Лечение невралгии иглоукалыванием — лечение тройничного и лицевого нерва иглоукалыванием в СПб. Цена
Наша сложно и тонко организованная нервная система очень чутко реагирует на манипуляции акупунктурными иглами. Именно поэтому, как в общем лечение невралгии иглоукалыванием, так и рефлексотерапия в случаях поражения отдельных нервов всегда дает хорошие результаты. Но, безусловно, лишь в комплексе терапевтических мероприятий, который назначает только врач.
ИГЛОУКАЛЫВАНИЕ ПРИ НЕВРАЛГИИ ДОСТУПНО В ФИЛИАЛАХ:
Иглоукалывание при невралгии в Приморском районе
Адрес: г. Санкт-Петербург, Приморский район, ул. Репищева, 13
Иглоукалывание при невралгии во Всеволожске
Адрес: г. Всеволожск, Октябрьский пр-т, 96 А
Отдельно специалистами выделяется иглоукалывание при лечении тройничного нерва, поскольку невралгии из-за поражения его ветвей, отвечающих за чувствительность и подвижность лица и ротовой полости, встречаются очень часто.
Тяжелые поражения ветвей крупнейшего из всех черепных нервов могут приводить к изменению вкусовых ощущений, ослаблению лицевых мышц и даже к параличу, в том числе — жевательных мышц.
Лечение лицевого нерва иглоукалыванием
Достаточно часто причиной болевых ощущений или, напротив, потери чувствительности в области лица становятся простудные или инфекционные заболевания. Даже всеми не раз переживаемый насморк однажды может завершиться невритом — воспалением одной или даже нескольких ветвей тройничного нерва.
Связано это с тем, что даже небольшого отека, вызванного воспалением, достаточно для того, чтобы сдавить проходящий по узким черепным каналам нерв. Нарушается питание и, как следствие, утрачивается восприимчивость нервных клеток. Все это может привести не только к крайне болезненным ощущениям, но и к изменению внешности — половина лица как бы теряет свой привычный тонус.
Лечение неврита иглоукалыванием в комплексе с другими терапевтическими мероприятиями позволяет облегчить течение болезни, предотвратить переход в хроническую форму и сократить сроки выздоровления.
Лечение нервного тика иглоукалыванием
Чаще всего причина тика кроется в психоэмоциональном состоянии, и наша чувствительная нервная система может реагировать подобными непроизвольными движениями. Как правило, речь идет о лицевых мышцах, но бывают затронуты и мышцы голосового аппарата, еще реже — конечностей.
Чудесной таблетки от нервного тика, увы, нет, но хорошие результаты показывает иглотерапия, как инструмент в принципе благотворно влияющий на состояние нервной системы.
Приём ведут врачи:
Выберите филиал“Династия” на Новочеркасском пр-те, Красногвардейский район“Династия” на Ленина, Петроградский район“Династия” на Репищева, Приморский район“Династия” во ВсеволожскеВыездная служба
Стоимость лечения невралгии иглоукалыванием:
| Наименование услуг | Цена в рублях | |
| Санкт-Петербург | Всеволожск | |
| Иглорефлексотерапия (1 сеанс) | 1700 | 1700 |
| Иглорефлексотерапия (5 сеансов) | 8500 8000 | 8500 8000 |
| Иглорефлексотерапия (10 сеансов) | 17000 15300 | 17000 15300 |
ЗАПИСЬ НА ИГЛОУКАЛЫВАНИЕ ПРИ НЕВРАЛГИИ
Ваша заявка отправлена
Менеджер свяжется с вами для уточнения деталей
Мы ценим ваше обращение в наш медицинский центр «Династия»
Лечение невралгии тройничного нерва | Клиника доктора Селезнёва
Лечение невралгии тройничного нерва.
Невралгия тройничного нерва (неврит) — это опасное и сложное заболевание, которое сопровождается мучительными, порой нестерпимыми болями лица.
Можно описать более научно- только пациенту, столкнувшимся с болью в лице, легче не станет.
Поэтому мы постараемся донести ЧЕЛОВЕЧЕСКИМ ЯЗЫКОМ способ диагностики и лечения этого опасного недуга, невралгии тройничного нерва.
Итак приступим:
Почему болит лицо?
Что делать, если застудил тройничный нерв?
Чаще, воспаление нерва лица носит односторонний характер, и проявляется в виде приступа острой, невыносимой, напоминающий удар током, боли. Во время приступа человек замирает, молчит, прижимает руку к тому месту, где болит половина лица.
Как правило, такие приступы возникают с определенной периодичностью, (раз в месяц, раз в неделю, раз в день, раз в час).
Но бывают и случаи постоянной боли! Вот тогда жизнь человека становится невыносимой! Он не может думать, спать, вообще ничего не может.
..
Только столкнувшийся с этой проблемой, по настоящему понимает БОЛЬ.
У всех болели зубы! Ну практически у каждого. Так вот представьте себе эту боль в течении месяца или года. Когда ничего не помогает, а перепробовали все методы и лекарства.
В конечном итоге, если не сходишь с ума, то начинаешь думать о плохом.
Если не помочь вовремя, то болезнь может закончиться трагедией.
Невралгия тройничного нерва- это очень опасное заболевание, тяжело поддающееся лечению.
Тройничный нерв болит,а причина — воспаление.
Тройничный нерв: симптомы поражения.
Боль возникает при «включении» пусковых зон, так называемых триггеров. Они находятся в области носогубного треугольника, виска, бровей, щек, зубов. Очень большую роль в диагностике невралгии играют точки выхода ветвей тройничного нерва.
Включить приступ могут: холод, чиханье, улыбка, разговор, смех, чистка зубов, бритье, прием пищи, умывание, нанесение крема. Таким образом больные лишаются привычных, необходимых для полноценной жизни, радостей.
Болезнь заставляет людей искать помощи у врачей, что бы те избавили их от мучений.
Как правило в разных клиниках лечение стандартизировано.
Лечение тройничного нерва, как серьёзного заболевания вызывающего боль лица, сводится к консервативному подходу — это медикаменты:
Обезболивающие
Противовоспалительные
Рекомендации по образу жизни
Когда исчерпаны все резервы схем консервативного лечения, то в ход идут блокады и малоинвазивные операции.
Блокада новокаиновая
Блокада спиртовая
Радиочастотная абляция
Разрушение нерва с помощью «кипятка»
и так далее
По опыту старших коллег и личному наблюдению могу сказать следующее: рецидив — это самое страшное чего боится больной невралгией тройничного нерва.
С каждым пройденным курсом консервативного лечения боль в лице возвращается чаще, и следующий приступ может проявляться с большей силой.
Когда опять без стойкого результата, то в бой вступает тяжёлая артиллерия.
Больному предлагается убрать «причину» боли, а именно, разрушить основание нерва (т.н. Гассеров узел) или провести операцию с трепанацией височной кости. Риск остаться инвалидом после такого лечения огромен. После такого лечения теряется чувствительность половины лица, которая никогда уже не восстановится. Все были у стоматолога, поэтому знают действие обезболивания при лечении зубов. Когда щека становится резиновой, подтекают слюни. А в данном случае, после операции, резиновым становится все лицо, от лба и ушей до подбородка.
Есть более травмирующие операции для лечения невралгии тройничного нерва, но думаю ужастиков про последствия хватит.
Что такое боль, и каким должно быть её лечение?
Боль — это сторожевой пёс здоровья, у неё есть свои цели. Основная задача боли — это предупреждение организма о возникшей проблеме, защита.
Применение временно обезболивающих препаратов помогает только отсрочить проблему, при этом делая процесс более хроническим и тяжело поддающимся лечению.
Нужно понять, что настоящая причина невралгии тройничного нерва скрывается намного глубже.
Причиной могут служить на первый взгляд не связанные с заболеванием проблемы:
вирусы герпеса,
хронические заболевания лицевой области,
опухоли,
черепно-мозговые травмы,
хроническая интоксикация и другие.
В нашем противоболевом центре успешно вылечены и вернулись к полноценной жизни множество благодарных пациентов с невралгией тройничного нерва. Благодаря комплексному подходу и привлечению врачей смежных специальностей, лечится не только сама «боль» как симптом, а ведется активный поиск причин ее возникновения.
Данный подход позволяет:
во первых, избавиться от травмирующего оперативного лечения.
во вторых, предотвратить возвращение боли в дальнейшем.
Не терпите боль! Радуйтесь жизни, путешествуйте, ловите вдохновение, играйте с детьми!
С огромным желанием вернуть вам радость жизни — Ваши доктора.
Команда ПРОТИВОБОЛЕВОГО ЦЕНТРА Клиника доктора Селезнёва г. Саратов.
Лечение невралгии тройничного и затылочного нерва в санатории Шахтер (Ессентуки)
Лечение невралгии тройничного и затылочного нерва в санатории-курорте Шахтер, Ессентуки Мы заботимся о наших гостях и принимаем меры по борьбе с распространением вируса COVID-19. Мы заботимся о безопасности наших гостей. Подробнее
Гарантия лучшей цены!
Большой крытый бассейн на 25м
Дети до 4х лет проживают бесплатно
Удобное расположение — 100 метров до лечебного парка и бювета с минеральной водой
Бесплатная доставка багажа в номер
Ежедневная анимационная программа
VIP сервис в номерах повышенной комфортности
Уникальные лечебные программы
Боли могут возникнуть внезапно, но причины их появления, примерно, одинаковы.
Лечение каждой из болезней может быть длительным.
При санаторно-курортном лечении невралгии тройничного нерва и затылочного нерва могут быть использованы следующие средства в комплексе или по отдельности: противовоспалительные и обезболивающие препараты, витамины, физиотерапия (ультразвук, электрофорез) и лазерная терапия. Положительный эффект дает осторожное применение при лечении массажа и лечебной гимнастики.
Результаты лечения
Снимаются приступы боли, они возникают всё реже, их характер становится менее выраженным. Если ослабить симптомы консервативными методами не получается, рекомендуется операционное вмешательство, где устраняется сдавливание кровеносным сосудом ствола нерва.Последствия отсутствия лечения
Запущенная болезнь может стать причиной атрофии лица.
Лицо становится ассиметричным, что ударяет по социальному статусу больного и нарушает его психологическое здоровье.
Невралгия тройничного нерва – боль, которая затрагивает часть лица или обе его половины. Невралгия затылочного нерва – пульсирующая боль, которая начинается с затылка и переходит в переднюю часто голову и отдает в глаза. Она отличается длительностью и жгучестью.
Лечение по данному заболеванию назначают врачи-консультанты санатория «Шахтёр» как сопутствующую патологию к основным заболеваниям, являющимся профильными для санатория – заболевания органов пищеварения и эндокринной системы.
Более подробную консультацию можно получить в отделе продаж курорта: +7 (863) 310-01-43
Санаторно-курортные программы
отчет о клиническом случае и обзор литературы
Введение
Невралгия тройничного нерва (TN), также известная как tic doloureaux [1,2] , считается одним из наиболее физически и психологически болезненных состояний, от которых может страдать человек [ 1,2] . Жизнь с TN может иметь значительное негативное влияние на качество жизни человека [3] , приводя к таким проблемам, как уединение, потеря веса и депрессия [3,4] . TN вызывается сосудисто-нервным конфликтом [1] , который представляет собой сдавление тройничного нерва или лежащее в основе заболевание, которое влияет на этот нерв [1,2] .
TN вызывает резкую, жгучую лицевую боль, которая распространяется в пределах одной или нескольких ветвей тройничного нерва [5] . Он проявляется в виде кратковременной, но сильной внезапной, сильной, кратковременной, колющей и повторяющейся боли [1,5,6] .
TN диагностируется клинически на основании истории симптомов, которые пациент обычно описывает как внезапную стреляющую или колющую боль, которая может быть одиночными ощущениями или пароксизмами между безболезненными интервалами [3,4,6] .TN может быть вызвана раздражителями, которые обычно не являются болезненными, такими как ласка для лица, воздействие легкого ветра, жевание, речь или чистка зубов могут вызвать TN [3,4,6] . В некоторых случаях TN может предшествовать покалывание или онемение лица до появления боли [6] . TN в большинстве случаев поражает один отдел, а затем может распространиться на другие отделы [7] , при этом определенные области лица вызывают боль при стимуляции [4,5] . Приступы боли возникают чаще и сильнее со временем [6,7] и могут проявляться одним или несколькими симптомами, такими как сильная, стреляющая, колющая боль, похожая на электрошок, периодические приступы легкой боли, спазмы боль, эпизоды кластерных атак.Боль TN может быть сосредоточена в определенной области или распространяться на обширную область [7,8,9] . Эпизоды боли TN могут длиться от нескольких секунд до нескольких минут, обычно односторонне или реже на обеих сторонах лица. Приступы боли могут перейти в ремиссию, и пациенты могут не иметь симптомов в течение месяцев или лет [5,7] . У женщин вероятность заражения этим заболеванием вдвое выше, чем у мужчин, и у мужчин обоих полов, оно более распространено после 40 лет [1,3] , с распространенностью 4.3 на 100 000 [8,10] .
TN классифицируется как классический или симптоматический TN [5,8] , а симптоматический TN вызван заболеванием, которое приводит к нервному повреждению, таким как рассеянный склероз, опоясывающий герпес, травма, объемное поражение или опухоли небно-мозжечкового угла [2,4] . Классический TN вызывается нервно-сосудистым конфликтом и делится на типы 1 и 2 [1,5] . Тип 1 является чисто приступообразным, и у пациента нет боли между приступами, а тип 2 проявляется постоянной одновременной фоновой болью в лице между приступами.Тип 2 также известен как атипичный TN, и в этом типе центральная сенсибилизация может быть причиной стойкой боли. Нейроваскулярный конфликт может не проявляться при типе 2, и обнаруживается устойчивость к нескольким методам лечения [5,6] . Классическая TN характеризуется очень тяжелыми, внезапными, тяжелыми мучительными, шоковыми болевыми пароксизмами, обычно на одной стороне лица в области второй и / или третьей тройничной ветви [1,2,8] . Типичное описание обычно предлагается пациентом как острая стреляющая боль, похожая на поражение электрическим током челюсти, зубов или десен [5,6,7,9] .Боль обычно возникает в виде беспорядочных приступов, которые длятся от нескольких секунд до примерно 2 минут, и эти приступы прекращаются так же внезапно, как и начинаются [5,6,7,9] . TN обычно проявляется на одной стороне лица, и боль обычно ощущается во всем или части лица. TN обычно не проявляется на обеих сторонах лица, но если и проявляется, то редко одновременно [5,7,9] .
TN приступы боли могут происходить регулярно в течение нескольких дней, недель или месяцев, а в тяжелых случаях приступы могут происходить довольно много раз в день [6,7] .Боль TN может переходить в ремиссию, уменьшаясь или иногда полностью исчезая в течение нескольких месяцев или лет за раз, после чего она проявляется более интенсивно [6,7,9] . Периоды ремиссии становятся все короче и временами перерастают в более стойкие ноющие, мучительные и жгучие ощущения, которые могут сопровождаться или не сопровождаться приступами резких приступов [4,6,8] .
Цели данной презентации случая — описать случай классической TN и последующее успешное лечение с помощью микрососудистой декомпрессии (MVD) в зависимости от ситуации, а ранняя диагностика этого изнурительного состояния является обязательной для разработки оптимального плана лечения.
История болезни
Мужчина 51 года обратился с основной жалобой на сильную, острую, пронизывающую перемежающуюся боль, похожую на электрошоковую, в левой части лица. Боль вызывалась разговором, умыванием лица, едой и чисткой зубов, и по ВАШ у пациента было четыре балла. Во время интраорального и экстраорального обследования патологии не выявлено, за исключением щелчка височно-нижнечелюстного сустава, связанного с открытием и закрытием челюсти.
Пациент ранее (около 20 лет назад) страдал от боли в височно-нижнечелюстном суставе, которая лечилась и исчезла.Радиологическое обследование не выявило никаких отклонений, и у пациента не было в анамнезе сахарного диабета, высокого кровяного давления, хронических сердечных заболеваний, гепатита или каких-либо других хронических заболеваний. Был поставлен предварительный диагноз TN, который был подтвержден магнитно-резонансным изображением (МРТ) с контрастированием, которое показало тесную связь верхней мозжечковой артерии и тройничного нерва с левой стороны [Рисунок 1].
Рис. 1. МРТ с контрастированием, которое выявило тесную связь верхней мозжечковой артерии и тройничного нерва с левой стороны.Метка левой верхней мозжечковой артерии указывает на точную точку контакта артерии с левым тройничным нервом. По сравнению с правым, между правым тройничным нервом и правой верхней мозжечковой артерией значительное расстояние. МРТ: магнитно-резонансная томография
Варианты лечения с помощью лекарств и хирургического вмешательства были обсуждены с пациентом, и у пациента были взяты образцы крови для общего анализа крови, анализа уровня карбамазепина и проверки функции печени, которые были признаны нормальными.Был назначен карбамазепин (Тегретол® 200 мг два раза в день), и пациент добровольно сообщил, что у него не было боли при повторном приеме через месяц, когда было обнаружено, что пациент не справляется и не имеет симптомов.
Тот же пациент через год обратился с жалобой на невралгическую боль, начавшуюся за 3 недели до этого. Пациент сообщил, что приступы боли стали более серьезными и частыми, с большей продолжительностью, которая длилась несколько минут, и усилилась. Пациент также сообщил о побочных эффектах лекарств, которые отрицательно сказывались на его физических, социальных и психологических функциях.Учитывая текущее снижение качества жизни пациента, интенсивность боли и неэффективность лекарств, ожидаемый шанс на успешный результат хирургического вмешательства был сопоставлен с потенциальными хирургическими осложнениями вмешательства. Пациенту было рекомендовано нейрохирургическое лечение, а информация об эффективности и возможных осложнениях для каждого типа хирургического вмешательства была предоставлена лечащим нейрохирургом в присутствии близкого родственника в устной и письменной форме.Полный анализ крови, уровни карбамазепина и функциональные пробы печени были в пределах нормы, после чего пациенту был назначен баклофен (Лиорезал, 5 мг 3 раза в день).
Затем через две недели пациент обратился с жалобой на резкую боль, заявив, что состояние перестало реагировать на лечение, и боль стала невыносимой. Он также жаловался на то, что несколько раз просыпался от сна (± 5 раз в день) из-за сильной боли, возможно, вызванной раздражением от трения его лица подушкой при смене положения во сне.Затем пациент запросил вариант процедуры MVD, и через три недели был успешно пролечен MVD. Симптомы пациента разрешились в послеоперационном периоде без осложнений, и не было сообщений о невралгических приступах при контрольных визитах на 1-й и 2-й год.
MVD считалось лучшим хирургическим лечением, потому что нервно-сосудистый конфликт был идентифицирован на МРТ, и пациент был обследован и был признан достаточно стабильным, чтобы пройти открытую нейрохирургию. В МВД целевая область находится на стыке нервных мостов.Для доступа к задней ямке была выполнена субокципитальная краниотомия. Спинномозговую жидкость аспирировали, а затем надолатеральный край мозжечка осторожно втягивали, чтобы осторожно обнажить нерв. Было обнаружено, что нерв сдавлен петлей верхней мозжечковой артерии в зоне входа корешка [Рисунок 2].
Рис. 2. Микроскопическое изображение, показывающее верхнюю мозжечковую артерию, сжимающую тройничный нерв.
Затем паутинная оболочка была рассечена, и сосуд, включая весь корень, от пещеры Меккеля до зоны входа корешка тройничного нерва, был освобожден от всех арахноидальных спаек.Между сосудом и нервом поместили кусок измельченной тефлоновой марли, чтобы полностью разделить их (рис. 3).
Рис. 3. Микроскопическое изображение, показывающее тефлоновую марлю на месте между верхней мозжечковой артерией и тройничным нервом.
Симптомы пациента исчезли после операции без осложнений, и при последнем контрольном визите не было сообщений о невралгических приступах.
Обсуждение
Согласно международным рекомендациям [10] по лечению TN карбамазепин и оксикарбамазепин рекомендованы в качестве терапии первой линии на основании клинических исследований [1,11,12] .Пероральные препараты из-за их неинвазивности, низкой стоимости и высокой эффективности являются первой линией лечения, которая включает назначение противосудорожного средства [12,13] . Лекарства в виде анальгетиков (парацетамол и аспирин) и противовоспалительных таблеток (ибупрофен) неэффективны при боли TN [13,14] . Противосудорожные препараты, обычно используемые при TN: карбамазепин (Тегретол, Карбатрол, Эпитол) [13,14,15] , оксикарбазепин (Трилептал) [16] , баклофен (Лиорезал) [17] , габапентин), (Нейронтин) вальпроевая кислота (Депакен, Депакот), фенитоин (Дилантин), топирамат (Топамакс) и ламотриджин (Ламиктал) [7,10] , которые оказались эффективными в качестве различных комбинированных или самостоятельных методов лечения TN [11, 14,15] .Общие побочные эффекты противосудорожных средств включают: тошноту, головокружение, спутанность сознания, сонливость, проблемы со зрением, суицидальные мысли и аллергии [15,16,17] .
В международных рекомендациях [10] далее говорится, что хирургическое вмешательство будет следующим разумным шагом в случае, если блокаторы натриевых каналов (карбамазепин или окскарбазепин) неэффективны [10,12] , таким образом, можно рассмотреть и применить инвазивные методы лечения. в зависимости от пригодности пациента к процедуре [10,12,18] .Хирургическое вмешательство по поводу TN направлено на снижение давления поражающей артерии или вены от сдавливания тройничного нерва [15,16,17] или, в других случаях, операция может остановить неконтролируемые болевые сигналы путем повреждения тройничного нерва [12,19] , 20] , что также может привести к временному или постоянному онемению лица [8] .
Существует ряд хирургических вариантов, доступных для эффективного лечения TN, в том числе чрескожная глицериновая ризотомия (PGR), чрескожная баллонная компрессия (PBC), чрескожная стереотаксическая радиочастотная термическая ризотомия (PSRTR), радиохирургия гамма-ножом (GKR), частичная сенсорная ризотомия. (ПСР) и МВД [8,21-23] .
Хирургическое вмешательство может принести хорошее облегчение, но рецидив может произойти в течение нескольких месяцев или лет спустя [8,20] . Согласно литературным данным, до 95% случаев TN вызвано артерией или веной, сдавливающей тройничный нерв [8,20,21] . Область боли при классической TN будет зависеть от того, какая из трех ветвей тройничного нерва поражена, хотя одновременно может быть поражено более одной ветви [8,22,2] . Офтальмологическая ветвь воздействует на лоб, нос и глаза; верхнечелюстная ветвь воздействует на нижнее веко, глаза, сторону носа, щеки, верхнюю десну, верхнюю губу и верхние зубы [8,22,23] .Нижнечелюстная ветвь воздействует на нижнюю челюсть, зубы, десну и губу [8,22,23] .
Пероральные препараты обычно являются первой линией лечения классической TN из-за их высокой эффективности, неинвазивности и низкой стоимости [8,12] . Международные рекомендации [10] по лечению TN рекомендуют карбамазепин [13] и окскарбазепин [16] , баклофен [17] , прегабалин, ламотриджин и габапентин [13,14] , которые оказались эффективными быть эффективными в качестве различных комбинированных методов лечения или самостоятельных методов лечения TN [10,24] .Существует ряд хирургических вариантов, доступных для эффективного лечения TN, включая PGR, PBC, PSRTR, GKR, PSR и MVD [8,22,23] .
PGR — это процедура, также известная как инъекция глицерина, выполняется под легким седативным действием и под местной анестезией. Вводится небольшое количество стерильного глицерина, который повреждает тройничный нерв и, таким образом, блокирует болевые сигналы [8,23] . Доступ к отверстию в основании черепа осуществляется путем введения иглы через лицо, которая затем направляется методами визуализации к точке соединения трех ветвей тройничного нерва [8,23] .Эта процедура использует те же траектории, что и при радиочастотном поражении и сжатии баллона, когда игла вводится в тройничную цистерну через овальное отверстие [8,23] . Большинство людей испытывают немедленное и значительное облегчение боли с помощью PGR, хотя боль может вернуться позже. Частым побочным эффектом ГРР является покалывание или онемение лица [8,23] .
КПБ тройничного нерва — это процедура, при которой с помощью полой иглы помещают баллон рядом с нервом, который затем надувается.Почти у всех пациентов наблюдается только легкая потеря чувствительности с немедленным облегчением боли [8,23] .
PSRTR разрушает специально выбранные нервные волокна, связанные с болью, с помощью электрических токов с помощью электрода, который прикрепляется к нервному корешку под седативным действием, после чего пациент просыпается от седативного действия, чтобы определить, могут ли они чувствовать электрические импульсы. Затем пациента снова вводят седативное действие, и нерв разрушается путем нагревания электродов [8,19] .Обычным побочным эффектом PSRTR будет некоторое онемение лица после [19] .
GKR — это метод, который направляет высокую дозу излучения на корень тройничного нерва, постепенно приводя к повреждению нерва. Облегчение боли будет происходить постепенно в течение нескольких недель, однако для первоначального обезболивания может потребоваться несколько недель. Большинство пациентов успешно лечатся GKR, хотя у некоторых пациентов может наблюдаться рецидив [21,22] .
PSR влечет за собой перфорацию черепа, при которой нерв разрывается или иногда натирается, что приводит к постоянному онемению лица у пациента.
MVD — это хирургическая процедура, при которой между нервом и любыми поражающими артериями или венами накладывается тефлоновая марля, эффективно отделяющая их от нерва [25,26] . МВД — безопасная и эффективная процедура благодаря развитию хирургических методов, использованию операционного микроскопа и достижениям в области нейроанестезии [26,27,28] . При MVD доступ к задней ямке осуществляется через подзатылочную трепанацию черепа для доступа к целевой области на соединении нерв-мост [26,27,28] .Спинномозговая жидкость отсасывается, затем оператор продвигается к нерву, осторожно втягивая верхнебоковой край мозжечка [26,27,28] . Поражающим сосудом обычно является верхняя мозжечковая артерия и, реже, передняя нижняя мозжечковая артерия или верхние каменистые вены, которые сдавливают нерв в зоне входа корня [20,22,26] . Затем паутинную оболочку рассекают и сосуд освобождают, затем хирург вставляет кусок измельченной тефлоновой марли между пораженным сосудом и нервом, чтобы разделить их [26,27,28] .
MVD может выполняться пациентам любого возраста при условии, что пациент прошел скрининг и был признан достаточно стабильным для проведения общей анестезии. Ретроспективные исследования показали, что обезболивание и осложнения не зависели от возраста [8,26,29,30] , так как в этом случае большинство пациентов (87% -98%) испытали немедленное облегчение боли [20,29,30] начальная частота успеха от 85 до 95% с частотой рецидивов 20% и 30%, через 6 и 10 лет [23,29,30] . Хотя результаты определенной артериальной компрессии лучше, сообщалось о частоте рецидивов 31%, которые обычно возникают в течение первых 12 месяцев после операции у пациентов с TN, вызванной венозной компрессией.В случаях рецидива для коррекции рекомендованы повторное обследование и нейроаблативные процедуры [26,29,30] . MVD не связан с потерей чувствительности [29] , однако сообщенные осложнения включают повреждение восьмого нерва в 0,8%, повреждение мозжечка в 0,45% и утечку спинномозговой жидкости в 1,85% [8,29,30] . Крайне важно, чтобы пациенты находились под наблюдением после операции для выявления таких осложнений, как ссадины роговицы и анестезия dolorosa [8,29,30] .
Фармакотерапия противосудорожными средствами, такими как оксикарбамазепин или фенитоин, стоит попробовать в первую очередь, так как начальная терапия часто бывает достаточной и эффективной для 75% пациентов [3,5,21] . Таким образом, процедуры инвазивной хирургии рассматриваются в случае неудачного фармакологического лечения, и пациент является хорошим кандидатом на операцию [3,5,21] . TN — это хроническое заболевание, которое требует длительного наблюдения, и когда назначается фармакотерапевтическая терапия, необходимо провести полный анализ крови, определить уровни карбамазепина и функциональные пробы печени [12,13] до начала лечения.В начале лечения следует тщательно контролировать полную функцию печени и уровни карбамазепина, то есть через первые две недели, а затем каждые три месяца [13,14,15] и всякий раз, когда доза корректируется или появляются побочные эффекты, и ежегодно впоследствии [13] .
Окскарбазепин имеет меньше побочных эффектов, но может вызывать гипонатриемию, что требует мониторинга с серийными измерениями натрия в сыворотке крови в первые несколько недель после начала терапии [14,15] .У пациентов, испытывающих сильную боль, следует рассмотреть возможность увеличения дозировки лекарства или добавления второго противосудорожного препарата [17] . В случаях, когда пациенты молодые (<60 лет в начале заболевания) или пациент перестает реагировать на лекарства, следует рассмотреть возможность раннего нейрохирургического лечения, независимо от отрицательного результата МРТ головного мозга [3,4,21] . Целостный индивидуальный подход является обязательным при рассмотрении нейрохирургии [4,5,21] как операции, которая может обеспечить полное облегчение в течение многих лет, если не навсегда, исключая необходимость в противосудорожных препаратах и исключает влияние побочных эффектов лекарств [26 , 27] .
Сдавление тройничного нерва не всегда сопровождается болевыми симптомами, и было высказано предположение, что в симптоматических случаях давление на нерв вызывает демиелинизацию, которая представляет собой стирание внешнего защитного слоя, называемого миелиновой оболочкой [7, 20,21] . Эта демиелинизация вызывает появление неконтролируемых болевых сигналов вдоль нерва, хотя это не может адекватно объяснить, почему может происходить бессимптомная ремиссия и почему после удаления кровеносного сосуда от нерва происходит немедленное облегчение боли [20,21,30]. .Тактика лечения TN должна быть индивидуальной, поэтому ранняя диагностика и быстрое направление для получения специализированной помощи являются обязательными [8,12,22] . Отсутствие эффективности или непереносимые побочные эффекты пероральных препаратов оправдывают рекомендацию нейрохирургического лечения пациенту [12,22] . Пациент должен знать об относительной эффективности различных методов лечения, включая осложнения и частоту рецидивов [12,23,24] . В этом случае ожидаемая польза от операции перевешивала риски, учитывая качество жизни пациента, интенсивность боли и побочные эффекты в отношении физических, социальных и психологических функций.Результаты МРТ, которые указали на нейрососудистый контакт, а также эффективность и возможные осложнения нейрохирургии, были объяснены и обсуждены с пациентом. Учитывая отсутствие противопоказаний к открытой нейрохирургии, МВД было выбрано хирургическое лечение в ожидании окончательного излечения.
Согласно клиническим критериям [10] Международного общества головной боли для диагноза TN, диагноз TN может быть поставлен, когда происходят по крайней мере три приступа односторонней лицевой боли, удовлетворяющие этим критериям:
приступа, произошедшего в одном или более отделы тройничного нерва без распространения боли за пределы тройничного нерва и;
боль с как минимум тремя из следующих четырех характеристик:
Решающим фактором в клиническом диагнозе является боль, которую нельзя отнести к другому состоянию, а также отсутствие явного неврологического расстройства [3,11,21 ] .МРТ головного мозга играет важную роль в диагностике и предоперационной оценке TN, особенно в помощи в идентификации причины TN, такой как нейроваскулярный конфликт или вторичные причины TN [11,21] . Список дифференциальных диагнозов включает ряд других причин орофациальной боли и головных болей, таких как опухоли (менингиомы, акустические невромы), расстройства головной боли (кластерная головная боль, вегетативная цефалгия тройничного нерва), зубная боль (перелом зуба, зубная инфекция), височно-нижнечелюстной сустав. заболевания глаз, носа (синусит) и другие невралгии (языкоглоточные, затылочные и постгерпетические) и атипичная лицевая боль [3,11,21] .Диагноз TN почти полностью основывается на анамнезе пациента, и, как и в большинстве случаев лицевой боли, никаких специальных лабораторных тестов не требуется, а другие возможные диагнозы исключаются после сбора подробного анамнеза и клинического осмотра [4,5,21] .
Классический TN в большинстве случаев диагностируется на основании типичного анамнеза и клинических признаков, однако сдавление сосудов обычно выявляется с помощью МРТ высокого разрешения [11,21] , который также полезен для выявления любых вторичных причин, таких как рассеянный склероз или опухоли.Предоперационная магнитно-резонансная томографическая ангиография рекомендуется как полезная при отборе пациентов и прогнозировании MVD [4,8,21] . Количественное сенсорное тестирование, электрофизиологические исследования и исследования вызванных потенциалов также могут помочь в выявлении симптоматической TN, хотя обычно они не используются [3,4,21] . Классическую TN следует дифференцировать от других возможных причин, по которым у пациента с поражением тройничного нерва может возникнуть сдавление или повреждение [4,8,21] . Боль при невралгии не всегда указывает на TN, поскольку другие причины могут вызвать боль при невралгии.Тщательное обследование и радиологическое исследование жизненно важны для определения причины боли и почти полностью основываются на истории болезни пациента, и, как правило, никаких специальных лабораторных тестов не требуется. [4,11,29] . Хороший анамнез и клиническое обследование имеют первостепенное значение для постановки диагноза TN, который необходимо дифференцировать от других возможных причин, по которым у пациента возникают орофациальные боли и головные боли [11,12,21] . При составлении плана диагностики и лечения TN важно учитывать другие возможные причины повреждения или компрессии тройничного нерва, такие как опухоль, киста, артериовенозная мальформация, физическое повреждение нерва из-за травмы, стоматологического или хирургическое лечение или инфекция [11,12,21] .Еще одним соображением является рассеянный склероз — долгосрочное заболевание, которое поражает нервную систему из-за демиелизации нерва [4,29,30] , однако в большинстве случаев классической TN боль преимущественно связана со сжатием тройничного нерва со стороны верхняя артерия мозжечка [21,30] .
Этот случай представляет собой случай стойких прорывных симптомов TN, который потребовал хорошего диагноза, обучения пациентов и стратегии последующего наблюдения. Достигнутый исключительно положительный результат, несмотря на тяжесть симптомов и отсутствие реакции на лекарства, подчеркивает важность индивидуализации плана лечения в соответствии с обстоятельствами пациента и необходимость целостного группового подхода к лечению пациента.
TN — одно из самых изнурительных заболеваний, от которых может страдать человек, и точный диагноз TN избавит некоторых пациентов от страданий, ненужного стоматологического и медицинского лечения. MVD, будучи консервативным методом, можно считать золотым стандартом, а в области хирургии MVD можно считать безопасным и эффективным лечением для пациентов с типичным TN, которые не поддаются фармакологической терапии и являются хорошими кандидатами на операцию. После успешного проведения МВД многие пациенты просыпаются без боли и остаются без боли, в то время как в других случаях боль проходит постепенно в течение недели или двух после операции.Этот случай подчеркивает важность надлежащего информирования лиц, осуществляющих уход, о лицевой боли и соответствующих направлений, что отвечает интересам пациента.
В заключение, оригинальность настоящего дела основана на том факте, что, несмотря на тяжесть симптомов и отсутствие реакции на лекарства, был достигнут замечательно положительный результат. Это является убедительным аргументом в пользу вмешательства МВД, особенно когда МРТ с высоким разрешением четко демонстрирует сдавление сосудов. МВД следует рассматривать в качестве хирургического выбора первой линии, когда состояние пациента удовлетворительное, хотя важно, чтобы имелись высококачественные доказательства, сравнивающие различные методы лечения, чтобы обеспечить надежный и сбалансированный выбор высококачественных доказательств, которые могут помочь пациентам и врачам. , а также лица, определяющие политику здравоохранения, чтобы выбрать наиболее эффективное и действенное лечение.
Лечение невралгии тройничного нерва в больнице Бригама и женщин
Лечение невралгии тройничного нерва в больнице Бригама и женщин начинается с приема лекарств. Медикаментозная терапия первой линии включает такие лекарства, как карбамазепин или окскарбазепин. Также можно использовать многие другие лекарства, включая баклофен, ламотриджин, леветирацетам, габапентин, прегабалин, топирамат и инъекции ботулина. Лекарства различаются как по эффективности, так и по переносимости.
Если лекарства больше не служат вашим потребностям, наша рекомендация будет максимально адаптирована к вашим потребностям.В целом, нашим пациентам в возрасте до 65 лет рекомендуется снимать основное давление со стороны кровеносных сосудов (MVD), а нашим пациентам старше 65 лет рекомендуется проходить менее сложные процедуры (RFL или радиохирургия).
- Микроваскулярная декомпрессия (MVD) — это микрохирургический подход, который включает перемещение или удаление кровеносных сосудов, которые контактируют с корешком тройничного нерва, чтобы предотвратить нарушение работы нерва. Декомпрессия может снизить чувствительность и позволить тройничному нерву вернуться к нормальной активности.МВД — более инвазивная процедура, при которой делается разрез за ухом.
- Радиочастотное поражение (RFL). После внутривенной инъекции седативного препарата (дыхательная трубка не требуется) нейрохирург проводит через щеку зондом диаметром примерно 3 дюйма с грифелем-карандашом, пока он не попадет в волокна тройничного нерва. Эти волокна обрабатываются онемением той части лица, где вы испытываете боль. Процедура занимает около 45 минут и проводится амбулаторно.Доктор Стивен Сарис и доктор Венья Линда Би — единственные нейрохирурги в Новой Англии, которые проводят эту процедуру.
- Стереотаксическая радиохирургия головного мозга (Гамма-нож) Этот метод лечения был разработан в Европе более 50 лет назад для лечения вашего заболевания. Процедура начинается с надевания титановой прозрачной коробки на голову с помощью 4 столбов, которые надеваются на лоб и затылок (см. Иллюстрацию). После МРТ вы ложитесь на стол (см. Иллюстрацию), который перемещает вас внутрь лечебного аппарата.Это очень похоже на МРТ. Он издает прерывистые мягкие звуки, немного перемещает вас, и на этом все готово. Среднее время лечения составляет около часа. В это время аппарат фокусирует большое количество излучения на тройничном нерве. Вещи, которые люди часто связывают с радиацией, такие как усталость, аномальные показатели крови, выпадение волос и тошнота, возникают редко. Коробка (рамка) снимается, и вы обычно дома обедаете. В общем, все, что вы делали за день до лечения, вы можете сделать и на следующий день.
В нашу команду нейрохирургов с большим опытом лечения невралгии тройничного нерва входят:
Свяжитесь с нами
Чтобы записаться на прием к врачу нейрохирургической обезболивающей службы, свяжитесь с нашим координатором по работе с пациентами по телефону: (617) 732-6600.
Если вы врач, желающий направить пациента в нейрохирургическую обезболивающую службу, позвоните по телефону (617) 732-6600 или по номерам телефонов кабинетов наших врачей здесь. Чтобы связаться с одним из наших врачей с вопросом, направлением пациента или другим мнением, вы также можете написать по электронной почте: BWHNeurosurgery @ partners.орг.
Невралгия тройничного нерва вторичная по отношению к рассеянному склерозу: от клинической картины к вариантам лечения | Журнал головной боли и боли
Определения и эпидемиология
Международная классификация расстройств головной боли [2] и классификация TN, выпущенная Специальной группой по невропатической боли Международной ассоциации по изучению боли, различают классические TN, вызванные компрессией сосудов, вызывающей морфологические изменения в корешке тройничного нерва, вторичной TN, которая возникает из-за идентифицируемого основного неврологического заболевания, и идиопатической TN [3].У пациентов с идиопатическим TN даже расширенные диагностические исследования не могут выявить причину. TN характеризуется повторяющейся, односторонней, кратковременной болью, подобной электрошоку, внезапной как в начале, так и в конце. Боль ограничивается распределением одного или нескольких отделов тройничного нерва и вызывается безобидными раздражителями. Кроме того, может наблюдаться сопутствующая постоянная боль умеренной интенсивности в распределении (ах) пораженных нервных отделов. Вторичный TN встречается у 15% [4,5,6] пациентов с TN, и диагноз ставится при наличии структурных аномалий, влияющих на тройничный нерв, кроме компрессии сосудов, включая бляшки рассеянного склероза (MS), опухоли и аномалии. основания черепа.Бляшки рассеянного склероза являются наиболее часто обнаруживаемыми аномалиями. У пациентов с РС риск развития TN увеличивается в 20 раз [7]; 1,9–4,9% пациентов с РС страдают от этого состояния нейропатической боли [8,9,10,11,12], без различий между ремиттирующими, вторичными и первично-прогрессирующими формами [8]; наоборот, МС выявляется у 2–14% пациентов с ТН [10].
Клинические характеристики
TN вторичная по отношению к MS, как и классическая и идиопатическая TN, характеризуется внезапной, обычно односторонней, кратковременной, колющей или напоминающей электрический шок, повторяющейся болью с распределением, которое согласуется с одним или несколькими разделами пятый черепной нерв.Пароксизмальные приступы длятся от долей секунды до 2 минут и обычно вызываются раздражением кожных или слизистых территорий тройничного нерва, то есть так называемых триггерных зон. Легкое прикосновение к лицу, мытье, бритье, разговор, чистка зубов, жевание, глотание или даже легкий ветерок могут вызвать приступы. Стимул-зависимость считается одной из наиболее ярких характеристик TN и критерием клинически установленной TN [3]. Пациенты также могут сообщать о спонтанных приступах.Однако до сих пор остается спорным вопрос, вызваны ли эти болевые приступы очень тонкими сенсорными стимулами или движениями или являются настоящими спонтанными приступами [6]. Частота приступов боли может составлять от 1 до более 50 в сутки [4, 13]. Пациенты с классической и идиопатической ТН имеют безболезненные интервалы часто полной ремиссии, продолжающиеся от недель до лет, чаще всего несколько месяцев [6]. Напротив, нет единого мнения о возникновении периодов ремиссии при TN, вторичных по отношению к MS.Периоды ремиссии, вероятно, связаны со снижением возбудимости и частичной ремиелинизацией, но отсутствуют доказательства, подтверждающие эту гипотезу [14]. Эти характеристики боли легко отличить от других состояний невропатической лицевой боли, связанных с рассеянным склерозом, включая постоянную боль, дизестезию и спровоцированную боль. Некоторые пациенты с TN, вторичным по отношению к MS, а также пациенты с классическим и идиопатическим TN страдают от сопутствующей непрерывной тупой, жгучей или покалывающей боли между пароксизмами.Распределение постоянной боли совпадает с распределением приступообразной боли, а колебания интенсивности, а также периоды ремиссии и рецидива параллельны таковым при приступообразной боли [6].
TN вторичная по отношению к MS, как и классическая и идиопатическая TN, чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и поражает правую сторону чаще, чем левую [15, 16]. Однако вторичный TN по отношению к MS имеет тенденцию возникать в более раннем возрасте у пациентов с MS, с возрастом начала от 40 до 50 лет [15, 16].Только первая ветвь может быть задействована в TN вторичной по отношению к MS, хотя вторая и / или третья ветвь участвуют примерно в 90% случаев [5, 6, 15]. Хотя характеристики TN вторичного по отношению к MS аналогичны характеристикам, наблюдаемым при классическом TN, боль чаще бывает двусторонней у пациентов с MS, примерно 18% пациентов сообщили о двустороннем TN [15,16,17]. Клинические дефициты дискриминирующих сенсорных функций, которые очень указывают на вторичный TN, встречаются у 37% пациентов с вторичным TN [5, 8].Хотя более молодой возраст и сенсорный дефицит тройничного нерва связаны с повышенным риском вторичного TN и должны считаться полезными для отличия вторичного TN от классического TN, отсутствие этих клинических признаков не исключает вторичного TN по отношению к MS [7, 18].
Патофизиологические механизмы
Установленные знания постулируют, что вторичный TN по отношению к MS связан с демиелинизирующей бляшкой на мосту. Нейрофизиологическое и нейровизуализационное исследование у пациентов с TN, вторичным по отношению к MS, показало, что поражение включает анатомическую область, соответствующую интрапонтинному сегменту тройничного нерва, область с центром в вентролатеральном мосту между зоной входа корешка тройничного нерва (REZ) и ядрами тройничного нерва. , я.е. вдоль внутрипонтинных первичных афферентов тройничного нерва [15]. Роль демиелинизирующей бляшки на мосту также подтверждается исследованиями функциональной нейровизуализации, показывающими, что аномалии тензорной визуализации у пациентов с классическим и идиопатическим ТН локализуются в цистернальном и REZ сегментах тройничного нерва, тогда как у пациентов с ТН, вторичным по отношению к РС, аномалии являются расположен в мостовидном тракте тройничного нерва [19]. Хотя вторичный TN по отношению к MS долгое время приписывался исключительно демиелинизирующей бляшке, влияющей на REZ тройничного нерва в мосту [15, 20, 21], теория бляшек контрастирует с частыми результатами нейровизуализации нейроваскулярной компрессии корешка тройничного нерва у пациентов с вторичным TN. до РС и с наблюдением у некоторых пациентов с РС, что TN является единственным клиническим проявлением (рис.1) [22]. Проспективное клиническое и нейровизуализационное исследование у пациентов с РС выявило значительную связь между нейроваскулярной компрессией и TN вторичной по отношению к MS, таким образом предполагая, что мостовидная бляшка, влияющая на внутриосевые первичные афференты и нейроваскулярную компрессию, может вызвать TN вторичную по отношению к MS через двойную — механизм дробления, включающий воспалительную демиелинизацию и механическую демиелинизацию одних и тех же нейронов первого порядка [16].
Рис. 1Результаты нейровизуализации у репрезентативного пациента с TN, вторичным по отношению к MS, возможно, из-за механизма двойного сдавливания.Трехмерное времяпролетное сканирование (TOF) магнитно-резонансной ангиографии ( a ) и трехмерное конструктивное вмешательство в установившемся состоянии (CISS), взвешенное по T2 ( b ) в аксиальной плоскости, демонстрирует левое сосудисто-нервное сжатие (NVC) с ассоциированным атрофия тройничного нерва. Т2-взвешенное изображение в аксиальной плоскости показывает гиперинтенсивное поражение моста в левой зоне входа корешка тройничного нерва (REZ) ( c ). Стрелка указывает тройничный нерв ( b ), а острие стрелки — демиелинизирующая бляшка ( c ).Воспроизведено из [16]
Существует широкий консенсус в отношении того, что первичным механизмом пароксизмальной боли при TN является фокальная демиелинизация первичных афферентов на входе корешка тройничного нерва в мост. Эта область представляет собой локус minoris resistentiae, поскольку именно здесь шванновские клетки замещаются олигодендроглиями с образованием миелиновой оболочки [23]. В результате демиелинизации аксоны стремятся к уровню деполяризации, что делает их гипервозбудимыми. Это, в свою очередь, вызывает эктопическое возбуждение, высокочастотные разряды и эпаптическую передачу от соседних здоровых нервных волокон [24,25,26].Возможный вторичный эффект гиперактивности первичных афферентов — это центральная сенсибилизация нейронов с широким динамическим диапазоном в ядре тройничного нерва или изменения, которые являются даже более центральными, но необходимы дополнительные исследования этих патофизиологических механизмов [27].
Фокальная демиелинизация — не единственный механизм, лежащий в основе развития пароксизмальной боли у пациентов с ТН. Немедленное облегчение боли после микроваскулярной декомпрессии нельзя объяснить процессом ремиелинизации, что предполагает возможную роль преходящего блока проводимости.Эта гипотеза была подтверждена немедленным восстановлением проводимости корешка тройничного нерва, продемонстрированным как вызванными потенциалами кожи головы, так и прямыми записями корня после микрососудистой декомпрессии [28].
Диагностические тесты
В соответствии с классификационной и диагностической системой классификации для практики и исследований, выпущенной Специальной группой по невропатической боли Международной ассоциации по изучению боли [3], диагноз вторичной TN основывается на демонстрации серьезное неврологическое заболевание, которое повреждает тройничный путь и вызывает невралгию.У пациентов с TN, вторичным по отношению к MS, обычно используются нейрофизиологические методы и МРТ, чтобы получить определенные доказательства нарушения тройничного пути [18]. Хотя для оценки состояния тройничного нерва можно использовать различные нейрофизиологические методы, тестирование тройничного рефлекса имеет диагностическую специфичность и чувствительность, близкую к 90% для выявления нарушения тройничного пути у пациентов с вторичным TN [5]. Этот метод проще и менее инвазивен, чем метод вызванного потенциала, поскольку обнаружение любых отклонений указывает на лежащее в основе структурное поражение.Рефлексы тройничного нерва состоят из серии рефлекторных реакций (компоненты R1 и R2 мигательного рефлекса после электростимуляции офтальмологического отдела, SP1 и SP2 компоненты тормозного рефлекса жевателя после электростимуляции верхнечелюстного или нижнечелюстного отдела), которые оценивают функционирование. афферентов тройничного нерва со всех территорий тройничного нерва, а также центральных цепей тройничного нерва среднего мозга, моста и продолговатого мозга [29]. Тестирование тройничного рефлекса ненормально у 89% пациентов с TN вторично по отношению к MS, но только у 3% пациентов с классическим и идиопатическим TN [5].У пациентов без соответствующей бляшки на мосту и с нормальным тестом тройничного рефлекса можно предположить, является ли теоретически правдоподобным, что классический или идиопатический TN может сосуществовать с MS у одного и того же пациента.
МРТ обычно используется для диагностики рассеянного склероза и выявления вторичного TN по сравнению с MS. У пациентов с TN, вторичным по отношению к MS, сканирование T2-взвешенной МРТ выявляет любые линейные бляшки в вентролатеральном мосту, расположенные между зоной входа корешка тройничного нерва и ядрами тройничного нерва и вовлекающие внутрипонтинную часть первичных афферентов тройничного нерва [15, 30].Напротив, поражения ствола головного мозга у пациентов с сенсорными нарушениями тройничного нерва, связанными с РС, отличными от TN (продолжающаяся боль, дизестезия или гипестезия), более разбросаны, причем поражения, скорее всего, будут обнаружены в области, вовлекающей оральное ядро спинного мозга (рис. 2) [15].
Рис. 2Анализ на основе вокселей у пациентов с вторичным TN после рассеянного склероза. Модель ствола мозга на основе вокселей у пациентов с TN вторичным по отношению к MS (группа TN, n = 42) и у пациентов с сенсорными нарушениями тройничного нерва из-за MS (группа без TN, n = 29).Статистический анализ у пациентов с TN, вторичным по отношению к MS, показал область с очень высокой вероятностью поражения ( P <0,0001) с центром в вентролатеральном мосту между зоной входа корешка тройничного нерва и ядрами тройничного нерва, т. Е. Вдоль внутрипонтинной части первичные афференты тройничного нерва. В группе без TN область с высокой вероятностью поражения ( P <0,001) соответствовала более каудальной, медиальной и дорсальной области моста с вовлечением орального подъядра тригеминального комплекса позвоночника.Осевые сечения на этом рисунке соответствуют разделам 120 и 160 атласа Шальтенбрандта. Уровень вероятности обозначен цветом. Синий указывает на незначимые области, белый - минимальный уровень значимости ( P <0,05), а красный - наивысший уровень значимости. Воспроизведено из [15]
Поскольку МРТ может использоваться для надежного исследования анатомии и сосудистых взаимоотношений тройничного нерва, она полезна для оценки сосудисто-нервного сжатия тройничного нерва в зоне входа корешка.Предыдущие исследования показали, что нервно-сосудистая компрессия, то есть с морфологическими изменениями тройничного нерва, такими как атрофия, вывих, вдавливание или уплощение, была тесно связана с симптоматической стороной у пациентов с TN с MS [16, 31]. Это открытие указывает на более сложную этиологию заболевания, по крайней мере, с двумя причинами демиелинизации у некоторых пациентов с TN и MS.
По общему признанию, МРТ-идентификация бляшки на мосту у пациентов с подтвержденным РС, вероятно, не влияет на стратегии лечения.И наоборот, МРТ-исследование нервно-сосудистого конфликта может быть важным для планирования микрососудистой декомпрессии в качестве хирургического лечения.
Лечение
Фармакологическое лечение
Фармакологическое лечение TN, вторичного по отношению к MS, является сложной задачей из-за плохой переносимости лекарств и отсутствия доказательной информации в литературе. Плацебо-контролируемых исследований нет, а существуют небольшие открытые исследования, основанные на карбамазепине (CBZ), ламотриджине, габапентине, топирамате, мизопростоле или комбинированной терапии [32,33,34,35,36,37 , 38,39,40,41,42,43].В этих сериях случаев сообщалось о потенциальной эффективности ламотриджина в качестве монотерапии или в сочетании с габапентином или карбамазепином, топираматом и габапентином. Прегабалин был протестирован в пилотном исследовании по изучению влияния на болезненные пароксизмальные симптомы у шестнадцати пациентов с РС, включая двух пациентов с ТН [35]. Ламотриджин в средней дозе 170 мг в день значительно уменьшил боль, связанную с TN, в группе из 18 пациентов с РС [33]. В недавнем проспективном открытом пилотном исследовании пять пациентов с TN, вторичным по отношению к MS, были успешно вылечены комбинированной терапией прегабалином и ламотриджином [43].Эффект топирамата был протестирован на шести пациентах с МС и ТН, резистентных к традиционной медикаментозной терапии. Пять из шести пациентов, получавших топирамат (50–300 мг / день), сообщили о полном обезболивании [36]. В трех исследованиях сообщалось об эффективности мизопростола (аналог простагландина-E1) у 28 пациентов с TN, вторичным по отношению к MS [37, 44, 45]. Редер и Арнасон сообщили, что мизопростол (300–800 мкг) облегчил боль у шести из семи пациентов, которые не ответили на традиционную фармакологическую терапию, без серьезных побочных эффектов [37].Исследовательская группа DMKG проверила действие мизопростола (600 мкг) на резистентный TN, связанный с MS. Восемнадцать пациентов завершили период исследования, и у 14 из них частота и интенсивность приступов снизилась более чем на 50%, начиная с пяти дней после начала лечения. У трех пациентов наблюдались только легкие и преходящие побочные эффекты, связанные с приемом лекарств [45]. Согласно международным рекомендациям [18], недостаточно доказательств, подтверждающих или опровергающих эффективность любого лекарства при лечении боли при TN, вторичной по отношению к MS.Однако общепризнано, что терапия первой линии является фармакологической и основана, как и при классической и идиопатической TN, на применении блокаторов натриевых каналов, то есть CBZ и окскарбазепина (OXC) [46, 47]. Эти препараты блокируют потенциал-управляемые натриевые каналы частотно-зависимым образом и, следовательно, снижают их частоту срабатывания потенциала действия. Плацебо-контролируемые исследования с участием пациентов с классическим и идиопатическим TN продемонстрировали эффективность CBZ [48, 49], при этом количество пациентов, которые необходимо лечить для получения значимого обезболивания, составляет 1 балл.7–1,8 [50]. Однако эффективность при классической и идиопатической TN снижается из-за переносимости, при этом количество необходимых для нанесения вреда составляет 3,4 для незначительных нежелательных явлений и 24 для тяжелых нежелательных явлений [51, 52]. Наиболее частые побочные эффекты затрагивают центральную нервную систему и включают сонливость, головокружение и постуральный дисбаланс. OXC имеет сравнимую эффективность с CBZ, но с большей переносимостью [53] (за исключением риска гипонатриемии) и более низким потенциалом лекарственного взаимодействия [54, 55].При TN, вторичной по отношению к MS, многие пациенты никогда не переходят к режиму, необходимому для обезболивания, из-за невыносимых побочных эффектов. CBZ и OXC могут приводить к побочным эффектам, имитирующим обострение заболевания, и внезапное начало или внезапное ухудшение общих симптомов рассеянного склероза может, следовательно, ошибочно лечиться внутривенными стероидами [32, 56]. Как и при классической и идиопатической TN, эти препараты можно комбинировать с ламотриджином, баклофеном, прегабалином или габапентином у пациентов, которые не могут получить полную дозу CBZ или OXC из-за побочных эффектов [57].
Пациенты, страдающие постоянной болью между пароксизмами, более устойчивы к CBZ и OXC [57]. Эти препараты вызывают частотно-зависимую блокировку потенциал-управляемых натриевых каналов и, таким образом, снижая частоту возбуждения потенциала действия, они эффективно уменьшают приступообразную боль; однако они оказывают гораздо менее положительное влияние на сопутствующую стойкую боль. Согласно клиническому опыту, габапентиноиды и антидепрессанты могут быть более эффективными при стойкой, чем при пароксизмальной боли, и их часто пробуют в качестве дополнения к OXC или CBZ у пациентов с атипичной формой TN с сопутствующей стойкой болью [57].Однако ни одно исследование не оценивало напрямую эффективность этой комбинации у пациентов с постоянной болью, и нет никаких доказательств, подтверждающих или опровергающих ее использование в клинической практике [57].
В недавнем исследовании фазы 2А изучалась эффективность нового селективного блокатора натриевых каналов 1.7 у пациентов с классическим ТН [58]. Этот новый препарат, нацеленный на ноцицептивные афференты натриевых каналов и не влияющий на ЦНС, вероятно, будет переноситься лучше, чем CBZ и OXC.
Хирургическое лечение
Хотя роль хирургического вмешательства в лечении вторичного TN по отношению к рассеянному склерозу остается неопределенной [18], общепризнано, что пациенты, которые не реагируют или не могут достичь требуемой терапевтической дозировки, должны быть проинформированы о доступности хирургия [22, 59, 60].Опубликованные результаты в серии случаев TN пациентов с MS показывают, что хирургические процедуры у таких пациентов, как правило, менее эффективны, чем у пациентов с классическим и идиопатическим TN [61, 62, 63]. Однако большинство доступных нейрохирургических исследований являются ретроспективными и не требуют независимой оценки результатов.
Уменьшение долгосрочной пользы по сравнению с пациентами с классическим и идиопатическим ТН, а также возникновение потенциально серьезных побочных эффектов предполагают, что хирургические процедуры должны быть зарезервированы для пациентов с лекарственной устойчивостью.Некоторые авторы предположили, что постоянная боль у пациентов с ТН связана с худшим исходом после хирургического вмешательства [47, 51], но этот вывод все еще остается спорным. Хирургические процедуры включают периферические поражения дистальнее ганглия, чрескожные методы гассерианского ганглия, стереотаксическую радиохирургию и микрососудистую декомпрессию в задней черепной ямке [64, 65, 66]. К первой группе хирургических методов относятся периферические поражения терминальных нервов тройничного нерва при их выходе из лицевых костей: неврэктомия, инъекции алкоголя, радиочастотные поражения или криоповреждения.Эти процедуры обычно хорошо переносятся, но ни один из этих методов никогда не подтверждался адекватными испытаниями [67].
Чрескожные поражения ганглиев включают термокоагуляцию с помощью радиочастоты, химические поражения путем инъекции высококонцентрированного глицерина и механическое сжатие путем надувания баллона. Несмотря на то, что результаты различаются в разных сериях случаев, убедительного преимущества какого-либо хирургического метода у этой категории пациентов не выявлено [68]. Основными рисками всех процедур чрескожного поражения ганглиев являются прокалывание верхней челюстной артерии и твердой мозговой оболочки, покрывающей пещеру Меккеля, с различными возможными последствиями, от ожога глазодвигательного нерва до инфузии глицерина в ликвор средней черепной ямки.Дефицит сенсорной функции тройничного нерва почти неизбежен; они обычно преходящи при сжатии баллона и инъекции глицерина и более серьезны и продолжительны после радиочастоты [68, 69].
В нескольких исследованиях с последующим наблюдением более одного года изучалась роль хирургических вмешательств, направленных на повреждение гассерианского ганглия. Процедуры выполнялись химически путем инъекций глицерина [61, 70,71,72], механически путем сжатия баллона [73,74,75,76] или термически путем радиочастотной термокоагуляции [64, 77,78,79].Хотя большинство пациентов, включенных в эти исследования, сообщили о полном облегчении острой боли после процедур поражения, частота рецидивов во время последующего наблюдения и частота нежелательных явлений широко варьировались (Таблица 1). В серии случаев, проведенных Мохаммадом-Мохаммади и его коллегами, в общей сложности 96 пациентов прошли 277 процедур для лечения вторичного по отношению к РС TN, включая чрескожную инъекцию глицерина, баллонные компрессии, стереотаксическую радиохирургию, радиочастотную термокоагуляцию и микрососудистую декомпрессию.Симптомы рецидивировали у 66% пациентов, и 181 процедура была проведена для устранения рецидива. В качестве начальной процедуры баллонное сжатие имело самый высокий начальный безболезненный ответ и средние безболезненные интервалы, после чего следовала инъекция глицерина [59]. Существенных различий в частоте осложнений, связанных с процедурами поражения, нет. Таким образом, каждый пациент должен быть полностью проинформирован о преимуществах и ограничениях каждой процедуры, чтобы хирург мог выбрать наиболее подходящую из них в качестве альтернативного варианта лечения вторичного TN по отношению к MS.
Таблица 1 Резюме исследований, посвященных методам ганглиолиза и радиохирургии гамма-ножом у пациентов с невралгией тройничного нерва, связанной с рассеянным склерозом [65, 80,81,82,83]. Вероятность избавления от боли без приема лекарств через пять лет и частота побочных эффектов до сих пор не ясны. В одной серии случаев ТН пациентов с РС, перенесших стереотаксическую радиохирургию, только 38% пациентов все еще не болели без лекарств через пять лет.Частота осложнений, состоящих из сенсорных нарушений тройничного нерва, варьировала от 5 до 57% [84]. Недавний ретроспективный обзор отдаленных результатов с участием 42 пациентов показал, что доля пациентов с обезболивающим после стереотаксической радиохирургии составила 62%, 29%, 22% и 13% через 1, 3, 5 и 7 лет [85] . В отличие от других видов вмешательства, обезболивающий эффект стереотаксической радиохирургии проявляется не сразу и обычно требуется от 6 до 8 недель. Другой вопрос — надежность и точность методов определения точных координат корня тройничного нерва непосредственно перед его входом в мост, где должны коллимироваться пучки излучения.С другой стороны, стереотаксическая радиохирургия связана с более низким уровнем нежелательных явлений, чем процедуры на гассерианских ганглиях. Таким образом, эти два метода можно рассматривать как ценные альтернативы для лечения вторичного TN по сравнению с MS, причем выбор между ними основывается на предпочтениях пациента и хирурга. В ретроспективных исследованиях сравнивалась эффективность стереотаксической радиохирургии и процедур на гассерианских ганглиях [70, 86]. Эти исследования показали, что пациенты, получавшие лечение гассериановыми ганглиями, испытывают немедленное облегчение боли и им не нужно прибегать к препаратам TN в течение более длительных периодов времени, чем у пациентов, получавших стереотаксическую радиохирургию.В недавнем исследовании с участием небольшой выборки пациентов радиочастотная термокоагуляция и стереотаксическая радиохирургия обеспечивали первоначальное облегчение боли у 71% пациентов. Со временем 60% пациентов с радиочастотной термокоагуляцией и 29% пациентов, подвергшихся стереотаксической радиохирургии, потребовали дополнительных процедур для получения удовлетворительного обезболивания [87].Традиционное мнение о том, что РС является абсолютным противопоказанием к микрососудистой декомпрессии из-за предполагаемой исключительной причинной роли демиелинизирующего поражения, затрагивающего зону входа корешка тройничного нерва, противоречит некоторым исследованиям, подтверждающим роль компрессии сосудов у пациентов с РС [22 , 88, 89].Нервно-сосудистая компрессия может действовать как сопутствующий механизм, который приводит к очаговой демиелинизации первичных афферентов около входа корешка тройничного нерва в мост. Эта гипотеза подтверждается тем фактом, что тяжелая нервно-сосудистая компрессия в зоне входа корешка тройничного нерва обнаруживается у большинства пациентов во время операции (от 50% до 100% пациентов с TN вторичной по отношению к МС) [20, 90, 91]. Микроваскулярная декомпрессия у пациентов с классической ТН дает немедленное облегчение боли у большинства пациентов.Однако при применении к пациентам с TN, вторичным по отношению к MS, этот метод обычно считается менее эффективным, чем у пациентов с классическим TN. Действительно, по прошествии пяти лет менее 50% пациентов в серии случаев, описанной Бродги, и 15% пациентов в серии случаев, описанной Ариаем, по-прежнему не болели (по сравнению с примерно 80% пациентов, у которых не было боли после операции по поводу классической хирургии). TN). Частота нежелательных явлений микрососудистой декомпрессии очень низка. В двух вышеупомянутых сериях случаев только один пациент страдал от длительного заболевания (паралич лицевого нерва).В более крупных сериях случаев Баркера и др. При микроваскулярной декомпрессии у пациентов с классической ТН частота нежелательных явлений также была низкой, но включала смерть (0,2%), инфаркт ствола мозга (0,1%), гематому и отек мозжечка (0,5%) и тяжелое или постоянное повреждение черепных нервов (3%). ). Эта серьезная хирургическая процедура требует общей анестезии, интубации и трепанации черепа. Учитывая серьезный характер некоторых из зарегистрированных нежелательных явлений, важна тщательная информация о пациентах до операции [92].
Снижение эффективности микрососудистой декомпрессии при TN вторично по отношению к MS, что указывает на решающую роль демиелинизирующей бляшки на мосту у большинства пациентов с этой формой TN; тем не менее, наблюдение, что эта хирургическая процедура все еще эффективна для многих пациентов, подтверждает участие нервно-сосудистой компрессии при TN вторично по отношению к MS.С другой стороны, мы не можем исключить, что во время микроваскулярной декомпрессии манипуляции с корнем тройничного нерва могут быть достаточно травматичной процедурой, чтобы нарушить паросистическое разгрузочное поведение аксонов. Прежде чем делать окончательные выводы, мы должны дождаться дальнейших высококачественных доказательств, демонстрирующих, что микроваскулярная декомпрессия действительно является эффективным методом. Также необходимы дальнейшие исследования с использованием передовых методов нейровизуализации, таких как диффузионно-тензорная визуализация (DTI) и МРТ 3,0 Тесла.Возможно, такие исследования имеют потенциал для выявления анатомических аномалий тройничного нерва, которые могут предсказать исход различных нейрохирургических процедур и, таким образом, направлять будущие клинические решения и информацию о пациентах.
Невралгия тройничного нерва | UF Health, Университет Флориды Здоровье
О невралгии тройничного нерва
Мы гордимся тем, что заботимся о пациентах в госпитале UF Health Shands, который по версии U.S. News & World Report. .
Невралгию тройничного нерва обычно называют тик-дулуре или просто тик. В тяжелых случаях это самая мучительная боль из всех известных человеку. Эта боль чаще всего затрагивает нижнюю губу и нижние зубы или верхнюю губу и щеку, но также может поражать нос и область над глазом.
Обычные обезболивающие часто не помогают справиться с этой болью. Однако наиболее эффективным лекарством от этой боли является Тегретол; это часто вызывало побочные эффекты, такие как сонливость, медлительность ума или дисбаланс.Также могут возникнуть более серьезные побочные эффекты, такие как проблемы с кровью и печенью. Дилантин, Баклофен и Нейронтин также используются при невралгии тройничного нерва, но обычно менее эффективны. Почти все пациенты с невралгией тройничного нерва изначально получают отличное облегчение от Тегретола, поэтому мы регулярно рекомендуем его. Однако большинство пациентов обнаруживают, что со временем требуются все большие и большие дозы лекарств, и что со временем они становятся неэффективными или вызывают невыносимые побочные эффекты. На данный момент, к счастью, у нас есть несколько отличных хирургических альтернатив.
Диагностика
При планировании хирургической процедуры при невралгии тройничного нерва важно определить, какая ветвь тройничного нерва задействована. У тройничного нерва три ветви. Обычно эти ветви соответствуют верхней, средней и нижней частям лица.
Первая (верхняя) ветвь включает глаз, бровь и лоб. Вторая (средняя) ветвь соответствует верхней губе, верхним зубам, верхней десне, щеке, нижнему веку и боковой части носа.Третья (нижняя) ветвь включает нижнюю губу, нижние зубы, нижнюю десну и одну сторону языка. Он также включает в себя узкую область, которая простирается от нижней челюсти перед ухом к боковой части головы.
Невралгия тройничного нерва чаще всего поражает среднюю (вторую) и нижнюю (третью) ветви, но может поражать только верхнюю (первую) ветвь, любые две ветви или все три ветви.
Лечение невралгии тройничного нерва
После идентификации затронутой ветви следующим решением является выбор оперативной процедуры.Мы выполняем несколько видов хирургических вмешательств при невралгии тройничного нерва. Наиболее распространенными операциями являются сосудистая декомпрессия и процедуры чрескожного стереотаксического радиочастотного поражения.
Процедура сосудистой декомпрессии — это серьезная операция, направленная на минимизацию онемения лица в рамках лечения. Радиочастотная процедура — это более простая процедура игольчатого типа, предназначенная для облегчения боли, вызывая онемение лица в области ответвления или ветвей, вызывающих боль.
Другой метод лечения тика включает перерезание ветвей тройничного нерва за пределами черепа, но обычно это дает только временное облегчение. Операция по рассечению ветвей тройничного нерва внутри черепа дает стойкое облегчение, но для большинства пациентов операция сопряжена со значительными рисками и не более эффективна, чем радиочастотная процедура.
Также доступна инъекционная терапия для временного обезболивания. Инъекции новокаина или ксилокаина, например, используемые в стоматологии, могут на несколько часов обезболить болезненную область.Также можно рассмотреть инъекции алкоголя и глицерина и другие средства, разрушающие часть тройничного нерва.
Практически при каждом типе инъекции и хирургической операции, включая процедуру радиочастотного поражения, существует небольшая вероятность повторения боли. Если онемение пройдет и боль вернется, процедуру можно повторить.
Процедура сосудистой декомпрессииПроцедура сосудистой декомпрессии — это операция, рекомендованная для здорового человека, который не хочет онемения лица и готов согласиться с серьезной операцией на черепе.Он снимает невралгию тройничного нерва, помещая небольшую подушечку между тройничным нервом и кровеносными сосудами рядом с нервом.
Операция требует выполнения разреза на затылке, создания небольшого отверстия в черепе и подъема края мозга, чтобы обнажить тройничный нерв, расположенный примерно на два дюйма глубиной. Разрез делается за ухом на той стороне головы, где пациент чувствует боль.
Кровеносные сосуды, которые давят на нерв, когда нерв выходит из мозга, обнажаются и отталкиваются от нерва.Между нервом и сосудами вставляется небольшая подушечка. Это облегчает боль у большинства пациентов.
Операция требует общей анестезии и связана с небольшим риском осложнений. Эти риски включают онемение лица, слабость лица, потерю слуха, двоение в глазах, инфекцию, кровотечение, инсульт, гидроцефалию, утечку спинномозговой жидкости и другие неврологические нарушения.
Периодическая боль после операции возникает примерно у 15 процентов пациентов. Если боль повторяется, может потребоваться еще одна операция сосудистой декомпрессии или процедура радиочастотного поражения (описанная ниже).
Предоперационная оценка проводится врачом и анестезиологической службой в клинике амбулаторно перед операцией. Пациент уходит домой или остается с семьей в отеле или мотеле в этом районе за ночь до операции. Пациент госпитализирован в день операции. Процедура обычно занимает около 45 минут. Большинство пациентов проводят в больнице две ночи. Обычно в интенсивной терапии нет необходимости. Пациенту следует запланировать отпуск примерно на две недели после выписки из больницы.Контрольный визит назначен через четыре недели после выписки из больницы.
Процедура чрескожного стереотаксического радиочастотного поражения (RFL)Другая процедура, которую мы обычно выполняем для лечения невралгии тройничного нерва, называется «чрескожное стереотаксическое радиочастотное разрушение тройничного нерва». Термин «чрескожный» означает, что лечение проводится с помощью иглы, вводимой через кожу. Термин «стереотаксический» относится к тому факту, что игла направляется под контролем рентгеновского излучения.Термин «радиочастота» относится к току радиочастотного нагрева, который используется для разрушения нерва.
Облегчение невралгии этим методом заключается в постоянном онемении болезненной области. Процедура RFL проводится в операционной, когда пациент лежит горизонтально на спине. Под контролем рентгена игла вводится в щеку на той стороне лица, где пациент чувствует боль, и через небольшое естественное отверстие в основании черепа в тройничный нерв.
Пациента усыпляют на несколько минут во время введения иглы и во время других болезненных частей операции. Это достигается с помощью лекарства, похожего на пентотал, под названием Brevital, которое приводит к очень короткому периоду сна.
После введения иглы пациент просыпается, и через иглу пропускается небольшой электрический ток, вызывающий покалывание в лице. Когда игла расположена так, что в области тика возникает покалывание, пациента снова усыпляют, и через иглу пропускают ток радиочастоты, чтобы разрушить часть нерва.
Пациент просыпается через несколько минут после завершения поражения нерва и проверяется, чтобы определить, достаточно ли онемения лица для облегчения боли. Процедура радиочастотного поражения повторяется во сне пациента до тех пор, пока она не приведет к желаемому онемению.
В большинстве случаев рентгеновская часть процедуры занимает около 15 минут. После завершения процедуры пациент отправляется в палату восстановления примерно на два часа, после чего может идти домой.Обычно они могут съесть следующий прием пищи. Онемение при этой процедуре обычно необратимо. Если онемение пройдет, есть вероятность периодической тиковой боли, и в этом случае процедуру можно повторить.
Прогноз
Процедура может вызвать несколько нежелательных побочных эффектов. Во-первых, онемение может иметь неприятное или болезненное ощущение. Часто онемение имеет нежелательное качество; как после укола новокаина. Можно воткнуть булавку в онемевшую область, не чувствуя этого, но пациент может описать это ощущение такими словами, как «покалывание», «ожог», «тянет», «тянет», «ползет», или он «древесный» или «жесткий, как цемент».
Некоторые пациенты считают, что онемевшая область раздражается или болит. Один или два процента пациентов сочтут это ощущение более неприятным, чем их первоначальная тиковая боль. Однако подавляющее большинство считает, что онемение намного предпочтительнее, чем сильная тиковая боль.
Вторым по частоте нежелательным побочным эффектом является слабость жевательных мышц на той стороне головы, где пациент чувствует боль. Многие люди описывают слабость как изменение прикуса или неспособность так же сильно жевать сторону поражения.Эта слабость обычно проходит через шесть-восемь месяцев после процедуры.
Третий нежелательный побочный эффект заключается в нежелательном распространении онемения на соседние ветви нерва и на глаз. В некоторых случаях мы на самом деле пытаемся обезболить область вокруг глаза и вокруг него, потому что там находится боль. Онемение глаза само по себе не опасно, но если в глаз попадет постороннее вещество, пациент не почувствует его. Это может привести к воспалению, рубцеванию роговицы и ухудшению или потере зрения.Чтобы предотвратить это, мы рекомендуем каждому пациенту регулярно осматривать глаз с помощью зеркала и обращаться к окулисту, если глаз покраснел или выглядит раздраженным, даже если он или она может не испытывать боли.
После процедуры было отмечено несколько случаев двоения в глазах, но ни один из них не был постоянным. В редких случаях может возникнуть менингит или другие неврологические проблемы.
Пациенты проходят обследование в клинике за день до процедуры. Утром в день операции пациенты должны пройти к столу амбулаторной хирургии, а оттуда их доставят в операционную.После процедуры пациент остается в палате выздоровления около двух часов, после чего его выписывают домой. Пациент возвращается к работе через день или два после процедуры.
Для получения дополнительной информации посетите веб-сайт Ассоциации невралгии тройничного нерва.
Невралгия тройничного нерва (TN) | Медицинская школа Макговерна
Что такое невралгия тройничного нерва?
Невралгия тройничного нерва (TN или tic douloureux) — хроническое неврологическое заболевание, которое поражает тройничный нерв, пятый черепной нерв, вызывая сильную лицевую боль.TN1 — наиболее распространенная форма заболевания, вызывающая сильную, жгучую или шоковую лицевую боль, которая длится от нескольких секунд до нескольких минут за эпизод. Приступы могут происходить в быстрой последовательности, продолжительностью до двух часов. TN2 характеризуется постоянной ноющей, жгучей, колющей болью меньшей интенсивности, чем TN1.
Человек может испытывать оба типа невралгии тройничного нерва одновременно. Обычно поражается только одна сторона лица. В редких случаях могут поражаться обе стороны лица в разное время.В очень редких случаях поражаются одновременно обе стороны лица, что называется двусторонним TN. Интенсивность TN делает его физически и умственно изнурительным.
Болезненные эпизоды, вызванные невралгией тройничного нерва, обычно прогрессируют. TN встречается как у мужчин, так и у женщин, но чаще встречается у женщин старше 50 лет. Состояние не опасно для жизни, но может серьезно повлиять на качество жизни. Многие люди с TN сообщают о симптомах крайнего беспокойства и депрессии из-за сильной боли и непредсказуемости приступов.
О хозяине: доктор Донг Ким — нейрохирург и профессор отделения нейрохирургии Вивиан Л. Смит в UTHealth. Просмотрите его презентацию о признаках, симптомах и вариантах лечения невралгии тройничного нерва (TN).
Чего можно ожидать в UTHealth Neurosciences
В UTHealth Neurosciences неврологи, нейрохирурги, специалисты по интервенционному лечению боли, нейроонкологи, онкологи-радиологи и невропатологи работают вместе, чтобы определить уход, в котором нуждается каждый пациент, обсуждая варианты лечения в группе.Такой подход экономит время и деньги наших пациентов и позволяет нашим специалистам делиться мнениями друг друга, что приводит к более эффективному принятию решений о лечении и результатам.
Сначала мы исследуем варианты нехирургического лечения, включая медикаментозное лечение, обезболивание, физиотерапию, реабилитацию и бдительное ожидание. Когда требуется операция, наши нейрохирурги обычно используют инновационные малоинвазивные методы. На протяжении всего процесса лечения наша команда тесно сотрудничает с врачом, который направил вас, чтобы обеспечить плавный переход к вашему обычному плану лечения.Пока вы с нами, вы можете рассчитывать на квалифицированную помощь, отличное общение и искреннее сочувствие.
Причины невралгии тройничного нерва
TN обычно возникает из-за давления кровеносного сосуда на тройничный нерв, когда он выходит из ствола головного мозга. Симптомы TN также могут возникать у людей с рассеянным склерозом или повреждением нервов. В редких случаях TN может быть вызвана сдавлением нерва опухолью или артериовенозной мальформацией. Тройничный нерв также может быть поврежден в результате хирургии носовых пазух, хирургии полости рта, травмы лица или инсульта.
Симптомы невралгии тройничного нерва и диагностика
TN характеризуется внезапными сильными колющими спазмами или болью типа удара током на одной стороне лица, которая длится от нескольких секунд до нескольких минут. Боль часто начинается вокруг глаз, щек или нижней части лица и затрагивает глаза, челюсть и рот, что заставляет многих пациентов думать, что у них проблемы с зубами. Другие симптомы могут включать онемение, покалывание или жжение в лице и искривление лица.
TN может быть вызвано смехом, питьем, жеванием, чисткой зубов, разговором или прикосновением к лицу. Начало эпизода TN непредсказуемо и следует за периодом времени без боли, которая обычно уменьшается по мере прогрессирования состояния. Многие люди избегают социальных контактов, опасаясь нападения.
Диагностика невралгии тройничного нерва основывается на истории болезни, описании симптомов, а также на физическом и неврологическом обследовании, чтобы исключить другие состояния, вызывающие лицевую боль.Эти состояния включают нервную боль после вспышки опоясывающего лишая, кластерную головную боль и заболевание височно-нижнечелюстного сустава. Диагностика затруднена из-за большого количества состояний, которые могут вызвать лицевую боль. Ваш врач попросит вас пройти МРТ, чтобы исключить опухоль или рассеянный склероз, и может проверить вашу реакцию на короткий курс определенных лекарств, чтобы поставить точный диагноз.
Связаться с нами » Запросить встречу »Расширенное лечение невралгии тройничного нерва
Наиболее распространенными методами лечения невралгии тройничного нерва являются противосудорожные препараты, используемые для блокирования нервных импульсов, и миорелаксанты.Если это не сработает или побочные эффекты слишком сильны, то операция, микрососудистая декомпрессия или стереотаксическая радиохирургия гамма-ножом ® могут облегчить боль.
Поскольку хроническая боль может быть изолирующей и подавляющей, некоторым пациентам требуется поддерживающее консультирование или терапия. Другие управляют TN с помощью дополнительных техник, таких как йога, визуализация, медитация, ароматерапия, иглоукалывание, биологическая обратная связь и диетотерапия. Инъекции ботулинического токсина А (Botox ® ) для блокирования активности сенсорных нервов могут помочь некоторым людям облегчить боль.
Клиника боли в лице и головной боли при UTHealth Neurosciences объединяет мультидисциплинарную команду сертифицированных советом нейрохирургов, неврологов, исследователей и специалистов по лечению боли, которые работают вместе, чтобы облегчить даже самые сложные проблемы. Люди, страдающие мигренью, кластерной головной болью, невралгией тройничного нерва, гемифациальным спазмом, кистой шишковидной железы и другими заболеваниями, получают пользу от совместной узкоспециализированной экспертизы, направленной на лечение хронических головных болей и боли в лице.
Связанные состояния и методы лечения
Свяжитесь с нами
В UTHealth Neurosciences мы предлагаем пациентам доступ к специализированной неврологической помощи в клиниках по всему Хьюстону. Чтобы задать нам вопрос, назначить встречу или узнать больше о нас, позвоните по телефону (713) 486-8000 или нажмите ниже, чтобы отправить нам сообщение. В случае возникновения чрезвычайной ситуации позвоните в службу 911 или обратитесь в ближайшее отделение неотложной помощи.
Связаться с нами »Невралгия тройничного нерва — Заболевания — Пациентам — Нейрохирургия UR
Для получения дополнительной информации посетите наш сайт программы комплексной лицевой боли / невралгии тройничного нерва / гемифациального спазма
Что такое невралгия тройничного нерва?
Невралгия тройничного нерва (TN), тик дулуро (также известная как прозопалгия, суицидальная болезнь или болезнь Фотергилла) — это невропатическое заболевание, характеризующееся приступами сильной боли в лице, исходящей от тройничного нерва.Могут быть затронуты одна, две или все три ветви нерва. Это «одно из самых болезненных состояний, известных людям, но остающееся загадкой для многих специалистов в области здравоохранения». Эта боль может ощущаться в ухе, глазах, губах, носу, волосистой части головы, лбу, щеках, зубах и / или челюсти и по бокам лица; некоторые пациенты также испытывают боль в указательном пальце левой руки. Невралгию тройничного нерва (TN) нелегко контролировать, и от нее нет лечения. Подсчитано, что 1 из 15 000 человек страдает невралгией тройничного нерва, хотя фактическая цифра может быть значительно выше из-за частой неправильной диагностики.В большинстве случаев симптомы TN начинают появляться после 50 лет, хотя были случаи, когда пациенты были в возрасте всего трех лет. Это чаще встречается у женщин, чем у мужчин.
Что вызывает невралгию тройничного нерва?
Невралгия тройничного нерва может быть вызвана давлением кровеносного сосуда на нерв или демиелинизацией у пациентов с рассеянным склерозом. Нечасто это может быть вызвано разрастанием задней части черепа. У некоторых пациентов причина не может быть обнаружена.
Каковы типичные симптомы?
Очень болезненные, резкие, похожие на электричество приступы боли, которые длятся несколько секунд или минут. Боль ощущается только на одной стороне лица, обычно вокруг глаз, щек, губ и нижней части лица. Боль может быть вызвана:
- Чистка зубов или волос
- Жевание, питье или еда
- Бритье, стирка или обмахивание
Какие тесты используются?
Магнитно-резонансная томография (МРТ) — наиболее распространенный тест, используемый для исключения других состояний.У некоторых пациентов видно, как сосуд прижимается к тройничному нерву.
Какие методы лечения доступны?
Определенные лекарства могут помочь уменьшить боль и частоту приступов, в частности противоэпилептические препараты (карбамазепин или окскарбазепин, габапентин, фенитоин) или баклофен. Когда симптомы недостаточно поддаются медикаментозной терапии, может помочь хирургическое вмешательство, в том числе:
Обновленная информация о проблемах лечения невралгии тройничного нерва
Резюме: Несмотря на множество доступных в настоящее время вариантов лечения невралгии тройничного нерва, ее лечение остается сложной задачей для значительного числа пациентов.Ответ на какое-либо конкретное лечение может быть весьма различным у каждого человека, а индивидуализированные варианты лечения требуют больших затрат ресурсов и времени. Противосудорожные препараты, миорелаксанты и нейролептики являются предпочтительным методом лечения невралгии тройничного нерва. Крупных плацебо-контролируемых клинических испытаний мало, и не было разработано ни одного конкретного установленного вещества для лечения невралгии тройничного нерва. Перспективными новыми вариантами лечения, которые в настоящее время проходят клиническую оценку, являются инъекции ботулинического нейротоксина типа A и CNV1014802, новый блокатор натриевых каналов, который избирательно блокирует Nav1.7 натриевых каналов. Пациенты, которые не отвечают на медикаментозную терапию, могут иметь право на более инвазивные варианты лечения, такие как чрескожные методы гассерианского ганглия, хирургия гамма-ножа и микрососудистая декомпрессия.
Ключевые слова: невралгия тройничного нерва, лечение, настоящее, будущее, варианты, орфанные препараты
Введение
Невралгия тройничного нерва (TN) определяется Международным обществом головной боли как «одностороннее заболевание, характеризующееся кратковременными болями, подобными электрошоку, резкими по началу и прекращению и ограниченным распределением одного или нескольких отделов тройничного нерва. ». 1 Новая Международная классификация головной боли III бета рекомендует классифицировать классическую ТН (эссенциальную или идиопатическую) на ТН с сопутствующей стойкой лицевой болью и без нее. 1,2 Существуют вторичные формы, вызванные опухолью, травмой, рассеянным склерозом или постгерпетической невралгией, и классифицируются Международной классификацией головной боли-III бета как вторичные болезненные невропатии тройничного нерва. В соответствии с новой классификацией классическая ТН теперь должна быть диагностирована, даже если у отдельного пациента присутствует небольшая гиперестезия или гипестезия. 2 TN обычно начинается во втором или третьем отделах тройничного нерва. 1 Глазной нерв поражается менее чем в 5% случаев и может быть связан с другими дифференциальными диагнозами, такими как вегетативная цефалгия тройничного нерва. 3 Характерная атака TN обычно длится от 1 секунды до нескольких секунд. Однако это может происходить группами различной интенсивности и продолжительности до 2 минут. У многих пациентов приступ сопровождается коротким рефрактерным периодом, в течение которого новая стимуляция не может вызвать другой приступ. 4 Пациент обычно не испытывает боли в перерывах между приступами, но иногда может сохраняться тупая сопутствующая фоновая боль. 1 Патофизиологические механизмы, лежащие в основе этой стойкой боли, остаются неизвестными, но было показано, что плохой терапевтический и хирургический результат связан с сопутствующей фоновой болью при TN. 5–8
В этом обзоре обобщены существующие знания о традиционных вариантах лечения TN на основе недавних отчетов Подкомитета по стандартам качества Американской академии неврологии 9 и Европейской федерации неврологических обществ. 10 Кроме того, был проведен поиск в MEDLINE (30 декабря 2014 г.) публикаций, содержащих термин «невралгия тройничного нерва». Мы ограничили поиск предыдущими 3 годами. Было возвращено 629 публикаций, из которых 83 были обзорными. Был проведен дополнительный поиск в Google, чтобы найти пресс-релизы о более поздних экспериментальных и пилотных исследованиях, касающихся лечения TN.
Бремя болезни
Боль от TN ложится тяжелым бременем на пациентов. Во время наиболее тяжелых приступов пораженные пациенты могут быть не в состоянии есть или говорить.Некоторые пациенты опасаются, что боль может внезапно вернуться в любой момент, даже между приступами. 11 Это приводит к серьезным нарушениям повседневного функционирования, а также качества жизни. Снижение показателей качества жизни, повседневного функционирования, благополучия, настроения, сна и общего состояния здоровья коррелировало с тяжестью боли. 12 Снижение занятости у 34% пациентов TN. От умеренной до сильной боли в течение предыдущих 24 часов сообщали до двух третей пациентов, и депрессия довольно часто встречается в этой популяции пациентов. 13–15
Диагностика
Важнейшим фактором адекватного лечения является правильный клинический диагноз. История болезни — важнейший диагностический инструмент. Вегетативные цефалгии тройничного нерва, например кластерная головная боль, SUNCT (кратковременные односторонние невралгические приступы головной боли с конъюнктивальной инъекцией и разрывом) и пароксизмальную гемикранию важно дифференцировать, а пациенты с болью только в первом отделе особенно подозрительны из-за наличия вегетативная цефалгия тройничного нерва. 16 Текущие диагностические критерии нуждаются в подтверждении клинической практикой. 17,18 Специальные диагностические процедуры в первую очередь направлены на дифференциацию симптоматической ТН от классической ТН. 9,10 Структурные причины могут быть обнаружены с помощью рутинной визуализации головы у 15% (95% доверительный интервал [ДИ] 11–20) пациентов, не считая нервно-сосудистого конфликта. Опухоли церебеллопонтического угла (например, акустическая неврома / вестибулярная шваннома, менингиома, астроцитома мозжечка) и бляшки рассеянного склероза являются наиболее часто выявляемыми аномалиями.Тестирование тройничного рефлекса, включая рефлекс моргания, имеет относительно высокую точность для выявления пациентов с симптоматической TN. Он имеет совокупную специфичность 87% (95% ДИ 77–93) и совокупную чувствительность 94% (95% ДИ 91–97) в пяти оцененных исследованиях. С другой стороны, вызванные потенциалы не смогли в достаточной мере отличить классический TN от симптоматического TN (объединенная специфичность 64% [95% ДИ 56–71], объединенная чувствительность 84% [95% ДИ 73–92]). 9,10
Визуализация играет важную роль в определении наличия сосудисто-нервного конфликта, особенно в предоперационной оценке.Специфичность и чувствительность могут различаться (специфичность 29–93%, чувствительность 52–100%), что, вероятно, связано с разными последовательностями магнитно-резонансной томографии, используемыми в различных исследованиях. 9,10 Таким образом, полезность магнитно-резонансной томографии для определения контакта с сосудами остается неопределенной. Недавно проведенное крупное визуализационное исследование с участием 135 пациентов с ТН показало, что сосудисто-нервный конфликт присутствовал как на симптоматической, так и на бессимптомной стороне (89% против 78%, отношение шансов 2.4, 95% ДИ 1,2–4,8, P = 0,017). Однако тяжелый сосудисто-нервный конфликт гораздо чаще проявляется на симптоматической стороне, чем на бессимптомной (53% против 13%, отношение шансов 11,6, 95% ДИ 4,7–28,9, P <0,001). В одном исследовании было обнаружено, что артерии вызывают тяжелый нервно-сосудистый контакт в 98% случаев. 19 Это исследование прекрасно показало, что нервно-сосудистый контакт, вызывающий смещение или атрофию тройничного нерва, на самом деле сильно связан с симптоматической стороной классической ТН, в отличие от нейроваскулярного контакта в целом.
Установленное лечение
Хирургические и фармакологические стратегии лечения многочисленны, широко используются и часто эффективны. Сначала следует начать медикаментозную терапию, а хирургическое вмешательство рассматривать у пациентов только после двух неудачных попыток лечения. Нет исследований, напрямую сравнивающих хирургическое и медикаментозное лечение. Активное участие в группе поддержки может помочь пациентам лучше справиться со своим заболеванием и сохранить приверженность медикаментозному лечению. 20
Лечение первой линии
Карбамазепин 200–1200 мг / день должен быть лечением первой линии.В качестве альтернативы можно использовать окскарбазепин 600–1800 мг / день, как это предлагается в текущих терапевтических рекомендациях. 9,10 Имеются более убедительные доказательства для карбамазепина, 21–24 , но профиль безопасности окскарбазепина намного лучше. 25 Его механизм обезболивающего действия, скорее всего, связан с блокадой чувствительных к напряжению натриевых каналов, что приводит к стабилизации гипервозбужденных клеточных мембран, снижению распространения синаптических импульсов и / или ингибированию повторяющихся импульсов.Как правило, для эффективного лечения TN на ранних этапах требуется меньшая доза, и она намного меньше, чем та, которая требуется для лечения эпилепсии. Иногда боль исчезает даже на 100 мг трижды или даже два раза в день. Суточная доза должна быть увеличена достаточно быстро на 100 мг через день для остальных пациентов до тех пор, пока не будет достигнут контроль боли или пока побочные эффекты не станут невыносимыми. Как правило, эффективными считаются 300-800 мг / день, разделенные на две-три дневных дозы.Приблизительно 80% пациентов получают положительный эффект на начальном этапе, но со временем часто требуются более высокие дозы для поддержания эффективности. Аутоиндукция карбамазепина приводит к снижению эффективности примерно у 50% пациентов. 21 Частые побочные эффекты — тошнота, сонливость, диплопия, головокружение, атаксия, гипонатриемия и повышение уровня трансаминаз. Аллергическая сыпь, гепатотоксичность, миелосупрессия, системная красная волчанка, синдром Стивенса – Джонсона, лимфаденопатия и апластическая анемия являются потенциально серьезными, но редкими побочными эффектами.Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США рекомендует генетическое тестирование для пациентов азиатского происхождения, поскольку они генетически подвергаются наибольшему риску развития синдрома Стивенса-Джонсона. Измерение натрия в сыворотке, функциональные пробы печени и общий анализ крови необходимо проводить через 2–4 недели лечения, чтобы своевременно выявить осложнения. Кето-аналог карбамазепина — окскарбазепин, который быстро превращается в фармакологически активный 10-моногидроксиметаболит. Метаболит слабо влияет на индукцию печеночных ферментов и, таким образом, имеет значительно улучшенный профиль побочных эффектов. 26 Окскарбазепин является альтернативой карбамазепину, и его обычно начинают с 150 мг два раза в день, а затем увеличивают на 300 мг каждые 3 дня до тех пор, пока не будет достигнуто облегчение боли без невыносимых побочных эффектов. Как правило, необходимая поддерживающая доза составляет 300–600 мг два раза в день.
Лечение второй линии
Имеются ограниченные доказательства, подтверждающие рекомендации лечения второй линии. Обычно используются ламотриджин 400 мг / день, 27 баклофен 40–80 мг / день, 28 или пимозид 4–12 мг / день.Пимозид имеет потенциальные долгосрочные побочные эффекты, такие как экстрапирамидные симптомы, поэтому редко используется в клинической практике. Баклофен, агонист рецептора GABA B , снижает возбуждающую нейротрансмиссию. Двойные слепые исследования продемонстрировали его эффективность у 70% пациентов в дозах 10–60 мг в день. 28 Однако в последующем 5-летнем исследовании с участием 60 пациентов эффективность сохранялась только в 30% случаев, в то время как 17% сообщили о рецидиве боли в течение 3–6 месяцев и 22% сообщили о потере ответа в течение 18 месяцев. . 28 Общие побочные эффекты — сонливость, усталость, желудочно-кишечный дискомфорт и головокружение. Баклофен имеет второе место среди научных доказательств, подтверждающих его эффективность после карбамазепина.
Ламотриджин блокирует чувствительные к напряжению натриевые каналы, подавляет высвобождение возбуждающих нейромедиаторов и стабилизирует нервные мембраны. В рандомизированном контролируемом исследовании ламотриджин показал превосходство над плацебо у 14 пациентов с ТН, резистентным к карбамазепину. 27 Начальная доза составляет 25 мг / день, и ее следует медленно увеличивать до 200–400 мг в день.Побочные эффекты включают тошноту, головокружение, атаксию и нечеткость зрения. Кожная сыпь может возникнуть примерно у 7–10% пациентов в течение первых 4–8 недель лечения. 29 Шелушение и тяжелая сыпь, связанные с симптомами лихорадки и лимфаденопатии, являются признаками синдрома Стивенса – Джонсона, который требует быстрого прекращения приема препарата. Эти побочные эффекты менее вероятны, если титрование выполняется очень медленно. К сожалению, многие пациенты не переносят медленное и осторожное титрование из-за боли. 30
Альтернативные варианты лечения
Другие противоэпилептические препараты изучались в небольших контролируемых или открытых исследованиях. Определенную пользу показали фенитоин, габапентин, клоназепам, топирамат, прегабалин, вальпроат и леветирацетам, а также токаинид в дозе 12 мг / день. 31 Новые противоэпилептические препараты особенно перспективны для будущих исследований, поскольку они обычно имеют меньшее количество лекарственных взаимодействий и менее серьезные побочные эффекты. Частота TN увеличивается с возрастом, 32 , поэтому связанные с возрастом физиологические изменения, которые могут изменить фармакокинетику, например, снижение функции почек и печени, менее предсказуемое связывание с белками лекарств, снижение кровотока и взаимодействия с лекарствами, используемыми для лечения сопутствующих заболеваний. , будет становиться все более и более актуальным для безопасности пациентов и эффективности лечения.Карбамазепин не переносится примерно 6–10% пациентов. 33 Его использование дополнительно ограничено узким терапевтическим окном, а также множественными фармакологическими взаимодействиями. Ламотриджин, габапентин, прегабалин, леветирацетам и топирамат являются многообещающими в этом отношении, поскольку они очень мало взаимодействуют с лекарствами. В исследовании с участием 36 пациентов габапентин сам по себе или в комбинации с местной инъекцией ропивакаина продемонстрировал адекватную эффективность. 34 Габапентин начинают с 300 мг в день, и его можно медленно увеличивать на 300 мг каждые 2–3 дня при хорошей переносимости.Относительно незначительные побочные эффекты и отсутствие лекарственного взаимодействия — основные особенности габапентина. Побочные эффекты включают сонливость, головокружение, диарею, головную боль, тошноту, спутанность сознания и отек лодыжек. Открытое исследование габапентина было проведено у 53 пациентов с ТН (14 с постоянной сопутствующей лицевой болью) с периодом наблюдения более 1 года, и препарат оказался эффективным в дозе 150-600 мг в сутки. Боль TN была уменьшена более чем в 50% случаев, с большей устойчивостью у 74% пациентов в течение периода наблюдения.Пациенты с сопутствующей лицевой болью имели худший исход (7/14, 50%, P = 0,02), чем пациенты без постоянной сопутствующей лицевой боли (32/39, 82%). 6 Топирамат 100–400 мг / день показал эффективность у 75% небольшой выборки из восьми пациентов. 35 Леветирацетам тестировался в течение 10-недельного периода в открытом проспективном пилотном исследовании, в котором участвовали десять пациентов с TN. Была введена доза до 4000 мг в день, и 40% пациентов (n = 4) сообщили об уменьшении боли на 50–90%. 36 Эти предварительные результаты должны быть подтверждены рандомизированными контролируемыми исследованиями в будущем.
Тизанидин, альфа-адренергический агонист центрального действия, показал эффективность в небольшом двойном слепом перекрестном исследовании у 80% из десяти пациентов с ТН. Однако через 1–3 месяца наблюдения у всех пациентов возник рецидив боли. 37,38
Кризис невралгии часто лечится фенитоином, который доказал свою эффективность в небольшом неконтролируемом исследовании.Обезболивание достигалось внутривенным введением 14 мг / кг в течение 1-2 дней. Это примерно период времени, в течение которого начинают действовать пероральные препараты, такие как карбамазепин. 39 Лидокаин 8%, вводимый в виде назального спрея, также обеспечил временное облегчение невропатической боли, по крайней мере, во втором отделении. 40 Суматриптан в дозе 3 мг, вводимый подкожно, позволил добиться выраженного обезболивания у 80% пациентов в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании с участием 24 пациентов с рефрактерным ТН.Средняя продолжительность обезболивания составила 8 часов. 41 Местная опиоидная анальгезия верхнего шейного ганглия является альтернативной стратегией лечения и была оценена ретроспективно у 74 пациентов с невропатической лицевой болью. Семьдесят три процента пациентов сообщили о клинически значимом уменьшении боли с уменьшением боли ≥50% у 59% пациентов, получивших первое лечение. 42
Хирургическое лечение
Пациенты, которые не поддаются лечению, включающему не менее двух адекватно дозированных препаратов, включая карбамазепин, должны рассматриваться для хирургического вмешательства.Это решение должно основываться на симптомах пациента, а не на результатах нейровизуализации. 43
Чрескожные процедуры на гассериановом ганглии, хирургия гамма-ножа и микрососудистая декомпрессия являются эффективными и обычно рекомендуемыми вариантами интервенционного лечения. Требуется повторное подтверждение эффективности, соответствующей стандартам доказательной медицины. Хирургическое лечение TN бывает либо деструктивным, с намеренным разрушением сенсорной функции тройничного нерва, либо неразрушающим, с декомпрессией тройничного нерва и сохранением его нормального функционирования.Чрескожные методы лечения гассериановых ганглиев включают радиочастотную компрессию и компрессию баллоном, чрескожный ризолиз глицерина и термокоагуляцию.
К сожалению, из-за описательного характера большинства этих исследований принятие решений относительно хирургического лечения на основе фактических данных остается трудным, и пока неясно, когда лучше всего рассматривать хирургическое вмешательство. 44 Некоторые эксперты TN рекомендуют раннее направление к хирургическому лечению пациентов, не отвечающих должным образом на терапию первой линии.Другие предлагают попробовать хотя бы два разных препарата по отдельности или в комбинации, прежде чем приступить к хирургическому вмешательству. Нет четких доказательств, подтверждающих любую из этих рекомендаций, поэтому решения о лечении необходимо принимать в индивидуальном порядке.
Новые варианты лечения в ближайшее время
Ботулинический нейротоксин типа A (BoNT-A) показал некоторую эффективность в лечении TN в недавних исследованиях. Его предполагаемый механизм включает местное высвобождение антиноцицептивных нейропептидов, таких как глутамат, вещество P и пептид, связанный с геном кальцитонина, тем самым снижая периферическую и центральную сенсибилизацию. 45 Небольшое неконтролируемое клиническое исследование (n = 13) показало значительное облегчение симптомов после лечения BoNT-A. BoNT-A вводили непосредственно в болезненную область лица в средней подкожной дозе 3,22 Ед / см 2 . Через 60 дней терапевтический эффект BoNT-A постепенно угас. 46 В текущем рандомизированном плацебо-контролируемом двойном слепом исследовании изучали BoNT-A 25 U или 75 U (плацебо n = 28), BTX-A 25 U (n = 27) и BoNT-A 75 U ( n = 29) у 84 пациентов с классической ТН.Продолжительность исследования составила 8 недель для каждого пациента. Конечными точками были эффективность, тяжесть боли и побочные реакции. Группы BTX-A 25 U и 75 U показали значительное уменьшение боли по визуальной аналоговой шкале по сравнению с плацебо через 1 неделю и оставались стабильными на протяжении всего исследования. Частота ответа в группах 25 Ед (70,4%) и 75 Ед (86,2%) была значительно выше, чем в группе плацебо (32,1%) на 8 неделе, и не было значительной разницы в частоте ответа между 25 ЕД и 75 Ед. группы.Используя шкалу общего впечатления пациента от изменений, 66,7% из группы 25 U и 75,9% из группы 75 U сообщили, что их болевые симптомы были «значительно улучшены» или «значительно улучшились» по сравнению с 32,1% в группе плацебо. Все побочные реакции были классифицированы как легкие или умеренные. 47 Необходимы дальнейшие контролируемые клинические испытания для подтверждения эффективности ботулотоксина для лечения TN.
Новое многообещающее вещество недавно завершило клиническое исследование фазы II с положительными результатами.CNV1014802 — это новый низкомолекулярный блокатор натриевых каналов, зависящий от состояния, который проявляет эффективность и селективность в отношении натриевого канала Nav1.7. В исследовании использовался новый рандомизированный дизайн отмены, чтобы продемонстрировать его эффективность. 48 После начального 21-дневного открытого периода лечения CNV1014802 150 мг три раза в день, пациенты, которые показали успешный ответ на последней неделе, были рандомизированы на 28-дневный период двойного слепого лечения с CNV1014802 150 мг или плацебо трижды в день.Ответ был определен как снижение количества или тяжести пароксизмов на 30% или более по сравнению с вводным периодом. В исследование было включено 67 пациентов, 69% из которых завершили открытый период и вошли в двойную слепую фазу.
CNV1014802 хорошо переносился и показал последовательное снижение тяжести боли и количества пароксизмов во всех первичных и вторичных исходах. Что касается первичной конечной точки исследования, частота неудач лечения составила 33% для CNV1014802 по сравнению с 65% для плацебо и благоприятное разделение от плацебо по времени до рецидива по Каплану-Мейеру.CNV1014802 достиг снижения интенсивности боли на 2,3 единицы по числовой шкале оценки, снижения пароксизмов на 60% по сравнению с 12% для плацебо, а тяжесть боли снизилась на 55% по сравнению с 18% в группе плацебо. Серьезных нежелательных явлений, связанных с приемом лекарств, не было, и профиль нежелательных явлений препарата был аналогичен таковому у плацебо в двойной слепой фазе исследования. 49 Однако, хотя эти результаты являются многообещающими, период оценки был коротким, и этот потенциальный вариант лечения должен будет продемонстрировать свою эффективность в долгосрочной перспективе.
Методы нейромодуляции
Повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция — это новая технология, которая дает возможность оценить, будут ли пациенты с невропатической болью тройничного нерва реагировать на прямую эпидуральную кортикальную стимуляцию, сначала измерив их реакцию на пробу неинвазивной корковой стимуляции. В исследовании 24 пациентов с TN, которым давали повторяющуюся транскраниальную магнитную стимуляцию моторной коры с частотой 20 Гц ежедневно в течение 5 дней, оценка боли снизилась примерно на 45% в течение 2 недель. 50 В другом исследовании с участием 12 пациентов с хронической трудноизлечимой TN, которым не удалось хирургическое лечение, 58% испытали снижение боли более чем на 30% после повторной транскраниальной магнитной стимуляции. 51
Самостоятельная транскраниальная стимуляция моторной коры постоянным током, проводимая пациентом, имела хороший эффект на уменьшение боли у пациентов с классической ТН. Десять пациентов получали стимуляцию ежедневно в течение 20 минут в течение 2 недель с использованием анодной (1 мА) или фиктивной транскраниальной стимуляции постоянным током над первичной моторной корой (M1) в рандомизированном двойном слепом перекрестном дизайне.Первичной переменной результата была интенсивность боли по вербальной шкале оценок от 0 до 10. Анодная транскраниальная стимуляция постоянным током снизила интенсивность боли на 29% через 2 недели лечения ( P = 0,0008). Частота атак была в том же диапазоне воздействия, но не достигла статистической значимости. О серьезных побочных эффектах не сообщалось. Анодная транскраниальная стимуляция постоянным током в течение 2 недель снижает интенсивность боли у пациентов с ТН. Это может стать ценным вариантом лечения для пациентов, которые не реагируют на обычное лечение.
Заключение
Среди множества вариантов лечения, доступных для лечения TN, очень немногие доказали свою эффективность в соответствии с современными стандартами доказательной медицины. Лечение пациентов, страдающих TN, остается сложной задачей, поскольку индивидуальный ответ на разные виды лечения может быть весьма различным. Новые варианты лечения только начинают появляться, и многообещающие орфанные препараты впервые проходят клинические испытания на больших группах пациентов исключительно для лечения этого редкого, но крайне инвалидизирующего заболевания.Эти постоянные усилия исследователей, фармацевтической промышленности и клиницистов могут привести в будущем к более эффективным, более специфическим и лучше переносимым вариантам лечения пациентов с TN.
Раскрытие информации
Автор получил научную поддержку, поддержку в командировке и / или гонорары от компаний Biogen Idec, Novartis, Sanofi-Aventis, Genzyme, Pfizer, Teva и Heel. Он также получил исследовательские гранты от Allergan, Electrocore, Heel и Министерства образования и исследований Германии.
Список литературы
1. | Международное общество головной боли. Международная классификация заболеваний головной боли: 2-е издание. Цефалгия . 2004; 24 Дополнение 1: 9–160. |
2. | Комитет по классификации головной боли Международного общества головной боли (IHS). Международная классификация заболеваний головной боли, 3-е издание (бета-версия). Цефалгия .2013. 33 (9): 629–808. |
3. | Де Симоне Р., Марано Е., Брешиа Морра В. и др. Клиническое сравнение невралгической боли тройничного нерва у пациентов с рассеянным склерозом и без него. Neurol Sci . 2005; 26 Приложение 2: s150 – s151. |
4. | Maarbjerg S, Gozalov A, Olesen J, Bendtsen L. Невралгия тройничного нерва — проспективное систематическое исследование клинических характеристик у 158 пациентов. Головная боль . 2014. 54 (10): 1574–1582. |
5. | Сапиро Дж. Младший, Синду М., Сапиро Дж. Факторы прогноза микроваскулярной декомпрессии при невралгии тройничного нерва. Нейрохирургия . 1985. 17 (6): 920–929. |
6. | Оберманн М., Юн М.С., Сенсен К., Машке М., Динер Х.С., Кацарава З. Эффективность прегабалина при лечении невралгии тройничного нерва. Цефалгия .2008. 28 (2): 174–181. |
7. | Sandell T, Eide PK. Эффект микрососудистой декомпрессии у пациентов с невралгией тройничного нерва с постоянной болью или без нее. Нейрохирургия . 2008. 63 (1): 93–99. |
8. | Hagenacker T, Bude V, Naegel S, et al. Проводимая пациентом анодная транскраниальная стимуляция моторной коры постоянным током облегчает боль при невралгии тройничного нерва. J Головная боль .2014; 15:78. |
9. | Gronseth G, Cruccu G, Alksne J, et al. Параметр практики: диагностическая оценка и лечение невралгии тройничного нерва (обзор, основанный на фактах): отчет Подкомитета по стандартам качества Американской академии неврологии и Европейской федерации неврологических обществ. Неврология . 2008. 71 (15): 1183–1190. |
10. | Cruccu G, Gronseth G, Alksne J, et al.Рекомендации AAN-EFNS по лечению невралгии тройничного нерва. евро J Neurol . 2008. 15 (10): 1013–1028. |
11. | Чеширский WP. Невралгия тройничного нерва имитирует террористическую. Цефалгия . 2003; 23 (3): 230. |
12. | Толле Т., Дьюкс Э., Садоски А. Бремя невралгии тройничного нерва у пациентов: результаты перекрестного исследования нарушений состояния здоровья и схем лечения в шести европейских странах. Болевой Практик . 2006. 6 (3): 153–160. |
13. | Marbach JJ, Lund P. Депрессия, ангедония и тревога в височно-нижнечелюстном суставе и другие синдромы лицевой боли. Боль . 1981. 11 (1): 73–84. |
14. | Zakrzewska JM, Jassim S, Bulman JS. Проспективное продольное исследование пациентов с невралгией тройничного нерва, перенесших радиочастотную термокоагуляцию гассерианского ганглия. Боль . 1999. 79: 51–58. |
15. | Zakrzewska JM. Insights : Факты и истории, лежащие в основе невралгии тройничного нерва . Гейнсвилл, Флорида, США: Ассоциация невралгии тройничного нерва; 2006. |
16. | Cohen AS, Matharu MS, Goadsby PJ. Кратковременные односторонние приступы невралгической головной боли с инъекцией и разрыванием конъюнктивы (SUNCT) или краниальными вегетативными особенностями (SUNA) — проспективное клиническое исследование SUNCT и SUNA. Мозг . 2006; 129 Pt 10: 2746–2760. |
17. | Zebenholzer K, Wober C, Vigl M, Wessely P, Wober-Bingol C. Лицевая боль и второе издание Международной классификации расстройств головной боли. Головная боль . 2006. 46 (2): 259–263. |
18. | Zakrzewska JM. Диагностика и дифференциальная диагностика невралгии тройничного нерва. Клин Дж. Боль . 2002. 18 (1): 14–21. |
19. | Маарбьерг С., Вольфрам Ф., Гозалов А., Олесен Дж., Бендцен Л. Значение нейрососудистого контакта при классической невралгии тройничного нерва. Мозг . 2015; 138, Пет. 2: 311–319. |
20. | Zakrzewska JM, Jorns TP, Spatz A. Конференции под руководством пациентов — кто посещает, оправдываются ли их ожидания и различаются ли они в трех разных странах? евро J Pain . 2009. 13 (5): 486–491. |
21. | Кэмпбелл Ф.Г., Грэм Дж. Г., Зилха К.Дж. Клинические испытания карбазепина (тегретола) при невралгии тройничного нерва. J Neurol Neurosurg Psychiatry . 1966. 29 (3): 265–267. |
22. | Киллиан Дж. М., Фромм Г. Х. Карбамазепин в лечении невралгии. Использование побочных эффектов. Arch Neurol . 1968. 19 (2): 129–136. |
23. | Nicol CF.Четырехлетнее двойное слепое исследование тегретола при лицевой боли. Головная боль . 1969; 9 (1): 54–57. |
24. | Rockliff BW, Davis EH. Последовательные контролируемые испытания карбамазепина при невралгии тройничного нерва. Arch Neurol . 1966. 15 (2): 129–136. |
25. | Бейдун А. Безопасность и эффективность окскарбазепина: результаты рандомизированных двойных слепых исследований. Фармакотерапия .2000; 20 (8 Pt 2): 152S – 158S. |
26. | Мартинес В., Ингенито А., Блейксли М., Баркли Г.Л., МакКаг К., Д’Суза Дж. Эффективность, безопасность и переносимость монотерапии окскарбазепином. Эпилептическое поведение . 2006. 9 (3): 448–456. |
27. | Zakrzewska JM, Chaudhry Z, Nurmikko TJ, Patton DW, Mullens EL. Ламотриджин (ламиктал) при рефрактерной невралгии тройничного нерва: результаты двойного слепого плацебо-контролируемого перекрестного исследования. Боль . 1997. 73: 223–230. |
28. | Fromm GH, Terrence CF, Chattha AS. Баклофен в лечении невралгии тройничного нерва: двойное слепое исследование и долгосрочное наблюдение. Энн Нейрол . 1984. 15: 240–244. |
29. | Wiffen PJ, Rees J. Lamotrigine для лечения острой и хронической боли. Кокрановская база данных Syst Rev . 2007; 2: CD006044. |
30. | Кеттер Т.А., Ван П.В., Чандлер Р.А. и др. Дерматологические меры предосторожности и более медленное титрование снижают частоту появления сыпи, возникающей при лечении ламотриджином. Дж. Клиническая психиатрия . 2005. 66 (5): 642–645. |
31. | Lindstrom P, Lindblom U. Анальгетический эффект токаинида при невралгии тройничного нерва. Боль . 1987. 28 (1): 45–50. |
32. | Хан О.А. Габапентин снимает невралгию тройничного нерва у пациентов с рассеянным склерозом. Неврология . 1998. 51 (2): 611–614. |
33. | Тейлор Дж. К., Брауэр С., Эспир МЛ. Длительное лечение невралгии тройничного нерва карбамазепином. Постградская медицина J . 1981. 57 (663): 16–18. |
34. | Lemos L, Flores S, Oliveira P, Almeida A. Габапентин, дополненный блокадой триггерных точек ропивакаином, улучшает контроль боли и качество жизни у пациентов с невралгией тройничного нерва по сравнению с одним габапентином. Клин Дж. Боль . 2008. 24 (1): 64–75. |
35. | Домингес РБ, Кустер GW, Акино СС. Лечение невралгии тройничного нерва низкими дозами топирамата. Arq Neuropsiquiatr . 2007. 65 (3B): 792–794. |
36. | Jorns TP, Johnston A, Zakrzewska JM. Пилотное исследование по оценке эффективности и переносимости леветирацетама (Кеппра) при лечении пациентов с невралгией тройничного нерва. евро J Neurol . 2009. 16 (6): 740–744. |
37. | Фромм Г.Х., Аументадо Д., Терренс К.Ф. Клиническое и экспериментальное исследование эффектов тизанидина при невралгии тройничного нерва. Боль . 1993. 53 (3): 265–271. |
38. | Вилминг С.Т., Либерг Т., Латасте X. Тизанидин в лечении невралгии тройничного нерва. Цефалгия . 1986. 6 (3): 181–182. |
39. | Чеширский WP. Фосфенитоин: внутривенное средство для лечения острого криза невралгии тройничного нерва. J Устранение болевых симптомов . 2001; 21 (6): 506–510. |
40. | Kanai A, Suzuki A, Kobayashi M, Hoka S. 8% спрей с лидокаином для интраназального введения при невралгии тройничного нерва второго отдела. Бр. Дж. Анаэст . 2006. 97 (4): 559–563. |
41. | Канаи А., Сайто М., Хока С.Подкожное введение суматриптана при рефрактерной невралгии тройничного нерва. Головная боль . 2006. 46 (4): 577–582. |
42. | Эльснер Ф, Радбрух Л., Гертнер Дж., Штрауб Ю., Сабатовски Р. [Эффективность опиоидной анальгезии верхнего шейного ганглия при невропатической головной и лицевой боли]. Шмерц . 2006. 20 (4): 268–272. Немецкий. |
43. | Чеширский WP. Может ли МРТ отличить травмирующий от безвредного нервно-сосудистого контакта тройничного нерва? J Neurol Neurosurg Psychiatry .2005. 76 (11): 1470–1471. |
44. | Spatz AL, Zakrzewska JM, Kay EJ. Анализ решений медикаментозного и хирургического лечения невралгии тройничного нерва: как оценка пациентами преимуществ и рисков влияет на полезность решений о лечении. Боль . 2007. 131 (3): 302–310. |
45. | Аоки КР. Обзор предлагаемого механизма антиноцицептивного действия ботулотоксина типа А. Нейротоксикология . 2005. 26 (5): 785–793. |
46. | Piovesan EJ, Teive HG, Kowacs PA, Della Coletta MV, Werneck LC, Silberstein SD. Открытое исследование лечения невралгии тройничного нерва ботулиническим токсином А. Неврология . 2005. 65 (8): 1306–1308. |
47. | Zhang H, Lian Y, Ma Y, et al. Две дозы ботулинического токсина типа А для лечения невралгии тройничного нерва: наблюдение терапевтического эффекта в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании. J Головная боль . 2014; 15:65. |
48. | Zakrzewska JM, Palmer J, Ettlin DA, et al. Новый дизайн плацебо-контролируемого двойного слепого рандомизированного исследования отмены фазы IIa для оценки безопасности и эффективности CNV1014802 у пациентов с невралгией тройничного нерва. Испытания . 2013; 14: 402. |
49. | Конвергенция фармацевтических препаратов. Новый блокатор натриевых каналов CNV1014802 от компании Convergence Pharmaceuticals демонстрирует превосходную эффективность и безопасность в новаторском исследовании невралгии тройничного нерва в фазе II [пресс-релиз], 2014 г.Доступно на сайте www.convergencepharma.com/userfiles/file/140616_Convergence_TGN%20vFINALFINAL.pdf. По состоянию на 30 декабря 2014 г. |
50. | Khedr EM, Kotb H, Kamel NF, Ahmed MA, Sadek R, Rothwell JC. Длительные анталгические эффекты ежедневных сеансов повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции при центральной и периферической нейропатической боли. Leave a Reply |