Протезирование митрального клапана – 89. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца (закрытые и открытые, комиссуротомия и протезирование клапанов, пластические операции на клапанах, искусственные клапаны).

Содержание

Методика протезирования митрального клапана сердца, эффективность операции и прогноз

Методика протезирования митрального клапана сердца, эффективность операции и прогноз

Протезирование митрального клапана – операция по замене одного (нескольких) клапанов на протез (биологический и искусственный). Процедура значительно продлевает жизнь пациентам с патологиями сердца, минимизирует проявление симптомов болезни. Это хорошая альтернатива операции по пересадке сердца взамен долгого ожидания донора.

Замене подлежит неполноценный двустворчатый клапан сердца, причина почему – кальциноз, сердечная недостаточность, фиброзное состояние створок. Применима кардиоплегия или АИК, в процессе которой устанавливают долговечные механические (тканевые) клапаны. Они способны снизить риск развития тромбоэмболии, эндокардита.

Разновидности

Самый долговечный протез с отличной приживаемостью и низким порогом развития инфекции – это легочный клапан, установка которого чаще производится молодым пациентам в 20-25 лет, способным легко пережить сложнейшую операцию.

Пожилым больным хирурги чаще устанавливают собственный сердечный клапан пациента взамен аортального.

Применяемые заменители:

  • дисковые протезы;
  • шарнирные двустворчатые протезы;
  • из свиного сердца при высоком риске тромбообразования.

8 (495) 320-21-03

Круглосуточно без выходных

Недостаток устаревших дисковых моделей в высоком риске развития осложнений: ишемический инсульт, тромбоз бедренной и тромбоэмболия легочной артерии, тромбообразование в створках клапана.

  1. Механические клапаны, изготовленные из синтетических полукруглых конструкций, двигаются в одном направлении, долговечны, прочные и износостойкие. Пациенты после операции нуждаются в проведении антикоагулянтной терапии пожизненно.
  2. Биологические искусственные модели из свиного сердца быстро изнашиваются. Срок службы не превышает 12 лет, поэтому для пожилых пациентов после 65 лет лучший вариант протезирования – установка собственного клапана легочной артерии. Риск развития повторного воспаления остается.

Производители гарантируют срок службы механических клапанов до 15 лет, хотя износиться они могут и быстрее. Нередко через 7-8 лет пациенты нуждаются в повторной операции. В случае с протезированием митрального клапана цена зависит от вида протеза.

Показания к протезированию

Протезирование митрального клапана сердца связано с определенными рисками и считается технически сложной процедурой. В ней принимают участие врачи разного профиля, чаще кардиохирурги, хирурги. При пороке на сердце возлагается большая нагрузка, что может осложнить процесс оперативного вмешательства.

Протезирование митрального клапана чревато осложнениями, хотя по сей день операция остается востребованной при неэффективности медикаментозного лечения.

Основные показания для протезирования:

  • недостаточность митрального клапана;
  • фибросклероз;
  • стеноз;
  • отложение солей кальция;
  • сморщивание или укорачивание ворот;
  • сужение клапана в отверстии;
  • невозможность устранения дефекта путем рассечения створок;
  • склероз сухожильной хорды.

Хирургическая коррекция требуется при структурных видоизменениях митральной части клапана, при явно нарушенном кровотоке или когда кровь забрасывается лишь в одном направлении.

Противопоказания

Протезирование митрального клапана может стать опасным и неэффективным, если у пациента наблюдается:

  • нарушение свертываемости крови;
  • хронические заболевания внутренних органов;
  • тяжелая форма порока сердца.

Подготовка к операции

Подготовительный этап перед протезированием митрального клапана заключается в обследовании больного:

  • рентгенография грудной клетки;
  • общий анализ мочи;
  • анализ крови на биохимию;
  • тест на свертываемость крови;
  • УЗИ сердца, сосудов;
  • электрокардиография;
  • коронароангиография по медицинским показаниям.

Пациентам нужно пройти консультацию терапевта, кардиолога, анестезиолога.

Основные подготовительные процедуры – принятие контрастного душа и последний прием пищи за 8 часов до операции. Нужно хорошо выспаться, успокоиться.

Методы протезирования

Протезирование митрального клапана на сердце проводится открытым или эндоваскулярным методом.

Открытое вмешательство

Открытая операция под анестезией (наркозом) предполагает работу хирурга на передней поверхности грудной клетки с рассечением грудины в продольном направлении, вскрытием полости перикарда.

Пациенту подключают аппарат искусственного кровообращения для отключения клапана от системного кровотока. Устанавливают имплантат на неработающем сердце во избежание гипоксии миокарда. Также на протяжении всей процедуры производится обработка пораженного органа холодным физраствором.

Открытый метод операции – высокотравматичный, восстановительный период – продолжительный.

При подшивании операционной раны могут быть наложены датчики для временной кардиостимуляции, а на края грудины – проволочные швы для скорейшего сращивания тканей.

8 (495) 320-21-03

Круглосуточно без выходных

Эндоваскулярное вмешательство

Методика не требует введения наркоза. Проводится на работающем сердце и без подсоединения аппарата искусственного кровообращения. Вводится катетер в полость сердца и имплантируемый клапан. Процесс вживления клапана на разрушенный участок зачастую происходит быстро и легко, поскольку имплантат довольно гибкий, пластичный. Дополнительно при необходимости проводится стентирование венечных сосудов.

Эндоваскулярный метод – малоинвазивный. Если поражены одновременно сосуды и митральный клапан, а у пациентов наблюдается атеросклероз, то за одну операцию врачам удается устранить сразу 2-3 патологии.

Малодоступный метод

Метод малоинвазивный, так как проводится операция по протезированию митрального клапана с разрезом передней грудной стенки всего на 2,5 см. В пораженный участок клапана через проекцию верхушки сердца вводится катетер. Далее по аналогии, как и при эндоваскулярной методике, проводятся манипуляции хирурга по вживлению имплантата.

Выбор разновидности протезов и методики напрямую зависит от технического оснащения клиники, самочувствия пациента, имеющихся противопоказаний. Самым опасным, травматичным считается открытое вмешательство на митральном клапане. Эндоваскулярная методика – более совершенная, но дорогая. Хотя преимущества очевидны – разрешено проводить как молодым, так и пожилым пациентам.

Молодым пациентам врачи могут предложить проведение вульвопластики, как безопасный метод протезирования митрального клапана сердца, отзывы о котором подтверждают его эффективность. Операцию проводят без установки искусственного протеза, исключительно за счет расширения просвета артерии собственного клапана в ходе хирургических манипуляций.

Период после операции

Методика протезирования митрального клапана сердца, эффективность операции и прогноз

Прооперированный пациент помещается в отделение реанимации на сутки. Если состояние на второй день удовлетворительное, то его переводят в обычную палату.

Если операция по протезированию митрального клапана проводилась открытым способом, необходима ежедневная обработка швов антисептиками 7-10 дней. Если была проведена эндоваскулярная методика, то через 3-4 сутки пациент отправляется домой.

После вмешательства в течение месяца могут наблюдаться неприятные ощущения: жжение и боль в груди. Открытый способ операции приводит к тянущим болям в области сердца, появлению красноты и отечности в местах наложения швов.

Если рана загноилась, нужно обязательно показаться врачу для проведения антисептического лечения.

Реабилитационный период в среднем составляет 6-8 месяцев. Дополнительно пациентам назначается медикаментозная терапия:

  • антикоагулянты для разжижения крови;
  • обезболивающие средства;
  • антибиотики при высокой вероятности инфицирования ран после операции;
  • бета-блокаторы, антагонисты кальция;
  • ингибиторы АПФ;
  • диуретики, если у пациентов выявлена гипертензия, стенокардия, аритмия.

Анализ на свертываемость крови производится регулярно, как и мониторинг показателей МНО. Обследование позволяет предупредить инсульт и кровотечение, которые может спровоцировать инородный предмет в сердце.

На фоне проведенной операции нередки такие состояния:

  • эмоциональная лабильность;
  • бессонница;
  • апатия;
  • снижение зрения;
  • депрессия.

Установка протеза на сердце обязательно требует кардинального пересмотра образа жизни и питания, отказа от вредных привычек. Впервые на осмотр к кардиологу после операции нужно явиться через месяц. Сдать кровь и мочу. Если показатели будут в норме, то в следующий раз придется посетить врача через год.

Важно пересмотреть диету, исключить жареные, копченые, соленые, жирные блюда. Отдать предпочтение овощам, нежирной рыбе и мясу.

Протезирование митрального клапана сердца – это восстановление функций желудочка и сократительной сердечной способности, снижение внутрижелудочкового давления.

Даже благополучно проведенное хирургическое вмешательство по протезированию митрального клапана сердца прогноз на 100% излечение не дает.

Стоит понимать, что даже самые лучшие протезы – не вечные и имеют ограниченный срок службы. После протезирования митрального клапана, возможно, потребуется проведение повторной операции. Именно поэтому крайне важно выявлять нарушения работе имплантата своевременно, ведь далеко не всегда индивидуальные особенности сердца совпадают с искусственно установленным клапаном. Снижение давления внутри органов остается у пациентов пожизненно и требует регулярного внимания кардиолога.

8 (495) 320-21-03

Круглосуточно без выходных

Митральное протезирование. Пластика митрального клапана — Кардиолог

Митральное протезированиеИспользуя методы пластики, 90% клапанов с дегенеративными изменениями могут быть восстановлены. 

Госпитальная летальность после изолированной пластики митрального клапана не превышает 1%, а выживаемость в отдаленном периоде сравнима с общей популяцией.

Показания к операции при митральном стенозе

Клинические признаки в совокупности с данными обследования и, в первую очередь, площадью левого атриовентрикулярного отверстия определяют сроки оперативного вмешательства. Митральный стеноз с площадью митрального клапна ≤1 см2считают критическим. У физически активных пациентов или больных с большой массой тела сужение отверстия 1,2 см2 может также оказаться критическим. Хирургическое вмешательство (открытая митральная комиссуротомия или протезирование митрального клапана) существенно улучшает функциональное состояние и долгосрочную выживаемость пациентов с митральным стенозом — 67% и 90% пациентов живы в течение 10 лет. Однако, пациенты, которым проведена комиссуротомия часто подвергались реоперации в течение указанного периода (42% против 4%). Несмотря на более высокий риск операции у больных с высокой легочной гипертензией и правожелудочковой недостаточностью их состояние улучшается со снижением давления в легочной артерии. Таким образом, показанием к операции у больных с митральным стенозом является уменьшение площади митрального клапана <1,5 см

2 и II и более функциональный класс NYHA.

Показания к операции при митральной недостаточности

Ежегодная летальность при медикаментозном лечении симптоматического пролапса митрального клапана составляет 6,3%. У этих пациентов стратегия ранней хирургии после установления диагноза связана с лучшим долгосрочным прогнозом приводя к улучшению контрактильности и регрессу гипертрофии левого желудочка, уменьшению объемов левых отделов сердца. С другой стороны, у больных со значительно поврежденной контрактильной функцией левого желудочка улучшение последней может не произойти. В этой связи оперативное лечение митральной недостаточности должно быть проведено до того как индекс КСИ достигнет 40-50 мл\м2, так как увеличение его ≥60 мл\м2 предполагает неблагоприятный прогноз. Другими хорошим прогностическим маркером неблагоприятного эффекта операции являются высокий функциональный класс NYHA, сопутствующая коронарная патология, пожилой возраст, низкая фракция выброса правого желудочка.

Пластика митрального клапана при его миксоматозном поражении предполагает хорошие ранние и отдаленные функциональные результаты. Поскольку меньше осложнений и более низкая госпитальная летальность наблюдаются при пластической коррекции по сравнению с заменой клапана, операцию необходимо выполнять в ранние сроки с момента установления диагноза. Появление систолической дисфункции левого желудочка диктует необходимость сохранения анулло-папиллярной непрерывности во время хирургической коррекции.

Хирургическая коррекция ишемической митральной недостаточности связана с более высоким риском (9-30%), что обусловлено снижением контрактильной функции миокарда левого желудочка. Пластика митрального клапана показана при недостаточности митрального клапана III-IV степени и сохраненной контрактильности левого желудочка (высота кооптации ≤ 11 мм). У больных со сниженной контрактильностью (ФВ≤ 40%) митральной недстаточности II степени также является показанием к коррекции. При разрыве папиллярной мышце или высоте кооптации ≥ 12 мм показано биопротезирование митрального клапана с сохранением подклапанного аппарата. Пациенты, которым проведены пластические операции на митральном клапане благодаря сохранению целостности фиброзного каркаса левого желудочка имеют лучшую выживаемость и долгосрочный прогноз. 5-летняя выживаемость после пластики митрального клапана по сравнению с его протезированием составляет 58-64% и 36-47% соответственно.

По данным клиники Mayo 5-летняя смертность у пациентов с ишемической митральной недстаточности при медикаментозном лечении составила 62%, в то время как при хирургическом — 39%. Выживаемость пациентов имеет обратную пропорциональную зависимость от величины эффективного отверстия регургитации и объема регургитирующей струи. 5-летняя выживаемость у больных с площадью эффективного отверстия регургитации ≤20 мм2 и ≥ 20 мм2 составила 47% и 29%, а при объеме регургитации ≤30 мл и ≥ 30 мл 44% и 35% соответственно. В то же время, у больных с органической митральной недстаточностью площадь эффективного отверстия регургитации ≥40 мм2 является фактором риска, определяющим такую же выживаемость в отдаленном периоде.

Если хирургическая коррекция митральной недстаточности выполнена прежде, чем миопатия перегрузки объемом достигает необратимой стадии, функция левого желудочка возвращается к норме. С другой стороны, задержка с операцией, даже при благоприятном течении послеоперационного периода приводит к сохранению признаков застойной сердечной недостаточности через 5, 10, и 14 лет после операции у 23%, 33%, и 37% пациентов. III/IV дооперационный функциональный класс NYHA является прогностическим признаком, определяющим долгосрочный прогноз выживаемости больных.

Снижение фракции изгнания после митрального протезирования при митральной недстаточности является результатом послеоперационного увеличении постнагрузки. Активация нейрогуморальной системы может внести свой вклад в ухудшение состояния пациентов с сердечной недостаточностью, ограничивая вазодилатацию. Постоянство избыточной нейрогуморальной активации вероятно отражает неполное восстановление контрактильности левого желудочка после хирургического лечения.

Предоперационная подготовка

У больных с признаками застойной сердечной недостаточности до операции необходима агрессивная мочегонная терапия и ограничение натрия. При мерцательной аритмии пациенты нуждаются в дигоксине, β-блокаторах, и антагонистах кальция для замедления сердечного ритма. Пациенты с острой митральной недстаточностью часто находятся в кардиогенном шоке, стабилизация состояния у них достигается с помощью инотропных средств, артериальных вазодилататоров, а также внутриаортальной баллонной контрпульсацией. Вазодилататоры снижают периферическое сосудистое сопротивление, и ускоряют ритм, уменьшая объем регургитации в левое предсердие.

Митральная комиссуротомия

При митральном стенозе до настоящего времени сохраняет актуальность операция митральной комиссуротомии. С момента первой вальвулотомии, проведенной Elliot Cutler в 1923 г, операция претерпела ряд модификаций. Возможность контроля положения дилататора в проекции митрального отверстия с помощью транспищеводной ЭхоКГ позволяет выполнять эту процедуру из миниинвазивного доступа. Для этого разрезом длиной 6 см в V межреберье выполняется левосторонняя торакотомия. После рассечения перикарда на верхушку левого желудочка накладывается матрацный шов на прокладках и через него вводится дилататор Дюбоста. Бранши дилататора под контролем транспищеводной ЭхоКГ проводятся в стенозированное отверстие и раскрываются до 2,5-3 см. Эффективность миниинвазивной комиссуротомии контролируется ЭхоКГ
Традиционная митральная комиссуротомия
Традиционная митральная комиссуротомия. 2-ЭхоКГ изображение положения дилататора при миниинвазивной комиссуротомии. 3-Доплер ЭхоКГ отсутствие регургитации

Проведение открытых операций на митральном клапане осуществляется преимущественно через продольную срединную стернотомию. Аппарат искусственного кровообращения подключается по схеме полые вены – восходящая аорта. Проводится нормотермическая перфузия и антеградная, а при ишемической митральной недстаточности комбинированная — анте/ретроградная гипотермическая кардиоплегия.

Оптимальным доступом к митральному клапану является разрез левого предсердия кзади от межпредсердной борозды.
 
Доступ к митральному клапану через левое предсердие

Доступ к митральному клапану через левое предсердие. ВПВ, НПВ – верхняя полая и нижняя полые вены; ЛП и ПП – левое и правое предсердия.

Возможно использование доступа через правое и крышу левого предсердия. Такой доступ способствует лучшей экспозиции митрального клапана, однако травма межпредсердной перегородки может привести к различным нарушениям ритма.
Доступ к митральному клапану через правое, крышу левого предсердия и межпредсердную перегородку
Доступ к митральному клапану через правое, крышу левого предсердия и межпредсердную перегородку

Миниинвазивная открытая коррекция митрального клапана осуществляется через правостороннюю переднебоковую торакотомию в V межреберье. Подключение АИК проводится стандартно непосредственно в ране или через бедренные сосуды с использованием катетерной техники по Сельдингеру.

Доступ к митральному клапану при миниинвазивной операции

Доступ к митральному клапану при миниинвазивной операции

Протезирование митрального клапана

Операция должна проводиться без повреждения анатомических структур, окружающих митральное кольцо (огибающей ветви левой коронарной артерии, атриовентрикулярного узла, створок аортального клапана и ушка левого предсердия), расположение которых представлено на рисунке.
 Локализация внутрисердечных структур вокруг кольца митрального клапана

Локализация внутрисердечных структур вокруг кольца митрального клапана

После визуальной оценки митрального клапана производится его иссечение с тщательной декальцификацией кольца. Хорды отсекаются на уровне головок папиллярных мышц для предотвращения возможного заклинивания ими створок механического протеза. Lillehei в 1964 впервые предположил о важности подклапаного аппарата как важном функциональном компоненте систолической и диастолической работы левого желудочка, способном поддерживать оптимальную геометрию желудочка. После иссечения хордального связочного аппарата, глобальная систолическая функция левого желудочка может снизиться на 33-46%, наоборот, после протезирования с полным или частичным сохранением подклапанных структур контрактильная способность желудочка улучшается. Вклад сохранения хорд, передней створки митрального клапана немного больше чем сохранения хорд задней створки. Пластика митрального клапана улучшает функцию желудочка за счет поддержания оптимальной эллипсоидной геометрии левого желудочка.

У пациентов с митральным стенозом сохранение этих структур вероятно оказывает небольшой эффект на левого желудочка дисфункцию, но может препятствовать имплантации протеза достаточного диаметра. У больных с митральной недостаточностью такая процедура должна выполняться, особенно при наличии дооперационной левого желудочка недостаточности. При имплантации биопротеза створки нативного клапана, за исключением выраженного фиброза или кальциноза, не требуют резекции. При протезировании митрального клапана механическим протезом сохранение парусов митрального клапана может привести к заклиниванию створок протеза. Как правило, задняя створка нативного клапана не препятствует функции механического протеза и может быть сохранена полностью. Техника сохранения подклапанного аппарата различна и заключается в частичной резекции в первую очередь передней створки, а при необходимости и задней с последующей фиксацией их к фиброзному кольцу митрального клапана.
 Техника сохранения подклапанных структур

Техника сохранения подклапанных структур

Для фиксации протезов используются швы 3\0 или 2\0 с тефлоновыми прокладками. Способ наложения швов зависит от вида имплантируемого протеза. Биологические клапаны фиксируются проведением швов со стороны желудочка (невыворачивающий или подкольцевой шов). При внедрении протеза в митральное кольцо необходимо следить за тем, чтобы ни один из швов не образовал петлю вокруг стойки протеза. Механические протезы фиксируются швами, накладываемыми со стороны предсердия. Такой способ предотвращает возможность заклинивания створок протеза мышечными тканями левого желудочка.

Техника наложения фиксирующих швов
Техника наложения фиксирующих швов при имплантации био- (1) и механического (2) протезов

Глубина проведения швов не должна превышать 2-3 мм, особенно в области задней части кольца, так как прорезывание швов влечет формирование расслаивающей аневризмы задней стенки левого желудочка. Указанное осложнение, проявляющееся массивным кровотечением вследствие разрыва желудочка, требует полного иссечения протеза и закрытия диссекции заплатой со стороны внутренней поверхности левого желудочка. Фиксация протеза непрерывным швом в настоящее время применяется редко в связи возможным полным отрывом протеза при развитии инфекции.

При мерцательной аритмии до закрытия левого предсердия его ушко лигируется или ушивается изнутри для предотвращения тромбообразования. Левое предсердие зашивается нитью 3\0.

Сопутствующие операции

Аортокоронарное шунтирование наиболее частая процедура, выполняемая при коррекции митрального порока сердца, особенно ишемического генеза. Наложение дистальных анастомозов на задней и нижней поверхности сердца необходимо проводить до замены клапана с целью предотвращения травмы задней стенки левого желудочка при энуклеации сердца. Коррекция порока трехстворчатого клапана выполняется после окончания манипуляций на митральном клапане. Для этого используется дополнительный доступ через стенку правого предсердия, если оно не было вскрыто при доступе к митральному клапану. При необходимости коррекции сопутствующего аортального порока сердца последовательность действий заключается в следующем: вначале иссекается аортальный клапан, затем проводится коррекция митрального порока, имплантация аортального протеза осуществляется в последнюю очередь.

Перед снятием зажима с аорты проводится тщательная профилактика воздушной эмболии через верхушку левого желудочка, восходящую аорту и дренаж левого предсердия с помощью нагрузки объемом и повышенной экскурсией легких.

Послеоперационные аритмии — достаточно обычное явление. Медикаментозная коррекция осуществляется амиодароном, β-блокаторами, дигоксином. У больных с тахиформой мерцательной аритмии при отсутствии эффекта от терапии возможно выполнение кардиоверсии. Брадиаритмии требуют учащающей электокардиостимуляции. Антикоагулянтная терапия показана всем пациентам, с механическим или биологическими клапанами. Варфарин назначается на второй послеоперационный день под контролем международного нормализованного отношения (МНО), которое должно составлять 2.5-3.5. Пациентам, с биопротезами и синусовым терапия продолжается 6-12 недель, у больных с мерцательной аритмией и механическими протезами – пожизненно.

Результаты операций митрального протезирования

Госпитальная летальность после изолированного протезирования митрального клапана составляет 5-9% и связана с острой сердечной и мультиорганной недостаточностью, кровотечением, диабетом, инфекцией и очень редко с техническими проблемами. Смертность коррелирует с дооперационным функциональным классом, возрастом, и коронарной патологией.

Пластика митрального клапана

A. Carpentier в 1983 теоретически обосновал и впервые осуществил пластические операции на митральном клапане. Он предложил три основных типа коррекции:

I тип – ремоделирование кольца митрального клапана с помощью имплантации жесткого или гибкого пластического кольца, обеспечивающего восстановление его нормальной площади и формы;

II тип – устранение избыточной подвижности створок путем резекции соответствующего сегмента створок, укорочения и транслокации (с задней на переднюю створку) хорд митрального клапана;

III тип – восстановление подвижности хорд и створок (фенестрация первичных хорд и папиллярных мышц, резекция вторичных хорд). Для упрощения понимания выполнения пластических процедур на митральном клапане A. Carpentier предложил хирургическую анатомическую классификацию митрального клапана: передняя створка делится на три порции (АI, A2, A3) задняя створка — также на три порции (РI, Р2, Р3). С.Duran (1994) разделяет переднюю створку на две порции (АI, A2), заднюю створка на три порции (РI, РМ, Р2) и выделил комиссуральные порции (CI, C2)

 Хирургическая анатомия митрального клапана
Хирургическая анатомия митрального клапана. 1 — по A. Carpentier, 2 – по С.Duran

Аннулопластика

Обычно дилатация кольца митрального клапана происходит за счет задней его части, так как передняя часть кольца связана с жесткой структурой – межжелудочковой перегородкой. Ревизия митрального клапана позволяет определить возможность выполнения пластической операции: створки должны быть достаточно подвижны без выраженного пролабирования. Для выбора размеров кольца используется специальное калибровочное устройство (шаблон), позволяющее на основании измерения длины основания передней створки митрального клапана определить необходимый размер пластического кольца.

В последующем по всему периметру кольца клапана и параллельно ему накладываются матрацные швы на глубину, достаточной для захвата фиброзного кольца. При этом необходимо избегать повреждения структур, расположенных в непосредственном контакте с кольцом митрального клапана. Используются различные типы колец: жесткие, гибкие, полные или неполные. Применение жестких колец обязательно при митральной недстаточности ишемического генеза, особенно при ишемической кардиомиопатии, так как жесткая структура более надежна в отделенном послеоперационном периоде. С этой же целью для пластики при ишемической митральной недстаточности в последнее время чаще используются кольца небольшого (№26-28) размера (гиперкоррекция). Фиксация кольца проводится согласно меткам, разделяющим его в соответствии с нормальным анатомическим отношением длины основания передней (1\3) и задней (2\3) створок митрального клапана.

Техника аннулопластики на жестком кольце

Техника аннулопластики на жестком кольце: 1 – определение размера кольца; 2 – наложение швов по периметру митрального клапана; 3 – фиксация кольца

Для аннулопластики возможно использование неполных колец (жестких или гибких) или полоски биологического или синтетического материала длиной 46-52 мм с фиксацией по задней 2\3 окружности митрального клапана. Матрацные швы проводятся с захватом фиброзного кольца и на 1\2 перекрывая друг друга, что обеспечивает дополнительную прочность фиксации.
Техника аннулопластики на полукольце
Техника аннулопластики на полукольце: 1,2 – схема проведения швов; 3,4 – фиксация полукольца

На завершающем этапе обязательно проводится контроль герметичности клапана с помощью нагнетания физиологического раствора под давлением в полость левого желудочка. Выявление во время проведения пробы значительной регургитации требует ревизии подклапанных структур, так как регургитация является следствием неполной кооптации створок при пролапсе одной из них.
Проведение гидравлической пробы герметичности клапана
Проведение гидравлической пробы герметичности клапана

Возможно наложение дополнительного шва по О.Alfieri в месте регургитации. При этом необходимо помнить, что такой способ может привести к стенозу атриовентрикулярного отверстия если кольцо для пластики выбрано небольшого размера (№ 26-28). Неудовлетворенность результатами пластики является показанием к его протезированию уже на этом этапе операции. Дополнительный контроль эффективности пластической процедуры осуществляется с помощью транспищеводной ЭхоКГ после восстановления сердечной деятельности.

Пластика «край в край»

О.Alfieri с соавт. (2001) предложил метод ликвидации пролапса передней створки митрального клапана с помощью шва, прикрепляющего пролабирующую часть передней к неизмененной задней створке (рис.). Такой маневр формирует двухпросветное атриовентрикулярное отверстие, ограничивает подвижность передней створки и обеспечивает герметичность клапана. В последующем шов О.Alfieri начали использовать как дополнение для создания лучшей компетентности МК при неадекватности других пластических процедур на митральном клапане [Fucci C., Sandrelli L., Pardini A. et al., 1995; Alfieri O., Maisano F., De Bonis M. et al., 2001].
 Техника выполнения пластики «край в край» по О.Alfieri
Техника выполнения пластики «край в край» по О.Alfieri

Резекция створок

Манипуляция проводится в основном на задней створке, так как она наиболее часто пролабирует при миксоматозной дегенерации клапана. Во время ЭхоКГ и при интраоперационной ревизии митрального клапана выявляется пролабирующая часть створки (наиболее часто это порция Р2 – РМ). Проводится ее квадриангулярная резекция вместе с удлиненными или разорванными хордами. Образовавшийся промежуток в кольце закрывается 1 или 2 швами на прокладках. Пликация кольца наиболее важный технический момент операции, так как он не только должен надежно обеспечить сближение резецированных частей створки, но и не привести к деформации a.circumflexa. При связывании кольцевых плицирующих швов необходимо следить, чтобы края створки не были излишне натянутыми. Створка сшивается непрерывным швом нитью 5\0. Митральное кольцо после квадриангулярной резекции обязательно укрепляется жестким или мягким корригирующим кольцом. 
 Квадриангулярная резекция задней створки митрального клапана
Квадриангулярная резекция задней створки митрального клапана

Скользящая резекция задней створки митрального клапана была предложена А.Carpentier для предотвращения синдрома обструкции выходного тракта левого желудочка, вызванного передним систолическим движением передней створки митрального клапана. Указанный синдром развивается у 5-10% пациентов после квадриангулярной резекции задней створки. Он обусловлен избыточным объемом тканей парусов створок. После резекции задней створки и имплантации кольца линия кооптации перемещается вперед, вследствие чего длинная передняя створка суживает пути оттока из левого желудочка. Чаще синдром развивается после имплантации жестких корригирующих колец.

Синдром обструкции выходного тракта левого желудочка провоцируется гиповолемией, вазодилатацией и применением инотрорпных препаратов. В неосложненных случаях нагрузка объемом, увеличение постнагрузки и отмена инотропных препаратов достаточна, чтобы уменьшить или устранить гемодинамические последствия этого синдрома, который со временем подвергается регрессии.

Лучшей стратегией у больных с потенциально возможным развитием синдрома обструкции левого желудочка является дополнение квадриангулярной резекции выполнением скользящей резекции задней створки. У больных с избыточной тканью створок (высота задней створки больше 1,5 см) целью выполнения скользящей резекции задней створки является уменьшение ее высоты для того, чтобы переместить линию кооптации створок кзади. После квадриангулярной резекции основание задней створки отделяется от кольца на расстояние 1,5-2 см в обе стороны от места резекции. На кольцо митрального клапана накладываются плицицирующие швы, после чего створка пришивается к редуцированной задней части кольца митрального клапана нитью 4\0. Операция дополняется имплантацией корригирующего кольца. Эта процедура фактически устраняет риск синдрома обструкции выходного тракта левого желудочка у больных с дегенеративными заболеваниями митрального клапана.
Техника выполнения скользящей резекции задней створки
 
Техника выполнения скользящей резекции задней створки. 1- стрелкой указано место обструкции выходного тракта левого желудочка; 2,3,4 — этапы операции

При болезни Барлоу часто развивается буллезная деформация и пролапс не только задней, но и передней створки митрального клапана. В этой ситуации одновременно с квадриангулярной резекцией задней створки проводится триангулярная резекция передней створки митрального клапана с последующим сшиванием краев непрерывным швом нитью 5\0. Неотъемлемым элементом операции является укрепление созданной конструкции мягким или жестким кольцом.
 Резекция передней (триангулярная) и задней (квадриангулярная) створок митрального клапана
Резекция передней (триангулярная) и задней (квадриангулярная) створок митрального клапана

У пациентов с кальцинозом митрального кольца необходима декальцификация для облегчения имплантации корригирующего кольца. Чтобы облегчать дебридмент задняя створка может быть отделена от кольца как при скользящей резекции. После удаления кальцинатов при угрозе формирования расслаивающей аневризмы левого желудочка, участок, где проводился дебридмент укрывается перикардиальной заплатой, к которой пришиваются основания створок митрального клапана.

Операции на хордах и папиллярных мышцах митрального клапана

Операции на хордах и папиллярных мышцах митрального клапана используются, как правило, при пролапсе передней створки. Наиболее часто используемыми видами операций являются укорочение, транслокация и создание искусственных хорд.

Методы укорочения хорд впервые предложены А.Carpentier для коррекции пролапса передней створки митрального клапана. Патологически удлиненные хорды укорачиваются, подворачивая их в предварительно рассеченную папиллярную мышцу, или фиксацией избыточной части хорд к краю передней створки митрального клапана. Долговечность этих методов вызывает сомнения, так как в отдаленном периоде существует возможность разрыва укороченных хорд.
 Техника укорочения хорд
 
Техника укорочения хорд

Транслокация хорд заключается в перемещении нормальных по длине хорд задней створки к пролабирующему участку передней створки. Для этого проводится квадриангулярная резекция части задней и фиксации к пролабирующей части передней створки митрального клапана. Преимущество для этой процедуры состоит в том, что точное измерение длины перемещаемых хорд является ненужным, так как они всегда имеют естественную длину, обеспечивающую нормальную кооптацию створок. Дефект в задней створке восстанавливается по описанной выше методике.
Техника транслокации хорд задней на переднюю створку митрального клапана
Техника транслокации хорд задней на переднюю створку митрального клапана

Создание искусственных хорд также используется для исправления пролабирования передней створки митрального клапана. Для этого используется нить из политетрафторэтилена (4\0-5\0), обладающая достаточной прочностью, обеспечивающей приемлемую долговечность. Неохорды проводятся через головку папиллярной мышцы и свободный край передней створки митрального клапана. Длина тщательно измеряется для создания хорошей кооптации створок .

 Создание искусственных хорд
Создание искусственных хорд

Транслокация папиллярной мышцы

При ишемической митральной недстаточности регургитация обусловлена смещением задней папиллярной мышцы в сторону верхушки левого желудочка, что ухудшает кооптацию створок митрального клапана. В этой связи перемещение задней папиллярной мышцы ближе к кольцу митрального клапана снижает натяжение задней створки и улучшает кооптацию. Техника выполнение этой процедуры заключается в наложении тракционного шва через папиллярную мышцу и фиксации его к задней части фиброзного кольца митрального клапана.
 Техника транслокации задней папиллярной мышцы
Техника транслокации задней папиллярной мышцы

Восстановление подвижности створок и хорд

Ограничение движения створок вызвано, фиброзным утолщением подклапанного аппарата, самих створок, сращения комиссур и кальцинозом. У большинства больных при выраженных изменениях указанных структур необходимо протезирование клапана, но у части пациентов с ограниченным кальцинозом створок и фиброзом подклапанных структур возможно выполнение открытой комиссуротомии. Рассечение сращенных створок по комиссурам должно заканчиваться на 2 мм от кольца, так как более обширная комиссуротомия может привести к митральной недостаточности. Дополнительно для увеличения подвижности створок проводится фенестрация первичных хорд и папиллярных мышц, а также резекция вторичных хорд.
Фенестрация первичных хорд и папиллярных мышц
Фенестрация первичных хорд и папиллярных мышц

Мобилизация подклапанных структур значительно увеличивает подвижность створок и площадь эффективного отверстия митрального клапана. Если гидравлическая проба после завершения манипуляций выявляет регургитацию, дополнительно может понадобиться имплантация корригирующего кольца.

Результаты операций митральной пластики

Используя методы пластики, 90% клапанов с дегенеративными изменениями могут быть восстановлены. Госпитальная летальность после изолированной пластики митрального клапана не превышает 1%, а выживаемость в отдаленном периоде сравнима с общей популяцией. При условии использования корригирующих колец и остаточной регургитации после коррекции не более I степени 10-летняя свобода от реоперации составляет 93-97%.
 
Результаты пластических операций на митральном клапане при его ревматическом поражении несколько хуже. 10-летняя свобода от реоперации составляет 72%. Однако, у соответственно отобранных пациентов с чистым митральным стенозом комиссуротомия обеспечивает хороший эффект — 91% больных не нуждаются в реоперации в течение 10 лет. У пациентов со смешанными повреждениями, морфология клапана обычно ограничивает возможность достижения хороших результатов и половина из них нуждается в повторной операции в течение 14 лет.

Госпитальная летальность после пластической коррекции ишемической митральной недстаточности составляет 3-6%, а 5-летняя выживаемость — только 58%. Пациенты с разрывом папиллярной мышцы имеют более благоприятный долгосрочный прогноз, вероятно связанный с лучшим сохранением функции левого желудочка. Большинству пациентов с ишемической митральной недстаточности пластика митрального клапана более предпочтительна. Увеличение продолжительности жизни больных с ишемической кардиомиопатией зависит не только от коррекции митральной недостаточности, но и эффективности реваскуляризации и хирургического ремоделирования левого желудочка.

30-50% больных, подвергающихся хирургии митрального клапана, имеют мерцательную аритмию. С учетом того, что сохранение фибрилляции предсердий более одного года после пластики митрального клапана требует постоянного приема непрямых антикоагулянтов, что снижает качество жизни, таким пациентам показано симультанное проведение процедуры Cox-Maze III. Использование для этой цели микроволновой, ультразвуковой или лазерной энергии значительно снижает время операции и приводит к успеху у 70-80% больных.

Митральное протезирование в Беларуси — европейское качество за разумную цену

Профессор, доктор медицинских наук Ю.П. Островский 

суть операции и возможные последствия

Клапаны сердца являются основой внутреннего каркаса органа, которая выглядит в виде складки соединительной ткани. Главным их назначением считается разграничение объема крови в желудочках и предсердиях, что позволяет расслабляться камерам после выталкивания крови во время сокращений.

Сбои в работе клапанов приводят к нарушению внутрисердечной гемодинамики либо внутреннего движения крови. Все это вызывает изнашивание мышцы жизненно важного органа и развитию сердечной недостаточности. Протезирование митрального клапана сердца осуществляется по определенным показаниям и позволяет улучшить работу сердечной мышцы, а также снизить смертность после такой терапии.

Показания к протезированию

Операция показана при недостаточности митрального клапана, грубом кальцинозе или фиброзе створок

Операция показана при недостаточности митрального клапана, грубом кальцинозе или фиброзе створок

Главным показанием к замене клапана служит его грубое органическое поражение с развитием порока органа, который существенно влияет на гемодинамику. Часто причиной нарушения функционирования клапана становится ревматическая лихорадка, которая является разновидностью стрептококковой инфекции. Преимущественно она развивается как последствие постоянных ангин и тонзиллита в хронической форме, которые заканчиваются поражением суставов и сердца.

При принятии решения о необходимости замены клапана обращается внимание на стадию сердечной недостаточности, которая определяется при проведении эхокардиоскопии. Врачи выделяют некоторые показания к хирургическому вмешательству по замене митрального и других клапанов:

  • эндокардит инфекционного или бактериального происхождения
  • начальные проявления сердечной недостаточности в виде одышки из-за высоких физических нагрузок и нарушений ритма сердца у тех больных, у которых выявлен незначительный стеноз митрального клапана
  • хроническая сердечная недостаточность тяжелой стадии, то есть ярко выраженная одышка при любой активности либо в состоянии покоя, сильная отечность конечностей у больных со стенозом митрального клапана различной степени
  • развитие клинической картины аортального стеноза аорты у тех больных, которые перенесли аортокоронарное шунтирование
  • сильная одышка, болевые ощущения в груди и обмороки у пациентов, страдающих стенозом аортального клапана

Иначе говоря, показанием к проведению хирургического вмешательства служит любое структурное изменение частей клапана необратимого характера, которое препятствует правильному движению крови.

Возможные противопоказания

Острый инфаркт миокарда является противопоказание для протезирования митрального клапана

Острый инфаркт миокарда является противопоказанием для протезирования митрального клапана

Отказаться от операции по протезированию клапанов сердца необходимо в следующих случаях:

  1. инфаркт миокарда в острой форме
  2. обострение и ухудшение патологий, протекающих в хронической форме, например бронхиальная астма либо сахарный диабет
  3. лихорадка и инфекционные патологии в отстой форме
  4. нарушения мозгового кровообращения в острой форме

Противопоказанием к проведению операции по замене клапана служит тяжелое состояние больного и патологии иных внутренних органов, которые делают проведение операции опасным для жизни человека. Отказаться от хирургического вмешательства необходимо и при запущенности порока, когда выполнение операции уже нецелесообразно.

Подготовка к операции

После выявления у больного порока сердца либо эндокардита инфекционного характера специалистами как можно быстрее начинается подготовка к проведению хирургического вмешательства по протезированию клапана. Назначается проведение следующих диагностических процедур:

С учетом выявленных изменений в организме диагностика могут включать проведение УЗИ сосудов и коронароангиографии. Кроме этого, обязательным является посещение таких специалистов, как кардиолог, терапевт и врачи узких специализаций.

Перед хирургическим вмешательством по замене клапана проводится беседа с анестезиологом и хирургом. Последний прием пищи вечером перед операцией должен быть не позднее, чем за 8-10 часов, и рекомендуется принять душ. Предоперационная подготовка включает назначение пациенту снотворных и седативных препаратов.

Особенности операции

Протезирование митрального клапана – это открытая операция

Протезирование митрального клапана – это открытая операция

Хирургическое вмешательство по протезированию клапана сердца осуществляется с выключением сердца и применением аппарата искусственного кровообращения. Предварительно орган отключается от системы кровообращения, что дает специалисту доступ в зону осуществления оперативного лечения. Медицинская практика показывает, что лучше всего выполнять протезирование клапана на сердце, которое предварительно сжимается в кулачок под воздействием низкого температурного режима.

Специалистом осуществляется иссечение пораженного сердечного клапана, удаление тканей и резецируются сухожильные нити, то есть ведется своеобразная подготовка к установке протеза. Область вокруг фиброзного кольца фиксируется специальными швами и выполняется протезирование клапана с помещением его в нужное положение. Специалистом отсасывается скопившийся воздух из сердечных камер, зашиваются все выполненные разрезы, и постепенно пациента отключают от системы искусственного кровообращения.

Период восстановления

Дальнейшая жизнь человека сводиться к приему лекарства, регулярным осмотрам и плавильному образу жизни

Дальнейшая жизнь человека сводиться к приему лекарства, регулярным осмотрам и плавильному образу жизни

Хирургическое вмешательство по замене сердечного клапана считается довольно сложным и кропотливым, и продолжается не менее двух часов. После его завершения пациента переводят в отделение реабилитации для дальнейшего контроля его состояния. Спустя сутки и при благоприятном исходе больного помещают в обычную палату.

При проведении открытого хирургического вмешательства выполняется ежедневная обработка швов, а снимают их на 7-10 сутки. На протяжении всего этого времени пациент находится в стационаре под наблюдением специалистов. При протезировании путем разреза в области грудины в течение продолжительного времени может ощущаться боль. При выраженном дискомфорте и неприятных ощущениях могут назначаться анальгетики.

В том случае, если в области шва появляется ярко выраженный отек, краснота и патологическое содержимое, то необходимо как можно скорее обратиться за медицинской помощью.

Период реабилитации после операции по протезированию клапанов сердца может продолжаться до полугода, и на протяжении этого времени пациент восстанавливает свою физическую активность и силы. Кроме этого, больному назначается прием некоторых видов лекарственных препаратов и ведется постоянный контроль свертываемости крови. Важно помнить о том, что назначать и отменять дозировку того или иного медикамента может только врач.

После протезирования клапанов сердца могут назначаться следующие лекарственные препараты:

  • антикоагулянты принимаются пациентам пожизненно при установлении механических протезов и до 3 месяцев при биологических, с постоянным проведением коагулограммы
  • антибактериальные средства при опасности осложнений инфекционного характера

Кроме этого, проводится терапия аритмии, гипертензии, сопутствующей стенокардии и иных патологий. Для этой цели применяются диуретики, бета-блокаторы, антагонисты кальция и другие медикаменты.

При установке механического клапана с помощью антикоагулянтов удается не допустить образования тромбов и эмболии, которые связаны с инородным телом в сердце. В то же время прием такой группы медикаментов может сопровождаться такими побочными эффектами, как инсульт и риск кровотечений.

Осложнения и прогноз

Операция по замене клапана может существенно продлить жизнь человеку

Операция по замене клапана может существенно продлить жизнь человеку

Статистика показывает, что большинство пациентов, которые применяют медикаментозную терапию, погибают в течение года. В то же время, операция по протезированию клапана позволяет значительно продлить жизнь больного. Продолжительность симптомов дисфункции желудочка сердца оказывает влияние на восстановление работы органа после проведения сложной операции.

Самыми опасными осложнениями после установки протеза считаются тромбоэмболические поражения. Для их профилактики назначается пожизненное антитромботическое лечение с применением антиагрегантов и антикоагулянтов, которые разжижают кровь.

Пациенту обычно назначаются следующие медикаменты:

  1. подкожные инъекции гепарина
  2. прием варфарина
  3. лечение аспирином

Не менее опасным последствием после проведенного протезирования клапанов сердца считается инфекционный миокардит, для профилактики которого назначается прием антибактериальных препаратов в послеоперационном периоде.

Факторами, повышающими риск возникновения неприятных последствий, считается пониженная регенеративная способность и перенесенные пациентом инфаркты. С учетом таких особенностей многие врачи считают, что прибегать к протезированию митрального клапана нужно лишь в случае крайней необходимости и при создании благоприятных условий. Протезирование помогает успешно справиться с глубоким кальцинозом, фиброзом створок и недостаточностью клапана.

Подробнее о том, как проходит протезирование митрального клапана можно узнать из видео:

Прогноз после хирургического вмешательства по замене митрального клапана намного благоприятнее, чем без него. При пороках сердца диагностируется сердечная недостаточность тяжелой формы и ухудшается переносимость физических нагрузок, что приводит к смерти больного. У пациентов после хирургического вмешательства опасность смертного исхода намного ниже и связано это преимущественно с развитием тромбоэмболических осложнений. Операция по замене сердечных клапанов – это вмешательство, которое позволяет продлить жизнь человека и улучшить ее качество.

Даже самая успешная операция и благоприятно пройденный восстановительный период не является гарантией полного устранения патологии. Пациент, которому был установлен механический клапан, должен все время принимать медикаменты. Кроме этого, его продолжительность службы ограничена, поэтому необходимо своевременное выявление нарушений в его работе и проведение повторной операции.

Заметили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter, чтобы сообщить нам.

Протез митрального клапана

Вконтакте

Facebook

Twitter

Одноклассники



Замена клапана сердца уже многие годы проводится повсеместно и зарекомендовала себя как безопасная и очень эффективная операция по восстановлению нормальной гемодинамики в сердце и организме в целом.

В течение жизни клапаны находятся в постоянной работе, открываясь и закрываясь миллиарды раз. К пожилому возрасту может возникнуть некоторый износ их тканей, но степень его не достигает критической. Гораздо больший урон состоянию клапанного аппарата наносят различные заболевания – атеросклероз, ревматический эндокардит, бактериальное поражение створок.

возрастные изменения аортального клапана

Клапанные поражения наиболее распространены среди людей пожилого возраста, причина чему – атеросклероз, сопровождающийся отложением в створках жиро-белковых масс, их уплотнением, кальцификацией. Непрерывно-рецидивирующий характер патологии обусловливает периоды обострений с повреждением тканей клапана, микротромбообразованием, изъязвлением, которые сменяются затиханием и склерозом. Разрастание соединительной ткани приводит в конечном счете к деформации, укорочению, уплотнению и снижению подвижности клапанных створок – формируется порок.

Среди молодых пациентов, нуждающихся в пересадке искусственных клапанов, в основном больные ревматизмом. Инфекционно-воспалительный процесс на створках сопровождается изъязвлением, местным тромбозом (бородавчатый эндокардит), некрозом соединительной ткани, составляющей основу клапана. В результате необратимого склероза клапан изменяет свою анатомическую конфигурацию и становится неспособным выполнять свою функцию.

Пороки клапанного аппарата сердца приводят к тотальному нарушению гемодинамики в одном или сразу обоих кругах кровообращения. При сужении этих отверстий (стеноз) не происходит полноценного опорожнения полостей сердца, которые вынуждены работать в усиленном режиме, гипертрофируясь, затем истощаясь и расширяясь. При недостаточности клапана, когда створки его смыкаются не полностью, часть крови возвращается в обратном направлении и тоже перегружает миокард.

Нарастание сердечной недостаточности, застой в большом или малом круге кровотока провоцируют вторичные изменения во внутренних органах, а также опасны острой сердечной недостаточностью, поэтому, если вовремя не принять меры по нормализации внутрисердечного движения крови, больной будет обречен на гибель от декомпенсированной сердечной недостаточности.

Традиционная техника замены клапана предполагает открытый доступ к сердцу и его временное выключение из кровообращения. Сегодня в кардиохирургии широко применяются более щадящие, ма

Протезирование митрального клапана сердца

Протезирование митрального клапанаНарушение работы клапана приводит к тяжелым последствиям, инвалидности и смерти.

На современном этапе развития медицина имеет возможность замены пораженного сердечного клапана на искусственный, что позволяет продлить жизнь человеку на десять лет при условии соблюдения пациентом всех медицинских предписаний.

В ряде случаев протезирование клапана повторяют.

В международной системе классификации мкб протезирование митрального клапана имеет код Z95, сюда не входят осложнения, связанные с установкой протезов.

Стеноз митрального клапанаПоказанием к замене служит такие заболевания:

  • стеноз митрального и аортального клапана;
  • пмк.

Подготовка к установке имплантанта

Перед проведением операции пациентам с тяжелой формой сердечной недостаточности проводят мочегонную терапию, из рациона этих больных полностью исключатся соль.

Диагностированная мерцательная аритмия потребует предварительного лечения такими препаратами:

  • бета-адреноблокаторы;
  • дикогсин;
  • антагонисты кальция.

ВазодилататорПодготовка к операции пациентов с кардиогенным шоком, вызванным митральной недостаточностью в острой стадии, заключается в стабилизации физического состояния с помощью вазодилататоров, инотропных препаратов, контрпульсации баллонной.

Вазодилататоры необходимы для понижения уровня регургитации и снижения сопротивления сосудов.

Основные нюансы хирургии на митральном клапане

  • Основные виды хирургического вмешательства на митральном клапане направлены на восстановление функционирования сердечно-сосудистой системы и общей гемодинамики организма пациента.
  • Операция коммиссуротомия на митральном клапане имеет отрытый и закрытый тип вмешательства.
  • Проводя закрытую комиссуротомию, хирурги разъединяют сросшиеся створки атриовентрикулярного окна при его стенозе. Рыхлые налипания устраняются пальцами, более плотные — дилататором.
  • Клапанная коррекция проводится без вскрытия грудной клетки и без применения искусственного кровообращения. Для снижения риска осложнения во время операции один из хирургов надавливает на сонные артерии. Самым тяжелым осложнением во время операции считается эмболия сосудов головного мозга.
  • Эмболия сосудов головного мозгаНа данный момент этот тип операции все больше замещается протезированием и чаще всего проводится в случае невозможности применения экстракорпорального кровообращения. Операции комиссуротомии в основном подвергаются беременные с тяжелой степенью митрального стеноза.
  • Открытое вмешательство применяется в случае небольшого сужения и при отсутствии тяжелого кальцинирования. Для проведения хирургической коррекции используют искусственное кровообращение. Участок срастания створок сердечного клапана разделяют в направлении фиброзного кольца, после этого разъединяют хорды. Далее разрез ведется вплоть до мышц. При этом локально удаляют закупорки. Затем разрез ушивают. Метод позволяет эффективно удалять тромбы, отдаленные результаты показывают продолжительный период жизни у больных, однако существует риск развития клапанной недостаточности сердца у некоторого процента пациентов. Им в дальнейшем требуется установление клапанного протеза.

Установка протеза митрального клапана

ОперацияПеред заменой створки пациенты проходят полный диагностический осмотр: клинические анализы крови и мочи, аппаратное обследование на УЗИ, Эхо, рентген. После этого медики производят выбор оперативного вмешательства и это не всегда установка протеза.

Типы хирургических операций по восстановлению пораженной створки:

  • удаление пораженной части;
  • зашивание хорд;
  • внедрение клапанного зажима;
  • сшивание створок в одну.

Эти операции могут с успехом заменить установку механического протеза, сняв риск повышенного образования тромбов и другие негативные последствия.

Если все-таки требуется протезирование, пациенту предлагают установку механического либо биологического клапана.

Искусственные протезыИскусственные, механические протезы надежны, срок службы практически неограничен, не требуют замены, но больной должен постоянно принимать препараты, снижающие свертываемость крови, так как высок риск тромбоэмболии.

Достаточно надежны изделия фирмы мединж, защищенные патентами Европы, США и России.

Эндопротезирование материалом биологического происхождения (лошадиный или свиной перикард) имеют ограниченный срок службы, а значит повторной операции через какое-то время.

Решение о выборе протеза принимается совместно кардиохирургом и пациентом, в процессе выбора ощутимую роль играет стоимость протеза, биологический материал очень дорогой, механический имплантат значительно дешевле.

Реабилитация после  операции

Для послеоперационной реабилитации пациента  должны положить в палату интенсивной терапии.

Палата интенсивной терапииКакое-то время больной дышит через специальное устройство. На месте разреза устанавливают дренаж, в мочевой пузырь вставляют катетер, так как больной какое-то время полностью обездвижен.

Через капельницу подаются лекарства внутривенно. Дополнительно подсоединяются электроды для контроля функциональности сердца, а также манжета для измерения давления.

После стабилизации состояния все устройства удаляют, и больной переводится в общую палату. Швы снимают через десять дней.

В период восстановления человек должен повышать двигательную активность, сначала передвигаться по палате, затем необходимо выходить гулять во двор больницы.

На первом после операции обследовании смотрят, как выглядит протез митрального клапана на рентгенограмме, через несколько месяцев делают повторный снимок для уточнения результата оперативного вмешательства.

Нетрудоспособность больного продолжается весь период восстановления, на это время выдается специальный лист.

Прогноз дальнейшей жизни зависит от того, насколько правильно пациент будет выполнять рекомендации лечащего врача относительно приема лекарств, диагностики и диеты. Этот же фактор определяет срок работы механического клапана.

Людям, перенесшим установку имплантата, запрещено курить, физическая активность должна быть очень умеренной, но и вести лежачий образ жизни нельзя, гиподинамия нарушает работу внутренних органов.

Рекомендации лечащего врача

Для прооперированных людей вопрос занятий спортом и вождения решается только после консультации с лечащим врачом, длительные поездки не рекомендуются, в особенности в первый год после установки имплантата.

Прием лекарств, в послеоперационный период определяется клинической картиной и типом искусственной створки.

Установка биологического имплантата потребует приема лекарств, препятствующего иммунному отторжению чужеродного материала.

Пациенты с механическим протезом принимают препараты, снижающие риск образования тромбов.

Часть пациентов могут работать, как и раньше, но в основном больные получают инвалидность, хотя могут трудиться на легкой работе.

Диета для людей с искусственными клапанами

В питании много ограничений, они касаются кондитерских изделий, сахара, соли, жирного мяса и жиров животного происхождения. Что можно:

  • свежие ягоды;
  • овощи и фрукты в любом виде;
  • мучные изделия с отрубями.

Людям с биопротезами необходимы продукты, богатые кальцием, этот элемент в избытке содержится в орехах, молоке, кисломолочных продуктах, яйцах.

Питание должно быть энергетически сбалансированным, рацион рассчитывается исходя из физических нагрузок.

Высокопитательная белковая пища показана ослабленным больным, семьдесят процентов белка животного происхождения и тридцать – растительного.

Сбалансированное питаниеИсточники растительного белка:

  • бобовые;
  • крупяные каши;
  • картофель;
  • рис.

Источники животного белка:

  • рыба;
  • курятина;
  • нежирная телятина;
  • кролик;
  • индейка.

ИндейкаЧто касается соли, ее не должно быть больше шести грамм в день, учитывая хлеб, сыр и другие полуфабрикаты.

Пища досаливается уже в готовом виде, при варке солить нельзя. Наилучшим образом подойдет йодированная соль.

Количество жидкости ограничивается, причем считается и та, что входит в состав готовых блюд, например, супов.

Пить полезно свежевыжатые соки, минеральную воду, компот, травяные настои. Крепкий черный чай как можно реже, то же касается и кофе.

Людям, принимающим варфарин, необходимо обязательно придерживаться в питании рекомендаций врача, так как переизбыток витамина К приводит к тому, что дозировку препарата приходится пересматривать.

ВарфаринПродукты, содержащие витамин К:

  • телятина;
  • треска;
  • капуста;
  • шпинат;
  • печень.

Образ жизни, необходимые рекомендации

Людям с био или механическими имплантатами нужно следить за состоянием своего здоровья, регулярно измерять давление, посещать врача.

Измерение давленияПри появлении боли в сердце, одышки и отеков, нужно немедленно обратиться за помощью.

Перед лечением кариеса, удалением зуба или других вмешательствах в работу организма необходимо оповестить об этом врача и показать ему свою медицинскую карту, которую всегда нужно носить с собой.

Измерение давления

Протезирование митрального клапана — цены от 65965 руб. в Москве, 23 адреса

Протезирование митрального клапана – хирургическая замена неполноценного двустворчатого клапана тканевым (биологическим) или искусственным (механическим) протезом. Протезирование митрального клапана показано при его недостаточности, грубом кальцинозе или фиброзе створок. Хирургическое протезирование митрального клапана выполняется на неработающем сердце с применением АИК и кардиоплегии. Механические клапаны долговечны, однако их использование сопряжено с пожизненным приемом антикоагулянтов для профилактики тромбозов. Тканевые клапаны со временем подвергаются биодеградации (кальцинозу, разрыву створок), однако, минимизируют риски тромбоэмболии и эндокардита протеза.

Если клапанный аппарат относительно сохранен (отсутствуют грубые фиброзные изменения, кальцификация створок и т. д.), предпочтение отдается пластике митрального клапана. При невозможности реконструкции митрального клапана с помощью аутотканей проводится его протезирование. При протезировании митрального клапана используются искусственные (механические) и тканевые (биологические) протезы.

Механические протезы (створчатые, шаровые, дисковые) снабжены запирательными элементами различного типа, изготовленными из искусственных материалов — силикона, соединений графита и заключенными в металлический каркас. После протезирования митрального клапана с помощью искусственного протеза требуется пожизненная антикоагулянтная терапия и контроль коагулограммы ввиду риска осложнений тромбоэмболического характера.

У пациентов с заведомо высокой вероятностью тромбообразования (мерцательной аритмией, увеличенными размерами полостей сердца, тромбозом левого предсердия, тромбофлебитами) и невозможностью проведения антикоагулянтной терапии (при метроррагиях, язвенной болезни, мочекаменной болезни и т. д.), а также у пожилых людей предпочтение отдается протезированию митрального клапана биологическим протезом.

Тканевые протезы снабжены естественным запирательным элементом биологического происхождения (перикардиальные и аортальные ксеноклапаны, аллоклапаны из твердых мозговых оболочек, консервированные в р-ре глутаральдегида), фиксированным на металлическом или полимерном опорном каркасе. Преимуществами биопротезов являются лучшие гемодинамические свойства, небольшой вес и размеры, меньшая тромбогенность в сравнении с искусственными протезами. Ограничением применения тканевых имплантов при протезировании митрального клапана является их биодеградация в отдаленные периоды (кальциноз, разрыв створок).

Перед планированием операции по протезированию митрального клапана определяется сократительная функция миокарда, клапанная дисфункция и ее выраженность. Типичная схема обследования, которую кардиолог назначает перед протезированием митрального клапана, включает эхокардиографию, рентгенографию, фонокардиографию, ЭКГ.

Показания и противопоказания

Необходимость протезирования митрального клапана возникает при приобретенных либо врожденных изменениях морфологии и функции клапанного аппарата, не подлежащих пластической реконструкции. Протезирование митрального клапана показано в случае грубого поражения клапанного аппарата, сопровождающегося выраженными кальцинозными и фиброзными изменениями створок и нарушением кровообращения. При развитии бактериального септического эндокардита к протезированию митрального клапана прибегают при прогрессировании сердечной недостаточности, неэффективности антибиотикотерапии, эмболических осложнениях, ЭхоКГ-признаках вегетаций и разрушения клапанов.

При оценке рисков и возможности выполнения протезирования митрального клапана учитываются тяжесть состояния пациента, функции почек, легких, печени, наличие очаговых инфекций (кариес, эндометрит, пиелонефрит, холецистит, тонзиллит, гайморит и т. д.). Перед госпитализацией в кардиохирургический стационар пациенту должны быть проведены санационные мероприятия в отношении очагов инфекции. Операция протезирования митрального клапана возможна минимум через месяц после удаления зубов и спустя 3 месяца после любого полостного вмешательства.

Протезирование митрального клапана с помощью биопротеза современная кардиология рекомендует пациентам с противопоказаниями к антикоагулянтной терапии: женщинам детородного возраста, желающим иметь ребенка; при непереносимости антикоагулянтов или геморрагическом синдроме; при затруднительности проведения и контроля антикоагулянтной терапии у пациентов, живущих в отдаленной местности. Также использование тканевого митрального протеза обосновано у пациентов старше 60 лет, при тромбоэмболическом синдроме, атриомегалии, тромбозе левого предсердия, повторных вмешательствах на сердце, активном инфекционном эндокардите.

Методика проведения

При протезировании митрального клапана используется продольный стернотомический доступ, левая или правая торакотомия, минидоступ. Налаживается искусственное кровообращение в нормотермическом или гипотермическом варианте, осуществляется холодовая или химическая кардиоплегия. После пережатия восходящей аорты сзади межпредсердной борозды производится левая атриотомия, обеспечивающая доступ к клапану. В начале внутрисердечного этапа производится ревизия атриовентрикулярного клапана, определение причин и степени его разрушения. При невозможности пластики принимается решение о протезировании митрального клапана.

Выполняется иссечение створок клапана, сосочковых мышц, хорд, сухожильных нитей по окружности фиброзного кольца. Фиброзное кольцо прошивается через 1,5-2 мм П-образными швами. Концы нитей проводятся через манжету протеза, после чего имплантируемый клапан устанавливается в митральную позицию и фиксируется затягиванием швов. Из сердечных камер отсасывается воздух, раны сердца ушиваются. После завершения внутрисердечного этапа протезирования митрального клапана постепенно прекращается искусственное кровообращение. При многоклапанном ревматическом поражении может выполняться одномоментное протезирование 2-х или 3-х клапанов – аортального, митрального и трикуспидального.

После протезирования

Начиная со вторых суток после операции пациентам назначают антикоагулянты (гепарин). Разовая доза определяется индивидуально с учетом динамики тромбоэластограммы таким образом, чтобы достигалась умеренная гипокоагуляция, препятствующая тромбообразованию. С пятых суток после протезирования митрального клапана начинают снижение дозы гепарина и вводят антикоагулянты непрямого действия.

Отмену гепарина производят при нормализации показателей ПТИ (40-60%) или МНО (2,0–3,0 – для тканевых протезов; 2,5–3,5 – для искусственных протезов). В дальнейшем пациенты, перенесшие протезирование митрального клапана механическим протезом, остаются на пожизненном приеме непрямых антикоагулянтов с регулярным контролем МНО (ПТИ). Пациенты с имплантированными биопротезами получают антикоагулянты в течение полугода после проведения протезирования митрального клапана. Затем при нормальном функционировании биопротеза антикоагулянты отменяют.

При появлении признаков гипокоагуляции (кровотечений из носа, десен, гематурии) дозу препарата снижают под контролем МНО (ПТИ). В случае развития неконтролируемой гипокоагуляции, симптомов внутриполостного кровотечения пациент экстренно госпитализируется. В первое полугодие после протезирования митрального клапана пациентам прописывается ограничение нагрузок, рациональный водно-солевой режим, диета с повышенным содержанием магния и калия. Плановая консультация кардиохирурга проводится спустя полгода после протезирования митрального клапана.

Осложнения

Постоперационными осложнениями, развивающимися вследствие протезирования митрального клапана, могут служить парапротезные фистулы, регургитации, стенозы протезов, протезные эндокардиты, тромбозы протеза, системные тромбоэмболии, дегенерация биопротезов, внутрисосудистый гемолиз, геморрагии. У трети беременных, имеющих механический клапан, отмечается развитие тромбогеморрагических осложнений, самопроизвольных абортов, эмбриопатий. Биопротезы в этой связи оказываются более безопасными.

Стоимость протезирования митрального клапана в Москве

Данная операция относится к числу сложных, объемных хирургических вмешательств, выполняется в специализированных кардиологических центрах и кардиологических отделениях некоторых крупных многопрофильных лечебных учреждений. Имеет высокую стоимость. Цена протезирования митрального клапана в Москве определяется материалом протеза (искусственный или биологический), видом и производителем искусственной конструкции, квалификацией оперирующего кардиолога и другими факторами. В государственных больницах стоимость операции обычно ниже, чем в частных клиниках. Расходы на лечение могут повышаться при развитии осложнений, наличии дополнительного сервиса.

Пластика или протезирование митрального клапана |

Одной из важных областей деятельности отделения является хирургия клапанов сердца. При нарушении работы клапанов сердца – их сужении (т.н. стеноз) или недостаточности существует возможность их замены или пластики (реконструкции).

При замене клапанов применяются современные механические и биологические модели. Механические клапаны очень надежны, служат всю жизнь и не нуждаются в замене, но требуют постоянного приёма специальных медикаментов для понижения свёртываемости крови. Биологические клапаны (свиные или сделанные из лошадиного перикарда) со временем могут разрушаться, при этом срок службы этих клапанов сильно зависит от возраста больного и его сопутствующих заболеваний. С возрастом процесс разрушения биологических клапанов сильно замедляется. Решение о том, какой клапан в конкретной ситуации является наилучшим вариантом, принимается индивидуально перед операцией в обязательной беседе между хирургом и больным. Особое внимание в нашей клинике уделяется операциям, которые позволяют сохранить собственный клапан. Для этих целей в нашем центре были разработаны усовершенствованные методики пластики (реконструкции) митрального и аортального клапанов.

Одной из новых методик является применение специальных нитей для фиксации оторвавшихся створок митрального клапана, так называемых нео-хорд (рис. 6a). Применение нео-хорд позволяет во многих случаях избежать замену митрального клапана и сохранить собственный клапан на долгое время. Подобные операции проводятся через небольшой разрез под мышкой (рис. 6)

Такие операции позволяют избежать постоянной антикоагуляции, необходимой при имплантации механических или же риска разрушения со временем биологических клапанов.

В настоящее время в нашем Центре у пациентов с заболеваниями митрального, трикуспидального или аортального клапанов в большинстве случаев проводится щадящая операция без разреза грудины. Операция через минимально-инвазивный доступ между ребрами проводится с применением аппарата искусственного кровообращения, который подключается через небольшой разрез в паху.

Механический клапан фирмы St.Jude Medical

Рис. 1. Механический клапан фирмы St.Jude Medical

Биологический клапан фирмы Hancock

Рис. 2. Биологический клапан фирмы Hancock

Биологический клапан фирмы Carpentier-Edwards

Рис. 3. Биологический клапан фирмы Carpentier-Edwards, модель “Перимоунт”

Кальцифицированный аортальный клапан

Рис. 4. Вид на кальцифицированный аортальный клапан со стороны разреза восходящей аорты

Удаление кальцифицированных створок клапана

Рис. 5. После удаления кальцифицированных створок клапана и вшивания биологического протеза типа Mitroflow 23 мм. Больной в этот момент находится на аппарате искусственного кровообращения, его сердце не бьётся

МЕТОДИКИ ПЛАСТИКИ (РЕКОНСТРУКЦИИ) МИТРАЛЬНЫХ КЛАПАНОВ

Рис. 6. Пластика (реконструкция) митрального клапана

Применение нео-хорды при отрыве хорды митрального клапана

а) С применением нео-хорды при отрыве хорды митрального клапана

Пластика (реконструкция) на опорном кольце

б) Пластика (реконструкция) на опорном кольце

Вид через видеокамеру на митральный клапан и опорное кольцо

в) Вид через видеокамеру на митральный клапан и опорное кольцо во время минимально-инвазивной операции

Вид на митральный клапан через разрез в четвертом межреберье

г) Общий вид на митральный клапан через разрез в четвертом межреберье при минимально-инвазивной операции.

Реконструкция митрального клапана Минимально-инвазивная пластика митрального клапана
Рис. 7. Д-р Якобс  (Jaсobs) проводит реконструкцию митрального клапана минимально-инвазивным путем через разрез между ребрами. На мониторе видно изображение с камеры, установленной в сердце пациента Рис. 8. В настоящее время  большинство операций по замене или реконструкции митрального клапана или трикуспидального клапана проводится через небольшой разрез справа между ребрами без разреза грудины (см. фото). На фотографии показан косметический результат после минимально-инвазивной пластики митрального клапана

Минимально-инвазивная пластика митрального клапана

Бескаркасные клапаны являются одним из вариантов биологических клапанов и применяются для замены аортального клапана. Также для замены аортального клапана можно использовать собственный из легочной артерии больного по методике Росса. Подобная операция является стандартным методом лечения в нашей клинике.

Транскатетерная реконструкция митрального клапана с исполнением Митраклипа

Пожилые пациенты или пациенты с серьёзными сопутствующими заболеваниями (тяжелая хроническая обструктивная болезнь сердца, диализ, тяжелый атеросклероз сосудов головного мозга и другие) имеют повышенный риск осложнений при проведении обычной или минимально-инвазивной реконструкции митрального клапана с применением аппарата искусственного кровообращения. В подобных случаях мы применяем транскатетерную имплантацию митрального клипа (Mitralclip) без применения аппарата искусственного кровообращения. У пациента, находящегося в легком наркозе, катетер вводится под местной анестезией через бедренную вену в правое, а затем через межпредсердные перегородки в левое предсердие. После этого створки митрального клапана соединяются между собой прищепкой – клипом (рис. 9 и 10).

Преимуществом этой операции является быстрое восстановление: больной может быть выписан на следующий день домой. Подобная методика является хорошей альтернативой операции на открытом сердце у больных с повышенным риском послеоперационных осложнений.

Схема установки зажима митрального клапана (Mitraclip)

Рис. 9. Схема установки зажима митрального клапана (Mitraclip) при лечении недостаточности митрального клапана. Митраклип – прищепка, соединяющая створки клапана.

Зажим митрального клапана

Рис. 10. Вид на зажим митрального клапана

На видео ниже показана реконструкция митрального клапана (пластика) через небольшой разрез между ребрами. Операция длится 2 ч, больной может быть выписан домой через неделю.

Чтобы читать русские (или на других языках) субтитры, нажмите на колесико, появится надпись setting, нажмите на нее, включите subtitle, затем auto-translation, и в списке выберите нужный язык.

Что надо знать о реконструктивной операции (пластике митрального клапана) и замене клапанов? Памятка больному.

Сотрудник Центра д-р медицины, приват-доцент, старший врач-кардиохирург Евгений Потапов оперативно ответит на Ваши вопросы и обсудит план Вашего лечения с директором клиники.

Для получения консультации Вы можете позвонить по  телефонам: +49 30 45932065 или +49 1621034983 или послать запрос, заполнив форму.

Leave a Reply

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *