошими научными данными и может привести к недостаточному потреблению энергии. Питание через зонд рекомендуется только в том случае, если оральное питание невозможно более 5 дней [13]. Примером этого являются пациенты с недостаточным пероральным приемом в результате постоянной тошноты, рвоты и болей в животе.

УПРАВЛЕНИЕ ПИТАНИЕМ В УМЕРЕ ТЯЖЕЛЫХ И ТЯЖЕЛЫХ УСЛОВИЯХ AP

Нутриционная поддержка хорошо известна своими преимуществами при умеренно тяжелом и тяжелом панкреатите.В этой группе пациентов следует учитывать следующие аспекты.

Потребность в питательных веществах

Потребность в энергии следует оценивать с помощью IC, если это возможно, или 25 ккал / кг / день можно использовать в качестве целевого значения энергии. Многие нестатические переменные влияют на расход энергии при тяжелом панкреатите, например, температура тела, объем и принимаемые лекарства. Эти переменные приводят к низкой точности прогнозных уравнений. IC — это целевой стандарт для определения расхода энергии, и поэтому измерение IC может помочь предотвратить перекармливание или недокорм.Потребность в энергии, будь то калориметрия или прогнозное уравнение, следует пересматривать чаще, чем раз в неделю, чтобы достичь надлежащего энергетического баланса. Расчетные потребности в белке выше, чем у здоровых людей (1,2–1,5 г / кг / сут). Это может улучшить азотный баланс и связано со снижением 28-дневной смертности у пациентов в критическом состоянии [43]. Необходимо обеспечить смешанный источник энергии из углеводов, жиров и белков [20,44].

Рекомендуется суточная доза поливитаминов и микроэлементов, особенно пациентам, получающим общее ПП [44].Микронутриенты следует добавлять пациентам с подтвержденным или предполагаемым дефицитом.

Способ нутриционной поддержки

EN: Энтеральное питание следует рассматривать как предпочтительный способ нутриционной поддержки [2,13,45]. Метаанализ 5 РКИ (348 пациентов) 2018 года показал, что ЭП по сравнению с ПП ассоциировалась со значительным снижением смертности с отношением риска (ОР) на 0,36 (95% ДИ: 0,20-0,65) и полиорганной недостаточностью. с ОР 0,39 (95% ДИ: 0,21-0.73) [31]. Эти преимущества были подтверждены в недавнем метаанализе 11 исследований с участием 562 пациентов. Результаты показали, что ЭП значительно снижает уровень смертности (ОР = 0,43; 95% ДИ: 0,23-0,78), риск осложнений (ОР = 0,53; 95% ДИ: 0,39-0,71) и среднюю продолжительность пребывания в больнице (средняя разница = -2,93, 95% ДИ: от -4,52 до -1,34) [32]. Местные осложнения (некроз, свищи, асцит, псевдокиста) не являются противопоказаниями для энтерального питания [13].

EN следует начинать после адекватной реанимации и стабильного гемодинамического статуса.Многие исследования показали преимущества раннего энтерального питания при тяжелом панкреатите. Мета-анализ показал, что ранняя ЭП в течение 48 часов после госпитализации была связана со значительным снижением смертности, инфекционных осложнений, полиорганной недостаточности, хирургического вмешательства и продолжительности госпитализации [46,47]. Напротив, ранняя ЭП не может быть лучше, чем пероральная диета по требованию через 72 часа. В многоцентровом РКИ с участием 205 пациентов сравнивали раннюю ЭП в течение 24 часов с и пероральной диетой по требованию через 72 часа с питанием через зонд на 4-й день, если пероральная диета не переносилась.Между двумя группами не было существенной разницы в частоте серьезной инфекции или смерти, и зондовое кормление можно было предотвратить у 69% пациентов в группе по требованию [48]. Более 80% пациентов в этом исследовании были госпитализированы в медицинское отделение, и только 18% потребовалась госпитализация в отделение интенсивной терапии (ОИТ), что указывает на то, что у большинства из них на самом деле может быть панкреатит средней степени тяжести. Этот результат предполагает, что у пациентов, не получающих ОИТ, пероральную диету по требованию можно попробовать в течение 3 дней, а зондовое питание следует начать на 4-й день, если пероральная диета не увенчалась успехом.Однако для того, чтобы дать рекомендацию по этой проблеме, необходимы дополнительные данные.

У пациентов, которым требуется зондовое питание, в соответствии с действующими рекомендациями рекомендуется непрерывное питание вместо болюсного [2,13]. Лучшая переносимость кормления и меньшее количество перерывов в доставке ЭП из-за повышенных остаточных количеств и рвоты были обнаружены при непрерывной инфузии по сравнению с группой болюсного введения [49,50].

Учитывая, что ферменты поджелудочной железы, стимулируемые энтеральными питательными веществами, могут приводить к самоперевариванию поджелудочной железы, роль антисекреторных агентов, включая соматостатин и его аналоги (октреотид), изучалась в нескольких исследованиях.Однако результат остается неубедительным. РКИ и недавний Кокрановский обзор не выявили каких-либо преимуществ в группе лечения в отношении смертности, осложнений и продолжительности боли [51,52]. Это может быть связано с резким снижением секреции поджелудочной железы во время АП.

Желудочное против кормление через тонкий кишечник: Традиционно считается, что кормление через тонкий кишечник было связано с меньшей стимуляцией поджелудочной железы и самовоспалительным пищеварением. Тем не менее, метаанализ показал, что назогастральное кормление не уступает назоеюнальному кормлению с точки зрения обострения боли (ОР = 0.94; 95% ДИ: 0,32-2,70), аспирация (ОР = 0,46; 95% ДИ: 0,14-1,53), соблюдение энергетического баланса (ОР = 1,00; 95% ДИ: 0,92-1,09) и смертность (ОР = 0,69; 95% ДИ: 0,37–1,29) [53]. Это обусловлено отсутствием воздействия на секрецию поджелудочной железы независимо от способа кормления во время АП. Начало ЭП в желудке технически проще, дешевле и может сократить время начала ЭП, в то время как кормление тонкой кишкой обычно требует специальной техники и требует больше времени для установки зонда. По этим причинам назогастральный зонд может использоваться в качестве терапии первой линии для достижения преимуществ ранней ЭП у пациентов с тяжелым панкреатитом.

Кормление тощей кишкой следует рассматривать у пациентов, которые не переносят желудочное кормление. Это может быть необходимо пациентам с тяжелым парезом желудка или частичной обструкцией выходного отверстия желудка из-за отека поджелудочной железы или псевдокист [54]. Интраоперационная еюностомическая трубка может быть установлена ​​для послеоперационного кормления пациентам, перенесшим операцию по другим показаниям [13].

Полимерный против элементарных / полуэлементных формул: Считается, что элементарные и полуэлементные формулы вызывают меньшую стимуляцию поджелудочной железы, требуют меньшего переваривания и легко всасываются в тонком кишечнике.Физиологическое исследование на здоровых людях показало, что секреция ферментов поджелудочной железы снизилась на 50%, когда полимерная формула была изменена на элементную формулу [55]. Таким образом, полуэлементные и элементарные формулы использовались во многих исследованиях AP. Несмотря на то, что несколько исследований напрямую сравнивают элементные / полуэлементные формулы и полимерные формулы, есть одно РКИ и одно ретроспективное когортное исследование, показывающие, что элементные и полуэлементные смеси не превосходят полимерные смеси с точки зрения устойчивости к кормлению, диареи и инфекционных осложнений. [56,57].Кроме того, метаанализ 10 РКИ с использованием метода косвенной корректировки показал, что использование полуэлементной или элементной смеси не привело к значительным различиям в непереносимости кормления (ОР = 0,62; 95% ДИ: 0,10-3,97), инфекции ( ОР = 0,48; 95% ДИ: 0,06–3,76) и смерть (ОР = 0,63; 95% ДИ: 0,04–9,86) [58]. Кроме того, еженедельная стоимость полуэлементной формулы в 7 раз выше, чем стоимость полимерной формулы [7]. Следовательно, использование полимерной формулы может быть эффективным и практичным при тяжелом панкреатите.

PN: PN показан, когда пациенты не переносят EN. У некоторых пациентов кишечная недостаточность I или II типа развивается в результате системных или местных осложнений, таких как тяжелая кишечная непроходимость и дуоденальная непроходимость из-за отека поджелудочной железы или псевдокисты. Когда требуется PN, рекомендуется смешанный топливный раствор (углевод, белок и липиды). Уровень глюкозы не должен превышать максимальный уровень окисления глюкозы (4-7 мг / кг / мин или 5-6 г / кг / день), а целевой диапазон глюкозы крови рекомендуется 7,7-10 ммоль / л [59, 60].ИВС можно безопасно начинать, и рекомендуемая доза составляет 0,8–1,5 г / кг / сут [20,44]. Если концентрация триглицеридов в сыворотке превышает 4,5 ммоль / л [18,61], может потребоваться уменьшение или отмена дозы ILEs. Возможно, потребуется отложить начало PN до 5-7 дней после поступления [20,59]. Поскольку начало ПП на этом этапе может быть связано с лучшими результатами, включая снижение смертности, общих осложнений и продолжительности госпитализации [62]. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить подходящее время и клинические преимущества ПП при ОП с кишечной недостаточностью.Рекомендуемый способ нутритивной поддержки представлен на рисунке.

Способ нутритивного лечения острого панкреатита. ICU: отделение интенсивной терапии; NG: назогастральный зонд; Нью-Джерси: Назоеюнальная трубка.

Роль пищевых добавок

Глютамин: Глютамин считается условно незаменимой аминокислотой с антиоксидантным действием, улучшающей иммунную функцию и целостность кишечника. Его истощение было продемонстрировано у пациентов в критическом состоянии из-за повышенной потребности во время метаболического стресса [63].Добавки глутамина могут играть роль при критических заболеваниях, включая тяжелый панкреатит [10].

Метаанализ 12 РКИ показал, что глутамин был связан с более низкими инфекционными осложнениями (ОР = 0,58; 95% ДИ: 0,39–0,87) и смертностью (ОР = 0,30; 95% ДИ: 0,15–0,60). В этом исследовании только пациенты, получавшие ПП, но не ЭП, показали статистически значимые преимущества [64]. Другой метаанализ подтвердил эти данные, и, опять же, внутривенный прием глутамина имел больше преимуществ [65].Недавнее рандомизированное контролируемое исследование энтерального глутамина показало улучшение показателей органной недостаточности без значительных преимуществ в отношении инфицированного некроза и смертности [66]. В целом, внутривенный глютамин, по-видимому, дает преимущества у пациентов с общим ПП, в то время как положительные эффекты энтерального глутамина необходимо исследовать в будущем. Рекомендуемая доза глутамина составляет 0,3-0,5 г / кг / день.

Пробиотики: Дисфункция кишечного барьера может вызывать бактериальную транслокацию и инфицированный некроз, что является основной причиной заболеваемости и смертности при тяжелом панкреатите.Пробиотики могут помочь улучшить целостность кишечника и иммунную функцию и, таким образом, предотвратить бактериальную транслокацию [67,68]. Lactobacillus plantarum снизил кишечную проницаемость, инфекционные осложнения, системное воспаление и полиорганную недостаточность, но не повысил уровень смертности в небольших РКИ [69–71]. Напротив, многовидовой пробиотический препарат не уменьшал инфекцию и был связан с повышенной смертностью (ОР = 2,53; 95% ДИ: 1,22–5,25) [72]. Эти данные предполагают потенциальные преимущества пробиотика одного штамма ( Lactobacillus plantarum ) при тяжелом панкреатите; однако необходимы дальнейшие подтвержденные исследования, прежде чем можно будет подтвердить его преимущества.

Омега-3 жирные кислоты: Омега-3 жирные кислоты продемонстрировали полезные противовоспалительные эффекты и могут улучшить системное воспаление, полиорганную недостаточность и клинические исходы при тяжелом панкреатите. Мета-анализ 8 небольших РКИ продемонстрировал, что введение омега-3 жирных кислот было полезным для снижения смертности, инфекционных осложнений и продолжительности пребывания в больнице, особенно при парентеральном введении. Тем не менее, необходимы крупные и тщательно разработанные РКИ для выяснения эффективности добавок омега-3 жирных кислот при тяжелом панкреатите [73].

Антиоксиданты: Антиоксиданты (витамин A, витамин C, витамин E, селен и N-ацетилцистеин) могут уменьшить воспаление и улучшить исходы при тяжелом панкреатите. Тем не менее несколько небольших исследований с различными дозами и продолжительностью приема антиоксидантов привели к смешанным результатам [10]. Чтобы подтвердить потенциальную пользу антиоксидантов при этом заболевании, необходимы более масштабные и хорошо спланированные клинические испытания.

PEI IN AP

Хотя нет данных, подтверждающих рутинное использование ферментов поджелудочной железы в течение первых 5-10 дней AP, данные подтверждают, что некоторые пациенты испытывают экзокринную дисфункцию в течение определенного периода времени после острого приступа панкреатита [74,75] .Мета-анализ 2018 года, содержащий 32 исследования (1495 пациентов), показал, что распространенность ПЭИ после панкреатита составила 27,1%. Это состояние напрямую связано со степенью повреждения паренхимы поджелудочной железы и чаще встречается при алкогольном панкреатите (22,7%), тяжелом панкреатите (33,4%) и некротическом панкреатите (32%) [76]. Пациенты должны находиться под наблюдением на предмет симптомов нарушения пищеварения (диарея, стеаторея) и / или неинвазивных функциональных тестов поджелудочной железы (, например, ., Фекальный жир и фекальная эластаза) [77] в течение как минимум 6-18 месяцев после АП, особенно при алкоголизме. , тяжелый и некротический панкреатит.Добавку ферментов поджелудочной железы следует начинать, как показано [75].

CLINICAL VIGNETTE

Случай 1

Женщина 48 лет поступила с острым началом сильной боли в эпигастрии с тошнотой и рвотой. У нее не было серьезной истории болезни и она отрицала употребление алкоголя. Масса тела стабильная, индекс массы тела 24 кг / м 2 . Первоначальные лабораторные результаты показали липазу 560 Ед / л (0-60 Ед / л). УЗИ брюшной полости выявило несколько камней в желчном пузыре с нормальным желчным протоком.При поступлении у нее не было органной недостаточности, поэтому был диагностирован острый желчнокаменный панкреатит легкой степени. Боль в животе и тошнота уменьшились после приема анальгезии и противорвотных препаратов. Какая диета является наиболее подходящей для этого пациента?

Комментарий: Пациентка обратилась с диагнозом классический острый желчнокаменный панкреатит. Учитывая, что степень тяжести ее заболевания была легкой, а боли в животе и тошнота уменьшились, следует начать твердую пероральную диету. Поэтапный подход, начиная с прозрачной жидкости, не нужен и может быть связан с более длительным пребыванием в больнице у этого пациента.

Случай 2

Мужчина 55 лет обратился с жалобой на острую сильную боль в эпигастрии, сопровождавшуюся изменением сознания, рвотой и лихорадкой. В анамнезе он хронически употреблял алкоголь 100 г / сут более 20 лет. Его масса тела была стабильной, индекс массы тела 22 кг / м 2 . Первоначальные лабораторные результаты продемонстрировали липазу 720 Ед / л (0-60 Ед / л) и креатинин 180 мкмоль / л (50-120 мкмоль / л). Ему интубировали для защиты дыхательных путей и поместили в отделение интенсивной терапии.Первоначальное лечение включало внутривенное введение раствора кристаллоидов и симптоматическое лечение. На 2-й день приема его креатинин повысился до 190 мкмоль / л. Диагностирован тяжелый острый алкогольный панкреатит. Какое диетическое лечение является наиболее подходящим для этого пациента?

Комментарий: У больного диагностирован острый алкогольный панкреатит со стойкой органной недостаточностью. Ему интубировали интубацию и поместили в реанимацию. Следовательно, раннюю ЭП следует начинать после адекватной реанимации.Назогастральный зонд можно использовать для достижения раннего ЭП. Стандартный полимерный состав можно вводить со скоростью 20 мл в час, и его следует титровать для удовлетворения потребностей в белке и энергии (1,2–1,5 г / кг / день и 25 ккал / кг / день, соответственно). Принимая во внимание хронический алкоголизм в анамнезе, можно оценить уровни микронутриентов, включая витамины B1, B2, B3, B12, C, A, фолиевую кислоту и цинк, и следует начать лечение, если есть доказательства дефицита микронутриентов.

Прогресс болезни

На 5-й день госпитализации у него все еще сохранялась температура и сильная боль в животе, требовалось круглосуточное внутривенное введение опиоидов.Физикальное обследование показало гипотензию, отсутствие звука кишечника, выраженное вздутие живота и общую болезненность живота. Он не мог переносить энтеральное питание из-за рвоты. Компьютерная томография показала обширный некроз поджелудочной железы с газом в теле и хвосте поджелудочной железы, а также общее расширение тонкой и толстой кишки. Были назначены вазопрессоры и антибиотики, и была запланирована хирургическая обработка раны. Какое диетическое лечение является наиболее подходящим в соответствии с его клиническим статусом?

Комментарий: У больного инфицированный панкреонекроз с септическим шоком.Он не мог переносить ЭП из-за тяжелой кишечной непроходимости. В результате в данном случае был указан PN. ИВС можно назначать, если уровень триглицеридов в сыворотке был менее 4,5 ммоль / л, а доза должна составлять 0,8–1,5 г / кг / сут. Уровень глюкозы в крови следует контролировать и контролировать в пределах 7,7–10 ммоль / л. В этом случае можно рассмотреть возможность внутривенного введения глутамина в дозе 0,3-0,5 г / кг / сут.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ОП — это распространенное заболевание желудочно-кишечного тракта с различной степенью тяжести, от самоограничивающегося легкого ОП до разрушительного и смертельного тяжелого ОП.В настоящее время лечение конкретного заболевания остается неясным, и решающее значение имеет поддерживающая терапия, включая меры по питанию. Лечебное питание не только помогает предотвратить недоедание, но и является ключом к уменьшению системного воспаления, осложнений и смерти. Оценка степени тяжести — это первый шаг к правильному питанию. При панкреатите легкой степени пациенты обычно могут перейти на твердую пероральную диету и не нуждаются в специализированном питании. При панкреатите средней тяжести или тяжелой степени кишечник следует рассматривать как важный орган, и следует назначать ЭП на ранней стадии для поддержания функции кишечника и достижения положительных клинических результатов.Питание через желудок и тощую кишку одинаково эффективно при тяжелом панкреатите. Полимерная формула безопасна и недорога по сравнению с элементной формулой. PN следует назначать только пациентам, которые не переносят EN. Некоторые пищевые добавки, такие как внутривенное введение глутамина пациентам с полным ПП, могут привести к положительным результатам. Однако в других случаях необходимы дальнейшие исследования. В таблице приведены все рекомендации и области, требующие дальнейшего изучения в AP.

Таблица 3

Краткое изложение управления питанием при тяжелом остром панкреатите и области для будущих исследований

Рекомендация Области для будущих исследований
Энергетические потребности должны измеряться IC, или Можно использовать 25 ккал / кг / день Роль пероральной диеты по требованию
Потребность в белке составляет 1.2-1,5 г / кг / сут Полимерная формула против элементарной / полуэлементной формулы
Рекомендуется ранний EN в течение 48 часов Сроки и преимущества PN при кишечной недостаточности I или II типа
Приемлемо кормление через желудок или тощую кишку. Роль энтерального глутамина, пробиотиков, жирных кислот омега-3, антиоксидантов. некротический панкреатит

БЛАГОДАРНОСТЬ

Авторы выражают благодарность Chanokporn Piempring, MD, за полезную и критически отредактированную рукопись.

Сноски

Заявление о конфликте интересов: Нет потенциальных конфликтов интересов. Финансовой поддержки нет.

Источник рукописи: Приглашенная рукопись

Рецензирование началось: 20 декабря 2019 г.

Первое решение: 12 января 2020 г.

Статья в печати: 21 апреля 2020 г.

Тип специальности: Медицина, исследовательская и экспериментальная

Страна / Территория происхождения: Канада

Научная классификация качества отчета экспертной оценки

Оценка A (отлично): 0

Оценка B (очень хорошо): B

Оценка C (хорошо): C, C

Оценка D ( Удовлетворительно): 0

Оценка E (Плохо): 0

P-рецензент: Huan C, Manenti A, Neri V S-редактор: Tang JZ L-редактор: E-Editor: Xing YX

Информация для автора

Нарисорн Лакананурак, медицинский факультет Университета Альберты, Эдмонтон T6G 2R3, Альберта, Канада.Медицинский факультет, Медицинский факультет, Университет Чулалонгкорн, Бангкок 10330, Таиланд. [email protected]

Лия Грамлих, медицинский факультет Университета Альберты, Эдмонтон T6G 2R3, Альберта, Канада.

Ссылки

1. Tenner S, Steinberg WM. Острый панкреатит. 10-е изд. Фельдман М., Фридман Л.С., Брандт Л.Дж., редакторы. В: Заболевания желудочно-кишечного тракта и печени Слейзенгера и Фордтрана. Филадельфия: Elsevier Inc., 2016: 969-993. [Google Scholar] 2. Tenner S, Baillie J, DeWitt J, Vege SS Американский колледж гастроэнтерологии.Рекомендации Американского колледжа гастроэнтерологии: ведение острого панкреатита. Am J Gastroenterol. 2013; 108: 1400–1415; 1416. [PubMed] [Google Scholar] 3. Fagenholz PJ, Castillo CF, Harris NS, Pelletier AJ, Camargo CA, Jr. Увеличение количества госпитализаций в США по поводу острого панкреатита, 1988-2003 гг. Ann Epidemiol. 2007; 17: 491–497. [PubMed] [Google Scholar] 4. Ядав Д., Ловенфельс А.Б. Тенденции эпидемиологии первого приступа острого панкреатита: систематический обзор. Поджелудочная железа. 2006. 33: 323–330.[PubMed] [Google Scholar] 5. Бэнкс П.А., Боллен Т.Л., Дервенис С., Гуззен Х.Г., Джонсон С.Д., Сарр М.Г., Циотос Г.Г., Веге С.С. Рабочая группа по классификации острого панкреатита. Классификация острого панкреатита — 2012: пересмотр классификации и определений Атланты на основе международного консенсуса. Кишечник. 2013; 62: 102–111. [PubMed] [Google Scholar] 6. Реннер И.Г., Сэвидж В.Т., 3-й, Пантоха Дж.Л., Реннер В.Дж. Смерть от острого панкреатита. Ретроспективный анализ 405 вскрытий. Dig Dis Sci. 1985. 30: 1005–1018.[PubMed] [Google Scholar] 7. Грамлих Л, Тафт АК. Острый панкреатит: практические аспекты нутриционной поддержки. Curr Gastroenterol Rep. 2007; 9: 323–328. [PubMed] [Google Scholar] 8. Fagenholz PJ, Fernández-del Castillo C, Harris NS, Pelletier AJ, Camargo CA, Jr. Прямые медицинские расходы на госпитализацию при остром панкреатите в Соединенных Штатах. Поджелудочная железа. 2007. 35: 302–307. [PubMed] [Google Scholar] 9. Марик ЧП, Залога Г.П. Метаанализ парентерального питания в сравнении с энтеральным питанием у пациентов с острым панкреатитом.BMJ. 2004; 328: 1407. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 10. Пан Л.Л., Ли Дж., Шамун М., Бхатия М., Сан Дж. Последние достижения в области питания в лечении острого панкреатита. Фронт Иммунол. 2017; 8: 762. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11. Шоу Дж. Х., Вулф Р. Р.. Кинетика глюкозы, жирных кислот и мочевины у пациентов с тяжелым панкреатитом. Ответ на инфузию субстрата и полное парентеральное питание. Ann Surg. 1986; 204: 665–672. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 12. Дикерсон Р.Н., Вехе К.Л., Маллен Д.Л., Ферер И.Д.Расход энергии в покое у больных панкреатитом. Crit Care Med. 1991; 19: 484–490. [PubMed] [Google Scholar] 13. Meier R, Ockenga J, Pertkiewicz M, Pap A, Milinic N, Macfie J DGEM (Немецкое общество диетологии), Löser C, Keim V; ESPEN (Европейское общество парентерального и энтерального питания) ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Pancreas. Clin Nutr. 2006. 25: 275–284. [PubMed] [Google Scholar] 14. Bouffard YH, Delafosse BX, Annat GJ, Viale JP, Bertrand OM, Motin JP. Расход энергии при тяжелом остром панкреатите.JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1989; 13: 26–29. [PubMed] [Google Scholar] 15. Sitzmann JV, Steinborn PA, Zinner MJ, Cameron JL. Полное парентеральное питание и альтернативные энергетические субстраты в лечении тяжелого острого панкреатита. Surg Gynecol Obstet. 1989. 168: 311–317. [PubMed] [Google Scholar] 16. Hill GL. Лекция Джонатана Э. Роудса. Исследование состава тела: значение для практики лечебного питания. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1992; 16: 197–218. [PubMed] [Google Scholar] 17. Соломон С.С., Дакворт В.К., Джаллепалли П., Бобаль М.А., Айер Р.Непереносимость глюкозы при остром панкреатите: гормональный ответ на аргинин. Диабет. 1980; 29: 22–26. [PubMed] [Google Scholar] 18. Мейер Р.Ф., Беглингер С. Питание при заболеваниях поджелудочной железы. Лучшие Практики Рес Клин Гастроэнтерол. 2006; 20: 507–529. [PubMed] [Google Scholar] 19. Хан Р., Джехангир В., Регети К., Юсиф А. Панкреатит, вызванный гипертриглицеридемией: выбор лечения. Gastroenterology Res. 2015; 8: 234–236. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 20. Крюгер К., Макклейв С.А., Мартиндейл Р.Г. Панкреатит.В: Мюллер К.М., редактор основной учебной программы по поддержке питания взрослых ASPEN. 3-е изд. США: Американское общество парентерального и энтерального питания, 2017: 549-564. [Google Scholar] 21. Рабочая группа Австралазийского панкреатического клуба. Смит Р.С., Смит С.Ф., Уилсон Дж., Пирс К., Рэй Н., Во Р., Чен Дж., Оои К.Ю., Оливер М., Кац Т., Тернер Р., Никфарджам М., Рейнер К., Горовиц М., Холтманн Дж., Тэлли Н., Виндзор Дж. , Пирола Р., Нил Р. Резюме и рекомендации Австралазийских руководящих принципов по управлению экзокринной недостаточностью поджелудочной железы.Панкреатология. 2016; 16: 164–180. [PubMed] [Google Scholar] 22. Lugli AK, Carli F, Wykes L. Важность оценки статуса питания: случай тяжелого острого панкреатита. Nutr Rev.2007; 65: 329–334. [PubMed] [Google Scholar] 23. De Waele B, Vierendeels T, Willems G. Витаминный статус у пациентов с острым панкреатитом. Clin Nutr. 1992; 11: 83–86. [PubMed] [Google Scholar] 24. Кон С.Л., Брозенец С, Фостер П.Ф. Нутритивная поддержка пациента с заболеванием поджелудочной железы. Crit Care Nurs Clin North Am.1993; 5: 37–45. [PubMed] [Google Scholar] 25. Онг Дж. П., Фок К. М.. Нутритивная поддержка при остром панкреатите. J Dig Dis. 2012; 13: 445–452. [PubMed] [Google Scholar] 26. Петров М.С., Виндзор Я. Питание при остром панкреатите: понятие «пробуждение кишечника». Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2013; 16: 557–563. [PubMed] [Google Scholar] 27. O’Keefe SJ, Lee RB, Li J, Stevens S, Abou-Assi S, Zhou W. Секреция и обмен трипсина у пациентов с острым панкреатитом. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol.2005; 289: G181 – G187. [PubMed] [Google Scholar] 28. Макклейв С.А., Грин Л.М., Снайдер Х.Л., Макк Л.Дж., Чидл РГ, Оуэнс Н.А., Дьюкс Л.Г., Голдсмит Л.Дж. Сравнение безопасности раннего энтерального и парентерального питания при легком остром панкреатите. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1997; 21: 14–20. [PubMed] [Google Scholar] 29. Аль-Омран М., Альбалави Ж.Х., Ташканди М.Ф., Аль-Ансари Л.А. Энтеральное и парентеральное питание при остром панкреатите. Кокрановская база данных Syst Rev.2010: CD002837. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 30.Yi F, Ge L, Zhao J, Lei Y, Zhou F, Chen Z, Zhu Y, Xia B. Мета-анализ: общее парентеральное питание в сравнении с общим энтеральным питанием при прогнозируемом тяжелом остром панкреатите. Intern Med. 2012; 51: 523–530. [PubMed] [Google Scholar] 31. Yao H, He C, Deng L, Liao G. Энтеральное и парентеральное питание у тяжелобольных пациентов с тяжелым панкреатитом: метаанализ. Eur J Clin Nutr. 2018; 72: 66–68. [PubMed] [Google Scholar] 32. Wu P, Li L, Sun W. Сравнение эффективности энтерального и парентерального питания у пациентов с тяжелым острым панкреатитом: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований.Biosci Rep. 2018; 38 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 33. Риннинелла Э., Аннетта М.Г., Серриккио М.Л., Дал Лаго А.А., Миджано Г.А., Меле М.С. Нутритивная поддержка при остром панкреатите: от физиопатологии к практике. Доказательный подход. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2017; 21: 421–432. [PubMed] [Google Scholar] 34. Сюй К.Ф., Хуан ХХ, Шен Ю.З., Ван ХР, Гун Л., Ван Ю.Д. Влияние энтерального питания по сравнению с полным парентеральным питанием на барьерную функцию кишечника при тяжелом остром панкреатите. Чжунхуа Нэйке Зажи.2011; 50: 370–373. [PubMed] [Google Scholar] 35. Котани Дж., Усами М., Номура Х, Исо А, Касахара Х, Курода Й., Оянаги Х., Сайто Й. Энтеральное питание предотвращает бактериальную транслокацию, но не улучшает выживаемость при остром панкреатите. Arch Surg. 1999. 134: 287–292. [PubMed] [Google Scholar] 36. Kittikundecha T, Lakananurak N, Rerknimitr R. Использование оценок риска питания для прогнозирования продолжительности пребывания в больнице при легком остром панкреатите: проспективное когортное исследование. J Med Assoc Thai. 2019; 102: 38–42. [Google Scholar] 37.Мартинес Дж., Джонсон С.Д., Санчес-Пая Дж., Де Мадария Э., Роблес-Диас Дж., Перес-Матео М. Ожирение является определяющим фактором риска тяжести и смертности при остром панкреатите: обновленный метаанализ. Панкреатология. 2006; 6: 206–209. [PubMed] [Google Scholar] 38. Добсай Д., Матраи П., Дьёнджи З., Чупор Д., Баджор Дж., Эрёсс Б., Мико А., Сако Л., Меккер А., Хагендорн Р., Марта К., Сентеси А., Хегьи П.; Венгерская группа по изучению поджелудочной железы. Индекс массы тела коррелирует с тяжестью и смертностью при остром панкреатите: метаанализ.Мир Дж. Гастроэнтерол. 2019; 25: 729–743. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 40. Jacobson BC, Vander Vliet MB, Hughes MD, Maurer R, McManus K, Banks PA. Проспективное рандомизированное исследование прозрачных жидкостей в сравнении с твердой диетой с низким содержанием жиров в качестве начального приема пищи при легком остром панкреатите. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007; 5: 946–951. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 41. Сатиарадж Э., Мурти С., Мансард М.Дж., Рао Г.В., Махукар С., Редди Д.Н. Клиническое испытание: пероральное кормление с мягкой диетой по сравнению с чистой жидкой диетой в качестве начального приема пищи при легком остром панкреатите.Алимент Pharmacol Ther. 2008; 28: 777–781. [PubMed] [Google Scholar] 42. Lariño-Noia J, Lindkvist B, Iglesias-García J, Seijo-Ríos S, Iglesias-Canle J, Domínguez-Muñoz JE. Раннее и / или немедленное получение полноценной калорийной диеты по сравнению со стандартным возобновлением питания при легком остром панкреатите: рандомизированное открытое исследование. Панкреатология. 2014; 14: 167–173. [PubMed] [Google Scholar] 43. Аллингструп М.Дж., Эсмаилзаде Н., Вилкенс Кнудсен А., Эсперсен К., Хартвиг ​​Йенсен Т., Вийс Дж., Пернер А., Кондруп Дж. Обеспечение белком и энергией по отношению к измеренным потребностям у пациентов интенсивной терапии.Clin Nutr. 2012; 31: 462–468. [PubMed] [Google Scholar] 44. Джанотти Л., Мейер Р., Лобо Д. Н., Басси К., Деджонг СН, Окенга Дж., Иртун О., МакФи Дж. ЭСПЕН. Руководство ESPEN по парентеральному питанию: поджелудочная железа. Clin Nutr. 2009. 28: 428–435. [PubMed] [Google Scholar] 45. Рекомендации Рабочей группы IAP / APA по острому панкреатиту. Рекомендации IAP / APA по лечению острого панкреатита, основанные на фактических данных. Панкреатология. 2013; 13: e1 – e15. [PubMed] [Google Scholar] 46. Ли JY, Yu T, Chen GC, Yuan YH, Zhong W, Zhao LN, Chen QK. Энтеральное питание в течение 48 часов после поступления улучшает клинические исходы острого панкреатита за счет уменьшения осложнений: метаанализ.PLoS One. 2013; 8: e64926. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 47. Song J, Zhong Y, Lu X, Kang X, Wang Y, Guo W, Liu J, Yang Y, Pei L. Энтеральное питание при тяжелом остром панкреатите в течение 48 часов после госпитализации: систематический обзор и метаанализ. Медицина (Балтимор) 2018; 97: e11871. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 48. Баккер О.Дж., ван Бруншот С., ван Сантвоорт Х.С., Бесселинк М.Г., Боллен Т.Л., Бурмеестер М.А., Деджонг С.Х., ван Гур Х., Босша К., Ахмед Али Ю., Бувенс С., ван Гревенштейн В.М., Хейстеркамп Дж., Худийк А.П., Янсен Дж. М., Karsten TM, Manusama ER, Nieuwenhuijs VB, Schaapherder AF, van der Schelling GP, Schwartz MP, Spanier BW, Tan A, Vecht J, Weusten BL, Witteman BJ, Akkermans LM, Bruno MJ, Dijkgraaf MG, van Ramszenhorst B.Goos Голландская исследовательская группа по панкреатиту.Раннее кормление через назоэнтерический зонд в сравнении с кормлением по требованию при остром панкреатите. N Engl J Med. 2014; 371: 1983–1993. [PubMed] [Google Scholar] 49. Стивенс Е.К., Липскомб А.Ф., Пул Г.В., Сакс Г.С. Сравнение непрерывного и прерывистого назогастрального энтерального питания у пациентов с травмами: восприятие и практика. Nutr Clin Pract. 2002. 17: 118–122. [PubMed] [Google Scholar] 50. Ван Дайк Л., Casaer MP. Прерывистое или непрерывное кормление: есть ли разница в течение первой недели? Curr Opin Crit Care. 2019; 25: 356–362. [PubMed] [Google Scholar] 51.Uhl W., Büchler MW, Malfertheiner P, Beger HG, Adler G, Gaus W. Рандомизированное двойное слепое многоцентровое исследование октреотида при умеренном и тяжелом остром панкреатите. Кишечник. 1999; 45: 97–104. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 52. Моггиа Э., Коти Р., Белгаумкар А.П., Фазио Ф., Перейра С.П., Дэвидсон Б.Р., Гурусами К.С. Фармакологические вмешательства при остром панкреатите. Кокрановская база данных Syst Rev.2017; 4: CD011384. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 53. Чанг Ю.С., Fu HQ, Сяо Ю.М., Лю JC. Назогастральное или назоеюнальное кормление при прогнозируемом тяжелом остром панкреатите: метаанализ.Crit Care. 2013; 17: R118. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 54. Раманатан М., Адам А.А. Управление питанием при остром панкреатите. Nutr Clin Pract. 2019; 34 Приложение 1: S7 – S12. [PubMed] [Google Scholar] 55. O’Keefe SJ, Lee RB, Anderson FP, Gennings C, Abou-Assi S, Clore J, Heuman D, Chey W. Физиологические эффекты энтерального и парентерального питания на панкреатобилиарную секрецию у людей. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2003; 284: G27 – G36. [PubMed] [Google Scholar] 56. Tiengou LE, Gloro R, Pouzoulet J, Bouhier K, Read MH, Arnaud-Battandier F, Plaze JM, Blaizot X, Dao T, Piquet MA.Полуэлементная формула или полимерная формула: что лучше для энтерального питания при остром панкреатите? Рандомизированное сравнительное исследование. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2006; 30: 1–5. [PubMed] [Google Scholar] 57. Эндо А., Сираиси А., Фусими К., Мурата К., Отомо Ю. Сравнительная эффективность элементарной формулы в раннем энтеральном питании при остром панкреатите: ретроспективное когортное исследование. Энн интенсивной терапии. 2018; 8: 69. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 58. Петров М.С., Лавдей Б.П., Пилипчук Р.Д., Макилрой К., Филлипс А.Р., Виндзор Дж.Систематический обзор и метаанализ составов энтерального питания при остром панкреатите. Br J Surg. 2009; 96: 1243–1252. [PubMed] [Google Scholar] 59. McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, Warren MM, Johnson DR, Braunschweig C, McCarthy MS, Davanos E, Rice TW, Cresci GA, Gervasio JM, Sacks GS, Roberts PR, Compher C Society of Critical Care Medicine; Американское общество парентерального и энтерального питания. Рекомендации по предоставлению и оценке нутритивной поддерживающей терапии у взрослых тяжелобольных пациентов: Общество интенсивной терапии (SCCM) и Американское общество парентерального и энтерального питания (A.S.P.E.N.) JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016; 40: 159–211. [PubMed] [Google Scholar] 60. Исследователи исследования NICE-SUGAR. Finfer S, Chittock DR, Su SY, Blair D, Foster D, Dhingra V, Bellomo R, Cook D, Dodek P, Henderson WR, Hébert PC, Heritier S, Heyland DK, McArthur C, McDonald E, Mitchell I, Myburgh JA , Нортон Р., Поттер Дж., Робинсон Б.Г., Ронко Дж. Дж. Интенсивный контроль глюкозы в сравнении с обычным контролем у пациентов в критическом состоянии. N Engl J Med. 2009; 360: 1283–1297. [PubMed] [Google Scholar] 61. Мирталло Дж., Канада Т., Джонсон Д., Кампф В., Петерсен С., Сакс Дж., Серес Д., Гюнтер П. Целевая группа по пересмотру безопасных методов парентерального питания.Безопасные методы парентерального питания. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2004; 28: S39 – S70. [PubMed] [Google Scholar] 62. He XL, Ma QJ, Lu JG, Chu YK, DuXL Влияние общего парентерального питания (TPN) с добавлением дипептида глутамина и без него на исход тяжелого острого панкреатита (SAP) Clin Nutr Supp. 2004; 1: 43–47. [Google Scholar] 64. Асрани В., Чанг В.К., Донг З., Харди Г., Виндзор Дж. А., Петров М.С. Добавки глутамина при остром панкреатите: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований.Панкреатология. 2013; 13: 468–474. [PubMed] [Google Scholar] 65. Yong L, Lu QP, Liu SH, Fan H. Эффективность поддержки питания, обогащенного глутамином, для пациентов с тяжелым острым панкреатитом: метаанализ. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016; 40: 83–94. [PubMed] [Google Scholar] 66. Arutla M, Raghunath M, Deepika G, Jakkampudi A, Murthy HVV, Rao GV, Reddy DN, Talukdar R. Эффективность энтерального приема глутамина у пациентов с тяжелым и прогнозируемым тяжелым острым панкреатитом — рандомизированное контролируемое исследование.Индийский J Gastroenterol. 2019; 38: 338–347. [PubMed] [Google Scholar] 67. van Minnen LP, Timmerman HM, Lutgendorff F, Verheem A, Harmsen W, Konstantinov SR, Smidt H, Visser MR, Rijkers GT, Gooszen HG, Akkermans LM. Модификация кишечной флоры с помощью многовидовых пробиотиков снижает бактериальную транслокацию и улучшает клиническое течение на модели острого панкреатита на крысах. Операция. 2007. 141: 470–480. [PubMed] [Google Scholar] 68. Akyol S, Mas MR, Comert B, Ateskan U, Yasar M, Aydogan H, Deveci S, Akay C, Mas N, Yener N, Kocar IH.Влияние комбинированной терапии антибиотиками и пробиотиками на вторичные инфекции поджелудочной железы и параметры окислительного стресса при экспериментальном остром некротическом панкреатите. Поджелудочная железа. 2003. 26: 363–367. [PubMed] [Google Scholar] 69. Oláh A, Belágyi T., Issekutz A, Gamal ME, Bengmark S. Рандомизированное клиническое испытание конкретных лактобактерий и пищевых добавок к раннему энтеральному питанию у пациентов с острым панкреатитом. Br J Surg. 2002. 89: 1103–1107. [PubMed] [Google Scholar] 70. Кецскес Г., Беладьи Т., Олах А.[Раннее питание тощей кишки с комбинированием пре- и пробиотиков при остром панкреатите — проспективные, рандомизированные, двойные слепые исследования] Мэджи Себ. 2003; 56: 3–8. [PubMed] [Google Scholar] 71. Qin HL, Zheng JJ, Tong DN, Chen WX, Fan XB, Hang XM, Jiang YQ. Влияние энтерального питания Lactobacillus plantarum на проницаемость кишечника и септические осложнения у пациентов с острым панкреатитом. Eur J Clin Nutr. 2008; 62: 923–930. [PubMed] [Google Scholar] 72. Бесселинк М.Г., ван Сантвоорт Х.С., Бускенс Э., Бурмеестер М.А., ван Гур Х., Тиммерман Х.М., Ньювенхейс В.Б., Боллен Т.Л., ван Рамсхорст Б.В., Виттеман Б.Дж., Росман С., Плоег Р.Дж., Бринк М.А., Шаафердер А.Ф., Деджонг С.Х., Вахаб П.Дж. , van Laarhoven CJ, van der Harst E, van Eijck CH, Cuesta MA, Akkermans LM, Gooszen HG Голландская группа по изучению острого панкреатита.Пробиотическая профилактика при прогнозируемом тяжелом остром панкреатите: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Ланцет. 2008; 371: 651–659. [PubMed] [Google Scholar] 73. Lei QC, Wang XY, Xia XF, Zheng HZ, Bi JC, Tian F, Li N. Роль омега-3 жирных кислот при остром панкреатите: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Питательные вещества. 2015; 7: 2261–2273. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 75. Тоули Дж., Бианкин А.В., Оливер М.Р., Пирс С.Б., Уилсон Дж.С., Wray NH Australasian Pancreatic Club.Управление внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы: рекомендации Австралазийского панкреатического клуба. Med J Aust. 2010; 193: 461–467. [PubMed] [Google Scholar] 76. Hollemans RA, Hallensleben NDL, Mager DJ, Kelder JC, Besselink MG, Bruno MJ, Verdonk RC, van Santvoort HC Голландская группа по изучению панкреатита. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы после острого панкреатита: систематический обзор и метаанализ на уровне исследований. Панкреатология. 2018; 18: 253–262. [PubMed] [Google Scholar] 77. Домингес-Муньос JE. Диагностика и лечение внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.Курр Опин Гастроэнтерол. 2018; 34: 349–354. [PubMed] [Google Scholar]

Каковы рекомендации по нутриционной поддержке при остром панкреатите?

  • Telem DA, Bowman K, Hwang J, Chin EH, Nguyen SQ, Divino CM. Избирательное ведение пациентов с острым билиарным панкреатитом. Дж Гастроинтест Сург . 2009 13 декабря (12): 2183-8. [Медлайн].

  • Banks PA, Bollen TL, Dervenis C и др., Для Рабочей группы по классификации острого панкреатита. Классификация острого панкреатита — 2012: пересмотр классификации и определений Атланты на основе международного консенсуса. Кишечник . 2013 Январь 62 (1): 102-11. [Медлайн].

  • Haydock MD, Mittal A, van den Heever M и др., Для Сети поджелудочной железы Новой Зеландии. Национальное исследование инфузионной терапии при остром панкреатите: в текущей практике отсутствует надежная доказательная база. Мир J Surg . 2013 Октябрь 37 (10): 2428-35. [Медлайн].

  • Ai X, Qian X, Pan W. и др. Чрескожный дренаж под контролем УЗИ может снизить смертность от тяжелого острого панкреатита. Дж Гастроэнтерол . 2010. 45 (1): 77-85. [Медлайн].

  • Li H, Qian Z, Liu Z, Liu X, Han X, Kang H. Факторы риска и исход острой почечной недостаточности у пациентов с тяжелым острым панкреатитом. J Crit Care . 2010 июн.25 (2): 225-9. [Медлайн].

  • Whitcomb DC, Yadav D, Adam S, et al, для Североамериканской группы по изучению поджелудочной железы. Многоцентровый подход к рецидивирующему острому и хроническому панкреатиту в США: Североамериканское исследование панкреатита 2 (NAPS2). Панкреатология . 2008. 8 (4-5): 520-31. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Эльмунцер Б.Дж., Шейман Дж.М., Леман Г.А. и др., Для Американского кооператива по исследованию исходов в эндоскопии (USCORE). Рандомизированное исследование ректального применения индометацина для профилактики панкреатита после ЭРХПГ. N Engl J Med . 2012 апр. 12, 366 (15): 1414-22. [Медлайн].

  • Камисава Т., Фуната Н., Хаяси Ю. и др. Новый клинико-патологический субъект аутоиммунного заболевания, связанного с IgG4. Дж Гастроэнтерол . 2003. 38 (10): 982-4. [Медлайн].

  • Ядав Д., Ловенфельс А.Б. Эпидемиология панкреатита и рака поджелудочной железы. Гастроэнтерология . 2013 июнь 144 (6): 1252-61. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Пири А.Ф., Деллон Э.С., Лунд Дж. И др. Бремя желудочно-кишечных заболеваний в США: обновление 2012 г. Гастроэнтерология . 2012 ноябрь 143 (5): 1179-1187.e3. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Singla A, Csikesz NG, Simons JP, et al.Объем общенациональной больницы при остром панкреатите: анализ общенациональной стационарной выборки за 1998-2006 гг. Е.П.Б. (Оксфорд) . 2009 11 августа (5): 391-7. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Кришна С.Г., Камбодж А.К., Харт П.А., Хинтон А., Конвелл Д.Л. Изменяющаяся эпидемиология госпитализаций при остром панкреатите: десятилетие тенденций и влияние хронического панкреатита. Поджелудочная железа . 2017 Апрель 46 (4): 482-8. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Банки PA.Эпидемиология, естественное течение и предикторы исхода заболевания при остром и хроническом панкреатите. Гастроинтест Эндоск . 2002 г., декабрь 56 (6 доп.): S226-30. [Медлайн].

  • Morinville VD, Barmada MM, Lowe ME. Рост заболеваемости острым панкреатитом в американском педиатрическом центре третичной медицинской помощи: есть ли большая осведомленность среди ответственных врачей ?. Поджелудочная железа . 2010 января 39 (1): 5-8. [Медлайн].

  • Ахтар А.Дж., Шахин М.Экстрапанкреатические проявления острого панкреатита у афроамериканцев и латиноамериканцев. Поджелудочная железа . 2004 29 ноября (4): 291-7. [Медлайн].

  • Huh JH, Jeon H, Park SM, et al. Сахарный диабет связан со смертностью при остром панкреатите. Дж Клин Гастроэнтерол . 2018 Февраль 52 (2): 178-83. [Медлайн].

  • Уиткомб округ Колумбия. Клиническая практика. Острый панкреатит. N Engl J Med . 2006 18 мая. 354 (20): 2142-50.[Медлайн].

  • Suppiah A, Malde D, Arab T, et al. Прогностическая ценность отношения нейтрофилов-лимфоцитов (NLR) при остром панкреатите: определение оптимального NLR. Дж Гастроинтест Сург . 2013 Апрель 17 (4): 675-81. [Медлайн].

  • Mikolasevic I, Orlic L, Poropat G, et al. Безалкогольная жировая дистрофия печени и тяжесть острого панкреатита. Eur J Intern Med . 2017 Март 38: 73-8. [Медлайн].

  • Котари С., Калиновски М., Кобешко М., Альмуради Т.Компьютерная томография в диагностике острого неосложненного панкреатита: полезность против стоимости . Мир Дж. Гастроэнтерол . 2019 7 марта. 25 (9): 1080-7. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Имамура Ю., Хирота М., Ида С. и др. Значение степени почечного края при компьютерной томографии в оценке тяжести острого панкреатита. Поджелудочная железа . 2010 январь 39 (1): 41-6. [Медлайн].

  • Balthazar EJ, Ranson JH, Naidich DP, Megibow AJ, Caccavale R, Cooper MM.Острый панкреатит: прогностическое значение КТ. Радиология . 1985 Сентябрь 156 (3): 767-72. [Медлайн].

  • Бальтазар Э.Дж., Робинсон Д.Л., Мегибоу А.Дж., Рэнсон Дж. Х. Острый панкреатит: значение КТ для установления прогноза. Радиология . 1990 Февраль 174 (2): 331-6. [Медлайн].

  • Balthazar EJ. Стадия острого панкреатита. Радиол Клин Норт Ам . 2002 Декабрь 40 (6): 1199-209. [Медлайн].

  • Бадалов Н., Теннер С., Бэйли Дж.Профилактика, распознавание и лечение панкреатита после ЭРХПГ. СОП . 2009 9 марта. 10 (2): 88-97. [Медлайн].

  • Тестони П.А., Мариани А., Джуссани А. и др. Для группы SEIFRED. Факторы риска пост-ЭРХПГ панкреатита в центрах с большим и низким объемом операций, а также среди опытных и неспециализированных операторов: проспективное многоцентровое исследование. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2010 августа 105 (8): 1753-61. [Медлайн].

  • Парихар В., Риджуэй П.Ф., Конлон К.С., Хаггетт М., Райан Б.М.Роль эндоскопического вмешательства в лечении воспалительных скоплений жидкости поджелудочной железы. евро J Гастроэнтерол Hepatol . 2017 Апрель 29 (4): 371-9. [Медлайн].

  • Имри CW. Прогностические показатели при остром панкреатите. Банка J Гастроэнтерол . 2003 май. 17 (5): 325-8. [Медлайн].

  • Кришнан К. Нутритивное лечение острого панкреатита. Curr Opin Gastroenterol . 2017 марта 33 (2): 102-6. [Медлайн].

  • Jacobson BC, Vander Vliet MB, Hughes MD, Maurer R, McManus K, Banks PA. Проспективное рандомизированное исследование прозрачных жидкостей в сравнении с твердой диетой с низким содержанием жиров в качестве начального приема пищи при легком остром панкреатите. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2007 5 августа (8): 946-51; викторина 886. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Баккер О.Дж., ван Бруншот С., ван Сантвоорт Х.С. и др. Для Голландской исследовательской группы по панкреатиту. Раннее кормление через назоэнтерический зонд в сравнении с кормлением по требованию при остром панкреатите. N Engl J Med . 2014 20 ноября. 371 (21): 1983-93. [Медлайн].

  • Марави-Пома Е., Дженер Дж., Альварес-Лерма Ф. и др. Для Испанской группы по изучению септических осложнений при тяжелом остром панкреатите. Раннее лечение антибиотиками (профилактика) септических осложнений при тяжелом остром некротическом панкреатите: проспективное рандомизированное многоцентровое исследование, в котором сравниваются две схемы лечения имипенем-циластатином. Intensive Care Med . 2003 29 ноября (11): 1974-80.[Медлайн].

  • Isenmann R, Runzi M, Kron M и др., Для Немецкой исследовательской группы по антибиотикам при тяжелом остром панкреатите. Профилактическое лечение антибиотиками у пациентов с прогнозируемым тяжелым острым панкреатитом: плацебо-контролируемое двойное слепое исследование. Гастроэнтерология . 2004 апр. 126 (4): 997-1004. [Медлайн].

  • Johnson CD, Kingsnorth AN, Imrie CW, et al. Двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование антагониста фактора активации тромбоцитов, лексипафанта, в лечении и профилактике органной недостаточности при прогнозируемом тяжелом остром панкреатите. Кишечник . 2001, январь, 48 (1): 62-9. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Абулиан А., Чан Т., Ягубиан А. и др. Ранняя холецистэктомия безопасно сокращает время пребывания в стационаре у пациентов с желчнокаменным панкреатитом легкой степени: рандомизированное проспективное исследование. Энн Сург . 2010 Апрель 251 (4): 615-9. [Медлайн].

  • Guadagni S, Cengeli I, Palmeri M, et al. Ранняя холецистэктомия при нетяжелом остром желчнокаменном панкреатите: легче сказать, чем сделать. Минерва Чир .2017 Апрель 72 (2): 91-7. [Медлайн].

  • van Santvoort HC, Besselink MG, Bakker OJ и др. Для Голландской исследовательской группы по панкреатиту. Пошаговый подход или открытая некрэктомия при некротическом панкреатите. N Engl J Med . 2010, 22 апреля. 362 (16): 1491-502. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Теннер С., Бэйли Дж., ДеВитт Дж., Ведж С.С. и Американский колледж гастроэнтерологии. Рекомендации Американского колледжа гастроэнтерологии: ведение острого панкреатита. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2013 сентябрь 108 (9): 1400-15; 1416. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Крокетт С.Д., Вани С., Гарднер ТБ, Falck-Ytter Y, Баркун А.Н., Комитет клинических руководств Института Американской гастроэнтерологической ассоциации. Руководство Института Американской гастроэнтерологической ассоциации по начальному ведению острого панкреатита. Гастроэнтерология . 2018 Март 154 (4): 1096-101. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Веге С.С., Зиринг Б., Джайн Р., Моайеди П. и Комитет по клиническим рекомендациям Американской гастроэнтерологической ассоциации.Руководство института Американской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению бессимптомных неопластических кист поджелудочной железы. Гастроэнтерология . 2015 апр. 148 (4): 819–22; викторина 12-3. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Leppaniemi A, Tolonen M, Tarasconi A, et al. Рекомендации WSES 2019 по ведению тяжелого острого панкреатита. Мир J Emerg Surg . 2019. 14:27. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Грейнджер Дж., Ремик Д.Острый панкреатит: модели, маркеры и медиаторы. Амортизатор . 2005 24 декабря, приложение 1: 45-51. [Медлайн].

  • Wu BU, Hwang JQ, Gardner TH, et al. Лактатный раствор Рингера уменьшает системное воспаление по сравнению с физиологическим раствором у пациентов с острым панкреатитом. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2011 августа, 9 (8): 710-7.e1. [Медлайн].

  • Ким С.Б., Ким Т.Н., Чунг Х.Х., Ким К.Х. Небольшой размер желчных камней и отсроченная холецистэктомия увеличивают риск рецидивов панкреатобилиарных осложнений после разрешения острого билиарного панкреатита. Dig Dis Sci . 2017 Март 62 (3): 777-83. [Медлайн].

  • Петров М.С., Ядав Д. Глобальная эпидемиология и комплексная профилактика панкреатита. Нат Рев Гастроэнтерол Гепатол . 2019 16 марта (3): 175-84. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Мачикадо Дж. Д., Ядав Д. Эпидемиология рецидивирующего острого и хронического панкреатита: сходства и различия. Dig Dis Sci . 2017 Июль 62 (7): 1683-91. [Медлайн]. [Полный текст].

  • [Рекомендации] Веге С.С., ДиМаньо М.Дж., Форсмарк С.Е., Мартель М., Баркун А.Н.Первичное лечение острого панкреатита: Технический обзор Института Американской Гастроэнтерологической Ассоциации. Гастроэнтерология . 2018 Март 154 (4): 1103-39. [Медлайн].

  • Гастроэнтерологическое образование и повышение квалификации для стажеров и специалистов »Питание при панкреатите

    Обсудить энтеральное питание при панкреатите?

    • Легкий острый панкреатит — EN не показан, если пациент может есть обычную пищу через 5-7 дней
    • Тяжелый острый панкреатит (ОП)
      • Ранняя ЭП (как можно скорее у алкоголиков) улучшает течение острого панкреатита
      • Рекомендуется непрерывный EN, если это допустимо.ТФ возможен у большинства пациентов с ОП. Однако, возможно, потребуется дополнить ТФ парентеральным кормлением, если требования не могут быть выполнены энтерально
      • Можно попробовать кормление из штата Нью-Джерси, если желудочное кормление не переносится
      • Сначала попробуйте стандартные формулы, а если они не переносятся, можно использовать формулы на основе пептидов.
      • Избегайте перекармливания во время острой фазы (CH 50%, жир 30%, белок 1-1,5 г / кг / день). ТГ следует регулярно контролировать. Допустимы значения ниже 10–12 ммоль / л, но в идеале уровни липидов в сыворотке крови должны оставаться в пределах нормы.
    • Хронический панкреатит
      • Ферменты поджелудочной железы, принимаемые во время еды с нормальным содержанием жира (30% от общего количества потребляемой энергии), являются основой лечения.
      • Цельнопротеиновый ONS (с ферментами поджелудочной железы) может использоваться, если пероральный прием недостаточен. ONS на основе пептидов можно попробовать, если они не переносятся цельным белком. Однако вкусовые качества пептидных добавок невысоки, и они плохо соблюдаются.
      • Если не удается достичь адекватного набора веса и стеаторея сохраняется, то можно использовать триглицериды со средней длиной цепи (МСТ), поскольку они не зависят от липазы.Однако МСТ имеют более низкую энергетическую плотность (8,3 ккал / г), не очень вкусны и могут вызывать побочные эффекты, такие как боль в животе, тошнота и диарея.
      • Jejunal EN с формулой на основе пептидов или аминокислот (принимается на ночь) рекомендуется, если пациенты не могут потреблять достаточное количество калорий. Для длительного лечения, вероятно, лучше всего подойдет чрескожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ) с тощей кишкой.

    Когда показано ПП при остром панкреатите?

    • PN требуется только тогда, когда ЭП противопоказан (например, постоянная кишечная непроходимость, сложные панкреатические свищи или синдром брюшной полости).
    • ПП у пациентов с тяжелым ОП (которым нельзя вводить энтеральное питание) ПП, начатое в течение первых 24-48 часов после поступления в больницу, оказывает неблагоприятное влияние на клинические исходы. Таким образом, ПП следует отложить до тех пор, пока не пройдет период пиковой воспалительной реакции.

    Как следует использовать PN при тяжелом AP?

    • Избегайте переедания — максимальное потребление калорий должно составлять 30 ккал / кг / день. Это должно быть уменьшено до 15-20 ккал / кг / день в случае ССВО или СПОД и когда у пациента есть риск синдрома возобновления питания.
    • 50-70% всех калорий должно приходиться на глюкозу. Как и у других пациентов в критическом состоянии, окисление глюкозы достигает максимального уровня при 4 мг / кг / мин (3-5 г / кг / день). Превышение этого предела может вызвать липогенез, гиперкапнию и гипергликемию. Жесткий контроль уровня глюкозы (4-6 ммоль / л) с помощью инсулиновой терапии оказывается полезным у пациентов в критическом состоянии.
    • Белок — 1,2-1,5 г / кг / сут. В случае печеночной или почечной недостаточности, осложняющей АП, дозу следует снизить до 1–1,2 г / кг / сут.
    • При показаниях PN следует рассмотреть возможность парентерального введения глутамина (доза> 0,2, обычно 0,3-0,4 г / кг).
    • Глютамин — самая распространенная в организме свободная аминокислота, играющая центральную роль во многих метаболических процессах (межорганный транспорт скелетов C и N2, регулятор кислотно-щелочного баланса). В 3 рандомизированных контролируемых исследованиях было показано, что использование глутамина было связано с тенденцией к снижению общих осложнений и сокращению срока пребывания в больнице.
    • Липидные эмульсии — не более 1 г / кг / сут.Использование липидов внутривенно при АП безопасно, если избежать гипертриглицеридемии (ГТГ). Вливание липидов следует прекратить, если наблюдается стойкая (> 72 ч) ГТГ (> 12 ммоль / л)

    Обсудите связь между гипертриглицеридемией и острым панкреатитом?

    Взаимосвязь между HTG и AP является спорной , потому что до сих пор неясно, является ли гиперлипидемия причиной или следствием AP или их комбинацией. Последнее кажется более вероятным, поскольку липиды сыворотки спонтанно нормализуются в течение 48-72 часов, когда нет постоянного экзогенного источника липидов.

    • Диагноз панкреатита, ассоциированного с гипертриглицеридемией, основывается на липемической сыворотке, сыворотке
    • Уровень ТГ выше 12 ммоль / л и наличие хиломикронемии. Механизм плохо изучен. Гидролиз ТГ внутри и вокруг поджелудочной железы липазой поджелудочной железы, секретируемой ацинарными клетками, приводит к накоплению свободных жирных кислот в высоких концентрациях. Свободные жирные кислоты вызывают активацию проферментов поджелудочной железы, провоспалительных цитокинов и свободных радикалов, тем самым инициируя АП.
    • Липидную эмульсию следует избегать с помощью ПП при панкреатите, ассоциированном с ГТГ. Цель состоит в том, чтобы поддерживать уровень ТГ в пределах нормы.
    • Если уровень ТГ в сыворотке не может быть ниже 12 ммоль / л, показана медикаментозная терапия. Плазмаферез используется для снижения уровня липидов и ферментов поджелудочной железы, а также для улучшения признаков и симптомов ОП.
    • Поддержание уровня ТГ в крови <4,6 ммоль / л у пациентов с предшествующим АД, связанным с ГТГ, может эффективно предотвратить дальнейшие эпизоды панкреатита

    Ссылка

    1. Руководство ESPEN

    Панкреатит и панкреатическая недостаточность UK

    Панкреатит и недостаточность поджелудочной железы

    Фон

    Поджелудочная железа — это небольшой орган, расположенный за желудком, который играет важную роль в переваривании и усвоении пищи и питательных веществ, выделяя пищеварительные ферменты, которые помогают расщеплять пищу. 1 Он также выделяет гормоны, регулирующие накопление и использование энергии организмом.

    Как панкреатит, так и недостаточность поджелудочной железы часто приводят к недостаточному питанию из-за пониженного потребления пищи, плохого пищеварения и низкого усвоения питательных веществ из пищи и могут потребовать нутритивной поддержки. 2

    Панкреатит — это воспаление поджелудочной железы. Он может быть острым (начинается внезапно и длится несколько дней) или хроническим (возникает в течение многих лет). 1 Острый панкреатит характеризуется сильной постоянной болью в верхней части живота, часто сопровождающейся тошнотой и рвотой.Это серьезное заболевание, требующее немедленной медицинской помощи. 1 Больные хроническим панкреатитом редко нуждаются в нутритивной поддержке, от легкой до умеренной. Однако, как и острый панкреатит, тяжелый хронический панкреатит требует немедленной медицинской помощи и лечения. 1

    Поджелудочная недостаточность возникает из-за неспособности правильно переваривать пищу из-за недостатка пищеварительных ферментов, вырабатываемых поджелудочной железой, что приводит к нарушению всасывания питательных веществ. Это может вызвать недоедание. 3

    Управление питанием

    Управление питанием при состояниях, влияющих на поджелудочную железу, включает предотвращение дальнейшего истощения питательных веществ за счет улучшения приема пищи и всасывания питательных веществ из пищи.

    Пероральные пищевые добавки (ONS) могут обеспечивать пациентов питательными веществами, необходимыми для управления состоянием или поддержки выздоровления, и их следует назначать, если пероральное питание недостаточно. 2 ONS может быть особенно полезным при хроническом панкреатите, так как эти пациенты часто страдают от недоедания из-за процесса болезни и плохих диетических привычек.

    Продукты

    Людям с заболеваниями поджелудочной железы подходят следующие корма:

    Vital 1.5 ккал

    Vital 1,5 ккал подходит для людей с недоеданием и мальабсорбцией вследствие болезней или для тех, кто испытывает симптомы плохой переносимости корма. Vital 1,5 ккал — это корм на основе пептидов *, который доступен как в виде пищевой добавки для перорального приема на 200 мл, так и в виде зондового корма Ready to Hang на 1000 мл, которые крепятся непосредственно к наборам для кормления Abbott.

    Perative

    Perative — это зонд с концентрацией 1,3 ккал / мл на основе пептидов *, предназначенный для диетического управления людьми с мальабсорбцией или с симптомами плохой переносимости корма.Perative выпускается во флаконах Ready to Hang на 500 мл и 1000 мл, которые крепятся непосредственно к наборам для подачи Abbott.

    * Пептиды — это частично расщепленные белки, что облегчает их переваривание и всасывание в кишечнике, чем цельные белки.

    PaediaSure Peptide

    PaediaSure Peptide подходит для диетического лечения детей весом 8-30 кг с мальабсорбцией или детей с симптомами плохой переносимости корма.PaediaSure Peptide — это корм на пептидной основе с концентрацией 1,0 ккал / мл *, который доступен как в виде зондовой смеси «Ready to Hang» на 500 мл, так и в виде пероральной пищевой добавки на 200 мл.

    * Пептиды — это частично расщепленные белки, что облегчает их переваривание и всасывание в кишечнике, чем цельные белки.

    Чтобы узнать больше о любом конкретном продукте из нашего широкого ассортимента кормов для взрослых, детей старшего возраста и детей, щелкните здесь.

    пациентов с панкреатитом уходят домой раньше, когда принимают решение о питании

    Колумбус, Огайо — февраль 2018 г.

    Исторически сложилось так, что пациенты с острым панкреатитом оставались без еды перорально ( nil per os или NPO) до тех пор, пока их команда врачей не считала их готовыми снова есть, обычно на основе анализов крови или сообщаемого уровня боли.Но недавнее исследование, проведенное учеными-клиницистами из Национальной детской больницы, показывает, что педиатрические пациенты едят и уходят домой раньше, когда они спрашивают, когда возобновить прием пищи, вместо того, чтобы полагаться на решение врача.

    «Нашим наиболее важным открытием было то, что педиатрических пациентов с панкреатитом легкой и средней степени тяжести не нужно оставлять в НКО, когда они голодны», — говорит Шерил Гариепи, доктор медицинских наук, директор Центра поджелудочной железы в Nationwide Children’s и член отделения больницы. Гастроэнтерология.Она также является старшим автором недавнего исследования, опубликованного в The Journal of Pediatrics . «Разрешить детям с панкреатитом есть вскоре после поступления в больницу — это большое изменение по сравнению с тем, как большинство из нас обучались».

    Пища в желудке стимулирует поджелудочную железу вырабатывать пищеварительные ферменты, поэтому пациенты с панкреатитом исторически содержали НКО, чтобы поджелудочная железа отдыхала. Однако около 15 лет назад исследования взрослых с тяжелым панкреатитом показали, что пациенты, получавшие питание через зонд, выздоравливали лучше, чем те, кого не кормили.Это привело к официальным рекомендациям разрешить пероральное кормление взрослых с легким панкреатитом после того, как тошнота, рвота и боль исчезнут.

    В большинстве случаев детский панкреатит протекает от легкой до умеренной степени, и лечение проводится в соответствии с исторической практикой и исследованиями, проведенными на взрослых; Доминирующий подход к лечению заключается в том, что терапевтическая бригада решает, когда пациент готов к приему пищи.

    «Когда я ухаживал за пациентами с панкреатитом, мне стало ясно, что детям запрещают есть на основании анализа крови или результатов ультразвукового исследования, когда они действительно чувствовали себя готовыми к употреблению», — говорит д-р.Гариепи, который также является адъюнкт-профессором педиатрии Медицинского колледжа Университета штата Огайо. «Поскольку исследования показали, что питание кишечника безопасно и привело к сокращению продолжительности пребывания взрослых с тяжелым панкреатитом, мне стало интересно узнать, можем ли мы безопасно заставить наших педиатрических пациентов есть раньше».

    Клиническая группа набрала 30 пациентов для проспективного исследования и позволила им решить, когда им есть, начиная с момента госпитализации с диагнозом панкреатит легкой или средней степени тяжести.Эту группу лечебного питания, ориентированного на пациента, сравнивали с ретроспективными случаями лечебной бригады по продолжительности пребывания, продолжительности NPO и развитию осложнений в течение 30 дней после выписки из больницы.

    В группе лечебного питания, ориентированной на пациента, средняя продолжительность пребывания в больнице составила 48,5 часов, по сравнению с 93 часами в группе лечебного питания, направленной на лечение. Кроме того, пациенты в группе питания, ориентированной на пациента, в среднем составляли 14 часов, по сравнению с 34 часами в группе питания, управляемой лечебной бригадой.Ни у одного пациента из группы лечебного питания не развилось осложнений в течение 30 дней после выписки.

    Команда представила свои выводы на симпозиуме по заболеванию поджелудочной железы в ноябре прошлого года на ежегодном собрании Североамериканского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (NASPGHAN). Они также использовали свои выводы для разработки и продвижения использования нового набора инструкций по порядку приема в Nationwide Children’s, позволяющего пациентам с острым панкреатитом легкой и средней степени принимать пищу с момента постановки диагноза при поступлении.

    «Решение кормить ребенка с панкреатитом не должно основываться на анализе крови», — советует д-р Гариепи. «Я не рекомендую использовать исторический стандарт повторных анализов крови для определения клинической помощи».

    Доктор Гариепи является одним из основателей INSPPIRE, Международной исследовательской группы детского панкреатита: в поисках лекарства. Она и ее коллеги из Национального детского центра поджелудочной железы вместе с другими учреждениями-членами консорциума теперь помогают собирать клинические данные и образцы крови для будущих исследований в области детского острого панкреатита.

    Leave a Reply

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *