Портальная гастропатия – Портальная гипертензивная гастропатия — классификация, диагностика, лечение

Содержание

Портальная гипертензионная гастропатия [LifeBio.wiki]

Портальная гипертензионная гастропатия – это заболевание, при котором происходят изменения в слизистой желудка у людей, страдающих портальной гипертензией; на сегодняшний день ПГГ является наиболее распространенной причиной развития цирроза печени. К изменениям слизистой относятся рыхлость слизистой и присутствие эктазированных (расширенных) кровеносных сосудов на ее поверхности. Люди, страдающие портальной гипертензионной гастропатией, зачастую жалуются на желудочные кровотечения, которые могут проявляться самым неожиданным образом – в виде рвоты кровью или мелена; И, тем не менее, кровотечение в верхних отделах ЖКТ на фоне портальной гипертензии может открыться и в силу других причин, таких, как варикозное расширение вен пищевода и варикозное расширение вен желудка. Метод эндоскопии позволяет оценить общее состояние желудка, а в случае ПГГ на слизистой образуется характерная «мозаика» — что-то на подобие «змеиной кожи».

Патогенез

В ходе ряда проведенных исследований было установлено, что у больных ПГГ ускоряется внутрижелудочное кровообращение. 1) Есть определенные состояния, при которых портальная гипертензионная гастропатия обостряется, в частности, это повышенное давление внутри портальных вен и замедление кровообращения внутри печени. Биопсия желудка людей, страдающих ПГГ, позволяет врачам разглядеть эктазированные (или расширенные) кровеносные сосуды, наличие которых говорит кровотечении, открывшемся из-за деятельности тромбоцитов в собственной пластинке слизистой желудка и эдемы желудочных стенок.

2)

Данные клинических исследований

У большинства людей портальная гипертензионная гастропатия с течением времени не обостряется, а с самого начала протекает довольно стабильно или даже больной идет на поправку; диагностика проводится методом эндоскопии. И, тем не менее, по данным ретроспективного анализа, кровотечение (острое или хроническое) открывается примерно у одного из семи больных ПГГ. 3) При хронических кровотечениях люди часто попадают в больницу с диагнозом «анемия». Как правило, ПГГ диагностируют методом эндоскопии. О наличии у человека данного заболевания свидетельствует характерный «мозаичный» или сетчатый узор на слизистой. Иногда видны красные пятна (но иногда они отсутствуют). Как правило, поражается весь желудок. Та же картина наблюдается при родственном ПГГ заболевании, получившем название «сосудистая эктазия антрального отдела желудка» (СЭАОЖ), или «арбузный» желудок. И, тем не менее, у больных СЭАОЖ, расширенные кровеносные сосуды чаще сосредоточены в полости нижнего отдела желудка.

Методы лечения

Медикаментозное лечение

Портальную гипертензионную гастропатию лечат несколькими группами препаратов. К первой относятся бета-блокаторы, которые понижают давление в воротной вене. Неселективные бета-блокаторы (такие, как пропранолол и надолол) оптимальны для людей, страдающих варикозным расширением вен пищевода, и способствуют регрессии ПГГ (которая при медикаментозном лечении варикоза, как правило, обостряется). Ученые активно изучают влияние приема пропранолола на больных с хроническим циррозом печени и портальной гипертензионной гастропатией. Среди других кровоостанавливающих средств можно выделить антифибринолитики (класс лекарств), такие, как транекзамовая кислота.

4) Действие этих препаратов направлено на нормализацию «запасов» фибрина в тех участках, которые обычно кровоточат. И, наконец, гормональный препарат октреотид (аналог соматостатина), который сужает сосуды воротной вены, тем самым останавливая даже самые сильные кровотечения при ПГГ. Есть данные о пользе сукральфата (капсулы, покрытые оболочкой), однако данный препарат до сих пор не тестировали на людях. 5)

Процедуры

Портальную гипертензионную гастропатию лечат методом эндоскопии, когда в желудок помещают оптико-волоконную камеру. Методы аргоно-плазменной коагуляции и электрокаустики (прижигания электрическим током) широко используются для остановки кровотечения в расширенных сосудах, однако они не эффективны при рассеянной форме ПГГ. Трансяремное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (ТВПШ) заключается в понижении давления внутри портальной вены путем шунтирования портальной венулы до состояния системной венулы, давление внутри которой более низкое; данная процедура проводится под контролем рентгеноскопии. Поскольку данный метод позволяет вылечить первопричину портальной гипертензионной гастропатии, то к нему довольно часто прибегают. В научной литературе на эту тему говорится как о регрессии портальной гипертензионной гастропатии (как видно на снимках сделанных методом эндоскопии), так и об остановке кровотечения после ТВПШ.

6) И наконец, существует метод криотерапии, когда используют герметизированный диоксид углерода, который с помощью эндоскопа вводится в желудок, где впоследствии замораживает и ликвидирует ткани, находящиеся в очагах поражения. Данный метод активно изучается на предмет лечения портальной гипертензионной гастропатии.

Похожие заболевания

Список использованной литературы:

1) Iwao T, Toyonaga A, Sumino M et al. (1992). «Portal hypertensive gastropathy in patients with cirrhosis». Gastroenterology 102 (6): 2060–5. PMID 1587424. 2) Thuluvath PJ, Yoo HY (2002). «Portal Hypertensive gastropathy». Am. J. Gastroenterol. 97 (12): 2973–8. doi:10.1111/j.1572-0241.2002.07094.x. PMID 12492178. 3) Primignani M, Carpinelli L, Preatoni P et al. (2000). «Natural history of portal hypertensive gastropathy in patients with liver cirrhosis. The New Italian Endoscopic Club for the study and treatment of esophageal varices (NIEC)». Gastroenterology 119 (1): 181–7. PMID 10889167.
4)
McCormick PA, Ooi H, Crosbie O (1998). «Tranexamic acid for severe bleeding gastric antral vascular ectasia in cirrhosis». Gut 42 (5): 750–2. doi:10.1136/gut.42.5.750. PMC 1727106. PMID 9659175. 5) Geoffroy P, Duchateau A, Thiéfin G, Zeitoun P (1987). «Effects of propranolol and sucralfate on ethanol-induced gastric mucosal damage in chronic portal hypertensive rats». J. Hepatol. 5 (2): 162–6. doi:10.1016/S0168-8278(87)80568-8. PMID 3693860. 6) Urata J, Yamashita Y, Tsuchigame T et al. (1998). «The effects of transjugular intrahepatic portosystemic shunt on portal hypertensive gastropathy». J. Gastroenterol. Hepatol. 13 (10): 1061–7. doi:10.1111/j.1440-1746.1998.tb00571.x. PMID 9835325. 7) Bini EJ, Lascarides CE, Micale PL, Weinshel EH (2000). «Mucosal abnormalities of the colon in patients with portal hypertension: an endoscopic study». Gastrointest. Endosc. 52 (4): 511–6. doi:10.1067/mge.2000.108478. PMID 11023569.

портальная_гипертензионная_гастропатия.txt · Последние изменения: 2015/09/25 17:53 (внешнее изменение)

lifebio.wiki

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА, ПАТОМОРФОЛОГИЯ, КЛАССИФИКАЦИЯ, МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИОННАЯ ГАСТРОПАТИЯ: ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА, ПАТОМОРФОЛОГИЯ, КЛАССИФИКАЦИЯ, МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Шерцингер А. Г., Жигалова С. Б., Семенова Т. С., Цаава Д. В.
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр хирургии имени академика Б. В. Петровского» Российской академии медицинских наук

г. Москва

Портальная гипертензионная гастропатия (ПГГ) – совокупность вторичных макроскопических и микроскопических изменений слизистой и подслизистой оболочек желудка, заключающаяся в расширении сосудов этих слоев в результате венозного стаза, возникающих при портальной гипертензии любого генеза.

Распространенность ПГГ колеблется от 9,1 до 80%. Подобное расхождение может быть связано с несколькими факторами: отсутствием единых диагностических критериев и классификации, а также с различием в интерпретации поражений при эндоскопическом осмотре. Среди больных циррозом печени ПГГ встречается в 20 — 98% наблюдений. При этом в 65—90% случаев — ПГГ легкой, умеренной степени тяжести, а в 10—25% случаев — тяжелой степени.

ПГГ является потенциальным источником острого или хронического желудочного кровотечения. Смертность от острых кровотечений, связанных с ПГГ, составляет около 12,5%. Хронические кровопотери приводят к выраженным нарушениям функции печени, возникновению и прогрессированию печеночной энцефалопатии, значительно утяжеляя состояние больного.

Портальная гипертензионная гастропатия не имеет патогномоничных клинических симптомов. Заподозрить наличие патологии можно при выявлении стойкой, не корригируемой анемии у пациентов с ПГ, что может свидетельствовать о хронической кровопотере. Однако ориентироваться на изменение концентрации гемоглобина не стоит, так как данный показатель не является специфичным для больных с хроническими заболеваниями печени. Так же ПГГ может осложниться острым кровотечением в 2-12% случаев, но не является самой частой его причиной.

Золотым стандартом диагностики ПГГ является эзофагогастродуоденоскопия. Методика позволяет выявить характерные изменения слизистой оболочки проксимальных отделов желудка, их локализацию и распространенность, уточнить степень гастропатии, а при кровотечении — исключить варикозно расширенные вены пищевода и желудка как возможный источник геморрагии.

Морфологические проявления ПГГ до сих пор четко не определены. При гистологическом исследовании слизистой оболочки желудка выявлены признаки, характеризующие состояние слизистой оболочки желудка при портальной гипертензии – хронический венозный застой и гипердинамическая циркуляция, приводящие к повышенному кровенаполнению в слизистой оболочке, расширение капилляров и увеличение числа подслизистых артериовенозных сообщений, с растянутыми артериолами, капиллярами и венами в стенке желудка без воспалительного компонента в виде мононуклеарной клеточной инфильтрации. Исследования ультраструктуры выявляют экстравазацию эритроцитов в межэпителиальное пространство у больных с гастропатией.

Зачастую в литературе можно встретить ассоциативное восприятие «красных пятен» гастропатии и «красных стигматов» на слизистой оболочке пищевода, известных как васкулопатия. Однако имеются четкие морфологические различия между этими патологическими состояниями, несмотря на единый патогенетический механизм их развития. Вишнево-красные пятна васкулопатии представляют собой расширенные интраэпителиальные вены в слизистой оболочке пищевода, связанные с поверхностным и далее с глубоким венозными сплетениями. Красные пятна гастропатии представляют собой экстравазацию эритроцитов на уровне микроциркуляторного русла. Возникает закономерный вопрос: является ли наличие красных пятен гастропатии таким же стигматом угрозы кровотечения из варикозных вен желудка как наличие васкулопатии при ВРВ пищевода? Нам представляется, что нет. Гастропатия, несомненно, может сама стать источником геморрагии, но исследований, определяющих прогноз кровотеченией из варикозных вен желудка при наличии ПГГ, нами не найдено.

Большое количество существующих классификаций ПГГ свидетельствует о нерешенности данного вопроса. В своей работе мы используем следующую трех степенную классификацию ПГГ:

  • Легкая степень – мозаичный рисунок слизистой оболочки,
  • Средняя степень – появление красных «скарлатиноподобных» элементов СОЖ,
  • Тяжелая степень – увеличение количества точечных геморрагий, их слияние и появление черно-коричневых кровоизлияний на слизистой оболочке желудка, иногда с примесью кофейной гущи в содержимом желудка.

 Основной причиной развития ПГГ по мнению большинства авторов остается портальная гипертензия. При изучении патогенеза гипертензионной портальной гастропатии предложены самые различные механизмы, в той или иной степени вовлеченные в формирование данного патологического состояния.

Повышение портального давления может вызвать изменения местной гемодинамики, в результате чего формируется застой в верхнем отделе желудка, что, в свою очередь, приводит к гипертрофии эндотелия сосудов и делает ее чувствительным к повреждающим агентам. Изучаются роль цитокинов и факторов роста, оксида азота, который вызывает гипердинамическую циркуляцию и индуцирует полнокровие и венозный застой с образованием тромбов, разрывом венул и внутрислизистыми кровоизлияниями.

В основе профилактики и лечения ПГГ лежат лечебные мероприятия, направленные на снижение давления в системе воротной вены. Наиболее часто в лечении кровотечений при ПГГ используются пропранолол, неселективные В-блокаторы, синтетический аналог соматостатина (октреотид), вазопрессин.

Портальная декомпрессия после наложения ПКШ приводит к полной регрессии патологических изменений слизистой оболочки желудка. Однако по данным литературы опыт применения TIPS для лечения портальной гипертензионной гастропатии небольшой. Процедура TIPS должна использоваться в качестве резервного метода при безуспешности других методов лечения.

Эндоскопическое лечение кровотечении при ПГГ играет малую роль, так как желудочное кровотечение имеет, как правило, диффузный характер. Аргоноплазменная коагуляция, склеротерапия, использование цианокрилатных клеевых композиций может использоваться при локальном источнике кровотечения, но на современном этапе нет надежных данных, при которых показаны надежность и эффективность эндоскопических методов гемостаза.

rusendo.ru

патогенез, лечение и Профилактика – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИОННАЯ ГАСТРОПАТИЯ: ПАТОГЕНЕЗ, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

Шерцингер А.Г., Жигалова С.Б., Семенова Т.С., Цаава Д.В.

ФГБУ «Российский научный центр хирургии имени акад. Б.В. Петровского» РАМН, Москва

Жигалова Светлана Борисовна

[email protected]

РЕЗЮМЕ

Портальная гипертензионная гастропатия (ПГГ) — совокупность вторичных макроскопических и микроскопических изменений слизистой оболочки желудка (СОЖ), возникающих при портальной ги-пертензии (ПГ) любого генеза. Распространенность ПГГ колеблется от 9,1 до 80%. ПГГ является потенциальным источником острого или хронического желудочного кровотечения. Наличие ПГГ сопряжено с ухудшением прогноза заболевания, что диктует необходимость совершенствования диагностической и лечебной тактики.

В статье обобщены данные литературы о патогенезе, методах профилактики и лечения гастропатии, ассоциированной с портальной гипертензией.

Ключевые слова: портальная гипертензия; портальная гипертензионная гастропатия SUMMARY

Portal hypertensive gastropathy (PHG) is a complex of secondary macroscopic and microscopic changes in the mucous layer of the stomach, resulting from portal hypertension of any origin. The overall prevalence of PHG ranges from 9.1 to 80%. PHG is a potential cause of an acute or chronic gastric bleeding. The presence of PHG is associated with prognosis deterioration that dictates the need for improved diagnosis and treatment strategy.

The article summarizes literature on the pathogenesis, prevention methods and treatment of gastropathy associated with portal hypertensive.

Keywords: portal hypertension; portal hypertensive gastropathy

ВВЕДЕНИЕ

Портальная гипертензионная гастропатия (ПГГ) — совокупность вторичных макроскопических и микроскопических изменений слизистой оболочки желудка (СОЖ), возникающих при портальной гипертензии (ПГ) любого генеза. Распространенность ПГГ колеблется от 9,1 до 80%. ПГГ является потенциальным источником острого или хронического желудочного кровотечения. Наличие ПГГ сопряжено с ухудшением прогноза заболевания, что диктует необходимость совершенствования диагностической и лечебной тактики.

В статье обобщены данные литературы о патогенезе, методах профилактики и лечения гастропатии, ассоциированной с портальной гипертензией.

ПАТОГЕНЕЗ ПГГ

Основной причиной развития ПГГ, по мнению большинства авторов, остается портальная гипертензия. Другие факторы могут лишь в той или иной степени вмешиваться в прогрессирование этого состояния. В доказательство этому приводятся следующие доводы. Во-первых, ПГГ не выявляется у пациентов

после декомпрессивных операции по поводу портальной гипертензии [1]. Во-вторых, портосистемное шунтирование эффективно останавливает кровотечения обусловленные ПГГ [2].

M. Primignani и соавт. (2000) утверждают, что существует корреляция между тяжестью ПГГ и тяжестью течения портальной гипертензии [3]. T. Iwao и соавт. (1992) установили, что пациенты с тяжелой портальной гипертензией и гастропатией имели повышенное портальное давление по сравнению с больными с легкой формой портальной гипертензии с и без ПГГ [4].

В противоположность E. Anintero и соавт. (1997) доказывают, что нет различий портального давления у больных циррозом печени с ПГГ и без нее.

Другие исследователи говорят, что тяжесть гипертензионной портальной гастропатии коррелирует с тяжестью цирроза печени, а не с тяжестью портальной гипертензии [5; 6]. По данным Б. И. Обуховского (2006), гастропатия портального генеза чаще развивается у пациентов, уже имеющих варикозное расширение вен (ВРВ) пищевода и желудка. При этом тяжесть поражения слизистой желудка оказалась пропорциональной степени

ВРВ [7].

Попытки установить патогенез ПГГ исходя из двойного влияния на давление кровотока и сосудистого сопротивления привели к формулировке двух теорий [8]. Первая из них, получившая название backward flow, объясняет повышение ПД увеличенным сосудистым сопротивлением, вызванным уменьшением общего радиуса функционирующих портальных трактов в печени, при относительно стабильном притоке крови. В изолированном виде данная теория несостоятельна, так как формирование портосистемных коллатералей, несколько раз превосходящих суммарный радиус портальных трактов, не приводит к нормализации портального давления [9]. В соответствии со второй теорией увеличение давления в портальной системе происходит вследствие избыточного притока крови, что подтверждается данными гипердинамической циркуляции на уровне висцеральных артерий с развитием артериальной вазодилатации и артериовенозного шунтирования [10]. Данная теория получила название forward flow. J. Benoit и соавт. (1985) изучили особенности портального кровообращения в эксперименте и пришли к выводу, что повышение давления на 60% объясняется увеличением сосудистой резистентности и на 40% — увеличением артериального притока в портальную систему [8].

В 2009 году A. Erden и соавт. опубликовали статью, в которой отмечено, что средний диаметр левой желудочной, параэзофагеальных вен, непарной вены с ПГГ значимо не отличается от диаметра вен пациента без ПГГ [11].

При изучении патогенеза гипертензионной портальной гастропатии предложены самые различные механизмы, в той или иной степени вовлеченные

в формирование данного патологического состояния.

Повышение портального давления может вызвать изменения местной гемодинамики, в результате чего формируется застой в верхнем отделе желудка, что, в свою очередь, приводит к гипертрофии эндотелия сосудов и делает ее чувствительным к повреждающим агентам. Эти изменения могут затем активировать цитокины и факторы роста, как например, ТОТ-а, простогландин Е2, которые являются веществами, активирующими эндотелиальный синтез оксида азота и эндотелин-1 в слизистой желудка при ПГГ [13; 14]. Повышенная выработка оксида азота, который вызывает гипердинамическую циркуляцию и повышенную выработку пероксинитрита, индуцирует полнокровие и венозный застой с образованием тромбов, разрывом венул и внутрислизистыми кровоизлияниями, что ухудшает необходимый транспорт кислорода, питательных веществ. Развившаяся гипоксия тканей и усиление перекисного окисления липидов с образованием реактивных форм кислорода определяют ишемический компонент в повреждении железистых клеток.

При этом уменьшение вязкости слизи в результате нарушения функции мукоцитов является дополнительным фактором, снижающим резистентность СОЖ [13-15]. Дефицит тромбоцитарного фактора роста при ЦП усугубляет геморрагический синдром [16].

Таким образом, сочетание нарушения механизмов защиты и повреждающих факторов может быть предпосылкой для формирования гипертензионной портальной гастропатии у пациентов с портальной гипертензией [17; 18].

В литературе имеются данные о связи уровня оксида азота в сыворотке крови и ПГГ. Так, уровень N0 и конечного продукта распада N0 у пациентов СПГ и ПГГ были значительно выше, чем без ПГГ [19].

Активно исследуются механизмы повреждения слизистой оболочки желудка с участием киназ. В 2008 году N. Югу’о и соавт. начали исследование для определения достоверности участия нитрирования ERK (киназа из семейства митоген активированных пептидов-МАР) в поврежденной слизистой оболочке желудка при ПГГ, которая наиболее подвержена факторам повреждения и в ней снижены репара-тивные процессы. При ПГГ снижена выработка БК.К в связи ее нитрированием пероксинитритами, а уровень перекисных липидов и нитротирозина повышен. Авторы предположили, что снижение уровня ERK может быть включено в процесс изменений слизистой оболочки желудка при гастропатии, что является новым молекулярным механизмом в повреждении слизистой оболочки желудка при ПГГ [20].

л s

й-5 О d

m ш о

LH LH

LO

Сосудистый фактор роста эндотелия является мощным фактором, принимающим участие в патофизиологии ангиогенеза в слизистой оболочке желудка при портальной гастропатии; а именно повышенный уровень фактора роста эндотелия и гексозимина приводит к формированию застойных явлений в слизистой желудка [20].

Эндотелиальная дисфункция — это дисбаланс между продукцией вазодилатирующих, ангиопро-тективных, ангиопролиферативных факторов (про-стациклин, тканевой активатор плазминогена, эн-дотелиальный гиперполяризующий фактор — NO) и вазоконстрикторных, протромботических, проли-феративных факторов ( эндотелин -I, ангиотеизин-II, тромбоксин а и др.). Множество эндотелин-ассоци-ированных патологических состояний объясняется лишь одним обстоятельством — эндотелин-I является одним из важных регуляторов функционального состояния эндотелия, морфологически сопряженным с кровью и мышечной стенкой сосудов [21]. Нейрогуморальный дисбаланс в пользу вазоконстрикторов, развивающийся на плацдарме печеночного эндотелия синусоидов, способствует пролиферации гладкомышечных клеток сосудов, развитию склеродегенеративных процессов и фи-брогенезу. Эндотелин-I действует как мощный сосудосуживающий агент, регулируя внутрипеченоч-ный кровоток [22; 23].

Таким образом, можно считать эндотелиальную дисфункцию, а также рост уровня эндотелина-I в плазме одним из важных звеньев патогенеза портальной гипертензии, ПГГ и формирования гипердинамического типа кровообращения.

Это ухудшение возникает вне зависимости от причины портальной гипертензии [5]. Авторами высказывается точка зрения, что ухудшение течения ПГГ связано с увеличением застоя крови в слизистой оболочке желудка в результате резкого нарушения венозного оттока [24].

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПГГ

В 1982 году J. Sarfeh и соавт. привели результаты портосистемного шунтирования пациентов с ВРВ пищевода и желудка и геморрагическим гастритом (до принятия термина гастропатия). Авторы описывают положительную картину вплоть до полного исчезновения явлений геморрагического гастрита после наложения портокавального шунта [2]. J.J. Orloff и соавт. (1995) сделали Выводы, что портальная декомпрессия после наложения ПКШ приводит к полной регрессии патологических изменений слизистой оболочки желудка [25]. Доказано, что существование крупных спонтанных портосистем-ных анастомозов (гастроренальных) предупреждает развитие ПГГ после облитерации ВРВ пищевода и желудка [5; 26; 27].

Альтернативой операции ПКШ является трансю-гулярное внутрипеченочное шунтирование, в англоязычной литературе TIPS (Transjugular Intrahepatic

Portosistemic Shunt), предложенное J. Rosch в 1996 году [28].

В настоящее время TIPS успешно применяется для лечения и профилактики кровотечений из ВРВ пищевода и желудка у больных циррозами печени [29].

О достижении гемостаза из ПГГ с помощью TIPS сообщили P.S. Kamath и соавт. (2000) [30]. По данным M. Rossle и соавт. (1995), у пациентов с упорными кровотечениями и противопоказаниями к оперативному лечению TIPS успешен в достижении непосредственного гемостаза у 90% больных [31].

Однако, по данным литературы, опыт применения TIPS для лечения портальной гипертензионной гастропатии небольшой. На наш взгляд, это связано с тем, что операция TIPS является одной из самых сложных процедур интервенционной радиологии. Техническая удача операции варьирует от 92 до 99%, при этом уровень интраоперационной летальности составляет в среднем 1,4-4,3% [29].

В послеоперационном периоде стеноз шунта, по данным различных авторов, встречается в 2030%, тромбоз шунта — в 15-17%, портосистемная энцефалопатия — в 3-39%, внутрибрюшное кровотечение — в 1-3% [31; 32]. Как и при хирургическом наложении анастомоза, основным осложнением при TIPS является портосистемная энцефалопатия.

R. Cubillas и D. C. Rockey (2010) полагают, что процедура TIPS должна использоваться в качестве резервного метода при безуспешности других методов лечения [33].

В основе профилактики и лечения ПГГ лежат лечебные мероприятия, направленные на снижение давления в системе воротной вены.

По данным большинства авторов, в настоящее время преимущество отдается фармакотерапии. Наиболее часто в лечении кровотечений при ПГГ используются пропранолол, неселективные бета-блокаторы, синтетический аналог соматостатина (октреотид), вазопрессин.

В настоящее время многими авторами показано, что назначение соматостатина и октреотида снижает кровоток в слизистой оболочке желудка опосредованно, через снижение уровня глюкагона и оксида азота (NO) [34]. При назначении октреотида и вазопрессина, которые уменьшают портальное давление вазоконстрикцией, отмечено уменьшение сатурации кислорода и увеличение индекса концентрации гемоглобина в СОЖ [35].

Влияние этих групп препаратов на гемодинамику при ПГ определялось с помощью спектрофо-тометрирования M.K. Li и соавт. (1996). Несмотря на положительные изменения слизистой оболочки под действием препаратов, полной эрадикации признаков ПГГ авторам добиться не удалось [36].

Наиболее изученными препаратами для снижения портального давления являются неселективные бета-блокаторы, которые позволяют снизить риск

Таблица 1

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИОННОЙ ГАСТРОПАТИИ

Показания к назначению Варианты лечения

Острое кровотечение Октреотид, терлипрессин или вазопрессин, пропранолол TIPS

Хроническое кровотечение Недостаточно доказательств для рекомендаций. Рассматриваются пропранолол или TIPS

Профилактика первого кровотечения Недостаточно доказательств для рекомендаций. Рассматриваются пропранолол или TIPS

Профилактика рецидивов кровотечений Пропранолол

Л S

й-5 О d

m ш о

первого кровотечения на 30-40% за счет блокирования бета-адренорецепторов, что приводит к ва-зоконстрикции в артериальном русле и, в частности, способствует уменьшению кровотока в слизистой оболочке желудка.

Чаще всего бета-блокаторы применяются только в качестве меры профилактики, так как назначение пропранолола пациентам с кровотечением может препятствовать основным механизмам компенсации гиповолемии [37].

При применении лазерной доплеровской фло-уметрии и отражательной спектрофотометрии доказано, что терапевтический эффект пропранолола у пациентов с кровотечением из дефектов слизистой оболочки при ПГГ связан с уменьшением ПД и снижением кровотока в СОЖ [38].

Общим недостатком использования бета-бло-каторов является их непереносимость многими пациентами. Препарат назначается в дозе, снижающей частоту пульса в покое на 25% от исходного.

Наступающая на фоне лечения нормализация эндотелиальной дисфункции, показателей портальной, внутрисердечной и легочной гемодинамики говорит в пользу улучшения эластических свойств стенки сосудов и отражает положительное влияние препарата на процессы ремоделирования сосудов [23].

Из данных литературного обзора следует, что при ПГГ легкой степени риск кровотечения низкий, поэтому эти пациенты, как правило, не требуют первичной профилактики. у пациентов с легкой степенью ПГГ и варикозным расширением вен должен использоваться пропранолол. у пациентов с тяжелой ПГГ проведение профилактики бета-блокаторами является сомнительным. Хотя пропранолол может вызвать регресс тяжелой гастропатии, но, по мнению авторов, нет никаких доказательств того, что эта регрессия повлияет на риск первого эпизода кровотечения на фоне ПГГ [33].

На наш взгляд, тотальное увлечение назначением бета-блокаторов без учета состояния центральной гемодинамики у больных циррозом печени

является ошибочным. Работа Г.А. Кузина (1987) доказала эффективность бета-блока-торов при гипердинамическом состоянии центральной гемодинамики и крайне негативное действие препаратов этой группы (атенолол, обзидан) при гиподинамической гемодинамике, что наблюдается, как правило, у больных с декомпенсированным циррозом печени на фоне выраженных дистрофических изменений миокарда [10].

Наиболее часто для остановки кровотечения у больных с портальной гипертензией используются вазоконстрикторные пептиды: вазо-прессан и его синтетичекий аналог — терлипрес-син. Механизм их гипотензивного действия связан с уменьшением перфузии чревной области и соответственно снижением притока в портальный бассейн [39]. Основным недостатком препаратов этой группы является их действие на сердечнососудистую систему (спазм в сосудах, снижения кровообращения в органах), что наиболее значимо у больных с отягощенным кардиологическим анамнезом [10]. Не рекомендуется применять нитраты до стабилизации гемодинамики и ликвидации гиповолемии, то есть они никогда не применяются при остром кровотечении в качестве монотерапии

Для лечения ПГГ также были использованы антиоксиданты. На гастропатическое кровотечение не оказывает существенного влияния такие препараты, как сукралфат, Н2-блокаторы и ингибиторы протоновой помпы, что указывает на независимость развития ПГГ от кислотной агрессии или воспалительных процессов [1]. Отрицая участие Н. pylori-инфекции в формировании портальной гастропатии, Б.И. Обуховский (2006) считает не показанным проведение специфической терапии, направленной на ликвидацию у пациентов инфекции Н. pylori [7].

Эндоскопическое лечение кровотечения при ПГГ играет малую роль, так как желудочное кровотечение имеет, как правило, диффузный характер. Аргоноплазменная коагуляция, склеротерапия, использование цианокрилатных клеевых композиций

LH

СО LO

[40] могут использоваться при локальном источнике кровотечения, но на современном этапе нет надежных данных, при которых показаны надежность и эффективность эндоскопических методов гемостаза [33].

R. Cubillas и D.C. Rockey (2010) рекомендуют рассматривать различные варианты лечения ПГГ в зависимости от показаний и клинической ситуации (см. табл.).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Резюмируя вышесказанное, можно сделать заключение, что проблема гипертензионной портальной гастропатии и в настоящее время является актуальной и малоизученной, несмотря на многочисленные исследования, проводимые в этой области. Хотя патофизиология ПГГ остается не вполне понятной, большинство авторов сходятся

во мнении, что развитие гастропатии происходит только на фоне существующей портальной гипер-тензии. Роль других факторов, таких как тяжесть цирротического процесса, степень портальной гипертензии, наличие варикозно расширенных вен желудка, предыдущее или настоящее лечение ВРВ, остаются спорными. Эндоскопическая диагностика ПГГ больших разночтений в трактовке не вызывает. Гастропатия изменяется с течением времени. Возможно полное ее исчезновение, в других случаях у пациентов с тяжелой ПГГ — появление острых или хронических кровотечений из слизистой оболочки желудка.

Несмотря на утверждение, что основой лечения гипертензионой портальной гасторопатии является снижение портального давления, многие вопросы профилактики и лечения до сих пор остаются без ответа.

ЛИТЕРАТУРА

1. Sarin S.K., Agarval S.R. Gastric varices and portal hypertensive gastropathy // Clinics in Liver Disease. — 2001. — Vol. 5. — P. 727-767.

2. SarfehI.J., Jul G., StemmerE.A. etal. Result of surgical management of hemorrhage gastritis in patients with gastroesophageal varices // Surgery Ginecol. and Obst.. — 1982. — № 159. — P. 167-170.

3. Primignani M., Carpinelli L. et al. The New Italian Endoscopic Club for the study and treatment of esophageal varices (NIEC). Natural history of portal hypertensive gastropathy in patients with liver cirrhosis // Gastroenterology. — 2000. — Vol. 119.— P. 181-187.

4. Iwao T., Toyonaga A., Sumino M. et al. Portal hypertensive gastropathy in patients with cirrhosis // J. Gastroenterology. — 1992. — Vol. 102. — P. 2060-5.

5. Sarin S.K., Sreenivas D.V., Lahoti D. et al. Factors influencing development of portal hypertensive gastropathy inpatients with portal hypertension // Gastroenterology. — 1992. — № 102 — P. 994-999.

6. Bayraktar Y., Balkanci F., Uzunalimoglu B. et al. Is portal hypertension due to liver cirrhosis a major factor in the development of portal hypertensive gastropathy // Am. J. Gastroenterol. — 1996. — № 91. — P. 554-558.

7. Обуховский Б.И. Портальная гипертензионная гастропатия

у больных циррозом печени: Автореферат дис. … канд. мед. наук. — 2006. — C. 12-22.

8. BenoitI.N., Womack W.A., Hernandezl., GrangerD.L. «Forward» and «backward» flow mechanism of portal hypertension // J. Gastroenterology. —

1985. — № 89. — P. 1092-1096.

9. Мансуров А.А. Тактические аспекты и новые технологии разобщающих и реконструктивных шунтирующих операций у больных с портальной гипертензией: Автореферат дис. … докт. мед. наук.— 2004. — C. 10-12.

10. Кузин Г.А. Коррекция гомеостаза при пищеводно-желудочных кровотечениях у больных портальной гипертензией: Автореферат дис. … канд. мед. наук. — 1987. — C. 64-113.

11. Erden A., Idilman R., Erden I., Ozden A. Veins around the esophagus and the stomach: Do their calibrations provide a diagnostic clue for portal hypertensive gastropathy // Clin. Imaging. — 2009. — Vol. 33, Issue 1. — P. 22-27.

12. Beck P., McKnight W., Lee S. et al. Prostaglandin modulation of the gastric vasculature and mucosal integrity in cirrhotic rats // Am. J. Physiol. — 1993. — № 265. — G 453-458.

13. Ackerman Z., Karmeli F., Amir G., Rachmilewitz D. Gastric and colonic inflammatory and vasoactive mediators in experimental portal hypertension // J. Liver. — 1996. — № 16 (1). — P. 12-18.

14. Гарбузенко Д.В. Гастропатия, ассоциированная с портальной гипертензией // Рос.мед. журн. — 2004. — № 4. — C. 44-45.

15. Lebrec D., Vinel J., Dupas J. Complications of portal hypertension in adults: a French consensus // Eur. J. Gastroenterol., Hepatol. — 2005. — № 17 (4).— P. 402-410.

16. Ohta M., Tarnawski A., Pai R. Overexpression of endothelin-1 mRNA and protein in portal hypertensive gastric mucosa of rats: A key to

increased susceptibility to damage // Surgery. — 2008. — Vol. 122. — P. 936-942.

17. Gin-Ho Lo. Mechanism of portal hypertensive gastropathy: An unresolved issue // J. Gastroenterol. Hepatol. — 2009. — № 24. — P. 1541-1546.

18. AshourM. Correlation between serum level of nitric oxide and grade of congestive gastropathy in Egyptian patients with portal hypertension // World J. Gastr. — 2006. — №11. — P. 134-138.

19. Kinjo N., Kawanaka H., Akahoshi T. Significance of ERK nitration in portal hypertensive gastropathy and its therapeutic implications // Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. — 2008. — № 11. — P. 211-215.

20. Yanagisawa M. A novel patent vasoconstriction peptid produced by vascular cell / M. Yanagisawa et al. // Nature. — 1998. — Vol. 332. — P. 414-415.

21. Gerbes A.L. Endothelin-1 and -3 plasma concentrations in patients with cirrhosis: role of splanchnic and renal passage and liver function // Hepatology. — 1995. — Vol. 21. — P. 735-739.

22. Прибылов С.А. Коррекция дисфункции эндотелия и портальной гипертензии при циррозах печени бета-блокаторами и ингибиторами ангиотензин — превращающего фермента // Вестн. новых мед. технологий.— 2007. — Т. 10. — №. 1.

23. Tayama C., Iwao T., Oho K. Effect of large fundal varices on changes in gastric mucosal hemodynamics after endoscopic variceal ligation // Endosc. J. — 1998. — № 30 (1). — P. 25-31.

24. OrloffJ., OrloffS., OrloffL. et al. Treatment of bleeding from portal hypertentsive gastropathy by portocaval shunt // Hepatology. — 1995. — № 21. — P. 1011-1017.

25. Agarwal S., Chaudhary A., Sarin S.K. Influence of endoscopic sclerotherapy and endoscopies varicealligatoin on the natural histori gastroesophageal varices // Hepatology. — 2000. — № 32 (part 2). — P. 519.

26. Thuluath P., Maheshwari A., Jagannath S., Really A. A randomized controlled trial of beta-blockers versus endoscopic band ligation for priniare prophylaxis : a large sample size is required to show a difference in bleeding rates // Dig. Dis. Sci. — 2005. — Vol. 50, № (2. — P. 407-410.

27. Rosch J., Yanagee W., Show H. Transjugular portal venography and radiological portocaval shunt: an experimental study // Radiology. — 1996. — № 92. — P. 1112-1114.

28. Шиповский В.Н. Техника операции ТИПС. — М., 2010.

29. Kamath P., Lacerda M., Ahlquist D. et al. Gastric mucosal responses to intrahepatic portosystemic shunting in patient with Cirrosis //

Gastroenterology. — 2000. — № 118. — P. 905-909.

30. RossleM., HaagK., Gerok W. Portal hypertension // Hepatologie. — 1995. — P. 271-288.

31. Haag K., Rossle M., Hauenstein K. et al. Palmaz stent or Wellestent for TIPS: early results // Hepatology. — 1993. — № 18. — P. 280.

32. Cubillas R., Rockey D.C. Portal hypertensive gastropathy: a review // Liver Int. J. — 2010. — Vol. 30. — P. 1094 -1102.

33. Kouroumalis E., Kontroubakis I., Manousos O. Somatostatin for acute severe bleeding from portal hypertensive gastropathy // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. — 1998. — № 10. — P. 509-512.

34. Лопаткина Т.Н., Дроздова А.С. Сандостатин в лечении кровотечения из варикозно расширенных вен при циррозе печени // Клин. фармакол. и тер. — 1996. — Т 5, № 1. — С. 37-40.

35. Li M., Sung J., Woo K., Sanderson J. et al. Somatostatin reduces gastric mucosal blood flow in patients with portal hypertension gastropathy: a randomized double-blind crossover study // Dig. Dis. Sci. — 1996. — № 41. — P. 2440-2446.

36. Tripathi D., Ferguson J., Therapondos G. et al. Review article: recent advances in management of bleeding gastric varices //Alim. Pharmacol. Ther. — 2006. — № 24(1). — P. 1-17.

37. Panes J., Bordas J., Pique J. et al. Effects of propranolol on gastric mucosal perfusion in cirrhotic patients with portal

hypertensive gastropathy // Hepatology. — 1993. — № 17. — P. 213-218.

38. Пациора М.Д., Шерцингер А.Г., Киценко Е.А. Эндоскопическое тромбирование варикозных вен пищевода при кровотечении у больных с портальной гипертензией // Клин. хир. — 1980. — № 9. — C. 12-14.

39. Sugimoto N., Watanabe K., Ogata S. et al. Endoscopic hemostasis for bleeding gastric varices treated by combination of variceal ligation and sclerotherapy with N-butyl 2-cuanoacrylate // J. Gasnroenterol. — 2007. — №N 42(7). — P. 528-532.

.0 § О d

m ш a

О LO

cyberleninka.ru

Застойная портальная гастропатия у детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

медицинский вестник северного кавказа

2017. Т. 12. № 2

medical news of north caucasus

2017. Vоl. 12. Iss. 2

© Коллектив авторов, 2017

УДК 616.33-012.34:616.12-008.331

DOI — https://doi.org/10.14300/mnnc.2017.12062

ISSN — 2073-8137

ЗАСТОЙНАЯ ПОРТАЛЬНАЯ ГАСТРОПАТИЯ У ДЕТЕЙ

С. В. Минаев, Н. М. Романеева, Н. В. Гетман, Ф. В. Доронин Ставропольский государственный медицинский университет, Россия

CONGESTIVE PORTAL GASTROPATHY IN CHILDREN

Minaev S. V., Romaneeva N. M., Getman N. V., Doronin F. V. Stavropol State Medical University, Russia

В исследовании определялись эндоскопические критерии застойной портальной гастропатии у детей с внепечночной формой портальной гипертензии. Наиболее значимыми эндоскопическими признаками были мозаичное изменение слизистой с очагами эритемы и субэпителиальными геморрагиями, гиперемия с участками возвышающейся отечной слизистой желудка по типу мозаики.

Ключевые слова: портальная гипертензия, застойная портальная гастропатия, дети

The study defined endoscopic criteria for congestive portal gastropathy in children with extrahepatic form of portal hypertension. The most significant endoscopic features were mosaic changes in the mucosa with foci of erythema and subepithelial hemorrhages, hyperemia with areas of the elevated edematous gastric mucosa by the type of mosaic.

Keywords: portal hypertension, congestive portal gastropathy, children

В настоящее время отмечается увеличение пациентов с застойной портальной гипер-тензивной гастропатией (ЗПГГ), которая обусловлена вторичным изменением слизистой оболочки и подслизистого слоя желудка [3]. Портальная гипертензия приводит к нарушению микроциркуляции в слизистой желудка и, как следствие, к полнокровию и венозному застою. Клиническое течение данной патологии бессимптомное, вплоть до манифестации в кровотечение [5]. Основным методом диагностики является эндоскопический, базирующийся на определенных макроскопических признаках [4]. Вместе с тем в педиатрической практике данному вопросу уделяется крайне мало внимания [1, 2].

Цель исследования: определить эндоскопические критерии ЗПГГ в детском возрасте при внепеченоч-ной форме портальной гипертензии (ВФПГ).

Материал и методы. В клинике детской хирургии СтГМУ наблюдалось 29 детей в возрасте 5,3±1,8 лет, поступивших с пищеводно-желудочным кровотечением ВФПГ-этиологии на фоне ЗПГГ. Мальчиков было 13 (44,8 %), девочек — 16 (55,2 %). Всем детям проводилось комплексное лечение под эндоскопическим контролем. При проведении эзофагогастродуо-деноскопии (ЭФГДС) наряду с оценкой степени тяжести варикозно-расширенных вен пищевода и желудка оценивали состояние слизистой желудка, основываясь на классификации ЗПГГ по Т. Т. МсСогтаск и со-авт. [3]. Согласно данной классификации выделяли две степени поражения слизистой желудка: при легкой степени ЗПГГ визуализировали мозаичный рисунок слизистой, при тяжелой степени ЗПГГ отмечали появление диффузных темно-красных пятен и под-слизистых геморрагий. Данная классификация была также удобна для прогнозирования вероятности развития кровотечения.

Результаты. Среди детей с кровотечением из ва-рикозно-расширенных вен пищевода ВФПГ проявления ЗПГГ легкой степени эндоскопически выявляли достоверно реже (х2=6,897 с 1 степенью свободы; Р=0,009), чем с тяжелой степенью тяжести ЗПГГ. При этом у 9 (31,1 %) детей с ЗПГГ легкой степени отмечался мозаичный рисунок слизистой желудка. У 20 (68,9 %) с тяжелой степенью в дополнение к мозаичному рисунку выявляли диффузные темно-красные пятна, нередко с подслизистыми геморрагиями. В ряде случаев при эндоскопическом исследовании обнаруживали активное кровотечение (просачивание крови) из повреждений при портальной гастропатии без визуализации конкретного варикозного венозного ствола или отмечали наличие неудаляемых сгустков на поверхности поражений в желудке (без визуалиции источника кровотечения).

При поступлении детей с кровотечением при ВФПГ, которые имели ЗПГГ, стартовым препаратом являлся октреотид, снижавший давление в венах брюшной полости. Всем поступившим больным инфу-зия проводилась в режиме 24-часового внутривенного капельного введения препарата в дозе 4,16 мкг/ч в течение 5-7 суток. Суточная доза октреотида составила 100-300 мкг. Содержимое ампулы (1-3 мл) разводили в 23 мл физиологического раствора и вводили со скоростью 1 мл/ч. Остановку кровотечения и отсутствие рецидива наблюдали во всех случаях. В терапии также применяли ингибиторы протонной помпы и гемоста-тические препараты. Поскольку октреотид вызывал вазоспастическое действие на артерии брюшной полости и тем самым приводил к уменьшению возврата крови в портальную систему, происходило снижение давления в портальной вене и варикозно расширенных венах пищевода и желудка. Проведение ЭФГДС выявило, что наряду с остановкой кровотечения снижалось кровенаполнение слизистых желудка и нижней трети пищевода. Эндоскопическое лечение при ЗПГГ

краткие сообщения

short communications

было малоэффективно из-за диффузного характера кровотечения, но при визуализации конкретного источника кровотечения выполняли окклюзию венозного ствола, редко — коагуляцию слизистой желудка.

При проведении контрольных ЭГДС у детей перед выпиской из стационара и через 3-6 месяцев патологические изменения со стороны слизистой желудка, как правило, подвергались обратному развитию, а у ряда пациентов полностью исчезали. Однако у 6 (20,7 %) пациентов признаки ЗПГГ не регрессиро-

Литература

1. Гетман, Н. В. Гистоструктура и гистометрия селезеночной вены в норме и при портальной гипертензии / Н. В. Гетман, С. В. Минаев, О. Б. Сумкина, Н. М. Ро-манеева // Медицинский вестник Северного Кавказа. — 2014. — Т. 9, № 2. — С. 58-62. doi: 10.14300/ mnnc.2014.09017

2. Разумовский, А. Ю. Мезопортальное шунтирование при внепеченочной портальной гипертензии у детей / А. Ю. Разумовский // Анналы хирургии. — 2010. -№ 6. — С. 46-50.

3. Степанов, Ю. М. Портальная гипертензивная гастро-патия (обзор литературы) / Ю. М. Степанов, Е. В. Си-

References

1. Getman N. V., Minaev S. V., Sumkina O. B., Romaneeva N. M. Meditsinskii vestnik Severnogo Kavkaza. -Medical News of North Caucasus. 2014;9(2):58-62. doi: 10.14300/mnnc.2014.09017

2. Razumovskij A. Ju. Annaly khirurgii. — Annaly hirurgii. 2010;6:46-50.

вали. У этих пациентов в дальнейшем отмечались рецидивирующие портальные кровотечения.

Заключение. Таким образом, ЗПГГ, обусловленная гемодинамическими нарушениями со стороны слизистой желудка, является важной составляющей ВФПГ. Наиболее частыми эндоскопическими признаками ЗПГГ у детей были мозаичное изменение слизистой с очагами эритемы и субэпителиальными геморраги-ями, а также гиперемия с участками возвышающейся отечной слизистой желудка по типу мозаики.

монова, В. И. Диденко // Гастроентеролопя. — 2016. -№ 2. — С. 71-77.

4. Bandali, M. F. Portal hypertension: Imaging of portosystemic collateral pathways and associated image-guided therapy / M. F. Bandali, A. Mirakhur, E. W. Lee [et al.] // World J. Gastroenterol. — 2017. — Vol. 23, № 10. -P. 1735-1746. doi: 10.3748/wjg.v23.i10.1735

5. Gjeorgjievski, M. Portal hypertensive gastropathy: A systematic review of the pathophysiology, clinical presentation, natural history and therapy / M. Gjeor-gjievski, M. S. Cappell // World J. Hepatol. — 2016. -Vol. 8, № 4. — P. 231-262. doi: 10.4254/wjh.v8.i4.231

3. Stepanov Yu. M., Simonova O. V., Didenko V. I. Gastroenterology (Ukraine). 2016;2:71-77.

4. Bandali M. F., Mirakhur A., Lee E. W., Ferris M. C., Sadler D. J., Gray R. R., Wong J. K. World J. Gastroenterol. 2017;23(10):1735-1746. doi: 10.3748/wjg.v23.i10.1735

5. Gjeorgjievski M., Cappell M. S. World J. Hepatol. 2016;8

Сведения об авторах:

Минаев Сергей Викторович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской хирургии с курсом ДПО; тел.: 89624507653; e-mail: [email protected]

Романеева Надежда Михайловна, аспирант; тел.: 89187619388; e-mail: [email protected]

Гетман Наталья Васильевна, ассистент кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии; тел.: (8652)352967; e-mail: [email protected]

Доронин Федор Владимирович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры детской хирургии с курсом ДПО; тел.: 89054914529; e-mail: [email protected]

© Коллектив авторов, 2017 УДК 616.36-002-08-037

DOI — https://doi.org/10.14300/mnnc.2017.12063 ISSN — 2073-8137

ОСОБЕННОСТИ ПРОДУКЦИИ ИЛ-29 У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ С

Н. И. Гейвандова, А. В. Липов, С. Ш. Рогова

Ставропольский государственный медицинский университет, Россия

PECULIARITIES OF IL-29 PRODUCTION IN PATIENTS WITH CHRONIC VIRUS HEPATITIS C

Geyvandova N. I., Lipov A. V., Rogova S. Sh. Stavropol State Medical University, Russia

Обследовано 107 пациентов с хроническим вирусным гепатитом С (ХВГС). Изучены полиморфизм гена ИЛ-28В rs12979860 и содержание в крови ИЛ-28В. При ХВГС чаще, чем в здоровой популяции, встречается генотип Т/Т ИЛ-28В, и реже — генотип С/С. Низкий уровень в крови ИЛ-29 при ХВГС был ассоциирован с генотипом Т/Т ИЛ-28В. Снижение продукции ИЛ-29 может быть одним из факторов, способствующих хронизации HCV-инфекции.

Ключевые слова: хронический вирусный гепатит С, интерфероны, интерлейкины, прогноз

cyberleninka.ru

Почему застаивается желудок? Застойная гастропатия – симптомы, лечение |

Портальная, или застойная гастропатия, представляет собой состояние, вызванное застоем в желудке. Клиническое состояние очень распространено при циррозе печени. И хотя повреждение печени является основным возбудителем портальной гастропатии, это не единственная причина заболевания. Застой желудка может также возникнуть в результате бактериальных инфекций, длительного приема определенных лекарств или вредных привычек, таких как алкоголь или курение. Заболевание необходимо лечить, так как вовремя не оказанные терапевтические действия могут привести к опасному для жизни кровотечению.

Болевые признаки застойной гастропатии

Болевые признаки застойной гастропатии

Как развивается портальная (застойная) гастропатия?

Это заболевание, при котором воспаление слизистой оболочки желудка не происходит, но эпителиальные клетки его стенок все равно повреждаются. Кроме того, развитию застойной гастропатии способствует нехватка части ферментов. Застой в желудке приводит к нарушению микроциркуляции желудочно-кишечного тракта, в результате чего возникает так называемое коллатеральное кровообращение, повреждающее стенки желудка. Осложнением застойной гастропатии является скрытое кровотечение и тяжелая анемия – опасное для жизни состояние.

Факторы риска застойной гастропатии

Этиология этого заболевания не была полностью объяснена, но считается, что цирроз печени является причинным фактором его развития. Повреждение органов приводит к окклюзии воротной вены и кровоизлиянию. Риск заболеть увеличивается с возрастом. Причинно-следственным фактором застойной гастропатии также является неправильный образ жизни, например, пристрастие человека к алкоголю и курению. Кроме того, портальные инфекции могут вызывать некоторые лекарства. Длительное употребление анальгетиков, противовоспалительных и жаропонижающих средств повреждает слизистую оболочку желудка и печени, которая не в состоянии избавиться от избытка токсинов. Люди с язвами желудка, рефлюксной болезнью и хроническими бактериальными инфекциями, особенно Helicobacter pylori, также уязвимы к застою в желудке.

Диета при застойной гастропатии

Диета при застойной гастропатии

Типы портальной гастропатии

В зависимости от течения болезни портальный холестаз делится на два типа:

  • Легкая степень – на эндоскопическом изображении желудка заметна мозаика слизистой, но она пока не очень выражена. Вероятность кровотечения в желудочно-кишечном тракте составляет 3-30%.
  • Тяжелая степень – очень заметна мембранная мозаика подслизистого кровоизлияния желудка. Риск кровотечения в желудочно-кишечном тракте составляет 40-60%.

Диагноз застойной гастропатии затрудняется тем, что вначале заболевание не проявляется какими-либо характерными симптоматическими признаками.

Симптомы портальной (застойной) гастропатии

Начало болезни полностью бессимптомно. Только со временем появляется ряд признаков диспепсических расстройств, например:

  • прогрессирующая общая слабость;
  • боли в животе различной интенсивности;
  • тошнота, иногда рвота;
  • отсутствие аппетита;
  • ощущение сытости после еды, независимо от количества съеденной пищи;
  • жжение в желудке и пищеводе, отрыжка;
  • темный цвет стула, если происходит кровотечение из желудочно-кишечного тракта.

Портальная гастропатия может проявляться анемией, которая видна при лабораторных исследованиях.

Как распознать портальную (застойную) гастропатию?

При диагностике застойной гастропатии эффективный тест – эндоскопия желудочно-кишечного тракта. Кроме того, пациентам рекомендуется выполнить гастроскопию и колоноскопию кишечника. Исследование не очень приятное, поэтому во многих случаях оно проводится под общим наркозом или под действием седативного эффекта. Немаловажное значение имеет подготовка к диагностическим процедурам. Пациенту необходимо соблюсти диетические рекомендации и пройти дополнительное обследование – УЗИ брюшной полости, анализ крови и так далее.

Терапия портальной гастропатии

Терапия портальной гастропатии

Лечение застойной (портальной) гастропатии

Портальная инфильтрация лечится осторожно. Терапевтическая задача клиницистов – подавление развития основного заболевания. Если болезнь вызвана злоупотреблением алкоголя или циррозом печени, то пациенту рекомендуют полное воздержание от спиртных напитков. В случае, когда за болезнь отвечает Helicobacter pylori, то следует применять терапию антибиотиками. Если портальная гастропатия возникла на фоне длительной терапии анальгетиками или противовоспалительными средствами, то применяются препараты, которые подавляют секрецию желудочной кислоты. Пациент должен находиться под постоянным наблюдением гастроэнтеролога. Следует также проводить регулярные эндоскопические исследования, чтобы исключают риск кровотечения. В тяжелых условиях рекомендуется хирургическое вмешательство. Берегите себя и будьте всегда здоровы!

gastrogid.ru

Прогнозирование течения портальной гастропатии

Актуальность. Портальная гастропатия (ПГ) — это термин, используемый для описания характерных изменений слизистой оболочки желудка (СОЖ) при портальной гипертензии. Характерными для ПГ являются мелкие красные точки на СОЖ диаметром менее 1 мм либо отдельные, либо сливающиеся; вишнёво-красные пятна диаметром более 2 мм и чёрно-коричневые пятна, являющиеся следствием внутрислизистых геморрагий [9].

При наличии цирроза печени (ЦП) у 50% пациентов в течение 3,85 лет развивается ПГ, тогда как у 26% пациентов с уже имеющейся ПГ развивается более тяжелая стадия поражения СОЖ [12].

Для определения степени тяжести ПГ предложена классификация, выделяющая легкую и тяжелую степень поражения. Для ПГ легкой степени были характерны: мелкие розовые пятна или скарлатиноподобная сыпь; покраснение слизистой оболочки преимущественно на поверхности складок в виде полос; зоны возвышающейся отёчной слизистой оболочки красного цвета, разделённые тонкой белой сетью. При ПГ тяжелой степени отмечались как находки в виде отдельных красных пятен (похожих на вишнёво-красные пятна при эзофагите), так и диффузные изменения с геморрагическим компонентом [18]. Тяжелое течение ПГ ассоциируется с более высокой смертностью, при этом средняя продолжительность жизни пациента с тяжелой ПГ составляет 77,6±9,6 месяцев [14].

Следует отметить, что диагностика ПГ и связанных с ее развитием субклинических кровотечений сложна из-за малосимптомного течения, противоречивы данные о патогенетических факторах данного состояния. При этом ранняя диагностика и прогнозирование развития тяжелой степени ПГ являются определяющими для своевременного назначения рациональной терапии и увеличения продолжительности жизни пациента с хроническим заболеванием печени (ХЗП).

Цель исследования. Оценить прогностическое значение факторов, влияющих на степень тяжести ПГ у пациентов с ХЗП.

Материалы и методы. В работе обобщены результаты обследования 64 пациентов с ХЗП – 36 мужчин (56,25%) и 28 женщин (43,75%) в возрасте от 21 до 89 лет (средний возраст 52,38±1,71 года), из них 61 пациент с ЦП и 3 пациента с хроническим гепатитом (ХГ). Пациентам выполнялись общеклинические исследования, иммунологические исследования, фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости с допплерографией, мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости по показаниям.

По результатам эндоскопического исследования у всех пациентов выявлены признаки ПГ.

Биометрический анализ осуществлялся с использованием пакетов STATISTICA-6, Microsoft Excel. Средние выборочные значения количественных признаков приведены в тексте в виде M±SE, где M – среднее выборочное, SE – стандартная ошибка среднего. Для оценки связи изучаемых факторов и результативных признаков рассчитывались значения информационной статистики Кульбака (2I –статистика), которая рассматривается как непараметрический дисперсионный анализ. Для сравнения числовых данных двух независимых групп использовался U-критерий Манна-Уитни.

Результаты и обсуждение. Для определения характерных клинических, морфологических и функциональных особенностей при эрозивно-язвенном поражении верхних отделов желудочно-кишечного тракта на фоне ХЗП по результатам эндоскопического обследования были выделены группы пациентов с ПГ легкой и тяжелой степени. Первую группу составили 42 пациента (65,63%) с ПГ легкой степени, вторую группу — 22 пациента (34,37%) с ПГ тяжелой степени. Частота выявления ПГ тяжелой степени согласно литературным данным варьирует от 20 до 67% [1, 6]. Такой широкий диапазон исследователи объясняют неоднозначностью субъективной трактовки классификационных признаков. Так, при определении степени тяжести ПГ по принятой классификации опытными специалистами оценка эндоскопической картины совпадала лишь в 64,1±9,1% случаев [19].

В группу с ПГ легкой степени вошли пациенты с ЦП и ХГ – 92,9% (n=39) и 7,1% (n=3) соответственно. Тяжелое течение ПГ наблюдалось исключительно у пациентов с ЦП (n=22). В литературе существуют указания на выявление признаков формирования ПГ уже на стадии ХГ, однако тяжелая степень ПГ также описана лишь у пациентов с ЦП [1].

Распределение пациентов по полу и возрасту выявило преобладание тяжелой степени ПГ у больных с ЦП женского пола (p<0,001). Средний возраст пациентов в группах с ПГ легкой и тяжелой степени составил 52,29±0,82 года и 52,86±3,73 года соответственно (p=0,5766). Согласно литературным данным ПГ тяжелой степени чаще развивается у пациентов в возрасте от 41 до 60 лет, что согласуется с полученными нами результатами [2].

При анализе влияния этиологических факторов на развитие тяжелой степени ПГ установлено, что при тяжелой форме ПГ у пациентов достоверно чаще определялся ЦП в исходе хронического вирусного гепатита В и алкогольного стеатогепатита, а также сочетание этих этиологических факторов (p<0,05). Группа пациентов с легкой формой ПГ была представлена больными с ЦП преимущественно вирусной этиологии, при этом легкая степень ПГ чаще выявлялась у пациентов с ЦП в исходе вирусного гепатита С (p<0,05) и неалкогольного стеатогепатита (p<0,001). Следует отметить большую распространенность ПГ тяжелой степени среди пациентов с первичным билиарным циррозом (p<0,001).

В многочисленных исследованиях представлены противоречивые данные о влиянии этиологии ЦП на степень тяжести ПГ – некоторые авторы указывают на отсутствие корреляции между этиологией ЦП и степенью тяжести ПГ [4], тогда как существуют публикации о развитии тяжелой формы ПГ преимущественно у пациентов с ЦП вирусной этиологии [5], а также с первичным билиарным циррозом [2].

При изучении анамнестических данных в группе пациентов с тяжелой формой ПГ чаще выявлялись указания на злоупотребление алкоголем (p<0,01). Авторы связывают влияние злоупотребления алкоголем на степень тяжести ПГ с развитием быстро прогрессирующего ЦП алкогольного генеза с портальной гипертензией, причем ПГ регистрируется в 88% случаев, что выше среднепопуляционной заболеваемости. При этом ПГ тяжелой степени, т.е. состояние, которое очень часто осложняется кровотечением и ведет к развитию энцефалопатии выявлено у 35% обследованных больных [3]. Указания на перенесенные кровотечения из различных отделов ЖКТ в анамнезе более часто встречались у пациентов в группе с легким течением ПГ (p<0,001). Кроме того, у пациентов обоих групп ПГ сочеталась с заболеваниями верхних отделов ЖКТ и панкреатодуоденальной зоны. При этом при легком течении ПГ чаще выявлялись указания на ЯБ в анамнезе, вне обострения на момент обследования, и сочетание с хроническим холециститом разной степени активности (p<0,001). Тяжелое течение ПГ у пациентов с ЦП более часто комбинировалось с хроническим панкреатитом в фазе обострения – у 64,3±7,4% и 68,2±9,9% пациентов с ПГ легкой и тяжелой степени соответственно, а также с хроническим холангитом (p<0,001) — у 11,9±5,0% и 27,3±9,5% пациентов соответственно. Более часто развитие хронического панкреатита у пациентов с тяжелой ПГ, вероятно, связано со значительной долей алкогольной этиологии ЦП среди больных этой группы.

При изучении распределения больных двух групп по степени тяжести ЦП легкая степень ПГ определялась у 57,1±7,6% пациентов с ЦП класса В по Чайлду-Пью, при тяжелом течении ПГ у 54,5±10,6 % пациентов выявлен ЦП класса С по Чайлду-Пью (p<0,001). При этом прогрессирование ЦП, сочетающееся с тяжелым течением ПГ, проявлялось признаками декомпенсации портальной гипертензии – развитием некоррегируемого медикаментозно асцита, варикозного расширения вен пищевода (ВРВП) 2-3-4 степени, спленомегалии с явлениями гиперспленизма, портосистемных коллатералей, развитием печеночной энцефалопатии 3-4 степени (p<0,001), а также требовало активной лечебной тактики – пациентам данной группы достоверно чаще требовалось проведение лапароцентеза (p<0,01).

Большинство авторов не отмечает корреляции между стадией компенсации ЦП по Чайлду-Пью и степенью тяжести ПГ [8, 10, 15, 17]. Кроме того, опубликованы данные о большей распространенности ПГ тяжелой степени у пациентов с ЦП класса А по Чайлду-Пью, а ПГ легкой степени – у пациентов с ЦП класса В по Чайлду-Пью [2]. Существуют отдельные публикации рассматривающие ЦП класса В и С по Чайлду-Пью как неблагоприятный прогностический фактор прогрессирования ПГ легкой степени в тяжелую ПГ [16].

При сравнительном анализе клинической картины у пациентов при легкой степени ПГ на первый план выступали проявления со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта в виде болевого (p<0,01) и диспепсического (p<0,05) синдромов, а также неспецифические астенические жалобы (p<0,01). При этом тяжелое течение ПГ более часто сочеталось с признаками печеночной декомпенсации – проявлениями отечно-асцитического синдрома (p<0,01), развитием синдрома желтухи (p<0,05), печеночной энцефалопатии (p<0,01), появлением малых печеночных знаков (p<0,001) при физикальном обследовании. Клиническая симптоматика соотносится с распределением пациентов с легкой и тяжелой степенью ПГ по стадии компенсации ЦП. Немногочисленные публикации, оценивающие клиническую симптоматику у пациентов с ПГ, свидетельствуют о более частом выявлении диспепсии у пациентов с ПГ тяжёлой степени [1, 3], либо указывают на отсутствие особенностей клинической картины при ПГ различной степени тяжести [2].

При анализе лабораторных показателей у пациентов сохранялись общие изменения, характерные для пациентов c ПГ при ХЗП – снижение уровня гемоглобина, эритроцитов, наклонность к тромбоцитопении, иммунологические сдвиги за счет гипергаммаглобулинемии. Однако выявленные изменения показателей имели более выраженный характер в группе с тяжелой степенью ПГ (p<0,05). Так, средний уровень гемоглобина составил 115,99±4,19 г/л и 99,45±4,58 г/л в первой и второй группах соответственно и сопровождался снижением общего количества эритроцитов до 3,89±0,13х1012/л и 3,42±0,18х1012/л у пациентов при легкой и тяжелой степени ПГ. Следует отметить, что у наблюдаемых больных в обеих группах сохранялся достаточный уровень сывороточного железа, что свидетельствует о смешанном характере анемии и снижает вероятность исключительно постгеморрагического генеза снижения уровня гемоглобина. Кроме того, тяжелая степень ПГ сопровождалась значительной тромбоцитопенией со снижением общего количества тромбоцитов до 134,55±16,83х109/л при показателях, близких к нижней границе нормы в группе с легкой степенью ПГ – 190,38±14,44х109/л (p<0,05). Вышеописанные изменения гематологических показателей связаны с развитием гиперспленизма на фоне декомпенсации ЦП [3, 4, 5, 17], а также с развитием субклинических и манифестных кровотечений из измененной СОЖ при ПГ [11].

В литературе не описано взаимосвязи активности ХЗП у пациентов со степенью тяжести ПГ. Согласно полученным нами результатам статистически значимых различий по лабораторным показателям синдрома цитолиза и холестаза выявлено не было – в обеих группах наблюдалось повышение трансаминаз и уровня общего билирубина в среднем в пределах 2 норм.

Учитывая прогрессирование ПГ с развитием декомпенсации ЦП, изучались показатели синтетической функции печени у пациентов с легкой и тяжелой степенью ПГ. При этом в группе с легкой степенью ПГ определялась тенденция к снижению уровня альбумина до нижней границы нормы 36,93±1,25 г/л, тогда как при тяжелой степени ПГ средний уровень альбумина у наблюдаемых пациентов составил 32,72±1,37 г/л (p<0,05). В литературе снижение уровня альбумина рассматривается не только в сочетании с тяжелой степенью ПГ, но и как фактор прогрессирования при ПГ легкой степени [12].

У пациентов обеих групп выявлялись изменения показателей ЦИК и сывороточных иммуноглобулинов, однако при тяжелой степени ПГ определялось более выраженное повышение уровня IgG (p<0,05). Выраженность иммунологических изменений при ПГ тяжелой степени рассматривается нами как проявление ХЗП в стадии декомпенсации, которое ассоциируется с данным состоянием.

По результатам УЗИ у пациентов с ПГ легкой и тяжелой степени определялись изменения эхоструктуры и эхоплотности печени различной степени выраженности. При легком течении ПГ выявлялись более выраженные изменения эхоструктуры печени, тогда как при тяжелом течении ПГ преобладали пациенты с умеренным и значительным повышением эхоплотности печеночной ткани (p<0,001). Данные изменения гистоархитектоники печени не сопровождались значительным увеличением размеров печени и селезенки, а также изменением диаметра воротной и селезеночной вен. При этом в группе с тяжелым течением ПГ продольный размер селезенки составил 137,43±5,17 мм, а в группе с легким течением – 121,47±4,8 мм, что дает возможность рассматривать данный показатель как ассоциированный с эрозивной формой ПГ (p=0,0493), что соответствует литературным данным [5]. Изменения эхоструктуры и эхоплотности оцениваются субъективно и являются «оператор-зависимыми», тогда как количественный показатель размера селезенки может рассматриваться как фактор прогнозирования тяжелой степени ПГ.

При допплерографии различий в количественных изменениях по линейной и объемной скорости кровотока, а также расчетным гемодинамическим индексам (индекс застоя, спленопортальный индекс) нами зафиксировано не было. Аналогичные данные опубликованы по результатам исследования влияния ультразвуковых (УЗ) параметров портальной гемодинамики на степень тяжести ПГ [2, 8, 10]. Однако при тяжелом течении гастропатии определялось изменение направления кровотока в воротной вене – преобладали пациенты с гепатофугальным и смешанным направлением, тогда как в группе с легким течением у большинства пациентов регистрировался гепатопетальный кровоток (p<0,001). Следует отметить, что тяжелое течение ПГ ассоциировано с прогрессированием портальной гипертензии: более часто у пациентов данной группы выявлялись асцит, портосистемные колатерали, реканализация пупочной вены (p<0,001). При этом в группе с легким течением ПГ у наблюдаемых пациентов преобладает УЗ картина портальной гипертензии в стадии субкомпенсации. При тяжелом течении ПГ УЗ признаков компенсированной портальной гипертензии не регистрировалась, а показатели, соответствующие стадии декомпенсации, отмечались у 54,5% пациентов (p<0,001). Многие авторы также описывают более выраженное увеличение давления в системе воротной вены при ПГ тяжелой степени в исследованиях с определением портопеченочного градиента давления [14, 15].

При эндоскопическом исследовании наряду с признаками ПГ и определением степени тяжести поражения СОЖ в том числе оценивалось состояние слизистой оболочки пищевода. У пациентов с ПГ легкой степени чаще выявлялся эрозивный эзофагит, тогда как при ПГ тяжелой степени у большинства пациентов определялись лишь гиперемия слизистой (p<0,001). Степень выраженности ВРВП отчетливо не ассоциировалась со степенью тяжести ПГ. При ПГ тяжелой степени наблюдалось равномерное распределение пациентов с ВРВП 1-3 степени, кроме того, при ПГ легкой степени у 2,5±2,5% пациентов определялась максимальная 4 степень ВРВП. Согласно литературным данным прогрессирование ПГ ассоциировано со степенью ВРВП, что объясняется общими патогенетическими механизмами развития [4, 12, 17]. Вместе с тем опубликованы данные, указывающие на отсутствие влияния ВРВП на формирование и прогрессирование ПГ [2, 3, 9]. Противоречивые данные отражают существующую неопределенность в трактовке влияния выраженности портальной гипертензии на степень тяжести ПГ, что требует дальнейшего изучения.

Диагностика и определение степени тяжести ПГ проводились по наличию изменений СОЖ в виде гиперемии, мозаичности, наличия скарлатиноподобных пятен и эрозивно-геморрагических дефектов СОЖ [9]. При этом при легкой степени ПГ преобладали изменения в виде гиперемии и мозаичности СОЖ, а при тяжелой степени ПГ вышеуказанные признаки встречались реже, но выявлялись скарлатиноподобные пятна, эрозии, подслизистые геморрагии СОЖ (p<0,01). В литературе мозаичность является наиболее часто выявляемым изменением СОЖ при ПГ, тогда как «красные пятна» и эрозивно-геморрагические изменения рассматриваются не только как проявления тяжелой ПГ, но и в качестве независимых предикторов кровотечения из верхних отделов ЖКТ [9, 18].

В настоящее время обсуждается вопрос о формировании дуоденопатии при портальной гипертензии на фоне ХЗП. Согласно полученным нами данным статистически значимых различий по состоянию слизистой двенадцатиперстной кишки (ДПК) между группами зарегистрировано не было, однако ПГ тяжелой степени чаще сочеталась с деформацией луковицы ДПК (p<0,001). Согласно литературным данным дуоденопатия значительно чаще ассоциируется с ПГ тяжелой степени и является причиной кровотечений у 9,5% пациентов с данной патологией [7].

При изучении морфологической картины СОЖ при ПГ легкой степени более часто отмечалась картина пангастрита с отсутствием или слабой выраженностью активности воспаления, а при тяжелой ПГ – антрум-гастрита с воспалением легкой, умеренной или выраженной степени, ассоциированного с Helicobacter pylori (H.p.) (p<0,01). При этом кишечная метаплазия слабой степени при ПГ легкого и тяжелого течения выявлялась у 12,5±6,8% и 10,0±9,5% пациентов соответственно (p<0,001). В литературе обсуждается роль гистологического исследования в диагностике ПГ. Опубликованы данные о несоответствии эндоскопической картины и определяемой морфологически степени тяжести ПГ. При тяжелой ПГ микроскопические изменения выявлялись менее чем у 50% обследованных больных, и, наоборот, у пациентов с легкой степенью ПГ определялись морфологические признаки тяжелой степени поражения СОЖ [3]. Другие авторы отмечают корреляцию степени тяжести ПГ с частотой выявления кишечной метаплазии и атрофии [1, 13].

Согласно полученным данным колонизация H.p. определялась в биоптате у 24,0±8,5% и 40,0±15,5% пациентов с ПГ легкой и тяжелой степени соответственно (p<0,001), что сопоставимо с результатами других исследований [2, 13]. Кроме того, существуют литературные данные, что колонизация Н.р. в гастробиоптате более часто выявляется у пациентов без признаков ПГ и не влияет на формирование и тяжесть ПГ, сочетаясь с гипохлоргидрией и вазодилатацией, которые являются основные патогенетическими факторами прогрессирования ПГ [2, 6, 11].

Нами была использована байесовская модель в виде компьютерной программы для обработки поступающей информации о пациентах с подозрением наличие ПГ тяжелой степени при ХЗП. Для определения необходимых количественных параметров были использованы данные о частоте выявления симптомов и синдромов у пациентов с ПГ легкой и тяжелой степени. Были выделены 49 признаков, определяемых при обследовании пациента, включающие данные анамнеза, общего осмотра, результаты лабораторных и инструментальных исследований.

На основании полученных в исследовании данных отдельно рассчитаны правдоподобия наличия определенных клинических и лабораторных показателей у пациентов с наличием ПГ легкой и тяжелой степени. Кроме того, определены отношения правдоподобий (L) для каждого симптома (отношение вероятности развития тяжелой формы ПГ к вероятности развития легкой формы ПГ при наличии отдельного признака). Эта величина характеризует выраженность, специфичность синдрома для данного заболевания, иными словами — его информативность при тяжелой форме ПГ. Заметим, что при L<1 анализируемый симптом (признак) скорее нехарактерен для данного заболевания, чем характерен. В табл. 1 представлены отдельные симптомы с наибольшим отношением правдоподобий по результатам произведенного исследования.

В клинической практике, помимо оценки условных вероятностей симптомов при тяжелой степени ПГ у пациентов с ХЗП также определялись шансы (или логарифмические отношения правдоподобия). Шансы в их цифровом представлении указывают во сколько раз данный симптом вероятнее встретится, чем не встретится при данном заболевании.

Используя частоты, приведенные в табл. 1, мы вычисляли вероятность наличия ПГ тяжелой степени у предполагаемого пациента (частоты были рассчитаны для групп с тяжелой и легкой степенью ПГ отдельно) на основании наличия или отсутствия представленных в таблице признаков.

С помощью данной программы нами оценивалась вероятность развития ПГ тяжелой степени у 27 пациентов с ЦП, не входящих в исходную выборку. При этом у 12 пациентов по результатам эндоскопического исследования была выявлена тяжелая форма ПГ, из них при использовании диагностической программы высокий риск развития данного осложнения определен у 10 пациентов. Из 15 пациентов без признаков эрозивного процесса при ФГДС у 9 пациентов при использовании программного продукта прогнозировалось развитие ПГ тяжелой степени. На основании полученных данных чувствительность диагностического теста составила 83,3±7,1%, специфичность 40±9,43%, прогностичность положительного результата – 52,6±9,51%, прогностичность отрицательного результата – 75,0±8,33%, преваленс – 44,4%.

Таблица 1. Субъективные меры вероятности, шансы и отношения правдоподобия для отдельных симптомов у пациентов с ПГ на фоне ХЗП

Таблица 1. Субъективные меры вероятности, шансы и отношения правдоподобия для отдельных симптомов у пациентов с ПГ на фоне ХЗП

Таким образом, использование разработанной программы позволяет оптимизировать диагностический процесс за счет выявления лиц, у которых еще нет клинических проявлений тяжелой степени ПГ, но определяется риск ее формирования, рассчитанный компьютерной программой по теореме Байеса.

Выводы. ПГ тяжелой степени выявлялась нами у 35% процентов пациентов с ПГ на фоне ЦП. Факторами развития тяжелого поражения СОЖ определены вирусная, алкогольная или смешанная этиология ЦП, наличие сопутствующей патологии панкреатодуоденальной зоны (хронический панкреатит, хронический холецистит, холангит). Клинически тяжелая степень ПГ маскируется проявлениями декомпенсации основного заболевания печени в виде синдрома желтухи, отечно-асцитического синдрома, печеночной энцефалопатии при ЦП класса В и С по Чайлду-Пью. Характерными лабораторными признаками тяжелой степени ПГ у наблюдаемых пациентов с ХЗП являлись снижение уровня гемоглобина, общего количества эритроцитов и тромбоцитов, концентрации альбумина, а также моноклоновая IgG-гаммапатия. При сравнительном анализе УЗ параметров тяжелая степень ПГ у пациентов с ХЗП ассоциируется с диффузными изменениями эхоструктуры печени, увеличением размеров селезенки, а также проявлениями портальной гипертензии в стадии декомпенсации с развитием портосистемных коллатералей и реканализацией пупочной вены и асцитом.

Полученные данные с использованием соответствующих методов статистической обработки могут служить для прогнозирования развития эрозивно-геморрагической (тяжелой) формы ПГ с целью более раннего назначения рациональной терапии для профилактики возможных кровотечений.

vrach-aspirant.ru

Портальная гипертензионная гастропатия — Архив патологии — 2014-06

Портальная гипертензионная гастропатия (ПГГ) — совокупность вторичных макроскопических и микроскопических изменений слизистой оболочки желудка (СОЖ), возникающих при портальной гипертензии (ПГ) любого генеза.

Частота встречаемости ПГГ у пациентов с ПГ колеблется от 4 до 98%, по данным разных авторов [1]. Подобное расхождение может быть связано как с отсутствием единых диагностических критериев и классификации, так и с различием в интерпретации поражений при эндоскопическом осмотре. Тем не менее большинство авторов отмечают, что ПГГ встречается у 50% и более больных ПГ. Так, по результатам исследования E. Bieker [2], она отмечается у 80% пациентов с циррозом печени; по данным A. Draghia [3] и K. Burak и соавт. [4], — у 65% пациентов; L. Dong и соавт. [5], — у 68%.

ПГГ является потенциальным источником острого или хронического желудочного кровотечения. По данным М. Primignani и соавт. [6], смертность от острых кровотечений, связанных с ПГГ, составляет около 12,5%. Хронические кровопотери приводят к выраженным нарушениям функции печени, возникновению и прогрессированию печеночной энцефалопатии, значительно утяжеляя состояние больного [7].

Классификация ПГГ

Основным диагностическим методом ПГГ является эзофагогастродуоденоскопия, которая позволяет выявить характерные изменения слизистой оболочки проксимальных отделов желудка, их локализацию и распространенность, уточнить степень гастропатии, а при кровотечении исключить варикозно-расширенные вены пищевода и желудка как возможный источник геморрагии [8, 9].

В настоящее время разработано множество классификаций ПГГ (см. таблицу) [10].

В соответствии с одной из наиболее часто используемых классификаций NIEC (North Italian Endoscopic Club) 1997 г. [11] выделяют следующие степени ПГГ на фоне портальной гипертензии:

1-я степень — мозаичный тип поражения с наличием небольших полигональных участков розового цвета, окруженных белесовато-желтой углубленной каймой по типу «змеиной кожи»;

2-я степень — многочисленные мелкие ярко-красные точки диаметром менее 1 мм; рисунок СОЖ на этой стадии также называют «скарлатиноподобным»;

3-я степень — появление крупных пятен вишневого цвета диаметром более 2 мм, незначительно вдающихся в просвет желудка;

4-я степень — пятна черно-коричневого цвета, появляются элементы неправильной формы вследствие кровоизлияний внутри слизистой оболочки.

В настоящее время все большее распространение на практике находит трехкатегорийная классификационная система ПГГ. В своей работе мы используем следующую классификацию ПГГ:

— легкая степень — мозаичный рисунок слизистой оболочки;

— средняя степень — появление красных «скарлатиноподобных» элементов СОЖ;

— тяжелая степень — увеличение количества точечных геморрагий, их слияние и появление черно-коричневых кровоизлияний на слизистой оболочке желудка, иногда с примесью «кофейной гущи» в содержимом желудка.

Морфологическая характеристика СОЖ при ПГГ

Более четверти века исследователи пытаются обнаружить специфические морфологические признаки, характерные для ПГГ. В своем наблюдении Т. McCormack и соавт. [12] отметили гистологическую особенность ПГГ, которая заключается в дилатации капилляров и собирающих венул в СОЖ. Впоследствии изменения получили название ПГГ и были классифицированы как вторичное поражение желудка при ПГ любого генеза. Вены подслизистой становятся эктазированными, извитыми и с участками утолщения интимы, их количество увеличивается [2, 13]. Морфометрические исследования показали, что для пациентов с ПГГ характерна бóльшая область среднего поперечного сечения капилляра в слизистой оболочке по сравнению с больными ПГ, не имеющими ПГГ, или со здоровыми пациентами. J. Pique и соавт. [14] поддерживают мнение, что гистологическим маркером ПГГ может быть утолщенная стенка капилляра в СОЖ. При этом описанные сосудистые изменения при отсутствии изъязвления СОЖ могут неправильно классифицироваться, например как гастрит.

Кроме того, A. Toyonaga и Т. Iwao [15] в исследовании микрососудов при циррозе печени как у кроликов, так и у людей продемонстрировали большое количество артериовенозных шунтов, открывающихся в подслизистую оболочку желудка.

Несмотря на большое количество работ, до сих пор нет единого мнения, какие из выявленных морфологических изменений следует считать патогномоничными при ПГГ.

Патогенез ПГГ

При изучении патогенеза ПГГ предложены самые различные механизмы, в той или иной степени вовлеченные в формирование данного патологического состояния.

Повышение портального давления может вызвать изменения местной гемодинамики, в результате чего формируется застой в верхнем отделе желудка, что в свою очередь приводит к гипертрофии эндотелия сосудов и делает ее чувствительным к повреждающим агентам. Эти изменения могут затем активировать цитокины и факторы роста, как например TNFα и простагландин Е2, которые являются веществами, активирующими эндотелиальный синтез оксида азота (NO) и эндотелина-1 [16, 17]. В литературе имеются сведения о связи уровня NO, являющегося вазодилататором, в сыворотке крови и ПГГ. В исследовании M. Ashour и соавт. [18] уровень NO и конечного продукта распада NO у пациентов с ПГГ были значительно выше, чем без ПГГ. В СОЖ пациентов с ПГГ отмечено увеличение содержания NO-синтазы. По мнению авторов, повышенная выработка NO, которая вызывает гипердинамическую циркуляцию и повышенную выработку пероксинитрита, индуцирует полнокровие и венозный застой с образованием тромбов, разрывом венул и внутрислизистыми кровоизлияниями, что ухудшает необходимый транспорт кислорода и питательных веществ. Развившаяся гипоксия тканей и усиление перекисного окисления липидов с образованием реактивных форм кислорода определяют ишемический компонент в повреждении железистых клеток [4].

Гипоксия также может вызывать активацию фибробластов рыхлой волокнистой соединительной ткани СОЖ, которые начинают продуцировать избыточное количество компонентов внеклеточного матрикса, таких как коллагены I, III и IV типов. Эндотелин-1, синтез которого увеличивается при ПГГ, способен активировать пролиферацию фибробластов и синтез ими компонентов внеклеточного матрикса. Однако данный аспект патогенеза ПГГ остается неизученным.

Отмечающаяся при ПГГ эндотелиальная дисфункция — это дисбаланс между продукцией вазодилатирующих, ангиопротекторных, ангиопролиферативных факторов (простациклин, тканевой активатор плазминогена, NO) и вазоконстрикторных, протромботических, пролиферативных факторов (эндотелин-1, ангиотензин II, тромбоксан А и др.). Множество ассоциированных с нарушением продукции эндотелина патологических состояний объясняется лишь одним обстоятельством — эндотелин-1 является одним из важных регуляторов функционального состояния эндотелия [19]. Нейрогуморальный дисбаланс в пользу вазоконстрикторов, развивающийся в эндотелии синусоидов печени, способствует пролиферации гладкомышечных клеток сосудов, развитию склеродегенеративных процессов и фиброгенезу. Эндотелин-1 действует как мощный сосудосуживающий агент, регулируя внутрипеченочный кровоток [20, 21]. Таким образом, можно считать эндотелиальную дисфункцию, а также рост уровня эндотелина-1 в плазме одним из важных звеньев патогенеза портальной гипертензии, ПГГ и формирования гипердинамического типа кровообращения.

Эти изменения возникают независимо от причины ПГ [22]. C. Tayama и соавт. [23] полагают, что ухудшение течения ПГГ связано с увеличением застоя крови в слизистой оболочке желудка в результате резкого нарушения венозного оттока.

При этом уменьшение вязкости слизи в результате нарушения функции мукоцитов является дополнительным фактором, снижающим резистентность СОЖ [16, 17, 24].

В последнее время активно исследуются механизмы повреждения СОЖ с участием киназ. В 2008 г. N. Kinjo и соавт. [25] провели исследование для определения достоверности участия нитрирования ERK (киназа из семейства митогенактивированных пептидов — МАР) в повреждении СОЖ при ПГГ, которая наиболее подвержена воздействию повреждающих факторов. Авторы установили, что при ПГГ снижена выработка ERK в связи с ее нитрированием пероксинитритами, а уровень перекисных липидов и нитротирозина повышен. Авторы предположили, что снижение уровня ERK может быть вовлечено в процесс изменений СОЖ при гастропатии, что является новым молекулярным механизмом в повреждении СОЖ при ПГГ.

Определенный вклад в развитие ПГГ вносят факторы роста. Так, в экспериментальных работах K. Burak и соавт. [4] выявили повышенную экспрессию трансформирующего фактора роста α (ТФРα) в СОЖ, а у пациентов с ПГГ — снижение уровня рецептора эпидермального фактора роста, что может усугублять повреждение слизистой оболочки. Сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF) принимает активное участие в процессе ангиогенеза в СОЖ при ПГ. Выявлено, что повышенный уровень VEGF приводит к формированию застойных явлений в СОЖ [24]. Дефицит тромбоцитарного фактора роста при циррозе печени усугубляет геморрагический синдром [25].

Роль инфекции Нelicobacter pylori в развитии ПГГ

Связь между Н. pylori и тяжестью проявлений ПГГ до сих пор служит предметом многих дискуссий. Появление и развитие ПГГ у больных с ПГ, по мнению ряда авторов, связано с колонизацией Н. pylori в СОЖ. Так, в исследовании S. Sathar и соавт. [1] показана ассоциация наличия инфекции Н. pylori с ПГГ и степенью ее тяжести.

В то же время при изучении частоты выявления H. pylori в СОЖ у пациентов с ПГ исследователи пришли к выводу, что колонии H. pylori в материале, полученном при желудочных биопсиях, встречаются у больных с ПГ реже, чем у пациентов без признаков нарушения портальной гемодинамики — в 26 и 38% случаев соответственно [12]. Более того, выявлено, что частота обнаружения H. pylori уменьшается с увеличением тяжести гастропатии, обусловленной ПГ [26]. Исследования А.Г. Жукова [27] показали, что нарастание тяжести ПГ сопровождается снижением частоты обнаружения H. pylori в СОЖ. У больных без ПГ H. pylori обнаруживается в 76,9%, у больных с ПГ на ранних стадиях ее развития (без варикозного расширения вен пищевода) — в 83,3%, при ПГ и варикозном расширении вен пищевода 1-й степени — в 35,3%, при варикозном расширении вен пищевода 2-й степени — в 28,6%. Результаты исследования показали, что присутствие в СОЖ Н. pylori у больных с тяжелыми формами ПГ не влияет на тяжесть проявлений ПГГ. C. Tsai [28] не смогли выявить корреляций обсемененности СОЖ H. pylori ни с тяжестью ПГ, ни со степенью расширения вен пищевода, обусловленного ПГ.

В.И. Обуховский [29] в своем исследовании доказал, что наличие H. pylori не влияло на формирование ПГГ, при этом признаки ПГГ с одинаковой частотой выявлялись у Нр-положительных и Нр-отрицательных пациентов.

Вместе с тем воспалительный ответ, вызванный колонизацией СОЖ Н. pylori, приводит к продукции активных форм кислорода и азота, выделению провоспалительных цитокинов интерлейкина-1 (ИЛ-1) и ИЛ-8, а также выбросу проапоптотических молекул, таких как фактор некроза опухолей α (ФНОα), интерферон γ, FasL. Z. Abbas и соавт. [13] показали, что уровень ФНОα, ИЛ-1 и ИЛ-8 не зависит от наличия или отсутствия Н. pylori у пациентов с ПГГ. M. Valenzuela и соавт. [30] у пациентов с хроническим гастритом получили результаты, свидетельствующие о том, что при наличии данной инфекции увеличивается экспрессия антиапоптотических белков Bcl-2 и Bcl-xl, но снижается — антиапоптотического белка сурвивина. Таким образом, инфекция Н. pylori вносит определенный вклад в повреждение эпителиальных клеток, хотя механизмы остаются до конца не изученными [30]. СОЖ у пациентов с циррозом печени является благоприятной средой для колонизации Н. pylori, особенно при наличии отека и кровоточивости. Такие факторы, как повышенная продукция iNOS, приводящая к высокому содержанию активных форм кислорода и повреждение защитных механизмов СОЖ из-за ПГГ, могут приводить к увеличению вирулентности Н. pylori и синергичному воздействию Н. pylori и ПГГ [24, 31].

Роль апоптоза в развитии ПГГ

В своих исследованиях B. Wu и соавт. [32] изучили патоморфологию ПГГ относительно интенсивности апоптоза эпителиальных клеток. Согласно полученным ими данным, апоптоз эпителиальных клеток в СОЖ играет ключевую роль в развитии ПГГ, что было подтверждено другими исследованиями [33]. Апоптоз также вовлечен в повреждение тканей при ряде патологических состояний [34, 35]. Семейство белков Bcl-2 включает в себя ключевые медиаторы, которые играют основную роль в процессе апоптоза через митохондриальный путь. p53-Регулируемый модулятор апоптоза (PUMA), член семейства Bcl-2, является одним из самых сильнодействующих медиаторов р53-зависимого и p53-независимого апоптоза, индуцированного различными стимулами [36]. Митохондриальной апоптоз как классический путь смерти клеток играет важную роль в ER (endoplasmic reticulum — эндоплазматический ретикулум) стрессиндуцированной гибели клеток, происходящей при нарушении нормального процесса биосинтеза. Значительная часть белков семейства Bcl-2, в том числе Bax, Bak и PUMA, связана с ER-стрессиндуцированным митохондриальным апоптозом [37].

Экспрессия мРНК и белка PUMA в СОЖ значительно увеличивается при ПГГ, в то время как в норме они продуцируются в небольшом количестве. PUMA передает сигналы смерти на митохондриальную мембрану, где активирует проапоптотические белки Bax и Bak, выделение цитохрома С в цитозоль, который в свою очередь взаимодействует с про-каспазой-9, содействуя активации каспазы-3, что приводит в конечном итоге к гибели клетки. Эти данные показали, что PUMA запускает апоптоз эпителиальных клеток СОЖ через митохондриальный путь при ПГГ. В то же время остается не изученным изменение экспрессии других членов семейства Bcl-2, играющих роль как активаторов, так и ингибиторов апоптоза, и соответственно их значение в этом процессе при ПГГ [38].

Патогенез желудочных кровотечений при ПГГ

Общепризнано, что при циррозе печени отмечаются пониженный синтез сывороточного альбумина, уменьшенная продукция различных факторов коагуляции и фибринолиза, а также снижение числа тромбоцитов. Поэтому тенденция к кровотечениям, наблюдаемая у пациентов с циррозом печени, играет важную роль в кровотечениях из СОЖ при ПГГ. По данным T. Minami [39], проводившим сравнение групп пациентов с ПГГ с кровотечением из СОЖ и без него, содержание компонентов фибринолитической системы было нарушено у пациентов с кровотечениями, а именно отмечалось повышение уровня продуктов деградации фибрина и снижение — ингибитора плазмина α2 и плазминогена. Уменьшение содержания ингибитора плазмина α2, подавляющего фибринолиз, может быть связано со снижением его продукции в печени, а уменьшение количества плазминогена — с его превращением в плазмин под действием активаторов плазминогена. Развивающаяся при ПГГ гипоксия может вызывать повреждение эндотелиальных клеток сосудов СОЖ и массивный выброс активаторов плазминогена, что приводит к усиленному фибринолизу под действием плазмина и в свою очередь к кровотечениям, т.е. кровоточивость СОЖ у пациентов с ПГГ можно объяснить как нарушением продукции компонентов свертывающей системы крови в печени, так и усиленным фибринолизом [39].

Дифференциальный диагноз

ПГГ следует дифференцировать от васкулярной эктазии антрального отдела желудка (gastric antral vascular ectasia — GAVE), которая также является одной из причин желудочных кровотечений. Дифференциальный диагноз между этими двумя патологиями основывается прежде всего на эндоскопической картине [40]. Тем не менее гистологические особенности при тяжелой степени ПГГ отличаются от диффузного GAVE-синдрома. Количество сосудов в поверхностном слое слизистой оболочки с наличием фибриновых тромбов, эктазий и веретенообразной клеточной пролиферации (гладкомышечных клеток и гиперплазии миофибробластов) больше при GAVE-синдроме, чем при тяжелой степени ПГГ. Кроме того, фиброгиалиноз чаще наблюдается при GAVE-синдроме, чем при тяжелой степени ПГГ. Если параметры будут добавлены в диагностику GAVE-синдрома, то это обеспечит повышенную точность в дифференциальной диагностике GAVE-синдрома и тяжелой степени ПГГ [41].

В своем исследовании M. Westerhoff и соавт. [42] пришли к выводу, что у 30% пациентов с заболеваниями печени установлен диагноз GAVE-синдром, что в свою очередь послужило причиной проведения дифференциальной диагностики ПГГ и GAVE-синдрома с помощью сосудистых (CD31, CD34) и тромбоцитарного (CD61) маркеров. CD61 распознает гликопротеин IIIa тромбоцитов (b3 интегрин), который образует комплекс с гликопротеином IIb в процессе тромбообразования. Плотность микрососудов СОЖ определялась с помощью оценки экспрессии CD31 и CD34. Данное исследование показало значительную роль маркеров CD31, CD34 и CD61 в дифференциальной диагностике ПГГ и GAVE-синдрома, демонстрируя более высокую плотность микрососудов СОЖ и область васкуляризации при GAVE-синдроме, чем при ПГГ.

Важно дифференцировать эти две нозологические единицы, что связано в основном с различной лечебной тактикой. Снижение портального давления с помощью лекарственных средств (бета-блокаторов, соматостатина, октреотида), выполнение трансяремного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS) или хирургического вмешательства (портокавального шунтирования) не являются эффективными для лечения GAVE-синдрома [43].

Проблема ПГГ и в настоящее время является актуальной и малоизученной, несмотря на многочисленные исследования, проводимые в этой области. Хотя патофизиология ПГГ остается не вполне понятной, большинство авторов сходятся во мнении, что предпосылкой для формирования ПГГ у пациентов с ПГ является сочетание нарушения механизмов защиты и повреждающих факторов [44, 45].

Конфликт интересов отсутствует.

www.mediasphera.ru

Leave a Reply

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *