Прободение язвы 12 перстной кишки – Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки > Клинические протоколы МЗ РК

Прободная язва двенадцатиперстной кишки: симптомы, диагностика, лечение прободения

• Лечение и профилактика

Такое заболевание как прободная язва может развиться в любом возрасте, на фоне стрессовых явлений и несоблюдения рекомендаций касательно правил питания.

По статистическим данным, прободение в кишечном тракте чаще встречается в молодом возрасте, а у пожилых людей в большинстве случаев болезнь поражает ткани желудка.

Этиология

Прободная язва двенадцатиперстной кишки по морфологическим признакам не имеет существенных отличий от язвенного поражения желудка. Внешне выражается как сквозное отверстие в стенках сосуда.

Говоря о причинах появления прободения, можно выделить несколько основополагающих триггеров:

• наличие язвы желудка в анамнезе;
• гастрит, гастродуоденит;
• кислотно-щелочной дисбаланс.

Вызвать язвенную болезнь в начальном отделе тонкой кишки могут переедания, контролированные физические нагрузки, вредные привычки (алкоголизм, курение). Не редко очаги прободения можно фиксировать у людей, страдающих расстройствами питания, как следствие осложнение булимии или аплотриофагии.

Не редко прободная язва двенадцатиперстной наблюдается в комплексе с такими заболеваниями пищеварительного тракта, как желчнокаменная болезнь, воспаление аппендикса или холецистит, или инфильтрацией бактерией Хеликобактер Пилори.

Классификация

Типология данного заболевания включает распределение согласно основным моментам, отражающимся на клинической картине:

• По причине возникновения — открытие хронической язвы, обострение язвенной болезни на фоне гормональных сбоев или психического состояния больного.
• По месту расположения — в различных отделах желудка, в отделах двенадцатиперстной кишки.
• По типу обструкции — типичное изъязвление непосредственно в брюшную полость, атипичное с перфорацией в область сальника, в комплексе с кровотечением в ЖКТ.
• По степени развития воспалительного процесса — с нарушением химических реакций, с нарушением бактериологического фона, перитонит с выраженным гнойным отделяемым.

Согласно действующей классификации различают несколько основных периодов развития и течения перитонита. Каждый из них имеет определенные отличия в процессе протекания. Фаза абдоминального шока, наблюдающаяся при химической стадии перитонита, длится около 6 часов, следующая стадия (бактериальная) до 12, фаза с разлитием гнойного содержимого наступает в последующую половину суток.

Симптоматика

В соответствии с периодом развития перфорации развиваются и симптомы патологии. Первые симптомы прободной язвы — это острые болезненные ощущения в области эпигастрия, после чего распространяются по верхнему отделу живота. При перфорации отделов желудка боль может отдавать в плечо или ключицу. В случае с двенадцатиперстной кишкой боли отдают в область малого таза. Если разрыв тканей произошел при переполненном желудке возникает рвота с возможными вкраплениями крови или желчи.

К основным проявлениям патологии также относят и внешний вид пациента. Он отличается бледностью кожного покрова, запавшими глазными яблоками, учащённым поверхностным дыханием. При снятии показаний, фиксируется состояние начальной брадикардии, пульс падает до 55 ударов, АД снижается.

При внешнем осмотре ощущается тонус мышц пресса, в дыхательном процессе не наблюдается участие живота (у больных молодого и среднего возраста). В следствие появлении свободных газов в брюшной полости становиться невозможным пальпация печени.

С наступлением второго периода можно констатировать ложную нормализацию состояния больного: бледность уходит, показатели АД и сердечный ритм и дыхание выравниваются. При это язык меняет свое состояние — появляется ощущение сухости и скованности.

При внутреннем осмотре (пальпации заднего прохода) можно заметить нависание одной из стенок прямой кишки, при достраивании к ней возникает острая боль.

Третья стадия характеризуется стремительным ухудшением общего состояния больного. Начинается рвота, происходит дегидратация слизистых оболочек, повышается температура, степенно падает, на язык появляется сухой налет, живот вздувается, при пальпации можно ощутить жидкость в брюшной полости.

При атипичном виде прободения появляется подкожная эмфизема в районе пупка или в области грудной клетки.

В случае с перфорацией в сальник и его отделы, начинается воспалительный процесс, который проявляет себя умеренной болезненностью, а напряжение в живота практически не ощущается при пальпации.

Клинические проявления

Прободная язва двенадцатиперстной кишки характеризуется довольно полиморфной клинической картиной. Проявление патологии в основном носят индивидуальный манер и зависят от таких факторов как возраст, сопутствующие проблемы со здоровьем, уровень жизни и психоэмоциональное состояние больного.

В начале патологического процесса все симптомы проявляются остро и как правило связываются уже с имеющимися функциональными расстройствами гастродуоденальной системы, так называемое перед язвенное состояние. Его условно разделяют на 2 типа — функциональный сбой ЖКТ и хронические эрозии образующие патологии (гастрит, дуоденит).

Основным описанием для клинической картины язвенной болезни является боль, которая может затихать, переходить в латентный период, а после возвращаться по сезонно.

В практике различают несколько типов язвенных болей — поздние и голодные, с разным характером интенсивности и длительностью проявления. О наличии язвы также говорит частые приступы изжоги, отрыжка, неприятные ощущения после еды и рвота. У 50% больных проблемы с дефекацией.

Диагностика

Основным источником информации в процессе определения данной патологии является сам пациент, поскольку первым этапом диагностики прежде всего является опрос больного, после чего ему назначаются все необходимые согласно существующим симптомам методы обследования.

Важность разговора с больным заключается в том, что прободная язва по симптоматике своей практично идентична с признаками острого аппендицита, за исключением предшествующим основным симптомам явлениям. К ним можно отнести: повышение температуры, тошноту, озноб.

Касаемо диагностических методов, решение о направлении на те или иные процедуры принимает врач, после внешнего осмотра и пальпации живота.

Рентгеновское обследование позволяет выявить наличие свободного газа в брюшной полости, что является прямым основанием для постановки диагноза перфорация органа ЖКТ.

Если результаты рентгенографии оказались спорными, назначается эндоскопическое обследование. По сути даже подготовка к фиброгастроскопии может дать точный диагноз, поскольку при нагнетании воздуха в орган, подвергшийся перфорации больной ощутить острую боль.

Для определения наличия жидкого содержимого используется УЗИ брюшной полости.

Если все вышеперечисленные методы не позволили с точностью установить диагноз или определить локализацию патогенного процесса производится лапароскопия.

Прободение язвы двенадцатиперстной кишки: лечение и профилактика

Прободение язвы предполагает экстренную госпитализацию больного. При выявлении всех оснований для отверждения диагноза дальнейшие действия врачей полностью зависят от состояния пациента.

Если больной находится в тяжелом физическом и эмоциональном состоянии (острая боль, шок) ему ставят капельницы с комплексом противовоспалительных и обезболивающих препаратов. При этом сильные нейролептики не применяется чтобы не смазать клиническую картину и не дезориентировать в дальнейшем оперирующего хирурга.

После регистрации больного в хирургическом стационаре, проводится ряд обследований направленных на регистрацию показателей состояния больного для того, чтобы исключить осложнения во время хирургического вмешательства.

Подтвержденный диагноз прободение язвы двенадцатиперстной кишки независимо от состояния больного является прямым и без исключительного показания к проведению операции. Консервативная терапия в данном случае не имеет эффективности, и несет риск летального исхода.

Операция по поводу перфорации двенадцатиперстной кишки проводится в несколько этапов:

• Подготовка — заключается в аспирации содержимого желудка посредством ввода зонда в пищевод, катетеризации мочевого пузыря и гигиенической обработке антисептиком зоны хирургического воздействия.
• Анестезия — операция проводится под общим эндо трахеальным наркозом. Местное обезболивание возможно, но применяется в редких случаях, когда у больного прямое противопоказание к общей анестезии.
• Непосредственное вмешательство проводят методом верхнесрединной лапаротомии. Локализацию сквозного отверстия в тканях определяет по характерному шипению воздуха, хирург поднимает желудок по направлению к исходящим потокам и ищет гиперпигментированные области изъявлений. В редких случаях может выявится открытие не одной, а двух язв. Хирург извлекает гной и промывает рану, после чего ликвидирует основной патологический процесс, то есть зашивает место перфорации. После чего санирует область воздействия и доступные участки брюшной полости.

Осложнения

В послеоперационный период редко, о все же случаются осложнения в виде перитонита или постоперационной пневмонии. Причиной таких явлений становится запоздалое обращение к врачу или изначально неправильно поставленный диагноз или старческий возраст пациента.

На сегодняшний день статистика показывает, что осложнения с летальным исходом в случае прободения язвы составляет не боле 5% от всех зафиксированных обращений в поликлинику.

Прогноз

Прободение язвы двенадцатиперстной кишки является проявлением хронических патологий ЖКТ, соответственно в большинстве случае врачи не рискуют давать слишком положительные прогнозы, из-за риска повторной перфорации.

При соблюдении показанной диеты после устранения очага, вероятность повторного прободения сохраняет на 15-20%. Именно поэтому больным необходимо каждые полгода проходить комплексное обследование, чтобы врач мог скорректировать список применяемых медикаментов и принцип питания.

Профилактика

Избежать перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки, при наличии в анамнезе гастрорефлюксных отклонений, возможно если соблюдать элементарные правила: правильно питаться, следить за состоянием кислотно-щелочного баланса, иметь нормальный режим дня и регулярно принимать лекарства, которые назначают доктора, лечащие уже имеющиеся болезни.

Людям, находящимся в зоне риска, важно осознавать, что при первых признаках осложнений язвенной болезни, нужно спешить к врачу, своевременное обращение к хирургу без преувеличений может спасти Вам жизнь.

Автор: Оксана Кислова

Прободная язва желудка и 12-перстной кишки Классификация прободений

1. Перфорация в свободную брюшную полость – сопровождается от­четливыми признаками прободной язвы.

2. Атипичная перфорация – прободение язв, расположенных на задней стенке 12-перстной кишки или желудка, при этом желудочное содержимое поступает не в свободную брюшную полость, а в забрюшинную клетчатку или сальниковую сумку.

3. Прикрытая перфорация – вначале характеризуется острым типичным на­чалом, затем симптомы прободения постепенно уменьшаются. В после­дующем могут развиваться осложнения, связанные с формированием гнойников брюшной полости.

Клиника перфоративной язвы.

Все признаки прободной язвы можно разделить на группы:

1. Главная триада симптомов: «кинжальная» боль, напряжение брюшной стенки и язвенный анамнез

2. Вспомогательные или дополнительные признаки, которые делятся на функциональные (рвота, задержка стула, газов и сильная жажда) и общие (брадикардия, затем тахикардия, нарушение дыхания в связи с иммобилизацией диафррагмы, обморочное состояние, повышение температуры тела и т.д.)

В течении перфоративной язвы выделяют 3 периода:

1. Период шока – продолжается 6-8 часов. Характерна сильная боль в эпигастрии, усиливающаяся при малейших движениях больного, доминирует брадикардия и напряжение мышц живота до степени доскообразного, исчезает печеночная тупость, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, притупление в правой подвздошной области, при обзорной рентгеноскопии брюшной полости под диафрагмой обнаруживается свободный газ.

2. Период мнимого благополучия или стадия эйфории — продолжается 8-12 часов. В этой стадии боли стихают, возможна эйфория, доскообразное напряжение мышц брюшной стенки начинает исчезать и сменяется не­большим вздутием, появляется тахикардия, сухость во рту, резко положи­тельный симптом Щеткина-Блюмберга.

3. Период перитонита — после 12 часов — на фоне уменьшения или отсутствия болей нарастает жажда, тахикардия, вздутие живота, появляется рвота, лицо Гиппократа.

Дифференциальная диагностика перфоративной язвы

Дифференциальная диагностика проводится со следующими за­болеваниями:

1. Заболевания, вызывающие перитонит (острый аппендицит, острый хо­лецистит, панкреатит, кишечная непроходимость и т.д.).

2. Заболевания, симулирующие картину перфоративной язвы, но не ос­ложняющиеся перитонитом (диафрагмальный плеврит, пневмония, пече­ночная и почечная колика, инфаркт миокарда и др.).

Для дифференциальной диагностики обязательны рентгенологи­ческое, УЗИ и гастроскопическое исследования.

Лечение перфоративной язвы

1. Ушивание (у молодых людей, при «немых» и острых язвах, при повы­шенном операционном риске, обусловленном возрастом, тяжелыми сопут­ствующими заболеваниями, при гнойном разлитом перитоните).

2. Резекция желудка (при перфорации больших каллезных язв желудка и подозрении на их малигнизацию) – типа Джонсон I, III.

3. Стволовая ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой (при дуоде­нальной язве), иногда Джонсон II, III.

4. Селективная проксимальная ваготомия с иссечением язвы и пи­лоропластикой – у молодых лиц с язвенным анамнезом при отсутствии разлитого перитонита – при дуоденальных язвах, иногда желудочных – Джонсон II, III.

5. СПВ + ушивание язвы. При отсутствии разлитого перитонита, стеноза у сохранных больных.

Прободная язва двенадцатиперстной кишки

Язва двенадцатиперстной кишки — болезнь, протекающая хронически с периодами обострения (чаще весной и осенью). Симптомы ухудшения состояния пациентам известны: характерные боли в подложечной области, отдающие вправо, тошнота, рвота, изжога. Их связывают с погрешностью в диетическом питании, употреблении алкоголя. Язва — это нарушение целостности слизистой.

Она бывает разных размеров и глубины. Лечение язвы 12-перстной кишки длительное и кропотливое, требует соблюдения диеты, изменения режима жизни, постоянного употребления лекарств. Не все пациенты выдерживают рекомендации врача.

Механизм перфорации

Прободение язвы 12-перстной кишки — это показатель неэффективной терапии, неудачи в формировании рубца. Вместо заживления язвы, на ее месте образуется сквозное отверстие. По данным статистики, оно чаще наблюдается у молодых мужчин (до 40 лет) с язвенным «стажем» до трех лет. Содержимое желудка и 12-перстной кишки переходит в брюшную полость, которая в ответ на инородные частицы и инфекцию воспаляется. Вокруг отверстия откладывается фибрин. В 10% случаев одновременно с прободением развивается язвенное кровотечение. Самое «заинтересованное» место находится на передней поверхности в области луковицы 12-перстной кишки. Примерно в 1/10 всех случаев прободение происходит в ограниченное пространство, сформированное связками, брюшинными образованиями, органами (чаще всего в подпеченочном пространстве и правую ямку брюшины). Такой вариант течения язвы 12-перстной кишки называют «прикрытой перфорацией». Впоследствии образуется подпеченочный абсцесс.

Проявления прободной язвы

Симптомы прободения проходят обычно три этапа:

1. Первоначально внезапно появляются необычные по интенсивности боли, пациенты говорят о «режущих», острых, мучительных ощущениях. В клинике преобладают симптомы шокового состояния: бледность кожи, холодный пот, падение артериального давления. Мышцы живота резко напряжены. Дыхание болезненное. Для язвенного перитонита 12-перстной кишки типично сравнительно медленное развитие за 12 часов. В то время, как при прободной язве желудка уже через 3 часа наблюдаются симптомы разлитого гнойного воспаления брюшины. Рвота не характерна для этого периода, но она может предшествовать болям. Пациент лежит на правой стороне, прижав колени, реже на спине.
2. Во второй стадии появляется облегчение. Боли стихают. Дышать становится легче. Лицо приобретает нормальную окраску. Мышцы живота становятся более мягкими. Длительность периода до шести часов. В это время по брюшине распространяется инфекция и воспаление.
3. На третьем этапе, через полсуток после прободения самочувствие значительно ухудшается. Беспокоит рвота, кожа сухая. Повышается температура тела. Нарастает интоксикация организма. Дыхание становится поверхностным. Сердце реагирует учащением сердцебиений. Живот болезненный во всех участках. Язык сухой, обложен налетом. Это разлитой перитонит.

У 5% больных перфоративная язва распространяется из задней части 12-перстной кишки. Проявления нетипичны. Боли умеренные. Перфорацию обнаруживают при вскрытии образовавшегося гнойника.

Лечение

При разрыве 12-перстной кишки лечение возможно только хирургическим способом. Бригада «Скорой помощи» должна как можно скорее доставить пациента в хирургический стационар. Объем операции устанавливается в зависимости от развития осложнений и состояния внутренних органов. Производят удаление пораженных участков 12-перстной кишки. Промывают брюшину стерильным раствором, оставляют трубки в полости для введения антибиотиков. Одновременно внутривенно капельно вводится большая доза антибактериальных препаратов.

Важно не пропустить первых симптомов прободения. Врачи считают выздоровление в третьем периоде казуистикой.

Загрузка…

Язва двенадцатиперстной кишки — Википедия

Материал из Википедии — свободной энциклопедии

Информация в этой статье или некоторых её разделах устарела. Вы можете помочь проекту, обновив её и убрав после этого данный шаблон.

Язва двенадцатиперстной кишки (лат. ulcus duodeni) — язва, возникающая в результате действия кислоты и пепсина на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки у людей с повышенной чувствительностью.

Язвенная болезнь (лат. Ulcus Enteritis) характеризуется рецидивирующим течением, то есть чередованием периодов обострений (чаще весной или осенью) и периодов ремиссии. В отличие от эрозии (поверхностного дефекта слизистой), язва заживает с образованием рубца.

В мире от язвенной болезни страдают около 10% населения, причём у мужчин это заболевание встречается вдвое чаще, чем у женщин. Язвы в двенадцатиперстной кишке образуются в четыре раза чаще, чем в желудке. Если язвенный дефект обнаруживается и в желудке, и в двенадцатиперстной кишке, такие язвы называются сочетанными^[3].

Основные проявления язвенной болезни — болевой и диспепсический синдромы. На боль в верхней половине живота (чаще в эпигастральной области) жалуются до 75% пациентов. Примерно 50% больных испытывают боль незначительной интенсивности, а примерно у трети больных наблюдаются резко выраженные боли. Боль может появляться или усиливаться при физической нагрузке, употребления острой пищи, продолжительном перерыве в приеме пищи, приёме алкоголя. При типичном течении язвенной болезни боли имеют четкую связь с приемом пищи, они возникают при обострении заболевания и характеризуются сезонностью. Кроме того, довольно характерно уменьшение или даже исчезновение боли после приёма пищевой соды, пищи, антисекреторных и антацидных препаратов.^[3]

По последним уточненным данным 56 % язв двенадцатиперстной кишки во всем мире связаны с инфекцией H. pylori, к более редким причинам относятся: гастринома, приём нестероидных противовоспалительных препаратов, хроническая обструктивная болезнь лёгких, цирроз печени, почечная недостаточность, болезнь Крона, целиакия, лимфома, и другие.^[4]

Название	Код МКБ-10
Язва двенадцатиперстной кишки острая с кровотечением	K26.026.0
Язва двенадцатиперстной кишки острая с прободением	K26.126.1
Язва двенадцатиперстной кишки острая с кровотечением и прободением	K26.226.2
Язва двенадцатиперстной кишки острая без кровотечения и прободения	K26.326.3
Язва двенадцатиперстной кишки хроническая или неуточненная с кровотечением	K26.426.4
Язва двенадцатиперстной кишки хроническая или неуточненная с прободением	K26.526.5
Язва двенадцатиперстной кишки хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением	K26.626.6
Язва двенадцатиперстной кишки хроническая без кровотечения и прободения	K26.726.7
Язва двенадцатиперстной кишки не уточненная как острая или хроническая без кровотечения или прободения	K26.926.9

Клинический анализ крови при неосложненном течении язвенной болезни чаще всего остается без существенных изменений. Иногда отмечается незначительное повышение содержания гемоглобина и эритроцитов, но может обнаруживаться и анемия, свидетельствующая о явных или скрытых кровотечениях. Лейкоцитоз и ускорение СОЭ встречаются при осложненных формах язвенной болезни.

• Анализ кала на скрытую кровь.

При язвах двенадцатиперстной кишки и пилорического канала обычно отмечаются повышенные (реже — нормальные) показатели кислотной продукции.

При рентгенологическом исследовании обнаруживаются рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, нарушения гастродуоденальной моторики.

Эндоскопическое исследование подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры, позволяет оценить состояние дна и краев язвы, выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки.

• Биопсия с последующим гистологическим исследованием полученного материала.

Данное исследование дает возможность исключить злокачественный характер язвенного поражения.

• Исследования наличия в слизистой оболочке желудка Helicobacter pylori.

Прободная язва желудка и 12 перстной кишки

Дата публикации: 14 сентября 2017.

Врач-хирург Жук А.С.
Хирургическое отделение № 1

Прободная язва (ПЯ) — тяжёлое осложнение язвенной болезни желудка, приводящее к развитию перитонита. К счастью, данное осложнение встречается достаточно редко – не более двух случаев на 10000 населения. Несмотря на улучшение диагностики и усовершенствование антихеликобактерной терапии, частота перфораций при язвенной болезни с годами увеличивается. Среди больных с перфорацией желудка язвенного генеза мужчин в десять раз больше, чем женщин. Прободение желудка является одной из основных причин смертности при язвенной болезни.

Прободной язве желудка присущи несколько признаков: язвенная болезнь  в анамнезе, внезапная интенсивная боль в животе, доскообразное напряжение брюшной стенки, выраженная болезненность при пальпации живота. При опросе примерно каждый пятый пациент отмечает усиление болей в желудке за несколько дней до перфорации. При осмотре обращает на себя внимание вынужденное положение с приведенными к животу коленями, страдальческое выражение лица, усиление боли при любых движениях. Поперечные борозды на прямых мышцах живота становятся более выраженными, происходит втягивание живота на вдохе.  В первые часы заболевания отмечается выраженная болезненность при пальпации в эпигастральной области, которая в последующем распространяется на всю переднюю брюшную стенку.

Обзорная рентгенография органов брюшной позволяет выявить свободный газ в брюшной полости, серповидно расположенный над печенью. Данное исследование информативно в 80% случаев. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) дает возможность установить диагноз прободной язвы желудка у девяти пациентов из десяти. Проведение ФЭГДС особо показано больным с подозрением на прободную язву желудка, у которых не выявляется пневмоперитонеум (свободный газ в брюшной полости) во время рентгенографии – нагнетание воздуха в желудок во время исследования приводит к выходу газа в брюшную полость и положительным результатам повторного рентгенологического исследования. ФЭГДС позволяет визуализировать двойные перфорации, кровотечение из язвенного дефекта, множественные изъязвления, малигнизацию язвы желудка. Также данный вид инструментального исследования помогает определить оптимальную тактику и объём хирургического вмешательства. Диагностическая лапароскопия является самым чувствительным методом обнаружения прободной язвы желудка.  Данное исследование показано всем пациентам с сомнительными выводами уже проведенных обследований (рентгенографии, УЗИ, ФЭГДС, КТ органов брюшной полости).

Лечение прободной язвы желудка проводится путём экстренного оперативного вмешательства. Выделяют три основных подхода: закрытие перфорации, иссечение язвы желудка, резекция желудка. У большей части пациентов осуществляется закрытие перфорации путем ушивания дефекта. Иссечение прободной язвы желудка производится только у каждого десятого больного. Данная операция показана при наличии стеноза желудка, кровотечения, язвы с каллезными краями, больших размеров перфорации, при подозрении на малигнизацию язвы. Резекция желудка может производиться у пациентов с прободной язвой при невозможности осуществления более простого оперативного вмешательства. Показания к резекции желудка возникают при осложненном течении язвенной болезни (калезная и пенетрирующая язва, множественные язвы, стеноз выходного отдела желудка), подозрении на злокачественный процесс, повторной перфорации язвы желудка, огромных размерах перфоративного отверстия. Примерно у 10% пациентов применяются малоинвазивные –лапароскопическе, методики хирургического вмешательства. Использование лапароскопических операций позволяет достоверно снизить частоту послеоперационных осложнений.

Единственным методом профилактики ПЯ является своевременное выявление и лечение язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки. Своевременное  обращение к врачу при появлении болей в животе, соблюдение диеты, отказ от курения и злоупотребления алкоголем.