К кому обращаться при полипе желчного пузыря
Гастроэнтерологи Москвы — последние отзывы
Я очень доволен. Отличный приём. Игорь Юрьевич померил мне давление, проконсультировал и выписал лекарства. Он профессиональный и отзывчивый врач. Обязательно буду общаться ещё. О Специалисте узнал через СберЗдоровье.
Давид, 18 октября 2021
У меня сложились положительные эмоции.
Людмила, 18 октября 2021
Кирилл Александрович очень хороший, молодой, внимательный и прекрасный врач. У меня диагноз звучит паразитарная инвазия неуточненная. Он объяснил мне кое что, осмотрел, опросил, высказал предположения, дал рекомендации и я лечусь. Негатива и претензий нет. Приём прошёл вовремя. По окончанию лечения буду обращаться ещё. Я бы порекомендовала его знакомым.
Елена, 15 октября 2021
Майя Ревазовна провела осмотр, предварительно посмотрела анализы, сказала, что всё хорошо и назначила дополнительное обследование. Всё прошло хорошо.
Аноним, 15 октября 2021
Мне все очень понравилось. Врач внимательно изучила анализы, с которыми я пришел на прием, провела осмотр и пальпацию. Грамотный, тактичный и вежливый специалист. Располагает к себе. Сам выбирал врача по отзывам, поэтому смело могу порекомендовать ее другим.
Михаил, 15 октября 2021
Диловар Маруфджонович по ходу приёма выписал мне лекарства и я уже чувствую эффект. Также доктор прописал диету и дал некоторые рекомендации. Хороший, вежливый и внимательный врач. Выбрал специалиста по рейтингу в интернете.
Десназар, 15 октября 2021
Приём состоялся вовремя. Павел Владимирович уточнил жалобы, все спросил, назначил лечение, дал рекомендации, ответил на все вопросы. Чувствуется, что доктор профессионал своего дела.
Максим, 15 октября 2021
У меня остались только положительные впечатления. Очень профессиональный врач. На приёме врач сделала мне УЗИ и направила на анализ крови. Могу сказать, что Татьяна Владимировна решила мой вопрос. Мы общались примерно час. Мне этого было вполне достаточно. Всем однозначно рекомендую.
Жанна, 28 сентября 2021
Мне всё понравилось.
Франк, 23 сентября 2021
София, 07 сентября 2021
Что нужно знать об УЗИ желчного пузыря: показания, расшифровка
Ультразвуковое исследование желчного пузыря является частью общего обследования брюшной полости. Наиболее частым показанием к нему является подозрение на желчнокаменную болезнь. Помимо камней в желчном пузыре, на УЗИ также обнаруживают полипы, уточняют их количество и локализацию, а также выявляют признаки холецистита. Если вам нужно пройти УЗИ в Симферополе, обратитесь в наш медицинский центр.
Расшифровка УЗИ желчного пузыря
В результатах исследования вы можете обнаружить следующие понятия:
- Отложения (конкременты). Это камни, чаще всего они состоят из холестерина, ионов кальция и желчных пигментов. Влияние отложений на состояние организма зависит в первую очередь от их размера и количества. Чем больше отложения, тем выше риск закупорки пузырного протока или общего желчного протока, что может привести к развитию острого холецистита и даже острого панкреатита.
- Диффузное утолщение стенки желчного пузыря. Наиболее частой причиной этого является холецистит. Менее распространенные причины — недостаточность кровообращения, почечная недостаточность и сепсис.
- Очаговое утолщение стенки желчного пузыря. Утолщение затрагивает только часть стенки. Чаще всего оно указывает на наличие полипа, опухоли (возможно, злокачественной) и аденомиоматоза.
- Наличие множества очень мелких отложений. На ультразвуковом изображении они выглядят как «грязь». Это указывает на нарушение работы желчного пузыря, в том числе на хронический воспалительный процесс.
- Расширенные желчные протоки. Могут быть расширены внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки. К основным причинам относятся: желчнокаменная болезнь, хроническое воспаление желчных протоков и новообразования.
- Фарфоровый желчный пузырь. Это означает, что его стенки сильно насыщены солями кальция (кальцифицированы). Наличие фарфорового пузыря увеличивает риск развития рака желчного пузыря, который имеет очень плохой прогноз.
- Ультразвуковой симптом Мерфи. Положительный симптом указывает на острый холецистит или холецистолитиаз, отрицательный — требует диагностики острого холангита или желчнокаменной болезни.
Тем не менее, самостоятельно интерпретировать результаты обследования не стоит, для этого необходимо обратиться к врачу.
Если вы ищете, где пройти УЗИ в Симферополе по доступной цене, приходите в нашу клинику. Мы располагаем всем необходимым оборудованием по стандартам отрасли и командой сильных специалистов.
Хирургическое лечение патологий желчного пузыря
Видеоассистированная лапароскопия, холецистэктомия с использ. роботизированного комплекса
379 р. 71 к.
578 р. 29 к.
578 р. 29 к.
Анестезиологическое пособие ЭТА
216 р. 17 к.
250 р. 75 к.
250 р. 75 к.
Видеоассистированная лапароскопия, холецистэктомия
166 р. 24 к.
218 р. 01 к.
218 р. 01 к.
Анестезиологическое пособие ЭТА
216 р.
250 р. 75 к.
250 р. 75 к.
Лапароскопическая холецистэктомия + холедохолитотомия с использ. роботизированного комплекса
834 р. 81 к.
1432 р. 31 к.
1432 р. 31 к.
Анестезиологическое пособие (общая эндотрахеальная анестезия)
386 р. 11 к.
443 р. 85 к.
443 р. 85 к.
Лапароскопическая холецистэктомия + холедохолитотомия
362 р. 70 к.
611 р. 26 к.
611 р. 26 к.
Анестезиологическое пособие (общая эндотрахеальная анестезия)
386 р. 11 к.
443 р. 85 к.
443 р. 85 к.
Лапароскопическая холецистэктомия + интраоперационная холангиография с использ. роботизированного комплекса
586 р. 73 к.
1000 р. 26 к.
1000 р. 26 к.
Анестезиологическое пособие (общая эндотрахеальная анестезия)
308 р. 05 к.
388 р. 98 к.
388 р. 98 к.
Лапароскопическая холецистэктомия + интраоперационная холангиография
272 р.
452 р. 89 к.
452 р. 89 к.
Анестезиологическое пособие (общая эндотрахеальная анестезия)
308 р. 05 к.
388 р. 98 к.
388 р. 98 к.
Лапароскопическая холецистэктомия + герниопластика с использ. роботизированного комплекса
656 р. 78 к.
1061 р. 99 к.
1061 р. 99 к.
Анестезиологическое пособие (общая эндотрахеальная анестезия)
308 р. 10 к.
389 р. 03 к.
389 р. 03 к.
Лапароскопическая холецистэктомия + герниопластика
342 р. 04 к.
514 р. 62 к.
514 р. 62 к.
Анестезиологическое пособие (общая эндотрахеальная анестезия)
308 р. 10 к.
389 р. 03 к.
389 р. 03 к.
Диагностическая лапароскопия
98 р.
162 р. 98 к.
162 р. 98 к.
Анестезиологическое пособие ЭТА
180 р. 44 к.
208 р. 61 к.
208 р. 61 к.
Полипы желчного пузыря — причины, симптомы, диагностика и лечение
Полипы желчного пузыря — это истинные доброкачественные опухоли или псевдоопухолевые образования, происходящие из желчнопузырного эпителия. Почти в 2/3 случаев течение бессимптомное. Могут проявляться тупыми болями или коликами в области правого подреберья, диспепсией, прогрессирующим ухудшением общего самочувствия. Диагностируются с помощью сонографии желчного пузыря, РХПГ, дуоденального зондирования, анализа желчи, гистологического исследования. Для консервативной терапии псевдополипов применяют антибиотики, холеретики, холекинетики, спазмолитики, хено- и урсодезоксихолевую кислоту. Истинные полипы удаляют в ходе открытой или лапароскопической холецистэктомии.
Общие сведения
Распространенность желчнопузырных полипов в популяции составляет 1,5-9,5%. У женщин полипоз желчного пузыря встречается в 4 раза чаще, чем у мужчин. Истинные и псевдополипы, растущие в просвет желчного пузыря, обычно выявляют после 30-35 лет, у детей полиповидные образования возникают редко. У пациентов мужского пола преобладает полипозный холестероз, у женщин относительно чаще возникают аденоматозные и папилломатозные разрастания. Актуальность своевременного обнаружения полипов, определения их морфологического типа и выбора оптимальной врачебной тактики обусловлена длительным бессимптомным течением заболевания и высоким риском озлокачествления истинных новообразований.
Полипы желчного пузыря
Причины
Желчнопузырный полипоз является полиэтиологическим заболеванием, преимущественно связан с воздействием различных раздражающих факторов на слизистую желчного пузыря. У части пациентов болезнь имеет генетическое происхождение. Специалисты в сфере современной гастроэнтерологии и гепатологии выделяют три основных группы причин, способствующих образованию полипов желчного пузыря:
- Отягощенная наследственность и дисэмбриогенез. Риск формирования полипозных образований повышается при наличии в роду желчнопузырного полипоза. Обычно наследуются аденомы и папилломы желчного пузыря. Определенную роль могут играть внутриутробные мутации генов, возникающие под влиянием вирусов, радиации, эмбрио- и фетотоксических химических веществ.
- Гепатобилиарная патология. Чаще всего полипы образуются на фоне хронического холецистита, сопровождающегося застоем желчи, утолщением и деформацией стенки, персистенцией в полости желчного пузыря патогенных и условно-патогенных инфекционных агентов. Развитию заболевания также способствуют холангиты, холецистохолангиты, дискинезия желчевыводящих путей.
- Метаболические расстройства. При нарушениях липидного обмена и повышении сывороточной концентрации холестерина в стенках желчного пузыря образуются холестериновые псевдополипы. Отложение избытка холестерина в желчнопузырной слизистой также возможно при повышении его содержания в желчи у больных с ЖКБ, описторхозом и другими глистными инвазиями.
Патогенез
Механизм формирования полипов желчного пузыря определяется типом объемных образований и причинами, вызвавшими заболевание. Патогенез истинных доброкачественных опухолей (полипов, аденом) предположительно основан на нарушении механизмов, которые контролируют деление, рост, запрограммированную смерть призматических и базальных желчнопузырных эпителиоцитов. Результатом эпителиальной гиперплазии становится образование медленно растущих аденоматозных и папилломатозных полипов без признаков клеточной атипии.
Воспалительные псевдополипы являются гранулемами, возникшими в результате пролиферации и трансформации фагоцитирующих клеток. Псевдоопухолевое образование формируется поэтапно с инфильтрацией слизистого слоя желчного пузыря юными моноцитарными фагоцитами, которые созревают в макрофаги и впоследствии преобразуются в эпителиоидные клетки. Развитие холестериновых опухолевидных образований основано на отложении под эпителиальной оболочкой избытка холестерина, который со временем может кальцинироваться.
Классификация
Систематизация клинических форм заболевания проводится с учетом расположения полипов, их количества и морфологических особенностей. Полипозные разрастания бывают единичными и множественными. По локализации различают малосимптомные полипы тела, дна желчного пузыря и клинически выраженные полипообразные разрастания шейки органа, пузырного протока. С учетом гистологического строения выделяют:
- Холестериновые псевдополипы — опухолевидные образования, представленные отложениями холестерина под желчнопузырной слизистой оболочкой. По разным данным, встречаются в 87-95%, могут рассасываться после проведения консервативной терапии.
- Воспалительные псевдополипы — гранулематозные разрастания эпителиального слоя в результате скопления фагоцитирующих клеток и реактивной гиперплазии эпителия. Возможен регресс после проведения противовоспалительной терапии.
- Истинные полипы — аденомы, образованные гиперплазированным железистым эпителием, и папилломы, представленные сосочковидными разрастаниями. При маленьких опухолях рекомендовано наблюдение, большие и быстро увеличивающиеся полипы подлежат удалению вместе с желчным пузырем.
Симптомы
Заболевание длительное время может протекать без клинических проявлений. Выраженность симптоматики в основном зависит от локализации полипов желчного пузыря. Чаще всего единственным признаком болезни являются периодические тупые боли в правом подреберье, возникающие независимо от приема пищи. Реже пациенты жалуются на интенсивную болезненность в проекции органа, усиливающуюся после физических нагрузок или употребления жирных блюд. У части больных возможно возникновение сильных приступообразных болей, напоминающих желчную колику.
При желчнопузырных полипах также наблюдаются диспепсические расстройства: горечь во рту, отрыжка, тошнота. Иногда наблюдается рвота с примесью желчи. При длительном течении болезни отмечается ухудшение общего состояния: снижение аппетита, постоянная слабость, уменьшение толерантности к физическим нагрузкам. При локализации полипов в области шейки желчного пузыря симптоматика может напоминать острый холецистит – резкие боли сопровождаются повышением температуры тела, тошнотой и рвотой.
Осложнения
Обтурация желчного пузыря полипами способствует нарушению оттока желчи и активному размножению патогенной микрофлоры, инфицированию содержимого органа, развитию острого холангита и холецистита. Без лечения такое состояние может спровоцировать возникновение эмпиемы желчного пузыря, его перфорацию с выходом гноя в полость брюшины и билиарным перитонитом. Сопутствующее увеличение давления в холедохе сопровождается забрасыванием желчи в общий панкреатический проток, что повышает вероятность хронического панкреатита.
Полипозные образования могут увеличиваться в размерах и закупоривать общий желчный проток, что приводит к механической желтухе. При этом у пациентов возникает желтушное окрашивание склер и слизистых, кожный зуд, болезненность при пальпации печени. Попадание большого количества компонентов желчи в кровь (холемия) характеризуется эндотоксемическим синдромом, снижением фильтрационной способности почек и нарушением проницаемости гематоэнцефалического барьера. В 10-30% случаев истинные желчнопузырные полипы малигнизируются.
Диагностика
Постановка диагноза без данных инструментального обследования затруднена, поскольку желчнопузырный полипоз не имеет патогномоничных клинических симптомов. Заподозрить заболевание необходимо при наличии хронических жалоб со стороны билиарной системы и отсутствии характерных признаков ЖКБ. Наиболее информативными в диагностическом плане являются такие методы исследования, как:
- Ультразвуковое исследование желчного пузыря. Сонография — основной метод экспресс-диагностики заболевания. Во время УЗИ желчного пузыря выявляются округлые образования с четкими контурами, утолщение и отечность стенок органа. Метод не позволяет обнаружить полипы маленького размера (до 5 мм).
- РХПГ. Введение гибкого эндоскопа помогает оценить состояние сфинктера Одди, осмотреть крупные желчные протоки. При последующем выполнении ретроградной холангиопанкреатографии с заполнением билиарной системы контрастным веществом полипы визуализируются как округлые дефекты наполнения.
- Дуоденальное зондирование. Последовательный забор нескольких фракций желчи через зонд производится для оценки функционального состояния желчного пузыря. Небольшое количество желчи из порций В и С, получаемых при дуоденальном зондировании, используют для биохимического и бактериологического анализа.
- Исследование желчи. При осложнениях полипов повышается плотность желчи, реакция рН смещается в кислую сторону. Микроскопически определяется высокое содержание лейкоцитов, слизи и эпителиоцитов. Бакпосев подтверждает сопутствующий холецистит (прогностически значим уровень бактерий 107 КОЕ/мл).
- Гистологический анализ. Изучение тканевой структуры образований под микроскопом проводят после их хирургического или эндоскопического удаления для подтверждения доброкачественного характера заболевания. В ходе гистологического исследования уточняется морфологический тип полипа.
В общем анализе крови все показатели обычно в пределах нормы, в период обострения заболевания возможен умеренный лейкоцитоз. Характерные изменения в биохимическом анализе крови — повышение уровня трансаминаз (АСТ и АЛТ), незначительное снижение общего белка. При затруднениях в диагностике осуществляют КТ для детальной визуализации желчного пузыря.
В первую очередь полипы необходимо дифференцировать с хроническим холециститом. Основная диагностическая находка, которая свидетельствует в пользу полипоза, — выявление при ультразвуковом исследовании округлых образований в желчном пузыре. При обострении проводят дифференциальную диагностику с острой хирургической патологией. Обследованием пациента занимается врач-гастроэнтеролог, гепатолог, при неясной этиологии образований необходима консультация онколога.
Лечение полипов желчного пузыря
При выборе метода терапии учитывают тип объемного образования. Пациентам с воспалительными гранулематозными псевдополипами обычно рекомендовано медикаментозное лечение хронического холецистита с использованием антибиотиков, спазмолитиков, холеретиков и холекинетиков. При наличии наиболее распространенных холестериновых полипов эффективно назначение препаратов урсодезоксихолевой и хенодезоксихолевой кислоты, которые стимулируют образование желчи и улучшают ее качественный состав, способствуя растворению скоплений холестерина.
Консервативных методов лечения истинных желчнопузырных полипов не предложено. Больные с единичными доброкачественными опухолями размерами до 10 мм подлежат динамическому наблюдению с проведением УЗИ раз в полгода при выявлении образования на ножке и раз в квартал — при полипе с широким основанием. При обнаружении множественных новообразований без ножки, величине опухоли более 10 мм или ее увеличении более чем на 2 мм в год, показано удаление желчного пузыря. С учетом клинической ситуации выполняются:
- Малоинвазивные вмешательства. Наиболее часто проводится лапароскопическая холецистэктомия, минимизирующая травматические повреждения при удалении желчного пузыря вместе с полипами. В последние годы большой популярностью пользуется однопортовая SILS-холецистэктомия с доступом к органу через единственный мини-разрез в пупочной области.
- Классические операции. При сочетании истинных полипов с осложненной желчнокаменной болезнью или возникновении осложнений при лапароскопических вмешательствах показана открытая холецистэктомия. Пациентам с ранее перенесенными абдоминальными операциями, тяжелой сопутствующей патологией желчный пузырь может удаляться из мини-доступа.
Прогноз и профилактика
Исход болезни зависит от расположения и размеров полипов, а также от своевременности начатого лечения. У пациентов с единичными образованиями до 1 см в диаметре прогноз благоприятный. Прогностически неблагоприятным считается возраст старше 65 лет, множественные полипы шейки пузыря и желчевыводящего протока, наличие конкрементов. Меры специфической профилактики заболевания не разработаны. Для предупреждения осложнений необходимо тщательно обследовать больных с патологией билиарного тракта и проводить комплексное лечение.
MEDISON.RU — Ультразвуковая диагностика холестероза желчного пузыря
УЗИ сканер HS60
Профессиональные диагностические инструменты. Оценка эластичности тканей, расширенные возможности 3D/4D/5D сканирования, классификатор BI-RADS, опции для экспертных кардиологических исследований.
Введение
Ультрасонография является одним из самых информативных и доступных инструментальных методов диагностики заболеваний желчного пузыря. Акустические свойства ультразвука позволяют выявлять мельчайшие эхогенные структуры, выступающие из стенки желчного пузыря в его просвет [1,2,3].
Ультразвуковое заключение «полипы» или «полипоз желчного пузыря » — собирательное понятие, которое объединяет разнообразные гистологические формы доброкачественных опухолей и опухолеподобных изменений этого органа. Эхографические характеристики неспецифичны для различных морфологических вариантов новообразований желчного пузыря. Благодаря широкому внедрению ультразвуковой диагностики частота эхографического обнаружения полипов желчного пузыря, которые раньше считались относительно редким заболеванием и были случайными находками при холецистэктомиях, составляет в настоящее время при массовых скрининговых исследованиях 3-5,6 % [6]. Наиболее частой гистологической формой его полиповидных структур является холестероз. Другие морфологические варианты включают гиперпластические, фиброзные полипы, аденомиоматоз, аденому, гетеротопию слизистой, аномалии эпителия. К злокачественным новообразованиям желчного пузыря относят аденокарциному (наиболее часто), карциносаркому, карциноид, метастатическое поражение. Они составляют около 1 % всех полиповидных образований этого органа [11].
Холестероз — это накопление чистого холестерина, его эфиров и желчных кислот в подслизистом слое стенки желчного пузыря в виде выростов [3, 7,10]. Существуют две формы холестероза: диффузная и полиповидная [10]. В настоящем сообщении рассматриваются результаты оценки эхографической картины различных вариантов холестероза желчного пузыря.
Материал и методы
Нами проведен сравнительный анализ результатов ультразвукового, операционного и морфологического исследований, направленных на холецистэктомию с клиническим диагнозом «полипы» или «полипоз желчного пузыря» у 98 пациентов. После операции были получены следующие заключения патоморфологического исследования удаленного желчного пузыря: холестероз желчного пузыря (диффузная и диффузно-полиповидная формы) — 42 % (41 пациент), аденома — 11,5 %, аномалии эпителия (гипертрофия или гиперплазия слизистой на фоне хронического холецистита) — 9 %, аденомиоматозная гиперплазия — 5 %, полипы (фиброзные и гиперпластические) — 26,5 %. В 6 % случаев диагноз при направлении на операцию оказался ложноположителъным. Были обнаружены мелкие конкременты, фиксированные к стенке желчного пузыря (4 %), либо деформации стенки желчного пузыря в результате перихолецистита (2 %). Ни в одном из 98 случаев не было выявлено гистологических признаков злокачественного роста.
В задачу настоящей публикации входит анализ результатов обследования группы пациентов (41 человек), у которых имел место холестероз желчного пузыря. Среди них было 23 женщины и 18 мужчин в возрасте от 31 до 70 лет (средний возраст — 49,6 года). Ультразвуковое исследование органов брюшной полости было выполнено по общепринятой методике с использованием стандартной аппаратуры. Часть ультрасонографий выполнена на УЗ-сканере Medison SonoAce-9900. При анализе результатов были оценены следующие акустические признаки полипов желчного пузыря: количество, размеры, форма, эхогенность, наличие или отсутствие акустической тени, структура, контуры, характер ножки. В 10 случаях дополнительно проводилось цветовое допплеровское картирование.
Результаты исследования
Эхографические размеры полипов желчного пузыря оказались: 2-5 мм у 49 % пациентов, 6-10 мм — у 41 %, 11-22 мм — у 10 %. В 82 % случаев форма полипов была округлая. Эхогенность полипов в 70 % случаев определена как средняя, в 7 % — как низкая и в 23 % — как высокая. По сонографическим характеристикам полипы обычно соответствовали акустической плотности печени. Образования малых размеров (2-5 мм), как правило, были значительно более эхогенными по сравнению с крупными (16-22 мм).
Полиповидные образования имели однородную структуру (100 %) и в 98 % случаев не давали акустической тени. Ровный контур был у холестериновых полипов небольших размеров и выявлен в 80 % случаев, неровный отмечен у 10 % пациентов. Полипы размерами более 11 мм имели бугристую поверхность, которая обуславливала фестончатый контур при ультразвуковом исследовании.
Узкая ножка визуализировалась у 85 % пациентов, широкое основание — у 15 %. Иногда можно было выявить эхографический симптом «пламени свечи», при этом наблюдалось дрожание полипа. Такой феномен имел место при наличии полипов небольших размеров и вытянутой формы и свидетельствовал об их тонкой ножке. Холестерозные полиповидные выросты размерами 2-4 мм исходили как бы непосредственно из-под слизистого слоя и имели широкое основание. В нашей выборке все холестериновые полипы больших размеров (16-22 мм) имели тонкие ножки, хотя в части случаев эхографически создавалось впечатление о наличии широкого основания (рис. 1).
Рис. 1. Пациентка К., 36 лет.
а) Полип размером 22 мм, с фестончатыми контурами, пониженной эхогенности, ложноположительная диагностика широкого основания из-за ограниченной смещаемости в просвете желчного пузыря.
б) Макропрепарат, рыхлое строение, фрагментировался при отмывании желчи.
в) Микропрепарат, в структуре пенистые клетки, накопившие кристаллы холестерина, эфиры и желчные кислоты путем фагоцитоза, окраска гематоксилином и эозином.
Холестерозу чаще соответствовали множественные (3 и более) полипы желчного пузыря, которые встречались, по нашим данным, в 78 % случаев, 5 % — 2 полипа, одиночный — у 17 % пациентов.
При использовании в 10 случаях допплеровских методов ни внутри полипа, ни в его ножке кровоток зарегистрировать не удалось (рис. 2). Дрожание полипов в виде пламени свечи, свидетельствующее об их тонкой ножке, вызывает движение расположенных рядом с полипом слоев желчи. В результате этого около полипа регистрируется цветовой сигнал.
Рис. 2. Холестериновый полип размером 22 мм, в режиме цветного допплеровского картирования кровоток не регистрируется.
При непосредственном исследовании макропрепарата желчного пузыря после холецистэктомии обычно хорошо различались признаки холестероза (рис. 3) в виде желтой сеточки и полиповидных выростов, исходящих непосредственно из подслизистого слоя, а также полиповидных образований на тонкой ножке, окрашенных в желтый цвет. Полипы размерами более 11 мм по внешнему виду напоминали ягоду ежевики, имели рыхлое строение и при отмывании желчи могли фрагментироваться. При морфологическом исследовании была выявлена полиповидная и диффузно-полиповидная (полиповидно-сетчатая) формы холестероза желчного пузыря.
Рис. 3. Пациентка В., 54 года.
а) Полип, размер более 11 мм.
б) Макропрепарат, поверхность бугристая, подобна ягоде ежевики.
в) Микропрепарат, множественные пенистые (ксантомные) клетки. Окраска гематоксилином и эозином.
Мы сравнили результаты эхографического исследования желчного пузыря группы пациентов с наличием холестероза и 11 больных, у которых были обнаружены аденомы желчного пузыря. Проанализированы следующие ультразвуковые признаки: количество полиповидных образований, размеры, форма, эхогенность, наличие или отсутствие акустической тени, структура, контуры, характер ножки. При обработке данных применялись методы непараметрической статистики с определением U-теста Манна-Уитни и критерия X² (хи-квадрат) Пирсона для таблиц сопряженности. Достоверных различий в ультразвуковой картине пациентов с холестерозом и аденомой желчного пузыря по указанным признакам не обнаружено, за исключением одного. Аденома достоверно чаще была одиночной, в то время как при холестерозе имело место множественное поражение (р
Анализ ультразвуковой картины холестероза желчного пузыря позволил выделить эхографические признаки, характерные для различных его морфологических вариантов.
- Мелкие холестериновые включения, образующие диффузную сеточку в толще подслизистого слоя размерами 1-2 мм, выглядят как локальное утолщение или уплотнение стенки желчного пузыря и в некоторых случаях вызывают реверберацию (эхографический симптом «хвост кометы»).
- Полиповидная форма холестероза может быть представлена выростами, исходящими непосредственно из подслизистого слоя. Они имеют следующие улътрасонографические признаки: диаметр не более 2-4 мм, широкое основание, ровный контур. Эти полипы, как правило, гиперэхогенные (рис. 4).
- Чаще всего встречаются холестериновые полипы желчного пузыря размерами 4-10 мм. Эти полипы, как правило, расположены на тонкой ножке, контур их ровный, эхогенность соответствует ткани печени, и они не дают акустической тени.
- Крупные полипы — более 11 мм — гипоэхогенны, имеют фестончатый контур.
Рис. 4. Пациент С., 63 года.
а) Множественные полипы, картина «земляничного» желчного пузыря.
б) Макропрепарат, полипы исходящие непосредственно из подслизистого слоя, полипами на тонкой ножке окрашены в желтый цвет.
в) Микропрепарат, большое количество пенистых клеток в строме полипа. Окраска гематоксилином и эозином.
Из-за относительно больших размеров смещаемость их в просвете желчного пузыря ограничена, вследствие чего они представляются широким основанием, хотя фактически располагаются на тонкой ножке.
Обсуждение
Таким образом, по нашим данным, холестероз достаточно часто встречается среди пациентов, направленных на операцию с клиническим диагнозом «полипы» или «полипоз желчного пузыря «, что соответствует мнению многих авторов [3, 4, 7,10]. В нашем исследовании о данном варианте патологии речь идет в 42 % случаях. По данным Gebel холестериновые полипы встречаются еще чаще и составляют 95-99 % всех случаев [11].
Ультрасонография является эффективным средством выявления полиповидной формы холестероза [1, 2, 3, 8]. Традиционной считается следующая сонографическая характеристика холестериновых полипов: неподвижные гиперэхогенные структуры, которые не дают акустической тени и прикрепляются к стенке желчного пузыря, размеры их не превышают 1 см [2, 3, 10]. Однако в нашем наблюдении у 10 % пациентов размеры холестериновых полипов составили от 11 до 22 мм. Кроме того, полипы больших размеров (в 7 % от общего числа) имели пониженную эхогенность, что соответствует данным Sugiyama и соавт. [9].
При распространенном холестерозе визуализируются множественные гиперэхогенные образования, дающие картину «земляничного» желчного пузыря (рис. 5) [2]. Множественный характер полипов желчного пузыря, чаще встречающийся при холестерозе, не считают угрожающим признаком [2,10,11]. Характер ножки полипа традиционно учитывается в онкологической практике как признак, ассоциированный со злокачественной природой образования. Вероятность возможной малигнизации больше, если у него имеется широкое основание [3, 10, 11]. Однако, как следует из представленных результатов, необходимо принимать во внимание возможность ложноположительной диагностики широкого основания при полипах больших размеров из-за их ограниченнои смещаемости в просвете желчного пузыря. Дрожание, напоминающее пламя свечи, наблюдается у полипов небольших размеров и вытянутой формы и указывает на их тонкую ножку [5].
Рис. 5. Пациентка К., 65 лет.
а) Полиповидно-сетчатая форма холестероза, полипы размерами 2-5 мм, повышенной эхогенности.
б) Макропрепарат, множественные выросты из подслизистого слоя и мелкие полипы на тонких ножках на фоне диффузной холестерозной сеточки.
в) Микропрепарат, пенистые клетки в подслизистом слое. Окраска гематоксилином и эозином.
Диффузная форма холестероза, по мнению Me Gahan и Goldberg, иногда не имеет сонографическх признаков [10]. С целью диагностики этого варианта предложены различные методики. При обнаружении регионарного уплотнения стенки желчного пузыря Р.А. Иванченкова с соавт. рекомендуют проведение исследования в условиях снижения режима работы аппарата до 8-10 дБ [4]. B.C. Савельев с соавт. определяет гистографическую плотность и коэффициент гомогенности стенки, а также сократимость желчного пузыря [8].
Таким образом, существуют характерные ультразвуковые признаки, свидетельствующие о различных вариантах холестероза, который занимает значительное место в структуре полиповидных образований желчного пузыря. Холестероз включают в группу доброкачественных, ненеопластических, невоспалительных заболеваний и случаи малигнизации при нем не описаны [3, 5, 10, 11]. Вместе с тем с практической точки зрения врач должен иметь в виду необходимость дифференциального диагноза холестероза с другими гистологическими вариантами изменений желчного пузыря — полипами, аденомиоматозом, доброкачественными опухолями и в редких случаях злокачественными поражениями органа. Наблюдение пациентов указанного профиля предполагает ультразвуковой мониторинг, позволяющий выявлять быстрорастущие полипы, а также прогрессирующие изменения стенки желчного пузыря, с последующей коррекцией тактики ведения данной группы больных в зависимости от полученных результатов сонографического исследования.
Литература
- Бурков С.Г., Кохненко Т.Ю. Ультрасонография органов брюшной полости // Sonoace International. 1998. N 3. С. 63.
- Дергачев А.И. Атлас клинических ультразвуковых исследований гепатобилиарной системы и поджелудочной железы. М.: Фирма СТРОМ, 1998.168с.
- Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике: В 5 т. / Под редакцией В.В. Митькова. М.: Видар, 1996-1998. Т. 1. 388 с.
- Липопротеиды высокой плотности при холестерозе желчного пузыря / Р.А. Иванченкова, А.В. Свиридов, И.Н. Озерова и др. // Клиническая медицина. 2000. N 4. С. 27-31.
- Никитина М.Н., Пиманов С.И., Луд Н.Г. Ультразвуковое исследование и тактика ведения пациентов с полипами желчного пузыря // Мед. новости. 2002, N 9. С. 62-64.
- Рощинский С.М., Федору к A.M. Внутрипросветные образования желчного пузыря: результаты ультразвуковых исследований // Материалы науч.-практ. конф., посвящ. десятилетию Минск, диагностич. центра. Минск, 1999. С. 77-78.
- Розанов Б.С., Пенин В.А. Холестероз желчного пузыря. М.: Медицина, 1973. 119 с.
- Савельев B.C., Петухов В.А., Болдин Б.В. Холестероз желчного пузыря. М.: ВЕДИ, 2002.192 с.
- Large cholesterol polyps of the gallbladder: diagnosis by means of US and endoscopic US / M. Sugiyama, Y. Atomi, A. Kuroda e.a. // Radiology. 1995. Vol. 196, N 2. P. 493-497.
- Me Gahan J., Goldberg B. Diagnostic ultrasaund. Lippicott-Raven, 1997. 134 Mb.
- Ultrasound in Gastroenterology and Hepatology / M. Gebel (Ed.). Berlin, Wien: Blackwel-Wiss.-Verl, 1999. 269 p.
УЗИ сканер HS60
Профессиональные диагностические инструменты. Оценка эластичности тканей, расширенные возможности 3D/4D/5D сканирования, классификатор BI-RADS, опции для экспертных кардиологических исследований.
МРТ желчного пузыря в Москве | сделать МРТ желчного пузыря и желчных протоков по доступной цене
Дискомфорт в правом подреберье после бега или больших физических нагрузок знаком многим. Это может быть как нормой (увеличилось количество крови в печени), так и признаками патологий желчного пузыря. Могут быть и другие поводы для того, чтобы сделать обследование – тошнота после еды, желтизна кожи и другие симптомы. Для диагностики применяются анализы, УЗИ, КТ и МРТ желчного пузыря и протоков. Последний метод – наиболее информативный.
Что покажет МРТ
Желчный пузырь – служит для хранения желчи, вырабатываемой в печени и выделения ее в двенадцатиперстную кишку в процессе переваривания пищи. По разным причинам может возникнуть застой желчи и желчнокаменная болезнь. Возможны и другие патологии органа: воспалительные и онкологические процессы, аномалии строения.
Определить патологии желчного пузыря и протоков можно с помощью метода магнитно-резонансной томографии. Это обследование обычно назначается не одно, а в комплексе с МРТ печени, т.к. органы тесно связаны анатомически и функционально.
МРТ желчного пузыря и желчных протоков (МР-холангиография) показывает:
- Расположение желчного пузыря, его размеры и структуру.
- Деформации, перегибы, сужение желчевыводящих протоков.
- Патологии: полипы, опухоли, камни (диаметром от 1 мм), частично и полностью перекрывающие движение желчи по протоку.
- Особенности кровообращения.
Заболевания, при которых требуется обследование желчного пузыря:
- Дискинезия – нарушение возможности выводить желчь.
- Сужение (стриктура) протоков.
- Холецистит – воспаление желчного.
- Холангит – воспаление протоков.
- Панкреатит – воспаление поджелудочной железы.
- Полипы, кисты и опухолевые образования.
При подозрении на опухоли и оценке ее распространения и структуры делается МРТ желчного пузыря с контрастом – специальным веществом, которое безопасно для человека, но накапливается в тканях с усиленным кровообращением и делает их более заметными на снимках.
Показания
Симптомы заболеваний желчного, пузыря при которых назначается обследование:
- Боль в правом подреберье.
- Отрыжка с кислым привкусом после еды.
- Дискомфорт и тошнота после еды.
- Частые пищевые расстройства.
- Привкус горечи по утрам.
- Пожелтение кожи и белков глаз.
Первое обследование, которое назначат при этих симптомах – УЗИ. МРТ желчного пузыря и желчных протоков по цене выше, чем УЗИ, сама процедура длительней, есть противопоказания. Однако при недостаточной информативности ультразвукового метода исследования, подозрении на опухоль желчного пузыря МРТ необходимо.
Противопоказания
Противопоказания для МРТ можно разделить на две категории:
- Абсолютные – первый триместр беременности, наличие кардио и нейростимуляторов, сосудистых клипс, металлических штифтов, осколков и прочих металлических и прочих электронных устройств в теле. От воздействия магнитного поля они могут выйти из строя, поэтому МР-томография запрещена.
- Относительные – строгого запрета на обследование нет, но целесообразность его проведения решает врач клиники. Основные относительные противопоказания – второй и третий триместр беременности, клаустрофобия, панические атаки и другие состояния при которых возможен сильный дискомфорт пациента во время процедуры или непроизвольные движения тела, которые могут снизить четкость снимков.
Преимущества МРТ
Главный плюс магнитно-резонансной томографии – высокая чувствительность при диагностике опухолей на ранних стадиях и возможность более точно установить характер образования и его границы и структуру.
Обследование безопасно для здоровья – нет вредного ионизирующего излучения даже в малых дозах.
Подготовка и проведение процедуры
Основные рекомендации по подготовке к МРТ органов брюшной полости, в том числе и желчного пузыря, заключаются в мерах, направленных на снижение газообразования в кишечнике. Для этого желательно соблюдать легкую диету и отказаться от таких продуктов, как бобовые, капуста, газированные напитки. Врач может порекомендовать принять спазмолитические препараты за несколько часов перед проведением МРТ. Обследование проводится натощак. Детальные рекомендации врач даст на предварительной консультации.
Продолжительность МР-обследования желчного пузыря и протоков примерно 30 минут.
Процедура проходит без боли, а единственный возможный дискомфорт – нахождение в замкнутом туннеле томографа и шум при его работе. Чтобы снизить его интенсивность, можно воспользоваться наушниками или берушами.
Когда сканирование закончено, врач подготавливает заключение с описанием результатов обследования и выдается его в виде распечатки и записи на диске или карте памяти.
Уточнить цену МРТ желчного пузыря и протоков в Москве в медицинском центре «Кутузовский» и записаться на процедуру можно по телефону: +7 (495) 478-10-03.
Работаем по адресу: ул. Давыдковская, 5.
Диагностика и лечение полипов желчного пузыря
N Am J Med Sci. 2012 May; 4 (5): 203–211.
Åke Andrén-Sandberg
Отделение хирургии Каролинского института при больнице Каролинского университета, Худдинге, Стокгольм, Швеция
Отделение хирургии Каролинского института при больнице Каролинского университета, Худдинге,
, Стокгольм, Швеция 8 Адрес для переписки: Д-р Оке Андрен-Сандберг, отделение хирургии, Каролинский институт при больнице Каролинского университета, Худдинге, S-141 86, Стокгольм, Швеция.Электронная почта: [email protected] Авторские права: © Североамериканский журнал медицинских наукЭто статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, что разрешает неограниченное использование , распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.
Эта статья цитируется в других статьях в PMC.Abstract
Рак желчного пузыря — довольно редкое заболевание, при появлении симптомов он обычно достигает неизлечимой стадии.Поэтому необходимо делать все возможное, чтобы найти бессимптомные стадии и найти предраковые полипы желчного пузыря. Даже если рак желчного пузыря — редкое заболевание, полипы желчного пузыря встречаются часто, только несколько полипов перерастают в рак. Это делает полипы желчного пузыря еще одной проблемой: какие полипы необходимо удалить хирургическим путем, за какими следует наблюдать и как долго? Автор использовал ключевое слово «полипс желчного пузыря» в PubMed и проанализировал научную литературу, опубликованную с января 2000 года по декабрь 2011 года.В данной обзорной статье обобщены почти все аспекты полипа желчного пузыря, включая факторы риска, клинический диагноз и лечение, а также комментарии автора, в которых рекомендуется клиническое лечение. Цель автора состоит в том, что 11-летних знаний о полипах желчного пузыря, обобщенных из всех литературных источников, достаточно, чтобы знать, как врачи будут обращаться со следующим пациентом с полипом желчного пузыря.
Ключевые слова: Рак, клинические рекомендации, диагностика и лечение, полипы желчного пузыря, факторы риска
Введение
Поражения, которые выступают из стенки желчного пузыря во внутреннюю часть желчного пузыря, называются полипами желчного пузыря (GP).У большинства пациентов диагноз ставится случайно при обычном УЗИ брюшной полости или после холецистэктомии по поводу камней в желчном пузыре или желчной колики. Несмотря на то, что большинство полипов желчного пузыря являются доброкачественными по своей природе, в некоторых случаях присутствуют злокачественные полипы, и раннее выявление и соответствующие ранние меры важны для лечения и долгосрочного выживания. Основная цель лечения полипов желчного пузыря — предотвратить развитие карциномы желчного пузыря.
Термин «полиповидные поражения желчного пузыря» обозначает широкий спектр находок.Полипы желчного пузыря классифицируются как доброкачественные и злокачественные. Доброкачественные врачи общей практики подразделяются на: псевдоопухоли (полипы холестерина, воспалительные полипы; холестеролоз и гиперплазия), эпителиальные опухоли (аденомы) и мезенхиматозные опухоли (фиброма, липома и гемангиома). Злокачественные врачи общей практики — это карциномы желчного пузыря. Плохой прогноз для пациентов с раком желчного пузыря означает, что важно различать доброкачественные полипы и злокачественные или предраковые полипы. [1]
Автор рассмотрел через PubMed литературу, опубликованную с января 2000 г. по декабрь 2011 г., и обобщил аспекты полипа желчного пузыря, чтобы клиницисты могли лучше справиться со следующим пациентом с полипом желчного пузыря.
Заболеваемость полипами желчного пузыря
Распространенность полипов желчного пузыря составляла 4,3–6,9%. Полиповидные поражения желчного пузыря включают множество патологических типов. [2] Хотя есть некоторые различия согласно сообщениям, распространенность полиповидных поражений желчного пузыря регистрируется в 2–12% образцов холецистэктомии, что, вероятно, зависит от показаний к холецистэктомии [3].
Возраст и пол, по-видимому, являются важными факторами возникновения полипов желчного пузыря.В исследовании с участием 1558 пациентов с полипами желчного пузыря возраст на момент постановки диагноза составлял 49 лет [4]. В большинстве публикаций, в которых рассчитывается это соотношение, заболеваемость чаще встречается у мужчин. [1,5] Соотношение полов и возраст на момент постановки диагноза полипов желчного пузыря составляли 1,15 к 1 (от мужчины к женщине). [4 , 6]
Факторы риска полипов
Полипы желчного пузыря — опухолевидные поражения этого органа. Мало что известно о факторах, связанных с возникновением полипов желчного пузыря.Однако образование полипов желчного пузыря связано с метаболизмом жиров. Связь между полипами желчного пузыря и семейным анамнезом некоторых заболеваний предполагает проведение некоторых генетических исследований. [7]
В отличие от хорошо известных факторов риска желчных камней, попытки определить факторы риска развития полипов желчного пузыря не показали какой-либо устойчивой связи между образованием полипов и возрастом, полом, ожирением или такими заболеваниями, как диабет. В литературе есть сведения об обратной связи между полипами желчного пузыря и камнями.Предполагается, что полипы либо механически нарушают образование камней, либо полипы сложнее диагностировать рентгенологически при наличии камней [8].
У пациентов с синдромами врожденного полипоза, такими как синдром Пейтца-Егерса и Гарднера, также могут развиться полипы желчного пузыря. Большой ретроспективный анализ факторов риска полипов желчного пузыря у населения Китая выявил хронический гепатит B как фактор риска [8].
Предполагаемые факторы риска для пациентов со злокачественными полипами желчного пузыря включают возраст старше 60 лет, наличие камней в желчном пузыре и первичный склерозирующий холангит.Характеристики риска полипа включают размер более 6 мм, одиночный и сидячий [8].
Симптоматология
Симптомы полиповидных поражений желчного пузыря неспецифичны и расплывчаты, а во многих случаях бессимптомны. По этой причине полиповидные поражения желчного пузыря часто обнаруживаются случайно. [3,9] Однако есть пациенты с полипами желчного пузыря, которые могут страдать тошнотой, рвотой и периодической болью в правом подреберье из-за периодических обструкций, вызванных небольшими размерами. фрагменты холестерина, которые отделяются от слизистой оболочки желчного пузыря.Имеются описания полипов, которые сильно выпирают, закупоривая пузырный канал или первичные желчные протоки, вызывая острый холецистит или механическую желтуху, но это очень редкие осложнения. [1]
Полипы иногда выявляются при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании по поводу боли в правом подреберье. При отсутствии других данных полип желчного пузыря может рассматриваться как источник желчной колики. Если возникают какие-либо симптомы, чаще всего наблюдаются боль в правом подреберье, тошнота, диспепсия и желтуха.Однако у большинства пациентов есть камни в желчном пузыре; неясно, были ли полипы в первую очередь причиной симптомов. Не было различий в симптомах у пациентов с доброкачественными и злокачественными полипами. В большом ретроспективном анализе, обнаружившем полипы желчного пузыря на УЗИ брюшной полости, 64% этих полипов были диагностированы во время обследования на несвязанное заболевание. У 23% были абдоминальные симптомы, а у 13% были повышенные показатели функции печени. Полипы холестерина могут отслаиваться и клинически вести себя как камни в желчном пузыре, вызывая желчные колики, непроходимость или даже панкреатит.Имеются также сообщения о полипах желчного пузыря, вызывающих бескаменный холецистит или даже массивную гемобилию [8].
Симптомы могут быть связаны с псевдополипами, такими как полип холестерина, воспалительный или гиперпластический полип, которые включают несварение желудка, боль в правом верхнем квадранте и дискомфорт, холецистит или камень в желчном пузыре. [10] Метаболический синдром тесно связан с развитием полипов холестерина. [10]
Связь между камнями желчного пузыря и полипами желчного пузыря
Целью одного исследования было определение клинических характеристик субъектов с полипами желчного пузыря и желчнокаменной болезнью по сравнению с пациентами с полипами только желчного пузыря.Не было отмечено существенной разницы в среднем интервале изменения размера полипа в течение периода наблюдения между исследуемой и контрольной группами. Значительно более высокая доля испытуемых в исследуемой группе имела приступы острого холецистита по сравнению с контрольной группой. По данным многомерного логистического регрессионного анализа, утолщение стенки желчного пузыря при первичном ультразвуковом исследовании (УЗИ) и интервальное увеличение размера полипов желчного пузыря были значимыми независимыми факторами риска холецистэктомии.В течение периода наблюдения рака желчного пузыря не было. Следовательно, не было существенной разницы в размере дельта-полипа между испытуемыми с полипами желчного пузыря и желчнокаменной болезнью и только с полипами желчного пузыря. [11]
У некоторых пациентов, у которых после холецистэктомии подтверждено полиповидное поражение желчного пузыря, обнаруживаются желчные камни. Симптомы были значительно связаны со злокачественным полипом по сравнению с доброкачественным полипом. Связь симптома и наличия связанного желчного камня анализировалась отдельно.Существенной ассоциации симптома с ассоциированным желчным камнем не обнаружено. Однако количество симптоматических случаев имеет тенденцию к увеличению с увеличением размера полипа. Таким образом, можно предположить, что симптом может быть связан с размером полипа, а не с желчными камнями. [3]
Визуализация полипов желчного пузыря
Разработка и усовершенствование методов диагностической визуализации, таких как компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и УЗИ, и их широкое применение привели к увеличению числа случайных диагнозов камней желчного пузыря и полипы желчного пузыря.Однако вопрос о надлежащем управлении этими организациями остается спорным. [12]
Ультрасонография
УЗИ брюшной полости считается лучшим доступным исследованием для диагностики полипов желчного пузыря не только из-за его доступности и низкой стоимости, но также из-за его хорошей чувствительности и специфичности. Полипы можно найти, подсчитать и измерить с помощью ультразвука, а также можно увидеть три слоя стенки желчного пузыря и любые отклонения от нормы [1]. Полипы выглядят как фиксированный гиперэхогенный материал, выступающий в просвет желчного пузыря, с акустической тенью или без нее.Чувствительность УЗИ брюшной полости для диагностики полипов желчного пузыря превосходит как оральную холецистографию, так и КТ, и позволяет отличить полип холестерина от аденомы или аденокарциномы. Полип холестерина проявляется как масса, эхогенность которой аналогична эхогенности стенки желчного пузыря, и без теневого конуса. Однако провести различие сложно, и статус полипов как доброкачественных или злокачественных не может быть определен только с помощью УЗИ брюшной полости. [1] Как правило, полипы желчного пузыря обнаруживаются при УЗИ только в том случае, если их диаметр превышает 5 мм.Сонографическое различие между доброкачественными и злокачественными полипами (и калькулезной болезнью) в значительной степени зависит от размера одного неподвижного поражения в желчном пузыре. Камень в желчном пузыре, пораженный стенкой желчного пузыря, может быть легко ошибочно принят за полип при ультразвуковом сканировании. [13]
Однако УЗИ брюшной полости часто ограничивается телосложением пациента, а технические ограничения могут привести к вариабельности интерпретации внутри наблюдателя. УЗИ брюшной полости обычно считается первым исследованием для постановки этого диагноза; это ни в коем случае не является окончательным показателем наличия полипа желчного пузыря или его злокачественного потенциала.[8] Ретроспективное исследование показало, что зонды симптомов обнаруживали небольшие складки слизистой оболочки или неправильно диагностировали желчные камни, которые не имели задней тени или были неподвижны. Ультразвук может недооценить максимальный диаметр, а оценка размера может ввести в заблуждение. Таким образом, ультразвук не может надежно отличить неопухолевые полипы от неопластических [9].
Измерение размера поражения только с помощью обычного УЗИ не позволяет их дифференцировать. Полипы холестерина желчного пузыря легко обнаруживаются с помощью УЗИ брюшной полости.Они состоят из пенистых гистиоцитов, содержащих холестерин, покрытых одним слоем столбчатых клеток, подобных тем, которые выстилают прилегающую слизистую оболочку, и считаются доброкачественными [14].
Расхождение между УЗИ и КТ
Средние значения для КТ сканирования, как правило, были меньше, чем для УЗИ. Расхождения в максимальных диаметрах между УЗИ и КТ составляли 6 ± 4 мм в группе полипов холестерина и 2 ± 2 мм в группе полипов без холестерина, и это различие было статистически значимым.[10] При диагностике полиповидных поражений желчного пузыря частота обнаружения В-ультразвука значительно выше, чем при КТ или холецистографии. Таким образом, B-ультрасонография может быть впервые использована для диагностики полиповидных поражений желчного пузыря. Однако КТ может отображать местные анатомические корреляции печени, желчного пузыря, ворот печени и других органов. Усовершенствованная КТ может улучшить частоту обнаружения полиповидных поражений желчного пузыря для КТ [15].
Небольшие полиповидные поражения желчного пузыря легко обнаруживаются с помощью УЗИ, но точность, основанная исключительно на УЗИ, является спорной.[16] Точность сонографии для диагностики полиповидных поражений желчного пузыря была низкой. Многие из небольших полипов, обнаруженных при ультразвуковом исследовании, скорее всего, представляют собой камень, врезанный в стенку желчного пузыря, или другую аномалию. [17]
Трехмерное ультразвуковое исследование
Трехмерное ультразвуковое исследование (3DUS) хорошо коррелирует с двумерным ультразвуком (2DUS) в отношении большинства проблем с желчным пузырем и может быть достаточным в качестве отдельного метода [18].
Ультразвуковое исследование с высоким разрешением
Эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS) считалось наиболее чувствительным методом диагностики полиповидных поражений желчного пузыря.Однако диагностическая точность УЗИ высокого разрешения (HRUS) и EUS для дифференциальной диагностики полиповидных поражений желчного пузыря была сопоставима. Принимая во внимание комфорт пациента и отсутствие необходимости в седативных средствах, считалось, что HRUS, вероятно, станет важным диагностическим методом для дифференциальной диагностики и определения стадии полиповидных поражений желчного пузыря и раннего рака желчного пузыря [19].
Гармоническая визуализация
Качество изображений в гармоническом режиме лучше, а стенки желчного пузыря более отчетливы.Поэтому полипы были более очевидны на гармонических изображениях, которые являются более точными измерениями полипов. В гармоническом режиме уменьшается уровень артефактов, создаваемых стенкой тела, и повышается контрастное разрешение за счет снижения уровня шума. Визуализация желчного пузыря улучшается в гармоническом режиме [20].
Ультрасонография с контрастным усилением
Достижения в традиционной УЗИ, такие как УЗИ с высоким разрешением, способствовали улучшению выявления полиповидных поражений желчного пузыря.Контрастное вещество на основе галактозы использовалось в США для дифференциальной диагностики полиповидных поражений желчного пузыря [2]. Когда диффузный и разветвленный типы считались показателями рака, точность составляла 85%, чувствительность 100% и специфичность 77%. При раке желчного пузыря окрашивание всей опухоли было непрерывным, что соответствовало диффузной гиперваскуляризации. В доброкачественных полипах желчного пузыря окрашивание было рассредоточенным, а изображение потока было однородным и небольшим. Таким образом, паттерны усиления ультразвукового контраста показывают характерные ассоциации с патологическими данными, служат ценным дополнением при диагностике заболеваний желчного пузыря [21] и дифференцируют карциному желчного пузыря от других полиповидных поражений желчного пузыря.[22]
Эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS)
EUS лучше, чем B-ультрасонография. [15] EUS получила широкое распространение для диагностики злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта, подслизистых поражений желудочно-кишечного тракта и аномалий, обнаруживаемых на поперечных изображениях [8]. EUS также рекомендуется для дальнейшего исследования после обычного УЗИ, потому что полученные изображения более отчетливы, чем при обычном УЗИ. Такие изображения кажутся многообещающими для отличия полипов холестерина от других полипов, а общая точность дифференциации новообразований от неопухолевых образований составила 91%.[2,8]
Не ясно, можно ли использовать только EUS для определения стратегии лечения полипов желчного пузыря. Одной EUS недостаточно для определения курса лечения полипов менее 10 мм, но она может быть более точной, чем трансабдоминальное УЗИ, для определения того, являются ли полипы желчного пузыря неопластическими [8]. Различение неопухолевых, неопластических и потенциально злокачественных поражений является основной диагностической дилеммой, и варианты лечения этих поражений остаются спорными.Считается, что EUS превосходит обычное УЗИ для визуализации поражений желчного пузыря, потому что EUS может обеспечить изображения небольших поражений с высоким разрешением и более высокими ультразвуковыми частотами (7,5–12 МГц, против , 3,5–5 МГц) [8]. Хотя ЭУЗИ было более точным, чем УЗИ, его точность для дифференциации злокачественных новообразований менее 1,0 см была низкой. [23,24]
Сравнение с трансабдоминальным УЗИ
Трансабдоминальное УЗИ (УЗИ) облегчило обнаружение полипов желчного пузыря, но дифференциация диагностика полипов менее 20 мм остается сложной задачей.EUS значительно повышает точность дифференциальной диагностики полипов желчного пузыря и, как считается, играет важную роль в определении стратегии лечения полипов желчного пузыря. [25,26]
Система оценки EUS
Система оценки для прогнозирования неопластических полипов желчный пузырь. [27] Общая оценка EUS, основанная на коэффициенте многомерного анализа, была следующей: (максимальный диаметр в мм) + (оценка внутренней эхо-картины; где гетерогенный = 4, однородный = 0) + (оценка гиперэхогенного пятна; где наличие = — 5, отсутствие = 0).Согласно системе оценки EUS, чувствительность, специфичность и точность оценки риска опухолевых полипов с оценкой 12 и выше составляли 78%, 83% и 83% соответственно [28].
Компьютерная томография
КТ брюшной полости неспособна выявлять поражения низкой плотности, и ее чувствительность для диагностики полипов желчного пузыря недостаточна, особенно когда полипы желчного пузыря были меньше 10 мм в диаметре, но она полезна для изучения карциномы желчного пузыря. анатомические корреляции и для исследования метастазов ганглиев.[1,10] Достижения в области КТ с несколькими детекторами увеличили ее точность для дифференциальной диагностики полипов желчного пузыря, и КТ обычно показывает полиповидную карциному желчного пузыря как увеличивающуюся, внутрипросветную массу ткани, более плотную, чем окружающая желчь, и может надежно идентифицировать опухолевые поражения [1,10]. 2] В частности, спиральная компьютерная томография может быть полезна для оценки небольших полиповидных поражений желчного пузыря и может дифференцировать неопластические и неопухолевые мелкие полиповидные поражения желчного пузыря и надежно идентифицировать наличие неопластических поражений, которые следует удалить.[14] Размер более 1,5 см, форма на сидячем положении и восприятие на неулучшенных изображениях являются основными факторами, отличающими неопластические полипы желчного пузыря размером 1 см и более от неопухолевых. [29]
Магнитно-резонансная томография
Магнитно-резонансная томография не получила широкого распространения для оценки заболеваний желчного пузыря, поскольку ее недостатками являются низкое пространственное и контрастное разрешение. Среди полиповидных образований злокачественные новообразования демонстрировали раннее и продолжительное усиление, в то время как доброкачественные поражения демонстрировали раннее усиление с последующим вымыванием.[2] Сообщается, что различные злокачественные опухоли могут показывать высокую интенсивность сигнала на диффузионно-взвешенной МРТ (DWI), что отражает их высокую клеточность и / или длительное время релаксации. Следовательно, DWI с высоким значением b может быть полезен для дифференциации доброкачественных и злокачественных полиповидных поражений желчного пузыря. [30]
Позитронно-эмиссионная томография
Представлена небольшая серия пациентов с полипами желчного пузыря, у которых до операции был правильно поставлен диагноз доброкачественной или злокачественной опухоли с помощью позитронно-эмиссионной томографии с дезоксиглюкозой, меченной 18 F.[8]
Внутривенная холецистография
Внутривенная холецистография — безопасный метод, но полипы желчного пузыря не становятся достаточно непрозрачными. [1]
Транспапиллярный доступ
Чрескожная чреспеченочная тонкоигольная аспирация и чрескожная чреспеченочная холецистоскопия известны как точные диагностические методы при оценке полипов желчного пузыря, но они требуют много времени и плохо переносятся пациентами. Кроме того, диагностическая точность эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии неудовлетворительна, поскольку она может показать только дефект наполнения желчного пузыря без определения поверхности полиповидных поражений.[2]
Гистопатология
Гистологическая классификация и определение природы полипов желчного пузыря остаются дилеммой. Фактически, классификация полипов была очень запутанной до тех пор, пока Кристенсен и Исхак не представили ее в 1970-х годах. Впоследствии всесторонний обзор, проведенный Институтом патологии Вооруженных сил, предоставил глубокую классификацию и подробное описание радиологических и клинико-патологических особенностей каждого из этих отдельных поражений. Это, безусловно, наиболее подробное исследование по данному вопросу в английской литературе с подробным описанием каждой конкретной сущности.
Согласно гистологии полипа [31] двумя типами являются: (1) доброкачественные неопластические полипы, которые включают эпителиальные, аденомы, папиллярные, аденомы, непапиллярные, поддерживающие ткани, гемангиому, липому, лейомиому, гранулярно-клеточную опухоль, гиперплазию. , аденоматозная, аденомиоматозная, гетеротропия, слизистая оболочка желудка, слизистая оболочка кишечника, поджелудочная железа, печень, полип, воспалительное, холестериновое, разное, фиброксантогранулематозное воспаление, паразитарная инфекция и другие; и (2) злокачественные полипы, которые включают аденокарциному, прочее, муцинозную цистаденому, плоскоклеточную карциному и аденоакантому.
Большинство полипов желчного пузыря представляют собой доброкачественные неопухолевые поражения, которые редко вызывают симптомы. Наиболее распространенный тип полипов желчного пузыря — полип холестерина. Аденомы или аденомиоматозные полипы очень редки и были обнаружены только у 0,4% пациентов, перенесших холецистэктомию по поводу заболевания желчного пузыря. [7]
Холестериновые полипы
Недавние исследования показали, что большинство полипов желчного пузыря доброкачественные, и 60–90% из них — холестериновые полипы. Полипы холестерина обычно меньше 10 мм.часто присутствуют множественные полипы холестерина. Они часто связаны с везикулярным холестеролозом и, как полагают, не имеют злокачественного потенциала, даже если было зарегистрировано три случая рака, связанного с холестеролозом [14].
Воспалительные полипы
Воспалительные полипы встречаются редко. Они составляют около 10% полипов желчного пузыря и являются результатом грануляции и фиброзной ткани, вторичной по отношению к хроническому воспалению. Обычно они имеют размер менее 10 мм и не являются новообразованиями.[8] Это местные воспалительные реакции пролиферации эпителия с инфильтрацией воспалительных клеток и часто связанные с хроническим холециститом. [1,32]
Аденомы желчного пузыря
Хотя аденомы являются доброкачественными полипами, они могут проявлять предраковое поведение. Эти поражения представляют собой обычно расположенные на ножке единичные поражения и могут быть связаны с желчными камнями или хроническим холециститом. Аденомы составляют около четырех предраковых полипов желчного пузыря и считаются неопластическими.Они имеют размер от 5 до 20 мм и, как правило, одиночные. [1]
Аденомы желчного пузыря — редкие, но хорошо документированные доброкачественные эпителиальные опухоли. Обычно они обнаруживаются случайно в образцах после холецистэктомии или во время предоперационных визуализационных исследований. Хотя они обычно протекают бессимптомно, они могут проявляться в результате сопутствующих симптоматических камней в желчном пузыре или в результате обструкции пузырных протоков из-за большой аденомы. Аденомы могут быть сидячими, с ножками или просто полиповидными выступами, и большинство из них сопровождается камнями в желчном пузыре.Гистологически они могут быть тубулярными, сосочковыми или тубулопапиллярными. Тубулярный тип является наиболее распространенным и состоит из желез пилорического или кишечного типа. Эти аденомы часто сосуществуют с гиперпластическими и метапластическими поражениями, могут содержать гетерогенные популяции клеток и могут демонстрировать широкий спектр морфологических паттернов, которые еще больше усложняют гистологическую интерпретацию [7].
Аденомиоматоз
Аденомиоматоз, невоспалительное изменение желчного пузыря, встречается у пациентов среднего возраста, и заболеваемость увеличивается с возрастом.Первоначально описываемая как доброкачественная находка, в настоящее время идентифицируется как предраковое поражение, и сообщалось о случаях рака, связанных с областями аденомиоматоза [014x-6]. [6] Аденомиоматоз составляет до 25% полипов желчного пузыря и обычно локализуется на дне желчного пузыря, проявляясь в виде одиночного полипа. [8,33]
Прогнозирование злокачественности
В многочисленных исследованиях предпринимались попытки определить характеристики, которые увеличивают вероятность того, что данный желчный пузырь полип может быть злокачественным.[8] Некоторые исследования показали, что возраст, наличие сахарного диабета [34], размер полипа, желчные камни, солитарный полип и симптоматический полип [35] являются важными факторами злокачественности.
Многие исследования показали, что злокачественные полипы желчного пузыря значительно чаще встречаются у пациентов старше 50 лет. [1,3,8,34,35] Размер полипа уже давно считается важным фактором. Полипы желчного пузыря размером более 1,5 см, особенно при одиночных гипоэхогенных полипах на сидячих местах, связаны с риском злокачественных новообразований.[1,3,4,8,34,36]
Как правило, бессимптомные полипы размером менее 1 см контролируются в течение 6–12 месяцев с помощью контрольного ультразвукового исследования, чтобы обнаружить любой быстрый рост. Однако некоторые исследования показали, что диаметр полипа сам по себе не является безопасным критерием исключения новообразования [2,32], и поэтому настоятельно рекомендуется рассмотреть возможность холецистэктомии для любого полипа более 6 мм. [9,37]
Корреляция между УЗИ и гистопатология
Для анализа результатов ультразвукового исследования и гистопатологии пациентов, прооперированных по поводу полипов желчного пузыря, были изучены записи пациентов с ультразвуковым диагнозом полипа желчного пузыря и перенесших холецистэктомию в течение 13 лет, с указанием демографических, ультразвуковых и гистопатологических данных. данные.Сто двадцать три пациента были прооперированы. Все были одиночными и крупнее 10 мм. Было обнаружено, что существует значимая корреляция между ультразвуковым и гистопатологическим определением размера полипа. Размер полипа также был предиктором наличия аденомы. Был сделан вывод о наличии хорошей корреляции между размером полипа желчного пузыря в США и размером, указанным в гистопатологическом отчете [38].
Форма полипов
Морфология матки — один из важных факторов, указывающих на злокачественность.[3] Сидячая морфология была более преобладающей у злокачественных пациентов. Одним из возможных объяснений частой морфологии сидячей кости при злокачественных полиповидных поражениях желчного пузыря может быть то, что большинство видов рака желчного пузыря возникают in situ из плоского диспластического эпителия [3]. Пациенты с полипами на сидячей кости имеют более высокую распространенность злокачественных новообразований, чем пациенты с полипами на ножке, а карциномы на более поздней стадии встречаются редко, чем карциномы на ножке.[14]
Количество полипов
Неопластические полипы, как правило, были одиночными, тогда как полипы холестерина обычно были множественными. Одиночное поражение значительно чаще встречалось при злокачественных новообразованиях [3]. Тем не менее, исследование, включившее 1558 пациентов с солитарными полипами желчного пузыря, не имело более высокого риска опухолевых полипов, чем множественные полипы. [4]
Опухоль с учетом времени наблюдения
Одно исследование было направлено на оценку риска злокачественных новообразований желчного пузыря, у 1558 пациентов с полипами желчного пузыря был диагностирован диагноз и проведено УЗИ.На то, чтобы заметить рост одного из опухолевых полипов, понадобилось 7 лет. Поэтому рекомендуется длительное наблюдение для выявления изменений полипов желчного пузыря. Маленькие полипы имеют риск злокачественного новообразования, тщательное долгосрочное наблюдение за полипами желчного пузыря поможет выявить и вылечить рак желчного пузыря на ранней стадии. [4]
Наличие камней в желчном пузыре
Наличие камней или желчного осадка является фактором риска. Тем не менее, есть две проблемы, которые следует учитывать перед тем, как делать полипы желчного пузыря с камнями в желчном пузыре и показывать на холецистэктомию.Во-первых, связанный с этим риск не так велик, как размер полипа. Когда мы рассматриваем и размер полипа, и камни в желчном пузыре, сами по себе камни имеют неоднозначное значение, а наличие камня не очень полезно для прогнозирования небольших неопластических полипов. Во-вторых, это техническая проблема, поскольку наличие камней в желчном пузыре затрудняет точную оценку полипов желчного пузыря с помощью ультразвука. Таким образом, полип желчного пузыря необходимо более тщательно оценивать на предмет наличия камней в желчном пузыре, поскольку камни в желчном пузыре являются одновременно фактором риска и причиной вмешательства.[4]
Онкомаркеры
Сыворотка CEA и CA 19-9 не играет большой роли в дифференциации доброкачественных и злокачественных новообразований. Непрактичность онкомаркеров в дифференциальной диагностике может быть объяснена тем фактом, что большинство злокачественных полипов при полиповидных поражениях желчного пузыря являются ранними формами рака желчного пузыря [3].
Первичный склерозирующий холангит
Первичный склерозирующий холангит является одним из факторов риска злокачественного образования полипа желчного пузыря. Любой полип желчного пузыря, независимо от размера, у пациента с первичным склерозирующим холангитом следует рассматривать для холецистэктомии.Для холецистэктомии следует рассмотреть возможность проведения холецистэктомии одиночные полипы на сидячих местах размером более 10 мм, особенно у пациентов с холелитиазом и первичным склерозирующим холангитом. [7–9,39] Хотя полипы желчного пузыря встречаются часто и обычно доброкачественны в общей популяции, они часто бывают злокачественными при первичном склерозирующем холангите. Следовательно, независимо от размера, любой полип желчного пузыря у пациента с первичным склерозирующим холангитом следует рассматривать для холецистэктомии. [40] Если холецистэктомия не выполняется, необходимо тщательное наблюдение.[41]
Клиническая серия, показания к операции и рекомендованное последующее наблюдение
Любой полип желчного пузыря, который кажется симптоматическим, должен быть удален. У пациентов с риском злокачественного новообразования, скорее всего, следует удалить полип размером 6 мм и более. Пациенты без факторов риска являются хорошими кандидатами на EUS для дальнейшего обследования. Те полипы, которые относятся к группе высокого риска по критериям EUS, следует рассматривать для резекции.
Холецистэктомию следует проводить только в тех случаях, когда есть клинические признаки полипов желчного пузыря, полипов диаметром более 10 мм, быстрорастущих полипов, полипов на сидячих местах или полипов с широким основанием, полипов с длинными ножками, у пациентов старше 50 лет, сопутствующие камни в желчном пузыре, полипы желчного пузыря в фундибуле или патологическое ультразвуковое исследование стенки желчного пузыря.[1] Операция выбора — лапароскопическая холецистэктомия. Полип желчного пузыря размером более 18 мм с высокой вероятностью является прогрессирующим раком; его следует удалить с помощью открытой холецистэктомии, частичной резекции печени и возможной лимфодиссекции [8].
Полипы желчного пузыря, которые не были подвергнуты резекции, требуют проведения серийных ультразвуковых исследований. Четких рекомендаций по интервалу между скринингом пока нет, хотя документально подтвержден интервал между скринингом каждые 6–12 месяцев.[8] Было бы более эффективно составить гибкий и индивидуальный план последующего наблюдения или план лечения полипов желчного пузыря, основанный на научно обнаруженных признаках, а не на фиксированных или негибких рекомендациях. [10]
Комментарии рецензентов
У большинства пациентов полипы желчного пузыря диагностируются случайно или после холецистэктомии по поводу острого или хронического холецистита. Несмотря на то, что большинство полипов желчного пузыря доброкачественные, в некоторых случаях обнаруживаются злокачественные полипы.Поскольку распространенный рак желчного пузыря имеет плохой прогноз, раннее выявление и соответствующие ранние меры важны для лечения и долгосрочного выживания. Основная цель лечения полипов желчного пузыря — предотвратить развитие рака желчного пузыря, хотя это редкое заболевание. Следовательно, для разработки соответствующих стратегий лечения необходимо лучшее понимание клинико-патологических характеристик и дальнейшие исследования факторов риска полипов желчного пузыря.
Клинические рекомендации
Если есть признаки злокачественного новообразования, пациенту следует сделать холецистэктомию в больнице, где может быть выполнена быстрая резекция печени. В сомнительных случаях можно попробовать лапароскопический доступ и выполнить холецистэктомию, если при лапароскопии нет признаков роста серозной оболочки. Если есть признаки роста серозной оболочки, следует рекомендовать открытый доступ и — если замороженный участок показывает злокачественность — можно попробовать резекцию соседних сегментов печени и ткани двенадцатиперстно-печеночной связки.Также, если замороженный срез показывает злокачественное новообразование после лапароскопической холецистэктомии, следует рассмотреть возможность увеличения резекции во время той же хирургической процедуры.
У пациентов в возрасте ≥60 лет, с морфологией полипа на сидячей кости и размером полипа ≥10 мм нормальным должен быть широкий доступ к EUS или мультиспиральной компьютерной томографии (в будущем, возможно, виртуальная скопия желчного пузыря?) Для более точной характеристики. Во всех случаях, когда есть признаки злокачественности, следует рекомендовать холецистэктомию.
Если нет признаков злокачественного новообразования, повторное наблюдение с использованием того же метода проводится через 6 месяцев.Если к 6 месяцам нет изменений в размере, контуре или сосудистой структуре, последующее наблюдение должно быть индивидуальным — чаще всего может быть рекомендовано наблюдение еще через 12 месяцев.
Для полипов диаметром 6–9 мм без признаков злокачественности рекомендуется новое УЗИ через 6 месяцев. Если не обнаружено каких-либо значительных изменений, рекомендуется провести новое УЗИ еще через 12 месяцев, а если никаких изменений не обнаружено, то дальнейшие визуальные исследования не проводят. Полипы желчного пузыря размером менее 6 мм не подлежат наблюдению, если нет признаков злокачественности.
Сноски
Источник поддержки: Нет.
Конфликт интересов: Не объявлен.
Список литературы
1. Матос А.С., Баптиста Х.Н., Пиньейро С., Мартиньо Ф. Полипы желчного пузыря: как и когда их лечить? Бюстгальтеры Rev Assoc Med. 2010; 56: 318–21. [PubMed] [Google Scholar] 2. Инуи К., Йошино Дж., Миёси Х. Диагностика опухолей желчного пузыря. Intern Med. 2011; 50: 1133–6. [PubMed] [Google Scholar] 3. Квон В., Чан Джи, Ли С.Е., Хван Д.В., Ким С.В.Клинико-патологические особенности полиповидного поражения желчного пузыря и факторы риска рака желчного пузыря. J Korean Med Sci. 2009; 24: 481–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4. Пак Дж.Й., Хонг С.П., Ким Й.Дж., Ким Х.Дж., Ким Х.М., Чо Дж.Х. и др. Долгосрочное наблюдение за полипами желчного пузыря. J Gastroenterol Hepatol. 2009; 24: 219–22. [PubMed] [Google Scholar] 5. Ким С.Ю., Ли Х.С., Ли Ю.С., Чанг К.В., Чан Б.К., Чанг В.Дж. и др. Распространенность и факторы риска полипа желчного пузыря у взрослых, проживающих в провинциях Тэгу и Кёнбук.Корейский J Gastroenterol. 2006; 48: 344–50. [PubMed] [Google Scholar] 6. Чой Дж. Х., Юн Дж. У., Ким Ю. С., Ли Э. А., Хван С. Т., Чо Ю. К. и др. Предоперационные прогностические факторы полипов холестерина желчного пузыря с использованием стандартной диагностической визуализации. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2008. 14: 6831–4. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Cantürk Z, Sentürk O, Cantürk NZ, Anik YA. Факторы распространения и риска полипов желчного пузыря. East Afr Med J. 2007; 84: 336–41. [PubMed] [Google Scholar] 8. Галлахан WC, Конвей JD. Диагностика и лечение полипов желчного пузыря.Гастроэнтерол Clin North Am. 2010; 39: 359–67. [PubMed] [Google Scholar] 9. Зелински, доктор медицины, Этвелл Т.Д., Дэвис П.В., Кендрик М.Л., Ку Ф.Г. Сравнение хирургически резецированных полиповидных поражений желчного пузыря с их предоперационными ультразвуковыми характеристиками. J Gastrointest Surg. 2009; 13: 19–25. [PubMed] [Google Scholar] 10. Ян LP, Ян ZL, Тан XG, Мяо XY. Экспрессия аннексина A1 (ANXA1) и A2 (ANXA2) и ее значение при доброкачественных и злокачественных поражениях желчного пузыря. Чжунхуа Чжун Лю За Чжи. 2010; 32: 595–9.[PubMed] [Google Scholar] 11. Чой С.И., Ким Т.С., Ким Х.Дж., Пак Дж.Х., Пак Д.И., Чо Ю.К. и др. Необходимо ли проводить профилактическую холецистэктомию бессимптомным пациентам с полипами желчного пузыря и желчными камнями? J Gastroenterol Hepatol. 2010; 25: 1099–104. [PubMed] [Google Scholar] 12. Крацер В., Хенле М.М., Фогтл А., Мейсон Р.А., Акинли А.С., Хиршбюль К. и др. Roemerstein Study Group. Ультрасонографически обнаруженные полипы желчного пузыря: повод для беспокойства? Семилетнее последующее исследование. BMC Gastroenterol.2008; 8: 41. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 13. Чаттопадхьяй Д., Лочан Р., Балупури С., Гопинатх Б. Р., Винн К. С.. Исход полиповидных поражений желчного пузыря, обнаруженных при трансабдоминальном ультразвуковом сканировании: опыт 9 лет. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2005; 11: 2171–3. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 14. Фурукава Х., Косуге Т., Шимада К., Ямамото Дж., Канаи Й., Мукаи К. и др. Мелкие полиповидные образования желчного пузыря. Дифференциальная диагностика и показания к хирургическому вмешательству с помощью спиральной компьютерной томографии.Arch Surg. 1998. 133: 735–9. [PubMed] [Google Scholar] 15. Sun XJ, Shi JS, Han Y, Wang JS, Ren H. Диагностика и лечение полиповидных поражений желчного пузыря: отчет о 194 случаях. Гепатобилиарный панкреат. 2004; 3: 591–4. [PubMed] [Google Scholar] 16. Ito H, Hann LE, D’Angelica M, Allen P, Fong Y, Dematteo RP и др. Полиповидные поражения желчного пузыря: диагностика и наблюдение. J Am Coll Surg. 2009; 208: 570–5. [PubMed] [Google Scholar] 17. Дамор LJ, 2-й, Cook CH, Фернандес KL, Каннингем Дж., Эллисон EC, Мелвин WS.Ультрасонография неправильно диагностирует полипы желчного пузыря. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2001; 11: 88–91. [PubMed] [Google Scholar] 18. Стенберг Б., Эллиотт С. Диагностика проблем желчного пузыря с помощью трехмерного ультразвука. Eur Radiol. 2010; 20: 908–14. [PubMed] [Google Scholar] 19. Jang JY, Kim SW, Lee SE, Hwang DW, Kim EJ, Lee JY и др. Дифференциальная диагностика и точность постановки УЗИ высокого разрешения, эндоскопической ультрасонографии и мультидетекторной компьютерной томографии для полиповидных поражений желчного пузыря и рака желчного пузыря.Ann Surg. 2009; 250: 943–9. [PubMed] [Google Scholar] 20. Паславски М., Крупски В., Зломанец Ю. Значение ультразвуковой гармонической визуализации в диагностике полипов холестерина желчного пузыря. Ann Univ Mariae Curie Sklodowska Med. 2004; 59: 293–7. [PubMed] [Google Scholar] 21. Хаттори М., Инуи К., Йошино Дж., Миёси Х., Окусима К., Накамура Ю. и др. Полезность УЗИ с контрастным усилением в дифференциальной диагностике полиповидных поражений желчного пузыря. Nihon Shokakibyo Gakkai Zasshi. 2007. 104: 790–8.[PubMed] [Google Scholar] 22. Нумата К., Ока Х., Моримото М., Сугимори К., Кунисаки Р., Нихонмацу Х. и др. Дифференциальная диагностика заболеваний желчного пузыря с помощью гармонической серой шкалы с контрастированием. J Ultrasound Med. 2007; 26: 763–74. [PubMed] [Google Scholar] 23. Cheon YK, Cho WY, Lee TH, Cho YD, Moon JH, Lee JS и др. Эндоскопическое ультразвуковое исследование не позволяет дифференцировать неопластические и неопухолевые небольшие полипы желчного пузыря. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2009. 15: 2361–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 24.Сугияма М., Атоми Ю., Ямато Т. Эндоскопическая ультрасонография для дифференциальной диагностики полиповидных поражений желчного пузыря: анализ в хирургических и последующих сериях. Кишечник. 2000; 46: 250–4. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25. Адзума Т., Йошикава Т., Араида Т., Такасаки К. Дифференциальная диагностика полиповидных поражений желчного пузыря с помощью эндоскопической ультрасонографии. Am J Surg. 2001; 181: 65–70. [PubMed] [Google Scholar] 26. Чо Дж. Х., Пак Дж. Й., Ким Й. Дж., Ким Х. М., Ким Х. Дж., Хонг С. П. и др. Гипоэхогенные очаги на EUS являются простыми и надежными факторами прогнозирования опухолевых полипов желчного пузыря.Gastrointest Endosc. 2009; 69: 1244–50. [PubMed] [Google Scholar] 27. Чой В.Б., Ли СК, Ким М.Х., Со Д.В., Ким Х.Дж., Ким Д.И. и др. Новая стратегия прогнозирования опухолевых полипов желчного пузыря на основе балльной системы с использованием EUS. Gastroinest Endsc. 2000; 52: 372–9. [PubMed] [Google Scholar] 28. Садамото Й., Ода С., Танака М., Харада Н., Кубо Х., Эгути Т. и др. Полезный подход к дифференциальной диагностике небольших полиповидных поражений желчного пузыря с использованием системы эндоскопической ультразвуковой оценки.Эндоскопия. 2002; 34: 959–65. [PubMed] [Google Scholar] 29. Пак К.В., Ким С.Х., Чхве С.Х., Ли В.Дж. Дифференциация неопухолевых и опухолевых полипов желчного пузыря размером 1 см и более с помощью многодетекторной компьютерной томографии. J Comput Assist Tomogr. 2010; 34: 135–9. [PubMed] [Google Scholar] 30. Ирие Х., Камочи Н., Нодзири Дж., Эгашира Й., Сасагури К., Кудо С. МРТ с диффузионно-взвешенным коэффициентом b с высоким значением b для дифференциации доброкачественных и злокачественных полиповидных поражений желчного пузыря. Acta Radiol. 2011; 52: 236–40. [PubMed] [Google Scholar] 31.Банг С. Естественное течение и стратегия лечения полипа желчного пузыря. Корейский J Gastroenterol. 2009; 53: 336–40. [PubMed] [Google Scholar] 32. Илиас Э. Полипы желчного пузыря: как их лечить и когда? Бюстгальтеры Rev Assoc Med. 2010; 56: 258–9. [PubMed] [Google Scholar] 33. Оуэн С.К., Бильхарц Л.Е. Полипы желчного пузыря, холестеролоз, аденомиоматоз и острый бескаменный холецистит. Семин Гастроинтест Дис. 2003. 14: 178–88. [PubMed] [Google Scholar] 34. Cha BH, Hwang JH, Lee SH, Kim JE, Cho JY, Kim H и др.Предоперационные факторы, которые могут прогнозировать полиповидное новообразование желчного пузыря. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2011; 17: 2216–22. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 35. Ли К.Ф., Вонг Дж., Ли Дж. К., Лай ПБ. Полиповидное поражение желчного пузыря. Am J Surg. 2004. 188: 186–90. [PubMed] [Google Scholar] 36. Кианманеш Р., Скаринги С., Кастель Б., Фламант Ю., Мсика С. Предраковые поражения желчного пузыря. Дж. Шир (Париж) 2007; 144: 278–86. [PubMed] [Google Scholar] 37. Lee JS, Lee KT, Jung JH, Ok SW, Choi SC, Lee KH и др.Факторы, связанные со злокачественными новообразованиями при полипах желчного пузыря без камня желчного пузыря. Корейский J Gastroenterol. 2008. 52: 97–105. [PubMed] [Google Scholar] 38. Эскалона А., Леон Ф., Беллолио Ф., Пиментел Ф., Гуахардо М., Дженнеро Р. и др. Полипы желчного пузыря: корреляция между результатами ультразвукового исследования и гистопатологическими данными. Rev Med Chil. 2006; 134: 1237–42. [PubMed] [Google Scholar] 39. Kimura K, Fujita N, Noda Y, Kobayashi G, Ito K. Дифференциальная диагностика больших полиповидных поражений желчного пузыря на ножке с помощью эндоскопической ультрасонографии: проспективное исследование.J Gastroenterol. 2001; 36: 619–22. [PubMed] [Google Scholar] 40. Леунг UC, Вонг PY, Робертс RH, Koea JB. Полипы желчного пузыря при склерозирующем холангите: применяется ли правило 1 см? ANZ J Surg. 2007. 77: 355–7. [PubMed] [Google Scholar] 41. Пряжки DC, Линдор KD, Larusso NF, Petrovic LM, Gores GJ. При первичном склерозирующем холангите полипы желчного пузыря часто бывают злокачественными. Am J Gastroenterol. 2002; 97: 1138–42. [PubMed] [Google Scholar]Диагностика и лечение полипов желчного пузыря
N Am J Med Sci.2012 May; 4 (5): 203–211.
Åke Andrén-Sandberg
Отделение хирургии Каролинского института при больнице Каролинского университета, Худдинге, Стокгольм, Швеция
Отделение хирургии Каролинского института при больнице Каролинского университета, Худдинге,
, Стокгольм, Швеция 8 Адрес для переписки: Д-р Оке Андрен-Сандберг, отделение хирургии, Каролинский институт при больнице Каролинского университета, Худдинге, S-141 86, Стокгольм, Швеция.Электронная почта: [email protected] Авторские права: © Североамериканский журнал медицинских наукЭто статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, что разрешает неограниченное использование , распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.
Эта статья цитируется в других статьях в PMC.Abstract
Рак желчного пузыря — довольно редкое заболевание, при появлении симптомов он обычно достигает неизлечимой стадии.Поэтому необходимо делать все возможное, чтобы найти бессимптомные стадии и найти предраковые полипы желчного пузыря. Даже если рак желчного пузыря — редкое заболевание, полипы желчного пузыря встречаются часто, только несколько полипов перерастают в рак. Это делает полипы желчного пузыря еще одной проблемой: какие полипы необходимо удалить хирургическим путем, за какими следует наблюдать и как долго? Автор использовал ключевое слово «полипс желчного пузыря» в PubMed и проанализировал научную литературу, опубликованную с января 2000 года по декабрь 2011 года.В данной обзорной статье обобщены почти все аспекты полипа желчного пузыря, включая факторы риска, клинический диагноз и лечение, а также комментарии автора, в которых рекомендуется клиническое лечение. Цель автора состоит в том, что 11-летних знаний о полипах желчного пузыря, обобщенных из всех литературных источников, достаточно, чтобы знать, как врачи будут обращаться со следующим пациентом с полипом желчного пузыря.
Ключевые слова: Рак, клинические рекомендации, диагностика и лечение, полипы желчного пузыря, факторы риска
Введение
Поражения, которые выступают из стенки желчного пузыря во внутреннюю часть желчного пузыря, называются полипами желчного пузыря (GP).У большинства пациентов диагноз ставится случайно при обычном УЗИ брюшной полости или после холецистэктомии по поводу камней в желчном пузыре или желчной колики. Несмотря на то, что большинство полипов желчного пузыря являются доброкачественными по своей природе, в некоторых случаях присутствуют злокачественные полипы, и раннее выявление и соответствующие ранние меры важны для лечения и долгосрочного выживания. Основная цель лечения полипов желчного пузыря — предотвратить развитие карциномы желчного пузыря.
Термин «полиповидные поражения желчного пузыря» обозначает широкий спектр находок.Полипы желчного пузыря классифицируются как доброкачественные и злокачественные. Доброкачественные врачи общей практики подразделяются на: псевдоопухоли (полипы холестерина, воспалительные полипы; холестеролоз и гиперплазия), эпителиальные опухоли (аденомы) и мезенхиматозные опухоли (фиброма, липома и гемангиома). Злокачественные врачи общей практики — это карциномы желчного пузыря. Плохой прогноз для пациентов с раком желчного пузыря означает, что важно различать доброкачественные полипы и злокачественные или предраковые полипы. [1]
Автор рассмотрел через PubMed литературу, опубликованную с января 2000 г. по декабрь 2011 г., и обобщил аспекты полипа желчного пузыря, чтобы клиницисты могли лучше справиться со следующим пациентом с полипом желчного пузыря.
Заболеваемость полипами желчного пузыря
Распространенность полипов желчного пузыря составляла 4,3–6,9%. Полиповидные поражения желчного пузыря включают множество патологических типов. [2] Хотя есть некоторые различия согласно сообщениям, распространенность полиповидных поражений желчного пузыря регистрируется в 2–12% образцов холецистэктомии, что, вероятно, зависит от показаний к холецистэктомии [3].
Возраст и пол, по-видимому, являются важными факторами возникновения полипов желчного пузыря.В исследовании с участием 1558 пациентов с полипами желчного пузыря возраст на момент постановки диагноза составлял 49 лет [4]. В большинстве публикаций, в которых рассчитывается это соотношение, заболеваемость чаще встречается у мужчин. [1,5] Соотношение полов и возраст на момент постановки диагноза полипов желчного пузыря составляли 1,15 к 1 (от мужчины к женщине). [4 , 6]
Факторы риска полипов
Полипы желчного пузыря — опухолевидные поражения этого органа. Мало что известно о факторах, связанных с возникновением полипов желчного пузыря.Однако образование полипов желчного пузыря связано с метаболизмом жиров. Связь между полипами желчного пузыря и семейным анамнезом некоторых заболеваний предполагает проведение некоторых генетических исследований. [7]
В отличие от хорошо известных факторов риска желчных камней, попытки определить факторы риска развития полипов желчного пузыря не показали какой-либо устойчивой связи между образованием полипов и возрастом, полом, ожирением или такими заболеваниями, как диабет. В литературе есть сведения об обратной связи между полипами желчного пузыря и камнями.Предполагается, что полипы либо механически нарушают образование камней, либо полипы сложнее диагностировать рентгенологически при наличии камней [8].
У пациентов с синдромами врожденного полипоза, такими как синдром Пейтца-Егерса и Гарднера, также могут развиться полипы желчного пузыря. Большой ретроспективный анализ факторов риска полипов желчного пузыря у населения Китая выявил хронический гепатит B как фактор риска [8].
Предполагаемые факторы риска для пациентов со злокачественными полипами желчного пузыря включают возраст старше 60 лет, наличие камней в желчном пузыре и первичный склерозирующий холангит.Характеристики риска полипа включают размер более 6 мм, одиночный и сидячий [8].
Симптоматология
Симптомы полиповидных поражений желчного пузыря неспецифичны и расплывчаты, а во многих случаях бессимптомны. По этой причине полиповидные поражения желчного пузыря часто обнаруживаются случайно. [3,9] Однако есть пациенты с полипами желчного пузыря, которые могут страдать тошнотой, рвотой и периодической болью в правом подреберье из-за периодических обструкций, вызванных небольшими размерами. фрагменты холестерина, которые отделяются от слизистой оболочки желчного пузыря.Имеются описания полипов, которые сильно выпирают, закупоривая пузырный канал или первичные желчные протоки, вызывая острый холецистит или механическую желтуху, но это очень редкие осложнения. [1]
Полипы иногда выявляются при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании по поводу боли в правом подреберье. При отсутствии других данных полип желчного пузыря может рассматриваться как источник желчной колики. Если возникают какие-либо симптомы, чаще всего наблюдаются боль в правом подреберье, тошнота, диспепсия и желтуха.Однако у большинства пациентов есть камни в желчном пузыре; неясно, были ли полипы в первую очередь причиной симптомов. Не было различий в симптомах у пациентов с доброкачественными и злокачественными полипами. В большом ретроспективном анализе, обнаружившем полипы желчного пузыря на УЗИ брюшной полости, 64% этих полипов были диагностированы во время обследования на несвязанное заболевание. У 23% были абдоминальные симптомы, а у 13% были повышенные показатели функции печени. Полипы холестерина могут отслаиваться и клинически вести себя как камни в желчном пузыре, вызывая желчные колики, непроходимость или даже панкреатит.Имеются также сообщения о полипах желчного пузыря, вызывающих бескаменный холецистит или даже массивную гемобилию [8].
Симптомы могут быть связаны с псевдополипами, такими как полип холестерина, воспалительный или гиперпластический полип, которые включают несварение желудка, боль в правом верхнем квадранте и дискомфорт, холецистит или камень в желчном пузыре. [10] Метаболический синдром тесно связан с развитием полипов холестерина. [10]
Связь между камнями желчного пузыря и полипами желчного пузыря
Целью одного исследования было определение клинических характеристик субъектов с полипами желчного пузыря и желчнокаменной болезнью по сравнению с пациентами с полипами только желчного пузыря.Не было отмечено существенной разницы в среднем интервале изменения размера полипа в течение периода наблюдения между исследуемой и контрольной группами. Значительно более высокая доля испытуемых в исследуемой группе имела приступы острого холецистита по сравнению с контрольной группой. По данным многомерного логистического регрессионного анализа, утолщение стенки желчного пузыря при первичном ультразвуковом исследовании (УЗИ) и интервальное увеличение размера полипов желчного пузыря были значимыми независимыми факторами риска холецистэктомии.В течение периода наблюдения рака желчного пузыря не было. Следовательно, не было существенной разницы в размере дельта-полипа между испытуемыми с полипами желчного пузыря и желчнокаменной болезнью и только с полипами желчного пузыря. [11]
У некоторых пациентов, у которых после холецистэктомии подтверждено полиповидное поражение желчного пузыря, обнаруживаются желчные камни. Симптомы были значительно связаны со злокачественным полипом по сравнению с доброкачественным полипом. Связь симптома и наличия связанного желчного камня анализировалась отдельно.Существенной ассоциации симптома с ассоциированным желчным камнем не обнаружено. Однако количество симптоматических случаев имеет тенденцию к увеличению с увеличением размера полипа. Таким образом, можно предположить, что симптом может быть связан с размером полипа, а не с желчными камнями. [3]
Визуализация полипов желчного пузыря
Разработка и усовершенствование методов диагностической визуализации, таких как компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и УЗИ, и их широкое применение привели к увеличению числа случайных диагнозов камней желчного пузыря и полипы желчного пузыря.Однако вопрос о надлежащем управлении этими организациями остается спорным. [12]
Ультрасонография
УЗИ брюшной полости считается лучшим доступным исследованием для диагностики полипов желчного пузыря не только из-за его доступности и низкой стоимости, но также из-за его хорошей чувствительности и специфичности. Полипы можно найти, подсчитать и измерить с помощью ультразвука, а также можно увидеть три слоя стенки желчного пузыря и любые отклонения от нормы [1]. Полипы выглядят как фиксированный гиперэхогенный материал, выступающий в просвет желчного пузыря, с акустической тенью или без нее.Чувствительность УЗИ брюшной полости для диагностики полипов желчного пузыря превосходит как оральную холецистографию, так и КТ, и позволяет отличить полип холестерина от аденомы или аденокарциномы. Полип холестерина проявляется как масса, эхогенность которой аналогична эхогенности стенки желчного пузыря, и без теневого конуса. Однако провести различие сложно, и статус полипов как доброкачественных или злокачественных не может быть определен только с помощью УЗИ брюшной полости. [1] Как правило, полипы желчного пузыря обнаруживаются при УЗИ только в том случае, если их диаметр превышает 5 мм.Сонографическое различие между доброкачественными и злокачественными полипами (и калькулезной болезнью) в значительной степени зависит от размера одного неподвижного поражения в желчном пузыре. Камень в желчном пузыре, пораженный стенкой желчного пузыря, может быть легко ошибочно принят за полип при ультразвуковом сканировании. [13]
Однако УЗИ брюшной полости часто ограничивается телосложением пациента, а технические ограничения могут привести к вариабельности интерпретации внутри наблюдателя. УЗИ брюшной полости обычно считается первым исследованием для постановки этого диагноза; это ни в коем случае не является окончательным показателем наличия полипа желчного пузыря или его злокачественного потенциала.[8] Ретроспективное исследование показало, что зонды симптомов обнаруживали небольшие складки слизистой оболочки или неправильно диагностировали желчные камни, которые не имели задней тени или были неподвижны. Ультразвук может недооценить максимальный диаметр, а оценка размера может ввести в заблуждение. Таким образом, ультразвук не может надежно отличить неопухолевые полипы от неопластических [9].
Измерение размера поражения только с помощью обычного УЗИ не позволяет их дифференцировать. Полипы холестерина желчного пузыря легко обнаруживаются с помощью УЗИ брюшной полости.Они состоят из пенистых гистиоцитов, содержащих холестерин, покрытых одним слоем столбчатых клеток, подобных тем, которые выстилают прилегающую слизистую оболочку, и считаются доброкачественными [14].
Расхождение между УЗИ и КТ
Средние значения для КТ сканирования, как правило, были меньше, чем для УЗИ. Расхождения в максимальных диаметрах между УЗИ и КТ составляли 6 ± 4 мм в группе полипов холестерина и 2 ± 2 мм в группе полипов без холестерина, и это различие было статистически значимым.[10] При диагностике полиповидных поражений желчного пузыря частота обнаружения В-ультразвука значительно выше, чем при КТ или холецистографии. Таким образом, B-ультрасонография может быть впервые использована для диагностики полиповидных поражений желчного пузыря. Однако КТ может отображать местные анатомические корреляции печени, желчного пузыря, ворот печени и других органов. Усовершенствованная КТ может улучшить частоту обнаружения полиповидных поражений желчного пузыря для КТ [15].
Небольшие полиповидные поражения желчного пузыря легко обнаруживаются с помощью УЗИ, но точность, основанная исключительно на УЗИ, является спорной.[16] Точность сонографии для диагностики полиповидных поражений желчного пузыря была низкой. Многие из небольших полипов, обнаруженных при ультразвуковом исследовании, скорее всего, представляют собой камень, врезанный в стенку желчного пузыря, или другую аномалию. [17]
Трехмерное ультразвуковое исследование
Трехмерное ультразвуковое исследование (3DUS) хорошо коррелирует с двумерным ультразвуком (2DUS) в отношении большинства проблем с желчным пузырем и может быть достаточным в качестве отдельного метода [18].
Ультразвуковое исследование с высоким разрешением
Эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS) считалось наиболее чувствительным методом диагностики полиповидных поражений желчного пузыря.Однако диагностическая точность УЗИ высокого разрешения (HRUS) и EUS для дифференциальной диагностики полиповидных поражений желчного пузыря была сопоставима. Принимая во внимание комфорт пациента и отсутствие необходимости в седативных средствах, считалось, что HRUS, вероятно, станет важным диагностическим методом для дифференциальной диагностики и определения стадии полиповидных поражений желчного пузыря и раннего рака желчного пузыря [19].
Гармоническая визуализация
Качество изображений в гармоническом режиме лучше, а стенки желчного пузыря более отчетливы.Поэтому полипы были более очевидны на гармонических изображениях, которые являются более точными измерениями полипов. В гармоническом режиме уменьшается уровень артефактов, создаваемых стенкой тела, и повышается контрастное разрешение за счет снижения уровня шума. Визуализация желчного пузыря улучшается в гармоническом режиме [20].
Ультрасонография с контрастным усилением
Достижения в традиционной УЗИ, такие как УЗИ с высоким разрешением, способствовали улучшению выявления полиповидных поражений желчного пузыря.Контрастное вещество на основе галактозы использовалось в США для дифференциальной диагностики полиповидных поражений желчного пузыря [2]. Когда диффузный и разветвленный типы считались показателями рака, точность составляла 85%, чувствительность 100% и специфичность 77%. При раке желчного пузыря окрашивание всей опухоли было непрерывным, что соответствовало диффузной гиперваскуляризации. В доброкачественных полипах желчного пузыря окрашивание было рассредоточенным, а изображение потока было однородным и небольшим. Таким образом, паттерны усиления ультразвукового контраста показывают характерные ассоциации с патологическими данными, служат ценным дополнением при диагностике заболеваний желчного пузыря [21] и дифференцируют карциному желчного пузыря от других полиповидных поражений желчного пузыря.[22]
Эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS)
EUS лучше, чем B-ультрасонография. [15] EUS получила широкое распространение для диагностики злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта, подслизистых поражений желудочно-кишечного тракта и аномалий, обнаруживаемых на поперечных изображениях [8]. EUS также рекомендуется для дальнейшего исследования после обычного УЗИ, потому что полученные изображения более отчетливы, чем при обычном УЗИ. Такие изображения кажутся многообещающими для отличия полипов холестерина от других полипов, а общая точность дифференциации новообразований от неопухолевых образований составила 91%.[2,8]
Не ясно, можно ли использовать только EUS для определения стратегии лечения полипов желчного пузыря. Одной EUS недостаточно для определения курса лечения полипов менее 10 мм, но она может быть более точной, чем трансабдоминальное УЗИ, для определения того, являются ли полипы желчного пузыря неопластическими [8]. Различение неопухолевых, неопластических и потенциально злокачественных поражений является основной диагностической дилеммой, и варианты лечения этих поражений остаются спорными.Считается, что EUS превосходит обычное УЗИ для визуализации поражений желчного пузыря, потому что EUS может обеспечить изображения небольших поражений с высоким разрешением и более высокими ультразвуковыми частотами (7,5–12 МГц, против , 3,5–5 МГц) [8]. Хотя ЭУЗИ было более точным, чем УЗИ, его точность для дифференциации злокачественных новообразований менее 1,0 см была низкой. [23,24]
Сравнение с трансабдоминальным УЗИ
Трансабдоминальное УЗИ (УЗИ) облегчило обнаружение полипов желчного пузыря, но дифференциация диагностика полипов менее 20 мм остается сложной задачей.EUS значительно повышает точность дифференциальной диагностики полипов желчного пузыря и, как считается, играет важную роль в определении стратегии лечения полипов желчного пузыря. [25,26]
Система оценки EUS
Система оценки для прогнозирования неопластических полипов желчный пузырь. [27] Общая оценка EUS, основанная на коэффициенте многомерного анализа, была следующей: (максимальный диаметр в мм) + (оценка внутренней эхо-картины; где гетерогенный = 4, однородный = 0) + (оценка гиперэхогенного пятна; где наличие = — 5, отсутствие = 0).Согласно системе оценки EUS, чувствительность, специфичность и точность оценки риска опухолевых полипов с оценкой 12 и выше составляли 78%, 83% и 83% соответственно [28].
Компьютерная томография
КТ брюшной полости неспособна выявлять поражения низкой плотности, и ее чувствительность для диагностики полипов желчного пузыря недостаточна, особенно когда полипы желчного пузыря были меньше 10 мм в диаметре, но она полезна для изучения карциномы желчного пузыря. анатомические корреляции и для исследования метастазов ганглиев.[1,10] Достижения в области КТ с несколькими детекторами увеличили ее точность для дифференциальной диагностики полипов желчного пузыря, и КТ обычно показывает полиповидную карциному желчного пузыря как увеличивающуюся, внутрипросветную массу ткани, более плотную, чем окружающая желчь, и может надежно идентифицировать опухолевые поражения [1,10]. 2] В частности, спиральная компьютерная томография может быть полезна для оценки небольших полиповидных поражений желчного пузыря и может дифференцировать неопластические и неопухолевые мелкие полиповидные поражения желчного пузыря и надежно идентифицировать наличие неопластических поражений, которые следует удалить.[14] Размер более 1,5 см, форма на сидячем положении и восприятие на неулучшенных изображениях являются основными факторами, отличающими неопластические полипы желчного пузыря размером 1 см и более от неопухолевых. [29]
Магнитно-резонансная томография
Магнитно-резонансная томография не получила широкого распространения для оценки заболеваний желчного пузыря, поскольку ее недостатками являются низкое пространственное и контрастное разрешение. Среди полиповидных образований злокачественные новообразования демонстрировали раннее и продолжительное усиление, в то время как доброкачественные поражения демонстрировали раннее усиление с последующим вымыванием.[2] Сообщается, что различные злокачественные опухоли могут показывать высокую интенсивность сигнала на диффузионно-взвешенной МРТ (DWI), что отражает их высокую клеточность и / или длительное время релаксации. Следовательно, DWI с высоким значением b может быть полезен для дифференциации доброкачественных и злокачественных полиповидных поражений желчного пузыря. [30]
Позитронно-эмиссионная томография
Представлена небольшая серия пациентов с полипами желчного пузыря, у которых до операции был правильно поставлен диагноз доброкачественной или злокачественной опухоли с помощью позитронно-эмиссионной томографии с дезоксиглюкозой, меченной 18 F.[8]
Внутривенная холецистография
Внутривенная холецистография — безопасный метод, но полипы желчного пузыря не становятся достаточно непрозрачными. [1]
Транспапиллярный доступ
Чрескожная чреспеченочная тонкоигольная аспирация и чрескожная чреспеченочная холецистоскопия известны как точные диагностические методы при оценке полипов желчного пузыря, но они требуют много времени и плохо переносятся пациентами. Кроме того, диагностическая точность эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии неудовлетворительна, поскольку она может показать только дефект наполнения желчного пузыря без определения поверхности полиповидных поражений.[2]
Гистопатология
Гистологическая классификация и определение природы полипов желчного пузыря остаются дилеммой. Фактически, классификация полипов была очень запутанной до тех пор, пока Кристенсен и Исхак не представили ее в 1970-х годах. Впоследствии всесторонний обзор, проведенный Институтом патологии Вооруженных сил, предоставил глубокую классификацию и подробное описание радиологических и клинико-патологических особенностей каждого из этих отдельных поражений. Это, безусловно, наиболее подробное исследование по данному вопросу в английской литературе с подробным описанием каждой конкретной сущности.
Согласно гистологии полипа [31] двумя типами являются: (1) доброкачественные неопластические полипы, которые включают эпителиальные, аденомы, папиллярные, аденомы, непапиллярные, поддерживающие ткани, гемангиому, липому, лейомиому, гранулярно-клеточную опухоль, гиперплазию. , аденоматозная, аденомиоматозная, гетеротропия, слизистая оболочка желудка, слизистая оболочка кишечника, поджелудочная железа, печень, полип, воспалительное, холестериновое, разное, фиброксантогранулематозное воспаление, паразитарная инфекция и другие; и (2) злокачественные полипы, которые включают аденокарциному, прочее, муцинозную цистаденому, плоскоклеточную карциному и аденоакантому.
Большинство полипов желчного пузыря представляют собой доброкачественные неопухолевые поражения, которые редко вызывают симптомы. Наиболее распространенный тип полипов желчного пузыря — полип холестерина. Аденомы или аденомиоматозные полипы очень редки и были обнаружены только у 0,4% пациентов, перенесших холецистэктомию по поводу заболевания желчного пузыря. [7]
Холестериновые полипы
Недавние исследования показали, что большинство полипов желчного пузыря доброкачественные, и 60–90% из них — холестериновые полипы. Полипы холестерина обычно меньше 10 мм.часто присутствуют множественные полипы холестерина. Они часто связаны с везикулярным холестеролозом и, как полагают, не имеют злокачественного потенциала, даже если было зарегистрировано три случая рака, связанного с холестеролозом [14].
Воспалительные полипы
Воспалительные полипы встречаются редко. Они составляют около 10% полипов желчного пузыря и являются результатом грануляции и фиброзной ткани, вторичной по отношению к хроническому воспалению. Обычно они имеют размер менее 10 мм и не являются новообразованиями.[8] Это местные воспалительные реакции пролиферации эпителия с инфильтрацией воспалительных клеток и часто связанные с хроническим холециститом. [1,32]
Аденомы желчного пузыря
Хотя аденомы являются доброкачественными полипами, они могут проявлять предраковое поведение. Эти поражения представляют собой обычно расположенные на ножке единичные поражения и могут быть связаны с желчными камнями или хроническим холециститом. Аденомы составляют около четырех предраковых полипов желчного пузыря и считаются неопластическими.Они имеют размер от 5 до 20 мм и, как правило, одиночные. [1]
Аденомы желчного пузыря — редкие, но хорошо документированные доброкачественные эпителиальные опухоли. Обычно они обнаруживаются случайно в образцах после холецистэктомии или во время предоперационных визуализационных исследований. Хотя они обычно протекают бессимптомно, они могут проявляться в результате сопутствующих симптоматических камней в желчном пузыре или в результате обструкции пузырных протоков из-за большой аденомы. Аденомы могут быть сидячими, с ножками или просто полиповидными выступами, и большинство из них сопровождается камнями в желчном пузыре.Гистологически они могут быть тубулярными, сосочковыми или тубулопапиллярными. Тубулярный тип является наиболее распространенным и состоит из желез пилорического или кишечного типа. Эти аденомы часто сосуществуют с гиперпластическими и метапластическими поражениями, могут содержать гетерогенные популяции клеток и могут демонстрировать широкий спектр морфологических паттернов, которые еще больше усложняют гистологическую интерпретацию [7].
Аденомиоматоз
Аденомиоматоз, невоспалительное изменение желчного пузыря, встречается у пациентов среднего возраста, и заболеваемость увеличивается с возрастом.Первоначально описываемая как доброкачественная находка, в настоящее время идентифицируется как предраковое поражение, и сообщалось о случаях рака, связанных с областями аденомиоматоза [014x-6]. [6] Аденомиоматоз составляет до 25% полипов желчного пузыря и обычно локализуется на дне желчного пузыря, проявляясь в виде одиночного полипа. [8,33]
Прогнозирование злокачественности
В многочисленных исследованиях предпринимались попытки определить характеристики, которые увеличивают вероятность того, что данный желчный пузырь полип может быть злокачественным.[8] Некоторые исследования показали, что возраст, наличие сахарного диабета [34], размер полипа, желчные камни, солитарный полип и симптоматический полип [35] являются важными факторами злокачественности.
Многие исследования показали, что злокачественные полипы желчного пузыря значительно чаще встречаются у пациентов старше 50 лет. [1,3,8,34,35] Размер полипа уже давно считается важным фактором. Полипы желчного пузыря размером более 1,5 см, особенно при одиночных гипоэхогенных полипах на сидячих местах, связаны с риском злокачественных новообразований.[1,3,4,8,34,36]
Как правило, бессимптомные полипы размером менее 1 см контролируются в течение 6–12 месяцев с помощью контрольного ультразвукового исследования, чтобы обнаружить любой быстрый рост. Однако некоторые исследования показали, что диаметр полипа сам по себе не является безопасным критерием исключения новообразования [2,32], и поэтому настоятельно рекомендуется рассмотреть возможность холецистэктомии для любого полипа более 6 мм. [9,37]
Корреляция между УЗИ и гистопатология
Для анализа результатов ультразвукового исследования и гистопатологии пациентов, прооперированных по поводу полипов желчного пузыря, были изучены записи пациентов с ультразвуковым диагнозом полипа желчного пузыря и перенесших холецистэктомию в течение 13 лет, с указанием демографических, ультразвуковых и гистопатологических данных. данные.Сто двадцать три пациента были прооперированы. Все были одиночными и крупнее 10 мм. Было обнаружено, что существует значимая корреляция между ультразвуковым и гистопатологическим определением размера полипа. Размер полипа также был предиктором наличия аденомы. Был сделан вывод о наличии хорошей корреляции между размером полипа желчного пузыря в США и размером, указанным в гистопатологическом отчете [38].
Форма полипов
Морфология матки — один из важных факторов, указывающих на злокачественность.[3] Сидячая морфология была более преобладающей у злокачественных пациентов. Одним из возможных объяснений частой морфологии сидячей кости при злокачественных полиповидных поражениях желчного пузыря может быть то, что большинство видов рака желчного пузыря возникают in situ из плоского диспластического эпителия [3]. Пациенты с полипами на сидячей кости имеют более высокую распространенность злокачественных новообразований, чем пациенты с полипами на ножке, а карциномы на более поздней стадии встречаются редко, чем карциномы на ножке.[14]
Количество полипов
Неопластические полипы, как правило, были одиночными, тогда как полипы холестерина обычно были множественными. Одиночное поражение значительно чаще встречалось при злокачественных новообразованиях [3]. Тем не менее, исследование, включившее 1558 пациентов с солитарными полипами желчного пузыря, не имело более высокого риска опухолевых полипов, чем множественные полипы. [4]
Опухоль с учетом времени наблюдения
Одно исследование было направлено на оценку риска злокачественных новообразований желчного пузыря, у 1558 пациентов с полипами желчного пузыря был диагностирован диагноз и проведено УЗИ.На то, чтобы заметить рост одного из опухолевых полипов, понадобилось 7 лет. Поэтому рекомендуется длительное наблюдение для выявления изменений полипов желчного пузыря. Маленькие полипы имеют риск злокачественного новообразования, тщательное долгосрочное наблюдение за полипами желчного пузыря поможет выявить и вылечить рак желчного пузыря на ранней стадии. [4]
Наличие камней в желчном пузыре
Наличие камней или желчного осадка является фактором риска. Тем не менее, есть две проблемы, которые следует учитывать перед тем, как делать полипы желчного пузыря с камнями в желчном пузыре и показывать на холецистэктомию.Во-первых, связанный с этим риск не так велик, как размер полипа. Когда мы рассматриваем и размер полипа, и камни в желчном пузыре, сами по себе камни имеют неоднозначное значение, а наличие камня не очень полезно для прогнозирования небольших неопластических полипов. Во-вторых, это техническая проблема, поскольку наличие камней в желчном пузыре затрудняет точную оценку полипов желчного пузыря с помощью ультразвука. Таким образом, полип желчного пузыря необходимо более тщательно оценивать на предмет наличия камней в желчном пузыре, поскольку камни в желчном пузыре являются одновременно фактором риска и причиной вмешательства.[4]
Онкомаркеры
Сыворотка CEA и CA 19-9 не играет большой роли в дифференциации доброкачественных и злокачественных новообразований. Непрактичность онкомаркеров в дифференциальной диагностике может быть объяснена тем фактом, что большинство злокачественных полипов при полиповидных поражениях желчного пузыря являются ранними формами рака желчного пузыря [3].
Первичный склерозирующий холангит
Первичный склерозирующий холангит является одним из факторов риска злокачественного образования полипа желчного пузыря. Любой полип желчного пузыря, независимо от размера, у пациента с первичным склерозирующим холангитом следует рассматривать для холецистэктомии.Для холецистэктомии следует рассмотреть возможность проведения холецистэктомии одиночные полипы на сидячих местах размером более 10 мм, особенно у пациентов с холелитиазом и первичным склерозирующим холангитом. [7–9,39] Хотя полипы желчного пузыря встречаются часто и обычно доброкачественны в общей популяции, они часто бывают злокачественными при первичном склерозирующем холангите. Следовательно, независимо от размера, любой полип желчного пузыря у пациента с первичным склерозирующим холангитом следует рассматривать для холецистэктомии. [40] Если холецистэктомия не выполняется, необходимо тщательное наблюдение.[41]
Клиническая серия, показания к операции и рекомендованное последующее наблюдение
Любой полип желчного пузыря, который кажется симптоматическим, должен быть удален. У пациентов с риском злокачественного новообразования, скорее всего, следует удалить полип размером 6 мм и более. Пациенты без факторов риска являются хорошими кандидатами на EUS для дальнейшего обследования. Те полипы, которые относятся к группе высокого риска по критериям EUS, следует рассматривать для резекции.
Холецистэктомию следует проводить только в тех случаях, когда есть клинические признаки полипов желчного пузыря, полипов диаметром более 10 мм, быстрорастущих полипов, полипов на сидячих местах или полипов с широким основанием, полипов с длинными ножками, у пациентов старше 50 лет, сопутствующие камни в желчном пузыре, полипы желчного пузыря в фундибуле или патологическое ультразвуковое исследование стенки желчного пузыря.[1] Операция выбора — лапароскопическая холецистэктомия. Полип желчного пузыря размером более 18 мм с высокой вероятностью является прогрессирующим раком; его следует удалить с помощью открытой холецистэктомии, частичной резекции печени и возможной лимфодиссекции [8].
Полипы желчного пузыря, которые не были подвергнуты резекции, требуют проведения серийных ультразвуковых исследований. Четких рекомендаций по интервалу между скринингом пока нет, хотя документально подтвержден интервал между скринингом каждые 6–12 месяцев.[8] Было бы более эффективно составить гибкий и индивидуальный план последующего наблюдения или план лечения полипов желчного пузыря, основанный на научно обнаруженных признаках, а не на фиксированных или негибких рекомендациях. [10]
Комментарии рецензентов
У большинства пациентов полипы желчного пузыря диагностируются случайно или после холецистэктомии по поводу острого или хронического холецистита. Несмотря на то, что большинство полипов желчного пузыря доброкачественные, в некоторых случаях обнаруживаются злокачественные полипы.Поскольку распространенный рак желчного пузыря имеет плохой прогноз, раннее выявление и соответствующие ранние меры важны для лечения и долгосрочного выживания. Основная цель лечения полипов желчного пузыря — предотвратить развитие рака желчного пузыря, хотя это редкое заболевание. Следовательно, для разработки соответствующих стратегий лечения необходимо лучшее понимание клинико-патологических характеристик и дальнейшие исследования факторов риска полипов желчного пузыря.
Клинические рекомендации
Если есть признаки злокачественного новообразования, пациенту следует сделать холецистэктомию в больнице, где может быть выполнена быстрая резекция печени. В сомнительных случаях можно попробовать лапароскопический доступ и выполнить холецистэктомию, если при лапароскопии нет признаков роста серозной оболочки. Если есть признаки роста серозной оболочки, следует рекомендовать открытый доступ и — если замороженный участок показывает злокачественность — можно попробовать резекцию соседних сегментов печени и ткани двенадцатиперстно-печеночной связки.Также, если замороженный срез показывает злокачественное новообразование после лапароскопической холецистэктомии, следует рассмотреть возможность увеличения резекции во время той же хирургической процедуры.
У пациентов в возрасте ≥60 лет, с морфологией полипа на сидячей кости и размером полипа ≥10 мм нормальным должен быть широкий доступ к EUS или мультиспиральной компьютерной томографии (в будущем, возможно, виртуальная скопия желчного пузыря?) Для более точной характеристики. Во всех случаях, когда есть признаки злокачественности, следует рекомендовать холецистэктомию.
Если нет признаков злокачественного новообразования, повторное наблюдение с использованием того же метода проводится через 6 месяцев.Если к 6 месяцам нет изменений в размере, контуре или сосудистой структуре, последующее наблюдение должно быть индивидуальным — чаще всего может быть рекомендовано наблюдение еще через 12 месяцев.
Для полипов диаметром 6–9 мм без признаков злокачественности рекомендуется новое УЗИ через 6 месяцев. Если не обнаружено каких-либо значительных изменений, рекомендуется провести новое УЗИ еще через 12 месяцев, а если никаких изменений не обнаружено, то дальнейшие визуальные исследования не проводят. Полипы желчного пузыря размером менее 6 мм не подлежат наблюдению, если нет признаков злокачественности.
Сноски
Источник поддержки: Нет.
Конфликт интересов: Не объявлен.
Список литературы
1. Матос А.С., Баптиста Х.Н., Пиньейро С., Мартиньо Ф. Полипы желчного пузыря: как и когда их лечить? Бюстгальтеры Rev Assoc Med. 2010; 56: 318–21. [PubMed] [Google Scholar] 2. Инуи К., Йошино Дж., Миёси Х. Диагностика опухолей желчного пузыря. Intern Med. 2011; 50: 1133–6. [PubMed] [Google Scholar] 3. Квон В., Чан Джи, Ли С.Е., Хван Д.В., Ким С.В.Клинико-патологические особенности полиповидного поражения желчного пузыря и факторы риска рака желчного пузыря. J Korean Med Sci. 2009; 24: 481–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4. Пак Дж.Й., Хонг С.П., Ким Й.Дж., Ким Х.Дж., Ким Х.М., Чо Дж.Х. и др. Долгосрочное наблюдение за полипами желчного пузыря. J Gastroenterol Hepatol. 2009; 24: 219–22. [PubMed] [Google Scholar] 5. Ким С.Ю., Ли Х.С., Ли Ю.С., Чанг К.В., Чан Б.К., Чанг В.Дж. и др. Распространенность и факторы риска полипа желчного пузыря у взрослых, проживающих в провинциях Тэгу и Кёнбук.Корейский J Gastroenterol. 2006; 48: 344–50. [PubMed] [Google Scholar] 6. Чой Дж. Х., Юн Дж. У., Ким Ю. С., Ли Э. А., Хван С. Т., Чо Ю. К. и др. Предоперационные прогностические факторы полипов холестерина желчного пузыря с использованием стандартной диагностической визуализации. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2008. 14: 6831–4. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Cantürk Z, Sentürk O, Cantürk NZ, Anik YA. Факторы распространения и риска полипов желчного пузыря. East Afr Med J. 2007; 84: 336–41. [PubMed] [Google Scholar] 8. Галлахан WC, Конвей JD. Диагностика и лечение полипов желчного пузыря.Гастроэнтерол Clin North Am. 2010; 39: 359–67. [PubMed] [Google Scholar] 9. Зелински, доктор медицины, Этвелл Т.Д., Дэвис П.В., Кендрик М.Л., Ку Ф.Г. Сравнение хирургически резецированных полиповидных поражений желчного пузыря с их предоперационными ультразвуковыми характеристиками. J Gastrointest Surg. 2009; 13: 19–25. [PubMed] [Google Scholar] 10. Ян LP, Ян ZL, Тан XG, Мяо XY. Экспрессия аннексина A1 (ANXA1) и A2 (ANXA2) и ее значение при доброкачественных и злокачественных поражениях желчного пузыря. Чжунхуа Чжун Лю За Чжи. 2010; 32: 595–9.[PubMed] [Google Scholar] 11. Чой С.И., Ким Т.С., Ким Х.Дж., Пак Дж.Х., Пак Д.И., Чо Ю.К. и др. Необходимо ли проводить профилактическую холецистэктомию бессимптомным пациентам с полипами желчного пузыря и желчными камнями? J Gastroenterol Hepatol. 2010; 25: 1099–104. [PubMed] [Google Scholar] 12. Крацер В., Хенле М.М., Фогтл А., Мейсон Р.А., Акинли А.С., Хиршбюль К. и др. Roemerstein Study Group. Ультрасонографически обнаруженные полипы желчного пузыря: повод для беспокойства? Семилетнее последующее исследование. BMC Gastroenterol.2008; 8: 41. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 13. Чаттопадхьяй Д., Лочан Р., Балупури С., Гопинатх Б. Р., Винн К. С.. Исход полиповидных поражений желчного пузыря, обнаруженных при трансабдоминальном ультразвуковом сканировании: опыт 9 лет. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2005; 11: 2171–3. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 14. Фурукава Х., Косуге Т., Шимада К., Ямамото Дж., Канаи Й., Мукаи К. и др. Мелкие полиповидные образования желчного пузыря. Дифференциальная диагностика и показания к хирургическому вмешательству с помощью спиральной компьютерной томографии.Arch Surg. 1998. 133: 735–9. [PubMed] [Google Scholar] 15. Sun XJ, Shi JS, Han Y, Wang JS, Ren H. Диагностика и лечение полиповидных поражений желчного пузыря: отчет о 194 случаях. Гепатобилиарный панкреат. 2004; 3: 591–4. [PubMed] [Google Scholar] 16. Ito H, Hann LE, D’Angelica M, Allen P, Fong Y, Dematteo RP и др. Полиповидные поражения желчного пузыря: диагностика и наблюдение. J Am Coll Surg. 2009; 208: 570–5. [PubMed] [Google Scholar] 17. Дамор LJ, 2-й, Cook CH, Фернандес KL, Каннингем Дж., Эллисон EC, Мелвин WS.Ультрасонография неправильно диагностирует полипы желчного пузыря. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2001; 11: 88–91. [PubMed] [Google Scholar] 18. Стенберг Б., Эллиотт С. Диагностика проблем желчного пузыря с помощью трехмерного ультразвука. Eur Radiol. 2010; 20: 908–14. [PubMed] [Google Scholar] 19. Jang JY, Kim SW, Lee SE, Hwang DW, Kim EJ, Lee JY и др. Дифференциальная диагностика и точность постановки УЗИ высокого разрешения, эндоскопической ультрасонографии и мультидетекторной компьютерной томографии для полиповидных поражений желчного пузыря и рака желчного пузыря.Ann Surg. 2009; 250: 943–9. [PubMed] [Google Scholar] 20. Паславски М., Крупски В., Зломанец Ю. Значение ультразвуковой гармонической визуализации в диагностике полипов холестерина желчного пузыря. Ann Univ Mariae Curie Sklodowska Med. 2004; 59: 293–7. [PubMed] [Google Scholar] 21. Хаттори М., Инуи К., Йошино Дж., Миёси Х., Окусима К., Накамура Ю. и др. Полезность УЗИ с контрастным усилением в дифференциальной диагностике полиповидных поражений желчного пузыря. Nihon Shokakibyo Gakkai Zasshi. 2007. 104: 790–8.[PubMed] [Google Scholar] 22. Нумата К., Ока Х., Моримото М., Сугимори К., Кунисаки Р., Нихонмацу Х. и др. Дифференциальная диагностика заболеваний желчного пузыря с помощью гармонической серой шкалы с контрастированием. J Ultrasound Med. 2007; 26: 763–74. [PubMed] [Google Scholar] 23. Cheon YK, Cho WY, Lee TH, Cho YD, Moon JH, Lee JS и др. Эндоскопическое ультразвуковое исследование не позволяет дифференцировать неопластические и неопухолевые небольшие полипы желчного пузыря. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2009. 15: 2361–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 24.Сугияма М., Атоми Ю., Ямато Т. Эндоскопическая ультрасонография для дифференциальной диагностики полиповидных поражений желчного пузыря: анализ в хирургических и последующих сериях. Кишечник. 2000; 46: 250–4. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25. Адзума Т., Йошикава Т., Араида Т., Такасаки К. Дифференциальная диагностика полиповидных поражений желчного пузыря с помощью эндоскопической ультрасонографии. Am J Surg. 2001; 181: 65–70. [PubMed] [Google Scholar] 26. Чо Дж. Х., Пак Дж. Й., Ким Й. Дж., Ким Х. М., Ким Х. Дж., Хонг С. П. и др. Гипоэхогенные очаги на EUS являются простыми и надежными факторами прогнозирования опухолевых полипов желчного пузыря.Gastrointest Endosc. 2009; 69: 1244–50. [PubMed] [Google Scholar] 27. Чой В.Б., Ли СК, Ким М.Х., Со Д.В., Ким Х.Дж., Ким Д.И. и др. Новая стратегия прогнозирования опухолевых полипов желчного пузыря на основе балльной системы с использованием EUS. Gastroinest Endsc. 2000; 52: 372–9. [PubMed] [Google Scholar] 28. Садамото Й., Ода С., Танака М., Харада Н., Кубо Х., Эгути Т. и др. Полезный подход к дифференциальной диагностике небольших полиповидных поражений желчного пузыря с использованием системы эндоскопической ультразвуковой оценки.Эндоскопия. 2002; 34: 959–65. [PubMed] [Google Scholar] 29. Пак К.В., Ким С.Х., Чхве С.Х., Ли В.Дж. Дифференциация неопухолевых и опухолевых полипов желчного пузыря размером 1 см и более с помощью многодетекторной компьютерной томографии. J Comput Assist Tomogr. 2010; 34: 135–9. [PubMed] [Google Scholar] 30. Ирие Х., Камочи Н., Нодзири Дж., Эгашира Й., Сасагури К., Кудо С. МРТ с диффузионно-взвешенным коэффициентом b с высоким значением b для дифференциации доброкачественных и злокачественных полиповидных поражений желчного пузыря. Acta Radiol. 2011; 52: 236–40. [PubMed] [Google Scholar] 31.Банг С. Естественное течение и стратегия лечения полипа желчного пузыря. Корейский J Gastroenterol. 2009; 53: 336–40. [PubMed] [Google Scholar] 32. Илиас Э. Полипы желчного пузыря: как их лечить и когда? Бюстгальтеры Rev Assoc Med. 2010; 56: 258–9. [PubMed] [Google Scholar] 33. Оуэн С.К., Бильхарц Л.Е. Полипы желчного пузыря, холестеролоз, аденомиоматоз и острый бескаменный холецистит. Семин Гастроинтест Дис. 2003. 14: 178–88. [PubMed] [Google Scholar] 34. Cha BH, Hwang JH, Lee SH, Kim JE, Cho JY, Kim H и др.Предоперационные факторы, которые могут прогнозировать полиповидное новообразование желчного пузыря. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2011; 17: 2216–22. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 35. Ли К.Ф., Вонг Дж., Ли Дж. К., Лай ПБ. Полиповидное поражение желчного пузыря. Am J Surg. 2004. 188: 186–90. [PubMed] [Google Scholar] 36. Кианманеш Р., Скаринги С., Кастель Б., Фламант Ю., Мсика С. Предраковые поражения желчного пузыря. Дж. Шир (Париж) 2007; 144: 278–86. [PubMed] [Google Scholar] 37. Lee JS, Lee KT, Jung JH, Ok SW, Choi SC, Lee KH и др.Факторы, связанные со злокачественными новообразованиями при полипах желчного пузыря без камня желчного пузыря. Корейский J Gastroenterol. 2008. 52: 97–105. [PubMed] [Google Scholar] 38. Эскалона А., Леон Ф., Беллолио Ф., Пиментел Ф., Гуахардо М., Дженнеро Р. и др. Полипы желчного пузыря: корреляция между результатами ультразвукового исследования и гистопатологическими данными. Rev Med Chil. 2006; 134: 1237–42. [PubMed] [Google Scholar] 39. Kimura K, Fujita N, Noda Y, Kobayashi G, Ito K. Дифференциальная диагностика больших полиповидных поражений желчного пузыря на ножке с помощью эндоскопической ультрасонографии: проспективное исследование.J Gastroenterol. 2001; 36: 619–22. [PubMed] [Google Scholar] 40. Леунг UC, Вонг PY, Робертс RH, Koea JB. Полипы желчного пузыря при склерозирующем холангите: применяется ли правило 1 см? ANZ J Surg. 2007. 77: 355–7. [PubMed] [Google Scholar] 41. Пряжки DC, Линдор KD, Larusso NF, Petrovic LM, Gores GJ. При первичном склерозирующем холангите полипы желчного пузыря часто бывают злокачественными. Am J Gastroenterol. 2002; 97: 1138–42. [PubMed] [Google Scholar]Холецистэктомия при полипах желчного пузыря | Revista de Gastroenterología de México
?? Обоснование рекомендации хирургического вмешательства при полиповидных поражениях желчного пузыря ≥ 8 мм
Pros
Естественное течение полиповидных поражений желчного пузыря (PLG) до конца не изучено, поскольку большинство доступных исследований обязательно ретроспективно.Хотя большинство полипов являются доброкачественными и бессимптомными, некоторые ранние карциномы желчного пузыря проявляются как симптоматические полиповидные поражения. Традиционно характеристики полипа, связанные с повышенным риском злокачественного новообразования, включают диаметр более 10 мм, возраст пациента более 50 лет, наличие сопутствующих камней в желчном пузыре, одиночные поражения, полип на сидячей кости, наличие симптомов и быстрое изменение размера при серийном ультразвуковом исследовании. (США), однако окончательных критериев не установлено.1 Достижения в разрешении и более широкое использование современных методов визуализации позволили обнаруживать более мелкие PLG. Однако, несмотря на новую технологию, такую как эндоскопическое ультразвуковое исследование, по-прежнему сложно и часто невозможно отличить неопластический PLG от неопухолевого только в зависимости от визуализационных исследований, особенно когда полипы меньше 10 мм2. занижать диаметр полипа, что затрудняет сравнение оценок размера между исследованиями, особенно когда они выполняются с использованием недорогого оборудования или не радиологами.
Некоторые исследования пролили свет на клиническое значение небольших полипов. Кубота и др. сообщили, что 12% случаев рака желчного пузыря и 75% удаленных аденом имели диаметр менее 10 мм3. Ishikawa et al. провели исследование 97 пациентов с хирургически удаленным PLG, пытаясь определить как форму, так и диаметр полиповидных поражений, связанных со злокачественными новообразованиями. Очаги карциномы были отмечены в 9 (13%) из 67 поражений на ножке и в 10 (33%) из 30 очагов на сидячих местах.Седельные полипы, несущие карциному, имели в среднем 14 ± 4 мм (8-20 мм) в максимальном диаметре Инвазия рака выходила за пределы мышечного слоя в 2 из полипов, диаметр которых составлял 10 мм.4
Недавние наблюдения поставили под сомнение классический критерий использования пороговое значение 10 мм, чтобы рекомендовать холецистэктомию при бессимптомном течении PLG. Zielinski et al. ретроспективно рассмотрели 130 пациентов, у которых были обнаружены PLG при УЗИ и впоследствии перенесших холецистэктомию. Хотя в этом исследовании, очевидно, была проанализирована отобранная популяция пациентов, все они перенесли холецистэктомию.Это исследование выявило несколько факторов риска, которые увеличивали вероятность злокачественного новообразования: наличие в анамнезе первичного склерозирующего холангита (ПСХ), данные визуализации либо локальной инвазии, либо повышенной васкуляризации, а также максимальный диаметр ≥6 мм на основе дооперационного УЗИ. . Кроме того, 7,4% PLG ≤ 10 мм были неопластическими. Положительная прогностическая ценность (PPV) и отрицательная прогностическая ценность (NPV) для диагностики неопластических изменений на основе УЗИ на основе порогового значения ≥ 10 мм составили 28,5% и 93,1%, соответственно, с частотой ложноотрицательных 5.0%. Использование порогового значения ≥ 6 мм изменило прогнозируемые положительные и отрицательные значения на 18,5% и 100% соответственно, но теперь с ложноотрицательной частотой 0% .5 Park et al. проследили 1558 пациентов с PLG, 71% в течение более одного года, и обнаружили 33 (2,1%) с опухолевыми полипами. В то время как PLG ≥ 10 мм имел в 24,2 раза больший риск злокачественного новообразования, чем PLG 6
Эти наблюдения показывают, что значительное и клинически значимое количество небольших PLG являются неопластическими, имеют очень реальный риск злокачественного новообразования и, следовательно, требуют тщательного и потенциально дорогостоящего длительного лечения. срок наблюдения.Действительно, рекомендации по эпиднадзору, основанные на фактических данных, не определены с точки зрения частоты и типа визуализации. Установка порогового значения 3-10 мм не может полностью исключить неопластические полипы и рискует пропустить некоторые ранние формы рака. Следует серьезно рассмотреть вопрос о снижении порогового значения для рекомендации операции по поводу PLG до 38 мм, учитывая текущую очень низкую заболеваемость лапароскопической холецистэктомией, высокую летальность рака желчного пузыря, недостаточную диагностическую точность современных методов визуализации и затраты на визуализацию наблюдения.
Доктор Антонио Рамос-Де ла Медина
Departamento de Cirugía
Региональная больница Alta Especialidad de Veracruz. Веракрус, Мексика.
[email protected]
?? Селективная холецистэктомия при полипах желчного пузыря: аргументы в пользу наблюдения за полипами размером менее 1 см
Против
Рак желчного пузыря — это злокачественное новообразование, связанное с чрезвычайно плохой выживаемостью на поздней стадии.7 Также известно, что некоторые полиповидные поражения желчного пузыря могут быть ранними формами рака. , или аденомы, которые могут переродиться в явные злокачественные новообразования.Это побудило некоторых выступить за резекцию всех случайно обнаруженных полипов желчного пузыря, независимо от их размера. Учитывая, что многим пациентам проводится визуализация при малейших абдоминальных нарушениях, обнаруживается гораздо больше поражений желчного пузыря размером менее 1 см, чем когда-либо прежде. Следует осторожно подходить к лечению всех случайно обнаруженных небольших повреждений, потому что ненужное хирургическое вмешательство может вызвать осложнения.
Есть много типов доброкачественных небольших поражений желчного пузыря. К ним относятся холестероз, подслизистые абсцессы, дивертикулы желчного пузыря, небольшие уплотненные камни, воспалительные полипы и аденомиомы.Доброкачественные поражения желчного пузыря встречаются гораздо чаще, чем 2000 случаев рака желчного пузыря, наблюдаемые в этой стране каждый год, или около 3000 аденоматозных полипов. В таблице 1 обобщены последние данные литературы, посвященной изучению небольших (8-13) небольших поражений. В целом 96% небольших поражений оказываются неопухолевыми. Только 1% оказывается раком и 2% — аденомами. Таким образом, операция по удалению небольших поражений слизистой оболочки желчный пузырь с большей вероятностью удалит доброкачественное поражение, чем злокачественное
Риск анестезии, инфекции и повреждения желчных протоков при холецистэктомии при доброкачественном заболевании такой же, как и при злокачественном или предраковом заболевании.В эпоху лапароскопической холецистэктомии полипы желчного пузыря чаще подвергаются резекции. Yeh et al. сообщили о 123 пациентах с полипами желчного пузыря, перенесших лапароскопическую холецистэктомию. 9 Раковых поражений менее 1,5 см не обнаружено. Только 2 из 66 очагов размером менее 1,0 см (2,1%) оказались аденомами.
Многие последующие исследования показали, что небольшие полиповидные поражения желчного пузыря вряд ли являются раком и не перерастают в рак во время наблюдения. Csendes et al.сообщили об 111 пациентах с полиповидными поражениями менее 10 мм. Двадцать семь подверглись холецистэктомии, и ни у одного из них не было рака. За остальными наблюдали в среднем 71 месяц, и ни у одного из них не развился рак. Moriguchi et al. сообщили о серии 109 бессимптомных полипов желчного пузыря, за которыми в течение 6 лет следовало ультразвуковое исследование. Из них 88 процентов не изменились в размерах. Случаев рака не обнаружено14. Ansari S сообщил о 57 пациентах с полиповидными поражениями желчного пузыря. В этой группе у 50 были поражения размером менее 10 мм10. Из них 24 подверглись холецистэктомии, а у одного был обнаружен рак.Двадцать шесть пациентов прошли долгосрочное наблюдение, при этом не было обнаружено ни одного случая рака. Следует отметить, что единственному пациенту с обнаруженным раком была проведена холецистэктомия, поскольку при последующем ультразвуковом обследовании был выявлен рост в течение 6 месяцев.
В нашей собственной серии из Мемориального онкологического центра Слоуна-Кеттеринга, состоящей из 63 полипов размером менее 1 см, только 4 оказались аденомами.13 Ни один из них не был признан раком. Из 143 пациентов с бессимптомными полипами желчного пузыря, наблюдавшихся в среднем в течение 17 месяцев (от 1 до 81 месяца), рост наблюдался только у 6%.Развития рака не обнаружено.
Некоторые исследователи выступали за использование клинических критериев в дополнение к небольшому размеру при отборе пациентов для последующего наблюдения. Kwon et al. В своем отчете о 158 маленьких полипах предложили клиническую систему оценки12. В этой серии только 2 из 158 маленьких полипов (1,3%) оказались злокачественными. Эти исследователи предложили систему баллов с использованием 1) возраста> 60 лет, 2) морфологии сидячей точки и 3) размера> 10 мм для прогнозирования рака. Ни у одного из 115 пациентов с 0 критериями не было рака.12
Другие исследователи рекомендовали системы оценки, основанные на критериях визуализации. Поскольку небольшие полиповидные поражения желчного пузыря часто не видны на компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии, такие предлагаемые системы оценки обычно основаны на ультразвуковом или эндоскопическом ультразвуковом исследовании (EUS). Садамото и др. предложили одну такую систему оценок в своей статье, посвященной изучению полезности EUS для оценки полипов желчного пузыря. 11 Они предложили систему для прогнозирования неопластического поражения, основанную на 1) размере, 2) однородности и 3) эхогенности.Большие полипы с неоднородной эхогенностью и гипоэхогенность вызывают беспокойство при раке.11
Кроме того, малый рак желчного пузыря имеет низкую вероятность метастазов.15,16 Это причина того, что долгосрочное излечение желчного пузыря T1 рак при простой холецистэктомии составляет более 95%, а в некоторых исследованиях достигает 100%. Таким образом, короткий период наблюдения для обнаружения дальнейшего роста поражения как признака рака вряд ли упустит возможность для лечебной резекции.
Таким образом, мы должны проявлять осторожность при хирургическом лечении небольших бессимптомных поражений желчного пузыря. Наблюдение — лучший курс. Рост будет хорошим показанием для терапии. Большинство случайно обнаруженных поражений являются доброкачественными и не нуждаются в лечении. Немногочисленные поражения, которые оказываются неопластическими, вряд ли станут неизлечимыми при тщательном наблюдении. Такой взвешенный подход предотвратит ненужную заболеваемость и обеспечит наилучший уход за пациентами.Ненужное хирургическое вмешательство, каким бы безопасным оно ни было, в нем нет.
Юман Фонг, доктор медицины
Мюррей Ф. Бреннан Председатель отделения хирургии Мемориальный онкологический центр Слоуна-Кеттеринга 1275 York Avenue, C887
New York, New York 10065
212-639-2016 [email protected]
?? Полипы желчного пузыря: какой размер должен стимулировать холецистэктомию?
Остаток
Доктора Фонг и Рамос-Де ла Медина привели убедительные аргументы в поддержку своего индивидуального утверждения о том, что полипы размером> 1 см и> 0.8 см соответственно следует лечить холецистэктомией. Итак … кто прав? Или они оба правы? Большинство билиарных хирургов согласны с тем, что при полипах желчного пузыря размером> 1 см холецистэктомию следует начинать даже у бессимптомных пациентов (особенно, если пациенту> 60 лет, они являются симптоматическими или полипы сидячие). Так зачем же придираться к разнице между 8 и 10 мм, то есть разнице в 2 мм? Ответ кроется в мрачной перспективе для большинства пациентов с карциномой желчного пузыря, распространяющейся через подслизистую основу и затрагивающей мышцу стенки желчного пузыря, что хорошо описано обоими докторами.Фонг и Рамос-де ла Медина.
На самом деле оба автора правы, и, на мой взгляд, факторы, влияющие на принятие решения, включают риск холецистэктомии, затраты (для отдельных лиц по сравнению с обществом), годы жизни с поправкой на качество (QALY), стоимость будущего наблюдения. визуализация, возможность эмоционального потрясения и, в конечном итоге, возможная финансовая целесообразность в стране, в которой живет пациент.
Риск холецистэктомии: у здорового пациента серьезная заболеваемость после лапароскопической холецистэктомии чрезвычайно мала (
Затраты: необходимо учитывать финансовые соображения.В странах, где бюджет на здравоохранение ограничен, плановая холецистэктомия по поводу полипа желчного пузыря 8 или 9 мм, вероятно, смехотворна; сумму денег, затраченную на такую низкопродуктивную профилактическую холецистэктомию, лучше было бы использовать в другом месте. Для финансово обеспеченных, если они могут себе это позволить — пусть будет так. Этот аргумент может очень сильно отличаться в зависимости от страны и, возможно, внутри социальных слоев внутри страны!
QALY: Очевидно, что эта концепция является оценочным суждением и также может варьироваться в зависимости от общества и национальных бюджетов здравоохранения.Сколько стоит жизнь? -ОЦЕНКА ЦЕННОСТИ, которая может варьироваться в зависимости от социальных слоев, личных финансов и личного мнения — при условии, что вы можете позволить себе оплатить услугу (не все водят Mercedes — если только вы не можете себе это позволить).
Видеонаблюдение. Как и в случае с финансовыми соображениями для бюджета здравоохранения, стоимость эпиднадзора может иметь значение. Рутина? Годовая или двухгодичная процедура для 40-летнего пациента будет дорогостоящей. Более того, не определен соответствующий алгоритм наблюдения.
Эмоциональное потрясение: у некоторых людей крайнее беспокойство по поводу потенциального риска «злокачественного новообразования» может перевешивать риски / затраты, связанные с безопасной лапароскопической холецистэктомией. Есть раковые о-фобы, мы все с ними встречались — показана профилактическая холецистэктомия, иначе они буквально сведут с ума вас, их семью и / или самих себя!
Предрасположенность к раку желчного пузыря: Страна происхождения должна учитывать при принятии решения. В Чили, Японии и Северной Индии чрезвычайно высока заболеваемость раком желчного пузыря, который возникает в более раннем возрасте, даже при отсутствии камней в желчном пузыре.Точно так же у пациентов со склерозирующим холангитом заметно повышается риск рака желчного пузыря. Этим пациентам показана холецистэктомия.
В итоге: «профилактическая» холецистэктомия по поводу бессимптомного полипа желчного пузыря размером 8–10 мм требует учета риска оперативной холецистэктомии, национальных и личных затрат, субъективной ценности QALYS (при условии, что пациент может себе это позволить!), По оценкам стоимость долгосрочного наблюдения, возможность эмоционального потрясения / беспокойства по поводу рака и другие факторы окружающей среды (демографические) и предрасполагающие факторы.Все эти соображения необходимо учитывать в процессе принятия решений в хирургическом искусстве; действительно, иногда лучшая хирургическая практика не работает.
Майкл Г. Сарр, доктор медицины
Джеймс К. Массон, профессор хирургии, Клиника Мэйо, Рочестер, Миннесота, США
RACGP — Билиарная боль — Обследование и лечение в общей практике
Майкл Кроуфорд
Общие сведения
Боль, исходящая от желчного пузыря и желчных протоков, является частым клиническим проявлением.Иногда бывает трудно отличить от других причин боли в животе.
Цель / с
В этой статье обсуждается обследование, ведение и последующий уход за пациентами с болью в желчевыводящих путях.
Обсуждение
Описывается роль хирургии камней в желчном пузыре и полипов желчного пузыря. Обсуждаются трудности диагностики и лечения боли в желчном пузыре. Описаны интра- и послеоперационные осложнения, а также их лечение.В частности, исследуется проблема послеоперационной боли, уделяя особое внимание времени появления боли и соответствующим исследованиям.
Боль, исходящая от желчного пузыря и желчевыводящих путей, часто встречается в общей врачебной практике. Иногда бывает трудно отличить боль от желчных путей от других причин боли в животе. Существует значительная вариабельность типа, продолжительности и ассоциаций боли, возникающей в желчном пузыре. Кроме того, существует ряд других общих заболеваний брюшной полости, таких как язвенная болезнь, гастроэзофагеальный рефлюкс и синдром раздраженного кишечника.Часто до холецистэктомии невозможно быть уверенным в том, что тот или иной симптом связан с патологией желчного пузыря.
Клинические проявления боли
Камни в желчном пузыре
Камни в желчном пузыре — обычная проблема, с оценкой распространенности 25–30% среди австралийцев в возрасте старше 50 лет. 1 Факторы риска развития камней в желчном пузыре включают:
- женский пол
- возраст
- семейная история
- быстрые изменения веса
- национальностей.
Большинство людей с камнями в желчном пузыре не испытывают боли, и только около 6% подвергаются холецистэктомии в течение 30 лет в одном наблюдательном исследовании. 2 Подтвердить, что желчный пузырь является источником боли, может быть непросто.
Типичная желчная колика — это боль, которая усиливается после приема жира. Колики длятся от нескольких минут до часов и иногда сопровождаются тошнотой, вздутием живота и, иногда, рвотой. Боль может также распространяться в спину.Простые анальгетики обычно снимают боль. Желчная колика проходит самостоятельно и со временем проходит. У большинства пациентов колики действительно повторяются, но интервал между пациентами сильно варьируется и может составлять от нескольких дней до месяцев. Иногда пациенты будут испытывать частые рецидивы и ремиссию симптомов в течение нескольких дней, что часто связано с поражением камня на шейке желчного пузыря.
У некоторых пациентов с болью, вызванной желчнокаменной болезнью, наблюдаются атипичные признаки.Локализация, продолжительность, радиация и пищевые ассоциации боли могут быть нетипичными. Чем более нетипична боль, тем меньше вероятность ее облегчения после холецистэктомии. Пациентам с атипичной болью и камнями в желчном пузыре следует рассмотреть дифференциальный диагноз, прежде чем приступить к холецистэктомии.
Острый холецистит
Острый холецистит проявляется сильной болью, связанной с повышенной температурой, тахикардией, болезненностью в правом подреберье (особенно при вдохе) и иногда с положительным посевом крови.Ранняя холецистэктомия обычно рекомендуется при остром холецистите. 3,4
Бескаменный холецистит
Острый бескаменный холецистит иногда наблюдается у очень больных в стационаре, часто на фоне диабета. Это вызвано ишемией и степенью острого растяжения желчного пузыря, связанного с голоданием.
Хронический бескаменный холецистит проявляется типичной болью в желчевыводящих путях, но без камней на УЗИ. Если на УЗИ выявляется осадок, полип (ы) или признаки воспаления, пациента следует направить на холецистэктомию.Если результаты ультразвукового исследования в норме, исследование экскреции желчного пузыря с помощью ядерной медицины может помочь дифференцировать тех пациентов, которым может помочь холецистэктомия. Этим пациентам перед операцией следует рассмотреть дифференциальный диагноз.
Камни общего желчного протока
Прохождение камней в общий желчный проток (CBD) происходит у некоторых пациентов с небольшими камнями. Очень маленькие камни могут незаметно пройти через ампулу Фатера, при этом некоторые камни вызывают достаточное нарушение потока, чтобы вызвать панкреатит.Более крупные камни присутствуют при желтухе с холангитом или без него, либо как случайная находка при аномальных функциональных тестах печени (LFT), либо при визуализации.
Управление камнями CBD зависит от местного опыта. Многим пациентам с камнями CBD без холангита во время холецистэктомии проводят лапароскопическое лечение. Альтернативной стратегией является периоперационная эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). 5
Холангит
Холангит проявляется острой болью в желчных путях, связанной с сепсисом и желтухой.Пациентам с холангитом требуется срочная ЭРХПГ для дренирования желчевыводящей системы. Пациентам с камнями следует приступить к холецистэктомии после того, как у них уляжется сепсис.
Синдром Мириззи
Синдром Мириззи — это расширение желчных протоков, вызванное камнем в шейке желчного пузыря, с воспалением и отеком, сдавливающим общий печеночный проток. Камень может проникнуть в общий печеночный проток, что усложняет операцию и требует реконструкции желчных протоков. Синдром Мириззи часто можно временно лечить с помощью ERCP, стентирования и антибиотиков.
Желчнокаменный панкреатит
Пациенты с панкреатитом из-за камней в желчном пузыре обычно имеют аномальные LFT. Пациентам с сопутствующим холангитом следует срочно провести ERCP для декомпрессии билиарного дерева. Холецистэктомия выполняется как можно скорее после разрешения панкреатита.
Фарфоровый желчный пузырь
Фарфоровый желчный пузырь — это кальцификация стенки желчного пузыря, которая представляет значительный риск рака желчного пузыря. Пациентам в хорошей форме рекомендуется холецистэктомия.
Бессимптомные камни в желчном пузыре
Пациентам с камнями в желчном пузыре без симптомов лечение не следует. Им следует посоветовать, за какими симптомами следует обращать внимание. Холецистэктомия в бессимптомных случаях более опасна, чем выжидательная терапия, поскольку у большинства пациентов симптомы не развиваются. 2 Холецистэктомия целесообразна у некоторых бессимптомных пациентов (особенно у диабетиков), уже перенесших другие операции на брюшной полости, а также в редких случаях, когда существует высокий риск рака желчного пузыря.
Полипы желчного пузыря
Ультразвуковое обнаружение не затемняющего полиповидного поражения, прикрепленного к стенке желчного пузыря, называется «полипом». Большинство из них представляют собой комплекс мелких кристаллов холестерина. Иногда возникают аденоматозные полипы, часть из которых может прогрессировать до рака. Наибольшее беспокойство вызывают полипы размером более 1 см, с широким основанием или связанные с очаговым утолщением, деформацией или массой желчного пузыря. Полипы, обнаруженные у пожилых пациентов, вызывают большее беспокойство, чем у более молодых.Полипы без камней в желчном пузыре вызывают меньшее беспокойство, чем полипы с ними. Общая рекомендация заключается в том, что полипы размером менее 10 мм можно наблюдать на УЗИ каждые 6 месяцев в течение 2 лет. 6 Пациенты с полипами размером более 1 см или более 5 мм с первичным склерозирующим холангитом или воспалительным заболеванием кишечника должны быть направлены на холецистэктомию.
Обследование при подозрении на камни в желчном пузыре
На рисунке 1 показано ведение пациентов с болью в желчевыводящих путях.Ультразвук определяет наличие камней в желчном пузыре, а также может оценить размер желчных протоков, морфологию и кальцификацию желчного пузыря и других органов. Он также может выявить камни в желчном протоке.
Рисунок 1. Ведение пациентов с болью в желчных протоках
Результаты ультразвукового исследования, соответствующие воспалению желчного пузыря, включают индуцируемую боль при прямом сдавливании (сонографический признак Мерфи), утолщение стенки желчного пузыря, аденомиоматоз и перихолекистозную жидкость.
Пациенты с симптоматическими камнями в желчном пузыре должны пройти LFT перед операцией. Нарушения функции печени иногда отражают наличие камней в CBD.
Лечение камней в желчном пузыре
Холецистэктомия обычно выполняется лапароскопически. Лапароскопическая холецистэктомия была усовершенствована за последние 20 лет, но принципы остались прежними. Выявление и контроль пузырного протока на ранних этапах операции без повреждения печеночных протоков или артерий является наиболее важным этапом.Холангиография во время холецистэктомии помогает диагностировать холедохолитиаз или аномальную анатомию и помогает идентифицировать повреждение протока.
Трудный желчный пузырь
Во время операции может стать очевидным, что формальная холецистэктомия опасна для пациента. Когда сильное воспаление делает идентификацию анатомических структур трудной или невозможной, часто выполняется субтотальная холецистэктомия. Это оставляет желчный пузырь на шее и в печени.По возможности удаляются все камни. Послеоперационные проблемы после субтотальной холецистэктомии возникают редко.
Пациентам с острым холециститом, непригодным для хирургического вмешательства, может быть произведена декомпрессия желчного пузыря путем чрескожной холецистостомии. Это установленный рентгенологически дренаж, который проходит через печень в желчный пузырь. Можно расширить тракт и удалить камни до тех пор, пока желчный пузырь не станет нормально дренироваться.
Осложнения холецистэктомии
Подтекание желчи
Вытекание желчи обычно проявляется рано, часто до выписки из больницы.Считается, что боль усиливается в течение первой недели после холецистэктомии. Вытекание желчи происходит у 1-2% пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию, и обычно происходит из-за утечки «булавочного отверстия» на культе пузырного протока или «веточки» желчного протока в ямке желчного пузыря. При перитоните обязательно промывание и дренирование с последующим эндоскопическим транспапиллярным стентированием. Стент предотвращает повышение давления в каналах и позволяет залечить небольшие утечки.
Повреждение желчного протока
Повреждение желчного протока — это повреждение большого желчного протока, отводящего печень. Сообщается, что частота этих травм достигает 1 из 200 случаев лапароскопической холецистэктомии. К предрасполагающим факторам относятся неопытность в хирургическом вмешательстве, острая патология и нераспознанные аномалии анатомии. Лечение этого повреждения желчного протока является сложным, и его лучше всего проводить в гепатобилиарном отделении.
Переход на открытую холецистэктомию
Преобразование в открытую холецистэктомию используется, когда есть неуверенность в анатомии или патологии, или из-за кровотечения или спаек.Типичная конверсия в открытую холецистэктомию при плановой установке составляет менее 5%.
Жизнь после холецистэктомии
Подавляющее большинство пациентов после холецистэктомии будут вести нормальный образ жизни. Для полного исчезновения кишечных симптомов, таких как легкое несварение желудка, газы и жидкий стул, может потребоваться до 6 недель. Со временем на накопление желчи влияет расширение желчного дерева, при этом сосочки все еще открываются в ответ на жир.
У некоторых пациентов стул чаще, но редко выходит за пределы нормы.Новая вызывающая беспокойство диарея является общей проблемой, но существуют противоречивые данные о ее заболеваемости: исследования показывают, что заболеваемость составляет от 1% до 17%. 7 Редкие случаи, которые не разрешаются простыми мерами, такими как увеличение количества клетчатки и уменьшение жировых отложений, следует направлять к гастроэнтерологу, чтобы исключить другие состояния и рассмотреть возможность пробной терапии желчной кислотой.
Рецидивирующая боль
Рецидивирующую боль после холецистэктомии часто называют «постхолецистэктомическим синдромом».Важно отличать пациентов, у которых появилась «новая» боль, от пациентов, у которых боль не исчезла, несмотря на холецистэктомию. Появление новой боли вскоре после холецистэктомии иногда может быть связано с утечкой желчи или, иногда, с задержкой камня CBD. У пациентов с постоянной болью могут быть бессимптомные камни в желчном пузыре, сосуществующие с другой причиной боли.
Исследования боли после холецистэктомии перечислены в Таблице 1 . Хотя показано направление обратно к оперирующему хирургу, направление гастроэнтеролога также полезно для диагностики и лечения.
Рано (в течение 1-2 недель после операции) |
|
|
Поздно |
|
|
Дифференциальный диагноз включает утечку желчи, задержку камня, абсцесс, дискинезию желчевыводящих путей, язвенную болезнь, синдром раздраженного кишечника, неязвенную диспепсию и проблемы с толстой кишкой.
Ключевые моменты
- Камни в желчном пузыре — обычное проявление в общей практике.
- Связь между болью в животе и камнями в желчном пузыре иногда бывает трудной.
- Плановая холецистэктомия при бессимптомных желчных камнях обычно не показана. Обследование при симптоматических камнях в желчном пузыре должно включать ультразвуковое исследование и функциональные пробы печени.
- Лапароскопическая холецистэктомия — лучшее лечение симптоматических камней.
- Ранняя холецистэктомия при остром холецистите — наиболее экономичный подход.
- Рецидивирующая или новая боль после холецистэктомии часто требует направления к специалисту для диагностики и лечения.
Конкурирующие интересы: Нет.
Происхождение и экспертная оценка: Задано; внешняя экспертная оценка.
Список литературы
- Гастроэнтерологическое общество Австралии. Доступно на www.gesa.org.au/ consumer.asp? Cid = 7 & id = 72 [доступ в апреле 2013 г.].
- Schmidt M, Hausken T, Glambek I, Schleer C, Eide GE, Søndenaa K.24-летнее контролируемое наблюдение за пациентами с немыми камнями в желчном пузыре не выявило долгосрочного риска появления симптомов или нежелательных явлений, приводящих к холецистэктомии. Сканд Дж. Гастроэнтерол 2011; 46: 949.
- Gurusamy KS, Samraj K. Ранняя или отсроченная лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите. Кокрановская база данных Syst Rev 2006; 18 (4): CD005440.
- Gurusamy K, Samraj K, Gluud C, Wilson E, Davidson BR. Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований безопасности и эффективности ранней и отсроченной лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите.Br J Surg 2010; 97: 141–50.
- Williams EJ, Green J, Beckingham I, Parks R, Martin D, Lombard M. Рекомендации по лечению камней общего желчного протока (CBDS). Кишечник 2008; 57: 1004–21.
- Галлахан WC, Конвей JD. Диагностика и лечение полипов желчного пузыря. Gastroenterol Clin North Am 2010; 39: 359–67.
- Фишер М., Спилиас, округ Колумбия, Тонг, Л.К. Диарея после лапароскопической холецистэктомии: частота и основные детерминанты. Aust N Z J Surg 2008; 78: 482–6.
Переписка afp @ racgp.org.au
Открытие или сохранение файлов
Файлы на веб-сайте можно открывать или загружать и сохранять на свой компьютер или устройство.
Чтобы открыть, щелкните ссылку, ваш компьютер или устройство попытается открыть файл с помощью совместимого программного обеспечения.
Чтобы сохранить файл, щелкните ссылку правой кнопкой мыши или щелкните ссылку и выберите «Сохранить как …». Следуйте подсказкам, чтобы выбрать место.
Типы файлов
PDF Большинство документов на веб-сайте RACGP имеют формат Portable Document Format (PDF).Эти файлы будут иметь «PDF» в скобках вместе с размером файла для загрузки. Чтобы открыть файл PDF, вам потребуется совместимое программное обеспечение, такое как Adobe Reader. Если у вас его нет, вы можете бесплатно загрузить Adobe Reader.
DOC Некоторые документы на этом сайте представлены в формате Microsoft Word. Они будут иметь «DOC» в скобках вместе с размером файла для загрузки. Для просмотра этих документов вам понадобится программа, которая может читать формат Microsoft Word. Если у вас ничего нет, вы можете бесплатно скачать MS Word Viewer.
MP3 Большинство веб-браузеров воспроизводят аудио в формате MP3 в браузере
Текущая практика и перспективы лечения полипов желчного пузыря: актуальный обзор
ВВЕДЕНИЕ
Полип желчного пузыря — это возвышение слизистой оболочки желчного пузыря, которое выступает в просвет желчного пузыря [1,2]. Полипы желчного пузыря имеют предполагаемую распространенность около 5% среди населения мира, но только 5% из них считаются «настоящими» полипами желчного пузыря [3,4].Большинство полипов желчного пузыря обнаруживаются случайно при рентгенологическом исследовании или гистологическом исследовании после холецистэктомии. Однако у небольшого числа пациентов с полипами желчного пузыря могут проявляться симптомы и развиваться острый холецистит из-за закупорки полипа пузырного протока или холангит из-за того, что фрагменты полипа отламываются и попадают в желчный проток [2,5] . Большинство полипов желчного пузыря классифицируются как «псевдо» -полипы, как показано на Рисунке 1. «Псевдо» -полипы не имеют злокачественного потенциала и не требуют какого-либо последующего наблюдения или вмешательства, тогда как «настоящие» полипы желчного пузыря, которые включают аденокарциномы или аденомы требуют хирургического удаления [2].Хотя аденомы доброкачественные, они обладают злокачественным потенциалом, и есть некоторые свидетельства того, что они могут следовать последовательности аденома-карцинома, наблюдаемой при колоректальном раке [6,7].
Рис. 1. Схема «паук», показывающая классификацию полипов желчного пузыря.
Рак желчного пузыря — это 20 -е из самых распространенных онкологических заболеваний в мире, и ежегодно диагностируется около 178100 новых случаев [8].Самые высокие уровни заболеваемости раком желчного пузыря наблюдаются в Южной Америке и Азии, в то время как меньшая заболеваемость наблюдается в развитых регионах, таких как Северная Америка и Соединенное Королевство [9]. Например, заболеваемость раком желчного пузыря в Чили и Боливии составляет 12,8 и 10,9 на 100 000 населения соответственно, тогда как в Соединенном Королевстве и Северной Америке заболеваемость составляет 1,6 и 1,5 на 100 000 человек [9,10]. Стадия рака желчного пузыря согласно Американскому объединенному комитету по раку 8 th edition, варьируется от стадии 0 до стадии 4b.Стадия 0 описывает карциному in-situ, когда рак поражает слизистую оболочку только так, как это наблюдается при раннем раке полипов, тогда как стадия 4b указывает на поражение лимфатических узлов 4 или более лимфатических узлов (болезнь N2) или наличие метастатического заболевания [11]. Выживаемость у пациентов с раком желчного пузыря значительно варьируется от 80% 5-летней выживаемости у пациентов с заболеванием in situ, снижается до 8% при поражении лимфатических узлов и 2% у пациентов со стадией болезни 4b [11]. Эти цифры демонстрируют важность выявления злокачественных и предраковых полипов для раннего лечения и предотвращения распространения рака или развития злокачественных новообразований.
Следует отметить, что после обнаружения хирургическое удаление всех полипов желчного пузыря нецелесообразно, учитывая, что большинство полипов являются «псевдо» -полипами, не имеющими злокачественного потенциала, и существует значительный риск, связанный с хирургическим вмешательством. У пациентов с «истинными» полипами желчного пузыря лапароскопическая холецистэктомия является предпочтительным хирургическим вариантом, хотя пациентам с более крупными полипами рекомендуется открытая холецистэктомия [12,13]. Риски, связанные с хирургическим вмешательством, включают повреждение внутрибрюшных структур во время введения порта, повреждение желчного протока (между 0.3% и 1%) и выделение желчи [14,15]. Кроме того, хирургическое вмешательство по восстановлению повреждения желчного протока и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) для устранения утечки желчи связаны со значительной смертностью, холангитом, билиарным циррозом, панкреатитом, перфорацией и кровотечением [16,17].
В этом обзоре обсуждаются существующие доказательства лечения полипов желчного пузыря. Учитывая низкую частоту истинных полипов во всех выявленных полипах желчного пузыря, в сочетании с высокой смертностью, связанной с раком желчного пузыря, и риском осложнений, связанных с холецистэктомией, важно различать «псевдополипы» и настоящие полипы для обеспечения надлежащего лечения.Использование методов визуализации помогает в процессе принятия решения, и в этом обзоре обсуждаются преимущества и недостатки методов визуализации, используемых для выявления полипов желчного пузыря и последующего наблюдения.
РОЛЬ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБОВ ИЗОБРАЖЕНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПОЛИПОВ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
Радиологическая визуализация играет основную роль в диагностике и принятии решений по лечению полипов желчного пузыря. Идеальные методы визуализации должны иметь три ключевых особенности. Во-первых, они должны уметь точно диагностировать полипы и отличать их от камней в желчном пузыре, ила или складок слизистой оболочки желчного пузыря.Во-вторых, «настоящие» полипы необходимо дифференцировать от «псевдо» — полипов, поскольку последние являются доброкачественными, не имеют злокачественного потенциала и, следовательно, не требуют какого-либо вмешательства или наблюдения. В-третьих, необходимо точно измерить размер полипов, поскольку в настоящее время это наиболее важный фактор, определяющий, следует ли пациенту пройти холецистэктомию, рентгенологическое наблюдение или прекратить наблюдение. Учитывая, что некоторым пациентам с полипами желчного пузыря потребуется наблюдение в течение многих лет, также важно, чтобы метод визуализации был приемлемым для пациентов и подвергался минимальному радиационному облучению.
Точная визуализация предотвратит ненужное хирургическое вмешательство и обеспечит идентификацию настоящих полипов, которые не подпадают под критерии размера для категории хирургического удаления, во время последующего наблюдения. Преимущества и недостатки различных методов визуализации обсуждаются ниже. Основные обсуждаемые методы включают ультразвуковое исследование, компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию.
Трансабдоминальное ультразвуковое исследование
Трансабдоминальное ультразвуковое исследование (TAUS) включает в себя традиционное ультразвуковое исследование (CUS), ультразвуковое исследование высокого разрешения (HRUS), трехмерное ультразвуковое исследование и ультразвуковое исследование с контрастным усилением (CEUS).CUS и HRUS — это легкодоступные, дешевые, неинвазивные тесты [18] и наиболее широко используемые методы диагностики и наблюдения за полипами желчного пузыря. Однако были проведены другие исследования для оценки эффективности других форм ультразвукового исследования, упомянутых выше [18,19].
Ультрасонография зависит от оператора, и результаты могут быть ограничены увеличением индекса массы тела, в частности, туловищным ожирением [20]. Эхогенность полипа исследуется, чтобы отличить «настоящие» полипы от «псевдополипов», а наличие фиксированного поражения помогает отличить полипы от желчных камней.Однако в некоторых случаях желчные камни могут попасть в стенку желчного пузыря и быть ошибочно обозначены как полип [2]. Признаки, которые предполагают наличие «псевдополипа», включают «кометный хвост», который возникает позади поражения, но он не идентифицируется во всех «псевдо» полипах [21].
CUS использует низкочастотный датчик между 2 и 5 МГц, но, несмотря на это, продемонстрировал хорошую специфичность (71–98%) и чувствительность (50–90%) для диагностики всех типов полипов желчного пузыря [22]. В том же систематическом обзоре CUS имела чувствительность 47–67% и специфичность 36–100% для диагностики злокачественных новообразований [22], а для полипов размером 10 мм и более чувствительность и специфичность для выявления злокачественных новообразований составляла 78–100%. % и 52% -87% соответственно [22].
Тем не менее, о недостатках CUS сообщалось, например, в единственном исследовании French et al [23], в котором сравнивались гистопатологические отчеты по образцам холецистэктомии с результатами отчета CUS, которые показали, что визуализация выявила только 50% полипов. Эта группа пришла к выводу, что CUS не следует использовать для наблюдения за полипами желчного пузыря [23].
HRUS работает на более высокой частоте, чем CUS (5-7 МГц), но на более низкой частоте, чем эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS) (5-12 МГц), и поэтому теоретически имеет лучшую диагностическую точность, чем CUS, но менее точен, чем EUS [24 ].Однако он имеет преимущество перед EUS в том, что это неинвазивная процедура. Kim и соавт. [24] продемонстрировали, что HRUS более точен, чем CUS, при определении стадии T-стадии рака желчного пузыря и более точен для выявления гипоэхогенных очагов в опухолевых полипах, которые, как ранее было показано, являются сильным прогностическим фактором для опухолевого желчного пузыря. полипы [24,25]. Однако необходимы дополнительные исследования, которые сравнивают чувствительность и специфичность CUS и HRUS.
В одном исследовании сравнивали HRUS, эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS) и компьютерную томографию (CT) в диагностике и определении стадий полипов желчного пузыря у 144 пациентов, у которых у всех был полип размером более 10 мм [26].Диагностическая чувствительность к злокачественным новообразованиям была самой высокой при HRUS, по сравнению с двумя другими модальностями, а специфичность была такой же при использовании EUS и HRUS [26]. Однако недостатком этого исследования является то, что применимость этого метода к меньшим полипам желчного пузыря остается неизвестной, а полипы размером менее 10 мм являются диагностически наиболее сложной группой для диагностики. Более того, HRUS не сравнивали с CUS, которая в настоящее время является наиболее часто используемым методом визуализации.
3D-US — это развивающаяся модальность, которая устраняет зависимость оператора, наблюдаемую в 2-мерном CUS.Исследования этого метода визуализации минимальны, но исследование 80 пациентов с полипами желчного пузыря показало, что совпадение диагноза достигалось в 89% случаев, когда применялись оба метода [27]. Однако это исследование показало, что 3D-US действительно затрудняло обнаружение полипов менее 4 мм, но прогнозируется, что по мере развития технологий эта проблема будет уменьшаться в будущем [27]. Таким образом, текущие исследования не поддерживают рутинное использование 3D-US для оценки полипов желчного пузыря.
Несколько небольших исследований изучали использование контрастных веществ для повышения диагностической точности CUS.Контраст помогает радиологу отличить нормальное состояние от ненормального. Numata и др. [28] использовали инъекцию контраста с галактозой и пальмитиновой кислотой для оценки 35 полипов, размер которых превышал 10 мм. Используя критерии увеличения опухоли и сосудов опухоли извилистого типа, этот метод имел точность 91% при выявлении злокачественных новообразований. Однако недостатком этого исследования является то, что оно не сравнивало ультразвуковое исследование с контрастным усилением и КУЗИ [28]. Zheng и др. [29] сравнили эти два метода в исследовании 116 пациентов с полипами желчного пузыря и обнаружили, что CEUS помогает повысить точность диагностики полипов размером более 10 мм, но не менее 10 мм.
Эндоскопический ультразвук
EUS работает на более высокой частоте, как описано выше, и позволяет датчику находиться ближе к ткани-мишени, таким образом, гипотетически повышая точность диагностики [24]. Однако это инвазивное обследование, связанное с небольшим риском кровотечения и перфорации верхних отделов желудочно-кишечного тракта, и представляет более высокий риск осложнений, чем все формы TAUS [30].
Систематический обзор показал, что EUS имеет большую чувствительность (67–86%) и специфичность (84–91%) для диагностики злокачественных новообразований при полипах, чем CUS [22].В единственном исследовании Sugiyama и др. [31] сравнивали EUS и CUS у 58 пациентов, перенесших холецистэктомию. Все полипы имели размер 20 мм или меньше, и EUS более точно отличал истинные полипы от «псевдо», чем CUS (97% против 76%). Cheon и др. [32], однако, обнаружили, что, хотя EUS была более успешной в идентификации истинных полипов у полипов диаметром 11 мм и более (83% против 64%), не было такого же успеха в полипах диаметра. 10 мм и менее (80% против 72%).Следовательно, этот метод визуализации может сыграть роль в уменьшении количества ненужных холецистэктомий при больших полипах желчного пузыря, но необходимо провести дополнительные исследования, чтобы изучить его роль в более мелких полипах, лечение которых является наиболее спорным.
Было проведено два исследования, посвященных роли EUS с контрастным усилением (CE-EUS) в диагностике полипов желчного пузыря. Парк изучил 34 пациента, которым была сделана холецистэктомия по поводу полипов желчного пузыря, и обнаружил, что CE-EUS при попытке отличить аденоматозные полипы от холестериновых полипов имеет чувствительность 75% и специфичность 66.6%. К сожалению, в этом исследовании CE-EUS не сравнивался с другими методами визуализации. Однако Choi и др. [33] сравнили EUS с CE-EUS и обнаружили, что точность диагностики немного улучшилась с последним.
Другие методы, включая использование цветного доплеровского потока в реальном времени EUS, были использованы для попытки повысить диагностическую точность EUS. Kim и др. [34] обнаружили, что наличие сильного цветного допплеровского потока в исследовании 115 пациентов, перенесших холецистэктомию по поводу полипов желчного пузыря, может помочь предсказать наличие неопластических полипов, и поэтому необходимы дальнейшие исследования.
Компьютерная томография
КТ широко используется для определения стадии аденокарциномы желчного пузыря [2]. Тем не менее, были проведены некоторые исследования для оценки того, может ли он также играть роль в различении истинных и «псевдо» — полипов и для долгосрочного наблюдения [35]. Точность компьютерной томографии оценивалась у 31 пациента с полиповидным поражением желчного пузыря размером 3 см и менее. КТ-диагноз был точным в 87% случаев, однако только 5 полипов были меньше 11 мм, и поэтому это исследование предоставляет нам ограниченные данные о роли КТ в этой группе пациентов [35].Lou и др. [36] оценили точность КТ цистоскопии желчных путей у 32 пациентов и обнаружили, что КУЗ точно выявляет полипы в 96,9% случаев по сравнению с 93,8% при КТ.
Эти данные свидетельствуют о том, что КТ лучше всего использовать для определения стадии крупных подозрительных злокачественных полипов, а не для диагностических целей и последующего наблюдения, из-за отсутствия превосходства над КУЗИ, продемонстрированного в исследованиях на сегодняшний день.
Магнитно-резонансная томография
Было выполнено минимальное исследование роли МРТ в различении доброкачественных и злокачественных полипов желчного пузыря.В небольшом исследовании Irie at al. [37] продемонстрировал на 10 доброкачественных полипах и 13 злокачественных полипах, что значения ADC для злокачественных поражений были значительно ниже, чем для доброкачественных поражений. Они пришли к выводу, что диффузионно-взвешенная МРТ может играть роль в диагностике доброкачественных и злокачественных полипов [37]. Однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы установить, может ли МРТ повысить точность диагностики полипов желчного пузыря.
Другие методы визуализации
Другие методы визуализации рассматривались в небольших отдельных исследованиях.Одно исследование показало, что положительная эмиссионная томография может различать доброкачественные и злокачественные заболевания, но необходимы дополнительные исследования [2]. Результаты исследования, посвященного роли чрескожной чреспеченочной холецистоскопии, были многообещающими, но это инвазивная процедура со значительным риском, которую пациенты трудно переносить [2]. Наконец, на сегодняшний день показано, что внутривенная холецистография не приносит пользы по сравнению с современными методами визуализации [18].
После изучения доказательств TAUS и, в частности, CUS и HRUS могут оказаться наиболее подходящими методами визуализации для обнаружения полипов желчного пузыря.Хотя некоторые исследования, посвященные роли других форм ультразвукового исследования в лечении полипов желчного пузыря, кажутся многообещающими, все еще недостаточно доказательств, чтобы внедрить эти методы в повседневную практику лечения полипов желчного пузыря. Доказательства наличия полипов желчного пузыря меньшего размера имеют особенно низкое качество. Однако в случаях явной неопределенности могут быть задействованы дополнительные методы визуализации, чтобы помочь клиницисту в процессе принятия решения. Роль КТ очевидна в определении стадии рака желчного пузыря, но из-за отсутствия высококачественных исследований, изучающих роль полипов желчного пузыря и высокого радиационного облучения, связанного с этой визуализацией, она не подходит ни для диагностики, ни для последующего наблюдения за желчным пузырем. полипы.
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЛЕЧЕНИЕ ПОЛИПОВ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
Размер полипа
Исследования показали, что злокачественные полипы в целом обычно больше доброкачественных [5,22]. Kwon и др. [5] сообщили в своем исследовании 291 пациента, что средний размер злокачественных полипов составлял 27,97 +/- 2,46 мм по сравнению с 8,56 +/- 0,36 мм в доброкачественной группе. В настоящее время размер полипа на радиологических изображениях является самым важным фактором в плане лечения полипов желчного пузыря.Многочисленные ретроспективные исследования показали, что риск злокачественного новообразования резко возрастает от 10 мм и выше, и общее мнение состоит в том, что пациентам с полипами 10 мм и более следует лечить холецистэктомию [19,22,38]. Хотя это общепринятая практика, доказательства этой рекомендации недостаточно качественные. Самые последние рекомендации, опубликованные Европейским обществом желудочно-кишечной и абдоминальной радиологии (ESGAR), поддерживают этот подход, но два недавних систематических обзора демонстрируют, что, хотя большинство злокачественных полипов имеют диаметр более 10 мм, существует значительное количество злокачественных полипов. как злокачественные полипы, так и полипы со злокачественным потенциалом ниже этого порогового значения [19,22,38].
Бабу и др. [22] провели систематический обзор, который включал 43 исследования, 20 из которых предоставили информацию о размере и гистологии 2347 полипов. Из них 356 были классифицированы как настоящие полипы, из которых 228 были злокачественными — и 29 из них имели размер от 5 до 10 мм, но ни один из них не был меньше 5 мм. Bhatt и др. [38] в своем систематическом обзоре также продемонстрировали, что существует значительное количество злокачественных полипов размером менее 10 мм, но вероятность злокачественности при полипе равна 4.15 мм или меньше было примерно равно нулю. Эти два крупных исследования демонстрируют, что, хотя большинство истинных полипов превышает 10 мм, существует значительное количество настоящих полипов под этим отрезком, которые будут пропущены, если холецистэктомия выполняется только для полипов более 10 мм.
Некоторые авторы предложили изменить это обрезание, некоторые предполагали, что полипы размером 6 мм и более должны подвергаться холецистэктомии, в то время как другие считали, что обрезание должно быть увеличено до 12 мм [39,40].Аргумент в пользу снижения порога имеет больший вес, как показывают результаты систематических обзоров, обсужденных выше. Контраргумент снижения порога заключается в том, что, предлагая холецистэктомию пациентам с полипами ниже 10 мм, большее количество пациентов может быть подвергнуто ненужной операции, связанной со значительным риском осложнений. Поэтому было предложено, чтобы полипы менее 10 мм подвергались наблюдению в зависимости от их размера, если только не присутствуют значительные факторы риска, и в этом случае следует предложить холецистэктомию [19].
Эпиднадзор
Эпиднадзор за полипами направлен на обеспечение безопасности пациентов с истинными полипами, которые невозможно отличить от «псевдо» — полипов при радиологических исследованиях и диаметром менее 10 мм. Предполагается, что «настоящие» полипы будут расти быстрее, и при тщательном наблюдении они могут быть обнаружены на ранней стадии и удалены [22]. В руководствах указано, что полипы, размер которых достигает 10 мм или увеличивается на 2 мм при контрольном трансабдоминальном ультразвуковом исследовании, рекомендуется удалять хирургическим путем [19].Однако доказательства, подтверждающие эту практику, отсутствуют.
Нет единого мнения о размере полипов, требующих наблюдения, а также о частоте или продолжительности наблюдения. В последнем пакете руководств, опубликованных ESGAR, говорится, что пациенты с полипами размером 6–9 мм должны находиться под более тщательным наблюдением, чем пациенты с полипами менее 6 мм [19]. Несколько исследований поддерживают 6 мм как нижний предел для менее обширного наблюдения, но идут еще дальше, предлагая прекращение наблюдения при полипах менее 6 мм [41,42].Однако этому противоречат многочисленные исследования, которые показали, что истинные полипы имеют размер менее 6 мм, и один отчет о клиническом случае, который показал, что полип размером 5 мм трансформировался в карциному размером 20 мм в течение двух лет [22, 38,43]. Имеющиеся данные позволяют предположить, что все полипы размером 4-10 мм должны отслеживаться одинаково, поскольку, хотя риск уменьшается с увеличением размера, все еще существует значительное количество настоящих полипов между 4 и 6 мм. Хотя не было показано, что размер злокачественных полипов ниже 4 мм, все же существует риск аденом, и, следовательно, эти полипы по-прежнему требуют последующего наблюдения, но реже [22].
Рекомендуемое наблюдение за пациентами с полипами желчного пузыря зависит от размера полипов и наличия факторов риска злокачественных новообразований, но мнения расходятся, а доказательная база, лежащая в основе этих рекомендаций, относительно ограничена. Например, Babu и др. [22] рекомендуют, чтобы последующее наблюдение за полипами 5–10 мм проводилось в виде двух сканирований с интервалом в шесть месяцев, и после этого план наблюдения должен быть адаптирован для отдельных пациентов. Группа ESGAR рекомендует, чтобы при полипах размером 6–9 мм после двух первых шести ежемесячных сканирований проводились ежегодные сканирования в течение 5 лет.Однако при полипах менее 6 мм визуализация должна проводиться через 1, 3 и 5 лет, но если у пациента есть факторы риска злокачественных новообразований, необходимо более обширное наблюдение, чем при полипах размером 6–9 мм без факторов риска [ 22].
Последующая визуализация может иметь ограниченные преимущества, так как только небольшое количество полипов фактически меняет размер во время наблюдения. Бабу и др. [22] выявили 10 исследований, в которых изучались последующие наблюдения за полипами желчного пузыря в период от шести месяцев до семи лет. Они обнаружили, что только 7.6% полипов увеличились в размере, и Bhatt et al [38] также обнаружили, что 93% полипов не изменились в размере в течение периода наблюдения. Ни в одном из исследований не указывается, является ли рост более вероятным при псевдо или истинных полипах, и это было подтверждено в третьем систематическом обзоре [44]. Несмотря на отсутствие доказательств, сравнивающих модели роста псевдополипов и настоящих полипов, небольшие отдельные исследования показали, что оба могут подвергаться внезапному росту [2].
ФАКТОРЫ РИСКА ЗЛОКАЧЕСТВА ПОЛИПА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
Как уже говорилось выше, основным определяющим фактором злокачественности желчного пузыря является наличие полипа размером более 10 мм.Однако не все полипы размером менее 10 мм являются доброкачественными, и поэтому важно определить факторы риска, чтобы у клинициста было больше подозрений на злокачественность и, следовательно, для выполнения холецистэктомии ниже порогового значения 10 мм. Эти потенциальные факторы риска обсуждаются ниже и суммированы в таблице 1.
Таблица 1 Резюме доказательств связи между потенциальными факторами риска и злокачественными полипами желчного пузыря.Фактор риска | Направление ассоциации | Сила ассоциации | Связанные важные выводы | Ключевые ссылки | Возраст было 20.7% у пациентов старше 50 лет | В этом систематическом обзоре изучались полипы размером менее 10 мм | [38] |
Морфология матки | Положительная | Вероятность злокачественного новообразования составляла 13,9% у полипов на широком основании по сравнению с полипами на ножке | В этом систематическом обзоре изучались только полипы размером менее 10 мм | [38] |
Наличие камней в желчном пузыре | Без результатов | Альдури и др. [47] обнаружили повышенный риск злокачественных новообразований с камнями в желчном пузыре (HR = 3.2, 95% ДИ: 1,42-7,22), но Парк и др. [39] не обнаружили разницы ( P = 0,27) | Нет убедительных доказательств того, что существует определенная связь | [39,47] |
Индийская этническая принадлежность | Положительный | HR = 12,92 (95% ДИ: 3,77-44,29) Это показывает значительный HR, но отмечена ширина CI. | Это единственное исследование, в котором сравнивается риск между индейской этнической принадлежностью и европеоидной расой | [47] |
Первичный склерозирующий холангит | Положительный | 40% -60% полипов у пациентов с ПСХ были злокачественными | 33% из тех, у кого доброкачественные полипы имели ассоциированную дисплазию | [56] |
Количество полипов
Данные о том, являются ли одиночные полипы более злокачественными по сравнению с наличием множественных полипов, неоднозначны.В систематическом обзоре Bhatt et al [38] вероятность злокачественного образования полипа размером менее 10 мм, если он был одиночным, была на 4,3% выше, чем при наличии нескольких полипов. Авторы не считают, что это связано с достаточно высоким риском, чтобы предлагать холецистэктомию всем пациентам с солитарным полипом менее 10 мм. Возможно, это наиболее полезное исследование, поскольку авторы рассматривают риск исключительно в группе 5–9 мм, и именно в этой когорте доказательства самые слабые [38]. Исследование Kwon и др. [5] также показало, что злокачественные полипы с большей вероятностью будут одиночными ( P = 0.02), но в этом исследовании участвовали только пациенты с полипами желчного пузыря более 10 мм. Однако несколько других исследований не продемонстрировали связи между одиночным полипом и злокачественным новообразованием. Например, Park и др. [39] в исследовании 689 пациентов обнаружили, что 60% доброкачественных полипов были одиночными, а 76% злокачественных полипов были доброкачественными, и это существенно не отличалось ( P = 0,11).
Хотя вероятность злокачественного новообразования недостаточно высока, чтобы рекомендовать холецистэктомию при всех солитарных полипах, наличие единственного полипа следует рассматривать в сочетании с другими факторами риска злокачественного новообразования, как описано ниже.
Морфология Sessile
Отдельные исследования, такие как проведенное Kwon et al [5], продемонстрировали, что пациенты с полипами желчного пузыря с морфологией сидячей точки имеют более высокий риск злокачественных новообразований по сравнению с пациентами с полипами на ножке (OR: 7,70; 95% ДИ: 2,48-23,95). В систематическом обзоре Bhatt et al [38] злокачественные полипы размером менее 10 мм также чаще имели сидячую природу, и вероятность злокачественного новообразования у этих пациентов составляла 13,9%, но холецистэктомия не рекомендовалась.Однако при наличии одиночного полипа на сидячей кости вероятность злокачественного новообразования составляла 24,8%, и была рекомендована холецистэктомия [38]. Хотя Bhatt и др. [38] не рекомендуют холецистэктомию только на основании морфологии сидячей мышцы, в последних рекомендациях группы ESGAR используется сила этих доказательств, чтобы рекомендовать холецистэктомию для всех полипов на сидячей мышце менее 6–9 мм.
Возраст
Риск большинства видов рака увеличивается с возрастом, аналогичная картина наблюдается и при раке желчного пузыря.Множественные серии случаев подтверждают это, но порог повышенного риска злокачественных новообразований значительно варьируется между 50 и 65 годами [13,38,39,45]. Например, Park и др. [39] определили возраст 57 лет и старше как фактор риска злокачественного новообразования, но в этом исследовании один пациент, которому было всего 37 лет, имел злокачественный полип размером 10 мм, а один пациент имел злокачественному полипу размером менее 10 мм было всего 50 лет. Кроме того, Sarkut и др. [46] обнаружили, что вероятность злокачественного новообразования повышается у пациентов в возрасте 50 лет и старше, но опять же, это не исключение, поскольку у одного пациента моложе 50 лет был злокачественный полип.Единственное на сегодняшний день исследование, в котором изучается вклад возраста в риск злокачественных новообразований полипов размером только менее 10 мм, было выполнено Bhatt et al [38]. Они обнаружили, что при размере полипа менее 10 мм и возрасте пациента старше 50 вероятность злокачественного новообразования составляла 20,7%, поэтому была рекомендована холецистэктомия [38]. Группа ESGE использовала эти данные, чтобы сделать вывод о том, что если пациенты в возрасте 50 лет и имеют полипы размером 6–9 мм, им следует подвергнуться холецистэктомии [19].
Наличие камней в желчном пузыре
Доказательства, учитывающие влияние одновременных камней в желчном пузыре и риск злокачественного образования полипов желчного пузыря, значительно различаются и имеют относительно низкое качество.Aldouri и др. [47] обнаружили, что при наличии желчных камней возрастал риск злокачественного новообразования (HR: 3,2; 95% CI: 1,42-7,22), но Park и др. [39] обнаружили, что нет никакой связи между наличие камней в желчном пузыре и злокачественных новообразований ( P = 0,27). Пациентам с симптомами, вызванными желчными камнями, уже рекомендуется холецистэктомия, поэтому процесс принятия решения прост. Однако доказательств недостаточно, чтобы предлагать холецистэктомию проводить во всех случаях с двойной патологией.
Этническая принадлежность
Как обсуждалось ранее, заболеваемость раком желчного пузыря значительно различается между странами. Исследование Aldouri и др. [47], проведенное в Соединенном Королевстве, показало, что у 5391 пациента, перенесшего холецистэктомию, риск злокачественного новообразования был почти в 13 раз выше в индийском населении по сравнению с европейским населением (HR: 12,92; 95). % ДИ: 3,77-44,29). Это единственное на сегодняшний день исследование, в котором сравнивается риск между различными этническими группами, однако ESGAR посчитал доказательства настолько убедительными, что в их рекомендациях говорится, что пациентам индийской национальности с полипом размером 6–9 мм следует подвергать холецистэктомию [19].Необходимо провести дальнейшие исследования, сравнивая другие этнические группы, чтобы определить, должен ли быть более низкий порог холецистэктомии у разных этнических групп.
Первичный склерозирующий холангит
Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) является признанным фактором риска злокачественного новообразования полипа желчного пузыря, и этим пациентам, у которых есть полип желчного пузыря, независимо от его размера, в настоящее время рекомендуется холецистэктомия [48]. Крупнейшее на сегодняшний день исследование, включавшее 286 пациентов с ПСХ, показало, что из 18 пациентов с полипом желчного пузыря у 10 была злокачественная опухоль в виде полипов размером всего 5 мм, в то время как у 9 пациентов, не имевших массового поражения, сохранялась дисплазия желчного пузыря [49]. .Кроме того, в серии случаев из 4 пациентов с ПСХ и полипами желчного пузыря у всех было выявлено злокачественное заболевание, в том числе два полипа размером менее 10 мм [50]. Другие доказательства менее убедительны, в том числе исследование Eaton и др. [51], которые обнаружили, что из 14 пациентов с ПСХ и полипами только двое были злокачественными. Эта группа пришла к выводу, что полипы менее 8 мм с меньшей вероятностью могут быть злокачественными, и в этой группе следует применять последующие меры. Учитывая наличие исследований, подобных этому, дальнейшие исследования были бы оправданы.Сложность состоит в том, чтобы набрать достаточное количество пациентов с обеими патологиями.
Онкомаркеры
Было проведено ограниченное исследование для оценки роли опухолевых маркеров в предоперационной оценке полипов желчного пузыря. На сегодняшний день основное внимание уделяется двум маркерам: CEA и CA19-9, но корреляции между злокачественными новообразованиями и повышенными маркерами не обнаружено. В серии случаев из 291 пациента Kwon et al [5] не обнаружили различий в предоперационных уровнях CEA или CA19-9 в доброкачественных и злокачественных группах.Действительно, уровень CEA был повышен в более доброкачественных случаях (5,7%), чем в злокачественных случаях (2,9%). При сравнении уровней CA19-9 было 4,9% доброкачественной группы с повышенным уровнем и 8,6% злокачественной группы [5]. Нет достаточных доказательств того, что опухолевые маркеры помогут в процессе принятия решения о полипах желчного пузыря.
Генетические факторы риска
Насколько нам известно, ни одно исследование не изучало генетические факторы риска полипов желчного пузыря, несмотря на многочисленные исследования, изучающие генетический вклад в рак желчного пузыря.Например, исследования из Шанхая и Швеции отметили значительно повышенный риск рака желчного пузыря у пациентов с семейным анамнезом рака желчного пузыря [52,53]. В недавнем обзоре также было показано, что примерно четверть случаев, диагностированных в когортном исследовании штата Юта, были семейными [54]. Однако сложность оценки семейного анамнеза в качестве косвенного показателя генетических факторов состоит в том, что он также может отражать воздействие аналогичных воздействий окружающей среды. Недавний обзор выявил недостаточность исследований конкретных генетических полиморфизмов в отношении риска рака желчного пузыря и экстраполировал некоторые биологически правдоподобные гипотезы из этиологии желчных камней [54-56].В целом, существуют доказательства лишь низкого качества генетической предрасположенности к раку желчного пузыря, а исследования полипов желчного пузыря не проводились. Для подтверждения или опровержения любых потенциальных ассоциаций требуются надежные исследования ассоциаций на уровне всего генома.
Полип желчного пузыря Артикул
[1]
Ли Х, Ким К., Парк И., Чо Х, Гвак Дж., Ян К., Бэ Б.Н., Ким Х.Дж., Ким Ю.Д., Предоперационные прогностические факторы полипа холестерина желчного пузыря, диагностированного после лапароскопической холецистэктомии по поводу полиповидных поражений желчного пузыря.Анналы гепато-билиарно-панкреатической хирургии. 2016 г. [PubMed PMID: 28261697]
[2]
Лю Х.В., Чен С.Ю., Оволактовегетарианская диета как возможный фактор защиты от полипов желчного пузыря на Тайване: поперечное исследование. Ci ji yi xue za zhi = Цзы-чи медицинский журнал. 2019 январь-март; [PubMed PMID: 30692829]
[3]
Тораби Сагванд Б., Эдвардс К., Шен Б. Частота, факторы риска и исход полипов желчного пузыря у пациентов с первичным склерозирующим холангитом: исследование случай-контроль.Связь гепатологии. 2018 Dec; [PubMed PMID: 30556033]
[4]
Саричи И.С., Дузгун О. Полиповидные поражения желчного пузыря> 15 мм как индикаторы риска рака желчного пузыря T1b. Арабский журнал гастроэнтерологии: официальное издание Панарабской ассоциации гастроэнтерологов. 2017 сен [PubMed PMID: 28958638]
[5]
Wu T, Sun Z, Jiang Y, Yu J, Chang C, Dong X, Yan S, Стратегия различения холестерина и предраковых заболеваний при полиповидных поражениях желчного пузыря: одноцентровое ретроспективное когортное исследование.Журнал хирургии ANZ. 2018 29 ноября; [PubMed PMID: 30497105]
[6]
Esendağlı G, Akarca FG, Balcı S, Argon A, Erhan SŞ, Turhan N, Zengin Nİ, Keser SH, elik B, Bulut T, Abdullazade S, Erden E, Savaş B, Bostan T, Sağol Ö, Ağalar AA, Kepil N, Karslıolu Y, Günal A, Markoç F, Saka B, Özgün G, Özdamar ŞO, Bahadır B, Kaymaz E, Işık E, Ayhan S, Tunçel D, Yılmaz BÖ, elik S, Karabacak T., Sevenel İE, Gücin Z, Ekinci Ö, Akyol G, Ретроспективная оценка эпителиальных изменений / поражений и новообразований желчного пузыря в Турции и обзор существующих методов отбора проб: многоцентровое исследование.Turk patoloji dergisi. 2018 [PubMed PMID: 28984336]
[7]
An HJ, Lee W, Jeong CY, Первичная фолликулярная лимфома желчного пузыря, проявляющаяся в виде множественных полипов. Клиническая гастроэнтерология и гепатология: официальный журнал клинической практики Американской гастроэнтерологической ассоциации. 2018 сен 13; [PubMed PMID: 30218702]
[8]
Limaiem F, Sassi A, Talbi G, Bouraoui S, Mzabi S, Стандартное гистопатологическое исследование образцов холецистэктомии.Полезный? Ретроспективное исследование 1960 случаев. Acta gastro-enterologica Belgica. 2017 июль-сентябрь; [PubMed PMID: 29560664]
[9]
Заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта: состояния желчного пузыря., Chang KL, Estores DS, FP essentials, июль 2017 г. [PubMed PMID: 28682049]
[10]
Сандрасегаран К., Menias CO, Визуализация и скрининг рака желчного пузыря и желчных протоков.Радиологические клиники Северной Америки. 2017 ноя. [PubMed PMID: 28991561]
[11]
Kopf H, Schima W, Meng S, [Дифференциальная диагностика аномалий желчного пузыря: УЗИ, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография]. Der Radiologe. 2019 21 февраля; [PubMed PMID: 30789997]
[12]
Сюй А., Чжан И, Ху Х, Чжао Дж, Цай Дж, Хуан А., Полиповидные поражения желчного пузыря: что это такое и как их лечить? Опыт единого центра на 1446 пациентах с холецистэктомией.Журнал желудочно-кишечной хирургии: официальный журнал Общества хирургии пищеварительного тракта. 2017 ноя. [PubMed PMID: 28695432]
[13]
ahiner İT, Dolapçı M, Когда следует лечить полипы желчного пузыря хирургическим путем? Достижения клинической и экспериментальной медицины: официальный орган Вроцлавского медицинского университета. 2018 24 августа; [PubMed PMID: 30141282]
[14]
Терзиоглу С.Г., Кылыч МЁ, Сапмаз А., Караджа А.С., Прогностические факторы неопластических полипов желчного пузыря: исходы 278 пациентов.Турецкий журнал гастроэнтерологии: официальный журнал Турецкого общества гастроэнтерологов. 2017 г., май [PubMed PMID: 28316322]
Опухоли и рак желчных путей и желчного пузыря
1. Опухоли и рак желчного пузыря
Какие опухоли встречаются в желчном пузыре?
В желчном пузыре могут возникать как доброкачественные, так и злокачественные опухоли.
Доброкачественные поражения желчного пузыря относительно распространены и включают полипы, такие как полипы холестерина. Приблизительно у 5% пациентов, которым проводится ультразвуковое исследование по поводу боли в животе, обнаруживается полип желчного пузыря. Однако считается, что только аденоматозные полипы обладают злокачественным потенциалом.
Злокачественные опухоли желчного пузыря встречаются редко. Тем не менее, рак желчного пузыря является пятым по распространенности раком желудочно-кишечного тракта. Самая распространенная злокачественная опухоль желчного пузыря — аденокарцинома.
Каковы факторы риска рака желчного пузыря?
- Камни в желчном пузыре в анамнезе,
- Имеющий в анамнезе хронический холецистит
- Наличие других заболеваний желчного пузыря, таких как полипы желчного пузыря или хроническая инфекция желчного пузыря,
- — женщина и
- Ваш риск увеличивается с возрастом.
- Воздействие резины или нефтепродуктов может быть причиной аденокарциномы
Каковы симптомы рака желчного пузыря?
Симптомы рака желчного пузыря могут быть аналогичны симптомам острого холецистита (боль в животе и лихорадка), но также могут отсутствовать вообще.Если присутствует, симптомы могут включать:
- Боль или ощущение распирания в животе, особенно в правом верхнем квадранте
- Вздутие живота
- Лихорадка
- Непреднамеренная потеря веса
- Тошнота и / или рвота
- Ночная одежда
- Боль в спине, особенно боль, не дающая спать по ночам
- Желтуха (или пожелтение кожи и белков глаз) и
- Масса в брюшной полости (в случае больших опухолей или более позднего заболевания)
Как ставится диагноз рака желчного пузыря или других опухолей желчного пузыря?
Обычно при визуализирующих исследованиях, таких как КТ или УЗИ.Иногда опухоли обнаруживаются во время эндоскопического УЗИ или ЭУЗИ.
Как лечат рак желчного пузыря и другие опухоли желчного пузыря?
Это зависит от типа опухоли и от того, является ли она злокачественной. Варианты лечения могут включать хирургическое вмешательство, химиотерапию или лучевую терапию. В случае небольших доброкачественных полипов наблюдение может быть приемлемым, исходя из предпочтений пациента и клинических рекомендаций.
2. Опухоли желчных протоков
Что такое рак желчных протоков (или холангиосаркома)?
Рак желчного протока — это рак, который начинается в желчном протоке.
Желчные протоки соединяют печень и желчный пузырь с тонкой кишкой. Они переносят желчь из печени и желчного пузыря в тонкий кишечник, где желчь помогает пищеварению.
Какие бывают типы рака желчных протоков?
Рак может начаться в любой части системы желчных протоков.
Злокачественные опухоли, которые начинаются в протоке внутри печени, называются «внутрипеченочными».
- Эти виды рака иногда можно спутать с раком печени или гепатоцеллюлярным раком.Но они разные.
Злокачественные опухоли, которые начинаются в протоке за пределами печени, называются «внепеченочными»
- Рак внепеченочных желчных протоков может быть «перихилярным» или «дистальным» в зависимости от локализации опухоли.
- Перихилярный рак начинается в воротах, где левый и правый печеночные протоки объединяются и только выходят из печени
- Рак дистального отдела желчного протока обнаруживается дальше по желчному протоку, ближе к тонкой кишке.
Практически все виды рака желчных протоков представляют собой аденокарциномы или рак, который начинается в слизистых клетках, выстилающих внутреннюю часть желчных протоков.
К другим менее распространенным типам рака желчных протоков относятся саркомы, лимфомы и мелкоклеточные опухоли.
Не все опухоли желчных протоков являются злокачественными. Гамартомы желчных протоков и аденомы желчных протоков являются примерами доброкачественных опухолей желчных протоков.
Каковы симптомы рака желчных протоков?
Большинство пациентов с опухолями желчных протоков проявляют желтуху (пожелтение кожи или белков глаз).Другие симптомы могут включать:
- Зудящая кожа
- Светлый или жирный / жирный стул
- Моча темного цвета
- Боль в животе или вздутие живота
- Потеря аппетита
- Непреднамеренная потеря веса
- Боль в спине
- Лихорадка, озноб, пот
- Тошнота и рвота.
Каковы факторы риска рака желчных протоков?
- Наличие определенных заболеваний печени или желчных протоков, таких как первичный склерозирующий холангит, сосальщики или паразиты печени, камни желчных протоков и / или гепатиты B и C
- Воспалительное заболевание кишечника
- Ваш риск увеличивается с возрастом
- Американцы латиноамериканского происхождения подвергаются повышенному риску в США.Во всем мире он чаще встречается в Юго-Восточной Азии и Китае, в основном из-за высокого уровня инфицирования печеночными двуустками в этих регионах.
- Полное веселье
- Пациенты с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП)
- История воздействия радиоактивного вещества под названием торотраст: контрастного вещества, которое использовалось для рентгеновских лучей до 1950-х годов.
- Наличие в анамнезе диабета
- Злоупотребление алкоголем
- Семейный анамнез рака желчных протоков
Как диагностируются опухоли желчных протоков?
Поскольку опухоли, как правило, небольшие, стандартные визуализационные исследования, такие как УЗИ и КТ, могут не показать поражение.Иногда используется MRCP, особый тип МРТ.
Для постановки диагноза могут потребоваться другие, более инвазивные эндоскопические доступы.
Как лечится рак желчных протоков?
Лечение зависит от места и степени поражения, но может включать хирургическое вмешательство, химиотерапию и облучение.
3. Ампуллярные опухоли
Что такое ампулярные опухоли?
Ампуллярные опухоли — это злокачественные опухоли, обнаруженные в ампуле Фатера, последней части общего желчного протока, проходящей в двенадцатиперстную кишку (первая часть тонкой кишки).Здесь все выделения из поджелудочной железы, желчного пузыря и печени попадают в тонкий кишечник.
Опухоли ампулы Фатера могут быть доброкачественными (называемыми аденомами) или злокачественными (называемыми ампулярными карциномами). Любой из них может вызвать обструкцию желчных протоков и может быть ошибочно принят за рак желчного пузыря или поджелудочной железы.
Ампулярные опухоли встречаются редко. Менее 1% всех случаев рака желудочно-кишечного тракта — это рак ампул.
Каковы симптомы ампульного рака?
Симптомы могут включать:
- Желтуха или пожелтение кожи и глаз
- Потеря аппетита
- Похудание
- Боль в животе
- Боль в спине, особенно боль в спине, которая не дает вам спать по ночам или которую невозможно снять
- Зудящая кожа
- Тошнота, рвота, расстройство желудочно-кишечного тракта
- Диарея
- GI Кровотечение
- Панкреатит
- Бледный, жирный и жирный стул
Как диагностируется ампулярный рак?
Диагноз обычно ставится на основании анамнеза, физического осмотра, лабораторных тестов и визуализационных исследований для выявления опухоли.