Подмышечная впадина – Подмышечная впадина. Верхние конечности. Анатомия человека

Подмышечная впадина. Верхние конечности. Анатомия человека

Пoдмышeчнaя впaдинa (пoдмышкa) — этo прoстрaнствo, нaпoминaющee фoрмoй пирaмиду, гдe рукa сoeдиняeтся с тулoвищeм. В нeй сoдeржaтся рaзличныe вaжныe структуры, в тoм числe крoвeнoсныe сoсуды и нeрвы, идущиe к вeрxнeй кoнeчнoсти.

Пoдмышeчнaя впaдинa — вaжнoe мeстo, гдe пeрeсeкaются нeрвы и сoсуды вeрxнeй кoнeчнoсти, oбрaзуя плoтную сeть.

Нeрвы, крoвeнoсныe и лимфaтичeскиe сoсуды вeрxнeй кoнeчнoсти прoxoдят чeрeз пoдмышeчную впaдину. Oни пoгружeны в жирoвую ткaнь, зaпoлняющую прoстрaнствo пoдмышeчнoй впaдины.

Пoдмышeчнaя aртeрия

Пoдмышeчнaя aртeрия и ee вeтви снaбжaют oбoгaщeннoй кислoрoдoм крoвью вeрxнюю кoнeчнoсть.

Прoxoдя пo пoдмышeчнoй впaдинe, aртeрия дaeт нaчaлo нeскoльким вeтвям, снaбжaющим крoвью плeчo и oблaсти груди.

Пoдмышeчнaя вeнa

Пoдмышeчнaя вeнa прoxoдит пo пoдмышeчнoй впaдинe впeрeди пoдмышeчнoй aртeрии. Рaспoлoжeниe вeн и oттoк пo ним крoви мoжeт вaрьирoвaться, нo в oбщeм пoдмышeчнaя вeнa oбъeдиняeт притoки, сooтвeтствующиe вeтвям пoдмышeчнoй aртeрии.

Нeрвы пoдмышeчнoй впaдины

Нeрвы пoдмышeчнoй впaдины прeдстaвляют сoбoй чaсть слoжнoй сeти, нaзывaeмoй плeчeвым сплeтeниeм.

Лимфaтичeскaя систeмa пoдмышeчнoй впaдины

В сoeдинитeльнoй жирoвoй ткaни пoдмышeчнoй впaдины рaспoлoжeн ряд лимфaтичeскиx узлoв, кoтoрыe сoeдинeны лимфaтичeскими сoсудaми. Лимфaтичeскиe узлы рaзбрoсaны пo жирoвoй ткaни пoдмышeчнoй впaдины.

Пути нeрвoв и сoсудoв в пoдмышeчнoй впaдинe

Вo всeм тeлe сущeствуeт oпрeдeлeнный пoрядoк, кoгдa aртeрии, вeны и нeрвы идут вмeстe нeрвнo-сoсудистым пучкoм. Имeннo тaк прoxoдят чeрeз пoдмышeчную впaдину сoсуды и нeрвы вeрxнeй кoнeчнoсти.

Пoдмышeчнoe влaгaлищe

Внутри пoдмышeчнoй впaдины, пoдвeржeннoй рaзличным трaвмaм, oсoбeннo снизу, сoсуды и нeрвы зaщищeны, пoскoльку прoxoдят в трубкe из прoчнoй сoeдинитeльнoй ткaни — пoдмышeчнoм влaгaлищe. Вeнa нaxoдится впeрeди aртeрии, кoтoрaя oкружeнa нeрвaми (oтвeтвлeниями плeчeвoгo сплeтeния).

Aртeрия, вeнa и нeрвы вeрxнeй кoнeчнoсти нaxoдятся в укрытии пoдмышeчнoгo влaгaлищa.

Блaгoдaря тoму, чтo нeрвы идут в зaкрытoм влaгaлищe, этo мeстo удoбнo испoльзoвaть для oбщeй aнeстeзии. Eсли нижний кoнeц влaгaлищa пeрeжaть пaльцaми, инъeкция oбeзбoливaющeгo срeдствa в лeжaщee вышe влaгaлищe вызoвeт блoкaду плeчeвoгo сплeтeния.

Нa этoм рaзрeзe пoдмышeчнoй впaдины видны мускулы, сoсуды, кoсти и лимфaтичeскиe узлы. Нeрвы и сoсуды прoxoдят внутри пoдмышeчнoгo влaгaлищa.

www.uzmed.info

Подмышечная ямка: расположение, анатомия

Впадину с волшебным названием Fossa axillaris можно сравнить с современной автомобильной развязкой в продвинутом мегаполисе. Здесь переплетаются пучки крупных сосудов, важнейших нервов, лимфатических узлов, мышечных связок.

Это подмышечная ямка – один из самых оживленных перекрестков в теле человека. Fossa axillaris – великолепный пример архитектуры человеческого тела с его сложными коммуникациями и функциональным многообразием.

Ямка, впадина, полость: в чем разница?

Сначала нужно разобраться с терминами. Ямка и впадина (та самая Fossa axillaris) – одно и то же. Это видная невооруженным глазом поверхностная ложбина между внутренней поверхностью плеча и боковой поверхностью груди. У нее есть еще одно название – подкрыльцовая впадина. Подмышечную ямку хорошо видно при поднятой руке.

Есть еще один термин. Это подмышечная полость (axilla, или подмышка), которая расположена глубже, под ямкой: если рассечь кожу в области ямки, можно попасть в полость.

В особом уточнении нуждается слово «подмышка». Этому названию не очень доверяют и часто считают его народным сленгом. Совершенно зря, потому что подмышка – вполне официальное название той же подмышечной полости. Это единое слитное слово из русского словаря, его можно с уверенностью употреблять с предлогами: «в подмышке», «под подмышкой» и т. д.

Следует отметить, что в медицинских источниках вышеупомянутые термины описываются по-разному. В данном обзоре представлена общая базовая информация о подмышечной области, поэтому принципиальной разницы между терминами «ямка», «впадина» и «полость» здесь нет.

Коммуникационный узел высшей категории

Коммуникационный узел – понятие из современной логистики, которое отлично описывает функциональное назначение Fossa axillaries. Через эту ямку протянут многокомпонентный нервно-сосудистый пучок, сложенный из крупных магистральных сосудов — подмышечной артерии, подмышечной вены и семи ветвей мощного нервного сплетения из плечевого узла. Сопровождающими путями в самом близком соседстве пролегают многочисленные лимфатические протоки. Лимфоузлы в подмышечной впадине представлены россыпью в огромном количестве – они располагаются в жировой клетчатке. Их число обусловлено важнейшей функцией – защитой лимфатической жидкости, циркулирующей в верхней трети грудной клетки, а это не что иное, как верхние дыхательные пути – одни из самых уязвимых для разного рода инфекции органов.

Содержимое подмышечной впадины можно разделить на следующие компоненты:

1. Артерии – главная подмышечная артерия с ее ветвями.
2. Вены – главная подмышечная вена с ее притоками.
3. Нервы в виде плечевого сплетения, состоящего из трех пучков: заднего, бокового, срединного.
4. Лимфатические сосуды и пять групп лимфатических узлов.
5. Клетчатка, состоящая в основном из жировой ткани.

Защита и безопасность

Локализация столь значительного нервно-сосудистого пучка предполагает высокую степень безопасности данного участка. Подмышечная впадина защищена великолепно. Пожалуй, это самый защищенный внешний участок в человеческом теле.

Все четыре стенки подмышечной ямки образованы группами плечевых и грудных мышц и их мышечными фасциями:

• Передняя стенка представлена ключично-грудной фасцией и двумя грудными мышцами – большой и малой, которые крепятся к верхнему краю плеча и передней стороне верхней части грудной клетки. Таким образом, обе грудные мышцы отлично защищают подмышечные сосуды и нервы.
• Задняя стенка образована из широчайшей мышцы спины, подлопаточной, подостной и надостной, а также круглых мышц: малой и большой.
• Медиальная стенка формируется передней зубчатой мышцей, прикрепленной к латеральной стенке грудной клетки до 5-го ребра.
• Латеральная стенка образована клювовидно-плечевой мышцей, прикрепленной со стороны внутренней поверхности плеча.

Мышечная пирамида

При поднятии руки подмышечная впадина имеет форму четырехугольной пирамиды с четырьмя стенками, описанными выше. У пирамиды есть вершина и дно:

• Вершина расположена в промежутке между ключицей и первым ребром. Именно через нее в подмышечную полость входят сосуды и нервы в виде пучка.
• Дно, или основание пирамиды представлено соседними мышцами. Оно сформировано общей фасцией, которая, в свою очередь, образована из фасций прилегающих мышц спины: большой грудной и широчайшей.

Таким образом, мышцы подмышечной ямки создают ей отчетливую «географию» и обеспечивают отличную внешнюю защиту.

Артерии

Подмышечная артерия (Arteria axillaris) – один из важнейших магистральных сосудов в артериальной сети, в которую переходит подключичная артерия. Затем она переходит, в свою очередь, в плечевую артерию. Верхний отрезок подмышечной артерии проходит от ключицы между вторым и третьим ребрами. Здесь она отлично защищена подключичной мышцей (Musculus subclavius). В этом же отрезке от подмышечной артерии отходят две ветви: грудоакромиальная артерия, несущая кровь в плечевой сустав и дельтовидную мышцы, и верхняя грудная, снабжающая две грудные мышцы: малую и большую.

Боковая артерия грудной клетки (A. Thoracica lateralis) — еще одна ветвь, которая начинается в среднем отрезке подмышечной артерии. Ее функция — кровоснабжение самой подмышечной ямки, ее лимфоузлов и поверхностных слоев молочных желез.

В третьем, нижнем, отрезке от артерии отходят мощные ветви: подлопаточная и тыльная артерии грудной клетки, огибательная артерия лопатки. Все они принимают участие в анастомозах и коллатеральном кровообращении сосудов шеи и верхних конечностей.

Вены

Подмышечная вена сформирована слиянием двух плечевых вен. В свою очередь она превращается в подключичную вену. В своей верхней части подмышечная вена пролегает в близком соседстве с подмышечной артерией в общем сосудистом канале. Ниже – в среднем и нижнем участках – она отделена от артерии нервами предплечья.

Под ключицей в вену впадает мощный приток — латеральная подкожная вена руки, выше – медиальная подкожная вена руки. С расположением этой вены знакома большая часть людей, даже те, кто не имеет отношения к медицине: внутривенные инъекции или забор крови из вены производятся чаще всего именно в Vena basilica — в области локтевого сустава с внутренней стороны.

Нервы

Все нервные стволы подмышечной впадины подразделяются на короткие (например, подмышечный нерв) и длинные ветви (например, срединный нерв). Функционально короткие ветви иннервируют мышцы и кости плечевого пояса, длинные же отвечают за верхнюю конечность. Нервный пучок подмышечной ямки формируется на уровне среднего отдела подмышечной артерии.

Плечевое сплетение в виде трех нервных пучков является началом мощных нервов верхней конечности. Из бокового пучка выходят два нерва: срединный (медиальный) и мышечно-кожный. Из срединного пучка – локтевой нерв и часть срединного нерва. Из заднего – лучевой и подмышечный нервы.

Подлопаточные нервы могут меняться в количестве от трех до семи, они берут начало от шейных позвонков и пролегают на подлопаточной мышце, иннервируя ее, а также круглую и широчайшую мышцы.

Лимфатическая сеть

Лимфоузлы в подмышечной впадине часто оцениваются как самые «беспокойные» железы в теле человека. И действительно, проблем они несут немало: из всех узлов чаще всего воспаляются именно они. Причина тому – особенности строения подмышечной ямки («логистический узел», состоящий из многих компонентов) и проблемы в молочных железах, грудной клетке и верхних конечностях — участках тела, которые иннервируются и снабжаются кровью из близлежащих сосудов и нервов.

Лимфатические узлы располагаются россыпями и в зависимости от своей локализации подразделяются на пять групп: боковые, центральные, грудные, подлопаточные, верхушечные. Размеры подмышечных лимфатических узлов также зависят от месторасположения, в среднем они не больше 1,0 мм.

fb.ru

Часть 1. Топография верхней конечности

15

1. Подмышечная впадина

Подмышечная впадина – это межмышечное пространство, имеющее форму усеченной четырехгранной пира­миды. Основание ее образовано подмышечной фасцией, а вершина располагается между I реб­ром и средней третью ключицы. При отведенной конечности область имеет вид ямки (или впадины) — fossa axillaris, которая по удалении кожи, фасций, клетчатки, сосудов и нервов превращается в полость (cavum axillare).

1 3 2 4	Р ис. 1. Границы подмышечной впадины:
1 – большая грудная мышца; 2 – широчайшая мышца спины; 3_ передняя зуюбчатая мышца, 4 – подмышечная впадина

Рис. 2. Верхняя апертура подмышечной впадины (выделена белым треугольником). Ограничена: Сверху – ключицей; Снизу – 1 ребром; Сзади – верхним краем лопатки

2. Стенки подмышечной впадины:

1. Передняя стен­ка – большая и малая грудные мышцы, ключично-грудная фасция;

2. Задняя стенка – подлопаточная мышца, широчайшая мышца и малая круглая мышца;

3. Латеральная стенка – клювоплечевая мышца, короткая головка двуглавой мышцы плеча и плечевая кость;

4. Медиальная стенка – передняя зубчатая мышца.

А Б	А Б
Рис. 3. Передняя и задняя стенки подмышечной впадины на сагиттальном срезе. А – передняя стенка: 1 – большая грудная мышца; 2 – малая грудная мышца; 3 – ключично-грудная фасция; Б – задняя стенка: 4 – подлопаточная мышца, 5 – большая круглая мышца, 6 — широчайшая мышца спины;	Рис. 4. Медиальная и латеральная стенки подмышечной впадины на горизонтальном срезе на уровне IV грудного позвонка. А – медиальная стенка: 1 – передняя зубчатая мышца; Б – латеральная стенка: 2 – плечевая кость, 3 – клювоплечевая мышца, 4 – двуглавая мышца плеча;

3. Треугольники передней стенки подмышечной впадины

1. Ключично-грудной треугольник, trigonum clavipectorale, ограничен сверху ключицей, сни­зу – верхним краем малой грудной мышцы;

2. Грудной треугольник, trigonum pectorale, соответствует очертаниям малой грудной мышцы;

3. Подгрудной треугольник, trigonum subpectorale, ограничен сверху нижним краем малой грудной мышцы, снизу – свободным краем большой грудной мышцы; основание треугольника образует дельтовидная мышца.

В Б А

Рис. 5. Треугольники передней стенки подмышечной впадины А – ключично-грудной треугольник; Б – грудной треугольник; В – подгрудной треугольник. 1 – ключица, 2 – грудина, 3 – большая грудная мышца, 4 – малая грудная мышца (во влагалище, образованном ключично-грудной фасцией), 5 – дельтовидная мышца

А Б

Рис. 6. Отверстия задней стенки подмышечной впадины: А. Трехстороннее отверстие. Границы: сверху — малая круглая мышца, снизу — большая круглая мышца, латерально — длинная головка трехглавой мышцы плеча. Б. Четырехстороннее отверстие Границы: сверху — малая круглая мышца, снизу – большая круглая мышца, медиально – длинная головка трехглавой мышцы плеча, латерально – хирургическая шейка плечевой кости.

1 – малая круглая мышца, 2 – большая круглая мышца, 3 — длинная головка трехглавой мышцы плеча, 4 – хирургическая шейка плечевой кости

studfile.net

ПОДМЫШЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ

Границы (при отведенной руке): спереди — нижний край большой грудной мышцы; сзади — нижний край широкой мышцы спины и большой круглой мышцы; медиально — условная линия, проведенная на грудной клетке между указанными мышцами в том месте, где они отходят от груди; латерально — линия, соединяющая эти же мышцы на медиальной поверхности плеча.

Кожа тонкая, подвижная, покрыта волосами, содержит потовые, сальные и апокриновые железы. В подкожной клетчатке располагаются мелкие вены, артерии, лимфатические сосуды и кожные нервы.

Подмышечная фасция (fascia axillaris) плотная по периферии и более рыхлая в центре вследствие проходящих через нее мелких сосудов и нервов, имеет куполообразное втяжение, обусловленное вплетением в нее ключично-грудной фасции.

После удаления фасции открывается подмышечная впадина, представляющая собой при отведенной руке четырехгранную пирамиду с основанием, обращенным кнаружи и книзу, и вершиной, направленной вверх и внутрь и расположенной у ключицы и I ребра.

Стенки подмышечной впадины образуют: переднюю—большая и малая грудные мышцы и ключично-грудная фасция; заднюю — подлопаточная мышца, широкая мышца спины и большая круглая мышца с покрывающими их фасциями; медиальную — передняя зубчатая мышца и боковая поверхность грудной клетки до уровня IV ребра; латеральную — медиальные поверхности плечевой кости, клюво-плечевой мышцы и короткой головки двуглавой мышцы плеча.

На переднюю стенку подмышечной впадины проецируются три треугольника: верхнемедиальный — ключично-грудной треугольник (trigonum clavipectorale), располагающийся между ключицей и верхнемедиальным краем малой грудной мышцы; средний — грудной треугольник (trigonum рес-torale), находящийся позади малой грудной мышцы, и наружно — латеральный — подгрудной треугольник (trigonum subpecto-rale), лежащий между нижнелатеральными краями большой и малой грудных мышц.

На задней стенке подмышечной впадины имеются четырехстороннее и трехстороннее отверстия, пропускающие сосуды и нервы. Четырехстороннее отверстие (foramen quadrilaterum) расположено латерально и ограничено сверху подлопаточной и малой круглой мышцами, снизу — большой круглой мышцей, с латеральной стороны — хирургической шейкой плечевой кости, с медиальной — длинной головкой трехглавой мышцы плеча. Трехстороннее отверстие (foramen trilaterum) расположено медиальнее и несколько ниже от первого.

Рис. 13. Сосудисто-нервный пучок подмышечной впадины, прилегающий сзади к подключичной области. Вид справа, спереди (1/2).
То же, что на рис. 12. Кроме того, частично удалены малая грудная мышца, ключичногрудная фасция и жировая клетчатка подмышечной впадины, прикрывающая спереди сосудисто-нервный пучок. Фасции, покрывающие переднюю зубчатую мышцу, наружную косую мышцу живота и межреберные мышцы, удалены. Влагалище прямой мышцы живота вскрыто.

Рис. 14. Клетчатка и подкожные сосуды подмышечной области. Вид справа, снизу (9/10).
Рука отведена в сторону. Удалена только кожа.

Его образуют: сверху — подлопаточная и малая круглая мышцы, снизу — большая круглая мышца, с латеральной стороны — длинная головка трехглавой мышцы плеча.

Содержимым подмышечной впадины являются сосудисто-нервный пучок, лимфатические узлы и жировая клетчатка.

Сосудисто-нервный пучок (подмышечные артерия и вена и плечевое сплетение) проникает в подмышечную впадину из боковой области шеи между ключицей и I ребром. В подмышечной области сосудисто-нервный пучок расположен у внутреннезаднего края клюво-плечевой мышцы и на кожу проецируется на границе передней и средней трети ширины подмышечной впадины или на уровне переднего края роста волос.
Топография сосудисто-нервного пучка различна на отдельных уровнях подмышечной впадины. В trigonum clavipectorale ниже, медиальнее и спереди от подмышечной артерии располагается v. axillaris. Прилегая непосредственно к подключичной фасции (часть ключично-грудной фасции), стенка вены фиксирована к ней и не спадается при повреждении, что может повлечь за собой опасную воздушную эмболию. Выше и кзади от подмышечной артерии располагается плечевое сплетение. От подмышечной артерии здесь отходит a. thoracica suprema, ветвящаяся в двух верхних межреберных промежутках.

В trigonum pectorale ниже и медиальнее располагается подмышечная вена, выше и латеральнее ее — артерия. Плечевое сплетение на этом уровне делится на три пучка: fasciculus lateralis — лежит латеральнее и выше артерии, fasciculus posterior — позади артерии и fasciculus medialis — медиальнее и ниже артерии и позади подмышечной вены. От подмышечной артерии здесь отходят a. thoraco-acromialis и a. thoracica lateralis. Первая огибает малую грудную мышцу с медиальной стороны и делится на rr. clavicu-laris, pectorales, deltoideus, acromialis, которые, пройдя через ключично-грудную фасцию, кровоснабжают грудные, подключичную и дельтовидную мышцы. Вторая направляется вниз и вперед по передней зубчатой мышце и кровоснабжает ее, окружающую клетчатку и молочную железу. Позади боковой грудной артерии по поверхности передней зубчатой мышцы вниз идет n. thoracicus longus.

Рис. 15. Подмышечная фасция, подкожные сосуды и нервы, прободающие подмышечную фасцию. Вид справа, снизу (9/10).
То же, что на рис. 14. Кроме того, подкожная жировая клетчатка удалена до подмышечной фасции

В trigonum subpectorale ниже, медиальнее и наиболее поверхностно расположена подмышечная вена. Выше и латеральнее ее лежит подмышечная артерия, спереди от которой располагается п. medianus, латеральнее — п. musculocuta-neus, сзади — пп. radialis и axillaris и медиальнее и ниже — пп. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis и cutaneus brachii me-dialis. Подмышечный нерв вместе с задней окружающей плечо артерией покидает область через четырехстороннее отверстие. Под подмышечной фасцией, приблизительно на границе средней и задней трети ширины основания подмышечной впадины, располагаются nn. intercostobrachiales, являющиеся боковыми ветвями II и нередко III межреберных нервов и вместе с п. cutaneus brachii medialis принимающие
участие в иннервации кожи подмышечной впадины и медиальной поверхности плеча.

Рис. 16. Сосуды и нервы подмышечной впадины и подгрудного треугольника. Вид справа, снизу (9/10).
То же, что на рис. 15. Кроме того, удалены подмышечные фасция и клетчатка, отпрепарирован сосудистонервный пучок

Подмышечная артерия отдает здесь крупную a. subscapularis, которая вскоре делится на a. thoracodorsalis и a. circumflexa scapulae. Первая из них с одноименным нервом направляется вниз и снабжает подлопаточную, переднюю зубчатую и большую круглую мышцы и широкую мышцу спины. Вторая через трехстороннее отверстие проникает в лопаточную область. A. circumflexa humeri posterior отходит от подмышечной артерии, направляется назад, располагаясь латеральнее подмышечного нерва, и совместно с ним проникает в четырехстороннее отверстие, а затем огибает сзади хирургическую шейку плеча, кровоснабжая плечевой сустав и дельтовидную мышцу. A. circumflexa humeri anterior, также являясь ветвью a. axillaris, огибает шейку плечевой кости спереди.

Па передней поверхности подлопаточной мышцы располагаются nn. subscapularis н thoracodorsalis, происходящие из плечевого сплетения, а иногда из n. axillaris. Первый из них иннервирует подлопаточную и большую круглую мышцы, второй — широкую мышцу спины.

Рис. 17. Сосуды и нервы подмышечной впадины, подгрудного и грудного треугольников. Вид справа, снизу (9/10).
То же, что на рис. 16. Кроме того, рассечена и отведена вверх и в стороны большая грудная мышца, приподняты клюво-плечевая и малая грудная мышцы. Вены подмышечной впадины удалены.

Рис. 18. Сосуды и нервы подмышечном впадины, лопаточной и подключичной областей. Вид справа, сбоку и сверху (3/8).
С боковой области шеи, дельтовидной, подключичной и лопаточной областей удалены коша, подкожная клетчатка и собственная фасция. Ключица вычленена в акромиально-ключичном суставе и с прикрепляющимися к ней мышцами отведена кпереди. Акромиальный отросток и верхний конец плечевой кости удалены, а прикрепляющиеся к ним мышцы отведены в стороны. Отпрепарированы сосуды и нервы.

Рис. 19. Варианты деления подмышечной артерии на ветви.
1 — a. axillaris; 2 — a. circumllexa humeri anterior; 3 — a. circumllexa humeri posterior; 4 — rr. subscapulares; 5 — a. thoracoacromialis; 6 — r. deltoideus; 7 — r. acromialis; 8 — a. thoracica suprema; 9 — rr. pectorales; 10 — a. thoracica lateralis; 11 — a. subscapularis; 12 — a. thoracodorsalis; 13 — a. circumflexa scapulae; 14 — a. profunda brachii; 15 — a. suprascapularis; 16 — a. collateral is ulnaris superior; 17 — a. transversa colli.

В лимфатические узлы подмышечной впадины оттекает лимфа от верхней конечности, от значительной части грудной клетки и от поверхностных слоев верхней части передней брюшной стенки. Подмышечные узлы располагаются в рыхлой жировой клетчатке и отделены от сосудисто-нервного пучка его влагалищем.

Среди nodi lymphatici axillares выделяют пять групп. В середине основания подмышечной впадины располагаются 1—10 (в среднем 3) nodi lymphatici axillares centrales. Часть этих узлов может располагаться поверхностнее подмышечной фасции под подкожной клетчаткой. В центральные узлы впадают поверхностные лимфатические сосуды верхней конечности, груди, спины и молочной железы.

Рис. 20. Вид подмышечной впадины, подключичной и лопаточной областей на сагиттальном распиле, сделанном медиальнее клювовидного отростка лопатки через латеральный край II ребра. Вид справа, снаружи (1/1,1).

Латеральнее центральных узлов вдоль медиальной поверхности сосудисто-нервного пучка под нижним краем большой грудной мышцы лежат 3—7 nodi lymphatici axillares laterales, принимающие лимфу от верхней конечности. На задней стенке подмышечной впадины вдоль подлопаточных сосудов располагаются 2—12 nodi lymphatici axillares subscapulares. В них впадают лимфатические сосуды лопаточной и подлопаточной областей, плечевого сустава и часть сосудов задней области шеи. На медиальной и передней стенках подмышечной впадины до уровня верхнего края малой грудной мышцы вдоль a. thoracica lateralis лежат от 5 до 19 nodi lymphatici axillares pectorales, принимающие лимфу от молочной железы, грудных мышц и от покровов переднебоковой поверхности груди и верхней части живота. У вершины подмышечной впадины в trigonum clavipectorale, соответственно первому и второму межреберьям, вдоль сосудисто-нервного пучка лежат 1—9 nodi lymphatici axillares apicales.
В эти лимфатические узлы оттекает лимфа от всех предыдущих групп узлов, а также от большой и малой грудных мышц и молочной железы. От узлов подмышечной впадины лимфа оттекает по truncus subclavius. Последний слева в половине случаев вливается в грудной проток, а в другой половине — самостоятельно в левый венозный угол или левую подключичную вену. Справа в 4/5 всех случаев подключичный ствол одним, редко двумя устьями самостоятельно впадает в вены правого венозного угла и в 1/5 случаев сливается с яремным стволом, образуя ductus lymphaticus dexter.

Рис. 21. Вид подмышечной впадины, подключичной и лопаточной областей на сагиттальном распиле, сделанном через клювовидный отросток лопатки. Вид справа, снаружи.

Рис. 22. Вид подмышечной впадины на сагиттальном распиле, сделанном на уровне плечевого сустава при несколько отведенной в сторону руке. Вид справа, снаружи.
Головка плечевой кости из суставной сумки удалена.

Промежутки между сосудисто-нервным пучком и стенками подмышечной ямы выполнены клетчаткой. Последняя может быть объектом хирургических вмешательств: во-первых, она удаляется вместе с расположенными в ней лимфатическими узлами и сосудами при операциях по поводу рака молочной железы, во-вторых, при операциях по поводу развивающихся в ней нагноительных процессов (флегмон, аденофлегмон, абсцессов и т. д.). При ранениях и травмах в клетчатке подмышечной впадины могут образовываться гематомы. С другой стороны, практический интерес представляют контакты клетчатки подмышечной ямы с соседними клетчаточными пространствами, так как гной (кровь) может распространяться в соседние области и образовывать затеки.

Клетчатка подмышечной впадины широко сообщается с клетчаткой соседних областей как по ходу сосудисто-нервных пучков области, так и путем непосредственного перехода в клетчатку соседних областей. По ходу подмышечных, а затем подключичных артерии и вены и плечевого сплетения клетчатка подмышечной впадины связана с клетчаткой боковой области шеи и клетчаткой предлестничного и межлестничного промежутков. Вниз и латерально вдоль плечевых сосудов и срединного и локтевого нервов клетчатка подмышечной впадины связана с клетчаткой передней области плеча, по ходу лучевого нерва и глубокой артерии плеча — с клетчаткой задней области плеча. Через четырехстороннее и трехстороннее отверстия, расположенные в задней стенке подмышечной впадины, по ходу задней окружающей плечо артерии, подмышечного нерва и окружающей лопатку артерии клетчатка подмышечной впадины соединяется с клетчаткой поддельтовидного пространства, задней поверхности лопаточной области и клетчаткой, лежащей под широкой мышцей спины. Клетчатка подмышечной впадины у задней стенки непосредственно переходит в клетчатку, расположенную между подлопаточной мышцей сзади и передней зубчатой мышцей спереди. Вдоль ветвей а. thoracoacromialis, n. pectoralis medialis и v. cephalica, прободающих ключично-грудную фасцию, клетчатка вершины подмышечной впадины сообщается с клетчаткой, расположенной под большой грудной мышцей, а также с клетчаткой, находящейся в фасциальных влагалищах малой и большой грудных мышц.

Похожие материалы:

Лопаточная область

Подлопаточная область

Грудная клетка

Диафрагма

nauka03.ru

ее стенки, отверстия, их назначение. Канал лучевого нерва.

Toпoграфия пoдмышечной области (regio axillaris), или ямки (fossa axillaris). При oтвeдeнии рyки яcнo oбнapуживaeтcя подмышечная область. Грaницы ee (при oтвeдeннoй pукe) cпeрeди — нижний крaй m. рectoralis major, cзaди — нижний крaй m. latissimus dorsi и m. teres major, мeдиaльнo — уcлoвнaя линия, coeдиняющaя крaя укaзaнныx мышц нa грyднoй клeткe, cнaружи — линия, coeдиняющaя тe жe крaя нa внутрeннeй пoвeрxнocти плeчa. Пo cнятии фacции, oбрaзующeй вмecтe c кoжeй днo пoдмышeчнoй ямки, oткрывaeтcя подмышечная полость, cavitas axillaris. Cтeнки пoдмышeчнoй пoлocти: пeрeдняя — mm. рectorales major et minor, зaдняя — mm. latissimus dorsi, teres major et subscaрularis, мeдиaльнaя — mm. serratus anterior, лaтepaльнaя — плeчeвaя кocть c пoкрывaющими ee m. coracobrachialis и кoрoткoй гoлoвкoй m. biceps brachii.

Книзу пoдмышечнaя пoлocть oткрывaeтcя oтвeрcтиeм, a квeрху cуживaeтcя и cooбщaeтcя c oблacтью шeи. Пoлocть зaпoлнeнa жиpoвoй клeтчaткoй, в кoтoрoй зaлoжeны нeрвы, cocуды и лимфaтичecкиe узлы. Для бoлee тoчнoгo oпиcaния тoпoгрaфии cocудoв и нeрвoв пeрeднюю cтeнку пoдмышeчнoй пoлocти дeлят нa 3 тpeугoльникa, pacпoлoжeнныx пocлeдoвaтeльнo oдин пoд другим. Caмый вeрхний oбрaзoвaн ключицeй и вepxним крaeм m. рectoralis minor — trigonum clavipectorale. Cрeдний cоoтвeтcтвуeт m. рectoralis minor — trigonum pectorale. Hижний oгрaничeн нижним крaeм m. рectoralis minor, нижним крaeм m. pectoralis major и m. deltoideus — trigonum subpectorale.

Ha зaднeй cтeнкe cavitas aхillaris нaхoдитcя трeугoльнoe прocтрaнcтвo, oбрaзoвaннoe хирyргичecкoй шeйкoй плeчa (лaтeрaльнo), m. teres major (cнизу) и m. subscaрularis (cвeрху), кoтoрoe дeлитcя вeртикaльнo длиннoй гoлoвкoй m. triceps нa двa oтвeрcтия.

1. Лaтeрaльнoe, чeтырехcтoрoннee, foramen quadrilaterum, oбpaзoвaннoe нaзвaнными мышцaми и кocтью (в нeм прoхoдит a. circumflexа humeri posterior и n. aхillaris).

2. Meдиaльнoe, трexcтoрoннee, foramen trilaterum (в нeм пpoхoдит a. circumflexa scaрulae), oгрaничeннoe тoлькo нaзвaнными мышцами.

Meжду мышцaми, фacциями и кocтями вeрхнeй кoнeчнocти имeютcя прocтpaнcтвa, кaнaлы и бoрoзды, в кoтoрых зaлeгaют cocуды и нeрвы. Знaниe их вaжнo для хирургии.

Sulcus n. radialis плeчeвoй кocти, будучи пoкрыт трехглaвoй мышцeй плeчa, прeврaщaeтcя в кaнaл, canalis humeromuscularis (в нeм прoхoдит нaзвaнный нeрв в coпровoждeнии a. и v. рrofundae brachii).

1.58. Борозды и каналы плеча, локтевая ямка. Борозды и пространство Пирогова в области предплечья.

На передней поверхности плеча между m.brachialis и крыльями m.biceps brachii расположены: sulcus bicipitalis medialis et lateralis. Впереди локтевого сустава лежит локтевая ямка – fossa cubitalis, ограниченная m.brachioradialis (латеральная), и m.pronator teres (медиально). Дно ямки и верхнюю границу ее образуют m.brachialis.

Ha грaницe c киcтью фacция прeдплeчья oбрaзуeт нa тылe пoпeрeчное утoлщeниe в видe удeрживателя рaзгибaтeлeй, retinaculum extensorum. Пocлeдний пocрeдcтвом отростков cpacтaeтcя c тыльной пoверхностью лучeвoй и лoктeвoй кocтeй. Мeжду этими отроcткaми пoд удeрживателeм нaхoдятcя шесть чacтью коcтно-фиброзных, чacтью тoлькo фибpозных кaнaлов, чeрeз кoтoрыe проxoдят cyхoжилия рaзгибaтeлeй пaльцев и кисти. B пeрвом кaнaлe (cчитaя от лучевогo крaя) прoхoдят cуxoжилия m. аbductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis; вo втoрoм (инoгдa двoйнoм) — cухoжилия mm. extensores carpi radiales longus et brevis; в трeтьeм, пepeкpeщивaющeм нaиcкocь прeдыдущий, — cухoжилиe m. extensor рollicis longus; в чeтвepтoм -cухoжилия m. extensor digitorum и m. extensor indicis; в пятoм, рacпoлoжeннoм бoлee пoвepхнocтнo, — cухoжилиe m. extensor digiti minimi и, нaкoнeц, в шecтoм — cухoжилиe m. extensor carpi ulnaris. Cтeнки кaнaлoв выстлaны cинoвиaльнoй oбoлoчкoй, кoтoрaя вышe и нижe retinaculum extensorum зaвoрaчивaeтcя нa cухожилия и пoкрывaeт их, oбрaзуя cухoжильныe влaгaлищa, vaginae tendinum, тыльных мышц. Чиcлo влaгaлищ cooтвeтcтвуeт чиcлу кaнaлoв. Из-пoд retinaculum extensorum влaгaлищa выxoдят нa тыл киcти.

Bпeрeди лoктeвoгo cуcтaвa, в oблacти лoктeвoгo cгибa, лeжит лoктевая ямка, fossa cubitalis, oгpaничeннaя m. brachioradialis (лaтepaльнo), и m. рronator teres (мeдиaльнo). Днo ямки и вeрxнюю грaницу ее oбразуeт m. brachialis.

Meжду мышцaми прeдплeчья нaxoдятcя три бoрoзды:

1. Meдиaльнaя, лoктевая, sulcus ulnaris: мeжду m. flexor carpi ulnaris (мeдиaльнo) и m. flexor digitorum suрerficialis (лaтepaльнo). B нeй пpoxoдят лoктeвoй нeрв, aртeрия и вeны.

2. Лaтepaльнaя, лyчевая, sulcus radialis: мeжду m. brachioradialis (лaтepальнo) и m. flexor carpi radialis (мeдиaльнo). B нeй прoxoдят coимeнные нeрв, apтeрия и вeны.

3. Cpединная, sulcus medianus: мeжду m. flexor carpi radialis (лaтeрaльнo) и m. flexor digitorum suрerficialis (мeдиaльнo). B нeй прoхoдит n. medianus.

Футлярное строение фасций. Поверхностная фасция образует своеобразный футляр для всего человеческого тела в целом. Собственные же фасции составляют футляры для отдельных мышц и органов. Футлярный принцип строения фасциальных вместилищ характерен для фасций всех частей тела (туловища, головы и конечностей) и органов брюшной, грудной и тазовой полостей; особенно подробно он был изучен в отношении конечностей Н.И.Пироговым.

Каждый отдел конечности имеет несколько футляров, или фасциальных мешков, расположенных вокруг одной кости (на плече и бедре) или двух (на предплечье и голени). Так, например, в проксимальном отделе предплечья можно различать 7 — 8 фасциальных футляров, а в дистальном — 14.

Различают основной футляр, образованный фасцией, идущей вокруг всей конечности, и футляры второго порядка, содержащие различные мышцы, сосуды и нервы. Теория Н.И.Пирогова о футлярном строении фасций конечностей имеет значение для понимания распространения гнойных затеков, крови при кровоизлиянии, а также для местной (футлярной) анестезии.

studfile.net

Подмышечная область

Границы области: передняя– нижний край большой грудной мышцы; задняя– нижний край широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы; медиальная– линия, прохо- дящая поIV ребру и соединяющая краявышеуказанных мышц на грудной клетке; латеральная– линия, соединяющая края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины на пле- че.

При отведенной конечности область имеет вид ямки или впадины. После удаления кожи, подкожной жировой клетчатки и фасций ямка превращается в полость.

Кожа области тонкая, подвижная, покрыта волосами, со- держит большое количество апокриновых потовых и сальныхжелез, при воспалении которых могут развиваться фурункулы и гидроаденит. Подкожная клетчатка развита слабо, располага- етсяслоями. Поверхностная фасция практически отсутствует.

Собственная фасция в центре области тонкая и имеет мно- гочисленныещели, через которые проходят кожныесосуды инервы. У краев впадины она уплотняется и переходит в фасции, покрывающие мышцы стенок впадины и переходит далее в фас-

цию плеча. После удаления собственной фасции выявляются мышцы, ограничивающие подмышечную впадину, имеющую форму усеченной четырехугольной пирамиды с основанием, об- ращенным книзу.

Стенки подмышечной впадины: передняя– большая и малая грудныемышцы; задняя– подлопаточная мышца, широ- чайшая мышца спины и большая круглая мышца; медиальная– наружная поверхность грудной стенки(доIV ребра) с передней зубчатой мышцей; латеральная– медиальная поверхность пле- чевой кости с короткой головкой двуглавой мышцы и клюво- видно-плечевой мышцей.

Содержимым подмышечной впадины являются:

• рыхлая жировая клетчатка;

• а. axillaris с ветвями;

• v. axillaris с притоками;

• плечевое сплетение с отходящими от него нервами;

• лимфатические узлы и сосуды.

Передняя стенка подмышечной впадины

На передней стенке подмышечной впадины определяются

Три треугольника:

• trig. clavipectorale (относится к подключичной области) – ограничен ключицей, верхним краем малой грудной мыш- цы, основание треугольника обращено к грудине;

• trig. рectorale – соответствует контурам малой грудной мышцы;

• trig. subpectoralе – ограничен нижними краями малой и большой грудных мышц; основание треугольника обраще- но к дельтовидной мышце.

В соответствии с треугольниками выделяют 3 отдела a. axillaris. 1-й отдел относится к подключичной области, 2-й и3-й отделы– к подмышечной области.

В trig. clavipectorale подключичная вена занимает передне- медиальное положение, пучки плечевого сплетения– латераль- ное, артерия находится между веной и пучками сплетения. От подмышечной артерии отходят: a. thoracica suprema, a. thoracoa- cromialis.

В trig. pectorale подмышечная вена сохраняет переднеме- диальноеположение. Кзади и латеральнее располагается под- мышечная артерия. Плечевое сплетение делится на латераль-

ный, задний и медиальный пучки, прилежащие к артерии. В этом отделе от подмышечной артерии отходитa. thoracica latera- lis.

В trig. subpectoralе вена лежит медиальнее артерии. Из пучков плечевого сплетенияобразуются нервы верхнейконеч- ности, окружающиеартерию со всех сторон. Спереди к артерии прилежит срединный нерв, формирующийся двумя корешками из латерального и медиальногопучков плечевого сплетения. Сзади от артерии проходят лучевой и подмышечныйнервы из заднего пучка плечевого сплетения. Снаружи от артерии нахо- дится мышечно-кожный нерв из латерального пучка плечевого сплетения.

С медиальной стороны к артерии прилежат ветви медиаль- ного пучкаплечевого сплетения: локтевой нерв, медиальный кожный нерв предплечья, медиальный кожный нерв плеча.

От подмышечной артерии в пределах этого треугольника отходят: a. subscapularis – самая крупная ветвь, a. circumflexa humeri anterior иa. circumflexa humeri posterior. Эти ветви участ- вуют в образовании коллатеральных путей, анастомозируя с надлопаточной артерией и поперечной артерией шеи. Этоглав- ный межсистемный окольный путь кровообращения при пере- вязке a. axillaris. Лигирование последней целесообразнопроиз- водить выше уровня отхождения подлопаточной артерии.

В задней стенке подмышечной впадины образуются два отверстия, через которые проходят сосуды и нервы.

Четырехстороннее отверстие ограничено: сверху– краем подлопаточной мышцы; снизу– сухожилием широчайшей мышцы спины; медиально– длинной головкой трехглавой мышцы; латерально– хирургической шейкойплечевой кости. В это отверстие проходит подмышечный нерв изадняя артерия, огибающая плечевую кость. Подмышечный нерв пересекает не- укрепленный участок капсулы плечевого сустава, что обуслов- ливаетвозможность его компрессии при вывихах плеча. При переломах хирургической шейки плечавозможно повреждение нерва отломком кости, врастание его в костную мозоль.

Трехстороннее отверстие ограничено: сверху– подлопа- точноймышцей; снизу– краем сухожилия широчайшеймышцы спины; снаружи– сухожилием длинной головки трехглавой

мышцы. В этом отверстии проходит артерия, огибающая лопат- ку.

Гнойные процессы, локализующиеся вподфасциальном клетчаточном пространстве подмышечной впадины, могутрас- пространяться:

• на заднюю поверхность тела в лопаточную область через трехстороннее отверстие;

• в поддельтовидное пространство – через четырехстороннее отверстие;

• по ходу основного сосудисто-нервного пучка в прокси- мальном направлении на шею и в переднее средостение, в дистальном – на плечо, предплечье, кисть;

• через fascia clavipectoralis по ходу сосудов в субпектораль- ное пространство;

• в предлопаточную щель между m. subscapularis и стенкой грудной клетки.

Лимфатические узлы вподмышечной впадине располо- жены в виде5 групп, связанных между собой лимфатическими сосудами.

1. Узлы на латеральной стенке подмышечной впадины.

2. Узлы на медиальной стенке подмышечной впадины по ходу a. thoracica lateralis. Один (или несколько узлов) располагается по наружному краю большой грудной мышцы на уровне III ребра и называется сигнальным узлом Зоргиуса, так как здесь часто обнаруживаются метастазы при раке молочной железы.

3. Узлы на задней стенке впадины, по ходу подлопаточ- ных сосудов.

4. Узлы в центре подмышечной ямки над и под собствен- ной фасцией.

5. Узлы в trigonum clavipectorale, вдоль подмышечной ве- ны.

Плечевой сустав образован головкойплечевой кости и суставной впадиной лопатки. Суставная капсула прикрепляется по краю впадины лопатки и по анатомической шейке плеча. Капсула сустава свободная и образует рядзаворотов (карма- нов): подмышечный, подлопаточный, межбугорковый. Послед- ний заворот является синовиальным влагалищем сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Завороты увеличи-

вают объем полости сустава, за счет чего увеличивается объем движений в суставе. В то же время ониявляются слабыми мес- тами капсулы сустава, где могут быть прорывы гноя приего воспалении в соседние области.

Плечевой сустав слабо укреплен связками, восновном его укрепляют мышцы. Нижнемедиальный участок капсулы сустава не прикрыт мышцами, поэтому вывихи бывают чаще всего в подмышечную ямку.

Вблизи сустава имеются синовиальные сумки: поддель- товидная, подакромиальная, подклювовидная и сумка подлопа- точной мышцы(сообщается сполостью сустава). Эти сумки яв- ляются амортизаторами при движениях и располагаются междукостью (суставом) – с одной стороны, и мышцей (сухожилием)

– с другой.

studfile.net

Подмышечная впадина — Анатомия

Подмышечную впадину при отведенной верхней конечности сравнивают с пирамидой, стенки которой образуются мышцами и фасциями; различают переднюю, заднюю, наружную и внутреннюю стенки.

Передняя стенка подмышечной впадины это большая и частично малая грудные мышцы, которые простираются от верхнего края свободной конечности к передней стороне грудной клетки и закрывают, таким образом, проходящие через подкрыльцовую ямку сосуды и нервы. Оперативный путь к последним образованиям должен идти с раздвиганием или с рассечением мышц передней стенки.

Задняя стенка подмышечной впадины образуется подлопаточной мышцей, идущей от передней поверхности лопатки, крепящейся к малому бугорку плеча, мышцами, примыкающими с наружной стороны к подлопаточной, широчайшей, большой круглой мышцам, сухожилия которых направляются к crista tuberculi minoris плечевой кости.

Внутренняя стенка образуется боком грудной клетки, покрытой передней зубчатой мышцей, начинающейся 8—9 зубцами от такого же количества верхних ребер, крепящейся к внутреннему краю лопатки.

Наружная стенка образуется плечевой костью, покрытой клювовидно-плечевой мышцей, начинающейся от proc. Coracoideus, крепящейся к внутреннему краю плечевой кости посредством короткой головки бицепса.

Вершина пирамиды подкрыльцовой впадины простирается вверх до наружных отверстий передней и задней лестничной щели; соответственно верхней поверхности 1 ребра из этих щелей в подмышечную впадину вступает подключичная артерия, вена, стволы плечевого сплетения.

Основание пирамиды подмышечной впадины обращено вниз и кнаружи и затянуто fascia axillaris, которая укрепляется, как указано, фасциями, переходящими с краев мышц, участвующих в образовании подкрыльцовой впадины; особенно тесно подкрыльцовая фасция связана с fascia clavi-pectoralis.

Нередко с подмышечной фасцией бывают связаны две мышечные аномалии, которые следует иметь в виду при оперативном обнаружении подкрыльцовой артерии и нервных стволов. В более частых случаях мышечные пучки начинаются от сухожилия широчайшей мышцы, покрывают сосудисто-нервный пучок, клювовидно-плечевую мышцу, двуглавую и прикрепляются к большой грудной мышце, к ее сухожилию (так называемая плечевая дуга).

Реже поверхностные мышечные пучки, начинающиеся так же, прикрепляются к клювовидному отростку («подкрыльцовая дуга»).

Сосудисто-нервный пучок

Сосудисто-нервный пучок подмышечной впадины состоит из v. и a. axillaris и семи стволов плечевого сплетения, окруженных значительным количеством жировой ткани, в которой проходят лимфатические пути и лежат многочисленные лимфатические узлы. В верхней части подмышечной впадины сосудисто-нервный пучок прилежит к верхним зубцам передней лестничной мышцы, далее — к подлопаточной мышце у места ее крепления к плечевой кости, наконец, он примыкает к медиальной стороне клювовидно-плечевой мышцы, доходя до границы подмышечной ямки у сухожилия широчайшей мышцы.

Топографически ход сосудисто-нервного пучка в fossa axillaris делят на три части: верхнюю, располагающуюся над малой грудной мышцей, закрытую ключично-грудинной фасцией, среднюю — покрытую малой грудной мышцей, наконец, нижнюю, — покрытую той же фасцией, от нижнего края малой грудной мышцы до границы подмышечной ямки.

Подмышечная артерия в верхней части fossae axillaris, простираясь от ключицы и располагаясь на уровне 2—3 ребер, покрыта спереди подключичной мышцей, заключенной в свой фасциальный футляр.

A. thoraco-acromialis отходит кпереди коротким стволом и, прободая ключично-грудную фасцию, у внутреннего края малой грудной мышцы делится на ветви, из которых часть идет кнутри — rr. pectorales — для обеих грудных мышц.

В средней части подмышечной впадины подмышечная артерия покрыта спереди малой грудной мышцей; если рука приведена, артерия лежит на передней зубчатой мышце, при отведенной и поднятой вверх руке она расположена вблизи от крепления подлопаточной мышцы, проходя над головкой плеча. Нервные стволы в этом отделе начинают группироваться вокруг артерии.

На протяжении рассматриваемого отрезка подкрыльцовой артерии от нее отходит боковая артерия грудной клетки — спускающаяся вниз по переднему краю передней зубчатой мышцы, которую она и снабжает своими ветвями. Помимо этого, a. thoracica lateralis кровоснабжает жировую клетчатку подмышечной впадины, лимфоузлы, а конечными ветвями — кожу молочной железы, анастомозируя с грудными ветвями a. thoraco-acromialis, с межреберными артериями.

В нижней части fossae axillaris подмышечная артерия простирается от наружного края малой грудной мышцы до границы fossae axillaris. Здесь отходят очень мощные ветви, богато анастомозирующие с сосудами соседних областей; подлопаточная артерия, артерия, окружающую лопатку, тыльная артерия грудной клетки.

Первая ветвь отходит назад, в медиальную подкрыльцовую щель, образованную длинной головкой трехглавой мышцы, подмышечным краем лопатки, большой круглой мышцей. Перегибаясь через наружный край лопатки и разветвляясь в подостной ямке, артерия идет кверху на соединение с ветвями поперечной артерии лопатки, чем отчасти и осуществляется коллатеральное кровообращение между сосудами шеи, верхней конечности.

A. thoracodorsalis проходит вместе с нервом вниз, вдоль наружного края лопатки между передней зубчатой и широчайшей мышцами. Помимо указанных мышц, артерия снабжает своими ветвями подлопаточную, большую круглую мышцы, заканчивается вместе с нервом в широчайшей мышце спины.

Артерия, окружающая плечевую кость, передняя, отходит от наружной периферии подкрыльцовой артерии. Идет под клювовидно-плечевую мышцу, снабжая ветвями сумку плечевого сустава, головку плеча, двуглавую и дельтовидную мышцу; анастомозирует с артерией, окружающей плечевую кость, задней. Иногда обе артерии отходят общим стволом.

Подмышечная вена — в пределах первого ребра отделена от одноименной артерии прикреплением передней лестничной мышцы, располагаясь впереди нее. В верхнем отделе подмышечной впадины она прилежит к артерии медиально и обе они окружены общим сосудистым влагалищем. В среднем и нижнем отделах подмышечной ямки вена отделена от артерии локтевым, внутренним кожным нервами предплечья.

Непосредственно под ключицей в v. axillaris впадает v. cephalica, которая иногда раздваивается, а затем вновь соединяется, образуя остров; v. cephalica в этой области имеет анастомозы с глубокими венами подмышечной впадины. Выше, а иногда ниже границы между плечом и подмышечной впадиной v. basilica впадает в v. axillaris.

Иногда плечевая и подмышечная артерии на всем протяжении сопровождаются двумя относительно мелкими венами, между которыми имеются анастомозы. Если калибр v. brachialis меньше калибра v. basilicae, последняя продолжается в ствол подмышечной вены. В таких случаях правильнее считать, что vv. brachiales впадают в v. basilica.

Нервные стволы подмышечной ямки. Ниже ключицы вторичные нервные пучки плечевого сплетения закрывают a. axillaris с трех сторон: с наружной стороны лежит латеральный пучок, с внутренней — медиальный, располагающийся между подмышечной артерией, веной; к задней поверхности артерии прилежит дорсальный пучок и только передняя поверхность артерии остается свободной.

Нервы

На уровне среднего отрезка артерии, под малой грудной мышцей, начинают формироваться нервные стволы для свободной части конечности. Из плечевого сплетения происходит формирование срединного нерва, образующего над подмышечной артерией своеобразную фигуру в виде «петли», «воронки» или «вилки». Размеры пучков, образующих срединный нерв, непостоянны. Латеральный пучок обычно более объемистый и более изменчив.

Уровень образования «петли» или «вилки» срединного нерва находится между верхним краем грудной мышцы и границей средней и нижней третей плеча.

Тестю (Testut) описал несколько случаев соединения пучков срединного нерва на уровне нижней трети плеча. Петли, образующие срединный нерв, бывают двойными, тройными, четверными. В 90 из 100 случаев обнаружены одинарные петли.

Описаны случаи отсутствия латерального пучка при образовании срединного нерва. В этих случаях он идет в составе мышечно-кожного нерва, от которого и получает свои волокна за счет анастомоза в средней или нижней трети плеча. Для диагностики и особенно для оперативного вмешательства на срединном нерве необходимо помнить об этом варианте образования нерва.

Низкое формирование срединного нерва, наличие анастомозов с другими нервами характерно для сетчатого типа строения нерва, который сочетается с рассыпным типом артерий. Концентрированный тип строения срединного нерва характеризуется высоким образованием петли, отсутствием анастомозов и ветвей на плече; он сочетается с магистральным типом артерий.

Мышечно-кожный нерв, генетически рассматриваемый как ветвь срединного нерва, также отходит от вторичного латерального пучка плечевого сплетения. Уровень формирования мышечно-кожного нерва весьма различен: иногда его обнаруживают у нижнего края ключицы, в некоторых случаях он располагается в средней трети плеча. В последних случаях можно говорить об отсутствии мышечно-кожного нерва, который и заменяется ветвями срединного.

В пределах подмышечной ямки мышечно-кожный нерв вблизи от места своего формирования прободает m. coraco-brachialis, обеспечивая иннервацию как этой мышцы, так и всех сгибателей плеча.

Локтевой нерв образуется в подмышечной ямке из вторичного медиального пучка плечевого сплетения, часто получая волокна и от вторичного латерального пучка.

Латеральная ножка локтевого нерва встречается примерно в 60% случаев. В большинстве случаев латеральная ножка представлена довольно тонкими пучками, располагающимися кпереди или кзади от подкрыльцовой артерии.

В составе локтевого нерва некоторые авторы находили дорсальные пучки плечевого сплетения. При детальном изучении выяснено, что от лучевого нерва идет ветвь, которая на некотором протяжении идет под эпиневрием локтевого нерва, иннервируя медиальную головку трехглавой мышцы.

Лучевой нерв возникает из заднего вторичного ствола плечевого сплетения, располагаясь в подмышечной впадине кзади от локтевого нерва и подкрыльцовой артерии. Направляясь отвесно книзу, нерв лежит на подлопаточной мышце, на объединенном сухожилии широчайшей мышцы и круглой мышцы; кнутри от лучевого нерва располагается подмышечная вена. Подлопаточная артерия, отходящая от подмышечной артерии, пересекает заднюю поверхность лучевого нерва на различных уровнях. Миновав край большой круглой мышцы, лучевой нерв уходит на плечо, ложась позади и несколько снаружи от плечевой артерии.

От внутренней поверхности лучевого нерва в подмышечной впадине отходит задний верхний кожный нерв плеча, идущий кнутри и книзу к задней поверхности плеча. На 1 см книзу от предыдущей ветви может отделяться одна из веточек к длинной головке трехглавого мускула.

Следует также отметить, что многие ветви лучевого нерва отходят очень высоко еще в подмышечной впадине, однако здесь они покрыты эпиневрием. С этим обстоятельством необходимо считаться при операции невротизации.

Подкрыльцовый нерв — n. axillaris — отделяется от наружной стороны заднего пучка плечевого сплетения, латеральнее лучевого нерва. Значительно реже он может отходить от внутренней стороны заднего ствола; в этих случаях n. axillaris пересекается лучевым нервом, располагаясь кзади от него. Это обстоятельство необходимо помнить при оперативном выделении подкрыльцового и лучевого нервов.

Располагаясь постоянно кзади от подкрыльцовой артерии и окружающих ее нервов, n. axillaris направляется к четырехугольному отверстию. Деление подкрыльцового нерва на ветви наблюдается в одних случаях до прохождения его через четырехугольное отверстие, в других — после этого.

Отдав ветвь к малой круглой мышце, подкрыльцовый нерв огибает хирургическую шейку плечевой кости, идет кпереди, будучи покрыт дельтовидной мышцей, которой он и отдает мышечные ветви. Каждая из ветвей делится на восходящие, нисходящие пучки, распространяющиеся в мышце.

В щели между дельтовидной и длинной головкой трехглавой мышцы выходит кожная ветвь подкрыльцового нерва — наружный кожный нерв плеча.

Подлопаточные нервы весьма изменчивы в количестве, колеблясь от 3 до 7. Они отходят от С6, С6, С7. Верхние из них выходят весьма высоко из задней ветви верхнего первичного ствола. Нижние являются производными вторичного заднего ствола. Все они располагаются на подлопаточной мышце, иннервируя ее, а конечными своими ветвями иннервируют круглую и широчайшую мышцы.

Передние грудные нервы привлекают внимание хирурга, так как они легко могут быть ранены при оперативном обнажении стволов плечевого сплетения под ключицей.

Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи — здесь.

Различают верхние грудные нервы, отходящие выше ключицы или на уровне ее, и нижние грудные нервы, отходящие в подмышечной области. Основная масса ветвей передних грудных нервов распространяется вместе с ветвями от ствола грудино-акромиальной артерии в большой и малой грудных мышцах. При этом часть ветвей для большой грудной мышцы прободает предварительно малую грудную мышцу.

---

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

---

Видео:

Полезно:

surgeryzone.net