Реакция дст что это: Диаскинтест: что это такое (Сергиев Посад)

Кроме того, рядовых врачей-фтизиатров и педиатров тревожат разной степени тяжести нежелательные реакции на ДСТ, не предусмотренные инструкцией [21]. При клинических испытаниях препарата подобных реакций не выявили. В соответствии с «Рекомендациями по применению аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении (раствора для внутрикожного введения)» эпизодически отмечаются непродолжительные признаки общей неспецифической реакции в виде гипертермии, цефалгии и недомогания [38].

Таким образом, в связи с насущной эпидемиологической ситуацией актуализируется вопрос раннего выявления и отслеживания динамики течения туберкулеза, а так же верной оценки результатов туберкулиновых проб в зависимости от индивидуальных особенностей пациентов (иммунный статус, аллергоанамнез, клиническая форма туберкулеза и др. ).

Цель: провести сравнительный анализ диагностической эффективности проб Диаскинтест и Манту у детей на основании обзора актуальной литературы.

Результаты. Рассмотренные нами работы на тему туберкулинодиагностики с помощью ДСТ противоречивы.

Барминой Н.А. ретроспективно исследованы результаты ежегодного обследования на туберкулез 22037 школьников с III, IV, V группами здоровья с использованием сплошного метода. Использование ДСТ в 8,4 раз показало снижение числа случаев, требующих консультации фтизиатра, против диагностики с пробой Манту. В сравнении с традиционным методом гиперергические реакции на пробу с Диаскинтестом определяют в 6 раз реже. В результате, диспансерному наблюдению у врача-фтизиатра подлежали 99,2% детей от числа направленных на консультацию, тогда как только 23,4% детей направлены по результатам массовой туберкулинодиагностики.

Следует уделить внимание прежде всего раннему выявлению туберкулёза, в том числе среди контактных лиц из очагов туберкулезной инфекции. Этому аспекту посвящена работа Шовкуна Л.А [56]. Автор исследовал с помощью туберкулинодиагностики 220 контактных детей. При проверке результатов пробы Манту у 10 человек проба была отрицательной, у 18 – сомнительная реакция, у 174 – положительная, у 18 – гиперэргическая реакция. Результаты ДСТ отличались – 145 проб были отрицательными, 4 пробы сомнительны, 64 результата положительных, 6 гиперэргических реакций. Контактных с гиперэргическими, сомнительными, положительными результами ДСТ (74 (33,8%± 3,2) обследованных), обследовали методом КТ.

Также Шовкун Л.А. считает, что ДСТ можно использовать для определения высокого риска развития активного туберкулеза и о необходимости в превентивной терапии. Выделение обследуемых согласно показателям пробы ДСТ сделает возможным снизить медикаментозную нагрузку на организм больных с МБТ-позитивными результатами на пробу Манту при МБТ-негативном результате на ДСТ [55].

Согласно результатам сплошного многоцентрового ретроспективного анализа, проделанного Научно Исследовательским Инмтитутом фтизиопульмонологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, каждый второй пациент в лечебном учреждении всвязи с заболеванием туберкулезом получает превентивную терапию без доказанного основания. Большая доля позитивных результатов на туберкулиновую реакцию обнаружена у 80,1% соматических пациентов, вдобавок нет характерных показателей «виража» туберкулиновых реакций, что не дает качественно определить пациентов с подозрением на туберкулезную инфекцию. По условиям исследования профилактическое лечение проводилось детям с сомнительными и положительными результатами пробы с ДСТ. Применение Диаскинтеста позволило выявить локальный туберкулез у каждого четвертого пациента с позитивными реакциями на тест в стационаре [5].

О значимости ДСТ в диагностике локальных форм туберкулеза говорит Ахмедова Т.Е. В её исследовании из 61 ребенка, получающих лечение в детском противотуберкулезном отделении, с помощью ДСТ в 88,5% выявлено активный туберкулезный процесс, однако, как подчеркивает автор, отрицательный результат ДСТ не исключает наличие туберкулеза [7].

Так, Дьяченко О.А. выделил из 1165 детей группы риска от 1 до 14 лет из VIA, VIБ, VIВ ГДН посредством оценки реакции на пробу Манту и ДСТ [13]. Проведенный анализ показал, что внедрение ДСТ у детей с целью определения туберкулезной инфекции (из 61,4% с положительной пробой Манту только 3,5% положительны по ДСТ) и выявления локальных форм туберкулеза дает возможность использовать данный метод при отборе групп риска на участке врача-фтизиатра и педиатра, для осуществления эффективной превентивной терапии и углубленной диагностики на туберкулез.

Идентификация с помощью пробы с препаратом ДСТ, по мнению Труна Е.В., повысила эффективность диагностики локальных форм туберкулеза на 22,9%, что позволило избежать гипердиагностики туберкулезной инфекции в 20,7%. С помощью туберкулинодиагностики он проанализировал 111 детей в возрасте до 17 лет, поступивших из общей лечебной сети с подозрением на туберкулёз. У большинства пациентов зафиксированы положительные (76,6%) и гиперергические (20,7%) результаты пробы Манту. Отрицательный результат отмечен лишь у одного пациента (0,9%), а сомнительный – у двух (1,8%). Все варианты результатов пробы ДСТ имели место примерно в равных отношениях и только незначительно превалировали гиперергические результаты. Отрицательный результат зафиксирован у 25 человек (22,5%), сомнительный – у 25 человек (22,5%), положительный – у 26 человек (23,4%), гиперергический – у 35 (31,5%) [46]. Соотношения двух проб отражены в таблице 1. 

Таблица 1.

Соотношение реакции на пробу Манту и ДСТ в исследуемой группе

ДСТ показал высокую диагностическую значимость при проведении диагностических мероприятий. Положительный результат при наличии клинико-рентгенологических данных за туберкулез и при отсутствии МБТ позволяет сократить сроки перевода в профильное лечебное учреждение пациентов с туберкулезом. По данным Поваляевой Л.В. и её соавторов из 258 пациентов пульмонологического отделения с подозрением на туберкулез у 73% был подтвержден развивающийся туберкулезный процесс, ложноположительный результат ДСТ выявлен в 23,5% случаев. Соответственно, ДСТ может быть включен в диагностический минимум при диагностике туберкулеза в пульмонологическом центре. Благодаря применению этого метода сроки выявления туберкулеза можно сократить до недели [35].

Также заслуживает отдельного внимания вопрос детей с отягощенным аллергоанамнезом [32, 33, 40, 41]. Амосова Е.А. отметила, что среди исследуемых 111 детей, направляемых к фтизиатру по результатам скрининга по пробе Манту для диагностики туберкулезной инфекции, значительную часть составляют дети с аллергическими заболеваниями (43 человека) [6]. Для дифференциальной диагностики инфекционного и вакцинального характера пробы проводился ДСТ [37,52]. В раннем периоде первичной туберкулезной инфекции не обнаружилось существенной разницы в возрасте и половой пренадлежности среди детей страдающих атопическим дерматитом и детей без аллергии. Среди факторов риска по туберкулезу в обеих группах социальные факторы составляют 30,2–32,3%, у детей с атопическим дерматитом чаще отмечается неэффективная вакцинация (13,6%). По результатам иммунодиагностики, у детей с атопическим дерматитом отмечается более низкая (60%) чувствительность к туберкулину по пробе Манту по сравнению с детьми без аллергических заболеваний (21,5%). Пробы ДСТ у всех детей с атопическим дерматитом были отрицательные, у детей без аллергических заболеваний положительные в 20,6% случаев. У детей с атопическим дерматитом в двух случаях (4,6%) отмечалась неспецифическая реакция в виде «волдыря» с последующим исчезновением. Реакции были связаны с приемом пищевых продуктов (в одном случае шоколад, в другом цитрусовые) [18,34].

ДСТ можно использовать также в качестве маркера для продолжения терапии. Казаринова З.В. провела анализ медицинской документации 40 пациентов в возрасте от 2 до 17 лет. Обследуемые подразделялись группы по 20 человек в зависимости от активности туберкулезного процесса. Результативность лечения на стационарном этапе были проанализированы данные иммунодиагностических проб Манту с 2 ТЕ ППД-Л и ДСТ через 1 и 3 месяца [16].

При диагностике заболевания туберкулезом в 1-й и во 2-й группах результаты пробы Манту (гиперергическая чувствительность 42,8% и 47,7% соответственно) и ДСТ (гиперергическая чувствительность 70% и 83% соответственно) достоверно различаются.

Через 1 месяц терапии у пациентов группы с активным туберкулезом по результатам реакции с туберкулином превалировала положительная выраженная (31,2%) и умеренная (43,7%) чувствительность, а по ДСТ – гиперергическая (50%). У пациентов группы 2 (туберкулез в стадии клинического излечения) по результатам обеих проб преобладала только гиперергическая (88,9%) чувствительность. То есть значимого снижения иммунологических проб не происходило. Через 3 месяца после терапии у пациентов 1-ой группы при оценке размеров папулы пробы Манту преобладала положительная выраженная (62,5%) чувствительность и гиперпробы (37,5%), а по ДСТ достоверное снижение чувствительности до позитивных выраженных (63,8%) и умеренных (27,2%) результатов. У пациентов группы 2 и при реакции с туберкулином и при ДСТ доминировала выраженная положительная (100% и 20% соответственно) и гиперергическая (у ДСТ 80%) чувствительность. Что свидетельствует о сохранении активности туберкулеза и более медленной регрессии иммунологических проб в данной группе пациентов. У лиц 1-й группы реакция Манту и ДСТ достоверно уменьшаются по истечении 3 месяцев терапии, но снижение проб с ДСТ более значительно. У лиц 2-й группы установлено незначительное снижение чувствительности по пробе Манту, а реакция на ДСТ напротив нарастает, как спустя 4 недели, так и после 3 месяцев, что предполагает продления терапии и наблюдения в этой группе.

Также существует ряд работ, которые показывают, что роль ДСТ как универсального метода туберкулинодиагностики преувеличена.

Исследование Савватеевой В.Г. подтверждает опубликованный ВОЗ в 2011 г документ о низкой прогностической ценности ДСТ при выявлении лиц «с высоким риском прогрессирования ЛТИ в активное заболевание» [29]. В своём она выделила две группы. Первая (46 детей) – дети 4-9 лет с туберкулезом в анамнезе, вторая – группа сравнения (45 детей) без туберкулеза (с отрицательной пробой Манту). В исследуемой группе реакция на ДСТ у 54,3% была отрицательной, у 4,4% – сомнительной, только у 30,4% пациентов – сформировалась папула более 5 мм. Автор объясняет это наличием в препарате только двух антигенов, в то время как в туберкулине более 16 природных белков, определяющих патогенность М. Tuberculosis, что объясняет диагностику посредством Диаскинтеста только высшей степени специфической чувствительности к чужеродным белкам микобактерии [2,50]. Таким образом, по мнению Савватеевой В.Г. этот тест не решает проблему выявления ЛТИ, раннего периода первичной туберкулезной инфекции, риск активации туберкулеза [44]. А соответственно при широком использовании ДСТ у детей старше 8 лет будет затруднительно диагностировать первоначальные стадии прогрессирования туберкулезной инфекции, как результат своевременно не будут проведены лечебно-профилактические мероприятия, ухудшится выявление детей с активным туберкулезом в ранней стадии.

Особого внимания заслуживает вопрос отрицательного ДСТ при подтвержденной туберкулезной инфекции. К примеру, Яровой Ю.А. исследовано 54 ребенка с туберкулезом и отрицательным ДСТ. У 50,0% детей – инфицирование МБТ; у 29,6% детей – сформированы остаточные посттуберкулезные изменения и у 20,4% детей – активный туберкулез. В структуре форм активного туберкулеза преобладал туберкулез ВЛУ с очагами отсева в легочную ткань – у 36,4% детей; генерализованный туберкулез был у 27,3% детей; ограниченные формы: туберкулеза ВЛУ – в 27,3% и в 9,1% случаев – ПТК. У 27,3% детей имело место сочетание заболевания туберкулезом с ВИЧ-инфекцией. Из этого следует, что отсутствие бактериовыделения при пробе ДСТ наблюдается при разнообразном течении туберкулезной инфекции у детей, что требует комплексной оценки данных углубленной фтизиатрической диагностики [58].

Михайловым С.Г. были ретроспективно оценены 18 детей 3-13 лет с локальными формами туберкулёза с отрицательным ДСТ. Период от момента, когда было необходимо, но не проведено тщательное клиническое обследование у детей IV и VI групп риска с отрицательной̆ реакцией̆ на ДСТ, до ее конверсии в положительную с последующим проведением КТ и выявлением специфического туберкулезного процесса составлял от одного до трех лет. Поэтому всем детям из групп риска (в соответствии с данными реакции Манту и фактом контакта) не смотря на показатели ДСТ требуется клинический мониторинг с необходимым выполнением КТ. Согласно полученным данным, детям с монотонной̆ нормергической реакцией̆ на пробу Манту без дополнительных факторов риска следует делать ДСТ каждые два года для дальнейшей̆ оценки и исследования [24].

Корецкой Н.М. проанализировано обследование детей с впервые выявленными посттуберкулезными изменениями легких и ВЛУ в возрастной группе от 0 до 14 лет при постановки их на учет в IIIА ГДУ [19]. При применении пробы Манту отмечались позитивные результаты у всех обследуемых, а при ДСТ лишь в 45,7±7,3%. В соответствии с исследованиями в случае ДСТ, наблюдалась умеренно выраженная чувствительность (6,5±3,6) в меньшей степени, чем по пробе Манту (47,8±7,3%). Эти данные не дают 100% значимости как критерия формирования IIIА ГДУ в случае ДСТ, по сравнению с пробой Манту. Автор считает сомнительным предположение о возможности использования ДСТ в диагностике активности туберкулезного процесса, выявляемого в фазе регресса. Возможно это может помочь в более достоверной оценке детской пораженности туберкулезом. По мнению автора, применение только ДСТ для скринингового обследования детей, не дает в полной мере организовать полноценную группу риска рецидива туберкулеза, так как в 59,3% случаев дети с признаками спонтанно излеченного туберкулеза не наблюдаются в диспансерной группе по причине отрицательного результата ДСТ [27,39]. Таким образом, пробу Манту как скрининговый метод требуется применять и в дальнейшем всем детям данной возрастной группы [19,26,30].

Михеевой И.В. был проведен ретроспективный анализ частоты развития активных форм туберкулеза на основании результатов первичной диагностики групп 1705 детей с положительной реакцией на пробу Манту и отрицательной на ДСТ [25]. У 1,7% пациентов при обследовании был диагностирован туберкулез, в том числе с выделением МБТ. При повторной диагностике у некоторых лиц изменились результаты ДСТ, однако у основной массы исследуемых по истечении 4 и 12 месяцев не обнаружены положительные результаты. Отсюда следует, что в результате замены пробы Манту на ДСТ дети без видимых клинических проявлений могут долгое время оставаться без требующейся медицинской помощи [3] Отрицательные показатели при ДСТ имеют место как при генерализованных процессах с выраженным иммунодефицитом, так и при локализованном процессе легочной и внелегочной формах [30]. При однократной первичной диагностике препаратом ДСТ не были выявлены все подлежащие диспансерному учету дети с виражом туберкулиновой пробы. Данные проблемы способствуют несвоевременному назначению или отсутствию превентивного лечения [23].

Низкая чувствительность ДСТ в раннем периоде туберкулезного инфицирования объясняется недостаточным уровнем в организме сенсибилизированных Т-клеток. Таким образом, правомерно появление положительных реакций после латентного периода инфекции или в конце него, когда кумуляция сенсибилизированных Т-клеток достаточна. В случае пробы Манту в составе имеется 20 небольших природных белков МБТ, идентичных соответствующим протеинам возбудителя. Благодаря этим белкам возникает иммунный ответ в организме. По мнению автора, необоснованно исключать пробу Манту из скрининга туберкулезной инфекции [20].

Следовательно, пробы Манту и ДСТ являются взаимодополняющими и ДСТ не должен заменять пробу Манту в диагностике туберкулеза. Проба Манту может служить информативным методом диагностики на протяжении многих лет при условии ее систематической реализации [42,60].

Согласно исследованию Мякишевой Т.В., также имеет смысл назначение обоих проб одновременно для оценки эффективности превентивной терапии туберкулеза и выполнение контрольной иммунодиагностики через 3 и 6 месяцев после курса лечения [4,28,45,48]. Сниженная чувствительность пробы с ДСТ у больных туберкулезом объясняется тем, что на выраженность реакции ГЗТ, определяемой в этом методе, влияет состояние клеточного иммунитета организма [17]. Большая часть отрицательных реакций на ДСТ обнаружены у лиц с выраженным снижением клеточного иммунитета при туберкулезном процессе (эмпиема, диссеминированная и генерализованная форма). В свою очередь специфичность пробы с ДСТ была ниже у онкологических больных (67%), чем у пациентов с неспецифическими заболеваниями легких. Автор считает возможным изменение реактивности организма при онкологическом процессе, а также снижение его резистентности и иммунитета [49]. В данных условиях персистирующие МБТ могут прогрессивно размножаться и постепенно усиливается сенсибилизация организма к МБТ, что проявляется положительной реакцией пробы с ДСТ [31].

Отдельно следует поговорить о иммунокомпрометированных пациентах. В исследование Ванеева Т.В. включила 75 больных туберкулезом легких в сочетании с ВИЧ-инфекцией, которым была выполнена кожная проба с ДСТ [11]. У всех пациентов туберкулезный процесс был выявлен впервые и в подавляющем количестве случаев (97,3%) был определен как активная форма. Для всех лиц была характерна поздняя стадия ВИЧ-инфекции и в 40,0% случаев определена как 4Б, а в 60,0% как 4В. У большинства больных выявлено прогрессирование процесса (77,3%), при этом антиретровирусную терапию на момент исследования принимали 57,3% больных. ДСТ показал низкую эффективность у этой группы пациентов, что дало только 22,7% положительных результата. Так, выраженная иммуносупрессия с количеством CD4+ Т-клеток менее 50 кл/мкл. стала ограничением для применения этого метода. В связи со сложностью диагностики вторичных заболеваний у ВИЧ-инфицированных на поздних стадиях, предполагается, что использование ДСТ не сможет значительно расширить возможности лабораторной диагностики в диагностике активного туберкулеза у этой группы больных [36,59].

Диаскинтест может быть использован в исследовании туберкулёза мочеполовой системы, но положительный результат не является достоверным для постановки диагноза, а лишь служит причиной для проведения более глубокого обследования с применением пробы Манту, представляющую высокую диагностическую эффективность [51]. Чувствительность ДСТ и пробы Манту можно сопоставить (78,6% и 82,8%), при небольшом превосходстве классического метода. Специфичность пробы Манту выявлена в 92,3%, в результате чего она является важной в дифференциальной диагностике туберкулеза мочеполовой системы и неспецифических урогенитальных инфекций. Меньшей специфичностью (23,1%) отличился ДСТ, что свидетельствует о большом числе ложноположительных результатов. По данным исследований известно, что аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении вырабатывается генетически модифицированной культурой кишечной палочки BL21(DE3)/pCFP-ESAT. Так как кишечная палочка имеет ведущую роль в развитии инфекций мочевыводящих путей, автор предполагает, что причина ложнопозитивных результатов определена перекрестной иммунологической реакцией организма на антигены E. coli, которые могут входить в состав ДСТ [61].

Помимо этого, Кривохиж В.Н. представил к рассмотрению иные случаи негативных реакций на аллерген внутрикожный рекомбинантный в виде повышения температуры, болевых ощущений в руке, сопровождаемых отеком верхней конечности от кисти до локтя с яркой гиперемией кожных покровов, обширного отека с высыпаниями по типу герпетических. Аллерген туберкулезный рекомбинантный, безусловно, может вызывать у доли обследуемых непредвиденные нежелательные локальные и общие реакции гиперчувствительности I типа [21].

В развитии основных проявлений реакций чрезмерной чувствительности следует обозначить анафилактические реакции и парагиперергические состояния, спровоцированные глобулинами, входящими в состав препаратов генной инженерии, а также компонентами микробиологического синтеза или питательной среды. С профилактической целью ввиду более опасных побочных явлений требуется наблюдение лиц, которым проводится постановка пробы не меньше 15 минут после постановки проб и иметь необходимую готовность для проведения неотложных мероприятий. По мнению автора, уместным будет внедрение в нашей стране регистрации побочных реакций немедленного типа после проведения иммунологических проб Манту с 2 ТЕ ППД-Л и Диаскинтеста, принимая во внимание при этом степень тяжести.

Заключение. Аллерген туберкулезный рекомбинантный дает возможность значительно увеличить эффективность скрининга туберкулезной инфекции и определить группы риска следи больных, не наблюдаемых в противотуберкулезном диспансере, к которым относятся больные с неспецифическими заболеваниями дыхательных путей и мочеполовой системы, сахарным диабетом, а также пациенты получающие терапию гормональными препаратами и т. д. Рациональность диагностического обследования всех детей школьного возраста и подростков, при помощи пробы с препаратом ДСТ доказывается высокой специфичностью пробы, тогда как каждый пятый школьник с положительными реакциями болел локальным туберкулезом [5].

При диагностике локальных форм туберкулеза с использованием препарата ДСТ показатель эффективности значительно выше, чем при использовании пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. По данным авторов, чувствительность аллергена туберкулезного рекомбинантного у детей с активной туберкулезной инфекцией составляет 88,5–100%, что в сравнении с пробой Манту 2 ТЕ ППД-Л обусловливает более высокую специфичность ДСТ (90-100%). При использовании ДСТ отсутствуют реакции у здоровых людей, среди которых могут определяться и положительные реакции у вакцинированных БЦЖ лиц [16].

Выявляемость положительных реакций данной пробы ДСТ варьирует при разной активности туберкулезного процесса у детей в 6 ГДУ — 27–19%, у детей с активным туберкулезным прцессом в 1 группе учета -88,5–96,9%, в 3а группе учета — 59–66%. В общем у 13-15% детей с высокой вероятностью может быть интерпретирована ЛТИ [48].

Чувствительность аллергена туберкулезного рекомбинантного увеличивается при пребывании обследуемого в очаге инфекции, при контакте с бактериовыделителем, высокой микобактериальной нагрузки, а также на поздних стадиях заболевания, когда целью массового скрининга служит выявление ранних стадий инфицирования детей и подростков, в т.ч. с неустановленным контактом с бактериовыделителем.

Выраженная чувствительность и специфика ДСТ дает возможность применять кожную пробу с препаратом в целях дифференциальной диагностики и детализации активности туберкулезного процесса, диагностики ЛТИ [47]. Высокая восприимчивость и специфичность аллергена туберкулезного рекомбинантного объясняет его применение в группах высокого риска, в очагах туберкулёзной инфекции [39]. При ДСТ чаще выявляется положительный результат при активном туберкулезном процессе, чем при инфицировании МБТ — у инфицированных МБТ детей без заболевания – 34,5%, при развившемся туберкулезе – 80,8% [22].

Авторы отмечают, что использование ДСТ ограничено если у пациента интерпретированы различные заболевания кожи и аллергические патологии, а также незадолго перенесенные инфекционные болезни. Тем не менее отрицательная реакция зачастую выявляется и у больных активными формами [29,33,60].

В соответствии с данным Шилец Ю.Г., у пациентов с различными формами туберкулезного процесса такими как диссеминированная, инфильтрат, очаговая, туберкулема, туберкулезный плеврит, диагностировались ошибочно отрицательные реакции [53].

Увеличение выявления МБТ-негативных реакций на аллерген туберкулезный рекомбинантный отмечается при специфической терапии и в фазах начинающегося регресса туберкулезного процесса [57]. На начальных стадиях инфицирования микобактериями и начальных этапах развития туберкулезного процесса, а также в отдельных случаях у лиц с установленным диагнозом реакция на ДСТ может быть отрицательной [1].^{В случае с больными ВИЧ-инфекцией, данная категория является группой, чувствительность которой проявляется в меньшей степени чему у пациента не имеющего ВИЧ-инфекции [49,54,58].}

Список литературы:
1. Аксенова В. А., Барышникова Л. А., Клевно Н. И. Современные подходы к скринингу туберкулезной инфекции у детей и подростков в России // Мед. совет. – 2015. – No 4. – С. 30-35.
2. Аксенова В.А. Барышникова Л.А., Клевно Н.И., Довгалюк И. Ф. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у детей // Мед. альянс. – 2015. – № 3. – C. 10-23.
3. Аксенова В.А., Барышникова Л.А. Эффективность аллергена туберкулезного рекомбинантного при раннем выявлении туберкулезной инфекции у детей и подростков в условиях общей лечебной сети. Вопросы современной педиатрии. 2015; 3: 358–362.
4. Аксенова В.А., Клевно Н.И., Кавтарашвили С.М., Казаков А.В., Пахлавонова А.Д. Очаг туберкулезной инфекции как риск развития у детей туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью // Туберкулез и болезни легких. – 2018. – Т.96, No1. – С. 11-17.
5. Аксенова, В.А. Современные подходы к скринингу туберкулезной инфекции у детей и подростков в России. / Аксенова В.А., Барышникова Л.А, Клевно Н.И. // Медицинский совет. – 2015. — No.4, С.30-35.; Медицинский альянс. – 2015. – No 2, С. 5-11.
6. Амосова Е.А. Особенности иммунодиагностики туберкулезной инфекции у детей с атопическим дерматитом. / Амосова Е.А., Зонтова Е.А., Бородулин Б.Е., Еременко Е.П., Ахмерова Т.Е., Мигачева Н.Б. // Аллергология и иммунология в педиатрии. – 2018. — № 2 (53). С. 25-31.
7. Ахмерова Т.Е. проба манту и диаскинтест в диагностике туберкулеза у детей / Актуальные проблемы фтизиатрии и пульмонологии : сборник научных трудов / [Ред. коллегия – Б.Е Бородулин, Е.А. Бородулина, И.Л. Цыганков, Л.В. Поваляева. – Самара : ООО «Офорт» : ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России, 2014. – 120 с
8. Бармина Н.А., Барышникова Л.А., Шурыгин А.А., Рейхардт В.В. Скрининг латентной туберкулезной инфекции с применением аллергена туберкулезного рекомбинантного. Туберкулез и болезни легких. 2016;94(5):56-60.
9. Барышникова Л.А., Аксенова В.А. Туберкулез у детей и подростков в приволжском федеральном округе и современные тенденции его выявления // Туберкулез и социально значимые заболевания. 2016. №3. С. 22–24.
10. Бородулина, Е.А. Особенности иммунодиагностики локальных форм туберкулезa у детей. / Бородулина Е.А., Ахмерова Т.E., Васнева Ж.П., Еременко Е.С., Бородулин Б.Е., Амосова Е.А. // Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. — 2015. — No 4 (83), С. 18-22.
11. Ванеева, Т.В. Результаты применения иммунологических методов диагностики туберкулеза in vivo и in vitro у больных ВИЧ-инфекцией. / Ванеева Т.В., Куликовская Н.В., Краснова М.А., Бондаренко Г.В., Рыманова И.В., Собкин А.Л., Сафонова С.Г. // Туберкулез и социально-значимые заболевания. — 2016. — № 2. С. 66-71.
12. Васильева И. А. Остановить болезнь века! // Здоровье человека. — 2017. — № 7. — С. 2-7.
13. Дьяченко, О.А. Сравнительный анализ чувствительности теста с аллергеном туберкулезным рекомбинантным и пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л у детей г. Хабаровска из групп высокого риска по туберкулезу. / Дьяченко О.А., Дрибенец Е.С. // Здравоохранение Дальнего Востока. – 2015. – No 2, С. 45-47.
14. Золотарева А.В., Эназарова Н.О., Байке Д.Е. Применение метода «диаскинтест» в диагностике туберкулеза в забайкальском крае. В сборнике: Медицина завтрашнего дня Материалы XVII межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых, посвященной 65-летию Читинской государственной медицинской академии : сборник научных трудов. Читинская государственная медицинская академия . 2018. С. 207-209.
15. Кабанец, Н.Н. Сравнительная оценка эффективности иммунологических тестов у детей из групп риска в томской области. / Кабанец Н.Н., Филинюк О.В., Уразова О.И., Морозова К.С., Колоколова О.В. // Бюллетень сибирской медицины. — 2016. — 15. (№ 5). С. 30-38.
16. Казаринова, З.В. Сравнительная характеристика использования пробы Манту и Диаскинтеста для оценки эффективности лечения туберкулёза органов дыхания у детей и подростков. / Казаринова З.В., Пылаева А.А. // Смоленский медицинский альманах. -2018. — № 1. С. 142-144.
17. Кибрик, Б.С. Результаты использования пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным среди здорового населения, у находившихся в контакте с больными туберкулезом лиц и пациентов фтизиатрического стационара. / Кибрик Б.С., Мельников В.П. // Туберкулез и социально-значимые заболевания. — 2015. — № 1. С. 36-39.
18. Кожные иммунологические тесты для диагностики туберкулезной инфекции у детей и подростков: аналитический обзор / Е.С. Овсянкина, М.Ф. Губкина, Л.В. Панова и др. // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2016. № 2 (87). С. 26–33.
19. Корецкая, Н.М. Значение пробы манту с 2 ТЕ ППД-Л и диаскинтеста в формировании группы риска рецидива туберкулеза у детей со спонтанным излечением специфического процесса. /Корецкая Н.М., Загорулько О.В., Логунова Н.А., Наркевич А.Н. // Педиатрия. -2016. — 95 (No 2), С. 72-77.
20. Королюк А.М. Анализ причинно-следственных связей запаздывающей и реактогенной туберкулинодиагностики у детей и подростков / А.М. Королюк, В.Н. Кривохиж // Детская медицина Северо-Запада. – 2018. — Т. 7 № 1. – С.161-162.
21. Кривохиж В.Н. Риск развития у детей непредвиденных побочных реакций на аллерген туберкулезный рекомбинантный. / Кривохиж В.Н., Королюк А.М. // Детские инфекции. — 2016. — Т. 15. № 1. С. 55-59.
22. Лозовская, М.Э. Сопоставление лабораторных тестов quantiferon, тубинферон и диаскинтеста у детей с туберкулезной инфекцией. / Лозовская М.Э., Белушков В.В., Гурина О.П., Дементьева Е.А., Шибакова Н.Д., Васильева Е.Б., Клочкова Л.В. // Клиническая лабораторная диагностика. — 2016. — 61 (№ 12). С. 838-842.
23. Методические рекомендации по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания (утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2014 г. № 951). М.: МЗ РФ, 2014.
24. Михайлов, С.Г. Сравнительный анализ результатов туберкулинового теста с 2 ТЕ PPD-L у детей из групп риска с различными реакциями на тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным «диаскинтест». / Михайлов С.Г. // Вестник Центрального научно-исследовательского института туберкулеза. — 2017. — № 1. С. 59-61.
25. Михеева, И.В. Ранняя диагностика туберкулеза у детей на современном этапе. / Михеева И.В., Бурдова Е.Ю. // Педиатрия. -2016. — 95 (No 3), С. 135-139.
26. Мордык А.В., Цыганкова Е.А., Ароян А.Р. Методы выявления туберкулеза у детей раннего возраста в разные временные периоды. Поликлиника. 2015; спецвыпуск № 1: 38–42.
27. Мотанова Л.Н., Коваленко Г.Е., Попова Ю.В. Опыт применения диаскинтеста на территории с неблагоприятной ýпидемической ситуацией // Туберкулез и болезни легких. 2014; 4: 34–39.
28. Мякишева, Т.В. Оптимизация применения кожных тестов для диагностики и оценки эффективности лечения различных форм туберкулезной инфекции у детей. / Мякишева Т.В., Рашкевич Е.Е., Авдеева Т.Г. // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. — 2018. — 17 (№ 4). С. 101-106.
29. Овсянкина Е.С., Губкина М.Ф., Панова Л.В., Юхименко Н. В. Кожные иммунологические пробы для диагностики туберкулезной инфекции у детей и подростков (аналитический обзор) // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. – 2016. – Т. 15. – № 2 (87). – С. 26-32.
30. Овсянкина Е.С., Губкина М.Ф., Панова Л.В., Юхименко Н.В. Анализ эффективности кожных туберкулиновых проб для диагностики туберкулиновой инфекции у детей и подростков. Вопросы практической педиатрии. 2015; 10 (5): 36–43.
31. Овсянкина Е.С., Ерохин В.В., Губкина М.Ф. и др. Опыт применения Диаскинтеста для дифференциальной диагностики туберкулеза и нетуберкулезных заболеваний органов дыхания у детей и подростков // Туберкулез и болезни легких. – 2011. – № 5. – С. 81
32. Особенности иммунного ответа и роль некоторых цитокинов при атопическом дерматите / О.Г. Елисютина, Е.С. Феденко, М.Н. Болдырева и др. // Российский аллергологический журнал. 2015. № 1. С. 3–14.
33. Особенности иммунного реагирования при атопии у детей / О.П. Гурина, Е. А. Дементьева, А. Е. Блинов и др. // Педиатрия. 2014. № 4. С. 95–102.
34. Особенности иммунодиагностики локальных форм туберкулеза у детей / Е.А. Бородулина, Т.Е. Ахмерова, Ж.П. Васнева и др. // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2015. Т. 14, № 4. С. 18–22.
35. Поваляева Л.В., Виктор Н.Н., Бородулин Б.Е. Опыт применения Диаскинтест® в работе пульмонологического отделения. В сборнике: Актуальные проблемы фтизиатрии и пульмонологии: сборник научных трудов. ГБОУ ВПО СамГМУ. Самара, 2014. С. 77-82.
36. Поддубная Л.В., Чикурова Т.Н., Федорова М.В. и др. Чувствительность кожной пробы с аллергеном туберкулезом у больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией. // Туберкулез и болезни легких. – 2015. – № 11. – С. 16-20.
37. Поддубная Л.В., Шилова Е.П., Степченко И.М. и др. Иммунологические пробы у детей, их роль в формировании групп риска по туберкулезу // Туберкулез и социально значимые заболевания. 2016; 1: 20–23.
38. Приказ Минздрава РФ от 21 марта 2003 г. N 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» (с изменениями и дополнениями) N 2. Рекомендации по применению аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении (раствора для внутрикожного введения)
39. Приказ Министерства Здравоохранения № 951 от 29.12.2014 года «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулёза органов дыхания»
40. Противотуберкулезный иммунитет и механизмы его формирования : обзор литературы / А.В. Мордык, Е.А. Цыганкова, Л.В. Пузырева и др. // Дальневосточный медицинский журнал. 2014. № 1. С. 126–130.
41. Репкина О.В. Атопические дерматиты у детей // Управление качеством медицинской помощи. 2016. № 1–2. С. 104–113.
42. Савватеева Слогоцкая Л.В., Сенчихина О.Ю., Богородская Е.М. Чувствительность теста с аллергеном туберкулёзным рекомбинантным, содержащим белок ESAT6-CFP10, у впервые выявленных больных туберкулёзом детей и подростков в городе Москве. Туберкулез и социально-значимые заболевания. 2013; 1: 37 – 43., В.Г.
43. Серегина В.А., Будрицкий А.М. Современные возможности диагностики туберкулеза легких // Вестник Витебского государственного медицинского университета. 2016. Т.15, № 4. С.7–17
44. Старшинова А. А., Ананьев С. М., Овчинникова Ю. Э., Корнева Н. В., Довгалюк И. Ф. Результаты применения иммунологических тестов нового поколения у детей в условиях массовой вакцинации против туберкулеза // Туберкулёз и болезни лёгких. – 2017. – Т. 95, № 5. – С. 46-52.
45. Стасько Е.Ю. Анализ применения кожной пробы с препаратом аллергеном туберкулезным рекомбинантным как скринингового метода обследования на туберкулезную инфекцию у детей старше 7 лет в Пензенской области в 2014-2016 гг. // Туберкулез и болезни легких. – 2018. – Т.96, No3. – С. 29-34.
46. Трун, Е.В. Опыт применения пробы с препаратом Диаскинтест® и спиральной компьютерной томографии в диагностике первичного туберкулеза. / Трун Е.В., Мякишева Т.В., Василевская О.В., Алексеенцева Е.И., Новикова И.А. // Туберкулез и социально-значимые заболевания. — 2015. — № 2, С. 68-69.
47. Федеральные клинические рекомендации «Латентная туберкулезная инфекция у детей». Утверждены Общероссийской общественной организацией «Российское общество фтизиатров». Москва, 2016 г.
48. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению латентной туберкулезной инфекции у детей. – М., 2015
49. Филимонов П.Н. К дискуссии о латентной туберкулезной инфекции // Туберкулез и болезни легких. – 2014. – No 5. – С. 69-73.
50. Фтизиатрия. Национальные клинические рекомендации / ред. П. К. Яблонского. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 240 с.
51. Шевченко, С.Ю. Информативность Диаскинтеста в скрининге мочеполового туберкулеза. / Шевченко С.Ю., Алексеева Т.В., Баранчукова А.А. // Сибирский медицинский вестник. — 2017. — № 1. С. 42-44.
52. Шелкова Е.С. Диагностика туберкулеза с использованием кожных иммунологических тестов. Реальность и перспектива // Медицинский алфавит. 2017. № 1. С. 3–7.
53. Шилец, Ю.Г. Диагностическая значимость Диаскинтеста у взрослых с подозрением на туберкулез. / Шилец Ю.Г., Шилец О.Г., Ивасивка А.Р., Козина А.А. // Авиценна. — 2018.- № 18. С. 57-60.
54. Шилова М.В. Проблемы туберкулеза у детей и подростков. Поликлиника. 2014; 1 (3): 73 — 80
55. Шовкун, Л.А. Диагностика активной и латентной туберкулезной инфекции у детей и подростков с применением Диаскинтеста. / Шовкун Л.А., Франчук И.М., Кампос Е.Д. // Медицинский вестник Юга России. – 2014. – No 1, С. 124-129.
56. Шовкун, Л.А. Инновационные технологии в иммунологической диагностике туберкулеза у контактных лиц из очагов туберкулезной инфекции. / Шовкун Л.А., Франчук И.М., Е.Д. Кампос, Константинова А.В., Ильина О.В. // Медицинский вестник Юга России. – 2015. – No 3, С. 116-119.
57. Яровая, Ю. А. Туберкулезная инфекция у детей с отрицательной пробой Диаскинтест. / Яровая Ю. А., Мосина А. В., Васильева Е. Б., Клочкова Л. В., Степанов Г. А. // Здоровье детей: Современная стратегия профилактики и терапии ведущих заболеваний Сборник материалов XII Российского Форума. 2018. С. 61-62.
58. Яровая, Ю.А. Течение туберкулезной инфекции у детей с отрицательными результатами пробы Диаскинтест. / Яровая Ю.А. // Социально-значимые и особо опасные инфекционные заболевания: Материалы V Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции с международным участием. — 2018. — С. 291-293.
59. Cai R., Chen J., Guan L. et al. Relationship between T-Spot.TB responses and numbers of circulating CD4+ T-cells in HIV infected patients with active tuberculosis. // Biosci. Trends. – 2014. – Vol. 8. – N. 3. – P. 163-168.
60. Chiang S. S., Swanson S. D., Jeffrey R. S. New diagnostics for childhood tuberculosis review // Chiang S. S., Swanson S. D., Jeffrey R. S Infect. Dis. Clin. North Am. – 2015. – Vol. 29, Iss. 3.
61. Salmanzadeh S., Abbasissifar H., Alavi S. M. Comparison study of QuantiFERON test with tuberculin skin testing to diagnose latent tuberculosis infection among nurses working in teaching hospitals of Ahvaz // Iran. Caspian J Intern Med. 2016 Spring; 7(2):82–7.

право выбора и право отказа / Авторские материалы / Радиостанция «Вести FM» Прямой эфир/Слушать онлайн

Манту — на выбор. Знаменитый иммунный тест на выявление заражения туберкулезом, по мнению детского омбудсмена Анны Кузнецовой, не должен быть обязательным при приеме малышей в детские сады и школы. Она не призывает совсем отказываться от обследования, но тестирование может быть иным — без укола. Хотя за него придется немало заплатить. Мнения профильных врачей о ранней диагностике опасного заболевания выяснял корреспондент «Вестей ФМ» Сергей Артемов.

Споры о реакции Манту — нужна она детям или нет — идут с 2013 года, когда вышли санитарные правила. Они обязали всех детей проходить тестирование на туберкулез перед поступлением в ясли и школы. И хотя копья вокруг пуговок на предплечье ломали не сами дети, но их родители — врачи поступали, и будут поступать по своим инструкциям, говорит главный фтизиопедиатр Минздрава России, доктор медицинских наук Валентина Аксенова.

«Ситуация такая в настоящее время: все дети в возрасте до 7 лет проходят ежегодное обследование пробы Манту. После 7 лет у них более информативная проба — диаскинтест. Если родители отказываются проводить либо ту, либо другую пробу — то давайте берите кровь и используйте другие методы. Не далее, как 24 марта были утверждены на профильной комиссии Российского общества фтизиатров другие тесты — альтернативные, которые можно делать, забрав кровь у ребенка».

И тест Манту, и Диаскинтест проводятся уколом в руку. Лучше всего, если оба варианта будут работать в паре, полагает ведущий научный сотрудник Центрального НИИ туберкулеза доктор медицинских наук Марина Губкина.

«Все тесты любят сравнивать с позиции чувствительности и специфичности. Проба Манту — более чувствительная… Диаскинтест — более специфичный. Просто, традиционно в России, до появления Диаскинтеста, сложилась определенная тактика обследования детей на туберкулезную инфекцию — проведение пробы Манту ежегодно. Вот этой папулы, или пуговкой ее называют. Если она стала больше, или была отрицательная, а стала положительная, то отбирают в группу риска для дообследования с использованием рентгенологического метода».

Марина Губкина ссылается и на приказ Минздрава, который рекомендует как раз оба вида проверки.

«У нас уже есть новый нормативный документ, приказ №951, который определяет использование Диаскинтеста с 8 лет ежегодно, а пробы Манту с 12 месяцев до 7 лет включительно».

Возраст диагностических инъекций, как видно отличается. И зависит он от точности показаний, пояснила Валентина Аксенова.

«Диаскинтест имеет очень высокую специфичность. Если он положительный — на 100% надо идти к врачу. Значит в организме развивается уже вирулентная микобактерия. Это очень опасный вариант. Он требует обследования на туберкулез. Таких детей в школу допускать нельзя. Проба Манту малоспецифичная. У нее специфичность — около 40%. Она может давать ложноположительные результаты на аллергию, глистную инвазию, и много таких моментов. Особенно, если ребенок аллергик».

То есть, на практике распухшая пуговка Манту может показать и наличие туберкулезной инфекции, и очень мощный иммунитет ребенка, который тут же активно подавляет даже ослабленные микобактерии, и то, что у ребенка могут быть глисты или аллергия. А поскольку Диаскинтест выявляет только туберкулез, то маленьким детям, после прививок — его проводить бессмысленно, реакция покажет, что ребенок — якобы болен именно туберкулезом. Многие родители настроены против уколов их чадам. Они по-разному аргументируют свою позицию, говорит Валентина Аксенова.

«Они думают, что можно заразить. Раньше, когда были шприцы многоразовые — они боялись ВИЧ-инфекции, но сейчас это в прошлом. Шприцы теперь одноразовые. Плюс — они боятся, что у ребенка на введенное вещество будет аллергия. Мы таких детей знаем — у кого бывают аллергические реакции. Прежде, чем он сделает реакцию Манту — у него давным-давно будет написано в медицинской книжке, что ему противопоказана проба Манту».

В последние годы во многих странах мира распространяется другой принцип диагностики — без уколов, но с анализом крови, рассказывает Марина Губкина.

«Есть квантифероновый тест. Ребенку не вводят препараты, а забирают кровь и потом в лаборатории проводят исследования».

Квантифероновый тест использовался и в России — но лицензия на препарат истекла и теперь единственной альтернативой инъекционным тестам осталась так называемая Ти-спот-диагностика. Родители могут настаивать на ней — если они категорически против Манту. Врачи обязаны пойти им навстречу. Уже изданы клинические рекомендации такого тестирования. Одна проблема, замечает Валентина Аксенова — делается этот тест за собственные деньги и далеко не в каждом населенном пункте:

«Такой тест делается в крупных центрах. Там, где есть иммунологические лаборатории. Намного проще сделать Диаскинтест. Те же, кто против прививок и манипуляций с ребенком, пусть едут в областной центр и делают альтернативный метод».

Тесты на туберкулез через анализ крови уже стали самыми популярными в США. А вот в Германии, например, детей при поступлении в школу вообще не проверяют на эту болезнь. В России от диагностики Минздрав отказываться не намерен. Но будут внесены поправки в вакцинацию БЦЖ — первая прививка младенцам сохранится, а вот вторую в 7-летнем возрасте, скорее всего, отменят. Тогда самый точный диаскинтест можно будет использовать уже в 5 лет.

Медики подчеркивают — они не отнимают у родителей право беспокоиться за своего ребенка, ставить ему прививки, делать диагностику — или нет. Но до тех пор, пока на врачах лежит государственная ответственность за профилактику туберкулеза — в коллективы, будь то в детские сады, или в школы — потенциальных носителей инфекции они, как и прежде, не допустят. 

Проба Манту для садика или школы станет необязательной

Сейчас малышам по-прежнему вводят туберкулиновую пробу, чтобы потом измерить «пуговку» — реакцию организма. С новыми правилами достаточно будет сдать кровь. Фото: Владимир СМИРНОВ/ТАСС

По словам детского омбудсмена Анны Кузнецовой, есть достаточно серьезная проблема: родители часто отказываются узнавать реакцию Манту у своего ребенка по различным причинам, в том числе и религиозного характера. А потом ребенка не берут в школу или садик из-за отсутствия пробы на туберкулез. Важно предложить родителям другие варианты, чтобы каждый мог выбирать.

В Минздраве уже прокомментировали предложение Кузнецовой:

— В конце прошлой недели Всероссийским обществом фтизиатров были приняты специальные рекомендации по проведению тестирования на туберкулез, — рассказал помощник министра здравоохранения Олег Салагай. — Специалисты утвердили несколько возможных вариантов тестирования: тестирование с использованием диаскин-теста и Т-теста, а также проба Манту. Результаты каждого из этих тестов будут признаваться достаточными для приема ребенка в дошкольное учреждение.

ЧЕМ ОТЛИЧАЮТСЯ ЭТИ ТЕСТЫ

На вопросы «КП» ответила главный детский фтизиатр Минздрава Валентина Аксенова:

— Проба Манту используется для того, чтобы понять — нужна ли повторная прививка против туберкулеза (первая — БЦЖ — ставится еще в роддоме). Проба Манту может быть положительной, если организм ребенка только познакомился с туберкулезной палочкой либо в случае поствакцинальной аллергии. Примерно 20 процентам детей требуется повторное прививание. Туберкулиновую пробу (Манту) делают каждый год (со второго года жизни ребенка), непривитым БЦЖ — дважды в год. По сути, это разрушенная микобактерия, которая должна спровоцировать аллергическую реакцию организма. Считается не самым точным тестом, поскольку у детей с аллергией вызывает непредсказуемую реакцию. Да и сама по себе туберкулиновая проба — это аллерген, на который в некоторых случаях (например, после перенесенных инфекций) может быть индивидуальная непереносимость. Возможен резкий скачок температуры, головная боль.

— Диаскин-тест (ДСТ) тоже подкожный, как и проба Манту. Это препарат нового поколения, противопоказаний у него куда меньше, чем у Манту. Как правило, применяется с 8 лет. К этому времени абсолютное большинство детей уже успевают встретиться с туберкулезной инфекцией, и ДСТ позволяет точно определить — есть ли в организме латентный туберкулез, штамм, вызывающий болезнь. ДСТ реагирует только на наличие микобактерий — возбудителей туберкулеза у человека. И сигналит, что в организме есть живая туберкулезная палочка, которая начинает размножаться. Это очень опасно, и таким детям обязательно нужно проводить превентивное, профилактическое лечение. Так же как Манту, ДСТ нужно с осторожностью применять у аллергиков, особенно у астматиков. Перед тестом нужно обязательно пропить курс антигистаминов. Возможны и побочные эффекты, но куда реже и в меньшей степени, чем после Манту.

— Т-тест (или спот-тест). Это обычный анализ крови из вены. Экспресс-тест на туберкулез, результаты можно узнать уже через 20 минут после анализа. Такой вариант подходит и для малышей, и для взрослых. Применяется в России с 2012 года. Главное отличие — в организм не вводят ослабленную бактерию, чтобы посмотреть реакцию. Реакцию смотрят на пробирке. Крайне редко результат бывает сомнительным. Тогда назначают другие исследования.

О прививках и пробах – Школа № 147 Челябинска

Школьный врач, представляющая медицинскую службу школы, рассказала о работе, проводимой МБУЗ ДГКП № 1 (ул. Худякова, 25) в школе. Уважаемые родители, обратите внимание на рекомендации и советы, которые даёт школьный врач.

Сегодня речь пойдёт о прививках, пробе Манту и диаскинтесте. Родители должны знать, что ситуация по туберкулёзу, одному из самых опасных инфекционных заболеваний в стране, в нашем городе остаётся очень напряжённой.

Запланированная в сентябре 2015 года диагностика диаскинтестом (далее ДСТ), была отложена из-за отсутствия препарата ДСТ на соответствующем аптечном складе города.

Диаскинтест (ДСТ), как и проба Манту — это диагностическая проба, выявляющая лиц, заражённых возбудителем туберкулёза. Методика проведения ДСТ и пробы Манту одинаковая, но отличие в том, что при пробе Манту на предплечье возникает покраснение и после вакцинации БЦЖ в течение нескольких лет, и при аллергии, и при ОРВИ, и при других воспалительных процессах, а не только при наличии в организме возбудителей туберкулёза. При постановке диаскинтеста покраснение (гиперемия) и воспалительный инфильтрат (папула) возникают только при наличии в организме проверяемых болезнетворных туберкулёзных палочек.

Поэтому с начала сентября 2015 года стартовала работа по вакцинации учащихся против гриппа.

16 сентября 2015 года школа получила диаскинтест. В связи с этим перестраиваем работу: детям, не получившим (отказавшимся) пробу Манту весной 2015 года, ставим ДСТ, проверяем через 3 дня и после этого проводим вакцинацию против гриппа (тем, кто не привился против гриппа до 14 сентября 2015 года).

После проведения ДСТ или пробы Манту очередную прививку можно ставить в день проверки результата ДСТ (против Манту), то есть через 3 дня и позже. После вакцинации (например, после прививки против гриппа) ДСТ (или реакцию Манту) можно сделать не раньше, чем через 1 месяц.

Все прививки и диаскинтест (разрешён с 8 до 17 лет включительно), и проба Манту (до 8 лет ставится при наличии ДСТ для более старших детей) проводятся только с согласия родителей!

Но, уважаемые родители, помните: диаскинтест — это не вакцинация (не прививка!), а диагностическая процедура, направленная на выявление особо опасного, трудноизлечимого заболевания «туберкулёз».

Выполнение диаскинтеста (пробы Манту) обязательно для всех!

Учащиеся, не получившие ДСТ в школе, будут направлены для выполнения ДСТ (или пробы Манту) в поликлиники по месту жительства либо к врачу фтизиатру.

В случае ухудшения эпидемической ситуации по туберкулёзу (например, при появлении больного туберкулёзом в классе, где учится ваш ребёнок, и невыполнении рекомендации по консультации у фтизиатра), ребёнок будет отстранен от занятий в школе (согласно требованиям Федерального законодательства РФ).

16 сентября дети с 15 лет и старше прошли флюорографическое обследование легких, сердца и других органов средостечения. Отсутствовавшие по заболеванию (ОРВИ) будут направлены для прохождения ФОГ в поликлинику по месту жительства.

Многие спрашивают, надо ли делать пробу Манту (ДСТ), если обследованы на ФОГ. Обязательно, так как на ФОГ обследуют только лёгкие и сердце, лимфотические узлы и кости грудной клетки. А туберкулёзные палочки могут заселяться абсолютно во все органы и ткани: кишечник, мочеполовые органы, костные ткани конечностей и другие. Одним из более быстрых методов диагностики является диаскинтест (проба Манту).

В мае 2015 года некоторым детям по результату проведения весной 2015 года реакции Манту были даны направления на консультацию к врачу фтизиатру. Родителям необходимо принести в медкабинет школы справки от врача фтизиатра (копии справок из амбулаторной карты), свидетельствующие о выполнении указанной рекомендации.

Реакция Манту, диаскинтест и t-spot

Автор: Доктор Никольский | 20 декабря 2019 г.

Туберкулез — это опасная инфекция, требующая ранней диагностики и своевременного лечения. Несмотря на то, что в России заболеваемость туберкулеза за последнее десятилетие сильно снизилась, мы продолжаем входить в число стран с высоким уровнем его распространения, что и вызывает необходимость вакцинации БЦЖ-М новорожденных детей уже на третий день жизни.

Латентный туберкулез предшествует активной туберкулезной инфекции и при этом не имеет особых симптомов. Выявление латентной инфекции — повод ее пролечить, чтобы она не перешла в активную стадию.  В России используются массовые скрининговые обследования на туберкулез, такие как флюорография, туберкулинодиагностика и другие методы. Реакция Манту (РМ) — один из основных видов туберкулинодиагностики (на основе туберкулина), используемый в нашей стране.

— У ребенка, кстати, нормальная «манту»? Это вопрос часто задает врач, когда сталкивается с длительным кашлем. Реакция Манту — диагностический тест, который позволяет понять, нет ли латентной или активной туберкулезной инфекции. Отрицательная — прекрасно, значит скорее всего причина кашля в другом.

Тем не менее, оценка РМ не так проста. Поскольку большинство наших детей вакцинированы БЦЖ, реакция Манту у них обычно положительная. Поэтому ее можно оценивать только в динамике — нарастание за год на 6 мм (или переход из отрицательной в положительную) может означать, что у ребенка есть туберкулезная инфекция.

В странах, где детей не вакцинируют БЦЖ (вернее вакцинируют только группы риска), оценить Манту несколько проще — если она положительная — значит скорее всего это туберкулез.

Оценка Манту во многом субъективна, ошибка метода при измерении линейкой папулы достаточно высока (+- несколько мм).

Манту обладает высокой чувствительностью, но не высокой специфичностью. Это означает, что регулярно случаются ложноположительные реакции. В этом случае ребенка отправляют на консультацию к фтизиатру, в чем с одной стороны нет ничего страшного, но если это происходит ежегодно, то сильно надоедает. Да и не все рады лишний раз общаться с представителями этой профессии.

Чтобы решить, какая — истинно- или ложно-положительная РМ у ребенка, фтизиатр, кроме сбора анамнеза, осмотра и рентгена часто назначает диаскинтест или t-spot.

С РМ связано множество мифов. Главный миф — что «манту» нельзя мочить водой. Причем эту неправильную мысль распространяют не столько родители, сколько медсестры, проводящие процедуру. 

Я сталкивался также с удивительным (врачебным) мнением, что РМ «отбрасывает назад развитие ребенка». 

Также в моей практике был случай, когда благодаря РМ у ребенка был выявлен активный туберкулез (в дальнейшем подтвержденный), но родители в последствии всех уверяли, что туберкулезом ребенок заразился именно через РМ))

Вторая роль РМ: кроме оценки возможной тубинфицированности, она позволяет оценить иммунитет после вакцинации БЦЖ. Если РМ постоянно отрицательная, в 7 лет производится ревакцинация БЦЖ. Но эту ревакцинацию в 7 лет скорее всего рано или поздно отменят, поскольку по многим данным она не эффективна. А значит есть вариант, что скоро РМ повсеместно заменят на диаскинтест.

Диаскинтест (ДСТ) — это тоже внутрикожная туберкулиновая проба, но более современная, поскольку используется рекомбинантный белок. ДСТ не реагирует на предыдущую вакцинацию БЦЖ, и не дает ложноположительных реакций (но зато он остается ложноотрицательным в 25% случаях туберкулеза). Для плановой диагностики ДСТ сейчас используется у школьников (поскольку им не требуется оценивать поствакцинальный иммунитет после БЦЖ) либо у дошкольников с ложноположительной РМ.

Есть еще квантифероновый тест и t-spot. Это дорогостоящие (около 8 тыс) высокоточные методы определения активной туберкулезной инфекции (по анализу крови). Некоторые родители выбирают их в качестве альтернативы туберкулинодиагностике — поскольку боятся внешнего «воздействия» — введения внутрь кожи ребенка чего бы то ни было.

Таким образом схема планового обследования на туберкулез в РФ в данный момент следующая: в первые 6 лет — реакция Манту, в школьном возрасте — диаскинтест, у взрослых — флюорография. Для детей, чьи  родители боятся вакцинации и РМ, подойдет квантифероновый тест или t-spot.

Манту или Диаскинтест — что выбрать?

Когда нужна замена?

Проба Манту — диагностическое тестирование, выявляющее наличие в организме микобактерий, вызывающих туберкулез. Специальный препарат, который называется туберкулин, вводят внутрикожно для оценки иммунного ответа. Но у этого метода есть существенные недостатки, потому что положительная реакция неоднозначна.

Она может означать:

• инфицирование микобактериями туберкулеза;
• заражение другими бактериями;
• вакцинацию БЦЖ в недавнем прошлом;
• аллергическую реакцию;

Диаскинтест можно делать взрослым и детям старше 1 года. Такая диагностика позволяет избежать профилактических приемов противотуберкулезных химиопрепаратов, которые назначаются при ложноположительной реакции на туберкулин.

Несмотря на то, что в диагностике туберкулеза применяются новые тесты, детям необходимо ежегодно делать пробу Манту, но поскольку этот метод дает ложноположительные и сомнительные результаты, то при подозрении на инфицирование Mycobacteriumtuberculosis и при возможной фазе заболевания с активным размножением микобактерий дополнительно проводят Диаскин-тест.

Полностью перейти на использование этого метода и отказаться от Манту не рекомендуется, потому что Диаскин не диагностирует ранние стадии инфицирования. Определить начало заболевания особенно важно для эффективного лечения детей и профилактики развития локальных форм туберкулеза в раннем периоде инфицирования.

Альтернатива Манту и Диаскинтест

Если по какой-то причине нельзя проводить внутрикожную или накожную диагностику, то есть альтернатива Манту, и Диаскинтест — не единственный аналог. Чтобы выявить инфицирование Mycobacteriumtuberculosis, применяют квантифероновый (интерфероновый) тест. Этот диагностический метод гипоаллергенный и безопасный, его применяют для новорожденных детей и беременных женщин. Для проведения теста сдают венозную кровь натощак.

В Пензе многие мамы отказываются от прививок своим детям

К чему это может привести и где абсолютно благополучные люди могут заразиться туберкулезом?

Чем заменили манту

Большинство из нас привыкли считать, что туберкулез – это болезнь асоциальных людей. Что ей рискует заболеть тот, кто сидит в тюрьме, живет в сыром бараке или плохо питается из-за крайней нищеты. Но вот вам ситуация: успешная, обеспеченная семья. Родители абсолютно здоровы. А у ребенка на рентгене вдруг выявляются кальцинаты в легких…

О ситуации с заболеваемостью туберкулезом среди детей мы говорим с пензенским врачом-фтизиатром Еленой Стасько.

— В последнее время всем школьникам вместо пробы Манту (в народе пятнышко от нее еще называют «пуговкой») стали делать диаскинтест (ДСТ). Почему отказались от прежних методов обследования?
— Не отказались. Манту по-прежнему делают детям дошкольного возраста. Хочу подчеркнуть: и манту, и ДСТ — это не прививки, а пробы. Это метод обследования на туберкулез, а не вмешатель­ство в иммунные процессы. К школьному возрасту многие уже встречались с туберкулезной палочкой. Положительная реакция Манту говорит о том, что организм с ней знаком. Но не о том, что ребенок болен! Положительный диаскинтест позволяет заподозрить именно активность процесса. Тогда ребенка нужно тщательно обследовать, включая компьютерную томографию.

Если реакция Манту была положительной у большого количества школьников, то ДСТ — лишь у одного процента детей.

Зачем нужны пробы

— Многие родители отказываются и от прививок, и от проб…
— Закон дает им такое право. У кого-то может быть отвод от прививок по медицинским показаниям. И в то же время вакцинация очень важна. Не следует отказываться от нее из «идейных» соображений. Напомню, первая прививка, которая делается ребенку в роддоме, — от гепатита, вторая — от туберкулеза. Дело в том, что именно дети первых лет жизни болеют тяжелее всего. У них развиваются серьезные осложнения вплоть до туберкулезного менингита, который может привести к смерти.

У нас был случай: ребенку не сделали прививку от туберкулеза при рождении. Он рос, и казалось, все было хорошо. Но вдруг в семье плохо себя почувствовала бабушка. Стали ее обследовать. Оказалось — запущенный туберкулез. Проверили всех, кто с ней контактировал. Увы, двухлетний малыш тоже заболел… При этом никаких симптомов у него не было, анализы крови и мочи хорошие. Когда появляются симптомы, уже слишком поздно. Идет активное поражение организма. Сейчас и ребенок, и бабушка проходят курс лечения.

Есть выражение: лучшее лечение — это профилактика. Для туберкулеза это особенно актуально. Ведь борьба с этой болезнью очень долгая — минимум девять месяцев… А кому-то требуются годы. Порой нужна операция по удалению пораженного сегмента легкого.

— Нужно ли давать ребенку перед постановкой пробы таблетки от аллергии?
— Это расхожее заблуждение. Антигистаминные лекарства нужны только аллергикам и астматикам. Родителей таких детей нужно предупреждать о пробе не менее чем за пять дней и проводить ее под защитой противоаллергических препаратов в период ремиссии. Здоровым детям давать таблетки бессмысленно: пробы тоже основываются на специфической аллергической реакции. Можно получить ложноотрицательный результат.

Живучая бактерия

— Где чаще всего заражаются дети?
— Чаще всего в семье, если есть контакт с больными родственниками. Так заражение происходит в 60 процентах случаев. Но в 40 процентах источник так и остается загадкой.
К сожалению, есть безответственные больные, которые уклоняются от лечения, несмотря на открытую форму туберкулеза. На улице без воздействия солнечных (ультрафиолетовых) лучей микобактерия гибнет через 7 дней, а в не проветриваемых помещениях, где не проводится влажная уборка, может жить до 4 месяцев.

Совет про здоровый образ жизни и укрепление иммунитета актуален. В моей практике был случай, когда в семье туберкулезом болели несколько человек, а ребенок благодаря хорошему иммунитету не заразился. Мы наблюдали его на протяжении нескольких лет. Ему скоро 18, и он абсолютно здоров.

Елена Юрьевна Стасько. Врач-фтизиатр. Работает в детской поликлинике областного противотуберкулезного диспансера. Стаж работы в медицине — 19 лет. В этом году она вошла в десятку лучших фтизиатров России, заняв третье место.

СПРАВКА «ПП»

По данным на начало 2016 года, в Пензенской области наблюдалось 30 детей с активной формой туберкулеза. Еще 215 несовершеннолетних состоят на диспансерном учете с неактивной формой. Они уже пролечены и теперь наблюдаются у врачей для исключения рецидива заболевания.
Своевременное выявление туберкулеза привело к тому, что больных вовремя лечат, риск заразить окружающих значительно снижается. Так, в 90-е годы прошлого века в области ежегодно заболевало туберкулезом около 50 детей, в настоящее время вновь выявляется в два раза меньше — до 25 человек.

Автор: Алиса РЯДНОВА

Нашли ошибку — выделите текст с ошибкой и нажмите CTRL+ENTER

(PDF) Пьезоядерные реакции и DST-реакции

Табл. 2 (По ссылке 31)

Данные масс-спектрометрии шести растворов, в которых наблюдались альфа-треки (рис.10).

В последнем столбце указывается концентрация тория (части на миллиард), рассчитанная по интенсивности (количество в секунду), указанной во втором столбце

.

Необработанный ультразвуком раствор тория, имп / с

Образец 1 группы 1 287 ± 1 0,020

Образец 1 группы 3 167 ± 1.012

Образец группы 1 4287 ± 1 .026

Среднее значение 272,3 0,019

Раствор тория, обработанный ультразвуком, имп / с

Образец 2 группы 1 231 ± 1,016

Образец 2 группы 3 57 ± 1 .004

Группа 3, образец 4 79 ± 1 .006

Среднее значение 122,3 .009

Без обработки ультразвуком 2.2 2,1

8. Перспективы

Все описанные выше эффекты в основном связаны с сильным ядерным взаимодействием и соответствующим

деформация пространства-времени.Однако не исключено, что некоторые из них могут быть связаны со слабым ядерным взаимодействием

. Это один из моментов, на который следует обратить внимание в следующих исследованиях.

Важным общим аспектом исследуемых DST-реакций является их анизотропия и асимметрия. Фактически, ожидается, что несоответствие

между плоской и деформированной геометрией будет создавать такие эффекты. Угол вылета

образовавшихся частиц является параметром, требующим более глубокого изучения.

Следующим шагом является исследование эффектов деформированного пространства-времени в случае электромагнитных взаимодействий. В

факт, и в этом случае прогнозировался порог [1]. В частности, ожидаются эффекты анизотропии и асимметрии, которые могут представлять интерес для приложений

.

Благодарности Выражаем сердечную благодарность редакторам следующих журналов, поскольку они позволили воспроизвести изображения в этой статье:

Elsevier для рис. 5 [из исх.22: Physics Letters A, 373 4158-4163, Cardone F, Carpinteri A, Lacidogna G. «Пьезоядерные нейтроны

от разрушения инертных твердых тел», Copyright (2009), с разрешения Elsevier] и рис.10 [перепечатано с разрешение из ссылки 31:

Physics Letters A, 373 1956–1958, Cardone F, Mignani R, Petrucci A., «Пьезоядерный распад тория», Copyright (2009), с разрешения

от Elsevier]; World Scientific для рис. 6 и 7 [из ссылки 27: Пьезоядерные нейтроны из железа, Кардоне Ф., Миньяни

Р, Монти М., Петруччи А., Сала В., Modern Physics Letters A, Vol. 27 № 18 Copyright @ 2012 World Scientific]; ASP, American

Scientific Publisher для рис. 9 [Перепечатано с разрешения Ref. 28, Ридольфи Ф., Кардоне Ф., Альбертини Дж. «Ультразвуковое повреждение в железе

», Journal of Advanced Physics, 2013, Vol. 2, DOI: 10.1166 /jap.2013.1045. Авторские права © American Scientific Publishers].

Ссылки

[1] Кардоне Ф., Миньяни Р. Деформированное пространство-время Дордрехт, Нидерланды., Мэриленд: Спрингер; 2007; ISBN 978-1-4020-6282-7 (HB)

ISBN 978-1-4020-6283-4 (электронная книга)

[2] Кардоне Ф., Миньяни Р.Энергия и геометрия, World Scientific, Сингапур, 2004.

[3] Краманд Л., Гайтан Д.Ф. Границы нелинейной акустики, 12-я Междунар. Symp. по нелинейной акустике, Elsevier Applied Science, New

York (1990).

[4] Бреннен К.Э. Кавитация и динамика пузырьков, OxfordUniv.Press (1995).

[5] Липсон А., Клхюев В., Дерягин Б., Топоров Ю., Сиротюк М., Хаврошкин О. и др. (1990). Наблюдение нейтронов, сопровождающих кавитацию

в детутерийсодержащих средах.Письма в Журнал Технической Физики, 16, 89-93.

[6] Битюрин В., Быков А., Великодный В., Дыренков А., Толкунов Б. Теоретическое и экспериментальное исследование воздействия ударной волны

на пористую дейтерированную жидкость. Физико-химическая кинетика в Газовой динамике, 6 (2008).

[7] Смородов Э., Галиахметов Р., Ильгамов М. Физика и химия кавитации. Москва: Наука (2008).

[8] Талеярхан Р., Вест К., Чо Дж., Лахей Р., Нигматулин Р., Блок Р. Доказательства ядерных выбросов во время акустической кавитации.

Наука (2002), 295 (5561), 1868-1873.

[9] Талеярхан Р., Чо Дж., Вест Дж., Лахей Р., Нигматулин Р., Блок Р. Дополнительные свидетельства ядерной эмиссии во время акустической кавитации

. Physical Review E (2004), 69 (3), 036109.

[10] Талеярхан Р., Уэст К., Лахи Р., Нигматулин Р., Блок Р., Сюй Ю. Ядерные выбросы во время самоядерной акустической кавитации.

Physical Review Letters (2006), 96, 034301.2.13

[11] Xu Y, Butt A. Подтверждающие эксперименты по ядерным выбросам во время акустической кавитации.Ядерная инженерия и дизайн

(2005), 235, 1317-1324.

Энергетические материалы и процессы: информация о текущих исследованиях и технологических разработках (А. Мендес-Вилас, ред.)

____________________________________________________________________________________________________

Неблагоприятное влияние перехода на летнее время на сон и бдительность подростков

J Clin Sleep Med. 2015 Aug 15; 11 (8): 879–884.

Diana Medina

¹ Weill Cornell Medical College Center of Sleep Medicine, Cornell University, New York, NY

Matthew Ebben

¹ Weill Cornell Medical College Center of Sleep Medicine, Cornell University, New York, NY

Sara Milrad

¹ Weill Cornell Medical College Центр медицины сна, Корнельский университет, Нью-Йорк, штат Нью-Йорк

Брианна Аткинсон

² Программа карьерного роста Гарвардского университета, Бостон, Массачусетс

Ана К.Krieger

¹ Weill Cornell Медицинский колледж Центр медицины сна, Корнельский университет, Нью-Йорк, Нью-Йорк

¹ Weill Cornell Медицинский колледж Центр медицины сна, Корнельский университет, Нью-Йорк, Нью-Йорк

² Гарвардский университет Программа Health Careers Program, Бостон, Массачусетс

Поступила в редакцию, янв 2015 г .; Пересмотрено, март 2015 г .; Принято, 2015 Март

Abstract

Цели исследования:

Переход на летнее время (DST) был введен с целью снижения расхода энергии, однако непреднамеренные эффекты на сон и бдительность не измерялись последовательно. Целью этого исследования было проверить гипотезу о том, что летнее время отрицательно влияет на сон и бдительность старшеклассников в школьные дни после его внедрения.

Методы:

Естественный план эксперимента использовался для оценки исходных и пост-DST различий в объективных и субъективных показателях сна и бдительности с помощью актиграфии, дневника сна, шкалы сонливости и тестирования психомоторной бдительности (PVT). Учащиеся проходили тестирование в школьные дни непосредственно перед и после летнего времени.

Результаты:

Всего в этом исследовании приняли участие 40 старшеклассников; 35 заполнили протокол. Продолжительность сна снизилась в среднем на 32 минуты в будние дни после перехода на летнее время, что отражает совокупную потерю сна на 2 часа 42 минуты по сравнению с базовой неделей (p = 0.001). Этот вывод был подтвержден анализом дневников сна, отражающим среднюю потерю сна на 27 минут / ночь (p = 0,004) после ТЛЧ. Бдительность значительно ухудшилась, со снижением показателей PVT после DST, что привело к увеличению времени реакции (p <0,001) и увеличению количества ошибок (p <0,001). Также была продемонстрирована повышенная дневная сонливость (p <0,001).

Выводы:

Начало летнего периода в начале марта отрицательно сказалось на сне и бдительности у старшеклассников, что привело к повышенной дневной сонливости.Для дальнейшей количественной оценки этой проблемы среди населения необходимы более масштабные оценки нарушений сна, связанных с ТЛЧ. В случае подтверждения следует принять меры по уменьшению потери сна после перехода на летнее время.

Образец цитирования:

Medina D, Ebben M, Milrad S, Atkinson B, Krieger AC. Неблагоприятное влияние перехода на летнее время на сон и бдительность подростков. J Clin Sleep Med 2015; 11 (8): 879–884.

Ключевые слова: летнее время, бдительность, актиграфия, студент, сон, подросток, недосыпание, школа

Летнее время (DST) широко использовалось в развитых странах, впервые испытано в США в 1918 году. временная мера военного времени для экономии энергозатрат, официально реализованная несколько десятилетий спустя в соответствии с Законом о едином времени 1966 года. ^{1 , 2} С течением времени период летнего времени корректировался с учетом потенциала дополнительной экономии энергии и других выгод, включая более эффективное использование парков за счет увеличения дневного времени для игр на открытом воздухе для детей летом. ^{3 — 6} В настоящее время большинство штатов приняли меры летнего времени, переводя часы на час в 02:00 во второе воскресенье марта и задерживая их на час в 02:00 первое воскресенье ноября, за исключением Аризоны, Гавайев и США.С. территории. ^{7 — 10}

Биологические процессы сна / бодрствования, регулируемые циркадными ритмами, уносятся солнцем и требуют времени для адаптации к летнему времени. ^{11 , 12} После перехода часов на летнее время в марте, эффективная потеря одного часа происходит в течение ночи, и этот переход может привести к недосыпанию. Хотя его полное влияние на здоровье сна не изучалось последовательно, есть свидетельства того, что эта потеря часового времени на один час приводит к изменениям в гомеостазе сна, для завершения которых может потребоваться несколько дней. ^{12 — 16} Лишение сна может действительно произойти, что приведет к поведенческим и нейрокогнитивным изменениям, таким как дефицит внимания, чаще всего измеряемый с помощью тестирования психомоторной бдительности (PVT). ^{17 — 21}

КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ

Текущие знания / обоснование исследования: Переход на летнее время (DST) — обычная практика в развитых странах.Однако потенциальные неблагоприятные последствия ТЛЧ для нашего молодого населения, лишенного сна, последовательно не оценивались с помощью объективных мер. Переход на летнее время в США наступает в начале марта. Несмотря на предполагаемую экономическую выгоду, подробный анализ потенциально неблагоприятных последствий для здоровья из-за ограничения сна, связанного с DST, и снижения бдительности в последующие дни ранее не проводился.

Влияние исследования: Наше исследование подчеркивает значительную потерю сна, связанную с переходом на летнее время в группе старшеклассников, что приводит к снижению бдительности и увеличению дневной сонливости в будние дни после перехода на летнее время по сравнению с уровнями до перехода на летнее время.Для дальнейшей количественной оценки этой проблемы необходимы более крупномасштабные оценки нарушений сна, связанных с ТЛЧ. В случае подтверждения следует принять меры по ослаблению последствий потери сна после ТЛЧ.

Подростки и старшеклассники потенциально более восприимчивы к побочным эффектам летнего времени, учитывая их ранние школьные часы и естественную тенденцию придерживаться режима отложенного сна, что часто приводит к состоянию недосыпания. ^{22 — 25} Изменения параметров сна или бдительности по отношению к летнему времени ранее не оценивались в этой популяции.Поэтому мы предложили изучить влияние весенней корректировки на летнее время в качестве естественного эксперимента на группе старшеклассников, используя объективные и субъективные измерения сна и бдительности в течение двух недель после перехода на летнее время (предыдущая и последующая недели), тестируя гипотезы о том, что начало ТЛЧ приводит к потере сна и заметному снижению успеваемости у этих студентов.

МЕТОДЫ

Учащимся 9–12 классов средней школы в округе Вестчестер, штат Нью-Йорк, было предложено участие в этом исследовании после получения письменного согласия родителей.Исследование было одобрено Советом по институциональному обзору средней школы Уайт-Плейнс и Комитетом по научному обзору. Набор проходил в школьные часы за 2 недели до даты начала летнего времени. В общей сложности 40 студентов вызвались принять участие в этом исследовании. В течение 2 последовательных недель, включая неделю перед (исходным уровнем) и неделю сразу после перехода на летнее время (после летнего времени), студентов просили записывать свой график сна в проверенной анкете сна и носить наручный актиграф в течение всего периода. исследования.Студентам было дано указание сохранять обычный распорядок физической активности и отдыха. Учебный день для всех учеников начинался в 07:40 EST, и оценка дневной сонливости и бдительности проводилась в установленное время каждый день в течение школьных часов.

Продолжительность сна

Актиграфия

Измерения сна и активности были собраны с помощью актиграфии с использованием Micro-Mini Motionlogger Actigraph (Ambulatory Monitoring, Inc., Ардсли, Нью-Йорк, США). ^{26 , 27} Актиграфия запястья — это хорошо зарекомендовавший себя и проверенный инструмент для оценки характера сна с высокой степенью точности по сравнению с ночной полисомнографией. ^{28 , 29} Актиграф Micro-Mini Motionlogger состоит из пьезоэлектрического акселерометра с чувствительностью 0,01 g при 2,5 Гц. Он записывает периоды активности и отдыха в течение дня и ночи, предоставляя данные для измерения продолжительности сна на основе начала сна и окончательного времени бодрствования, задержки сна, эффективности сна и бодрствования после наступления сна (WASO) с использованием алгоритмов, ранее проверенных на основе полисомнографии. ²⁹ Параметры сна оценивали с помощью программы Action-W (версия 2.7.1, Ambulatory Monitoring, Inc., Ардсли, штат Нью-Йорк, США) с использованием частоты дискретизации 16 Гц, фильтрованной 2–3 Гц с данными, собранными за 1-минутные эпохи. Студенты были проинформированы о правильном использовании актиграфа во время учебно-исследовательской сессии до начала исследования. Им было поручено носить устройство на недоминантном запястье на протяжении всего исследования, включая выходные до перехода на летнее время (базовый уровень), выходные на летнее время и выходные после перехода на летнее время, и возвращать актиграф в школу на второй понедельник после летнего времени с общим периодом записи 16 ночей (2 полных недели и 3 выходных).

Дневник сна

Консенсусный дневник сна на утро (CSD-M) использовался для сбора данных о режимах сна участников в течение периода исследования. CSD-M — это стандартизированный дневник консенсуса экспертов, рекомендуемый для использования в исследованиях, чтобы облегчить сравнение данных между исследованиями. Он состоит из двухстраничного дневника, содержащего 15 кратких вопросов о поведении во сне, которые необходимо заполнить после пробуждения. ³⁰ Дневник предоставляет информацию о ряде показателей, связанных со сном, в том числе о задержке начала сна в ночное время, пробуждении после начального сна, общем времени сна, эффективности сна, качестве сна и дремоте.Каждому участнику было предложено оставить бланки дневника сна приклеенными к зеркалу в ванной, чтобы заполнять анкету каждое утро после пробуждения. Новый двухстраничный дневник использовался после недели после перехода на летнее время, и все анкеты были собраны у студентов в конце исследования.

Дневная работоспособность

Тест психомоторной бдительности (PVT-B)

Это короткий подтвержденный объективный тест бдительности и когнитивных способностей, связанных с недосыпанием. ^{20 , 31} Бдительное внимание измеряется путем количественной оценки времени реакции на визуальные стимулы, отображаемые случайным образом каждые 2–10 секунд в течение периода от 3 до 10 минут. ^{31 , 32} PVT не требует обширного обучения, может быть быстро изучен и имеет то преимущество, что не запоминается после многократного использования. ^{32 , 33} Использовалась компьютеризированная версия 3-минутного PVT (версия 2.0.5.9, Pulsar Informatics, Филадельфия, Пенсильвания, США) со случайным интервалом стимула 2–5 секунд. Студенты прошли тестирование на ноутбуке под наблюдением научного сотрудника в тихой комнате. Каждый студент был протестирован в определенное заранее установленное время, которое оставалось неизменным в течение периода исследования, чтобы избежать потенциального циркадного влияния на результаты PVT (например,g. студент A всегда тестировался в 11:00, студент B всегда тестировался в 11:30). Студентам было предложено наблюдать за красным прямоугольником на экране в течение 3 минут и нажимать клавишу пробела на клавиатуре каждый раз, когда на мониторе появляется желтый счетчик. ³² Их бдительное внимание измерялось на основе времени отклика в миллисекундах (мс) во время каждого сеанса. Среднее время реакции, количество пропусков (время ответа ≥ 355 мс), среднее время взаимного ответа и среднее время 10% самого медленного ответа были записаны для каждого участника в течение каждого сеанса.

Шкала сонливости

Индексы сонливости, сообщаемые самими пациентами, были собраны с использованием Каролинской шкалы сонливости (KSS). KSS — это проверенная 9-балльная шкала, используемая для измерения воспринимаемого уровня сонливости в определенный момент времени. ^{34 — 36} Состоит из одного вопроса, в котором говорится: «Пожалуйста, укажите вашу сонливость в течение 5 минут перед этой оценкой, обведя соответствующее описание». Возможные реакции перечислены ниже: от очень бдительности (оценка = 1) до очень сонливости, больших усилий, чтобы бодрствовать, борьбы со сном (оценка = 9).Учащимся было предложено оценивать уровень своей сонливости в одно и то же время каждый учебный день, непосредственно перед завершением PVT под наблюдением исследователей.

Анализ данных

Анализ данных выполняли с использованием SPSS (версия 22, IBM Corporation, Армонк, Нью-Йорк, США). Усредненные данные с понедельника по пятницу недели, предшествующей переходу на летнее время, сравнивались с данными за учебную неделю после перехода на летнее время. Также были проведены сравнения между отдельными днями недели по всем тестируемым показателям (например,g., понедельник, предшествующий летнему времени, сравнивался с понедельником после перехода на летнее время и т. д.). Все субъекты действовали как свои собственные органы управления; поэтому сравнения были выполнены с использованием t-тестов с повторными измерениями с использованием последовательного метода Бонферрони Холма для контроля ошибок типа I. ³⁷ Частота ошибок для каждой семьи была установлена ​​на α = 0,05. Следовательно, если значение p было указано как часть результата t-теста, уровень значимости будет измеряться относительно скорректированного α, обозначенного как α1 — αk, где k равно числу в последовательности парных сравнений.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Всего для участия в исследовании вызвались 40 учеников с 9 по 12 классы. Их набирали после получения их согласия и согласия родителей. Каждому участнику был присвоен идентификационный номер, который был присвоен всем материалам исследования в целях обеспечения конфиденциальности. Пять студентов не завершили исследование (один студент не посещал школу в течение 5 дней после его включения в исследование, а четверо не соблюдали ≥ 2 запланированных дневных встреч).Были проанализированы данные 35 студентов. Их средний возраст составлял 16,5 ± 0,89 года (от 15 до 18 лет), и 43% (n = 15) составляли мальчики.

Продолжительность сна

Объективные измерения продолжительности сна выявили уменьшение продолжительности сна в будние дни после перехода на летнее время. На основании актиграфии совокупная потеря сна в будние дни после перехода на летнее время составила 2 ч 42 мин по сравнению с периодом до перехода на летнее время. Средняя продолжительность сна составляла 7 часов 51 минуту в сутки в исходные дни в будние дни и 7 часов 19 минут в выходные дни после перехода на летнее время.Это отражает среднюю потерю сна 32 мин / ночь в будние дни после перехода на летнее время (p = 0,001, α1 = 0,025), как показано на .

Таблица 1

Средние значения параметров сна и сонливости в течение базовой недели (до ТЛЧ) у всех студентов.

Субъективное общее время сна, основанное на ежедневном дневнике сна, показало аналогичные результаты: совокупная потеря сна составила 2 ч 14 минут в течение недели и средняя потеря сна 27 минут за ночь после ТЛЧ по сравнению с базовой неделей ( р = 0.004, α1 = 0,05). Субъективная продолжительность ночного сна в течение недели, задокументированная дневником сна, сильно коррелировала (r = 0,71, p <0,001) с общим временем сна, определенным количественно с помощью актиграфии.

Не было статистически значимых изменений в эффективности сна, задержке сна или WASO после DST. Средние уровни эффективности сна по данным актиграфии были высокими в течение всего периода исследования, от 95% до 97%, без каких-либо заметных изменений по сравнению с DST. Подробные данные из переменных данных актиграфии и журнала сна для каждой недели показаны на и .

Таблица 2

Среднее значение ± стандартное отклонение параметров сна и сонливости в течение недели после ТЛЧ у всех студентов.

Объективная продолжительность сна в выходные дни с помощью актиграфии показала увеличение продолжительности сна по субботам во время летнего времени и после летнего времени по сравнению с выходными до летнего времени. Несмотря на тенденцию к увеличению продолжительности сна в выходные дни после перехода на летнее время по данным актиграфии, статистической разницы в средней продолжительности сна в течение трех выходных не было. Средняя продолжительность сна в выходные до перехода на летнее время составляла 8 часов 36 минут ± 15 минут, в выходные дни после перехода на летнее время — 8 часов 35 минут ± 16 минут, а после перехода на летнее время — 9 часов 9 минут ± 16 минут (p = 0.21), как показано на .

Таблица 3

Средние значения параметров сна по актиграфии и дневнику сна в выходные дни до, во время и после летнего времени у всех студентов.

Дневная успеваемость

Были проанализированы субъективные и объективные измерения дневной сонливости и бдительности с использованием вопросника KSS и PVT, выполненные в течение школьных дней до и после внедрения DST. Наблюдалась повышенная дневная сонливость в будние дни после ТЛЧ со средним увеличением среднего балла по шкале KSS в течение недели после ТЛЧ на 0.78 баллов (p <0,001) по сравнению с исходным уровнем.

Снижение психомоторной бдительности наблюдалось в течение недели после ТЛЧ, что определялось по среднему времени реакции студентов, количеству промахов и времени взаимной реакции. Все эти изменения после ТЛЧ были очень значимыми (p <0,001, α1 = 0,05 - α4 = 0,0125). Также наблюдалось увеличение времени самой медленной реакции на 10% со статистически значимым увеличением на 68 мс после ТПЧ (p = 0,003, α5 = 0,01). Этот эффект сохранялся в течение всей недели; фактически, он увеличился по величине к концу недели (в четверг и пятницу после перехода на летнее время), как показано в .Анализ смешанной модели, включающий пол и возраст как между субъектными переменными, не выявил статистически значимой связи с PVT в этой группе (эта-квадрат 0,116, p = 0,167).

PVT, тестирование психомоторной бдительности; DST, летнее время.

ОБСУЖДЕНИЕ

Насколько нам известно, это первое исследование по количественной оценке пагубных последствий перехода на летнее время с использованием объективных измерений продолжительности сна и бдительности у учащихся старших классов.Поддержание гомеостаза сна после этой часовой потери времени может быть особенно трудным для подростков и молодых людей. ^{10 , 12 , 22 — 24} Наш анализ показал снижение продолжительности сна с кумулятивной потерей сна более чем на два часа в неделю после перехода на летнее время. Кроме того, у этих старшеклассников в школьные дни после летнего времени было замечено увеличение субъективной дневной сонливости и снижение результатов теста на бдительность по сравнению с исходным уровнем.Это важные открытия для нашего молодого населения, которое уже подвержено недостаточности сна, учитывая их склонность к отложенной фазе сна и хроническому частичному недосыпанию, связанному с учебными часами, выполнением домашних заданий, спортом, использованием электроники и социальной активностью. ^{25 , 38 , 39}

В течение нескольких лет исследователи были обеспокоены потенциальными острыми эффектами ТЛЧ на сон, учитывая доказательства того, что адаптивная реакция циркадного ритма на это часовое время изменение может занять несколько дней. ^{11 — 16} В нашем исследовании влияние ТЛЧ на общее время сна, субъективную дневную сонливость и бдительность у подростков было статистически значимым в течение недели после ТЛЧ по сравнению с за неделю до перехода на летнее время. Это снижение продолжительности сна и бдительности после ТЛЧ может привести к серьезным проблемам со здоровьем, поскольку в эту группу входят неопытные водители и подростки, которым часто доверяют заботу о младших детях.

Основные сильные стороны нашего исследования заключаются в том, что дизайн включал естественный эксперимент и объективные измерения параметров сна и бдительности использовались для оценки студентов в их обычной среде. Наши результаты не могут быть объяснены тенденцией к сокращению продолжительности сна и ухудшению успеваемости в течение учебного года, учитывая масштабы результатов. Несмотря на небольшой размер нашей выборки, в этой группе были продемонстрированы четкие доказательства острой потери сна с измеримыми эффектами на дневную успеваемость, что не объяснялось различиями в хронотипе среди студентов, использующих среднюю точку сна по актиграфии в качестве суррогатного маркера.

Необходимо принять во внимание несколько ограничений этого исследования. К ним относятся небольшой размер выборки и однородные характеристики этой группы в отношении возраста и географического положения в округе Вестчестер на северо-востоке США, что может внести систематическую ошибку в выборку и повлиять на обобщаемость результатов. Кроме того, выбор времени для теста на бдительность, который намеренно проводился в одно и то же время в недели до и после DST, мог внести погрешность измерения, учитывая потенциальный основной циркадный эффект одночасового изменения на успеваемость учащихся. .Кроме того, в нашем исследовании учащиеся наблюдались только в течение одной недели после перехода на летнее время, и, возможно, потребуется более длительный период для полной количественной оценки продолжительности воздействия летнего времени на сон и бдительность. ¹² Потенциальные модификаторы эффекта потери сна, связанного с ТЛЧ у подростков, включают генетические и внутренние паттерны сна, включая изменения циркадного ритма и задержку фазы сна, которые выходили за рамки данного исследования. ²² Более подробные подходы к определению взаимосвязи внутренней фазы сна у старшеклассников, такие как появление мелатонина при тусклом свете, могут быть интересным подходом для определения модулирующего влияния циркадного ритма на работоспособность после изменений летнего времени.

Внутренние характеристики сна и внешние факторы на протяжении многих лет способствовали формированию большой группы недосыпающих подростков. ^{40 , 41} Недостаток сна и повышенная дневная сонливость у подростков были подробно задокументированы ^{25 , 42} ; поэтому в обществе меры по сохранению сна, а не по его воспрепятствованию должны стать приоритетом в области здравоохранения. Некоторые исследователи высказали опасения относительно немедленного эффекта от внедрения DST; однако до сих пор не было явных доказательств в пользу изменения летнего времени или школьного расписания на неделе после летнего времени.Наше исследование открывает дверь для обсуждения непредвиденных эффектов ТЛЧ на восприимчивую популяцию и рассмотрения мер, которые могут ослабить эти эффекты. Следует рассмотреть возможность адаптации школьного расписания и расписания тестирования в течение недели после перехода на летнее время, а также переоценки истинной ценности для общества, помимо экономии энергии, перевода часов в это время года. ^{6 , 24 , 43}

В заключение, результаты нашего исследования показывают, что переход на летнее время ранней весной может препятствовать сну у подростков, что приводит к снижению когнитивной функции.Учитывая, что DST внедрен во многих странах в качестве экономической меры, его влияние на здоровье сна заслуживает дальнейшего изучения.

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСКРЫТИИ ИНФОРМАЦИИ

Это исследование не проводилось при поддержке отрасли. Авторы не указали на финансовые конфликты интересов.

БЛАГОДАРНОСТИ

Авторы искренне благодарят студентов и их семьи за согласие участвовать в этом исследовании и за любезную поддержку, полученную от школы и научно-исследовательского факультета.Вклад авторов: Диана Медина — поиск литературы, дизайн исследования, набор, сбор данных, анализ данных, обзор рукописи. Доктор Эббен — дизайн исследования, анализ данных, интерпретация данных, написание рукописи. Сара Милрад — поиск литературы, сбор данных, интерпретация данных, написание рукописей. Брианна Аткинсон — поиск литературы, сбор данных, обзор рукописи. Доктор Кригер — поиск литературы, дизайн исследования, сбор данных, анализ данных, интерпретация данных, написание рукописей.

СОКРАЩЕНИЯ

REF.Устав США в целом. Закон Колдера 1918 года. Pub. Л. 65-106, 1918; гл. 24, § 2, 19 марта 1918 г., 40 Stat. 451.

2. Статуты США в целом. Закон о едином времени 1966 года. Pub. Л. 89-387, 1966; § 2, 13 апреля 1966 г., 80 Stat. 107.

3. Статуты США в целом. Закон о едином времени 1966 года. Pub. Л. 99-359, 1986; §2 (b), 8 июля 1986 г., 100 Stat. 764.

5. Устав США в целом. Закон об энергетической политике 2005 г. Pub. Л. 109-58, 2005; раздел I, §110 (a), 8 августа 2005 г., 119 Stat. 615.

7. Статуты Гавайев, США. L 1947, c 161, § 1; RL 1955, §1-42; я L.1967, c 4, § 2; HRS §1–31.

8. Статуты США в целом. Закон о едином времени 1966 года. Pub. L. 106-564, §1 (c), 23 декабря 2000 г., 114 Stat. 2811.

9. Статуты штата Аризона, США. §1-242, 1967.

«Прыжок вперед» влияет на ранних пташек меньше

Каждую весну переход на летнее время отнимает у людей час сна — и новое исследование показывает, что ДНК играет роль в том, насколько изменение времени «прыгать вперед» влияет на людей.

Люди, чей генетический профиль делает их более склонными к тому, чтобы быть «ранними птицами» в остальное время года, могут приспособиться к изменению времени за несколько дней, как показывают исследования. Но тем, кто склонен быть «полуночниками», может потребоваться больше недели, чтобы вернуться к правильному режиму сна, согласно новым данным, опубликованным в Scientific Reports командой из Мичиганского университета.

В исследовании используются данные непрерывного отслеживания сна 831 врача в первый год обучения после окончания медицинского факультета, когда временной сдвиг произошел весной 2019 года.Все они были ординаторами-первокурсниками или «интернами», говоря медицинским языком, и принимали участие в исследовании здоровья стажеров, проводимом в Мичиганском институте нейробиологии.

Из большого набора данных британского биобанка исследователи вычислили информацию о геномной «хронотипической» предрасположенности, также известную как полигенная оценка Objective Sleep Midpoint. Люди с низкими оценками были генетически предрасположены к «ранним птицам», а люди с высокими показателями были геномно «полуночниками».

Затем группа применила эти геномные оценки в выборке стажеров и сосредоточила внимание на двух группах примерно по 130 врачей в каждой, у которых были самые сильные тенденции быть «ранними птицами» и «полуночниками» на основе их оценок.Исследователи изучили, как изменился их режим сна за неделю до летнего времени до выходных после него.

В целом разница во времени пробуждения в будние дни после перехода на летнее время между двумя группами была невелика — вероятно, потому, что у первокурсников очень строгий график работы.

Фактически, стрессовые обязанности и напряженные графики, с которыми сталкиваются стажеры, — вот что сделало эту популяцию такой интересной для изучения, и более крупное исследование здоровья стажеров, из которого были получены данные, привело к важным выводам о взаимосвязи между стрессом, сном, генетикой, настроение и психическое здоровье.

Но время, в которое они ложились спать в ночь перед рабочими днями, а также время сна и бодрствования в выходные, значительно варьировалось между двумя группами. Переход на летнее время сделал различия еще более заметными.

Ранние пташки скорректировали время сна ко вторнику, но в следующую субботу полуночники все еще сбились с пути.

Маргит Бурмейстер, доктор философии, нейробиолог и генетик из Университета штата Мичиган, ведущий автор статьи и автор корреспонденции, говорит, что исследование дает еще одну вескую причину для отмены перехода на летнее время.

«Уже известно, что летнее время оказывает влияние на частоту сердечных приступов, дорожно-транспортных происшествий и других происшествий, но то, что мы знаем об этих воздействиях, в основном происходит от поиска ассоциаций в больших пулах данных постфактум», — говорит она. «Эти данные прямого мониторинга и генетического тестирования позволяют нам напрямую видеть эффект и видеть различия между людьми с разными тенденциями циркадного ритма, на которые влияют как гены, так и окружающая среда. Проще говоря, летнее время делает все хуже и никуда не годится. причина.«

Первым автором исследования является Джонатан Тайлер, доктор философии, доцент кафедры математики Университета штата Мэриленд.

Режимы сна зависят от сочетания многих факторов, но тот факт, что люди могут по-разному реагировать на одно и то же резкое изменение времени, делает важным дальнейшее изучение. Исследователи также посмотрели на изменение времени «отступления» осенью и не обнаружили существенных различий между ранними пташками и полуночниками в том, как они реагировали на резкое добавление часа сна.

Результаты имеют значение не только для ежегодного весеннего изменения времени, но и для сменных рабочих, путешественников через часовые пояса и даже людей, решающих, какую профессию выбрать, отмечают исследователи. Бурмейстер говорит, что надеется продолжить изучение различий между людьми разных профессий в будущих исследованиях.

Соавтор Шриджан Сен, MD, Ph.D. который возглавляет исследование состояния здоровья интернов и руководит Центром семейной депрессии Фрэнсис и Кеннета Айзенбергов в Университете штата Мэриленд, продолжает проводить другие исследования того, как каждый год стажеры в более чем 100 больницах реагируют на стрессы, связанные с их обучением.Стажеры в недавно опубликованном исследовании, как и все стажеры, в целом хронически недосыпают из-за количества часов, которое им необходимо для дежурства или подготовки к работе.

«Это исследование демонстрирует, насколько мы сильно различаемся в своей реакции даже на относительно незначительные проблемы в нашей повседневной жизни, такие как переход на летнее время», — сказал он. «Обнаружение механизмов, лежащих в основе этой вариации, может помочь нам лучше понять наши сильные и слабые стороны».

###

Помимо Бурмейстера, Тайлера и Сена, авторами исследования являются Ю Фанг, М.С.Е., Кэти Гольдштейн, доктор медицины, магистр наук и Дэниел Форгер, доктор философии. Бурмейстер, Сен и Гольдштейн — преподаватели Медицинской школы UM, где Фанг — исследователь. Форгер — профессор математики в U-M Колледже литературы, науки и искусств, а также вычислительной медицины и биоинформатики в Медицинской школе.

Финансирование исследования и Intern Health Study поступило от Национальных институтов здравоохранения (HL007622, ​​Mh201459).

Журнал

Научные отчеты

Заявление об отказе от ответственности: AAAS и EurekAlert! не несут ответственности за точность выпусков новостей, размещенных на EurekAlert! участвующими учреждениями или для использования любой информации через систему EurekAlert.

Dynamics of Molecule-Surface Reactions (DST), 2021-2022 — Prospectus

Приемные требования

Элективный курс магистра химии, магистра наук о жизни и технологий

Для студентов со степенью бакалавра в области MST, LST или эквивалента, завершивших хотя бы один курс теоретической химии и курс по спектроскопии.

Описание

В этом курсе рассматриваются результаты как динамических расчетов, так и экспериментов по взаимодействию молекул с поверхностью, основанные на недавних статьях из научной литературы.По возможности, сравнение проводится там, где доступны результаты обоих подходов. Темы включают: влияние энергии столкновения и начального колебательного состояния реагирующей молекулы на диссоциативную хемосорбцию двухатомных молекул (например, h3, N2 и O2) и многоатомной молекулы (Ch5), эффект «выравнивания» и » ориентация «на диссоциативную хемосорбцию двухатомных молекул (h3 и NO) и распределение конечных состояний» в реакциях Эли-Ридила.

Задачи курса

По окончании курса слушателей:

• умеют читать и анализировать специализированную литературу в области динамики реакций молекулы с поверхностью

• способны описать состояние последних экспериментов и теории в этой области

• могут связать теоретические и экспериментальные работы, выполненные на аналогичных системах

• может представить устное резюме научной статьи из области с помощью программного обеспечения для презентаций (например,грамм. MS PowerPoint) с указанием важных аспектов и соответствующими деталями

• может сформулировать критические вопросы и дать точные ответы о содержании таких научных статей

• может объяснить различные типы мотивации, используемые для обоснования исследований, проведенных в этой области

Расписание

Информацию о расписании можно найти на сайте программ.

Режим обучения

Дискуссионные встречи

Метод оценки

Устный экзамен (70%) + презентация студентов (30%)

Список для чтения

Научные статьи из литературы, представленной в программе и слайдах из вводной двухчасовой лекции Кроэса

Регистрация

Зарегистрируйтесь на этот курс через США

Контакт

Проф.доктор G.J. Kroes

Замечания

Двухгодичный курс. Этот курс не будет предлагаться в 2022-2023 годах.

Audiology Worldnews

Детали

Опубликовано 20 июня 2013 г.

Предмет, имеющий непосредственное отношение к лечению шума в ушах, но все еще как-то недооцененный, как Павел Ястребов определил снижение толерантности к звуку (DST). Профессор кафедры отоларингологии Медицинской школы Университета Эмори в Атланте, США, был приглашен на 7-ю конференцию TRI Tinnitus Conference, чтобы обсудить роль ретренировочной терапии в ушах (TRT) в отношении DST и лечения шума в ушах, как с точки зрения точки зрения. зрения на слух и клинические последствия.

Согласно его результатам, тиннитус, гиперакузия и мизофония могут быть успешно вылечены с помощью ТЗТ. Мизофония более сложна, ее следует лечить одновременно с гиперакузией / тиннитусом, но в дополнение к конкретному консультированию пациентам рекомендуется следовать одной из четырех категорий протоколов, чтобы создать связь между различными звуками и чем-то положительным.

«Правильный диагноз имеет решающее значение при гиперакузии и мизофонии, потому что, хотя реакция пациентов на звуки может быть одинаковой, их лечение заметно отличается, поскольку за обоими явлениями стоят разные механизмы. Эффективное лечение гиперакузии не помогает при мизофонии, а эффективное лечение мизофонии не помогает при гиперакузии. Когда ТЛЧ сопровождает тиннитус, его лечение имеет решающее значение для достижения успешного результата лечения тиннитуса. Во многих случаях ТЛЧ возможно достичь, это полностью контролируется или даже излечивается », — заверил отец ТЗТ.

Лечение детей

«ЗТТ — эффективное лечение детей с шумом в ушах и ТЛЧ. То же самое, что и для взрослых, может быть адаптировано для лечения детей с помощью надлежащего консультирования и звуковой терапии с теми же целями для достижения », — отметила Маргарет Ястребофф, президент фонда Jastreboff по лечению нарушений слуха Колумбии (США). «Основные отличия заключаются в том, что в консультации должны участвовать как дети, так и их родители. В случае с детьми информация будет очень ограниченной и описательной с примерами и очень простыми параметрами.Родители должны получить гораздо больше информации и подробное объяснение проблем. Часто они лучше всех знают, что нужно ребенку, и корректируют лечение по своему вкусу, чтобы помочь ребенку. В этом случае наилучшим способом является то, что необходимо. В случае звуковой терапии дети, когда они обнаруживают, что это полезно, реагируют на обогащение звуков окружающей среды и очень хорошо используют звуковые генераторы ».

В ее выступлении были предложены образцы, отражающие общую клиническую ситуацию. Все дети были осмотрены различными специалистами и вылечены от поведенческих проблем.Практически все они принимали здоровые лекарства от сна, беспокойства, депрессии или нарушения внимания или чрезмерной активности. Со временем их реакция на звук стала сильнее, часто включалась больше звука, что приводило к чрезмерной защите ушей, улучшало поведение избегания, включая реакцию на визуальные подсказки. Наиболее частые проблемы связаны с определенными звуками, о которых говорят дети, такими как тишина, электроинструменты, громкий звонок, лай собак, а также тихие звуки при глотании, дыхании, жевании и чмоканьи. И наиболее частыми реакциями были раздражение, напряжение, гнев, желание убежать, страх.

ИНТЕРВЬЮ С ПАВЕЛОМ ДЖАСТРЕБОФФ

Как бы вы оценили эффективность ЗТТ после более чем 20-летнего исследования тиннитуса?

С 1990 года я осмотрел более 2000 пациентов, и мои результаты — от 80 до 90% людей, у которых наблюдается статистически значимое улучшение, и в клинической деятельности мы достигли такого же улучшения.Но важно не то, что я вижу. Вы найдете около 100 статей других людей, показывающих более высокую эффективность ЗЗТ, включая исследования, в которых проводилось трех-пятилетнее наблюдение. Это очень интересно, положительный эффект от лечения сохраняется через несколько лет после начала лечения, более того, можно наблюдать определенные улучшения.

Каковы основные проблемы при лечении ЗТТ?

Основная задача лечения — правильно адаптировать консультирование.И второй проблемой, которая до недавнего времени была довольно сложной, должны стать приборы. Около 70-80% пациентов с шумом в ушах, страдающих потерей слуха, нуждаются в оптимальных инструментах, так называемых комбинированных инструментах, которые содержат слуховые аппараты и звуковой генератор. Но до сих пор цена на этот тип инструментов была слишком высока для пациентов.

Вы в своей речи говорили о лечении гиперакузии с помощью ТЗТ. Какие последние достижения?

Я думаю, что большое изменение было внесено в протоколы мизофонии.Мы представили последний протокол, уровень 4, несколько лет назад, но мы использовали протокол 1-2-3, который был более слабым, все еще довольно мощным и полезным, но не таким мощным для использования сейчас. Мы гораздо лучше понимаем эти сложные условия стимулов, которые создаются как с помощью консультирования, так и с помощью звукового протокола, а также применение лечения по-другому, гораздо более эффективно. Например, прекрасный случай пациента, которого я тренировал в течение 8 лет, прежде чем смог помочь ему, потому что это было до того, как я обнаружил мизофонию, и его шум в ушах и ТЛЧ вообще не изменились во время обучения.И через два месяца после введения протокола мизофонии стало быстро улучшаться.

Кристин Суленг

Вредно ли переход на летнее время для вашего здоровья?

Переход на летнее время (DST) может нарушить работу наших биологических часов и вызвать проблемы со здоровьем.

Усталые водители могут стать причиной увеличения количества аварий в первые дни после перехода на летнее время.

© iStockphoto.com / Antonio_Diaz

Смена часов не создает дополнительного дневного света, а вместо этого сдвигает время восхода и заката.На этот раз изменение времени может вызвать сбой в работе наших биологических часов, иначе известный как циркадный ритм.

Устали от летнего времени?

Перевод часов на час вперед для перехода на летнее время весной обычно означает потерю часа сна. Это может утомить вас. Опрос 2019 года, проведенный Американской академией медицины сна (AASM), организацией, представляющей ученых и клиницистов в области сна, показал, что более половины американцев обычно чувствуют усталость после того, как весной начинается летнее время.

Недавно AASM потребовал отменить DST. В заявлении в Журнале клинической медицины сна они пишут, что «сезонные изменения времени должны быть отменены в пользу фиксированного, национального, круглогодичного стандартного времени».

Побочные эффекты изменения времени

Усталость от потери часа может быть разрушительной сама по себе, но для некоторых людей рывок вперед может иметь гораздо более серьезные последствия.

• Шведское исследование показало, что риск сердечного приступа увеличивается в первые три рабочих дня после перехода на летнее время весной.
• Усталость, вызванная изменением часов, считается основной причиной увеличения количества дорожно-транспортных происшествий в понедельник после перехода на летнее время.
• По понедельникам после перехода на летнее время было больше травм на рабочем месте, и травмы были более серьезными по сравнению с другими понедельниками.
• Начало ТЛЧ также было связано с выкидышами у пациентов с экстракорпоральным оплодотворением.

Летнее время может вызвать депрессию

Потеря часа дневного света после установки часов на стандартное время может вызвать психическое заболевание, включая биполярное расстройство и сезонное аффективное расстройство (SAD), также известное как зимняя депрессия.

• Датское исследование показало, что после изменения времени количество случаев депрессии увеличилось на 11%. Случаи исчезли постепенно через 10 недель.
• Австралийское исследование показало, что уровень самоубийств среди мужчин увеличился в дни после весеннего и осеннего перехода на летнее время.

Физические упражнения и солнечный свет нейтрализуют негативное воздействие летнего времени на здоровье.

© iStockphoto.com / RealPeopleGroup

Негативное влияние перехода на летнее время

Несмотря на то, что нарушение циркадного ритма может иметь серьезные последствия, большинство исследований показывают, что они проходят в течение нескольких дней после перехода на летнее время.

Facebook обнаружил, что после перехода на летнее время больше людей говорили, что они «устали», чем в обычный понедельник. Однако многие пользователи Facebook также сообщили, что чувствуют себя «счастливыми» и «чудесными» — возможно, это результат более длинных вечеров.

Плюсы и минусы перехода на летнее время

Больше сна = лучшее здоровье

Точно так же, как потеря одного часа сна весной может иметь отрицательный эффект, получение одного часа сна может привести к обратному:

Предстоящие изменения часов на летнее время

Советы по облегчению перехода

Усталость снижает продуктивность, концентрацию и общее самочувствие.Есть несколько простых способов облегчить смену часов:

• Настройте биологические часы и просыпайтесь немного раньше, чем обычно, в течение недели, прежде чем прыгнуть вперед. Так вам будет легче вставать с постели в понедельник утром.
• С утра первым делом съешьте здоровый завтрак. Еда говорит вашему телу, что это начало дня.
• Прогуляйтесь при свете. Солнечный свет и упражнения регулируют биологические часы.
• Помогите детям приспособиться, уложив их спать немного раньше за неделю до изменения времени.

Темы: Переход на летнее время

СО ТЛ1НБИ
ЯНВ 95

а. Ссылки: FM 100-5, Армейские операции (JUN93), CGSC ST 100-9, Процесс принятия тактических решений (JUL93), FM 34-130, Подготовка разведданных на поле боя (окончательный проект — июль 93).

г. Предварительное условие: Студент должен пройти командную оценку I (IPB) и блок «Разработка курса действий» из командной оценки II (защита).

2. Разработка.

а. Определения:

(1) Wargaming. Проактивный анализ, проводимый персоналом для определения жизнеспособности дружественного курса действий и вероятного исхода битвы, путем принудительного ДЕЙСТВИЯ, РЕАКЦИИ и ПРОТИВОДЕЙСТВИЯ.

(2) Шаблон поддержки принятия решений (DST) — графический инструмент, используемый для записи результатов сеанса варгейминга. Также служит графическим представлением Оперативного приказа и инструментом ведения боевых действий в помощь командиру и его штабу.

г. Ключевые игроки:

(1) Командир (может присутствовать или не присутствовать — в его отсутствие S3 ведет сессию варгейминга)
(2) Команда наведения (S3 / S2 / FSO)
(3) Другой основной персонал (S1 / S4)
(4) Офицер связи ADA
(5) АЛО
(6) Офицер связи армейской авиации
(7) Инженер по связи
(8) Другие элементы, которые могут участвовать: DS Co Cdr, CHEMO и SIGO

г.Роли каждого элемента персонала:

(1) S2 играет как вражеского командира, так и дружественного S2.
(2) Командир и штаб играют в дружественные силы
(3) Каждая сторона будет вести боевую игру, чтобы выиграть битву, используя как можно больше правильной доктрины и обрисовывая реалистичные боевые действия и Курсы действий.

г. Правила Wargaming:

(1) Перечислите все преимущества и недостатки
(2) Оставаться беспристрастным
(3) Избегайте преждевременных выводов
(4) Избегайте сравнения сертификатов подлинности друг с другом (этап сравнения)
(5) Постоянно оценивайте выполнимость сертификата подлинности.Должен соответствовать требованиям МИССИИ

эл. Wargaming Steps: Wargaming — это процесс, состоящий из семи этапов:

(1) ШАГ 1 — СОБЕРИТЕ ИНСТРУМЕНТЫ Инструменты, необходимые для успешного сеанса варгейминга:

(a) Шаблон (ы) вражеской ситуации (вражеские сертификаты подлинности)
(b) Дружественные сертификаты (должны включать AO / AI и расположение и сильные стороны дружественных подразделений)
(c) Шаблон события (NAI / Time Phase Lines)
(d) Список критических событий
(e) Матрица синхронизации (средство записи)

(2) ШАГ 2 — СПИСОК ВСЕХ ДРУЖЕСТВЕННЫХ СИЛ

(a) Доступные силы (организация задачи)
(b) Приоритет поддержки со стороны вышестоящего штаба (CAS, AI, S&R)
ЕСЛИ ВРЕМЯ КОРОТКО — Учитывайте ТОЛЬКО силы с НАИБОЛЬШЕЙ вероятностью повлиять на исход битвы.Это может быть ограничено боевыми функциями.

(3) ШАГ 3 — ДОПУЩЕНИЯ, РАЗРАБОТАННЫЕ ВО ВРЕМЯ АНАЛИЗА МИССИИ

Абсолютно необходимо ли допущение для решения проблемы? OR Изменился бы результат, если бы не было сделано предположение? ЕСЛИ НЕТ, предполагается, что НЕ необходим!

(4) ШАГ 4 — СПИСОК КРИТИЧЕСКИХ СОБЫТИЙ И ПУНКТОВ РЕШЕНИЯ

(a) Критические события — Обычно это важные задачи (определенные или подразумеваемые) или действия, происходящие на поле боя, которые, по мнению варгеймера, требуют детального анализа.DP обычно относятся к критическим событиям, потому что они определяют решения, которые необходимо принять, чтобы обеспечить своевременное выполнение / синхронизацию ресурсов для достижения желаемых эффектов на поле боя.

Ниже приведены некоторые примеры критических событий. Этот список не является исчерпывающим, так как это события, субъективно выбранные варгеймером:

Силы США в обороне:

• Противник пересекает FLOT
• Проход сил прикрытия назад
• Происходит передача боевых действий
• Враг пересекает BHL
• Вражеские подразделения входят в зону прямой наводки
• Вражеские подразделения входят в дальность артиллерийского орудия
резервы или контратака
• Применение ударных вертолетов
• Уничтожение / разгром сил противника (1-й эшелон)
• Уничтожение / разгром вражеских войск (2-й эшелон)

• Пересечение линии отхода / линии соприкосновения (LD / LC)
• Контакт с эшелоном безопасности противника
• Дружественные подразделения входят в дальность артиллерийского огня противника
• Дружественные подразделения входят в дальность прямого огня противника
• Контакт с основной обороной
• Прорыв препятствий
• Переход через реки
• Прорыв основных оборонительных сооружений
• Выделение резервов противника
• Реагирование на контратаку противника
• Использование собственных резервов
• Захват / захват объектов

СЛЕДСТВИЕ: Для каждого HPT должны быть PIR и NAI для сбора и DP и TAI для взаимодействия.

(e) «Бутлинг» — Некоторые из HVT, разработанные S2, станут HPT, поскольку персонал будет проводить боевые игры для каждого сертификата подлинности.Это приведет к появлению дополнительных PIR и NAI для сбора на этих HPT. Чтобы задействовать HPT, S2 должен определить, где этот HPT наиболее уязвим или когда задействование этого HPT будет наиболее выгодным для дружественной операции. Эти места станут TAI. Затем командир и S3 должны определить, какой актив будет использоваться для поражения HPT, и когда самое позднее время / место, когда использование этого актива будет эффективным против этого HPT (время и место, где командир должен решить, следует ли использовать этот актив).Тогда это время и место становятся точкой принятия решения. Привязка HPT к PIR / NAI, а затем к DP и TAI — это то, что мы называем бутлейсингом.

3
(5) ШАГ 5 — ВЫБОР МЕТОДА ВАРГЕЙМА —

а) Проспект в глубине —

4 б) Метод ремня — это предпочтительный метод, поскольку он обеспечивает одновременный учет всех сил, которые могут повлиять на конкретное событие.

5
c) Коробочный метод —

(6) ШАГ 6 — ЗАПИСЬ И ОТОБРАЖЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

a) Повествование — этот метод описывает последовательную визуализацию операции в форме предложения.Обеспечивает обширную детализацию и ясность.

b) Примечания к эскизу — в этом методе используются краткие примечания, касающиеся критических мест, требований или задач.

(7) ШАГ 7 — БИТВА И ОЦЕНИТЕ РЕЗУЛЬТАТЫ — Визуализируйте битву с начального местоположения отряда, используя логическую последовательность (проспект, пояс, ящик). Последовательность Wargaming — ДЕЙСТВИЕ — РЕАКЦИЯ-ПРОТИВОДЕЙСТВИЕ. Действуйте до тех пор, пока критическое событие не будет успешно завершено, или вы должны использовать другие средства для проведения операции.Сессия варгейминга состоит из концепции, согласно которой на каждое ДЕЙСТВИЕ на поле битвы с любой стороны будет РЕАКЦИЯ с противоположной стороны, а затем и ПРОТИВОДЕЙСТВИЕ. Затем цикл будет повторяться с другой РЕАКЦИЕЙ, затем ПРОТИВОДЕЙСТВИЕМ, РЕАКЦИЕЙ и т. Д. До завершения битвы. ДЕЙСТВИЕ всегда начинается с того, что отряд анализирует битву или сертификат подлинности.

а) Результаты варгейминга записываются в матрицу синхронизации. S2 играет вражеского командира, а S3 и остальной персонал — дружеские силы.Битва «ведется» на бумаге час за часом (используя H-часовую последовательность из BHL в защите или LD / LC в нападении в качестве руководства), анализируя каждое критическое событие для определения жизнеспособности действий. , определите возможные ответвления и продолжения операции и определите приблизительную ожидаемую продолжительность боя. Записи в матрице синхронизации будут синхронизировать критические события, которые должны произойти на поле битвы, так что желаемые эффекты дружественной боевой мощи будут оказаны на вражеские силы в решающее время / место.

6 б) Метод, который используют некоторые устройства, заключается в синхронизации с критическими событиями, а не с определенным временем:

ПРИМЕР: Приоритет пожаров изменится на SEAD после захвата ударных вертолетов.

…. А НЕ — Приоритет пожаров изменится на SEAD на H + 3.

В этом примере запуск вертолетов может быть вызван другим событием, которое может произойти, а может и не произойти, или вертолеты могут задержаться по какой-либо причине. В этом случае запуск миссии SEAD в H + 3 может быть бесполезным, если вертолеты в это время не летают.

в) Результаты варгейминга:

1) Устранение плохих сертификатов подлинности
2) Рекомендация лучшего сертификата командиру
3) Модификации / уточнения выбранного сертификата подлинности (основное усилие, задача организации, резервы, меры контроля)
4) Задачи на маневр юнитов
5) Задачи для поддержки подразделений
6) Возможные ответвления / продолжения
7) Расчетная продолжительность боя
8) Осведомленность о потенциальных эффектах ОЯТ
9) Дополнительные критические события / PIR / HPT / NAI
10) Прогноз боевых потерь
(8) ПРИМЕР WARGAME

а) Рассмотрим пример варгейминга более подробно.

• ДЕЙСТВИЕ: Мы определим это как действие дружественного маневра. S3 объяснит, что маневрируют силы в этом критическом событии. Утверждение должно быть простым: «Я атакую ​​(или защищаюсь) с 2 ротой M2 и 1 ротой M1». В момент времени, соответствующий критическому событию в матрице синхронизации, регистратор записывает «2 M2, 1 M1 Co».
• РЕАКЦИЯ: Реакция — это то, что противник делает в отношении дружественных действий. Это всегда действия врага. S2 предоставляет эту информацию.Его можно рассматривать как список HVT, которые противник использует в данный момент в битве. Обязательно охватите все операционные системы поля боя с точки зрения врага. В другом смысле это также соответствует параграфам 3 и 5c и d оценки разведки, относящейся к этому критическому событию. Ответ S2 может выглядеть так:

1 MR CO, 1 TNK PLT, AT5 50%

1 MTR BTY, 1 D-30 BN, 2 2S5 BN

4 СА-7, 2 ЗСУ 23-4

6 HIND-E

ХИМИЧЕСКИЙ

ГМЗ, ИМР

• ПРОТИВОДЕЙСТВИЕ: Противодействие состоит из сотрудников, представляющих, что они могут сделать, чтобы нейтрализовать, ограничить или замедлить реакцию врага. Они являются ответом на реакции, представленные S2. У S2 и S3 будет дополнительный ввод, но сначала мы обратимся к остальному персоналу. Противодействия будут записаны в момент, когда они должны будут начаться, чтобы быть завершенными / или иметь эффект в критическом событии. Например, химический офицер говорит: «Если противник собирается использовать химикат, нам нужно поднять наш MOPP с MOPP 0.Я рекомендую MOPP I в LD / LC, и, поскольку переход от MOPP I к IV займет пять минут, и мы не хотим вносить изменения под критику, мы переходим к MOPP IV за 20 минут до критического события. »

С другой стороны, командир может сказать: «Я не хочу, чтобы мои войска в MOPP IV без надобности; S2, можете ли вы с уверенностью определить, когда и где он будет использовать химикаты?» В матрице мы записываем за 20 минут до события: «ANS PIR 1.«S2 отмечает, что PIR 1 — это« Когда и где противник будет использовать химикаты? »Регистратор помещает DP 1 (пронумерованная звезда в DST) и записывает в строке M / CM / S« DP 1 CHG MOPP IV ».

FSO говорит, что он может ограничить вражеское оружие прямой наводкой с помощью Smoke и WP. Мы определяем, что будем в зоне прямой наводки врага за 15 минут до критического события. S2 отмечает, где будут находиться основные системы вооружения, и мы записываем их как TAI с 1 по 6. Это то место, где FSO будет стрелять за 15 минут до этого.На линии огневой поддержки регистратор отмечает за 15 минут до критического события «ДЫМ ТАЙ 1 — 6». Атакуемые нами вражеские системы (HVT) теперь превратились в HPT.

FSO также отмечает, что головная рота, Co A, наша главная атака, будет в наилучшей позиции для направления артиллерийского огня. Так что мы также записываем «ПРИОРИТЕТ ПОЖАРОВ ПО COA».

Мы продолжаем до тех пор, пока не подавим, не ограничим или не задержим всю реакцию врага или насколько это возможно.

b) ИЗМЕНЕНИЕ ХОДА ДЕЙСТВИЙ: Если мы не достигнем точки, в которой мы чувствуем, что можем победить врага в результате наших действий и противодействия, мы можем на этом этапе отказаться от нашего курса действий или, что более вероятно, если времени мало, измените его, чтобы обеспечить более целенаправленную боевую мощь или больше боевых множителей.

c) ЗАВЕРШИТЕ ВОЙНУ: Завершите варгейм, играя оставшиеся критические события таким же образом.

г) ВОЙНА ПРОТИВ ДРУГИХ ВРАГОВЫХ COA: Дружественный курс действий мог быть создан для победы над определенным курсом действий врага, но для того, чтобы мы могли выбрать курс действий, который превратится в приказ, он должен быть в состоянии победить все возможные варианты действий противника. Чтобы определить это, мы противопоставляем все действия врага нашему дружественному курсу.Самый простой способ сделать это — сохранить летнее время, которое мы использовали для первого варгейма, и записать результаты второго варгейма другим цветом: скажем, черным для первого варгейма и синим или красным для второго и третьего.

Вы обнаружите, что последующие варгеймы проходят намного быстрее, чем первые. Многие действия и реакции будут одинаковыми или очень похожими. Нет необходимости записывать изменение, поскольку его нет. Вы также обнаружите, что новый образ действий противника может вынудить командира принять решение: отправить резерв в точку A или точку B? Некоторые из них станут корректировками, которые мы вносим в образ действий; многие другие потребуют решений во время битвы.Они будут отражены точками принятия решения в DST и матрице. Они приведут к ФИЛИАЛАМ.

S2 также должен помнить вражеский эквивалент ветвей. Если мы нейтрализуем, задерживаем или ограничиваем некоторые HVT противника, мы должны помнить, что у него есть ВАРИАНТЫ ОТКАЗА. Это приведет к изменениям в образе действий врага, даже когда мы ведем его военную игру. Например, противник может атаковать, чтобы пересечь реку FULDA. Мы идентифицируем его паромы GSP как HVT и успешно атакуем их как HPT.Следующим критическим событием S3 станет наша контратака на цель в четырех километрах от нашего берега реки. S3 говорит: «Эй, мы остановили его у реки; я полагаю, что на этом закончилась эта варгейм». S2 должен ответить: «Нет, если он не справится с GSP, он поднимет свои мосты; ему понадобится один час, чтобы установить мосты, и полчаса, чтобы их установить». Это также создает ветвь.

e) ПОДГОТОВКА: При подготовке матрицы синхронизации и выравнивании ее с линиями фазы времени оставьте одну треть пространства в матрице сбоку от вашего TPL, соответствующего часу H для действий, выполняемых до начала битвы.